Проверка Криминального Прошлого , у Подавших Заявление

Проверка Криминального Прошлого,
у Подавших Заявление Добровольно Помогать
в Школе
(CRIMINAL HISTORY VERIFICATION OF VOLUNTEER APPLICANTS)
Oregon City School District
Oregon City, Oregon
Пожалуйста,
отчётливо заполните
анкету.
Дата рождения:
Имя:
Фамилия, Имя
Пол:
месяц/число/год/
Перечислите все вами носимые фамилии (включая, до замужества): _____________________________________________
Номер Водительских Прав или Удостоверения Личности:_______________ Дата Выдачи:__
____Срок Истекает:_ __
_
Адрес Проживания:
Полный Адресс
Город:
Zip:
Штат:
Если вы проживали по данному вами адрессу меньше чем 7 лет, то пожалуйста укажите где вы проживали за последние 7 лет.
Адрес Проживания:
Полный Адрес
Город:
Zip:
Штат:
Адрес Проживания:
Полный Адрес
Город:
Если
вы ответили
Zip:
Штат:
на один
из
последующих
вопросов
“Да” то
пожалуйста, объясните
на обратной
стороне
этой
A. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО признаны виновным в преступлении сексуального типа?
[
формы.
] Да
[
] Нет
Если да, вас признали виновным в Орегоне или в другом штате? (пожалуйста, уточните) Штат:______________
[
] Да
[
] Нет
B. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО признаны виновным в преступлении включающем насилие или угрозу насилия?[
] Да
[
] Нет
Если да, преступлении включало птименение силы и/или несовершеннолетних?
Если да, вас признали виновным в Орегоне или в другом штате? (пожалуйста, уточните) Штат: ______________
C. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО были признаны виновным в преступлении включающем наркотики или алкаголь?
Включая распростронение наркотиков и алкаголя несовершеннолетним и/или вождение под влиянием алкоголя
[
или наркотиков
] Да
[
] Нет
Если да, вас признали виновным в Орегоне или в другом штате? (пожалуйста уточните) Штат: _______________
D. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО признаны виновным в каком либо прступлении, не включая небольших нарушений,
связанных с
вождением?
(включая дорожные преступления)
[
] Да
[
] Нет
[
] Нет
E. За последние 3 года, были ли вы арестованны за преступление, и еще не были оправдованны или дело не
[
возбужденно?
] Да
Я даю разрешение Oregon City School District проверить гражданские и криминальные рекорды чтобы удостоверить мои
ответы на вопросы данные, этой форме. Несмотря на ваше несогласие, Oregon City School District обязан проверить рекорд
претендента на позицую добровольца работающего с/вокруг детей на криминальное прошлое. Вы имеете право на
проверку своей криминальной истории для уточнения или дополнения информации.
Я подтверждаю что прочитал и получил копию этого уведомления.
Подпись претендента: 2
Дата:
For Administrative Office Use
Date of OJIN Review:
Listed codes:
Rev. 03/2007
Approved:
Signature:
[ ] Yes
[ ] No