WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПЕРИОД МЕНОПАУЗЫ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ КЛОПИДОГРЕЛЯ А.Г. Самохин, М.Г. Пустоветова, Е.А. Васькина, М.В. Лобова, М.В. Викторова, Морозова А.А. Новосибирск, НГМУ. Введение: Известно, что частота развития артериальной гипертензии (АГ) у женщин существенно увеличивается с наступлением менопаузы. У женщин перименопаузального возраста, страдающих менопаузальным синдромом, частота развития АГ возрастает до 52,4% по сравнению со здоровыми женщинами данной возрастной группы, что повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, а инсульта - в 7 раз [1]. Спектр действия эстрогенов на организм достаточно обширен, но наиболее важными среди них являются эндотелийзависимая и эндотелийнезависимая вазодилятация, регуляция антиоксидантного и липидного статуса организма. Кроме того, эстрогены осуществляют ингибирование экспрессии молекул адгезии и агрегации тромбоцитов и антитромботическое действие [2]. Происходящее во время менопаузы естественное прекращение выработки половых гормонов – эстрогенов, приводит к развитию дисфункции эндотелия и повышению активности тромбообразования с изменением баланса вазоконстрикторов/вазодилятаторов, что усугубляет патологические процессы, происходящие в сосудистой стенке. В клинических и экспериментальных исследованиях доказана ведущая роль дисфункции эндотелия в патогенезе ИБС и АГ [3]. Основные причины возникновения дисфункции эндотелия обусловлены длительным существованием гемодинамической перегрузки артерий (высоким напряжением сдвига) и гиперактивацией ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, что проявляется извращением вазодилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы, нарушением образования или блокадой систем брадикинина и синтеза NО. Таким образом, основные звенья патогенеза ИБС (атеросклеротическое поражение, спазм коронарных артерий и тромбоз) соединяются воедино, приводя к ремоделированию миокарда и сосудов, что вносит свой вклад в суммарный риск возникновения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в периоде менопаузы. 522 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. Цель исследования: изучить изменение показателей тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у женщин, страдающих артериальной гипертензией в период менопаузы, на фоне применения клопидогреля. Материалы и методы исследования: В группу исследования вошли 50 женщин в менопаузе с давностью последней менструации около одного года, средний возраст пациентов 51,5±0,5 лет, страдающие осложненным течением АГ в виде ИБС. В контрольную группу вошли 20 условно здоровых женщин, находящихся в менопаузе (средний возраст 50,5±1 лет). Уровень фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови у контрольной группы составлял 101,7±6,9%, уровень D-димера в этой группе составил 455±39 нг/мл, уровень фибриногена был равен 3,2±0,7 г/л. Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ-МОАГ от 1999 г., а наличие менопаузы устанавливалось по уровню фолликулостимулирующего гормона, который должен превышать 31,0 мМЕ/мл, что является достоверным критерием наступления менопаузы. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии. В первую группу вошли 11 пациенток с I степенью тяжести АГ, вторая группа была сформирована из 22 больных с АГ II степени тяжести, а в третью группу вошли 17 больных с АГ III степени тяжести. Давность верификации диагноза АГ среди обследованных лиц составила от 1 до 10 лет (в среднем 5,3 года). Клиническая картина пациентов группы исследования характеризовалась выраженным ангинозным синдромом – стенокардия напряжения III–IV функциональный класс (по CSS), у двух третьих больных в диагнозе выставлена хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональный класс (по NYHA), инфаркт миокарда в анамнезе зафиксирован у 14 больных, из них у 5 – с формированием постинфарктной аневризмы левого желудочка. Фракция выброса составила в среднем (34,9±1,1) %, причем у 2 пациентов не превышала 35 %, что расценивали как эхокардиографические параметры хронической недостаточности кровообращения (классификация ИБС ВОЗ Х пересмотра МКБ 1993 г. I 25.3; I 25.5). Протокол обследования пациентов включал общеклинические методы. Пациентам назначали клопидогрель в дозе 38 мг/сут (1/2 таблетки), начиная с 1-ых суток стационарного лечения. Основное лечение (гипотензивная и симптоматическая терапия, ингибиторы АПФ, нитраты) назначалось по показаниям, в зависимости от степени тяжести АГ. Определение ФВ, а также количественное определение D-димера в плазме крови проводились иммуноферментным методом ELISA с использованием ИФА-наборов серии 523 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. Asserachrom (Stago, Франция). Определение уровня фибриногена выполнялось по хронометрическому методу Клаусса. Забор крови производился за 1 день до начала лечения, через 7 дней после начала лечения и на 21 день перед выпиской больного из стационара. Взятие крови для изучения показателей системы гемостаза производили в утренние часы до завтрака с минимальной венозной окклюзией в силиконированный вакутейнер, содержащий 3,8% раствор цитрата натрия, в соотношении кровь/цитрат равном 9:1. Полученные в ходе исследования результаты обрабатывались в пакете статистических программ Statistica v6.0. Поскольку значения полученных результатов имели нормальное (гауссово) распределение, то в статье они представлены в виде средней величины и стандартной ошибки средней (M±m). Сравнение между собой данных проводилось с применением t-критерия Стьюдента. Результаты исследования со значением вероятности допущения альфа-ошибки, равные либо менее 5% (P<0,05) расценивались как статистически значимые. Результаты исследования: Во всех трех группах пациентов, в сравнении с группой контроля, до начала лечения было зафиксировано достоверное повышение уровня ФВ в плазме крови. Так, у больных АГ I степени тяжести уровень ФВ был в среднем на 22,5% выше контрольных значений, со II степенью тяжести - на 29% (P<0,05 по сравнению с контрольной группой), а у больных с III степенью тяжести АГ соответственно на 37,5% (P<0,05) выше контроля (табл.1). В момент второго этапа исследования (7 сутки от момента начала лечения) во всех группах концентрация ФВ в плазме крови практически соответствовала значениям ФВ до начала лечения. При сравнении уровней ФВ с его значениями, полученными до начала лечения, было зафиксировано незначительное увеличение его концентрации в плазме крови пациентов со II и III степенями тяжести АГ (P<0,05). Спустя 21 день уровень ФВ у больных АГ I степени тяжести превышал максимальные значения, полученные в контрольной группе, на 24% (P<0,05). У пациентов со II степенью тяжести - на 35% (P<0,05) выше контроля и на 4,1% выше значений, полученных до начала лечения (P<0,05). У пациентов с III степенью тяжести уровень ФВ был на 39% (P<0,05) выше максимального значения, полученного в контрольной группе. В сравнении с показателями до лечения уровни ФВ также изменялись лишь незначительно. Таблица 1. Показатели концентрации уровня фактора Виллебранда в сыворотке крови больных АГ различной степени тяжести (М±m). 524 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. Степень тяжести АГ До лечения 7 сутки 21 сутки АГ I ст. (n=11) 124,57±6,56% АГ II ст. (n=22) 131,41±8,18%* 134,24±7,25%*/** 137±7,82%*/** АГ III ст. (n=17) 139,88±7,57%* 143,40±6,8*/** 123,05±5,41%* Контроль (n=20) 126±7,83%* 141,36±5,33%* 101,7±6,9% Примечание: * - P<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - P<0,05 в сравнении с показателями до лечения. До проведения лечения уровни фибриногена в сыворотке крови пациентов достоверно превышали контрольные цифры, вне зависимости от степени артериальной гипертензии (табл.2). У пациентов с АГ II степени тяжести до лечения было зафиксировано превышение уровня фибриногена на 23,5% по сравнению с контролем, а у пациентов с АГ III степени тяжести концентрация фибриногена превышала контрольные цифры фактически в полтора раза (P<0,05). После проведения лечения, с назначением всем пациентам антикоагулянтной терапии, концентрация фибриногена снизилась, причем тенденция к снижению прослеживалась в течение всего срока наблюдения. На 21-ые сутки уровни фибриногена у пациентов с АГ I и II степени тяжести были ниже контрольных величин на 7,2% и 6% соответственно, и практически в 1,21 и в 1,3 (P<0,05) раза ниже показателей до лечения соответственно. Среди пациентов с АГ III степени тяжести превышение по сравнению с контролем было менее чем в 1,3 раза (P<0,05). В тоже время, при сравнении результатов, полученных до лечения и результатов, полученных на 21 день исследования, было отмечено статистически достоверное снижение уровня фибриногена у больных АГ III степени тяжести на 15% (P<0,05). Таблица 2. Показатели концентрации уровня фибриногена в сыворотке крови больных АГ различной степени тяжести (М±m). Степень тяжести АГ До лечения 7 сутки 21 сутки АГ I ст. (n=11) 3,60±0,3 г/л * 3,23±0,6 г/л * 2,97±0,2 г/л * АГ II ст. (n=22) 3,95±0,1 г/л * 3,38±0,6 г/л * 3,01±0,3 г/л */** АГ III ст. (n=17) 4,89±0,3 г/л * 4,42±0,4 г/л */** 4,14±0,1 г/л */** Контроль (n=20) 3,2±0,7 г/л Примечание: * - P<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - P<0,05 в сравнении с показателями до лечения. 525 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. Наибольшее увеличение концентрации D-димера было отмечено до начала лечения, превысив контрольные значения в 1,15, 1,14 и 1,23 раза в зависимости от степени АГ соответственно (P<0,05) (табл.3). При сравнении результатов, полученных на 21 день от момента начала лечения с исходными результатами, полученными до лечения, снижение уровня D-димера на 10% и 4,1% у больных с АГ I и III степени тяжести было статистически достоверно. К 21-ым суткам у пациентов с АГ I степени тяжести уровни D-димера снизились практически до контрольных значений, а у пациентов с АГ III-ей степени тяжести уровень D-димера в сыворотке крови оставался достаточно высоким, превышая контрольные значения на 18,5% (P<0,05). Таблица 3. Показатели концентрации уровня D-димера в сыворотке крови больных АГ различной степени тяжести (М±m). Степень тяжести АГ До лечения 7 сутки 21 сутки АГ I ст. (n=11) 525±13 нг/мл * 488±33 нг/мл * 473±11 нг/мл */** АГ II ст. (n=22) 519±17 нг/мл * 501±26 нг/мл * 493±22 нг/мл * АГ III ст. (n=17) 562±14 нг/мл * 547±22 нг/мл * 539±26 нг/мл */** Контроль (n=20) 455±39 нг/мл Примечание: * - P<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - P<0,05 в сравнении с показателями до лечения. Обсуждение: в процессах гемостаза фактор Виллебранда выполняет две основные функции: участвует в процессах первичного (в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов крови) и вторичного гемостаза (участвует в плазматическом свертывании крови). В первичном гемостазе ФВ исполняет роль адгезивного белка, с участием которого тромбоциты прикрепляются к субэндотелиальному коллагену при повреждении клеток эндотелия. Со стороны тромбоцитов в этом процессе задействованы два гликопротеина - GP Ib и GP IIb/IIIa. Гликопротеин Ib играет роль тромбоцитарного рецептора первичной адгезии этих клеток к коллагену. Дальнейшая роль GР IIb/IIIa в процессах адгезии невелика, однако она значительно возрастает в присутствии фибриногена, что приводит к усилению процессов агрегации тромбоцитов. 526 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. В основе патогенеза развития тромбов ведущую роль играют такие тромбоцитарнососудистые факторы, как ФВ и фибриноген, при участии которых и развиваются эпизоды атеротромбоза, в том числе и у пациентов, страдающих осложненными формами АГ. В нашем исследовании на протяжении всего срока наблюдения пациентов уровень ФВ практически не изменялся от момента начала лечения и до 21 суток включительно. Но на 21-ые сутки концентрация ФВ во всех трех группах пациентов так и не достигла контрольных значений, и даже несколько превышала значения, полученные до лечения. Известно, что повышенные уровни ФВ являются маркером системного атеросклероза и является предиктором высокого риска развития тромбозов [4]. Более того, высокие исходные уровни ФВ с последующим их нарастанием могут быть плохим прогностическим признаком при наличии сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6]. Данные достаточно стабильные концентрации ФВ в сыворотке крови пациентов, вне зависимости от степени тяжести АГ, скорее всего связаны с длительным нарушением функциональной активности сосудистого эндотелия, связанное с его повреждением на фоне эстрогендефицита, сформировавшегося при наступлении менопаузы и, как следствие, изменениями в системе первичного гемостаза. Вместе с тем, известно о повышении уровня ФВ в плазме крови при АГ [7]. Кроме того, отмечено достоверное превышение содержания ФВ при АГ с гипертрофией левого желудочка, причем как в контрольной группе, так и у пациентов без изменений миокарда [8, 9, 10]. Фибриноген, или I фактор системы свертывания крови, представляет собой острофазовый белок, который под действием тромбина превращается в нерастворимый фибриллярный белок - фибрин, формирующий каркас тромба. Стабилизация фибрина происходит под действием XIIIa фактоpa свёртывания, что переводит фибрин в нерастворимое состояние. Рецепторный комплекс GP IIb-IIIa, расположенный на мембране тромбоцита, в нормальных условиях ответственен за агрегацию тромбоцитов, опосредованную молекулами фибриногена, то есть комплекс GP IIb-IIIa является рецептором фибриногена. Применение клопидогреля приводит к необратимому избирательному связыванию АДФ, что нарушает механизм взаимодействия АДФ с GP IIb-IIIа рецептором на поверхности тромбоцита, ввиду невозможности активации комплекса GP IIb-IIIа. Снижение уровней фибриногена в ходе курса терапии было зафиксировано у пациентов всех групп, вне зависимости от степени тяжести АГ, что связано с ингибированием IIa фактора системы свертывания под воздействием фраксипарина, который получали все пациенты. Вызванная клопидогрелем инактивация АДФ, 527 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. препятствовавшая агрегации тромбоцитов, дополнительно усиливала эффект терапии антикоагулянтами. Содержание фибриногена является важным прогностическим показателем при ИБС, окклюзии периферических артерий и выживаемости после первого инсульта. Повышенная концентрация атеросклеротических этого стенозов. белка Размер свидетельствует зоны некроза при о прогрессировании инфаркте миокарда пропорционален концентрации фибриногена. Уровень фибриногена у больных со стенокардией увеличивается перед развитием инфаркта миокарда. Повышение уровня фибриногена свидетельствует об ухудшении коллатерального кровотока вокруг зоны ишемии. Тромбоз коронарных артерий наблюдается более чем у 90% больных с острым инфарктом миокарда [11]. D-димер представляет собой гетерогенные димеризованные D-домены, образующиеся в ходе протеолиза плазмином молекул связанного фибрина. Это продукты деградации поперечно-связанного фибрина, одновременно являющиеся маркерами системного протромбогенеза и фибринолиза [12]. Увеличение концентрации этих димеров наблюдаются также при заболеваниях коронарных артерий, системном склерозе, тромбозе глубоких вен, онкологических заболеваниях и других видах патологий, сопровождающихся активацией гемостатической и фибринолитической систем [13]. Повышение уровней D-димера в плазме крови больных ИБС с АГ отражает активность системы тромбообразования. Изначально повышенные уровни D-димера по-видимому связаны с дисфункцией эндотелия, в результате которой тромбогенный потенциал значительно повышен. Определенную роль играет и наличие у данных пациентов АГ. Так, Stavroulakis et al. [14] отмечали повышения уровня D-димера у пациентов с эссенциальной АГ. Снижение уровней D-димера на 7-ые сутки лечения, с последующей тенденцией к дальнейшему снижению на 21-ые сутки, по-видимому, обусловлены снижением образования фибрина, что в нашем исследовании подтверждается снижением концентрации фибриногена, а также продолжающимися процессами фибринолиза на фоне приема клопидогреля в комплексе со стандартной терапией, которая включала антикоагулянты прямого действия. Заключение: Таким образом, на фоне комплексной терапии АГ с применением клопидогреля, на 7 и 21 сутки лечения было зафиксировано стабильно высокое содержание уровня ФВ, не достигавшее контрольных цифр во всех группах пациентов, что свидетельствует о продолжающихся процессах повреждения эндотелия и ухудшения его функционирования. 528 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. Снижение к 21-ым суткам в плазме крови D-димера с одновременным снижением концентрации фибриногена в течение всего срока приема пациентами клопидогреля свидетельствуют о нарастании процессов эндогенного фибринолиза. У пациентов с нарушениями функции эндотелия на фоне дефицита эстрогенов происходит увеличение образования тромбина, который, участвуя в повреждении эндотелия сосудов, способствует увеличению выброса ФВ, концентрация которого повышается как в плазме крови, так и в околососудистом пространстве. Одновременно с этим увеличивается и тромбоцитарный пул ФВ. Наличие всех этих компонентов в патогенезе АГ ведет к выбросу ФВ в значительных концентрациях и усилению негативного влияния на сосудистую стенку. Достигнутые изменения в функционировании системы еще раз подчеркивает необходимость обязательного назначения антитромботической терапии всем пациентам, страдающим осложненными формами АГ, с целью предупреждения развития тромбогенных осложнений. Список реферированной литературы: 1. В.Е. Балан, Е.М. Вихляева, Я.3. Зайдиева, В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, В.П. Сметник «Менопаузальный синдром - клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия» М1996 2. Zhong Dai, Hui-Qing Zhu, De-Jian Jiang, Jun-Ling Jiang, Han-Wu Deng and YuanJian Li “17β-Estradiol preserves endothelial function by reduction of the endogenous nitric oxide synthase inhibitor level” International Journal of Cardiology Volume 96, Issue 2 , August 2004, Pages 223-227 3. Л.Т. Малая, А. Б. Корж, Л.Б. Балковая «Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы.»- Харьков: Торсинг, 2002.- 432 с. 4. PO Bonetti, LO Lerman, A. Lerman Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerosis risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168–175 5. DS Conway, LA Pearce, BS Chin, RG Hart, GYH Lip. Prognostic value of plasma von Willebrand factor and soluble P-selectin as indices of endothelial damage and platelet activation in 994 patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2003; 107: 3141–3145 529 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006 Дата поступления: 1.10.2006. 6. KW Lee, GY Lip, M Tayebjee, W Foster, AD Blann. Circulating endothelial cells, Willebrand von factor, interleukin-6, and prognosis in patients with acute coronary syndromes. Blood 2005; 105: 526–532 7. S. Funiak, P. Kubiszc, J. Kventensky, S. Cronberg “Von Willebrand factor and endothelial damage in essential hypertension” J. Hum. Hypertens., 8; 705-707; 1995 8. Lip G.Y.H., A.D. Blann, A.F. Jones et al. “Relation of endothelium, thrombogenesis and hemoreology in systemic hypertension to ethnicyti and left ventricular hypertrophy” Amer. J. Cardiol. 1997; 80(12): 1566-1571. 9. DH Smith, ND Varizi, RL Winer et al. “The relationship of arterial compliance with endothelial-derived proteins of the haemostatic system”. Life Sci., 1993; 52 9120:1005-1001 10. ND Varizi, DH Smith, RL Winer et al. “Coagulation and inhibitory and fibrinolytic proteins in essential hypertension” J. Amer. Soc. Nephrol. 1993; 4: 222-228 11. DE Vaughan, J-L Rouleau, MA Pfeffer. Role of fibrinolytic system in preventing myocardial infarction. Eur Heart J 1995;16 (suppl K0:31-36). 12. Carl-Erik Dempfle “Sensitivity and Significance of D-Dimer Measurements” 153.LH Abstracts 6/1/01 2:43 PM Page 14 13. Giuseppe Lippi, Alessandro Volpe, Paola Caramaschi, Gian Luca Salvagno, Martina Montagnana, Gian Cesare Guidi “Plasma D-dimer concentration in patients with systemic sclerosis” Thrombosis Journal 2006, 4:2 14. George A. Stavroulakis, Thomas K. Makris, Panagiota G. Krespi, Antonios N. Hatzizacharias, Argyri E. Gialeraki, Urania G. Dafni, George Anastasiadis, Michael K.Kyriakidis “Angiotensin converting enzyme gene polymorphism: the effect on haemostatic/fibrinolytic balance and endothelial function in hypertensive patients” Hellenic J Cardiol (Athens), 42: 12-18, 2001 530