ЮН ТХЕ ЕНОМ - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК: 616.314-76:616.089.843
\
ЮН ТХЕ ЕН
ПРИМЕНЕНИЕ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ПАНИН Андрей Михайлович;
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич.
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ПЕРСИН Леонид Семенович;
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ГВЕТАДЗЕ Рамаз Шалвович.
Ведущая организация – ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».
Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» (г. Москва,
ул. Долгоруковская, д.4).
Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.
Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2010 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета –
доктор медицинских наук, профессор
Гиоева Ю.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Современные методы восстановления окклюзии зубных рядов с применением дентальных имплантатов при лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов заимствованы из классической стоматологии [Misch
C.E., Bidez M.W., 1994; Gross M.D., 2008; Carlsson G.E., 2009]. При этом эффективность методик и особенности передачи функциональных нагрузок через зубные протезы на имплантаты и костную ткань, изучены недостаточно.
Основными факторами, влияющими на смыкание зубных рядов с искусственными опорами, являются: пространственное соотношение продольной
оси дентального имплантата с направлением функциональных нагрузок и характер окклюзионной поверхности зубных протезов [Гончаров И.Ю., 2009;
Misch C.E., 1997].
В литературе имеются сообщения, в которых авторы рекомендуют избегать наклона дентального имплантата относительно направления прилагаемых функциональных нагрузок, так как это способствует неблагоприятному
распределению напряжения в костной ткани [Гветадзе Р. Ш., 2001; Борисов
А.Г., 2002; Смирнов Д.А., 2005]. В данных исследованиях направление
функциональных нагрузок чаще всего выбирается эмпирически, в частности,
перпендикулярно сформированной окклюзионной поверхности, однако в
определенных клинических ситуациях такой выбор не всегда является обоснованным. Общеизвестно, что уменьшение высоты бугорков окклюзионной
поверхности протезов сопровождается уменьшением равнодействующей
распределенных нагрузок на дентальные имплантаты [Олесова В.Н., 2003;
Славичек Р., 2008]. В литературе также описан метод минимизации при
формировании окклюзионных соотношений, который неизбежно приведет к
увеличению количества жевательных движений и суммарной нагрузки на
протез. Некоторые авторы предполагают, что углы наклона скатов бугорков
окклюзионной поверхности должны соответствовать типу движений головок
нижней челюсти в суставной ямке ВНЧС, окклюзионной поверхности зубов3
антагонистов, пространственному соотношению альвеолярных дуг челюстей
в зоне имплантации, тонусу жевательной мускулатуры и т. д. [Макарьевский
И.Г., 2002; Hobrik J., 2006; Славичек Р., 2008].
Для анализа и коррекции смыкания зубных рядов с протезами на искусственных опорах широко используется традиционный метод, который по отпечаткам артикуляционной бумаги различной толщины и цвета позволяет
достоверно определять только топографию окклюзионного контакта [Орджоникидзе Р.З., 2008; Kerstein R.B., 2008]. Некоторые авторы [Олесова В.Н.,
2003; Архипов А.В., 2005; Зицман Н., Шерер П., 2005] рекомендуют (с помощью артикуляционной бумаги) создавать дезокклюзию 8 – 100 мкм в области протезов с опорой на дентальные имплантаты для компенсации их
меньшей подвижности по сравнению с зубами. Однако такой, широкий диапазон дезокклюзии и сложность измерения физиологической подвижности
зубов и зубных имплантатов каждого пациента свидетельствуют об эмпирическом характере данного подхода.
Одним из критериев успеха реабилитации пациентов с использованием
дентальных имплантатов является полноценная интеграция последних. Известно, что отсутствие оптимальных окклюзионных соотношений зубных
рядов препятствуют интеграции дентальных имплантатов; при этом рекомендации по решению данного вопроса недостаточно точны. Изучение процесса интеграции опорных имплантатов в зависимости от качества восстановления окклюзионных контактов в области зубных протезов позволит повысить уровень реабилитации пациентов. Однако применение таких методов
исследования степени интеграции как: клинический, рентгенологический,
эхоостеометрия, периотестометрия, гнатодинамометрия, торк-тест с помощью динамометрического ключа в клинической имплантологии часто неинформативно и даже опасно [Маркин В.А., 2009; Sennerby L., Meredith N.,
2008].
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в настоящее время отсутствует единое мнение о лечении пациентов с частичным от4
сутствием зубов и нарушениями окклюзии зубных рядов при использовании
дентальных имплантатов. Нет достаточно обоснованных соответствующих
рекомендаций по созданию оптимальных окклюзионных соотношений и
расположению дентальных имплантатов в соответствии с функциональной
нагрузкой.
В данной области необходимо применение высоких технологий (математическое моделирование, электронная аксиография, электронная окклюзиография, резонансно-частотный анализ, оценка жесткости крепления дентальных имплантатов методом лазерного тестирования) для того, чтобы решать актуальные проблемы на новом уровне [Чумаченко Е.Н., 2008; Перегудов А.Б., 2008; Ерошин В.А. и др., 2009].
Таким образом, разработка эффективного, доступного и научно обоснованного метода формирования окклюзионных соотношений зубных рядов с
применением дентальных имплантатов является актуальной задачей современной стоматологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности комплексной стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов путем усовершенствования клинико-аппаратного метода диагностики, планирования и лечения с использованием дентальных имплантатов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследовать на математической модели системы «несъемный протез –
дентальный имплантат – нижняя челюсть» напряженно – деформированное
состояние опорных элементов в зависимости от углов наклона дентальных
имплантатов, высоты бугорков окклюзионной поверхности несъемных зубных протезов и направления функциональной нагрузки.
2. Изучить клинико-аппаратными методами исследования:
5
 жесткость крепления дентальных имплантатов с помощью аппарата
«Osstell ISQ» (Integration Diagnostics, Швеция) для выявления нарушения их
интеграции после лечения;
 траекторию движения нижней челюсти в привычную окклюзию при
жевании с помощью аппарата «Arcus Digma II» (Kavo, Германия) у пациентов с различными видами окклюзии зубных рядов;
 эффективность применения аппарата «T-Scan» (Teck Scan, США) при
проведении коррекции окклюзионных контактов зубных рядов в области
протезов, опирающихся на дентальные имплантаты.
3. Сопоставить коэффициент φ жесткости крепления дентальных имплантатов и параметры окклюзионных контактов в области несъемных протезов
на искусственных опорах, изготовленных ранее в стоматологических ЛПУ г.
Москвы.
4. Предложить концепцию реабилитации пациентов с дефектами зубных
рядов на нижней челюсти с помощью несъемных конструкций зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты, и оценить клинические результаты.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые методом конечных элементов изучено напряженно – деформированное состояние системы «несъемный протез – дентальный имплантат –
нижняя челюсть» с учетом углов направления функциональных нагрузок,
определенных с помощью электронной аксиографии.
Для определения качества реабилитации пациентов с помощью резонансно – частотного анализа жесткости крепления дентальных имплантатов
получены данные, характеризующие степень их интеграции.
Разработан метод планирования расположения дентальных имплантатов
в костной ткани нижней челюсти и высоты бугорков окклюзионной поверхности несъемных протезов с учетом анатомических особенностей конкретного пациента и индивидуального направления функциональных нагрузок.
6
Исследованы траектории движения нижней челюсти при жевании методом электронной аксиографии у пациентов с глубокой резцовой, нормальной
физиологической и прямой резцовой окклюзией.
Впервые проанализированы и сопоставлены параметры уровня интеграции дентальных имплантатов и параметры окклюзионных контактов зубных
рядов и несъемных протезов.
Разработана концепция реабилитации пациентов с дефектами зубных
рядов на нижней челюсти с помощью несъемных конструкций протезов с
опорой на дентальные имплантаты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложена методика расчета направления функциональных нагрузок
конкретного пациента при жевании по данным электронной аксиографии.
Разработана методика расчета угла вестибуло-орального наклона дентальных имплантатов и высоты бугорков окклюзионной поверхности
несъемных протезов на основании данных электронной аксиографии.
Доказана возможность раннего определения нарушений интеграции имплантатов методом резонансно – частотного анализа с помощью аппарата
«Osstell ISQ» после стоматологической реабилитации пациентов с дефектами
зубных рядов.
Предложена и внедрена в клиническую практику методика создания оптимальных окклюзионных соотношений зубных рядов с помощью аппарата
«T-Scan» и данных аксиографии при реабилитации пациентов с применением
дентальных имплантатов.
Сопоставление показателей интеграции дентальных имплантатов и параметров окклюзионных контактов в области несъемных зубных протезов с
опорой на них позволит объективно выявлять причину нарушений их интеграции и осуществлять профилактику при функциональных перегрузках.
7
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Разработанная методика расчета оптимальных углов наклона дентальных
имплантатов и высоты бугорков окклюзионной поверхности зубных протезов по данным электронной аксиографии и математического моделирования способствует профилактике осложнений, связанных с функциональной перегрузкой.
2. Состояние интеграции дентальных имплантатов после ортопедического
этапа лечения необходимо оценивать в динамике по жесткости их крепления с помощью аппарата «Osstell ISQ».
3. Коррекция смыкания зубных рядов с применением аппарата «T-Scan»
обеспечивает создание оптимальных окклюзионных контактов при стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Соискатель лично подготовил данные 23 компьютерных томограмм для
проведения математического моделирования.
В результате инструментальных методов исследования было получено
25 электронных аксиограмм, на основании которых автор рассчитывал
направление функциональной нагрузки в каждом случае. Определена жесткость крепления 169 дентальных имплантатов и изучены окклюзионные соотношения зубных рядов 51 пациента с несъемными зубными протезами с
опорой на дентальные имплантаты. Автор участвовал на хирургическом этапе и самостоятельно провел ортопедический этап стоматологической реабилитации 23 пациентов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
 конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии»
(Санкт-Петербург, 2009),
8
 VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование,
наука и практика в стоматологии» (Москва, 2010),
 XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ
(Москва, март 2010 г.),
 совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии
и имплантологии, госпитальной ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (Москва,
июнь 2010 г.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертационной работы внедрены в практику хирургического и ортопедического отделений клинико-диагностического центра, клиники кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии,
стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ. Данные исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, 3 из которых – в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 181 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов клинических и экспериментальных исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 58 отечественный источник и 117 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 57 рисунками.
9
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные и
клинические исследования.
В экспериментальном исследовании для расчета и анализа напряженнодеформированного состояния (НДС) в системе «несъемный протез – дентальный имплантат – нижняя челюсть» (ПИЧ) методом конечных элементов
по данным компьютерной томограммы конкретного пациента во фронтальной плоскости были построены математические модели. При этом учитывали геометрические размеров, характеризующих особенности строения нижней челюсти (НЧ) пациента, геометрических особенностей расположения
имплантата и протеза и направления функциональных нагрузок на несъемный протез. В расчетах учитывали особенности конструкционных материалов дентального имплантата и зубного протеза, способ тканевой интеграции
дентального имплантата.
Расчеты проводили с помощью вычислительной системы SPLEN, разработанной в «ГОУ ВПО Московском государственном институте электроники
и математики» и «ГОУ ВПО Московском государственном медикостоматологическом университете Росздрава».
Для расчета НДС системы ПИЧ данные компьютерной томограммы
(КТ) и электронной аксиограммы совмещали относительно окклюзионной
плоскости. Основным требованием при выполнении КТ-исследования по
дентальной программе является нулевой угол «гентри», т.е. каждый слой
исследования должен быть параллелен окклюзионной плоскости. Расчет
данных в электронной аксиографии проводился относительно окклюзионной
плоскости. С учетом этих факторов строили систему координат, где ось Х
параллельна окклюзионной плоскости, ось Y – перпендикуляр к оси X.
Рассматривали 3 основных положения имплантатов в костной ткани НЧ: с
максимально возможным наклоном до кортикальной пластинки в язычную
сторону (16º относительно вертикальной оси), вертикальное расположение
10
(0°) и среднее расположение (8º). Смоделированные для анализа 3 основные
значения высоты бугорков окклюзионной поверхности протеза (высокий,
средний и низкий) составляли 1,6; 1,2 и 0,8 мм соответственно.
Направление
функциональной
нагрузки
на
протез
по
данным
электронной аксиографии отражено на графике цикла жевания. Были
использованы 6 средних значений направления функциональной нагрузки,
которые на аксиограмме соответствовали минимальным и максимальным
углам при пересечении оси Y траекторией движения НЧ в привычную
окклюзию пациентов
 с глубоким резцовым перекрытием (24º – 30º);
 с нормальной физиологической окклюзией (37,5º – 45º);
 с прямой резцовой окклюзией (52,5º – 60º).
Клинические исследования проводили в клиниках кафедр факультетской
хирургической
стоматологии
и
имплантологии,
стоматологии
общей
практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.
В нашей работе участвовали 76 пациентов (45 женщин и 31 мужчина в
возрасте 18 – 55 лет), обратившихся за стоматологической помощью. После
первичного обследования на основании критериев включения, не включения
и исключения были сформированы 3 группы пациентов для лечения и
дальнейшей реабилитации с применением дентальных имплантатов.
Критериями включения для пациентов группы 1 (23 человека) были:
дистально ограниченные и неограниченные дефекты в боковых участках
нижней челюсти (по Кеннеди), отсутствие 1 – 4 зубов, которые замещали
зубными протезами с опорой на внутрикостные винтовые имплантаты. В
группе 2 были 28 пациентов с аналогичными дефектами зубных рядов, замещенными протезами с опорой на винтовые дентальные имплантаты, но с
резорбцией окружающей костной ткани.
На основании критериев включения (сохраненные зубные ряды, постоянный прикус, возраст 18 – 24 лет) была сформирована группа 3 (25 человек), у которых с помощью электронного аксиографа определяли направле11
ние функциональной нагрузки во фронтальной плоскости. Данная группа
была разделена на 3 подгруппы (а, б, в) в зависимости от вида окклюзии зубных рядов:
а – глубокое резцовое перекрытие (с сохранением режуще-бугоркового
контакта);
б – нормальная физиологическая окклюзия (величина перекрытия резцов
нижней челюсти 1/3);
в – прямая резцовая окклюзия (смыкание режущих краев зубов во фронтальном отделе).
Методом резонансно-частотного анализа (РЧА) с использованием аппарата «Osstell ISQ» (Integration Diagnostics, Швеция) определяли степень интеграции дентальных имплантатов путем измерения коэффициента жесткости их крепления имплантатов (φ) к костной ткани до и после ортопедического этапа стоматологической реабилитации. Исследование проводили в
трех взаимно-перпендикулярных направлениях: вестибуло-оральном, мезиодистальном и параллельно продольной оси имплантатов у пациентов группы
2, которую разделили на 3 подгруппы в зависимости от величины резорбции
костной ткани: подгруппа 3а – резорбция до 1/3 длины имплантата; подгруппа 3б – резорбция от 1/3 до 1/2 длины имплантата; подгруппа 3в - резорбция
более 1/2.
Электронную аксиографию применяли для регистрации движения НЧ в
процессе стандартных проб (движение НЧ вперед, влево, вправо): угол сагиттального суставного пути, угол Беннета, угол сагиттального и бокового
резцового пути, а также величину непосредственного бокового смещения.
Полученные данные использовали для настройки полностью регулируемого
артикулятора «Protar evo 9» (Kavo, Германия), в котором выполняли лабораторный этап изготовления протезов с опорой на дентальные имплантаты. В
процессе произвольных проб (во время жевания резинки «Orbit sugar free»
(Wrigley, США)) наблюдали и регистрировали движения НЧ пациентов в
трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, горизонтальной
12
и фронтальной. Направление функциональной нагрузки во фронтальной
плоскости определяли путем измерения угла β, образованного пересечением
оси Y траекторией движения НЧ в привычную окклюзию. Исследование проводили с помощью аппарата «Arcus Digma II» (Kavo, Германия).
Анализ окклюзионных соотношений зубных рядов с помощью аппарата
«T-Scan» проводили у пациентов, которым ранее в ЛПУ г. Москвы были изготовлены несъемные протезы на искусственных опорах. На окклюзиограмме
контакты зубов-антагонистов систематизировали по условному цветовому
обозначению: от синего цвета (самый слабый контакт) до красного (самый
сильный).
Степень функциональной нагрузки на имплантаты определяли на каждом искусственном зубе. Для этого исследовали силу контактов при максимальном межбугорковом смыкании (ММС) и время задержки ее прироста в
области протезов с опорой на дентальные имплантаты.
Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средних арифметических величин доверительных интервалов, среднего квадратичного отклонения с последующим
расчетом Т – критерия Стьюдента и вероятности различий (р), которые считали достоверными при р<0,05.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
После
выполнения
расчетов
для
всего
диапазона
направлений
функциональных нагрузок на протез с учетом различной высоты бугорков
окклюзионной
поверхности
искусственных
зубов
были
установлены
вероятностные характеристики разрушения костной ткани НЧ. Полученные
данные необходимы для последующей оценки НДС, возникающего при
различных
вариантах
положения
имплантатов,
высоты
бугорков
окклюзионной поверхности протезов и направления функциональной
нагрузки.
Критерий
Шлейхера-Надаи
позволил одновременно
учесть
взаимовлияние растягивающих, сжимающих и сдвиговых напряжений в
13
нагруженном сегменте биомеханической системы.
Результаты математических расчетов НДС НЧ с установленными
дентальными имплантатами были обработаны и получены поля вероятностей
разрушения системы ПИЧ с учетом локальной неоднородности.
Итоги изучения НДС в системе ПИЧ представлены в таблице 1.
Таблица 1
Коэффициенты вероятности разрушения системы «несъемный протез –
дентальный имплантат – нижняя челюсть»
Наклон опоры
зубного протеза
Зуб
(0º)
(8º)
(16º)
Высота
бугорков
Угол направления функциональной нагрузки относительно оси Y (°)
Высокие
Средние
Низкие
Высокие
Средние
Низкие
Высокие
Средние
Низкие
Высокие
Средние
Низкие
24
0.382
0.353
0.339
0.649
0.596
0.489
0.473
0.433
0.409
0.249
0.223
0.212
30
0.509
0.471
0.449
0.860
0.792
0.650
0.653
0.599
0.564
0.355
0.319
0.303
37,5
0.660
0.611
0.581
45
0.800
0.741
0.704
52,5
0.930
0.860
0.816
60
1.046
0.967
0.917
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
0.706
0.649
0.617
0.802
0.741
0.705
0.867
0.841
0.796
0.750
0.481
0.435
0.412
0.983
0.923
0.599
0.546
0.519
Примечание: 0 – минимальная вероятность разрушения; >1 – разрушение системы.
– значения превышающие 25% запас прочности.
При сравнении коэффициентов вероятности разрушения системы ПИЧ
установлено, что расположение имплантатов с максимально допустимым
наклоном в язычном направлении до кортикального слоя кости (под углом
16º) возможно при направлении функциональной нагрузки в диапазоне 24º –
60º. Установка дентального имплантата в среднем положении (под углом 8º)
приемлема в том случае, если направление функциональной нагрузки
составляет 24° – 45°. Планирование положения дентального имплантата
вертикально
(под
углом
0°)
возможно
только
при
направлении
функциональной нагрузки 24° – 37,5°. При установке имплантата с
максимально
допустимым
наклоном
14
в
язычном
направлении
до
кортикального слоя кости (под углом 16º) допустимы все рассматриваемые
значения высоты бугорков окклюзионной поверхности несъемных протезов.
Для протеза, опирающегося на имплантат, установленного в среднем
положении (под углом 8º), при направлении функциональной нагрузки более
52º вероятно разрушение костной ткани при всех вариантах высоты бугорков
окклюзионной поверхности протезов, а при 45º – только при высоких бугорках. И, наконец, для вертикально установленного имплантата допустимым
направлением функциональной нагрузки (для различной высоты бугорков
окклюзионной поверхности) являются углы меньше или равные 30º, а при
37,5º и 50º приемлемо использование только низких бугорков.
При изучении жесткости крепления дентальных имплантатов у пациентов группы 2 методом РЧА, установлено, что в подгруппе 2а φ (жесткость
крепления имплантатов) – в вестибуло-оральном направлении в среднем составил 54,6±1,8 усл. ед. В мезио-дистальном и направлении вдоль оси имплантата φ составил больше на 6,2% (58,2±2,1 усл. ед.) и 11,2% (61,5±1,2 усл.
ед.) соответственно (p<0,05). В подгруппе 2б φ в вестибуло-оральном
направлении был меньше на 31,1% (17 усл. ед.) по сравнению с φ в подгруппе 2а и составил 37,6±1,4 усл. ед. (p<0,05). В мезио-дистальном и направлении вдоль оси имплантатов φ был меньше на 27,7% (16,1 усл. ед.) и 28,8%
(17,7 усл. ед.) соответственно, что составило 42,1±1,8 и 43,8±2,0 усл. ед.
(p<0,05). В подгруппе 2в выявленные φ меньшие еще на 29,5% (11,1 усл. ед.);
29,9% (12,6 усл. ед.) и 29,7% (13,0 усл. ед.) составили 26,5±0,9; 29,5±0,8 и
30,8±1,2 усл. ед. (p<0,05).
Наши результаты соответствуют данным литературы и свидетельствуют
об увеличении подвижности имплантатов при увеличении резорбции костной ткани в период функционирования системы ПИЧ.
На основании данных электронной аксиографии установлено, что при
уменьшении величины перекрытия зубов НЧ во фронтальном отделе зубного
ряда увеличивается угол β, который образуется пересечением оси Y траекторией движения НЧ в привычную окклюзию. Минимальные значения угла β
15
наблюдали у пациентов подгруппы 3а: в среднем слева – 22,7±0,7º, справа –
21,8±0,8º. Максимальные значения угла β наблюдали у пациентов подгруппы
3в: в среднем слева – 55,5±1,9º, справа – 54,7±2,0º, которые были достоверно
больше слева на 59,1% и справа на 60,1% (p<0,05). Полученные результаты
согласуются с данными литературы [Щербаков А.С., и соавт., 1999].
Анализ траектории движения НЧ при жевании в области трех участков
зубного ряда (резцы и клыки, премоляры, моляры) позволил установить достоверное увеличение угла β по мере продвижения жевательной резинки от
резцов к молярам. Так, например, у пациентов подгруппы 3А в области резцов и клыков он в среднем составил: слева минимально 2,9±0,1º, максимально 8,9±0,3º, а справа минимально 3,1±0,1º, максимально 8,3±0,3º. В области
премоляров угол β при жевании был больше слева при минимальном значении в 4,4 раза (12,9±0,4°), при максимальном – в 3,0 раза (26,6±1,1º) (p<0,05).
Справа данный угол был больше при минимальном значении в 4,4 раза
(13,6±0,4°), при максимальном значении – в 3,2 раза (26,2±0,8º) (p<0,05). В
области моляров угол β был больше, чем в области премоляров, слева при
минимальном значении в 1,8 раза (22,7±0,5º), при максимальном – в 1,5 раза
(38,7±1,1º) (p<0,05). Справа при минимальном значении угол β был больше в
1,6 раз (21,8±0,8º), при максимальном – в 1,5 раза (38,9±1,2º) (p<0,05). Полученные данные позволят рассматривать угол β как направление основных
функциональных нагрузок при акте жевания.
Результаты компьютерной окклюзиографии, полученные с помощью аппарата «T-Scan», в области несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты, изготовленных в стоматологических ЛПУ г. Москвы, свидетельствовали о наибольшем количестве искусственных зубов с контактами с
чрезмерной окклюзионной силой: 4 единицы (59,4%), 3 единицы (55,6%) и I
классе дефектов зубных рядов по Кеннеди (60,4%). Наименьшее количество
контактов с чрезмерной окклюзионной силой определяли на одиночных коронках (16,7%), а также при III классе дефектов зубных рядов (27,8%).
16
При распределении окклюзионных контактов с бóльшей силой отмечали
иную картину (табл. 2; рис. 1; рис 2).
Таблица 2
Распределение искусственных зубов с окклюзионными контактами различной силы в протезах различных по протяженности
и классу дефекта по Кеннеди
Классы дефектов зубных рядов по Кеннеди
Протяженность
протезов (ед.)
I
II
Всего
III
1
1
2
2
1
2
1
–
1
2
4
4
2
5
3
1
3
3
–
2
2
2
10
8
3
3
11
3
2
3
2
1
1
1
1
15
6
4
4
12
2
1
5
5
1
2
1
1
19
8
3
Всего
29 10
6
12 12
3
5
4
5
46
28
14
Примечание:
– контакты с чрезмерной окклюзионной силой;
– контакты с
бóльшей окклюзионной силой;
– контакты, незначительно превосходящие или равные по силе.
Наибольшее количество контактов с бóльшей силой выявлено на искусственных зубах в протезах протяженностью 2 единицы (37,5%) и при восстановлении дефектов II класса по Кеннеди (41,4%). Наименьшее количество –
в протезах протяженностью 4 единицы (25%) и I классе по Кеннеди (20,8%).
Количество искусственных
зубов, в %
70
60
59.4
55.6
50
41.7
40
30
35.7
29.6
25
20
10
9.4
11.1
6.3
12.5 12.5
33.3 33.3
16.7
7.4
5.6
0
4 (n=32)
3 (n=27)
2 (n=24)
1 (n=12)
Протяженность протеза (n - всего искусственных зубов)
Рис. 1. Соотношение искусственных зубов, имеющих окклюзионные
контакты различной силы в несъемных протезах различной протяженности:
– контакты с чрезмерной окклюзионной силой;
– контакты с бóль-
17
шей окклюзионной силой;
– контакты, незначительно превосходящие
или равные по силе;
– отсутствие окклюзионных контактов.
Окклюзионные контакты, незначительно превосходящие или равные по
силе контактам на зубах, выявлены преимущественно на одиночных коронках (33,3%) и при восстановлении дефектов III класса по Кеннеди (27,8%).
Наименьшее количество контактов, незначительно превосходящих или равных по силе, отмечали на искусственных зубах в протезах протяженностью 4
единицы (9,4%) и при I классе по Кеннеди (10,3%) (см. табл. 2; рис. 1; рис 2).
Количество искусственных
зубов, в %
70
60.4
60
50
41.4 41.4
40
30
20
27.8
27.8
22.2
20.8
12.5
10.3
10
0
I (n=48)
II (n=29)
III (n=18)
Класс дефеккта по Кеннеди (n - всего искусственных зубов )
Рис. 2. Процентное соотношение искусственных зубов с окклюзионными контактами различной силы в трех классах по Кеннеди:
– контакты с
чрезмерной окклюзионной силой;
– контакты с большей окклюзионной
силой;
– контакты, незначительно превосходящие или равные по силе.
Несмотря на то, что в большинстве случаев окклюзионные контакты, в
области протезов с опорой на дентальные имплантаты, характеризовались
различной силой смыкания при ММС, из 95 единиц искусственных зубов в
9,5% (9 единиц) случаев окклюзионных контактов не было. Отсутствие окклюзионных контактов было в 6,3% случаев (2 единицы) в протезах протяженностью 4 единицы, в протезах протяженностью 3 единицы – в 7,4% (2
единицы), 2 единицы – в 12,5% (3 единицы) и одиночных коронках – 5,6% (1
протез). Анализ распределения искусственных зубов без окклюзионных кон-
18
тактов, в протезах различных по протяженности и классу дефектов по Кеннеди не позволил выявить зависимости от данных факторов.
При изучении прироста силы смыкания во времени от первого контакта
до ММС установлено, что задержка прироста силы контактов в области протезов с опорой на дентальные имплантаты составила 0,17±0,02 с. Это свидетельствовало о невозможности компенсации меньшей подвижности дентальных имплантатов в сравнении с зубами при коррекции окклюзионных контактов без компьютерной окклюзиографии.
Проведенный анализ показал, что суперконтакты, с разной окклюзионной силой в привычной окклюзии, составили 90,5%. При увеличении протяженности несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты сила суперконтактов, определяемая по компьютерным окклюзиограммам, возрастала. Кроме того, большое количество искусственных зубов с чрезмерной окклюзионной силой в привычном смыкании при отсутствии дистальной опоры, вероятно, связано с потерей зуба в дистальном участке зубного ряда.
В результате сопоставительного анализа силы окклюзионных контактов и жесткости крепления дентальных имплантатов у пациентов группы
2 установлено, что наименьшее значение φ в среднем 22,7 – 35,5 усл. ед. соответствовало протезам протяженностью 1 – 4 единицы с окклюзионными
контактами, характеризующимися чрезмерной силой. Максимальное значение φ 48 – 59 усл. ед. выявлено в области искусственных зубов в протезах
протяженностью 1 – 4 единицы, имевших окклюзионные контакты, незначительно превосходящие или равные по силе контактам на зубах.
В завершение работы нами была поставлена задача: оценить качество
лечения по предложенной методике пациентов группы 1 (рис. 3).
После проведенного лечения все пациенты были приглашены на профилактический осмотр через 3, 6 и 9 мес. Всем пациентам проводили компьютерную окклюзиографию и коррекцию окклюзионных соотношений для
устранения суперконтактов. Качество лечения оценивали по жесткости
19
крепления дентальных имплантатов, которая характеризовала степень их интеграции.
Лечение пациентов с применением дентальных имплантатов
Электронная
аксиография
Стандартные
пробы: данные
для настройки
артикулятора на
индивидуальную
функцию
Произвольные
пробы:
определение угла
направления
функциональных
нагрузок
Диагностическое
моделирование
Рентгенологические
методы
исследования
Рентгеноконтрастный
шаблон
Математическое
моделирование
Ортопантомография
Компьютерная
томография
Совокупность методов исследования:
компьютерная томография
+
электронная аксиография
+
математическое моделирование
Рис. 3. Схема реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.
Анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что, благодаря
применению компьютерной окклюзиографии для мониторинга и коррекции
окклюзионных соотношений, мы достигали необходимое время задержки
роста силы окклюзионных контактов сразу после фиксации протезов с помощью цемента, которое позволяло исключить появление суперконтактов в
области протезов с опорой на дентальные имплантаты. Несмотря на это, мониторинг окклюзии через 3 мес в области протезов с опорой на дентальные
имплантаты и жесткости их крепления позволил выявить, что из 23 пациентов группы 1 у 3 время задержки роста силы окклюзионных контактов
уменьшилось на 0,1 – 0,12 с и составило 0,13 – 0,16 с. При ММС у данных 3
пациентов с протезами на искусственных опорах определяли суперконтакты
20
в привычной окклюзии. РЧА жесткости крепления дентальных имплантатов
этих пациентов показал уменьшение коэффициента φ 4 – 6 усл. ед. в трех
взаимно перпендикулярных направлениях.
Через 6 месяцев у тех же 3 и еще у 1 пациента время задержки роста силы окклюзии протезов с опорой на дентальные имплантаты составило 0,16 –
0,19 с. При ММС зубных рядов у данных 4 пациентов определяли суперконтакты. РЧА жесткости крепления дентальных имплантатов позволил установить уменьшение коэффициент φ 2 – 5 усл. ед.
Через 9 месяцев у всех пациентов группы 1 время задержки роста силы
окклюзии в области протезов с опорой на имплантаты составило 0,25±0,01 с
(p<0,05), а при ММС зубных рядов окклюзионные контакты по силе были
равны или незначительно меньше по сравнению с естественными зубами.
При проведении РЧА коэффициент φ оставался неизменным по сравнению с
коэффициентом φ, полученным при исследовании через 6 мес.
Таким образом, предложенный метод расчета углов наклона дентальных
имплантатов экспериментально и клинически обоснован. Он предоставляет
возможность индивидуального расчета положения дентального имплантата в
костной ткани НЧ в зависимости от направления функциональной нагрузки.
Современные компьютерные технологий позволяют повысить эффективность лечения пациентов с применением дентальных имплантатов.
ВЫВОДЫ
1. Методом конечных элементов установлено, что при направлении
функциональных нагрузок в диапазоне 24º – 60º оптимальным является
максимально возможный наклон имплантата под углом 16º, при котором
коэффициент вероятности разрушения составляет 0,212 – 0,741, что не
превышает
критического
значения
и
зависит
от
высоты
бугорков
окклюзионной поверхности искусственных зубов. Большее влияние на
вероятность разрушения системы оказывает наклон дентального имплантата,
чем высота бугорков окклюзионной поверхности протезов.
21
2. В результате изучения клинико-аппаратными методами исследования
установлено, что:
 коэффициент φ имеет минимальные значения при резорбции окружающей костной ткани боле 1/2: в вестибуло-оральном направлении 26,5±0,9
усл. ед.; в мезио-дистальном направлении 29,5±0,8 усл. ед. и направлении параллельно продольной оси имплантатов 30,8±1,2 усл. ед. При сравнении коэффициентов φ в трех направлениях минимальные значения характерны для
вестибуло-орального направления;
 у
пациентов
с
глубокой
резцовой
окклюзией
угол
β
имеет
минимальные значения: слева – 22,7±0,7º (p<0,05), справа – 21,8±0,8º
(p<0,05), с прямой резцовой окклюзией угол β больше: слева – на 59,1%
(55,5±1,9º), справа – 60,1% (54,7±2,0º). По мере продвижения пищевого комка
от резцов к молярам угол β увеличивается почти в 3 раза;
 протезам на искусственных опорах с окклюзионными контактами, характеризующимися чрезмерной окклюзионной силой, соответствовал коэффициент φ 22,7 – 35,5 усл. ед. Зубные протезы с окклюзионными контактами
незначительно превосходящими или равными по силе контактам на зубах
имели коэффициенты φ 48 – 59 усл. ед. Задержка роста силы смыкания в области протезов с опорой на дентальные имплантаты составила 0,25±0,01, что
позволило компенсировать их меньшую подвижность.
3. Разработанная концепция реабилитации пациентов с дефектами зубных
рядов с помощью несъемных конструкций зубных протезов, опирающихся на
дентальные имплантаты, заключается в определении оптимального угла
наклона имплантатов и высоты бугорков окклюзионной поверхности на основании данных математического моделирования и электронной аксиографии.
4. Клиническими исследованиями в течение 18 месяцев показано, что
расположение внутрикостных дентальных имплантатов на нижней челюсти и
восстановление бугорков окклюзионной поверхности с учетом индивидуаль-
22
ного направления функциональных нагрузок обеспечивают стабильность интеграции искусственных опор.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется использование математического моделирования напряженно – деформированного состояния системы «протез – имплантат - нижняя
челюсть» для планирования расположения дентальных имплантатов в кости
нижней челюсти и высоты бугорков окклюзионной поверхности протезов с
учетом направления функциональных нагрузок.
2. После ортопедического этапа стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов целесообразен мониторинг состояния интеграции дентальных имплантатов с помощью аппарата «Osstell ISQ» на этапах
диспансерного ведения пациентов.
3. Расчет индивидуального направления функциональных нагрузок при
планировании комплексного лечения пациентов с применением дентальных
имплантатов, необходимо проводить по данным, полученным с помощью
электронной аксиографии.
4. Для своевременного выявления и профилактики возникновения суперконтактов, приводящих к функциональной перегрузке в области несъемных
протезов при лечении пациентов с применением дентальных имплантатов
рекомендуется использовать аппарат «T-Scan».
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Панин А.М., Юн Т.Е. Формирование оптимальных окклюзионных взаимоотношений, как метод профилактики осложнений при ортопедическом
лечении пациентов с применением дентальных имплантатов // Сб. научн. тр.
«Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». – СПб. – 2009. –
С. 187.
2. Панин А.М., Юн Т.Е. Профилактика осложнений возникающих при ортопедическом лечении пациентов с применением дентальных имплантатов,
23
путем формирования гармоничных окклюзионных взаимоотношений // Сб.
тр. VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование,
наука и практика в стоматологии». – М. – 2010. – С. 140-141.
3. Цициашвили А.М., Юн Т.Е., Панин А.М., Обуханич Р.Р. Оценка стабильности имплантата аппаратом Osstell ISQ на различных этапах лечения //
Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. – М., 2010. – № 5 – 6.– С. 69 – 73.
4. Юн Т.Е. Планирование окклюзионных взаимоотношений зубных рядов
при лечении с применением зубных имплантатов по данным электронной аксиографии // Сб. науч. тр. XXXII итоговой научной конференции молодых
ученных МГМСУ. – М. – 2010. – С. 455 – 456.
5. Арутюнов С.Д., Чумаченко Е.Н., Панин А.М., Юн Т.Е. Анализ влияния способа установки имплантатов и окклюзионной поверхности зубных рядов на прочностные характеристики биомеханических сегментов
с протезами // Российский стоматологический журнал. – 2010. – №3. – С.
13 – 16.
6. Кицул И.С., Терентьев А.В., Грачев Д.И., Юн Т.Е., Тарнуев В.В.
Экспертные оценки в изучении осложнений, показаний и противопоказаний к ортопедическому лечению больных с дефектами зубных рядов с использованием зубных имплантатов // Российский стоматологический журнал. – 2010. – №4. – С. 37 – 40.
7. Терентьев А.В., Грачев Д.И., Кицул И.С., Юн Т.Е., Тарнуев В.В.,
Лебеденко И.Ю. Экспертная оценка ортопедического лечения больных с
дефектами зубных рядов протезами, опирающимися на зубные имплантаты // Ортодонтия. – 2010. – №2 (50). – С. 24 – 28.
24