КаК выявить раК щитовидной железы на ранних стадиях
реклама
№43 сентябрь 2012 г. АКТУАЛЬНО Как выявить рак щитовидной железы на ранних стадиях За последние два десятилетия в Омской области отмечен рост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ). По данным канцер-регистра бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» заболеваемость за 2010 год по Омской области составила 13,7, а по городу Омску -11,9 на 100 тыс. населения. В результате разработки и внедрения системного комплекса мероприятий по улучшению лечебнодиагностического процесса по диагностике, лечению и профилактике в настоящее время в клиническом диагностическом центре диагностируется до 50% случаев рака щитовидной железы, учтенных в областном канцер-регистре. Разработанный алгоритм диагностики рака щитовидной железы состоит из тесно взаимосвязанных между собой неразрывных блоков. Задача врача эндокринолога сводится к первому детальному обследованию больного, формированию группы повышенного онкологического риска, оформлению этапного маршрута и плана диагностики заболевания. Стандартное ультразвуковое исследование щитовидной железы, по нашему глубокому убеждению, целесообразно рекомендовать как массовое (скрининговое) всем категориям больных, обратившихся на прием к эндокринологу. Клинико-диагностическая лаборатория нашего учреждения в совершенстве и по международным стандартам владеет всеми видами гормональных исследований. С целью выявления рецидивов рака щитовидной железы после тиреоидэктомии наиболее информативным является определение онкомаркеров (тиреоглобулина, кальцитонина). Метод аспирационной пункционной биопсии мы рассматриваем как один из 3 основных звеньев контроля и заключительного этапа ультразвукового диагностического скрининга при данной локализации рака. В настоящее время в клиническом диагностическом центре организовано два специализированных кабинета инвазивных методов исследования, работающих в режиме малой операционной. Опыт наших докторов согласуется с данными литературы последних лет. За 2011 год проведено 3504 пункций щитовидной железы, при этом выявлено 119 случаев первичного рака щитовидной железы в I-II стадиях, в том числе и микрокарцином. Цитологическое исследование пунктата, в связи с высокой чувствительностью метода в диагностике злокачественной патологии ЩЖ, является единственным морфологическим методом дооперационной диагностики. За последние 5 лет проведено более 80 тыс. ультразвуковых исследований щитовидной железы и выявлено 427 клинических наблюдений рака щитовидной железы, подтвержденных цитоморфологическим исследованием. В результате совершенствования онкологической и эндокринологической служб, обеспечения преемственности между Клиническим диагностическим центром и онкологическим диспансером, за последние 20 лет в Омской области отмечается высокий уровень выявляемости раннего рака щитовидной железы в I-II стадиях ( с 57,3% в 1991 году до 82,4% в 2010-ом, по РФ -74,9%). Отметим, на этапе выявления злокачественных новообразований требуется всестороннее обследование больных с обязательным включением в сферу интересов всех органов – мишеней. Татьяна Решетняк, врач - эндокринолог высшей квалификационной категории, Иван Плаксин, врач - онколог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ Дифференциальную диагностику обеспечивают ультразвуковые исследования Нередко больные обращаются с жалобой на увеличение шейных лимфоузлов неясной этиологии. Использование ультразвуковой диагностики во многих случаях дает возможность осуществить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы. Анализ накопленных данных показывает, что наиболее частыми ультразвуковыми признаками злокачественности являются гипоэхогенность узла, неровность контуров, диффузная неоднородность и нередко наличие кальцинатов (при сочетании нескольких таких признаков у одного больного вероятность злокачественного процесса возрастает). При этом размер узла может быть от 0,5 до нескольких сантиметров. Наиболее часто гипоэхогенный узел обнаруживается при папиллярном, медуллярном и анаплазированном раке щитовидной железы. Внедрение современных высокоинформативных методов исследования в клиническую практику, таких как цветное допплеровское картирование в комбинации с ультразвуковым исследованием в серошкальном режиме и с использованием пункционной биопсии, открывает новые возможности в проведении дифференциальной диагностики узловых образований железы. Ультразвуковое исследование информативно в отношении контроля за результатами лечения и диагностики рецидивов рака. Рецидив в области удаленной доли обладает теми же качественными характеристиками, а именно признаком сниженной эхогеннности, как и при первичном поражении. Из диффузных поражений чаще всего встречается хронический аутоиммунный тиреоидит. Между тем, до внедрения в клиническую практику ультразвуковых методик обследования диагностика хронических тиреоидитов была крайне затруднена, и больные часто не получали необходимой помощи. Сегодня совсем иная ситуация. Специалисты ульразвуковой диагностики хорошо видят картину патологических изменения в щитовидной железе. Так, известно, что для этой группы заболеваний, как правило, характерно увеличение органа (ширины и толщины, а также расширение перешейка). За счет этого железа приобретает округло-сглаженный вид. При этом выделяют типичные ультразвуковые варианты хронического аутоиммунного тиреоидита: 1. Диффузная форма, когда имеется увеличенная железа обычной формы, с четкими контурами и ультразвуковыми признаками, характерными для хронического тиреоидита. 2. Диффузно-узловая форма, когда определяется узел или узлы различного размера на фоне диффузных изменений всей железы. Узел (узлы) нечетко отграничен, внутренняя его структура такая же, как и окружающей тиреоидной ткани. В зависимости от размера узла форма железы может быть изменена. 3. На фоне хронического аутоиммунного тиреоидита определяются узлы различной эхогенности и структуры. Особое значение имеет дифференциальный диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита и многоузлового зоба, так как в последнем случае показано хирургическое лечение, а при хроническом аутоиммунном тиреоидите лечение начинают с консервативной гормонотерапии. Марина Зыкова, врач высшей квалификационной категории отдела ультразвуковой диагностики КДЦ “Вестник Диагностического центра” № 43 сентябрь 2012 РАЗВИТИЕ Маркеры новообразований щитовидной железы Заболевания щитовидной железы по распространённости занимают второе место среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета. Они развиваются в результате нарушений регуляции функций щитовидной железы, изменений биосинтеза тиреоидных гормонов или их действия в тканях. Тиреоидные гормоны влияют практически на все метаболические процессы в организме. Тиреотропный гормон (ТТГ) секретируется в аденогипофизе импульсно и циркадными ритмами, играет центральную роль в регуляции роста и функционирования ЩЖ, стимулируя синтез Т4 и Т3 и выделение их в кровь. Современные диагностические наборы третьего поколения позволяют обнаружить концентрацию ТТГ менее 0,01 мМЕ/л, что позволяет чётко разграничить гипертиреоз (содержание ТТГ снижено) и эутиреоз (содержание ТТГ в норме). Именно с определения ТТГ следует начинать диагностику при подозрении на отклонения в гормональной активности щитовидной железы. Под термином «тиреоидные гормоны» подразумеваются йодированные производные аминокислоты тирозина: Т4 и Т3. Биологически активными формами Т4 и Т3 принято считать FT4 и FT3. Для первичной диагностики тиреостатуса целесообразно назначение FT4 и FT3 (в дополнение к ТТГ), т.к. их концентрации не зависят от уровня тироксин-связывающего глобулина в крови. При гипотиреозе концентрация ТТГ повышается. Диагноз подтверждают низкие концентрации свободного тироксина (FT4), общего тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Т3) в крови. В случаях субклинического лёгкого гипотиреоза, когда уровень FТ4 и Т4 в крови находится в пределах нормы, выявление повышенного содержания ТТГ приобретает решающее значение. Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе свидетельствует о недостаточности гипофиза или ги- поталамуса и исключает первичное нарушение функции ЩЖ. При гипертиреозе синтез и секреция ТТГ подавлены. В результате первичный гипертиреоз характеризуется повышенным содержанием тиреоидных гормонов (Т4, Т3) в крови и недостатком ТТГ. Для синтеза тиреоидных гормонов в клетках ЩЖ требуются два субстрата – внутренний и внешний. Внутренний субстрат – тиреоглобулин (ТГ), а внешний – йод (его присутствие в пище). В настоящее время ТГ используют в качества маркёра новообразований в ЩЖ, а у больных с удалённой щитовидной железой или подвергнувшихся лечению радиоактивным йодом, - для оценки эффективности проведённого лечения. Рецидивы доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ сопровождаются повышением концентрации ТГ в крови у большинства больных. Концентрация ТГ повышена также у больных с подострым тиреоидитом, с гипертиреозом, при эндемическом зобе, при болезни Грейвса. Другой не менее важный маркёр новообразований в ЩЖ – это определение кальцитонина. Это пептидный гормон, синтезируемый клетками парафолликулярного эпителия (С-клетками) ЩЖ, который в норме участвует в регуляции кальциевого обмена, являясь физиологическим антагонистом паратгормона. В клинической практике определение кальцитонина необходимо для диагностики медуллярного рака ЩЖ, поскольку при этом заболевании его содержание в крови значительно возрастает, а также НАУКА и ПРАКТИКА Елена Титова, врач клинической лабораторной диагностики высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук РАЗНОЕ... Метод ТАБ - первый в верификации узлов Широкое внедрение в диагностическую практику тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) оказало большое влияние на прогрессивные изменения тактики ведения больных с патологией щитовидной железы. Легкость выполнения, умеренная стоимость, минимальные побочные осложнения, амбулаторный характер процедуры в сочетании с высокой чувствительностью и специфичностью цитологического исследования позволили стать этому методу первым на предоперационном этапе в верификации узловых образований щитовидной железы и определении дальнейшей тактики ведения пациента. Применение этого метода позволило существенно снизить неоправданные хирургические вмешательства, тем самым, достигая несомненно значимый лечебный и экономический эффект. В клиническом даигностическом центре метод ТАБ с последующим цитологическим исследование введен в практику с 1993 года. Сначала это были немногочисленные пункции, а в 1994 году они были поставлены на поток после специального обучения врачей ультразвуковой диагностики и врачей-цитологов. В нашем учреждении проводится более 3500 исследований пунктатов щитовидной железы в год. Главной задачей данного метода исследования является ранжирование узловых образований щитовидной железы на доброкачественные и злокачественные, что определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Основной верифицированной нозологической единицей является узловой зоб, который бывает коллоидный, кистозный или клеточный. Далее по частоте встречаемости идет тиреоидит: аутоиммунный тиреоидит Ха- для комплексной оценки нарушений кальциевого обмена (совместно с определением паратгормона и витамина Д). С конца 50-х годов 20-го столетия в эндокринологии утвердилось понятие аутоиммунных заболеваний, что означает появление в организме человека антител, взаимодействующих с собственными антигенами тканей и вызывающих патологические изменения в железах внутренней секреции. В случае тиреоидной патологии собственные лимфоциты продуцируют факторы, воздействующие на клетки ЩЖ, вызывая в ней морфологические и функциональные изменения. В зависимости от этих изменений различают два заболевания, являющимися аутоиммунными заболеваниями ЩЖ: диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреодит (АИТ). Среди этой группы аутоантител выделяют: антитела к рецепторам ТТГ (анти – R - ТТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО), антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ). Подводя итог предоставленной вам информации, дорогие пациенты, очень важно сопоставление результатов лабораторных исследований, результатов УЗИ щитовидной железы с вашим клиническим состоянием на этапе обследования тиреостатуса. шимото и хронический лимфоцитарный тиреоидит. Все пациенты с данной патологией консультируются эндокринологом и проходят консервативное лечение. Ежегодно в 3% всех исследований диагностируется рак щитовидной железы, в основном, папиллярный. Эти пациенты направляются на оперативное лечение. Часто это совсем небольшие образования, 5-10 мм в диаметре. У таких больных нет еще метастазирования в регионарные лимфатические узлы и проведенная в ранние сроки операция значительно улучшает прогноз заболевания. Ценным метод ТАБ с последующим цитологическим исследованием является и при определении рецидива удаленной опухоли, оценки появления метастазов. Цитологическая диагностика патологии щитовидной железы требует большого опыта не только для того, чтобы разобраться в природе клеточных элементов, но и для того, чтобы правильно интерпретировать цитологические данные в комплексе клинико-морфологического исследования. В связи с этим анализ цитологических картин в каждой группе заболеваний проводится с учетом клинических, лабораторных, ультразвуковых данных. Сотрудники патоморфологического отдела всегда были и будут приверженцами клинико-морфологического направления в клинической цитологии, что означает постоянную работу в тесном контакте с врачами клинических специальностей, в первую очередь, специализирующихся в области лечения заболеваний эндокринных органов, и врачами ультразвуковой диагностики. Ольга Миронова, врач высшей квалификационной категории клинической лабораторной диагностики патоморфологического отдела КДЦ Учредитель: Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области “Клинический диагностический центр”. Издатель: Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области “Клинический диагностический центр”, 644024, г.Омск, ул. Ильинская, д.9. Дизайн и верстка: Емельянова Д.И. Адрес редакции: 644024, г.Омск, ул. Ильинская, д.9. Отпечатано в ГП Омская областная типография, 644070, г.Омск, ул. Декабристов, 37. Тираж 500 экз. Распространяется бесплатно. Подписано в печать 21.08.12. Дата выпуска 23.08.12. Главный редактор Колоколов В.Г. НашИ юбилярЫ Ольга Ивановна Бабикова, врач - рентгенолог отделения рентгенодиагностики, Любовь Николаевна Токарева, санитарка эндоскопического отдела, Александр Васильевич Дехтиренко, слесарь-сантехник энергослужбы. С юбилеем поздравляем И хотим от души пожелать, Чтобы солнце, луна и все звезды В мирном небе могли Вам сиять. Любовь, уваженье, признанье Заслужены честным трудом, О долге Вы помните прежде, О личных удобствах —потом. Вас знают как верного друга, Готового на помощь прийти, Готового жертвовать многим, Чтоб только беду отвести. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ регистратура.......................................тел.: 37-27-28 диспетчерская.....................................тел.: 37-27-57 справочная...........................................тел.: 37-27-70 сайт: www.okd-center.ru
