особенности лечебной тактики при хирургическом лечении

ОБЗОР
Л.К. Мошетова
И.Б. Алексеев
Е.В. Нестеренко
Кафедра офтальмологии
с курсом детской офтальмологии
и курсом офтальмоонкологии
и орбитальной патологии
Российской медицинской академии
последипломного образования,
Москва
надлежат немецким врачам Heinе и
Krause (1903-1904 гг.). Они сообщили о резком снижении внутриглазного давления (ВГД) при диабетической коме. Этот симптом впоследствии стал патогномоничным для гипергликемической комы при СД
[18, 35].
Мнение о том, что для больных
СД характерна тенденция к снижению ВГД, господствовало до 60-х гг.,
больных СД [27]. Такая противоречивость мнений обусловлена, видимо, различием применяемых методик, разнородностью групп обследованных [18].
Нет единого мнения также о состоянии гидродинамики глаза у
больных СД. По данным Мошетовой
Л.К., Кашинцевой Л.Т. (1971, 1999),
у этих больных относительно нормы снижены коэффициент легкости
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ
У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В
настоящее время сахарный
диабет во всех развитых
странах является первостепенной медико-социальной проблемой как среди болезней эндокринной системы, так и в группе хронических неинфекционных заболеваний [1, 12, 14, 19, 23, 24, 34, 35,
38, 41, 45, 47, 48]. Ежегодно число
больных сахарным диабетом (СД)
увеличивается примерно на 6%
[23, 24, 31, 33, 42, 50]. По данным
ВОЗ, слепота у больных СД отмечается в 10 раз чаще, чем в остальной
популяции [15, 26, 35]. Больныe СД
имеют большую предрасположенность к развитию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ)
[32, 40, 51].
Среди больных СД глаукома
встречается значительно чаще, чем
среди остального населения старше
40 лет — от 4,7 до 14,1% [16, 40]. В
8,5% случаев глаукома протекает по
типу первичной, в 2,3% — по типу
вторичной [1, 40, 51]. С увеличением длительности и тяжести СД значительно повышается число больных с узким углом передней камеры
(33,3%) [8].
Первые сообщения о состоянии
офтальмотонуса у больных СД приГЛАУКОМА 1/2005
когда стали проводиться профилактические осмотры органа зрения
среди лиц с различными соматическими заболеваниями, в том числе
и среди больных СД старше 40 лет с
целью раннего выявления глаукомы. Первые сообщения показали,
что при СД имеется более высокий
процент выявляемой первичной
глаукомы, чем среди не отобранного
населения соответствующего возраста — 4,8 против 1,2-2% [18, 40].
Последующие сообщения подтвердили это. При этом одни авторы
находили, что в целом у больных СД
офтальмотонус более высок, чем у
здоровых лиц соответствующего
возраста [17, 25, 40]. Другие пришли к мнению, что при СД офтальмотонус либо не изменяется, либо
несколько снижается в сравнении с
возрастной нормой [51]. В 19961999 гг. провели исследование ВГД
у 100 больных СД в возрасте старше 40 лет. Для клинического изучения отбирались больные только с
инсулинонезависимым СД, которые составляют 75-80% от общего
числа больных СД. Полученные
данные подтвердили мнение большинства офтальмологов о более
низком уровне истинного ВГД у
оттока и продукция внутриглазной
жидкости [17, 27]. Отмечена зависимость этих показателей от длительности и тяжести течения СД. В
то же время Armaly M.F., Balgolou P.J.
не нашли такой зависимости, а Войтова Р.Н., Poliner L.S. находили повышение продукции ВГЖ у больных
сахарным диабетом [7, 36, 45].
Что касается патогенеза глаукомы при СД, то в настоящее время
наиболее распространенной является нижеприведенная теория. При
длительном течении СД возникают
деструктивные и воспалительные
поражения сосудистого тракта глаза. К деструктивным изменениям радужки относятся деформации ее сосудов, новообразованные сосуды,
микрокровоизлияния, депигментация стромы. Наиболее выраженная
стадия сосудистых изменений радужки — рубеоз, обусловленный активным образованием новых сосудов, проникающих в угол передней
камеры, что приводит к развитию
вторичной глаукомы [8, 26, 35, 43].
Вторичная неоваскулярная глаукома возникает при длительном течении СД на фоне поражения сосудистого тракта глаза. Начальные явления неоваскуляризации радужки
63
ОБЗОР
ОБЗОР
проявляются образованием дополнительных сосудистых петель в
зрачковой зоне, цилиарном поясе
или углу передней камеры, что
является важным моментом диагностики ранних этапов развития
данного состояния [11]. Неоваскуляризация радужки возникает и
протекает на фоне выраженных нарушений микроциркуляции в переднем отделе увеального тракта.
Течение неоваскулярной глаукомы
сопровождается явлениями метаболического ацидоза водянистой
влаги и стекловидного тела в сочетании с дисметаболической формой эндогенной гипероксии, что
может служить повреждающим фактором и стимулятором процессов
ангиогенезa [11, 20, 28].
Важнейший показатель нормализации метаболизма при СД — нормогликемия, при которой частично
или полностью компенсируются и
другие виды обмена [35]. Гипогликемические состояния являются основной причиной осложнений при
хирургических вмешательствах на
глазном яблоке [36]. Частое сочетание катаракты и глаукомы с другими поражениями органа зрения делает хирургическое вмешательство
при СД достаточно сложным, возможны тяжелые осложнения, в результате чего функциональные исходы не всегда бывают удовлетворительными [9, 13, 39, 44].
Одним из непременных условий
качественного проведения операции является выбор адекватного
метода обезболивания. Хорошее
обезболивание позволяет не только
ограничить психоэмоциональную
реакцию больного, но и способствует нормализации общего и местного
кровотока, снижению ВГД после хирургического вмешательства, что
способствует уменьшению операционных и послеоперационных осложнений [1]. Для профилактики
осложнений во время хирургического лечения глаукомы у больных
СД имеет значение регуляция обменных процессов. Предлагается с
целью профилактики гипокликемических состояний снижать дозу инсулина как в день операции, так и в
64
первый день после нее или же отменять его вообще [2, 4, 30, 36]. Для
прогнозирования возможных осложнений во время операции и в
раннем послеоперационном периоде рекомендуется оценивать уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), т.к. он является точным, объективным, интегральным
показателем компенсации СД или
ее отсутствия в отличие от лабильных уровней гликемии и гликозурии [3, 5, 6, 21].
При первичной глаукоме эффективно применение гипотензивных
препаратов. При отсутствии компенсации ВГД целесообразнее прибегать к операции фистулизирующего типа [26, 35]. Предлагаемый
Мулдашевым Э.Р. метод хирургического лечения вторичной глаукомы
включает в себя сочетание фистулизирующих операций различного
типа (глубокая склерэктомия, двухкамерное дренирование, супрацилиарная канализация) и реваскуляризацию переднего отдела увеального тракта и угла передней камеры
[28]. По показаниям автором осуществлялась задняя реваскуляризация хориоидеи и частичная витрэктомия. Нестеровым А.П. с соавт.
была предложена фильтрующая
витрэктомия, способствующая в
ряде случаев нормализации ВГД и
стойкому сохранению зрительных
функций [29].
Своевременное хирургическое
лечение больных глаукомой в сочетании с СД особенно важно, т.к. у
них более резко нарушены кровоснабжение глаза и его гемомикроциркуляция уже в начальной стадии
глаукоматозного процесса [22]. Анализ проведенного автором исследования показывает, что хирургическое лечение глаукомы у больных с
СД наиболее эффективно в начальной стадии заболевания, т.к. позволяет стабилизировать глаукоматозный процесс в 95-97% случаев. Основной причиной снижения остроты зрения в отдаленные сроки у
больных с начальной глаукомой,
протекающей на фоне СД, по мнению Кривицкого А.Н. (1990), является прогрессирование или разви-
тие катаракты, что требует проведения общего медикаментозного лечения, направленного на улучшение
гемодинамики и обменных процессов в тканях глаза в послеоперационном периоде [22]. При подготовке
больных к операции исследователи
добивались максимальной компенсации СД, тщательно изучали состояние переднего отдела глаза и угла
передней камеры, микроциркуляции слизистой и радужной оболочек, выявленных новообразованных сосудов [10, 16].
По данным литературы, до применения микрохирургической техники при хирургических вмешательствах у больных СД, наблюдались:
кровоизлияния в переднюю камеру
(14,9%), иридоциклит (13,1%), отслойка сосудистой (14,2%) [16].
Частота осложнений зависела от
тяжести течения диабета. Больше
возможности для уменьшения числа осложнений при хирургическом
лечении глаукомы у больных СД
дает микрохирургическая техника.
Она обеспечивает проведение патогенетически обоснованного вмешательства, тщательный гемостаз,
хорошую герметизацию раны, а
главное при микрохирургической
технике мало травмируются окружающие ткани.
Таким образом, в результате применения микрохирургической техники заметно снизилось количество осложнений при антиглаукоматозных операциях у больных СД.
Однако процент осложнений еще
достаточно высок, что связано с отсутствием четко выработанной тактики ведения пациента с СД во время операции на глазном яблоке.
Следовательно, хирургические вмешательства у больных СД требуют
тщательной медикаментозной подготовки, особого внимания во время операции и в послеоперационном периоде.
Литература
1. Бессмертный А.М. Имплантация интраокулярной линзы у больных с диабетической катарактой: Дис. … канд.
мед. наук.– М., 1990.
1/2005 ГЛАУКОМА
2. Бессмертный А.М. Хирургическое лечение диабетической катаракты //
МРЖ.– 1988.– № 11.– С. 22-24.
3. Бесхмельницина Н.В. Прогностическая ценность определения уровня
гликозилированного гемоглобина у
больных с диабетической ретинопатией // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы научнопракт. конф., посв. 100-летию Дмитрова.– Красноярск, 1997.– С. 193195.
4. Бирич Т.В., Короткий Н.Е. Криоэкстракция катаракты у больных сахарным диабетом и колебания гликемии
у них // Офтальмоэндокринология.–
1978.– № 3.– С. 78-79.
5. Бочаров В.Е., Иванов М.Н., Ганцовский П.И., Беляева М.И. Роль уровня
гликозилированного гемоглобина в
прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных сахарным
диабетом // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. тр. научно-практ.
конф., посв. 170-летию Московской
офтальмол. клин. б-цы.– М., 1996.–
С. 208-210.
6. Бочаров В.Е., Иванов М.Н., Ганцовский П.И., Беляева М.И. Уровень гликозилированного гемоглобина и срок
давности сахарного диабета в определении показаний к имплантации ИОЛ
// Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы симпоз., посв. 30-летию ГУ НИИ глазн. бол. РАМН.– М.,
2003.– С. 284-285.
7. Войтова Р.Н. // Вопросы нейрохирургии, офтальмологии и оториноларингологии.– М., 1968.– С. 23-24.
8. Воробьева И.В. Гидродинамика глаза
у больных сахарным диабетом второго типа: Автореф. дис. … канд. мед.
наук.– М., 2000.– 21 с.
9. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Файзи Н.А.,
Деев Л.А. Применение интраокулярной коррекции при комбинированном хирургическом лечении больных
с пролиферативной диабетической
ретинопатией и катарактой // Офтальмохирургия.– 1993.– № 4.– С. 1419.
10. Гмыря А.И., Красников П.Г., Боброва И.И. и др. Хирургическое лечение
глаукомы у больных сахарным диабетом // Офтальмоэндокринология.–
1978.– С. 85-86.
11. Денисов И.О. Неоваскулярная глаукома — особенности патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук.– М., 1987.– 23 с.
12. Добромыслова Л.Г., Зыкова Т.А. Особенности лечебной тактики при офтальмологических операциях у больных сахарным диабетом // Офтальмол. журн.– 1990.– № 2.– С. 96-99.
ГЛАУКОМА 1/2005
13. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И. Экстракция катаракты у
больных сахарным диабетом (возможность интраокулярной коррекции афакии) // Избранные вопросы
офтальмологии: Сб. науч. тр.– Самара,
1994.– С. 39.
14. Ефимов А.С. Некоторые проблемы
клинической диабетологии // Пробл.
эндокринологии.– 1989.– № 5.– С. 8588.
15. Калинин А.П., Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л. Офтальмоэндокринология.– М., 1999.– 159 с.
16. Кашинцева Л.Т., Кривицкий А.К. Микрохирургия глаукомы у больных сахарным диабетом // Офтальмоэндокринология.– 1978.– С. 107-108.
17. Кашинцева Л.Т. Глаукома у больных
сахарным диабетом (вопросы патогенеза, клиники, лечения): Дис. … д-ра
мед. наук.– Одесса, 1971.– 450 с.
18. Кашинцева Л.Т., Козина Л.В. Изменения офтальмотонуса и гидродинамики глаза при сахарном диабете в зависимости от характера его течения
// Офтальмол. журн.– 1986.– № 6.–
С. 343-345.
19. Кашинцева Л.Т., Козина Л.В., Миленькая Т.М. Нарушения кровоснабжения
глаза при сахарном диабете и применение тканевых препаратов в комплексной терапии больных с ранними
стадиями диабетических изменений
глазного дна // Офтальмол. журн.–
1985.– № 4.– С. 231-233.
20. Киселев Г.А., Чекмарева О.Г. Вопросы
клиники и лечения глаукомы у больных сахарным диабетом // Офтальмоэндокринология.– 1978.– С. 109.
21. Краснов М.М. Клинико-прогностические критерии отбора больных сахарным диабетом для интраокулярной
коррекции афакии // Вестн. офтальмологии.– 1998.– № 5.– С. 34-36.
22. Кривицкий А.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы
у больных сахарным диабетом и атеросклерозом // Офтальмол. журн.–
1990.– № 2.– С. 123-125.
23. Королева Т.В. Клинические аспекты
нарушений внутрисосудистой микроциркуляции у больных сахарным диабетом: Дис. ... д-ра мед. наук.– М.,
1999.
24. Лукьянчиков В.С. Спорные вопросы
этиологии, патогенеза и лечения диабетической микроангиопатии // Кардиология.– 1991.– № 11.– С. 88-91.
25. Марголис М.Г. Заболевания глаз при
сахарном диабете // Основы офтальмоэндокринологии / Под ред. Н.А.
Пучковской.– М., 1977.– С. 51-144.
26. Можеренков В.П., Калинин А.П. Диабетические поражения органа зрения
// Офтальмол. журн.– 1991.– № 1.–
С. 54-57.
27. Мошетова Л.К. К вопросу о нарушении офтальмотонуса у больных сахарным диабетом II типа // Деп. рукопись.– М., 1999.
28. Мулдашев Э.Р. Сочетанное хирургическое лечение вторичной диабетической неоваскулярной глаукомы // Сб.
науч. тр.– Красноярск, 1998.
29. Нестеров А.П. Первичная глаукома.–
М., 1982.– 187 с.
30. Рогозина Р.Д. Особенности экстракции катаракты у больных с диабетической ретинопатией // Офтальмол.
журн.– 1981.– № 7.– С. 436-438.
31. Сахарный диабет: Доклад исследовательской группы ВОЗ.– Женева,
1987.
32. Семенов А.Д., Тимохов В.Л. Диабетическая ретинопатия: патогенез, формы,
диагностика и лечение // Моск. мед.
журн.– № 1.– С. 19-21.
33. Сент-винсентская декларация. Диабет: медицинская помощь и научные
исследования в Европе.– 1989.
34. Чумаева Е.А. Офтальмологические последствия сахарного диабета: социально-гигиенические и клинические
аспекты // Вестн. офтальмологии.–
2003.– № 5.– С. 43-45.
35. Шульпина Н.Б., Нудьга Л.И. Хирургическое лечение катаракты у больных
сахарным диабетом // Актуальные вопросы терапии, эндокринологии, невропатологии.– М., 1979.– С. 64-65.
36. Armaly M.F., Balgolou P.J. Diabetes and
the eye // Arch. Ophthalmol.– 1967.–
Vol. 77.– No. 4.– P. 485-492.
37. Burlando G. et. al. Diabetes mellitus and
acute myocardial infarktion (Argentina) // Internationales congresse uber
Diabetes mellitus in Wein., IV — 1995.–
X. P. 517A.
38. Cheng H., Franklin S. Treatment of
cataract diabetes with and without
retinopathy // Eye.– 1988.– Vol. 2.–
P. 607-614.
39. Ignat F., Preda M., Olaru C. Diabetes mellitus and glaucoma // Ophthalmologia.–
2002.– Vol. 55.– No. 4.– P. 43-47.
40. Kim N.J., Lee J.H. Effect of an acrylic posterior chamber intraocular lens on posterior capsule opacification in cataract
patients with associated risk factors
// J. Cataract. Refract. Surg.– 2003.–
Vol. 29.– No. 8.– P. 1575-1578.
41. Krans H.M.I., Porta M., Keen H., Staehr
J.K. Diabetes care and research in
Europe: The st. Vinsent Declaration
action programma. Implementation
document.– 1995 WHO Regional Office for Europe, Copenhagen; Giorno Italiano di Diabetologia.– 1995.– Vol. 15.–
P. 1-85.
65
ОБЗОР
42. Lathey J., Francis R., Kearney J. Combining phacoemulsification with pars
plana vitrectomy in patients with proliferative diabetic rethinopathy: a series
of 223 cases // Am. J. Ophthalmol.–
2003.– Vol. 110.– No. 7.– P. 13351339.
43. Lavin M., Kineaid M., Eiffer C. et al.
Effect of cataract surgery and Intraocular lenses on diabetic retinopathy
// J. Cataract Refract. Surg.– 1998.–
Vol. 14.– P. 642-649.
44. Panzarm G., Pi Barek D., Lundershausen R., Schauer U.I.W. Prospektiv verlaufsbeobachtungen beim langzeitdiabetes. Ergebnisse der erfurtstudie //
Dtsch. Med. Wschr.– 1997.– Vol. 112 .–
No. 34.– P. 1283-1287.
45. Poliner L.S., Christianson D.G., Escoffery R.F. et al. Neovascular glaucoma
after intracapsular and extracapsular
cataract extraction in diabetic patients
66
// Am. J. Ophthalmol.– 1985.– Vol. 100.–
No. 5.– P. 637-643.
46. Rohan T.E., Frast C.D., Wald N.I. Prevention of blindness by screening for
diabetic retinopathy: A quantative assesment // Br. Med. J.– 1989.– Vol. 299.–
P. 1198-1201.
47. Segawa I., Shimizu K., Ohashi H. et al.
A study of 24 cases of diabetic gangrene // J. Jpn. Diabet. Soc.– 1989.–
Vol. 32.– No. 10.– P. 742.
48. Standl E. Diabetische Mikroangiopathien Internist.– 1987.– Vol. 28.– No. 4.–
P. 262-272.
49. Treiman R.L. Peripheral vascular disease
in diabetic patients: Evoluation and
treatment // Mt. Sinai I. Med.– 1987.–
Vol. 54.– No. 3.– P. 241-244.
50. Zghal I., Jeddi A., Malouche N. Primary
open-angle glaucoma and diabetes.
Tunis Med.– 2000.– Vol. 78.– No. 8-9.–
P. 518-521.
Abstract
L.K. Moshetova, I.B. Alekseev,
E.V. Nesterenko
The diabetic management in
patients with glaucoma before
and during its surgical treatment
In the review of the literature the
followed questions are represented:
pathogenesis of glaucoma and its surgical treatment in diabetic patients;
the aims of diabetic management in
this patients (correction of the metabolic abnormalities, attainment and
maintenance of ideal blood testing,
including HbA1c), because of the prevention of complications during the
glaucomatous operation.
1/2005 ГЛАУКОМА