Доклиническая практика ПМ 03 МДК 03.01 Занятие № 2. ГОМЕОСТАЗ и его мониторинг. Мониторинг – это постоянный контроль функций и процессов, выявление их опасных отклонений с целью предупреждения осложнений во время анестезии и интенсивной терапии. Постоянство внутренних сред организма обеспечивается дыхательной и сердечнососудистой системами, системой гемостаза, функциями почек и печени и буферными системами крови. Роль дыхательной системы в поддержании гомеостаза. Основная функция ДС – дыхание. Сущность дыхания – это обеспечение доставки к клеткам организма кислорода и выведение из них СО2. Под действием О2 происходит аэробное дыхание и за счет него – аэробный метаболизм, который обеспечивает организм основным количеством энергии. При неблагоприятных условиях (дефиците кислорода) преобладает анаэробный метаболизм. Мозг наиболее чувствителен к дефициту О2, что приводит к его гипоксии и необратимым изменениям в течение короткого времени. Дыхательная система состоит из 3х подсистем: 1. Подсистема внешнего дыхания – обеспечивает газообмен в легких и дыхание через кожу и слизистые. Перенос О2 из альвеол в кровь и соединение его с гемоглобином происходит путем диффузии газа через альвеолярно- капиллярную мембрану (сурфактант). Недостаточное внешнее дыхание приводит к ГИПОКСЕМИИ. 2. Подсистема транспорта газов кровью. 3. Подсистема внутреннего (тканевого) дыхания – это ферментативное окисление в клетках. Недостаточное тканевое дыхание приводит к гипоксии: клетки переходят на анаэробный тип дыхания и в тканях накапливается СО2 (гиперкапния) и образуется молочная кислота и это приводит к метаболическому ацидозу. Регуляция дыхания осуществляется на центральном (продолговатый мозг) и периферическом (рецепторы легких и тканей) уровнях. Мониторинг состояния дыхательной системы заключается в контроле: 1. Газообмена в легких (ЧДД, объем, ритм дыхания; цвет кожных покровов, участие вспомогательных мышц); 2. Вентиляции легких – ее эффективность оценивают с помощью капнографии; 3. Концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе (парциальное давление); 4. Кровотока в легких; 5. Показателей биомеханики дыхания (податливость, сопротивление дыхательных путей); 6. Транспорта газов кровью (пульсоксиметрия – определяет степень насыщения Нb артериальной крови кислородом; определение уровня Hb; применение метаболографа). Система кровообращения. ССС обладает широкими адаптивными возможностями за счет 3-х основных взаимодействующих механизмов: 1. Насосной функции миокарда; 2. Тонуса сосудов (определяет скорость кровотока в капиллярах); 3. Объемом и реологическими свойствами циркулирующей крови. ОЦК в среднем составляет у мужчин 60 мл/кг, а при ожирении и в старческом возрасте ОЦК на 10% меньше. 80-85% ОЦК находится в венозной системе большого круга и сосудах малого круга. Уменьшение ОЦК называется гиповолемией и вызывается рядом патологических ситуаций. Мониторинг ССС заключается в контроле: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Уровня системного АД (с помощью плавающего катетера в легочной артерии); Частоты и характера пульса; ЭКГ; Уровня ЦВД (с помощью флеботонометра Вальдмана – аппарат с градуированной трубкой, заполненной стерильным изотоническим р-ром; в норме ЦВД = 80 – 120 мм вод. ст.); Диуреза; Кожной температуры; Наполнения капилляров (тест «белого пятна»); Состояния сознания. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА. Включает в себя свертывающую и противосвертывающую системы, которые обеспечивают реологические свойства крови и предотвращают кровопотерю за счет включения механизма свертывания. Основные компоненты системы гемостаза: 1. Интима сосудистой стенки; 2. Тромбоциты и другие форменные элементы крови; 3. Плазменные ферментные системы (свертывающая, антикоагулянтная и фибринолитическая). За счет работы этих компонентов обеспечивается первичный (сосудистотромбоцитарный) гемостаз с образованием тромба и вторичный гемостаз (ферментативная коагуляция) – это сложный процесс с участием 15 факторов свертывания. Мониторинг системы гемостаза включает в себя: 1. 2. 3. 4. Определение ВСК (из периферической вены); Тромбоэластограмму (ТЭГ), электрокоагулограмму (ЭлКГ); Определение длительности кровотечения по Дуке; Гемостазиограммум(развернутое исследование с учетом всех звеньев гемостаза). Основные нарушения системы гемостаза: 1. Гиперкоагуляция (ТЭЛА); 2. Геморрагический синдром (тромбоцитопатии и тромбоцитопении); 3. ДВС (ТГС, коагулопатия потребления) – при этом активируется противосвертывающая система и кровь полностью утрачивает способность к свертыванию (при массивных кровотечениях, ожоговой травме, гнойносептических процессах, травмах). Кислотно – щелочное равновесие (КЩР,КОС). Это система поддерживающая постоянство внутренних сред организма. Основным показателем КЩР является рН-показатель. рН-показатель – это концентрация ионов водорода в жидкостях (крови) организма, которая определяет кислотность. В норме кровь имеет слабощелочную реакцию и рН находится в пределах 7,35 – 7,45 (усредненно 7,4), если сдвиг рН значительно выходит за эти пределы, происходит необратимая денатурация белковых структур ферментных систем. Постоянство рН поддерживается буферными системами крови и тканей: 1. 2. 3. 4. Гидрокарбонатной Гемоглобиновой Белковой Фосфатной Основные нарушения КЩР: 1. Дыхательный и тканевой(метаболический) ацидоз (рН снижается – сдвиг в кислую сторону) 2. Дыхательный и тканевой алкалоз (рН возрастает – сдвиг в щелочную сторону). Клиническая оценка КЩР организма проводится на основании степени изменения таких показателей, как рН крови; РаСО 2 – дыхательный компонент КЩР, указывающий на дыхательные нарушения; BEecf (избыток или дефицит оснований) – это метаболический компонент КЩР, указывающий на недыхательные нарушения; РСИ – разница концентрации сильных ионов (Na, K, Ca, Mg и Cl). Водно-электролитный баланс. Поддерживается системой пищеварения (при многих патологических состояниях нарушается ВЭБ организма и процессы метаболизма); системой дыхания, почками, надпочечниками и рецепторами мозга. Оценить ВЭБ позволяют следующие методы исследования: 1. Измерение суточного диуреза и определение водного баланса; 2. Измерение почасового диуреза, 3. Биохимические исследования электролитного состава крови. Роль почек в системе гомеостаза. Основная функция почек – выведение продуктов метаболизма (азотистых соединений, которые крайне токсичны для организма). Также почки участвуют в регуляции КЩР, АД и в эритропоэзе. Через клубочковый аппарат почек фильтруется 1000 – 1200мл крови в минуту, т. о. образуется первичная моча, а затем вторичная. За сутки образуется 150 – 170 литров первичной мочи за счет обильного кровоснабжения почек и высокого капиллярного давления. Почки могут функционировать при систолическом АД не ниже 70 мм рт.ст., а если оно приближается к критическим цифрам и ниже – развивается ОПН. Это проявляется резким снижением почасового и суточного диуреза. ОПН и ХПН приводят азотемии(отравление организма азотистыми шлаками). Преподаватель: И.А.Галинская