Принципы лечения фиброзно кистозной болезни на - АГ-инфо

ГИНЕКОЛОГИЯ
Новикова В. А.
Принципы лечения фиброзно)кистозной болезни на фоне йододефицита
КГМУ, г. Краснодар
П
о определению ВОЗ, фиброзно$кистозная болезнь
(ФКБ) представляет собой комплекс процессов,
характеризующихся широким спектром пролифе$
ративных и регрессивных изменений ткани молочных желез с
формированием ненормального соотношения эпителиально$
го и соединительно$тканного компонентов и образованием в
молочной железе изменений фиброзного, кистозного, про$
лиферативного характера, которые часто, но не обязательно,
сосуществуют.
ФКБ привлекает особое внимание потому, что рак молоч$
ной железы при гистологическом исследовании операцион$
ного материала в 50% случаев сочетается с ФКБ. То есть,
морфофункциональные изменения в молочной железе (мас$
топатия, особенно с атипической пролиферацией эпителия)
могут предшествовать развитию РМЖ.
Молочные железы женщины в силу своих физиологичес$
ких способностей находятся в состоянии постоянной смены
процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами
менструального цикла и соответствующим им различным
уровням половых гормонов. Боль и нагрубание молочных
желез (масталгия и мастодиния) являются клинической ма$
нифестацией дисгормональных изменений в организме.
При различных формах ФКБ в первую очередь выявляет$
ся: 1) абсолютная или относительная гестагенная недоста$
точность; 2) абсолютная или относительная гиперэстрогения.
Действительно, эстрогены усиливают митотическую актив$
ность эпителия, индуцируют формирование ацинуса, стиму$
лируют васкуляризацию ткани молочной железы, увеличива$
ют гидратацию соединительной ткани, усиливают активность
фибробластов, вызывают пролиферацию соединительной
ткани, в то время как прогестерон в эпителии протоков пре$
дотвращает пролиферацию и обеспечивает дифференциров$
ку на дольки и альвеолы, тормозит митотическую активность
эпителиальных клеток млечных протоков, препятствует уве$
личению проницаемости капилляров, обусловленному эстро$
генами, уменьшает отёк соединительнотканной стромы.
Имеет значение состояние рецепторов половых стерои$
дов в ткани молочной железы. Длительные воспалительные
заболевания женских половых органов приводят к морфо$
логическим изменениям в репродуктивных тканях$мише$
нях, в частности, рецепторных структур, что в дельнейшем
может проявиться в искаженном восприятии тканями гор$
монов крови.
В формировании ФКБ может участвовать повышенный
уровень пролактина, избыток которого может воздейство$
вать на ткань молочной железы как канцероген. Высокие
концентрации пролактина влияют на секрецию и высво$
бождение гонадотропных гормонов, а так же могут ингиби$
ровать стероидогенез в яичниках. Гиперпролактинемия
часто сочетается с гиперандрогенными и гипотиреоидными
состояниями.
Нарушение функции щитовидной железы чревато рас$
стройством деятельности яичников (изменение процессов
овуляции, стероидогенеза). Имеются убедительные данные о
сочетании изменений функции щитовидной железы с резким
снижением уровня гормонов желтого тела. Известна взаи$
мосвязь между активностью щитовидной железы, тиреот$
ропной и лютеотропной функцией гипофиза. У большинства
больных мастопатией изменение состояния тиреотропной
функции гипофиза может вызвать угнетение секреции люте$
инизирующего гормона и нарушение овариального цикла, ве$
дущего к структурно$функциональной патологии в молоч$
ных железах, особенно на фоне йододефицита. Йод относит$
ся к жизненно$важным микроэлементам, без него невозмож$
но нормальное функционирование щитовидной железы, гак
как он является составной частью ее гормонов. Тиреоидные
гормоны участвуют в регуляции обменных процессов в орга$
низме: белковом, жировом, углеводном и энергетическом; в
развитии всех органов и систем, регулируют деятельность го$
ловного мозга, нервной и сердечнососудистой системы, по$
ловых и молочных желёз.
Учитывая пролактинстимулирующие свойства тиролибе$
ринов, можно проследить влияние гипотиреоза на формиро$
вание гиперпролактинемии и дальнейшей цепи дисгормо$
нальных процессов.
В гормональном обмене большая роль принадлежит пече$
ни (нарушение синтеза половые стероиды связывающего гло$
булина, Т4–связывающего глобулина, инактивации эстроге$
нов, обеспечение антиоксидантных резервов организма).
Причиной мастодинии является так же локальная продукция
простагландинов. Под влиянием избытка простагландина из$
меняется просвет сосудов, проницаемость сосудистых кле$
ток, нарушается гемодинамика и вводно$солевые соотноше$
ния в ткани молочной железы. Уровень ПгЕ2 больных масто$
патией в 7–8 раз выше, чем у здоровых женщин.
Клинически различают две формы мастопатии – диффуз$
ную и узловую. Подобное деление предопределяет терапев$
тическую тактику.
Диффузная мастопатия клинически проявляется болез$
ненным набуханием молочных желез (мастодиния), которое
может усиливаться во второй фазе менструального цикла,
выделениями из сосков (серозными, грязно$зеленоватыми и
др.). При пальпации молочных желез определяется грубая
дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженные
в одной или обеих молочных железах. Перечисленные симп$
томы при этой форме ФКБ могут быть непостоянными, с пе$
риодическим усилением или уменьшением, особенно с нача$
лом менструаций. Диффузная мастопатия встречается преи$
мущественно у молодых, менструирующих женщин.
Узловая мастопатия является следующей стадией заболе$
вания. Она характеризуется появлением постоянных очагов
уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем
эти уплотнения могут быть одиночными или множественны$
ми. При пальпации определяются уплотнения без четких гра$
ниц, неспаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и
уменьшающиеся после менструации. При данной форме ФКБ
АГ-инфо 2007-2
39
ГИНЕКОЛОГИЯ
болевой синдром наиболее выражен, при этом возможна ир$
радиация боли в плечо, лопатку. Крайне редко происходит
увеличение подмышечных лимфатических узлов. Кроме этих
уплотнений сохраняются признаки диффузной мастопатии.
Такие симптомы, как «умбиликация», «лимонная корка»,
утолщение складки ареолы, втяжение соска, при ФКБ отсут$
ствуют. Узловая форма ФКБ подразумевает хирургическое
лечение.
Консервативное лечение ФКБ, как правило, сопряжено с
назначением гормональных препаратов, направленных на
коррекцию уровня половых стероидов, свободного тирокси$
на, тиреотропного гормона, пролактина и так далее. К сожа$
лению, рекомендации подобного лечения крайне негативно
воспринимаются женщины разных возрастных групп. Фобии
различного рода (вирилизация, повышение массы тела, ней$
роэндокринные перестройки) препятствуют проведению па$
тогенетически обоснованного лечения. К тому же у части
женщин выявляются противопоказания к гормональной те$
рапии: тромбофилические осложнения в анамнезе; мигрень с
очаговой неврологической симптоматикой; диабетическая
ангиопатия; тяжелые заболевания печени; тяжелые заболе$
вания сердечно$сосудистой системы, в том числе артериаль$
ная гипертензия и проч. В таких случаях предусматриваются
негормональные методы лечения ФКБ.
Целью настоящей работы была оценка эффективности
негормонального метода лечения ФКБ у женщин репродук$
тивного возраста. Для решения поставленных задач проведе$
но обследование 30 женщин репродуктивного периода в воз$
расте 22–47 лет с диффузной мастопатией.
Диагноз ФКБ был основан на общеклиническом обследо$
вании, данных УЗИ молочных желез, консультации маммо$
лога. Исключалась гинекологическая патология, требующая
эндокринного воздействия, проведения курса противовоспа$
лительной терапии органов малого таза и т.д. При обследова$
нии у всех женщин была выявлена патология щитовидной
железы вследствие иододефицита.
Комплекс негормональной терапии ФКБ (курс лечения
3–4 месяца) включал:
1. Лечение микродозами йодистого калия с целью стиму$
ляции секреции ЛГ и нормализации лютеиновой функции
яичников. С этой целью рекомендовался Йодбаланс™ 100 по
1,5 таблетке (150 мкг йода) в сутки длительно, до года.
Йодбаланс, являясь источником йода, восполняет его де$
фицит в организме, препятствует развитию йоддефицитных
заболеваний, предотвращает развитие зоба, связанного с не$
достатком йода в пище; нормализует размер щитовидной же$
лезы. Торговое патентованное название препарата: Йодба$
ланс™, международное непатентованное название (МНН):
калия йодид. Одна таблетка препарата содержит: активное
вещество калия йодид – 130,8 или 261,6 мкг (что соответству$
ет 100 или 200 мкг йода). Вспомогательные вещества включа$
ют: лактоза моногидрат, целлюлоза, крахмал кукурузный,
кремния диоксид коллоидный, магния стеарат, целлюлоза
микрокристаллическая.
Суточную дозу препарата следует принимать в один при$
ем, после еды, запивая достаточным количеством жидкости.
Применение препарата с профилактической целью прово$
дится в течение, как правило, нескольких месяцев или лет, а
часто – в течение всей жизни. Оптимальная продолжитель$
ность лечения определяется врачом.
40
При профилактическом и терапевтическом применении
Йодбаланса побочных действий, как правило, не наблюдается,
но иногда встречаются аллергические реакции (кожная сыпь).
При длительном назначении высоких доз препарата (бо$
лее 300 мкг/сут) возможно развитие йод$индуцированного
гипертиреоза. Хроническая передозировка может привести к
феномену «йодизма»: металлический вкус во рту, отек и вос$
паление слизистых (ринит, конъюнктивит, гастроэнтерит,
бронхит); угревая сыпь; дерматит; отек слюнных желез; по$
вышение температуры; раздражительность.
Эффективность лечения тиреостатиками при одновремен$
ном приеме йода снижается. Перхлорат и тиоционат калия
подавляют поглощение йода щитовидной железой. Прием вы$
соких доз йода и одновременное назначение калийсберегаю$
щих диуретиков может привести к развитию гиперкалиемии.
Одновременное назначение терапии йодом в высоких до$
зах и препаратами лития способствует развитию зоба и гипо$
тиреоза. Следует учитывать, что на фоне терапии препара$
том у больных с почечной недостаточностью возможно раз$
витие гиперкалиемии.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты
(диклофенак, ортофен во вторую фазу менструального цик$
ла, за 10 дней до предполагаемой менструации).
3. Препараты, улучшающие функцию печени: хофитол,
карсил, легалон, эссенциале.
4. Витаминотерапия: улучшает функцию печени, в част$
ности инактивацию эстрогенов. Рекомендуются витамины
В6, А, Е, а так же аскорбиновая кислота, принимающая учас$
тие в образовании стероидных гормонов. Суточная доза ви$
тамина С должна быть не менее 1 грамма.
5. Седативные средства, желательно растительного про$
исхождения (валериана, пустырник).
6. Мочегонные средства. При болезненных нагрубаниях
молочных желез во второй половине менструального цикла
(синдром предменструального напряжения) за 7–10 дней до
менструации следует начать прием мягких мочегонных трав
(лист брусники, полевой хвощ).
В результате проведенного в течение 6 месяцев лечения у
11 (36,7%) женщин симптомы масталгии и мастодинии угас$
ли, значительно улучшилось качество жизни, повысилась ра$
ботоспособность.
У 12 (40,0%) больных интенсивность клинических прояв$
лений ФКБ также значительно снизилась, улучшилось каче$
ство жизни, повысилась работоспособность, но сохранялись
характерные жалобы перед ожидаемой менструацией. Лече$
Рисунок 1. Эффективность негормонального лечения мастопатии
АГ-инфо 2007-2
ГИНЕКОЛОГИЯ
ние в этой группе решено было продолжить до 1 года, что
позволило добиться полного исчезновения жалоб.
В трех случаях добиться улучшения состояния за счет
проводимой терапии не удалось (неудовлетворительная
оценка). После дополнительного консультирования была вы$
явлена умеренная гиперпролактинемия – рекомендован бро$
мокриптин, что позволило также добиться значительного
улучшения через 4 месяца комплексной терапии.
Полученные результаты лечения через 6 месяцев от его
начала демонстрирует рисунок 1.
Таким образом, йододефицит является нередкой причи$
ной ФКБ, назначение препарата Йодбаланс™ 100 в этих
случаях патогенетически оправдано и позволяет добиться
значительного улучшения состояния у большинства боль$
ных, при этом длительность его приема должна составлять
не менее года.
Литература
1. Балан В.Е., Зайдиева Я.З. Применение фитоэстрогенов для ле$
чения гипоэстрогенных состояний // Русский Медицинский
Журнал.$ 2000.$ Т.8.$ №3.
2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. – СПб.: ООО
«Издательство Фолиант», 2002. – С. 476 – 489.
3. Бурдина Л. М., Пинхосевич Е.Г., Хайленко В.А., Бурдина И.И.,
Веснин С.Г., Тихомирова Н.Н. Радиотермометрия в алгоритме
комплексного обследования молочных желёз // Современная
онкология – 2004.$ Т.6. – №1. – С. 8–10.
4. Макаренко Н. П., Корженкова Г. П.Фиброзно$кистозная бо$
лезнь // Современная онкология – 2004.$ Т.6. – №1. – С. 5–8.
5. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Основы репродуктивной гине$
кологии. – М.: Медпрактика$М, 2003. – С. 6 86; 122–142.
АГ-инфо 2007-2
41