Page 1 5 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие
реклама
ОГЛ А ВЛЕНИЕ Предисловие ................................................................................................................................. 9 Благодарности ...........................................................................................................................11 Список сокращений .................................................................................................................12 Р А З Д Е Л 1 . Введение..........................................................................................................13 Глава 1. Правила радиологического описания частых опухолей..........15 Р А З Д Е Л 2 . Опухоли желудочно-кишечного тракта........................................27 Глава 2. Рак пищевода ....................................................................................29 Глава 3. Рак желудка ........................................................................................35 Глава 4. Колоректальный рак ........................................................................42 Глава 5. Рак поджелудочной железы ............................................................49 Глава 6. Печеночноклеточный рак ...............................................................55 Глава 7. Рак желчного пузыря ........................................................................61 Глава 8. Холангиокарцинома .........................................................................67 Р А З Д Е Л 3 . Опухоли легкого и плевры ....................................................................73 Глава 9. Рак легкого .........................................................................................75 Глава 10. Мезотелиома плевры ....................................................................83 Р А З Д Е Л 4 . Опухоли женских половых органов ................................................89 Глава 11. Рак яичников ....................................................................................91 Глава 12. Рак шейки матки .............................................................................97 Глава 13. Рак эндометрия ............................................................................ 104 Глава 14. Рак вульвы...................................................................................... 109 Глава 15. Рак влагалища.............................................................................. 114 Глава 16. Трофобластические опухоли .................................................... 119 Р А З Д Е Л 5 . Урологические опухоли ....................................................................... 123 Глава 17. Рак почки ....................................................................................... 125 Глава 18. Уротелиальные опухоли ............................................................. 132 Глава 19. Рак коры надпочечников............................................................ 137 Глава 20. Рак мочевого пузыря................................................................... 141 Глава 21. Рак мочеиспускательного канала............................................ 147 Глава 22. Рак простаты................................................................................. 152 5 .indd 5 20.08.2013 19:08:23 Глава 23. Рак яичка........................................................................................ 159 Глава 24. Рак полового члена..................................................................... 166 Р А З Д Е Л 6 . Гемобластозы ............................................................................................. 171 Глава 25. Лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы .................. 173 Глава 26. Множественная миелома .......................................................... 183 Р А З Д Е Л 7 . Опухоли головы и шеи.......................................................................... 189 Глава 27. Рак ротовой полости ................................................................. 191 Глава 28. Рак ротоглотки ............................................................................. 199 Глава 29. Рак гортани ................................................................................... 209 Глава 30. Рак носовой полости и придаточных пазух носа ................. 217 Глава 31. Рак щитовидной железы ............................................................. 225 Р А З Д Е Л 8 . Опухоли у детей ....................................................................................... 235 Глава 32. Ретинобластома .......................................................................... 237 Глава 33. Нейробластома ........................................................................... 244 Глава 34. Опухоль Вильмса (нефробластома) ........................................ 248 Р А З Д Е Л 9 . Опухоли молочной железы ............................................................... 253 Глава 35. Рак молочной железы ................................................................. 255 Р А З Д Е Л 1 0 . Опухоли опорно-двигательного аппарата ............................... 263 Глава 36. Первичные опухоли костей ....................................................... 265 Глава 37. Саркомы мягких тканей .............................................................. 272 Р А З Д Е Л 1 1 . Опухоли кожи ........................................................................................... 279 Глава 38. Меланома ..................................................................................... 281 6 .indd 6 20.08.2013 19:08:23 ГЛАВА 9. Рак легкого ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Рак легкого характеризуется самыми высокими показателями смертности среди лиц обоего пола в западных странах. Симптомы рака легкого обычно развиваются на поздних стадиях, и 5-летняя выживаемость не превышает 15 %. Методы визуализации играют ключевую роль в стадировании процесса и определении тактики лечения пациентов с раком легкого. Рак легкого делится на немелкоклеточный (НМКРЛ) и мелкоклеточный (МКРЛ), которые составляют 80 и 20 % общего числа заболеваний раком легкого соответственно. Примерно 50 % НМКРЛ представляют локализованные формы, в половине случаев на момент постановки диагноза отмечается местнораспространенная и метастатическая болезнь; МКРЛ обычно рано метастазирует. Первоначальное определение стадии заболевания 18 ФДГ-ПЭТ/КТ — наиболее точный неинвазивный метод стадирования и должен применяться у всех больных НМКРЛ, которым предполагается хирургическое или радикальное лечение. При невозможности провести ПЭТ основным методом стадирования у больных НМКРЛ служит КТ. Для стадирования МКРЛ используется КТ. МРТ играет существенную роль в стадировании опухолей верхней борозды. Распространение опухолевого процесса на ткани печени при НМКРЛ встречается редко. Целесообразно применять сцинтиграфию костей с 99mTc-MDP (метилендифосфонат) для выявления метастазов в костях. Исследование легких с 99mTc-DTPA (диэтилентриаминпентацетат) и 99mTc-МАА применяют для количественной оценки вентиляции и перфузии каждого легкого перед оперативным вмешательством. МРТ с использованием фазных и противофазных градиентэхо последовательностей может помочь в дифференциальной диагностике аденомы надпочечников и метастазов в них. Рак легкого .indd 75 75 20.08.2013 19:08:25 Советы по КТ Трудно точно оценить границы опухоли в зонах коллабированного или поджатого легкого. Опухоль после введения внутривенного контраста усиливается меньше, чем поджатое легкое. Сложно оценить инвазию опухоли в средостение или грудную стенку; КТ с многорядными детекторами облегчает выявление поражения средостения. Поражение лимфоузлов средостения оценивается по их размеру, что не считается точным критерием. Во всех исследованиях, проводимых для стадирования процесса, зона сканирования должна включать надпочечники. На впервые выполненных КТ небольшое увеличение надпочечников или появление в них небольших узлов (< 1 см) не означают раннее метастазирование. Раннее метастазирование в кости может не определяться по КТ. Советы по МРТ МРТ обладает большей чувствительностью, чем КТ, в выявлении поражения грудной стенки при опухолях верхней борозды. Большинство аденом надпочечников теряет сигнал на противофазных изображениях (из-за высокого содержания в них жиров). Если значимая потеря сигнала не определяется, то поражение надпочечника скорее представляет собой бедную жирами аденому, чем метастаз. Советы по 18ФДГ-ПЭТ 76 .indd 76 На сегодняшний момент узлы в легких размером менее 1 см могут быть ниже уровня разрешения метода. В большинстве случаев 18ФДГ-ПЭТ дает возможность дифференцировать опухоль от прилежащей зоны коллабированного или поджатого легкого, что особенно важно при планировании лучевой терапии. 18 ФДГ-ПЭТ имеет ограничения при выявлении инвазии опухоли в средостение или прорастания в грудную стенку. 18 ФДГ-ПЭТ — наиболее точный неинвазивный метод стадирования пораженных лимфоузлов средостения. Специфичность снижается при низком уровне захвата препарата лимфоузлами (в таких случаях необходима медиастиноскопия). 18 ФДГ-ПЭТ может определить не обнаруженные ранее зоны опухолевого поражения. Опухоли легкого и плевры 20.08.2013 19:08:25 Ложноотрицательные результаты встречаются у пациентов с бронхоальвеолярным раком, карциноидом, аденокарциномами малого размера (< 1 см); в первых двух случаях захват препарата может варьировать в широких пределах — от низкого до интенсивного. Ложноположительные результаты встречаются у больных с воспалительными, инфекционными процессами и гранулематозами (саркоидозом, туберкулезом и т. д.). КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПРОТОКОЛА Т — первичная опухоль Размер первичной опухоли (перпендикулярные диаметры; основное значение имеет максимальный диаметр). Измерения обычно проводят на КТ легкого. Локализация: определенная доля и, если возможно, сегменты. Местная распространенность очага: отношение к плевре (грудной стенке, средостению), если опухоль близко прилежит к плевре или вовлекает ее в процесс; поражение грудной стенки, средостения; расстояние от опухоли до карины, если опухоль находится в непосредственной близости; сателлитные узлы в той же доле, других долях или противоположном легком (должны анализироваться тонкие срезы, чтобы выявить мелкие узлы в легком); большинство плевральных выпотов при раке легкого вызвано опухолью. Наличие даже незначительного плеврального выпота должно быть отмечено в заключении для клиницистов, т. к. важно провести цитологическое исследование плевральной жидкости до проведения химиотерапии для точного стадирования опухоли. N — лимфоузлы Лимфоузлы средостения должны быть описаны в соответствии с их расположением (см. схематическую диаграмму). Следует указать их максимальный поперечный диаметр и наличие контрастного усиления. 18 ФДГ-ПЭТ должна проводиться больным НМКРЛ, которым планируется хирургическое или радикальное лечение. При отсутствии возможности оценить вовлеченность в процесс лимфоузлов неинвазивными методами необходимо выполнить медиастиноскопию. Рак легкого .indd 77 77 20.08.2013 19:08:25 Уплотнение в левом легком у 68-летнего мужчины; 20 лет назад проведена лучевая терапия на область грудной клетки по поводу лимфомы. Трудно определить границы опухоли, особенно в проксимальном участке образования на КТ. Пациенту выполнены три бронхоскопии с отрицательным результатом. На томограммах (верхний ряд изображений — КТ, нижний ряд — 18ФДГ-ПЭТ) определяется интенсивный захват ФДГ всей зоной уплотнения. Последующая биопсия подтвердила наличие аденокарциномы большого размера; проведена повторная лучевая терапия всей пораженной области. М — метастазы Чаще всего метастазы поражают контралатеральное легкое, надпочечники, кости, печень, мозг, перикард и почки. Может поражаться практически любой орган по данным ПЭТ (кроме черепа). СТАДИРОВАНИЕ Стадирование МКРЛ МКРЛ проявляется системно и рано метастазирует в большинстве случаев. Классификация стадирования проста: Ограниченная стадия Опухоль ограничена одним гемитораксом; может вовлекать контралатеральные медиастинальные и надключичные лимфоузлы Распространенная стадия Более распространенная опухоль, чем описано выше Хирургическое лечение может быть показано лишь небольшой части пациентов (< 5 %) с ограниченной стадией заболевания. Тем не менее данная классификация важна, т. к. у пациентов с ограниченной стадией процесса может быть использована лучевая терапия. Стадирование НМКРЛ Классификация TNM и клиническая классификация стадирования НМКРЛ приведены ниже. Обратите внимание, что отдельный опухолевый узел в другой доле легкого на стороне поражения классифицируется как М1. 78 .indd 78 Опухоли легкого и плевры 20.08.2013 19:08:25 Классификация TNM НМКРЛ Š # Cе!",ч…= %C3.%ль TX Т0 Тis T1 T2 T3 T4 Первичная опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или в промывных водах бронхов, но не определяется при визуализирующей диагностики или при бронхоскопии Первичная опухоль не определяется Рак in situ Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии* (без поражения главного бронха) Опухоль с любой из следующих характеристик размера или распространенности: более 3 см в наибольшем измерении; опухоль поражает основной бронх, но проксимальный край опухоли располагается на расстоянии не менее 2 см от карины; опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом либо обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды или опухоли Панкоста), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль главного бронха, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины; или опухоль с сопутствующим ателектазом либо обструктивной пневмонией всего легкого Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину; или опухоль со злокачественным плевральным выпотом; или сателлитный опухолевый узел в той же доле легкого Трахея Правый главный бронх T3 T4 T2 3,0 см T3 Правое легкое T2 3,0 см Левое легкое T4 Рак легкого .indd 79 79 20.08.2013 19:08:25 N # !ег,%…=!…/е л,м-%3ƒл/ NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов Плечеголовная артерия Непарная вена Нижняя легочная связка высочайшие медиастинальные лимфоузлы верхние паратрахеальные лимфоузлы Артериальная связка нижние паратрахеальные лимфоузлы субаортальные лимфоузлы парааортальные лимфоузлы бифуркационные лимфоузлы Левая легочная артерия параэзофагеальные лимфоузлы лимфоузлы легочной связки лимфоузлы корня легкого междолевые лимфоузлы долевые лимфоузлы Приводится с изменениями по: Cymbalista M., et al: CT demonstration of the 1996 AJCC-UICC regional lymph node classification fot lung cancer staging. RadioGraphics 19:899–900 poster. 80 .indd 80 Опухоли легкого и плевры 20.08.2013 19:08:25 ГЛАВА 15. Рак влагалища ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Рак влагалища — редкая опухоль. Эта патология составляет 1–2 % злокачественных новообразований женских половых органов. Существует два основных гистологических типа рака влагалища: плоскоклеточный рак (85 %) и аденокарцинома (15 %); они различны по своей природе и патогенезу. Один из вариантов аденокарцином — светлоклеточная, встречается редко и в основном у молодых женщин, применяющих препараты диэтилстильбэстрола. Меланома, саркома и плоскоклеточная аденокарцинома как первичные опухоли влагалища наблюдаются редко. Методы визуализации позволяют определить местное распространение опухоли, что важно для планирования лечения. При выявлении опухоли на ранней стадии вероятность излечения высока. Диагноз рака вульвы и рака шейки матки может быть поставлен по данным биопсии и клинического исследования. Первоначальное определение стадии заболевания Методы визуализации для местного стадирования: МРТ — метод выбора. КТ имеет ограничение при местном стадировании, поскольку не позволяет четко дифференцировать мягкотканные структуры, но диагностически значима для выявления метастазов в лимфоузлах и других органах. Советы по МРТ Т2-взвешенные изображения лучше всего позволяют выявить опухоль и оценить ее местную распространенность (интенсивность сигнала от промежуточной до высокой). Т1-взвешенные изображения после введения контраста облегчают диагностику местного рецидива и осложнений, связанных с проводимым лечением. Дальнейшее наблюдение 114 .indd 114 Оцените ответ на лечение, наличие рецидива и осложнений, связанных с проводимой терапией. Рак влагалища 20.08.2013 19:08:26 Контрастирование влагалища при МРТ (например, введение во влагалище геля для УЗИ) облегчает выявление остаточной опухоли или рецидива заболевания после проведенного лечения. КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПРОТОКОЛА Т — первичная опухоль Размер опухоли: в трех измерениях. Длина поражения стенки влагалища опухолью. Локализация: верхняя средняя или нижняя часть влагалища. T2-взвешенная МР-томограмма в сагиттальной проекции: определяется крупная опухоль влагалища (*). Обратите внимание, что целостность стенки влагалища нарушена (стрелки), что означает паравагинальную инвазию опухоли. Наличие или отсутствие матки. Местная распространенность очага: Опухоль ограничена влагалищем (Т1). Распространение опухоли на паравагинальные ткани (Т2). Распространение опухоли на стенки таза (Т3), включая мышцы, фасции, сосудисто-нервные пучки и костные структуры. Рак влагалища .indd 115 115 20.08.2013 19:08:26 Поражение слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки (Т4); присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4. Фиксация опухоли к лобковой кости (Т4). N — лимфоузлы Измерение в двух плоскостях. Регионарные лимфоузлы: тазовые (запирательные и общие, внутренние и наружные подвздошные), паховые. Лимфоотток от опухолей верхней трети влагалища осуществляется в тазовые лимфоузлы, а от опухолей нижней трети — в паховые. Аденокарцинома имеет тенденцию к поражению надключичных лимфоузлов. Отдаленные метастазы: забрюшинные лимфоузлы. Аденокарцинома имеет тенденцию к поражению надключичных лимфоузлов. М — метастазы Чаще всего встречаются метастазы в легких как при плоскоклеточном раке, так и аденокарциноме. Метастазы в печени, чаще при плоскоклеточном раке. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Категория Т соответствует стадиям заболевания по классификации FIGO. Для сравнения приведены обе классификации. Š # Cе!",ч…= %C3.%ль TNM ТХ Т0 FIGO Tis Т1 T2 0 I II T3 T4 III IVА Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Рак in situ Опухоль ограничена влагалищем Опухоль распространяется на паравагинальные ткани, но не достигает стенки таза Опухоль распространяется на стенки таза Инвазия слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки, и/ или опухоль распространяется за пределы малого таза (присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4) N # !ег,%…=!…/е л,м-%3ƒл/ TNM FIGO NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 N1 116 .indd 116 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов IVВ Имеются метастазы в тазовых или паховых лимфоузлах Опухоли женских половых органов 20.08.2013 19:08:26 T1 T2 Мочевой пузырь Влагалище Внутренняя запирательная мышца T3 T4 Прямая кишка M # %2д=ле……/е ме2=“2=ƒ/ TNM FIGO MX Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов M0 M1 Нет признаков отдаленных метастазов IVВ Имеются отдаленные метастазы Использовано с разрешения Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям (AJCC), Чикаго, США. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002), опубликованный Springer-Verlag New York, www.springer-ny.com. Рак влагалища .indd 117 117 20.08.2013 19:08:26 ГЛАВА 29. Рак гортани ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Плоскоклеточный рак составляет более 95 % всех злокачественных образований гортани. Неэпителиальные опухоли не включены в классификацию ТNM. Гортань делится на три отдела, каждый из которых имеет собственную классификацию TNM. Надскладочный отдел гортани (выше уровня истинных голосовых складок) включает ложные голосовые складки, гортанную часть черпалонадгортанных складок, верхние черпаловидные хрящи, надгортанник, околоскладочное и преднадгортанниковое пространства (жировая клетчатка). Складочный отдел кроме истинных голосовых складок включает в себя переднюю и заднюю комиссуры. Подскладочный отдел гортани располагается между нижней поверхностью голосовых складок и перстневидным хрящом. Первоначальное определение стадии заболевания Для точного стадирования первичной опухоли (Т) необходимо знать обширность поражения слизистой оболочки и глубину распространения опухоли в ткани гортани. Поверхностное (по слизистой) распространение опухоли может оцениваться при эндоскопическом исследовании. КТ и МРТ используются для оценки инвазии опухоли в подслизистый и более глубокие слои, что невозможно при эндоскопии. Измененные регионарные лимфоузлы могут быть выявлены при КТ или МРТ. Метастатическое поражение лимфоузлов чаще всего встречается при опухоли надскладочного отдела гортани вследствие его богатой лимфатической сети. КТ более предпочтительно, чем МРТ, т. к. артефакты от движения (при глотании и дыхании) встречаются реже. МРТ при сомнительном результате КТ позволяет уточнить поражение хрящей. Для выявления отдаленных метастазов проводят КТ грудной клетки и 18ФДГ-ПЭТ. 208 .indd 208 Рак гортани 20.08.2013 19:08:30 18 ФДГ-ПЭТ помогает при начальном стадировании или повторном уточнении стадии, выявлении рецидива, оценке ответа на лечение и при планировании лучевой терапии. Советы по КТ Реформации во фронтальной проекции помогает при оценке распространения опухоли надскладочного отдела в краниокаудальном направлении (по длине), облегчает определение верхних границ истинных голосовых складок. Асимметричная или неполная оссификация хрящей может быть ошибочно расценена как их опухолевая деформация. Склеротическое изменение хрящей может быть реактивным вследствие воспаления, вызванного опухолью или опухолевой инвазии. Советы по МРТ На изображениях во фронтальной проекции легче оценить распространенность опухоли надскладочного отдела в краниокаудальном направлении (по длине), но при опухолях подскладочного отдела предпочтительнее оценивать аксиальные снимки. Оцените инвазию опухоли в хрящи гортани. Замещение медуллярного жира в областях оссификации хряща. Если ткань хряща имеет относительно гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях и его неоссифицированные зоны накапливают контраст, можно предположить опухолевую инвазию хряща. КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПРОТОКОЛА Для точного стадирования необходимо знать обширность поражения слизистой оболочки и глубину распространения опухоли в ткани гортани. Неподвижность (фиксированность) голосовых связок лучше определяется клинически. Т — первичная опухоль Плоскоклеточный рак надскладочного отдела гортани Размер опухоли: в трех измерениях. Локализация Опухоль ограничена одной анатомической областью надскладочного отдела гортани (Т1). Анатомические части включают: складки желудочков (ложные складки); Рак гортани .indd 209 209 20.08.2013 19:08:30 черпаловидные хрящи; часть надгортанника выше подъязычной кости; часть надгортанника ниже подъязычной кости; черпалонадгортанные складки (гортанная часть). Местная распространенность очага Опухоль занимает более одной анатомической области гортани или распространяется на соседние области (например, слизистую оболочку корня языка, ямку надгортанника, грушевидный синус) (Т2). Опухоль глубоко распространяется в околоскладочное и преднадгортанниковое пространства или врастает в позадиперстневидные ткани (Т3). Опухоль распространяется вниз на складочный и подскладочный отделы гортани (опухоль всей гортани). Распространенность эрозии хрящей: минимальная (Т3); распространяется за пределы гортани через щитовидный хрящ (Т4а). A B Плоскоклеточный рак надскладочного отдела гортани распространяется до уровня истинных голосовых складок. Т1-взвешенная МР-томограмма в аксиальной проекции (А) на уровне истинных голосовых складок: опухоль распространяется вдоль медиальной поверхности щитовидного хряща, определяется нормальная медуллярная жировая клетчатка внутри оссифицированного щитовидного хряща (стрелки). Т1-взвешенная МР-томограмма во фронтальной проекции (В): краниокаудальная распространение опухоли в околоскладочном пространстве (тонкие стрелки), определяется нормальная медуллярная жировая клетчатка внутри оссифицированного щитовидного хряща (толстая стрелка). 210 .indd 210 Опухоли головы и шеи 20.08.2013 19:08:30 Поражение предпозвоночного пространства, структур средостения или обхватывание сонной артерии (Т4b). Стеноз гортани. Плоскоклеточный рак складочного отдела гортани Размер опухоли: в трех измерениях. Местная распространенность очага Голосовая складка (сторона поражения), передняя или задняя комиссура. Одна голосовая складка (Т1а), обе складки (Т1b). Опухоль поражает часть складки (например, передняя треть или задняя половина). Краниокаудальное распространение опухоли на надскладочный или подскладочный отдел гортани (Т2). Инвазия опухоли в подлежащие ткани (в околоскладочное пространство, Т3). Распространенность эрозии хрящей: минимальная (Т3); распространение за пределы гортани через щитовидный хрящ (Т4а). Поражение предпозвоночного пространства, структур средостения или обхватывание сонной артерии (Т4b). Стеноз гортани. Плоскоклеточный рак подскладочного отдела гортани Размер опухоли: в трех измерениях. Местная распространенность очага Опухоль ограничена подскладочным отделом гортани (Т1). Краниокаудальное распространение опухоли. Распространенность на глубокие структуры. Инвазия опухоли в перстневидный или щитовидный хрящ либо распространение опухоли за пределы гортани (Т4а). Поражение предпозвоночного пространства, структур средостения или обхватывание сонной артерии (Т4b). Стеноз гортани. N — лимфоузлы Локализация (включая сторону поражения; см. диаграмму уровней лимфоузлов в гл. 27), размер и число. Некроз. Распространение опухоли за пределы капсулы, обхватывание сонной артерии. Рак гортани .indd 211 211 20.08.2013 19:08:30 Опухолевая инвазия или окклюзия внутренней яремной вены. М — метастазы Больным с распространенным раком гортани следует проводить КТ грудной клетки и/или ПЭТ. A B Плоскоклеточный рак складочного отдела гортани. Компьютерная томограмма в аксиальной проекции на уровне истинных голосовых складок (А): утолщение передней половины левой голосовой складки в результате опухолевого поражения (стрелки). Срез на уровне чуть выше прежнего (В): подслизистый рост опухоли в околоскладочном пространстве (стрелки). A B Плоскоклеточный рак подскладочного отдела гортани. (А) Компьютерная томограмма и (В) Т2-взвешенная МРтомограмма в аксиальной проекции: обратите внимание на распространение опухоли за пределы гортани (черная стрелка) через щитовидную выемку (белые стрелки). 212 .indd 212 Опухоли головы и шеи 20.08.2013 19:08:30 КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Надскладочный отдел гортани T3 Преднадгортанниковое пространство Голосовая связка T1 Надгортанник T1 T4a Голосовая складка Щитовидный хрящ Ложная связка Черпалонадгортанная складка Трахея T2 Черпаловидный хрящ Перстневидный хрящ A Складочный отдел гортани Надгортанник Желудочек гортани T2b Голосовая связка T1a Щитовидный хрящ Щитовидный хрящ Черпаловидный хрящ T2 Перстневидный хрящ T2 Голосовая связка T4 Перстневидный хрящ T3 Фиксированная голосовая связка Трахея B Рак гортани .indd 213 213 20.08.2013 19:08:30 Подскладочный отдел гортани Надгортанник Желудочек гортани Голосовая связка T2/T3 T1 T4 Перстневидный хрящ Трахея Щитовидная железа C Š # Cе!",ч…= %C3.%ль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Tis Рак in situ Надскладочный отдел гортани Т1 Опухоль ограничена одной областью надскладочного отдела гортани с нормальной подвижностью голосовых складок T2 Опухоль прорастает слизистую оболочку более одной области надскладочного или складочного отдела (например, слизистую корня языка, ямку надгортанника, грушевидный синус) без фиксации гортани T3 Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространяется в любую из следующих зон: постперстневидная зона, преднадгортанниковое, околоскладочное пространство; и/или имеется минимальное повреждение щитовидного хряща (например, внутренней пластины) T4a Опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани около гортани (например, трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, подподъязычные мышцы, щитовидную железу или пищевод) T4b Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или обхватывает сонную артерию Т1 Опухоль ограничена голосовой складкой (может вовлекать переднюю или заднюю комиссуру), подвижностью не ограничена Т1a Опухоль поражает одну голосовую складку 214 Опухоли головы и шеи Складочный отдел гортани .indd 214 20.08.2013 19:08:30