Современные подходы к диагностике и коррекции
реклама
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ ГО ВО Р О ВА Н . В . О М С К И Й ГО СУД А Р СТ В Е Н Н Ы Й МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «НИТЬ ФИБРИНА МОЖЕТ ОБОРВАТЬ НИТЬ ЖИЗНИ» ЛЮБАРШ Говорова Н.В. 2015 2 КАСКАДНАЯ МОДЕЛЬ ФЕРМЕНТАТИВНОГО ГЕМОСТАЗА Говорова Н.В. 2015 3 КЛЕТОЧНАЯ ТЕОРИЯ ГЕМОСТАЗА •Hoffman M, 2001 http://atvb.ahajournals.org/cgi/reprint/26/1/41 Говорова Н.В. 2015 4 • Впервые в мире в режиме реального времени исследователи наблюдали рост тромба в артерии живого организма. Рост тромба происходит последовательно, его формирование начинается на внутренней поверхности поврежденной стенки сосуда и далее распространяется как волна в просвет сосуда • Falati S., Gross P., Merrill-Skoloff G. et al. Real-time in vivo imaging of platelets, tissue factor and fi brin during arterial thrombus formation in the mouse // Furie & Bruce Furie. Nature Medicine. 2002. Vol. 8. P. 1175–1180. Говорова Н.В. 2015 6 ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА, 2 ЭТАПА I этап : первичный скрининг с использованием «локальных» тестов 1. Время кровотечения 2. Количество тромбоцитов 3. АПТВ 4. Протромбиновое время 5. Тромбиновое время 6. Концентрация фибриногена 7. ОФТ (уровень растворимого фибрина в плазме) II этап: «глобальные» тесты - проведение проб, позволяющих уточнить диагноз : 1. Развернутая коагулограмма 2. Аггрегатограмма 3. ТЭГ 4. Тест генерации тромбина 5. Тромбодинамика Говорова Н.В. 2015 • По данным метаанализа чувствительность скриннинговых тестов в прогнозировании массивного кровотечения среди 4499 пациентов составила 18% • Специфичность 90% • Положительный прогноз 3% • отрицательный прогноз 98% • Корреляции между результатами предоперационных скриннинговых тестов и возникновением хирургического кровотечения не наблюдалось Говорова Н.В. 2015 ПРИМЕР ОГРАНИЧЕННОСТИ ТЕСТОВ: Удлинение АЧТВ • Дефицит фибриногена → трансфузия фибриногена • Дефицит факторов «внутреннего коагуляционного звена» → замещение факторов • Гипотермия → согревание • Активация фибринолиза → антифибринолитики • Остаточная гепаринизация → протамин сульфат Говорова Н.В. 2015 ПРИМЕР ОГРАНИЧЕННОСТИ ТЕСТОВ: • Концентрация фибриногена - может быть ложно завышена при большом количестве синтетических коллоидов, особенно ГЭК, которые при гиповолемии включаются в программу инфузионной терапии. • ПВ и АЧТВ оценивают скорость формирования фибриновой нити, а не механические и функциональные свойства сгустка. • Фибринолиз и дисфункция тромбоцитов Говорова Н.В. 2015 РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД 1. Анамнез 2. Физикальное исследование 3. Лабораторное обследование группы высокого риска • Доказано, что прогностическая ценность сбора анамнеза и физикального исследования в 12,5 раз выше, чем у лабораторных тестов Говорова Н.В. 2015 Операционная травма Кровопотеря Высвобождение ТАП Повреждение субэндотелия ↓ коагул факторов, Tr Выброс тромбопластина Активция коагул каскада Активация фибринолиза Гемодилюция Коллоиды кристаллоиды ДВС Инфузионная терапия ↓ Ca+ Цитратный эффект Эр масса плазма Гипотермия Ухудшение полимеризации фибрина Ацидоз Говорова Н.В. 2015 12 ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ГЕМОДИЛЮЦИОННОЙ КОАГУЛОПАТИИ: 1. Устранение основной причины – остановка кровотечения хирургическим путем 2. Возмещение ОЦК – потеря 25-30% ОЦК показание к гемотрансфузии, Hb менее 70-80 г/л и Ht менее 25%, возникновение циркуляторных нарушений (приказ МЗ РФ 363) 3. Адекватное возмещение потерь факторов свертывания и тромбоцитов 2 дозы СЗП на каждые 4 дозы Er, 4-5 доз тромбоконцентрата на 1 л эр массы , возможно использование факторов протромбинового комплекса 4. Выбор для ИТ кровезаменителя, обладающего min воздействием на гемостаз производные желатина (гелофузин) - без ограничений ГЭК 130/0,4 (волювен, волюлайт) до 50 мл /кг/сут ГЭК 200/0,5 (гемохес, инфукол) до 33 мл/кг/сут ГЭК 450/0,7 (стабизол) до 20 мл/кг/сут 5. Минимизация кровопотери - использование транексамовой кислоты 10-20 мг/кг, может использоваться повторно или в виде пролонгированной инфузии (1-2 мг/кг/час) 6. Периоперационное поддержание нормотермии Гипотермия на 1 град ниже нормы повышает кровопотерю на 16% и относительный риск трансфузии на 22% 7. Применение препаратов Са+ во время массивной трансфузии для сохранения нормокальциемии. Концентрация Са+ более важна, чем концентрация фибриногена, уровень Tr и наличие ацидоза в прогнозировании летальности. 14 МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕР Я ↓ ФОРМИРОВАН ИЯ СГУСТКА ДЕФИЦИТ ФИБРИНОГЕНА ТРОМБОЦИТОПЕНИ Я ДЕФИЦИТ XIII ФАКТОРА ↓ ОБРАЗОВАНИ Я ТРОМБА ДЕФИЦИТ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ ГИПЕРФИБРИНОЛИЗ Говорова Н.В. 2015 ↓ СТАБИЛЬНОСТИ ТРОМБА ГИПЕРФИБИНОЛИ З ДЕФИЦИТ XIII ФАКТОРА ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ • • • • В стационарную чашечку помещается кювета с образцом крови и стержень датчика При постоянной температуре 37°С, чашечка совершает вращательные колебания Когда в кювете формируется сгусток, стержень начинает вращаться вместе со сгустком Амплитуда отклонения стержня регистрируется как функция времени ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ • Основные показатели: интервалы R и K, угол α, МA (максимальная амплитуда ТЭГ), LY 30, CI Говорова Н.В. 2015 ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ПО ФЕРМЕНТАТИВНОМУ ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА Параметры ТЭГ Нарушения гемостаза Тактика R < 3 мин K = 1-4 мин Angle > 70 0 MA = 60-80 мм LY30 = 0-3% CI >= 4 у.е. Дефицит антикоагулянтов Повышение уровня фибриногена Низкомолеулярны й гепарин ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ПО ТРОМБОЦИТАРНОМУ ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА Параметры ТЭГ Нарушения гемостаза Тактика R = 3 - 6мин K = 1-4 мин Angle > 70 0 MA > 80 мм LY30 = 0-3% CI >= 4 у.е. Повышенная агрегация тромбоцитов тромбоцитоз Аспирин ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ ПО ТРОМБОЦИТАРНОМУ ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА Параметры ТЭГ Нарушения гемостаза Тактика R = 3 - 6мин K > 4 мин Angle > 55 - 70 0 MA < 60 мм LY30 = 0-3% CI < 1 у.е. Тромбоцитопени Тромбоцитарная я масса Тромбоцитопатия ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ ПО ПЛАЗМЕННОМУ ЗВЕНУ ГЕМОСТАЗА Параметры ТЭГ Нарушения гемостаза Тактика R > 6мин K > 4 мин Angle < 55 0 MA < 60 мм LY30 = 0-3% CI < 1 у.е. Снижение уровня фибриногена Дефицит факторов свертывания Криопреципитат Свежезамороженнн ая плазма Коагил Препараты ПК ФИБРИНОЛИЗ ПЕРВИЧНЫЙ Параметры ТЭГ Нарушения гемостаза Тактика R = 3 - 6мин K = 1-4 мин Angle = 55-70 0 MA < 60 мм LY30 > 3% CI < 1 у.е. Введение тромболитиков -ТАП, стрептокиназа, урокиназа Транексам ФИБРИНОЛИЗ ВТОРИЧНЫЙ Параметры ТЭГ R = 3 - 6мин K = 1-4 мин Angle = 55-70 0 MA < 80 мм LY30 > 3% CI < 4 у.е. Нарушения гемостаза Тактика ДВС синдром См алгоритм АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ ТЭГ Параметр ТЭГ Терапия r 11-14 мин Трансфузия СЗП 10 мл/кг r > 14 мин Трансфузия СЗП 20 мл/кг mA 46-50 мм Трансфузия 1 концентрата тромбоцитов mA < 46 мм Трансфузия 2 концентратов тромбоцитов Угол α < 52 Трансфузия СЗП 10 мл/кг или концентрат фибриногена (или криопреципитат) LY30 > 8% Антифибринолитики (транексам 10 мг/кг) Говорова Н.В. 2015 РЕКОМЕНДАЦИИ МЕЖДУНАРОДНОГО ОБЩЕСТВА ПО ТРОМБОЗАМ И ГЕМОСТАЗУ, 2013 • При наличии кровотечения и при высоком риске его развития(выполнение инвазивных вмешательств при уровне Tr менее 50 000/мкл) должная быть осуществлена инфузия тромбоконцентрата (II C) • При наличии кровотечения и повышении ПТВ и АЧТВ показана трансфузия СЗП (15 мл/кг), (II C) • Профилактическое переливание тромбоконцентрата и СЗП не показано (II C) • Если трансфузия СЗП невозможна (опасность перегрузки объемом), возможно введение концентратов ФС (КПК). Но данные препараты смогут лишь частично скоррегировать имеющийся дефицит ФС (II C) • Тяжелая гипофибриногенемия (менее 1 г/л), сохраняющаяся несмотря на трансфузию СЗП – показание для переливания криопреципитата (II C) 25 • ДВС - синдром с преобладанием тромбозов - показание к назначению антикоагулянтов в терапевтических дозах. Препарат выбора – НФГ в виде непрерывной инфузии 10 ЕД/кг/час. При этом нет необходимости добиваться удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (II C). • У пациентов без признаков кровотечения рекомендуется применение профилактических доз НФГ или НМГ (I А) • Из-за отсутствие убедительных доказательств эффективности, профилактическое применение концентрата антитромбина III не рекомендуется (I А) • Антифибринолитические препараты пациентам с ДВСсиндромом чаще всего не показаны (II C) • Пациентам с первичным гиперфибринолизом, имеющим признаки кровотечения рекомендуется введение транексамовой кислоты 15 мг/кг в/в каждые 8 ч. 26 ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ КОАГУЛЯЦИИ • Основа для назначения про- или антитромботической треапии. • Смена парадигмы: от рутинных → гемостазиологических тестов к тромбоэластографическому мониторингу → к ранней целенаправленной терапии коагулопатии Говорова Н.В. 2015 Зарегистрирован в Минюсте РФ 31 декабря 2009 г. N 15922 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 2 октября 2009 г. N 808н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Приложение N 7. В соответствии с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, Тромбоэластограф (1 на отделение) включен в Стандарт оснащения: 1) Отделения анестезиологии-реанимации для беременных и родильниц, 2) Отделения реанимации и интенсивной терапии с палатой пробуждения для родового отделения и операционного блока родового отделения, 3) Клинико-диагностические лаборатории акушерских стационаров. Зарегистрирован в Минюсте РФ 29 декабря 2012 г. № 26512 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 г. № 919н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ» Приложение N 9, 12. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению, Тромбоэластограф (1 на 6 коек) включен в Стандарт оснащения: 1) Отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, 2) Отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР • Больная П., 32 лет, доставлена бригадой СМП в БСМП № 1 30.11.2015 • Жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей, повышением температуры до 38,6 град • Витальные функции стабильные. • В 18.45 Госпитализирована в ОРИТ • Диагноз: Угрожающие преждевременные роды при беременности 25-26 нед. Монохориальная моноамниотическая двойня. Хорионамнионит. ССВР. ХФПН ст субкомпенсации. Рубец на матке после операции КС. • 20.25 нарастание кровотечения. Экстренно проведен консилиум • Диагноз: острая отслойка нормально расположенной плаценты при беременности 25-26 нед • 20.45 больная подана в операционную • Объем кровопотери 600 мл • Объем инфузии – 5 120 (гелофузин 2 000 мл, кристаллоидные р-ры 2 000 мл, эр взвесь 520 мл, СЗП 600 мл) • Диурез 300 мл 2.30 кровь по дренажам, гемодинамические нарушения 3.05 Диагноз: подозрение на внутрибрюшное кровотечение, Гемморрагический шок IIIII. ДВС-синдром 3.45-4.45 релапаротомия • Объем кровопотери 1600 мл • Объем инфузии – 2900 ( плазма 950 мл, гелофузин 500 мл, физ раствор 500 мл, эр взвесь 950 мл) • Диурез 100 мл ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОАГУЛОГРАММЫ 30.11 18.00 21.30 1.12 3.00 5.50 6.00 15.00 2.12 6.00 АЧТВ, с 24 31 35 37 34 24 27 Фибрин 3,7 оген г/л 3,3 1,4 1,4 1,0 1,51 2,7 МНО 0,91 0,99 1,38 1,09 1,24 1,05 1,1 Тромб время, с 19 17 19 21 20 19 17 Тромбо 181 циты, В 1 мкл 131 70 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР • Послеоперационный период – респираторная поддержка ( в режиме РС - 7 суток, на 8 сутки переведена на PS, на 10 - деканюлирована) • ОПН - снижение диуреза до 200 мл/сутки (2.12), нарастание азотистых шлаков. • 2. 12 начаты сеансы гемодиализа с ультрафильтрацией, проведено 8 сеансов • 15. 12 переведена из ОРИТ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
