ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ВОДНЫХ РЕСУРСОВ НИЖНЕ – ВОЛЖСКОЕ БАССЕЙНОЕ ВОДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ____________________________________________________________________________№ ____________ (служебная отметка) ОПРОСНЫЙ ЛИСТ По изучению мнения общественности относительно материалов проекта Схемы СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга, 1. Информация об участнике общественных обсуждений 1.1 Ф.И.О._______________________________________1.2 Род занятий___________________________________________ 1.3 Место жительства (населенный пункт, район, городской округ)_______________________________________________ 1.4 Контактные сведения (при запросе ответа)_________________________________________________________________ 1.5 Укажите Вашу цель водопользования или направление деятельности__________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ (использую для: личных бытовых нужд; сброса сточных вод; забора водных ресурсов; др. деятельность: проектные работы; научные исследования; охрана водных ресурсов; др.) 1.6 Наименование организации, адрес, телефон________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ (заполняется, если участник опроса представляет организацию) 2. Оценка проекта СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга. 2.1 Оцените состояние водных объектов района (водного объекта, участка водного объекта)_________________________ (наименование территории, района, водного объекта, участка водного объекта) ________________________________________________________________________________________________________ (оценка состояния водного объекта: вода чистая, слабо загрязненная, грязная, экстремально грязная, водные ресурсы истощены; др.) 2.2 Оценка полноты представленных материалов СКИОВО, включая НДВ_________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 2.3 Какое влияние на состояние водных объектов может оказать использование СКИОВО Состояние водных объектов (нужное подчеркнуть): а) улучшится б) ухудшится в) не изменится потому что(дать пояснение): _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 2.4 Укажите возможные негативные последствия, не учтенные в проекте СКИОВО, включая НДВ, после утверждения СКИОВО, включая НДВ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 2.5 Ваша оценка проекта СКИОВО, включая НДВ_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 2.6 Ваши вопросы, замечания, пожелания, предложения________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 3. Приложения к опросному листу : Наименование приложения__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________на _____листах. (заполняется при наличии у участника опроса замечаний, предложений, вопросов на отдельных листах) Дата _________________ Подпись________________ Служебная информация_____________________________________________ «_____»______________2014г. (Ф.И.О., подпись и должность лица, принявшего опросный лист) (дата)