Кешоков Рустам Хасанович Клиническая патология и

На правах рукописи
Кешоков Рустам Хасанович
Клиническая патология и особенности фармакотерапии
кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной
гиперплазии предстательной железы.
14.00.05 – «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
1 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович;
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
В последние годы здоровью мужчин стало уделяться большее
внимание. Это обусловлено, прежде всего, проградиентным ростом
смертности мужского населения от социально-значимых заболеваний. Так,
по данным Росстата (2007) от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2006
в Москве умерло 71 542 человека, что составило 685,7 на 100 000 человек
населения или 56,2%, а смертность от злокачественных новообразований
составила 18,3% или 223,0 на 100 000 населения. При этом, если в развитых
странах основная доля смертей приходится на пожилой возраст, то, к
примеру, в Москве это характерно только для женщин. Что касается мужчин,
то 42,4% (26 516 случаев) из них умирают в трудоспособном возрасте (для
сравнения у женщин - 10,7% (6 932), соответственно.
Ориентиром при решении вопросов, касающихся продолжительности
жизни
является
Концепция
демографической
политики
Российской
Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента РФ в
2007 году. Среди первоочередных направлений данной концепции является
разработка комплекса мер, направленных на совершенствование способов
профилактики и лечения ССЗ. И в этом плане проводится крупномасштабная
лечебно-профилактическая
работа,
особенно
на
этапе
первичной
медицинской помощи.
2 Вместе с тем, по данным Городского центра патологоанатомических
исследований (Зайратьянц О.В., 2008) за последние 7 лет в Москве на 2,2%
увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы. В этом плане
уместно напомнить, что по данным Zakaria L et al (2001) и Braun M. et al
(2003)
у
мужчин
кардиоваскулярная
патология
часто
развиваются
одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
(ДГПЖ) и имеют близкие клинические и социальные последствия. В
наблюдениях Shah M, Butler M. (2006) около 40% мужчин с ДГПЖ имеют
ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств. Turgut F.et all
(2007) показали, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший
уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, чем
пациенты с нормальными размерами предстательной железы.
Изучая ретроспективно результаты аутопсий больных с ДГПЖ Li P. et
all (2008) выявили в 50,2% гиперлипидемию, причем уровень липопротеидов
высокой плотности (ЛПВП) был обратно пропорционально зависим от
объема предстательной железы. Авторы предполагают, что ССЗ и ДГПЖ
имеют некоторую общность причин и механизмов развития. Этот факт ранее
уже был отмечен и в отечественных исследованиях, согласно которым
атеросклеротические изменения способствуют не только дефекту кровотока в
жизненно важных органах, но и индуцируют повреждение гладкой
мускулатуры предстательной железы и мочевого пузыря (Лоран О.Б. и соавт.,
1998; Сивков А.В., 1999). Подобных взглядов придерживаются и Nandeesha
H. et all (2007), выявившие прямую связь с объемом предстательной железы
не только уровня липидов, но и степени резистентности к инсулину.
Диагностике ДГПЖ в современной урологии отводится одно из
ведущих мест, а «золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих
пор остается трансуретральная резекция простаты. Однако, по данным
литературы, количество осложнений после оперативного лечения ДГПЖ
составляет, в среднем 10–20% (Mebust W.K. et all, 2002). Авторы объясняют
3 этот факт не столько выбором метода операции, сколько использованием
превентивной фармакотерапии, способной компенсировать, прежде всего,
сердечно-сосудистые нарушения даже в раннем послеоперационном периоде.
В свете этого предположения, актуальным являются вопросы своевременной
диагностики
и
оценки
фармакотерапии
ДГПЖ
у
пациентов
с
кардиоваскулярной патологией в реальной терапевтической практике.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить
частоту,
особенности
клинического
течения
и
фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной
гиперплазии предстательной железы в общесоматической практике.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить
на
аутопсийном
доброкачественной
материале
гиперплазии
частоту
предстательной
выявления
железы
у
пациентов c соматической патологией.
2. Оценить особенности клинического течения и фармакотерапии
кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с доброкачественной
гиперплазией
предстательной
железы,
умерших
в
общесоматическом стационаре.
3. Выявить прогностические факторы риска у пациентов с сочетанием
кардиоваскулярной патологии и доброкачественной гиперплазией
предстательной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В работе впервые показано, что из 1521 больных, скончавшихся в
многопрофильном
стационаре,
доброкачественная
гиперплазия
4 предстательной железы на аутопсии была выявлена почти в 40%. При этом в
заключительном клиническом диагнозе, указания на эту патологию имело
место лишь в 107 (17,9%) наблюдениях, что свидетельствует о низкой
прижизненной диагностики данного заболевания.
Целенаправленное изучение распространенности доброкачественной
гиперплазии предстательной железы у пациентов, умерших в соматических
отделениях выявило патологические изменения предстательной железы в
93,6% случаев, в числе которых 64,1% (процент от общего числа
исследований),
трактовались,
как
доброкачественная
гиперплазия
предстательной железы.
В
исследовании
сердечно-сосудистых
выявлены
заболеваний
особенности
у
клинического
больных
с
течения
доброкачественной
гиперплазией предстательной железы. Это касается большей встречаемости в
этих случаях компонентов метаболического синдрома.
У пациентов c доброкачественной гиперплазией предстательной
железы уровень систолического и диастолического артериального давления,
соответственно, в среднем на 11,4
и
9,8 мм.рт.ст выше, чем в группе
больных без доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
У больных c доброкачественной гиперплазией предстательной железы
более чем в полтора раза чаще отмечаются патологические изменения
липидного профиля, сахарный диабет типа 2 и ожирение (р<0,05).
Ожирение и гиперлипидемия являются также факторами более
тяжелого течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы,
что выражается в большем объеме предстательной железы и остаточной
мочи.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
У пациентов, умерших от кардиоваскулярных заболеваний (острый
инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и острое нарушение
5 мозгового кровообращения) на секции доброкачественная гиперплазия
предстательной железы выявляется почти в 5 - 6 раз чаще, чем при жизни.
Длительность
артериальной
гипертонии
у
больных
с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в среднем на 6,3
года больше, чем при нормальной предстательной железе.
У
пациентов
с
артериальной
гипертонией
в
сочетании
с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы почти в 2 раза чаще
применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами, что,
соответственно, сопряжено с большими экономическими затратами.
Помимо артериальной гипертонии, факторами риска прогрессирования
кардиоваскулярной патологии у больных с доброкачественной гиперплазией
предстательной железы является гиперхолестеринемия и сахарный диабет
типа 2.
У
2/3
пациентов
c
кардиоваскулярной
патологией
основным
клиническим проявлением доброкачественной гиперплазии предстательной
железы является ночная поллакиурию. При этом степень ее тяжести зависит
от возраста пациентов, наличия ожирения и гиперлипидемии.
ВЫВОДЫ
1. На
основании
морфологического
анализа
доброкачественная
гиперплазия предстательной железы встречается у 64,1% мужчин c
соматической
патологией.
Наиболее
часто,
ее
гистологические
признаки выявляются у пациентов, причиной смерти которых явились
кардиоваскулярные заболевания (38,7%). Прижизненная диагностика
доброкачественной гиперплазии предстательной железы не превышает
15%.
2. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, умерших от
кардиоваскулярной патологии продемонстрировал, что при наличии
6 доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов
отмечался достоверно больший уровень артериального давления и
холестерина.
3. У
пациентов
с
артериальной
гипертонией
в
сочетании
с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы почти в 2
раза чаще применялась комбинированная гипотензивная терапия 3
препаратами.
4. Почти 2/3 больных c кардиоваскулярными заболеваниями на фоне
ожирения и гиперлипидемии отмечают ночную поллакиурию и почти
половина - остаточную мочу, что требует медикаментозной коррекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У всех пациентов с кардиоваскулярной патологии необходимо
проводить скрининг ДГПЖ, наиболее удобным скрининговым
инструментом может служить валидизированная анкета I-PSS.
2. Наличие ДГПЖ требует большего внимания врача в стратификации
риска осложнений сердечно – сосудистых заболеваний.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
О.Б.
Полосьянц,
Р.Х.
Кешоков.
Артериальная
гипертензия
и
доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные
подходы к лечению.//Журнал «Врач скорой помощи», №8, 2006, стр. 6063.
2. Е.И.Вовк, А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Р.Х. Кешоков. Урологический
больной на приеме у терапевта. ДГПЖ как проблема первичного звена
здравоохранения.//Терапевт, № 9, 2007 г., стр. 17-39.
7 3. А.Л. Верткин, О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы в соматической практике.//Журнал
«Лечащий врач», №4, 2007, стр. 55-58.
4.
О.Б.
Полосьянц,
Р.Х.
Кешоков.
Артериальная
гипертензия
и
доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные
подходы к лечению. //Неотложная терапия, № 1-2, 2007, стр. 88-93.
5.
А.Л.
Вёрткин,
О.В.
Зайратьянц,
Е.И.
Вовк,
Р.Х.
Кешоков.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы как проблема
первичного звена здравоохранения.//Фарматека, №16(150), 2007 г., стр.
24-32.
6. О.Н. Зимин, А.Л. Вёрткин, О.Б. Лоран, Е.И. Вовк, А.В. Наумов, А.Д. Пак,
Г.Д. Костанов, Р.Х., И.Д. Алексеев. Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы и ее осложнения в общемедицинской практике.
// Consilium medicum. 2008. том 4. №4. стр. 14-22.
8