НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ в практике ЭКСТРЕННОЙ

НС в практике ЭКСТРЕННОЙ МЕД. ПОМОЩИ
ХОЛОД- влияние холода на организм человека: 2 формы (местное – отморожение и общее –
замерзание или гипотермия или общее переохлаждение)
ОТМОРОЖЕНИЕ
В патогенезе отморожения ведущее значение придают длительному сосудистому спазму
периферических сосудов с последующим формированием сосудистого тромбоза.
К числу этиологических факторов помимо низкой температуры относят и влажность воздуха и
скорость ветра.
Отморожениям способствуют ранения, кровопотеря, наличие сопутствующих соматических
заболеваний.
Выраженность холодового поражения прямо связана с длительностью пребывания
пострадавшего в условиях низких температур.
Чаще всего поражаются нижние конечности (как правило, процесс не выходит за пределы
г/стопного сустава) и верхней конечности (при этом, как правило, процесс не выходит за
пределы л/запястного сустава), а так же уши, щеки, нос.
Любое отморожение протекает в 2-е фазы:
1-я ФАЗА /скрытая или дореактивная/ в эту фазу нельзя установить глубину поражения и
его размер. Отмечаются отсутствие чувствительности, и побледнение участка дает лишь
заподозрить отморожение.
2-я ФАЗА /реактивная/ - в эту фазу уже появляются признаки воспаления (отек, боль и
застойная гиперемия) впоследствии формируется некроз пораженного участка.
СТЕПЕНИ ОТМОРОЖЕНИЯ
I.
Бледность, отечность, боль и зуд.
(Зуд – это болевая импульсация не достигающая какого-то порога. Все эти симптомы
исчезают в течении 5-7 дней бесследно и самостоятельно)
II.
Образование пузырей наполненных экссудатом, после вскрытия этих пузырей
образуются гранулемы, не остаются рубцы.
III. Характеризуется образованием пузырей наполненных геморрагическим содержимым,
дно этих пузырей имеет сине-багровый цвет и не имеет болевых ощущений, после
вскрытия пузырей грануляция и образование рубцов.
IV. Омертвление всех слоев кожи и подлежащих мягких тканей. Происходит мумификация
(сухая гангрена) или формируется влажная гангрена.
ЛЕЧЕНИЕ:
1) Своевременная операция играет решающее значение в предупреждении септических
осложнений (при гангрене ампутация)
2) В основе консервативного лечения лежит:
а) спазмолитическая терапия
б) дезагрегационная терапия
- трентал, пентоксифеллин, курантил;
- реополиглюкин, реосорбилакт ( рео- улучшает реологию, микроцеркуляцию)
3) Антикоагуляционная терапия
- аспирин
Демаркационная линия – между живой и мертвой тканью!
ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ГИПОТЕРМИЯ)
Гипотермия – это патологическое состояние обусловленное снижением внутренней
температуры тела до 35 *С и менее.
В зависимости от уровня t *С гипотермия классифицируется :
1) Легкая – при которой внутренняя температура тела снижается до 32-35 *С
2) Умеренная – 28-32 *С
3) Тяжелая – 28-20 *С
4) Глубокая менее 20*С
ЛЕГКАЯ ГИПОТЕРМИЯ – заторможенность, озноб, «гусиная кожа», бледность кожных
покровов, брадикардия (возможно сопутствующее отморожение I – II ст.).
УМЕРЕНАЯ ГИПОТЕРМИЯ – окоченение, адинамия, озноб, кожные покровы холодные,
синюшные с мраморным оттенком, выраженная брадикардия, АД, брадипное.
ТЯЖЕЛАЯ ГИПОТОРМИЯ – сознание утрачено, судороги, рвота, выраженное окачанение
тела. Тризм жевательной мускулатуры, выраженная брадикардия, отсутствие пульса на
периферических сосудах, АД не определяется, дыхание редкое, глухость сердечных тонов.
Возможно появление патологических типов дыхания (Чейн-Стокса) .
ГЛУБОКАЯ ГИПОТЕРМИЯ – обледенение. Перспектива оживления пациентов крайне
сомнительна.
ВИДЫ СОГРЕВАНИЯ:
1) Пассивное наружное согревание (теплое помещение, укутывание одеялом)
2) Активное наружное согревание (матрац с подогревом)
3) Внутреннее согревание (подогретый кислород, в/в введение подогретых до 36-38 *С
растворов, промывание желудка теплой водой)
Внутренняя температура тела измеряется в прямой кишке (но термометр надо специальный так
как в обычный градуирован до 35 *С, а при гипотермии ниже).
Согревать больного нужно постепенно, медленно, а то первое что согревается это кожа и
холодная периферическая кровь устремляется в центральный кровоток и еще более снижает
внутреннюю температуру тела.
4) 40% глюкоза (дрожь – потребность в энергии)
5) Поддержание витальных функций организма (ИВЛ, ВВЛ)
6) Брадикардия (атропин)
ВЛИЯНИЕ ТЕПЛОВЫХ ФАКТОРОВ
ТЕПЛОВОЙ УДАР
Тепловой удар – это состояние обусловлено общим перегреванием организма вследствие
воздействия внешних тепловых факторов.
Тепловой удар может возникнуть в результате пребывания в помещении с повышенной
температурой и повышенной влажность, при высокой физической нагрузке в условиях высоких
температур.
С-МЫ: чувство общей слабости, разбитости, головные боли, головокружение, шум в ушах,
сонливость, жажда, возможны тошнота, рвота, ЧСС и дыхание учащено, температура тела
повышена.
(Если ректально температура больше 41*С летальность достигает 71% - при высокой
температуре происходит денатурация белков(сворачиваются))
В тяжелых случаях при тепловых ударах - психомоторное возбуждение , бред , потеря
сознания.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
1) Больного поместить в прохладное место, обеспечить доступ свежего воздуха, холодный
компресс на голову.
2) Холод в проекции прохождения магистральных сосудов (пах, подмышечные обл.,
боковые поверхности шеи) – под креопакеты и бутылки со льдом подложить салфетки
3) Укутывание простыней смоченной прохладной водой.
4) Если стабильная гемодинамика
- спазмолитики (ношпа, папаверин) + можно димедрол и анальгин
5) При психомоторном возбуждении – сибазон
6) При нестабильной гемодинамике инфузионная терапия (кристалоиды)
НЕЛЬЗЯ !!! Дофамин, мезатон – так как спазм сосудов ухудшает теплоотдачу (эффект термоса)
7) Ингаляция 02
8) Симптоматическая терапия.
СОЛНЕЧНЫЙ УДАР
Обусловлен поражением ЦНС, вызванной интенсивным действием прямых солнечных лучей на
область головы.
С-МЫ: Общее недомогание, разбитость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота,
возможна рвота, температура тела ↑ до 40 – 41 ⃰ С, возможно нарушение сознания, психомоторное возбуждение, судороги.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1) Переместить б-го в прохладное место
2) Компресс на головы (холодный)
3) Укутывание простыней смоченной холодной водой.
4) В тяжелых случаях инфузия кристаллоидов (осторожно отек мозга)
5) Борьба с отеком (кортикостероиды + небольшие дозы мочегонных)
6) Симптоматическая терапия.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ
Как правило, возникают у лиц, которые выполняют интенсивную физическую нагрузку в
условия высоких температур.
Патогенез: человек интенсивно потеет → теряет соли (калия) → болезненные судорожные
сокращения мышечных групп (икроножных, предплечий, кистей) сопровождающиеся сильными
болями.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1) Восполнить электролитный статус
- если нет тошноты per os регидрон
- в/в Рингер + 10 мл аспаркама (панангин)
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Электротравма – это поражение человека электрическим током вызывающее глубокие
функциональные нарушения со стороны ЦНС, дыхательной и сер.-сос. системы сочетающимися
с местными повреждениями.
Тяжесть поражения и исход электротравмы зависит от следующих факторов:
1. От характера тока (постоянный, переменный)
2. От влияния величины напряжения в точках контакта
3. Сопротивление кожи пациента
4. Пути прохождения в организме человека (петля тока)
5. Длительности воздействия на организм
Какие петли тока самые опасные :
1) Левая петля (точка входа левая рука – точка выхода левая нога)
В местах входа и выхода – метки тока (участки местного повреждения в виде ожогов →вплоть
до обугливания).
Данная петля проходит через левую половину грудной клетки (сердце) и может вызывать
фибрилляцию желудочков!
2) Верхняя петля тока
а) точка входа 1-на рука и 2-я рука выход (через грудную клетку – нарушение ритма,
фибрилляция желудочков)
б) точка входа рука и точка выхода голова (через продолговатый мозг в котором
находятся все жизненно важные центры – дыхательный и сосудисто-двигательный)
3) Полная петля – точка входа 2 руки и выход 2 ноги
К развитию терминального состояния ведет в первую очередь фибрилляция желудочков и
во вторую очередь повреждение продолговатого мозга.
Нарушение газообмена в тканях может быть 2-мя путями:
1. Нарушение дыхания возникает в период воздействия электрического тока и какой-то
небольшой период после выключения пациента из сети электрического тока (связано с
титаническим спазмом дыхательной мускулатуры и голосовой щели).
2. Если после выключения из сети электрического тока дыхание не восстанавливается,
это свидетельствует о том, что задействован дыхательный центр (нуждаются в ИВЛ).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1) Прекращение воздействия электрического тока
2) Если без дыхания и сердечной деятельности – проведение СЛР (лучше дефибриллятор)
3) Обязательное снятие ЭКГ (если есть хотя бы единичные ЭС - госпитализация) В течении
первых суток может возникнуть нарушение ритма!
4) По возможности ВСЕХ ГОСПИТАЛИЗИРОВАТЬ!!!
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ (ПОВЕШЕНЬЕ)
Странгуляционная асфиксия – является видом механической асфиксии, возникающей
вследствие удавления шеи петлей, затягивающейся под тяжестью тела.
В результате сдавления шеи передавливается трахея или гортань (иногда с переломом
подязычной кости), также сдавливаются яремные вены и сонные, позвоночные артерии, что
приводит к асфиксии, а сдавление сосудов к резкому венозному полнокровию и ишемии
головного мозга.
Также повешенье может сочетаться с переломом или вывихом шейных позвонков.
Выделяют разновидности странгуляционной асфиксии:
1) Удавление – при удавлении петля затягивается не под воздействием силы собственного
тела, а в результате приложения силы к петлям удавки.
2) Постуральная асфиксия – сдавление шеи при фиксации головы над какой-то опорой
(быльца кроватки, ветка дерева-рогачики)
С-МЫ: в зависимости от длительности странгуляции. Пациент может быть извлечен из петли с
признаками жизни, в состоянии клинической смерти или биологической смерти, как правило
видна странгуляционная борозда.
Клиническая картина: лицо отечное, сине – багрового цвета, множество кровоизлияний в
склеру, коньюктиву, как правило пациент без сознания и наблюдается судорожный с-м.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1. Если в состоянии клинической смерти – СЛР.
2. Если с признаками жизни (обеспечить проходимость дыхательных путей, ВВЛ, ИВЛ)
3. Противосудорожные:
- Сибазон 10 mg (1 амп.)
- МgSO4 25% 5-10 ml (если позволяет АД)
4. Антиоксиданты:
- ГОМК (Na oxibutiratis) – не противосудорожный препарат, а уменьшает потребление
кислорода головным мозгом.
5. Кортикостероиды:
- дексаметазон 8-12 mg
- преднизолон
(от дегидратации на догоспитальном этапе следует отказаться)
6. Вызов реанимационной бригады
(Пострадавшим срезать веревку с сохранением петли и узла)
УТОПЛЕНИЕ
ВИДЫ УТОПЛЕНИЯ:
1. Истинное – при котором вода аспирируется в легкие
2. Асфиксическое – проникает по типу чистой асфиксии (небольшое количество воды
попадает в верхние дыхательные пути, приводя к спазму голосовой щели – в легкие
вода не попадает)
3. Синкопальное – при этом виде утопления наблюдается первичная рефлекторная
остановка сердца (бледное утопление)
Выделяют утопление в:
1) пресной воде
2) соленой воде
1) При утоплении в пресной воде – вода проникает в альвеолы … разрушает
сульфонктант ... альвеолы спадаются … из альвеол пресная вода устремляется в
сосудистое русло … избыток воды вызывает гиперволемию (увелич. объем
циркулирующей крови). Помимо гиперволемии вода содержит соли –
гипернатрийемия … попавшая вода приводит к распаду эритроцитов (гемолиз) …
выбрасывается калий (гиперкалийемия) … калий сердечный яд (гиперкалийемия
может вызвать фибрилляцию желудочков). А повышеная гиперволемия к избытку
натрия … отек легких и мозга.
2) Утопление в соленой воде.
Соленая вода попадает в альвеолы … тянет на себя жидкую часть крови …отек
легких. А ОЦК снижается – кровь становится гуще (гемоконцентрация) …
содержание калия и натрия в ней увеличивается … калий приводит к нарушению
ритма… гипернатрийемия усиливает отек легких и мозга.
Механизмы разные, но приводят к отеку легких и мозга. Играет роль не утопление в
соленой или пресной воде, а количество аспирированой жидкости.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей (очистить ротовую полость). Удалить воду
из дыхательных путей (нет единого мнения – не тратить время, так как аспирируется
обычно небольшое количество жидкости, и она уже всосалась – нужно сразу приступать к
реанимационным мероприятиям).
2. Наложить воротник Шанца при подозрении на травму шейного отдела позвоночника
(«травма ныряльщика»)
3. Очистка дыхательных путей и выведение нижней челюсти (без запрокидывания головы)
4. ИВЛ (в идеале интубация трахеи и введение в желудок зонда для эвакуации желудочного
содержимого)
5. Антиоксиданты : аскорбиновая кислота 5% 5 мл, унитиол.
6. Инфузионная терапия (при утоплении в морской воде для устранения дефицита ОЦК и
устранения гемоконцентрации) - реополиглюкин, стабизол, рефортант). При утоплении в
пресной воде не нужно проводить массивную инфузию, а обеспечить венозный доступ.
7. Купировать отек легких и борьба с отеком мозга:
- кортикостероиды
- фуросемид
8. Транспортировка в реанимационное отделение (устойчивое боковое положение)!
ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ
Немедленное вмешательство не показано при частичной обструкции дыхательных путей, когда
у пациента нормальный цвет кожи и сохранена способность кашлять.
При полной обструкции дыхательных путей, при которой больные не способны говорить,
дышать и кашлять необходимо срочное вмешательство.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1) Попытка пальцевого удаления инородного тела(мезинец согнутый крючком).
2) Прием Геймика
Обхватить пациента руками расположенными замком по средней линии живота между
мечевидным отростком и пупком – производим руками толчки вверх в сторону головы
(способствует повышению внутрибрюшного давления и выталкиванию инородного тела)
Дети за ножки и опускаются низ головой и ладошкой похлопывать между лопатками.
Если больной лежит – руки также между мечевидным отростком и пупком –
толчкообразные движения в сторону головы.
Для тучных и беременных толчки производить в области средней трети грудины.
3) Если нет эффекта – коникотомия (альтернатива вкалывание б-ых иголок)
КРАШ-СИНДРОМ (crash – авария, крушение)
Краш-синдром – встречается при каких либо катастрофах (обвал, землетрясение) в быту
синдром позиционного сдавления.
СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ – связано с длительным сдавлением мышц,
массовой гибелью мышечных клеток в связи с чем в первые двое суток развивается шок, а с 3-го
дня синдрома развивается ОПН.
Патогенез: попадание в кровь продуктов из разрушенных мышц (миоглобын), масса калия …
сопровождается болью … боль ведет к сосудистому спазму и спазм сосудов почек … один из
пусковых механизмов ОПН.
Кровопотеря и плазмопотеря (сдавленные мышцы) … снижение ОЦК и нарастание отека
пораженной конечности.
Внешние признаки очень обманчивые и сразу же после освобождения от давления состояние
может быть удовлетворительное (боль, ограничение подвижности конечности, отек).
Конечность бледная, с внешними кровоподтеками, пульс на поврежденной конечности
сохранен, но ослаблен.
Через некоторое время конечность быстро увеличивается в объемах за счет напряженного отека
(деревянистая плотность), нарастает боль. Отечность распространяется за пределы сдавления,
пульс слабеет, иногда образуются пузыри заполненные геморрагическим содержимым,
конечность отечная, холодная, подвижность в суставах ограничена, нарушается кожная
чувствительность.
Общее состояние также ухудшается, нарастает тахикардия, АД снижается, пациент становится
вялым, апатичным. Впервые сутки отмечается изменения цвета мочи (моча лаково-красная или
темная).
Со второго – третьего дня ОПН … снижается диурез … до полной анурии.
Больные со сдавление обеих конечностей более 8-ми часов нет шансов выжить, умирают в 1-2
сутки. При сдавлении одной конечности в течении 4-6 часов – летальность до 50 %, если
сдавление не более 4 часов – летальность не более 30%!
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
1. Если есть сдавление конечности – жгут на конечность выше места сдавления, а затем
только извлечение и в дальнейшем тугое бинтование конечности … затем извлечь жгут!
Жгут оставляют в 2-ух случаях: если явные признаки нежизнеспособности тканей (гангрена)
или артериальное кровотечение.
2. На раны стерильные салфетки, иммобилизация конечности, местно холод (замедляется
всасывание продуктов распада)
3. Обезбаливание (до наркотических анальгетиков)
4. Инфузионная терапия (NaCl 0.9%, Рефортан, Гелафузин)
РИНГЕР НЕЛЬЗЯ !!! (содержит калий)
5. Са gluconatis 10% - антидот калия
6. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон)
7. Борьба с острой почечной недостаточностью. ( гемодиализ)