ОТМОРОЖЕНИЯ И ЭЛЕКТРОТРАВМА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О.
ОТМОРОЖЕНИЯ И
ЭЛЕКТРОТРАВМА
СЦЕНАРИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СОВРЕМЕННЫХ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ «МОЗГОВОЙ ШТУРМ», «РАБОТА
С МАЛЫМИ ГРУППАМИ», «СНЕЖНЫЙ КОМ», «КАЖДЫЙ УЧИТ КАЖДОГО» И
«ИЗУЧЕНИЕ КОНКТЕРНОГО СЛУЧАЯ» СОСТАВЛЕННЫЕ НА ОСНОВЕ ЕМС
Ташкент - 2012
Составители:
Заведующий кафедрой общей и детской хирургии Ташкентской
Медицинской Академии, доктор медицинских наук, профессор БАБАДЖАНОВ
Бахтияр Дусчанбаевич
Профессор кафедры общей и детской хирургии Ташкентской Медицинской
Академии, доктор медицинских наук, профессор ОХУНОВ Алишер Орипович
Рецензенты:
Профессор кафедры общей и детской хирургии Ташкентской Медицинской
Академии, доктор медицинских наук, профессор
Ш.Т. САЛИМОВ
Профессор кафедры экстренной медицины Ташкентского института
усовершенствования врачей, доктор медицинских наук, профессор
Ф.Б. АЛИДЖАНОВ
При составлении данного пособия автором были использованы материалы
руководства А. Гадаева, Ш. Гулямовой (Современные педагогические технологии
в организации учебного процесса на клинических кафедрах медицинских ВУЗов.Ташкент, 2011.- 188 с.), с целью внедрения единой системы использования их в
учебном процессе.
Методическое пособие рассмотрено и одобрено центральной методической
комиссией Ташкентской Медицинской Академии и рекомендовано для
использования при проведении практических занятий по общей хирургии для
студентов лечебного факультета.
Протокол заседания № 1 от «12» сентября 2012 года
ЗАНЯТИЕ № 21
ТЕМА: «ОТМОРОЖЕНИЯ И ЭЛЕКТРОТРАВМЫ»
ВВЕДЕНИЕ
.(мотивация)
Проблема лечения ожогов имела место в течение всего времени существования цивилизации. С
ростом медицинских знаний увеличивалась специализация, что закономерно привело к тому, что
появились специалисты, занимающиеся ожоговыми травмами.
Несмотря на длительное знакомство человечества с
ожоговой травмой, до XIX века лечение ожогов сводилось к
обезболиванию, и местному нанесению мазей, порой довольно
экзотического состава.
Первое полноценное научное исследование, посвящённое
лечению ожогов, было опубликовано Полом Амманом
в Лейпциге 17 декабря 1658 года. Автор пришёл к выводу, что
охлаждающие средства растительного происхождения должны
применяться в самом начале лечения и сильного охлаждения
надо избегать. При глубоких ожогах необходимо разрезать
струп для обеспечения истечения жидкости.
Символ, предупреждающий об
опасности поражения
электрическим током
История хирургических методов лечения ожоговой травмы
насчитывает около 140 лет. В 1869 году швейцарский хирург.
Отморожение или обморожение — повреждение тканей организма под воздействием низких
температур. Нередко сопровождается общим переохлаждением организма и особенно часто затрагивает
выступающие части тела, такие как ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности,
прежде всего пальцы рук и ног. Распространяется от более удаленных областей (кончиков) органов к
менее удаленным. Отличается от «холодных ожогов», возникающих в результате прямого контакта с
крайне холодными веществами, такими как сухой лёд или жидкий азот. Чаще всего отморожения
возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже −20—10 °C. При
длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре,
отморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.
К отморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое
переутомление, голод,
вынужденное
длительное
неподвижное
и
неудобное
положение,
предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний,
потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы,
тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр. При употреблении алкоголя
происходит расширение периферических сосудов, что характеризуется усиленной потерей тепла, в то
время как в норме при действии холода происходит их сужение. Достаточно часто тяжёлые
отморожения, приводящие к ампутации конечностей, происходят именно в состоянии сильного
алкогольного опьянения. Отдельно выделяют имерсионное обморожение (траншейная стопа):поражение
стоп при длительном воздействии холода и сырости. Возникает при температуре выше 0 °C. Впервые
описана в период 1-й мировой войны 1914—1918 у солдат при длительном пребывании их в сырых
траншеях.
Исход заболевания значительно отличается в зависимости от тяжести поражения, и своевременности
медицинской помощи. Если при лёгких степенях отморожений прогноз условно благоприятный и
трудоспособность полностью восстанавливается (в 13% случаев восстанавливается частично), то при
тяжёлых холодовых травмах возможна потеря.
Поражение электрическим током возникает при соприкосновении с электрической цепью, в которой
присутствуют источники напряжения и/или источники тока, способные вызвать протекание тока по
попавшей под напряжение части тела. Обычно чувствительным для человека является пропускание тока
силой более 1 мА. Кроме того, на установках высокого напряжения возможен удар электрическим током
без прикосновения к токоведущим элементам, в результате утечки тока или пробоя воздушного
промежутка.
Сила поражения зависит от мощности разряда, от времени воздействия, от характера тока
(постоянный или переменный), от состояния человека — влажности рук и т. п., а также от места
соприкосновения и пути прохождения тока по организму.
Из-за высокого электрического сопротивления человеческих тканей происходит довольно быстрое
их нагревание, что может вызывать ожоги. Даже сравнительно малые напряжения,
при
кратковременном контакте с грудной клеткой могут вызывать сбой в работе сердечной мышцы. Удар
током может вызвать сбой в работе нервной системы, например, беспорядочные сокращения мышц.
Повторяющиеся удары могут вызвать невропатию. Острая электротравма может стать причиной
нарастающей асистолии. При поражении головы электрическим током возможна потеря сознания. При
достаточно высоких напряжении и силе тока могут возникать так называемые электрические дуги,
наносящие сильные термические ожоги.
Врачу, оказывающему помощь пострадавшим от тока или атмосферного электричества, необходимы
знания механизма действия тока, правил оказания реанимационной помощи и лечения. Местные
появления поражения электротоком имеют свои особенности по сравнению с действием других
термических и химических факторов. Знание этих особенностей дает возможность оказать
пострадавшему адекватную первую помощь и предупредить возможные осложнения при лечении
больных с электротравмой.
Цель занятия:
Студенты должны
знать:
Студенты должны
уметь:
Оснащение занятия
учебно-методической
и демонстрационнотехнической базой
Интегрирующие
пункты темы
занятия
Интеграция по
горизонтали
Интеграция по
вертикали
Научить студентов диагностике и лечению отморожений в зависимости от
степени поражения. Кроме того, освоить основные вопросы профилактики
отморожений, механизм действия холода на живую ткань, а также правила
оказания первой помощи при отморожениях и вопросы реанимационного
обеспечения при замерзании. Изучить механизм электротравм при действии
промышленного и атмосферного электричества, оказание помощи и лечения
больных, пострадавших от действия электричества. Освоить оказание первой
помощи и лечения пострадавших от электрического и атмосферного тока.
Что такое отморожение и электротравма, вопросы клиники, диагностики,
лечения и классификацию отморожений и электротравмы.
Оказывать первую помощь пострадавшим в случаях электротравмы и
отморожения, обработать раневую поверхность, провести мероприятия
против столбняка, наложить асептическую повязку.
Граф логической структуры, информация из виртуального блока, стенды,
баннеры, компьютер, мультимедийный проектор, ДВД-фильм, цветные
фотографии, палаты с предварительно подобранными больными,
операционная, предварительно запланированные на операцию больные,
сценарий и раздаточный материал для интерактивных методов обучения
«Каждый учит каждого», «Мозговой штурм», «Разбор конкретного случая»,
«Работа в малых группах», учебная комната.
Криобиология, тромбоз, нарушение кровообращения, биологически активные
вещества,
эндотелиальная
система,
микроциркуляторное
русло,
приспособительная реакция, агония, некроз тканей, гипотермия, токсемия,
вегето-сосудистая дистония, шок, гепаринотерапия, спазмолитическая
терапия, введение кровезаменителей, ампутация и реконструктивные
операции.
Пропедевтика внутренних болезней, микробиология, анестезиология и
реаниматология, оперативная хирургия с топографической анатомией,
патологическая анатомия, патологическая физиология, фармакология.
Общий уход за хирургическими больными, рентгенология, биохимия,
клиническая фармакология, факультетская хирургия, госпитальная хирургия,
хирургия для ВОП, акушерство-гинекология, кардиология, физиотерапия и
лечебная физическая культура, пульмонология, функциональная диагностика.
ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ И ЕЕ ПОЯСНЕНИЕ
этап
ы
Наименование этапов
Длительно
сть этапа
Оснащение, оборудование, наглядные
учебные пособия и обеспечение всего
занятия:
1
Установка цели и задач. Знакомство с
графом логической структуры
5
минут
2
Предварительный
этап
освоения
материала
основанного
на
графе
логической структуры с использованием
интерактивных
методов
обучения
«Каждый учит каждого»
15
минут
3
Индивидуальная работа студентов в
палатах.
40
минут
4
Индивидуальная работа студентов в
перевязочной
Рейтинговый контроль знаний студентов
с
использованием
интерактивных
методов обучения «Мозговой штурм»,
«Снежный ком» и «Работа в малых
группах»
Закрепление полученных знаний с
использованием интерактивных методов
обучения
«Изучение
конкретного
случая»
Обобщение
практического занятия.
Домашнее задание на следующее
занятие.
ВСЕГО
30
минут
20
минут
5
6
7
20
минут
5
минут
Граф логической структуры,
информация из виртуального блока,
стенды, баннеры, компьютер,
мультимедийный проектор, ДВД-фильм,
цветные фотографии, сценарий и
раздаточный материал для
интерактивных методов обучения
«Каждый учит каждого» учебная
комната.
Палаты хирургического отделения, а
также подобранные больные по теме
занятия.
Перевязочная
Компьютер, мультимедийный проектор,
цветные фотографии, сценарий и
раздаточный материал для
интерактивных методов обучения
«Мозговой штурм» и «Работа в малых
группах», «Снежный ком», «Изучение
конкретного случая», учебная комната.
Граф логической структуры домашнего
задания на следующее занятие, учебная
комната
135 минут
1-й ЭТАП – Организационный
(продолжительность 5 минут)
Преподаватель знакомит студентов с целью практического занятия и с графом логической структуры
практического занятия, обращает внимание студентов на основные узловые вопросы темы.
Учебные элементы графа
«Отморожения и электротравмы»
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Этиология отморожения. Погодные условия. Состояние теплоизоляции конечности. Снижение
общей резистентности организма. Местные нарушения в тканях.
Патогенез отморожения. Местные изменения. Изменения общего характера.
Классификация отморожения. Общая классификация поражений низкими температурами.
Классификация по механизму развития отморожения. Классификация по глубине поражения
тканей.
Периоды течения отморожений. Дореактивный период. Реактивный период.
Клиническая характеристика степеней отморожения. Диагностика глубины повреждений.
Общие симптомы. Осложнения.
Лечения отморожения. Первая помощь при отморожении. Лечение в дореактивном периоде.
Согревание тканей. Восстановление кровообращения. Общее лечение.
Лечение в реактивном периоде. Общее лечение. Местное лечение. Консервативные
мероприятия. Хирургическое лечение. Некротомия, некрэктомия, ампутация,
восстановительные и реконструктивные операции.
Электротравма. Патогенез. Тепловое действие. Общебиологическое действие.
Клиника электротравмы. Местные симптомы. Общие симптомы.
Лечение. Первая помощь. Местное лечение. Общее лечение. Профилактика.
2-й ЭТАП - теоретический
(продолжительность 15 минут)
Предварительный этап освоения новых ключевых терминов учебного материала основанного на
интерактивном методе обучения «Каждый учит каждого» согласно представленному в приложении
сценарию . Перечень раздаточного материала:
ОТМОРОЖЕНИЕМ
(congelatio) называют
необратимые изменения
в тканях наступают
причиной отморожения
является
Развитию отморожений в
значительной степени
способствуют
Общее охлаждение —
замерзание —
1 фаза замерзания
характеризуется
2 фаза замерзания
характеризуется
3 фаза замерзания
характеризуется
Процесс умирания при
замерзании имеет
определенные
особенности:
ОБЩАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПОРАЖЕНИЙ
НИЗКИМИ
ТЕМПЕРАТУРАМИ
совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких
температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.
Если уровень тканевой гипотермии, скорость ее развития
продолжительность выходят за определенные критические пределы
длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.
и
облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия,
заболевания вен, предыдущее пребывание пострадавшего при низкой
температуре, сопутствующие травмы конечностей.
является тяжелым патологическим состоянием организма. Начинается оно
при снижении температуры тела до 34°С
приспособительная реакция — температура тела 34-31°С. Преобладают
изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения,
которые носят обратимый характер.
ступорозная — температура тела 31-29°С. Происходит дальнейшее
угнетение функции нервной системы.
фаза — угасание жизненных функций — температура ниже 29°С.
Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение.
При достаточной длительности приводит к смерти.
■
потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем, наступление
смерти значительно растянуто по времени,
■
при согревании выявляется резкая задолженность тканей в кислороде
и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние,
■
переход в состояние клинической смерти наблюдается при достижении температуры 24°С, что связано с биологической блокадой
дыхательного центра,
■
продолжительность клинической смерти с возможностью успешной
реанимации значительно превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от
температуры тела и окружающей среды.
Среди поражений холодом выделяют:
1.
Острое поражение холодом:
■
замерзание (поражение внутренних органов и систем),
■
отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общими
изменениями).
2.
Хроническое поражение холодом:
■
холодовой нейроваскулит,
■
ознобление.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО МЕХАНИЗМУ
РАЗВИТИЯ
ОТМОРОЖЕНИЯ
В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают
отморожения
■
от действия холодного воздуха,
■
контактные отморожения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО
ГЛУБИНЕ
ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ
По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений.
Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но
имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).
I степень — признаки некроза кожи не определяются.
II степень — некроз всех слоев эпителия.
III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на
подкожную клетчатку.
IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.
ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ
ОТМОРОЖЕНИЙ
■
■
дореактивный (или скрытый),
реактивный.
3-й ЭТАП – практический
(продолжительность 40 минут)
Преподаватель распределяет больных с отморожениями и электротравмами между студентами для
курации. Каждый студент собирает анамнез у курируемого больного, подробно выясняет механизм
получения отморожения или электротравмы (длительное пребывание на морозе, ветреная погода, тесная
обувь, неисправности электросети, нарушение техники безопасности, разряд молнии и др.). Студенты
знакомятся с клинической картиной общего и местного действия термического фактора (шок, коллапс,
электрические, тепловые, химические и механические повреждения), с характером развившихся
осложнений и др.
4-й ЭТАП – практический
(продолжительность 30 минут)
Группа переходит в перевязочную, где студенты участвуют в перевязках своих больных под
контролем преподавателя. Здесь же студенты знакомятся с местными проявлениями отморожения
(влажная и сухая гангрена), отмечают особенности регенерации раны и осложнения. Преподаватель
демонстрирует что представляет собой демаркационная линия при сухой гангрене и др. обращает
внимание студентов на то, что главным принципом терапии глубоких ожоговых ран является
своевременное оперативное лечение.
5-й ЭТАП – контрольно-аналитический
(продолжительность 20 минут)
Преподаватель в учебной комнате в течение отведенного времени проводит рейтинговый контроль
знаний студентов с использованием интерактивных методов обучения «мозговой штурм», «работа в
малых группах» и «снежный ком». В процессе контроля знаний используются информационное и
демонстрационное оборудование, мультимедийный проектор, компьютер. Сценарии и ответы на
вопросы представлены в приложениях.
№
Перечень учебно целевых вопросов для
интерактивного метода обучения «мозговой штурм».
1 Клинические проявления при отморожении
2 Первые жалобы дореактивиого периода сводятся к:
3 Какие жалобы характеры для отморожения?
4 Что такое реактивный период отморожения?
5 Какие признаки проявляются после согревания отмороженной конечности?
№
Перечень учебно целевых вопросов для
интерактивного метода обучения «работа в малых группах».
6 Опишите локальные изменения при отморожении.
7 Чем характеризуется 1 степень отморожения?
8 Чем характеризуется 2 степень отморожения?
9 Чем характеризуется 3 степень отморожения?
10 Чем характеризуется 4 степень отморожения?
№
Перечень учебно целевых вопросов для
интерактивного метода обучения «снежный ком».
11 Какие диагностические методы используются для оценки глубины отморожения?
12 Какие осложнения возможны при отморожении?
13 Первая помощь при отморожении.
14 Перечислите основные принципы лечения отморожения.
6-й ЭТАП – закрепляющий-аналитический
(продолжительность 20 минут)
В целях закрепления полученные студентами знания используют интерактивные методы обучения
«Изучение конкретного случая» с использованием информационного и демонстрационного
оборудования, мультимедийного проектора, компьютера.
Перечень конкретных ситуаций для
интерактивного метода обучения «изучение конкретного случая»
Ситуация У больного после длительного пребывания на морозе (-20С) произошло отморожение
ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием
№ 1.
эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.
Какая степень отморожения у больного?
Какое лечение необходимо провести?
Ситуация В хирургический стационар доставлен больной 36 лет в заторможенном состоянии, с
обширными ожогами туловища, лица и конечностей вследствие попадания в
№ 2.
Вольтову дугу на электровозе. Пульс нитевидный до 120 ударов в минуту, АД 90/60
мм.рт.ст., дыхание учащенное, поверхностное.
Что с больным?
Вопросы:
Какова фаза ожоговой болезни?
Какова тактика врача?
Ситуация В хирургический стационар поступил мужчина 46 лет после длительного пребывания
на морозе -12С в алкогольном опьянении. Правая стопа находилась в обуви,
№ 3.
промоченной водой. При осмотре правая стопа бледная, плотная при пальпации и
обледеневшая.
Какая степень отморожения предполагается?
Вопросы:
Какие методы экстренной помощи и лечения необходимы?
7-й ЭТАП - заключительный
(продолжительность 5 минут)
Преподаватель обобщает процесс обсуждения.
Подводит итоги практического занятия.
Оценку результатов обучения проводит на основании критериев освоения со стороны студентов
знаний и умений по конкретным разработанным методам указанные в приложении.
Суммирует и выставляет в журналы рейтинги индивидуально каждого студента. Объявляет оценки
студентам.
Преподаватель знакомит студентов с домашним заданием, представляя его граф.
Вопросы для самоподготовки к занятию № 22
«Общие понятия о хирургической инфекции.
Общие принципы диагностики и лечения острой гнойной хирургической инфекции. Гнойные
заболевания кожи и подкожной клетчатки»
Вопросы:
Определение и классификация хирургической инфекции. Заболеваемость, летальность.
Патогенез, клиническая картина, диагностика и принципы лечения острой гнойной
хирургической инфекции.
3
Фурункул
4
Карбункул
5
Гидраденит
6
Абсцесс
7
Флегмона
8
Рожистое воспаление
9
Эризипелоид
10 Аденофлегмона
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.:Гэотар - Мед, 2001.-С. 478-491.
2. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. – М.: Медицина, 1987.С.278-286.
3. Чернов В.Н. Учебное пособие по общей хирургии.-Ростов н/д: ЗАО «Книга», 2003.С.145-179.
4. Чернов В.Н. Неотложная хирургия.-Ростов н/Д, 2002, С.212-215.
Дополнительная:
1. Амбалов Ю.М. Клиническая диагностика, прогноз и лечение рожи.-Ростов н/Д, 1999.
2. Беликов В.Д. госпитальная инфекция. М.: Медицина, 1976.
3. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – М.: Медицина, 1957.
4. Дульцев Ю.В. Парапроктит.-М.: Медицина, 1981.
5. Гостищев В.К. Инфекция в хирургии.-М.: Медицина, 2007.
1
2