2015 - Амурская государственная медицинская академия

ISSN2311-5068
Важные события 2015 года
Научно-практическая конференция
«Молодежь XXI века – шаг в будущее»
Всероссийская молодежная
научно-практическая конференция
«Космодром «Восточный» и перспективы
развития российской космонавтики»
Дальневосточная научно-практическая конференция
«Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»
с международным участием (КНР)
VI съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока
с международным участием
Время проведения - май 2015 г.
Межрегиональная научно-практическая конференция
отоларингологов Дальнего Востока и Сибири
с международным участием (КНР).
Время проведения – июль 2015 г.
XII китайско-российский биомедицинский форум
«Инновационные методы лечения в традиционной
российской и китайской медицине»
III съезд травматологов-ортопедов
Дальневосточного федерального округа
Время проведения - сентябрь 2015 г.
IV межрегиональная научно-практическая конференция с
международным участием (КНР) «Здоровье школьника»
Время проведения – октябрь 2015 г.
Амурский медицинский
журнал
№4 (8) 2014
Amur Medical Journal
Ежеквартальное научно-практическое издание
ЛЕКЦИЯ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Хирургия
• Внутренние болезни
• Фтизиатрия
• Гинекология
• Офтальмология
• Гигиена
• Теоретическая медицина
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
МАТЕРИАЛЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ
КОНФЕРЕНЦИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКА»
г. Благовещенск 15 октября 2014 г.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Педиатрия
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Благовещенск
Амурский медицинский журнал
№4 (8) 2014
Главный редактор
Т.В. Заболотских, д. м. н., профессор
Заместитель главного редактора
С.С. Целуйко, д. м. н., профессор
Ответственный секретарь
В.В. Войцеховский, д. м. н., доцент
Редакционная коллегия
А.Ф. Бабцева, д. м. н., профессор; А.А. Блоцкий, д. м. н., профессор;
Е.А. Бородин, д. м. н., профессор; И.В. Борозда, д. м. н., доцент;
Т.С. Быстрицкая, д. м. н., профессор; Е.А. Ванина, д. ф.-м. н., профессор;
Л.Н. Войт, д. м. н., профессор; Н.П. Володченко, д. м. н., доцент; В.П. Гордиенко,
д. м. н., профессор; Н.Р. Григорьев, д. м. н., профессор; А.А. Григоренко,
д. м. н., профессор; Ю.С. Ландышев, д. м. н., профессор; И.Г. Меньшикова,
д. м. н. профессор; С.В. Нарышкина, д. м. н., профессор; А.Л. Штилерман,
д. м. н., профессор; В.В. Яновой, д. м. н., профессор.
Редакционный совет
Н.А. Капитоненко, д. м. н., профессор (Хабаровск); С.И. Колесников,
академик РАН, профессор (Москва); В.П. Колосов, д. м. н., профессор,
член-корр. РАН (Благовещенск); Куан Хэй Щюе, профессор (КНР, Харбин);
Лю Цзичэн, профессор (КНР, Цицикар); М.Т. Луценко, академик РАН, профессор
(Благовещенск); Р.А. Белоус, главный врач ГАУЗ АО «Амурская областная
детская клиническая больница», к.м.н. (Благовещенск); И.Ю. Макаров, д.м.н.,
профессор (Благовещенск); В.П. Молочный, д. м. н., профессор (Хабаровск);
Ю.М. Перельман, д. м. н., профессор (Благовещенск); М. П. Гулевич, к. м. н.,
заместитель министра здравоохранения Амурской области (Благовещенск);
В.Б. Шуматов, д. м. н., профессор (Владивосток).
Поздравляем, Александр Антонович!
Указом Президента Российской Федерации главному внештатному оториноларингологу и эксперту Министерства здравоохранения Амурской
области, профессору Амурской государственной медицинской академии
А. А. Блоцкому присвоено почетное звание «Заслуженный изобретатель
Российской Федерации».
Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии медицинской академии Александр Антонович Блоцкий занимается
изобретательством и рационализаторством почти 20 лет. За весь период
изобретательской и рационализаторской деятельности на счету ученого
более полусотни патентов Российской Федерации на изобретения и более
120 удостоверений на рационализаторские предложения. Все изобретения и рационализаторские предложения имеют отраслевое значение и
используются в процессе лечения оториноларингологических больных.
Александр Антонович автор более 500 научных работ, трех монографий,
шести учебников по оториноларингологии, по которым учатся студенты
медицинских вузов России. Более десяти лет А. А. Блоцкий возглавляет научное общество оториноларингологов Амурской области.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
9»
14»
18»
20»
22»
29»
31»
34»
6
Содержание
Contents
ЛЕКЦИЯ
А.Н. Емец, А.П. Сахарюк, Д.А. Оразлиев,
В.Н. Грохольский, В.И. Лабзин, А.В. Саютин,
Е.С. Тарасюк. Топографо-анатомическое
обоснование клинической диагностики
и локальной инъекционной терапии
компрессионных поражений нервов и
сухожилий кисти
LECTURE
Topographic-anatomic substantiation of
clinical diagnosis and local injection therapy of
compression lesions of the nerves and tendons
of the hand. A.N. Emets, A.P. Sakharyuk,
D.A. Orazliev, V.N. Grokholsky, V.I. Labzin,
A.V. Sayutin, E.S. Tarasyuk
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ORIGINAL RESEARCH
Хирургия
А.П. Сахарюк, В.В. Шимко, Е.С. Тарасюк,
А.Н. Емец. Тромбоэмболия легочных
артерий как причина внезапной смерти в
Амурской области
Surgery
Pulmonary embolism as the cause of sudden
death in the Аmur region. A.P. Sakharyuk,
V.V. Shimko, E.S. Tarasyuk, A.N. Emets
Н.П. Володченко, Е.Г. Новолодский,
А.В. Роговченко, Е.А. Бойко, А.В. Иванов.
Диагностика и лечение желудочнокишечных кровотечений.
Diagnostics and treatment of gastrointestinal
bleedings. N.P. Volodchenko, E.G. Novolodsky,
A.V. Rogovchenko, E.A. Boyko, A.V. Ivanov.
Н.П. Володченко, Т.В. Макарова,
С.А. Шукан, Н.А. Рубалёва. Рак щитовидной
железы в сочетании с опухолями другой
локализации.
Сombination of cancer of thyroid gland with
tumors of different localization.
N.P. Volodchenko, T.V. Makarova, C.A. Shukan,
N.A. Rubaleva
Внутренние болезни
Е.А. Филатова, А.А. Григоренко. Нарушение
эндобронхиальной микрогемоциркуляции
у больных хроническим миелолейкозом
Internal medicine
Disturbance of endobronchial
microhemocirculation in patients with chronic
myeloid leukemia. E.A. Filatova, A.A. Grigorenko
Е.В. Лобанова, О.М. Гончарова,
Е.А. Рябцева. Возможности ацеклофенака
(аэртала) в лечении больных остеоартрозом
Possibilities of aceclofenac (aertala) in the
treatment of patients with osteoarthritis.
E.V. Lobanovа, O.M. Goncharova, E.A. Riabtseva
Фтизиатрия
В.П. Мишук, С.Р. Саяпин, В.В. Соболь,
О.В. Шахрай. Эффективность применения
различных форм бронхолитиков у больных
фиброзно-кавернозным туберкулезом
легких на протяжении суток
Phthisiology
Effectiveness of application of different forms of
bronchodilators in patients with fibro-cavernous
pulmonary tuberculosis during twenty-four hours
V.P. Mishuk, S.R. Sayapin, V.V. Sobol`,
O.V. Shakhrai
Гинекология
Д.С. Лысяк, Т.С. Быстрицкая,
О.А. Новолодская. Кровоток в яичниковых
сосудах в ассоциации с гонадотропными
и стероидными половыми гормонами у
женщин с регулярным менструальным
циклом
Gynecology
Blood flow in the ovarian vessels in association
with the gonadotropic and steroid sexual
hormones in women with regular menstrual
cycle. D.S. Lysyak, T.S. Bystritskaya,
O.A. Novolodskaya
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
39 »
41 »
44 »
52 »
54 »
59 »
63 »
67 »
Офтальмология
А.Н. Гусев, В.Н. Красногорская, Е.В. Гусева.
Оценка гемодинамических показателей
у больных с нестабилизированной
первичной открытоугольной глаукомой в
далеко зашедшей стадии с применением
магнитолазерстимуляции
Ophthalmology
Еvaluation of hemodynamic parameters in
patients with primary open-angle unstabilized
glaucoma in the severe stage with the use
magnetic and laser stimulation. A.N. Gusev,
V.N. Krasnogorskaya, E.V. Guseva
Гигиена
Н.В. Коршунова, О.П. Курганова,
А.Н. Мирошниченко. Влияние хлорированной
питьевой воды на организм в условиях
крупномасштабного наводнения в Амурской
области
Hygiene
Influence of the chlorinated drinking water on the
human organism in the conditions of large-scale
flood in the Amur region. N.V. Korshunova,
O.P. Kurganova, A.N. Miroshnichenko
Теоретическая медицина
С. С. Целуйко, С. И. Колесников,
Е. Н. Гордиенко. Показатели гистогенеза
легкого крыс в динамике фетогенеза
и при общем охлаждении по данным
морфометрического анализа
Theoretical medicine
Indices of histogenesis of rats` lungs in the
dynamics of fetogenesis and in the conditions
of generel cooling according to the data
morphometric analysis. C.S. Tseluyko,
S.I. Kolesnikov, E.N. Gordienko
В. И. Тиханов, С.В. Зиновьев, С.С. Целуйко,
Д. П. Решодько. Морфологические особенности
диафрагмальной доли левого легкого крыс при
длительной холодовой нагрузке и введении
прозерина
Morphological features of the diaphragmatic lobe
of the left lung of rats during prolonged cold load
and introduction of neostigmine. V.I. Tikhanov,
S.V. Zinoviev, S.S. Tseluyko, D.P. Reshodko
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Т.А. Гвозденко, Н.А Черпак, Л.А. Белик,
Е.Б. Кривелевич. Актуальные вопросы
восстановительного лечения и реабилитации
в учреждениях здравоохранения Приморского
края
HEALTH ORGANIZATION
Questions of rehabilitation and recovery
treatment in health care institutions of Primorye.
T.A. Gvozdenko, N.A. Cherpack, L.A. Belik,
E.B. Krivelevich
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
И.А. Барабаш, В.Н. Карнаух. Хроническая
воспалительная демиелинизирующая
полинейропатия
LITERATURE REVIEW
Сhronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. I.A. Barabash, V.N. Karnaukh
МАТЕРИАЛЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ С
МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ЗДОРОВЬЕ
ШКОЛЬНИКА»
г. Благовещенск 15 октября 2014 г.
THE MATERIALS OF THE INTERREGIONAL
SCIENTIFIC-PRACTICAL CONFERENCE WITH
INTERNATIONAL PARTICIPATION “THE HEALTH OF
SCHOOLCHILDREN”
Blagoveshchensk, October 15, 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ORIGINAL RESEARCH
Педиатрия
А.Г. Петрова, К.В. Сидорова, И.А. Борищук.
Анализ течения клещевого риккетсиоза у детей
Иркутской области
Pediatrics
Аnalysis of tick-borne ricketsiosis course in
children of the Irkutsk region. A.G. Petrovа,
K.V. Sidorovа, I.A. Borischuk
Т.В. Левкова. Временная перспектива
старшеклассников: гендерный аспект
Senior pupils` time perspective: gender aspect.
T.V. Levkova
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
7
Содержание
Contents
70 »
Ю.В. Суслова, Е.А. Сабирова.
Ведение детей школьного возраста с
функциональными расстройствами
билиарного тракта
Medical treatment of school-age children with
functional biliary tract disorder. J. V. Suslova,
E. A.Sabirova
75 »
К.А. Арутюнян, Э.Л. Чупак, И.В. Балика.
Сравнительная характеристика
кардиореспираторной системы
у подростков в зависимости от
гармоничности физического развития
Сomparative description of cardiorespiratory
system in teenagers in accordance with a
harmony of physical development.
K.A. Arutyunyan, E.L. Chupak, I.V. Balika
78 »
Э.Л. Чупак, К.А. Арутюнян. Функциональное
состояние вегетативной нервной системы у
подростков с бронхиальной астмой
Functional state of vegetative nervous system in
adolescents with bronchial asthma. E. L. Chupak,
K.A. Arutyunyan
81 »
О.В. Шанова, А.Ф. Бабцева. Анализ
аритмий при кардиальной дисплазии у
детей с бронхиальной астмой
Аnalysis of arrhythmias with cardiac dysplasia
in children with bronchial asthma. O.V. Shanova,
A.F. Babtseva
84 »
О.С. Юткина, А.Ф. Бабцева, Т.А. Метелкина,
Т.В. Амеличкина, Н.В. Мурриева. Ранние
маркеры нарушения гемодинамики у детей
в зависимости от физического развития
The earliest markers of hemodynamic
disturbances in children, depending on their
physical development. O.S. Yutkina, A.F.
Babtseva, T.A. Metelkina,
T.V. Amelichkina, N.V.Murrieva
87 »
О.Б. Приходько, А.Ф. Бабцева,
Е.Б. Романцова, Т.А. Лучникова,
А.С. Зенкина. Заболеваемость и
адаптивные возможности детей,
рожденных от матерей с бронхиальной
астмой
Morbidity and adaptive abilities of children
born to mothers with bronchial asthma. O.B.
Prikhodko, A.F. Babtseva, E.B. Romantsova,
T.A. Luchnikova, A. S. Zenkina
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Т.В. Заболотских, И.П. Батурская,
Т.В. Шаранда, В.В. Войцеховский.
Особенности диагностики и лечения
ингибиторной формы гемофилии
CASE STUDIES
Diagnosis and treatment of inhibitory
hemophilia. T.V. Zabolotskikh, I.P. Baturskaya,
T.V. Sharanda, V.V. Woytsekhovsky
93 »
И.П. Батурская, Т.В. Заболотских,
Т.В. Шаранда, В.В. Войцеховский, Т.В.
Есенина, Е.А. Филатова, К.М. Мишкурова.
Особенности диагностики и лечения
болезни Гоше
Diagnosis and treatment of Gaucher`s disease.
I.P. Baturskaia, T.V. Zabolotskikh, T.V. Sharanda,
V.V. Vojtsekhovsky, T.V. Esenina, E.A. Filatova,
K.M. Mishkurova
97 »
Т.В. Заболотских, Г.В. Григоренко,
С.В. Медведева, Н.Б. Данилова, А.В. Лир.
Опыт применения пропранолола в лечении
гемангиом у детей
Еxperience in the use of propranolol for the
treatment of hemangiomas in children.
T.V. Zabolotskikh, G.V. Grigorenko, S.V.
Medvedeva, N.B. Danilova, A.V. Lir
101»
Правила публикации в «Амурском
медицинском журнале»
Rules of publication in the Amur medical journal
90 »
8
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
УДК 616.727.43
А.Н. Емец1, А.П. Сахарюк2,
Д.А. Оразлиев2, В.Н. Грохольский3,
В.И. Лабзин, А.В. Саютин1,
Е.С. Тарасюк2
ЛЕКЦИЯ
ГАУЗ АО «Благовещенская городская
клиническая больница»1
г. Благовещенск
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава
России2
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»3
г. Благовещенск
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЛОКАЛЬНОЙ
ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
КОМПРЕССИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
НЕРВОВ И СУХОЖИЛИЙ КИСТИ
Цель исследования - изложить в данной работе топографо-анатомическое обоснование и
критерии клинической диагностики компрессионных поражений нервов и сухожилий кисти,
а также принципы модифицированного метода
локальной инъекционной терапии.
Как известно, поставленная цель в подавляющем большинстве случаев определяет стиль
и структуру изложения материала, поэтому авторы взяли на себя смелость представить текст
без учета классических требований к научноисследовательской работе.
Анатомические предпосылки и дефиниции
В организме человека существуют зоны повышенной ранимости периферических нервов
и сухожилий, проходящих по особым каналам
(туннелям), образованным костями, мышцами,
связками, фасциями. При определенных услоРЕЗЮМЕ
Обоснованы
топографоанатомические
критерии
диагностики и локальной
инъекционной терапии компрессионных поражений кисти. Ключевые слова: нервы
и сухожилия кисти, компрессионные поражения, клиническая диагностика, локальная
инъекционная терапия.
виях в этих каналах возникают асептические
воспалительно-дегенеративные или, наоборот, дегенеративно-воспалительные процессы
[2]. По мнению М.Г. Астапенко и П.С. Эляриса
(1975), «Сухожилия могут поражаться в своей
средней части, особенно в тех случаях, когда
они, одетые в сухожильные влагалища, проходят через узкие связочные каналы лучезапястной… области» [1]. В процесс (воспалительный
или дистрофический) могут быть вовлечены
сами сухожилия, их влагалища, связочные каналы. До сих пор не решен с определенностью
вопрос о первичной вовлеченности анатомических субстратов: сухожилия или связки? Но какова бы ни была истина, наиболее важен сам
факт сужения каналов, который необходимо
устранить. В связи с этим, на наш взгляд, наиболее правомочным является термин «стенозы
сухожильных каналов».
Если патологический процесс поражает
канал (туннель), в котором проходит периферический нерв, развивается заболевание,
именуемое «туннельный синдром» (туннельная невропатия) – клинический симптомокомплекс, обусловленный сдавливанием нерва в
узких анатомических промежутках.
Авторы в своей работе используют термин
«компрессионные синдромы» – патологические состояния, возникающие вследствие сдавливания нервов и сухожилий в анатомически
сформированных каналах (туннелях), а также в
других узких анатомических промежутках.
Таким образом, компрессионные синдромы – это группа заболеваний, объединяющая
стенозы сухожильных каналов и туннельные невропатии. Для подобного объединения существуют реальные анатомические предпосылки.
Рассмотрим их на примере области лучезапястного сустава. Известный отечественный анатом
А.И. Свиридов (1983) пишет: «При переходе на
кисть собственная фасция в области запястья
образует плотное, фиксированное к костям
круговое утолщение, называемое на тыльной
стороне удерживателем разгибателей, а на ла-
TOPOGRAPHIC-ANATOMIC SUBSTANTIATION OF CLINICAL DIAGNOSIS AND LOCAL INJECTION THERAPY OF COMPRESSION LESIONS OF THE NERVES AND TENDONS OF THE HAND
A.N. Emets, A.P. Sakharyuk, D.A. Orazliev, V.N. Grokholsky, V.I.
Labzin, A.V. Sayutin, E.S. Tarasyuk
ABSTRACT
Topographic anatomical criteria for the diagnosis and local injection therapy of compression lesions of the hand are substantiated.
Key words: nerves and tendons of the hand, compression of
lesion, clinical diagnostics, local injection therapy.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
9
донной – удерживателем сгибателей. Из этого
следует, что каналы, расположенные на уровне
удерживателя сгибателей и удерживателя разгибателей, имеют абсолютно одинаковое строение. Это доказывает, что строение каналов, в
которых проходят сухожилия, идентично строению каналов, в которых проходят периферические нервы» [10].
Заметим, что по авторитетному мнению Е.В.
Усольцевой (1961) «Анатомическая граница
кисти проводится на два поперечных пальца
проксимальнее суставной щели лучезапястного сустава, который проецируется на кожу на
уровне проксимальной кожной складки запястья» [11].
Этиология
Говоря о причинах возникновения компрессионных синдромов, необходимо подчеркнуть, что некоторые этиологические факторы
могут иметь местное значение и действовать
непосредственно на область поражения. К таким факторам относятся острая и хроническая
травма заинтересованной области, профессиональная и бытовая нагрузка на мышцы и
фасции в районе канала (туннеля), аномалии и
варианты строения тканей, новообразования.
Выяснение этиологических факторов, способствующих возникновению компрессионных
синдромов во время сбора анамнеза, является
чрезвычайно важным для постановки правильного диагноза. В частности, у программистов и
других служащих, которые в своей работе постоянно пользуются компьютером, возникает
синдром запястного канала из-за хронической
травматизации области лучезапястного сустава при работе «мышкой». По общемировой
статистике распространенность синдрома запястного канала приобрела масштабы «ортопедической эпидемии». Относительно других
компрессионных синдромов таких угрожающих данных нет, но можно быть уверенным, что
их распространенность в мире также велика.
Необходимо отметить, что причины возникновения компрессионных синдромов могут
быть установлены далеко не во всех случаях.
Патогенез
Изучая патогенез компрессионных синдромов, Н.Л. Кузнецова и А.В. Гаев (1991) применили реовазографию [8]. Данный метод позволяет судить не только о кровотоке, но и о
трофических расстройствах в конечности, так
как нарушения обмена в тканях отражаются на
распространении тока высокой частоты. Было
установлено, что при компрессионных синдромах имеется выраженное уменьшение реографического индекса, что свидетельствует о сни-
10
жении кровоснабжения тканей и нарушении
обмена веществ.
Патоморфологические изменения
В зависимости от времени, прошедшего от
начала заболевания, при микроскопических
исследованиях выявляется следующее: налицо
воспалительные процессы с хроническим течением; воспалительные явления купированы, но
в результате их возникла стойкая перестройка
тканей; ясных воспалительных явлений нет, но
имеются дегенеративные изменения с деструкцией тканей. При всех формах компрессии
межтканевых каналов (туннелей) микроскопическое исследование показывает более или
менее выраженную инфильтрацию синовиальных влагалищ клетками крови и соединительной ткани, также образование рубцовой ткани.
В одних случаях преобладают элементы воспалительного процесса, в других же преобладают
альтернативные изменения [5, 6].
Завершая раздел, посвященный анатомическим предпосылкам возникновения компрессионных синдромов, их этиологии и патогенезу, а также патоморфологическим изменениям,
необходимо подчеркнуть, что изложенное в
нем имеет огромное прикладное значение:
знание анатомического строения пораженного сегмента, несомненно, поможет врачу при
осмотре больного установить правильный топический диагноз; выяснение этиологических
факторов при выяснении анамнеза заболевания также окажет неоценимую помощь в правильной диагностике заболевания; знание патогенеза и патоморфологических изменений
должны настроить врача на то, что во время лечения в первую очередь необходимо устранять
возникшие изменения (восстановить кровоснабжение пораженного сегмента и нормализовать тканевой метаболизм, проводить комплексную противовоспалительную терапию) [5,
6, 7].
Переходя к освещению вопросов, посвященных диагностике компрессионных синдромов, необходимо акцентировать внимание на
том, что эти заболевания чрезвычайно широко
распространены и их многочисленные формы часто встречаются в практике ортопедов и
неврологов, хирургов и ревматологов, представляя большие, зачастую почти непреодолимые трудности для диагностики и лечения. Это
происходит из-за того, что, являясь мультидисциплинарной патологией с субклиническими
проявлениями, они практически неизвестны
большинству врачей.
Считаем уместным привести далее высказывание выдающегося ортопеда В.О. Маркса
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
(1956) и надеемся, что оно станет руководством к действию для действительно думающих
врачей, которые будут изучать тему «компрессионные синдромы»: «Осмотр требует от врача
известных знаний, умения не только смотреть,
но и видеть и обнаруживать малейшие отклонения от нормы» [9].
Клинический аспект проблемы следующий:
при осмотре больного с подозрением на компрессионный синдром врач в каждом конкретном случае должен решить непростую топикодиагностическую задачу – определение
мест наибольшей локальной болезненности
при пальпации того или иного сегмента. Сложность заключается в том, что каналы, в которых
происходит сдавливание нервов и сухожилий, часто располагаются в непосредственной
близости друг от друга и поражение носит, на
первый взгляд, разлитой характер, захватывая
несколько каналов. Необходимость выделять
и различать изолированные поражения близко расположенных каналов очевидна, так как
только таким путем возможно целенаправленно и быстро устранить возникшие расстройства. Таким образом, топическая диагностика
является основной при распознавании компрессионных синдромов.
Топическая диагностика
Учитывая крайне низкую осведомленность
большинства врачей о существовании компрессионных синдромов, мы разработали приемы топической диагностики указанных синдромов, которые в ряде случаев оформлены
в виде схем. Данная разработка основывалась
на принципах ориентирной, проекционной
и рельефной анатомии. Известный отечественный ортопед В.П. Горбунов (1956) писал:
«Стенозирующие тендовагиниты… имеют свои
настолько характерные признаки в отношении локализации и клинического проявления
болезни, что достаточно бывает продемонстрировать врачам несколько подобных больных,
чтобы они в дальнейшем самостоятельно и безошибочно ставили диагноз» [3].
Эти рекомендации можно определить как
первый этап диалектического познания истины
– «Живое созерцание», т.е. во время работы
старшие товарищи обязательно должны показывать молодым врачам таких больных с соответствующими комментариями. Велика роль
педагога ФПДО.
Второй этап – «Абстрактное мышление».
Врач должен абстрагироваться от ситуации, пополнить теоретическую базу по изучаемой теме
и проанализировать полученную информацию.
Третий этап – «Практика». Пройдя первые
два этапа, врач может смело приступать к третьему – самостоятельное обследование и лечение больного. Мы уверены, что это будет происходить на высоком профессиональном уровне.
Далее изложим вопросы топической диагностики отдельных нозологических форм, входящих в тему «компрессионные синдромы».
Синдром компрессии лучевого нерва. Внешне каких-либо патологических изменений нет.
При пальпации определяется болевая точка,
расположенная по радиальному краю предплечья на 5,0 – 6,0 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Положителен
симптом Тинеля (перкуторный болевой тест)
– возникновение проекционных болей и парестезий при перкуссии зоны болевой точки [7].
Тендопатия плечелучевой мышцы. Внешне –
без патологических изменений. При пальпации
болезненность в области шиловидного отростка лучевой кости. Расстройств чувствительности на кисти нет, движения в полном объеме.
Перитендинит лучевого сгибателя кисти.
Отек в проекции дистального отрезка сухожилия лучевого сгибателя кисти. При пальпации болезненность в точке, расположенной
на уровне проксимальной ладонной кожной
складки запястья на 1,0 см в лучевую сторону от
сухожилия длинной ладонной мышцы.
Синдром запястного канала. Будет отек в
проекции запястного канала. При пальпации
болезненность в точке пересечения дистальной
кожной ладонной складки и сухожилия длинной ладонной мышцы. Положительны симптомы Тинеля, Фалена – производится максимальное сгибание кисти в течение 1–2 минут, при
этом возникают боль и парестезии в зоне пораженного нерва; «обратного» Фалена – воспроизведение боли и парестезий при разгибании
кисти в течение 1– 2 минут; Гиллиета-Уилсона
(турникетный тест) – в наложенную на плечо
манжетку сфигмоманометра нагнетается воздух до исчезновения периферической пульсации, при этом возникают проекционные боли и
парестезии; элевационный тест (постуральная
провокация) – удерживание поднятой руки в
течение 1– 2 минут приводит к значительному
усилению боли и парестезий в зоне иннервации пораженного нерва.
Синдром канала Гийона (дистальный ульнарный туннельный синдром). От верхушки
шиловидного отростка локтевой кости на уровне проксимальной ладонной кожной складки
запястья до гороховидной кости проводится
линия. При пальпации болезненность по указанной линии на 0,5 см в лучевую сторону от
верхушки гороховидной кости. Положительны
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
11
симптомы Тинеля, Фалена, «обратного Фалена», Гиллиета–Уилсона, постуральной провокации.
Стенозы 1–6 каналов удерживателя разгибателей кисти. Поражение удерживателя
разгибателей кисти, в силу объективных обстоятельств, целесообразно разделить на две
группы: стеноз 1 канала (болезнь де Кервена) и
стенозы 2–6 каналов.
Клиническая картина болезни де Кервена
отчетливо выражена, имеет ряд характерных
признаков и весьма существенно отличается
от некоторых заболеваний руки, топографически хотя и близких, но протекающих по-иному.
Будет отек в области шиловидного отростка
лучевой кости. Положительны симптомы Финкильштейна (больной приводит к ладони 1 палец и, находящуюся в таком положении кисть,
отводит в ульнарную сторону, при этом возникает болезненность в проекции шиловидного
отростка лучевой кости) и Элькина («пальцевая
проба») – больному не удается свести кончики 1–4 и особенно 1–5 пальцев, это вызывает
резкую боль в проекции шиловидного отростка
лучевой кости. При пальпации болезненность
в точке, расположенной на пересечении проксимальной тыльной кожной складки запястья и
шиловидного отростка лучевой кости (по радиальному краю).
Стенозы 2–6 каналов удерживателя разгибателей кисти. Будет отек в проекции удерживателя разгибателей кисти. Топическая
диагностика заключается в следующем: проксимальная тыльная кожная складка запястья
пересекается вертикально (перпендикулярно)
линией, идущей по оси 3-го пальца, 3-й пястной
кости, головчатой и полулунной костей до бугорка Листера. Заканчивается горизонтальная
линия (проекция проксимальной тыльной кожной складки запястья) в области шиловидных
отростков лучевой и локтевой костей.
Точка пересечения указанных горизонтальной и вертикальной линий соответствует 3 каналу удерживателя разгибателей кисти.
Участок горизонтальной линии между точкой
3 канала и верхушкой шиловидного отростка
лучевой кости делится на два равных отрезка.
Точка, расположенная на границе между этими
отрезками, соответствует 2 каналу.
Участок горизонтальной линии между точкой
3 канала и верхушкой шиловидного отростка
локтевой кости делится на три равных отрезка.
Точка между средним и наружным отрезками
соответствует 4 каналу. Точка между средним и
внутренним отрезками соответствует 5 каналу.
Точка на пересечении горизонтальной линии и
12
шиловидного отростка локтевой кости соответствует 6 каналу.
Стеноз кольцевидной части фиброзного
влагалища сгибателя пальца (болезнь Нотта).
Будет незначительный отек по ладонной поверхности области пястно–фалангового сустава пораженного пальца. При пальпации там же
резкая болезненность (так называемое «типичное место»). Объем движений может быть полным, возможны порочные движения.
Завершая раздел, посвященный топической
диагностике компрессионных поражений нервов и сухожилий кисти, хочется подчеркнуть,
что при наличии у врачей определенных знаний
и навыков, эта диагностика не так уж сложна.
По меткому выражению М. Доэрти и Д. Доэрти
(1993) «Ревматологическое исследование можно назвать упражнением в прикладной анатомии с использованием простых провокационных и нагрузочных тестов» [4]. Как известно,
понятие «внесуставной ревматизм» – это, применяемый в зарубежной литературе термин,
объединяющий все заболевания внесуставных
мягких тканей опорно-двигательного аппарата.
Перед тем как приступить к разделу «локальная инъекционная терапия», напомним
классификацию компрессионных синдромов
по длительности заболевания: 1 стадия – до 3-х
месяцев; 2 стадия – до 6-и месяцев и 3 стадия
– более 6-и месяцев. Консервативное лечение,
включающее локальную инъекционную терапию, показано только в 1–2 стадиях [6].
Локальная инъекционная терапия
В ходе экспериментально-клинического исследования нами модифицирован метод локальной инъекционной терапии, который в
дальнейшем применялся в виде стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии [5, 6]. При использовании
этого метода достигается четкая идентификация зоны блокады с определением глубины и
направления инъекции. Предложенный метод
является высокоэффективным при лечении
компрессионных синдромов 1–2 стадий заболевания.
Ниже приведем нашу технику выполнения
лечебных медикаментозных блокад при различных видах компрессионных синдромов.
Синдром компрессии лучевого нерва. Инъекция производится в болевую точку, игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи до
кости.
Тендопатия плечелучевой мышцы. Инъекция
производится в болевую точку, игла вводится
перпендикулярно к поверхности кожи до кости.
Перитендинит лучевого сгибателя кисти.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
Инъекция производится в болевую точку, игла
вводится перпендикулярно к поверхности кожи
до кости.
Синдром запястного канала. Во время инъекции иглу вводят в болевую точку под углом
35–40° к поверхности кожи по направлению к 2
межпальцевому промежутку (между 2 и 3 пальцами). Глубину введения иглы определяют по
ощущению прохождения ее конца через удерживатель сгибателей кисти (ощущение «провала»).
Синдром канала Гийона. Инъекция производится в болевую точку. Игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи. Глубину
введения иглы определяют по ощущению прохождения ее конца через ладонную связку запястья (ощущение «провала»).
Стенозы 1–6 каналов удерживателя разгибателей кисти. Инъекции производятся в болевые
точки (в зависимости от пораженного канала),
игла вводится перпендикулярно к поверхности
кожи до кости.
Болезнь Нотта. Инъекция производится тонкой иглой у основания больного пальца по ходу
сухожилия сгибателя под углом 30–40°.
В клинических условиях во время выполнения лечебных медикаментозных блокад вводится смесь ПГКС с раствором анестетика.
В заключение позволим выразить надежду
на то, что изложенные в настоящей работе сведения о принципах топической диагностики
компрессионных поражений нервов и сухожилий кисти и стереотаксической селективной
стероидной инъекционной декомпрессии (оба
метода обоснованы топографо-анатомически
и проверены клинической практикой), в какой-то степени восполнят пробелы в знаниях,
существующие у большинства врачей, которые
занимаются диагностикой и лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Литература
20 с.
8. Кузнецова Л.Н., Гаев А.В. К патогенезу стенозирующего лигаментита // Ортопедия и травматология. 1991. №7. С. 13–16
9. Маркс В.О. Исследование ортопедического больного. Минск.,
Медгиз. 1956. 284 с.
10. Свиридов А.И. Анатомия человека. Киев.: Вища школа, 1983.
358 с.
11. Усольцева Е.В. Повреждения кисти. Л., Медгиз. 270 с.
Статья поступила в редакцию 06.04.2014
Координаты для связи
Емец Александр Николаевич, к. м. н., врач
травматолог-ортопед ГАУЗ АО БГКБ.
Саютин Артур Викторович, заведующий сосудистым центром ГАУЗ АО БГКБ.
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Благовещенская
городская клиническая больница»:
675000, г. Благовещенск, ул. Больничная,
32.
Сахарюк Александр Петрович, д. м. н., профессор кафедры общей хирургии с курсом
урологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава
России. E-mail: fyubj@yandex.ru
Оразлиев Джумамырад Аманмурадович, к.
м. н., доцент кафедры хирургических болезней
ФПДО ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail: juma@bk.ru
Тарасюк Евгений Сергеевич, аспирант кафедры хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России. E-mail :
fyubj@yandex.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Грохольский Виктор Николаевич, к. м. н.,
врач ортопед-травматолог ГАУЗ АО «Амурская
областная клиническая больница». 675028 г.
Благовещенск, ул. Воронкова, 26.
Лабзин Виктор Иванович, к. м. н. E-mail:
fyubj@yandex.ru
1. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких
тканей опорно-двигательного аппарата. М.,1975. 150 с.
2. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М., 1990. 351с.
3. Горбунов В.П. Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев. Л.: Медгиз, 1956. 70 с.
4. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск.: Тивали, 1993. 144 с.
5. Емец А.Н. Компрессионные поражения сухожильно-нервно-сосудистых образований лучезапястного и голеностопного суставов, кисти и стопы. Благовещенск, 2004. 51 с.
6. Емец А.Н. Туннельные синдромы и стенозы сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов. Консервативное лечение: Автореф. Дис. … канд. наук. Якутск. 2006. 19 с.
7. Емец А.Н., Дудариков С.А. Диагностика и лечение элементов
нервной системы при травматических вывихах. Благовещенск, 2007.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
13
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия
УДК 616-005.755
А.П. Сахарюк1, В.В. Шимко1,
Е.С. Тарасюк1, А.Н. Емец2
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Благовещенская
городская клиническая
больница»2
г. Благовещенск
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ
АРТЕРИЙ КАК ПРИЧИНА
ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ В АМУРСКОЙ
ОБЛАСТИ
Актуальность. Тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА) является одной из трех причин внезапной смерти наряду с инсультом и
инфарктом. Летальность в результате ТЭЛА
значительно превышает неблагоприятные
исходы от дорожного травматизма, рака легких и пневмонии, а также служит причиной
10–12% всех смертей в стационаре [5, 29].
В условиях многопрофильного стационара
ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15–20 из 1000
пролеченных больных [32, 33, 34]. Зачастую
она осложняет течение многих заболеваний,
послеоперационный, послеродовый периоды [1, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 19, 23, 30]. При этом
количество венозных тромбоэмболических
осложнений (ВТЭО) постоянно растет [2, 11,
12, 14]. В большинстве случаев причиной развития ТЭЛА является тромбоз вен нижних
конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних
конечностей – распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения
составляет 100–160 случаев на 100 000 населения с частотой фатальной тромбоэмболии
60 случаев на 100 000 населения [17, 18, 28].
В США ежегодно фиксируется 8–20 млн случаев тромбозов глубоких вен [21, 31]. АсимРЕЗЮМЕ
Проведен анализ летальности от венозных тромбоэмболических осложнений на основании протоколов патологоанатомических
исследований
стационарных пациентов г. Благовещенска.
Ключевые слова: венозный тромбоз,
венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), тромбоэмболия легочных
артерий (ТЭЛА).
14
птомный венозный тромбоз, выявляемый
методами радиометрии с фибриногеном, меченым 125 I, и флебографии диагностируется
при инфаркте миокарда у 5–20% больных,
инсульте головного мозга – у 60–70%, заболеваниях внутренних органов – у 10 –15%,
после ортопедических операций – у 50–75%,
простатэктомии – у 40%, в абдоминальной
и торакальной хирургии – у 29–30% пациентов [27]. Смертность от тромбоэмболических
осложнений в общей популяции колеблется
от 2,1 до 6,2% [20, 26]. По данным Американской медицинской ассоциации, ежегодно в
Соединенных Штатах отмечается до 650 тыс.
случаев ТЭЛА, 356 из которых заканчиваются смертью больного. У 10% больных ТЭЛА
развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых
симптомов. Большинство этих фатальных
случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. При этом
своевременное лечение ТЭЛА способно оказать очень высокий эффект. Именно поэтому
более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА,
относятся к тем, у кого попросту не был установлен правильный диагноз и, соответственно, кому не было назначено адекватное лечение [15, 24, 25]. Среди больных, выживших
после перенесенной ТЭЛА, около 15–17% имеют хроническую постэмболическую легочную
гипертензию. Продолжительность жизни этих
пациентов без оперативного лечения не превышает 3–4 лет [3, 13, 16, 22]. Статистический
анализ и отчетность больных с ВТЭО далеки
от совершенства в связи с тем, что ВТЭО в
построении диагноза при выписке больного
или направлении на патологоанатомическое
исследование, всегда является осложнением
основного либо конкурирующих или сочетанных заболеваний и не проходит по статистическим кодам причин смерти. Решению этой
важной общемедицинской междисциплинарной проблемы посвящено это исследование.
Цель исследования. Изучить роль веноз-
PULMONARY EMBOLISM AS THE CAUSE OF SUDDEN
DEATH IN THE AMUR REGION
A.P. Sakharyuk, V.V. Shimko, E.S. Tarasyuk,
A.N. Emets
ABSTRACT
The analysis of mortality from venous thromboembolic complications based on protocols of postmortem
studies of inpatients of Blagoveshchensk was conducted.
Key words: venous thrombosis , venous thromboembolic complications (VTEC), pulmonary embolism (PE).
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
в структуре внезапной смерти. Актуализировать развитие ВТЭО и массивной ТЭЛА у стационарных больных Амурской области.
Материалы и методы исследования
Произведено исследование летальности от
ВТЭО за три года по результатам патологоанатомических исследований. Исследованию
подверглись внезапно умершие пациенты
Амурской областной и городской больниц
Благовещенска. План исследования: возраст,
пол, время года, основное заболевание, по
поводу которого пациент находился в стационаре, сроки смерти с момента поступления
в стационар, источник первичного тромбообразования, изменения в легочной ткани,
уровень обтурации легочного венозного русла эмбологенными массами.
Результаты исследования и их обсуждение
За три года в патологоанатомическом отделении Амурской областной клинической
больницы произведено 1764 исследования
умерших пациентов из Амурской областной
и городской больниц г. Благовещенска. У 96
(5,4%) больных причиной смерти явились венозные тромбоэмболические осложнения.
Средний возраст умерших от ВТЭО больных
составил 58 лет. Женщин было 56 (58,3%),
мужчин 40 (41,7%). Чаще всего ВТЭО возникали в зимние месяцы – 28 (29,2%), летом
– 24 (25%), осенью – 23 (24%), меньше всего
весной – 21 (21,9%). Структура патологии, по
поводу которой пациенты получали стационарное лечение: послеоперационный период после многопрофильных хирургических
вмешательств – 30 (31% ), острые нарушения
мозгового кровообращения – 31 (32 %), 35
(37%) – многопрофильная терапевтическая
патология. Тромбоэмболическая катастрофа
у 18 (20%) пациентов развилась до суток с момента поступления в стационар, у 23 (25%) –
через 2–7 дней, у 55 (57%) – более чем через 7
дней. Источниками первичного тромбообразования у 50 (52%) явились венозные синусы
голени, подколенно-бедренно-подвздошный
сегмент и нижняя полая вена – 21 (22%), правые отделы сердца – 10 (10%), источник не
был обнаружен у 19 (16%) пациентов. Неспецифические изменения в результате инфаркта легкого выявлены у 48 (50%) пациентов.
Массивная тромбоэмболия ствола и легочных
артерий регистрирована у 69 (72%) больных.
Причиной смерти 27 (28%) больных явилась
тромбоэмболия мелких, сегментарных и долевых артерий.
Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день неизвестны, однако, по данным
25-летнего популяционного исследования
M.D. Silverstein et al. (1998), проведенного в
штате Миннесота (США), примерно распространенность ТЭЛА оценивается как 1 случай
на тысячу населения в год. Разные исследования показывают разные результаты – от 0,5
до 2 на тысячу населения в год. Так, по данным E.J. van Beek, J.W. ten Cate (1996), на которые преимущественно опирались авторы
руководства ESC 2000 г., распространенность
ТЭЛА в западных странах составляла 0,5 на
тысячу населения в год. В исследовании M.
Nordstorn, B. Lindblad (1998) подсчитано, что
ТЭЛА ежегодно встречается примерно у 2,08
на 1 тыс. жителей г. Мальмё (Швеция). По результатам популяционного исследования E.
Oger (2000), проведенного в регионе Бретань
(Франция), распространенность ТЭЛА была
оценена как 0,6 на тысячу населения. Однако риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении (независимо
от диагноза). P.D. Stein et al. (2004) показали,
что среди госпитализированных пациентов
распространенность ТЭЛА в США достигает
0,4%. Другие исследования подтверждают,
что в европейских странах ситуация среди
больных, находившихся в стационарах, примерно такая же. По нашим данным ТЭЛА, как
причина смерти, составила 5,4% (96 пациентов) от общего числа патологоанатомических
исследований (0,8 на 1000 населения Амурской области в год). Наряду с этим количество
не фатальных асимптомных тромбоэмболий
легочного русла определить пока не удается.
С возрастом распространённость ВТЭО
растёт в геометрической прогрессии: от 0,05
на 1000 среди детей моложе 15 лет до 6 на
1000 в возрастной группе старше 80 лет. Увеличение частоты ТЭЛА с возрастом может
объясняться простым накоплением сопутствующих заболеваний, которые сами по себе
являются факторами риска. Средний возраст
пациентов, погибших от ТЭЛА в Амурской области за исследованный период, составил 58
лет.
Приём оральных контрацептивов и гормонозаместительная терапия в постменопаузе
повышают частоту ВТЭО, что соответствует
нашим данным: 56 (58,3%) – у женщин и 40
(41,7%) – мужчин.
Чаще всего ВТЭО возникали в зимние месяцы – 28 (29,2%), летом – 24 (25%), осенью
– 23 (24%), меньше всего весной – 21 (21,9%),
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
15
что соответствует литературным данным: количество ВТЭО зимой на 10–15% выше в связи с уменьшением двигательной активности в
зимние месяцы.
Структура патологии, по поводу которой
пациенты получали стационарное лечение:
послеоперационный период после многопрофильных хирургических вмешательств
– 30 (31%), острые нарушения мозгового
кровообращения – 31 (32%), 35 (37%) – многопрофильная терапевтическая патология,
соответствует литературным данным и требует неукоснительного ведения протокола
профилактики у данных категорий больных.
Тромбоэмболическая катастрофа у 18 (20%)
пациентов развилась до суток с момента поступления в стационар, у 23 (25 %) – через
2–7 дней, у 55 (57%) – более чем через 7 дней.
Временной фактор с момента первичного
тромбообразования, эпизода тромбоэмболии мелких, долевых и сегментарных артерий позволяет оказать превентивную помощь
80% больных, предупредив развитие массивной ТЭЛА. Источниками первичного тромбообразования у 50 (52%) явились венозные
синусы голени, подколенно-бедренно-подвздошный сегмент и нижняя полая вена – 21
(22%), правые отделы сердца 10 (10%), источники не обнаружены у 19 (16%) пациентов.
Неспецифические изменения в результате
инфаркта легкого выявлены у 48 (50%) пациентов, что позволяет диагностировать эмбологенный венозный тромбоз у этой категории больных до развития массивной ТЭЛА.
По данным различных авторов, эмболизация
ствола и главных ветвей легочной артерии
имеет место в 50%, долевых и сегментарных
– в 22%, мелких ветвей – в 30% случаев. При
нашем исследовании эмболия ствола и главных ветвей наблюдалась в 72% (69 больных),
мелких, долевых и сегментарных – в 28% (27
пациентов). Это позволяет предупредить развитие массивной ТЭЛА у 2/3 внезапно погибших пациентов.
Выводы
1. Летальность от ТЭЛА в Амурской области
за исследованный период составляет 0,8 на
1000 населения в год.
2. Средний возраст пациентов, погибших
от ТЭЛА, составил 58 лет.
3. По половому признаку преобладали
женщины – 58% и мужчины – 42%, соответственно.
4. Каждый третий пациент погиб в зимний
период времени, каждый четвертый – летом
и осенью.
16
5. 31% пациентов погибли в послеоперационном периоде, 32% – на фоне острого
нарушения мозгового кровообращения, 35%
находились в стационаре по поводу тяжелой
многопрофильной терапевтической патологии.
6. У 20% смерть наступила от массивной
ТЭЛА в первые сутки с момента поступления,
25% погибли через 2–7 дней, 57% – в период
от 7 дней до нескольких месяцев.
7. Источниками первичного тромбообразования у 52% пациентов явились венозные
синусы голени, подколенно-бедренно-подвздошный сегмент и нижняя полая вена –
22%, правые отделы сердца – 10%, источники
не обнаружены у 16% пациентов.
8. Неспецифические изменения в результате инфаркта легкого выявлены у каждого
второго пациента.
9. У 2/3 больных имелась острая обтурация
легочного ствола и главных ветвей легочной
артерии.
Литература
1. Думпе Э.П. Сравнительная оценка некоторых методов диагностики послеоперационных флеботромбозов / Э.П. Думпе, Ю.И.
Ноздрачев, Н.В. Вестина // В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. Москва, 1977. С. 142–144.
2. Кириенко А.И. Применение кава-фильтра в профилактике
флебогенных тромбоэмболий легочной артерии / А.И. Кириенко,
С.М. Колодий // В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. Москва, 1977. С. 152– 153.
3. Матюшенко А.А. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза бедренно-подколенного венозного сегмента / А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.Н. Игошин // В кн.:
Актуальные проблемы современной хирургии. Москва, 2003. С.
171.
4. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях / Г. Могош // Бухарест, 1979. 575 с.
5. Путелис Р.А. Тромбоэмболический фильтр нижней полой
вены. Сравнительная оценка метода / Р.А. Путелис // В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов.
Москва, 1977. С. 190–203.
6. Савельев B.C. Мультицентровое исследование препарата
Детралекс (Relief study). Обобщенные результаты российской части проекта / B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев // Международный медицинский журнал. 2000. № 5. С. 398–402.
7. Савельев B.C. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга / B.C. Савельев, А.А. Матюшенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. № 6. С. 6–11.
8. Сравнительная оценка методов кавафильтрации при эмбологенных флеботромбозах / Н.А. Гордеев, Ф.В. Баллюзек, В.И.
Бербич и др. // Вестник хирургии. 1991. Т. 146. № 4. С. 40–44.
9. Туляганов П.Д. / Тромбоэмбия легочной артерии в многопрофильном стационаре / П.Д. Туляганов, В.А. Степанов // Мед.
журнал Узбекистана. 1983. № 3. С. 48–51.
10. Хирургическое лечение эмбологенных венозных тромбо-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
зов / Э.П. Думпе, Е Г. Яблоков, Н.Ю. Антонова и др. // Сб. трудов
МОЛГМИ. Москва, 1973. Т. 24. № 6. С. 89–95.
L. Marosi // Vasa. 1983. № 12. P. 346–352.
29. Sandler D.A., Martin J.F. Autopsy proven pulmonary emdolism
11. Шорох Г.П. Тромбоэмболия легочной артерии / Г.П. Шорох,
А.А. Баешко // Здравоохранение Беларуси. 1994. № 5. С. 51–57.
in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J
R Soc. Med 1989; 82:203–205.
12. Эмболическая окклюзия нижней полой вены после имплан-
30. Suprarenal Greenfield filter placement to prevent pulmonary
тации кава -фильтра / В.Н. Ильин, С.М. Колодий, Б.П. Кручинин и
embolus in patients with vena caval tumor thrombi / D.W. Brenner, С.J.
др. // Хирургия. 1984. Т.10. С. 46–49.
Brenner, J. Scott et al. // J. Urol. 1992. Vol. 147. № 1. P. 19–23.
13. Ярыгин А. С. Случай сочетанного илиофеморального и внутрисердечного тромбоза при антифосфолипидном синдроме / А.С.
Ярыгин, И.А. Андриевских, А.С. Шацкий с соавт. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 2003. № 5. С. 76–78.
31. Tartulier M. Chronic pulmonary thromboembolism / M.
Tartulier, J. Boutarin, B. Ritz // G.
Ital. Cardiol. 1984. Vol. 14/11. Suppl. 1. P. 13–21.
32. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on
14. Anderson J.P. «Counterintuitive» preferences in health-
the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The
related quality-of-life measurement / J.P. Anderson, R.M. Kaplan, W.R.
Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Blischke // Med. Care.1982.Vol. 20. №5. P. 516–525.
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European
15. Ansari A. Acute chronic pulmonary thromboembolism: current
perspectives. Part. 6. Course and prognosis and natural history / A.
Ansari // Clin. Cardiology. 1987. Vol. 10. P. 40–45.
Heart Journal 2008; 29 (18): 2276–2315.
33. Torbicki A., van Beek E. J. R., Charbonnier B. et al. Guidelines
on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task
16. Castellani L. The results of endovasal cavafiltration / L.
Castellani, Ph. Morand, M. Brochier et al. // Therapie. 1978. Vol. 33.
P. 89–94.
Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology.
European Heart Journal 2000; 21: 1301–1336.
34. Vena caval filter to prevent pulmonary embolism: experemental
17. Cava filter for prevention of lung embolism: is implantation
still justifield? / W. Lang, M. Weingartner, M. Sturm et al. // Zentrabl.
Chir.1994. Vol. 119. № 9. Р. 625–630.
18. Cina G. Epidemiology, pathophisiology and natural history of
venous thromboembolism / G. Cina, R. Marrd, C. Di Stasi et. al. / Raus.
1996. Jul– Sep. Vol. 21. № 3. P. 315–327.
19. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease.
Results of a french multicentre registry / E. Ferrari, M. Baundouy, P.
Cerbony et al. // European Heart Journal. 1997. Apr. Vol. 349. P. 685–
691.
20. Diebold J. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a
study of 5039 autopsies / J.Diebold, U.Lohrs // Path. Resp. Pract. 1991.
Vol. 187. P. 220– 226.
21. Experience with the Amplatz retievable vena caval filter. M.D.
Darcy, J.F. Cardella, D.W. Hunter et al. // Radiology, 1986. Vol. 161. P.
611– 614.
22. Follow up vena cava filters by color coded duplex sonography
/ W. Lang, E. Gunter, D. Becker et al. // 16 th World Congress of the
International union of Angiology. Paris, 1992. P. 346.
23. Gardner M. Surgery in the prevention of total pulmonary
embolism / M. Gardner// Ann. Roy. Coll. Surg. Eng. 1970. Vol. 47. №
5. P. 260–270.
24. Jing Z. Comparative study of ultrasonic detection of popliteal
study / R.W. Gunter, H. Schild, A. Fries et al. // Radiology. 1985. Vol.
156. P. 315–320.
Статья поступила в редакцию 08. 04. 2014
Координаты для связи
Сахарюк Александр Петрович, д. м. н., профессор кафедры хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России. E-mail: fyubj@yandex.ru
Шимко Владимир Васильевич, д. м. н., профессор кафедры хирургии с курсом урологии
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Тарасюк Евгений Сергеевич, аспирант кафедры хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России. E-mail:
fyubj@yandex.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Емец Александр Николаевич, к. м. н., врачтравматолог ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница». 675000, г.
Благовещенск, ул. Больничная, 32
vein reflux // Z. Jing, P. Lu, G. Cao //Chung Hua - Wai - Ко - Tsa- Chin.
1995. Vol. 33. №2. P. 108–111.
25. Johansson E. Venous thrombectomy in the lower extrimityclinical, phlebographic and plethysmographic evaluation of early and
late results / E. Johansson, S. Nordlander, S. Zetterquist // Acta. Chir.
Scand. 1973. Vol. 139. P. 511– 516.
26. Keisker H. M. Results obtained by superficial femoral vein
ligation / H.M. Keisker, R.F. Bowers // Surgery. 1960. № 2. P. 224–229.
27. Lindblad B. Incidence of venous thromboembolism verified by
necropsy over 30 years / B. Lindblad, N.H. Sternby, D. Bergqvist // Br.
Med. J. 1991. Vol. 302. P. 709 –711.
28. Minar E. Klinische, funktionelle und morphologische
Spatergebnisse nach venoser Thrombectomie / E. Minar, H. Ehringer,
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия
УДК 616.33-0055.1
Н.П. Володченко1,
Е.Г. Новолодский2,
А.В. Роговченко2, Е.А. Бойко2,
А.В. Иванов2
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Благовещенская
городская клиническая больница»2
г. Благовещенск
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
продолжают оставаться одним из серьезных
осложнений различных заболеваний желудочнокишечного тракта, а также являются следствием
патологии других органов и систем, что затрудняет своевременную диагностику и лечение (1,
2, 3, 5). В зависимости от топографии принято
выделять желудочно-кишечные кровотечения
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – пищеводные, желудочные, дуоденальные, и
нижних отделов – тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют около 80–90% всех
случаев ЖКК, в то время как кровотечения из
нижних отделов ЖКТ встречаются в 10–20% всех
кровотечений из гастроинтестинального тракта. В последнее время наблюдается тенденция к
преобладанию желудочно-кишечных кровотечеРЕЗЮМЕ
Авторами проанализированы результаты
лечения 147 больных с желудочно-кишечным
кровотечением, проходивших лечение в ГБУЗ
АО «Городская клиническая больница» г. Благовещенска в 2013 г. Изучены причины, методы
диагностики и лечения желудочно-кишечных
кровотечений. Особое внимание уделено методам эндоскопического гемостаза. Разработанная лечебно-диагностическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях позволила
увеличить долю пациентов, подлежащих консервативному лечению, избежать определенного количества экстренных операций, снизить
летальность.
Ключевые слова: желудочно-кишечные
кровотечения, диагностика, гемостатические
препараты, эндоскопический гемостаз.
18
ний не язвенного генеза (2, 3, 6). Основную роль
в успешном лечении больных с кровотечениями
из желудочно-кишечного тракта играет ранняя и
точная диагностика причин кровотечений (3, 6, 7).
Материалы и методы исследования
В ГБУЗ АО «Городская клиническая больница» г. Благовещенска в 2013 году находилось 147
больных с ЖКК. Мужчин – 101, женщин – 46. Возраст больных колебался от 23 до 92 лет. Кровотечения язвенного генеза наблюдались у 38 (26%),
не язвенные – у 109 (74%). Острые язвы в 61,5%
(67 пациентов) случаев были выявлены у лиц
пожилого и старческого возраста. Основными
причинами не язвенных кровотечений явились
длительный неконтролируемый приём нестероидных препаратов, особенно у лиц пожилого
возраста – 53 (36,05%) случая, алкогольные коллизии (цирроз печени в стадии декомпенсации,
синдром Мэллори–Вейса) – 37 (25,1%) случаев,
приём антикоагулянтов при лечении инфаркта
миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), другая соматическая патология – 19 (12,9%) случаев.
Большинство больных – 126 (86%) – поступило в клинику в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, лишь у 21 (14%) состояние было расценено
как удовлетворительное. Почти каждый четвёртый больной (26 пациентов) с кровотечениями
неязвенного генеза поступил в хирургическое отделение спустя 24 часа от момента заболевания.
Диагностический алгоритм включал: выяснение
жалоб, анамнеза и факторов, которые могли
спровоцировать кровотечение, а также оценку
результатов объективного исследования и клинико-лабораторных показателей, проведение
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF GASTROINTESTINAL BLEEDINGS
N.P. Volodchenko, E.G. Novolodsky, A.V. Rogovchenko, E.A. Boyko, A.V. Ivanov
ABSTRACT
The authors analyzed the results of treatment
of 147 patients with gastrointestinal bleedings
who undervent therapy in SBEH AR City Clinical
Hospital of Blagoveshchensk. The reasons methods of diagnostics and treatment of gastrointestinal bleedings were presented. Particular attention
is paid to methods of endoscopic hemostasis. The
developed medical - diagnostic tactics for gastrointestinal bleedings allowed to increase the number of patients to be treated conservatively, to
avoid certain number of emergency operations to
reduce mortality.
Key words: gastrointestinal bleedings, diagnostics, hemostatic remedies, endoscopic hemostasis.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
гастроскопии для верификации источника (проведение гемостаза), других инструментальных
методов исследования (по показаниям).
Результаты исследования и их обсуждение
Основную роль в успешном лечении больных с ЖКК играет ранняя и точная диагностика
источника кровотечения. Наиболее постоянными симптомами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являлись кровавая
рвота или рвота жидкостью типа кофейной гущи,
дегтеобразный стул (мелена), наблюдавшиеся у
76% (112) больных, и комплекс симптомов острой
кровопотери. Для последнего характерны ощущение слабости, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, холодный
пот. У 5,4% (8) больных отмечалось нарушение
сознания. Всем больным проводилось пальцевое
исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение. Известно, что кровопотеря в
60 мл может привести к появлению черного, но
оформленного кала, но истинная мелена возникает при кровопотере объемом примерно 500 мл.
Выбор тактики лечения кровотечения был связан
с характером патологии. Консервативные методы лечения проведены 134 (91,1%) больным. При
острых медикаментозных язвах, которые чаще
выявлялись у лиц пожилого и старческого возраста, проводили эндоскопический гемостаз (89
больных). В настоящее время в клинике применяются в основном два способа эндоскопического
гемостаза: медикаментозный – использование
медикаментов, обладающих гемостатическими,
сосудосуживающими, коагулирующими свойствами (адреналин, этоксисклерол и др.), и физический – аргонно-плазменная коагуляция. Данные
способы эндоскопического гемостаза являлись
частью комплексной консервативной терапии.
Рецидивы кровотечения после эндоскопического
гемостаза наблюдались у 8 больных с острыми
медикаментозными язвами и у 3-х с синдромом
Мэллори–Вейса. Проводился повторный эндоскопический гемостаз, неэффективным он оказался у 5 больных. Кровотечения из варикозных
расширенных вен пищевода в 30% (12 пациентов)
у больных циррозом печени служили первым
проявлением основного заболевания. Кровотечения были профузными, проявлялись кровавой
рвотой темно-вишневого цвета и быстро приводили к развитию шокового состояния. В 3-х случаях кровотечение в виде повторных эпизодов с
небольшой по объему кровопотерей продолжалось в течение нескольких дней. Такое кровотечение способствовало ухудшению функции печени,
нарастанию асцита, увеличению выраженности
симптомов печеночной энцефалопатии. Кровотечение из варикозных расширенных вен было
купировано при первой гастроскопии у 29 больных путём введения гемостатических препаратов, у 7 больных применяли баллонную тампонаду кровоточащих вен пищевода, используя зонды
Сенстакена–Блекмора. У 25 больных с кровотечениями язвенного генеза кровотечение было
остановлено с помощью эндоскопического гемостаза. Оперировано 13 (8,9%) больных. Диапазон
оперативных вмешательств: резекция желудка
– 8 больных, гастротомия, прошивание сосудов
– 2, гастротомия, иссечение язвы – 2, геморроидэктомия – 1. После проведения эндоскопического гемостаза комплексная терапия включала:
лечение основного заболевания, приведшего к
кровотечению, эвакуация крови из ЖКТ путем
введения назогастрального зонда и очистительных клизм, поддержка жизненно важных систем
организма, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление
кровопотери, дефицита объема циркулирующей
крови (ОЦК) и нормализации гемодинамики, медикаментозную гемостатическую терапию (переливание свежезамороженной плазмы, введение
кровоостанавливающих средств – транексамовая кислота, этамзилат, дицинон, витамин С и
др.). Умер 21 (14%) больной. В структуре умерших
преобладали больные с декомпенсированными
циррозами печени, кровотечениями из варикозных расширенных вен пищевода и острыми симптоматическими язвами (76% больных) на фоне
общего тяжёлого состояния.
Выводы
1. Клиническая настороженность и выявление
факторов риска развития острых желудочно-кишечных кровотечений позволяют своевременно
начать профилактические мероприятия с целью
предотвращения развития возможных кровотечений и их рецидивов.
2. Применение эндоскопического гемостаза
даёт возможность стабилизировать общее состояние больного и выполнить отсроченную операцию в более благоприятных условиях или полностью от неё отказаться.
Литература
1. Зукбрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Лебедев Н.Н. // Актуальные
вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. /Сб.тр. Военно-медицинская академия. СПб:1995. С. 54–55.
2. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. СПб: Питер, 2001. 568 с.
3. КондратенкоГ.Г. Совершенствование диагностики, тактики и
лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии:
Дис... д-ра мед. Наук. Мн.., 2000.
4. Пытель Е.В. Эндоскопический инъекционный метод останов-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
19
фер. дис. канд. мед. наук. М., 1996.
5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под ред. В.С. Савельева. М.: Триада. Х. 2004.
6. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
7. Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Михалев А.И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргонно-плазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый
клинический опыт//Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 12–15.
Статья поступила в редакцию 06.05.2014
Координаты для связи
Володченко Нина Петровна, д. м. н., заведующая кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России. 675000, г.
Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: nina.
volodchenko.50@mail.ru
Новолодский Евгений Геннадьевич, зам. главного врача по хирургии ГАУЗ АО БГКБ.
Роговченко Андрей Валерьевич, заведующий
отделением хирургии 1-го стационара ГАУЗ АО
БГКБ.
Бойко Евгений Афанасьевич, врач отделения
хирургии 1-го стационара ГАУЗ АО БГКБ.
Иванов Андрей Владимирович, врач эндоскопической диагностики ГАУЗ АО БГКБ.
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница»: 675000, г. Благовещенск, ул. Больничная, 32.
20
УДК 616.441-006.6
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия
ки острых гастродуоденальных кровотечений этанолом. Авторе-
Н.П. Володченко1, Т.В. Макарова2,
С.А. Шукан2, Н.А. Рубалёва2
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Благовещенская
городская клиническая
больница»2
г. Благовещенск
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЯМИ
ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Частота первично-множественных злокачественных опухолей с локализацией одной
из них в щитовидной железе растёт и колеблется от 0,66% до 17%, причём, наиболее
часто второй опухолью является рак молочной железы (2, 6). Риск развития рака молочной железы у больных раком щитовидной
железы намного выше, чем в общей популяции. Подобные сочетания злокачественных
опухолей, несомненно, не являются случайными. По мнению ряда исследователей,
при злокачественных опухолях молочной и
щитовидной желез возможны сходные эндокринно-метаболические нарушения, что
объясняется, прежде всего, общей регуляцией этих органов (4, 7). Известно, что тиреотропин и пролактин имеют общий рилизинг
– гормон. Поэтому нарушение центрального
звена регуляции создаёт благоприятный
фон для развития опухолей щитовидной и
молочных желез. Наибольший риск развития второй карциномы – у женщин старше
40 лет. Факторами, предрасполагающими к
развитию полинеоплазии являются: эндокринно-метаболические нарушения (расстройство жирового и углеводного обмена),
закономерно возникающие по мере старения и обозначенные как синдром канкрофилии (1, 5, 7), генетические дефекты, роль
которых установлена в отношении множественной эндокринной неоплазии (МЭН) (2,
3, 4) а также возможный отсроченный канцерогенный эффект лучевого и комбинированного лечения первичной опухоли.
В зависимости от последовательности
выявления опухолей обеих локализаций,
можно выделить два варианта:
1. синхронные первично-множественные
опухоли;
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
2. метахронные первично-множественные опухоли.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты лечения
235 больных с диагнозом «рак щитовидной
железы», из них у 17 (7,2%) были выявлены синхронные первично¬-множественные
и метахронные первично-множественные
опухоли. Возраст больных колебался от 31
года до 72 лет, средний возраст – 59,5±3,4
года. Мужчин в исследуемой группе было 2,
женщин –15.
Материалом для исследования являлись
истории болезни больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы,
протоколы операций, данные морфологических исследований резецированных тканей
щитовидной железы, карты диспансерного
наблюдения. Данные больные были обследованы и прошли курс лечения в стационарах ЛПУ Амурской области.
Результаты исследований и их обсуждение
При синхронном первично-множественном раке наиболее часто выявлялось сочетание рака щитовидной и молочной желез.
Такая комбинация злокачественных новообразований наблюдалась у 5 из 11 больных,
у 3 женщин выявлены опухоли малого таза,
опухоли желудка диагностированы в 2 наблюдениях, у 1 мужчины выявлен рак кожи.
При метахронном развитии новообразований интервал между выявлением первой
и последующей опухолями колебался от
5 до 14 лет, средний интервал 8,1±2,3 года.
Опухоли выявлялись в период диспансерного наблюдения, после операции по поводу
опухоли другой локализации или при самообращении.
У 2 больных выявлен рак щитовидной железы после резекции молочной железы по
поводу опухоли; у 1 диагностирована опухоль правой половины толстой кишки через
3 года после операции тиреоидэктомии; у 1
рак щитовидной железы диагностирован через 9 лет после лучевой терапии по поводу
рака нижней губы, у 1 выявлена меланома
кожи после операции по поводу высокодифференцированного рака щитовидной
железы и в 1 наблюдении через 2 года диагностирован рак лёгкого после операции по
поводу фолликулярной опухоли щитовидной железы. Абсолютное большинство больных с первично-множественными опухолями имели высокодифференцированный
рак щитовидной железы. Больные получили
комплексное лечение: оперативное пособие, лучевую и гормональную терапию.
Отдалённые результаты изучены в сроки
от 3 месяцев до 5 лет. Продолжительность и
качество жизни больных зависело от стадии,
морфологического строения как первой,
так и второй опухолей.
Из 17 больных до года прожили 3 человека, до 3 лет – 9 человек, 5 и более лет – 5
человек, преимущественно больные с первично-синхронными раками 1–2 стадии.
Заключение
Таким образом, проведение комплексного обследования больных со злокачественными опухолями до операции и качественное диспансерное наблюдение в
послеоперационном периоде дают возможность своевременно диагностировать наличие второй опухоли, выполнить адекватное
лечение, что позволяет увеличить продолжительность и качество жизни больных.
Литература
РЕЗЮМЕ
Отмечен рост первично множественных
опухолей преимущественно щитовидной и
молочной желез у женщин старше 40 лет. Комплексное дооперационное обследование и
качественное диспансерное наблюдение позволят своевременно выявить патологию и
провести адекватное лечение. Исход заболевания зависит от локализации и стадии второй
опухоли.
Ключевые слова: синхронные, метахронные опухоли, факторы полинеоплазий, комплексное лечение.
COMBINATION OF CANCER OF THYROID GLAND
WITH TUMORS OF DIFFERENT LOCALIZATION
N.P. Volodchenko, T.V. Makarova, C.A. Shukan,
N.A. Rubaleva
ABSTRACT
A growth of primarily-plural tumors, mainly of
thyroid and mammary glands is noted in women
older than 60 years. The complex preoperative
examination and qualitative clinic observation will
allow to reveal the pathology and to conduct identical
treatment. The outcome of the disease depends on
localization and stage of the second tumor.
Key words: synchronous, metachronous tumors,
factors of polyneoplasia’s complex treatment.
1. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. СПб. Наука.
2000. 199 с.
2. Ветшев П.С., Мельничено Н.С., Кузнецов Н.С. и др. Синдром
Сипла (обзор литературы).//Клиническая медицина. 1996. № 1. С.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
21
3. Гаркавцева Р.Ф., Лиснянский И.Е. Клинико-генетические аспекты медуллярного рака щитовидной железы. //Вопр. онкол. 1989.
№6. С. 63–68.
4. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Л. Медицина
1983. 405 с.
5. Дильман В.М. Старение и рак: обоснование стратегии онкологической профилактики.//Эксперим. онкология. 1989. №6. С.
54–58.
6. Ильин А.А., Румянцев П.О. Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы.//Пробл. эндокрин. 2000. №4. С.
19–23.
7. Первично-множественные опухоли /Под ред. Н.П. Напалкова,
Я.В. Бохмана, В.Ф. Семиглазова. Л. Медицина. 1987. 169 с.
Статья поступила в редакцию 06.05.2014
Координаты для связи
Володченко Нина Петровна, д. м. н., заведующая кафедрой общей хирургии ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького 95. Email: nina.volodchenko.50@mail.ru
Макарова Татьяна Викторовна, врач-цитолог ГАУЗ АО БГКБ.
Шукан Сергей Анатольевич, врач-анестезиолог ГАУЗ АО БГКБ.
Рубалёва Наталья Александровна, врач
ультразвуковой диагностики ГАУЗ АО БГКБ.
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница»:
675000, г. Благовещенск, ул. Больничная, 32.
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
УДК 616.155.392.8-0.36.12:616.23/.24
122–127.
Е.А. Филатова1, А.А. Григоренко2
ГАУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»1
г. Благовещенск
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России2
г. Благовещенск
НАРУШЕНИЕ
ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ
МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это
опухоль, которая возникает из ранних клеток-предшественников миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм, клеточный
субстрат лейкоза представляют преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы [7]. Современная терапия ингибиторами
тирозинкиназ позволяется добиться не только клинико-гематологического, но и полного
цитогенетического и большого молекулярного ответов у больных ХМЛ [2, 14, 15]. Однако
наряду с синдромом опухолевой прогрессии,
одной из ведущих причин летальности онкогематологических больных являются инфекционные осложнения, в первую очередь со
стороны бронхолегочной системы [1, 3, 4]. Легочные осложнения очень часто сопровождают заболевания системы крови и могут быть
как проявлением болезни, так и осложнением терапии [1, 3, 4]. Развитию инфекционных
осложнений при ХМЛ способствуют выраженный вторичный иммунодефицит [1, 3, 12]
и бронхолегочные проявления гемобластоза
– лейкоцитарные и тромбоцитарные стазы
в сосудах легких и бронхов, лейкемическая
инфильтрация легких, бронхов и плевры [8,
9, 12]. Однако в современной литературе мы
не встретили данных об особенностях эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХМЛ, несмотря на то, что нарушениями
микрогемоциркуляции обусловлены многие
особенности возникновения, тяжёлого и затяжного течения болезней органов дыхания
[5, 6, 13]. В связи с вышеизложенным целью
данной работы явилось изучение особенностей эндобронхиальной микрогемоциркуляции при этом гемобластозе.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
Материалы и методы исследования
Обследованы 25 больных ХМЛ без сопутствующей бронхолегочной патологии, не
злоупотреблявших курением. Из них 17 пациентов включены в исследование в хронической фазе заболевания (I группа), 5 в фазе
акселерации (II группа) и 3 в стадии бластного криза (III группа). Всем была назначена
терапия иматинибом (гливек): в хронической
фазе 400 мг, в фазе акселерации 600 мг, при
бластном кризе – 800 мг. Пациенты в стадии
бластного криза (во всех случаях по миелобластному варианту) получали также лечение
по протоколу «7+3» с рубомицином. После назначения терапии иматинибом ожидали результаты в соответствии с международными
рекомендациями: через 3 месяца от начала
терапии должен быть достигнут полный клинико-гематологический ответ (ПКГО), через
6 месяцев – большой цитогенетический ответ (БЦО), через 12 месяцев – полный цитогенетический ответ (ПЦО), через 18 месяцев
– большой молекулярный ответ (БМО).
Контрольная группа состояла из 20 человек: без гематологической, бронхолегочной
и кардиологической патологий, по полу и возрасту соответствующих больным ХМЛ и обследованных аналогично им.
Диагностическая фибробронхоскопия выполнялась под местной анестезией 2% раствором лидокаина гидрохлорида, вводимого
по стандартной методике с использованием моделей бронхофиброскопов (BF – РE,
BF – Р40, BF – Р60) фирмы Olympus (Япония).
При интерпретации эндоскопической картины руководствовались классификацией J. M.
Lemoine (1971) в модификации Г. И. Лукомского, Г. М. Орлова, С. И. Ткачевой.
Функциональное состояние микрогемоциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов оценивали по результатам эндобронхиальной лазерной допплеровской
флоуметрии, проводившейся на лазерном анализаторе капиллярного кровотока
ЛАКК-02 («ЛАЗМА», г. Москва; регистрационное удостоверение Минздрава России №
29/03020703/5555-03 от 11.09.2003). После
визуального осмотра бронхиального дерева
световодный зонд прибора с длиной волны
лазерного излучения 0,63 мкм проводили
через биопсийный канал бронхофиброскопа и под контролем зрения устанавливали в
проксимальных отделах на 1,5 см дистальнее
шпоры правого верхнедолевого бронха на
слизистой оболочке. Выбор вышеуказанной
локализации объясняется тем, что в правых
отделах бронхиального дерева отсутствует
пульсация аорты, которая способна вносить
помехи при записи допплерограмм, кроме
того, правый главный бронх анатомически короче и шире левого, что упрощает установку
световода на слизистой. Смещение на 1,5 см
в дистальном направлении от шпоры верхнедолевого бронха является оптимальным, так
как в этом случае запись производится на некотором удалении от магистральных сосудов
межбронхиальных шпор и высокой активности туссогенных зон, таким образом, сводятся к минимуму погрешности при исследовании. При данной локализации облегчается
фиксация зонда, так как установка на шпоре
затруднена ввиду высокой вероятности его
смещения во время выполнения манипуляции. У пациентов, находящихся в положении
сидя, производили запись допплерограмм в
течение 3 минут в каждой из указанных обла-
РЕЗЮМЕ
Изучены особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Установлено, что важными причинами нарушения микрогемоциркуляторного кровотока при ХМЛ являются гиперлейкоцитоз и гипертромбоцитоз
в периферической крови, способствующие образованию лейкоцитарных и тромбоцитарных стазов. Через 3 месяца от начала терапии иматинибом, при условии достижения
полного клинико-гематологического ответа и отсутствии лейкоцитоза и тромбоцитоза,
нормализуются приток крови в микроциркуляторное русло и ее отток в венулы, но все
показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции не возвращаются к норме вследствие многофакторности нарушений микроциркуляторного русла. Полная нормализация
всех параметров эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ХМЛ происходит только
после достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов. Патология микрогемоциркуляции приводит к нарушениям трофики тканей и местного обмена
веществ, развитию тканевой гипоксии, что в свою очередь способствует нарушению дренажной функции бронхов и развитию воспалительного процесса.
Ключевые слова: хронический миелолейкоз, эндобронхиальная микрогемоциркуляция.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
23
стей при помощи прикладной компьютерной
программы (LDF версия 2.2.509 511WL) с выводом количественных показателей на экран
монитора в режиме реального времени с последующим сохранением в электронной базе
данных [11].
При анализе допплерограмм оценивали
следующие показатели: ПМ – параметр микрогемоциркуляции; σ – среднее квадратичное отклонение ПМ; Кv – коэффициент
вариации; Аэ – амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне; Ан – амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне; Ам – амплитуда колебаний в миогенном диапазоне; Ад
– амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне; Ас – амплитуда колебаний в кардиальном диапазоне, рассчитываемые с помощью
непрерывного вейвлет-преобразования.
Статистическая обработка результатов
осуществлялась при помощи программы
Statisticav. 6.1. (StatSoftInc., 1984–2001). Анализ вида распределения количественных
признаков проводился по критерию Шапиро-Уилка. Меры центральной тенденции и
рассеяния описаны, в случае нормально распределенных признаков, средним их значением и средним квадратичным отклонением,
а параметры, не имеющие нормального распределения, – медианой, нижним и верхним
квартилем. Определение значимых различий
между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Манна-Уитни. Сравнение трех независимых выборок по количественному признаку выполнялось методом
однофакторного дисперсионного анализа с
использованием критерия Краскела-Уоллиса
с последующим проведением множественных сравнений критерием Данна. Для сравнения двух зависимых выборок применяли
тест согласованных пар Уилкоксона. Наличие
связей между явлениями устанавливалось с
помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий групп был принят
равным 0,05.
Результаты исследования
Диагностическая
фибробронхоскопия
(ФБС) проведена всем 25 больным ХМЛ при
первичной диагностике заболевания. У 13 из
них диагностирована картина нормального
трахеобронхиального дерева. У 9 человек
диагностирован двусторонний диффузный
атрофический эндобронхит (слизистая оболочка бронхов была бледной, истонченной,
сосудистый рисунок её был не изменен). В
этой группе зарегистрированы 5 пациентов
в хронической фазе заболевания и 4 в фазе
акселерации, все с уровнем лейкоцитоза более 100× 109/л. У 3 больных в фазе бластного криза был диагностирован двусторонний
диффузный эндобронхит, ИВ I – II степеней
(слизистая гиперемирована, отёчная с полнокровными, широкими сосудами), клинических проявлений бронхита у этих пациентов
не было.
Через 1,5 года после начала терапии иматинибом были достигнуты следующие результаты: ПКГО достигнут у всех пациентов, однако у
двух из них бластный криз повторно развился
через 12 и 15 месяцев (они были исключены из
дальнейшего исследования), БМО достигнут у
17 пациентов, ПЦО – у 3, БЦО – у 2, у одного
пациента с бластным кризом ПКГО сохраняется по настоящее время, но цитогенетический
ответ не достигнут. БМО не удалось достичь у
5 больных в фазе акселерации.
Через 1,5 года после начала терапии има-
ABSTRACT
VIOLATION ENDOBRONCHIAL MICROHEMOCIRCULATION IN PATIENTS WITH CHRONIC MYELOID
LEUKEMIA
E.A. Filatova, A.A. Grigorenko
The features of endobronchial microcirculation in patients with chronic myeloid leuke-mia (CML ).
Found that important reasons for violations microhemocirculatory blood in CML are hyperskeocytosis
hyperthrombocytosis and in peripheral blood in the formation of platelet- leukocyte and stasis. After 3
months of therapy with imatinib, subject to the achievement of full clinical and hematologic response, and
the absence of leukocytosis and hyperthrombocyto-sis, normalized blood flow in the microcirculatory
bed and its outflow in venules, but totally all indicators endobronchial microhemocirculation not
return to normal because of multifactorial disorders microvasculature. Normalization of all parameters
endobronchial microcirculation in CML occurs only after achieving complete cytogenetic and major
molecular responses. Micro-circulation pathology leads to violations of local tissue nutrition and
metabolism, the develop-ment of tissue hypoxia, which in turn contributes to a violation of the drainage
function of bronchi and inflammatory processes.
Key words: chronic myeloid leukemia, endobronchial Microgen - motsirkulyatsiya.
24
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
тинибом всем больным повторно прово-дили ФБС, у пациентов с ПКГО, БЦО, ПЦО и БМО
имела место картина нормального трахе-обронхиального дерева. У 2 пациентов с рецидивом бластного криза диагностирована контактная кровоточивость слизистой бронхов,
вследствие тромбоцитопении и наруше-ний
плазменного звена гемостаза.
Десяти больным в хронической фазе ХМЛ
с лейкоцитозом в дебюте заболевания от 50
до 450×109/л, выполнена эндобронхиальная
биопсия слизистой оболочки бронхов. У 6
из этих пациентов отмечалось повышение
тромбоцитов более 400×109/л. Топика взятия
биоптатов – на 1,5 см дистальнее шпоры правого верхнедолевого бронха. При этом учитывалось, что при лейкоцитозе более 50×109/л
значительно возрастает риск развития лейкостазов в сосудах легких, при лейкоцитозе
более 200×109/л лейкостазы развиваются
почти всегда [12]. У всех пациентов в сосудах
микроциркуляторного русла были диагностированы скопления лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов V и VI классов) с формированием лейкостазов. У четырех пациентов
в микрососудах были выявлены агрегаты,
состоящие из тромбоцитов. Через 3 месяца
от начала терапии иматинибом у всех этих
пациентов был достигнут ПКГО, через 1,5 года
– БМО. Эндобронхиальную биопсию выполняли повторно, через 3 месяца и через 1,5 года –
лейкостазов в сосудах микроциркуляторного
русла слизистой бронхов выявлено не было.
С целью изучения микрогемоциркуляции
в проксимальных отделах бронхиального дерева 25 больным ХМЛ была проведена эндобронхиальная лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) при первичной диагностике
заболевания и через 3 месяца после начала
терапии иматинибом при достижении ПКГО.
Двое больных с рецидивом бластного криза
были исключены из исследования. 23 пациентам, у которых были достигнуты ПКГО, БЦО,
ПЦО и БМО через 1,5 года от начала терапии
иматинибом, эндобронхиальную ЛДФ повторяли еще раз. Результаты сопоставлялись с
данными 20 человек из контрольной группы,
которым были проведены ФБС и ЛДФ. Снижение показателей микрогемоциркуляции может быть обусловлено изменением количества форменных элементов крови и скорости
их движения в микрососудах зондируемой
области [10]. При ХМЛ нарушениям микрогемоциркуляции в легких и бронхах, несомненно, способствуют скопления лейкоцитов
и тромбоцитов в сосудах мелкого калибра и
анемический синдром. Чтобы максимально
снизить влияние анемии на показатели ПМ,
у больных в фазе акселерации и бластного
криза анемический синдром был купирован
до проведения исследования. Уровень гемоглобина при проведении ЛДФ был не ниже
100 г/л, содержание эритроцитов не менее
3×1012/л. Таким образом, попытались установить снижение скорости движения эритроцитов в микрососудах, что при ХМЛ может быть
обусловлено в первую очередь наличием сосудистых скоплений гранулоцитов и тромбоцитов.
Показатель параметра микроциркуляции
(ПМ), характеризующий состояние перфузии тканей, у всех больных при первичной
диагностике ХМЛ был достоверно снижен по
сравнению с контролем. Через 3 месяца от
начала терапии иматинибом показатель ПМ
повышался но, все же был ниже аналогичного
в контрольной группе. Через полтора года после начала лечения иматинибом, при достижении БЦО, ПЦО и БМО показатель ПМ у всех
этих пациентов достоверно не отличался от
аналогичного в контроле. Коэффициент вариации (Кv), характеризующий зависимость
перфузии ткани от модуляции кровотока, достоверно был повышен как до лечения, так и
на 3-м месяце, и после 1,5 лет терапии. Показатель среднего квадратичного отклонения ПМ
(σ), отражающего сохранность механизмов
регуляции кровотока в микроциркуляторном
русле, до начала патогенетической терапии и
при достижении ПКГО был повышен, через 1,5
года от начала терапии снижался при достижении ПЦО и БМО (табл. 1).
Показатели активных факторов контроля
микроциркуляции непосредственно воздействующих на систему микроциркуляции
– амплитуды колебаний в эндотелиальном
(обусловленном выработкой оксида азота),
нейрогенном (обусловленном симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки
артериол и артериоловенулярных анастомозов) и миогенном (характеризующем состояние мышечного тонуса прекапилляров)
диапазонах, модулирующих поток крови со
стороны сосудистой стенки и реализующиеся
через ее мышечный компонент до назначения
иматиниба во всех группах, были значительно повышены. Через 3 месяца от начала терапии они снижались, но все же были выше,
чем аналогичные показатели в контрольной
группе. Через 1,5 года после начала лечения
у 20 больных при достижении ПЦО и БМО Аэ,
Ан и Ам возвращались к норме. У 3 пациентов
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
25
в тех случаях, где удалось добиться только
ПКГО и БЦО, Аэ, Ан и Ам снизились, но полностью не нормализовались. В этой группе двое
больных в фазе акселерации и один в фазе
бластного криза на момент диагностики заболевания, однако, в целом по II группе (фаза
акселерации) показатели Аэ, Ан и Ам через
1,5 года от начала терапии иматинибом уже
достоверно не отличались от аналогичных в
контроле.
Пассивные факторы ЛДФ-граммы (вызывающие колебания кровотока вне системы
микрогемоциркуляции) – амплитуды колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах (пульсовая волна со стороны артерий и
присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен) были снижены у всех
больных с впервые диагностированным ХМЛ,
нормализовались при достижении ПКГО (через 3 месяца от начала патогенетического
лечения), независимо от фазы при начальной
диагностике лейкоза и через 1,5 года не отличались от аналогичных показателей в контроле.
Данные эндобронхиальной ЛДФ больных
ХМЛ в зависимости от фазы заболевания
представлены в таблице 1.
Установлена достоверная корреляционная связь между снижением ПМ и повышением уровня лейкоцитов в периферической
крови (r = - 0,79, Р<0,01), между площадью селезенки и снижением ПМ (r = - 0,87, Р<0,01).
При корреляционном анализе также выявлена связь между повышением амплитуд колебаний в Э-, М- диапазонах и снижением кардиальных амплитуд при уровне лейкоцитов
периферической крови >100×109/л (соответственно r=0,82, Р<0,001, r=0,89, Р<0,001 и r=0,73, Р<0,01). При уровне лейкоцитов периферической крови от 50 до 100×109/л отмечена
корреляционная взаимосвязь с увеличением
эндотелиальных и нейрогенных амплитуд (соответственно r=0,80, Р<0,01, r=0,84, Р<0,01).
Обсуждение полученных результатов
Можно сделать заключение о том, что кроме вторичного иммунодефицита в патогенезе
заболеваний бронхолегочной системы у пациентов с ХМЛ в хронической фазе важная
роль принадлежит гиперлейкоцитозу в периферической крови. Гиперлейкоцитоз способствует развитию лейкостазов в сосудах
микроциркуляторного русла. У пациентов с
впервые выявленным ХМЛ в хронической
фазе, в большинстве случаев лейкостазы не
имеют клинических проявлений, но они играют важную роль в нарушении микроциркуляции. Так, при проведении эндобронхиальной
ЛДФ установлено, что нарушение микрогемоциркуляции при ХМЛ обусловлено снижением притока крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы, о чем можно судить
по снижению кардиальной и дыхательной
амплитуд. Этот факт в первую очередь может
быть объяснен наличием лейкостазов в со-
Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей ЛДФ у больных ХМЛ в зависимости от фазы заболевания
Показа-­‐
тели контроль (n=20) ПМ, ПЕ 82,3±5,3 σ, ПЕ 10,7±0,5 Кv,% 13,8±1,2 Аэ, ПЕ 3,9±0,4 Ан, ПЕ 3,2±0,7 Ам, ПЕ 3,6±0,8 Ад, ПЕ 3,7±0,5 Ас, ПЕ 3,4±0,4 Клинические группы ХМЛ хроническая фаза (n=16) ХМЛ фаза акселерации (n=6) впервые через 3 впервые ч/з 1,5 через 3 месяца ч/з 1,5года выявленный месяца выявленный года 61,9±2,5 62±2,4 Р1<0,01 48,1± 2,27 73,88±2,07; Р1>0,05; 48,7±3,15 72,6±1,67 Р1>0,05; Р1<0,01 Р2<0,001 Р1<0,001 Р3<0,001; Р4<0,01 Р1<0,001 Р3<0,001; Р4<0,05 Р2<0,001 12,6±0,51 15,3±0,7 12,1±0,35 Р1>0,05; 15,8±0,18 9,52±0,1; Р1>0,05; 15,2±0,76 Р1<0,001 Р1>0,05; Р2<0,001 Р1<0,001 Р3<0,001; Р4<0,001 Р3<0,001; Р4>0,05 Р1<0,001 Р2>0,05 24,3±1,2 28,5± 1,24 21,65±0,19; Р1<0,001; 24,2± 3,15 22.3±2,2 21,1± 0,37; Р1<0,05; Р1<0,05 Р1<0,001 Р3>0,05; Р4>0,05 Р1<0,01 Р1<0,05; Р2>0,05 Р3>0,05; Р4>0,05 Р2<0,001 5,5±0,35 7,13±0,32 5,5±0,2 4,82±0,41; Р1>0,05; 3,56±0,31; Р1>0,05; 7,06±0,37 Р1<0,01 Р1<0,001 Р1<0,01; Р2<0,01 Р3<0,001; Р4<0,01 Р3<0,001; Р4>0,05 Р1<0,001 Р2<0,01 5,1±0,2 3,09±0,31; Р1>0,05; 6,89±0,35 6,59±0,18 5,0±0,2 3,65±0,17; Р1>0,05; Р1<0,05 Р3<0,001; Р4<0,001 Р1<0,001 Р1<0,001 Р1<0,05; Р2<0,001 Р3<0,001; Р4 <0,001 Р2<0,001 5,4±0,2 2,5±0,6; Р1>0,05; 5,13±0,42 Р1>0,05; 5,5±0,3 6,22± 0,28 6,28± 0,31 Р1<0,05 Р3<0,001; Р4<0,001 Р3<0,05; Р4>0,05 Р1<0,05; Р2<0,05 Р1<0,01 Р1<0,01 Р2<0,01 3,9±0,4 3,8±0,5 2,6± 0,1 4,15±0,3; Р1>0,05; 2,06±0,5 3,43±0,35 Р1>0,05; Р1>0,05; Р1>0,05; Р1<0,05 Р3<0,001; Р4>0,05; Р1<0,05 Р3<0,01; Р4>0,05 Р2<0,01 Р2<0,05 3,7±0,5 3,1±0,2 2,3± 0,23 2,43±0,2 3,9±0,7; Р1>0,05; 3,34±0,24 Р1>0,05; Р1>0,05; Р1>0,05; Р1<0,05 Р1<0,05 Р3<0,05; Р4>0,05 Р3<0,01; Р4>0,05 Р2<0,05 Р2<0,05 ХМЛ, бластный криз (n=3) 42,9±3,79Р1<0,001 15,7±0,03 Р1<0,001 23,9±0,61 Р1<0,001 6,85±0,11 Р1<0,001 7,27±0,11 Р1<0,001 6,46± 0,08 Р1<0,01 1,9± 0,18 Р1<0,01 1,8± 0,23, Р1<0,01 Примечание: Р1 – достоверность различий между показателями больных ХМЛ и контрольной групп; Р2 – достоверность различий между показателями больных ХМЛ до лечения и через 3 месяца после начала терапии
иматинибом; Р3 – достоверность различий между показателями больных ХМЛ до лечения и через 1,5 года
после начала терапии иматинибом; Р4– достоверность различий между показателями больных ХМЛ через 3
месяца и 1,5 года после начала терапии иматинибом.
26
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
судах микроциркуляторного русла. Отмечено значительное повышение амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне по мере
нарастания тяжести течения ХМЛ, что свидетельствовало о наличии эндотелиальной
дисфункции у этих пациентов. Увеличение
амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне указывало на снижение периферического
сопротивления артериол и развитие артериолярной вазодилатации, возможно, в качестве
компенсаторной реакции на нарушение тока
крови при наличии лейкостазов. Увеличение
амплитуд миогенных колебаний свидетельствовало об усилении тонуса прекапилляров,
также препятствующего адекватному кровотоку. Тромбоцитоз более 400×109/л имел
место у 14 обследованных больных ХМЛ, у
всех – в хронической фазе заболевания. У
больных в стадии бластного криза, наоборот,
диагностирована тромбоцитопения. Однако
поскольку у 40% больных при биопсии в сосудах микроциркуляторного русла были выявлены агрегаты из тромбоцитов, сделано заключение о том, что гипертромбоцитоз также
оказывает влияние на нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции, но в гораздо меньшей степени, чем гиперлейкоцитоз.
Патология микрогемоциркуляции приводит к
нарушениям трофики тканей и местного обмена веществ, развитию тканевой гипоксии.
В результате у больных ХМЛ с наиболее высоким лейкоцитозом имели место атрофические изменения в слизистой оболочке бронхов. Наибольшие изменения показателей
эндобронхиальной
микрогемоциркуляции
отмечаются у больных с большой опухолевой
массой, о чем говорят корреляционные связи не только с высоким лейкоцитозом, но и со
значительными размерами селезенки.
Через 3 месяца от начала терапии иматинибом и достижения ПКГО сердечные и дыхательные амплитуды нормализовались у всех
больных независимо от фазы ХМЛ на момент
диагностики гемобластоза. Это подтверждает наше предположение о важной роли
гиперлейкоцитоза в развитии нарушений
эндобронхиальной
микрогемоциркуляции
при ХМЛ, т.к. при нормализации количества
лейкоцитов и тробоцитов и отсутствии лейкоцитарных и тромбоцитарных стазов нормализовался приток крови в микроциркуляторное русло и ее отток в венулы. Но показатели
активных факторов контроля микроциркуляции, непосредственно воздействующих
на систему микроциркуляции, – амплитуды
ко-лебаний в эндотелиальном, нейрогенном
и миогенном диапазонах, модулирующих
поток крови со стороны сосудистой стенки и
реализующиеся через ее мышечный компонент, несмотря на их достоверное снижение
были выше аналогичных в контроле. Через 3
месяца терапии не нормализовался полностью и ПМ. Это говорит о многофакторности
нарушения эндобронхиального микроциркуляторного кровотока при ХМЛ. Помимо
лейкоцитарных и тромбоцитарных стазов
на его нарушение оказывают влияние дисфункция эндотелия, гормональный фон, рН
и многие другие факторы. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. При достижении
ПЦО и БМО все показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции возвращались к
нормальным значениям, и патологии бронхиального дерева у этих больных не диагностировано (табл.1).
Нарушение показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции регистрируется
ранее, чем появляются клинические проявления поражения бронхолегочной системы.
Таким образом, изучение эндобронхиальной
микрогемоциркуляции может способствовать
прогнозированию возникновения воспалительных заболеваний бронхолегочной системы у больных ХМЛ.
Выводы
1. Важной причиной нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ХМЛ
является высокий лейкоцитоз в периферической крови с формированием лейкостазов
и тромбоцитоз с формированием тромбоцитарных агрегатов, способствующих нарушению притока крови в микроциркуляторное
русло и его оттока в венулы. Нарушению
эндобронхиальной
микрогемоциркуляции
способствуют также эндотелиальная дисфункция и усиление тонуса прекапилляров.
Компенсаторной реакцией, способствующей
улучшению кровотока, является снижение
периферического сопротивления артериол и
развитие ар-териолярной вазодилатации.
2. После достижения ПКГО в процессе лечения ингибиторами тирозинкиназ нормализуются амплитуды кардиальных и дыхательных колебаний. Остальные показатели
эндобронхиальной
микрогемоциркуляции
полностью нормализуются только после достижения ПЦО и БМО.
3. Изменение микрогемоциркуляции у
больных ХМЛ способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии,
местному нарушению обмена веществ, следствием чего являются атрофические измене-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
27
ния слизистой бронхов, а при прогрессировании заболевания возникновение, тяжелое
и затяжное течение воспалительного процесса в лег-ких и бронхах.
Литература
1. Абдулкадыров К.М. Патогенетические механизмы возникновения инфекционных осложнений при хроническом миелолейкозе.
/ К.М. Абдулкадыров. // Гематология и трансфузиология. 1993. №.
8. С. 11 – 15.
2. Виноградова О.Ю. Организация терапии хронического миелолейкоза. Первый общероссийский регистр больных хроническим
миелолейкозом: анализ и перспективы. / О.Ю. Виноградова, А.Г.
Туркина, Н.Д. Хорошко // Гематология и трансфузиология. 2008.
№5. С. 54 – 58.
3. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. / Волкова М.А.
// 2-е изд., перераб. и доп. М.: «Меди-цина», 2007. 1119 с.
4. Войцеховский В.В. Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множественной миеломы. / В.В. Войцеховский,
Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко. // Благовещенск: ОАО «ПКИ «Зея»,
2010. 260 с.
5. Войцеховский В.В. Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных множественной миеломой / В.В. Войце-
randomized study of interferon versus STI571 (IRIS) 7-year followup: sustained survival, low rate of transformation and increased
rate of major molecular response (MMR) in patients (pts) with newly
diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CMLCP) treated
with imatinib (IM). Blood 2008; 112(11): 186.
Статья поступила в редакцию 01.12.2013
Координаты для связи
Филатова Екатерина Александровна, врач
гематологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»,
аспирант кафедры госпитальной терапии
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
E-mail: Ekaterina.gladun.86@mail.ru
Григоренко Алексей Александрович, д.м.н.,
профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России.
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
E-mail:
amurgma@list.ru,
agma@nm.ru,
Agma1@mail.ru
ховский, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко, и др. // Дальневосточный
медицинский журнал. Хабаровск, 2010. № 2. С. 30 – 33.
6. Войцеховский В.В. Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хроническим лимфолейкозом / В.В. Войцеховский, А.А. Григоренко, С.И. Ткачева и др. // Бюллетень физиологии и па-тологии дыхания. Благовещенск, 2012. № 46. С. 52 – 57.
7. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. / А.И. Воробьев.
// 3-е изд., в 3-х т. М.: Ньюдиамед, 2002. Т. 1. 280 с.
8. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. / Г.А. Даштаянц.
Киев: Здоровье, 1978. 288 с.
9. Дульцин М.С. Лейкозы, этиология, патогенез, клиника, лечение. / М.С. Дульцин, И.А. Кассирский, М.Ю. Раушенбах. 965. 430 с.
10. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. М.: Медицина, 2005. 254 с.
11. Пат. 2281684 Российская Федерация. Способ диагностики
микроциркуляторных расстройств в сли-зистой оболочке бронхов
у больных бронхиальной астмой / Ю.С. Ландышев, Н.П. Красавина,
Е.С. Кравец, С.И. Ткачева, Л.И. Каленбет, Ким Гын Ен; заявитель и
патентообладатель Амурская государствен-ная медицинская академия. № 2005117772/14; заявл. 08. 06. 2005.; опубл. 20. 08. 2006,
Бюл. № 23 (II ч). С. 4.
12. Соколов А.Н. Гематологические заболевания / А.Н. Соколов,
Г.М. Галстян, В.Г. Савченко // Респираторная медицина: рук. для
врачей. / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.Т. 2. С.
605–619.
13. Филатова Е.А. Особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных истинной полици-темией / Е.А. Филатова,
В.В. Войцеховский, А.А. Григоренко / Бюллетень физиологии и патологии дыха-ния. Благовещенск, 2013. № 47. С. 53–58.
14. Hochhaus A., Krei S., Corbin A.S. et al. Molecular and
chromosomal mechanisms of resistance to imatinib (STI571) therapy //
Leukemia. 2002. Vol. 16. P. 2190–2196.
15. O’Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M. et. al. International
28
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
УДК616.72:615.276
Е.В. Лобанова1, О.М. Гончарова1,
Е.А. Рябцева2
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГБУЗ АО «Городская
поликлиника № 3»2
г. Благовещенск
ВОЗМОЖНОСТИ АЦЕКЛОФЕНАКА
(АЭРТАЛА) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
ОСТЕОАРТРОЗОМ
За последние 10 лет обращаемость в лечебные учреждения больных с остеоартрозом (ОА) увеличилась в 2 раза. По данным
литературы, доля ОА среди всех болезней
костно-мышечной системы составляет 70%,
а у лиц старше 70 лет достигает 87%, что говорит о социальной значимости заболевания.
По статистике, от 10 до 16% населения земного шара страдает ОА. Остеоартроз развивается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, может встречаться у молодых
после перенесенных травм суставов, воспалительных процессов, а также у пациентов с
врожденной патологией опорно-двигательного аппарата [1].
Стратегическими задачами ведения пациентов с ОА являются замедление прогрессирования заболевания, предотвращение развития деформации и инвалидности,
уменьшение боли, подавление воспаления,
снижение риска обострений и поражения
новых суставов, улучшение качества жизни.
РЕЗЮМЕ
Нестероидные
противовоспалительные
препараты (НПВП) занимают видное место
среди анальгетиков, используемых в ревматологии. Последствия применения ацеклофенака описаны в лечении остеоартроза. Он
доступен, эффективен, отличается сбалансированным болеутоляющим и противовоспалительным действием, обладает хорошей
переносимостью и может быть рекомендован
как для быстрого обезболивания в экстренных ситуациях, так и для долгосрочного лечения болей при хронических заболеваниях.
Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, остеоартроз,
ацеклофенак.
Тактика медикаментозного лечения зависит
от факторов риска (возраст, ожирение, физическая активность), сопутствующих заболеваний, интенсивности боли и степени
функциональной недостаточности, наличия
воспаления и рентгенологической стадии ОА.
Центральное место в лечении ОА занимают
НПВС, положительное влияние которых на
течение ОА определяется их антивоспалительным эффектом и отчетливым анальгетическим действием, что позволяет существенно влиять на выраженность боли в суставах,
способствует разрешению экссудативных явлений и восстановлению объема движений,
то есть воздействовать на наиболее значимые субъективные симптомы заболевания.
В последние годы широкое применение в
амбулаторной практике врачей разных специальностей получил ацеклофенак (аэртал)
– дериват фенилуксусной кислоты, обладающий коротким периодом полужизни (4 г) и хорошей эффективностью, сопоставимой с другими «стандартными» НПВС (диклофенак).
Ацеклофенак ингибирует оба изофермента
циклооксигеназы с преимущественным угнетением ЦОГ–2, а также подавляет синтез ряда
противоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкина-1. Ацеклофенак быстро
всасывается в организме – пиковая концентрация препарата в крови достигается уже
через 1–3 часа после приема, при этом в синовиальной жидкости она составляет около
50% от плазменной. Элиминация препарата
осуществляется с мочой. Фармококинетика
ацеклофенака не меняется с возрастом, что
очень важно при назначении его пожилым
больным, а биодоступность не снижается при
приеме с пищей. Не выявлено взаимодейст-
POSSIBILITIES OF ACECLOFENAC (AERTALA)
IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS
E.V. Lobanovа, O.M. Goncharova, E.A. Riabtseva
ABSTRACT
Nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs
(NSAID) are prominent among the analgesics
used in rheumatology. The effects of aceclofenac are described in treatment of osteoarthrosis.
It is pointed out that it is an available effective
NSAID, which is distinguished for its balanced
analgesic and anti-inflammatory action and a
good tolerance and may be recommended for
both rapid analgesia in urgent situations and a
long-term treatment of pain in chronic diseases.
Key words: nonsteroidal anti-inflammatory
drugs, osteoarthrosis, aceclofenac.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
29
вия препарата с другими фармакологическими средствами (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянты),
а при сочетанном назначении с диуретиками
не отмечено изменений артериального давления и осмолярности мочи. Лечебная доза
препарата аэртал составляет 200 мг в сутки,
поддерживающая – 100 мг в сутки. В России
препарат был зарегистрирован в 2002 году, к
настоящему времени накоплен большой практический опыт по его применению.
Рациональность использования аэртала у
больных ОА объясняется не только его антивоспалительными и анальгетическими свойствами, но и особенностями влияния на метаболизм основного вещества гиалинового
хряща.
Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата аэртал у больных остеоартрозом коленных суставов.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 35 пациентов, из них 25 женщин и 10 мужчин с остеоартрозом коленных суставов 2, 3 рентгенологической стадий заболевания (25% и 75%
соответственно).
Пациенты были разделены на две группы
(18 и 17 человек) в зависимости от проводимой терапии. Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, полу, диагнозу, интенсивности болевого синдрома и степени
функциональных ограничений. Пациенты
1-ой группы принимали ацеклофенак (аэртал)
в дозе 200 мг в сутки (1 табл. 100 мг 2 раза в
сутки) в течение 3-х месяцев.
Пациенты 2-ой группы принимали диклофенак в дозе 150 мг в сутки (по 75 мг 2 раза)
также на протяжении 3-х месяцев. Оценивались анальгетический эффект, переносимость, безопасность препарата, улучшение
функций суставов. Все пациенты проходили
клиническое, лабораторное, инструментальное обследования. В динамике эффективность терапии оценивалась по шкале WOMAC
(боль, нарушение функции), альгофункциональному индексу Лекена. После окончания
лечения больным предлагалось оценить эффективность терапии по четырем критериям: «плохо», «удовлетворительно», «хорошо»,
«отлично».
Безопасность терапии оценивалась по частоте развития НПВС-гастропатий, по клиническим и инструментальным (фиброгастродуоденоскопия) данным до лечения и через
3 месяца лечения. Также исследовался уро-
30
вень АД, проводилось ЭКГ-обследование. По
данным УЗИ коленных суставов оценивалась
толщина, гомогенность суставного хряща,
толщина синовиальной оболочки, размер супра– и инфрапателлярных сумок и наличие
жидкости в боковых заворотах.
Результаты исследования и их обсуждение
При сравнительной оценке 2-х НПВС – ацеклофенака и диклофенака – в двух группах
пациентов с ОА коленных суставов наблюдалась достоверная положительная динамика
болевого синдрома через 10 дней от начала
лечения, а к 3-му месяцу лечения наблюдалось значительное улучшение в пораженных
суставах, улучшение функции сгибания, индекса тяжести ОА. Так, в группе ацеклофенака боли уменьшились по 100 мм, ВАШ на 61,4
мм (75%), в группе диклофенака – на 56,7 мм
(70%). Из этого следует, что лучший результат
наблюдался у больных, получавших ацеклофенак.
Серьезное внимание в исследовании уделялось безопасности применения ацеклофенака. Учитывались такие побочные эффекты
ЖКТ при приеме ацеклофенака и диклофенака как тошнота, диарея, метеоризм, запоры,
развитие НПВС-индуцированных гастропатий
с проявляющимися эрозиями (часто множественными) и язвами антрального отдела
желудка. Основными факторами риска развития являются пожилой возраст больных,
наличие в анамнезе язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения или мелены,
длительный прием высоких доз НПВС, прием
одновременно НПВП и препаратов других
фармакологических групп (глюкокортикоидов, антикоагулянтов).
Спектр нежелательных явлений при лечении ацеклофенака оказался близок к таковому при лечении другими НПВС, однако существенно различался по частоте их развития. В
группе больных, принимавших ацеклофенак,
частота осложнений составила 41% (12 человек), а в группе пациентов, принимавших
диклофенак, – 47% (14 человек). Отмена препарата в связи с его токсичностью была ниже
в группе больных, принимавших ацеклофенак (1 человек – 3%), и (4 человека – 12%) – в
группе больных, принимавших диклофенак.
Заключение
К концу 3-го месяца лечения препаратом
аэртал в первой группе больных и диклофенаком во 2-ой группе больных, лучший профиль
безопасности, эффективности показал препарат аэртал (ацеклофенак) по сравнению с
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
тивность при остеоартрозе // Современная ревматология.
2010. №4. С. 51.
2. Е. П. Шарапова, Е. А. Таскина, Т. А. Раскина, И. Б. Виноградова, Л. В. Меньшикова, Л. И. Алексеева. Ацеклофенак в терапии остеоартроза. Лечащий врач. 2012. №8.
Статья поступила в редакцию 03.04.2014
Координаты для связи
Лобанова Елена Викторовна, ассистент кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России.
Гончарова Ольга Михайловна, ассистент
кафедры поликлинической терапии ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 670000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Рябцева Екатерина Александровна, врачревматолог ГБУЗ АО «Городская поликлиника
№ 3» г. Благовещенска. 675000 г. Благовещенск, ул. Театральная, 28.
УДК 616.24-002.17.54:616.233-008.6072.2. «347»
В.П. Мишук1, С.Р. Саяпин1,
В.В. Соболь2, О.В. Шахрай3
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фтизиатрия
другим препаратом группы НПВС (диклофенак). Отмечена высокая антивоспалительная
и анальгетическая активность аэртала, его
способность стимулировать хондробласты и
хондроциты к выработке полноценных протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, что характеризует этот препарат как препарат с хондропротективным
действием, которое отсутствует у диклофенака. Наши данные совпадают с результатами,
полученными в многочисленных контролируемых клинических исследованиях.
Выводы
1. Аэртал обладает высокой эффективностью, наблюдаемой уже на 10-й день от начала терапии, безопасен при длительном применении (до 3-х месяцев).
2. Ацеклофенак превосходит по эффективности другой препарат, недавний «золотой стандарт» – диклофенак, и вполне может
претендовать на место лидера среди традиционных НПВС.
Литература
1. Раскина Т.А. Ацеклофенак: терапевтическая эффек-
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Благовещенская
городская клиническая больница»2
г. Благовещенск
ГБУЗ «Амурский областной
противотуберкулезный
диспансер»3
г. Благовещенск
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
БРОНХОЛИТИКОВ У БОЛЬНЫХ
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ НА
ПРОТЯЖЕНИИ СУТОК
Во фтизиатрии последние годы активно
обсуждается вопрос о роли бронхоспазма в
формировании бронхиальной обструкции [8]
и эффективности влияния различных бронхолитических препаратов при его лечении у
больных туберкулезом легких [2, 3, 7]. Проведенные исследования основывались на однократном исследовании чувствительности
к β2-адреномиметикам и М-холинолитикам
в утреннее время и не учитывали временную
организацию функциональной активности
легких. Исследователями давно установлен
факт разной чувствительности бронхов у здоровых людей к симпатомиметическим и холинолитическим препаратам в разное время
суток [9]. Целью нашего исследования является изучение наличия и выраженности бронхоспазма у больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких в разное время суток и
назначение индивидуальной корригирующей
хронотерапии ингаляционными бронхолитиками.
Материалы и методы исследования
Были исследованы 28 больных фибрознокавернозным туберкулезом легких в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 38,5 ± 2,6
года) с клиническими и функциональными
признаками бронхиальной обструкции. Среди них преобладали больные с двусторонним
поражением легких – 95,8%. У всех больных
имелась деструкция легочной ткани и бациловыделение. Мужчин – 22 (78,6%), женщин
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
31
– 6 (21,4%). Больным проводилось общепринятое клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование, а также определялись
основные показатели вентиляционной функции легких на спироанализаторе Microlab
(Великобритания).
На фоне отмены бронхолитических препаратов определились показатели «кривой поток – объем форсированного выдоха» (КПОФВ): жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем
форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха
(ПОС), максимальная объемная скорость на
уровне 50%, 25% остаточного выдоха (МОС50,
МОС25). Эти показатели измерялись в динамике через 6 часов в течение 2 суток. К достоверным функциональным сдвигам относили
изменения ЖЕЛ и ФЖЕЛ, превышавшие 5%
должной величины, ОФВ1 – 4%, ПОС, МОС50,
МОС25 – 15% [6]. При наличии бронхоструктивного синдрома в 6 и 18 часов проводилась
бронходилятационная ингаляционная проба
с сальбутамолом и ипратропия бромидом по
общепринятой методике. Реакция бронхов на
вводимый препарат регистрировалась соответственно через 15 и 60 минут [5]. Результаты измерения функциональных показателей
до и после дачи бронхолитиков отображались в процентах от должных величин [10].
Бронхоспазм диагностировался при увеличении ОФВ1, ЖЕЛ и ФЖЕЛ после проведе-
ния пробы на 13% и более должной величины
и/или увеличении двух и более скоростных
показателей ПОС, МОС50, MOC25 соответственно на 16, 16, 26% и более [4]. Статистическая обработка результатов исследования
проводилась на ЭВМ с помощью программ
группового и индивидуального косиноранализа [1].
Результаты исследования и их обсуждение
У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в 100% отмечались нарушения вентиляционной функции легких. В
85,7% случаев нарушения внешнего дыхания носили смешанный характер. Нарушение
вентиляционной функции легких по обструктивному или рестриктивному типу регистрировались в 7,1% и 7,2% случаев. По степени
выраженности вентиляционных нарушений
больные распределились следующим образом: умеренные нарушения – 4 человека
(14,3%), значительные – 13 пациентов (46,4%),
резкие –11 больных (39,3%).
В течение суток показатели функции внешнего дыхания не были равнозначными. Минимальные показатели ЖЕЛ регистрировались
в ночное время, а максимальные – в дневное.
Амплитуда циркадианных ритмов ЖЕЛ в течение суток изменялась незначительно – от
0,6% до 1,8%. Показатели ФЖЕЛ были максимальными в 12 часов, а минимальными – в
18 часов. Размах амплитуды в течение суток
РЕЗЮМЕ
Изучалиось наличие и выраженность бронхоспазма у 28 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в различное время
суток, а также эффективность воздействия
бронхолитиков при лечении данной категории больных.
У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких выявлено усиление хроночувствительности бронхов к фармакологическому воздействию М-холинолитиков и
β2-агонистов в вечерние и ночные часы, что
указывает на необходимость изменения режима введения бронхолитиков на протяжении суток. Выявлено, что М-холинолитики
обладают более выраженным терапевтическим эффектом у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких по сравнению с
воздействием β2-агонистов.
Ключевые слова: циркадианные ритмы
дыхания, больные фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких, лечение бронхиальной
обструкции.
EFFECTIVENESS OF APPLICATION OF DIFFERENT FORMS OF BRONCHODILATORS IN PATIENTS WITH FIBRO-CAVERNOUS PULMONARY
TUBERCULOSIS DURING TWENTY-FOUR HOURS
V.P. Mishuk, S.R. Sayapin, V.V. Sobol`, O.V. Shakhrai
ABSTRACT
The presence and severity of bronchospasm
and also the effectiveness of bronchodilators
were studied in group of 28 patients with fibrocavernous pulmonary tuberculosis at different
time of a day. It was determined that bronchi
of patients with fibrocavernous pulmonary tuberculosis have high chronosensetivity to pharmacological effect of M-cholinolytics and β2agonists in the evening and at night. This fact
indicates the necessity to change the dosing
regimen of bron-chodilators during the day. Mcholinolytics have more expressed therapeutic
effect then β2-agonists in the group of patients
with fibrocavernous pulmonary tuberculosis.
Key words: circadian rhythms of respiration,
patients with fibrocavernous pulmonary tubercu-losis, treatment of bronchial obstruction.
32
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
составил от 0,5% до 2,2%.
Наименьший показатель ОФВ1 приходился с 0 до 6 часов, а максимальное значение
регистрировалось с 12 до 18 часов. Интервал
амплитуды за сутки колебался от 2% до 3,4%.
Показатели ПОС наименьшими были в 0
часов, а наибольшими в 12 часов. Изменение
показателей амплитуды в течение суток составило от 0,7% до 2,9%.
Циркадианные ритмы проходимости средних бронхов (МОС50) имели максимальные
значения в 12 часов, а минимальные в 0 часов. Амплитуда изменения проходимости
средних бронхов составила от 0,2% до 1,5%.
Околосуточные ритмы проходимости мелких бронхов (МОС25) имели максимальное
значения параметров в ночное и утреннее
время и уменьшались в вечерние часы. Амплитуда изменения проходимости мелких
бронхов в течение суток составила от 0,1% до
1,5%.
Таким образом, у больных фибрознокавернозным туберкулезом легких вентиляционные показатели, отражающие проходимость бронхиального дерева, приобретают
монотонный характер с незначительным размахом амплитуды, что, вероятно, указывает в
пользу преобладания необратимого компонента бронхиальной обструкции над обратимым.
После проведения ингаляционной бронходилятационной пробы с сальбутамолом была
выявлена тенденция к усилению бронхиального ответа вечером по сравнению с утренними часами. Так, прирост ОФВ1 вечером
был на 9,6% выше, чем утром. Показатели
ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ПОС изменялись незначительно. МОС50 и особенно МОС25 после пробы
вечером нарастали значительно выше – на
31,5% и 55%, что указывает на более сильное
фармакологическое действие сальбутамола
в вечерние часы. Именно в 18 часов показатели МОС50, МОС25 у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких находились
в батифазе, что и обусловило более сильный
ответ на введение β2- агонистов в вечернее
время.
Ингаляционная
бронходилятационная
проба с ипратропия бромидом у больных с
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких проведена у 23 человек. Прирост показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 утром и вечером
был практически равнозначным. Реакция
ПОС, МОС50 и МОС25 была статистически достоверно больше в вечернее время при сравнении с утренними часами. Вечером ПОС на-
растал на 80% выше, чем утром, МОС50 – на
68,6%, МОС25 – на 61,1%.
Таким образом, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких регистрировалась более сильная положительная реакция бронхиального дерева на ингаляции
М-холинолитиков в вечернее время, чем на
β2-агонисты.
При анализе индивидуальных косиноров
в группе больных с фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких при проведении ингаляционной бронходилятационной пробы с
сальбутамолом из 28 пациентов бронхоспазм
выявлен у 18 человек, что составило 64,2%
случаев. Из них только утром бронхоспазм
диагностировали у 5 человек (27,7%), утром
и вечером – у 5 пациентов (27,7,%) и только в
вечернее время – у 8 больных (44,4%).
При проведении ингаляционной пробы с
ипратропия бромидом из 23 пацинтов бронхоспазм выявлен у 20 человек, что составило
71,4% случаев. Утром бронхоспазм диагностировался у 4 человек (20%), утром и вечером у 7 пациентов (35%) и только в вечернее
время – у 9 больных (45%).
Таким образом, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких происходит
смещение батифазы проходимости бронхов
на вечерние и ночные часы. Это способствует развитию и/или усилению бронхоспазма
в вечернее время значительнее и чаще, чем
в утренние часы, а также изменению чувствительности к фармакологическому воздействию ингаляционных бронхолитиков в течение суток. Степень влияния β2-агонистов
и М-холинолитиков на бронхиальное дерево
была определена. Более выраженный бронхолитический эффект регистрируется при
применении М-холинолитиков.
Учитывая вышеперечисленное, больным
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких целесообразно назначение хронотерапии ингаляционными бронхолитиками с сохранением дозировки и кратности введения
препарата, но с перераспределением суточной дозы на вечернее время. Препаратами
выбора являются М-холинолитики.
Выводы
1. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких происходит ухудшение
прохо-димости бронхиального дерева преимущественно в вечернее и ночное время.
2. Выявлено усиление хроночувствительности бронхов к фармакологическому воздействию ингаляционных бронхолитиков в
вечерние и ночные часы, что диктует необхо-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
33
Литература
1. Комаров Ф.И. Хронобиология и хрономедицина. М.:
Медицина, 1989. С. 400.
2. Мишук В.П. Суточные ритмы дыхательной системы у
больных туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза и
болезней органов дыхания. 2004. № 6. С. 23–25.
3. Мишук В.П., Каракулова О.А. Циркадианные ритмы
вентиляционной функции легких у больных туберкулезом.
Благовещенск, 2010. 104 с.
4. Нефедов В.Б., Попова Л.A. // Проблемы туберкулеза.
2001. № 7. С. 27–31.
5. Нефедов В.Б., Соколова Т.П. // Проблемы туберкулеза. 1999. № 1.С. 38–38.
6. Нефёдов В.Б., Шергина Е.А. // Проблемы туберкулеза.
1992. №№ 11– 12. С. 46–49.
7. Степанян И.Э. Нарушение бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких. // Туберкулез и болезни органов дыхания. 2013. № 4. С. 6–11.
8. Шмелев Е.И., Куклина Г.М., Калинина Е.Е. // Проблемы туберкулеза. 2004. № 8. С. 57–60.
9. Gaultier С., Reinberg A., Girard F. Circadian rhythms
in lung resistance of healthy children. Effects of two
bronchodilators // Resp. Physiol. 977. Vol.31. № 2. P. 169 –182.
10. Knudsen R., Slatin R., Levovit M. // Amer. Rev. Respir.
Dis. 1976. Vol/ 113. № 6. Р.587– 600.
Статья поступила в редакцию 10.11.2013
Координаты для связи
Мишук Владимир Прокопьевич, к.м.н.,
профессор кафедры госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России.
Саяпин Сергей Радиславович, к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail: sayapin.
sergei@yandex.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. Email: amurgma@list.ru, agma@nm.ru, Agma1@
mail.ru
Соболь Виктория Витальевна, врач-пульмонолог ГАУЗ АО «Благовещенская городская
клиническая больница». 675000, г. Благовещенск, ул. Больничная, 32.
Ольга Владимировна Шахрай, врач функциональной диагностики ГБУЗ «Амурский областной противотуберкулезный диспансер».
675000, Благовещенск, ул. Литейная, 5.
34
УДК 611.651:618.17-008.8
Д.С. Лысяк1, Т.С. Быстрицкая1,
О.А. Новолодская2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гинекология
димость изменения режима их введения.
3. Препаратом выбора у больных туберкулезом легких являются М-холинолитики, которые дают более выраженный эффект, чем
β2-агонисты.
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»2
г. Благовещенск
КРОВОТОК В ЯИЧНИКОВЫХ
СОСУДАХ В АССОЦИАЦИИ
С ГОНАДОТРОПНЫМИ И
СТЕРОИДНЫМИ ПОЛОВЫМИ
ГОРМОНАМИ У ЖЕНЩИН С
РЕГУЛЯРНЫМ МЕНСТРУАЛЬНЫМ
ЦИКЛОМ
Одной из причин снижения репродуктивной функции у женщин является нарушение
формирования и развития полноценного
преовуляторного фолликула и желтого тела
[1, 11]. Сосудистая сеть яичников и кровоснабжение имеют важное значение для развития
фолликула [5]. Процесс созревания первичного фолликула и его капилляров обусловлен действием ФСГ. Для развития вторичного фолликула с текальной оболочкой и его
капиллярной сети имеет значение ФСГ и ЛГ
[10]. Выбор преовуляторного фолликула зависит от качества его кровоснабжения и характеризуется обширной васкуляризацией
[7, 8]. На стадии васкуляризации и расцвета
желтого тела в гранулезолютеиновую ткань
врастают кровеносные сосуды theca interna,
которые становятся широкими и переполненными кровью. Кривые скоростей кровотока в
период расцвета желтого тела характеризуются снижением сосудистого сопротивления
[4]. Исследование гемодинамики в яичниках
в стадии преовуляторного фолликула и расцвета желтого тела, их взаимосвязь с уровнем гормонов, определяющих функцию яичника, позволяет выявить причину нарушения
функции репродукции.
Цель исследования: изучение яичниковой
гемодинамики в стадии преовуляторного
фолликула и расцвета желтого тела в ассоциации с гонадотропными и яичниковыми гормонами у женщин с регулярным менструальным циклом.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
Материалы и методы исследования
Обследовано 30 пациенток с регулярным
менструальным циклом.
Критерии включения: репродуктивный
возраст, регулярный менструальный цикл.
Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания, избыточная масса тела,
ожирение, гиперандрогения, отсутствие гормональной и внутриматочной контрацепции
в течение двух предыдущих месяцев.
Исследование включало: изучение анамнеза, общее физикальное обследование, специальное гинекологическое исследование. В
сыворотке крови определяли базальный уровень ФСГ, ЛГ, Е2, АМГ на 3–5 день, П на 21–22
день менструального цикла методом твердофазного ИФА с использованием анализатора
для иммуноферментных реакций АИФР-01
«Униплан» (Россия) и реагентов для определения гормонов. Для исследования АМГ использовали иммуноферментный набор MIS/
AMH GEN ELISA (США). Трансвагинальное ультразвуковое исследование выполнялось в
стадию преовуляторного фолликула (10–12
день) и расцвета желтого тела (21-22 день
менструального цикла) на ультразвуковом
аппарате Voluson 730 Expert с допплерометрической приставкой (General Electric, США).
Измерения проводились в режиме реального
времени внутриполостным датчиком с частотой 5–9 МГц. Измеряли наибольшую медиальную ось длины, толщины и ширины яичника.
Объем яичника рассчитывали по формуле:
ОЯ= 0,532×длина×толщина×ширина. Допплерометрически исследовали максимальную
скорость систолического (Vmax) и конечного
диастолического (Vmin) кровотока в яичниковых артериях, в сосудах стромы яичника,
по периферии преовуляторного фолликула
и желтого тела. Индексы резистентности и
пульсации рассчитывали по формулам Пурсело (IR) и Геслинга (PI).
Все исследования были проведены с учетом требований Хельсинкской декларации
Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека»,
с поправками 2000 г., и «Правилами клинической практики в РФ», утвержденными приказом МЗ РФ от 19.06.2003 г. №226.
Математическая обработка полученных
данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 10.0. Оценку
статистической значимости различий производили с использованием параметрического
t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Силу корреляционной связи между
изученными признаками определяли с помощью критерия корреляции Пирсона. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациенток составил
21,00±0,57 года и колебался от 18 до 25 лет.
Соматические заболевания у обследуемых
пациенток – хронический гастрит и хронический тонзиллит, по 2 случая. Гинекологические заболевания не выявлены. Возраст
менархе составил 13,18±0,29 года, гинекологический возраст 7,48±0,70 года. Продолжительность менструального цикла 28,20±0,50
дня, длительность менструации 4,56±0,34
дня. Репродуктивный анамнез: роды были у
3, медицинские аборты – у 5 пациенток.
Индивидуальный уровень ФСГ, ЛГ, Е2, АМГ
соответствовал референсным значениям
базальной секреции прогестерона периода
расцвета желтого тела. Средние значения
уровня гормонов представлены в таблице 1.
РЕЗЮМЕ
Работа посвящена изучению кровотока в яичниках и его корреляционной зависимости с уровнем фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), антимюллерова
(АМГ) гормонов, эстрадиола (Е2) и прогестерона (П) в периферической крови у женщин
с регулярным менструальным циклом. Обследовано 30 женщин в возрасте 18–25 лет. Исследование показало, что резистентность в артериях стромы яичников ниже по сравнению с яичниковыми артериями (р<0,001). В сосудах стромы яичника на стороне преовуляторного фолликула и желтого тела индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс
(PI) ниже по сравнению с индексами сосудов противоположного яичника (р<0,05). Высокая обратная корреляционная зависимость между ФСГ и IR, эстрадиолом и IR в сосудах
по периферии преовуляторного фолликула, прогестероном и IR в сосудах по периферии
желтого тела, высокая прямая корреляционная зависимость между АМГ и IR в сосудах по
периферии желтого тела свидетельствуют о влиянии гормонов на процесс васкуляризации, развитие преовуляторного фолликула и желтого тела в яичнике.
Ключевые слова: яичники, кровоток, гормоны, менструальный цикл.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
35
Таблица 1. Уровень гормонов в периферической крови пациенток,
Объем правого и левого яич- вошедших в исследование
ников в стадии преовуляторного Преовуляторный фолликул Желтое тело фолликула составил 6,41±0,65
IR PI IR PI см3 и 5,75±0,65 см3 (р>0,05), общий объем яичников 12,19±1,11
-­‐0,589* -­‐0,041 0,198 0,277 см3. Число фолликулов в яич- ФСГ (МЕ/л) никах 7,55±0,59 и 7,31±0,67 со-­‐0,248 -­‐0,089 -­‐0,135 -­‐0,203 ответственно (р>0,05). В стадию ЛГ (МЕ/л) расцвета желтого тела общий Эстрадиол (нмоль/л) -­‐0,806* -­‐0,478* -­‐ -­‐ объем яичников был больше
(15,21±1,41 см3) по сравнению Прогестерон -­‐ -­‐ -­‐0,784* -­‐0,749* с объемом в стадии преовуляторного фолликула (12,19±1,11 (нмоль/л) см3; р<0,01). Средний диаметр АМГ (нг/мл) -­‐0,012 -­‐0,075 0,784* 0,837* преовуляторного
фолликула
18,17±0,90 мм (18–25 мм), жел- того тела –20,72±0,94 мм (19–24 мм).
низкие показатели IR (0,54±0,03; р<0,05) и PI
Как следует из таблицы 2, индексы рези- (0,75±0,06; р<0,05) по сравнению с индексастентности в яичниковых артериях на сто- ми резистентности в сосудах стромы яичника
роне преовуляторного фолликула и желтого на стороне без преовуляторного фолликула.
тела по сравнению с индексами резистентно- Усиление кровотока в строме яичника с домисти противоположной стороны статистически нантным фолликулом отмечают другие автозначимых различий не имели (р>0,05). В пе- ры [2].
риод расцвета желтого тела IR в яичниковой
IR и PI в сосудах по периферии преовуартерии на стороне желтого тела была ниже ляторного фолликула составили 0,52±0,02
по сравнению с IR в преовуляторный период и 0,70±0,03, что свидетельствует о низком
(р<0,05).
сопротивлении кровотоку и усиленной ваИндексы резистентности в сосудах стромы скуляризации преовуляторного фолликула.
яичника на стороне преовуляторного фолли- Степень васкуляризации фолликула опредекула и желтого тела были ниже по сравнению ляется развитием клеток theca interna, кос индексами резистентности в яичниковых торые продуцируют эстрогены и особенно
артериях (р<0,001). КСК в сосудах стромы богаты капиллярами в преовуляторных фоляичника на стороне преовуляторного фолли- ликулах [5].
кула имели более высокую конечную диастоКСК в сосудах стромы яичника на стороне
лическую скорость, чем на стороне без прео- желтого тела имели более высокую систоливуляторного фолликула (р<0,01).
ческую и диастолическую скорости кровотоО снижении сопротивления кровотоку в ка и низкий IR (0,52±0,02) по сравнению с КСК
сосудах стромы яичника на стороне преову- в строме яичника противоположной стороны
ляторного фолликула свидетельствуют более (р<0,05). КСК в сосудах по периферии желтого
BLOOD FLOW IN THE OVARIAN VESSELS IN ASSOCIATION WITH THE GONADOTROPIC AND STEROID
SEXUAL HORMONES IN WOMEN WITH REGULAR MENSTRUAL CYCLE
D.S. Lysyak, T.S. Bystritskaya, O.A. Novolodskaya
ABSTRACT
The work is devoted to the study of the blood flow in the ovaries and its correlation with the level of
follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), anti-Muller (AMH) hormone, estradiol (E2)
and progesterone (P) in the peripheral blood of women with regular menstrual cycles. The study involved
30 women aged 18-25 years. Research has shown that resistance in ovarian stromal arteries is lower than
that in the ovarian arteries (p<0.001). In ovarian stromal vessels on the side of preovarian follicle and corpus luteum the index of resistance (IR) and pulsation index (PI) are lower than the indices of the opposite
ovarian vessels (p<0.05). The high inverse correlation between FSH and IR, estradiol and IR in vessels at
the periphery of the preovarian follicle and progesterone and IR in vessels at the periphery of the corpus
luteum, high direct correlation between AMH and IR in vessels at the periphery of the corpus luteum, indicate the effect of hormones on the process of vascularization, the development of preovarian follicle and
corpus luteum in the ovary.
Key words: ovaries, blood flow, hormones, menstrual cycle.
36
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
Таблица 2. Показатели допплерометрии кровотока в яичниковых артериях, строме яичников, по периферии
преовуляторного фолликула и желтого тела у женщин с регулярным менструальным циклом
Vmax Vmin IR PI Кровоток в яичниковых артериях на стороне преовуляторного фолликула 38,69±7,85 7,06±1,04 ◊ 0,80±0,03 * °°° 1,35±0,08 °°° на стороне без преовуляторного фолликула 31,47±3,81 5,60±1,02 0,81±0,03 1,38±1,10 на стороне желтого тела 39,15±4,82 8,39±1,74 0,75±0,04 °°° 1,31±0,09 °°° на стороне без желтого тела 34,33±3,56 6,63±1,24 0,79±0,02 1,36±0,09 Кровоток в сосудах стромы яичника на стороне преовуляторного фолликула 17,63±2,28 7,98±0,97 ◊◊ 0,54±0,03 ◊ 0,75±0,06 ◊ на стороне без преовуляторного фолликула 14,78±2,54 5,96±1,10 0,59±0,03 0,85±0,05 19,23±3,05 ◊ 9,15±1,81 ◊ 0,52±0,02 ◊ 0,72±0,05 15,11±2,46 6,71±1,04 0,56±0,02 0,76±0,05 на стороне желтого тела на стороне без желтого тела Кровоток по периферии преовуляторного фолликула и желтого тела по периферии фолликула по периферии желтого тела 13,71±1,80 ** 6,61±0,90 * 0,52±0,02 0,70±0,03 17,86±2,18 8,70±1,45 0,51±0,02 0,69±0,04 Примечание. *◊ – р<0,05; **◊◊ – р<0,01; °°° – р<0,001 – уровень статистической значимости различий между
показателями кровотока; ◊ – в яичнике на стороне преовуляторного фолликула и желтого тела и на стороне
без преовуляторного фолликула и желтого тела, ° – в яичниковой артерии и сосудах стромы яичника на
стороне преовуляторного фолликула и желтого тела, * – в сосудах по периферии преовуляторного фолликула
и желтого тела.
тела характеризовались высокой систолической (17,86±2,18 см/сек.; р<0,01) и диастолической (8,70±1,45 см/сек.; р<0,05) скоростями
по сравнению с КСК в сосудах по периферии
преовуляторного фолликула, что свидетельствует об усилении кровотока желтого тела
в стадии его васкуляризации. Индексы резистентности в сосудах стромы яичника и по периферии желтого тела достоверных различий
не имели, что можно объяснить особенностями кровоснабжения яичника в фолликулярную и лютеиновую фазы менструального цикла. На стадии васкуляризации желтого тела
в гранулезолютеиновую ткань врастают кровеносные сосуды theca interna, которые оплетают каждую клетку желтого тела, что обеспечивает его динамическое развитие из стадии
васкуляризации в стадию расцвета [3].
Степень васкуляризации фолликула и желтого тела в яичнике имеет основное значение
в менструальном цикле и беременности [5].
В литературе имеются сообщения, что при
воздействии на ангиогенез можно подавлять
развитие фолликула и овуляцию [6].
При интегральной оценке межсистемных
взаимоотношений между показателями гормонов в периферической крови и индексом
резистентности сосудов выявлена высокая
обратная корреляционная зависимость меж-
ду ФСГ и IR (r=-0,589; р<0,05), эстрадиолом и
IR (r=-0,806; р<0,05) в сосудах по периферии
преовуляторного фолликула; прогестероном
и IR (r=-0,784; р<0,05), по периферии желтого
тела; высокая прямая корреляционная зависимость между АМГ и IR (r=0,837%=; р<0,05) в
сосудах по периферии желтого тела. Полученные данные свидетельствуют о влиянии ФСГ
и эстрадиола на процесс васкуляризации,
развитие преовуляторного фолликула, прогестерона в развитии желтого тела. В нашем
исследовании не выявлена корреляционная
зависимость между ЛГ, АМГ и IR в сосудах по
периферии преовуляторного фолликула. Согласно данным литературы, при возрастающей концентрации ФСГ продуцирование АМГ
прекращается [9]. Индексы резистентности
по периферии сосудов желтого тела ассоциировали с уровнем АМГ. Возможно, это обусловлено выбросом когорты фолликулов с
началом регресса желтого тела, который может стартовать с 21–23 дня менструального
цикла [3].
Заключение
Таким образом, с уменьшением диаметра
сосудов, кровоснабжающих яичники, снижаются индексы резистентности и закономерно
снижается сопротивление кровотоку. В яичнике на стороне сформировавшегося преову-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
37
Таблица 3. Корреляция уровней гормонов с индексами
резистентности в сосудах по периферии преовуляторного
фолликула и желтого тела яичника
Параметры Средний уровень гормонов (n=30) affect the growth and endocrine function in vitro
of granulose cell of bovine preantral follicles //
Theriogenology. 1995. №45. P. 817–832.
Диапазон 11.Yong P.Y.K., Baird D.T., Thong K.J. et al.
Prospective analysis of the relationships between the
ФСГ (МЕ/л) 5,38±0,57 3,9-­‐7,8 ЛГ (МЕ/л) 5,46±0,72 4,53-­‐7,75 АМГ (нг/мл) 5,04±0,61 3,2-­‐6,5 ovarian follicle cohort and basal FSH concentration,
the inhibin response to exogenous FSH and ovarian
follicle number at different stages of the normal
menstrual cycle and after pituitary down-regulation
// Hum. Reprod. 2003. Vol.18, №1. P. 35–44.
Статья поступила в редакцию
13.01.2015
Эстрадиол (нмоль/л) 0,42±0,18 0,317-­‐0,602 Координаты для связи
Лысяк
Денис
Сергеевич,
Прогестерон к.
м.
н.,
доцент
кафедры
акушер57,73±12,76 37,2-­‐75,3 (нмоль/л) ства и гинекологии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава Рос сии. Е–mail: denis_lysyak@mail.ru
ляторного фолликула и желтого тела индексы
Быстрицкая Тамара Сергеевна, д. м. н.,
резистентности в сосудах стромы ниже по зав. кафедрой акушерства и гинекологии
сравнению с индексами резистентности со- ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
судов в противоположном яичнике. Высокая Е–mail: bystritskaya@mail.ru
обратная корреляционная зависимость межПочтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
ду ФСГ и IR, эстрадиолом и IR по периферии Минздрава России: 675000, г. Благовещенск,
преовуляторного фолликула, прогестероном ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
и IR по периферии желтого тела свидетельст- agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
вуют о влиянии этих гормонов на кровоток в
Новолодская Оксана Анатольевна, врач
яичнике при развитии и формировании пре- ультразвуковой диагностики ГАУЗ АО «Амуровуляторного фолликула и желтого тела, что ская областная клиническая больница»
является индикатором нормальной функции (областной перинатальный центр). 675028,
яичников.
г. Благовещенск, ул. Воронкова, 26.
Литература
1.Быстрицкая Т.С., Целуйко С.С. Беременность и гинекологическое здоровье у подростков. Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. 256 с.
2.Ниаури Д.А., Джемлиханова Л.Х., Гзгзян А.М. Репродуктивное
здоровье женщины и недостаточность функции яичников//Журн.
акуш. и женских болезней. 2010. №1. С. 84–89.
3.Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. 768 с.
4.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. М.: Медицина, 2001. 110 с.
5.Bruno J.B., Matos M.H., Chaves R.N. et al. Angiogenic factors
and ovarian follicle development // Anim. Reprod. 2009. V0l.6, №2. P.
371–379.
6.Fraser H.M. Regulation of the ovarian follicular vasculature //
Reprod. Biol. Endocrinol. 2006. №4. P. 4–18.
7.Grasul-Bilska A., Navanukraw C., Johnson M. et al. Vascularity
and expression of angiogenic factors in bovine dominant follicles of the
first follicular wave // J. Anim. Sci. 2007. №85. P. 1914–1922.
8.Robinson R., Woad K.J., Hammond A. et al. Angiogenesis and
vascular function in the ovary // Reprod. 2009. №138. P. 869–881.
9.Villarroel C., Merino P.M., López P. et al. Polycystic ovarian
morphology in adolescents with regular menstrual cycles is associated
with elevated anti-Müllerian hormone // Hum. Reprod. 2011. Vol.26,
№10. P. 2861–2868.
10.Wandji S.A., Eppig J.J., Fortune J.E. FSH and growth factors
38
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
УДК 617.73-007.23-085.844.6-07
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Офтальмология
ВА.Н. Гусев¹, В.Н. Красногорская²,
Е.В. Гусева³
Военная часть №51956 ¹
г. Благовещенск
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России²
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Благовещенская
городская клиническая больница»
(городской родильный дом) ³
г. Благовещенск
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ
С НЕСТАБИЛИЗИРОВАННОЙ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ
ГЛАУКОМОЙ В ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ
СТАДИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
МАГНИТОЛАЗЕРСТИМУЛЯЦИИ
По данным ВОЗ, глаукома занимает одно
из первых мест среди причин слабовидения
и слепоты [5, 6, 9]. Несмотря на достигнутые
успехи в лечении первичной открытоугольной глаукомы, стабилизация зрительных
функций остается одной из наиболее актуальных и важных проблем офтальмологии.
Результаты многочисленных исследований позволяют предположить, что основными
причинами прогрессирования нейропатии
РЕЗЮМЕ
Предложен способ хирургического
лечения глаукоматозной нейропатии с
применением магнитолазерстимуляции
зрительного нерва. С целью сохранения и повышения зрительных функций
выполняется операция синустрабекулэктомия и задняя трепанация склеры в области которой укладывается
гемостатическая коллагеновая губка.
В послеоперационном периоде в проекции трепанационного отверстия субконъюнктивально вводят лекарственный препарат цитофлавин 0,5 мл №10
с последующим проведением магнитолазерстимуляции зрительного нерва.
Указанный способ позволяет добиться
стабилизации прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и повышения зрительных функций.
Ключевые слова: глаукома, магнитолазерстимуляция, цитофлавин.
при глаукоме являются хроническая ишемия
и гипоксия, связанные с дефицитом гемодинамики и реологическими нарушениями крови регионального и системного характера [1,
2, 7, 8]. Воздействие магнитолазерстимуляции приводит к повышению скорости кровотока, увеличению количества новых сосудистых коллатералей, улучшению регионарного
кровообращения, что способствует процессу
физиологической и репаративной регенерации [3, 4].
Целью нашего исследования явилась
оценка гемодинамических показателей комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы в далеко зашедшей стадии с
применением магнитолазерстимуляции и
препарата цитофлавин.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 52 (48
глаз) больных с нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в
далеко зашедшей стадии. Все пациенты были
разделены на две группы. В первую группу
вошли 27 больных, которым под конъюнктиву
в нижне-наружном сегменте вводили раствор
цитофлавина (0,5 мл, 10 инъекций) с последующим проведением магнитолазерстимуляции. Вторую, контрольную, группу составили
25 больных с ПОУГ в далеко зашедшей стадии,
которые находились под динамическим наблюдением. Всем больным до и после лечения проводили общепринятые исследования,
ультразвуковое допплеровское исследование
EVALUATION OF HEMODYNAMIC PARAMETERS IN
PATIENTS WITH PRIMARY OPEN-ANGLE UNSTABILIZED
GLAUCOMA IN THE SEVERE STAGE WITH THE USE OF
MAGNETIC AND LASER STIMULATION
A.N. Gusev, V.N. Krasnogorskaya, E.V. Guseva
ABSTRACT
A method of surgical treatment of glaucomatous neuropathy with the use of magnetic and lazer stimulation of
optic nerve was proposed. For the purpose of conservation and improvement of visual functions a sinustrabeculectomy is performed. Back trepanation of the sclera is
also performed in the zone, which contains hemostatic
collagen sponge. In the postoperative period in the projection of the trepanation hole a drug cytoflavin 0,5 ml,
number 10 is administered subconjunctivly, followed by
magnetic and lazer stimulation of the optic nerve. This
method allows to stabilize the progression of glaucomatous optic neuropathy, and to improve visual functions.
Key words: glaucoma, magnetic and lazer stimulation,
Citoflavin.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
39
глазничной артерии (ГА), задних коротких
цилиарных артерий (ЗКЦА) и центральной
артерии сетчатки (ЦАС). Для магнитолазерстимуляции использовали магнитолазерстимулятор «Милта-1»: лазерное инфракрасное
излучение с длинной волны 0,89 нм, частотой
5 гц, мощностью 4 мВт; магнитная индукция
10Тл, время – 2 мин., площадь – 4 см², непрерывный режим. Исследование проводили через 10 дней, 6 месяцев и 1 год.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показали наши исследования, после
проведенного лечения острота зрения в первой группе составила 0,29±0,08 (Р<0,05). В
контрольной группе достоверного увеличения остроты зрения выявлено не было. Внутриглазное давление у пациентов первой и
второй групп составило 16,07±0,06 мм рт. ст.
и 18,08±0,07 мм рт. ст. соответственно. Расширение периферического поля зрения в
1 группе составило 93° (в сумме по восьми
меридианам), в контрольной группе – 42°
(Р<0,05). В первой группе до лечения показатель кровотока в ГА составил 22,1±0,12 см/с.,
после лечения – 27,4±0,23 см/с., через 6 месяцев – 32,4±0,08 см/с., и через 12 месяцев –
30,1±0,08 см/с. Показатель ЗКЦА увеличился
с 9,12±0,11 см/с. до 12,10±0,09 см/с., через 6
месяцев – до 13,07±0,10 см/с., через год – до
12,07±0,04 см/с. Кровоток в ЦАС улучшился с
11,4±0,16 см/с. до 12,0±0,14 см/с., в течение
6 месяцев – до 13,1±0,10 см/с., к 12 месяцам
– до 12,6±0,08 см/с. (Р<0,05). В контрольной
группе снижение гемодинамических показателей отмечалось в течение всего периода
наблюдения.
Таким образом, применение используемого нами комплексного метода лечения является патогенетически обоснованным и способствует улучшению гемодинамики глаза у
больных с нестабилизированной ПОУГ в далеко зашедшей стадии.
Выводы
1. Применение магнитолазерстимуляции
зрительного нерва способствует улучшению
гемодинамических показателей ГА, ЗКЦА и
ЦАС больных с нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой в далеко зашедшей стадии.
2. Увеличение скорости кровотока в ЦАС
наблюдали у 64% больных, в ЗКЦА – в 76%
случаев и в ГА – у 86% больных.
3. По сравнению с контрольной группой
улучшение гемодинамики наблюдали в период до 6 месяцев после лечения с дальнейшей
стабилизацией в течение 1 года.
40
Литература
1.Анисимов С.Ю., Тур А.Н., Анисимов С.И. Комплексное лечение глаукоматозной нейропатии // Глаукома. 2001. №1. С. 21–24.
2.Борисова С.А., Никитина Ю.М., Еричев В.П. Ультразвуковое
допплерографическое исследование кровотока в орбитальных
сосудах у больных первичной глаукомой // Ультразвук. диагн. 1997.
№2. С. 8.
3.Егоров В.В., Смолякова Т.В., Борисова Т.В.и др. Физиотерапевтические методы лечения глаукомы: учеб. пособие. Хабаровск,
2006. С. 55–64.
4.Кумар Б.Ш., Листопадова Н.А. Возможности магнитотерапии в стабилизации зрительных функций у больных глаукомой //
Вестн. офтальмол. 1996. Т.112. №1. С. 6–8.
5.Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органов зрения в России // Вестн. офтальмол. 2006.
Т. 122. №1. С. 35–37.
6.Либман, Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации // Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ. Мат. Рос. межрегион.
симпозиума. Уфа, 2003. С. 38–42.
7.O´heineachain R. Glaucomatous optic neuropathy: Rigid
definitions of glaucoma based on specific features are a pitfall in
diagnosing the condition // EuroTimes. 2012. Vol. 17. P. 1–2.
8.Weinreb, R.N., Batsch D.U., Fleeman R.W. Angiography of the
glaucomatous optic nerve head // J. Glaucoma. 1994. Vol. 3. № 1. P.
55 –60.
9.Shiose Y., Kitazawa Y. Epidemiology of glaucoma in Japan – a
nationwide glaucoma servey // Jpn J. Ophthalmol. 1991. Vol. 35. № 2.
P. 133 –155.
Координаты для связи
Гусев Александр Николаевич, к. м. н.,
врач-офтальмолог в/ч 51956. Е-mail: gusev_
sashak@mail.ru
Красногорская Виктория Николаевна, д.
м. н., профессор кафедры глазных болезней
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. Email: amurgma@list.ru, agma@nm.ru, Agma1@
mail.ru
Гусева Елена Владимировна, врач УЗИ-диагностики ГБУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» (городской родильный дом). 675007, г. Благовещенск, ул.
Горького, 247.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гигиена
УКД 614.777: 628.191:547.431.6
Н.В. Коршунова1, О.П. Курганова2,
А.Н. Мирошниченко1
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
Управление Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия
населения по Амурской области2
г. Благовещенск
ВЛИЯНИЕ ХЛОРИРОВАННОЙ
ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ НА ОРГАНИЗМ В
УСЛОВИЯХ КРУПНОМАСШТАБНОГО
НАВОДНЕНИЯ В АМУРСКОЙ
ОБЛАСТИ
Для предупреждения водно-ассоциированных инфекционных заболеваний в условиях крупномасштабного наводнения в
Амурской области широко применялось гиперхлорирование большими дозами активного хлора. Известно, что органические вещества, присутствующие в воде, могут обладать
способностью к трансформации, при этом в
период реагентной обработки воды хлором
образуется смесь хлорированных продуктов
неизученного состава [4].
Процессы биодеградации и биотрансформации органических веществ в природных
водах могут проходить на различных этапах
хлорирования и очистки. При этом зачастую
появляются более токсичные, чем исходные
вещества, продукты, которые недостаточно
идентифицированы при биотрансформации
и совсем не изучены при хлорировании [1, 5].
Одним из распространенных органических
загрязнений в реке Амур являются лигносульфоновые кислоты (ЛСК).
РЕЗЮМЕ
В статье освещены вопросы токсиколого-гигиенического изучения
продуктов биотрансформации хлорорганических соединений. Продукты трансформации хлорорганических соединений обладают более
мощным токсическим эффектом на
организм, чем сами органические
соединения.
Ключевые слова: хлорорганические соединения, лигносульфоновые кислоты, биотрансформация.
Поэтому изучение их трансформации под
воздействием природных факторов и в процессе очистки воды является актуальным с
точки зрения теории и практики [3].
В составе ЛСК содержится 10,8% высокомолекулярных, 53,6% среднемолекулярных и
35,4% низкомолекулярных фракций с метоксильными, гидроксильными, карбонильными
и фенольными функциональными группами.
Молекулярная масса соединения колеблется
от 200 до 10 000. Общее содержание минеральной части составляет 0,4%.
Материалы и методы исследования
Стабильность ЛСК изучали прямым количественным методом, разработанным лабораторией лигнинов ВНИИ целлюлознобумажной промышленности и основанном
на определении спектральных свойств лигнинных веществ в УФ-области при λ 280 нм.
Чувствительность метода 0,3 мг/л. Количественную и качественную оценку стабильности
ЛСК проводили на основании их способности
к гидролизу и взаимодействию с активным
хлором в соответствии с методическими указаниями [2].
Реагентная обработка (хлорирование)
воды, загрязнённой ЛСК, сопровождалась их
трансформацией с образованием продуктов,
ухудшающих её органолептические свойства.
При этом усиливалась окраска воды, увеличивалась ее цветность, вследствие чего пороговая концентрация по этому показателю
снижалась с 41,5±1,34 до 26,6±2,87 мг/л.
Роль биофакторов в трансформации ЛСК
изучали на модельных водоёмах в условиях, приближённых к летнему режиму. Для
этих целей использовали концентрации ЛСК,
заведомо способные образовывать в воде
достаточные количества продуктов трансформации. За основу была взята пороговая
концентрация ЛСК по влиянию на санитарный
режим водоёмов (1 мг/л), агравированная в
INFLUENCE OF THE CHLORINATED DRINKING WATER
ON THE HUMAN ORGANISM IN THE CONDITIONS OF
LARGE-SCALE FLOOD IN THE AMUR REGION
N.V. Korshunova, O.P. Kurganova, A.N. Miroshnichenko
ABSTRACT
The article elucidates the questions of toxicological and
hygienic study of products of biotransformation of chloridoorganic compounds. The products of transformation of chloridoorganic compounds posess more powerful toxic effect
on an organism than organic compounds themselves.
Key words: chloridoorganic compounds, lignosulphonic
acids biotransformation.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
41
10 000 раз (10 г/л). Продукты трансформации
определяли в динамике через каждые 5 дней
в течение 30 суток опыта.
Результаты исследований и их обсуждение
Из литературы известно, что при биохимическом окислении ЛСК в водных растворах
происходит образование значительного количества новых продуктов, в частности, фенола, метанола, формальдегида и органических кислот [2].
В ходе исследований было установлено,
что максимальное накопление отдельных
продуктов трансформации происходило на
10-е сутки, после чего их концентрация практически не менялась до конца опыта.
О накоплении продуктов биотрансформации судили также по влиянию на биологические индикаторы: дафний и рыб двух
видов – гуппи и меченосцев. Установлено,
что наибольшая гибель гидробионтов происходила на 10-е сутки опыта и оставалась на
том же уровне при воздействии продуктов
деструкции на 20-е и 30-е сутки. В последующих экспериментах использовались продукты трансформации, образовавшиеся на
10-е сутки опыта. Продукты трансформации,
образующиеся при внесении в водоём 1 мг/л
ЛСК (пороговая концентрация по влиянию на
санитарный режим) и на порядок выше, не
вызывали гибели дафний. При максимальной
для водоёмов реальной концентрации (100
мг/л) продуктов трансформации происходила
гибель 34% дафний за 8 часов наблюдения,
42% – гуппи и 56% – меченосцев. С увеличением концентрации ЛСК (500, 1000, 10 000
мг/л), а, следовательно, и содержания продуктов трансформации, происходило нарастание гибели дафний соответственно до 64,
85 и 100% дафний в течение 50 минут и рыб
– в течение 30 минут.
Влияние ЛСК на процессы самоочищения
изучали по общепринятой методике. В качестве пороговой по данному показателю
была принята концентрация ЛСК 1 мг/л, при
которой отмечается стимулирование БПК и
процессов нитрификации сопровождалось
интенсификацией развития сапрофитной
микрофлоры к 8-м суткам опыта, сменявшейся процессом медленного отмирания последней, который не достигал к концу опыта
контрольного уровня. Интенсификация процессов самоочищения сопровождалась снижением содержания кислорода в воде. При
концентрациях ЛСК 0,1–1 мг/л кислородный
режим модельного водоёма не изменялся.
42
В острых опытах ЛСК и продукты их трансформации гибели животных не вызывали, что,
по-видимому, свидетельствует о малом количестве образующихся токсичных продуктов.
Местного раздражающего и кожно-резорбтивного действия ЛСК и продуктов их
трансформации в опытах на крысах, кроликах и морских свинках не выявлено.
В подостром эксперименте о токсическом
действии ЛСК и продуктов трансформации
(500 мг/л) судили по комплексу интегральных
и биохимических показателей, характеризующих состояние ЦНС, иммунной и кроветворной систем, окислительно-восстановительных процессов, печени и почек, клеточных
мембран стенок сосудов и митохондриальных мембран гепатоцитов.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании анализа результатов подострых опытов сделано заключение о том,
что ЛСК и продукты их трансформации в эквивалентных дозах обладают выраженным
токсическим действием. Однако исходное
вещество (ЛСК) отличается от продуктов биотрансформации и хлорирования по характеру токсического действия на теплокровный
организм. Так, действие продуктов биотрансформации и хлорирования на ЦНС было выражено сильнее, чем действие ЛСК. Достоверное изменение суммационно-порогового
показателя (СПП) и активности холинэстеразы в крови в первом случае отмечалось на
протяжении всего опыта, а во втором – лишь
в начале и в конце его и не имело достоверных различий с контролем. В отличие от ЛСК
продукты биотрансформации и хлорирования вызывали выраженный мембраноповреждающий эффект, что подтверждается понижением возбудимости клеточных мембран
миоцитов сосудов и снижением активности
митохондриального фермента – сукцинатдегидрогеназы.
Заключение
ЛСК и продукты их биотрансформации и
хлорирования в изученных дозах вызывают
мутагенный, гонадо-эмбриотоксический эффекты, однако их степень и выраженность
далеко не однозначны. Так, при воздействии
продуктов биотрансформации и хлорирования показатели мутагенного действия были в
1,5 раза выше, чем при действии ЛСК. Среди
хромосомных аберраций преобладали слипания хромосом (22,6% против 15,0% при
действии ЛСК).
Результаты изучения отдалённых эффектов показали, что гонадо– и эмбриотоксиче-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ское действие продуктов биотрансформации
и хлорирования более выражено по сравнению с ЛСК. Так, индуцированная гибель эмбрионов у интактных самок при воздействии
продуктов биотрансформации и хлорирования была в 1,8 раза выше, чем при действии
ЛСК. В отличие о ЛСК продукты биотрансформации и хлорирования вызывали снижение
осмотической резистентности сперматозоидов и увеличение количества их патологических форм, что, по всей вероятности, являлось причиной достоверного уменьшения
количества плодов на одну беременную самку. При действии продуктов биотрансформации и хлорирования на эмбриогенез общая
эмбриональная смертность увеличилась за
счёт как постимплантационной, так и предимплатационной гибели зародышей. Вместе
с тем продукты трансформации оказывали
отрицательное действие на плаценту и плод,
достоверно уменьшая их массу.
Таким образом, на основании полученных данных можно заключить, что продукты
трансформации ЛСК, образующиеся в воде
при воздействии природных факторов, обладают однонаправленным, но более выраженным токсическим действием по сравнению с
таковым исходных продуктов.
В этой связи возникает необходимость интенсивной очистки воды, содержащей органические соединения.
Литература
1 .Власов В.В. Реакция организма на внешние воздействия //
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 670000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Курганова Ольга Петровна, руководитель
Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения по Амурской области.
675002, Амурская область, г. Благовещенск,
ул. Первомайская, д. 30. Е-mail:Naspdo@mail.
ru
Иркутск, 1994.
2.Коршунова Н.В. Сравнительная токсиколого-гигиеническая
оценка биологической активности основных компонентов отходов ЦПБ и продуктов их трансформации применительно к проблеме санитарной оценки водоемов: дис. … канд. мед. наук.: 14.00.07
. Ленинград, 1987. 224 с.
3.Методические указания к экспериментальному изучению
процессов трансформации химических веществ при их гигиеническом регламентировании в воде. М., 1984.
4.Шандала М.Г. Актуальные вопросы общей дезинфектологии.
Избранные лекции. М.: Медицина, 2009.
5.Arudey S.E. Cllorination disinfection by-products, public health
risk tradeoffs and me. Water Res. 2009, 43 (8): 2057–92.
Статья поступила в редакцию 12.11.2013
Координаты для связи
Коршунова Наталья Владимировна, д. м.
н., профессор, зав. кафедрой общей гигиены
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Е-mail: Korshunova1957@yandex.ru
Мирошниченко Анатолий Николаевич, доцент кафедры безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава
России.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
43
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Теоретическая медицина
УДК 618.33/36-092/18
С. С. Целуйко1, С. И. Колесников2,
Е. Н. Гордиенко1
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ФГБУ «Научный центр проблем
здоровья семьи и репродукции
человека» Сибирского отделения
РАМН2
г. Иркутск
ПОКАЗАТЕЛИ ГИСТОГЕНЕЗА
ЛЕГКОГО КРЫС В ДИНАМИКЕ
ФЕТОГЕНЕЗА И ПРИ ОБЩЕМ
ОХЛАЖДЕНИИ ПО ДАННЫМ
МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Информационный регистр геномных исследований Биоты, включая Homo sapiens
sapiens, десятилетие которого отмечалось в
2013 году, непрерывно пополняется изучением особенностей реализации генома вида в
вариантах онтогенеза особи, а также исследованием эпигеномных факторов и механизмов,
управляющих индивидуальным развитием на
критических периодах [1, 46]. Проблемы индивидуального развития в аспектах эпигеномики являются едва ли не самыми востребованными как в экспериментальной биологии
[52, 53], так и в медицине [8, 44]. Сложный
эффект особенностей геномной активности
во внутриутробном развитии нуждается в доказательных визуальных критериях – морфофизиологических эквивалентах его реализации, в том числе в присутствии экстремальных
факторов, воздействующих на материнский
организм в динамике гестации. Неблагоприятные факторы, в том числе климатические,
сопровождающие внутриутробный период
человека [3, 17, 20], или их моделирование в
эксперименте на животных [24, 41, 48], выступают в роли пусковых этиопатогенетических
механизмов гинекологической и акушерской
патологии. Течение беременности нередко сопровождается отклонениями от нормального
хода развития и функционирования органов
эмбриона и плода, наиболее чувствительных
к неблагоприятным условиям среды [10, 49].
Известно, что частой причиной смерти недоношенных детей являются пневмонии. Это позволяет оценивать их как проявление полигенного [мультифакториального] синдромального
варианта или заболевания с наследственной
предрасположенностью – внутриутробно
формирующейся нозологии, синдрому дыхательных расстройств. Эти выводы сделаны на
большом клиническом и экспериментальном
материале [32, 37, 47].
В исследовании использован адекватный
способ сравнительного анализа гистогенеза
энтодермальных производных паренхимы легких крыс на основе морфологических методов
исследования и морфометрической идентификации ряда плоскостных параметров эмбриофетальных эпителиальных структур на двух критических периодах внутриутробного развития.
Несмотря на важность изучения роли генома нового организма в формировании
приспособительных реакций жизненно важных систем, которые развиваются задолго до
рождения [13, 15], требуется разработка объективных критериев оценки формирования
особенного структурно-метаболического фенотипа респираторной системы, от которого
будет зависеть специфический характер адаптации конкретного организма в целом [5, 27,
35]. Клинико-физиологические исследования
также нуждаются в морфологической и морфометрической объективизации изменений,
вариантов развития, отклонений от показате-
РЕЗЮМЕ
Разработана модель сравнительной морфологической оценки реализации гистогенетических потенций паренхимы легких плода крыс в динамике раннего и позднего фетогенеза (14, 20
сутки) в норме и при охлаждении с 7-го дня датированной беременности. Морфометрические
критерии оценки (показатели плоскостных параметров, форм-факторов) выявили 2 основных
морфотипа легких плода: I – «компактный» и II – «воздушный», более выраженные в период
раннего фетогенеза. Холодовой фактор существенно модифицирует пределы нормы развития,
«дискриминируя» его варианты преимущественно в раннем фетогенезе. Морфотипический
феномен развития легких плода с участием геномного ансамбля особи обеспечивает ее индивидуальную внутриутробную предадаптацию с формированием варианта как «эффекта готовности» к встрече с подобным экстремальным фактором после рождения при вероятностных
минимальных затратах для организма.
Ключевые слова: внутриутробное развитие легких крыс, общее охлаждение, морфометрия легких в динамике развития.
44
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
лей нормы, уточнении пределов нормы реакции, возникающих в ходе реализации гистогенетических потенций конкретных тканевых и
органных морфотипов.
В связи с этим нами предпринята попытка, используя морфологический анализ для
выявления морфометрическими критериями особенностей внутриутробного развития
паренхимы дыхательной системы интактных
животных, сравнить результаты с таковыми
экспериментальной группы в динамике фетогенеза при холодовых воздействиях.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на беспородных белых
крысах. Последние традиционно являются
наиболее распространенным лабораторным
объектом, позволяющим в определенных пределах экстраполировать результаты исследований на клинический материал [3]. Адекватность использования крыс для изучения
морфологических характеристик дыхательной
системы на этапах позднего эмбриогенеза и
позднего фетогенеза в пределах нормы реакции и при моделировании экстремальных воздействий обусловлена существованием двухфазного эстрального цикла с закономерным
чередованием у крыс стадий пролиферации,
спонтанной овуляции, секреторной трансформации гонад и половых путей. Крысы, будучи
гомойотермными животными, имеют гемохориальный тип плаценты, гематотрофный характер питания зародыша и плода [7, 18, 41,
42] и единый принцип нейрогуморальной регуляции деятельности репродуктивного системокомплекса [41, 42].
Целям объективизации результатов основных морфологических исследований служило
выделение для всех групп животных строго датированных критических периодов развития: а)
поздний эмбриональный (14-й день гестации) –
активная плацентация и органогенез легких на
псевдожелезистой стадии; б) поздний фетальный период (20-й день гестации) – активное
функционирование плаценты, каналикулярная
стадия развития легких плода, подготовка к родовому стрессу. Возраст молодых половозрелых крыс, включенных в исследование, составил 3–4 месяца, вес – в пределах 150,0–180,0
грамм.
Создавая адекватную модель изучения холодовых нагрузок, мы обосновывали выбранный
нами температурный режим (–15о С) и экспозицию общего охлаждения (3 часа ежедневно с
8.00 до 11.00) исходя из того, что сильный холод вызывает по морфологическим критериям
изменения, соответствующие острому и хроническому холодовому стрессу [28, 39]. Сроки гестации – 14-й и 20-й дни – подтверждены фазой
овуляции и спариванием с последующей цитодиагностикой влагалищных мазков. Общее холодовое воздействие начиналось с 5 дня установленной беременности с забором материала
на 14-й и 20-й дни эксперимента в климатической камере (тип 3101, Ilka, Германия). Все животные содержались в стандартных условиях
питания, светового и температурного режима.
Морфологическому и морфометрическому исследованию структур легкого, выполненному
в программе «Морфометр» [26], подвергались
полутонкие срезы легких плода. Планиметрически оценивались длина, ширина, периметр,
площадь паренхиматозных единиц органа с вычислением на их основе факторов формы: максимальный и минимальный диаметры, Х-проекция (длина по горизонтальной оси), Y-проекция
(длина по вертикальной оси). Форм-факторы
объективно характеризуют плоскостную конформацию объекта (округлость – степень бли-
INDICES OF HISTOGENESIS OF RATS` LUNGS IN THE DYNAMICS OF FETOGENESIS AND IN THE CONDITIONS
OF GENAREL COOLING ACCORDING TO THE DATA OF MORPHOMETRIC ANALYSIS
C.S. Tseluyko, S.I. Kolesnikov, E.N. Gordienko
ABSTRACT
The model of a comparative morphological assessment of realization of the histogenetic potencies of
a parenchyma of lungs of a fetus of rats in the dynamics of early and late fetogenesis (14, 20 days) in
norm and when cooling from the 7th day of the dated pregnancy is developed. Morphometric criteria of
an assessment (indicators of plane parameters, form factors) revealed 2 main morphotypes of lungs of
a fetus: I – «compact» and II – «air», more expressed in the period of early fetogenesis. Cooling factor
significantly modifies limits of a norm of development, «discriminating» its variants mainly in early
fetogenesis. The morphotypic phenomenon of development of lungs of a fetus with the presence of
genomic ensemble of an individual provides its individual pre-natal preadaptation with variant formation
as «effect of readiness» to a meeting with a similar extreme factor after the birth at probabilistic minimum
expenses for an organism.
Key words: prenatal development of the lungs of rats, the general cooling, morphometry of lungs in
dynamics of development.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
45
зости формы к окружности-FC, элонгацию –
степень вытянутости формы-FE, компактность
– степень сжатости формы-FF, квадратичность
– степень близости формы к квадрату-FQ, эквивалентный радиус- FR).
Результаты исследования
Эмбриофетальный период. Псевдожелезистая стадия. На 14 сутки эмбриогенеза паренхима легкого зародыша представлена
производными энтодермального дивертикула
– деревом узких трубочек, выстланных преимущественно однослойным призматическим
эпителием. Микроокружением является эмбриональная соединительная ткань, кровеносные сосуды с ядерными эритроцитами эмбриона. Сосуды сопровождают эпителиальные
зачатки, обеспечивая интенсивную васкуляризацию, подобную железистым органам. Несмотря на единый план строения, морфометрический анализ паренхимы эмбрионального
легкого (абсолютные размеры энтодермального зачатка и форм-факторы) выявил два
морфотипа развития органа, которые условно названы «компактный» (I) и «воздушный»
(II). Они отражают пределы индивидуальной
модификации объективных показателей формирующегося легкого у интактных животных.
Критериями типирования дискордантности их
развития явились: общая площадь трубочек
и их периметра на единицу площади органа;
площадь эпителия и просвета одной трубочки; ее наружный периметр, соответствующий
базальной зоне эпителия; периметр просвета
– зона апикального везикулярного транспорта,
длина, Х-проекция, а также величины форм
факторов – элонгация (FE), квадратичность
(FQ), эквивалентный радиус (FR).
I морфотип. Общая площадь трубчатой
системы – 10674,72±375,4 мкм2, суммарный
периметр – 415,66±78,6 мкм cущественно
меньше этих же показателей легкого II морфотипа. Однако величины одного канальца – наружный периметр (89,27±9,71 мкм),
его площадь (458,72±92,3 мкм2), размеры
Х-проекции (27,68±6,36 ЕД) и Y-проекции
(24,32±7,3 ЕД) достоверно больше, равно как
длина эпителиальных трубочек (29,91±7,1 мкм)
в отличие от ширины (13,31±4,7 мкм). Среди форм-факторов максимальное отличие
имеют FE (2,01±0,07 ЕД), FQ (1,53±0,03) и FR
(8,78±0,9ЕД), менее значимое – FF (1,59±0,03
ЕД) и FC (0,82±0,01). Дискриминируются cо II
вариантом также величины просвета канальца: периметр (32,51±0,78 мкм), его площадь
(70,79±9,34 мкм2), в меньшей степени – длина (11,07±0,7 мкм) и ширина (5,76±0,4 мкм), в
46
связи с чем сближаются значения Х- и Y-проекций (10,33±0,44 ЕД; 9,47±0,052 ЕД). Показатели форм-факторов коррелируют с таковыми наружных параметров канальца, но
ближе к величинам II варианта: FE составляет
1,93±0,05 ЕД, FF – 1,57±0,03, FQ – 1,47±0,028 ЕД,
FC – 0,7±0,01 ЕД. Максимальное отличие имеет
эквивалентный радиус (3,18±0,04 ЕД). Названные размеры плоскостных показателей позволили назвать этот вариант развивающегося
легкого «компактным».
II морфотип. «Воздушный» – имеет существенные модификации плоскостных величин
эпителиального зачатка относительно I морфотипа. Суммарная площадь трубочек за счет
ветвей паренхимы достоверно превышает таковую I варианта (14184,72±401,12 мкм2), равно как и периметр (515,95±81,03 мкм, р<0,01).
Однако величина наружного периметра одной эпителиальной трубочки, напротив, существенно уменьшилась, включая площадь
(270,12±37,4 мкм2, р<0,01), длину (20,08±4,5
мкм) при стабильной ширине (13,89±0,8 мкм).
В связи со снижением абсолютных плоскостных величин уменьшились FR (8,18±0,6 ЕД), FE
(1,58±0,03 ЕД), FQ (1,23±0,02 ЕД) (р<0,05) при
стабильных значениях округлости (0,84±0,02
ЕД) и компактности (1,61±0,09 ЕД). Достоверно ниже площадь просвета 1 канальца легкого (47,1 мкм2), его периметр (27,68±6,2 мкм),
относительно меньше длина (9,71±0,1 мкм) и
ширина (4,95±0,18 мкм), значения Х- и, в меньшей степени, Y-проекций. Однако величины
внутренних форм-факторов остаются близки I
варианту: FQ – 1,46±0,02 ЕД, FC - 0,73±0,02 ЕД
(р>0,05), или уменьшаются незначительно – FR
(3,0±0,04 ЕД), FF (1,48±0,04 ЕД) (р<0,05).
Общее охлаждение с 5-го по 14-й день эмбриогенеза. Показатели развития легких на
фоне общего охлаждения к 14 дню имеют следующие объективные характеристики: суммарные размеры эпителиального зачатка –
9272,57±273 мкм2 (р<0,001), что ниже значений
I-го и существенно меньше величин II-го морфотипа интактной группы. Периметр занимает
промежуточное значение – 466,93±61,9 мкм.
Величины одного канальца у экспериментальной группы существенно отличаются от таковых у интактных животных. Наружный периметр уменьшается в сравнении с размерами
I и II морфотипов до 42,47±8,16 мкм (р<0,001),
площадь – до 127,70±33,6 кв. мкм (р<0,001 – I
вариант, р<0,01 – II вариант). Достоверно снижаются длина и ширина канальцев (13,22±0,4
мкм и 8,09±0,04 мкм, p<0,01) с уменьшением
разницы минимального и максимального диа-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
метров в сравнении с нормой. Названные линейные величины ближе ко II морфотипу. Это
подтверждают Х- и Y-проекции (13,33±0,5 ЕД,
12,84±0,8 ЕД). Из показателей форм-факторов
существенно снижается значение эквивалентного радиуса (5,85±0,2 ЕД), отражающее отношение площади к периметру (р<0,001). В пределах величин нормы находятся FF (1,61±0,04
ЕД), FQ (1,42±0,07 ЕД), FE (1,79±0,06 ЕД). FC незначительно превышает значение интактной
группы (0,87±0,04 ЕД). Достоверно уменьшаются плоскостные размеры просвета канальцев: периметр – до 16,85±2,9 мкм, площадь –
до 19,55±4,9 мкм2, длина и ширина – 5,53±0,06
мкм, 3,43±0,02 мкм в сравнении с I и II морфотипами. Они объективизируют изменение
высоты эпителия по периметру канальца при
увеличении его рядности в некоторых зонах
с визуальной идентификацией двух пластов –
базального и апикального.
Морфометрические данные экспериментальной группы эмбрионов свидетельствуют
об ограничении пределов модификации плоскостных значений развивающихся эпителиальных структур легкого в сравнении с интактной группой, уменьшении всех показателей.
Этот зафиксированный результат может расцениваться как эффект относительной адаптивной стабилизации темпов развития органа на
охлаждение к 14-му дню гестации с участием
тубулярных единиц паренхимы в присутствии
многочисленных митозов в эпителиоцитах.
Учитывая, что почкование и ветвление
бронхиального дерева, модификации его параметров в эксперименте имеют место только
при участии микроокружения – производных
легочной мезенхимы, следует отметить яркую
отличительную особенность органогенеза в
условиях общего охлаждения. Мезенхимальный компонент легкого, включая сосуды, более представителен относительно интактной
группы. Особенностью эмбриональной стромы является гетерогенность ее зон. В одних
более выражена соединительнотканная основа, сопровождающая кровеносные сосуды.
Другие сохраняют организацию, свойственную интактной группе с относительно мелкими сосудами.
Поздний фетальный период. Каналикулярный этап развития легких плода. Легкие плода
20-ти дней гестации соответствуют так называемому каналикулярному периоду развития
органа, переходящему в мешочковый. В пределах вариантов нормы реакции выявлена
дивергенция морфометрических показателей
преацинарного отдела по нескольким параме-
трам, позволяющая и на этом сроке выделить
варианты развития энтодермального зачатка
легких. I морфотип. Величины наружного периметра канальца – 156,74±22,18 мкм (р<0,05),
площади эпителия преацинарного отдела –
837,62±139,15 мкм2 (р<0,02) достоверно ниже II
морфотипа. Существенны колебания в пользу I
варианта – длины (34,51±4,92 мкм), в меньшей
степени – ширины канальца (23,1±5,89 мкм).
Размеры Х- и У-проекций близки в пределах
морфотипа – 35,26±5,45 ЕД и 34,51±6,16 ЕД,
но ниже таковых II варианта. Установлена модификация плоскостных параметров и формфакторов просвета канальцевых зачатков легких плода в пользу значений II-го морфотипа.
В составе I варианта периметр просвета (апикальные зоны эпителиоцитов) соответствует
45,35±9,39 мкм, площадь – 109,47±41,24 мкм2,
(р<0,01), длина – 14,73±3,41 мкм (р<0,05), ширина не имеет достоверных отличий – 9,38±2,78
мкм (р>0,05). Количество эпителиоцитов составляет в среднем 10,8±0,4 ЕД, что достоверно ниже II морфотипа (р<0,02). Площадь
одной клетки также меньше – 67,42±9,62 мкм2
(р<0,02).
II морфотип. Величина наружного периметра канальца – 208,69±24,66 мкм, как
и площадь эпителия преацинарного отдела (1565,04±218,13 мкм2), достоверно выше
I варианта. Увеличена длина (48,78±4,5
мкм), в меньшей степени – ширина канальца
(28,49±7,19 мкм). В связи с этим размеры Х- и
У-проекций также близки в пределах II морфотипа, но существенно увеличены (49,49±3,44
ЕД), (47,09±6,59 ЕД). Наибольшая дискордантность среди показателей форм-факторов у FR
– 15,01±1,16 ЕД (р<0,01), FE – 1,81±0,45 ЕД и FQ в
пользу II варианта морфогенеза (р<0,02). FC и
FF не имеют достоверных отличий.
Плоскостные параметры и форм-факторы
просвета зачатков паренхимы легких плода
во II морфотипе также увеличиваются. Периметр просвета (апикальные зоны эпителиоцитов) соответствует 55,64±12,45 мкм,
(р<0,05), площадь – 202,04±106,0 (р<0,05),
длина – 18,68±4,72 мкм (р<0,05), в то время
как ширина не имеет достоверных отличий –
10,08±4,31 мкм, (р>0,05). Увеличены значения
Х- 17,95±4,56 ЕД и У-проекций – 16,4±4,89 ЕД
(р<0,05). Показатели следующих форм-факторов увеличены максимально во II варианте: FR – 6,9±0,92 ЕД, FQ – 1,5±0,36 ЕД (р<0,05),
FE – 2,05±0,69 ЕД (р<0,05), FC – незначительно
– 0,78±0,02 ЕД (р<0,05). Единственный показатель, остающийся стабильным в составе вариантов, FF (1,51±0,16 ЕД) (р<0,05).
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
47
Количество эпителиоцитов увеличено в
среднем до 17,53±0,93 ЕД (р<0,02). Площадь
одной клетки во II-ом морфотипе также доминирует (77,88±10,1 мкм2) (р<0,02). Однако
величины их ядер в плоскостных значениях
и форм-факторах конвергируют. Периметр
ядра составляет 17,94±2,76 мкм, площадь –
21,34±6,77 мкм2, длина – 5,54±0,98 мкм, ширина – 3,69±0,97 мкм (р>0,05). Величина FQ
(1,29±0,32 ЕД) имеет некоторую тенденцию к
увеличению во II варианте.
Общее охлаждение с 5-го по 20-й день фетогенеза. В случаях благоприятного течения
беременности к 20-му дню фетогенеза при
изучении общего плана строения обнаруживаются, согласно принятым критериям, оценки «компактный» – I-й и «воздушный» – II-ой
морфотипы легких плода с модификациями
пределов развития относительно вариантов
органогенеза легких интактных животных.
При охлаждении суммарная площадь 1 канальца достоверно ниже одноименного показателя нормы – 697,69±173,05 мкм2 (р<0,02)
(I) и 891,17±246,62 мкм2 (II) (р<0,02), равно как
и площадь эпителия – 608,3 (I) (р<0,05); 345,2
(II) (р<0,01). Наружный периметр канальцевых
преацинозных систем I варианта близок таковому интактных животных (157,65±38,71 мкм),
во II несколько превышает его (231,66±44,25
мкм). Длина и ширина канальцев по наружным размерам в I морфотипе не отличаются от
таковых интактной группы (34,46±8,08 мкм и
21,72±6,9 мкм) (р>0,05), во II морфотипе есть
тенденция к увеличению: длина (44,06±7,06
мкм), ширина (31,02±8,79 мкм) (р<0,5). В значениях форм-факторов наибольшие изменения
испытывает FR, уменьшаясь в I и II вариантах
относительно нормы (8,49±1,25 ЕД – I) (р<0,02);
(7,59±0,09 ЕД – II) (р<0,01) за счет разницы максимальной и минимальной длины, которая варьирует в I и II морфотипах экспериментальных плодов. FE в I-м повышается (1,73±0,66
ЕД) (р<0,05), во II-м снижается (1,51±0,35 ЕД)
(р<0,05) в сравнении с соответствующим вариантом нормы, оставаясь в пределах модификации признака. FF, напротив, увеличивается
во II варианте, выходя за пределы нормы реакции (2,63±0,27 ЕД) (р<0,05), в то время как в I
типе этот показатель не изменяется (2,29±0,29
ЕД) (р<0,05). FQ имеет тенденцию к увеличению, опережая величину I морфотипа интактных плодов (1,94±0,34 ЕД) (р<0,05) и сглаживая
различия между типами. FC снижает пределы
модификации до 0,38±0,12 ЕД (I) (р<0,05) до
0,21±0,04 ЕД (II) (р<0,01) с максимальным отклонением в последнем. Достоверно падает
48
значение FC до 0,48±0,08(1) ЕД (р<0,01) оставаясь относительно стабильным для II морфотипа (0,78±0,02 ЕД) (р<0,05).
Показатели просвета канальцев разнонаправленны в сравнении с таковыми интактной
группы: периметр достоверно увеличен во II
варианте (93,93±12,25 мкм), но уменьшен в I до
50,25±20,5 мкм (р<0,01), равно как и площадь
просвета – увеличена до 546,0±79,6 мкм2 (II)
и уменьшена до 89,42±14,5 мкм2 (I), (р<0,05).
Количество клеток в преацинозных канальцах колеблется от 8,09±0,23 ЕД (1) до 15,44±1,8
ЕД во II-м морфотипе (р<0,02). Обе величины
дискордантны в вариантах и ниже пределов
модификации таковых у интактных животных.
Площадь одного эпителиоцита в I варианте
с меньшим количеством клеток в канальцах
составляет 75,2±9,07 мкм2, во II – 22,36±2,57
мкм2, что достоверно ниже нормы. Размеры ядер эпителиоцитов в отличие от таковых
интактных животных увеличиваются в «компактном» типе развития легочной паренхимы
по показателю периметра (19,13±2,03 мкм)
(р<0,05) и площади (25,26±4,41 мкм2) (р<0,05),
раздвигая пределы колебания плоскостных
значений легкого плода, развивающегося в
условиях общего охлаждения. Аналогична
тенденция значений всех форм-факторов.
Обсуждение полученных результатов
Научные исследования по моделированию
онтогенетических проблем, в том числе внутриутробного периода [34], формируют как
базисное биологическое знание, так и его современные прикладные направления. В основе
прямого типа онтогенеза в варианте внутриутробного развития млекопитающих лежит
срочная реализация программы двух геномов
яйцеклетки, эффектов ядра зиготы, гомеозисных и других генов, детерминирующих процессы раннего антенатального морфогенеза,
свойственные и человеку [14]. Гены развития,
оставаясь до сих пор наименее изученными [3,
13], функционируют в вариантах аллельных,
неаллельных, включая гомеозисные, в кооперации с эпигеномными факторами [9, 16, 22].
Гены развития, составляя более 30 % всего генома, определяют разную степень и скорость
пенетрантности и экспрессивности информации на критических периодах онтогенеза в
пределах суммарного или избирательного динамизма средовых факторов [11, 34, 36].
Экспериментальная модель морфологической и морфометрической оценки легкого на
строго датированных позднем эмбриональном
(14 cуток) и позднем фетальном (20 суток) сроках развития, объективизировала основные
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
плоскостные параметры паренхимы органа,
величины форм-факторов объектов легких.
Морфометрическими критериями установлены 2 основных морфотипа органогенеза у
интактных крыс. Легкие плода на 14-дневном
и 20-дневном сроках фетогенеза обнаруживают достоверные колебания величин легочной
паренхимы. В их число включены в составе
одного канальца: наружный периметр, суммарная площадь, внутренний периметр, площадь просвета, площадь одного эпителиоцита, площадь ядра, форм-факторы – FE, FQ, FR.
количество эпителиоцитов. Для I морфотипа
характерна «воздушная» организация, возникающая за счет трубочек, имеющих большие
общую площадь, площадь просвета, размеры
и количество эпителиоцитов. Минорные значения характерны для тубулярных единиц II
типа, формирующих «компактную» структуру
легкого. Дискордантность I и II морфотипов канальцев подчеркивают линейные величины и
значения форм-факторов (Х-, Y-проекции, FE,
FR, FQ), доминирующие в I типе.
Плоскостные размеры легких эмбрионов
и плодов животных, подвергавшихся общему
охлаждению с 5-го дня датированной беременности, оценивались аналогичными критериями. Морфометрический сравнительный
анализ свидетельствует о достоверной отрицательной динамике большинства показателей паренхимы легких в сравнении с интактной группой, что может свидетельствовать об
относительной стабилизации развития энтодермального зачатка к 14-му дню эмбрио-фетогенеза на фоне активности мезенхимальных
производных гетерогенной стромы. На позднем фетальном периоде развития выявлена
дивергенция основных показателей эмбриофетального легкого в экспериментальной
группе – варианты индивидуальных морфотипов. Большинство параметров к 20-му дню
плодного развития стабилизирует (сужает)
морфологические пределы нормы реакции
как в составе I-го, так и II-го морфотипов. Однако показатели I морфотипа ближе к таковым
плодов интактных животных. В условиях воздействия низких температур на беременную
самку этот морфотип развития следует признать прогностически более благоприятным
для реализации геномных возможностей жизнеобеспечения организма в постнатальном
периоде.
Второй органогенетический вариант реакции легочной ткани в фетогенезе имеет более
выраженный диссонанс с интактной группой
за счет существенного снижения общей пло-
щади канальца, его эпителия, площади одного
эпителиоцита, их количества на фоне увеличения площади ядер эпителиоцитов, площади
просвета канальцевых систем, значений FF, FC,
FR. Эти данные косвенно отражают резервные возможности секреторной активности
эпителиоцитов фетального легкого. Отмечен
гетерогенный характер стромы органа с чередованием «компактных» субплевральных
и перибронхиальных зон и «воздушных» территорий с признаками ускоренного развертывания преацинозных комплексов. Повышение проницаемости сосудистого русла для
форменных элементов крови в сочетании с
отечностью стромы, активным коллагеногенезом делают этот вариант морфотипа «менее
благополучным» в индивидуальном варианте
развития при максимальном отклонении показателей развития от нормы реакции. Этот
феномен взаимоиндукции эпителиального и
мезенхимального зачатков активно обсуждается экспериментаторами [50, 51].
Варианты морфотипов паренхимы эмбриофетального легкого позволяют констатировать
существование сложных гистогенетических
корреляций и координаций в системе «матьплод», которые складываются в динамике ее
становления. Они определены модификациями активности генов развития и участниками
их экспрессии [29, 30, 45, 46]. Гены развития
каскадно реализуют свою ведущую роль в
качестве органо-образующих геномных комплексов нового организма, определяя экстрагонадные секреторно-пролиферативные, иммунологические реакции [21, 43], в том числе
на уровне дыхательной системы [25, 31, 37].
Выявленная динамика параметров легкого
на завершающем фетальном этапе онтогенеза отражает готовность, участие и реальные
возможности генома плода модифицировать
качество проявления гистогенетических потенций легкого в общей реакции напряжения
начального онтогенеза в его индивидуальном
варианте.
Холодовой фактор является активно изучаемым экстремальным агентом [38, 44, 49]. Согласно нашим данным он модифицирует пределы нормы развития легочной паренхимы,
сглаживая ее морфотипы на эмбрио-фетальном, и, напротив, подчеркивая их в позднем
фетальном периодах с участием стромальных
компонентов. Не исключено, что данный феномен является проявлением внутриутробной
преадаптации при участии геномных вариантов особи и «эффекта готовности» к встрече
с подобным экстремальным фактором после
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
49
рождения с целью минимизации энергетических затрат для организма. Результаты морфометрической оценки развития легких в динамике фетогенеза у интактных животных и в
условиях адаптации системы «мать-плацента-плод» к общему охлаждению нуждаются в
дальнейших экспериментальных разработках,
в которых наряду с востребованными геномными и эпигеномными верификациями важная роль отводится критериям классической
морфологической идентификации развертывания геномной информации организма.
В завершение приведем цитату из книги П.
Хочачка и Дж. Соляро «Биохимическая адаптация» (1988): «Модели создаются в науке для
того, чтобы предсказывать новые явления и
объяснять уже известные и порой противоречивые данные».
Литература
1. Аршавский И.А. Основы негэнтропийной теории биологии ин-
14. Мазуров В. И. Генетика мультифакториальных заболеваний.
Диагностическое и прогностическое значение эндогенных факторов
риска.// Мед. акад. журнал. 2006. Т.6, №1. С. 73–82.
15. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод//М.
«Медицина», 1999. 447 с.
16. Мушкамбаров Н.Н., Кузнецов С.Л. Молекулярная биология.//
М. «МИА», 2003. 521 с.
17. Никитин А.И., Слозина Н.М., Нарзулаева М.С. и соавт. Роль
экологических и производственных факторов в формировании патологии репродуктивной функции женщины // М. «Медицина», 1992. С.
123–125.
18. Новиков В.Д. Гистофизиология системы «мать-внезародышевые органы-плод» и связанные проблемы.//Новосибирск. 1998. 64 с.
19. Расстройства дыхания у детей [Текст]: монография / Ред.
Дж.А. Грегори, Пер. Б.А. Марков, Пер. В.А. Михельсон. М.: Медицина,
1984. 232 с.
20. Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности. М.: МИА, 2005.
348 с.
21. Семжанова Ж.А. Морфология легких при острой портальной
гипертензии // Морфология. 2008. Т. 133, N 2. С. 121.
дивидуального развития, значение в анализе и решении проблемы
22. Степаненко И. Л. Регуляция генных сетей стрессового ответа
здоровья // В сб. Валеология. Санкт-Петербург. Наука. 1993. Выпуск
активными формами кислорода// Экологическая генетика. 2004. Т.
1. С. 5– 24.
2, №1. С. 4–12.
2. Баранов В.С. Экологическая генетика и предиктивная медицина //Экологическая генетика. 2003. №1. С. 22–29.
3. Баранов В.С. Экологическая генетика и предиктивная медицина. // Экологическая генетика. 2003. №1. С. 22–29.
23. Студеникина Т.М. Эпителий респираторного отдела легких и
амниона белой урысы в норме и при экспериментальном маловодии
(анатомо-гистологическое и морфометрическое исследование). Автореферат кандидатской диссертации. Минск. 1994.
4. Викторова Т.В. Взаимодействие генетических и внешнесре-
24. Терехов И.В., Дзюба М.А., Наджарьян Л.С. Оценка альвеоляр-
довых факторов в процессе развития хронических обструктивных
но-капиллярных нарушений при развитии тяжелого гемодинамиче-
болезней легких// Медицинская генетика. 2003. Т.2, № 2. С. 50–59.
ского отека легких у крыс и их коррекция с помощью СВЧ-излуче-
5. Гаймоленко И.Н., Третьякова Н.Н., Тихоненко О.А., Панченко
А.С. Факторы риска и механизмы развития частой респираторной
заболеваемости у детей // Пульмонология. 2012. №5. С. 29.
6. Генетический паспорт. Под ред. Баранова В. С.//ООО «Изд-во
Н-Л». 2009. 523 с.
7. Гордиенко Е.Н., Целуйко С.С. Морфометрическая дифференциация эпителия легких плода крыс // В сб. Морфологические проблемы пульмонологии. Саратов. 1998. С. 10–11.
8. Запруднова Е.А., Климанов И.А., Соодаева С.К. Новые подходы
к выявлению атопических состояний у детей//Пульмонология. 2010.
№5. С. 70–73.
ния//Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. № 2.
25. Харченко С.В. Особенности распределения рецепторов лектинов в нормальном эмбриогенезе легких и почек крыс Укр. мед.
альм. 2009. Т.12, N3. С. 185–188.
26. Целуйко С.С., Гордиенко Е.Н. Сравнительный морфометрический анализ структур легкого эмбриона и плода крыс при общем
охлаждении//Морфология. 2005. № 4. С. 40–46.
27. Ю Виктор, В.Х. Респираторные расстройства у новорожденных [Текст]: научное издание/В.Х. Ю Виктор; Пер. с англ. Б.П. Персиц,
Ред. В.В. Гаврюшов. М.: Медицина, 1989. С. 172–175.
28. Ascheim P, Latouche J. Effects of exposure to cold on the ovarian
9. Ерохина И.Л., Оковитый С.В., Казаченко А.А., Куликов А.Н.,
Емельянова О.И., Кулаков В.И. Ранние сроки беременности. М., 2005.
С. 3–5.
cycle the rat and its biological age]. Probl Actuels Endocrinol Nutr. 1975;
19: S. 95–110.
29. Bhaskaran M, Xi D, Wang Y., Huang C., Narasaraju T., Shu W.,
10. Колесникова Л.И., Иванова И.В., Скосырева Г.А., Петерсон
Zhao C., Xiao X., More.S, Breshears M., Liu L. Identification of microRNAs
В.Д. Перекисное окисление липидов как диагностический критерий
changed in the neonatal lungs in response to hyperoxia exposure. Physiol
угрозы невынашивания беременности//Акушерство и гинекология.
Genomics. 2012 Oct 17; 44(20): S. 970–80.
М. 1990. N С. 24.
11. Колесников С.И., Семенюк А.В., Грачев С.В. Импринтинг действия токсикантов в эмбриогенезе. М. Медицинское информационное
агентство, 1999. 262 с.
12. Колесников С.И., Морозова Л.М. Генетико-физиологические
взаимоотношения матери и плода. Изд. «Наука», Новосибирск. 1985.
С. 181.
signal transduction of bone
morphogenetic protein in the fetal rat. Mol Med Rep. 2012 Jul; 6(1):
S. 63–8.
31. Correia-Pinto J. Leukemia inhibitory factor in rat fetal lung
development: expression and functional studies. PLoS One. 2012; 7(1):
13. Корочкин Л.И. Биология индивидуального развития. //М.:
Изд-во МГУ, 2002. 264 с.
50
30. Chen X.Q., Wu S.H., Guo X.R., Zhou X.Y. Effects of antenatal
application of ambroxol and glucocorticoid on lung morphometry and
e30517.
32. Dachun Wang, David L. Havilan. A pure population of lung alveolar
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
epithelial type II cells derived from human embryonic stem cells // Рroc.
Natl. Acad. Sci.USA. 2007. Pnas. 0700052104.
lungs in pregnant rat]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2010
Apr;45(4):283-6.
33. Faridy E.E., Sanii M.R., Thliveris J.A. Fetal lung growth: influence
49. Tazumi T., Hori E., Uwano T., Umeno K., Tanebe K., Tabuchi
of maternal exposure to cold and exercise in rats. Respir Physiol. 1989
E., Ono T., Nishijo H. Effects of prenatal maternal stress by repeated
Mar;75(3): S. 309-25.
cold environment on behavioral and emotional development in the rat
34. Green M.K., Rani C.S., Joshi A., Soto-PiГ±a A.E., Martinez P.A.,
offspring. Behav Brain Res. 2005 Jul 1;162(1): S. 153-60.
Frazer A., Strong R., Morilak D.A. Prenatal stress induces long term stress
50. Tang J.R., Karumanchi S.A., Seedorf G., Markham N., Abman
vulnerability, compromising stress response systems in the brain and
S.H. Excess soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 in
impairing extinction of conditioned fear after adult stress. Neuroscience.
amniotic fluid impairs lung growth in rats: linking preeclampsia with
2011 Sep 29;192:438-51.
bronchopulmonary dysplasia. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2012
35. Gordon C.J., Yang Y., Gray L.E. Jr. Autonomic and behavioral
thermoregulation in golden hamsters exposed perinatally to dioxin.
Toxicol Appl Pharmacol. 1996. Mar;137(1): S. 120-5.
Jan 1;302(1):S. 36-46.
51. Tanjore H., Cheng D.S., Degryse A.L., Zoz D.F., Abdolrasulnia R.,
Lawson W.E., Blackwell T.S. Alveolar epithelial cells undergo epithelial-
36. Guo A., Nappi R.E., Criscuolo M., Ficarra G., Amram A., Trentini
G.P., Petraglia F., Genazzani A.R. Effect of chronic intermittent stress on
rat pregnancy and postnatal development. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1993 Sep;51(1):41-5.
to-mesenchymal transition in response to endoplasmic reticulum stress.
J Biol Chem. 2011 Sep 2;286(35): S. 30972-80.
52. Volodina M.A., Sebentsova E.A., Levitskaia N.G., Kamenski Д.¬
A.A. [Study of long-lasting effects of acute prenatal stress induced forced
37. Hashimoto S., Nakano H., Suguta Y., Irie S., Jianhua L., Katyal S.L.
Exogenous fibroblast growth factor-10 induces cystic lung development
with altered target gene expression in the presence of heparin in cultures
of embryonic rat lung. Pathobiology. 2012;79(3):127-43.
swimming]. Zh Vyssh Nerv Deiat Im I P Pavlova. 2010 Nov-Dec;60(6): S.
730-9.
53. Virgolini M.B., Bauter M. R, Weston D. D, Cory-Slechta D.A.
Permanent alterations in stress responsivity in female offspring subjected
38. Imai-Matsumara K., Matsumura K., Morimoto A., Nakayama T.
Suppression of cold-induced thermogenesis in full-term pregnant rats. J.
Physiol. 1990 Jun; S. 425:271-81.
39. Kim C.K., Giberson P.K., Yu W., Zoeller R.T., Weinberg J. Effects of
prenatal ethanol exposure on hypothalamic-pituitary-adrenal responses
to chronic cold stress in rats. Alcohol Clin Exp Res. 1999 Feb;23(2): S. 30110.
40. Likhtenshte Д­n V.A. Neurotropic effects in local exposure to heat
and cold (physiology, pathology and therapy). Klin Med (Mosk). 1990
Apr;68(4): S. 149-51.
41. Malik S.S., Fewell J.E. Thermoregulation in rats during early
postnatal maturation: importance of nitric oxide. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol. 2003 Dec;285(6): R. 1366-72.
42. Mel’nikova L.M. [Ovarian changes in the progeny of females
subjected to prolonged cooling]. Arkh Anat Gistol Embriol. 1988
Feb;94(2): S. 82-6.
43. McDougall A.R., Hooper S.B., Zahra V.A., Sozo F., Lo CY, Cole
T.J., Doran T., Wallace M.J. The oncogene Trop2 regulates fetal lung cell
proliferation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2011 Oct;301(4): S. 47889.
44. Nappi R.E., Petraglia F., Guo A.L., Criscuolo M., Trentini G.P.,
Genazzani A.R. Estrous cycle- and acute stress-related changes of
rat ovarian immunoreactive corticotropin-releasing factor. Gynecol
to combined maternal lead exposure and/or stress. Neurotoxicology.
2006 Jan;27(1):S. 11-21.
Статья поступила в редакцию 10.11.2013
Координаты для связи
Целуйко Сергей Семенович, д. м. н., профессор, проректор по НИР, заведующий кафедрой гистологии и биологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Гордиенко Елена Николаевна, д. м. н., профессор кафедры гистологии и биологии ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Колесников Сергей Иванович, академик
РАН, советник РАН, д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки России. E-mail:
sikolesnikov@gmail.com
Почтовый адрес ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН: 664025,
г. Иркутск, ул. К. Маркса, 3.
Endocrinol. 1996 Apr;10(2):75-82.
45. Nogueira-Silva C., Piairo P., Carvalho-Dias E., Peixoto F.O., Moura
R.S., Yang Y., Kai G., Pu X.D., Qing K., Guo X.R., Zhou X.Y. Expression
profile of microRNAs in fetal lung development of Sprague-Dawley rats.
Int J Mol Med. 2012 Mar;29(3):393-402.
46. Qi B.Q., Beasley S.W. Stages of normal tracheo-bronchial
development in rat embryos: resolution of a controversy. Dev Growth
Differ. 2000 Apr;42(2):145-53.
47. Saetta M., Noworaj A., Mortola J.P. Cold exposure of the pregnant
rat and neonatal respiration. Exp Biol. 1988; 47(3): S. 177-81.
48. Shi Y., Qi H.B. [Effects of intrahepatic cholestasis on morphology of
fetal
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
51
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Теоретическая медицина
УДК 616-003.93:611- 018.7:611.231+
612.014.43+615.275.4
В. И. Тиханов, С.В. Зиновьев,
С.С. Целуйко, Д. П. Решодько
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России
г. Благовещенск
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ
ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО КРЫС
ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ
НАГРУЗКЕ И ВВЕДЕНИИ ПРОЗЕРИНА
Ранее рядом авторов было установлено,
что левое легкое крыс является адекватной
моделью для изучения венозной гиперемии
легочного ацинуса при холодовом стрессе и
гипоксии [1, 2]. Неизвестным аспектом в деятельности холинергических структур биологической системы при стрессе и управлении
обменными процессами является вопрос
о влиянии периферической холинергии на
морфологические изменения в ткани левого
лёгкого крыс в период длительной холодовой нагрузки [1, 2, 3, 5]. Поэтому перед нами
встала задача, связанная с необходимостью
изучить влияние фармакологических средств
обладающими антихолинэстеразными механизмами накопления эндогенного ацетилхолина на формирование морфологических
особенности периферических отделов левого
легкого крыс в период длительной холодовой
нагрузки.
Материалы и методы исследования
Исследования проводились на 40 белых
беспородных крысах–самцах массой до 160–
200 г. Протокол эксперимента проводился с
учетом принципов биологической этики, изложенных в Международных рекомендациях
по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1985),
РЕЗЮМЕ
Проводились исследования по выявлению морфологических особенностей периферических отделов диафрагмальной доли левого легкого крыс
при длительной холодовой нагрузке и
введении непрямого холиномиметика
прозерина.
Ключевые
слова:
терминальные
бронхиолы, холодовая нагрузка, прозерин, левое легкое.
52
Европейской конвенции о защите животных,
используемых для экспериментов или в иных
научных целях (Страсбург, 1986), приказам
МЗ СССР №755 от 12.08.1977 «О мерах по
дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием
экспериментальных животных», МЗ РФ № 267
от 19.06.2003 «Об утверждении правил лабораторной практики». Охлаждение животных
проводилось в климатокамере при температурном режиме – 120С на протяжении 3 часов в
течение 7 и 14 дней. Животным опытной группы за 30 минут до охлаждения в/бр. вводили
непрямой мускаринчуствительный, никотинчуствительный миметик прозерин в дозе 0,2
мг/кг. Статистическая обработка результатов
произведена с применением дисперсионного
анализа по Крускалу–Уоллису с применением парного критерия Манна–Уитни. Неорганические катионы железа и кальция [1] мы
выявляли при суправитальном окрашивании
тонких кусочков легких красной кровяной
солью (двухвалентное железо в соединении
с турнбулевой синью), спиртовым раствором
ализаринового красного (кальций и железо),
после чего срезы тканей органов дыхания изготавливали на микротоме криостате МК25М.
Результаты исследований и их обсуждение
Воздействие низких температур на организм экспериментальных животных в течение
14 дней вызывает достоверное уменьшение
диаметра небольшой части терминальных
бронхиол (табл. 1). При этом «ложное» спадание просвета дистальных бронхов происходит
без выраженной деформации воздухоносных путей (форма «звездочки»). По данным
литературы, при исследовании дистальных
отделов бронхиального дерева легких крыс
обращает на себя внимание выраженная адвентициальная оболочка бронхов. Это указывает на то, что мы имеем дело с недостаточно
изученным механизмом изменения тонуса
бронхов. Нельзя исключать, что мы имеем
MORPHOLOGICAL FEATURES OF THE DIAPHRAGMATIC
LOBE OF THE LEFT LUNG OF RATS DURING PROLONGED
COLD LOAD AND INTRODUCTION OF NEOSTIGMINE
V.I. Tkihanov, S.V. Zinoviev, S.S. Tseluyko, D.P. Reshodko
ABSTRACT
Research was conducted to reveal the morphological features of the peripheral parts of the diaphragmatic lobe of
the left lung of rats during prolonged cold load and introduction of indirect cholinomimetic neostigmine.
Key words: terminal bronchioles, cold load, neostigmine,
the left lung
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
Таблица 1.
исходит массивное отторжение
кубического
1 гр. эпителия
от
базальной
Интактные мембраны. Отмечается
животные отторжение эндотелия
от базальной мембраны
Диаметр терминальных 183,45+25 70+10 мкм бронхиол мкм. р<0,05 (2-­‐1) вен, артерий, капилляров. Легочные и бронхидело с респираторными бронхиолами, в ко- альные артерии спазмированы, при этом в их
торых происходит гиперплазия клеток Клара стенках отмечаются щелевидные образоваи появляются утолщения гладкомышечных ния. Необходимо отметить, что воздействие
клеток. Мы установили, что у крыс обнаружи- холода на организм крыс в течение 14 дней
вается 1–2 бифуркации терминальных брон- вызывает снижение интенсивности гиперхиол в респираторные бронхиолы, предше- емии в лёгких, которые обусловлены склероствующих альвеолярным ходам, пока сложно зом микрососудов легкого, нами отмечается:
оценить количество бифуркаций.
увеличение количества веточек, отходящих
Достоверная тенденция к восстановлению от ведущего стволика кровеносного сосуда,
диаметра терминальных бронхиол отмеча- спиральное скручивание мелких кровеносется в случае введения прозерина в течение ных сосудов, в стенке мелких артерий и арте14 дней (табл. 1). На потерю тонуса бронхи- риол крыс появляются карманы, щелевидные
ального дерева в случае общего охлаждения пространства. На 7 день охлаждения животорганизма указывает скопление и кристалли- ных при введении прозерина отмечается тользация бронхиального секрета в просвете тер- ко небольшая гиперплазия бокаловидных
минальных и дистальных бронхиол. В респи- клеток, находящихся в составе многорядного
раторном отделе легких в просвете альвеол эпителия мелких и средних бронхов. На 14-й
обнаруживаются слущенные клетки альве- день охлаждения животных и введения проолярного эпителия, лейкоциты, эритроциты, зерина отмечаются признаки полнокровия
отмечается вакуолизация клеток на поверх- капилляров легких (табл. 2). Результаты наности альвеол и стромы ацинусов легкого.
стоящего исследования противоречат совреВ группе интактных животных в ткани лёг- менным данным, которые говорят о том, что
кого реакция на турнбулеву синь отрицатель- в левом легком крыс имеется одна доля [3]. В
ная (реакция на Fe 2+ железо), а вот при ох- тоже время имеются прототипы, которые укалаждении крыс в течение 7 и 14 дней в ткани зывают на наличие двух долей в левом легком
лёгкого отмечаются грубые отложение гранул крыс, поскольку были обнаружены каудальтурнублевой сини на поверхности и в стенке ный и краниальный легочные вены и долевые
альвеол. Полученные данные свидетельству- бронхи [1, 2, 3, 5]. Однако не совсем известна
ют о возникновении гемосидероза в легких целесообразность выделения двух долей в
при охлаждении животных в течение 7 и 14 левом легком крыс. При экспериментальном
дней. В срезах стенки ацинуса легкого крыс, исследовании процессов адаптации к общеподвергнутых в течение 7 дней холодовой на- му охлаждению организма нами были полугрузке, отмечается увеличение содержания чены доказательства, которые указывают на
эритроцитов в капиллярах. При окрашивании актуальность изучения обоих долей левого
тканей легких ализарином красным С отмеча- легких крыс, которые вентилируются кауется окрашивание грубых гранул, содержа- дальным и краниальным долевыми бронхами
щихся в просвете кровеносных сосудов, что в эксперименте. Поэтому, учитывая данные
указывает на наличие тромбов. При этом в литературы [1], мы считаем, что левое легкое
слизистой оболочке бронхов, которые про- крысы в отличие от других животных является
легают в зонах тромбоза вен и артерий, про- адекватной моделью для изучения экспериментальной фармакоТаблица 2.
логической
регуляции
Название группы экспериментальных Толщина межальвеолярной прозерином внешнего
животных перегородки дыхания. По-видимому,
1 гр. Интактные животные 8,5±2,5 прозерин,
влияя на то2 гр. 7 дней охлаждения животных 19,1±2 мкм р<0,05 (2-­‐1) нус дыхательных мышц
3 гр. 14 дней охлаждения животных 14±2,2мкм р >0,05 (1,2-­‐3) 4 гр. 14 дней охлаждения животных, грудной клетки и диаф19,2±2 мкм р<0,05 (2-­‐1) которым вводили прозерин рагмы, модулирует при Название группы экспериментальных животных 2 гр. 14 дней охлаждения животных 3 гр. Введение прозерина в течение 14 дней охлаждения 151,68±20 мкм р<0,05 (3-­‐2) Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
53
1. Гистохимическая характеристика локализации ионов натрия
в органах дыхания экспериментальных животных при общем охлаждении организма на фоне введения цитопротектора дигидрокверцетина / Зиновьев С.В. и др.// Бюллетень физиологии и патологии
дыхания. 2013. Вып. 48. C. 70–75.
2. С.В. Зиновьев Гистологические и анатомические особенности
левого легкого крыс //Современные проблемы гуманитарных и естественных наук [Текст] : материалы XVIII международной научнопрактической конференции 26–27 марта 2014 г. / Науч.-инф. издат.
центр «Институт стратегических исследований». Москва : Изд-во
«Спецкнига», 2014. C. 395–399.
3. Н.Н. Каркищенко Основы биомоделирования М.: Межакадемическое изд-во ВПК, 2005. 608 с.
4. В.М. Петренко Строение и топография непарной вены и грудного протока у человека и белой крысы с позиции эмбриогенеза //
Фундаментальные исследования. 2009. №10. С. 46–47.
Статья поступила в редакцию 08.09.2014
Координаты для связи
Тиханов Виктор Иванович, доцент кафедры
фармакологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Зиновьев Сергей Викторович, с. н. с. ЦНИЛ
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Е-mail: sinowev@mail.ru
Целуйко Сергей Семёнович, д. м. н., проректор по НИР ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России, профессор, заведующий
кафедрой гистологии и биологии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России.
Решодько Дмитрий Петрович, инженер
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
E-mail:
amurgma@list.ru,
agma@nm.ru,
Agma1@mail.ru
Иллюстрации см. на 3-й стр. обложки.
54
УДК 616.036.82(571.63)
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ток и отток крови в левое легкое крыс.
Выводы
1. На 14-й день охлаждения животных отмечается восстановление толщины межальвеолярной перегородки до 14±2,2 мкм.
2. На 14-й день охлаждения животных и
введения прозерина толщина межальвеолярной перегородки достоверно увеличивается
до 19±2 мкм р<0,05 .
Литература
Т.А. Гвозденко, Н.А Черпак,
Л.А. Белик, Е.Б. Кривелевич
Владивостокский филиал ФГБУ
«Дальневосточный научный центр
физиологии и патологии дыхания»
СО РАМН – НИИ медицинской
климатологии и восстановительного
лечения
г. Владивосток
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И
РЕАБИЛИТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО
КРАЯ
Восстановительное лечение и реабилитация являются важнейшей составной частью
процесса лечения больных и относятся к числу актуальных социальных задач. Медицинская реабилитация направлена на полное
или частичное восстановление нарушенных и
компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения острого развившегося патологического процесса,
а также предупреждение и коррекцию возможных нарушений поврежденных органов и
систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации. Оказание медицинской помощи по медицинской
реабилитации и восстановительному лечению регламентируется приказом Министерства здравоохранения России от 29.12.2012
г. № 1705н «О порядке оказания медицинской
помощи больным по медицинской реабилитации». Помощь по медицинской реабилитации оказывается на основе взаимодействия
врачей-клиницистов по профилю оказываемой помощи, врачей функциональной диагностики, врачей физиотерапевтов и мануальной терапии, врачей лечебной физкультуры и
спортивной медицины, врачей рефлексотерапевтов и психотерапевтов, клинических психологов, специалистов, владеющих методами гомеопатии, гирудотерапии, апитерапии,
остеопатии, логопедов, осуществляемого в
виде мультидисциплинарных обсуждений.
Результатом мультидисциплинарного обсуждения является формулирование реабилитационного диагноза, реабилитационных
целей (четко очерченных по времени) и способов их достижения.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
Принципиальной особенностью восстановительного лечения является преимущественное воздействие на механизмы саногенеза, которыми являются реституция,
регенерация и компенсация сниженных или
утраченных функций органов и систем [10].
Оказание медицинской помощи по восстановительному лечению должно основываться
на принципах этапности, непрерывности и
преемственности между амбулаторно-поликлиническими, стационарными и санаторнокурортными учреждениями. О высокой медицинской и экономической эффективности
восстановительного лечения при различных
заболеваниях свидетельствуют многочисленные литературные данные [4–6, 12].
В соответствии с «Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской
помощи на 2013 и на плановый период 2014
и 2015 годов», утвержденной Постановлением Правительства РФ № 1074 от 22.10.2012 г.,
медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает
в себя комплексное применение природных
лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии, главной целью которых является улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его
социальная интеграция в общество.
Необходимо отметить, что по количеству
медицинских учреждений и подразделений
РФ, оказывающих помощь по восстановительному лечению и медицинской реабилитации, Дальневосточный федеральный округ
находится на последнем месте. Приморский
край среди субъектов РФ располагает наименьшим количеством учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации.
Специализированную медицинскую помощь
по реабилитации пациенты могут получить
менее, чем в 40% регионах России [9].
В Приморском крае в рамках краевой отраслевой программы «Развитие здравоохранения Приморского края на период 2004–2010
гг.» была проведена структурная реорганизация здравоохранения с целью оптимизации сети учреждений государственного и
муниципального здравоохранения, повышения эффективности использования ресурсов
здравоохранения. Методология реализации
программы базировалась на региональном
подходе при формировании сети учреждений
здравоохранения с многоуровневой организацией медицинского обеспечения и этапности лечения; дифференциации ресурсного
обеспечения учреждений здравоохранения
с учетом этапов оказания медицинской помощи; распределение медицинских учреждений (коек) по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса. Начиная
с 2011 года в рамках отраслевой программы
модернизации здравоохранения произошло
укрупнение учреждений здравоохранения и
передача всех лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ) в краевую собственность.
Целью настоящей работы является оценка
организации восстановительного лечения и
реабилитации, проводившейся в государственных лечебно-профилактических учреждениях Приморского края с 2006 по 2012 год
включительно.
Материалы и методы исследования
В работе использованы материалы официальной статистической отчетности за семилетний период: отчетные формы 30 «Сведения об учреждении здравоохранения»,
отчетные формы 17 «Сведения о медицинских
и фармацевтических кадрах», отчетные формы 12 «Сведения о числе заболеваний, заре-
Резюме
В работе представлены данные анализа организации восстановительного лечения, которое оказывали муниципальные и государственные лечебно-профилактические учреждения Приморского края с 2006 по 2012 год включительно. Анализ выполнялся по четырем направлениям: 1– стационарные лечебно-поликлинические учреждения восстановительного
лечения и их работа; 2 – амбулаторно-поликлинические ЛПУ восстановительного лечения
и их работа; 3 – отделения восстановительного лечения (ОВЛ) в составе ЛПУ; 4 – динамика
показателей кадрового обеспечения восстановительной медицины. Результаты свидетельствуют о снижении доступности медицинской помощи по восстановительному лечению, как
стационарной, так и амбулаторно-поликлинической, за счет уменьшения количества ЛПУ
восстановительного лечения, недостаточной укомплектованности штатов специалистами
восстановительной медицины. Отражена проблема недостаточного использования природно-климатических ресурсов Приморского края в восстановительном лечении.
Ключевые слова: восстановительное лечение, заболеваемость, потребность, рекреационные ресурсы.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
55
гистрированных у больных, проживающих в
районе обслуживания ЛПУ» (всего 1871). Рассчитаны интенсивные, экстенсивные показатели и показатели соотношения.
Главным источником для изучения потребности населения в организации службы
восстановительного лечения и медицинской
реабилитации больных в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических учреждениях являются сведения о заболеваемости
населения по основным классам и группам
болезней (МКБ-10). Анализ заболеваемости
населения Приморского края с 2006 по 2012
год показал стабильную динамику роста таковой во всех возрастных группах. Уровень
первичной заболеваемости только за последние три года увеличился более чем на
8%, показатель общей заболеваемости – на
5,5%. В структуре первичной заболеваемости взрослых наибольший удельный вес приходится на болезни органов дыхания (21,5%),
травмы и отравления (20,3%). В структуре
общей заболеваемости взрослых ведущая
роль принадлежит болезням системы кровообращения (18,9%) и болезням органов
дыхания (12,1%). Настораживает динамика
показателей обращаемости жителей Приморского края в ЛПУ по поводу хронических
заболеваний. Отмечено снижение этого показателя только у детского населения (на 8,5%),
у подростков данный показатель увеличился
на 13,5%, у взрослых – на 8,3%. Остается высоким показатель смертности населения (14,1
на 1000 населения). Среди причин смерти лидируют болезни органов кровообращения
(55%), новообразования (15,2%), внешние
причины (11,7%), болезни органов пищеварения (5,6%), болезни органов дыхания (4,7%).
Незавершенность лечения, отсутствие или
недостаточно полно проведенная реабилитация приводят к переходу заболевания в хроническую форму и, как следствие, к инвалидности и преждевременной смертности.
По данным отечественных и зарубежных
специалистов в медицинской реабилитации
нуждаются около 23% всех пациентов стационаров и около 46% пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений [8]. По
данным экспертов ВНИИ им. Н.А. Семашко,
занимающихся вопросами организации реабилитации, в восстановительном лечении
нуждаются 38,1% больных в условиях стационара, 93,4% стационарных больных – в амбулаторно-поликлинических условиях, 35,4%
больных – в санаторно-курортном лечении
[11]. Расчет объемов медицинской помощи,
проведенный в целях повышения структурной эффективности здравоохранения Приморского края в 2006 году, показал, что в восстановительном лечении нуждаются 19,3%
больных, при этом на первичном уровне 22%,
на вторичном – 23%, на третичном – 13% [3].
В 2006 году в крае функционировало семь
лечебно-профилактических
учреждений
восстановительного лечения стационарного
типа. Стационарные ЛПУ Приморского края
преимущественно были расположены в рекреационных зонах и активно использовали
такие методы восстановительного лечения
как климатотерапия, бальнеотерапия, а также традиционные методы – диетотерапию,
физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж.
При реализации отраслевой программы
изменился коечный фонд ЛПУ. Так, в 2006
году коечный фонд восстановительного ле-
QUESTIONS OF REHABILITATION AND RECOVERY TREATMENT IN HEALTH CARE INSTITUTIONS OF
PRIMORYE
T.A. Gvozdenko, N.A. Cherpack, L.A. Belik, E.B. Krivelevich
ABSTRACT
This article represents analysis of the state of carrying out medical rehabilitation, which was taken by
municipal and government medical and prophylactic institutions in Primorsky Krai dur-ing 2006-2012
years. The analysis was made in four directions: 1. in-patient medical and poly-clinical institutions
of medical rehabilitation and their work; 2. outpatient and polyclinical medical and prophylactic institutions of medical rehabilitation and their work; 3. departments of medical rehabilitation as parts
of medical and prophylactic institutions; 4. dynamics of indices of personnel provision of rehabilitation medicine. Results indicate about decrease of availability of medical treatment in the field of
rehabilitation treatment both inpatient and outpatient-polyclinical treatment, because of reduction
of the number of medical and prophylactic institutions of medical rehabilitation, insufficient number
of specialists in the rehabilitation medicine. The problem of insufficient use of natural and climatic
resources of Primorsky Krai in the rehabilitation medicine is reflected in the article.
Key words: rehabilitation treat-ment, morbidity, need, recreational resources
56
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
чения насчитывал 640 коек, что составляло
3,5% от общего коечного фонда ЛПУ края.
При этом 64,06% от этих коек составляли
койки восстановительного лечения больных
патологией органов дыхания, включая туберкулез; 18,75% – койки терапевтического профиля; 14,06% – койки дерматологические, по
1,56% – койки акушерско-гинекологические
и неврологические. За период с 2006 по 2012
год количество коек восстановительного лечения сократилось на 300 (46,9 %) и в 2012
году составило 340. При этом сокращение общего коечного фонда за этот период составило 14,11%.
В условиях реорганизации коечного фонда
показатели работы коек восстановительного
лечения всех профилей были оптимальными
(от 262 до 358 при обороте коек от 11 до 20).
Причем, за пятилетний период отмечена положительная динамика работы коек во всех
семи ЛПУ восстановительного лечения. Койки
неврологического профиля работали со значительной перегрузкой, показатели их работы более чем в два раза превышали нормативные значения, что не могло не отражаться
на условиях пребывания больных и эффективности лечения. В 2011 году произошло
укрупнение стационарных учреждений здравоохранения края, в рамках которого противотуберкулезные ЛПУ санаторного типа стали филиалами государственного бюджетного
учреждения «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер» с коечным фондом 120. Две больницы восстановительного
лечения – «Светлояровка» и «Евгеньевская»
– объединены в одну с коечным фондом 100.
Амбулаторно-поликлинические учреждения восстановительного лечения Приморского края с 2006 по 2010 год были представлены двумя учреждениями: ГУЗ «Приморский
краевой центр реабилитации слуха» мощностью 36 посещений в смену; ГУЗ «Краевой
центр восстановительной медицины и реабилитации» мощностью 113 посещений в смену.
Оценивая деятельность ГУЗ «Приморский
краевой центр реабилитации слуха» за этот
период следует отметить значительное снижение показателей его работы. Так, общее
количество посещений в 2010 г. по сравнению со значениями 2006 г. сократилось на
38,47%, в основном за счет сокращения посещений сурдологов-оторингологов (сокращение посещений составило 65,5%). Отмечено
незначительное увеличение посещений сурдологов-протезистов (на 6,2%). Эту ситуацию
можно объяснить фактом открытия частных
ЛПУ данного профиля на территории Приморского края, которые стали конкурентами этому учреждению.
ГУЗ «Краевой центр восстановительной
медицины и реабилитации» при мощности
113 посещений в смену на протяжении многих
лет выполнял план посещений и был единственным лечебно-профилактическим учреждением Приморского края, в котором оказывалась реабилитационная помощь детям
больным детским церебральным параличом.
В 2010 году общее количество посещений сократилось на 15,84% от показателя 2006 года,
в основном за счет посещений таких специалистов как рефлексотерапевты, врачи функцио-нальной диагностики, неврологи, отоларингологи. При этом отмечено значительное
увеличение количества посещений травматологов-ортопедов (37,1%), врачей мануальной
терапии (20,97%), физиотерапевтов (13,5%).
В 2011 году данные учреждения перестали
существовать как самостоятельные юридические лица и вошли в государственное автономное учреждение здравоохранения «Краевой клинический центр специализированных
видов медицинской помощи» в виде центра
восстановительной медицины и реабилитации.
Отделения восстановительного лечения
(ОВЛ) в составе ЛПУ являются теми структурными подразделениями, в которых восстановительное лечение – интегральная
составляющая лечебного процесса. Лечебнопрофилактические учреждения, имеющие в
своем составе ОВЛ, в разные годы составляли
от 12,4 до 18,4% от общего количества. Необходимо отметить, что процент амбулаторнополиклинических учреждений, располагающих ОВЛ, почти в пять раз выше (от 26,3%
до 47,6% в разные годы), чем стационарных,
имеющих в своем составе подобные отделения (от 5,3% до 7,2%). При общем сокращении
ЛПУ как амбулаторно-поликлинического, так
и стационарного типа, количество учреждений, имеющих в своем составе ОВЛ, увеличилось на 6% по сравнению с показателями
2006 года. Оценить работу ОВЛ по отчетным
и учетным формам, которые используют в настоящее время в своей работе ЛПУ, весьма
проблематично, так как лечебно-диагностическая цель посещения врача пациентом не
дифференцирована на лечение интенсивное
и восстановительное.
Врачебные кадры восстановительной медицины представляют собой довольно разнообразный перечень специалистов. К ним
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
57
следует отнести врачей, работающих в от-делениях и ЛПУ восстановительного лечения,
но по номенклатуре специальностей, не относящихся к восстановительной медицине
(неврологи, терапевты, дерматологи, психотерапевты, сурдологи, травматологи), а также врачей восстановительной медицины, к
кото-рым относят врачей ЛФК, врачей физиотерапевтов и врачей мануальной терапии.
Обеспеченность (на 10 000 населения) врачами данных профилей уменьшилась на 1,9% и
соста-вила в 2012 году 0,61. Укомплектованность по занятым ставкам уменьшилась на
12,9% и составила 73,5% при коэффициенте
совместительства 1,67. Наиболее существенные негативные изменения показателя отмечены для врачей ЛФК и мануальной терапии.
Заключение
Обобщая результаты проведенного анализа можно сказать, что восстановительное
лечение в государственных лечебно-профилактических учреждениях Приморского края
осуществляется и как интегральная часть лечебного процесса, и как специализированная медицинская помощь. Реорганизация
коечного фонда ЛПУ края способствовала
повышению эффективности использования
ресурсов только частично. Стабильный рост
заболеваемости за изучаемый период, а также повышение числа обращений по поводу
хронических заболеваний, свидетельствуют
о незавершенности лечения, отсутствии или
недостаточно полноценной реабилитации
больных. Известно, что своевременно проведенное восстановительное лечение способно
полноценно завершить патологический процесс, предупредить переход его в хроническую форму, а при хронической патологии
на дли-тельный срок отодвинуть рецидив, добиться стойкой ремиссии, предупредить выход больного на инвалидность [2].
Существенный вклад в оздоровление населения, проведение лечебно-профилактических мероприятий по сохранению и
восстановлению здоровья могут вносить санатории-профилактории, оздоровительные
центры. Экономические преобразования
в России поставили в тяжелейшие условия
оздоровительные и санаторно-курортные учреждения, часть из которых свернула свою
деятельность и законсервировала объекты,
некоторые проданы коммерческим структурам и перепрофилированы под гостиницы,
учреждения бизнеса, развлечений. К сожалению, при оказании медицинской помощи
по восстановительной медицине нарушен
58
принцип этапности и преемственности между
амбулаторно-поликлиническими, стационарными и санаторно-курортными учреждениями. В настоящее время восстановительное
лечение на санаторно-курортном этапе не гарантировано государством и осуществляется
преимущественно за счет средств граждан.
Приморский край обладает значительным
потенциалом рекреационных ресурсов, превышающим потребности нуждающихся в реабилитации жителей [1]. Доказана высокая
терапевтическая эффективность применения
минеральных вод, лечебных грязей Дальнего
Востока, расширены показания к их применению, разработаны дифференцированные
методики, изучена возможность эффективного использования экстрактов грязи, препаратов, полученных на основе пелоидов [12].
Это обуславливает целесообразность более
широкого применения природных лечебных
факторов в общей системе профилактики и
реабилитации при хронических неинфекционных социально значимых заболеваниях.
Отмеченные негативные тенденции в показателях, характеризующих состояние восстановительной медицины края, к сожалению,
характерны и для медицины Россий-ской
Федерации в целом. Концепция развития
восстановительной медицины в системе медицинской науки и практического здравоохранения сформулировала новую философию
сбережения здоровья как систему профилактического направления, формирования, активного сохранения и восстановления функциональных резервов организма человека,
обеспечивающих реализацию потенциала
здоровья для ведения полноценной социальной и личной жизни, снижение заболеваемости, инвалидизации и преждевременной
смертности населения. Декларированные
позиции могут быть реализованы только при
условии доступности всех видов и этапов
медицинской помощи, включая восстановительное лечение.
Литература
1. Иванов Е.М., Антонюк М.В. Природные ресурсы юга Дальнего Востока в профилактике и восстановительном лечении // Бюл.
СО РАМН. 2010. Т. 30. № 1. С. 24–30.
2. Иванов Е.М. Актуальные вопросы восстановительной медицины Приморского края. Влади¬восток: Изд. ДВГАЭУ. 2001. 204 с.
3. Кривелевич Е.Б., Черпак Н.А., Панасенко И.Г. Расчет объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий оказания населению Приморского края
бесплатной медицинской помощи в рамках повышения структурной эффективности здравоохранения: методические указания.
Вла-дивосток, 2005. 22 с.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
венное здоровье и здравоохранение. 2007. № 3. С. 44–46.
5. Кузьмин Ю.Ф., Фарберов В.Н., Аретинский В.Б. // Общественное здоровье и здравоохранение. 2007. №4. С. 61–63.
6. Макарова Л.Г., Сабиров Л.Ф. // Общественное здоровье и
здравоохранение». 2006. № 2–4. 2006 . С. 34–36.
7. Перспективность лечебно-профилактического применения «Мелководненской» сульфидной иловой грязи /Е.М. Иванов,
М.В. Антонюк, Т.А. Гвозденко, Б.И. Челнокова, С.Ю. Слюсаренко
// Здоровье семьи – XXI век: материалы XII Международной научной конференции; Онкология – XXI век: материалы III Международной научной конференции (Эйлат, Израиль, 29 апреля – 7 мая
2008 г.). Ч. I. Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2008. С. 300–301.
8. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. // Вест. восстановительной
медицины. 2010. № 4. С. 2–4.
9. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л. // Вест. восстановительной
медицины. 2012. № 4. С. 2–4
10. Природные лечебные факторы: основы курортологии. Руководство /Под ред. Е.М. Иванова, М.В. Антонюк. Владивосток:
Изд-во Дальневост. ун-та, 2007. 301 с.
11. Стоногина В.П., Федорова Э.Г. Организация и оценка эффективности медицинской реабилитации: лекция. М.: ЦОЛИУВ,
1986. 20 с.
12. Тихомирова Г.И., Молчанова Л.Ф. // Общественное здоровье и здравоохранение. 2009. № 4.С. 29–33.
Координаты для связи
Гвозденко Татьяна Александровна, д. м. н.,
директор Владивостокского филиала ФГБУ
«ДНЦ ФПД» СО РАМН–НИИ МКВЛ. Е-mail:
tagvozdenko@mail.ru
Черпак Наталья Анатольевна, кандидат
мед. наук, доцент, с. н. с. Владивостокского
фи-лиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН–НИИ
МКВЛ. Е-mail: cherpack.nat@yandex.ru
Белик Людмила Алексеевна, к. м. н., главный врач клиники Владивостокского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН–НИИ МКВЛ. Еmail: vfdnz@mail.ru
Кривелевич Евсей Бенцианович, к. м. н.,
профессор, заслуженный врач РФ, член общественного экспертного совета по вопросам здоровья в Приморском крае. Е-mail:
cherpack.nat@yandex.ru
Почтовый адрес Владивостокского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН–НИИ МКВЛ:
692105, г. Владивосток, ул. Русская, 73 г.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
4. Кузьмин Ю.Ф., Фарберов В.Н., Аретинский В.Б. // Общест-
УДК 616.833-002-031.14
И.А. Барабаш, В.Н. Карнаух
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России
г. Благовещенск
ХРОНИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ
ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ
Полинейропатии с хроническим рецидивирующим течением привлекали внимание
неврологов с конца ХIХ и начала ХХ веков и
описывались под различными названиями.
Так, под именем «возвратного полиневрита»
рецидивирующая форма заболевания была
впервые описана в 1914 году Е. Hoerstermann.
Прогрессирующая форма в литературе упоминалась как «прогрессирующий гипертрофический неврит» или «хронический синдром
Гийена-Барре» (1940), «хроническая демиелинизирующая невропатия» (1947) и др. [2, 5,
7]. Термин «хроническая воспалительная полинейропатия» впервые введен в неврологическую практику P.J. Dyck в 1975 г. [15]. Cовременное название болезни – «хроническая
воспалительная демиелинизирующая полинейропатия» принадлежит Torvik et Lunder
(1977), в котором подчеркивается морфологический признак заболевания – демиелинизация периферических нервов. В настоящее
время термин «хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия»
(ХВДП) является общепризнанным [2, 3, 7, 17].
В отношении нозологической формы ХВДП
еще нет единого мнения. Одни авторы считают, что это самостоятельная нозологическая
форма, которая имеет хорошо очерченную
клиническую картину [2, 7,], другие рассматривают ХВДП как хронический вариант синдрома Гийена-Барре [4, 10, 11, 13, 19].
Точных данных о распространении ХВДП
нет, что связанно с различными критериями
отбора пациентов, участвовавших в немногочисленных исследованиях. Так, в Японии распространенность заболевания составляет 0,81
на 100 тыс. населения, в Англии – 1,24, в Австралии – 1,9 [7].
Мужчины болеют чаще [4, 5]. Возрастной
диапазон значительный – от 2 до 70 лет. Дети
болеют редко. Пик заболеваемости по данным
различных авторов 40–60 лет [2], 50–70 лет
[7]. При анализе ХВДП по возрастам наибольшая заболеваемость отмечена в возрастном
периоде 70–79 лет и составляет 6,7 на 100 тыс.
населения, причем для лиц мужского пола она
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
59
наиболее высокая в возрасте 50–70 лет [1, 7,
5].
Этиология заболевания остается неизвестной. В 20–30% случаев вирусная инфекция
и иммунизация предшествуют появлению неврологических симптомов [2, 5, 7, 18]. Дебют
болезни и причины рецидивов также неизвестны; высокая частота их была отмечена у
женщин в III триместре беременности или раннем послеродовом периоде, что можно объяснить гестационной иммуносупрессией [7, 23].
ХВДП является аутоиммунным заболеванием, в иммунопатогенезе которого участвуют
клеточные и гуморальные звенья иммунитета. Активированные макрофаги и Т-клетки
секретируют провоспалительные цитокины
(интерферон-, интерлейкин-2, фактор некроза опухоли-α), которые вместе с адгезионными молекулами (Е-selectin и др.) открывают
гематоневральный барьер. Открытый гематоневральный барьер становится проходим для
иммунокомпетентных клеток и аутоантител.
Антитела, обнаруживаемые при ХВДП, чаще
относятся к классу IgG или IgM и направлены
против кислых гликозидов периферических
нервов. Активированные Т-клетки и макрофаги (TNF-a позитивные) проникают в миелиновую оболочку периферического нерва,
вызывая первичную сегментарную демиелинизацию. Развивающаяся в последующем аксональная дегенерация носит вторичный характер [2, 5, 8, 20].
Во второй половине ХХ столетия и в последующие годы публикуются работы, в которых
приводятся основные характеристики ХВДП,
основанные на наблюдениях за больными (от
нескольких десятков до сотни) [2, 4, 6, 7, 9, 12,
15, 16, 21, 23]. Параллельно с этим появляются
диагностические критерии ХВДП, основанные
на клинических и параклинических данных [2,
4, 7, 15, 21]. Наиболее часто используются в неврологической практике следующие характеристики ХВДП [15, 21].
Симметричная полирадикулонейропатия
или полинейропатия, поражающая как двигательные, так и чувствительные волокна и
включающая в патологический процесс дистальные и проксимальные отделы конечностей. Иногда наблюдается поражение черепных нервов и ЦНС.
Характерные симптомы – мышечная слабость, нарушение чувствительности.
Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, ступенеобразно прогрессирующее
или протекающее с обострениями. У нелеченных больных максимальная выраженность неврологического дефицита достигается не ранее 8 недель от начала, но обычно позже.
Концентрация белка в спинномозговой
жидкости в 1,5 раза выше нормы, число лимфоцитов обычно не более 5.
Скорость проведения нервных импульсов
по двигательным и чувствительным нервам,
как правило, менее 80% от нижней границы
нормы, исключая случаи, ограниченные проксимальным поражением корешков и периферических нервов, где скорость про-ведения
может быть нормальной. Иногда имеется различной степени блок проведения. У большинства больных отмечаются фибрилляции той
или иной степени выраженности.
Основным патоморфологическим признаком заболевания является воспалительная
деструкция миелина корешков и периферических нервов. Биопсия с n. suralis обнаруживает типичные изменения в одних случаях, в
других отмечается аксональная дегенерация.
Следует отметить, что биопсия нерва в настоя-
РЕЗЮМЕ
Авторами представлен обзор отечественной и иностранной литературы, посвященной истории изучения, клинической картине,
критериям диагностики хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП). Этиология заболевания неясна,
продолжается дискуссия о нозологической
самостоятельности болезни. Требуется накопле-ние информации об атипичных формах
и их дифференциальной диагностике с полинейропатиями различной этиологии.
Ключевые слова: хроническая демиелинизирующая полинейропатия, клиника, диагностические критерии.
CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY
I.A. Barabash, V.N. Karnaukh
ABSTRACT
The authors present review of Russian and foreign literature, which is devoted to history of studying clinical picture and diagnostics criteria of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. The etiology
of the disease isn’t clear the debate about the nosology independence of the disease is still continuing.
It”s necessary to accumulate the information about
the atypical forms and their differential diagnosis
with polyneuropathy of various etiology.
Key words: chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy, clinic, diagnostics criteria.
60
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
щее время выполняется редко и только в случаях, когда выше отмеченные признаки являются недостаточными [25].
Различные неврологические школы используют разные диагностические критерии ХВДП.
Независимо от отсутствия единых диагностических критериев, в современной литературе
существуют основные признаки, позволяющие дифференцировать ХВДП.
Симметричная слабость в проксимальных и
дистальных мышцах рук и ног, нарастающая в
течение более 8 недель.
Наличие как двигательных, так и чувствительных генерализованных нарушений. Возможно вовлечение в патологический процесс
черепных нервов; сухожильные рефлексы,
как правило, угнетены.
Прогрессирующее и/или рецидивирующее
течение заболевания.
Увеличение уровня белка в спинномозговой жидкости (в 1,5–4 раза выше нормы) при
нормальном цитозе.
Электрофизиологические
доказательства наличия демиелинизации – увеличение
дистальных латентностей М-ответа, хронодисперсия, блоки проведения, замедление
скорости распространения возбуждения по
двигательным и чувствительным волокнам,
выпадение или увеличение латентности Fволн.
Положительный эффект адекватного по
продолжительности лечения глюкокортикоидами в оптимальной дозе – косвенное подтверждение правильно установленного диагноза.
Варианты течения, частота ХВДП, по данным исследователей, значительно отличаются, что обусловлено количеством наблюдений,
используемыми критериями и другими факторами [2, 4, 7]. Выделяют следующие варианты.
Хроническое монофазное течение (7–28%)
– единственное обострение с последующим
нарастанием симптомов не менее 8 недель.
При быстром развитии симптомов клиническая картина аналогична таковой при синдроме Гийена-Барре (СГБ), имеющего острое
течение, что затрудняет дифференциальную
диагностику этих заболеваний на ранних этапах. А учитывая различные подходы к лечению больных СГБ и ХВДП своевременное разграничение этих состояний весьма актуально
[5, 6, 17, 24].
Прогрессирующее (28–74%) – неуклонное
нарастание симптомов поражения периферической нервной системы.
Ремиттирующее (14–45%) – периоды обо-
стрений чередуются с периодами улучшения
(наличие не менее двух обострений).
Наряду с описанием вариантов течения выделяются клинические формы ХВДП. У подавляющего большинства больных отмечаются
относительно симметричные чувствительные
и двигательные нарушения; чисто двигательные или сенсорные нарушения описаны реже
[4, 5, 17, 26, 27].
Лечение ХВДП направлено на ликвидацию
аутоиммунных реакций, приводящих к поражению периферических нервов, и на предупреждение вторичной аксональной дегенерации. В лечении ХВДП препаратами выбора
являются кортикостероиды, в отличие от СГБ,
при котором их назначение считается грубой
ошибкой [3, 5, 6, 7, 22, 24]. Объясняется это
особенностями патофизиологических механизмов развития данных заболеваний: преимущественными нарушениями гуморального
звена иммунитета при СГБ и клеточного звена – при ХВДП. Лечение глюкокортикоидами
длительное, до стабилизации состояния, поддерживающие дозы – в среднем до 1–2 лет в
зависимости от динамики неврологических
проявлений, наличия нежелательных явлений. К основным методам лечения также относятся плазмаферез, IgG –эффективность этих
методов примерно одинакова [3, 5, 6, 7, 14, 16].
Препаратами второго ряда в лечении ХВДП
являются цитостатики (азатиоприн, циклоспорин А и циклофосфамид) [5, 6, 17].
Предпринимаются попытки определения
прогноза болезни в зависимости от возраста
начала, темпа и времени развития симптомов
[2, 5]. Так, у детей начало ХВДП более острое и
тяжелое, они более быстро и хорошо отвечают
на иммуносупрессивную терапию, у них реже
случаются рецидивы [1]. У взрослых лучший
прогноз при лечении у лиц с менее тяжелым
и относительно непродолжительным сроком
течения заболевания (до 12 месяцев). Полное восстановление при ХВДП наблюдается в
4–30% случаев, небольшие остаточные явления отмечены в 68–74% случаев. Количество
рецидивов до 50–60%, летальность от 5 до
10% и зависит в основном от интеркуррентных
инфекций [4].
Итак, с момента первых описаний ХВДП
достигнуты значительные успехи в описании
клиники, течения заболевания, получены обнадеживающие результаты в лечении кортикостероидами в сочетании с плазмаферезом,
применение иммуноглобулинов. Актуальными остаются вопросы этиологии, патогенеза,
дифференциальной диагностики с невропа-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
61
тиями различной этиологии, описание атипичных форм.
Литература
progressive onset and persistent elevation of spinal fluid protein //
1. Бамбеева Р.Ц., Дунаевская Г.Н., Нанкина И.В. Идиопатические
chronic inflammatory demyelinating neuropathy // Neurology. 2002.
воспалительные полиневропатии у детей // Лечащий врач. 2008.
№7. С. 52–57.
Ann. Intern. Med. 1967. Vol. 67. Р. 1007–1012.
19. Kiesier B., Dalakas M., Hartung H., Immune mechanisms in
Vol. 59. Suppl. 6. P. S7–S12.
20. Koski C.L., Baumgarten M., Magder L.S. et al. Derivation and
2. Казаков В.М., Руденко Д.И., Скоромец А.А. и др. Иммуноопосредованные невропатии (острая и хроническая воспалительные
демиелинизирующие полирадикулоневропатии). СПб.: Медицинские системы, 2000. 91с.
validation of diagnostic criteria for inflammatory polyneuropathy // J.
Neurol. Sci. 2009. Vol. 277. Р. 1–8.
21. Lunn M., Willison H.J. Diagnosis and treatment in inflammatory
neuropathies // J. Neurol. Neurosurg. Psychia-try. 2009. Vol. 80. P.
3. Мозолевский Ю.В. Лечение острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикуло-невропатии // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9, № 7–8. С.10–18.
249–258.
22. Mc Combe P.A., Mc Manis P.G., Frith J.A. et al. Cronic inflammatory
demyelinating polyradiculopathy associated with pregnancy // Ann.
4. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. М.: Интермедика,
2003. 236 с.
Neurol. 1987. Vol. 21. Р. 102–107.
23. McGrogan A., Madle G.C., Seaman H.E., Vries C.S. The
5. Строков И.А., Ахмеджанова JI.T. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия: современное состояние проблемы диагностики и лечения // Неврологический журнал.
2008. №6. С. 4–12.
epidemiology of Guillain-Barre syndrome worldwide. A systematic
literature review // Neuroepidemiology. 2009. Vol. 32. P. 150–163.
24. Said G. 14 Indication and usefulness of nerve biopsy // Arch.
Neurol. 2002. Vol. 59. Р.1532–1535.
5. Супонева H.A., Никитин С.С., Пирадов М.А. Тяжелые острые
25. Tackenberg 15 B., Lunemann J. Classification and treatment
демиелинизирующие полинейропатии: некоторые аспекты клини-
responses in chronic immunemedia ted demye-linating polyneuropathy
ки, диагностики и лечения. // Русский медицинский журнал. 2003.
// Neurology. 2007. Vol. 68, №19. P. 1622–1629.
Т. 11, № 25. С. 1377–1380.
26. Van Dijk 16G.W., Notermans N.C., Franssen H. et al. Development
6. Хронические нейроинфекции / Под ред. И.А. Завалишина,
Н.Н. Спирина, А.Н. Бойко и др. М.: Гэотар-Медиа, 2011. 548 с.
7. Шевченко А.В., Петрухин А.С. Патогенетические механизмы
развития хронических воспалительных демиелинизирующих полиневропатий // Объединенный научный журнал. 2006. №7. С. 80–83.
8.
Adams
R.D.,
Asbury
A.K.,
Michelson
J.J.
Multifocal
pseudohypertrophic neuropathy // Trans. Am. Neurd. Assoc. 1965. Vol.
90. Р. 30–33.
9. Austin J.H. Recurrent polyneuropathies and their corticosteroid
treatment: with five year observation of a place-bo-controlled case
theated with corticotrophin, cortisone and prednisolone // Brain. 1958.
Vol. 81. Р. 157–161.
10. Barohn R. J. Saperstein D.S. Gullian-Barre syndrome and chronic
inflammatory polyneuropathy // Semin. Nerd. 1998. Vol. 18. Р. 49–61.
11. Boukhris S., Vagy L., Khalil M et al. Pain as a presenting
symptom of chronic inflammatory demyelinating poly-neuropathy // J.
Neurol. Sci. 2007. Vol. 254. P. 33–38.
12. Cornblath 7 D.R. Electrophysiology in Guillain-Barre Syndrome.
// Ann. Neurol. 1990. Vol. 27. P. 17–20.
13. Dalacas M.C. Intravenous immune globulin therapy for
of weakness in patients with chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy and only sensory symptoms at presentation: alongterm follow-up study // J. Neurol. 1999. Vol. 246. Р.1134–1139.
Статья поступила в редакцию 05.04.2014
Координаты для связи
Карнаух Валентина Николаевна, д. м. н., доцент кафедры нервных болезней, психиатрии
и наркологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России. E-mail: v.n.karnauch@rambler.
ru
Барабаш Ирина Александровна, к. м. н.,
ассистент кафедры нервных болезней, психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России. E-mail:i.a.barabash@
rambler.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail:
amurgma@list.ru, agma@nm.ru, Agma1@mail.
ru
neurologic diseases // Ann Intern Med. 1997. Vol. 126. P. 721–730.
14. Dyck P.J., Lais A.C., Ohta M. et al. Chronic inflammatory
polyradiculopathy // Mayo Clinic Proc. 1975. Vol. 50. Р. 621–637.
15. Dyck P.J., O’Drien P.C., Oviatt K.F. et al. Prednisone improves
chronic inflammatory demyllinating polyradiculopathy more than no
treatment // Ann. Neurol. 1982. Vol. 11. Р. 136–141.
16. Hahn A., Hartung H., Dyck P. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy // Peripheral Neuropathy / Eds. P. Dyck, P. Thomas. –
Philadelphia: Elsevier Sounder. 2005. Vol. 2. P. 2221–2255.
17. Hattori N., Misu K., Kocki M. et al. Ale of onset influences clinical
features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy // J.
Neurol. Sci. 2001. Vol. 184. Р. 57–63.
18. Hinman R.C., Magee K.R. Guillain-Barre syndromes with slow
62
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
МАТЕРИАЛЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ
КОНФЕРЕНЦИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
«ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКА»
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
УДК 616.995.7:616-097
А.Г. Петрова , К.В. Сидорова ,
И.А. Борищук 2
1
1
ГБОУ ВПО «Иркутский ГМУ»
Минздрава России1
г. Иркутск
ОГБУЗ «Иркутская областная
инфекционная
клиническая больница»2
г. Иркутск
АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВОГО
РИККЕТСИОЗА
У ДЕТЕЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Клещевой риккетсиоз является актуальной проблемой медицины, особенно в эндемичных по клещевым инфекциям регионах,
к которым относится значительная часть территории Российской Федерации, в том числе
и Иркутская область. Клещевой риккетсиоз
(КР) впервые описан в России в 1934–1935 гг.
на Дальнем Востоке. В последующие годы КР
был установлен в Западной Сибири, Средней
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ 56 историй болезни детей с клиническим диагнозом «клещевой риккетсиоз» за три эпидемических сезона. Среди
госпитализированных с клещевым риккетсиозом детей значительно преобладает доля
сельских жителей. Основными клиническими
симптомами клещевого риккетсиоза у детей
являются экзантема и лихорадка в трети наблюдений сочетающиеся с лимфаденопатией. Около одной трети пациентов имеют
ярко выраженные симптомы интоксикации.
При лабораторной диагностике клещевого
риккетсиоза необходимо использовать иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для генетической
идентификации риккетсий. Требуется разработка оптимальной экстренной постконтактной профилактики клещевого риккетсиоза, в
том числе у детей, с учетом чувствительности
риккетсий к антибактериальным препаратам.
Ключевые слова: дети, инфекционные болезни, клещевой риккетсиоз, антибактериальная терапия.
Азии, Закавказье, Монголии, Китае, Пакистане, Таиланде. В Иркутской области КР регистрируется с 1943 года. С 1979 года наблюдается беспрецедентный рост заболеваемости
КР. Достоверные причины которого до настоящего времени не сформулированы.
Одним из важных медицинских аспектов
проблемы клещевого риккетсиоза является своевременная диагностика заболевания
[13,14].
В Прибайкалье циркулирует не менее четырех генотипов риккетсий: R. sibirica, R.
raoultiiDnS28, R. raoultiiDnS14, R. tarasevichae,
однако до настоящего времени проводится
обследование пациентов лишь на R. sibirica
[4, 5, 6, 7].
Подавляющее большинство современных
работ посвящено изучению особенностей
клещевых инфекций, в том числе КР, у взрослых [1, 2, 3, 8, 9, 10,11].
В России доля детей, среди заболевших
клещевыми инфекциями, не уменьшается и
составляет 19–35% [12].
В Иркутской области научные исследования по клещевым инфекциям у детей пока отсутствуют. Таковых очень мало и в России, а
ANALYSIS OF TICK-BORNE RICKETSIOSIS
COURSE IN CHILDREN OF IRKUTSK REGION
A.G. Petrovа, K.V. Sidorovа, I.A. Borischuk
ABSTRACT
Аnalysis of case records of 56 children with a
clinical diagnosis of tick-borne ricketsiosis was
carried out for three epidemic seasons. Among
the hospitalized children with tick-borne ricketsiosis proportion of rural residents predominates. The main clinical symptoms of tick-borne
ricketsiosis in children are a rash and fever,
combined with lymphadenopathy in one third of
observations. About one-third of patients have
pronounced symptoms of intoxication. At the
laboratory diagnosis of tick-borne ricketsiosis
ELISA and PCR should be used for genetic identification of rickettsiae. It is required to develop
an optimal emergency post-contact prophylaxis
tick-borne rickettsial disease, including children, taking into account the sensitivity of rickettsiae to antibacterial medicines.
Key words: children, infections, tick-borne
rickettsial disease, antibacterial therapy
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
63
Рисунок 1. Доля подтвержденного в РСК клещевого
риккетсиоза, n=56
литературные данные по этому вопросу немногочисленны.
Исходя из этого, целью исследования было
обобщение некоторых эпидемиологических и
клинико-лабораторных особенностей клещевого риккетсиоза у детей Иркутской области.
Задачи работы: проанализировать эпидемиологический анамнез при заболевании
клещевым риккетсиозом у детей; установить
продолжительность инкубационного периода; проанализировать клинические проявления и лабораторные показатели при
клещевом риккетсиозе у детей; оценить эффективность диагностики и лечения клещевого риккетсиоза у детей.
Материалы и методы исследования
Тип исследования: ретроспективное описательное, выборка проведена за трехлетний
период. Проведен анализ 56 историй болезни
детей с клиническим диагнозом «клещевой
риккетсиоз» за три эпидемических сезона
(2011–2013).
Статистический анализ полученных данных
проводили с помощью программы Statistica
8. При анализе качественных признаков вычисляли относительную частоту признака P
(распространенность) в процентах (%). При
проверке распределения количественных
Рисунок 2. Распределение детей по возрасту, n = 56
64
признаков тестами Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова установлено распределение,
не удовлетворяющее критериям нормальности, поэтому для анализа количественных показателей определяли медиану (Me) и интерквартильный размах (Q25-Q75).
Результаты исследования и их обсуждение
В эпидемические сезоны 2011, 2012 и 2013
гг. в Иркутскую областную инфекционную
клиническую больницу поступило 64 ребёнка
с диагнозом «клещевой риккетсиоз». Из доступных ретроспективному анализу 56 историй болезни установлено, что распределение
пациентов по годам наблюдения было таково:
2011 г. – 46,4% (n = 26), 2012 г. – 26,8% (n =
15), в 2013 г. – 26,8% (n = 15). Было госпитализировано 27 (51,8%) девочек и 29 (48,2%)
мальчиков.
РСК (реакция связывания комплемента)
крови проведена у 56 пациентов, из них положительный результат на Rickettsia sibirica
получен только у 14 (25 %) детей, отрицательный – у 42 (75%) детей (рис. 1).
Микст-инфекция отмечалась в 8,9% (n=5)
пациентов, из них у одного пациента лабораторно подтвержденный КР сочетался с
клещевым энцефалитом, в двух случаях клинический КР также сочетался с клещевым
энцефалитом, в двух наблюдениях – с клещевым боррелиозом.
Проведен анализ заболеваемости клещевым риккетсиозом в сельской местности и в
городе у 56 детей, из них 4 (7,1%) проживали
в городе, 52 (92,9%) – в сельской местности.
В возрасте 1-го года госпитализировано
17,9% (n=10) пациентов, 2 года – 10,7% (n=6),
3 года – 8,9% (n=5), 4 года – 8,9% (n=5), 7 лет
– 8,9% (n=5), 9 лет – 14,3%
(n=8) (рис. 2). Таким образом, наибольшая доля госпитализированный с КР детей были в возрасте от 1 года
до 9 лет. Медиана возраста
– 5 лет, квартили: 2 года – 7,7
лет.
Клещевой
риккетсиоз
средней степени тяжести
был у 55 (98,2%) детей, тяжелого течения – у 1 (1,8%)
ребенка.
Из анамнеза установлено, что профилактические
прививки проведены по возрасту у всех детей; случаев
отягощенного аллергологи-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ме; для самок характерно длительное присасывание, поскольку
Симптом Частота встречаемости они должны обеспечить
n (%) питанием потомство. У
самок покровы задней
Лихорадка 54 (96,4%) части способны сильно растягиваться, что
Симптомы интоксикации (головная боль, 16 (28,6%) позволяет им поглощать количество крови
слабость, сонливость, анорексия) в сотни раз превышаЭкзантема 55 (98,2 %) ющее вес голодного
клеща. При этом самка
Гепатомегалия и спленомегалия 3 (5,4%) может присасываться
до 6 суток. Именно саУвеличение лимфатических узлов 22 (39,3 %) мок клещей чаще обнаруживают, особенно
Менингеальные симптомы 1 (1,9 %) при увеличении насе комого в размерах. А
ческого анамнеза не отмечалось. От клеще- кратковременный и безболезненный укус
вого энцефалита из пациентов никто не был самца можно не заметить. Эпидемиологичевакцинирован, что послужило предпосылкой скую опасность при этом представляют особи
развития микст-инфекции КР с клещевым эн- обоего пола. Скорее всего, достаточно часто
цефалитом у троих детей, в том числе с тяже- встречающиеся случаи клещевых инфекций,
лым течением – у одного ребенка.
когда больные отрицают укус клеща, связаны
Факт укуса клеща установлен в 46,4% с нападением самцов.
(n=26). Среди случаев с неустановленным
Проведен анализ экстренной профилактифактом укуса клеща (53,6%) в 26,9% наблю- ки после укуса клеща у 26 (46,4%) больных.
дений дети накануне заболевания посещали Установлено, что в 84,6% (n=22) лекарственлес, в 11,5% случаев – были в деревне, в 15,4% ные препараты не принимались, что, веро– на даче, в 7,7% – за городом; в 38,5% наблю- ятно, послужило одной из причин развития
дений не удалось собрать эпидемиологиче- заболевания. Однако у 4-х (15,4%) детей эксский анамнез. Неустановленный факт укуса тренная превентивная терапия проводилась,
во многом объясняется биологией клещей. но оказалась неэффективной. Из этой группы
Так, клещ-самец кратковременно присасыва- один ребёнок получал амоксициллина/клавуется (менее часа) для того, чтобы пополнить ланат, один – азитромицин, двум пациентам
запас питательных веществ и воды в организ- вводился противоклещевой иммуноглобулин,
Таблица 2. Показатели гемограммы у детей с клещевым риккетсиозом, Me (Q25-Q75), но антибиотики не
назначались.
n=56
Медиана инкубаПоказатель Медиана Нижний Верхний квартиль ционного периода
составила
3 суток.
квартиль Интерквартальный
Лейкоциты (*109/л) 7,40 6,37 10,00 размах инкубацион12
ного
периода – от 1
Эритроциты (*10 /л) 4,26 4,00 4,51 до 15 суток.
Тромбоциты (*109/л) 333,00 328,00 342,00 Р аспр о с т ране н ность
клинических
СОЭ (мм/час.) 24,00 12,00 29,00 симптомов
предСегментоядерные (%) 43,00 38,00 51,00 ставлена в таблице 1.
Лихорадка в 96,4%
Палочкоядерные (%) 4,00 2,00 4,00 (n=54)
регистриЛимфоциты (%) 37,00 31,00 47,00 ровалась в пределах 38–39 градусов.
Моноциты (%) 8,00 6,00 9,00 Симптомы интоксикации в 28,6% (n=16)
Эозинофилы (%) 1,00 1,00 2,00 Таблица 1. Распространенность клинических симптомов у детей с клещевым
риккетсиозом (n=56)
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
65
Рисунок 3. Распределение групп лекарственных
препаратов по частоте назначения, n = 56
проявлялись общей слабостью, головной болью, отказом от еды, сонливостью. Экзантема
в 98,2% (n=55) характеризовалась макулопапулезными элементами. Были увеличены
затылочные и шейные лимфатические узлы в
39,3% (n=22) случаев. Неврологические расстройства включали ригидность затылочных
мышц, гиперестезию в единственном случае
(1,9%) сочетания КР с клещевым энцефалитом.
Среди сопутствующих заболеваний в 18
(32%) случаях выявлена анемия, из них в
12,5% (n=7) – гипохромная анемия I степени;
в 16,1% (n=9) – смешанная анемия I степени;
в 3,6% (n=2) – гипохромная анемия II степени.
Показатели гемограммы демонстрирует таблица 2. Уровень лейкоцитов составил
7,4х109/л (квартили 6,37–10,0х109/л), что можно расценивать как умеренный лейкоцитоз.
Ме СОЭ 24 мм/час. с интерквартильным размахом 12-29 мм/час. также свидетельствует
об умеренном увеличении показателя. Данные лейкоцитарной формулы детей были в
пределах нормы.
В биохимическом анализе крови обращает
внимание увеличение уровней аминотрансфераз (АЛаТ и/или АСаТ) у 33 (58,9%) детей с
кратностью увеличения от 1,5 до 5 норм.
Летальных исходов КР у детей не зарегистрировано. Все пациенты выписаны с выздоровлением. Средний койко-день составил 9
дней.
Выводы
1.Среди госпитализированных с клещевым
риккетсиозом детей значительно преобладает (92,9%) доля сельских жителей.
2.Основными клиническими симптомами
клещевого риккетсиоза у детей являются экзантема (98,2%) и лихорадка (96,4%) в трети
наблюдений сочетающиеся с лимфаденопатией (39,4%). Около одной трети пациентов
66
(28,6%) имеют ярко выраженные симптомы
интоксикации. Характерно (в 58,9% наблюдений) увеличение уровней трансаминаз с
кратностью в 1,5–5 норм.
3.Всем детям при клещевом риккетсиозе
было оказано своевременное и эффективное
лечение, прогноз заболевания – благоприятный.
4.Лабораторная диагностика клещевого
риккетсиоза нуждается в улучшении: реакцию РСК должен заменить ИФА с обнаружением специфических иммуноглобулинов М
в крови и ПЦР для генетической идентификации риккетсий. С учетом обнаружения в
природных очагах на нашей территории нескольких генотипов риккетсий следует вести поиск не только R. sibirica, но также и R.
raoultiiDnS28, R. raoultiiDnS14, R. tarasevichae,
что существенно повысит этиологическую верификацию.
5.Требуется разработка оптимальной экстренной постконтактной профилактики клещевого риккетсиоза, в том числе у детей, с
учетом чувствительности риккетсий к антибактериальным препаратам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аитов К.А. Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции Прибайкалья: Автореферат дис…докт. мед. наук:
14.00.30, 14.00.10. Иркутск: ИЭМ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, 2005. 49 с.
2. Аитов К.А. Малов М.В., Злобин В.И. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого риккетсиоза в Прибайкалье.
// Журнал инфекционной патологии, 2005. Т. 12. № 3/4. С. 64–66.
3. Борисов В.А. Клещевой энцефалит в Иркутской области: Автореферат дис. …докт. мед. наук: 14.00.30, 14.00.10. – Иркутск: ИЭМ
НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, 2002.42 с.
4. Данчинова Г.А. Экология иксодовых клещей и передаваемых
ими возбудителей трансмиссивных инфекций в Прибайкалье и на
сопредельных территориях: Автореф. дис. …докт. биол. наук. Иркутск, 2006. 46 с.
5. Иголкина Я.П., Фоменко Н.Ф., Ливанова Н.Н. и др. Выявление
различных видов риккетсий у иксодовых клещей, в крови людей и
мелких млекопитающих на юге Западной Сибири и на Урале // Бюл.
Сибирской медицины (Приложение 1). 2006. Т. 5. С. 121–125.
6. Злобин В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации:
современное состояние проблемы и стратегия профилактики //Вопросы вирусологии. 2005. № 3. С. 26–32.
7. Конькова-Рейдман А.Б. Моно- и микст-инфекции иксодового
клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита: клиника, эпидемиология, иммунноопосредованные аспекты патогенеза. Автореферат дис. …докт. мед. наук: 14.00.09-14.02.02. Санкт-Петербург.
2013. 32 с
8. Лобзин К.М. Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека
(руководство для врачей). М. СПб., 2002. 473 с.
9. Рудаков Н.В. Оберт А.С. Клещевой риккетсиоз. ОмГМА, 2001.
120 с.
10. Рудаков Н.В., Шпынов С.Н., Самойленко И.Е. и др. Современ-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
(Приложение 1). 2006. Т.5. С. 111–115.
11. Самойленко И.Е., Кумпан Л.В., Шпынов С.Н. и др. Современные методические подходы для изучения клещевых риккетсий //
Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические
и эпидемиологические аспекты: материалы V Межрегиональной
научно-практической конференции с международным участием.
Омск, 2004. Т.2. С. 154–156.
12. Скрипченко Н.В. Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей
(руководство для врачей). М.: Медицина, 2008. 424 с.
13. Шпынов С.Н., Рудаков Н.В., Ястребов В.К. и др. Выявление
новых генотипов риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки
на юге Урала, в Сибири, на Дальнем Востоке и в Казахстане // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 23–27.
14. Шпынов С.Н., Рудаков Н.В., Самойленко И.Е. и др. Генетическая идентификация риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки, изолированных в очагах клещевого риккетсиоза // Журнал
микробиологии, 2004. № 5. С. 43–48.
Статья поступила в редакцию 29.12.2014
Координаты для связи
Петрова Алла Германовна, д. м. н., профессор кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ МР. E-mail: rudial75@
gmail.com
Сидорова Ксения Витальевна, студентка
педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ
МР. E-mail: ksenija-sidorova@mail.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
Минздрава России: 664003, г. Иркутск, ул.
Красного Восстания, д.3, ИГМУ.
Борищук Инесса Антоновна, заведующая
детским отделением ОГБУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница». 664043, Иркутская обл., г. Иркутск,
ул. Маршала Конева, 90. E-mail:inessaast@
mail.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
ные подходы к изучению Rickettsiales // Бюл. сибирской медицины
УДК 159.921
Т.В. Левкова
ФГБОУ ВПО «Приамурский
государственный университет
им. Шолом-Алейхема»
г. Биробиджан
ВРЕМЕННАЯ ПЕРСПЕКТИВА
СТАРШЕКЛАССНИКОВ:
ГЕНДЕРНЫЙ АСПЕКТ
Временная перспектива является важным
личностным конструктом, который отражает
временной аспект жизни человека. Она имеет
сложную, многомерную структуру, включающую в себя определенное стойкое, фиксированное содержание и ряд динамических параметров: эмоциональный фон, протяженность,
согласованность, направленность и многие
другие. Параметры временной перспективы
личности подвержены влиянию социальной
ситуации жизни конкретного индивида, данное влияние особо обостряется в период экономических и социальных кризисов или других
переломных периодов в жизни общества [1, 3].
Проведенные клинические исследования
выявили очевидную связь временной перспективы личности с наличием различного рода
психических расстройств, имеющих выраженную социогенную природу, таких какдепрессия, невроз, алкоголизация, суицидальные
тенденции.
Искривление временной перспективы личности тесно связанно с состоянием беспокойства и тревоги.
Прошлое, настоящее и будущее, как три модальности временной перспективы личности,
очерчивают человеческое развитие, намечая
времена жизни каждого поколения, которые
естественно «нахлестываются» друг на друга.
Эти три модальности находят свое отражение
в различных характеристиках человека, прошлое – в хронологическом возрасте, настоящее
– в социальном возрасте, будущее – в историческом возрасте.
Адекватное отражение временных границ
социального, исторического и хронологического времени является чрезвычайно важной
составляющей психического здоровья человека. Еще одной важной составляющей является
способность к самостоятельному определению
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
67
перспективы собственного жизненного пути,
наличие в образе мира событийно насыщенной и протяженной временной перспективы
будущего. Данная проблема хорошо раскрыта
в работах К. Абульхановой-Славской, Л. Божович, Ш. Бюллера, Б. Зейгарник, Л. Рубинштейна, В. Франклаи других [1, 2].
Е.И. Головаха отмечает важный аспект во
временной перспективе – «потенциальная
возможность развития личности» [4]. При этом
жизненная перспектива выступает как неизбежность следования определенных событий,
изменений в будущей жизни личности, что является немалозначимым в ранней юности (у
старшеклассников). Эта неизбежность событий и ее осознание позволяет старшеклассникам вступать в ситуацию некомфортности и
быть открытыми новому опыту. Однако осознание временной перспективы и планирование
жизненного пути имеет различия у юношей и
девушек.
По определению К.А. Абульхановой-Славской эти различия проявляются не только в
будущих целях, ценностях, но и в темпе жизненного движения, оптимальности развития,
возрастании активности личности [1].
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе МОУ
СОШ №№1, 11, 23 г. Биробиджана. Выборка составила 79 учеников 11-х классов.
В исследовании специфики временной перспективы старшеклассников были использованы следующие методики.
1) Проективный рисунок «Я в прошлом,
настоящем, будущем» (С.М. Меджидова).
2) Методика А. Адлера «Цели в жизни», направленная на изучение способности старшеклассников к планированию.
3) Метод мотивационной индукции Ж.
Нюттена (далее – MIM). Методика была разработана Ж. Нюттеном, предназначена для измерения временной перспективы. Использова-
ние метода позволяет измерить удаленность
во времени событий будущего и сравнить по
этому параметру разных людей [4].
Результаты исследования
По результатам методики MIM были выявлены значительные различия во временной перспективе и мировоззрении юношей и девушек.
В первую очередь мы исследовали ориентацию «образа будущего» юношей и девушек, и
выявили, что 100% юношей ориентированы на
карьеру, ни один из респондентов не изобразил в рисунке будущего семью, все их рисунки
изображают деятельность. Мнения девушек на
этот счет весомо разделились: 45% девушек
ориентированы на карьеру, 55%– на создание
семьи.
В комментариях молодые люди отражали
стереотипные утверждения о том, что мужчина должен быть «добытчиком» и полностью
содержать семью и детей. Это объясняет 100%
ориентации на карьеру. Юноши, думая о создании семьи, хотят быть уверены, что они
ее обеспечат, поэтому в раннем юношеском
возрасте думают о построении карьеры, а не
семьи. Проявление общепринятых, стереотипных характеристик снижает гибкость и пластичность человека в построении планов на
будущее. Результаты, полученные в женской
выборке, довольно противоречивы. Это объясняется спецификой нашего времени: сферы
домашнего хозяйства и быта утратили для женщин абсолютный характер, для многих первостепенной стала профессиональная карьера,
что привело к сокращению «семейной роли»
женщины. Девушки, строя планы на будущее,
определяют для себя две стороны активности:
семья и карьера, т.е. такие качества как эмоциональность, способность к сопереживанию
сталкиваются с конкуренцией и стремлением
к успеху. Эта двойственная ориентация провоцирует серьезный внутренний конфликт. Юноши, думая о своем будущем, в большей степени
РЕЗЮМЕ
Представлен теоретический и практический
анализ временной перспективы старшеклассников. Проанализирован эксперимент, изучающий образ будущего, длительность временной
перспективы и сформированность способности планировать у старшеклассников (юношей
и девушек). Экспериментальное исследование
было проведено в рамках работы психологических служб школ.
Ключевые слова: временная перспектива,
психология времени, планирование, гендер.
SENIOR PUPILS` TIME PERSPECTIVE: GENDER
ASPECT
T.V. Levkova
ABSTRACT
The theoretical and practical analysis of time
perspective of senior pupils is presented. The experiment studying image of the future, the prospects for a long time and the formation of ability
to plan in senior pupils (boys and girls) has been
analyzed. The experimental research was made in
the framework of school psychological service.
Key words: time perspective, psychology of
time, planning, gender.
68
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
надеются только на себя и на свои собственные
силы. Девушки же, напротив, ищут поддержки
и опоры со стороны.
Исходя из полученных данных, более выраженная интернальность юношей позволяет
им быть более готовыми к ситуациям неопределенности. Девушки нуждаются не только в
социальной поддержке,но и в научении определять веер потенциальных ресурсов в качестве опоры. Эта ситуация определяет разную
направленность психологического сопровождения юношей в трудных жизненных ситуациях (например, сдача ЕГЭ).
Реалистичность, позитивность и уровень
сформированности образа будущего старшеклассников мы выявляли по проективной
методике С.М. Меджидовой «Я в прошлом,
настоящем, будущем». Так, 57% старшеклассников, участвовавших в исследовании, имеют
временную перспективу, охватывающую период более 5 лет. Остальные же (43%) ограничиваются перспективой на период от 1 года до 5
лет (сдача экзаменов, поступление в институт,
получение диплома и т. п.). Наличие большого
процента старшеклассников с краткой временной перспективой возможно при высоком
уровне тревожности в связи с предстоящими
экзаменами, неопределенностью будущих
перспектив, переживаниями о том, как сложится их жизнь после окончания школы. Число
юношей с кратковременной перспективой значительно больше, чем девушек, длительность
временной перспективы юношей ограничивается окончанием учебного заведения, устройством на хорошую работу. Девушки же, рисуя
свое будущее, определяют перспективу на 10 и
более лет.
Кратковременность перспективы юношей
связана с осознанием ответственности не только за свое будущее, но и своей будущей семьи
(со слов испытуемых). Для юношей характерна
точная детализация в процессе планирования
своей жизни на 3–5 лет.
В исследовании проявились психологические возрастные особенности раннего юношества – идеалистичность представлений о себе
в будущем. Как юноши, так и девушки показали,
что их образ будущего в большей степени идеальный, чем реальный. Желание иметь «все» и
«сразу» – одна из граней юношеского максимализма. Старшеклассникам кажется, что всего можно легко достичь, они переоценивают
свои возможности и не задумываются над тем,
как добиться результата и что для этого может
потребоваться. Также идеальность образа будущего можно связать с тем, что в раннем юно-
шеском возрасте ярко прослеживается преобладание гедонистических потребностей, это
отражается в рисунках респондентов: практически никто из них не представляет себя работающим, но непременно представляет себя
успешным и материально обеспеченным. При
оценке позитивности образа будущего у юношей и девушек были выявлены значительные
различия: девушки настроены более позитивно, юношибольше сомневаются в своих потенциальных возможностях («это сложно», «у
меня может не получиться», «легко сказать»).
В рассуждениях юношей отражен серьезный внутренний конфликт. Установка на то, что
мужчина должен быть «добытчиком» и полностью содержать семью и детей, не соответствует реальной социальной ситуации при которой
молодые люди не всегда способны в одиночку
обеспечить благосостояние своей семьи. Это
приводит к снижению самооценки, повышает
тревожность и сомнение в позитивности своего будущего. Девушки же надеются не только
на себя, но и на помощь со стороны родителей,
будущего супруга, что делает картину их жизни
в перспективе более позитивной.
Обсуждение полученных результатов
Обобщив результаты исследования, мы выделили некоторые отличительные особенности
временной перспективы юношей и временной
перспективы девушек.
Во-первых, длительность временной перспективы юношей значительно уступает длительности временной перспективы девушек.
Юноши большее значение придают этапам
становления самостоятельной жизни, для них
большим приоритетом является именно ситуация определения на первых этапах взрослой
жизни.
Во-вторых, девушки, думая о будущем, в
большей степени надеются на социальную опору или на внешние факторы, юноши преимущественно рассчитывают на внутренний ресурс.
В-третьих, девушки позитивно оценивают
свое возможное будущее, не детализируя его,
а, наоборот, максимально обобщая. Юноши,
чувствуя ответственность не только за себя, но
и за свою будущую семью, проявляют в планировании будущего стереотипность: значимыми для юношей является самоэффективность,
эффектный образ «Я» в будущем.
В-четвертых, значительные различия выявлены в ценностях юношей и девушек. Девушки
большое значение придают чувствам и семье,
для юношей первостепенными являются справедливость и собственное мнение. Это объясняется гендерными различиями юношей и
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
69
1. Абульханова К.А., Березина Т.Н. Время личности и время жизни.СПб.: Алетейя, 2001.304 с.
2. Божович Л. И. Личность и ее формирование в детском
возрасте. М.: Смысл, 1968. 465 с.
3. Болотова А.К. Психология организации времени. М.:
Аспект Пресс, 2006.254 с.
4. Головаха Е. И. Жизненная перспектива и ценностные
ориентации личности. СПб.: Питер, 2000.350 с.
Координаты для связи
Левкова Татьяна Валериевна, к. пед. н.,
доцент, зам. заведующего кафедрой психологии ФГБОУ ВПО «Приамурский государственный университет им. Шолом-Алейхема».
679000 г. Биробиджан, ул. Широкая, 70а.
E-mail: tvlevkova@mail.ru
70
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
девушек: девушки более эмоциональны и чувствительны.
В-пятых, девушки наиболее четко определяют цели, но имеют сложности с планированием их достижения. У юношей проявилось
обобщенное описание целей жизни, но есть
четкое представление конечного результата.
Старшеклассники (и девушки, и юноши) имеют
сложности с планированием, однако содержание психологического сопровождения девушек и юношей должно определяться несформированными компонентами.
Выводы
1. Изучение временной перспективы представляется нам значимой в контексте ее гендерных различий у старшеклассников.
2. Проведенное исследование подтвердило,
что гендерные различия в основных характеристиках временной перспективы в раннем
юношестве действительно существуют для указанной выборки.
3. Значительные различия были выявлены
в направленности образа будущего (у девушек
– на семью, у юношей – на карьеру), в жизненных позициях (девушки надеются на других,
юноши – на себя), в длительности временной
перспективы (у девушек она более длительная),
в оценке своего будущего (девушки оценивают
свое будущее положительней, чем юноши) и в
уровне сформированности способности к планированию.
4. Определение специфики образа будущего, длительности временной перспективы
и сформированной способности планировать
являются основополагающими факторам и
для психологического сопровождения старшеклассников в трудных жизненных ситуациях.
Статья поступила в редакцию 30.12.3014
Литература
УДК 616.3-008.9
Ю.В. Суслова1, Е.А. Сабирова2
ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Детская городская
клиническая больница»2
г. Благовещенск
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО
ВОЗРАСТА С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ
РАССТРОЙСТВАМИ БИЛИАРНОГО
ТРАКТА
Несмотря на успехи современной гастроэнтерологии, внедрение высокоточных диагностических тестов и клинических рекомендаций по ведению больных, функциональные
расстройства билиарного тракта по-прежнему занимают лидирующее положение в
структуре заболеваний органов пищеварения
у детей. Кроме того, их количество существенно увеличивается к периоду возрастной
гормональной перестройки в подростковом
возрасте [8]. Согласно данным научного прогнозирования, в ближайшие 15–20 лет заболеваемость болезнями пищеварительной
системы в мире возрастет на 30–50% за счет
увеличения числа болезней, в основе которых
лежат дискинетические и метаболические механизмы.
Дискинезия билиарного тракта – это расстройства сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров
(Одди, Люткенса, Мирицци), вызывающие
нарушение желчевыделения функционального характера. Согласно Римскому консенсусу
2006 года (Римские критерии III), предлагается выделять функциональные расстройства
желчного пузыря, функциональные расстройства билиарного сегмента сфинктера Одди и
функциональные расстройства панкреатического сегмента сфинктера Одди. Последний
вариант обычно встречается у взрослых пациентов.
Также выделяют первичные дискинезии,
возникающие вследствие нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, и
вторичные дискинезии, которые появляются
рефлекторно при заболеваниях или на фоне
аномалий развития органов брюшной полости. Важнейшую роль в этом играют хронические заболевания двенадцатиперстной
кишки, которая представляет собой главную
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
рефлексогенную зону, участвующую в регуляции моторной деятельности билиарной системы. По клиническим проявлениям выделяют
следующие варианты дискинезий: 1) гиперкинетическая; гипертоническая; 2) гипокинетическая; гипотоническая.
При функциональных расстройствах билиарного тракта ведущими этиопатогенетическими являются следующие факторы.
1. Нарушение нервной и гуморальной регуляции.
2. Билиарный аппарат функционирует параллельно с двенадцатиперстной кишкой и
поджелудочной железой, что предопределяется общей иннервацией, нейрогуморальными взаимодействиями. Так, при заболеваниях
гастродуоденальной зоны нарушения моторики билиарного тракта обнаруживают в 70–
90% случаев [5].
3. Аномалии развития желчного пузыря и
желчных протоков (перегибы, перетяжки, Sобразная форма желчного пузыря), аномалии
его положения (холецистоптоз, внутрипеченочное расположение), аномалии количества,
агенезия.
4. Гипокинезия желчного пузыря.
Данный комплекс функциональных расстройств нередко является результатом генетической предрасположенности.
Основные сложности диагностики заключаются в том, что функциональные расстройства билиарного тракта являются диагнозом
исключения. А клинические симптомы, входящие в перечень Римских критериев, не являются специфическими и могут встречаться
при многих органических заболеваниях [8].
Больных с функциональными расстройствами
билиарного тракта отличают многосимптомность, изменчивый характер жалоб, связь
ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами.
Наиболее значимым с позиции клинициста
симптомом представляется наличие абдоминальной боли. Трудность заключается в том,
что, обследуя ребенка, необходимо учитывать
индивидуальное восприятие боли и разный
порог болевой чувствительности. Педиатрам,
работающим с детьми школьного возраста,
следует учитывать более широкий, чем у детей
раннего возраста, спектр болевого синдрома,
который формирует все типы болей: ноцицептивную, психосоматическую и психогенную.
Диспепсический синдром представлен чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой,
рвотой, горечью во рту, изменением частоты
стула, метеоризмом. Неврологические и вегетативные нарушения проявляются головными
болями, чувством кома в горле, похолоданием конечностей и дисгидрозом, быстрой
утомляемостью. Примерно 25% детей с данной патологией имеют психоневрологические
расстройства: снижение работоспособности
и способности к обучению, тревожность, депрессии, фобии и ипохондрии.
РЕЗЮМЕ
В статье отражены патогенетические аспекты формирования функциональных расстройств билиарного тракта, современная
классификация, основные диагностические
критерии и подходы к лечению. Особое место
уделено ведению пациентов школьного возраста с билиарным сладжем. Проанализированы
амбулаторные карты детей с билиарным сладжем, получавших лечение препаратом урсосан
(урсодезоксихолевая кислота) на фоне спазмолитического препарата бускопан (гиосцина
метилбромид) в начальном периоде лечения.
Пациенты в группе сравнения получали традиционный холеретик. Вывод: билиарный сладж
относится к начальной стадии желчекаменной
болезни, поэтому дети с данной патологией
требуют курации педиатром или гастроэнтерологом.
Ключевые слова: билиарный сладж, дети,
диагностика, лечение.
MEDICAL TREATMENT OF SCHOOL-AGE CHILDREN WITH FUNCTIONAL BILIARY TRACT DISORDER
J. V. Suslova, E. A.Sabirova
ABSTRACT
The paper shows pathogenic aspects of functional biliary tract disorder formation, modern
classification, basic diagnostic criteria and treatment methods. The focus of the article is on the
treatment of school-age patients with biliary
sludge. Out patients`cards of children with biliary
sludge undergoing treatment by drug Ursosan (ursodeoxycholic acid) on the background of treatment by spasmolytic drug Buskopan (hyoscine
methyl bromide) administered at the beginning
of treatment have been analyzed. Patients in the
comparison group were administered normal choleretic. Conclusion: biliary sludge is a part of initial
stage of cholelithiasis, therefore children with the
disorder require a medical supervision by a pediatrician or a gastroenterologist.
Key words: biliary sludge, children, diagnosis,
treatment.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
71
Важнейшей универсальной частью комплексного обследования больного является
правильно собранный анамнез. Обращают
внимание на течение беременности и родов
у матери, развитие и питание ребенка, время
дебюта заболевания и длительность клинической симптоматики. Анализируют личностные
особенности ребенка и наличие неблагоприятных психосоциальных эпизодов.
Осмотр ребенка начинают с оценки состояния кожи: цвет, тургор, эластичность. Нередко выявляют сухость кожи, желтушное
окрашивание, шелушение концевых фаланг
и ладоней, фолликулярный точечный кератоз,
поражение красной каймы губ. При холестазе
иктеричность твердого нёба появляется раньше, чем кожи и склер. Определяется желтый
или желтовато-коричневый налет на языке.
Фиксируется наличие халитоза. Проводится
тщательная пальпация живота с учетом проекции органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку. Следует обращать внимание на наличие симптомов Кера, Мерфи,
Ортнера-Грекова, Лепене, Сквирского.
Элементарное диагностическое тестирование включает клинический анализ крови,
биохимию крови по печеночному комплексу,
панкреатические ферменты в крови и моче,
копрологию, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Специализированные программы
УЗИ с оценкой постпрандиального состояния
желчного пузыря, гепатобилисцинтиграфию,
дуоденальное зондирование, компьютерную
томографию и ретроградную холангиопанкреатографию с манометрией сфинктера Одди.
Многие авторы считают, что ультразвуковое
исследование должно быть первой диагностической процедурой в рутинной клинической
практике при исследовании желчевыводящих
путей [1, 4, 6]. Эхография позволяет оценить
состояние желчного пузыря, общего желчного
протока и внутрипеченочных желчных протоков (размер желчного пузыря и толщину
стенки, диаметр общего желчного протока),
выявить аномалии развития желчного пузыря
и признаки холестаза (расширение внутрипеченочных желчных протоков, наличие осадка), исключить признаки воспаления [1].
На сегодняшний день любую неоднородность желчи (образование сгустков, взвешенный осадок, замазкообразную желчь,
пристеночный осадок) обозначают термином
«билиарный сладж» [2]. Среди больных гастроэнтерологического профиля билиарный
сладж встречается в 7,5% случаев, среди лиц
с функциональными расстройствами били-
72
арного тракта – в 35–55% случаев. У 8–20%
пациентов с билиарным сладжем на протяжении 5 лет наблюдения отмечено формирование конкрементов [6,7].
Согласно классификации Ильченко И.И.
(2004) выделяют три типа билиарного сладжа.
Тип 1: взвесь мелких гиперэхогенных частиц,
смещаемых при изменении положения тела,
без акустической тени. Тип 2: эхонеоднородная желчь с наличием сгустков разной плотности, смещаемых и не дающих акустической
тени. Тип 3: сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
Основные направления в лечении функциональных расстройств билиарного тракта:
1) нормализация режима и характера питания; 2) использование психотерапевтических
методов; 3) медикаментозная терапия, направленная на нормализацию оттока желчи
и улучшение ее состава. Диета предполагает
дробное питание 4–5 раз в день, уменьшение
энергетической ценности рациона за счет насыщенных жиров (сливочное масло, сыры,
майонез, сливки и др.), уменьшения потребления холестеринсодержащих продуктов
(яичный желток, печень, жирные сорта мяса,
рыбы и др.) [3, 5].
Патогенетическая терапия направлена на
устранение патологического спазма гладкомышечных клеток стенки желчного пузыря и
билиарных протоков. С этой целью назначают
препараты, обладающие спазмолитическим
действием - миотропные спазмолитики, холинолитики и комбинированные препараты
(бускопан, тримедат, дюспаталин, одестон и
др.). Препараты этих групп способны устранять моторные нарушения, но не влияют на
литогенность желчи. Основными препаратами, способными улучшать химический состав
желчи, остаются холеретики. Традиционные
холеретики (фламин, хофитол, аллохол, холосас) увеличивают желчеобразование благодаря усилению функциональной активности гепатоцитов, что может привести к
нежелательным эффектам. Широким воздействием на звенья патогенеза при билиарной
дисфункции обладают препараты желчных
кислот (урсофальк, урсосан, урдокса), которые демонстрируют превосходство над другими холеретиками. Препараты этой группы
обладают антихолестатическим, холеретическим, литолитическим, гепатопротективным
и гипохолестеринемическим эффектами. В
отличие от большинства холеретиковони разрешены детям с рождения.
При первичном выявлении билиарного
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
сладжа и отсутствии клинических проявлений
рекомендуется тактика наблюдения с изменением режима и характера питания. Выявление характерных изменений по данным УЗИ
через 3 месяца от первичного обследования
является показанием к проведению консервативной терапии даже при бессимптомном
течении [6].
Материалы и методы исследования
С целью оценки результатов лечения пациентов с функциональными расстройствами
билиарной системы под наблюдением находилось 78 детей школьного возраста от 7 до 15
лет. Средний возраст составил 11,7 лет.
При оценке катамнеза заболевания анализировались особенности перинатального периода, длительность грудного вскармливания
и дальнейшее питание ребенка, возможные
причины дебюта заболевания и его длительность. При анализе клинического состояния
больных выделялись абдоминальный болевой синдром (преимущественно ноющие боли
в правом подреберье, возникающие у большинства детей после еды или физической нагрузки), диспепсический синдром (тошнота,
эпизоды рвоты, вздутие живота, метеоризм,
склонность к запорам или переменчивый
стул), астеновегетативный синдром (головные
боли, дисгидроз) и психоневрологические
расстройства (тревожность, фобии); проводился тщательный осмотр пациентов.
Лабораторные исследования включали
клинический анализ крови, биохимический
анализ крови (с определением показателей билирубина, трансаминаз, гаммаглютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы,
холестерина, острофазовых показателей),
копрологию, анализ фекальной эластазы.
Проводилось ИФА-исследование на наличие
паразитозов. Для исключения сопутствующего лямблиоза использовались неинвазивные
методики (трехкратная микроскопия кала и
ИФА копрофильтрата на антиген лямблий при
отрицательном результате первого исследования). Всем больным выполняли динамическую ультразвуковую холецистографию, ФГДС,
ЭКГ.
Критериями включения стали: школьный
возраст, наличие клинических проявлений заболевания, верификация билиарного сладжа
методом УЗ-исследования, отсутствие желчных камней или проявлений калькулезного
холецистита, исключение заболеваний гастродуоденальной и панкреатической зон, хорошая индивидуальная переносимость препаратов.
В соответствии с назначенными схемами
лечения пациенты были разделены на две
группы. Всем пациентам I группы был назначен урсосан (урсодезоксихолевая кислота) в
дозе 10–15 мг/кг в сутки на ночь, курсом на
2 месяца, бускопан (гиосцина бутилбромид)
внутрь в дозе 10 мг 2 раза в день перед едой
или ректально по 1 суппозитории 2 раза в сутки в течение 20 дней и ферменты во время еды
на 10 дней. Пациенты II группы получали традиционный холеретик хофитол по 200 мг за 30
мин. до еды сроком на 20 дней и ферменты.
Дети с выявленным лямблиозом дополнительно получали трехэтапную терапию с макмирором (нифурател). Группы состояли из 58 и 20
человек, соответственно, были сопоставимы
по возрасту, выраженности клинических проявлений и распространенности лямблиоза.
Результаты исследования и их обсуждение
В динамике оценивали клинические проявления заболевания и регрессию билиарного
сладжа по данным дополнительных исследований. Точками контроля эффективности терапии были первый визит, визит спустя 7 дней
и визит спустя 14 дней от начала лечения. При
сохранении клинических симптомов назначался визит на 28 день от начала лечения для
полного контроля за течением заболевания.
Динамическое УЗИ органов брюшной полости проводили через 3 месяца после начала
лечения с оценкой результатов гастроэнтерологом. При необходимости повторяли через 6
месяцев от начала лечения.
Регрессию клинических симптомов к концу
первой недели лечения отметили все дети. В
I группе полное отсутствие жалоб к седьмому
дню лечения у 16 больных (27,6%), полное отсутствие жалоб к концу второй недели лечения у 49 больных (84,5%). Во II группе положительная динамика не была столь отчетливой
(табл. 1).
Снижение интенсивности болевого синдрома более выражено в группе, получающей
УДХК в сочетании с М-холинолитиком. Сохранение эпизодов тошноты в обеих группах
отмечалось преимущественно у пациентов с
лямблиозом. Динамика симптома рвоты более выражена в I группе и уже на 1-й неделе
лечения. Отмечено уменьшение кратности
рвоты в обеих группах, данный симптом на
фоне лечения встречался 1–2 раза в указанных случаях. Выраженность метеоризма в I
группе может быть обусловлена побочным
эффектом препаратов УДХК. Улучшение характера стула отмечено в обеих группах.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
73
Таблица 1. Динамика клинических симптомов у пациентов обеих групп
Симптомы Боли Тошнота Рвота Метеоризм Запоры Переменчивый стул Астеновегетативные расстройства I группа до лечения 100% 87,9% 41,3% 84,5% 53,4% 29,3% 44,8% на 7 день на 14 день лечения лечения 24,1% 0% 72,4% 13,8% 3,4% 0% 72,4% 15,5% 31,0% 8,6% 12,1% 1,7% 24,1% Проявления астеновегетативного синдрома,
выявленные при первичном обращении, на
фоне лечения сохранялись почти у половины
пациентов. Данный синдром требует дополнительной коррекции психотерапевтом.
У всех пациентов показатели клинического
анализа крови не отклонялись от нормальных.
У 9 человек (15,5%) I группы и 2 человек (10%)
II группы отмечено увеличение щелочной
фосфатазы не более, чем в 1,5 раза; остальные биохимические показатели оставались в
пределах нормы. На фоне лечения показатель
щелочной фосфатазы нормализовался у всех
больных. У 21 человека (36,2%) I группы и 4
человек (20%) II группы был выявлен лямблиоз. При УЗИ органов брюшной полости у всех
обследуемых выявлялся билиарный сладж. В
большинстве случаев выявляли наличие билиарного сладжа 2-го или 3-го типов. Аномалии развития желчного пузыря отмечены у
39 детей (67,2%) I группы и у 12 детей (60%) II
группы.
Исчезновение эхопризнаков билиарного сладжа через 3 месяца от начала лечения
выявлено у 51 ребенка (87,9%) I группы. Во II
группе полная регрессия билиарного сладжа
отмечена у 11 пациентов (55%). Остальным
детям был назначен курс урсосана в течение
2 месяцев, что привело к полному исчезновению билиарного сладжа.
Заключение
В заключении необходимо напомнить, что
билиарный сладж относится к начальной стадии желчекаменной болезни. Эта стадия является единственной, когда терапевтические
подходы высокоэффективны. На практике наличие билиарного сладжа часто недооценивается, что приводит к трансформации в клиническую стадию ЖКБ. Комбинация препаратов
урсодезоксихолевой кислоты и спазмолитика
является высокоэффективной в лечении билиарного сладжа. Дети с данной патологией
требуют курации педиатром или гастроэнте-
74
II группа 20,7% до лечения 95% 90% 35% 90% 40% 20% на 7 день лечения 85% 60% 20% 40% 20% 10% на 14 день лечения 60% 35% 5% 20% 5% 0% 45% 20% 20% рологом, динамического УЗ-мониторирования даже после эффективного лечения.
Литература
1. Гастроэнтерология детского возраста/под редакцией
Бельмара С.В., Хавкина А.И., Щербакова П.Л. Москва: МЕДПРАКТИКА-М, 2010. 476 с.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство/под
редакцией Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 480 с.
3. Детская гастроэнтерология: руководство/Авдеева Т.Г.
и др. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 192 с.
4. Звягин А. А., Блинова А.С., Почивалов А.В. Гастроэнтерологические заболевания у детей. Ростов-на-Дону: Феникс,
2009. 95 с.
5. Кильдияров Р.Р., Лобанов Ю.Ф. Наглядная детская гастроэнтерология и гепатология. Москва: ГЭОТАР-Медиа,
2013. 124 с.
6. Маев И.В. и др. Клиническое значение билиарного
сладжа как предкаменной стадии желчнокаменной болезни
/Consilium medicum, 2013, №8. С. 14–16.
7. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция.
Москва, 2006. 28 с.
8. Урсова Н.И. Функциональные расстройства билиарного тракта у детей: современные взгляды и практические
рекомендации. Москва, 2009. 72 с.
Cтатья поступила в редакцию 19.01.2015
Координаты для связи
Суслова Юлия Валентиновна, ассистент
кафедры госпитальной терапии с курсом
фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России. 675000 Амурская область г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail:
suslovajulia@mail.ru
Сабирова Елена Александровна, заведующая педиатрическим отделением ГАУЗ АО
«Детская городская клиническая больница»,
675007, г. Благовещенск, ул. Больничная, д. 45.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
УДК 612.6+612.017.2:612.13
К.А. Арутюнян, Э.Л. Чупак,
И.В. Балика
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России
г. Благовещенск
СРАВНИТЕЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ
СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ГАРМОНИЧНОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ
Подростковый возраст представляет собой
«стратегический этап жизни», связанный с выбором профессии, формированием ряда важнейших жизненных установок и целей. Физическое развитие является важнейшим критерием,
отражающим состояние здоровья детей. Для
более полной его характеристики используют
интегральную оценку – гармоничность. В последние годы увеличилось число детей с резко дисгармоничным физическим развитием
[5, 6]. Завершение процессов роста и развития
наслаивается на процессы психоэмоциональной адаптации к новому роду деятельности и
успешность этой адаптации к условиям современной жизни во многом определяет будущий
репродуктивный и трудовой потенциал страны.
РЕЗЮМЕ
Важное место в адаптации подростков,
особенно к физическим нагрузкам, имеет состояние кардиореспираторной системы. От
состояния данной системы во многом зависит становление остальных систем организма ребёнка поскольку, участвуя в процессах
развёртывания и реализации генетической
программы, кардиореспираторная система
определяет развитие других систем растущего организма. В публикации, на основании
данных литературы и анализа результатов
исследований, проведенных сотрудниками
кафедры детских болезней Амурской государственной медицинской академии, приводятся
сведения об адаптационных возможностях
кардиореспираторной системы в зависимости
от физического развития подростков.
Ключевые слова: подростки, сердечно-сосудистая система, дыхательная система, физическое развития, гармоничность.
Жизнедеятельность организма в значительной
степени определяется состоянием кардиореспираторной системы. Основные показатели
гемодинамики являются универсальными индикаторами адаптационных процессов, происходящих в организме человека [3]. Адаптационные возможности кардиореспираторной
системы зависят от степени антропогенного
загрязнения [2], соматотипа [1], показателей физического развития [4] и др. Кроме того, от состояния данной системы во многом зависит становление остальных систем организма ребёнка,
поскольку, участвуя в процессах развёртывания
и реализации генетической программы, кардиореспираторная система определяет развитие
других систем растущего организма.
Широкие информационные возможности
современных автоматизированных технологий позволяют быстро обрабатывать большой
объем получаемой медико-социальной информации. В поликлинике профилактических
осмотров при детской городской клинической
больнице с 2006 года используется автоматизированная система диспансерного наблюдения
за здоровьем школьников города Благовещенска – АКДО (разработка Санкт-Петербургской
педиатрической медицинской академии и Научно-исследовательского и конструкторно-технологического института биотехнических схем).
Система АКДО позволяет проводить анализ
здоровья школьника в диапазоне от состояний риска (включая поведенческие риски) до
COMPARATIVE DESCRIPTION OF CARDIORESPIRATORY SYSTEM IN TEENAGERS IN ACCORDANCE
WITH A HARMONY OF PHYSICAL DEVELOPMENT
K.A. Arutyunyan, E.L. Chupak, I.V. Balika
ABSTRACT
The state of the cardiorespiratory system has
an important place in adaptation of teenages, especially to physical activities. In addition development of other systems of an organism of a child
depends in a great deal on the state of this system
as, participating in the processes of development
and realization of the genetic program, the cardiorespiratory system determines the development
of other systems of the growing organism. In a
publication on the basis of data of literature and
analysis of results of the researches conducted
by the employees of the department of children’s
diseases of the Amur state medical academy, information about adaptation possibilities of the
cardiorespiratory system depending on physical
development of teenagers is given.
Key words: teenagers, cardiorespiratory system, physical development, harmony.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
75
сложившейся хронической патологии; мониторировать здоровье школьника на протяжении
всех лет обучения; создавать основы для индивидуальной программы профилактики и реабилитации. Заключение по здоровью, получаемое
с помощью АКДО, может стать основной смысловой частью «Паспорта здоровья школьника».
Такие технологии в России были разработаны
под руководством профессора И.М. Воронцова.
Цель проводимого исследования заключалась в изучении взаимоотношений анамнестических, соматометрических и функциональных
данных у подростков 13–14 лет с кардиореспираторной патологией с применением новых
технологий при профилактических осмотрах
школьников.
Материалы и методы исследования
В работе дан анализ состояния здоровья
300 детей (150 девочек и 150 мальчиков) 13–14
лет с использованием компьютерной системы
АКДО. Обследование на АКДО включает анкетирование родителей, программированный
осмотр врачом-педиатром, инструментальное
и лабораторное обследование, комплексную
обработку данных с выдачей заключения. Минимальная степень отклонения принимается
за раннее проявление патологии в тех случаях,
когда сочетается с какими-то жалобами или
особенностями состояния, указанными в анкете, либо отклонениями лабораторных признаков. Результаты инструментального обследования включают данные антропометрических
исследований, динамометрии, электрокардиографии, измерений артериального давления, а
также лабораторных исследований – анализов
крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) и мочи
(белок, сахар, лейкоциты, эритроциты). Расчет
спектра патологии обеспечивается по 24 областям. Система АКДО настроена так, что имея общее количество баллов по какой-либо системе
более 300, она заносится в группу патологии, а
диапазон 200…300 баллов определяет группу
риска.
В результате обследования была выявлена
группа детей с кардиореспираторной патологией – 70 человек, и группа риска развития данной
патологии – 45 подростков. Среди детей с кардиологической патологией выделены две группы. I
– подростки с нарушениями в дыхательной системе: подгруппа А – патология (27 человек), подгруппа Б – зона риска развития патологии (19
детей). II – дети с нарушениями в сердечно-сосудистой системе: подгруппа А – патология (43 человека), Б – зона риска развития патологии (26
детей). Выделены соматотипы (мезо-, микро-,
макросоматотип), определены гармоничность
76
развития подростков, уровень их полового
развития, изучены показатели: исходный вегетативный тонус (ИВТ = 1-ДАД/ЧСС*100%), жизненный индекс (ЖИ=ЖЕЛ/масса тела); ударный
объем (УО=40+0,5*ПД-0,6*ДАД+3,2*В); минутный объем крови (МОК=УО*ЧСС); сердечный
индекс (СИ=МОК/S).
Полученные
данные
обработаны
по
STATISTICA 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
В структуре патологии систем у детей I группы подгруппы А на 1 месте отмечены неврология и кардиология, на 2 – эндокринология, на 3
– гастроэнтерология; у детей I группы подгруппы
Б на 1 месте – кардиология, на 2 – неврология,
на 3 – гастроэнтерология. Во II группе у детей с
кардиологической патологией на 1 месте – неврология; на 2 – эндокринология; на 3 – гастроэнтерология; у детей с функциональными отклонениями в сердечно-сосудистой системе на
1 месте – эндокринология, на 2 – неврология, на
3 – гастроэнтерология.
Частота патологических отклонений в неврологической и эндокринной системах в I группе
достоверно больше, чем во II (p < 0,05).
Преобладание патологии нервной системы в
обеих группах подтверждает ее большую роль в
деятельности кардиореспираторной системы, в
процессе адаптации.
Бесспорно, семейный анамнез имеет важное
значение в прогнозе развития многих заболеваний. При оценке семейного взаимоотношения
в подгруппах обеих групп выявлены наиболее
сильные корреляционные связи по кардиологии (r=0,81) и гастроэнтерологии (r=0,68) во II А
группе и менее выраженные в I А группе (соответственно r=0,55 и r = 0,44), исключая семейную отягощенность по туберкулезу, где отмечалась сильная корреляционная связь (r=0,76).
Одним из ведущих критериев здоровья является физическое развитие – уникальный
показатель здоровья населения. Для оценки
физического развития исследовали антропометрические данные, которые не выявили
достоверных различий между группами. Более глубокая оценка физического развития на
современном этапе проводится при изучении
соматотипа, который является важным признаком конституции, когда с наибольшей долей
вероятности можно прогнозировать индивидуальные особенности человека, в том числе и характер адаптационных реакций. При изучении
соматометрических особенностей у 115 детей
выявили преобладание мезосоматотипа. Среди
детей с пульмонологической патологией около
половины имели средний соматотип по антро-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
пометрическим данным (около 40%), отклонения от которого прослеживались у 30% детей в
сторону МаС и несколько реже – 34,5% (у девочек) и 31,9% (у мальчиков) в сторону МиС. Среди
детей с кардиологической патологией частота
МеС встречалась несколько чаще (у 55%), а МаС
и МиС отмечался несколько реже, чем в I группе
детей (соответственно 21% и 23%). Также было
отмечено, что в I группе количество МеС меньше, чем в целом среди детей данного возраста.
При оценке соматотипа имеет значение гармоничность развития. Среди детей I группы гармоничность развития встречалась достоверно
реже, чем среди детей этой возрастной группы
(соответственно 25,9% и 42%). Во II группе данные различия были в меньшей степени: гармоничное развитие здесь имели 37% подростков.
Половое развитие во всех группах соответствовало показателям, характерным для детей
13–14 лет.
Понятие «физическое развитие» включает
не только морфологические особенности строения и размеров тела, но и функциональные
возможности организма. Уровень физической
работоспособности во многом зависит от функциональных возможностей кардиореспираторной системы. Неоспорима роль вегетативной
нервной системы в регуляции деятельности
сердечно-сосудистой системы, отличающейся
высокой пластичностью в процессах адаптации
организма к изменяющимся внешнесредовым
ситуациям. Характеризуя состояние вегетативной нервной системы, отметили, что смешанный тип вегетативной реактивности во II группе
отмечается несколько реже, чем в I (соответственно 78% и 69%), за счет увеличения числа детей–ваготоников (21%).
Характеризуя жизненный индекс, отметили,
что для детей I группы, независимо от пола, характерны более низкие его значения в сравнении со II группой (97,2% детей из I группы имели
низкий и ниже среднего ЖИ, во II группе 69%
таких подростков).
При изучении гемодинамических показателей в обеих группах, не было выявлено достоверной разницы (p>0,05). Характеризуя функциональные показатели, отметили прямые
средние корреляционные связи между гармоничностью развития и ЖИ (r=0,43) и состоянием
вегетативной нервной системой и гемодинамическими данными (МОК – ВИ = 0,63; УО – ВИ =
0,43).
Составлен индивидуальный «портрет» обследуемых детей. При этом полученный «портрет»
I группы детей, в сравнении со II, таков: среди
детей с пульмонологической патологией чаще
отмечены микросоматотип, дисгармоничное
развитие, у них более низкие значения функциональных показателей.
Заключение
С помощью технологии АКДО определены
группы детей с состоянием риска и патологическими отклонениями. Использование соматотипов при анализе кардиореспираторной
патологии у подростков позволило составить
индивидуальный «портрет» подростка с данной
патологией. Возможно применение комплекса
АКДО как для индивидуальной, так и для групповой оценки состояния здоровья на уровне
детских коллективов: детских садов, школ, училищ с созданием индивидуальных программ
профилактики и разработкой реабилитационных мероприятий.
Литература
1. Букина Л.Г., Тятенкова Н.Н. Соматотип и показатели соматического здоровья девочек-подростков // Ярославский педагогический
вестник. 2012. № 2. Т. III (Естественные науки). С. 124–128.
2. Демидко Н.Н. Особенности состояния сердечно-сосудистой
системы подростков в городах с разным уровнем промышленного загрязнения // Экология человека. 2011. №7.С. 27–33.
3. Поляшова Н.В., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Адаптационный
потенциал младших школьников и его взаимосвязь с параметрами
физического развития // Экология человека. 2008. №2.С. 34–38
4. Соколов А. Я., Гречкина Л. И. Морфофункциональные особенности и уровень физического состояния у подростков г. Магадана в
зависимости от соматотипа и двигательной активности // Экология
человека. 2006. №3. С. 3–6.
5. Юткина О.С., Бабцева А.Ф., Арутюнян К.А. Состояние здоровья
детей и подростков по результатам автоматизированного комплекса
диспансерного обследования. Аллергология и иммунология. 2014. Т.
15. №2: 119.
6. Юткина О.С. Суточный профиль артериального давления у
младших школьников. Материалы V Международной научно-практической конференции «ХХI век: фундаментальная наука и технологии».
2014. Т.1: 45–47.
Статья поступила в редакцию 30.12.2014
Координаты для связи
Арутюнян Карине Александровна, к. м. н., ассистент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России.
Чупак Эльвира Леонидовна, к. м. н., ассистент
кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России. Е-mail: chupak74@mail.
ru
Балика Ирина Владимировна, аспирант кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России. Е-mail:live.85@list.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск, ул.
Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru, agma@
nm.ru, Agma1@mail.ru
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
77
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
УДК 616.839 – 053.5 – 616.248
Э.Л. Чупак, К.А. Арутюнян
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России
г. Благовещенск
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ С
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Показатели состояния вегетативной нервной системы (ВНС) имеют большое значение
для оценки состояния функциональных резервов и адаптивного статуса детей и подростков [8]. Даже небольшие нарушения
вегетативного статуса, не всегда зафиксированные в виде конкретного диагноза, оказывают значительное влияние на состояние
здоровья ребенка в целом, течение сопутствующей патологии [7], его выход из стрессовых ситуаций, приспособленность к физическим и психологическим нагрузкам [3, 5, 8].
У подростков с бронхиальной астмой (БА)
отмечается наличие диссоциативных нарушений внутри нейроэндокринно–иммунного
комплекса. Возникающий при этом дисбаланс
функционального состояния симпатического
и парасимпатического отделов вегетативной
нервной системы играет большую роль в патогенезе бронхиальной астмы [5].
РЕЗЮМЕ
Показатели состояния вегетативной нервной системы имеют большое значение для
оценки состояния функциональных резервов
и адаптивного статуса детей и подростков. В
публикации на основании данных литературы
и анализа результатов исследований, проведенных сотрудниками кафедры детских болезней Амурской государственной медицинской
академии, приводятся сведения о состоянии
вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у подростков с
бронхиальной астмой, имеющих различный
исходный вегетативный тонус.
Ключевые слова: подростки, бронхиальная
астма, вегетативный гомеостаз, вегетативная
реактивность.
78
Материалы и методы исследования
На базе детской городской клинической
больницы г. Благовещенска проводилось обследование подростков, страдающих бронхиальной астмой, с целью определения у них
функционального состояния вегетативной
нервной системы.
У подростков был клинически оценен вегетативный тонус с использованием алгоритма
Г.Г. Осокиной. С целью объективной оценки
вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения
деятельности (ВОД) использовались кардиоинтервалография (КИГ), клиноортостатическая проба (КОП).
Далее в зависимости от состояния исходного вегетативного тонуса больные были разделены на 2 группы: 1 группа – подростки с
бронхиальной астмой, которые имели симпатикотонический ИВТ; 2 группа – подростки с
бронхиальной астмой, которые имели ваготонический ИВТ. Группу контроля составили
40 подростков без признаков острых и хронических заболеваний бронхолегочной системы. Контрольная группа была разделена
на 2 подгруппы: 3А – подростки с исходной
симпатикотонией; 3Б – подростки с исходной
ваготонией.
Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты исследования
По результатам КИГ были выявлены следующие изменения (табл.1).
Достоверные отличия по типам вегетативной реактивности по сравнению с группой
контроля имелись у симпатикотоников с БА
FUNCTIONAL STATE OF VEGETATIVE NERVOUS
SYSTEM IN ADOLESCENTS WITH BRONCHIAL
ASTHMA
E. L. Chupak, K.A. Arutyunyan
ABSTRACT
Indices of the state of the autonomic nervous
system are of great importance for the assessment of functional reserves and adaptive status
of children and adolescents. The publication on
the basis of literature data and analysis of the
results of research conducted by the staff of the
Department of Children`s diseases of the Amur
State Medical Academy, provides information
about the status of autonomic reactivity and vegetative support of activities in adolescents with
asthma who have different initial autonomic tone.
Key words: adolescents, bronchial asthma,
autonomic homeostasis, autonomic reactivity.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
Таблица 1. Типы вегетативной реактивности по данным КИГ (%)
Одной из важных характеристик вегетативного гомеостаза
является ВОД, определяемое как
вегетативные сдвиги, сопровождающие любую деятельность и
обеспечивающие ее. В норме ВОД
зависит от вида нагрузки, действующей на организм. О вегетативном обеспечении деятельности
Примечания: *- достоверность отличий от группы контроля (р<0,05), можно судить по реакции орга- достоверность отличий в сравниваемых группах.
низма на клиноортостатическую
(р<0,05). В этой группе достоверно чаще вы- пробу (табл. 2).
являлись подростки с асимпатикотонической
В целом при исследовании ВОД у подростреактивностью ВНС (41,2%), что указывает ков с БА как с исходной симпатикотонией,
на истощение у них адаптационных резервов так и с исходной ваготонией достоверно реже
для обеспечения ортостаза и возможность (р<0,05), по сравнению с контрольной групсмены фазы вегетативных нарушений [1].
пой, регистрировалась нормальная реакция
В то же время у 18,2% больных наличие ги- ВНС на КОП, т.е. у большинства пациентов орперсимпатикотонической реакции на фоне тоположение вызывало патологическую реисходной симпатикотонии, указывая на избы- акцию со стороны ВНС.
точное вегетативное обеспечение нагрузки,
Обсуждение полученных результатов
повышенное расходование функционального
Анализ наиболее значимых показателей,
потенциала, свидетельствует о работе веге- характеризующих функциональное состотативной регуляции в «аварийном» режиме с яние ВНС у подростков с бронхиальной астриском срыва механизмов адаптации и воз- мой, показал значительное напряжение ее
можной трансформацией на каком-то этапе отделов разной степени выраженности, что
в асимпатикотонию, когда для поддержания совпадает с данными литературы [6]. У поддолговременной адаптации необходимо под- ростков отмечается последовательное измеключение эндокринных механизмов.
нение процессов, направленных на сохранеПодростки 2 группы достоверных отли- ние адаптационной способности адекватно
чий от «ваготоников» контрольной группы не реагировать на средовые воздействия.
имели. Но обращает на себя внимание то, что,
При длительном существовании раздракак во второй группе, так и в группе контр- жителя (состояние хронического стресса)
оля, 15,8% и 10,0% пациентов соответственно подключаются гормональные механизмы.
имели асимпатикотоническую реактивность, При этом повышается их приспособительная
указывающую на выраженную ваготонию, то значимость, но относительно уменьшается
есть, потерю компенсирующего СТ – ПСТ вза- приспособительная роль нервных механизимодействия и развитие у этих детей фазы мов. В связи с этим следующий этап вегетадекомпенсации вегетативного дисбаланса. В тивных расстройств характеризуется тем, что
дальнейшем у них возможно развитие смены при повышении активности одного из отдеваготонии симпатикотонией, что связано с лов ВНС компенсаторное изменение другого
необходимостью усиления обменных процес- отдела хотя и является однонаправленным,
сов, усиления образования энергии [2].
но недостаточно. Подобный характер вегетативных сдвигов отражает фазу
Таблица 2. Варианты КОП у детей с бронхиальной астмой (%)
относительной компенсации.
Варианты КОП Группы больных В дальнейшем, при сохранении
больные контрольная повышенной активности одного
бронхиальной группа из отделов ВНС, вместо однонаастмой правленных изменений другого
1 группа 2 группа 1 группа 2 группа отдела возникает его противопоГиперсимпатикотонический 29,1-­‐ 58,8 10,0 5,0 ложная направленность (наприАсимпатикотонический 27,3 5,9 25,0 5,0 мер, вместо компенсаторного
Гипердиастолический 18,2-­‐ 3,9 10 -­‐ повышения
активности другого
Смешанный 10,8 7,8 10 5,0 отдела она снижается), что на веНормальный 14,6* 23,6* 45,0 55,0 гетативном уровне отражает фазу
Примечания: * - достоверность отличий с группой контроля
(р<0,05); - достоверность отличий в сравниваемых группах (р<0,05). декомпенсации или альтернативТипы вегетативной реактивности Группы больных больные контрольная бронхиальной группа астмой 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа Нормальная 40,8* 35,2 70,0 50,0 Гиперсимпатикотоническая 18,-­‐ 49,0 25,0 40,0 Асимпатикотоническая 41,2* 15,8 5,0 10,0 Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
79
ной депрессии.
При смене одной фазы СВД на другую важную роль играют изменения вегетативной
реактивности. В начальном периоде каждой
фазы отмечается нормальная вегетативная
реактивность, которая затем сменяется гиперсимпатикотонической, а последняя – асимпатикотонической.
Асимпатикотоническая
реактивность, сменяющая гиперсимпатикотоническую с ее чрезвычайными энергетическими расходами, способствует сохранению
энергии и функционированию всей системы
уже на другом, более экономном уровне.
Асимпатикотония является пусковым механизмом не только смены фаз, но и пусковым
механизмом подключения новых для каждой
фазы гормонально-метаболических реакций.
Следовательно, нарастающая гиперсимпатикотоническая реактивность на каком-то этапе трансформируется в новое качественное
состояние – асимпатикотонию, отражающую
истощение (недостаточность) вегетативной
регуляции.
В этих условиях с целью обеспечения или
поддержания долговременной адаптации
«подключаются» соответствующие эндокринные механизмы, которые в свою очередь «подпитывают» ВНС для того, чтобы она
уже на новом качественном уровне могла
обеспечить срочную адаптацию.
Смена симпатикотонии ваготонией, а ваготонии симпатикотонией происходит в фазу
декомпенсации. Указанная смена исходного
вегетативного тонуса имеет адаптационнокомпенсаторное значение. При выраженной
симпатикотонии ваготония является необходимой реакцией организма, направленной
на ограничение катаболических процессов,
энерготрат. При выраженной ваготонии нарастание симпатикотонии связано с необходимостью усиления обменных процессов,
усиления образования энергии.
Как известно, вегетативная нервная система участвует в регуляции тонуса бронхов,
трахеобронхиальных сосудов, секреции
слизи и мукоцилиарного клиренса. Усиление адренергических влияний сопровождается расслаблением гладкой мускулатуры
бронхов. Норадреналин обладает сильным
вазоспастическим эффектом и уменьшает
кровенаполнение легких. Усиление влияния
блуждающего нерва сопровождается сокращением гладких мышц бронхов, увеличением секреции слизи, стимуляцией мукоцилиарного транспорта, дилятацией сосудов.
80
Заключение
Выявляемые отклонения функционального состояния ВНС у детей с бронхиальной астмой в виде нарушений вегетативной реактивности следует считать платой за сохранение
адаптации, снижение которой должно лечь
в основу профилактики СВД, таящего опасность накопления патологических изменений,
способных на определенном этапе трансформироваться в качественные изменения и усугубить течение бронхиальной астмы. Оптимизация условий жизнедеятельности ребенка
на любой стадии приводит к возможности
перехода от стадии в обратном направлении,
то есть, от дезадаптации к компенсаторным
стадиям.
Литература
1. Антонова Л.К. Динамика вегетативного статуса у детей подросткового возраста. Автореф. дисс. …докт. мед.
наук. М..2004. 47 с.
2. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония:
С.М. Кушнир, Л.К. Антонова. Тверь. 2007. 215 с.
3. Романцова Е.Б. Особенности развития и течения
бронхиальной астмы у детей и подростков в разные возрастные периоды [Текст]/дис. … д.м.н. /Е.Б. Романцова. Хабаровск, 2006.
4. Шанова О.В. Клинико-функциональные особенности
кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с
дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. ... канд.
мед. наук. Хабаровск, 2005. 30 с.
5. Шварков С. Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация // Педиатрия. 2003.
№ 2. С.108–109.
6. Юткина О.С. Бабцева А.Ф. Арутюнян К.А. Состояние
здоровья детей и подростков по результатам автоматизированного комплекса диспансерного обследования. Аллергология и иммунология. 2014. Т. 15. №2: 119.
7. Юткина О.С. Суточный профиль артериального давления у младших школьников. Материалы V Международной
научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии». 2014. Т. 1: 45–47.
Статья поступила в редакцию 30.12.2014
Координаты для связи
Чупак Эльвира Леонидовна, к. м. н., ассистент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России. Е–mail:
chupak74@mail.ru
Арутюнян Карине Александровна, к. м. н.,
ассистент кафедры детских болезней ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Е–mail: arutyunyan-1966@mail.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
УДК 616.12–007.1–053.2:616-018.2
О.В. Шанова, А.Ф. Бабцева
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России
г. Благовещенск
АНАЛИЗ АРИТМИЙ ПРИ
КАРДИАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ У
ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Одним из актуальных современных медицинских направлений является изучение вопросов, связанных с дисплазией
соединительной ткани (ДСТ). Присутствие
соединительной ткани во всех органах и
системах, общность ее происхождения из
мезенхимы с гладкой мускулатурой, кровью и лимфой, ее полифункциональность
предполагают возможность возникновения диспластических изменений в любом
органе и системе, в том числе в органах
кровообращения, которые, как известно,
составляют интегрирующий континум, тесно связаны с бронхолегочной системой и
играют ведущую роль в жизнеобеспечении
организма [1, 2, 3, 5, 6].
ДСТ может служить основой ряда патологических состояний или оказывать неРЕЗЮМЕ
Данная статья посвящена проблеме аритмий и их взаимосвязи с соединительнотканной
дисплазией сердца у детей с бронхиальной
астмой (БА). Была проведена сравнительная
оценка детей с бронхиальной астмой, протекающей на фоне дисплазии соединительной
ткани (ДСТ) и без нее. У детей и подростков
с БА на фоне ДСТ отмечается более широкий
спектр нарушений сердечного ритма и проводимости. Существует группа изменений,
связанных с синдромом ДСТ сердца в виде
ускорения АВ-проводимости и особенностей
процессов реполяризации (сглаженность и
инверсия сегмента ST и зубца Т). Высокая частота встречаемости нарушений ритма сердца
и проводимости при кардиальных дисплазиях
свидетельствует о существенном их значении
в генезе развития данных состояний.
Ключевые слова: аритмия, кардиальная
дисплазия, дети, бронхиальная астма.
гативное влияние на течение различных
заболеваний, она приобретает междисциплинарное значение. Среди различных
клинических проявлений ДСТ важнейшее
значение отводится изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы [4].
Целью работы была комплексная оценка
нарушений ритма сердца (НРС) и проводимости у детей и подростков с бронхолегочной патологией и ДСТ.
Материалы и методы исследования
Было проведено обследование 65 детей в возрасте 5–18 лет, находившихся в
педиатрическом отделении ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница»
г. Благовещенска с бронхиальной астмой.
Основную группу составили 44 пациента
с диагнозом «бронхиальная астма» (БА),
протекавшей на фоне ДСТ (у каждого ребенка выявлялось не менее 4-х внешних
фенотипических признаков ДСТ), из них 35
мальчиков и 9 девочек. Из наблюдаемых
детей у 10 отмечалось легкое течение заболевания, у 20 – среднетяжелое и у 14 детей
тяжелое течение БА. Контрольную группу
составил 21 ребенок с диагнозом «бронхиальная астма» без ДСТ (у детей этой группы
допускалось присутствие 1–3-х микроаномалий развития), из них 13 мальчиков и 8
девочек. 13 детей – с легким, 6 – детей со
среднетяжелым и 2 ребенка – с тяжелым
течением заболевания.
ANANLYSIS OF ARRHYTHMIAS WITH CARDIAC DYSPLASIA IN CHILDREN WITH BRONCHIAL
ASTHMA
O.V. Shanova, A.F. Babtseva
ABSTRACT
This article is devoted to the problem of arrhythmias and their correlation with connective tissue
dysplasia (CTD) in children with bronchial asthma.
A comparative assessment of the patients with
asthma with CTD and without CTD was made. Children and adolescents with asthma and CTD have
more wide range of cardiac arrhythmias and conduction failure. There is a group of changes associated with CTD such us: acceleration of AV conduction and peculiarities of repolarization (flattening
and inversion of ST segment and Twave). A high
frequency of occurrence of cardiac arrhythmias
and conduction failure with CTD is the evidence of
their correlation.
Key words: arrhythmia, cardiac dysplasia,
children, bronchial asthma.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
81
Результаты исследования
Синусовая аритмия чаще встречалась у
больных I группы. Тахикардия обнаруживалась у большего количества пациентов с
ДСТ, а брадикардия – в контрольной группе, но без достоверных различий. Средняя
ЧСС укладывалась в пределы норм, но у
пациентов I группы была достоверно выше,
чем во II (85,18±2,87 и 76,14±3,23 соответственно) (p<0,05). Признаки дисфункции
синусового узла в виде миграции водителя
ритма, эктопического предсердного ритма и наджелудочковые экстрасистолы регистрировались только у детей и подростков с ДСТ. Достоверные отличия имелись
в характеристике конечного комплекса
ЭКГ. Выраженные реполяризационные изменения достоверно чаще встречались у
больных основной группы (22,7%) (p<0,05).
Признаки субэндокардиальной ишемии
миокарда левого желудочка, проявляющиеся депрессией сегмента ST и сглаженностью или отрицательным зубцом Т на ЭКГ
в отведениях II, III, AVF регистрировались
только в группе с ДСТ. Признаки синдрома
ранней реполяризации желудочков были
диагностированы у 11,4% детей и подростков I группы и отсутствовали во II группе.
Нарушения проведения по предсердиям
и атриовентрикулярному соединению достоверно чаще регистрировались у детей
и подростков с ДСТ (31,8%), чем в группе
контроля (4,8%) (p<0,05). Результаты ЭКГ
исследования показали, что достоверно чаще у пациентов I группы отмечалось
ускорение АВ-проводимости (p<0,05). Нарушения проведения по желудочкам чаще
встречались у больных основной группы,
но без достоверных различий (20,5% и
4,8% соответственно) (p>0,05). У 4,5% детей и подростков I группы были выявлены
комбинированные нарушения ритма и проводимости, что не отмечалось у пациентов
II группы.
Ввиду высокой частоты встречаемости
нарушений ритма сердца и проводимости
среди детей и подростков с ДСТ особый интерес представлял анализ этих отклонений
в зависимости от характера диспластических изменений соединительнотканного
каркаса сердца.
В результате сопоставления ЭКГ изменений у пациентов основной группы с ЭХОКГхарактеристиками достоверных различий
по частоте номотопных и гетеротопных
аритмий в зависимости от характера ди-
82
спластических изменений сердца получить
не удалось. Анализ нарушений проводимости показал, что нарушение проведения
импульса по атриовентрикулярному соединению в виде ускорения АВ-проводимости
достоверно чаще наблюдалось при пролапсе митрального клапана (ПМК) (66,7%)
(p<0,05). У большего количества детей и
подростков с ложными хордами (ЛХ) был
выявлен синдром ранней реполяризации
желудочков (16,7%) (p>0,05). Изменения
реполяризации были зарегистрированы у
71,4% пациентов с дилатацией ствола легочной артерии (ДЛА), что достоверно чаще
(p<0,05), чем при ПМК (20%), ЛХ (16,7%) и
открытом овальном окне (18,2%). Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка отмечались только
при ПМК с митральной регургитацией II
степени (6,7%) и вероятно были связаны с
аномальной тракцией папиллярных мышц.
Взаимосвязи синдрома преждевременного
возбуждения желудочков и синдрома слабости синусового узла с эхокардиографическими изменениями мы не установили.
Обсуждение полученных данных
У детей и подростков с БА на фоне ДСТ
отмечался более широкий спектр нарушений сердечного ритма и проводимости.
Кроме того, анализ электрокардиографических данных показал, что различные
нарушения ритма сердца и проводимости
регистрировались у пациентов основной
группы достоверно чаще, чем в группе
контроля (79,5% и 52,4% соответственно)
(p<0,05). В среднем на одного пациента I
группы приходилось 1,2±0,1, а в II – 0,7±0,2
нарушений ритма и проводимости (т.е. в
1,7 раза меньше) (p<0,05). Кроме того, сочетание аритмий и нарушений проводимости отмечалось только у пациентов с ДСТ
(15,9%). Число ЭКГ – отклонений, связанных с повышенной электрической активностью правых отделов сердца, отмечалось у
пациентов основной группы с тяжелым течением БА в 6,8% случаев и отсутствовало
в группе контроля.
Таким образом, анализ ЭКГ свидетельствует о существенных отличиях количественного и качественного характера электрогенеза у детей и подростков основной
группы и позволяет выделить группу изменений, связанных с синдромом ДСТ сердца в виде ускорения АВ-проводимости и
особенностей процессов реполяризации
(сглаженность и инверсия сегмента ST и
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
зубца Т). Высокая частота встречаемости
нарушений ритма сердца и проводимости
при ДСТ сердца свидетельствует о существенном значении дисплазии соединительной ткани сердца в генезе развития данных состояний.
Выводы
1. При ДСТ сердца отмечается большая
частота признаков дисрегуляции сердечного ритма, чем у пациентов без кардиальных диспластических изменений (p<0,05).
2. С ЛХ левого желудочка тесно взаимосвязаны синдром ранней реполяризации
желудочков и нарушения проводимости по
левой ножке пучка Гиса; с ПМК – ускорение АВ-проводимости; с ДЛА и сочетанием
ПМК с ЛХ – неспецифические нарушения
реполяризации.
3. Среди детей с БА и ДСТ сердца целесообразно выделять группы риска по развитию возможных осложнений, к которым
следует относить:
– детей с пролапсами сердечных клапанов с гемодинамически значимой регургитацией, открытым овальным окном
и сбросом крови на уровне предсердий,
аневризмами перегородок сердца вследствие нарушений гемодинамики;
– детей с ЛХ и пролапсами клапанов
вследствие возможного развития нарушений ритма сердца и проводимости;
– больным БА и кардиальными проявлениями ДСТ необходимо диспансерное наблюдение кардиолога, динамическое проведение ультразвукового исследования
сердца в процессе лечения.
Литература
1. Вершинина М.В. Функция внешнего дыхания у лиц
6. Babtseva A.F., Prihodko O.B., Romantsova E.B. Age
and gender characteristics of somatotype among pupils
in Blagoveshchensk // The 9th Sino-Russia Biomedical
Forum. Harbin, China. 2012. P.116–117.
Статья поступила в редакцию 30.12.2014
Координаты для связи
Шанова Оксана Владимировна, к. м. н.,
ассистент кафедры детских болезней
лечебного факультета ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail:
oxanadolph@gmail.com
Бабцева Альбина Федоровна, д. м. н.,
профессор, зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail:
babtseva879@yandex.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@
list.ru, agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани // Тезисы докладов XVI Национального
конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 2006. С.
5.
2. Демин В.Ф., Ключников С.О., Ключникова М.А. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии
детского возраста // Вопросы современной педиатрии.
2005. №1. С 50–56.
3. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С.
Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии (клиника, диагностика, лечение). Руководство для
врачей. Донецк: Издатель Заславский А.Ю. 2009. 372с.
4. Земцовский Э.В., Малев Э.Г. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы: Монография. СПб.:
Изд-во «ИВЭСЭП», 2012. 60 с.
5. Чупак Э.Л. Вегетативно–психологические особенности подростков с бронхиальной астмой: автореф. дис.
... канд. мед. наук. Владивосток, 2004. 25 с.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
83
УДК 613.955:616-053.5-071.3:612.143
РЕЗЮМЕ
Проведено суточное мониторирование
артериального давления у 29 детей младшего школьного возраста и выявлены особенности гемодинамических показателей
в зависимости от их физического развития. Наиболее достоверные нарушения гемодинамики выявлены у детей с макросоматотипом и микросоматотипом: у детей с
макросоматотипом по данным суточного
мониторирования артериального давления выявлены предикторы артериальной
гипертензии, у детей с микросоматотипом
выявлены предикторы артериальной гипотензии. Установление взаимосвязи морфофункциональных особенностей детей
различных типов конституции даст возможность дальнейшей разработки новых подходов к донозологической диагностике нарушений кардиореспираторной системы и
оценке общего состояния их здоровья.
Ключевые слова: дети, соматотипы, сердечно-сосудистая система, артериальное
давление.
THE EARLIEST MARKERS OF HEMODYNAMIC
DISTURBANCES IN CHILDREN, DEPENDING ON
THEIR PHYSICAL DEVELOPMENT
O.S. Yutkina, A.F. Babtseva, T.A. Metelkina, T.V.
Amelichkina, N.V.Murrieva
ABSTRACT
Daily monitoring of blood pressure in 29 primary
school children was conducted and the peculiarities of hemodynamic parameters, depending on
their physical development were revealed. The
most reliable hemodynamic disorders were identified in children with macrosomatotype and microsomatotype: children with macrosomatotype
according to daily monitoring of blood pressure
predictors of hypertension were identified, in children with microsomatotype predictors of hypotension were identified. Establishing relationship of
morphofunctional characteristics of children of different types of constitution will enable the further
development of new approaches to the preclinical
diagnosis of violations of the cardiorespiratory system and assessing the overall state of their health.
Key words: children, somatotypes, cardiovascular system, blood pressure.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
Охрана здоровья детей и подростков является
важной задачей медицины, системы образования, государства [2, 3]. В последние годы большое внимание уделяется изучению индивидуально-типологических, морфофункциональных,
психоэмоциональных, этнических особенностей
развития организма, поскольку знание индивидуальных возможностей ребенка является важной предпосылкой для успешного обучения и
воспитания без ущерба для здоровья [1, 4, 9]. Интенсивный рост, окончательная социализация,
гормональные изменения, половое созревание
и формирование здоровья происходят в школь-
ный период жизни ребенка. Влияние различных
факторов, в том числе нарушение физического
развития, значительно воздействует на физиологические реакции и функциональное состояние
организма растущего ребенка [7, 9]. Кардиореспираторная система, участвующая в адаптации
организма к условиям окружающей среды и в
формировании реакции организма на воздействие различных факторов, является наиболее
универсальным индикатором функционального
состояния организма и его компенсаторно-приспособительных функций, [5, 6, 8]. В связи с этим
целью работы было изучение направленности и
стойкости изменения артериального давления у
детей младшего школьного возраста в зависимости от их физического развития.
Материал и методы исследования
Обследованы 29 детей младшего школьного
возраста 7–9 лет (1–2 группы здоровья).
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе работы проведены измерения длины
тела, массы тела, окружности грудной клетки и
определен соматотип каждого ребенка по схеме
Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрака. Изучены показатели кардиогемодинамики по данным суточного мониторирования артериального давления
(СМАД): средние значения АД за сутки, день и
ночь; максимальные и минимальные значения
АД в различные периоды суток; показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день
84
О.С. Юткина1, А.Ф. Бабцева1,
Т.А. Метелкина2,
Т.В. Амеличкина2,
Н.В. Мурриева2
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Детская городская
клиническая больница»2
г. Благовещенск
РАННИЕ МАРКЕРЫ НАРУШЕНИЯ
ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФИЗИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
и ночь; вариабельность АД; СИ (СНСАД); утренний подъем АД (величина и скорость утреннего
подъёма АД); длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии) в различные периоды суток.
Наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения АД
(САД, ДАД, срАД, ПАД) дают представление об
уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень АГ.
Индекс времени (ИВ) АГ или «доля повышенного АД» позволяет оценить время повышения
АД в течение суток. Этот показатель рассчитывали по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно
для каждого времени суток. В качестве критерия
АГ у детей и подростков в дневной период времени принимали значения 95-го процентиля для соответствующего пола и роста, а в ночной период
– величину АД на 10% меньшую, чем в дневное
время. ИВ АГ у здоровых детей и подростков не
должен превышать 10%. ИВ АГ < 25% свидетельствует об АГ «белого халата». При лабильной АГ
ИВ АГ составляет 25–50%. Стабильную АГ диагностировали при ИВ АГ не менее 50% в дневное
и/ или ночное время.
Индекс площади (ИП) рассчитывали как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального АД.
Вариабельность АД рассчитывали по стандартному отклонению среднего значения АД. Суточный индекс рассчитывали как разность между средними дневными и ночными значениями
АД в процентах от дневной средней величины.
По величине СИ группы пациентов распределены по стандартным колебаниям:
– нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе dippers) – СИ 10–20%;
– недостаточная СНС АД (non-dippers) – 0 < СИ
<10%;
– повышенная СНС АД (over-dippers) – СИ >
20%;
– устойчивое повышение ночного АД (nightpeakers) – СИ < 0.
Утренний подъем АД (величина и скорость УП
АД). Величину УП АД оценивали по разнице между максимальным и минимальным АД в период
с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость УП АД оценивали по соотношению величины и времени УП
АД.
Были рассчитаны следующие индексы: систолический и минутный объемы крови (СО, МОК);
вегетативный индекс Кердо (ВИК), адаптационный потенциал Баевского, индекс Робинсона. Все показатели статистически обработаны
STATISTICA 6.0.
Все обследованные дети младшего школьного
возраста были распределены по уровню физического развития: 1-я группа с микросоматотипом,
2-я группа с мезосоматотипом и дети с макросоматотипом составили 3-ю группу.
Анализ показателей гемодинамики показал,
что средние и минимальные дневные и ночные
показатели ЧСС у детей 3-х групп достоверно не
различались и не выходили за пределы возрастных норм, а максимальные дневные и ночные
показатели ЧСС у детей 2-й группы (мезосоматотип) были достоверно выше таковых показателей у детей 1 и 3-й групп (p<0,05).
При исследовании суточного ритма артериального давления (АД) у детей младшего школьного возраста определили, что средние значения систолического артериального давления
(САД) за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения САД в различные периоды
суток существенно не различались у детей 1 и 2-й
групп. В то же время школьники макросоматического телосложения имели более высокий уровень всех показателей САД (p<0,05), не превышающий значения 89-го перцентиля для данного
возраста.
При сравнении средних значений диастолического давления (ДАД) пациентов всех групп
достоверных различий не установлено, в то время как пульсовое артериальное давление (ПАД),
определяемое как разница между САД и ДАД и
среднединамическое давление (СДД) достоверно выше у детей 3-й группы (макросоматиков) и
превышало нормальное значение для детей данного возраста (p<0,05).
Вариабельность АД, определяемая по стандартному отклонению (мм рт. ст.) от среднего
значения АД, была более высокой у детей с микро- и макросоматотипом (p<0,05).
Оценка показателей «нагрузки давлением» у
детей с разным физическим развитием показала значимое увеличение ИВ гипертензии и ИП
гипертензии САД и ДАД за сутки, день и ночь у
детей 3-й группы (макросоматотип) (p<0,05), в то
же время длительность гипотонических эпизодов (ИВ и ИП гипотензии САД и ДАД) в различные периоды суток достоверно выше у детей 1-й
группы (микросоматотип) (p<0,05).
Анализ циркадной организации суточного
профиля АД показал преобладание нормального циркадного биоритма САД у детей 2-й группы (мезосоматотип), т.е. ночное снижение АД на
10–20% от среднедневной величины. Патологическое изменение суточного профиля САД у детей с пониженным и повышенным физическим
развитием были выявлены у 35,7% и 45,6% соответственно. Они были представлены в основ-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
85
ном группой «non-dippers», характеризующейся
ригидным ритмом АД в течение суток (суточный
индекс 0–10%), небольшую долю составили дети
с избыточным снижением САД во время ночного
сна – группа «over-dippers» (СИ>20%). Наиболее
грубое нарушение суточного биоритма АД – превышение средне-ночных значений АД над средне-дневными, когда суточный индекс принимает
отрицательное значение (night-peakers), – в нашем исследовании не выявлено.
Наиболее ценным критерием энергопотенциала организма является состояние резервов сердечно-сосудистой системы. Один из важнейших
показателей этого резерва – индекс Робинсона,
который характеризует систолическую работу
сердца. Чем ниже индекс Робинсона в покое, тем
выше максимальные аэробные способности и,
следовательно, уровень соматического здоровья человека. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в группе микросоматиков
индекс Робинсона достоверно ниже по сравнению со школьниками иного соматотипа. Следовательно, макросоматиков, имеющих высокие
значения индекса Робинсона, можно отнести к
группе лиц с пониженными функциональными
резервами сердечно-сосудистой системы.
Заключение
При суточном мониторировании АД у детей
младшего школьного возраста наиболее достоверные нарушения гемодинамики выявлены у
детей с макросоматотипом и микросоматотипом,
в то время как у детей с нормальным физическим развитием отклонений не было. У детей с
макросоматотипом по данным СМАД выявлены
предикторы артериальной гипертензии: повышение САД, ПАД и СДД, изменение временной
организации и вариабельности АД, увеличение
индексов гипертензии и др., что имеет важное
значение в ранней диагностике и своевременной коррекции АГ. У детей с микросоматотипом
по данным СМАД выявлены предикторы артериальной гипотензии: изменение временной
организации и вариабельности АД, увеличение
длительности гипотонических эпизодов и др.,
что можно рассматривать как неблагоприятный
фактор в отношении дальнейшего прогноза.
Установление взаимосвязи морфофункциональных особенностей детей различных типов конституции дает возможность дальнейшей разработки фундаментальной базы для более полного
обоснования физиологической индивидуальности человека и предложений по разработке
принципиально новых подходов к донозологической диагностике нарушений кардиореспираторной системы и оценке общего состояния их
здоровья.
86
Литература
1. Антонова Е.В., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г. Организация
профилактической работы детской поликлиники в условиях образовательной организации//Российский педиатрический журнал. 2013. № 6.
С. 8–10.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Устинова Н.В. Состояние, проблемы и перспективы организации медико-социальной помощи детям.//
Российский педиатрический журнал. 2013. №3. С. 4–6.
3. Кучма В.Р. Охрана здоровья детей и подростков в национальной
стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 гг.//Гигиена и санитария. 2013. №6. С. 26–29.
4. Милушкина О.Ю., Бокарева Н.А. Особенности формирования
морфофункционального состояния современных школьников //Здравоохранение Российской Федерации. 2013. №5. С. 37–38.
5. Трушкина И.В., Плотникова И.В., Чурилова В.О., Леонтьева И.В,
Филиппов Г.П. Результаты пятилетнего проспективного наблюдения за
подростками с избыточной массы тела и артериальной гипертензией.//
Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. №5. С. 31-36.
6. Федотов И.Г., Серебренников В.А., Гришина И.Ф., Климова Е.Е.
Особенности вегетативной регуляции и эндотелиальной функции периферических артерий у подростков с высоким нормальным АД и АГ.//
Российский медицинский журнал. 2013. № 14.
7. Фролов С.В., Лядов М.А., Козлова А.Ю. Результаты регионального мониторинга состояния здоровья школьников.//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. № 2. С. 80–83.
8. Чупак Э.Л. Вегетативно–психологические особенности подростков с бронхиальной астмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток. 2004. 25 с.
9. Юткина О.С., Бабцева А.Ф., Арутюнян К.А. Состояние здоровья
детей и подростков по результатам автоматизированного комплекса
диспансерного обследования.//Аллергология и иммунология. 2014.
Т.15. №2. С. 119.
Статья поступила в редакцию 29.12.2014
Координаты для связи
Юткина Ольга Сергеевна, к. м. н., ассистент
кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России. E-mail: yutkin74@mail.ru
Бабцева Альбина Федоровна, д. м. н., профессор, зав. кафедрой детских болезней ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail:
babtseva879@yandex.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск, ул.
Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru, agma@
nm.ru, Agma1@mail.ru
Метелкина Татьяна Александровна, заведующая отделением функциональной диагностики
ГАУЗ АО ДГКБ.
Амеличкина Татьяна Васильевна, врач отделения функциональной диагностики ГАУЗ АО ДГКБ.
Мурриева Наталья Владимировна, педиатр
ГАУЗ АО ДГКБ.
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Детская ГКБ»:
675007, г. Благовещенск, ул. Больничная, д. 45.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Педиатрия
УДК 616-053.32+616-056.3+577.95
О.Б. Приходько, А.Ф. Бабцева,
Е.Б. Романцова, Т.А. Лучникова,
А.С. Зенкина
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России
г. Благовещенск
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И
АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ
С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Актуальность исследования. Дети, рожденные от матерей с аллергическими заболеваниями, в том числе с бронхиальной
астмой (БА), относятся к группе риска развития аллергической сенсибилизации, начиная с внутриутробного периода [2, 3]. Для
разработки профилактических мероприятий необходимо знать эволюцию аллергических заболеваний у детей, рожденных
от матерей с БА, то есть, катамнез раннего
и позднего онтогенеза [1, 4]. В то же время
особенности функционирования различных
физиологических систем зависят от адаптивных возможностей организма на разных
этапах онтогенеза, что влияет на заболеваемость детей в разные возрастные периоды
[2, 3].
Цель работы – изучить в катамнезе аллергическую заболеваемость и адаптивные
возможности детей, рожденных от матерей
с бронхиальной астмой.
Материалы и методы исследования
В раннем и позднем онтогенезе проведено наблюдение 180 детей, рожденных от
матерей, больных БА. Из них 110 детей в
возрасте от 1 месяца до трех лет составили
первую группу, 70 детей в возрасте от 4 до 14
лет составили вторую группу. В группу срав-
нения вошли 70 детей этого же возраста,
рожденных от матерей без бронхолегочной
патологии и аллергической отягощенности.
Адаптационные возможности организма
изучены по данным кардиоинтервалографии (КИГ) с определением вегетативной
реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД), по программе
«Антистресс» (Л. Х. Гаркави с соавторами)
с определением адаптационных реакций,
реактивности организма. Статистическая
обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов программ Excel (Microsoft) и STATISTICA 6,0.
Результаты исследования и их обсуждение
В первой возрастной группе (1 месяц – 3
года) респираторные заболевания у детей начались уже с первых месяцев первого года жизни: в первом полугодии у 24
(21,8%), во втором полугодии у 56 (62,2%), и
повторялись в дальнейшем на втором году
у 60%, на 3-м году – у 75%. Среди 40 детей
группы сравнения подобной частоты респираторных заболеваний не отмечено. Так, в
первом полугодии заболевания наблюдались всего лишь у 15% детей, во втором – у
20%, на 2-м году жизни у 35%, на 3-м году
– у 50% детей. То есть, частота заболеваний
детей группы сравнения была меньше в 2–3
раза по сравнению с основными группами
(р<0,05). У 32 детей I группы (29,1%) на фоне
ОРВИ появился бронхообструктивный синдром уже на 1-м году жизни, при этом у 10 из
них в двух поколениях прослежена наследственная отягощенность по аллергическим
заболеваниям, у 6 детей синдром бронхиальной обструкции развился на фоне пассивного курения в семьях курильщиков,
6-ти детям (5,5%) поставлен диагноз бронхиальной астмы в первые три года жизни.
В группе сравнения бронхообструктивный
синдром наблюдался у 1 ребенка на первом
РЕЗЮМЕ
В работе исследовано состояние здоровья 180 детей, рожденных от матерей с бронхиальной астмой. В катамнезе детей основной группы (от 1 мес. до 14 лет) доказана более ранняя
манифестация бронхиальной астмы, более высокая респираторная, аллергическая заболеваемость и полиорганная патология по сравнению с детьми контрольной группы. У 2/3 детей
выявлено снижение адаптивных возможностей организма, наличие более чем у половины детей патологических вариантов вегетативного обеспечения деятельности, с чем связано отсутствие отчетливой адаптационной перестройки деятельности сердечно-сосудистой системы.
Полученные данные диктуют необходимость первичной профилактики бронхиальной астмы
во внутриутробном периоде и в последующем онтогенезе, что снизит частоту манифестации
астмы в раннем и отдаленном катамнезе.
Ключевые слова: дети, заболеваемость, бронхиальная астма, адаптация.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
87
году жизни (2,5%) в семье курильщиков. У
наблюдаемых детей этого возраста выявлена тесная корреляционная связь между
контролируемым течением БА у матери в
период гестации и частотой аллергических
заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма) у
наблюдаемых детей (r=0,7-0,8). Отнесены
в группу часто болеющих 38 (34,3%) детей
этого возраста, тогда как в группе сравнения таких было всего 3 ребенка (2,5%), у
9 детей (8,2%) выявлен дисбактериоз кишечника. Вегето-висцеральные нарушения
на протяжении трех лет наблюдались у 13
детей (11,8%), синдром гиперактивного ребенка – у 27 (24,5%), задержка развития
речи выявлена у 6 (5,5%) детей. Среди 40
детей группы сравнения эти показатели соответственно составили: 0%; 6,7%; 3,3%.
Во второй возрастной группе (4-14 лет)
под наблюдением находилось 70 детей от
матерей с БА, у которых в сравнении с 30
детьми от матерей без бронхолегочной патологии и аллергической отягощенности
чаще наблюдались обструктивные бронхиты, заболевания сердечно-сосудистой и
нервной систем (p<0,05).
В целом, у 36 из 70 (51,4%) детей дошкольного и школьного возраста (у 16 (66,7%) из
24 детей 4–6 лет и у 20 (43,5%) из 46 детей
7–14 лет) выявлены аллергические заболевания, наблюдаемые в позднем онтогенезе.
Определены значимые различия в частоте аллергической заболеваемости у детей
основной группы: атопического дерматита
(АД) в 2,5–3 раза, аллергического ринита
(АР) – в 5 раз, относительно группы сравнения (p<0,05). Из 30 детей с БА заболевание дебютировало в раннем возрасте – у 6
(20%), в дошкольном возрасте – у 9 (30%),
в младшем школьном – у 8 (26,7%), в подростковом – у 7 (23,3%) детей, то есть, са-
мая частая заболеваемость БА отмечена у
детей в возрасте 4–6 лет, пик которой пришелся на возраст 4,8±1,2 лет.
Следует отметить смещение сроков манифестации БА на более ранний возраст, когда болезнь диагностирована у пациентов
уже на 1-м году жизни. Имеются и гендерные различия: пик дебюта БА у мальчиков
приходится на возраст 2–5 лет, у девочек
несколько позже – в 6–8 лет, в старшем
возрасте астма преобладала среди девочек. Среди детей с ранней манифестацией
астмы больше тех, в семьях которых ещё до
рождения ребенка кроме матери страдали
аллергией и другие родственники.
Сравнивая показатели аллергической
патологии раннего и позднего онтогенеза,
в раннем возрасте отметили преобладание атопического дерматита (49%), в более
позднем – респираторной аллергии – БА
(34,3%) и АР (28,6%). При этом последовательность появления у больных симптомов
БА вслед за развитием атопического дерматита, крапивницы, аллергического ринита,
обозначенная как «аллергический (атопический) марш», выявлена у 12 (40%) детей.
В целом, среди наблюдаемых в катамнезе 180 детей, рожденных от матерей с БА,
аллергические заболевания выявлены у
119 (60,6%), из них: атопический дерматит
– у 69 (38,3%), бронхиальная астма – у 30
(16,7%), аллергический ринит – у 20 (11,1%).
Из 30 детей с БА легкая степень заболевания наблюдалась у 10 (33,3%), средней
степени тяжести – у 18 (60%), тяжелая – у 2
(6,7%). Наиболее частыми триггерами обострения БА были: пищевые аллергены – у
13 (43,3%), ОРВИ – у 17 (56,7%), домашняя
пыль – у 11 (36,7%), эпидермальные аллергены – у 10 (33,3%), табачный дым – у 9
(30%), бытовая химия – у 8 (26,7%), психоэмоциональное напряжение – у 10 (33,3%),
MORBIDITY AND ADAPTIVE ABILITIES OF CHILDREN BORN TO MOTHERS WITH BRONCHIAL ASTHMA
O.B. Prikhod’ko, A.F. Babtseva, E.B. Romantsova, T.A. Luchnikova, A. S. Zenkina
ABSTRACT
The health status of 180 children born to mothers with asthma has been examined. In catamnesis of
children of the main group (from 1 month to 14 years) earlier manifestation of asthma, higher respiratory,
allergic disease and multiple organ pathology as compared to the control group have been proved. 2/3
of children showed a reduction of the adaptive capabilities of the organism, the presence of pathological
variants of vegetative support of activities was revealed in more than half of the children. It has caused
the lack of a distinct adaptive change of the cardiovascular system functioning. The data obtained dictate
the need for primary prevention of asthma in antenatal period and subsequent ontogeny. It will reduce the
frequency of manifestation of asthma in early and late catamnesis.
Key words: children, cmorbidity, bronchial asthma, adaptation.
88
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
лекарственные препараты – у 9 (30%). Из
сопутствующей патологии у детей с БА отмечались болезни: ЛОР-органов – у 13 (43,3%),
ЖКТ у 11 (36,7%), ЦНС у 10 (33,3%), чаще у
детей 4–6 лет, болезни сердечно-сосудистой системы и ВСД – у 11 (36,7%), чаще у
детей 11–14 лет.
У наблюдаемых детей с БА в период ремиссии были определены типы адаптационных
реакций, позволяющие судить о защитноприспособительных возможностях организма. В крови реакция стресса установлена у
4-х детей, тренировки – у 5, спокойная активация – у 7, повышенная активация – у 8,
переактивация – у 6, то есть, у 15 детей из
30 (50%) выявлены нарушения адаптационных реакций (стресса, тренировки и переактивации). В ходе дальнейшего наблюдения реакция стресса у 3-х детей и реакция
переактивации у 4-х перешли в реакцию
спокойной и повышенной активации. В то
же время реакция тренировки, которая, по
мнению Л. Х. Гаркави, не является нормальной для детского возраста, у 2-х детей сменилась на реакцию переактивации, у 10 – на
реакцию стресса, то есть, патологические
реакции в периоде ремиссии сохранялись
у 8 детей (26,7%), что связано со снижением защитно-приспособительных реакций
организма. Изучая реактивность у детей с
БА (по соотношению форменных элементов
лейкоцитограммы), выявили снижение её у
14 (46,7%) детей, что отражает нарушение
адаптационных возможностей. В целом, у
детей с БА удовлетворительное состояние
адаптации отметили у 7 (23,3%), напряжение – у 18 (60%), неудовлетворительное – у
5 (16,7%). В группе сравнения эти показатели были следующими: удовлетворительное состояние адаптации у 15 детей (50%),
напряжение – у 13 (43,3%), неудовлетворительное – у 2 (6,7%).
При изучении состояния ВНС у половины
детей отмечались психоэмоциональная лабильность, утомляемость, головные боли,
метеочувствительность, нарушения сна.
Среди наблюдаемых 7–14-летних детей с БА
выявили преобладание симпатической активности у 7 из 10 (70%), среди детей 4–6
лет – преобладание парасимпатической
активности у 6 из 10 (60%). Рассогласованность кардиореспираторных взаимоотношений отмечена чаще при симпатикотонии,
при увеличении тяжести заболевания. По
данным КИГ, нормальный тип ВР наблюдался у 6 (30%) пациентов с БА, гиперсимпа-
тикотонический – у 9 (45%), асимпатикотонический – у 5 (25%). При определении
ВОД, нормальный адаптивный ответ при
клино-ортостатической пробе выявлен у 8
(40%) детей, патологические варианты – у
12 (60%), что свидетельствует об отсутствии
отчетливой адаптационной перестройки деятельности сердечно-сосудистой системы.
При этом неудовлетворительное и напряженное состояние адаптации чаще отмечалось у детей с неадаптивной вегетативной
реактивностью и патологическими вариантами вегетативного обеспечения деятельности, что требует проведения адекватной
коррекционной терапии.
Заключение
В целом анализ состояния здоровья детей
показал, что дети, рожденные от матерей с
БА, отличаются большей заболеваемостью,
полиорганностью поражения различных
систем в сравнении с детьми, рожденными
от матерей, не страдавших бронхолегочной
патологией. У 2/3 детей выявлено снижение адаптивных возможностей организма,
с чем связаны патологические варианты
вегетативного обеспечения деятельности
и отсутствие отчетливо выраженной перестройки деятельности сердечно-сосудистой
системы.
Полученные нами данные диктуют необходимость первичной профилактики БА,
предусматривающей ограничение воздействия факторов риска ее развития в перинатальном периоде (обострения аллергических заболеваний, уровень контроля БА
во время беременности), на первом году
жизни (профилактика пищевой, бытовой,
эпидермальной, лекарственной аллергии),
что снизит манифестацию ранней астмы и
отстрочит влияние отрицательных воздействий на формирование болезни в более
поздние периоды детства.
Литература
1. Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Роль контролируемой бронхиальной астмы в развитии осложнений беременности и влияние на состояние здоровья новорожденных //
International Journal on Immunorehabilitation (Международный
журнал по иммунореабилитации). 2009. Т.11, №1. С. 38–39.
2. Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Влияние
клинико-функциональных особенностей бронхолегочной системы у беременных с бронхиальной астмой на состояние потомства. // International Journal on Immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации). 2010. Т. 12. №2. С. 114.
3. Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. и др. Отсутствие контроля бронхиальной астмы во время беременности
как предиктор перинатальных осложнений // Аллергология и
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
89
УДК 616.151.154:061.3-07/.08
иммунология. 2013. Т. 14, №3. С.188–189.
Т.В. Заболотских1, И.П. Батурская2,
Т.В. Шаранда2, В.В. Войцеховский1
4. Прямкова Ю.В. Клинико-иммунологическая характеристика детей первых двух лет жизни, родившихся от матерей с
Статья поступила в редакцию 17.01.2015
Координаты для связи
Приходько Ольга Борисовна, д. м. н.,
доцент кафедры госпитальной терапии с
курсом фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail:
prik0806@mail.ru
Бабцева Альбина Федоровна, д. м. н.,
профессор, зав. кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава
России. Е-mail: prik0806@mail.ru
Романцова Елена Борисовна, д. м. н.,
профессор, зав. кафедрой педиатрии ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
Е-mail: romantsova.06@yandex.ru
Лучникова Татьяна Андреевна, аспирант кафедры госпитальной терапии с
курсом фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail:
tanechkaluch89@mail.ru
Зенкина Анна Сергеевна, аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России. Е-mail: anver13xx@mail.
ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@
list.ru, agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
90
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
бронхиальной астмой и особенности перинатального периода:
автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2005. 30 с.
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Амурская областная
детская клиническая больница»2
г. Благовещенск
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРНОЙ ФОРМЫ
ГЕМОФИЛИИ
Особой терапевтической проблемой у больных гемофилией является синтез антител «ингибиторов» фактора VIII или IX, вызванных его
частым вливанием. Это проявляется тем, что
организм принимает «нормальный» фактор VIII
или IX как чужеродный, т.к. не имеет его собственной «копии». У таких пациентов вливание
недостающего фактора свертывания становится малоэффективным, а, следовательно, гемостатическая терапия не дает положительного
результата. Антитела блокируют прокоагулянтную активность фактора VIII или IX и поэтому
названы ингибиторами. Присутствие ингибитора в крови подтверждается специфическим
исследованием, называемым тестом Бетесда,
единица измерения – «единица Бетесда» (БЕ).
Чем больше концентрация ингибитора в крови,
тем больше количество единиц Бетесда. Низким считается титр ингибитора от 0,6 до 5 БЕ,
высоким – свыше 5 БЕ. Те пациенты, у которых
происходит выраженное повышение титра ингибитора, считаются «высоко реагирующими»,
те, у кого оно небольшое – «низко реагирующими». В настоящее время для определения
титра ингибитора используют метод Базеда в
модификации Нимеджен. Определение возможного ингибитора является обязательным у
каждого больного гемофилией перед началом
лечения и в его процессе, а также при отсутствии эффекта от проводимой заместительной
терапии.
Ингибиторы при гемофилии имеют следующие характеристики [3, 4, 5]:
– аллоантитела;
– относятся к иммуноглобулину IgG, большей
частью IgG4 и IgG1 подкласса с тяжелыми и легкими цепями;
– антитела строго специфичны и направлены
против прокоагулянтной активности ФVIII, не
влияют на антиген ФVIII и фактор Виллебранда;
– в 80% случаев образуются в возрасте до 5
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
лет;
– чаще после 50–200 дней/экспозиции введения препаратов;
– возможно образование на любой антигемофильный препарат (свежезамороженная
плазма, криопреципитат, плазматические и
рекомбинантные препараты).
Лечение ингибиторной формы гемофилии
представляет собой способы воздействия на
продукцию и снижение титра ингибитора [1, 4]:
– механическое удаление антител (плазмаферез);
– кортикостероидная терапия;
– использование иммунодепрессантов;
– гипербарическая оксигенация.
При ингибиторной форме гемофилии используются внутривенные инфузии дефицитного фактора в очень высоких дозах: по
100–300 ед./кг массы тела в сутки в течение
нескольких дней [1, 2, 4]. Внутривенные введения массивных доз указанных факторов сочетают со следующими воздействиями [1, 2, 4, 5]:
– внутривенные введения концентратов
факторов протромбинового комплекса: а) неактивированные формы (PPSB, Prothromplex-T
TIM 4 и др.), б) частично активированные препараты (FEIBA, проплекс и др.);
– внутривенные введения рекомбинантного
активированного фактора VII (эптаког альфа –
препараты НовоСэвен или коагил-VII). Этот препарат в обход внутреннего механизма коагуляции активирует протромбиновый комплекс
(факторы X–V–Ca2+) и протромбин, а также
их транспортировку на тромбоцитах в область
повреждения сосудистой стенки. Эптаког альфа вводится для купирования кровотечений
в виде болюсной инъекции в дозе 70–100 мкг/
кг, после чего такие введения повторяют через
каждые 2–3 ч. в течение 1–3 суток.
РЕЗЮМЕ
В публикации изложены краткие
сведения по патогенезу, диагностике
и лечению ингибиторной формы гемофилии. Приведен клинический случай
эффективного лечения ингибиторной
формы гемофилии А. Пациенту с тяжелой формой гемофилии А и высоким
титром ингибитора проводилась терапия индукции по Боннскому протоколу
– препараты VIII фактора в дозе 100–
170 ЕД/кг каждые 12–24 часа. Удалось
добиться иммунной толерантности.
Ключевые слова: ингибиторная
форма гемофилии, диагностика, лечение.
Свиной фактор VIII (Hiate) используют по
экстренным показаниям, в том числе при неотложных хирургических вмешательствах у больных с высоким титром ингибитора.
В качестве примера лечения ингибиторной
формы гемофилии приводим пример из собственной практики.
Под наблюдением в онкогематологическом
отделении Амурской областной детской клинической больницы находился пациент Р., 1995
года рождения, с диагнозом: «гемофилия А,
тяжелая форма, осложненная наличием ингибитора к фактору VIII; деформирующая артропатия правого коленного, правого локтевого
суставов; хронический вирусный гепатит С».
Диагноз «гемофилия А» установлен на первом году жизни (фактор VIII – 0,5%) в г. Благовещенске. Течение заболевания типично для
тяжелой формы гемофилии и характеризуется
преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата. На протяжении жизни
отмечались рецидивирующие гемартрозы, гематомы мягких тканей, кровотечения из слизистых и при смене молочных зубов.
Впервые содержание ингибитора определено в Гематологическом научном центре
(ГНЦ) РАМН в 2005 году – 20 БЕ.
В мае 2007 г. пациент Р. перенес хирургическое вмешательство по поводу гангренозного
аппендицита. Операция осложнилась массивным внутрибрюшным кровотечением. Проводилась гемостатическая терапия в течение 2-х
недель препаратами шунтирующего действия
(НовоСэвен, Фейба).
После выписки из стационара титр ингибитора составлял 345 БЕ.
20.09.2007 года начата терапия индукции
иммунной толерантности по Боннскому протоколу – 100 ЕД/кг каждые 12 часов.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INHIBITORY HEMOPHILIA
T.V. Zabolotskikh, I.P. Baturskaya, T.V. Sharanda, V.V.
Voytsekhovsky
ABSTRACT
The publication contains out brief information on the
pathogenesis, diagnostics and treatment of inhibitory
form of hemophilia. An effective treatment of a clinical
case of inhibitory from of hemophilia A is shown. Therapy
of induction according to Bonn Protocol – factor VIII preparations in a dose of 100-170 iu/kg every 12-24 hours was
conducted to the patient with severe form of hemophilia
A and with a high titer of inhibitor. The inhibitor was completely removed from the patient’s blood.
Key words: inhibitory hemophilia, diagnosis, treatment.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
91
Динамика снижения уровня ингибитора:
22.10.2007 г. – 281 БЕ;
28.01.2008 г. – 48 БЕ;
28.04.2008 г. – 23 БЕ;
06.08.2008 г. – 8,6 БЕ;
03.12.2008 г. – 4,12 БЕ;
05.03.2009 г. – 1,3 БЕ;
19.06.2009 г. – 0,72 БЕ;
18.09.2009 г. – 0,51 БЕ;
16.12.2009 г. – 0,86 БЕ;
03.02.2010 г. – 0,59 БЕ. Перевод на однократное введение фактора из расчета 150
ЕД/кг ежедневно.
11.03.2010 г. – 0,6 ВЕ;
24.03.2010 г. – 0,59 БЕ;
15.04.2010 г. – 1,15 БЕ.
Дальнейшая тактика ведения больного
была обсуждена с ведущими специалистами
ГНЦ Минздрава России (Москва). Рекомендовано увеличить дозу фактора до 170 ЕД/кг/сут.
ежедневно. Дальнейшее снижение уровня ингибитора происходило следующим образом:
02.06.2010 г. – 0,51 БЕ;
21.06.2010 г. – 0 БЕ;
06.07.2010 г. – 0 БЕ;
20.07.2010 г. – 0 БЕ;
1.08.2010 г. – 1,1 БЕ;
05.08.2010 г. – 0 БЕ;
31.08.2010 г. – 0 БЕ.
За 2010 год ребенок имел 4 эпизода кровоточивости, связанных с травмой, вводился
НовоСевен из расчета 270 мкг/кг массы тела,
однократная доза.
До января 2011 года дозировка концентрата
фактора свертывания VIII не уменьшалась.
С января доза препарата снижена до 12000
МЕ ежедневно, с февраля – до 11000 МЕ ежедневно. Дальнейшее уменьшение дозы отменено в связи с появлением титра ингибитора
в сыворотке крови на уровне 2,4–1,25 БЕ. В
апреле сыворотка больного отправлена в ГНЦ
Минздрава России (Барнаульский филиал) для
контроля показателей. Результат – 0,00 БЕ.
24.06.2011 г. титр ингибитора составил 0,98
Динамика обследований после выписки.
Дата Фактор % ф – 0,4 11.11.2012 г. 12.12.2012 г. ф – 0,6 Терапия ИИТ закончена в марте 2013г. 01.03.2013 г. ф – 1,3 15.05.2013 г. ф – 0,5 21.06.2013 г. ф – 0,2 03.07.2013 г. ф – 0,8 15.10.2013 г. ф – 1 92
БЕ, в связи с чем на июль 2011 года рекомендовано введение фактора свертывания VIII в дозе
11000 МЕ внутривенно, струйно, через день.
Уровень ингибитора за указанный срок:
24.10.2011 г. – 1,2 БЕ;
18.11.2011 г. – 0,00 БЕ;
28.12.2011 г. – 0,76 БЕ;
24.01.2012 г. – 0,8 БЕ;
20.02.2012 г. – 6,24 БЕ.
06.03.2012 г. уровень ингибитора определен в ГНЦ Минздрава России (Москва) и составлял 0,6 БЕ. Рекомендовано постепенное
снижение дозы концентрата фактора VIII до
дозы высокодозной профилактики (50 МЕ/кг
через 48 часов) под контролем показателей
уровня ингибитора, теста восстановления, динамики полувыведения фактора VIII.
С 12.03 по 29.07 2012 г. динамика снижения дозы ФVIII до уровня его ингибитора была
следующей. 12.03.2012г. доза фактора VIII снижена на 15%, т.е., 9500 МЕ через день, 1 месяц.
Уровень ингибитора – 0,8 БЕ (забор крови 23
марта 2012 г). С 16.04.2012 г. доза фактора VIII
снижена до 8500 МЕ.
19.04.2012 г. уровень ингибитора – 0 БЕ.
С 12.05.2012 г. доза VIII фактора снижена на
15% – 7500 МЕ. Уровень ингибитора 14.06.2012
г. – 1,15 БЕ. Доза препарата на июнь оставлена
прежняя.
19.07.2012 г. уровень ингибитора 0,52 БЕ.
Фактор VIII – 0,2%. Доза препарата снижена до
6500 МЕ.
29.07.2012 г. больной поступил с диагнозом
«межмышечная гематома правой паховой области». Умышленно травмировал правую кисть.
После чего с продолжающимся кровотечением самовольно покинул отделение 07.08.2012
г. Доза по протоколу ИИТ оставлена прежняя
(6500 МЕ).
07.08.2012 г. уровень фактора VIII – 0,8%,
ингибитор – 0,59 БЕ.
14.09.2012 г. больной поступил после автодорожной травмы с диагнозом «рваная рана
области 2 межпальцевого промежутка правой
кисти, множественные ссадины правой
верхней конечности, межмышечная гематома правого бедра».
Ингибитор БЕ Получал лечение: препарат Ф VIII чеи – 1,64 рез день в прежней дозе (6500 МЕ), Нои – 0,72 воСевен до остановки кровотечения.
01.10.2012 г. уровень фактора VIII – 0,1%,
и – 0 ингибитор – 2 БЕ. Выписан на прежней
и – 0,76 дозе, с контролем через 1 месяц.
и – 0,70 В дальнейшем при контрольных оби – 0,4 следованиях ингибитор фактора VIII не
и – 0 определялся.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
1. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. М.: Ньюдиамед, 2006.
215 с.
2. Баркаган З.С. Наследственные нарушения коагуляционного
гемостаза // Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева, издание третье в 3-х т. Т. 3., М.: Ньюдиамед, 2005. С. 45–73.
3. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Целуйко С.С., Заболотских Т.В. Геморрагический синдром в клинической практике. Благовещенск.: Одеон, 2014. 266 с.
4. Зозуля Н.И. Диагностика и лечение ингибиторной формы гемофилии. Дисс. д-ра мед. наук. Москва. 2010. 260 с.
5. Зоренко В.Ю., Полянская Т.Ю., Галстян Г.М., и др. Опыт применения препарата Коагил-VII при ортопедических операциях у больных с ингибиторной гемофилией А // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010. №3. С. 35–40.
Статья поступила в редакцию 21.12.2014
Координаты для связи
Заболотских Татьяна Владимировна, д. м. н.,
профессор, ректор ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России, заведующая кафедрой
детских болезней ФПДО ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России.
Войцеховский Валерий Владимирович,
д. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России.
E-mail: voitsehovsckij@yandex.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Батурская Ирина Петровна, заведующая
онкогематологическим отделением ГАУЗ АО
АОДКБ, главный внештатный детский онколог
минздрава Амурской области. Шаранда Татьяна Владимировна, врач-гематолог онкогематологического отделения ГАУЗ АО АОДКБ.
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»: 675005 г.
Благовещенск, ул. Октябрьская, 108.
УДК 616.411-006.32
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Заключение
Данный случай представлен с целью демонстрации возможностей современной терапии
ингибиторной формы гемофилии. При введении очень высоких доз недостающего фактора и, в случае необходимости, его сочетание
с другими методами воздействия на гемостаз,
возможно достижение иммунологической толерантности и отрицательного значения ингибитора.
Литература
И.П. Батурская1, Т.В. Заболотских2,
Т.В. Шаранда1, В.В. Войцеховский2,
Т.В. Есенина3, Е.А. Филатова3,
К.М. Мишкурова3
ГБУЗ АО «Амурская областная
детская клиническая больница»1
г. Благовещенск
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России2
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»3
г. Благовещенск
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГОШЕ
Болезнь Гоше это наследственное заболевание, относящееся к лизосомальным болезням
накопления (ЛБН), обусловленное дефектом
(количественным или качественным) лизосомного фермента бета-D-глюкозидазы (глюкоцереброзидаза) [5]. Заболевание крайне редкое
– от 1 на 40 000 до 1 на 200 000 у представителей разных этнических групп, но у евреев-ашкенази частота этого заболевания достигает
1/450 [4]. Болезнь Гоше это хроническое прогрессирующее мультисистемное заболевание
с чрезвычайно вариабельным течением: от
почти бессимптомного до тяжелой инвалидизации со смертельным исходом [2]. Однако это
одно из немногих ранее считавшихся злокачественными заболеваний, в лечении которого
за последние десятилетия был достигнут значительный прогресс, связанный с верификацией дефицитного фермента и разработкой
препаратов заместительной терапии [1, 3].
В 1882 году Филипп Гоше описал случай
увеличенной селезёнки у женщины 32 лет. На
вскрытии он обнаружил, что клетки селезёнки также были увеличены. Клиническое и патологическое описание этого случая стало
основой его докторской диссертации. Впоследствии оказалось, что Гоше открыл редкое наследственное заболевание, связанное с
нарушением липидного обмена. Заболевание
было названо в честь него «болезнь Гоше», а
обнаруженные клетки – «клетки Гоше». В 1924
г. было установлено, что болезнь Гоше является лизосомной болезнью накопления, в 1948
г. выявлен аутосомно-рецессивный тип наследования болезни, а в 1965 г. идентифицирован
фермент (глюкоцереброзидаза), дефицит ко-
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
93
торого играет роль в развитии заболевания.
В 1991 г. синтезирован первый плацентарный
препарат «Цередаза»® для ферментной заместительной терапии, а в 1994 г. – «Церезим»®
– первый рекомбинантный препарат для ферментной заместительной терапии.
Общая последовательность событий при
ЛБН: первичный ферментативный дефект →
накопление специфического вещества → аномальное функционирование специфических
клеток → аномальное функционирование тканей/органов → поражение тканей/органов со
снижением функции → клинические симптомы [5]. Болезнь Гоше обусловлена дефектом
гена, ответственного за синтез лизосомального гидролитического фермента бета-глюкоцереброзидазы (бета-глюкозидаза). Дефект и
дефицит этого фермента ведут к нарушению
утилизации липидов-глюкоцереброзидов и накоплению их в макрофагах, преимущественно костного мозга, селезенки, печени [5]. Нагруженные липидами клетки с эксцентрично
расположенной цитоплазмой, известные как
«клетки Гоше», составляют первичный субстрат болезни. Избыток этих клеток приводит
к замещению нормальных, здоровых клеток
костного мозга, спленомегалии, гепатомегалии, дисфункции органов, патологии костной
ткани.
Выделяют три типа болезни Гоше.
Тип 1 («доброкачественный») в 30 раз чаще
встречается у евреев западноевропейской
группы ашкенази. Неврологические нарушения при этом отсутствуют, висцеральные
РЕЗЮМЕ
Приведен краткий литературный обзор,
посвященный истории изучения, клинике
и современным методам диагностики болезни Гоше. Представленный случай демонстрирует особенности диагностики и
лечения этого заболевания в периоды до и
после того как всем пациентам с болезнью
Гоше, проживающим в Российской Федерации, стали доступны современные диагностика и ферментозамещающая терапия.
На фоне ферментозаместительной терапии у пациента отмечена регрессия всех
клинических проявлений заболевания и
достигнута ремиссия. Успех современной
терапии данной патологии ставит вопрос
о необходимости своевременной диагностики до развития серьезных осложнений.
Ключевые слова: болезнь Гоше, диагностика, лечение.
94
изменения связаны преимущественно с кроветворными органами, увеличением селезенки, явлениями гиперспленизма, деструкцией
костной ткани. Несмотря на относительную
«доброкачественность» этого типа болезни,
по сравнению с двумя другими, большинство
пациентов с молодости становятся глубокими
инвалидами. При двух других типах какого-либо этнического преобладания не отмечено.
Тип 2 представляет собой злокачественную
форму процесса с грубыми неврологическими нарушениями, которые проявляются уже у
новорожденных, и ведут к смерти в первые 2
года жизни.
Тип 3 отличается вариабельностью висцеральных и неврологических нарушений; по
течению он менее злокачественен, чем тип 2.
Разнообразие форм болезни Гоше обусловлено гетерогенностью мутаций гена бета-глюкозидазы.
Клинические проявления болезни Гоше.
1. Висцеральные: значительно выраженные
сплено- и гепатомегалия.
2. Скелетные: очаговая или диффузная
остеопения, деформация дистальных отделов
бедренных костей («колбы Эрленмейера»),
склероз (последствия репарации кости после
геморрагических инфарктов), литические изменения – инфильтрация клетками Гоше («гошерома»), остеопороз, остеолизис, остеосклероз, патологические переломы, поражение
суставов (некроз головки бедренной кости),
асептический некроз головки плечевой кости, костные кризы (подострое начало 12 –36
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GAUCHER`S DISEASE
I.P. Baturskaia, T.V. Zabolotskikh, T.V. Sharanda,
V.V. Vojtsekhovsky, T.V. Esenina, E.A. Filatova, K.M.
Mishkurova
ABSTRACT
A brief review of literature on the history of the
study, the clinic and the modern methods of diagnosis
of Gaucher`s disease in presented. This case demonstrates the features of the diagnosis and treatment of
this disease in the periods before and after the time
when modern diagnosis and therapy became available
to all patients with Gaucher`s disease viving in the Russian Federation. Against the background of enzyme
replacement therapy, regression of all clinical manifestations of the disease and remission are marked in
the patient. The success of modern treatment of this
disease, raises the question of the need for its timely
diagnosis, before the development of serious complications.
Key words: Gaucher`s disease, diagnosis, treatment
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
часов: сильнейшие оссалгии, лихорадка, локальные проявления – резкая болезненность,
припухлость, ограничение подвижности сустава, ложный диагноз остеомиелита).
3. Гематологические: анемия, тромбоцитопения (кровоизлияния, кровотечения).
Диагностика болезни Гоше основывается
на:
1. клинической картине;
2. энзимодиагностике – измерение активности β-D-глюкозидазы в лейкоцитах (единственный метод, подтверждающий на 100% болезнь Гоше);
3. молекулярном анализе;
4. исследовании костного мозга (выявление
«пенистых» клеток Гоше), хотя в настоящее
время это не самый достоверный метод диагностики в виду сложной морфологической
дифференцировки между «клетками Гоше» и
рядом других крупных клеток;
5. диагностике поражений костей (рентгенография, МРТ, денситометрия);
6. отсутствии достоверной связи клинической картины с уровнем активности глюкоцереброзидазы, с генотипом [1].
С появлением на фармацевтическом рынке
препаратов ферментной замещающей терапии, заместительная терапия стала ведущим
звеном лечения болезни Гоше. Ферментная
заместительная терапия компенсирует дефицит фермента в организме. Являясь экзогенным источником глюкоцереброзидазы, она
назначается инфузионно один раз в две недели пожизненно, режим терапии индивидуален.
Рекомендуемые дозы введения церезима:
жизнеугрожающее или быстро прогрессирующее течение заболевания – 60–120 единиц на
килограмм массы тела; легкая степень поражения органов – 15–60 единиц на килограмм
массы тела. Симптоматическое улучшение отмечается через 4– 6 месяцев от начала заместительной терапии, полное восстановление
функции органов – через 2–3 года [1, 3]. После
переломов костные структуры не восстанавливаются. Заместительная терапия проводится пожизненно, при ее отмене неминуем рецидив.
В связи с крайней редкостью этого заболевания в России приводим клинический случай
из личной практики авторов.
Пациент Ж., 1996 г.р., в 4-летнем возрасте
получал специфическую терапию в противотуберкулезном диспансере, тогда впервые была
выявлена гепато- и спленомегалия. Далее ребенок неоднократно обследовался в гематологическом отделении Амурской областной
детской клинической больницы (АОДКБ). В
миелограмме от 13.06.2000 г. на фоне подавленного кроветворения отмечалась задержка
созревания нейтрофилов, в гистологическом
исследовании биоптатов печени и селезенки от
26.06.2000 г. определялись крупные пенистые
клетки, диффузные дистрофические изменения гепатоцитов; в селезенке лимфоидные
фолликулы мелкие; в красной пульпе множество тесно располагающихся гранулем из пенистых крупных макрофагов. Был заподозрен
вероятный тезаурисмоз. В связи с развитием
гиперспленизма (тяжелые анемия и тромбоцитопения) 3.10.2001 г. выполнена спленэктомия. Гистологически в селезенке отмечалась
редукция лимфоидных фолликулов, в отдельных отсутствовали светлые центры, в красной
пульпе стертость нормогистостроения за счет
обилия повсеместно увеличенных ретикулярных клеток со светлой пенистой цитоплазмой.
Дополнительно было выполнено гистохимическое исследование содержания липидов, что
вызвало необходимость исключить болезнь
Гоше. 30.01.2002 г. ребенок поступил в хирургическое отделение АОДКБ с подозрением на
острый гематогенный остеомиелит нижней
трети правого бедра. Диагноз не подтвержден.
По-видимому имел место костный криз болезни Гоше. При антропометрических исследованиях: физическое развитие пациента – ниже
среднего.
С сентября 2002 по март 2009 г. за медицинской помощью в АОДКБ не обращался, т.к. его
самочувствие было неплохим. В марте 2009
г. вновь поступил в гематологическое отделение АОДКБ с жалобами на слабость, снижение
аппетита. Состояние средней степени тяжести
за счет астенического синдрома. Масса тела
28 кг, рост – 140 см. Печень выступала на 4 см
из-под реберного края. По другим органам
без особенностей. При исследовании костного
мозга от 02.04.2009 г. обнаружены клетки типа
Гоше. Мазки костного мозга были пересмотрены в лаборатории цитологии Российского
онкологического научного центра (РОНЦ) им.
Н.Н. Блохина (Москва). Заключение от 15.08
2009 г.: пунктат гипоклеточный, умеренно
выраженная моноцитарная реакция (12,2%),
найдены клетки типа Гоше. На рентгенограмме плечевых костей от 17.07.2009 г. патологии
не выявлено. На рентгенограмме бедренных
костей отмечалось уплотнение коркового слоя
на границе средней и нижней третей, порозность, неоднородность структуры в нижней
трети диафизов. Слева в нижней трети по медиальному краю линейная тень уплотнения
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
95
надкостницы («колбы Эрленмайера»). Энзимодиагностика впервые была выполнена в
Медико-генетическом научном центре РАМН
(Москва) в лаборатории наследственных болезней обмена веществ в 2011 г., где окончательно была подтверждена болезнь Гоше, первый тип.
С 2011 г. получает ферментозамещающую
терапию церезимом (1600 Ед внутривенно,
капельно, 1 раз в 2 недели) с положительной
динамикой. С того времени у пациента увеличились рост (на 18 см) и вес (на 11 кг). В 2014 г.
рост 169 см, вес 51 кг.
В настоящее время состояние на фоне ферментозамещающей терапии удовлетворительное. Телосложение астеническое. Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычной
окраски. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Костно-суставная система без
видимых деформаций. Движения в суставах
в полном объеме, ограничений движений нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Зев и миндалины без особенностей. Грудная
клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в
акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный
звук. Аускультативно: дыхание везикулярное,
хрипов нет. Частота дыхательных движений
–18 в минуту. Область сердца визуально не
изменена. Границы сердца в пределах нормы.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Частота сердечных сокращений – 78 ударов
в минуту. Артериальное давление – 120 и 80
мм рт. ст. Живот правильной формы. В левом
подреберье послеоперационный рубец. При
пальпации живот мягкий, безболезненный.
Поясничная область визуально не изменена,
при пальпации безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул оформленный, обычного цвета. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: эритроциты –
3,64×10¹²/л, гемоглобин – 116 г/л, лейкоциты –
7,9×109, тромбоциты – 250×109, СОЭ – 10 мм/ч.,
ретикулоциты – 40/0, сегментоядерные – 40%,
лимфоциты – 55%, моноциты – 5%.
Биохимический анализ крови: глюкоза –
5,29 ммоль/л, общий белок – 73,6 г/л, креатинин – 62 мкмоль/л, фибриноген – 2,93 г/л, протромбиновое время – 14,5 сек., мочевина – 4,5
ммоль/л, билирубин – 19,8-14,5-5,3 мкмоль/л,
АЛТ – 14,2 ЕД/л, АСТ – 23,5 ЕД/л.
На компьютерной томографии бедренных
костей и костей голени от 18.12.14 г.: сустав-
96
ные взаимоотношения в тазобедренных и
коленных суставах не нарушены. Ширина суставных щелей не изменена. Краевые узуры
не выявлены. Межмыщелковые бугорки без
особенностей. Остеофиты не определяются.
Суставные сумки без особенностей. Жидкости
в полостях суставов не определяется. Костная структура в нижней трети диафизов обеих
бедренных костей и в верхне-средней трети
большеберцовых костей перестроена за счет
наличия мелких очаговых структур, жировой
плотности, окруженных участками уплотнения
(участки склероза). Корковый слой бедренных
костей и костей голени сохранен.
Заключение
Приведенный случай вызывает интерес
вследствие нескольких моментов.
Во-первых, приведен пример крайне редкого в России заболевания – болезни Гоше.
Во-вторых, рассмотрены особенности диагностики и лечения этого заболевания в периоды до и после того как всем пациентам с
болезнью Гоше, проживающим в Российской
Федерации, стала доступна современная диагностика и ферментозамещающая терапия,
которая проводится за счет средств федерального бюджета. Если раньше диагноз ставился
на основании морфологических признаков
– обнаружения «клеток Гоше» в биопсийном
или операционном материале, то в настоящее
время стали доступны энзимодиагностика и
молекулярная диагностика. В период первичной диагностики болезни Гоше лечение пациенту проводилось только симптоматическое,
по факту того или иного осложнения. В настоящее время пациент получает полноценную
ферментозаместительную терапию, которая
способствует регрессу всех клинических проявлений заболевания и достижению ремиссии.
В-третьих, успехи современной терапии
данного заболевания ставят перед врачами
вопрос о необходимости его своевременной
диагностики – до развития серьезных осложнений. Полное обследование - для исключения болезни Гоше - должны пройти все дети и
молодые люди с неуточненными причинами
спленомегалии, деструктивного процесса в
костях, неврологических нарушений.
Лирература
1. Elstein D., Abrahamov A., Hadas-Halpern I., Zimran A.
Recommendations for diagnosis, evaluation, and monitoring of
patients with Gausher disease. Arch Intern Med 1999; 159; 1254-4.
2. Weinred N.J., Charrow J., Andersson H.C., Kaplan P., Kolodny E.N.,
Mistri P, Pastores G, Rosenbloom BE, Scott CR, Wappner RS, Zimran
A. Effectiveness of enzyme replacement therapy in 1028 patients with
type 1 Gaucher disease after 2 to 5 years of treatment: a report from the
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
УДК 616-006.311.03.
Gaucher Registry. Am J Med 2002; 113; 112-9.
Т.В. Заболотских¹, Г.В. Григоренко¹,
С.В. Медведева¹, Н.Б. Данилова²,
А.В. Лир²
3. Charrow J., Esplin J.A., Gribble T.J., Kaplan P., Kolodny E.N.,
Pastores G.M., Scott G.R., Wappner R.S., Weinreb N.J., Wisch J.S.
monitoring. Arch Intern Med 1998; 158; 1754-60.
4. Charrow J., Andersson H.C., Kaplan P., Kolodny E.H., Mistry
P., Pastores G., Rosenbloom B.E., Scott C.R., Wappner R.S., Weinred
N.J., Zimran A. The Gaucher registry; demographics and disease
characteristics of 1698 patients with Gaucher disease. Arsh Intern Med
2000; 160; 2835-43.
5. Pastores G.M., Barnett N.L., Bathan P., Kolodny E.H. A
neurological symptom survey of patients with type I Gaucher disease. J
Inherit Metab Dis 2003; 26; 645-5.
Статья поступила в редакцию 12.01.2015
Координаты для связи
Батурская Ирина Петровна, заведующая
онкогематологическим отделением ГАУЗ АО
АОДКБ, главный внештатный детский онколог
минздрава Амурской области.
Шаранда Татьяна Владимировна, врач-гематолог онкогематологического отделения
ГАУЗ АО АОДКБ.
Мишкурова Кристина Михайловна, врач гематологического отделения ГАУЗ АО АОДКБ.
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»: 675005 г.
Благовещенск, ул. Октябрьская,108.
Заболотских Татьяна Владимировна, д. м. н.,
профессор, ректор ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России, заведующая кафедрой
детских болезней ФПДО ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России.
Войцеховский Валерий Владимирович,
д. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России. E-mail: voitsehovsckij@yandex.ru
Почтовый адрес ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России: 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Есенина Татьяна Владимировна, заведующая гематологическим отделением ГАУЗ АО
АОКБ. Е-mail:esenina-09@mail.ru
Филатова Екатерина Александровна, врач
гематологического отделения ГАУЗ АО АОКБ,
аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России. Е-mail:
Ekaterina.gladun.86@mail.ru
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»: 675027, г. Благовещенск, ул. Воронкова, 26.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Gausher disease: recommendations on diagnosis, evaluation, and
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Минздрава России¹
г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Амурская областная
детская клиническая больница»²
г. Благовещенск
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПРАНОЛОЛА
В ЛЕЧЕНИИ ГЕМАНГИОМ У ДЕТЕЙ
Гемангиомы составляют более 50% от всех
опухолей детского возраста и являются следствием нарушения развития сосудов в эмбриональный период. Это доброкачественная
сосудистая опухоль, поражающая детей до
1 года и имеющая характерное клиническое
течение. Гемангиомы встречаются примерно
у 10 из 100 малышей. У 80% детей эти опухоли
появляются в период от первых 2 недель до 2
месяцев после рождения [1, 3].
Известно, что в клетках опухоли наблюдается высокая митотическая активность. В
то же время отмечена возможность спонтанной регрессии гемангиом, что соответствует
опухолевой природе заболевания. Несмотря
на свою доброкачественность, гемангиомы
отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани, а также наносят ребенку значительный косметический ущерб. В первую
очередь это относится к гемангиомам лица и
головы. При локализации гемангиом на веке,
ушной раковине, носу, а также на слизистых
ротовой полости, верхних дыхательных путей
помимо косметических проблем могут возникать и физиологические – нарушения функций важных органов (зрение, слух, дыхание).
Помимо этого гемангиомы могут изъязвляться, вызывать кровотечения и инфицироваться. Спонтанной регрессии подвергаются около 7–8% простых гемангиом, находящихся
на «закрытых» участках тела, и только у доношенных детей в возрасте старше 1 года [3].
Процесс течения гемангиом достаточно
сложный и требует постоянного наблюдения
за их состоянием. Особенно быстрый рост ангиом наблюдается в первое полугодие жизни
ребенка. Поскольку в раннем возрасте прогноз неопределенный и возможны нарушения витальных функций, лечение гемангиом
следует начинать как можно раньше, и даже
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
97
недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению [4,5].
Согласно рекомендациям международной
группы экспертов ВОЗ «Гемангиомы в детском возрасте» определен основной спектр
методов, используемых в лечении гемангиом: лазеротерапия, криодеструкция, склерозирование гемангиом спиртом и хирургическое иссечение. Эти методы терапии имеют
свои недостатки: применение наркоза, возможность образования рубцовой ткани и
психологическая травма ребенка. В тяжелых
случаях допускается применение системных
кортикостероидов, винкристина или циклофосфамида, но из-за большого количества
побочных действий затруднительно использовать их применение при лечении детей [1,
2, 5]. В июне 2008 г. группа французских ученых впервые установила, что терапия пропранололом может сдерживать рост гемангиом.
Этот факт был обнаружен случайно группой
исследователей детской больницы «Бордо»
(Франция). У двоих детей с гемангиомами
лица на фоне лечения преднизолоном развилась гипертрофическая кардиомиопатия.
Для коррекции этих нарушений был назначен
неселективный β-адреноблокатор пропранолол. На следующий день после начала лечения гемангиома изменила свой цвет с интенсивно красного на фиолетовый и стала более
мягкой на ощупь. Через несколько месяцев на
месте гемангиом наблюдалась лишь остаточная телеангиоэктазия кожи. Ранние и отдаленные эффекты воздействия пропранолола
на гемангиомы могут быть связаны с различными фармакологическими механизмами.
Ранние эффекты (просветление поверхности
гемангиомы в течение 1–3 дней после начала терапии) связаны с вазоконстрикцией по
причине снижения высвобождения NO. ДальРЕЗЮМЕ
В статье приведены современные
данные о распространенности и методах лечения инфантильных гемангиом (ИГ) у детей. Рассмотрен механизм
действия пропранолола, обосновывающий его применение в терапии гемангиом. Представлен клинический случай
наблюдения ребенка с гемангиомой
и опыт применения пропранолола в
кардиологическом отделении ГАУЗ АО
«Амурская областная детская клиническая больница».
Ключевые слова: инфантильная гемангиома, пропранолол, дети.
98
нейший эффект обусловлен блокированием
проангиогенных сигналов, в результате чего
подавляется рост сосудов. Отдаленные эффекты характеризуются индукцией апоптоза
в пролиферирующих эндотелиальных клетках, что приводит к регрессии опухоли [1, 3].
В настоящее время в кардиологическом
отделении ГАУЗ АО АОДКБ имеется положительный опыт применения пропранолола для
лечения детей раннего возраста с гемангиомами. Терапию гемангиом пропранололом
получали 5 детей и продолжают получать 4
ребенка. Один ребенок завершил полный
курс терапии пропранололом (8 месяцев) с
положительной динамикой. Используется в
лечении протокол, разработанный Котлуковой Н.П., Рогинским В.В., Тимофеевой М.Ю.,
Репиной О.Л. и Киселенко О.А. на кафедре госпитальной педиатрии №1 ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Пирогова (Москва). Схема 3-х кратного
приема пропранолола в начальной дозе 0,5–1
мг/кг с последующим повышением дозы до
2 мг/кг, длительность курса составляет 6–12
месяцев. При лечении пропранололом возможно развитие гипогликемии. Противопоказаниями к его применению являются астматические приступы и аллергические реакции.
Представляем наблюдение. Ребенок Т.,
28.01.2013 г. р., поступил в кардиологическое
отделение ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница» г. Благовещенска 10.07.2013 г. с жалобами на образование в
области переносицы.
Из анамнеза заболевания: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита, ХВУГ (хроническая внутриутробная гипоксия). Роды
I, в срок, через естественные родовые пути.
Родилась девочка с массой тела 2900 грамм
и оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В род-
EXPERIENCE IN THE USE OF PROPRANOLOL FOR THE
TREATMENT OF HEMANGIOMAS IN CHILDREN
T.V. Zabolotskikh, G.V. Grigorenko, S.V. Medvedeva,
N.B. Danilova, A.V. Lir
АBSTRACT
The article presents current data on the prevalence
and treatment of infantile hemangiomas (IG) in children. The mechanism of action of propranolol, justifying its use in the treatment of hemangiomas has
been considered. Clinical case of observation of a
child with a hemangioma and experience in the use
of propranolol in the cardiology Department of ARССH
is presented.
Key words: infantile hemangioma, propranolol,
children.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
доме привита БЦЖ и ВГВ, далее медицинский отвод от профилактических прививок.
Находилась на грудном вскармливании до 3-х
месяцев. Ребенок амбулаторно наблюдается
у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС.
Из анамнеза заболевания: у девочки с
рождения имеется образование на левой
ладони, увеличение размеров которого в
динамике не отмечалось. В возрасте 1 месяца появилось аналогичное образование
на переносице, характеризующееся быстрым ростом. В мае 2013 года после осмотра челюстно-лицевым хирургом проведено
склерозирование на базе отделения челюстно-лицевой хирургии ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница». После хирургического вмешательства, со слов мамы,
отмечался значительный рост образования.
Ребенок консультирован дерматологом в г.
Хабаровске. Рекомендовано физиолечение
и исключение приема всех сосудистых препаратов. В г. Хабаровске двукратно проводилась лазерная деструкция (последняя – в
июне 2013 г.)
Состояние при поступлении: состояние
средней степени тяжести, сознание ясное. Ребенок активный, аппетит сохранен. Кожные
покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В области переносицы имеется объемное образование в виде узла сине-багрового
цвета размером 2,5х1,5 см с геморрагической
корочкой в центре. Капиллярная гемангиома
на левой ладони неправильной формы до 0,5
см в диаметре. Подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно. Вес 7650 грамм,
рост 67 см. Периферические лимфатические
узлы единичные, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Видимые слизистые оболочки влажные, чистые, физиологической окраски. Костно-суставная система
без видимой патологии. Носовое дыхание не
затруднено. При перкуссии – легочный звук.
Дыхание пуэрильное, проводится по всем
отделам, хрипов нет. ЧД – 36 в мин. Область
сердца визуально не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие,
ритмичные, шума нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у
края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, до 2 раз в сутки.
Область почек визуально не изменена. Отеки
отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Диурез адекват-
ный. Половые органы развиты по женскому
типу. Нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Мышечный тонус
удовлетворительный. Физиологические рефлексы вызываются. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Результаты обследования. Клинический и
биохимический анализ крови и мочи в норме. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС
– 110 уд./мин. – нормокардия, обменные нарушения в миокарде. Холтеровское мониторирование ЭКГ: на протяжении всего исследования регистрируется синусовый ритм с
эпизодами аритмии; макс. ЧСС = 172 уд./мин.
в 06:13 (по дневнику – кормление), мин. ЧСС =
77уд./мин. в 10:32 (по дневнику – сон); ЧСС за
сутки = 126 уд./мин.; за период исследования
нарушений ритма и проводимости не зарегистрировано. Эхокардиограмма: камеры сердца не увеличены; сократительная способность левого желудочка в норме; клапанный
аппарат не изменен. УЗИ внутренних органов:
печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка без структурных изменений.
Учитывая жалобы, анамнез, данные объективного осмотра и лабораторно-инструментальных исследований, установлен диагноз:
«Кавернозная гемангиома области основания носа, левой ладони; перинатальная энцефалопатия, ранний восстановительный
период, синдром двигательных, вегето-висцеральных нарушений; миокардиодистрофия по смешанному генезу, стойкая».
Проведен консилиум и назначена терапия
кавернозной гемангиомы анаприлином (пропранололом) в стартовой дозе 1 мг/кг/сут. под
контролем гемодинамических показателей.
Получено письменное информированное согласие матери и этического комитета Амурской ГМА. Ребенок получал анаприлин в дозе
2,5 мг 3 раза в сутки. Данную терапию ребенок
перенес удовлетворительно. На четвертые
сутки доза препарата увеличена до 1,5 мг/кг/
сут., на 7-е сутки была заметна положительная динамика – гемангиома стала бледнее,
и в центре ее появились белые пятна. Доза
анаприлина была доведена до терапевтической (2 мг/кг/сут.) в течение недели. Ребенок
выписан домой в удовлетворительном состоянии, отмечено значительное уменьшение
интенсивности окраски гемангиомы. Рекомендовано продолжить прием анаприлина в
дозе 2 мг/кг/сут. в 3 приема; перерасчет дозы
препарата проводить 1 раз в 2 недели; контроль АД, ЧСС ежедневно; при ЧСС менее 80 уд./
мин., АД менее 80/50 – уменьшение суточной
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
99
дозы анаприлина на 50%. Контроль ЭХОКГ
(фракция выброса), ЭКГ 1 раз в месяц; плановая госпитализация через 1 мес. В дальнейшем ребенок лечился амбулаторно, посещая
стационар 1 раз в месяц без госпитализации
для контроля динамики регресса гемангиомы и показателей гемодинамики (частоты
сердечных сокращений и артериального давления), параметров электрокардиограммы,
сократительной способности миокарда левого желудочка и уровня глюкозы крови, фотографирования. Отмена препарата путем
постепенного, в течение 2–3-х недель, снижения суточной дозы. В настоящее время терапия закончена. Данную терапию ребенок
получал в течение 8 месяцев. При последнем
посещении отделения был отмечен практически полный регресс опухоли с сохранением
мелких телеангиоэктазий и рубцов от предшествующей лазерной деструкции.
Заключение
Применение пропранолола в кардиологическом отделении АОДКБ в терапии гемангиом у детей показывает хорошую его эффективность.
Литература
1. Котлукова Н.П., Рогинский В.В., Тимофеева М.Ю., Репина
Статья поступила в редакцию 15.11.2014
Координаты для связи
Заболотских
Татьяна
Владимировна,
д. м. н., профессор, ректор ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России, заведующая
кафедрой детских болезней ФПДО ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России.
Григоренко Галина Васильевна, доцент
кафедры детских болезней ФПДО ГБОУ ВПО
Амурская ГМА Минздрава России.
Медведева Светлана Викторовна, ассистент кафедры детских болезней ФПДО ГБОУ
ВПО Амурская ГМА Минздрава России. Е–
mail: svetlankamed@mail.ru
Почтовый адрес ФПДО ГБОУ ВПО Амурская
ГМА Минздрава России: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: amurgma@list.
ru, agma@nm.ru, Agma1@mail.ru
Данилова Наталья Борисовна, зав. кардиологическим отделением ГАУЗ АО АОДКБ.
Е–mail: dnb.blag@gmail.com
Лир Анжелика Владимировна, врач-ревматолог кардиологического отделения ГАУЗ АО
АОДКБ. Е–mail: Lir.blaga@mail.ru
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»:
675005 г. Благовещенск, ул. Октябрьская,108.
О.Л, Кисленко О.Л. Новый взгляд на лечение инфальных гемангиом (сосудистые гиперплазии) // Педиатрия. 2012. Т. 91. №6. С.
60–64.
2. Миролюбов Л.М., Нурмеева А.Р., Нурмеев И.Н., Осипов Д.В.,
Сабирова Д.Р. Медикаментозное лечение гемангиом у детей //
http://pmarchive.ru/
100
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
ПРАВИЛА ПУБЛИКАЦИИ В
«АМУРСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЖУРНАЛЕ»
Статья должна иметь визу руководителя учреждения, в
котором выполнена работа, и сопроводительное письмо
на бланке организации с круглой печатью. Следует указать
фамилию, имя, отчество, ученую степень, звание, место
работы (с почтовым адресом), e-mail, телефон каждого из
авторов статьи. Статья должна быть собственноручно подписана каждым автором.
Статья должна быть напечатана в двух экземплярах на
одной стороне стандартного листа формата А4 (14 размер
шрифта, полуторный интервал, левое поле – 3 см, верхнее
и нижнее – 2 см, правое – 1,5 см). К статье прилагается
компакт­диск с набором, выполненным в общеупотребительном текстовом редакторе.
Объем оригинальных статей не менее 4 и не более 8
стр. (за исключением таблиц, иллюстраций, списка литературы и резюме), обзорных статей и лекций до 10 стр.,
описаний случаев из практики до 6 стр., объем и структура
передовых статей согласовывается с редакцией. В начале статьи указываются: индекс УДК, инициалы и фамилии
авторов, название статьи, учреждение, организация (без
сокращения), в которой выполнена работа. Все цитаты,
химические формулы, таблицы и дозировки препаратов,
приводимые в статьях, должны быть тщательно выверены
и подписаны на полях автором. Сокращение слов, имен и
названий (кроме общепринятых) без расшифровки не допускается. Единицы измерения даются по системе СИ.
Оригинальная статья должна иметь следующие рубрики (IMRAD format).
«Введение», в котором кратко излагается современное
состояние вопроса и обосновывается актуальность исследования.
«Материал и методы» с кратким описанием процедур
получения результатов (в экспериментальных работах необходимо ссылаться на «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных», указывать
способы обезболивания и выведения животных из опыта).
При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования
показателей.
«Результаты исследования», где приводится сжатое и
обоснованное изложение конкретных результатов работы
без их обсуждения.
«Обсуждение полученных данных» не должно повторять «результаты исследования», но представлять итоги
их анализа. В конце статьи следует суммировать основные
положения - сформулировать «выводы» или «заключение».
Иллюстраций (фотографий, рисунков, диаграмм, графиков) - не более 6. Все иллюстрации предоставляются в
электронном виде. Каждая иллюстрация должна иметь номер и подпись. Фотографии должны быть оригинальными,
рисунки – четкими, диаграммы и графики выполнены на
компьютере. В подписях к микрофотографиям указывают
метод окраски и увеличение. Иллюстрации представляются в виде отдельных файлов в формате TIFF (расширение
для РС – *.tif) или JPEG с минимальной компрессией (расширение *.jpg) в натуральную величину с разрешением
600 ppi.
Таблицы должны приводиться на отдельных листах,
быть наглядными, озаглавленными и пронумерованными,
заголовки граф – соответствовать их содержанию.
Библиографические ссылки в тексте приводятся в
квадратных скобках, по номерам – в соответствии с пристатейным списком литературы. Библиография должна
содержать как отечественные, так и иностранные работы
за последние 10–15 лет. Лишь в случае необходимости допустимы ссылки на более ранние труды. В оригинальных
статьях цитируются не более 15 источников, в передовых
статьях и обзорах – не более 50. Авторы несут ответственность за правильность библиографических данных.
Пристатейная литература оформляется в соответствии
с ГОСТ Р 7.0.5–2008. Источники нумеруются и указываются в алфавитном порядке (сначала работы отечественных
авторов, затем – иностранных) в оригинальной транскрипции. Работы отечественных авторов, опубликованные на
иностранных языках, помещаются среди работ иностранных авторов, а работы иностранных авторов, опубликованные на русском языке, – среди работ отечественных
авторов.
В конце статьи указываются координаты для связи с авторами: ф., и., о., ученая степень, звание, место работы (с
почтовым адресом), e-mail.
К статье прилагается резюме на русском и английском
языках объемом до 0,5 стр. с указанием ключевых слов (не
более четырех).
Автор гарантирует, что статья оригинальная и ранее не
публиковалась. Редакция оставляет за собой право редактирования рукописей. Корректура авторам не высылается.
Авторский гонорар не выплачивается. Поступление статьи
в редакцию подтверждает полное согласие автора с правилами журнала. Не принятые к опубликованию работы
авторам не возвращаются.
Учредитель и издатель журнала: ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
(г. Москва). Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-55888 от 07.11.2013 г.
Адрес редакции: Россия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. Телефон: (4162) 319-020. Электронные адреса:amurgma@list.ru,
agma@nm.ru, Agma1@mail.ru С полной версией журнала можно ознакомиться на сайте www.amursma.ru
Перевод: Е.А. Волосенкова. Выпускающий редактор В. П. Кобзарь.
Подписано к печати 20.04.2014. Отпечатано в издательстве «Деловое Приамурье». 675000, г. Благовещенск, ул. Ленина, 40.
Тел. (4162) 77-11-72. Формат 60х84 1/8. Усл. печ. л. 15,4. Тираж 150 экз. Распространяется бесплатно.
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014
101
Иллюстрации к статье
“МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
КРЫС ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ НАГРУЗКЕ И ВВЕДЕНИИ ПРОЗЕРИНА”
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
102
Амурский медицинский журнал №4 (8) 2014