Сахарный диабет у детей и подростков лекция для студентов

Сахарный диабет у детей и
подростков
Доцент кафедры педиатрии ГОУ ВПО
«Мордовский госуниверситет» к.м.н.
Елена Семеновна Самошкина
Определение:
Сахарный диабет (СД)– заболевание
обмена веществ различной этиологии,
которое характеризуется хронической
гипергликемией, возникающей в результате
нарушения секреции или действия
инсулина, либо обоих факторов
одновременно (ВОЗ, 2000)
Этиологическая классификация сахарного
диабета (ВОЗ 1999г)
1.Сахарный диабет типа 1 (деструкция бета клеток,
обычно приводящая к абсолютной инсулиновой
недостаточности)
• А. Аутоиммунный
• В. Идиопатический
2.Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной
резистентности
к
инсулину
с
относительной
инсулиновой недостаточностью до преимущественного
секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью
или без нее).
3. Другие специфические типы диабета
А. Генетические дефекты бета-клеточной функции
Б. Генетические дефекты в действии инсулина
В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы.
Г. Эндокринопатии
Д.Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
Е. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета
Ж.Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с
диабетом
4.Гестационный сахарный диабет
Нарушения толерантности к глюкозе
• а) улиц с нормальной массой тела
• б) у лиц с ожирением
Классы статистического риска
• а)
лица
с
предшествовавшим
нарушением
толерантности к глюкозе
• б) лица с потенциальным нарушением толерантности
к глюкозе
степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая
состояние компенсации: компенсация,
субкомпенсация, декомпенсация
острые осложнения сахарного диабета :
гипергликемическая кетоацидотическая кома;
гипергликемическая гиперосмолярная кома,
гиперлактацидемическая кома
поздние (хронические) осложнения диабета:
диабетическая ретинопатия,
диабетическая нефропатия,
диабетическая полинейропатия,
диабетическая автономная нейропатия,
Синдром Мориака, диабетическая остеоартропатия, синдром
диабетической стопы и т.д.
Примеры формулировки диагноза
1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия
компенсации.
2. Сахарный диабет, 1 тип, стадия субкомпенсации.
Осложнения: диабетическая нефропатия, 1 стадия.
3. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия
декомпенсации. Осложнения: диабетическая
кетоацидотическая кома.
4. Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, стадия
декомпенсации. Осложнения:
Декомпенсированный кетоацидоз. Диабетическая
нефропатия, 2 стадия. Диабетическая ретинопатия,
пролиферативная стадия. Автономная
вегетонейропатия кардиоваскулярная форма,
гастроинтестинальная форма
Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа
Максимальная заболеваемость (более 20 на 100 тыс. в год):
Скандинавские страны (Финляндия, Швеция, Норвегия)
Сардиния (Италия)
Йеменские евреи (Израиль)
Средняя заболеваемость (7 -19 на 100 тыс. в год):
Соединенные штаты Америки
Новая Зеландия
Нидерланды
Испания
Низкая (менее 7 на 100 тыс. в год):
Польша
Италия (кроме Сардинии)
Израиль
Минимальная заболеваемость (менее 3 на 100 тыс. в год)
Страны Юго-Восточной Азии (Китай, Корея)
Чили
Мексика
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В
ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПОПУЛЯЦИИ
• Степень урбанизации
• Повышение уровня национального благосостояния
(повышение уровня национального валового продукта,
повышение потребления молока и кофе)
• Генетические факторы
• Миграционные процессы
• Широтный градиент (снижение заболеваемости с севера
на юг)
ТРИГГЕРЫ АУТОИММУННОГО ПРОЦЕССА ПРИ
САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
• Вирусы: энтеровирусы, Коксаки В, краснуха чаще при
внутриутробном инфицировании), эпидемический
паротит, ротовирусы, цитомегаловирус, вирус ECHO,
Эпштейн-Барр
• Факторы питания: искусственное вскармливание
смесями на основе коровьего молока на первом
году жизни; низкая продолжительность грудного
вскармливания, повышение уровня нитратов в пище
• Стиль жизни: воздействие бета-клеточных токсинов
Эмпирический риск для родственников больных
сахарным диабетом 1 типа
(Eisenbarth G.S., Zeigler A.G., Colman P.A., 1994)
Родственная связь по отошению к пробанду с сахарным
диабетом
Риск ,%
Сибсы
5
Родители
5
Потомки отцов с диабетом
6,1
Потомки матерей с диабетом
2
Возраст матери при рождении ребенка более 25 лет
1,1
Возраст матери при рождении ребенка менее 25 лет
3,6
Потомки двух больных диабетом родителей
30
Монозиготные близнецы (белая раса)
30-50
Монозиготные близнецы (японцы)
30-50
Дизиготные близнецы
5
Наличие диабета у сибса и потомка
30
Общая популяция
0,4
СТАДИИ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1ТИПА
1 стадия: генетическая предрасположенность,
которая реализуется менее чем у половины
генетически идентичных близнецов и у 2-5%
сибсов
2 стадия: гипотетический пусковой момент,
который приводит к запуску 3 стадии
3 стадия: активный аутоиммунный процесс.
Первоначально лица даже с иммунными
нарушениями имеют нормальную секрецию
инсулина
4 стадия: при выраженных иммунных
нарушениях отмечается снижение
секреции инсулина в ответ на введение
глюкозы, при этом уровень гликемии
остается нормальным
5 стадия: клиническая манифестация,
которая развивается после гибели 80-90%
бета-клеток. При этом еще сохраняется
остаточная инсулиновая секреция
6 стадия: полная деструкция бета-клеток
Патогенез основных симптомов сахарного диабета
у детей
Снижение выработки инсулина
Снижение утилизации глюкозы тканями
Повышение выработки
контринсулярных гормонов
повышение распада
белков, жиров
глюкозурия
повышение
осмолярности
плазмы крови, мочи
,
Увеличение концентрации
мочевины, мочевой кислоты
в крови
повышение
кетогенеза
повышение
клубочковой фильтрации
запах ацетона
полиурия
повреждение ЦНС
эксикоз
полидипсия
Основные клинические симптомы сахарного
диабета у детей
Полиурия
Жажда
Потеря массы тела
Слабость
Выраженные симптомы
интоксикации
Снижение аппетита
Симптом «крахмального
пятна» на белье
Снижение успеваемости
в школе
При прогрессировании
кетоацидоза:
Боли в животе
Нарушение зрения:
«туман», «мушки»
перед глазами)
Боли в мышцах
Зуд кожи и слизистых
Нарушение сознания
Шумное, глубокое дыхание
(дыхание Куссмауля)
Клиническая картина сахарного диабета у детей
младшего возраста
1 клинический вариант:
Внезапное развитие
заболевания по типу
токсико-септического
состояния. Резкое
обезвоживание, рвота,
интоксикация, быстрое
развитие диабетической
комы
2 клинический вариант:
Более медленное нарастание
тяжести состояния.
Постепенно прогрессирует
дистрофия, несмотря на
хороший аппетит. Характерно
жадное сосание, дети
беспокойны и успокаиваются
только после питья.
Характерны упорные
опрелости, вульвовагиниты,
баланопоститы
Течение сахарного диабета у детей условно можно
разделить на 5 этапов:
1. Начальный этап или дебют сахарного диабета
2. Ремиссия после начального периода (honey
moon)
3. Прогрессирование диабета
4. Нестабильный период пре- и пубертатного
периода
5. Стабильный период, наблюдающийся после
периода полового созревания
Диагностика сахарного диабета у детей
Гликемия натощак – означает уровень глюкозы крови утром
перед завтраком после предварительного голодания в
течение > 8 час.
Постпрандиальная гликемия – означает уровень глюкозы
крови через 2 часа после приема пищи.
При подозрении на сахарный диабет проводится определение
уровня гликемии в течении суток (натощак, через 2 часа
после основных премов пищи, в 24 часа и 4 часа) –
гликемическая кривая
При наличии клинических проявлений сахарного диабета
проводится определение уровня гликемии натощак, при
значениях 6,1 ммоль/л и выше, а также при выявлении
постпрандиальных значений гликемии 11 ммоль/л и выше
диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений
Диагностика сахарного диабета
Тест толерантности к глюкозе.
Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения
диагноза. При этом гликемия определяется перед и через 2 часа после
пероральной нагрузки глюкозой.
Условия проведения ГТТ
1.
Проводится утром натощак.
2.
Уровень гликемии натощак не должен превышать 6,7
ммоль/л (определяется накануне)
3.
Проводится в спокойной обстановке
4.
Нагрузка глюкозой составляет 1,75 гр/кг веса, причем при
недостатке веса расчет на фактическую массу, а при
избытке на должную. Количество глюкозы не должно
превышать 75 гр!
5.
В раствор глюкозы можно добавить лимонный сок
Цель лечения детей с сахарным
диабетом – избежать появления
осложнений заболевания
Пути достижения данной цели:
1. Поддержание оптимальной
компенсации заболевания
2. Своевременное выявление и коррекция
ранних признаков осложнений диабета
3. Рациональное лечение
Для оценки состояния компенсации сахарного
диабета 1 типа у детей учитываются клинические и
метаболические критерии
Клинические
Компенсация
Субкомпенсация
Декомпенсация
Симптомы
диабета
Нет
Редко полиурия,
полидипсия
Выражены
Физическое
развитие
Не отстает
Может быть избыток массы
или недостаток роста в
пределах нормы
Значительное
отставание
Половое
развитие
В норме
Может быть небольшая
задержка
Значительное
отставание
Осложнения
Нет
Медленно прогрессируют
Быстро
прогрессируют
Метаболические критерии
Метаболические
компенсация
субкомпенсация
декомпенсация
Гликемия
натощак
4, 0 -7,0
ммоль/л
> 8,0 ммоль/л
> 9 ммоль/л
Гликемия после
еды
5,0 -11,0
ммоль/л
11,1 – 14,0 ммоль/л
> 14,0 ммоль/л
Гликемия ночью
ммоль/л
> 3,6 3,6
ммоль/л
<3,6 или
> 9 ммоль/л
<3,0 или
> 11 ммоль/л
Гликозилированный
гемоглобин
<7,6 ммоль/л
7,6 – 9,0 ммоль/л
> 9 ммоль/л
Ацетон в крови/
моче
Отрицательный
Отрицательный
Положитель-ный
У детей до 3-х лет показатели гликемии как натощак, так и после еды
должны быть в пределах 7, 0 10,0 ммоль/л, а уровень гликемии ночью
не ниже 5,6 ммоль/л (5,6 -7,6 ммоль/л)!
Лечение сахарного диабета состоит
из трех равнозначных компонентов:
• ДИЕТОТЕРАПИЯ
• ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
• ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Рекомендации по диетотерапии
Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие
легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия,
варенья, сладкие напитки).
• Суточная калорийность должна покрываться за счет:
- углеводов на 55-60%;
- белков на 15-20%;
- жиров на 20-25%.
Суточная калорийность питания рассчитывается по формуле:
1000+100*n, где n-число лет ребенка. Мальчикам старше 12 лет на
каждый год жизни добавляется 100 ккал, девочкам старше 12 лет
вычитается 100 ккал•
• Необходимо документировать следующие продукты (считать
хлебные единицы (ХЕ)) – зерновые, жидкие молочные продукты,
некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.
Одна хлебная единица – это то количество продукта, в
котором содержится 12 грамм углеводов
Распределение суточной
калорийности на каждый прием пищи
При традиционной
инсулинотерапии
завтрак - 25%
второй завтрак -10%
обед - 30%
полдник - 5%
ужин - 25%
легкий ужин - 5%
При применении аналогов
инсулинов
завтрак - 30%
обед - 35%
ужин - 30%
Современные препараты инсулина
• Инсулины короткого
действия: Актрапид,
Хумулин Р (регуляр)
• Аналоги инсулинов
ультракороткого действия
• (Хумалог, Ново-рапид,
Апидра)
• Инсулины средней
продолжительности
действия: Протофан,
Хумулин Н (НПХ)
• Безпиковые инсулины
(аналоги): Лантус,
Левемир
Профили действия инсулинов
Хумалог
Лантус
Инсулинотерапия
Физические нагрузки
Длительная физическая нагрузка
Правила для больных при выполнении физических
упражнений
1.
2.
3.
4.
5.
Планируйте заранее, чтобы поесть и ввести инсулин на еду за 1-2
часа до начала упражнений, при использовании Ново-рапида или
Хумалога лучше снизить дозу на 1-2 ЕД, если занятия физической
культурой будут в течение 1-2 часов после приема пищи
Проверьте глюкозу перед началом упражнений. Если она ниже 5 – 6
ммоль/л следует поесть что-нибудь до начала занятий. Если при
этом присутствует ацетонурия – то необходимо подождать пока
глюкоза крови не увеличится до 6 ммоль/л
Если гликемия выше 13 ммоль/л,то необходимо отложить занятия и
ввести дополнительный инсулин. Начало занятий псоле снижения
гликемии до 10 ммоль/л
Если продолжительность занятия более 30 минут, то необходимо
съесть углеводистую пищу на 1- 2 ХЕ (например банан).
Контролировать глюкозу необходимо ежечасно
После упражнений необходимо съесть углеводы 2-3 ХЕ (например,
бутерброды)