эффективность и безопасность индукции общей анестезии на

41. ПРОБЛЕМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА ПРИ
БРАДИАРИТМИЯХ И БЛОКАДАХ СЕРДЦА В ОНКОХИРУРГИИ
1
42. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ
АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ СЕВОФЛУРАНА
2
43. БЕЗОПАСНОСТЬ АУТОДОНОРСТВА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ АРТРОПЛАСТИКЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ 3
44. КОНЦЕПЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ КАК ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ РАЗВИТИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
6
45. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭТИОЛОГИИ РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ
ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ
7
46. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ И АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ГЕСТОЗОМ
8
49. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
АУТОПЛАЗМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА В АКУШЕРСТВЕ.
11
48. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В
АКУШЕРСТВЕ
14
47. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕИНФУЗИЯ АУТОЭРИТРОЦИТОВ КАК
МЕТОД КРОВЕСБЕРЕЖЕНИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.
16
50. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
ГЛАВНОГО ГОСПИТАЛЯ ИМ. АКАД. Н.БУРДЕНКО.
19
ПРОБЛЕМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА ПРИ
БРАДИАРИТМИЯХ И БЛОКАДАХ СЕРДЦА В ОНКОХИРУРГИИ
Осипова Н.А., Хороненко В.Э., Первова Е.В.,1 Дроздов И.В.,1 Шеметова М.М.
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им.
П.А.Герцена» Росмедтехнологий, Отделение анестезиологии и реанимации
1ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий. Москва.
Введение. В последние годы среди поступающих для хирургического лечения онкологических больных значительно возросло число пациентов с брадикардией. По данным
МНИОИ им. П.А.Герцена это касается в основном пожилых и старых пациентов, имеющих тяжелые сердечно-сосудистые (СС) заболевания (ССЗ) (ИБС, АГ, постинфарктный кардиосклероз, аритмии сердца) и получающих для их компенсации постоянную
антиангинальную, антигипертензивную и/или антиаритмическую терапию. Следствием
этой терапии является устойчивая к действию атропина медикаментозная брадикардия,
что представляет существенный фактор риска при проведении анестезиологического
пособия и затрудняет выбор метода анестезии. В то же время отмена СС терапии опасна из-за высокого риска дестабилизации исходных ССЗ и развития тяжелых осложне-
ний во время анестезии и операции. Актуальную задачу представляет определение оптимальной тактики предотвращения и купирования брадиаритмий на этапах анестезии
и операции у этого контингента пациентов.
Цель исследования: освоить, применить и оценить эффективность немедикаментозных электрокардиостимуляционных (ЭКС) методов коррекции брадиаритмий во время анестезии и
операции в условиях онкохирургического стационара.
Материалы и методы исследования. В отделении анестезиологии и реанимации освоены и
внедрены в практику института два метода ЭКС: чреспищеводная ЭКС предсердий (ЧПЭСП)
и временная внутрисердечная ЭКС (ВЭКС) путем трансвенозной имплантации эндокардиального электрода, применяемые во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде
дифференцированно в зависимости от характера аритмии и состояния АВ проведения.
Результаты исследования. Методы ЭКС применены у 58 пациентов 72±5,8 лет с сопутствующими ССЗ, получавших предоперационную СС терапию и имевших на ее фоне ЧСС от 44
до 57 (50,5±3,7) при отрицательной пробе с атропином у большинства из них.. Всем пациентам
выполнены большие абдоминальные онкологические операции в условиях мультимодальной
общей анестезии на основе бензодиазепинового транквилизатора, пропофола, фентанила и
микродоз кетамина. ЧПЭСП использована для коррекции брадикардии у 46 пациентов без
нарушений АВ проведения во время анестезии и операции, с продолжением ее после операции в течение 3 – 20 ч до восстановления исходных значений ЧСС. ВЭКС во время анестезии,
операции и в ранний послеоперационный период осуществлена у 12 пациентов с нарушением
АВ проведения и/или брадисистолией на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.
Внутрисердечный электрод удаляли на 3 – 4 сутки после операции. У всех 58 пациентов достигнуто поддержание запрограммированной оптимальной ЧСС. Операции выполнены в полном объеме при стабильном течение анестезии и нормальных показателях кровообращения
без отрицательной динамики ЭКГ.
Выводы. Методы ЭКС эффективно корригируют брадиаритмии, позволяют устранить ограничения к применению средств и методов анестезии, обладающих брадикардитическим эффектом (пропофол, фентанил, местные анестетики), обеспечить безопасность и расширить показания к хирургическому лечению пациентов с тяжелыми сопутствующими ССЗ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
НА ОСНОВЕ СЕВОФЛУРАНА
Пейкарова А.В., Стамов В.И., Мизиков В.М.
ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва.
Введение. Современные требования к индукции общей анестезии предполагают быстрое выключение сознания без возбуждения, клинически значимых гемодинамических
сдвигов и негативных воспоминаний пациента.
Цель работы. Оценить эффективность и безопасность индукции общей анестезии на
основе севофлурана.
Пациенты и методы. Проспективное исследование проводили у 46 пациентов общехирургического профиля І-ІІ классов ASA в возрасте 47±11 лет, которые были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=18, м=3, ж=15) индукцию проводили севофлураном (6-8 об% при газотоке 6-8 л/мин) и фентанилом (1-3 мкг/кг). Во 2-й группе сравнения (n=28, м=5, ж=23) пропофолом (инфузия по целевой концентрации) в сочетании с
фентанилом (3-5 мкг/кг). Премедикация единообразная: диазепам 10 мг, супрастин 20
мг, атропин 0,5 мг за 30-40 мин до поступления в операционную. Для облегчения интубации трахеи (ИТ) применяли цисатракурий (0,15 мг/кг) или рокуроний (0,6 мг/кг).
Мониторинг: ЧСС, АД; SpО2, FiO2, EtCO2, концентрация севофлурана на вдохе и выдо-
хе (газоанализатор аппарата Dräger-Primus); расчетная концентрация пропофола в
плазме и эффекторной зоне (перфузор Alaris Asena PK); AAI-индекс слуховых вызванных потенциалов (Alaris AEPTM Monitor/2, Danmeter). Этапы регистрации: 1 – перед
началом индукции; 2 – утрата сознания; 3 – перед ИТ; 4 – через 1 мин после ИТ; 5 – через 5 мин; 6 – перед разрезом кожи; 7 – через 5 мин после разреза.
Результаты. Динамика основных регистрируемых параметров приведена в таблице.
Группы
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
6 этап
7 этап
ЧСС
1
82±13
84±16
70±15
82±19
75±13
74±12
71±11
2
87±16
70±10*†
69±11*
76±13
72±11*
67±8*
69±9*
АДср 1
99±13
87±17
69±12*
89±18
86±18
82±18*
88±14
2
102±11
82±11*
74±11*
96±19
86±11*
78±12*
102±13†
AAI
1
68±18
36±13
18±9*
17±8*
15±4*
15±5*
14±3*
2
84±21†
28±7*†
23±8*† 27±18*†
22±7*†
20±5*†
20±5*†
* - p<0,05 при сравнении с 1-м этапом (ANOVA); † - p<0,05 при сравнении между группами на этапах
анестезии (Манн-Уитни)
Выключение сознания в 1-й группе наступало через 2 мин., во 2-й - 6,32 мин., без возбуждения. При одинаковой направленности гемодинамических сдвигов и аналогичной
инфузионной терапии в 1-й группе была менее выражена ваготония: м-холинолитики
применяли в 1-й группе в дав раза реже, чем во 2-й (18% и 35%, соотв.). Индекс AAI в
обеих группах отражает стабильность гипнотического компонента на изучаемых этапах
анестезии. Случаев эксплицитных воспоминаний не было.
Заключение. Севофлуран обеспечивает быструю и безопасную индукцию с минимальными гемодинамическими колебаниями. Глубина анестезии при индукции севофлураном хорошо контролируется методом оценки слуховых вызванных потенциалов. Индукция севофлураном – надежная альтернатива индукции пропофолом.
БЕЗОПАСНОСТЬ АУТОДОНОРСТВА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ АРТРОПЛАСТИКЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Плахотина Е.Н., Бочаров С.Н.
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
Актуальность. Клиническая эффективность и безопасность использования компонентов аутологичной крови для восполнения кровопотери в плановой хирургии не вызывают сомнений. Согласно приказа МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» «… Для аутодоноров нет верхней
границы ограничения по возрасту…», но, к сожалению, до настоящего времени не
определены допустимые объемы эксфузии крови, кратность заборов, уровень безопасного снижения концентрации гемоглобина. Также отсутствуют сообщения о влиянии
предоперационных гемаферезов на функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы у геронтологических пациентов.
Целью работы было оценить безопасность и эффективность различных методов предоперационных заборов аутокрови у пожилых и старых пациентов при эндопротезировании тазобедренных суставов.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 72 пациента с дегенеративнодистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, которым планировалось выполнить тотальное эндопротезирование. Средний возраст пациентов составил 74 (66,7 –
83,6) лет, мужчин – 28 (39%), женщин – 44 (61%). Анестезиологический риск III степени по классификации ASA был выставлен 63 пациентам (87,5 %), IV степени – 9 паци-
ентам (12,5 %). Пациенты были разделены на три группы. Больным первой группы, с
планируемым объемом кровопотери 10–20 % ОЦК за 3 суток до операции выполнена
однократная эксфузия крови. Пациентам второй группы (ожидаемый дефицит – более
20 % ОЦК) эксфузия крови осуществлена в два этапа – за 5 и 3 суток до операции. Третью группу составили пациенты, у которых невозможно было выполнить предоперационную заготовку из-за сопутствующей патологии, которая в соответствии с приказом
МЗ РФ № 363, является абсолютным противопоказанием к аутодонорству.
Эффективность и безопасность гемаферезов оценивали по динамике показателей красной крови, коагуляционного звена гемостаза, транскапиллярного обмена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Результаты и обсуждение. У пожилых и старых пациентов с заболеваниями тазобедренных суставов в предоперационном периоде при нормальном количестве эритроцитов, содержании гемоглобина и гематокритного числа наблюдается макроцитоз, не сопровождающийся ретикулоцитозом. При этом отмечено снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Исследование исходных показателей коагуляционного
звена системы гемостаза каких-либо нарушений не выявило. При этом для этой группы
пациентов было характерно нарушение (снижение) ретракции кровяного сгустка.
Для сравнительной оценки влияния возраста на изменения гемограммы у пациентов
ортопедического профиля (основная группа) была изучена группа пациентов молодого
и среднего возраста (группа сравнения) с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В группу сравнения включены 43 пациента от 18 до 48 лет, средний возраст составил 38 лет (31,5 – 46). У пациентов группы сравнения в отличие от пациентов основной
группы отсутствовал макроцитоз, но также отмечено снижение концентрации гемоглобина в эритроцитах и депрессия ретракции кровяного сгустка. При сравнительном анализе снижение средней концентрации гемоглобина и степени ретракции у больных пожилого и старческого возраста выражены значительно сильнее. Кроме того, у геронтологических пациентов значительно выше показатель спонтанного фибринолиза и концентрации РФМК, хотя эти показатели не выходят за пределы нормальных величин.
Однократный забор крови в предоперационном периоде в количестве 504 мл (455 –
588), выполненный за 3 суток до операции, практически не повлиял на показатели гемограммы: отмечено снижение среднего объема эритроцитов и увеличение средней
концентрации гемоглобина в клетках. При анализе показателей системы гемостаза после однократного забора произошло улучшение ретракции и умеренное снижение гематокрита.
В отличие от однократного при выполнении двукратного предоперационного забора
компонентов аутокрови в количестве 1120 мл (973 – 1330) за 5 и 3 суток до операции
наблюдались более выраженные изменения в гемограмме пациентов. Отмечено снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, соответствующее анемии легкой степени тяжести. Средний объем эритроцита снизился, но не достиг нормальной величины как в случае однократного забора. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах не увеличилась. После двукратного забора крови у пациентов пожилого возраста
произошло увеличение СОЭ и повышение уровня лейкоцитов, что может свидетельствовать об активации воспалительной реакции. При исследовании системы гемостаза также
отмечено снижение гематокрита и улучшение ретракции кровяного сгустка. В отличие от
однократного забора происходит снижение АЧТВ, времени рекальцификации плазмы и
повышение уровня РФМК, что свидетельствует об активации внутрисосудистого свертывания крови у пациентов после двукратного забора аутокрови.
Сравнительный анализ показателей гемограмм трех представленных групп показал, что
однократный забор крови у пожилых пациентов обладает корригирующим действием
на морфологические свойства эритроцита. После двукратного забора этот эффект вы-
ражен значительно слабее. Однократный забор не влияет на клеточный состав крови и
концентрацию гемоглобина, тогда как после двукратного забора количество эритроцитов и концентрация гемоглобина снижаются до критического уровня. Кроме того, повышение СОЭ и лейкоцитоз в этой группе свидетельствуют об активации воспалительной реакции и подтверждают повреждающее действие этого метода на стареющий организм. Однократный забор аутокрови не влияет на объем интраоперационной кровопотери в отличие от двукратного, объяснением этому факту служат результаты сравнительного анализа показателей гемостаза. Не смотря на то, что сниженное по-сравнению
с другими группами время рекальцификации плазмы в группе с двукратными заборами
не выходит за пределы нормальных величин, но вместе с уменьшением АЧТВ и увеличением уровня РФМК эти показатели свидетельствуют об активации внутрисосудистого свертывания крови. Выявленные изменения могут быть причиной большего объема
интраоперационной кровопотери в этой группе. Больший объем геморрагии отражает
повышенное потребление факторов свертывания крови у пациентов с двумя заборами и
сниженную способность полноценно их восполнить из-за депрессии белковосинтезирующей функции печени. В группах с предоперационной заготовкой аутокрови объем
послеоперационной кровопотери значительно ниже, чем в группе без аутозаборов.
Возможно, это связано с выявленным улучшением ретракции кровяного сгустка после
проведения предоперационных гемаферезов.
Влияние предоперационных гемаферезов на функциональное состояние миокарда оценивали по данным ЭКГ-исследований перед аутозабором крови, на следующие сутки
после забора и в первые сутки послеоперационного периода.
Установлено, что однократный гемаферез за трое суток до операции позволяет значимо
улучшить питание миокарда, что подтверждается уменьшением ЭКГ-признаков нарушения процессов реполяризации и ишемии миокарда, снижением количества случаев
нарушений ритма. Причем эта тенденция сохраняется и в первые сутки после операции.
При проведении двукратных предоперационных заборов аутокрови значимых изменений в состоянии миокарда после гемаферезов не отмечено. В первые сутки после операции у пациентов этой группы увеличился процент нарушений ритма, среди них два
случая (12,5%) – впервые выявленные нарушения ритма. Кроме того, после операции
процент ЭКГ-признаков ишемии миокарда увеличился на 12,5 % от исходного уровня.
И, наконец, в группе без использования предоперационной заготовки крови выявлено
значимое увеличение случаев нарушения реполяризации, ишемии миокарда в первые
послеоперационные сутки. Кроме того, у одной пациентки в раннем послеоперационном периоде развился инфаркт миокарда, с фатальным исходом.
При межгрупповом сравнении исходное функциональное состояние миокарда пациентов трех групп различий не имело (р = 0,378, Yates corrected Chi-square). Анализ ЭКГданных после проведения гемаферезов выявил значимо больший процент нарушений
процессов реполяризации и ишемии миокарда после двукратного забора крови в сравнении с однократным. В первые послеоперационные сутки выявлено значительно
больше случаев ишемии миокарда в группах без заготовки крови (33,3 %) и после двукратной заготовки (25 %). В этих же группах выявлен значимо больший процент нарушений ритма и, среди них, – впервые возникшие (12,5 % и 16,7 %).
При применении однократного предоперационного забора компонентов аутокрови у
пациентов пожилого возраста риск ишемии миокарда в предоперационном периоде
значимо снижается по-сравнению с группой двукратного забора крови (р = 0,047, Yates
corrected Chi-square) и группой без предоперационной эксфузии крови (р = 0,042, Yates
corrected Chi-square). В первые сутки после операции отмечено значимое повышение
риска развития ишемии у пациентов без предоперационных заборов аутокрови
(р = 0,001, Yates corrected Chi-square) и с двукратными заборами (р = 0,001, Yates corrected Chi-square).
Известно, что атеросклеротические изменения сосудов микроциркуляторного русла
пожилых людей сопровождаются повышением общего, органного сопротивления и
возрастным увеличением среднекапиллярного давления. В связи с этим, поддержание
нормального уровня коллоидно-онкотического давления и сохранение эффективного
транскапиллярного обмена особенно актуально у пациентов этой возрастной категории.
При исследовании концентрации общего белка у пациентов с одно-, и двукратными заборами крови и без заборов перед операцией выявлено, что при исходной одинаковой
его концентрации, после однократного забора крови концентрация общего белка не отличается от исходного уровня.
После двукратного забора концентрация общего белка значимо ниже, чем в двух других группах. Хотя после двукратного забора крови КОД остается в пределах нормальных величин, но его значимое снижение от исходного уровня при планируемой интраоперационной кровопотере более 10–20 % ОЦК у пациентов со сниженной белковосинтезирующей функцией печени чревато возможным нарушением транскапиллярного
обмена на интра- и послеоперационном этапах.
Заключение. Таким образом, сравнение двух методов предоперационной заготовки
аутокрови у пациентов пожилого и старческого возраста показало, что более безопасной является методика однократной заготовки компонентов аутокрови в количестве не
более 10% ОЦК за трое суток до оперативного вмешательства. Применение этого метода не только значительно снижает объем гомологичных гемотрансфузий, но и позволяет корригировать, имеющиеся у данной категории пациентов, морфологические, функциональные и гемостатические нарушения крови, не влияя на транскапиллярный обмен
и обладая пролонгированным антиишемическим действием.
КОНЦЕПЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ КАК ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
И.С.Полинчук, К.И.Полинчук
Киевский Национальный университет им.Тараса Шевченко. Днепропетровская государственная медакадемия. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии. Клиническая больница Суворовского района, г.Херсон, УКРАИНА
Актуальность. На базе одной из поликлиник клинической больницы Суворовского
района г.Херсона с 1994 года функционирует городской центр амбулаторной хирургии,
в котором выполняется около 5 тысяч оперативных вмешательств, в том числе у словиях обезболивания, которое выполняется штатными анестезиологами стационара. Разработана концепция анестезиологической безопасности, которая объединяет как прогнозирование возможных осложнений во время амбулаторной операйии, так и проведения комплекса мероприятий по коррекции гомеостаза организма пациента.
Цель исследования: определить категории пациентов, которых можно оперировать в
амбулаторных условиях с большой долей вероятности безопасного исхода.
Материалы и методы: Выполнено проспективное и ретроспективное исследование
работы анестезиологической службы центра амбулаторной хирургии за период 1999 –
2006 годов. За это время выполнено 3420 обезболиваний. Критериями оценки были возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, которая оценивалась по: шкале
ASA, шкале операционно-анестезиологического риска по Гологорскому В.А (1982), методике Шифрина Г.А. (2001) – статус мерти предусматривающей определение, основ-
ных параметров гомеостаза, общей угрозоопасности (ОУ), общей критичности (ОК) с
последующим определением критического индекса тяжести состояния (КИТС = (ОУ +
ОК)/2, при норме до 13%). Исследование проводилиь до оперативного вмешательства и
через 6 часов после операции, когда пациент должен самостоятельно покинуть центр.
Шкала оценки риска*
Критический индекс тяжести состояния (%)
18 - 60 лет (n = 197)
По
ASA
До операции
Клас I
Клас II
Клас ІІІ
Старше 60 лет (n = 138)
По Гологорскому
Риск 1–А
Риск 1–Б
Риск 1–В
Риск 2–А
Риск 2–Б
Риск 2–В
Риск 3–А
Риск 3–Б
Риск 3–В
Через
6 часов
Кол-во
исследований
4.7  0.1
5.8  0.2
7.5  0.3
5.2  0.1
10.4  0.2
14.3  1.1
(n = 19)
(n = 21)
(n = 24)
9.2  0.4
10.1  0.5
12.2  0.6
12.9  0.9
15.7  1.1
18.6  1.2
11.8  0.4
12.7  0.4
15.9  1.1
16.5  1.3
18.7  1.3
22.6  1.7
(n = 31)
(n = 28)
(n = 19)
(n = 18)
(n = 16)
(n = 21)
До операции
Через
6 часов
Кол-во исследований
В этой возрастной категории не было
ни единого пациента, который не
имел бы системных расстройств
(класс І по ASA)
(n = 20)
13.5  1.1
14.6  1.1
(n = 22)
13.9  0.9
15.3  1.3
(n = 19)
14.6  1.3
16.5  1.3
(n = 26)
15.2  1.4
17.2  1.5
(n = 24)
16.5  1.6
20.3  1.9
(n = 27)
18.9  1.8
24.5  2.1
Результаты исследований. Критический индекс тяжести состояния пациентов разных
возрастных категорий до операции и через 6 часов после оперативного вмешательства
(норма – до 13 %)
В исследование включены пациенты с системными расстройствами, у которых вмешательства сейчас, и впредь будут выполняться только в условиях стационара.
В таблице можно видеть, что КИТС в послеоперационном периоде всегда выше, чем до
операции. В возрастной категории свыше 60 лет системные расстройства встречались у
всех пациентов
Выводы.
1.
Концепция анестезиологической безопасности способствует развитию амбулаторной анестезиологии.
2.
Использованные при исследовании методики оценки гомеостаза позволяют объективно прогнозировать уровень анестезиологической безопасности на этапах хирургического лечения.
3.
Высокий уровень безопасности может быть обеспечен в условиях амбулаторной
хирургии исключительно пациентам, которые имеют системные расстройства I-II класса по ASA и, с объемом оперативного вмешательства А, Б по Гологорскому В.А. (І-ІІ
степень). Остальные подлежат лечению только в условиях стационара.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭТИОЛОГИИ РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ
Полушин Ю.С., Храпов К.Н.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии,
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург.
Известно, что риск развития инфекционных осложнений у пациентов в ОРИТ, находящихся в критическом состоянии, в 5-10 раз выше, нежели у больных в отделениях об-
щего профиля. Наиболее грозным осложнением является вентилятор-ассоциированная
пневмония (ВАП).
Целью работы явилось изучение и сравнение этиологии ранней и поздней госпитальной вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного городского стационара.
Материал и методы. В исследование включено 127 больных, большинство из которых поступили в ОРИТ с тяжелой сочетанной травмой и острой хирургической патологией в 2005-2006 г.г. Всем больным проводили ИВЛ, диагноз пневмонии выставляли
на основе общепринятых клинико-инструментальных критериев. Отмечали время
возникновения пневмонии после поступления в стационар (до или после 5 суток). Подавляющее большинство больных до момента развития ВАП получали
антибиотики.
Респираторную поддержку проводили с помощью аппаратов марки «Bird – 8400»,
«Savina». С целью определения возбудителя проводили микробиологическое исследование жидкости, полученной при проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Показатель, позволяющий дифференцировать колонизацию и инфекционный процесс, являлся рост 104 Кое/мл.
Результаты. Проведенные исследования показали, что заболеваемость при длительной
ИВЛ (более 5-х суток) составила около 80%. Летальность на фоне ВАП, несмотря на
положительную тенденцию по сравнению с прошлыми годами, остается крайне высокой и достигает в ОРИТ выбранного стационара 48 %. По нашим данным, риск воз-
никновения пневмонии наиболее высок на 3-6 (более 65 % больных) сутки проведения ИВЛ. У 83 пациентов пневмония расценивалась как ранняя, соответственно, у 44 больных был выставлен диагноз поздней ВАП. Не удалось выявить разницу в этиологии ранней и поздней ВАП. Результаты исследования показали, что в обеих группах более чем в 60% случаев, возбудителями ВАП являлись кишечные грамотрицательные бактерии (Proteus, Klebsiella, Escherichia coli) и Ps. Aeruginosa, соответственно, 38% и 28%. В 38,1% случаев ВАП носила полимикробный характер. При более длительных сроках проведения ИВЛ в незначительной степени
в микробном спектре отмечено увеличение доли Pseudomonas aeruginosa,
Staphyloсоccus aureus. Среди грамположительных микроорганизмов наиболее часто
выделяли St.аureus (23%). Частота составила более 40%. Летальность оказалась выше у
больных с поздней ВАП, по сравнению с ранней, 53 % и 44%, соответственно.
Заключение. Полученные данные не только свидетельствуют о том, что клиницисту
необходимо учитывать микробиологические особенности этиологии ВАП конкретного
отделения при назначении эмпирической антибактериальной терапии, но и указывают
на необходимость внедрения в практику комплекса мер по профилактике развития
данного осложнения.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И
АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ГЕСТОЗОМ
Пырегов А.В.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий,
Москва.
Актуальность Гестоз рассматривается как синдром системной воспалительной реакции, в основе которой лежит мультисистемная эндотелиальная дисфункция. Присущее
эпидуральной аналгезии/анестезии (ЭДА) органопротекторное действием вследствие
позитивного влияния на эндотелиальную функцию снискало большую популярность
этому методу при обезболивании беременных с гестозом. В малых плазменных концентрациях, создаваемых при эпидуральном введении, местные анестетики проявляют системное противовоспалительное действие: тормозят избыточную активацию полиморфно-ядерных гранулоцитов, их адгезию к эндотелиальным клеткам, угнетают высвобождение гистамина, ограничивая микрососудистую проницаемость, снижают экссудацию плазменных компонентов; блокируют высвобождение лейкотриенов. Т.О.,
применение ЭДА у беременных с гестозом обосновано системным противовоспалительным действием, спазмолитическим, антигипертензивным и другими положительными эффектами эпидуральной анестезии.
Цель исследования Повысить безопасность и эффективность интенсивной терапии,
предродовой подготовки и родоразрешения беременных с тяжелым гестозом путем
применения длительной эпидуральной аналгезии.
Материалы и методы Нами обследованы 47 беременных с тяжелым гестозом, разделенных на 3 подгруппы: УЭДА (упреждающая эпидуральная аналгезия) – основная
подгруппа – 27 беременных, которым применялась упреждающая эпидуральная аналгезия в комплексе интенсивной терапии, предродовой подготовки и как компонент аналгезии/анестезии при родоразрешении, РА (регионарная анестезия) – сравнительная подгруппа – 10 беременных, которым во время кесарева сечения применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, ОА (общая анестезия) – сравнительная подгруппа – 10 беременных, которым применялась общая анестезия.
Средний возраст беременных - 29,12,2 (18-45) лет. Первобеременных - 21 (44,7%), повторнобеременных - 26 (55,3%). Прибавка веса за беременность - 13,41  2,72 (-2,1-30)
кг. Родоразрешение проведено в 34,72,3 (28-37) недель беременности. Плановое - у 23
(48,9%), из них у 4 (8,5%) – роды через естественные родовые пути; у остальных 24
(51,1%) - в экстренном порядке. Показания к кесареву сечению - прогрессирование гестоза, дистресс плода.
УЭДА начинали проводить за 1-15 суток до родоразрешения. Обязательные условия:
седативная/противосудорожная терапия, наличие сосудистого доступа, инфузионная
терапия (препараты ГЭК), мониторинг состояния беременной, плода. ЭДА проводилась
по стандартной методике. Вводили болюсно 10 мл 0,2% раствора ропивокаина гидрохлорида. Далее настраивали постоянную инфузию в эпидуральный катетер со скоростью 2-5 мл/час 0,1% наропина.
Обследование проводилось за 1-2 недели до родоразрешения (1 этап), перед операцией
(2 этап), после извлечения плода (3 этап), в конце операции (4 этап) и через 1 сутки после операции (5 этап). 1. Клинические методы исследования. 2. Спектральный анализ
вариабельности ритма сердца. 3. Тетраполярная реовазография. 4. Индекс доставки
кислорода (DO2I). 5. Биохимические методы исследования: общее количество белка,
альбумина, кортизола и соматотропного гормона (СТГ)). 7. Иммунологические методы
исследования: уровень провоспалительных цитокинов Il-1, Il-6, TNF-α и противовоспалительного Il-10. 8. Исследование системы гемостаза. 9. Кардиотокография плода. 10.
Состояние новорожденных.
Результаты Родоразрешение произведено через 4–360 часов после начала УЭДА на
фоне стабильной гемодинамики, удовлетворительного темпа диуреза, отсутствия симптомов преэклампсии, отсутствия ухудшения состояния плода по данным кардиотокографии. У 3 (11,1%) пациенток беременность пролонгирована на 15 суток на фоне
имеющихся симптомов тяжёлого гестоза и/или преэклампсии перед началом УЭДА. На
фоне УЭДА до родоразрешения отмечается стабилизация гемодинамики, нарастание
темпа диуреза. Гипопротеинемия и протеинурия не нарастают, несмотря, или даже благодаря полному отказу от инфузии альбумина. Отмечается снижение цитокиновой ак-
тивности (Il-6 на 60%, TNF-α на 8%) и повышение концентрации противовоспалительного Il-10 на 57%. В подгруппе РА+ТК и ОА+ТК концентрация провоспалительных цитокинов повышается по сравнению с исходными данными. Концентрация Il-10 достоверно ниже, чем в подгруппе УЭДА.
После извлечения плода происходит активация системного воспалительного ответа, что
подтверждается повышением про- и противовоспалительных цитокинов, более выраженным в подгруппах без применения УЭДА, особенно в подгруппе ОА+ТК. В конце
операции в подгруппе УЭДА отмечается снижение концентраций Il-1, 6, TNF-α и Il-10
до 10,1±0,1; 14,1±0,78; 51,6±1,4 и 8,7±0,69 пг/мл соответственно. В подгруппе РА+ТК
концентрация в крови Il-1, 6, TNF-α снижается до 15,2±2,56; 18,03±1,56 и 51,6±1,4
пг/мл соответственно, а уровень Il-10 снижается до 6,2±0,3 пг/мл. В подгруппе ОА+ТК
отмечается снижение концентрации Il-1 до 25,08±9,95 пг/мл на фоне достоверного повышения концентрации других провоспалительных цитокинов: Il-6 и TNF-α до
35,3±4,95 и 64,2±10,79 пг/мл, и достоверного снижения концентрации противовоспалительного Il-10 до 4,38±1,99 пг/мл. На этапе через сутки после операции не происходит
полной реабилитации родильниц с синдромом системной воспалительной реакции, что
проявляется повышением концентрации в крови Il-1 и Il-6. Концентрация TNF-α незначительно снижается во всех подгруппах, но уровень в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК достоверно выше, чем в основной подгруппе. Концентрация противовоспалительного Il10 в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК незначительно повышается до 6,63±0,27 и 5,81±0,43
пг/мл соответственно, а в основной подгруппе снижается до 6,88±0,72 пг/мл.
Беременные с упреждающей ЭДА находятся перед операцией в более «комфортных»
условиях по сравнению с беременными других подгрупп, т.к. у них отмечаются параметры центральной и периферической гемодинамики в пределах возрастных норм, что
связано с антистрессорным и антигипертензивным эффектами эпидуральной аналгезии.
В подгруппах РА+ТК и ОА+ТК отмечаются гипертензия и тахикардия, гипокинетический тип гемодинамики. На этапе после извлечения плода во всех подгруппах отмечается гипердинамическая реакция кровообращения. В подгруппе ОА+ТК на этапе до извлечения плода отмечается выраженная тахикардия - 104,5±9,1 ударов в минуту – достоверно выше, чем в подгруппах с регионарной анестезией, что значительно повышает
потребность миокарда в кислороде, и, вследствие усиления генерализованного артериолоспазма, потенцирует эндотелиальную дисфункцию. В подгруппе ОА+ТК отмечается тенденция к повышению ОПСС (4647,1±277,4 дин×см‫־‬5×с‫־‬¹). Уровень ОПСС в
подгруппах РА+ТК и ОА+ТК достоверно выше, чем в основной подгруппе, в подгруппе ОА достоверно выше, чем в подгруппе РА. На этапе после операции ЧСС достоверно выше в подгруппе ОА+ТК по сравнению и с основной подгруппой и с подгруппой
РА+ТК. В подгруппах с регионарной анестезией параметры центральной гемодинамики
значительно не меняются: СИ - 2,49±0,38 и 2,12±0,33 л/мин/м², ОПСС - 2792,1±193,2 и
3208,4±228,6 дин×см‫־‬5×с‫־‬¹, т.е. сохраняется тенденция к наиболее благоприятному эукинетическому типу гемодинамики, более выраженная в подгруппе с упреждающей
ЭДА. В подгруппе ОА+ТК сохраняется генерализованный вазоспазм, повышающий
постнагрузку: СИ – 1,66±0,41 л/мин/м² и ОПСС – 4662,5±283,5 дин×см‫־‬5×с‫־‬¹. Через
сутки после операции в подгруппе УЭДА отмечаются показатели периферической гемодинамики, соответствующие нормальным дооперационным значениям, в подгруппе
РА+ТК незначительная гипертензия: САД - 133,8±13,6 мм рт.ст., ДАД - 79,9±7,5 мм
рт.ст., что обусловлено антигипертензивным действием послеоперационной ЭДА. В
подгруппе ОА+ТК отмечается гипертензия: САД - 147,4±16,8 мм рт.ст., ДАД - 91,4±8,3
мм рт.ст.
Отмечается резкое снижение индекса доставки кислорода (275,62 и 276,68 мл/мин/м²) в
подгруппах РА+ТК и ОА+ТК соответственно, что может быть следствием как условной
«централизации» - перераспределения доставки и потребления кислорода в пользу маточно-плацентарного кровотока, так и абсолютной централизации кровообращения, характерной критическому состоянию, и, при предстоящем оперативном вмешательстве,
сопровождающейся повышением потребности в кислороде, служит поводом для применения препаратов, увеличивающих его доставку. В основной подгруппе индекс доставки кислорода также снижен, но не так значительно, до 387,05 мл/мин/м² (в 1,3-1,5
раза выше, чем в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК). Транспорт кислорода после операции
не меняется в подгруппе УЭДА (386,7 мл/мин/м²), что на фоне редукции маточноплацентарного кровотока может быть следствием снижения потребности в кислороде.
В подгруппе РА+ТА отмечается повышение индекса доставки кислорода (321,18
мл/мин/м²), но ниже, чем в подгруппе УЭДА. В подгруппе ОА+ТК происходит дальнейшее снижение индекса доставки кислорода (248,5 мл/мин/м²), что показывает отрицательное воздействие ОА на циркуляторный компонент транспорта кислорода (СИ).
Применение в комплексе интенсивной терапии и предоперационной подготовки длительной эпидуральной аналгезии позволяет снизить концентрацию стресс-гормонов,
что предотвращает их избыточную выработку во время операции и возможное истощение адаптационных механизмов. В подгруппе ОА+ТК отмечается повышение концентрации кортизола, достоверное по отношению к данным основной подгруппы, до
1027,7±116,5 нмоль/л, и повышение концентрации СТГ до 4,57±1,78 мМЕ/л.
Исходная тяжесть состояния детей объясняется наличием тяжелого гестоза у матерей и
необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям. Так, все дети
родились больными и/или заболели. Значительная часть детей страдала тяжелыми,
жизнеугрожающими состояниями: врожденной пневмонией (7 детей), синдромом дыхательных расстройств (15), легочное кровотечение отмечено у трех детей. Патология у
новорожденных была комплексной. Все дети имели по 2-3 диагноза, в связи с чем отмечены чрезвычайно высокие цифры заболеваемости. Что же касается заболеваний,
связанных с нарушениями адаптации, то в подгруппе УЭДА они встречались в 1,2 раза
реже, чем в других подгруппах.
Выводы:
1. Применение упреждающей эпидуральной аналгезии в комплексе интенсивной
терапии, предродовой подготовки и в качестве компонента анестезии позволяет
пролонгировать беременность, оптимизировать баланс про- и противовоспалительных цитокинов, автономной нервной и гипофизарно-надпочечниковой систем, увеличить индекс доставки кислорода в 1,2-1,6 раза,
2. Применение УЭДА редуцирует число осложнений, обусловленных проявлениями второй «медиаторной волны» синдрома системной воспалительной реакции в
1,5-3 раза, что сопровождается снижением максимальной убыли массы тела новорожденных от веса при рождении, заболеваемости новорожденных в 1,2-1,5
раза.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОПЛАЗМЫ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В АКУШЕРСТВЕ.
Рогачевский О.В., Федорова Т.А., Сокологорский С.В., Бушуева Н.Ю.
ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий», Москва.
В акушерской практике кровопотеря сопровождает все роды и оперативные вмешательства. При восполнении кровотечений, связанных с нарушениями состояния гемостаза, основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии считается донорская свежезамороженная плазма. Однако при применении донорских компонентов кро-
ви существует риск передачи гемотрансмисивных инфекций, посттрансфузионных
осложнений, опасность аллоиммунизации. В связи с этим необходимо совершенствование и широкое применение кровесберегающих технологий, позволяющих обходиться
минимальным объемом донорских компонентов крови или без них. Среди всего спектра кровесберегающих технологий в акушерстве до настоящего времени сохраняется
осторожное отношение к аутодонорству. Поэтому изучение эффективности использования аутоплазмы и определение степени риска аутоплазмодонорства (АПД) у беременных остается актуальным. Особый интерес представляет вопрос о влиянии аутоплазмы, заготовленной у беременных с различным состоянием системы гемостаза, на
коагуляционный потенциал женщин во время родоразрешения.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности использования аутоплазмы в зависимости от состояния системы гемостаза в акушерской
практике.
Материал и методы. проведен ретроспективный анализ 215 историй родов женщин,
которым проводилось АПД в сроке беременности 33-37 нед, родоразрешенных абдоминальным путем или через естественные родовые с кровопотерей, не превышающей
10-20% ОЦК.
В соответствии с показателями гемостазиограммы перед АПД все беременные ретроспективного исследования разделены на две группы. I группу составили 30 беременных,
у которых исходно наблюдалась хронометрическая и структурная изокоагуляция, не
характерная данному сроку беременности. Во II группу вошли 182 беременных, у которых перед заготовкой аутоплазмы наблюдалась гиперкоагуляция.
АПД осуществлялось в сроке беременности 33-37нед методом прерывистого плазмафереза, объем плазмоэксфузии составил 300-350 мл, плазмовозмещение проводилось коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении к плазмоэксфузии 2:1
Результаты и их обсуждение. Перед аутодонацией у беременных I группы по данным
гемостазиограммы отмечалось замедление образования сгустка (r+k - 21,29±2,151 мм)
со снижением его плотности (ma - 42,6±0,75 мм), тогда как у беременных II группы выявлено достоверное по отношению к группе I ускорение образования сгустка (r+k 17,0±1,60мм) нормальной плотности (ma - 48,14±078 мм). ИТП составил в группах соответственно 9,82±0,57 усл. ед. и 19,96 ±2,77 усл. ед. (р<0,05). Показатели плазменного
и тромбоцитарного звеньев гемостаза у беременных исследунмых групп, достоверно не
различались. Следует отметить, что признаки внутрисосудистого свертывания крови
имели место у 16,6% беременных с изокоагуляцией и у 11,5% беременных с гиперкоагуляцией, повышение концентрации фибриногена от 4,5 г/л до 7,5 г/л отмечалось у
43,3% беременных с изокоагуляцией и у 43,4% пациенток с гиперкоагуляцией.
При родоразрешении беременных I группы аутоплазма с исходной изокоагуляцией использовалась у 70% женщин. Анализ применения аутоплазмы во время родов у этих
беременных показал, что у половины из них (n-15) роды осложнились кровотечением в
пределах 20% ОЦК. У 9 пациенток анализируемой подгруппы во время абдоминального родоразрешения объем кровопотери в среднем составил 1198,0±125,83мл, у 6 женщин при родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря составляла в
среднем - 716,67±70,2 мл.
При возникновении кровотечения использование аутоплазмы с исходной изокоагуляцией с гемостатической целью оказалось недостаточным, что потребовало дополнительной трансфузии донорской свежезамороженной плазмы. Отличительной особенностью системы гемостаза у женщин, перенесших кровотечение, являлось снижение коагуляционного потенциала крови перед родами по сравнению с состоянием системы гемостаза во время аутодонации. Согласно показателям гемостазиограммы: ИТП снизился в среднем до 9,18±0,651 усл.ед., при этом скорость образования сгустка замедлена
(r+k-21,23±1,811мм), плотность его снижена (ma-44,2±0,681мм). Уровень фибриногена
уменьшился на 20,3% до 3,13 г/л. У трети беременных отмечались признаки активации
внутрисосудистого свертывания крови. После родов у этих родильниц состояние системы гемостаза соответствовало незначительной гиперкоагуляции.
Проведенное исследование показало, что использование аутоплазмы, заготовленной у
беременных на фоне снижения коагуляционного потенциала, во время родов у тех же
беременных с признаками скомпрометированного гемостаза оказалось недостаточным
для восполнения дефицита факторов свертывания и остановки кровотечения и потребовало применения донорской свежезамороженной плазмы в количестве 10 мл/кг массы тела родильницы.
При использовании аутоплазмы с исходной изокоагуляцией у остальных 20% беременных I группы (n-6) во время родоразрешения кровотечения не было. Накануне родов у
этой категории женщин выявлено повышение коагуляционной активности крови по
сравнению с таковой во время АПД. Фибриноген повысился с 4,33±0,35г/л до 4,5±0,332
г/л, ПТИ– с 101,3±1,57% до 102,0±1,37 %. ИТП - повысился с 8,57±0,636 усл.ед. до
13,1±1,181 усл.ед. на фоне ускорения образования сгустка с повышением его плотности: r+k снизился с 24,25±2,381мм до 22,5±1,961мм, ma увеличился с 41,33±1,311мм до
46,3±1,212мм, что соответствовало умеренной гиперкоагуляции. Аутоплазма с исходной изокоагуляцией при использовании во время родов на фоне повышения коагуляционной активности крови способствовала сохранению гемостатического потенциала в
родах и минимизации кровопотери. После родов с применением аутоплазмы на фоне
физиологической кровопотери показатели системы гемостаза у этих женщин находились в пределах нормативных значений.
У 30% женщин I группы (n-9), во время родов или операции кровопотеря была физиологическая и аутоплазма не применялась. При анализе показателей системы гемостаза
накануне родов обращает внимание выраженное повышение коагуляционной активности крови. Фибриноген повысился с 4,89±0,431г/л до 5,2±0,425 г/л, ПТИ вырос с
103,22±4,40% до 112,0±2,4 %, ИТП повысился с 10,0±0,85 усл.ед. до 24,62±1,692 усл.ед,
r+k снизился с 21,67±1,532мм до 17,00±1,268мм, ma увеличился с 42,78±2,113мм до
53,0±2,774мм, что можно считать проявлением механизмов гестационной адаптации.
После родов у этих родильниц параметры гемостазиограммы соответствовали незначительной гиперкоагуляции.
Во II группе беременных, у которых заготовка аутоплазмы проводилась на фоне гиперкоагуляции, во время родоразрешения аутоплазма использовалась у 87 % пациенток. У
всех женщин этой группы кровотечения во время родов не было.
У 10 % пациенток II группы (n-18) при применении аутоплазмы во время родов отмечалась выраженная гиперкоагуляция в послеродовом периоде, требующая в 55% случаев назначения антикоагулянтной терапии, т.к. эти родильницы представляют группу
повышенного риска по развитию тромботических осложнений. Накануне родов у этих
беременных продолжалось нарастание явлений гиперкоагуляции: фибриноген 4,86±0,421г/л, ПТИ-105,38±3,412%, ИТП увеличился в среднем до 24 усл.ед. на фоне
увеличения скорости образования сгустка (r+k-16,61±1,57мм) с повышением его плотности (ma-52,44±1,054мм). У 60% из них отмечалось наличие продуктов паракоагуляции. После родоразрешения с применением аутоплазмы у этих родильниц параметры
гемостазиограммы свидетельствовали о высоком тромбогенном риске. ИТП составил
около 30,5 усл. ед.
У 77 % пациенток II группы (n-140) при применении аутоплазмы во время родов на
фоне физиологической кровопотери отмечалась умеренная гиперкоагуляция в послеродовом периоде. АПД у них проводилось на фоне умеренной гиперкоагуляции, соответствующей «норме беременности». У этих беременных отмечалось перед родами незна-
чительное снижение коагуляционного потенциала: ИТП снизился в среднем до 14
усл.ед. Применение аутоплазмы во время родов способствовало стабилизации гемостатического баланса крови, обеспечивая минимальную кровопотерю. После родов показатели системы гемостаза соответствовали нормативным значениям.
У 13,1% беременных II группы (n-24) при родоразрешении аутоплазма не использовалась. Оценка параметров системы гемостаза у беременных данной подгруппы показала,
что перед родами у них отмечалось выраженное повышение коагуляционной активности крови: фибриноген–4,47±0,413г/л, ПТИ–106,43±3,04%, ИТП-25,49±2,431 усл.ед, на
фоне увеличения скорости образования сгустка (r+k-14,33±1,023мм) с повышением его
плотности (ma-50,56±1,04мм). Около 80% пациенток этой подгруппы родоразрешены
через естественные родовые пути с минимальной кровопотерей-239,3±21,7 мл, у 20,8%
беременных при абдоминальном родоразрешении кровопотеря составляла 647,3±51,6
мл. После родов состояние системы гемостаза соответствовало умеренной гиперкоагуляции:
фибриноген–4,43±0,394г/л,
ПТИ–102,23±2,09%,
РКМФ–отр.,
ИТП15,65±1,223усл.ед, r+k-17,93±1,226мм, ma-48,19±1,29мм, Учитывая отсутствие осложнений в родах, сопровождающихся физиологической кровопотерей без применения
аутоплазмы только у 13,1% беременных исследуемой группы, отказ от заготовки и использования аутоплазмы у беременных из группы риска по развитию кровотечения не
оправдан. При возникновении осложнений во время родоразрешения или отсутствии
проявления механизмов гестационной адаптации системы гемостаза накануне родов
возможно развитие коагулопатического кровотечения, потребующее патогенетической
терапии, но уже с применением донорских компонентов крови.
Заключение. Таким образом, аутоплазмодонорство у беременных является эффективным методом кровесбережения при учете критериев заготовки и использования аутоплазмы на основе гемостазиологического мониторинга на всех этапах. Трансфузия
аутоплазмы, заготовленной у беременных на фоне физиологической гиперкоагуляции,
во время родоразрешения способствует минимизации кровопотери за счет корригирующего влияния на состояние системы гемостаза при проявлениях хронического ДВСсиндрома, нарушениях механизмов адаптации системы гемостаза перед родами, приводящих к снижению коагуляционной активности крови. Трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с изокоагуляцией, не характерной сроку беременности, при
возникновении кровотечения во время родоразрешения, не оказывает достаточного гемостатического эффекта и требует дополнительного применения донорской СЗП, в связи с этим аутоплазмодонация у беременных с изокоагуляцией не показана. При физиологической кровопотере во время родоразрешения на фоне выраженной гиперкоагуляции (ИТП>24усл.ед) трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с гиперкоагуляцией не показана, т.к. повышает тромбогенный потенциал крови и риск возникновения тромбозов в послеродовом периоде.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В АКУШЕРСТВЕ
Рогачевский О.В., Федорова Т.А., Сокологорский С.В.,
Бушуева Н.Ю., Соколова Ю.Ю.
ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий», Москва
Кровотечения в акушерстве всегда были и продолжают оставаться серьезной проблемой, составляя среди причин материнской смертности около 25%. Несмотря на совершенствование оперативной техники, при оперативных вмешательствах в акушерстве
имеет место значительная кровопотеря.
Большинство авторов сходятся во мнении, что кровопотеря при абдоминальном родоразрешении обычно составляет от 500 до 1000мл, причем в большинстве случаев 8001000мл, а при расширении объема вмешательства до консервативной миомэктомии или
надвлагалищной ампутации матки достигает 1300 - 1500мл. На первый взгляд, возмещение такой кровопотери не представляется проблематичным. Однако доказано, что
возникновение геморрагических и тромботических осложнений в послеоперационном
периоде опосредовано проводимой инфузионно-трансфузионной терапией.
Наиболее частым осложнением кесарева сечения являются кровотечения и частота их
в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Также нередко возникновение
тромботических осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Многие годы проблема кровопотери решалась за счет донорской крови и ее компонентов, недостатки трансфузии которых общеизвестны: опасность заражения вирусными
инфекциями, возможность развития тяжелых гемотрансфузионных осложнений, иммунологические, метаболические реакции и др.
Все это постепенно привело к мысли, что ставшее привычным переливание крови – далеко не панацея, что нужно и можно обходиться минимальной донорской помощью
или вообще отказаться от нее. Сейчас такая точка зрения становится все более популярной среди специалистов.
Новейшие технологии бескровной хирургии очень быстро завоевывают все больше
сторонников во всем мире. Сейчас она практикуется в 120 специализированных центрах, 80 из которых находятся в США.
Действительно, способов сберечь кровь предостаточно, арсенал бескровной хирургии
довольно обширен. С каждым годом растет количество и качество крове- и плазмозаменителей.
При сегодняшнем дефиците качественной донорской крови и опасности заражения
опасными инфекциями преимущества бескровной хирургии бесспорны. Главный же
принцип – сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном
столе.
Применяемые методы сбережения крови могут быть распределены по 3 периодам –
предоперационному, операционному и послеоперационному.
Предоперационный период – включает выработку стратегического плана предстоящего
хирургического вмешательства, своевременную коррекцию анемии и нарушений гемостаза, предварительную заготовку аутокрови и/или аутоплазмы.
Операционный период – включает управляемую гипотензию, регионарную анестезию,
реинфузию крови, аутогемотрансфузию, нормо- и гиперволемическую гемодилюцию.
Послеоперационный период – включает адекватную анальгезию, нормализацию гемостаза, реинфузию крови, сокращение объема крови извлекаемого для анализов.
В НЦАГиП РАМН внедрение современных методов кровосбережения (аутоплазмодонорство, нормоволемическая гемодилюция, интраоперационная реинфузия эритроцитарной взвеси) происходило достаточно быстро, так если в 1993 году альтернативные
донорским компонентам методы применялись только в 2%, то на сегодняшний день
они прочно вошли в повседневную практику и составляют 65% трансфузионного обеспечения акушерской клиники. Это позволило снизить частоту кровотечений во время
операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде с 2,08% до 1,3%. Необходимо отметить, что в последние 5 лет более, чем в 2 раза уменьшилась частота массивных кровотечений. С 1997 года в НЦ АГиП РАМН донорская кровь и ее компоненты
переливаются только с письменного согласия пациентки. Использование методов кровосбережения привели к значительному уменьшению удельного веса переливания ком-
понентов донорской крови, что позволило в 5 раза снизить заготовку донорских зритроцитов и в 3 раза донорской плазмы.
Подводя итог выше сказанного необходимо отметить, что в настоящее время широкое
внедрение методов бескровной хирургии и их рациональное применение позволяют в
значительном большинстве случаев уменьшить использование донорской крови и, соответственно, избежать осложнений связанных с ее трансфузией, а также значительно
снизить заболеваемость и летальность вследствие массивных акушерских кровотечений. Грамотное использование методов кровесбережения имеет важное медицинское,
социальное и экономическое значение, так как позволяет добиться нового качества лечения с учетом прав больных, их религиозных и идейных убеждений, что, в свою очередь, безусловно, поднимет престиж лечебных учреждений.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕИНФУЗИЯ АУТОЭРИТРОЦИТОВ КАК МЕТОД
КРОВЕСБЕРЕЖЕНИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.
Рогачевский О.В., Федорова Т.А.
ФГУ «НЦАГиП Росмедтехнологий», Москва
Как известно в акушерстве одной из вечных проблем, над решением которых трудились многие поколения ученых, является кровотечение. Важность проблемы профилактики и лечения данного осложнения обусловлена тем, что акушерские кровотечения
занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности определяют ее структуру и составляют в чистом виде - 17%, как конкурирующая причина - 42%,
как фоновая - до 78% .
Научные исследования, ведущиеся в этой области, позволили достичь значительных
положительных сдвигов в профилактике и лечении акушерских кровотечений. Своевременная регуляция сократительной деятельности матки, адекватное обезболивание
способствуют снижению удельного веса аномалий родовой деятельности и позволяют
уменьшить частоту кровотечений с 8,4 до 1,3 %.
Появившиеся в последние годы современные гемостатические средства и новые плазмозамещающие растворы позволили значительно повысить эффективность проводимой
при акушерских кровотечениях инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Однако
до настоящего времени основной проблемой данного лечения является возмещение
факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения.
Многие годы эта проблема решалась за счет трансфузии донорской крови и ее компонентов, недостатки которой общеизвестны: опасность заражения вирусными инфекциями, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений, значительные сдвиги в
клеточном и гуморальном иммунитете родильниц. Все это заставило усомниться в безопасности применения донорской крови, потребовало переоценки показаний к ее использованию и обращения к новейшим технологиям бескровной хирургии (кровесбережения), завоевавшим большое количество сторонников во всем мире.
Действительно, способов сберечь кровь предостаточно, арсенал бескровной хирургии
довольно обширен. В последние годы в хирургической практике с успехом используется интраоперационная (аппаратная) реинфузия аутоэритроцитов (ИР) Начато использование этого метода при операции кесарево сечение. Однако единого подхода к рациональному использованию ИР в акушерстве до сих пор нет.
В связи с этим целью данной работы явилось изучение эффективности кровесбережения при абдоминальном родоразрешении путем использования интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов
Материал и методы. Группу исследования составили 140 беременных, которым во
время операции кесарева сечения, с целью возмещения кровопотери, проводилась интраоперацинная реинфузия аутоэритроцитов (ИР) с использованием аппаратов селл-сейвер
«Дидеко Компакт» фирмы «Дидеко» (Италия) и «Гемонетик 5» фирмы «Гемонетик» (США).
Все исследуемые были разделены на четыре подгруппы в зависимости от уровня кровопотери. Уровень кровопотери оценивался индивидуально у каждой пациентки как
процент от массы тела. В I подгруппу (умеренная кровопотеря) вошли 57 (40,7%)
женщин, у которых отмечалась кровопотеря в пределах от 10 до 20% ОЦК. Во II подгруппу (большая кровопотеря) вошли 16 (11,5%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря в пределах от 20 до 24% ОЦК. В III подгруппу (массивная кровопотеря) вошли 47 (33,5%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря от 25 до 49% ОЦК. В IV
подгруппу (сверхмассивная кровопотеря) вошли 20 (14,3%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря более 50% ОЦК.
Результаты и их обсуждение. Анализ структуры абдоминального родоразрешения, в зависимости от уровня кровопотери, выявил, что наиболее частым показанием к кесареву сечению
в подгруппах II, III и IV была миома матки. Так в подгруппах с массивной и сверхмассивной
кровопотерей данная патология явилась показанием к операции у 87,3% и 45% соответственно. На втором и третьем месте, как причина возникновения большой, массивной и сверхмассивной кровопотери были такие показания к абдоминальному родоразрешению, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и тяжелый
гестоз. Таким образом, проведенный анализ показал, что операцию кесарева сечения,
выполняемую по таким показаниям как миома матки, требующая консервативной
миомэктомии, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и тяжелый гестоз, необходимо проводить с обязательным использованием ИР.
Нами было изучено влияние ИР на состояние показателей периферической крови в зависимости от уровня кровопотери. При сравнении уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов в послеоперационном периоде выявлено, что в подгруппе с умеренной кровопотерей указанные показатели практически не меняются, тогда как в
остальных группах наблюдается их снижение на первые сутки после операции. К 5-м
суткам послеоперационного периода происходило достоверное увеличение данных показателей во всех подгруппах. Несмотря на это уровень гемоглобина в подгруппах с
большой, массивной и сверхмассивной кровопотерей, остается достоверно ниже, чем
до операции.
Представляет интерес динамика содержания тромбоцитов в исследуемых подгруппах.
На 1-е сутки после операции отмечается достоверное увеличение показателя в подгруппах с умеренной и большой кровопотерей на 8,5% и 6,6% соответственно. В подгруппе массивная и сверхмассивная кровопотеря происходит достоверное снижение
уровня тромбоцитов на 10% и 32%, что свидетельствует о массивности и тяжести кровопотери. К 5-е суткам послеоперационного периода во всех подгруппах происходит
достоверное увеличение количества тромбоцитов, причем не только по отношению к
показателям 1-х суток после операции, но и по отношению к данным до оперативного
вмешательства.
Несомненный интерес представляло изучение системы гемостаза в подгруппах обследованных женщин. Во всех подгруппах показатели тромбоэластограммы до операции
соответствовали физиологическим адаптационным изменениям системы гемостаза, характерным для III триместра беременности, то есть – гиперкоагуляции. Следует отметить, что во всех подгруппах обследованных женщин выявлен высокий процент активации внутрисосудистого свертывания крови, проявляющийся наличием в плазме высокомолекулярных растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ), являю-
щихся маркерами ДВС-синдрома. Так в подгруппах III и IV этот показатель составил
76,5% и 90% соответственно.
Таким образом, проведенное исследование наглядно показало, что у всех женщин состояние системы гемостаза характеризуется структурной и хронометрической гиперкоагулюцией, протекающей у большинства (55,7%) по типу хронической формы ДВСсиндрома. В послеоперационном периоде состояние системы гемостаза характеризовалась резким увеличением активации внутрисосудистого свертывания на фоне снижения
коагуляционной способности крови. Это обстоятельство требует проведения таким пациенткам адекватной ИТТ.
С этой целью нами проведен анализ ИТТ в подгруппах обследованных женщин. У всех
родильниц обследованных подгрупп она начиналась с введения кристаллоидов (физиологического раствора, 5% глюкозы), коллоидов (6% и 10% растворов гидроксиэтилированного крахмала). Для повышения коагуляционного потенциала крови и ликвидации
дефицита факторов свертывания во II, III и IV подгруппах применялась донорская свежезамороженная плазма.
У 30 (21,4% от общего числа обследованных, которым проводилась ИР) пациенток в
третьем триместре беременности была заготовлена аутоплазма. Показанием для проведения процедуры аутоплазмодонорства у этих беременных явилось наличие миомы
матки, требующей консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения.
Соотношение объемов сред, входящих в состав ИТТ, представлено следующим образом. В I подгруппе кровопотеря (890,67±225,58мл) восполнялась кристаллоидами–
1000,23±136,63 мл (54%), коллоидами -468,5±56,82мл (25%), аутоэритроцитами –
388,47±112,98мл (21%). Во II подгруппе кровопотеря (1000±110,25мл) восполнялась
кристаллоидами в объеме 700,0±61,22мл (34%), коллоидами - 560,3±43,68мл, (28%),
аутоэритроцитами - 447,47±130,32мл (22%), СЗП – 326,6±48,34мл (16%).
Таким образом, для возмещения кровопотери у родильниц первой подгруппы группы
(кровопотеря до 20% ОЦК) не потребовалось использования донорских компонентов
крови. Во второй подгруппе кровопотеря составила от 20 до 25% ОЦК, для ее возмещения потребовалась трансфузия СЗП, которая составила 16% от общего объема инфузионно-трансфузионных сред.
Переходя к анализу структуры и объема ИТТ в III подгруппе (47 женщин с массивной
кровопотерей), необходимо сказать, что именно в эту подгруппу вошли 30 женщин, у
которых была заготовлена аутоплазма. Учитывая данное обстоятельство, эта подгруппа
была разделена на две подподгруппы: III-А – 30 женщин, с заготовкой и использованием аутоплазмы и III-Б – 17 женщин - без. В III-А подгруппе кровопотеря
(1662,5±154,56мл) восполнялась кристаллоидами в объеме 650,4±78,23 (22%), коллоидами - 750,3±53,58мл, (25%), аутоплазмой–435,56120,45мл (14%), СЗП–
430,4±110,42мл (14%), аутоэритроцитами -738,63±140,52мл (25%). В III-Б подгруппе
кровопотеря (1620±178,42мл) восполнялась кристаллоидами в объеме 720,2±81,17
(22%), коллоидами - 920,2±45,34мл (28%), СЗП – 935,5±130,22мл (28%), аутоэритроцитами - 732,63±140,52мл (22%).
Проведенное исследование выявило, что при практически одинаковой кровопотере в
подгруппе III-А для возмещения плазменных факторов свертывания потребовалось в
два раза меньше донорской СЗП. Этот факт объясняется тем, что пациенткам данной
подподгруппы была произведена трансфузия аутоплазмы, которая позволила значительно сократить использование донорской СЗП.
В IV подгруппе (сверхмассивная кровопотеря) кровопотеря (2850±273,86мл) восполнялась кристаллоидами в объеме 1100,0±101,39мл (20%), коллоидами - 1540,3±95,45мл
(28%), аутоэритроцитами - 1227±230,05мл (22%), СЗП – 1670,6±127,06мл (30%). Основными инфузионно-трансфузионными средами для восполнения кровопотери в IV
подгруппе являлись СЗП и коллоиды. Большое количество вводимой донорской СЗП
объясняется необходимостью быстро восстановления факторов свертывания и купирования ДВС-синдрома, в связи с чем, СЗП вводилась быстро, в объеме не менее 20-30
мл/кг массы тела пациентки. Кроме того, необходимо отметить, что всем пациенткам II,
III и IV подгрупп с целью эффективного купирования ДВС-синдрома, на фоне трансфузии СЗП, поводили введение селективных ингибиторов фибринолиза (трансамина) в
дозах 500-1500мг. Трансфузия донорских эритроцитов не проводилась ни в одном случае.
Заключение. Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, высокую эффективность ИР при кровопотере любого объема. Изучение эффективности реинфузии в зависимости от уровня кровопотери показало, что абсолютными показаниями для использования данного метода являются: миома матки, требующая консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения, преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты и её предлежание. Кроме того, еще большей эффективности позволяет добиться сочетание ИР с аутоплазмодорством. Совместное
применение аутоплазмы и ИР дают возможность не только восстановить популяцию
эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно снизить применение донорской
плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
ГЛАВНОГО ГОСПИТАЛЯ ИМ. АКАД. Н.БУРДЕНКО.
Руденко М.И., Пасько П.Г., Андрюшкин В.Н., Унту Ф.И..
ГВКГ им. Н.Бурденко, Москва.
Достижения современной анестезиологии позволили по новому взглянуть на средства
и методы хирургического обезболивания, используемые в плановой и экстренной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. академика Н. Бурденко. Надежная защита организм от операционной травмы должна, обеспечить эффективность, безопасность и комфортность для пациента, быть экономически выгодной. Физиологические преимущества РА определили необходимость совершенствования методик ее проведения, а появление новых местных анестетиков и использования катетерной техники,
позволило на качественно новом уровне внедрить РА в плановую и экстренную хирургию.
Из числа всех анестезий применяемых при операциях, РА в 90х годах составляла от 33
до 37%, тогда как в 2004 – 2006 гг. использование ее при операциях возросло, и составила 56,3% (2004 г.), 59,6% (2005) и 51,1% в 2006 г. В повседневной практике РА и
ее сочетания представлены: 1). Анестезия шейного сплетения при операциях на органах и магистральных сосудах шеи; 2). Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С.В. Гаврилина и Л.Г.Тихонова (1981). (одноразовая или
продленная при операциях на верхней конечности); 3). Анестезия поясничного сплетения и седалищного нерва из переднего (пахового) доступа (G.Sprotte,1961), а седалищного нерва по методике В.В.Кузьменко с соавт.(1985) из переднего доступа при вмешательствах на нижней конечности, в том числе при ампутациях и реконструктивных
операциях на костях и сосудах, 4).Сочетанная анестезия (сочетание эпидуральной и
общей анестезии) при торакальных, абдоминальных, урологических и гинекологических операциях, где анальгезию и сегментарную нейровегетативную защиту обеспечивает эпидуральная анестезия, а также 5). Субарахноидальная (спинальная) анестезия
при операциях на органах малого таза и нижних конечностях при сохраненном самостоятельном дыхании.
По нашим данным эффективность РА достигает 98 - 99% и зависит от профессиональной подготовки анестезиолога, мануальных его способностей и скрупулезности выполнения протокола манипуляций, а при плексусной и проводниковой анестезии от
нейроэлектролокации. Серьезным прорывом на пути расширения показаний к применению РА в плановой и экстренной хирургии послужили: 1). Более совершенные методики проводниковой и плексусной анестезии, выполняемые из переднего доступа в
положении пациента на спине, 2). Новые технологии и, доступность готовых современных пункционных наборов, 3). Разработка объективных методов верификации нервных
проводников и сплетений; 4). Появление новых местных малотоксичных (наропин)
анестетиков, 5). Распространение техники катетеризации для различных регионов и др.
Привлекательность РА в значительной степени связана с возможностью отказаться от
необоснованного применения ИВЛ там, где для этого нет показаний или она опасна
прежде всего у больных с тяжелыми респираторными и соматическими заболеваниями,
при операциях на поверхности тела, конечностях, суставах, органах брюшной полости (ниже пупка) и малого таза. Сочетание регионарной (эпидуральной) с общей анестезией увеличивает ее управляемость и обеспечивает многоуровневую защиту от
стрессовых факторов. Упреждающая и продленная анальгезия являются стержневым
компонентом анестезиологического пособия, что послужило основанием для широкого
применения регионарных методов анестезии в нашей практической деятельности.
Двадцатипятилетний опыт применения более 39000 РА в различных областях хирургии
и при различных оперативных вмешательствах, в том числе при операциях на сердце с
искусственным кровообращением (ЭА), при операциях на легких и пищеводе, в абдоминальной хирургии, в урологии, гинекологии и травматологии, а также в хирургии
неотложных состояний, послужили основанием для утверждения, что РА стала важнейшим компонентом современного анестезиологического пособия. Сенсорная, моторная и симпатическая блокады, а также токсичность зависят от выбора дозы и концентрации МА. Амидные анестетики – маркаин и наропин наиболее приемлемые препараты для проведения РА (эпидуральной и СА).
Однако все виды РА не лишены риска и осложнений и требует от анестезиолога мануальных способностей и теоретических знаний, затраты времени на ее выполнение. Неудачи и неврологические осложнения зачастую связано с техническими погрешностями
и нарушением асептики и антисептики. И все же, РА менее опасна, и в меньшей степени влияет на системы жизнеобеспечения. За последние годы возросло число сочетанных анестезий, которые составили в 2004 г. – 37,8%, 2005 – 39,5%, 2006 – 33,5% от
числа всех анестезий. Показания к проведению сочетанной анестезии: 1). Нежелание
пациента оперироваться под «чистой» РА; 2).Длительные травматичные операции или
операции, связанные с неудобным положением пациента на операционном столе;
3).Невозможность в полной мере обеспечить регионарный эффективный сенсорный и
моторный блок, в особенности при операциях на верхнем этаже брюшной полости;
4).Недостаточная мышечная релаксация в этих случаях, которую не может в полной
мере обеспечить РА; 5).Торакальные операции, операции у тучных и пожилых больных
с дыхательными расстройствами и высоким хирургическим риском; 6).Необходимость
гемодинамической поддержки при применении РА в кардиохирургии.
Каждая составляющая сочетанной анестезии имеет свои преимущества. РА: 1). Уменьшение операционной кровопотери по сравнению с общей анестезией, 2).Снижение частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений - частоты тромбозов глубоких вен, тромбоэмболий легочных артерий (ТЭЛА), сердечных аритмий и ОИМ в
условиях продленной послеоперационной эпидуральной аналгезии, 3).Снижение инфекционных осложнений, 4).Предупреждение пареза желудочно-кишечного тракта и
эвентрации после абдоминальных операций, 5).Улучшение регионарной трофики тка-
ней и др. РА, создавая адекватную анальгезию и регионарную симпатическую блокаду,
эффективно блокирует выброс «стрессорых» гормонов и хирургический стресс в целом.
С другой стороны общая анестезия обеспечивает выключение сознания, релаксацию и
возможность проведения ИВЛ, а также потенцирует анальгезию. Достоинством сочетанной анестезии стала возможность снизить дозы местных анестетиков до 1 – 0,8 мл
раствора на сегмент (табл.1).
Таблица
1
Сегментарная иннервация, место пункции и доза МА при различных операциях под сочетанной анестезией.
Уровень пункции и
Доза местного
Область операции
катетеризации эпидурального
анестетика (мл)
пространства
Грудная клетка
Верхнегрудной отдел позвоноч6-8,0
ника (Т4-Т7)
Верхнеабдоминальный
отдел
Среднегрудной отдел позвоночника (Т8-Т10)
8-10,0
Нижнеабдоминальный
отдел
Нижнегрудной отдел позвоночника (Т10-Т11)
8-12,0
Поясничный отдел позвоночника
(L1-2; L2-3)
13-15,0
Малый таз и нижние конечности
ЭА с ИВЛ при операциях за последние три года (2004 - 2006 гг) составила соответственно 41,8 %, 45,5% и 38%; на самостоятельном дыхании с седацией – 19 %, 22,9%
и 17,5%. Длительность продолженной анальгезии практически не ограничена, поэтому
адъювантные препараты не применяем. Умеренный гипотензивный эффект при ЭА
отмечается у всех пациентов, вследствие симпатической блокады, которая наиболее
заметна при ЭА в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах позвоночника. Гипотензия
до 100 мм рт. ст. не носит угрожающего характера, если сохраняются: пульсация на
периферических артериях, отсутствует брадикардия, сохраняется сатурация (95-96 %) и
отсутствует метаболический ацидоз. Однако у одной трети больных (28-33%), как правило, пожилого возраста с возрастной гиповолемией, возникает выраженная гипотензия, требующая срочной коррекции. В тех случаях, когда нежелательна по соматическому состоянию пациента коррекция ускоренной объемной инфузией, при отсутствии
эфедрина, или при сочетании брадикардии с гипотензией, применяем дофамин в дозе
3-5 мкг/кг/час.
Из года в год при операциях растет процент использования субарахноидальной анестезии (СА). За последние три года (2004-2006) она составила соответственно 13,6% 14,7% - 14,1%. от числа всех анестезий. Этому способствуют: 1).Превосходная сенсорная и моторная блокады, особенно при использовании 0,5% изобарического раствора
бупивакаина,
2). Достижение быстрого развития операционной аналгезии,
3).Техническая простота СА, 4). Отсутствие системной токсичности МА.
К недостаткам СА относится ограниченная продолжительность действия аналгезии,
более выраженное, чем при ЭА воздействие на гемодинамику, требующее либо инфузионного подпора (1000-1200 мл коллоидов и кристаллоидов) или профилактического
введения вазопрессора, постпункционная цефалгия, которая в руках опытного анесте-
зиолога составила 2,4%, а в коллективе анестезиологов – 6,2% (спинальные иглы 26 –
27 калибра с «карандашной заточкой»).
Успех и безопасность СМА зависит от: 1). Правильно выбранного показания к СА с
учетом объема операции и соматического состояния пациента, 2). Рациональной предоперационной подготовки и премедикации, 3). Технической оснащенности и адекватного выбора дозы МА, 4). Непрерывного мониторинга за дыханием и гемодинамикой
во время анестезии и операции, 5). Применения МА только «Спиналь».
Снижение АД всегда сопровождает СА и является прямым ее следствием, тогда как
выраженность гипотензии зависит от распространенности симпатической блокады и
выраженности гиповолемии, поэтому в экстремальных условиях медицины катастроф
мы СА не применяем.
При оказании неотложной квалифицированной и специализированной хирургической
помощи положение пациента на спине - главное условие выполнения плексусной и
проводниковой анестезии для проведения операций на конечностях, так как травма или
заболевание исключают возможность на бок или живот, из-за риска дополнительной
травмы.
Осмысленное и рациональное применение стандартных методик анестезии и технических средств, снижают вероятность неправильных действий и ошибок анестезиолога и обеспечивают безопасность пациента даже в экстремальных условиях чрезвычайных ситуаций.