Боковой А.Г., Ковалев И.В., Маккавеева Л.Ф., Таратина М.Э

Обмен опытом
Лечение острых форм инфекционного
мононуклеоза у детей
Ä.É.ÅÓÍÓ‚ÓÈ, à.Ç.äÓ‚‡Î‚, ã.î.å‡Í͇‚‚‡, å.ù.í‡‡ÚË̇, Ö.Ä.ã˚ÍÓ‚‡, Ç.Ä.Ñ„Úfl‚‡
êÓÒÒËÈÒ͇fl å‰ˈËÌÒ͇fl Ä͇‰ÂÏËfl ÔÓÒΉËÔÎÓÏÌÓ„Ó Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl, åÓÒÍ‚‡
Было проведено обследование и лечение 120 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 2 до 14 лет. Кроме рутинных, применялись серологические методы обследования (IgM и IgG-антитела в ИФА к ВГЧ-4, ВГЧ-5 и ВГЧ-6);
у 29 детей в крови, слюне и моче методом ПЦР определялись геномы вирусов герпеса человека -4, -5 и -6. Доказано,
что прием больших доз препарата бифидобактерий (до 45–90 доз в сутки, в зависимости от возраста) в течение 5 дней
исключает необходимость применения гормональных препаратов и антибиотиков при средне-тяжелых формах инфекционного мононуклеоза.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, лечение, дети, бифидобактерии
Treatment of acute forms of infectious mononucleosis
in children
A.G.Bokovoy, I.V.Kovalev, L.F.Makkaveyeva, M.E.Taratina, E.A.Lykova, V.A.Degtyareva
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow
An examination and treatment of 120 children aged from 2 to 14 years with infectious mononucleosis was carried out. Along
with routine methods, serological methods of examination were used (IgM and IgG-antibodies to HHV-4, HHV-5, and HHV6 by ELISA); in 29 children, genomes of human herpesviruses -4,-5 and -6 were determined in blood, saliva and urine by
PCR method. It was demonstrated that intake of large doses of bifidobacterium (up to 45–90 doses daily, depending on the
age) for 5 days ruled out the necessity to administer hormonal drugs and antibiotics in moderate forms of infectious
mononucleosis.
Key words: infectious mononucleosis, treatment, children, bifidobacterium
Л
ечение острых форм инфекционного мононуклеоза
(ИМ) у детей сегодня представляет собой довольно
сложную задачу со многими неизвестными. Некоторые авторы сообщают об успешном применении противовирусных
и иммуномодулирующих препаратов (ацикловир, циклоферон, арбидол), тогда как другие пишут о клинической неэффективности этих средств [1–6]. Если при легких формах ИМ
проводится лишь гипосенсибилизирующая и местная терапия (сосудосуживающие капли в носовые ходы, полоскание
ротоглотки дезинфицирующими растворами и др.), то при
средне-тяжелых и тяжелых формах часто используются антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды) и глюкокортикоиды – преднизолон, солюкортеф, дексаметазон [7, 8].
В настоящее время всем педиатрам должно быть хорошо
известно, что применение аминопенициллинов при остром
мононуклеозе у детей противопоказано, так как у 80% из
них возникают тяжелые токсико-аллергические реакции
с кореподобной сыпью различной интенсивности, а приме-
Для корреспонденции:
Боковой Александр Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор
кафедры клинической подготовки факультета фундаментальной медицины
Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова
Адрес: 119899, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21
Телефон: (495) 414-0344
Статья поступила 03.04.2006 г., принята к печати 12.09.2006 г.
нение антибиотиков других групп (цефалоспорины, фторхинолоны) оказывает токсическое действие на кишечную микрофлору и подавляет макрофагальное звено иммунологического ответа. Наименьшее отрицательное влияние оказывают макролиды, однако и их применение может быть оправдано лишь в тех случаях, когда уверен (или имеет подтверждение) в участии гемолитического стрептококка группы
А в патогенезе ангины.
Что касается глюкокортикоидов, то их влияние на иммунитет общеизвестно, а учитывая возраст большинства детей
(11–13 лет, препубертатный период для девочек), широкое
применение этих препаратов вряд ли уместно.
Принимая во внимание прямое воздействие возбудителей ИМ (вирусов герпеса человека – ВГЧ-4, -5 и -6) на иммунный аппарат макроорганизма и, прежде всего, на его
лимфоцитарно-макрофагальное звено, в терапию показано
включение биопрепаратов, содержащих живые бактерии
нормальной микрофлоры кишечника. Эти микроорганизмы
обладают способностью к иммуномодуляции, повышая активность фагоцитов, регулируя функции Т- и В-клеточного
иммунитета, стимулируя макрофаги, Т-лимфоциты, естественные клетки-киллеры, секретирующие медиаторы и цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО).
Препараты нормальной флоры кишечника проявляют также детоксицирующее действие, напрямую связывая токсинообразующие микроорганизмы, изменяя проницаемость
67
Ä.É.ÅÓÍÓ‚ÓÈ Ë ‰. / àÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ ·ÓÎÂÁÌË, 2006, Ú. 4, ‹4, Ò. 67–70
кишечного барьера и регулируя таким образом антиэндотоксиновый иммунитет. Одновременно осуществляется пробиотическая коррекция кишечной микрофлоры, особенно
необходимая в случаях антибиотикотерапии [9].
Препарат бифидобактерий – пробиотик последнего поколения, содержит абсорбированные на частичках косточкового угля бактерии Bifidobacterium bifidum в количестве
107 клеток в одной дозе. Его высокая активность связана
со значительными адгезивными свойствами и высокой
способностью к колонизации кишечной стенки [10]. Последние исследования показали, что применение препарата бифидобактерий в больших дозах коротким курсом хорошо переносится детьми и дает лучший клинический эффект, чем традиционная терапия при комплексном лечении острой кишечной инфекции, а также ОРВИ, протекающих с бактериальными осложнениями, но без кишечных
расстройств [11].
Было обследовано 120 детей в возрасте от 3 до 14 лет,
больных ИМ и лечившихся в детском инфекционном боксированном отделении. 16 детей были в возрасте до 3 лет, 50 –
от 3 до 7 и 54 ребенка – старше 7 лет. У всех 120 пациентов
заболевание протекало с типичной клинической картиной;
у 12 из них была отмечена легкая форма ИМ, у 15 – тяжелая
и у 93 – средне-тяжелая форма.
Общая интоксикация проявлялась у всех детей ухудшением самочувствия, вялостью, слабостью, снижением аппетита, бледностью кожных покровов; характерно было появление систолического шума на фоне некоторого снижения
звучности тонов сердца. У 93,3% больных была повышена
температура тела (как правило, выше 38°С); температурная
реакция носила интермиттирующий характер и обычно длилась более одной недели.
Шейный лимфаденит, встречавшийся у 96,7% детей,
поражал лимфатические узлы по всей длине шеи (от подчелюстных до нижнешейных); более чем у половины больных их увеличение было заметно на глаз; лимфатические
узлы остальных локализаций были увеличены менее значительно.
Тонзиллит у 99,2% детей проявлялся значительным увеличением миндалин, умеренной гиперемией слизистых оболочек ротоглотки и наличием рыхлых желтовато-серых наложений в лакунах миндалин. Дети редко жаловались на боли в горле, чаще – на боли в шее в первые дни заболевания,
что, по-видимому, связано с острым увеличением лимфатических узлов.
Заложенность носовых ходов и гнусавость голоса, имевшие место в 88,3% случаев, не сопровождались резко выраженными катаральными явлениями и интенсивным насморком.
Увеличение размеров печени и селезенки у 82,5% детей
было незначительным, отмечалось некоторое уплотнение
этих органов и чувствительность при пальпации в области
проекции желчного пузыря.
У 10% детей в первые дни болезни отмечалась пастозность тканей лица (чаще – век и периорбитальных областей)
и сохранялась в течение недели.
При ИМ характер сыпи может быть различным: сыпь, вызванная собственно заболеванием, появляется чаще на
1-й нед – мелко пятнистые розовые не зудящие высыпания,
68
бесследно исчезающие через 3–4 дня. Сыпь, возникающая
в ответ на применение аминопенициллинов, представлена
густо расположенными папулами розово-бурого цвета (с геморрагическим компонентом в более тяжелых случаях), сопровождается кожным зудом; так как возможны «подсыпания» в течение 1–2 дней, необходимо проводить дифференциальную диагностику с коревой сыпью. «Ампициллиновая» сыпь исчезает, как правило, медленно, в течение
1–2 нед на фоне терапии (гипосенсибилизирующей, а иногда и гормональной).
У всех больных диагноз ИМ подтверждался:
• клиническим анализом крови (выявлением атипичных
мононуклеаров);
• серологическое исследование: реакция Hoff-Bauer (монотест) выявления гетерофильных антител (модификация
реакции гетерогемагглютинации);
• определение в сыворотке крови методом ИФА IgM и IgGантител к ВГЧ-5 и антител IgM и IgG к антигену вирусного
капсида (VCA) и ядерному антигену (NA) ВГЧ-4;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) с обратной транскрипцией для выделения ДНК предполагаемых возбудителей инфекционного мононуклеоза – вирусов ВГЧ-4, ВГЧ-5
и ВГЧ-6 в сыворотке крови, в слюне и моче.
В остром периоде инфекционного мононуклеоза (конец
1-й–2-я нед) атипичные мононуклеары (АМ) были выявлены
у 85 (70,8 %) детей; гетерофильные антитела (монотест) в те
же сроки болезни были обнаружены у 34 (41,5%) из 82 обследованных пациентов.
IgM-антитела, а также комбинация IgM- + IgG-антител
к вирусу Эпштейна–Барр (ЭБВ) были выявлены у 91
(75,8%) больных; антитела тех же классов к цитомегаловирусу (ЦМВ) – у 9 (7,5%), антитела тех же классов к комбинации ЭБВ и ЦМВ – у 6 (5,0%). Всего антитела различных классов к перечисленным выше герпесвирусам были
обнаружены у 106 (88,3%) на 1–3-й нед острого периода
болезни.
У 29 больных в первые 3 нед от начала ИМ методом ПЦР
были выделены ДНК-геномы ВГЧ-4, -5 и -6 в крови, слюне
и моче; положительные результаты получены у 28 (96, 5%)
детей: при этом у 18 (62,1%) пациентов ДНК герпесвирусов была обнаружена в крови, у 8 (27,6%) – в слюне
и у 2 (6,9%) – в моче. Из 28 детей у 20 были выделены геномы ВГЧ-4; у 2 – ВГЧ-5, еще у 2 – ВГЧ-6; сумма геномов (ВГЧ-4 + ВГЧ-5) была найдена у 2 больных; сочетание
ВГЧ-4 + ВГЧ-6 – также у 2.
Все больные, разделенные на 2 рандомизированные
группы, сопоставимые по возрасту и количеству вариантов
течения мононуклеоза, получали антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, фенкарол, кларитин в возрастных
дозировках) и местную симптоматическую терапию (капли
в нос, гидрокортизон-димедроловая мазь, обработка миндалин и зева растворами антисептиков).
Все 80 детей основной группы получали препарат бифидобактерий внутрь перед едой три раза в день в течение
5 дней. Детям в возрасте до 3 лет назначали по 15 доз
(до 45 доз препарата в сут); в возрасте от 3 до 7 лет –
по 20 доз (до 60 доз в сут); детям старше 7 лет – по 30 доз
(до 90 доз препарата в сут). Следующие 5 дней дети получали одну разовую дозу вечером.
ã˜ÂÌË ÓÒÚ˚ı ÙÓÏ ËÌÙÂ͈ËÓÌÌÓ„Ó ÏÓÌÓÌÛÍÎÂÓÁ‡ Û ‰ÂÚÂÈ
16 детей этой группы на догоспитальном этапе в течение
2–3 дней получали антибиотики (амоксиклав, аугментин, цедекс, ровамицин, сумамед), прием которых прекращался
в первый день госпитализации; 2 ребенка (с явлениями выраженной интоксикации) в первые 2–3 дня пребывания
в стационаре получали солюкортеф и дексаметазон и внутривенные введения 5% раствора глюкозы, физраствора
и реополиглюкина.
У 27 из 40 детей группы сравнения (с длительным – более
5 дней – фебрилитетом и лейкоцитозом более 10,09/л) применялись антибиотики (клафоран внутримышечно, цедекс,
ровамицин, вильпрафен per os) в возрастных дозировках
в течение 5–7 дней. 16 больным (с выраженными явлениями
интоксикации) назначались гормональные препараты (преднизолон, солюкортеф, дексаметазон) также в возрастных
дозировках в течение 3–5 дней.
При сопоставлении средней продолжительности основных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза
(табл. 1) в обеих группах оказалось, что у больных, получавших в составе комплексной терапии пробиотик, было отмечено достоверное (р < 0,05) уменьшение средней продолжительности симптомов тонзиллита почти вдвое.
Средние величины показателей общего анализа крови
представлены в табл. 2. Как следует из таблицы, у больных,
получавших препарат бифидобактерий, при выписке был
достоверно ниже процент атипичных мононуклеаров и повышен процент лимфоцитов.
Как уже упоминалось выше, 27 из 40 детей получали антибиотики, что формально можно было объяснить наличием
лакунарной ангины (с выраженными наложениями в лакунах
миндалин, подчелюстным лимфаденитом и повышением
температуры тела до фебрильных цифр). Для определения
обоснованности антибактериальной терапии у 52 детей
основной группы и 29 детей группы сравнения была изучена
Таблица 1. Средняя продолжительность (в днях) основных клинических симптомов инфекционного мононуклоза у детей
Симптом
Основная группа Группа сравнения
Общая интоксикация
7,65 ± 1,6
10,9 ± 2,4
Гипертермия
7,65 ± 1,6
10,9 ± 2,4
Шейный лимфаденит
8,05 ± 1,04
11,1 ± 1,65
Тонзиллит
5,9 ± 1,2
9,56 ± 1,2*
Заложенность носовых ходов
6,9 ± 1,1
8,9 ± 1,3
Гепатомегалия
8,8 ± 1,5
11,0 ± 1,27
Спленомегалия
6,8 ± 1,5
10,1 ± 1,0
Пастозность лица
5,9 ± 1,6
6,8 ± 1,8
Сыпь
5,2 ± 1,9
5,9 ± 1,9
* – различия достоверны (р < 0,05).
Таблица 2. Средние величины показателей общего анализа
крови у детей с инфекционным мононуклеозом
Показатели
Основная группа (n = 80) Группа сравнения (n = 40)
поступление выписка
поступление выписка
Лейкоциты, тыс
13, 5 ± 2, 5
9,8 ± 1,5
11,8 ± 1,7
9,6 ± 1,8
Нейтрофилы
палочкоядерные, %
12, 4 ± 1,9
4,7 ± 1,5
9,8 ± 1,9
6,7 ± 0,9
Нейтрофилы
сегментоядерные, %
27,2 ± 2,9 22,4 ± 1,9
28,8 ± 2,6 24,4 ±2,8
Лимфоциты, %
39,4 ± 3,3 34,0 ± 2,3
37,8 ± 3,8 51,6 ± 3,8*
Атипичные
мононуклеары, %
37,1 ± 2,4 21,0 ± 2,1
31,8 ± 2,9 29,7 ± 3,0*
СОЭ, мм/час
25,8 ± 2,7 24,0 ± 4,3
30,7 ± 4,2 26,9 ± 4,3
* – различия при выписке достоверны (р < 0,05).
Таблица 3. Бактериальная флора в мазках из зева детей, больных инфекционным мононуклеозом
Возбудитель
Концентрация Основная группа Группа сравнения
микроорганизмов
(n = 52)
(n = 29)
Streptococcus
≤ 104
23,1 ± 1,8
27,6 ± 3,9
viridans
≤ 106
28,8 ± 1,7
31,0 ± 3,7
≤ 108
23,1 ± 1,8
24,1 ± 4,1
Streptococcus
≤ 104
9,6 ± 1,2
17,2 ± 4,0
pneumoniae
≤ 106
3,8 ± 1,1
6,9 ± 3,2
≤ 108
11,5 ± 1,7
13,8 ± 3,9
Streptococcus
≤ 104
0
0
haemoliticus, C
≤ 106
0
0
≤ 108
3,58 ± 1,1
6,9 ± 3,2
Streptococcus
≤ 104
0
0
haemoliticus,A
≤ 106
0
0
≤ 108
7,7 ± 1,4
10,3 ± 3,3
Staphilococcus
≤ 104
26,9 ± 1,6
27,6 ± 3,9
aureus
≤ 106
3,8 ± 1,1
3,4 ± 1,8
≤ 108
3,8 ± 1,1
6,9 ± 3,2
бактериальная флора (количественным методом) в мазках
из зева; результаты представлены в табл. 3.
Как следует из данных табл. 3, частота выделения кокков
со слизистых оболочек ротоглотки ни по видам микроорганизмов, ни по их количественным параметрам не различалась в обеих группах; содержание Streptococcus haemoliticus gr. A повышалось до патологических значений лишь
у 7,7% у детей основной и до 10,3% группы сравнения; подавляющее большинство пациентов выделяло различные виды кокков в пределах нормальных величин (до 104).
Что же касается отдельных представителей условно-патогенной флоры (Кlebsiella pneumoniae, Pseudomonas aueruginosa, Haemophilus influenzae, Neisseria saprophiticus, Candida
albicans), то они также выделялись в пределах нормальных
величин и с одинаковой частотой у всех обследованных детей (17,2–6,9%).
Проведенные исследования показали, что применение
больших доз препарата бифидобактерий в лечении детей,
больных инфекционным мононуклеозом, позволяет обходиться у большинства этих больных без использования антибиотиков и глюкокортикоидов. Большие дозы пробиотика приводили к быстрому купированию всех тех симптомов (интоксикация, повышенная температура тела, отек
слизистых ротоглотки, наложения на миндалинах),
при умеренной или значительной выраженности которых
применялись гормоны и антибактериальные препараты,
а явления тонзиллита достоверно длятся в два раза меньше. Наши исследования позволяют полагать также, что
ББФ подавляет вирусную репликацию возбудителей ИМ
(было отмечено достоверное снижение процентного содержания атипичных мононуклеаров в крови детей, получавших пробиотик). Если учесть, что бифидосодержащие
препараты, являясь органичной составляющей аутохтонной микрофлоры человека, практически не имеют противопоказаний к применению и побочных действий, то применение их как основного медикаментозного средства
в лечении острых форм инфекционного мононуклеоза
у детей становится очевидным.
Незначительные колебания в качественном и количественном составе микрофлоры слизистых ротоглотки свидетельствуют об отсутствии прямых показаний к применению
антибиотиков у этих больных. Вопрос о применении макролидов или цефалоспоринов (но не аминопенициллинов) мо-
69
Ä.É.ÅÓÍÓ‚ÓÈ Ë ‰. / àÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ ·ÓÎÂÁÌË, 2006, Ú. 4, ‹4, Ò. 67–70
жет ставиться врачом лишь в единичных случаях, когда
предполагается участие в патогенезе ангины гемолитического стрептококка группы А (очень яркая гиперемия зева,
резкие боли в горле при глотании, выраженная болезненность подчелюстных лимфатических узлов, лейкоцитоз более 20,09/л и нейтрофилез более 75%). Такие дети по нашим
данным составляют не более 7–10% от числа больных ИМ.
У остальных 90% достаточно эффективными являются инстилляции в полость ротоглотки и носовые ходы фюзафюнжина (биопарокс), гексорала, полоскание ротоглотки растворами антисептиков (актинисепт) и гипосенсибилизирующие
препараты (димедрол-гидрокортизоновая мазь, тавегил,
кларитин, эриус).
Исследования, проведенные в последние 3 года у детей,
показывают, что при выписке из стационара у большинства
пациентов, перенесших клинически выраженный инфекционный мононуклеоз, имеются незначительные остаточные явления – умеренно выраженные увеличение лимфатических узлов и гепатомегалия, невысокое содержание в крови атипичных мононуклеаров (около 10%). У 50% детей (обследованных методом ПЦР) при выписке в слюне и крови сохраняются
ДНК ВГЧ-4, ВГЧ-6 и реже – ВГЧ-5. Очевидно, что у таких детей основными препаратами комплексной терапии в амбулаторных условиях должны быть индукторы интерферона и иммуномодуляторы.
Литература
1. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. Н.Новгород; НГМА, 2001; 80.
2. Горячева Л.Г., Ботвиньева В.В., Романцов М.Г. Применение циклоферона
в педиатрии. СПб., М., 2004; 58.
3. Краснов В.В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика современные принципы лечения. СПб., Н.Новгород; 2003; 43.
4. Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П.. Современный арсенал антигерпетических лекарственных средств. Инфекции и антимикробная терапия. 2001(3); 4: 100–4.
5. Hickey S.M., Strasburger V.C. What every pediatrician should know infectious
mononucleosis in adolescents. Pediatr. Clin. North. Am. 1997(44); 6: 1541–56.
6. Abramson J.S. et al.Red Book. American Academy of Pediatrics.2000: 240–4.
7. Фомин В.В. и др. Детские инфекционные болезни. Екатеринбург; 2000; 1:
661–86.
8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: ГЭОТАР
Медицина, 1998; 809.
9. Лыкова Е.А. и др. Ко-инфекция при ОРВИ-пневмониях у детей и обоснование применения высоких доз бифидумбактерина-форте для иммунобиологической коррекции. Тезисы V Российской конф. «Современные проблемы
антимикробной химиотерапии», М.; 2000; 12–6.
10. Новокшонов А.А. и др. Лечение острых кишечных инфекций у детей препаратами бифидумбактерин-форте и пробифор. М., 2001; 16.
11. Воробьев А.А. и др. Использование больших доз пробиотика бифидумбактерина форте в лечении ОРВИ у детей: клинические и иммунобиологические
результаты. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004; 5: 43–6.
МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ
Опасности комбинированной терапии рифампицином и метронидазолом при диарее,
вызванной Clostridium difficile
До настоящего времени не было опубликовано результатов рандомизированных исследований, оценивавших эффективность лечения диареи, вызванной Clostridium difficile, рифампицином в сочетании с метронидазолом. Рифампицин обладает превосходной активностью in vitro в отношении C. difficile и проникает внутрь клеток, где могут персистировать микроорганизмы. В связи с этим проведено проспективное рандомизированное слепое исследование с участием 39 пациентов, в котором сравнивалась терапия метронидазолом и терапия метронидазолом в комбинации с рифампицином в течение 10 дней при подтвержденном первом эпизоде диареи, вызванной C. difficile. Проведен анализ у популяции пациентов,
подлежащих лечению.
Монотерапию метронидазолом получили 12 пациентов, а комбинированное лечение – 19. Комбинированная терапия в течение 10 дней и 10-дневная монотерапия метронидазолом характеризовались одинаковыми временем до улучшения симптомов (9,0 vs 6,5 дней; р = 0,74), временем до первого рецидива (26 vs 16 дней; р = 0,23), частотой рецидивов к 40-му дню
исследования (42% vs 38%; р = 1,0) и частотой нефатальных нежелательных явлений (37% vs 40%; р = 0,55). В ходе проведения 10-дневной терапии погибло 2 из 19 пациентов в группе комбинированной терапии и ни одного пациента в группе
сравнения. Отмечено достоверно более высокое число летальных исходов в группе комбинированной терапии метронидазолом и рифампицином по сравнению с группой монотерапии метронидазолом (6 из 19 пациентов vs 1 из 20 пациентов;
р = 0,04), однако меньшее количество лабораторно подтвержденных рецидивов к 40-му дню исследования (2 против 4;
р = 0,66).
Исследование было прекращено преждевременно, поскольку промежуточный анализ показал очень низкую вероятность
успеха и потенциальный вред комбинированной терапии, включающей рифампицин.
Таким образом, при лечении госпитализированных пациентов с диареей, вызванной C. difficile, не следует сочетать метронидазол с рифампицином. Частота выздоровления при терапии как метронидазолом, так и комбинацией метронидазола
и рифампицина остается неприемлемо низкой, а летальность при использовании указанной комбинации выше, чем при монотерапии.
Lagrotteria D., Holmes S., Smieja M., Smaill F., Lee C.
Prospective, randomized inpatient study of oral metronidazole versus oral metronidazole and rifampin for treatment
of primary episode of Clostridium difficile-associated diarrhea.
Clin Infect Dis 2006; 43(5): 547–52.
70