4 курс МПФ эндокринология - Кемеровская государственная

Министерство здравоохранения Российской Федерации
государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кемеровская государственная медицинская академия
(ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России)
Медико-профилактический факультет
4 курс
7 семестр
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов по разделам
Эндокринология
Зачетное занятие
Составлена:
Проф., дм.н. Квитковой Л.В.
Асс., к.м.н. Чернявской Е.Ю.
Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на заседании кафедры
факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии
протокол № 10 от 25 июня 2013 зав. кафедрой ________ Квиткова Л.В.
(дата)
(подпись, Ф.И.О.)
Кемерово – 2013 г.
2
Подписание Россией Болонского соглашения требует усиления качества подготовки
специалистов – не только овладение знаниями учебного материала и овладение умением
применять эти знания на практике (квалификационная характеристика специалиста), но в
большей степени научиться самостоятельно искать информацию по теме занятия,
дополняющую учебник, уметь ее анализировать (критически осмысливать), синтезировать
полученные сведения и на этом основании принимать правильные решения по диагностике и
эффективному лечению больных (компетентностная характеристика специалиста). Поэтому
меняются цели и задачи при изучении учебного материала, повышаются требования к
оценкам подготовленности студентов на занятиях, зачетах, экзаменах.
1. ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
- овладение знаниями основных заболеваний раздела, пониманием механизма появления
патологических признаков, патофизиологических и анатомических изменений при
возникновении болезней;
- овладение умением самостоятельно обследовать больного, находить и анализировать
информацию о болезни, разрабатывать стратегию действий по диагностике и лечению
больного, по предупреждению осложнений и обострений болезни, решать проблемы ведения
больного, возникающие в период наблюдения за течением болезни.
2. ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
а) знать определение, этиологию, факторы риска, патогенез, морфологию, клинику,
диагностику, классификацию, лечение изучаемых в разделе болезней;
б) уметь выявлять патологические признаки при обследовании больного, анализировать
причины их появления, понимать происходящие в организме изменения при возникновении
болезни;
в) самостоятельно осуществлять поиск информации о болезни (в библиотеках, интернете),
анализировать ее, критически осмысливать и правильно использовать при диагностике и
лечении болезни;
г) разрабатывать последовательность действий при диагностике и лечении болезни,
принимать правильные решения при изменении состояния больного и осуществлять их;
д) в логической последовательности излагать сведения о больном и его болезни, грамотно
оформлять медицинскую документацию;
е) видеть медицинские диагностические и лечебные манипуляции, проведение которых
допускается только дипломированному специалисту.
3. ИНТЕГРАЦИЯ РАЗДЕЛА:
А. ИСТОКИ.
Приступая к изучению раздела «Эндокринология», студент должен хорошо знать из
учебных материалов предметов младших курсов ответы на следующее вопросы:
1.
Анатомия гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, паращитовидных желез,
надпочечников, половых желез, эндокринной части поджелудочной железы.
2.
Гистологическое строение эндокринной системы.
3.
Гормоны. Определение понятия гормоны. Классификация гормонов в зависимости от
структуры, места продукции и секреции, физиологического действия.
4.
Регуляция секреции гормонов. Принцип обратной связи. Внутренняя и наружная
обратная связь. Циркадные ритмы.
5.
Механизм действия гормонов, их фармакокинетика, фармакодинамика.
3
6. Морфология болезней эндокринной системы (сахарный диабет, диффузный токсический
зоб, эндемический зоб, гипотиреоз, алиментарно-констициональное ожирение, болезнь
Иценко-Кушинга, надпочечниковая недостаточность).
7. Показатели антропометрии: рост, масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ, коэффициент ОТ/ОБ,
низкорослость, высокорослость, акромегалоидный тип, ожирение, кахексия.
8. Гинекомастия, макромастия.
9. Исследование щитовидной железы (установление размеров, подвижности, консистенции,
наличия узлов)
10. Глазные симптомы: Грефе, Дальримпля, Кохера, Крауса, Мебиуса, Штельвага, Жофруа.
11. Симптомы Труссо, Хвостека (1,2,3)
12. Кожные проявления эндокринопатий и механизм их возникновения:
-гиперпигментация (ее признаки, локализация);
-стрии- признаки, локализация
-гирсутизм, вирилизм (проявления);
-алопеция;
-тургор кожи.
13. Уметь оценивать и знать технику выполнения исследований: сахара крови, теста на
толерантность к глюкозе; сахара, кетоновых тел в моче; пробы Зимницкого. Нормативы.
Механизм возникновения отклонений.
14. Знать методы исследований гормонального статуса: радиоиммунный анализ (РИА),
иммуноферментный анализ, химические методы.
15. Знать визуализирующие методы диагностики эндокринной патологии: УЗИ, КТ, МРТ,
рентгенографию, ангиографию; показания к ним.
16. Знать показания и противопоказания к пункционной биопсии щитовидной железы.
17. Клинические синдромы в эндокринологии:
-хронической гипергликемии
-гипогликемии
-кетоацидотической комы
-гиперосмолярной комы
-гипогликемической комы
-ожирения
-гипотиреоза
-тиреотоксикоза
-увеличения щитовидной железы (зоба)
-гиперальдостеронизма
-гиперкортицизма
-гипокортицизма
(подробнее см. «Учебный процесс в терапевтической клинике, Кемерово – 2003г.»);
18. Механизм образования симптомов, составляющих синдромы.
Б. ВЫХОД.
Знания и умения, полученные при изучении раздела, необходимы для успешного
обучения на кафедре госпитальной терапии, в интернатуре, клинической ординатуре, а
впоследствии в профессиональной практической работе.
4. ТИП И ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ:
- лекции – 6 часов;
- аудиторные занятия – 30 часов;
- самостоятельная внеаудиторная работа – 35 часов.
5. ТЕМАТИКА ЗАНЯТИЙ:
Лекции. Сахарный диабет: этиология, патогенез, клиника, поздние осложнения,
диагностика и дифференциальная диагностика. Сахарный диабет: лечение, инсулинотерапия,
4
классификация инсулинов, методика инсулинотерапии, подбор дозы, пероральные
сахароснижающие препараты, механизм действия, показания, противопоказания, побочные
действия, особенности лечения детей с СД, обучение больных, роль самоконтроля. Комы:
диабетические и гипогликемическая, клиника, диагностика, неотложная помощь. ДТЗ
(болезнь Грейвса): этиопатогенез, клиника, осложнения, особенности течения
тиреотоксикоза у новорожденных и детей, диагностика, дифференциальный диагноз ДТЗ,
принципы лечения, показания к хирургическому лечению и лечению радиоактивным йодом,
тиреотоксический криз - неотложная помощь, профилактика. Гипотиреоз (первичный,
вторичный, третичный, врожденный), патогенез и первые проявления врожденного
гипотиреоза,
принципы
лечения,
диспансерное
наблюдение,
профориентация,
аутоиммунный тиреоидит, клинические формы, диагностика, принципы лечения;
йододефицитные заболевания, эндемический и спорадический зоб: этиопатогенез, клиника,
диагностика, лечение.
Аудиторные занятии. Курация больных. Сахарный диабет: этиология, патогенез,
клиника, осложнения, диагностика. Сахарный диабет, лечение: принципы диетотерапии,
современные подходы к инсулинотерапии, таблетированные сахароснижающие препараты,
механизм действия, показания и противопоказания. Диабетические комы: этиопатогенез,
клиника, диагностика, неотложная помощь, профилактика. Гиперкортицизм и
гипокортицизм, этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Гипотиреоз
(первичный, вторичный, третичный, врожденный), патогенез и первые проявления
врожденного гипотиреоза, дифференциальный диагноз, принципы лечения, диспансерное
наблюдение, профориентация, аутоиммунный тиреоидит, клинические формы, диагностика,
принципы лечения; йододефицитные заболевания, эндемический и спорадический зоб:
этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. ДТЗ (болезнь Грейвса): этиология, патогенез,
клиника, осложнения, диагностика, лечение. Зачет.
Самостоятельная внеаудиторная работ. Патология роста в детском возрасте: карликовость,
высокорослость. Акромегалия. Клиника. Принципы диагностики, лечения. Гипогондизм:
гипогонадотропный, гипергонадотропный, нормогонадотропный, принципы лечения и
диспансерного наблюдения. Заболевания паращитовидных желез: гипо- и гиперпаратиреоз,
этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
Ожирение. Этиология,
классификация, клиника, социальное значение, принципы лечения, профилактик.
Тиреоидиты: подострый тиреоидит, этиопатогенез, клиника, принципы лечения.
6. ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1.Дедов, И. И. Эндокринология: учебник для студентов медицинских вузов / И. И.
Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012. - 432 с.
2. Дедов, И. И. Эндокринология: учебник для студентов медицинских вузов / И. И. Дедов, Г.
А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.
Дополнительная литература
1. Эндокринология. Клинические рекомендации: научное издание / под. ред. И. И. Дедов, Г.
А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 304 с
2. Аметов, А. С.Избранные лекции по эндокринологии: научное издание / А. С. Аметов. - М.:
Медицинское информационное агентство, 2012. - 544 с.
3. Эндокринология [Комплект] : национальное руководство с приложением на компакт-диске
/ Ассоциация медицинских обществ по качеству; под. ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко.
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с. : col., зв. : табл., граф. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM). (Национальные руководства)
Методические разработки кафедры
1.Сырнев, В. В. Учебный процесс в терапевтической клинике: учебное пособие для
студентов медицинских вузов / В. В. Сырнев, О. Л. Барбараш; Кемеровская государственная
медицинская академия. - 3-е изд., перераб. и доп. - Кемерово: КемГМА, 2010. - 109 с.
5
2.Сырнев, В. В. Схема написания академической истории болезни: учебное пособие для
студентов медицинских вузов / В. В. Сырнев, О. Л. Барбараш, Т. С. Сырнев; Кемеровская
государственная медицинская академия. - Кемерово: КемГМА, 2007. - 80 с.
3. Интернет сайты.
7. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЙ:
№
Тематика
п/п
1
Проверка посещаемости занятия.
2
Место
проведения
Учебная
комната.
Проверка готовности студентов к занятию:
Учебная
- ознакомление с составленными по теме занятия комната.
схемами, таблицами,
- тест-контроль теоретических знаний по теме
занятия.
Палата.
Время
5 мин.
25 мин:
3
Курация тематического больного:
- доклад куратора по схеме.
4
Клинический разбор больного:
Учебная
- обсуждение этиологии, факторов риска, комната.
патогенеза, морфологии, клиники, диагностики,
дифференциального диагноза, лечения.
40мин.
5
Закрепление учебного материала:
- решение учебных ситуационных задач,
- интерпретация результатов исследований,
- оформление диагнозов,
- написание рецептов.
Учебная
комната.
50мин.
6
Тест-контроль усвоения темы занятия. Время Учебная
тестирования 20 мин.
комната.
25мин.
7
Подведение итогов занятия.
10 мин.
8
Задание на следующее занятие:
- название темы следующего занятия,
- провести поиск литературы по теме занятия.
Найти ответы на вопросы по теме занятия,
- составить схемы, таблицы по теме занятия.
Учебная
комната.
Учебная
комната.
20мин.
5мин.
Итого:180мин.
8. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ:
А. Советы по подготовке к занятию:
- освежите в памяти разделы из предметов младших курсов, перечисленные в интеграции
раздела А – истоки;
- повторите методику обследования больного, изученную на кафедре пропедевтики
внутренних болезней;
6
- вспомните синдромы в эндокринологии, механизм появления каждого симптома,
составляющего синдром;
- внимательно прочитайте раздел учебника, соответствующий теме занятия; проведите поиск
другой информации по теме занятия в библиотеке, в Интернете;
- проверьте качество своей теоретической подготовки по знанию этиологии, факторов риска,
патогенеза, морфологии, клиники, диагностики, лечения болезни по теме занятия;
- обратите особое внимание на знание механизма действия лекарств, которые вы собираетесь
использовать для лечения тематического больного, их дозировку, кратность и пути введения;
- выполните задание по составлению схем, таблиц, применительно к теме занятия.
Б. Схема доклада о больном в палате:
1) паспортные данные;
2) жалобы на день курации;
3) история настоящего заболевания до дня курации; факторы, влияющие на течение болезни;
4) основные факторы из жизни, влияющие на возникновение и течение болезни;
наследственность;
5) анализ полученных при расспросе данных: причины и характер течения болезни,
механизм появления жалоб; гипотеза о поврежденном органе и болезни;
6) патологические симптомы, выявленные при объективном обследовании больного;
механизм их образования.
В. Схема клинического разбора больного:
1) объединение признаков в синдромы, выделение ведущего синдрома; перечень болезней,
при которых такой синдром определяется; сопоставление клиники этих болезней с
клинической картиной болезни у больного;
2) предварительный диагноз;
3) перечень дополнительных исследований, необходимых для уточнения предварительного
диагноза;
4) интерпретация результатов исследования, механизм образования патологических
признаков, выявленных в результате исследований;
5) уточненный диагноз, его обоснование;
6) этиология, факторы риска болезни;
7) патогенез заболевания у конкретного больного;
8) морфология болезни;
9) тактика врача после определения болезни: неотложная помощь (при необходимости),
место лечения, трудоспособность больного;
10) формулирование основных задач лечения, выбор методов и средств, решающих каждую
задачу, механизм действия каждого средства лечения.
Г. Образцы учебных схем и таблиц:
1. Схема этиологии, факторов риска, патогенеза болезни.
Этиологические факторы:
Факторы риска:
Звенья патогенеза: (последовательно возникающие биохимические, физиологические
изменения в организме при развитии болезни).
Морфологические изменения:
2. Посиндромный анализ клинической картины болезни:
Признаки
Синдромы
1
2
……….
Наименование Наименование
синдрома
Синдрома
1. Жалобы.
Симптомы,
Симптомы,
2. Анамнез болезни.
составляюсоставляю3. Анамнез жизни.
щие
щие
N
Наименование
Синдрома
Симптомы,
составляющие
7
4. Изменения по
каждый
органам.
синдром.
5. Лабораторные
показатели.
6. Результаты
функциональных
исследований.
7. Рентгенологиче
-ские исследования.
8. Эндоскопические
исследования.
3. Дифференциальный диагноз болезни:
Признаки
1
Наименование
болезни
1. Жалобы.
Симптомы
2. Сведения
из каждой
анамнеза.
болезни,
3. Изменения
по (включая
органам.
болезнь,
4. Лабораторные
предполага –
изменения.
емую
у
5. Изменения
при больного).
функциональных
исследованиях.
6. Изменения
при
рентгенологи
–
ческих
исследованиях.
7. Изменения
при
эндоскопических
исследованиях.
8. Изменения
при
специальных
исследованиях.
каждый
синдром.
каждый
синдром.
Болезни
2
……….
Наименование
Болезни
Симптомы
каждой
болезни,
(включая
болезнь,
предполага –
емую
у
больного).
N
Наименование
Болезни
Симптомы
каждой
болезни,
(включая
болезнь,
предполага –
емую
у
больного).
4. Диагностический алгоритм:
Ведущий синдром болезней 1, 2, 3, 4, 5, 6
Признак А:
ЕСТЬ
(болезни 1, 3, 6)
Признак Б
Есть
Нет
(болезни 1,6) (болезни 3)
Признак В
НЕТ
(болезни 2, 4, 5)
Признак Г
Есть
Нет
(болезни 4,5) (болезни 2)
Признак Д
8
Есть
Нет
(болезни 1) ( болезни 6)
Есть
Нет
(болезни 4) (болезни 5)
5.Анализ лечебных мероприятий:
Методы лечения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Режим
Диета
Физиотерапия
ЛФК
Массаж
Медикаменты
Санаторнокурортное лечение
1
Формулировка задачи
Задачи лечения
2
3
ФормулиФормулировка задачи ровка
задачи
Средства
решения
задачи.
Средства
решения
задачи.
…….
Средства
решения
задачи.
N
Формули
-ровка
задачи
Средства
решения
задачи.
6. Характеристика медикамента:
Форма выпуска
Доза (разовая/суточная)
Продолжительность
действия
Написать рецепт по латыни
Фармакодинамика
(механизм действия)
Побочные действия
Показания к применению
Противопоказания
Д. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ.
Тема1. Курация больных
умение каждого студента выявлять патологические признаки при обследовании
больного, анализировать причины их появления;
- умение самостоятельно осуществлять поиск информации о выявленной болезни (в
библиотеках, в Интернете), критически осмысливать и правильно использовать эту
информацию при диагностике болезни и лечении больного.
НАУЧИТЬСЯ:
- умению в логической последовательности излагать сведения о больном;
- умению грамотно, в соответствии с принятыми схемами, оформлять медицинскую
документацию.
А. ИСТОКИ.
1. Знания методов обследования больных, приобретенные на кафедре пропедевтики
внутренних болезней.
2. Знание симптомов болезней, механизма их образования.
3. Знание синдромов болезней.
4. Знание нормативов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других
исследований; умение расшифровать результаты этих исследований.
5. Знание методов лечения болезней.
9
6. Знание фармакодинамики, дозировки, путей и кратности применения медикаментов,
показаний и противопоказаний к их использованию.
В результате курации студент должен овладеть:
1. Умением самостоятельно обследовать больных, диагностировать основные
заболевания внутренних органов, лечить эти болезни.
2. Умением оформлять учебный эпикриз, а в последующем правильно оформлять
амбулаторные карты и больничные истории болезни в профессиональной
практической работе.
ТЕМА 2: Сахарный диабет. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
Вопросы для подготовки к занятию:
1)роль инсулина в регуляции обмена веществ, биологическое действие инсулина;
2) секреция инсулина у здоровых людей: базальная, постпрандиальная; количество инсулина, выделяемое
островковым аппаратом за сутки;
3) определение понятия заболевания «Сахарный диабет» (СД);
4) эпидемиология СД: распространенность, удельный вес СД в структуре общей
заболеваемости и смертности, причины роста заболеваемости СД, влияние возраста, пола,
наследственного, национального факторов, географической среды, характера питания,
образа жизни на распространённость СД;
5) этиологическая классификация СД (ВОЗ, 1999);
6) определение степени тяжести СД;
7) группы риска развития СД 2 типа;
8) патогенез СД 1 типа (аутоиммунный вариант, идиопатический вариант), стадии в
развитии СД 1 типа;
9) патогенез СД 2 типа: инсулинорезистентность, нарушение функции бета-клеток; стадии
развития СД 2 типа;
10) признаки LADA;
11) клинические проявления СД 1 и 2 типов: изменения кожи, слизистой оболочки, опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, пищеварения,
мочевыделительной системы, репродуктивной системы, центральной и периферической
нервной системы, механизм нарушений; особенности течения СД у детей;
12) общие признаки декомпенсации СД;
13) дифференциальная диагностика основных типов сахарного диабета;
14) особенности возникновения и течения сахарного диабета у пожилых;
15) поздние осложнения СД: макроангиопатия (атеросклероз артерий крупного и среднего
калибра), микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия), энцефалопатия, синдром
диабетической стопы, синдром диабетической нейропатии (сенсомоторной, автономной);
распространенность поздних осложнений СД в России и за рубежом; значение поздних
осложнений СД как определяющего фактора медицинской, экономической, социальной
значимости этого заболевания; патогенез осложнений;
16) классификация диабетической нефропатии: по Mogensen, рабочая классификация,
принятая в России; клинические проявления на каждой стадии, диагностика;
17) международная классификация диабетической ретинопатии; клинические проявления на
каждой стадии, диагностика;
18) классификация диабетической нейропатии; проявления периферической и вегетативной
нейропатии, диагностика;
19) международная классификация синдрома диабетической стопы; особенности
клинических проявлений различных вариантов этого синдрома, диагностика;
20) классификация диабетической макроангиопатии по Фонтейну-Покровскому; клинические
проявления на каждой стадии, диагностика;
10
21) методы определения глюкозы в крови; уровень гликемии в цельной капиллярной,
венозной крови и плазме крови; показания и порядок проведения ОГТТ (орального
глюкозотолерантного теста), интерпретация результатов теста; факторы, влияющие на
результаты теста; значение ОГТТ для ранней диагностики сахарного диабета;
22) скрининг в группах риска для активного выявления СД 2 типа и нарушенной
толерантности к глюкозе;
23) методика массового обследования людей для раннего выявления сахарного диабета,
методы и цели его первичной и вторичной профилактики;
24) методика определения ацетона в моче;
25) исследование С-пептида, проба с глюкагоном; значение С-пептида для дифференциальной диагностики СД
1 и 2 типов; уровень С-пептида, указывающий на необходимость в экзогенном инсулине.;
26) исследование гликированного гемоглобина (HbA1c); значение HbA1c для определения степени
компенсации СД.
В результате изучения темы «Сахарный диабет» студент должен
овладеть:
1) твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии,
классификации, клиники, диагностики сахарного диабета;
2) умением грамотно собрать анамнез заболевания и выяснить характерные
жалобы у больного сахарным диабетом;
3) умением по данным анамнеза выявлять факторы риска развития
сахарного диабета у конкретного пациента;
4) умением выявлять при объективном исследовании изменения,
свидетельствующие о нарушениях углеводного, жирового, белкового и
водно-солевого обменов у пациента с сахарным диабетом;
5) умением выявлять симптомы, позволяющие заподозрить наличие у
больного сахарного диабета, определять механизм их образования,
представлять последовательность патофизиологических и морфологических
изменений в организме и на основании этого разрабатывать алгоритм
диагностики и лечения;
6) знанием механизма образования симптомов, составляющих следующие синдромы:
диабетическую ретинопатию, нефропатию, полинейропатию, энцефалопатию,
диабетическую стопу;
7) умением проведения антропометрии: определение роста, массы тела, ОТ,
ОБ, ОТ/ОБ, определение индекса массы тела - ИМТ;
8) умением оценить физическое и половое развитие больного СД 1 типа;
9) умением исследования сенсорной функции: вибрационной, тактильной,
болевой, температурной;
10) умением провести и оценить ортостатическую пробу;
11) умением определять глюкозу в крови глюкометром, глюкозу и ацетон в
моче (с помощью экспресс-методов); микроальбуминурию (тестполосками);
12) умением оценивать результаты суточного гликемического профиля,
суточной глюкозурии, ацетонурии; орального глюкозотолерантного теста,
гликозилированного
гемоглобина,
ионограммы,
липидограммы,
показателей КЩС, АСТ, АЛТ, С-пептида, ИРИ, суточной протеинурии,
пробы Реберга, заключение глазного дна больного СД, результаты УЗДГ
артерий (лодыжечно-плечевой индекс);
13) умением рассчитать осмолярность плазмы;
14) умением выделять из полученной о больном информации главное:
критерии диагноза - признаки, верифицирующие диагноз;
15) умением поставить диагноз сахарного диабета определить его тип;
16) умением определять прогноз больного.
11
ТЕМА 3: Лечение сахарного диабета и его осложнений. Диагностика и неотложная помощь при
диабетических комах и гипогликемической коме.
Вопросы для подготовки к занятию:
1) основная задача лечения СД (достижение компенсации СД); значение стойкой компенсации
диабета и метаболического контроля в профилактике, обратном развитии и лечении
осложнений СД;
2) критерии компенсации СД 1 и 2 типа;
3) принципы диетотерапии СД 1 типа; понятие о калорийности пищи, физиологическом
соотношении основных ингредиентов в суточном рационе, о хлебных единицах (ХЕ);
ориентировочная потребность в ХЕ в сутки при разной интенсивности физического труда, у
лиц с избыточным весом, ожирением;
4) принципы диетотерапии СД 2 типа; понятие о калорийности пищи, физиологическом
соотношении основных
ингредиентов в суточном рационе, гипокалорийной
и
гиполипидемической направленности питания при СД 2 типа; основные источники углеводов,
животных белков, жиров (насыщенных и полиненасыщенных);
5) роль физической нагрузки в лечении СД; рекомендации по режиму физических нагрузок
при СД 1 и 2 типов; Особенности диеты, инсулинотерапии и стимуляторов секреции
инсулина при разной интенсивности и продолжительности физических нагрузок;
6) инсулинотерапия СД 1типа; перечень инсулинов, рекомендованных к применению при СД 1
типа, их фармакокинетика; режимы инсулинотерапии; принципы коррекции дозы инсулина в
зависимости от уровня гликемии; суточная потребность в инсулине в дебюте диабета,
«медовом месяце», длительном диабете, декомпенсации СД, препубертате, пубертате;
7) устройство для инъекций инсулина; техника инъекций инсулина;
8) осложнения, возможные при проведении инсулинотерапии: аллергические реакции на
препараты инсулина, липодистрофия (гипертрофический и атрофический варианты), отеки,
нарушение аккомодации, гипогликемии, синдром хронической передозировки инсулина;
способы предотвращения осложнений инсулинотерапии;
9) классификация, механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов – ПСП
(препаратов
сульфанилмочевины,
бигуанидов,
ингибиторов
альфа-глюкозидазы,
меглитинидов, тиазолидиндионов, глюкагоноподобных пептидов); показания и
противопоказания к назначению; методика лечения; побочные действия; осложнения при
лечении ПСП; рекомендуемые комбинации препаратов; недопустимые комбинации
препаратов;
10) абсолютные и относительные показания для инсулинотерапии при СД 2 типа; перечень
инсулинов, рекомендованных к применению при СД 2 типа;
11) особенности лечения СД 2 типа в пожилом возрасте; требования к ПСП у больных
пожилого возраста;
12) особенности лечения СД при хирургических вмешательствах;
13) немедекаментозные рекомендации и лекарственные препараты для первичной
профилактики СД у лиц с НТГ;
14) принципы и задачи обучения больных в школах СД;
15) понятие и принципы проведения самоконтроля у больных сахарным диабетом;
16) показания к госпитализации больных СД 1 типа и больных СД 2 типа;
17) современные принципы лечения диабетической нефропатии на каждой стадии течения;
18) современные принципы лечения диабетической ретинопатии на каждой стадии;
19) современные принципы лечения диабетической нейропатии;
20) современные принципы лечения диабетической стопы;
21) гиполипидемические препараты, витаминотерапия, ангиопротекторы и другие
препараты, для лечения осложнений СД.
12
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению.
а) препараты сульфанилмочевины:
-Глибенкламид: Манинил-1,75; 3,5;
-Гликлазид: Диабетон МВ;
-Глимепирид: Амарил;
-Гликвидон: Глюренорм;
б) бигуаниды:
-Метформин: Сиофор, Глюкофаж;
в) меглитиниды:
-Репаглинид: Новонорм;
г) тиазолидиндионы:
-Пиоглитазон: Актос
д) инсулины:
-короткого действия: Актрапид
-ультракороткого действия: Новорапид, Хумалог
-средней продолжительности действия: Протофан НМ, Хумулин НПХ
-длительного действия: Левимир, Лантус
В результате изучения темы «Лечение сахарного диабета» студент должен уметь:
1) определить степень компенсации углеводного обмена;
2) проводить лечение СД в зависимости от его типа;
3) научиться выбирать средства лечения в зависимости от этиологического фактора СД;
4) владеть техникой введения инсулинов;
5)рассчитать
соотношение
основных
ингредиентов
и
калорийность
суточного рациона больных СД в зависимости от веса и выполняемой
физической нагрузки;
6) рассчитать диету (хлебные единицы) и необходимую дозу инсулинов с ее учетом;
7) владеть методикой определения глюкозы и ацетона в моче, глюкозы в крови экспрессметодом;
8) выписывать рецепты фармацевтических препаратов, применяемых в лечении СД;
9) научиться объяснять действие назначенных медикаментов;
10) на доступном уровне преподать больному основы знаний по сахарному диабету;
Комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактоацидотическая,
гипогликемическая.
Вопросы для подготовки к занятию:
1) диабетический кетоацидоз, провоцирующие факторы; патогенез кетоацидоза;
2) стадии развития кетоацидотической комы (легкий кетоацидоз, выраженный и собственно
кома - поверхностная, выраженная, глубокая и терминальная);
3) патогенетическое обоснование синдрома гипергликемии, ацидоза, дегидратации при
кетоацидотической коме;
4) особенности клинического течения кетоацидоза и кетоацидотической комы;
5) алгоритм лечения кетоацидотической комы;
6) инсулинотерапия при кетоацидотической коме: режим малых доз;
7) регидратационная терапия при
кетоацидотической коме: объем, скорость,
продолжительность регидратации, используемые растворы;
8) восстановление электролитных нарушений;
9) коррекция метаболического ацидоза;
10) питание пациента после выведения из кетоацидотической комы;
11) причины развития гиперосмолярной комы при СД; патогенез и клинические проявления
гиперосмолярной комы;
13
12) лабораторные показатели, типичные для гиперосмолярной комы;
13) принципы лечения гиперосмолярной комы; особенности регидратации, инсулинотерапии,
восстановления дефицита калия;
14) причины, вызывающие развитие лактатацидоза при СД; патогенез, клинические
проявления лактатацидоза и лактаацидотической комы;
15) классификация лактаацидоза;
16) лечение лактаацидоза и лактаацидотической комы;
17) диагностический алгоритм при диабетической коме любого генеза;
18) критерии диагностики кетоацидотической, гиперосмолярной и лактаацидотической комы;
19) причины, вызывающие развитие гипогликемии при СД; патогенез гипогликемии.
20) клинические проявления гипогликемии при СД, варианты течения (легкая, тяжелая);
21) лечение гипогликемии: легкой (без потери сознания и не требующей посторонней помощи
другого лица) и тяжелой (с потерей сознания или без нее, но потребовавшей помощи другого
лица).
В результате изучения темы «Комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная,
лактоацидотическая, гипогликемическая» студент должен овладеть:
1) умением диагностировать диабетический кетоацидоз;
2) умением определять степень выраженности метаболических нарушений;
3) умением назначать дифференцированную терапию в зависимости от стадии
кетоацидоза;
4) умением проводить инсулинотерапию диабетического кетоацидоза и комы;
5) умением грамотно проводить коррекцию вводно-электролитных нарушений и кислотнощелочного состояния при диабетических комах;
6) знанием признаков гипогликемических состояний и оказывать неотложную помощь при
гипогликемиях;
7) умением проводить терапию при затянувшейся гипогликемии, назначить лечение при
гиперосмолярных состояниях и лактатацидозе;
8) умением оценивать результаты анализов: гликемии, КЩС, осмолярности крови,
электролитного состава.
ТЕМА 4: Гиперкортицизм. Гипокортицизм.
Вопросы для подготовки к занятию:
1) строение коры надпочечников;
2) гормоны, секретируемые корой надпочечников, их биологическое действие;
3) механизм регуляции гормональной функции надпочечников;
4) роль гормонов коры надпочечников в регуляции артериального давления и водно –
солевого обмена;
5)понятие болезни, синдрома Иценко-Кушинга, эктопированного АКТГ синдрома;
6) этиология, провоцирующие факторы, патогенез болезни Иценко-Кушинга, синдрома
Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированного синдрома;
7) морфологические изменения в гипофизе, надпочечниках, внутренних органах при
болезни, синдроме Иценко-Кушинга;
8) клинические проявления болезни и синдрома Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированного
синдрома Иценко-Кушинга: кожные проявления (гиперпигментация, «грязные локти»
(симптом Бэра), стрии, гирсутизм, вирилизм, алопеция, тургор кожи, изменения опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, системы
пищеварения, мочевыделительной системы, репродуктивной системы, центральной и
периферической нервной системы при гиперкортицизме, механизм нарушений;
9) синдромы, составляющие клинику болезни Иценко-Кушинга;
10) симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования;
11) особенности течения болезни Иценко-Кушинга в подростковом возрасте;
12) диагностический алгоритм при синдроме гиперкортицизма;
14
13) лабораторная и инструментальная диагностика при болезни и синдроме ИценкоКушинга; пробы, направленные на подавление секреции АКТГ и кортизола (проба Лиддла);
пробы, усиливающие стероидогенез в надпочечниках (проба с метапироном);
14) дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга, синдрома Иценко-Кушинга и
АКТГ-эктопированного синдрома;
15) критерии диагноза болезни, синдрома Иценко-Кушинга;
16) критерии тяжести болезни Иценко-Кушинга;
17) основные задачи лечения болезни, синдрома Иценко-Кушинга;
18) методы и средства, позволяющие решить каждую задачу лечения;
19) лучевая терапия (рентгенотерапия, телегамматерапия, протонотерапимя), введение
золота в полость турецкого седла; показания, противопоказания;
20) хирургическое лечение аденомы гипофиза (криохирургия, удаление аденомы): показания,
осложнения;
21) хирургическое лечение надпочечников (одно- и двусторонняя адреналэктомия):
показания, осложнения;
22) медикаментозное лечение: препараты, блокирующие АКТГ; препараты, блокирующие
стероидогенез в надпочечниках; симптоматическое лечение;
23) вторичная профилактика при болезни Иценко-Кушинга;
24) прогноз болезни Иценко-Кушинга;
25) синдром пубертатно-юношеского диспитуитаризма: классификация, клиника,
диагностика, лечение;
26) ожирение: классификация, основные синдромы, принципы лечения.
Медикаменты, о которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению:
ингибиторы стероидогенеза:
хлодитан, мамомит, элиптен, низорал.
В результате изучения темы «Гиперкортицицз» необходимо овладеть:
1) твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники,
диагностики, классификации, лечения гиперкортицизма;
2) умением по данным анамнеза, объективного обследования выявлять основные синдромы
и симптомокомплексы гиперкортицизма;
3) умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме и на
основании этого разрабатывать алгоритм диагностики;
4) умением выделять из полученной информации о больном главное: критерии диагноза,
методы и средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения гиперкотицизма;
5) умением назначить дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования;
6) умением оценивать результаты анализов: АКТГ, кортизола, 17 КС, 17ОКС, сахара крови,
ионограммы;
7) умением проводить и оценивать функциональные пробы коры надпочечников (с
дексаметазоном и метопироном);
8) умением определять изменения на краниограмме и МРТ при аденоме гипофиза;
9) умением дифференцировать патологический, физиологический и функциональный
гиперкортицизм;
10) умением распознавать клинические симптомы и лабораторные критерии стероидного сахарного диабета, вирильного синдрома, язвенной болезни желудка, остепороза при
гиперкортицизме;
11) умением выбирать тактику лечения, назначать патогенетическое, симптоматическое
лечение при болезни и синдроме Иценко-Кушинга;
12) знанием механизма действия назначаемых препаратов;
15
13) умением подготовки больного к адреналэктомии;
14) умением проводить лечение и наблюдение больных в послеоперационный период после
адреналэктомии;
15) умением определять степень и форму ожирения;
16) умением выявлять основные синдромы при ожирении и знать механизмы их образования
17) умением назначать лечение ожирения;
18) умением диагностировать и лечить синдром пубертатного юношеского диспитуитаризма.
Гипокортицизм
Вопросы для подготовки к занятию:
1) определение надпочечниковой недостаточности;
2) этиология, факторы риска, патогенез надпочечниковой недостаточности;
3) классификация надпочечниковой недостаточности;
4) клинические проявления надпочечниковой недостаточности ; кожные проявления
(гиперпигментация), депигментация, изменения слизистой оболочки, характер изменений
опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, системы дыхания,
пищеварения, мочевыделительной, репродуктивной, центральной и периферической нервной
системы при гипокортицизме;
5) синдромы, составляющие клинику надпочечниковой недостаточности;
6) симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.;
7) осложнения надпочечниковой недостаточности;
8) лабораторная и инструментальная диагностика при надпочечниковой недостаточности:
исследование АКТГ, кортизола, синактеновый тест, визуализация надпочечников (УЗИ, КТ,
МРТ);
9) критерии диагноза надпочечниковой недостаточности;
10) дифференциальная диагностика ХНН
11) патогенез, клинические проявления аддисонического криза, дифференциальная
диагностика с острой недостаточностью коры надпочечников; лечение острой
надпочечниковой недостаточности;
12) основные задачи лечения надпочечниковой недостаточности;
13) методы и средства, решающие каждую задачу;
14) показания к госпитализации;
15) прогноз болезни.
16) диспансеризация больных с эндокринными заболеваниями;
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению:
а- глюкокортикоиды:
гидрокортизон, преднизолон;
б- минералокортикоиды:
кортинеф
В результате изучения темы «Гипокортицизм» необходимо овладеть:
1) твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники,
диагностики, классификации, лечения гипокортицизма;
2) умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме и на
основании этого разрабатывать алгоритм диагностики и лечения болезни гипокортицизма;
3) умением выделять из полученной информации о больном главное: критерии диагноза,
методы и средства, наиболее успешно решающие
основные задачи лечения
гипокортицизма;
4) умением по данным анамнеза, объективного обследования выявлять основные симптомы
и синдромы острой и хронической недостаточности коры надпочечников;
16
5) умением назначать дополнительные лабораторные и инструментальные методы
исследования;
6) умением оценивать функциональные пробы на недостаточность коры надпочечников;
7) умением оценивать АКТГ, кортизол, 17 КС, 17ОКС, ионограмму крови;
8) умением выставлять полный клинический диагноз в соответствии с современной
классификацией;
9) умением проводить дифференциальную диагностику кожных изменений при
хронической недостаточности коры надпочечников с другими заболеваниями,
сопровождающимися гиперпигментацией;
10) умением проводить дифференциальную диагностику недостаточности коры
надпочечников с вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу, астеническим
синдромом;
11) умением давать диетические рекомендации при болезни Аддисона;
12) умением определять лечебную дозу препаратов глюкокортикостероидов и
оптимальный ритм их приема;
13) умением определять показания к назначению препаратов минералокортикоидов;
14) умением оценивать эффективность лечебных мероприятий;
15)умением оказывать экстренную врачебную помощь на догоспитальном и
госпитальных этапах, определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи
при аддисоническом кризе и острой недостаточности коры надпочечников;
16) знанием механизма действия назначаемых препаратов.
ТЕМА 5: Гипотиреоз, йододефицитные заболевания, аутоиммунный тиреоидит.
Вопросы для подготовки к занятию:
1) анатомия и физиология щитовидной железы; биосинтез и механизм действия тиреоидных
гормонов; механизм регуляции функции щитовидной железы;
2) йододефицитные заболевания: распространенность йододефицитных заболеваний в
России и за рубежом, этиопатогенез ЙДЗ;
3) спектр проявлений ЙДЗ, их диагностика; эндемический зоб: классификация зоба по ВОЗ
(1994), методы диагностики, лечения, методы йодной профилактики;
4) определение гипотиреоза;
5) этиология гипотиреоза;
6) классификация гипотиреоза с учетом этиопатогенеза (первичный, центральный,
периферический) и степени тяжести;
7) патогенез гипотиреоза;
8) морфологические изменения при гипотиреозе;
9) основные синдромы гипотиреоза;
10) симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования;
11) кожные проявления; изменения слизистой оболочки, голоса; температуры; опорнодвигательного аппарата; сердечно-сосудистой системы; системы дыхания; системы
пищеварения; мочевыделительной системы; репродуктивной системы; центральной и
периферической нервной системы при гипотиреозе, механизм нарушений;
12) гинекомастия, механизм ее образования;
13) «маски» первичного гипотиреоза;
14) критерии тяжести гипотиреоза;
15) клинико-лабораторные, радиоизотопные, инструментальные, иммунологические методы
диагностики гипотиреоза;
16) критерии диагноза гипотиреоза;
17) дифференциальный диагноз гипотиреоза с нефротическим синдромом, анемией,
атеросклерозом, хронической недостаточностью кровообращения;
17
18) врожденный гипотиреоз: распространенность, этиология, клинические симптомы,
скрининг, дифференциальный диагноз;
19) показания к госпитализации больных гипотиреозом;
20) лечение гипотиреоза: заместительная гормональная и симптоматическая терапия;
21) прогноз болезни;
22) гипотиреоидная кома: причины развития, клиника, диагностика, лечение, профилактика;
23) хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ), эпидемиология;
24) классификация ХАТ, клиническая картина ХАТ;
25) диагностика и дифференциальная диагностика ХАТ;
26) лечение ХАТ.
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению.
а – тиреоидные гормоны:
L-тироксин, эутирокс, трийодтирон, тиреотом, тиреокомб, йодтирокс;
б - препараты йода:
йодомарин, йодбаланс
В результате изучения темы «Гипотиреоз, йододефицитные заболевания, аутоиммунный
тиреоидит» студент должен:
1) овладеть твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники,
диагностики, классификации, лечения ЙДЗ, гипотиреоза, ХАТ;
2) уметь анализировать выявленные при обследовании симптомы, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме и на
основании этого разрабатывать алгоритм диагностики и лечения ЙДЗ, гипотиреоза, ХАТ;
3) уметь выделять из полученной информации о больном главное: критерии диагноза,
методы и средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения;
4) уметь проводить дифференциальный диагноз отечного синдрома при гипотиреозе и патологии сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек,
аллергических
заболеваниях;
5) уметь проводить дифференциальный диагноз анемического синдрома при гипотиреозе,
заболеваниях крови, почечной недостаточности;
6) уметь дифференцировать
первичный и центральный гипотиреоз на основании
клинических, гормональных, инструментальных обследований;
7) уметь определить степень увеличения щитовидной железы, интерпретировать результаты
УЗИ-исследования и данные пункционной биопсии щитовидной железы;
8) уметь трактовать результаты гормональных исследований тиреоидного статуса (ТТГ,
общих и свободных Т4, Т3, ТГ, АТ к МФ и ТР, поглощения йод-131 щитовидной железой,
функциональных проб с тиреолиберином); липидограммы, ионограммы;
9) уметь определить показания и противопоказания для назначения препаратов йода;
10) уметь проводить индивидуальную, групповую и массовую профилактику йодного
дефицита среди населения;
11) уметь назначить комплексное лечение больному с гипотиреозом;
12) уметь объяснить действие назначенных медикаментов;
13) уметь оценить эффективность заместительной гормональной терапии гипотиреоза;
14) уметь проводить лечение гипотиреоидной комы;
15) уметь диагностировать и лечить ХАТ.
ТЕМА 6: ДТЗ (болезнь Грейвса). Зачет
Вопросы для подготовки к занятию:
1) определение ДТЗ;
2) этиология, факторы риска, патогенез ДТЗ;
3) классификация ДТЗ по степени увеличения щитовидной железы и по степени тяжести тиреотоксикоза;
18
4) кожные проявления, изменения температуры, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, пищеварения, репродуктивной, центральной
нервной системы при тиреотоксикозе, механизм нарушений;
5) синдромы, составляющие клинику тиреотоксикоза;
6) симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования;
7) осложнения токсического зоба, механизм их развития;
8) глазные симптомы болезни Грейвса;
9) особенности течения тиреотоксикоза в детском и пожилом возрасте;
10) современные методы диагностики заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом
(определение концентрации тиреоидных гормонов, определение антител к различным
компонентам щитовидной железы);
11) критерии тяжести тиреотоксикоза;
12) дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба с токсической аденомой
щитовидной железы, раком щитовидной железы, хроническим аутоиммунным тиреоидитом,
эктопированным зобом, ятрогенным тиреотоксикозом;
13) дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба с нейроциркуляторной
дистонией, ИБС, сложным митральным пороком сердца;
14) показания к госпитализации больного ДТЗ;
15) принципы лечения диффузного токсического зоба;
16) показания и противопоказания к оперативному лечению ДТЗ, подготовка к операции;
17) радиойодтерапия: показания, подготовка больных к радиойодтерапии;
18) лечение осложнений ДТЗ: тиреоидное сердце;
19) профилактика осложнений и рецидивов ДТЗ;
20) сроки наблюдения за больным ДТЗ;
21) прогноз болезни;
22) тиротоксический криз; причины развития, клиника, диагностика, неотложная помощь,
профилактика;
23) эндокринная офтальмопатия; этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика,
лечение.
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению:
а – тиреостатики:
тиамазол, пропилтиоурацил;
б- бета-адреноблокаторы:
анаприлин, эгилок;
в) тиреоидные гормоны:
L-тироксин
В результате изучения темы «Болезнь Грейвса» необходимо овладеть:
1) твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии и клиники,
диагностики, классификации, лечения болезни Грейвса;
2) умением грамотно собирать жалобы и анамнез заболевания у больного тиреотоксикозом;
3) умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме и на
основании этого разрабатывать алгоритм диагностики болезни Грейвса;
4) умением интерпретировать данные различных методов исследования при тиреотоксикозе:
УЗИ щитовидной железы. гормональные иссл6едования (ТТГ, Т4, Т3), холестерин крови, АТ
к ТТГ, сахар крови, АСТ, АЛТ, ионограмму, ЭКГ; ЭХО-КГ;
5) умением выделять из полученной информации о больном главное: критерии диагноза,
методы и средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения болезни
Грейвса;
6) умением устанавливать степень тяжести заболевания;
19
7) умением проводить дифференциальную диагностику синдрома тиреотоксикоза;
8) умением диагностировать эндокринную офтальмопатию, определять активность процесса;
9) умением намечать тактику лечения больного с диффузным токсическим зобом и
эндокринной офтальмопатией;
10) умением объяснять действие назначенных медикаментов;
11) умением оказывать экстренную врачебную помощь на догоспитальном и госпитальном
этапах, определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи при
тиреотоксическом кризе.
Темы для самостоятельного изучения
ТЕМА 1: Патология роста в детском возрасте: карликовость, высокорослость
Вопросы для самостоятельного изучения.
1) классификация гигантизма, соматотропной недостаточности;
2)клиника гигантизма, карликовости;
3) диагностика патологии роста в детском возрасте;
4) принципы лечения патологии роста в детском возрасте
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению:
- дофаминовые агонисты: бромэргон, норпролак, каберголин.
-соматостатин (октреотид)
-гормони роста
В результате изучения темы «Патология роста в детском возрасте» необходимо
овладеть:
- знаниями этиологии, патогенеза, клиники патологии роста
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме,
поставить предварительный диагноз и своевременно
направить к специалисту эндокринологу;
- умением проводить поддерживающую терапию, отработанную совместно со специалистомэндокринологом.
ТЕМА 2: Акромегалия
Вопросы для самостоятельного изучения:
1) опухоли гипофиза, сопровождающиеся гиперсекрецией соматотропного гормона;
2) классификация акромегалии
3) клиническая картина акромегалии;
4) принципы диагностики акромегалии;
5) дифференциальная диагностика соматотропиномы, пролактиномы, кортикотропиномы;
6) принципы лечения акромегалии: медикаментозное, оперативное, радиотерапия;
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению:
- дофаминовые агонисты: бромэргон, норпролак, каберголин.
-соматостатин (октреотид)
В результате изучения темы «Акромегалия» необходимо овладеть:
- знаниями этиологии, патогенеза, клиники акромегалии
20
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме,
поставить предварительный диагноз и своевременно
направить к специалисту эндокринологу;
- умением проводить поддерживающую терапию, отработанную совместно со специалистомэндокринологом.
ТЕМА 3: Первичный и вторичный гипогонадизм.
Вопросы для самостоятельного изучения.
1) понятия о первичном и вторичном гипогонадизме;
2) представления о клинике гипогонадизма;
3) представления о диагностике и лечении гипогонадизма.;
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению:
-андрогены:
сустанон, тестостерон пропионат;
-хорионический гонадотропин;
-эстрогены:
эстрадиол валерат.
В результате изучения темы «Первичный и вторичный гипогонадизм»
необходимо овладеть:
- понятием о первичном и вторичном гипогонадизме, клинике, диагностике, принципах
лечения гипогонадизма;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, своевременно
направлять пациента к эндокринологу;
- умением проводить поддерживающую терапию, отработанную совместно со
специалистом-эндокринологом.
ТЕМА 4: Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз
Вопросы для самостоятельного изучения.
1) анатомия и физиология паращитовидных желез;
2) фосфорно-кальциевый обмен. Роль паращитовидных желез в его регуляции;
3) классификация заболеваний, связанных с нарушением секреции и чувствительности к
паратгормону;
4) методы обследования больных с заболеваниями паращитовидных желез и нарушениями
фосфорно-кальциевого обмена и остеопенией;
5) гиперпаратиреоз. Клиническая картина, диагностика;
6) принципы лечения;
7) гиперкальциемический криз; диагностика, лечение;
8) гипопаратиреоз; патогенез; клиническая картина; диагностика;
9) лечение гипопаратиреоза.
Медикаменты: о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания
к применению:
-препараты витамина Д:
тахистин,
альфа-Д3 –Тева
рокальтрол
-препараты кальция:
глюконат кальция
цитрат кальция
21
3. В результате изучения темы «Гиперпаратиреоз и гипопаратирео» необходимо
овладеть:
1) знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники,
представлением о диагностике, лечении гиперпаратиреоза и гипопаратиреоза;
2) умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме,
поставить предварительный диагноз и своевременно направить к специалисту эндокринологу;
3) умением проводить поддерживающую терапию, отработанную совместно со
специалистом-эндокринологом.
Тема 5: Ожирение
Вопросы для самостоятельного изучения:
1) Этиология, патогенез ожирения
2) Социальная значимость ожирения
3) Классификация ожирения
4) Клиника ожирения
5) Принципы лечения ожирения
ТЕМА 6: Тиреоидиты.
Вопросы для самостоятельного изучения:
1) подострый тироидит. Этиология, патогенез;
2) клиника, диагностика, лечение подострого тиреоидита
3)дифференциальная диагностика тиреоидитов, опухолей щитовидной железы.
Медикаменты, о которых необходимо знать: дозировку (разовую, суточную), пути и
кратность введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и
противопоказания к применению:
-глюкокортикоиды:
преднизолон,
-нестероидные противовоспалительные средства:
индометацин,
ибупрофен.
3. В результате
изучения темы «Тиреоидиты» необходимо овладеть:
- знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники, диагностики,
лечения острого гнойного тиреоидита, подострого тиреоидита; опухолей щитовидной
железы;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять
последовательность патофизиологических и морфологических изменений в организме,
поставить предварительный диагноз и своевременно направить к специалисту эндокринологу;
- умением проводить поддерживающую терапию, отработанную совместно со
специалистом-эндокринологом.
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ.
Больная А., 32 лет обратилась с жалобами на боль по передней поверхности шеи,
усиливающуюся при глотании и иррадиирующую в уши; повышение температуры в
течение суток до 37,50 , повышенную потливость, раздражительность, сердцебиения,
прерывистый сон, снижение массы тела на 2 кг, снижение аппетита, общую слабость, боли в
мышцах конечностей.
Считает себя больной после перенесенного гриппа. Через 5 недель после
наступившего выздоровления без «видимой причины» повысилась температура, и
присоединились вышеописанные жалобы. Самостоятельно в течение 3 дней принимала
ацетилсалициловую кислоту, ампициллин. Однако температура сохранялась, усилились боли
в шее. Обратилась к врачу.
22
Объективно: температура-37,70 . Кожные покровы горячие, повышенной влажности,
бледно-розового цвета; стрий, гирсутизма, отеков не выявлено, регионарные лимфоузлы не
увеличены. Положительный симптом Крауса. Остальные глазные симптомы отрицательные.
В легких при перкуссии ясный легочной звук, при аускультации - везикулярное дыхание,
хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя в 3-м межреберье, левая - на 1,5 см кнутри от
левой средне-ключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс 100 ударов в
минуту, удовлетворительных качеств, АД-125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный,
печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 10х9х7 см, селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Лактореи нет.
Щитовидная железа увеличена до II степени за счет обеих долей, плотная, узлы в железе не
определяются. При пальпации резко болезненная. Кожа над железой не изменена.
Результаты дополнительных методов исследований. Общий анализ крови:
эритроциты-4,1х1012, Hb-120 г/л, Цп-0,9, Л-9,1х109 , б-0%, э-2%, п-4%, с-52%, л-40%, м-2%,
СОЭ-59 мм/час. Общий белок- 61 г/л, альбумины -53,2%, α1 -4,3%, α2 –12,6%, β –12,7%, γ17,2%. Фибриноген-4,3 г/л, СРБ-2+. Общий анализ мочи: соломенно-желтого цвета,
прозрачная, уд. вес 1020, белка, сахара нет, лейкоциты-5 в поле рения, эритроциты-1 в поле
зрения, бактерий нет. Св.Т4 -36 пмоль/л и св. Т3-5,1пг/мл, ТТГ- 0,18 мкМЕ/мл, ТГ-62нг/мл,
антитела к МФ 1/16, низкий захват I131 щитовидной железой. Положительный тест Крайля:
уменьшение болезненности в шее, снижение температуры и СОЭ через 36 часов после
назначения 40 мг преднизолона. УЗИ ЩЖ: левая доля 15см 3, правая- 12см 3; щитовидная
железа с наличием гипоэхогенных зон с нечеткими контурами, снижен кровоток в ткани
щитовидной железы.
Сформулируйте диагноз. Назначьте лечение.
Для решения задачи:
1.
Внимательно прочитайте текст задачи.
2.
Выделите и проанализируйте патологические признаки. Вспомните механизм их
образования.
3.
Синтезируйте полученные данные. Составьте представление о патологических и
анатомических изменениях в организме больного.
4.
Сформулируйте диагноз.
5.
Определите основные задачи лечения.
6.
Выберите методы и средства лечения.
7.
Выпишите рецепты.
Расспрос:
1) боль в области шеи, усиливающаяся при глотании, иррадиирующая в уши, является
следствием воспаления щитовидной железы;
2) повышение температуры, слабость, снижение аппетита, боли в мышцах – проявление
интоксикации вследствие воздействия инфекции;
3) потливость, раздражительность, сердцебиения, прерывистый сон, снижение массы тела на
2 кг –проявление тиреотоксикоза вследствие деструкции тиреоидных фолликулов, а также
интоксикации, обусловленной инфекцией;
4) начало заболевания через 5 недель после перенесенного гриппа указывает на вирусную
этиологию воспаления щитовидной железы.
Жалобы и анамнез заболевания позволяют думать о наличии у больной
воспалительного процесса в щитовидной железе и тиреотоксикоза. В план
дифференциальной диагностики следует включить подострый тиреоидит, острый гнойный
тиреоидит, хр. аутоиммунный тиреоидит.
Объективные данные:
23
1) повышение температуры - проявление интоксикации вследствие воздействия вирусной
инфекции;
2) увеличение, уплотнение и болезненность щитовидной железы обусловлены ее
воспалением (деструкцией, экссудацией) в ответ на действие вирусной инфекции;
3) горячая, влажная кожа, положительный симптом Крауса, тахикардия являются следствием
избытка тиреоидных гормонов из-за деструкции фолликулов щитовидной железы.
Объективные данные подтверждают наличие воспаления щитовидной железы
(тиреоидита), проявляющегося синдромом интоксикации, зоба и синдромом тиреотоксикоза.
Сочетание указанных синдромов более всего характерно для подострого тиреоидита.
Лабораторные и инструментальные исследования:
1) общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз, выраженный лимфоцитоз, резкое
ускорение СОЭ;
2) биохимический анализ крови: острофазовые биохимические сдвиги
(гиперфибриногенемия, увеличение α2-глобулина, появление С – реактивного белка).
Такие изменения крови подтверждают наличие активного воспалительного процесса в
щитовидной железе.
3) повышение уровня свободных Т4 и Т3 и снижение ТТГ указывает на наличие
тиреотоксикоза;
4) повышенные значения Т4 и Т3 в сочетании с пониженным захватом I131 свидетельствуют,
что тиреотоксикоз обусловлен повышенным выделением депонированных гормонов из
щитовидной железы вследствие ее деструкции;
5) повышенное содержание в сыворотке крови тиреоглобулина характерно для деструкции
щитовидной железы;
6) ультразвуковая картина щитовидной железы с наличием гипоэхогенных зон, нечеткими
контурами, снижением кровотока в ткани характерна для подострого тиреоидита;
7) положительный тест Крайля характерен для подострого тиреоидита.
Следовательно, лабораторные и инструментальные исследования подтверждают
воспаление щитовидной железы и ее гиперфункцию (тиреотоксикоз), что указывают на
наличие у больной подострого тиреоидита.
Острый гнойный тиреоидит можно исключить из-за отсутствия у нашей больной
характерных для данного заболевания симптомов: гиперемии и повышения температуры в
области увеличенной щитовидной железы; флюктуации в области щитовидной железы,
высокой гектической температуры тела, ознобов, синдрома сдавления (дисфагии и
дисфонии); формирования абсцесса щитовидной железы по УЗИ; резко выраженного
лейкоцитоза со сдвигом влево; нормальных значений ТТГ и общ. Т4 (иногда общ. Т4
повышен). Против острого тиреоидита говорят положительная проба Крайла, резкое
ускорение СОЭ, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
Против хронического аутоиммунного тиреоидита говорят: наличие у больной болей в
области щитовидной железы, повышение температуры тела, резкое ускорение СОЭ,
повышение α2 - глобулина, фибриногена, отсутствие диагностического титра АТ к МФ,
диффузного снижения эхогенности ткани щитовидной железы.
Таким образом, на основании анализа всех патологических признаков следует
поставить нашей больной диагноз: Подострый тиреоидит, начальная стадия
(тиреотоксическая).
Причиной подострого тиреоидита могла быть перенесенная вирусная инфекция.
Патофизиологические и анатомические изменения в организме позволяют наметить
основные задачи лечения:
1. Уменьшение болевого и воспалительного синдромов.
2. Уменьшение симптомов тиреотоксикоза в острой стадии.
3. Предотвращение дальнейших рецидивов заболевания.
Уменьшение болевого и воспалительного синдромов достигается назначением
глюкокортикоидов или нестероидных противовоспалительных средств. Глюкокортикоиды
24
являются основным препаратом для лечения подострого тиреоидита, нестероидные
противовоспалительные препараты используются при лёгкой форме подострого тиреоидита.
Глюкокортикоиды (преднизолон) обладают мощным противовоспалительным и
иммуномодулирующим эффектом, угнетают все фазы воспаления, независимо от причины,
вызвавшей его, ингибируют фосфолипазу А2, нарушают образование простогландинов и
лейкотриенов; стабилизируют клеточные мембраны, уменьшают проницаемость капилляров,
тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в зону воспаления и их фагоцитарную
активность; угнетают пролиферацию и синтез коллагена; влияют на систему цитокинов,
синтез которых макрофагами и моноцитами имеет важное значение для иммунорегуляции и
развития воспалительного процесса при подостром тиреоидите. Продолжительность лечения
до 3 месяцев. Начинают лечение с 30-40 мг. После устранения болевого синдрома и
нормализации СОЭ (1,5-3 недели) снижают дозу на 5 мг каждые 2-3 дня.
Rp: Prednisoloni 0,005
М.D.t.d. №50 in tabullettis
S. По 2 таблетке 4 раза в сутки.
Нестероидные производные (индометацин, ибупрофен, напроксен) назначают при
легких формах подострого тиреоидита. Механизм действия: предотвращают повреждение
клеточных структур, уменьшают проницаемость капилляров; снижают интенсивность
биологического окисления, фосфорилирования и гликолиза; тормозят синтез медиаторов
воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лимфокины, простагландины, факторы
комплемента и другие) или инактивируют их; оказывают цитостатическое действие,
приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению
поствоспалительной фазы склеротического процесса. Суточная доза индометацина-150 мг
(50 мг 3 раза в день), ибупрофена- 0,8-1,2 г (400мг 3 раза в день). При достижении лечебного
эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают до полной отмены. Обычно курс лечения
составляет до 8 недель.
Rp: Indometacini 0,025
М.D.t.d. №50 in tabullettis
S. По 2 таблетке 3 раза в сутки
Уменьшение симптомов тиреотоксикоза в острой стадии достигается назначением
β-адреноблокаторов (анаприлин 40-120 мг или атенолол 25-50 мг) ежедневно несколько
недель. Механизм действия: снимают симптомы тиреотоксикоза, обусловленные
преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Тиреостатики не показаны.
Rp: Anaprilini 0,04
М.D.t.d. №50 in tabullettis
S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Если заболевание примет непрерывно рецидивирующее течение, несмотря на
адекватное лечение, может встать вопрос о проведении тиреоидэктомии.
Предотвращение дальнейших рецидивов заболевания достигается лечением
глюкокортикоидами или нестероидными производными (при легкой степени) в адекватной
дозе до 3 месяцев.
Через 4-6 недель после стихания воспаления следует определить ТТГ. При
нормальном его значении повторить исследование ТТГ через 6 месяцев.
В случае развития манифестного гипотиреоза показана заместительная терапия
левотироксином натрия в дозе 1,6-1,8 мг/кг в течение 6-8 недель с последующей отменой
левотироксина и определением ТТГ и свободного Т4 через 4-6 недель.
9. РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА
В соответствии с бально - рейтинговой системой оценки успеваемости в Кем ГМА на
кафедре факультетской терапии при изучении раздела «Эндокринология» оценивается
следующее:
25
1. Посещаемость лекций.
2. Посещаемость практических занятий.
3. Готовность к каждому практическому занятию.
4. Активность при выявлении дополнительной информации.
5. Активность на практических занятиях.
6. Результаты тест – контроля усвоения каждой темы.
7. Результаты промежуточного тест – контроля по разделу.
8. Результаты решения контрольных ситуационных задач.
9. Оценка за курацию больного:
- за качество доклада о больном,
- за качество оформления медицинской документации,
- оценка деонтологии, сделанная больным.
10. Поощрительные баллы:
- за дополнительную курацию больного с заболеванием, входящим в учебную программу
раздела «Эндокринология»;
- за реферативные обзоры по журнальным статьям за последние 5 лет по заболеваниям,
входящим в учебную программу;
- за составление подробной библиографии за последние 10 лет по темам, изучаемым в
разделе;
- за создание иллюстрированного материала для занятий по тематике раздела, отличного от
обязательных схем и таблиц;
- за экспертную оценку (рецензию) больничной истории болезни по темам раздела;
- за подготовку научного доклада по тематике раздела с обобщением клинического
материала.
11. Штрафные санкции:
- за опоздание на лекции, практические занятия;
- за непосещение лекций, практических занятий без уважительных причин;
- за неподготовленность к практическим занятиям;
- за несвоевременную сдачу отчета о курации больных;
- за нарушение санитарного режима в клинике (отсутствие сменной обуви, курения в
медицинском учреждении, нарушение чистоты в учебных комнатах);
- за нарушение деонтологии и культуры поведения в клинике.
Зачетное занятие
1. ЦЕЛЬ РАЗДЕЛА.
Контроль уровня усвоения учебного материала по разделам, изученным в семестре.
2. ЗАДАЧА РАЗДЕЛА:
- контроль результатов самостоятельной работы студентов по ликвидации
недостаточного умения обследовать больных, выявленного во время занятия «Курация
больного»;
- оценка качества и объема знания учебного материала по изученным разделам.
3. ИНТЕГРАЦИЯ РАЗДЕЛА.
А. ИСТОКИ:
- учебные занятия в семестре.
Б. ВЫХОД:
- качественная подготовка к экзамену по факультетской терапии.
4. ТИП ЗАНЯТИЯ:
- аудиторное занятие.
5. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
- вопросы для тестирования – 100 вопросов контроля по изученным в семестре разделам;
- контрольная ситуационная задача (по каждому разделу).
26
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.
А. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.
№
Тема
п/п
1
Контроль совершенствования мануальных
навыков теми студентами, которые не показали
достаточного умения на занятии раздела
«Курация больных».
2
Тест – контроль знаний каждого изученного в
семестре раздела.
3
Решение контрольных ситуационных задач по
каждому разделу.
Место
проведения
Палата.
Учебная
комната.
Учебная
комната.
Время
30 мин.
60 мин. на
каждый раздел.
60 мин. на
каждый раздел.
Б. ТЕСТ – КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ.
1. Вопросы итогового тестирования – 100 вопросов с 5-тю ответами, выбрать один
максимально правильный вариант ответа.
Результаты тестирования оцениваются:
«отлично» - при 90-100% правильных ответов;
«хорошо» - при 80-89% правильных ответов;
«удовлетворительно» - при 70-79% правильных ответов;
«неудовлетворительно» - при правильных ответах менее 70%.
2. При неудовлетворительной оценке тест - контроля зачетное занятие для студента
приостанавливается и ему предлагается более тщательно подготовиться к повторному
зачетному занятию (минимальный срок для подготовки – 3дня).
В. РЕШЕНИЕ КОНТРОЛЬНЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.
1. Проверка клинического мышления студента осуществляется путем решения
контрольных ситуационных задач, отличающихся от учебных ситуационных задач
В процессе решения задачи необходимо дать ответ на следующие вопросы:
1. Выделить синдромы.
2. Назвать ведущий синдром.
3. Сформулировать предварительный диагноз.
4. Составить план информативного обследования для уточнения диагноза.
5. Назначить лечение. На медикаменты выписать рецепты в аптеку.
2. При правильном решении задачи, студент получает зачет с оценкой «отлично».
3. Оценка за решение контрольных ситуационных задач имеет приоритетное значение
для итоговой зачетной оценки.
4. Оценка за зачетное занятие вводится в балльно - рейтинговую оценку качества знаний
и умений, принятую в Кем ГМА и учитывается на экзамене
27