БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА:
ЧТО НАМ ИЗВЕСТНО?
Дрор Диккер - Почетный член EFIM и ACP
Отделение терапии / Клиника ожирения
Госпиталь Хашарона / Медицинский центр Рабина
Медицинская школа Саклера Университета Тель-Авива
Израиль
Основные вопросы
Где мы находимся? •
Улучшает бариатрическая хирургия гликемический контроль по
сравнению со стандартным лечением?
Позволяет ли бариатрическая хирургия добиться более стойкой
ремиссии СД 2 типа?
Насколько продолжительна ремиссия СД 2 типа при проведении
бариатрического лечения?
Отличаются ли результаты лечение в зависимости от типа •
операции?
Приводит ли улучшение метаболического статуса при •
бариатрическом лечении к снижению сердечно-сосудистых
заболеваний?
Объясняет ли снижение массы тела метаболические эффекты •
бариатрического лечения?
Какие механизмы позволяют улучшить гликемический контроль
после бариатрического вмешательства?
Предоперационная подготовка •
Послеоперационная ведение •
•
•
•
•
Где мы находимся?
Международная ассоциация по изучению ожирения
Распространенность избыточной массы тела и ожирения у взрослых в разных странах
Российская Федерация
Отчёт ВОЗ за 2011 г. « WHO Noncommunicable Diseases Country Profiles
Улучшает ли бариатрическая
хирургия гликемический
контроль по сравнению со
стандартным лечением?
Бариатрическая хирургия
по сравнению со стандартной терапией
Schauer PR,NEJM 2014
Бариатрическая хирургия
по сравнению со стандартной терапией
2014 Suwaidi JA, Global Cardiology Science and Practice
Позволяет ли бариатрическая
хирургия добиться более
стойкой ремиссии СД 2 типа?
Критерии ремиссии СД 2 типа
Исход
Полная ремиссия
Частичная ремиссия
Становление ремиссии
Отсутствие ремиссии
Рецидив
Определение
Нормальный уровень метаболизма глюкозы (HbA1C <6%, уровень
глюкозы натощак <100 мг/дл) в течение 1 года без приема
антидиабетических препаратов.
Предиабетическая гипергликемия (HbA1C 6%-6,4%, уровень глюкозы
натощак 100-125 мг/дл) без приема антидиабетических препаратов.
Значительное снижение уровня HbA1C ( >1% ) или уровня глюкозы
натощак ( >25 мг/дл) ИЛИ снижение уровня HbA1C и уровня глюкозы
натощак при уменьшении приема антидиабетических средств (при отмене
инсулина или 1 перорального препарата, или уменьшение дозы на 50%) в
течение 1 года.
Отстутствие ремиссии или ее становления, описанного выше.
Уровень глюкозы натощак или HbA1C, определяющий СД ( >126 мг/дл и
>6,5%) ИЛИ необходимость в антидабетическом лечении после полной
либо частичной ремиссии.
2009.Diabetes Care Buse JB
Улучшение СД 2 типа, вызванное хирургическим вмешательством, считается эффективным, если:
- постоперационная доза инсулина < 25% от предоперационной
- постоперационная доза перорального гипогликемического препарата < 50% от
предоперационной
- постоперационное снижение HbA1C >0,5% в течение 3 месяцев или достижение уровня < 7.0%
Позволяет ли бариатрическая хирургия
добиться ремиссии СД 2 типа?
.Ribaric Obes surg 2013G
Насколько продолжительна
ремиссия СД 2 типа при
проведении бариатрического
лечения?
Изменение массы тела (%)
Исследование «SOS»
Контрольная группа
Бандаж
Вертикальная гастропластика
Желудочное шунтирование
Время с начала исследования (годы)
Продолжительна ли ремиссия СД 2 типа
после бариатрического лечения?
группа контроля
% пациентов, не
имеющих диабета
группа хирургии
Время с начала исследования (годы)
Sjöström L, JAMA 2014
Результаты бариатрических
хирургических вмешательств в системе
клиник Clalit по данным 5-летнего
периода наблюдения
D Dicker1, R Yahalom2, D Comaneshter2,
AD. Cohen2,Y Hexelman, S Vinker2
1Internal
Medicine D & Obesity Clinic
Hasharon Hospital, 2Clalit Health Service
Бариатрическая хирургия 2002-2011
13,425
11,235
СД 2 типа
2190
16%
1760
Демографические показатели
Бандажирование
Рукавная
пластика
Шунтирование
Всего
Возраст
46.46±10.7
47.72±10.8
47.39±9.6
47.11±10.7
Женщины*
697 (68%)
624 (61%)
99 (70.7%)
1420 (64%)
725 (70.6%)
734 (71.7%)
99 (70.7)
1558 (71.1%)
43.45±6.2
43.57±6.4
42.84±5.85
43.47±6.3
7.6±1.6
7.66±1.63
8.03±1.78
7.66±1.63
282 (27.5%)
433 (42.3%)
42 (30%)
757 (34.6%)
Гипертония*
655 (54%)
655 (64%)
90 (64%)
1301 (59.4)
Инфаркт
миокарда*
53 (5.2%)
64 (6.3%)
4 (2.9%)
121 (5.5%)
Сердечнососудистые
катастрофы *
Сердечная
24 (2.3%)
45 (4.4%)
2 (1.4%)
71 (3.2%)
15 (1.5%)
35 (3.4%)
2 (1.4%)
52 (2.4%)
Состоят в браке
Индекс массы
тела
HbA1c*
Курение*
недостаточность*
Демографические показатели
Бандажирование
Рукавная
пластика
Шунтирование
Всего
Возраст
46.46±10.7
47.72±10.8
47.39±9.6
47.11±10.7
Женщины*
697 (68%)
624 (61%)
99 (70.7%)
1420 (64%)
725 (70.6%)
734 (71.7%)
99 (70.7)
1558 (71.1%)
43.45±6.2
43.57±6.4
42.84±5.85
43.47±6.3
7.6±1.6
7.66±1.63
8.03±1.78
7.66±1.63
282 (27.5%)
433 (42.3%)
42 (30%)
757 (34.6%)
Гипертония*
655 (54%)
655 (64%)
90 (64%)
1301 (59.4)
Инфаркт
миокарда*
53 (5.2%)
64 (6.3%)
4 (2.9%)
121 (5.5%)
Сердечнососудистые
катастрофы *
Сердечная
24 (2.3%)
45 (4.4%)
2 (1.4%)
71 (3.2%)
15 (1.5%)
35 (3.4%)
2 (1.4%)
52 (2.4%)
Состоят в браке
Индекс массы
тела
HbA1c*
Курение*
недостаточность*
Типы бариатрических вмешательств
Banding
Бандаж
Sleeve
Рукав
Bypass
Шунтирование
6.5%
143
46.6%
1023
46.8%
1027
Типы бариатрических вмешательств
по годам
500
49
31
400
300
33
344
297
200
9
4
100
1
26
1
0
111
209
68
69
0
2
1
3
0
77
74
84
2003
2004
2005
104
84
106
77
95
100
2010
2011
0
2002
Бандаж
Banding
2006
2007
Рукав
Sleeve
2008
2009
Шунтирование
Bypass
Продолжительна ли ремиссия СД 2 типа
?после бариатрического лечения
100%
90%
HbA1C<7%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
BL
1Y
2Y
3Y
4Y
5Y
6Y
7Y
8Y
9Y
Ряд1 44,5% 79,3% 78,8% 75,4% 71,8% 68,6% 61,7% 60,1% 60,2% 51,8%
Отличаются ли результаты
бариатрического лечения при
?разных типах операции
Зависимость исхода бариатрического
лечения от типа операции
Pham S,Journal of Obesity 2014
Зависимость исхода бариатрического
лечения от типа операции
100%
HbA1c<7%
80%
60%
40%
20%
0%
BL
1Y
2Y
3Y
4Y
5Y
Banding
46,7%
78,2%
80,2%
76,5%
74,4%
69,4%
Sleeve
44,3%
79,6%
77,4%
73,6%
67,2%
65,6%
Bypass
32,8%
83,9%
79,4%
79,1%
68,4%
66,7%
Можно ли спрогнозировать
?вероятность успешной ремиссии
Как спрогнозировать вероятность
успешной ремиссии?
Продолжительность диабета на начало
исследования
Меньше 1 года
% пациентов без диабета
От 1 года до 3 лет
4 года или дольше
Время от начала исследования (годы)
Sjöström L, JAMA 2014
Как спрогнозировать вероятность
успешной ремиссии?
Still CD, LANCET 2013
Как спрогнозировать вероятность
успешной ремиссии?
95% C.I.for EXP(B)
Step 1
a
B
S.E.
Proc_GRP
Wald
17.171
df
Sig.
OR
2
.000
Lower
Upper
Sleeve
.378
.191
3.919
1
.048
1.460
1.004
2.124
Bypass
1.635
.401
16.624
1
.000
5.131
2.338
11.261
Proc_45D(1)
-.245
.375
.426
1
.514
.783
.375
1.634
nA10A(1)
-1.748
.189
85.485
1
.000
.174
.120
.252
nA10B(1)
.063
.246
.066
1
.797
1.065
.658
1.725
Proc_Age
-.032
.010
11.158
1
.001
.968
.950
.987
Gen_Code(1)
-.436
.202
4.657
1
.031
.646
.435
.961
HbA1c_BL
-.604
.061
97.747
1
.000
.547
.485
.616
BMI_BL
.034
.015
4.918
1
.027
1.035
1.004
1.066
TG_BL
.001
.001
1.186
1
.276
1.001
.999
1.003
HDL_BL
-.019
.009
4.517
1
.034
.981
.964
.999
LDL_BL
.000
.003
.020
1
.888
1.000
.994
1.005
Constant
7.823
1.130
47.929
1
.000
2496.609
Как спрогнозировать вероятность
успешной ремиссии?
95% C.I.for EXP(B)
Step 1
a
B
S.E.
Proc_GRP
Wald
.014
df
Sig.
2
.993
OR
Lower
Upper
Sleeve
-.025
.221
.013
1
.911
.975
.632
1.505
Bypass
.008
.495
.000
1
.987
1.008
.382
2.659
-.074
.335
.049
1
.825
.929
.482
1.790
nA10A(1)
-1.412
.235
35.943
1
.000
.244
.154
.387
nA10B(1)
-.387
.285
1.847
1
.174
.679
.389
1.186
Proc_Age
.006
.011
.301
1
.583
1.006
.985
1.028
Gen_Code(1)
.093
.236
.157
1
.692
1.098
.692
1.742
-.410
.074
31.151
1
.000
.663
.574
.766
BMI_BL
.025
.017
2.178
1
.140
1.025
.992
1.060
TG_BL
-.001
.001
.610
1
.435
.999
.997
1.001
HDL_BL
-.014
.011
1.506
1
.220
.986
.965
1.008
LDL_BL
.000
.003
.000
1
.989
1.000
.994
1.006
Constant
4.113
1.235
11.091
1
.001
61.155
Proc_45D(1)
HbA1c_BL
Как спрогнозировать вероятность
успешной ремиссии?
Нет ремиссии
Ремиссия
Уровень С-пептида до операции
2013. Ramos-Leví M, Nutr Hosp
Влияет ли улучшение
метаболического статуса в
результате бариатрического
вмешательства на сердечнососудистые исходы?
Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые исходы
Sjostrom L. JAMA 2012
Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые заболевания
Микрососудистые поражения
Sjöström L, JAMA 2014
Макрососудистые поражения
Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые заболевания
Romeo S,Diabetes Care 2012
Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые заболевания
Romeo S,Diabetes Care 2012
Роль снижения массы тела в
коррекции метаболических
нарушений после проведения
бариатрических операций
Динамика ИМТ в зависимости от типа операции
45
ИМТ
40
35
30
BL
1Y
2Y
5Y
Banding
Бандаж
43,6
37,2
35,2
35,5
Sleeve
Рукав
44,3
36,1
35,1
35,8
Шунтирование
Bypass
43,0
32,6
32,6
33,8
Итого
Total
43,9
36,5
35,0
35,5
Динамика HbA1c в зависимости от типа операции
8,0
HbA1c
7,6
7,2
6,8
6,4
6,0
BL
1Y
2Y
5Y
Banding
Бандаж
7,79
6,56
6,43
6,72
Sleeve
Рукав
7,89
6,59
6,63
6,95
Шунтирование
Bypass
7,80
6,33
6,45
6,65
7,83
6,56
6,50
6,79
Итого
Total
Бариатрическая хирургия
в сравнении
со стандартным
лечением
Bariatric
Surgery
Vs. Standard Therapy
Schauer PR,NEJM 2014
Эффекты гастрошунтирования у
пациентов с сахарным диабетом 2 типа и
легким ожирением
Мы не нашли связи между изменением массы тела
и изменением HbA1c ни в какой момент времени
(анализировался период от 6 месяцев до 6 лет после
операции).
Также мы не нашли связи между изменением массы
тела и содержанием глюкозы в плазме натощак
(ГПН) в любой период до 5 лет после операции,
даже с учётом того, что все пациенты, у которых
отмечалась ремиссия СД, достигли ремиссии не
позже, чем через 6 месяцев после операции.
Cohen RV ; Diabetes Care 2012
Какие механизмы позволяют
улучшить гликемический
контроль после бариатрического
вмешательства?
Механизмы улучшения гликемического
контроля после бариатрического
вмешательства
Ограничение калорийности пищи •
Секреция и действие инкретина •
Изменение уровня гормонов голода •
Глюкагон и глюкагон-подобный пептид-2 •
Желчные кислоты и фактор роста •
фибробластов-19
Генетика •
Микробиоты •
Вкусовые рецепторы кишечника •
Кишечный глюконеогенез •
Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014
Механизмы улучшения гликемического
контроля после бариатрического
вмешательства
Ограничение калорийности пищи •
Секреция и действие инкретина •
Изменения в динамике гормонов аппетита •
Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 •
Жёлчные кислоты и фактор роста •
фибробластов (FGF 19)
Генетические факторы •
Микробиоты •
Вкусовые рецепторы кишечника •
Глюконеогенез в кишечнике •
Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014
Глюкагон-подобный пептид-1,
пикомоль/л
Инсулин,
пикомоль/л
Глюкоза в крови
Инкретиновый ответ после
бариатрической операции
Salehi M, Rev Endocr Metab Disord 2014
Инкретиновый ответ после
бариатрической операции
Приём пищи
До операции
Через 1 неделю
Через 3 месяца
Через 1 год
Глюкоза,
ммоль/л
Глюкоза,
ммоль/л
Приём пищи
Время (мин)
Время (мин)
Приём пищи
Инсулин, микроЕД/мл
Инсулин, микроЕД/мл
Приём пищи
Время (мин)
Peterli R Obs Surg 2012
Время (мин)
Инкретиновый ответ после
бариатрической операции
Приём пищи
Приём пищи
Глюкагон-подобный пептид-1,
пикомоль/л
Глюкагон-подобный пептид-1,
пикомоль/л
Время (мин)
Peterli R Obs Surg 2012
До операции
Через 1 неделю
Через 3 месяца
Через 1 год
Время (мин)
Механизмы улучшения гликемического
контроля после бариатрического
вмешательства
Ограничение калорийности пищи •
Секреция инкретина и ответ на него •
Изменения в динамике гормонов аппетита •
Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 •
Жёлчные кислоты и фактор роста •
фибробластов (FGF 19)
Генетические факторы •
Микробиоты •
Вкусовые рецепторы кишечника •
Глюконеогенез в кишечнике •
Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014
Уровни «гормонов аппетита» после
бариатрического вмешательства
Приём пищи
Peterli R Obs Surg 2012
Время
(мин)
(пикомоль/л)
Время
(мин)
Приём пищи
Холецистокинин
(пикомоль/л)
Приём пищи
Холецистокинин
До операции
Через 1 неделю
Через 3 месяца
Через 1 год
Грелин (пикограмм/мл)
Грелин (пикограмм/мл)
Приём пищи
Время
(мин)
Время
(мин)
Механизмы улучшения гликемического
контроля после бариатрического
вмешательства
Ограничение калорийности пищи •
Секреция инкретина и ответ на него •
Изменения в динамике гормонов аппетита •
Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 •
Жёлчные кислоты и фактор роста •
фибробластов (FGF 19)
Генетические факторы •
Микробиоты •
Вкусовые рецепторы кишечника •
Глюконеогенез в кишечнике •
Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014
Приём
пищи
Приём
пищи
Глюкагон (пикограмм/мл)
Скорость
секреции
инсулина
(наномоль/мин)
Глюкоза крови
(ммоль/л)
Глюкагоновый ответ после
бариатрического вмешательства
Salehi M, Rev Endocr Metab Disord 2014
Время (мин)
Механизмы улучшения гликемического
контроля после бариатрического
вмешательства
Ограничение калорийности пищи •
Секреция инкретина и ответ на него •
Изменения в динамике гормонов аппетита •
Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 •
Жёлчные кислоты и фактор роста •
фибробластов (FGF 19)
Генетические факторы •
Микробиоты •
Вкусовые рецепторы кишечника •
Глюконеогенез в кишечнике •
Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014
Предоперационная подготовка
Предоперационное обследование в бариатрической хирургии:
• Физикальный осмотр (сопутствующие ожирению заболевания, масса тела, ИМТ, показания и противопоказания к
хирургическому вмешательству)
• Биохимические анализы (уровень глюкозы натощак, липидный профиль, анализ мочи, протромбиновое время,
МНО, группа крови, общий анализ крови)
• Пищевой скрининг с изучением железа и фолиевой кислоты (дополнительно: фолат связывающий тест,
гомоцистеин, метилмалоновая кислота) и 25-витамин Д (дополнительно: витамин А и Е) при учете более точных
исследований пациентов с синдромом мальабсорбции на основании симптомов и рисков
• Оценка ССС и легких с исследованием ночного апноэ (ЭКГ, рентгеновский снимок грудной клетки, ЭхоКГ при
подозрении на заболевание ССС или легочную гипертензию, диагностика тромбозов глубоких вен по показаниям)
• Оценка пищеварительной системы (анализ на Н.Pylori, исследование желчного пузыря, эндоскопия верхних отделов
ЖКТ по показаниям)
• Оценка эндокринной системы (уровень А1с при подозрении или диагнозе СД, ТТГ при симптомах или повышенном
риске заболеваний щитовидной железы, андрогены при синдроме поликистозных яичников, диагностика синдрома
Кушинга при показаниях (нагрузочный тест с 1мг дексаметазона, суточный анализ мочи на наличие кортизола,
анализ кортизола в вечернее время)
• Клининическая оценка питания при почечных заболеваниях
• Оценка психологического статуса
• Документальные показания к бариатрической хирургии
• Информированное согласие
• Предоставление соответствующей финансовой информации
• Контроль уровня глюкозы
• Ведение беременных
• Отказ от курения
• Исключение признаков онкологической патологии при первичном физикальном осмотре
Mechanick JI, AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Clinical Practice Guidelines / Surgery for Obesity and Related Diseases,2013
Целевые значения гликемии
перед бариатрическим вмешательством
Целевыми значениями для предоперационного
гликемического контроля (которые могут
улучшить исходы бариатрического
вмешательства) являются уровень гемоглобина
A1c 6.5-7.0% и ниже, уровень глюкозы крови
натощак (ГКН) 110 мг/дл и концентрация
постпрандиальной глюкозы крови (через 2 часа
после приёма пищи) 140 мг/дл (Уровень A;
BEL1).
Mechanick JI, AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Clinical Practice Guidelines / Surgery for Obesity and Related Diseases,201
Целевые значения гликемии
перед бариатрическим вмешательством
Менее жесткие предоперационные цели –
например, уровень HbA1C 7-8%, должны
рассматриваться у пациентов с развившимися
микро- и макрососудистыми осложнениями,
тяжелой сопутствующей патологией или
длительным анамнезом диабета с
затруднительным достижением целевых
значений (уровень A; BEL 1).
Mechanick JI, AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Clinical Practice Guidelines / Surgery for Obesity and Related Diseases,2013
Прогнозирвание достижения ремиссии
диабета исходя из уровня HbA1c перед
операцией
НвА1с до стабилизации уровня глюкозы
НвА1с изменения до хирург. вмешательства
Инсулин
СД в течение 2 лет
Возраст
Европейцы
Мужчины
Постоянная
English TM, OBES SURG 2014
Лечение СД 2 типа после операции
До операции
пациент принимал
2 препарата или
более
ГКН > 180 мг%
До операции не
получал инсулинотерапию
6-10 ЕД
До операции
пациент принимал
1 препарат
ГКН = 126- 180 мг%
До операции –
получал инсулинотерапию
Метформин 850 мг
Базальный инсулин
50-80%% от дозы базального
инсулина, получаемой до операции
По вечерам
По вечерам
+/- MET
+/- MET
Повторная оценка через 7-10 дней после операции
Прекратить приём
препарата
Заключение
Улучшает ли бариатрическое вмешательство гликемический контроль по
сравнению со стандартами лечения? - ДА
Обеспечивает ли бариатрическое вмешательство лучшие показатели ремиссии СД
II типа по сравнению со стандартами лечения? - ДА
Является ли ремиссия СД 2 типа после бариатрического вмешательства
продолжительной? - ДА, но… у большинства пациентов симптомы диабета
вернутся
Зависят ли исходы бариатрического вмешательства от вида операции? - По
результатам большинства исследований - НЕТ
Приводит ли улучшение метаболического статуса при бариатрическом лечении
к снижению сердечно-сосудистых заболеваний? - ДА
Объясняет ли снижение массы тела метаболические эффекты бариатрического
лечения? - НЕТ
Какие механизмы улучшают гликемический контроль после бариатрического
вмешательства? - В основном – ограничение калорийности пищи, секреция
инкретинов и энтерогормональный эффект, жёлчные кислоты.
БОЛЬШОЕ СПАСИБО
ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ!