НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ДЕТЕЙ Д.В. Марушкин

НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ДЕТЕЙ
Д.В. Марушкин
Кафедра детских болезней педиатрического факультета
Волгоградской медицинской академии,
Центр патологии мочеиспускания у детей - детская поликлиника № 15 г. Волгограда
Под ночным недержанием мочи, ночным
энурезом (НЭ), принято понимать непроиз­
вольное мочеиспускание во время ночного
(чаще) или дневного (реже) сна.
Актуальность проблемы:
• достаточно большая распространенность
этой патологии у детей;
• отсутствие единых взглядов на этиологию
и патогенез заболевания;
• недостаточно эффективные методы лече­
ния;
• отсутствие системы мероприятий по со­
циально-психологической адаптации де­
тей с НЭ;
• трудность экспертизы заболевания;
• возможная связь НЭ в детском возрасте с
нарушением потенции у взрослых (синд­
ром "парацентральной дольки" в сексопа­
тологии).
Эпидемиология
По данным различных исследований, рас­
пространенность НЭ в детском возрасте колеб­
лется от 2,5 до 28,1% (в среднем 7-12%). Такие
различия объясняются трудностью получения
достоверной информации от родителей и неоди­
наковой частотой патологии в разных возраст­
ных группах. Так, среди детей 4-5-летнего
возраста НЭ страдают около 20%, 5-8 лет 14%, 8-12 лет - 6-11%, 12-15 лет - 3-3,5%.
У 15-летних и взрослых распространенность
НЭ 1-1,5%. Значительное уменьшение частоты
НЭ к подростковому возрасту связано не столь­
ко с эффективной терапией заболевания, сколь­
ко с "доброкачественным" течением патологии.
Ежегодно НЭ проходит у 15-20% детей неза­
висимо от лечения.
Регуляция мочеиспускания
Условно можно выделить 3 этажа. Пер­
вый, то есть нижний, этаж регуляции мочеотде­
ления составляют детрузор (мышца мочевого
пузыря), внутренний и наружный сфинкте­
ры. Опорожнение мочевого пузыря осуществ­
ляется благодаря содружественному действию
детрузора и сфинктеров путем сокращения детрузора и расслабления сфинктеров. Сокраще­
нию детрузора могут способствовать мышцы
брюшного пресса. Для нормального мочеотде­
ления необходима синергия детрузора и сфинк­
теров.
Среди заболеваний, приводящих к наруше­
нию мочеиспускания на этом уровне, можно вы­
делить инфекции и аномалии развития нижних
мочевых путей (экстрофия, дивертикулы моче­
вого пузыря и т: д.).
Новые лекарства и новости фармакотерапии, 4/2002
Общими специфическими клиническими
симптомами при нарушении на этом уровне ре­
гуляции мочеиспускания являются:
• нарушения мочеиспускания в дневное
время;
• наличие других дизурических явлений
(болезненность, затруднение опорожне­
ния мочевого пузыря и др.);
• клиника инфекционного процесса;
• НЭ неоднократно в течение всей ночи.
Второй этаж представляют спинальные
центры регуляции мочеиспускания и перифе­
рическая иннервация мочевого пузыря (симпа­
тические и парасимпатические нервы). Сим­
патический нерв (п. hypogastricus - подчревный) берет начало в боковых рогах сегментов
L2-L4 спинного мозга и иннервирует детрузор
и внутренний сфинктер. Раздражение этого цен­
тра приводит к удержанию мочи. Парасимпа­
тические нервы берут свое начало на уровне
S2-S4 спинного мозга и иннервируют: п. pelvicus (тазовый) детрузор и частично наружный
сфинктер, п. pudendi (срамной) - наружный про­
извольный сфинктер. При раздражении пара­
симпатических спинальных центров мочеиспу­
скания происходит изгнание мочи.
Таким образом, действие симпатического
спинального центра регуляции мочеиспускания
направлено на удержание мочи, а парасимпати­
ческого - на изгнание мочи (перекрестная ин­
нервация).
Следует отметить, что иннервация большей
частью осуществляется вегетативной нервной
системой, точнее, ее сегментарной частью.
Соматическая иннервация осуществляет­
ся через волокна п. pudendi.
Существенная роль в формировании НЭ
принадлежит патологии симпатических цен­
тров регуляции мочеиспускания.
Приводить к нарушению регуляции мочеис­
пускания (дисфункции сегментарного отдела
вегетативной нервной системы) на этом уровне
могут органические и инфекционные заболева­
ния спинного мозга, резидуально-органическая
недостаточность.
Недостаточность спинальных центров регу­
ляции мочеиспускания проявляется в клиниче­
ской картине детрузорно-сфинктерной диссинергией (нейрогенной дисфункцией мочево­
го пузыря).
Общими клиническими симптомами при
нарушении на этом уровне регуляции мочеис­
пускания являются:
• нарушение мочеиспускания в дневное
время;
• изменение позыва на мочеиспускание;
• дневное недержание мочи.
25
Выделяют два принципиальных вариан­
та детрузорно-сфинктерной диссинергии.
Гиперрефлекторный тип - в клинической
картине отмечаются поллакиурия, императив­
ные позывы, императивное неудержание мочи,
усиление позыва на мочеиспускание, НЭ неод­
нократно за ночь; дети, обмочившись, просыпа­
ются.
Кроме того, в клинической картине могут
наблюдаться патологические позы для купи­
рования императивных позывов (сжатие голов­
ки полового члена руками, реверанс Винцета,
сведение бедер). Недержание мочи может про­
исходить в результате резкого повышения внутрибрюшного давления, например, при кашле,
смехе, физической нагрузке.
Гипорефлекторный тип - клиническая
картина носит противоположный характер: ред­
кие мочеиспускания, ослабление или отсутст­
вие позыва на мочеиспускание, нарушение
струи мочи, большой объем мочи за мочеиспу­
скание, возможно недержание мочи по типу isc­
huria paradoxa (парадоксальное недержание
мочи) - выделение мочи по каплям.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ДИСФУНКЦИЙ
Признак
Гиперрефлексия
Гипорефлексия
Тонус пузыря
Повышен
Снижен
Частота мочеиспусканий
Часто, маленькими
порциями
Снижена
Характер позыва
Усилен, императивные позывы,
неудержание мочи
Ослаблен или отсутствует
Объем пузыря
Уменьшен
Увеличен
Остаточная моча
Незначительна
Большое количество
Осложнения
Чаще отсутствуют
Часто присоединяются
инфекции
Уровень поражения
Церебральный или выше
симпатического центра
Выше парасимпатического центра
Третий этаж регуляции мочеиспускания
представляет церебральные центры, которые
расположены в продолговатом мозге, гипота­
ламусе, лобной и теменной (парацентральные
дольки) долях головного мозга.
Нарушение мочеиспускания на этом уровне
возможно при следующих патологических со­
стояниях:
• психические заболевания (нарушения ин­
теллекта, шизофрения);
• психогенные заболевания (невротическое
и патохарактерологическое недержание
мочи);
• резидуально-органическая
недостаточ­
ность церебральных центров.
В клинической картине при психических
заболеваниях на первое место выходит не НЭ,
а нарушения интеллекта, психики и поведения.
Характерной особенностью является отсутст­
вие переживаний больным своего дефекта.
При психогенных нарушениях НЭ развива­
ется, как правило, после воздействия психотравмирующего фактора. У детей имеются и другие
признаки невроза - эмоциональная возбуди­
мость, беспокойный сон с частыми сновидения­
ми, которые могут носить устрашающий харак­
тер, возможно сочетание с логоневрозом, ти­
ками. У части детей возникает невротическая
поллакиурия, которая отмечается во время
бодрствования и провоцируется психоэмоцио­
26
нальными факторами. Невротический НЭ не
может протекать "с рождения". Для него харак­
терно наличие светлого промежутка (вторич­
ный НЭ).
При наличии минимального органического
(резидуально-органического) поражения нер­
вной системы достаточно трудно выделить эти­
ологический фактор в формировании синдрома
НЭ. В структуре патогенетических механизмов
ведущая роль принадлежит патологии ночного
сна (вегетативные парасомнии). В этом слу­
чае клиника НЭ может наблюдаться с раннего
возраста, у части детей имеется наследственная
отягощенность, ночной сон глубокий, с редки­
ми сновидениями. Эпизоды НЭ наблюдаются
чаще в первую половину ночи, не более 1-2 раз
за ночь; дети, обмочившись, не просыпаются.
Такая клиника может развиваться и после
воздействия какого-либо провоцирующего фак­
тора (инфекции, интоксикации), то есть носит
вторичный характер.
СТРУКТУРА СИНДРОМА НОЧНОГО
ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ
Следует отметить, что НЭ не является само­
стоятельным заболеванием, а встречается в кли­
нической картине заболеваний мочевыводящей,
нервной систем и нарушений психики. Структу­
ра синдрома ночного энуреза в детском возрасте
представлена на схеме.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОГЕННЫХ
ФОРМ
В настоящее время неврогенные формы НЭ
принято классифицировать по следующим при­
знакам.
1. По времени возникновения патологии:
• первичный НЭ, который протекает с рож­
дения;
• вторичный НЭ, возникающий после воз­
действия какого-либо провоцирующего
фактора.
2. По предполагаемым механизмам раз­
вития патологии:
• невротический НЭ, который относится к
группе системных неврозов, всегда втори­
чен и возникает после воздействия психотравмирующих факторов;
• неврозоподобный (резидуально-органический) НЭ.
В неврозоподобном НЭ следует выделять
несколько клинических вариантов.
1. Патология спинальных центров регуля­
ции мочеиспускания (дисфункция сегментарно­
го аппарата вегетативной нервной системы), ко­
Новые лекарства и новости фармакотерапии, 4/2002
торая в клинической картине проявляется неирогенной дисфункцией мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерной диссинергией) по:
• гиперрефлекторному типу (значительно
чаще);
• гипорефлекторному типу.
2. Патология ночного сна (вегетативные
парасомнии), обусловленная дисфункцией надсегментарного аппарата вегетативной нервной
системы.
3. Смешанная форма (но с преобладанием
в клинической картине патологии ночного сна
либо нейрогенной дисфункции).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С НОЧНЫМ
ЭНУРЕЗОМ
Консультации специалистов:
• невропатолог
• нефролог
• уролог
• гинеколог.
Лабораторные исследования:
• анализы мочи
• ультразвуковое исследование почек и мо­
чевого пузыря
27
• уродинамика нижних мочевых путей
• по показаниям - урологическое исследо­
вание.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
НОЧНОГО ЭНУРЕЗА
1. Соблюдение режима.
2. Аутотренинг.
3. Фитотерапия.
4. Проведение консервативной комплексной
терапии.
4.1. Лекарственная терапия:
• препараты, влияющие на выработку мочи
и на мочевой пузырь (дриптан и адиуретин);
• трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин);
• ноотропные препараты (танакан);
• седативные препараты.
4.2. Физиотерапевтическое лечение:
• диадинамические токи;
• парафиновые аппликации;
• индуктотермия;
• лекарственный электрофорез;
• электростимуляция.
4.3. Психотерапия.
Опыт работы Центра патологии мочеис­
пускания у детей (на базе детской поликлиники
№ 15 г. Волгограда) показал, что терапия НЭ
должна носить комплексный характер: психоте­
рапия, физиолечение, фитотерапия и лекарст­
венная терапия. Из достаточно широкого спект­
ра лекарственных препаратов, применяемых
при НЭ, наибольшей эффективностью, по на­
шим данным, обладают "мягкие" ноотропные
препараты (танакан), трициклические ан­
тидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) и
препараты, влияющие на мочевой пузырь
(дриптан).
Использование адиуретина крайне ограни­
чено ввиду высокой стоимости курса лечения.
Нами широко используется у детей с пяти­
летнего возраста дриптан в возрастных дозиров­
ках в 2-3 приема, курс лечения до двух месяцев.
Наибольшая клиническая эффективность у
дриптана отмечается в той группе детей с НЭ,
где имеются императивные позывы, дневное не­
удержание мочи, поллакиурия и НЭ несколько
раз в течение ночи. Дриптан хорошо переносит­
ся детьми, и побочные эффекты, наблюдаемые
нами, носили только дозозависимый характер и
при уменьшении дозы дриптана исчезали.
Невысокая стоимость, клиническая эффек­
тивность и хорошая переносимость препарата
позволяют широко его использовать в детской
практике.