Профсоюз врачей в Израиле Ассоциация офтальмологов в

Форма согласия
на внутриглазную (интравитреальную) инъекцию
INTRA-VITREAL INJECTION
Заболевания сетчатки и сосудистой оболочки глаза (хориоидеи), сопровождающиеся
патологическим разрастанием сосудов в глазу (неоваскуляризацией) и экссудацией из
сосудов в хориоидею и в сетчатку, приводят к снижению остроты и качества зрения, а
также к уменьшению поля зрения. В последние годы практикуется лечение
заболеваний данной группы внутриглазными инъекциями антагонистов VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factor – фактора роста сосудистого эндотелия).
Показания к внутриглазным инъекциям: разрастание сосудов за пределами
сосудистой оболочки глаза на фоне дегенерации макулы или других заболеваний;
ретинопатия на фоне сахарного диабета; закупорки сосудов сетчатки и отеки сетчатки.
Кроме того, существует возможность лечения увеита и отеков сетчатки инъекциями
стероидов в стекловидное тело глаза.
Процедура выполняется под местной анестезией. Частота сеансов подбирается в
зависимости от заболевания и от реакции на лечение. Мне разъяснено, что режим
лечения и его продолжительность в значительной степени зависят от реакции на
терапию. В большинстве случаев требуются повторные инъекции, иногда
ежемесячные, на протяжении неограниченного периода времени.
И., ф., о. пациента: ________________ _________________ _______________
___________
Фамилия
Имя
Имя отца
№ уд. л.
Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил/а подробное устное разъяснение
от д-ра: ___________________
___________________
Фамилия
Имя
относительно необходимости инъекции в стекловидное тело левого глаза (следует
отметить название лекарств/а: Авастин/ Луцентис/ Афлиберцепт (Eylea)/Озурдекс /
иное)
в стекловидное тело правого глаза (следует отметить название лекарств/а: Авастин/
Луцентис/ Афлиберцепт (Eylea)/Озурдекс / иное)
Профсоюз врачей в Израиле
Ассоциация офтальмологов в
Израиле
1 Компания по управлению рисками
в медицине ЛТД
по поводу: экссудативной (влажной) дегенерации макулы (AMD) / отека макулы/
увеита/ иного заболевания (указать)
_______________________________________________________________.
Настоящим я заявляю и подтверждаю, что мне дали разъяснение о возможных
альтернативах лечения в данных обстоятельствах, в т.ч.: другие препараты,
фотодинамическая терапия, воздействие лазером. Мне разъяснены шансы на
улучшение состояния, возможные побочные эффекты и факторы риска, сопряженные с
каждым из существующих методов лечения. Мне было разъяснено, что Авастин в
качестве препарата для внутриглазной инъекции, если таковой будет применен,
употребляется не по показаниям, указанным в инструкции производителя (off label);
его долгосрочное воздействие в качестве препарата для внутриглазной инъекции не
известно.
Настоящим я заявляю и подтверждаю, что мне разъяснены возможные побочные
явления инъекции в стекловидное тело глаза, в том числе: боли в глазу,
субконъюнктивальное кровоизлияние, черные точки в поле зрения, отек или
неоднородность поверхности роговицы, увеит, нарушения зрения, аллергическая
реакция на вводимый лекарственный препарат и/или на дезинфицирующее средство
и/или на антибиотик, предусмотренный в рамках лечения. В большинстве случаев
перечисленные побочные явления проходят спонтанно, либо поддаются лечению,
однако иногда для полного исчезновения побочных явлений требуется много
времени.
Кроме того, мне дали разъяснения относительно возможных осложнений, в том числе:
отслойка сетчатки, развитие катаракты, повышение внутриглазного давления,
кровоизлияние в глаз, бактериальная инфекция (эндофтальмит). В большинстве
случаев осложнения поддаются медикаментозному или хирургическому лечению,
однако бывают и такие случаи, когда осложнения приводят к полной потере зрения и
сморщиванию глазного яблока.
Настоящим я даю согласие на основную процедуру, в том числе на назначенный курс
инъекций.
Настоящим я заявляю и подтверждаю, что мне разъяснено и мною понято следующее:
не исключено, что в ходе основного лечения может возникнуть необходимость в
расширении объема лечения, в изменении лечения или в выполнении других
Профсоюз врачей в Израиле
Ассоциация офтальмологов в
Израиле
2 Компания по управлению рисками
в медицине ЛТД
процедур с целью спасения глаза или предотвращения ущерба здоровью. В частности,
может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах, конкретную
сущность которых и объем на данный момент прогнозировать невозможно; вместе с
тем, мне разъяснен общий смысл таких вмешательств. Таким образом, я выражаю
согласие также на расширение программы лечения, ее изменение, либо выполнение
других/дополнительных процедур, в том числе хирургических, которые врач сочтет
нужными или необходимыми по ходу основного лечения.
Я выражаю согласие также на применение местной анестезии, будучи
проинформированным/ой обо всех факторах риска и возможных осложнениях в
результате применения местной анестезии в форме капель, в том числе:
аллергические реакции, покраснение и дискомфорт.
Мне известно и я выражаю согласие на то, что основное лечение и все прочие
медицинские мероприятия будут выполнены лицом, которому они будут поручены, в
соответствии с действующими правилами и с указаниями лечебного учреждения; мне
не обещано, что все или некоторые процедуры будут выполнены определенным
человеком – мне гарантировано лишь то, что все медицинские мероприятия будут
выполнены в соответствии с нормами, принятыми в данном лечебном учреждении на
основании законодательства.
Дата
пациента
Время
Подпись
Имя, фамилия опекуна (родственна связь)
Подпись опекуна
(в случае если пациент недееспособный, несовершеннолетний или душевнобольной)
Настоящим я подтверждаю, что объяснил/а пациенту/опекуну пациента в устной
форме все вышесказанное с необходимой детализацией, и он/а подписал/а
настоящее согласие в моем присутствии – после того как я убедился/ась, что он/а
понял/а мои объяснения в полной мере.
___________________________________________________________________________
__________________
Имя, фамилия врача
№ лицензии
Подпись врача
Профсоюз врачей в Израиле
Ассоциация офтальмологов в
Израиле
3 Компания по управлению рисками
в медицине ЛТД