Пособие УМО для студентов ПИЕЛОНЕФРИТ
реклама
2 3 ОГЛАВЛЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА 4 ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 6 ОСТРЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 25 АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 38 АБСЦЕСС ПОЧКИ 44 КАРБУНКУЛ ПОЧКИ 48 ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 55 ПИОНЕФРОЗ 63 ПАРАНЕФРИТ 65 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 72 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 77 ОТВЕТЫ К МАТЕРИАЛАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 79 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 80 ПРИЛОЖЕНИЯ 81 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА Пиелонефрит (от греч. pýelos – лоханка, nephrós – почка, itis – воспаление) – неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном еѐ межуточной ткани). Понятие пиелонефрит включает в себя следующие состояния: острую или хронически активную инфекцию; резидуальные поражения и рубцы прошедшей инфекции; локальный иммунный воспалительный ответ на инфекцию; комбинацию всех этих процессов. Возбудителями инфекционного пиелонефрита в первую очередь слу- жат грамотрицательные или грамположительные бактерии, обычно вызывающие инфекцию мочевых путей (бактериальный пиелонефрит). Другими возможными возбудителями пиелонефрита могут быть Mycobacterium tuberculosis (почечный туберкулѐз), дрожжевые грибки (кандидозный пиелонефрит), другие грибки и вирусы. Высокий риск возникновения тяжелой инфекции почек существует у пациентов с обструкцией и нейрогенными аномалиями мочевых путей, сахарным диабетом, поликистозом почек, камнями и функционирующими мочевыми катетерами. Инфекция, вызываемая уреазопродуцирующими микроорганизмами, приводит к образованию инфекционных (струвитных) камней. У пациентов с сахарным диабетом повышен риск развития гнойных форм заболевания: апостематозного и эмфизематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса почки, папиллярного некроза. У пациентов с длительно сохраняющейся, осложнѐнной инфекцией может возникнуть редкое состояние, известное как ксантогранулематозный пиелонефрит. Эпидемиология. Пиелонефрит – встречается в любом возрасте и занимает по распространенности второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. У 33% больных развиваются гнойно-деструктивные формы воспаления. Час5 тота возникновения острого пиелонефрита в Росси составляет 0,9-1,3млн. случаев ежегодно, или 100 больных на 100тыс. человек. Среди детского населения страны заболеваемость высокая и составляет – 24-32 случая на 1000 детей. В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, сопряженных с полом. Первый и второй пики приходятся на ранее детство и активный репродуктивный возраст, они характеризуются значительным преобладанием женщин, что связано с особенностями строения женской мочеполовой сферы. В детском возрасте девочки болеют чаще мальчиков в 8 раз. В среднем возрасте у женщин пиелонефрит возникает в 7 раз чаще, чем у мужчин. Третий пик заболеваемости пиелонефритом приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости у мужчин. Начиная с 60-летнего возраста, количество заболевших мужчин и женщин постепенно выравнивается, а к 80-летнему возрасту начинают преобладать мужчины. Это связано с прогрессирующим снижением функциональной активности предстательной железы и нарастанием частоты развития в ней опухолевых процессов, ведущих к нарушению уродинамики. О высокой распространѐнности пиелонефрита свидетельствуют секционные данные. Во время вскрытия пиелонефрит выявляется у 20-30% лиц погибших от различных заболеваний, причем в 30% наблюдений при жизни заболевание диагностировано не было. Классификация пиелонефрита. 1. По количеству пораженных почек: односторонний, двухсторонний. 2. По условиям возникновения: первичный, вторичный. 3. По характеру течения: острый, хронический, рецидивирующий. 4. По пути проникновения инфекционного агента: гематогенный; восходящий (уриногенный) по просвету мочеточника, по стенке мочеточника. 5. По состоянию проходимости мочевыводящих путей: необструктивный, обструктивный. 6 6. По форме: серозный, гнойный, апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки. 7. По фазе течения процесса: фаза активного воспаления, фаза латентного воспаления, фаза ремиссии. 8. По особенностям клинического течения в связи с возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями и прочими факторами патогенеза: пиелонефрит новорожденных, пиелонефрит пожилых, пиелонефрит беременных, пиелонефрит больных сахарным диабетом, пиелонефрит больных с поражениями спинного мозга. 9. Исходы острого пиелонефрита: выздоровление, хронизация процесса. 10. Исходы хронического пиелонефрита: вторичное сморщивание почки, пионефроз. 11. Осложнения: острая почечная недостаточность (ОПН), хроническая почечная недостаточность (ХПН), некротический папиллит, паранефрит, уросепсис. 12. Редкие формы пиелонефрита: эмфизематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Острый бактериальный пиелонефрит – заболевание характеризующееся острым началом и сопровождающееся лихорадкой, болями в пояснице, напряжением мышц в рѐберно-позвоночном углу на стороне поражения, болезненным мочеиспусканием, лейкоцитозом, лейкоцитурией и бактериурией. Пиелонефрит – этот клинический диагноз, который выставляется при наличии воспаления почки и почечной лоханки. Термин «инфекция мочевых путей» употребляют в тех случаях, когда инфекция, безусловно, присутствует, но нет явных признаков прямого поражения почек. Термин «бактериурия» применяют с целью указать, что бактерии не только постоянно присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются. Этиология острого пиелонефрита. Чаще всего пиелонефрит вызывают бактерии, обитающие в толстой кишке. От 80 до 90% первичных инфек7 ций мочевых путей вызывает Escherichia coli, в большом количестве присутствующая в кале. Штаммы кишечной палочки, выделенные при бактериологическом исследовании мочи, обнаруживают на коже вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, во влагалище, в прямой кишке. Не все штаммы кишечной палочки обладают факторами вирулентности. Из многочисленного числа штаммов кишечной палочки (свыше 150), только некоторые уропатгенны, в частности серотипы 01,02,04,06,07,075,0150. К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других грамотрицательных (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерий семейства Enterobacteriaceae. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко поражают почки. Необходимо отметить, что хламидии и уреаплазмы не выступают в роли возбудителей пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, заболевания, передающиеся половым путѐм (вызванные хламидиями, гонококками, вирусом герпеса), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также возникает учащѐнное мочеиспускание, не относят к инфекциям мочевых путей. Среди патогенных возбудителей большую роль играет Proteus mirabilis. Он вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на углекислый газ и аммиак. В результате происходит ощелачивание мочи, и образуются трипельфосфатные камни, оседающие в них бактерии защищены от действия антибиотиков. Размножение Proteus mirabilis способствует дальнейшему ощелачиванию мочи, осаждению кристаллов трипельфосфатов и формированию больших коралловидных камней. К уреазопродуцирующим микроорганизмам также относят: Ureaplasma ureatyticum; Proteus spp.; Staphylococcus aureus; Klebsiella spp.; Pseudomonas spp.; E. coli. 8 Смешанные инфекции мочевых путей, когда из мочи выделяют несколько возбудителей, при остром первичном пиелонефрите редки. Однако при остром осложнѐнном пиелонефрите, вызванном госпитальными (внутрибольничными) штаммами микроорганизмов, особенно у больных на фоне различных катетеров и дренажей, камней в мочевых путях, после кишечных пластик мочевого пузыря нередко выделяют смешанную инфекцию. Патогенез острого пиелонефрита. Развитие бактериального пиелонефрита, безусловно, начинается с внедрения бактерий в мочевые пути. Дальнейшее течение процесса определяется вирулентностью микроорганизма, состоянием общих и местных защитных механизмов макроорганизма, его восприимчивостью к инфекциям мочевых путей. Известно 3 пути проникновения патогенных микроорганизмов в мочевые пути: восходящий (заселение бактериями кишечной группы наружного отверстия мочеиспускательного канала, откуда они проникают в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь); гематогенный (например, отсев возбудителя в почки с образованием абсцесса при стафилококковой бактериемии); контактный (распространение микроорганизмов из соседних органов, например, при пузырно-кишечном свище, формировании мочевого пузыря из сегмента кишки). Наиболее распространѐнный путь восходящий. По короткому женско- му мочеиспускательному каналу уропатогенные микроорганизмы, заселившие его, легко проникают в мочевой пузырь, особенно во время полового акта, поэтому у женщин, ведущих активную половую жизнь, инфекции мочевых путей встречаются чаще. У мужчин риск восходящих инфекций меньше, благодаря длине мочеиспускательного канала, удалѐнности его наружного отверстия от ануса и антимикробным свойствам секрета простаты. У молодых мужчин, живущих активной половой жизнью, а также у пожилых мужчин скопление бактерий в складках крайней плоти, несоблюдение гигиены и 9 недержание кала способствуют колонизации мочевых путей уропатогенными бактериями. Катетеризация мочевого пузыря и другие эндоскопические вмешательства на мочевых путях повышают риск их инфицирования у лиц обоего пола. После однократной катетеризации риск составляет 1-4%; при постоянной катетеризации и использовании открытых дренажных систем инфицирование мочи и мочевых путей неизбежно возникает через несколько суток. Микроорганизмы, в том числе микобактерии и грибы, могут проникать в почки, мочевой пузырь и простату гематогенным путѐм из первичного очага инфекции в других органах. Непосредственное распространение инфекции из кишечника в мочевой пузырь встречается при пузырно-кишечных свищах, при этом в моче нередко обнаруживают большое количество разных видов энтеробактерий (смешанные инфекции), газ (пневматурия) и кал. Различные топические формы острого воспаления почки характеризуются и разными путями еѐ инфицирования: для пиелита обычен восходящий (уриногенный) путь инфицирования, для пиелонефрита - уриногенный и уриногенно-гематогенный, для гнойного нефрита - гематогенный. Гематогенный путь инфицирования или реинфицирования почки может осложнить течение острого неосложнѐнного уриногенного пиелонефрита при развитии бактериемии, когда очагом инфекции в организме служит сама поражѐнная почка. К факторам риска развития абсцесса почки относят: наличие в анамнезе инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни (МКБ), пузырномочеточникового рефлюкса, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, сахарного диабета, а также свойства самих микроорганизмов, которые вырабатывают и приобретают гены патогенности, высокой вирулентности и резистентность к антибактериальным препаратам. Течение пиелонефрита и риск осложнений определяются первичным или вторичным характером инфекции. Первичный (неосложнѐнный) пиело10 нефрит хорошо поддаѐтся антибактериальной терапии и не приводит к повреждению почки. Тяжѐлое течение первичного пиелонефрита может привести к сморщиванию коркового вещества, однако отдалѐнное влияние этого осложнения на функцию почек неизвестно. При вторичных инфекциях поражения паренхимы почек более тяжѐлое, имеется высокая вероятность развития деструктивных процессов в почке и околопочечном пространстве (абсцесс, паранефрит). Клиническая картина острого пиелонефрита. При остром неосложнѐнном пиелонефрите локальные признаки могут быть выражены слабо. Состояние больного средней тяжести или тяжѐлое. Больные жалуются на недомогание, общую слабость, повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, потливость, боли в боку или в поясничной области, тошноту, рвоту, головную боль, учащенное мочеиспускание. При осмотре наблюдается покраснение лица, тахикардия, а пальпация и поколачивание в рѐберно-позвоночном углу на стороне поражения болезненны. При остром неосложнѐнном пиелонефрите, как правило, отмечается нормальное артериальное давление (АД). В 10-15% случаев возможна микроили макрогематурия. В тяжѐлых случаях развивается уросепсис, вызванный грамотрицательными бактериями (бактериемия выявляется у 20% больных), некроз почечных сосочков, острая почечная недостаточность с олигурией или анурией, абсцесс почки, паранефрит. При вторичном осложнѐнном пиелонефрите, в том числе у госпитализированных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами, клиническая симптоматика колеблется от бессимптомной бактериурии до тяжѐлого уросепсиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состояния может начаться с резкого усиления болей в поясничной области или приступа почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки. Характерна гектическая лихорадка, когда гипертермия до 39-40°С сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр с проливным потом и постепенным снижением интенсивности болей, вплоть до пол11 ного исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, состояние больного вновь ухудшается, усиливаются боли в области почек и повторно возникает лихорадка с ознобом. Выраженность клинической картины заболевания варьирует в зависимости от возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевыводящих путей, наличия госпитализаций до настоящего поступления. У больных пожилого и старческого возраста, ослабленных больных на фоне иммуносупрессивного состояния клинические проявления заболевания могут быть стѐрты или извращены. У детей часто преобладает общая симптоматика: повышается температура тела, возникают рвота, боли в животе, иногда жидкий стул. У младенцев и маленьких детей клиническая картина заболевания может быть стертой, и представлена только возбудимостью и лихорадкой. Мать может отметить неприятный запах мочи и признаки напряжения при мочеиспускании. Диагноз устанавливают, если в анализе свежевыпущенной мочи обнаруживают гной, лейкоциты и бактерии. Возбудители осложненных инфекций мочевых путей чаще бывают смешанными. Труднее поддаются лечению, более вирулентны и устойчивы к антибактериальным препаратам. Если у госпитализированного больного внезапно возникли признаки септического шока (особенно после катетеризации мочевого пузыря или эндоскопических вмешательств на мочевых путях), даже в отсутствие симптомов инфекции мочевых путей следует заподозрить уросепсис. При осложнѐнных (вторичных) инфекциях мочевых путей риск уросепсиса, некроза почечных сосочков, абсцесса почки и паранефрита особенно высок. У больных с острым пиелонефритом принципиальное значение имеет оценка тяжести состояния, срочность постановки диагноза, выявление обструкции мочевых путей. Часто бывает трудно определить стадию развития инфекционно-воспалительного процесса в почке, которая не всегда соответствует клинической картине заболевания, и уровень поражения мочевыводя12 щих путей, который дифференцируют по клиническим данным. Даже такие признаки, как лихорадка и боли в боку, не являются строго диагностическими для пиелонефрита, так как встречаются при инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит) и наоборот. Примерно 75% пациентов с острым пиелонефритом имели в анамнезе предшествующие инфекции нижних мочевыводящих путей. Острый пиелонефрит может симулировать симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявляться болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Асимптомное течение острого пиелонефрита с последующим переходом его в хронический наблюдается у больных с иммунным дефицитом. Лабораторная диагностика острого пиелонефрита. Диагноз инфекции мочевых путей устанавливают на основании общего анализа мочи и бактериологического исследования мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам. Протеинурия возможна, как при неосложнѐнном, так и при осложнѐнном пиелонефрите. Снижение концентрационной способности почек - наиболее постоянный признак пиелонефрита. Большое значение имеет правильный сбор мочи. Для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании - у мужчин предварительно отводят крайнюю плоть и обмывают головку полового члена водой с мылом. Первые 10 мл мочи - смыв с мочеиспускательного канала, далее - моча из мочевого пузыря. У женщин вероятность загрязнения гораздо выше. Избежать загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала можно только при надлобковой пункции мочевого пузыря. Таким способом могут получать мочу у грудных детей и больных с повреждением спинного мозга. В других случаях к нему прибегают, когда другими способами получить мочу невозможно. В анализах мочи лейкоцитурия и бактериурия выявляется не у всех пациентов с острым пиелонефритом. При исследовании мочи у пациентов с преимущественно корковым расположением очагов инфекции (апостематоз13 ный пиелонефрит, абсцесс почки, перинефритический абсцесс) или при обструктивном пиелонефрите (при блокировании отхождения мочи из поражѐнной почки) лейкоцитурии, бактериурии может и не быть. Присутствие эритроцитов в анализах может свидетельствовать о наличии некротического папиллита, камней в мочевых путях, воспалительном процессе в шейке мочевого пузыря и т.п. При подозрении на пиелонефрит обязателен бактериологический анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Принято считать диагностически значимым микробным титром 104 КОЕ/мл для диагноза острый неосложнѐнный пиелонефрит у женщин. При культуральном исследовании мочи идентификация микроорганизмов возможна только в трети случаев. В 20% случаев концентрация бактерий в моче бывает ниже 105 КОЕ/мл. В общем анализе крови обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови обычно в пределах нормы. У пациентов с длительной осложнѐнной инфекцией почек может быть азотемия и анемия, если в воспалительный процесс вовлечены обе почки. Микроорганизмы при бактериологическом исследовании крови выявляются в 15-20% случаев. Выявление множества микроорганизмов, часто указывает на паранефральный абсцесс. Инструментальная диагностика острого пиелонефрита. Для диагностики острого пиелонефрита используют: ультразвуковое сканирование, рентгенологические и радионуклидные методы. Выбор метода, последовательность применения и объѐм исследований должны быть достаточными для установления диагноза, определения стадии процесса, его осложнений, выявления функционального состояния и уродинамики поражѐнной и контралатеральной почек. Среди методов диагностики ультразвуковое сканирование почек занимает первое место. 14 Ультразвуковое исследование. Ультразвуковая картина при остром пиелонефрите меняется в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия обтурации мочевых путей (прил. рис. 1). Острый первичный (необструктивный) пиелонефрит в начальном периоде, в фазе серозного воспаления, может сопровождаться нормальной ультразвуковой картиной при исследовании почек. При вторичных (осложнѐнных, обструктивных) пиелонефритах в этой стадии воспаления могут быть выявлены только признаки обтурации мочевых путей: увеличение размеров почки, расширение еѐ чашек и лоханки. По мере прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса, нарастания интерстициального отѐка эхогенность паренхимы почки увеличивается, лучше дифференцируются еѐ корковый слой и пирамиды. При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина может быть такой же, как при фазе серозного воспаления. Однако подвижность почки чаще уменьшается или отсутствует, иногда границы почки теряют чѐткость, слабее дифференцируются корковый и мозговой слои, иногда выявляются бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью. При карбункуле почки возможно выбухание еѐ внешнего контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса выявляют гипоэхогенные структуры, иногда наблюдают уровень жидкости и капсулу абсцесса. При паранефрите, выходе гнойного процесса за пределы фиброзной капсулы почки, на эхограммах видна картина неоднородной структуры с преобладанием эхонегативных компонентов. Внешние контуры почки неровные, нечѐткие. При различных обструкциях (камни, стриктуры, опухоли, врождѐнные обструкции и др.) верхних мочевых путей (ВМП) наблюдают расширение чашечек, лоханки, иногда верхней трети мочеточника. При наличии гноя, воспалительного детрита в них появляются неоднородные и однородные 15 эхопозитивные структуры. Ультразвуковой мониторинг широко применяют для динамического наблюдения за развитием острого пиелонефрита. Рентгенологические методы исследования. В прошлом в основном применяли экскреторную урографию. Однако это исследование выявляет изменения в мочевых путях только у 25-30% пациентов страдающих пиелонефритом. Рентгенологическая симптоматика при острых необструктивных пиелонефритах на ранних стадиях (серозное воспаление) выражена слабо. Внутривенную урографию не рекомендуют проводить в течение первых нескольких дней после начала острого пиелонефрита по следующим причинам: почка не способна концентрировать контрастное вещество; дилатированный сегмент проксимальной части мочеточника может быть спутан с обструкцией мочеточника; рентгеноконтарастное вещество (РКВ) может вызвать ОПН у дегидратированного больного. Функция почек, уродинамика на экскреторных урограммах может быть в пределах нормы. Возможно небольшое увеличение в размерах контуров почки и ограничение еѐ подвижности. Однако если процесс переходит в гнойную фазу с формированием карбункулов или абсцесса, развития паранефрита, рентгенологическая картина принимает характерные изменения (прил. рис. 2). На обзорных урограммах можно увидеть увеличение в размерах контуров почки, ограничение или отсутствие еѐ подвижности на вдохе и выдохе (прил. рис. 3), ореол разряжения вокруг почки из-за отѐчной клетчатки, выбухание контуров почки из-за карбункула или абсцесса, наличие теней конкрементов, нечѐткость, сглаженность контуров большой поясничной мышцы, искривление позвоночника вследствие ригидности поясничных мышц и иногда смещение почки. Экскреторная урография позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и мочевыводящих путей. Из-за воспаления и отѐка интерстициальной ткани у 20% больных отмечают увеличение почки или еѐ части. Застой мочи в ка16 нальцах, обусловленный отѐком, и сужение почечных сосудов замедляют выведение контрастного вещества. При обструкции мочевых путей выявляют симптомы блокады: «немая или белая» почка (нефрограмма), контуры почки увеличены, подвижность еѐ ограничена или отсутствует. При частичной обструкции мочевых путей на экскреторных урограммах через 30-60 мин можно увидеть расширенные чашечки, лоханку, мочеточник до уровня обструкции. Задержку рентгеноконтрастного вещества (РКВ) в расширенных полостях почки можно наблюдать в течение длительного времени. При остром некротическом папиллите (при обструкции мочевыводящих путей или на фоне сахарного диабета) возможно увидеть деструкцию сосочков, изъеденность еѐ контуров, деформацию сводов форниксов проникновение контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярных рефлюксов (прил. рис. 4). Компьютерная томография (КТ) вместе с ультразвуковой сонографией наиболее специфический метод оценки и локализации абсцесса почки и перинефритического абсцесса, однако метод дорогостоящий. Часто на сканограммах можно увидеть клинообразную плотную область, которая исчезает после нескольких недель успешного лечения. При остром пиелонефрите артериолы сужаются, вызывая ишемию почечной паренхимы. Участки ишемии выявляют при КТ с контрастированием. На томограммах они выглядят как одиночные или множественные очаги пониженной плотности. Возможно и диффузное поражение почки. При КТ у больных с перинефральным абсцессом выявляют смещение почки, жидкость или газ в периренальном пространстве. Компьютерная томография – более чувствительный метод, чем УЗИ. Она показана пациентам с обструктивным пиелонефритом, бактериемией, параплегией, сахарным диабетом или больным с гипертермией, не купирующейся в течение нескольких дней медикаментозной терапией. Другие рентгеновские методы диагностики: ядерно-магнитная резонансная томография, ангиография при остром пиелонефрите применяют ред17 ко и по специальным показаниям. Они показаны при дифференциальной диагностике поздних гнойных проявлений или осложнений карбункулов, абсцессов, паранефрита, нагноившихся кист с опухолями и другими заболеваниями. Радионуклеидные исследования. Эти методы исследования для экстренной диагностики острого пиелонефрита применяют редко. Они дают ценную информацию о функции, кровообращении почек и уродинамике, но на этапах динамического наблюдения и выявления поздних осложнений. Сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью, как и КТ при выявлении ишемии возникшей на фоне острого пиелонефрита. Радиомеченный 99 Тс, локализуясь в клетках проксимальных канальцев, в корковом веществе почки, позволяет визуализировать функционирующую почечную паренхиму. Сканирование почек особенно полезно у детей и помогает дифференцировать рефлюкс-нефропатию от локального пиелонефрита. На ренограммах при остром первичном необструктивном пиелонефрите сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фаза экскреции выражена слабо или не прослеживается. В фазе гнойного воспаления за счѐт нарушения кровообращения значительно снижается контрастность сосудистого сегмента, секреторный сегмент уплощѐн и замедлен, слабо выражен экскреторный сегмент. При тотальном поражении гнойным процессом почки можно получить обструктивную кривую линию при отсутствии обтурации ВМП. При острых вторичных (обструктивных) пиелонефритах на ренограммах на всех стадиях воспаления можно получить обструктивный тип кривой, сосудистый сегмент низкий, секреторный замедлен, а экскреторный сегмент отсутствует на стороне поражения. Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита. Пациент с острым пиелонефритом может предъявлять жалобы на боль в низу живота, а не на характерные боли в боку или в области почек. Диагноз можно спутать с острым холециститом, аппендицитом. Аппендикулярный, тубоовариальный или дивертикулярный абсцессы, прилегающие к мочеточнику или мочевому 18 пузырю могут сопровождаться пиурией. Боль от прохождения камня по мочеточнику может имитировать острый пиелонефрит, но у пациента обычно не бывает лихорадки или лейкоцитоза. В моче часто выявляют эритроциты без бактериурии или пиурии, если, конечно, у него нет сопутствующей инфекции мочевых путей. Лечение острого пиелонефрита. При отсутствии тошноты, рвоты, обезвоживания и симптомов сепсиса (системной генерализованной реакции организма) первичный неосложнѐнный острый пиелонефрит можно лечить амбулаторно, но при условии, что больной будет соблюдать предписания врача. В остальных случаях больных с первичным острым пиелитом и пиелонефритом (а также беременных) госпитализируют. При всех формах острого пиелонефрита показан постельный режим. Медикаментозное лечение. Амбулаторным больным назначают 2-х недельный курс антибактериальной терапии. В качестве первой линии терапии в регионах с сохраняющейся низкой частотой резистентности Е. coli к фторхинолонам (<10%) используют их пероральные формы в течение 7 дней. В случае обнаружения грамположительного микроорганизма при микроскопии окрашенного по Грамму мазка может быть рекомендована терапия ингибиторзащищѐнными аминопенициллинами (амоксиклав). В более тяжѐлых случаях острого неосложнѐнного пиелонефрита показана госпитализация пациента и проведение парентеральной терапии фторхинолонами (цилрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринами III поколения или ингибиторзащищѐнными амино/ациламинопенициллинами в зависимости от состояния пациента и с учѐтом локальных данных о чувствительности возбудителя к антибиотикам. При улучшении состояния пациента можно перейти на приѐм внутрь фторхинолонов для завершения 1-го или 2-х недельного курса лечения соответственно. В регионах с наблюдающимся ростом резистентности Е. coli к фторхинолонам, а также у пациентов, имеющих к ним противопоказания (например – беременность, лактация, детский 19 возраст), рекомендуют пероральные лекарственные формы цефалоспоринов II или III поколений. При отсутствии симптомов заболевания проведение культурального исследования мочи после лечения не показано; для последующего наблюдения достаточно обычного анализа. У женщин с рецидивом симптомов пиелонефрита в течение 2-х недель после лечения необходимо провести повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам и дополнительные исследования для исключения структурных нарушений со стороны мочевыводящих путей. При рецидивной инфекции антибактериальное лечение продолжают до 6 недель. Если лихорадка и боль в поясничной области, боковых отделах живота сохраняются больше 72 часов после начала лечения острого неосложнѐнного пиелонефрита, показаны повторные бактериологические анализы мочи и крови, а также УЗИ и КТ почек для исключения осложняющих факторов: обструкции мочевыводящих путей, анатомических аномалий, абсцесса почки и паранефрита. Через 2 недели после лечения бактериологический анализ мочи повторяют. При обострении инфекции мочевых путей на фоне мочекаменной болезни, нефросклероза, сахарного диабета, некроза почечных сосочков необходим 6-недельный курс антибактериальной терапии (можно ограничиться двухнедельным курсом и возобновить его лишь в случае рецидива инфекции). Необходимо помнить, что применение сульфаметоксазо- ла/триметоприма в России при инфекции мочевых путей при пиелонефритах не рекомендуют из-за высокой частоты встречаемости резистентных штаммов микроорганизмов – возбудителей мочевой инфекции (свыше 20-30%). При правильном лечении первичный острый пиелонефрит у взрослых излечивается, не оставляя последствий. У детей, когда формирование почки ещѐ не завершено, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и почечной недостаточности. 20 При выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии клинически выраженных осложнѐнных, вторичных пиелонефритов следует учитывать относительно большое количество возможных возбудителей и тяжесть заболевания. Госпитализированным пациентам с острым пиелонефритом и сепсисом сначала эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa, семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (тикарциллин/клавуланат или амоксициллин/клавуланат + гентамицин или амикацин; цефалоспорины III поколения; азтреонам; ципрофлоксациы; левофлоксацин или карбапенемы). После получения бактериологического анализа мочи и крови терапию корректируют в зависимости от результатов. При вторичном, осложнѐнном пиелонефрите лечение продолжают до 23 недель в зависимости от клинической картины заболевания. Через 1-2 недели после окончания терапии повторно производят бактериологический анализ мочи. При клинически выраженной возвратной инфекции назначают более длительную антибактериальную терапию – до 6 недель. При лечении осложнѐнного или вторичного пиелонефрита необходимо помнить, что, если не будут устранены анатомические или функциональные нарушения мочевых путей, камни, дренажи, пиелонефрит будет рецидивировать. У больных с постоянными дренажами в мочевых путях будет постоянная бактериурия и обострение инфекции мочевых путей, несмотря на успешное лечение. Риск таких инфекций можно снизить при соблюдении правил асептики, использовании закрытых дренажных систем. Строго рекомендуют не промывать дренажи, чтобы избежать смыва биоплѐнок в лоханку почки с последующей бактериемией и реинфицированием почки! Периодическая интермиттируюшая катетеризация мочевого пузыря реже приводит к бактериурии, чем установка постоянных катетеров. Медикаментозная профилактика инфекций мочевых путей у больных с постоянными катетерами, дренажами не эффективна. 21 Оперативное лечение острого пиелонефрита. Деструкция почечной паренхимы, нарушение уродинамики у пациентов с острым пиелонефритом является показанием к оперативному лечению. Оперативное лечение острого гнойного пиелонефрита, как правило, проводят по экстренным показаниям. Отмечают повышение частоты летального исхода (65%) у пациентов, леченных только медикаментозно, по сравнению с пациентами, оперированными по поводу абсцесса почки (23%). Нефрэктомия (прил. рис. 5) – классический вид лечения нефункционирующей или сильно поражѐнной инфекционным процессом почки. Некоторые авторы считают возможным перкутанную аспирацию и дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем. Однако перкутанное дренирование противопоказано при больших абсцессах, заполненных густым гноем. Катетеризация мочеточника при его окклюзии не всегда является адекватным методом дренирования мочевыводящих путей. Однако она показана при остром обструктивном пиелонефрите при камне, стриктуре мочеточника, опухоли. Она может быть выполнена в период подготовки больного к операции, а также при наличии у больного тяжѐлых сопутствующих заболеваний, когда оперативное лечение невозможно. Применение мочеточниковых стентов (самоудерживающихся катетеров) для восстановления пассажа мочи при остром пиелонефрите ограничено вследствие невозможности контролировать функцию стента и определять почечный диурез, а также в связи с возможным рефлюксом мочи в почку. Чрескожная пункционная нефростомия (прил. рис. 6) может быть применена по показаниям при остром обструктивном пиелонефрите. В случае ухудшения состояния больного, первых признаках гнойного воспаления в почке, несмотря на функционирующую нефростому, применяют открытое оперативное вмешательство для дренирования гнойных очагов (абсцесса почки, паранефрального абсцесса). 22 Перед оперативным вмешательством необходимо информировать пациента о возможных осложнениях, в частности, при нефрэктомии, на которую он должен дать своѐ письменное согласие. Необходимо помнить, что отсрочка в диагностике абсцесса почки и перинефрального абсцесса имеет большое значение для прогноза заболевания. Важность дифференциальной диагностики между острым пиелонефритом и абсцессом почки, перинефральным абсцессом имеет принципиальное значение. Выделяют 2 фактора, которые могут помочь в дифференциальной диагностике: у большинства пациентов с неосложнѐнным пиелонефритом клинические симптомы заболевания развились менее чем за 5 дней до госпитализации, в то время как у большинства больных с перинефральным абсцессом клиническая картина заболевания была более 5 дней; у пациентов с острым пиелонефритом фебрильная температура тела длится не более 4 дней после начала антибактериальной терапии; а у пациентов с перинефральным абсцессом лихорадка сохраняется более чем 5 дней, в среднем около 7 суток. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, поликистозом почек довольно часто прогрессирование острой инфекции мочевых путей приводит к развитию перинефральных абсцессов. Перед операцией, помимо ЭКГ, рентгенографии лѐгких, состояния пульса и АД, необходимы сведения о функции контралатеральной почки. Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку, осматривают ее на предмет отѐка, признаков воспаления. Далее выделяют лоханку и лоханочно-мочеточниковое соустье. При педункулите, паранефральном и парауретральном склерозе изменѐнные ткани удаляют. Вскрывают лоханку чаще в виде задней поперечной внутрисинусной пиелотомии. При наличии камня в лоханке или в верхней трети мочеточника его удаляют. Камни, расположенные более низко в мочеточнике, удаляют при последую- 23 щих этапах лечения, после стихания воспалительного процесса, чаще путѐм дистанционной литотрепсии (ДЛТ). При ревизии почки отмечают еѐ увеличение, отѐк, венозное полнокровие, скопление серозно-гнойной жидкости под фиброзной капсулой, абсцессы, карбункулы, апостемы, инфаркты, паранефрит. Дальнейшая тактика зависит от выявленных изменений. При необходимости дренирования нефростому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки. Через разрез в лоханку вводят изогнутый зажим и через среднюю или нижнюю чашку перфорируют паренхиму почки. В лоханку вводят нефростомический дренаж чтобы кончик располагался свободно в еѐ просвете (прил. рис. 7) и фиксируют его к паренхиме почки вместе с фиброзной капсулой. После ушивания лоханки почку при показаниях декапсулируют (прил. рис. 8) с целью снятия отека и ишемии почечной ткани, а так же дренирования гнойных очагов. Кусочки воспалительно-измененной паренхимы почки направляют как на гистологическое, так и на бактериологическое исследование. При наличии карбункулов их иссекают, абсцесс почки либо вскрывают, либо иссекают с капсулой. Операцию заканчивают широким дренированием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранефральных гнойных полостей. Во время перевязок не следует использовать мази и антибиотики. Принятие решения о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите является трудным и требует консилиума врачей. В каждом конкретном случае показания к нефрэктомии должны определяться строго индивидуально с учѐтом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния организма, состояния другой почки, возраста пациента (особенно у детей), наличия сопутствующих заболеваний, характера течения воспалительного процесса, включая возможность развития сепсиса и других осложнений в послеоперационном периоде. 24 Нефрэктомия может быть абсолютно показанной при гнойнодеструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в гнойный процесс более 2/3 массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке, у ослабленных пациентов вследствие имеющихся у них сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и старческого возраста, а также при уросепсисе и после инфекционнотоксического шока при нестабильном состоянии жизненно важных органов. Иногда нефрэктомию выполняют во время операции из-за возникшего кровотечения из поражѐнной гнойным процессом почки. У ослабленных пациентов, которым в остром периоде по жизненным показаниям было возможно проведение только дренирования околопочечного абсцесса или абсцесса почки, включая и чрескожную пункционную нефростомию, почку удаляют вторым этапом. Показанием к нефрэктомии с широким иссечением околопочечной клетчатки и дренированием раны является неэффективность в послеоперационном периоде антибактериальной, детоксикационной терапии, местного лечения. Исходы острого пиелонефрита. При остром неосложнѐнном пиелонефрите обычно быстро получают ответ на антибактериальную терапию с минимальными резидуальными повреждениями почек. Повторные эпизоды редки. У детей острые изменения при пиелонефрите обычно обратимы и не ведут к новым почечным рубцам или потере функции почек в большинстве случаев. Небольшие рубцы, демонстрируемые при динамической нефросцинтиграфии не уменьшают уровень гломерулярной фильтрации. У детей с повторными эпизодами пиелонефрита и большими рубцами на экскреторных урограммах отмечается более низкий уровень гломерулярной фильтрации, чем у здоровых детей. У взрослых пациентов редко отмечают резидуальное снижение функции почек или рубцы после острого неосложненного пиелонефрита. Рубцы 25 на почке обычно появляются вследствие рефлюкс-нефропатии, которая была у пациента в детстве. Несмотря на доброкачественное течение острого неосложненного пиелонефрита, описаны единичные случаи острой почечной недостаточности, которая на фоне своевременного лечения благополучно разрешается. Септический синдром, характеризующийся гипотензией и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, также относительно редко встречается у пациентов с неосложнѐнным острым пиелонефритом. Он развивается у больных с сахарным диабета или при осложнѐнном остром пиелонефрите. ОСТРЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) осложняет течение беременности более чем у 10% женщин. В России ОГП (особенно с гнойнодеструктивными поражениями почек) в последние годы регистрируют намного чаще, чем у беременных в других странах. Рост распространенности ОГП и его осложнений связан с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, создающими условия для снижения защитных механизмов беременной. Их срыву способствуют также переутомление, авитаминоз, снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания и другие факторы. Острый гестационный пиелонефрит относят к заболеваниям, оказывающим неблагоприятное воздействие, как на организм матери, так и на развивающийся плод. Его возникновение может привести к таким серьѐзным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и сепсис. При ОГП увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При обследовании в отдалѐнные сроки после перенесѐнного ОГП у многих женщин обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, артериальная гипертензия (АГ). Выделяют ОГП беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и родильниц (послеродовый пиелонефрит). Около 10% беременных с острым 26 пиелонефритом переносят гнойно-деструктивные формы заболевания. У большинства беременных развивается односторонний острый пиелонефрит, при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем левосторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Острым гестационным пиелонефритом чаще страдают женщины во время первой беременности (70-85%) и первородящие, чем повторнородящие. Это объясняют недостаточностью механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и другим изменениям, возникающим в организме женщины во время гестационного периода. Чаще ОГП возникает во II и III триместрах беременности. Критическими сроками его развития считают 24-26 и 32-34 недели беременности, что можно объяснить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже ОГП манифестирует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает обычно на 4-12 день послеродового периода. Этиология острого гестационного пиелонефрита. Этиологические факторы ОГП разнообразны: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Наиболее часто острый пиелонефрит во время беременности вызывают условнопатогенные микроорганизмы кишечной группы (кишечная палочка, протей). В большинстве случаев он возникает как продолжение пиелонефрита детского возраста. Активизация воспалительного процесса зачастую происходит в период полового созревания или в начале половой жизни (при возникновении дефлорационного цистита и беременности). Этиологический микробный фактор одинаков для всех клинических форм ОГП, а инфекцию мочевых путей в анамнезе встречают более чем у половины женщин, страдающих ОГП. Бессимптомная бактериури обнаруживаемая у беременных, – один из факторов риска развития заболевания. Бессимптомную бактериурию отмечают у 4-10% беременных, а у 30-80% последних обнаруживают острый пиелонефрит. Бактериурия у беременной – один из факторов риска развития пиелонефрита у родившихся детей. Она 27 опасна для матери и плода, так как может привести к преждевременным родам, преэклампсии и гибели плода. Моча беременной – хорошая среда для размножения бактерий (особенно кишечной палочки). Именно поэтому особое значение для предупреждения возможных осложнений приобретает своевременное обнаружение и лечение бактериурии. На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных влияет половая активность женщины до беременности, наличие различных пороков развития мочевых путей, нарушение личной гигиены. Патогенез острого гестационного пиелонефрита. В патогенезе ОГП играют роль различные факторы, при этом механизмы гемо- и уродинамических нарушений могут изменяться в зависимости от сроков беременности. Важная роль в патогенезе ОГП принадлежит нарушениям уродинамики ВМП, причинами которых могут быть как гормональные, так и компрессионные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотношения половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием на α- и β-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса ВМП. Ведущим патогенетическим фактором ОГП в более поздние сроки беременности считают механическое давление матки на мочеточники. Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии ОГП играют уродинамические изменения ВМП, пузырно-мочеточниково- лоханочный рефлюкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрасположенность. Дилатацию ЧЛС отмечают с 6-10 недели беременности и наблюдают почти у 90% беременных. Именно в эти сроки наступает гормональная диссоциация: содержание в крови эстрона и эстрадиола в значительной степени возрастает на 7-13 неделе, а прогестерона – на 11-13 неделе беременности. На 22-28 неделе беременности увеличивается концентрация в крови глюкокортикоидов. Установлено, что воздействие прогестерона на мочеточник подобно β-адренергической стимуляции и приводит к гипотонии и дискинезии 28 ВМП. При повышении уровня эстрадиола уменьшается α-рецепторная активность. Из-за нарушения равновесия гормонов возникает расстройство уродинамики ВМП, снижается тонус ЧЛС и мочеточников и замедляется их кинетическая реакция. Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей приводит к активации патогенной микрофлоры, а возникающие патологические рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в межуточное вещество мозгового слоя почечной паренхимы. Таким образом, возникающие у беременных воспалительные изменения почек вторичны и связаны с нарушением уродинамики ВМП вследствие гормонального дисбаланса. Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных бактерий, и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функции лимфоцитов. При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть, возникает лишь бактериурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинамики ВМП развивается пиелонефрит. Нарастание концентрации глюкокортикоидов в крови на 22-28 неделе беременности способствует активизации начавшегося ранее латентного воспалительного процесса в почках. В поздние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек приводит сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников (особенно правого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во второй половине беременности, когда чаще всего возникает острый пиелонефрит, большинство авторов объясняют динамическими анатомо- топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой, маткой с плодом, тазовым костным кольцом и мочеточниками. Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вокруг продольной оси вправо маткой способствует дилатации ВМП и развитию пиелонефрита. Установлено, что расширение ВМП возникает уже на 7-8 неделе беременности, когда ещѐ отсутствует механическое воздействие беременной матки на мочеточник. Считают, что чем больше степень дилатации ВМП, тем выше риск раз29 вития ОГП. В той или иной степени выраженное расширение ЧЛС и мочеточника до перекреста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% беременных и у 95% первородящих. Нарушение уродинамики ВМП у беременных нередко связано с предлежанием плода. Так, например, сдавление мочеточников отмечают у большинства беременных с головным предлежанием плода и не регистрируют при ягодичном или поперечном положении последнего. В некоторых случаях нарушение пассажа мочи из ВМП у беременных может быть связано с синдромом правой яичниковой вены. В этом случае мочеточник и правая яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При увеличении диаметра вены и повышении давления в ней при беременности происходит сдавление правого мочеточника в средней трети, приводящее к нарушению оттока мочи из почки. Расширение правой яичниковой вены может быть связано с тем. что она под прямым углом впадает в почечную вену. Синдром правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся развитие острого правостороннего пиелонефрита у беременных. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс один из патогенетических механизмов развития ОГП. Его отмечают почти у 18% клинически здоровых беременных. У беременных, ранее перенѐсших острый пиелонефрит, его распространѐнность составляет более 45%. Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так и поражение базальных мембран лейомиоцитов мочевыводящих путей на всех уровнях. Разрыв свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса, возникшая в результате этого, сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа, что также создаѐт благоприятную почву для развития пиелонефрита. 30 В норме при наполнении мочевого пузыря естественным путѐм до физиологического позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и опорожнение мочевого пузыря не вызывает дилатации ЧЛС, т.е. рефлюкса нет. По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных: при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения ЧЛС почки полностью сокращаются; при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения ЧЛС опорожняется только наполовину от первоначального размера; ЧЛС расширена до мочеиспускания, а после него ретенция ещѐ более увеличивается и к первоначальным размерам через 30 мин не возвращается. При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что связано с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается инволюцией вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по сравнению с исходной происходит уже к 14 суткам беременности. Гипотрофия железы сохраняется более 3 недель после родов. Существенно снижается не только количество Т-клеток, но и их функциональная активность, что связывают с прямым и опосредованным (через надпочечники) влиянием на неѐ стероидных половых гормонов. У беременных, страдающих острым пиелонефритом, более выражено снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с нормально протекающей беременностью. Нормализация этих показателей в процессе лечения может служить критерием выздоровления. У беременных с острым пиелонефритом отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и фаго- 31 цитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты (снижение содержания компонентов комплемента и лизоцима). В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние факторы риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности, но и возникают новые: медленное сокращение матки, способной еще 5-6 дней после родов создавать компрессию мочеточников; гормоны беременности, сохраняющиеся в организме матери до 3 мес. после родов и поддерживающие дилатацию мочевыводящих путей; осложнения послеродового периода (неполная отслойка плаценты, кровотечения, гипо- и атония матки); воспалительные заболевания половых органов; урологические осложнения раннего послеродового периода (острая задержка мочеиспускания и длительная катетеризация мочевого пузыря). Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у родильниц, перенѐсших ОГП во время беременности. Клиническая картина острого гестационного пиелонефрита. Симптоматика ОГП в последние годы изменилась, что затрудняет раннюю диагностику. Клинические признаки острого пиелонефрита беременных обусловлены развитием воспаления на фоне нарушенного оттока мочи из почки. Начало заболевания обычно острое. Если острый пиелонефрит развивается до 11-12 недели беременности, то у больных преобладают общие симптомы воспаления (лихорадка, озноб, потливость, высокая температура тела, головная боль). Отмечают слабость, адинамию, тахикардию. В более поздние сроки беременности возникают и локальные симптомы (боль в поясничной области, болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия). Боль в поясничной области может иррадиировать в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы. Гектическое повышение температуры, возникающее у больных через определѐнные промежутки времени, 32 можно связать с формированием в почке гнойных очагов и бактериемией. При родах симптомы ОГП завуалированы реакцией организма на родовой акт. У некоторых родильниц с острым пиелонефритом ошибочно диагностируют эндометрит, периметрит, сепсис, аппендицит. Обычно он возникает на 13-14 день после родов и характеризуется напряжением, болью в мышцах правой подвздошной области, иррадиирующей в поясницу, высокой температурой, ознобом, нечѐткими симптомами раздражения брюшины, что нередко служит поводом для выполнения аппендэктомии. Диагностика острого гестационного пиелонефрита. Применение многих методов диагностики ОГП во время беременности ограничено. Особенно это касается рентгенологического обследования. Лучевая нагрузка на плод не должна превышать 0,4-1,0 рад. Экскреторная урография даже в таком режиме представляет серьѐзную угрозу для него. Известно, что при облучении от 0,16 до 4 рад (средняя доза – 1,0 рад) опасность развития у ребенка лейкемии возрастает почти в два раза, а риск развития злокачественных новообразований у новорождѐнных - в три раза и более. Экскреторную урографию применяют у беременных лишь в исключительных случаях – при крайне тяжѐлых формах ОГП. Обычно еѐ назначают лишь тем больным, которым по медицинским оказаниям будет выполнено прерывание беременности. Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования рекомендую применять только в ближайшем послеродовом периоде для диагностики послеродового пиелонефрита. Лабораторные исследования обязательный метод диагностики ОГП. В комплекс обследования включают общий анализ мочи и крови, определение функциональной активности тромбоцитов, бактериологический анализ мочи с определением степени бактериурии и чувствительности выделенных организмов к антибиотикам. 33 Наиболее информативные и объективные критерии тяжести острого пиелонефрита – показатели свѐртывающей системы крови и иммунологических тестов, лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание среднемолекулярных пептидов. Предложен метод расчѐта температуры почек по их микроволновому излучению, который совершенно безвреден для матери и плода и может быть использован в качестве дополнительного метода диагностики ОГП. Инструментальные методы диагностики ОГП. в том числе катетеризацию мочеточников и почечных лоханок, применяют редко. Опасным считают даже выполнение беременным надлобковой пункции мочевого пузыря для взятия мочи на анализ, что связано с возможным изменением топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов во время беременности. Не рекомендована катетеризация мочевого пузыря, так как всякое проведение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чревато заносом инфекции из передней в заднюю часть мочеиспускательного канала и мочевой пузырь. Однако если в лечебных целях предполагают ввести мочеточниковый катетер или стент, то для получения мочи из поражѐнной почки (с целью селективного исследования) целесообразна предварительная катетеризация мочеточников. Ведущая роль в диагностике ОГП принадлежит УЗИ почек. Оно позволяет не только определить степень дилатации ВМП и состояние почечной паренхимы, но и обнаружить косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. При УЗИ определяют ореол разрежения вокруг почки, ограничение еѐ подвижности, уменьшение дилатации ВМП в различных положениях тела. К ультрасонографическим признакам ОГП относят: увеличение размеров почки, снижение эхогености паренхимы, возникновение очагов пониженной эхогенности овально-округлой формы (пирамиды) и уменьшение подвижности почки. Иногда отмечают увеличение толщины паренхимы почки до 2,1±0,3 см и повышение еѐ эхогености. При карбункулах и абсцессах 34 определяют неоднородность паренхимы в сочетании с неравномерностью еѐ толщины, очаги изменѐнной эхогенности диаметром 1,7-2,7 см., полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании и расширение ЧЛС. Современные ультразвуковые аппараты предоставляют возможность количественной оценки эхоплотности для диагностики ОГП. Другой метод количественной оценки – допплерография с определением индекса интенсивности и пульсативности систоло-диастолического отношения объѐмной скорости кровотока и диаметра почечной артерии. Диагностика деструктивных форм ОГП представляет значительные трудности и основана на клинических, лабораторные и ультразвуковых данных, проанализированных в динамике. Ведущий критерий тяжести состояния – выраженность интоксикации. Тревожными признаками, указывающими на деструктивные изменения в почке, считают постоянно высокую температуру тела, резистентную к антибиотикотерапии, повышение концентрации креатинина и билирубина в крови. При карбункуле почки визуализируют крупноочаговые участки паренхимы с повышением или понижением эхогенности (в зависимости от фазы развития процесса) и деформацию наружного контура почки. Абсцесс почки определяют в виде округлого образования с содержимым пониженной эхогенности. Лечение острого гестационного пиелонефрита. В последние годы частота осложненных форм ОГП, требующих оперативного лечения, остаѐтся высокой. При обследовании женщин в отдалѐнные сроки после перенесѐнного ОГП часто обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, АГ ХПН и другие заболевания, поэтому проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения ОГП считают весьма актуальными. Лечение женщин, страдающих ОГП, осуществляют только в стационарных условиях. Ранняя госпитализация больных способствует улучшению результатов лечения. 35 Лечебные мероприятия при ОГП начинают с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или в коленнолоктевое положение. Одновременно назначают спазмолитические средства. При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или стент. Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефростомию, которая имеет определѐнные преимущества по сравнению с внутренним дренированием: формируют хорошо контролируемый короткий наружный дренирующий канал; дренирование не сопровождается пузырномочеточниковым рефлюксом; уход за дренажем прост, нет необходимости в повторных цистоскопиях для его замены. На фоне восстановления оттока мочи из лоханки проводят антибактериальное лечение, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию. При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и возможное токсическое влияние на организм матери и плода. При гнойно-деструктивных формах ОГП выполняют оперативное вмешательство, чаще – органосохраняющее (нефростомию, декапсуляцию почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов), реже - нефрэктомию. При выборе способа дренирования ВМП при ОГП необходимо учитывать следующие факторы: длительность атаки пиелонефрита; особенности микрофлоры; степень дилатации ЧЛС; наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса; сроки беременности. Наилучших результатов дренирования мочевыводящих путей достигают при сочетании позиционной и антибактериальной терапии, удовлетворительных – при установке стента, а наихудших – при катетеризации почки обычным мочеточниковым катетером (может выпадать, в связи с чем необходимо многократное повторение процедуры). 36 На фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят консервативное лечение ОГП, которое включает этиологическую (антибактериальную) и патогенетическую терапию. В комплекс последней включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ангиопротекторы и салуретики. Следует учитывать особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, их способность проникать через плаценту, в грудное молоко. При лечении пиелонефрита у родильниц возможна сенсибилизация новорождѐнного вследствие поступления в организм антибиотиков с молоком матери. Женщинам с ОГП предпочтительно назначать природные и полусинтетические пенициллины (лишѐны эмбриотоксических и тератогенных свойств) и цефалоспорины. В последние годы широкое применение получили макролидные антибиотики (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин и др.). Пипемидовая кислота (уротрактин), относящаяся к группе хинолонов, лишь в незначительном количестве проникает через плаценту. Содержание препарата в молоке родильниц через 2 ч после приѐма дозы 250 мг не превышает 2,65 мкг/мл а затем постепенно снижается и через 8 ч не определяется вовсе. Аминогликозиды следует вводить с осторожностью и не более десяти дней. Сульфаниламиды не рекомендовано применять в течение всей беременности. У беременных сульфаниламиды нарушают связывание билирубина с альбумином и могут спровоцировать гипербилирубинемию новорожденных. Гентамицин назначают с осторожностью, так как возможно поражение VIII черепного нерва у плода. Важный компонент дезинтоксикационной терапии при осложнѐнных формах ОГП – применение экстракорпоральных методов детоксикации, например плазмафереза. Достоинства метода: простота выполнения, хорошая переносимость больными, отсутствие противопоказаний к его применению у беременных. При плазмаферезе происходит устранение дефицита клеточного и гуморального иммунитета. Уже после первого сеанса у большинства больных нормализуется температура тела, уменьшается выраженность клиниче37 ских и лабораторных признаков интоксикации, улучшается самочувствие; наступает стабилизация состояния больных, что позволяет произвести оперативное вмешательство с минимальным риском. В комплексное лечение ОГП рекомендовано включать ультрафиолетовое облучение аутокрови. Наиболее эффективно ранее применение этого метода (до перехода серозной стадии заболевания в гнойную). Показания к оперативному лечению ОГП: неэффективность антибактериальной терапии в течение 1-2 сут (нарастание лейкоцитоза, увеличение количества нейтрофилов в крови и СОЭ, повышение концентрации креатинина); обструкция мочевыводящих путей, обусловленная конкрементами; невозможность восстановления уродинамики ВМП. Только выполнение ранних и адекватных по объѐму операций у бере- менных с гнойно-деструктивным пиелонефритом способно купировать инфекционно-воспалительный процесс в почке и обеспечить нормальное развитие плода. Выбор метода операции зависит от особенностей клинического течения ОГП: степени выраженности интоксикации, поражения других органов, макроскопических изменений почек. Своевременное выполнение оперативного вмешательства в большинстве случаев позволяет сохранить почку и предотвратить развитие септических осложнений. При гнойно-деструктивных изменениях, ограниченных 1-2 сегментами почки, адекватным методом оперативного лечения считают нефростомию и декапсуляцию почки. При распространѐнном гнойно-деструктивном поражении органа и тяжѐлой интоксикации, угрожающей жизни беременной и плода, наиболее обоснована нефрэктомия. У 97,3% беременных применение различных оперативных вмешательств позволило достичь клинического излечения гнойно-деструктивного пиелонефрита. Прерывание беременности при ОГП осуществляют редко, при: гипоксии плода; 38 острой почечно-печѐночной недостаточности; внутриутробной гибели плода; выкидыше или преждевременных родах; тяжѐлой гипертензии у беременной; тяжѐлом гестозе (в случае безуспешной терапии в течение 10-14 дней). Рецидивирование ОГП отмечают у 17-28% женщин при неполноцен- ном или поздно начатом лечении. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендовано диспансерное наблюдение за женщинами, перенѐсшими ОГП, тщательное обследование их после родов, позволяющее своевременно диагностировать различные урологические заболевания, предупредить осложнения, а также спланировать последующие беременности. АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Апостематозный нефрит – гнойно-воспалительный процесс с образованием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного пиелонефрита (прил. рис. 9). Различают первичный и вторичный острый гнойный пиелонефрит. Первичный острый гнойный пиелонефрит возникает на фоне неизменѐнной до этого почки, вторичный - на фоне имеющегося заболевания (например, МКБ). При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает односторонним, при гематогенном происхождении – двусторонним. Выделяют четыре патогенетических момента, приводящих к возникновению апостематозного нефрита. 1) Повторяющаяся кратковременная бактериемия. Микроорганизмы могут попадать в кровь путѐм пиелолимфатических и пиеловенозных рефлюксов из экстраренальных очагов инфекции, находящихся в органах мочевой системы. Небольшое поступление инфекции не приводит к развитию сепсиса. Бактерии погибают, а продукты их распада выводятся с мочой. При этом повреждается мембрана гемокапилляров клубочков, которая становится проницаемой для микроорганизмов. 39 2) При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее - в просвет извитого канальца I порядка. Если отток по внутрипочечным канальцам не нарушен, процесс может ограничиться появлением бактериурии. 3) При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I порядка, начинают быстро размножаться. Несмотря на контакт с очагами инфекции, в этих отделах не нарушены эпителий и базальная мембрана. 4) По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорганизмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защищенных клеток канальцевого эпителия. Одновременно происходит бурная, но запоздалая лейкоцитарная реакция, сопровождающаяся проникновением большого количества лейкоцитов в просвет канальцев. Клетки эпителия Распадаются и гибнут. Базальная мембрана во многих местах разрывается. Сильно инфицированное содержимое извитого канальца II порядка проникает в межуточную ткань почки. Если микрофлора достаточно вирулентна, а защитные реакции организма ослаблены, первичные перитубулярные инфильтраты нагнаиваются. Гнойники локализуются в поверхностных слоях коркового вещества почки, так как именно здесь расположена большая часть извитых канальцев II порядка, имеют небольшие размеры (перитубулярные инфильтраты не могут достигать больших размеров), их много (массивная инвазия инфекции происходит через значительное число клубочков), слабо отграничены лейкоцитарным и соединительнотканным валом. Из-за недостаточной изоляции наблюдается значительная резорбция продуктов гнойного воспаления. Это может привести как к местным (острая дегенерация, вплоть до некроза канальцевого эпителия), так и общим нарушениям, обусловлен40 ным остро развившейся инфекционно-септической токсемией. Среди общих нарушений на первый план выступают изменения функций сердечнососудистой, нервной дыхательной систем, печени. Возможны вторичные (токсико-септические) дегенеративные изменения в контралатеральной почке, вплоть до тотального некроза канальцевого эпителия и кортикального некроза, приводящие к развитию ОПН. При затянувшемся течении апостематозного нефрита могут наблюдаться другие проявления патологического процесса. При удовлетворительной защитной реакции и обычной вирулентности флоры отдельные апостемы сливаются, отграничиваются более плотным клеточным, а затем и соединительнотканным валом, превращаясь в абсцессы. Одновременно усиливается фибропластическая реакция. Соединительная ткань почки разрастается, грубеет. В ней возникают очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. Утолщается интима многих внутрипочечных артерий. Некоторые вены тромбируются. Вследствие этого могут возникнуть зоны относительной ишемии паренхимы почки. В других случаях воспалительный процесс распространяется на всю соединительнотканную строму органа, которая подвергается диффузной массивной инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами. Именно поэтому возникают тяжѐлые изменения во внутрипочечных сосудах (тромбоз артерий) с формированием зон местной ишемии. Нередко суперинфекция может привести к возникновению на фоне апостематозного нефрита карбункула почки. Почка, поражѐнная апостематозным нефритом, увеличена, синевишнѐвого или сине-багрового цвета. Фиброзная капсула еѐ утолщена, околопочечная жировая капсула отѐчна. После снятия капсулы поверхность кровоточит. На ней видны множественные очаги воспаления, имеющие вид гнойничков величиной 1-2,5 мм в диаметре, расположенных одиночно или группами. При большом количестве гнойничков почка становится дряблой (вследствие отѐка и дистрофии паренхимы) Мелкие гнойнички видны не 41 только в корковом, но и в мозговом веществе (в редких случаях они содержатся только в мозговом веществе). Клиническая картина апостематозного нефрита. Клиническое течение апостематозного нефрита во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи. При гематогенном (первичном) апостематозном нефрите болезнь проявляется внезапно (часто после переохлаждения или переутомления перенесѐнной интеркуррентной инфекции). Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела (до 39-40°С), которая затем быстро снижается, потрясающего озноба, обильной потливости. Развивается клиническая картина тяжѐлой интоксикации: слабость, тахикардия, головная боль, тошнота, рвота, адинамия, снижение АД. На 5-7 сутки усиливается боль в поясничной области, которая в начале заболевания бывает тупой. Это объясняется вовлечением в процесс фиброзной капсулы почки или прорывом гнойничков. Обычно с самого начала заболевания определяют болезненность при пальпации соответствующей области, увеличение почки. При первичном апостематозном нефрите процесс может быть двусторонним, но заболевание не всегда начинается одновременно с обеих сторон. В моче изменений сначала может не быть. Позже выявляют лейкоцитурию, протеинурию, истинную бактериурию, микрогематурию. Картина крови характерна для сепсиса: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия. При затяжном течении боль в области почки усиливается, появляются ригидность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы. Возникают септицемия, септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные очаги гнойного воспаления – в лѐгких (метастатическая пневмония), в головном мозге (абсцесс мозга, базальный менингит), в печени (абсцесс печени) и других органах. Развиваются острая почечная и печѐночная недостаточность, возникает желтуха. 42 Апостематозный нефрит при несвоевременном и неправильном лечении может привести к уросепсису. Вторичный апостематозный нефрит, в отличие от первичного, обычно начинается через 2-3 суток (иногда позже) после приступа почечной колики. Он развивается на фоне хронической обструкции мочевыводящих путей, а также вскоре после операции, предпринятой на почке или мочеточнике по поводу МКБ, после резекции мочевого пузыря, аденомэктомии. Чаше всего процесс появляется при осложнении послеоперационного периода обструкцией мочевыводящих путей, мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание начинается с озноба и усиления боли в поясничной области. В дальнейшем первичный и вторичный апостематозный нефрит протекают почти одинаково. Диагностика апостематозного нефрита. Диагноз основывается на анализе анамнестических данных, клинических признаков, результатов лабораторных, рентгенологических и радиологических методов исследования. Сравнивают уровень лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей (на стороне поражения лейкоцитоз будет выше). На обзорной рентгенограмме поясничной области тень поражѐнной почки увеличена, отсутствует или сглажен контур поясничной мышцы на этой стороне, отмечают искривление позвоночного столба в сторону поражѐнного органа. Вследствие воспалительного отѐка околопочечной клетчатки виден ободок разрежения вокруг почки. При развитии патологического процесса в лоханке или мочеточнике наблюдают тень мочевого камня. Информативна экскреторная урография. На урограммах отсутствует подвижность почки при дыхании. Мочевыделительная Функция снижена или отсутствует, интенсивность тени контрастного вещества, выделяемого поражѐнной почкой, низкая, орган увеличен, чашечки II порядка не контурируются либо деформированы. Увеличение почки может быть обнаружено с помощью томограммы и УЗИ. При эхографическом исследовании выявляют следующие симптомы апостематозного пиелонефрита: гипоэхогенные очаги в паренхиме с изна43 чальными размерами до 2-4 мм; утолщение коркового и мозгового слоев почки; повышение эхогенности околопочечной клетчатки; утолщение капсулы до 1-2 мм; деформация чашечек и лоханки; утолщение стенок лоханки. При допплерографическом исследовании определяют локальное обеднение сосудистого рисунка, больше в корковом слое. При динамической сцинтиграфии отмечают нарушение васкуляризании. секреции и экскреции. Обтурационный тип ренограммы свидетельствует о патологическом процессе в почке. При проведении спиральной КТ удается получить следующие признаки заболевания: неоднородное снижение плотности почки; утолщение паренхимы почки. Первичный апостематозный нефрит дифференцируют от инфекционных заболеваний, поддиафрагмального абсцесса, острого холецистопанкреатита, острого холангита, острого аппендицита, острого плеврита. Лечение апостематозного нефрита. Лечение апостематозного нефрита заключается в экстренном оперативном вмешательстве. Почку обнажают подрѐберной люмботомией, затем производят ее декапсуляцию. Вскрывают гнойники. Дренируют забрюшинное пространство, при нарушенном пассаже мочи обеспечивают свободный еѐ отток путем наложения нефростомы. Почечный дренаж сохраняют до восстановления проходимости мочевыводящих путей, ликвидации воспалительного процесса, нормализации функции почки. В последнее время всѐ шире используется внутреннее дренирование почки путѐм установки стента. Большинство урологов проводят дренирование почечной лоханки как при первичном, так и при вторичном апостематозном нефрите. Однако ряд урологов при первичном апостематозном нефрите почку не дренируют. Как показывает опыт, установленный во время операции нефростомический дренаж при нормальном оттоке мочи после операции не функционирует. Сброс мочи идѐт естественным путѐм. При двустороннем тяжѐлом процессе дренирование почки обязательно. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, 44 коррекцию общих нарушений. После стихания острого воспаления лечение проводят по схеме, применяемой при хроническом пиелонефрите. При тотальном гнойничковом поражении почки у пожилых больных при наличии выраженной интоксикации, хорошей функции противоположной почки рекомендуют сразу производить нефрэктомию. Однако в связи с тем, что при первичном апостематозном пиелонефрите не исключена возможность поражения второй почки, показания к нефрэктомии должны быть резко ограничены. Органосохраняющая операция при своевременном и правильном еѐ выполнении, адекватном послеоперационном лечении обеспечивает удовлетворительный результат. К сожалению, иногда операция оказывается запоздалой. Надо помнить, что интенсификация антибактериальной терапии без сочетанного воздействия на местный очаг не даѐт ожидаемого результата. В таком случае следует рекомендовать раннее оперативное лечение. Профилактика апостематозного нефрита заключается в своевременной диагностике и лечении пиелонефрита, устранении препятствий, нарушающих отток мочи из ВМП, санации очагов инфекции в организме. Прогноз при двустороннем апостематозном пиелонефрите неблагоприятный, летальность достигает 15%. Возможность развития поздних тяжѐлых осложнений после органосохраняющих операций (частые обострения хронического пиелонефрита, нефрогенная АГ, сморщивание оперированной почки, образование камней) диктует необходимость пожизненной активной диспансеризации этого контингента больных. АБСЦЕСС ПОЧКИ Абсцесс почки достаточно редкая форма острого гнойного пиелонефрита. Он представляет собой ограниченное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием гнойной полости, окружѐнной грануляционным валом, который отграничивает гнойный очаг от окружающих здоровых тканей (прил. рис. 10). 45 Абсцесс почки может быть и следствием слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, абсцедировании карбункула почки. Абсцесс почки нередко осложняет МКБ. Он может быть прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или образовываться после операции на почке по поводу МКБ. При этом отмечают тяжѐлое течение послеоперационного периода, образование мочевого свища. При уириногенном (восходящем) пиелонефрите возбудитель проникает в почку через почечный сосочек. В одних случаях процесс ограничен зоной сосочков, а в других распространяется на другие ткани, образуя крупный солитарный абсцесс с вовлечением прилегающей околопочечной клетчатки. При таком абсцессе среди скопления гноя находят комочки секвестрированной почечной ткани. В ряде случаев, когда абсцесс располагается в пределах верхнего или нижнего сегмента почки, может наступить секвестрация большого участка почечной паренхимы. Описаны случаи образования абсцесса после ножевого ранения почки. Наблюдаются и так называемые метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления. Источник инфекции чаще всего локализуется в лѐгких (деструктивная пневмония) или сердце (септический эндокардит). Абсцессы почек редко бывают множественными и двусторонними. Образовавшийся абсцесс кортикального вещества почки может вскрыться через капсулу почки в околопочечную клетчатку и образовать паранефральный абсцесс. Иногда он прорывается в ЧЛС и опорожняется через систему мочевыводящих путей. В некоторых случаях абсцесс изливается в свободную брюшную полость или принимает хроническое течение, симулируя опухоль почки. Клиническая картина абсцесса почки. В клинической картине заболевания превалируют симптомы, характерные для острого пиелонефрита, что затрудняет своевременную диагностику. До операции правильный диагноз устанавливают только у 28-36% больных. При проходимости мочевыводящих путей заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры 46 тела, появления боли в области поясницы. Учащаются пульс и дыхание. Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести. При нарушении пассажа мочи развивается картина острого гнойно-воспалительного процесса в почке: температура тела гектического характера, потрясающий озноб, частые пульс и дыхание, слабость, недомогание, головная боль, жажда, рвота, нередко иктеричность склер, адинамия, боль в области почки. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжѐлой септической интоксикации, почечно-печѐночной недостаточности. При солитарном абсцессе изменения в моче часто отсутствуют. При проходимости мочевыводящих путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ. при нарушении пассажа мочи гиперлейкоцитоз крови, выраженная анемия, гипопротеинемия. В моче изменений нет, либо наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и лейкоцитурия (при прорыве абсцесса в почечную лоханку). При объективном исследовании прощупывается увеличенная болезненная почка. Симптом Пастернацкого положительный. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространении его на париетальную брюшину могут быть положительными симптомы раздражения брюшины. Из дополнительных методов обследования применяют обзорную урографию, экскреторную урографию, УЗИ, КТ. На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночного столба в сторону патологического процесса и отсутствие тени поясничной мышцы на этой же стороне, увеличение почки. Иногда в области локализации абсцесса отмечают выбухание наружного ее контура. На экскреторных урограммах определяют снижение выделительной функции почки, сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутацию, ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха. Более информативна КТ (прил. рис. 11), которая выявляет абсцесс почки в виде зоны пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки в виде единичных или множественных полостей распада, которые, 47 сливаясь, превращаются в крупные абсцессы. Гнойник имеет вид округлого образования повышенной прозрачности. При контрольном исследовании отмечается четкая отграниченость очага деструкции от паренхимы почки. При прорыве гноя в ЧЛС на урограмме видна полость, заполненная РКВ. На динамических сцинтиграммах в области абсцесса выявляется бессосудистое объѐмное образование. КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопочечные скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помощью этого метода можно установить также пути распространения инфекции в окружающие ткани. Эти данные могут быть полезными при выборе оперативного доступа и определении объѐма оперативного вмешательства. При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса почки: гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и выше; неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса; значительное снижение экскурсии почки; снижение эхогенности паренхимы. На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует. В клинической картине метастатических абсцессов почки часто доминируют симптомы тяжѐлого экстраренального воспалительного процесса (септический эндокардит, пневмония, остеомиелит и др.). Основанием для активного поиска почечных метастатических гнойников должно быть «немотивированное» ухудшение общего состояния больного. Лечение абсцесса почки. Лечение абсцесса оперативное. Показана экстренная операция. Она заключается в декапсуляции почки, вскрытии абсцесса, обработке гнойной полости антисептическим раствором, широком дренировании этой полости и забрюшинного пространства. Абсцесс чаще всего располагается непосредственно под собственной капсулой почки и хорошо виден. При локализации его в глубоко лежащих слоях отмечают выбухание ткани. Как правило, образование мягкое, флюктуирует и при пальпации чувствуется, что имеется полость с жидкостью. Пункция и аспирация гноя помогают правильно установить диагноз. Содержимое абсцесса направ48 ляют на бактериологическое исследование и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Абсцесс вскрывают широким разрезом. При нарушении пассажа мочи операцию заканчивают нефростомией. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. В последние годы для лечения абсцесса почки предлагают проводить чрескожную пункцию с эвакуацией содержимого, установлением дренажа с последующим промыванием полости абсцесса антисептиками. При двустороннем поражении почек операцию проводят с обеих сторон. Метастатические абсцессы также подлежат удалению. Прогноз при консервативной терапии неблагоприятный, так как в 75% случаев отмечают летальный исход. При своевременном оперативном вмешательстве больные, как правило, выздоравливают. КАРБУНКУЛ ПОЧКИ Карбункул почки гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки (прил. рис. 12). Карбункул почки или является одной из форм гнойного пиелонефрита, и возникает вследствие проникновения гематогенным путѐм инфекции в корковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Нередко карбункулу почки предшествуют заболевания верхних дыхательных путей, гнойничковые поражения кожи, фурункулѐз, карбункул, панариций, мастит, паратонзиллярный абсцесс и др. К моменту поражения почки больные часто забывают о первичном гнойном очаге. Обычно в процесс вовлекаются здоровые почки. Возможно возникновение карбункула при нарушении пассажа мочи вследствие обтурации мочеточника конкрементом, наличия рака мочевого пузыря и простаты, аденомы простаты, беременности, стриктуры мочеиспускательного канала, Рака яичников и матки. Существуют различные механизмы формирования карбункула почки: септический эмбол попадает в почечную артерию, вызывая септический инфаркт почки и карбункул; 49 ветвь почечной артерии может не полностью обтурироваться эмболом, но в нѐм развивается распространяющаяся дальше инфекция; инфекция локализуется в одном месте, из которого распространяется на ткань почки, вызывая некроз и супурацию. Следовательно, для образования карбункула необязательно наличие большого микробного эмбола, закупоривающего крупный почечный сосуд. В зоне, окружающей поражѐнный участок, возникает воспалительный процесс с образованием грануляционного защитного вала. Инфильтрат распространяется на область чашечек или почечной лоханки. В околопочечной клетчатке развивается реактивный отек, а затем гнойное воспаление, нередко с образованием паранефрального абсцесса. Очаг воспаления может долго не расплавляться, в результате чего омертвевшая вследствие обширного инфаркта с инфильтрацией по окружности почечная ткань пропитывается гноем. Развивается такая же картина, как при карбункуле кожи. Карбункул почки имеет разную величину – тот чечевичного зерна до куриного яйца. Наиболее частыми возбудителями карбункула почки становится представители грамотрицательной (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и смешанной флоры. После прорыва инфицированного содержимого извитых канальцев II порядка в соединительную ткань почки начинается воспаление межуточной ткани. Процесс носит выраженный очаговый характер. В соединительной ткани почки можно увидеть лейкоцитарные инфильтраты, формирование лейкоцитарных «муфт» вокруг собирательных трубочек. В просветах канальцев и капсулах клубочков определяют большое количество микроорганизмов, что свидетельствует о продолжающейся агрессии. При своевременном оказании помощи воспалительный процесс может затихнуть. Если воспаление не лечить, во внутриорганных артериях, проходящих через очаги воспаления, происходит воспалительная инфильтрация стенок, возникает эластофиброз, вызывающий тромбоз артериол с полным прекращением кровотока. В результате этого зона почки, снабжаемая поражѐнной артерией, подвергается острой ишемии, вплоть до инфаркта. 50 При обычном течении острого пиелонефрита ишемизированный (некротизированный) участок сморщивается, в паренхиме почки возникает один из втягивающих рубцов. Возможно и другое течение, приводящее непосредственно к возникновению карбункула почки. На этом этапе возникает суперинфекция ишемизированного (некротизированного) участка почки. Бактерии, попавшие в некротизированные или резко ишемизированные ткани, получают благоприятные условия для размножения. Начинающийся гнойно-некротический процесс приводит к образованию конусовидного (повторяющего строение ишемизированной зоны почки), отграниченного от окружающей почечной ткани участка гнойно- некротического распада карбункула. Существенное значение в этиологии карбункула придаѐтся возбудителям некротизирующего воспаления. Внедряясь в резко ишемизированную ткань, протей и синегнойная палочка обусловливают еѐ окончательный гнойно-некротический распад. Согласно данным литературы, карбункул почки в 2 раза чаще локализуется справа (преимущественно в верхнем сегменте). Воспалительный процесс у 95% больных развивается в одной почке, но может быть и двусторонним. Иногда в одной почке встречаются множественные карбункулы. У 84% больных карбункул почки возникает на фоне различных сопутствующих заболеваний, ослабляющих защитные силы организма (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиосклероз, распространѐнный атеросклероз, хронический холецистопанкреатит, хроническое воспаление внутренних половых органов у женщин). Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдают у 38% больных. Клиническая картина карбункула почки. Карбункул почки может протекать латентно и бурно, с типичными симптомами. Наиболее постоянными признаками заболевания являются озноб, высокая температура тела, 51 тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано наступают выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной области, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого; нередко увеличение почки. Клиническая картина зависит от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений проходимости мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих болезней. Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может распространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру. Раздражение заднего листка париетальной брюшины сопровождается признаками, которые могут симулировать клинику острого живота. При локализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, вызвав синдром гипофункции надпочечника. Болезненность, напряжение и припухлость в области поясницы являются поздними признаками заболевания. У всех больных повышен уровень лейкоцитов (10-20×109/л). У больных с первичным карбункулом моча в ранней стадии заболевания стерильна. Позднее появляется умеренная пиурия. Типичные симптомы карбункула почки встречаются редко. Стѐртые и атипичные формы заболевания протекают без гипертермии и боли; без изменений гемограммы или с изменениями, не характерными для острых воспалительных процессов; без изменения состава мочи или с нетипичными нарушениями; с превалированием симптомов общих нарушений и предшествующих заболеваний или состояний. У многих больных карбункул почки протекает под разными масками: сердечно-сосудистых, абдоминальных, гастроинтестинальных. лѐгочных, нейропсихоморфных, нефро- и гепатопатических, тромбоэмболических заболеваний. При карбункуле почки, протекающем по типу сердечно-сосудистых заболеваний, на первый план выступают симптомы поражения сердечнососудистой системы. Так, при общей тенденции к тахикардии и артериальной гипотензии возможны повышение АД, брадикардия. Выражены симптомы 52 острой дистрофии миокарда, правожелудочковой недостаточности. Встречаются очаговые нарушения кровоснабжения миокарда, внутрисердечной проводимости, возможны периферические отѐки циркуляторного типа. Это в основном наблюдают у лиц пожилого и старческого возраста. Обычно они поступают в терапевтические или кардиологические отделения с диагнозом «острая сердечная недостаточность», «инфаркт миокарда» и т.д. Нередко окончательный Диагноз устанавливается только во время вскрытия. Больные с «абдоминальными» клиническими проявлениями жалуются в основном на острую разлитую или локализованную боль в животе. Часто бывает рвота, выражены перитонеальные симптомы. Нередко такие больные сначала поступают в общехирургические отделения. У больных с гастроинтестинальными проявлениями заболевание начинается с боли в надчревной области. Отмечается частая болезненная дефекация, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. В кале содержатся кровь и слизь. Таких пациентов нередко госпитализируют в инфекционные отделения с диагнозом «острая дизентерия». При поздней диагностике и неадекватном лечении нередко наблюдают пневмонию, лѐгочную недостаточность, отѐк лѐгких в результате гематогенного токсико-септического поражения лѐгких. Иногда лѐгочная симптоматика может приобретать самостоятельное значение, обусловливая неправильную диагностику и лечебную тактику. Возможна нейропсихоморфная симптоматика. У таких больных доминируют симптомы двигательного возбуждения, бред, тонические и клонические судороги, симптомы стволовых нарушений. Только квалифицированный анализ неврологических симптомов позволяет установить их вторичный (интоксикационный) генез. Иногда при слабой выраженности локальных симптомов и без изменения состава мочи на первый план выступают симптомы тяжѐлого поражения печени - остро возникшая желтуха, увеличение размеров печени. Тяжѐлое токсико-септическое поражение печени наблюдают у пожилых и ослаблен53 ных больных с множественными и двусторонними карбункулами почек. У них на первый план иногда выступают симптомы ОПН или печѐночнопочечной недостаточности. Иногда возникает септическая тромбоэмболия лѐгочной артерии или головного мозга. Обычно эти больные погибают. Карбункул почки у них обнаруживают только на вскрытии. Диагностика карбункула почки. Диагностика карбункула почки трудна, так как нет патогномоничных клинических признаков. Диагноз в большинстве случаев ставят предположительно на основании острого, септического начала заболевания, наличия локальной боли и данных рентгенологического и УЗИ. Нередко у больных сначала устанавливают диагнозы: бронхопневмония, опухоль почки, холецистит, панкреатит, аппендицит. МКБ, пионефроз, острый пиелонефрит. При одиночном первичном карбункуле почки моча нормальная или в ней выявляют изменения, обычные для острых воспалительных процессов мочевой системы (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия). В крови отмечают характерные для неспецифического воспалительного процесса изменения – высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. гипохромная анемия, гипопротеинемия. Диагноз облегчается при сообщении гнойника с ЧЛС почки, так как при этом возникает массивная лейкоцитурия. Наибольшие трудности наблюдают в тех случаях, когда гнойник расположен в корковом веществе почки и проходимость ВМП не нарушена. Наиболее объективными методами диагностики считают радионуклидное сканирование почек, ультрасонографию и КТ. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить увеличение размеров одного из сегментов почки, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения, тени мочевых конкрементов. Из косвенных признаков снижение дыхательной экскурсии диафрагмы, иногда – выпот в диафрагмальном синусе. 54 При экскреторной урографии отмечают снижение функции соответствующей почки у 6% больных. Видны деформации и сужение почечной лоханки, а у части больных смещение и стирание контура чашечек. Иногда на рентгенограмме выявляют признаки, характерные для опухоли почки. На компьютерных томограммах карбункул почки выглядит в виде участка. по плотности равного окружающей ткани или имеющего повышенную прозрачность На спиральной компьютерной томографии с контрастированием определяют участок неоднородный по структуре, в котором отсутствует накопление контрастного вещества, окруженный по периферии ободком повышенной плотности. При проведении УЗИ (прил. рис. 13) выделяют следующие признаки карбункула почки: увеличение толщины коркового слоя в области формирования карбункула; неровность и выбухание контура почки в месте формирования карбункула; утолщение стенок лоханки, коркового и мозгового слоев; снижение экскурсии почки. При допплерографическом исследовании в очаге определяют значительное обеднение сосудистого рисунка или бессосудистую зону вокруг формирующегося карбункула. Карбункул почки необходимо дифференцировать от инфекционных процессов, опухолей паренхимы почки, нагноившейся солитарной кисты почки, острого холецистита, поддиафрагмального абсцесса, панкреатита, туберкулѐза почки. В неясных ситуациях в проведении дифференциальной диагностики помогает КТ почки. Лечение карбункула почки. Показана экстренная операция. Еѐ начинают с люмботомии, освобождения и осмотра почки. Оперативное вмешательство зависит от характера патологических изменений, общего состояния больного и функции противоположной почки. У большинства больных проводят вскрытие и дренирование карбункула. Зону карбункула рассекают крестообразным разрезом до появления в глубине раны свежей крови. В случаях 55 разрушения большого участка почки или при множественном поражении проводят нефрэктомию. Интенсивная антибактериальная терапия как самостоятельный способ может быть рекомендована только в начальной стадии заболевания при активном наблюдении уролога. Разработана методика сочетанного применения антибактериальной терапии с введением криопреципитата. Его введение способствует повышению концентрации фибронектина в крови, что в свою очередь приводит к восстановлению кровотока в зоне ишемии, проникновению в очаг воспаления антибактериальных средств, постепенном обратному развитию воспалительного процесса в почке. Этот способ лечения у больных 84,1% карбункулом позволяет добиться положительных клинических| результатов. По данным УЗИ. наступает восстановление кровотока в зоне карбункула и исчезновение признаков ишемии почки. К профилактическим мероприятиям относится своевременное и адекватное лечение по поводу острого пиелонефрита и гнойно-воспалительных процессов различной локализации. У больных с одиночным карбункулом и ненарушенной уродинамикой при своевременном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный, После операции больные нуждаются в диспансерном наблюдении. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит развивается в результате перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию. Этому способствуют рецидивы острого пиелонефрита, вызванные нарушением проходимости мочевых путей, наличием конкремента или другого урологического заболевания. Иногда рецидивы возникают в связи с наличием постоянного инфекционного очага, расположенного вне мочевой системы. Возможна также реинфекция из мочевых путей. У 1/3 больных хроническим пиелонефритом признаки воспалительных изменений в мочевых путях отсутствуют. Болезнь с самого начала представ56 ляет собой вяло текущее неспецифическое воспаление почки и почечной лоханки. В большинстве случаев заболевание обнаруживают много лет спустя при случайном исследовании мочи либо при детальном обследовании больного в связи с гипертонией, симптомами почечной недостаточности или почечнокаменной болезнью. Установлено, что хронический пиелонефрит чаще всего возникает в детском возрасте. У девочек заболевание характеризуется своеобразным и закономерным течением. Болезнь проявляется периодическим повышением температуры, чаще всего субфебрильного типа, головными болями, слабостью, недомоганием, снижением аппетита, дизурией, тупыми болями в пояснице. Периодически эти симптомы исчезают и заболевание принимает скрытую, латентную форму. Обострение пиелонефрита возникает в первые дни после замужества и протекает обычно под диагнозом «дефлорационный цистит», а в период беременности – в виде так называемого пиелита беременных. После беременности и родов, в связи с восстановлением нормального пассажа мочи, болезнь вновь принимает бессимптомное течение. В воспалительный процесс вовлекаются все новые участки почечной паренхимы, что приводит к постепенной гибели почек и возникновению хронической почечной недостаточности или осложнений данного заболевания (почечнокаменной болезни, нефрогенной гипертонии). Лечение хронического пиелонефрита сложное и часто малоэффективное. В силу этого важное значение приобретает своевременное выявление больных хроническим пиелонефритом. Для хронического пиелонефрита характерна полиморфность и очаговость поражения почки, т.е. одновременно имеются и рубцовые очаги, и участки неизмененной почечной паренхимы, а также фокусы воспаления в различных стадиях развития. Часто бывает поражена только одна почка. При хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространяется по интерстицнальной ткани почки и повреждает главным образом тубулярную систему. Атрофия канальцев наступает вследствие инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани между ними. Слизистая оболочка лоханки бы57 вает фиброзно измененной и утолщенной. Позже одновременно с гибелью дистальных отделов нефронов возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Только в терминальной стадии болезни в патологический процесс постепенно вовлекаются клубочки. В результате разрастания соединительной ткани на месте воспалительных инфильтратов на поверхности почки образуются рубцовые втяжения, между которыми сохранившиеся нормальные участки почечной ткани образуют выпячивания в виде долек. Исходом хронического пиелонефрита является пионефроз или сморщивание почки в зависимости от степени нарушения пассажа мочи. Стойкое нарушение оттока мочи из почечной лоханки способствует более бурному течению воспалительного процесса в почке и почечной лоханке и развитию деструктивных изменений в паренхиме (пионефроз). Кроме того, окклюзия мочеточника приводит к скоплению мочи и гноя в почечной лоханке и увеличению размеров почки. Удовлетворительный пассаж мочи или восстановление проходимости мочеточника при хроническом пиелонефрите обеспечивают свободный выход гноя из лоханки. В этом случае развивается пиелонефритическое сморщивание почки. Течение хронического пиелонефрита с исходом в сморщивание почки делят на четыре стадии. В первой стадии имеется равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Клубочки почки хорошо сохранены. Во второй стадии атрофия канальцев выражена в еще большей степени. Отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации и разрастание соединительной ткани. Значительное количество канальцев имеет расширенный просвет и выполнено коллоидной массой. Начинается гиалинизация клубочков. В третьей стадии отмечается гибель многих клубочков. Преобладающее большинство канальцев резко расширено, выстлано низким недиффе58 ренцированным эпителием и выполнено коллоидной массой. Гистологическая структура в этой стадии хронического пиелонефрита весьма напоминает строение щитовидной железы, в связи с чем данную картину пиелонефритически сморщенной почки принято называть «щитовидной почкой». В четвертой стадии происходит гибель большинства канальцев и клубочков почки. Разросшаяся соединительная ткань становится бедной сосудами, бледной и плотной, резко сокращается в размерах и почка превращается в конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирующей паренхимы. Раннее повреждение тубулярной системы и вовлечение клубочков в воспалительный процесс лишь в терминальной стадии обусловливают функциональную характеристику почек при хроническом пиелонефрите: нарушение концентрационной способности почек выражено намного сильнее, чем нарушение клубочковой фильтрации. Диагностика хронического пиелонефрита. Диагностика хронического пиелонефрита трудна. Обусловлено это тем, что у многих больных хронический пиелонефрит длительное время протекает латентно. В силу этого весьма важное значение приобретает своевременное выявление хронического пиелонефрита в скрытой фазе. Наиболее частыми его признаками являются пиурия и бактериурия. Поэтому исследование мочи играет основную роль в распознавании данного заболевания. Однако наличие микробов в моче еще не говорит об инфекционном процессе в почках или мочевых путях. Микробы могут находиться в моче совершенно здоровых людей в результате загрязнения мочи микрофлорой, постоянно вегетирующей в мочеиспускательном канале. При этом количество микробов в моче бывает, как правило, незначительным и не превышает 10 000 в 1 мл. Только наличие 100 000 и более микробов в 1 мл мочи указывает на инфекцию в почке или мочевых путях. Поэтому в диагностике хронического пиелонефрита большое значение придают определению степени бактериурии. 59 Большую помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывает определение количества лейкоцитов в моче. О пиурии принято говорить тогда, когда в осадке мочи имеется 6 лейкоцитов и более в поле зрения. Известно, что обычными методами исследования осадка мочи выявить пиурию не всегда удается. Поэтому при подозрении на хронический пиелонефрит необходимо определять наличие пиурии и степень ее по методу КаковскогоАддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся с мочой за 1 минуту), Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи). Однако эти способы, а также определение степени бактериурии не позволяют установить источник пиурии, каковым может быть как почечная паренхима, так и любой участок мочевых путей и половых органов. Поэтому большое значение придают исследованию морфологических особенностей лейкоцитов мочи (выявлению клеток ШтернгаймераМальбина и активных лейкоцитов). Лишь обнаружение в моче так называемых активных лейкоцитов, проникающих в нее из очага воспаления в почечной паренхиме, позволяет говорить о пиелонефрите. В тех случаях, когда эти методы не выявляют скрытой пиурии, следует применять провокационные (пирогенный или преднизолоновый) тесты. Внутривенное введение 30-40 мг преднизолона провоцирует выход в мочу «живых», активных лейкоцитов из очага воспаления в почечной паренхиме. Преднизолоновый тест следует считать положительным в случае выделения с мочой после введения преднизолона за 1 час более 400 000 лейкоцитов при условии наличия в осадке мочи значительного количества активных лейкоцитов. Поскольку при хроническом пиелонефрите в основном поражается капальцевып аппарат и отмечается значительное снижение его функции по сравнению с функцией клубочков, у больных имеются полпурия и гипоизостенурия. У 1/3 больных хроническим пиелонефритом бывает нарушено выделение индигокармина пораженной почкой. Известное диагностическое 60 значение имеет определение функционального состояния парциальных функций почек при помощи клиренс-тестов. В последние годы находят широкое применение изотопная ренография и скеннирование почек. Изотопная ренография позволяет судить о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей, а скеннирование содействует выяснению некоторых морфологических особенностей почки при пиелонефрите. С помощью этих методов у 72% больных хроническим пиелонефритом удается установить в пораженной почке неравномерное нарушение кровообращения, секреторной функции канальцев и экскреции, у 1/3 больных – уменьшение размеров почки. Важное значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования. На обзорной рентгенограмме и томограмме можно обнаружить вертикальное расположение почки, уменьшение ее размеров, а также неровность контуров. Более четкие сведения можно получить при экскреторной урографии и ретроградной пиелографии, которые позволяют установить изменения размеров почек и их контуров, деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей и другие характерные для хронического пиелонефрита изменения (прил. рис. 14). На экскреторных урограммах в начальных стадиях пиелонефрита можно отметить уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею рентгеноконтрастного вещества. Постепенно происходит деформация чашечек. Они становятся округленными, грибовидной формы, с уплощенными сосочками и суженными шейками. Изменения со стороны сосудов при хроническом пиелонефрите и соответственно этому стадию его развития можно установить при помощи почечной ангиографии. По ангиографическим признакам различают три стадии хронического пиелонефрита. Первая стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до полного их исчезновения. Крупные сегментар61 ные артерии короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ветвей; они напоминают вид «обгорелого» дерева. Для второй стадии пиелонефрита характерно диффузное сужение артериального дерева всей почки. Почечная артерия обычно уже артерии здоровой почки. Мелкие ветви междолевых артерий отсутствуют. Нефрограмма имеет неровные контуры и негомогенную тень в области коркового вещества почки. Размеры ее уменьшены. Третьей стадии соответствует сморщенная почка: резкое сужение всех ее сосудов, их деформация, уменьшение количества. Размеры почки значительно уменьшены, а контуры неровные. Для диагностики хронического пиелонефрита применяется также урокимография, урокинематография, которые позволяют установить значительное ослабление и даже отсутствие моторной функции верхних мочевых путей. Следует помнить, что в начальных стадиях развития хронического пиелонефрита ни один из указанных выше методов исследования не является абсолютно доказательным, в силу чего необходимо всегда при подозрениях на данное заболевание проводить тщательное обследование больного с применением всего комплекса лабораторных, функциональных, рентгенологических и других методов исследования, вплоть до почечной ангиографии и пункциониой биопсии почек. Лечение хронического пиелонефрита. При лечении больного хроническим пиелонефритом необходимо прежде всего устранить очаг инфекции в организме (хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронические запоры, фурункулез и пр.) и ликвидировать те изменения, которые приводят к нарушению пассажа мочи, крово- и лимфообращения в почке. Если не устранен очаг инфекции, а также не восстановлен нормальный пассаж мочи, то в конечном счете все виды консервативного лечения неэффективны. Противовоспалительная терапия должна проводиться с учетом посевов мочи, показателей антибиотикограммы, эффективности действия антибактериального препарата, продолжительности циркуляции его в организме, способа и места 62 его выделения (почками, печенью и т.д.), состояния функции почки, ретикуло-эндотелиального аппарата и иммунобиологического состояния организма. Антибиотики следует менять в процессе лечения, поскольку могут довольно быстро возникнуть резистентные штаммы микробов. Высокоэффективны при пиелонефрите нитрофураны (фурадонин, фурагин). Нитрофураны активно фильтруются клубочками и секретируются канальцами, в результате чего достигают эффективной концентрации на всем протяжении нефрона. Эти препараты обладают широким спектром действия. Хороший эффект в некоторых случаях дают сульфаниламиды (зтазол, уросульфан, сульфадиметоксин), уротропин, цилотропин, бензойнокислый натрий; клюквенный экстракт. Всем больным необходимо назначать комплекс витаминов С, А, В, а также проводить лечение, направленное на стимуляцию иммунобиологических сил организма, ретикуло-эндотелиальной системы. Поскольку лечение должно проводиться длительно, до полной ликвидации флоры мочи, с целью предупреждения рецидива заболевания необходим постоянный контроль за результатами терапии. При хроническом пиелонефрите (особенно двустороннем) всегда нарушается концентрационная способность канальцев почки, что сопровождается полиурией, потерей натрия и гиперхлоремическим ацидозом. Пиелонефритическая почка теряет способность сберегать воду и натрий в организме. В связи с этим больные хроническим пиелонефритом должны употреблять достаточное количество соли и жидкости; ни в коем случае нельзя рекомендовать им бессолевую диету. В общем арсенале терапии хронического пиелонефрита важное место должно быть отведено санаторно-курортному лечению (Трускавец, Железноводск), соответствующей диете. При далеко зашедшем одностороннем пиелонефрите, не поддающемся терапии, пиелонефритическом сморщивании почки, осложнившемся гипертонией, показана нефрэктомня. В терминальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита, при почечной недостаточности, уремии, необходим 63 постоянный хронический гемодиализ, а при соответствующих показаниях трансплантация почки. Своевременное выявление хронического пиелонефрита, особенно у детей, путем диспансеризации различных контингентов населения обеспечивает при надлежащей комплексной терапии значительно лучшие результаты в борьбе с этим частым и тяжелым заболеванием. ПИОНЕФРОЗ Пионефроз - заболевание, возникающее вследствие активного специфического или неспецифического вторичного пиелонефрита, для которого характерны гнойно-деструктивный процесс в почке, гнойное расплавление почечной паренхимы и практически полное угнетение еѐ функций. Пионефроз всегда сопровождают пери- или паранефрит, интоксикация организма. Возбудители: Staphylococcus spp. - преимущественно распространяется гематогенно; Escherichia coli, - характерен восходящий путь. Туберкулѐзный пионефроз - конечная стадия туберкулѐза почки. К факторам риска относят инфекцию мочевыводящих путей в анамнезе, МКБ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет, беременность и др. Пионефроз возникает чаще у взрослых и пожилых людей. Клиническая картина и диагностика пионефроза. Состояние больного, как правило, крайне тяжѐлое. Отмечают высокую температуру, ознобы, боли в пояснице. Если нет полной обструкции мочеточника (открытый пионефроз), то с помощью бактериологического исследования мочи возможно выделение возбудителя инфекции. Моча мутная, с гнойным осадком. В анализах крови гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Почка прощупывается в виде плотного малоподвижного образования, умеренно болезненного. При обструкции мочеточника симптомы интоксикации нарастают особенно быстро. При УЗИ выявляют расширение ЧЛС, заполненной неоднородным содержимым: жидкостью, гноем, фрагментами тканей. При МКБ определяют камни почки или мочеточника. 64 На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей тень почки плотная, увеличенная, контур поясничной мышцы отсутствует. При внутривенной урографии функции почки отсутствуют, либо через 1-1,5 часа и позже возникают бесформенные тени контрастного вещества в полостной системе Существенную помощь в установлении диагноза может оказать КТ. При цистоскопии определяют выделение густого гноя из устья мочеточника - «как из тюбика». Лечение пионефроза. Пионефроз – состояние неотложное. Показана антибактериальная и дезинтоксикационная терапия и на этом фоне оперативное лечение, как правило, заключающееся в нефрэктомии или нефруретероэктомии при обструкции мочеточника. У больных пожилого возраста с интеркуррентными заболеваниями первым этапом нередко показана паллиативная операция – нефростомия или перкутанная нефростомия с последующим удалением почки после улучшения состояния больного. Оперативные вмешательства по поводу пионефроза имеют особенности. Они связаны с основным процессом, вызывающим спаянность почки с окружающими органами и тканями. При выделении почки следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить соседние органы – брюшину, кишечник, селезѐнку, нижнюю полую вену и др. В некоторых случаях, при увеличении почки, применяют пункцию почки с аспирацией содержимого. Это уменьшает еѐ размеры, облегчает еѐ выделение и снижает опасность развития сепсиса, в том числе бактериотоксического шока вследствие попадания бактерий в кровь. Иногда приходится прибегать к субкапсулярной нефрэктомии по Фѐдорову. В послеоперационном периоде необходимы интенсивная дезинтоксикационная внутривенная терапия с введением различных солевых растворов, витаминов, гемодеза, плазмы, белковых препаратов. Нередко показаны также гемосорбция, плазмаферез, гемотрансфузия. Ближайшие и отдалѐнные результаты операции по поводу пионефроза удовлетворительные, а прогноз вполне благоприятный. 65 ПАРАНЕФРИТ Паранефрит (от греч. para - возле, мимо, вне и nephritis, от nephros почка) - гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Его вызывают те же микроорганизмы, что и абсцесс почки, но чаще всего обнаруживают Escherichia coli, распространяющиеся восходящим путѐм, реже Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенно. Факторами риска паранефрита считают застой мочи, обструкцию мочевыводящих путей. МКБ, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, сахарный диабет. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков паранефрит возникает значительно реже. По механизму возникновения различают первичный и вторичный паранефрит. При первичном паранефрите заболевание самой почки отсутствует. Микроорганизмы попадают в околопочечную клетчатку гематогенно из других очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, фолликулярная ангина). Чаше это случается в следствие иммунодефицита, переохлаждения или перегревания организма. Также может возникнуть после травмы поясничной области, после оперативного вмешательства на почке. В некоторых наблюдениях к паранефриту приводят воспалительные процессы соседних органов матки, яичников, прямой кишки, аппендикса. Вторичный паранефрит обычно бывает осложнением гнойно- воспалительного процесса в самой почке (абсцесс, карбункул почки, пионефроз). При этом воспалительный процесс в почечной паренхимы распространяется на околопочечную, жировую клетчатку. В зависимости от распространения гнойно-воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают верхний, нижний, передний, задний и тотальный паранефрит (прил. рис. 15). При верхнем паранефрите гнойный процесс находится в области верхнего сегмента почки, при нижнем - в области нижнего сегмента, при переднем – по передней поверхности почки, при заднем – по еѐ задней поверхно66 сти, при тотальном паранефрите в воспалительный процесс вовлечены все отделы паранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но существуют случаи двустороннего паранефрита. По клиническому течению паранефрит может быть острым и хроническим. Острый паранефрит. Острый паранефрит вначале проходит стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в околопочечной клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки, и. достигнув больших размеров, гной может распространиться за пределы клетчатки, образуя обширные гнойные затѐки (может спуститься вниз по ходу мочеточника, по подвздошной мышце в малый таз). Возможно образование флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полости, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное отверстие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний паранефрит осложняется поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру, а иногда и в лѐгкое. В исключительных случаях гнойник прорывается наружу в область поясницы. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом, абсцессом поддиафрагмального пространства, пневмонией. Клиническая картина острого паранефрита в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, недомогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимают за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже возникают локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения присутствуют гипере67 мия и отѐчность кожи. Несколько позже обнаруживают искривление позвоночника в больную сторону за счѐт защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного в постели с приведѐнной ногой к животу и резкую болезненность при еѐ разгибании (так называемый псоассимптом, или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления выражены слабо или клиническая картина маскируется проявлением того заболевания, осложнением которого служит паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно таких больных довольно часто госпитализируют в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже - в хирургические и урологические. Клиническая картина заболевания во многом зависит от локализации гнойного процесса. При переднем паранефрите во время пальпации живота в области соответствующего подреберья нередко возникает болезненность, в отдельных ситуациях присутствует напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в области подреберья или несколько ниже удаѐтся прощупать плотный, болезненный, неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат. При верхнем паранефрите нередко отмечаются симптомы со стороны плевры и боли в плече со стороны поражения, ограничение подвижности купола диафрагмы. При этом возможно смещение почки книзу, поэтому она становится доступной при пальпации. Для нижнего паранефрита характерно низкое расположение воспалительного инфильтрата, пальпируемого через брюшную стенку, а также выраженный псоас-симптом. Диагностика острого паранефрита. Убедительное подтверждение гнойного паранефрита получение гноя при пункции околопочечной клетчатки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного воспаления. 68 На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживают искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчѐтливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. Контуры почки, в зависимости от размеров и распространения инфильтрата, в одних случаях нормальные, в других - сглажены и даже отсутствуют. Возможно также высокое стояние и неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе с больной стороны. На экскреторных урограммах можно выявить деформацию лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещѐн в здоровую сторону. На снимках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинаковая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельствует о неподвижности или резком ограничении подвижности поражѐнной почки. Ценную информацию при остром гнойном паранефрите могут дать КТ, УЗИ и радиоизотопные методы исследования. У некоторых больных прибегают к диагностической пункции околопочечного инфильтрата. При тяжѐлом септическом состоянии больного возможна истинная альбуминурия, а также наличие в моче цилиндров (как результат токсического нефрита). Дифференциальная диагностика острого паранефрита. Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями, в первую очередь с гидронефрозом, острым пиелонефритом, туберкулѐзом почки. Наличие в анамнезе хронического воспалительного процесса в почке, пиурия, бактериурия, активные лейкоциты в моче, деформация ЧЛС, характерные для пиелонефрита, выявление других заболеваний почек при соответствующей клинической картине свидетельствует в пользу паранефрита. Следует иметь в виду необходимость дифференцирования острого паранефрита от новообразования почки. 69 Лечение острого паранефрита. Назначают антибиотики широкого спектра действия, сочетая их с сульфаниламидными препаратами и уроантисептиками. Обязательна дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия инфузии глюкозы, солевых и коллоидных растворов, назначают витамины, сердечные средства, по показаниям проводят переливание крови. Применение антибактериальной терапии и активных лечебных мероприятий в ранней стадии острого паранефрита у ряда больных позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса, что приводит к выздоровлению без оперативного вмешательства. При сформировавшемся абсцессе или при безуспешности консервативного лечения в течение 4-5 дней, когда клиническая симптоматика нарастает, показано оперативное лечение - ревизия забрюшинного пространства, вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойный очаг. При расположении последнего у верхнего сегмента или по передней поверхности почки найти его бывает не всегда просто. После вскрытия основного гнойного очага тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. После вскрытия гнойного очага его необходимо хорошо дренировать. Задний угол раны следует оставить незашитым. При паранефрите почечного происхождения (пионефроз, апостематозный нефрит, карбункул почки), если возникает показание к нефрэктомии, а состояние больных тяжѐлое, операцию целесообразно провести в два этапа: первый – вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства, второй – нефрэктомия через 2-3 недели с учѐтом состояния больного. Лечение антибиотиками, а также общеукрепляющую терапию необходимо продолжать длительное время до стабилизации состояния больного. Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите, поскольку он служит осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз зависит от характера последнего. 70 Хронический паранефрит обусловлен длительным воспалительным процессом в околопочечной клетчатке, возникает как осложнение хронического калькулѐзного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо служит исходом острого. В некоторых случаях хронический паранефрит возникает после проведения оперативных вмешательств на почке. Процесс протекает по типу продуктивного воспаления с замещением околопочечной клетчатки соединительной или фиброзно-липоматозной тканью. Вследствие развития забрюшинного фиброза у больного нередко возникают гидронефротическая трансформация, ХПН, нефрогенная АГ. Клиническая картина хронического паранефрита, как правило, более стѐртая, специфические симптомы данного патологического состояния отсутствуют. У больного часто отмечают тупые боли в поясничной области на стороне поражения, болезненность при еѐ пальпации, субфебрильную температуру тела. При диагностике хронического паранефрита используют те же методы, что и при остром паранефрите, но обнаружить его значительно сложнее. Диагностика основана на данных анамнеза, объективного и инструментального обследования. При рентгенологическом и УЗИ определяют отсутствие контуров почки, а также контуров поясничной мышцы на стороне поражения, выявляют диффузное, умеренно выраженное затемнение в этой области. Дифференциальную диагностику проводят преимущественно с гидронефрозом, пионефрозом, туберкулѐзом почки. Лечение хронического паранефрита в зависимости от характера заболевания может быть консервативным и оперативным (в большинстве наблюдений). Консервативное лечение проводят при отсутствии осложнений (нефрогенной АГ), оно состоит из противовоспалительной, антибактериальной и антисклеротической терапии. Назначают диатермию, грязевые аппликации и горячие ванны, а также общеукрепляющие средства, электрофорез с гиалуронидазой, алоэ. 71 Оперативное лечение включает иссечение изменѐнной паранефральной клетчатки, дренирование забрюшинной области. В послеоперационном периоде показано назначение антибактериальных препаратов (лучше цефалоспорины и фторхинолоны), обладающих широким спектром антимикробной активности. Прогноз благоприятный в случае своевременного установления диагноза и проведения адекватного лечения. 72 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Ответьте на поставленный вопрос, выбрав один правильный ответ. 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ЧАЩЕ ВСЕГО ВОЗНИКАЕТ 1) у новорожденных 2) в детском возрасте 3) в юношеском возрасте 4) в среднем возрасте 5) в пожилом и старческом возрасте 2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В СВЯЗИ С ПОЛОМ ИМЕЕТ СЛЕДУЮЩУЮ ЗАКОНОМЕРНОСТЬ 1) мужчины заболевают в 4 раза чаще 2) мужчины заболевают в 2 раза чаще 3) мужчины и женщины заболевают одинаково часто 4) женщины заболевают в 2 раза чаще 5) женщины заболевают в 4 раза чаще 3. РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАНЕФРИТА 1) гнойно-некротическую 2) фиброзно-склеротическую 3) фиброзно-липоматозную 4) латентную 5) правильно 2) и 3) 4. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО 1) диффузное поражение почки 2) очаговое, полиморфное поражение почки 3) очаговое мономорфное поражение почки 4) поражение клубочков почки 5) поражение канальцев почки 5. ЧАЩЕ ВСЕГО ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ВЫЗЫВАЮТ 1) стафилококк 2) кишечная палочка 3) протей 4) энтерококк 5) палочка сине-зеленого гноя 6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ПАРАНЕФРИТА ЯВЛЯЮТСЯ 1) пневмококк 2) микобакгерии туберкулеза 73 3) стафилококк и кишечная палочка 4) палочка сине-зеленого гноя и энтерококк 5) вирусы 7. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ИЗНАЧАЛЬНО ПОРАЖАЮТСЯ 1) сосудистые петли клубочка почки 2) капсула Шумлянского - Боумена 3) канальцы почки 4) нисходящее колено петли Генле 5) восходящее колено петли Генле 8. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ 1) нарушение функции канальцев 2) нарушение функции клубочков 3) нарушение функции чашечек 4) нарушение фильтрационной функции почки 5) нарушение функции почечной лоханки 9. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) увеличение размеров пораженной почки 2) разная степень нарушения функции правой и левой почки 3) уменьшение размеров пораженной почки 4) одинаковая степень нарушения функции правой и левой почки 5) большее нарушение функции правой почки по сравнению с левой 10. ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 1) хроническая почечная недостаточность 2) пионефроз 3) сморщенная почка 4) все перечисленное 5) правильно 2) и 3) 11. МИНИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В ОСАДКЕ МОЧИ, УКАЗЫВАЮЩЕЕ НА НАЛИЧИЕ ЛЕЙКОЦИТУРИИ, СОСТАВЛЯЕТ 1) 2-5 лейкоцитов в поле зрения 2) больше 6 лейкоцитов в поле зрения 3) больше 10 лейкоцитов в поле зрения 4) больше 20 лейкоцитов в поле зрения 5) лейкоциты покрывают все поля зрения 12. НА НАЛИЧИЕ ЛЕЙКОЦИТУРИИ УКАЗЫВАЕТ СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ В 1 МЛ «СРЕДНЕЙ» ПОРЦИИ МОЧИ 1) менее 1000 74 2) 3) 4) 5) от 1000 до 2000 от 2000 до 4000 больше 4000 больше 5000 13. СКРЫТАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ ВЫЯВЛЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ 1) клинического анализа мочи 2) метода Каковского - Аддиса 3) пробы Нечипоренко 4) преднизолонового и пирогеналового тестов 5) всех перечисленных методов 14. У БОЛЬНОГО 42 ЛЕТ ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ УСТАНОВЛЕНА ЛЕЙКОЦИТУРИЯ, ДО 35-40 ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ, ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСТОЧНИКА ЛЕЙКОЦИТУРИИ (УРЕТРА, ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА, ПОЧКИ ИЛИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ) ЕМУ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ 1) анализ мочи общий 2) двухстаканную или трехстаканную пробу 3) пробу Нечипоренко 4) исследование мочи, полученной путем катетеризации мочевого пузыря 5) провокационный преднизолоновый тест 15. НАЛИЧИЕ КЛЕТОК ШТЕРНГАЙМЕРА-МАЛЬБИНА И АКТИВНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ В ОСАДКЕ МОЧИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1) острого гломерулонефрита 2) хронического гломерулонефрита 3) острого пиелонефрита 4) хронического пиелонефрита в стадии ремиссии 5) туберкулеза почки 16. У БОЛЬНОЙ 34 ЛЕТ В ПРОЦЕССЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОБНАРУЖЕНО В ОСАДКЕ МОЧИ 25-30 ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ, ЖАЛОБ НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЕТ, В АНАМНЕЗЕ УКАЗАНИЙ НА УРОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕТ, НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ 1) хронический пиелонефрит 2) хронический цистит 3) хронический уретрит 4) пиелит 5) беременность 17. СИМПТОМ ХОДСОНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ОСНОВАН НА 1) изменении тонуса чашечек 75 2) изменении тонуса почечной лоханки 3) уменьшении размеров почки 4) очаговости и полиморфности воспалительных изменений в почке 5) нарушении функции почки 18. ПОКАЗАТЕЛЬ РЕНО-КОРТИКАЛЬНОГО ИНДЕКСА, УКАЗЫВАЮЩИЙ НА НАЛИЧИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 1) меньше 20% 2) меньше 40% 3) меньше 60% 4) больше 60% 5) больше 80% 19. ОПТИМАЛЬНЫЙ КУРС ЛЕЧЕНИЯ ОДНИМ ЦЕФАЛОСПОРИНОВЫМ АНТИБИОТИКОМ (КЛАФОРАН, ЦЕФАМЕЗИН И ДР.), АМИНОГЛИКОЗИДАМИ (ГЕНТАМИЦИН, БРУЛАМИЦИН И ДР.) ПРИ ОСТРОМ СЕРОЗНОМ (ГНОЙНОМ) ПИЕЛОНЕФРИТЕ СОСТАВЛЯЕТ 1) 2 дня 2) 5-6 дней 3) 10-15 дней 4) 15-20 дней 5) более 20 дней 20. ПРИ КИСЛОЙ РЕАКЦИИ МОЧИ ЛУЧШИЙ ЭФФЕКТ ДАЮТ 1) пенициллин 2) гентамицин 3) эритромицин 4) канамицин, стрептомицин 5) невиграмон, сульфаниламиды 21. ПРИ ЩЕЛОЧНОЙ РЕАКЦИИ МОЧИ ДАЮТ ЛУЧШИЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ 1) ампициллин 2) тетрациклин 3) нитроксолин 4) фурадонин 5) эритромицин 22. К ПРЕПАРАТАМ, ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ КОТОРЫХ НЕ ЗАВИСИТ ОТ РЕАКЦИИ МОЧИ, ОТНОСЯТСЯ 1) тетрациклин 2) полусинтетические пенициллины 3) левомицетин, ристомицин, фуразолидон 76 4) канамицин 5) сульфаниламиды 23. МИНИМАЛЬНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ВВОДИМОГО АНТИБИОТИКА У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 1) в крови 2) в тканях 3) в чашечно-лоханочной системе 4) в непораженной части почки 5) в очаге воспаления почечной паренхимы 24. БАКТЕРИЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ ОБЛАДАЮТ 1) тетрациклины 2) пенициллины 3) аминогликозиды 4) цефалоспорины 5) правильно 2), 3), 4) 30. БОЛЬНОМУ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК СЛЕДУЕТ ВКЛЮЧАТЬ В ДИЕТУ 1) белки (мясо, рыба) 2) жиры 3) молочные продукты 4) овощи и фрукты 5) все перечисленное 31. БОЛЬНОМУ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ НЕФРОСКЛЕРОЗОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ I И II СТАДИИ, НЕ СЛЕДУЕТ ВКЛЮЧАТЬ В ДИЕТУ 1) белки (мясо, рыба) 2) жиры (сливочное, растительное масло) 3) молочные продукты 4) овощи, фрукты 5) жареное мясо, ливерные продукты 32. БОЛЬНОМУ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ III СТАДИИ, СЛЕДУЕТ ОГРАНИЧИТЬ В ДИЕТЕ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ 1) белков (мясо, рыба) 2) жиров (сливочное, растительное масло) 3) молочных продуктов 4) овощей, фруктов 77 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Девочка 14 лет поступила в урологическое отделение с жалобами на слабость, быструю утомляемость, сухость во рту. Из анамнеза – 1-2 раза в год блеет ангиной, 5 лет назад выявлена пиурия. В последний год лейкоцитов в моче не определяли. Ваш диагноз? Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 2. Больной 25 лет поступил с жалобами на повышение температуры тела, ознобы, боль в правой поясничной области. В анамнезе - аппендэктомия по поводу катарального аппендицита. При амбулаторном обследовании выявлена пиурия. Ваш диагноз? Какие лабораторные методы исследования необходимо назначить? 3. У больного с характерной клиникой хронического пиелонефрита в общем анализе мочи и при исследовании мочи по методу Нечипоренко патологии не выявлено. На обзорной ренограмме и во время УЗИ патологии со стороны почек не выявлено. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза пиелонефрита? 4. Больная поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в поясничной области, больше слева, высокую температуру, ознобы, пиурию. На обзорном снимке определяется тень камня в проекции левой почки размером 2x3 см. На экскреторной урографии - умеренное нарушение функции левой почки и пиелоэктазня. Ваш диагноз? Врачебная тактика? 78 5. Молодой мужчина находится в инфекционной больнице 6-е сутки. Поступил в тяжелом состоянии, с высокой температурой, ознобом. В анамнезе частые ангины, мочекаменная болезнь, камень правой почки. По поводу болей в правой подвздошно-боковой области к больному приглашен хирург, который обнаружил сглаженность контуров поясничной области справа, выраженный симптом Пастернацкого, сгибательную контрактуру правою бедра. Ваш диагноз? Врачебная тактика? 6. Больной в срочном порядке оперируется по поводу острого обтурационного правостороннего пиелонефрита и блокады функции правой почки. Предполагалось больному произвести пиелолитотомию с пиелостомией. Во время операции хирург обнаружил по всей поверхности почки множественные подкапсулярные гнойные апостемы. Ваш диагноз? Какую операцию должен сделать хирург? 7. Больная поступила в урологическое отделение на обследование по поводу постоянной пиурии в течение 1,5 месяцев. Состояние удовлетворительное. Из анамнеза установлено, что больная 2 месяца назад перенесла атаку острого пиелонефрита, лечилась в хирургическом отделении. Объективно: слабоположительный симптом Пастернацкого справа. В анализе мочи - пиурия. При цистоскопии – из правого устья мочеточника выделяется густой гной. Какое осложнение пиелонефрита возникло у больной? 79 ОТВЕТЫ К МАТЕРИАЛАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Ответы к тестовым заданиям 1-2 5-2 9-2 13-5 17-4 21-5 25-1 29-1 2-5 6-3 10-4 14-2 18-3 22-3 26-1 30-5 3-5 7-3 11-2 15-4 19-2 23-5 27-5 31-5 4-2 8-1 12-3 16-1 20-1 24-5 28-4 32-4 Ответы к ситуационным задачам 1. Хронический пиелонефрит. Моча по Нечипоренко, преднизолоновый тест, посев мочи, УЗИ, ренографию, выделительную урографию. 2. Правосторонний пиелонефрит. Стаканная проба, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, остаточный азот, мочевина, проба Зимницкого. 3. Провокационный тест с преднизолоном, выделительная урография. 4. Вторичный острый левосторонний калькулезный пиелонефрит. Срочная операция – пиелолитотомия, пиелостомия, декапсуляция почки при обнаружении апостематозного нефрита. 5. Вторичный гнойный правосторонний пиелонефрит с переходом в паранефрит. Срочная операция – люмботомия, ревизия почки, дренирование полостной системы лоханки и паранефрия. 6. Пиелолитотомию, пиелостомию, декапсуляцию почки, дренирование паранефрия. 7. Пионефроз правой почки. 80 РЕКОМЕДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Комяков Б.К. Урология: учебник - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. - 464 с. 2. Лопаткин Н.А. Урологиия: учебник - М.: ГОЭТАР, 2011. - 816 с. 3. Пугачѐв А.В. Урология: учебник - М.: МИА, 2008. - 248 с. Дополнительная: 1. Котяковский Е.А. Ультрасонография и доплерография в диагностике почек /Котяковский Е.А., Котяковская Т.А. – Днепропетровск: Новая идеология, 2005. – 318 с. 2. Лопаткин Н.А. Урология: национальное руководство /под. ред. Лопаткина Н.А.. – М:. ГОЭТАГ-Медиа, 2009. – 1024с. 3. Лопаткин Н.А. Рациональная фармакотерапия в урологии. Руководство для практикующих врачей / Перепанова Т.С., Алленов С.Н. – М.: Литтера, 2006. – 824 с. 4. Шилов Е.М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования /под ред. Шилова Е.М.. - М:. ГОЭТАГ-Медиа, 2007. – 668с. 81 ПРИЛОЖЕНИЯ а б Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма почек больного с острым пиелонефритом (инфильтративная форма): а) в проекции нижнего фрагмента почки определяется нечетко отграниченная зона гетерогенного повышения эхогенности до 5 см в диаметре, контур почки неровный, кортико-медуллярная дифференцировка достоверно не прослеживается, б) в зоне повышения эхогенности интраренальный сосудистый рисунок значительно обеднен. Рис. 2. Ретроградная пиелограмма при карбункуле правой почки: а) до лечения антибиотиками – большой воспалительный инфильтрат сдавил лоханку и отодвинул кверху нижнюю чашечку; б) спустя 11 дней от начала лечения – инфильтрат рассосался. 82 Рис. 3. Двусторонняя ретроградная пиелограмма при правостороннем остром пиелонефрите. Снимок сделан на одной пленке при вдохе и выдохе: справа подвижность почки резко ограничена, слева — удвоение теней лоханки и чашечек, указывающее на нормальную подвижность почки. Рис. 4. Ретроградная пиелограмма. Некроз сосочков. В средней чашечке сосочек окружен демаркационным валом. Отмечается затекание контрастной жидкости в нижние разрушенные сосочки. 83 Рис. 5 Нефрэктомия: а) пересечение мочеточника между лигатурами; б) освобождение сосудистой ножки почки от окружающих тканей; наложение лигатуры на почечную ножку; в) пересечение сосудов почки; г) ушивание почечной ножки с помощью сшивающего аппарата УКЛ-40. Рис. 6. Черескожная пункционная нефростомия. 84 Рис. 7. Пиелостомия. а) в лоханку введена дренажная трубка; б), в) пиелостомия по С. П. Федорову. Рис. 8. Декапсуляция почки. а) рассечение собственной капсулы почки; б) отделение капсулы от паренхимы; в) отсечение капсулы. 85 Рис. 9. Апостематозный нефрит: а - внешний вид почки; б - почка на разрезе. Рис. 10. Абсцесс почки (ультразвуковое исследование). 86 Рис. 11. Подковообразная почка. Абсцесс правой половины (КТ). Рис. 12. Внешний вид почки с карбункулом. 87 Рис. 13. Карбункул почки (острый пиелонефрит). Рис 14. Ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит: деформация чашечек и лоханки. 88 Рис. 15. Места распространения гнойно-воспалительного процесса в паранефральной клетчатке. 89