Журнал Репромед № 1-2 (06-07) 2011 - Научно

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА Научно-практический журнал Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины № 1-2 (06-07) 2011 г. Главный редактор д.м.н., проф. В.Н. Локшин Заместители главного редактора д.м.н., проф. Т.К. Кудайбергенов, д.м.н., проф. А.И. Избасаров Редакционная коллегия Т.М. Джусубалиева, Т.И. Слажнева, Т.М. Укыбасова, А.М. Дощанова, Н.М. Мамедалиева, Г.С. Святова, Л.С. Каюпова, И.П. Коркан, Л.М. Актаева, Т.Е. Хусаинов, О.А. Алимбекова, В.Е. Полумисков, Р.К. Валиев, В.В.Чистяков, Х.М. Бикташева, А.А. Ахметова, Е.Т. Длимбетов. Ответственный секретарь Л.А. Бадельбаева Редакционный совет Н.А. Каюпова (Казахстан), М.К. Алчинбаев (Казахстан), Н.Н. Мезинова (Казахстан), М.Б. Аншина (Россия), С.В. Корсак (Россия), Р.С. Куздембаева (Казахстан), Л.Н. Кузьмичев (Россия), А.А. Попов(Россия), В.М. Здановский (Россия), А.М. Юзько (Украина), Т.А. Назаренко (Россия), В.Д. Зукин (Украина), Ф.В. Дахно (Украина), Л.А. Левков (Швеция), И.О. Маринкин (Россия), R.Frydman (Франция), Б.В. Шалекенов (Казахстан), C.Н. Султанов (Узбекистан), А.И. Никитин (Россия), Е.Б. Рудакова (Россия), А.А. Кангельдиева (Кыргызстан), Е.Н. Нарзуллаева (Таджикистан) Адрес редакции Республика Казахстан, 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 99 Тел.: +7 (727) 234 34 34, 234 37 37 Факс: + 7 (727) 292 77 84 Эл. почта: [email protected] Учредитель Казахстанская Ассоциация репродуктивной медицины ТОО «МедМедиа Казахстан» Издатель Издается с 2009 г. Журнал зарегистрирован в Министерстве информации и культуры РК Свидетельство о регистрации № 10329-Ж от 24.08.2009 г. Периодичность 4 раза в год Территория распространения Республика Казахстан Тираж 500 экз. Заказ № 1442 Отпечатано в типографии ТОО «ПК «Муравей» г. Алматы, ул. Толе би, д. 304 Редакция не всегда разделяет мнение авторов публикаций. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Рекламодатели предупреждены об ответственности за рекламу незарегистрированных, не разрешенных к применению МЗ РК лекарственных средств и предметов медицинского назначения. При перепечатке материалов ссылка на журнал «Репродуктивная медицина» обязательна. 1 Репродуктивная медицина 1-2 (06-07) 2011 Содержание От главного редактора…………………………………3 Беременность и ВРТ Оптимизация тактики ведения беременности после ЭКО и ПЭ, осложненной угрозой прерывания Рудакова Е.Б., Есипович Т.В. . …………………………32 Общественное здравоохранение Опыт аккредитации центра экстракорпорального оплодотворения в Казахстане Ахметова А.А. ..…………………………………………4 Репродуктивное здоровье и окружающая среда Особенности содержания токсичных микроэлементов в крови беременных женщин с преэклампсией, жительниц г. Шымкент Алиева Т.Д., Есенгалиева К.К. …………………………34 Проблемы репродукции Основы регуляции имплантации (молекулярно-биологические аспекты) Яворовская К.А., Сеидова Л.А.………………...…………6 Микроэлементный состав грудного молока у женщин с преэклампсией, жительниц г. Шымкент Алиева Т.Д., Есенгалиева К.К. …………….………36 Обзор Антимюллеровский гормон – современный маркер функции яичников Бадельбаева Л.А., Карибаева Ш.К. ……………....……10 Случай из практики Опыт использования гистерорезектоскопической миомоэктомии при лечении бесплодия, обусловленного симптомной миомой матки. Клинический случай Копылова Т.П. ..…………………………………………38 Оперативная гинекология Эндоваскулярная эмболизация маточных сосудов как метод лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста Коркан А.И., Касенова Д.А. .……………………………14 Случай гистероскопического удаления шеечной беременности при двойне, индуцированной в программе ЭКО Джакупов Д.В., Тумабаева С.Д., Бабаджанова С.Д. ……………………………………39 Патология матки и вспомогательные репродуктивные технологии Джакупов Д.В., Тумабаева С.Д., Бабаджанова С.Д. ........…………………………………16 В помощь практикующему врачу Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников Полумисков В.Е., Гладких М.Ю.………….…………40 Гистероскопия – как этап подготовки к программе ЭКО: необходимость, целесо-образность, оправданность Копылова Т.П. ……………………………………………19 Комплексное хирургическое лечение трубной беременности с применением эндоскопических технологий Кучкарова Ф.М. …………………………………………21 Конференции, семинары II Международная научно-практическая конференция КАРМ «Современные подходы к лечению бесплодного брака. Проблемы ВРТ», Алматы, 2010 г. ….…….….…45 Собрание Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины ….…….….…….….….….47 Андрология Клинические случаи мужского бесплодия при мозаичном кариотипе 45 Х/46 ХY Безруков Р.В., Ладыгина В.В. ...………………………24 Правовые и нормативные акты Приказ министра здравоохранения Республики Казахстан № 162 от 30 марта 2011 года ….…….….…48 Способ улучшения качества диагностики и репродуктивной функции спермы при патоспермии для подготовки к проведению программы лечебных репродуктивных технологий Усупбаев А.Ч., Садырбеков Н.Ж., Алжикеев С.Ж.…...27 Юбилеи Мастер, достигший больших высот…......…………..56 Эндокринология Репродуктивная функция у девочек-подростков, страдающих сахарным диабетом I типа Якубова Г.К. ………………………………………30 2 Репродуктивная медицина 1-2 (06-07) 2011 От главного редактора Уважаемые коллеги! Проф. В.Локшин, главный редактор, президент Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины. Очередной номер нашего журнала выходит после проведения II Международной конференции Ассоциации репродуктивной медицины, посвященной 15-летию первого Центра экстракорпорального оплодотворения в нашей стране. Среди спикеров конференции были ведущие специалисты в области репродуктивных технологий из России, Украины, Израиля, Финляндии, Германии, наши коллеги из Таджикистана, Узбекистана и Киргизии. В форуме вместе с акушерами-гинекологами приняли участие руководители научных медицинских центров нашей страны. 2011 год – тоже юбилейный, 15 лет исполняется первому казахстанскому ребенку «из пробирки». III Международная конференция казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины состоится нынешней осенью в Астане, где продолжится обмен мнениями по наиболее актуальным вопросам современной репродуктологии, эмбриологии, генетике, акушерству и гинекологии. Очень важно, что в этом году мы продолжили совместную работу с казахстанскими парламентариями, Министерством здравоохранения по совершенствованию законодательства в области применения ВРТ, в том числе суррогатного материнства. Растет число программ ЭКО, проводимых за счет средств бюджета. В этом году их будет 350. В оказании помощи супружеским парам с бесплодием за счет бюджетных средств примут участие и лучшие частные центры. По-видимому, в будущем на основании анализа основных показателей работы центров и будут распределяться бюджетные средства. Мы должны будем продемонстрировать, сколько здоровых детей родилось в семьях с бесплодием благодаря внедрению специальной программы Министерства здравоохранения. Серьезные изменения происходят и в области науки. В Казахстане прекращена деятельность Советов по защите кандидатских и докторских диссертаций. В то же время необходимость проведения научных исследований абсолютно очевидна. В соответствие с новым Законом Республики Казахстан «О науке» это будет осуществляться в новом формате – магистратура и докторантура с получением звания доктор философии. Значение исследовательской работы для практического врача играет большую роль в его профессиональном росте. Анализ собственного материала, подготовка публикаций во все времена являлись неотъемной стороной высокопрофессиональной медицинской практики. В этом плане будет расти и роль профессиональных изданий. Именно так себя позиционирует и наш журнал. Я с большим удовольствием призываю Вас к творческому сотрудничеству. 3 Общественное здравоохранение 1-2 (06-07) 2011 Опыт аккредитации центра экстракорпорального оплодотворения в Казахстане А.А. Ахметова медицинский центр репродукции человека «Астана Эколайф» санным стандартам и внешним индикаторам качества. Оценка выставлялась в виде баллов. Хочу отметить, что проверки в ходе аккредитации проходили конструктивно, члены комиссии внесли немало предложений по улучшению нашей деятельности. Результаты проверок рассматривала республиканская комиссия при Министерстве здравоохранения. Для получения аккредитации медицинской организации необходимо набрать не менее 60 баллов. Если количество баллов не превышает 80, аккредитация выдается на два года. ЛПО, набравшие более 80 баллов, получают аккредитацию на четыре года. Наш медицинский центр набрал практически максимальное число баллов из 100 возможных и был аккредитован на четыре года. Наиболее важным этапом процедуры аккредитации следует считать подготовку к ней. Мы начали эту работу в начале 2009 года, а аккредитацию прошли только в августе 2010 года. Эта процедура потребовала немало усилий и времени от каждого сотрудника. Понадобилось и дополнительное обучение (курсы повышения квалификации в Медицинском университете Астаны по двум темам: «Избранные вопросы организации внутрибольничного аудита с элементами аккредитации», «Основы проведения экспертизы качества медицинских услуг»). Согласно стандартам аккредитации, в нашем центре создана служба по управлению качеством, которая проводит внутренний аудит на соответствие оказываемых медицинских услуг и мониторинг деятельности центра в целом. Разработаны внутренние индикаторы оценки качества деятельности организации по каждому структурному подразделению. В ходе подготовки к аккредитации возникли трудности, связанные с тем, что не были разработаны индикаторы для внешней оценки деятельности медицинских центров, использующих вспомогательные репродуктивные технологии. В частности, не было индикаторов по процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Поэтому мы разработали собственные внутренние индикаторы, которые были переданы в центр аккредитации. Таким образом, нашим центром была оказана методическая помощь при формировании системы аккредитации в здравоохранении, что засвидетельствовано в благодарственном письме Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности. Подготовка к аккредитации – работа коллективная. Она не может быть проведена только администрацией учреждения. Необходимо, чтобы был задействован и лоялен весь персонал медицинской организации, чтобы каждый сотрудник понимал значение и важность процедуры. В 2008 году мы приступили к созданию системы менеджмента качества в соответствии со стандартом ISO 9001:2000 «Системы менеджмента качества». Это в какойто степени помогло нам при подготовке к аккредитации, потому что документация по ISO частично «пересекается» с документацией по аккредитации. Одним из важных событий 2010 года явилась аккредитация организаций здравоохранения. Эта процедура относится к числу инструментов совершенствования системы управления качеством медицинской помощи в Республике Казахстан. Практически все государственные лечебно-профилактические организации прошли аккредитацию, из частных медицинских центров подали заявки и получили свидетельства об аккредитации лишь немногие. Одним из них стал Медицинский центр репродукции человека «Астана Эколайф». Что дает частным медицинским организациям аккредитация, и почему большинство из них не проявляют в ней заинтересованности? На эти и другие вопросы мы попытались дать ответ в настоящей публикации. Согласно существующим правилам аккредитация является условием для получения государственного заказа на оказание услуг в рамках ГОБМП. В связи с этим ее необходимо пройти всем государственным ЛПО. Что касается частных организаций, то у них есть выбор, и многие из них пока не подавали заявку на процедуру. Мы решили пройти аккредитацию, во-первых, потому, что посчитали необходимым подтвердить соответствие качества оказываемых нами услуг, наших процедур существующим в стране стандартам, которые, в свою очередь, соответствуют международным стандартам аккредитации и постоянно совершенствуются. Мы посчитали, что аккредитация будет способствовать позиционированию нашей клиники как организации, в которой соблюдаются все требования, в том числе протоколы диагностики и лечения, установленные Минздравом РК, в которой надлежащим образом ведется делопроизводство, осуществляется должный инфекционный контроль, внедрено правильное управление материальными ресурсами и персоналом, поддерживается обратная связь с потребителями, проводится мониторинг качества, эффективности оказываемых услуг, мониторинг мнения пациентов. Приказом Министра здравоохранения РК № 32 от 21 января 2009 года были утверждены Правила организации мероприятий по управлению качеством медицинской помощи в организациях здравоохранения Республики Казахстан и Индикаторы оценки качества медицинской помощи. В соответствии с этими документами вся деятельность клиники, все ее процессы и процедуры в амбулаторно-поликлиническом и стационарном звеньях были разбиты на восемь блоков (в том числе организация и управление, лекарственное обеспечение, управление кадрами, управление качеством и безопасностью медицинских услуг, клиническая деятельность, безопасность окружающей среды, инфекционный контроль, безопасность пациентов и медицинского персонала, права пациентов, изучение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи). Для каждого блока были утверждены стандарты. Соответственно, в ходе аккредитации комиссией из восьми специалистов оценивалось, насколько наша работа по каждому блоку соответствует пропи4 Общественное здравоохранение 1-2 (06-07) 2011 В 2010 году впервые из госбюджета были выделены средства на 100 программ ЭКО. В 2011 году государство профинансирует 350 программ ЭКО в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Причем заказ могут получить как государственные, так и частные медицинские организации, прошедшие аккредитацию. Думаю, наше участие в выполнении госзаказа возможно, поскольку, согласно внедренному в 2010 году принципу «деньги за пациентом», семейные пары, получившие квоту на программу ЭКО, могут выбрать любую аккредитованную клинику. В прошлом году к нам поступило много писем и звонков с вопросом, можно ли пройти процедуру ЭКО по государственной квоте в медицинском центре «АстанаЭколайф». Но квоты были распределены только в два государственных центра. Надеюсь, что в этом году у пациентов будет возможность пройти процедуру и в нашей клинике. Мы задавали себе вопрос почему другие частные клиники не проявляют высокой активности в получении аккредитации? Мы предполагаем, что, возможно, не во всех медицинских учреждениях организация лечебного процесса соответствуют стандартам аккредитации. По нашему мнению, имеет значение и то, что во многих частных клиниках значительная часть специалистов работает по совместительству, поэтому коллектив не является единой стабильной командой, которая могла бы консолидировать усилия на улучшении деятельности, на создании современной системы управления качеством медицинской помощи. Немаловажным фактором является и то, что большинство частных медицинских организаций просто не заинтересовано в получении госзаказа. С одной стороны, это преимущественно небольшие организации, которые не в состоянии обеспечить те большие объемы, которые предполагает ГОБМП. С другой стороны, клиникам, которые на хорошем счету у потребителей, достаточно частной практики, и они не нуждаются в госзаказе. Кроме того, аккредитация – трудоемкая и затратная процедура, требующая создания большого количества дополнительной документации, привлечения консультантов, независимых экспертов. Однако я уверена, что со временем ситуация изменится, и многие частные медицинские организации пройдут аккредитацию. Ведь одна из задач реформы здравоохранения – развитие многоукладности и использование для охраны здоровья населения всех имеющихся в стране ресурсов, в том числе частного сектора медицины, который возник относительно недавно и со временем займет достойное место в системе здравоохранения, в том числе в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи. В нашем центре внедрены практически все существующие современные вспомогательные репродуктивные технологии. В первую очередь, это экстракорпоральное оплодотворение. Эффективность этой процедуры в нашей клинике достигает 42%. Также мы проводим внутриматочную искусственную инсеминацию спермой супруга либо донора, программы суррогат- ного материнства, осуществляем замораживание и хранение эмбрионов, спермы, создали банк донорской спермы. При мужском бесплодии проводим тестикулярную биопсию, аспирацию сперматозоидов из тканей яичка и его придатков (методы PESA ,ТЕSA, MESA), оплодотворение яйцеклетки единичным сперматозоидом (ИКСИ). Помимо репродуктивных технологий, в центре проводятся консервативное и оперативное лечение гинекологических и уроандрологических заболеваний, представлены услуги дерматовенеролога, терапевта, кардиолога, психолога, функционируют отделение ультразвуковой диагностики, медико-генетическая консультация, клинико-диагностическая лаборатория. Оптимальная структура центра позволяет предложить полный спектр услуг по принципу одного окна: пациенты могут получить весь объем необходимых им услуг – от консультации, полного обследования до лечения бесплодия и других заболеваний репродуктивной сферы. Для удобства пациентов в клинике имеются своя аптека и пансионат, где могут проживать иногородние семейные пары во время лечения. Немаловажная услуга для наших будущих мам – ведение беременности до родов. Возможно, к следующей аккредитации в сотрудничестве с Казахстанской Ассоциацией репродуктивной медицины и специалистами других центров будут разработаны дополнительные показатели (критерии) для оценки качества услуг в области вспомогательных репродуктивных технологий (например, в части андрологии, эмбриологии). Мы считаем, что свидетельство об аккредитации повышает престиж нашего медицинского центра и лояльность потребителей. Для нас важно, чтобы наши пациенты знали, что услуги осуществляются с соблюдением всех утвержденных государством правил и интересов пациентов, что наша клиника несет ответственность за качество оказываемой медицинской помощи. Кроме того, факт аккредитации является хорошей мотивацией для персонала центра. А те усовершенствования, которые были проведены при подготовке к аккредитации, помогают нам в повседневной работе. Сегодня все наши процессы четко организованы, прозрачны, подконтрольны. Мы нацелены на качественное выполнение своей работы и на постоянное улучшение деятельности. 5 Проблемы репродукции 1-2 (06-07) 2011 Основы регуляции имплантации (молекулярно-биологические аспекты) К.А. Яворовская, Л.А. Сеидова Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития (директор – академик РАМН, д.м.н., профессор Сухих Г.Т.), Москва Ключевые слова: ЭКО, рецептивность эндометрия, прогестерон Как известно, для благополучной имплантации бластоцисты в полости матки необходимо согласование по времени готовности эндометрия к имплантации с развитием бластоцисты. В эндометрий бластоциста может имплантироваться только в течение относительно короткого интервала времени, так называемого «имплантационного окна». Имплантация эмбриона, процесс ориентировки, прикрепления и инвазии человеческого зародыша к материнскому эндометрию имеет сложную регуляцию. Классические и современные исследования показали, что для имплантации необходима эндокринная регуляция гормонами яичника. Однако, все больше фактов накапливается в пользу существования дополнительных паракринных процессов регуляции имплантации, основанных на реципрокных взаимодействиях эмбриона и матки. Эндометрий представляет собой многокомпонентную систему, клеточные элементы которой находятся в сложной взаимосвязи, и состоит у женщины репродуктивного возраста из базального и функционального слоев. Структурной единицей эндометрия является маточная железа с окружающими ее стромой и прилежащими сосудами [1]. Функциональный слой эндометрия высокочувствителен к половым стероидным гормонам, его превращения осуществляются в несколько последовательных стадий соответственно яичниковому циклу [2]. Основными регуляторами морфологических изменений функционального слоя эндометрия в течение менструального цикла и в периимплантационном периоде считаются синтезируемые в яичниках стероиды. Только подготовленный циклическим стероидным воздействием эндометрий готов к приему бластоцисты и восприятию ее гуморальных сигналов [3, 4]. Практически для всех видов млекопитающих в репродуктивном цикле характерны две следующие закономерности: 1. Возрастающая секреция эстрогенов в фазу селекции и развития фолликулов, которая в хронологическом плане лишь косвенно влияет на имплантацию. 2. Выработка значительного количества прогестинов в секреторную фазу цикла, что совпадает по времени с имплантацией. Выраженная эстрогеновая секреция в эту фазу характерна далеко не для всех видов млекопитающих [5]. Эстрогены одновременно с пролиферацией клеток эпителия стимулируют в течение фазы пролиферации развитие секреторного аппарата клетки и синтез рецепторов к эстрогенам и прогестерону, подготавливая эндометрий для дальнейшей полноценной функции в фазе секреции. Для полноценной пролиферации эндометрия в течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла необходима концентрация эстрогена в маточном кровотоке в пределах от 200 до 400 нг/мл при одновременном содержании прогестерона не более 4 нг/мл [6]. Есть мнение, что решающую роль в имплантации играет не столько абсолютное содержание стероидных гормонов, действующих на ткани-мишени органов репродуктивной системы, и морфологическая структура эндометрия, сколько его рецептивность, то есть количество функционально полноценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам [7]. Эстрогеновые, прогестероновые и глюкокортикостероидные рецепторы могут конкурировать за одни и те же общие транскрипционные факторы [8]. Общепринятым является представление о том, что главным физиологическим регулятором экспрессии ядерных рецепторов внутри клеток-мишеней является уровень циркулирующих свободных гормонов. Эстрогены усиливают синтез собственных рецепторов, рецепторов прогестерона и андрогенов. Прогестерон не только не усиливает синтез собственных рецепторов, но, напротив, подавляет его, так же как и синтез рецепторов Е2. Следовательно, количество определенного вида рецепторов зависит как от содержания соответствующего активного гормона в крови, так и от концентрации стероидов других классов [9]. Наивысший уровень экспрессии β-рецептора обнаруживается в эпителиальных клетках эндометрия в преовуляторном периоде, а также в клетках стромы и эндотелиоцитах в позднюю секреторную фазу. Экспрессия ά-рецепторов максимальна в течение периовуляторного периода. Показано, что экспрессия β-рецепторов выражена значительно в меньшей степени, за исключением поздней секреторной фазы менструального цикла. Указывается на связь β-рецепторов эстрогенов с активным ангиогенезом в этот период [10]. Предполагается, что влияние прогестерона на эндометрий в секреторную фазу цикла и в ранние сроки беременности осуществляется главным образом посредством его воздействия на подтип А-рецепторов, расположенных в клетках стромы эндометрия. Установлено, что уровень А- и В-изоформ по-разному регулируется в эндометрии в течение репродуктивного цикла. Прогестерон значительно увеличивает содержание А-изоформы, основной в децидуальных стромальных клетках. Есть мнение, что в течение нормального менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к эстрогенам и прогестерону претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменением концентрации Е2 и про6 Проблемы репродукции 1-2 (06-07) 2011 Есть данные, что концентрация прогестерона внутри клетки существенно превышает количество прогестеронсвязывающих мест. Кроме того, содержание рецепторов к прогестерону в фолликулярную и периовуляторную фазы достоверно превышает количество рецепторов к эстрогенам и только в середине лютеиновой фазы концентрация рецепторов становится одинаковой. В цитоплазме в течение цикла содержание рецепторов к пpoгестерону в 4,5 раза превышает таковые в ядерном пуле клетки [19]. Таким образом, в течение нормального менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к эстрогенам и прогестерону претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменением концентрации гормонов в общем и маточном кровотоке. Готовность эндометрия к имплантации бластоцисты определяется не только его рецепторной активностью, но и характерными морфологическими изменениями, во многом определяемыми процессом апоптоза клеток эндометрия [20]. Установлено, что апоптоз развивается в специфических популяциях клеток эндометрия в течение всего менструального цикла [21]. В раннем пролиферативном эндометрии апоптозу подвергаются клетки функционального слоя в позднюю пролиферативную фазу и вплоть до середины секреторной фазы признаков апоптоза в эндометрии не наблюдается. Некоторые авторы полагают, что экспрессия генов, контролирующих апоптоз, регулируется стероидными гормонами. Так, обнаружены циклические изменения экспрессии генов bcl-2 в железистых клетках, что коррелирует с изменением концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии. Вместе с тем, уровень bcl-2 не менялся в яичниках в процессе индуцированного гонадотропинами роста фолликулов [22]. Факторы роста и цитокины представлены несколькими семействами пептидов и белков, которые вовлечены в паракринную, интракринную и аутокринную регуляцию клеточных реакций за счет связывания со специфическими рецепторами клеточной поверхности [23]. В разные фазы менструального цикла экспрессируются разные семейства факторов роста, для которых продемонстрирована выраженная циклическая зависимость, свидетельствующая о том, что они опосредуют влияние эстрогенов и прогестерона в эндометрии [24]. Считается, что контроль процессов апоптоза может осуществляться стероидами как непосредственно, так и опосредованно, путем регуляции экспрессии в эндометрии местно вырабатываемых медиаторов-факторов роста и цитокинов [25]. При подготовке материнского организма к имплантации в качестве локальных медиаторов действия стероидов, вовлеченных в циклические изменения эндометрия, выступают ростовые факторы ИРФ -1 и -2, которые в периимплантационном периоде присутствуют в эндометриальной ткани в значительных количествах. Считается, что динамическая выработка трансформирующих факторов роста ИФР-1 и - 2, их митотическая активность и свойства дифференциации формируют восприимчивость эндометрия к имплантирующейся бластоцисте во время «окна имплантации». Действием факторов роста опосредуются специфические изменения количественного и качественного состава субпопуляций лейкоцитов, обуслов- гестерона в общем и маточном кровотоке [11]. В то же время данные литературы относительно динамики этих рецепторов в эндометрии женщин противоречивы, что, по-видимому, связано с использованием различных методов их определения в эндометрии. Некоторые авторы отмечают, что наиболее высокие концентрации цитозольных рецепторов к эстрогенам в эндометрии характерны для ранней пролиферативной фазы [12]. Genz T. et al. (1980) считают, что и концентрация рецепторов к эстрогенам изменяется обратно пропорционально содержанию гормонов в сыворотке крови и тканях, достигая максимума в ранней пролиферативной фазе с последующим непрерывным снижением и достижением минимальных значений в поздней стадии фазы секреции (1980). Было отмечено постепенное повышение количества рецепторов к эстрогенам в эндометрии в ранней секреторной фазе, их максимальное содержание в средней стадии фазы секреции с последующим снижением концентрации до минимума в поздней стадии фазы секреции. В период, соответствующий имплантации, содержание рецепторов к эстрогенам в эндометрии повышается, при этом полагая, что наибольшая концентрация ядерных рецепторов к эстрогенам характерна для конца поздней пролиферативной и начала секреторной фазы [13]. По мнению ряда авторов, динамика концентрации рецепторов к прогестерону в эндометрии следующая: в поздней стадии фазы пролиферации начинается повышение их концентрации, достигающей максимума в периовуляторный период и в ранней стадии фазы секреции. По данным Gellz Т. et al., содержание рецепторов к прогестерону приблизительно одинаково в ранней стадии фазы пролиферации и в поздней стадии фазы секреции. Пик их концентрации в цитозоле клеток эндометрия наблюдается на 14-15-й день цикла [14]. Таким образом, в настоящее время большинство исследователей считают, что концентрация рецепторов к эстрогенам и прогестерону постепенно нарастает к периовуляторному периоду; до середины лютеиновой фазы сохраняется максимальное содержание рецепторов к прогестерону, тогда как количество суммарных рецепторов к эстрогенам в этом период менструального цикла медленно уменьшается. К концу цикла существенное снижение концентрации цитозольных рецепторов к прогестерону нивелирует возникшую разницу уровней стероидных рецепторов [15]. В норме наиболее высокая концентрация рецепторов, обладающих сродством к стероидным гормонам, от мечается в эндометрии в области дна матки и трубных углов. Количество рецепторных белков уменьшается от дна к шейке матки [16]. В фолликулярную и периовуляторную фазы цикла концентрация не связанных с гормонами рецепторов к эстрогенам превышает концентрацию связанных, а в лютеиновой фазе имеет место обратное соотношение указанных параметров [17]. Физиологическая концентрация цитозольного эстродиола (Е2) обеспечивает образование рецепторов к эстрогенам и прогестерону в отношении 1:2. В норме концентрация Е2 в цитоплазме клеток и содержание суммарных эстрогенсвязывающих мест, а также количество связанного Е2 и связанных рецепторов к эстрогенам примерно одинаковы [18]. 7 Проблемы репродукции 1-2 (06-07) 2011 ливающих адекватную материнскую иммуносупрессию и эндометриальный ответ на внедрение трофобласта [26]. Источником большинства ростовых факторов и цитокинов являются эпителиальные клетки, макрофаги, лимфоциты. Показано, что выработка цитокинов естественными киллерами находится под воздействием прогестерона, осуществляющего таким образом контроль иммунологических аспектов имплантации [27]. Приведенные факты свидетельствуют о существовании зависимости от прогестерона митотической активности и дифференциации клеток эндометрия, опосредуемой путем взаимодействия с факторами роста [Piva М. et al., 1996]. Таким образом, процесс имплантации контролируется сложнейшим взаимодействием множества сигнальных и эффекторных соединений, вырабатываемых эндометрием, иммунокомпетентными клетками матери и эмбрионом, принимающим активное участие в последовательном каскаде событий. С клинической точки зрения следует отметить, что в комплексе исследований, проводимых при обследовании функционального состояния репродуктивной системы женщины, значительное место занимает изучение гормонального статуса пациенток. Это закономерно, поскольку, согласно статистике, эндокринным факторам принадлежит одно из ведущих мест в перечне причин, вызывающих нарушение менструальной и репродуктивной функций. Однако, для адекватной оценки и разработки лечебно-профилактических мероприятий необходимо углубленное понимание влияния стероидов на процессы имплантации. Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки к имплантации играет прогестерон, известно что в тех циклах, в которых овуляция индуцируется фармакологическим путем, нередко происходит асинхронное по отношению к овуляции созревание эндометриальных желез и стромы либо запаздывание в развитии секреторных изменений и изменений эндометрия, участвующих в формировании хориона. Нередко отмечаются явления недостаточности желтого тела после стимуляции овуляции [28]. В циклах, стимулируемых а-GnRH/hMG (агонистом гонадотропин-рилизинг гормоном /гонадотропином человека (ГРГ-ФСГ)) в программе ЭКО Bourgain C. et al. (1994) обнаружили своевременное созревание эндометрия только у 50% пациенток. Исследования многих авторов указывают на то, что в стимулируемых циклах, в частности, в циклах по программе ЭКО, часто наблюдается дефицит прогестерона, который дополнительно обусловлен аспирацией фолликулярной жидкости вместе с клетками гранулезы во время пункции. Недостаточная выработка эндогенного прогестерона снижает вероятность имплантации эмбриона, а также становится причиной частого возникновения ранних выкидышей [2]. И по этой причине восполнение дефицита прогестерона, по мнению многих авторов, является условием эффективного лечения бесплодия методом ЭКО-ПЭ. Предполагается, что лекарственные средства, применяемые для поддержки второй фазы, должны характеризоваться высокой гестагенной, низкой андрогенной активностью, а также хорошими фармакокинетическими свойствами. На сегодняшний день для поддержки лютеиновой фазы в программе ЭКО использует- ся различные гестагены, в том числе дидрогестерон (Дюфастон; Solvay Parma) Анализ литературных источников показывает, что особенности течения беременности после ЭКО обусловлены, с одной стороны, факторами бесплодия (инфекционными, эндокринными или иммунологическими, согласно градации ВОЗ), а с другой – гормонотерапией, применяемой в программе стимуляции суперовуляции и поддержки желтого тела на ранних сроках беременности, которая является триггерным механизмом активации аутоиммунных процессов, вирусно-бактериальной инфекции и, соответственно, нуждающихся в медикаментозной коррекции. В рамках комплекса мероприятий, направленных на достижение оптимальной рецептивности эндометрия, по мнению большинства авторов, основными должны стать следующие стратегии: - разработка протоколов стимуляции суперовуляции, минимально снижающих рецептивность эндометрия или возможно даже повышающих ее; - защита эндометрия во время циклов стимуляции; - улучшение маточной васкуляризации; - лечение сопутствующей патологии. Последние десятилетия отмечены большими достижениями в выяснении механизмов гормональной регуляции процесса репродукции. На сегодняшний день расшифрованы основные закономерности процессов роста фолликулов, овуляции и развития желтого тела, охарактеризованы особенности гонадотропной регуляции этих процессов. Полученные данные в совокупности с результатами изучения секреции гормонов и паракринных регуляторов имплантации в динамике менструального цикла явились базисом для создания представлений о системе взаимосвязей, обеспечивающих циклическую работу репродуктивной системы женщины. В то же время следует отметить, что повышение эффективности вспомогательных репродуктивных технологий является весьма актуальной задачей. Учитывая тот факт, что с каждой последующей попыткой вероятность положительного результата ЭКО уменьшается, оптимизация процессов созревания структур эндометрия, подготовка «окна имплантации», а также поддержка развития беременности на ранних этапах ее развития представляются важнейшими аспектами повышения эффективности ВРТ. Эти факторы во многом определяют конечный результат ЭКО. В этом аспекте дальнейшие исследования факторов имплантации позволят углубить понимание этого процесса и идентифицировать маркеры периода имплантационного окна [Borini A. et al., 2004]. Такого рода исследования позволят осуществить обоснование критериев имплантационной способности эндометрия, оценить динамику концентраций различных маркеров имплантации, уровень экспрессии рецепторов в ткани эндометрия к интегринам, стероидным гормонам. Все это может лечь в основу новых перспективных направлений в комплексе мероприятий по подготовке эндометрия в программе ЭКО. На базе ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова проводится исследование влияния дидрогестерона на рецептивность эндометрия на основе избирательных показателей маркеров его рецептивности. Задачей проспектив8 Проблемы репродукции 1-2 (06-07) 2011 ного рандомизированного исследования является сравнительная эффективность различных форм гестагенов у женщин с трубно-перитонельным фактором бесплодия, для поддержания лютеиновой фазы в программе экстракорпорального оплодотворения. На основании получен- ных результатов будет обоснована тактика коррекции выявленных нарушений рецептивности эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и разработаны принципы подбора фармакологических препаратов в посттрансферном периоде. ЛИТЕРАТУРА 1. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов // Журн. практ. гинекол. – 1999. - Т. 1, № 1. – С. 12-19. 2. Яманова М.В., Светлаков А.В., Самлина А.Б. и др. Особенности регуляции циклических изменений эндометрия у женщин, страдающих эндокринным бесплодием // Пробл. репрод. – 2003. – № 4. – С. 64-70. 3. Farhi J., Weissman А., Steinfeld Z. et al. Estradiol supplementation during the luteal phase mау improve the pregnancy rate in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer cycles // Fertil. Steril. – 2000. – Vol.73, № 4. – P.761-766. 4. Gregory L. Ovarian markers of implantation potential in assisted reproduction // Нum. Reprod. – 1998. – Vol.13. – Suppl. 4. – Р.117-132. 5. Fanchin R., de Ziegleг О., Castracane V. et al. Physiopathology of premature progesterone elevation // Fertil. Steril. – 1995. – Vol.64, № 4. – P.796-801. 6. Bielanska M., Jin S., Bernier M. et al. Diploid-aneuploid mosaicism in human embryos cltured to the blastocyst stage // Fertil. Steril. – 2005. – Vol.84. – P.336-342. 7; 9. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы н ормального эндометрия // Акуш. и гинек. 2000. - № 3. - С. 5 - 8. Beato M., Klug J. Steroid hormone receptors: an update // Hum. Reprod. Update. – 2000. – № 6. – P. 225-236. 10. Lessey BA. Two pathways of progesterone action in the human endometrium: implications for implantation and contraception// Steroids. – 2003. – Vol.68. – P.809-815. 11. Fujimoto J., Sakaguchi Н., Hirose R., Татауа Т. Significance of sex steroids in roles of c adherin subfamily and its related proteins in the uterine endometrium and placenta//Horm. Res. – 1998. – Vol.50. – Р. 30-36. 12. Розен Б. В., Cмирнов А.Н. Рецепторы стероидных гормонов. – М., 1981. 13. Nikas G. Endometrial receptivity: changes in cell-surface morphology // Semin. Reprod. Med. – 2000. – Vol.18, № 3. – P.229-235 14. Hadi F.H., Chantler Е., Anderson Е. et al. Ovulation induction and endometrial steroid receptors // Hum. Reprod. – 1994. – Vol. 9, № 12. – P. 2405-2410. 15. Вихляева Е.М., Самедова Н.Ч. Гиперпластические процессы репродуктивной системы женщин. – М.,1983. – С. 67-75. 16. Nikas G., Develioglu О.Н., Тоnеr J.P., Jones H.W. Endometrial pinopodes indicate а shift in the window of receptivity in IVF cycles// Нum. Reprod. – 1999. – Vol.14, № 3. – P.787-792. 17. Алексеева М.Л., Адамян Л.В., Кондриков Н.И. и др. Стероид-рецепторные системы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях ретроцервикальной локализации //Акуш. и гин. – 1988. – № 4. – С. 69-71. 18. Сhеn D., Ganapathy Р., Zhu L-J. et al. Potential regulation of membrane trafficking bу e strogen receptor а via induction of Rabbit in uterine glands during implantation //Mol. Endocrinol. – 1999. – Vol. 13, № 6. – Р. 993 -1004. 19. Borthwick J.M., Charnock-Jones D.S., Tom B.D. et al. Determination of the transcript profile of human endometrium // Mol. Hum. Reprod. – 2003. – Vol.9. – P.19-33. 20. Edwards R.G. Implantation, interception and contraception // Нum. Reprod. - 1994. – Vol.9, № 6. – P.985-995. 21.Galan A., O’Connor J.E., Valbuena D. et al. The human blastocyst regulates endometrial epithelial apoptosis in embryonic adhesion // Biol. Reprod. – 2000. – Vol.63. – P.430-439. 22. Коnnо R., Yamakawa Н., Utsunomiya Н. et al. Expression of survivin and Bcl-2 in the normal humаn endometrium // Mol. Нum. Reprod. – 2000. – Vol.6, № 6. – Р. 529-534. 23. Бурлев В.А., Гаспаров А.С., Аванесян Н.С. и др. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников//Пробл. репрод. – 1998. – № 3. – С.17 - 25. 24. Чернуха Г.Е., Сметник В.Л. Роль факторов роста в функции репродуктивной системы//Пробл. репрод. – 1996. – № 2. – С.8 -13. 25. Hernandez Е.R. Embryo implantation and GnRH antagonists. Part 1: Embryo implantation: the Rubicon for GnRH antagonists // Нum. Reprod. – 2000. – Vol.15, № 6. – Р.1211-1216. 26. Потин В.В., Воробьева О.А. Современные представления о роли факторов роста в с истеме внутритканевых регуляторов репродукции//Пробл. эндокринологии. – 1993. – Т. 39, № 4. – С. 58-62. 27. Johnson Р.М., Christmas S.E., Vince G.S. Immunological aspects of implantation and implantation failure // Нum. Reprod. – 1999. – Vol. 14, Suppl. 2. – Р.26-36. 28. Beckers N.G., Macklon N.S., Eijkemans M.J. et al. Nonsupplemented luteal phase characteristics after the administration of recombinant human chorionic gonadotropin, recombinant luteinizing hormone, оr gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce final oocyte maturation in in vitro fertilization patients after ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone and GnRH antagonist cotreatment // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88, № 9. – P.4186-4192. 9 Обзор 1-2 (06-07) 2011 АНТИМЮЛЛЕРОВСКИЙ ГОРМОН – СОВРЕМЕННЫЙ МАРКЕР ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ Л.А. Бадельбаева, Ш.К. Карибаева, А.Б. Аубакирова Институт репродуктивной медицины, г. Алматы Понятие «яичниковый резерв» достаточно широко обсуждается в современной литературе. Термин «яичниковый резерв» обычно относится к той части постоянно сокращающегося пула примордиальных фолликулов, которая остается в яичниках в данный момент времени, и репродуктивному потенциалу каждого ооцита. Таким образом, «яичниковый резерв» отражает репродуктивный возраст конкретной женщины. При стимуляции яичников в программах ВРТ практически всегда возникает необходимость оценить функциональное состояние репродуктивной системы женщины и потенциал яичников с целью прогнозирования ответа и выбора адекватной схемы индукции овуляции. Истощение яичникового резерва является предполагаемой причиной снижения частоты живорождения, которое имеет место после естественного зачатия в возрасте старше 32 лет и старше 35 лет в циклах ЭКО. Эта оценка особенно важна при проведении лечения бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста, число которых среди супружеских пар, обращающихся для лечения бесплодия растет с каждым годом (1, 2, 3). Для оценки состояния центральных звеньев репродуктивной системы яичников имеется набор тестов, который используют для прогноза лечения бесплодия у женщин. Однако, диагностически значимыми можно считать возраст женщины, уровень ФСГ, объем яичников и число антральных фолликулов. Указанные параметры, как правило, коррелируют между собой и представляют достаточно четкую картину репродуктивного потенциала пациентки. Вместе с тем, каждый отдельно взятый признак, кроме фатально высокого уровня ФСГ, вряд ли можно считать достоверным в оценке яичникового резерва. Необходимо помнить о том, что даже в пределах одной возрастной группы существует выраженная межиндивидуальная вариабельность яичникового резерва. Вероятность наступления беременности у женщины, которой проводится индукция овуляции или стимуляция яичников, является функцией множества факторов, помимо яичникового резерва и яичникового ответа (5, 6, 7). Исследования последних лет направлены на поиск более точных маркеров, способных оценить индивидуальные особенности старения репродуктивной системы женщины и определить биологический возраст яичников. В настоящее время большой интерес вызывает антимюллеровский гормон (АМГ). АМГ является членом суперсемейства трансформирующих факторов роста (TGF-b). Во время дифференциации плода мужского пола АМГ продуцируется клетками Сертоли и вызывает регрессию Мюллеровых протоков у плода мужского пола. У женщин АМГ (также известный как MIS-Mulltrian inhibiting substance) продуцируется в гранулезных клетках преантральных и малых антральных фолликулов и его уровень может быть измерен в плазме. У плодов женского пола АМГ продуцируется только клетками яичника в постнатальном периоде. В яичнике АМГ ингибиру- ет селекцию примордиальных фолликулов, а также стимуляцию фолликулогенеза фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ). Тот факт, что АМГ специфически продуцируется в клетках гранулезы растущих, но не селектированных фолликулов делает его идеальным маркером для определения размера фолликулярного пула яичника (9,10). Впервые измерение АМГ как метод определения овариального резерва был предложен Seifer D. et al. в 2002 году. Авторы обнаружили, что у пациенток с числом полученных ооцитов 6 и менее, по сравнению с пациентками, у которых было получено 11 и более ооцитов, статистически различаются уровни АМГ, измеренного перед началом стимуляции, 1,0 + 0,4 нг/мл и 2,5 + 0,3 нг/мл, соответственно. Референсные значения Пол Антимюллеров. гормон, нг/мл Женщины 1.0-2.5 Мужчины 0.49-5.98 Изменение уровня сывороточного АМГ имеет несколько преимуществ перед другими сывороточными маркерами, такими как ФСГ, ингибин В и Е2, так как уровень АМГ остается относительно постоянным в течение всего менструального цикла, что отражает непрерывный, нециклический характер роста маленьких фолликулов. Размер фолликулярного пула устанавливается на самой ранней стадии развития женщины. В течение фетальной жизни герментативные клетки населяют яичник и окружаются соматическими клетками, формируя так называемые примордиальные фолликулы. В момент рождения яичник содержит около миллиона ооцитов. Это число снижается в течение детства до 500-300 тысяч фолликулов в возрасте менархе ( Faddy et al. 1992 ). Со временем фолликулы покидают примордиальный пул, вступая в растущий пул. Большинство этих растущих фолликулов будут потеряны в результате атрезии. Этот процесс начинается с момента активации гипофизарно-гонадной эндокринной оси в постпубертатном возрасте. Известно, что снижение женской фертильности с возрастом вызвано уменьшением числа растущих фолликулов вследствие истощения примордиальных фолликулов. Van Rooj. et al. тщательно изучили клиническое значение определения АМГ в программе ЭКО. Выяснилось, что уровень АМГ имеет корреляцию с возрастом пациентки ( R = -0,30, Р < 0,01), с базальным уровнем ФСГ (R = 0,54, P < 0,01), с базальным уровнем ингибина В (R= 0,32, P < 0,01), с числом антральных фолликулов (ЧАФ) (R=0,77, P < 0,01) и с числом полученных ооцитов (R = 0,57, P < 0,01). При логистическом регрессионном анализе влияния АМГ на частоту плохого ответа на стимуляцию (наличие менее 4 полученных ооцитов) выяснилось, что уровень АМГ определял статистически достоверно вероятность этого состо10 Обзор 1-2 (06-07) 2011 яния, независимо от уровня ФСГ и ингибина В. Fanchin R. et al. установили, что уровень АМГ имеет более выраженную корреляцию с числом антральных фолликулов, чем остальные гормональные тесты определяющие овариальный резерв (базальные уровни ФСГ, ЛГ, ингибина В и эстарадиола). Hazout A. et al. обнаружили статистически значимое различие в уровне АМГ в группе пациенток, у которых наступила беременность в результате ЭКО и тех у которых беременность не наступила. В группе беременных уровень АМГ составил 2,4 + 0,9 нг/мл, в группе небеременных – 1,1 + 0,6 нг/мл, P < 0,002. В тоже время возраст, базальные уровни ФСГ, ЛГ, ингибина В и эстрадиола не различались в обеих группах пациенток. Muttukrishna S. et al. изучили влияния АМГ как маркера плохого ответа, который авторы определили как наличие менее чем 4 фолликулов 15 мм в диаметре, после проведения стимуляции яичников в программе ЭКО. Выяснилось, что АМГ является главным фактором, который может определять вероятность плохого ответа и включение в анализ базальных уровней ФСГ и ингибина В не дают дополнительную клиническую информацию. Группа французских исследователей выявила, что уровень АМГ мало подвержен колебаниям при измерении в разных менструальных циклах одной женщины, по сравнению с другими показателями овариального резерва, базальными уровнями ФСГ, ингибина В, эстрадиолом и числом антральных фолликулов. По сравнению с другими маркерами яичникового резерва только сывороточный уровень АМГ снижается параллельно с течением времени. Взятые вместе эти данные предполагают, что определение уровня АМГ в сыворотке крови может использоваться как маркер яичникового старения (11,12,13,14) исследовании. Общим знаменателем при СПКЯ является нарушение селекции доминантного фолликула, что проявляется в виде ановуляции. Увеличение количества антральных фолликулов сопровождается кратным увеличением уровня АМГ в сыворотке крови. Последнее указывает на то, что определение АМГ может помочь дифференциальной диагностике различных субклассификаций такого гетерозеготного синдрома, как СПКЯ. Уровень АМГ в сыворотке крови у женщин с СПКЯ в разы превышает этот показатель по сравнению со здоровыми женщинами (15, 16) Роль АМГ как периферического сигнала размеров пула растущих фолликулов в настоящее время имеет также клиническую ценность. Неоднократные исследования показали, что АМГ является прекрасным маркером для определения овариального ответа в программах ЭКО. У женщин, получающих лечение по поводу бесплодия, зачастую овариальное старение выражается в виде снижения овариального ответа. Такую ослабленную реакцию яичников на стимуляцию гонадотропинами, при которой не удается обеспечить созревание более 3 фолликулов или даже получить их вообще (17), в англоязычной литературе принято обозначать термином «бедный» («poor») или «низкий» («low») ответ, а пациенток с указанным отклонением – как «низкоотвечающих» («low responders») (18, 19). Всех пациенток с «бедным» ответом можно условно разделить на две группы. Первую группу составляют больные, у которых выявляются очевидные причины снижения овариального резерва. К таким причинам относятся: а) возрастной фактор, негативно проявляющийся после 35 лет; б) оперативные вмешательства на яичниках при их остающемся объеме менее 3 см³ и другие факторы, способные обусловить преждевременное истощение яичников; в) эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипотиреоз), некупированные к моменту начала ЭКО. Вторую группу больных с «бедным» ответом составляют относительно молодые (до 35 лет) пациентки с нормальным овуляторным циклом, интактными яичниками, нормальными базальными концентрациями гонадотропинов и без признаков гормональных нарушений. Исследование уровня гормонов в раннюю фолликулярную фазу выявило, что у женщин с бедным ответом уровень АМГ значительно ниже, чем у женщин с нормальным ответом. Точное определение группы женщин с низким ответом путем измерения овариального резерва еще до вступления в программу ЭКО очень важно не только для прогноза, но и для тех пациентов, которые будут исключены по возрасту. В многократных исследованиях (Cook et al.2004, La Marca et al. 2005, Fanchin et al.2005, Penarrubia et al.2005) уровень АМГ четко коррелируется с КАФ (количество антральных фолликулов). Измерение КАФ проводится в раннюю фолликулярную фазу трансвагинальным УЗИ. Прогностическая ценность АМГ и КАФ была практически идентичной. В отличие от ФСГ и Е2 уровень АМГ остается относительно постоянным в течение фолликулярной фазы и всего менструального цикла. В нормальном менструальном цикле пул ранних антральных фолликулов остается интактным в течение фолликулярной фазы. В условиях гиперстимуляции все малые антраль- Показания к назначению анализа: 1.Выявление преждевременного или замедленного полового созревания. 2.Установление пола в сомнительных случаях. 3.Исследование овариального резерва и пременопаузальных изменений у женщин. 4.Диагностика и контроль гранулезоклеточного рака яичника. 5.Неудачные попытки ЭКО, недостаточный ответ на стимуляцию. 6.Бесплодие неясного генеза. 7.Проблемы оплодотворения. 8.Пограничные или повышенные значения ФСГ. 9.При аутотрансплантации ткани яичника. 10. При химиотерапии как маркер овариальной функции. 11. При оценке эффективности антиандрогенной терапии. Уровень сывороточного АМГ может также служить маркером патофизиологических процессов в яичнике, таких, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который характеризуется увеличением антральнофолликулярного пула. СПКЯ – один из наиболее часто встречающихся эндокринных синдромов у женщин репродуктивного возраста. Этот синдром характеризуется ановуляцией, манифестирующей в виде олиго- и аменореи, повышенного уровня циркулирующих андрогенов и поликистозными изменениями яичников при ультразвуковом 11 Обзор 1-2 (06-07) 2011 коррелирует с числом антральных фолликулов и отражает тем самым примордиальный пул яичников. Оценка овариального резерва особенно важна для клиник ЭКО, где АМГ может использоваться как прогностический индикатор бедного ответа. Так как значительная часть причин субфертильности приходится на позднюю первую беременность, измерение АМГ для оценки овариального резерва полезно для всех женщин в целом. Оценка овариального резерва может дать прогноз на продолжительность репродуктивного возраста женщины. Позитивная корреляция между уровнем АМГ и числом антральных фолликулов также найдено у женщин с СПКЯ. Повышенные уровни АМГ у этих женщин указывает на то, что определение АМГ может использоваться в диагностике СПКЯ. Различия в сывороточных уровнях АМГ в подгруппах женщин с СПКЯ говорят также о том, что АМГ может использоваться для субклассификации этого гетерогенного синдрома, а также для оценки эффективности лечения СПКЯ. Так как уровень АМГ коррелирует с размером антрального фолликулярного пула и не зависит от гонадотропинов его определение следует включить в стандартный протокол обследования женщин с другими овариальными дисфункциями, например, с преждевременным истощением яичников. Со времени картирования человеческого генома был достигнут значительный прогресс в поисках генов, связанных с функцией яичников. Генетические исследования четко определенной когорты людей могло бы дать больше информации о роли АМГ в физиологии яичников. ные фолликулы подвергаются воздействию ФСГ и достигают предовуляторной стадии, таким образом создавая условия для определения взаимосвязей уровня АМГ и фолликулярной динамики. В дни ведения ХГЧ уровень АМГ снижается, возможно, как результат лютеинизации гранулезных клеток под действием ХГЧ. Несмотря на то, что на 3-й день менструального цикла уровень АМГ в сыворотке крови выше среди женщин, которые беременели после проведения ЭКО, чем среди пациенток, которые не беременели после указанной процедуры ряд исследований (Нazout et al.2004, Penarrubia et al.2005) не подтвердили прогностическую ценность указанного метода для определения наступления беременности (20,21,22) Повышение значений: 1.Опухоли в гранулезных клетках яичников. 2.Задержка полового развития. 3.Дефекты рецептора ЛГ. 4.Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие. 5.Поликистоз яичников. 6.Антиандрогенная терапия. Снижение значений: 1.Снижение овариального резевра. 2.Ожирение в позднем репродуктивном возрасте. 3.Менопауза. 4.Дисгенез гонад. 5.Гипогонадотропный гипогонадизм. 6.Преждевременное половое развитие. Выводы. Многочисленные исследования показывают, что сывороточный уровень АМГ снижается с возрастом, ЛИТЕРАТУРА 1. Назаренко Т. А.,Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Г. Значение оценки овариалього резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возрастаю/Пробл. репродукции. 2005; 2: 56-59. 2. Кустаров В.Н.,Боярский К.Ю. Влияние возраста на частоту наступления беременности в программе ЭКО. /Пробл. репродукции. 1999;1: 46-49. 3. Боярский К.Ю. Функциональные тесты, определяющие овариальный резерв и вспомогательные репродуктивные технологии./Пробл. репродукции. 1998;3: 26-31 4. Боярский К.Ю. Роль показателей овариального резерва при лечении бесплодия ЭКО и ПЭ. В кн.: Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева. М. 2005; 53-61. 5. Назаренко Т.А., Волков Н.И., Мишиева Н.Г., Соловьева Н.Г. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия. Журн. Рос. общ. акуш. гин. 2005;1: 36-39. 6. Никитин А.И. Некоторые вопросы фолликуло- и оогенеза, оплодотворение при проведении процедуры вспомогательной репродукции. В кн.: Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева. М. 2005; 33-43. 7. I.A.J. vanl.Rooij, F.J.M.Broekmans et. al. Serum anti-Mullerain hormone ltvtks: a novel measure of ovarian reserve.Hum. Reproduct. Volume 17, issue 12, 2002 8. Cook C.L. Siow Y.,Tailor S.et al.Serrum mullerian-inhibition substance levels during normal; menstrual cycles. Fertiliti and Ster.2000;73 ;4:859-861 9. Seifer D. MacLaughin D. et al.Early follicular serum mulleran-ingibition substance levels are associated with ovarian respons duaring art cycles. Fertil. Steril. 2002;77: 468-477. 10. Nikolian D.N.,Celing-Smith C.Early ovarian ageig are women with policystik ovaries protected?Hum.Reprod.2004;19:10:2175-2179. 11. Fanchin R/,Schonauer L.M.,Righini C.et al. Serum anti-Mullerian hormone dynamics duaring controlled ovarian hyperstimulation. Hum. Reprod/ 2003; 18: 2:328-332. 12. Eric Nilsson, N. Rogers et al. Actionsof anti-Mullerian hormone on the ovarian transcriptome to inhibit primordial to primary follicle transition. Reproduction (2007) USA 13. Fanchini R., Schonauer et al. Serum anti-Mullerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B,estradiol,FSH and LH on day 3. Hum. Reprod. 2.003;18: 2: 323-327 14. Galey-Tontaini J. et al. Age and ovarian reserve are distrinet predietive factors of cycle outcomt in low responcurs. Reprod. DioMed Orline 2005; 10:1:94-100. 15. Grujters M.J. Visser J.A. et al. Anti-Mullerian hormone and its role in ovarian function.Mol Cell. Endocrinol. 2003; 211: 85-90. 12 Обзор 1-2 (06-07) 2011 16. La Marca A.,Malmusi s., et al.Anti-Mullerian hormone plasma levels in spontantous menstrual cecle and during treatment with FSH to induce ovulation. Hum. Reprod.2004; 19: 12:2738-2741 17. Mettler L., Salmassi A., Branderburg A. et al. Non-responsive patients: characteristic of patients. Fertil Steril 1995; 65: 2: 361—367 18. Iaconelly Jr A., Rossi-Ferragut L.M., Rocha C.C. et al. Relativity of the concept “poor responder” in assisted reproductive programmes. Hum Reprod 2002; 17: Abstract Book 1: O-107: 37. 19. Neulen J., Weinborn U., Wenzel D. et al. Poor responder — high responder: the importance of soluble endothelial growth factor receptor 1 (sVEGER-1) in ovarian stimulation protocols. Hum Reprod 2001; 16: Abstract Book 1: P-272: 205. 20. Madhusmita Misra,David T. MacLaughlin et al. The Role of Mullerian Inhibiting Substance in the Evaluation of PHENOTYPIC Femalt Patients with Mild Degrees of Virilization.The Journal jf Clinical Endocrinology & Mttabolism Vol. 88.2003 21. Annemarie G.M.G.J. Mulders, Joop S.E.Laven et al.. Changes in anti-mullerian hormone serum concentrations over time suggest delayed ovarian ageing in normogonadotrophic anovulatory infertility..Hum. Reproduct., Volume 19, issue 9, 2004 22. Jenny A Visser, Frank H de Jong et al. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction (2006) USA 13 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 Эндоваскулярная эмболизация маточных сосудов как метод лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста А.И. Коркан, Д.А. Касенова Национальный научный центр материнства и детства Проблема лечения больных миомой матки является одной из самых актуальных в практике врачей отделений гинекологии. Выбор метода лечения пациенток с миомой матки зависит от возраста, длительности заболевания, локализации, характера роста, структуры миоматозных узлов, наличия и степени проявления клинических симптомов, а также репродуктивных планов женщины. Консервативная гормональная и другая терапия не является полностью адекватной, так как, обладает рядом серьезных побочных эффектов, что ограничивает длительность ее применения, и после завершения вызывает повторный рост миоматозных узлов. Ведущим методом лечения данной патологии остается хирургическое лечение, которое включает два основных варианта: гистерэктомия по принципу «нет органа - нет проблемы» и консервативная миомэктомия. Гистерэктомия – самый распространенный вид операции, применяемой в гинекологии при миомах матки, операция позволяет удалить все фиброзные узлы одновременно и сводит риск дальнейшего рецидива миомы матки к минимуму. Тотальная или субтотальная гистерэктомя может быть выполнена лапароскопическим доступом, чрезвлагалищным, трансвагинальным, с лапароскопической ассистенцией, или классическим лапаротомным доступом (1). Удаление матки не проходит бесследно для пациенток, особенно молодого возраста, происходит снижение гормональной активности яичников, раньше наступает климакс, развиваются постгистерэктомический и астеноневротический синдромы, в ряде случаев требующие длительной медикаментозной коррекции (1). Основной целью операции консервативной миомэктомии является вылущивание миоматозного узла и ушивание ложа и дефекта мышечного слоя матки, что позволяет сохранить матку и восстановить репродуктивную функции женщины. С развитием новых технологий внедрены новые органосохраняющие операции при миоме матки, это лапароскопическая миомэктомия (особенно для узлов субсерозной локализации, и узлов на ножке), а также гистерорезектоскопия для удаления субмукозных узлов. Техническая возможность выполнения консервативной миомэктомии существует у большинства пациенток с миомой матки, но многое также зависит от подготовленности хирурга и целесообразности проведения подобной операции в каждом конкретном случае. Попытка удаления большого количества узлов также может быть нежелательной, так как множество швов на матке может иметь более отрицательный эффект на последующую реализацию репродуктивной функции, чем удаленные узлы. Частота наступления беременности после миомэктомии варьирует от 27,1% до 73% (2). Кроме традиционного хирургического лечения в последние годы все более широкое применение находит эндоваскулярная эмболизация маточных артерий. Появление эмболизации маточных артерий сделало возможным лечить часть больных с использованием этого менее травма- тичного метода, а накопленный опыт ведения беременностей на фоне миомы матки позволил в ряде случаев проводить эту операцию женщинам, желающим забеременеть. Цель исследования: сравнить результаты лечения, клиническую картину, удовлетворенность проведенным лечением у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии без придатков, консервативной миомэктомии и после эмболизации маточных артерий. Материалы и методы. В настоящем исследовании проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 92 пациенток с миомой матки, поступивших в гинекологическое отделение ННЦМД за 2008 – 2009годы. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от проведенного лечения: 30 женщин после гитсерэктомии (тотальной или субтотальной) с сохранением обоих яичников – 1 группа, 30 женщин после консервативной миомэктомии – 2 группа, 32 пациентки после ЭМА – 3 группа. Средний возраст женщин был равен 39,1 ±1,1 лет в 1 группе, 35,6 ±1,8 во 2 группе, 34,7 ±1,4 в 3 группе (таб 1). Таблица 1. Распределение женщин по возрастам в группах сравнения. Возраст 1 группа 2 группа 3 группа До 30 лет 0 3 4 31-35 лет 2 13 15 36-40 лет 11 14 11 41-45 лет 12 0 2 Старше 45 5 0 0 Все пациентки были направлены на оперативное лечение, показаниями к операции были: выраженный болевой синдром, мено- и метроррагии, приводящие к анемизации, большие размеры опухоли, рецидив после консервативной миомэктомии, бесплодие или невынашивание беременности, связанное с миомой матки. В клинике у пациенток всех трех групп преобладал болевой синдром, синдром гиперполименорреи и, в меньшей степени, синдром сдавления соседних органов. Таблица 2. Жалобы больных до начала лечения Жалобы 1 группа 2 группа З группа Боль внизу живота 28 22 27 Меноррагии 23 18 25 Бесплодие 0 21 26 Учащенное мочеиспускание 12 6 4 Увеличение живота 9 2 1 Размеры миоматозных узлов отражены в таблице. 14 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 Таблица 3. Характеристика миоматозных узлов 1 группа 2 группа Результаты лечения оценивались по субъективной самооценке женщин, анкетированию пациенток о динамике симптомов, характере менструального цикла, качестве жизни до лечения и через 3, 6, 12 месяцев после проведенного лечения, а также по ультразвуковой картине, магнитно-резонансной томографии (в 3 группе сравнения). У пациенток первой группы по окончании года наблюдения удовлетворенность проведенным лечением составила лишь 50%, на смену симптомам боли, кровотечения, сдавления соседних органов, пришли иные проблемы – постгистерэктомический синдром, «приливы», сухость во влагалище, диспареуния, психологические комплексы и депрессивные состояния. Кроме того наступала полная потеря менструальной и репродуктивной функции. Во второй группе удовлетворенность проведенным лечением выразила 21 женщина (70%), у 5 пациенток возник рецидив роста миомы, у 3 вновь появились кровотечения, и 1 женщина продолжала испытывать боли. 3 женщины этой группы забеременели впоследствии. Через 1 год после ЭМА 100% пациенток третьей группы удовлетворены проведенной процедурой, у 3 женщин с сопутствующим диагнозом бесплодие наступила спонтанная беременность, еще 2 женщины взяты в программу ЭКО (трубный фактор бесплодия). После ЭМА степень редукции узлов зависит от их структуры, кровоснабжениями направления роста. Во всех случаях третьей группы отмечается в разной степени уменьшение объема узлов, характерно полное излечение при наличие единичных узлов субмукозной локализации (5 наблюдений), а также значительное уменьшение (до 85% объема) для субсерозно-интерстициальных узлов с хорошей васкуляризацией. При УЗИ исследовании у женщин отмечается увеличение объема яичников вследствие перенесенного ишемического состояния. Эти изменения проявляются больше в 1 и 3 группе, с течением времени объем яичников приходит к норме, во второй группе через 3 месяца, в третьей через 6 месяцев и в первой группе к 12 месяцам после лечения (таб. 4). Таблица 4. Объем яичников в группах сравнения 3 группа Мелкие (1-4 см) 6 8 9 Средние (4-7 см) 12 8 13 Крупные (более 7 см) 10 14 9 До 4 узлов 5 24 12 5 и более 25 6 20 Техника выполнения ангиографии и эмболизации маточных артерий: Катетер «Cobra 5 F» или «Hook I» под рентгеноскопическим контролем устанавливается в проксимальный отдел внутренней подвздошной артерии с одной из сторон и выполняется ангиография с введением 12-15 мл. 60% урографина или ультрависта для оценки анатомии внутренних подвздошных сосудов, кровоснабжения матки и васкуляризации миомы. При этом обнаруживается типичная ангиографическая картина миомы матки, представленная истонченными извитыми сосудами, образующими округлое перифиброидное сплетение, окружающее миоматозный узел (рис. 1). Рисунок 1. Ангиографическая картина миомы матки Затем выполняется эмболизация указанной сети частицами поливинилалкоголя (ПВА) Trufill (Cordis , Johnson & Johnson) размерами 500-700 нм до достижения прекращения кровотока по дистальному отделу маточной артерии. На контрольной артериографии определяется обрыв контрастирования ствола маточной артерии с накоплением контрастного вещества в сосудах перифиброидного сплетения в виде опалесцирующей округлой тени (рис. 2), свидетельствующие об эффективности эндоваскулярного вмешательства и полном прекращении кровотока в сосудах. Объем яичников (см3) Время проведения УЗИ 1 группа 2 группа З группа До процедуры Через 4-5 дней Через 3 месяца Через 6 месяцев 6,2+0,4 11,6+1,4 10,2+1,4 8,8+1,2 6,4+0,2 9,0+1,2 5,8+0,4 6,8+0,4 6,1+0,6 9,6+1,4 8, 8+1,1 6,2+1,2 Через 12 месяцев 6,0+1,1 6,6+0,3 5,8 +0,6 Выводы. Таким образом, на основании проведенного нами исследования мы сделали выводы, что: 1. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий является наиболее эффективным методом лечения миомы матки при размерах миоматозных узлов до 10 см с хорошей васкуляризацией, а также при субмукозной локализации узлов. 2. Эмболизация маточных артерий не приводит к нарушению функции яичников и, соответственно, угнетению репродуктивной функции женщины. Рисунок 2. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий ЛИТЕРАТУРА 1. Лейомиома матки: морфология и вопросы этиопатогенеза / И.И. Фролова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3. № 4. С. 76-79. 2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. Междунар. мед. журн. 2005; 1: 74–78. 15 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 Патология матки и вспомогательные репродуктивные технологии А.И. Коркан, Д.А. Касенова Национальный научный центр материнства и детства Достаточно хорошо известно, что такие патологические состояния матки, как аномалии развития, миома, полипоз, гиперплазия эндометрия, синехии и др. отрицательно влияют на репродуктивную функцию женщин, приводя как к бесплодию, так и к снижению эффективности различных методов их лечения. Однако, до сих пор ведутся споры о необходимости проведения всего комплекса предварительного исследования состояния полости матки перед назначением процедур ВРТ. По литературным данным, патология полости матки встречается у 28-55% пациенток, страдающих бесплодием [1, 2, 3, 4, 5]. В нашем исследовании ретроспективно проанализированы амбулаторные карты 214 пациенток, проходивших диагностическую и хирургическую гистероскопию в Институте репродуктивной медицины за период сентябрьоктябрь 2010 г. Все пациентки проходили подготовку к программе ЭКО, при этом первичное бесплодие составило 44% пациентов и вторичное бесплодие – 56%. Смешанная форма бесплодия (трубный + эндокринный фактор) была у 22,0% женщины, комбинированная форма – 30,0%, поликистоз яичников – 6,0%, эндометриоз – 14,0%, иммунный фактор – 4,0%. Мужской фактор у 24,0%. Мы проводили диагностическую гистероскопию в первую фазу менструального цикла, манипуляция проводилась без обезболивания, без введения влагалищных зеркал, без захвата и расширения цервикального канала, средняя длительность диагностический процедуры составила 3,5мин. По собранным данным 30,3% пациенток не имели внутриматочной патологии, что позволило разделить женщин на две группы: женщины без патологических изменений в полости матки и группа женщин с диагностированной внутриматочной патологией. Первая и вторая группы пациентов в дальнейшем анализировались отдельно по длительности течения бесплодия, особенностям соматического статуса и возрасту. Таблица 1. Характеристика групп сравнения пациентов с диагностированной внутриматочной патологией и нормальной полостью матки Группа без внутриматочной патологии 65 человек Группа с внутриматочной патологии 149 человек Р Средний возраст женщин 34,5 36,1 Р>0,05 Средняя длительность течения бесплодия 2,2 2,5 Р>0,05 Отягощенный соматический статус (наличие тяжелой экстрагенитальной патологии) (6 пациентов) 9,2% (12 пациентов) 8,0% Р>0,05 Наличие эндокринных факторов бесплодия (8 пациентов) 12% (15 пациентов) 10% Р>0,05 Как видно из таблицы, обе группы сравнения имели приблизительно одинаковый средний возраст и среднюю длительность течения бесплодия. Наиболее информативными данными в отношении прогноза эффективности лечения бесплодия являются наличие или отсутствие проблем яичникового генеза или эндокринных факторов бесплодия, при анализе было выявлено, что в обеих группах количество женщин с эндокринными формами бесплодия составили до 12%, таким образом обе группы были идентичны Р>0,05. 16 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 Во второй группе были диагностированы различные формы патологии матки и эндометрия. Рисунок 1. Соотношение нозологических форм патологии полости матки, выявленных во второй группе пациентов 1. Очаговая гиперплазия эндометрия 6,7% случаев 2. Гиперплазия слизистой цервикльного канала 0,6% 3. Гиперплазия эндометрия 4,0% 4. Полип цервикального канала 8,0% 5. Полип эндометрия 22,1% 6. Полипоз эндометрия 4,0% 7. Плацентарный полип 2,0% 8. Гипоплазия эндометрия 0,6% 9. Усиление сосудистого рисунка 0,6% 10. Инородные тела полости матки 9,5% 11. Атрофия эндометрия 0,6% 12. Единичный очаг эндометриоза полости матки 9,3% 13. Аденомиоз 8,0% 14. Признаки хронического эндометрита 13,4% 15. Синехии полости матки 8,0% 16. Синехии в области внутреннего зева 6,0% 17. Сращения полости матки 0,6% 18. Окклюзия устья маточной трубы 2,6% 19. Перегородка в матке 2,0% 20. Субмукозная миома полости матки 3,3% 21. Сочетание трех различных патологий 1,3% 22. Сочетание двух различных патологий 13,4% После проведения диагностической гистероскопии одномоментно проводился этап хирургической коррекции. Хирургическое лечение внутриматочной патологии проводилось под внутривенной анестезией препаратом профол, либо при планируемой длительности манипуляции более 30 мин. под спинальной анестезией с использованием наропина, оба метода являются адекватными и достаточно эффективными для выполнения внутриматочных манипуляций. Средняя продолжительность хирургической манипуляции составила 9,5 мин., колеблясь: от 1,5 мин. при удалении единичных полипов полости матки, до 42 мин. при удалении фибромиоматозных субмукозных узлов диаметром до 3,0 см. Наиболее технически трудными манипуляциями при проведении хирургической гистероскопии можно назвать полное удаление субмукозных фибромиоматозных узлов, разъединение сращений и перегородок полости матки. Инородные тела полости матки представляют собой фрагменты костей размерами 0,5-0,3см после перенесенных абортов и фрагменты ВМК, обычно их извлечение не представляет специальных технических проблем при условии хорошей визуализации. Все внутриматочные хирургические процедуры допустимо выполнять в амбулаторных условиях при наличие доступа к хирургической операционной при возникновении осложнения. При проведении 149 хирургических манипуляций не было ни одного случая осложнений: кровотечений, воспалительных процессов, эмболий и др. При наличии признаков эндометриоза иссечение патологических очагов не проводилось, пациенткам назначался курс гормональной терапии Диферелином 0,75 глубоко внутримышечно 1 раз в 28 дней до 3-х инъекций, после которого женщины сразу переходили в цикл стимуляции овуляции или забора яйцеклеток. 17 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 Все пациенты после проведения хирургической манипуляции наблюдались в течение 3-4 часов, во время которых проводилось адекватное обезболивание – кетопрофен 2,0 мл внутримыщечно. Через 4-6 часов женщины в удовлетворительном состоянии выписывались домой. Результаты оценивались через 5-6 месяцев на основании подсчета эффективности программ ЭКО в обеих группах женщин, положительный результат определяли как наличие сердцебиения эмбриона по первому УЗИ. Таблица 2. Результаты эффективности ЭКО в группах Положительные результаты Группа без внутриматочной патологии 65 человек Группа с внутриматочной патологии 149 человек Р (21 человек) 32% (61 человек) 28,5% Р>0,05 Как видно из приведенной таблицы, результаты ЭКО принципиально не различались в обеих группах, где Р>0,05, что является высокой степенью достоверности данных. На основании проведенного исследования нами сделаны выводы: 1. Диагностическая гистероскопия должна проводится перед каждой программой ЭКО, для диагностики внутриматочной патологии которая составляет 69,7% у женщин с бесплодием. 2. При наличие внутриматочной патологии (исключения составляют фибромиоматозные узлы размерами более 3см) возможна одномоментная коррекция в условиях амбулаторного оснащенного кабинета и присутствии врачаанестезиолога. 3. Лечение внутриматочной патологии в амбулаторных условиях не снижает эффективность последующих программ ЭКО, а значит является безопасной и высокоэффективной процедурой в лечении женского бесплодия. ЛИТЕРАТУРА 1. Железнов Б. И., Стрижаков А. Н. Генитальный эндометриоз. М., 1985. 2. Hum Reprod 1996; 11:7, abstr. 3. Alsalili M. et al. Cumulative pregnancy rates and pregnancy outcome after IVF: 5000 cycles at one centre. Hum Reprod 1995 Feb;10 (2):470 — 474. 4. Arici A. et al. The effect of endometriosis on implantation: results fron the Yale University IVF/ET. Fertil Steril 1996 Mar;65 (3):603 — 607. 5. Beck W. Jr. Obstetrics and Gynecology. Harwal Publishing 1993, 3rd edition; 313. 18 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 ГИСТЕРОСКОПИЯ КАК ЭТАП ПОДГОТОВКИ К ПРОГРАММЕ ЭКО: НЕОБХОДИМОСТЬ, ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ, ОПРАВДАННОСТЬ Т.П. Копылова Медицинский центр доктора Копыловой, г. Алматы Ключевые слова: диагностическая гистероскопия (ДГ), экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ), резектоскопия, аденомиоз, внутриматочные синехии, гиперплазия эндометрия. Цель исследования: показать целесообразность применения метода диагностической гистероскопии для повышения результативности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ. Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ) за 31 год существования в мире из уникального превратился в рутинный. Но, несмотря на накопленный за эти годы большой опыт, остаются актуальными вопросы повышения эффективности данного метода, безопасности его для здоровья пациентки и будущего ребенка. Один из важнейших путей профилактики возможных осложнений – использование высокоинформативных методов обследования пациенток до программы ЭКО и ПЭ. Вполне очевидно, для первого этапа программы ЭКО и ПЭ – стимуляции суперовуляции – одним из важных факторов успеха является исследование функционального состояния женской репродуктивной системы (определение в периферической крови гонадотропных и яичниковых гормонов), изучение инфекционного статуса, а для второго этапа – переноса эмбрионов – оценка состояния цервикального канала и эндометрия с помощью эндоскопического метода исследования – диагностической гистероскопии. А в случае выявления патологических процессов эндоцервикса, эндометрия матки, применяется хирургическая гистероскопия или резектоскопия. С помощью диагностической гистероскопии (ДГ) возможна визуализация эндоцервикса, эндометрия, устьев маточных труб и патологических образований (полипов, подслизистых миоматозных узлов, инородных тел), а также проведение ряда хирургических манипуляций, таких, как прицельная биопсия, удаление инородных тел. При этом наилучшим временем для исследования является преовуляторная фаза (9-14 день менструального цикла). Перечень показаний для ДГ обширен и включает в себя любые подозрения на патологию цервикального канала и эндометрия. Поскольку к лечению методом ЭКО приходят пациентки с сочетанной гинекологической патологией, порой после длительного безуспешного консервативного и оперативного лечения, то ДГ показана всем пациенткам до включения в программу ЭКО и обязательна после первой неудачной попытки. Материалы и методы. За период 2008-2009 г. проанализированы 52 случая проведения диагностической гистероскопии у пациенток, готовящихся к проведению программы ЭКО и ПЭ. По возрасту все пациентки были разделены: * 20-29 лет – 17 случаев (32.7%) * 30-39 лет – 27 случаев (51.9%) * 40-46 лет – 8 случаев (15.4%) Средний возраст составил 31.4 ± 1.6 лет. Первичным бесплодием из числа исследуемых страдали 32 женщины (61.5%), вторичным – 20 (38.5%). Первая попытка ЭКО предполагалась у 37 пациенток (71.2%), повторные – у 15 (28.8%). Среди предполагаемых повторных попыток подвергались гистероскопии ранее – 9 (60%), не подвергались – 6 (40%). Характер патологии, выявленной при ДГ, разделен на следующие группы: * гиперплазия и полипы эндометрия, * аденомиоз, * внутриматочные синехии, * инородные тела, * хронический эндометрит, * гипоплазия и атрофия эндометрия, * субмукозная миома матки, * полип цервикального канала, * стеноз цервикального канала, * врожденные пороки развития матки. Результаты исследования. После проведенного анализа данных, полученных при диагностической гистероскопии и гистологического исследования, выявлено: - самой частой патологией эндометрия оказалась его гиперплазия – 29 случаев (55.8%), в эту же группу включен полипоз эндометрия, который также можно рассматривать как вариант гиперплазии (если это не единичные мелкие полипы, существенно не влияющие на способность эндометрия к нидации плодного яйца). - на втором месте по частоте выявленной патологии оказался аденомиоз- 23 случая (44.2%), - почти в таком же соотношении отмечалась частота констатации хронического эндометрита – 21 случай (40.4%), - субмукозная миома матки 0-1 типа (по классификации Европейского общества гистероскопии) – 2 случая (3.8%) - внутриматочные синехии – 5 случаев (9.6%), - гипоплазия и атрофия эндометрия – 9 (17.3%), - стеноз цервикального канала – 7 (13.5%), - полип цервикального канала – 4 (7.7%), - неполная внутриматочная перегородка – 1 (1.9%), - инородное тело – костный фрагмент эмбриона от предшествовавшего медаборта – 1 (1.9%), - нормальный эндометрий отмечен лишь в 4 случаях (7.7%)! Безусловно, в подавляющем большинстве случаев отмечалось сочетание различных видов патологии эн19 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 дометрия, и чаще всего с гиперплазией и эндометритом. Всем пациенткам после получения результатов гистероскопии и гистологического исследования было проведено патогенетическое лечение: противовоспалительное, иммуномодулирующее, физиотерапевтическое, общеукрепляющее, гормонокоррелирующее. Курсы лечения занимали по времени от 1-2 до 6 месяцев, это зависело от характера выявленной патологии. После окончания лечения наступила спонтанная беременность у 3 пациенток (5.8%). Остальные были включены в программу ЭКО через 2-9 месяцев после гистероскопии (49 чел.). С 1 попытки наступила беременность у 19 женщин (38.8%), со 2-3 попытки – у 14(28.6%). В целом процент наступления беременности после улучшения состояния эндометрия составил 67.3%. Выводы. Проведение диагностической гистероскопии на этапе подготовки к программе ЭКО и ПЭ совершенно необходимо, целесообразно, оправданно, так как этот метод позволяет получить достоверную информацию о состоянии эндометрия, применить патогенетическое лечение, что, безусловно, способствует повышению эффективности лечения бесплодия методом ЭКО, способности к вынашиванию беременности, а, значит, улучшает качество жизни пациентов с бесплодием. ЛИТЕРАТУРА 1. А.В. Кузьмин, К.Ю.Сагамонова, В.И.Орлов Локальная эндоскопия в отборе и подготовке пациенток к программе ЭКО и ПЭ М., 2004. 2. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева Лечение женского и мужского бесплодия (вспомогательные репродуктивные технологии), М., 2005. 3. Л.В. Адамян, Э.Р. Ткаченко, С.И. Киселев, А.Х. Гайдарова. Современные методы диагностики и альтернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки. М,.2001. 20 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 Комплексное хирургическое лечение трубной беременности с применением эндоскопических технологий Ф.М. Кучкарова Городской Центр репродукции человека В данной статье представлен анализ 46 лапароскопических операций по поводу трубной беременности с использованием динамической лапароскопии с хромогидротубацией, женщины были пролечены в городском Центре репродукции человека за период 2009-2010 годы. Основную группу составили 25 пациенток, которым для профилактики спайкообразования после оперативного лечения применялся противоспаечный барьер, состоящий из смеси физиологического раствора и реополиглюкина 1:1. Контрольную группу составили также 21 пациентка, которым противоспаечный барьер не применялся. Результаты показали, что применение противоспаечного барьера позволило снизить количество и распространенность послеоперационных спаек, что можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин после эндоскопического лечения трубной (внематочной) беременности. Профилактика образования спаек после операций на органах брюшной полости и в малом тазу остается наиболее сложным разделом полостной хирургии. В гинекологии данная проблема является особенно актуальной, т. к. развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за возникновения болевого синдрома, увеличения риска повторных операции, но и является главной причиной развития трубно-перитонеальной формы бесплодия у пациенток репродуктивного возраста, особенно после реконструктивных операций на придатках (1, 2). Возможным следствием пери- или интратубарных спаек является эктопическая беременность. Представляя опасность для жизни женщин, данная патология имеет неблагоприятные отдалённые последствия для здоровья в виде вторичного бесплодия, спаечного процесса в малом тазу, высокой вероятности рецидива, достигающей 30% (3). Сравнительно высокая частота бесплодия трубноперитонеального генеза после хирургического лечения трубной беременности определяет актуальность совершенствования методов профилактики и лечения послеоперационных спаечных сращений. Данные литературы и собственные исследования убеждают нас в необходимости проведения противоспаечных мероприятий и методов лечения, позволяющих управлять спаечным процессом в раннем послеоперационном периоде у женщин с трубной беременностью. На сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако, технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Универсальными можно признать только барьерные средства (3). Для выполнения настоящего исследования нами был предложен к исполь- зованию противоспаечный барьер, состоящий из реополиглюкина и физиологического раствора NaCe 0,9% 1:1. Данный барьер представляет собой раствор и не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно- раздражающего действия; не является питательной средой для микроорганизмов; эффективен в присутствии крови и экссудата; разрешён в клинической практике. Реополиглюкин – низкомлекулярный декстран с молекулярной массой 35000-45000, уменьшает и предупреждает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровеносное русло, повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах. Раствор заливается в брюшную полость в количестве до 300 мл, после стандартного выполнения эндоскопической операции, обеспечивая эффективное разделение поверхностей на время их заживления, а затем рассасывается. Цель исследования – улучшение результатов лечения и профилактики послеоперационного спайкообразования при эндоскопическом лечении трубной беременности. Клиническому обследованию и оперативному лечению были подвергнуты 46 пациенток с диагнозом «трубная беременность». Все операции были выполнены лапароскопическим доступом. Объем операции решался индивидуально в пользу щадящего оперативного вмешательства. Были произведены следующие операции: туботомия у 20 пациенток и тубэктомия у 26. Также при необходимости выполнялись сочетанные операции. При проведении консервативно-пластических операций предпочтение отдавали использованию биполярных инструментов, как наиболее безопасному методу при операциях на маточных трубах. Разрез на маточной трубе производили в зоне максимального просвечивания тканей трофобласта и плодное яйцо удалялось методом акводесекции. Сальпингоовариолизис в основном производили острым путем при помощи эндоскопических микроножниц, которые обеспечивают минимальное повреждающее воздействие на ткани. Критерием отбора по служили возраст больных (репродуктивный период), анамнез и желание в дальнейшем сохранить фертильную функцию. Пациентки были полностью проинформированы о процедуре исследования и дали свое подписанное информированное согласие. Эпидемиологические данные пациенток обеих групп были схожи по возрасту и особенностям гинекологического анамнеза. Все включенные в исследование пациентки были разделены на 2 группы: основную 25 человек и контрольную группу – 21 пациентка. Пациенткам основной группы по завершению операции вводился противоспаечный барьер в виде раствора до 300 мл свободно в брюшную полость. Ранняя динамическая лапароскопия была проведена на 3 сутки послеоперационного периода 7 пациенткам, 21 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 на 4-8 и на 5 сутки – 10 больным. Показаниями для динамической лапароскопии являлись: заинтересованность пациентки в восстановлении репродуктивной функции, необходимость проведения адгезиолизиса, появление клинико-лабораторных признаков прогрессирующей внематочной беременности и признаки внутрибрюшного кровотечения. После извлечения лапароскопа с помощью переходника через тот же самый порт в брюшную полость вшивалась гильза (троакар). Длина гильз подбиралась в зависимости от подкожной жировой клетчатки пациентки. Гильза подшивалась к коже и закрывалась заглушкой. При ранней динамической лапароскопии обращали внимание на наличие выпота и следов противоспаечного барьера в брюшной полости, отека, гиперемии тканей, спаечного процесса в брюшной полости и степень его выраженности. При необходимости проводили дополнительное промывание брюшной полости, а также дополнительным введением противоспаечного барьера. После окончания ранней динамической лапароскопии гильзы удаляли. Функциональное состояние маточных труб оценивалось методом хромогидротубации, которая проводилась во время ранней динамической лапароскопии и на эхогистеросальпингоскопии спустя 3 месяца после операции. Спаечный процесс придатков матки оценивался по классификации Hulka и соавт. Оценивались распространенность и тяжесть спаечного процесса, наличие висцеральных спаек, спаек с брюшной стенкой, новых или повторно образовавшихся спаек. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. После операции проводилась терапия, которая включала следующие позиции: активное ведение больных и раннее вставание (если нет противопоказаний), пери-операционная антибактериальная профилактика, контроль гемостазиограммы и профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин), раннее начало физиотерапии (первые 12 часов) переменным магнитным полем на область придатков, контрацепция (методом выбора являются комбинированные низкодозированные оральные контрацептивы). Пациенткам, которым были выполнены органосохраняющие операции, проводилось исследование крови на содержание бета-субъединицы хорионического гонадотропина. Первым этапом видеолапароскопического вмешательства являлось диагностическое исследование, при котором уточняли локализацию и состояние плодного яйца, состояние беременной маточной трубы и выраженность ее анатомических изменений, проводили визуальную оценку матки и контрлатеральных придатков, при наличии гемиперитонеума оценивали его объем. Объем внутрибрюшного кровотечения до 500 мл имел место у 34 (74%), более 500 мл – у 12 (26%) больных. Маточные трубы равнозначно вовлекались в патологический процесс нидации плодного яйца (52% в правой трубе, 48% в левой). При этом в истмическом отделе эктопия беременности встречалась в 4% случаев, в ампулярном – в 96%. Интраоперационно трубный аборт был диагностирован у 26 (56,5%) больных, разрыв трубы – у 16 (34,7%). Прогрессирующая трубная беременность – у 6 (13%) женщин. Следует отметить тот факт, что повторная трубная беременность воз- никла в ранее оперированной маточной трубе в 9 (19,5%) случаях. При оценке спаечного процесса у пациенток без использования противоспаечного барьера (контрольная группа) выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у 73,9% женщин, и только в 26,1% случаях спаек в брюшной полости обнаружено не было. Максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции, локализация спаек в основном касалась мест нанесения операционной травмы. Наиболее частым участником спаечных сращений был большой сальник, который фиксировался к тканям почти на всем протяжении послеоперационной раны. При оценке спаечного процесса у пациенток с использованием противоспаечного барьера (основная группа) выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у 31,6% женщин, спаек в брюшной полости не было обнаружено у 68,4% женщин. Также наиболее частым участником спаечных сращений был большой сальник, который фиксировался к тканям только на ограниченных участках. Спайка большого сальника с операционной раной встречалась в 50% случаев. Плотных сращений большого сальника с операционной раной не отмечалось. Макроскопическое исследование показало, что при внутрибрюшинном введении противоспаечного барьера спайки были более рыхлые, фиксировались к тканям на меньшем протяжении и легко отделялись от серозы при тупом разъединении. В местах сальпингоовариолизиса (или прикрепления спаек) заметные рубцы не определялись, т.е. не прослеживались деформации стенок маточных труб. Заживление участков брюшины происходило с образованием слабо заметного рубца. Места адгезиолизиса были практически неотличимы от здоровых тканей. Поверхность в местах нанесения операционной травмы выглядела гладкой и блестящей. При исследовании спаечного процесса женщин контрольной группы выявлено, что спаечные изменения более выражены, фиксированы к тканям на большем протяжении, множественные, пленчатые, тяжистые, которые приводили к деформации маточных труб. Места адгезиолизиса отличались от здоровых тканей образованием заметных рубцов. В большинстве случаев попытка разъединения тупым путем сопровождалась кровотечением, что требовало использования электрокоагуляции. По данным хромогидротубации и эхогистеросальпингоскопии признаки проходимости маточных труб имелись у 86% женщин основной группы и у 57% женщин контрольной группы. Трансвагинальное ультразвуковое исследование малого таза показало задержку в течение 3-5 суток введенного эндоскопическим путем в брюшную полость противоспаечного барьера на основе производного целлюлозы, что достаточно для восстановления мезотелия. Длительность нахождения раствора в брюшной полости зависит от всасывательной способности брюшины малого таза и реактивности организма, раствор остается в брюшной полости до суток. Лабораторные данные во всех случаях соответствовали тяжести основного заболевания, срокам и объему оперативного вмешательства. Отклонений в показателях биохимического и клеточного состава крови и мочи не отмечалось. Субъективные ощущения пациентов после применения противоспаечного барьера и без него не отличались. 22 Оперативная гинекология 1-2 (06-07) 2011 Выводы. Процесс спайкообразования брюшной полости является сложным, защитно-приспособительным и патологическим явлением и не может считаться до конца исследованным и обусловливает необходимость дальнейших исследований. Применение динамической лапароскопии позволяет управлять спаечным процессом в раннем послеоперационным периоде. Интраоперационное применение методов образующих противоспаечный барьер, позволяет значительно снизить частоту и плотность образовавшихся спаек, что можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин после эндоскопического лечения внематочной беременности. ЛИТЕРАТУРА 1. Ellis H., Moran B., Thompson J. et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. //Lancet. 1999. V. 353. Р. 1476-1480. 2. Ray N.F., Denton W.G., Thamer M., Henderson S.C., Perry S. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg. 1998. V. 186. Р. 1-9. 3. Douglas E. Ott. Laparoscopy and Adhesion Formation,Adhesions and Laparoscopy. Seminars in reproductive medicine. 2008. V. 26. № 4. Р. 322-330. 23 Андрология 1-2 (06-07) 2011 Клинические случаи мужского бесплодия при мозаичном кариотипе 45 Х/46 ХY Р.В. Безруков, В.В. Ладыгина Центр ЭКО, г. Алматы Введение. Последние исследования свидетельствуют о высокой частоте распространения генетических аномалий у мужчин с нарушенным сперматогенезом. В общей популяции уровень хромосомных аномалий невелик и составляет 0,5-3,0%. Среди пациентов с нарушением фертильности доля лиц с хромосомными аномалиями возрастает до 7-10%. Распространенность хромосомных нарушений среди мужчин с необструктивной азооспермией достигает 20%. Мужчины с кариотипом 45Х/46ХY составляют примерно 5% от общего количества больных с моносомией гоносом. (10). Такая форма синдрома характеризуется широким диапазоном клинических проявлений в зависимости от соотношения клеточных клонов – от типичного синдрома Шерешевского-Тернера – до нормального мужского фенотипа (9) В данной теме мы описываем редкие клинические случаи мозаичного изменения кариотипа у пациентов с азооспермией и первичным бесплодием. Цель исследования. Обозначить важность цитогенетического исследования при тяжелых формах мужского бесплодия (олигоастенотератозооспермия, азооспермия). Привлечь внимание врачей смежных с репродуктологами специальностей к данной проблеме. Материалы и методы. При цитогенетическом исследовании использовались стандартные методики 72-часового культивирования лимфоцитов. Все этапы работы проводились с использованием реактивов фирмы «Gibco». Подготовка, фиксация и дифференциальное (GTG) окрашивание хромосом проводи по методике, рекомендованной специалистами Kaplan Medical Center (Израиль). При метафазном анализе учитывали не менее 20 клеток. Исследования проводилось на микроскопе OLYMPUS BX 61 с программным обеспечением Applied Imaging. При выявлении мозаицизма, результат цитогенетического исследования был подтвержден методом флюоресцентной гибридизации in situ с использованием зондов фирмы Случай 1. Мужчина 32 лет, обратился в центр ЭКО по поводу первичного бесплодия в течение 10 лет. Впервые сдавал спермограмму в 1999 году, где выявлена азооспермия, проблемой не занимался. Половая функция не нарушена. Выполнен анализ эякулята. Консультация андролога. Результаты обследования: рост пациента 165 см, вес 79 кг, телосложение евнуховидное, оволосение лобка по женскому типу. Половой член развит правильно, без патологических изменений. Яички пальпируются в мошонке, значительно уменьшены в размерах, придатки не изменены. На ультразвуковом исследовании – гипоплазия яичек, суммарный объем 4,9 мл. Гормоны крови: умеренное увеличение ФСГ (15,9 МЕ\л) и ЛГ (11,8 МЕ\л), тестостерон по нижней границе нормы 12,0 нМ\л (норма 12-38 нМ\л). В анализах эякулята азооспермия. Проведена цитогенетическая диагностика, при которой выявлен мозаичный кариотип с тремя клонами клеток: 45,X[20%]/46,XY,del(Y) [18%]/46,XY [62%]. Результаты кариотипирования были подтверждены молекулярно-цитогенетическими методами с применением флюоресцентной гибридизации in situ. Р е з ул ьт а т : 4 5 , X i s h X p 11 . 1 - q 11 . 1 ( D X Z 1 x 1 ) Yp11.1(DYZ3x0)[35]/ 46XYishXp11.1-q11.1(DXZ1x1) Yp11.1-q11.1(DYZ3x1) [65]. На рисунках 1-6 представлены результаты кариотипирования с указанием всех клонов клеток, а также результаты FISH-диагностики ядер лимфоцитов. Рис. 1 Рис. 2 Vysis. Подготовка и фиксация лимфотических ядер проводилась по методике, рекомендованной специалистами Kaplan Medical Center (Израиль). Исследования проводилось по трем хромосомам – 18,Х,Y. При анализе учитывались как интервазные, так и метафазные ядра. Количество проанализированных ядер не менее 100 . Гибридизацию in situ проводили в соответствии с протоколом, рекомендованным фирмой-производителем. 24 Андрология 1-2 (06-07) 2011 Рис. 3 Рис. 4 Рис. 5 Рис. 6 Случай 2. Мужчина 26 лет, обратился в нашу клинику на консультацию андролога по поводу бесплодия в браке на протяжении 3 лет. Половая функция не нарушена. Выполнен анализ эякулята дважды согласно рекомендациям ВОЗ. Результаты обследования: рост пациента 161 см, вес 59 кг, оволосение по мужскому типу, мошонка подтянутая, пигментированная. Половой член нормально развит. Яички пальпируются в мошонке, несколько уменьшены в размерах. Ультразвуковое исследование яичек определило гипоплазию, суммарный объем составил 8,5 мл. Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, Тестостерон – в пределах нормы (ФСГ дважды: 6,3 и 9,8 при норме 1-14 МЕ/л). В анализах эякулята выявлена азооспермия. При цитогенетическом исследовании выявлен мозаичный кариотип с моносомией по гоносомам в патологичном клоне: 45,X(92%)/46,XY(8%). Результаты кариотипирования были подтверждены молекулярноцитогенетическим методом с применением флюоресцентной гибридизации in situ. Результат: 45,X ish X p11.1-q11.1(DXZ1x1) Yp11.1(DYZ3x0) [119]/46XY ish X p11.1-q11.1(DXZ1x1) Yp11.1-q11.1(DYZ3x1) [11]. По настоянию пациента выполнена пункционная биопсия обеих яичек и придатков: сперматозоиды не обнаружены (Сертоли клеточный синдром). Случай 3. Мужчина 39 лет, обратился в центр ЭКО по поводу бесплодного брака на протяжении 3 лет, бесплодие первичное. Половая функция не нарушена. Ранее у андролога не обследовался. Выполнен анализ эякулята (дважды). Результаты обследования: рост 159 см, вес 54 кг, телосложение нормостеническое, оволосение лобка по мужскому типу. Половой член развит правильно, без патологических изменений. Яички пальпируются в мошонке, значительно уменьшены в размерах, придатки не изменены. На ультразвуковом исследовании – гипоплазия яичек, суммарный объем 3,4 мл. Гормоны крови: увеличение ФСГ – 17,7 МЕ\л, снижение тестостерона – 5,4 нМ\л. В анализах эякулята – азооспермия. При цитогенетическом исследовании выявлен мозаичный кариотип с моносомией по гоносомам и делецией Y хромосомы: 45,X[77%]/46,X,delY[23%]. Результаты кариотипирования были подтверждены молекулярноцитогенетическими методами с применением флюоресцентной гибридизации in situ. Результат: 45,X ish X p11.1-q11.1(DXZ1x1) Yp11.1(DYZ3x0) [115]/46XY ish X p11.1-q11.1(DXZ1x1) Yp11.1-q11.1(DYZ3x1) [35] Заключение. Мозаичный кариотип 45,Х/46,ХY является редкой причиной мужского бесплодия. Наряду с широким диапазоном клинических проявлений данной 25 Андрология 1-2 (06-07) 2011 жать истинную картину процента нормального клона. В целях подтверждения результатов кариотипирования во всех описанных случаях нами была проведена молекулярноцитогенетическая диагностика ядер лимфоцитов методом FISH. Данный метод позволил ускорить процесс исследования за счет анализа интерфазных клеток. Полученные результаты различных авторов (5, 6), доказали необходимость применения молекулярно-цитогенетического исследования для установления истинного мозаицизма и уточнения соотношения клонов клеток с нормальным и аномальным содержанием хромосомы Х или Y, что имеет существенное значение для проведения медико-генетического консультирования и разработки дальнейшей тактики ведения пациентов с проблемами репродукции. Необходимо отметить, что цитогенетическая диагностика пациентов с тяжелыми формами мужского бесплодия на начальном этапе обследования, позволит поставить этиологически корректный диагноз, и избежать длительных и, зачастую, дорогостоящих эмпирически назначаемых лечений. Отдельной темой является вопрос об исследовании кариотипов низкорослых подростков в период полового созревания, так как своевременная гормональная терапия может скорректировать данную проблему. патологии, характерной особенностью является низкий рост. Во всех описанных нами случаях рост пациентов значительно ниже роста близких родственников (родители, сестры, братья). Данная особенность связана с замедлением роста, а не всплеском, в период полового созревания (Tosson H, Rose SR, Gartner LA. 2010). В то же время, клиническая картина этого синдрома не позволяет провести дифференциальный диагноз с другими типами азооспермий. Можно предположить, что триада: азооспермия, гипоплазия яичек и низкий рост – являются наиболее частыми проявлениями при описанных выше кариотипах. В литературе встречаются единичные сообщения об обнаружении тестикулярных сперматозоидов, полученных в результате биопсии придатков и яичек, и выполнении программы ICSI у таких пациентов. (Kilic B, Yukse B 2010 ). Решение о проведении данной процедуры должно решаться индивидуально в каждом случае, с учетом всех прогностических факторов. Следует отметить, что в тех случаях, когда выявляется мозаичный кариотип, клинически значимо соотношение нормального и патологичного клона. Цитогенетическое исследование, в силу трудоемкости анализа и ограниченного числа исследуемых клеток, не всегда может отраЛИТЕРАТУРА 1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: Пер. с англ./Под ред. Э.Нишлага, Г.М.Бере. – ООО «МИА», 2005. – 554с. 2. Tosson H, Rose SR, Gartner LA. Pediatric Endocrinology Clinic, Morgantown, W. Va., USA. Horm Res Paediatr. 2010;74(3):190-200. Epub 2010 Apr 30. 3. Kilic S, Yukse B, Tasdemir N, Dogan M, Ozdemir E, Yesilyurt A, Keskin I. Reproductive Endocrinology Department, Dr Zekai Tahir Burak Women’s Health and Research Hospital, Ankara, Turkey. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010 Jun;49(2):199-202 4. Andrade JG, Guerra-Júnior G, Maciel-Guerra AT. Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010 Mar;54(3):331-4. 5. Савельева А.П. Структура хромосомной патологии среди пациентов с мужским бесплодием и патозооспермией. Автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 2002. 6. Шаронин В.О. Роль молекулярно - цитогенетических исследований хромосомных аномалий соматических и половых клеток при нарушении репродуктивной системы у пациентов мужского пола. Автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 1998. 7. Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Чернышов В.Н. Хромосомные синдромы и аномалии. Классификация и номенклатура. Ростов-на-Дону 1999; 191.21. 8. Morel F., Gallon F., Amice V. et al. Sex chromosome mosaicism in couples undergoing intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 2002; 17. 9. Скрябин Н.А., Павлова Т.Д., Алексеева А.В., Ноговицына А.Н., Сухомясова А.Л. Сведения о пациентах с синдромами, связанными с патологией половых хромосом Полное название: Республиканский генетический регистр медико-генетической консультации РБ № 1 Национального центра медицины: сведения о пациентах с синдромами, связанными с патологией половых хромосом. 2007-2(18) – С. 48-52. 10. Таневский В.Э., Гоголевская И.К., Ширшова Л.С. Генетические факторы и особенности диагностики при мужском бесплодии. 26 Андрология 1-2 (06-07) 2011 СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ СПЕРМЫ ПРИ ПАТОСПЕРМИИ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕБНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ А.Ч. Усупбаев, Н.Ж. Садырбеков, С.Ж. Алжикеев Кыргызская государственная медицинская Академия имени И.К. Ахунбаева Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР) Кыргызский научно-исследовательский институт курортологии и восстановительного лечения МЗ КР Резюме. Разработан способ улучшения качества диагностики и фертильности спермы при патоспермии для подготовки к проведению программы лечебных репродуктивных технологиях. Ключевые слова. Способ, диагностика, репродукция, супруги, беременность, программа. WAY OF IMPROVEMENT OF QUALITY OF DIAGNOSTICS AND REPRODUCTIVE FUNCTION OF SPERM OF SPERM AT PAT FOR PREPARATION FOR CARRYING OUT OF THE PROGRAM MEDICAL REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES Usupbaev A.C., Sadyrbekov N.Z., Alzhikeev S.Z. Kirghiz State medical academy MZ KR of a name of I.К.Akunbaeva, Kirghiz Scientifically research institute of balneology and regenerative treatment Ministry of Health of the Kirghiz Republic The resume. The way of improvement of quality of diagnostics and fertilizes sperms is developed at pate sperms for preparation for carrying out of the program medical reproductive technologies. Keywords. Way, diagnostics, fertilizations, sperm, reproduction, treatment, pregnancy. Введение. Для достижения стабильной частоты оплодотворения спермы при мужском бесплодии применяется процедура интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), эффективность которой составляет 70% (2,4). Для достижения желаемой эффективности ИКСИ необходимо прогнозировать достоверно оплодотворяющую способность спермы. Из этого следует, что необходимо стандартизировать цитологические исследования спермы с помощью компьютерной технологии, обладающих высокой точностью прогнозировать оплодотворяющую способность сперматозоидов(1,5). Но высокая их себестоимость не всегда позволяет внедрять в клиническую практику(3). При этих условиях необходим компьютерный цитологический анализ спермы с низкой себестоимостью и высокой диагностической достоверностью для подготовки к проведению программы лечебной репродуктивной технологии при бесплодии с мужским фактором субфертильности. Цель работы: повышение достоверности компьютерного анализа морфологии сперматозоидов для улучшения качества диагностики и фертильности спермы у субфертильных мужчин для подготовки к проведению программы лечебной репродуктивной технологии. Материалы и методы исследования. В настоящей работе обобщены результаты цитологии сперматозоидов у 150 мужчин, ранее перенесших орхоэпидидимит и состоящих в браке в течение трех лет. Возраст пациенток был от 20 до 35 лет. Исходя из этого, применялись следующие методы исследования: сбор анамнеза, пальцевое обследование простаты, морфометрия наружных половых органов, спермограмма, цифровая цитология эякулята с изучением процессов фагоцитоза, уровень гормонов – тестостерон, ФСГ, ЛГ в сыворотке крови. Результаты исследования и обсуждение. Диагностические исследования мужчин страдающих бесплодием воспалительного генеза состоящих в бесплодном браке проводили в два этапа с участием 2-х специалистов: а) гинеколог-репродуктолог; б) андролог- репродуктолог. Для повышения цитологической диагностики сперматозоидов использовали цитологическую краску, разработанную совместно с д.м.н., профессором Куттубаевым О.Т. и Тен И.Б. Рецептурная пропись краски представлена ниже: Rp : 10,0 % раствор пироцитама 10,0 Краска Романовского – Гимза Р-р Метиленовый синий 1% – 100,0 мл M.D.S. Полученной краской пропитывают фильтровальную чайную бумагу размером 0,5 х 5 см, затем после высушивания их упаковывают в полиэтиленовый пакет. Для окраски мазков: после фиксации сперматозоидов накладывают на смоченную фильтровальную чайную бумаге с краской в течение 15-20 минут. Для оценки показателей репродуктивного здоровья мужчин используются нормативные показателей спермограммы по ВОЗ, с учетом их разработана рабочая классификация репродуктивной способности сперматозоидов, что представлена ниже А. Виды спермии: составлена с учетом показателей фертильности спермы ВОЗ ( число сперматозоидов в 1 мл эякулята от 20 млн сперматозоидов и выше (2005). Объем эякулята 2,0-5,0 мл; фруктоза 13 мМоль нормокинезисе от 60-90%. Характеристика подвижности: быстрое линейное прогрессивное А-4: медленное линейное прогрессивное В-3: медленное линейно В-2, прогрессивное движения нет. Сперматозоиды неподвижны. а) нормоспермия – число сперматозоидов в 1 мл эякулята от 30 млн сперматозоидов и выше, при нормокинезисе от 50-90% и более ( данные Тыналиева М.Т. и соавт., 1998, полученные при обследовании в Кыргызстане). б) патоспермии: олигозооспермия I степени – число сперматозоидов от 20 до 29 млн, при нормокинезисе от 50 до 59%; в) олигозооспермия II степени – от 10 до 19 млн, при нормокинезисе от 30 до 49 %; 27 Андрология 1-2 (06-07) 2011 д) олигозоосперия III степени – менее 10 млн, при нормокинезисе от 10 до 29%. Критерий Крюгера (1986) в отличие от индекса Фарриса оценивает морфологию сперматозоидов (размеры, диаметр головки, шеи, хвоста и.т.д.), поэтому получил название морфологический индекс. Показатели индекса Крюгера: менее 30% прогноз для зачатия неблагоприятный, более 30% – благоприятный. Помимо вычисления морфологического индекса, вычисляется процент идеальных форм сперматозоидов или фертильных сперматозоидов (ФС). При ФС более 4% прогноз для оплодотворения благоприятный, менее 4% – неблагоприятный. Эякуляторная дисфункция воспалительного генеза – нарушение антеградного выброса эякулята при сохраненном оргазме. Ретроградная эякуляция воспалительного генеза – ретроградный заброс эякулята через открытую шейку мочевого пузыря, вследствие нарушения симпатической иннервации. Дискинезия семявыводящих путей воспалительного генеза – нарушение выброса эякулята в результате нарушения симпатической иннервации семявыводящих путей. Для оценки репродуктивной функции половой партнерши мужчин центрифугировали цервикальную слизь со спермой в объеме 1,5-2,0 мл взятых у женщин в пике овуляции через час после полового акта в течение 15-20,0 минут при ускорении 1200 g и дополнительно к нему добавляли 1-2 мл энергоградиентной жидкости. Затем выдерживали в термостате при 370С в течение 60 минут. Для морфологической оценки спермы применяли окрашенный водорастворимой краской. Используется компьютерная технология световой микроскопии с масленой иммерсией. Затем при увеличении х 2000-3000 при масштабе 1 мм равен 1 мкм изучается клеточный элемент эякулята сперматозоид. Различаются следующие нарушения морфологической структуры сперматозоидов: а) головки спермы – вытянутая; грушевидная; круглая; маленькая без акрасомов; б) шейки спермы – согнутая шейка под углом 900 с неровными контурами; в) хвоста спермы – короткий, согнутый, а под углом 900; двойной. Компьютерную оценку состояния репродуктивной функции сперматозоидов, основанный на изучении количественных показателей спермы: числа и кинезиса на мониторе компьютера. При увеличении х 2000-3000 производится измерение морфометрических показателей сперматозоидов, при масшта- бе 1 мм равен 1 мкм для оценки их фертильности; при наличие числа сперматозоидов 60,0±30,0 млн в 1 мл эякулята, нормокинезис 80±10,0%, слабоподвижных 25,0±5,0%, и неподвижных 5,0±5,0 % , нормальные морфологическое параметры спермы (длина головки - 4,6 ±0,4 мкм и ширина- 3,0±0,4 мкм и отношение длины головки спермы к ее ширине- 1,9±0,4 мкм, длина хвоста- 43,4±0,2 мкм) 80±10,0%, что характерна для фертильной спермы; слабоподвижных 20,0±5,0%, и неподвижных 11,0±5,0 %, нормальные морфологическое параметры спермы 60±9,0%, что характерна для умеренна числа сперматозоидов 24,5±4,5 млн в 1 мл эякулята, нормокинезис 60 ±9%, слабоподвижных 20,0±5,0%, и неподвижных 11,0±5,0 %, нормальные морфологическое параметры спермы 60±9,0%, что характерна для умеренной субфертильной спермы; при наличие число сперматозоидов 15,0±5,0 млн в 1 мл эякулята, нормокинезис 40 ±10%, слабоподвижных 40,0±5,0%, и неподвижных 20,0±5,0 %, нормальные морфологическое параметры спермы 50±9,0%, что характерна для низкой субфертильной спермы; при наличие числа сперматозоидов 8,0±1,0 млн в 1 мл эякулята, нормокинезис 20 ±9%, слабоподвижных 40,0±5,0%, и неподвижных 20,0±5,0 %, нормальные морфологическое параметры спермы 30±10,0%, что характерна для инфертильной спермы. Для улучшения качества спермы при патоспермии для подготовки к проведению программы лечебных репродуктивных технологиях при бесплодии с мужским фактором субфертильности готовили лечебную контактную среду для проведения фонофореза, состоящую из 100 мг спемана, селцинка – плюс 80 мг. 0,3 мл раствора димексида и 30 мл солкосерилового желе. Эту смесь в объеме 2-3 мл через в многофункциональный двухканальный ректальный катетер-электрод разработанный в КНИИК и ВЛ МЗ КР вводили на область простаты с помощью шприца. Для усиления их лечебного эффекта в первый канал электрода устанавливали ультразвуковой излучатель от аппарата УЗТ-103 и лазер на область предстательной железы с мощностью 0,2-,04 Вт/см2 и лазер в импульсном режиме лазера с частотой 0,6 кГц и мощностью 3,5 ватта длительностью 8-10 минут, , через день, на курс лечения 8-10 процедур. Таким образом, с развитием и применением компьютерного анализа с помощью световой микроскопии связывают большие надежды в плане обследования и лечения бесплодных пар. 28 Андрология 1-2 (06-07) 2011 ЛИТЕРАТУРА 1.Балезин, С.Л. с соавт. Критерий выбора процедуры ВРТ: диагностическая спермограмма. Своевременные подходы к лечению бесплодия: сборник научных трудов. – Екатеринбург, 2002. – С. 13. 2. Квашнина, Е.В. с соавт. Оптимизация путей взаимодействие городских центров планирования семьи и центров ЭКО. Предлагаемая схема ведения пар супружеских пар состоящих в бесплодном браке. /Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы 14 международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. – М., 2004. – С. 90. 3. Fredricsson B., Bjork R. Morphology of postcoital spermatozoa in the cervical secretion and its clinical significance. Fertil Steril 1977; 28, 841-845. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: д.м.н., профессор Усупбаев А.К. – заведующий кафедрой урологии и андрологии КГМА имени И.К. Ахунбаева, к.м.н., докторант КНИИК и ВЛ МЗ КР и кафедры урологии и андрологии КГМА имени И.К. Ахунбаева Алжикеев С.Ж., к.м.н., докторант кафедры урологии и андрологии КГМА имени И.К. Ахунбаева Садырбеков Н. Ж. 29 Эндокринология 1-2 (06-07) 2011 Репродуктивная функция у девочек-подростков, страдающих сахарным диабетом I типа Г.К. Якубова Самаркандский Государственный медицинский институт, г. Самарканд Одной из актуальных задач клинической гинекологической эндокринологии является коррекция различных нарушений менструального цикла и репродуктивного здоровья девочек-подростков. В детско-подростковой практике чаще учитывается влияние эндокринных расстройств при нарушении в репродуктивной системе. В Узбекистане на эндокринную патологию у детей приходится примерно 6% [1]. Сахарный диабет занимает стабильное III место в структуре хронических болезней, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [2, 3]. Социальная значимость проблемы определяется высоким уровнем тяжелых осложнений СД I типа и ранняя инвалидизация детского населения. Сахарный диабет приводит к нарушению всех видов обмена веществ, в результате чего поражаются все органы и системы, в том числе и репродуктивная [4, 5]. Необходимо отметить, что особенно неблагоприятно влияние СД на становление менструальной функции. По данным литературы, частота нарушений менструального цикла (НМЦ), частота бесплодия, патология беременности и родов, сокращение периода фертильности у женщин, имеющих в анамнезе СД I типа, остается достаточно высокой в сравнении со здоровой популяцией [6]. Причиной этому служит неустойчивость регуляторных взаимосвязей в репродуктивной системе девушек и ее высокая чувствительность к воздействиям неблагоприятных факторов, как экзогенного, так и эндогенного происхождения, связанные с СД [4]. При этом особого внимания заслуживает период полового созревания, являющийся одним из критических и наиболее уязвимых этапов в процессах становления репродуктивной системы. Наблюдаемая нами устойчивая тенденция к росту заболеваемости СД I типа среди девушек, в сочетании с патологическими отклонениями в репродуктивной системе явилось основанием для проведения исследований, которые будут направлены на выявление и изучение нарушений в репродуктивной системе у девушек, страдающих СД I типа. Целью исследования явилось изучение взаимосвязи между формированием репродуктивной системы и СД у девушек, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Материалы и методы исследования: на базе отделения детской и подростковой эндокринной гинекологии ОДМКЦ города Самарканда, обследовано 48 девушек, в возрасте от 13 до 19 лет (средний возраст = 16,4+-2,3года), страдающих сахарным диабетом I типа. Длительность течения заболевания от 1 года до 15 лет (в среднем = 7,1+--3,5 лет). Все девушки, страдающие СД I типа, находились на диспансерном учете и получали инсулинотерапию. Степень тяжести сахарного диабета определена в соответствии с диагностическими критериями: по показателям гликемии, гликозурии, уровню гликированного гемоглобина и наличию коматозных состояний в анамнезе. Состояние репродуктивного здоровья изучено на основании оценки физического и полового развития, становления менструальной функции. Половое развитие оценивали по формуле Aх, Ма, Рb, Ме, что позволяло учитывать степень развития вторичных половых признаков. Оценка костного возраста на основании изучения рентгенограмм кисти. При изучении становления менструальной функции учтены такие ее особенности: как возраст менархе, длительный период установления ритма менструаций, периодичность. Гинекологическое обследование включало: анализ анамнестических данных, осмотр, тесты функциональной диагностики, ультразвуковое исследование органов малого таза в динамике. Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы оценивалось по результатам клинического обследования, тестам функциональной диагностики (ТФД) – кольпоцитологического исследования, показателям базальной температуры. Для биохимического исследования использовали сыворотку крови – определяли концентрацию фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола и прогестерона с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Забор крови для гормональных исследований осуществляли с учетом фаз менструального цикла, при аменореи – двукратно с интервалом 7-10 дней. Результаты и обсуждение: В результате проведенного нами исследования оказалось, что возраст дебюта СД, а именно препубертатный период (7-11 лет), оказывает выраженное влияние на процесс формирование репродуктивной системы у девочек-подростков. При этом половое созревание у больных с манифестацией СД именно в этот период значительно отстает в сравнении со здоровыми сверстницами, чем у тех детей, дебют заболевания у которых пришелся на ранний период (37лет) и на пубертатный период (11-14 лет) или постпубертатный период. Так, доля больных с выраженной задержкой полового развития с дебютом СД в препубертатном периоде составляет 61,9%; в раннем периоде пубертата – 14,3%, в активном пубертатном периоде – 14,3% и в постпубертатном периоде – 9,5%. Все обследуемые были разделены на 2 группы в зависимости от возраста начала диабета. 1 группа состояла из 26 девочек, у которых диабет начался в возрасте 11-14 лет, что расценено как диабет, начавшийся до пубертата; 2 группа – из 22 девочек, у которых диабет начался после 14 лет, т.е. в постпубертатном периоде. По показателям полового развития в 1 и во 2 группе отмечались существенные различия. Отставание в половом развитии было более выражено у пациенток с началом СД в препубертатном периоде, у которых 30 Эндокринология 1-2 (06-07) 2011 отмечалось недостаточное развитие вторичных половых признаков по сравнению с физиологическими нормами. Последовательность их появления сохранялась. Менструации наступили у 18 девочек (37,5%). Средний возраст менархе значительно отличался от контроля. Срок наступления менархе значительно запаздывает при начале СД в препубертатном периоде и составил 14,7± 0,37 лет, в то время как при начале СД в более позднем возрасте менструации начинались в 13,4±0,17 года, что совпадает с таковым у здоровых девушек (13,3 года). Регулярные менструации наблюдались лишь у 5 девочек (28%). У 9 девушек диагностированы различные формы нарушения менструального цикла по типу гипо-, олигои опсоменореи. Вторичная аменорея диагностирована у 4 больных, первичная – у 22. Данные ультразвукового исследования свидетельствовали об уменьшении размеров внутренних гениталий по сравнению с возрастной нормой во всех возрастах. Следует отметить, что у больных с сохраненным менструальным циклом снижено содержание ФСГ, ЛГ и эстрадиола в фазу овуляции, что соответствует результатам тестов функциональной диагностики (недостаточ- ное нарастание кариопикнотического индекса в середине цикла). Уровень прогестерона в лютеиновую фазу цикла также ниже, чем у здоровых сверстниц, это отражается в недостаточном подъеме базальной температуры. При нарушении менструального цикла пик ФСГ и ЛГ в середине цикла отсутствует, уровень эстрадиола во все фазы менструального цикла снижен, уровень прогестерона в лютеиновую фазу цикла также снижен. У больных с аменореей выявлены низкие показатели гонадотропных и яичниковых гормонов, не имеющих циклических колебаний. По результатам тестов функциональной диагностики установлены низкий кариопикнотический индекс и базальные клетки, характерные для резкого угнетения гипофизарно-яичниковой системы. Таким образом, отставание в физическом и половом развитии, нарушение менструальной функции у девочек, страдающих сахарным диабетом, еще раз подтверждают отрицательное воздействие сахарного диабета на нормальное течение пубертата. Степень отставания полового развития и характер нарушения менструальной функции зависят от тяжести течения, возраста манифестации, длительности и степени компенсации сахарного диабета. ЛИТЕРАТУРА 1. Акбаров З.С., Касымов У.А. Диабетическая нефропатия //Методические рекомендации. – Ташкент, 2002. – 68 с. 2. Арипова Ф.Н., «Частота гинекологических заболеваний среди девочек и девушек в некоторых регионах Узбекистана».//Педиатрия. – 2003. – №3. С.202-204. 3. Мешкова И.П., Григорян О.Р. и др «Особенности периода полового созревания и овариально-менструальная функция девушек, больных ИЗСД» – 2005. Т.1. С. 43. 4. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Пинегин Б.В. и др. «Особенности менструальной функции больных сахарным диабетом типа I»//Гинекология – 2005; Т. 07. № 3. С. 23-30. 5. Сафаева К.С. «Клинико-эпидемиологическое изучение полового развития подростков, болеющих сахарным диабетом по Узбекистану». – Дисс. к.м.н., Ташкент – 2004. 6. Дедов И.И. Сахарный диабет – проблема 21 века//Врач. – 2000. – №1. – С. 4-5. 31 Беременность и ВРТ 1-2 (06-07) 2011 Оптимизация тактики ведения беременности после ЭКО и ПЭ, осложненной угрозой прерывания Е.Б. Рудакова, Т.В. Есипович Омская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Омский центр репродуктивной медицины Резюме. Представлены данные об алгоритме ведения беременных после ЭКО и ПЭ при угрозе прерывания беременности, осложненной кровотечением. Предложен усовершенствованный алгоритм врачебных действий. Ключевые слова: беременность, ЭКО, утрожестан, кровотечение. В целях оптимизации исходов беременностей, наступивших в результате ВРТ, нами была разработана и внедрена на базе Центра репродуктивной медицины программа курации, которая включила в себя мероприятия по обследованию и лечебной тактике. В соответствии с предложенной программой на прегравидарном этапе проводилось комплексное исследование в соответствии с приказом № 67 МЗ РФ от 26 февраля 2003 года «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия». Учитывая данные литературы, указывающие на высокую значимость проблемы патологии гемостаза в невынашивании беременности после ВРТ, всем пациенткам проводилось углубленное гемостазиологическое исследование, включающее агрегатограмму, коагулограмму, выявление антикоагулянта волчаночного типа, определение уровней гомоцистеина, D-димера, антитромбина III. Также всем пациенткам проводилось исследование гормонального профиля на прегравидарном этапе и в динамике фертильного цикла. Первичный эхографический контроль проводился на 3-5 неделе. Последующие УЗИ проводились по показаниям. Исследование проведено у 97 женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ, которые были произвольно разделены на 2 группы, сопоставимых по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу и исходному состоянию репродуктивной функции. 1 группу составили 47 женщин, ведение беременности у которых осуществлялось согласно предлагаемой схеме. 2 группу (сравнения) составили 50 женщин, ведение беременности у которых проводилось по общепринятым стандартам. В структуре причин бесплодия в 41,3 и 39,7% соответственно являлись трубно-перитонеальный фактор; наружный эндометриоз (21,7 и 30,1%); синдром ПКЯ (12,5 и 16,2%); мужской фактор бесплодия (21,3 и 25,6%). Продолжительность инфертильности в обеих группах была также сопоставима: в среднем 11,7 лет в 1 группе; 12,5 лет во 2 группе. 35,6% женщин 1 группы и 40,4% женщин 2 группы имели первичное бесплодие. В обеих группах было проведено прегравидарное обследование по предложенной схеме. При этом циркуляция антикоагулянта волчаночного типа наблюдалась у 27,6% пациенток 1 группы и 21,7% пациенток 2 группы. У 17,6 % женщин 1 группы и 11,3% 2 группы было вы- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод достижения эффективности лечения при бесплодии даже в самых безнадежных ситуациях. Однако эффективность ЭКО по показателю частоты наступления беременности на один перенос эмбрионов (ПЭ) все же остается низкой [1, 2]. В российских клиниках и центрах эффективность ЭКО составляет в среднем 26,2%, что приближается к показателям естественной фертильности человека [3]. Вместе с тем, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий беременность весьма уязвима. Течение индуцированной беременности у пациенток отличается целым рядом особенностей. Большинство исследователей подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в первом триместре (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2005). Согласно мировой статистике благоприятный исход беременности после ЭКО и ПЭ имеет место в 73,1% случаев, у 21% женщин беременность прерывается в период до 18-20 недель [4]. Предрасполагающими факторами угрозы прерывания беременности после ЭКО большинство авторов считают применение препаратов – индукторов суперовуляции, которые создают предпосылки для прерывания беременности наряду с высоким уровнем содержания фолликулостимулирующего гормона, изменение гормонального фона в результате проведения мероприятий, направленных на созревание фолликулов, гиперстимуляция яичников, агрессивный способ получения гамет, временное пребывание гамет и эмбрионов вне организма женщины, микроманипуляции с ними, перенос эмбрионов в матку, многоплодие. Первостепенное значение имеют иммуногенетические факторы: наличие антител (АТ) к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), антифосфолипидный синдром (АФС), несовместимость по системе HLA, «малые формы» хромосомных нарушений у супругов вследствие их полиморфизма, эндокринные нарушения, сопровождающиеся недостаточностью желтого тела, инфекционно-воспалительные факторы [4, 5].Таким образом, тактика ведения индуцированной беременности имеет ряд особенностей, а также требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической ситуации. Не вызывает сомнения факт, что период имплантации и ранние сроки беременности после ЭКО требуют особо тщательного наблюдения. 32 Беременность и ВРТ 1-2 (06-07) 2011 явлено укорочение АЧТВ, что свидетельствовало о патологической активации внутреннего механизма свертывания крови. У 14,1 % пациенток 1 группы и 12,7 2 группы было выявлено увеличение уровня фибриногена. Уровень РФМК превышал верхние границы нормы у 58,6% пациенток 1 группы и 43,8% женщин 2 группы. У 13,8% пациенток 1 группы и 13,1% 2 группы регистрировался высокой уровень тромбинемии, у 44,8% женщин 1 группы и 35,6% 2 группы – умеренная тромбинемия. Высокий уровень D-димера выявлен у 5,4% пациенток 1 группы, 3,5% женщин 2 группы. Гиперагрегация тромбоцитов была выявлена соответственно у 51,7% и 43,0% женщин. Коррекция системы гемостаза проводилась в 100% случаев согласно выявленным нарушениям. При выявлении активации внутрисосудистого свертывания крови назначался фраксипарин в дозе 0,3 мг подкожно. При выявлении высокого уровня D-димеров, что свидетельствовало об активации внутрисосудистого фибринообразования, фраксипарин назначался в лечебной дозе: 0,6 мг. Лечение нарушений гемостаза проводилось на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО и при наступлении беременности. Контроль эффективности лечения проводился каждые 10 дней до нормализации показателей с последующим постепенным снижением дозы препарата. Все пациентки получали фолиевую кислоту (у пациенток с гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки), а также Омега-3(полиненасыщенные аминокислоты). Динамика уровня прогестерона оценивалась на 6-й, 8-й, 10-й и 12-й неделях в обеих группах. Рис.1. Динамика уровня прогестерона , нмоль/л 10 неделе концентрация данного гормона возрастает в группе 1 на 200 нмоль/л в сравнении с группой 2. Беременные группы 1 получали поддерживающую терапию препаратом утрожестан от 200 до 600 мг/сут. Подбор дозы осуществлялся индивидуально. В группе 2 гормональная терапия проводилась другими препаратами. Признаки угрозы прерывания беременности отмечались в 63,4% беременностей в группе 1 и в 62,6% беременностей в группе 2. При появлении кровянистых выделений пациентки обеих групп были госпитализированы. 1 группа (n=29) 2 группа (n=28) Вобэнзим 3 драже 3 раза в день Спазмолитики При наличии нарушений гемокоагуагуляции фраксипарин в дозе 0,3 мл-0,6 мл 1-2 раза в день под контролем показателей гемостаза При наличии нарушений гемокоагуагуляции фраксипарин в дозе 0,3 мл-0,6 мл 1-2 раза в день под контролем показателей гемостаза При гиперагрегации тромбоасс по 1 т 3 раза в день под контролем агрегатограммы Индометацин Актовегин 5 мл в/в 2 раза в день на инфузионной среде Седативная терапия Дицинон 2,0 в/м Гормонотерапия Транексам 5,0 5% раствора в/в кап Утрожестан до 800-1000 мг/сут Гепатопротекторы Таблица 1. Алгоритм лечебных мероприятий при кровянистых выделениях На фоне проводимой терапии стойкая положительная динамика, которая заключалась в снижении или прекращении кровянистых выделений, отмечалась в группе 1 на 12,6 сутки. В группе 2 – на 5,6 сутки. В группе 1 прерывание беременности наступило в 12,3% случаев. В группе 2 – в 34,8% случаев. Результаты проведенного исследования показали, что предложенный алгоритм лечебных мероприятий при кровянистых выделениях в 1 триместре беременности после ЭКО и ПЭ, обусловленных угрозой прерывания, эффективен и позволяет сохранить беременность в наиболее уязвимый период гестации. По данным рис.1 очевидно, что уровень гормонов в группе 1 в 6 недель ниже,чем в группе 2. При этом на ЛИТЕРАТУРА 1. Новицкая Н.А., Краснопольская К.В., Панина О.Б. и др. Течение беременности и перинатальные исходы после ЭКО. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2005; 4: 24. 2. Кэй Э., Брайн Д. Экстракорпоральное оплодотворение. Пер. с англ. М: МЕДпресс. – 2008; 303. 3. Перфильева Н.В. Особенности течения и исходы беременности у женщин после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Проблемы репродукции. – 2003; 5: 45-46. 4. Стрижаков А.Н., Здановский В.М., Мусаев З.М. и др. Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: осложнения и их лечение. Акушерство и гинекология. – 2000 г.; 2: 2-6. 5. Коломнина Е.А. Особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002; 1 (8-11. 33 Репродуктивное здоровье и окружающая среда 1-2 (06-07) 2011 ОСОБЕННОСТИ СОДЕРЖАНИЯ ТОКСИЧНЫХ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ, ЖИТЕЛЬНИЦ г. ШЫМКЕНТА Т.Д. Алиева, К.К. Есенгалиева Южноказахстанская Государственная фармацевтическая академия г. Шымкент В литературе имеются сообщения о том, что уровень токсичных МЭ повышается при различных экстрагенитальных заболеваниях. Однако, эти сведения весьма разноречивы [Udipi S. A.,2000]. Такой разброс мнений можно объяснить, по-видимому, тем, что эти исследования выполнялись в различных климатогеографических зонах, в различное время года, у лиц разного возраста, различающихся по полу и социальной принадлежности. Что касается беременных женщин, то исследования токсичных МЭ у женщин с преэклампсией единичные [Алиева Т.Д., 2007; Курбанов Д.Д., 2007]. Цель исследования: изучить содержание токсичных микроэлементов в крови беременных женщин с преэклампсией, жительниц г. Шымкента. Материал и методы исследования: обследована 81 женщина в одном временном сезоне – весна. Из них 59 беременных составили основную группу, которые были взяты под наблюдение с момента обращения по поводу преэклампсии легкой степени тяжести. Контрольную группу составили 22 «условно» здоровых беременных женщин с физиологическим течением беременности. В исследование не включали беременных с тяжелой степенью преэклампсии, так как наличие данной патологии являлось показанием для досрочного родоразрешения. Кроме того, учитывая, что микроэлементный гомеостаз крови может меняться в зависимости от наличия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, для чистоты исследования не включались женщины с данной патологией. Исследование МЭ состава сыворотки крови и эритроцитов осуществлялось в Республиканском научноисследовательском центре криминалистики Узбекистана. Нами проведено исследование 25 микроэлементов в крови (хром, марганец, железо, кобальт, медь, цинк, селен, молибден и йод, литий, ванадий, никель, бром и мышьяк, алюминий, кадмий, ртуть, свинец, олово, сурьма, барий, магний, кальций, калий и натрий) методом количественного эмиссионного спектрального анализа. Содержание МЭ в биологических средах представлены в мкг %. Результаты и их обсуждение: проведенные нами исследования показали, что при беременности, осложненной преэклампсией, микроэлементный состав крови отличается от МЭ крови женщин с физиологической беременностью. Согласно результатам наших исследований, уровень 7 изучаемых токсичных МЭ (алюминий, ртуть, свинец и др.) у беременных с преэклампсией оказался выше предельно допустимых концентраций, кроме ртути, в 1,5-7,7 раз. Так, концентрация Al превышала аналогичный показатель в сыворотке крови беременных без преэклампсии в 1,3 раза, Ba – в 3,8 раз, Pb и Sb – в 4 раза, Sn – в 7,7 раз (P<0,05). Анализ содержания токсичных МЭ в эритроцитах женщин с преэклампсией показал их высокую концен- трацию по сравнению с женщинами без преэклампсии. В своих исследованиях мы обнаружили, что наряду с дефицитом эссенциальных МЭ в эритроцитах, имеет место повышенная концентрация токсичных для организма МЭ, многие из которых, проявляют по отношению к эссенциальным МЭ антагонистические свойства. При этом концентрация токсичных МЭ в эритроцитах была достоверно повышена в десятки раз, но в то же время была достоверно ниже их концентрации в сыворотке крови. Так, наши исследования показали, что обмен олова у беременных с преэклампсией резко нарушен. Уровень этого металла значительно повышается больше в эритроцитах, чем в сыворотке крови (P<0,05). Несмотря на некоторое количество этого металла в крови здоровых беременных, накопление олова в эритроцитах у беременных с преэклампсией, свидетельствует о металлозаменяющем эффекте олова, который вытесняет эссенциальные МЭ при их дефиците у этого контингента обследованных. Подтверждением этого является наличие высокой корреляционной связи между содержанием олова и других МЭ (r=0.5-0,9). Возможно, этот МЭ является катализатором окислительно-восстановительных процессов в организме и наличие головных болей, рвоты, зрительных и психических нарушений у обследованных нами женщин связаны с избыточным содержанием олова в организме. Барий является одним из токсичных МЭ, имеет способность накапливаться в тех тканях организма, где накапливается большое количество кальция. В основном выделяется через кал и мочу. В наших исследованиях концентрация бария в сыворотке крови женщин с преэклампсией превышала аналогичные показатели женщин без преэклампсии как в эритроцитах, так и в сыворотке крови. При этом определяется высокая прямая корреляционная взаимосвязь с кальцием (r=0.8), ванадием (r=0.6), хромом, железом, никелем, бромом, серебром и оловом (r=0.7), а также обратная зависимость с ртутью, свинцом, литием, магнием и медью (r=-0.5-0,8). На наш взгляд, наличие избытка бария в сыворотке крови у женщин оказывает токсическое воздействие, проявляясь в виде повышения артериального давления, тахикардии. Мы в своих исследованиях у беременных с преэклампсией обнаружили высокую концентрацию алюминия в сыворотке крови, разница которой в эритроцитах превышала в 6 раза по сравнению со здоровыми женщинами (P<0,05). Проведенный нами корреляционный анализ взаимосвязи МЭ показал прямолинейную связь высокого содержания алюминия со всеми токсическими МЭ в сыворотке крови (r=0,6-0,9) и эссенциальными (r=0,8-0,9), кроме лития (r=0,5). Выявленный антагонизм алюминия с таким эссенциальными МЭ как литий (r=-0,5), по-видимому, приводит к усугублению дефициту этого биоэлемента в организме беременных женщин. Возможно, энцефалопатии, анемии, 34 Репродуктивное здоровье и окружающая среда 1-2 (06-07) 2011 судорожная готовность у женщин с преэклампсией связаны с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, снижением абсорбции железа и являются проявлениями интоксикации алюминием. При этом выявлена высокая корреляционная зависимость этих проявлений от содержания алюминия в крови (r=0,7). Уровень свинца повышается в эритроцитах и сыворотке крови, причем насыщение эритроцитов свинцом было в 1,3 раза больше по сравнению с показателями женщин без преэклампсии (P<0,05). Выявлен антагонизм свинца с йодом (r=-0,5) и никелем (r=-0,5), повышение уровня свинца способствовало вытеснению из организма эссенциальных МЭ с которыми определялась тесная взаимосвязь (r=0,8-0,9). Нами установлено, что избыток свинца в организме приводит к снижению содержания жизненно важных элементов, таких как железо, кобальт. Такие симптомы и проявления преэклампсии у обследованных женщин, как развитие артериальной гипертензии вне беременности и при малых сроках гестации, а также нестабильное АД, снижение фильтрационной способности почек, анемии именно тяжелой степени имеют высокую корреляционную зависимость от содержания свинца в крови (r=0,6-0,7), и можно объяснить как одно из проявлений свинцовой интоксикации. Выводы: МЭ обмен на фоне преэклампсии у беременных женщин с преэклампсией, жительниц г. Шымкента, характеризуется высоким содержанием токсичных МЭ, имеющие подавляющее влияние на содержание эссенциальных МЭ. Установлено, что повышение содержания токсичных МЭ в эритроцитах является одним из патогенетических механизмов компенсации интоксикации. На наш взгляд, такое состояние гомеостаза МЭ обуславливает характер течения и осложнений беременности у женщин с преэклампсией. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Есенгалиева К.К. Алиева Т.Д. г.Астана, проспект Победы 35-408 e-mail: [email protected] Литература 1. Алиева Т.М., Дуйсенбаева С.С. Оценка содержания магния в крови женщин с преэклампсией.//Новости дерматологии и репродуктивного здоровья. – Ташкент, 2007. № 4. С. 42-44. 2. Курбанов Д.Д., Алиева Т.М., Дуйсенбаева С.С.. Микроэлементный дисбаланс крови и его коррекция у женщин с преэклампсией Мирзачульского района.//Вестник врача общей практики. – Самарканд, 2007. № 3. С.43-47 3. Udipi S. A., Ghugre P., Antony U. Nutrition in pregnancy and lactation//J. Indian Med. Assoc. 2000; 98. 548–557. 35 Репродуктивное здоровье и окружающая среда 1-2 (06-07) 2011 МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ, ЖИТЕЛЬНИЦ г. ШЫМКЕНТА Т.Д. Алиева, К.К. Есенгалиева Южноказахстанская Государственная фармацевтическая академия г. Шымкент В последние годы появляются новые данные о влиянии питания грудного ребенка на рост, развитие и состояние здоровья в последующей его жизни. Неправильное, недостаточное или избыточное питание приводит к развитию дефицита микронутриентов, является фактором риска развития ожирения, диабета, ранней гипертонии (Adam B., 2001; Favier M,2005). Бурные дискуссии вызывают рекомендации по продолжительности исключительно грудного вскармливания до 6 месяцев жизни, предложенные ВОЗ в 2001 году и поддержанные МЗ РФ в 2003 году (54-я сессия Всемирной Ассамблеи Здравоохранения). Термин «исключительно» грудное вскармливание означает, что ребенок получает только материнское грудное молоко, без докорма и без допаивания водой. Эти рекомендации основаны на данных научных исследований, однако, анализ литературы показывает противоречивость сведений о содержании микроэлементов в молозиве и зрелом женском молоке (Grischke E.M.,2004). Так, по одним данным, содержание железа в женском молоке больше, чем в коровьем, а по другим данным – это соотношение обратное (Innis S.M.,2007). То же касается содержания меди и других элементов. Известно, что колебания содержания МЭ в женском молоке зависит от многих физических и социальных факторов. Учитывая, что г. Шымкент относится к крупным промышленным городам Казахстана, характеризующийся богатой инфраструктурой с наличием химических производств (фосфорный, шинный, химико-фармацевтический и нефтеперегонный заводы), возникла настоятельная потребность в изучении микроэлементного состава грудного молока у женщин с преэклампсией легкой степени, жительниц г. Шымкента. Цель исследования: изучить микроэлементный состав грудного молока у женщин с преэклампсией легкой степени, жительниц г. Шымкента. Материал и методы исследования. Материалом для исследования микроэлементов явились грудное молоко рожениц с преэклампсией легкой степени на 7 день рождения ребенка. Определяли содержание 25 макро- и микроэлемента (МЭ). Обследованы 158 проб грудного молока на 7 день лактации, в одном временном сезоне (весна). Из них 70 проб взяты от женщин с преэклампсией легкой степени тяжести (основная группа). Для сравнения полученных результатов в исследование были включены 88 проб грудного молока от женщин без преэклампсии, которые были оценены как «условно» здоровые (контрольная группа). МЭ состав подготовленных образцов определялся на приборе АТ 7500 а (Agilent 7500 a. inductively Coupled Plasma Mass Spectrometer, Япония, 2001 г.) методом количественного эмиссионного спектрального анализа: газ - носитель аргон, мощность 1310 Вт, время интегрирования 0,1 с (НИИ криминалистики, Узбекистан). Содержание МЭ в биологических средах представлены в мкг%. Результаты исследования. Анализ полученных нами данных показал, что в грудном молоке родильниц, страдающих преэклампсией, имеется достоверное повышение содержания таких МЭ, как марганец, хром, кобальт, медь, селен, молибден. Так, концентрация кобальта в грудном молоке женщин основной группы достоверно в 3 раза превышала концентрацию данного МЭ в молоке женщин контрольной группы (0,35±0,03 и 0,11±0,009 мкг% соответственно, Р<0,05). На наш взгляд, повышенная концентрация кобальта в грудном молоке является компенсаторной реакцией организма матери и связано с тем, что кобальт регулирует обменные процессы, особенно содержание адреналина в крови, нормализует деятельность поджелудочной железы, является составной частью витамина B12, холина, инозитола, ПБКА, принимая активное участие в кроветворении. Кроме того, кобальт увеличивает синтез нуклеиновых кислот, участвует в общем восстановлении организма после тяжелых стрессов, каковым являются роды для плода и новорожденного. Концентрация марганца более чем в 2 раза превышает концентрацию аналогичного МЭ в молоке родильниц контрольной группы (3,5±0,4 и 1,5±0,01 мкг% соответственно, Р<0,05). Возможно, это связано с тем, что у всех родильниц основной группы установлена анемия, причем в основном легкой и средней степени. Марганец необходим для правильного развития клеток, хорошего усвоения витамина В1, железа и меди, которые необходимы для кроветворения. Кроме того, марганец помогает смягчить токсические свойства многих соединений. Это необходимо учитывать, т.к. в грудном молоке женщин основной группы обнаружен избыток многих токсичных МЭ. Это подтверждается и наличием обратной зависимости между токсичными МЭ и марганцем (r=-0.5). Медь играет важную роль в поддержании нормального состава крови и необходима для усвоения железа, а также участвует в создании миелина – оболочки нервных волокон. С этой точки зрения можно объяснить достоверно повышенное содержание меди в грудном молоке женщин с преэклампсией – 156,9±1,7 и 138,5±5,5 мкг% соответственно (Р<0,05). При этом содержание йода, магния, калия и кальция достоверно снижено по сравнению с аналогичными МЭ в грудном молоке женщин контрольной группы (Р<0,05). Анализ содержания условно эссенциальных МЭ в грудном молоке родильниц основной группы показал, что концентрация лития, никеля и брома не имела статистически достоверной разницы с содержанием аналогичных МЭ в грудном молоке родильниц контрольной группы (P>0.05). Однако, концентрация ванадия достоверно превышала в 2 раза концентрацию аналогичного МЭ в молоке женщин контрольной группы (3,0±0,1 и 1,77±0,01 мкг% соответственно (Р<0,05). Учитывая, 36 Репродуктивное здоровье и окружающая среда 1-2 (06-07) 2011 что ванадий участвует в иммунных процессах и стимулирует иммунитет, возможно, высокая концентрация ванадия в грудном молоке женщин носит компенсаторный характер, имеет важное биологическое значение и является одним из факторов, помогающих организму новорожденного приспособиться к внеутробным условиям жизни. Особое внимание заслуживает содержание мышьяка в грудном молоке женщин основной группы, концентрация которого почти в 15 раз превышает аналогичный показатель у женщин контрольной группы (0,31±0,04 и 0,02±0,003 мкг% соответственно, Р<0,05). Однако необходимо подчеркнуть, что высокая концентрация мышьяка в грудном молоке может оказывать токсическое воздействие на организм новорожденного. Среди токсичных МЭ особое внимание заслуживает содержание ртути, свинца, олова и бария, концентрация которых в молоке женщин с преэклампсией достоверно в несколько раз (в 6-12 раз) превышала содержание аналогичных МЭ в молоке здоровых женщин (P<0.05). Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что у родильниц, страдающих преэклампсией, содержание МЭ в грудном молоке не сбалансировано и недостаточно для обеспечения адекватного поступления МЭ в организм новорожденного. Это выдвигает проблему терапевтической коррекции с помощью микроэлемент содержащих препаратов. В периоде лактации, когда все жизненно необходимые МЭ плод получает только через материнский организм, необходимо включение комплекса МЭ содержащих препаратов в рацион кормящих женщин. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Есенгалиева К.К. Алиева Т.Д. г. Астана, пр. Победы, 35-408 e-mail:[email protected] Литература 1. Adam B., Malatyalioglu E., Alvur M., Talu C. Magnesium, zinc and iron levels in preeclampsia. J Matern Fetal Med 2001; 10 (4): 246–250Adam B., 2001; 2. Favier M, Hininger-Favier I. Zinc and pregnancy. Gynecolog Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):253-8. Epub 2005 Apr 7. Grischke E.M. Nutrition during pregnancy-current aspects // MMW. Fortschr. Med., 2004. 146, 29-30. Innis S.M. Human milk: maternal dietary lipids and infant development // Proc Nutr Soc 2007 Aug: 66: 3: 397–404. 37 Случай из практики 1-2 (06-07) 2011 Опыт использования гистерорезектоскопической миомоэктомии при лечении бесплодия, обусловленного симптомной миомой матки. Клинический случай Т.П. Копылова Медицинский центр доктора Копыловой, г. Алматы Пациентка Н., 32 лет, обратилась по поводу первичного бесплодия в течение 5 лет в первом (данном) браке. Предъявляет жалобы на очень обильные менструации в последние 3 года, при этом в последний год они стали еще и болезненными, оставаясь регулярными. Из общего анамнеза: в детстве росла и развивалась нормально. Из детских инфекций отмечает корь, ветряную оспу. Наследственность отягощена наличием оперативного лечения лейомиомы матки у матери в возрасте 45 лет. Менархе с 13 лет, установилась в течение года, была умеренно болезненной до начала половой жизни. Половую жизнь начала в 20 лет, указаний на ИППП не было. Контрацепция до брака была комбинированными оральными контрацептивами (регулон, марвелон) непродолжительными курсами (до 1 года), В браке контрацепцию не применяла, неоднократно проходила курсы противовоспалительного лечения по поводу отсутствия беременности без особых клинических проявлений воспалительного процесса. В первый год после начала обильных менструальных кровотечений было произведено диагностическое выскабливание в экстренном порядке. Гистологическое исследование соскоба указало на пролиферативное состояние эндометрия, в связи с чем было назначено лечение гестагенами (дюфастон) во второй фазе менструального цикла на протяжении 6 циклов. Данное лечение уменьшило менструальную кровопотерю лишь незначительно. При обращении состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные, гемодинамика стабильно нормальна, умеренного питания, по внутренним органам – без особенностей. При обследовании гинекологического статуса наружные половые органы, слизистая влагалища и шейки матки чистые, матка в правильном положении, увеличена до 5 недель беременности, плотная, гладкая, безболезненная, придатки не утолщены, своды свободные. Бактериоскопия мазков указала на явления хронического вульво-вагинального кандидоза, ПЦР на ИППП – отрицательные. В общем анализе крови снижение показателей красной крови: гемоглобин – 89 г/л, гематокрит – 29, эритроциты – 3.0*10 12. При УЗИ: из задней стенки матки исходит интерстициальное образование диаметром 3.1 см, отчетливо деформирующее М-эхо. При этом толщина и состояние эн- дометрия визуально соответствует фазе менструального цикла. УЗ-заключение: интерстициально-субмукозная миома матки. Учитывая первичное бесплодие, произведено ГСГ в 1 фазе менструального цикла. Результат: полость матки неправильной формы, контур неровный, отчетливо визуализируется дефект наполнения примерно 2х2 см. Трубы с обеих сторон выполнились, выход контраста в брюшную полость в достаточном количестве. На основании клинико-лабораторных и инструментальных (УЗИ и ГСГ) методов обследования выставлен диагноз: симптомная, интерстициально-субмукозная миома матки. Постгеморрагическая анемия 2 степени. Бесплодие 1. В качестве предоперационной подготовки пациентке был назначен диферелин 3,75 мг внутримышечно с интервалом 28 дней – три инъекции, а также интенсивный курс антианемической терапии. Между 2 и 3 инъекциями диферелина с улучшенными показателями крови пациентка была направлена в стационар Private Clinic, где ей была произведена гистерорезектоскопическая миомэктомия (одноэтапно). Во время операции был обнаружен узел 1 типа (согласно классификации Европейского общества гистероскопии: узел находится в миометрии менее чем наполовину). Послеоперационный период протекал без осложнений. По плану была введена третья инъекция диферелина – 3,75 мг. Восстановление менструации произошло через 77 дней, после чего пациентка была переведена на дюфастон во второй фазе цикла. После трех менструаций с нормальной кровопотерей наступила беременность, успешно завершившаяся оперативными родами здорового ребенка. Через 6 месяцев после кесарева сечения была введена ЛНГ-ВМС «Мирена», которую пациентка успешно продолжает носить два года к моменту описания данного случая. При этом имеет скудные регулярные менструации и хорошее настроение. Таким образом, сочетанное применения агонистов гонадолиберинов с гистерорезектоскопической миомэктомией и ЛНГ-ВМС «Миреной» дало возможность избежать органоуносящей операции, обрести счастье материнства и улучшить качество жизни данной пациентки. 38 Случай из практики 1-2 (06-07) 2011 СЛУЧАЙ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ШЕЕЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ДВОЙНЕ, ИНДУЦИРОВАННОЙ В ПРОГРАММЕ ЭКО Д.В. Джакупов, С.М. Мухтарова, С.Д. Бабаджанова Институт репродуктивных технологий Из всех вариантов эктопической беременности в 0,30,4% случаев встречается шеечная или перешеечная беременность. Частота данной патологии среди всех случаев беременности составляет 1:95000. При истинной шеечной беременности плодное яйцо располагается в цервикальном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка [1, 2]. При лечении шеечной беременности считается необходимым проводить экстирпацию матки, т.к. прогрессирование такой патологической беременности может сопровождаться профузным кровотечением. Максимальные сроки прогрессирующей шеечной или перешеечной беременности, описанные в литературе, составляют 6-7 недель [2, 3, 4]. Нами был пролечен клинический случай пациентки А., 32 года, беременность, индуцированная ЭКО. Двойня. Маточная беременность 4-5 недель. Шеечная беременность 4-5 недель. Кровотечение. На момент обращения в стационар пациентка жаловалась на кровянистые выделения из половых путей в течение 4-х дней. Данная беременность, индуцированная в программе ЭКО. Двойня. Повторно выполненное в условиях стационара ультразвуковое исследование подтвердило наличие у пациентки прогрессирующей перешеечной беременности с гестационным сроком 4-5 недель и наличие прогрессирующей маточной беременности 4-5 недель. В целях сохранения детородной функции и прогрессирующей маточной беременности у молодой нерожавшей женщины, а также учитывая отсутствие обильного кровотечения, грубых анатомических изменений шейки матки и принимая во внимание небольшой срок беременности и отсутствие соматической патологии, мы посчитали возможным не проводить экстирпацию матки, а рассмотреть другой вариант лечения шеечной беременности. А именно, мы решили провести гистероскопию с удалением плодного яйца в шеечном отделе матки и сохранением плодного яйца в полости матки. С больной и ее ближайшими родственниками была проведена беседа о возможном неблагоприятном исходе выбранной тактики лечения, осложнениях и высокой вероятности удаления матки. Нами была выполнена операция – гистероскопия, удаление плодного яйца из шейки матки, ревизия полости матки. Под в/в анестезией после 3-кратной обработки влагалища раствором йода, без использования влагалищных зеркал и расширения в шейку матки введен гистероскоп с хирургическим тубусом: слизистая цервикального канала с хорошей складчатостью и протоками желез, в области внутреннего зева визуализируется плодное яйцо, прикрепление по задней стенке шеечно-перешеечной области. Произведено прицельное удаление плодного яйца гистероскопическими ножницами, яйцо фрагментами извлечено. После удаления гистероскоп введен в полость матки, эндометрий децидуально изменен, в полости матки по передней стенке второе плодное яйцо, не травмировано. Через 2 часа после операции женщина жалоб не предъявляет, кровотечения не возникло, общее состояние удовлетворительное. В течение 3-х суток сохранялся доступ в периферическую вену, проведена инфузионная терапия но-шпа 2,0 мл в/в на физиологическом растворе, децинон 4,0 в/м, дюфастон по 1 таб. 3 раза в сутки, прогинова по 1 таб. 3 раза в сутки. Отмечена положительная динамика, мажущие кровянистые выделения купированы. На момент выписки на третьи сутки по результатам ультразвукового исследования в полости матки визуализируется одно плодное яйцо, размер 0,57 мм, СВД 1,2 мм, сердцебиение (+), шейка матки 3,5 см, цервикальный канал сомкнут. Уровень хорионического человеческого гонадотропина в крови был 65000 МЕ/л, что соответствует нормальным значениям для такого срока беременности. Прогноз в отношении развития данной маточной беременности не может быть однозначным, т.к. она была индуцированная программой ЭКО, к тому же проводились внутриматочные манипуляции, которые будут определять свои особенности течения и критические состояния. Однако основываясь на литературных данных и рутинном опыте лечения шеечной беременности можно заключить, что благоприятный исход в представленном клиническом наблюдении оправдывает выбранную нами тактику лечения тяжелой патологии у молодой женщины для сохранения детородной функции и попытки пролонгирования маточной беременности. Безусловно, используемый нами вариант лечения шеечной беременности не должен иметь широкое клиническое применение в амбулаторной практике, а может быть рекомендован в гинекологических отделениях, оснащенных операционным блоком. Вместе с тем мы считаем, что у молодых женщин без отягощенного гинекологического анамнеза и соматической патологии – при условии отсутствия профузного кровотечения, – допустимо лечение шеечной беременности с применением гистероскопического удаления плодного яйца, этот метод позволяет визуально документировать локализацию эктопической беременности и степень повреждения или инвазии в шейку матки. Литература 1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. 2. Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Ташкент: Медицина, 1997. 3. Лехтман М.Н. Клинико-морфологические особенности шеечной и перешеечно-шеечной беременности. Фрунзе: Кыргыстан, 1970. 4. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 39 В помощь практикующему врачу 1-2 (06-07) 2011 Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников В.Е. Полумисков, М.Ю. Гладких Институт репродуктивной медицины, г. Алматы Актуальность. В связи с интенсивным развитием новейших вспомогательных репродуктивных технологий и использованием современных протоколов стимуляции суперовуляции риск развития СГЯ постоянно возрастает. По существу данный синдром можно представить как потерю контроля над проводимой гиперстимуляцией яичников. Клинические симптомы СГЯ проявляются в лютеиновую фазу цикла и на ранних сроках беременности, когда большинство женщин уже покинули центры ЭКО. В связи с этим врачи анетезиологи-реаниматологи и врачи акушеры-гинекологи должны знать клинические проявления данного синдрома, что позволит правильно проводить интенсивную терапию. Частота возникновения СГЯ, по данным различных авторов, очень разнообразна (1). В более ранних работах синдром средней степени тяжести встречается в 8-23% случаев, а тяжелый – от 0,008 до 10% (3). В настоящее время частота возникновения тяжелых форм СГЯ колеблется от 0,5 до 5% от циклов суперовуляции. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (2005), частота возникновения тяжелой формы синдрома зависит от протокола суперовуляции и колеблется от 9 до 15%. Смертность составляет 1/450000-500000 пациентов. Причины смерти, о которых сообщено в литературе, включают в себя респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), инфаркт мозга, печеночно-почечную недостаточность. Этиология СГЯ сложна и многие аспекты еще не выяснены. Предполагается, что хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), экзогенный или эндогенный (при наступлении беременности), является центральным фактором в запуске синдрома. Развитие тяжелой гиперстимуляции яичника можно предотвратить, если не назначать для индукции овуляции ХГЧ. Риск развития тяжелых осложнений уменьшается также при замене хорионического гонадотропина прогестероном для поддержки лютеиновой фазы менструального цикла. В связи с этим, вероятно, ХГЧ стимулирует выброс медиаторов, которые производят мощный эффект на сосудистую систему и ответственны за клинические симптомы в развитии данного синдрома. Использование агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ) в протоколе проведения суперовуляции приводит к более редкому возникновению синдрома, хотя этот факт – все еще объект разногласий. Недавно проведенный метаанализ продемонстрировал отсутствие разницы в возникновении СГЯ при использовании мочевых или рекомбинантных форм фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Овулогенная терапия кломифена цитратом в сочетании с ХГЧ редко приводит к тяжелой форме СГЯ. При использовании клостилбегита синдром легкой или средней степени тяжести развивается приблизительно в 8% случаев. Описаны редкие случаи развития синдрома в спонтанных циклах. Патогенез СГЯ также до конца не ясен. В основе развития это- го состояния лежит так называемый синдром избыточной сосудистой проницаемости с массивным выходом жидкости во внесосудистое пространство. Предполагают, что гиперстимулированные яичники продуцируют некий «фактор X », который и обусловливает транссудацию жидкости. Однако до настоящего времени такой фактор не выделен. Несколько факторов вовлечены в развитие и прогрессию СГЯ. Интерлейкин-6 (Ил-6) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), – вероятно, главные цитокины, играющую роль в патогенезе синдрома. Повышение в сыворотке крови СЭФР отмечено у пациенток с гиперстимуляцией яичников, и его активность коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Факторы, которые могут способствовать возникновению СГЯ: • Человеческий хорионический гонадотропин. • Сосудистый эндотелиальный фактор роста. • Эстрадиол. • Ренин-ангиотензиновая система яичника. • Кинин-калликреиновая система яичника. • Интерлейкин-6. • Простагландины. • Инсулин. • Фактор Виллебранда. • Цитокины. • Молекулы адгезии эндотелия. • Гистамины. • Эндотелин-1. Отмечена высокая корреляция между активностью ренина плазмы и тяжестью синдрома СГЯ. Ренин, по всей вероятности, яичникового происхождения.Этот факт подверждает и то,что при назначение ингибиторов АПФ уменьшается развитие тяжелой формы СГЯ на 40% (2). Исследования позволили выделить ряд факторов риска возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (1). Факторы риска развития СГЯ: • Молодой возраст (< 35 лет). • Низкий индекс массы тела – астенический тип телосложения. • Синдром поликистозных яичников. • Наличие аллергических реакций. • Высокая активность эстрадиола в сыворотке крови. • Наличие предыдущего эпизода СГЯ. • Увеличенное количество развивающихся фолликулов. • Введение высоких или повторенных доз экзогенного хорионического гонадотропина. • Протокол стимуляции суперовуляции с агонистами Гн-РГ. • Беременность. Патогенез СГЯ. Патофизиологические изменения, возникающие в яичниках, в течение синдрома напоминают сверхактивную воспалительную реакцию с участием различных цитокинов. A .Enskog и соавт. (4) выдвинули гипотезу, что раз40 В помощь практикующему врачу 1-2 (06-07) 2011 В 1992 г. D.Navot и соавт. впервые выделили тяжелые формы синдрома гиперстимуляции яичников (табл. 2) личия в иммунологической реактивности пациенток могут быть прогнозирующим признаком развития синдрома. Схему патогенеза СГЯ можно представить следующим образом. • В результате стимуляции яичников происходит увеличение их объема, процесс неоангиогенеза, избыток гормонов и некоторых вазоактивных веществ. • Активация ренин-ангиотензиновой системы при участии цитокинов (Ил-1, Ил-2, Ил-6, Ил-8, фактора некроза опухолевого роста и СЭФР) приводит к увеличению проницаемости капилляров вновь образованных сосудов: в связи с их повышенной проницаемостью происходит массивный выход плазмы во внесосудистое пространство с секвестрацией ее в форме асцита, гидроторакса и анасарки. • Это приводит к гиповолемии и гемоконцентрации, большим потерям белка, формированию полисерозитов; нарушению почечной перфузии; нарушению функции печени; развитию РДСВ; тромбоэмболическим осложнениям. • Массивное экссудативное внеклеточное накопление жидкости в сочетании с гиповолемией и гемоконцентрацией, в конечном счете, приводит к полиорганной недостаточности. Классификация СГЯ. Первая детальная классификация СГЯ, основанная главным образом на ответе яичников, была предложена Е. Rabau и соавт. в 1967 г. Дальнейшее развитие ВРТ послужило поводом для пересмотра старых классификаций. В 1989 г. A . Golan и соавт. предложили пересмотреть старую классификацию, создав новую систему, которая стала наиболее часто применяться в клинической практике. В 1995 г. J . Schenker внес изменения в существующую классификацию, основываясь на клинических, лабораторных и ультразвуковых данных (табл. 1). Таблица 2. Классификация тяжелой и критической форм СГЯ Тяжелая форма СГЯ Критическая форма СГЯ Увеличенные яичники Увеличенные яичники Массивный асцит ұ гидроторакс Напряженный асцит ұ гидроторакс Гематокрит > 45% Гематокрит > 55% Лейкоциты > 15* 10 /л Лейкоциты > 35 * 109/л Олигурия Олигурия Креатинин 1–1,5 мг% (88– 132 мкмоль/л) Креатинин 1,6 мг% (141,3 мкмоль/л) Дисфункция печени Почечная недостаточность Анасарка Тромбоэмболия, РДСВ 9 Позднее развитие синдрома – более 7 дней после введения овуляторной дозы ХГЧ связано с наступлением беременности и увеличением активности эндогенного хорионического гонадотропина. В этом случае развитие синдрома протекает более тяжело, длится до 8-12 недель беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики. СГЯ тяжелой степени характеризуется увеличением яичников в размерах более 12 см в диаметре. Они легко пальпируются через переднюю брюшную стенку. Тяжелая степень СГЯ может манифестировать широким спектром клинических проявлений и выраженными лабораторными нарушениями. Клинические проявления СГЯ тяжелой степени: - присутствуют все клинические признаки, характерные для СГЯ средней степени тяжести; - общее состояние больных оценивается как средней Таблица 1. Классификация синдрома гиперстимуляции тяжести или тяжелое; яичников (1). - пациентки испытывают чувство страха, жалуются на суДиаметр Уровень Е2, пг/ хость во рту, мелькание мушек Степень Стадия Симптомы яичников, см мл перед глазами, ухудшение памяти, одышку, редкое мочеи1 1500–2000 Четких симптомов нет спускание. При объективном исследовании: Легкая <6 Абдоминальное напряжение и 2 1500–4000 - бледность и сухость кожных дискомфорт покровов, одышка, тахикарЛегкая степень + ультразвуковые дия, артериальная гипотензия; 3 > 4000 признаки асцита живот увеличен в объеме за Средняя 6 - 12 счет выраженного асцита, в Легкая степень + рвота, тошнота, 4 4000–6000 диарея ряде случаев живот умеренно болезнен при пальпации; Средняя степень + клинические признаки асцита, выпот в симптомы раздражения брю5 > 6000 плевральной полости, дисфункция шины отсутствуют; печени - асцит может сочетаться с обСредняя степень + напряженный разованием выпота в плевТяжелая 12 асцит, гемоконцентрация (гематокрит ральных или перикардиаль> 45%), увеличение вязкости крови, ной полостях, вплоть до раз6 > 6000 снижение почечной перфузии, вития анасарки; олигурия, тромбоэмболия, РДСВ, расстройство гемодинамики в гиповолемический шок сосудах органов малого таза 41 В помощь практикующему врачу 1-2 (06-07) 2011 клинически может проявляться отеком наружных половых органов и нижних конечностей. Лабораторно: - гемоконцентрация, гиповолемия, гипопротеинемия, электролитный дисбаланс; - гематокрит превышает 45%; - содержание лейкоцитов > 15 * 10 9 /л; - признаки дисфункции печени – повышение активности трансаминаз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, содержания билирубина; - всегда изменяются коагуляционные параметры крови – высокий уровень фибриногена, D -димера, снижение концентрации антитромбина III . ях асцит сочетается с олигурией и гипонатриемией. Развитие выраженной гипонатриемии может привести к отеку мозга и, соответственно, к неврологическим осложнениям с изменениями психического статуса. Также могут наблюдаться гиперкалиемия и метаболический ацидоз. В итоге при критических формах СГЯ недостаточная перфузия почек приводит к почечной недостаточности, повышению уровня креатинина, возрастает активность АЛТ и АСТ на 30%. У больных с тяжелой формой СГЯ возникает транзиторный иммунодефицит с понижением уровней иммуноглобулинов, что повышает у этих пациентов риск активации госпитальных инфекций. Более чем у 83% женщин имеет место хотя бы однократное гектическое повышение температуры в течение суток. У 20,5% женщин повышение температуры тела было связано с инфекцией мочевых путей, у 3,8% – с пневмонией, у 3,3% – с инфекцией верхних дыхательных путей, у 2% – с флебитом, у1% – с целлюлитом в области абдоминальной пункции и у 0,5% – с абсцессом ягодицы в месте инъекции прогестерона. У инфицированных больных выделяли Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Morganella morgani и Proteus vulgaris. Тромбоэмболические осложнения при тяжелом течении СГЯ могут встречаться, несмотря на адекватную терапию, и в конечном итоге привести к смертельному исходу. Изменению коагуляционных параметров крови способствуют высокая концентрация половых стероидных гормонов и повреждение эндотелия сосудистой стенки. Точная частота тромбоэмболий не известна. В литературе сообщалось, ~ у 10% пациенток с тяжелой формой СГЯ возникает данное осложнение. В структуре тромбозов при синдроме преобладают венозные (75%). Наиболее часто диагностируют тромбозы глубоких вен, яремной, подключичной и нижней полой вен. Частота артериальных тромбозов составляет около 25%. Могут поражаться церебральные, позвоночные, подключичные артерии, нижняя сонная артерия, бедренные и брыжеечные артерии, аорта. В клинической картине тяжелой формы СГЯ всегда имеются легочные нарушения. Это развитие нижнедолевой пневмонии слева, эмболия легочной артерии, односторонний или двухсторонний гидроторакс и ателектазы легких. РДСВ чаще возникает у больных с тяжелым течением СГЯ. По мнению ряда авторов, у 90% пациенток с поздней диагностикой РДСВ может развиться фиброз легких или возникнет остановка сердца. При адекватной терапии РДСВ частота указанных осложнений снижается в 2 раза. Отсутствие четкой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать полиорганные нарушения, сопровождающие тяжелые формы СГЯ. Лечение. Основа лечения больных с СГЯ – консервативная симптоматическая терапия, направленная на коррекцию изменений гомеостаза. Клинические проявления уменьшаются во время беременности и могут полностью исчезнуть в течение нескольких недель. При поступлении пациентки проводится обследование и устанавливается тяжесть СГЯ (табл. 1, 2). Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо обеспечить полноценный венозный доступ. В мочевой пузырь вводится катетер для При СГЯ всегда развивается гиповолемия как следствие перемещения жидкости во внесосудистое пространство. В течение «активной фазы» СГЯ реабсорбированная жидкость переносится во внесосудистое пространство. Это усиливает гиповолемические нарушения, способствует прогрессированию асцита. Отеки замедляют доставку кислорода и ухудшают функцию тканей и различных органов. Длительная гиповолемия приводит к сужению просвета афферентных артериол, снижению перфузионной способности паренхимы почек, вследствие чего возникает ПН, являющаяся одним из наиболее тяжелых осложнений СГЯ. В связи с этим программа интенсивной терапии обязательно должна включать в себя протезирование онкотической недостаточности плазмы путем назначения растворов коллоидов. Основная цель назначения коллоидов – восстановление и поддержание адекватной перфузии и функции жизненно важных органов, таких как почки. Асцит выступает первым проявлением феномена повышенной сосудистой проницаемости (характерного признака СГЯ) и может сопровождаться плевральным или перикардиальным выпотами. Начало накопления асцитической жидкости можно выявить только при УЗИ. Гидроторакс зачастую выступает следствием пропотевания асцитической жидкости через диафрагмальные лимфатические сосуды и чаще возникает с правой стороны. Неоднократно сообщалось о случаях тяжелой формы СГЯ, при которых единственным признаком, за исключением увеличенных яичников, был обширный гидроторакс. Это подчеркивает, что при развитии синдрома совершенно необязательно сочетание всех клинических признаков. Высокие концентрации половых стероидных гормонов и повреждение эндотелия сосудов вызывают гепатоцеллюлярные и холестатические изменения. Лабораторными признаками дисфункции печени служат: повышение уровня билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы на фоне гипопротеинемии. Описаны случаи желтухи, которые купировались в течение 4 недель без специального лечения. При обследовании пациенток с нарушением функции печени на фоне СГЯ необходимо исключить другие возможные причины выявленных нарушений, в т. ч. гепатит А, В, С, цитомегаловирусную инфекцию, инфекцию вирусом Эпштейна – Барра и другие заболевания. УЗИ печени позволяет исключить патологию желчевыводящих путей. По мнению ряда авторов, повышение гематокрита более 55% указывает на критическую ситуацию. В большинстве подобных случа42 В помощь практикующему врачу 1-2 (06-07) 2011 оценки почасового диуреза и контроля за внутрибрюшным давлением (ВБД). ВБД – независимый показатель тяжести состояния и смертности. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) способствует увеличению числа неблагоприятных исходов. Усиление этиологического повреждающего фактора фоновыми нарушениями гомеостаза (например, ацидоз и коагулопатия) может, в конечном счете, привести к абдоминальному компартмент-синдрому (АКС). АКС – это полиорганная недостаточность, обусловленная повышением ВБД. ВБГ ведет к различным органным нарушениям на уровне всего организма; является причиной ишемии, сменяющейся реперфузионным повреждением после абдоминальной декомпрессии, в том числе и эвакуации асцитической жидкости. Увеличение ВБД приводит к ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений, развитию ПН. Снижение сердечного выброса и олигурия, а также массивная инфузионная терапия усугубляют секвестрацию жидкости в третьем пространстве, отек кишечника и ВБГ, замыкая порочный круг. Это еще раз подчеркивает необходимость мониторинга ВБД у этой категории больных в процессе проведения инфузионной терапии. Острая ВБГ способствует росту внутричерепного давления (ВЧД), что проявляется характерной клинической симптоматикой. Необходим ежедневный контроль клинико-лабораторных показателей: - тщательное наблюдение за изменением тяжести СГЯ и диагностики возможных осложнений; - оценка баланса жидкости – ежедневное измерение окружности живота, оценка массы тела и диуреза; - гемодинамические параметры – АД, пульс, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, ЭКГ, ЦВД и эхокардиоскопия; - УЗИ – оценка размеров и структуры яичников, состояния внутренних органов, выявление полисерозитов; - рентгенография органов грудной клетки по показаниям; - анализы крови необходимо брать как минимум 1 раз в день – Ht , Hb ,содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов; - общий анализ мочи – плотность, протеинурия; - биохимическое исследование крови – уровень белка, активность АЛТ и АСТ, водно-электролитное состояние, клиренс креатинина, осмолярность плазмы; - определение ХГЧ в плазме крови для ранней диагностики беременности. - оценка свертывающей системы крови. Нет необходимости в постоянном контроле системы гемостаза при нормальных показателях. Многие авторы рекомендуют контролировать активность кининовой системы плазмы крови, так как ее активация приводит к тромбозу. Признаками ухудшения состояния являются усиление болевого синдрома, олигурия, повышение массы тела, затруднение дыхания. В острой стадии тяжелой формы СГЯ у пациенток может наблюдаться 20% дефицит ОЦК. Однако у 1/3 пациенток в стадии восстановления возникает гиперволемия. В связи с выходом жидкости во внесосудистое пространство формируется гиповолемия с нарушением водно-электролитного состояния. Клиническим признаком, отражающим эти сложные патогенетические механизмы, является жажда. Не следует ограничивать питьевой режим этих пациенток. Парентерально необходимо вводить антиэметики (метоклопрамид). При сохранении тошноты и рвоты проводится инфузионная терапия в целях коррекции дегидратации и поддержания потребности в жидкости растворами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) в сочетании с растворами кристаллоидов. Критерии эффективности инфузионной терапии: цифры АД, частота сердечных сокращений, почасовой темп диуреза, гематокрит, онкотическое давление плазмы. В тяжелых случаях при Ht > 45% и уровня альбумина в сыворотке крови < 20,0 г/л может использоваться человеческий альбумин (200 мл 20% раствора). Связывание препарата с альбумином важно для доставки петлевого диуретика фуросемида к его месту действия в почках, а именно к восходящему колену петли Генле. Фуросемид связывается главным образом с альбумином плазмы, и этот комплекс фуросемид-альбумин взаимодействует с переносчиком аниона эпителиальных клеток канальцев. Гипоальбуминемия снижает доставку фуросемида, связанного с альбумином. В настоящее время согласованы следующие показания к применению человеческого альбумина: гипоальбунемия / снижение концентрации альбумина плазмы крови ниже 20,0 г/л и непереносимость исскуственных коллоидов. Альбумин проявляет антиоксидантную активность и связывает вредные эндогенные лиганды, а также применяемые препараты. Почки играют ключевую роль в метаболизме альбумина через реабсорбцию в проксимальных канальцах и обеспечивают основной путь для клиренса искусственных коллоидов. Действие альбумина дополняется его специфическими защитными эффектами. Они включают подавление апоптоза, удаление реактивных молекул кислорода и проявление пролиферативного эффекта на клетки проксимальных канальцев. Благоприятные почечные эффекты инфузии альбумина особенно хорошо исследованы в условиях трансплантации почек нерандомизированными контролируемыми исследованиями и заболеванием печени в рандомизированных исследованиях. Есть доказательства, утверждающие, что коллоиды могут более эффективно поддерживать функцию почек, чем кристаллоиды. ГЭК синтезирован путем парциального гидролиза из амилопектина кукурузного крахмала. Составляющие молекулы глюкозы гидроксиэтилированы в положении C 2, C 3 и C 6, чтобы замедлить почечный клиренс и пролонгировать продолжительность действия. Растворы ГЭК с бoльшим общим замещением и более высоким соотношением замещения C 2- C 6 обычно метаболизируются медленнее. При меньшем размере большего молекулярного веса также пролонгируется метаболический клиренс. Учитывая повышенный риск развития ОПН, коагулопатии и генерализованного повреждения эндотелия, рекомендуются растворы ГЭК молекулярной массой 130000 Д. ГЭК, по сравнению с альбумином, больше стимулирует и повышает диурез, снижает риск выполнения парацентеза и укорачивает время госпитализации. Растворы ГЭК, несомненно, эффективны как «наполнители недостающего внутрисосудистого объема» у критических больных. Растворы тетракрахмалов уменьшают степень воспаления и эндотелиальной активации. Если гемоконцентрация и/или олигурия сохраня43 В помощь практикующему врачу 1-2 (06-07) 2011 ются, несмотря на данные мероприятия, необходимо помнить о парацентезе. Несмотря на общепринятое применение дофамина в малых дозах с целью улучшения перфузии почек, его эффект в отношении увеличения темпа диуреза и экскреторной функции почек не определен в настоящее время с позиций доказательной медицины. С целью обезболивания можно применять парацетамол. При выраженном болевом синдроме парентерально вводится стадол. НПВП повышают риск развития почечной недостаточности, и их применение не рекомендуется. Необходимо помнить, что болевой синдром может быть связан с эктопической беременностью или апоплексией яичника. Хирургическое вмешательство должно выполняться только опытным хирургом, сведено к минимуму, т.к. гиперстимулированные яичники легко травмируются. СГЯ является фактором риска для развития тромбозов. Активация кининовой системы плазмы и лейкоцитоз > 22000/мл – признаки неизбежной тромбоэмболии. Указанные осложнения могут возникнуть не только в острой стадии синдрома, но и во время улучшения течения данного ятрогенного заболевания. В группу высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений входят пациентки с тяжелой формой СГЯ. Это диктует необходимость назначения им гепарина. Женщины с менее тяжелыми формами синдрома, но имеющие в анамнезе изменение коагуляционного статуса, также должны получать гепарин с профилактической це- лью. Несмотря на восстановление ОЦК, может наблюдаться олигурия вследствие снижения почечной перфузии при выраженном асците. В данной ситуации необходимо выполнить парацентез. Такая манипуляция показана и при нарушении дыхания и выраженном болевом синдроме. Парацентез выполняется под контролем УЗИ во избежание ранения увеличенных яичников и возникновения кровотечения. При выведении большого количества асцитической жидкости проводится инфузионная терапия коллоидами в сочетании с кристаллоидами. Асцитическая жидкость при СГЯ содержит большое количество провоспалительных цитокинов, и их выведение ускоряет выздоровление. В то же время в асцитической жидкости содержится большое количество протеина. Для устранения потери белка предложена реинфузия асцитической жидкости после ее фильтрования. Тем не менее при соблюдении всех правил асептики и снижения риска инфицирования остается риск попадания вазоактивных медиаторов в кровеносное русло. В настоящее время не существует абсолютно достоверных критериев, учитывая которые можно было бы полностью предотвратить развитие СГЯ у каждой конкретной пациентки. В этой связи особую значимость приобретают своевременная диагностика, оценка степени тяжести и адекватная интенсивная терапия. ЛИТЕРАТУРА 1. Корнеева И. Е. Синдром гиперстимуляции яичников // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. / Под ред. В.И. Кулакова. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – С. 449–496. 2. Шифман Е. М., Тикинадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. – 304 с. 3. Aboulghar M., Evers J., Al-Inany H. Intravenous albumin for the preventing severe ovarian hyper stimulation syndrome: A Cochrane review // Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 17. – P. 3027–3032. 4. Abramov Y., Elchalal U., Schenker J. et al. Febrile morbidity in severe and critical ovarian hyper stimulation syndrome: A multicenter study // Hum. Reprod. – 1993. – Vol. 13. – P. 3128–3131. 5. Abramov Y., Barac V., Nisman B. et al. Vascular endothelial growth factor plasma levels correlate to the clinical picture in severe ovarian hyper stimulation syndrome // Fertil. Sterile. – 1997. – Vol. 67. – P.261–265. 6. Abramov Y., Elchalal U., Schenker J. G. Severe OHSS. An “epidemic” of severe OHSS: A price to pay? // Hum. Reprod. – 1999. – Vol. 14. – P.2181–2185. 7. Vasseur C., Rodien P., Beau I. et al. A chronic gonadotropin-sensitive mutation in the follicles stimulating hormone receptor as a cause of familial gestational spontaneous ovarian per stimulation syndrome // N.Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 753–759. 8. Webb A. R. The appropriate role of colloids in managing fluid imbalance: a critical review of recent meta-analytic findings // Crit. Care. – 2000. – Vol. 4 (Suppl 2). – S32. 9. Willms C. D., Dawidson I. J., Dickerman R., Drake D., Sandor Z. F.,Trevino G. Intraoperative blood volume expansion induces primary function after renal transplantation: a study of 96 paired cadaver kidneys // Transplant. Proc. – 1991. – Vol. 23. – P. 1338–1339. 44 Конференции, семинары 1-2 (06-07) 2011 ВТОРАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ КАЗАХСТАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БЕСПЛОДНОГО БРАКА. ПРОБЛЕМЫ ВРТ» 15-летию ВРТ в Казахстане посвящается Вторая международная научно-практическая конференция «Современные подходы к лечению бесплодного брака. Проблемы ВРТ», организатором которой выступила Казахстанская Ассоциация репродуктивной медицины (КАРМ), была посвящена 15-летию ВРТ в Казахстане. Конференция состоялась 5-6 ноября 2010 года в конференц-зале «Алатау» отеля «Достык» в Алматы. В работе конференции приняли участие 245 специалистов, занимающиеся проблемами репродуктивного здоровья. Это акушеры-гинекологи, репродуктологи, генетики, эндокринологи, онкологи, врачи-лаборанты иммунологи и эмбриологи. Приехали ведущие специалисты со всех регионов Казахстана, а также из России, Украины, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана, Азербайджана, Германии, Швеции и Израиля. С приветственным словом к участникам конференции обратился начальник Управления здравоохранения г. Алматы Е.Е. Дурумбетов. Руководитель алматинского здравоохранения, отметив достижения репродуктивной медицины в нашей стране, поздравил всех, кто стоял у истоков вспомогательных репродуктивных технологий в Казахстане. Е.Е. Дурумбетов от имени МЗ РК вручил награды ведущим специалистам отрасли. Директор Института репродуктивной медицины Т.М. Джусубалиева за заслуги в области здравоохранения была награждена медалью МЗ РК «Денсаулық сақтау ісіне қосқан үлесі үшін», а также Российским орденом Гиппократа как основатель первого отделения ЭКО в Казахстане на базе Городского центра репродукции человека г. Алматы. Нагрудным знаком МЗ РК «Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау ісінің үздігі» были награждены врач-репродуктолог Л.А. Бадельбаева и главный врач Центра «Брак и семья» С.С. Тарарака. Почетные грамоты МЗ РК были вручены директору клиники «Эколайф» А.А. Ахметовой, врачурепродуктологу, к.м.н. Ш.К. Карибаевой, эмбриологу А.Е. Чистяковой. Знак «Алтын дәрігер» был вручен президенту КАРМ, проф. В.Н. Локшину. Почетные грамоты и различные знаки отличия от общественных организаций были вручены заместителю директора Центра ЭКО, к.м.н. В.Е Полумискову, заведующему отделением эмбриологии Центра ЭКО В.В. Чистякову, директору Центра репродуктивной медицины А.С. Садыкову. Российская медаль В.М. Бехтерева была вручена проф. В.Н. Локшину и к.м.н. В.Е. Полумискову. За вклад в развитие ВРТ в Казахстане Дипломом КАРМ были награждены президент Российской Ассоциации репродукции человека В.С. Корсак, президент Украинской Ассоциации репродуктивной медицины А.М. Юзько профессор Каролинского университета Л.А. Левков, руководитель лаборатории эмбриологии Московского Перинатального медицинского центра, к.б.н. Л.В, Хилькевич, Главный научный консультант Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, заслуженный деятель РК, д.м.н., проф. Н.А. Каюпова, главный геронтолог г. Алматы, экс-руководитель департамента здравоохранения г. Алматы Г.Г. Урмурзина. Президент Национальной Ассоциации акушеров-гинекологов Казахстана профессор Н.А. Каюпова в своем выступлении говорила о задачах, стоящих перед здравоохранением и акушерско-гинекологической службой страны. Охрана здоровья матери и ребенка остаются приоритетными направлениями. Проф. Н.А. Каюпова подчеркнула, что государственная политика направлена на рост финансирования здравоохранения и, в том числе, на развитие репродуктивных технологий. Нина Амировна акцентировала внимание на необходимость создания в Казахстане мощной материальной базы для проведения комплексных научных исследований в акушерстве и гинекологии, перинатальной и репродуктивной медицине, о развитии медицинской генетики. В заключении своего блестящего и очень проникновенного выступления она призвала медицинское сообщество обеспечить конкурентоспособность казахстанской научной и практической медицины. 45 Конференции, семинары 1-2 (06-07) 2011 Президент КАРМ проф. В.Н. Локшин в своем докладе рассказал о 15-летнем пути развития ВРТ в Казахстане, о первых врачах репродуктологах и эмбриологах В.Е. Полумискове, Т.П. Копыловой, Л.А. Бадельбаевой, С.Б. Байкошкаровой, М.С. Батырханове, И.С. Коряковцевой и А.Е. Чистяковой. Докладчик отметил, что быстрое развитие ВРТ в нашей стране происходило при поддержке коллег из России, Украины, Финляндии. Имена проф. В.Здановского, проф. Б.Леонова, доктора Л.Хилькевич вошли в историю казахстанской репродуктологии. Проф. Локшин подчеркнул, что вручение Нобелевской премии английскому ученому Р. Эдвадсу в 2010 году – это признание достижений всего мирового врачебного сообщества, работающего в программах ВРТ. После торжественной части началось совместное заседание Ассоциаций репродуктивной медицины Казахстана, России и Украины. Российскую делегацию возглавил Президент РАРЧ проф. В.С. Корсак. В докладе «ВРТ в России в 2008 году» были представлены данные о количестве программ, сравнительной характеристики по результативности ВРТ по всем центрам ВРТ в России. О проблемах в данной области, о демографической ситуации, о юридических аспектах и путях их дальнейшего совершенствования. Президент Украинской Ассоциации репродуктивной медицины А.М. Юзько говорил о спорных вопросах в законодательной базе ВРТ, вопросах финансирования данной сферы, о ведении регистра центров ВРТ в Украине, о планах проведения научно-практических конференций, которые готовит Украинская Ассоциация. Проблемам бесплодного брака в Казахстане был посвящен доклад директора НЦАГиП МЗРК д.м.н. Т.К. Кудайбергенова. Автор дал глубокий анализ состояния медицинской службы, занимающейся вопросами лечения бесплодных супружеских пар по всем регионам. Особо директор Центра говорил о развитии эндоскопических методов лечения женского бесплодия и необходимости сотрудничества с клиниками ВРТ, а также о проблемах, связанных с подготовкой медицинских кадров. Директор Института Репродуктивной медицины, к.м.н. Т.М. Джусубалиева в своем докладе «Правовые аспекты ВРТ в Республике Казахстан» показала все сильные и слабые стороны нашего законодательства по вспомогательным репродуктивным технологиям, особенно таким, как «донация ооцитов», «суррогатное материнство» и др., что уже достигнуто и какие положения нуждаются в доработке и совершенствовании. Следует сказать, что представители российской и украинской Ассоциаций ВРТ отметили, что казахстанское законодательство оказалось более прогрессивным, чем соответствующие законодательные акты о ВРТ в их странах. Профессор К.А. Яворовская, ведущий сотрудник Российского научного центра АГиП им. В.И. Кулакова (Москва), представила доклад о возможных причинах неудач в реализации ВРТ. Осветила глубину этой проблемы, сложность диагностики многих факторов бесплодия и выбора методов лечения, психологические и социальные проблемы как пациентов, так и врачей, занимающихся этой проблемой. После совместного заседания ассоциаций России, Украины и Казахстана было проведено три пленарных заседания по следующим тематикам: 1. Современные проблемы эмбриологии в ВРТ – проф. Л.А. Левков (Каролинский Университет, Швеция) 2. Тактика ведения беременных после ЭКО – проф. С.В. Новикова (Московский областной НИИАиГ, Москва) 3. Проблемы невынашивания у женщин с бесплодием – проф. Т.В. Овсянникова (МГМУ, Москва) 4. Биоценоз слизистых у девочек, как слагаемое будущего репродуктивного здоровья – проф. Е.В. Уварова (главный специалист гинеколог детского и юношеского возраста МЗ РФ) 5. Ведение пациентов с СПКЯ при планировании беременности – к.м.н. М.А. Ефимова (ИДК, Самара) 6. Контролируемая индукция суперовуляции: агонисты или антагонисты – проф. В.С. Корсак (Санкт-Петербург) 7. Сохранение фертильности – проф. David Bider (Израиль) 8. Прегравидарная подготовка пациенток с привычным невынашиванием беременности в программах ВРТ – проф. Н.И. Тапильская (Санкт-Петербург). 9. Неконтрацептивные преимущества оральных контрацептивов – проф. Адольф Шиндлер, директор Института Медицинских Исследований (Германия) 10.Эффективность микстпротоколов стимуляции яичников – к.м.н. В.М. Зинченко, руководитель клиники «Исида»(Киев) 11.Подготовка эндометрия в программе ВРТ. Ведение беременности после ВРТ – доктор С.Ю. Ншанян (Москва) 12.Современные подходы к обеспечению деятельности клиники IVF – А.Бараш, ведущий эмбриолог клиники «Надия»(Украина) 13.Стимуляция овуляции у женщин с бедным ответом – к,м.н. Р.К. Валиев, ЭКО НИИАГиП (Алматы) 6-го ноября на базе Института репродуктивной медицины при поддержке компании «Origio» был проведен мастер-класс «Современные проблемы эмбриологии». На практических семинарах были представлены лекции с видеоматериалами ведущих зарубежных специалистов по следующим направлениям: 1. 1. Биопсия полярного тела и бластомера для PGD – проф. Л.А. Левков (Швеция) 2. 2. Новые перспективы ВРТ – преимплантационная генетическая диагностика – проф. Jacob Levron (Израиль) 3. 3. Витрификация ооцитов – проф. Jacob Levron (Израиль) Ведущий эмбриолог из Перинатального медицинского центра г. Москвы, к.б.н. Л.А. Хилькевич доложила о сравнительной эффективности культуральных сред Origio и Vitrolife в программе IVF. В.В. Чистяков, заведующий отделением эмбриологии и лабораторной диагностики Центра ЭКО Института репродуктивной медицины рассказал о новых технологиях в эмбриологии. В ходе семинара были проведены практические занятия по использованию современных носителей для гамет и эмбрионов CryoPette под руководством проф. 46 Конференции, семинары 1-2 (06-07) 2011 Л.А. Левкова и В.В. Чистякова. В семинаре принимали участие эмбриологи из центров ЭКО Казахстана, Кыргызстана, Украины, Таджикистана. Специалисты имели возможность отработать мануальные навыки под контролем опытных международных тренеров. На семинаре была организованна прямая трансляция из эмбриологической лаборатории для демонстрации навыков работы с микроманипуляторами. Параллельно в конференц-зале «Алатау» проводился научно-практический семинар «Ведение беременности после ЭКО», в котором приняли участие акушеры-гинекологи, репродуктологи, эндокринологи, андрологи, иммунологи и онкогинекологи. Были прочитаны очень интересные лекции, содержащие данные о последних научных достижениях в области лечения бесплодного брака. Лекции сопровождались видеоматериалами, которые были ориентированы на практических врачей, работающих в этом направлении. Это доклады «Коррекция биоценоза влагалища у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе» к.м.н. О.Ю. Пивоварова (Москва), «Применение иммуноглобулинов в акушерско-гинекологической практике» П.Попандопуло (Казахстан). Особый интерес и бурные дискуссии вызвали следующие сообщения: «Ведение беременности после программы ЭКО» зав. отделением Института репродуктивной медицины Л.Г. Баймурзаевой, «Баллонная тампонада – инновационный метод лечения». Этот материал великолепно доложил с демонстрацией оборудования и техникой применения заслуженный врач России к.м.н. Я.Г. Жуковский. Новые современные взгляды на диагностику и лечение бесплодия при СПКЯ, а также лечение андрогензависимой дерматопатии были отражены в докладе к.м.н. М.Ефимовой (Самара). Большой интерес вызвал доклад ведущего европейского ученого проф. А.Шиндлера (Германия) «Опыт лечения гиперпластических процессов и эндометриоза внутриматочной левоноргестрелсистемой». Приезд немецкого коллеги был поддержан компанией Байер-Шеринг. В заключение участники семинара высказали огромную благодарность всем докладчикам за новизну материала и практическую ценность полученной информации. В фойе конференц-зала были выставлены постерные доклады по эндокринологии, андрологии, репродуктологии. Ведущими фармкомпаниями была организована выставка, на которой были представлены новейшие лекарственные препараты, лабораторные среды и медицинское оборудование, применяемые в настоящее время в сфере лечения бесплодного брака. После окончания конференции было проведено отчетно-выборное собрание, на котором президентом КАРМ был избран проф. В.Н. Локшин. Руководство КАРМ выразило огромную благодарность генеральному спонсору конференции компании «ОРДАМЕД Центральная Азия», компаниямпроизводителям лекарственных препаратов и медицинского оборудования и всем, кто принимал активное участие в организации и проведении данной конференции. Т.М. ДЖУСУБАЛИЕВА, к.м.н., директор Института репродуктивной медицины Л.А. БАДЕЛЬБАЕВА, врач-репродуктолог высшей категории Собрание КАЗАХСТАНСКой АССОЦИАЦИи РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ 5 ноября 2010 года состоялось отчетно-выборное собрание КАРМ. Заслушав отчет о проделанной работе за период 2008-2010 гг. президента КАРМ, общее собрание признало работу Правления удовлетворительной. Собрание избрало руководящие органы Ассоциации. Президентом КАРМ был избран доктор медицинских наук, профессор Локшин Вячеслав Нотанович, директор Центра ЭКО. Вице-президентами Ассоциации избраны Ахметова Алмагуль, директор клиники «ЭКОЛАЙФ» г. Астана и кандидат медицинских наук Полумисков Вадим Евгеньевич, зам.директора по лечебной работе Центра ЭКО, г. Алматы Членами правления КАРМ избраны проф. Избасаров Аскар Ишанович, генеральный директор «Private Clinique», проф. Дощанова Айгерим Мжаверовна, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Гос. Медицинской Академии г. Астана, Тарарака Станислав Станиславович, директор Центра ЭКО г. Тараз, кандидат медицинских наук Валиев Равиль Камильевич, зав. отделением ЭКО Института акушерства, гинекологии и перинатологии, кандидат медицинских наук Джусубалиева Тамара Муфтаховна, директор Института репродуктивной медицины. Собрание приняло решение о проведении следующей годовой конференции КАРМ в Астане 28-29 октября 2011 года. 47 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 48 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 49 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 50 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 51 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 52 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 53 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 54 Правовые и нормативные акты 1-2 (06-07) 2011 55 Юбилеи 1-2 (06-07) 2011 МАСТЕР, ДОСТИГШИЙ БОЛЬШИХ ВЫСОТ Людям, родившимся под знаком Тельца, гороскопы обычно дают такую характеристику: «Оптимисты, фантазеры, целеустремленные, упорные и деятельные, мастера своего дела, достигшие больших высот». Тарарака Станислав Станиславович – Телец во всех отношениях. Родился он в с. Шишки Витебской области. В родном селе с золотой медалью окончил школу. По воле судьбы их семья переехала в Казахстан. Его отец хотел видеть сына инженером или зоотехником, у сына же была мечта – стать врачом. С этой мечтой он и уехал в 1970 г. в Караганду, поступать в медицинский институт. При выборе профессии Тарарака С.С. следовал своим внутренним ощущениям. И с детства для него было важно не просто покорять намеченную вершину, главное – найти свой путь. Поступив в институт, он хотел не просто сделать шаг в профессию своей мечты, но и добиться того, чтобы близкие гордились им. Он блестяще учился и с красным дипломом был направлен в г. Джамбул. Интернатура, акушер-гинеколог городского роддома № 1, заведующий отделением гинекологии, главный врач отделения по планированию семьи – его первые профессиональные шаги. В 1983 г. по распоряжению облздравотдела организовал консультацию «Брак и семья». Он действительно уникальный по своему мышлению руководитель. Станислав Станиславович собрал вокруг себя единомышленников, крепкий, надежный, профессионально грамотный коллектив. Его уверенность, энергия, целеустремленность способствовали тому, что люди доверяли ему, шли за ним. В 1997 г. консультация была переименована в единственный в области «Медицинский центр «Брак и семья». В трудные годы харизма руководителя, масштабность мышления, умение адаптироваться позволили сохранить дело всей жизни, свой коллектив. Несмотря на множество предложений, Станислав Станиславович не уехал из Казахстана. Талантливый человек должен быть талантлив во всем. Тогда он белым стихом написал поэму о Казахстане, где были такие строки: «Я не казах, но сын казахского народа…» И человек с польскими корнями Тарарака С.С. остался в Казахстане, чтобы устоять, отстоять, удержать свою мечту. Он по-прежнему дарит семьям счастье обрести ребенка. В своей работе Тарарака С.С. всегда стремился обогнать время. Организовал при Центре отделения физио- терапии, клинической диагностики, кабинет компьютерной диагностики и лечения трубного бесплодия, кабинет генетики и цитологии, создал службу психологической поддержки пациентов, возглавил единственную в Жамбылской области службу сексопатологии. В 2004 г. сбылась давняя мечта Станислава Станиславовича – на базе его Центра открыто отделение экстракорпорального оплодотворения. Оно оснащено новейшим оборудованием ведущих производителей, самой современной оптикой. И вновь он отмечает новые вехи – первая беременность в программе ЭКО, первая беременность с использованием донорских ооцитов, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, программа ИКСИ, первая беременность после переноса размороженных эмбрионов. На сегодняшний день у Центра под руководством этого опытнейшего специалиста – 1000 циклов в год, ежегодно более 20 000 пациентов. А сколько благодарностей за приобретенное счастье. Потому что вера в успех у Тарараки С.С. настолько сильна, что она оживляет все его действия. Тарарака С.С. огромное внимание уделяет развитию профессионализма своего коллектива . Специалисты нашего Центра проходят обучение в ведущих европейских, российских клиниках, занимающихся лечением бесплодия. К нам едут пациенты со всего Казахстана, стран СНГ, дальнего зарубежья. Станислав Станиславович постоянно углубляет свои знания, делится своим опытом. Он является почетным членом Российской Ассоциации репродукции человека, членом Европейской Ассоциации репродуктологов и эмбриологов, членом Казахстанской Ассоциации репродукции человека. Он – врач высшей категории. За эти долгие годы Тарарака С.С. постоянно участвовал в конференциях по планированию семьи, у него масса публикаций, неоднократный призер республиканских конкурсов Государственного комитета по вопросам издательств, Управлением союза врачей РК четырежды отмечен дипломами первой и третей степени. Тарарака С.С. является учредителем филиала «ЛЦ «Брак и семья» в г. Шымкенте, гинекологического отделения в г. Таразе и лучшего детского сада в области. И он по-прежнему о чем-то мечтает, покой ему только снится… При всей его занятости, он очень прост в общении, внимателен к окружающим, сострадателен и чуток к пациентам. Все делает от души и бескорыстно. Деятельность Тарараки Станислава Станиславовича – это гимн человеку, мастеру и созидателю. Коллектив «Медицинского центра «Брак и семья», г. Тараз 56 МедМедиа Казахстан - актуальные медицинские издания - востребованные медицинские сайты Журнал «Здоровый» Медицинский справочник «КазМед» Газета «Медицинские Технологии Казахстан» Журнал «Репродуктивная Медицина» mednews.kz medcenter.kz medexpert.kz medtop.kz

Журнал Репромед № 1-2 (06-07) 2011 - Научно

Разделы

Поддержка

Журнал Репромед № 1-2 (06-07) 2011 - Научно

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib