Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России О.Е. Баряева Фоновые и предраковые заболевания шейки матки Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2012 УДК 618.146 – 001.5 618.146 – 002 618.146 – 007.57 618.148 – 006.2 ББК 57.1 Б 26 Составитель: О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения и социального развития России Рецензенты: Одареева Е.В. – ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры перинатологии и репродуктивной медицины, к.м.н. Горобец Э.А. – МБУЗ ГКБ №1, заведующая гинекологическим отделением, врач высшей категории Баряева, О.Е. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки / О.Е. Баряева; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 40 с. В учебном пособии изложены классификации, современные положения об этиологии, патогенезе, клинической картине, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Пособие предназначено для студентов специальностей 040100 «Лечебное дело», 040200 «Педиатрия» и 040300 «Медико-профилактическое дело» УДК 618.146 – 001.5 618.146 – 002 618.146 – 007.57 618.148 – 006.2 ББК 57.1 © Баряева О.Е., 2012 © ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения и социального развития России, 2012 2 Введение Ранняя диагностика и лечение патологических состояний шейки матки по-прежнему является актуальной проблемой в системе охраны здоровья женщины. Заболевания шейки матки занимают значительное место в структуре патологии репродуктивной системы, отмечаясь у 15-20% женщин детородного возраста и у 5-9% женщин менопаузального возраста. Доброкачественные заболевания шейки матки среди всех случаев обращения за гинекологической помощью составляют по разным данным 35-80% и не имеют тенденции к снижению. Наблюдается увеличение количества доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Причиной этому является рост инфицирования населения вирусом папилломы человека (ВПЧ), способным передаваться от человека к человеку различными путями, являющийся высоко контагиозным и инициирующим злокачественную патологию. Вирусы вызывают сначала воспалительную реакцию, а далее при высокой своей активности способствуют формированию фоновых и предраковых заболеваний. В отличие от бактерий, вирусы характеризуются значительно меньшими размерами, неклеточной организацией, наличием в геноме только одного типа нуклеиновой кислоты, неспособностью к репродукции вне клетки хозяина. Согласно проведенным во всем мире исследованиям, инфицированность папилломавирусом превалирует в группе молодых женщин, уменьшаясь с возрастом. Максимум заражения ВПЧ-инфекцией приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого приходится на 45 лет. Рак шейки матки в 99,7% случаев ассоциирован с ВПЧ высокого канцерогенного риска. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 600000 случаев рака шейки матки, и, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, 45-50% больных умирают от этого заболевания. В Российской Федерации, по данным Минздрава РФ, показатели заболеваемости РШМ составляют 15,2 на 100000 женщин и летальности - 5 на 100000 женщин. Последний показатель остается стабильным на протяжении последнего десятилетия и меняется незначительно. В Европе ежегодно регистрируется более 25000 новых случаев, в США -11000. Смертность от этого заболевания, как указывалось выше, остается высокой и составляет по разным данным 45-50%. Заболеваемость раком шейки матки ниже в развитых странах и является очень высокой в развивающихся странах, например в Латинской Америке, Африке, Азии и др. 3 Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило своевременно выявить доброкачественные поражения и предопухолевые состояния шейки матки, определить этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение. Современные подходы к тактике ведения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки обсуждались в июле 2011 г в ходе последнего Всемирного конгресса по кольпоскопии и патологии шейки матки, состоявшегося в Бразилии (г. Рио-деЖанейро), где многие вопросы номенклатуры кольпоскопии были пересмотрены и изменены. В последние годы подходы к диагностике и лечению женщин с патологией шейки матки во всем мире значительно изменились, оптимизировались и стандартизировались. Одним из самых последних достижений науки явилось создание вакцин против рака шейки матки немецким ученым Харольдом Хаузеном, завоевавших одну из самых престижных наград в мире – Нобелевскую премию. Таким образом, особенно важно своевременное выявление и адекватное лечение не только фоновых процессов, но и предраковых заболеваний, а также преинвазивного рака шейки матки. При этом главную роль в клинической практике должны играть первичная и вторичная профилактика, ранняя диагностика и усовершенствование методов лечения больных с указанной патологией. Скрининговые программы и кольпоскопия Являются ведущими методами для ранней диагностики и профилактики заболеваний шейки матки. Скрининговые программы Цитологическое исследование является ведущим в скрининговых программах. Специальный инструментарий - цитощетки или комбинированные цитощетки. Рабочая часть цитощетки («Юнона») представляет собой стержень с множеством эластичных щетинок, расположенных по винтовой линии перпендикулярно оси стержня. Комбинированные цитощетки «Юнона» на рукоятке имеют 2 рабочие части: цитощетку и шпатель или тампон. Их применение позволяет одним инструментом взять материал c нескольких участков, а аккуратное удаление слизи тампоном перед взятием материала цитощеткой позволяет заметно повысить качество забираемого материала. Кольпоскопия (КС) Расширенная КС – наиболее эффективная и распространенная методика. Представляет собой осмотр эпителия с применением различных эпителиальных и 4 сосудистых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Кольпоскоп представляет собой укрепленную на штативе оптическую систему (бинокулярную лупу) с системой направленного освещения. Имеются различные виды кольпоскопов. Рекомендуется применять бинокулярный кольпоскоп, так как монокулярные приборы и так называемые «видеокольпоскопы» без окуляров имеют низкую эффективность исследования ввиду невозможности получить объемное трехмерное обследование с высоким оптическим разрешением. Классификации Согласно Международной классификации болезней X пересмотра фоновые и предраковые заболевания шейки матки относятся к разделу N80-N98 «Невоспалительные болезни женских половых органов»: N86 Эрозия и эктропион шейки матки N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 N87.9 N88 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицируемые в других рубриках. Дисплазия шейки матки неуточненные Другие невоспалительные болезни шейки матки N88.0 Лейкоплакия шейки матки N88.1 Старые разрывы шейки матки N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки N88.3 Недостаточность шейки матки N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки N88.8 Другие уточненные невоспалительные заболевания шейки матки N88.9 Невоспалительные болезни шейки матки неуточненные 5 С появлением кольпоскопии появилась и необходимость в стандартном описании процессов, происходящих на поверхности слизистых влагалища и шейки матки. Ганс Гинзельман составил первый перечень наименований кольпоскопической картины. Международная классификация кольпоскопических терминов (Рим, 1990, VII Всемирный конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии) использовалась врачами более 12 лет, с 1990 по 2002 год. Данная классификация была пересмотрена в 2002 году на XI Всемирном конгрессе в Барселоне из-за замены нескольких терминов. Существует также кольпоскопическая классификация, предлагаемая профессором С.И. Роговской (Москва). Данная классификация наиболее близка к новой номенклатуре 2011 года. Кольпоскопическая классификация (С.И.Роговская) 1. Нормальная кольпоскопическая картина: • Естественный многослойный плоский эпителий • Цилиндрический эпителий • Нормальная зона трансформации 2. Аномальные кольпоскопические картины А. На зоне трансформации (ацетобелый эпителий, плоский, микропапиллярный, пунктация нежная и грубая, мозаика нежная и грубая, йоднегативная зона, атипические сосуды) Б. За пределами зоны трансформации (ацетобелый эпителий, плоский, микропапиллярный, пунктация нежная и грубая, мозаика нежная и грубая, йоднегативная зона, атипические сосуды) 3. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному 4. Сомнительная кольпоскопия (неудовлетворительная) • Граница эпителиев не визуализируется • Сильное воспаление или атрофия • Цервикс не визуализируется • Все поражения не визуализируются 5. Другие картины (небелая микропапиллярная поверхность, экзофитная кондилома, кератоз, воспаление, атрофия, язва, прочие). Номенклатурный комитет Всемирной федерации по кольпоскопии в течение последних лет подверг серьезной ревизии данную классификацию: была предложена новая номенклатура с учетом современных знаний, которая в течение длительного времени была размещена на сайте Федерации и многие специалисты по КС, в том числе и российские, приняли участие в обсуждении. 6 Классификация была пересмотрена и модифицирована на конгрессе в Рио-деЖанейро в июле 2011 г. В соответствии с новой классификацией, предложенной Номенклатурным комитетом Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии IFCPC, одобренной на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 г. в Бразилии, в группу аномальных картин снова возвращен термин «лейкоплакия», а многие другие признаки представлены в более детальном виде. Новая классификация, которая представляется авторам более удобной для практического врача, представлена в табл. 1. Таблица 1 Международная классификация кольпоскопических терминов (июль 2011 года, Рио-де-Жанейро). Шейка матки Общая оценка • Удовлетворительная кольпоскопия (стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия визуализируется) • Неудовлетворительная кольпоскопия (стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия не визуализируется). Причина: воспаление, кровотечение, рубцовые изменения и т.д. • Зона трансформации тип 1, 2, 3 Нормальная • Оригинальный многослойный плоский эпителий кольпоскопическая o Зрелый картина o Атрофичный • Цилиндрический эпителий o Эктопия • Метапластический плоский эпителий (зона трансформации) o Наботовы кисты o Открытые выводные протоки желез • Децидуоз при беременности Оценка локализации поражения: в зоне Аномальная Общие трансформации или вне зоны трансформации; кольпоскопическая принципы Локализация поражений по часам условного картина оценки циферблата оценка размеров поражения: количество квадрантов, в пределах которых локализуется поражение, размеры поражения в процентах от всей поверхности шейки матки Тонкий ацетобелый Нежная мозаика Стадия 1 Нежная пунктация Незначительн эпителий. Неравномерные, ые «географические» границы поражения Плотный ацетобелый Грубая мозаика Стадия 2 Грубая пунктация Значительные эпителий. Быстрое появление Чёткие границы поражения Возвышение над уровнем ацетобелого эпителия. Валикообразный ободок слизистой оболочки вокруг выводных протоков желез 7 Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз). Стадия 3 Неспецифичес Эрозия. Окрашивание раствором Люголя: окрашивается/не кие окрашивается картина, Атипичные сосуды признаки: хрупкие сосуды, инвазивную Дополнительные неоднородная поверхность, экзофитные поражения, некроз, изъязвление, опухолевидное/ крупное новообразование Стеноз. Другие кольпоскопические Врождённая зона трансформации. Врождённая аномалия. картины Кондилома. Состояние после лечения. Полип Эндометриоз. (эндоцервикальный/ Прочее экзоцервикальный). Воспаление Шейка матки (дополнение) Эксцизия тип 1, 2, 3 Тип эксцизии Кольпоскопическая подозрительная на карциному Размеры участка иссечённого Длина — расстояние от дистального/наружного до проксимального/внутреннего края толщина — расстояние от поверхности, покрытой эпителием, до стромальной поверхности окружность (выборочно) — периметр иссечённого участка Фоновые заболевания шейки матки Фоновыми называются заболевания, и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: эктопия цилиндрического эпителия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия. 1. Эктопия шейки матки Эктопия шейки матки, или эктопия цилиндрического эпителия – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. В МКБ-10 эктопия шейки матки не внесена. Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женского населения и у 49% гинекологических пациенток. Врождённую форму эктопии шейки матки (включая эктропион) наблюдают у 11,3% женщин с данной патологией. Максимальную частоту (более 50%) заболеваемости эктопией шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет. Для предупреждения развития эктопии шейки матки необходимы: • профилактика, своевременная диагностика процессов половых органов; 8 и лечение воспалительных • своевременная коррекция нарушений гормонального и иммунного гомеостаза; • пропаганда культуры сексуальных отношений; • профилактика абортов (рациональная контрацепция). Классификация В современной кольпоскопической номенклатуре, одобренной на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 г. в Бразилии, эктопию (цилиндрический эпителий) относят к «нормальной кольпоскопической картине». Отсутствие эктопии шейки матки в качестве патологии в МКБ-10 и отнесение её к нормальным данным в кольпоскопической номенклатуре подразумевает неосложнённые формы эктопии шейки матки, являющиеся физиологическим состоянием. Этиология У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию цилиндрического эпителия рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии шейки матки при беременности («Децидуоз при беременности» нормальная кольпоскопическая картина) также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников. Приобретённую эктопию цилиндрического эпителия рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов. Патогенез Патогенез эктопии шейки матки изучен недостаточно. 1. Врожденная эктопия цилиндрического эпителия. Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия за внутренний зев считают нормальным этапом развития шейки матки. В репродуктивном периоде граница цилиндрического и многослойного плоского эпителиев при гинекологическом осмотре не видна. Однако эктопия может сохраняться и в раннем репродуктивном возрасте, особенно у женщин с нарушением менструального цикла (на фоне относительной гиперэстрогении). Эктопию шейки матки считают врождённым, как правило, временным физиологическим состоянием, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения. 2. Приобретенная эктопия цилиндрического эпителия. 9 Формирование приобретённой эктопии шейки матки происходит под влиянием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, которые включают механизмы, поддерживающие патологическую дифференцировку резервных клеток шейки матки в цилиндрический эпителий. К экзогенным факторам относят: • инфекционные – вирусные (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие в анамнезе воспалительных процессов половых органов) • травматические (травмы шейки матки во время родов и абортов, применение барьерных методов контрацепции). К эндогенным факторам относят: • нарушение гормонального гомеостаза (менархе ранее 12 лет, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции) • изменения иммунного статуса (наличие хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, профессиональных вредностей). • наследственная предрасположенность, влияние КОК и курения на развитие эктопии шейки матки находится в стадии обсуждения. Клиническая картина. Диагноз врождённой эктопии цилиндрического эпителия устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. При постановке диагноза приобретённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки. В клинической практике различают неосложненную и осложненную формы эктопии цилиндрического эпителия. Неосложнённая форма эктопии цилиндрического эпителия не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего её диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре. Осложнённую форму эктопии шейки матки наблюдают более чем в 80% случаев. При осложнённой форме эктопия сочетается с воспалительными, предраковыми процессами шейки матки. При сочетании с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений шейки матки, эктопию шейки матки трактуют как эктропион. При наличии сопутствующих воспалительных процессов нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы 10 на бели, зуд, диспареунию, редко на контактные кровяные выделения. Нередко поводом для обращения к гинекологу бывают нарушения менструального цикла, бесплодие. Диагностика Физикальное обследование: • Осмотр влагалищной части шейки матки в зеркалах Вокруг наружного зева при наличии данной патологии выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями от бледно-розового до ярко красного цвета. Лабораторные исследования • Для Цитологическое исследование эктопии шейки матки наиболее характерны следующие варианты цитологических заключений: цитограмма без особенностей (клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоёв); пролиферация цилиндрического эпителия; цитограмма эндоцервикоза (соответствует клиническому диагнозу эктопии цилиндрического эпителия). При осложнённой форме эктопии шейки матки наиболее характерны следующие варианты цитологических заключений: цитограмма воспаления; цитограмма лейкоплакии (дискератоза) или дисплазии (CIN) различной степени тяжести. • Бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР. • По показаниям: изучение функции яичников: проведение тестов функциональной диагностики, исследование гормонального статуса. • По показаниям: иммунограмма Инструментальные методы • Расширенная кольпоскопия. Врождённая эктопия шейки матки бывает представлена участками цилиндрического эпителия с неровными контурами. Особенностью физиологической эктопии (физиологическое расположение стыка у молодых женщин кнаружи от наружного зева) считают чёткие границы между плоским и цилиндрическим эпителием. 11 Приобретённая эктопия шейки матки бывает представлена цилиндрическим эпителием в различных сочетаниях с зоной трансформации. Цилиндрический эпителий представляет собой гроздьевидные скопления округлых или продолговатых сосочков ярко-красного цвета. Нормальная зона трансформации на фоне яркой поверхности цилиндрического эпителия видна в виде бледно-серых язычков многослойного плоского эпителия, при этом могут встречаться открытые и закрытые протоки желёз. На поверхности закрытых протоков желёз часто видна выраженная сосудистая сеть. Более чем у 40% пациенток с приобретённой эктопией шейки матки наряду с цилиндрическим эпителием и нормальной зоной трансформации выявляют аномальные кольпоскопические признакия: лейкоплакию, пунктацию, мозаику, йоднегативные зоны. • Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием. При выявлении атипических клеток при цитологическом исследовании и (или) при наличии аномальных кольпоскопических признаков. Самые частые гистологические заключения при врождённой эктопии шейки матки: железистая папиллярная эктопия цилиндрического эпителия, при неосложнённой форме приобретённой эктопии шейки матки: железистая эктопия, эпидермизирующаяся эктопия. При осложнённой форме эктопии шейки матки возможны любые варианты гистологических заключений, характерных для CIN различной степени на фоне эктопии шейки матки. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с: • РШМ • Истинными эрозиями шейки матки. Консультации смежных специалистов Консультация и лечение у онкогинеколога в случае сочетания эктопии шейки матки с CIN III степени. Консультация гинеколога-эндокринолога в случае сложных гормональных нарушений. Лечение 1. Неосложнённые формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. 12 2. Осложненные формы: Цели лечения при эктопии шейки матки: • ликвидация сопутствующего воспаления; • коррекция гормональных и иммунных нарушений; • коррекция микробиоценоза влагалища; • деструкция патологически изменённой ткани шейки матки. Пациентки с осложнёнными формами эктопии шейки матки, сочетающимися с CIN III степени, подлежат лечению у онкогинеколога. Медикаментозное лечение Необходимо проведение этиотропной противовоспалительной терапии по общепринятым в клинической практике схемам, коррекция микробиоценоза влагалища, коррекция гормональных нарушений, коррекция иммунных нарушений. Немедикаментозное лечение Методы физиохирургической аблации (криодеструкция, лазерная коагуляция, радиохирургия, аргоноплазменная терапия). Выбор метода лечения соответствует патологии, с которой сочетается эктопия шейки матки. Проведение аблации возможно только после взятия биопсии пораженного участка. Хирургическое лечение Хирургические методы лечения используют в случаях, когда эктопия сочетается с CIN II–III степени и при деформации шейки матки. Примерные сроки нетрудоспособности Сексуальная активность после биопсии шейки матки возможна через 4 недель, после применения деструктивных методов лечения — через 6–8 недель Дальнейшее ведение Диспансерное наблюдение за пациентками с неосложнённой формой эктопии шейки матки: осмотры 1 раз в год с проведением кольпоцитологического и бактериоскопического исследований. После деструктивных методов лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят не ранее чем через 6 недель. Прогноз Прогноз при эктопии шейки матки благоприятный. 13 2. Эрозия шейки матки Эрозия шейки матки – дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Синонимы: истинная эрозия, язва. Код по МКБ N86 Эрозия и эктропион шейки матки. Эпидемиология Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5–10%. Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулёзной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе. Для предупреждения возникновения эрозии шейки матки необходимо: • предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки; • бережное проведение гинекологических осмотров у пациенток в постменопаузе. • своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки; • воздержание от половых контактов и гинекологических осмотров в течение 6–8 недель после применения деструктивных методов лечения патологии шейки матки. Классификация Истинную эрозию шейки матки относят к фоновым процессам воспалительной этиологии. В современной кольпоскопической номенклатуре, эрозию относят к разделу «Другие кольпоскопические картины». Этиология По этиологическому признаку выделяют следующие виды эрозии шейки матки: Виды эрозии воспалительная Характеристика Развивается в результате мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при вагинитах и цервицитах) специфическая В результате специфического воспаления (сифилис, туберкулёз) 14 травматическая В следствии травмы гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применения маточного кольца ожоговая В результате отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия трофическая обычно сопутствует выпадению матки или бывает последствием проведения лучевой терапии раковая злокачественная опухоль шейки матки или ее распад Патогенез Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. Воспалительная эрозия неспецифической этиологии, травматическая и ожоговая эрозии самостоятельно эпителизируются в течение 1–2 недель. Заживление происходит путём замещения эрозивной поверхности нарастающим с краёв многослойным плоским эпителием. Развитие лучевой эрозии считают результатом воздействия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии по поводу РШМ. Чаще всего эрозия возникает при лучевых нагрузках, превышающих толерантность слизистых оболочек. Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия эктоцервикса. При туберкулёзной эрозии возбудитель попадает в шейку матки гематогенным путём, процесс бывает локализован чаще всего в области наружного зева. Клиническая картина При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей. Сифилитическую и туберкулёзную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Туберкулёзное поражение шейки матки чаще всего сочетается с одновременным поражением тела матки. Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование. Диагностика Физикальное обследование • Осмотр влагалищной части шейки матки в зеркалах 15 При этом можно увидеть глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и, в ряде случаев, при воспалительной эрозии по её краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия. С целью определения плотности тканей при эрозии применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом. Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань. 1. Сифилитическая эрозия (твёрдый шанкр): o небольшие размеры (диаметр 5–10 мм) o блюдцеобразные, не отвесные края o ровное, блестящее («лакированное») дно o красный, иногда с сероватым оттенком цвет. В основании сифилитической эрозии определяют видимое невооруженным глазом уплотнение, приподнимающее эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безболезненна, не кровоточит при контакте. Проба Кробака отрицательная. При механическом воздействии из эрозии отмечают появление прозрачного серозного отделяемого. Для туберкулёзной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения. 2. Раковая эрозия: o неровные приподнятые валикообразные края o кратерообразное дно, покрытое некротическим налётом o лёгкая кровоточивость при контакте. Экзофитную опухоль хорошо видно на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки матки деревянной плотности. Проба Кробака положительная: зонд легко проникает в ткань опухоли. 3. Дукубитальная язва (эрозия): o резко очерченные края o дно эрозии обычно покрыто гноевидным налётом. Лабораторные исследования • цитологическое исследование цервикальных мазков и мазков с поверхности эрозии • при подозрении на специфическую этиологию эрозии — микробиологические исследования. • серологическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования. 16 Инструментальные исследования • расширенная кольпоскопия Эрозия при кольпоскопическом исследовании представляет собой дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы. Субэпителиальная строма имеет вид мелкой зернистости ярко-красного цвета. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края чёткие. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная. После нанесения 3% раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы). Для раковой эрозии характерны подрытые края (ступенчатость), некротическое дно, наличие аномальных кольпоскопических образований вокруг эрозии. В области краёв раковой язвы при использовании зелёного фильтра можно обнаружить так называемую адаптационную гипертрофию сосудов. Чем более развита карцинома, тем меньше деталей можно увидеть в кольпоскоп. Развитую карциному лучше оценивать макроскопически. • Прицельная биопсия шейки матки с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и гистологическим исследованием. Показания: 1. Подозрение на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических образований и (или) обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании). 2. Лучевая эрозия - для исключения рецидива опухоли, по поводу которой проводили лучевую терапию. 3. При отсутствии эпителизации эрозии в течение 3–4 недель (при проведении местного лечения или без него), даже при отсутствии признаков атипии. Гистологическая представлена картина язвенной при истинных поверхностью, эрозиях покрытой воспалительного характера некротическими массами, инфильтрированной лейкоцитами. В дне эрозии наблюдают разрастание грануляционной ткани и инфильтрацию гистиоцитов, отмечают из полиморфноядерных полнокровие сосудов, лейкоцитов, лимфоидных набухание эндотелия. При клеток, эрозиях туберкулёзной этиологии в дне эрозии выявляют типичные эпителиоидные бугорки с гигантскими клетками Пирогова–Лангханса (туберкулёзных бугорков). Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводят: 17 • между различными видами эрозий • с эктопией шейки матки. Показания к консультации смежными специалистами При подозрении на РШМ и при лучевой эрозии необходима консультация онкогинеколога. При подозрении на сифилитическую эрозию — консультация дерматовенеролога. При подозрении на туберкулёзное поражение шейки матки— консультация фтизиатра. На любом этапе лечения необходима консультация онкогинеколога при подозрении на РШМ или на рецидив РШМ при лечении лучевой эрозии. Лечение Цели лечения 1. Излечение основного заболевания, приведшего к развитию эрозии шейки матки. 2. Эпителизация эрозии. 3. Восстановление биоценоза влагалища 4. Стимуляция репаративных процессов (строго по показаниям). Медикаменозное лечение 1. Лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии. С целью эпителизации эрозии (чаще всего декубитальной язвы) широко применяют тампоны с мазями, обладающими антибактериальным, противовоспалительным и регенерирующим действиями (левосин, левомеколь и т.п.). При лучевой эрозии лечение проводят в условиях гнотобиологической изоляции (управляемой антибактериальной среды), местно применяют мази, ускоряющие процессы клеточной регенерации и стимулирующие клеточный и гуморальный иммунитет (метилурациловая мазь 10% и т.п.). Длительность курса лечения определяют индивидуально. При раковой эрозии и при эрозиях специфической этиологии стимуляция репаративных процессов в комплекс основных лечебных мероприятий. 2. Коррекция микробиоценоза влагалища. Немедикаментозное лечение При наличии показаний к стимуляции репаративных процессов с целью эпителизации эрозий травматического и воспалительного генеза используют низкоинтенсивное облучение гелийнеоновым лазером (10 сеансов по 5–10 мин). Хирургическое лечение Не проводят. Примерные сроки нетрудоспособности 18 Сроки нетрудоспособности вариабельны и зависят от заболевания, ставшего причиной образования эрозии. Дальнейшее ведение Необходимо наблюдение и лечение у онкогинеколога при РШМ и состоянии после лучевой терапии. При опущении и выпадении половых органов показано диспансерное наблюдение у гинеколога (осмотры 1–2 раза в год), своевременное определение показаний к хирургическому лечению. После эпителизации воспалительной и травматической эрозии следует проводить осмотры, включающие расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование, 1 раз в год. После эпителизации ожоговой эрозии показано диспансерное наблюдение, соответствующее патологии шейки матки, по поводу которой проводили лечение. Прогноз При раковой эрозии прогноз неблагоприятный. При лучевой эрозии прогноз сомнительный. При всех остальных видах эрозии прогноз благоприятный. 3. Эктропион Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала. Код по МКБ N86 Эрозия и эктропион шейки матки. Меры предупреждения развития эктропиона: • рациональное ведение родов • профилактика абортов (контрацепция). Классификация Согласно классификации Е.Б. Рудаковой (1996), эктопию шейки матки трактуют как эктропион в случае её сочетания с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений шейки матки. Согласно данной классификации, эктропион относят к осложнённой клинической форме эктопии шейки матки. Выделяют врождённый и приобретённый эктропион. Этиология У молодых женщин, не имевших беременностей и родов, эктропион имеет функциональное (дисгормональное) происхождение (как у эктопии). Такой вид эктропиона называют врождённым. Врождённый эктропион встречается редко. 19 Причиной приобретённого (посттравматического) эктропиона считают послеродовые разрывы шейки матки (чаще всего двухсторонние боковые разрывы). Реже эктропион появляется после аборта (обычно после прерывания беременности большого срока). Патогенез Патогенез врождённого эктропиона (как при эктопии цилиндрического эпителия). При приобретённом (посттравматическом) эктропионе имеет место нарушение эпителиально-стромальных взаимоотношений на фоне нарушенной микроциркуляции, иннервации и развития стромального склероза. Клиническая картина Эктропион не имеет специфических клинических проявлений, и обычно его выявляют при профилактическом осмотре. Диагноз врождённого эктропиона ставят при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. Врождённый эктропион часто сочетается с нарушениями менструальной функции. При постановке диагноза приобретённого эктропиона учитывают его появление на ранее неизменённой шейке матки. При сочетании эктропиона с воспалительными процессами нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко – на контактные кровяные выделения. Диагностика Физикальное исследование • Осмотр влагалищной части шейки матки в зеркалах При экропионе можно увидеть выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в области передней или задней губы шейки матки. Лабораторные исследования • Цитологическое исследование Для эктропиона характерны следующие варианты цитологических заключений: цитограмма без особенностей (клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоёв); пролиферация цилиндрического эпителия; цитограмма эндоцервикоза (соответствует клиническому диагнозу эктопии цилиндрического эпителия). При осложнённой форме эктопии шейки матки наиболее характерны следующие варианты цитологических заключений: цитограмма воспаления; 20 цитограмма лейкоплакии (дискератоза) или дисплазии (CIN) различной степени тяжести. • Бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР. • У пациенток с врожденным эктропионом: изучение функции яичников: проведение тестов функциональной диагностики, исследование гормонального статуса. • По показаниям: иммунограмма Инструментальные исследования • Расширенная кольпоскопия Кольпоскопически эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия с palma cervicalis (plica palmatae). Palmacervicalis (plica palmatae) представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала. При врождённом эктропионе palma cervicalis располагаются равномерно, в виде еловых ветвей, при посттравматическом эктропионе – хаотично. Эктропион чаще бывает расположен на передней губе шейки матки. Иногда по периферии определяют зону трансформации с закрытыми и открытыми протоками желёз. Сочетание цилиндрического эпителия с зоной трансформациии варианты аномальных кольпоскопических признаков аналогичны таковым при эктопии шейки матки. При подобных ситуациях выполняют прицельную биопсию шейки матки с гистологическим исследованием биоптатов. При гистологическом исследовании можно выявить тяжи грубо-волокнистой соединительной ткани и пучки мышечных волокон, переместившихся сюда в результате разрывов. Показания к консультации других специалистов В консультации других специалистов необходимости обычно не возникает. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с: • РШМ • Истинными эрозиями шейки матки. Лечение Цели лечения Цели лечения при эктропионе: 21 • восстановление анатомии и архитектоники шейки матки • ликвидация сопутствующего воспаления • коррекция микробиоценоза влагалища. Медикаментозное лечение Необходимо проведение этиотропной противовоспалительной терапии по общепринятым в клинической практике схемам, коррекция микробиоценоза влагалища, коррекция гормональных нарушений, коррекция иммунных нарушений. Немедикаментозное лечение Методы физиохирургической аблации (криодеструкция, лазерная коагуляция, радиохирургия, аргоноплазменная терапия). Выбор метода лечения соответствует патологии, с которой сочетается эктропион. Проведение аблации возможно только после взятия биопсии пораженного участка. Хирургическое лечение Хирургическое лечение показано всем пациенткам с эктропионом шейки матки. Выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (электрическую, лазерную, ультразвуковую, радиоволновую). Реконструктивно пластические операции рекомендованы при выраженных разрывах шейки матки. Примерные сроки нетрудоспособности После проведения хирургического лечения в амбулаторных условиях больная трудоспособна, или её освобождают от работы на 1–2 дня. После реконструктивно пластических операций, эксцизии или конизации шейки матки, произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком на 7–14 дней. Сексуальная активность после биопсии шейки матки возможна через 4 недель после применения деструктивных и хирургических методов лечения — через 6–8 недель. Прогноз Прогноз при эктропионе благоприятный. 4. Лейкоплакия шейки матки 22 Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) – патологический процесс, связанный с кератинизацией (ороговением) многослойного плоского эпителия. Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого — «белая бляшка») был предложен Швиммером в 1887 г. и до настоящего времени в отечественной литературе и клинической практике остаётся общепринятым. За рубежом клиницисты и патоморфологи предпочитают термин «дискератоз». Синонимы Дискератоз шейки матки. Код по МКБ - 10 N88.0 Лейкоплакия шейки матки. Частота ЛШМ в популяции составляет 1,1%, в структуре заболеваний шейки матки — 5,2%, у женщин с нарушениями менструального цикла — 12–13%. Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия наблюдается у 31,6% больных с ЛШМ. Профилактика ЛШМ: • Своевременная диагностика и рациональное лечение эктопии шейки матки. • Своевременное обнаружение и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов. • Целенаправленное консультирование женщин из группы риска. • Вакцинация против ВПЧ высокоонкогенных типов. • Использование барьерных методов контрацепции. • Коррекция нарушений менструального цикла. • Коррекция нарушений иммунного гомеостаза. Классификация В настоящее время считают общепринятой клинико-морфологическую классификацию И.А Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977), согласно которой простую ЛШМ относят к фоновым процессам, а ЛШМ с атипией — к предраковым состояниям. Согласно клинико-морфологической классификации Я.Б. Бохмана (1976), ЛШМ входит в группу фоновых процессов. За рубежом простую ЛШМ относят к гиперкератозу и паракератозу, а ЛШМ с клеточным атипизмом — к CIN. В современной кольпоскопической номенклатуре, принятой на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 г. в Бразилии ЛШМ принадлежит к пункту «Аномальные кольпоскопическая картина» стадия 3 «неспецифические поражения». 23 Этиология Изучена недостаточно. 1. Выделяют эндогенные и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относят: • нарушения гормонального гомеостаза; • изменения иммунного статуса. К экзогенным факторам относят: • инфекционные, вирусные • химические воздействия • травматические воздействия. 2. У женщин репродуктивного возраста - перенесённые воспалительные процессы матки и придатков с нарушением менструальной функции. 3. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) половых органов выявляют более чем у 50% пациенток с ЛШМ. 4. Доказана роль гиперэстрогении (абсолютной или относительной) в патогенезе ЛШМ. 5. В возникновении ЛШМ важную роль играют химические и травматические воздействия: более трети больных с ЛШМ ранее получали интенсивное и неадекватное лечение по поводу эктопии шейки матки, 33% пациенток с ЛШМ ранее была проведена диатермокоагуляция шейки матки. Патогенез Изучен недостаточно. Этиологические факторы включают механизмы, приводящие к кератинизации многослойного плоского эпителия эктоцервикса (в норме — неороговевающего). Происходит постепенная перестройка эпителиальных клеток с дезинтеграцией ядра и внутриклеточных органоидов, завершающаяся образованием роговых чешуек, в которых отсутствует гликоген. ЛШМ может развиваться на неизменённом эктоцервиксе либо сочетаться с эктопией. Очаги ЛШМ на фоне эктопии возникают в процессе эпидермизации, могут быть единичными и множественными. Клиническая картина Специфические жалобы отсутствуют. Часто течение бессимптомное. 24 Диагностика Физикальное обследование • Осмотр влагалищной части шейки матки в зеркалах Обнаруживают клинически выраженные формы ЛШМ. К клинически выраженным формам относят: o лейкоплакию (тонкую и толстую) o пунктацию (нежную и грубую) o мозаику (нежную и грубую). • Цитологическое исследование Цитологически при ЛШМ определяют скопления клеток многослойного плоского эпителия с явлениями гиперкератоза и паракератоза. При гиперкератозе обнаруживают безъядерные чешуйки (в большом количестве). Для паракератоза характерно усиление плотности и окраски цитоплазмы в мелких клетках с пикнотическими ядрами. В связи с паракератозом и гиперкератозом в мазки не попадают клетки из глубоких слоев многослойного плоского эпителия, где возможны нарушения их дифференцировки, пролиферация и атипия. • Расширенная кольпоскопия Позволяет уточнить размеры и характер поражения. К кольпоскопической форме ЛШМ относят: o йоднегативные зоны, которые можно обнаружить только с помощью пробы Шиллера. Размеры ЛШМ могут варьировать от точечной бляшки до обширных участков, занимающих весь эктоцервикс и даже переходящий на своды влагалища. • Прицельная биопсия шейки матки • Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическими исследованием — основной метод диагностики ЛШМ. Ревизия цервикального канала необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса. При гистологической оценке ЛШМ любой локализации особенно важен факт наличия или отсутствия клеточной атипии в нижних слоях многослойного плоского эпителия. Гистологическая классификация ЛШМ: o простая ЛШМ 25 o ЛШМ с атипией. Простая ЛШМ морфологически характеризуется сохранностью вертикальной анизоморфности, но есть признаки гиперкератоза и паракератоза, нередко сочетающиеся с акантозом. Гиперкератоз, паракератоз и акантоз могут варьировать по степени выраженности и находиться в различных сочетаниях. При ЛШМ с атипией наблюдают два уровня поражения: верхний — сходный с тем, что наблюдают при простой ЛШМ, и нижний, в котором обнаруживают гиперактивность базальных клеток с атипией различной степени выраженности. Таким образом, CIN протекает под прикрытием дискератоза. Именно эту форму ЛШМ многие исследователи относят к морфологическому предраку. • Клинико-лабораторная диагностика: бактериоскопический, бактериологический методы, типирование ВПЧ. • Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям). • Иммунограмма (по показаниям). Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с: • РШМ; • неосложнённой эктопией шейки матки. Показания к консультации смежных специалистов • Консультация и лечение у онкогинеколога при ЛШМ с CIN III. • Консультация гинеколога-эндокринолога — в случае сложных гормональных нарушений. Цели лечения • Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов. • Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки (при наличии CIN). Госпитализируют для биопсии, хирургического лечения. В большинстве случаев лечение проводят амбулаторно. Немедикаментозное лечение Используют деструктивные методы: диатермокоагуляцию, криогенное воздействие, лазерную деструкцию. Медикаментозное лечение 26 См. разделы «Эктопия шейки матки», «Папилломавирусная инфекция половых органов» Хирургическое лечение При сочетании ЛШМ с резко выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения: диатермокоагуляции, ножевой, лазерной, ультразвуковой или радиоволновой эксцизииили конизации, ампутации шейки матки, реконструктивно-пластических операций. Дальнейшее ведение После лечения ЛШМ без атипии показано диспансерное наблюдение, включающее кольпоскопическое и цитологическое исследования, тестирование на ВПЧ — 1 раз в 6 мес в течение 2 лет. При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга. После лечения ЛШМ с CIN I–II — постлечебный мониторинг (см. в разделе «Дисплазии шейки матки»). Предраковые заболевания шейки матки Дисплазия шейки матки К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (CIN или плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП)), предшествующие инвазивному РШМ. СИНОНИМЫ Дисплазия шейки матки, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП). КОДЫ ПО МКБ-10 • N87 Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки. • N87.0 Слабо выраженная дисплазия шейки матки. CIN I степени. • N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки. CIN II степени. • N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках. • N87.9 Дисплазия шейки матки неуточнённая. • D06 Карцинома in situ (CIS) шейки матки. CIN III степени. По данным ВОЗ, в мире распространённость CIN I степени составляет 30 млн. случаев, а CIN II–III степени — 10 млн. Средний возраст больных CIN — 34,5–34,7 года. 27 Наиболее часто диагностируют CIN II степени. Частота перехода CIN в CIS варьирует от 40 до 64%. Профилактика • Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ женщин из групп риска по РШМ. • Использование барьерных методов контрацепции. • Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых заболеваний шейки матки. • Целенаправленное консультирование женщин из группы риска ПВИ половых органов. • Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов. • Отказ от курения. Скрининг Авторитетными организациями по борьбе с РШМ (ВОЗ, ACOG, AGS) даны конкретные рекомендации, касающиеся возраста начала скрининга РШМ. Начиная с 18летнего возраста или с первого года после первого сексуального контакта, женщина должна проходить ежегодные гинекологические осмотры, включающие Паптесты. В дальнейшем, при наличии трёх и более отрицательных результатов Паптестов, проводимых ежегодно, цитологический скрининг можно осуществлять реже (1 раз в 2–3 года). Целесообразность включения идентификации и типирования ВПЧ в программы скрининга РШМ не определена. Массовое проведение ПЦР-диагностики ВПЧ 16-го и 18-го типов более экономично, чем осуществление цитологического скрининга. Прогностическая ценность ВПЧ-тестирования с возрастом повышается, в то время как ценность цитологического метода снижается. Наличие у женщин старше 35 лет онкогенных типов ВПЧ означает стойкую инфекцию с высокой степенью риска возникновения CIN III. Классификация Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS, была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций. Для 28 обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин «CIN». CIN или ЦИН подразделяют на три категории: o ЦИН I (соответствует слабой дисплазии); o ЦИН II (соответствует умеренной дисплазии); o ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS). Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки. Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda: доброкачественная атипия (воспаление и т.п.); o LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП низкой степени, o соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза); o HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II; o выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS. В нашей стране до настоящего времени имеет широкое распространение классификация фоновых процессов, предрака и РШМ И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977). Согласно данной классификации, к предраковым изменениям относят: o Дисплазию, возникшую на неизменённой шейке матки или в области фоновых процессов: o слабо выраженную; o умеренно выраженную; o выраженную. o Лейкоплакию с признаками атипии. o Эритроплакию. o Аденоматоз. Классификация папилломавирусной инфекции (ПВИ) Клинико-морфологическая классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела половых органов: • Клинические формы (видимые невооружённым глазом). o Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, папиллярные, папуловидные). o Симптоматические ЦИН. 29 • Субклинические формы (невидимые невооружённым глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или при цитологическом или гистологическом исследовании). o Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов). o Малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами). o Инвертирующие кондиломы (с локализацией в криптах). o Кондиломатозный цервицит/вагинит. • Латентные формы (обнаружение ДНК ВПЧ при отсутствии клинических, морфологических или гистологических изменений). • ЦИН или ПИП: o ЦИН I (ПИП низкой степени) — слабовыраженная дисплазия +/– койлоцитоз, o дискератоз; o ЦИН II (ПИП высокой степени) — выраженная дисплазия +/– койлоцитоз, дискератоз; o ЦИН III или CIS — тяжёлая дисплазия или карцинома in situ +/– койлоцитоз, дискератоз; o микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. Этиология Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ — ВПЧ. ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ. У женщин, инфицированных ВПЧ, ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных. ДНК ВПЧ обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести. Возбудитель папилломавирусной инфекции (ПВИ) — вирус папилломы человека (ВПЧ). Известно более 100 типов ВПЧ, подробно описано около 80 типов. Из всех идентифицированных типов 34 поражают аногенитальную область. ВПЧ относится к семейству паповавирусов, к группе ДНК-содержащих вирусов с двухцепочечной ДНК. Геном ВПЧ функционально делят на два основных фрагмента: поздний (L) и ранний (Е). Ранний участок составляет около 70% генома и контролирует реализацию двух его основных функций: репродукцию вируса и трансформацию поражённых клеток. Онкогенный потенциал ВПЧ существенно варьирует. По способности инициировать неопластические изменения и рак ВПЧ условно разделены на группы 30 «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ «низкого» риска (6, 11, 42, 43, 44) — причина остроконечных кондилом, их часто выделяют при ЦИН I и ЦИН II, крайне редко они связаны с CIS. Т ипы ВПЧ «высокого» риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68) обнаруживают в CIS и в ЦИН II–III степени. Типы 31, 33, 35, 51 и 52 некоторые авторы называют «промежуточными», так как их реже встречают при РШМ, чем при ЦИН II–III степени. Остальные типы не включены в классификацию, потому что чётко нельзя проследить их явную принадлежность к одному из этих классов. Патогенез Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ — инфицирование ВПЧ. ВПЧ — мукозотропные высококонтагиозные вирусы с инкубационным периодом 1–8 мес. Передача ВПЧ происходит при непосредственном контакте кожных покровов и слизистых оболочек, преимущественно при половом контакте (в том числе нетрадиционном): ВПЧ-носители передают половому партнёру в 46–67% случаев, причём при гомосексуальных контактах в 5–10 раз чаще, чем при гетеросексуальных. Кроме того, ВПЧ передаётся от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани плода; поражает клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам. Не исключена возможность контактной трансмиссии ВПЧ через руки и медицинские инструменты. ВПЧ попадает в клетки слизистых оболочек и (или) кожных покровов при контакте через микроповреждения и поражает базальные слои эпителия. В заражённых клетках вирусный геном может существовать в двух формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Интеграция вирусной ДНК ведёт к нестабильности клеточного генома и хромосомным нарушениям. Присутствуя в макроорганизме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное носительство ВПЧ. На трансформацию латентного носительства ВПЧ в клинические и субклинические формы влияют следующие факторы: • вирусный фактор (типы 16 и 18 персистируют в организме дольше, чем низкоонкогенные); • иммунологическая реакция организма женщины на внедрение вируса (генетически детерминированная или приобретённая под влиянием факторов окружающей среды); 31 кофакторы опухолевой трансформации (гормональный фон и курение). • Носительство ВПЧ не пожизненное. По данным ВОЗ (1997), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет ПИП низкой степени, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50–62% наблюдений. У 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестают обнаруживать на протяжении первых 24 месяцев наблюдения, у пожилых пациенток ВПЧ персистирует более продолжительное время. Скорость элиминации зависит от иммунореактивности клеток организма хозяина и значительно снижается при инфицировании несколькими типами ВПЧ. В тканях ЦИН обнаруживают эписомальные формы, в большинстве случаев РШМ вирусные последовательности находятся в интегрированной форме. Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и хромосомные нарушения. Интеграция ДНК ВПЧ — активационный механизм прогрессии ЦИН III в РШМ. Решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома. В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7, активность которых контролируется регуляторным участком вирусного генома. Наиболее значимые факторы риска ЦИН и РШМ: o раннее начало половой жизни; o ранняя первая беременность и роды до 18 лет; o частая смена половых партнёров; o курение; o некоторые ИППП. Возможным этиологическим фактором считают коканцерогенное действие белков смегмы. Обсуждают значимость в развитии ЦИН и РШМ генетической предрасположенности, социально-экономического уровня и образовательного ценза; влияние ЗГТ и роль травмы, связанной с родами и абортами. Среди ИППП у пациенток с ЦИН наиболее часто обнаруживают: o ВПГ 2 типа; o ЦМВ; o Gardnerella vaginalis; o Candida spp; o Mycoplasma hominis; o Chlamydia trachomatis. Определена ассоциация ЦИН с бактериальным вагинозом. 32 Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза. Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: • нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола • изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии. Клиническая картина дисплазии шейки матки Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют. Диагностика дисплазии шейки матки o Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Симптоматические ЦИН определяют невооружённым глазом, они представлены участками очаговой гиперплазии эпителия (в виде белёсых бляшек). Проба Шиллера позволяет обнаружить участки многослойного плоского эпителия, неравномерно окрашенные Люголя раствором с глицерином. o Цитологическое исследование. Для ЦИН I–II характерен 2–3й тип Папмазков (ПИП низкой степени по Bethesda системе), для ЦИН III — 3–4й тип (ПИП высокой степени). o Расширенная кольпоскопия. Для ЦИН характерны следующие кольпоскопические критерии: • лейкоплакия (более характерна толстая лейкоплакия) • пунктация (нежная и грубая) • мозаика (нежная и грубая) • ацетобелый эпителий • йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой) • варианты сочетаний различных видов аномальных кольпоскопических признаков. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. Ацетобелый эпителий характерен для всех степеней ЦИН и позволяет заподозрить патологию на самых ранних стадиях развития. Типичным для ЦИН I–II считают относительный мономорфизм кольпоскопических 33 изменений: одинаковые цвет, уровень расположения, незначительное различие форм и размеров эпителиальных комплексов. При кольпоскопическом обнаружении полиморфизма эпителиальных и сосудистых изменений предполагают ЦИН III. Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки o цервикального канала с гистологическим исследованием — основной метод диагностики ЦИН. Ревизия цервикального канала показана всем пациенткам с ЦИН и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса. o Гистологическое исследование Диагноз ЦИН базируется на следующих морфологических критериях: • увеличение размера и изменение формы ядра; • увеличение плотности ядерной окраски; • ядерный полиморфизм; • увеличение количества митозов; • атипичные митозы; • нарушение или отсутствие созревания. ЦИН подразделяют на три стадии. 1. При ЦИН I недифференцированные клетки располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия 2. при ЦИН II — на протяжении двух третей этого расстояния 3. при ЦИН III — на протяжении более чем две трети толщины эпителиального пласта. o Клинико-лабораторная диагностика: тестирование ВПЧ, бактериоскопический и бактериологический методы. o Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям). o Иммунограмма (по показаниям). Дифференциальная диагностика • дистрофическими процессами; • лейкоплакией шейки матки без атипии; • цервицитами; • децидуальной тканью при беременности. 34 Показания к консультации смежных специалистов Консультация онкогинеколога при ЦИН III. • Консультация иммунолога в случае сложных нарушений иммунного гомеостаза, • рецидивов ПВИ. Консультация гинеколога-эндокринолога показана в случае сложных гормональных • нарушений. Лечение Цели лечения • Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки. • Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов. Медикаментозное лечение Этиотропная o противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами). o Коррекция гормональных нарушений. o Коррекция иммунных нарушений. o Коррекция микробиоценоза влагалища. Хирургическое лечение К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса. Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса. Все методы деструкции можно проводить в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия. Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором. Показания к эксцизии или конизации: • невозможность полной визуализации патологического участка распространении по цервикальному каналу; • ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии. 35 при его • выраженная деформация шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве повторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов. Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования. Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня. Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям). Выбор метода лечения ЦИН основывается: • на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований • зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии • зависит от возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Характер лечебных мероприятий у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Но основной критерий в определении уровня радикальности вмешательства — степень тяжести ЦИН. Медикаментозное лечение ПВИ Иммуномодулирующие препараты (системного и локального действия) при папилломавирусной инфекции (ПВИ) гениталий применяются как в монотерапии, так и в сочетании с деструктивными методами. Иммуномодулирующую терапию проводят под контролем иммунограммы. Применяют интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины. Патогенетически обоснованным является применение иммуномодуляторов с противовирусным и антипролиферативным действием. Иммуномодуляторы применяются за 10 дней до деструкции патологического очага. По показаниям второй курс иммуномодулирующей терапии проводят после деструкции экзофитных кондилом и атипически изменённого эпителия. 36 Иммуномодулирующие и противовирусные препараты не рекомендуют применять во время беременности и лактации. Синтетический иммуномодулятор «Ликопид» — применяют по 1 таблетке o (10 мг) 1–2 раза в день в течение 10 дней (курсовая доза 200 мг); целесообразно проведение двух курсов лечения — до и после проведения деструктивных методик. Препараты интерферонов: o • Генферон © свечи вагинальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней; • Виферон © свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней, • Кипферон © свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней. Растительные иммуномодуляторы: o • Препараты эхинацеи (капсулы, таблетки, капли) в дозах, рекомендованных производителем, в течение 2–3 нед; • Панавир © (экстракт побегов картофеля) свечи ректальные по 1 свече 2 раза в день 10 дней. Противовирусные препараты o Инозин пранобекс (изопринозин ©) по 2 таблетке (1000 мг) 3 раза день 14–28 дней в монотерапии при лечении остроконечных кондилом и папилломатоза. В комбинации с деструктивными методами лечения остроконечных кондилом или лечением цитотоксическими препаратами назначают по 2 таблетке (1000 мг) 3 раза день в течение 5 дней (3 курса с перерывами в 1 мес). При ЦИН IIII, ассоциированных с ВПЧ 16 и 18 типов, изопринозин© применяют в комбинации с деструктивными методами лечения по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза день в течение 10 дней; проводят 3 курса с интервалами в 10–14 дней. o Индинол © (индол3карбинол) по 2 капсулы (400 мг) 2 раза в день за 10 мин до еды в течение 3 мес. Этиотропная противовоспалительная терапия других видов инфекций, передаваемых половым путём (при их сочетании с ПВИ половых органов). Адаптогены (препараты женьшеня, элеутерокка, аралии, лимонника китайского и т.п.), антиоксиданты (витамин Е, бетакаротен, препараты, содержащие комплексы растительных флавонидов), поливитаминные препараты. Хирургическое лечение Показано при гигантских экзофитных кондиломах и ЦИН. Показания к хирургическому лечению при ЦИН такие как и при дисплазии шейки матки. Применяют 37 диатермо, лазерную, ультразвуковую, радиоволновую эксцизию атипически изменённых тканей. Тактика ведения пациенток с ЦИН I. Тактика ведения пациенток с ЦИН I зависит: • от результатов ВПЧ-типирования • величины поражения эктоцервикса • мотивации пациентки. 1. При наличии онкогенных типов ВПЧ и больших по площади поражений предпочтительны деструктивные методы лечения. 2. При отсутствии персистенции онкогенных типов ВПЧ и небольшом участке поражения допустимо оставить пациентку под наблюдением. 3. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение 2 лет динамического наблюдения пациенткам с ЦИН I показана деструкция изменённого участка эктоцервикса. II. Тактика ведения пациенток с ЦИН II: 1. При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. 2. Не рекомендуют использование метода криодеструкции для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза. 3. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. 4. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде миомы матки, изменений в области придатков, выраженного опущения матки, элонгации шейки матки объём операции может быть увеличен до пангистерэктомии. III. Тактика ведения пациенток с ЦИН III: При обнаружении ЦИН III необходимо безотлагательное проведение лечебных мероприятий, больной показана консультация онкогинеколога. Дальнейшее ведение Пациенткам с ЦИН I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет. После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6–8 нед. 38 Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; по поводу ЦИН I — каждые 6 мес в течение 2 лет. При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга. РШМ — полностью предотвратимое заболевание. Прогноз При рациональном лечении прогноз благоприятный. Литература Основная литература: 1. Гинекология. Национальное руководство /Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой – ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1088 с. 2. Роговская, С.И. Подзолкова, Н.М., Минкина, Г.Н., Короленкова Л.И. Новое в кольпоскопии// С.И. Роговская, Н.М. Подзолкова, Г.Н. Минкина, Л.И. Короленкова.2011. - http://www.consilium-medicum.com/article/21300. Дополнительная литература: 1. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем.- М.: Медлит, 2004.- С. 272. 2. Полонская Н.Ю., Юрасова И.В. Преимущества и эффективность стандартизации цитологических исследований в гинекологии. Клиническая лабораторная диагностика.- 2004; 11:47. 3. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении ИППП/ С.И. Роовская. Гинекология, 2003.- 5 (5):195-8. 4. Фролова, И.И., Бабиченко, И.И., Местергази, Г.М. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и дискератозы шейкиматки. — М.: Династия, 2004. — 88с. 5. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer O Clin. - 2002; 52:342-62. 6. Calinisan J.H., Chan S.R., King A., Chan P.J. Human Papillomavirus and Blastocyst Apoptosis Cervical Cancer control, priorities and directions. Int O Cancer.- 2004; 108: 329333. (EUROGIN). 39 Учебное издание Баряева Ольга Евгеньевна Фоновые и предраковые заболевания шейки матки 40
