Заявление о переводе в иностранной валюте

ф. №364 -в
В структурное подразделение ОАО "Сбербанк России"
№ __________/___________________________
Регистрационный номер заявления ______
(наименование филиала ОАО "Сбербанк России")
"_______"________________________________ 20_____ г.
Заявление о переводе в иностранной валюте
Перечислите сумму
1. С умма циф рами
2. В ид валю ты
=
(наименование валюты)
- списав с моего счета №
- перевод без откры тия счета
Отправитель
- Р езидент 3. И Н Н (при наличии)
- Н ерезидент
4. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии) русскими буквами
5. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии) латинскими буквами
6. А дрес
7. Город, страна
8. Т елеф он отправителя / представителя
[
]
(код страны)
(
-
)
(код региона)
-
(номер телефона)
9. Д окумент, удостоверяю щ ий личность
10. С трана вы дачи
11. С ерия и номер
12. В ы дан
(кем, когда)
Представитель
13. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии)
14. Р еквизиты доверенности
15. А дрес
Получатель
16. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии) или наименование (для ю р.лица) получателя
17. И Н Н (при наличии)
18. А дрес (при наличии)
19. Город, страна
- на счет №
- вы дать наличны ми деньгами
21. С ерия и номер
20. Д окумент, удостоверяю щ ий личность
22. В ы дан
(кем, когда)
Банк получателя
23. S W IFT -код
24. Клиринговы й код
(ABA, FW, BLZ, SC, МФО и др.)
25. Н омер корреспондентского счета
26. Н аименование банка
27. А дрес
28. Город, страна
Банк - посредник (при наличии)
29. S W IFT -код
30. Клиринговы й код
(ABA, FW, BLZ, SC, МФО и др.)
31. Н аименование банка
32. А дрес
33. Город, страна
Цель перевода
Подтверждаю, что данный перевод не связан с осуществлением мною предпринимательской деятельности, не связан с расчетами в иностранной валюте между
резидентами (за исключением переводов без открытия счета, со счета в сумме не превышающей эквивалента 5.000 долларов США, а также дарения валютных ценностей
супругу и близким родственникам, Российской Федерации, субъекту Российской Федерации и/или мунициальному образованию).
Расходы по переводу
ПОРЯДОК ВЗИМАНИЯ ПЛАТЫ ЗА ПЕРЕВОД МНЕ ИЗВЕСТЕН. ПЛАТУ ЗА ПЕРЕВОД:
- спиш ите с моего счета №
- внош у наличны ми деньгами
- удержать из суммы перевода
Дополнительные услуги и дополнительные комиссии
О существить перевод сум м ы платежа в полном объ ем е получателю :
- долларов С Ш А (услуга FU LLP A Y )
- иностранной валю ты , отличной от долларов С Ш А
С писать дополнительную плату, взим аем ую другим и банкам и при прохождении через них перевода
- с получателя перевода
П роко нвертировать
- иностранную валю ту перевода в валю ту счета получателя
Согласен с тем, что банк не отвечает за действия и размер удержанного комиссионного вознаграждения банков-корреспондентов и банковпосредников, за последствия ошибочных указаний в тексте данного заявления, а также за другие обстоятельства, не зависящие от банка и
могущие повлечь за собой непоступление перевода по назначению.
Срок исполнения Заявления:
- разовое;
-
длительное*, начиная с «____»__________________20____ г., ежемесячно (ежеквартально) _____________ числа
до отмены заявления либо до «____»__________________20____ г.
* Действие длительного поручения прекращается в случае принятия нормативных правовых актов, не позволяющих банку совершать
данные операции.
С условиями совершения ОАО "Сбербанк России" данного перевода ознакомлен и согласен.
К заявлению прилагаю следующие документы:
"
г.
"
(подпись отправителя/представителя)
ОТМЕТКИ БАНКА
Заявление проверено и принято к исполнению. Контролер
/
(подпись)
(Ф.И.О.)
Контроль перевода осуществлен. Уполномоченный работник
/
(подпись)
Штамп
(Ф.И.О.)
Регистрационный номер заявления ______
"_______"________________________________ 20_____ г.