Современные подходы к диагностике и коррекции

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ
НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ
ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ
ГО ВО Р О ВА Н . В .
О М С К И Й ГО СУД А Р СТ В Е Н Н Ы Й
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
«НИТЬ ФИБРИНА МОЖЕТ
ОБОРВАТЬ НИТЬ ЖИЗНИ»
ЛЮБАРШ
Говорова Н.В. 2015
2
КАСКАДНАЯ МОДЕЛЬ
ФЕРМЕНТАТИВНОГО ГЕМОСТАЗА
Говорова Н.В. 2015
3
КЛЕТОЧНАЯ ТЕОРИЯ ГЕМОСТАЗА
•Hoffman M, 2001 http://atvb.ahajournals.org/cgi/reprint/26/1/41
Говорова Н.В. 2015
4
• Впервые в мире в режиме реального времени
исследователи наблюдали рост тромба в артерии
живого организма. Рост тромба происходит
последовательно, его формирование начинается на
внутренней поверхности поврежденной стенки
сосуда и далее распространяется как волна в
просвет сосуда
• Falati S., Gross P., Merrill-Skoloff G. et al. Real-time in vivo imaging
of platelets, tissue factor and fi brin during arterial thrombus
formation in the mouse // Furie & Bruce Furie. Nature Medicine.
2002. Vol. 8. P. 1175–1180.
Говорова Н.В. 2015
6
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА,
2 ЭТАПА
I этап : первичный скрининг с
использованием
«локальных» тестов
1. Время кровотечения
2. Количество тромбоцитов
3. АПТВ
4. Протромбиновое время
5. Тромбиновое время
6. Концентрация
фибриногена
7. ОФТ (уровень
растворимого фибрина в
плазме)
II этап: «глобальные»
тесты - проведение
проб, позволяющих
уточнить диагноз :
1. Развернутая
коагулограмма
2. Аггрегатограмма
3. ТЭГ
4. Тест генерации
тромбина
5. Тромбодинамика
Говорова Н.В. 2015
• По данным метаанализа чувствительность
скриннинговых тестов в прогнозировании массивного
кровотечения среди 4499 пациентов составила 18%
• Специфичность 90%
• Положительный прогноз 3%
• отрицательный прогноз 98%
• Корреляции между результатами предоперационных
скриннинговых тестов и возникновением
хирургического кровотечения не наблюдалось
Говорова Н.В. 2015
ПРИМЕР ОГРАНИЧЕННОСТИ ТЕСТОВ:
Удлинение АЧТВ
• Дефицит фибриногена → трансфузия
фибриногена
• Дефицит факторов «внутреннего
коагуляционного звена» → замещение
факторов
• Гипотермия → согревание
• Активация фибринолиза →
антифибринолитики
• Остаточная гепаринизация → протамин
сульфат
Говорова Н.В. 2015
ПРИМЕР ОГРАНИЧЕННОСТИ ТЕСТОВ:
• Концентрация фибриногена - может быть ложно
завышена при большом количестве синтетических
коллоидов, особенно ГЭК, которые при гиповолемии
включаются в программу инфузионной терапии.
• ПВ и АЧТВ оценивают скорость формирования
фибриновой нити, а не механические и
функциональные свойства сгустка.
• Фибринолиз и дисфункция тромбоцитов
Говорова Н.В. 2015
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
1. Анамнез
2. Физикальное исследование
3. Лабораторное обследование группы высокого
риска
• Доказано, что прогностическая ценность сбора анамнеза и
физикального исследования в 12,5 раз выше, чем у
лабораторных тестов
Говорова Н.В. 2015
Операционная
травма
Кровопотеря
Высвобождение
ТАП
Повреждение
субэндотелия
↓ коагул
факторов, Tr
Выброс
тромбопластина
Активция коагул
каскада
Активация
фибринолиза
Гемодилюция
Коллоиды
кристаллоиды
ДВС
Инфузионная
терапия
↓ Ca+
Цитратный
эффект
Эр масса
плазма
Гипотермия
Ухудшение
полимеризации
фибрина
Ацидоз
Говорова Н.В. 2015
12
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ
ГЕМОДИЛЮЦИОННОЙ
КОАГУЛОПАТИИ:
1. Устранение основной причины – остановка кровотечения
хирургическим путем
2. Возмещение ОЦК – потеря 25-30% ОЦК показание к
гемотрансфузии, Hb менее 70-80 г/л и Ht менее 25%,
возникновение циркуляторных нарушений (приказ МЗ РФ 363)
3. Адекватное возмещение потерь факторов свертывания и
тромбоцитов
 2 дозы СЗП на каждые 4 дозы Er,
 4-5 доз тромбоконцентрата на 1 л эр массы ,
 возможно использование факторов протромбинового комплекса
4. Выбор для ИТ кровезаменителя, обладающего min
воздействием на гемостаз
 производные желатина (гелофузин) - без ограничений
ГЭК 130/0,4 (волювен, волюлайт) до 50 мл /кг/сут
ГЭК 200/0,5 (гемохес, инфукол) до 33 мл/кг/сут
ГЭК 450/0,7 (стабизол) до 20 мл/кг/сут
5. Минимизация кровопотери - использование
транексамовой кислоты 10-20 мг/кг, может
использоваться повторно или в виде
пролонгированной инфузии (1-2 мг/кг/час)
6. Периоперационное поддержание нормотермии

Гипотермия на 1 град ниже нормы повышает кровопотерю на
16% и относительный риск трансфузии на 22%
7. Применение препаратов Са+ во время массивной
трансфузии для сохранения нормокальциемии.

Концентрация Са+ более важна, чем концентрация
фибриногена, уровень Tr и наличие ацидоза в
прогнозировании летальности.
14
МАССИВНАЯ
КРОВОПОТЕР
Я
↓
ФОРМИРОВАН
ИЯ СГУСТКА
ДЕФИЦИТ
ФИБРИНОГЕНА
ТРОМБОЦИТОПЕНИ
Я
ДЕФИЦИТ XIII
ФАКТОРА
↓
ОБРАЗОВАНИ
Я ТРОМБА
ДЕФИЦИТ ФАКТОРОВ
СВЕРТЫВАНИЯ
ГИПЕРФИБРИНОЛИЗ
Говорова Н.В. 2015
↓
СТАБИЛЬНОСТИ
ТРОМБА
ГИПЕРФИБИНОЛИ
З ДЕФИЦИТ XIII
ФАКТОРА
ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ
•
•
•
•
В стационарную чашечку помещается кювета с образцом крови и стержень датчика
При постоянной температуре 37°С, чашечка совершает вращательные колебания
Когда в кювете формируется сгусток, стержень начинает вращаться вместе со сгустком
Амплитуда отклонения стержня регистрируется как функция времени
ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ
• Основные показатели: интервалы R и K, угол α,
МA (максимальная амплитуда ТЭГ), LY 30, CI
Говорова Н.В. 2015
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ПО
ФЕРМЕНТАТИВНОМУ ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА
Параметры ТЭГ
Нарушения гемостаза
Тактика
R < 3 мин
K = 1-4 мин
Angle > 70 0
MA = 60-80 мм
LY30 = 0-3%
CI >= 4 у.е.
Дефицит
антикоагулянтов
Повышение
уровня
фибриногена
Низкомолеулярны
й гепарин
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ПО
ТРОМБОЦИТАРНОМУ ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА
Параметры ТЭГ
Нарушения гемостаза
Тактика
R = 3 - 6мин
K = 1-4 мин
Angle > 70 0
MA > 80 мм
LY30 = 0-3%
CI >= 4 у.е.
Повышенная
агрегация
тромбоцитов
тромбоцитоз
Аспирин
ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ ПО
ТРОМБОЦИТАРНОМУ ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА
Параметры ТЭГ
Нарушения гемостаза
Тактика
R = 3 - 6мин
K > 4 мин
Angle > 55 - 70 0
MA < 60 мм
LY30 = 0-3%
CI < 1 у.е.
Тромбоцитопени Тромбоцитарная
я
масса
Тромбоцитопатия
ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ ПО ПЛАЗМЕННОМУ
ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА
Параметры ТЭГ
Нарушения гемостаза
Тактика
R > 6мин
K > 4 мин
Angle < 55 0
MA < 60 мм
LY30 = 0-3%
CI < 1 у.е.
Снижение уровня
фибриногена
Дефицит
факторов
свертывания
Криопреципитат
Свежезамороженнн
ая плазма
Коагил
Препараты ПК
ФИБРИНОЛИЗ ПЕРВИЧНЫЙ
Параметры ТЭГ
Нарушения гемостаза
Тактика
R = 3 - 6мин
K = 1-4 мин
Angle = 55-70 0
MA < 60 мм
LY30 > 3%
CI < 1 у.е.
Введение
тромболитиков
-ТАП,
стрептокиназа,
урокиназа
Транексам
ФИБРИНОЛИЗ ВТОРИЧНЫЙ
Параметры ТЭГ
R = 3 - 6мин
K = 1-4 мин
Angle = 55-70 0
MA < 80 мм
LY30 > 3%
CI < 4 у.е.
Нарушения гемостаза
Тактика
ДВС синдром
См
алгоритм
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА
ОСНОВЕ ДАННЫХ ТЭГ
Параметр ТЭГ
Терапия
r 11-14 мин
Трансфузия СЗП 10 мл/кг
r > 14 мин
Трансфузия СЗП 20 мл/кг
mA 46-50 мм
Трансфузия 1 концентрата тромбоцитов
mA < 46 мм
Трансфузия 2 концентратов тромбоцитов
Угол α < 52
Трансфузия СЗП 10 мл/кг или концентрат
фибриногена (или криопреципитат)
LY30 > 8%
Антифибринолитики (транексам 10 мг/кг)
Говорова Н.В. 2015
РЕКОМЕНДАЦИИ МЕЖДУНАРОДНОГО
ОБЩЕСТВА ПО ТРОМБОЗАМ И ГЕМОСТАЗУ, 2013
• При наличии кровотечения и при высоком риске его
развития(выполнение инвазивных вмешательств при уровне Tr
менее 50 000/мкл) должная быть осуществлена инфузия
тромбоконцентрата (II C)
• При наличии кровотечения и повышении ПТВ и АЧТВ показана
трансфузия СЗП (15 мл/кг), (II C)
• Профилактическое переливание тромбоконцентрата и СЗП не
показано (II C)
• Если трансфузия СЗП невозможна (опасность перегрузки объемом),
возможно введение концентратов ФС (КПК). Но данные препараты
смогут лишь частично скоррегировать имеющийся дефицит ФС (II C)
• Тяжелая гипофибриногенемия (менее 1 г/л), сохраняющаяся
несмотря на трансфузию СЗП – показание для переливания
криопреципитата (II C)
25
• ДВС - синдром с преобладанием тромбозов - показание
к назначению антикоагулянтов в терапевтических дозах.
Препарат выбора – НФГ в виде непрерывной инфузии 10
ЕД/кг/час. При этом нет необходимости добиваться
удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (II C).
• У пациентов без признаков кровотечения рекомендуется
применение профилактических доз НФГ или НМГ (I А)
• Из-за отсутствие убедительных доказательств
эффективности, профилактическое применение
концентрата антитромбина III не рекомендуется (I А)
• Антифибринолитические препараты пациентам с ДВСсиндромом чаще всего не показаны (II C)
• Пациентам с первичным гиперфибринолизом, имеющим
признаки кровотечения рекомендуется введение
транексамовой кислоты 15 мг/кг в/в каждые 8 ч.
26
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ
КОАГУЛЯЦИИ
• Основа для назначения про- или
антитромботической треапии.
• Смена парадигмы: от рутинных
→
гемостазиологических тестов
к
тромбоэластографическому мониторингу → к ранней
целенаправленной терапии коагулопатии
Говорова Н.В. 2015
Зарегистрирован в Минюсте РФ 31 декабря 2009 г. N 15922
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 2 октября 2009 г. N 808н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Приложение N 7. В соответствии с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи,
Тромбоэластограф (1 на отделение) включен в Стандарт оснащения:
1) Отделения анестезиологии-реанимации для беременных и родильниц,
2) Отделения реанимации и интенсивной терапии с палатой пробуждения для
родового отделения и операционного блока родового отделения,
3) Клинико-диагностические лаборатории акушерских стационаров.
Зарегистрирован в Минюсте РФ 29 декабря 2012 г. № 26512
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 г. № 919н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ
НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ»
Приложение N 9, 12. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению,
Тромбоэластограф (1 на 6 коек) включен в Стандарт оснащения:
1) Отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной
терапии для взрослого населения,
2) Отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
• Больная П., 32 лет, доставлена бригадой СМП в БСМП
№ 1 30.11.2015
• Жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из
половых путей, повышением температуры до 38,6 град
• Витальные функции стабильные.
• В 18.45 Госпитализирована в ОРИТ
• Диагноз: Угрожающие преждевременные роды при
беременности 25-26 нед. Монохориальная
моноамниотическая двойня. Хорионамнионит. ССВР.
ХФПН ст субкомпенсации. Рубец на матке после
операции КС.
• 20.25 нарастание кровотечения. Экстренно
проведен консилиум
• Диагноз: острая отслойка нормально расположенной
плаценты при беременности 25-26 нед
• 20.45 больная подана в операционную
• Объем кровопотери 600 мл
• Объем инфузии – 5 120 (гелофузин 2 000 мл,
кристаллоидные р-ры 2 000 мл, эр взвесь 520 мл,
СЗП 600 мл)
• Диурез 300 мл
2.30 кровь по дренажам,
гемодинамические
нарушения
3.05 Диагноз: подозрение
на внутрибрюшное
кровотечение,
Гемморрагический шок IIIII. ДВС-синдром
3.45-4.45 релапаротомия
• Объем кровопотери 1600 мл
• Объем инфузии – 2900 ( плазма 950 мл, гелофузин
500 мл, физ раствор 500 мл, эр взвесь 950 мл)
• Диурез 100 мл
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КОАГУЛОГРАММЫ
30.11
18.00
21.30
1.12
3.00
5.50
6.00
15.00
2.12
6.00
АЧТВ, с 24
31
35
37
34
24
27
Фибрин 3,7
оген
г/л
3,3
1,4
1,4
1,0
1,51
2,7
МНО
0,91
0,99
1,38
1,09
1,24
1,05
1,1
Тромб
время,
с
19
17
19
21
20
19
17
Тромбо 181
циты,
В 1 мкл
131
70
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
• Послеоперационный период – респираторная
поддержка ( в режиме РС - 7 суток, на 8 сутки
переведена на PS, на 10 - деканюлирована)
• ОПН - снижение диуреза до 200 мл/сутки (2.12),
нарастание азотистых шлаков.
• 2. 12 начаты сеансы гемодиализа с
ультрафильтрацией, проведено 8 сеансов
• 15. 12 переведена из ОРИТ
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!