ВПЧ инфекция и патология шейки матки. Диагностика и

ВПЧ инфекция и патология шейки матки. Диагностика и
профилактика
Елена Борисовна Савинова
Общее количество онкологических больных в России за последние 10 лет увеличилось на
37%. Однако это связано не только с ростом числа заболевших, но и с увеличением
продолжительности жизни онкологических больных, за счет более высокого уровня
оказания медицинской помощи.
Также наблюдается тенденция к росту числа злокачественных новообразований
репродуктивной системы женщины. В основном за счет заболеваний молочной железы.
Количество больных раком шейки матки (РШМ) остается относительно стабильным и не
растет, однако, в последние годы отмечается увеличение частоты развития РШМ у
женщин молодого и среднего возраста. Около 47% всех пациенток с РШМ – это женщины
моложе 35 лет.
На территории России РШМ в 1 стадии выявляется в 30% случаев. Но в группе женщин,
которым длительное время проводилась диспанзеризация, выявляемость РШМ в 1 стадии
достигает 70%. Это показатель к которому следует стремиться.
Причина развития РШМ – это вирус папилломы человека и это доказанный факт
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – это широко распространенная, гетерогенная группа
вирусов, и в настоящее время идентифицировано более 130 генотипов ВПЧ. Более 30 из
них – это аногенитальные типы, часть из которых обладает высоким онкогенным риском и
в большинстве своем оказывает трансформирующее воздействие – вызывает дисплазии
тяжелой степени, карциному in situ, инвазивный рак. В некоторых случаях оказывает
пролиферативное воздействие, приводя к образованию остроконечных кондилом
гениталий и папилломатозу гортани у детей.
Частота клинических проявлений
Лишь у 20% пациенток, инфицированных ВПЧ, наблюдаются клинические проявления. В
основном это кондилломатоз (10%) и дисплазия шейки матки (10%). Менее 1% - это
карцинома in situ и инвазивный РШМ.
Нередко вирус элиминируется самостоятельно без каких-либо последствий. Как это
происходит пока непонятно, и этот вопрос только изучается. Существуют маркеры,
которые дают понять, у какой пациентки мы можем ожидать персистенции вируса и
развития злокачественного роста.
Процесс прогрессирования заболевания
На начальных этапах инфицирования наблюдается койлоцитоз, который является
признаком поражения тканей вирусом. Через некоторое время (в пределах одного года)
можно наблюдать дисплазию. На этих этапах заболевание может регрессировать в 80%
случаев. В последующие годы поражается плоскоклеточный эпителий близко
расположенный к базальной мембране и по всей толщине слоя. На этих этапах,
заболевание регрессирует всего 32-43% случаев. В 12% случаев прогрессирует в
инвазивный рак шейки матки.
Факторы распространения ВПЧ-инфекции
 Раннее начало половой жизни
 Значительное число половых партнеров
 Отсутствие барьерной контрацепции
Диагностика РШМ
По данным ВОЗ ежегодно в мире от рака шейки матки погибает 250 000 женщин. В то же
время, РШМ – это заболевание, развитие которого можно не допустить, если выявить его
на ранней стадии.
Разработаны скрининговые программы, главный принцип которых - охватить
наибольшую часть женщин с высоким риском РШМ.
Разработаны диагностические методы, в них входят:
 ПАП-тест или «окраска по Папаникалау» – послойная окраска цитологических
мазков для выявления патологии шейки матки. Рекомендована ВОЗ для
использования в национальных программах. Внедрение этого метода в практику
сократило заболеваемость РШМ на 80% в некоторых странах.
 Метод жидкостной цитологии
 Определение белков-маркеров пролиферации опухоли – P16 и Ki-67.
В конце 2000-х гг начинается массовая вакцинация от ВПЧ.
Профилактика РШМ сегодня
 Первичная – направлена на снижение риска инфицирования ВПЧ.
 Рекомендации, направленные на снижение риска передачи инфекций,
передающихся половым путем.
 Вакцинация против значимых типов ВПЧ.
 Вторичная – раннее выявление и лечение пациенток с предраковыми
поражениями шейки матки.
 Проведение тотального обследования (скрининга) женского населения при
помощи простого унифицированного метода по традиционной схеме. Это
цитология (ПАП-тест), как метод первичного скрининга и кольпоскопия с
цитологией в качестве вторичных подтверждающих методов.
Метод жидкостной цитологии
Суть метода заключается в окрашивании по Папаниколау мазков из жидкостных сред.
Считается наиболее информативным методом скрининга заболеваний шейки матки,
рекомендованный ВОЗ в качестве «золотого стандарта» для исследований цервикальных
мазков.
Преимущества метода жидкостной цитологии
 Повышение эффективности исследований: чувствительность метода составляет
71,4-94%, а специфичность – 58-76%.
 Доступность для исследования большей части клеток популяции взятого
биоматериала.
 Получение достаточной плотности клеток на слайде даже при их низкой исходной
концентрации.
 Автоматизация на преаналитическом и аналитическом этапах.
 Фиксация клеток непосредственно в суспензии и возможность длительного
хранения проб для контрольных и повторных исследований.
 Комплексное исследование биоматериала – использование проб жидкостной
цитологии для других видов лабораторных исследований.
Руководство по использованию ВПЧ-теста в дополнение к цитологии
Проводится цитология + ПЦР ВПЧ
 При отрицательных результатах цитологии и ВПЧ, женщина считается здоровой, и
следующий скрининг рекомендуется провести через 3-5 лет.
 При положительном ВПЧ и отрицательной цитологии или отрицательном ВПЧ, но
наличии дисплазии любой степени, рекомендуется повторное исследование через
6-12 месяцев.
 При положительном результате ВПЧ и наличии дисплазии любой степени,
рекомендуется кольпоскопия.
 При неопределенном результате цитологии, дополнительно проводится тест на
ДНК ВПЧ, при его отрицательном значении, в дальнейшем проводится рутинный
скрининг. При положительном анализе на ДНК ВПЧ, проводится кольпоскопия с
биопсией.
ВПЧ-инфекция и беременность
 Частота развития ВПЧ-инфекции у беременных в 2,3 раза превышает таковую у
небеременных женщин.
 Частота встречаемости РШМ составляет от 1 до 13 случаев на 10 000
беременностей.
 Сочетание беременности и РШМ – самое частое сочетание беременности с
онкологическим заболеванием.
Вакцинация против инфекции ВПЧ
 Квадривалентная вакцина Гардасил.
Направлена против ВПЧ 16, 18, 6 и 11 генотипов. Разрешено использование у девочек и
женщин от 9 до 45 лет. Схема вакцинации 0-2-6 месяцев.
 Бивалентная вакцина Церварикс
Направлена против ВПЧ 16 и 18 генотипов. Разрешено использование у девочек и
женщин с 10 до 25 лет. Схема вакцинации 0-1-6 месяцев.
Считается, что наиболее эффективна вакцинация у девочек до начала половой жизни,
однако, практика вакцинации пока незначительна и эффект ее можно будет отследить
лишь спустя десятилетия.
Практикующие врачи должны помнить
 Эффективных методов лечения папилломовирусной инфекции пока не найдено.
 Для пациенток с тяжелой степенью дисплазии в мазке и\или обнаружении ВПЧ 16
или 18 генотипа, необходимо кольпоскопическое исследование.
 Биопсия всегда должна выполняться под контролем кольпоскопа.
 У пациенток с тяжелой степенью дисплазии необходима конизация в пределах
здоровых тканей.
Вопросы
1. У пациентки 30 лет при анализе ПЦР обнаружен ВПЧ 58 типа в количестве
6,6. Считается ли этот результат клинически значимым и требует ли
назначения лечения? Стоит ли рекомендовать вакцинацию?
Савинова Е.Б.: В этой ситуации важно знать результаты цитологии и кольпоскопии. При
наличии изменений, местное лечение рекомендуется. Изолированное обнаружение ВПЧ
не является показанием к назначению лечения. Вакцинацию рекомендовать можно, так
как речь идет о других генотипах вируса.
2. Существует ли отечественный протокол по скринингу шейки матки? Входит
ли в него ВПЧ-тестирование как обязательный компонент?
Савинова Е.Б.: Да, такой протокол существует, и в него обязательно входит ВПЧтестирование.
3. Какие существуют тесты на ДНК ВПЧ?
Савинова Е.Б.: Вид теста не имеет существенного значения, можно пользоваться
любыми тестами, доступными в данном лечебном учреждении. Важно иметь информацию
о наличии инфицирования.
4. Какой из местных методов лечения ВПЧ наиболее эффективен?
Савинова Е.Б.: Не существует достоверно эффективных методов лечения ВПЧ.
Фармакологические компании предлагают большое количество препаратов и их можно
использовать, как и назначать противовоспалительные свечи или налаживать кислотность
влагалища, но эффективность всех этих методов лечения не доказана.
5. Целесообразно ли обследовать беременных женщин на ВПЧ при нормальном
цитологическом мазке?
Савинова Е.Б.: Да, это исследование целесообразно, так как в случае обнаружения ВПЧ
мы можем ожидать ухудшение состояния мазка, особенно при наличии 16 или 18
генотипа, и в этом случае назначим контрольное обследование не через три года, а через
год.
6. Доказано ли носительство ВПЧ у девочек до начала половой жизни?
Савинова Е.Б.: Считается, что ВПЧ передается только половым путем, но существует
еще множество неясных моментов в течении и возникновении этого заболевания,
поэтому, скорее всего, носителем может быть любой человек.
7. Какое лечение рекомендуется беременным при обнаружении ВПЧ?
Савинова Е.Б.: Таким пациенткам требуется повышенное внимание, чтобы не упустить
более серьезных последствий. Лечение назначается общепринятое, направленное на
нормализацию РН влагалища.
8. Беременность 18 недель. Дисплазия шейки матки 2-3 степени. Какова тактика
ведения?
Савинова Е.Б.: В такой ситуации важным будет определение белков – маркеров
пролиферации P16. При положительном значении этого скрининга, мы ждем
прогрессирования заболевания, вплоть до развития РШМ. Если белок P16 отрицательный,
то бояться нечего. В любом случае, необходимо дождаться родов, и уже потом лечить
шейку матки.
9. Рекомендуемые препараты для профилактики онкологических заболеваний
шейки матки?
Савинова Е.Б.: Индинол, промисан. Эти препараты хоть и являются БАДами, а не
лекарственными средствами, онкологи признают их эффективность. Они могут
назначаться длительными курсами, в том числе и у онкологических пациенток после
хирургического лечения.
10. Необходимо ли назначение лечения половому партнеру, если у женщины
обнаружен ВПЧ?
Савинова Е.Б.: Этот вопрос часто дискутируется, но в лечении полового партнера нет
никакой необходимости, так как вирус у него может не обнаруживаться.
11. Требуется ли хирургическое лечение при простой лейкоплакии шейки матки?
Савинова Е.Б.: В этой ситуации следует учесть следующие моменты: возраст пациентки
и кольпоскопическая картина. Если пациентка молодая и степень лейкоплакии не
выражена, то можно обойтись без хирургического лечения. При наличии длительно
существующего процесса, грубых тканей и глубокого поражения, лучше женщину
прооперировать.
12. Эффективна ли вакцинация у женщин уже живущих половой жизнью без
инфицирования ВПЧ?
Савинова Е.Б.: Вакцинация в этой группе женщин целесообразна и рекомендуется.
13. Через какое время после хирургического лечения тяжелой степени дисплазии
шейки матки, можно включать женщину в программу ЭКО?
Савинова Е.Б.: Тяжелая дисплазия шейки матки – это начальная стадия рака, поэтому
после лечения необходим тщательный и длительный контроль цитологии. Планировать
беременность после хирургического лечения можно, как минимум, через год.