Оптимизация лечения инфицированных кист почек и

Îïòèìèçàöèÿ ëå÷åíèÿ èíôèöèðîâàííûõ êèñò
ïî÷åê è ëîêàëèçîâàííûõ ôîðì îñòðîãî ãíîéíîãî
ïðîöåññà â ïî÷êàõ è â ïàðàíåôðàëüíîé
êëåò÷àòêå àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòîì
М.И. Ухаль, О.М. Семанив, Е.М. Ухаль
Одесский государственный медицинский университет
О
стрый пиелонефрит составляет 14% от всех болезней
почек [1, 2], а гнойные его формы развиваются у тре
ти больных. Частота нефрэктомий по поводу гнойного пи
елонефрита достигает 50% [3]. В течение многих десятиле
тий общепризнанным методом лечения гнойного пиелоне
фрита являлось открытое оперативное вмешательство, ко
торое заключалось в нефростомии, ревизии почки, декап
суляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскры
тии и дренировании абсцессов [4, 5]. В связи с широким
внедрением в клиническую практику методов ультразву
ковой диагностики, а также наличием современных анти
бактериальных препаратов появилась возможность диф
ференцированного подхода к выбору тактики лечения
больных с гнойным пиелонефритом и нагноившимися ки
стами почек. При этом открытое оперативное вмешатель
ство применяется все реже в связи с внедрением чрескож
ных методов дренирования очагов гнойного воспаления и
применением новых эффективных антибактериальных
препаратов [6, 7, 8]. Выбор антибактериальной терапии
после оперативного этапа лечения традиционно проводит
ся эмпирически [9]. Вместе с тем , в отличие от других ви
дов лекарственной терапии, антибиотикотерапия имеет
определенную направленность против основных возбуди
телей бактериального воспалительного заболевания [10].
Антибиотикотерапия становится эффективной при усло
вии создания высоких, длительно сохраняющихся концен
траций лекарственного вещества в очаге острого микроб
ного воспаления [11]. Это может быть достигнуто при ме
стном применении антибиотиков путем введения их в очаг
воспаления. Широкое применение методов перкутанной
пункции и дренирования инфицированных кист почек и
локализованных форм острого гнойного пиелонефрита со
здает условия для введения антибитика непосредственно в
очаг микробного воспаления. При этом, учитывая особен
ности функции и лимфообращения в почках, создаются
идеальные условия для накопления антибиотика не толь
ко в почках, но в региональных по отношению к очагу вос
паления лимфатических узлах [12, 13].
Целью настоящей работы явилась оптимизация анти
бактериального лечения инфицированных кист почек и
локализованного гнойного процесса в почках и в паране
фральной клетчатке после перкутанной пункции и дрени
рования указанных очагов острого бактериального воспа
ления путем введения в эти очаги аминогликозида Ами
цил.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 2005–2010 гг. нами проведено малоинва
зивное оперативное лечение 16 больным с нагноившими
ся кистами и абсцессами почек, а также у 4 больных с ло
26
кальным острым паранефритом путем чрескожной пунк
ции и дренирования очагов гнойного воспаления под кон
тролем УЗИ. Среди больных было 9 мужчин и 11 жен
щин. Возраст больных колебался от 17 до 67 лет. Алго
ритм диагностики инфицированных кист почек и локали
зованного гнойного процесса в почках и паранефральной
клетчатке включал в себя тщательный сбор анамнеза за
болевания и жалоб больного, данные клиниколаборатор
ного обследования, ультразвуковое исследование (УЗИ)
с допплерографией, рентгенологические методы (обзор
ная и экскреторная урография), компьютерную томогра
фию с контрастированием. Данный алгоритм позволял
оценить состояние уродинамики и диагностировать очаги
острого гнойного процесса в почках и в паранефрии. С
учетом рекомендаций Л.П. Сарычева [9] и А.Н. Гаджиева
[14] нами применялась чрескожная пункция и дренирова
ние гнойного абсцесса в почках и в паранефральной клет
чатке, превышающего 4 см в диаметре, но не более 7 см в
диаметре. Сразу же после удаления инфицированного со
держимого кист и жидкого гноя в очаги бактериального
воспаления вводили раствор Амицила® фармацевтичес
кой Корпорации «Артериум», Украина. Амицил вводили
в дозе от 500 до 750 мг ( в зависимости от массы тела и
возраста) один раз в сутки в течении 3–4 дней. Выбор для
лечения данных больных аминогликозида ІІІ поколения
Амицила произведен нами, исходя из антимикробной ак
тивности препарата (широкий спектр антимикробного
действия и высокая чувствительность основных возбуди
телей острогнойных процессов в почках и в паранефраль
ной клетчатке), а также учитывая литературные данные о
его высокой эффективности в интенсивной терапии гной
новоспалительных процессов [15, 16]. При решении во
проса о кратности, дозе и продолжительности введения
Амицила нами учитывались известные данные [17] о том,
что почки интенсивно накапливают и длительно сохраня
ют высокую концентрацию аминогликозидов в мозговом
слое и в сосочках (до 25 дней после окончания лечения).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что наиболее частыми предрасполагаю
щими факторами развития острого гнойновоспалитель
ного процесса в почках были уролитиаз (28%) и сахар
ный диабет (28%). У трех больных с поликистозом нагно
ение кист развилось на фоне хронического пиелонефри
та. Продолжительность симптомов острого бактериаль
ного воспаления до госпитализации у обследуемых боль
ных составляла от 2 до 10 дней. В посевах мочи у 8 из 12
больных (66,6%) с локальными абсцессами почек высева
лась E.coli, у 2 из 12 (16,7%) P. mirabilis и у 2 из 12 боль
ÇÄÎÐÎÂÜÅ ÌÓÆ×ÈÍÛ N¹4 2010
Ðèñ. 1.Áîëüíàÿ Ì. 54 ëåò. Î÷àã ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ â
êîðêîâîì âåùåñòâå ïî÷êè
Ðèñ. 3. Áîëüíàÿ Ñ. 25 ëåò. Ëîêàëèçîâàííûå àáñöåññû â
ìîçãîâîì âåùåñòâå ëåâîé ïî÷êè äî ïðîâåäåíèÿ
êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ
Ðèñ. 2. Áîëüíàÿ Ò. 48 ëåò. Î÷àã ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ â
ìîçãîâîì âåùåñòâå ïî÷êè
Ðèñ. 4. Áîëüíàÿ Ñ. 25 ëåò. ÓÇÈ ëåâîé ïî÷êè íà 31 ñóòêè
îò íà÷àëà êîìïëåêñíîé òåðàïèè
ных (16,7%) Enterobakter spp. У 4 из 12 больных (33,3%)
очаги гнойного воспаления локализовались преимущест
венно в корковом веществе почек (рис. 1)
У остальных 8 больных (76,7%) очаги гнойного воспа
ления локализовались преимущественно в мозговом веще
стве почек (рис. 2).
В результате проведенного комплексного лечения ост
рое бактериальное воспаления ликвидировано у всех
больных с инфицированными кистами почек и локализо
ванными гнойными процессами в почках и в паранефраль
ной клетчатке. Полости кист и абсцессов почек спадались
и постепенно ликвидировались на протяжении 24–32
дней. Это наглядно видно на примере Больной С. 25 лет.
Больная С. 25 лет, обратилась с жалобами на умерен
ную тупую боль в поясничной области слева в течение
10 сут, повышение температуры тела до 40 оС с ознобами в
течение последних 5 сут. Заболевание развилось после
единственного приступа почечной колики слева. По дан
ным клиниколабораторного обследования, УЗИ с допп
лерографией, рентгенологических методов (обзорной и и
экскреторной урографии) и компьютерной томографии с
контрастированием установлен диагноз: Мочекаменная
болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Ост
рый левосторонний пиелонефрит. Абсцесс левой почки.
По данным УЗИ очаги абсцесса диаметром до 3 см и
5 см. соответственно располагались в мозговом веществе
почки (рис. 3).
Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина
(40 мл) и ультразвуковым контролем больной произведена
пункция и дренирование полостей абсцесса, а также ло
кальная антибактериальная терапия Амицилом по выше
указанной схеме. Камень мочеточника удален путем кон
тактной литотрипсии с одновременным дренированием по
лостной системы почки внутренним стентом. В результате
проведенного лечения острый гнойный процесс левой поч
ки ликвидирован. По данным УЗИ через 31 день полость
абсцесса размером 3 см в диаметре ликвидирована полно
стью, а полость размером 5 см уменьшилась до 1 см (рис. 4).
Полости гнойного воспаления в паранефральной клет
чатке ликвидировались значительно быстрее (в течении
5–7 дней).
По литературными данными [14], при лечении анало
гичной группы больных с локализованными абсцессами
почек и паранефральной клетчатки путем перкутанной
пункции с последующим внутривенным или внутримы
шечным применением антибактериальных препаратов ли
квидация очагов гнойного воспаления достигалась у 81,2%
больных. При этом 18,8% больным потребовалось приме
нение открытого оперативного лечения с длительным пре
быванием их в условиях урологического стационара, что
сопровождалось продолжительной потерей трудоспособ
ности.
Таким образом, предложенная нами оптимизация ан
тибактериального лечения инфицированных кист почек
ÇÄÎÐÎÂÜÅ ÌÓÆ×ÈÍÛ N¹4 2010
27
и локализованного гнойного процесса в почках и в пара
нефральной клетчатке после перкутанной пункции и
дренирования указанных очагов острого бактериального
воспаления путем введения в эти очаги аминогликозида
Амицил является высокоэффективным препаратом и мо
жет быть рекомендован для внедрения в клиническую
практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И.
Неосложненные и осложненные ин
фекции мочеполовых путей. Прин
ципы антибактериальной терапии //
РМЖ 1997; 5 (24): 1579–88.
2. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П.,
Павлова Л.П. Досягнення і пробле
ми урологічної допомоги населенню
України //Урологія. – 2001. – № 4. –
С. 3–6.
3. Синякова Л.А. Гнойный пиелоне
фрит: современная диагностика и
лечения // Автореф. дисс. … дра
мед. наук. – М., 2002. – 34 с.
4. Переверзев А.С. Острый пиело
нефрит – проторенные пути и не
скончаемые проблемы // Острый
пиелонефрит: Сб. науч. тр. 3й меж
28
региональной науч.практ. конф.
урологов. – Xарьков, 1995. –
С. 7–35.
5.Пиелонефрит / Люлько А.В., Го
рев Б.С, Кондрат П.С, Люлько А.А. –
К.: Здоров’я, 1989. – 272 с.
6. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П.,
Сайдакова Н.О. Оптимізація тактики
ведення хворих на гострий пієлоне
фрит // Урологія. – 1998. – Т. 2,
№ 4. – С. 4–8.
7. Степанов В.Н., Синякова Л.А.,
Денискова М.В., Габдурахма
нов И.И. Роль ультразвукового ска
нирования в диагностике и лечении
гнойного пиелонефрита // Материа
лы III научной сессии РМАПО. –
М.,1999. – С. 373–374.
8. Саричев Л.П., Пархомчук П.А.,
Ставничий О.С., Саричев Я.В. Су
часні аспекти діагностики та ліку
вання абсцесу нирки // Урологія. –
2003. – Т. 7, № 3. – С. 28–32.
9. Саричев Л.П. Етіологія, патоге
нез, клінічний перебіг та лікування
окремих форм гострого гнійного об
структивного пієлонефриту // Клініч.
хірургія. – 2000. – № 2. – С. 38–41.
10. Синякова Л.А., Белоборо
дов В.Б. Эмпирическая антибакте
риальная терапия гнойного пиело
нефрита // Инфекции и антимикроб
ная терапия. – 2002. – Том 4. –
С. 24–26.
11.Деревянко И.И. Современная
антибактериальная химиотерапия
пиелонефрита. – Дис. ... дра мед.
наук. – М., 1998.
12. Кузьменков В.В., Золоту
хин О.В., Аносова Ю.А., Ано
сов Ю.И.Метод направленого
транспорта антибиотиков в лечении
острого гнойного пиелонефрита ос
ложненного уросепсисом // Опти
мизация высокотехнологичной уро
логической помощи от регионов до
федерального уровня. – Воронеж,
2008. – С. 21–23.
13. Серов В.В. Лимфатическая сис
тема и строма почки / Под ред.
М.Я. Ратнера, В.В. Серова, Н.А. То
милиной. – М.: Медицина, 1987. –
С. 26–28.
14. Гаджиев А.Н. Чрескожное пунк
ционное дренирование при гнойно
воспалительных заболеваниях почек
и забрюшинного пространства. Ав
тореф. дис. … кан. мед. наук. – М.,
2006.
15. Харченко Л.А. Амикацин: эффек
тивность применения в интенсив
ной терапии //Медицина неотлож
ных состояний. – 2008 – № 4 (17).
– С. 1–5.
16. Рациональная фармакотерапия
в урологии// Руководство для вра
чей. Под общей редакцией Лопатки
на Н.А., Перепановой Т.С. – М.,
2006. – С. 529–534.
17. Рациональная антимикробная
фармакотерапия // Руководство для
врачей.Под общей редакцией Яков
лева В.П., Яковлева С.В. – М.,
2003. – С. 95–101.
ÇÄÎÐÎÂÜÅ ÌÓÆ×ÈÍÛ N¹4 2010