1(13) 2009 - Медицинское предприятие Симург
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» БЕЛОРУССКОЕ НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «АССОЦИАЦИЯ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ И НЕОНАТОЛОГОВ» ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА Рецензируемый научно-практический медицинский журнал № 1(13) Витебск 2009 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ СЕГОДНЯ В НОМЕРЕ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ THE ABSTRACTS БЕЛОРУССКОЕ НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ОБЕДИНЕНИЕ «АССОЦИАЦИЯ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ И НЕОНАТОЛОГОВ» 4 ПАМЯТИ УЧИТЕЛЯ Рецензируемый научно-практический медицинский журнал «ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА» 7 Приглашает принять участие в работе журнала акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, хирургов, генетиков, онкологов, урологов, анестезиологов, реаниматологов, эндокринологов, эндоскопистов и врачей других специальностей. В журнале публикуются: ➢ оригинальные исследования; ➢ клинические лекции; ➢ дискуссионные материалы; ➢ литературные обзоры; ➢ изобретения и рационализаторские предложения; ➢ методические рекомендации; ➢ реферативные приложения; ➢ информация о съездах, конференциях, пленумах, симпозиумах, семинарах, монографиях, сборниках. Приглашаем к сотрудничеству спонсоров и рекламодателей. Девиз нашего журнала «Здоровая мать - здоровый ребенок». Поддерживая наш журнал, Вы заботитесь о здоровье Ваших детей, внуков и здоровье нации. Краткие аннотации основных материалов на английском языке Николай Федосович Лызиков (1920-1999гг.) События 9 Международная конференция «Инфекции в акушерстве и гинекологии» Витебск 14-15 октября 2009г Оригинальные исследования С. А. Ляликов 11 Особенности физического и полового развития детей, проживающих в регионах, пострадавших в результате аварии на чернобыльской АЭС Д. А. Никитин, К. Ф. Агабеков, Н. В. Мороз 19 Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с применением низкомолекулярных гепаринов, внутритканевого электрофореза антибиотиков и эфферентных методов лечения Э. С. Питкевич, А. Н. Кизименко, И. П. Канус 22 Влияние бемитила на термогенез, болевой синдром и нейропсихологический статус женщин, перенесших экстирпацию матки Т. В. Колодко 26 Роль фитотерапии в лечении расстройств менструальной функции у молодых женщин с заболеваниями щитовидной железы Наш расчетный счет 3625004060011, филиал 200 ОАО Беларусбанк, МФО 635, УНН 300002704 Витебский государственный Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева, медицинский университет, журнал «Охрана Е. В. Балашова, Д. С. Айнетдинов материнства и детства» Информативность Редакция журнала «Охрана материнства и методов функциональной диагностики при детства» хронической фетоплацентарной недостаточности 32 Адрес редакции: 210023, г Витебск, пр-т Фрунзе, 27, О. Витебский государственный медицинский университет, редакция журнала «Охрана материнства и детства». Tel./ Fax/: 372107. В. Лысенко 37 Анализ анамнестических данных пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями эндометрия и методов их диагностики Электронная версия журнала доступна на: www.simurg.by © Издательство Витебского государственного университета, 2009 Компьютерный набор, верстка, дизайн выполнены на оборудовании ЗАО «Медицинское предприятие Симург» 2 Клинические лекции С. Н. Занько 43 Метаболический синдром с позиций гинеколога Охрана материнства и детства Редакционная коллегия: И. М. Лысенко 48 Заболевания щитовидной железы: опухоли щитовидной железы Актуальные вопросы Н. К. Никифоровский, Е. А. Степанькова, Н. В. Лукина 54 Роль современных методов пренатальной диагностики в выявлении хромосомных аномалий у плода Е. А. Лукьянова, В. Л. Силява 57 Преимущества ультразвукового мониторинга овуляции В. А. Лискович, А. И. Пальцева, Л. Н. Кеда, Е. В. Кононов 62 Ретроспективный анализ врожденных пороков развития у плодов и новорожденных в Гродненском областном перинатальном центре за период 2003-2007 год Анемия при беременности: современные аспекты проблемы В. Е. Клишо, Г. К. Баркун, И. М. Лысенко, Л. Н. Журавлева, О. В. Матющенко 77 Современные клиникодиагностические критерии герпетической инфекции у новорожденных Опыт применения С. Н. Занько 82 Бактериальный вагиноз: проблема и возможные пути решения А. К. Семенюк 87 профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Зам. главного редактора Новикова Валентина Ивановна профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом детских болезней ВГМУ, г. Витебск Редакционная коллегия Арестова Ирина Михайловна профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Артымук Наталья Владимировна д.м.н., професор заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» МЗ и СР, г. Кемерово Балаболкин Иван Иванович профессор, зав. отделом НИИ педиатрии, г.Москва Барановская Елена Игоревна профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГМУ, г. Гомель Беляева Людмила Михайловна профессор, членкор. АМН РБ, зав. кафедрой педиатрии № 2 БелМАПО, г. Минск Вильчук Константин Устинович директор РНПЦ «Мать и дитя», доцент, г. Минск Войтович Татьяна Николаевна профессор, зав. 2-й кафедрой детских болезней БГМУ, г. Минск Воскресенский Сергей Львович профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск Герасимович Георгий Игнатьевич академик БелАМН, профессор кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, г. Минск В. С. Петухов 68 Главный редактор Занько Сергей Николаевич Место сибутрамина (меридиа) в лечении СПКЯ ассоциированного с ожирением ВНИМАНИЮ АВТОРОВ 93 Дивакова Татьяна Семеновна зав. кафедры ФПКС ВГМУ, г. Витебск Дуда Иван Владимирович профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск Егорова Татьяна Юрьевна доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГрМУ, г. Гродно Жукова Наталья Петровна профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Катько Владимир Александрович профессор, зав. кафедрой детской хирургии БГМУ, г. Минск Косинец Александр Николаевич чл.-корр. БелАМН, профессор Малевич Юрий Константинович профессор Можейко Людмила Федоровна профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, г. Минск Никифоровский Николай Константинович профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии СмГМА, г. Смоленск Пересада Ольга Анатольевна профессор, кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск Радецкая Людмила Евгеньевна профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Солодков Александр Петрович ректор УО ВГУ «П.М. Машерова» г. Витебск Сукало Александр Васильевич профессор, зав. 1-й кафедрой детских болезней БГМУ, г. Минск Супрун Лидия Яковлевна профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Харкевич Ольга Николаевна профессор, заместитель директора по научной работе РНПЦ "Мать и дитя" Шишко Георгий Александрович профессор, зав кафедры неонатологии Бел МАПО Республики Беларусь Охрана материнства и детства 3 THE ABSTRACTS S. Lialikau Features of physical and sexual development in children living in regions that were polluted because of the disaster at the Chernobyl atomic power station Physical and sexual development and also endocrine status have been estimated in 24712 children living in areas polluted because of the disaster at the Chernobyl atomic power station. It is estimated that the most significant deviations of the investigated parameters are determined in persons from regions with the level of pollution with 137Cs above 5 Ku/km2. The higher is the content of caesium in the ground, the higher is the concentration of ACTH, cortisol, estradiol, estriol, testosterone, prolactin, FSH and LH in blood serum of children. Chronically increased level of sexual hormones facilitates earlier closing of zones of growth in tubular bones, for this reason the children from the polluted regions have smaller body length, they earlier then their peers from "clean" regions enter “the puberty spurt” and the process of puberty earlier finishes earlier in them. D. A. Nikitin, K. F. Agabekov, N. V. Moroz Multiple treatment of pyoinflammatory diseases of uterine appendages using low molecular heparins, tissue electrophoresis of antibiotics and efferent methods of treatment Inflammatory diseases are the most commonly encountered pathology in gynecology. Despite the unquestionable accomplishments of science and practice in the struggle with infection, the problem of prevention and treatment of pyoinflammatory diseases of female genitals is still acute. The aim of the study is to develop the method of effective treatment of pyoinflammatory diseases of uterine appendages. The study was carried out in gynecology department of Healthcare Institution “6th city clinical hospital”, Minsk in 2007 - 2008 (group I). The second (control) group consisted of 20 women who were in hospital during the indicated period because of the acute condition of chronic salpingo-oophoritis with development of adnextumors (group II) and who received standard treatment. The use of suggested method of treatment using tissue electrophoresis of antibiotics, low molecular weight heparins and efferent methods of treatment of pyoinflammatory diseases of uterine appendages has helped to improve the efficiency of treatment and the prognosis, and also to shorten the term of treatment in hospital from 18,6±2,8 days (control group) till 15,1±2,2 in the main group. E. S. Pitkevich, A. N. Kizimenko, I. P. Kanus The influence of bemithyl on thermogenesis, pain syndrome and neuropsychological state of women who underwent uterectomy T. V. Kolodko The role of phytotherapy in treatment of menstrual functions disorders cycle among young women with thyroid diseases 130 women at the age from 36 till 58 were examined, they were divided into main and control groups depending on whether antihypoxant bemithyl was or was not used in the perioperative period. The character of bemithyl influence at thermogenesis, intensity of postsurgical pain syndrome and neuropsychological state of women who underwent uterectomy because of hysteromyoma were studied. The use of antihypoxant bemithyl in the perioperative period facilitates the limitation of postsurgical inflammatory response which appears as faster normalization of peripheral thermometry data, intensity of postsurgical pain syndrome and also faster recovery of neuropsychic functions in early postsurgical period. Among extragenital factors which exert influence on the reproductive health the state of thyroid takes a special place. The aim of the study is to develop the algorithm of examination and treatment of patients with thyroid diseases and menstrual cycle disorders. The algorithm of treatment and the scheme of two-stage treatment of menstrual cycle disorders was developed using oral contraceptive and phytotherapy. The suggested algorithm of examination and complex treatment of patients with thyroid diseases together with menstrual cycle disorders has resulted in restoration of menstrual cycle among 78,6±0,8% patients with menstrual cycle disorders. 4 Охрана материнства и детства N. V. Artymuk, A. G. Trishkin, L. B. Nikolaeva, Y. V. Balashova, D. S. Ainetdinov The information value of functional diagnostics methods in case of chronic fetoplacental insufficiency O. V. Lysenko The analysis of anamnesis of patients with endometrial diseases and methods of their diagnostics The analysis of the information value of functional diagnostics methods in case of chronic fetoplacental insufficiency was carried out. It was determined that the assessment of biophysical profile of fetus (73,4%) has the highest sensitivity in diagnostics of fetoplacental insufficiency, and cardiotocography and dopplerometry have the highest specificity (69,579,8%), nevertheless, there are no methods of diagnostics which simultaneously have high sensitivity and specificity. The received results allow to substantiate the necessity in the development of new methods of diagnostics of fetoplacental insufficiency and complex approach to this problem. Endometrial diseases take a leading place in the structure of gynecologic disease. Untimely or inexact diagnostics of intrauterine pathology not always leads to the correct choice of the method of treatment. Existing widespread methods of diagnostics: clinical, radiological, cytological, ultrasonic, even hysteroscopy not always give a full estimation of the functional endometrial condition with hyperplasia. N. K. Nikiforovsky, E. A. Stepankova, N. V. Lukina. The role of prenatal diagnosis in fetal congenital abnormalities and chromosomal abnormalities detection Antenatal assessment of fetal condition was carried out in order to detect fetal congenital abnormalities and chromosomal abnormalities among 50 pregnant women. The program “Life Cycle” was used to calculate the individual risk of baby’s congenital abnormalities and chromosomal abnormalities. Ultrasonography markers of chromosomal abnormalities were detected. Prenatal genetic diagnosis (prenatal karyotyping) was carried out. High efficacy of prenatal biochemical and ultrasonography screening in detection of fetal congenital abnormalities and chromosomal abnormalities was shown. Key words: prenatal diagnostics, biochemical screening, ultrasonography screening, prenatal karyotyping, chromosomal abnormalities, fetal congenital abnormalities. Yek. A. Lukyanova, V.V. Silyava The advantages of ultrasound monitoring of ovulation Liskovich V.A., Paltseva A.I., Keda L.N., Kononov Y.V. Retrospective analysis of birth defects among fetuses and Endocrine infertility takes the second place among the reasons of female infertility and ovulation cycle disorder is the basis for it. In this article are considered the possibilities of ovulation monitoring by various methods and the advantages of ultrasonic diagnostics. newborns at Grodno regional perinatal center for the period of the years 20032007 In dynamics of the five-year period (2003-2007) according to the data of Grodno Regional Clinical Perinatal center the general number of defects decreased in 1,4 times. The leading pathology among live-born and born dead children is the defect of cardiovascular system, urinary system, muscular and bone system which exceeded the frequency of this pathology in comparison with European register. During five years (2003-2007) in Grodno perinatal center 302 abortions were carried out, which amounted to 2.3 per 100 labors. Postmortem examination of all fetuses was carried out. The main pathology in these cases were multiple congenital malformations, they amounted to 21.6 till 45.9 %. In case of spontaneous abortion and antenatal fetal death congenital malformations were diagnosed in 94.7 % of fetuses. Keywords: newborns, congenital malformations, monitoring. Охрана материнства и детства 5 V. S. Petuhov Anaemia during pregnancy: modern aspects of the problem Anaemia is one of the main causes of several medical problems, pathological states and complications in the world and is one of the most serious global problems of public health care. The prevalence of anaemia during pregnancy differs greatly due to the difference in social-economic conditions, lifestyle and health improvement practices used in different countries. The aim of the present study is to evaluate anaemia morbidity of pregnant women, the course of pregnancy and delivery among pregnant women with anaemia. The study was carried out in Vitebsk region during the realization of regional program of treatment and prevention of deficient conditions among pregnant women and free providing with iron preparations. The morbidity of anaemia during pregnancy in sampled population is 45,9% according to the data of hospitals and prenatal clinics (if during pregnancy according to the figures of hematologic indices it is possible to make a diagnosis anaemina). This index significantly differs from the official statistics and transfers this problem in our region according to the criteria of WHO into the “problem which is of high importance for public health”. V. E. Klischo, G. K. Barkun, I. M. Lysenko, L. N. Zhuravliova, O. V. Matuzchenko Modern clinical-diagnostics criteria of herpes simplex viral infection in newborns S. N. Zanko Bacterial vaginosis: 86 newborns transferred from Vitebsk maternity hospitals to Vitebsk Children Clinical Hospital have been examined by polymerase chain reaction method. As a result of the study it was found that every 8th baby had herpes simplex virus (HSV). All children infected by HSV were born prematurely and had different degrees of asphyxia. A dominant clinical manifestation of HSV infected children is a lesion of central nervous system and especially depression syndrome. the problem and its possible solutions The assessment of efficiency of different schemes of therapy of bacterial vaginosis was carried out. As the result of the carried out analysis the scheme of ornidazole therapy (500 mg 2 times a day within 5 days) may be considered the optimum alternative of the first choice in the treatment of bacterial vaginosis. Ornidazole does not cause serious complications, is well-tolerated, convenient in use. Women of reproductive age usually have favorable prognosis. Because of the large number of factors which are predisposing for the development of bacterial vaginosis the problem of carrying out of prevention of its relapses is still acute. A. K. Semenyuk The role of sibutramine (meridia) in the treatment of polycystic ovarian syndrome associated with obesity The accomplishments of contemporary scientific and practical medicine in the problem of treatment of polycystic ovarian syndrome associated with obesity are considered in the article. Pathogenetic substantiation of sibutramine preparation prescription is given. It is shown that taking into account the accomplishments of contemporary medical science, new treatment and tactical approaches provided that there are adequate diagnostic and treatment measures which include the reduction of body mass with the help of a diet and medical therapy, 30% of young women with undurable anamnesis of disease have succeeded in getting pregnant after preparatory treatment without carrying out of ovulation induction. 6 Охрана материнства и детства Памяти учителя Однажды и на всю жизнь Посвящается памяти дорогого учителя, доктора медицинских наук, заслуженного деятеля высшей школы, профессора Николая Федосовича Лызикова (1920-1999гг.) Длинный тернистый жизненный путь прошел Николай Федосович, прежде чем достичь вершин мастерства в избранной профессии, известности, признания и глубокого уважения всех знавших его коллег, учеников, друзей, пациентов не только в нашей стране, но и за рубежом. Детство Николая Федосовича прошло в Могилевской области в многодетной крестьянской семье. У матери из 13 детей осталось в живых только четверо из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи. Это предопределило выбор будущей профессии Николая Федосовича. Жажда знаний привела сельского мальчика в могилевскую фельдшерско-акушерскую школу - это была первая ступенька на пути в большую медицину. В 1939 году 19-летний юноша после успешного окончания фельдшерско-акушерской школы назначается заведующим фельдшерско-акушерского пункта. В том же году был призван в Советскую армию санинструктором стрелковой роты. С первого дня Великой Отечественной войны Николай Федосович Лызиков принимал участие в боях, спасал жизнь защитников Родины. Долгим оказался этот тяжелый военный путь: Ленинградский, Волховский и Прибалтийский фронты, оборона Пскова, Острова, Луги, Ленинграда… Закончил войну Николай Федосович командиром санитарной роты отдельного медико-санитарного батальона в звании старшего лейтенанта медицинской службы. На войне был тяжело ранен. За участие в боевых действиях награжден орденами Отечественной войны I и II степени, медалями «За отвагу», «За оборону Ленинграда», «За победу над Германией». После тяжелого ранения в 1946 году уволился в запас. Годы войны стали для Николая Федосовича школой мужества, формирования характера, мировоззрения, мастерства. Нелегкими были и послевоенные годы. Вернулись с войны фронтовики победителями со светлыми мечтами, надеждами, с желанием трудиться и учиться. Студентом 1-го курса лечебного факультета Витебского медицинского института в 1946 году стал фронтовой медик Николай Федосович Лызиков. Успевая на «отлично» в институте, Николай Федосович принимает активное участие в общественной работе, являясь секретарем комсомольской организации института, ведет научные исследования в студенческом кружке, участвует в восстановительных работах разрушенного города Витебска. Первый послевоенный выпуск врачей медицинского института состоялся в 1951 году. Н.Ф. Лызиков получил диплом с отличием и выбрал самую гуманную специальность – акушера-гинеколога, став у истоков рода человеческого. Отличительными чертами характера Николая Федосовича были трудолюбие, настойчивость, тяга к научным исследованиям, целеустремленность. На что не мог не обратить внимание заведующий кафедрой акушерства и гинекологии профессор Генрих Ефимович Гофман, который предложил Николаю Федосовичу Лызикову совершенствовать свои знания по избранной специальности в клинической ординатуре. Три года упорного труда способствовали обогащению практического опыта и завершению научных исследований по кандидатской диссертации, которую Николай Федосович успешно защитил в 1956 году. Результаты его научных исследований по профилактике офтальмобленорреи у новорожденных используются до настоящего времени. После окончания клинической ординатуры Николай Федосович в течение 2-х лет работал заведующим Витебским облздравотделом, сочетая эту должность с работой ассистента на кафедре акушерства и гинекологии. Только человеку, безмерно любящему свою профессию, сильному духом, преданному своей Родине, по плечу было сочетание этих двух ответственных должностей. Необходимо было ориенти- Охрана материнства и детства 7 роваться во многих острых проблемах охраны здоровья населения области: нехватка оборудования, медикаментов, восстановление больниц, разрушенных в годы войны, консультативная и оперативная помощь женщинам области, занятия со студентами и продолжение научных исследований. В 1957 году Николай Федосович избирается на должность доцента кафедры акушерства и гинекологии Витебского медицинского института, а в 1959 году утверждается в должности доцента и с этого года в течение 30 лет бессменно руководит кафедрой. В 1969 году Николаю Федосовичу присвоена ученая степень доктора медицинских наук и в том же году он утвержден в ученом звании профессора кафедры акушерства и гинекологии. Николай Федосович сумел сплотить коллектив кафедры и практических врачей. Его отношение к делу, к людям не могли не вызывать уважения и поддержки коллектива. В каждом он видел ту «золотую жилку», которая может быть открыта не всеми, умел распознать склонности молодого исследователя, увлечь актуальной темой, помочь, подсказать. Рядом с Николаем Федосовичем нельзя было работать кое-как. Огромная мудрость, человечность, скромность сочетались у него с большой требовательностью. Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии под руководством профессора Н.Ф. Лызикова изучались актуальные вопросы охраны здоровья беременных женщин, новорожденных и гинекологических больных. Результатом этих исследований явилась защита под руководством профессора, заслуженного работника высшей школы Н.Ф. Лызикова двух докторских, 20 кандидатских диссертаций, подготовка 63 клинических ординаторов, 6 аспирантов. Николай Федосович Лызиков является автором более 200 печатных научных трудов, в том числе 2 монографий, 23 рационализаторских предложений, более 20 методических рекомендаций. Огромную практическую и научную работу Николай Федосович в течение ряда лет сочетал с ответственной должностью декана лечебного факультета института, являлся членом парткома института, членом Правления Всесоюзного и Республиканского общества акушеров и гинекологов, председателем Правления Витебского областного общества акушеров и гинекологов. Трудовая деятельность, высокий профессионализм, неутомимое трудолюбие и мужество на ниве охраны здоровья отмечено многочисленными наградами и благодарностями. В 1977 году Н.Ф. Лызикову присвоено почетное звание «Залуженный работник высшей школы Белоруссии», в 1989 году он был избран почетным членом Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов. «Школой Лызикова» называют себя многочисленные ученики Николая Федосовича, работавшие рядом с ним на кафедре, а также в других городах, республиках и странах. Все они безмерно благодарны своему мудрому учителю, талантливому ученому, милосердному и чуткому другу за доброжелательность и щедрость. Большую роль в достижении вершин мастерства, известности в жизни Николая Федосовича сыграла его верная спутница, любящая и любимая жена Валентина Васильевна Лызикова. Эта умная, скромная, обаятельная женщина, работая в школе учителем русского языка и литературы, способствовала росту и становлению Николая Федосовича. Прекрасная, любящая, понимающая жена, мать и бабушка. Незаметно, ненавязчиво она преодолевала все жизненные неурядицы, радовалась успехам мужа. В школе она пользовалась огромным авторитетом и уважением коллег и многочисленных учеников. Николай Федосович, несмотря на свою огромную занятость, трепетно, нежно, с большой любовью относился к Валентине Васильевне, детям и внукам. Они прошли рядом длинный жизненный путь – 51 год, до самой кончины Николая Федосовича. Валентина Васильевна жила жизнью коллектива кафедры и врачей роддома. Их дом был открыт для всех. Прекрасную семью Лызиковых можно назвать потомственными медиками: дети, внуки и племянники Николая Федосовича трудятся врачами в разных странах, преумножая славу фамилии. Хочется пожелать им нести с честью заряд мужества, трудолюбия, мудрости, переданный Николаем Федосовичем. Трудно смириться с тем, что с нами нет больше этого необыкновенного, мудрого, талантливого человека. Неумолимая болезнь 13 августа 1999 года унесла в иной мир Николая Федосовича Лызикова. Все, кто его знал: родные, ученики и коллеги, друзья, многочисленные пациентки, обязанные ему счастьем материнства и возвращением утраченного здоровья, будут чтить память о Николае Федосовиче Лызикове и передавать из поколения в поколение светлый образ этого прекрасного человека. Кафедра акушерства и гинекологии ВГМУ 8 Охрана материнства и детства События Уважаемые коллеги! Согласно плана работы Министерства здравоохранения Республики Беларусь, в Витебске 14-15 октября 2009 года состоится международная конференция. «Инфекции в акушерстве и гинекологии» Программа конференции включает в себя пленарные, секционные заседания, сателитные симпозиумы и стендовые сообщения по вопросам: · инфекции в акушерской и неонатологической практике ·воспалительные и инфекционные осложнения и заболевания в гинекологии. На время работы конференции будет организовано проведение выставки продукции ведущих отечественных и зарубежных производителей и фирм, работающих на медицинском рынке Республики Беларусь. В рамках конференции будет проведено празднование 90-летия известного белорусского акушера-гинеколога профессора Лызикова Николая Федосовича. Культурная программа: предусматривает ознакомление с достопримечательностями города Витебска. Пребывание в Витебске позволит Вам не только обменяться научными знаниями, клиническим опытом, но и обогатит новыми перспективами совместной работы и приятными воспоминаниями о прекрасном городе и его гостеприимных жителях. Размещение в гостиницах Витебска. Будем рады видеть Вас гостями Витебска в октябре 2009 года! Материалы конфкренции будут изданы рецензируемым сборником. Тезисы и заявки на участие просим высылать в оргкомитет по адресу: 220023 г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, тел.(375)0212 242509 E-mail: [email protected]. отдел научно-медицинской информации (Дробышевская Тамара Федоровна). Тезисы принимаются объемом до 3 страниц формата А 4; Word 2000, XP, шрифт Times New Roman Cyr 12 . Поля: левое – 3,0 см, верхнее – 2,5 см, правое – 1,0 см. Название доклада следует печатать заглавными буквами. Под названием через строку – фамилии и инициалы авторов (курсивом), в следующей строке – полное название учреждения, город, страна. Через пробел в одну строку полуторным интервалом без иллюстраций текст тезисов. Материалы тезисов, докладов представляются в 2 экземплярах, подписываются авторами с указанием адреса, телефона, кода и факса одного из авторов, а также на дискете с текстовым файлом. От одного автора (включая соавторство) Охрана материнства и детства 9 принимается не более двух работ. Оргкомитет оставляет за собой право решения о возможности опубликования материалов в открытой печати. Оргкомитет Главный акушер-гинеколог МЗ РБ Барсуков Александр Николаевич (375)-17 222 66 30 Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ВГМУ Занько Сергей Николаевич - 8 (0212) 24 49 73, 8029 6561022 (welcome) Заведующая отделом научно-медицинской информации ВГМУ Дробышевская Тамара Федоровна (375)0212 242509; E-mail: [email protected]. Ответственный секретарь Журавлев Алексей Юрьевич 8(0212)243233, 8029 6147581 (welcome). 10 Охрана материнства и детства Оригинальные исследования С. А. Ляликов УО «Гродненский государственный медицинский университет» г. Гродно Особенности физического и полового развития детей, проживающих в регионах, пострадавших в результате аварии на чернобыльской АЭС Физическое и половое развитие, а также эндокринный статус были оценены у 24712 детей, из которых 9852 проживают на территории с уровнем 137Сs в почве менее 1 Ku/км2, 11048 – от 1 до 5 Ku/км2, 3296 – от 5 до 15 Ku/км2 и 516 – более 15 Ku/км2. Установлено, что наиболее значимые отклонения изученных показателей определяются у лиц из регионов с уровнем загрязнения свыше 5 Ku/км2. Чем больше содержание цезия в почве, тем выше в сыворотке крови у детей концентрация АКТГ, кортизола, эстрадиола, эстриола, тестостерона, пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирущего гормонов. Хронически повышенный уровень половых гормонов способствует более раннему закрытию зон роста в трубчатых костях, по этой причине дети из загрязненных регионов имеют меньшую длину тела, раньше сверстников из «чистых» зон входят в «пубертатный спурт», и у них раньше завершается процесс полового созревания. Введение В результате аварии на Чернобыльской АЭС в окружающую среду было выброшено свыше 100 млн. кюри радиоактивных веществ, большая часть которых осела на территории Беларуси. Сложившаяся радиационная обстановка в республике Беларусь характеризуется большой масштабностью: площадь, загрязненная 137Cs свыше 1 Кu/км2 составляет почти 40 тысяч квадратных километров. На современном этапе только в Беларуси около 2 миллионов человек, из них более 500 тысяч детей, подвергаются постоянному воздействию малых доз радиации. Поэтому, несмотря на то, что после аварии прошло свыше 20 лет, изучение медицинских последствий экологической катастрофы остается актуальной задачей. До настоящего времени сохраняются две взаимоисключающие точки зрения на проблему хронического воздействия малых доз радиации. По одной из них ─ радиация в таких дозах вообще не представляет угрозы для здоровья человека. Другая точка зрения состоит в том, что все проживающие на загрязненной территории являются заложниками Чернобы- Охрана материнства и детства ля, чуть ли не смертниками. Сосуществование таких диаметрально противоположных взглядов обусловлено трудностью диагностики нарушений, индуцированных малыми дозами радиации и отсутствием специфических радиационных заболеваний вследствие воздействия таких доз. Предполагается, что они стимулируют рост числа лишь некоторых болезней, или служат пусковым механизмом обострения и прогрессирования уже имеющихся хронических заболеваний. Исследованию хронического влияния малых доз радиации на физическое развитие детей посвящено относительно небольшое количество работ. По данным литературы у детей в возрасте 6-15 лет с пиелонефритом, которые проживали в районах с загрязнением 137Cs 5-15 Ku/км2, отмечена большая частота встречаемости избыточной массы тела]. Среди детей дошкольного возраста, проживающих в Черновцах (Украина) и посещающих детские сады в местности с низко интенсивным загрязнением грунта радионуклидами высокий процент имеющих дисгармониченое развитие, причем у мальчиков за счет избытка, а у девочек дефицита массы тела. В хойникской выборке детей и подростков по сравнению с поставской отмечено повышение частоты контрастных вариантов соматотипов. Показано стимулирующее влияние радиоактивного цезия на ростовые процессы и тормозящее – стронция и плутония. Однако, в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных выяснению причин выявленных изменений антропометрических показателей. Цель данной работы проанализировать особенности физического и полового развития и их связи с изменениями эндокринного статуса у детей из регионов с повышенным уровнем загрязнения почвы 137Cs. Материалы и методы Для оценки влияния величины радиоактивного загрязнения на показатели физического развития был проведен анализ антропометрических показателей 24712 детей, из которых 9852 проживали на территории с уровнем 137Сs в почве менее 1 Ku/км2 (1-я группа), 11048 – от 1 до 5 Ku/км2 (2-я группа), 3296 – от 5 до 15 Ku/км2 (3-я группа) и 516 – более 15 Ku/км2 (4я группа). У обследованных по общепринятым методикам определяли длину тела, руки и ноги, массу тела, обхваты грудной клетки, плеча, бедра и голени, диаметр нижних эпифизов предплечья, продольный 11 и поперечный диаметры головы, толщину кожно-жировых складок на предплечье, под лопаткой и на животе. Для изучения особенностей эндокринного статуса в зависимости от величины загрязнения почвы 137Cs, был проведен анализ результатов гормонального обследования 3286 детей (1433 мальчика и 1853 девочки) в возрасте от 2 до 18 лет. Из них в 1-ю группу по уровню радиоактивного загрязнения местности проживания вошло 1850 детей, во 2-ю – 940, в 3-ю – 378 и в 4-ю – 118. Уровень эстриола (Е3), прогестерона, кортизола, пролактина исследовали в сыворотке крови детей с помощью наборов, изготовленных на опытном производстве Института Биоорганической Химии Академии Наук Республики Беларусь. Содержание в крови эстрадиола (Е2), тестостерона, лютеинезирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) и адренокортикотропного (АКТГ) гормонов определяли с помощью наборов фирмы CIS bio international. Измерение радиоактивности проб и расчет содержания гормонов в исследуемой сыворотке производили с помощью гамма-счетчика ГАММА12. Мальчики Девочки 130 130 Длина тела (см) 125 125 120 120 115 115 110 110 105 5 6 7 8 5 Возраст (лет) 6 7 Возраст (лет) 8 <1 Ku/ км 2 1-5 Ku/км 2 5-15 Ku/км 2 >15 Ku/км 2 Рис № 1 Зависимость длины тела детей от величины радиоактивного загрязнения местности проживания (среднее ±95% доверительный интервал) Половое развитие оценивали по выраженности акторного дисперсионного анализа было выявлено, вторичных половых признаков по Таннеру. У 2131 что на длину тела детей существенно влияют не девочки в возрасте от 8 до 18 лет (1548 из регионов с только возраст (F=418,4; p<10-14) и пол (F=5,1; содержанием 137Cs в почве менее 5 Ku/км2 – 1-я груп- p<0,03), но и величина загрязнения 137Сs (F=2,8; па и 583 – из зон с уровнем 5 и более Ku/км2 – 2-я p<0,05). Самые низкие средние значения роста опрегруппа) определили развитие молочных желез, сте- делялись у детей из наиболее загрязненных регионов пень оволосения в подмышечной впадине и на лобке, (рисунок 1). В результате, в данном возрастном периналичие или отсутствие менархе. У 1599 мальчиков оде длина тела менее 25 центили определяется у того же возрастного периода (1054 из районов с со- 22,47% детей из «чистых» районов (<1 Ku/км2) и у держанием 137Cs в почве <5 Ku/км2 – 1-я группа, 545 30,28% – из наиболее загрязненных (>15 Ku/км2). из – зон с уровнем загрязнения 5 и более Ku/км2 – 2-я Из остальных изученных антропометрических группа) оценили степень оволосения в подмышечной показателей достоверно связанными с величиной равпадине, на лобке и лице, размеры щитовидного хрядиоактивного загрязнения местности оказались ща и тембр голоса. длина ноги (F=23,12; p<10 - 9 ) и руки (F=25,04; Анализ полученных результатов проводился с ис- p<10 -9). Наиболее короткими были конечности у пользованием методов, реализованных в пакете при- представителей 4-й группы, самыми длинными – у кладных статистических программ STATISTICA-6.0. детей из чистых районов. Результаты и обсуждение Достоверные связи между уровнем загрязнения почвы 137Сs и антропометрическими показателями у детей в возрасте до 5 лет отсутствовали. В возрастной группе 5-8 лет с помощью многоф- 12 У детей 9-11 лет длина тела не зависела от уровня Cs, однако этот показатель оказывал значимое влияние на длину ноги (F=26,03; p<10 - 1 3 ) и особенно на отношение длины ноги к росту (F=57,44; p<10 - 1 4 ). Как и в предыдущем возрастном периоде, самые короткие ноги были у детей из 137 Охрана материнства и детства контролируемых регионов. У детей из 1-й группы длина ног составляла 51,58% от длины тела, в 4-й – 48,78%. Для девочек 12-13 лет установлена достоверная связь между содержанием 137Cs в почве и массой тела (F=2,97; p<0,03) (рисунок 2) и окружностью грудной клетки (F=11,14; p<10 - 6 ). Тринадцатилетние девочки, проживающие на контролируемых территориях, весят существенно больше, чем их сверстницы из 1-й группы (соответственно 52,84±14,08 кг и 47,60±9,08 кг, по тесту Шеффе p<0,006) и имеют большую окружность грудной клетки (соответственно 76,96±11,99 см и 74,01±6,93 см, по тесту Шеффе p<0,008). У мальчиков всех групп в возрасте 12-13 лет средняя масса тела достоверно не различалась, однако при сравнении веса детей (обоего пола) с возрастными стандартами было установлено, что в 1-й группе масса тела превышает 75 центиль у 24,90% детей, а в 3-й – у 38,16% (p<0,02). Рост в этом возрастном периоде у детей из анализируемых групп существенно не различается, но зависимость длины ноги и отношения длины ноги к длине тела от содержания 137Cs в почве сохраняется (соответственно F=10,69; p<10 - 6 и F=29,93; p<10 - 1 4 ), самая малая абсолютная и относительная длина ног определяется у детей 4-й группы. 56 54 52 Масса (кг) 50 48 46 44 42 40 <1 Ku/км 2 1-5 1 Ku/км 2 5-15 1 Ku/км 2 >15 1 Ku/км 2 38 36 11 12 13 Возраст (лет) Рис № 2 Зависимость массы тела девочек от величины радиоактивного загрязнения местности проживания (среднее ±95% доверительный интервал) В возрасте 14-17 лет половой диморфизм отража- вклад высоко достоверный (F=4,81; p<0,009), у мальется на величине вклада уровня радиоактивного за- чиков связь между ростом и содержанием цезия в грязнения в дисперсию длины тела. У девочек этот почве отсутствует (F=1,05; p>0,3). Девочки Мальчики 185 168 180 Длина тела (см) 166 164 175 162 170 160 158 165 156 14 15 16 Возраст (годы) 17 160 14 15 16 Возраст (годы) 17 <1 Ku/км 2 1-5 Ku/км 2 5-15 Ku/км 2 >15 Ku/км 2 Рис № 3 Зависимость длины тела детей от величины радиоактивного загрязнения местности проживания (среднее ±95% доверительный интервал) Охрана материнства и детства 13 На рисунке 3 хорошо видно, что после 15 лет у девочек, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, происходит перегиб кривой роста, причем уровень перегиба пропорционален степени загрязнения. У девочек из «чистых» районов (137Сs <1 Ku/км2) кривая роста с 14 до 18 лет проходит практически линейно, то есть длина тела девочек из 1-й группы достаточно интенсивно увеличивается и после 16 лет. В результате только у 7,54% девочек 4-й группы рост превышает значение 75 центили, это достоверно меньше, чем в 1-й, 2-й и 3-й группах (соответственно 28,19% – p<0,002; 27,05% – p<0,002 и 21,96% – p<0,02). Процент девочек 3-й группы с ростом выше среднего также существенно меньше, чем в 1-й (p<0,02) и 2-й (p<0,04) группах. В то же время длина тела ниже значений 25 центили определяется у 37,74% девочек 4-й группы и только у 24,03% представительниц 2-й группы (p<0,03) и 22,45% – 1-й группы (p<0,02). Процент мальчиков 14-17 лет с дли- ной тела выше средних возрастных норм по мере роста радиоактивного загрязнения имеет тенденцию к снижению. Как и в предыдущие возрастные периоды, у детей 14-17 лет величина загрязнения 137Сs достоверно влияет на отношение длины ноги к росту (F=25,72; p<10 - 11 ). Наиболее низкое это отношение у детей 4-й группы. Установлено, что во все изученные возрастные периоды процент девочек, имеющих менструации во 2-й группе несколько выше, чем в 1-й (таблица 1). Однако, достоверные отличия определяются только при сравнении доли девочек, у которых менструальная функция полностью установилась (Ме3). В период с 11 лет 6 месяцев до 18 лет среди представительниц регионов, загрязненных 137Cs более 5 Ku/км2, существенно выше процент регулярно менструирующих девочек по сравнению с 1-й группой. Таблица 1. Характеристика регулярности месячных у девочек в зависимости от степени загрязнения местности их проживания Регулярность месячных Уровень Возраст Всего загрязнения Мe0 Me1 Me2 Me3 с 9 лет до 11 лет 6 мес. <5 Кu/км2 ≥5 Кu/км2 P с 14 лет до 18 лет 0,52% 0,52% 193 96,47% 2,35% 0,00% 1,18% 85 - - - - <5 Кu/км ≥5 Кu/км2 4,01% 14,42% 22,70% 749 53,93% 4,12% 12,36% 29,59% 267 Р - - - 0,03 <5 Кu/км2 ≥5 Кu/км2 6,37% 2,24% 20,48% 70,91% 581 3,18% 2,27% 15,45% 79,09% 220 Р 0,09 - - 0,03 Аналогичные результаты были получены при анализе сроков формирования молочных желез. Процент девочек с начальными стадиями развития молочной железы (Ма1, Ма2) в анализируемые возрастные периоды в 1-й и 2-й группах практически не различался, однако доля девочек со сформированными молочными железами (Ма3) среди представительниц 1-й группы была достоверно ниже, чем у среди девочек того же возраста из 2-й группы (в период с 11 лет 6 месяцев до 14 лет соответственно 22,70% и 29,50%, р<0,03; с 14 лет до 18 лет соответственно 67,07% и 76,26%, р<0,02). Оценка степени выраженности прочих вторичных половых признаков у девочек в указанные возрастные периоды полностью согласуются с результатами анализа сроков становления менструальной функции и формирования молочной железы. Уже в период с 11 лет 6 месяцев до 14 лет у девочек, проживающих в районах с уровнем в почве более 5 Ku/км2, достоверно чаще, чем в первой группе, определяется 3-я степень оволосения лобка (соответственно 35,74% и 29,42%; р<0,04) и подмышечной впадины (соответ- 14 0,00% 58,88% 2 с 11 лет 6 мес. до 14 лет 98,96% ственно 30,91% и 24,70%; р<0,05). Темпы оволосения лобка, подмышечных впадин и лица у мальчиков 1-й и 2-й групп практически не различаются, была установлена только тенденция к более раннему завершению процесса оволосения лица у мальчиков из регионов, загрязненных радионуклидами свыше 5 Ku/км2 в возрасте с 14 до 18 лет по сравнению со сверстниками из 1-й группы (доля детей с F3 соответственно 13,90% и 9,38%; p=0,07). По срокам увеличения щитовидного хряща лидировали мальчики 1-й группы. Начало этого процесса (L1) в возрастном периоде 12-14 лет было зарегистрировано у 42,15% представителей 1-й группы и только у 28,99% мальчиков из регионов с повышенным уровнем загрязнения (p<0,005). В то же время установление «взрослого» голоса (V2) достоверно в большем проценте случаев определялось у подростков 14-17 лет из 2-й группы (37,16%, по сравнению с 1-й группой – 26,90%, p<0,02). Уровень АКТГ был исследован только у детей 1-3 Охрана материнства и детства групп. Наиболее высокое содержание этого гормона в крови определялось у детей 3-й группы (79,30±41,64 пг/мл) и было достоверно выше, чем у представителей 1-й и 2-й групп (соответственно 31,66±36,58 пг/мл и 21,94±24,18 пг/мл, в обоих случаях p<0,000001). Рис № 4 Содержание кортизола в сыворотке крови детей, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения Схожим образом от величины радиоактивного за- но тесту Шеффе p1-3<0,000001, p1-4<0,00002, p2грязнения местности зависел уровень кортизола в 3<0,0005, p2 -4<0,008). сыворотке крови (рисунок 4). У детей в возрасте 2-17 Сывороточное содержание эстриола было достолет, проживающих в регионах с умеренным и высоверно связано с радиоактивным загрязнением 137 ким содержанием Cs в почве (3-я и 4-я группы), местности только у девочек, причем независимо от концентрация этого гормона существенно выше, чем возраста наиболее высокий уровень Е3 определялся у у их сверстников из более «чистых» районов (согласпредставительниц 3-й и 4-й групп (таблица 2). Таблица 2 Содержание Е3 в сыворотке крови девочек, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения (пмоль/л) Группа (по содержанию 137 Cs в почве) 1 2 3 4 Достоверность различия средних в группах по тесту Шеффе Возраст c 2 до 11,5 лет n M±σ 304 320,7±394,1 132 273,3±286,3 62 657,3±342,1 14 523,9±265,1 p1-3 <0,000001 p2-3 <0,000001 p2-4 <0,1 По результатам дисперсионного анализа установлено, что загрязнение местности проживания радионуклидами вносит высоко достоверный вклад в дисперсию сывороточной концентрации эстрадиола у мальчиков 9-18 лет (F=32,51; p<10-14). С увеличением степени загрязнения уровень Е2 возрастает практически линейно (рисунок 5). При этом у детей 3-й группы содержание Е2 в сыворотке крови значимо выше, чем у представителей 1-й и 2-й групп (соответственно p1 3<0,00001, p2-3<0,03), а у мальчиков 4-й группы существенно больше, чем у сверстников из Охрана материнства и детства Возраст c 11,5 до 18 лет n M±σ 272 325,2±304,3 69 379,7±304,9 42 926,7±524,9 13 824,2±418,3 p1-3 <0,000001 p1-4 <0,00001 p2-3 <0,000001 p2-4 <0,0004 всех остальных групп (соответственно p1 4<0,000001, p2-4<0,000001, p3-4<0,00005). У девочек с 2 до 18 лет наблюдается аналогичная картина (рисунок 6). Различие состоит лишь в том, что в период с 2 до 11,5 лет по сывороточному содержанию Е2 достоверно отличаются от прочих только представительницы 4-й группы (соответственно p1- 4<0,00002, p2- 4<0,00004, p3-4<0,003), а в старшем возрасте – 3-й и 4-й групп (соответственно p13<0,00005, p2-3<0,02, p1-4<0,000001, p2-4<0,00002). 15 Рис № 5 Содержание E2 в сыворотке крови мальчиков, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения Рис № 6 Содержание E2 в сыворотке крови девочек, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения, в разные возрастные периоды Рис № 7 Содержание тестостерона в сыворотке крови детей, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения 16 Охрана материнства и детства Концентрация тестостерона в сыворотке крови детей от 2 до 12 лет также была достоверно связана с величиной радиоактивного загрязнения (для мальчиков F=11,68; p<0,0000003, для девочек F=3,63; p<0,02). У мальчиков 3 и 4 групп содержание этого гормона было существенно выше, чем у их сверстников из 1 и 2 групп (соответственно p1-3<0,000005, p23<0,00005, p1-4<0,05, p2-4<0,08) (рисунок 7). У девочек отмечалась схожая тенденция, однако достоверные различия были выявлены только между 2-й и 3-й группами (p2-3<0,03). Наиболее высокий сывороточный уровень ЛГ независимо от пола определялся у детей 4-й группы (таблица 3), однако у мальчиков различия с остальными группами были статистически значимыми, а у девочек – недостоверными. Содержание ФСГ и пролактина в сыворотке крови детей обоего пола в возрасте от 2 до 18 лет было связано с уровнем радиоактивного загрязнения местности аналогичным образом, достоверно большая по сравнению со всеми остальными группами концентрация этих гормонов определялась у детей 4-й группы (таблицы 4 и 5). Таблица 3 Содержание ЛГ в сыворотке крови детей, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения (млЕД/л) Группа (по содержанию 137 Cs в почве) 1 2 3 4 n 58 56 49 33 Достоверность различия средних в группах по тесту Шеффе Мальчики c 2 до 18 лет M±σ 2,73±3,45 3,40±4,22 1,59±1,66 6,10±3,89 p1-4 <0,0003 p2-3 <0,07 p2-4 <0,007 p3-4 <0,00001 n 119 58 78 42 Девочки c 2 до 18 лет M±σ 4,14±11,31 6,53±13,69 1,95±2,09 6,74±3,69 p2-3 <0,06 Таблица 4 Содержание ФСГ в сыворотке крови детей, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения (млЕД/л) Дети c 2 до N Дети c N до 18 лет Группа (по содержанию 137 n n Cs в почве) M±σ M±σ 1 2 3 4 53 72 18 17 1,25±1,87 0,69±1,52 1,97±1,30 6,26±3,68 61 39 66 56 p1-4 <0,000001 p2-3 <0,1 p2-4 <0,000001 p3-4 <0,000001 Достоверность различия средних в группах по тесту Шеффе 3,95±3,81 1,64±2,14 3,17±2,48 5,86±3,61 p1-2 <0,006 p1-4 <0,02 p2-4 <0,000001 p3-4 <0,0002 Примечание: для девочек N=11 лет 6 месяцев, для мальчиков N=12 лет. Таблица 5 Содержание пролактина в сыворотке крови детей, проживающих в районах с различным уровнем радиоактивного загрязнения (мкЕД/л) Мальчики c 2 до 18 лет Девочки c 2 до 18 лет Группа (по содержанию 137 n n Cs в почве) M±σ M±σ 1 2 3 4 Достоверность различия средних в группах по тесту Шеффе Охрана материнства и детства 162 29 103 31 182,94±147,03 237,44±162,20 154,37±99,08 468,210±239,99 p1-4 <0,0000001 p2-3 <0,07 p2-4 <0,0000001 p3-4 <0,0000001 243 55 134 42 230,80±188,66 399,45±298,23 245,77±245,81 586,51±233,57 p1-2 <0,00002 p1-4 <0,0000001 p2-4 <0,0000001 p3-4 <0,0000001 17 Выводы • Связь показателей физического развития с уровнем загрязнения почвы 137Сs начинает проявляться у детей в возрасте старше 5 лет. В период с 5 до 9 лет у детей отмечается уменьшение длины тела, прямо пропорциональное степени радиоактивного загрязнения местности их проживания, причем и в этот, и в последующие возрастные периоды в большей степени за счет более медленного удлинения ног. С 9 до 15 лет рост детей из разных возрастных групп снова выравнивается, но у девочек, проживающих на контролируемых территориях, после 12 лет отмечается существенное увеличение скорости набора массы по сравнению со сверстницами из «чистых» районов. После 15 лет у девочек, живущих в регионах с уровнем загрязнения 137 Сs свыше 1 Ku/км2 наблюдается уменьшение темпов прироста длины тела, выраженность которого напрямую зависит от степени загрязнения, у мальчиков наблюдается аналогичная тенденция. • ков у детей достоверно связаны с уровнем загрязнения радионуклидами территорий, на которых они проживают. У девочек из районов с содержанием в почве 5 и более Ku/км2 процесс полового созревания и начинается, и завершается раньше, чем у юных жительниц менее загрязненных радиацией регионов. У мальчиков, проживающих на более «грязных» территориях процесс созревания начинается несколько позже, но завершается в среднем раньше, чем у их сверстников из «чистых» районов. • Проживание в регионах, загрязненных 137Cs влияет на эндокринный статус детей, причем степень этого влияния пропорциональна уровню загрязнения. Чем больше содержится радионуклидов в почве, тем выше в сыворотке крови концентрация АКТГ, кортизола, эстрадиола, эстриола, тестостерона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина и лютеинизирущего гормона. Достоверные отличия по сывороточному содержанию этих гормонов, как правило, определяются только между детьми из «чистых» и высоко загрязСроки появления вторичных половых признаненных районов. 8. Роль цитологического и гистологического исЛитература 1. Белаокая, Т.В. Праблемы здароýя ý Чарно- следования в диагностике заболеваний щитовидной быльскай Беларусi / Т.В. Белаокая, А.Л. Мятлiцкая // железы у лиц, подвергшихся воздействию радиации / Экологическая антропология. Ежегодник: материалы О.К. Хмельницкий [и др.] // Вопросы онкологии. – 2004. XI Международной научно-практической конференции – Т. 50, № 6. – С. 695-700. «Экология человека в постчернобыльский период» 3-5 9. Рябухин, Ю.С. Низкие уровни ионизирующего ноября 2003г. – Минск, 2004. – С. 135-141. излучения и здоровье: системный подход (аналитиче2. Бунак, В.В. Антропометрия / В.В. Бунак. – М.: ский обзор) / Ю.С. Рябухин // Мед. радиолог. и радиац. безопасность. – 2000. – Т. 45, Вып. 4. – С. 5-45. Учпедгиз, 1941. – 368 с. 3. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справоч- 10. Саливон, И.И. Характер распределения соманик по психодиагностике. – 2-е изд., перераб. и доп. – тотипов среди детей и подростков как показатель экстремальности экологических условий / И.И. СалиСПб.: Питер, 2006. – С. 256. вон // Чернобыльская катастрофа: прогноз, профилак4. Грачева, Т. И. Особенности физического раз- тика, лечение и медикопсихологическая реабилитация вития детского населения на современном этапе (на пострадавших: Сб. мат. IV международной конференприм. г. Черновцы): автореф. дис. ... канд. мед. наук: ции. – Минск, 1995. – С. 69-71. 14.02.01 / Т.И. Грачева; Ин-т гигиены и мед. экологии 11. Шилова, Е.Н. Адаптация организма человека и им. А.Н. Марзеева. – Киев, 2003. – 20 с. животных в условиях неблагоприятной радиоэкологи5. Зубович, В.К. Здоровье детей в постчерно- чекой обстановки /Е.Н. Шилова, В.Б. Шилов, И.М. быльской Беларуси / В.К. Зубович // Медицинские ново- Донник // Матер. Всероссийск. научн. конф. «Адаптасти. – 1997. - № 12. – С.10-13. ция биологических систем к естественным и экстре6. Парамонова, Н.С. Показатели физического и мальным факторам среды», Челябинск, 11-15 октября полового развития детей, подвергающихся длительно- 2004. – Челябинск, 2004. – С. 269-272. му воздействию малых доз радиации / Н.С. Парамоно- 12. Экология и особенности физического развития ва, В.В. Недвецкая // Чернобыльская катастрофа: диа- детей с пиелонефритами / А.М. Чичко [и др.] // Черногностика и медико-психологическая реабилитация по- быльская катастрофа: прогноз, профилактика, лечестрадавших: Сборник мат. конф. – Минск, 1993. – С. ние и медикопсихологическая реабилитация постра62-64. давших: Сб. мат. конф.– Минск, 1994.–С. 57. 7. Пергаменщик Л.А. Теоретические подходы к 13. Marshall, W.A. Variations in pattern of pubertal диагностике и реабилитации детей и подростков, по- changes in girls / W.A. Marshall, J.M. Tanner / Arch. Dis. страдавших от катастрофы на ЧАЭС // Социально- Child. – 1969. – V. 44. – P. 291-303. психологическая реабилитация детей и подростков, 14. Marshall, W.A. Variations in the pattern of пострадавших от катастрофы на ЧАЭС. – Минск, pubertal changes in boys / W.A. Marshall, J.M. Tanner / 1993. – Вып.1. – С. 22-23. Arch. Dis. Child. – 1970. – V. 45. – P. 13-23. 18 Охрана материнства и детства Д. А. Никитин, К. Ф. Агабеков, Н. В. Мороз УЗ «6-ая клиническая больница» г. Минск Комплексное лечение гнойновоспалительных заболеваний придатков матки с применением низкомолекулярных гепаринов, внутритканевого электрофореза антибиотиков и эфферентных методов лечения Воспалительные заболевания являются наиболее часто встречаемой патологией в гинекологии. Несмотря на несомненные достижения науки и практики в борьбе с инфекцией, проблема профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний женских половых органов остается актуальной. Цель исследования: разработать методику эффективного лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Исследование проводилось в гинекологическом отделении УЗ «6 ГКБ» г. Минска в 2007 - 2008 годах (группа I). Вторую (контрольную) группу составили 20 женщин, находившихся в стационаре в указанный период по поводу обострений хронического сальпингоофорита с образованием аднекстуморов (группа II) и получивших стандартное лечение. Применение предложенной нами методики лечения с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков, низкомолекулярных гепаринов и эфферентных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки позволило улучшить эффективность лечения и прогноз, а также сократить сроки стационарного лечения с 18,6±2,8 суток (контрольная группа) до 15,1±2,2 в основной группе. вого препарата практически исчезают чувствительные и остаются лишь резистентные микроорганизмы [3]. Устойчивость к антибиотикам остается в генетическом аппарате микробов и с годами суммируется. В результате развиваются полирезистентные культуры, которые с огромными трудностями поддаются лечению и являются причиной тяжелых осложнений. Воспалительные заболевания являются наиболее часто встречаемой патологией в гинекологии. Несмотря на несомненные достижения науки и практики в борьбе с инфекцией, проблема профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний женских половых органов остается актуальной. Многообразие вариантов клиники, диагностики, профилактики и тактики консервативного и хирургического методов лечения позволяет отнести эти процессы к наиболее сложным заболеваниям в гинекологии [4]. Характерным является увеличение частоты гнойно-воспалительных заболеваний у женщин 35-40 лет, что, вероятно, связано с иммунодифицитными состояниями и накоплению к этому возрасту многочисленных факторов риска (различные внутриматочные вмешательства, внутриматочная контрацепция, отсутствие постоянного полового партнера и др.). Традиционная антибактериальная и противовоспалительная терапия обычно приводит лишь к временному улучшению или стабилизации, что вынуждает больных длительное время принимать противомикробные препараты. Но уже к 5 дню приема но- Охрана материнства и детства По мере прогрессирования воспалительного процесса в органах малого таза наблюдается гипоперфузия: дистония сосудов с последующими их органическими изменениями в виде склероза, гиалиноза и облитерации на фоне нарушенного, замедленного венозного оттока [1]. Таким образом, хроническое воспаление ухудшает кровоснабжение органов малого таза, а недостаточный приток крови делает практически невозможным проникновение лекарственных средств к очагу инфекции, способствуя тем самым прогрессированию патологического процесса. Как и любой воспалительный процесс, сальпингоофорит клинически протекает в две стадии: инфильтративно-эксудативная, обратимая, при которой эффективным является консервативное лечение, и гнойно-некротическая, требующая оперативного вмешательства [2,5]. Современной особенностью воспалительных заболеваний женских половых органов является увеличение частоты процессов, протекающих с деструктивными гнойно-некротическими явлениями и формированием тубоовариальных абсцессов. Таким образом, применение комплексной терапии, основанной на этиологии и патогенезе позволит улучшить качество лечения гнойных тубоовариальных заболеваний, поможет сохранить сексуальное и репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста. Целью нашего исследования было: разработать 19 методику эффективного лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с использованием наиболее современных технологий. Для решения поставленной цели нами была разработана методика лечения, включающая применение низкомолекулярных гепаринов, внутритканевого электрофореза антибиотиков и эфферентных методов лечения, и изучены результаты комплексного лечения у 18 пациенток, страдающих гнойными тубоовариальными образованиями. Исследование проводилось в гинекологическом отделении УЗ «6 ГКБ» г. Минска в 2007 - 2008 годах (группа I). Вторую (контрольную) группу составили 20 женщин, находившихся в стационаре в указанный период по поводу обострений хронического сальпингоофорита с образованием аднекстуморов (группа II) и получивших стандартное лечение. Были изучены: возраст больных, общий анамнез (операции на органах малого таза, наличие экстрагенитальной патологии), гинекологический анамнез (количество родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, внутриматочных вмешательств, приоритетные методы контрацепции и длительность их применения). Были проанализированы показатели общего анализа крови, длительность лихорадочного периода, количество проведенных в стационаре койкодней. Также мы посчитали нужным обратить внимание на процент гнойно-септических осложнений (параметрит, пельвиоперитонит) и процент использования хирургических методов лечения. Изученные группы были схожи по возрасту пациенток, частоте и структуре экстрагенитальной патологии. Средний возраст больных составил 34,5±2,7 и 32,2±3,1 года соответственно, причем большинство из них (около 62%) находилось в возрастной группе от 35 до 45 лет. Таким образом, больные с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки – это пациентки среднего и старшего репродуктивного возраста, большинство из которых характеризуется наличием экстрагенитальной патологии и, вероятно, состоянием относительного иммунодефицита. При изучении гинекологического анамнеза было установлено, что у 88,9% женщин группы I и у 95% пациенток группы II развитие заболевания произошло на фоне воздействия каких-либо факторов риска. Из них наиболее часто встречались: использование ВМС, перенесенные аборты в анамнезе, операции на органах малого таза, очаги хронической инфекции. Перенесенные аборты в анамнезе наблюдались у 66,7% и у 55% больных соответственно. По данным нашего исследования, операции на органах малого таза в анамнезе были у 33,3% пациенток группы I и у 25,0% в группе II. Следует отметить, что у 26,3% пациенток изученных групп заболевание развилось на фоне ВМС. Однако, обращает на себя внимание то, что в качестве самостоятельного фактора риска, ВМС встречались лишь у 5% женщин, во всех остальных случаях имело место сочетание ВМС с другими факторами риска 20 (преимущественно абортами). Согласно результатам проведенных нами исследований, срок применения ВМС у пациенток составил от 1 до 13 лет, причем у 63,1% из них продолжительность использования этого метода контрацепции была более 5 лет. У пациенток с таким длительным применением ВМС значительно увеличивался риск гнойно-септических осложнений (параметрит, пельвиоперитонит), наблюдалось уменьшение количества лимфоцитов в общем анализе крови. Следует отметить, что в изученных группах в 34,2% случаев встречалось одновременное воздействие нескольких факторов риска, причем большую часть из них (55,3%) составила комбинация наличия ВМС и перенесенных абортов в анамнезе. Развитие гнойного воспаления во многом определяется микробным фактором. По результатам микробиологических исследований было отмечено, что из грам положительных наиболее часто высевались St. epidermidis (38%), St. Saprophyticus (19%), Enterococcus facialis (14%), а из грам отрицательных микроорганизмов – Es. Colli (57%), Enterobacter cloacae (14%), Citrobacter koseri (11%). Выявленные грам положительные микроорганизмы были в 96,4% случаев были чувствительными к амикацину, в 81,3% к оксациллину и в 77,6% к цефатоксиму. Грам отрицательные микробы в 94,8% случаев были чувствительными к амикацину, в 90,9% к цефатоксиму, в 89,8% к ципрофлоксацину. Эти результаты использовались при назначении антибактериальной терапии больным. Хроническое воспаление ухудшает кровоснабжение органов малого таза, что делает практически невозможным проникновение лекарственных средств к очагу инфекции. Использование внутритканевого электрофореза антибиотиков и низкомолекулярных гепаринов позволяет преодолеть эту проблему. Внутритканевой электрофорез назначали курсом (5-7 процедур). При этом наиболее часто назначали цефатоксим, ципрофлоксацин и доксициклин. Низкомолекулярные гепарины (фрагмин, фраксипарин) назначали под контролем коагулограммы, длительностью 710 дней. Плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови, как метод неспецифической иммунотерапии, были применены у пациенток с острым или обострением хронического сальпингоофорита, осложнившегося формированием воспалительного тубоовариального образования в стадии инфильтрации. Нами проводилось от 3 до 5 процедур плазмофереза с эксфузией 400 мл плазмы с возмещением объема циркулирующей плазмы физиологическим раствором хлористого натрия. Этой же группе больных было проведено от 5 до 10 сеансов ультрафиолетового облучения крови. В результате проведенной комплексной терапии с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков, применения низкомолекулярных гепаринов и эфферентных методов лечения у 14 женщин из Охрана материнства и детства 18 пролеченных (77,8%) наступило полное излечение с рассасыванием воспалительного инфильтрата придатков матки, у 3 пациенток (16,7 %) отмечено значительное улучшение (уменьшение размеров инфильтрата и ограничение процесса), в связи с чем в «холодном» периоде было проведено хирургическое лечение (лапароскопическая тубэктомия) (табл.1). Срочное хирургическое лечение (в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии) потребовалось 1 пациентке (5,5 %). Таблица 1 Особенности течения заболевания у больных основной и контрольной групп Показатели Основная группа n =18 Контрольная группа, n =20 Длительность стационарного лечения, дни 15,1±2,2 * 18,6±2,8 Полное излечение с рассасыванием воспалительного 77,8 60,0 инфильтрата, % Использование хирургического лечения в «холодном» 16,7 30,0 периоде,% Срочное хирургическое лечение (в связи с отсутствием 5,5 10,0 эффекта от консервативной терапии), % Длительность сдвига лейкоцитарной формулы влево, 3,3±1,10* 4,6±1,38 дни Длительность периода с повышенной температурой 4,0±0,72* 5,1±0,54 тела, дни СОЭ на 7-8 сутки лечения, мм/ч 21,7±4,18* 31,0±2,34 Примечание: * - Р ± 0,05 по отношению к показателям контрольной группы. У больных основной группы быстрее нормализо- заболеваний придатков матки, позволяющая значивывались лабораторные показатели (лейкоцитоз, вос- тельно улучшить эффективность лечения. Методика палительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, включает патогенетически обоснованные компоненускоренное СОЭ), уменьшилась длительность перио- ты: внутритканевой электрофорез антибиотиков, да с повышенной температурой тела с 5,1±0,54 до применение низкомолекулярных гепаринов и эффе4,0±0,72 и 3,4±0,71 суток. рентных методов лечения (плазмоферез, ультрафиолетовое облучение крови). Проведенные микобиоПрименение данной методики лечения с применелогические исследования определили перечень наинием внутритканевого электрофореза антибиотиков, более часто высеваемых микроорганизмов и устаноприменение низкомолекулярных гепаринов и эффевили антибиотики, к которым они наиболее чувствирентных методов лечения гнойно-воспалительных тельны. заболеваний придатков матки позволило улучшить эффективность лечения и прогноз, а также сократить Успешное комплексное лечение гнойно-воспалисроки стационарного лечения с 18,6±2,8 суток тельных заболеваний придатков матки позволит до(контрольная группа) до 15,1±2,2 в основной группе. биться снижения заболеваемости женщин фертильного возраста, поможет сохранить сексуальное и реТаким образом, разработана и предложена к припродуктивное здоровье, а также является экономичеменению методика лечения гнойно-воспалительных ски целесообразным. 3. Зубаха А.Б. Оптимизация комплексного лечеЛитература 1. Аринчин В.Н. Нарушения кровообращения с ния гнойно-воспалительных заболеваний: (клин.-лаб. гнойно-воспалительными заболеваниями: (Диагности- исслед.) Автореферат диссертации ... канд. мед наук: ка, патогенез, лечение) Диссертация ... д-ра мед наук: 14.01.03. - 1997.-18с. 14.00.09. - 1998.-231с. 4. Краснопольский В.И. Консервативно-хирурги2. Журихин А.В. Ранняя клинико-иммунологиче- ческое лечение больных с гнойными воспалительными ская диагностика и прогнозирование гнойно-воспали- заболеваниями придатков матки // Рос. вестн. акушетельных осложнений после операций на органах ра-гинеколога. -2001. -2. - С. 68-72. брюшной полости: Автореф. дис….канд.мед.наук: 5. Лайпанов Х.Х. Лечение гнойно-воспалитель14.00.27 / Астраханская гос. мед. академия.- Астра- ных заболеваний органов забрюшинного пространства хань, 2003.-22 с. и таза: (Клинико-эксперим. исслед.) Автореферат диссертации канд. мед наук: 14.00.27. - 2004.-16с. Охрана материнства и детства 21 Э. С. Питкевич, А. Н. Кизименко, И. П. Канус УО «Гомельский государственный медицинский университет» г. Гомель Влияние бемитила на термогенез, болевой синдром и нейропсихологический статус женщин, перенесших экстирпацию матки УЗ «Витебский городской клинический родильный дом №1 г. Витебск УО «БелМАПО» г. Минск Обследованы 130 женщин в возрасте от 36 до 58 лет, которые были разделены на основную и контрольную группы в зависимости от того, использовался или не использовался антигипоксант бемитил в периоперационном периоде. Изучен характер влияния бемитила на термогенез, выраженность послеоперационного болевого синдрома и нейропсихологический статус женщин, перенесших экстирпацию матки по поводу миомы. Применение антигипоксанта бемитила в периоперационном периоде способствует ограничению послеоперационной воспалительной реакции, что проявляется более быстрой нормализацией данных периферической термометрии, выраженности послеоперационного болевого синдрома, а также более быстрому восстановлению нейропсихических функций в раннем послеоперационном периоде. Специфика анестезиологического пособия в гинекологии определяется особенностями топографо-анатомического расположения внутренних органов, а также наличием у подавляющего большинства оперируемых женщин одного или нескольких видов экстрагенитальной патологии. При гинекологических операциях, произведенных лапаротомическим доступом, особенно при экстирпации матки с придатками, хирургические манипуляции связаны с длительной травматизацией обширных рефлексогенных зон малого таза, кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки, крупных сосудистых образований и структур забрюшинного пространства [1]. Сложность и многочисленность патофизиологических, биохимических и иммунологических эффектов операционного стресса обусловливает сложности ограничения его воздействия на пациента. Использование принципа: один патологический эффект – один лекарственный препарат для коррекции представляется нецелесообразным и ведет к необоснованной полипрагмазии в периоперационном периоде. В этом плане представляют интерес препараты группы антигипоксантов (актопротекторов), что связано с широ- 22 ким спектром их фармакологического действия на различные уровни клеточной энергетики и обмена. Основной целью применения лекарственных препаратов указанной группы являлось обеспечение возможности сохранения клеточных структур в условиях, когда клетка работает на уровне энергетического минимума [5]. Антигипоксанты (АГ) — вещества, повышающие резистентность организма или отдельных органов к кислородной недостаточности [2]. Широкое применение нашли антигипоксанты (актопротекторы) в различных областях хирургии: лечении гнойных ран, коррекции эндогенной интоксикации, при выполнении операций протезирования клапанов сердца у больных с эндокардитом, аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, при лечении разлитого перитонита и кишечной непроходимости, для профилактики и лечения ишемически-реперфузионных повреждений пересаживаемого кожного аутотрансплантата, при лечении ожогового, травматического и геморрагического шока [3]. Наиболее известным препаратом из указанной группы является бемитил. Бемитил (2-этилтиобензимидазола гидробромид) зарегистрирован и разрешен для клинического применения Фармакологическим Комитетом МЗ СССР, регистрационный номер № 83/654/15, перерегистрирован в Фармакологическом Комитете МЗ РБ 28.02.2002, регистрационный номер № 2555/96/02. Механизм действия бемитила основан на усилении мощности метаболических систем клетки, отмечается активизация синтеза РНК в клетках различных органов, следствием чего является увеличение содержания ряда ферментов, ответственных за энергопродукцию, обмен веществ, а также антиоксидантную защиту [4]. Цель работы Изучить характер влияния бемитила на термогенез, выраженность послеоперационного болевого синдрома и нейропсихологический статус женщин, перенесших экстирпацию матки по поводу миомы. Охрана материнства и детства Материалы и методы Исследования проведены у 130 женщин в возрасте от 36 до 58 лет. Наблюдаемые женщины были разделены на основную и контрольную группы в зависимости от того, использовался или не использовался антигипоксант бемитил в периоперационном периоде. В основную группу вошли 30 женщин, которые в дополнение к традиционной терапии в периоперационном периоде получали бемитил «per os» по схеме: 0,25 в 18.00 накануне операции и 0,25 в 6.00 в день операции, затем продолжали его получать также и после операции: в первые и пятые сутки – 0,25 однократно, во 2-4-е сутки по 0,25 два раза в сутки. В контрольную группу вошли 100 женщин, которые в периоперационном периоде не получали указанный препарат. Распределение по группам проводилось при помощи метода простой рандомизации (таблица случайных чисел). Проведенный анализ состава обследуемых групп показал, что основная и контрольная группы имеют схожую структуру по наиболее значимым для проведения запланированных исследований параметрам. Принималось во внимание отсутствие существенных различий таких показателей, как возраст, физическое развитие, наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, акушерско-гинекологический анамнез, ход и длительность операции, вид анестезиологического пособия, данные клинических и инструментальных методов обследования, интраоперационная кровопотеря, а также проведение исследований в одни и те же дни менструального цикла. Количество женщин, вошедших в III класс операционно-анестезиологического риска составило 45 % в основной группе и 38 % в контрольной, во II класс – 54 % и 60 % соответственно, в I класс - 1 % в основной и 2 % в контрольной. Предоперационная подготовка производилась при помощи оральных транквилизаторов и снотворных препаратов в установленных дозировках. Женщины с сопутствующей артериальной гипертензией принимали антигипертензивные препараты в дозировках, предписанных кардиологом. При необходимости у пациенток с повышенным эмоциональным фоном на ночь вводился седуксен в/м в дозе 5-10 мг. За 30 минут до подачи в операционную в/м вводился 0,1 % раствор атропина сульфата в дозе 0,014 мг/кг, 1% раствор морфина гидрохлорида в дозе 0,14 мг/кг. У пациенток обеих групп проведение общей ане- стезии осуществлялось по единой методике. При этом группы были подобраны таким образом, что количество вводимых лекарственных препаратов, используемых для наркоза, в расчете на единицу массы пациентки в основной и контрольной группах статистически достоверно не различалось. Индукция в наркоз осуществлялась в/венным медленным введением 2,5 % раствора тиопентал-натрия в течение 2 минут в дозе 7,05±1,02 мг/кг. В качестве миорелаксанта использовался 2 % раствор дитилина в дозе 2,79±0,33 мг/кг. На фоне вводного наркоза производилась интубация трахеи с последующим переводом больного на ИВЛ, осуществляемую при помощи наркозного аппарата МК-1-1 «РеспектПЛЮС» (Беларусь) в режиме нормовентиляции. Перед выполнением разреза кожи производилось последовательное в/венное введение 0,05 % раствора фентанила и 0,25 % раствора дроперидола. Поддержание анестезии выполнялось ингаляцией смеси N2O:O2=7:3, что контролировалось посредством газового анализатора Datex Ohmeda Capnomac Ultima. НЛА осуществлялась дробным введением фентанила в дозировке 0,003±0,001 мг/кг*час с добавлением дроперидола 0,074±0,029 мг/кг*час. Миорелаксация по ходу операции осуществлялась ардуаном в дозировке 0,047±0,011 мг/кг*час. Подачу N2O прекращали на этапе ушивания кожи. Пациенткам основной и контрольной группы была выполнена экстирпация матки трансабдоминальным доступом. Вечерняя периферическая температура тела измерялась при помощи термометра медицинского максимального в подмышечной впадине по общепринятой методике. Для оценки степени выраженности послеоперационного болевого синдрома использовалась визуальноаналоговая 4-х балльная шкала Herlinger: 4 балла – боль носит характер нетерпимый, пациентка требует дополнительного обезболивания по отношению к стандартному протоколу послеоперационного ведения больного. 2 балла – больная предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны, но дополнительного обезболивания не требуется. 0 баллов – больная не предъявляет жалоб на боли в области послеоперационной раны в условиях стандартного послеоперационного обезболивания. Таблица 1 Динамика периферической температуры тела у оперированных больных Срок наблюдения Группа Основная (n=30) Контрольная (n=100) перед операцией день операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 36,51±0,18 37,47±0,13 37,19±0,23* 36,98±0,18* 36,86±0,15* 36,84±0,15* 36,68±0,08 37,54±0,09 37,90±0,07 37,71±0,07 37,43±0,15 37,0±0,06 Примечание: * - достоверность различий при р<0,05 по отношению к контрольной группе. Охрана материнства и детства 23 Оценка скорости восстановления нейропсихологических функций производилась по следующим критериям (Massachusets General Hospital - 1993): времени от окончания операции до открывания глаз по команде, временного промежутка от окончания операции до появления осознанной реакции на вопросы, требующие однозначных ответов. Результаты исследований обрабатывались на персональной ЭВМ с использованием методов описательной статистики (пакет анализа данных из Microsoft Exсel 97). Для определения достоверности разницы исследуемых величин при параметрическом распределении данных использовали критерий Стьюдента (t – критерий), при непараметрическом распределении – критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (критерий U). Критерием достоверности считали величину доверительной вероятности более 95 % (р < 0,05). Результаты и обсуждение Результаты исследования динамики периферической вечерней температуры тела у пациенток основной и контрольной групп представлены в таблице 1. Установлено, что вечерняя температура у пациенток основной и контрольной групп за сутки до оперативного вмешательства и в день выполнения гистер- эктомии статистически достоверно не различалась (р > 0,05). Через сутки после операции вечерняя температура тела у женщин основной группы оказалась статистически достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы, не получавших бемитил (р<0,05). Аналогичная картина выявлена и на 2-е, 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода (р<0,05). В контрольной группе отмечается более медленная нормализация t° тела после операции в сравнении основной группой. В основной группе, начиная со вторых суток послеоперационного периода, температура тела не поднимается выше 37°С, в то время как у пациенток контрольной группы и на пятые сутки послеоперационного периода температура тела превышала указанную величину. Полученные данные позволяют заключить, что применение антигипоксанта бемитила в периоперационном периоде способствует ограничению послеоперационной воспалительной реакции, что проявляется более быстрой нормализацией данных периферической термометрии. Доля женщин с различными уровнями выраженности послеоперационной боли в основной и контрольной группе приведена в таблице 2. Таблица 2 Доля женщин с различным уровнем выраженности послеоперационных болей в основной и контрольной группах Доля женщин с различным уровнем послеоперационной боли, % 4 балла 2 балла 0 баллов О, n=30 6,7 86,6 6,7 День операции К, n=100 6,0 89,0 5,0 О, n=30 0,0 86,6 13,4 Первые сутки К, n=100 0,0 88,0 12,0 О, n=30 0,0 30,0 70,0 Вторые сутки К, n=100 0,0 62,0 38,0 О, n=30 0,0 0,0 100,0 Третьи сутки К, n=100 0,0 12,0 88,0 О, n=30 0,0 0,0 100,0 Пятые сутки К, n=100 0,0 0,0 100,0 Примечания: О – основная группа; К – контрольная группа. В день операции, как указано в таблице 2, а также енток. У остальных женщин (12,0 %) контрольной в первые сутки послеоперационного периода доля группы послеоперационная боль характеризовалась пациенток с различной выраженностью послеопера- уровнем 2 балла. ционной боли в обеих группах не различается. АнаНа вторые сутки после операции в обеих обследологичная динамика наблюдается и на пятые сутки ванных группах послеоперационные боли характерипосле операции. На вторые и третьи сутки послеопезовались также уровнями 2 и 0 баллов. В основной рационного периода доля женщин с различной вырагруппе у 30,0 % оперированных женщин отмечен женностью послеоперационных болей в основной и уровень болей 0 баллов, у 70,0 % - уровень 2 балла. В контрольной группе различается. контрольной группе у 62,0 % женщин отмечен уроНа третьи сутки в обеих группах послеоперацион- вень болей 2 балла, у 38,0 % отмечен уровень 0 балные боли характеризовались только уровнями 2 и 0 лов. баллов. Причем в основной группе у всех оперироНа пятые сутки послеоперационного периода у ванных женщин отмечен уровень болей 0 баллов, ковсех оперированных женщин отмечался уровень выторый в контроле определялся только у 88,0 % пацираженности послеоперационных болей 0 баллов. Сроки наблюдений 24 Группа Охрана материнства и детства Результаты оценки скорости восстановления нейропсихологических функций после завершения наркоза показаны в таблице 3. Как следует из приведенных в таблице 3 данных, длительность промежутка времени между окончанием оперативного вмешательства и восстановлением способности открывания глаз по команде у пациенток обеих групп статистически достоверно не различалась (р > 0,05). Длительность временного интервала между моментом окончания операции и появлением осознанных ответов на вопросы, предполагающие однозначный ответ в формате «да-нет», оказалась статистически достоверно меньшей у женщин основной группы, у которых в комплекс медикаментозной предоперационной подготовки входил антигипоксант бемитил (р < 0,05). Таблица 3 Параметры посленаркозного восстановления нейропсихологических функций у женщин основной и контрольной групп Показатель Время, мин Основная группа, (n=30) Контрольная группа, (n=100) Промежуток от окончания операции до 1,56±0,48 открывания глаз по команде Промежуток от окончания операции до появления осознанных ответов на вопросы, 1,92±0,59* предполагающие однозначный ответ «данет» Примечание: * - р < 0,05 по отношению к контрольной группе. Полученные эффекты могут быть объяснены широким спектром психотропной активности, которой обладает бемитил, в том числе, и в плане активизации высших психических функций. При этом его психостимулирующие свойства проявляются после приема однократной дозы. Заключение Представленные результаты показывают, что при- 2,24±0,85 8,54±2,13 менение бемитила в периоперационном периоде у женщин, подвергаемых гистерэктомии, по поводу симптомного течения миомы матки способствуют более быстрой стабилизации послеоперационной воспалительной реакции, что проявляется более быстрой нормализацией температуры тела, ограничением выраженности послеоперационного болевого синдрома, а также более быстрому восстановлению нейропсихических функций в раннем послеоперационном периоде. разования / Мат. межд. науч.-практ. конф., посвящ. 1. Анестезия и реанимация в акушерстве и гине- 10-летию ГГМИ.- Мозырь: Белый ветер, 2000.-С. 51кологии / В.И. Кулаков и соавт.- М., «Триада-Х», 2000.- 54. 384 с. 4. Смирнов, А.В. Бемитил: механизмы действия Литература 2. Бемiтил (bemitylum) – антигiпоксант, акто- и связанные с ним эффекты / А.В. Смирнов // Физиолопротектор: фармакологiчнi ефекти та клiнiчне за- гически активные вещества: Межвед. Сб. науч. Трустосування в медицинi / Е.С. Пiткевiч та iн.- Киiв, дов-Киев, 1993.- С.5-9. 2001.- 44 с. 5. Сорокина, Е.А. Влияние бемитила на активность цитохром Р-450 зависимых монооксигеназ в пе3. Лызиков, А.Н. Применение антигипоксантов в чени и лимфоцитах человека / Е.А. Сорокина, С.В. Сихирургии / А.Н. Лызиков, Э.С. Питкевич // Актуальные вопросы медицины и новые вопросы медицинского об- биряк, С.А. Сергеева // Эксперим. клин. фармакол.2002.-Т.65.-№3.-С. 31-34. Охрана материнства и детства 25 Т. В. Колодко УЗ «Городской клинический родильный дом №2» г. Минск Роль фитотерапии в лечении расстройств менструальной функции у молодых женщин с заболеваниями щитовидной железы Среди экстрагенитальных факторов, которые влияют на репродуктивное здоровье, особое место занимает состояние щитовидной железы. Целью исследования явилась разработка алгоритма обследования и лечения пациенток с заболеваниями щитовидной железы (ЗЩЖ) и нарушениями менструального цикла (НМЦ). Нами разработан алгоритм обследования и схема двухэтапного лечения НМЦ с применением КОК и фитотерапи. Предложенный алгоритм обследования и комплексного лечения пациенток с ЗЩЖ, сочетанными с нарушениями менструального цикла привел к восстановлению восстановлению менструального цикла у 78,6±0,8% пациенток с НМЦ. Научные исследования, проводимые в настоящее время в Республике Беларусь и странах ближнего зарубежья, свидетельствуют о все возрастающем интересе к проблемам охраны репродуктивного здоровья женщин. Актуальность данной проблемы становится еще более значимой в связи с ростом генитальной и экстрагенитальной заболеваемости среди молодых женщин. По данным разных авторов, гинекологическая заболеваемость среди молодых женщин составляет от 45% до 65%, при этом одно из ведущих мест в ее структуре занимают нарушения менструального цикла (НМЦ). Среди экстрагенитальных факторов, которые влияют на репродуктивное здоровье, особое место занимает состояние щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы (ЗЩЖ) относятся к наиболее распространенной эндокринной патологии, встречаются у женщин в 10-17 раз чаще, чем у мужчин и, как правило, развиваются в репродуктивном возрасте. Сравнительный анализ ЗЩЖ, проведенный среди взрослого населения за период 1998-2003 гг., продемонстрировал рост заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом на 94,1%, гипотиреозом на 52,4%, узловым зобом на 12,7%. Проблема лечения, диагностики и профилактики ЗЩЖ актуальна как для нашей республики, так и для всего мира. В ряду опубликованных работ отмечено, что ЗЩЖ оказывают существенное влияние на репродуктивную функцию. Подтверждением наличия тесной связи тиреоидной и репродуктивной систем является изменение функции щитовидной железы (ЩЖ) в период полового созревания, во время беременности и 26 лактации, в климактерическом периоде. По данным литературы, у пациенток с ЗЩЖ часто встречаются нарушения менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности. Поскольку фитопрепараты практически не вызывают побочных эффектов, их можно назначать длительно как в качестве монолечения, так и в сочетании с другими лекарствами у пациенток с ЗЩЖ. Однако до сих пор в доступной литературе мы не встретили исследований по определению эффективности фитотерапии у больных с мастопатией, бесплодием, гиперпролактинемией, нарушениями менструального цикла при ЗЩЖ. Вторым важным направлением применения фитотерапии, и, в частности, мастодинона, является возможность снижения количества побочных эффектов, на фоне применения препаратов, традиционно назначаемых для лечения вышеперечисленной патологии. Так, в литературе уже описан успешный опыт применения мастодинона для профилактики мастодинии на фоне проводимой заместительной гормональной терапии. В последнее время большое внимание уделено риску развития гиперпролактинемии и так называемой постпильной аменореи на фоне использования или после отмены гормональных препаратов, содержащих эстроген. В работе Болдыревой Е.В. и соавт, для уточнения эффективности и выявления степени риска возникновения и рецидива гиперпролактинемии у молодых женщин, принимавших современные КОК, обследовано 144 сексуально активных молодых женщин. Возраст обследованных колебался от 14 до 24 лет и в среднем составил 18,8±1,2 года. Пациентки были разделены на 2 клинические группы. В 1 группу вошли 72 пациентки, имевшие в прошлом гиперпролактинемию неопухолевого генеза, ликвидированную с помощью современных допаминомиметиков; вторую группу составили 72 пациентки, не имевшие в анамнезе указаний на гиперпролактинемию, считавшие себя практически здоровыми и пришедшие на прием для подбора оптимальной для них контрацепции. В 1 группе НМЦ в процессе приема КОК было в 7 раз больше, чем во 2 группе. Так, в основной группе скудные менструации на фоне применения гормональной контрацепции отметили 21 (29,2%) и прекращение менструаций – 7 (9,7%) из 72 девушек. В то же время, прием КОК вызвал скудные менструации лишь у 4 (5,6%), а аменорея не возникла ни у одной из 72 первоначально здоровых пациенток 2 группы. Таким образом, проблема гиперпролактинемии и правильный подбор КОК при патологии ЩЖ до сих пор не Охрана материнства и детства имеет четкого решения, т.к. у внешне здоровой пациентки при назначении КОК может обостриться бессимптомная гиперпролактинемия, и может быть впервые спровоцирована лекарственная гиперпролактинемия. Приведенные данные позволяют сделать вывод о необходимости дальнейших клинических исследований с целью как проверки эффективности фитотерапии в лечении мастопатии, нарушений менструального цикла у пациенток с ЗЩЖ, так и в изучении возможностей применения препаратов для негормональной коррекции уровня пролактина на фоне гормональной контрацепции у сексуально активных молодых женщин с ЗЩЖ. Пациентки с нарушением менструального цикла Определение ИМТ, уровня ТТГ, обследование на ИППП и санация выявленных очагов инфекции Да ИМТ 19–26 ТТГ 0,4–4 мЕД/л Нет Да Обследование и лечение у эндокринолога, контроль ТТГ, ИМТ ПРЛ 72–511 мкМЕ/мл Да Нет Объем яичников > 9 см³ и/или ЛГ/ФСГ >1,5 Консультация эндокринолога, КТ гипофиза; Rh черепа Нет КОК (линдинет, фемоден, логест) Нет Есть опухоль Хирургическое лечение Да Нет Нет опухоли Медикаментозное лечение ПРЛ <1000 мкМЕ/мл Нет Фитотерапия Мастодинон по 30 капель 2 раза или 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца Да КОК в течение цикла ↑ дегидроэпиандростерона сульфата, ↑ общего тестостерона Да Дексаметазон по индивидуальной схеме Медикаментозная терапия Дофаминомиметики Рис № 1 Алгоритм обследования и комплексного лечения пациенток с ЗЩЖ и нарушениями менструального цикла Анализ проведенных нами комплексных исследо- фоне имеющейся предрасположенности (отягощенные ваний позволил нам выработать концепцию суще- роды, аборты, раннее начало половой жизни, эмоциоствования трех групп факторов, участвующих в раз- нальный стресс) витии НМЦ: 2. Предопределяющие факторы, оказывающие 1. Тригерные факторы – запускающие НМЦ на неблагоприятное влияние на этапах формирования и Охрана материнства и детства 27 становления репродуктивной системы (хронические циенток с обильными и частыми менструациями при инфекции) регулярном цикле и 5 (14,7%) пациенток с обильными и частыми менструациями при нерегулярном цик3. Адьювантные факторы – процессы, облегчаюле. щие развитие НМЦ на фоне имеющейся предрасположенности (патология щитовидной железы, метаболичеВо вторую подгруппу (18 пациенток с НМЦ и без ские нарушения) заболеваний щитовидной железы включены 12 (66,6%) пациенток с олигоменореей и 6 (33,4%) паНа основании этой концепции нами разработан циенток с аменореей. Пациентки двух подгрупп были дифференцированный двухэтапный подход к лечесопоставимы по возрасту (22±3,4 года в первой и нию НМЦ с учетом функционального состояния щи23,6±2,9 года во второй подгруппе). товидной железы и репродуктивной системы (см рисунок). Нами не выявлено статистически значимой разницы в характере НМЦ между пациентками двух подПервый этап направлен на нейтрализацию факторов, групп. Длительность НМЦ составила в основной способствующих развитию патологии: компенсация группе от 6 месяцев до 11 лет, в среднем 2,7 ±1,2 функции щитовидной железы, лечение хронических года. воспалительных заболеваний женской половой сферы, коррекция массы тела при исходном ожирении При обследовании пациенток с целью уточнения или дефиците массы тела. диагноза придерживались многоступенчатого уровня. Первая ступень – сбор анамнеза, при которой Второй этап – непосредственная медикаменучитывался возраст менархе, возраст манифестации тозная (гормональная, фито и комплексная) коррекпатологии щитовидной железы, появления НМЦ, нация менструального цикла с восстановлением овуляследственность по эндокринной и гинекологической торной функции. патологии. Уточнялось наличие вредных привычек, Предложенная двухэтапная модель лечения апро- характер соматической патологии. При сборе анамнебирована в клинической и амбулаторной практике за особое внимание уделялось наличию воспалительпри лечении 52 пациенток с НМЦ. Пациентки были ных процессов. разделены на две группы: основную и контрольную. Вторая ступень - оценка объективного статуса с Критериями включения в основную группу являлись: учетом степени ожирения и индекса массы тела возраст от 18 до 30 лет; клинические проявления (ИМТ), его характера с использованием отношения НМЦ яичникового генеза; отсутствие предшествуюобъема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), оценка степещей медикаментозной терапии. Критериями исклюни выраженности гирсутизма (Ferriman D.,Galvey чения из основной группы являются: НМЦ психогенJ.,1961), анализ данных графика базальной темпераного и/или надпочечникового генеза, а также НМЦ, туры за последние три месяца, биохимический анаобусловленные тяжелой экстрагенитальной патололиз крови для уточнения функции печени, определегией. ние глюкозы крови и других биохимических параВ основной группе (52 пациентки) выделены две метров при необходимости. подгруппы. К первой подгруппе отнесены 34 (65,4%) Третья ступень включала специальные аппаратпациентки с НМЦ и заболеваниями щитовидной женые (УЗИ ОМТ, щитовидной железы) и лабораторлезы (ЗЩЖ) (12 пациенток с аутоиммунным тиреоиные (определение концентрации тиреоидных, полодитом, 11 с эндемическим зобом, 8 с многоузловым вых, гонадотропных гормонов в крови) методы исзобом и 3 пациентки с гипотиреозом), ко второй подследования. группе - 18 (34,6%) пациенток с НМЦ без патологии щитовидной железы. Контрольную группу составили Четвертая ступень включала обследование у 30 практически здоровых девушек в возрасте 18-30 смежных специалистов (эндокринолог, невропатолог, лет (средний возраст 22,8±2,8 года), прошедших кли- окулист). нический и лабораторный контроль. В ходе исследования установлено, что у 26 (50 %) В соответствии с Международной классификаци- пациенток овуляторный характер цикла был сохраей болезней 10-го пересмотра в зависимости от ха- нен, из них недостаточность лютеиновой фазы рактера выявленных НМЦ в основную группу вклю- (НЛФ) выявлена у 15 (57,6 %). Тяжелая степень начены 10 (19,2%) пациенток с вторичной аменореей рушений в виде ановуляторного цикла определена в (код N91.1), 31 (59,6%) женщина с вторичной олиго- 16 случаях (30,8 %), аменорея в 10 (19,2%). При променореей (код N91.4), 6 (11,5%) пациенток с обиль- ведении анализа выявлено, что частота НЛФ и ановуными и частыми менструациями при регулярном ляции у пациенток первой подгруппы с НМЦ и ЗЩЖ цикле (код N92.0) и 5 (9,6%) пациенток с обильными достоверно выше чем у пациенток второй подгруппы и частыми менструациями при нерегулярном цикле с НМЦ без заболеваний щитовидной железы (код N92.1). (р<0,05). В первой подгруппе (34 пациентки) выделены 4 (11,7%) женщины с вторичной аменореей, 19 (55,9%) пациенток с вторичной олигоменореей, 6 (17,6%) па- 28 По нашим данным, у обследованных нами пациенток нарушения менструального цикла связаны с поражением механизмов регуляции репродуктивной Охрана материнства и детства системы из-за выраженных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-гонады. Так, нами выявлены статистически значимые различия в уровне ЛГ(15,5±0,9), ФСГ(8,6±0,4), соотношении ЛГ/ФСГ(1,99±0,14), ПРЛ (706±76,6), ТЕСТ(2,8±0,13), КОРТ(523,8±30,7), ТТГ(3,5±0,26) в группе пациенток с НМЦ по сравнению с уровнем гормонов у пациенток контрольной группы (р<0,05). При проведении сравнения между 1 и 2 подгруппами (НМЦ с ЗЩЖ и без них) нами отмечена единственная статистически значимая разница по уровню ТТГ в сыворотке крови (4,07±1,72 и 1,98±0,24 соответственно). При проведении первого этапа лечения учитывалось влияние нарушения массы тела, наличие воспалительных заболеваний, изменения функции щитовидной железы на характер менструального цикла, и личение было направлено на нейтрализацию указанных факторов. Пациенткам 1 подгруппы с НМЦ и ЗЩЖ эндокринологом дополнительно 6 (11,5%) жен- щинам с субклиническим гипотиреозом назначены индивидуально подобранные дозы тиреоидных гормонов (эутирокс 50-100 мкг), остальным пациенткам первой подгруппы при отсутствии противопоказаний рекомендован прием препарата йодактив в суточной дозе 200 мкг в течение трёх месяцев. Принимая во внимание, что у пациенток с НМЦ по результатам гормонального скрининга предположена ведущая роль дисфункции центральных регулирующих механизмов в развитии НМЦ, на первом этапе пациенткам обеих подгрупп проведена циклическая витаминотерапия (с 5-го дня цикла - глютаминовая кислота по 0,25 г три раза в день десять дней, фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день десять дней; с 16-го дня цикла токоферол по 0,1 г ежедневно и аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день десять дней), а также назначена растительная седативная терапия (валериана по 1 таблетке 3 раза в день, пустырник по 20 капель 3 раза в день внутрь). Уровень пролактина Уровень ЛГ 20 15 10 5 0 17,2 15,07 До лечения 700 600 500 400 300 200 100 0 10,24* 8,64* После окончания лечения 613,8 471,2 До лечения Первая подгруппа Уровень ФСГ 12 10 8 6 4 2 0 8,3 9,6 До лечения 380* 372,5* После окончания лечения Вторая подгруппа Уровень ТТГ 7,3 7,5 После окончания лечения 5 4 3 2 1 0 2,9** 2,4 1,95* 1,98 До лечения После окончания лечения • *- различия достоверны по отношению к показателям до лечения (р<0,05) • **- различия достоверны по отношению к показателям второй подгруппы Рисунок 1 Динамика показателей гонадотропных гормонов у пациенток с НМЦ в двух подгруппах Охрана материнства и детства 29 На втором этапе лечения пациенткам двух подгрупп в зависимости от характера выявленных гормональных нарушений были назначены микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие 75 мкг гестодена и 20 или 30 мкг этинилэстрадиола (линдинет-20,30), фитопрепарат мастодинон или сочетание двух видов терапии. Фитопрепарат мастодинон назначен 16 пациенткам с функциональной гиперпролактинемией (13 пациенток первой и 3 пациентки второй подгруппы) по 30 капель 2 раза в день в течение трех месяцев. Одновременный прием двух препаратов нами назначен пяти пациенткам первой подгруппы. В анамнезе у этих пациенток на фоне приема КОК с контрацептивной целью были выражены побочные реакции в виде выраженной масталгии. Одна из причин одновременного применения двух препаратов: предупреждение развития побочных эффектов на фоне применения КОК и гиперпролактинемии. Через месяц после окончания лечения нами повторно исследованы показатели гонадотропных, половых гормонов и кортизола у пациенток обеих подгрупп. Как видно из рисунков 1 и 2, в ходе лечения нами обнаружено достоверное снижение уровня ТТГ, ЛГ, ПРЛ и КОРТ у пациенток с НМЦ и ЗЩЖ (1 подгруппа) и уровня ЛГ, ПРЛ и КОРТ у пациенток второй подгруппы без ЗЩЖ по сравнению с соответствую- щими показателями до лечения. Определенный интерес представляют данные по влиянию фитотерапии на эффективность лечения женщин с НМЦ. В группе пациенток, принимавших мастодинон, до лечения нами отмечено достоверное увеличение уровней ЛГ(15,4±2,32), соотношения ЛГ/ ФСГ(2,0±0,5), ПРЛ(1165,4±372,7), КОРТ(406,7±44,3), ТТГ(1,96±0,4) по сравнению с уровнем гормонов у пациенток контрольной группы (р<0,05). После окончания лечения нами отмечена нормализация указанных показателей, и выявлено наличие статистически значимых различий только по уровню ФСГ у пациенток с НМЦ (8,0±1,0) в сравнении с уровнем ФСГ (6,27±0,29) в контрольной группе ( р<0,05). У пациенток, которым был назначен сочетанный прием мастодинона и КОК, нами отмечено до лечения достоверное увеличение уровней ЛГ(15,4±3,7), ФСГ (10,7±7,0) , КОРТ(453,5±114,3), ТТГ(4,1±0,96) по сравнению с уровнем гормонов у пациенток контрольной группы (р<0,05). После окончания лечения нами выявлена статистически достоверная нормализация всех показателей , кроме уровня ФСГ (8,1±2,6) в сравнении с уровнем ФСГ(6,27±0,29) в контрольной группе ( р<0,05). Результатами лечения женщин с НМЦ на фоне патологии щитовидной железы с применением дифференцированного подхода стало наступление беременности у 3 из 5 пациенток с бесплодием. Уровень тестостерона 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,7 2,92 2,4 2,33 Уровень кортизола 700 600 500 400 300 200 100 0 629,5 492,9 До лечения До лечения После окончания лечения Пе рвая подгруппа 463,9* 404,1* После окончания лечения Вторая подгруппа Рисунок 2 Динамика показателей тестостерона и кортизола у пациенток с НМЦ в двух подгруппах на фоне комплексной терапии *- различия достоверны по отношению к показателям до лечения (р<0,05) Таким образом, подтверждением эффективности предложенной двухэтапной дифференцированной схемы лечения НМЦ с применением КОК и фитотерапии стало достоверное снижение уровня ТТГ, ЛГ, ПРЛ и кортизола у пациенток с НМЦ и ЗЩЖ и 30 уровня ЛГ, ПРЛ и кортизола у пациенток с НМЦ без ЗЩЖ по сравнению с соответствующими показателями до лечения (р<0,05). Предложенный нами алгоритм обследования и комплексного лечения пациенток с ЗЩЖ, сочетанными с нарушениями менстру- Охрана материнства и детства ального цикла (рисунок) способствует восстановлению менструального цикла у 78,6±0,8% пациенток с НМЦ. При НМЦ для определения тактики лечения необходимо опираться на показатели антропометрических, гормональных (ТТГ), бактериологических и биохимических методов исследования (глюкоза крови). С учетом влияния нарушений массы тела, воспалительных заболеваний, функции щитовидной железы на характер менструального цикла, первый этап лечения направлен на нейтрализацию всех возможных способствующих факторов. На втором этапе проводят исследование уровня ЛГ, ПРЛ и КОРТ у пациенток с ЗЩЖ. При наличии у пациентки гиперпролактинемии обязательно повторное исследование уровня ПРЛ и консультация гинеколо- га-эндокринолога для исключения органической причины гиперпролактинемии, как и у пациенток с мастопатией. При функциональной гиперпролактинемии оправданным является применение препарата мастодинон, в остальных случаях применение современных низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов. Об эффективности лечения судят как по снижению показателей ЛГ, ПРЛ и КОРТ, так и на основании положительной динамики со стороны менструального и базального графика. Предложенная двухэтапная модель лечения НМЦ является низкоэффективной у пациенток с аменореей любой этиологии. 6. Тагиева, Т. Т. Фиброзно-кистозная мастопатия / Т. Т. Тагиева // Гинекология. - 2005. – Т. 7. - № 3. 1. Болдырева, E.Н. Возможности негормональС.141-144. ной коррекции уровня пролактина на фоне гормональ- Литература ной контрацепции у сексуально активных молодых 7. Татарчук, Т.Ф. Опыт применения Мастодиноженщин / E.Н. Болдырева, Е.В. Уварова // Русский ме- на для профилактики мастодинии при ЗГТ / Т.Ф. Тадицинский журнал. – 2007. – Т.7. – №.4. – С.48-52 . тарчук, Н.В. Косей, О.А. Ефименко // Здоровье женщи2. Бурдина, Л.М. Лечение заболеваний молочных ны.- 2001. – №3. – С.5-8. желез и сопутствующих нарушений менструальной 8. Ткачик, С.Я. Коррекция климактерических нафункции мастодиноном / Л.М. Бурдина // Лечащий рушений у женщин с гипофункцией щитовидной желеврач. –1999. –№.8 – С.13–15. зы: Автореф. дис. канд. мед. наук : 14.01.01 / С.Я. Тка3. Гуркин, Ю.А. Современный взгляд на лечение чик ; Львов. мед. ун-т им. Д. Галицкого МЗ Украины. девочек и девушек, страдающих патологией молочных Львов, 2003. -16 с. желез / Ю.А.Гуркин // Журн. акушерства и женских 9. Традиционные и нетрадиционные методы леболезней. –2000. –T:69. – №3 – С.55–58. чения: справочник / Ю. Ю. Елисеев [и др.]. - М.: Эксмо, 4. Летягин, В.П. Мастопатия / В.П.Летягин // 2004. -859 с. Рус. мед. журн. -2000. –T. 8. - №11. - С.468-472. 10. Фитотерапия в гинекологии: Метод. пособие / В.Ф. Корсун [и др.]. - М.: 2001. - 47 с. 5. Радзинский, В.Е. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологиче- 11. Фитотерапия с основами клинической фармаских заболеваний и нарушений / В.Е. Радзинский, И.М. кологии: справочник / В.Г. Кукес [и др.]; под ред. В.Г. Ордиянц // Гинекология. – 2003. – Т.5. - №4. –С. . Кукеса. - М.: Медицина, 1999. -192 с. Охрана материнства и детства 31 Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева, Е. В. Балашова, Д. С. Айнетдинов ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» МЗ и СР, г. Кемерово Информативность методов функциональной диагностики при хронической фетоплацентарной недостаточности ГУЗ «Кемеровская клиническая больница», г. Кемерово Проведен анализ информативности методов функциональной диагностики при хронической фетоплацентарной недостаточности. Установлено, что наиболее высокой чувствительностью в диагностике фетоплацентарной недостаточности является оценка биофизического профиля плода (73,4%), а наиболее высокой специфичностью обладают кардиотокография и допплерометрия (69,5-79,8%), однако отсутствуют методы диагностики, которые одновременно имеют высокую чувствительность и специфичность. Полученные результаты позволяют обосновать необходимость разработки новых методов диагностики фетоплацентарной недостаточности и комплексного подхода к этой проблеме. Одним из наиболее частых осложнений беременности, приводящим к нарушениям развития и роста плода, а также расстройствам постнатальной адаптации является фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Частота данной патологии составляет от 24% до 77,3%. [1, 2]. Диагностика хронической ФПН основана на использовании прямых, косвенных, специальных неинвазивных и инвазивных методов диагностики. Несмотря на то, что ведущими диагностическими методами данной патологии являются ультразвуковое исследование, включая оценку биофизического профиля плода (БФПП), допплерометрию и кардиотокографию (КТГ), их реальные возможности в прогнозировании перинатальных осложнений являются предметом дискуссий [3]. Каждый отдельно взятый метод диагностики не позволяет эффективно оценить степень нарушений в системе мать-плацента-плод, что приводит к гипердиагностике ФПН и полипрогмазии при ее терапии [2]. Цель исследования: изучить информативность методов функциональной диагностики ФПН. Материалы и методы исследования. В исследование включено 726 беременных. Кардиотокографическое исследование (КТГ) проведено у 693 беременных на аппаратах «FETALGARD 3000» (Япония) непрямым способом. Оценка данных КТГ проводилась по шкале W. Fischer и со- 32 авт. (1976). Оценка КТГ в 8-10 баллов свидетельствовала о нормальном состоянии плода, 7-5 баллов – о наличии признаков нарушения его жизнедеятельности, 4 и менее баллов - о серьезных нарушениях состояния плода. В родах проводилось исследование у 526 женщин аппаратом «FETALGARD 3000» (Япония) непрямым способом. При определении положительного результата скринирования определялась оценка КТГ по шкале W. Fischer (1976) 7 и менее баллов, как во время беременности, так и в родах, что свидетельствовало о наличии нарушений в состоянии плода, оценка 8 и более баллов свидетельствовала об отсутствии нарушений. Определение биофизического профиля плода (БФПП) по методике Manning F.A. (1985) проводилось у 726 женщин, при этом учитывалось 5 биофизических параметров: при кардиомониторном исследовании нестрессовый тест (НСТ) и 4 показателя, определяемые при ультразвуковом сканировании: дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, количество околоплодных вод [22]. Каждый параметр БФПП оценивался в баллах: 0, 2 балла. С целью стандартизации условий, оценка БФПП проводилась в одно и то же время (1113 часов) через 2 часа после приема пищи. Оценка БФПП в 8-10 баллов характеризовала нормальное состояние плода; 4-6 баллов - предпатологическое; 0-2 балла - патологическое состояние. При определении положительного результата скринирования определялась оценка БФПП по шкале Manning F.A. (1985) менее 8 баллов во время беременности, что свидетельствовало о наличии нарушений в состоянии плода, оценка 8 и более баллов свидетельствовала об отсутствии нарушений. Допплерометрическое исследование проводилось для выявления степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод у 694 беременных путем измерения кривых скоростей кровотока (КСК). В спектре артериальных сосудов определяли общепринятые уголнезависимые показатели сосудистой резистентности: систоло-диастолическое отношение (СДО). К диагностическим критериям нарушения фетоплацентарного кровотока в третьем триместре беременности относили значение СДО в артерии пупо- Охрана материнства и детства вины 3,0 и более. У беременных проводилось измерение СДО в артерии пуповины на аппарате «ALOKA-630» (Япония). При определении положительного результата скринирования определялось СДО 3,0 и более во время беременности, что свидетельствовало о наличии нарушений фетоплацентарного кровотока, СДО менее 3,0 свидетельствовала об отсутствии нарушений кровотока. Плаценту непосредственно после родов подвергали морфологическому исследованию с определением количества долек, длины пуповины, ее прикрепления. Морфологическое исследование последов проводилось по стандартной методике формалиновой фиксации, спиртовой проводки и парафиновой заливки с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм и их окраской гематоксилином и эозином. Минимальное количество исследованных объектов плаценты включали в себя 12 кусочков плаценты (по 4 из центральной, парацентральной и периферической зон) [4,5]. вом этапе проведен анализ результатов морфологического исследования плаценты, который позволил установить гистологические признаки наличия или отсутствия ФПН. На втором этапе проведен ретроспективный анализ результатов функциональных методов исследования, определена чувствительность и специфичность этих методов. Специфичность определяли как вероятность получения отрицательного результата диагностического теста при отсутствии заболевания, чувствительность как вероятность получения положительного результата диагностического теста при наличии болезни. Чувствительность и специфичность теста определяли по формулам: чувствительность = (а/(а+с)) × 100%; специфичность = (d/(b+d))x100%, где а – истинно положительный результат, b – ложноположительный результат, с – ложноотрицательный результат, d – истинно отрицательный результат [6]. Исследование проводилось в два этапа. На пер- Таблица 1 Определение чувствительности и специфичности антенатальной КТГ Нарушения КТГ по шкале W. Fischer (1976) n=693 Есть Нет ФПН по результатам морфологического исследования есть нет Истинно - положительЛожно - положительный ный B A 46 139 Ложно - отрицательный Истинно - отрицательC ный 326 D 182 Таблица 2 Определение чувствительности и специфичности интранатальной КТГ Нарушения КТГ по шкале W. Fischer (1976) n=526 есть нет ФПН по результатам морфологического исследования есть нет Истинно - положительЛожно - положительный ный B A 46 114 Ложно - отрицательный Истинно - отрицательC ный 254 D 112 Результаты исследования и их обсуждение составила соответственно 79,8% и 70,9%. Ретроспективно проведено определение специфичности и чувствительности антенатальной и интранатальной КТГ (таблицы 1 и 2). Наличие большого количества ложноотрицательных результатов обусловило низкую чувствительность как антенатальной КТГ - 29,9%, так и интранатальной КТГ - 31,0%, в то время как специфичность Охрана материнства и детства Результаты определения специфичности и чувствительности БФПП приведены в таблице 3. Чувствительность БФПП составила 73,4%, в то время как большое количество ложноположительных результатов позволило определить невысокую специфичность метода 36,8%. 33 Результаты определения специфичности и чувствительности допплерометрии приведены в таблице 4. Низкая чувствительность метода (32,6%) была обусловлена большим числом ложноотрицательных результатов, чувствительность допплерометрии составила специфичность - 69,5%. Таблица 3 Определение чувствительности и специфичности БФПП при беременности Нарушения Биофизический профиль плода по Manning F.A. (1985) n =726 ФПН по результатам морфологического исследования Есть Нет Истинно положительный A 254 Ложно отрицательный C 92 Есть Нет Ложно положительный B 240 Истинно отрицательный D 140 Таблица 4 Определение чувствительности и специфичности допплерометрии при беременности Нарушения СДО в артерии пуповины n=694 Есть Нет Допплер БФПП КТГ интранат КТГ антенат ФПН по результатам морфологического исследования Есть Нет Истинно - положительЛожно - положительный ный B A 36 188 Ложно - отрицательный Истинно - отрицательC ный 388 D 82 69,5% 32,6% 36,8% 73,4% специфичность чувствительность 70,9% 31,0% 79,8% 30,0% Рисунок 1 Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности методов функциональной диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности. Сравнительная характеристика чувствительности стики хронической ФПН представлены на рис. 1. и специфичности методов функциональной диагно- 34 Охрана материнства и детства Среди изучаемых методов диагностики наиболее высокая чувствительность установлена у метода оценки БФПП, однако, наиболее высокая специфичность – у антенатальной и интранатальной КТГ, а также у допплерометрии. Ни один этих методов не показал сочетания высокой специфичности и чувствительности. Обсуждение Ведущим методом диагностики гипоксии плода считают КТГ - непрерывную регистрацию частоты сердечных сокращений плода [7, 8, 9, 10, 11]. В основном КТГ используют после 30 недель, но ее прогностическая ценность повышается после 35-36 недель беременности. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений (удар/минуту). На кардиотокограммах оценивается базальная частота, амплитуда и частота осцилляций, наличие акцелераций и децелераций. Полученная запись КТГ отражает реактивность автономной нервной системы плода, состояние его миокардиального рефлекса и других компенсаторно-приспособительных механизмов на момент исследования. [12, 13, 14, 15]. Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере нарушений, происходящих в фетоплацентарном комплексе, а также о степени сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов, однако степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не всегда может совпадать с тяжестью ФПН. Результаты, полученные при анализе данных КТГ, нельзя отождествлять только с наличием той или иной степени выраженности гипоксии у плода. КТГ является всего лишь дополнительным методом диагностики; информация, полученная при исследовании, отражает только часть сложных патофизиологических изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод [16, 17]. По различным данным, при прогнозировании перинатальных осложнений, специфичность КТГ оценивается в пределах 86-91%, чувствительность – 82,7-87%. Чувствительность метода в диагностике синдрома задержки развития плода (СЗРП) определяется тяжестью заболевания. Так, по данным Б.Е. Розенфельда (1996), при I степени СЗРП она составляет 72,7%, при II степени – 87,5%, при III достигает 100% [3]. По данным литературы, интранатальная КТГ является достаточно информативным методом диагностики, что позволяет контролировать состояние плода в динамике родового акта, оценивать эффективность проводимой терапии и выбирать дальнейшую тактику ведения родов [18]. Однако результаты проведенного исследования показали невысокую чувствительность как антенатальной, так и интранатальной КТГ при диагностике Охрана материнства и детства ФПН – 30 и 31% соответственно (р>0,05). Чувствительность этих методов была существенно выше, не различалась между собой и составила 70,9 и 79,8% соответственно (р>0,05). Полученные данные согласуются с результатами исследования, проведенными Филипповым О.С. (2005), в исследовании которого чувствительность КТГ составила – 43,8%, а специфичность – 77,7% [3]. Результаты оценки чувствительности БФПП показали достоверно более высокую специфичность – 73,4% (р<0,001), однако значительно меньшую чувствительность – 36,8% (р<0,001) по сравнению с КТГ. БФПП – это формализованная шкала определения биофизической активности плода и факторов его обитания [19,20]. В условиях клинической практики для оценки состояния плода по БФПП из множества возможных параметров отобраны показатели, которые могут быть определены в ходе рутинного исследования доступными методами [21]. Все параметры БФПП, за исключением нестрессового теста (НСТ), оцениваются по результатам эхографического исследования. Преимущество данного метода заключается в сочетании двух методик диагностики антенатального состояния плода. В настоящее время наиболее распространенными версиями БФПП являются две методики: F. A. Manning (1980) и A. M. Vintzileos (1983). Версия A. M. Vintzeleos и соавторов (1983) отличается более жестким подходом к определению состояния плода, которое может быть расценено как нормальное [19, 22]. Степень зрелости плаценты связана с состоянием плода, однако эта связь не функциональная, а корреляционная, поэтому данный показатель может повлиять как в сторону гипердиагностики патологии, так и в сторону гиподиагностики ФПН, при этом степень и направленность влияния непредсказуемы. Введение в шкалу этого показателя как самостоятельной меры оценки состояния плода увеличивает вариабельность и неопределенность конечного результата, а отсутствие его, по данным литературы, не влияет на прогностическую ценность шкалы и упрощает ее использование [12]. Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод после 18 недель беременности [23, 24]. Допплерометрическое исследование кровотока основано на изменении частоты испускаемых ультразвуковых импульсов при их отражении от клеточных элементов крови. Морфофункциональные изменения при ФПН приводят к уменьшению васкуляризации терминальных ворсин, что влечет за собой повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение диастоличиского кровотока. Повышение сосудистого сопротивления в терминальных ветвях артерий пуповины при ФПН происходит на 2-3 недели раньше, чем в самих артериях [25, 26]. На начальном этапе чаще всего первым вовлекается в патологический процесс маточно-плацентарный кровоток (МПК), 35 прогрессирование ФПН приводит к поражению сосудов терминальных ворсин и снижению плацентарной перфузии, увеличению периферического сосудистого сопротивления со стороны плодовой части плаценты, затем происходит нарушение фетоплацентарного кровотока. При усугублении нарушений в процесс вовлекается гемодинамика плода, происходит централизация его кровообращения, направленная на обеспечение достаточной перфузии жизненно важных органов [27, 28]. При декомпенсации ФПН нарушение кровотока в артерии пуповины и аорте плода характеризуется критическими значениями. При нормальных показателях кровотока в артерии пуповины частота СЗРП составляет 3,9%, при нарушении кровотока - 78,9%, при его критических значениях – 100%. Точность метода при патологических изменениях кровотока достигает 80% [29]. По данным Б.Е. Розенфельда (1996), при снижении маточно-плацентарного кровотока чувствительность диагностики осложнений составляет 57,7%, специфичность 82,4%. В нашем исследовании чувствительность допплерометрии в диагностике ФПН составила 32,6%, специфичность - 69,5%. На невысокую чувствительность (27,1%) допплерографии при этой патологии указывали ранее и другие авторы [3]. Выводы Таким образом, наиболее высокой чувствительностью в диагностике фетоплацентарной недостаточности является оценка биофизического профиля плода (73,4%), а наиболее высокой специфичностью обладают кардиотокография и допплерометрия (69,579,8%), однако отсутствует методы диагностики, которые одновременно имеют высокую чувствительность и специфичность. Полученные результаты позволяют обосновать необходимость разработки новых методов диагностики фетоплацентарной недостаточности и комплексного подхода к этой проблеме. 12. Воскресенский, С. Л. Оценка состояния плода (кардиотокография, допплерометрия, биофизический про1. Кулаков, В. И. Плацентарная недостаточность и инфекция : рук-во для врачей / В. И. Кулаков, Н. В. Орджо- филь) / С. Л. Воскресенский. - Минск: Кн. дом, 2004. - 304 с. никидзе, В. Л. Тютюнник. - М., 2004. - 494 с. Литература 13. Демидов, В. Н. Значение одновременного исполь2. Молгачева, Е. В. Современные возможности диазования автоматизированной кардиотокографии и гностики плацентарной недостаточности: обзор литературы / Е. В. Молгачева // Вестник перинатологии, акушер- ультразвуковой допплерометрии для оценки состояния плода во время беременности / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенства и гинекологии. - 2004. - Вып. 11. - С. 88-96. фельд, И. К. Сигизбаева // Sоnoace international. - 2001. 3. Филлипов, О.С. Плацентарная недостаточность № 9. - С. 73-80. / О.С. Филлипов.- М., 2009.-160 с. 14. Kazmierczak, W. Prevention of intrapartum fetal hyp4. Глуховец, Н. Г. Механизмы патогенеза и пато- oxia by using electrocardiography / W. Kazmierczak, D. морфологическая диагностика восходящего инфицирова- Cholewa, D. Grzonka // Wiad. Lek. - 2004. - Vol. 57, Suppl. 1. ния фето-плацентарной системы : автореф. дис. … д-ра - P. 139-143. мед. наук / Н. Г. Глуховец. - М., 2004. - 40 с. 15. Massive feto-maternal hemorrhage: diagnosis by 5. Луцай, Е. Д. Макромикроскопическая анатомия cardiotocography. Doppler ultrasonography and ST waveform плаценты при нормальной и осложненной беременности : analysis of fetal electrocardiography / P. Malcus, L. J. автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. Д. Луцай. - Оренбург, Bjorklund, M. Lilja et al. // Fetal Diagn. Ther. - 2006. - Vol. 2001. - 19 с. 21, № 1. - P. 8-12. 6. Клинические протоколы. Проект «Мать и дитя», 16. Эволюция подходов к кардиотокографической 2006 стр.6-7. оценке состояния плода / Е. Н. Зеленко, В. П. Кириленко, 7. Трусов, Ю. В. Функциональное состояние плода / О. В. Дубровина, С. Л. Воскресенский // Мед. панорама. 2003. - N 9. - С. 12-17. Ю.В. Трусов. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 120 с. 17. Fischer, W. M. Ein vorschlag zur Beurteilung des 8. Analysis of mid-trimester corticotrophin-releasing antepartalen Kardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. hormone and alpha-fetoprotein concentrations for predicting Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. pre-eclampsia / T. N. Leung, T. K. Chung, G. Madsen et al. // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15, № 8. - P. 1813-1818. 18. Интранатальная оценка функционального состо9. Antepartal cardiotocography and doppler flowmetry яния плода при хронической гипоксии / И. С. Сидорова, И. in the diagnosis of fetal hypoxia / M. Vetr, P. Dzvincuk, M. О. Макаров, А. Б. Эдокова, О. С. Данилова // УльтразвукоKudela, M. Prochazka // Ceska Gynekol. - 2002. - Vol. 67, № вая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - Т. 8, № 3. - С. 247. 5. - P. 244-251. 19. Modified fetal biophysical profile in the assessment 10. Machavariani, N. Significance of cardiotocographic assessment of post term pregnancy treatment / N. Machavari- of perinatal outcome / D. Habek, B. Hodek, R. Herman et al. // ani, N. Kintraia // Georgian. Med. News. - 2005. - Vol. 121. - Zentralbl. Gynakol. - 2001. - Vol. 123, № 7. - P. 411-414. P. 16-19. 20. Usefulness of fetal biophysical profile in preterm rupture of membranes with treatment / J. F. Romero Arauz, J. 11. Schifrin, B. S. Fetal hypoxic and ischemic injuries / Schifrin BS, Ater S. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2006. - C. Martinez Chequer, A. G. Alonso Lopez et al. // Ginecol. Obstet. Mex. - 2005. - Vol. 73, № 8. - P. 415-423. Vol. 18, № 2. - P. 112-122. 36 Охрана материнства и детства 21. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical Protsenko, S. I. Zimina, L. V. Posiseeva, L. P. Peretiatko // profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. - 2006. Arkh. Patol. - 2005. - Vol. 67, № 1. - P. 21-25. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S. 26. The value of Doppler sonography in the detection of 22. The fetal biophysical profile and its predictive value / fetal hypoxia / J. Aranyosi, J. Zatik, A. G. Juhasz et al. // Orv. A. M. Vintzileos, W. A. Cambele, C. J. Ingardia et al. // Obstet. Hetil. - 2002. - Vol. 143, № 43. - P. 2427-2433. Gynec. - 1983. - Vol. 62. - P. 271-274. 27. Does acute hypoxia cause fetal arterial blood flow 23. Relationship between arterial and venous Doppler redistribution? / E. Krampl, K. Chalubinski, C. Schatten, P. and perinatal outcome in fetal growth restriction / A. A. Husslein // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 18, № Baschat, U. Gembruch, I. Reiss et al. // Ultrasound Obstet. 2. - P. 175-177. Gynecol. - 2000. - Vol. 16, № 5. - P. 407-413. 28. Kramarenko, O. P. Prognosis, prophylaxis, and early 24. Papageorghiou, A. T. The role of uterine artery Dop- therapy of fetoplacental insufficiency / O. P. Kramarenko // pler in predicting adverse pregnancy outcome / A. T. Lik. Sprava. - 2002. - № 2. - P. 50-53. Papageorghiou, C. K. Yu, K. H. Nicolaides // Best Pract. Res. 29. Doppler evaluation as a predictor of asphyxia in Clin. Obstet. Gynaecol. - 2004. - Vol. 18, № 3. - P. 383-396. fetuses with intrauterine growth retardation (IUGR) / D. 25. Morphologic and dopplerometric characteristics of Borowski, K. Szaflik, M. Kozarzewski et al. // Ginekol. Pol. spiral arteries in chronic placental insufficiency / E. V. 2000. - Vol. 71, № 8. - P. 828-832. О. В. Лысенко УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск Анализ анамнестических данных пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями эндометрия и методов их диагностики Фоновые и предраковые заболевания эндометрия до настоящего времени занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Несвоевременная или неточная диагностика внутриматочной патологии не всегда приводит к правильному выбору метода лечения. Существующие широко распространенные методы диагностики: клинические, рентгенологические, цитологические, ультразвуковые, даже гистероскопия, не всегда дают полную оценку функционального состояния эндометрия при гиперпластических процессах. Актуальность В последние годы отмечается рост заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ), что связывают как с увеличением продолжительности жизни женщин, так и с увеличением числа женщин с нейроэндокринными расстройствами [1, 2, 7]. Атипическая гиперплазия эндометрия чаще всего диагностируется в пери- и постменопаузальном периоде и варьирует в широких пределах от 2,1 до 10,1% [2, 5]. Основными методами диагностики ГПЭ в настоя- Охрана материнства и детства щее время является трансвагинальное УЗИ, гидросонография, гистероскопия и гистологическое исследование [3, 10, 2]. Информативность эхографии в диагностике ГПЭ колеблется от 60 до 93,3% в зависимости от возрастного периода жизни женщины. При полипах эндометрия точность ультразвуковой диагностики достигает 80-98%. Информативность УЗИ снижается при ожирении, спаечном процессе в малом тазу, миоме матки, аденомиозе, низкая разрешающая способность аппаратуры. В последнее время для диагностики ГПЭ применяется гидросонография (трансвагинальная эхография с контрастированием полости матки). Информативность метода составляет 78-99%, но данный метод не заменяет по информативности гистероскопию [2]. Информативность гистероскопии в диагностике ГПЭ достигает 97,3%. Ложноположительные результаты чаще встречаются в репродуктивном периоде. Биопсия эндометрия остается «золотым стандартом» диагностики фоновых и предраковых заболеваний эндометрия [9, 4, 8]. Целью настоящей работы явилось ретроспективное исследование анамнестических данных женщин с патологией эндометрия, а также информативность 37 используемых методов диагностики данных патологических состояний. Материалы и методы Нами произведен ретроспективный анализ 334 историй болезни женщин с патологией эндометрия. Пациенткам произведено общеклиническое обследование, эхография, гистероскопия, а также биопсия эндометрия (в 100% случаев). При изучении анамнеза особое внимание обращалось на возраст, характер менструальной функции, паритет, внутриматочные вмешательства в анамнезе, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Статистическая и аналитическая обработка полученного материала в ходе исследования проводилась с помощью пакета STATISTICA 6. Результаты и обсуждение Нами проанализировано 334 истории болезни женщин с гистологически установленным диагнозом гиперплазии эндометрия (ГПЭ), полипоза эндометрия (ПЭ) и аденокарциномы эндометрия. Из них в детородном возрасте было 149 (44,6%) женщин; в перименопаузальном возрасте ─ 142 (42,5%); в постменопаузальном периоде ─ 43 (12,9%) пациентки. Различные варианты заключительного диагноза обследованных пациенток на основании гистологического заключения представлены в таблице 1. Таблица 1 Заключительный диагноз на основании гистологического заключения Диагноз ГПЭ ГПЭ +ПЭ ПЭ Аденоматоз эндометрия ПЭ аденоматозный Аденокарцинома эндометрия высокодифференцированная ГПЭ + миома матки ПЭ + миома матки ГПЭ + ПЭ + миома матки ГПЭ + аденомиоз ПЭ + аденомиоз ГПЭ + миома матки в сочетании с аденомиозом ПЭ аденоматозный + миома матки ГПЭ + саркома матки Аденокарцинома эндометрия высокодифференцированная + миома матки Итого: Как видно, ведущее место занимают гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с миомой матки; на втором месте полипы эндометрия в сочетании с миомой матки; на третьем месте ─ изолированные гиперпластические процессы эндометрия без сопутствующей патологии миометрия; на четвертом ─ полипы эндометрия без сопутствующей патологии миометрия. В плановом порядке в стационар было госпитализировано 212 (63,5%) пациенток, 122 (36,5%) женщин были госпитализированы в стационар в экстренном порядке по поводу кровотечения. Из них в плановом порядке было повторно госпитализировано 49 (14,7%) женщин, имеющих в анамнезе гиперпластические процессы эндометрия, а повторные экстренные госпитализации составили 29,9% (100 человек). Абсолютное число 45 7 43 2 4 3 145 51 21 2 2 2 2 1 4 334 % 13,5 2,1 12,9 0,6 1,2 0,9 43,4 15,3 6,3 0,6 0,6 0,6 0,6 0,3 1,2 100 альной функции не нарушен (возраст менархе от 11 до 14 лет, регулярный менструальный цикл, нормальная продолжительность менструации, нормальный ритм менструаций, отсутствие болевого синдрома). Данные о начале половой жизни пациенток представлены на рис.1. При анализе паритета женщин выявлено следующее (табл. 3): • более ½ группы женщин имели в анамнезе 2 и более беременностей, а также 2 и более родов, тогда как 15% пациенток не реализовали своей репродуктивной функции; • более ½ группы пациенток имели в анамнезе искусственные аборты; ¼ ─ прерывание беременности путем вакуумаспирации, а 1/7 ─ самопроизвольные Особенности менструальной функции женщин аборты. представлены в таблице 2. Из перенесенных гинекологических заболеваний Анализируя данные таблицы 2, можно сделать у этих женщин чаще всего (52,9%) встречается развывод о том, что у подавляющего большинства жен- личная патология шейки матки (эрозия, дисплазия, щин (> ¾ исследуемой группы), характер менстру- эндометриоз, цервицит, рубцовая деформация), а так- 38 Охрана материнства и детства же использование электрохирургических методов лечения шейки матки. В 30,5% случаев данный контин- гент женщин страдал хроническим двухсторонним аднекситом. Таблица 2 Особенности менструальной функции женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями эндометрия Характеристики менструального цикла Абсолютное число n=334 Возраст менархе До 11 лет 4 От 11 до 14 лет 230 От 15 до 20 лет 100 Итого: 334 Регулярность менструального цикла Регулярные 313 Нерегулярные 21 Итого: 334 Период становления менструальной функции Сразу 294 Через 1-20 лет 19 Итого: 313 Продолжительность менструаций Олигоменорея 47 Нормальная продолжительность 273 Полименорея 14 Итого: 334 Ритм менструаций Пройоменорея 2 Нормальный ритм 308 Опсоменорея 3 Итого: 313 Болезненность менструаций (альгоменорея) Болезненные 78 Безболезненные 256 Итого: 334 1 (0,3%) 1 (0,3)% 2 (0,6%) 21 (6,3%) 3 (0,9%) % 1,2 68,9 29,9 100 93,7 6,3 100 93,9 6,1 100 14,1 81,7 4,2 100 0,6 98,4 1 100 23,4 76,6 100 до 18 лет 18-20 лет 13 (3,9%) 21-25 лет 26-30 лет 31-35 лет 36-40 лет 126 (37,7%) 167 (50%) 41-45 лет virgo Рисисунок 1 Начало половой жизни женщин исследуемой группы с патологией эндометрия Из перенесенной экстрагенитальной патологии ведущее место занимает сердечно-сосудистая патоло- Охрана материнства и детства гия (33,5%); на втором месте ─ анемия (27,8%); на третьем ─ эндокринная патология (25,1%). 39 С целью диагностики патологии эндометрия, а также другой патологии матки и придатков женщинам производилось рутинное ультразвуковое исследование в 2D режиме. Пациенткам, госпитализированным в плановом порядке УЗИ производилось в условиях женских консультаций, а пациенткам, поступившим в экстренном порядке ─ в стационаре. Толщина эндометрия по данным УЗИ составила 10,8±5,7 мм. Причем ультразвуковым критерием по- становки диагноза чаще всего была неоднородность эндометрия, а не его толщина и соответствие дню менструального цикла. Нами проанализировано совпадение ультразвукового диагноза с окончательным гистологическим заключением после раздельного диагностического выскабливания. Совпадение наблюдалось в 60% случаев, тогда как в 40% заключения не совпадали (рис.2). Таблица 3 Паритет женщин Количество беременностей в анамнезе, абс. число (%) Родов в анамнезе, абс. число (%) Медицинских абортов в анамнезе, абс. число (%) Вакуум аспираций в анамнезе, абс. число (%) Самопроизвольных абортов в анамнезе, абс. число (%) Неразвивающихся беременностей в анамнезе, абс. число (%) Не было 1 2 3 4 5 6 и более 38 (11,3) 43 (12,8) 62 (18,6) 57 (17,1) 51 (15,3) 34 (10,2) 49 (14,7) 50 (15,0) 159 (47,6) 96 (28,7) 79 (23,6) 168 (50,3) 53 (15,9) 15 (4,5%) 23 (6,9) 1 (0,3) 8 (2,4) 4 (1,2) 6 (1,8) ─ 6 (1,8) 334 (100) 334 (100) 251 (75,1) 52 (15,6) 22 (6,6) 6 (1,8) ─ 1 (0,3) 2 (0,6) 334 (100) 287 (85,9) 35 (10,5) 9 (2,7) 1 (0,3) 1 (0,3) 1 (0,3) ─ 334 (100) 332 (99,4) 2 (0,6) ─ ─ ─ ─ ─ 334 (100) Такой высокий процент несовпадения результатов вероятно можно объяснить эхографическим опытом врачей и сложностью интерпретации ультразвуковых данных, полученных на аппаратах среднего и низкого класса, которыми оборудованы женские консультации. Однако вопрос оснащения ультразвуковым оборудованием учреждений часто лежит за пределами Итого абс. число (%) 334 (100) компетенции главных врачей, и тем более специалистов ультразвуковой диагностики. Подавляющее большинство лечебных учреждений оснащены ультразвуковой аппаратурой невысокого класса с низкой разрешающей способностью, что существенно снижает качество диагностики. 40% Совпадение Несовпадение 60% Рисисунок 2 Анализ 40 совпадения результатов ультразвукового исследования с данными патогистологического Охрана материнства и детства исследования в диагностике фоновых и предраковых заболеваний эндометрия Для повышения качества ультразвуковой диагно- на превышать 4-5 мм, должна быть равномерной, стики фоновых и предраковых заболеваний эндомет- структура ─ однородной; рия следует придерживаться следующих критериев: 4. толщина эндометрия в постменопаузальном 1. у менструирующих женщин толщину эндомет- периоде более 5-8 мм требует более углубленного обрия интерпретируют с учетом фазы менструального следования, взятия биоптата эндометрия для гистолоцикла; оптимальным сроком для исследования являет- гического исследования. ся 5-7-й день менструального цикла, эндометрий долНами также проанализирована частота совпадежен быть тонким, однородным; ния гистероскопического заключения с окончатель2. локальное или равномерное увеличение тол- ным гистологическим заключением. Совпадение нащины эндометрия у менструирующих женщин следует блюдалось в 66,9% случаев, тогда как в 33,1% заклюрасценивать как патологию (10 мм в первую фазу цик- чения не совпадали, причем при полипах эндометрия ла и 15 мм и более ─ во вторую); процент несовпадений был ниже, чем при ГПЭ (30,4 и 69,6% соответственно)(рис.3). 3. в постменопаузе толщина эндометрия не долж- 33,1% Совпадение Несовпадение 66,9% Рисисунок 3 Анализ совпадения результатов гистероскопии с данными патогистологического исследования в диагностике фоновых и предраковых заболеваний эндометрия На основании вышеизложенного, можно сделать экстренном и плановом порядке по поводу патологии следующие выводы: эндометрия (44,6%)). 1. У подавляющего большинства женщин, стра4. Все указанные внутриматочные вмешательдающих патологией эндометрия менструальная функ- ства, а также операции на шейке матки создают благоция не нарушена; приятные условия для инфицирования эндометрия и хронизации воспалительного процесса в слизистой 2. Из сопутствующей гинекологической патоломатки. гии чаще все отмечается патология шейки матки (52,9%), миома матки (66,8%) и хронический двухсто5. Для повышения информативности эхографии в ронний аднексит (30,5%). диагностике ГПЭ необходимо оснащение лечебных учреждений аппаратурой высокого и экспертного клас3. Высокий процент женщин с патологией эндоса, постоянное повышение квалификации врачей метрия имеют в анамнезе внутриматочные вмешательультразвуковой диагностики. ства (искусственные аборты (52,4%), выскабливания в 3. Дедов, И.И. Гиперплазия эндометрия: патогеЛитература 1. Бохман, Я.В. Руководство по нез, диагностика, клиника, лечение: методическое поонкогинекологии / Я.В. Бохман. – Л.: Медицина, 1989. – собие для врачей / И.И. Дедов, Е.Н. Андреева. – М., 2001. – С. 3-28. 464 с. 4. Клинические лекции по акушерству и гинеколо2. Гинекология: национальное руководство / Под редакцией В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савелье- гии / Под редакцией А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковской. – М.: Медицина, 2000. – С. 215вой. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. – С.761-783. 230. Охрана материнства и детства 41 5. Подлозкова, Н.М. Гиперпластические процес- 11. Тактика ведения больных с полипами эндосы эндометрия / Н.М. Подлозкова, И.В. Кузнецова. – метрия в пре- и постменопаузе в амбулаторных Москва, 2007. – 31 с. условиях / Т.А. Кузнецова [и др.] // Проблемы перии постменопаузального периода: материалы симпо6. Рациональная фармакотерапия в акушерстве зиума. – М., 1996. – С. 25 – 26. и гинекологии / Под общей редакцией В.И. Кулакова, В.Н. Серова. – М.: Литтерра, 2007. – С. 450-457. 12. Endometrial hyperplasia and endometrial cancer / T.W. Burke [et al.] // Obstet-Gynecol-Clin-North-Am. – 1996. 7. Руководство по амбулаторно-поликлинической – Vol. 23, № 2. – Р. 411-56. помощи в акушерстве и гинекологии / Под редакцией В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. – 13. Endometrial hyperplasia: a prospective М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. – С.793-798. randomized study of histopathology, tissue steroid receptors and plasma steroids after abrasio.with or 8. Руководство по эндокринной гинекологии / without high dose gestagen treatmen / В. Lindahl [et Под редакцией Е.М. Вихляевой. – М.: ООО «Медиal.] // Anticancer-Res. –1990. – Vol. 10, № 3. – Р. 725-30. цинское информационное агентство», 2006. – С. 447– 462. 14. Gwo, L.N. Atypical hyperplasia and complex hyperplasia of endometrium in women of reproductive 9. Савельева, Г.М. Предрак эндометрия / Г.М. age / L.N. Gwo // Chung Hua Fu Chin. – 1993. – Vol. 28, Савельева, В.Н. Серов. – М.: Медицина, 1980. – 168 с. № 12. – P. – 725-7. 10. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: 15. Wheeler, D.T. Histologic alterations in Руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилоendometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma вич. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медиtreated with progestins / D.T. Wheeler, R.E. Bristow, R.J. цинское информационное агентство», 2003. – С. 263Kurman // Am J Surg Pathol. –2007. – Vol. 31, № 7. – Р. – 276 988-98. 42 Охрана материнства и детства Клинические лекции С. Н. Занько УО «Витебский государственный медицинский университет» г. Витебск Метаболический синдром с позиций гинеколога В гинекологической практике следствием эндокринно-метаболических нарушений является в репродуктивном возрасте ановуляторное бесплодие, а в пре-менопаузе - развитие СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), аденокарциномы эндометрия. Поликистозные яичники (ПКЯ) формируются не только как следствие метаболических изменений, но и первичного нарушения нейромедиаторного контроля секреции гонадолиберина. Избыток андрогенов первично из надпочечников, а затем из ПКЯ поступает в жировую ткань, где повышается синтез эстрона. В результате вышеописанных эндокринно-метаболических нарушений резко увеличивается продукция андрогенов. Необходимо четко представить источники андрогенов, на которые необходимо воздействовать при назначении лечения. Можно выделить следующие основные источники гиперпродукции андрогенов: надпочечники, жировая ткань, гиперинсулинемия, поликистозные яичники. В статье изложены вопросы клиники, диагностики и терапии метаболического синдрома в гинекологической практике. Обсуждены возможности использования специфических препаратов и немедикаментозных подходов для решения гинекологических проблем нетрадиционными методами. Статья будет полезной для практикующих врачей гинекологов, эндокринологов и терапевтов. В литературе последних лет все чаще появляются публикации, связывающие ряд патологических состояний в гинекологической практике с наличием у пациенток метаболического синдрома (МС). Учитывая, что долгие годы эта проблема была уделом эндокринологов и терапевтов, необходимо обобщить сегодняшний взгляд на развитие тех или иных состояний в гинекологии с точки зрения участия метаболического синдрома в их развитии. Это тем более важно, поскольку такой подход открывает новые возможности в диагностике и терапии таких заболеваний. Согласно данным ВОЗ, 1,7 млрд человек на планете имеет избыточный вес, а к 2025 г. 40% мужчин и 50% женщин будут страдать ожирением. Традиционно практикующие врачи ранее знали МС у женщин репродуктивного возраста как нейрообменно-эндокрин- Охрана материнства и детства ный синдром, протекающий по типу легкой формы болезни Кушинга. У женщин репродуктивного возраста МС является одной из наиболее частых причин синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), ановуляторного бесплодия, ранних потерь беременности. Частота данной патологии составляет примерно 30-35% в структуре нарушений репродуктивной функции и до 70% среди пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия [2]. Различные факторов (роды, аборты, нейроинфекции, стрессы, операции, травмы и др.) приводят к нарушению нейроэндокринной регуляции функции гипоталамуса. Поэтому отмечается множество диэнцефальных симптомов (нарушение сна, аппетита, жажда, головокружение, головные боли, гипертензия и др.), указывающих на центральный (гипоталамический) генез данной патологии. Следствием нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса является повышение секреции и выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина; также нарушается циркадный ритм выделения гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов в гипофизе, что приводит к формированию вторичных поликистозных яичников (ПКЯ). В ответ на избыточную стимуляцию АКТГ в надпочечниках повышается продукция кортизола и андрогенов, что способствует специфическому распределению жировой ткани с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота и мезентерии внутренних органов. Такой тип ожирения называют висцеральным (синонимы: центральное, кушингоидное, мужское, андроидное). Кортизол непосредственно способствует инсулинорезистентности (ИР) - снижению чувствительности периферических тканей (скелетной мускулатуры) к инсулину. Как следствие ИР развивается гиперинсулинемия в результате гиперфункции клеток поджелудочной железы с целью поддержания нормогликемии. Следующим этапом является нарушение липидного спектра крови (дислипидемия), характеризующееся повышением атерогенных факторов (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)), что приводит к атеросклерозу и артериальной гипертонии (АГ). Последовательность развития метаболических нарушений происходит соответственно длительности заболевания. Поэтому АГ, обязательный компонент МС, проявляется, как правило, после 35 лет. Таким образом, результатом активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники является формирование вис- 43 церального ожирения, ИР и гиперинсулинемии, дислепидемии и АГ [1]. В гинекологической практике следствием эндокриннометаболических нарушений является в репродуктивном возрасте ановуляторное бесплодие, а в пре-менопаузе развитие СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), аденокарциномы эндометрия. Поликистозные яичники (ПКЯ) формируются не только как следствие метаболических изменений, но и первичного нарушения нейромедиаторного контроля секреции гонадолиберина. Избыток андрогенов первично из надпочечников, а затем из ПКЯ поступает в жировую ткань, где повышается синтез эстрона. В результате вышеописанных эндокриннометаболических нарушений резко увеличивается продукция андрогенов. Необходимо четко представить источники андрогенов, на которые необходимо воздействовать при назначении лечения. Можно выделить следующие основные источники гиперпродукции андрогенов: надпочечники, жировая ткань, гиперинсулинемия, поликистозные яичники. Клиническая картина Кардинальным признаком МС является нарушение менструальной и генеративной функций на фоне прогрессирующей прибавки массы тела (МТ). Основными жалобами пациенток являются: нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение и многообразие диэнцефальных жалоб. При тщательно собранном анамнезе можно выявить наличие повышенного аппетита и неадекватного отношения к количеству потребляемых калорий. Это связано с нарушением функции центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе. Из перенесенных заболеваний отмечается большая частота ОРВИ, различной экстрагенитальной патологии. Наследственность у большинства пациенток отягощена нарушениями репродуктивной функции, ожирением, инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), ССЗ. Возраст менархе обычный. Отличительным признаком является вторичное нарушение менструального цикла после воздействия различных факторов на фоне прибавки МТ. Нарушение менструального цикла начинается с увеличения длительности цикла с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а затем развиваются олигоаменорея и хроническая ановуляция. Следует отметить большую частоту дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК). При объективном исследовании определяется индекс МТ, значение которого у большинства пациенток более 30, что соответствует ожирению. Тип ожирения определяется по соотношению «объем талии/объем бедер» (ОТ/ОБ), значение которого более 0,85 характерно для висцерального распределения жировой ткани преимущественно в области плечевого пояса и живота. Важным клиническим признаком является наличие полос растяжения от бледнорозового до багрового цвета на коже живота, бедер. Часто наблюдаются изменения кожи по типу «нигроидного акантоза», проявляющегося в виде шеро- 44 ховатых гиперпигментированных участков кожи в местах трения и складок (паховые, подмышечные, под молочными железами, на животе). Эти изменения кожи сопутствуют ИР. При осмотре наблюдаются выраженные андрогензависимые проявления (гирсутизм, угревая сыпь), что обусловлено влиянием не только надпочечниковых андрогенов, но и внегонадно синтезируемого тестостерона в большом количестве жировой ткани. При формировании вторичных ПКЯ отмечается усиление роста стержневых волос не только по белой линии живота, околососковых полях и внутренней поверхности бедер, но и часто в области подбородка, бакенбард, на грудине, спине, ягодицах. При этом у некоторых пациенток имеются признаки вирильного синдрома - андрогензависимая алопеция и снижение тембра голоса. Молочные железы, как правило, гипертрофированы за счет жировой ткани, у таких пациенток часто диагностируется фиброзно-кистозная мастопатия. Диагностика основывается на типичной клинической симптоматике и данных анамнеза: нарушение менструального цикла на фоне прибавки МТ, висцеральное ожирение и «диэнцефальные» жалобы. Трансвагинальная эхография в начале заболевания выявляет мультифолликулярные яичники, а примерно через 3-5 лет ПКЯ с утолщенной гиперэхогенной капсулой, которые иногда могут быть увеличены в 2-6 раз. Гормональные нарушения характеризуются повышением в крови концентраций АКТГ, кортизола, пролактина. Уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) могут быть нормальными, а при формировании вторичных ПКЯ повышаются концентрации ЛГ с увеличением соотношения ЛГ/ФСГ до 2,5-3. Повышены также уровни инсулина и снижены концентрации половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ). Кроме того, характерно увеличение содержания 17-ОП, ДГЭАС в крови, 17-КС в моче. Это зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона (аналог кортизола), что не является патогенетически обоснованной терапией надпочечниковой гиперандрогении, поскольку у этих пациенток и без того повышены концентрации кортизола. Гормональные исследования не являются решающими в диагностике МС, поскольку очень вариабельны. Биопсии эндометрия выявляет большую частоту гиперпластических процессов и аденоматоза в эндометрии (до 60%), что, несомненно, связано с выраженными метаболическими нарушениями. Поэтому практикующие врачи должны относиться к этим пациенткам с онкологической настороженностью и рекомендовать раздельное выскабливание при наличии нарушений менструального цикла, а также эхографических признаках гиперплазии эндометрия. Липидный спектр характеризуется повышением в крови уровня инсулина, ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов, снижением концентраций ЛПВП. Пероральный глюкозотолерантный тест с определением базальных и Охрана материнства и детства стимулированных глюкозой (через 2 ч после приема 75 г глюкозы) концентраций инсулина и глюкозы выявляет нарушение толерантности к глюкозе. Информативным также можно считать определение индекса НОМА (математическая модель), значения которого более 2,5 свидетельствуют об ИР. Для подсчета данного индекса необходимы только значения базальных концентраций глюкозы и инсулина, которые перемножаются и делятся на 22,5. Лечение МС Основной целью акушера-гинеколога является восстановление менструальной и генеративной функций, чего можно добиться на фоне нормализации МТ. Наиболее частой ошибкой практикующих врачей является стимуляция овуляции на фоне ожирения. Успех лечения определяется ранним выявлением заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования ПКЯ. В этом случае снижение МТ на фоне медикаментозной терапии приводит к восстановлению генеративной функции. I этап лечения - нормализация МТ на фоне рационального питания и физических нагрузок. При беседе с пациенткой необходимо выяснить длительность наличия у нее избыточного веса, расспросить о попытках снижения МТ и эффективности данных мероприятий. Важно оценить заинтересованность и мотивацию пациентки, поскольку женщины, планирующие беременность, лучше соблюдают рекомендации врача. Необходимо выяснить характер питания. Можно рекомендовать ведение пищевого дневника, а затем оценить полученные данные за несколько дней (рабочие и выходные дни). В дневнике необходимо отразить время приема пищи, наименование продукта и количество съеденного, где и с кем принималась пища, каковы были причины ее приема. При ожирении как синдроме, можно определить ряд характерных признаков нарушения пищевого поведения, которые можно определить в ходе беседы: наблюдается повышенная реакция на внешние стимулы: реклама, вид жующих людей, т. е., человек принимает пищу всегда, когда ее видит; человек ест не потому, что голоден, а потому что тревожен, раздражен, потерпел неудачу, ему скучно и т. д.; выявляются резкие хаотичные самоограничения приема пищи; если пациентки придерживаются строгой диеты, это сопровождается раздражительностью, утомляемостью, агрессивностью, тревожностью и др. (т. н. диетической депрессией), что ведет к отказу в дальнейшем соблюдать диетические рекомендации. Таким пациенткам должен быть рекомендован режим питания дробный, небольшими порциями (3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных — 2-й завтрак и полдник). последний прием пищи в 19 ч, расчет калорийности рациона. Охрана материнства и детства Надо стремиться к постепенному снижению МТ, что позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания. Оптимально снижение МТ на 0,5-1 кг в неделю. Снижение МТ менее 5% от исходной представляет собой недостаточный эффект, 5-10% - удовлетворительный, более 10% - хороший. Расчет калорийности суточного рациона, предложенный ВОЗ: 18-30 лет: (0,0621 х вес в кг + 2,0357) х240 х коэфф. физической активности; 31-60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х240 х коэфф. физической активности; старше 60 лет: (0,0377 х вес в кг + 2,7545) х 240 х коэфф. физической активности. При низкой физической активности (умственная, сидячая, домашняя нетяжелая работа) коэфф. = 1. При умеренной физической активности (работа, связанная с ходьбой, занятия физкультурой не менее 3 раз в нед) коэфф. = 1,3. При высокой физической активности (тяжелая физическая работа, занятия спортом) коэфф. = 1,5. Для снижения МТ полученную величину калорийности суточного рациона уменьшают на 20% (500-600 ккал/д). Упрощенная методика: пациентке с ИМТ или ожирением для поддержания веса необходимо 22 ккал на 1 кг веса. Для снижения МТ полученную суточную калорийность уменьшают на 700 ккал. Во избежание появления чувства голода и ухудшения психического состояния первоначальное уменьшение калорийности не должно превышать 500-600 ккал. Нижний порог ограничения калорийности у женщин составляет 1200 ккал. II этап - медикаментозная терапия Из препаратов нейромедиаторного действия хорошо себя зарекомендовал сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, таким образом подавляя аппетит, стимулирует симпатическую нервную систему, повышая расход энергии. К нейротропным препаратам относится также бромокриптин (по 2,5-5 мг/сут). который воздействует на допаминергический обмен, нормализуя синтез и выделение не только пролактина (ПРЛ), но и АКТГ, ЛГ, ФСГ. К препаратам, препятствующим всасыванию жиров, относятся орлистат - ингибитор желудочно-кишечных липаз, который не имеет системного действия; он препятствует расщеплению и всасыванию 30% жиров, поступающих с пищей, способствуя снижению МТ. Также рекомендуются умеренные физические нагрузки, что способствует не только снижению МТ, но и повышению чувствительности периферических тка- 45 ней (мышечной) к инсулину. Поскольку у всех пациенток отмечается висцеральное ожирение, которое всегда характеризуется инсулинорезистентностью, то рекомендуется метформин (Глюкомет) по 1500 – 2000 мг/сут. Это наиболее распространенный и известный в практике гинекологов препарат, поэтому есть смысл на нем остановиться подробнее. Активный ингредиент Глюкомета метформин гидрохлорид снижает глюконеогенез в печени, всасывание глюкозы в кишечнике, улучшает чувствительность к инсулину, повышая периферическую утилизацию глюкозы. Метформин потенцирует действие инсулина путем повышения связывания инсулина с рецепторами и/или повышением пострецепторной активности. Глюкомет оказывает гипогликемическое действие, гиполипидемическое действие, снижает тромбогенные свойства крови. Метформин оказывает периферическое анорексигенное действие, обусловленное прямым контактом препарата со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Тем самым сокращается потребление пищи, что ведет к снижению концентрации глюкозы в крови. Кроме того, снижение аппетита способствует уменьшению степени ожирения - одного из важнейших факторов тканевой инсулинорезистентности; В соответствии с «Клиническими протоколами диагностики и лечения взрослого населения с болезнями эндокринной системы в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях», утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от14 июня 2006 г. № 484 метформин является препаратом первого ряда в лечении сахарного диабета 2 типа в амбулаторных и стационарных условиях. Применение антидиабетического препарата метформин является одним из основных направлений лечения гормональных нарушений при синдроме поликистозных яичников на Западе. К сожалению, этот вид терапии пока очень мало распространен в нашей стране. За последнее время исследователи на своем опыте убедились в благотворном действии препарата на гормональные и клинические показатели у больных. Данная подборка является резюме нескольких недавних публикаций на эту тему. Терапия метформином ведет к уменьшению проявлений гиперандрогении и гиперинсулинемии у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [3]. Результатом терапии метформином у пациенток с СПКЯ явилось снижение концентрации инсулина, а также общего и биодоступного тестостерона, что привело к заметному клиническому уменьшению проявлений гиперандрогении. Реакция на лечение метформином зависит от степени гиперандрогении и функции надпочечников. Влияние метформина на резистентность к инсулину и стероидогененез в яичниках у женщин с синдром поликистозных яичников (СПКЯ) [4]. Очевидно, что СПКЯ часто связан с выраженным повышением резистентности к инсулину и гиперинсули- 46 немией. Эти расстройства объясняют широкую распространенность нарушенной толерантности к глюкозе у женщин с СПКЯ, и в такой ситуации метформин оказывает благотворное действие на чувствительность к инсулину. Уменьшение гиперинсулинемии существенным образом не сказывается на активности фермента цитохром Р450с17альфа в яичниках. Однако метформин может быть использован для лечения пациенток с ожирением и СПКЯ в качестве адъювантной терапии. Инсулинорезистентность, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и терапия метформином [5]. Инсулинорезистентность и как следствие этого гиперинсулинемия были выявлены у пациенток с СПКЯ, независимо от наличия просто избытка массы тела или явного ожирения. Поскольку инсулин оказывает прямое воздействие на продукцию андрогенов в яичниках in vitro, инсулинорезистентность может играть решающую роль в патофизиологии СПКЯ. И хотя молекулярные механизмы резистентности к инсулину при СПКЯ до конца неясны, у некоторых пациенток с СПКЯ было обнаружено избыточное инсулин-независимое фосфорилирование серина бета-субъединицы рецептора к инсулину, что позволило предложить новый механизм развития инсулинорезистентности. В последнее время был проведен ряд исследований влияния коротких курсов лечения препаратами, повышающими чувствительность к инсулину, на инсулинорезистентность при СПКЯ. Исследования с контрольными группами показали, что прием метформина, обеспечивая уменьшение массы тела, может снижать уровни инсулина натощак и после нагрузки. Другие исследования показали, что применение метформина в дозировке 500 мг три раза в день уменьшает секрецию инсулина и продукцию 17-альфа-гидроксипрогестерона яичниками с восстановлением самостоятельной или индуцированной кломифеном овуляции, независимо от потери веса. Эти данные позволяют рассматривать применение метформина и других повышающих чувствительность к инсулину лекарств в качестве нового подхода к лечению гиперандрогении яичникового генеза и нарушенной овуляции при СПКЯ. Они также позволяют предполагать, что длительный прием метформина может быть полезным в лечении инсулинорезистентности в плане снижения риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа (инсулиннезависимого СД) и сердечно-сосудистых осложнений у этой группы пациенток. Связь приема метформина, и наступления беременности при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) [6]. Коррекция фонового нарушения - инсулинорезистентности - метформином привела к наступлению беременности. Эти наблюдения позволяют сделать предположение, что терапия метформином является полезным дополнительным компонентом лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. Терапия метформином снижает реакцию цитохрома Р-450с17альфа в яичниках на стимуляцию хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) у женщин с инсулинорезистентным СПКЯ [7]. Недавно было сделано предположение, что две состав- Охрана материнства и детства ляющие СПКЯ: гиперинсулинемическая инсулинорезистентность и повышенная активность цитохрома Р450с17альфа в яичниках - патогенетически взаимосвязаны друг с другом. Целью данного исследования явилась проверка гипотезы о взаимосвязи гиперинсулинемиии и повышенной активности цитохрома Р450с17альфа. При этом использовался тест с ХГЧ, который является более приемлемым стимулятором функции яичников, чем гонадотропин-рилизинг гормон (Гн-РГ), в плане выявления изменений стероидогенеза в яичниках. В исследовании приняли участие 11 женщин с СПКЯ в сочетании с гиперинсулинемией. В/м им вводился ХГЧ (10000 ед.), и проводилось взятие крови в момент введения препарата и спустя 8, 12, 16 и 24 часа. На следующий день начинался курс приема метформина (500 мг трижды в день) продолжительностью 30 - 32 дня. По окончании курса повторно проводился тест с ХГЧ. У женщин после приема метформина восстановилась овуляция. Применение метформина вызвало уменьшение площади под кривой концентрации инсулина в пробе на толерантность к глюкозе (75 г глюкозы per os) в течении 2ч, снижение уровня свободного тестостерона и увеличение концентрации секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) в плазме крови. Уровень 17-гидроксипргестерона в плазме в ответ на введение ХГЧ оказался значительно ниже после применения метфомина. Данное исследование наглядно продемонстрировало, что применение метфомина ведет к снижению стимулированной активности цитохрома Р-450с17альфа в яичниках у женщин с СПКЯ. Влияние метформина на инсулиноподобный фактор роста -1 (ИФР-1) и ИФР-1-связывающий белок при СПКЯ [8]. Терапия метформином привела к заметному уменьшению площади под кривой концентрации инсулина, снижению уровня свободного тестостерона и повышению концентрации секс-стероидсвязывающего белка в плазме крови. Также было отмечено статистически незначимое повышение уровня ИФР-1-связывающего глобулина и значимое увеличение концентрации ИФР-1 в плазме. Соотношение ИФР-1/ИФР-1-связывающий белок заметно снизилось по окончании курса терапии по сравнению с исходным значением этого показателя. Представляется целесообразным применение препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, таких как метформин, с целью разрыва патогенетической взаимосвязи между гирепинсулинемией и гормональными нарушениями при СПКЯ. Влияние метформина на стероидогенез в надпочечниках у женщин с СПКЯ [9]. Овуляция в ответ на терапию метформином произошла у 14% женщин. Было отмечено существенное снижение концентрации свободного тестостерона и повышение уровня сексстероидсвязывающего белка в плазме крови. При- менение метфомина вызвало заметное снижение уровней 17-альфагидроксипрогестерона, тестостерона, свободного тестостерона и андростендиона в ответ на введение АКТГ по сравнению с исходными показателями. Соотношение 17альфагидроксипрогестерон/прогестерон, отражающее активность 17альфа-гидроксилазы, и соотношение андростендион/17-альфагидроксипрогестерон, отражающее активность 17,20-лиазы, были заметно уменьшены после месяца применения метформина, что указывает на снижение активности данных ферментов. Применение метформина у женщин с СПКЯ привело к снижению активности стероидогенеза в ответ на введение АКТГ по сравнению с исходными показателями. Эти данные подтверждают предположение, что высокая концентрация инсулина при СПКЯ может вызывать повышение уровня андрогенов надпочечникового происхождения в плазме крови. В Беларуси опубликованы первые результаты исследований по применению Глюкомета (метфармина) в лечении 72 пациенток с СПКЯ, выполненных на базе РНПЦ «Мать и дитя» [10, 11]. Полученные результаты свидетельствуют, что включение Глюкомета в комплексную терапию у больных с СПКЯ на фоне ГИ и ИР способствовало более раннему восстановлению функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковонадпочечниковой системы и достижению беременности. Эффективно также назначение Верошпирона (спиронолактона) по 75-100 мг/сут. Препарат оказывает гипотензивное и антиандрогенное действие. Пациенткам с олигоаменореей на фоне проведения комплексной метаболической терапии рекомендуется пользоваться контрацептивом НоваРинг. После снижения МТ на фоне диеты и/или медикаментозной терапии участи женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и наступает беременность. Ановуляция после нормализации МТ и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных ПКЯ. В этом случае рекомендуется стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем. В заключение, необходимо подчеркнуть, что многофакторый патогенез МС с вовлечением многих систем организма обусловливает сложность и малую эффективность терапии, основой которой должна быть регуляция нейромедиаторного обмена ЦНС на фоне нормализации МТ. Своевременная коррекция метаболических нарушений на функциональной стадии заболевания (до формирования ПКЯ) более эффективна в восстановлении репродуктивного здоровья. 2. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патоЛитература 1. Геворкян М.А. Метаболический синдром с по- генез, клиника, жиагностика, подходы к лечению. Medзиций гинеколога. Лечащий врач. - №3.- 2007. – С. 79- Link. – «Русский медицинский журнал»., - 2008. http:// www/ medlinks/ru 83. Охрана материнства и детства 47 3. Kolodzieczyk B, Duleba AJ, Spaczynski RZ., et al Endocrinol Metab. 2000 Apr;85(4):1598-600. Fertil Steril. 2000 Jun; 73(6): 1149-1154. 9. La Marca A, Morgante G, Paglia T, et al. Fertil 4. Unluhizarci K, Kelestimur F, Bayram F, et al Clin Steril.1999 Dec;72(6):985-9. Endocrinol. (Oxf.) 1999 Aug; 51(2):231-6 10. С.И. Михалевич Лечение пациенток с синдро5. Pugeat M, Ducluzeau PH Drugs. 1999; Suppl мом поликистозных яичников препаратом 1:41-6; discussion 75-82 «Глюкомет». «Медицинские новости» №10, 2007. – С. 69-70. 6. Seal FG, Robinson RD, Neal GSJ Reprod Med. 2000 Jun; 45(6):507-510. 11. С.И. Михалевич «Глюкомет» в комплексном лечении пациенток с синдромом поликистозных яични7. La Marca A, Egbe TO, Morgante G, et al.Hum ков. Охрана материнства и детства №2 (10), 2007. Reprod. 2000 Jan;15(1):21-3. С. 86-88. 8. De Leo V, La Marca A, Orvieto R, et alю J Clin И. М. Лысенко УО «Витебский государственный медицинский университет» г. Витебск Заболевания щитовидной железы: опухоли щитовидной железы Лекция «Опухоли щитовидной железы» завершает цикл лекций, посвященной патологии щитовидной железы. В материале представлены современные сведения о клинической, лабораторной диагностики и лечении данной патологии. холей щитовидной железы в зрелом возрасте (7%). • Канцерогенный эффект эквивалентен дозе облучения. Низкие (<2-15 Гр) дозы облучения вызывают рак щитовидной железы в 30% случаев, дозы > 20-120 Гр приводят к гибели клеток до их злокачественного перерождения и не увеличивают риск рака. • Быстрый рост узла подтверждает его злокачеРазличают доброкачественные и злокачественные ственную природу. опухоли щитовидной железы. К доброкачественным • Болезненность при пальпации щитовидной жеопухолям относится аденома, к злокачественным – лезы указывает на неопухолевую природу заболеварак щитовидной железы. ния. Аденома щитовидной железы может быть эути2. Осмотр щитовидной железы реоидной (гормонально-неактивной) и токсической • Увеличение лимфатических узлов чаще гово(гормонально-активной). Причины возникновения их изучены недостаточно. Ведущим клиническим про- рит о злокачественном новообразовании, хотя не исявлением аденомы щитовидной железы является на- ключает и доброкачественный процесс в железе. личие опухолевидного образования в области шеи, а • Консистенция узлов - малоинформативный при гормонально-активной форме – симптомы гиперпризнак: при злокачественных новообразованиях узлы тиреоза. очень плотные или, наоборот, мягкие, а ответвленные Рак щитовидной железы встречается чаще всего у доброкачественные опухоли — плотные. женщин. Выделяют папиллярный, фолликулярный и • Спаянность узла с подлежащими тканями гонедифференцированный рак. ворит о злокачественном процессе. Одиночный узел в щитовидной железе может • Болезненность при пальпации щитовидной жебыть доброкачественным или злокачественным. Талезы и шеи (передняя поверхность) свидетельствует о кой ребенок нуждается в углубленном обследовании воспалении. и индивидуальном лечении. 3. Лабораторный мониторинг Алгоритм обследования • Т3 и Т4. Почти у всех больных наблюдается эу1. Сбор анамнеза тиреоз (нормальная концентрация), а иногда встреча• Наличие в анамнезе облучения головы или ется тиреотоксикоз, вызываемый гиперфункцией одишеи достаточно часто приводит к возникновению опу- ночного доброкачественного узла щитовидной железы 48 Охрана материнства и детства (например, токсичная аденома щитовидной железы, рекомендуется удалить узел. Размеры узла определякоторая при сцинтиграфии определяется как горячий ются при помощи линейки или по УЗИ, полное поузел) давление секреции ТТГ - по концентрации Т4 и ТТГ и отсутствию прироста концентрации ТТГ в стиму• Кальцитонин. Повышение концентрации каль- ляционной пробе с тиролиберином. цетонина свидетельствует о медуллярном раке щитоПоказания к хирургическому лечению: видной железы. • Солидный холодный узел щитовидной железы • Тиреоглобулин. При папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы он повышен, при ме- в сочетании с облучением щитовидной железы в рандуллярном раке щитовидной железы он никогда не нем детстве. возрастает. Этот тест не может быть эффективен для • Молодой возраст (младше 20 лет). дифференциального диагноза с доброкачественной опухолью. Повышение концентрации тиреоглобулина • Недавно начавшийся быстрый рост узла. после операции по поводу злокачественного новообУ детей раннего возраста рекомендуется удаление разования щитовидной железы говорит о рецидиве и солидных холодных и многих горячих узлов без метастазах. предварительной аспирационной биопсии. 4. Специальные методы исследования Алгоритм лечения опухолей щитовидной железы • Сцинтиграфия щитовидной железы - вспомо• Тиреоэктомия, субтотальная резекция щитогательный метод, при котором применяются изотопы видной железы. йода 123, 125, 131. Холодный узел (без изотопа) чаще бывает доброкачественным, горячие узлы почти все• Удаление пораженных лимфоузлов. гда бывают доброкачественными, такие узлы иногда • Разрушение остаточной ткани щитовидной жеисчезают при лечении левотироксином, при неэффеклезы с помощью 131I. тивности лечение может вызвать тиреотоксикоз. При введении больному ТТГ нормальная ткань визуализи• Определение уровня тиреоглобулина после руется и помогает отличить узел от неопухолевой при- операции. роды заболевания (например, односторонняя аплазия • Супрессивная послеоперационная терапия лещитовидной железы). вотиротоксином. • УЗИ щитовидной железы дифференцирует киНаблюдение: сты (чаще доброкачественные) щитовидной железы от солидных опухолей, но не различает горячие и холод• Определение тиреоглобулина через 6-12 месяные узлы (если узел холодный и солидный - это чаще цев. злокачественная опухоль). Окончательный диагноз • Рентгенография грудной клетки (ежегодно). выставить по УЗИ нельзя. УЗИ используют для определения эффективности супрессивной терапии левоти• Обзорная сцинтиграфия 131I 1 раз в 3-5 лет роксином и выявления узлов, не определяющихся при (при повышении тиреоглобулина — чаще). физикальном исследовании. Рак щитовидной железы • Рентгенография: рентгенография шеи может Риск развития рака щитовидной железы у больобнаружить мелкозернистые ответвления в щитовидной железе (псаммозные тельца), характерные для па- ных моложе 21 года выше, чем у больных старшего пиллярного рака щитовидной железы. Рентгенография возраста. легких может обнаружить метастазы В случае одиночного узла щитовидной железы • Аспирационная биопсия - основной метод диа- риск рака до 30%. У облученных детей риск возрастает в 53 раза (независимо от дозы). Рак у детей мегностики новообразований щитовидной железы. нее агрессивен и смертность от него ниже, чем у Лечение узлов щитовидной железы взрослых. При постановке диагноза доброкачественной опуКлассификация узлов щитовидной железы холи можно ограничиться наблюдением. Неопухолевые: киста, абсцесс, п/о тиреоидит, Супрессивная терапия левотироксином позволяет за- хронический лимфацитарный тиреоидит, аплазия одтормозить рост узла и вызвать его регрессию при до- ной доли щитовидной железы, киста паращитовидброкачественной этиологии опухоли и некоторых ной железы. форм дифференцированного рака. Для этого уровень Доброкачественные новообразования: аденома ТТГ должен быть ниже нормы (злокачественная опухоль не откликается на лечение). Дозы левотирокси- (макро- и микрофолликулярная), трабекулярная-эмна несколько выше, чем при заместительной терапии. бриональная, тубулярная-фетальная, папиллярная, из Длительность лечения более 3 месяцев. Успешное ле- клеток Гюртле, тератома (чаще у новорожденных). чение - это уменьшение узла более 50% от объема. В Злокачественные новообразования: рак: папилслучае хорошего эффекта лечение продолжают, нет - Охрана материнства и детства 49 лярный, фолликулярный - 10-15%, папиллярно-фолликулярный (наиболее часто), плоскоклеточный, медуллярный <7% (менее благоприятный), недифференцированный - < 10% (чаще у пожилых). Другие злокачественные новообразования: лимфосаркома, метастазы в щитовидной железе. Единственный надежный метод диагностики - аспирационная биопсия, при подозрении на злокачественную природу рекомендуется хирургическое вмешательство. Основные этапы диагностики опухолей щитовидной железы Доклинический этап диагностики опухолей щитовидной железы подразумевает тщательное исследование ее состояния во время профилактических осмотров и при курации больных с различными заболеваниями. Анамнез При опросе больного следует обратить внимание на жалобы на затрудненное глотание, изменение тембра голоса, кашель, появление опухолевидного образования на шее; уточнить время появления и возможные причины зоба, характер его развития, проводимое исследование и лечение, наличие признаков сдавливания органов шеи, симптомов нарушения функции щитовидной железы; выяснить температуру тела во время появления зоба. Важное значение имеют место жительство больного, применяемое им лечение, которое может изменить функцию щитовидной железы или спровоцировать развитие зоба, ускорение его роста, появление слабости, исхудание, дисфагию. Возможно наличие длительного "зобного" анамнеза. Так, иногда период от возникновения до появления признаков малигнизации составляет от 5 до 20 лет и более. Таблица 1 Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы и аутоиммунного тиреоидита (зоба Хасимото) Рак щитовидной желе- Аутоиммунный тиПризнаки зы реоидит (зоб Хасимото) Быстрый рост узлового зоба с увеличением плотности и изНаблюдается часто Отсутствует менением контуров щитовидной железы Уменьшение звучности, осиплость голоса Может наблюдаться Отсутствует при выраженных формах Симптомы гипотиреоза Отсутствуют Наблюдается Одностороннее увеличение, плотность, бугристость, умеНаблюдается Наблюдается часто ренная болезненность, нечеткость контуров щитовидной железы Двустороннее увеличение, плотно-эластическая консистенОтсутствует Наблюдается ция, гладкая или дольчатая поверхность, нормальная подвижность щитовидной железы Смещение трахеи Наблюдается часто при Отсутствует выраженных формах Асимметричность силуэта щитовидной железы на сканоНаблюдается Отсутствует грамме, неравномерное накопление изотопа, наличие "холодных" узлов, поглощающих 75 Se-метионин Мозаичность рисунка щитовидной железы на сканограмме Отсутствует Наблюдается Значительное повышение титра антитиреоидных антител Отсутствует или умеНаблюдается ренно выражено Прерывистость, нечеткость контуров ткани щитовидной жеНаблюдается Отсутствует лезы при тиреолимфографии, скопление контраста в виде "озер" Симметричность долей щитовидной железы, усиление риОтсутствует Наблюдается сунка в субкапсулярной зоне при тиреолимфографии Лимфо- и плазмоцитарная инфильтрация при цитологичеОтсутствует Наблюдается ском исследовании Уменьшение зоба и снижение его плотности при проведеОтсутствует Наблюдается нии дексаметазоновой пробы При объективном исследовании определяется наличие зоба, степень увеличения щитовидной железы. Пальпация железы позволяет подтвердить или исключить диагноз зоба, уточнить его объем, конси 50 стенцию, плотность, выявить пульсацию. При наличии узлового зоба уточняется количество узлов, их локализация, форма границы. Охрана материнства и детства Предрасполагающие факторы Клинические проявления Дифференциальная диагностика Лечение Нарушение регионарной симпатической иннервации Аденома щитовидной железы Хронический аутоиммунный тиреоидит Хронический фиброзный тиреоидит Наличие плотного эластического подвижного образования в области шеи Гиперпродукция тиротропина Ощущение сдавления в области шеи Рак щитовидной железы Хирургическое вмешательство Затрудненное глотание Токсическая аденома Схема 1 Предрасполагающие факторы Клинические проявления Дифференциальная диагностика Обоснование диагноза Лечение Спорадический зоб Изменение тембра голоса Вирусная инфекция Рак щитовидной железы Ионизирующее излучение Возникновение метастазов Аденома щитовидной железы Уплотнение щитовидной железы и быстрый рост опухоли Фиброзный тиреоидит Схема 2 Венозный застой (набухание шейных вен) Наследственная предрасположенность Дисфагия Эндемический зоб Пункционная биопсия Радиойодтерапия Данные рентгенографии: Нечеткость контуров щитовидной железы, наличие метастазов Рентгенотерапия Отсутствие поглощения или слабое поглощение 131I и усиленное накопление 75Se-метионина при сканировании Подострый тиреоидит Наличие зоба и признаков сдавления Влияние канцерогенных веществ "Зобный" анамнез Аутоиммунный тиреоидит Клиническая симптоматика Хирургическое вмешательство Размеры, однородность, консистенция, связь с соседними органами и тканями, регионарными лимфатическими узлами. Выявление шумов при аускультации области щитовидной железы подтверждает гиперфункции органа. Обращается внимание на характер увеличения и уплотнения железы (вся железа или одна ее доля). Теплая, влажная кожа, дрожание рук и тахикардия свидетельствуют в пользу токсического зоба. Наличие холодной, сухой кожи с восковой бледностью, отеком и брадикардии позволяет заподозрить гипотиреоз. Для выявления метастазов рака щитовидной железы исследуются регионарные лимфатические узлы, состояние органов движения и опоры, нервной системы. Дополнительные исследования предусматривают использование клинических, лабораторных, инструментальных методов. При сканировании щитовидной железы в случае опухоли обнаруживается поглощение селенметионина и отсутствие поглощения 131 I; при цитологическом исследовании выявляются атипичные полиморфные клетки. При пневмотиреоидеграфии получают изображение опухолевого узла; при артериографии обнаруживают клинически неопределяемую опухоль диаметром до 5 мм и ее метастазы, компьютерной томографии – опухоль небольших размеров, метастазы в регионарные лимфатические узлы; тиреолимфографии – визуализацию пораженного участка. Ультразвуковая эхография позволяет дифференцировать солидные и кистозные опухоли размером 2 – 3 см, термография – выявить наличие "горячей" зоны в области локализации рака. Диагностика аденомы щитовидной железы проводится на основании клинических и лабораторных данных. Рак щитовидной железы следует дифференцировать с подострым и аутоиммунным тиреоидитом, узловым зобом, аденомой щитовидной железы, туберкулезом, сифилисом, метастазами опухолей. 4. Hodges S, et al. Reappraisal of thyroxine treatment in primary hypothyroidism. Arch Dis Child 65:1129, 1. Эндокринология / Пер. с англ. В. И. Кандрора; 1990. под ред. Н. Лавина.-М., 1999.-1128с. 5. Ivarsson S, et al. Ultrasonic imaging and the 2. Aiello D, Manni A. Thyroglobulin measurement 131 differential diagnosis of diffuse thyroid disorders in vs. Iodine total: Body scan for follow-up of well-differchildren. AJDS 143:1369, 1989. entiated thyroid cancer. Arch Intern Med. 150:437,1990. 6. Nucker MA, et al. Therapeutic radiation at a 3. Gorlin J, Sallan S. Thyroid cancer in childhood. young age is linked to secondary thyroid cancer. Cancer Endocrinol Metab Clin North Am 19:649, 1990. Res 51:2885, 1991. Литература Охрана материнства и детства 53 Актуальные проблемы Н. К. Никифоровский, Е. А. Степанькова, Н. В. Лукина УО «Смоленская государственная медицинская академия», Роль современных методов пренатальной диагностики в выявлении хромосомных аномалий у плода г. Смоленск ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» г. Смоленск Проведена пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода у 50 беременных. Использована компьютерная программа «Life Cycle» для расчета индивидуального риска рождения детей с хромосомными синдромами и пороками развития. Определены эхографические маркеры хромосомных аномалий плода. Выполнено пренатальное кариотипирование в группе пациенток высокого риска. Показана эффективность пренатального биохимического и ультразвукового скринингов в выявлении хромосомной патологии и врожденных пороков развития у плода. Ключевые слова: пренатальная диагностика, биохимический скрининг, ультразвуковое исследование, пренатальное кариотипирование, хромосомные аномалии, врожденные пороки развития. Введение Пренатальная диагностика (ПД) врожденных и наследственных заболеваний (ВНЗ) является одним из приоритетных направлений медицинской генетики. ВНЗ, частота которых среди новорожденных составляет около 5%, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, так как стабильно занимают лидирующие места в структуре перинатальной и младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности [1]. В подавляющем большинстве случаев хромосомные аномалии (ХА) у плода возникают в результате спорадических мутаций de novo. Одним из основных принципов ПД является формирование групп беременных высокого риска хромосомных аберраций и других врожденных дефектов у плода. Использование пренатального биохимического и ультразвукового скринингов позволяет определить круг пациенток, нуждающихся в своевременном выполнении инвазивной диагностики с последующим цитогенетическим анализом полученного материала, и тем самым снизить частоту ро- 54 ждения аномальных детей [3]. Цель исследования Повышение эффективности пренатальной диагностики врожденных заболеваний у плода за счет проведения комбинированного скрининга и инвазивных методов обследования у беременных высокого риска. Материалы и методы Нами обследовано 50 беременных, у которых обнаружены врожденные пороки развития (ВПР) и/или ХА плодов в I и II триместрах. Возраст женщин варьировал от 18 до 43 лет. Средний возраст составил 28±6,17 лет, при этом до 35 лет было 40 (80%) пациенток, а старше 35 лет – 10 (20%). Исследования проводились на базе медико-генетической консультации (МГК) ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и ОГУЗ «Перинатальный центр» г. Смоленска. У всех пациенток изучены генеалогический анамнез, особенности течения беременности, выполнено ультразвуковое сканирование на аппарате SONOACE 8800 с использованием трансвагинального датчика в 10 – 14 недель и трансабдоминального в 20 – 24 недели беременности. У 40 беременных в сыворотке крови определены концентрации альфафетопротеина (АФП) и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) при сроках 15 – 20 недель. Измерения осуществлялись на тест-системах фирмы «Wallac Oy» методом иммунофлуорометрии. Расчет индивидуального риска (высокий или низкий) рождения детей с хромосомными синдромами и дефектами нервной трубки с учетом возраста пациенток, их анамнестических данных и содержания АФП и β-ХГЧ проводился с использованием компьютерной программы «Life Cycle» производства «Wallac Oy». У 44 пациенток группы высокого риска выполнен кордоцентез в сроке от 20 до 28 недель, а у 6 в связи с выявлением ультразвуковых маркеров ХА плода I триместра – аспирация ворсин хориона в 11 – 12 недель беременности. Цитогенетическое исследование осуществлено по лимфоцитам пуповинной крови и клеткам цитотрофобласта ворсин хориона. Охрана материнства и детства Беременность прервана у 25 женщин, выполнено патологоанатомическое исследование плодов. Результаты исследования Отягощенный наследственный анамнез установлен в 3 наблюдениях в виде рождения ребенка с синдром Дауна (СД), ВПР мочеполовой системы плода и мозаичного набора хромосом. По данным акушерскогинекологического анамнеза половина пациенток были первобеременные, а у 9 (36%) из 25 повторнобеременных отмечены самопроизвольные аборты в I триместре. Отягощенный гинекологический анамнез выявлен у каждой второй пациентки: инфекции, передающиеся половым путем (16 – 32%), первичное или вторичное бесплодие с нарушением менструального цикла (13 – 26%), хронические воспалительные заболевания органов малого таза (12 – 24%), кисты яичников (6 – 12%) и поликистоз (3 – 6%). Экстрагенитальная патология имелась у каждой четвертой женщины: хронический пиелонефрит, патология щитовидной железы, сердечно-сосудистые заболевания. Из особенностей течения настоящей беременности обращает внимание, что угроза прерывания с малых сроков наблюдалась у половины пациенток, а острые инфекционные заболевания в I триместре перенесены каждой третьей. У большинства женщин отмечались профессиональные вредности (постоянная работа с вредными химическими соединениями, с компьютером, психоэмоциональные нагрузки) и хронические интоксикации (курение). Результаты биохимического скрининга оценивались по содержанию сывороточных маркеров и пороговой величине риска для СД, составляющей 1:250 по данным автоматизированной программы. Нормальными значениями сывороточных маркеров для любого срока беременности принято считать значения от 0,50 до 2,00 МоМ. Средний оптимальный уровень АФП = 0,98 МоМ, а β-ХГЧ = 1,10 МоМ [3]. Риск СД у плода увеличивается в случае повышения концентрации β-ХГЧ при снижении или норме АФП. Такие отклонения прослеживались у 20 (40%) беременных, из которых в 13 (65%) случаях вследствие превышения порогового значения пациентки вошли в группу высокого риска. Риск по трисомии 18 и триплоидии повышается при низком уровне β-ХГЧ в сочетании с нормальным или сниженным АФП, что выявлено у 9 (18%) беременных. Риск врожденных дефектов плода или антенатальной его гибели возрастает при повышении АФП изолированно или в сочетании с высоким β-ХГЧ, что отмечено у 4 пациенток. Основополагающее значение для решения вопроса о пренатальном кариотипировании (ПК) имеют маркеры хромосомной патологии, выявлению которых уделялось особое внимание при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [4]. В большинстве случаев наличие ХА у плода проявляется эхографическими отклонениями – пороками развития или «мягкими» признаками [2], что было обнаружено в нашем исследовании у 46 (92%) пациенток. Отмечены следующие Охрана материнства и детства пороки развития плода (18): мультикистозная дисплазия почек (3); голопрозенцефалия (2), гидроцефалия (1); транспозиция магистральных сосудов сердца (2), дефект сердечных перегородок (2); единственная артерия пуповины (3); аномалии стоп и кистей (2); расщелина губы и неба (1); аномалии желудочно-кишечного тракта (1); диафрагмальная грыжа (1). «Мягкие» признаки представлены в виде гипоплазии/аплазии носовой кости (15), увеличения толщины воротникового пространства (12), пиелоэктазии (11), укорочения трубчатых костей (9), гиперэхогенного кишечника (8), вентрикуломегалии (7), аномальной формы головки плода (3), гиперэхогенного фокуса в желудочках сердца (3), кист сосудистых сплетений головного мозга (1) в сочетании с аномальным количеством околоплодных вод (9) и ЗВРП (4). В I и II триместрах беременности ультразвуковые маркеры ХА плода диагностированы у 10 и 39 женщин соответственно. Сочетанные анатомические изменения отмечены в 27 (58,70%) наблюдениях, из них у 10 плодов – 2 признака, у 7 – 3, у 4 – 4, а у 6 – 5 и более маркеров ХА. У 9 беременных кроме «мягких» признаков ХА выявлены и ВПР плода. Единичные ультразвуковые маркеры обнаружены у 10 (21,74%) пациенток. Показаниями к применению инвазивных методов диагностики (ИМД) являлись возраст пациентки старше 35 лет, отягощенный клинико-генеалогический анамнез, отклонение уровня эмбриональных сывороточных белков и высокий индивидуальный риск ХА по данным программы «Life Cycle» в сочетании с эхографическими маркерами (ЭГМ) патологии плода [1]. Возраст пациенток как изолированный фактор риска ХА плода для проведения ИМД в нашем исследовании не использовался, а в сочетании с отклоненными результатами биохимического и ультразвукового скринингов явился показанием для ПК в 9 (18%) наблюдениях. В данной группе патология диагностирована у 3 (33,33 %) плодов, из них 2 синдрома Дауна и 1 синдром Эдвардса (СЭ). В связи с наличием генеалогических маркеров патологии и семейной хромосомной перестройки ПК выполнено только у 3 (6%) женщин, из которых в 2 случаях отмечалось сочетание данных анамнеза и результатов биохимического скрининга. В этой группе ХА плода не выявлено. Данные биохимического скрининга послужили причиной проведения кордоцентеза и ПК только в случаях сочетания с ЭГМ, возрастом и/или анамнезом. На их долю пришлось 26 исследований (52%). В группе пациенток с высоким β-ХГЧ и низким или нормальным уровнем АФП трисомия 21 диагностирована у 6 плодов. Средний уровень сывороточного АФП при СД у плода составил 0,86 МоМ (0,63 – 1,26 МоМ), а β-ХГЧ - 3,87 МоМ (0,92 – 10,00 МоМ). В случае снижения концентрации β-ХГЧ у 3 пациенток подтверждена хромосомная патология плода: 2 СЭ и 1 триплоидия. Средний уровень маркеров АФП и β- 55 ХГЧ составил 0,82 и 0,46 МоМ соответственно. Во всех случаях высокого содержания АФП данные УЗИ подтверждали пороки развития плода. Изменений его кариотипа при цитогенетическом анализе не выявлено. ЭГМ ХА плода преобладали в структуре показаний для проведения инвазивных пренатальных процедур беременным группы высокого риска врожденной патологии плода и составили 92%. Данные эхографии явились поводом для проведения ИМД как изолированный фактор у 21 (42%) и в составе сочетанных показаний у 26 (52%) беременных. В этих группах было выявлено 23,81% и 38,46% ХА плода соответственно. У 28 (56%) пациенток инвазивные манипуляции проведены при наличии высокого риска врожденных заболеваний плода по данным комбинированного скрининга. Биохимические и ЭГМ явились показанием к ИМД у 16 (32%) беременных молодой возрастной группы и у 8 (16%) старше 35 лет, ХА диагностированы у 6 (37,50%) и 4 (50%) плодов соответственно. В 4 случаях сочетанных факторов риска, таких как данные эхографии и возраст, отклонение уровня маркерных белков и отягощенный анамнез хромосомных изменений у плода не обнаружено. Диагностировано всего 15 хромосомных аномалий плода, что составляет 30% от общего количества проведенных инвазивных исследований. Грубые изменения хромосомного набора, влияющие на прогноз жизни и здоровья, обнаружены у 14 плодов (93,33%), у одного – структурная хромосомная перестройка. Наиболее частой патологией была трисомия 21 (9 плодов), второе место занимал синдром Эдвардса и Патау – по 2 случая и 1 триплоидия. Ретроспективный анализ выявленных ХА подтвердил, что доминирующим показанием к проведению ПК являются эхографические данные [4]. У всех плодов с ХА зарегистрированы те или иные ультразвуковые отклонения. При наличии только ЭГМ ХА Литература подтверждены у 5 (33,33%) плодов. При обнаружении биохимических и ультразвуковых маркеров хромосомная патология диагностирована у 6 (40%) плодов. Оценены исходы беременности после инвазивных процедур. Наличие ХА плодов, а также грубых ВПР с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья даже при нормальном кариотипе послужили причиной их элиминации у 13 и 11 пациенток соответственно. Одна супружеская пара при подтвержденной трисомии 21 отказалась от прерывания. У 1 пациентки (2%) с диагностированной структурной хромосомной перестройкой плода на четвертые сутки после ИМД произошел самопроизвольный выкидыш. Полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов имеет место в 100% случаев. Беременность пролонгирована до доношенного срока в 48% наблюдений. У 1 пациентки отмечена антенатальная гибель плода в 36 недель, обусловленная выраженной фетоплацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода тяжелой степени. Выводы Таким образом, комплексная пренатальная диагностика ВНЗ у плода включает основные методы: ультразвуковое исследование, определение содержания эмбриональных маркерных белков в сыворотке крови беременной с использованием автоматизированных программ расчета индивидуального риска, инвазивные вмешательства по показаниям с забором плодного материала и его цитогенетический анализ. Комбинированный скрининг с обязательным наличием эхографических маркеров ХА способствует обоснованному формированию группы беременных высокого риска для ИМД. Выполнение всех этапов пренатального обследования позволило своевременно выявить и предотвратить рождение детей с тяжелыми некоррегируемыми врожденными аномалиями, снизить детскую заболеваемость и инвалидность по причине ВНЗ. перер. – М.: Реальное Время, 2004. – 192 с. 1. Баранов В.С., Кузнецова Т.В., Иващенко Т.Э., 3. Пренатальная диагностика наследственных и Кащеева Т.К. [и др.] / Пренатальная диагностика в врожденных болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, акушерстве // Молекулярно-биологические технологии В.С. Баранова. – 2-е изд. – М.: «МЕДпресс-информ», в медицинской практике / Под ред. А.Б. Масленнико- 2007. – 416 с. ва.- Вып. 5. – Новосибирск: Альфа Виста, 2004. – С. 4. Nicolaides K. Screening for chromosomal 29–80. defects // Ultrasound Obstet. Ginecol. 2003. V. 21. P. 313– 2. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная 321. пренатальная ультразвуковая диагностика. 2-е изд., 56 Охрана материнства и детства Е. А. Лукьянова В. Л. Силява УЗ «6-я Городская Клиническая Больница» г Минск Преимущества ультразвукового мониторинга овуляции УО «БелМАПО» г Минск Эндокринное бесплодие, в основе которого лежит нарушение овуляторного цикла, занимает второе место среди причин женского бесплодия. В статье рассматриваются возможности мониторинга овуляции различными методами и преимущества ультразвуковой диагностики в данном вопросе. Актуальность Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции в течение года не наступает беременность. Во всем мире бесплодие является актуальной проблемой и составляет от 15 до 30% супружеских пар. Социальная значимость бесплодия определяется влиянием на основные демографические показатели. Около 50-70% бездетных браков распадается [8]. Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте, на его долю приходится 40-60%[9,15]. Второе место среди причин женского бесплодия приходится на эндокринное бесплодие. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%[4,14]. Эндокринное (ановуляторное) бесплодие – нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции, обусловленное патологическими изменениями гипотоламо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем. Эффективность комплексной поэтапной терапии эндокринного бесплодия у женщин при правильно поставленном диагнозе составляет 60-70%[5]. Для выявления гормональных нарушений и уточнения генеза эндокринного бесплодия определяется уровень гормонов в плазме крови. В популяции здоровых женщин с регулярным менструальным циклом (26–30 дней) число ановуляторных циклов минимально и составляет в среднем около 1,8–2,0%. В популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (23–35 дней) число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%[13]. При бесплодии регулярный менструальный цикл наблюдается у 33,2%, нерегулярный – у 23,6% и аменорея - у 43,2 % женщин [14]. Овуляция (фолликулорексис) - это процесс вы- Охрана материнства и детства хода созревшей яйцеклетки из яичника в брюшную полость. После этого она живет около 24 часов и способна к оплодотворению. Для подтверждения овуляции используются различные методы диагностики: тесты функциональной диагностики (симптом зрачка, оценка свойств цервикальной слизи, измерение базальной температуры), УЗ-мониторинг состояния яичников и эндометрия, гормональный мониторинг (определение уровней ЛГ, эстрадиола и прогестерона), в том числе экспресс-тесты на овуляцию, основанные на определении пика ЛГ, биопсия эндометрия, определение «стигмы» участка выхода яйцеклетки – при лапароскопии. Проведение тестов функциональной диагностики (растяжимость и количество цервикальной слизи, симптом «зрачка», симптом «папоротника») достаточно трудоемко, требует прихода пациентки на прием к гинекологу несколько дней подряд в течение цикла; достоверность этих тестов, по данным литературы не превышает 50%. Недостоверно также субъективное ощущение "яичного белка" - выделения слизистой пробки канала шейки матки. Измерение базальной температуры - простой способ определения функционального состояния яичников. Базальную температуру женщина измеряет самостоятельно в прямой кишке утром, не вставая с постели, в одно и то же время (6-8 ч), каждый день. Если что-то меняется в режиме: в воскресенье измерили не в 8, а в 12 часов, или поднялась общая температура тела, или были ночные подъемы, или половой акт накануне, нарушение стула, прием лекарств все, что может привести к повышению ректальной температуры, указывается в отдельной графе. Оценивать данные ректальной температуры должен врач. Имеет значение многое: и сами значения температуры, и наличие двух фаз: в начале цикла температура более низкая, в конце - выше, и разница между средним значением первой и второй фазы, и длительность второй фазы, и минимальное значение перед подъемом. Измерение базальной температуры удобно своей экономичностью, тем, что не требует прихода женщины в медицинское учреждение, а также постоянным, а не отрывочным - в некоторые дни цикла, как гормональный мониторинг - получением информации. К сожалению, на уровень базальной температуры кроме функции яичников влияет множество посторонних параметров: общая температура тела, режим сна, время измерения, вид термометра, прием 57 лекарств, работа кишечника, прием алкоголя, половая жизнь и др. Без учета этих факторов правильно интерпретировать данные базальной температуры невозможно. Но, как показало наблюдение, приблизительно у 5% пациенток при полном соблюдении всех правил измерения базальной температуры и фиксировании всех «особых обстоятельств» - базальная температура недостоверна: ее данные (монофазная кривая, отсутствие должного подъема) противоречат данным УЗИ-мониторинга, измерению уровня прогестерона и успешному наступлению беременности. Определение уровня гормонов для установления овуляции проводится в первую и вторую фазы цикла. Подход к назначению определения уровня гормонов в тот или иной день цикла должен быть индивидуален в зависимости от продолжительности цикла. Однако, проводится определение уровня гормонов в отдельно взятые дни, а не ежедневный мониторинг количества гормонов в крови. Гормональный метод трудно использовать и при нерегулярном цикле - неизвестно, на какой день определять уровень прогестерона. Как показывает опыт, при слепом обследовании на гормоны на 5-7 и 18-22 день дни цикла часто ставится диагноз «ановуляция» на основании низкого уровня прогестерона, в то время как при длинном цикле овуляция наступает позже. Уровень прогестерона показателен в середине второй фазы, угадать это время при нерегулярном цикле затруднительно, что приводит к лишним платным анализам, лишним необоснованным диагнозам и лишнему необоснованному лечению несуществующей патологии. Еще одна проблема, связанная с определением уровня гормонов, заключается в том, что он показывает произошедшую овуляцию постфактум - повышение уровня прогестерона во вторую фазу в 10 раз по сравнению с 1 фазой говорит о том, что желтое тело в этом цикле образовалось, но не позволяет использовать периовуляторный период для целенаправленного планирования беременности. Кроме того, анализ на гормоны делается несколько дней, вне лабораторий-исполнителей - до 2 недель, а срочное определение гормона достаточно дорого и опять же не во всех учреждениях возможно. А есть контингент женщин, которым мониторинг овуляции необходим именно для планирования ритма половой жизни (например, при проведении искусственной инсеминации). Экспресс-тесты на овуляцию - это динамическое определение лютеинизирующего гормона в моче. Этот метод значительно проще и может быть применен в домашних условиях, для чего используются специальные тесты. Тесты начинают проводить за несколько дней до предполагаемой овуляции, строго следуя инструкции, прилагаемой к ним. Определение прекращают после получения первого положительного результата. Овуляция происходит примерно через 16 - 28 часов после первого положительного результата анализа. Для контроля можно сразу же провести еще один тест. При использовании те- 58 стов на овуляцию, основанных на определении пика ЛГ, при нерегулярном цикле неизвестно, когда начинать тестирование. В этом случае приходится использовать несколько упаковок тестов, что очень дорого. Кроме того, при хронических стрессовых состояниях, нередких у современных женщин, планирующих беременность и сомневающихся в своей способности забеременеть, уровень ЛГ постоянно повышен, и тест на овуляцию может давать слабую диагностическую полоску без связи с овуляцией. Нужно также помнить о синдроме поликистозных яичников и некоторых других патологиях эндокринной системы, при которых уровень ЛГ повышен постоянно. В таких ситуациях тест может быть положительным, но овуляции не происходит. Конечно, самыми достоверными методами верификации овуляции являются инвазивные: биопсия эндометрия и определение «стигмы» на яичнике во время лапароскопии, но они неприменимы при планировании беременности в этом цикле и тоже определяют овуляцию постфактум. Из всех существующих методов соотношение безопасности, цены и достоверности наиболее оптимально для определения овуляции является проведение фолликулометрии вагинальным датчиком на качественном аппарате в исполнении квалифицированного специалиста ультразвуковой диагностики и с интерпретацией квалифицировнного врача акушерагинеколога. Наряду с определением стигмы во время лапароскопии, УЗИ является единственным объективным и достоверным методом диагностики овуляции. Фолликулометрия – ультразвуковой мониторинг за процессами созревания фолликула в первой фазе менструального цикла, выявление признаков произошедшей овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) и оценка эндометрия и желтого тела во второй фазе цикла [10]. Данная методика позволяет достаточно точно выявить факт овуляции и определить сроки, когда она произошла. Фолликулометрия проводится несколько раз в течение цикла и позволяет определить полноценность фаз менструального цикла. Особенно часто используется в процедуре экстракорпорального оплодотворения для установления сроков, в которые нужно проводить забор яйцеклеток у матери, перед инсеминацией и при подозрении на отсутствие овуляции, для определения дня овуляции. По данным Зыкина Б.И. и соавт. в ранней фолликулярной фазе от 10 до 20 примордиальных фолликулов начинают свое развитие. Основная их масса вскоре, еще в стадии преантрального развития, претерпевает атретические изменения. Поскольку ооцит и клеточные слои, окружающие его, не могут быть идентифицированы из-за весьма малых размеров, то эхографическое выявление фолликула возможно лишь при появлении в нем полости, т.е. на стадии развития граафова пузырька. При трансвагинальном исследовании такие структуры можно выявить с того момента, когда они достигают размеров 2-3 мм в диа- Охрана материнства и детства метре. Как правило, лишь один из них (при нестимулированном цикле) продолжает развиваться дальше, проходя полный цикл развития - доминатный фолликул, преовуляторный, овуляция и превращаение в желтое тело. Развитие остальных фолликулов останавливается, и они, не достигнув 10 мм в диаметре, подвергаются атретическим изменениям [10,16]. Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит из двух-трех стромальных артерий. Сеть спиральных сосудов вокруг фолликула развивается уже в тот момент, когда в фолликуле начинает формироваться полость, однако визуализация сосудистого рисунка возможна лишь накануне овуляции. Желтое тело начинает формироваться непосредственно после овуляции. Сначала полость образующегося желтого тела заполняют сосуды внутренней оболочки лопнувшего фолликула, а через 3-4 дня вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сеть капилляров, которые дренируются многочисленными венулами. В отсутствие беременности кровоснабжение желтого тела меняется к 9-11 дню после овуляции. Ткань его лизируется, а каппиляры сокращаются и редуцируются. В результате циркуляция крови в сосудах прекращается, а сами сосуды исчезают в течение первых 3 дней менструального цикла [2,3,10]. Рисунок 1 Эхографическими признаками предстоящей овуляции, т.е. признаками зрелого овуляторного фолликула являются: • размеры доминантного фолликула 18-24 мм; Первое ультразвуковое исследование в менструальном цикле осуществляется с 5 по 9 день в зависимости от продолжительности цикла. При этом проводится полная сонографическая оценка органов малого таза: положение и размеры матки, ее контуры и форма, структура миометрия; полость матки, толщина и структура эндометрия; структура и расположение яичников, наличие свободной жидкости в позадиматочном и параовариальном пространстве, наличие объемных образований. Особое внимание уделяется именно структуре яичников- определение доминантного фолликула (диаметром 15 мм и более), а также структуре и толщине эндометрия. При проведении ультразвукового исследования на 3-5 день менструального цикла можно рассчитать овариальный резерв яичника, определив объем яичника (менее 5 см3 – снижен) и подсчитав количество антральных фолликулов (менее 5-снижен) [11]. При планировании стимуляции овуляции первое ультразвуковое исследование проводится на 5 день цикла до начала приема препарата с целью исключения противопоказаний к стимуляции: наличие беременности, кист яичников и новообразований. Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2 – 3 мм в день и к моменту овуляции достигает 18 – 24 мм, составляя в среднем – 20 мм. Рисунок 2 следования, следующий осмотр может быть назначен раньше или позже) до того дня, пока не будет установлен факт произошедшей овуляции либо констатирован факт ее отсутствия. Признаки произошедшей овуляции, следую• выявление в доминантном фолликуле яйценос- щие: ного бугорка; • наличие доминантного овуляторного фоллику• двойной контур вокруг доминантного фолли- ла на предшествующих исследованиях; кула; • наличие свободной жидкости в позадиматоч• фрагментарное утолщение, неровность вну- ном или параовариальном пространстве; треннего контура доминантного фолликула. • наличие желтого тела («звездчатой» структуДалее УЗ-исследования проводятся через каждые ры) на месте доминантного овуляторного фолликула. 1-2 дня (в зависимости от результатов очередного ис- (рис. 1, 2). Охрана материнства и детства 59 При этом очень важно отметить, что в случаях (например) визуалиации фолликула до 15 мм и желтого тела на его месте спустя неделю - это не является 100% гарантией полноценной овуляции. Равно как и единичное УЗИ не показавшее доминантного фолликула или желтого тела в любой отдельно взятый день. В подобных случаях необходимо более тщательное и частое наблюдение. В результате УЗИ-мониторинга могут быть получены следующие сведения о развитии фолликулов в яичниках (рис. 3). Рисунок 3 • отсутствие развивающихся фолликулов в яичниках; В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до "овуляторных" размеров, затем • отсутствие желтого тела. происходит овуляция в предплагаемые дни согласно продолжительности менструального цикла. Фолликулярная киста Нормальная овуляция Следует отметить, что овуляция может наблюдаться, и позже предполагаемых дней. И в том и в другом случае необходимо оценить полноценность второй фазы менструального цикла для исключения недостаточности лютеиновой фазы. С этой целью проводится УЗИ с оценкой толщины эндометрия и его структуры, а также желтого тела: Фолликулярная киста – продолжение дальнешего роста неовулировавшего фолликула с накоплением фолликулярной жидкости и образованием фолликулярной кисты (более 25 мм в диаметре). В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до необходимых размеров, но разрыв фолликула не происходит, и фолликул продолжает увеличиваться в размерах, образуя фолликулярную кисту. • Тонкий (менее 9 мм) эндометрий во вторую Характерные признаки: фазу при наличии желтого тела чаще всего является признаком недостаточности желтого тела или хрони• увеличение размеров неовулировавшего фолческого эндометрита, (реже признаками отсутствия ликула (более 25мм); второго пика эстрадиола, нарушенной рецепцией эн• отсутствие свободной жидкости в позадимадометрия к стероидным гормонам, нарушенным его кровоснабжением, иммуногенетическим особенностя- точном или параовариальном пространстве; ми эндометрия (синтез факторов роста и др). • отсутствие желтого тела; Уточнить диагноз можно по уровню прогестерона и эстрадиола в середине лютеиновой фазы цикла и дан• эндометрий соответствует второй фазе. ным биопсии эндометрия. В данном случае необходимо проведение • Отсутствие или слабовыраженный кровоток в контрольного исследования на 5-7 день менструальрежиме ЦДК в желтом теле свидетельствует о его не- ного цикла. полноценности [8]. Признаком недостаточности лютеАтрезия (регрессия) фолликула иновой фазы является и продолжительность ее менее 12 дней (рис. 4). Атрезия (регрессия) фолликула – это уменьшение размеров неовулировавшего фолликула. В этом слуФолликулы не развиваются чае доминантный фолликул определяется, развиваетДинамика развития фолликулов отсутствует при ся, но затем останавливается в развитии (возможно, 2-3 повторных исследованиях, доминантный фолли- даже и не достигнув размеров зрелого фолликула), не кул отсутствует, овуляции нет. лопается при повторных исследованиях, а регрессирует (уменьшается) – овуляции нет. Характерные признаки: Характерные признаки: 60 Охрана материнства и детства • уменьшение размеров неовулировавшего фолликула; • отсутствие свободной жидкости в позадиматочном или параовариальном пространстве; • отсутствие желтого тела; • эндометрий тонкий. Персистенция фолликула Персистенция фолликула – продолжение существования неовулировавшего фолликула при 2-3 повторных исследованиях. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до необходимых размеров, но разрыв фолликула не происходит (ЛГ не повышается), и фолликул продолжает существовать на протяжении всего цикла. Такой фолликул может сохраняться и после менструации. • отсутствие желтого тела; • эндометрий тонкий. Лютеинизация фолликула (в том числе, преждевременная) Лютеинизация фолликула – образование желтого тела без "разрыва" фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается, но "разрыва" фолликула не происходит (из-за преждевременного повышения ЛГ, когда фолликул еще не созрел, или из-за паталогии структуры яичника) и он "лютенизируется". Выхода яйцеклетки в брюшную полость не происходит и беременность невозможна [1]. Характерные признаки: • наличие зрелого или незрелого фолликула; Характерные признаки: • медленное постепенное "сморщивание" фолликула, фолликул имеет плотную капсулу (рис. 4); • наличие неовулировавшего фолликула без изменений в размерах на протяжении длительного пери• отсутствие свободной жидкости в позадимаода времени; точном или паровариальном пространстве; • отсутствие свободной жидкости в позадиматочном или параовариальном пространстве; • эндометрий соответствует второй фазе. Рисунок № 4 Заключение При решении вопросов, связанных с диагностикой и ведением пациенток, страдающих бесплодием, ультразвуковое исследование играет одну из ведущих ролей. В частности, наиболее важным клиническим аспектом применения этого метода является возможность проведения мониторинга за размерами созревающих фолликулов (фолликулометрия). Особенную ценность УЗ-мониторинг приобретает в индуцированных циклах, когда оценить эффективность индукторов овуляции и коррекцию дозировок лекарствен- ных средств без его применения просто невозможно. Очень важно ежемесячное подробное отражение в протоколах не только данных УЗ-мониторинга, но и других «сомнительных» методов контроля овуляции, что позволяет установить определенные закономерности и избежать ряда «лишних» осмотров и анализов. Применение трансвагинальных датчиков обеспечивает высокое качество эхографического изображения и в настоящее время позволяет получать более глубокие знания о процессах, приводящих к наступлению беременности у женщин с бесплодием и сниженной фертильностью [1,8]. http://www.docguide.com/news/content.nsf/WebSearchFra 1. Артур, С. Трансвагинальная эхография в диа- meSet?OpenForm&dt=g&id=57DDE4A73E09A9– Дата гностике женского бесплодия / С. Артур [и др.] // доступа:03.03.2009 Medline [Электронный ресурс]. – Режим доступа: 2. Буланов, М.Н. Значение трансвагинальной цве- Литература Охрана материнства и детства 61 товой допплерографии в сочетании с импульсной доп- 10. Клиническое руководство по ультразвуковой плерометрией для дифференциальной диагностики до- диагностике: в 5т. / под ред. В.В. Митькова, М.В. брокачественных и злокачественных новообразований Медведева.– М.: Издательский дом Видар-М, 2003. – яичников: дисс…..канд.мед.наук / М.Н. Буланов.– Т.3.-ультразвуковое исследование яичников/ Б.И. ЗыМ.,1999. кин, О.В. Проскурякова, М.Н. Буланов.– 2003.– С. 132174. 3. Буланов, М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике / М.Н. Буланов.– М.: Искра 11. Назаренко, Т.А. Стимуляция функции яичниМедикал Корпорейшн, 2002.– 1 электрон. опт. диск ков/ Т.А. Назаренко.– М.: МЕДпрес-информ,2008.– С. (CD-ROM): зв., цв. 35-38. 4. Гинекологическая эндокринология. / В.Н. Серов 12. Никифоровский Н.К. Гормональные нарушения [и др.].– М.,1994.– 36-41 с. репродуктивной системы: учебно-методическое пособие / Н.К. Никифоровский, Е.А. Степанькова, В.А. 5. Гормонотерапия при ановуляции у женщин. / Правдивцев; под ред. проф. Н.К. Никифоровского.– Т.В. Овсянникова [и др.] // РМЖ.– 1999.– №6.– С.23-26. Смоленск: Изд-во СГМА,1997.– С.15-19. 6. Допплерография в гинекологии / Под. ред. 13. Саидова, Р.Я. Возможность проведения Б.И.Зыкина, М.В.Медведева.– М.: РАВУЗДПГ: Реальгормональной терапии в репродуктивном периоде / ное время, 2000. – С. 93-106. Р.Я. Саидова // РМЖ.– 2003.– №28.– С.1591. 7. Дуда, И.В. Клиническая гинекология / И.В. 14. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология / Дуда, Вл.И. Дуда, В.И. Дуда. – Мн,1999. – Т.2. – 289 с. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович.– СПб,1995.– 95 с. 8. Капе, С. Трансвагинальная цветовая допплеро15. Тотоян, Э.С. Участие моноаминов в патогеграфия в диагностике бесплодия / С. Капе, А. Карьяк // незе некоторых форм эндокринного бесплодия / Э.С. Medline [Электронный ресурс]. – Режим доступа: Тотоян, Г.Г. Долян, З.А. Авакян // Проблемы эндокриноhttp://www.docguide.com/news/content.nsf/WebSearchFra логии.– 1991.– №5.– с.192-193. meSet?OpenForm&dt=g&id=48DD. – Дата доступа:03.03.2009. 16. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии / под. ред. А.Е. Волкова.– Ростов-на-Дону: 9. Клинические рекомендации: акушерство и гиИзд-во Феникс, 2006. – С.311-319. некология / под редакцией В.И. Кулакова.– Выпуск 2.– М. «ГЭОТАР-МЕДИА»,2006.– С. 472-491. В. А. Лискович, А. И. Пальцева, Л. Н. Кеда, Е. В. Кононов УЗ «Гродненский областной клинический перинатальный центр» г. Гродно УО «Гродненский государственный медицинский университет» г. Гродно Ретроспективный анализ врожденных пороков развития у плодов и новорожденных в Гродненском областном перинатальном центре за период 2003-2007 год В динамике пятилетнего периода (20032007 годы) по данным УЗ "ГОКПЦ" отмечалось снижение общего числа пороков в 1,4 раза. Лидирующей патологией среди живо- и мертворожденных являлись пороки сердечнососудистой системы, мочевой системы, опорно-двигательного аппарата, которые превышали частоту этой патологии в сравнении с данными Европейского регистра. В течение пяти лет (2003-2007 гг.) в УЗ "ГОКПЦ" было элиминировано 302 плода, что составило 2,3 62 на 100 родов. Проведено патологоанатомическое исследование всех плодов. Ведущей патологией у абортированных плодов были множественные врожденные пороки развития, составляющая от 21,6 до 45,9%. У плодов при самопроизвольном прерывании беременности и их антенатальной гибели пороки развития выявлены у 94,7%. Ключевые слова: новорожденные, врожденные пороки развития, мониторинг. Охрана материнства и детства В последние годы проблема врожденных пороков развития (ВПР) у детей приобрела особую актуальность. О значимости и состоянии этой проблемы свидетельствуют данные статистики. Популяционная частота ВПР в разны странах по данным ВОЗ колеблется в пределах 2,7-16,3% [5]. Согласно сведениям национального Американского центра по врожденным дефектам развития ежегодно в мире рождается от 10 до 20 милионов детей с врожденными пороками развития [4]. В настоящее время в структуре детской заболеваемости ВПР занимают одно из ведущих мест [2]. Среди новорожденных ВПР встречается у 4-6%, а их доля в структуре младенческой смертности составляет 20-30% [1]. ВПР представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, являясь одной из наиболее тяжелых форм врожденной патологии человека. Мониторинг врожденных пороков развития должен стать неотъемлемой частью системы эпидемиологического надзора за всеми без исключения случаями выявления их у живорожденных, мертворожденных, а также у элиминированных плодов [1]. Цель работы Посредством мониторинга провести комплексное эпидемиологическое изучение ВПР у новорожденных, выявить колебания их частот по нозологии у плодов и новорожденных в течение 5 лет, создать базу данных для оперативного управления патологией. Материал исследования: 444 новорожденных с ВПР, 41 мертворожденный с ВПР, 302 элиминирован- ных плода в УЗ "ГОКПЦ". Методы исследования: ретроспективный анализ карт развития новорожденных и историй родов (фон здоровья матерей, состояние фето-плацентарной системы, перинатальные исходы родов), протоколов патологоанатомических вскрытий. Для достижения поставленной цели нами формировалась выборка на популяционной основе, которая включала анализ всех случаев рождения детей с пороками развития как живо- и мертворожденных, так и у элиминированных плодов. Результаты За исследуемый период в УЗ "ГОКПЦ" родилось 13472 новорожденных, 342 беременности закончились поздним самопроизвольным выкидышем или были прерваны по медицинским показаниям (в том числе генетическим), 77 закончились рождением мертвого плода. ВПР были выявлены у 787 случаях: среди живорожденных - 444 (56,5%), мертворожденных - 41 (5,1%) элиминированных порочных плодов – 302 (38,4%) (таб. №1). Диапазон колебаний частоты пороков среди живорожденных и мертворожденных составлял от 45,2 в 2003 г. до 32,4 в 2007 г. на 1000 рождений (табл. 1). Средняя частота ВПР по данным Европейского регистра составляет - 23,6 на 1000 рождений за период с 1980 по 1994 г.г. Размах колебаний по данным разных регистров составляет от 15,3 (Белград) до 32,6 на 1000 рождений (Страсбург). Таблица 1 Частота выявления пороков у живорожденных, мертворожденных и абортусов 2003-2007 гг. Годы 2003 2004 2005 2006 2007 Всего Живорожденные абс. чис-ло % 102 86 82 81 93 444 60,4 53,1 55,7 58,2 54,7 56,5 Мертворожденные абс. чис% ло 6 10 8 7 10 41 3,5 6,2 5,4 5,2 5,9 5,1 Всего На 1000 рожд. 45,2 39,8 34,3 29,2 32,4 35,6 Как следует из данных табл. 1, за пятилетний период частота пороков среди живорожденных и мертворожденных новорожденных снизилась в 1,4 раза (с 45,2 на 1000 рождений в 2003 г. до 32,4 в 2007 г.) при отсутствии статистически значимой разницы в динамике частоты прерванных беременностей по медико-генетическим показаниям (2,6 на 100 родов в 2003 г. и 2,2 в 2007 г.). Значительное снижение частоты пороков среди живорожденных имело место с 2003 г. по 2006 г. (с 45,2 до 29,2 на 1000 рождений). Охрана материнства и детства Абортусы абс. чис-ло % На 100 родов 61 66 57 51 67 302 36,1 40,7 38,7 36,7 39,4 38,4 2,6 2,8 2,2 1,7 2,2 2,2 Всего выявлено ВПР абс. % чис-ло 169 162 147 139 170 787 100 100 100 100 100 Соотношение частот выявленных пороков развития среди живо-, мертворожденных и абортусов во все годы выборки практически не изменялось: удельный вес ВПР живорожденных составлял 53,1% – 60,4%, мертворожденных 3,5% – 6,2%, элиминированных плодов – 36 - 40%. Уровень элиминированных плодов по медико-генетическим показаниям за годы мониторинга составлял от 1,7 до 2,8 на 100 родов (табл.1). К 2006 г. количество их снизилось с 2,6 до 1,7 на 100 родов. Однако в 2007 г. вновь отмечена 63 тенденция к повышению количества индуцированных абортусов до 2,2 на 100 родов. По данным нашего исследования, частота всех зарегистрированных в раннем неонатальном периоде пороков развития среди живорожденных детей составила 3,3%, тогда как среди мертворожденных их частота была на порядок выше – 34,2%, что указывает на значительную роль пороков в структуре причин мертворождений и еще раз подчеркивает необходимость их учета среди мертворожденных детей. Удельный вес врожденных пороков у мертворожденных: с 2003 по 2007 гг. увеличился почти в два раза (3,5% - 2003 г., 6,2% - 2007 г.). Частота пороков развития у новорожденных за 5ти летний период по нозологическим формам представлена в таб. 2. Таблица № 2 Частота отдельных нозологических ВПР за исследуемые годы (2003-2007г.) Нозологическая форма Микроцефалия Вр. гидроцефалия Др. ВПР мозга Spina bifida Вр. аномалии глаза, уха, лица и шеи Вр. аномалии сердечно-сосудистой системы Волчья пасть и заячья губа Др. врожденные аномалии органов пищеварения Вр. аномалии органов дыхания ВПР половых органов ВПР мочевой системы Вр. деформация бедра Вр. деформация стопы Др. костно-мышечные деформации Синдактилия полидактилия С-м Дауна и др. хромосомные аномалии Др. деформации верхних конечностей Остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей Вр. аномалии костномышечной системы МВПР Абсолютное число ВПР 200 3 200 4 200 5 200 6 2007 200 3 200 4 2005 2006 200 7 2 1 1 2 1 2 6 4 3 0,84 0,41 0,41 0,77 0,39 1,16 1,98 1,26 0,94 Данные Европейского регистра на 1000 рождений 0,21-0,85 0,18-1,05 3 2 2 1 1 1,26 0,82 0,78 0,33 0,31 0,01-0,64 15 23 28 28 42 6,28 9,53 10,79 9,28 13,2 5,00-7,00 3 5 1 1 1,26 2,07 0,39 0,33 - 0,36-1,30 7 - 4 6 2,9 - 1,54 1,98 1,26 0,77-2,64 1 4 2 0,4 0,77 13 8 12 15 8 17 6 19 8 16 5,45 3,35 4,97 6,22 3,14 6,68 1,98 6,41 2,52 5,03 0,23-2,97 0,02-0,41 23 6 3 3 5 1 1 1 1 6 2 9 1 9,64 2,51 1,26 1,24 2,07 0,41 0,39 1,17 0,33 0,99 2,8 0,31 - 13 7 8 12 12 5,45 2,9 3,14 4,04 3,78 0,40-1,18 3 2 1 1 4 1,26 0,83 0,39 0,33 1,25 0,52-1,49 1 2 0,33 0,62 1 3 1 2 3 32 1 5 5 3 Как следует из данных табл. 2, спектр часто встречающихся ВПР менялся незначительно с 2004 г. Если в 2003г. лидирующее место по частоте занимали врожденные аномалии бедра (9,64 на 1000 рождений), то в последующие 2004-2007 гг. – врожденные пороки сердечно-сосудистой системы. С 2003 г. По 64 Частота на 1000 рождений 0,31 0,4 0,82 1,15 0,99 0,31 1,9 1,65 0,94 0,9-2,40 2007 г. частота их увеличилась более чем в 2 раза (с 6,28 до 13,2 на 1000 рождений). Одним из факторов такой ситуации, возможно, явилось повышение выявляемости пороков в раннем постнатальном периоде в результате технического переоснащения УЗИ-диагностики и квалифицированного использования ее Охрана материнства и детства результатов. На 2-ом месте по частоте стояли пороки мочевой системы, которые имели тенденцию к росту с 2003 г. по 2007 г. (с 3,35 до 5,03 на 1000 рождений). Третьей по частоте патологией явились такие пороки опорно-двигательного аппарата, как синдактилия и полидактилия, которые хотя и имели тенденцию к снижению с 2003г. по 2007г. (с 5,5 до 3,8 на 1000 родившихся), однако стабильно удерживали 3-е место во все годы мониторинга. Частота синдактилии и полидактилии во все годы проводимого анализа превышала частоту данной патологии по Европейскому регистру. Повышение частоты данных пороков, в происхождении которых имеет место весомый вклад доминантных форм, характерно не только для нашего региона, но и для всей Республики Беларусь [Лазюк Г.И. 2004г.]. (с 0,41 до 1,26 на 1000 рождений). Результаты мониторинга показали, что ¼ (26%) всех пороков центральной нервной системы выявлялись у живорожденных, 12% у мертворожденных, 62% у индуцированных абортусов. Таким образом, только 62% пороков центральной нервной системы было выявлено пренатально, что явилось причиной элиминации порочных плодов. Частота ВПР половых органов за анализируемый период снизилась в 2 раза (с 5,45 в 2003 г. до 2,52 в 2007 г. на 1000 рождений). Анализируя частоты отдельных нозологических форм пороков, следует отметить, что во все годы проводимого мониторинга практически всегда лидировали пороки сердечно-сосудистой, мочевой систем, опорно-двигательного аппарата. При сравнении выявленных ВПР по нозологическим формам с данными Европейского регистра за анализируемый период были отмечены более высокие показатели пороков мочевой системы, синдактилии, полидактилии, пороков сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Выявлен рост числа хромосомной патологии (с 0,39 в 2005 г. до 1,25 в 2007 г. на 1000 рождений). Частота множественных врожденных пороков (МВПР) развития с 2003 г. по 2005 г. увеличилась в 4,75 раза, однако с 2006 г. частота МВПР имела тенденцию к снижению с 1,9 до 0,94 на 1000 рождений. Аналогичную динамику имела частота рождения детей с такими пороками центральной нервной системы как spina bifida: с 2003 г. по 2006 г. число пороков центральной нервной системы увеличилось в 2,4 раза (с 0,84 до 1,98 на 1000 рождений), а к 2007 г. снизилась в 2,1 раза (с 1,98 до 0,94 на 1000 рождений). Частота гидроцефалии увеличилась с 2004 г. По 2007 г. в 3,1 раза За анализируемый период было элиминировано 302 абортуса, что составило 2,3 на 100 родов. Проведено патологоанатомическое исследование всех абортусов. Количество и структура элиминированных плодов по годам выборки представлены в табл. 3. Таблица № 3 Структура элиминированных плодов в зависимости от причин прерывания беременности Причина прерывания По медико-генетическим показаниям Самопроизвольный выкидыш и аборт в ходу По медицинским показаниям По социальным показаниям Антенатальная гибель Всего 2003 Абс. % число 58 95,1 2004 Абс. % число 58 87,9 2005 Абс. % число 53 93 2 3,3 4 6,1 2 1 1,6 1 1,5 - 1 - 1 1,5 - - 2 3,0 2 66 100 57 61 100 Всего по медико-генетическим показаниям за исследуемый период прервано 279 беременностей, что составило 92,4% от всех исследуемых абортусов. Самопроизвольное прерывание беременности и прерывание в связи с антенатальной гибелью плода имело место у 19 абортусов (6,3%), у 18 из них (94,7%) выявлены пороки развития, и только у 1 абортуса изза наличия резко выраженного аутолиза доказать порок было невозможно. Данную ситуацию – самопроизвольное прерывание беременности – можно на- Охрана материнства и детства 3,5 2006 Абс. % число 46 90,2 4 7,8 2007 Абс. % число 64 95,5 15 4,96 - 3 0,99 - - 1 0,33 3,5 - - 4 1,4 100 51 302 100 100 3 67 4,5 Всего Абс. % число 279 92,4 100 звать «актом милосердия природы», которая сама избавлялась от порочного плода. По медицинским и социальным показаниям в 2003 – 2006 гг. было прервано 4 беременности (1,3%). В 2007 году прерывания по социальным и медицинским показаниям не имели места. Социально-медицинский портрет женщин, беременность которых была прервана по медико-генетическим показаниям, представлена в табл. 4. 65 Анализируя возраст женщин с прерванной беременностью, следует отметить, что большая часть порочных плодов (75,2%) была у женщин самого репродуктивного возраста (21 – 35 лет). Частота элиминированных плодов у юных и возрастных женщин в нашем исследовании была практически одинаковой (12,6% и 12,2% соответственно). Количество городских женщин превышало в 2,6 раза женщин из сельской местности (72,2% и 27,8% соответственно). Из всего количества плодов с пороками развития почти половина (41,9%) были от первой беременности. Таблица 4 Социальный статус женщин с прерванной беременностью Годы До 20 лет 21 – 35 лет Свыше 35 лет Вс его Сель ские % Городски е % 2003 2004 2005 2006 2007 Всего 10 16,4 13 19,7 5 8,8 2 3,9 8 11,9 38 12,6 45 73,8 49 74,2 44 77,2 40 78,4 49 73,2 227 75,2 6 9,8 4 6,1 8 14,0 9 17,7 10 14,9 37 12,2 61 66 57 51 67 302 19 16 19 11 18 83 31,1 25 33,9 21,6 26,9 27,8 42 48 37 40 49 216 68,9 75 66,1 78,2 73,1 72,2 Создание социально-медицинского портрета женщин, которым была прервана беременность в связи с наличием пороков у плода, позволит выявить наиболее проблемные характеристики, необходимые для превентивной работы с угрожающим контингентом и для существенного улучшения организации и качества оказания медицинской помощи беременным. Паритет беременности I 22 36,1 II 22 36,1 III 17 27,8 27 47,4 18 35,3 31 46,2 41,9% 10 17,5 17 33,3 18 26,9 28,6% 20 35,7 16 31,4 18 26, 29,5% вил от 1,7 до 2,7 на 100 родов (табл. 4). К 2006 г. количество элиминированных плодов снизилось с 2,6 до 1,7 на 100 родов. Однако в 2007 году вновь отметилась тенденция к повышению количества индуцированных абортусов до 2,1 на 100 родов. Считаем нужным подчеркнуть, что среди абортусов превалировали плоды мужского пола (52%), женский пол составил 44.4%, а в 3,6% случаев пол не был идентифицирован. Диапазон колебаний частот элиминированных по медико-генетическим показаниям абортусов соста- Таблица № 5 Количество элиминированных плодов по годам выборки 2003 – 2007 гг. Годы Абсолютное число На 100 родов 2003 2004 2005 2006 2007 Всего 60 64 57 50 67 302 2,6 2,7 2,2 1,7 2,1 2,2 Данные патолого-анатомического исследования по совпадению клинического и патологоанатомического диагнозов абортированных плодов представлены в табл. 5. Таблица № 6 Результаты исследования элиминированных плодов Годы 2003 2004 2005 2006 2007 Всего Не совпад. д-за абс. % 15 29,5 13 19,7 9 15,8 6 13,0 6 9,0 49 16,5 Нет данных абс. % 3 6 4,5 10,5 5 14 7,5 4,7 Совпаден. Необоснован. абс. 43 53 42 40 56 234 абс. 0 0 1 2 3 % 70,5 80,3 73,6 87,0 83,6 78,8 Патологоанатомическое исследование абортированных плодов показало, что в 77,3% случаев имело место совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов, в 16,5% случаев диагнозы не совпадали. Наличие аутолиза тканей абортированных плодов (32,5%) затрудняло верификацию патологоанатомического диагноза. Увеличение частоты ауто- 66 % 0 0 1,7 3,0 0,99 Нет данных абс. % 2 2 4 3,01 3,5 1,3 Аутолиз абс. 5 17 15 32 29 99 % 8,2 25,8 26,3 62,7 43,3 32,5 лиза было наиболее характерно для 2006-2007 гг. Последние годы проводимого мониторинга характеризовались более высоким уровнем совпадений диагнозов (с 70,5% в 2003 г. до 87,0% в 2006 г.) и отсутствием необоснованного прерывания беременности. Нозологическая структура пороков, выявленных у Охрана материнства и детства абортусов, представлена в табл. 7. Во все годы выборки лидирующее место по причине элиминации плодов занимали МВПР, однако в последние два года, 2006-2007 гг., имелась тенденция к снижению удельного веса МВПР в структуре пороков – с 45,9% в 2003 г. до 34,3% в 2007 г. Как свидетельствуют результаты мониторинга, стабильной и достаточно высокой оставалась частота пороков ЦНС (22,4%-25,5%), которые явились причиной прерывания беременности, а в 2006 г. они занимали 1-е место. Как видно из данных таблицы 5, в структуре пороков развития у абортусов, элиминированных по медико-генетическим показаниям, наибольший удельный вес составляют МВПР (35,4%). На втором месте - изолированные пороки ЦНС (25,8%). Пороки ССС на третьем месте 9,9%, на четвертом – хромосомная патология (6,9%) – на пятом месте расщелина губы и неба (6,3%). Спектр часто встречающихся ВПР у абортусов в разные годы менялся незначительно. Таблица № 7 Нозологическая структура пороков у абортусов (2003 – 2007 гг.) Нозология пороков МВПР Изолир. пороки ЦНС Изолир. пороки ССС С-м Дауна Пороки легких Пороки мочевой смы Пороки ЖКТ Расщелина губы и неба Опорно-двигательная Омфалоцеле Универс. водянка Шейная тератома Пороки полов смы Хромосомные пороки Всего 2003 Абс. % число 28 45,9 14 23 2004 Абс. % число 27 40,9 16 24,2 2005 Абс. % число 18 31,5 18 31,6 2006 Абс. % число 11,1 21,6 13 25,5 2007 Абс. % число 23 34,3 15 22,4 Всего Абс. % число 107 35,4 76 25,2 8 13,1 4 6,1 5 8,8 6 11,8 7 10,4 30 9,9 2 3,3 - - 3 5,3 1 2,0 7 10,4 13 4,3 1 - 1,6 - 2 - 3,0 - 1 - 1,8 - 2 2 3,9 3,9 1 2 1,5 3,0 7 4 2,3 1,3 1 5 1,6 8,2 4 2 6,1 3,0 2 2 3,5 3,5 2 7 3,9 13,7 3 3 4,5 4,5 12 19 4,0 6,3 1 1,6 - - 4 7,0 4 7,8 4 6,0 13 4,3 1 - 1,6 - 3 3 4,5 4,5 2 1 1 - 3,5 1,8 1,8 - 1 - 2,0 - 1 - 1,5 - 6 2 2 3 2,0 0,7 0,7 1,0 - - 5 7,6 - - 2 3,9 1 1,5 8 2,6 61 100 66 100 57 100 51 100 67 100 302 100 Третье место по причинам элиминации плодов за истекший период занимали изолированные пороки сердечно-сосудистой системы (ССС), удельный вес которых в структуре составлял 9,9% и колебался в течение последних 5 лет от 13,1% в 2003 г. до 6,1% в 2006 г. Заключение: проведенный анализ пороков развития показал, что в динамике 5-ти летнего периода имело место снижение общего числа пороков в 1,4 раза. Результаты мониторинга свидетельствуют о росте в 2 раза частоты пороков сердечно-сосудистой системы среди живорожденных, частоты доминантных форм пороков (сидактилий, полидактилий), хромосомной патологии в 3 раза, пороков центральной нервной системы и множественных врожденных пороков в 2 раза и о снижении частоты ВПР половых органов в 2 раза (с 5,45 до 2,52 на 1000 рождений). Охрана материнства и детства Лидирующей патологией среди живо- и мертворожденных являются пороки сердечно-сосудистой, мочевой систем, опорно-двигательного аппарата, которая превышает частоту этой патологии по Европейскому регистру. За исключением 2006 года практически стабильной (2,2-2,7 на 100 родов) сохранялась частота прерываний беременности по медико-генетическим показаниям. Ведущей патологией у абортированных плодов были множественные врожденные пороки развития, составляя от 21,6 до 45,9%. У плодов при самопроизвольном прерывании беременности и антенатальной их гибели пороки развития выявлены у 94,7%. Таким образом, развитие мониторинговой системы по учету врожденных пороков развития на базе 67 перинатального центра, включая ВПР у живо-, мертворожденных и элиминированных плодов заслуживает особого внимания и широкого внедрения [1]. Используя полученные данные по ВПР с большей точностью можно оценить частоту данной патологии в регионе с анализом ее среди разных исходов беременностей. Помимо полученной региональной эпидемиологической характеристики можно оценить эффективность работы профилактической программы на уровне региона, частоту пренатальной выявляемости пороков. Высокие частоты таких пороков развития, как дефекты неавральной трубки, требуют активизации преконцепционных методов профилактики этих дефектов путем приема фолиевой кислоты, что по результатам многочисленных зарубежных работ оправдано и позволяет значительно снизить частоту данной группы пороков [3]. В дальнейшем, на основании результатов мониторинга возможна разработка рекомендаций по планированию профилактических мероприятий в регионе по предупреждению рождения детей с ВПР. Полученные эпидемиологические характеристики могут служить основой для оценки предпринимаемых профилактических мер, оценки состояния и влияния окружающей среды на формирование пороков, а также оценки уровня пренатальной диагностики. Кроме того, полученные региональные популяционные частоты могут быть использованы для расчета эмпирического риска при ВПР мультифакториальной этиологии для конкретных популяций. перинатологии и педиатрии. – 2000. - № 1. – С. 18-21. Литература 1. Антонов О.В. Проблемы и перспективы мони- 4. Кулаков В.И., Ушакова И.А., Мурашко Л.Е., торинга врожденных пороков развития у детей // Клименченко Л.И., Кучеров Ю.И. Беременность и роды Проблемы социальной гигиены здравоохранения и ис- при пороках развития плода. // Акушерство и гинекотории медицины. – 2007. - № 1. – С. 30-32. логия. – 2007. - № 6. – С. 3-7. 2. Демикова Н.С., Лапина А.С. // Медицинская ге- 5. Кулаков И.В., Исаков Ю.Ф., Кучерев Ю.И., Понетика. – 2003. – Т. 2., № 10. – С. 412-413. лунина Н.В., Хаматханова Е.М., Жиркова Ю.В. Экс3. Кирилова Е.А., Никифорова О.К., Жученко тренная хирургическая коррекция врожденных пороН.А., Побединский Н.М., Красников Д.Г. Мониторинг ков развития у новорожденных детей. // Акушерство и врожденных пороков развития. // Российский вестник гинекология. – 2007. - № 3. – С. 47-50. В. С. Петухов УО «Витебский государственный медицинский университет» г. Витебск Анемия при беременности: современные аспекты проблемы Распространённость анемии во время беременности значительно варьирует из-за различий в социально-экономических условиях, стиле жизни и практик по улучшению здоровья, применяемых в разных странах. Целью настоящего исследования явилась оценка заболеваемости анемией беременных женщин, течения беременности и родов у беременных с анемией. Исследование проводилось в Витебском регионе в условиях реализации регионарной программы лечения и профилактики дефицитных состояний у беременных и бесплатного обеспечения препаратами железа. Распространенность анемии при беременности в выборочной совокупности составляет 45,9% по данным стационаров и женских консультаций (если за время беременности по 68 цифрам гематологических показателей можно выставить диагноз анемии). Этот показатель значительным образом отличается от официальной статистики и переводит эту проблему в нашем регионе по критериям ВОЗ в «проблему, которая представляет высокую значимость для общественного здоровья». Анемия является одной из основных причин ряда медицинских проблем, патологических состояний и осложнений в мире [65] и одной из самых серьёзных глобальных проблем здравоохранения. Распространённость анемии во время беременности значительно варьирует из-за различий в социально-экономических условиях, стиле жизни и практик по улучшению здоровья, применяемых в разных странах. По подсчётам ВОЗ, у 41,8% беременных женщин в мире наблюдается концентрация гемоглобина, указываю- Охрана материнства и детства щая на наличие анемии (гемоглобин < 11,0 г/дл), что составляет 56,4 миллиона человек [79]. Уровни распространённости анемии среди беременных женщин варьируют в пределах 17.3–30.8% для Америки, 18.6–31.6% для Европы, 43.9–52.5% для Юго-Восточной Азии и 52.8–61.3 для Африки [79]. Экспертами ВОЗ опубликованы уровни значимости анемии для общественного здоровья, и оценка стран относительно встречаемости анемии при беременности (Таблица 1) [79]. Опубликованные данные свидетельствуют, что у 2-7% беременных женщин концентрация гемоглобина составляет менее 7,0 г/дл, и, вероятно у 15-20% уровень гемоглобина составляет менее 8,0 г/дл [39]. Совет экспертов ООН считает тяжелую анемию одной из причин половины случаев материнской смертности в мире [72]. Кроме того, материнская анемия все еще является причиной высокой перинатальной заболеваемости и смертности [53,22]. Таблица 1 Значимость анемии для общественного здоровья Распространенность анемии (%) ≤4,9 5-19,9 20,0-39,9 ≥40 Уровень значимости для общественного здоровья Анемия у беременных (число стран) Проблема не представляет значимости для общественного здоровья Проблема представляет умеренную значимость для общественного здоровья Проблема значима для общественного здоровья Проблема представляет высокую значимость для общественного здоровья По данным различных авторов до 95% случаев анемии у беременных женщин связаны с дефицитом железа [7,34]. К другим причинам анемии при беременности относят дефицит фолатов и витамина В12, гемолитические заболевания (серповидноклеточная анемия, малярия), хроническую кровопотерю, гельминтозы, гемоглобинопатии и др. [22,52]. В Республике Беларусь распространенность анемии среди беременных женщин в 2007 году составила 24,8%, в том числе в Витебской области – 25,4% , в Брестской – 32,9%, в Гомельской – 37,4%, в Гродненской области – 22,5%, в Могилевской области – 20.9% [7]. Несмотря на то, что в отдельных областях, и в целом по республике отмечается некоторое снижение заболеваемости, анемия при беременности 0 33 91 68 представляет значимую проблему для общественного здоровья нашего государства. Диагноз анемии при беременности Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1972, 1992, 2001) критерием диагноза анемии во время беременности, независимо от причины, является снижение уровня гемоглобина ниже 11 г/дл, а в послеродовом периоде ниже 10 г/дл [79,53,52]. В свою очередь, Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 1989) учитывая физиологическую гемодилюцию при беременности, во II триместре (с 13-й по 28-ю неделю беременности) диагностирует анемию при уровне гемоглобина ниже 10,5 г/дл [15,34]. Таблица 2 Интерпретация значений сывороточного ферритина при беременности Сывороточный ферритин, мкг/л Гемоглобин, г/л Интерпретация СФ≥40 Hb≥110 г/л Отсутствие дефицита железа в организме 20≥СФ<40 Hb≥110 г/л Прелатентный дефицит железа 12≥СФ<20 Hb≥110 г/л Латентный дефицит железа СФ<12 Hb≤110 г/л Железодефицитная анемия Наличие анемии у беременной требует подтверждения дефицита железа, поскольку снижение уровня гемоглобина может быть обусловлено и другими факторами. Наиболее достоверным методом оценки депонированного организмом железа является показатель сывороточного ферритина, который коррелирует с общими запасами железа в организме [17]. Необходимо учитывать, что сывороточный ферритин является белком острой фазы воспаления, содержа- Охрана материнства и детства ние которого повышается при инфекционных, воспалительных, опухолевых процессах, деструкции печеночной ткани [16,17]. Нерепрезентативные результаты подобного рода требуют дополнительной оценки параметров железного статуса и определение причины гиперферритинемии. В качестве эталонного реактанта острой фазы может быть использован С-реактивный белок, который не взаимодействует с ферропротеинами и не участвует в процессах метаболизма 69 железа [5,16]. Интерпретация значений сывороточного ферритина у беременных представлена в таблице 2 [5]. С целью диагностики дефицита железа, особенно в поздние сроки беременности, может использоваться определение концентрации свободного протопорфирина эритроцитов, который является предшественником гема [15, 68]. Повышение концентрации протопорфирина кроме дефицита железа может наблюдаться при воспалении, инфекции, интоксикации свинцом, гемолитической анемии [15]. Более низкая чувствительность и трудоемкость определения свободного протопорфирина эритроцитов ограничивают его использование как метода диагностики дефицита железа [17]. Дефицит железа в организме приводит к снижению его концентрации в сыворотке крови (<11 мкмоль/л), повышению общей железосвязывающей способности сыворотки (>70 мкмоль/л), латентной железосвязывающей способности сыворотки (>56 мкмоль/л), уменьшению коэффициента насыщения трансферрина (<30%). Эти тесты адекватно отражают транспортный фонд железа, но недостаточно точно характеризуют запасы железа в организме. Как показали исследования Смирновой Л.А. и соавт. [14,18], оценка этих показателей недостаточно информативна при беременности: их изменения значительно отстают от изменений депонирующего фонда и не позволяют количественно рассчитать теряемое железо и объективно установить необходимую профилактическую дозу железа [16]. В последнее время большое внимание уделяется использованию в качестве маркера дефицита железа в организме растворимых рецепторов к трансферрину (рТФР). [1,15] Повышение концентрации рТФР не зависит от пола, возраста, беременности, наличия инфекции или воспаления. Исследования проведенные Бурлевым В.А и соавт. показали, что снижение уровня рТФР на ранних сроках беременности может быть связано с тканевым дефицитом железа или низкими темпами эритропоэза [1]. При латентном дефиците железа наблюдается достоверное возрастание содержания рТФР по отношению к нормативным значениям. На фоне терапии железом было выявлено достоверное снижение рТФР [1]. Критериями анемии при оценке анализа крови являются: снижение количества эритроцитов (RBC<3,5×1012), снижение цветового показателя (ЦП<0,8), снижение гематокрита (Ht<33%), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH<28 пкг), снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC<34 г/дл), уменьшение среднего объема эритроцитов (MCV<80 фл), уменьшение диаметра эритроцита менее 7 мкм, увеличение коэффициента анизотропии эритроцита (RDW>14,5%), однако, все эти показатели, не предоставляют дополнительной информации относительно дефицита железа либо являются недостаточно чувствительными [17,19]. 70 Таким образом, минимальным диагностическим набором тестов для выявления дефицита железа (как в виде анемии, так и в виде латентного и прелатентного дефицита) является уровень гемоглобина и сывороточный ферритин [53,68,16]. Современные представления о патогенезе анемии при беременности Основной причиной развития железодефицитной анемии является повышенная потребность женщины в железе в период беременности, которая часто развивается на фоне латентного дефицита железа, сформировавшегося в прегравидарном периоде [8,16]. В организме здоровой женщины содержится от 2,6 до 3,2 г железа [17]. Около 30% из общего количества составляют депо, что в абсолютных цифрах составляет до 600 мг [4,6]. Потребность в железе во время беременности определяется основной потребностью организма женщины в 1,5-2 мг/д или 500 мг за весь период беременности. Увеличение эритроцитарной массы требует дополнительно 400-500 мг. Железо, необходимое для роста плода, матки и плаценты составляет около 350 мг. Потребность в железе на ранних и поздних сроках беременности в среднем составляет 4-7 мг/д, а максимальная абсорбция железа в кишечнике в среднем не превышает 2-3 мг/д. Таким образом, дефицит железа во время беременности в среднем составляет от 1 до 5 мг/д. Дополнительно женщина теряет от 150 до 200 мг железа вследствие кровопотери в родах, из расчета, что 2-2,5 мл крови содержат 1 мг железа. Общая потребность женщины в железе за беременность и роды составляет более 1000 мг [6,15,34]. Подобные физиологические потери у здоровой женщины могут быть компенсированы за счет железа депо и абсорбции железа из пищи. В случае прегравидарного латентного дефицита железа на фоне беременности развивается анемия. По данным разных авторов, дефицит железа развивается к концу беременности у всех женщин, при этом латентный дефицит железа встречается у 41-57,3% [10,13]. Факторами, способствующими формированию дефицита железа в прегравидарном периоде являются обильные и длительные менструации, заболевания желудочно-кишечного тракта, алиментарный дефицит железа, наличие хронических очагов инфекции, наступление беременности на фоне лактации, многократные беременности и роды (более трех), наступающие с интервалом менее двух лет и др [5,6]. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств в клетках и тканях организма. Увеличение в период гестации потребления кислорода на 15– 33% еще более усугубляет гипоксию, связанную с железодефицитной анемией. Последняя у беременных с тяжелой степенью дефицита железа бывает не только гемической и тканевой, но и циркуляторной, обусловленной развитием дистрофических измене- Охрана материнства и детства ний в миокарде, нарушением его сократительной способности [8,19]. предотвращении свободнорадикального повреждения [23,54]. Анемия, вызванная дефицитом железа, характеризуется не только изменениями гема, но и нарушениями белкового обмена. Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то при легкой и средней степени тяжести заболевания наблюдается гипоальбуминемия, которая, как правило, сопровождается диспротеинемией. Происходит повышение уровня глобулинов (за счет фракций α и β), что может указывать и на изменение иммунного статуса беременной [14]. Получены убедительные данные о том, что животные белки наряду с аскорбиновой кислотой являются главными стимуляторами абсорбции негемического железа [35,64]. Известно, что содержание гемического железа в среднестатистической диете не превышает 10-15%, и его количество можно увеличить путем намеренного повышения потребления мяса. Что касается негемического железа, то его абсорбция в значительной степени зависит от внешних факторов, [34]. Предполагается, что промежуточные продукты переваренных животных белков связывают железо в растворимые комплексы [35,48]. Несбалансированный состав пищи, в особенности белковой, может в значительной степени уменьшить биодоступность железа и, вероятно, также приводить к нарушениям белкового обмена [34]. Оксидативный стресс и последствия, вызванные активными формами железа (главным образом, свободным железом) были подробно изучены. Эффекты избытка железа могут быть общими и местными. Общий избыток железа наблюдается, например, при трансфузионной перегрузке железом. Хроническое всасывание препаратов, содержащих большое количество железа, было также описано как редкая причина общего избытка железа [29,33]. Большое внимание в настоящее время уделяется концепции оксидативного стресса при анемии во время беременности [24,40]. Беременность, главным образом из-за богатой митохондриями плаценты, является состоянием, которое способствует развитию оксидативного стресса (нарушению баланса прооксидантов/антиоксидантов в сторону первых) [50,57]. Металлы с переходной валентностью, особенно железо, которым изобилует плацента, имеют важное значение в образовании свободных радикалов [26,43]. Плацента также богата макрофагами, облегчающими местную плацентарную продукцию свободных радикалов, в которую также вовлечено свободное железо [32]. Оксидативный стресс достигает максимума ко второму триместру беременности вместе с увеличением митохондриальной массы плаценты [24]. Защитные механизмы, направленные против образования свободных радикалов и свободнорадикального повреждения также усиливаются при беременности и защищают плод, который, тем не менее, в определенной степени подвержен воздействию оксидативного стресса [24]. Исследования с плацентарной перфузией показали, что перфузат плодовой части содержит значительно меньшие концентрации липидных перекисей, чем перфузат с материнской стороны [73,74], а плацентарные гомогенаты и препараты щеточной каемки синцитиотрофобласта из прерванных беременностей ранних сроков, середины и доношенной беременности показывают прогрессирующее увеличение акцепторов свободных радикалов [51,75,76]. Также, в ряде исследований была продемонстрирована важная роль витаминов С и Е в Охрана материнства и детства Местный избыток железа и железо-опосредованный оксидативный стресс развиваются в кишечной слизистой оболочке, печени, селезенке, костном мозге и плаценте. Подвергнутая действию поступающего избытка железа, кишечная слизистая оболочка сохраняет большую его часть в форме ферритина, который снижает возможные эффекты избытка свободного железа. Однако, она остается уязвимой к окислительному повреждению, вследствие постоянного присутствия небольшого избытка поступающего железа [45]. Накопление железа в слизистой кишечника приводит к кишечным нарушениям и повреждению, что наблюдалось у больных, получавших железо для лечения [20]. Кроме того, было показано, что в условиях большого количества железа в кишечнике часть его образует пассивно диффундирующий пул, не связанный с трансферрином. Это железо легко достигает печени и депонируется [71]. Таким образом, как местный, так и общий избыток железа так же, как его дефицит - это состояния, при которых наблюдается свободнорадикальное повреждение, что может привести к функциональным нарушениям и способствовать генетическим изменениям. Возникает закономерный вопрос: являются ли беременные женщины с железодефицитом более склонными к развитию оксидативного стресса, развивающегося вследствие избыточной абсорбции железа, при назначении обычных терапевтических доз? Результаты большого числа исследований как экспериментальных, так и клинических, основанных на изучении абсорбции железа в различные сроки беременности, определении содержания неабсорбированного железа в кишке [70, 24], убедительно доказали, что чрезмерный пероральный прием железа железа во время беременности не может привести к перегрузке железом, если у человека, получающего препараты, нет генетических изменений в регулировании абсорбции железа и его метаболизма. Вместе с тем, беспокойство вызывает тот факт, что дополнительное назначение железа согласно существующим рекомендациям даже у женщин с легкой анемией может привести к значительному количеству неабсорбированного железа, остающегося в кишке, что является нежелательным, поскольку ведет к большей степени местного оксидативного стресса, повреждению слизистой и еще большему нарушению 71 абсорбции. В связи с этим фактом, интерес представляют исследования, указывающие на большую эффективность интермиттирующих схем приема железа [44,70] или дополнение ежедневной терапии железом антиоксидантами [39]. Особого внимания заслуживает проблема анемии беременных, развивающейся на фоне инфекции. С одной стороны, известно, что на фоне анемии увеличивается частота и тяжесть инфекционных процессов, как острых, так и хронических. Например, Verstraelen H. и соавторы, доказали, что латентный дефицит железа в начале беременности является сильным предиктором развития бактериального вагиноза [67]. C другой стороны, развитие анемии при воспалении связано со снижением продукции или биологической активности эритропоэтина, нарушением феррокинетики и наличием гуморальных ингибиторов эритропоэза [16]. Доказано, что ФНО-α и ИЛ-1 ингибируют продукцию эритропоэтина на уровне мРНК [16]. Вдовиченко Ю.П. и соавт. показали наличие синдрома неадекватной продукции эритропоэтина на анемию у беременных женщин с воспалительными заболеваниями почек и анемией [3]. Петровой и соавт. приведены доказательства того, что ферротерапия у беременных с анемией и пиелонефритом наиболее эффективна и безопасна (относительно развития оксидативного стресса) после купирования воспалительного процесса в почках и антиоксидантной терапии витаминами С и Е [6]. Чрезвычайно интересными представляются данные по изучению особенностей развития анемии беременных при гестозах. Бурлевым и соавт. показано, что у 50% беременных с гестозом и железодефицитной анемии легкой степени тяжести встречается синдром неадекватной продукции эритропоэтина на анемию [2]. Патофизиологической основой развития этого состояния считают дисфункцию эндотелия, развивающуюся при гестозе. ется сомнению клиническое значение анемии тяжелой степени как фактора риска материнской смертности и неблагоприятных исходов для матери и плода [11,53]. Когортное исследование, проведенное в Пакистане, обнаружило увеличение риска рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у женщин с анемией в 1,9 и 4 раза по сравнению со здоровыми беременными. Кроме того, женщины страдающие анемией во время беременности, имеют в 3,7 раза больший риск внутриутробной гибели плода и в 1,8 раза больший риск низкой оценки по шкале Апгар на первой минуте по сравнению со здоровыми беременными [53]. При железодефицитной анемии возрастает риск невынашивания беременности, развития гестоза, плацентарной недостаточности, гипоксии плода и гипогалактии у матери [5,6,13]. Таким образом, несмотря на большое число исследований, широкий спектр препаратов железа на фармацевтическом рынке, отсутствие должного эффекта от проводимых мероприятий делает проблему профилактики и лечения анемии при беременности чрезвычайно актуальной и важной задачей. Лечение и профилактика анемии беременных Наиболее простым и эффективным методом профилактики анемии у беременных женщин является пероральный прием препаратов железа. ВОЗ [37] рекомендует профилактическое применение препаратов железа в дозе 60 мг всем беременным женщинам. Прием необходимо начинать как можно раньше (не позднее третьего месяца) и продолжать до конца беременности. В регионах с частотой железодефицитной анемии более 40%, профилактический прием железа необходимо продолжить на протяжении по меньшей мере 3 месяцев после родов. Если у женщины имеется анемия, то препараты железа следует применять в лечебной дозе (120 мг). Анализ результатов ряда рандомизированных когортных исследований (обзор 17 исследований, с учаТаким образом, особого внимания заслуживает стием 2578 женщин, изучались методы лечения анеопределение роли свободнорадикального окисления, мии при беременности) [39], показывает, что оральдисфункции эндотелия в патогенезе железодефицит- ное назначение железа уменьшило риск возникновеных состояний и инфекционно-воспалительных забо- ния анемии во втором триместре беременности, а леваний при беременности, а также обоснованность уровень гемоглобина и ферритина в плазме были терапии железом при сочетании этих осложнений, выше по сравнению с плацебо. Ежедневный пероучитывая низкую эффективность рутинной ферро- ральный приём препаратов железа лучше повысил терапии у данного контингента женщин. уровень гемоглобина, чем оральное назначение желеВлияние анемии на течение и исходы за два раза в неделю. В тоже время пероральный приём препаратов железа два раза в неделю более эфбеременности Вопрос о влиянии анемии на течение и исходы бе- фективно повысил уровень гемоглобина, чем оральременности широко обсуждается в литературе по- ное назначение железа один раз в неделю. Более выследних лет. Множество исследований свидетель- сокие дозы перорального железа не увеличили значествуют, что анемия является фактором риска перина- ния гематокрита, однако уровень гемоглобина был тальной смертности, преждевременных родов, низ- выше, и анемия возникала реже при добавлении викой массы при рождении и других неблагоприятных тамина А к обычному железу. эффектов [15,53]. Letsky и Williams обнаружили По сравнению с пероральным приемом, гематолосвязь между анемией во время беременности и отда- гические параметры были лучше при внутримышечленными нарушениями развития детей. Не подверга- ном введении железа, а по сравнению с внутримы- 72 Охрана материнства и детства шечным введением железа - параметры были лучше при внутривенном назначении железа. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и запор) чаще возникали при пероральном приёме железа. Внутримышечное введение железа сопровождалось болевыми ощущениями в месте введения. Нарушение пигментации кожи в месте инъекции чаще наблюдалось при внутримышечном введении железа, чем при внутривенном. В последнее время несколькими исследованиями белорусских ученых была доказана эффективность интермиттирующего режима профилактики с минимальной дозой элементарного железа 3200 мг за беременность в виде 2-х курсов по 6-7 недель с 14-16 и с 28-30 недели, с приемом препарата 2-3 раза в неделю (разовая доза 80-100 мг) Для лечения анемии предложена схема приема 80-100 мг железа в сутки, на протяжении 6 недель, с последующим этапом насыщения длительностью 6-7 недель по интермиттирующей схеме [5,16]. С точки зрения выбора препарата, в последнее время вырабатывается доказательная база преимущества гидроксид полимальтозного комплекса железа в лечении железодефицитной анемии беременных, относительно таких параметров как качество жизни, стоимость-эффективность и стоимость-полезность [18]. Целью настоящего исследования явилась оценка заболеваемости анемией беременных женщин, течения беременности и родов у беременных с анемией. Исследование проводилось в Витебском регионе в условиях реализации регионарной программы лечения и профилактики дефицитных состояний у беременных и бесплатного обеспечения препаратами железа. Материал и методы исследования Нами проведен сплошной ретроспективный анализ 453 историй родов и индивидуальных карт беременных женщин, родоразрешенных в родильном доме УЗ «БСМП» г. Витебск в период с 01.01.08. до 29.01.08. (сплошной анализ). Результаты и их обсуждение На основе ретроспективного анализа установлено, что 208 из 453 обследованных женщин имели уровень гемоглобина <110 г/л. Таким образом распространенность анемии составила 45,9%. При этом необходимо отметить, что в первом триместре беременности анемия была выявлена у 22 женщин из 301 обследованных (7,3%), только у 1 беременной (4,5%) анемия была средней степени тяжести, у остальных пациенток отмечена легкая анемия. Средний уровень гемоглобина составил 125,2±0,66 г/л. Во втором триместре анемия была установлена в 67 случаях из 304 обследованных (22%), только 1 пациентка (1,5%) имела анемию средней степени тяжести, в остальных случаях наблюдалась анемия легкой степени. Средний уровень гемоглобина во втором триместре соста- Охрана материнства и детства вил 116,8±0,55 г/л. В третьем триместре распространенность анемии составила 148 случаев из 421 обследованных (35,2%), из них у 8 пациенток (5,4%) отмечалась анемия средней степени тяжести. Средний уровень гемоглобина в третьем триместре составил 113,3±0,5 г/л. В сроке родов анемия была выявлена у 55 из 250 беременных (22%), только в двух случаях она была средней степени тяжести. Средняя концентрация гемоглобина составила 118,2±0,76 г/л. Согласно критериям ВОЗ в послеродовом периоде диагноз анемии устанавливали при уровне гемоглобина <100 г/л. В послеродовом периоде анемия была установлена в 67 наблюдениях из 445 (15%). Средний уровень гемоглобина 114,7 г/л. Группы беременных женщин с наличием или отсутствием анемии не различались по средним значениям срока родов и массы плода. Оперативное родоразрешение выполнялось в 17,8% случаев в группе женщин с анемией и в 14,3% случаев без анемии. Также в группе беременных с анемией несколько чаще отмечались эпизоды острой или обострения хронической инфекции 70,7%, и 62,3% соответственно. Корреляционный анализ в группе беременных с анемией позволил выявить высокую положительную связь между сроком беременности и весом плода (r=0,75, p<0,05), умеренную положительную связь между концентрацией гемоглобина в сроке родов и послеродовом периоде (r=0,44, p<0,05). Также была выявлена умеренная отрицательная связь между концентрацией гемоглобина в послеродовом периоде и наличии гестоза (r=0,38, p<0,05) и умеренная положительная связь между наличием гестоза и оперативным родоразрешением (r=0,34, p<0,05). Выводы 1. Распространенность анемии при беременности в выборочной совокупности составляет 45,9% по данным стационаров и женских консультаций (если за время беременности по цифрам гематологических показателей можно выставить диагноз анемии). Этот показатель значительным образом отличается от официальной статистики и переводит эту проблему в нашем регионе по критериям ВОЗ (табл.1) в «проблему, которая представляет высокую значимость для общественного здоровья». 2. Основной причиной развития железодефицитной анемии является повышенная потребность женщины в железе в период беременности, которая часто развивается на фоне латентного дефицита железа, сформировавшегося в прегравидарном периоде. 3. Частота анемии на протяжении беременности возрастает от I триместра - 7,3% к III триместру 35,2%, и снижается в сроке родов до 22%. В послеродовом периоде распространенность анемии снижается до 15%. Полученные данные свидетельствуют об эффективности лечения анемии, в особенности на стационарном этапе, и недостаточно эффективных мерах по профилактике анемии во время беременности. 4. Минимальным диагностическим набором те- 73 стов для выявления дефицита железа (как в виде ане- фекционными процессами наиболее эффективна и безмии, так и в виде латентного и прелатентного дефици- опасна (относительно развития оксидативного стресса) та) является уровень гемоглобина и сывороточный после купирования воспалительного процесса. ферритин. 7. Наиболее эффективна профилактика анемии 5. Прием препаратова желез во время беременно- приемом препаратов железа в интермиттирующем рести не может привести к перегрузке железом, если у жиме (разовая доза 80-100 мг). человека, получающего препараты, нет генетических 8. Для лечения анемии может быть рекомендоваизменений в регулировании абсорбции железа и его на схема приема 80-100 мг железа в сутки, на протяжеметаболизма. нии 6 недель, с последующим этапом насыщения дли6. Ферротерапия у беременных с анемией и ин- тельностью 6-7 недель по интермиттирующей схеме. 11. Омаров С.-М.А., Алиева М.С. Хидирова М.Г. Литература 1. Бурлев В.А., Ильясова Н.А. Диагностическое Новое в профилактике и лечении железодефицитной значение растворимых рецепторов трансферрина у анемии беременных // Материалы VIII Российского фобеременных с железодефицитным состоянием // Ма- рума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 180–181. териалы VIII Российского форума «Мать и дитя». – 12. Орджоникидзе Н.В., Серов В.Н. Анемия – акуМ., 2006. – С. 50–51. шерские и перинатальные аспекты // РМЖ. – 2004. – 2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Ильясова Н.А. Том 12. – №1. – С. 12-16. Неадекватная продукция эритропоэтина у беремен- 13. Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманых с гестозом и железодефицитной анемией // Во- нова И.Г. Современные аспекты железодефицитной просы гинекологии, акушерства и перинатологии. – анемии у беременных (обзор литературы) // Проблемы 2007. – том 6. – №6. – С. 16-20. репродукции. – 2005. – №6. 3. Вдовиченко Ю.П., Калугина Л.В. Новые аспек- 14. Серов В.Н. Анемия при беременности // Клиниты патогенеза анемии беременных при заболеваниях ческая фармакология и терапия. – 2005. – №2. почек воспалительного генеза // Репродуктивное здо15. Смирнова Л.А. Ферропротеины при лейкозах и ровье женщины. – 2006. – №2(26). – С.40–41. анемиях (патогенетическое, диагностическое, прогно4. Гороховская Г.Н., Зимаева Ю.О., Южанинова стическое значение): автореф. дис. … д-ра мед. наук: О.В., и др. Железодефицитная анемия у беременных // 14.0029 / Л.А. Смирнова; РНПЦ гематологии и трансТрудный пациент. – 2007. – №9. – С. 35–41. фузиологии. – Минск, 2005 – 36 с. 5. Диссертационная / доктораская работа: Ла- 16. Смирнова Л.А., Минайчева Л.М. Дефицит жекотко Наталья Николаевна. Дефицит железа у бере- леза у беременных // Охрана материнства и детства. менных женщин: лечебно-диагностические аспекты, – 2000. – №1. – С. 62–70. лактация, качество жизни. Дис. … канд. мед. наук: 17. Тайпурова А.М. Эффективность основных 14.00.01 / Белорусский государственный медицинский групп препаратов железа, фармакоэкономика и качеуниверситет. – М., 2000. – 102 с. ство жизни при лечении анемии беременных: автореф. 6. Диссертационная / доктораская работа: дис. кандидата мед. наук: 14. 00.01/ А.М. Тайпурова; Петрова Екатерина Валентиновна. Оптимизация ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный метактики ведения беременности, осложненной анеми- дицинский университет имени академика И.П. Павлоей и пиелонефритом. Дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / ва Федерального агенства по здравоохранению и социБелорусская медицинская академия последипломного альному развитию. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 24 образования. – М., 2007. 18. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и 7. Жарко В.И., Часнойть Р.А., Шилова С.Д. Здо- беременность // Фармакотерапия в акушерстве. – ровье женщины – здоровье нации! // Рецепт. Новая 2000. – Том 2. – №6. –С.17–25. стратегия в диагностике и лечении репродуктивных 19. Abraham, S. C., Yardley, J. H. & Wu, T. нарушений. – 2008. – спецвыпуск. – С. 19-35 T. (1999) Erosive injury to the upper gastrointestinal tract 8. Занько С.Н. Железодефицитная анемия и бере- in patients receiving iron medication: an underrecognized менность // Охрана материнства и детства. – 2005. – entity. Am. J. Surg. Pathol. 23: 1241–1247. №6. – С. 69–72. 20. Beguin Y: Soluble transferrin receptor for the 9. Лакотко Н.Н. Клинические проявления дефи- evaluation of erythropoiesis and iron status. Clin Chim цита железа у женщин в период беременности // Ме- Acta 2003, 329:9-22 дицинская панорама. – 2007. – №5(73). – С. 20–22. 10. Малевич Ю.К., Смирнова Л.А., Лакотко Н.Н. Профилактика дефицита железа у беременных // Рецепт. – 2008. Специальный выпуск. К 100-летию со дня рождения Л.С. Персианинова. – С. 147–151. 74 Охрана материнства и детства 21. Candio F, Hofmeyr GJ. Лечение железодефи- 35. Ilouno, L. E., Shu, E. N. & Igbokwe, G. цитной анемии во время беременности: Комментарий E. (1996) Am improved technique for the assay of red БРЗ (последняя редакция: 23 ноября 2007 г.). Библио- blood cell superoxide dismutase (SOD) activity. Clin. тека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемир- Chim. Acta 247: 1–6. ная организация здравоохранения. 36. Kirkeboen, K. A. & Strand, O. A. (1999) The role 22. Casanueva, E., Magaña, L., Pfeffer, F. & Baez, of nitric acid in sepsis-an overview. Acta Anaesthesiol. A. (1991) Incidence of premature rupture of membranes in Scand. 43: 275–288. pregnant women with low leukocyte levels of vitamin C. 37. Kongnyuy E, van den Broek N. Влияние плановоEur. J. Clin. Nutr. 45: 401–405. го энтерального приёма препаратов железа или его 23. Casanueva E., Viteri F.E. Iron and Oxidative комбинации с фолиевой кислотой на здоровье женщин Stress in Pregnancy. J. Nutr. 133:1700S-1708S, May 2003 в период беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 4 января 2007 г.). Библиотека репродуктив24. Critchley J, Bates I.. Haemoglobin colour scale ного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация for anaemia diagnosis where there is no laboratory: a здравоохранения. systematic review. Int J Epidemiol 2005;34:1425-1434. 38. Kumar N., Chandhiok N., Dhillon B. S et al. Role 25. Dotsch, J., Hogen, N., Nyul, Z., Hanze, J., Knerr, Of Oxidative Stress While ontrolling Iron Deficiency AnI., Kirschbaum, M. & Rascher, W. (2001) Increase in emia During Pregnancy - Indian Scenario. Indian Journal endothelial nitric oxide synthase and endothelin–1 mRNA of Clinical Biochemistry, 2009 / 24 (1) 5-14 expression in human placenta during gestation. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 97: 163–167. 39. Lachili, B., Hininger, I., Faure, H., Arnaud, J., Richard, M. J., Favier, A. & Roussel, A. 26. Fernandez-Real, J. M., Lopez-Bermejo, A. & M. (2001) Increased lipid peroxidation in pregnant women Ricart, W. (2002) Perspectives in diabetes: cross talk after iron and vitamin C supplementation. Biol. Trace between iron metabolism and diabetes. Diabetes 51: Elem. Res. 83: 103–110. 2348–2354. 40. Lao, T. T., Tam, K. F. & Chan, L. Y. (2002) Third 27. Farag T.H., Stoltzfus R.J., Khalfan S.S., et al. trimester iron status and pregnancy outcome in nonHelicobacter pylori infection is associated with severe anemic women; pregnancy unfavourably affected by anemia of pregnancy on Pemba Island, Zanzibar // Am J maternal iron excess. Hum. Reprod. 15: 1843–1848. Trop Med Hyg. 2007 Mar;76(3):541-8. 41. Liochev, S. I. & Friedovich, I. (1997) How does 28. Green, P., Eviatar, J. M., Sirota, P. & Avidor, superoxide dismutase protect against tumor necrosis I. (1989) Secondary hemochromatosis due to prolonged factor: a hypothesis informed by effect of superoxide on iron ingestion. Isr. J. Med. Sci. 25: 650–651. "free" iron. Free Radic. Biol. Med. 23: 668–671. 29. Hagay, Z. J., Weiss, Y., Zusman, I., Peled-Kamar, 42. Liu, X. N. & Liu, P. Y. (1996) The effectiveness of M., Reece, A., Eriksson, U. J. & Groner, weekly iron supplementation regimen in improving the iron Y. (1995) Prevention of diabetes-associated embryopathy status of Chinese children and pregnant women. Biomed. by overexpression of the free radical scavenger copper Environ. Sci. 9: 341–347. zinc superoxide dismutase in transgenic mouse embryos. Am. J. Obstet. Gynecol. 173: 1036–1041. 43. Lund, E. K., Fairweather-Tait, S. J., Warf, S. G. & Johnson, I. T. (2001) Chonic exposure to high levels of 30. Hahn, P. F., Carothers, E. I., Darby, W. J., Martin, dietary iron fortification increases lipid peroxidation in the M., Sheppard, C. W., Cannon, R. O., Beam, A. S., Densen, mucosa of the rat large intestine. J. Nutr. 131: 2928–2931. P. M., Peterson, J. C. & McClellan, G. S. (1951) Iron metabolism in early pregnancy as studied with the 44. Mahomed K. WITHDRAWN: Iron and folate radioactive isotope 59Fe. Am. J. Obstet. Gynecol. 61: supplementation in pregnancy // Cochrane Database Syst 477–486. Rev. 2000;(2):CD001135. 31. Halliwell, B. & Gutteridge, J. M. (1999) Free 45. Mahomed K. WITHDRAWN: Iron radicals in medicine and biology. 2nd edition. Clarendon supplementation in pregnancy // Cochrane Database Syst Press, Oxford. Rev. 2000;(2):CD000117. 32. Hennigar, G. R., Greene, W. B., Walker, E. M. & 46. Mulvihill B, Kirwan FM, Morrissey PA, Flynn A. de Saussure, C. (1979) Hemochromatosis caused by Effect of myofibrillar muscle proteins on the in vitro excessive vitamin, iron intake. Am. J. Pathol. 96: 611–623. bioavailability of non-haem iron. Int J Food Sci Nutr. 1998;49:187–92. 33. Huch R., Breymann C. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. Перевод с англий- 47. Page, K. R. (1993) The physiology of human ского. «Триада» - М., 2007. – С.74. placenta. pp. 164. UCL Press Limited, London. 34. Hurrell R. F., Reddy M. B., Juillerat M. et al. Meat 48. Qanungo, S. & Mukherjea, M. (2000) Ontogenic Protein Fractions Enhance Nonheme Iron Absorption in profile of some antioxidants and lipid peroxidation in Humans. J. Nutr. 136:2808-2812, November 2006. human placental and fetal tissues. Mol. Cell. Biochem. 215: 11–19. Охрана материнства и детства 75 49. Reproductive health indicators : guidelines for Ahotupa, M. (1991) Lipid peroxidation products, seleniumtheir generation, interpretation and analysis for global dependent glutathione peroxidase and vitamin E in normal monitoring. World Health Organization, 2006. pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 42: 95– 100. 50. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy (Review). The Co- 64. Verstraelen H., Delange J., Roelens1 K., et al. chrane Library, 2007, Issue 4. Subclinical iron deficiency is a strong predictor of bacterial vaginosis in early pregnancy // BMC Infectious 51. Romero, R. (2003) Intrauterine infection, Diseases 2005, 5:55 doi:10.1186/1471-2334-5-55 premature birth and the Fetal Inflammatory Response Syndrome. J. Nutr. 133: 1668S–1673S. 65. Victor M. C., Zuber D. M., Melchor O. et al. Iron Deficiency and Helicobacter pylori Infection in the United 52. Romero, R., Mazor, M., Manogue, K., Oyarzun, E. States // American Journal of Epidemiology 2006 & Cerami, A. (1991) Human decidua a source of cachectin 163(2):127-134; tumor necrosis factor. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 41: 123–128. 66. Viteri, F. E. (1997) Iron supplementation for the control of iron deficiency in populations at risk. Nutr. Rev. 53. Roughead, Z. K. & Hunt, J. R. (2000) Adaptation 55: 195–209. in iron absorption: iron supplementation reduces nonheme-iron but not heme-iron absorption from food. 67. Viteri, F. E. (1999) Iron supplementation as a Am. J. Clin. Nutr. 72: 982–989. strategy for the control of iron deficiency and ferropenic anemia. Arch. Latinoamer. Nutr. 49 (Suppl.), S15–S22. 54. Sies, H. (1991) Oxidative stress II. Oxidants and antioxidants. Academic Press, London. 68. Viteri, F. E., Liu, X.-N., Martin, A. & Tolomei, K. (1995) True absorption and retention of supplemental 55. Siman, C. M. & Eriksson, U. J. (1997) Vitamin C iron is more efficient when administered every-three-days supplementation of the maternal diet reduces the rate of rather than daily to iron-normal and iron-deficient rats. J. malformation in the rate of malformation in the offspring Nutr. 125: 82–91. of diabetic rats. Diabetologia 40: 1416–1424. 69. Walraven G. Лечение железодефицитной ане56. Sivan, E., Reece, A. E., Wu, Y. K., Homko, C. J., мии у беременных: Комментарий БРЗ (последняя реPolansky, M. & Borenstein, M. (1996) Dietary vitamin E дакция: 20 июня 2007 г.). Библиотека репродуктивного prophylaxis and diabetic embryopathy: Morphologic and здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоbiochemical analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 175: 793– охранения. 799. 70. Walsh, S. W., Wang, Y. & Jesse, 57. Srigiridhar, K., Nair, K. M., Subramanian, R. & R. (1993) Peroxide induces vasoconstriction in the human Singotamu, L. (2001) Oral repletion of iron induces free placenta by stimulating thromboxane. Am. J. Obstet. radical mediated alterations in the gastrointestinal tract of Gynecol. 169: 1007–1012. rat. Mol. Cell. Biochem. 219: 91–98. 71. Wang, Y. & Walsh, S. W. (1995) Aspirin inhibits 58. Srigiridhar, K. & Nair, K. both lipid peroxides and thromboxane in preeclamptic M. (2000) Supplementation with alpha-tocopherol or a placentas. Free Radic. Biol. Med. 18: 585–591. combination of alpha-tocopherol and ascorbic acid protects the gastrointestinal tract of iron-deficient rats 72. Watson, A. L., Skepper, J. N., Jauniaux, E. & against iron-induced oxidative damage during iron Burton, G. J. (1998) Changes in concentration, repletion. Br. J. Nutr. 84: 165–173. localization and activity of catalase within the human placenta during early gestation. Placenta 19: 27–34. 59. Srigiridhar, K. & Nair, K. M. (1998) Irondeficient intestine is more susceptible to peroxidative 73. Watson, A. L., Palmer, M. E., Jauniaux, E. & Burdamage during iron supplementation in rats. Free Radic. ton, G. J. (1997) Variations in expression of copper/zinc Biol. Med. 25: 660–665. superoxide dismutase in villous trophoblast of the human placenta with gestational age. Placenta 18: 295–299. 60. Srigiridhar, K. & Nair, K. M. (1997) Protective effects of antioxidant enzymes and GSH in vivo on iron 74. Weyermann M., Rothenbacher D., Gayer L., et al. mediated lipid peroxidation in gastrointestinal tract of rat. Role of Helicobacter pylori infection in iron deficiency Ind. J. Biochim. Biophys. 34: 402–405. during pregnancy // Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):548-53. 61. Swain JH, Tabatabai LB, Reddy MB. Histidine content of low-molecular-weight beef proteins influences 75. Wisdom, S. J., Wilson, R., McKillop, J. H. & nonheme iron bioavailability in Caco-2 cells. J Nutr. Walker, J. J. (1991) Antioxidant systems in normal 2002;132:245–51. pregnancy and in pregnancy-induced hypertension. Am. J. Obstet. Gynecol. 165: 170–174 62. UNICEF/UNU/WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control. Geneva, World 76. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : Health Organization, 2001. WHO global database on anaemia / Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egli and Mary Cogswell. 63. Uotila, J., Tuimala, R., Aarnio, T., Pyykko, K. & 76 Охрана материнства и детства 77. Yamada, T. & Grisham, M. B. (1991) Roll of Lab Haematol 2005;27:99-104. neutrophil-derived oxidants in the pathogenesis of 79. Медведь В.И. Анемия у беременных женщин: intestinal inflammation. Klin. Wochenschr. 69: 988–994. новый взгляд на старую проблему // Репродуктивное 78. Munoz M, Romero A, Gomez JF, Manteca A, здоровье детей и подростков. – 2006. – №5. – С. 61–67. Naveira E, Ramirez G. Utility of point-of-care 80. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, haemoglobin measurement in the HemoCue-B and Control. A guide for programme managers. WHO, haemoglobin for the initial diagnosis of anaemia.. Clin 2001. В. Е. Клишо, Г. К. Баркун, И. М. Лысенко, Л. Н. Журавлева, О. В. Матющенко Современные клинико-диагностические критерии герпетической инфекции у новорожденных УО «Витебский государственный медицинский университет» г. Витебск • инвазивные методы обследования плода (до и Методом ПЦР обследовано 86 новорожденво время родов); ных детей, переведенных из родильных домов г. Витебска и области в Витебскую детскую • преждевременные роды (до 38 недель); областную клиническую больницу. В ре• возраст матери до 21 года [1]. зультате проведенного исследования вирус простого герпеса выявлен у каждого восьмого Установлено, что инфицирование в I триместре ребенка. Все дети, инфицированные ВПГ, ро- беременности приводит к развитию у плода микро-, дились недоношенными в асфиксии различной гидроцефалии, пороков сердца, желудочно-кишечностепени тяжести. В клинической картине го тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, скелета, каинфицированных новорожденных доминиру- таракты, глухоты. Инфицирование во II и III тримеет поражение ЦНС, причем ведущим являет- страх вызывает у плода гепатоспленомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнся синдром угнетения. Введение Герпетическая инфекция (ГИ) у новорожденных может быть проявлением как внутриутробного (врожденная), так и перинатального (интра- и постнатального) инфицирования. При этом может развиться локализованная и генерализованная формы инфекции. Согласно данным разных авторов герпес у новорожденных встречается с частотой 1 случай на 150015000 родов [1,2,4,5,6]. Врожденная герпетическая инфекция передается ребенку в анте- или интранатальном периоде, причем, наибольший риск инфицирования имеет место при первичном заражении матери в период беременности - 40-50%, при рецидиве – 5-8%. Заражение матери после 32 недель беременности приводит к инфицированию 10% плодов, а накануне родов – 40-60% [1,4,6,8]. К факторам риска передачи вируса простого герпеса от матери новорожденному относятся: цефалит, сепсис [3,5,8]. Если же рождается живой ребенок, то клинические признаки врожденной ГИ проявляются с момента рождения или в первые 24-48 часов после него. Заболевание может проявляться в виде: 1. SEM – синдрома («skin, eyes and/or mouth») с поражением кожи, глаз и слизистой полости рта. Без своевременного назначения противовирусной терапии эта форма легко переходит в одну из двух других с более тяжелым течением. 2. Генерализованной герпетической инфекции (ГГИ), при которой поражаются внутренние органы и у 67-75% детей – ЦНС. 3. Герпетического энцефалита/менингоэнцефалита (с поражением кожи у 2/3 детей). Максимальная летальность приходится на диссеминированную форму ГИ - 30-40% (без специфической противовирусной терапии - до 90%) [1,7,8]. Врожденная ГИ обычно протекает тяжело, в фор• первичное инфицирование матери в третьем ме ГГИ, и сопровождается поражением кожи, слизитриместре беременности (вероятность инфицирования стых оболочек, глаз, ЦНС, внутренних органов (печеоколо 70%); ни, легких, надпочечников и т. д.). При выздоровле- Охрана материнства и детства 77 нии возможны остаточные явления: в виде хронических органических поражений органов, вовлеченных в патологический процесс в острый период (микрофтатьмии, гидро- или микроцефалии, хориоретинита, пневмосклероза и т. д.) Неврологические последствия развиваются у 70% детей с ГЭ. Инкубационный период ГИ, приобретенной новорожденным во время или после родов, колеблется от 2 до 30 суток. Клиническая картина характеризуется синдромами поражения разных органов и систем: 1. респираторного тракта (по типу ОРИ); 2. кожи и слизистых оболочек; ность в данном случае может достигать 80-90% и приближается к абсолютной при отсутствии специфической противогерпетической химиотерапии [1,2,3,4]. Диагноз ГИ подтверждается с помощью классического вирусовыделения на чувствительных клеточных культурах, иммунофлюоресцентным и серологическим методами, использованием современных молекулярно-биологических методов (ПЦР, дот-гибридизация), что позволяет диагностировать всю группу герпесвирусов, включая ВГЧ-6, ВГЧ-7 и ВГЧ-8 типы. Многие исследователи подчеркивают важную роль одновременного использования нескольких методов диагностики. 3. ЦНС (угнетение рефлексов новорожденного, В качестве скринингового метода при диагностиособенно сосания и глотания, гипертензионно-ликворный синдром, гипотония, гипорефлексия, апноэ, нару- ке ГВИ рекомендуется использовать метод ПЦР [3,4,6]. шение терморегуляции, судорожный синдром и т. д.); В качестве подтверждающего - метод выделения 4. внутренних органов (гепатит, гепатолиенальный синдром, пневмония или пульмонит, панкреатит, вируса на чувствительных клеточных культурах. Вимиокардит, нефрит, надпочечниковая недостаточность русологический метод является «золотым стандартом» в диагностике герпетической инфекции и др.); [1,6]. Однако этот метод недоступен большинству ме5. ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, повыдицинских учреждений, так как культивирование с шенная кровоточивость из эрозий, носа, ушей, в меиспользованием клеточных культур является процесстах инъекций, дегтеобразный стул) [2,3,4,5]. сом трудоемким, дорогостоящим, требующим высоЦНС поражается у 30-35% новорожденных, что кой квалификации персонала. проявляется в основном на 15-17-й день жизни и хаЛечение при всех формах неонатальной герпетирактеризуется высокой летальностью (от 30 до 70%). ческой инфекции заключается в раннем назначении У 20% заболевших детей обнаруживаются явления противовирусной терапии. У новорожденных при лоэнцефалита (выбухание родничка, генекализованных формах заболевания применяют ацикрализованные судороги, гипертензия, мышечная ловир внутривенно в дозе 45 мг/кг/сут, при генералигипо- или гипертония, кома). Все это укладывается зованной инфекции и менингоэнцефалите – в дозе 60 в симптоматику сепсиса. При таком течении патоломг/кг/сут. Энтеральное введение ацикловира у новогического процесса смерть наступает от шока, комы рожденных детей считается недостаточно эффективи нарушения свертывания крови. Тем не менее, энценым [1,9]. Длительность лечения ацикловиром завифалит может протекать и в менее тяжелой форме: лосит от формы неонатального герпеса: локализованкальный или изолированный. ЭЭГ характеризуется ная требует лечения в течение 10-14 дней, генералиналичием периодически возникающих медленных зованная и менингоэнцефалит – не менее 21 дня. В волн или типовых разрядов. При УЗИ мозга выявкомплексную терапию генерализованных форм, осоляется отек и «набухание мозга», инфильтраты, бенно у недоношенных детей, включаются стандартомертвение участков мозга и кисты. Особенно часто ные внутривенные иммуноглобулины и иммуноглоэти изменения обнаруживаются в перивентрикулярбулины с высоким титром антител к вирусу простого ных пространствах лобных и теменных долей. Исгерпеса, а также виферон в свечах в дозе 150000 МЕ следование спинномозговой жидкости часто выяв1 раз в сутки в течение 5 дней. Поддержание жизненляет плеоцитоз (преимущественно но важных функций органима ребенка при генералилимфоцитарный), они составляют от 50 до 300 и более зованной форме неонатального герпеса проводится в клеток в мм3. Концентрация белка в ликворе может соответствии с общими принципами интенсивной достигать 1000 mg/dl. Если же в ликворе обнатерапии. Важное место в лечении герпетического меруживаются лимфоциты, то есть основания предполонингоэнцефалита занимает адекватная противосудожить наличие геморрагического некроза в мозговой рожная терапия. Необходимо поддерживать грудное ткани. Тяжесть состояния новорожденного усугублявскармливание, так как даже при первичной инфекется присоединяющейся герпетической пневмонией, ции у матери проникновение ВПГ в молоко маловесопровождающейся токсикозом, образованием лероятно. Исключение составляют лишь случаи, когда гочных кист и спонтанного пневмоторакса [5]. Пригерпетические высыпания располагаются на груди. мерно у половины выживших детей остаются выраЦелью нашего исследования явилось определеженные изменения со стороны ЦНС. ниеклинико-диагностических критериев герпетичеПриобретенная ГГИ у новорожденных в ской инфекции у новорожденных. большинстве случаев протекает с одновременным поражением ЦНС и внутренних органов. ЛетальМатериалы и методы 78 Охрана материнства и детства Нами обследовано 86 новорожденных, переведенных из родильных домов г. Витебска и области в Витебскую детскую областную клиническую больницу. Были проведены сбор анамнеза, клиническое и лабораторное обследование. Клиническое обследование включало исследование неврологического статуса и осмотр врачей смежных специальностей (невролог, окулист, кардиолог). В план лабораторного обследования, кроме рутинных методов (общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ, биохимического анализа крови) было включено обследование детей на внутриутробную инфекцию методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для проведения ПЦР – диагностики у детей забор материала проводится пластиковым катетером из задней стенки глотки на 10 – 14 сутки жизни, затем помещается в транспортную среду. Для исключения контаминации проб их забор производится только одноразовым инструментарием (шприцы, зонды, щеточки). Взятый материал помещается в одноразовые пробирки (типа “Эппендорф”) в транспортную среду, предоставляемую ПЦР-лабораторией. До транспортировки в ПЦР-лабораторию отобранный биоматериал хранится при температуре 2–4 °С не более 48 часов. Подготовка пробы и постановка анализа являются универсальной процедурой и осуществляются согласно инструкции, приложенной к набору. Предлагаемый метод прост в исполнении, автоматизирован и позволяет получить результат анализа в течение одного рабочего дня. Основным достоинством метода является чрезвычайно высокая чувствительность анализа – до 1 копии геномной ДНК возбудителя инфекции в исследуемой пробе в “nested”–варианте ПЦР (с “внутренней” и “внешней” парами олигонуклеотидов-праймеров). Чувствительность выявления ДНК в ПЦР с одной парой праймеров составляет обычно 30–100 копий генома в исследуемой пробе. Всем новорожденным проводилась нейросонография и по показаниям компьютерная томография головного мозга. Результаты Все обследованные дети переводились из родильных домов на второй этап выхаживания на 1 – 25 (10,2 ±1,11) сутки. В исследуемой группе была доношенные и недоношенные дети: срок гестации составлял от 26 до 41 (34,2±0,39) недель. Из 86 детей было 42 девочки и 44 мальчика. Антропометрическое исследование показало, что вес детей при рождении был от 950 до 4320г (2116,9±76,68), длина тела – от 32 до 57 см (45,11±0,48), окружность головы – от 24 до 36 см (30,54 ±0,28). Оценка по шкале Апгар при рождении составляла на первой минуте от 1 до 8 баллов (6,5±0,14). Пять новорожденных, в связи с нарастанием синдрома дыхательных расстройств в динамике после рождения, были переведены на ИВЛ. Продолжительность лечения детей в стационаре была от 4 до 85 (35,19±1,8) дней. Охрана материнства и детства Из 86 обследованных детей у 11 (12,8%) был обнаружен вирус простого герпеса (II тип). Анализ антенатального развития детей обследованной группы показал, что у всех из них имело место осложненное течение внутриутробного периода. Наиболее часто встречающимися осложнениями беременности явились угроза прерывания, многоводие, задержка внутриутробного развития плода, хроническая внутриматочная гипоксия, фетоплацентарная недостаточность, хроническая никотиновая зависимость, истмико-цервикальная недостаточность, кольпит, инфильтративный туберкулез легких, сахарный диабет. Четверо недоношенных родились при многоплодной беременности. Наиболее частыми осложнениями родов явились: преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Трое детей извлечены путем операции кесарева сечения. Все новорожденные, у которых был обнаружен вирус простого герпеса (II тип) родились недоношенными, срок гестации составил от 30 до 36 (32,5±0,53) недель. Масса тела при рождении варьировала от 1300 до 3620 (1931,8±186,5). Оценка по шкале Апгар при рождении - от 5 до 8 (6,27±0,3) баллов, причем асфиксия различной степени тяжести была у 10 (90,9%) из 11, один из них после рождения был переведен на ИВЛ в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью. У всех обследованных недоношенных детей в клинике доминировало поражение ЦНС, причем ведущим синдромом явился синдром угнетения. Наряду с поражением ЦНС, наиболее часто в патологический процесс вовлекалась система органов дыхания: респираторный дистресс-синдром с исходом в пневмонию диагностирован у 6 (6,9% ) новорожденных, функционирующее овальное окно также у 6 (6,9%), анемия смешанного генеза у 4 (4,6%), задержка внутриутробного развития по диспластическому типу у 3 (3,5%), ретинопатия различной степени тяжести у 2 (2,3%), множественные особенности развития, тромбоцитопения, отечный синдром – по 1 (1,2%) соответственно. Двоим детям был выставлен диагноз генерализованной герпетической инфекции (2,3%). Приводим клинический пример. Ребенок женщины С., (медицинская карта стационарного больного №1402), от II беременности на фоне инфильтративного туберкулеза легких, цирроза печени, сахарного диабета, токсикодисметаболической энцефалопатии, кольпита в сроке 24-26 недель; роды II, преждевременные в сроке 31 неделя гестации. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов, масса тела при рождении 1300, длина тела 39 см, окружность головы 27 см, груди – 26 см. Состояние ребенка при рождении тяжелое, обусловлено неврологической симптоматикой: крик болезненный, монотонный, мышечная гипотония, гипорефлексия, физиологические рефлексы периода новорожденности угнетены. Над легкими дыхание проводится с обеих сторон, ослаблено, число дыханий – 56 в 1 минуту, тоны сердца 79 приглушены, ритмичные, 142 в 1 минуту. Кожные покровы бледно-розовые с цианотичным оттенком. Передняя брюшная стенка мягкая. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у края реберной дуги. После рождения ребенок помещен в кювез, назначена кислородотерапия, антибактериальная терапия цефотаксимом в дозе 100 мг/кг в сутки, антигеморрагические средства, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации. На 3 день жизни с диагнозом: «Инфекция специфичная для перинатального периода, неуточненная», ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии Витебской детской областной клинической больницы. Состояние при поступлении тяжелое, обусловлено неврологической симптоматикой: крик болезненный, монотонный, мышечная гипотония, гипорефлексия, физиологические рефлексы периода новорожденности угнетены, тремор конечностей при беспокойстве, кожные покровы желтушные (IV степень по шкале Крамера), акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, над легкими на глубоком вдохе выслушивались крепитирующие хрипы, гепатоспленомегалия. В анализе крови общем эритроциты - 5,5·1012/л, Hb - 180 г/л, ЦП - 0,98, Ht - 0,58, тромбоциты - 240·109/л, лейкоциты – 9,6·109/л, эозинофилы -1%, палочко-ядерные – 2%, сегменто-ядерные – 68%, моноциты – 3%. В анализе мочи при поступлении – следы белка, единичные эритроциты, бактерии. Учитывая отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, неврологический статус, ребенку с диагностической целью проведена люмбальная пункция. Ликвор вытекал частыми каплями, светло-желтый, прозрачный. Цитоз – 104 клетки в 3 мм³, белок – 0,554 г/л, реакция Панди – слабо положительная, в формуле – сегменто-ядерные – 6%, моноциты – 37%, лимфоциты – 37%, макрофаги – 24%, определяются единичные свежие и выщелоченные эритроциты; глюкоза – 1,93 ммоль/л, хлориды – 118,6 ммоль/л. В биохимическом анализе крови – глюкоза – 3,61 ммоль/л, мочевина – 1,43 ммоль/л, общий белок – 45,89 ммоль/л, билирубин общий – 284, 13 мколь/л, непрямой – 282,03 мколь/л, прямой – 2,1 мколь/л, калий – 5,6 ммоль/л, натрий – 140,0 ммоль/л, хлориды – 110, 3 ммоль/л. При исследовании гормонов радиоиммунным методом выявлена гипокортизолемия (кортизол -58,31 Нмоль/л, при норме – 190-750 Нмоль/л). В иммунограмме отмечается снижение Тлимфоцитов общих – 56% (при норме 58-67%), Т- супрессоры и В- лимфоциты – нижняя граница нормы. В дальнейшем, в общих анализах крови отмечалось снижение показателей тромбоцитов до 36·109/л, Hb до 83 г/л. В анализах мочи в динамике – белок до 0,017 г/л, лейкоциты – 13-15 в поле зрения и группы, эритроциты – 2-3 в поле зрения измененные, цилиндры гиалиновые и зернистые – 0-1 в поле зрения. При нейросонографическом исследовании выявлена перивентрикулярная лейкомаляция 3 степени; на РКТ головного мозга – косвенные признаки субарахноидального кровоизлияния. На рентгенограмме органов грудной клетки – болезнь гиалиновых мембран 1 степени. ПЦР- исследование: в клиническом материале 80 обнаружен фрагмент ДНК-возбудителя HSV II type. Ребенок осмотрен врачами-специалистами: фтизиатром – туберкулезной патологии в легких не выявлено; невролог – инфекция, специфичная для перинатального периода генерализованная; кардиолог – функционирующее овальное окно, НК0; эндокринолог - гипокортизолемия; генетик – пренатальная гипотрофия, отягощенная наследственность (сахарный диабет, туберкулез у матери); окулист - ретинопатия недоношенных I-II стадии, активная фаза. В результате проведенных клинических и лабораторных обследований выставлен диагноз: Генерализованная герпетическая инфекция (ПЦР- исследование: в клиническом материале обнаружен фрагмент ДНК-возбудителя HSV II type). Перивентрикулярная лейкомаляция. Церебральное нетравматическое кровоизлияние. Синдром угнетения ЦНС Неонатальная желтуха. Анемия недоношенного. Тромбоцитопения. Гипокортизолемия. Функционирующее овальное окно, НК0. Ретинопатия недоношенного I-II стадия, активная фаза. Недоношенность, 31 неделя гестации. Проведено лечение: ацикловир внутривенно в дозе 60 мг/кг/сут. в течение 21 дня, виферон 150000 по 1 свече 2 раза в день – 5 дней, антибактериальная терапия (амоксиклав, паинем) курсами по 14 дней в возрастной дозе, антимикотические средства (флюконазол), с антигеморрагической целью – плазма свежезамороженная, с заместительной – переливание ЭМОЛТ одногрупной, симптоматические средства, препараты для нормализации церебральной гемодинамики. В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшилось: стал активно самостоятельно сосать из соски, однако в массе прибывал медленно; нормализовалась спонтанная двигательная активность, мышечный тонус дистоничен; сохранялась тенденция к запрокидыванию головы, взгляд не фиксировал. Для дальнейшего лечения ребенок в возрасте 2,5 месяцев был переведен в Толочинскую ЦРБ. Представленный клинический пример интересен тем, что у недоношенного ребенка от матери с тяжелой экстрагенитальной и генитальной патологией развилась генерализованная герпетическая инфекция. Учитывая системность поражения, задержку внутриутробного развития, наиболее вероятно, что инфицирование плода произошло восходящим путем в третьем триместре беременности. Согласно мнению ряда авторов [1,4,6], персистенция микроорганизмов в околоплодных водах приводит к нарушению их бактерицидных свойств. Бактериальные хемотаксины стимулируют «миграцию» в околоплодные воды нейтрофилов из сосудов пуповины. Содержащиеся в околоплодных водах нейтрофилы и бактерии выделяют фосфолипазу, которая в процессе ферментации из клеток амниона образует арахидоновую кислоту. Последняя в последующем превращается в простогландины Е2 и F2α, стимулирующие расширение шейки матки и её сокращения, что приводит, в Охрана материнства и детства конечном итоге, к преждевременному прерыванию 2. Все дети, инфицированные ВПГ, родились беременности. недоношенными (срок гестации от 30 до 36 недель), что подтверждает мнение ряда авторов о влиянии инГенерализация инфекционного процесса у недофекции на сократительную деятельность матки. ношенного новорожденного произошла вследствие дефекта как клеточного, так и, возможно, гумораль3. Рождение детей в асфиксии различной степени ного звеньев иммунитета. тяжести, свидетельствует о влиянии вируса герпеса на фетоплацентарный комплекс и, как следствие, на внуВыводы триутробное развитие плода. 1. При обследовании методом ПЦР вирус просто4. У новорожденных, инфицированных вирусом го герпеса (II тип) выявлен у 11 из 86 детей, то есть у простого герпеса (II тип) в клинической картине домикаждого 8 ребенка. нирует поражение ЦНС, причем ведущим является синдром угнетения. 5. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Литература 1. Германенко, И.Г., Кудин, А.П. Простой герпес Ю.И. Барашнев. – М., Триада-Х. – 2005. – С. 367-372. и новые герпесвирусы в патологии человека: учебно6. Никонов, А.П. Генитальный герпес и беременметодическое пособие / И.Г. Германенко, А.П. Кудин. – ность / А.П. Никонов // Перинатология сегодня. – Минск: Асобны. - 2001. – 48 с. 1997. - №3. – С. 13 - 16. 2. Исаков, В.А., Рыбалкин, С.Б., Романцов, М.Г. 7. Иванова, В.В. Современные принципы диагноГерпесвирусная инфекция: Рекомендации для врачей / стики и лечения перинатальных герпесвирусных инВ.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин, М.Г. Романцов. - Санкт- фекций / В.В. Иванова [и др.] // Перинатология и Петербург, 2006. – 96 с. неонатология. – 2008. - №1. – С. 12 – 21. 3. Герпесвирусная инфекция. Эпидемиология, 8. Вирусные инфекции беременных: патология клиника, диагностика, профилактика и лечение: мето- плода и новорожденных / В.Я. Кицак. – Кольцово, 2005. дические рекомендации / Н.В. Каражас [и др.]. – М., – С. 56-58. 2007. – С. 6-107. 9. Протоколы диагностики, лечения и профилак4. Ткаченко, А.К. Современные аспекты клиники, тики внутриутробных инфекций у новорожденных дедиагностики, лечения внутриутробных инфекций у но- тей. – М., 2002. – 100 с. ворожденных / А.К. Ткаченко. – Минск, 2007.- 56с. Охрана материнства и детства 81 Опыт применения С. Н. Занько «Витебский государственный медицинский университет» Бактериальный вагиноз: проблема и возможные пути решения г. Витебск Проведена оценка эффективности различных схем терапии бактериального вагиноза (БВ). В результате проведенного анализа схему терапии орнизолом (по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) можно отнести к оптимальному варианту первого выбора лечения БВ. Орнизол не вызывает серьезных осложнений, хорошо переносится, удобен в применении. У женщин репродуктивного возраста, как правило, прогноз благоприятный. Ввиду большого количества факторов, предрасполагающих к развитию БВ, остается актуальным вопрос о проведении профилактики его рецидивов. Диагностика и эффективная терапия инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), были и остаются актуальными и активно обсуждаемыми вопросами в дерматовенерологии, акушерстве, гинекологии и урологии, поскольку носят междисциплинарный характер. Кроме этого, не всегда у специалистов, работающих хотя и в близких, но смежных областях клинической медицины, имеются единые взгляды на проблему. Динамика регистрируемых в Российской Федерации и в нашей республике «классических» ИППП в последнее десятилетие характеризуется значительными колебаниями (стабильный рост, как в случае с хламидийной инфекцией, заметное снижение, характерное для гонореи, или синусоидальное изменение динамики сифилиса, когда значительный рост сменялся столь же значительным снижением). В отношении вагинальных инфекций, таких как трихомониаз или бактериальный вагиноз (БВ), существенной динамики не зарегистрировано [2]. Инфекции влагалища встречаются настолько часто, и настолько разнообразны причины возникновения выделений из влагалища, что в «Европейском руководстве по заболеваниям, передаваемым половым путем” (2004) эта патология была объединена в раздел «Ведение больных с выделениями из влагалища». В нем рассматриваются бактериальный вагиноз, урогенитальный трихомониаз и урогенитальный кандидоз. Форма инфекционной патологии влагалища — бактериальный вагиноз была выделена в 1984 г. 82 Именно на этой инфекции мы и остановимся подробнее. Бактериальный вагиноз — полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий вследствие резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Mobiluncus, Peprostreptococcus) и Mycoplasma hominis [1]. Характерным является отсутствие признаков воспалительных изменений влагалища, а также патогенных возбудителей, таких как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans. Наиболее часто используемыми в клинической практике синонимами термина «бактериальный вагиноз» являются неспецифический вагинит, гарднереллез, анаэробный вагиноз, неспецифический вагиноз, аминокольпит, мобилункус и др. Данные о заболеваемости женщин БВ вариабельны, так как зависят от популяции, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений заболевания и других факторов. Частота БВ, по данным различных авторов, колеблется от 30 до 80% в общей популяции. Современная тактика лечения ВБ должна предусматривать использование наиболее эффективных диагностических или терапевтических мероприятий, целесообразность которых доказана многолетними хорошо организованными исследованиями. Все подобные мероприятия в настоящее время регулируются протоколами ведения больных. В основу уже принятых и еще разрабатываемых в различных странах протоколов ведения больных с ИППП легло опубликованное в 2001 г. Европейское руководство. В развитии патологического процесса большое значение имеет колонизационная резистентность слизистой оболочки влагалища, которая определяет устойчивость ее эпителия к колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [4]. Колонизационная резистентность обеспечивается совокупностью разнообразных факторов. На слизистых оболочках это прежде всего муцин. В муцин встроены и в нем функционируют все защитные факторы: резистентная микрофлора, секреторные антитела, разнообразные бактерицидные молекулы типа лизоцима, лактоферрина, токсические метаболиты кисло- Охрана материнства и детства рода, азота и т. д. ны, ВМС) Одним из основных факторов местной проти• • Пороки развития или анатомические дефорвоинфекционной защиты репродуктивного тракта яв- мации после родов, хирургических вмешательств. ляется нормальная микрофлора влагалища. КоличеЭндогенные факторы, влияющие на изменение ваственный и качественный ее состав зависит от возгинальной микрофлоры: раста и эндокринного статуса женщины. Отделяемое влагалища в норме содержит 108 — 1010 микроорга• • Гормональные изменения (половое созреванизмов в 1 мл. Вагинальная микрофлора включает ние, беременность, аборты, менопауза, эндокринные грамположительные и грамотрицательные аэробные, заболевания) факультативно-аэробные и облигатно-анаэробные • • Ослабление защитных сил организма вследмикроорганизмы. ствие хронических заболеваний, травм, операций, анеВо влагалище и шейке матки доминируют (90 — мии, гиповитаминоза 95%) H2О2-продуцирующие лактобактерии. Лакто• • Изменения микрофлоры желудочно-кишечбактерии, которые продуцируют пероксидазу, — один из важнейших защитных механизмов нормаль- ного тракта (резервуар микроорганизмов, ассоциироной микрофлоры влагалища. Кроме того, защитные ванных с БВ). свойства лактобактерий регулируются благодаря учаФакторы риска развития БВ: стию их в метаболизме углеводов с образованием мо• • Раннее начало половой жизни лочной кислоты и поддержанию низких значений рН вагинальной среды. Защитный эффект нормальной • • Характер флоры препуциального мешка у микрофлоры обусловлен также блокадой рецепторов партнеров адгезии для транзиторных микроорганизмов, продукцией антимикробных субстанций, детоксикацией • • Ношение синтетического, облегающего белья ксенобиотиков (в том числе микробного происхожде• • Использование гигиенических прокладок ния) за счет их адсорбции или биотрансформации, индукцией местного иммунитета. • • Сахарный диабет Вагинальная микрофлора выполняет также фер• • Беременность ментативную, витаминообразующую, иммуностиму• • Прием некоторых антибактериальных препалирующую и другие важные функции, в связи с чем ее рассматривают как индикатор состояния влагали- ратов ща. • • Высокодозированные оральные контрацептиПри нарушении микроэкологии генитального вы тракта вследствие воздействия на организм женщины • • Диафрагмы, ВМС, спермициды разнообразных неблагоприятных внешних факторов создаются и поддерживаются условия, приводящие к • • Нарушение гормонального фона, нарушение снижению колонизационной резистентности во вла- менструального цикла преимущественно по типу олигалище по отношению к заселению его патогенными гоменореи или аменореи и условно-патогенными микроорганизмами. • • Изменение состояния местного иммунитета Факторы, влияющие на экологию влагалища: • • Воздействие малых доз ионизирующего из• • Уровень гликогена в клетках поверхностного лучения слоя эпителия • • Стрессовые воздействия на организм • • Концентрация лактобацилл • • Перенесенные ранее воспалительные заболе• • рН вагинального секрета (3,5—4,5). вания урогенитального тракта. Экзогенные факторы, влияющие на изменение вагинальной микрофлоры: • • Антибиотики широкого спектра действия • • Контрацептивы (особенно спермициды) • • Гормональные изменения • • Влагалищные души • • Стресс • • Возможен половой путь передачи БВ, о чем свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и их партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G. vaginalis. У 60% женщин, страдающих БВ, отмечаются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактери• Нарушение личной гигиены оз кишечника), что позволяет говорить о дисбиотиче• Инородные тела во влагалище, матке (тампо- ском процессе в организме с его проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Охрана материнства и детства 83 Роль устойчивости влагалищного биотопа к экзогенной инфекции особенно хорошо видна на примере инфекции, передаваемой половым путем. В этиологии влагалищной инфекции отмечается большое многообразие возбудителей. Это могут быть бактерии, грибы, вирусы, простейшие. Возросла роль неспорообразующих облигатно-анаэробных бактерий. Несмотря на то, что хламидии и вирусы поражают преимущественно цилиндрический эпителий шейки матки, возможно поражение многослойного плоского эпителия влагалища. Это наблюдается у девочек, женщин во время беременности, в пери- и постменопаузе, при использовании внутриматочных контрацептивов и КОК. В последние годы увеличилась частота влагалищных инфекций вирусной этиолопростого герпеса I и II типа, цитомегаловирус, вируса папилломы человека, вируса гепатита В). Однако необходимо отметить, что в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища не утратила своего значения аэробная патогенная и условно-патогенная флора. Особенно это касается таких микроорганизмов, как кишечная палочка, протей, энтеробактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др. Характерной особенностью этиологии воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий в последние годы является превалирование микст-инфекций. Монокультуры аэробных и анаэробных микроорганизмов влагалища удается получить относительно редко, чаще выделяются различные по составу микробные ассоциации. Установление этиологии инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий — трудная задача, за исключением тех случаев, когда из содержимого влагалища выделяются гонококки, трихомонады, хламидии, грибы [4]. Любой инфекционный процесс в слизистых оболочках независимо от этиологии развивается по одному и тому же сценарию. Первый этап — адгезия микробов к эпителиальным клеткам. Закрепившись своими рецепторами на клетке, микроорганизмы начинают размножаться, что ведет к патологической колонизации слизистой оболочки влагалища. Это второй этап инфекционного процесса. Если происходит патологическая колонизация влагалища преимущественно облигатно-анаэробными бактериями, речь идет о бактериальном вагинозе. Однако может иметь место патологическая обсемененность слизистой оболочки влагалища другими условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Это следует рассматривать как один из вариантов дисбиоза влагалища. Следующий, третий этап инфекционного процесса, — инвазия микроорганизмов, когда они преодолевают защитные барьеры слизистой оболочки влагалища и проникают в эпителиальные клетки или в подлежащую ткань, вызывая местную иммуновоспалительную реакцию; клинически это манифестируется как вагинит. Если преодолевается местный защитный барьер, происходит генерализация инфекции (вирусемия, бактериемия, паразитемия). При эффективном включении механизмов антимикробной защиты инфекционный процесс может остановиться на любом этапе своего развития. Таким образом, можно выделить три формы инфекционной патологии влагалища: патологическая обсемененность влагалища, бактериальный вагиноз, вагинит. При БВ обнаруживаются Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mуcoplasma hominis и др.(табл.1). Таблица 1 Особенности экосистемы влагалища в норме и при БВ [3] Показатель Здоровые женщины Женщины с БВ Общее количество < 100 млн микроорганизмов в 1 г > 1 млрд микроорганизмов в 1 г Lactobacillus spp. Преобладают Незначительное G. vaginalis 5—60% >90% M. hominis 15—30% 65—75% Mobiluncus spp. 0—5% 50—70% Основное клиническое проявление БВ — выделения из влагалища с неприятным запахом. Большинство женщин отмечают также диспареунию. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, дизурические расстройства предъявляют 20—30% больных. При объективном обследовании чаще всего имеет место наличие у пациенток гомогенных, жидких, серого цвета выделений, равномерно распределенных по стенкам влагалища. 84 Визуально и при кольпоскопии признаки воспаления слизистой оболочки влагалища не выявляются. В настоящее время для диагностики бактериального вагиноза используют критерии, предложенные R. Amsel et al. в 1983 г.: • обильные выделения из влагалища с неприятным запахом; Охрана материнства и детства • появление запаха гнилой рыбы при проведении аминного теста с вагинальными выделениями; • повышение значений рН вагинального содержимого более 4,5; • наличие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму. Диагноз бактериального вагиноза можно поставить при выявлении трех из четырех критериев. В клинической практике диагностическую значимость имеют результаты микроскопического исследования мазков, окрашенных по Граму. Микроскопия мазков при БВ характеризуется: • резким снижением количества или отсутствием преиму щественно лактобактерий, продуцирующих Н2О2; • увеличением количества G. vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий — Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также M. hominis и несколько реже U. urealyticum; • небольшим количеством грибов рода Candida. Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, представляет собой первичное проявление комплекса последующих патологических сдвигов: повышение рН влагалища, а затем на фоне понижения количества лактофлоры — колонизация влагалища G. Vaginalis, Mobiluncus spp., анаэробами, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах, достигающих 107—109 КОЕ/мл исследуемого материала. В конечном счете это приводит к выделению аминов (рыбный запах) и формированию «ключевых клеток». Для лечения БВ применяют препараты из группы 5-нитроимидазолов (как правило, метронидазол или тинидазол). За 40 лет их использования накоплены обширные знания о фармакологических, токсических, фармакокинетических, метаболических свойствах, эффективности и клинических точках приложения этих препаратов. Главный недостаток метронидазола для лечения БВ — вероятность возникновения рецидивов заболевания после применения препарата и его производных. По мнению ряда авторов, эффективность терапии БВ метронидазолом из года в год снижается. При рецидивах, как правило, предлагается увеличивать длительность лечения тем же препаратом. Альтернативный препарат для лечения бактериального вагиноза — клиндамицин. Однако результаты применения клиндамицина при лечении БВ как фактора риска преждевременных родов и перинатального инфицирования плода свидетельствуют о том, что частота осложнений в группе пациенток с БВ, получавших клиндамицин, и в контрольной группе, где не получали этот препарат, была сопоста- Охрана материнства и детства вимой [5]. В Европейском руководстве по заболеваниям, передаваемым половым путем, отмечено, что при персистирующих и рецидивирующих симптомах, связанных с БВ, у пациенток, у которых первый курс не дал эффекта, нередко эффективным бывает второй курс стандартного лечения метронидазолом. Если и второй курс неэффективен и исключено реинфицирование, следует провести исследование материала, полученного тампоном из глубоких отделов влагалища («глубокий влагалищный тампон»). Лечение БВ, целью которого является восстановление нормальной микроэкологии влагалища, — сложная задача. С 1978 г., когда была установлена эффективность метронидазола в отношении Gardnerella vaginalis, стала возможной более успешная терапия больных, страдающих БВ. Назначение однократного или 5—7-дневного курса ведет к излечению заболевания у 90% пациенток, однако столь высокую дозу метронидазола можно применять лишь у ограниченного контингента, не отягощенного сопутствующей патологией. У 30 — 40% женщин, получающих метронидазол однократно, рецидив заболевания наблюдается через 13 мес, а прием однократно высокой дозы препарата сопряжен с такими побочными явлениями, как металлический привкус во рту, головокружение, головная боль (32%), диспепсические расстройства (25%), аллергические реакции и т.д. Для лечения бактериального вагиноза мы использовали препарат имидазольного ряда нового поколения — Орнизол («Артериум», Украина). По сравнению с метронидазолом орнизол имеет следующие преимущества: • период полувыведения 12—14 часов; • не вызывает антабусную реакцию. В проведенном нами исследовании предполагалось: • оценить эффективность применения перорального препарата «Орнизол»; • определить срок наступления положительного клинического и лабораторного эффекта при назначении 5-дневного курса терапии; • определить частоту и тяжесть возможных нежелательных явлений в ходе лечения данным препаратом. В исследование вошли 50 женщин в возрасте 18 – 45 лет с диагнозом «бактериальный вагиноз». Критерии включения в исследуемую группу: клинико-лабораторная верификация диагноза БВ; готовность женщины соблюдать предписания врача и ее добровольное согласие; отсутствие приема иных по действию препаратов во время лечения. Все пациентки дополнительно обследовались с использованием метода ПЦР на ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, уреа- 85 плазмоз, герпес, цитомегаловирус) до и после проведенной антибактериальной терапии. лабораторной верификации диагноза БВ назначали орнизол в таблетках по 500 мг (1 таблетка 2 раза в день в течение 5 дней). Пациенткам исследуемой группы после клинико- Таблица 2 Эффективность орнизола и трихопола при лечении БВ Препарат Число наблюдений Доза курсовая, г Кратность приема в день Клиническая эффективность, n (%) Микробиоло- Побочные эфгическая фекты, n (%) эффективность, n (%) Трихопол 50 7,5 3 33 (66) 39 (78) 36 (72) Орнизол 50 5 2 40 (80) 44 (88) 7 (10,4) Переносимость препаратов «Орнизол» и «Трихопол» пациентками У всех включенных в исследование 50 женщин В качестве контроля нами выбрана группа жендиагноз был верифицирован на основе клинических щин с диагнозом БВ с той же лабораторной и клинипроявлений с последующим лабораторным подтвер- ческой верификацией, у которых для лечения примеждением. Дополнительные методы исследования няли трихопол. (ПЦР и бактериологический посев) позволили выКлинико-лабораторную эффективность оцениваявить широкий спектр возбудителей: в 10 (20%) слули после 5-дневного курса комбинированной терапии чаях микст-инфекция — хламидиоз, микоплазмоз, через 1, 2 и 3 недели. При анализе терапии оценивакандидоз; в 9 (18%) — уреаплазменная инфекция, в 5 ли общую клиническую эффективность к концу 5-го (10%) — герпетическая. Сочетание классической дня лечения и клинико-лабораторные показатели. формы БВ и ИППП определялось у 15 (30%) пациенток. Параллельно врач и пациентка оценивали перено- 86 Охрана материнства и детства симость препарата. В опросник вошли следующие показатели: желудочно-кишечные (тошнота, диарея, рвота, боль в эпигастрии, боль в животе, диспепсия, сухость во рту, избыточное газоотделение), системные (астения), изменения со стороны нервной системы (головокружения, головная боль, изменения вкуса, аллергические реакции). Переносимость препарата оценивали по следующим градациям: отличная — нет побочных явлений, средняя — наличие одного из вышеназванных показателей, плохая — два и более признаков плохой переносимости. Учитывая высокую частоту микст-инфекций, проводили дополнительную терапию (санация ИППП и т.д.). Неполная клиническая и лабораторная эффективность, высокие цифры лейкоцитоза отмечены при первичном контроле после завершения курса лечения, в большинстве случаев у пациенток с наличием микст-инфекций вируса простого герпеса, вируса папилломы человека. Нормализация параметров у данных пациенток была достигнута к сроку второго контроля. Таким образом, суммарная эффективность 5дневного курса комбинированной терапии препаратом “Орнизол” в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки может считаться высокой. Через 3 недели после кур- са терапии у 100% пациенток отсутствовали клинико-лабораторные проявления бактериального вагиноза. Оценивая переносимость орнизола, следует отметить, что в опросниках преобладала оценка «отличная» — наличие одного из показателей, в то время как при приеме трихопола в большинстве случаев женщины, имевшие побочные эффекты, определили переносимость препарата как «плохая» (рисунок, табл. 2). Вероятно, использование орнизола ведет к снижению общей нагрузки за счет более короткого курса и общей дозы для перорального применения, что позволило добиться хорошего результата лечения при незначительном количестве побочных явлений. Итак, схему терапии орнизолом (по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) можно отнести к оптимальному варианту первого выбора лечения БВ. Орнизол не вызывает серьезных осложнений, хорошо переносится, удобен в применении. У женщин репродуктивного возраста, как правило, прогноз благоприятный. Однако ввиду большого количества факторов, предрасполагающих к развитию БВ, остается актуальным вопрос о проведении профилактики его рецидивов. О.Ф., Туманова В.А. Бактериальный вагиноз: информ.1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые по-метод. письмо. – М., 2008. ловым путем. — Витебск, 1997. 4. Серов В.Н. // Гинекология. — 2005. — №.7. — С. 31—34. 2. Гомберг М.А., Плахова К. // Consilium medicum. – 2005. —Т.5. —С.51—54. 5. Хамаганова И.В. // Лечащий врач. – 2007. —№ 3. Краснопольский В.И., Зароченцева В.И., Серова 10.— С. 24—26. Литература А. К. Семенюк УО «Витебский государственный медицинский университет» г.Витебск Место сибутрамина (меридиа) в лечении СПКЯ ассоциированного с ожирением В статье представлены достижения современной научной и практической медицины в проблеме лечения СПКЯ ассоциированного с ожирением. Дано патогенетическое обоснование назначения препарата сибутрамина. Показано, что с учётом достижений современной медицинской науки, новых лечебных и тактических подходов при условии адекватных диагностических и лечебных мероприятий, включающих снижение массы тела с помощью диеты и медикаментозной Охрана материнства и детства терапии, у 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции. Ожирение - хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, которое развивается в результате длительного нарушения энергетического баланса – это несо- 87 ответствие между потреблением энергии и ее расходом, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения. Ожирение можно считать следствием современного образа жизни. Оно обусловлено взаимодействием предрасполагающих наследственных факторов, переедания, быстро изменяющихся условий внешней среды: социальных, поведенческих, психологических. • эндокринное: гипотиреоз, гиперинсулинизм, гиперкортицизм, посткастрационное ожирение. • лекарственное (инсулин, кортикостероиды, препараты генотиазинового ряда); • генетически обусловленные и редкие формы (синдром Прадера-Вилли, синдром Альстрема, синдром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Деркума и др.). • По морфологии: • гиперцеллюлярно-гипертрофическое (с раннеСовременное общество провоцирует непреднамеренное ожирение у своих граждан, способствуя по- го возраста); треблению высококалорийной пищи с большим содер• гипертрофическое (более позднее). жанием жиров, и в то же время, благодаря техническоПо степени выраженности: му прогрессу, стимулируя малоподвижный образ жизни (Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова О.Л., • 1-я степень — плюс 10% массы тела (от нор2005). мального ИМТ); Немногим более 10 лет назад на повестку дня, как в • 2-я степень - плюс 30-49% массы тела; научном мире, так и в области практической медицины, встал вопрос о стремительном росте числа людей, стра• 3-я степень - плюс 50-99% массы тела (морбидное дающих избыточной массой тела и ожирением. Хотя ожирение); ожирение как отдельное заболевание существует очень • 4-я степень - плюс 100% массы тела и выше. давно, внимание общества к данной проблеме оставалось крайне низким до недавнего времени. В прошлом ожирение считалось либо эндогенным, либо экзогенным. В недавно проведенных исследованиОжирение во всем мире приобретает характер ях было предложено разделять пациентов с ожиренипандемии. Так, по данным статистики ВОЗ около ем на группы с гиперпластически-гипертрофическим и 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела, из них 16,8% составляют женщины и 14,9% - гипертрофическим ожирением. Это предложение осномужчины, а к 2025 году примерно половина женщин вано на распределении адипоцитов в организме в сооти более 40% мужчин будут страдать ожирением. В ветствии с типом ожирения. Как правило, при гиперпла2002 году по данным International Obesity Task Force зии и гипертрофии адипоцитов ожирение начинается в в США более 50% населения имели избыточную детстве, и массу тела снизить трудно. Ожирение, развивамассу тела, из них явное ожирение было у 35% жен- ющееся у взрослых пациентов, обычно характеризуется щин и 31% мужчин. В Европе частота встречаемости гипертрофией адипоцитов без гиперплазии. Исследоваожирения достигает: 20% в Швейцарии, Болгарии, ния T. Mc Keown и R. Record (1957) показали важность Италии, Франции, Испании; 30% в Германии, Фин- определения типа ожирения у женщин. Авторы выявили ляндии, Великобритании и 40% в Румынии. В России склонность к прибавке веса после родов (гипертрофичена 2003 год индекс массы тела (ИМТ) более 29 (ожи- ское ожирение) и сделали предположение о том, что при рение) имели 14 млн. женщин и 6 млн. мужчин гипертрофическом типе ожирения фертильность более высокая, чем при гиперпластически-гипертрофическом. (Шальнова С.А. и соавт., 2005г.). Это имеет практическое значение при изучении репроПредложено несколько классификаций синдрома дуктивной функции женщин с ожирением (В.Н.Сеожирения, но ни одна них не является универсальной. ров, В. Н. Прилепская, Т. В. Овсянникова, 2006). В России используют клиническую классификацию Хорошо известно, что ожирение является фактоВ.Г. Вогралика, В.Л. Богдановича и Г.П. Рунова (1988), ром высокого риска развития атеросклероза, ишемикоторая по сути близка к классификации G.Bray. ческой болезни сердца, артериальной гипертензии, а также сахарного диабета II типа, что нередко привоПо происхождению: дит к инвалидизации и уменьшению продолжитель• алиментарное и алиментарно-конституцио- ности жизни населения (Бутрова С.А.,1999; Ferranini нальное; E., Haffner S.M., Mitchell B.D., Stern M.P.,1991). Ожирение оказывает также неблагоприятное влияние на • кортико-гипоталамическое (после тяжелых психирепродуктивное здоровье женщин. Установлена взаических травм и у душевнобольных); мосвязь ожирения с нарушениями функции яични• гипоталамическое и гипоталамо-гипофизарное ков, проявляющимися ановуляцией, нарушением рит(при травмах головного мозга, воспалительных и опухоле- ма менструаций, бесплодием (Вейнберг М.Э., 1998; вых поражениях, лобном гиперостозе - синдром Морга- Стекольщикова О.Д. 1983; Pasqualy R., Gambineri A., ньи-Мореля, при юношеском базофилизме - гипоталами- Bisscoti D. et al., 2000). Ожирение увеличивает риск ческом синдроме пубертатного периода, послеродовое и развития гиперплазии и рака эндометрия (Bacer T.R.,1995). При абдоминальном типе отложения жиклимактерическое, пиквикский синдром); 88 Охрана материнства и детства ровой клетчатки вероятность развития рака эндомет- 10 кг веса приводит к снижении риска артериальной рия может увеличиваться в 6 раз (Сметник В.П., Чер- гипертензии на 26%, при потере 20 кг риск сахарного нуха Г.Е., Валуева Л.Г., 2002; Eliott E.A., Matanoski диабета II уменьшается на 87%, а при снижении массы G.M., Roseushein N.B., 1990). Абдоминальное ожире- тела на 5 кг за 10 лет шанс развития остеоартрита коленние рассматривается в качестве одного из основных ного сустава - на 50% (Петунина Н.А., 2002). патогенетических факторов и компонентов метаболиУменьшение массы тела у пациенток с ожирением ческого синдрома, патогенетическую основу которосопровождается: го составляет инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ). В настоящее время абдоминаль• снижением концентрации общего холестерина, ное ожирение рассматривается как один из основных ЛПНП и триглицеридов, повышением уровня ЛПВП; компонентов метаболического синдрома. В 1988 г. G.• повышением чувствительности к инсулину, Reaven ввел термин «синдром X», или метаболический снижением гликемии и концентрации инсулина в плазсиндром, под которым подразумевается следующий симпме; томокомплекс: • существенном снижении артериального давле• инсулинорезистентность; ния; • нарушение толерантности к глюкозе (вплоть до ма• увеличении продолжительности жизни; нифестного сахарного диабета); • повышением самооценки и положительными • гиперинсулинемия; эмоциями. • повышение уровня триглицеридов, ЛПНП; Своевременная коррекция массы тела приводит к • снижение уровня ЛПВП; нормализации менструального цикла, у многих больных даже без применения какой-либо дополнитель• артериальная гипертензия; ной терапии, и к восстановлению фертильности. • «верхний» тип ожирения (плечевой пояс, Одна из частых ошибок в ведении данного контингента больных – стимуляция функции яичников до передняя брюшная стенка, висцеральный жир). лечения ожирения (В. Н. Серов, В. Н. Прилепская, Интенсивный липолиз жировой ткани в абдоминаль- Т. В. Овсянникова., 2006). но-висцеральной области приводит к увеличению содерВ научной литературе последних лет опубликоважания свободных жирных кислот в системном кровотоке, вследствие чего возникают характерные для абдоми- но большое число работ, посвященных взаимосвязи нального ожирения нарушения метаболизма: инсулино- гиперинсулинемии с яичниковой гиперандрогенией резистентность, повышение уровня глюкозы, инсулина, (Dunaif A., Givens J.R., Haseltine F., Merriam G.R., 1992;Franks S. N., 1995). Большинством исследоваЛПОНП и триглицеридов крови. телей признается, что ИР и ГИ способствуют форРоль ожирения как патологического состояния, мированию синдрома поликистозных яичников способствующего возникновению хронической ано- (СПКЯ). У пациенток с абдоминальным ожирением вуляции и нарушений ритма менструаций, можно частота ГИ на фоне СПКЯ в два раза превышает тарассматривать в нескольких аспектах. Известно, что ковую у женщин с нормальной массой тела и достижировая ткань является местом периферического гает 70-75% (Nestler J.E., 1997, 2000). синтеза андрогенов (Стекольщикова О.Д., 1983). При При СПКЯ около 50% женщин страдают избыточожирении увеличивается не только количество жировой ткани, но и активность ферментных систем, ной массой тела или ожирением, и большинство имеют участвующих в биосинтезе половых стероидов, что абдоминальный фенотип. Ожирение может играть патоможет приводить к повышенному синтезу андроге- генетическую роль в развитии синдрома, особенно у предрасположенных пациенток. При абдоминальном нов (Nestler J.E., Jakubowicz D.J., 1996). фенотипе ожирение способствует развитию инсулиноАбдоминальное ожирение часто сочетается с вой резистентности и сочетанной гиперинсулинемии у инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. женщин с СПКЯ и тем самым избыточному синтезу анВысокое содержание инсулина способствует увели- дрогенов в ткани яичников. Как известно, развитие чению синтеза яичниковых андрогенов, избыточное инсулиновой резистентности происходит постепенно, в количество которых может вызывать атрезию ан- первую очередь в мышечной ткани и печени, и только тральных фолликулов, ановуляцию и нарушения рит- по мере накопления большого количества жира в адипома менструаций, которые характерны для женщин с цитах и увеличения их размеров появляется инсулиноожирением. В связи с этим логично предположить, резистентность жировой ткани. Таким образом, связанчто лечение ожирения может привести к снижению ная с ожирением гиперинсулинемия может играть клюизбыточной массы тела и оказать положительный эф- чевую роль в проявлении гиперандрогении у данного фект на характер менструального цикла. контингента женщин (Е. М. Вихляева, 2006). Многие исследователи обращают внимание на значиОсобого внимания заслуживает вопрос о диагнотельное уменьшение риска связанных с ожирением забо- стике СПКЯ у женщин с ожирением. СПКЯ диагнолеваний при снижении массы тела. Например, потеря стируют примерно у 5-10% женщин репродуктивного Охрана материнства и детства 89 возраста. На данном этапе развития репродуктивной эндокринологии инсулинорезистентность и гиперандрогения представляются почти универсальными составляющими СПКЯ. В то же время имеются некоторые методические трудности его диагностики у данного контингента женщин. У женщин с ожирением выявляют нарушения тонической и циклической секреции гонадотропинов (Серов В.Н. и соавт., 2006). Избыточная масса тела негативно влияет на амплитуду выбросов ЛГ, при этом частота пульсации не зависит от величины ИМТ. Данная закономерность обнаружена у женщин с нарушениями менструальной функции, тогда как при регулярном менструальном цикле зависимости секреции ЛГ от ИМТ нет (Arroyo A. et al., 1997). Снижение амплитуды выбросов ЛГ при ожирении затрудняет диагностику СПКЯ по индексу ЛГ/ФСГ (Barbieri R.L. et al.,1988). Иными словами, есть достаточно большое количество полных и тучных больных, у которых имеются стойкая ановуляция, преимущественно овариальная гиперандрогения, гиперэстрогения, эхографические признаки поликистозных яичников, и, с этих позиций у них, несомненно, присутствует синдром поликистозных яичников, но содержание гонадотропинов в сыворотке крови и их соотношение нормальные (Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2005). Для диагностики ожирения и его степени применяются различные методы, но самым распространенным является определение индекса массы тела (ИМТ, индекс Кетле), который равен частному от деления массы тела в килограммах на длину тела в метрах, возведенную в квадрат: ИМТ = Масса тела в кг длинна тела в метрах2 ИМТ в пределах 18,5—24,9 соответствует нормальной массе тела. Этот индекс наиболее точно отражает ситуацию для лиц в возрасте 20—55 лет и среднего роста женщин 154—174 см). В медицине США принято считать, что в возрасте 19—35 лет ИМТ должен быть равен 19—25 кг/м2, в возрасте старше 35 лет - 21-27 кг/м2. При ИМТ, большем 25 кг/м2 у молодых и 27 кг/м2 у лиц более старшего возраста, диагностируют ожирение. В странах Западной Европы к ожирению относят случаи превышения ИМТ более 30 кг/м2 (Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2005). Риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, гипертензии существенно возрастает при значении ИМТ, равном 25 и выше. Недостаток метода определения ИМТ в том, что достоверность его значения зависит от того, имеет ли пациент сильно развитую мускулатуру, а также и в том, что ИМТ не демонстрирует различия между «верхним» и «нижним» типами ожирения. ны, имеющие феминный тип отложения жира, тогда как при абдоминальном типе подавляющее число пациенток имеет не более чем II степень ожирения. Характер распределения жира довольно точно отражает соотношение длин окружностей талии и бедер (ОТ/ ОБ). У женщин этот показатель не должен превышать 0,8. О критическом в плане развития обменно-эндокринных нарушений накоплении абдоминального жира у женщины свидетельствует окружность талии более 80 см. В связи с этим лечение ожирения несомненно является важным звеном в комплексе лечебных мероприятий, проводимых больным с нарушением функции яичников. Несмотря на простоту диагностики ожирения, успехи в профилактике и лечении пока нельзя считать удовлетворительными. Обычная рекомендация «меньше есть и больше двигаться» не способна кардинально помочь больному с ожирением. На выбор метода и эффективность лечения влияют различные факторы. Большое значение имеет анамнез. Необходимо обратить внимание на наследственную предрасположенность к ожирению и сопутствующим заболеваниям, выяснить минимальный и максимальный вес после 20 лет, длительность ожирения, предшествующее лечение, образ жизни и пищевые привычки пациентки, имеющиеся в настоящее время заболевания и т.д. С учетом ведущей роли ИР и ГИ в патогенезе СПКЯ, а также избыточного ИМТ (индекс массы тела) для подготовки к стимуляции овуляции целесообразно провести снижение массы тела с помощью рациональной низкокалорийной диеты и/или препаратов способствующих снижению ИМТ (И. А. Гилязутдинов, З. Ш. Гилязутдинова, И. М. Боголюбова и др., 2006). Одна из частых ошибок в ведении данного контингента больных – стимуляция функции яичников до лечения ожирения. При длительной стимуляции овуляции без снижения веса может развиться синдром преждевременного истощения яичников (Marine N. Et al., 1991). Первым этапом лечения является редукционная диета, направленная на снижение массы тела. После проведения РДТ, как правило, проходят очередные менструации. В дальнейшем рекомендуются диета с ограничением животных жиров и углеводов, соблюдение режима питания и сна, а также двигательная активность (физкультура, ходьба). При условии соблюдения этих рекомендаций снижение массы тела в дальнейшем продолжается. Противопоказания для РДТ: заболевания печени, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, диабет и др. При терапии ожирения различного генеза, только с помощью диеты редко достигается желаемый результат. Клиническая практика показывает, что значительных степеней ожирения обычно достигают женщи- 90 Охрана материнства и детства Наряду с немедикаментозными методами воздействия важная роль в лечении больных с ожирением отводится фармакотерапии. В настоящее время из анорексигенных препаратов центрального действия на территории Белоруссии зарегистрирован сибутрамин (меридиа). Описание фармацевтического препарата Препарат нового поколения – сибутрамин (меридиа, «Knoll AG», Германия) - селективный ингибитор обратного захвата нейромедиаторов - серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Препарат обладает двойным механизмом действия, приводя к снижению потребности в приеме пищи и повышению термогенеза (Бутрова С.А., 2001; Wаlsh K.M., Leen E., Lean M.E., 1999). Вследствие такого двойного действия быстро достигается и пролонгируется чувство насыщения, что приводит к уменьшению потребления пищи. Препарат увеличивает расход энергии за счет стимуляции термогенеза путем опосредованной активации b3-адренорецепторов (В. Н. Серов, В. Н. Прилепская, Т. В. Овсянникова., 2006). Снижение массы тела ведет к уменьшению ИР и ГИ. Уменьшение объема жировой ткани ведет к снижению уровня метаболического эстрона и снижает сенсибилизацию гонадотрофов гипофиза к гонадолиберину. Уменьшение веса на 6 – 8 кг может привести к восстановлению ритма менструаций, но при этом часто сохраняется ановуляция или лютеиновая недостаточность. Результаты его применения выявили снижение уровня триглицеридов, холестерина и повышение чувствительности к инсулину. Препарат рекомендуется для длительного применения. На фоне снижения массы тела на 15%, происходит нормализация менструального цикла и снижение уровня тестостерона (Э. К. Айламазян, 2004). Меридиа не вызывет привыкания и зависимости, развития легочной гипертензии, не обладает нейротоксичностью. К побочным эффектам сибутрамина относятся: повышение АД, тахикардия, сухость во рту, анорексия, бессонница, запоры. Эффективность использования метода Научные исследования проведенные В.П. Сметник, Г.Е. Чернуха, Л.Г. Валуева (научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва) показали, что: 1. Лечение сибутрамином способствовало не только снижению массы тела, но и регуляции ритма менструаций. Так, если до лечения регулярный менструальный цикл (НЛФ или ановуляцию) имели 16,7% больных, то после лечения - 40%. При этом более чем у половины из них циклы были овуляторными. У части больных, несмотря на отсутствие нормализации ритма менструаций, положительный эффект снижения массы тела выражался в уменьшении длительности задержек менструаций. Исходно задержки менструаций от 1 до 6 мес отмечались у 60% больных, в то время как после лечения лишь у 16,7%, у большинства больных длительность задержек не превышала 1 мес. В ходе исследования выявлена взаимосвязь между степенью снижения массы тела и восстановлением нарушений менструального цикла. Наиболее существенные положительные изменения в виде восстановления регулярного цикла отмечались при снижении веса более 10% от исходных значений. Схожие данные о влиянии похудания на характер менструального цикла у женщин с ожирением были отмечены Вейнберг (1998). Хотя, с ее точки зрения, выраженное улучшение состояния репродуктивной системы следует ожидать при снижении веса более, чем на 15%. Положительный эффект снижения массы тела на характер менструального цикла в значительной степени связан со снижением уровня яичниковых андрогенов и уменьшением блокирующего влияния их на яичник. Следует отметить, что наибольшее падение уровня тестостерона было выявлено у больных, снизивших свой вес более чем на 10%. Можно поПоказания лагать, что эти эффекты препарата являются как ре1. Лечение заболеваний и синдромов, развитие зультатом уменьшения синтеза андрогенов в жировой которых непосредственно взаимосвязано с накоплени- ткани, так и уменьшения степени выраженности гипеем избытка жировой ткани и/или формированием рези- ринсулинемии и активности ключевого фермента биосинтеза яичниковых андрогенов - цитохрома P450c17a. стентности к инсулину. 2. При снижении массы тела более 10% отмеча2. Проблема выбора методов консервативного и хирургического лечения гинекологических заболева- лась выраженная положительная динамика гормональний, которые могут быть связаны с ожирением и мета- ных показателей. Это проявлялось достоверным снижением уровня Т и повышением концентрации СТГ в болическим синдромом. сыворотке крови пролеченных больных. Способ применения и режим дозирования Начальная суточная доза для всех больных составляла 10 мг однократно. В тех случаях, когда после 1-го месяца лечения потеря массы тела была менее 2 кг, дозу препарата увеличивали до 15 мг/сут. Общая продолжительность лечения составила 12 недель. Меридиа разрешен для постоянного применения в течение года. Побочное действие Охрана материнства и детства 3. Выявлено достоверное улучшение липидного профиля - отмечено снижение уровня триглицеридов, холестерина и повышение чувствительности к инсулину. 4. Уменьшением среднего уровня ЛГ при неизменных показателях ФСГ, что сказалось на снижении индекса ЛГ/ФСГ. Наиболее выраженные изменения касались содержания СТГ в сыворотке крови больных с ожирением. Средний уровень данного показателя к концу курса терапии увеличился почти в 2,5 раза. 91 Заключение ний и, в итоге, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. 1. Высокая распространенность ожирения «вынуждает» врачей гинекологов, овладевать навыками диа3. Терапия сибутрамином способствует эффекгностики и лечения разнообразных состояний, связан- тивному снижению массы тела, нормализации гормоных с этим заболеванием. нальных параметров и регуляции менструального цикла. Назначение сибутрамина нужно рассматривать в ка2. Активное внимание к проблеме ожирения, честве начального (этиотропного) этапа терапии больучет особенностей функционирования организма с изных с ожирением и нарушением функции яичников, бытком жировой ткани поможет максимально индивидучто позволит в ряде случаев избежать гормонотерапии ализировать тактику лечения, избежать неадекватных или отсрочить ее назначение. методов воздействия, снизить риск тяжелых заболева- 9. Руководство по эндокринной гинекологии /Под ред. Е. М. Вихляевой. - 3-е изд., доп.- М.: ООО «Меди1. Бутрова С.А. Сибутрамин (Меридиа) в лечецинское информационное агенство», 2006. - 784 с. нии ожирения: опыт применения в России. Клин фармакология и терапия. 2001;10:2:71-74. 10. Сметник В. П., Чернуха Г. Е., Валуева Л. Г. Применение сибутрамина (Меридиа) у больных с ожирением 2. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентнои нарушением функции яичников. Проблемы репродуксти при абдоминальном ожирении. Лечащий врач 1999; 7: 32-36. Вейнберг М.Э. Некоторые показатели ции, 2002; 1(8): 18-22. функционального состояния репродуктивной систе- 11. Стекольщикова О. Д. О нарушении периферимы: Автореф. дис.канд.мед.наук.Тбилиси.1998. ческого метаболизма половых стероидов при ожире3. Гинекология от пубертата до постменопау- нии. Акушерство и гинекология. 1983; 9: 15-17. зы: Практ. руководство для врачей /Под ред. акад. 12. Austin H., Austin J. M., Partridge E. E. et al. РАМН, проф. Э.К.Айламазяна – М.: МЕДпресс-информ, Cancer Res 1991; 51: 568. 2004. – 448 с. 13. Dunaif A., Givens J.R., Haseltine F., Merriam 4. Гинекологическая эндокринология /В. Н. Серов, G.R. The Polycystic ovary syndrome. Blackwell Scientific. В. Н. Прилепская, Т. В. Овсянникова. – М.: МЕДпресс- Cambridge 1992. информ, 2006. – 2- изд. - 528 с. 14. Eliott E. A., Matanoski G. M., Roseushein N. B. 5. Нейроэндокринная патология в гинекологии и Oncology 1990; 32: 253. акушерстве: Руководство для врачей /И. А. Гилязутди15. Ferranini E., Haffner S. M., Mitchell B. D., Stern нов, З. Ш. Гилязутдинова, И. М. Боголюбова и др. – М.: M.P. Diabetologia 1991; 34: 416-422. МЕДпресс-информ, 2006. – 416 с. Литература 16. Franks S. N Engl J Med 1995; 333: 853-861. 6. Новые медицинские технологии: ожирение и репродуктивное здоровье женщин. — М. : МЕДпресс-ин- 17. Nestler J. E. Int J Obes Relat Metab Dis 2000; форм, 2005. — 32 с, илл. 24: 71-73. 7. Подзолкова Н. М., Глазкова О. Л. Симптом. 18. Nestler J. E. Semin Reprod Endocrinol 1997; 15: Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в 2: 111-122. гинекологии. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Ме19. Pasqualy R., Gambineri A., Bisscoti D. et al. J диа, 2005. – 520 с. Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 8: 2767-2774. 8. Подзолкова Н. М., Кузнецова И. В., Глазкова 20. Wаlsh K. M., Leen E., Lean M. E. Int J Obes ReО.Л. Ожирение и репродуктивная функция женщин. lat Metab Dis 1999; 23: 10: 1009-1015. Учебное пособие. Москва, 2005. 92 Охрана материнства и детства ВНИМАНИЮ АВТОРОВ ЖУРНАЛЬНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ Журнал «Охрана материнства и детства» предназначен для повышения квалификации врачей практического здравоохранения, ознакомления медицинской общественности с результатами современных научных исследований, выработки научно обоснованных управленческих решений руководителями здравоохранения. Журнал входит в перечень изданий, публикации в которых рекомендованы ВАК Республики Беларусь при подготовке к защите на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук. Статьи, представленные редакции для публикации в журнале отбираются по критериям новизны, актуальности, научно-практической значимости. По содержанию статьи должны соответствовать целям и задачам журнала. Все статьи рецензируются. Ответственность за правильность опубликованных в статье данных несут авторы. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. При направлении статьи в редакцию журнала «ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА» необходимо соблюдать следующие правила: 81. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с двойным интервалом между строками, в 2 экземплярах. Ширина поля слева – 2,5 см, сверху – 1,4 см, снизу – 1,6 см, справа – 2 см. Ориентация страницы – книжная. Размер бумаги – А4. 82. Для публикации ОБЯЗАТЕЛЬНО представление материалов на магнитных носителях (дискеты 3,5", Мicrosoft Word) с соблюдением нижеуказанных правил 83. Объем оригинальных статей, включая рисунки, таблицы, указатель литературы и реферат, не должен превышать 12 страниц, научных обзоров и лекций – 15 стр., остальных статей – 8 стр. 84. Вначале пишутся инициалы и фамилия авторов, название статьи, учреждения, из которого она вышла. В конце статьи должны быть подписи всех авторов, полностью указаны имена, отчества и домашние адреса всех авторов. 85. Текст статьи печатается в следующем порядке: реферат на русском языке, введение, материалы и методы, результаты и обсуждение, выводы, список использованной литературы, реферат на английском языке. 86. К статье должен быть приложен реферат на русском языке (2 экз.) и его перевод на английский язык (2 экз.), отражающий основное содержание работы. В начале реферата следует указать фамилию автора и название статьи. 87. В конце статьи должен быть приложен библиографический указатель работ, использованных автором (не более 30 источников). Следует указать номер по порядку, фамилию автора, его инициалы, полное название статьи, полное название книги или журнала, место и год издания, том, номер страницы. В тексте дается ссылка на порядковый номер библиографического указателя работ, заключенный в квадратные скобки. Вниманию соискателей на присуждение ученых званий кандидата и доктора медицинских наук. Извлечение из Инструкции по оформлению диссертации, автореферата и публикаций по теме диссертаций (утверждена постановлением Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь 22.02.2006 № 2, опубликована в Национальном реестре правовых актов Республики Беларусь 20 марта 2006 г., № 41, 7/603) ОБЪЕМ И СТРУКТУРА НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 5. Научная статья - законченное и логически цельное произведение, посвященное конкретному вопросу, входящему в круг проблем (задач), решаемых соискателем при выполнении диссертационного исследования. Научная статья раскрывает наиболее значимые результаты, полученные соискателем, требующие развернутого изложения и аргументации. 6. Объем научной статьи, учитываемой в качестве публикации по теме диссертации, должен составлять, как правило, не менее 0,35 авторского листа (14 000 печатных знаков, включая пробелы между словами, знаки препинания, цифры и другие), что соответствует 8 страницам текста, напечатанного через 2 интервала между строками (5,5 страницы в случае печати через 1,5 интервала). 7. Научные статьи, публикуемые в изданиях, включенных в перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований, должны включать, как правило, следующие элементы: аннотацию; фамилию и инициалы автора (авторов) статьи, ее название; введение; основную часть, включающую графики и другой иллюстративный материал (при их наличии); заключение, завершаемое четко сформулированными выводами; список цитированных источников; дату поступления статьи в редакцию. Дополнительно в соответствии с требованиями редакций научных изданий в структуру статьи могут быть также включены: индекс УДК; перечень принятых обозначений и сокращений; аннотация на английском языке. 58. Название статьи должно отражать основную идею выполненного исследования, быть по возможности кратким, содержать ключевые слова, позволяющие индексировать данную статью. Охрана материнства и детства 93 Аннотация (100-150 слов) должна ясно излагать содержание статьи и быть пригодной для опубликования в аннотациях к журналам отдельно от статьи. 59. В разделе «Введение» должен быть дан краткий обзор литературы по данной проблеме, указаны не решенные ранее вопросы, сформулирована и обоснована цель работы и, если необходимо, указана ее связь с важными научными и практическими направлениями. Во введении следует избегать специфических понятий и терминов. Содержание введения должно быть понятным также и неспециалистам в соответствующей области. Анализ источников, использованных при подготовке научной статьи, должен свидетельствовать о знании автором (авторами) статьи научных достижений в соответствующей области. В этой связи обязательными я вл я ют ся ссыл к и н а раб от ы др уги х авторов. При э том дол жн ы присутствовать ссылки на публикации последних лет, включая зарубежные публикации в данной области. 60. Основная часть статьи должна содержать описание методики, аппаратуры, объектов исследования и подробно освещать содержание исследований, проведенных автором (авторами). Полученные результаты должны быть обсуждены с точки зрения их научной новизны и сопоставлены с соответствующими известными данными. Осн овн ая ча ст ь ст ать и может д ели т ь ся н а под разд ел ы ( с разъяснительными заголовками) и содержать анализ последних публикаций, посвященных решению вопросов, относящихся к данным подразделам. Иллюстрации, формулы, уравнения и сноски, встречающиеся в статье, должны быть пронумерованы в соответствии с порядком цитирования в тексте. 61. В разделе «Заключение» должны быть в сжатом виде сформулированы основные полученные результаты с указанием их новизны, преимуществ и возможностей применения. При необходимости должны быть также указаны границы применимости полученных результатов. 62. Список цитированных источников оформляется по тем же правилам, что и в тексте диссертации. Список располагается в конце текста, ссылки нумеруются согласно порядку цитирования в тексте. Порядковые номера ссылок должны быть написаны внутри квадратных скобок (например: [1], [2]). Рецензируемый научно-практический медицинский журнал «ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА» № 2 (12) Зарегистрирован в Госкомпечати 25.03.2009 г., № 119 Подписано в печать _______________. Формат 60х84⅛. Бумага типографская № 2, компьютерный набор Усл.печатных листов __________ Тираж _______ экз. Заказ № _____________________ Издательство Витебского государственного медицинского университета 210602, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27 Лицензия ЛВ № 232 от 30.04.04 © Витебский государственный медицинский университет, 2009 г. 94 Охрана материнства и детства
