Таблица 2 - Астраханский государственный медицинский

На правах рукописи
ЕРМИЛОВ
Павел Владимирович
ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ ПРИ ТРАВМАХ СЕЛЕЗЕНКИ
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2012
2
Диссертация выполнена в Негосударственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования Самарский медицинский институт
«РЕАВИЗ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
МАСЛЯКОВ
Владимир Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры госпитальной хирургии
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия»
Минздравсоцразвития России
ОДИШЕЛАШВИЛИ
Гиви Доментиевич
доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК
и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет»
АЛЕКСАНДРОВ
Минздравсоцразвития России
Денис Анатольевич
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «___»_____________2012 г. в на заседании
диссертационного совета Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание
учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук при
Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г.Астрахань,
ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан «
» ________________ 2012 г.
Учёный секретарь совета Д 208.005.01 по защите
диссертаций на соискание учёной степени кандидата
наук, на соискание учёной степени доктора наук,
кандидат медицинских наук, доцент
Заклякова Л.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в
абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25%
пострадавших с травмой живота [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. В структуре
травмы преобладают закрытые повреждения – 47-92% [Шапкин Ю.Г. и др.,
2003; Барсуков В.Г., 2008; Масляков В.В., 2010]; при этом частота травм при
открытых повреждениях достигает 20% [Брунс В.А., 2005; Шапкин Ю.Г. и др.
2007], летальность составляет 40,9% [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Среди
основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие
множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных
повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и
множественных – 40,9% [Барсуков В.Г. и др., 2008]. Строение селезенки,
хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при
небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение
надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного
органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [Ан Р.Н. и др., 2002].
Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе
[Шапкин Ю.Г и др., 2007; Масляков В.В. и др., 2008]. Доказано, что селезенке
принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в
кроветворении и иммунном статусе организма [Бабич И.И. и др., 1989; Шапкин
Ю.Г. и др., 2008]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в
системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлены
более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная
активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим
кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических
условиях происходит разрушение тромбоцитов [Шапкин Ю.Г. и др., 2007;
Масляков В.В., 2010]. После спленэктомии наблюдаются существенные
изменения в основных звеньях гемостаза [Одишелашвили Г. Д., 1996; Барсуков
В.В., 2008; Масляков В.В., 2010]. В частности, происходит изменение основных
показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: отмечается
увеличение всех показателей агрегатограммы, что свидетельствует об их
повышенной агрегационной активности за счет увеличения гликопротеиновых
рецепторов, несущих N-ацетил-D-глюкозамины, и N-ацетил-нейраминовой
(сиаловой) кислоты [Масляков В.В., Шихмагомедов А.З., 2011]. В тоже время
влияние выбранной операции при травме селезенке на изменения сосудистотромбоцитарного звена системы гемостаза остается малоизученными.
4
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения травм селезенки с учетом
изменений тромбоцитарного звена системы гемостаза в ближайшем
послеоперационном периоде и снижение послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Проанализировать основные факторы, влияющие на изменения
агрегационной активности тромбоцитов и их рецепторный аппарат в
ближайшем послеоперационном периоде после различных операций на
поврежденной селезенке.
2. Дать характеристику изменений агрегационной активности
тромбоцитов после различных операций при травме селезенки в ближайшем
послеоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери
3. Охарактеризовать
изменения
углеводного
состава
гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов после различных операций на
поврежденной селезенке в ближайшем послеоперационном периоде.
4.
Определить влияние изменений в тромбоцитарном звене системы
гемостаза у пациентов с повреждениями селезенки в ближайшем
послеоперационном периоде и количество осложнений и летальных исходов в
зависимости от объема кровопотери.
Научная новизна
Впервые установлено, что характер выполненной операции при травме
селезенки не оказывает влияние на изменения агрегационной активности
тромбоцитов и их рецепторный аппарат в ближайшем послеоперационном
периоде, изменения этих показателей зависят от объема кровопотери.
Установлено, что с увеличением объема кровопотери происходит усиление
тромбоцитарной активности тромбоцитов за счет активации участков несущих
b-D-галактозу и N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой
(сиаловой) кислоты, при этом не отмечается активация участков мембран
несущих маннозу. Выявленные изменения могут влиять на развитие
послеоперационных осложнений, число которых увеличивается с
объемом кровопотери.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют установить зависимость между
объемом кровопотери, изменениями показателей красной крови, сосудистотромбоцитарного звена системы гемостаза и развитием осложнений у
пациентов с травматическими повреждениями селезенки. Определена
патогенетическая связь между изменениями сосудисто-тромбоцитарного звена
системы гемостаза и развитием осложнений у таких пациентов. Установлено,
5
что пациенты со средней и тяжелой кровопотерей относятся к группе
тромбоопасных. На основании этого возможно обосновать применение
лекарственных препаратов, улучшающих агрегационные свойства крови.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Изменения в тромбоцитарном звене системы гемостаза у пациентов,
оперированных на поврежденной селезенке, в ближайшем послеоперационном
периоде зависят не от характера выполненной операции, а от объема
кровопотери.
2. С
увеличением
объема
кровопотери
в
ближайшем
послеоперационном периоде происходит усиление активации участков
гликопротеиновых мембран тромбоцитов несущих b-D-галактозу, N-ацетил-Dглюкозамин и N-ацетил-нейраминовую (сиаловую) кислоту .
3. Изменения в тромбоцитарном звене системы гемостаза в
ближайшем послеоперационном периоде приводят к развитию осложнений в
8,3% наблюдений при легкой степени кровопотери, 27,7% при средней и в
48,4% при тяжелой степени кровопотери.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в работе клиники общей
хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», в работе ФГУ «354 ОВКГ
МО РФ», МУЗ городской больницы №1 г. Энгельса.
Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях
на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии, слушателей-хирургов
кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и
постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ
Росздрава».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на первом съезде
амбулаторных хирургов России (С-Петербург, 2004); на симпозиуме детских
хирургов России «Травматические внутриполостные кровотечения у детей.
Реанимационные и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008). Материалы
работы обсуждены на межкафедральной конференции НОУ ВПО Саратовский
филиал СМИ «РЕАВИЗ» и ГБОУ ВПО Саратовский государственный
медицинский университет.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в
журналах, рекомендованных ВАК РФ.
6
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит
из введения, 5 глав (обзор литературы, собственные результаты и их
обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы из 307 источников (103 отечественных и 204 зарубежных авторов).
Работа иллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения цели и задач исследования нами проведено изучение
течения ближайшего послеоперационного периода и изменение агрегационной
активности тромбоцитов и их рецепторного аппарата в зависимости от объема
кровопотери и вида выполненной операции у 137 пациентов, перенесших
операции на селезенке в связи с ее повреждением.
Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в
табл. 1.
Таблица 1
Пол и возраст пациентов, оперированных
по поводу травмы селезенки
Возраст больных, лет
Мужчины
Женщины
До 20
16
5
21–30
41
8
31–40
40
10
41–50
8
2
Старше 50
7
-
Всего…
112
25
Основные причины повреждений органа в анализируемой категории
больных представлены в табл. 2.
Все пациенты имели изолированные повреждения селезенки
Из общего количества пациентов, 57 пациентам была выполнена
спленэктомия, 30 больных органосохраняющие операции (ОСО), а 50
обследованным
спленэктомия
с
аутолиентрансплантацией.
Характер
выполненных операций и их количество представлено в табл. 3.
7
Показаниями к операции служили внутрибрюшное кровотечение или
перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость.
Таблица 2
Основные причины повреждения селезенки
Причины повреждений
Частота повреждений, %
Дорожно-транспортные происшествия
50
Несчастный случай в быту
Колото-резаная рана
Падение с высоты
Несчастный случай на производстве
Причина не выяснена
Огнестрельное повреждение
25
10
8
4
2
1
Таблица 3
Виды операций, выполненных при травме селезенки
Вид операции
Спленэктомия
Ушивание раны
СО2-коагуляция
АИГ-коагуляция
Резекция с
лазеркоагуляцией
Спленэктомия с
аутолиентрансплантацией
Всего…
Количество наблюдений
абсолютное число
%
57
41,8
5
17
4
3,6
11,2
2,9
4
2,9
50
36,5
137
100
Все операции на селезенке выполнялись под эндотрахеальным наркозом с
искусственной вентиляцией легких. Широко использовались современные
компоненты внутривенного наркоза: ГОМК, калипсол, реланиум, седуксен, а
также нейролептаналгезия. У подавляющего числа больных в качестве
оперативного доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию. Лишь у 8
пациентов использован подреберный разрез слева. При проведении операций
широко использовались ранорасширители Сигала.
На выбор способа операции влиял характер повреждения, общее
состояние больного, наличие технической возможности и опыта работы хирурга
с травмированной селезенкой.
8
Спленэктомия проводилась по общепринятой методике с перевязкой
сосудистой ножки селезенки. Абсолютными показаниями для спленэктомии
были следующие: отрыв селезенки от сосудистой ножки, полное размозжение
органа, разрыв патологически увеличенной селезенки. Во всех случаях
операция заканчивалась спленэктомией. Кроме того, отказом от проведения
ОСО служило тяжелое состояние пациентов, обусловленное сопутствующими
повреждениями и шоком. Проведение ОСО в таких ситуациях, естественно,
удлиняет время операции. В подобных случаях вмешательство, безусловно,
заканчивалось спленэктомией, даже при технической возможности
лазеркоагуляции ран селезенки.
Аутолиентрансплантация нами использовалась в тех случаях, когда по
различным причинам выполнить органосохраняющие операции не
представлялось возможным. Во время операции после спленэктомии
фрагменты селезенки размером 1,5 см3 имплантировали в ткань большого
сальника, предварительно отмыв их от крови в физиологическом растворе и
удалив остатки капсулы.
Противопоказанием к выполнению процедуры являлись:
1) наличие остаточных очагов ткани (спленоз, добавочная селезенка)
после иссечения органа;
2) тотальное поражение пульпы гнойно-деструктивным процессом;
3) старческий (более 70 лет) возраст пациента.
4) тяжелое состояние больного, обусловленное сочетанной травмой и
шоком – относительное противопоказание.
К показаниям для проведения аутолиентрансплантации относили:
1) отсутствие перитонита;
2) невозможность проведения органосохраняющих операций;
3) отсутствие признаков травматического (геморрагического шока).
Для проведения ОСО на селезенке использовались отечественные
хирургические установки на основе СО2-лазера: «Скальпель-1», «Ромашка-1»
мощностью от 25 до 60 Вт. С 1989 г. для этих же целей применялась установка
«Радуга» на аллюмо-итриевом гранате с неодимом (АИГ) с длиной волны 1,06
мкм. Время выполнения ОСО в среднем составило 93,0 + 17,1 мин.,
спленэктомии – 94,0 + 4,2 мин. (Чалык Ю.В., 1993). Лазерную обработку ран
селезенки проводили по описанной ранее методике и показаниям (Чалык Ю.В.,
1993) в строгой последовательности, начиная из глубины раны, чтобы не
снимать тромбов с уже коагулированных тканей при осущивании
операционного поля).
Резекционный метод применяли при значительных повреждениях, что
позволяло сохранить оставшуюся часть функционирующей паренхимы на
сосудистой ножке. Для этих целей на кровоостанавливающих зажимах
пересекали часть органа, превышающую зону повреждения на 1–1,5 см.
Из общего числа пострадавших с изолированными травмами
геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 86 (62,7%)
9
больных. Из них геморрагический шок I степени у 57 (66,2%); II степени – 25
(29%) пациентов, а шок III степени у 4 (4,6%) пострадавших.
Степень шока определяли по следующей классификации:
I степень (шок легкой степени) – общее состояние средней тяжести или
тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. Число сердечных сокращений
(ЧСС) – 90 – 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм
рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20 % ОЦК).
II степень (шок средней степени тяжести) – общее состояние тяжелое.
Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100 – 120
в 1 мин., систолическое артериальное давление 90-75 мм рт. ст. Кровопотеря до
1500 мл (30 % ОЦК).
III степень (тяжелый шок) – общее состояние крайне тяжелое.
Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120 –
160 в 1 мин., слабого наполнения, систолическое артериальное давление 70-50
мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 – 2000 мл (30 – 40 % ОЦК).
При определении степени кровопотери учитывались следующие
факторы: артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД),
пульс, диурез, количество гемоглобина, дефицит объема циркулирующей
крови (ОЦК).
Степень 1 - легкая кровопотеря. Общее состояние пациента
удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие как
слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость
слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой
потере крови может быть обморок.
ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в пределах нормы, центральное
венозное давление (ЦВД) - 5-15 см вод. ст. Диурез не снижен. Содержание
гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает
20% по отношению к должному.
Степень 2 - средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней
тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм.
рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст. Объем мочевыделения снижается до 50% от
нормы (при норме 1—1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л,
дефицит ОЦК - 20-30%.
Степень 3 - тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного
тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть
полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин,
систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л.
ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения,
развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии
миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30%.
При
определении
кровопотери
использовали
пятиуровневую
классификацию кровопотери, предложенную П.Г. Брюсовым (1997).
10
1. Малая – 0,5-10% ОЦК (до 0,5 л);
2. Средняя – 11-20% ОЦК (0,5 – 1 л);
3. Большая – 21-40% ОЦК (1 – 2 л);
4. Массивная – 41-70% ОЦК (2 – 3,5 л);
5. Смертельная – свыше 70% ОЦК (Более 3,5 л).
Кровопотеря и тяжелые сопутствующие повреждения в этой группе
пациентов в 96 (87,2%) случаях привели к развитию травматического и
геморрагического шока.
По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились
следующим образом: в 47 наблюдениях (34,3%) она не превышала 500 мл, в 57
(41,6%) объем ее составил 1000-1500 мл, и в 33 (24%) случаях превышал 1500
мл.
Восполнение ОЦК осуществляли с помощью эритроцитарной массы,
свежезамороженной плазмы, полиглюкина, кристаллоидов. Качественный
состав инфузионно-трансфузионной терапии зависел от величины исходной
кровопотери. При кровопотере легкой степени восполнение ОЦК
осуществлялось плазмой, кристаллоидами, полиглюкином, гемотрансфузия не
проводилась. У пациентов с кровопотерей средней степени проводилась
гемотрансфузия плазмозаменителями и эритроцитарная масса в соотношении
1:2. При тяжелой кровопотере применялись кровезаменители, эритроцитарная
масса в объеме не менее 2 – 2,5 л.
Исследование микроциркуляторного (тромбоцитарно-сосудистого) звена
системы гемостаза проводилось нами в лаборатории гемостаза и реологии
крови на кафедре нормальной физиологии Саратовского государственного
медицинского университета (заведующий кафедрой заслуженный деятель науки
РФ, профессор В.Ф. Киричук).
Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивалось по
функциональной активности тромбоцитов.
Основным методом исследования агрегационной функции тромбоцитов
является метод светорассеяния, предложенный Борном (1963), применившего
графическую регистрацию изменения оптической плотности раствора.
Принцип метода заключается в регистрации оптической плотности
(светопропускания) обогащенной тромбоцитами плазмы. Измерения проводятся
в условиях перемешивания клеток до, и после добавления веществ –
индукторов агрегации. Изменение оптических свойств исследуемой плазмы
крови в процессе агрегации тромбоцитов происходит за счет рассеивающей
поверхности клеток в результате их склеивания друг с другом.
Нами определялась агрегация тромбоцитов методом, предложенным в
1989 году З.А. Габбасовым и соавт., разработанным в КНЦ АМН РФ, при
помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230», сопряженного через
интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Метод основан на создании
потока тромбоцитов через оптический канал прибора и статистическом анализе
флуктуации светопропускания, вызванных случайными изменениями числа
11
частиц в канале. Относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна
среднему радиусу и размеру микроагрегатов и использовалась нами для
исследования кинетики агрегации. Метод отличается от классического метода
Борна (1962) в модификации О’Брайена (1966) высокой чувствительностью.
Данный
метод изучения
агрегации
тромбоцитов
достаточно
физиологичен, так как тромбоциты находятся в естественной среде обитания –
плазме крови, в которой сохраняются основные компоненты системы гемостаза,
оказывающих в условиях целостного организма влияние на процесс агрегации
тромбоцитов.
Функциональную активность кровяных пластинок определяли в богатой
тромбоцитами плазме и суспензии отмытых тромбоцитов. Богатую
тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования стабилизированной
крови.
Нулевым образцом являлся образец плазмы бедный тромбоцитами,
который получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в
течение 15 минут при скорости вращения центрифуги 3000 оборотов/мин. В
качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы
«Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.
Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуально с
целью повышения достоверности полученных результатов, так как известно, что
степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные
колебания, связанные с различными факторами.
Агрегация
тромбоцитов
регистрировалась
по
изменениям
светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, суспензии
отмытых тромбоцитов, помещенных в кювету (объем образца 0,3 мл) при
температуре термостатирования 370С и скорости перемешивания 800 об/мин
(Габбасов З.А. и соавт., 1989). Процесс агрегации тромбоцитов регистрировался
в виде кривой, отображаемой на экране компьютера, сопряженного через
интерфейс с агрегометром.
Учитывались следующие показатели светопропускания:
1.
Максимальная степень агрегации тромбоцитов – отношение оптической
плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности,
выраженной в %.
2.
Максимальная скорость агрегации тромбоцитов – максимальный наклон
кривой светопропускания, измеряется в %/мин.
3.
Время достижения максимальной скорости агрегации (в с).
Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:
1. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов – максимальное значение
среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряется в
относительных единицах.
2.Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов,
выраженное в с.
3.Время достижения наибольших тромбоцитарных агрегатов (сек).
12
Индукторами агрегации отмытых тромбоцитов были растительные
лектины: конканавалин А (Соn А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и
фитогемагглютинин Р - РНА-Р (фирма «Лектинотест», Украина). При
исследовании агрегации к 300 мкл отмытых тромбоцитов после минутного
термостатирования при 37ºС добавляли Соn А, WGA и РНА-Р по 10 мкл в
концентрации 32 мкг/мл.
Лектины для настоящего исследования были выбраны с учетом их
различной углеводной специфичности с целью наиболее точной и полной
идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых
рецепторов, опосредующих их агрегацию. Так, РНА-Р взаимодействует почти
со всеми углеводными компонентами гликопротеиновых рецепторов, хотя
преимущественно он связывается с участками b-D-галактозы. WGA
специфически реагирует с N-ацетил-D-глюкозамином, N-ацетил-нейраминовой
(сиаловой) кислотой, Con А – с манозасодержащими участками.
Агрегацию тромбоцитов исследовали при стандартных условиях
термостатирования 37ºС и скорости перемешивания магнитной мешалки 800
об/мин. Индуктор добавлялся на 30-й секунде от исследования. Длительность
регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 15 мин.
При помощи IBM-совместимого компьютера и специализированной MSWindows-cовместимой программы производилась запись кривых, отражающих
процесс, индуцируемой различными лектинами, агрегации – агрегатограммы,
которые и подвергались последующему анализу.
За начальный уровень агрегации (0%) принималось светопропускание
обедненной тромбоцитами плазмы. Калибровка прибора проводилась заново
для каждого образца крови.
Специализированная MS-Windows-совместимая программа «Aggr» (НПФ
«Биола», Россия) позволяла определять две группы показателей:
а) характеризующие изменение светопропускания ОТП (собственно
агрегацию):
- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значений
степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с), (%);
- максимальная степень агрегации (%);
- максимальное время агрегации (с);
- максимальная скорость агрегации (усл. ед.);
- начальная скорость агрегации (усл. ед.);
б) характеризующие изменение среднего размера тромбоцитарных
агрегатов:
- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значения
степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с) (%);
- максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов (%);
- время достижения максимального радиуса (с);
- максимальная скорость агрегации (усл. ед.).
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи
непараметрического метода U –критерия теста Mann-Whitney (пакет программ
13
Statistica 6.0.). Непараметрические методы заменяют реальные значения
признака рангами, что способствует сохранению большей части информации о
распределении. В данном случае не имеют значения ни параметры этого
распределения, ни равенство дисперсий. Остается в силе только предложение,
что тип распределения во всех случаях одинаков. Изложенный вариант
критерия известен как U –критерий теста Mann - Whitney.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что на агрегационную активность тромбоцитов может
оказывать влияние состояние периферической «красной крови», в связи с этим
нами были изучены некоторые показатели.
В результате проведенного
исследования установлено, что у пациентов, оперированных на поврежденной
селезенки, характер выполненной операции существенно не влиял на
изменения показателей, характеризующие «красную кровь». В тоже время эти
показатели существенно менялись в зависимости от объема кровопотери. Так,
при кровопотере легкой степени, признаки анемии, характеризующиеся
статистически достоверным снижением, по сравнению с группой сравнения,
количества эритроцитов и гемоглобина в крови, показателей гематокрита
выявлены на третьи послеоперационные сутки.
Полное восстановление
показателей красной крови у пациентов, оперированных на поврежденной
селезенке, независимо от выполненной операции, зарегистрировано на седьмые
послеоперационные сутки. Необходимо отметить, что у всех пациентов этой
группы, независимо от выполненной операции, отмечается статистически
достоверное повышение СОЭ. В тоже время отмечается статистически
достоверное уменьшение количества тромбоцитов у пациентов после
спленэктомии. Кроме этого при изучении показателей красной крови у
пациентов всех групп, начиная с первых послеоперационных суток, отмечается
статистически достоверное увеличение показателей средней концентрации
гемоглобина в эритроците, а у пациентов после спленэктомии среднего объема
эритроцита. В тоже время у пациентов после спленэктомии зарегистрировано
снижение среднего объема тромбоцита. При кровопотере средней степени
отмечается статистически достоверное, по сравнению с группой сравнения,
снижение показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, вместе с тем
отмечается повышение СОЭ в первые послеоперационные сутки. Частичное
восстановление этих показателей отмечается на третьи послеоперационные
сутки, а полное – к седьмым послеоперационным суткам. А в группе пациентов
с тяжелей степенью кровопотери, отмечается снижение количества
эритроцитов, уменьшение показателей гематокрита, гемоглобина. В тоже время
отмечается увеличение СОЭ. Следует отметить, что данные изменения не
зависели от характера выполненной операции. На третьи послеоперационные
сутки у пациентов этой группы зарегистрировано прогрессивное снижение
количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Частичное восстановление
этих показателей отмечалось на пятые послеоперационные сутки, когда
14
наблюдалось увеличение общего количества эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита независимо от вида выполненной операции, при этом оставались
повышенными показатели СОЭ. В тоже время в группе пациентов после
спленэктомии выявлен тромбоцитоз. Полное восстановление показателей
красной крови, за исключением СОЭ отмечалось к седьмым
послеоперационным суткам.
Необходимо отметить и тот факт, что у пациентов этой группы, как и в
остальных группах, зарегистрировано, начиная с первых послеоперационных
суток, статистически достоверное увеличение показателей средней
концентрации гемоглобина в эритроците, а у пациентов после спленэктомии
среднего объема эритроцита. В тоже время у пациентов после спленэктомии
зарегистрировано снижение среднего объема тромбоцита. Проведенные
исследования агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с
изолированными травмами селезенки в зависимости от выполненной операции
и объема кровопотери показали, что на изменения этих показателей в
ближайшем послеоперационном периоде оказывало влияние не характер
выполненной операции, а объем кровопотери. Так, у пациентов с легкой
степенью кровопотери на третьи послеоперационные сутки отмечается
незначительное, но статистически достоверное увеличение некоторых
показателей агрегации тромбоцитов. Отмечается увеличение максимальной
степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации
тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов эти
показатели повысились на 0,5 раз по сравнению с данными группы сравнения,
которые полностью восстанавливались к седьмым послеоперационным суткам.
Таблица 4
Изменения агрегационной активности тромбоцитов у пациентов,
оперированных на поврежденной селезенке со средней степенью кровопотери,
на третьи послеоперационные сутки (M ± m)
59,19 ± 0,1*
49,1 ± 0,2*
54,11 ± 0,1
42,1 ± 0,2
ВДМСА, сек
61,77 ± 0,1*
61,89 ± 0,1*
60,86 ± 0,1*
54,87 ± 0,1
МРТА, отн. ед.
ВДМРТА, сек
40,3 ± 0,3*
40,7 ± 0,3*
41,3 ± 0,3*
34,2 ± 0,3
50,3 ± 0,2*
49,9 ± 0,2*
50,2 ± 0,2*
45,1 ± 0,2
ВДНТА, сек
59,4 ± 0,1*
58,7 ± 0,1*
58,8 ± 0,1*
54,9 ± 0,1
здоровые
(n = 45)
аутолиентранс
-плантация
(n = 20)
58,16 ± 0,1*
48,7 ± 0,2*
МСАТ, %
(n = 27)
МСкАТ, %/мин
59,11 ± 0,1*
48,3 ± 0,2*
Показатели
cпленэктомия
ОСО
(n = 10)
Результаты от вида операции
15
Примечание: * – знак достоверности различий по отношению к данным группы
сравнения (p<0,05)
У пациентов, оперированных на поврежденной селезенке,
сопровождаемой кровопотерей средней степени кровопотери, регистрировалось
повышение агрегационной активности тромбоцитов, начиная с первых
послеоперационных суток. Которые продолжали увеличиваться на третьи
послеоперационные сутки (табл. 4). Частичное восстановление этих
показателей отмечено на седьмые послеоперационные сутки, когда
зарегистрировано восстановление таких показателей, как максимальная степень
агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и
времени достижения максимальной скорости агрегации. Все эти показатели
соответствовали данным полученным в группе сравнения. В тоже время
остальные показатели агрегатограммы оставались повышенными, однако, они
уменьшались по сравнению с седьмыми послеоперационными сутками. Полное
восстановление происходило на десятые послеоперационные сутки. А при
кровопотере тяжелой степени отмечается значительное повышение
агрегационной активности тромбоцитов, начиная с первых послеоперационных
суток. На третьи послеоперационные сутки отмечается усиление
агрегационных свойств тромбоцитов, снижение которых происходило на
седьмые послеоперационные сутки, а частичное восстановление на десятые.
Вместе с тем полного восстановления агрегационных свойств тромбоцитов не
отмечено и к десятым суткам. Отсюда следует, что пациентов с легкой степенью
кровопотери можно отнести к тромбонеопасным. Больные со средней степенью
кровопотери являются тромбоопасными на 1-3 послеоперационные сутки, а при
кровопотере тяжелой степени тромбоэмболические осложнения могут
возникнуть вплоть до 10 послеоперационных суток.
С целью изучения влияния объема малой кровопотери при травме
селезенке на изменения гликопротеиновых мембран тромбоцитов нами изучены
эти показатели у 47 пациентов после различных операций на поврежденной
селезенке в ближайшем послеоперационном периоде с легкой степенью
кровопотери на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные
сутки. Из них спленэктомия была выполнена 20 пациентам, 12 больным
проведены ОСО, а 15 пациентам спленэктомия была дополнена
аутолиентрансплантацией. Группу сравнения составили 45 относительно
здоровых лиц того же возраста.
В результаты изучения функциональной активности гликопротеиновых
мембран тромбоцитов индуцированных РНА-Р в дозе 32 мкг/мл, в зависимости
от выполненной операции на селезенке в первые послеоперационные сутки
установлено, что характер выполненной операции не оказывает существенного
влияния на изменения гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов. В
тоже время, на эти показатели влияет объем кровопотери. При этом активация
тромбоцитов происходит за счет участком рецепторов, несущие участки b-Dгалактозы и N-ацетил-D-глюкозамина
и
N-ацетил-нейраминовой
(сиаловой) кислоты, вместе с тем, не происходит активация участков,
16
несущие маннозу. Так, при кровопотери легкой степени зарегистрировано
увеличение агрегационной активности за счет изменения участков
гликопротеиновых
рецепторов
несущих
b-D-галактозу
на
третьи
послеоперационные сутки. Восстановление этих показателей происходит на
седьмые послеоперационные сутки. При кровопотери средней степени, не
зависимо от выполненной операции, отмечается увеличение агрегационной
активности тромбоцитов за счет гликопротеиных рецепторов несущих участки
b-D-галактозы и частично за счет участков рецепторов содержащие N-ацетилD-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты в
гликопротеиновых
рецепторах
мембран
тромбоцитов.
Которые
увеличивались на третьи послеоперационные сутки. На седьмые
послеоперационные сутки в группе пациентов оперированных на поврежденной
селезенке с кровопотерей средней степени отмечается восстановление
показателей рецепторов несущих участки N-ацетил-D-глюкозамина и Nацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, так как все показатели
соответствовали данным, полученным в группе сравнения. Отмечается
уменьшение показателей, характеризующие гликопротеиновые рецепторы
тромбоцитов за счет b-D-галактозы. Полное восстановление всех показателей у
пациентов этой группы зарегистрировано к десятым послеоперационным
суткам, когда все показатели соответствовали данным, полученным в группе
сравнения. Тяжелая степень кровопотери приводит к значительному
увеличению всех показателей агрегатограммы, из этого можно сделать
заключение, что увеличение гликопротеиных рецепторов несущих участки b-Dгалактозы и N-ацетил-D-глюкозамина
и
N-ацетил-нейраминовой
(сиаловой) кислоты в гликопротеиновых рецепторах мембран
тромбоцитов.
Которые
продолжают
увеличиваться
на
третьи
послеоперационные сутки. На седьмые послеоперационные сутки отмечалось
восстановление
таких
показателей
функциональной
активности
гликопротетеновых мембран тромбоцитов индуцированных WGA как
максимальная степень агрегации тромбоцитов и времени достижения
максимальной скорости агрегации, остальные показатели снижались, но
оставались повышенными по сравнению с данными полученным в группе
сравнения. Отсюда следует, что происходит частичное восстановление этих
показателей. На десятые послеоперационные сутки зарегистрировано полное
восстановление участков рецепторов содержащих N-ацетил-D-глюкозамин и
N-ацетил-нейраминовую (сиаловую) кислоту в гликопротеиновых
рецепторах мембран тромбоцитов, так как полученные результаты
агрегации тромбоцитов индуцированных WGA соответствовали данным группы
сравнения.
При
анализе
показателей
агрегатограммы
активности
гликопротетеновых мембран тромбоцитов индуцированных РНА-Р отмечается
частичное восстановление этих показателей, так как восстанавливались такие
показатели как максимальная степень агрегации тромбоцитов и время
достижения максимальной скорости агрегации, остальные показатели
17
снижались, но оставались повышенными по сравнению с данными полученным
в группе сравнения.
Умеренно
выраженные
изменения
агрегационной
активности
тромбоцитов, несомненно, влияло на течение ближайшего послеоперационного
периода у оперированных пациентов, так в этой группе отмечено развитие
осложнений у 4 (8,3%) пациентов. Необходимо отметить, что в ближайшем
послеоперационном периоде у большинства пациентов отмечалось развитие
гипертермической реакции, причину которой установить не удалось. Появление
этой реакции было отмечено на третьи послеоперационные сутки, температура
тела нормализировалась к седьмым суткам без какого-либо специфического
лечения. Летальность в этой группе пациентов была минимальна: умерло 2
(4,6%) пожилых пациента после спленэктомии в первые послеоперационные
сутки. Причиной смерти у них была острая сердечно-сосудистая
недостаточность, вызванная острой кровопотерей. При кровопотере средней
степени кровопотери, более выраженные изменения в сосудистотромбоцитарном звене системы гемостаза приводили к возникновению в
ближайшем послеоперационном периоде большего количества осложнений.
Так, развитие послеоперационных осложнений отмечено у 15 (27,7%)
пациентов. При этом развившиеся осложнения в основном носили гнойносептический характер. Кроме того, в этой группе пациентов отмечено развитие
гипертермической реакции у 47 (87,0%) пациентов, причину которой в
большинстве
наблюдений
установить
не
удалось.
Температура
нормализировалась самостоятельно на пятые – седьмые послеоперационные
сутки. Следует отметить, что развитие гипертермической реакции не зависело
от характера выполненной операции. Это осложнение одинаково часто
отмечалось как в группе пациентов после спленэктомии, так и в группе
больных, которым спленэктомия была дополнена аутолиентрансплантаций.
Кроме того у 3 пациентов этой группы отмечено развитие тромбоэмолических
осложнений – тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Следует
отметить, что это осложнений развилось в группе пациентов после
спленэктомии
на
5
послеоперационные
сутки.
В
ближайшем
послеоперационном периоде умерло 8 (14,8%) пациентов. Основной причиной
летального исхода у пациентов этой группы явился геморрагический шок,
который был у 7 пациентов. В одном наблюдении причиной смерти явилось
развитие гнойно-септического осложнения – абсцесса брюшной полости,
который не был во время диагностирован, из-за чего произошло
самопроизвольное вскрытие с развитием перитонита, что привело к
релапаротомии и смерти на семнадцатые послеоперационные сутки. В группе
пациентов с тяжелой кровопотерей отмечено развитие наибольшего количества
послеоперационных осложнений, которые зарегистрированы у 16 (48,4%)
пациентов. При этом основным осложнением в ближайшем послеоперационном
периоде была пневмония, развитие которой зарегистрировано у 12 (36,3%)
пациентов. Следует отметить, что в большинстве наблюдений это осложнение
развилось на фоне применения специфической антибактериальной терапии.
18
Другим, наиболее часто встречаемым осложнением, в этой группе пациентов
отмечено нагноение послеоперационной раны, которое встретилось в 2 (6,0%)
наблюдениях. Среди пациентов этой группы в ближайшем послеоперационном
периоде умерло 9 (27,2%) человек. Основной причиной летальных исходов у
пациентов этой группы явился геморрагический шок, который послужил
причиной смерти 8 (24,2%) пациентов. От гнойно-септических осложнений в
данной группе умер один больной, причиной смерти стала пневмония.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что на изменения
агрегационной активности тромбоцитов и их рецепторный аппарат у пациентов,
оперированных на поврежденной селезенке, в ближайшем послеоперационном
периоде оказывает влияние не характер выполненной операции, а объем
внутрибрюшной кровопотери.
ВЫВОДЫ
1. На изменения агрегационной активности тромбоцитов и их
рецепторный аппарат в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов,
оперированных на поврежденной селезенке, оказывает влияние такой фактор,
как объем кровопотери. При этом характер выполненной операции не оказывает
влияние на тромбоцитарное звено системы гемостаза.
2. У пациентов с легкой степенью кровопотери на третьи
послеоперационные сутки отмечается увеличение максимальной степени
агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и
максимального размера тромбоцитарных агрегатов которые полностью
восстанавливались к седьмым послеоперационным суткам.
3. У пациентов, оперированных на поврежденной селезенке,
сопровождаемой кровопотерей средней степени, регистрировалось повышение
агрегационной активности тромбоцитов, начиная с первых послеоперационных
суток. Частичное восстановление этих показателей отмечено на седьмые
послеоперационные сутки, а полное восстановление на десятые
послеоперационные сутки.
4. При кровопотере тяжелой степени отмечается значительное
повышение агрегационной активности тромбоцитов, начиная с первых
послеоперационных суток. На третьи послеоперационные сутки отмечается
усиление агрегационных свойств тромбоцитов, снижение которых происходило
на седьмые послеоперационные сутки, а частичное восстановление на десятые.
5. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов,
оперированных на поврежденной селезенке, независимо от выполненной
операции, отмечается активация участков гликопротеиновых мембран
тромбоцитов несущих b-D-галактозу, N-ацетил-D-глюкозамин и N-ацетилнейраминовую (сиаловую) кислоту.
6. Выявленные изменения в тромбоцитарном звене системы гемостаза
у пациентов с повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном
периоде при кровопотере легкой степени приводят к развитию осложнений в
8,3%, а к летальным исходам – 4,6%. При кровопотере средней степени
19
осложнения развиваются в 27,7%, а летальность – 14,8%. При кровопотере
тяжелой степени осложнения отмечены в 48,4%, летальность – 36,6%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Изменения, выявленные в тромбоцитарном звене системы гемостаза
в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с поврежденной
селезенкой, проявляющиеся повышением агрегационной активности
тромбоцитов могут привести к повышенному тромбообразованию, поэтому,
считаем, что эти пациенты относятся к тромбопасным.
2. Пациентов, оперированных на поврежденной селезенке с легкой
степенью кровопотери, можно отнести к тромбонеопасным. При кровопотере
средней степени тромбоэмболические осложнения могут развиться на 1-3
послеоперационные сутки, а при кровопотере тяжелой степени
тромбоэмболические осложнения могут возникнуть вплоть до 10
послеоперационных суток.
3. Определение агрегационной активности тромбоцитов и углеводного
состава глипротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов у больных после
операций на поврежденной селезенке в ближайшем послеоперационном
периоде позволяет оценить вероятность возникновения внутрисосудистого
тромба. В связи с этим исследование этих показателей рекомендуем
использовать в качестве возможного критерия прогноза тромбоэмболий.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Возможности использования лазерной техники для выполнения
органосохраняющих операций при травме селезенки / В.В. Масляков, В.Г.
Барсуков, П.В. Ермилов // Лазерная медицина – 2012. - №3. – С. 22 – 27.
2. Особенности тромбоцитарного звена системы гемостаза в
ближайшем послеоперационном периоде после операций на поврежденной
селезенке / В.В. Масляков, М.С. Громов, П.В. Ермилов // Фундаментальные
исследования – 2012. - №4 (2). - С. 323 – 327.
3. Особенности углеводного состава гликопротеиновых рецепторов
тромбоцитов у пациентов, оперированных на травмированной селезенке //
В.В. Масляков, В.Ф. Киричук, П.В. Ермилов // Вестник ВолГМУ – 2012. №3. – С. 23-26.
4. Основные причины закрытых повреждений селезенки / П.В. Ермилов
// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований –
2012. - №4. С. 124.
5. Основные этапы выполнений органосохраняющих операций при
20
травме селезенки // В.В. Масляков, П.В. Ермилов / Успехи современного
естествознания – 2012. - №1. – С. 38-40.
6. Виды операций на селезенке при ее травме // В.В. Масляков, П.В.
Ермилов, А.В. Поляков / Успехи современного естествознания – 2012. - №7. –
С. 67 – 69.
7. Диагностические ошибки у пациентов с закрытыми чрезкапсулярными
разрывами селезенки // В.В. Масляков, М.С. Громов, П.В. Ермилов / Вестник
медицинского института «РЕАВИЗ» - 2012. - №2. – С. 13-18.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВДМРТА – время достижения максимального размера тромбоцитарных
агрегатов
ВДМСА – время достижения максимальной скорости агрегации
ВДНТА – время достижения наибольших тромбоцитарных агрегатов
МРТА – максимальный размер тромбоцитарных агрегатов
МСАТ – максимальная степень агрегации тромбоцитов
МСкАТ – максимальная скорость агрегации
ОСО – органосохраняющие операции
ОЦК – объем циркулирующей крови
ЦВД – центральное венозное давление
ЧСС – число сердечных сокращений
21
ЕРМИЛОВ
Павел Владимирович
ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ ПРИ ТРАВМАХ СЕЛЕЗЕНКИ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать
.2012г. Тираж 100 экз. Заказ №
______________________________________________________
Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.