ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО»
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО» МЕМЕТОВА ЭЛЬМАЗ ЯГЬЯЕВНА УДК: 616.72-002.77:611.4:616.092:612.419:615.834-058.86(477.75) ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТИМУСА И КОРРЕКЦИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.08 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учeной степени кандидата медицинских наук Симферополь – 2014 Диссертация является рукописью Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом физиотерапии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Каладзе Николай Николаевич ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», заведующий кафедрой педиатрии с курсом физиотерапии ФПО Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лагунова Наталья Владимировна ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», заведующая кафедрой педиатрии с курсом детских инфекционных болезней доктор медицинских наук Гармаш Ольга Исааковна НИИ Детской курортологии и физиотерапии, г. Евпатория, заместитель директора по научной работе Защита диссертации состоится « » 2014г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д.52.600.01 при ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (295006, г. Симферополь, Бульвар Ленина, 5/7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (295006, г. Симферополь, Бульвар Ленина, 5/7). Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета 2014г. Е.П. Смуглов 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По современным представлениям, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) рассматривается, как тяжелое деструктивновоспалительное заболевание суставов у детей до 16 лет с неизвестной этиологией и сложным аутоиммунным патогенезом, характеризующееся неуклонно-прогрессирующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов, нередко приводящее к ранней инвалидизации больных (Волосовец А.П. 2009; Бережний В.В., Марушко Т.В., 2010; Насонова Е.Л., 2005; Омельченко Л.И. Лукъянова Е. Н., 2009) По данным различных авторов, доля ЮРА составляет от 6 до 19 случаев в год на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет (Баранов А.А., 2002; Майданник В.Г., 2005). В Украине, по данным Министерства Здравоохранения Украины, всего насчитывается более 3000 больных ЮРА, что составляет 0,41, а первичная заболеваемость – 0,07 на 1000 детского населения, а в Российской Федерации – около 25000 больных. У 60-70% больных развивается инвалидность после 3-5 лет заболевания (Волосовец А.П., 2013; Коваленко В.Н., 2010; Лебец И.С., Шевченко Н.С., 2009). Актуальность проблемы ЮРА определяется ростом заболеваемости, а также большим процентом диагностических ошибок, влекущих за собой запоздалое начало лечения, раннюю инвалидизацию детей и в ряде случаев неблагоприятные исходы болезни (Каладзе Н.Н., Дриневский Н.П., 2004; Марушко Т.В, 2006; Лагунова Н.В., 2011). Трудности клинической диагностики у детей, особенно в раннем периоде болезни, в значительной степени связаны с вариабельностью ее начальных проявлений и вариантов течения. Это диктует необходимость более глубокого и многостороннего изучения особенностей клинических проявлений ЮРА и создания адекватной индивидуальной системы медицинской реабилитации заболевшего ребенка (Прохоров Е.В., Волосовец А.П, 2006; Мелихова Н.И., 2005; Бережной, 2011). Не менее важной проблемой является поиск препаратов, не только влияющих на аутоиммунную воспалительную активность, но и контролирующих течение заболевания (Баранов А.А., 2005). Изучение клиники и патогенеза ЮРА, санаторно-курортного лечения (СКЛ) тесно связано с исследованиями Крымской школы педиатров (Королева Н.И., Иванова М.В., Каладзе Н.Н.) и их учеников. Наряду с иммунологическими, признается и значительная роль неиммунных механизмов развития ЮРА: нервно-психических, гормональных (Омельченко Л.И., Антипкин Ю.Г., 2006; Н.Н. Каладзе, 2007). В последние годы большое внимание уделяется выяснению роли тимуса в развитии аутоиммунных заболеваний (Ярилин,1998). Известно, что тимус является уникальным комплексным органом нейроэндокринной и иммунной системы, способным продуцировать ряд пептидных гормонов – α1-тимозин, тимулин и др. которые играют важную роль в клеточных иммунных реакциях, обеспечивая дифференцировку Т-лимфоцитов на различные субпопуляции, а также выбраковку аутоагрессивных клеток, тем самым препятствуя развитию 2 аутоиммунного процесса (Ярилин А.А.,2001; Маевская, 2009). Функциональное состояние тимуса в патогенезе ЮРА изучено недостаточно, что создает предпосылки для более глубокого, комплексного подхода к изучению иммуногормональных изменений у детей, страдающих ЮРА. Исследование стволовых клеток (СК) и процесса апоптоза является одним из наиболее актуальных направлений современной медицины. Понимание роли СК в специфическом иммунном ответе, а также анализ иммунокомпетентных клеток (ИКК) на этапе активации и последующих процессов избыточного и недостаточного апоптоза являются важными как для понимания иммунопатогенеза заболевания, так и поиска новых средств иммунореабилитации (Вермель А.Е., 2004; Ильинская И.Ф., 2002). Лечебные программы, созданные на основе изученных звеньев патогенеза ЮРА не могут, в полной мере и достаточно эффективно контролировать течение болезни, при этом не всегда удаѐтся добиться желаемого результата (Омельченко Л.И., 2007; Прохоров Е.В., 2008; Гармаш О.И. 2007). Это определяет необходимость применения различных лечебных факторов, способных повлиять на различные патогенетические звенья заболевания, среди которых важная роль принадлежит методу биорезонансной вибростимуляции (БРВС) (Кушнир А.Е, Каладзе Н.Н., 2006). Показано, что оптимальный иммуномодулирующий эффект физических факторов достигается при воздействии на эндокринные (надпочечники и др.) и иммунокомпетентные органы (тимус и др.). Для повышения эффективности СКЛ больных ЮРА, с целью противовоспалительной терапии, может быть применен антигомотоксический препарат (АГТП) «Траумель С», состоящий из натуральных компонентов растительного, минерального и животного происхождения (Кривопустов, 2005; Мокия С.А., 2005). В связи с вышесказанным, дальнейшее изучение патогенетических аспектов формирования и прогрессирования ЮРА с учетом функционального состояния тимуса, его роли в иммунно-гормональной регуляции, а также внедрение в практику новых способов лечения, способных потенцировать эффективность СКЛ, являются актуальными и перспективными. Связь с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» и является составной частью комплексной научноисследовательской работы кафедры педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования «Эфективность лечения распространенных заболеваний у детей на различных этапах реабилитации» (№ госрегистрации 0108U009231, шифр 10/08), в которой автором выполнен фрагмент, включающий отбор больных ЮРА, их клинико-лабораторное обследование, лечение, анализ результатов исследования и их обобщение. Цель исследования - повышение эффективности санаторно-курортной реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом на основании изучения функциональной активности тимуса, его роли в иммунно- 3 гормональной регуляции и коррекция выявленных нарушений. Задачи исследования 1. Изучить морфологическое состояние тимуса и надпочечников в условиях экспериментального адьювантного артрита. 2. Оценить влияние препарата «Траумель С» и метода биорезонансной вибростимуляции на морфологическое состояние тимуса и надпочечников в условиях экспериментального адьювантного артрита. 3. Определить функциональное состояние тимуса на основании уровня α1тимозина, а также аденогипофиза и надпочечников, и их связи с клиническими проявлениями заболевания у больных ювенильным ревматоидным артритом. 4. Исследовать состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ювенильным ревматоидным артритом. 5. Изучить особенности процессов апоптоза и уровня стволовых клеток у больных ювенильным ревматоидным артритом. 6. Оценить эффективность применения физиофармакотерапии у больных ювенильным ревматоидным артритом на этапе санаторно-курортной реабилитации. Объект исследования – функциональное состояние тимуса и его роль в иммунно-гормональной регуляции у больных ЮРА на санаторно-курортном этапе реабилитации. Предмет исследования – особенности иммуно-гормональной регуляции, активности апоптоза ИКК у больных ЮРА, на санаторно-курортном этапе реабилитации, методы коррекции выявленных изменений, оптимизация комплексной реабилитационной терапии. Методы исследования. Экспериментальные, клинико-анамнестические, функциональные (компьютерная томография тимуса), лабораторные (исследование гормонального статуса, иммунологическое исследование), статистические. Научная новизна полученных результатов. Впервые в условиях адьювантного экспериментального артрита выявлены полиморфные изменения ткани тимуса и надпочечников, а также положительное влияние антигомотоксической терапии и БРВС на морфологическое состояние исследованных органов. Впервые выявлены инволютивные изменения ткани тимуса у больных c СВФ ЮРА и длительностью заболевания более 3 лет. Впервые изучено содержание уровня основного гормона тимуса α1тимозина у больных ЮРА, и выявлено его снижение при нарастании активности воспалительного процесса и увеличении длительности заболевания. Впервые выявлено повышение уровня маркера гемопоэтических стволовых клеток (CD34) у больных ЮРА, независящее от пола, формы, активности и давности болезни. Впервые изучен маркер готовности клеток к апоптозу (CD95) у больных ЮРА. Выявлена тенденция к росту данного показателя в зависимости от формы, степени активности и длительности заболевания. Дано научное, экспериментально подтвержденное обоснование 4 целесообразности включения в комплексное СКЛ больных ЮРА антигомотоксической терапии и БРВС. Практическая значимость полученных результатов. Результаты исследования расширяют понимание патогенетических механизмов формирования аутоиммунной патологии при ЮРА и предлагают практическому здравоохранению научно обоснованные и подтвержденные экспериментально клинические рекомендации, касающиеся дополнительного включения в комплексное СКЛ препарата «Траумель С» и метода БРВС. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в практике детских санаториев г. Евпатория: ГУ ДССКС «Здравница», ГУ ДССКС «Юбилейный», ДСОЦ «Дружба». Научные разработки и материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры педиатрии с курсом физиотерапии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского». Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно проведен информационно-патентный поиск и анализ научной литературы по теме работы, сформулированы цель и задачи исследования. Самостоятельно выполнено моделирование адьювантного артрита (АА) у экспериментальных животных и проведена соответствующая коррекция, выявленных изменений ткани тимуса и надпочечников. Наряду с проведенными общепринятыми методами обследования ревматологических больных, самостоятельно были проведены специальные гормональные, иммунологические и функциональные методы исследования, а также их анализ и интерпретация. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных, теоретический анализ и обобщение результатов исследований, написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации. Апробация результатов диссертации. Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры педиатрии с курсом физиотерапии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», на ежегодных научных чтениях «День науки» (Евпатория, 2009, 2010, 2012, 2013); научных чтениях, посвященных памяти профессора Н.И. Королевой (Евпатория, 2010, 2012, 2013, 2014); на XII, XIII и XIV Конгрессах курортологов и физиотерапевтов АРК (Евпатория, 2012, 2013, 2014); на конференции «Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летию со дня основания Романовского института физическими методами лечения» (Ялта, 2014). Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе статьи в ведущих специализированных журналах, утвержденных ДАК Украины. Структура и объѐм диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах компьютерного текста и включает: введение, обзор литературы, 3 раздела собственных исследований, обсуждение и обобщение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список использованной 5 литературы включает 341 источник (221 кириллицей и 120 латиницей). Работа содержит 36 таблиц, 47 рисунков. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. С целью изучения морфологических особенностей структуры тимуса и надпочечников, было проведено исследование на 24 белых лабораторных чистопородных крысах линии «Wistar». Все эксперименты на животных проводились с соблюдением международных принципов Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемые для экспериментальных и других научных целей (Страсбург, 18 марта 1986 года), а также в соответствии с правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных. Экспериментальная модель была приближена к детскому возрасту человека, для чего в эксперимент были взяты белые крысы породы «Wistar» в возрасте 14-18 дней, весом 16-20 гр. Аутоиммунный процесс моделировался путем сенсибилизации организма животного следующим образом: после 2 недель жизни экспериментального животного, под кожу задней лапки крыс (субплантарно), на протяжении 3 недель 2 раза в неделю, вводили полный адьювант Фрейнда (0,01 мл). Животные, у которых предполагалось исследовать ткань тимуса и надпочечников, были разделены на 4 группы, в каждой группе по 6 крыс (n=6): - 1-я группа здоровые животные (КГ); - 2-ю группу составили животные, с моделью адьювантного артрита (АА), не получавшие лечения; - 3-я группа животные с воспроизведенным АА, которым проводилась терапия АГТП «Траумель С», на протяжении 5 недель: по 0,2 мл внутримышечно ежедневно на протяжении первых 5 дней, затем 2 раза в неделю в течение 2 недель, а после 1раз в неделю в течение 2 недель; - в 4-ю группу вошли животные с АА, которым проводилось БРВС (аппарат «БРС-2М»), на область проекции тимуса насадкой В (№3), режим интенсивности I, продолжительность процедуры 3 минуты, на область проекции надпочечников насадкой В (№2), режим интенсивности I, продолжительностью 7 минут (по 3,5минуты на каждый орган), курс лечения 810 процедур, проводимые через день (3 раза в неделю). Забор материала проводился в течение 15 минут, отпрепарированные органы фиксировали в 2,5% растворе буферного глютаральдегида для электронной микроскопии. Нами было обследовано 136 детей, в возрасте от 7 до 16 лет, страдающих ЮРА, прибывших на санаторно-курортный этап реабилитации ГУ ДССКС «Здравница», г. Евпатории из различных регионов Украины и АР Крым. Длительность СКЛ составила 25 дней. Тяжесть заболевания, активность ревматоидного процесса определялись по данным клинико-лабораторного обследования. Формулировка основного диагноза осуществлялась на основании классификации болезней костно- 6 мышечной системы и соединительной ткани согласно Международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ – 10/ ICD – 10) (ВОЗ Женева 1995 года) и рабочей группы Ассоциации ревматологов Украины (2004). Структурные отклонения в состоянии тимуса, изменения его размеров оценивали методом спиральной компьютерной томографии (СКТ) (аппарат СК/Е СК). Группу обследованных составили 24 ребенка с ЮРА. Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) определяли количественную концентрацию гормонов: тимуса (α1-тимозин), надпочечников (кортизол), аденогипофиза (СТГ) в сыворотке крови. Использовались тестсистемы зарубежных стран: α1-тимозин («Immundiagnostik AG», Германия), СТГ ( «Diagnostic Automation, Inc.», США), кортизол ( ООО «Хема-Медика» , г. Москва и «Стероид ИФА - Кортизол 01», ЗАО «Алкор Био» г. СанктПетербург). Образцы сыворотки хранились в замороженном состоянии при t = -20 º С. Изучение иммунологического статуса проводилось методом постановки реакции непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител и учетом на иммунологическом анализаторе «И-93». Использовались панели моноклональных антител к лейкоцитарным антигенам серии LT предприятия «Сорбент» (Институт иммунологии РАМН, Москва). Для оценки состояния клеточного звена иммунитета определяли содержание субпопуляций лимфоцитов, несущих на своей поверхности следующие рецепторы: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, а также вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (CD4+/CD8+). Оценку концентрации сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G проводили методом твердофазного ИФА, с применением моноклональных антител, обладающих высокой специфичностью к иммуноглобулинам указанных классов (фирма – производитель «Вектор-Бест» Новосибирская обл., Россия). Исследование процентного содержания мононуклеарных лейкоцитов, экспрессирующих антиген CD34 и CD95 проводилось в иммунофлуоресцентном тесте с использованием моноклональных антител ИКО 115 против антигена CD 34, а также ИКО 160 против CD95 антигена (НПЦ МедБиоСпектр, Москва). Комплексное клинико-функциональное, лабораторное обследование проводилось в динамике: при поступлении в санаторий (на 5-6 день) и после курса лечения. Для коррекции выявленных изменений в гормональном и иммунном статусе у больных ЮРА, комплексное СКЛ было дополнено АГТП «Траумель С» и методом БРВС. В соответствии с поставленными задачами, больные ЮРА были разделены методом рандомизации на 3 группы, в каждой из которых применялся соответствующий лечебно-реабилитационный комплекс: 7 - основная группа (ОГ) - 30 больных, получали стандартный комплекс СКЛ с учѐтом степени активности, формы болезни, функциональной недостаточности суставов; - 1-ая группа – сравнения (ГС I) - 30 больных получали АГТП «Траумель С» на фоне стандартного лечебного комплекса в возрастной дозировке, в течении 3 недель (21 день); - 2-ая группа - сравнения (ГС II) - 30 больных получали лечение БРВС на область проекции тимуса насадкой В (№3), режим интенсивности I, продолжительность процедуры 3 минуты; на область проекции надпочечников - насадкой В (№2), режим интенсивности I, продолжительностью 7 минут (по 3,5 минут на каждый орган), курс 8-10 процедур, проводимых через день (3 раза в неделю). Рассматриваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, активности и длительности заболевания больных ЮРА. Контрольную группу (КГ) составили практически здоровые дети, I группы здоровья (n=36), которые были сопоставимы по полу и возрасту. Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов непараметрической статистики при помощи компьютерного пакета обработки данных Statistica v 6. Определялись основные статистические характеристики: среднее, ошибка среднего и стандартное отклонение. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с использованием парного критерия Вилкоксона и U-теста Манна-Уитни. Для оценки степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Спирмена (r). Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение В ходе эксперимента, по данным электронной микроскопии, удалось смоделировать хроническое системное воспаление характерное для ЮРА. Результаты морфологического исследования свидетельствовали о развитии в клеточных элементах тимуса при воспроизведенном АА, обратимых изменений по типу гидропической дистрофии с одной стороны, и усилению процессов апоптоза – с другой. В частности, на апоптоз указывали такие признаки, как резкое повышение электронно-оптической плотности цитозоля с уменьшением объемной плотности цитоплазмы (цитопикноз) и сморщивание ядра (кариопикноз), сопровождаемое повышением конденсации хроматина в кариоплазме. В клеточных элементах надпочечников, были выявлены дистрофические и деструктивные изменения (рисунок 1,2): повреждения митохондрий коркового вещества, что сопровождалось снижением энергетических запасов клетки. Это, в свою очередь, могло негативным образом отразиться на синтезе минералокортикоидов, в первую очередь, альдостерона, а также глюкокортикоидов (ГК), производимых клетками пучковой зоны; обеднение высокоосмиофильным материалом гранул эпинефроцитов мозгового вещества, могло указывать на снижение синтеза адреналина и норадреналина. 8 Явления цитопикноза (стрелки) и кариопикноза в ядре (Я) апоптотически измененного эпителиоцита (Эп). Лф-лимфоциты Рис.1.Электронная микрофотография (увеличение 3200). Набухание митохондрий (М) с просветлением матрикса и дискомпенсацией и дезориентацией крист. Я-ядро. Рис.2. Электронная микрофотография (увеличение 8000). Дистрофические и деструктивные изменения в клетках и других компонентах тимуса и надпочечников, успешно корригировались при лечении с использованием препарата «Траумель С» и метода БРВС и сопровождались положительной динамикой морфологических изменений. Со стороны тимуса данные изменения, вероятнее всего, сказывались на восстановлении нейроиммунно-эндокринного статуса организма, а со стороны надпочечников - в противовоспалительном действии ГК при заболевании. Однако, полной нормализации строения клеток мозгового вещества надпочечников не происходило, что не могло не отразиться на их функциональной активности. Все обследованные дети были распределены на группы в зависимости от возраста, пола, формы, степени активности и длительности заболевания ЮРА. Для оценки размеров и структурного состояния тимуса 24 больным ЮРА (20 человек с суставной формой (СФ) и 4 с суставно-висцеральной формой (СВФ)) в возрасте от 7 до16 лет была проведена СКТ органов грудной клетки. У больных, имеющих СФ заболевания, размеры тимуса и его структура не претерпевали существенных изменений, в то время как у 75% пациентов с СВФ и длительностью заболевания более 3 лет на СКТ визуализировался тимус правильной формы, с ровными контурами и однородной структурой, с несколько уменьшенными размерами, плотностью 35 HU, при норме 45-50, что свидетельствовало об инволютивных изменениях ткани органа при более тяжелом течении заболевания и увеличении длительности патологического процесса. Среди всех обследованных детей девочек было 70 (51,47%), мальчиков 66 (48,53%). Средний возраст детей составил 12,30 + 0,22 лет, среди больных превалировали дети 11-13 лет преимущественно девочки, а в возрасте 14-16 9 лет - мальчики. На момент осмотра в соответствии с классификацией ЮРА, суставная форма (СФ) болезни отмечалась у 120 (88,23%) больных, суставновисцеральная форма (СВФ) - у 16 (11,77%). Распределение больных по течению заболевания было следующим: у 122 (89,70%) детей медленно прогрессирующее; у 10 (7,36%) – быстропрогрессирующее; у остальных 4 (2,94%) – без заметного прогрессирования. Преобладала группа детей с 0 степенью активности ревматоидного процесса – 61 (44,85%) человек, 1 степень активности была у 55 (40,44%) детей, 2 степень - у 13 (9,56%) и ремиссия - у 7 (5,15%) обследованных детей. Средняя продолжительность заболевания составила 5,14 ± 0,28 лет. Среди обследуемых детей, преобладали больные с длительностью заболевания от 3 до 7 лет – 53 (38,97%) детей, более 7 лет – 44 (32,35%), до 3х лет – 39 (28,68%).У большинства обследуемых детей, страдающих ЮРА, факторами предшествовавшими началу заболевания явились: ангина - у 50 (36,77%); частые травматические повреждения суставов - у 31 (22,79%); острые респираторные вирусные инфекции - у 29 (21,32%); операции, аллергия, стресс, переохлаждение, а также вакцинация, которую родители связывают с началом заболевания, хотя данный факт не подтвержден документально - у 26 (19,12%) пациентов. Среди сопутствующей патологии, наиболее часто встречались: диффузный зоб 1 степень – у 34 (25%) детей; патология опорно-двигательного аппарата: кифотическая осанка – у 43 (31,62%) детей; заболевания ЛОР – органов: хронический декомпенсированный тонзиллит – у 35 (25,73%) детей. Положительная проба на ревматоидный фактор (РФ) была выявлена у 26 (19,11%) больных. Наиболее часто в патологический процесс вовлекались коленные суставы - у 102 (75%) детей, реже - голеностопные - у 64 (47,06%), межфаланговые суставы кистей – у 43 (31,62%) и др. При оценке состояния суставного синдрома выявили: болезненность при пальпации - у 58 (42,65%) детей, ограничение движений в суставах - у 52 (38,23%). Симптом утренней скованности отмечался у 70 (51,47%) обследованных больных: при СФ – у 63 (46,32%) , при СВФ – у 7 (5,15%). Перед началом санаторно-курортной реабилитации наиболее частыми жалобами больных (136 детей) были: боль в суставах и ограничение подвижности - у 62 (45,59%) детей, утренняя скованность в суставах у 46 (33,82%), общая слабость и утомляемость у 28 (20,59%) детей. Полученные результаты исследования функционального состояния тимуса свидетельствовали о том, что у больных ЮРА отмечался достоверно более низкий уровень гормона α1-тимозина, по сравнению с детьми КГ, который составил 86,13±8,99 нг/мл (КГ – 234,45±43,81 нг/мл; p<0,01). Нами не было выявлено гендерного различия в уровнях α1-тимозина у больных ЮРА. Выраженное нарушение функциональной активности тимуса ассоциировалось с высокой активностью заболевания и прогрессировало в зависимости от длительности болезни. Так в стадии ремиссии ЮРА он составил 86,30±25,59 нг/мл, при 0-й степени – 74,16±11,37 нг/мл, при 1-й – 102,92±17,55 нг/мл, при 2-й – 74,80±32,80 нг/мл, однако данные изменения не носили достоверного 10 различия при сравнении друг с другом (р>0,05), оставаясь при этом достоверно ниже, чем у детей КГ. По мере увеличения длительности заболевания также отмечалось достоверное снижение уровня α1-тимозина. В группе больных с длительностью заболевания до 3 лет средний уровень исследуемого показателя составил 94,11±19,86 нг/мл, при длительности заболевания 3-7 лет – 83,80±14,32 нг /мл, более 7 лет – 80,51±10,16 нг/мл, что достоверно (р<0,01) отличалось от показателей КГ. Из полученных результатов исследования гипофизарно-надпочечниковой системы выявлено статистически значимое снижение уровня СТГ, который составил – 1,41±0,21 нг/мл ( КГ – 2,46±0,17 нг/мл; р<0,001), на фоне повышения уровня гормона кортизола 688,96±29,31 нмоль/л (КГ -232,90±26,64; р<0,001). Нами также не было выявлено гендерного различия в уровнях СТГ и кортизола у больных ЮРА. Выявлено снижение содержания СТГ и повышение кортизола, в зависимости от формы заболевания. Так у больных с СФ заболевания уровень СТГ составил 1,42±0,23 нг/мл, а уровень кортизола составил 706,43±32,24 нмоль/л, с СВФ – 1,30±0,67 нг/мл и – 608,60±64,96 нмоль/л, соответственно. Данные показатели были достоверны (p<0,001) относительно детей КГ. Активность воспалительного процесса также отражалась на содержании СТГ и кортизола. Уровень СТГ в стадии ремиссии составил 1,89±0,92 нг/мл, при 0-й степени - 1,76±0,32 нг/мл, при 1-й – 0,67±0,20 нг/мл, что было достоверно (p<0,001) ниже показателей КГ. Выявлены достоверные (p<0,05) отличия содержания данного гормона у группы детей с 0-ой и 1-ой степенью активности. Однако при 2-й степени активности уровень СТГ начинал увеличиваться, приближаясь к показателю здоровых детей – 2,20±1,0 нг/мл. Данный факт объясняется тем, что данную группу в основном составляли дети в возрасте 7-10 лет, то есть дети, находящиеся в периоде скачка роста. Уровень кортизола в зависимости от активности воспалительного процесса, в стадии ремиссии ЮРА составил 612,0±114,0 нмоль/л, при 0-й степени активности – 723,71±40,41 нмоль/л, при 1-ой – 654,40±51,21 нмоль/л, при 2-ой – 695,50±157,50 нмоль/л. Показатели были достоверно (р<0,001) выше значений КГ. В зависимости от длительности заболевания не было выявлено достоверных отличий содержания СТГ и кортизола. Так, у пациентов с длительностью болезни до 3 лет средний уровень СТГ составил 1,85±0,57 нг/мл, при длительности 3-7 лет- 1,02±0,25 нг /мл, свыше 7 лет – 1,59±0,29 нг/мл. Уровень кортизола с длительностью болезни до 3 лет составил 867,33±76,55 нмоль/л, 3-7 лет – 657,81±49,17 нмоль/л, свыше 7 лет – 675,21±36,29 нмоль/л. Данные показатели также достоверно не отличались между собой, но были достоверны (р<0,001) по сравнению с детьми КГ. Проведенный корреляционный анализ у больных ЮРА и детей КГ, показал, что у здоровых детей имелись достоверные корреляционные связи между исследуемыми параметрами: прямые между α1-тимозином - СТГ (r=+0,492; р<0,05); и обратные между СТГ- возрастом (r=-0,395; р<0,05); α1тимозином - возрастом (r=-0,512; р<0,05), что отражало сохранность механизма взаимодействия между гипофизом и тимусом и указывало на снижение 11 функциональной активности тимуса и соматотропной функции гипофиза при взрослении. В то же время, у больных ЮРА нами была выявлена только одна корреляционная связь средней силы между α1-тимозином и возрастом (r=0,359; р<0,05), что свидетельствовало о регуляторной десинхронизации в системе гипофиз-тимус. Данные корреляционного анализа также выявили, что у здоровых детей имелась обратная корреляционная связь средней силы между α1-тимозином и кортизолом (r=-0,412; р<0,05), в то время как при ЮРА такой взаимосвязи не наблюдалось, что может свидетельствовать об ином, не глюкокортикоидном механизме регуляции функции тимуса. Между кортизолом и СТГ также имелась связь средней силы (r= -0,524; p<0,05). У всех больных ЮРА отмечался достоверно более высокий уровень СК СD34, по сравнению с уровнем КГ, который составил 9,14±0,44% (КГ – 5,90±0,43%; p<0,001). Нами не было выявлено гендерного различия в уровнях CD 34 у больных ЮРА. В группе детей с СФ заболевания уровень СК составил 9,16±0,51%, с СВФ – 9,0±0,12%, что было достоверно (p<0,001) выше данных детей КГ. При оценке уровня CD34, в зависимости от активности воспалительного процесса, нами была выявлена устойчивая тенденция к его повышению по мере увеличения активности заболевания. Так при 0-ой степени активности уровень CD34 составил 8,83±0,65%, при 1-ой – 9,14±0,67%, а при 2ой – 11,0±0,35%. Полученные данные достоверно не отличались между собой, но были достоверно (р<0,001) выше, чем у детей КГ. По мере увеличения продолжительности болезни (до 7 лет) показатель CD34 имел тенденцию к росту. Так у больных с длительностью заболевания до 3 лет средний уровень лимфоцитов CD34 составил 8,60±0,50%, у детей 3-7 лет – 9,80±0,58%. При длительности патологического процесса свыше 7 лет, данный показатель снижался и составил – 9,0±1,29%, продолжая достоверно (р<0,001) отличаться от данных детей КГ. Таким образом, при ЮРА в периферической крови увеличивалось количество гемопоэтических СК (CD34). Данная тенденция являлась устойчивой и не зависила от пола, формы, активности и длительности заболевания. Необходимо отметить, что повышение активности воспалительного процесса сопровождалось максимальным увеличением количества СК крови. Вероятно, данный факт связан с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, определяющих миграцию СК в тимус. Проведенный нами корреляционный анализ не выявил достоверных связей между количеством СК (CD34) и исследуемыми параметрами гормональной активности тимуса, гипофиза и надпочечников, как у здоровых детей, так и страдающих ЮРА. Исследования клеточного иммунитета выявило существенные изменения иммунологических показателей у больных ЮРА, по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей. При определении общего содержания Т–лимфоцитов (CD3+) не было выявлено достоверного отличия, по сравнению с детьми КГ. При нарастании 12 активности ревматоидного процесса уровень CD3+ повышался до 69,0±0,27% (p>0,05), а с увеличением длительности ЮРА наметилась тенденция к уменьшению данного показателя. При изучении субпопуляционного состава Т– лимфоцитов обнаружено нарушение их соотношения за счѐт повышения хелперно–индукторной (CD4+) и снижения киллерно–супрессорной (CD8+) субпопуляций. Наибольшее количество CD4+ выявлено при СВФ ЮРА – 56,66±1,20% (p<0,001). При нарастании воспалительного процесса уровень CD4+ достоверно повышался до 52,91±0,42% (p<0,001) - при 2-ой степени. С увеличением длительности болезни количество CD4+ снижалось до 55,50±1,97% (p<0,001) – в первые три года болезни, и до 48,18±1,80% (p<0,001) – при длительности более 7 лет. Содержание CD8+ у больных со 2-ой степенью активности ЮРА было наиболее низким 17,00±1,54% (p<0,001). С увеличением длительности ЮРА CD8+ достоверно снижался до 18,66±0,33% (p<0,001) – в первые три года болезни ЮРА и до 18,0±0,50% (p<0,001) – при длительности более 7 лет (при норме 26,20+1,54%). Изменение показателей CD4+ и CD8+ определили повышение индекса иммунорегуляции (ИРИ) (CD4/CD8) до 2,89±0,10 у.е., (p<0,001) у больных ЮРА. ИРИ был достоверно увеличенным у больных с 1 степенью активности 3,04±0,22 у.е. (p<0,001) и длительностью заболевания 1-3 лет до 3,07±0,15 у.е. (p<0,001), что практически в 2 раза выше, чем у здоровых детей (1,47+0,11 у.е.). У мальчиков уровень ИРИ (CD4/CD8) составил 2,95±0,14 у.е. (p<0,001). Относительное содержание естественных киллеров (NK) (CD16+) у детей с ЮРА было выше, чем у детей КГ и составляло 16,46±0,30% (p<0,001). У мальчиков уровень CD16+ составил 16,87±0,42% (p<0,001), у девочек –15,80±0,35% (p<0,001). У больных СФ исследуемый показатель находился на уровне – 16,69±0,31% (p<0,001), а при СВФ – 14,66±0,66% (p<0,001), при этом, полученные данные достоверно различались между собой. Наиболее высокий уровень CD16+ отмечен у больных с 1-ой степенью активности заболевания – 16,87±0,51% (p<0,001), с последующим достоверным снижением до 15,0±0,01% (p<0,001) – при 2-ой степени активности. С увеличением длительности болезни количество CD16+ увеличивалось. У детей, болеющих более 7 лет, их содержание составило 16,81±0,50% (p<0,001). У больных ЮРА выявлено достоверное повышение относительного количества В–лимфоцитов (CD20+) до 30,34±0,84% (p<0,001). Наиболее высокий их уровень наблюдали у больных СВФ – 32,33±2,72% (p<0,001) и давностью заболевания до 3 лет – 32,33±3,17% (p<0,001). При нарастании воспалительной активности содержание CD20+ повышалось и при 2-ой степени ревматоидного процесса составило 30,97±1,08% (p<0,001). С увеличением длительности ЮРА количество В–лимфоцитов достоверно снижалось и наиболее низкий показатель зафиксирован при длительности болезни 3-7 лет – 29,18±1,01% (p<0,001). Со стороны гуморального звена иммунитета отмечались следующие изменения: уровень сывороточного IgА достоверно не отличался от показателей детей КГ, уровни IgМ и IgG были достоверно выше –(1,84±0,85 г/л (р<0,001) и 10,67±1,85 г/л (р<0,01) соответственно), по сравнению с данными 13 детьми КГ. Нами не было выявлено достоверного гендерного различия в уровнях Ig А, М и G у больных ЮРА. Содержание IgА (3,54±1,57 г/л (р>0,05)) у больных СВФ было выше, чем при СФ – 2,63±1,01 г/л, но данные показатели были достоверно (р<0,001) различимы между собой. Уровень IgМ и IgG был более высоким при СФ ЮРА – 1,87±0,92 г/л (р<0,001) и – 10,95±0,28 г/л (р<0,01) соответственно. При нарастании степени активности воспалительного процесса содержание IgА имело тенденцию к снижению. Уровень IgМ был достоверно увеличен в период ремиссии и составил 2,13±1,18 г/л (р<0,001). Наиболее высокий уровень IgG зафиксирован при 0-ой степени активности – 10,97±2,36 г/л (р<0,01). При различной длительности ЮРА содержание IgА практически не изменялось. Уровень IgМ имел наиболее высокий показатель у детей, болеющих более 7 лет – 2,07±2,12 г/л (р<0,001). Содержание IgG было повышенным до 10,82±2,53 г/л (р<0,01) при давности ЮРА 3-7 лет, а при длительности до 3 лет он составил 10,75±2,61 г/л (р<0,01), более 7 лет – 10,44±4,09 г/л (р<0,01). Данные показатели достоверно отличались между собой. Таким образом, полученные данные выявили изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов, выражающиеся в увеличении относительного содержания общего количества Т–лимфоцитов преимущественно за счет хелперно–индукторной субпопуляции и уменьшении количества киллерно–супрессорных лимфоцитов, повышении уровня NK– клеток и В–лимфоцитов. При нарастании активности воспалительного процесса, наряду с относительным повышением хелперной активности, наблюдалась тенденция к уменьшению количества NK, относительному повышению ИРИ и незначительному увеличению содержания В–лимфоцитов, что свидетельствовало об активации как Т–, так и В–клеточного звеньев иммунитета. При системном варианте ЮРА изменения в иммунограмме были более выраженными, что свидетельствовало о генерализации ревматоидного процесса. При увеличении длительности заболевания отмечалось уменьшение количества лимфоцитов, возможно, в результате истощения функциональных возможностей иммунной системы. Выявленные иммунологические изменения свидетельствовали об активации гуморального звена иммунной системы, что проявлялось повышением уровней Ig M и Ig G. Наиболее выраженные изменения соответствовали более высокой степени активности заболевания и более тяжелому, системному варианту еѐ течения. И даже в период клинической ремиссии иммунологические показатели у больных ЮРА отличались от аналогичных показателей здоровых детей, что свидетельствовало о нестойкой лабораторной ремиссии. Проведенный нами внутрисистемный и межсистемный корреляционный анализ показал, что у детей КГ изменения в иммунном статусе не зависели от возраста, а в основном определялись изменениями количественного и качественного состава лимфоцитов: CD3+- CD8+ (r=+0,672; p<0,05); ИРИ -CD8+ (r=-0,982; p<0,05); CD20+- CD8+ (r=-0,771; p<0,05); CD20+- ИРИ (r=+0,731; p<0,05). При ЮРА изменения в иммунном статусе были более выражены и 14 определялись влиянием как самого заболевания (форма, течение, длительность), так и внутрисистемными взаимодействиями. Проведенный корреляционный анализ выявил, что на общее содержание Т-лимфоцитов (CD3+) (r=-0,543; p<0,05), обратно пропорционально влияла длительность заболевания, что соответственно приводило к снижению хелперно-индукторной популяции CD4+ (r=-0,487; p<0,05), и как следствие этого, возрастанию ИРИ. Увеличение относительного содержания CD3+ лимфоцитов у больных ЮРА ассоциировалось с увеличением CD4+(r= +0,724; p<0,05) и снижением киллерно-супрессорной субпопуляции CD8+ (r= -0,391; p<0,05). Сохранялись взаимосвязи между количеством В-лимфоцитов (CD20+) и ИРИ (r=+0,454; p<0,05). Количество NK–клеток (CD16+) находилось в обратной (r=-0,471, p<0,05) взаимосвязи со скоростью прогрессирования патологического процесса и было больше у больных с СФ (r=+0,418, p<0,05) заболевания. Изменения в гуморальном звене иммунитета ассоциировались с формой и длительностью заболевания, и были представлены следующими достоверными корреляционными взаимосвязями средней силы: форма – Ig A (r=-0,285; p<0,05); длительность – Ig М (r=+0,21; p<0,05); Ig М - Ig А (r=+0,387; p<0,05). Результаты исследования свидетельствовали о том, что длительная антигенная стимуляция, генерализация патологического процесса и повышенная активность воспалительной реакции, истощая функциональные возможности иммунной системы, способствовали нарушению регулирующего влияния клеточного звена и активации гуморального иммунитета у детей, страдающих ЮРА, что согласуется с данными литературы. У больных ЮРА отмечался достоверно более высокий уровень клеток, отражающих готовность их к апоптозу (СD95), практически в 3 раза, по сравнению с КГ, который составил 26,21±0,95% (КГ – 9,91±0,41%; p<0,001). В группе детей с СФ заболевания данный показатель составил 26,00±1,05%, с СВФ – 27,50±2,50%. Отмечалась недостоверная тенденция к росту данного показателя в зависимости от степени воспалительного процесса. Так, при 0-й степени активности он составил 25,00±1,39%, при 1-ой – 26,85±1,43%, при 2-ой 29,0±1,17%, оставаясь достоверно (p<0,001) повышенным по отношению к показателям детей КГ. У пациентов с длительностью заболевания до 3 лет средний уровень маркера CD95 составил 27,20±0,96%, у детей 3-7 лет – 26,00±2,02%, у детей свыше 7 лет – 25,25±2,13%, что достоверно отличалось от показателей КГ детей (р<0,001). Данный факт свидетельствовал о том, что у больных ЮРА отмечалась тенденция к росту клеток CD95 в зависимости от формы, степени активности воспалительного процесса и в начальный период болезни. Нами была выявлена единственная обратная корреляционная связь средней силы между CD95 и Ig M (r=-0,683; p<0,05), которая свидетельствовала о влиянии гуморального иммунитета на готовность лимфоцитов к апоптозу. Для коррекции выявленных ранее изменений в гормональном и иммунном статусе у больных ЮРА, стандартный комплекс СКЛ был нами дополнен АГТП «Траумель С» и методом БРВС. 15 В результате проведенного лечения во всех группах больных ЮРА наблюдалась достоверная положительная динамика болевого индекса и позитивная динамика суставного и воспалительного индексов, с наиболее выраженными изменениями в группе, принимавшей АГТП «Траумель С» и сеансы БРВС. После проведенного СКЛ у больных ЮРА уменьшилось число жалоб на боль в суставах и ограничение подвижности в них с 62 (45,59 %) до 35 (25,74 %), утреннюю скованность в суставах с 46 (33,82 %) до 20 (14,71 %), на общую слабость и утомляемость с 28 (20,59 %) до 16 (11,76 %). В группе больных, получавших дополнительно «Траумель С», отмечалась достоверная положительная динамика в состоянии гормональной регуляции, но более выраженные изменения наблюдались со стороны показателей α1тимозина и СТГ. Отмечалось достоверное (р<0,001) повышение уровня гормона α1-тимозина. В гипофизарно-надпочечниковой системе отмечалось повышение уровня СТГ (p<0,001) и более выраженное достоверное (p<0,001) снижение содержания кортизола. Исходно повышенный уровень СК CD34 достоверно (p<0,05) снижался на фоне применения «Траумель С». В ходе исследования была выявлена достоверная положительная динамика в состоянии клеточного звена иммунитета. При исследовании гуморальной составляющей иммунной системы наблюдались наиболее выраженные позитивные изменения: уменьшение содержания Ig А (p<0,001), Ig M (p<0,001) и Ig G (p<0,001). Отмечалось достоверное снижение уровня СК CD34 (p<0,05) и маркера готовности клеток к апоптозу CD95 (p<0,001), с наиболее выраженными изменениями при терапии АГТП «Траумель С». Полученные результаты свидетельствовали о том, что препарат «Траумель С» в большей степени способствовал благоприятным изменениям в состоянии центрального звена эндокринной системы и гуморального звена иммунитета. Положительные эффекты после проведенного лечения в большей степени отмечались у больных с СФ ЮРА, в стадии условной ремиссии и при 0 степени активности (CD34 и 95), а также в первые 3 года болезни. В группе больных, получавших дополнительно сеансы БРВС, отмечалось наиболее значимое снижение уровня кортизола (p<0,001). Исходно пониженные, относительно детей КГ, уровень α1-тимозина (p<0,01) и СТГ (p<0,001) имели тенденцию к повышению (p<0,001). Отмечалось уменьшение содержания СК CD34 (p>0,05) к концу лечения. Со стороны иммунной системы, отмечалось наиболее значимое снижение CD3+ (p<0,01), CD4+ (p<0,01), CD20+ (p<0,01) лимфоцитов, нормализация ИРИ (p<0,01) и повышение относительного количества CD8+ лимфоцитов (p<0,01). В гуморальном звене иммунитета наблюдалось достоверное снижение содержания иммуноглобулинов А (p<0,001), М (p<0,001), G (p<0,001). Полученные результаты свидетельствовали о положительной динамике, происходящей как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета. В содержании клеток CD95 наметилась достоверная (p<0,001) тенденция к их нормализации. Полученные данные свидетельствовали о позитивных 16 изменениях в гормональном гомеостазе, с наиболее выраженными сдвигами в периферическом звене гормональной регуляции. В группе больных, получавших традиционное СКЛ наблюдалась положительная динамика иммунных и эндокринных показателей, но степень их выраженности была ниже, чем в группе с дополнительным назначением препарата «Траумель С» и в группе СКЛ+ БРВС. Таким образом, включение в комплексное СКЛ АГТП «Траумель С» и сеансов БРВС способствовало уменьшению проявлений десинхроноза в работе эндокринной системы, уменьшению дисиммуноглобулинемии, нормализации измененных параметров клеточного звена иммунитета, а также процессов клеточной дифференцировки и апоптоза, что позволяет рекомендовать их к внедрению в практику, как методов, потенцирующих стандартный комплекс СКЛ (при условии их дифференцированного назначения). ВЫВОДЫ В диссертационной работе теоретически и экспериментально обоснована роль структурно-функциональных изменений тимуса в формировании и прогрессировании иммунно-гормональных нарушений при ювенильном ревматоидном артрите. Клинически доказана эффективность и возможность потенцирования стандартного комплексного санаторно-курортного лечения, путем дополнения его медикаментозным лечением с использованием препарата «Траумель С» и физиотерапевтического метода БРВС. 1. При создании экспериментальной модели адъювантного артрита у лабораторных животных в клетках тимуса происходили определенные обратимые стереотипные изменения, не имеющие характерной локализации, по типу гидропической дистрофии с одной стороны, и усиление процессов апоптоза – с другой. В клетках коркового и мозгового вещества надпочечников развивались сходные изменения, не имеющие принципиальных различий, которые могли быть отнесены к изменениям дистрофического и даже деструктивного характера. 2. Возникшие в условиях моделированного адьювантного артрита дистрофические и деструктивные изменения в клетках и других компонентах тимуса и надпочечниках, успешно корригировались при лечении с использованием препарата «Траумель С» и физиотерапевтического метода БРВС. Отмечалась нормализация общего строения долек вилочковой железы с уменьшением межклеточных промежутков и восстановлением плотности лимфоцитарного инфильтрата за счет исчезновения экстрацеллюлярного отека рыхловолокнистой соединительной ткани, восстановление ультраструктурной организации звездчатых эпителиоцитов (тимоцитов) и лимфоцитов, а так же значительное усиление митотической активности лимфоцитов. В клетках коркового вещества надпочечников отмечалась почти полная нормализация строения, при этом, в клетках мозгового вещества сохранялись признаки дезорганизации структуры, что не могло не отразиться на производстве ими катехоламинов. 17 3. У больных суставной формой ювенильного ревматоидного артрита, размеры тимуса и его структура, по данным спиральной компьютерной томографии, не претерпевали существенных изменений, в то время как у 75% больных суставно-висцеральной формой и длительностью заболевания более 3 лет, отмечалось уменьшение его размеров и достоверное снижение плотности ткани, свидетельствовавшее об инволютивных изменениях. 4. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлены изменения функциональной активности тимуса, выражающиеся в достоверном (р<0,01), по сравнению с контрольной группой, снижении уровня α1-тимозина, связанные с высокой активностью заболевания и прогрессировавшие в зависимости от длительности заболевания. 5. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлено снижение соматотропной функции гипофиза, проявляющееся достоверным (р<0,001) снижением уровня гормона роста, наиболее выраженное у детей с суставновисцеральной формой заболевания и при 1-ой степени активности. 6. У больных ювенильным ревматоидным артритом было выявлено достоверное повышение уровня кортизола. Отмечалась тенденция к снижению данного показателя у больных суставно-висцеральной формой заболевания, продолжительностью болезни более 3-х лет и более высокой степенью активности воспалительного процесса, связанная с истощением функциональной активности надпочечников. 7. Отсутствие у больных ювенильным ревматоидным артритом прямой корреляционной связи между уровнем α1-тимозина и СТГ и обратной корреляционной связи между уровнем α1-тимозина и кортизолом, характерных для детей контрольной группы, может свидетельствовать о регуляторной десинхронизации в системе гипофиз-тимус и неглюкокортикоидном механизме регуляции функции тимуса. 8. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлены изменения иммунной реактивности организма, выражающиеся в депрессии клеточного звена иммунитета ( CD3+ (р<0,01), CD4+ (р<0,01), CD8+ (р<0,05)) и повышении функциональной активности гуморального (CD20+ (р<0,01), Ig G (р<0,05), Ig M (р<0,05), степень которых прямо зависела от формы, активности и длительности заболевания. 9. У больных ювенильным ревматоидным артритом были выявлены достоверно более высокие уровни маркера стволовых клеток (CD34) и маркера готовности клеток к апоптозу (CD95), наиболее выраженные при суставновисцеральной форме заболевания, повышенной активности воспалительного процесса и длительности заболевания от 3 до 7 лет. 10. При ювенильном ревматоидном артрите отсутствие обратных корреляционных связей между уровнями стволовых клеток (CD34), клеток апоптоза (CD95) и α1-тимозина, отвечающих за дальнейшую дифференцировку и выбраковку лимфоцитов, характерных для детей контрольной группы, может быть косвенным свидетельством накопления в системном кровотоке малодифференцированных клеток и несостоятельности апоптотических 18 процессов, тем самым способствуя формированию и прогрессированию аутоиммунной патологии. 11. Проведенное стандартное санаторно-курортное лечение оказывало нормализующий эффект на динамику исследуемых показателей гормонального (повышение низких уровней α1-тимозина и СТГ, снижение высоких значений кортизола) и иммунного (снижение уровней IgМ, IgG, CD3+, CD4+, CD20+, ИРИ и повышение CD8+) статуса. 12. Дополнение стандартного комплекса санаторно-курортного лечения больных ювенильным ревматоидным артритом АГТП «Траумель С» способствовало уменьшению проявлений гормонального дисбаланса преимущественно в центральном звене эндокринной регуляции, что выражалось в достоверном повышении уровня гормона α1-тимозина и СТГ, а также приводило к более значимой нормализации в гуморальном звене иммунной системы, о чѐм свидетельствовало уменьшение проявлений дисиммуноглобулинемии (снижение высоких показателей содержания Ig G и Ig М). 13. Включение метода БРВС на область тимуса и надпочечников в комплексное санаторно-курортного лечение больных ювенильным ревматоидным артритом, оказывало более выраженный нормализующий эффект на периферическое звено эндокринной системы, что проявлялось снижением высокого содержания кортизола, а также способствовало благоприятным изменениям в состоянии клеточного иммунитета, о чем свидетельствовало достоверное повышение содержания лимфоцитов CD8+, снижение CD3+, CD4+ и нормализация иммунорегуляторного индекса. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплекс обследования детей, больных ЮРА, целесообразно включать оценку состояния иммунной и эндокринной систем, с целью выявления иммунно-гормональных нарушений, своевременной их коррекции и контроля проводимой терапии. 2. Для потенцирования эффекта стандартного комплекса СКЛ больных ЮРА, имеющих значительные проявления гормонального дисбаланса, преимущественно в центральном звене эндокринной регуляции (по показателям α1-тимозина и СТГ), с целью коррекции дисиммуноглобулинемии, а также при 2 степени активности, рекомендуется АГТП «Траумель С» в дозировке по 1таблетке 2 раза в день под язык (сублингвально) в возрасте с 6 до 12 лет, и по 1 таблетке 3 раза в день под язык у детей в возрасте старше 12 лет, за 15-20 минут до еды или через час после еды, курс - 3 недели (21 день); 3. Для оптимизации СКЛ детей, страдающих ЮРА, а также коррекции гормонального дисбаланса преимущественно в периферическом звене эндокринной системы и в клеточном звене иммунитета рекомендуется применение физиотерапевтического метода лечения БРВС на область проекции тимуса насадкой В (№3), режим интенсивности I, продолжительность процедуры 3 минуты; на область проекции надпочечников - насадкой В (№2), 19 режим интенсивности I, продолжительностью 7 минут (по 3,5 мин. на каждый орган), курс 8-10 процедур, проводимых через день (3 раза в неделю). СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Каладзе Н.Н. Влияние санаторно-курортного лечения на функциональную активность тимуса, показатели гормонального и иммунного статуса у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Е.М. Соболева, Э.Я. Меметова //Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии. - 2014.- Т.85. – С. 136-140. (Диссертантом проведено обследование и лечение больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание статьи). 2. Меметова Э.Я. Морфологические изменения ткани тимуса у экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом под влиянием лечения / Э.Я. Меметова, Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2014. - №1. – С. 118-127. (Диссертантом проведено экспериментальное исследование, лечение, анализ полученных результатов, написание статьи). 3. Меметова Э.Я. Морфогенез ткани надпочечников у экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом / Э.Я. Меметова, Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько // Верхневолжский медицинский журнал. – 2014. – Т.12, №1. – С.34-39. (Диссертантом проведено экспериментальное исследование, анализ полученных результатов, написание статьи). 4. Каладзе Н.Н. Функциональное состояние тимуса у больных ЮРА (клинико-экспериментальная часть) / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я. Меметова // Современная педиатрия. – 2012. - №7(47). – С.132-136. (Диссертантом проведено обследование больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание статьи). 5. Каладзе Н.Н. Влияние антигомотоксического препарата «Траумель С» на морфологию ткани тимуса экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я. Меметова // Современная педиатрия. – 2012 № 4(44). – С.82-85. (Диссертантом проведено экспериментальное исследование, лечение, анализ полученных результатов, написание статьи). 6. Каладзе Н.Н. Влияние антигомотоксического препарата «Траумель С» и метода биорезонансной вибростимуляции на морфологическое состояние надпочечников у экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я.Меметова // Перинатология и педиатрия. - 2012. - №2(50). – С.39-42 . (Диссертантом проведено экспериментальное исследование, лечение, анализ полученных результатов, написание статьи). 7. Меметова Э.Я. Динамика показателя гормона вилочковой железы, α1тимозина, под влиянием санаторно-курортного лечения у больных ювенильным ревматоидным артритом / Э.Я. Меметова, Н.Н. Каладзе // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - Т.18, №1. – С.23-25. (Диссертантом 20 проведено обследование и лечение больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание статьи). 8. Каладзе Н.Н. Влияние «Траумель С» на состояние иммунноэндокринной системы при ювенильном ревматоидном артрите / Н.Н. Каладзе, Э.Я. Меметова // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2011. – Т.17, №3. – С.32-35. (Диссертантом проведено обследование и лечение больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание статьи). 9. Каладзе Н.Н. Влияние метода БРВС на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при ювенильном ревматоидном артрите, на этапе санаторно-курортного лечения / Н.Н. Каладзе, Э.Я. Меметова, Е.М.Соболева // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2011. – Т.17, №2. – С. 29-33. (Диссертантом проведено обследование и лечение больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание статьи). 10. Каладзе Н.Н. Морфогенез ткани тимуса у экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я. Меметова // Здоровье ребенка. – 2011. - № 1(28). – С 144-147. (Диссертантом проведено экспериментальное исследование, анализ полученных результатов, написание статьи). 11. Каладзе Н.Н. Влияние биорезонансной вибростимуляции на морфологию тканей надпочечников у экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я. Меметова // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – Т.14, №1(53). – С.65-72. (Диссертантом проведено экспериментальное исследование, лечение, анализ полученных результатов, написание статьи). 12. Меметова Э. Я. Регуляция иммунной системы у детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом / Э.Я. Меметова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. – Т.16, №3.- С.50-55. 13. Меметова Э.Я. Динамика показателей α1-тимозина и клеточного звена иммунитета у больных ЮРА на этапе санаторно-курортного лечения / Меметова Э.Я., Тихончук Ю.Г., Ющенко Н.В. и др. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2013.- Т.19. - №2. – С. 164. (Диссертантом проведено обследование и лечение больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание тезисов). 14. Каладзе Н.Н. Морфология надпочечников у экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом / Н.Н.Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я. Меметова // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – Т.14, №2(54). – С.154. (Диссертантом проведено экспериментальное исследование, анализ полученных результатов, написание тезисов). 15. Каладзе М.М. Функціональний стан тимуса у дітей, які страждають на ЮРА, на етапі санаторно-курортного лікування / М.М. Каладзе, Е.Я. Меметова, Л.Я. Белалова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. - Т.72, №4. – С. 21 57. (Диссертантом проведено обследование больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание тезисов). 16. Каладзе Н.Н. Компьютерная томография в оценке состояния вилочковой железы у детей, страдающих ЮРА / Н.Н. Каладзе, Э.Я. Меметова // Таврический медико-биологический вестник. - 2010.- Т.13, №2. - С. 98. (Диссертантом проведено обследование больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание тезисов). 17. Каладзе Н.Н.. Клиническая характеристика больных ЮРА на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.Н. Каладзе, Э.Я. Меметова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - Т.16, №1. – С 83-84. (Диссертантом проведено обследование больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание тезисов). АННОТАЦИЯ Меметова Э. Я. Функциональное состояние тимуса и коррекция выявленных нарушений у детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, на этапе санаторно-курортного лечения (клиникоэкспериментальное исследование). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.08 - педиатрия. ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского». – Симферополь, 2014. Диссертационная работа посвящена изучения функциональной активности тимуса, его роли в иммунно-гормональной регуляции у больных ювенильным ревматоидным артритом и повышению эффективности лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации путем включения в стандартный комплекс санаторно-курортного лечения антигомотоксического препарата «Траумель С» и метода биорезонансной вибростимуляции, направленных на коррекцию выявленных нарушений. В условиях эксперимента выявлены дистрофические и деструктивные изменения клеточных элементов тимуса и надпочечников. Использование АГТП «Траумель С» и метода БРВС способствовало устранению выявленных изменений и нормализации ультраструктурной организации ткани. В процессе работы было обследовано 136 детей в возрасте 7-16 лет (средний возраст 12,30 + 0,22) и 36 практически здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту, которые составили контрольную группу (КГ). При проведении спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки у больных ЮРА выявлено, что у детей с СФ заболевания размеры тимуса и его структура не претерпевали существенных изменений, в то время как у 75% больных с суставно-висцеральной формой и длительностью заболевания более 3 лет, отмечалось уменьшение его размеров и достоверное снижение плотности ткани, свидетельствовавшее об инволютивных изменениях. При изучении функционального состояния тимуса и гипофизарнонадпочечниковой системы, было выявлено достоверное (р<0,01) снижение, по сравнению с детьми контрольной группой, уровня гормона α1-тимозина, 22 связанное с высокой активностью заболевания и прогрессировавшее в зависимости от длительности заболевания. В то же время у больных ЮРА отмечалось достоверное (р<0,001) снижение уровня СТГ, наиболее выраженное у детей с суставно-висцеральной формой заболевания и при 1-ой степени активности, на фоне повышения уровня гормона кортизола. У больных суставно-висцеральной формой заболевания, продолжительностью болезни более 3-х лет и более высокой степенью активности процесса отмечалась тенденция к снижению уровня кортизола, связанная с истощением функциональной активности надпочечников. Исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета выявило существенные изменения иммунологических показателей у больных ЮРА по сравнению с аналогичными показателями детей контрольной группы, выражающиеся в депрессии клеточного звена иммунитета ( CD3+ (р<0,01), CD4+ (р<0,01), CD8+ (р<0,05)) и повышении функциональной активности гуморального (CD20+ (р<0,01), Ig G (р<0,05), Ig M (р<0,05), степень которых прямо зависела от формы, активности и длительности заболевания. При определении уровня маркера стволовых клеток (CD34) и маркера готовности клетки к апоптозу (CD95) у больных ЮРА, выявлено их достоверно более высокое содержание, наиболее выраженные при суставно-висцеральной форме заболевания, повышенной активности воспалительного процесса и длительности заболевания от 3 до 7 лет. Дополнение стандартного комплексного санаторно-курортного лечения больных ЮРА АГТП «Траумель С» и физиотерапевтическим методом лечения БРВС оказывало положительный эффект на динамику исследуемых показателей. Назначение АГТП «Траумель С» способствовало уменьшению проявлений гормонального дисбаланса преимущественно в центральном звене эндокринной регуляции, что выражалось в повышении уровня гормона α1тимозина и СТГ, а также приводило к более значимой нормализации в гуморальном звене иммунной системы (снижение Ig G и Ig М). Применение метода БРВС на область тимуса и надпочечников у больных ЮРА, оказывало более выраженный нормализующий эффект на периферическое звено эндокринной системы, что проявлялось снижением высокого содержания кортизола, а также способствовало благоприятным изменениям в состоянии клеточного иммунитета (повышение содержания лимфоцитов CD8+, снижение CD3+, CD4+ и нормализация ИРИ). Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, дети, тимус, гормоны, иммунитет, санаторно-курортное лечение. АНОТАЦІЯ Меметова Е. Я. «Функціональний стан тимусу і корекція виявлених порушень у дітей, страждаючих на ювенільний ревматоїдний артрит, на етапі санаторно-курортного лікування» (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис. 23 Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.08 - педіатрія. ДУ «Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського». - Сімферополь, 2014. Дисертаційна робота присвячена вивченню функціональної активності тимусу, його ролі в імунно-гормональної регуляції у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит та підвищенню ефективності лікування на санаторнокурортному етапі реабілітації шляхом включення в стандартний комплекс санаторно-курортного лікування антигомотоксического препарата «Траумель С» і методу біорезонансної вібростімуляції, спрямованих на корекцію виявлених порушень. Ключові слова: ювенільний ревматоїдний артрит, діти, тимус, гормони, імунітет, санаторно-курортне лікування. ANNOTATION Memetova E.Yа. Functional condition of the thymus and correction of revealed violations in children suffering from juvenile rheumatoid arthritis at the stage of sanatorium-and-spa treatment (clinical and experimental study). Manuscript. A thesis submitted in fulfilment of the requirements for the degree of Candidate of Medical Sciences, specialty 14.01.08 – Pediatrics. SI "Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky". - Simferopol, 2014. The thesis is devoted to the study of the functional activity of the thymus, its role in the immune-hormonal regulation in patients with juvenile rheumatoid arthritis and enhancement of the treatment efficacy at the sanatorium-and-spa stage of rehabilitation including antihomotoxic preparation Traumeel S and bioresonance method of vibratory stimulation to the standard range of sanatorium-and-spa treatment aimed to correct the revealed violations. Keywords: juvenile rheumatoid arthritis, children, thymus, hormones, immunity, sanatorium-and-spa treatment. ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АА - адьювантный артрит АГТП - антигомотоксический препарат БРВС - биорезонансная вибростимуляция ГК - глюкокортикоиды ГС - группа сравнения ИКК - иммунокомпетентные клетки ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИФА - иммуноферментный анализ КГ - контрольная группа ОГ - основная группа РФ - ревматоидный фактор СВФ - суставно-висцеральная форма СК - стволовые клетки СКЛ - санаторно-курортное лечение СКТ - спиральная компьютерная томография 24 СТГ СФ ЮРА CD Ig NK - соматотропный гормон - суставная форма - ювенильный ревматоидный артрит - кластер дифференцировки лимфоцитов - иммуноглобулин - естественные киллеры
