Опросная анкета клиента для физического лица

АНКЕТА КЛИЕНТА ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
Уважаемый клиент! Полностью заполненная анкета обязательное условие для предоставления Банковских услуг. Обязанность предоставить
запрошенную информацию предусмотрена Законом о предотвращении легализации преступно нажитых средств и финансирования терроризма.
Одновременно заверяем, что обеспечим конфиденциальность указанных Вами данных и неразглашение тайны клиента согласно правовым нормам.
1.
ИМЯ
ИНФОРМАЦИЯ КЛИЕНТА
ФАМИЛИЯ
ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОД
ДАТА РОЖДЕНИЯ (ДД/ММ/ГГГГ)
СТРАНА, ВЫДАВШАЯ
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ
(пожалуйста, укажите все страны,
выдавшие Вам идентификационные
документы)
НОМЕР ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО
ДОКУМЕНТА (пожалуйста, укажите все
номера Ваших идентификационных
документов)
ГРАЖДАНСТВА (пожалуйста, укажите все Ваши
гражданства)
1
1
1
2
2
2
СТРАНА НАЛОГОВОЙ РЕЗИДЕНЦИИ
(пожалуйста, укажите все страны
Вашей налоговой резиденции)
НОМЕР ПЛАТЕЛЬЩИКА НАЛОГОВ
(пожалуйста, укажите все Ваши номера
плательщика налогов)
КОД
СТРАНЫ
1
НОМЕРА ТЕЛЕФОНА И ФАКСА
1
2
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
2
Этим подтверждаю, что у меня помимо выше указанных, нет других стран налоговой резиденции и других стран, выдавших
идентификационный документ
Если есть другие страны налоговой резиденции и идентификационные документы, выданные в других странах, пожалуйста, предоставьте
дополнительную информацию в 1. приложении.
АДРЕС ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ КЛИЕНТА
Название улицы / дома, номер дома и квартиры
Город
Почтовый индекс
Страна
Как долго Вы планируете находиться в Латвии со дня заполнения анкеты клиента?
Более 1 года
Менее 1 года
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ СЧЕТА В АО «SWEDBANK» (ТОЛЬКО ДЛЯ ЛИЦ, У КОТОРЫХ МЕСТО ВЫДАЧИ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО
ДОКУМЕНТА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛАТВИЕЙ):
БУДЕТ ЛИ ПЕРСОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СВЯЗАНА С ЛАТВИЕЙ? (ТОЛЬКО ДЛЯ ЛИЦ, У КОТОРЫХ МЕСТО ВЫДАЧИ
ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ДОКУМЕНТА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛАТВИЕЙ). Если ответ – «Да», поясните подробнее. Например, приобретение недвижимости,
супруг/-а – гражданин Латвии и т.п.
Нет
Да ______________________________________________________________________________________________________________
2. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОИСХОЖДЕНИИ СРЕДСТВ КЛИЕНТА И ДАННЫЕ О ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Работник с зарплатой
Студент
Название работодателя / учебного заведения
Страна работодателя / учебного
заведения
Занимаемая должность (если Вы работник с
зарплатой)
Пенсионер
Безработный
Другое (пожалуйста, укажите): ____________________________________________________________________________
Зарегистрированы ли Вы как индивидуальный коммерсант?
Нет
Да (если ответ «Да», пожалуйста, заполните Анкету клиента для юридических лиц)
Зарегистрированы ли Вы как самозанятое лицо?
Нет
Да (пожалуйста, укажите вид хозяйственной деятельности): ______________________________________________________________
СЧЕТА, ОТКРЫТЫЕ В ДРУГИХ БАНКАХ (пожалуйста, укажите название и страну нахождения):
Нет
НАЗВАНИЕ
СТРАНА
Да
НАЗВАНИЕ
СТРАНА
3.
ИНФОРМАЦИЯ О ДРУГИХ ДОХОДАХ
Нет других доходов
Есть другие доходы:
Приблизительная
планируемая ежегодная
сумма в EUR
Доходы от сдачи в аренду собственности (пожалуйста, укажите вид и адрес или регистрационный номер
собственности):
0786F5.0
01.07.2014.
Доходы от дивидендов (пожалуйста, укажите название, регистрационный номер и страну предприятия):
Доходы с вкладов (пожалуйста, укажите названия, страну регистрации плательщиков):
Доходы от операций с финансовыми инструментами (пожалуйста, укажите держателя средств и
обслуживающее учреждение):
Наследство/подарки от родственников (пожалуйста, укажите родственную связь и имя, фамилию и страну
дарителя):
Займы у физических или юридических лиц (пожалуйста, укажите название, имя, фамилию, страну
заимодателя):
Другие доходы (пожалуйста, предоставьте подробное пояснение):
4. ИНФОРМАЦИЯ О ПЛАНИРУЕМЫХ ОПЕРАЦИЯХ
ОБЩИЕ РЕГУЛЯРНЫЕ ДОХОДЫ В МЕСЯЦ
До EUR 1000
От EUR 1000 до EUR 4000
Более EUR 4000
ПЛАНИРУЕМАЯ ОБЩАЯ СРЕДНЕМЕСЯЧНАЯ СУММА
ПЛАНИРУЕМАЯ ОБЩАЯ СРЕДНЕМЕСЯЧНАЯ СУММА ОПЕРАЦИЙ С
БЕЗНАЛИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЧЕТАХ
НАЛИЧНЫМИ ДЕНЬГАМИ НА СЧЕТАХ
ВХОДЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ
ВХОДЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ
EUR
ИСХОДЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ
EUR
ИСХОДЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ
EUR
EUR
ПРОГНОЗИРУЕМАЯ МАКСИМАЛЬНАЯ СУММА ОДНОЙ
БЕЗНАЛИЧНОЙ ОПЕРАЦИИ
EUR
ПРЕВЫСИТ ЛИ ОБЩАЯ СУММА ОПЕРАЦИЙ С НАЛИЧНЫМИ ДЕНЬГАМИ В МЕСЯЦ EUR 15 000?
Нет
Да (пожалуйста, предоставьте подробное пояснение экономического обоснования):
ПЛАНИРУЕТЕ ЛИ ВЫ РАЗМЕЩАТЬ НА СЧЕТАХ СРЕДСТВА, ПРИНАДЛЕЖАЩИЕ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ И ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ОПЕРАЦИИ В
ИНТЕРЕСАХ / ПО ЗАДАНИЮ ТРЕТЬИХ ЛИЦ?
Нет
Да (пожалуйста, поясните): _________________________________________________________________________________________
5.
БАНКОВСКИЕ УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ПЛАНИРУЕТЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ
ИНТЕРНЕТ-БАНК/ТЕЛЕФОН-БАНК
ПЛАТЕЖНЫЕ КАРТЫ (укажите количество):
______
ОПЕРАЦИИ С НАЛИЧНЫМИ
ДЕНЬГАМИ
ОПЕРАЦИИ С ЦЕННЫМИ БУМАГАМИ
ВАЛЮТНАЯ КОНВЕРТАЦИЯ
ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЕ КРЕДИТЫ
ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ПО ЛАТВИИ
СРОЧНЫЕ ВКЛАДЫ
ИПОТЕЧНЫЕ КРЕДИТЫ
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПЛАТЕЖИ
ИНВЕСТИЦИОННЫЕ ПРОДУКТЫ
ЛИЗИНГ
6. ДАННЫЕ ПОЛИТИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ЛИЦА
Пожалуйста, ниже укажите, отвечаете ли вы одному из следующих критериев:
1. Вне Латвийской Республики занимаю одну из следующих должностей: глава страны, депутат парламента, руководитель правительства, министр, заместитель министра или
помощник заместителя министра, госсекретарь или другое высокопоставленное должностное лицо в правительстве, судья верховного суда или член другого высшего судебного
органа, решения которого не подлежат обжалованию, судья конституционного суда, член совета или правления высшего учреждения ревизии (аудита), член совета или
правления центрального банка, посол, уполномоченный делопроизводитель, высший офицер вооруженных сил, член совета или правления государственного общества с
капиталом или другое высокопоставленное лицо, значимое должностное лицо в политической партии, а также эти лица, если они оставили соответствующую должность в
течение одного года с момента заполнения Анкеты.
2. Являюсь родителем, супругом/-ой или приравниваемым к нему лицом, ребенком, его супругом/-ой или приравниваемым к нему лицом упомянутых в пункте 1 лиц. Лицо
приравниваемым к супругу/-е считается только в том случае, если законы соответствующего государства устанавливают такой статус.
3. На основании публично доступной информации я имею деловые отношения с одним из упомянутых в пункте 1 лиц или нам совместно принадлежит основной капитал в
коммерческом обществе, или я являюсь единственным владельцем такого юридического образования, о котором известно, что оно фактически образовано в пользу лица,
упомянутого в пункте 1.
Нет
Да (пожалуйста, укажите страну и должность) __________________________________________________________________________
1. Клиент обязуется незамедлительно сообщать Банку о любых изменениях в данной Анкете и обеспечивать Банк обновленной информацией в письменном виде.
2. Клиент согласен, что АО «Swedbank» как надзорная институция за данными осуществляет обработку полученных данных клиента согласно пункту 3 параграфа 7
Закона о защите данных физических лиц. Целью обработки данных является уменьшение рисков, которые могут повлиять на деятельность Банка.
Подпись клиента:
Печать и подпись сотрудника банка:
Имя, фамилия клиента:
Дата, место:
Дата, место:
0786F5.0
01.07.2014.