Fragebogen und EV-erklärung_Russ

№ дела:
Дата поступления:
(Просьба ничего не писать в этих клетках.)
AMNESTY INTERNATIONAL
Sektion der Bundesrepublik Deutschland e. V.
Fachkommission Polizeirecherche . Postfach 58 01 62 .
10411 Berlin
HAUSANSCHRIFT Greifswalder Straße 4 . 10405 Berlin
T: +49 30 420248-0 . F: +49 30 420248-444 .
E: [email protected] . W: www.amnesty.de
SPENDENKONTO 80 90 100 . Bank für Sozialwirtschaft .
BLZ 370 205 00
Сообщение о контактах с полицией в адрес Amnesty International
Ваши личные данные
Пол, возраст
Из какой страны Вы прибыли?
Гражданство
или Ваш статус пребывания
Просьба сделать соответствующую пометку
мужской
женский
возраст:
Данные об инциденте с полицией
Применяла ли полиция в отношении Вас силу? (Пожалуйста, опишите подробно.)
Как Вы отреагировали на полицию? Что Вы сказали полиции? Вы применяли силу? (Пожалуйста,
опишите подробно.)
Повреждения
Были ли у Вас телесные повреждения?
Да
Нет
SEITE 2 / 7
Если да, то какие?
Были ли Вы у врача?
Да, ................................................................. (просьба
указать дату)
Адрес и номер телефона врача
(если возможно, просьба
приложить копию врачебного
заключения)
Были ли со стороны полиции замечания, которые Вы лично восприняли как
оскорбление?
Если да, то какие?
Другие данные об инциденте с полицией
Где при данном инциденте Вы впервые
встретились с полицейскими?
(пожалуйста, точно укажите
название населённого пункта, улицу,
федеральную землю)
Какого числа? В какое время?
День
Куда Вас после этого отвели? (напр., в
полицейский участок, в тюремную камеру)
На чём Вас туда отвезли? (напр., на автобусе
для перевозки заключённых, на патрульном
автомобиле)
Сколько всего полицейских было при этом?
(при первой встрече, в полицейском участке,
в тюремном корпусе и т.д.)
Кроме Вас и полиции принимали ли участие в
инциденте другие лица? Кто?
Месяц
Да
Год
Время
Нет
SEITE 3 / 7
Были ли другие свидетели инцидента?
(напр., прохожие, члены семьи, друзья) (если
возможно, укажите имена и контактные
данные)
Какая это была полиция?
(напр., полиция земли, федеральная
полиция, железнодорожная полиция)
Были ли полицейские в форменной одежде?
Да
Нет
Укажите, пожалуйста, полицейский участок
или полицейское подразделение, если это
известно:
Удостоверили ли полицейские свою личность перед Вами?
Если да, то как? (напр., служебное
удостоверение, служебная
визитная карточка, нагрудная
карточка с фамилией,
представление с называнием
фамилии, называние фамилии
служебного начальника и т.д.)
Вы знаете, почему Вас задержала
полиция? Полиция заподозрила Вас
в совершении преступления?
Да
Нет
Какую причину назвали Вам
полицейские? (напр., причины
контроля для установления
личности, другие замечания)
В случае Вашего задержания:
Надели ли полицейские Вам наручники или другие ручные кандалы?
Сообщили ли Вам полицейские причину Вашего задержания?
Если да, то какую?
Вам разрешили связаться с адвокатом?
Вам разрешили связаться с членами Вашей семьи или другими близкими Вам
лицами?
Вам разрешили связаться с врачом?
Вы могли отказаться от дачи показаний?
Вас проинформировали об этих правах?
Если Вы просили об этом, дали ли Вам
воды, еды, разрешили ли посетить туалет?
Как долго Вы пробыли под
полицейским арестом?
Где Вы были под полицейским
арестом?
Да
Да
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
SEITE 4 / 7
Как с Вами обращались во время Вашего нахождения
Корректно
Некорректно
под полицейским арестом?
Если некорректно, то как это проявлялось? (Пожалуйста, опишите как можно более подробно.)
Взяли ли у Вас Ваши личные вещи? Если да, то какие?
Если Вы иностранец и продолжительное время находились под полицейским
арестом, было ли Вам сообщено, что Вы можете связаться со своим
консульством?
Уголовное дело
Подали ли Вы
заявление о
правонарушениях,
совершённых
полицейскими?
Да
Нет
Да, ........................................................................................... (дата)
в ................................................................ (прокуратуру или полицию?
Какую?)
на
..........................................................................................................
.....................
из-за
..........................................................................................................
.....................
Отказала ли полиция/прокуратура в приёме заявления?
Да
Нет
Подали ли Вы жалобу в порядке надзора?
Да,............................................. (дата)
Поступило ли сообщение, касающееся Вас, от
Да,............................................. (дата),
полиции или от других лиц?
от
.............................................................
Пожалуйста, укажите № дела.
SEITE 5 / 7
В каком состоянии дело в настоящее время или как оно закончилось?
(Просьба описать как можно более подробно.)
Анкетные данные (Мы благодарим Вас за эти данные – тем самым Вы облегчаете нам наше
расследование. Все анкетные данные строго конфиденциальны и опубликованию не
подлежат.)
Фамилия, имя
Год рождения
Адрес
Номер телефона
E-Mail
Подключили ли Вы адвоката?
Если да, то просьба указать его
фамилию, адрес, номер телефона.
Заявления о согласии
Согласны ли Вы, чтобы мы в Вашем случае установили контакт с Вашим
Да
адвокатом, прокуратурой, полицией, лечащим врачом и судом и при
необходимости получили бы от них дальнейшую информацию?
Если да, то заполните пожалуйста прилагаемое заявление о согласии. Тем самым Вы
облегчите наше расследование Вашего случая.
Нет
SEITE 6 / 7
Согласны ли Вы на то, чтобы Ваш случай был сохранён во внутреннем,
подлежащим конфиденциальности банке данных Amnesty International?
Да
Нет
Согласны ли Вы на то, чтобы Ваш случай в анонимной форме был опубликован в Да
докладах Amnesty International?
Нет
___________________________________________
Дата и подпись для заявления(ий) о согласии
Прочие замечания:
Фамилия: _________________________________________
Адрес:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
SEITE 7 / 7
Заявление о согласии для Amnesty International
Я заявляю, что согласен/согласна на то, чтобы Amnesty International вступила в контакт
с моим адвокатом и другими инстанциями (напр., прокуратурой, лечащим врачом,
судом, полицией) и получила от них дальнейшую информацию о полицейской
операции, имевшей место ............................. (дата) в ................................... .
Я освобождаю эти инстанции от запрета предавать огласке не подлежащие оглашению
сведения в отношении данного инцидента.
Amnesty International обязуется конфиденциально обращаться со всей полученной
информацией и не имеет права передавать её третьим лицам без моего согласия.
___________________________________________
Дата и подпись