Гипопитуитаризм

медицинский
cовет
№7-8
2011
Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор,
Э.И.ЧЕРКЕЗОВА, к.м.н., РМАПО, Клиника гинекологии и андрологии, Москва
Гипопитуитаризм
Ключевые слова: гипопитуитаризм, синдром эндокринной
недостаточности, гипофиз, гипоталамус
инфаркты гипофиза;
метастазы в гипофиз или в ножку гипофиза;
травмы, инфекции, гемохроматоз, сосудистые нарушения;
редкие причины гипопитуитаризма (диабетическая ангиопатия и серповидно-клеточная анемия).
При разрушении не менее 75% всей гипофизарной ткани
развивается гипопитуитаризм, при котором недостаточно
вырабатываются тропные
гормоны гипофиза, развиваОдним из признается гипотиреоз и надпочечков гипопитуитаниковая недостаточность.
ризма является наГипопитуитаризм условно
рушение менструделят на первичный и втоального цикла вслед- ричный.
Первичный развивается
ствие выпадения севследствие
отсутствия или
креции ЛГ и ФСГ.
разрушения
секреторных
клеток гипофиза, а вторичный обусловлен дефицитом стимулирующих влияний на секрецию гипофизарных гормонов:
нарушением сосудистых и/или нервных связей с мозгом на
уровне ножки гипофиза; гипоталамуса или внегипоталамических областей ЦНС.
Наиболее частой причиной пангипопитуитаризма являются опухоли гипофиза (активные и неактивные), а также облучение гипоталамо-гипофизарной области и хирургическая
гипофизэктомия.
Гипофизарная недостаточность часто развивается после
кровоизлияния (апоплексия гипофиза).
Наиболее частыми причинами гипопитуитаризма у женщин являются:
роды, осложненные эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивной кровопотерей;
повторные и частые беременности и роды, приводящие к
напряжению гипофиза;
аборт;
аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит (у женщин с тяжелым токсикозом второй половины беременности). При
этом часто выявляются и другие аутоиммунные процессы.
Одним из признаков гипопитуитаризма является нарушение менструального цикла вследствие выпадения секреции
ЛГ и ФСГ. При появлении других опухолей (соматотропиномы, кортикотропиномы, тиротропиномы, пролактиномы (секретирующие СТГ, АКТГ, ТТГ, пролактин)) менструальный
цикл также нарушается, что обусловлено нарушением импульсной секреции гонадолиберина. Также нарушается функция нейрогипофиза, что сопровождается развитием несахарного диабета или пангипопитуитаризма.
С
индром эндокринной недостаточности гипофиза сопровождается полным или частичным выпадением функции
его передней и задней части. Изолированный гипопитуитаризм развивается при нарушении секреции одного из тропных гормонов гипофиза, а именно АКТГ, СТГ, ЛГ, ФСГ, ТТГ, а тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) — при нарушении секреции всех тропных гормонов гипофиза.
При межуточно-гипофизарной недостаточности нарушается секреция всех тропных гормонов гипофиза, сочетающаяся с дефицитом вазопрессина (несахарным диабетом).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Симмондс впервые связал
Клинические
клинические проявления гипроявления гипопипопитуитаризма с послеродотуитаризма развым некрозом передней доли
виваются только
гипофиза, сопровождающимв тех случаях, когся кахексией и старческой инда разрушено
волюцией органов и тканей.
75—90%
ткани
Однако снижение продукции
аденогипофиза.
тропных гормонов гипофиза
наблюдается не только при
послеродовом некрозе этой железы, но и при различных ее патологических состояниях, а также при поражении ядер гипоталамуса, причем частичный или полный некроз передней доли
гипофиза не всегда сопровождается кахексией.
Синдром Шиена (послеродовой гипопитуитаризм) — острый ишемический некроз гипофиза, причиной которого является спазм сосудов гипофиза, возникающий после родов с
тяжелым кровотечением и снижением АД. Согласно данным
статистики, повреждение гипофиза той или иной степени
развивается у 32% женщин, перенесших кровотечение и сосудистый коллапс в родах. Клинические проявления гипопитуитаризма развиваются только в тех случаях, когда разрушено
75—90% ткани аденогипофиза.
К развитию недостаточности гипофиза приводят:
гормонально-активные и неактивные аденомы гипофиза;
инфильтративные процессы (аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит, гранулематоз);
послеродовой некроз гипофиза или синдром Шихана, возникший при кровотечениях во время родов;
последствия хирургических или лучевых вмешательств в области гипофиза;
25
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Статья посвящена важным вопросам этиологии, патогенеза,
клиники, диагностики, лечения гипопитуитаризма.
медицинский
cовет
2011
статочности гипоталамуса, при котором наблюдается нарушение менструального цикла вплоть до аменореи.
В типичных случаях постановка диагноза гипоталамоКлиническая картина зависит от объема деструкции пегипофизарной недостаточности не вызывает затруднений.
редней доли гипофиза. Первыми в большинстве случаев
Появление гипопитуитаризма с развитием недостаточносснижаются соматотропная и гонадотропная функции гипоти щитовидной и половых желез, а также надпочечников
физа, а затем включается тиреотропная и адренокортикотпосле осложненных родов или в связи с другими причинаропная недостаточность. В некоторых случаях одним из
ми, указанными выше, может свидетельствовать о синдропервых симптомов гипопитуитаризма является прогрессиме гипопитуитаризма. При тяжелых формах гипоталаморующая потеря массы тела, которая в тяжелых случаях могипофизарной недостаточности (болезни Симмондса) дожет достигать 30 кг. Похудание обычно равномерное, отмеминирует атрофия мышц, кожи, подкожной клетчатки, почается уменьшение объема внутренних органов, атрофия
теря массы тела, выпадение волос, остеопороз, гипотензия,
мышц. Кожа больных сморщена, истончена, бледно-желгипотермия, апатия, психический маразм.
тушного цвета, на естественных складках кожи и лице поПри анализе крови у большинства больных отмечается
является грязно-лимонная пигментация.
нормо- или гипохромная анемия, у некоторых — лейкопеСоски и кожа в области промежности депигментируютния и эозинофилия с лимфоцитозом, низкий уровень глюся. Возникает аменорея, обусловленная выпадением функкозы крови, а гликемическая кривая носит уплощенный хации яичников. Атрофируются внутренние и наружные порактер.
ловые органы и молочные железы. У мужчин исчезают втоОтмечается снижение уровней гормонов периферичесричные половые признаки, уровень тестостерона снижаетких эндокринных желез (Т4, тестостерона, эстрадиола, суся, внутренние и наружные половые органы атрофируются,
точная экскреция свободного кортизола с мочой) со сниустанавливается олигозооспермия.
жением уровней АКТГ, тиреотропина, СТГ, гонадотропных
Одним из важных симптомов гипопитуитаризма являетгормонов (ЛГ и ФСГ), пролактина. Концентрация кортикося исчезновение волос в подмышечных впадинах и на лобстероидов также снижена. Для того чтобы уточнить резерке. Наблюдается раннее поседение, декальцинация костей,
вы гипофизарных гормонов, нанижняя челюсть атрофируется, зузначают стимулирующие тесты с
бы разрушаются и выпадают. ОтеОдним из первых признаков гирилизинг-гормонами (Тиролибеков, как правило, не бывает. Потопопитуитаризма, приводящих к
рином, гонадотропин-рилизинг
отделение и секреция сальных жегормоном). Выпадения секреции
лез ослабевают. Нарастают явления
развитию гипотиреоза, является
минералокортикоидов при втомаразма и старческой инволюции.
выпадение тиреотропной функричном гипокортицизме не происНаблюдается резкая общая слации гипофиза. Отмечается зябходит, т.к. выработка последних ребость, апатия, адинамия вплоть до
кость, сонливость, вялость, адиполной обездвиженности, ортостанамия, снижение умственной и фи- гулируется независимо от влияний
АКТГ. Помимо пучковой и сетчатой
тический коллапс и коматозное
зической активности, снижение
зоны при длительном дефиците
состояние. Температура тела сниАД, запоры, аменорея.
АКТГ атрофии может подвергнутьжается. При отсутствии специфися клубочковая зона коры надпоческого лечения наступает смерть.
чечников, что сопровождается снижением плазменного
Одним из первых признаков гипопитуитаризма, привоуровня альдостерона и увеличением активности ренина в
дящих к развитию гипотиреоза, является выпадение типлазме крови. Для диагностики вторичного гипокортицизреотропной функции гипофиза. Отмечается зябкость, сонма проводят пробы с метирапоном, синактеном и инсулиливость, вялость, адинамия, снижение умственной и физиновой гипогликемией.
ческой активности. Артериальное давление снижается, тоны сердца становятся глухими. Развивается атония желуДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
дочно-кишечного тракта и запоры. При развитии заболевания после родов отмечается аменорея и агалактия.
Выпадение гонадотропной функции гипофиза сопроЦелый ряд заболеваний, сопровождающихся похудавождается нарушением менструальной функции и привонием (злокачественные опухоли, туберкулез, энтерокодит к аменорее. В редких случаях стертого и затяжного телиты, порфириновая болезнь и др.), необходимо диффечения болезни менструальный цикл нарушается, но сохраренцировать с глубокой атрофией в сочетании с гипотаняется. В таких случаях возможно наступление беременноламо-гипофизарной недостаточностью. Вторичные пости. Уменьшение внутренних органов, половых и молочловые признаки могут сохраниться при крайней степени
ных желез обусловлено нарушением функции соматотроистощения, что является исходом заболевания, а не его
пина и снижением выработки соматотропного гормона гидоминирующим проявлением. При этом наличие анемии
пофиза. При недостаточной выработке адренокортикотдает основание для дифференциальной диагностики с
ропного гормона гипофиза развивается надпочечниковая
заболеваниями крови. В клинической практике необхонедостаточность. Гипопитуитаризм развивается при недодимо дифференцировать гипофизарную кахексию от исКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
№7-8
26
медицинский
№7-8
2011
нефф), т.к. секреция последних регулируется независимо
тощения, резвившегося на фоне нервной анорексии в
от АКТГ.
связи с желанием девушки похудеть и насильственным
Для регуляции тиреоидной недостаточности назначают
отказом от пищи. Отказ от пищи, иногда чередующийся
препараты тиреоидных гормонов. Лечение начинают с Lприступами булимии, сопровождается нарушением или
тироксина в суточной дозе 25 мкг с последующим увеличеисчезновением менструации, половые органы постепеннием дозы препарата. Чтобы не ухудшить состояние серно атрофируются, появляются функциональные симптодечно-сосудистой системы, пожилым больным лечение намы эндокринной недостаточности, наступающие еще до
чинают с дозы 12,5 мкг.
развития выраженного истощения. Физическая, интелПри нарушении соматотропной функции гипофиза со
лектуальная, а иногда и творческая активность при этом
снижением функции гипоталамосохраняются. При выраженной
гипофизарной системы назначают
анемии необходимо провести
гормон роста. Для диагностики тодифференциальную диагностику
Лечение гипоталамо-гипофизар- тальной соматотропной недостас заболеваниями крови. При гиной недостаточности направлено точности проводят стимуляционпоталамо-гипофизарной недостана устранение гормональной недо- ные тесты (инсулин, клонидин), на
точности гипогликемические состаточности и устранение причи- фоне которых уровень гормона
стояния могут симулировать орны,
приведшей к развитию гипопи- роста повышается. При проведеганический
гиперинсулинизм
туитаризма.
нии стимуляционных тестов необ(инсулиному). Больные с гипотаходимым условием является эутиламо-гипофизарной недостаточреоз. Важным исследованием в
ностью склонны к гипертрихозу.
диагностике соматотропной недостаточности является
Уровень тропных гормонов гипофиза может быть
определение ИРФ-1, а также соматомединсвязывающего
нормальным, повышенным или сниженным. Этим обуспротеина-3.
ловлен функциональный характер недостаточной выраВ первую очередь соответствующее исследование необботки гормонов при нервной анорексии. В стимулируюходимо назначать больным с соматотропной недостаточщих тестах отмечается их нормальный выброс. Сочетаностью. Наиболее простым и информативным исследование недостаточности нескольких эндокринных желез нанием является определение в крови уровня ИРФ-1 (соматоблюдается при аутоиммунных полигляндулярных синдмедина С). Снижение уровня последнего предполагает проромах. При этом отмечается первичная недостаточность
ведение стимулирующих проб с инсулином, клофелином,
эндокринных желез и высокий уровень тропных гормоаргинином, соматолиберином.
нов гипофиза.
При недостаточности половых желез и атрофических
Лечение гипоталамо-гипофизарной недостаточности
процессах в половых органах больным с гипоталамо-гипонаправлено на устранение гормональной недостаточности
физарной недостаточностью назначают заместительную
и по возможности на устранение причины, приведшей к
гормональную терапия комбинированными пероральными
развитию гипопитуитаризма. При наличии опухоли или
контрацептивами (Жанин, Белара, Диане-35, Линдинет, Нокисты, приводящей к развитию деструктивных процессов,
винет и т.д.). При необходимости проводят восстановление
проводят оперативное лечение или лучевую терапию. При
фертильности препаратами, стимулирующими овуляцию
проведении заместительной гормональной терапии необ(Менопур).
ходимо в первую очередь компенсировать надпочечникоМужчинам с гипопитуитаризмом назначают препараты
вую недостаточность. Если начать лечение гипотиреоза до
андрогенного действия (Андрогель, Небидо и т.д.). При гикомпенсации недостаточности надпочечников, то может
попитуитарной коме лечение проводят так же, как при осразвиться острая надпочечниковая недостаточность. При
трой надпочечниковой недостаточности.
вторичном гипопитуитаризме нет необходимости назначать минералокортикоиды (9α-фторкортизол, Корти-
27
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
cовет