новые исследования молодых ученых 2015

НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОДЫХ
УЧЕНЫХ
2015
Сборник научных работ
Минск БГМУ 2015
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
2015
Сборник научных работ
Под редакцией А. В. Сикорского, О. К. Кулаги
Минск БГМУ 2015
УДК 616 (082)
ББК 5
Н72
Сборник рецензирован сотрудниками БГМУ
Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. А. В. Сикорский; д-р мед. наук, проф.
О. К. Кулага; д-р мед. наук, проф. А. А. Артишевский; д-р мед. наук, проф. Ф. И. Висмонт;
д-р мед. наук, проф. Л. Н. Дедова; д-р мед. наук, проф. М. П. Потапнев; д-р мед. наук,
проф. Л. Ф. Можейко; д-р мед. наук, проф. С. С. Наумович; д-р мед. наук, проф.
А. Д. Таганович; д-р мед. наук, проф. Е. И. Барановская; д-р мед. наук, проф., член-кор.
НАН Беларуси Л. М. Лобанок; д-р мед. наук, проф. Г. Н. Чистенко; д-р мед. наук, проф.
Т. В. Мохорт; д-р мед. наук, проф. А. П. Шепелькевич; д-р мед. наук, доц. В. Г. Крючок; канд. мед. наук, доц. А. И. Алешкевич; канд. мед. наук, доц. Н. Л. Бацукова; канд.
мед. наук, доц. А. В. Борисов; канд. фарм. наук, доц. С. Н. Борисевич; канд. мед. наук,
ассист. А. Г. Байда; канд. мед. наук, доц. А. В. Глинник; канд. мед. наук, доц. В. В. Кочубинский; ассист. Н. А. Никулина; канд. мед. наук, доц. Р. А Новикова; канд. мед. наук, доц. В. М. Гриб; канд. мед. наук, доц. И. В. Корнелюк; канд. мед. наук, доц.
Л. А. Казеко; канд. мед. наук, доц. А. Ю. Почтавцев; канд. мед. наук, доц. И. П. Семенов; канд. хим. наук, доц. Ю. В. Модринская; канд. мед. наук, доц. Н. А. Мартусевич;
канд. мед. наук, доц. Н. М. Полонейчик; канд. мед. наук, ст. преп. Л. С. Лемешонок;
канд. мед. наук, доц. А. В. Полянская; канд. мед. наук, доц. Е. С. Бельская; канд. мед.
наук, доц. А. Ч. Буцель; канд. мед. наук, доц. И. П. Григорчук; канд. мед. наук, доц.
К. А. Чиж; канд. мед. наук, доц. В. В. Слизень; канд. мед. наук, ассист. С. Н. Козарезов;
канд. мед. наук, доц. Т. А. Летковская; ассист. И. А. Гаврилова; канд. мед. наук, доц.
И. П. Григорчук; канд. мед. наук, ассист. С. И. Третьяк; канд. мед. наук, доц. А. П. Беспальчук; канд. мед. наук, доц. М. Н. Шепетько
Новые исследования молодых ученых 2015 : сб. науч. работ / под ред.
Н72 А. В. Сикорского, О. К. Кулаги. – Минск : БГМУ, 2015. – 210 с.
ISBN 978-985-567-261-7.
Включены научные статьи молодых ученых, отражающие результаты новых исследований
в области практического здравоохранения по решению проблем современной анестезиологии
и реаниматологии, травматологии и ортопедии, стоматологии, эпидемиологии, микробиологии,
физиологии, инфекционных болезней, гигиены, кардиологии, акушерства и гинекологии, онкологии, хирургии, эндокринологии, военной медицины.
Предназначен для широкого круга специалистов, студентов, аспирантов и преподавателей.
УДК 616 (082)
ББК 5
© УО «Белорусский государственный
медицинский университет», 2015
ISBN 978-985-567-261-7
2
Белый М. Г., Шевела Т. Л.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ МИКРОКРИСТАЛЛИЗАЦИИ
РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра хирургической стоматологии
Рядом исследований показана широкая распространенность воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Иммунодефицитное состояние, обусловленное ВИЧ-инфекцией, создает условия для развития
различных инфекционных процессов. Более чем у 80 % инфицированных
на разных стадиях заболевания выявляется патология со стороны слизистой оболочки полости рта и глотки [1]. Лечение данной патологии осложняется состоянием прогрессирующего иммунодефицита, обусловленного
носительством ВИЧ на фоне прессинга сопутствующих инфекций, массированного применения антибиотиков и других химиотерапевтических
лекарственных средств [2]. Кроме того, стоматологи отказываются применять инвазивные методы лечения и диагностики из-за риска заражения.
Недостаточная информированность врачей об особенностях течения
воспалительных заболеваний у контингента ВИЧ-инфицированных лиц
и отсутствие научно обоснованных прогностических тестов препятствуют
проведению необходимого лечения. Вместе с тем, необходимость в оказании своевременной и адекватной стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам очевидна и не вызывает сомнения. Таким образом,
крайне актуальным является исследование неинвазивных методик прогнозирования и диагностики особенностей течения воспалительных процессов
челюстно-лицевой области у ВИЧ-инфицированных лиц. Наиболее простым, но информативным способом оценки биофизических свойств ротовой
жидкости (РЖ) являются кристаллографические методы [6]. Они базируются на качественно-количественном описании и интерпретации кристаллообразования биосубстратов [3, 4].
Цель работы: исследование показателей крокристаллизации ротовой
жидкости у ВИЧ-инфицированных пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Задачи: провести сравнительный анализ данных биофизического показателя ротовой жидкости у ВИЧ-инфицированных пациентов до хирургического лечения и после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага.
Материал и методы
Исследования проводили на базе стоматологической поликлиники
г. Светлогорска Гомельской области. Под наблюдением находилось
3
10 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, которым применялся стандартный
комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий. При проведении исследований учитывалась возможность прямого или опосредованного влияния общего состояния пациентов, а также некоторых аспектов в полости
рта на состав и свойства РЖ. Биофизические исследования ротовой жидкости представлены определением показателя микрокристаллизации в соответствии со способом, предложенным И. О. Походенько-Чудаковой,
Ю. М. Казаковой, Н. Д. Походенько (2011). РЖ собирали в стерильные
пробирки в течение 5–10 минут. Полученные пробы разделяли на осадочную и надосадочную фракции с помощью центрифугирования при 3000
об/мин в течение 5 минут при комнатной температуре. В исследовании использовали надосадочную фракцию. На химически чистое предметное
стекло наносили три капли надосадочной части ротовой жидкости [5].
Изучение микрокристаллизации РЖ у наблюдаемых пациентов проводилось в динамике: до операции, на 2-е и 5-е сутки после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага.
Результаты и обсуждение
Результаты количественной оценки представлены в таблице.
Количественная оценка микрокристаллизации ротовой жидкости
у ВИЧ-инфицированных пациентов до оперативного лечения и после
проведения первичной хирургической обработки гнойного очага
Тип микроДо операции
кристаллизации ротовой
жидкости
Число пациентов
%
I тип
1
10 %
II тип
5
50 %
III тип
4
40 %
После проведения первичной
хирургической обработки инфекционно-воспалительного очага
Число пациентов
%
1
10 %
8
80 %
1
10 %
Данные изучения показателя микрокристаллизации ротовой жидкости
констатировали его достоверное увеличение по отношению к норме до
операции — 3,6 (3,58–3,7) (p < 0,05).
При 2-м исследовании (на 2-е сутки) показатель не изменился и составил 3,5 (3,0–3,75), но сохранял статистически значимое различие с нормой
(p < 0,05). Третье исследование (на 5-е сутки) свидетельствовало о снижении показателя микрокристаллизации РЖ до 2,7 (1,58–2,7) и имело достоверное различие с нормой 1,5 (p > 0,05).
Вывод
Полученные результаты позволяют заключить, что показатель микрокристаллизации РЖ может служить дополнительным тестом, характеризующим степень развития воспалительных процессов, протекающих
в челюстно-лицевой области, в том числе и у ВИЧ-инфицированных пациентов.
4
ЛИТЕРАТУРА
1. Затолока, П. А. Патология слизистой оболочки полости рта и глотки при ВИЧинфекции / П. А. Затолока // Рецепт. 2009. № 3. С. 57‒63.
2. Луцкая, И. К. Проявления на слизистой оболочке полости рта заболеваний
внутренних органов и СПИДа / И. К. Луцкая // Медицинские новости. 2008. Т. 8. № 5.
С. 24‒32.
3. Походенько-Чудакова, И. О. Прогнозирование развития остеомиелитов у больных с травматическими переломами нижней челюсти по данным микрокристаллизации
ротовой жидкости / И. О. Походенько-Чудакова, Ю. М. Казакова // Бюллетень международной научной ассоциации «Новые технологии в медицине – 2006» : материалы 3-й
Междунар. дистанционной науч.-практ. конф. 2006. Т. 1, № 2. С. 51–52.
4. Походенько-Чудакова, И. О. Сравнительная оценка динамики микрокристаллизации ротовой жидкости у пациентов с травматическими переломами нижней челюсти
при стандартном лечении и лечебно-реабилитационных мероприятиях с использованием акупунктуры / И. О. Походенько-Чудакова // Стоматология для всех. 2005. Т. 31,
№ 2. C. 10–13.
5. Способ оценки эффективности проведённого лечебного мероприятия при
гнойно-воспалительном заболевании челюстно-лицевой области: (51) МПК (2006.01)
G01N 33/48 (21) a 20090082 (22) 2009.01.23. (71) Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» (BY) / И. О. Походенько-Чудакова,
Ю. М. Казакова, Н. Д. Походенько. № 14565. Заявл. 23.01.2009. Опубл. 23.03.2011 //
Афiцыйны бюлетэнь. Вынаходства, карысныя мадэлi, прамысловыя ўзоры. 2011.
№ 3 (80). С. 137.
6. Шевела, Т. Л. Динамика показателя микрокристаллизации ротовой жидкости
в послеоперационном периоде у больных после проведения дентальной имплантации /
Т. Л. Шевела, И. О. Походенько-Чудакова // Материалы 7-й междунар. науч.-практ.
конф. по стоматологии в рамках 4-й Междунар. специализ. выставки «Стоматология
Беларуси 2008», Минск, 28–31 октября 2008 г. / под ред. С. А. Наумовича. Минск :
Тесей, 2008. С. 154–155.
Белый М. Г., Шевела Т. Л.
Изменение показателя микрокристаллизации ротовой жидкости
у ВИЧ-инфицированных пациентов с воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой области
Недостаточная информированность врачей об особенностях течения
воспалительных заболеваний у контингента ВИЧ-инфицированных и отсутствие научно обоснованных прогностических тестов препятствуют проведению необходимого лечения. Наиболее простым, но информативным
способом оценки физико-химических свойств ротовой жидкости являются
кристаллографические методы.
Цель работы: исследование показателя микрокристаллизации ротовой жидкости у ВИЧ-инфицированных пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Задачи: изучение биофизических показателей ротовой жидкости
у ВИЧ-инфицированных пациентов до оперативного лечения и после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага.
5
Объекты и методы. Под наблюдением находилось 10 пациентов
в возрасте от 18 до 55 лет. Биофизические исследования ротовой жидкости
представлены изучением показателя микрокристаллизации в соответствии
со способом, предложенным И. О. Походенько-Чудаковой, Ю. М. Казаковой, Н. Д. Походенько (2011). Изучение микрокристаллизации РЖ у наблюдаемых пациентов проводилось в динамике: до операции, на 2-е и 5-е сутки после проведения первичной хирургической обработки гнойного
очага.
Результаты и их обсуждение. Данные изучения показателя микрокристаллизации ротовой жидкости констатировали его достоверное увеличение
по отношению к норме до операции — 3,6 (3,58–3,7) (p < 0,05). При 2-м исследовании показатель не изменился и составил — 3,5 (3,0–3,75), но сохранял статистически значимое различие с нормой (p < 0,05). Третье исследование свидетельствовало о снижении показателя микрокристаллизации РЖ
до 2,7 (1,58–2,7) и имело достоверное различие с нормой 1,5 (p > 0,05).
Выводы. На основании изложенного можно заключить, что показатель микрокристаллизации РЖ может служить дополнительным тестом,
характеризующим степень развития воспалительных процессов, протекающих в челюстно-лицевой области у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Bely M. G., Shevela T. L.
The change of the index of microcrystallization oral fluid aids infected
patients with inflammatory processes of maxillofacial area
Lack of awareness of physicians about the characteristics of the course of inflammatory diseases, contingent AIDS-infected and lack of research-based prognostic tests hamper the necessary treatment. The simplest yet informative way to
assess the physico-chemical properties of oral fluid are crystallographic methods.
Aim to study the rate of microcrystallization oral fluid AIDS-infected
patients with inflammatory diseases of maxillofacial area.
Objectives: the study of biophysical indicators of oral fluid in AIDSinfected patients before the surgery and after the initial surgical treatment of
purulent focus.
Objects and methods. We observed 10 patients aged 18 to 55 years.
Biophysical studies of oral fluid presents a study of the rate of
microcrystallization in accordance with the method proposed by I. O.
Pohodenko-Chudakova, Y. M. Kazakova, N. D. Pakhadenka (2011). The study
of microcrystallization RJ in the observed patients was conducted in dynamics:
before
surgery,
on
the 2nd and 5th day after the primary surgical treatment of purulent focus.
Results and discussion. Data study index of microcrystallization oral fluid
he was pronounced a significant increase relative to normal before surgery —
6
3,6 (3.58‒3.7) (p < 0.05). In the 2nd study, the rate has not changed and
amounted to 3.5 (and 3.0‒3.75), but remained statistically significant difference
from the norm (p < 0.05). The third study showed the reduction in
microcrystallization RJ to 2.7 (1.58‒2.7), and had significant differences from
the norm of 1.5 (p > 0.05).
Conclusions. On the above it can be concluded that the rate of
microcrystallization RJ can serve as an additional test to characterize the degree
of
development of inflammatory processes in the maxillofacial region in AIDSinfected patients.
Бобкова И. Л., Чухрай И. Г., Марченко Е. И.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА
СОЧЕТАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО СЛОЖНОГО ПЕРИОДОНТИТА У ПАЦИЕНТОВ
С ФОНОВОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
кафедра терапевтической стоматологии
Хронический периодонтит (ХП) занимает второе место среди причин,
приводящих к потере зубов у взрослых. Часто ХП протекает на фоне соматической патологии. У пациентов с таким соматическим и стоматологическим статусом зачастую встречаются признаки орального дисбактериоза,
меняется видовой состав микрофлоры полости рта и содержимого периодонтальных карманов, изменяется чувствительность микроорганизмов
к антибактериальным и антисептическим препаратам, снижается местный
иммунитет. В связи с этим использование у пациентов с соматической патологией классических схем лечения ХП не всегда является эффективным, поэтому актуален поиск новых эффективных методов лечения с использованием средств, оказывающих комплексное воздействие на ткани периодонта.
В настоящее время перспективным направлением в стоматологии является использование пробиотиков — лекарственных средств, которые содержат в составе живые микроорганизмы, являющиеся представителями
нормальной микрофлоры человека. Среди представителей нормального
микробиоценоза полости рта наибольшее физиологическое значение принадлежит роду Lactobacillus. Пробиотики, содержащие лактобактерии, обладают бактерицидной и бактериостатической активностью в отношении
ряда патогенных микроорганизмов, оказывают иммуностимулирующее
действие, не имеют побочных эффектов и противопоказаний при местном
использовании [2]. Количественное содержание лактобактерий в десневой
7
борозде здоровых людей составляет 102–103 КОЕ/мл, в то же время у пациентов с хроническим сложным периодонтитом (ХСП), протекающим на
фоне соматической патологии, их количество снижается до 0 КОЕ/мл [1].
Одним из путей повышения эффективности лечения ХСП является
применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). НИЛИ
красного диапазона спектра обладает выраженным противовоспалительным действием, стимулирует местный иммунитет и способствует увеличению пролиферативной активности клеток.
Учитывая различные патогенетические механизмы влияния пробиотика и НИЛИ, представляется перспективным использование их сочетанного
применения в комплексном лечении ХСП. Нами предложен метод сочетанного лечения хронического сложного периодонтита у пациентов с соматической патологией, который включает, помимо традиционного лечения
в соответствии с клиническими протоколами, применение НИЛИ красного
диапазона спектра (λ = 0,65 мкм) в сочетании с инстилляциями раствора
пробиотика «Диалакт» с содержанием лактобактерий 106 КОЕ/мл [3].
Целью настоящего исследования является оценка отдаленных результатов применения разработанного комплексного метода сочетанного лечения ХСП, протекающего на фоне соматической патологии.
Комплекс мероприятий включал мотивацию, обучение индивидуальной гигиене полости рта, профессиональную гигиену, антибиотикотерапию по показаниям. После санации периодонтальных карманов и купирования симптомов острого воспаления, в карманы вводили лекарственное
средство на основе антагонистически активного штамма лактобактерий
(Lactobacillus acidophilus Ke-10) с содержанием L. acidophilus 106 КОЕ/мл
(УП «Диалек», Республика Беларусь). Ранее нами выполнены лабораторные исследования, в ходе которых изучено влияние концентрации раствора
пробиотика на кислотно-основное равновесие периодонтального кармана
с целью исключения создания кариесогенной ситуации в области цемента
корня, а также изучено влияние НИЛИ с различной длиной волны на рост
культуры лактобактерий.
Лекарственное средство вводили в каждый периодонтальный карман
на стерильных ватных турундах с экспозицией 5 минут троекратно. Общее
время воздействия пробиотика в области одного кармана составляло 15 мин.
После извлечения последней турунды осуществляли облучение. В качестве
источника лазерного излучения использовали аппарат «Вектор-03» (УП
Азгар, Республика Беларусь). Излучателем являлся лазерный диод (номинальная длина волны излучения в максимуме — 0,65 мкм, мощность —
5 мВт), генерирующий в непрерывном режиме. Методика облучения контактная, стабильная. Физические параметры: НИЛИ в красном диапазоне
спектра, мощность — 5 мВт, плотность мощности — 15 мВт/см², экспозиция — 40 секунд, доза облучения — 0,6 Дж/см2 на 1 поле, которое соответ8
ствовало диаметру светового пятна (2 мм). Облучение проводили с вестибулярной поверхности в области основания каждого десневого сосочка.
Курс лечения составлял 10 сеансов.
Стоматологический статус пациентов оценивали до начала лечения
и спустя 24 месяца после окончания курса лечения с использованием индексов интенсивности кариеса КПУ, гигиены OHI-S (Green–Vermillion,
1964) и PLI (Loe, Silness, 1964), индекса воспаления десны GI (Loe, Silness,
1963), состояние тканей периодонта определяли путем расчета индексов
КПИ (П. А. Леус, 1988), CPITN (Ainamo et al., 1982), индекса подвижности
зубов по Д. А. Энтину (1953).
С использованием разработанного метода пролечено 50 пациентов
с диагнозом ХСП (основная группа). Контрольную группу составили 50
пациентов, лечение которых проводили в соответствии с клиническими
протоколами. Группы были репрезентативны по полу, возрасту и соматическому статусу. Все пациенты имели фоновую соматическую патологию
(заболевания ССС, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы,
полиорганная патология). Структура соматической патологии представлена в таблице.
Структура фоновой соматической патологии
Наименование патологии
n (кол-во карт)
Заболевания CCC
Эндокринные заболевания
Заболевания органов ЖКТ
Болезни органов дыхания
Болезни кожи и подкожной
клетчатки
Болезни мочеполовой системы
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Аллергические реакции
Полиорганная патология
Основная группа
Абсолютные
%
значения
50
100
28
56
21
42
20
40
6
12
Контрольная группа
Абсолютные
%
значения
50
100
23
46
23
46
18
36
12
24
2
4
1
2
5
10
8
16
1
2
1
2
3
35
6
70
5
34
10
68
Проведены микробиологические исследования содержимого периодонтальных карманов 60 пациентов до начала лечения и через 24 месяца
после окончания курса. Всего изучено 240 образцов. Эффективность лечения оценивалась также по частоте обращения за периодонтологической
помощью в связи с обострениями ХСП.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов клинических исследований показал, что на протяжении 2 лет наблюдений гигиеническое состояние полости рта пациентов всех групп оценивалось как «удовлетворительное». Показатели индек9
са OHI-S были одинаковыми в обеих группах (OHI-S в общей выборке
1,5 [1,17/1,5], p=0,53), значения индекса PLI варьировали от 1 [0,83/1,5]
в основной группе до 1,2 [1/1,5] в контрольной группе (p = 0,12).
Одним из результатов хорошего гигиенического ухода за полостью
рта явилось снижение значений десневого индекса GI. По окончании срока
наблюдения показатель, характеризующий степень воспаления десны,
достоверно снизился у пациентов основной группы, где показатель GI
уменьшился на 39,2 % и составил к концу 2-го года 1 [0,92/1,42], что интерпретировалось как «гингивит легкой степени тяжести». В контрольной
группе состояние десны улучшилось на 1,7 % и соответствовало диагнозу
«гингивит средней степени тяжести» (p < 0,0001).
Значения индекса КПИ достоверно не отличались в 2 группах на протяжении всего периода наблюдения и составляли 3 [3/3,17] в основной
и 3,5 [3,5/3,8] в контрольной группе (p = 0,06). В структуре КПИ преобладали периодонтальные карманы различной глубины (~70 % случаев), реже
встречались кровоточивость и зубной камень. Полученные результаты
соответствовали поражению периодонта средней степени тяжести.
Для оценки эффективности предлагаемого метода сочетанного воздействия ПБ и НИЛИ мы использовали индекс CPITN, который позволил
определить глубину периодонтальных карманов в динамике. Профилактические и лечебные мероприятия в основной группе способствовали значимому увеличению количества секстантов здорового периодонта CPITN «0»
с 0 [0/0] до 1 [0/1], что на 78,6 % выше, чем в контрольной группе
(p < 0,0001). Использование сочетанного метода в основной группе обеспечило отсутствие значимого прироста количества секстантов с глубокими
периодонтальными карманами (с 0 [0/1] до 0,5 [0/2], p = 0,07) через 2 года
наблюдений. В контрольной группе количество секстантов с карманами
глубиной более 6 мм увеличилось на 42 % (p = 0,007). Таким образом, сочетанное использование ПБ и НИЛИ позволило достичь стойкой ремиссии патологического процесса в периодонте. Об этом же свидетельствовал анализ
степени подвижности зубов по индексу Д. А. Энтина, которая в основной
группе значимо уменьшилась с 2 [2/2] до 1 [1/1] (p < 0,0001). В контрольной
группе значения данного показателя были хуже 43 % (p < 0,0001).
Проведенные исследования показали, что использование сочетанного
метода лечения в основной группе позволило значимо увеличить количество лактобактерий в содержимом периодонтальных карманов с 0 [0/0] до
103 [75/104] КОЕ/мл сразу после окончания курса лечения (p < 0,0001)
и сохранить их концентрацию в пределах нормальных значений (10 2 [0/102]
КОЕ/мл) через 24 месяца после проведения сочетанного воздействия.
У пациентов контрольной группы на всех этапах наблюдения лактобактерии в периодонтальных карманах не обнаружены, что обосновывает целе10
сообразность дополнения комплексного метода лечения сочетанием пробиотика и НИЛИ.
Одним из показателей высокой клинической эффективности использования предлагаемого метода явилась частота обращений пациентов за стоматологической помощью. Так, на протяжении 2 лет наблюдений пациенты
основной группы посетили стоматолога по поводу обострения ХСП в 0
[0/1] случаев, пациенты контрольной группы в 1 [1/1] случаев (p < 0,0001),
что свидетельствовало о прогрессировании патологического процесса
у пациентов контрольной группы. Таким образом, использование сочетанного воздействия пробиотика и НИЛИ в комплексном лечении хронического сложного периодонтита позволило снизить частоту обращений за
стоматологической помощью на 64,5 %, а также увеличить сроки ремиссии
с 5,5 месяцев в контрольной группе до 11 месяцев в основной группе.
Таким образом, дополнение схемы лечения инстилляциями в периодонтальные карманы раствора пробиотика на основе лактобактерий в сочетании с излучением низкоинтенсивного лазера красного спектра позволяет
повысить эффективность комплексного лечения ХСП у пациентов с соматической патологией примерно на 44,4 % и получить стойкую ремиссию
заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровский, Е. В. Биология полости рта / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев. М. :
Мед. кн. ; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2001. 304 с.
2. Грудянов, А. И. Применение пробиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / А. И. Грудянов, Н. А. Дмитриева, Е. В. Фоменко. М. :
МИА, 2006. 112 с.
3. Метод сочетанного лечения хронического генерализованного пародонтита
(периодонтита) у пациентов с общесоматической патологией : инструкция по применению : утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 05.12.2013 / И. Г. Чухрай [и др.].
Минск : БелМАПО, 2013. 5 с.
Бобкова И. Л., Чухрай И. Г., Марченко Е. И.
Отдаленные результаты применения метода сочетанного воздействия
в комплексном лечении хронического сложного периодонтита
у пациентов с фоновой соматической патологией
В статье описывается предложенный нами комплексный метод лечения ХCП с применением пробиотика в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением, а также обсуждается его клиническая эффективность
по сравнению со стандартной схемой лечения.
Bobkova I. L., Chukhrai I. G., Marchenko E. I.
11
Long-term results of applying the method of combined action
in the treatment of chronic periodontitis complex in patients
with somatic diseases background
The article describes the proposed by us complex method of treating periodontitis using low intensity laser radiation combined with probiotic, its clinical
efficiency is discussed as compared with a standard treatment regimen.
Богданов Р. В., Соболь Ю. А., Колеснёва Е. В.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О ВЛИЯНИИ
МОНОТОННОГО И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕГО РЕЖИМА
ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ХАРАКТЕР ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
ФОРМАЛЬДЕГИДА
Республиканское унитарное предприятие
«Научно-практический центр гигиены», г. Минск
Концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны промышленных предприятий на протяжении рабочего дня находятся, как правило, на
непостоянном уровне и имеют интермиттирующий характер.
Однако указанные обстоятельства недооцениваются при проведении
экспериментальных исследований по установлению ПДК в воздухе производственных помещений. В настоящее время установлен факт более неблагоприятного действия ряда веществ при изменяющихся концентрациях
в сравнении с постоянными (четыреххлористый углерод, хлорид метилена,
диметилформамид и др.) [3].
Особый интерес в плане изучения интермиттирующего действия
представляет формальдегид, который выделяется не только в процессе переработки формальдегид-содержащих полимеров, но и является продуктом
термоокислительной деструкции многих других полимерных материалов
как искусственного (эпоксидные смолы), так и природного (канифоль)
происхождения.
Формальдегид встречается в мебельном, деревообрабатывающем производстве, на текстильных предприятиях и других отраслях промышленности. Кроме того, формальдегид является одним из ведущих загрязнителей воздушной среды жилых помещений за счет внутренних источников
выделения — строительные отделочные материалы, мебель, синтетические
ковровые покрытия [1, 3, 4, 7].
Высокая химическая активность формальдегида обусловливает многообразие его токсических эффектов, среди которых преимущественное
значение имеют раздражающее, сенсибилизирующее, эмбриотоксическое,
мутагенное и канцерогенное действие [1].
В доступной литературе отсутствуют данные о влиянии различного
режима ингаляционного воздействия формальдегида на организм тепло12
кровных животных, что послужило основанием для выполнения данной
работы.
Целью работы явилось установление гигиенической значимости колебаний концентраций формальдегида в воздушной среде для разработки
методических подходов к совершенствованию его гигиенического нормирования.
Задачей работы явилось сравнение повреждающего действия формальдегида в монотонном и интермиттирующем режимах ингаляционных
затравок в концентрации, составляющей ½ порога хронического действиях
при условии равных средневзвешенных концентраций.
Соблюдение принципа равенства средневзвешенной концентрации
при обоих режимах затравки обеспечило равное количество вещества, поступившее через органы дыхания подопытных животных.
Материал и методы
В экспериментальных исследованиях использовали белых крыс
массой 150–160 грамм, которые на протяжении 4 месяцев 5 раз в неделю
подвергались ингаляционной затравке формальдегидом в двух режимах
воздействия. За монотонный режим условно принято воздействие исследуемого вещества по 4 часа в день в концентрации 2,5 ± 0,21 мг/м3, что составляет ½ величины их порогов хронического действия. Моделью интермиттирующего воздействия служил режим, состоящий из 40-минутных
экспозиций с 20-минутными перерывами между воздействиями, при этом
средневзвешенная концентрация изучаемого вещества в воздухе затравочных камер соответствовала монотонному режиму воздействия [4, 6].
Контроль концентрации формальдегида в затравочных камерах проводили методом газовой хроматографии.
При выборе методов оценки состояния организмов исходили из сведений литературы и собственных данных о действиях формальдегида.
На протяжении эксперимента проводили наблюдение за состоянием
лабораторных животных, регистрировали динамику массы тела и изучали
функциональное состояние нервной системы белых крыс по изменению
суммационно-порогового показателя (СПП) и комплексу поведенческих
реакций (тест «открытое поле»).
По окончании исследований проводили макроскопическое обследование состояния внутренних органов и определяли относительные коэффициенты их массы. У животных изучали морфологический состав периферической крови, а также ряд биохимических показателей сыворотки крови,
отражающих функциональное состояние печени и почек.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета программ Exсel 2010, Statistica 8.0. Для представления данных вычисляли медиану (Me) и 25, 75 процентили. Все признаки
13
были проверены на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова–Смирнова.
Результаты и обсуждение
При хронической ингаляционной затравке белых крыс при постоянном и интермиттирующем режиме воздействия формальдегида внешних
признаков интоксикации и гибели животных не зарегистрировано.
Исследования функции нервной системы по изменению суммационно-порогового показателя и компонентов двигательной активности (вертикальная стойка, обследование отверстий, фризинг, груминг, количество
пройденных квадратов) через месяц и в конце воздействия формальдегида
в монотонном и интермиттирующем режиме существенных изменений
не выявили.
Результаты исследования гематологических показателей показали, что
количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и лейкоцитарная формула у подопытных крыс при воздействии формальдегида колебались
в одинаковых пределах с контрольными животными при обоих режимах
затравки.
Статистическая обработка относительных коэффициентов массы
внутренних органов (печень, селезенка, почки, сердце, легкие) выявило
лишь увеличение массы селезенки на 13,5 % при монотонном режиме воздействии изучаемого ксенобиотика (р < 0,05).
При анализе биохимических показателей установлено, что прерывистый режим затравки усугубляет токсическое действие формальдегида на
уровне ½ порога хронического действия и является более неблагоприятным в сравнении с постоянным воздействием. Так, при монотонном режиме наблюдалось статистически значимое снижение активности лишь глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы на 8,6 % (р < 0,05). При интермиттирующем
воздействии формальдегида выявлены нарушения функции печени, о чем
свидетельствует увеличение активности лакатдегидрогиназы на 17,4 %
(р < 0,05) по сравнению с контролем и снижение активности аланинаминотрансферазы на 17,8 (р < 0,05). Кроме того, в конце эксперимента увеличилась активность глютатионтрансферазы на 25,7 % (р < 0,05), которая является катализатором реакции обезвреживания свободных радикалов
и указывает на нарушение в антиоксидантной системе организма.
Через месяц после окончания затравки формальдегидом в интермиттирующем режиме у группы крыс, оставленных для дальнейшего наблюдения, наступило восстановление функциональных сдвигов в организме.
Выводы
Проявление токсического действия формальдегида в хроническом
эксперименте зависит от режима ингаляционной затравки и оказалось более выраженным при интермиттирующем воздействии по сравнению с мо14
нотонным при соблюдении средневзвешенных концентраций на уровне
равном 2,5 ± 0,1 мг/м3.
Формальдегид при интермиттирующем действии в хроническом эксперименте вызывает изменение функционального состояния печени и нарушения со стороны антиоксидантной системы организма, которые носят
обратимый характер, о чем свидетельствует нормализация показателей в
восстановительный период.
Полученные результаты указывают на необходимость контроля колебаний концентраций формальдегида на протяжении рабочей смены при гигиенической оценке состояния воздушной среды на производстве.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бюллетень международного регистра потенциально токсичных химических
веществ. 1981. Т. 4. № 2.
2. Курчатова Г. Загрязнение атмосферного воздуха формальдегидом / Г. Курчатова, И. Калназанов // Гигиена и санитария. 1975. № 11. С. 86–88.
3. Мальцева, Н. М. Сравнение реакций приспособления организма к монотонному
и интермиттирующему воздействию хлористого метилена с определением количества
яда в биологическом материале : автореф. дис. … канд. биол. наук : 14.00.07 /
Н. М. Мальцева ; Научно-исследовательский институт гигиены труда и профессиональных заболеваний. М., 1974. 28 с.
4. Мелехина, В. П. Гигиеническая оценка формальдегида как атмосферного загрязнения / В. П. Мелехина // Предельно допустимые концентрации атмосферных загрязнений. М., 1962. С. 16–30.
5. Методы определения токсичности и опасности химических веществ / под ред.
И. В. Саноцкого. М. : Медицина, 1970. 343 с.
6. Нагорный, П. А. Комбинированное действие химических веществ и методы его
гигиенического изучения / П. А. Нагорный. М. : Медицина, 1984. С. 14–17.
7. Токсикометрия химических веществ, загрязняющих окружающую среду / под
ред. И. В. Саноцкого, А. А. Каспарова. М. : ГКНТ, 1986. С. 417.
Богданов Р. В., Соболь Ю. А., Колеснёва Е. В.
Экспериментальные данные о влиянии монотонного
и интермиттирующего режима воздействия на характер
токсического действия формальдегида
В данной статье рассмотрено токсическое действие формальдегида на
организм животных в хроническом эксперименте при интермиттирующем
и монотонном режиме воздействия при средневзвешенной концентрации
на уровне равном 2,5 мг/м3. Полученные результаты указывают на необходимость контроля колебаний концентраций формальдегида на протяжении
рабочей смены при гигиенической оценке состояния воздушной среды на
производстве.
Bogdanov R. V., Sobol Y. A., Kolesneva E. V.
15
Experimental data on the effect of monotonic and intermittent mode
of influence on the of the toxic effect of formaldehyde
This article deals with the toxic effects of formaldehyde on animals in
the chronic experiment with intermittent exposure and monotonous mode with
an average concentration level of 2.5 mg/m3. The results indicate the need to
control fluctuations in the concentration of formaldehyde during the work shift.
Василькевич В. М.
ЭМИССИОННАЯ ОЦЕНКА ОТДЕЛОЧНО-ИНТЕРЬЕРНЫХ
МАТЕРИАЛОВ НА ДРЕВЕСНОЙ И МИНЕРАЛЬНОЙ ОСНОВАХ
Республиканское унитарное предприятие «Научно-практический центр
гигиены», г. Минск, лаборатория промышленной токсикологии
Качество воздушной среды жилых и общественных зданий во многом
определяет эффективность труда и отдыха, влияет на состояние здоровья
всех возрастных и социальных групп населения. По оценкам Всемирной
организации здравоохранения загрязнения внутри помещений является
причиной более 2,7 % болезней и 3,3 миллиона преждевременных смертей
ежегодно. Этот факт не случаен, принимая во внимание то, что большинство людей проводят в помещениях до 90 % своего времени. Количественно
общий уровень химического загрязнения внутри зданий превосходит уровень загрязнения атмосферного воздуха в 1,5–4 раза в зависимости от района размещения и интенсивности внутренних источников загрязнения [1].
Внутренние источники загрязнения воздуха помещений являются основной причиной ухудшения состояния воздушной среды. К данной группе
источников миграции вредных химических веществ относятся синтетические отделочно-интерьерные материалы (ОИМ) на древесной и, в меньшей
мере, минеральной основах [1, 2].
Мебель и ОИМ на древесной основе рассматриваются как социально
значимые виды продукции, т. к. мебель является неотъемлемым элементом
интерьера практически любого помещения. С гигиенической позиции данная группа продукции представляет потенциальную опасность эмиссии
химических веществ, что связано с особенностями производства мебели
и других древесно-содержащих композиционных материалов отделки помещений на современном этапе развития деревообрабатывающих технологий. Материалы на древесной основе состоят из измельченной древесины
и полимерных связующих смол (наиболее распространенные карбамидо(мочевино- и фенол) формальдегидные, реже меламиновые). Адгезивные
смолы являются источником миграции формальдегида, фенола, аммиака
и метанола. Дополнительная «химическая нагрузка» на воздушную среду
оказывается в результате миграции загрязнителей из облицовочных и де16
коративных мебельных материалов на синтетической основе, которые используют взамен натурального шпона из различных пород древесины.
ОИМ на минеральной основе — это один из традиционных видов
строительных и отделочных материалов, представленный керамической
плиткой разных видов и строительными отделочными смесями, которые
зачастую подлежат финишной отделке другими материалами, что является
дополнительным механическим барьером для миграции веществ в воздушную среду помещений.
Целью исследований являлось оценить эмиссию химических веществ
при различных условиях моделирования (температура 23, 40 и 50 °С), что
позволило бы нам установить перечень веществ-загрязнителей воздушной
среды помещений и дать рекомендации по совершенствованию методических подходов при определении эмиссии химических веществ из ОИМ на
древесной и минеральной основе с помощью климатических камер объемом до 1 м3.
Материал и методы
Для исследования все материалы на древесной и минеральной основах
были разделены на группы. Перечень исследованных ОИМ приведен
в табл. 1.
Таблица 1
Перечень ОИМ на древесной и минеральной основах, подвергавшихся
эмиссионной оценке
ОИМ на древесной основе
1 ДСтП (древесно-стружечные плиты)
2 ДВП (древесно-волокнистые плиты)
3 МДФ (от англ. Medium Density Fiberboards — древесно-волокнистая плита
средней плотности)
4 ОСБ (от англ. Оriented Strand Board — ориентировано-стружечная плита)
5 ХДФ (от англ. High Density Fiberboard — древесноволокнистая плита высокой плотности)
6 ОИМ из массива различных пород древесины
7 Фанера
Всего:
ОИМ на минеральной основе
1 Плитка глазурованная для пола и стен
2 Плитка неглазурованная для пола и стен
3 Плитка из плавленого базальта, природного и искусственного камня
4 Финишные декоративные и защитно-декоративные штукатурки и шпаклевки
5 Композиции для заполнения швов по плитке керамической
6 Материалы и изделия на основе гипса
Всего:
17
25
20
15
10
12
10
10
102
12
20
5
12
15
5
69
Для проведения санитарно-химических исследований ОИМ на древесной и минеральной основах использовалась климатическая камера модели СМ 10/40-120 СФ объемом 0,120 м3. Размер помещаемого в камеру
для исследования образца определялся «насыщенностью» (соотношение
площади поверхности образца к объему камеры). Исследования проводились при различных вариантах моделирования условий эксперимента: «насыщенность» от 0,1 до 1,0 м2/м3, температура 23,40 ± 2 °С — ОИМ на древесной основе; 40,50 ± 2 °С — ОИМ на минеральной основах,
относительная влажность — 45 ± 5 %, экспозиция — от 1 до 96 часов.
По завершению времени экспозиции из климатической камеры отбирали пробы воздуха, которые подвергались химико-аналитическому анализу общепринятыми в санитарной химии методами.
Критерием равновесной (насыщающей, квазистационарной) концентрации являлось значение ошибки менее 15 % (0,15), которая определялась
в интервале экспозиции из трех последовательных измерений. Ошибку величины определяемой концентрации рассчитывали по формуле:
C  Cmin
SC = max
,
mC
где SС — ошибка определяемой концентрации мигрирующего вещества;
Сmax и Сmin — максимальное и минимальное значение концентрации в интервале экспозиции из трех последовательных измерений; mC — среднее
значение трех последовательных измерений.
Результаты и обсуждение
Изучение миграции химических веществ из основных видов древесносодержащих ОИМ позволило установить перечень мигрирующих веществ,
характерный для стандартного режима моделирования (температура
23 °С), который включает формальдегид, метанол, аммиак, толуол и фенол. Из данного перечня веществ для всех видов исследованных материалов постоянной являлась миграция формальдегида, который можно считать индикаторным загрязнителем. Миграция всех идентифицированных
химических веществ находилась в пределах гигиенических норматива [3].
Наибольшее количество веществ мигрирует из ДСтП (формальдегид, метанол, аммиак), ДВП и фанеры (формальдегид, фенол, аммиак), а также из
ОСБ (формальдегид, толуол и аммиак). При исследовании МДФ и ХДФ,
изделий из массива дерева установлена только миграция формальдегида.
Также можно отметить, что при повышенной температуре из ОСБ определяется миграция толуола, который не определялся при стандартных условиях (табл. 2).
Таблица 2
Равновесные концентрации мигрирующих химических веществ
из ОИМ на древесной основе
Наименование
Вид материала, концентрация мкг/м3
18
вещества
ДСтП
Формальдегид
6,1
5,8
6,7
5,8
74,33
33,33
71,67
33,33
Аммиак
ДВП
МДФ
ОСБ
ХДФ
Массив
Стандартные условия
5,7
4,8
4,7
4,8
Аггравированные условия
6,5
6,0
6,6
4,75
Стандартные условия
н.о.
55,00
н.о.
н.о.
Аггравированные условия
н.о.
56,67
н.о.
н.о.
Фанера
5,6
7,15
59,17
47,50
Окончание табл. 2
Наименование
вещества
Метанол
ДСтП
175,3
156,7
Фенол
н.о.
н.о
Толуол
–
–
Вид материала, концентрация мкг/м3
ДВП
МДФ
ОСБ
ХДФ
Массив
Стандартные условия
–
–
–
–
н.о.
Аггравированные условия
–
–
–
–
н.о.
Стандартные условия
4,33
н.о.
н.о.
н.о.
н.о.
Аггравированные условия
5,67
н.о.
н.о.
н.о.
н.о.
Стандартные условия
–
–
н.о.
–
–
Аггравированные условия
–
–
150,0
–
–
Фанера
3,92
4,00
–
–
Примечание: н.о. — миграция химического вещества выше порога чувствительности химического метода анализа не установлена.
Температурная аггравация моделируемых условий исследований (повышение температуры до 40 °С) не привела к качественному изменению
эмиссионного профиля изучаемых ОИМ на древесной основе. Уровень миграции, по сравнению со стандартными условиями, незначительно возрастал, однако не превышал значений гигиенического норматива [3].
Изучение процесса эмиссии химических веществ в динамике свидетельствует о том, что в 73 % случаев от всего количества исследованных
ОИМ на древесной основе равновесие миграции устанавливалось в диапазоне 48–96 часов, в 23 % случаев уравновешивание миграции происходило
в более ранние сроки — в диапазоне 24–72 часа. В остальных случаях равновесия не достигалось и по истечении 96 часов.
Из исследованного перечня материалов на минеральной основе мигрировали в пределах установленного гигиенического норматива [3] формальдегид, а также в некоторых случаях винилацетат, метилметакрилат
и акрилонитрил. В ходе проведенных исследований ОИМ на минеральной
основе на уровне чувствительности используемых методов химического
анализа не регистрировалось выделение диоксида серы и ангидрида фос19
фора, которые согласно Единых санитарно-эпидемиологических требований подлежат обязательному определению. Таким образом, полученные
нами результаты свидетельствует о нецелесообразности включения этих
веществ в программу санитарно-химических исследований ОИМ на минеральной основе.
Выводы
1. При различных температурных условиях моделирования (стандартных и аггравированных) установлен перечень химических веществ, мигрирующих из ОИМ на древесной основе: формальдегид, метанол, аммиак,
толуол и фенол. ОИМ на минеральной основе не представляют серьезного
риска химического загрязнения воздуха помещений по причине незначительной миграции химических веществ. На стадии лабораторных исследований перечень мигрирующих из ОИМ на минеральной основе веществ
необходимо устанавливать исходя из анализа рецептурного состава. Включать в программу санитарно-химических исследований диоксид серы и ангидрид фосфора не целесообразно.
2. Эмиссия формальдегида была постоянной для всех видов изученных древесно-содержащих материалов.
3. Температурная аггравация при определении миграции химических
веществ из ОИМ на древесной основе приводит к ускорению наступления
динамического равновесия, поэтому при проведении санитарно-химических исследований требуется меньшее время экспозиции материала, что
расширяет методический арсенал эксперта-исследователя, в особенности,
для ОИМ, область применения которых предусматривает действие повышенных температур.
ЛИТЕРАТУРА
1. European Collaborative Action (ECA). Risk assessment in relation to indoor air
quality / European commission // Office for Publications of the European Communities.
Luxembourg, 2000. Report N 22. Р. 17–25.
2. Exposure to major volatile organic compounds and carbonyls in European indoor environments and associated health risk / A. Dimosthhenis [et al.] // Atmospheric Environment.
2011. Vol. 37. P. 743–765.
3. Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам,
подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) : утв. решением
Комиссии таможенного союза от 28 мая 2010 г. № 299. Разд. 6: Основные требования
к полимерным и полимерсодержащим строительным материалам и мебели.
Василькевич В. М.
Эмиссионная оценка отделочно-интерьерных материалов
на древесной и минеральной основах
В различных температурных условиях моделирования изучена эмиссия химических веществ из отделочно-интерьерных материалов на древесной и минеральной основах. Полученные результаты позволили устано20
вить перечень приоритетных загрязнителей для данных материалов
и рекомендовать использование температурной аггравации в качестве ускоренного метода оценки эмиссии химических веществ.
In various temperature conditions studied modeling emissions of chemicals
from finishing and interior materials of wood and mineral substrates. The results
obtained allowed to establish a list of priority pollutants to these materials and to
recommend the use of temperature aggravation as rapid method for estimating
emissions of chemicals.
Вилькицкая К. В., Полякова Н. И.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
(ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА)
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра хирургической стоматологии
Распространенность осложненных форм кариеса (пульпита и апикального периодонтита) составляет до 92,6 %, а осложнения в течение 5 лет
после проведенного эндодонтического лечения наблюдаются у 89,8 % пациентов [1, 2]. К ошибкам и осложнениям во время проведения эндодонтического лечения зубов относится выведение силера за апикальное отверстие
в прилежащие анатомические образования (4,4–23 %) [3]. На сегодняшний
день не существует общепринятой тактики в отношении инородных тел
в периапикальных тканях, однако не вызывает сомнений тот факт, что они
могут являться пусковым фактором для развития различных патологических процессов, что обосновывает актуальность проведения исследований
в данном направлении.
Цель исследования: на основании данных конусно-лучевой компьютерной томографии определить локализацию и объем инородного тела
(пломбировочного материала), выведенного за пределы верхушки корня
зуба в результате эндодонтического лечения.
Задачи: определить локализацию инородных тел в костной ткани
верхней и нижней челюстей; рассчитать объем пломбировочного материала, выведенного за пределы верхушки корня зуба в результате эндодонтического лечения; определить групповую принадлежность зубов, в проекции верхушек корней которых инородное тело визуализируется наиболее
часто; выявить патологические изменения в периапикальных тканях, развивающиеся вследствие выведения эндодонтического герметика за апикальное сужение.
Материал и методы
21
По данным 43 конусно-лучевых компьютерных томограмм (КЛКТ)
пациентов в возрасте от 23 до 74 лет, из которых 27 было проведено
у женщин (62,8 %), 16 — у мужчин (37,2 %), выявлено 67 инородных тел
(пломбировочный материал) различной локализации. КЛКТ были выполнены на компьютерных томографах I-CAT и Galileos в УЗ «Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника» и УЗ «11-я городская
клиническая больница» г. Минска. На панорамном виде в окне предварительного просмотра определяли расположение инородного тела и его форму. Объем пломбировочного материала, который визуализировался по
данным лучевого метода исследования в виде рентгеноконтрастной тени
высокой плотности округлой формы с четкими контурами, и при точечном
его выведении за пределы верхушки корня, определяли по формуле расчеd 3
та объема шара V 
(рис. 1).
6
Рис. 1. Измерение объема инородного тела (пломбировочного материала) округлой
формы на КЛКТ
22
Рис. 2. Измерение объема инородного тела (пломбировочного материала) цилиндрической формы на КЛКТ
При линейной, овальной или вытянутой тени эндодонтического
герметика использовалась формула определения объема цилиндра
d2
V     h (рис. 2), где V — объем инородного тела (мм3); π — 3,14; d —
4
отрезок, равный наибольшему диаметру пломбировочного материала
в окне фронтального среза, мм; h — наибольший переднезадний размер
инородного тела в окне сагиттального среза, мм.
Результаты и обсуждение
Наибольшее число инородных тел (6) выявлено у 1 пациента (2,3 %),
в 2 исследованиях (4,7 %) диагностировано по 4 рентгеноконтрастных
объекта высокой плотности. У 13 обследованных (30,2 %) наблюдалось по
2 тени пломбировочного материала в периапикальных тканях. Единичное
выведение эндодонтического герметика определено у 27 пациентов
(62,8 %). Избыточное пломбирование корневых каналов зубов верхней челюсти отмечено у 26 человек (60,5 %), нижней челюсти — у 13 (30,2 %),
как на верхней, так и на нижней челюсти — у 4 обследованных (9,3 %).
Инородное тело у 18 пациентов (41,9 %) диагностировано с правой стороны,
с левой — в 18 наблюдениях (41,9 %), справа и слева выявлено на 7 КЛКТ
(16,2 %). Средний объем инородного тела (пломбировочного материала)
составил 4,45 мм3, наименьший — 0,11 мм3, а наибольший — 480,46 мм3.
По данным КЛКТ, выведение пломбировочного материала за пределы
апикального сужения определено в результате эндодонтического лечения
23
57 зубов, преимущественно 1.6 и 2.6 (14 первых моляров верхней челюсти
(24,6 %)), 3.6 и 4.6 (12 первых моляров нижней челюсти (21,1 %)).
Во фронтальной группе зубов «причинным» наиболее часто являлся
зуб 1.3 — 5 наблюдений (8,8 %).
В периапикальных тканях при рентгенологически верифицированном
инородном теле (пломбировочном материале) в 7 исследованиях (16,3 %)
выявлена радикулярная киста верхней челюсти, распространяющаяся
в sinus maxillaris, в 1 наблюдении (2,3 %) диагностирован одонтогенный
синусит верхнечелюстной пазухи, у 2 пациентов (4,7 %) наблюдалось
утолщение слизистой оболочки нижней стенки верхнечелюстного синуса,
у 4 обследованных (9,3 %) на КЛКТ определялась кистогранулема в проекции верхушки корня «причинного» зуба.
Выводы
Осложненное эндодонтическое лечение зубов, вызванное выведением
избыточного количества пломбировочного материала в окружающие корень зуба ткани, чаще встречается на верхней челюсти при лечении первых
моляров. Инородное тело преимущественно определяется в области одного
«причинного» зуба, а его объем может значительно варьировать. В 32,6 %
наблюдений данному осложнению сопутствует развитие патологических
процессов в периапикальных тканях. Применение конусно-лучевой компьютерной томографии с целью верификации диагноза позволяет получить
наиболее полную информацию и спланировать последующее лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровский, Е. В. Ошибки эндодонтического лечения зубов / Е. В. Боровский //
Клиническая эндодонтия. 2003. № 3. С. 44–47.
2. Сулковская, С. П. Результативность эндодонтического лечения на стоматологическом приеме / С. П. Сулковская, Н. И. Дмитриева, О. М. Тарасевич // Стоматологический журнал. 2012. № 1. С. 38–39.
3. Гажва, С. И. Использование оптической микроскопии для устранения ошибок
и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса / С. И. Гажва,
В. А. Кучер, Д. А. Кулькова // Фундаментальные исследования. 2013. № 5. С. 58–62.
Вилькицкая К. В., Полякова Н. И.
Современные методы лучевой диагностики для верификации
расположения инородного тела (пломбировочного материала)
В связи с высокой распространенностью пульпита и апикального
периодонтита, а также осложнений, развивающихся на разных этапах
лечения указанных стоматологических заболеваний, целью исследования
являлось определение локализации и объема инородного тела (пломбировочного материала), выведенного за пределы верхушки корня зуба в результате эндодонтического лечения на основании данных конусно-лучевой
компьютерной томографии. Согласно полученным результатам, данное
осложнение наиболее часто развивается на верхней челюсти при эндодон24
тическом лечении первых моляров. Инородное тело преимущественно определяется в области одного «причинного» зуба, а его объем может значительно варьировать. В 32,6 % наблюдений выведению корневого герметика
за пределы физиологического сужения корневого канала сопутствует развитие патологических процессов в периапикальных тканях. Применение
конусно-лучевой компьютерной томографии с целью верификации диагноза позволяет получить наиболее полную информацию и спланировать последующее лечение.
Vilkitskaya K. V., Poliakova N. I.
Modern radiological methods to verify the location of foreign substance
(tooth filling material)
Taking into consideration the high incidence of pulpitis and apical periodontitis with complicating disorders developed during different dental diseases
treatment stages, the research objective was to define the location and
the volume of foreign substance (tooth filling materials) that is overfilled from
tooth root apex due to the endodontic treatment based on cone beam computed
tomography data. According to the obtained results, that complication is
proceeded the most frequently on super-maxilla by the endodontic treatment of
first molars. The foreign substance is predominantly determined at the level of
one causative tooth and it is possible to vary highly its volume. In 32,6 % of
cases it was notified that the overfilling by root sealant beyond physiological
narrowing of tooth root is accompanied by the pathologic process development
in periapical tissues. The application of cone beam computed tomography to
verify the diagnosis allows to obtain more information and to plan the follow-up
treatment.
1
Владимирская Т. Э., 1Швед И. А., 2Юдина О. А., 1Криворот С. Г.,
1
Ермолинская Д. Л.
ВЛИЯНИЕ КОМПОНЕНТОВ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО
МАТРИКСА НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СТЕНКИ КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
1
Белорусская медицинская академия последипломного образования;
2
Городское клиническое патологоанатомическое бюро, г. Минск
Ремоделирование артерий является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений и независимым предиктором будущих сосудистых катастроф [1]. При атеросклерозе ремоделирование
проявляется в виде утолщения интимы артерий и изменении состава внеклеточного матрикса, что ведет к уменьшению вазодилататорного резерва
25
и эластичности артерий, создает локальные препятствия кровотоку. Под
ремоделированием сосудов подразумевают адаптивную модификацию
функции и морфологии сосудов. Процесс включает две стадии: стадию
функциональных изменений сосудов, связанную с вазоконстрикцией в ответ на трансмуральное давление — нейрогуморальная стимуляция, и морфологическую стадию, которая характеризуется структурным уменьшением просвета сосудов в результате утолщения стенки сосуда. В этой связи
феномен васкулярного ремоделирования у пациентов с документированным атеросклеротическим поражением коронарных артерий преимущественно рассматривается как результат взаимодействия компонентов
атеромы и структурных элементов сосудистой стенки [2]. Характер ремоделирования сосуда при ангиопластике и атерогенезе — важнейшая детерминанта развития стеноза его просвета. При одинаковом объеме неоинтимы или бляшки положительное ремоделирование (увеличение диаметра
артерии) может компенсировать потерю просвета, вызванную ростом
бляшки или неоинтимы, а отрицательное (констриктивное) ремоделирование (уменьшение диаметра артерии), напротив, будет усугублять потерю
просвета. Хотя атеросклеротический процесс часто прогрессирует с исходом в развитие стеноза, ограничивающего кровоток, большинство пациентов умирают от острого коронарного синдрома, чаще по причине разрыва
бляшки, а не прогрессирующего стеноза [3]. На любой стадии этого прогрессирования разрыв бляшки, ее трещина или эрозия могут привести
к тромботической окклюзии и способствовать развитию острых коронарных синдромов [4]. Основным фактором, определяющим способность атеромы к разрыву, рассматривается ее «жесткость», обусловленная накоплением коллагена, особенно в плечевой области бляшки [5]. Таким образом,
рост фиброзной покрышки приводит к формированию фиксированного
клинически значимого стеноза с одной стороны, с другой же — снижает
риск тромбообразования. Таким образом, процесс ремоделирования артерий, ассоциированный с атеросклеротическим поражением, может носить
двоякий характер, что определяет серьезные трудности для ранней диагностики и прогноза при атеросклеротических поражениях. В этой связи выявление и исследование факторов, определяющих структурную перестройку матрицы ремоделирования коронарных артерий при атеросклерозе
имеет важное значение в плане прогнозировании атеротромботических осложнений и поиска новых целей для терапевтического вмешательства.
Цель работы: оценить влияние основных компонентов ЭЦМ сосудистой стенки на процессы ремоделирования в динамике атеросклероза
на основании иммуногистохимического исследования коллагенов I, III
и IV типов и ММР 9.
Материал и методы
26
Исследования проводились на коронарных артериях, взятых от
63 умерших с ИБС (количество исследованных сегментов сосудов — 110).
В качестве контроля брали аналогичные сегменты коронарных артерий
лиц (n = 10) без кардиоваскулярной патологии, погибших от несчастных
случаев. Иссекались участки сосудов на различных стадиях атерогенеза:
липидная полоска, липидная, атероматозные и осложненные бляшки.
Из парафиновых блоков изготавливали серии срезов (по 20 срезов в каждой серии), каждая третья из которых забиралась для исследования. Для
скринингового исследования с целью определения стадии атеросклероза
по одному срезу из каждой серии окрашивали гематоксилином и эозином.
В соответствии с морфогенезом атеросклероза были выделены следующие
стадии: липоидоз, липосклероз, атероматоз [6, 7]. После скринингового
анализа отобранные срезы окрашивались ИГХ методом.
Результат ИГХ выявления коллагенов I, III и IV типов был представлен в виде гомогенного коричневого окрашивания цитоплазмы ГМК, миофибробластов, миоэпителиальных клеток, экстрацеллюлярного матрикса.
ММР 9 обнаруживалась в цитоплазме гладкомышечных клеток (ГМК)
и фибробластов в виде неравномерного коричневого окрашивания. Количественная оценка экспрессии иммуногистохимических маркеров выполнялась путем анализа цифровых изображений, полученных при увеличении 200 с использованием алгоритма «positive pixel count» программы для
морфометрии Aperio Image Scope 12.1.0.5. В дальнейшем рассчитывался
показатель экспрессии (ПЭ) исследуемых маркеров:
ПЭ =
Число позитивных пикселей
Общее число пикселей
Результаты и обсуждение
В артериях, не пораженных атеросклерозом, соотношение коллагенов
I и III типа приближалось к единице, при этом достигалась оптимальная
прочность и растяжимость артериальной стенки (табл.). По мере развития
и прогрессирования атеросклеротических повреждений в коронарных артериях наблюдалось ремоделирование ЭЦМ сосудистой стенки, заключающееся в изменении содержания коллагенов I, III и IV типов, ММР 9.
Экспрессия коллагенов I, III, IV и ММР 9 в коронарных артериях,
пораженных атеросклерозом
Стадии АС
Р
0
1
2
3
Контроль Липоидоз Липосклероз Атероматоз
Me
0,1
0,2
0,2
0,3
Р0-1 < 0,001
(25; 75) (0,1; 0,2) (0,15; 0,3)
(0,1; 0,2)
(0,24; 0,38) Р0-3 < 0,0001
Коллаген I
Р1-2 < 0,0001
Р1-3 < 0,0001
95 % ДИ
(0; 0)
(0,1; 0,1)
(0,1; 0,1)
(0,1; 0,2)
Р2-3 < 0,0001
Показатель (ПЭ)
27
Коллаген
III
Me
(25; 75)
0,2
(0,1; 0,2)
0,1
(0,1; 0,2)
0,1
(0,1; 0,2)
0,1
(0,04; 0,15)
95 % ДИ (0,1; 0,2)
(0,1; 0,1)
(0,1; 0,10)
(0,1; 0,1)
Me
(25; 75)
1,8
(1,1; 3,6)
1,2
(0,9; 2,5)
3,0
(1,8; 7,3)
(4,4; 5,8)
(2,8; 3,7)
(6,2; 8,3)
0,2
(0,2; 0,3)
(0,1; 0,1)
0,1
(0,1; 0,1)
0,1 (0,1; 0,2)
0,2
(0,2; 0,3)
(0,1; 0,1)
0,9
(0,7; 1,2)
Коллаген I
/ Коллаген
III
95 % ДИ (0,5; 0,7)
Коллаген
IV
ММР 9
Me
(25; 75)
95 % ДИ
Me
(25; 75)
95 % ДИ
0,2
0,2
(0,2; 0,3) (0,15; 0,3)
(0,1; 0,1) (0,1; 0,1)
0,1
0,1
(0,1; 0,1) (0,1; 0,1)
(0,0; 0,1) (0,0; 0,1)
Р0-1 < 0,0001
Р0-2 < 0,01
Р0-3 < 0,0001
Р2-3 < 0,01
Р0-1 < 0,0001
Р0-2 < 0,01
Р0-3 < 0,0001
Р1-2 < 0,0001
Р1-3 < 0,05
Р2-3 < 0,0001
(0,0; 0,1)
(0,1; 0,1)
В коронарных артериях без признаков атеросклеротического поражения (контроль) синтез высокопрочного коллагена I типа был снижен, однако наблюдалось увеличение синтеза коллагена III по сравнению с пораженными атеросклерозом артериями. Статистический анализ выявил
наличие прямой взаимосвязи умеренной силы между экспрессией коллагена III типа и активностью ММР 9 (r = 0,52; р < 0,001).
В артериях с атеросклеротическими повреждениями на стадиях липоидоза и атероматоза прослеживался явный дисбаланс в синтезе основных интерстициальных коллагенов. По мере развития атеросклероза наблюдалось два максимума экспрессии коллагена типа I и два минимума
экспрессии коллагена типа III при липоидозе и атероматозе соответственно.
На стадии липосклероза отмечалось уменьшение синтеза коллагена I типа
по сравнению со стадией липосклероза (р < 0,0001) и атероматоза
(р < 0,0001), тогда как содержание менее прочного коллагена III типа было
повышено. Была выявлена умеренная прямая связь между экспрессией
коллагена I типа и экспрессией коллагена III типа в коронарных артериях
на стадии липосклероза (r = 0,30; р < 0,01), при этом наблюдался относительный баланс в синтезе основных коллагенов ЭЦМ сосудистой стенки:
соотношение коллагена I к коллагену III максимально приближалось
к единице. Статистический анализ показал слабую прямую взаимосвязь
между синтезом коллагена III и активностью ММР 9 (r = 0,25; р < 0,01),
что, вероятно, связано с пролиферацией интимальных ГМК, синтезирующих как интерстициальные коллагены, так и ферменты, разрушающие
ЭЦМ, в т. ч. ММР 9.
Максимальное увеличение синтеза прочного коллагена I типа наблюдалось на стадии атероматоза, синтез коллагена III, временной матрицы
28
ремоделирования тканей, на стадии атероматоза значительно снижался
(р < 0,01). Наблюдалась тенденция к повышению активности ММР 9
и уменьшению синтеза коллагена IV типа по мере развития атеросклеротических повреждений артерий. На стадии атероматоза статистический анализ выявил слабую прямую (r = 0,22; р < 0,05) взаимосвязь между экспрессией коллагенов I и IV типов соответственно. На стадии атероматоза
выявлялась обратная слабая взаимосвязь между экспрессией коллагена
III типа и активностью ММР 9 (r = -0,26; р < 0,01), тогда как в микропрепаратах коронарных артерий без выраженных патологических изменений наблюдалась прямая связь между аналогичными биомолекулярными маркерами. Статистический анализ выявил наличие прямой умеренной связи
между экспрессией коллагена I типа и экспрессией ММР 9 (r = 0,32;
р < 0,001) в микропрепаратах коронарных артерий на стадии атероматоза.
Соотношение коллагена I и коллагена III на стадии атероматоза было максимальным за счет значительного повышения синтеза коллагена I
и уменьшения синтеза коллагена III и свидетельствовало об усилении жесткости сосудистой стенки.
Таким образом, ремоделирование сосудистой стенки при атеросклерозе прежде всего выражалось в изменении ее биомеханических свойств. Повышенное содержание высокопрочного коллагена I типа в участках коронарных артерий на стадии липоидоза приводило к усилению жесткости
сосудистой стенки, тогда как повышение этого коллагена в артериях, осложненных бляшками, стабилизировало фиброзную покрышку. Коллаген
III способствует растяжимости сосудистой стенки, но повышенная его экспрессия в бляшке может привести к ее разрыву. В настоящем исследовании было показано, что артерии на стадии липосклероза обладают лучшими биомеханическими характеристиками по соотношению коллагенов, чем
коронарные артерии на стадиях атероматоза и липоидоза. Выявленная
взаимосвязь между экспрессией коллагена III типа и активностью ММР 9
свидетельствовало о том, что в норме и при компенсаторных процессах,
повышение экспрессии ММР 9 ассоциировалось с увеличением синтеза
коллагена III пролиферирующими клетками синтетического типа. При атероматозе повышение активности ММР 9 было связано с уменьшением
синтеза коллагена III и увеличением синтеза коллагена I типа. В связи
с этим, на поздних стадиях атеросклероза снижение активности ММР 9
может иметь неблагоприятное прогностическое значение в плане осложнений атеросклеротической бляшки (уменьшение прочности или разрыв
фиброзной капсулы).
Выводы
При развитии атеросклероза ремоделинг сосудистой стенки начинался
на стадии гиперплазии интимы, при этом склеротические процессы, преобладающие на стадии липосклероза, носили компенсаторный характер,
29
механизмы компенсации процесса ремоделирования активно включались
на стадии липосклероза. На стадии атероматоза, возможно, происходила
перестройка активности коллагенообразования в сторону увеличения коллагена I и снижения синтеза основной матрицы ремоделирования — коллагена III. Статистически установленная связь между активностью ММР 9
и синтезом основных интерстициальных коллагенов стенки коронарной
артерии на поздних стадиях атеросклероза свидетельствовала о важности
исследования этого маркера для прогнозирования дестабилизации бляшки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Механизмы сосудистого ремоделирования при гипертонии и метаболическом
синдроме / И. Б. Матросова [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. 2008. №. 1. С. 45–53.
2. Kaski, J. C. Cardiac syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management /
J. C. Kaski, G. Aldama, J. Cosín-Sales // American journal of cardiovascular drugs: drugs,
devices, and other interventions. 2003. Vol. 4, №. 3. P. 179–194.
3. Narula, J. The popcorn plaques / J. Narula, H. W. Strauss // Nat. Med. 2007. Vol. 13.
P. 532–534.
4. Abrams, J. Clinical practice. Chronic stable angina / J. Abrams // N. Engl. J. Med.
2005. Vol. 352. P. 2524–2533.
5. Morphological predictors of arterial remodeling in coronary atherosclerosis /
A. P. Burke [et al.] // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 297–303.
6. Пальцев, М. А. Патологическая анатомия / М. А Пальцев, Н. М Аничков. М. :
Медицина, 2001. Т. 2. Ч. 1. С. 16–91.
7. Патологическая анатомия. Биопсийно-секционный курс / Ю. В. Крылов [и др.].
Витебск, 2010. 219 c.
Владимирская Т. Э., Швед И. А., Юдина О. А., Криворот С. Г.,
Ермолинская Д. Л.
Влияние компонентов экстрацеллюлярного матрикса
на ремоделирование стенки коронарных артерий при атеросклерозе
В результате исследования проведенного на коронарных артериях,
взятых от 63 умерших с ИБС (количество исследованных сегментов сосудов — 110), выявлена взаимосвязь между экспрессией коллагена III типа
и активностью ММР 9, что свидетельствовало о том, что в норме и при
компенсаторных процессах повышение экспрессии ММР 9 ассоциировалось с увеличением синтеза коллагена III пролиферирующими клетками
синтетического типа. При атероматозе повышение активности ММР 9 было связано с уменьшением синтеза коллагена III и увеличением синтеза
коллагена I типа. В связи с этим, на поздних стадиях атеросклероза снижение активности ММР 9 может иметь неблагоприятное прогностическое
значение в плане осложнений атеросклеротической бляшки (уменьшение
прочности или разрыв фиброзной капсулы).
30
Vladimirskaya T. E., Shved I. A., Udina O. A., Kryvorot S. G.,
Yermalinskaya D. L.
Effect of extracellular matrix components in the remodeling of the walls
of the coronary arteries in atherosclerosis
As a result of research conducted on the coronary arteries taken from 63
dead with coronary artery disease (the number of segments studied vessels —
110) found a correlation between the expression collagen III and MMP 9, indicating that the normal and compensatory processes, increased expression
of MMP 9 was associated with an increase in the synthesis of collagen III proliferating cells synthetic type. When atheromatosis increased activity of MMP 9
was associated with a decrease in the synthesis of collagen III, and an increase
in the synthesis of collagen I type. In connection with this, in the later stages
of atherosclerosis decrease MMP 9 may have an unfavorable prognostic
importance in terms of complications of atherosclerotic plaque (or decrease in
the strength of the fibrous capsule rupture).
1
Войченко Н. В., 1Волотовская А. В., 2Дугинова Н. М.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОТОМАГНИТОТЕРАПИИ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
1
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
кафедра физиотерапии и курортологии;
2
Минская областная клиническая больница
Среди аутоиммунных воспалительных ревматологических заболеваний одним из наиболее распространенных является ревматоидный артрит
(РА). По данным различных авторов, частота встречаемости РА колеблется
в пределах от 0,6 до 2 % в популяции [9]. В основе патогенеза РА лежит
хронический воспалительный процесс, вызывающий деструктивно-эрозивное поражение суставов и окружающих их тканей, которое в дальнейшем приводит к ограничению подвижности, развитию контрактур, анкилозов [6]. Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим
течением, наличием болевого синдрома, нарушением функции суставов,
что значительно ухудшает качество жизни пациентов и приводит к ранней
инвалидизации.
Лечение пациентов с ревматоидным артритом, несмотря на достижения современной фармакологии, по-прежнему является актуальной задачей
медицины. Методы физиотерапии составляют неотъемлемую часть ком31
плексного лечения и медицинской реабилитации пациентов с РА: используют магнитные поля, ультразвук, импульсные токи, оптическое и лазерное излучение и другие физические факторы [1,5]. Арсенал физических
методов лечения постоянно пополняется и расширяется, методики их применения совершенствуются в связи с появлением новых технических решений и аппаратов [7].
Тенденции современной физиотерапии направлены на использование
сочетанных физиотерапевтических методов, позволяющих повысить
эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, снизить фармнагрузку на пациента и интенсивность воздействия лечебных физических
факторов [8]. С учетом наличия некоторых общих лечебных эффектов
оптического излучения (в частности, красного и инфракрасного) и низкочастотных магнитных полей (противовоспалительный, анальгетический,
иммуномодулирующий, трофикорегенераторный), объяснимо потенцирование их действия при совместном применении [4]. Сочетанное использование этих лечебных физических факторов (фотомагнитотерапия) является
относительно новым вариантом физиотерапевтического воздействия.
В настоящее время имеется возможность реализовать метод фотомагнитотерапии с помощью аппарата «ФотоСПОК» (Республика Беларусь) [3].
В предварительных экспериментальных исследованиях, проведенных нами
на модели зимозанового артрита у крыс, выявлен наибольший эффект при
применении сочетания оптического излучения красной и инфракрасной
областей с низкочастотным магнитным полем [2]. Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности метода фотомагнитотерапии при ревматоидном артрите.
Материал и методы
В исследование были включены 55 пациентов в возрасте от 18 до 75
лет, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Минской
областной клинической больницы с подтвержденным диагнозом ревматоидный артрит (классификационные критерии РА ACR / EULAR, 2010).
Среди пациентов преобладали женщины (42 человека — 76,4 %), мужчин
было 13 человек (23,6 %). По клинико-иммунологической характеристике
у 59 % пациентов был установлен серопозитивный вариант ревматоидного
артрита, у 41 % — серонегативный. Средняя степень активности заболевания была установлена у 61 % пациентов, низкая и высокая — у 18 %
и 21 % соответственно.
Пациенты были разделены на две группы — основную (28 человек)
и контрольную (27 человек). Все пациенты получали лечение согласно протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь, включавшее
медикаментозные средства (базисную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты), физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру. Пациентам основной группы дополнительно проводили процеду32
ры фотомагнитотерапии с помощью аппарата «ФотоСПОК». Воздействие
осуществляли на область пораженных суставов и сегментарную зону ежедневно при следующих параметрах: индукция магнитного поля 25 ± 5 мТл,
плотность потока мощности комбинации инфракрасного (920–960 нм)
и красного (610–680 нм) оптического излучения 3,5 ± 0,5 мВт/см2. Длительность воздействия на одно поле составляла до 10 мин, общее время
процедуры — до 30 мин, курс лечения — до 10 процедур.
До и после лечения всем пациентам проводили оценку следующих
клинических показателей: продолжительность утренней скованности
(в минутах); выраженность болей в суставах (по 100 бальной визуальноаналоговой шкале, ВАШ); мышечная сила в кистях (с помощью динамометра). Дополнительно проводили анкетирование пациентов для получения субъективной оценки их состояния здоровья.
Статистический анализ производили с помощью программы
«STATISTIKA-6».
Результаты и обсуждение
В результате проведенного лечения у пациентов обеих групп отмечена
положительная динамика: уменьшились припухлость суставов, болезненность при пальпации. Субъективно результат лечения пациенты оценили
следующим образом: значительное улучшение отметили 22 % пациентов
основной группы и 18 % пациентов контрольной группы, улучшение —
68 % и 63 %, без динамики — 10 % и 19 % пациентов соответственно.
Исходный показатель утренней скованности в суставах кистей в обеих
группах находился в интервале от 215 до 260 мин. Под влиянием лечения
отмечалась положительная динамика этого показателя — в контрольной
группе длительность утренней скованности уменьшилась на 39 % к концу
курса лечения, тогда как в основной группе — на 64 %.
Показатель ВАШ, характеризующий болевой синдром, в основной
группе снизился на 42 ± 3,1 балла, тогда так в контрольной группе уменьшился на 33,1 ± 4,5 балла.
Отмечено также и увеличение силы сжатия кисти на 39 % в основной
и на 28 % в контрольной группе.
Объективная оценка результатов лечения показала, что наиболее выраженный положительный эффект получен у пациентов с низкой и умеренной степенью активности заболевания. При этом отмечена хорошая переносимость фотомагнитотерапии. Побочных эффектов при проведении
процедур выявлено не было, курс лечения завершили все пациенты.
Вывод. Полученные данные о снижении болевого синдрома, уменьшении утренней скованности при использовании фотомагнитотерапии
у пациентов с РА свидетельствуют о клинической эффективности метода,
что позволяет рекомендовать его для включения в комплекс лечебных
33
и реабилитационных мероприятий у пациентов с РА на стационарном этапе с целью повышения эффективности лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боголюбов, В. М. Физиотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом / В. М. Боголюбов, В. Д. Сидоров // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация.
2012. № 1. С. 3–9.
2. Сравнение действия магнито- и фотомагнитотерапии при экспериментальном артрите / Н. В Войченко [и др.] // Новости медико-биологических наук. 2012. № 2. С. 129–136.
3. Волотовская, А. В. Магнитофототерапия: применение аппарата «ФотоСПОК»
в клинической медицине / А. В. Волотовская, В. С. Улащик, А. С. Плетнев. Минск,
2011. 73 с.
4. Волотовская, А. В. Основные принципы комплексного применения лечебных
физических факторов : учеб-метод. пособие / А. В. Волотовская, Л. Е. Козловская.
Минск : БелМАПО, 2012. 30 с.
5. Русева, С. В. Физиотерапия больных ревматоидным артритом / С. В. Русева,
А. Г. Обрезан // Физиотерапевт. 2008. № 1. С. 62–66.
6. Сорока, Н. Ф. Ревматоидный артрит. Современные методы лечения / Н. Ф. Сорока. Минск, 2012. 36 с.
7. Улащик, В. С. Физиотерапия. Новейшие методы и технологии : справочное пособие / В. С. Улащик. Минск : Книжный дом, 2013. 448 с.
8. Ушаков, А. А. Практическая физиотерапия / А. А. Ушаков. М. : Медицинское
информационное агентство, 2009. 608 с.
9. Шостак, Н. А. Ревматоидный артрит — современный взгляд на проблему /
Н. А. Шостак // Медицинский совет. 2012. № 4. С. 89–91.
Войченко Н. В., Волотовская А. В., Дугинова Н. М.
Эффективность фотомагнитотерапии при ревматоидном артрите
Под наблюдением находились 55 пациентов с ревматоидным артритом, которые были разделены на две группы — основную и контрольную.
Пациенты основной группы наряду со стандартным лечением получили
курс фотомагнитотерапии. Сравнительное исследование продемонстрировало эффективность применения метода фотомагнитотерапии. Наибольшая
положительная динамика отмечена у пациентов с умеренной и низкой степенью активности заболевания.
Voichenko N. V., Volotovskaya A. V., Duginova N. M.
Effectiveness of photomagnitotherapy in patients with rheumatoid arthritis
We observed 55 patients with rheumatoid arthritis, who were divided into
two groups — basic and control. Patients of basic group have been treated by
standard therapy and photomagnitotherapy. Comparative research demonstrated
effectiveness of photomagnitotherapy. The greatest positive dynamic was
observed in patients with low and middle degrees of rheumatoid arthritis.
34
Галицкая С. С.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ
СИНДРОМОМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ КОРОНАРНЫМИ
СОБЫТИЯМИ ПОСЛЕ ЭФФЕКТИВНЫХ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
В настоящее время одним из актуальных вопросов неотложной кардиологии является изучение патофизиологии и принципов лечения острого
коронарного синдрома (ОКС). Известно, что в основе патогенеза ОКС
лежит цепь событий, включающая дестабилизацию, разрыв или изъязвление атеросклеротической бляшки, вызывающие активацию тромбоцитарного и плазменного гемостаза и приводящие к стенозирующему или
окклюзирующему коронарному тромбозу [1]. Приоритетной задачей является восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) с использованием методов реперфузионной терапии — тромболитической терапии (ТЛТ) или первичного чрескожного коронарного
вмешательства (ЧКВ). В настоящее время получены убедительные доказательства того, что ЧКВ является предпочтительным методом реперфузии
при ОКС с подъемом сегмента ST [2–5]. Восстановление антероградного
кровотока при ТЛТ до TIMI 1-3 наблюдается только у 50–60 % пациентов.
В отличие от ТЛТ, ЧКВ не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет гемодинамически значимое препятствие кровотоку
в ИСА [1]. В исследовании P. Widimsky с соавт. оценивалась реперфузионная терапия ОКС с подъемом сегмента ST в 30 европейских странах на
основании данных национальных регистров. Показано, что интервенционная тактика приводит к 47 % снижению смертности в сравнении с ТЛТ
(в среднем по европейским странам — 4,9 % против 9,2 %) [7]. Одним из
факторов, ограничивающих применение первичного ЧКВ, является время
его выполнения от потенциально возможного начала ТЛТ («время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» = время «дверь – баллон» — время
«дверь – игла»). Допустимым «временем задержки, обусловленным первичным ЧКВ», при котором рассматривается эндоваскулярная реперфузия,
считается время < 120 мин, но предпочтительно данный временной промежуток уменьшить до < 90 мин, а у пациентов с ранним поступлением от
начала симптомов (менее 2 ч) — до < 60 мин [6]. Кроме того, приемлемой
стратегией для больных с прогнозируемой задержкой «первый медицинский контакт – баллон» > 120 мин может стать ранний фармакоинвазивный
подход (ЧКВ в ближайшие сроки (3–24 ч) после ТЛТ, выполненного
тенектеплазой) особенно у больных высокого риска и давностью заболева35
ния в пределах 2 ч. Помимо активного изучения и внедрения методов
реперфузии, важным является изучение возможных предикторов развития
осложнений инфаркта миокарда (ИМ) и летальных исходов, что позволило
бы выделить категории пациентов высокого риска, требующих применения более агрессивной лечебной тактики.
Цель исследования: изучить структурно-функциональные особенности
сердечно-сосудистой системы и лабораторные характеристики у пациентов
с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, осложнившимся развитием рецидивирующих коронарных событий после интервенционных вмешательств.
Материал и методы
В исследование включены 140 пациентов с ОКС с подъемом сегмента
ST в возрасте от 39 до 85 лет, которым в соответствии с протоколом ведения
было выполнено первичное ЧКВ. В зависимости от развития РКС после
выполнения реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) были
выделены группа с РКС (исследуемая группа, n = 50) и без РКС (группа
сравнения, n = 90). В рамках РКС после проведения реперфузионной терапии рассматривали, рецидив ИМ, раннюю постинфарктную стенокардию,
ретромбоз инфаркт-связанной артерии, т. е. тромбоз стента, смерть от сердечно-сосудистых причин.
Использовались клинические, антропометрические, лабораторные
и инструментальные методы исследования. Статистическая обработка
данных проводилась с использованием статистических пакетов Statistica
10.0, Excel. Различия в группах считали значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95,5 % (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
Проанализированы основные кардиоваскулярные факторы риска
(мужской пол, возраст, курение, наличие артериальной гипертензии, семейный анамнез ранней ишемической болезни сердца, индекс массы тела
(ИМТ), наличие сахарного диабета) в исследуемых группах. В группе пациентов с развившимися РКС отмечены более высокие среднегрупповые
значения ИМТ по сравнению с группой пациентов с неосложненным течением ИМ. Характеристика групп представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика исследуемых групп
Показатель
Возраст, лет; М ± m
Мужской пол, % (n)
Курение, % (n)
АГ, % (n)
Семейный анамнез ИБС, % (n)
Сахарный диабет, % (n)
ИМТ, кг/м2; М ± m
Группа с РКС (n = 50)
63,5 ± 1,4
85 (46)
48 (26)
88,9 (54)
24,1 (13)
16,7 (9)
29 (27; 32,5)*
36
Группа без РКС (n = 90)
59,8 ± 1,12
77,9 (67)
45,3 (39)
86 (74)
24,4 (21)
11,6 (10)
26 (23; 30)
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой без
РКС при р < 0,05.
Исследуемые группы достоверно не различались по возрастному
и половому составу, медикаментозному лечению на догоспитальном и стационарном этапах лечения, срокам проведения коронароангиографии.
При сравнительном анализе основных эхокардиографических параметров в группе пациентов с РКС в сравнении с группой с неосложненным
течением заболевания выявлены более высокие значения конечно-диастолического размера (КДР), конечно-систолического размера (КСР), конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ, более низкие значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ (табл. 2). Нарушения локальной сократимости миокарда
были более выражены в группе пациентов с РКС, чем в группе сравнения,
что проявлялось в более высоких значениях индекса нарушения локальной
сократимости (ИЛСМЛЖ) и суммарной сократимости пораженных сегментов (ССПС) (табл. 2).
Проведена оценка результатов коронароангиографии (КАГ) у пациентов, которым было выполнено ЧКВ в рамках реперфузионной терапии.
При анализе данных КАГ учитывались бассейн ИСА, локализация поражения, вид поражения и наличие многососудистого поражения.
Выявлены достоверные различия при анализе вида поражения инфаркт-связанной артерии в изучаемых подгруппах. В группе пациентов
с РКС чаще наблюдается тромботическая окклюзия ИСА по сравнению
с группой без РКС (82 и 50 % пациентов соответственно, χ2 = 13,9,
р < 0,001).
Таблица 2
Эхокардиографические показатели пациентов в исследуемых группах
Показатель
КДР, мм
КСР, мм
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
ФВ ЛЖ, %
ИЛСМЛЖ
ССПС
Группа с РКС (n = 50)
55,83 ± 0,97*
39 (37; 42)*
143,6 ± 7,58
64 (57; 74)*
76,1 ± 4,17
50,49 ± 1,37*
1,5 (1,3; 1,625)*
12 (8; 20)*
Группа без РКС (n = 90)
53,05 ± 0,57
36 (33; 41)
135,5 ± 4,07
53 (44; 67)
75,8 ± 2,34
56,2 ± 0,84
1,25 (1,125; 1,38)
8 (4; 12)
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с подгруппой
без РКС при р < 0,05.
Наблюдалось равномерное распределение пациентов в зависимости от
бассейна локализации ИСА в изучаемых группах. Среди пациентов группы
с РКС частота локализации ИСА в бассейне правой коронарной артерии
(ПКА) составила 40 % (n = 20), в бассейне левой коронарной артерии
37
(ЛКА) — 60 % (n = 30). Среди пациентов с неосложненным течением заболевания частота локализации ИСА в бассейне ПКА составила 42,2 %
(n = 38), в бассейне ЛКА — 57,8 % (n = 52).
При анализе наличия многососудистого поражения не получено достоверных различий между изучаемыми группами. Многососудистое поражение было выявлено по данным КАГ у 64 % (n = 32) пациентов из группы
с РКС и у 58,9 % (n = 53) пациентов без РКС.
При анализе локализации поражения в группе пациентов с развитием
РКС после выполнения ЧКВ чаще встречалось поражение 1 сегмента
ПМЖВ по данным КАГ по сравнению с группой пациентов без РКС (28 %
(n = 14) и 13,3 % (n = 12) соответственно, χ2 = 4,4; р < 0,05).
При анализе данных общеклинического анализа крови в группе пациентов с РКС наблюдались более высокие значения уровня лейкоцитов крови при поступлении (12,9 (10,2; 6,5) и 10,1 (8,3; 12,2)×109/л соответственно,
р < 0,05). В группе пациентов с развившимися РКС наблюдались более
высокие значения биохимических показателей некроза миокарда при
поступлении по сравнению с группой пациентов без РКС (КФК-МВ — 136
(47; 236) и 33 (21; 63) ЕД/л соответственно, р < 0,05; тропонин I — 15,1
(1,44; 26,6) и 1,52 (0,27; 5,13) нг/мл соответственно, р < 0,05). В группе пациентов с РКС наблюдались более высокие значения сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов, в частности высокочувствительного С-реактивного белка (вч СРБ) — 10 (10; 10,6) и 1,68 (1,08; 10) мг/л
соответственно, р < 0,05; и интерлейкина-6 (ИЛ-6) — 10 (5,9; 18,5)
и 2,2 (1,2; 40) пг/мл соответственно, р < 0,05). При анализе уровня ММП-9
отмечены более высокие уровни в группе пациентов с развившимися РКС
после выполнения ЧКВ (213 (200; 226) нг/мл) по сравнению с пациентами
без РКС (183 (150; 206) нг/мл, p < 0,05). При изучении уровня sP-селектина
отмечены более высокие значения в группе пациентов с РКС (280
(240; 330) нг/мл) по сравнению с группой пациентов без РКС (210
(150; 235) нг/мл, p < 0,05).
Выводы
Для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и развившимися
в остром периоде ИМ РКС уже в первые сутки заболевания характерно более выраженное снижение общей сократительной способности миокарда,
увеличение конечно-систолического размера и объема полости левого желудочка, а также более выраженное нарушение локальной сократимости
миокарда по сравнению с группой пациентов без РКС, что позволяет рекомендовать раннее проведение эхокардиографического исследования для
стратификации пациентов с высоким риском развития РКС.
В группе пациентов с РКС после выполнения ЧКВ чаще наблюдается
тромботическая окклюзия инфаркт-связанной артерии, течение инфаркта
не зависит от бассейна инфаркт-связанной коронарной артерии и наличия
38
многососудистого поражения, однако ухудшается при поражении 1 сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST с развившимися РКС
характерно течение заболевания на фоне более высоких значений уровня
лейкоцитов крови при поступлении, более высоких значений биохимических показателей некроза, более высоких значений сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов (вч СРБ и ИЛ-6) при поступлении.
При оценке эндотелиальной функции в группе с ОКС с подъемом сегмента
ST c РКС выявлены более высокие значения sР-селектина и ММП-9, чем
в группе сравнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование /
А. П. Савченко [и др.]. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Шахнович, Р. М. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: руководство для врачей / Р. М. Шахнович. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. De Luca, G. Primary angioplasty vs. thrombolysis / G. De Luca, H. Suryapranata,
P. Marino // Indian Heart J. 2007. Vol. 59 (4). Р. 302–310.
4. The Comparison of Angioplasty and Pre-Hospital Thrombolysis in Acute Myocardial
Infarction (CAPTIM) Cost-Efficacy Sub-Study / J. Machecourt [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol.
2005. Vol. 45 (4). Р. 515–524.
5. Stenestrand, U. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention
vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction / U. Stenestrand, J. Lindback, L. Wallentin // JAMA. 2006. Vol. 296. Р. 1749–1756.
6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / G. Steg [et al.] // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. Р. 2569–
2619.
7. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe : description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2010.
Vol. 31 (8). Р. 943–957.
Галицкая С. С.
Лабораторные и структурно-функциональные особенности
у пациентов с острым коронарным синдромом и рецидивирующими
коронарными событиями после эффективных интервенционных
вмешательств
Статья посвящена изучению структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы и лабораторных характеристик у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, осложнившимся развитием рецидивирующих коронарных событий (РКС) после
интервенционных вмешательств. В исследование включены 140 пациентов,
которым в соответствии с протоколом ведения было выполнено первичное
чрескожное интервенционное вмешательство. В зависимости от развития
РКС после выполнения реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда
выделены группа с РКС (исследуемая группа, n = 50) и без РКС (группа
39
сравнения, n = 90). Выявлены лабораторные и структорно-функциональные
особенности, характерные для пациентов с РКС в остром периоде
инфаркта, что позволяет выделять пациентов высокого риска на этапе
интервенционных вмешательств.
Galitskaya S. S.
Laboratory, structural and functional peculiarities in patients
with acute coronary syndrome and recurrent coronary events following
effective percutaneous interventions
The article is dedicated to the study of laboratory, structural and functional
peculiarities in patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome and
recurrent coronary events (RCE) following effective percutaneous interventions.
We enrolled 140 patients who underwent primary percutaneous interventions
and divided them into two groups: with RCE (study group, n = 50) and without
RCE (comparison group, n = 90). We revealed laboratory, structural and
functional peculiarities characteristic for patients with RCE, which allows us
distinguish patients of high risk during percutaneous interventions.
Григоренко Е. А., Моклая Е. В.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
Сердечно-сосудистые заболевания — актуальная медико-социальная
проблема настоящего времени. Сочетание атеросклеротического поражения нескольких сосудистых бассейнов характерно для пациентов, имеющих признаки метаболического синдрома [3, 5]. По данным литературы
известно, что метаболический синдром значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и риск смерти от них [1, 2].
В настоящее время в клинической практике основное внимание уделяется
локальным проявлениям атеросклеротического процесса в манифестирующем артериальном бассейне, а поражение сопутствующих сосудистых
регионов остается без должной диагностической оценки [4].
Цель исследования: выявить распространенность метаболического
синдрома у мужчин трудоспособного возраста.
Материал и методы
В исследование были включены 76 пациентов в возрасте от 42 до
57 лет. Пациентам были выполнены клинические, лабораторные и инструментальные исследования. Клиническое обследование включало сбор
40
анамнеза, выявление традиционных факторов риска, уточнение наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца, физикальное
обследование, измерение атропометрических показателей. Среди
лабораторных показателей оценивались общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая анализ показателей липидограммы. Инструментальное обследование включало эхокардиографию, УЗИ прецеребральных артерий и сосудов нижних конечностей.
На основании проведенных клинико-лабораторных и инструментальных исследований пациенты были разделены на 4 группы:
1) пациенты с мультифокальным атеросклерозом (45 человек);
2) пациенты с изолированным поражением коронарных артерий
(15 человек);
3) пациенты с изолированным поражением прецеребральных артерий
(8 человек);
4) пациенты с изолированным поражением артерий нижних конечностей (8 человек).
Среди данных групп пациентов для выявления метаболического синдрома использовались диагностические критерии Международной Диабетической Федерации (2009).
Результаты и обсуждение
Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали лица
с мультифокальным атеросклерозом (60 %), что соответствует о большей
распространенности поражения нескольких сосудистых бассейнов. Среди
лиц с мультифокальным атеросклерозом метаболический синдром был выявлен в 80 % случаев. При изолированном поражении коронарных артерий
метаболический синдром регистрировался в 30 % случаев, прецеребральных артерий — в 25 % случаев, сочетанном поражении прецеребральных
артерий и артерий нижних конечностей — в 16 % случаев. Редкое выявление метаболического синдрома в 4-й группе исследуемых позволяет предположить вклад других факторов кардиоваскулярного риска в развитие
поражения артерий нижних конечностей, в первую очередь курения, анамнестически выявленного у большинства пациентов данной группы (80 %).
Характеристика обследуемых пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика обследуемых групп
Группа
Группа
Группа
Группа
пациентов с
пациентов пациентов с пациентов с
Показатель
поражением
МФА,
поражением поражением
БЦА и АНК,
n = 45
КА, n = 15
БЦА, n = 8
n=8
Средний возраст (лет), M ± m 52,1 ± 4,12 49,1 ± 6,98
48,1 ± 8,12
50,1 ± 6,12
Пол (мужчины), n (%)
45 (100)
15 (100)
8 (100)
8 (100)
2
ИМТ более 27 кг/м , n (%)
39 (87)
4 (26)
4 (50)
3 (37)
41
Артериальная гипертензия,
Глюкоза > 5,5 ммоль/л, n (%)
Курение, n (%)
41 (93)
32 (73)
42 (95)
5 (33)
4 (26)
6 (40)
6 (75)
4 (50)
3 (37)
4 (50)
2 (10)
5 (72)
У пациентов с мультифокальным атеросклерозом отмечено увеличение уровня общего холестерола, атерогенными изменениями липидограммы (табл. 2).
Таблица 2
Лабораторные показатели в исследуемых группах
Показатель
(М±m)
Общий
холестерол
ЛПНП
ЛПВП
Триглицериды
Группа Группа пациентов
Группа
Группа пациентов
пациентов с изолированным
пациентов
с изолированным
с МФА,
поражением КА, с поражением поражением БЦА
n=45
n = 15
БЦА, n = 8
и НК, n = 8
6,1 ± 0,13*
5,68 ± 0,17
5,07 ± 0,17
5,32 ± 0,26
4,14 ± 0,22*
0,76 ± 0,13*
1,95 ± 0,06
3,01 ± 0,13
0,82 ± 0,23
1,86 ± 0,07
2,48 ± 0,14
0,84 ± 0,13
1,9 ± 0,07
2,0 ± 0,18
0,86 ± 0,05
1,3 ± 0,07
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой 2
при р < 0,05.
У пациентов с мультифокальным атеросклерозом отмечалось снижению фракции выброса левого желудочка за счет уменьшения амплитуды
движения его нижней стенки (табл. 3).
Таблица 3
Показатели эхокардиографии в исследуемых группах
Группа
Группа
Группа пациен- Группа пациенПоказатель
пациентов
пациентов тов с поражением тов с поражением
с МФА, n = 45 с КА, n = 15
БЦА, n = 8
БЦА и НК, n = 8
КДР, см
5,79 ± 0,18
5,38 ± 0,53
5,39 ± 0,53
5,38 ± 0,54
КСР, см
4,13 ± 0,25
3,75 ± 0,55
4,16 ± 0,28
4,14 ± 0,26
ФВ ЛЖ, %
50,14 ± 3,12* 60,23 ± 3,37
60,21 ± 2,12
61,26 ± 1,97
ММЛЖ
213,32 ± 61,41 245,49 ± 98,45
243,32 ± 61,41
242,32 ± 61,41
ИММЛЖ
139,12 ± 3,32 112,18 ± 50,75
138,12 ± 4,32
137,12 ± 3,32
ЗСЛЖд, см
1,4 ± 0,33
1,2 ± 0,15
1,3 ± 0,22
1,2 ± 0,25
Амплитуда дви- 0,68 ± 0,15*
0,91 ± 0,18
0,87 ± 0,16
0,88 ± 0,15
жения ЗСЛЖ, см
МЖПд, см
1,4 ± 0,51
1,2 ± 0,23
1,1 ± 0,52
1,1 ± 0,43
Амплитуда дви- 0,51 ± 0,06
0,6 ± 0,06
0,52 ± 0,05
0,52 ± 0,05
жения МЖП, см
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой 2
при р < 0,05,
Выводы
Метаболический синдром, диагностированный на основании критериев Международной Диабетической Федерации (2009), в 3 раза чаще встре42
чался у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, чем при изолированном поражении коронарных и прецеребральных артерий и в 6 раз чаще,
чем при изолированном поражении периферических артерий нижних конечностей.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости выявления
и комплексного обследования лиц с метаболическими нарушениями и атеросклерозом в одном и более сосудистых бассейнах, так как данная категория пациентов имеет очень высокий риск развития сердечно-сосудистых
осложнений, неблагоприятный прогноз для жизни и трудоспособности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дати, Ф. Белки. Лабораторные тесты и клиническое применение / Ф. Дати. М. :
Лабора, 2007. С. 303–312.
2. Coccheri, S. CAPRIE Investigators Distribution of symptomatic atherothrombosis
and influence of atherosclerotic disease burden on risk of secondary ischaemic events: results
from CAPRIE / S. Coccheri // Eur. Heart J. 2008. Vol. 19. P. 12–68.
3. Munger, M. Metabolic syndrome: epidemiology, pathophysiology and prevention /
М. Munger, D. Hawkins // J. Am. Pharm. Assos. 2004. Vol. 44. P. 5–12.
4. REACH Registy Investigators One-year cardiovascular event rates in outpatients with
atherothrombosis / P. Steg [et al.] // JAMA. 2007. Vol. 297. P. 1197–1206.
5. Tuttle, K. R. Sex differences in risk factors for atherosclerosis / K. R. Tuttle,
R. A. Short // Am. J. of Cardiol. 2008. Vol. 87, № 6. Р. 1411–1414.
Григоренко Е. А., Моклая Е. В.
Распространенность метаболического синдрома у мужчин
трудоспособного возраста
Целью исследования являлось выявление распространенности метаболического синдрома у мужчин трудоспособного возраста. Установлено,
что метаболический синдром в 3 раза чаще встречался у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, чем при изолированном поражении коронарных и прецеребральных артерий, и до 6 раз чаще, чем при изолированном поражении периферических артерий нижних конечностей.
Grigorenko E. A., Moklaya E. V.
Prevalence of metabolic syndrome among men of working age
The aim of the study was to identify the prevalence of metabolic syndrome
among men of working age. It was found that the metabolic syndrome is 3 times
more common in patients with multifocal atherosclerosis than in isolated
coronary arteries and precerebral arteries and up to 6 times more often than in
isolated lesions of the peripheral arteries of the lower extremities.
Глушкова Т. А., Кулакова Г. В.
43
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ
Белорусский государственный медицинский университет,
1-я кафедра детских болезней
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — артрит неустановленной этиологии длительностью более 3 недель, развивающийся у детей
не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. ЮИА имеет
прогрессирующее течение, приводит к ранней инвалидизации, снижению
качества жизни пациентов, социальной, психологической, профессиональной дезадаптации детей [1]. Лечение до достижения цели и персонифицированный подход к терапии являются основой современной ревматологии.
Использование генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), имеет революционное значение для терапии ревматических заболеваний [2].
Цель работы: проанализировать частоту встречаемости и особенности
клинических проявлений отдельных форм ЮИА, определить эффективность проводимой терапии ЮИА, том числе в соответствии с современными международными рекомендациями.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 89 историй болезней пациентов,
находившихся на лечении с диагнозом M 08 Ювенильный артрит и М 09
Ювенильный артрит при болезнях, классифицированных в других рубриках в УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска за период с 2013 по 2014 гг. Для статистической обработки использовался расчет средних величин (М), среднеквадратичных отклонений (m). Достоверность различий средних значений
между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента. Критический уровень статистической значимости (p) принимали равным 0,05.
Согласно Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR)
выделяют следующие семь клинических вариантов ЮИА: системный,
олигоартикулярный (персистирующий или распространившийся), полиартикулярный (РФ-негативный), полиартикулярный (РФ-позитивный), псориатический, артрит, ассоциированный с энтезитом, и недифференцированный артрит [1]. При формулировке диагноза устанавливался вариант
ЮИА, степень активности, позитивность или негативность по РФ, анатомический класс, функциональный класс (ФК), а также осложнения заболевания и/или терапии.
Результаты и обсуждение
Девочек было большинство — 75,3 % (N = 67). Средний возраст составил 8,36 ± 0,5 лет. Средняя продолжительность заболевания составила
2,8 ± 0,4 лет. Частота встречаемости различных клинических форм ЮИА
44
представлена на рисунке. Полученные данные оказались сопоставимы
с международными.
Рис. Частота встречаемости клинических вариантов ЮИА
Традиционно выделяют высокую, среднюю, низкую степени активности заболевания на основании показателей СОЭ, СРБ (по В. А. Насоновой,
Н. В. Бунчук, 2001). Стадии анатомических изменений суставов, а также
функциональная активность оценивались по Штейнброккеру (табл. 1) [3].
Таблица 1
Клиническо-лабораторная характеристика
ФК, n (%)
I
II
III
IV
СРБ, среднее, мг/л:
Системный вариант
Псориатический
Полиартрит РФОлигоартрит
Другие
СОЭ, среднее, мм/ч
Олигоартрит
Полиартрит РФСистемный вариант
Псориатический
Другие
33 (37,1 %)
51 (57,3 %)
5 (5,6 %)
0 (0 %)
21,4 ± 4,2
51,56 ± 6,8
17,95 ± 3,2***
12,8 ± 2,1*
17,63 ± 2,34**
10,84 ± 1,1
26,49 ± 4,69
21,23 ± 4,6**
13,07 ± 3,3*
32,2 ± 9,1
39,5 ± 3,8***
27,09 ± 8,6
Примечание. * p < 0,05 (системный полиартрит), ** p < 0,05 (системный олигоартрит), *** p < 0,05 (системный псориатический).
Однако на современном этапе существует необходимость более качественной оценки активности процесса, причем оценку проводит как врач,
так и сам пациент либо родитель пациента. Специально для этого был
разработан индекс JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) —
45
арифметическая сумма баллов следующих показателей: общая оценка активности болезни врачом (ВАШ); оценка активности болезни родителями/пациентом (ВАШ); оценка состояния 71, 27 или 10 определенных суставов и подсчет количества суставов с активным артритом (JADAS 71,
JADAS 27 и JADAS 10 соответственно); нормализированный показатель
СОЭ [2].Общая оценка врачом текущей активности заболевания. Ориентируясь на клинические и лабораторные показатели, проводится оценка текущей активности заболевания по 100 мм визуальной аналоговой шкале
(ВАШ), где 0 мм соответствует отсутствию активности, 100 мм — очень
тяжелому состоянию пациента [3]. Общая оценка родителем или пациентом (старше 8 лет) текущей активности заболевания также проводится по
100 мм ВАШ, где 0 мм соответствует отсутствию активности, 100 мм —
очень тяжелому состоянию ребенка. Оценка индекса функциональной недостаточности (ФН) может проводиться том числе с помощью родительской версии специального опросника CHAQ (Childhood Health Assessment
Quesnionnaire) [5].
Суставной синдром. К признакам активности сустава относятся: экссудация, повышение местной температуры над суставом, наличие болезненности при пальпации сустава и/ или при движении. Оценка суставного
синдрома проводится по таблице, разработанной PRINTO и PRCSG [5].
Нормализированный показатель СОЭ рассчитывается по формуле:
(СОЭ, мм/ч — 20)/10, при этом СОЭ меньше 20 мм/ч приравнивается к 0,
а СОЭ больше 120 мм/ч приравнивается к 100. Критерии активности индекса JADAS разработаны отдельно для олиго- и полиартрита [4]. Таким
образом, предложенная ниже таблица может существенно упростить оценку активности процесса у пациента при каждом последующем визите, госпитализации (табл. 2).
Таблица 2
Вариант оценки заболевания врачом и пациентом
Число суставов с ограничением движения, n
Число болезненных суставов, n
Оценка врачом активности по ВАШ, мм
Оценка пациентом/родителем активности по
ВАШ, мм
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Всем пациентам были выполнены необходимые лечебные и реабилитационные мероприятия. Медикаментозная терапия включала в себя препараты модифицирующие симптомы заболевания, модифицирующие течение заболевания и контролирующие течение заболевания. Только НПВС
получали 13 (14,8 %) пациентов, МТ — 25 (28 %) пациентов, МТ + ГКС —
23 (25,8 %) пациента, МТ + НПВС — 23 (25,8 %) пациента, ГИБП получали 4 (4,5 %) детей, сульфасалазин получал 1 (1,1 %) ребенок.
46
В настоящее время эффективность противоревматической терапии
ювенильного артрита оценивается по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (ACRpedi) [2]. Критерии ремиссии разработаны (С. Wallace, 2011) [5]. У наших пациентов это оказалось затруднительным, в связи с отсутствием точной информации в историях о прогрессировании суставного синдрома у конкретного пациента при каждой
последующей госпитализации.
Выводы
Определение активности болезни пациентом и врачом с помощью
ВАШ — легкий и быстрый метод, позволяющий рассчитать международные индексы активности ЮИА. Целесообразно введение ВАШ в повседневную клиническую практику детских ревматологов, что, в свою очередь, улучшит осуществление стратегии «лечение до достижения цели»,
поможет лучше контролировать заболевание, ремиссию или, по крайней
мере, низкую активность заболевания [5].
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов, А. А. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом / А. А. Баранов // Вопросы современной педиатрии. 2013. № 12 (1). С. 37–56.
2. Nanda, K. The Future of Treatment for Juvenile Idiopathic Arthritis / K. Nanda,
C. A. Wallace // International Journal of Clinical Rheumatology. 05.06.2014.
3. Насонов, Е. Л. Ревматология : национальное руководство / Е. Л. Насонов. 2008.
4. Consolaro, A. Development and validation of the cutoff values for disease activity
states of the three-item version of the Juvenile Arthritis Disease Activity Score / A. Consolaro //
Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65. S. 121–22.
5. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive
disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis / C. A. Wallace [et al.] // Arthritis
Care Res (Hoboken). 2011. Vol. 63. Р. 929–36.
Глушкова Т.А., Кулакова Г. В.
Современные подходы к оценке эффективности
противоревматической терапии у пациентов ЮИА
ЮИА имеет прогрессирующее течение, приводя к ранней инвалидизации. Лечение до достижения цели и персонифицированный подход к терапии являются основой современной ревматологии. Цель: проанализировать
частоту встречаемости и особенности клинических проявлений отдельных
форм ЮИА, определить эффективность проводимой терапии ЮИА, в том
числе по международным рекомендациям. Методы: проведен ретроспективный анализ 89 историй болезней пациентов, находившихся на лечении
с диагнозом M 08 Ювенильный артрит в УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска за период с 2013 по 2014 гг. Клинический вариант ЮИА выставлялся на основании критериев ILAR. Активность заболевания оценивалась с помощью
шкалы JADAS, а эффективность терапии оценивалась по критериям JIA
ACRpedi. Результаты: частота встречаемости различных клинических
47
форм ЮИА сопоставима с международными данными. Однако оценка активности болезни и эффективности терапии оказалась затруднительной.
Выводы: выявили необходимость внедрения в клиническую практику опросников ВАШ и CHAQ.
Glushkova T. A., Kulakova G. V.
Modern methods of antirheumatic therapy efficacy assessment
in children with JIA
JIA is a chronic inflammatory arthritis that initially presents in children
younger than 16 years of age. Now, with the focus of arthritis treatment moving
to a treat-to-target approach, the importance of a clear definition of inactive
disease and remission becomes paramount. Objective: to determine prevalence
of JIA forms, disease activity and treatment efficacy according to international
recommendations. Methods: 89 medical histories were analyzed. JIA was categorized by ILAR classification. We tried to determine disease activity and
efficacy of therapy according to JADAS and ACRpedi. Results: prevalence of
seven identified by ILAR categories of JIA matches international date. Absence
of VAS and CHAQ made it impossible to determine international indexes.
Conclusion: VAS and CHAQ should be used routinely in clinical practice.
Жарков В. В., Демидчик Е. Ю.
ТКАНЕИНЖЕНЕРНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ЧЕЛОВЕКА
Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской
радиологии им. Н. Н. Александрова
Над проблемами хирургии трахеи, ее бифуркации и главных бронхов
работают лучшие хирурги различных стран уже много десятилетий. За
долгие годы исследований в данной области были найдены и решены многие важные задачи (трансплантация и аутотрансплантация легкого, бронхопластические операции с использованием ВЧ ИВЛ и т. д.). Несмотря на
стремительное развитие этой области медицины, существуют и нерешенные проблемы. Одной из них является лечение пациентов с заболеваниями
дыхательных путей, сопровождающихся сужением их просвета. Такие состояния возможны при рубцовых стенозах, а также при распространенном
опухолевом поражении крупных дыхательных путей. В большинстве случаев единственным потенциально излечивающим методом лечения является
хирургический. Операция предполагает выполнение циркулярной резекции воздухоносных путей с формированием анастомоза «конец в конец».
Различные авторы в определении «безопасной длины» резекции трахеи
приводят цифры 3–6 см, а протяженный стеноз трахеи (более 6 см) считают абсолютным противопоказанием к операции. Увеличение длинны резекции трахеи возможно только с применением протеза [1].
48
На протяжении нескольких десятилетий предпринимались попытки
найти оптимальный пластический материал для замещения резецированных дыхательных путей, однако результаты нельзя назвать успешными [2].
На сегодняшний день медицина не располагает материалом для протезирования трахеи и крупных бронхов. Трудность задачи обусловлена требованиями к трансплантату:
1. Биомеханические свойства (латеральная жесткость при продольной
гибкости).
2. Биосовместимость.
3. Отсутствие иммуногенности и токсичности.
4. Герметичность для жидкостей и воздуха.
5. Способность интегрироваться в окружающие ткани.
Цель работы: создать кондуит дыхательных путей на основе донорской биоматрицы, полностью лишенной иммуногенности, но сохраняющей
такие свойства, как механическая прочность, каркасность, герметичность
и способность выступать в качестве адгезивной поверхности и микроокружения для эпителиоцитов и хондроцитов реципиента.
Материал и методы
Материалом послужили 5 донорских трахей. Заборы осуществлялись
у доноров умерших от различных причин не связанных с опухолевым или
рубцовым поражением дыхательных путей. Каждая трахея изучалась морфологически с применением окраски гематоксилин-эозином. Децеллюляризация осуществлялась с использованием комбинации воздействия осмотическими агентами и детергентом Triton X100.
Материалом исследования послужили донорские эпителиоциты и хондроциты. Забор слизистой оболочки дыхательных путей осуществлялся
непосредственно с донорского органа. С помощью стерильного одноразового шприца объемом 10 мл производили гидропрепаровку слизистой оболочки трахеи путем нагнетания под нее через инъекционную иглу стерильного
0,9 % раствора натрия хлорида. После этого стерильным скальпелем снимали слизистую оболочку фрагментами около 0,5×1 см. Мононуклеарные
клетки (МНК) выделяли из образца костного мозга человека.
Первичные монослойные культуры эпителиоцитов слизистой трахеи
человека получали по методу Вайса в модификации. Культуры выращивали в пластиковых флаконах, площадью поверхности 25 см2 (Grainer), покрытой коллагеном, с вентилируемыми крышками в СО2-инкубаторе при
+37 °С. Смену среды осуществляли каждые 3–4 дня. Для подготовки суспензии клеток для заселения матрицы были использованы культуры клеток
в поздней стадии их логарифмического роста после образования монослоя
(5–6-е сутки, 4 пассаж), который был обработан 0,25 % раствором трипсина с версеном и клетки переведены в суспензию в ростовой среде.
49
МНК выделяли из образца костного мозга человека. Клетки, наращенные in vitro, были идентифицированы на проточном цитофлуориметре
FACScan на наличие поверхностных маркеров характерных для МСК
(мезенхимальные стволовые клетки). Принадлежность полученных таким
методом клеток к МСК подтверждали наличием поверхностных маркеров
CD105, CD90, CD73, характерных для МСК, и отсутствием маркеров гемопоэтических клеток CD34, CD45, CD14.
Предварительно децеллюляризированную трахею заселяли инъекционно как МСК непосредственно после экспансии клеток, так и МСК после
индукции хондрогенной дифференцировки. Для этого клетки разводили
в среде в концентрации 1×106 на мл с последующим распределением по
наружным перихондральным пространствам каждого из полуколец микрошприцем. Параллельно эпителиальные клетки высаживались на внутреннюю поверхность матрикса.
Трахею, заселенную МСК и клетками эпителия, помещали во вращающийся биореактор, который представляет собой герметичную емкость
с возможностью создания двух стерильных не сообщающихся между собой объемов, один внутри просвета трубчатой матрицы, другой — снаружи. В течение 14 дней трахею инкубировали со сменой среды каждые
3 дня. Затем выполнялось гистологическое окрашивание препарата гематоксилином и эозином фрагментов донорской трахеи заселенных эпителиоцитами и МСК. Для эпителиоцитов также проводилось дополнительное
окрашивание панцитокератином.
На каждом этапе проводились профилактические работы по недопущению контаминации микроорганизмами культур клеток и матриц донорских трахей, проводилось контрольное исследование транспортных сред
с использованием сред Сабуро.
Результаты и обсуждение
В нашем исследовании на ранних этапах проводилось исследование
различных методов децеллюляризации дыхательных путей человека. В результате наилучшие результаты были получены с использованием комбинации воздействия осмотическими агентами и детергентом Triton X100.
После каждой проведенной децеллюляризации выполнялось рутинное
морфологическое исследование микропрепаратов с целью оценки качества
(рис. 1). В децеллюляризированных препаратах отмечался полный лизис
клеток.
50
а
б
Рис. 1. Децеллюляризированная трахея человека. Окраска гематоксилин-эозином:
а — панорамный вид на трахею, видна хрящевая пластинка и базальная мембрана, лишенные клеточного состава; б — отсутствие эпителиоцитов в просветах желез
В эксперименте использовали эпителиоциты трахеи 4-пассажного
уровня, 5-е сутки роста, которые переведены из монослоя в суспензию.
Жизнеспособность клеток, оцененная при окраске их 0,5 % раствором трипановым синим, составляла 98,8 %. В опыте использовали около 30 млн.
клеток (900 тыс. клеток в мл ростовой среды). Около 15 мл суспензии было
использовано для заселения внутренней поверхности трахеи. По истечении
14 суток проведены гистологические исследования внутренней поверхности трахеи для обнаружения адгезированных эпителиоцитов. В результате
проведенных исследований выявлены локальные очаги адсорбции клеток
к внутренней поверхности трахеи (рис. 2).
Однако дополнительное ИГХ окрашивание панцитокератином не показало наличия эпителиоцитов в адгезированном слое клеток, которые, по
всей видимости, относятся к популяции мезенхимальных клеток.
В связи с полученными результатами можно предположить, что неудовлетворительное качество заселения матрицы эпителиоцитами связано
исключительно с контаминацией дрожжеподобными грибами на последнем этапе эксперимента, что подтверждено гистологически.
а
б
Рис. 2. Адгезированные клетки на внутренней поверхности стенок:
а — увеличение ×40; б — увеличение ×100
51
После выделения и экспансии и культивирования в дифференцировочной среде клеточный продукт содержал 4,7 × 106 клеток. Общий период
культивирования в биореакторе составил 14 суток.
На срезах, сделанных после двух недель культивирования трахеи
в биореакторе, методом гистологического окрашивания обнаружены очаги
хондрогенеза свидетельствующие о de-novo локально идущем процессе
хондрогенеза (рис. 3).
а
б
Рис. 3. Очаг хондрогенеза среди межуточного вещества в зоне инъекции МСК:
а — увеличение ×10; б — увеличение ×100
Выводы
Децеллюляризированные дыхательные пути человека заселялись эпителиоцитами и хондроцитами. Установлено с применением гистологического анализа, что индуцированные in vitro к хондрогенной дифференцировке МСК при заселении ими девитализированной трахеи проявляют
не только высокую степень адгезии на поверхности матрицы, но и дифференцируются в активно пролиферирующие хондробласты, с хорошо выраженным центрально расположенным ядрам и цитоплазмой. В результате
эксперимента нами не были получены результаты по адгезии эпителиоцитов на базальной мембране децеллюляризированной матрицы ввиду контаминации дрожжеподобными грибами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Parshin, V. D. Hirurgiya trahei s atlasom operativnoj hirurgii (Surgery of the trachea
with operative surgery atlas) / V. D. Parshin, V. A. Porchanov. M. : Al'di-Print, 2010.
2. Grillo, G. Surgery of the trachea and bronchi / G. Grillo. London : BC Decker Inc.,
2004.
Жарков В. В., Демидчик Е. Ю.
Тканеинженерные дыхательные пути человека
52
Данная статья посвящена созданию искусственных тканеинженерных
дыхательных путей для протезирования у пациентов со стенозирующими
заболеваниями трахеи. Метод включает в себя несколько основных этапов:
1. Забор и децеллюляризация донорской трахеи.
2. Забор и культивация эпителиоцитов и МСК.
3. Заселение децеллюляризированной трахеи культурами клеток.
Данный метод, несмотря на трудоемкость и дороговизну, позволяет
достигнуть заданных требований к трансплантату.
Zharkov V. V., Demidchik E. Yu.
Tissue-engineering human airway
This article deals with artificial tissue-engineered airway creation for
patients with tracheal stenosis. Method includes several stages:
1. Sampling and decellularization of donor trachea.
2. Sampling and growing epithelial cells and MSC.
3. Seeding cells on decellularizated scaffold.
In spite of labor-intensive and high cost this method allows to reach given
requirements for transplant.
Загребаева О. Ю., Солнцева А. В., Михно А. Г., Дашкевич Е. И.,
Аксенова Е. А.
ПОЛИМОРФИЗМ A1 АЛЛЕЛЯ TAQI (RS1800497) ГЕНА
РЕЦЕПТОРА ДОФАМИНА 2 (DRD2) И НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ
СТАТУС У ДЕТЕЙ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ОЖИРЕНИЯ
Белорусский государственный медицинский университет,
1-я кафедра детских болезней
В настоящее время ожирение является одной из наиболее серьезных
социальных и медицинских проблем. В 2010 г. его распространенность
в детской популяции разных стран составила 6,1–11,7 % [1]. Взаимосвязи
между нейрогормональными показателями (грелином, нейропептидом Y,
лептином, допамином, серотонином) и антропометрическими индексами,
маркерами метаболического статуса при ожирении у детей остаются до настоящего времени неясными [2]. Одним из ведущих моментов развития
53
морбидного ожирения у детей является механизм компульсивного переедания (КП) [3, 5]. Допамин занимает центральное место в процессах мотивации и вознаграждения, включая пищевое поведение и потребление
пищи [4]. При недостаточной допаминергической активности происходит
компенсаторное развитие КП, следствием которого является повышение
уровня допамина в мозге. Известно, что избыточное потребление углеводсодержащей пищи увеличивает количество свободного допамина в головном мозге. Пациенты с полиморфизмом в гене DRD2 рецептора допамина имеют недостаточное количество D2-рецепторов в мозге. Это
приводит
к уменьшению концентрации дофамина в мезалимбической области [6–8].
В последнее десятилетие идентифицирована генетическая аберрация,
которая обуславливает функциональные изменения в каскадном пути получения удовольствия [6]. Это полиморфный вариант аллели A1 гена
дофаминовых D2-рецепторов, связанный со спектром импульсивного,
компульсивного и аддиктивного поведения. TaqI А1/А2 полиморфный локус ассоциирован с плотностью D2 рецепторов. У обладателей A1 аллеля
плотность рецепторов примерно на 30 % меньше по сравнению с гомозиготами по аллелю A2 [9]. По мнению Pohjalainen (1998), существует тенденция более частой встречаемости генотипа А1А1, связанного с пониженным
содержанием рецепторов D2 дофамина у детей с морбидным ожирением [9].
Еще один нейромедиатор — серотонин — синтезируется в серотонинергических клетках ЦНС и энтерохромаффинных клетках гастроинтестинального тракта, являясь ответственным за ряд поведенческих и психологических реакций, включая настроение. Установлено влияние серотонина на
углеводный обмен [10]. В работе Borgers (2014) установлена связь КП
с нарушением функционирования серотонинергической системы [11].
Нейропептид Y участвует в регуляции различных физиологических функций, в т. ч. осуществления и удержания запоминания, потребления пищи
[12]. Его синтез, высвобождение и концентрация в крови находятся под
контролем допамина [12]. Еще один важный нейромодулятор — грелин —
регулирует энергетический баланс через гипоталамус при участии нейропептида Y и эндоканнабиоидной системы [2]. Установлено противоположное влияние грелина и лептина на аппетит, потребление пищи и массу тела. При внутривенном введении грелина пациентам с нормальной массой
тела отмечено повышение содержания глюкозы и инсулина в крови за счет
прямого действия на β-клетки и стимуляцию вагусных холинергических
путей. Выявлена обратная связь уровней грелина и инсулина в крови [12].
Цель исследования: сравнить состояние нейроэндокринного статуса
и определить наличие полиморфизма A1 аллеля TaqI (rs1800497) гена рецептора дофамина 2 (DRD2) у детей с различными формами ожирения
и нормальной массой тела.
54
Материал и методы
Проведено обследование 315 детей, наблюдавшихся в УЗ «2-я ГДКБ»
г. Минска в 2013–2014 гг. Группа 1 — 236 пациентов с ожирением (индекс
массы тела (ИМТ) > 95-й перцентили), возраст — 14,56 ± 2 лет, ИМТ —
32,86 ± 5,1 кг/м²; группа 2 — 79 детей с нормальной массой тела ((ИМТ <
85-й перцентили) — контроль (к)), возраст — 14,51 ± 2,2 лет (p = 0,95),
ИМТ — 19,9 ± 2,5 кг/м² (p = 0,0001). Пациенты с ожирением были разделены на подгруппы. Подгруппа 1 — дети с алиментарным (а) (ИМТ до
35 кг/м²), подгруппа 2 — морбидным (м) ожирением (ИМТ более 35 кг/м²).
Определены плазменные уровни допамина, грелина, серотонина, нейропептида Y и сывороточные — лептина, инсулина. Генотипирование пациентов осуществлялось с использованием PCR-RFLP анализатора — определялся полиморфизм A1 аллеля TaqI (rs1800497) гена рецептора допамина
2 (DRD2). Статистическая обработка данных проведена с использованием
пакета прикладной программы SPSS 18.0. Различия считали достоверными
при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
У детей с ожирением выявлено статистически значимое увеличение
значений допамина, возрастающее с повышением ИМТ, по сравнению
с контролем (ра-к = 0,012 и рм-к = 0,0001). В группе морбидного ожирения
отмечены более высокие уровни допамина по сравнению с подгруппой
с алиментарной формой заболевания (ра-м = 0,009).
В нашем исследовании уровни лептина детей с морбидным и алиментарным ожирением достоверно превышали его концентрации у сверстников с нормальной массой тела (pа-к = 0,0001, pа-м = 0,0001, pм-к = 0,0001). Установлено уменьшение уровней грелина у детей обоих подгрупп с
ожирением по сравнению со сверстниками с нормальной массой тела
(pа-к = 0,0001, pм-к = 0,0001). Отмечено снижение значений нейропептида Y
у детей с морбидным и алиментарным ожирением по сравнению с контролем (pм-к = 0,0001, pа-к = 0,0001). Концентрации инсулина были выше у детей с разными формами ожирения в сравнении с контролем. Выявлено
увеличение уровней инсулинемии при морбидной форме ожирения в сравнении с алиментарной (pа-к = 0,001; pм-к = 0,001; pа-м = 0,003). Концентрации
серотонина плазмы у обследованных детей с ожирением были достоверно
выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. Статистически значимой разницы уровней серотонина между подгруппами обследованных детей с ожирением не выявлено (ра-к = 0,0001, рм-к = 0,0001, ра-м = 0,5) (табл.).
Лабораторные показатели у детей с различными формами ожирения
и нормальной массой тела (Me [LQ; UQ])
Группы
Показатель Алиментарное Морбидное
ожирение
ожирение
55
Контроль
ДР
Допамин,
нг/мл
12,1
[4,2–50,2]
Лептин,
нг/мл
18,7
[8–37,3]
Грелин,
пг/мл
274,7
[155,8–462,5]
Нейропептид
Y, пмоль/мл
89,6
[56,9–124,8]
Серотонин,
нг/мл
328,5
[134,6; 475,7]
Инсулин,
нмоль/л
13,7
[9,1; 19,1]
U = 18,2; p(а-к) = 0,012
U = 6; p(м-к) = 0,0001
U = 26,5; p(а-м) = 0,009
U = 975,5; p(а-к) = 0,0001
24,4
4,46
U = 173,5; p(м-к) = 0,0001
[10,7–58,6]
[1,4–18,4]
U = 1617; p(а-м) = 0,0001
U = 1964; p(а-к) = 0,0001
226,6
391,3
U = 593; p(м-к) = 0,0001
[186–445,8] [193,5–735,6]
U = 2022; p(а-м) = 0,1
U = 1860; p(а-к) = 0,0001
80,7
108,4
U = 512,5; p(м-к) = 0,0001
[61,4–116,2] [75,7–143,9]
U = 1426; p(м-а) = 0,1
U = 982; p(а-к) = 0,0001
338,5
148,6
U = 348; p(м-к) = 0,0001
[159,5; 571,5] [2,3; 478,2]
U = 1337; p(а-м) = 0,5
U = 103; p(а-к) = 0,001
19
8,6
U = 31; p(м-к) = 0,001
[13,8; 23,9]
[4,4; 8,6]
U = 1079; p(а-м) = 0,003
61,1
[10,8–163,7]
5,96
[3,1–16]
Достоверной разницы частоты встречаемости аллелей А1 в группах пациентов с ожирением и сверстников с нормальной массой тела обнаружено
не было. Установлено более частая встречаемость A1 аллеля TaqI (rs1800497)
гена рецептора допамина 2 (DRD2), ассоциированного с низкой плотностью
D2 рецепторов (A1A1 и A1A2) у пациентов с морбидной формой ожирения
(17,9 %) в сравнении с алиментарной (4,8 %), χ² = 9,7, p = 0,008.
Выводы
Выявлено достоверное увеличение значений допамина у детей с алиментарной и морбидной формами ожирения по сравнению с контролем,
уровни которого возрастали при увеличении массы тела. Показатели лептина у детей с ожирением превышали его значения у сверстников с нормальной массой тела. Отмечено статистически значимое уменьшение уровней
грелина и нейропептида Y у детей с морбидной и алиментарной формами
ожирения в сравнении с контролем. Значения серотонина у обследованных
детей с ожирением были выше по сравнению со сверстниками с нормальной
массой тела. Установлено более частая встречаемость A1 аллеля, у пациентов с морбидной формой ожирения в сравнении с алиментарной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Craig, R. Health Survey for England. Physical activity and fitness / R. Craig, J.
Mindell. 2008. P. 395.
2. Appetite regulation and weight control : the role of gut hormones / В. Perry [et al.] //
Nutrition and Diabetes. 2012. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles
/PMC3302146/.
3. Decaluwé, V. Binge eating in obese children and adolescents / V. Decaluwé // International journal of eating disorders. 2003. Vol. 33. P. 78–84.
56
4. Burghardt, P. R. Leptin Regulates Dopamine Responses to Sustained Stress in Humans / P. R. Burghardt // The Journal of Neuroscience. 2012. Vol. 32, № 44. P. 15369–15376.
5. Mahapatra, A. Overeating, Obesity, and Dopamine Receptors / A. Mahapatra. ACS
Chem. Neurosci. 2010. № 1. P. 346–347.
6. Studies of Dopaminergic Genes in Reward Deficiency Syndrome (RDS) Subjects:
Selecting Appropriate Phenotypes for Reward Dependence Behaviors / K. Blum [et al.] // Int.
J. Environ. Res. Public Health. 2011. Vol.8. P. 4425–4459.
7. Faraone, S. V. Report from the 4th international meeting of the attention deficit
hyperactivity disorder molecular genetics network / S. V. Faraone // Am. J. Med. Genet. B.
Neuropsychiatr. Genet. 2003. Vol. 121. P. 55–59.
8. Blum, K. Reward deficiency syndrome : a biogenetic model for the diagnosis and
treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors / K. Blum, E. R. Braverman,
J. M. Holder // J. Psychoactive Drugs. 2000. Vol. 32. P. 1–112.
9. The A1 allele of the human D2 dopamine receptor gene predicts low D2 receptor
availability in healthy volunteers / T. Pohjalainen [et al.] // Mol. Psychiatry. 1998. Vol. 3.
P. 256–260.
10. Obesity, Whole Blood Serotonin and Sex Differences in Healthy Volunteers /
S. Hodge [et al.] // Obes. Facts. 2012. Vol. 5. P. 399–407.
11. Decreased serotonin transporter immunoreactivity in the human hypothalamic
infundibular nucleus of overweight subjects. Frontiers in neurosci / A. J. Borgers [et al.].
2014. Available at: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnins.2014.00106.
12. Leptin stimulates neuropeptide Y and cocaine amphetamine-regulated transcript
coexpressing neuronal activity in the dorsomedial hypothalamus in diet-induced obese mice /
S. J. Lee [et al.] // J. Neurosci. 2013. Vol. 33. P. 15306–15317.
Загребаева О. Ю., Солнцева А. В., Михно А. Г., Дашкевич Е. И.,
Аксенова Е. А.
Полиморфизм A1 аллеля TaqI (rs1800497) гена рецептора
дофамина 2 (DRD2) и нейроэндокринный статус у детей
с разными формами ожирения
Связь ожирения с нарушением нейроэндокринного статуса подтверждена, однако работ, описывающих эти взаимодействия немного. Методы:
проведено обследование 236 детей с ожирением и 79 — с нормальной массой тела — контроль (к), наблюдавшихся в городском детском эндокринологическом центре УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска в 2013–2014 гг.
Результаты: у детей с ожирением выявлено достоверное увеличение
значений допамина, возрастающее с повышением ИМТ, по сравнению
с контролем. Уровни лептина детей с морбидным и алиментарным ожирением были достоверно выше, чем у сверстников с нормальной массой тела.
Отмечено достоверное снижение значений грелина у детей с ожирением
при увеличении массы тела детей. Выявлено снижение уровней нейропептида Y у детей с морбидным и алиментарным ожирением по сравнению
с контролем. Выводы: К особенностям нейроэндокринного статуса детей
с ожирением относятся повышенные уровни допамина и лептина при сниженных значениях нейропептида Y и грелина. Установлено более частая
57
встречаемость A1 аллеля, у пациентов с морбидной формой ожирения
в сравнении с алиментарной.
Zagrebaeva O., Solntsava A., Mikhno H., Dashkievich H., Aksyonova E.
A1 allele polymorphism TaqI (rs1800497) dopamine receptor 2
gene (DRD2) and neuroendocrine status in children with different forms
of obesity
Link between obesity with impaired neuroendocrine status confirmed, but
papers describing these interactions are a bit. Methods: We examined 236 obese
children and 79 — normal weight — control (k) observed in the city center of
children's endocrinology in Minsk in 2013–2014.
Results: Obese children showed a significant increase of dopamine values
increase with increasing BMI as compared with the control. Leptin levels children with morbid and alimentary obesity were significantly higher than control
with normal body weight. There were a significant decrease in the values of
ghrelin in obese children. A reduction of neuropeptide Y levels were showed in
children with morbid and alimentary obesity compared to control. Conclusions:
The special features of neuroendocrine status of children with obesity include
increased levels of dopamine and leptin at lower values of neuropeptide Y and
ghrelin. The more frequent presence of A1 TaqIA allele, associated with low
dopamine D2 receptors density was found in children with morbid obesity
Захарко А. Ю., Патеюк И. В., Статкевич Т. В.
ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО, ПУРИНОВОГО
ОБМЕНА У БЕРЕМЕННЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
По последним данным, 32 % женщин репродуктивного возраста
(20–39 лет) страдают ожирением. При ожирении у беременных в большинстве случаев выявляются основные компоненты метаболического синдрома (МС): избыточный вес, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия,
инсулинорезистентность [3, 4].
Цель исследования: изучить особенности углеводного, липидного,
пуринового обмена у беременных с МС.
58
Материал и методы
Обследовано 156 женщин на протяжении беременности. В основную
группу вошли 90 пациенток, имеющих признаки МС, в группу сравнения —
66 беременных без МС. Диагностика МС осуществлялась в первом триместре беременности с помощью критериев, предложенных Международной
Диабетической Федерацией (2005 г.). В зависимости от наличия
диагностированного гестоза каждая из групп была разделена на две подгруппы: в первую подгруппу вошли беременные с МС и гестозом (n = 63),
во вторую — пациентки с МС без гестоза (n = 27), в третью — женщины
с гестозом без МС (n = 33), четвертую группу составили относительно здоровые беременные женщины с физиологическим течением беременности
(контрольная группа) (n = 33) (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн исследования
Для изучения углеводного обмена определялся уровень глюкозы натощак в I, II и III триместрах беременности, уровень инсулина в III триместре с расчетом индекса HOMA-IR. Показатели липидограммы и уровень
мочевой кислоты оценивались в III триместре беременности.
Обработка полученных результатов проводилась с помощью статистических программ Excel и Statistica 7.0. Полученные данные считали
достоверными при величине безошибочного прогноза равной или больше
95 % (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту,
сроку гестации, паритету родов, удельному весу лиц с диагностированной
артериальной гипертензией. Для пациенток с МС в сравнении с беременными без МС были характерны более высокие среднегрупповые значения
59
уровня систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального
давления при поступлении в стационар (149 ± 16 и 137 ± 20, р < 0,01 и 97 ± 9
и 89 ± 13, р < 0,01 соответственно).
Уровни глюкозы в плазме крови натощак у беременных с МС в I, II
и III триместрах составили 4,4 (4,0; 4,72), 4,6 (4,3; 4,9), 4,55 (4,2; 5,1) соответственно, что статистически значимо выше, чем в группе сравнения —
4,0 (3,7; 4,3), 4,1 (3,9; 4,3), 4,1 (3,8; 4,4) ммоль/л соответственно, р < 0,01.
У женщин с МС выявлены статистически значимые различия между концентрацией глюкозы в I триместре беременности и II и III триместрами,
р < 0,003, что может указывать на более выраженную инсулинорезистентность и нарушение механизмов компенсации.
Уровень инсулина в плазме крови натощак в III триместре у женщин
с МС был статистически значимо выше, чем в группе сравнения (20,8
(14,6; 26,4) и 12,75 (10; 18,6) соответственно), р < 001.
Индекс НОМА-IR в основной группе составил 4,67 ± 2,48, в группе
сравнения — 2,97 ± 1,76, р < 0,002.
У 16,7 % (n = 15) пациенток с МС беременность осложнилась развитием гестационного сахарного диабета (ГСД), что чаще чем в группе сравнения — 1,5 % (n = 1), (χ2 = 9,5, р ˂ 0,01).
Период беременности характеризуется физиологической гиперлипидемией, которая связана с увеличением синтеза половых стероидов и обеспечением нормального роста и развития плода. До настоящего времени
не известно, является ли такая гиперлипидемия атерогенной и ведет ли она
к повышению рисков сердечно-сосудистой патологии в будущем.
Анализ липидного обмена у беременных в третьем триместре продемонстрировал статистически значимо более высокие средние значения сывороточной концентрации общего холестерола (ОХ), триглицерола (ТГ),
холестерола липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерола
липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), и индекса атерогенности (ИА) в группе беременных с МС (табл.). Сравнительный межгрупповой анализ также выявил более низкий уровень ХС-ЛПВП, характерный для пациенток указанных подгрупп.
Показатели липидного спектра крови у женщин в третьем триместре
беременности
Признак
ОХ,
ммоль/л
ТГ,
ммоль/л
ХС-ЛПВП,
ммоль/л
Беременные с МС (n = 90)
МС + Г
МС без Г
(n = 63)
(n = 27)
7,4 (6,5; 8,3)
7,6 (6,7; 8,4)*^ 6,8 (6,2; 7,8)
3,4 ± 0,8
3,44 ± 0,77^
3,28 ± 0,88
1,61 ± 0,38
1,61 ± 0,39
1,6 ± 0,35
60
Беременные без МС (n = 66)
р
Гестоз
Контрольная
(n = 33)
группа (n = 33)
6,5 (6,0; 6,9)
р ˂ 0,001
6,6 (6,2; 6,9)
6,5 (5,9; 6,8)
3,01 ± 0,81
p < 0,004
3,28 ± 0,77^
2,74 ± 0,76
1,69 ± 0,42
р = 0,19
1,62 ± 0,42
1,76 ± 0,42
ХС-ЛПНП,
4,15 (3,45; 4,69)
3,33 (3,08; 3,8)
р < 0,001
ммоль/л
4,3 (3,63; 4,9)*^ 3,83 (3,24; 4,2) 3,34 (3,13; 3,7) 3,32 (2,85; 3,95)
ХС1,67 (1,3; 2,0)
1,32 (1,14; 1,56)
p < 0,001
ЛПОНП,
1,51 (1,22;
1,68 (1,36; 2,04)^
1,5 (1,3; 1,68) 1,21 (0,97; 1,44)
ммоль/л
1,95)^
ИА
3,6 (2,94; 4,4)
2,99 (2,24; 3,68)
p < 0,001
3,69 (2,98; 4,56)^ 3,25 (2,84; 4,38) 3,19 (2,4; 3,04) 2,71 (2,03; 3,54)
Примечание. Результаты представлены в виде М ± m при соответствии вида распределения признака закону нормального распределения, Ме (25–75 %) при его несоответствии. * — достоверность различия показателей при сравнении с подгруппой гестоз
без МС при р < 0,001, ^ — при сравнении с контрольной подгруппой, р < 0,001.
При изучении показателей липидограммы в подгруппах, выявлено,
что при присоединении гипертензивных осложнений беременности есть
тенденция к увеличению концентрации атерогенных фракций липидов
в сыворотке крови у беременных в независимости от наличия либо отсутствия у них МС. Дислипидемия (особенно гипертриглицеридемия) возможно является частью патогенеза преэклампсии [2].
При нормально протекающей беременности сывороточная концентрация мочевой кислоты уменьшается на 25 до 35 %, что является следствием
увеличения ОЦК, повышения почечного кровотока, скорости клубочковой
фильтрации, действия эстрогенов [1]. В конце беременности уровень мочевой кислоты увеличивается до значений, аналогичных для небеременных
женщин, это может быть связано с секрецией мочевой кислоты плодом,
снижением почечной экскреции. Многие авторы отмечают, что гипертензивные осложнения беременности характеризуются повышением уровня
мочевой кислоты, что может быть связано с наличием метаболических нарушений при гестозе. В то же время нарушения пуринового обмена рассматриваются, как одна из составляющих МС и могут быть связаны с развитием оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, артериальной
гипертензией, атеросклеротического поражения сосудов и кардиоваскулярных заболеваний.
При анализе концентрации мочевой кислоты в исследуемых группах
выявлено, что среднее значение мочевой кислоты в группе беременных
с МС составило 299,82 ± 103,42, что статистически значимо выше, чем
в группе сравнения — 237,73 ± 76,82, р < 0,001.
При исследовании уровня мочевой кислоты в подгруппах обнаружено, что в группе беременных с МС и гестозом наблюдаются достоверно
более высокие значения концентрации мочевой кислоты, чем у беременных с «чистым» гестозом и в контрольной группе; получены статистически
значимые различия в концентрации мочевой кислоты между подгруппой
женщин с гестозом и контрольной подгруппой (рис. 2).
61
420
400
р<0,001
Мочевая кислота, ммоль/л
380
360
340
320
300
280
260
240
220
200
180
301,1 ±104,2
272,96 ± 76,5
160
296,8 ± 103,5
140
201,4 ± 58,9
120
1
МС+Г,
МС без Г,
2
3
Гестоз,
4
Контрольная гру ппа
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Рис. 2. Средние значения мочевой кислоты в исследуемых подгруппах
Выводы
1. Для беременных с МС характерны более высокие уровни глюкозы
и инсулина во время гестации, что на фоне физиологической инсулинорезистентности, характерной для беременности, демаскирует скрытые нарушения в углеводном обмене и может приводить к развитию ГСД и неблагоприятным исходам беременности.
2. У беременных с МС выявлены достоверно более высокие средние
значения сывороточной концентрации ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП,
ИА и более низкий уровень ХС-ЛПВП.
3. Для беременных с МС характерны более высокие значения мочевой
кислоты, что свидетельствует о метаболических нарушениях, оксидативном стрессе и эндотелиальной дисфункции, приводящих к развитию гестоза и осложнениям гестации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Serum uric acid levels and risk of developing preeclampsia / A. I. Corominas [et al.] //
Medicina (B. Aires). 2014. Vol. 74 (6). Р. 462–471.
2. Pre-eclampsia is associated with, and preceded by, hypertriglyceridaemia : a metaanalysis / I. D. Gallos [et al.] // BJOG. 2013. Vol. 120 (11). P. 1321–1332.
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus
Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on
the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. 2010.
Vol. 33 (3). P. 676–682.
4. Adiponectin and IGFBP-1 in the development of gestational diabetes in obese
mothers / V. I. Ramirez [et al.] // BMJ Open Diabetes Res Care. 2014. Vol. 2(1). e000010.
62
Захарко А. Ю., Патеюк И. В., Статкевич Т. В.
Особенности углеводного, липидного, пуринового обмена
у беременных с метаболическим синдромом
Исследование особенностей углеводного, липидного, пуринового обмена у беременных с метаболическим синдромом выявило, что для беременных с МС характерны более высокие уровни глюкозы и инсулина во
время гестации, более высокие средние значения сывороточной концентрации ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ИА и более низкий уровень ХС-ЛПВП,
а также более высокие значения мочевой кислоты, что свидетельствует
о метаболических нарушениях, оксидативном стрессе и эндотелиальной
дисфункции, приводящих к развитию гестоза и осложнениям гестации.
Zakharko A. Y., Pateyuk I. V., Statkevitsh T. V.
Features carbohydrate, lipid, purine metabolism in pregnant women
with metabolic syndrome
Resarch of the features of carbohydrate, lipid, purine metabolism in pregnant women with metabolic syndrome revealed that pregnant women with MS
have higher levels of glucose and insulin during gestation, higher mean values
of serum concentration of TC, TG, LDL-C, VLDL-cholesterol, and IA and
lower levels of HDL-C, as well as higher values of uric acid, indicating that
the metabolic disturbances, oxidative stress and endothelial dysfunction, leading
to the development of preeclampsia or complications of pregnancy.
Кабанова А. А., Ажелис К. О.
ФОРМИРОВАНИЕ БИОПЛЕНКИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ
ОДОНТОГЕННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра хирургической стоматологии;
Витебский государственный медицинский университет,
кафедра стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии
Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области,
остаются наиболее актуальными для современной медицины [1]. В по63
следние годы отмечается рост числа прогрессирующих флегмон, часто осложняющихся такими состояниями, как контактный медиастенит, тромбоз
кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, абсцесс головного мозга,
сепсис [2, 3]. Инфекционный процесс является проявлением взаимодействия макроорганизма и микроорганизмов. В настоящее время
основной частью микробиологов признано, что большинство микроорганизмов в естественных и искусственно созданных окружающих средах
существует в виде структурированных, прикрепленных к поверхности сообществ — биопленок (БП) [4].
Биопленка — микробное сообщество, характеризующееся клетками,
которые прикреплены к поверхности или друг к другу, заключены в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ и демонстрируют изменение фенотипа, выражающееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичных генов [5]. В пределах биопленки могут
происходить физиологические изменения, включающие реакцию общего
стресса, закрытие ключевых метаболических процессов и индукцию защитных механизмов [6]. С использованием лазерной конфокальной микроскопии, сканирующей электронной микроскопии установлено, что биопленки
имеют сложную трехмерную структуру. После адгезии микроорганизмы
начинают интенсивно пролиферировать с образованием многоклеточных
слоев и обильно синтезировать компоненты экзополимерного матрикса [7]
В химическом отношении матрикс неоднороден и различается у разных
микроорганизмов. Экстрацеллюлярный слой содержит до 40–95 % полисахаридов [8]. Концентрация других химических компонентов очень сильно
варьирует. Доля белков может составлять до 60 %, липидов — до 40 %,
нуклеиновых кислот — 1–20 %.
Характерное свойство всех биопленок — их поразительная устойчивость к физическим и биохимическим воздействиям, включающим АБрезистентность [9]. Несмотря на то, что эта устойчивость признана много
лет, ее биологическое обоснование до сих пор до конца не объяснено.
Таким образом, способность возбудителей формировать биопленку может
существенно повлиять как на течение гнойно-воспалительного процесса,
так и на эффективность проводимого лечения.
Цель исследования: изучить способность возбудителей одонтогенных
гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области различной распространенности формировать микробную биопленку.
Материал и методы
Проведено комплексное обследование 172 пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области, проходивших стационарное лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Витебская
областная клиническая больница» в период с 2012 по 2014 гг. Пациенты
были разделены на группы: группа 1 (40 человек) — пациенты с острым
64
гнойным одонтогенным периоститом челюсти, группа 2 (82 человека) —
пациенты с одонтогенным остеомиелитом челюсти, осложненным флегмоной одного клетчаточного пространства, группа 3 (32 человека) — пациенты с одонтогенным остеомиелитом челюсти, осложненным флегмоной
двух и более клетчаточных пространств, группа 4 (18 человек) — пациенты с одонтогенной флегмоной дна полости рта. Лечебные мероприятия
у пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области были комплексными и включали хирургическое и медикаментозное
лечение. Во время проведения операции производился забор раневого отделяемого для дальнейшего микробиологического исследования. Содержимое абсцессов, раневое отделяемое помещали в транспортную систему
со средой Кэрри–Блейра.
Для формирования биоплёнки мы использовали разработанный нами
метод [10, 11]. В полистироловом планшете готовили взвесь микроорганизмов в бульоне Мюллера–Хинтона с плотностью 0,5 единиц оптической
плотности, определенной с помощью денситометра, что соответствует
концентрации микроорганизма 1,5 × 108 КОЕ/ мл. В лунки полистиролового планшета помещали по 150 мкл полученной взвеси бактерий, на один
штамм отводилось 12 лунок ряда. Отрицательным контролем служили
лунки с 150 мкл бульона Мюллера–Хинтона. Планшет инкубировали
в термостате при температуре 37 °С в течение 24 часов. С помощью автоматической мойки в лунки вносили по 100 мкл дистиллированной воды.
Лунки четырехкратно промывали с помощью автоматической мойки,
используя 150 мкл дистиллированной воды на одну лунку на один цикл.
Таким образом, все планктонные формы бактерий из лунки удаляют,
и в ней оставалась биоплёнка. Сформированную в полистироловом планшете биопленку фиксировали путем добавления в лунки по 160 мкл 2,5 %
раствора глютаральдегида (экспозиция в течение 5 минут). Планшет четырехкратно промывали, используя по 200 мкл дистиллированной воды на
одну лунку на один цикл, и вносили по 180 мкл 0,25 % раствора кристаллического фиолетового на 5 минут, после чего планшет промывали и высушивали в течение 10 минут. В лунки добавляли по 200 мкл 33 % раствор
уксусной кислоты, экспозиция при комнатной температуре 10 минут.
Планшет помещали в многоканальный спектрофотометр, где при длине
волны 620 нм определяли оптическую плотность (ОП) в лунках. По полученным данным определяли среднее значение восьми лунок и оценивали
способность образования микроорганизмом биопленки in vitro. При значении оптической плотности до 0,12 оптических единиц определяли отсутствие способности образовывать биопленки, при 0,12–0,24 — среднюю, при
более 0,24 — сильную способность к образованию биопленки.
Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью пакета прикладных программ Statistica (Version 10-Index, StatSoft Inc.,
65
США) и Excel. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического метода Спирмена [12].
Результаты и обсуждение
В результате проведения микробиологического исследования раневого
отделяемого выделено: S. epidermidis — 62 изолята (36 %), S. pyogenes —
18 (10 %), S. aureus — 6 (3 %), P. аeruginosa — 9 (5 %), K. pneumonia —
1 (0,6 %), E. coli — 1 (0,6 %), C. albicans — 3 (0,2 %). Не выделен микроорганизм у 71 пациента (40 %).
Выявлена разная способность возбудителей одонтогенной инфекции
формировать биопленку в 96-луночковом полистироловом планшете, что
представлено в таблице.
Способность возбудителей одонтогенной инфекции формировать биопленку
Возбудитель
P. аeruginosa
S. aureus
S. pyogenes
S. epidermidis
ОП биопленки (М ± ϭ)
0,27 ± 0,03
0,22 ± 0,05
0,16 ± 0,05
0,14 ± 0,04
Согласно таблице, наибольшей способностью формировать биопленку
in vitro обладает P. аeruginosa, наименьшей — S. epidermidis.
У 16 % изолятов S. aureus выявлена средняя способность образовывать БП, у 84 % — сильная способность, что указывает на способность
S. aureus в той или иной степени формировать БП. S. epidermidis продемонстрировали неспособность формировать БП в 34 %, среднюю способность — в 27 %, сильную способность — в 39 %. Способность S. pyogenes
формировать БП: 20 % — слабая, 30 % — средняя, 50 % — сильная. Выделенные изоляты P. аeruginosa в 100 % наблюдений демонстрируют сильную способность формировать БП.
При этом в группе пациентов с острым одонтогенным гнойным периоститом была выявлена следующая способность возбудителей формировать биопленку: изоляты S. aureus в 100 % наблюдений демонстрировали
сильную способность формировать биопленку. У S. epidermidis в 45 % исследования определена слабая способность формировать биопленку,
в 45 % — средняя, в 10 % — сильная. У изолятов P. аeruginosa в 100 % наблюдений выявлена сильная способность формировать биопленку, в то
время как у S. pyogenes в 100 % — слабая способность.
У пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного
пространства выявлена различная способность формировать БП. Так, S.
epidermidis обладает слабой способностью образовывать БП в 17 % случаев, средней — в 53 %, сильной — в 30 %. S. pyogenes имеет слабую способность формировать БП в 25 %, среднюю — в 37,5 %, сильную — в 37,5
66
%. У изолятов P. аeruginosa в 100 % наблюдений выявлена сильная способность формировать БП.
У пациентов с одонтогенными флегмонами двух клетчаточных пространств изоляты S. aureus обладают средней способностью формировать
биопленку в 33 %, сильной — в 66 % случаев. Изоляты S. epidermidis в 17 %
случаев обладают слабой способностью формировать БП, в 17 % — средней, в 66 % — сильной.
У пациентов с одонтогенными флегмонами дна полости рта все выделенные возбудители обладают сильной способностью формировать БП
в 100 % наблюдений.
Таким образом, выявлена тенденция усиления способности формировать БП вместе с утяжелением гнойно-воспалительного процесса
у S. epidermidis и S. pyogenes. В то же время изоляты P. аeruginosa продемонстрировали сильную способность формировать БП не зависимо от распространенности одонтогенного воспалительного процесса.
В результате проведения исследования определено, что выраженность
способности формировать БП находится в прямой положительной зависимости средней силы с распространенностью одонтогенной инфекции (r = 0,313).
Выводы
Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлено, что возбудители одонтогенной инфекции в той или иной степени способны формировать микробные биопленки. Наибольшей способностью образовывать
биопленку обладает P. аeruginosa, наименьшей способностью — S.
epidermidis. Выявлена положительная корреляция средней силы между
способностью возбудителя формировать биопленку и распространенностью гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области. Дальнейшее изучение этиологии одонтогенных воспалительных заболеваний
необходимо проводить с учетом способности возбудителей формировать
микробные биопленки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Saifeldeen, K. Ludwig’s angina / К. Saifeldeen, R. Evans // Emerg. Med. J. 2004.
Vol. 21(1). Р. 242–243.
2. Кабанова, A. A. Свободнорадикальное окисление при гнойно-воспалительных
процессах челюстно-лицевой области / А. А. Кабанова // Вестник ВГМУ. 2013. Т. 12,
№ 1. С. 107–111.
3. Кабанова, С. А. Показатели иммунного статуса при тяжелых формах гнойновоспалительных процессов челюстно-лицевой области / С. А. Кабанова // Российский
стоматологический журнал. 2003. № 9. С. 36–40.
4. Davey, M. E. Microbial Biofilms: from Ecology to Molecular / M. E. Davey,
G. A. O'Toole // Genetics Microbiology and Molecular Biology Reviews. 2000. Vol. 64(4).
Р. 867.
5. Donlan, R. M. Biofilms : Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms / R. M. Donlan, J. W. Costerton // Clinical Microbiology Reviews. 2002. Vol. 15(2).
Р. 167–193.
67
6. Mah, T-F. C. Mechanisms of biofilm resistance to antimicrobial agents / T-F. C. Mah,
G. A. O’Toole // Trends Microbiol. 2001. Vol. 9. Р. 34–39.
7. Manos, J. Transcriptome analyses and biofilm-forming characteristics of a clonal
Pseudomonas aeruginosa from the cystic fibrosis lung / J. Manos // J. of Med. Microb. 2008.
Vol. 57. Р. 1454–1465.
8. ClpXP proteases positively regulate alginate overexpression and mucoid conversion
in Pseudomonas aeruginosa / D. Qiu [et al.] // Microbiology. 2008. Vol. 154. Р. 2119–2130.
9. Stewart, P. S. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms / P. S. Stewar, J. W.
Costerton // Lancet. 2001. Vol. 358. Р. 135–138.
10. Кабанова, А. А. Способ оценки способности образования биопленки микроорганизмами: (51) МПК (2006.01) С12Q 1/02 (21) а 20110572 (71). Учреждение образования «Витебский государственный медицинский университет» (BY) / А. А. Кабанова,
В. К. Окулич, Ф. В. Плотников. № 17673. Заявл. 04. 05.2011 // Афiцыйны бюлетэнь.
Вынаходства, карысныя мадэлi, прамысловыя ўзоры. 2013. № 5. С. 109–110.
11. Кабанова, А. А. Метод определения способности микроорганизмов-возбудителей гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области формировать биопленки / А. А. Кабанова, Ф. В. Плотников // Современная стоматология. 2013. № 1.
С. 82–84.
12. Glantz, S. Primer of biostatistics / S. Glantz. McGraw-Hill Publishing Co. 5th ed.
2002. 496 р.
Кабанова А. А., Ажелис К. О.
Формирование биопленки возбудителями одонтогенных
гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
Цель исследования — изучить способность возбудителей одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области различной распространенности формировать микробную биопленку. Проведено комплексное обследование 172 пациентов с гнойно-воспалительными
процессами челюстно-лицевой области. Определено, что наибольшей
способностью формировать биопленку in vitro обладает P. аeruginosa,
наименьшей — S. epidermidis. Выявлено, что выраженность способности
формировать БП находится в прямой положительной зависимости средней
силы с распространенностью одонтогенной инфекции (r = 0,313). Дальнейшее изучение этиологии одонтогенных воспалительных заболеваний
необходимо проводить с учетом способности возбудителей формировать
микробные биопленки.
Kabanova A. A., Azhelis K. O.
Biofilm formation by pathogens of the maxillo-facial odontogenic
pyoinflammatory disease
The purpose of the study was to investigate biofilm formation of bacteria
causing odontogenic infections. 117 patients with pyoinflammatory diseases of
the maxillofacial region were examined. During the study it was revealed that
odontogenic infection pathogens were able to form microbial biofilm in a vary68
ing degree. P. аeruginosa had the strongest biofilm formation ability and S.
epidermidis had the least biofilm formation ability. The severity of biofilm
formation ability was in a direct positive correlation with the intensity of the inflammatory process too (r = 0,313). The further study of the odontogenic
inflammatory disease etiology should be performed taking into consideration
the ability of pathogens to form microbial biofilms.
Казачонок Т. М.
ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ МОДЕЛИ ОСТРОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ
ТУГОУХОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
кафедра оториноларингологии
Острая нейросенсорная тугоухость продолжает оставаться одной из
главных проблем оториноларингологии. В последние десятилетия повсеместно отмечается увеличение числа пациентов с данной патологией, особенно среди молодых людей трудоспособного возраста, что обуславливает
нарушения социального общения, адаптации и приводит к ранней инвалидизации.
В настоящее время лечение ОНТ остаётся важной и нерешённой проблемой, так как до конца не выявлены этиология и патогенез заболевания.
Несмотря на большое количество исследований, вопросы патогенеза данной патологии до сих пор обсуждаются. Знания возможных причин, а также особенностей патогенеза ОНТ, при использовании комплексной терапии в ряде случаев позволяют получить хорошие клинические результаты.
Однако по клиническому применению некоторых медикаментозных препаратов и методов лечения отсутствуют доказательные данные, что ставит
под сомнение возможность их использования [5, 11].
Сегодня лечение ОНТ в основном направлено на стабилизацию слуховой функции. Результаты проведенной терапии часто не удовлетворяют
желания и требования как пациента, так и врача. Учитывая этот факт, необходимо уточнение этиопатогенеза ОНТ с целью возможности медикаментозного и немедикаментозного воздействия на звенья патогенетического процесса, что является чрезвычайно важным. Независимо от причин
ОНТ на ранней стадии регистрируются гемодинамические нарушения
и микроциркуляция внутреннего уха, вследствие чего происходит нарушение трофики волосковых клеток спирального органа и других нервных
элементов слухового пути с участками некроза, что впоследствии ведёт
к разрастанию соединительной ткани, атрофии нервных волокон и стойкому снижению слуха. Первопричиной ОНТ при токсическом поражении
69
(в том числе ототоксическими антибиотиками) являются дистрофические
изменениям нервной ткани из-за метаболических нарушений в ней [4, 6].
Для изучения патогенеза ОНТ в эксперименте предложено много методик: использование аминогликозидных антибиотиков и их комбинаций,
а также различных способов, кратности и доз их введения лабораторным
животным; наложение временных лигатур на общую сонную артерию,
нижнюю переднюю мозжечковую артерию в эксперименте с целью нарушения трофики и ишемии улитки; акустические воздействия на орган слуха лабораторных животных, отличные по частотному диапазону и продолжительности воздействия [1, 2].
Материал и методы
В нашем исследовании мы изучаем антиоксидантные свойства перилимфы при ОНТ в эксперименте, а также их изменения при использовании
стероидных гормонов и антиоксидантов. Моделирование ОНТ было выполнено с использованием ототоксического воздействия на слуховой орган
лабораторных животных (морских свинок) гентамицина сульфата, который
достаточно часто применяется сегодня в клинической практике. При введении использовали дозу гентамицина из расчёта 20 мг/кг. При выборе дозы основывались на литературных данных о величине минимальной и максимальной ототоксической дозировки, не вызывающей нефротоксического
эффекта соответственно 15 и 25 мг/кг массы [3,5].
Для воспроизведения тугоухости в эксперименте мы прибегли к способу моделирования сенсоневральной тугоухости, разработанному
Т. А. Золотовой, в исследовании которой использовались белые беспородные крысы линии Вистар [3]. В настоящем исследовании воспроизведение
экспериментальной тугоухости выполнялось у морских свинок, благодаря
возможности регистрации у них вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ)
и объективизации результатов исследования при помощи скринингового
клинического аппарата ECHO-SCREEN фирмы FISCHER-ZOTH. У белых
крыс объективизировать состояние слуха этим методом не удалось.
В своём исследовании мы использовали 20 самцов морских свинок
одного возраста. Все животные были разделены на три группы. Согласно
способу моделирования нейросенсорной тугоухости [3], животные 1-й
группы 7 особей (14 ушей) подвергались стрессированию путём иммобилизации в одноместном домике на протяжении 2 недель в течение 3 часов,
затем на протяжении последующих 2 недель животные внутримышечно
получали ототоксический антибиотик гентамицин в дозировке 20 мг/кг
с последующим стрессированием иммобилизацией в одноместном домике
на протяжении часа. Животные второй группы 6 особей (12 ушей) иммобилизировались по 3 часа в течение 2 недель, затем на протяжении последующих двух недель получали антибиотик меатотимпанально с обеих сторон в половинной суточной дозировке с последующей иммобилизацией
70
в одиночном домике в течение часа. Третья группа животных 7 особей
(14 ушей) на протяжении этого промежутка времени не подвергалась каким-либо воздействиям, наблюдалось общее состояние животных.
Всем животным в начале исследования проводилось исследование
мышечных слуховых рефлексов, выполнялась ОАЭ. У всех животных были отмечены живые слуховые рефлексы, пройден положительно тест ОАЭ.
Результаты и обсуждение
В результате эксперимента получены следующие данные: в 1-й группе
животных отсутствие движения ушных раковин на звуковой раздражитель
и отсутствие регистрации с обеих сторон произошло у 2 животных, с одной
стороны — у 1 животного, что в целом составило 42,65 % в данной группе.
Во 2-й группе отрицательные мышечные слуховые рефлексы наблюдались
у 3 животных, отсутствие регистрации ОАЭ с обеих сторон у тех же животных, что составило 50 %. В 3-й группе животных каких-либо изменений
со стороны общего состояния и слуховой функции выявлено не было.
Таким образом, среди общего количества животных, получавших гентамицин на фоне стрессирования, глухота либо выраженная степень тугоухости развилась у 6 животных, что составило 46,15 %. Следует отметить
интересное наблюдение: среди животных с экспериментальной гентамициновой тугоухостью оказалось 5 животных-альбиносов (белая шерсть,
красные глаза), одно животное с окрашенной шерстью в результате моделирования тугоухости выраженное снижение слуха получило на одно ухо.
Остальные животные, участвовавшие в эксперименте и не получившие
выраженных нарушений слуха, имели окрашенную шерсть.
В дальнейшем животные, в общем количестве 7 особей (14 ушей),
у которых при моделировании нейросенсорной тугоухости не наступила
выраженная потеря слуха, были объединены в отдельную группу. Все они
получили дополнительный курс гентамицина-сульфата путём меатотиманального введения половинной суточной дозы с двух сторон и дополнительным акустическим воздействием широкополосным шумом в течение
2 часов на протяжении двух недель. В результате эксперимента выраженное снижение слуха или глухота по данным ОАЭ и определению активности слуховых мышечных рефлексов получено у 6 животных (12 ушей), что
составляет 85,71 % из данной группы. У одного животного не зафиксировано изменений со стороны слуховой функции.
Выводы
В условиях эксперимента модель острой тугоухости достаточно трудно воспроизводима. Ототоксическое влияние антибиотика зависит от курса
введения препарата, дозы, кратности, а также места введения.
В ходе эксперимента было отмечено, что ототоксический эффект гентамицина-сульфата раньше достигался у животных-альбиносов, что очевидно связано с особенностью генома испытуемых животных.
71
Глухота или выраженная степень тугоухости более чем в половине
случаев наступила в результате дополнительного курса инъекций ототоксического антибиотика в сочетании с акустическим воздействием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амонов, Ш. Э. Экспериментальная сенсоневральная тугоухость : состав перилимфы / Ш. Э. Амонов, А. У. Ибрагимова // Журнал вушних, носових i горолових хвороб. 2011. № 1. С. 32–35.
2. Аничин, В. Ф. Материалы к генезу утомления слуха под влиянием высокочастотного звука и узкополосного шума / В. Ф. Аничин, Р. Н. Магомедов // Вестн. оторинолар. 1986. № 2. С. 8–13.
3. Золотова, Т. В. Экспериментальная сенсоневральная тугоухость ототоксического генеза у животных : апоптический путь гибели клеток спирального органа /
Т. В. Золотова, С. Н. Панченко // Вестн. оторинолар. 2010. № 4. С. 29–32.
4. Журавский, С. Г. Патоморфологические аспекты действия аминогликозидных
антибиотиков на слуховой анализатор / С. Г. Журавский, И. Д. Томсон, И. Д. Цвылева //
Вестн. оторинолар. 2003. № 2. С. 55–60.
5. Крюков, С. И. Органная специфика внутреннего уха, особенности патогенеза
и лечения лабиринтных расстройств (клинико-экспериментальное исследование) :
автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. И. Крюков. Л., 1990. 29 с.
6. Нарушение слуховой функции и микроциркуляции при острой нейросенсорной
тугоухости / Н. М. Гусейнов [и др.] // Вестн. оторинолар. 2006. № 5. Приложение.
С. 151–152.
7. Braz, J. Understending the anatomy of ears from guinea pigs and rats and its use in
basic otologic research / J. Braz // Otorhinolaryngol. 2009. № 75(1). Р. 43–49.
8. Goycoolea, M. V. Clinical aspects of round window membrane permeability under
normal and pathological conditions / M. V. Goycoolea // Acta Otolaryngol. 2001. Vol. 121,
№ 4. P. 437–447.
9. Qiu, J. X. A surgical approach to middle ear preserve rat cochlear function / J. X. Qiu,
M. Li Duan // Chinese Medical Journal. 2004. № 117(5). P. 767–769.
10. Luo, J. Distribution of gentamicin in inner ear after local administration via a chitosan glycerophosphate hydrogel delivery system / J. Luo, L. Xu // Otorhinollaryngol. 2012.
№ 121(3). P. 208–216.
11. Prognostic factors for patients with the idiopathic sudden sensorineural hearing loss /
H. Zhao [et al.] // Acta Otolaryngol. 2008. № 43 (9). P. 660–664.
Казачонок Т. М.
Воспроизведение модели острой нейросенсорной тугоухости
в эксперименте
Наличие определённых сложностей в достижении восстановления слуховой функции у пациентов с острой нейросенсорной тугоухостью (ОНТ)
связано с недостаточными знаниями в области этиопатогенеза данной патологии. Необходимы дополнительные исследования патогенеза ОНТ в эксперименте для получения новых возможностей эффективного лечения.
Kazachonok T. M.
72
Reproduction model of acute sensorineural hearing loss in the experiment
Сertain difficulties in achieving the recovery of auditory function in patients with acute sensorineural hearing loss (ASNHL) are due to insufficient
knowledge of the etiopathogenesis of this disease. Further experimental studies
in the ASNHL pathogenesis are required to obtain new options of effective
treatment.
Конончук Н. Б.
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО
РИТМА НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
В настоящее время злокачественные новообразования и сердечнососудистые заболевания являются лидирующими в структуре заболеваемости и смертности во всем мире.
Усовершенствования противоопухолевых методов лечения приводят
к увеличению продолжительности жизни для многих пациентов [1].
По данным белорусского канцер-регистра, отмечается ежегодное
снижение летальности от рака молочной железы (РМЖ), а выживаемость
среди женщин с I и II стадиями заболевания в 2013 г. составила 84,1 % [2].
Благодаря увеличению выживаемости при онкологических заболеваниях все больше внимания уделяется развитию кардиоваскулярных осложнений, способных не только снизить качество жизни в будущем, но и способствующих увеличению летальности от развившейся сердечно-сосудистой патологии. Поэтому своевременное выявление кардиоваскулярных осложнений терапии злокачественных новообразований является неотъемлемой частью динамического наблюдения как в процессе специального лечения, так и в отдаленном периоде, способствуя своевременному началу
лечения [1].
Кардиотоксическое действие противоопухолевых препаратов зависит
от ряда факторов: вида препарата, кумулятивной дозы, скорости и дозы
введения, возраста пола, сопутствующей патологии, предшествующей
лучевой терапии на область средостения. В настоящее время наиболее
изучены негативные влияния на сердечно-сосудистую систему антрациклиновых антибиотиков, проявляющиеся нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), развитием кардиомиопатии
и рефрактерной к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН).
73
Диагностировать повреждение сердца антрациклинами можно при
помощи электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования
ЭКГ (ХМ ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), вариабельности сердечного
ритма (ВСР), стинциграфии миокарда, радиоизотопной вентрикулографии,
магниторезонансной томографии, маркеров повреждения миокарда. Наиболее доступным методом оценки как систолической, так и диастолической функции ЛЖ является ЭхоКГ [3, 4].
Известно, что нормальная систолическая функция ЛЖ не исключает
отсутствия кардиотоксичности. В ряде исследований было выявлено, что
наиболее ранними признаками антрациклин-индуцированного повреждения сердца может быть появление диастолической дисфункции и нарушение вегетативной регуляции [5].
Регистрация ВСР используется в качестве неинвазивного метода
оценки состояния автономной нервной системы, включая оценку состояния парасимпатического и симпатического компонентов. Интерес к методам оценки ВСР возрос в последнее время по мере накопления сведений
о связи между его снижением и внезапной сердечно-сосудистой смертностью, повышенной смертностью после острого инфаркта миокарда, в диагностике диабетической нейропатии [6].
У пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, независимо
от этиологии, перестройка вегетативной сердечной регуляции происходит
в целях поддержания адекватного уровня артериального давления. В связи
отмечается чрезмерная активация симпатической нервной системы, увеличивается общее периферическое сопротивление и частота сердечных сокращений (ЧСС) [7].
В эксперименте выявили, что одним из патогенетических звеньев развития ранней антрациклин-индуцированной кардиомиопатии у крыс является повышенная чувствительность сердца к адренэргетической стимуляции из-за увеличения числа адренергических β2 рецепторов и дисбаланса
β1/β2-рецепторов, которые являются основной причиной увеличения ЧСС
и снижения ВСР [7, 8].
Исследования изменения ВРС у пациентов в процессе противоопухолевого лечения немногочисленны. Еще в 1999 г. Tjeerdsma et al. указывали
на снижение ВСР у пациенток на фоне комплексного лечения РМЖ, которое диагностировалось раньше систолической и диастолической дисфункции [9].
Noussian et al. (2001) в своем исследовании выявили зависимость между снижением фракции выброса левого желудочка и изменениями
в соотношении низкочастотной и высокочастотной мощности спектра
и концентрацией в плазме норадреналина у пациентов с лимфомой, получавших доксорубицин. Однако при дальнейшем прогрессировании дис74
функции левого желудочка наблюдалось ослабление симпатического тонуса и повышение секреции натрийуретического пептида [10].
Meinardi et al. (2002) указывали, что уже на фоне низких доз эпирубицина при отсутствии систолической и диастолической дисфункции происходит снижение ВСР по сравнению со здоровыми пациентами [5].
В настоящее время наиболее часто при исследовании ВСР используются 24-часовые записи ЭКГ. Однако если нет потребности в проведении
ХМ ЭКГ для выявления нарушений ритма, в клинической практике существует возможность использовать краткосрочные записи ЭКГ для оценки
ВСР, которые по прогностической значимости сопоставимы с суточной регистрацией [6].
Цель исследования: определить наиболее ранний маркер кардиотоксичности антрациклинсодержащих схем полихимиотерапии РМЖ.
Задачи: изучить и сравнить некоторые показатели ВСР и ЭхоКГ пациенток, получивших комплексное лечение РМЖ, с пациентками контрольной группы, не имеющими в анамнезе онкологических заболеваний.
Материал и методы
Проведено исследование случай-контроль с соотношением пациентов
и контрольных лиц 2 : 1. В основную группу включены 23 пациентки
в возрасте от 26 до 58 лет (средний возраст — 44 ± 1,9 лет), получивших
комплексное лечение по поводу РМЖ (оперативное и различные схемы
ПХТ: АС — 11 (47,8 %) женщин; CAF — 4 (13,39 %) женщины, АС + D —
2 (8,7 %) женщины и АС + паклитаксел — 6 (26 %).
Группу контроля составили 12 женщин в возрасте от 30 до 55 лет
(средний возраст — 41,2 ± 2,5 лет).
Группы были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии,
кардиоваскулярным факторам риска.
Пациентки включались в исследование при отсутствии острой кардиологической патологии по данным анамнеза, ЭКГ, ЭхоКГ, отсутствии
стенокардии по данным опросника Роуза; отсутствии в качестве сопутствующей патологии сахарного диабета, бронхиальной астмы, нарушенной
функции щитовидной железы, при получении письменного согласия.
Проводилось тщательное клиническое обследование, включающее
сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов риска ССЗ, антропометрические измерения (рост, вес, расчет индекса массы тела, окружности талии
и бедер).
Все пациентки до начала ПХТ и после каждого курса прошли комплексное обследование сердечно-сосудистой системы: объективный осмотр,
ЭКГ, ЭхоКГ, ВСР, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий.
Эхокардиографическое исследование сердца проводили на ультразвуковом аппарате Phillips SONOS 5500 (Канада) в М- и В-режимах. ВСР оце75
нивалась с использованием программного комплекса «БРИЗ» с 5-минутной
записью ЭКГ.
Статистическая обработка материала исследования проводилась при
помощи пакета программ STATISTICA 10.0. Для описания переменных
использовали методы непараметрической статистики, рассчитывали величины верхней (р75) и нижней (р25) квартилей и медианы (Ме) в виде
Ме [р25; р75]. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по U-критерию Манна–Уитни. Степень
взаимосвязи между показателями оценивали, рассчитывая коэффициент
ранговой корреляции Спирмена. Достоверным считался уровень значимости
р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В нашем исследовании мы зарегистрировали следующие показатели
ВСР (табл.).
Изменение показателей ВСР
Показатель
SDNN
RMSSD
TP
LF
HF
VLF
LF/HF
Основная группа (n = 23)
61,7 [31,9; 107,4]
25,1 [10,5; 67,8]
1163,9 [586,3; 2780,2]
472 [187,8; 1070,1]
516,4 [242,8; 1446,6]
194,6 [84,1; 486,0]
0,7 [0,3;1,8 ]
Контрольная группа (n = 12)
66,5 [32,5; 171,0]
37,1 [11,9; 138,6]
1599,9 [527,8; 4882,5]
545,1 [180,1; 1466,0]
763,6 [274,8; 2909,0]
159,1 [71,8; 582,0]
0,7 [0,4;1,1 ]
Примечание. * р < 0,05 — достоверность различий по отношению к первичным
показателям.
Из таблицы видно, что в показатели ВСР оставались в пределах нормы. Однако по сравнению с контрольной, в основной группе наблюдались
тенденция к снижению.
При сравнении показателей систолической функции ЛЖ по данным
Эхо КГ мы не выявили значимых отличий в величине фракции выброса
(ФВ) по Simpson: в основной группе ФВ составила 60 % [55; 74], в контрольной — 60 % [52; 74] соответственно.
Более выраженные изменения выявлены при оценке диастолической
функции. Соотношение трансмитральных диастолических потоков (Е/А)
в основной группе составило 1,22 [0,72; 2,0], в контрольной — 1,6 [1,1; 2,1]
(p = 0,05).
При помощи корреляционного анализа установлена положительная
корреляционная связь между соотношением трансмитральных диастолических потоков (Е/А) и показателями ВСР: SDNN (r = 0,6, р < 0,001), RMSSD
(r = 0,6, р < 0,001), TP (r = 0,6, р < 0,001), LF (r = 0,6, р < 0,001), HF
(r = 0,538, р = 0,002), VLF (r = 0,552, р = 0,001).
76
Выводы
1. Определение ВСР по 5-минутным записям — простой и доступный
метод скрининга кардиотоксического эффекта химиотерапии.
2. Диастолическая дисфункция и снижение показателей ВСР являются
наиболее ранними маркерами кардиотоксичности антрациклинсодержащих схем полихимиотерапии РМЖ.
3. Оценка показателей ВСР может использоваться с целью скрининга
лиц с потенциальной угрозой нарушения процессов релаксации ЛЖ на фоне противоопухолевого лечения, особенно при невозможности проведения
Эхо КГ.
4. Необходимо провести проспективные исследования с большим количеством пациентов, чтобы определить чувствительность, значимость
и прогностическую ценность ВСР для выявления лиц с высоким риском
кардиальных побочных эффектов при проведении химиотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cardio toxicity of chemotherapeutic agents and radiotherapy-related heart disease :
ESMO Clinical Practice Guidelines / D. Bovelli1 [et al.] // Ann. Oncol. 2010. № 21. Р. 277–282.
2. Океанов, А. Е. Статистика онкологических заболеваний в Республике Беларусь
(2004–2013) / А. Е. Океанов, П. И. Моисеев, Л. Ф Левин ; под ред. О. Г. Суконко.
Минск : РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, 2014. 382 с.
3. Serial measurements of NT-proBNP are predictive of not-high-dose anthracyclinecardiotoxicity in breast cancer patients / S. Romano [et al.] // Br. J. Cancer. 2011. Vol. 105.
P. 1663–1668.
4. Инструкция о проведении медицинской реабилитации пациентам после химиотерапевтического лечения // Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от
24.09.2012 № 1114. Режим доступа: http://med.by/normativ. Дата доступа: 27.04.2015.
5. Evaluation of long term cardiotoxicity after epirubicin containing adjuvant chemotherapy and locoregional radiotherapy for breast cancer using various detection techniques /
M. T. Meinardi [et al.] // Heart. 2002. Vol. 88. Р. 81–82.
6. Heart rate variability : standards of measurement, physiological interpretation and
clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American
Society of Pacing and Electrophysiology // Circulation. 1996. Vol. 93. Р. 1043–1065.
7. Heart rate dynamics in doxorubicin-induced cardiomyopathy / T. Lončar-Turukalo
[et al.] // Physiol. Meas. 2015. Vol. 36. Р. 727–739.
8. Increased Beta2-Adrenoceptors in Doxorubicin-Induced Cardiomyopathy in Rat /
Jean-Noël Trochu [et al.] // PLoS. One. 2013. Vol. 8. e64711.
9. Early detection of anthracycline induced cardiotoxicity in asymptomatic patients
with normal left ventricular systolic function : autonomic versus echocardiographic variables /
G. Tjeerdsma [et al.] // Heart. 1999. Vol. 81. Р. 419–423.
10. Neuroendocrine changes during the evolution of doxorubicin-induced left ventricular dysfunction in adult lymphoma patients / T. Nousiainen [et al.] // Clin. Sci. (Lond). 2001.
Vol. 101. Р. 601–607.
Конончук Н. Б.
Некоторые показатели вариабельности сердечного ритма на фоне
комплексного лечения рака молочной железы
77
В настоящее время злокачественные новообразования и сердечнососудистые заболевания являются лидирующими в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. Усовершенствование противоопухолевых
методов лечения приводит к увеличению продолжительности жизни для
многих пациентов. Благодаря увеличению выживаемости от онкологических заболеваний, все больше внимания уделяется развитию кардиоваскулярных осложнений, способных не только снизить качество жизни в будущем, но и способствующих увеличению летальности от развившейся
сердечно-сосудистой патологии. Поэтому своевременное выявление кардиоваскулярных осложнений терапии злокачественных новообразований
является неотъемлемой частью динамического наблюдения как в процессе
специального лечения, так и в отдаленном периоде, способствуя своевременному началу лечения.
Kononchuk N. B.
Some indices of heart rate variability on the background
of complex treatment of breast cancer
Currently cancer and cardiovascular diseases are the leading in the structure of morbidity and mortality worldwide. Improvement of anticancer therapies
lead to increased life expectancy for many patients. Due to the increase in survival rates from cancer, more attention is paid to the development of cardiovascular complications, which can not only reduce the quality of life in the future,
but also contributing to the increase in mortality from developed cardiovascular
disease. Early detection of cardiovascular complications therapy of malignant
tumors is an integral part of dynamic observation, both during treatment and in
the long term, contributing to the timely beginning of treatment.
Коропо А. В., Юрковский А. М.
МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРЁХМЕРНОЙ
МСКТ-ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНО-ПОДВЗДОШНОЙ СВЯЗКИ
Жлобинская центральная районная больница, рентгеновское отделение;
Гомельский государственный медицинский университет,
кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии
Рентгеновская компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника относится к наиболее распространённым методам ис78
следования пациентов с синдромом боли в нижней части спины. При направлении пациентов лечащими врачами на исследование перед рентгенологами обычно ставится задача исключения диско-радикулярного конфликта. При этом вне зоны диагностического внимания оказываются другие
структуры, потенциально способные быть источником болевой импульсации. Одной из таких структур является пояснично-подвздошная связка
(ППС) [1].
Однако проблема визуализации указанной структуры в полной мере
не решена. Причиной тому: во-первых — вариабельность строения и пространственного расположения ППС (обычные аксиальные срезы позволяют получить её изображение только фрагментарно) [1]; во-вторых — отсутствие согласованной технологии получения трёхмерного изображения
данной структуры (имеется много различий в предлагаемых технических
параметрах получения исходного изображения и, соответственно, алгоритмах его 3-D реконструкции, причём даже не in vivo, a in vitro [2]). Естественно, что все перечисленное создаёт проблемы, как с верификацией ассоциированных с болью изменений, так и с сопоставимостью результатов
исследований [3]. Поэтому и возникает необходимость в разработке методики визуализации ППС, пригодной для применения в широкой клинической практике.
Цель исследования: разработать технические условия проведения
мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии поясничнокрестцового отдела позвоночника в комплексе с подвздошно-поясничной
связкой.
Материал и методы
Материал исследования: 47 пациентов (средний возраст — 56,1 ± 8,7
лет) с синдромом боли в нижней части спины (СБНС). Исследования проводились на 16-срезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе Bright Speed™ Elite (GE Healthcare, GE Hangwei Medical Systems Co.,
Ltd.). Для обработки и просмотра изображений использовалась рабочая
станция Advantage Workstation Volume Share 5 (AW4.6) (GE Healthcare, GE
Medical Systems SCS).
Результаты и обсуждение
На первом этапе отработка методики проводилась на фантомах. Полученные в результате этого технические параметры представлены в таблице.
Технические параметры исследования пояснично-крестцового
отдела позвоночника (16-срезовый Bright Speed™ Elite)
Наименование параметра
Топограмма
Тип сканирования
Значения
2 (90° и 180°)
спиральный; полное вращение
трубки (360°)
1,0
Время ротации трубки на 360°, сек.
79
Количество рядов детектора
Конфигурация детектора
Эффективная толщина среза, мм:
1-я серия реконструкции
2-я серия реконструкции
Интервал реконструкции, мм:
1-я серия реконструкции
2-я серия реконструкции
Коллимация луча, мм
Питч
Длина сканирования за 1 ротацию (скорость стола), мм
Напряжение на трубке, кВ
Диапазон силы тока, мА
Дополнительные опции регулировки силы тока:
модуляция силы тока по z-оси (auto mA);
модуляция силы тока по x- и y-осям (smart mA)
Ширина поля обзора дисплея (DFOV):
1-я серия реконструкции
2-я серия реконструкции
16
16 × 0,625
1,25
0,625
1,25
0,625
10,0
0,938 : 1
9,37
120
100–400
включена
включена
узкая (по позвонкам)
широкая (по тазовым костям)
В дальнейшем была произведена апробация адаптированного протокола у пациентов с СБНС.
Укладка пациента. Пациент размещался на столе в положении лёжа
на спине, при этом руки заводились за голову. Ориентируясь по направляющим лучам, пациента размещали симметрично относительно изоцентра
апертуры гентри. При необходимости прибегали к технике уменьшения
поясничного лордоза путём подкладывания под согнутые колени специальный валик (чаще всего при выраженном болевом синдроме). Наклон
гентри не производился.
Затем выполнялись топограммы (сканограммы) в прямой и боковой
проекциях (цель — не оставить вне поля реконструкции все интересуемые
объекты). Предпочтение отдавалось заднепереднему ходу лучей при прямой проекции, т. к. это позволяло несколько снизить лучевую нагрузку.
Далее устанавливались все технические параметры (табл.) исследования. Следует отметить, что приведенный протокол может быть модифицирован для компьютерных томографов других семейств, имеющих иной дизайн детекторов.
Параметры изначально заданные в протоколах индивидуализировались. Длина сканирования и ширина поля обзора дисплея (DFOV) устанавливалась по топограммам. В соответствии с топическими неврологическими
данными исследовались два, иногда три, позвоночных сегмента. Ширина
поля обзора дисплея, обычно его сужалась до значений, при которых в обзор «попадали» позвонки с отростками, а центр смещался на передний отдел позвоночного канала (это позволяло на аксиальных срезах рассматри80
вать относительно крупные изображения межпозвонковых дисков, чем,
кстати, практикующие врачи обычно ограничиваются).
Необходимо заметить, что для максимальной эффективности использования ресурса КТ оказалось оправданным задавать в настройках исследования вторую серию реконструкции из «сырых» данных с широким
DFOV (иногда совпадающим с полем обзора сканирования, SFOV). Этот
подход позволил без дополнительных затрат обеспечить выявление в паравертебральных тканях изменений, ассоциированных с синдромом боли
в нижней части спины, а также обнаружение «случайных» находок в других органах и тканях.
Основной фактор, влияющий на разрешающую способность изображения, является конфигурация детектора. Для наилучшей визуализации
мелких структур использовали минимальную доступную ширину детектора
(в нашем случае — 0,625 мм), так называемое волюметрическое сканирование. Эти исходные данные позволили свести к минимуму частичный объёмный эффект, а, кроме того, получить лучшее пространственное разрешение по оси z и, тем самым, лучшее качество вторичных реконструкций.
Эффективная толщина среза — толщина срезов, реконструируемая из
первичных данных. Для исследования межпозвонковых дисков наиболее
приемлемой оказалась толщина 1–1,25 мм, т. к. она позволяла адекватно
оценивать изменения МПД и производить другого рода реконструкции.
При этом сохранялась возможность использовать проекции максимальной
интенсивности (MIP), позволявшая увеличивать толщину среза.
Целесообразным оказалось использование второй серии реконструкций с минимальной толщиной среза 0,5–0,625 мм (была необходимой
в оценке анатомической структуры подвздошно-поясничных связок). Интервал реконструкции в двух сериях равен толщине среза реконструкции.
Другие параметры имеют меньшее значение для реконструкций и их значения отображены в таблице.
На полученных аксиальных изображениях в расширенной версии реконструкции пояснично-подвздошная связка визуализировалась в виде
двух тяжистых структур, разделённых полоской жировой ткани. Задняя
часть ППС распространялась от верхушки поперечного отростка LV, конусообразно расширяясь к краниальной части подвздошной бугристости
и подвздошному гребню. Передняя часть ППС брала начало от вентрокаудальной поверхности поперечного отростка LV и прикреплялась к вентрокраниальной поверхности подвздошной бугристости.
Использование аксиальных срезов среди врачей лучевой диагностики
является «золотым стандартом» для практических всех видов исследований. Однако использование многоплоскостного переформатирования
(MPR) позволяет наиболее лучшим способом визуализации пространственно-анатомических взаимосвязей структур. Среди инструментов MPR
81
для визуализации ППС наиболее информативными являлись реконструкции в косых (параллельно связкам) и кривых плоскостях (совместно с инструментом Trace, позволяющим повторить уникальный ход связки). Также
достаточно наглядными являлись перестроения в коронарной плоскости
(зачастую совместно с применением MIP).
Для максимально наглядной демонстрации индивидуального расположения ППС и прикрепления её к костным структурам может быть использована техника объёмного представления (VR, volume rendering). Суть
её заключается в наложении выделенных мягкотканых структур на трёхмерное изображение костных структур. Для визуализации поясничнокрестцового отдела позвоночника мы использовали стандартный инструмент — дисплей оттенённых поверхностей (SSD, surface shaded display).
Для последующей обработки связок использовалась сегментация (инструмент «Ножницы») каждой из её частей по отдельности. Полученные выделения мы переводились в объёмное представление, кодируя отдельные
изображения разными цветами. После слияния всех объёмных изображений в одно трёхмерное изображение получалась возможность представлять
каждый составляющий её компонент с различной степенью прозрачности.
Выводы
В ходе работы представлена доработанная методика проведения рентгеновской компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела
позвоночника. Использование дополнительных серий реконструкции с минимальными значениями толщины срезов, т. н. волюметрического изображения, при исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет
наиболее
рационально
использовать
ресурсы
рентгенокомпьютерной диагностики в поиске изменений, ассоциированных с синдромом боли в нижней части спины, без дополнительны материальных затрат и без увеличения лучевой нагрузки на пациента. Использование многоплоскостных переформатирований и всех возможностей
трёхмерных изображений позволяет наиболее наглядно представлять пространственное положение ППС, провести морфометрию и выделить изменения,
ассоциированные
с болевым синдромом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Юрковский, А. М. Подвздошно-поясничная связка : анатомический базис для
лучевого диагноста / А. М. Юрковский // Проблемы здоровья и экологии. 2010. № 4.
С. 84–89.
2. The iliolumbar ligament. Three-dimensional volume imaging and computer reformatting by magnetic resonance : a technical note / J. M. Hartford [et al.] // Spine. 2000.
Vol. 25, № 9. P. 1098–1103.
Коропо А. В., Юрковский А. М.
82
Методические аспекты трёхмерной МСКТ-визуализации
пояснично-подвздошной связки
Представлена доработанная методика проведения рентгеновской компьютерной томографии нижней части спины, позволяющая изучать не
только состояние межпозвонковых дисков, но и состояние поясничноподвздошной связки, повреждение которой может сопровождаться болевым синдромом. Также представлена техника получения трёхмерной визуализации составных частей связки из полученных КТ-изображений.
Koropo A. V., Yurkovsky A. M.
Methodological aspects of three-dimensional MDCT imaging
of the lumbar-iliac ligaments
Presented a modified technique of X-ray computed tomography lower
back, allows us to study not only the state of the intervertebral discs, but also
the state of the lumbar-iliac ligament damage which may be accompanied by
pain. Also provides a three-dimensional imaging technique of obtaining components of the bundle obtained CT images.
Криворот К. А.
ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СПИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Республиканский научно-практический центр травматологии
и ортопедии, г. Минск,
лаборатория травматических повреждений позвоночника
и спинного мозга
С увеличением темпа жизни, с ростом урбанизации и транспорта выросло количество пациентов, получивших нестабильные переломы позвоночника, требующие хирургического лечения. Вторая половина XX века
сопровождалась бурной эволюцией различных стабилизирующих систем
для внутренней фиксации, что дает возможность ранней реабилитации пациентов и улучшает результаты проводимого лечения. На этапе выбора
имплантата требуется знание его размеров, необходимых для оптимальной
стабилизации. Ошибки в планировании и осуществлении фиксации приводят к интраоперационным осложнениям, снижению стабильности позвоночника, необходимости выполнения повторных операций. Измерение
этих параметров вручную сопровождается ошибками и значительной вариабельностью [4]. В последнее время клиники страны стали активно оснащаться медицинскими приборами (рентгеновские аппараты, электроннооптические преобразователи, компьютерные и магнитно-резонансные томографы), которые формируют результат в электронном виде. Это позво83
ляет использовать в травматологии и нейрохирургии цифровые технологии
при планировании металлофиксации и анализе результатов проводимого
лечения. Как правило, для этих целей (планирование и анализ) в медицинских учреждениях нашей страны используются программы просмотра медицинских изображений такие как «E-Film» и «Rogan». При работе с ними
надо иметь определенные навыки и опыт, в тоже время количество одновременно анализируемых параметров резко ограничено, а анализ их трудоемок и требует значительных временных затрат.
Цель исследования: создать новую компьютерно-ориентированную
методику рентгенометрии, облегчающую планирование и анализ хирургического лечения.
Задачи:
1. Создать компьютерную программу, позволяющую с высокой точностью без существенных затрат времени и усилий рассчитать основные
критерии лучевой диагностики повреждений позвоночника и параметров
металлоконструкций, применяющихся в спинальной хирургии.
2. Доказать, что измерения, проведенные с помощью разработанной
компьютерной программы, статистически эквивалентны результатам измерений, проведенных с помощью стандартной программы рентгенометрии.
Материал и методы
Впервые в Беларуси в 2013 г. в интегрированной среде разработки Microsoft Visual Studio 2010 была создана компьютерная программа «V-calk».
Она позволяет рассчитать основные критерии лучевой диагностики повреждений позвоночника (степень компрессии тела позвонка, величина кифотической деформации, степень смещения тела позвонка и степень стеноза)
и параметров металлоконструкций (длина и диаметр винта, длина штанги,
имплантата и пластины). Владея значениями основных критериев лучевой
диагностики повреждения позвоночника, врач-исследователь может оценить результаты проводимого хирургического лечения, а знание параметров элементов металлофиксации помогает хирургу до операции отобрать
имплантаты оптимального размера. Исходным материалом для программы
являются цифровые изображения любого отдела позвоночника в боковой
проекции (рентгенограммы, сканы, получаемые при выполнении рентгеновской компьютерной программы, магнитно-резонансной томографии и
электронно-оптического преобразователя) в формате JPEG. После открытия программы и выбора необходимого изображения (рис. 1, 2) пользователь начинает его разметку — указание на изображении положения двух,
четырех, шести или восьми характерных точек каждого из трех позвонков.
84
Рис. 1. Рабочее окно программы
Рис. 2. Выбрано необходимое изображение
Решение о размещении точки принимает человек, управляющий курсором. От правильного расположения точек зависит корректность значений критериев лучевой диагностики и параметров фиксации позвонков.
Если программа работает в режиме расчета степени стеноза, то необходимо расставить две точки (дорсальная поверхность тела позвонка и основание остистого отростка). Если программа работает в режиме расчета диагностических параметров (не включая степень стеноза), то необходимо
расставлять четыре точки по краям тела позвонка. Если в режиме «диагностические параметры и планирование металлофиксации», то расставлять
необходимо шесть или восемь точек: четыре точки по краям тела позвонка,
две точки как для расчета степени стеноза и две по краям корня дуги позвонка. Последовательность в расстановке точек не имеет значения.
Первый диагностический параметр «степень компрессии тела позвонка», измеряемый в процентах рассчитывается по следующей формуле:
85
% = 100 % – 100 % × 2 × V2/(V1 + V3), где V2 — высота в переднем отделе
поврежденного позвонка, V1 и V3 — высоты в передних отделах соседних
неповреждённых позвонков. Показатель даёт указание на относительную
компрессию повреждённого позвонка по сравнению с соседними позвонками и количественно определяет степень патологических изменений переднего столба тела позвонка [2].
Второй диагностический параметр «величина травматической кифотической деформации» по Cobb в градусах. Это угол между двумя векторами, где первый вектор — продолжение линии верхней замыкательной
пластинки верхнего здорового позвонка, а второй вектор — продолжение
линии нижней замыкательной пластинки нижнего здорового позвонка.
Если угол острый, то его значение выводится со знаком «+», если тупой,
то со знаком «–» [1].
Третий диагностический параметр «степень смещения тела позвонка»,
измеряемый в процентах, рассчитывается по формуле: % = T/L × 100, где
L — переднезадний размер смещённого позвонка, а T — размер самого
смещения. Если тело позвонка смещено вентрально, то значение параметра
выводится со знаком «+», если смещено дорсально, то со знаком «–» [3].
Четвертый диагностический параметр «степень стеноза», измеряемый
в процентах рассчитывается по следующей формуле:
% = 100 % – 100 % × 2 × А2/(А1 + А3),
где А2 — кратчайшее расстояние между точкой на дорсальной поверхности тела позвонка и точкой на основании остистого отростка поврежденного позвонка, V1 и V3 — кратчайшие расстояния между точкой на дорсальной поверхности тела позвонка и точкой на основании остистого отростка
соседних неповрежденных позвонков.
Показатель дает указание на относительный стеноз позвоночного канала поврежденного позвонка по сравнению с соседними позвонками.
С первого по третий параметров планирования металлофиксации —
«длина винта». Рассчитывается как расстояние от точки, лежащей на середине корня дуги до точки, лежащей на середине высоты в переднем отделе
позвонка и деленное на косинус угла введения винта (изменяемый в опциях параметр, исходно установлено 20 градусов).
С четвертого по шестой параметров планирования металлофиксации — «диаметр винта». Рассчитывается как расстояние между точками
корня дуги, умноженное на 0,8.
Седьмой параметр планирования металлофиксации — «длина штанги». Рассчитывается как расстояние между верхней точкой корня дуги
верхнего здорового позвонка и нижней точкой корня дуги нижнего здорового позвонка.
Восьмой параметр планирования металлофиксации — «длина имплантата». Рассчитывается как расстояние между точкой, лежащей на се86
редине нижней замыкательной пластины верхнего здорового позвонка,
и точкой, лежащей на середине верхней замыкательной пластины нижнего
здорового позвонка.
Девятый параметр планирования металлофиксации — «длина пластины». Рассчитывается как расстояние между точкой, лежащей на середине
высоты в переднем отделе верхнего здорового позвонка, и точкой, лежащей на середине высоты в переднем отделе нижнего здорового позвонка.
После разметки программа в автоматическом режиме выводит четыре диагностических параметра и девять параметров планирования металлофиксации (рис. 3, 4).
Рис. 3. Критерии лучевой диагностики
Рис. 4. Параметры металлофиксации
Результаты и обсуждение
Для сравнения результатов было проведено следующее исследование.
Изучались рентгенограммы, РКТ, МРТ или ЭОП-сканы в цифровом формате поясничного отдела позвоночника в боковой проекции 40 пациентов.
87
Сначала применялась стандартная программа рентгенометрии «E-Film»,
а затем эти же сканы анализировались программой «V-Calk». Анализ производился по трем критериям лучевой диагностики (степень компрессии
тела позвонка, величина травматической кифотической деформации по
Cobb в градусах и степень смещения тела позвонка). Данные измерений
проанализированы с применением статистических методов на предмет
идентичности полученных результатов. Проверка выполнялась критерием
Стюдента и критериями Вальда–Вольфовица в пакете Statistica 6 (нормальное распределение и совпадение дисперсий). P > 0,05, следовательно,
гипотеза о том, что эти измерения эквивалентны, принимается (табл.).
Результаты проверки идентичности полученных результатов
Степень компрессии
Кифотическая деформация
Степень смещения
Критерий Стюдента
0,856245
0,396455
0,313103
Критерий Вальда–Вольфовица
0,176948
0,006925
1,000000
Выводы
Создана компьютерно-ориентированная методика для диагностической рентгенометрии и планирования металлофиксации позвоночника.
Разработка не имеет аналогов по назначению, методологическим основам
и функциональным возможностям. Компьютерная программа «V-calk» работоспособна, универсальна (работает с любым отделом позвоночника
и с любой цифровой информацией о позвоночнике), точна, практична
и может по некоторым параметрам заменить уже применяющиеся методики рентгенометрии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cobb, J. R. Outline for the study of scoliosis / J. R. Cobb. 1948. Vol. 5.
2. Radiographic measurement parameters in thoracolumbar fractures : a systematic
review and consensus statement of the spine trauma study group / O. Keynan [et al.]. 2006.
Vol. 31, N 5. P. E156–E165.
3. McBride, G. G. Cotrel-Debousset. Rods in Surgical Stabilization of Spinal Fractures
Spine / G. G. McBride. 1993. Vol. 18, № 4. P. 466–473.
4. Measurement of the Cobb angle on radiographs of patients who have scoliosis :
evaluation of intrinsic error / R. T. Morrissy [et al.]. 1990. Vol. 72. P. 320–327.
Криворот К. А.
Цифровые технологии в спинальной хирургии
В статье представлена разработанная в РНПЦ травматологии и ортопедии (г. Минск, Республика Беларусь) компьютерно-ориентированная методика рентгенометрии позвоночника.
Krivorot K. A.
Digital technologies in Spine Surgery
88
The article presents created in the Republican Scientific and Practical
Centre for Traumatology and Orthopedics (in Minsk, Belarus) computer-based
diagnostic technique roentgenometer spine.
Кронивец Н. А., Петражицкая Г. В., Петражицкая Н. В.
ИССЛЕДОВАНИЕ АДГЕЗИИ ФИКСИРУЮЩИХ МАТЕРИАЛОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра общей стоматологии
Восстановление разрушенных зубов — одно из приоритетных направлений современной стоматологии. В настоящее время все чаще приходится
прибегать к использованию непрямых реставраций для восстановления утраченной функции и анатомической формы зубов. Широкий спрос привел
к бурному производству материалов, предназначенных для фиксации непрямых реставраций. Таким образом, на современном стоматологическом
рынке представлено большое количество фиксирующих материалов [1].
Фиксирующие материалы — специальные материалы, предназначенные для обеспечения ретенции несъемного протеза на тканях зуба [2].
Адгезия (от лат. adhaesio — прилипание) — сцепление поверхностей
двух соприкасающихся разнородных твердых или жидких тел [3].
Цель исследования: провести анализ адгезии фиксирующих материалов к различным конструкционным материалам.
Задачи:
1. Изучить адгезию стеклоиономерных цементов, композитных цементов и цинкфосфатных цементов к керамике на основе оксида циркония
и кобальто-хромовому сплаву.
2. Сравнить полученные показатели адгезии.
3. Провести анализ полученных данных и сделать соответствующие
выводы.
Материал и методы
Для проведения лабораторных исследований были выбраны следующие группы конструкционных материалов: керамические блоки на основе
оксида циркония и образцы кобальт-хромового сплава в форме пластин
40×10×15 мм.
В качестве материалов для исследования были выбраны следующие
фиксирующие материалы: стеклоиономерные цементы (Ketac™
CemEasymix, 3М ESPE; RelyX™ Luting 2, 3М ESPE), композитные цементы (RelyX™ UltimateClicker™, 3М ESPE; RelyX™ U200, 3М ESPE), цинкфосфатный цемент («Уницем», ВладМиВа).
89
При выполнении работы использовалась методика определения силы
адгезии фиксирующего цемента к конструкционным материалам методом
микроиспытаний на сдвиг, разработанной компанией Ultradent (США)
(рис.).
Рис. Схема испытания определения адгезии методом на сдвиг
Блоки конструкционного материала монтировали с помощью самотвердеющей пластмассы «Протакрил – М» в специальную металлическую
форму так, чтобы поверхность конструкционного материала была открыта.
Обработку поверхности металла проводили в пескоструйном аппарате.
Для фиксации цемента к конструкционным материалам использовали
специальные прессы с отверстием, диаметр которого равен 1,77 мм, разработанные компанией «Ультрадент».
Смешивание и отверждение цементов для фиксации производилось
согласно инструкции к каждому материалу. На все группы материалов было изготовлено по 5 образцов (n = 5). Подготовленные образцы погружали
в сосуд с дистиллированной водой и выдерживали в течение 24 ч при температуре (37 ± 1) °С.
Перед испытанием фиксировали подготовленный образец в специальный зажим так, чтобы поверхность блока с конструкционным материалом
и адгезионно соединенным фиксирующим цементом находилась со стороны «ножа».
Испытания проводились на универсальной тестирующей машине
«Инстрон». Сверху на цилиндр материала давил поршень диаметром 2 мм,
нагрузка в момент отрыва материала регистрировалась автоматически.
Величину адгезии определяли по формуле:
A = F/S,
90
где A — величина адгезии (МПа); F — сила, необходимая для разрушения
образцов (Н); S — площадь поверхности контакта цемента с образцом конструкционного материала.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенного исследования приведены в таблице.
Показатели адгезии исследуемых фиксирующих материалов к керамике
на основе оксида циркония и кобальто-хромовому сплаву
Стеклоиономерные
цементы
Ketac™ Cem
Easymix
Адгезия «металл –
фиксирующий
2,89 ± 0,24
материал»
Адгезия «керамика – фиксирую3,25 ± 0,24
щий материал»
Композитные
цементы
Цинкфосфатный цемент
RelyX™
Luting 2
RelyX™
Ultimate
Clicker™
RelyX™
U200
Уницем
3,21 ± 0,29
8,48 ± 0,66
6,02 ± 0,99
1,33 ± 0,15
4,13 ± 0,20
9,03 ± 0,37
7,35 ± 0,99
0,74 ± 0,08
Выводы
1. Самые низкие показатели адгезионной прочности фиксации с исследуемыми конструкционными материалами были получены при испытании образцов с цинкфосфатным цементом «Уницем» (адгезия «металл –
фиксирующий материал» — 1,33 МПа, адгезия «керамика – фиксирующий
материал» — 0,74 МПа).
2. Наиболее высокие показатели адгезионной прочности к конструкционным материалам показали композитные цементы (RelyX™ Ultimate
Clicker™ и RelyX™ U200).
3. Наиболее прочные адгезионные соединения с конструкционными
материалами продемонстрировал композитный цемент RelyX™ Ultimate
Clicker™ (адгезия «металл – фиксирующий материал» — 8,48 МПа, адгезия «керамика – фиксирующий материал» — 9,03 МПа).
ЛИТЕРАТУРА
1. Полонейчик, Н. М. Фиксирующие материалы для несъемных зубных протезов /
Н. М. Полонейчик, Н. А. Мышковец, Н. В. Гетман. Минск, 2002. С. 4–32.
2. Попков, В. А. Стоматологическое материаловедение / В. А. Попков. 2009.
С. 26–45, 105–121, 235–267.
3. Craig, R. G. Filling materials / R. G. Craig // Dental materials. Properties and
manipulation. 1979. Р. 135–149.
Кронивец Н. А., Петражицкая Г. В., Петражицкая Н. В.
91
Исследование адгезии фиксирующих материалов в зависимости
от конструкционных материалов
В статье приведены собственные результаты исследования силы адгезии фиксирующего цемента к конструкционным материалам методом микроиспытаний на сдвиг, разработанной компанией Ultradent (США). Клиническая практика диктует необходимость четкого дифференцированного
подхода при использовании современных фиксирующих материалов в зависимости от конструкционного материала. В связи с этим работа приобретает научную и практическую значимость.
Kronivec N. A., Petrazhytskaya G. V., Petrazhytskaya N. V.
Research of adhesion of the fixing materials depending
on constructional materials
Own results of research of force of adhesion of the fixing cement to constructional materials by method of microtests for shift developed by Ultradent
company (USA) are given in article. Clinical practice dictates need of the accurate differentiated approach when using of the modern fixing materials depending on constructional material. In this regard, work gains the scientific and
practical importance.
Лобанова В. В., Висмонт Ф. И.
ОБ УЧАСТИИ МОНООКСИДА АЗОТА В МЕХАНИЗМЕ
АНТИПИРЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ L-ВАЛИНА В УСЛОВИЯХ
ЭНДОТОКСИНОВОЙ ЛИХОРАДКИ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра патологической физиологии
В последнее время в нашей стране и за рубежом наблюдается повышение интереса к физиологии, биохимии, фармакологии и вопросам клинического применения аминокислот и их производных.
Ранее нами было показано, что как центральное, так и системное введение в организм аминокислоты L-аргинина, как и L-валина оказывает выраженный антипиретический эффект [1, 3] и что повышение функциональной активности аргиназы печени имеет важное значение в патогенезе
эндотоксиновой лихорадки [2]. Учитывая, что содержание валина в крови,
который является ингибитором аргиназы печени [4], будет сказываться на
активности L-аргинин-NO-системы, системы определяющей уровень NO
[8] и имеющей важное значение в механизмах терморегуляции и патогенезе лихорадки [5], были основания полагать, что NO может иметь значение
92
в механизме антипиретического действия L-валина в условиях эндотоксиновой лихорадки.
Цель исследования: выяснить значимость NO в механизмах реализации
антипиретического действия L-валина в условиях эндотоксиновой лихорадки.
Материал и методы
Опыты выполнены на взрослых ненаркотизированных белых крысах
самцах массой 160–220 г и кроликах обоих полов массой 2,5–3 кг. Для создания общепринятой модели эндотоксиновой лихорадки использовали бактериальный липополисахарид (ЛПС) эндотоксин E. coli (серотип 0111:В4
Sigma, США), который вводили однократно: крысам — внутрибрюшинно
в дозе 5 и 50 мкг/кг, кроликам — в краевую вену уха в дозе 0,5 мкг/кг.
С целью выяснения значимости аргиназы печени и L-аргинин-NO
системы в регуляции температуры тела использовали L-аргинин моногидрохлорид (Carl Roth GmbH+Co.KG, Германия) — субстрат как для
NO-синтазы, так и для аргиназы [8], ингибиторы аргиназы Nω-гидроксинор-L-аргинин (nor NOHA) фирмы BAChEM (Германия) и L-валин фирмы
Carl Roth GmbH+Co.KG (Германия), а также неселективный блокатор NOсинтазы — метиловый эфир NG-нитро L-аргинина (L-NAME) фирмы
ACROS ORGANICS (США). Nor-NOHA в дозе 10 мг/кг вводили животным
внутрибрюшинно ежедневно в течение недели, а L-валин (100 мг/кг) однократно за 30 мин до начала опыта. Раствор L-аргинина моногидрохлорида
(Carl Roth GmbH+Co.KG, Германия) в дозе 100 мг/кг вводили крысам
внутрибрюшинно, кроликам внутривенно.
Взятие для исследований крови у животных проводилось сразу после
декапитации. Содержание свободных аминокислот в плазме крови крыс
определяли методом жидкостной хроматографии на аналитической колонке Zorbax Eclipse XDB-C8. Активность аргиназы печени определяли спектрофотометрически [6]. Продукцию NO оценивали по суммарному уровню
нитрат/нитритов (NO3¯/NO2¯) в плазме крови [7]. У крыс и кроликов ректальную температуру (в прямой кишке на глубине 3,0 и 5,0 см соответственно) измеряли с помощью электротермометра ТПЭМ-1. В ряде опытов
регистрацию глубокой температуры тела у бодрствующих крыс осуществляли при помощи телеметрической установки Mini Mitter (модель 4000,
США). Все полученные цифровые данные обработаны общепринятыми
методами вариационной биологической статистики с использованием
t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Установлено, что внутрибрюшинное введение крысам (n = 12) ЛПС
(5,0 мкг/кг) приводит к медленному повышению температуры тела и слабо
выраженной гипертермии. Температура тела повышалась на 1,3 ºС, 1,2 ºС,
1,8 ºС, 1,2 ºС и 0,7 ºС (р  0,001) через 120, 180, 240, 300 и 330 мин после
инъекции эндотоксина и составляла 38,9 ± 0,11; 38,8 ± 0,12; 39,4 ± 0,10;
93
38,8 ± 0,13 и 38,3 ± 0,12 ºС соответственно. Введение в кровоток ЛПС
(0,5 мкг/кг) кроликам (n = 9) приводило к быстрому и значительному
повышению ректальной температуры. Температура тела у животных через
30, 60 и 120 мин после введения ЛПС возрастала на 0,6 ºС, 1,3 ºС и 1,6 ºС
(р  0,001) и составляла, соответственно, 39,2 ± 0,12; 39,9 ± 0,10
и 40,2 ± 0,11 ºС.
Действие ЛПС у крыс через 120 и 240 мин после введения экзопирогена приводило к повышению активности аргиназы печени на 53,1 %
(р < 0,05, n = 8) и 31,3 % (р < 0,05, n = 7) соответственно, по сравнению
с контролем. Активность аргиназы печени у крыс контрольной группы
через 120 и 240 мин после внутрибрюшинного введения физраствора составляла 5,63 ± 0,27 (n = 8) и 5,26 ± 0,31 (n = 7) мкМоль мочевины/г сырой
ткани·час. В условиях эндотоксиновой лихорадки, через 120 мин после
инъекции ЛПС, в плазме крови у крыс (n = 7) снижалось содержание аргинина (на 32,4 %, р < 0,02) и валина (на 21 %, р < 0,001). Концентрация аргинина и валина в плазме крови крыс в этих условиях составляла соответственно 163,5 ± 12,96 и 133,6 ± 8,12 мкМоль/л.
В опытах на крысах установлено, что ежедневное внутрибрюшинное
введение nor-NOHA в дозе 10 мг/кг в течение недели, как и однократная
внутрибрюшинная инъекция L-валина в дозе 100 мг/кг достоверно не сказывались на ректальной температуре и приводили к снижению активности
аргиназы печени, соответственно, на 71,2 % (р  0,05, n = 8) и 83,5 %
(р  0,05, n = 8).
Лихорадочная реакция на ЛПС у крыс ослаблялась предварительным
ежедневным внутрибрюшинным введением в течение 7 дней раствора norNOHA (10 мг/кг), и полностью устранялась предварительной (за 30 мин до
начала опыта) внутрибрюшинной инъекцией L-валина (100 мг/кг). Так,
температура тела у крыс в контроле (через 7 дней после ежедневного внутрибрюшинного введения 1,0 мл физраствора) под влиянием ЛПС
(5,0 мкг/кг) через 120 и 180 мин от начала инъекции эндотоксина, повышалась на 1,2 ± 0,14 ºС (р  0,001, n = 10) и 1,1 ± 0,11 ºС (р  0,01, n = 10) соответственно, а в условиях действия nor-NOHA через 2 и 3 часа после введения ЛПС — на 0,4 ± 0,06 (n = 8) и 0,3 ± 0,02 ºС (n = 8). В условиях
действия в организме L-валина, лихорадочная реакция у крыс не развивалась, даже если экзопироген вводили в дозе 50 мкг/кг (рис.).
Введение L-аргинина моногидрохлорида (100 мг/кг) кроликам (n = 7)
в условиях действия ЛПС оказывало выраженный антипиретический эффект и приводило к повышению содержания NO3¯/NO2¯ в крови. Снижение ректальной температуры на высоте лихорадки через 15 и 30 мин после
введения аминокислоты составляло 0,7 оС (p < 0,05) и 0,8 оС (р < 0,05).
Уровень NO3¯/NO2¯ в плазме крови, через 30 мин после инъекции
94
L-аргинина гидрохлорида повышался на 27,1 % (р < 0,05, n = 7) и составлял 10,3 ± 1,20 мкМоль/л соответственно.
Стрелка — момент введения ЛПС (50 мкг/кг), n — количество животных в группе
Рис. Изменения ректальной температуры у крыс после внутрибрюшинного введения:
1 — физраствора (n = 8); 2 — ЛПС (50 мкг/кг, n = 8); 3 — L-валина (100 мг/кг, n = 6);
4 — ЛПС (50 мкг/кг) в условиях действия L-валина (100 мг/кг, n = 7)
Выявлено, что в условиях предварительного (за 30 мин до инъекции
эндотоксина) введения в организм L-NAME (25 мг/кг), действие ЛПС
у крыс (n = 7), через 120 мин после инъекции, сопровождается менее значимым повышением температуры тела, а также снижением в плазме крови
уровня NO3¯/NO2¯ на 48,7 % (p < 0,05).
Вывод
Результаты проведенных исследований дают основания заключить,
что активность образования монооксида азота в организме имеет важное
значение для температурного гомеостаза, а L-аргинин-NO система, определяя уровень NO в крови, играет важную роль в механизме антипиретического действия L-валина в условиях эндотоксиновой лихорадки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Висмонт, Ф. И. Нейрохимические механизмы антипиретического действия
L-аргинина / Ф. И. Висмонт, Н. Н. Степаненко // Весці НАН Беларусі. Сер. хім. навук.
1997. № 2. С. 102–106.
2. Висмонт, А. Ф. Об участии мочевины и аргиназы печени в процессах терморегуляции при эндотоксиновой лихорадке / А. Ф. Висмонт, Л. М. Лобанок // Весці НАН
Беларуси. 2010. № 4. С. 20–24.
3. Висмонт, А. Ф. Антипиретическое действие L-валина в условиях эндотоксиновой лихорадки в эксперименте / А. Ф. Висмонт, Ф. И. Висмонт// Вес. Нац. акад. навук
Беларусі. Сер. мед. навук. 2011. № 3. С. 62–68.
95
4. Carvajal, N. Kinetics of inhibition of rat liver and kidney arginases by proline and
branched-chain amino acids / N. Carvajal, S. D. Cederbaum // Biochim. Biophys. Acta. 1986.
Vol. 870, N 2. P. 181–184.
5. Gerstberger, R. Nitric oxide and body temperature control / R. Gerstberger // News
Physiol. Sci. 1999. Vol. 14, N 2. P. 30–36.
6. Geyer, J. W. Rapid method for determination of arginase activity in tissue homogenates / J. W. Geyer, D. Dabich // Anal. Biochem. 1971. Vol. 39, N 2. Р. 412–417.
7. Nitrite and nitrate determinations in plasma : a critical evaluation / H. Moshage
[et al.] // Clin. Chem. 1995. Vol. 41, N 6. P. 892–896.
8. Scibior, D. Arginine — metabolism and functions in the human organism / D. Scibior,
H. Czeczot // Postepy Hig. Med. Dosw. 2004. Vol 58. P. 321–332.
Лобанова В. В., Висмонт Ф. И.
Об участии монооксида азота в механизме антипиретического
действия L-валина в условиях эндотоксиновой лихорадки
В опытах на крысах и кроликах установлено, что L-аргинин-NO система, активность которой, определяя уровень NO в крови, играет важную
роль в механизмах антипиретического действия L-валина в условиях эндотоксиновой лихорадки. Выявлено, что депрессия аргиназы печени, вызываемая введением в организм L-валина, приводит к повышению активности L-аргинин-NO системы, уровня NO3¯/NO2¯ в крови и препятствует
развитию эндотоксиновой лихорадки. Очевидно, уровень валина в плазме
крови и активность синтеза монооксида азота имеют значимость для процессов терморегуляции при эндотоксиновой лихорадке.
Lobanova V. V., Vismont F. I.
About nitric oxide partisipation in the mechanisms of L-valine antipyretic
action during endotoxine fever
It has been established in the experiments on rats and rabbits that
L-arginine-NO system activity, determining the level of NO in blood, has
an important role in the mechanisms of L-valine antipyretic action during
endotoxine fever. I was revealed that depression of liver arginase by L-valine
injection induced L-arginine-NO system activity, increase NO3¯/NO2¯ blood
level and prevents an increase of body temperature. Obviously, valine level in
blood plasma and nitric oxide syntese activity has a great value for thermoregulation processes during endotoxine fever.
96
Ломако С. В., Миронов Л. Л., Васильцева А. П., Анисимова Е. В.
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО
ЭНТЕРОКОЛИТА У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
кафедра детской анестезиологии, реаниматологии
Некротизирующий энтероколит (НЭК) является существенной проблемой современного здравоохранения, которая обусловливает высокую
летальность среди новорожденных, в том числе недоношенных, детей во
всех странах мира. НЭК у новорожденных детей является одним из наиболее тяжелых заболеваний, летальность при котором составляет по данным
разных авторов от 40 до 80 % и достигает 100 % при наиболее тяжелых
формах заболевания, осложняющих исходные патологические состояния.
Поскольку выживаемость недоношенных детей, благодаря успехам современных акушерских и неонатальных методологий, продолжает увеличиваться, мы можем ожидать, что НЭК по-прежнему будет причиной сложной полиорганной недостаточности, обусловливающей неблагоприятные
исходы. Существуют различные мнения по поводу причин развития НЭК
у доношенных новорожденных. Некоторые авторы считают, что спорадические случаи НЭК у доношенных детей чаще всего сочетаются с различными предрасполагающими факторами. Встречаются случаи внутриутробного развития НЭК [1].
Этиология НЭК мультифакториальна. Считается, что это гетерогенное
по этиологии заболевание и основными факторами в его развитии являются ишемия, перенесенная в интра- и перинатальном периодах, аномальная
колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в постнатальном периоде [2]. По определению Д. Клоэрти
(2002), НЭК представляет собой острый некротический кишечный синдром неясной этиологии [3].
Немецкие исследователи указывают на возможную связь астровирусной инфекции с развитием НЭК, подчеркивая необходимость более тщательного изучения роли вирусных инфекций в развитии этого жизнеугрожающего заболевания у недоношенных детей [4, 5]. Ряд исследователей
отмечает, что при определении бактериальной флоры в крови, брюшной
полости, мокроте наиболее часто обнаруживались Klebsiella pneumoniae,
Escherichia соli, Pseudoтonas aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus
epiderтidis, грибы рода Candida [6].
Большое число факторов риска НЭК обсуждается в литературе, однако многие из них не нашли экспериментального и клинического подтверждения. В качестве ведущего механизма патогенеза НЭК рассматривается
нарушение кровоснабжения кишечника, которое приводит к ишемии
97
и воспалению [2, 4]. Однако многие механизмы патологического процесса
при НЭК остаются неясными или неисследованными, что до настоящего
времени объясняет отсутствие общепринятой концепции патогенеза НЭК
у новорожденных.
Таким образом, актуальность проблемы НЭК определяется высокой
частотой этой патологии, отсутствием единого представления о ранней его
диагностике и профилактике, обеспечивающего выбор адекватных методов, в том числе консервативного лечения. Разработка концепции ранней
диагностики НЭК позволила бы снизить частоту развития осложнений, инвалидизацию и летальность детей при этом заболевании. Исследование закономерностей возникновения НЭК позволит сделать прикладные выводы
для практической медицины.
Цель работы: дать характеристику структуры некротизирующего энтероколита у детей в Республике Беларусь.
Задачи исследования: изучить особенности распространения и дать
характеристику структуры НЭК в Республике Беларусь.
Материал и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) 47 детей с некротизирующим энтероколитом, находившихся на лечении в детском хирургическом центре
УЗ «1-я Городская клиническая больница» г. Минска в 2011–2014 гг.
Следует отметить, что данное лечебное учреждение является специализированным центром в Республике Беларусь, в который госпитализируются дети с подобного рода патологией из всех областей страны. Данный
факт позволяет проецировать результаты исследования на всех детей, перенесших НЭК, в масштабах Республики Беларусь.
Результаты и обсуждение
Из 47 пациентов, перенесших НЭК, 36 (77 %) выжили. Эти данные позволяют сделать выводы о достаточно низком уровне летальности при
НЭК в Республике Беларусь по сравнению с данными зарубежных исследований.
При анализе срока гестации и массы тела детей при рождении оказалось, что только 10 из 47 пациентов (21 %) были доношенными и только 15
из 47 детей (32 %), перенесших НЭК, имели нормальную массу тела при
рождении. Эти данные сопоставимы с данными литературных источников,
и говорят о том, что недоношенность является важным фактором риска
развития НЭК.
Однако в нашем исследовании были и доношенные дети с нормальной
массой тела при рождении. Этот факт наиболее четко прослеживается
в 2014 г., когда 9 из 20 детей (45 %), перенесших НЭК, были доношенными
(рис.). Примечательно, что 7 из 20 пациентов (35 %) поступили в стационар по поводу НЭК в возрасте старше 28 суток (трое детей в возрасте од98
ного месяца, трое — в возрасте двух месяцев и один четырехмесячный ребенок), что не характерно для данной патологии и в литературе не описывается. Это наблюдение требует дальнейшего детального изучения.
5%
15%
30%
1–7 суток
8–28 суток
29–60 суток
Старше 2
месяцев
50%
Рис. Возраст дебюта заболевания НЭК у детей в 2014 году
Хотя на данном этапе исследования мы не можем утверждать, что пол
является предрасполагающим фактором развития НЭК, в данной выборке
мальчиков было больше, чем девочек: 34 из 47 пациентов (72 %).
Выводы
1. Уровень летальности при НЭК в Республике Беларусь по сравнению с данными зарубежных исследований оказался ниже.
2. Хотя недоношенность и ранний неонатальный период являются
важным фактором риска развития НЭК, можно утверждать, что дети более
старшего возраста также подвержены этому заболеванию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Проблемы выхаживания недоношенных новорожденных: некротизирующий
энтероколит / И. А. Ляховская [и др.] // Искусство медицины. 2012. № 7 (62).
2. Подкаменев, А. В. Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита
и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных : автореф. дис. /
А. В. Подкаменев. Иркутск, 2008.
3. Линчевский, Г. Л. Некротический энтероколит. Патогенез, лечение / Г. Л. Линчевский, О. К. Головко, О. В. Воробьева // Здоровье ребенка. 2007. № 1 (4).
4. Pathology of neonatal necrotizing enterocolitis : a ten year experience / W. A.
Ballance [et al.] // J. Pediatr. 2010. Vol. 117 (1 Pt. 2). S6.
5. Detection of astrovirus in premature infants with necrotizing enterocolitis / S. Bagci
[et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. 2008. Vol. 27. Р. 347–50.
6. Особенности диагностики и лечения некротического энтероколита у детей /
В. А. Юрчук [и др.] // Российский педиатрический журнал. 2010. № 3. С. 58–60.
Ломако С. В., Миронов Л. Л., Васильцева А. П., Анисимова Е. В.
Современные особенности некротизирующего энтероколита
у детей в Республике Беларусь
Нами был проведен ретроспективный анализ медицинских карт
стационарного больного детей с некротизирующим энтероколитом, нахо99
дившихся на лечении в детском хирургическом центре УЗ «1-я городская
клиническая больница» г. Минска. Учитывая, что данное лечебное учреждение является специализированным центром в Республике Беларусь, куда
поступают дети с подобного рода патологией из всех областей страны,
можно проецировать результаты исследования на всех детей, перенесших
НЭК, в масштабах Республики Беларусь.
Lomako S. V., Mironov L. L., Vasiltseva A. P., Anisimova E. V.
Modern characteristic of necrotizing enterocolitis in newborn infants
in the Republic of Belarus
We have analyzed the medical cards of children suffering from necrotizing
enterocolitis in the Republic of Belarus to describe a structure of morbidity.
Лущик А. В.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИИ СРЕДИ ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
Г. МИНСКА
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии
Министерства здравоохранения Республики Беларусь,
неврологический отдел
В связи с увеличением продолжительности жизни и возрастом наступления менопаузы (в среднем 51,3 года) женщины проживают почти всю
ее вторую половину в постменопаузе, когда качество жизни может резко
снижаться из-за появления вазомоторных симптомов, повышения массы
тела, развития соматических заболеваний [2, 4].
Несмотря на то, что менопауза относится к физиологическим явлениям, она является предвестником многих потенциальных проблем со здоровьем, которые могут повлиять не только на качество, но и на продолжительность жизни женщины [2].
Наступление менопаузы является фактором риска повышения частоты
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Для женщин в постменопаузе
характерна большая частота артериальной гипертензии (АГ) и более быстрое ее прогрессирование, чем у женщин репродуктивного возраста.
В постменопаузальном периоде повышение артериального давления выявляется у 80 % женщин, а у половины из них АГ впервые появляется в период климакса. В период поздней постменопаузы могут развиться такие
тяжелые осложнения как инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения, являющиеся ведущей причиной смертности и инвалидности женщин в этот период [3].
100
Менопауза рассматривается также как специфический фактор риска
появления метаболических расстройств, способствующих развитию ССЗ
[4]. Так, ожирение в репродуктивном возрасте встречается у 35–50 % женщин, а в менопаузе достигает 75 % [1]. Анализ результатов 57 проспективных исследований (n = 894 576) показал, что при индексе массы тела
(ИМТ = вес (кг)/рост (см2) выше 25 кг/м2 каждое увеличение этого показателя на 5 кг/м2 коррелировало с повышением общей смертности на 30 % [9].
Измерение ИМТ (в норме — 18,5–24,9) и окружности талии (в норме
меньше 80 см) важны для выявления нарушений липидного и углеводного
обмена, поскольку висцеральное ожирение служит независимым предиктором ССЗ в сравнении как с ИМТ, так и с артериальным давлением, курением, повышением уровня холестерина и диабетом [1].
Недостаточная физическая активность также может влиять на возрастные различия показателей сердечно-сосудистого риска [6].
Специфическими проявлениями в этот период могут быть вазомоторная нестабильность, а также сопутствующие ей психологические, психосоматические расстройства. В ряде работ получены данные о том, что
женщины в постменопаузе с вазомоторными симптомами отличаются от
ровесниц, у которых эти проявления отсутствуют. Было установлено, что
вазомоторные проявления коррелируют с повышением риска ССЗ после
корректировки с величиной ИМТ, уровнем холестерина и АГ по сравнению с теми, у кого эти симптомы отсутствовали [5, 8]. Таким образом,
приливы у женщин в постменопаузе коррелируют с повышением риска
ССЗ [2].
Целью нашего исследования явилась оценка распространённости цереброваскулярной патологии среди женщин среднего возраста г. Минска.
Материал и методы
Проведено одномоментное эпидемиологическое исследование —
скрининг открытой популяции мужчин и женщин среднего возраста, проживающих на территории 2 терапевтических участков 32-й поликлиники
г. Минска.
Обследование проводилось при помощи «Унифицированной картывопросника», разработанной Научным центром неврологии РАМН и включало сбор анамнеза, неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, анализ амбулаторных карт пациента.
Статистическая обработка проводилась при помощи пакета программ
Statistica 6.0 (StatSoft, США). Количественные данные описаны при помощи
медианы и квартилей, качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Сравнение групп по качественным показателям
выполнялось с помощью двустороннего критерия Фишера в зависимости
от числа наблюдений. Для всех критериев и тестов различия признавались
статистически значимыми при p < 0,05.
101
Результаты и обсуждение
На исследуемых участках проживает 1204 пациента. Проведено комплексное унифицированное обследование 276 человек в возрасте от 40 до
59 лет, средний возраст — 53 (48; 57) года. Для анализа были отобраны 199
женщин, прошедших скрининг, средний возраст — 53 (49; 57) года. Из них
145 пациенток находились в состоянии менопаузы, средний возраст — 56
(53, 58) лет, 54 женщины репродуктивного возраста либо в пременопаузе,
средний возраст — 46 (43; 48) лет.
Отдельно были проанализированы женщины в менопаузе и с сохраненной репродуктивной функцией. Группы были сопоставимы по уровню образования и трудоспособности. Анализировалось наличие цереброваскулярной
патологии, ССЗ, их факторов риска, а также вегетативных проявлений.
Так, в первой группе начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ) отмечались у 20 человек (13,8 %), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) — у 7 (4,8 %), ишемическая болезнь
сердца (ИБС) — у 42 человек (29 %), АГ — у 70 человек (48,3 %), у 40 —
гипертонические кризы в анамнезе (27,6 %), СД — у 10 (6,9 %), ИМТ ≥ 25
у 117 женщин (80,7 %), низкая физическая активность (сидячая работа — 5
и более часов) и недостаточность активного досуга (менее 10 часов в неделю) выявлена у 57 женщин (39,3 %).
Окружность талии была измерена 71 женщине в менопаузе, из них
у 62 (87,3 %) она превышала 80 см.
Жалобы на наличие «приливов» предъявляли 73 женщины (50,3 %).
Синдром вегетативной дистонии (по данным опросника, разработанного
центром вегетативной патологии МЗ РФ и НЦН РАМН) был выявлен у 133
женщин (91,7 %); невротический синдром, оцениваемый по суммарным
данным опросника для выявления вегетативной дистонии и модифицированной «Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии» «Modified Hospitel
Anxiety and Depression Scale» (MHADS) (A. S. Zigmond, R. P. Snaith, 1983),
выявлялся у 134 женщин (92,4 %).Снижение качества жизни (по данным
опросника, разработанного НЦН РАМН) отмечала 131 женщина (90,3 %).
Во второй группе НПНКМ отмечались у 11 человек (20,4 %), ДЭ — у 1
(1,9 %), ИБС — у 6 человек (11,1 %), АГ — у 24 человек (44,4 %), у 14 —
гипертонические кризы в анамнезе, СД — у 2 (3,7 %), ИМТ ≥ 25 у 36 женщин (66,7 %),низкая физическая активность выявлена у 22 женщин (40,7 %).
Окружность талии была измерена 18 женщинам репродуктивного возраста, из них у 10 (55,6 %) она превышала 80 см.
Синдром вегетативной дистонии был выявлен у 51 женщины (94,4 %);
невротический синдром выявлялся у такого же количества женщин —
51 (94,4 %). Снижение качества жизни по данным опросника отмечало
45 женщин (83,3 %).
102
Вывод. Статистически достоверные различия между двумя группами
выявлены лишь по наличию ИБС (р = 0,0388). По остальным признакам
статистически достоверных различий не выявлено. Это может быть объяснено возрастом участниц первой группы, который приближался к менопаузе, и может свидетельствовать о том, что изменения в организме женщины, в частности в вегетативной нервной системе, наступают за
несколько лет до менопаузы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Факторы риска сердечно‐сосудистых заболеваний женщин / И. В. Нейфельд
[и др.] // Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ГБОУ ВПО Тамбовский ГУ
им. Г. Р. Державина) (ISSN 2224‐6150) [Электронный ресурс]. 2012. Т. 2. № 12. С. 994–
996. Режим доступа : http://medconfer.com/files/archive/2012-12/2012-12-257-A-1876.pdf.
Дата доступа : 15.04.2015.
2. Особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин
и роль половых гормонов / С. В. Юренева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 4. С. 128–135.
3. Шапошник, О. Д. Климакс и сердечно‐сосудистые заболевания : учеб. пособие
для врачей / О. Д. Шапошник ; Урал. гос. мед. акад. доп. образов. МЗ РФ. Челябинск,
2005. С. 1–19.
4. Юренева, С. В. Постменопауза : стать старше — не значит снизить качество
своей жизни / С. В. Юренева, Л. М. Ильина // Эффективная фармакотерапия (эндокринология). 2012. № 6. С. 3–10.
5. EMAS position statement : Managing women with premature ovarian failure /
S. Vujovic [et al.] // Maturitas. 2010. Vol. 67. Р. 91–93.
6. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) : The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) / J. Perk [et al.] // European Heart Journal. 2012.
Vol. 33. P. 1635–1701.
7. Gangar, K. F. Whitehead MI Pulsatility index in the internal carotid artery in relation
to transdermal oestradiol and time since menopause / K. F. Gangar, S. Vyas // Lancet. 1991.
Vol. 338. P. 839–842.
8. Hypoestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in premenopausal women : a report from the NHLBI-sponsored WISE study / C. N. Bairey Merz [et al.] //
J. Amer. Collab. Cardiol. 2003. Vol. 41. P. 413–419.
9. Prospective Studies Collaboration: Body-mass index and cause-specific mortality
in 900 000 adults : collaborative analyses of 57 prospective studies / G. Whitlock [et al.] //
Lancet. 2009. Vol. 28, № 373(9669). P. 1083–96.
Лущик А. В.
Распространенность цереброваскулярной патологии среди женщин
среднего возраста г. Минска
В статье приведены данные по распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска среди лиц женщин среднего
возраста. Освещены современные научные представления по указанной
проблеме.
103
Lushchyk H. V.
The prevalence of cerebrovascular diseases among middle-aged women
in Minsk
The article presents data on the prevalence of cerebrovascular diseases
among women of middle age. Reviewed are the current data on this problem.
Медведева К. В., Манак Т. Н.
ПЕНЕТРАЦИЯ ДЕНТИННЫХ КАНАЛЬЦЕВ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ ЗУБОВ ПОСЛЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ
РУЧНЫМ И МАШИННЫМ СПОСОБАМИ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра общей стоматологии
На сегодняшний день существует два метода механической обработки
корневой системы — ручной и машинный. Качество препарирования корневых каналов (КК) можно оценить по загрязненности внутренней поверхности [1, 3]. Известным фактом является наличие микроорганизмов в дентинных канальцах КК зубов. В нашем исследовании изучено качество
механической обработки КК зубов разными методами по остаточному количеству микроорганизмов в дентинные канальцах зуба [2].
Цель исследования: определить площадь и глубину пенетрации микроорганизмов в дентин КК зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит после механической обработки ручным и машинным способами.
Материал и методы
Для изучения пенетрации микроорганизмов дентинных канальцев до
и после механической обработки каналов использовали окрашенные срезы
КК гемотоксин-эозином, полученные после проведения декальцинации.
Площадь и глубину пенетрации микроорганизмов в денные канальцы КК
зубов определи с помощью оптического микроскопа Olimpus BX51M
с флуоресцентным осветлителем BX-URA (Япония) в разных третях КК
(цервикальной, средней, апикальной).
В зависимости от метода механической обработки КК экстрагированных зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит (75 КК) были разделены на 3 группы по 25 КК. Группа № 1 — контрольная, проводилось удаление содержимого канала ручным способом и промывание
дистиллированной водой. В группе № 2 проводилось удаление содержимого канала, ручная механическая обработка К-римерами, К-, Н-файлами по
методике «Step back», промывание 3 % раствором гипохлорита натрия
(Parcan, Septodont) и жидкой 17 % этилендиаминтетрауксусной кислотой
(ЭДТА) с использованием эндоиглы. В группе № 3 проведение медикамен104
тозной обработки осуществлялось стандартным методом после использования каждого инструмента, удаление содержимого канала и механическая
обработка корневого канала с использованием системы ProTaper Universal
до финишного инструмента F2 (25/08).
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием
пакетов STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение
Наибольшая площадь проникновения микроорганизмов дентинных
канальцев установлена в контрольной группе (группа № 1) в цервикальной
трети КК — 87506,56 мкм2 (±0,0000116). После механической обработки
ручным способом (группа № 2) в цервикальной трети — 68539,24 мкм2
(±0,0000214), машинным методом (группа № 3) мкм2 — 68277,69
(±0,0000641). Наименьшая площадь проникновения микроорганизмов дентинных канальцев КК после механической обработки корневой системы
установлена в апикальной трети канала в 3-й группе (машинный метод) —
5550,25 мкм2 (±0,0000014) (табл. 1).
В контрольной группе (группа № 1) наибольшая глубина пенетрации
микроорганизмов дентинных канальцев КК установлена в апикальной трети и составляет 632,2 мкм (±0,006), наименьшая — в цервикальной трети
КК — 571,0 мкм (±0,022).
После механической обработки КК ручным способом (группа № 2),
наименьшее значение глубины проникновения микроорганизмов было отмечено в цервикальной трети (110,6 мкм (±0,017)), наибольшее — в апикальной трети (261,8 мкм (± 0,005)). После использования машинного метода (группа № 3), наибольшее значение установлено в апикальной трети
(261,3 мкм (±0,0192)) и наименьшее — в цервикальной трети КК (93,6 мкм
(±0,008)) (табл. 2).
Таблица 1
Площадь пенетрации микроорганизмов дентинных канальцев КК
Исследуемая
Цервикальная треть,
группа
мкм2
Группа № 1
87506,56 (±0,0000116)
Группа № 2
68539,24 (±0,0000214)
Группа № 3
68277,69 (±0,0000641)
Исследуемая треть КК
Средняя треть,
мкм2
29241,0 (±0,000302)
30067,56 (±0000,182)
20649,69 (±0,0000932)
Апикальная треть,
мкм2
19588,84 (±0,000032)
12232,36 (±0,000812)
5550,25 (±0,0000014)
Таблица 2
Глубина пенетрации микроорганизмов дентинных канальцев КК
Исследуемая
Цервикальная треть,
группа
мкм
Группа № 1
571,0 (±0,022)
Группа № 2
110,6 (±0,017)
Группа № 3
93,6 (±0,008)
Исследуемая треть КК
Средняя треть,
мкм
578,4 (±0,0024)
173,4 (±0,012)
143,7 (±0,014)
105
Апикальная треть,
мкм
632,2 (±0,006)
261,8 (±0,005)
261,3 (±0,0192)
Выводы
1. Установлена площадь пенетрации микроорганизмов дентинных канальцев третей КК зубов при хроническом апикальном периодонтите КК:
группа № 1 (контрольная) — цервикальная треть — 87506,56 мкм2
(±0,0000116), средняя треть — 29241,0 мкм2 (±0,000302), апикальная треть —
19588,84 мкм2 (±0,000032); группа № 2 (ручной метод) — цервикальная
треть — 68539,24 мкм2 (±0,0000214), средняя треть — 30067,56 мкм2
(±0000,182), апикальная треть — 12232,36 мкм2 (±0,000812); группа № 3
(машинный метод) — цервикальная треть — 68277,69 мкм2 (±0,0000641),
средняя треть — 20649,69 мкм2 (±0,0000932), апикальная треть —
5550,25 мкм2 (±0,0000014).
2. Установлена глубина пенетрации микроорганизмов дентинных канальцев третей КК зубов при хроническом апикальном периодонтите КК:
группа № 1 (контрольная) — цервикальная треть — 571,0 мкм (±0,022),
средняя треть — 578,4 мкм (±0,0024), апикальная треть — 632,2 мкм
(±0,006); группа № 2 (ручной метод) — цервикальная треть — 110,6 мкм
(±0,017), средняя треть — 173,4 мкм (±0,012), апикальная треть —
261,8 мкм (±0,005); группа № 3 (машинный метод) — цервикальная
треть — 93,6 мкм (±0,008), средняя треть — 143,7 мкм (±0,014), апикальная треть — 261,3 мкм (±0,0192).
ЛИТЕРАТУРА
1. Берутти, Е. Способность проникновения различных ирригантов в дентинные
канальцы / Е. Берутти, Р. Марини, А. Ангеретти // Дж. Эндод. № 12. С. 725–727.
2. Политун, А. М. Очистка и дезинфекция системы корневых каналов : новые
подходы, средства, усовершенствованные технологии / А. М. Политун, А. Е. Шмойлов,
М. К. Жовтуха // ЭНДОfile. 2012. С. 8–12.
3. Манак, Т. Н. Качество механической обработки корневой системы зубов разными методами / Т. Н. Манак, К. В. Медведева // Стоматологический журнал. 2014.
№ 2. С. 146–151.
Медведева К. В., Манак Т. Н.
Пенетрация дентинных канальцев корневых каналов зубов после
механической обработки ручным и машинным способами
На сегодняшний день существует два метода механической обработки
корневой системы — ручной и машинный. Известным фактом является
наличие микроорганизмов в дентинных канальцах КК зубов. В нашем исследовании изучено качество механической обработки КК зубов разными
методами по остаточному количеству микроорганизмов в дентинные канальцах зуба. Полученные данные исследования площади и глубины пенетрации дентинных канальцев КК зубов при хроническом апикальном
периодонтите после механической обработки КК имеют статистически
значимых различий после применения ручного и машинного способов обработки корневой системы.
105
Medvedeva K. V., Manak T. N.
Root canals of dentinal tubules penetration after manual
and mechanic treatment
Today, there are two methods of mechanical treatment of the root system —
manual and machine. Known fact is the presence of microorganisms in the dentinal tubules QC teeth. In our study investigated the quality of machining QC
teeth using different methods on the residual amount of microorganisms in
the dentinal tubules of teeth. The resulting survey data area and the penetration
depth of the dentinal tubules of teeth QC chronic apical periodontitis after machining QC were statistically significant differences after applying the manual
and machine processing techniques of the root system.
Михно А. Г., Волкова Н. В., Солнцева А. В.
ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ,
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, НАХОДЯЩИХСЯ
НА РАЗНЫХ ВИДАХ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Белорусский государственный медицинский университет,
1-я кафедра детских болезней
По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения
сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран. Начало
болезни в детском и молодом возрасте, нестабильность течения сахарного
диабета 1 типа создают угрозу ранней инвалидизации и преждевременной
смертности по причине развития острых и хронических осложнений. Это
обуславливает поиск наиболее оптимальных методов лечения сахарного
диабета [1].
Препараты инсулина ультракороткого действия всасываются со скоростью вдвое большей, чем препараты короткого действия. Их действие
практически идентично профилю действия эндогенного инсулина у здорового человека. Они более близки к физиологическим параметрам динамики
инсулина, что позволяет делать инъекции непосредственно до, во время
или после приема пищи, наряду с улучшением постпрандиального гликемического контроля и в сочетании с низким риском развития поздней гипогликемии. Эти параметры терапии крайне важны для детей и подростков
[1, 2, 7]. В свою очередь, длительно действующие аналоги инсулина, в сравнении с базальными инсулинами средней продолжительности действия,
имеют более воспроизводимые равномерные абсорбционные профили.
Возможность максимально приблизиться к суточной имитации секреции инсулина поджелудочной железой реализуют современные инсулиновые помпы. Использование помповой инсулинотерапии (ПИТ) особенно
106
успешно у детей, способствуя свободному режиму жизни, питания и физической активности ребенка и уменьшая риски развития гипогликемии [6].
Проведенный K. Jeitler с соавт. (2008) метаанализ показал достоверное
улучшение гликозилированного гемоглобина и уменьшение суточной дозы
инсулина при использовании помповой терапии у подростков в сравнении
с базис-болюсной инсулинотерапией. Снижение риска развития гипогликемических состояний при применении помповой терапии доказано данными 15 рандомизированных клинических исследований с участием 669
подростков с СД 1 тип [4]. В работах S. C. Conrad с соавт. (2002), J. Ludvigsson, R. Hanas (2003) установлены преимущества помповой терапии в
предотвращении феномена «утренней зари», который физиологически
обусловлен препятствием на пути компенсации углеводного обмена у детей препубертатного и пубертатного возраста [3]. Главное отличие помповой инсулинотерапии от режима многократных инъекций инсулина — это
возможность программирования оптимального индивидуализированного
уровня базального инсулина. ПИТ способна обеспечивать введение базисного инсулина с любой заданной скоростью, с минимальной подачей
0,025–0,05 МЕ (международных единиц) в час и установкой скорости на
каждый час. Доза вводимого инсулина может меняться в зависимости от
режима дня: например, занятия спортом, рабочий или выходной день, путешествия, изменение чувствительности к инсулину, связанное с заболеванием, приемом препаратов, предменструальным периодом. ПИТ способна
проводить расчет болюса не только с учетом углеводного коэффициента,
чувствительности к инсулину, количества активного инсулина, оставшегося от предыдущих болюсов. Применение подобных технологий по результатам зарубежных многоцентровых исследований позволяет улучшить
компенсацию диабета [6].
ПИТ у детей г. Минска начата с ноября 2013 года в рамках республиканской программы по демографической безопасности на 2011–2015 гг.
Цель: провести анализ компенсации углеводного обмена с оценкой
комплаентности у детей с сахарным диабетом находящихся на разных видах инсулинотерапии.
Материал и методы
Проанализировано 88 историй развития (форма 112/у) детей, наблюдающихся в городском детском эндокринологическом центре г. Минска
по поводу сахарного диабета в 2010–2015 гг. Пациенты были разделены
на 3 группы сравнения в зависимости от вида получаемой инсулинотерапии. В первую группу вошли дети с сахарным диабетом, получавшие терапию аналоговыми инсулинами ультракороткого и пролонгированного действия. Вторая группа детей находилась на помповой инсулинотерапии.
Третью группу составили пациента с генно-инженерными инсулинами.
107
Оценивались уровень гликозилированного гемоглобина, суточная доза инсулина, частота самоконтроля гликемии, гипогликемические и гипергликемические состояния, наличие ком.
Результаты и обсуждение
На базис-болюсная терапия аналоговыми инсулинами находились
39 детей: 17 мальчиков (средний возраст — 12,55 ± 3,56 лет) и 22 девочки
(средний возраст — 11,31 ± 4,85 лет). Стаж сахарного диабета составил
5,34 ± 3,68 лет. Манифестация сахарного диабета отмечена в возрасте
5,07 ± 3,52 лет. Длительность терапии аналоговыми инсулинами —
2,58 ± 2,14 года. Перевод на аналоговые инсулины проведен по результатам суточного мониторирования уровня гликемии, где выявлены гипогликемические состояния в течение суток. Доза инсулина на килограмм массы
тела до перевода на данный вид инсулина составила 0,83 ± 0,41 ЕД/кг,
после перевода — 0,90 ± 0,29 ЕД/кг (р > 0,05). Самоконтроль гликемии
на базис-болюсной инсулинотерапии проводился 5,43 ± 1,77 раз в сутки,
на аналоговых инсулинах — 5,32 ± 1,52 раз в сутки (р > 0,05). Уровень
гликозилированного гемоглобина снизился с 7,78 ± 0,69 % до 7,68 ± 0,86 %
(р > 0,05). Кетоацидотических состояний и ком у детей не было.
На помповой инсулинотерапии находились 18 детей: 13 мальчиков
(средний возраст — 13,03 ± 3,50 лет) и 5 девочек (средний возраст —
13,52 ± 3,51 лет). Стаж сахарного диабета составил от 0,5 до 16 лет
(5,36 ± 4,11 лет). Манифестация сахарного диабета отмечена в возрасте
7,63 ± 3,72 лет. Срок использования помпы — 1,25 ± 1,15 года. 5 пациентов
находились на ПИТ более 1 года (2,49 ± 1,02 года). До ПИТ пациенты находились на базис-болюсной инсулинотерапии. Переведены на ПИТ
вследствие частых неконтролируемых гипогликемических состояний.
100 % пациентов жаловались на нестабильные уровни гликемии в течение
суток, сложность скорректировать дозу инсулина. Доза инсулина на килограмм массы тела на базис-болюсной инсулинотерапии составила 0,91 ±
0,40 ЕД/кг. Уровень гликозилированного гемоглобина — 7,30 ± 0,86 %.
Гипогликемическая кома была у 2 детей до перевода на ПИТ (11,1 %).
Самоконтроль гликемии проводился 8,9 ± 3,6 раз в сутки. На ПИТ доза инсулина на килограмм массы тела составила 0,90 ± 0,29 ЕД/кг, HbA1c —
6,99 ± 0,74 % (р = 0,004). 90 % пациентов находились в стадии компенсации, 10 % — субкомпенсации по уровню гликозилированного гемоглобина. Самоконтроль гликемии при использовании помп проводился
7,15 ± 2,89 раз в сутки (р > 0,05). На ПИТ не отмечено гипогликемических
ком, тяжелых гипогликемий, кетоацидоза и гипергликемических состояний. Частота изменения режимов базисной дозы инсулина в течение суток
была 4,8 ± 1,5 раз. Реакция кожи в местах введения катетера выявлены
у 2 пациентов в виде гиперемии, исчезавшей через несколько часов после
108
смены места введения. У 1 ребенка в месте длительного нахождения катетера однократно образовался абсцесс.
На базис-болюсной терапии генно-инженерными человеческими инсулинами находился 31 ребенок: 17 мальчиков (средний возраст — 14,09 ±
3,35 лет) и 14 девочек (средний возраст — 13,86 ± 3,87 лет). Стаж сахарного диабета составил 4,47 ± 3,29 лет. Манифестация сахарного диабета отмечена в возрасте 9,41 ± 3,63 лет. Доза инсулина на килограмм массы тела
на базис-болюсной инсулинотерапии была 0,90 ± 0,26 ЕД/кг. Уровень
HbA1c — 9,04 ± 2,17 %. Самоконтроль гликемии проводили 4,37 ± 2,6 раз
в сутки.
У 16,1 % детей (5 детей), находящихся на базис-болюсной терапии
простыми инсулинами, отмечались частые кетоацидотические состояния,
у 2,7 % детей (1 ребенок), перешедших на терапию аналоговыми инсулинами, была гипогликемическая кома и кетоацидоз до перевода, 2,7 % детей
(1 ребенок) — тяжелое гипогликемическое состояние после перевода на
аналоги инсулина. 11,1 % (2 ребенка) перешедших на помповую инсулинотерапию — гипогликемические комы в ночное время (до перевода).
Выводы
1. У детей, находящихся на помповой инсулинотерапии отмечено
снижение уровня HbA1c (р = 0,004), что указывает на долговременную метаболическую компенсацию во всех возрастных группах.
2. С использованием ПИТ у пациентов не зарегистрированы гипогликемические и кетоацидотические комы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Касаткина, Э. П. Профилактика хронических осложнений сахарного диабета
у детей и подростков / Э. П. Касаткина, Г. И. Сивоус, Э. А. Очирова // Сахарный диабет. 2003. № 4. С. 9–12.
2. Insulin lispro lowers postprandial glucose in prepubertal children with diabetes /
L. C. Deeb [et al.] // Pediatrics. 2001. № 108. Р. 1175–1179.
3. Conrad, S. C. Transition from multiple daily injections to continuous subcutaneous
insulin infusion in type 1 diabetes mellitus / S. C. Conrad, M. T. Mcgrath, S. E. Gitelman //
J. Pediatr. 2002. № 140. Р. 235–40.
4. Clinical review : hypoglycemia with intensive insulin therapy : a systematic review
and meta-analyses of randomized trials of continuous subcutaneous insulin infusion versus
multiple daily insulin injections / M. M. Fatourechi [et al.] // J. Clin Endocrinol. Metab. 2009.
№ 94(3). Р. 729–740.
5. Multicenter User Evaluation of ACCU-CHEK® Combo, an Integrated System for
Continuous Subcutaneous Insulin Infusion / D. Kerr [et al.] // Journal of Diabetes Science and
Technology. 2010. № 4(6). Р. 1400–1407.
6. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and adolescents : an
option for routine diabetes care / A. K. Maniatis, [et al.] // Pediatrics. 2001. № 107. Р. 351–356.
7. Special management of insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion in
young diabetic children: a randomized crossover study / N. Tubiana-Rufi [et al.] // Horm. Res.
2004. № 62 (6). Р. 265–71.
109
Михно А. Г., Волкова Н. В., Солнцева А. В.
Оценка метаболического статуса у детей больных сахарным диабетом,
находящихся на разных видах инсулинотерапии
Сахарный диабет 1-го типа у детей и подростков является сложной
проблемой. Начало болезни в раннем возрасте и угроза развития острых
и хронических осложнений обусловливают поиск наиболее оптимальных
методов лечения этого тяжелого заболевания. Помповая терапия у детей
находит все более широкое распространение и ассоциирована с улучшением гликемического контроля и удобства для пациентов.
Mikhno H. G., Volkova N. V., Solntseva A. V.
Assessment of metabolic status in children with diabetes
different types of insulin therapy
The diabetes of 1 type at children and teenagers is a challenge. The beginning of illness at early age and threat of development of sharp and chronic complications already at young age cause search of the optimal methods of treatment
of this heavy disease. Insulin pump therapy in the patients of these age groups is
finding an increasingly wider application as being more convenient for the users
and leading to the improvement of glycemic control.
Павлов К. И., Болбас А. Е.
ИММУНОФЕРМЕНТ ЦИТИДИНДЕЗАМИНАЗА: АКТИВНОСТЬ
В ОТНОШЕНИИ АТИПИЧНЫХ СУБСТРАТОВ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии
Цитидиндезаминаза — индуктор соматических гипермутаций генов
иммуноглобулинов. Соматические гипермутации — это один из базовых
механизмов формирования разнообразия антигенраспознающих структур
иммунокомпетентных клеток. Они происходят при интенсивной пролиферации антиген-стимулированных В-лимфоцитов путем точечных мутаций
в ДНК, кодирующей вариабельные регионы генов лёгких и тяжёлых цепей
иммуноглобулинов. В течение последних тридцати лет особенно интенсивно изучаются ферментативные механизмы, обеспечивающие формирование разнообразия и повышения специфичности антител В-лимфоцитов. Ведущую роль в этих процессах играет фермент цитидиндезаминаза,
или AID (Activation induced cytidine deaminase), который выполняет две
функции: индукция соматических гипермутаций и переключение синтеза
класса иммуноглобулинов. Дефекты в системе соматических гипермута110
ций могут вызвать снижение гуморального иммунного ответа, гиперактивность же, напротив, чревата повреждением ДНК и онкогенезом. [4].
B-лимфоциты человека могут синтезировать тысячи разнообразных
антител. Как и все прочие белки, антитела синтезируются на основе инструкций, закодированных в генах. Однако число генов в геноме человека
гораздо меньше, чем число типов антител, производимых нашим организмом. Наш организм решил эту проблему, выработав специальные механизмы для прижизненного редактирования своего генома.
Когда в организм попадает инфекционный агент, гены антител подвергаются тонкой настройке. Те лимфоциты из имеющегося набора, чьи
антитела проявляют наибольшее сродство к новому чужеродному антигену, начинают вносить случайные изменения в гены своих антител (точнее,
в определенные участки этих генов — так называемые вариабельные области). Этот процесс и называется соматическим гипермутированием. Было установлено, что в нём участвует особый фермент: цитидиндезаминаза
(AID — Activation induced (cytidine) deaminase). Этот фермент дезаминирует
цитидин в вариабельных областях, превращая их тем самым в урацил. Мутагенез осуществляется при помощи систем репарации и репликации ДНК,
которые в данном случае работают с большим количеством ошибок [6].
Среди методов изучения активности ферментов цитидиндезаминазы
значительный удельный вес по-прежнему занимают биохимические колориметрические тесты. Для того чтобы получить наиболее точную картину
ферментативной активности, были предложены методы, повышающие
специфичность её исследования.
Цель исследования: получить сравнительную характеристику активности фермента цитидиндезаминазы в отношении типичных и атипичных
субстратов.
Материал и методы
Исследованные группы. Нормальные показатели цитидиндезаминазы
были исследованы в максимально стандартизированной группе из 56 сравнительно здоровых добровольцев без системных и острых заболеваний.
Средний возраст исследуемых при возрастном диапазоне от 19 до 59 лет
составил 28 ± 3 года. Все 56 добровольцев — лица женского пола.
Забор образцов материала. От каждого исследуемого было получено
не менее 6 мл антикоагулированной венозной крови. В течение 3 часов,
избегая охлаждения, кровь доставлялась в лабораторию. Плазма выделялась путём центрифугирования при 1000 об./мин в стандартной центрифуге.
Депонировалась в пробирки типа эппендорф объёмом 1,5 мл при температуре менее –75 °С в низкотемпературной морозильной камере и исследовалась в течение недели с момента забора.
Исследование ферментативной активности. Активность цитидиндезаминазы исследовалась методом индофенольной колориметрической ре111
акции (Bertselot) по методике Giutsi и Galanti, а также с помощью реактива
Несслера. Активность определялась в макропланшетах и микропланшетах
(плоскодонных
и
U-образных),
причем
в
макропланшетах
и U-образных планшетах соотношение реагентов совпадало.
Соотношение реагентов для колориметрических проб
Реагенты
Субстрат:
цитидин
гемцитабин
Сыворотка
Фенол-нитропруссид
Гипохлорит натрия
Несслер
Макропланшет
ИНДФ
НСЛР
Плоскодонный
ИНДФ
НСЛР
200 µл
200 µл
5 µл
600 µл
600 µл
–
100 µл
100 µл
2,5 µл
100 µл
100 µл
200 µл
200 µл
5 µл
800 µл
100 µл
100 µл
100 µл
2,5 µл
200 µл
U-образный
ИНДФ
НСЛР
40 µл
40 µл
4 µл
12 µл
12 µл
40 µл
40 µл
4 µл
200 µл
Статистическое исследование. Обработку полученных данных проводили при помощи программ STATISTICA 6 и Microsoft Excel.
Для определения активности цитидиндезаминазы и повышения специфичности индофенольной колориметрической реакции были использованы два субстрата: типичный субстрат — цитидин, и атипичный субстрат — гемцитабин.
Гемцитабин (дезоксидифторцитидин монохлорид) — один из наиболее популярных современных противоопухолевых препаратов, вошедших
в клиническую практику за последнее десятилетие, в частности, в Республике Беларусь. Гемцитабин представляет собой антиметаболит из группы
антагонистов пиримидинов.
Достаточно схожие структурные формулы цитидина и гемцитабина
предопределяют высокое сродство фермента к гемцитабину. Это предположение было подтверждено на основе полученных данных.
Рис. 1. Структурная формула цитидина
Рис. 2. Структурная формула гемцитабина
Результаты и обсуждение
Для расчета активности фермента использована специально разработанная формула, учитывающая объем образца, время инкубации, а также
112
оптическую плотность образца и контрольной пробы образца (Giutsi
и Galanti).
Международной единицей измерения активности ферментов является
МЕ/л (Международная Единица на литр).
Активность цитидиндезаминазы по отношению к цитидину составила
5,75 МЕ/л. Активность же по отношению к гемцитабину составила
4,07 МЕ/л. Исходя из этого, можно сказать, что сродство гемцитабина
к ферменту достаточно велико. И это позволяет использовать гемцитабин
в качестве субстрата для более специфического учета активности.
В ходе проведения статистических исследований было обнаружено,
что распределение активности цитидиндезаминазы среди 56 добровольцев
носит нормальный характер. Среднеквадратичное отклонение составило
2,05 ед. В диапазоне одной сигмы — 66,07 % всех значений, в диапазоне
двух сигм — 92,8 %, в диапазоне трех сигм — 98,2 %.
Рис. 3. Распределение активности фермента
Было установлено, что метод определения активности при участии реактива Несслера работает и коррелирует с индофенольным методом, что
позволяет использовать его и дальше без риска получения недостоверных
данных. Однако при низких концентрациях реагентов все же предпочтительней использовать индофенольный метод в связи с его более высокой
чувствительностью.
Попытка приспособить микропланшеты для данного исследования
удалась. При использовании микропланшетов уровни активность цитидиндезаминазы были сопоставимы с уровнем активности цитидиндезаминазы
в макропланшетах, и корреляция между активностью по отношению к разным субстратам или разным методам довольно высока. Это дает возможность использовать их сразу, что облегчит и значительно ускорит работу.
113
Выводы
1. Реакции с реактивом Несслера подтверждают индофенольную
реакцию.
2. Используя атипичный субстрат гемцитабин, специфичность индофенольной колориметрической реакции была повышена.
3. Была найдена корреляция между показаниями активности в макропланшетах и U-образных микропланшетах, что говорит о том, что U-образные микропланшеты можно будет использовать для исследований без
существенных колебаний в значениях активности, что позволит облегчить
и ускорить определение активности иммунофермента.
4. Метод индофенольной реакции и Несслера позволили эффективно
выявлять индивидов с высоким значением сывороточной цитидиндезаминазы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов, К. И. Активность ферментов-индукторов соматических гипермутаций
в спленоцитах мышей линии CB57/BL, амниотической и аллантоисной жидкости куриных эмбрионов / К. И. Павлов, Л. П. Титов, Л. В. Бутько // Сборник научных работ
РНПЦ эпидемиологии и микробиологии. Минск, 2013. С. 328–336.
2. Янович, О. О. Активность аденозиндезаминазы крови при инфекционном мононуклеозе / О. О. Янович, Л. П. Титов, В. В. Щерба // Здравоохранение. 2012. № 12.
С. 17–19.
3. Cytidine Deaminase activity in breast cancer / H. Abdulsamie [et al.] // Medical Journal of Babylon. 2004. Vol. 1. P. 32–39.
4. Chiu, Ya-Lin APOBEC3G : an intracellular centurion / Ya-Lin Chiu, C. G. Warner //
Phil. Trans. R. Soc. B. 2004. Vol. 364. P. 689–700.
5. Zan, H. Regulation of Aicda expression and AID activity / H. Zan, P. Casali // Autoimmunity. 2013. Vol. 46. P. 81–99.
6. Марков, А. Мутагенез в лимфоцитах — результат целенаправленного изменения ДНК и последующей «неточной починки» / А. Марков // Элементы. Популярный
сайт о фундаментальной науке URL : http://elementy.ru. Дата доступа : 17.05.2015.
Павлов К. И., Болбас А. Е.
Иммунофермент цитидиндезаминаза: активность
в отношении атипичных субстратов
В работе использовано несколько методов по верификации определения активности фермента цитидиндезаминазы: использование атипичного
субстрата (гемцитабин) параллельно с цитидином, дополнительное использование микропланшетов, подтверждение уровней аммиака с помощь
реактива Несслера.
Всё это позволило выявлять индивидов с высокой ферментативной
активностью в сыворотке более эффективно. Микропланшеты можно будет использовать для исследований без существенных колебаний в значениях активности, что позволит облегчить и ускорить определение активности фермента.
114
Pavlov K. I., Bolbas A. E.
Activation-induced cytidinedeaminase activity in regard
to atypical substrates
We used several methods of verification cytidine deaminase enzyme activity: the use of atypical substrate (gemcitabine) in parallel with cytidine additional
use microplate confirmation ammonia levels using Nessler reagent.
All this has allowed to identify individuals with high enzyme activity in serum over effective. Microplates can be used for research without significant
fluctuations in the values of the activity, which will facilitate and accelerate
the determination of the activity enzyme immunoassay.
Петрова Е. Б.
ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОЭНДОКРИННОГО СТРЕСС-ОТВЕТА
У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ
НА ФОНЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
Нарушение кровоснабжения при хронической ИБС и остром инфаркте
миокарда (ИМ) является триггером неспецифического стресс-ответа организма-предшественника и одного из ключевых аспектов формирования
нейрогуморальной адаптивной реакции.
В общепринятом понимании классического адаптационного синдрома,
направленного на выживание и максимальное сохранение витальных функций организма при минимальных потерях, стадия истинной резистентности проявляется комплексом изменений в нейроэндокринной системе,
в частности, инициацией секреции гормонов коры надпочечников [1, 3].
В ответ на стресс, нервная система активирует секрецию гипоталамусом
кортиколиберина, который переносится током крови в гипофиз, где стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (кортикотропина, АКТГ).
Последний, попав в общий кровоток, стимулирует секрецию корой надпочечников кортизола. С током крови секретированный кортизол достигает
клеток-мишеней (преимущественно гепатоцитов), диффундирует в их цитоплазму и связывается там с белками-рецепторами кортизола. Сгруппированные и активированные гормон-рецепторные комплексы соединяются
с соответствующей областью ДНК. Происходит стимуляция генов, ответственных за выработку специфических белков, определяющих ответную
реакцию организма на агрессию внешней среды, послужившую причиной
секреции кортизола, представленную, с одной стороны, усилением синтеза
глюкозы в печени и вовлечением в обменные процессы многих других
115
гормонов, а с другой — замедлением распада глюкозы и синтезом протеинов в тканях, в том числе мышечной. Таким образом, физиологически
формирование адаптивной реакции направлено на экономию энергетических ресурсов организма и восполнение утраченных запасов за счёт синтезируемого в печени гликогена. Кортизол, в свою очередь, по механизму
обратной связи ингибирует синтез кортикотропина. По достижении уровня
кортизола, достаточного для нормальной защитной реакции, образование
адренокортикотропного гормона прекращается [1].
Дифференцированная реакция кардиомиоцитов на острый или хронический стресс может быть обусловлена тем, что одни и те же факторы воздействия в зависимости от исходных условий и наличия сопутствующей
патологии нейроэндокринной системой могут идентифицироваться как
различные по силе или степени биологической активности, чем определять
качественно разные стандартные адаптационные реакции организма.
Цель исследования: выявить особенности состояния стресс-реакции
организма по изменению уровня стресс-гормонов в сыворотке крови пациентов, перенёсших Q-инфаркт миокарда(Q-ИМ) на фоне абдоминального
ожирения.
Материал и методы
Исследование выполнялось на базе кардиологических отделений № 1
и № 3 УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска. Обследован
91 пациент в возрасте от 40 до 63 лет, перенёсший Q-ИМ. С учётом основных антропометрических характеристик (вес, рост, индекс массы тела
(ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бёдер (ОБ), отношение
ОТ/ОБ) среди обследуемых пациентов проводилась диагностика абдоминального типа ожирения (АО): у мужчин европеоидов ИМТ > 30,0 кг/м2,
ОТ > 94 см, ОТ/ОБ > 0,9; у женщин европеоидов ОТ > 80 см, ОТ/ОБ > 0,85
и ИМТ > 30,0 кг/м2 [2, 3].
Для оценки регионарных особенностей распределения жировой ткани
был выбран метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии
(iDXA) с использованием программы Body Composition на денситометре
Prodigy Lunar фирмы General Electric Medical Systems (США).
Концентрацию лептина и адипонектина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием наборов фирмы DRG International, Inc.
(США). В качестве нормальных уровней адипоцитокинов были приняты
нормативные показатели фирмы-изготовителя: адипонектин — 10–35 нг/мл;
лептин — у мужчин 3,84 ± 1,79 нг/мл и 7,36 ± 3,73 нг/мл у женщин.
Выраженность адаптивного ответа определяли, используя в качестве
маркеров стресса показатели уровня кортизола и АКТГ в сыворотке крови.
Отношение содержания кортизола и инсулина в сыворотке крови рассчитывали для дополнительной оценки интенсивности и направленности стрессреакции, где повышение индекса «кортизол/инсулин» отражает увеличение
116
интенсивности катаболических процессов и снижение эффективности системы энергообразования. Концентрацию указанных гормонов в сыворотке
крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов
фирмы DRG International, Inc. (США). Нормальные уровни, согласно показателям фирмы-изготовителя, составили: для АКТГ — 7,9–66,1 пг/мл, для
кортизола — 50–230 нг/мл и для инсулина — 2–25 µlU/mL.
Результаты и обсуждение
На основании полученных клинико-антропометрических данных в состав основной группы было включено 60 пациентов (48 мужчин и 12 женщин) с постинфарктным кардиосклерозом и висцеральным типом ожирения, в группу сравнения — 31 пациент: 27 мужчин и 4 женщины.
В группе пациентов, перенёсших Q-ИМ на фоне АО, полученные значения адипонектинемии были статистически значимо меньше соответствующих результатов группы сравнения: 7,3 (5,5–11,8) нг/мл против 10,8
(7,1–19,1) нг/мл (U = 483,5; р < 0,01), а частота выявления гипоадипонектинемии (уровень адипонектина < 10 нг/мл) была статистически значимо
выше и составила 72,0 % (n = 36) против 43,3 % (n = 13) в группе сравнения (χ2 = 6,49; p < 0,05).
Полученные значения лептинемии в группе пациентов перенёсших
Q-ИМ на фоне висцерального типа ожирения были статистически значимо
выше аналогичных значений группы сравнения: 12,0 (8,2–25,8) нг/мл против 3,2 (2,0–5,2) нг/мл соответственно (U = 40,0; р < 0,001). Частота выявления гиперлептинемии (уровень лептина у мужчин 3,84 ± 1,79 нг/мл и
7,36 ± 3,73 нг/мл у женщин) была статистически значимо выше и составила
100 % (n = 50) против 20 % (n = 6) в группе сравнения (F = 0,7; р < 0,001).
Среднегрупповое значение сывороточной концентрации кортизола
в группе пациентов с АО было статистически значимо выше аналогичного
показателя группы сравнения: 622,3 ± 19,30 нг/мл против 306,0 ± 12,80
(р < 0,001). Гиперкортизолемия, диагностировавшаяся при значениях сывороточной концентрации кортизола > 230 нг/мл, была зарегистрирована
у 90 % (n = 72) обследованных лиц. Удельный вес пациентов с гиперкортизолемией в группе пациентов без АО был статистически значимо ниже
и составил 80 % (n = 24) против 96 % (n = 48) лиц с АО (F = 0,067, р < 0,05)
(рис.).
Полученные значения концентрации инсулина в сыворотке крови у
пациентов обеих групп статистически значимо не отличались и составили
12,0 (8,9–15,7) нг/мл в группе пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на фоне АО и 12,7 (8,9–16,6) нг/мл в группе сравнения (р > 0,05).
Удельный вес лиц с диагностированной гиперинсулинемией (> 25 μIU/ml)
у пациентов обеих групп статистически значимо не отличался и составил
14 % (n = 7) в группе с АО и 10 % (n = 3) в группе сравнения (р > 0,05).
Полученные результаты соответствовали заданному дизайну исследова117
ния — сопоставимости отобранных групп по признаку нарушения углеводного обмена.
100,0%
96,0%
р < 0,05
95,0%
90,0%
80,0%
85,0%
80,0%
75,0%
70,0%
ИМ с АО
ИМ без АО
Рис. Доля лиц с повышенным содержанием кортизола в сыворотке крови у пациентов
с постинфарктным кардиосклерозом
Межгрупповых различий по средним значениям сывороточной концентрации АКТГ у пациентов обследованных групп получено не было: 6,6 (5,8–
18,0) нг/мл и 6,3 (5,7–7,7) у лиц с АО и без АО соответственно (р > 0,05).
С целью дополнительной оценки активности нейроэндокринного
стресс-ответа у пациентов обеих групп рассчитали отношение содержания
кортизола и инсулина в сыворотке крови. Полученный индекс «кортизол/инсулин» в группе пациентов, перенёсших ИМ на фоне АО был статистически значимо выше аналогичного показателя группы сравнения и составил 50,8 (29,9–68,5) против 23,4 (16,1–40,4) соответственно (U = 296,5;
р < 0,001).
Статистически значимые корреляционные взаимоотношения между
композиционными характеристиками, антропометрическими индексами,
показателями секреторной активности жировой ткани и лабораторными
маркерами нейроэндокринного стресс-ответа представлены в таблице.
Статистически значимые корреляционные взаимоотношения
изучаемых признаков (р < 0,05)
Показатель
Адипонектин
Лептин
Кортизол
Кортизол/инсулин
ИМТ,
кг/м2
–
0,81
0,73
0,45
ОТ, см
ОТ/ОБ
–
0,69
0,69
0,42
–
0,76
0,71
0,46
Total Body
Fat, g
-0,30
0,80
0,75
0,39
Android
Fat, g
–
0,80
0,80
0,41
A/G
Ratio
–
0,43
0,47
–
Наблюдалась статистически значимая прямая, сильная связь между
ИМТ и полученным через 1 месяц Q-ИМ показателем нейрогуморальной
активации стресс-ответа — кортизолом (r = 0,73, р < 0,001), прямая, статистически значимая средней силы корреляционная связь между ИМТ
и отношением сывороточного содержания кортизол/инсулин (r = 0,45,
р < 0,001). Выявлена статистически значимая прямая, сильная корреляция
118
между общим содержанием жировой ткани, ее висцеральным компонентом
(по данным iDXA) и содержанием кортизола в сыворотке крови (r = 0,75,
р < 0,001 и r = 0,80, р < 0,001). Выявлена статистически значимая прямая,
сильная связь между висцеральной жировой массой и индексом «кортизол/инсулин» (r = 0,73, р < 0,01), прямая, средней силы корреляционная
связь между Total Body Fat, g, A/G Ratio и сывороточным отношением
гормонов нейроэндокринного стресс-ответа (r = 0,39, р < 0,01 и r = 0,41,
р < 0,05 соответственно).Установлена статистически значимая корреляционная связь между сывороточной концентрацией лептина и рядом характеристик нейроэндокринного стресс-ответа: прямая, сильная — с сывороточным уровнем кортизола (r = 0,77, р < 0,001) и прямая, средней силы —
с индексом «кортизол/инсулин» (r = 0,36, р < 0,01).
Выводы
1. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на фоне сопутствующего АО среднегрупповые значения кортизола и частота выявления
гиперкортизолемии (96 % против 80 %) статистически значимо превышают соответствующие характеристики группы сравнения, что демонстрирует большую выраженность процессов нейрогуморальной активности у рассматриваемой категории лиц.
2. Значение индекса «кортизол/инсулин» в постинфарктном периоде
в группе пациентов с висцеральным типом ожирения статистически значимо выше соответствующего соотношения группы сравнения, что отражает более выраженную интенсивность катаболических процессов в миокарде и снижение эффективности системы энергообразования у данной
категории лиц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егорова, М. В. Состояние митохондрий и гипертрофия сердца при развитии
стрептозотоцин-индуцированного диабета на фоне экспериментального инфаркта /
М. В. Егорова, С. А. Афанасьев, С. В. Попов // Сибирский медицинский журнал
(Томск). 2011. Т. 26. № 3. Вып. 1. С. 119–124.
2. Early-life determinates of overweight and obesity : a review of systematic reviews /
L. Monasta [et al.] // Obes. Rev. 2010. Vol. 11. P. 695–708.
3. Effect of obesity and insulin resistance on myocardial substrate metabolism and efficiency in young women / L. R. Peterson [et al.] // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 2191–2196.
Петрова Е. Б.
Особенности нейроэндокринного стресс-ответа у пациентов
с постинфарктным кардиосклерозом на фоне
абдоминального ожирения
В данной статье отражены особенности нейроэндокринной адаптации,
влияние композиции тела и секреторной активности жировой ткани на
содержание стресс-гормонов в сыворотке крови пациентов, перенёсших
Q-инфаркт миокарда на фоне абдоминального ожирения.
119
Petrova E. B.
Characteristics of the stress response of neuroendocrine system in patients
with postinfarction cardiosclerosis and abdominal obesity
This article reflects the neuroendocrine adaptations, body composition and
effect of secretory activity of adipose tissue to the stress hormones in the blood
serum of patients as Q-myocardial infarction with abdominal obesity.
Пинчук А. Ф.
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С РАЗЛИЧНЫМ
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТАТУСОМ
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
В настоящее время инфаркт (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире
[1, 2]. Прогноз пациентов, переносящих ИМ, неодинаков и зависит от
множества факторов. Выявление важнейших из них, достоверно влияющих
на развитие в дальнейшем и прогрессирование хронической сердечной недостаточности и летальных исходов, а также разработка методов их оценки
на протяжении последних десятилетий остаются в ряду наиболее существенных задач кардиологии [3].
Цель исследования: изучить частоту и факторы риска неблагоприятных событий у пациентов с различным психоэмоциональным статусом после перенесенного инфаркта миокарда.
Материалы и методы
В исследование включено 320 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, госпитализированных в кардиологические отделения УЗ
«Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования установлено, что в течение
года наблюдения повторный инфаркт развился 23 % (73) пациентов, умерло 7,5 % (24) пациентов. Характеристика исследуемых пациентов представлена в табл. 1.
Всем пациентам, включенным в исследование, проведена оценка психологического статуса, депрессивные расстройства выявлялись с помощью
анкетирования (шкала Цунга). Данные анкетирования представлены
в табл. 2.
120
Таблица 1
Характеристика обследуемых групп
Показатель
Группа пациентов Группа пациентов Группа пациентов
без повторного
с повторным ИМ, со смертельным
ИМ, n = 221
n = 73
исходом, n = 24
Средний возраст (лет),
64,23 ± 0,86
65,12 ± 0,98
68,1 ± 1,12
M±m
Пол (мужчины/женщи54 (119)/46 (102)
68 (49)/32 (24)
63 (15)/37 (9)
ны), % (n)
ИМТ, кг/м2, Me (25 %;
28,16 (26,25; 32,12) 26,24 (24,19; 29,23) 29,12 (25,12; 33,17)
75 %)
Артериальная гипертен81 (179)
88 (64)
94 (22)
зия, % (n)
Семейный анамнез ран34 (75)
42 (31)
54 (13)*
ней ИБС, % (n)
Сахарный диабет, % (n)
17 (38)
14 (10)
18 (4)
Курение, % (n)
42 (92)
55 (40)**
54 (13)
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов без повторного ИМ, при p < 0,05 (χ2 = 3,8); ** достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов без повторного ИМ, при p < 0,05 (χ2 = 3,8).
Таблица 2
Оценка депрессивных расстройств (по данным шкалы Цунга)
Степень депрессии:
25–49 балла — депрессия
отсутствует, % (n)
50–59 баллов — легкая депрессия, % (n)
60–69 баллов — средний
уровень депрессии, % (n)
Более 70 баллов — высокий
уровень депрессии, % (n)
Группа пациен- Группа пациен- Группа пациентов
тов без повтор- тов с повторным со смертельным
ного ИМ, n = 221
ИМ, n = 73
исходом, n = 24
74,2 (164)
54,8(40)
58,3 (14)
22,2 (49)
38,4 (28)*
33,3 (8)
3,6 (8)
5,5(4)
8,4 (2)
–
1,3 (1)
–
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов без повторного ИМ, при p < 0,01 (χ2 = 7,4).
Оценка личностной тревожности у пациентов исследуемых групп
проведена с помощью анкетирования (шкала Спилбергера). Данные анкетирования представлены в табл. 3.
Динамика лабораторных показателей в исследуемых группах представлена в табл. 5.
Эхокардиографические данные в исследуемых группах представлены
в табл. 6.
121
Таблица 3
Оценка личностной тревожности (по данным шкалы Спилбергера)
Значения,
баллы
Показатель
Низкая тревожность, % (n)
Умеренная тревожность, % (n)
Высокая тревожность, % (n)
Группа пациентов Группа пациентов Группа пациентов
без повторного с повторным ИМ, со смертельным
ИМ, n = 221
n = 73
исходом, n = 24
До 30
76 (168)
89 (65)
75 (18)
31–44
23 (51)*
11 (8)
25 (6)
Более 45
1 (2)
–
–
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов с повторным ИМ, при p < 0,05 (χ2 = 5,0).
Таблица 4
Определение типа личности (по данным опросника DS-14)
Степень
депрессии
Группа пациентов
без повторного ИМ,
n = 221
Группа пациентов
с повторным ИМ,
n = 73
Группа пациентов
со смертельным
исходом, n = 24
Пациенты с типом
личности Д, % (n)
20,4 (45)
38,4 (28)*
25 (6)
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов без повторного ИМ, при p < 0,01 (χ2 = 9,5).
Таблица 5
Динамика лабораторных показателей в исследуемых группах
Группа без по- Группа с повторного ИМ, вторным ИМ,
n = 221
n = 73
Общий холестерол
5,68 ± 0,17
5,02 ± 0,17
ЛПНП
2,78 ± 0,14
3,01 ± 0,13
ЛПВП
0,74 ± 0,13
0,92 ± 0,23
Триглицериды
1,87 ± 0,2
1,95 ± 0,07
С-РБ
9,12 ± 0,14
13,5 ± 1,12*
Показатель
(М ± m)
Группа пациентов
со смертельным
исходом, n = 24
6,13 ± 1,12
4,13 ± 0,23**
0,87 ± 0,11
1,74 ± 0,07
10,38 ± 1,32
Здоровые
лица,
n = 20
4,32 ± 0,26
1,9 ± 0,18
1,18 ± 0,05
1,17 ± 0,07
0,14 ± 0,05
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой без
повторного ИМ, при p < 0,05, ** достоверность различия показателей при сравнении с
группой с повторным ИМ, при p < 0,05.
Таблица 6
Эхокардиографические данные в исследуемых группах.
Показатель
КДР, см
Группа пациентов
без повторного ИМ,
n = 221
5,38 ± 0,53
Группа пациентов
с повторным ИМ,
n = 73
5,89 ± 0,17*
122
Группа пациентов
со смертельным
исходом, n = 24
5,39 ± 0,53
КСР, см
Показатель
ФВ ЛЖ, %
ММЛЖ
ИММЛЖ
ЗСЛЖд, см
Амплитуда движения ЗСЛЖ, см
МЖПд, см
Амплитуда движения МЖП, см
3,75 ± 0,55
3,36 ± 0,49
4,16 ± 0,28
Окончание табл. 6
Группа пациентов
без повторного ИМ,
n = 221
60,23 ± 3,37
245,49 ± 98,45
112,18 ± 50,75
1,2 ± 0,15
Группа пациентов
с повторным ИМ,
n = 73
62,31 ± 2,64
219,46 ± 61,41
109,28 ± 24,98
1,1 ± 0,17
Группа пациентов
со смертельным
исходом, n = 24
54,64 ± 2,12*
213,32 ± 61,41
138,12 ± 4,32
1,4 ± 0,34*
0,91 ± 0,18
0,86 ± 0,25
0,67 ± 1,16
1,2 ± 0,23
1,2 ± 1,12
1,4 ± 0,52
0,7 ± 0,25
0,6 ± 1,36
0,52 ± 1,5
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов без повторного ИМ, при p < 0,05.
Выводы
В результате проведенного исследования установлено, что повторный
инфаркт миокарда в группе наблюдения в течение года развился у 23 % пациентов, умерло 7,5 %. В группе пациентов с повторным инфарктом миокарда установлено большее число лиц с депрессивными расстройствами,
что ассоциировано с низким уровнем личностной тревожности, дистрессорным типом личности «Д». Факторами риска в группе с повторным инфарктом миокарда и депрессивными расстройствами являлись курение
и более высокие значения С-реактивного протеина. Для пациентов со смертельным исходом характерны: семейный анамнез ранней ИБС, снижение
контрактильной функции и ремоделирование миокарда левого желудочка,
более высокие значения липопротеинов низкой плотности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Психоэмоциональный статус и клинико-лабораторная характеристика больных
инфарктом миокарда при наличии неблагоприятной кластеризации факторов риска /
Н. П. Митьковская [и др.] // Медицинский журнал. 2010. № 1. С. 58–62.
2. Muhtz, Ch. Depressive symptoms and metabolic risk : effects of cortisol and gender /
Ch. Muhtz // Psychoneuroendocrinology. 2009. Vol. 34, Issue 7. P. 1004–1011.
3. Tulner, D. M. Antidepressive effect of mirtazapine in post-myocardial infarction depression and anxiety is associated with soluble TNF-R1 increase : data from the MIND-IT /
D. M. Tulner // Neuropsychobiology. 2014. Vol. 63(3). Р. 169–76.
Пинчук А. Ф.
Неблагоприятные события у пациентов с постинфарктным
кардиосклерозом с различным психоэмоциональным статусом
Данная статья посвящена изучению частоты и факторов риска неблагоприятных исходов среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
123
В исследование включено 320 пациентов с перенесенным первым инфарктом миокарда. В результате исследования установлено, что в течение года
повторный инфаркт миокарда развился у 23 % (73) пациентов, умерло
7,5 % (23) пациентов. В группе пациентов с повторным инфарктом миокарда установлено большее число лиц с депрессивными расстройствами, что
ассоциировано с низким уровнем личностной тревожности, дистрессорным типом личности «Д». Факторами риска в группе с повторным инфарктом миокарда и депрессивными расстройствами являлись курение и более
высокие значения С-реактивного протеина. Для пациентов со смертельным
исходом характерны: семейный анамнез ранней ИБС, снижение контрактильной функции и ремоделирование миокарда левого желудочка, более
высокие значения липопротеинов низкой плотности.
Pinchuk A. F.
The adverse events among patients with postinfarction cardiosclerosis
with various psycho-emotional status
This article is devoted to the study of the frequency and risk factors for adverse outcomes among patients with postinfarction cardiosclerosis. The study
included 320 patients with a history of first myocardial infarction. The study
found that during the year reinfarction occurred in 23 % (73) patients, fatal in
7.5 % (23) of the patients. In the group of patients with recurrent myocardial infarction found an increasing number of people with depressive disorders that are
associated with low levels of trait anxiety, distressornym personality type «D».
Risk factors in the group with recurrent myocardial infarction and depressive
disorders were smoking, and higher values of C-reactive protein. For patients
with a fatal outcome is characterized by: a family history of early coronary heart
disease, decreased contractile function and remodeling of the left ventricular
myocardium, higher values of low-density lipoprotein
1
Полякова Н. В., 2Семейко Г. В., 2Самойлович Е. О.
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В Г. МИНСКЕ В 2014 ГОДУ
1
Белорусский государственный медицинский университет;
2
РНПЦ эпидемиологии и микробиологии
Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из серьезных
проблем здравоохранения, занимая второе место в структуре заболеваемости после острых вирусных респираторных инфекций. Основным этиологическим агентом острых гастроэнтеритов (ОГЭ) у детей раннего возраста,
как в развивающихся [16], так и в развитых [6, 12] странах, являются рота124
вирусы, на долю которых приходится до 90 % всех вирусных ОГЭ с установленной этиологией [1].
Диагностика ротавирусной инфекции (РВИ) в Республике Беларусь
проводится начиная с 1993 г. с использованием отечественной иммуноферментной тест-системы, основанной на обнаружении антигена ротавируса. Ежегодно в нашей стране выявляется 3–5 тысяч заболевших РВИ.
Подавляющее большинство (до 80 %) заболевших приходится на детей
в возрасте до 2 лет [2].
Согласно данным официальной регистрации в этой возрастной группе
показатель заболеваемости составляет от 765,24 на 100 000 населения
(2004 г.) до 1006,67 на 100 000 населения (2013 г.).
Генетическое и антигенное разнообразие ротавирусов (Род Rotavirus,
семейство Reoviridae) определяется структурой генома, состоящего из
11 сегментов двунитевой РНК, кодирующих 6 структурных (VP1-4, VP 6,
VP7) и 6 неструктурных (NSP1-6) белков [13]. В человеческой популяции
одновременно циркулирует множество различных генотипических вариантов ротавирусов. В настоящее время известно 27 различных G-генотипов
и 37 P-генотипов ротавирусов, при комбинации которых образуется около
70 различных G [Р] вариантов вируса [8, 15].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о существовании значительных географических различий в распространенности
генотипов ротавирусов, фактах их временного перераспределения, выявлении определенного количества нетипируемых штаммов, а также находках
новых эпидемически значимых вариантов ротавирусов [5, 7]. Систематический мониторинг циркуляции ротавирусов позволяет оценить целесообразность внедрения вакцинации, которая, как известно, является наиболее
эффективным способом контроля РВИ.
Целью настоящей работы являлся анализ госпитализированных случаев ОГЭ у детей в г. Минске в 2014 г. и определение генетического спектра циркулировавших ротавирусов.
Материал и методы
По данным УЗ «Детская городская клиническая больница» г. Минска
(ДИКБ), которая является единственным стационаром для лечения больных ОКИ детей столицы, в 2014 г. на ротавирусную инфекцию было обследовано 9947 детей с ОГЭ в возрасте 0–17 лет.
Диагностику ротавирусной инфекции проводили на основании выявления антигена ротавируса в образцах стула с использованием иммуноферментной тест-системы «РОТА-АГ» производства РНПЦ эпидемиологии и микробиологии (Беларусь).
Для определения генотипического спектра ротавирусов, циркулировавших в г. Минске в 2014 г., было исследовано 102 пробы стула детей
с подтвержденным в ИФА диагнозом ротавирусного ОГЭ. Образцы для
125
генотипирования были отобраны пропорционально количеству случаев
РВИ, зарегистрированных в каждом месяце.
Выделение РНК ротавирусов проводили из 10%-ной суспензии стула
с использованием набора 5X MagMAX-96 Viral Isolation kit (Ambion,
США) на автоматической станции для выделения нуклеиновых кислот
MagMAX Express (Applied Biosystems, США).
Генотипирование ротавирусов проводили с помощью полугнездовой
мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) согласно описанной
методике [3].
Заболеваемость РВИ у детей анализировали по следующим параметрам: возрастная структура заболеваемости, показатели заболеваемости по
данным госпитализации, рассчитанные на 100 000 населения, в различных
возрастных группах населения (0–11 мес., 1 год, 2 года, 3 года, 4–5 лет),
сезонность.
При статистической обработке полученных данных рассчитывали
ошибку репрезентативности относительной величины (m). Различия между
сравниваемыми показателями считали статистически значимыми при
р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При лабораторном обследовании 9947 детей в возрасте 0–17 лет
с ОГЭ, госпитализированных в ГДИКБ в 2014 г., антиген ротавируса был
обнаружен в образцах стула 2621 (26,3 ± 1 %) из них.
Анализ возрастной структуры детей с лабораторно подтвержденным
диагнозом РВИ показал, что несмотря на то, что ротавирусный ОГЭ регистрировался во всех возрастных группах, 97,4 ± 0,3 % из всех выявленных
случаев РВИ приходилось на детей в возрасте 0–5 лет (2553 из 2621). Доля
ротавируспозитивных в данной возрастной группе составила 28 ± 0,9 %
(2553 из 9152 детей 0–5 лет с ОГЭ), что несколько ниже в сравнении со
странами Европейского региона ВОЗ, в которых осуществляется дозорный
эпидемиологический надзор за ротавирусами (Армения, Азербайджан, Грузия, Молдова, Таджикистан, Украина). Средняя частота встречаемости ротавирусных диарей в этих странах в последние годы составила 41 % [17].
Поскольку доля детей старше 6 лет была незначительна (2,6 %), дальнейший анализ эпидемиологических характеристик инфекции был выполнен в отношении возрастной группы 0–5 лет.
Оценка возрастного распределения РВИ среди детей в возрасте 0–5 лет
показала (рис. 1), что вклад детей в возрасте 0–5 мес. в общую структуру заболеваемости был небольшим и составил лишь 6,2 ± 0,5 % (158 из 2553).
Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о бессимптомном течении РВИ у детей раннего возраста, что связанно с наличием материнских антител и физиологической незрелостью кишечника [14].
126
Исходя из полученных данных, выявлено, что наибольший вклад в заболеваемость РВИ в г. Минске в 2014 г. внесли дети в возрасте 6 мес. –
2 лет, доля которых составила 70,4 ± 0,9 % (1797 из 2553). Согласно ранее
проведенным исследованиям, ротавирусный ОГЭ наиболее часто выявляется у детей между первым и вторым годами жизни [2].
4–5 лет; 10%
0–5 мес.; 6%
3 года; 14%
6–11 мес.;
16%
2 года; 20%
1 год; 34%
Рис. 1. Возрастное распределение случаев РВИ в г. Минске в 2014 г.
Вклад детей старше 2 лет жизни был существенно ниже и составил
13,5 ± 2 % (346 из 2553) среди детей 3 лет и 11,0 ± 1,8 % (282 из 2553) среди 4–5 лет.
Анализ сезонного распределения положительных на ротавирус проб
выявил, что РВИ в г. Минске в 2014 г. характеризовалась зимне-весенней
сезонностью (рис. 2). Подъем заболеваемости охватывал период с ноября
по май, в котором было зарегистрировано 82,6 ± 0,3 % от всех ротавируспозитивных проб, выявленных в 2014 г. (2108 из 2553). В период сезонного
подъема наиболее высокий удельный вес гастроэнтеритов ротавирусной
этиологии отмечался в декабре, в котором 38 ± 2 % всех ОГЭ было обусловлено ротавирусами. В августе частота обнаружения РВИ была самой
низкой и составила лишь 11,5 ± 3 %. Полученные нами данные согласуются с данными литературы, согласно которым РВИ имеет выраженную сезонность с подъемом заболеваемость в осенний период и дальнейшим нарастанием в зимнее время, что может служить эпидемиологическим
отличием ротавирусного гастроэнтерита от других ОКИ [9].
127
число
обследованных
декабрь
ноябрь
октябрь
сентябрь
август
июль
июнь
май
апрель
март
февраль
январь
число
позитивных
Рис. 2. Сезонность ротавирусной инфекции в г. Минске в 2014 г.
Анализ заболеваемости РВИ, по данным госпитализации, показал, что
бремя гастроэнтеритов ротавирусной этиологии в г. Минске в 2014 г. являлось существенным. Показатель заболеваемости в расчете на 100 000 детей
0–5 лет составил 1789,7 и был наиболее высоким в возрастной группе
1 год — 3515,1. В возрастных группах до года и 2 лет показатель заболеваемости был ниже в 1,5 раза и составил 2304,9 и 2159,2 на 100 000 соответственно. В более старших возрастных группах частота госпитализации
по причине РВИ была значительно ниже и составила 1435,3 и 551,7 на
100 000 детей в возрасте 3 лет и 4–5 лет соответственно.
Изучение генотипического разнообразия ротавирусов выявило, что
в г. Минске в 2014 г. вклад в заболеваемость внесли шесть генотипов ротавируса — G4P[8], G1P[8], G9P[8], G2P[4], G3P[9] и G12P[8] (рис. 3). Такой
генотипический пейзаж соответствует европейскому региону, где на долю
вирусов соответствующих генотипов приходится до 91 % от всех типируемых ротавирусов [4, 5].
8%
G4P[8]
G1P[8]
19%
G9P[8]
G2P[4]
G12P[8]
70%
G3P[9]
Рис. 3. Генотипический пейзаж ротавирусов, циркулировавших в г. Минске в 2014 г.
По результатам полугнездовой мультиплексной ОТ-ПЦР, наиболее
распространенным генотипом был G4P[8], идентифицированный в 72 пробах из 102 (70,6 ± 4 %). В последнее десятилетие данный генотип занимает
второе место по частоте встречаемости в странах европейского союза [5].
128
В Республике Беларусь в течение шестилетнего периода наблюдения
(2008–2013 гг.) генотип G4P[8] являлся доминирующим в 2008–2009 г.,
несколько утратив свои лидирующие позиции в 2010–2011 гг., а в 2012–
2013 гг. опять вышел на первое место в структуре заболеваемости [11].
Вторым по частоте выявления стал самый распространенный в мире
генотип G1P[8], удельный вес которого составил 18,6 ± 3 % (19 проб из
102). В 8 пробах был идентифицирован генотип G9P[8] (7,8 ± 2,5 %). Следует отметить, что ротавирусы генотипа G9P[8] встречаются в Республике
Беларусь достаточно редко (удельный вес данного генотипа составил от
0,7 % в 2008 г. до 4,6 % в 2013 г.), хотя частота обнаружения этого генотипа вируса в мире растет [11, 17]. Равнозначный вклад (1 ± 0,3 %) в генотипический пейзаж ротавирусов внесли генотипы G2P[4], G3P[9] и G12P[8].
На протяжении 2008–2013 гг. в Республике Беларусь генотипы G2P[4]
и G3P[9] с различной частотой регистрировались ежегодно [11], а генотип
G12P[8] был выявлен впервые. Как известно, ротавирус генотипа G12 был
выделен в 1987 г. из пробы стула ребенка с ОГЭ на Филиппинах, и до
1998 г. о новых находках данного генотипа не сообщалось [10]. Однако
в последние годы ротавирусы генотипа G12 в комбинации с Р[4], Р[6],
Р[7], Р[8] и Р[9] с различной частотой регистрируются во всем мире.
Преимущественная циркуляция ротавирусов генотипа G4P[8] отмечалась на протяжении всего года (рис. 4). Доля вирусов данного генотипа
была разнозначной, как в сезонный подъем РВИ, так и в межсезонный период, и составила по 70 ± 8 %. В эпидемический подъем РВИ генотипический пейзаж циркулирующих ротавирусов характеризовался большим разнообразием и был представлен вирусами шести генотипов: G4P[8], G1P[8],
G9P[8], G2P[4], G3P[9] и G12P[8], тогда как межсезонный период регистрировались три — G4P[8], G1P[8] и G9P[8].
100%
90%
80%
декабрь
ноябрь
октябрь
G4P[8]
сентябрь
G1P[8]
10%
0%
август
20%
июль
G9P[8]
июнь
G2P[4]
30%
май
40%
апрель
G12P[8]
март
50%
февраль
G3P[9]
январь
70%
60%
Рис. 4. Сезонное распределение генотипов ротавирусов, выявленных у детей с острым
гастроэнтеритом в г. Минске в 2014 г.
129
Выводы
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что г. Минске
в 2014 г. РВИ являлась достаточно частой причиной госпитализации в инфекционный стационар. У детей в возрасте 0–5 лет, госпитализированных
по причине ОГЭ, ротавирусная этиология заболевания была лабораторно
подтверждена в 28 ± 0,9 % случаев.
Анализ заболеваемости по данным госпитализации выявил, что бремя
РВИ в г. Минске в 2014 г. являлось существенным. Показатель заболеваемости в расчете на 100 000 детей 0–5 лет составил 1789,7 и был наиболее
высоким в возрастной группе 1 год — 3515,1.
Ротавирусный гастроэнтерит характеризовался зимне-весенней сезонностью. Подъем заболеваемости охватывал период с ноября по май, в котором было зарегистрировано 82,6 ± 0,3 % случаев РВИ, выявленных в течение года.
По результатам полугнездовой мультиплексной ОТ-ПЦР генотипический пейзаж циркулировавших ротавирусов являлся многообразным и был
представлен вирусами шести генотипов — G4P[8], G1P[8], G9P[8], G2P[4],
G3P[9] и G12P[8]. Наибольший вклад в заболеваемость как с сезонный
подъем РВИ, так и в межсезонный период, внес генотип G4P[8] (70,6 ± 4 %).
На долю вирусов генотипов G1P[8] и G9P[8] пришлось 18,6 ± 3 %
и 7,8 ± 2,5 % соответственно. Значительно реже (по 1 ± 0,3 %) и преимущественно в эпидемический сезон РВИ выявлялись генотипы G2P[4],
G3P[9] и обнаруженный в Беларуси впервые генотип G12P[8].
ЛИТЕРАТУРА
1. Ротавируская инфекция в Беларуси / В. Г. Гудков [и др.] // Здравоохранение.
2008. № 11. Р. 8–13.
2. Ротавирусные гастроэнтериты у детей в г. Минске в 2012 г. : распространенность, сезонность, возрастное распределение, генотипический пейзаж возбудителя /
Е. О. Самойлович [и др.] // Медицинский журнал. 2013. № 4. Р. 95–98.
3. Polymerase chain reaction amplification and typing of rotavirus nucleic acid from
stool specimens / V. Gouvea [et al.] // Journal of Clinical Virology. 1990. Vol. 28. Р. 276–82.
4. Rotavirus genotypes co-circulating in Europe between 2006 and 2009 as determined
by EuroRotaNet, a pan-European collaborative strain surveillance network / M. IturrizaGomara [et al.] // Epidemiol Infect. 2011. Vol. 139(6). Р. 895–909.
5. Iturriza-Gomara, M. Rotavirus genotyping : keeping up with an evolving population
of human rotaviruses / M. Iturriza-Gomara, G. Kang, J. Gray // Journal of Clinical Virology.
2004. Vol. 31(4). Р. 259–265.
6. Koch, J. Epidemiology of Rotavirus Infections in Children Less Than 5 Years of
Age: Germany, 2001–2008 / J. Koch, M. Wiese-Posselt // The Pediatric Infectious Disease
Journal. 2011. Vol. 30 (2). Р. 112–117.
7. Matthijnssens, J. Uniformity of rotavirus strain nomenclature proposed by the Rotavirus Classification Working Group (RCWG) / J. Matthijnssens, M. Ciarlet, McDonald // Archives of virology. 2011. Vol. 15. Р. 1397–1413.
8. Emerging Human Rotavirus Genotypes / J. Matthijnssens [et al.] // Research Signpost. 2009. Р. 171–219.
130
9. Global seasonality of rotavirus disease / M. M. Patel [et al.] // The Pediatric infectious disease journal. 2013. Vol. 32(4). Р. 34.
10. Evolutionary history and global spread of the emerging G12 human rotaviruses /
M. Rahman [et al.] // Journal of virology. 2007. Vol. 81(5). Р. 2382–2390.
11. Rotavirus genotypes in Belarus, 2008–2012 / G. V. Semeiko [et al.] // Infection,
Genetics and Evolution. 2014. Vol. 28. Р. 480–485.
12. Burden of rotavirus disease in European Union countries / M. Soriano-Gabarro
[et al.] // The Pediatric infectious disease journal. 2006. Vol. 25 (1). Р. 7–11.
13. Souvik, G. Whole-genomic analysis of rotavirus strains : current status and future
prospects / G. Souvik, K. Nobumichi // Future Microbiology. 2011. Vol. 6 (9). Р. 1049–1065.
14. Prevalence of rotavirus antibodies in breast milk and inhibitory effects to rotavirus
vaccines / N. V. Trang [et al.] // Human vaccines and immunotherapeutics. 2014. Vol. 10(12).
Р. 3681–3687.
15. Identification of an avian group A rotavirus containing a novel VP4 gene with
a close relationship to those of mammalian rotaviruses / E. Trojnar [et al.] // Journal of
general virology. 2013. Vol. 94. Р. 136–142.
16. Global rotavirus surveillance : preparing for the introduction of rotavirus vaccines /
M. A. Widdowson[et al.] // Infectious Disease Journal. 2009. Vol. 200 (1). Р. 1–8.
17. World Health Organization. Global Rotavirus Information and Surveillance
Bulletin. 2013. Vol. 7. Р. 11.
Полякова Н. В., Семейко Г. В., Самойлович Е. О.
Особенности эпидемического процесса ротавирусной инфекции
в г. Минске в 2014 г.
При обследовании 9152 детей 0–5 лет с острым гастроэнтеритом, госпитализированных в детскую инфекционную больницу г. Минска в 2014 г.,
ротавирусная этиология заболевания была лабораторно подтверждена
у 2553 (28,0 ± 0,9 %) детей. Показатель заболеваемости по данным госпитализации в расчете на 100 000 детей 0–5 лет составил 1789,7 и был наиболее высоким в возрастной группе 1 год — 3515,1 на 100 000. Гастроэнтериты ротавирусной этиологии выявлялись в течение всего года, наиболее
высокая частота отмечалась в период с ноября по май, в котором было зарегистрировано 82,6 ± 0,3 % случаев. По результатам полугнездовой мультиплексной ОТ-ПЦР вклад в заболеваемость внесли шесть генотипов —
G4P[8], G1P[8], G9P[8], G2P[4], G3P[9] и G12P[8]. Доминирующим как
в сезонный подъем РВИ, так и в межсезонный период, был генотип G4P[8]
(70,6 ± 4 %). На долю вирусов генотипов G1P[8] и G9P[8] пришлось
18,6 ± 3 % и 7,8 ± 2,5 % соответственно. Значительно реже (по 1 ± 0,3 %)
и преимущественно в эпидемический сезон РВИ выявлялись генотипы
G2P[4], G3P[9] и обнаруженный в Беларуси впервые генотип G12P[8].
Polyakova N. V., Semeiko G. V., Samoilovich E. O.
Features of the epidemic process of rotavirus infection in Minsk in 2014
Rotavirus etiology of disease was laboratory confirmed among 2553
(28 ± 0.9 %) from 18045 children 0–5 years of age with acute gastroenteritis
131
admitted to Minsk Children Infectious Diseases Hospital in 2014. Hospital morbidity rate in children 0–5 years was 1798.7 per 100 000 and was the highest
in the age group 1 year — 3515.1. Rotavirus gastroenteritis were detected
throughout the year, the highest rate was in the period from November to May,
in which 82.6 ± 0.3 % of cases was registered. Results of semi-nested multiplex
RT-PCR suggests that 6 genetic variants of rotavirus (G4P[8], G1P[8], G9P[8],
G2P[4], G3P[9] and G12P[8]) have been circulated among children with gastroenteritis in 2014. Genotype G4P[8] (70.6 ± 4 %) was predominant during
the seasonal rise and fall of disease. The proportion of genotype G1P[8] and
G9P[8] was 18.6 ± 3 % and 7.8 ± 2.5 %, respectively. Genotypes G2P[4],
G3P[9] and G12P[8], that was found in Belarus for the first time, were identified
less often (1 ± 0.3 %) and mainly in the epidemic season of rotavirus infection.
Пригодина Т. А.
ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
Проблема ожирения является социально и медицински значимой.
Связь между избыточной массой тела и ростом риска развития сердечнососудистых заболеваний доказана многочисленными исследованиями.
Смертность от сердечно-сосудистых причин в два раза больше у пациентов
с ожирением и на каждый избыточный килограмм массы тела рост риска
сердечно-сосудистых заболеваний составляет 3,1 % [1]. Ожирение является самостоятельным фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС)
[2, 3]. Данные Фремингемского исследования показывают связь ожирения
с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД). На каждые
10 % увеличения массы тела артериальное давление (АД) увеличивается на
6,5 мм рт. ст. Риск развития СД уменьшается на 33 % при снижении веса
на 3,7–6,8 кг и на 51 % при снижении веса более чем на 6,8 кг [3, 4]. Возникающие при ожирении гемодинамические, метаболические и нейроэндокринные сдвиги отрицательно влияют на состояние сердечно-сосудистой
системы.
Цель исследования: выявить особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ожирением
высокой степени.
Материал и методы
В исследование включены 64 человека в возрасте 35–60 лет (30 мужчин и 34 женщины). В основную группу вошли 34 пациента с ИМТ 40
и более, группу сравнения составили 30 пациентов с ИМТ 30–39. Досто132
верных различий между показателями возрастного состава, факторов риска
развития ИБС не было.
Структурные и гемодинамические параметры сердца исследовали
методом эхокардиографии в трех режимах: М-, В-модальном и цветном
допплеровском. Исследование проводилось по стандартной методике с использованием ультразвукового датчика с частотой сканирования 3,5 МГц.
Допустимая погрешность измерений в М-режиме — 2 %, в В- режиме —
5 %, в допплеровском режиме — 4–10 %.
Определяли следующие структурно-функциональные показатели: размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры полости ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖд)
и толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) в диастолу, фракцию
выброса ЛЖ (ФВ) в М- (Teichgolz) и В-модальном (Simpson) режимах. Для
оценки диастолической функции желудочков с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме измеряли пиковые скорости раннего
трансмитрального (ЕМК), скорость потока предсердной систолы на митральном клапане (АМК), их соотношение (Е/А). Признаком нарушения диастолической функции считали уменьшение величины отношения Е/А менее 1,0.
Для оценки процесса ремоделирования ЛЖ определяли индекс массы
миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м²) и индекс относительной толщины стенок
ЛЖ в диастолу (ИОТС). ИММЛЖ рассчитывался как отношение массы
миокарда ЛЖ (ММЛЖ) к площади поверхности тела. ММЛЖ вычислялась
по формуле R. Devereux и N. Reicheck:
ММЛЖ = 0,8 × 1,04 × [(КДР + ТМЖПд + ТЗСЛЖд)3 – КДР3] + 0,6.
Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывали из выражения:
ППТ = 0,007184 × h0,725 × m0,425,
где h — рост, см, m — масса тела, кг.
Индекс относительной толщины стенок (ИОТС) ЛЖ в диастолу вычисляли по уравнению:
ИОТС = (ТМЖПд + ТЗСЛЖд) / КДР.
Рассчитав показатели ИММЛЖ и ИОТС, установили тип ремоделирования левого желудочка. При ИММЛЖ ≤ 110 г/м2 у женщин, ИММЛЖ ≤
125 г/м2 у мужчин и ИОТС ≤ 0,45 геометрическую модель ЛЖ считали
нормальной; при ИММЛЖ > 110 г/м2 у женщин и ИММЛЖ > 125 г/м2
у мужчин и ИОТС ≤ 0,45 геометрическая модель ЛЖ расценивалась как
эксцентрическая гипертрофия. Концентрическую гипертрофию миокарда
левого желудочка определяли при ИММЛЖ > 110 г/м2 у женщин,
ИММЛЖ > 125 г/м2 у мужчин и ИОТС > 0,45; при ИММЛЖ ≤ 110 г/м2
у женщин и ИММЛЖ ≤ 125 г/м2 у мужчин, ИОТС > 0,45 геометрическая
модель оценивалась как концентрическое ремоделирование ЛЖ.
133
Результаты и обсуждение
У пациентов основной группы диагностировано статистически значимое увеличение таких показателей как размер ЛП, конечно-диастолический размер, конечно-систолический размер, ТМЖПд, что свидетельствует о расширении полостей левого предсердия и левого желудочка сердца
(табл. 1).
При сравнении показателей ИММЛЖ, ИОТС у пациентов исследуемых
групп уставлено, что ИММЛЖ имеет большее значение в основной группе.
В структуре типов ремоделирования у пациентов основной группы
преобладала эксцентриеская гипертроофия миокарда левого желудочка
(рис.).
При проведении допплерэхокардиографии в импульсном режиме измерены пиковые скорости и их соотношения трансмитрального кровотока.
В основной группе наблюдалось уменьшение пика Е и уменьшение соотношения Е/А, что свидетельствует о диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов с ИМТ ≥ 40 (табл. 2).
Таблица 1
Эхокардиографические показатели у пациентов групп наблюдения
Показатель, М ± m
ЛП, см
КДР, см
КСР, см
ФВ, %
ТМЖПд, см
ТЗСЛЖ, см
ИММЛЖ, г/м2
ИОТС
Основная группа, n = 34
4,05 ± 0,08*
57,33 ± 1,01*
34,71 ± 0,66*
60,63 ± 0,58
1,3 ± 0,06*
1,18 ± 0,07
128,2 ± 11,8*
0,45 ± 0,03
Группа сравнения, n = 30
3,65 ± 0,09
51,0 ± 0,08
31,2 ± 0,04
64,5 ± 1,17
1,14 ± 0,03
1,15 ± 0,03
115,6 ± 12,8
0,46 ± 0,02
Примечание. * достоверность различия показателей при р < 0,05.
100%
80%
60%
27,6%
40%
КРЛЖ
24,1%
КГЛЖ
40%
40%
20%
ЭГЛЖ
48,2%*
20%
0%
ИМТ ≥ 40
ИМТ 30–39
Рис. Типы ремоделирования миокарда.
* достоверность различия показателей при р < 0,05
134
Таблица 2
Диастолическая дисфункция
Показатель Ме (25 %–75 %)
ЕМК, м/с
АМК, м/с
Е/АМК
Основная группа
54 (52; 58)*
68 (66; 70)
0,79 (0,78; 0,8)*
Группа сравнения
58 (54; 70)
62 (58; 67)
0,9 (0,9;1,1)
Примечание. * достоверность различия показателей при р < 0,05.
В основной группе статистически значимо большая доля лиц с митральной регургитацией и диастолической дисфункцией левого желудочка.
Гипертрофия миокарда наблюдалась у пациентов обеих групп. Доля лиц
с нарушением геометрической модели левого желудочка больше в основной группе.
Таблица 3
Эхокардиографические показатели
Признак, % (абс.)
Ремоделирование ЛЖ (без учета типа)
Диастолическая дисфункция ЛЖ
Митральная регургитация
Основная группа
85,3 % (29)*
74 % (26)*
73,5 % (25) *
Группа сравнения
66,7 % (20)
43 % (13)
43 % (13)
Примечание. * достоверность различия показателей при р < 0,05.
Выводы
У пациентов с ИМТ ≥ 40 наблюдается увеличение полостей левого
желудочка и левого предсердия, диастолическая дисфункция и гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение геометрии левого желудочка
по типу эксцентрической гипертрофии, что является прогностически неблагоприятным фактором и способствует развитию сердечной недостаточности, неблагоприятных коронарных событий и осложнений в операционном и послеоперационных периодах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ожирение и избыточный вес / ВОЗ // Информационный бюллетень. 2013. N 311.
2. Митьковская, Н. П. Сердце и метаболический риск / Н. П. Митьковская,
Е. А. Григоренко, Л. И. Данилова ; под ред. Н. П. Митьковской. Минск : Белорусская
наука, 2008. С. 22–68, 77–128, 150–220.
3. Коронарный атеросклероз у лиц с метаболическим синдромом: диагностика,
лечение, профилактика : метод. рекомендации / Н. П. Митьковская [и др.] ; под ред.
Н. П. Митьковской. Минск : БГМУ, 2008. С. 5–15.
4. Schroeder, R. Treatment of adult obesity with bariatric surgery / R. Schroeder,
J. M. Jr. Garrison, M. S. Johnson // Am. Fam. Physician. 2011. Vol. 84(7). Р. 805–14.
Пригодина Т. А.
135
Особенности сердечно-сосудистой системы у пациентов
с ожирением высокой степени
Статья посвящена изучению особенностей сердечно-сосудистой системы у пациентов с ИМТ ≥ 40. В исследование включены 64 пациента. Основную группу составили лица с индексом массы тела более 40, в группу
сравнения включены пациенты с индексом массы тела 30–39. Проанализированы эхокардиографические показатели. Установлено, что для пациентов с ожирением высокой степени характерно увеличение полостей левого
предсердия и левого желудочка, диастолическая дисфункция и гипертрофия миокарда.
Prigodina T. A.
Features of cardiovascular system in patients with obesity high
The article studies osobennotey cardiovascular system in patients with
a BMI ≥ 40. In research are 4 patients plugged. A basic group was made by
persons with the index of body weight more than 40, in the group of comparison
patients are plugged with the index of body weight 30–39. Echocardiography
indexes are analysed. It is set that for patients with obesity of high degree
the increase of cavities of the left auricle and left ventricle, diastole disfunction
and hypertrophy of myocardium, is characteristic.
Пышная Т. Н., Шалькевич А. С., Ярмакович С. А.
ОЦЕНКА КОЛИЧЕСТВЕННОЙ АДЕКВАТНОСТИ
СРЕДНЕСУТОЧНОГО РАЦИОНА ПИТАНИЯ ДОШКОЛЬНИКОВ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра гигиены детей и подростков
Основы здоровья взрослого человека закладываются еще в детстве.
На организм ребенка постоянно действует множество факторов внешней
среды, среди которых питание является ключевым. Обеспечение адекватного физиологическим потребностям растущего организма питания является важным условием, определяющим нормальное физическое развитие,
оптимальное функционирование органов и систем, необходимый уровень
адаптационных резервов организма ребенка. Одним из важнейших аспектов правильно организованного ежедневного рациона детей является соблюдение его количественной (энергетической) составляющей.
Целью настоящего исследования было проведение оценки энергетической адекватности рациона питания дошкольников в условиях организованного коллектива и дома в будние дни.
Материал и методы
136
Объектом исследования стали дети 4–6 лет (129 человек), посещающие учреждения дошкольного образования г. Минска. Оценка фактического питания в организованном коллективе проведена по данным бракеражного журнала за 34 дня. Химический состав готовых блюд рассчитывался
на основании данных сборника рецептур блюд для детей раннего и дошкольного возраста [3], при учете таблиц химического состава, значений энергетических коэффициентов продуктов, а также процента потери витаминов
и других питательных веществ в ходе кулинарной и термической обработки сырья [6]. Дополнительное питание дома в будние дни изучено и оценено при помощи метода анкетирования родителей (проанализировано 119
анкет). Физическое развитие дошкольников исследовалось методом антропометрии c последующей оценкой по методу индексов [1, 2]. Обработка
результатов осуществлялась стандартными методами статистического анализа с помощью пакета программ Microsoft Excel, результаты признавались достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ количественной обеспеченности рациона питания детей в условиях организованных коллективов в будние дни позволил установить
среднюю энергетическую ценность потребляемого рациона за анализируемый период, которая составила 1643,1 ± 90,89 ккал, что является достаточным относительно рекомендуемых физиологических величин (109,54–
82,16 % от нижней и верхней границ нормы соответственно) [5].
Кроме питания в организованных коллективах в будние дни все дети
получали дополнительное домашнее питание в виде ужина. Проведенный
анализ позволил определить, что калорийность дополнительного приема
пищи составила 402,9 ± 34,03 ккал. Структура рациона домашнего питания
дошкольников имела преимущественно белковую и липидную направленность, что объясняется употреблением значительного количества мясных
продуктов и полуфабрикатов, содержащих много белков и жиров.
Определение энергопотребления в течение анализируемого периода
позволило рассчитать среднесуточное поступление энергии в будние дни,
которое составило 2011,0 ± 121,63 ккал, что является достаточным относительно верхней рекомендованной величины (100,55 %) [5].
Важным условием адекватного энергообеспечения растущего организма является правильное распределение калорийности пищи в течение
дня по отдельным ее приемам. Классически, при организации 4-разового
питания в рамках учреждений дошкольного образования, завтрак обеспечивает 20–25 % от общей суточной калорийности, обед — 30–35 %, полдник — 10–15 %, ужин — 20–25 % и на дополнительный домашний ужин
должно приходиться до 15 % [4]. В рамках исследования установлен
дисбаланс в распределении среднесуточной энергетической ценности рациона по отдельным его приемам. Наибольший вклад в формирование
137
дневной калорийности вносит обед (29,88 %) — 600,9 ± 50,66 ккал; за счет
завтрака формируется до 24,79 % от общей энергоценности рациона
(498,6 ± 53,50 ккал); далее следует дополнительный домашний ужин —
20,04 % (402,9 ± 34,03 ккал); за счет ужина и полдника в организованном
коллективе формируется 14,74 % (296,5 ± 33,26 ккал) и 10,54 %
(212,1 ± 14,07 ккал) энергоценности среднесуточного рациона питания дошкольников соответственно.
Количественная адекватность питания предусматривает также определенный вклад каждого макронутриента в формирование энергоценности
суточного рациона питания. Вклад в обеспечение энергией растущего
организма за счет потребляемых белков составил 17,23 % (при должных
12–15 %), восполнение энергии за счет жиров происходило на 33,45 % (при
норме 30–32 %), углеводов — на 49,32 % (при рекомендованном количестве 54–58 %) [5].
Основу энергообеспечения во все приемы пищи составляли потребляемые углеводы: на завтрак — до 50,55 %, на обед — до 47,59 %, на
полдник — 66,04 %, во время ужина в организованном коллективе — 39,29
% и в домашних условиях — до 49,54 %.
Проведенный анализ выявил нарушение распределения поступающих
с рационом питания нутриентов на протяжении суток. Основная доля
(около 1/3) потребляемого белка приходилась на ужин в организованном
коллективе, что вызывает функциональное напряжение желудочно-кишечного тракта детей и влечет формирование метаболических расстройств.
Дисбаланс количественной адекватности фактического питания, как
в сторону избытка, так и недостатка, ведет к нарушениям рационального
расходования потребляемой энергии и затруднению адекватной работы
жизнеобеспечивающих систем организма. По данным экспертов ВОЗ за
последние десятилетия количество детей в возрасте 0–5 лет с дисгармоничным физическим развитием стремительно возросло, что вызывает особую настороженность, связанную с риском формирования отклонений
в статусе питания [7].
Состояние морфофункционального статуса организма является прямым показателем здоровья ребенка. Для его достоверной оценки был применен расчет индекса массы тела, позволяющего не только объективно находить оптимальную величину массы тела, но также диагностировать
дисгармоничность физического развития с установлением степени гипоили гипертрофии [1, 2]. Установлено, что физическое развитие практически у 43 % обследованных детей характеризуется нормальной массой тела,
соответствующей возрасту и росту. Вместе с тем, у 27 % дошкольников
выявлен дисгармоничный уровень физического развития, обусловленный
избыточной массой тела. Практически 30 % из обследованных имеют дефицит массы тела.
138
Выводы. Проведенная оценка среднесуточного рациона фактического
питания дошкольников, организованного в учреждениях дошкольного образования (на примере г. Минска) и домашних условиях в будние дни демонстрирует его количественную неадекватность. На фоне достаточного
среднесуточного поступления энергии установлено отклонение в распределении энергоценности рациона питания по отдельным приемам пищи
в сторону снижения калорийности ужина в организованном коллективе
и увеличения за счет дополнительного ужина дома; наблюдается нарушение сбалансированности мегакалории (повышение доли белка в обеспечении энергоценности рациона питания и снижение доли углеводов); увеличение употребления богатых белком продуктов во вторую половину дня.
Установленные отклонения отразились на морфофункциональных показателях дошкольников (лишь 43 % обследованных детей имеют гармоничное
физическое развитие). Результаты исследования указывают на необходимость проведения регулярного мониторинга рациона детей, а также являются основанием для осуществления своевременной коррекции количественной составляющей фактического питания дошкольников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисова, Т. С. Гигиеническая оценка состояния здоровья детей и подростков :
метод. рекомендации / Т. С. Борисова, Ж. П. Лабодаева. Минск : БГМУ, 2007. 39 с.
2. Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей
у детей в современный период : инструкция по применению, регистрационный
№ 180-1208 от 10 апреля 2009 г. Минск. 94 с.
3. Сборник рецептур блюд для детей раннего и дошкольного возраста / Т. Д. Андрианова [и др.]. Минск : НИО, 2003. 631 с.
4. Требования для учреждений дошкольного образования : санитарные нормы
и правила от 25 января 2013 г. № 8.
5. Требования к питанию населения: нормы физиологических потребностей
в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь :
санитарные нормы и правила от 20 ноября 2012 г. № 180.
6. Химический состав российских пищевых продуктов: справочник / под ред.
И. М. Скурихина, В. А. Тутельяна. М. : ДеЛипринт, 2002. 236 с.
7. Report First Meeting of the Ad hoc Working Group on Science and Evidence for
Ending Childhood Obesity // World Health Organization. Geneva, June 2014. 49 р.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665.
Пышная Т. Н., Шалькевич А. С., Ярмакович С. А.
Оценка количественной адекватности среднесуточного
рациона питания дошкольников
Проведен анализ количественной адекватности фактического среднесуточного рациона питания дошкольников в условиях организованного
коллектива и дома в будние дни. На фоне достаточного уровня поступления энергии с потребляемым рационом установлено: нарушение распределения калорийности по отдельным приемам пищи в сторону снижения
139
энергопотребления во время ужина в организованном коллективе и увеличения во время дополнительного домашнего ужина; перераспределение
вклада потребляемых макронутриентов в обеспечение энергией растущего
организма (увеличение энергоценности за счет белков и снижение за счет
углеводов); а также преимущественное употребление богатых белком продуктов во вторую половину дня.
Pyshnaya T. N., Shalkevich A. S., Yarmakovich S. A.
The estimation of quantity adequacy of preschool children
average daily food ration
The quantitive adequacy of preschoolers actual average daily organized and
home food ration on weekdays was estimated. Regarding energy value distribution the next statement was established: energy value distribution is lower in organized supper and tend to increase in the home one on the background of
enough energy consumption. The contribution of makronutrients changed to
the increase of protein calorific value and lowering of carbohydrates calorific
value. Primary time of protein products consumption was fixed after noon.
Ровбуть С. М.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ВДЗ),
АССОЦИИРОВАННЫХ С ГЕРПЕТИЧЕСКИМИ ВИРУСАМИ
И КЛЕЩЕВЫМ СПИРОХЕТОЗНЫМ АНТИГЕНОМ
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии
Министерства здравоохранения Республики Беларусь,
неврологический отдел
Воспалительные демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой чрезвычайно гетерогенную по
клиническим проявлениям и прогнозу группу заболеваний и состояний,
объединяемую по одному из основных патоморфологических признаков —
первичной демиелинизации, которая развивается на фоне или вследствие
воспаления. В группе воспалительных демиелинизирующих заболеваний
наиболее актуальной проблемой является рассеянный склероз (РС), на долю которого приходится более 90 % всех случаев ВДЗ. По данным Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии
в стране ежегодно заболевает 280–320 человек трудоспособного возраста.
Из возможных этиопатогенетических причин в последнее время все более
настойчиво выдвигаются вирусные инфекции. При этом главенствующая
роль отводится герпесвирусам, которые, по мнению ряда исследователей,
могут являться не только пусковым механизмом патологического процесса,
140
но и обуславливать прогрессирование заболевания [1, 3, 6, 7]. В научной
литературе последних лет высказывается мнение о том, что перенесенная
в детстве ветрянка, этиологически связанная с вирусом ветряной оспы,
может быть фактором риска РС при активации инфекции у взрослых [5].
Аналогичная роль предполагается для вируса Эпштейн–Барра (ВЭБ). Показана высокая активность данного вируса у больных ВДЗ в течение 5 лет
от начала заболевания [2].
Близкая по этиопатогенезу точка зрения на процессы демиелинизации
имеет место и при клещевом боррелиозе, где этиологическим фактором
является экзогенная спирохета, выделяемая от клещей. Известно также,
что последний может протекать под «маской» рассеянного склероза [1, 4].
Этиология данного заболевания не известна по сегодняшний день. Допускается, что комбинация внешних факторов действует на генетически
предрасположенный организм, вызывая хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию. Фактически на протяжении всего периода изучения РС, ученые пытались связать данное заболевание с определенным вирусом или иным конкретным инфекционным агентом. Так на
определенных этапах в роли этиологического фактора выступали вирусы кори, ветряной оспы и др. детских инфекций, условно-патогенные вирусы
(ВЭБ, SV40), представители семейства Herpesviridae, а также вирусы животных.
Для повышения эффективности лечения воспалительных демиелинизирующих заболеваний, ассоциированных с герпетическими вирусами
и клещевым спирохетозным антигеном, нами предложен способ комплексной терапии с сочетанным применением ацикловира или его аналогов,
метронидазола и цефтриаксона для более полного восстановления неврологического дефицита, снижения рецидивов и прогрессирования.
Материал и методы
Сущность способа комплексной терапии пациентов с воспалительными
демиелинизирующими заболеваниями, ассоциированными с герпетическими вирусами и клещевым спирохетозным антигеном, заключается
в том, что проводят патогенетическую медикаментозную терапию данных
заболеваний (глюкокортикостероиды) и в течение 14–21 дня совмещают
ее с терапией ацикловиром, который вводят через каждые 8 часов в дозе
10–15 мг/кг массы тела внутривенно капельно в 150–250 мл физиологического или рингерлактатного раствора, метронидазолом, который вводят
в дозе 500 мг внутривенно капельно в объеме 100 мл два раза в день после
введения ацикловира и цефалоспорином — вводят внутривенно или внутримышечно взрослым и детям старше 12 лет по 1–2 г 1 раз в сутки или
0,5–1 г каждые 12 ч, суточная доза должна не превышать 4 г.
С целью апробации метода терапии обследовано 69 пациентов с различными формами ДЗ (демиелинизирующее заболевание ЦНС — 24 паци141
ента, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия —
2, рассеянный склероз — 30, острая воспалительная демиелинизирующая
полинейропатия — 2, острый/подострый энцефаломиелит — 7, рассеянный
энцефаломиелит — 1, хронический вирусный энцефаломиелит — 1).
У всех пациентов имелось либо обострение, либо острая фаза заболевания. 100 % больным выполнялось МРТ головного или спинного мозга.
По данным анализа заключений МРТ все пациенты имели демиелинизирующее заболевание ЦНС.
Результаты и обсуждение
Общее количество пациентов на основании данных иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) было разделено на 2 группы. В первую вошли пациенты, у которых не было определено
исследуемых инфекционных патогенов (36), во вторую — с обнаруженными методом ПЦР в крови герпесвирусами и спирохетозными антигенами
в их различном сочетании (33).
Клиническая характеристика пациентов первой группы. В данную
группу вошли пациенты, у которых не было выявлено инфекционных патогенов. Данный контингент пациентов получал патогенетическую терапию (глюкокортикостероиды) и симптоматическую терапию. Анализ клинической картины производился до и после лечения.
Средний возраст пациентов составил 32,7 ± 2,7 лет. Длительность заболевания — 7,26 ± 1,342 года.
При сравнении клинической картины до и после лечения глюкокортикостероидами наблюдается достоверное улучшение в неврологическом
статусе у всех пациентов. Это проявлялось в регрессе симптоматики:
уменьшении выраженности парезов, координаторных и чувствительных
нарушений. Так при сравнении среднего балла по шкале EDSS, он после
терапии уменьшался на 1,23 ± 0,134 (р < 0,05) у пациентов с диагнозом
рассеянный склероз. У остальных пациентов (с другими диагнозами) также
наблюдалось достоверное улучшение в неврологическом статусе. Эти данные полностью подтверждают необходимость назначения гормональной
терапии у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями в их острой
форме и при обострении.
Клиническая характеристика пациентов второй группы. В данную
группу вошли пациенты с обнаруженными методом ИФА и/или ПЦР нейротропными патогенами в их различном сочетании. Всем пациентам наряду с патогенетической терапией (гормоны) проводилась специфическая терапия (ацикловир, цефтриаксон и метронидазол). Анализ клинической
картины проводился также как и в первой группе до и после терапии.
Демографические данные и описание клинической картины до лечения глюкокортикостероидами представлены в таблице ниже.
142
Средний возраст пациентов составил 34,8 ± 3,15 лет. Длительность заболевания — 5,9 ± 1,1 года.
Также следует отметить, что, несмотря на примерно одинаковый
средний возраст пациентов в двух группах, длительность заболевания во
второй была меньше, а выраженность клинических проявлений больше.
Это соответствует ранее полученным нами данным и указывает на то, что
нейротропные патогены, если и не являются непосредственно возбудителями демиелинизирующих заболеваний, то могут влиять на выраженность
демиелинизации, тем самым усугубляя клиническую картину, приводя
к более выраженному накоплению неврологического дефицита за более
короткое время. Эти данные находят подтверждение и в публикациях как
зарубежных, так и авторов постсоветского пространства.
При сравнении клинической картины до и после лечения глюкокортикостероидами совместно со специфической терапией, также как и впервой
группе наблюдается достоверное улучшение в неврологическом статусе
у всех пациентов.
Выводы
При сравнении клинической картины до и после лечения глюкокортикостероидами наблюдается достоверное улучшение в неврологическом статусе
во всех группах пациентов. Однако в группе, где не было определено инфекционных патогенов, регресс неврологического дефицита более выражен.
Учитывая полученные результаты, для повышения эффективности лечения воспалительных демиелинизирующих заболеваний, ассоциированных с герпетическими вирусами и клещевым спирохетозным антигеном,
нами предложен способ комплексной терапии с сочетанным применением
ацикловира или его аналогов, метронидазола и цефтриаксона для более
полного восстановления неврологического дефицита, снижения рецидивов
и прогрессирования. Как результат — повышение эффективности базисного (патогенетического) лечения больных с воспалительными демиелинизирующими заболеваниями, ассоциированными с герпетическими вирусами
и клещевым спирохетозным антигеном, за счет более полного восстановления неврологического дефицита, снижения рецидивов и прогрессирования методом комплексной терапии с сочетанным применением ацикловира
или его аналогов, метронидазола и цефтриаксона.
Таким образом, в схему диагностики ДЗ необходимо включить постановку ИФА и ПЦР на выявление герпетических вирусов, а также серологические исследования (НРИФ) на выявление антител к спирохетозному
антигену, т. е. к патогенам, имеющих общие антигенные детерминанты
с оснóвным белком миелина ЦНС.
Полученные данные указывают на целесообразность проведения специфической терапии в зависимости от данных вирусологических и серологических исследований.
143
ЛИТЕРАТУРА
1. Завалишин, И. А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. /
И. А. Завалишин, В. И. Головкин. М., 2000. 637 с.
2. An altered immune response to Epstein-Barr virus in multiple sclerosis : a prospective study / P. Sundstrom [et al.] // Neurology. 2004. Vol. 62 (12). P. 2277–2282.
3. Fotheringham, J. Human Herpesvirus 6 and Multiple Sclerosis : Potential Mechanisms
for Virus-induced Disease / J. Fotheringham, S. Jacobson // Herpes. 2005. № 12. P. 4–9.
4. Molecular mimicry and antigen-specific T cell responses in multiple sclerosis and
chronic CNS Lyme disease / R. Martin et al. // J. Autoimmunol. 2001. № 16. P 187–192.
5. Perez-Cesari, C. Frequent association of multiple sclerosis with varicella and zoster /
C. Perez-Cesar, M. M. Saniger, J. Sotelo // Acta Neurol. Scand. 2005. Vol. 112 (6). 417 р.
6. Positivity of cytomegalovirus antibodies predicts a better clinical and radiological
outcome in multiple sclerosis patients / R. Zivadinov [et al.] // Neurol. Res. 2006. Vol. 28(3).
P. 262–269.
7. Simmons, A. Herpesviruses and Multiple Sclerosis / A. Simmons // Herpes. 2001.
№ 8. P. 60–63.
Ровбуть С. М.
Комплексное лечение воспалительных демиелинизирующих
заболеваний (ВДЗ), ассоциированных с герпетическими вирусами
и клещевым спирохетозным антигеном
В статье отражены клинические характеристики пациентов с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС, исходя из выявленных инфекционных патогенов методом ПЦР. Проведен анализ эффективности терапии
в зависимости от данных ПЦР.
Roubuts S. M.
Comprehensive treatment of inflammatory demyelinating disease
associated with herpes virus and tick-borne spirochetal antigen
Article contain analysis of clinical characteristic of patient with demyelinating
diseases depending on determined infections agents. Treatment efficacy assessed
in comparison with PCR data.
Руденкова Т. В., Костюк С. А.
РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ ЭКСПРЕССИИ
ГЕНОВ-РЕГУЛЯТОРОВ АПОПТОЗА В ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ
КЛЕТКАХ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
научно-исследовательская лаборатория
144
Апоптоз является ключевым механизмом поддержания клеточного
гомеостаза в многоклеточном организме. Данный процесс играет ключевую роль в удалении отслуживших или измененных клеток. Нарушения
процессов регуляции апоптоза приводят к неконтролируемому размножению клеток, например при прогрессировании онкологических заболеваний
(В-клеточная лимфома, рак простаты и др.) [1, 2]. Одним из генетических
механизмов контролирующих апоптоз в клетках является соотношение
уровней экспрессии генов семейства bcl-2, к которому относят порядка
20 генов. Среди генов данного семейства выделяют как гены ингибиторы
апоптоза (bcl-2, bcl-xl, bcl-w, Mcl-1), так и гены активаторы апоптоза (bax,
bak, bad, bcl-xs, Noxa) [3]. Соотношение уровней экспрессии генов-ингибиторов и генов-активаторов апоптоза определяет выживание или гибель
клеток.
Стрессовые факторы, воздействующие на клетки способны активировать или ингибировать процесс активации апоптоза. В эпителиальных
клетках легких усиление процессов окислительного стресса приводит
к снижению экспрессии белка bcl-2 и усилению апоптоза [4]. При патологических процессах, обусловленных инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в урогенитальном тракте также происходит нарушение процессов инактивации активных форм кислорода, что приводит
к возникновению окислительного стресса. Вопрос о том, оказывает ли
присутствие возбудителей ИППП влияние на гены-регуляторы апоптоза
в эпителиальных летках урогенитального трата, пока не изучен.
Целью исследования было разработать методику ПЦР в режиме реального времени для определения уровня 5 экспрессии генов-регуляторов
апоптоза в эпителиальных клетках урогенитального тракта.
Материал и методы
В качестве биологического материала для исследования использовали
соскобы эпителиальных клеток из уретры и цервикального канала (n = 10)
и лейкоциты периферической крови пациентов (n = 10), которые проходили обследование на базе кафедры дерматовенерологии ГУО БелМАПО.
Критерием включения биологического материала (соскобы эпителиальных
клеток из уретры и цервикального канала) в исследование было отсутствие
в образце ДНК микроорганизмов, являющихся причиной ИППП (M.
genitalium, С. trachomatis, T. vaginalis, Ur. urealyticum, M. hominis), а также
ДНК вирусов (HSV I и II типов, HPV 16 и 18 типов).
Соскобы эпителиальных клеток вносили в пробирки объемом 1,5 мл
(типа Eppendorf), содержащие 200 мкл транспортной среды для мазков.
Периферическую кровь (1 мл) вносили в пробирки объемом 1,5 мл (типа
Eppendorf), содержащие 20 мкл цитрата натрия. Для получения лейкоцитов, кровь смешивали с 6 % раствором декстрана в соотношении 1 : 5.
Смесь отстаивали 30–40 мин в термостате при температуре 37 °С до осаж145
дения эритроцитов. Отбирали плазму, обогащенную лейкоцитами, клетки
отмывали в транспортном растворе центрифугированием при 1000 об/мин
в течение 5 мин.
Результаты и обсуждение
Для изучения экспрессии генов ингибиторов апоптоза (bcl-2, bcl-xl)
и генов активаторов апоптоза (bax, bak) из эпителиальных клеток и лейкоцитов периферической крови проводили выделение РНК с использованием
набора реагентов Pure Link RNA Microkit (Invitrogen, США). Далее для получения кДНК проводили реакцию обратной транскрипции с использованием набора Super Script III reverse transcriptase, dNTP и Ribonuclease inhibitor (Invitrogen, США). Полученную кДНК использовали для постановки
ПЦР в режиме реального времени с использованием Platinum PCR
SuperMix (Invitrogen, США), а также красителя SYBR Green. Для всех генов были подобраны пары праймеров (forward и reverse) с использованием
Vector NTI программного обеспечения:
bcl-2-forward: TCTGAGAAGGTGAGATAAGCCCTG,
bcl-2-reverse: GTGGAAATGCACATGACTTGGTTGA;
Длинна амплифицируемого фрагмента 104 п.о.
bcl-xl-forward: AGCAGTAAAGCAAGCGCTGAGGGA,
bcl-xl-reverse: AAGCTCTGATATGCTGTCCCTGGG;
Длинна амплифицируемого фрагмента 117 п.о.
bax-forward: GCTGACATGTTTTCTGACGGCAAC,
bax-reverse: TTCTGATCAGTTCCGGCACCTTG;
Длинна амплифицируемого фрагмента 115 п.о.
bak-forward: GTACTTCACCAAGATTGCCACCAGC
bak-reverse: TGCTGGTAGACGTGTAGGGCCA.
Длинна амплифицируемого фрагмента 108 п.о.
В качестве house-keeping гена использовали ген HGUS (human
β-glucoronidase). ПЦР в режиме реального времени проводили в моноплексном формате, т. е. в одной пробирке происходила амплификация одного гена. Таким образом, для каждого образца ставили 5 реакций (bcl-2,
bcl-xl, bax, bak и HGUS).
Так как расчетная температура отжига всех пар праймеров была 56 С,
то для амплификации всех генов использовали универсальную программу.
Амплификацию проводили с использованием термоциклера Rotor-Gene6000 (Corbett research, Австралия) по следующей программе: 1 цикл
95 С — 5 мин, 40 циклов 95 С — 15 с, 56 С — 30 с, 72 С — 30 с.
Для всех образцов значения пороговых циклов амплификации housekeeping гена HGUS находились в пределах 21,4–34,1 цикла, что позволило
сделать вывод о наличии достаточного количества клеток человека в исходных образцах и проводить в этих образцах анализ наличия экспрессии
таргетных генов. Для всех таргетных генов (bcl-2, bcl-xl, bax, bak) значения
146
пороговых циклов амплификации находились в пределах 24,2–36,7 цикла.
Анализ кривых плавления поученных продуктов амплификации, позволил
провести анализ их специфичности в соответствии с расчетной температурой плавления. Для всех образцов полученные в ходе анализа пики соответствовали расчетным показателям.
Дополнительно был проведен электрофоретический анализ полученных ампликонов, с целью оценки уровня амплификации неспецифических
фрагментов ДНК. Во всех образцах присутствовали четкие полоски на
уровне детекции специфических фрагментов. Для 6 образцов (3 — лейкоциты, 3 — соскобы клеток) ДНК из геля после проведения электрофореза
извлекли с использованием набора реагентов QIAquick Gel extraction kit
(Qiagen, Германия), для постановки секвенирующей ПЦР с целью анализа
нуклеотидной последовательности полученных фрагментов ДНК, для
оценки специфичности разработанной методики.
Секвенирующую ПЦР проводили с использованием BigDye Terminator Cycle Sequencing kit v3.1 (Applied Biosystems, США). Отсеквенированные фрагменты ДНК подвергались очистке с использованием DyeEx 2.0
Spin kit (Qiagen, Германия) и последующему электрофоретическому анализу на генетическом анализаторе ABI Prism 310. Полученные данные о нуклеотидной последовательности образцов сравнивали с зарегистрированными последовательностями анализируемых генов в on-line поисковой
системе BLAST (www.ncbi.nlm.nlm.nih.gov/blast/bl2seq/bl2.html) для идентификации принадлежности той или иной последовательности к определенному гену.
Выводы
Для всех проанализированных образцов совпадение нуклеотидных
последовательностей находилось на уровне 100 %. Это позволило сделать
вывод о том, что специфичность разработанной методики составляет
100 %. Анализ всех полученных данных позволил сделать заключение, что
подобранные пары праймеров можно использовать для амплификации
изучаемых генов, а разработанная методика может применяться для определения экспрессии генов-регуляторов апоптоза (bcl-2, bcl-xl, bax, bak)
в эпителиальных клетках урогенитального тракта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Role of the Bcl-2 gene family in prostate cancer progression and its implications for
therapeutic intervention / K. S. Chaudhary [et al.] // Environmental health perspectives. 1999.
Vol. 107. P. 49–57.
2. Intracellular insulin-like growth factor-i induces bcl-2 expression in airway epithelial cells / H. S. Chand [et al.] // Journal of Immunology. 2012. Vol. 188(9). P. 4581–4589.
3. The Role of BCL2 Family of Apoptosis Regulator Proteins in Acute and Chronic
Leukemias / F. Tzifi [et al.] // Advances in Hematology. 2012. Vol. 52(3). P. 403–08.
4. Regulation of apoptosis by Bcl-2 cysteine oxidation in human lung epithelial cells /
S. Luanpitpong [et al.] // Molecular Biology of the Cell. 2013. Vol. 24(6). P. 858–869.
147
Руденкова Т. В., Костюк С. А.
Разработка методики оценки экспрессии генов-регуляторов апоптоза в
эпителиальных клетках урогенитального тракта
Одним из генетических механизмов, контролирующих апоптоз
в клетках, является соотношение уровней экспрессии генов семейства bcl2. При разработке методики ПЦР в режиме реального времени для определения уровней экспрессии генов-регуляторов апоптоза в эпителиальных
клетках урогенитального тракта в качестве биологического материала для
исследования использовали соскобы эпителиальных клеток из уретры
и цервикального канала и лейкоциты периферической крови. Из клеток
выделяли РНК и проводили реакцию обратной транскрипции, а затем ПЦР
в режиме реального времени с использованием специально подобранных
пар праймеров. Специфичность разработанной методики составила 100 %.
Rudenkova T., Kostiuk S.
EGF-R gene nucleotide sequence research in biological material
of patients with bacterial vaginosis
Bcl-2 family genes expression levels ratio is a one of genetic mechanisms
supervising apoptosis in cells. Epithelial swabs from an urethra and cervix and
also peripheral blood leukocytes were used during real-time PCR technique for
apoptosis genes-regulators expression levels evaluation working out. RNA was
extracted from epithelial cells, and was used for reverse transcription reaction,
and then real-time PCR was performed with specially picked up primers pairs
applying. Worked out real-time PCR technique Specificity amount to 100 %.
Руденкова Т. В., Полуян О. С., Костюк С. А., Шиманская И. Г.,
Бадыгина Н. А.
ИЗУЧЕНИЕ НУКЛЕОТИДНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ГЕНА
EGF-R В БИОЛОГИЧЕСКОМ МАТЕРИАЛЕ ПАЦИЕНТОВ
С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
кафедра дерматовенерологии, научно-исследовательская лаборатория
Рецептор эпидермального ростового фактора (EGF-R) — это трансмембранный гликопротеин с молекулярной массой 170 кДа. Он является
продуктом одного из онкогенов семейства Erb — c-erbB-1 (HER-1), в которое также входят: c-erbB-2 (HER-2/neu), c-erbB-3 и c-erbB-4 [1, 2]. EGF-R
относится к числу тирозинкиназных рецепторов, особенностью которых
является трансмембранная локализация и необходимость во взаимодейст148
вии с соответствующим полипептидным лигандом для реализации киназной активности [3].
Молекула EGF-R состоит из трех доменов: внеклеточного N-концевого гликолизированного лиганд-связывающего участка, составляющего
около 50 % всей молекулы (621 из 1173 аминокислотных остатков) и обеспечивающего специфичность восприятия сигнала; собственно трансмембранного участка, состоящего всего из 23 гидрофобных аминокислот,
и внутриклеточного тирозинкиназного домена (542 аминокислоты), наиболее консервативного участка [4]. EGF-R связывает лиганды семейства
EGF: EGF, амфирегулин, TGF-α, бетацеллюлин, эпирегулин, HB-EGF
и эпиген. Связывание лиганда индуцирует гомодимеризацию EGF-R,
а также гетеродимеризацию с ErbB2, ErbB3 или ErbB4, что приводит к активации киназных доменов, аутофосфорилированию тирозина и интернализации комплекса рецептор-лиганд [5].
Рецептор EGF был найден во многих тканях взрослого организма.
Число рецепторов EGF варьирует в различных видах тканей. Наибольшее
количество рецепторов EGF выявлено в эмбриональной ткани и пролиферирующих клетках эпителия. Передача сигнала через EGF-R регулирует
несколько биологических функций, включая клеточную пролиферацию,
дифференцировку, подвижность и апоптоз. Изменения в структуре, экспрессии и проведении сигнала через EGF-R вовлечены в процессы развития и метастазирования широкого спектра опухолей, в том числе и эпителиального происхождения [6, 7].
Цель исследования: провести анализ распределения полиморфных
вариантов гена c-erbB-1 в эпителиальных клетках пациентов с бактериальным вагинозом (БВ), для выявления молекулярно-генетических маркеров
ассоциированых с различными вариантами течения и осложнениями данной патологии.
Материал и методы
Объектами исследования являлись женщины, страдающие бактериальным вагинозом (БВ) (n = 62) (диагноз БВ был поставлен пациенткам на
основе критериев Амселя и подтвержден методом ПЦР), а также контрольная группа — здоровые женщины (n = 12). Предметом исследования
были последовательности гена c-erbB-1, отвечающего за синтез EGF-R.
В качестве биологического материала для молекулярно-генетического анализа использовали соскобы эпителиальных клеток из заднего и боковых
сводов влагалища.
На основании данных репродуктивного анамнеза, пациенты основной
группы исследования были разделены на три группы: группа 1 — пациентки с нормальной репродуктивной функцией (n = 20); группа 2 — пациентки, страдающие бесплодием (n = 18); группа 3 — пациентки с неопределенной фертильностью (n = 24).
149
В группу 1 были отнесены пациентки, имеющие детей, без предшествующего анамнеза наблюдения и лечения по поводу бесплодия. В группу 2
были отнесены пациентки, состоящие на учете и проходящие обследование и лечение по поводу бесплодия. К группе 3 были отнесены пациентки,
не предпринимавшие попыток завести детей и не имевшие беременностей
в анамнезе. Контрольная группа 4 была сформированы из 12 здоровых
женщин, обратившихся для проведения клинико-микробиологического обследования при планировании беременности.
Средний возраст обследованных пациентов основной группы исследования составил 32,46 ± 0,50 лет, а группы контроля — 31,67 ± 0,65 лет.
Достоверных различий по возрасту среди обследованных групп выявлено
не было (р > 0,05) (критерий Манна–Уитни).
Для изучения полиморфизма участка гена c-erbB-1 у пациенток с различными вариантами течения БВ проводили определение нуклеотидной
последовательности участка гена длинной 507 п.о. с применением секвенирующуей ПЦР. В качестве референсного образца использовали нуклеотидную последовательность Homo sapiens epidermal growth factor receptor
(EGFR) (BLAST: NG_007726).
ДНК из биологического материала выделяли с использованием набора
реагентов «ПРОБА-НК» («ДНК-технология», РФ). Для амплификации
специфического фрагмента гена c-erbB-1 использовали специально подобранные праймеры:
EGF-R — f-5′-CATGGCTCTGCTTACATTATCCATC-3′ (forward)
EGF-R — r-5′-GCACACTAAAAGGCAAAGACGCAG-3′ (reverse),
длина специфического фрагмента 507 п.о.
Для проведения реакции амплификации использовали Taq PCR Master
Mix (QIAGEN, Германия). В пробирку объемом 0,5 мл вносили 15,0 мкл
Master Mix, 1,1 мкл смеси праймеров в конечной концентрации
3,2 рмоль/мкл; 9,0 мкл деионизированной воды. Добавляли 1 каплю минерального масла. Под слой масла вносили 5 мкл анализируемого образца,
а в пробирку отрицательного контроля 5 мкл деионизированной воды.
ПЦР проводили с использованием амплификатора «Терцик» («ДНКтехнология», РФ) по следующей программе: 96 °С — 5 мин; 35 циклов —
96 °С — 15 с, 55 °С — 30 с, 72 °С — 60 с.
Для оценки результатов амплификации и получения специфических
фрагментов ДНК для дальнейшего анализа, ампликоны анализировали
с применением метода электрофореза в 1,5 % агарозном геле, содержащем
1 % бромистый этидий. Участки геля содержащие специфический участок
гена c-erbB-1 длинной 507 п.о. вырезали и подвергали дальнейшей очистке
с использованием набора PCR Gel Eextraction kit (QIAGEN, Германия).
Полученные образцы использовали для проведения секвенирующей
ПЦР с применением набора BigDye Terminator v3.1 (Applied biosystems,
150
США). Полученные фрагменты ДНК подвергали очистке с использованием DyeEx 2.0 SpinKit (QIAGEN, Германия) и последующему электрофорезу на генетическом анализаторе ABI Prism 310 (Applied biosystems, США).
Данные о нуклеотидной последовательности образцов анализировали
с
использованием
нуклеотид
BLAST
поисковой
системы
(www.ncbi.nlm.nlm.nih.gov/blast/bl2seq/bl2.html) для идентификации принадлежности анализируемой последовательности к определенному гену.
Для обработки всех полученных в ходе проведения исследования результатов, учитывая малый объем выборки, использовали непараметрические методы статистического анализа (критерий Манна–Уитни).
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ полученных в ходе исследования результатов,
позволил установить, что в образцах пациенток группы 1 (репродуктивная
группа) в 10 % случаев (n = 2) были обнаружены полиморфные варианты
участка гена c-erbB-1 — G415A. В образцах пациенток группы 2 (группа
с бесплодием) были обнаружены 2 полиморфных варианта участка гена
c-erbB-1: в 38,89 % случаев (n = 7) — G415A и в 33,33 % случаев (n = 6) —
А503G, а в 3 образцах (16,67 %) было выявлено сочетание двух полиморфизмов. В образцах пациенток группы 3 (группа с неопределенной фертильностью) также были обнаружены 2 полиморфных варианта участка
гена c-erbB-1: в 12,5 % случаев (n = 3) — G415A и в 12,5 % случаев
(n = 3) — А503G, и в 4,17 % случаев (n = 1) было выявлено сочетание двух
вариантов. В образцах пациентов контрольной группы 4 полиморфные
варианты гена были выявлены в 25 % случаев (n = 3): G415A — 16,67 %
случаев (n = 2), А503G — 8,33 % случаев (n = 1) (табл.).
Результаты выявления полиморфных вариантов гена c-erbB-1
в группах обследованных пациентов
Группа
Группа 1 (n = 20)
Группа 2 (n = 18)
Группа 3 (n = 24)
Группа 4 (n = 12)
Количество пациентов с полиморфизмами % (n)
всего
G415A
А503G
G415A и А503G
10,0 (2)
10,0 (2)
–
–
88,89 (16)
38,89 (7)
33,33 (6)
16,67 (3)
29,17 (7)
12,5 (3)
12,5 (3)
4,17 (1)
25,0 (3)
16,67 (2)
8,33 (1)
–
Анализ полученных результатов позволил выявить достоверное увеличение частоты обнаружения полиморфных вариантов гена c-erbB-1 в группе
пациенток с бесплодием (группа 2) в сравнении с пациентками репродуктивной группы (группа 1) (р < 0,05) и контрольной группы 4 (р < 0,05).
Выводы
В ходе исследования биологического материала пациенток с диагнозом БВ, было установлено увеличение частоты обнаружения полиморфных
вариантов гена c-erbB-1 в группе пациенток с бесплодием, что можно рас151
сматривать как подтверждение того, что носители различных вариантов
гена по-разному реагируют на присутствие и размножение в урогенитальном тракте условно-патогенных микроорганизмов. Полученные данные
позволяют сделать заключение, что генотип организма-хозяина обуславливает вероятность возникновения и может служить маркером для прогнозирования осложнений в ходе течения патологического процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. EGFR isoforms and gene regulation in human endometrial cancer cells / L. Albitar
[et al.] // Molecular Cancer. 2010. Vol. 9. P. 166–179.
2. Полиморфизм генов цитокинов при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом / Т. А. Агаркова [и др.] // Фундаментальные исследования. 2012. № 8-2.
С. 265–270.
3. Симбирцев, А. С. Функциональный полиморфизм генов регуляторных молекул
воспаления / А. С. Симбирцев, А. Ю. Громова // Иммунология. 2005. № 1. С. 67–72.
4. Activation of epidermal growth factor receptor is required for NTHi-induced NF-κBdependent inflammation / X. Xu [et al.] // PLoS ONE. 2011. Vol. 6(11). P. 216–226.
5. Makki, N. The epidermal growth factor receptor and its ligands in cardiovascular disease / N. Makki, K. W. Thiel, F. J. Miller // International Journal of Molecular Sciences.
2013. Vol. 14(10). P. 2597–2613.
6. R497K polymorphism in epidermal growth factor receptor gene is associated with
the risk of acute coronary syndrome / L-B. Gao [et al.] // BMC Medical Genetics. 2008.
Vol. 9. P. 74–81.
7. Epidermal growth factor receptor gene polymorphisms are associated with prognostic features of breast cancer / M. S. Leite [et al.] // BMC Cancer. 2014. P. 190–196.
Руденкова Т. В., Полуян О. С., Костюк С. А., Шиманская И. Г.,
Бадыгина Н. А.
Изучение нуклеотидной последовательности гена EGF-R
в биологическом материале пациентов с бактериальным вагинозом
Рецептор эпидермального фактора роста относится к числу тирозинкиназных рецепторов, и регулирует такие функции как клеточная пролиферация, дифференцировка, подвижность и апоптоз клеток. Анализ
распределения полиморфных вариантов гена c-erbB-1 в эпителиальных
клетках пациентов с бактериальным вагинозом позволил выявить увеличение частоты обнаружения полиморфных вариантов гена в группе пациенток с бесплодием. Полученные результаты позволяют сделать заключение,
что генотип организма-хозяина обуславливает вероятность возникновения
осложнений в ходе течения патологического процесса и может служить
маркером для их прогнозирования.
Rudenkova T., Poluyan O., Kostiuk S., Shimanskaya I., Badigina N.
EGF-R gene nucleotide sequence research in biological material
of patients with bacterial vaginosis
152
The epidermal growth factor receptor belongs to tyrosine kinase receptors
family, and it regulates such functions as cellular proliferation, differentiation,
mobility and apoptosis of cells. The analysis of C-erbB-1 gene polymorphic
variants distribution in epithelial cells of patients with bacterial vaginosis has
revealed increased frequency of gene polymorphic variants detection in infertility patients group. The obtained results allow to make the conclusion, that the organism-owner genotype sets conditions for occurrence probability of complications of pathology and can serve as a marker for it.
Савостикова О. С., Манак Т. Н., Роговенко А. В.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАСТВОРОВ ГИПОХЛОРИТА
НАТРИЯ В ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ИРРИГАЦИИ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра общей стоматологии;
ЗАО «Беласептика»
Медикаментозная терапия занимает важное место в современной
эндодонтии. Принципы эндодонтического лечения предусматривают
не только инструментальную обработку и обтурацию корневого канала, но
и проведение адекватного медикаментозного воздействия.
Наиболее эффективным препаратом для эндодонтической ирригации
признан 3–5%-ный раствор гипохлорита натрия: он способен растворять
некротизированные ткани и органические компоненты смазанного слоя;
представляет собой мощное дезинфицирующее средство; в низких концентрациях вызывает минимальное раздражение ткани [1–3].
Бактерицидный эффект гипохлорита натрия снижается в присутствии
органических веществ, так как происходит задержка образования хлорноватистой кислоты и выделение хлора за счет расходования его во время
процесса взаимодействия с оставшимися неорганическими веществами.
В связи с этим для достижения максимальной эффективности препарата
рекомендуется многократное промывание корневого канала раствором
этого антисептика. Важно отметить, что увеличение температуры 3%-ного
раствора значительно усиливает антимикробный и растворяющий ткани
эффекты гипохлорита натрия, что следует иметь в виду при использовании
в эндодонтии, предварительно подогрев раствор до температуры тела [4].
Источником гипохлорита натрия на белорусском рынке являются готовые препараты, которые поставляют зарубежные фирмы Septodont,
«ВладМиВа», «ОмегаДент» и т. д. Отечественных аналогов данного пре153
парата пока не существует. Врачу-стоматологу подчас трудно сориентироваться во всем многообразии предлагаемых ему препаратов и медикаментов, сделать квалифицированный выбор, обоснованный с медицинской
и экономической точек зрения.
Цель работы: провести сравнительный анализ свойств готовых растворов гипохлорита натрия.
Материал и методы
В данной работе определяли pH растворов, массовую концентрацию
активного хлора, наличие и характер осадка и антимикробную активность
готовых растворов гипохлорита натрия: «Гипохлоран 3»(3,25 % раствор
гипохлорита натрия, «Омега Дент», Россия) (№ 1), «Белодез 3» (3 % раствор гипохлорита натрия, «ВладМива», Россия) (№ 2), Parcan (3 % очищенный раствор гипохлорита натрия, Septodont, Франция) (№ 3), 3 % раствор гипохлорита натрия (разрабатывается кафедрой общей стоматологии
УО БГМУ и ЗАО «Беласептика») (№ 4).
Определение концентрации водородных ионов растворов производилось согласно межгосударственному стандарту (ГОСТ 22567.5-93). Определение массовой концентрации активного хлора производилась согласно
ГОСТ 11086-76 п. 3.4 (настоящий стандарт распространяется на гипохлорит натрия). Количество и характер осадка растворов гипохлорита натрия
определяли визуально в прозрачном тонкостенном стакане спустя 6 недель
использования, соблюдая условия хранения. Исследование по оценке антимикробной активности проводили качественным суспензионным методом
согласно инструкции «Методы проверки и оценки антимикробной активности дезинфицирующих и антисептических средств» (№ 11-20-204-2003).
Результаты и обсуждение
Измерив pH исследуемых растворов, мы получили результаты, соответствующие норме (pH 10–12) у растворов Parcan и 3 % разрабатываемого
раствора гипохлорита натрия. Показатель pH растворов «Гипохлоран 3»
и «Белодез 3» превышал норму, указанную в инструкции (рис. 1).
154
Рис. 1. Показатели pH растворов
Концентрацию активного хлора измеряли в свежих растворах и каждые две недели использования. Низкое содержание активного хлора обнаружено в растворе «Гипохлоран 3» и составило в свежем растворе 1,79 %,
после шести недельного использования содержание активного хлора снизилось на 4 %. Раствор «Белодез 3» имеет массовую долю активного хлора
в свежем растворе 3 %, что соответствует норме, снижение содержания активного хлора после шести недельного использования составило 3,6 %.
Наиболее стабильным раствором гипохлорита натрия является Parcan,
за шесть недель хранения содержание активного хлора снизилось только
на 1,2 %. Содержание активного хлора у разрабатываемого нами раствора
гипохлорита натрия снижается за 6 недель на 1,47 % (рис. 2).
Рис. 2. Содержание активного хлора
Готовые растворы гипохлорита натрия хранились при комнатной температуре в течение шести недель. Осадок был обнаружен во всех исследуемых растворах, кроме раствора гипохлорита натрия, находящегося в разработке. При рассмотрении осадка, образующегося в растворах, обращали
внимание на количество и внешний вид, то есть на цвет и структуру (табл. 1).
Таблица 1
Характер осадка растворов гипохлорита натрия
Раствор
№1
№2
№3
№4
Осадок Незначительный кри- Обильный хлопьевидНезначительный кри- Осадка
сталлический осадок ный осадок белого цвета сталлический осадок нет
Таблица 2
Эффективность дезинфицирующего действия растворов
гипохлорита натрия в отношении тест-культур Candida albicans (ATCC 10231)
и Staphylococcus aureus (ATCC 6538)
155
Контроль
Конценбез белковой с белковой
трация
Тестнагрузкой
Экспо- культура нагрузкой
КОЕ/м
КОЕ/м
Lg
Lg
зиция
л
л
9
100 %
St. aureus 3,5·10
10 минут ATCC
6538
C. albicans 1,0·109
ATCC
10231
9,5
9
4,5·10
9,0
1,6·109
Опыт
без белковой
с белковой нанагрузкой
грузкой
КОЕ/
мл
Lg
9,7
3
<10
3,0
9,2
<103
3,0
RF
КОЕ/
мл
Lg
RF
6,5
<10
3
3,0
6,7
6,0
<103
3,0
6,2
Бактерицидную и фунгицидную активность определяли по величине
фактора редукции (RF), определяемой путем вычитания десятичных логарифмов КОЕ/мл без воздействия средства (контроль) и после его воздействия (опыт). Дезинфицирующий препарат считается эффективным, если
в количественном суспензионном методе вызывает фактор редукции (RF)
всех тест-культур ≥ 5.
Результаты исследования показали, что исследуемые растворы в качественном суспензионном тесте при экспозиции 10 минут вызывали полную
гибель стандартных тест-культур бактерий.
Выводы
1. Показатель pH раствора, разрабатываемого нами, и раствора Parcan
был в пределах нормы (pH 10–12).Показатель pH растворов «Белодез 3»
и «Гипохлоран 3» превышали норму (pH 12,73 и 12,71 соответственно).
2. Низкое содержание активного хлора обнаружено в растворе «Гипохлоран 3» и составило в свежем растворе 1,79 %.
По нашим исследованиям наиболее стабильным раствором гипохлорита натрия является Parcan, за шесть недель хранения содержание активного хлора снизилось только на 1,2 %.
Стабильность активного хлора у разрабатываемого нами раствора гипохлорита натрия снижается за шесть недель на 1,47 %.
3. Наиболее выраженный обильный осадок с хлопьями имел раствор
«Белодез 3». В растворах «Гипохлоран 3» и Parcan был незначительный
кристаллический осадок, только у раствора гипохлорита натрия, находящегося в разработке, осадок не был обнаружен.
4. Эффективность дезинфицирующего действия растворов гипохлорита натрия на контрольных штаммах Candida albicans (ATCC 10231)
и Staphylococcus aureus (ATCC 6538) составила минимальную временную
экспозицию 10 минут.
ЛИТЕРАТУРА
1. Необходимость применения медикаментозных препаратов при эндодонтическом
лечении / Ю. М. Максимовский [и др.] // Новое в стоматологии. 2001. № 6. С. 46–53.
156
2. Нисанова, С. Е. Микробиологический контроль эффективности использования
растворов гипохлорита натрия различной концентрации при лечении периодонтита /
С. Е. Нисанова, О. А. Георгиева, Д. С. Иванов // Эндодонтия today. 2007. № 2. С. 24–26.
3. Бердженхолц, Г. Эндодонтология / Г. Бердженхолц ; пер. с англ. ; под науч. ред.
С. А. Кутяева. М. : Таркомм, 2013. С. 168.
4. Полтавский, В. П. Интраканальная медикация : современные методы /
В. П. Полтавский. М. : Медицинское информационное агентство, 2007. С. 26–28.
Савостикова О. С., Манак Т. Н., Роговенко А. В.
Сравнительная оценка растворов гипохлорита натрия
в эндодонтической ирригации
Проведен сравнительный анализ свойств импортных и разрабатываемого белорусского растворов гипохлорита натрия. В данной работе определяли pH растворов, массовую концентрацию активного хлора, наличие
и характер осадка и противомикробную активность готовых растворов гипохлорита натрия: «Гипохлоран 3» (Россия), «Белодез 3» (Россия),
«Parcan» (Франция), 3 % раствор гипохлорита натрия (разрабатывается кафедрой общей стоматологии УО БГМУ и ЗАО «Беласептика»).По нашим
исследованиям стабильность активного хлора у разрабатываемого нами
раствора гипохлорита натрия снижается за шесть недель на 1,47 %, у раствора Parcan — только на 1,2 %. Осадка в отечественном не обнаружено.
Показатель pH раствора, разрабатываемого нами, и раствора Parcan был
в пределах нормы (pH 10–12). Эффективность на контрольных штаммах
Candida albicans и Staphylococcus aureus составила минимальную временную экспозицию 10 минут во всех препаратах.
Savostsikava O. S., Manak T. N., Rogovenko A. V.
Sodium hypochlorite solution comparison study in endoirrigation
To conduct a comparative analysis of the properties developed by the Belarusian import and sodium hypochlorite. In this paper determined pH of the solutions, the mass concentration of active chlorine, the presence and nature of
the sediment and the antimicrobial activity of ready solutions of sodium hypochlorite, Gipohloran 3 (Russia), Belodez 3 (Russia), Parcan (France), 3 % solution sodium hypochlorite (in preparation of the Department of General Dentistry
UO BSMU and ZAO Belaseptika). Determination of pH of the solutions was
performed in accordance with GOST 22567.5-93. Determination of the mass
concentration of active chlorine produced according to GOST 11086-76.
The number and nature of the sediment in the solutions was determined visually
transparent thin-walled glass after six weeks of use. Study to assess the antimicrobial activity was carried out according to the instructions № 11-20-204-2003.
157
Смирнова Е. С.
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ НА ФОНЕ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней
В Республике Беларусь лидирующие позиции в структуре смертности
и инвалидности населения занимают болезни системы кровообращения.
Актуальность проблемы болезней сердечно-сосудистой системы обусловлена также высокой распространенностью данной патологии. В настоящее
время инфаркт миокарда является одной из наиболее важных и актуальных
проблем современной кардиологии, характеризуется высоким риском неблагоприятных исходов и сопровождается высоким уровнем летальности,
а гипергликемия (ГГ), развивающаяся у данной категории пациентов,
в 3 раза увеличивает данный показатель. Повышение уровня глюкозы
в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) — широко распространенный
феномен, характерный более чем для половины пациентов. Результаты
проведенных исследований свидетельствуют о том, что ГГ, даже в сравнении с другими использующимися методиками предсказания неблагоприятного исхода, является мощным и независимым прогностическим фактором
летальности в раннем и отдаленном постинфарктном периоде [2, 3].
Поэтому изучение механизмов, объясняющих неблагоприятное влияние ГГ
на течение и прогноз ИМ, является актуальным и имеет важное практическое значение ввиду возможности использования полученных результатов
с целью усовершенствования профилактической и лечебной тактики
у данной категории пациентов.
Цель исследования: изучить прогностически неблагоприятные клинические показатели и особенности сердечно-сосудистой системы у пациентов с ГГ на фоне острого крупноочагового ИМ.
Материал и методы
В клиническое исследование были включены 165 пациентов с крупноочаговым ИМ, которые были доставлены в отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) городских клинических больниц г. Минска.
Указанные пациенты были разделены на 2 группы: 92 пациента с ИМ и ГГ
(исследуемая группа) и 73 пациента с ИМ без ГГ (группа сравнения). ИМ
диагностировался на основании клинических, электрокардиографических
и биохимических (энзимологических) критериев, разработанных специалистами Американской коллегии кардиологов и Европейского общества
кардиологов (2000 г.) В исследуемую группу включались пациенты с
158
уровнем глюкозы плазмы крови более 8,0 ммоль/л при поступлении
в ОИТР и с отсутствием сахарного диабета в анамнезе. Использовались
клинические, антропометрические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Инструментальное исследование сердечно-сосудистой
системы включало выполнение электрокардиографии, проведение селективной рентгенконтрастной коронароангиографии, ультразвукового исследования сердца. Электрокардиографические исследования проводили
в динамике всем пациентам, включенным в исследование, в 12 отведениях
на электрокардиографе «ИНТЕКАРД-3» (Республика Беларусь). Рентгенконтрастное ангиографическое исследование выполняли в условиях рентгеноперационной, оснащенной цифровой ангиографической установкой
«INNOVA 3100» производства «General Electric Company» (США) с возможностью осуществления цифровой флюороскопии и фиксацией изображения в реальном масштабе времени на жесткий диск. Ультразвуковое исследование сердца выполняли с использованием ультразвукового датчика
3,5 МГц по стандартной методике. Исследование проводили в трех режимах: М-, В-модальном и цветном допплеровском.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Statistica 10.0, программы Microsoft Office Excel. Для
описания количественных признаков проанализированы параметры распределения их значений с использованием критерия Шапиро–Уилка. При
описании количественных признаков с нормальным распределением указывались среднее значение (M) и ошибка репрезентативности (m). В случае
отличного от нормального распределения данные представлялись в виде
медианы (Me) и интерквартильного интервала (25-й и 75-й процентили).
Сравнение двух независимых групп по количественному признаку, имеющему нормальное распределение, проводилось с использованием t-критерия Стъюдента, в случае несоответствия распределения признака закону
нормального распределения в исследуемых группах применялся критерий
Манна–Уитни. При сравнении независимых выборок по качественным
признакам проводилась оценка различия между группами с применением
теста χ². Различия в группах считались значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95,5 % (р < 0,05).
При анализе основных факторов сердечно-сосудистого риска статистически значимых различий в сравниваемых группах не установлено
(табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика обследуемых лиц
Показатель
Возраст, лет; Me (25–75 %)
Мужской пол, % (n)
Курение, % (n)
ИМи ГГ (n = 92)
64 (55–74)
75 (69)
36 (33)
159
ИМ без ГГ (n = 73)
60 (52–67)
79 (58)
33 (24)
АГ, % (n)
Семейный анамнез ранней ишемической
болезни сердца, % (n)
ИМТ, кг/м2; Me (25–75 %)
83 (84)
17 (16)
86 (63)
15 (11)
28 (26–33)
27 (25–31)
Примечание. Статистически значимые различия при сравнении с группой пациентов с ИМ без ГГ не выявлены; р > 0,05.
Результаты и обсуждение
По данным исследований Gusto I и Gusto III, предикторами госпитальной летальности или реинфаркта являются возраст, класс острой сердечной недостаточности по классификации Killip, уровень систолического
и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений, передняя локализация ИМ, статус курения, предшествующий ИМ, пол
и проживание в сельской местности [1]. При проведении сравнительной
оценки данных объективного обследования пациентов при первичном медицинском контакте установлено, что для лиц с ИМ и ГГ характерны
достоверно более высокие значения частоты сердечных сокращений
(ЧСС), более низкие значения систолического (САД) и диастолического
(ДАД) артериального давления по сравнению с группой пациентов с ИМ
без ГГ (табл. 2).
Таблица 2
Среднегрупповые значения САД, ДАД и ЧСС в исследуемых группах
Показатель, Ме (25–75 %)
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
ЧСС, мин-1
ИМ без ГГ (n = 73)
148 (130–160)
90 (80–100)
74 (68–82)
ИМи ГГ (n = 92)
130 (120–150)**
80 (70–90)**
80 (71–94)*
Примечание. * достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов с ИМ без ГГ при р < 0,01; ** при р < 0,001.
Клиническая картина ИМ в группе пациентов с ГГ характеризовалась
более высоким удельным весом лиц со II (31,5 % (n = 29) и 13,7 % (n = 10)
соответственно; χ2 = 7,2, р < 0,01), III и IV (13 % (n = 12) и 3 % (n = 2) соответственно; χ2 = 5,6, р < 0,05) классами острой сердечной недостаточности
по классификации Killip, чем в группе сравнения (рис. 1).
83,5%
13,7% 1,4%
ИМ без ГГ
55,4%
0%
20%
40%
31,5%
60%
1,4%
Killip класс II
4,4%
Killip класс III
8,7%
ИМ и ГГ
80%
160
100%
Killip класс I
Killip класс IV
Рис. 1. Распределение пациентов по классам острой сердечной недостаточности по
классификации Killip в исследуемых группах
Среди пациентов с ИМ и ГГ по сравнению с группой пациентов с ИМ
без ГГ чаще регистрировалось развитие жизнеопасных желудочковых
аритмий — желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (9,8 %
(n = 9) и 1,4 % (n = 1) соответственно; χ2 = 5,1, р < 0,05).
В результате проведения топической диагностики ИМ, а также на основании данных электрокардиографии установлена более высокая частота
встречаемости очага поражения в передне-перегородочной и верхушечной
областях левого желудочка в группе пациентов с ИМ и ГГ по сравнению
с группой пациентов с ИМ без ГГ (15,2 % (n = 14) и 4,1 % (n = 3) соответственно; χ2 = 5,4, р < 0,05).
Проведена оценка результатов коронароангиографии у пациентов, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство в рамках
реперфузионной тактики. При анализе данных коронароангиограмм группа пациентов с ИМ и ГГ характеризовалась достоверно более частым
тромботическим окклюзирующим поражением инфаркт-связанной артерии
по сравнению с группой пациентов с ИМ без ГГ (рис. 2). При этом в исследовании Stone и соавт., включавшем 2507 пациентов с ИМ, отсутствие III
степени кровотока по классификации TIMI в инфаркт-связанной артерии
во время выполнения чрескожного коронарного вмешательства ассоциировалось с ухудшением течения и прогноза ИМ [4].
100,0%
14,5%
37,8%
80,0%
критическое
стенозирование
60,0%
40,0%
85,5%
62,2%
20,0%
окклюзирующее
поражение
0,0%
ИМ и ГГ
ИМ без ГГ
Рис. 2. Распределение пациентов в изучаемых группах в зависимости от характера поражения инфаркт-связанной артерии по результатам коронароангиографии
При оценке данных эхокардиографии в группе пациентов с ИМ и ГГ
установлены достоверно более низкие значения фракции выброса (52 ± 1,1
и 59 ± 1,6 % соответственно; р < 0,001), более высокие значения конечносистолического объема (68 (54–88) мл и 50 (40–56) мл соответственно;
р < 0,05) и конечно-систолического размера (3,9 ± 0,1 см и 3,6 ± 0,1 см со161
ответственно; р < 0,05) полости левого желудочка, чем в группе сравнения.
Изучение показателей, характеризующих локальную сократимость левого
желудочка, свидетельствует о большей выраженности нарушений локальной сократительной способности миокарда в группе пациентов с ИМ и ГГ,
что проявлялось в статистически значимо более высоких значениях индекса локальной сократимости миокарда (1,31 (1,25–1,5) и 1,19 (1,125–1,25)
соответственно; p < 0,001) и суммарной сократимости пораженных сегментов (10 (8–16) и 6 (4–8) соответственно; p < 0,001) в исследуемой группе
лиц по сравнению с группой пациентов без ГГ.
Выводы
Таким образом, течение острого крупноочагового ИМ у пациентов
с ГГ без сахарного диабета в анамнезе характеризовалось более тяжелой
клинической картиной, проявляющейся большим удельным весом лиц
с высокими классами острой сердечной недостаточности по классификации Killip, более частым развитием жизнеопасных желудочковых аритмий,
более высокими значениями ЧСС, более низкими значениями САД и ДАД
при первичном медицинском контакте. В группе пациентов с ИМ и ГГ установлена более частая локализация очага поражения в передне-перегородочной, верхушечной области левого желудочка и более высокая частота выявления тромботического окклюзирующего поражения инфарктсвязанной артерии по данным коронароангиограмм, что ассоциируется
с неблагоприятным прогнозом. Для пациентов с ИМ и ГГ установлена
большая выраженность процессов раннего ремоделирования левого желудочка, характеризующаяся более выраженной систолической дисфункцией
и более выраженным нарушением локальной сократимости миокарда левого желудочка, большими размерами полости левого желудочка, чем
в группе сравнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Early reinfarction after fibrinolysis : experience from the global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator (alteplase) for occluded coronary arteries (GUSTO I)
and global use of strategies to open occluded coronary arteries (GUSTO III) trials /
M. P. Hudson [et al.] // Circulation. 2001. Vol. 104(11). P. 1229–35.
2. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement from the
American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism / P. Deedwania [et al.] // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 1610–1619.
3. Impact of hyperglycemia in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: The HORIZONS-AMI trial / D. Planer
[et al.] // International Journal of Cardiology. 2013. Vol. 167, № 6. P. 2572–2579.
4. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction : analysis from the primary angioplasty in
myocardial infarction trials / G. Stone [et al.] // Circulation. 2001. Vol. 104, № 6. P. 636–641.
Смирнова Е. С.
162
Изучение неблагоприятной кластеризации факторов риска
у пациентов с гипергликемией на фоне инфаркта миокарда
В статье представлены результаты обследования 165 пациентов с гипергликемией в остром периоде инфаркта миокарда, не имевших нарушений углеводного обмена в анамнезе. Развитие гипергликемии на фоне инфаркта миокарда сопровождается прогностически неблагоприятными
клиническими проявлениями и более выраженными нарушениями структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Smirnova E. S.
Prognostic ally unfavourale characteristic features of acute myocardial
infarctionin patients with hyperglycemia
In the article we present results of the examination of 165 patients with hyperglycemia and acute myocardial infarction without anamnesis of diabetes
mellitus. Hyperglycemia in case of myocardial infarction leads to prognostic
ally unfavourable changes in clinical data and more prominent disorders in
structural and functional characteristics of cardiovascular system.
Смолякова М. В.
НАРУШЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА — ФАКТОР
КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У РЕЦИПИЕНТОВ
ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ
Белорусский государственный медицинский университет,
3-я кафедра внутренних болезней;
Республиканский центр нефрологии и почечно-заместительной терапии
на базе 9-й городской клинической больницы г. Минска
Заболевания почек остаются актуальной проблемой современной медицины. По данным ВОЗ, ежегодный прирост пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек (ХБП) составляет 5–8 %. В структуре
смертности пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью кардиоваскулярная патология находится на первом месте, достигая
50–55 % [2]. Многочисленные исследования показали наличие особенностей факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с хроническими
заболеваниями почек [3], важность своевременного выявления и их коррекции [7]. Состояние сердца и сосудов не только ограничивает внесение
пациентов в лист ожидания, но и определяет качество жизни и прогноз
выживаемости реципиентов трансплантата почки [10].
Хронические заболевания почек ассоциированы с высоким риском
артериальной и венозной тромбоэмболии. Азотемическая интоксикация,
163
изменение гуморальной среды (анемия, гипопротеинемия, ацидоз, нарушения иммунитета, эндокринные сдвиги) провоцируют нарушение проницаемости и генерализованное поражение эндотелия сосудистых стенок
токсичными продуктами, множественные геморрагии, блокаду микроциркуляторного русла, гипоксические нарушения функций органов. При этом
по мере усугубления почечной недостаточности нарастает и выраженность
гемостазиологических нарушений [1, 4]. По сравнению со здоровыми лицами риск тромбоэмболии увеличивается в среднем в 2,5 раза при умеренном снижении почечной функции и в 5,5 —– при значительном ее нарушении [5].Для пациентов с пятой стадией ХБП чаще всего свойственны такие
гемостатические осложнения, как уремические и гепарининдуцированные
кровотечения (у 40 % диализных больных), тромбоз диализного катетера
или артерио-венозной фистулы (у 25 % пациентов), тромбоэмболия легочной артерии и сосудов трансплантата (8 %). Реноваскулярный тромбоз ведет к инфаркту трансплантата и снижению его функции вплоть до полной
утраты у 2–12 % пациентов [5].
Программный гемодиализ — процедура, связанная с подключением
экстракорпорального круга кровообращения. Он, с одной стороны, вносит
свой вклад в протромбогенное состояние, вызывая активацию тромбоцитов
за счет контактной активации свертывания при взаимодействии потока
крови с диализной мембраной, материалом сосудистых протезов и магистралей экстракорпорального контура, снижение уровня кофакторов гепарина и повышая уровень факторов свертывания. С другой стороны, оказывает положительный эффект, снижая уровень уремической интоксикации [8].
Во время каждого сеанса пациенты получают антикоагулянты в виде нефракционированного или низкомолекулярного гепарина для предотвращения тромбоза сосудистого доступа. Это ведет к истощению в эндотелиальных клетках запасов ингибитора тканевого фактора, подавляющего
активность внешнего механизма свертывания крови [6].
Иммуносупрессивная терапия, применяемая после трансплантации,
влечет за собой увеличение риска тромбоэмболических осложнений. Проведенные исследования показали усиление агрегации тромбоцитов при
нормальной концентрации фибриногена у реципиентов почечного трансплантата [9]. По этой причине, согласно клиническим протоколам, все реципиенты почечного трансплантата с течение первого полугодия после операции получают антиагрегант (ацетилсалициловая кислота 75 мг в сутки).
Цель исследования: изучить показатели гемостаза как факторы кардиоваскулярного риска у реципиентов трансплантата почки на разных этапах почечно-заместительной терапии.
Задачи исследования: оценить распространенность стенокардии напряжения и артериальной гипертензии у реципиентов трансплантата почки; выявить динамику показателей гемостаза на разных этапах проведения
164
трансплантации; оценить взаимосвязь факторов риска в группе исследования.
Материал и методы
В ходе исследования обследованы 43 пациента, которым была выполнена трансплантация почки от умершего донора в РНПЦ трансплантации
органов и тканей на базе УЗ «9-я ГКБ» г. Минска. Исследование включало
осмотр, сбор анамнестических данных, лабораторные анализы перед трансплантацией, в раннем и средне отдаленном послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
В группу исследования вошли 22 (51,2 %) мужчины и 21 (48,8 %)
женщина. Средний возраст пациентов на момент выполнения трансплантации составил 45,6 ± 11,4 лет (от 23,0 до 66,4 лет). Как и в целом по республике, преобладающей причиной, приведшей к терминальной ХПН
(тХПН), являлся хронический нефритический синдром — 28 (65,1 %) случаев. Среди нозологических форм так же встречались поликистоз почек
взрослого типа у 8 (18,6 %) пациентов, вторичная нефропатия на фоне системного заболевания (ревматоидный артрит, подагра, системная красная
волчанка) — 4 (9,3 %) реципиента, врожденные аномалии мочевых
путей — 2 (4,7 %), сахарный диабет 1 типа — 1 (2,3 %) человек. Все пациенты до момента пересадки получали почечно-заместительную терапию
методом программного гемодиализа (ПГД) 12 часов в неделю через артерио-венозную фистулу. Длительность ПГД составила 4,1 ± 3,4 года
(от 2 месяцев до 18,4 лет). Наследственный нефрологический анамнез был
отягощен у 13 (30,2 %) пациентов, наследственный кардиологический —
у 8 (18,6 %). 6 (14,0 %) реципиентов не отрицали факт курения во время
гемодиализа, 5 (83,3 %) из них продолжали курить и после трансплантации. Никотиновая зависимость в группе исследования была более характерна для лиц мужского пола. Артериальная гипертензия (АГ) свойственна
пациентам с заболеваниями почек, в особенности с пятой стадией ХБП.
Симптомы стенокардии напряжения во время сеанса диализа и в междиализный промежуток, а также после трансплантации объяснимы единством
патогенеза кардиоренального континуума. Показатели сердечно-сосудистой
системы группы исследования отражены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели сердечно-сосудистой системы реципиентов трансплантата почки
Показатель
(M ± m)
АДсист, мм рт. ст.
АДдиаст, мм рт. ст.
ЧСС, уд./мин
Признак
АГ
Гипотония
Перед
трансплантацией
151,6 ± 17,1
91,1 ± 10,3
88,8 ± 15,2
Абс.
%
28
65,1
21
48,8
Ранний п/о период
146,6 ± 20,0
90,0 ± 12,9
83,9 ± 16,6
Абс
%
27
62,8
0
0
165
Средне отдаленный п/о период
132,9 ± 13,6
85,1 ± 9,2
74,6 ± 9,3
Абс
%
25
58,1
2
4,7
Стенокардия
11
25,6
7
16,3
10
23,3
Результаты лабораторных исследований отражены в табл. 2.
Повышение АД на этапе гемодиализа чаще встречалось у мужчин,
чем у женщин, им же реже были свойственны эпизоды гипотонии. Курение ассоциировалось с наличием АГ в раннем и средне отдаленном послеоперационном периоде (p < 0,05). После выполнения трансплантации 25
(58,1 %) пациентов получали от одного до трех гипотензивных препарата
(бета-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфаадреноблокаторы). Установлено снижение АД и ЧСС спустя шесть месяцев после операции по сравнению с диализными показателями. Частота
эпизодов стенокардии сохранялась на прежнем уровне.
Таблица 2
Показатели гемостаза реципиентов трансплантата почки
Показатель
(M ± m)
Гемоглобин, г/л
Тромбоциты, 109 л-1
Гематокрит, %
АЧТВ, сек.
Тромбиновое время, сек.
Протромбиновое время, сек.
Фибриноген, г/л
Признак
Анемия
Тромбоцитопения
Тромбоцитоз
Снижение гематокрита
Повышение гематокрита
Гипофибриногенемия
Гиперфибриногенемия
Перед трансплантацией
108,5 ± 16,8
261,2 ± 86,7
32,4 ± 5,1
30,5 ± 4,4
17,3 ± 3,9
12,8 ± 1,1
2,8 ± 0,8
Абс.
%
34
79,1
0
0
2
4,7
31
72,1
1
2,3
7
16,3
3
7,0
Ранний п/о
период
96,3 ± 15,7
253,4 ± 96,6
29,0 ± 4,9
26,1 ± 3,6
12,4 ± 1,8
13,0 ± 1,3
3,3 ± 0,7
Абс
%
41
95,3
2
4,7
3
7,0
39
9,1
0
0
3
7,0
3
7,0
Средне отдаленный п/о период
125,5 ± 19,3*
240,1 ± 80,3
38,4 ± 5,8*
32,0 ± 8,0
14,0 ± 2,7
13,2 ± 1,6
2,5 ± 0,6
Абс
%
17*
39,5
0
0
2
4,7
11*
2,6
3
7,0
8
18,6
1
2,3
* достоверность различия показателей при p < 0,05.
В средне отдаленном послеоперационном периоде уменьшилось количество пациентов с анемией. Концентрация гемоглобина положительно
коррелировала со скоростью клубочковой фильтрации. После пересадки
также возрос показатель гематокрита. Увеличение АЧТВ и уменьшение
тромбинового времени объяснимо отменой гепаринов и приемом иммуносупрессивных препаратов. Не выявлено значимых изменений в концентрации тромбоцитов и фибриногена на разных этапах исследования. Также не
установлено достоверных различий между частотой встречаемости жалоб
со стороны сердечно-сосудистой системы и показателями гемостаза.
166
Выводы
Полученные результаты позволяют предположить, что, несмотря на
проведенную трансплантацию, частота стенокардии напряжения и артериальной гипертензии у реципиентов остается высокой. Спустя шесть месяцев
после операции отмечено повышение уровня гемоглобина, гематокрита,
АЧТВ и снижение тромбинового времени. Показатели гемостаза требуют более углубленного изучения, так как такой скрининговый метод исследования,
как коагулограмма, не отражает в полной мере имеющихся нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михеева, Ю. С. Нарушения в системе гемостаза и проблема тромбозов на хроническом гемодиализе / Ю. С. Михеева // Нефрология. 2003. № 2. С. 21–25.
2. Поражение сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности / Г. И. Сторожаков [и др.] // Рос. мед. журн. 2005. № 3. С. 4–8.
3. Austin, P. C. The performance of different propensity-score methods for estimating
relative risks / P. C. Austin // Journal of Clinical Epidemiology. 2008. № 6. P. 537–545.
4. Ballow, A. Platelet surface receptor activation in patients with chronic renal failure
on hemodialysis, peritoneal dialysis and those with successful kidney transplantation / A.
Ballow, A. M. Gader, S. Huraib // Platelets. 2005. № 16 (1). P. 19–24.
5. Bauer, A. End-stage renal disease and thrombophilia / A. Bauer, V. Limperger,
U. Nowak-Göttl // Hamostaseologie. 2015. № 35(2). P. 46–48.
6. Cella, G. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) activity in uremic patients during
hemodialysis / G. Cella, U. Vertolli, A. Naso // Thrombosis Research. 1996. № 81. Р. 671–677.
7. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice : executive summary // European Heart Journal. 2011. № 28. P. 414–2375.
8. Kaw, D. Platelet dysfunction and end-stage renal disease / D. Kaw, D. Malhotra //
Seminars in Dialysis. 2006. № 19 (4). P. 317–322.
9. Importance of platelet aggregation in patients with end-stage renal disease / Z.
Martinović [et al.] // Acta Clinica Croatica. 2013. № 52(4). P. 472–477.
10. Wheeller, D. Cardiovascular risk factors in chronic renal failure. In: Cardiovascular
disease in End-stage Renal Failure / D. Wheeller, C. Baigent // Journal Loscalzo, G. London.
Oxford. 2000. P. 2–28.
Смолякова М. В.
Нарушение гемостаза как фактор кардиоваскулярного риска
у реципиентов трансплантата почки
Исследование содержит данные о частоте кардиоваскулярных нарушений у реципиентов почечного трансплантата, отражает необходимость
мониторинга факторов риска, в частности изменений в системе гемостаза,
на всех этапах лечения.
Smaliakova M. V.
Hemostatic disorders as a factor of cardiovascular risk in renal transplant
recipients
167
The study contains information about the incidence of cardiovascular disorders in renal transplant recipients, emphasizes the importance of monitoring of the
risk factors such as changes in the hemostatic system at all stages of treatment.
Трухан А. П., Терешко Д. Г., Пивоварчик С. Н.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ
ДЕСТРУКЦИИ МЫШЦ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ
ОГНЕСТРЕЛЬНОМ РАНЕНИИ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра военно-полевой хирургии
В наше время огнестрельные ранения являются проблемой не только
военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В военно-полевой
хирургии на рубеже XX–XXI веков с появлением новых видов оружия, изменивших характер повреждения тканей и органов, а также течение раневого процесса, лечение огнестрельных ран продолжает оставаться одной
из актуальных проблем. Как в развитых, так и в развивающихся странах
отмечен рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения.
В настоящее время огнестрельные ранения имеют более выраженные морфофункциональные изменения, и характеризуются тяжестью, сочетанностью и множественностью [2, 5].
Не менее важной причиной развития осложнений является незнание
и недооценка врачами-хирургами при выполнении хирургической обработки раны тяжести повреждения огнестрельным ранящим снарядом тканей, прежде всего мышечной ткани. В многочисленных локальных военных конфликтах огнестрельные ранения и их осложнения являются
ведущими причинами летальных исходов на поле боя и этапах медицинской эвакуации, а также приводят к инвалидизации военнослужащих [1, 2].
Таким образом, многообразие местных реакций на огнестрельное повреждений и тяжесть общего состояния раненых обусловливают актуальность изучения данной патологии и требуют совершенствования подходов
к диагностике и лечению огнестрельных ранений [4].
Цель исследования: определить значимость основных биохимических
маркеров деструкции мышечной ткани при моделировании огнестрельного
ранении нижней конечности.
Исследование выполнялось в рамках научно-исследовательских работ
«Оптимизация оказания помощи при боевой хирургической травме»
(№ 3.07.10) и «Разработать и внедрить новые инновационные методы диагностики и комплексного лечения пациентов с острой и хронической хирургической патологией» (№ 20110630) военно-научной школы кафедры
168
военно-полевой хирургии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет» (руководитель школы — профессор
С. А. Жидков).
Материал и методы
Исследования выполнялись на базе вивария УО «Белорусский государственный медицинский университет» в соответствии с требованиями
«Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей» (Страсбург, 1986) по
согласованию с комитетом УО «БГМУ» по биомедицинской этике.
Объектом исследования были 30 кроликов, которые в ходе эксперимента были разделены на две группы по 15 животных в каждой в зависимости от вида полученной травмы.
В основной группе кроликам наносили сквозное пулевое ранения тазовой конечности (без повреждения магистральных сосудов и кости). Для
моделирования травмы использовали малокалиберную спортивную винтовку ТОЗ-8 и патроны к ней калибром 5,6 мм с пулей уменьшенной массы
(1,6 г). Ранения, наносимые кроликам такими модифицированными пулями, по своим основным характеристикам (количество переданной тканям
кинетической энергии, объем временной пульсирующей полости) соответствуют ранениям, наносимым человеку из боевого автоматического оружия [3]. Моделирование огнестрельного ранения осуществлялось на полигоне 19-й гвардейской отдельной механизированной бригады Северозападного оперативного командования с соблюдением необходимых мер
безопасности.
В группе сравнения животным наносили сквозное колотое ранение тазовой конечности идентичной с животными основной группы локализации. Для нанесения ранения использовали заостренный металлический
стержень, диаметр которого соответствовал калибру пули (5,6 мм). Моделирование неогнестрельного ранения осуществлялось в виварии УО «Белорусский государственный медицинский университет», там же проводились дальнейшие исследования животных обеих групп.
В каждой из приведенных групп было выделено три подгруппы по
5 животных в каждой в зависимости от сроков забора крови для биохимического анализа — через 24, 48 и 72 часа после ранения. Исследование
крови проводилось в клинико-диагностической лаборатории ГУ «432-й
ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр
Вооруженных Сил Республики Беларусь». Изучались биохимические маркеры, увеличение значений которых свидетельствует о разрушении мышечной ткани (калий, креатининфосфокиназа (КФК), миоглобин). Данные
представлены в виде Me (25–75 %), где Me — медиана, (25–75 %) — 25
и 75 процентили. Для оценки статистической значимости различий между
двумя группами применяли U-тест Манна–Уитни (M-W), между тремя
169
и более группами — H-тест Крускала–Уоллиса (K-W). Результаты считали
достоверно различными при уровне значимости p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Было выявлено значимое изменение изучаемых биохимических показателей мышечной деструкции при огнестрельном ранении нижней конечности.
При анализе содержания калия сыворотки крови (табл. 1) в группе
сравнения значимых изменений между показателями в различные сроки
после перенесенной травмы выявлено не было (р = 0,8288), что мы связываем с небольшим объемом разрушенной мышечной ткани.
Таблица 1
Показатели концентрации калия у животных в различные сроки после травмы
Срок после травмы
Основная группа
Группа сравнения
р
24 часа
18,5
(17,8–22,3)
4,02
(3,71–4,14)
< 0,05
48 часа
31,3
(28,7–33,5)
4,1
(3,88–4,3)
< 0,05
72 часа
17,8
(17,0–21,1)
3,76
(3,67–4,14)
< 0,05
K-W
6,74
р
0,0344
0,375
0,8288
В основной группе животных содержание калия было значимо выше,
чем в группе сравнения, во всех изучаемых временных интервалах (р <
0,05). При этом в динамике внутри основной группы наблюдались значимые изменения данного показателя (р = 0,0344) с наиболее высоким уровнем калия через 48 часов после ранения с его последующим снижением.
Таким образом, учитывая условия проведения эксперимента, мы пришли к выводу, что выявленные изменения в концентрации калия связаны с
более выраженным повреждением мышечной ткани при огнестрельных
ранениях. Пиковое значение через 48 часов обусловлено, по нашему мнению, временем формирования зон первичного и вторичного некроза.
Более специфическим маркером повреждения скелетной поперечнополосатой мышечной ткани является КФК, который также изучался в обеих группах.
Как видно из представленных данных (табл. 2), динамика изменений
КФК носит закономерный характер. В группе сравнения в первые 24 часа
после травмы отмечалось значимое повышение уровня КФК сыворотки
крови с последующим снижением. При огнестрельном ранении во все изучаемые временные интервалы показатели КФК были значимо выше, чем
в группе сравнения (р < 0,05). При этом в основной группе отмечалось
значимое стойкое повышение данного показателя в первые 48 часов с пиком на 2-е сутки после травмы с последующим снижением его к 72 часам.
Таблица 2
Показатели креатининфосфокиназы у животных в различные сроки
после травмы
Срок после травмы
24 часа
48 часа
170
72 часа
K-W
р
Основная группа
Группа сравнения
р
19940
36400
6140
(19920–23740) (36080–36440) (5320–10420)
13440
2200
1420
(7400–14000) (1180–2220)
(1160–1480)
< 0,05
< 0,05
< 0,05
12,5
0,0019
8,06
0,0178
Таким образом, изменения в показателях КФК подтвердили более выраженное повреждение мышечной ткани конечности при огнестрельных
ранениях и временные параметры формирования зон первичного и вторичного некроза.
Известно, что появление миоглобина в сыворотке крови и/или в моче
является достоверным показателем мышечной деструкции поперечнополосатой мускулатуры. Учитывая чувствительность тест-систем в биохимической лаборатории, нами производился качественный анализ данного
показателя.
В основной группе через 24 часа после травмы в 80 % животных была
положительная реакция на миоглобин, у 20 % — слабоположительная. Через 48 часов после травмы положительная реакция на миоглобин отмечалась у 60 % животных, слабоположительная — у 40 %. Через 72 часа после
ранения у всех животных основной группы наблюдался отрицательный
результат. Мы считаем, что это связано с адсорбированием миоглобина
в канальцевом аппарате почек с образованием конгломератов и частичной
экскрецией с мочой. В группе сравнения реакция на миоглобин была отрицательной во все изучаемые временные интервалы.
Таким образом, изменения в показателях миоглобина крови также
подтверждают более выраженное повреждение мышечной ткани конечности при огнестрельных ранениях. Так как диаметр ранящего снаряда в обеих группах был одинаков (5,6 мм), то больший объем повреждения мышц
при огнестрельном ранении был обусловлен большей кинетической энергией пули, которая передавалась тканям, энергией бокового удара и временной пульсирующей полостью.
Выводы
При огнестрельных ранениях отмечается более выраженное повреждение мышечной ткани по сравнению с неогнестрельной травмой, что подтверждается показателями биохимического анализа крови (калий, креатининфосфокиназа, миоглобин).
ЛИТЕРАТУРА
1. Елоев, Р. М. Современные подходы к диагностике и лечению огнестрельных
ранений конечностей : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.27; 14.01.15 / Р. М. Елоев ;
Ин-т усовершенствования врачей Мин. обороны Рос. Федерации. М., 2010. 24 с.
2. Ревской, А. К. Огнестрельные ранения конечностей / А. К. Ревской, A. A. Люфинг,
В. К. Николенко. М. : Медицина, 2007. 272 с.
171
3. Озерецковский, Л. Б. Принципы моделирования боевой хирургической травмы
в эксперименте на лабораторных животных / Л. Б. Озерецковский, А. П. Трухан // Военная медицина. 2013. № 1. С. 111–113.
4. Озерецковский, Л. Б. Раневая баллистика : история и современное состояние
огнестрельного оружия и средств индивидуальной бронезащиты / Л. Б. Озерецковский,
Е. К. Гуманенко, В. В. Бояринцев. СПб. : Журн. «Калашников», 2006. 373 с.
5. Gunshot wounds to the extremities / P. A. Dicpingaitis [et al.] // Bulletin of the NYU
Hospital for Joint Diseases. 2006. Vol. 64, № 3. P. 139–155.
Трухан А. П., Терешко Д. Г., Пивоварчик С. Н.
Биохимические показатели крови деструкции мышц
при моделировании огнестрельного ранения
В статье авторы приводят результаты исследований, целью которых
было изучение изменений определенных биохимических маркеров повреждения мышечной ткани в сыворотке крови (креатининфосфокиназа, миоглобин, калий) для оценки показателей в динамике при огнестрельном
ранении нижних конечностей.
В ходе экспериментального исследования было установлено, что при
огнестрельном ранении объем повреждения мышечной ткани больше, что
подтверждается изменениями биохимических маркеров повреждения поперечно-полосатой мускулатуры.
Trukhan А. P., Tereshko D. G., Pyvovarchyk S. N.
Biochemical blood destruction of muscle in modeling gunshot wound
In this paper the authors present the results of research whose aim was to
study the changes of certain biochemical markers of muscle damage in the blood
serum (creatine phosphokinase (CPK), myoglobin, calcium, potassium) to assess
the performance dynamics in gunshot wounds of the lower extremities.
In the pilot study, it was found that the volume of muscle tissue lesion in
gunshot wound was more, as evidenced by changes in biochemical markers of
muscle damage.
Турко М. С., Гаврилова Д. Н., Грецкая М. А.
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОРИКОНАЗОЛА В ВОЗДУХЕ
РАБОЧЕЙ ЗОНЫ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ ПРОИЗВОДСТВЕ
МЕТОДОМ ВЫСОКОЭФФЕКТИВНОЙ ЖИДКОСТНОЙ
ХРОМАТОГРАФИИ
Научно-практический центр гигиены, г. Минск;
Республиканское унитарное предприятие «Белмедпрепараты», г. Минск
172
Вориконазол — противогрибковый препарат широкого спектра действия, принадлежащий к группе антибиотиков триазольной структуры. Вориконазол рекомендован для лечения следующих заболеваний и патологических состояний: инвазивный аспергиллез; кандидемия у пациентов без
нейтропении; грибковая инфекция, вызванная устойчивыми к Флуконазолу
штаммами микроорганизмов; тяжелые инвазивные инфекции, вызванные
грибками рода Candida; тяжелые грибковые инфекции, вызванные Scedosporium spp. и Fusarium spp. Механизм действия связан с ингибированием
деметилирования 14α-стерола, опосредованного грибковым цитохромом
P450, эта реакция является ключевым этапом биосинтеза эргостерола.
Фармакокинетические параметры вориконазола характеризуются значительной межиндивидуальной вариабельностью. Фармакокинетика вориконазола является нелинейной за счет насыщения его метаболизма [1].
В рамках ГНТП «Создание и освоение выпуска современных фармацевтических субстанций и лекарственных средств на основе химических
и микробиологических технологий» впервые в Республики Беларусь была
разработана высокочувствительная селективная метрологически аттестованная методика выполнения измерений концентраций противогрибкового
лекарственного средства Вориконазол в воздухе рабочей зоны методом
высокоэффективной жидкостной хроматографии, необходимая для организации производства и освоения выпуска готовых лекарственных форм противогрибкового лекарственного средства, эквивалентного по терапевтической эффективности зарубежному аналогу препаратов с действующим
веществом вориконазол (Вифенд).
Целью работы была разработка простого, экспрессного и селективного способа определения концентраций противогрибкового лекарственного
средства Вориконазол в воздухе рабочей зоны методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Основные задачи: разработка метода отбора проб воздуха рабочей
зоны при производстве лекарственного средства Вориконозол (время отбора, скорость отбора, сроки хранения проб, обработка проб), выбор растворителя для приготовления стандартных растворов, подбор условий
хроматографирования, построение градуировочного графика.
Материал и методы
Разработанная методика основана на использовании метода высокоэффективной жидкостной хроматографии на жидкостном хроматографе
Surveyor Plus, оснащенный диодно-матричным детектором. В соответствии
с составом структурных групп анализируемого вещества была выбрана
хроматографическая колонка Hypersil Gold (размером 3 × 250 мм). Для измерения концентрации вориконазола применялся диодно-матричный детектор с работой в ультрафиолетовой области при длине волны 254 нм.
173
Диапазон измеряемых концентраций вориконазола в воздухе рабочей
зоны: 0,25 до 1,0 мг/м3 при отборе 20 дм3 воздуха.
При разработке методики объектами исследования послужили фильтры с нанесенным раствором вориконазола и стандартные растворы вориконазола в ацетонитриле различных концентраций для установления градуировочных характеристик.
Результаты и обсуждение
Вориконазол имеет следующее строение:
Вориконазол представляет собой белый или светлоокрашенный порошок. Он мало растворим в воде, легко растворим в ацетоне, метиленхлориде, ацетонитриле, метаноле, хлороформе [2].
Разработанный метод основан на концентрировании вориконазола из
воздуха на бумажные фильтры обеззоленные «синяя лента», десорбции его
с фильтров, смоченных ацетонитрилом и количественном определении вориконазола методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Для измерения концентрации вориконазола воздух с объёмной скоростью 4 дм3/мин протягивали в течение 5 мин с помощью аспирационного
устройства через бумажный фильтр обеззоленный «синяя лента», помещенный в пластмассовый фильтродержатель. В одной точке должно быть
отобрано последовательно не менее двух проб [3].
Бумажные фильтры обеззоленные «синяя лента» с отобранной пробой
воздуха помещали в бюксы с притертой пробкой, пробы воздуха пригодны
для анализа в течение 5 дней при хранении в защищенном от света месте
при температуре не выше 25 °С.
Для количественного определения использовали высокоэффективный
жидкостной хроматограф Surveyor Plus (Thermo Finnigan, США) с диодноматричным детектором.
Для оптимального определения действующего вещества нами были
подобраны следующие условия проведения хроматографического анализа:
– колонка хроматографическая Hypersil Gold, длина 250 мм, внутренний диаметр 3,0 мм, зернение 5 мкм;
– подвижная фаза для ВЭЖХ: смесь ацетонитрил – вода деионизированная (75 : 25, по объему);
– скорость потока подвижной фазы — 0,5 мл/мин;
– температура колонки — 35 °С;
174
– объем вводимой пробы — 25 мкл.
Ориентировочное время удерживания вориконазола — 3 мин 2 сек.
Идентификацию вещества проводили по времени удерживания, а количественное определение — методом абсолютной калибровки по площадям пиков.
Количество раствора для смыва подбирали экспериментально. Полное
смачивание фильтра достигалось при использовании 1 см3 растворителя.
При хроматографировании растворов вориконазола, полученных
двойной экстракцией его с фильтра 5 см3 ацетонитрила, упариванием досуха на ротационном испарителе и растворением сухого остатка в 1 см3
ацетонитрила, высота пика вориконазола выше, чем при хроматографировании растворов, полученных экстракцией вориконазола с фильтра в 5 см3
ацетонитрила и разовой экстракцией его с фильтра, упариванием досуха
на ротационном испарителе и растворением сухого остатка в 1 см 3 ацетонитрила.
В связи с этим был предложен следующий способ обработки проб:
фильтры с отобранной пробой воздуха измельчали на куски размером приблизительно 1 см2, смачивали 5 см3 ацетонитрила, оставляли на 30–60 мин,
периодически перемешивая для экстракции. Растворитель сливали, отжимая фильтр стеклянной палочкой. Затем экстракцию повторяли еще раз.
Экстракт упаривали в грушевидной колбе на ротационном вакуумном испарителе досуха, сухой остаток растворяли в 1 см3 ацетонитрила. Растворы
фильтровали через мембранный фильтр Econofilter 25/0,2 µm RC, а затем
фильтраты анализировали на жидкостном хроматографе с диодно-матричным детектором. При такой обработке получались острые и симметричные
пики, достигалась высокая полнота смыва вориконазола с фильтров за счет
смачивания фильтра ацетонитрилом.
Выводы
Разработанная методика выполнения измерений концентраций противогрибкового лекарственного средства Вориконазол в воздухе рабочей зоны методом высокоэффективной жидкостной хроматографии будет использоваться на РУП «Белмедпрепараты» для измерения концентраций
вориконазола в воздухе рабочей зоны при производстве лекарственного
средства «Вориконазол» [4].
Таким образом, разработанный нами метод позволяет провести точное
определение концентрации вориконазола в воздухе рабочей зоны на участке
по производству противогрибкового лекарственного средства «Вориконазол». Разработанный метод позволит минимизировать негативное влияние
на окружающую среду на фармацевтическом производстве. Применение
данной методики позволит с высокой степенью достоверности обеспечить
контроль за условиями труда при производстве лекарственного средства
175
Вориконазол, что необходимо для проведения мероприятий по охране труда и защите здоровья работающих.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вориконазол : инструкция, применение, формула // Справочник лекарств РЛС
[Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rlsnet.ru/mnn index id 3217.htm. Дата
доступа: 04.09.2014.
2. Voriconazole [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.usp.org. Дата
доступа: 04.09.2014.
3. Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Перечень регламентированных в воздухе рабочей зоны вредных веществ». Постановление МЗ № 240 от
31.12.2008 г. Минск, 2009.
4. Методика выполнения измерений концентраций противогрибкового лекарственного средства вориконазол в воздухе рабочей зоны методом высокоэффективной
жидкостной хроматографии. МВИ-5164. Минск, 2015.
Турко М. С., Гаврилова Д. Н., Грецкая М. А.
Способ определения вориконазола в воздухе рабочей зоны
на фармацевтическом производстве методом высокоэффективной
жидкостной хроматографии
Разработанная методика позволяет провести точное определение концентрации вориконазола в воздухе рабочей зоны на участке по производству противогрибкового лекарственного средства «Вориконазол».
Turкo M. S., Gavrilova D. N., Gretskaya M. A.
Method for determination of voriconazole in the air
of the working area for the pharmaceutical industry, using
high-performance liquid chromatography
The developed method allows an accurate determination of the concentration of voriconazole in the air of working areas on the site for the production of
antifungal medicines «Voriconazole».
Урываев А. М., Рудой А. С.
РОЛЬ ТФРβ-ИНДУКЦИИ И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ
МИОФИБРОБЛАСТОВ В ПАТОМОРФОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО
ГАСТРИТА ПРИ СИНДРОМЕ МАРФАНА
И МАРФАНОПОДОБНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра военно-полевой терапии
Знания о синдроме Марфана (СМ) за последние несколько лет претерпели ряд изменений [1]. В патогенезе СМ и родственных ему марфано176
подобных состояний (МПС) ключевое значение придается белку фибриллину-1, который выполняет не только структурную, но и функциональную
роль во внеклеточном матриксе (ВКМ). Указанный белок играет важнейшую роль в модуляции биодоступности трансформирующего фактора роста β (ТФРβ). ТФРβ — это полипептидный фактор роста, который регулирует пролиферацию, дифференцировку, миграцию клеток, апоптоз, являясь
наиболее мощным стимулятором фиброгенеза, участвующим в дифференцировке миофибробластов (МФБ) слизистой оболочки желудка (СОЖ).
В то же время ТФРβ является медиатором, концентрация которого в СОЖ
линейно нарастает на последовательных стадиях опухолевой трансформации [2].
Большинство работ направлено на изучение сывороточных уровней /
локализации и экспрессии ТФРβ1 в зависимости от контаминации СОЖ
инфекцией H. pylori [3]. Вместе с тем, влияние такой патологии соединительной ткани (ННСТ) как СМ, ведущим звеном патогенеза при которых
является нарушение регуляции ТФРβ1 на процессы в СОЖ в доступной
литературе не описано.
Как в случае с воспалением [4], так и неопластическими процессами
[5], в собственной пластинке СОЖ нарастает количество α-актина гладких
миоцитов (αАГМ+) МФБ. Это увеличение числа МФБ при повреждениях
и новообразованиях происходит в следствие ТФРβ опосредованной трансдифференцировки фибробластов (ФБ) либо из мигрирующих в СОЖ
циркулирующих фиброцитов (ЦФ). При этом количество бАГМ прямопропорционально локальному уровню ТФРв [6]. Воздействие ТФРв на интерстициальные клетки сопровождается увеличением экспрессии компонентов ВКМ, в частности коллагена I, III [7].
На предыдущем этапе исследования было проведено микроскопическое исследование гистологических препаратов СОЖ у 23 пациентов
с синдромом Марфана (СМ) в возрасте от 17 до 41 года. Отмечено нарастание частоты встречаемости структурных нарушений в виде атрофии
и кишечной метаплазии [8].
Цель исследования: провести иммуногистохимическую оценку слизистой оболочки желудка у пациентов с синдромом Марфана; проверить гипотезу, что фоновая патология (СМ), проявляющаяся избыточной сигнальной активностью и экспрессией ТФРβ, способствует избыточной активации
ФБ, увеличению количества клеток с миофибробластической дифференцировкой (+αАГМ) и ремоделированию ВКМ при ХГД в виде накопления в
экстрацеллюлярном матриксе коллагена III с ранним формированием специфического патоморфогенетического варианта атрофического процесса.
Материал и методы
При когортном одномоментном исследовании по типу «случай – контроль» обследовано 89 пациентов, находящихся на лечении в гастроэнте177
рологическом отделении ГУ «432-й Главный военный клинический медицинский центр» (ГВКМЦ). В исследование включены пациенты с СМ,
МПС и пациенты без признаков ННСТ с различными вариантами хронического гастродуоденита (ХГД). Сформированы три группы: 1-я — СМ
(n = 23; 33 ± 9,3 лет; Ж : М / 7 : 16), 2-я группа — МПС (n = 28; 29 ± 9,0
лет; Ж : М / 6 : 22), 3-я группа — группа контроля (n = 38; 30,2 ± 8,8 лет;
Ж : М / 10 : 28) — пациенты с минимальной частотой клинических проявлений ННСТ, не превышающих таковую в популяции.
Предметом исследования было состояние слизистой оболочки желудка, окрашенных с применением иммуногистохимических методов с применением моноклональных антител к αАГМ (Abcam, ab7817), коллагену III
(Biogenex, MU167-UC), поликлональных антител к трансформирующему
фактору роста β-1 (Abcam, ab66043) с использованием системы визуализации (Biogenex, QD630-XAKE). Предварительно были отработаны методики окрашивания с модификацией и подбором оптимального режима демаскировки антигена и концентрации первичных антител в соответствующих
разведениях (табл. 1).
В качестве позитивного контроля для каждого из использованных
иммуногистохимических маркеров, использовали ткани и органы, рекомендованные фирмой-производителем, в качестве негативного контроля —
исключение первичного антитела. Положительным результатом иммуногистохимической реакции являлось наличие специфического окрашивания
ядер клеток, цитоплазмы, внеклеточного матрикса при выявлении антигена.
Таблица 1
Рекомендуемые разведения для первичных антител
Название антитела
Anti-alpha smooth muscle Actin
Anti-Collagen III
Anti-ТФРbeta-1 antibody
Производитель
Abcam
Biogenex
Abcam
Происхождение
антител
Моноклональные
Моноклональные
Поликлональные
Разведение
антитела
1 : 400
1 : 500
1 : 1000
Оценка морфологических параметров проводилась с использованием
микроскопа фирмы Leica, с цифровой камерой Leica с разрешением
1920×1536 пикселей. Микропрепараты фотографировали в 5 полях зрения.
Оценка проводилась с использованием программного обеспечения для
морфометрии Aperio Image Scope, автоматически измеряющего распространенность и интенсивность коричневой окраски ДАБ. В дальнейшем
рассчитывался показатель экспрессии (ПЭ), равный отношению числа позитивных пикселей к их общему числу на микрофотографии. Статистическая обработка полученных данных произведена при помощи стандартного
пакета программ Statistica 11.0. Полученные результаты обработаны статистически с вычислением медианы, 25-го и 75-го перцентилей, средней
арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Для оценки
178
характера распределения полученных данных использовался критерий
Колмогорова–Смирнова. Для оценки взаимосвязи между показателями использовали метод непараметрического корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговых корреляций по Кендаллу (Kendalltau, τ;
Спирмену, ρ). Для сравнительной характеристики признаков использовали
методы: сравнение двух независимых выборок U-критерия Манна–Уитни,
двух зависимых выборок Z-критерий Вилкоксона. Достоверными считали
различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В целом позитивное окрашивание с антителами к ТФРβ1 было выявлено во всех исследованиях. Экспрессия ТФРβ1 в изучаемых микропрепаратах СОЖ была представлена окрашиванием различной степени интенсивности в эпителии и интерстициальной ткани в виде гомогенного или
мелкогранулярного окрашивания в коричневый цвет, а также в виде преимущественного умеренного цитоплазматического окрашивания интерстициальных МФБ.
Выявлены достоверные различия в экспрессии ТФРβ1 при различных
клинико-морфологических вариантах ХГ. Обнаружен достоверно более
высокий показатель экспрессии ТФРβ1 в группе с СМ и, в меньшей степени, с МПФ по сравнению с контролем (72, p < 0,05 и 330, p = 0,09 соответственно) (табл. 2). В группе с СМ и МПС отмечено более интенсивное,
а также большее по площади окрашивание структур межклеточного вещества у пациентов (Z — 6,123, p < 0,01) в субэпителиальной зоне и собственной пластинке. Выявленные закономерности свидетельствуют об избыточной активности ТФРβ1 при СМ и МПФ в стенке желудочно-кишечного
тракта в сравнение с контролем.
Таблица 2
Иммуногистохимическая характеристика ТФРβ1, бАГМ, коллагена III
в СОЖ при СМ и МПС
Группы
сравнения
СМ
МПС
Контроль
n = 23
n = 27
n = 36
СМ
МПС
Контроль
n = 23
n = 27
n = 36
СМ
МПС
Контроль
n = 23
n = 27
n = 36
Значение ПЭ
ТФРβ1
25 % перцентиль Медиана 75 % перцентиль
0,07
0,09
0,13
0,04
0,06
0,1
0,03
0,05
0,07
бАГМ
0,16
0,22
0,29
0,11
0,15
0,27
0,1
0,14
0,22
Коллаген III
0,26
0,27
0,39
0,21
0,23
0,37
0,15
0,17
0,27
179
U критерий
Манна–
Уитни
72, p < 0,05
330, p = 0,09
265, р = 0,04
112, p = 0,12
272, p < 0,05
121, p = 0,1
Примечание: значимые результаты отмечены жирным шрифтом. СМ — синдром
Марфана, МПС — марфаноподобные состояния.
К семейству МФБ традиционно относят разновидность стромальных
клеток мезенхимного происхождения, классическим маркёром которых
является αАГМ [9]. Целью исследования αАГМ, было качественное и количественное подтверждение трансформации ФБ в МФБ-клеточной линии
считающихся главными эффекторными клетками грануляции и стимуляторами эпителиальной реституции [10]. Экспрессия αАГМ была представлена в виде умеренного цитоплазматического окрашивания клеток сосудов
стромы СОЖ и интенсивного МФБ в собственной пластинке и субэпителиальной зоне.
Выявлены достоверные различия в экспрессии αАГМ, которые представлены в табл. 2 в группе пациентов с СМ. В группе с МПФ ПЭ αАГМ
статистических различий не имели, хотя также были более высокими (112,
p = 0,12). Отмечена линейная связь между ПЭ αАГМ и ПЭ ТФРβ (r = 0,74,
p < 0,05), что соответствует уже имеющимся научным данным, полученным в эксперименте на слизистой толстой кишки [6] (табл. 3).
Позитивное окрашивание с антителами к коллагену III типа было обнаружено во всех исследованных случаях в виде окрашивания структур
межклеточного вещества в субэпителиальной зоне, а также в собственной
пластинке. Выявлены достоверные различия ПЭ коллагена III типа: максимальная экспрессия отмечалась у пациентов с СМ и МПФ, однако статистические различия выявлены только в I группе в сравнении с группой
контроля (272, p < 0,05), тогда как во второй группе обнаружена только
тенденция (табл. 2).
Таблица 3
Взаимосвязь экспрессии ТФРβ1 с другими ИГХ-маркерами
ИГХ-маркеры
бАГМ
ТФРв1
Коллаген III
r
r = 0,74,
r = 0,23,
p
p < 0,007
p < 0,05
Примечание. * р < 0,05, достоверность различий; r — коэффициент корреляции.
Выводы
1. Степень эпителиальной реституции (ПЭ αАГМ) и выраженность
фиброза стромального матрикса СОЖ (ПЭ коллагена типа III) нарастающие
с фенотипической выраженностью ННСТ (в большей степени при СМ, в
меньшей — МПС), в сочетании с увеличением ПЭ ТФРβ1 могут выступать
в качестве морфологических предикторов предраковых состояний СОЖ.
2. В группе пациентов с СМ установлено значимое увеличение степени и распространенности фиброза собственной пластинки СОЖ с высокой
экспрессией коллагена III (U = 272, p < 0,05). Подобные изменения объяс180
няются сочетанным действием двух факторов — увеличением числа субэпителиальных МФБ (+αАГМ, р = 0,04) и усилением их синтетической активности под влиянием экспрессии ТФРβ (p < 0,05). Результирующим эффектом влияния обоих показателей является накопление белков ВКМ
и в собственной пластинке, что объясняет ранее установленный нами факт
высокой частоты атрофии СОЖ (до 39,4 %) [8].
3. В группе с МПС ремоделирование межклеточного вещества также
характеризуется тенденцией (p = 0,09) к повышению профиброгенной экспрессии ТФРβ с увеличением количества клеток с миофибробластической
дифференцировкой и накоплением в экстрацеллюлярном матриксе коллагена III типа (p < 0,1).
Благодарности. Работа проведена при поддержке грантов Белорусского фонда фундаментальных исследований (БФФИ) — М13У-001
и М13М-048. Кафедре патологической анатомии УО «БГМУ» — к.м.н.,
доценту кафедры Т. А. Летковской, ГУ «432-й ГВКМЦ» — врачу-эндоскописту, заведующий эндоскопическим отделением И. П. Реуцкому.
ЛИТЕРАТУРА
1. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome / B. L. Loeys [et al.] // Journal
of medical genetics. 2010. Т. 47, № 7. Р. 476–485.
2. Extensive alteration in the expression profiles of TGFB pathway signaling components and TP53 is observed along the gastric dysplasia-carcinoma sequence / S. H. Kim
[et al.] // Histology and histopathology. 2008. Т. 23. № 10. Р. 1439.
3. Li, Z. Local expressions of TGF-β1, TGF-β1RI, CTGF, and Smad-7 in Helicobacter
pylori-associated gastritis / Z. Li, J. Li // Scandinavian journal of gastroenterology. 2006.
Т. 41, № 9. Р. 1007–1012.
4. IGF-I and TGF-β1 have distinct effects on phenotype and proliferation of intestinal
fibroblasts / J. G. Simmons [et al.] // American Journal of Physiology-Gastrointestinal and
Liver Physiology. 2002. Т. 283, № 3. Р. G809–G818.
5. Immunohistochemical study of myofibroblasts in normal colonic mucosa, hyperplastic polyps, and adenomatous colorectal polyps / P. A. Adegboyega [et al.] // Archives of pathology & laboratory medicine. 2002. Т. 126, № 7. Р. 829–836.
6. Transforming growth factor-β1 induces intestinal myofibroblast differentiation and
modulates their migration / J. Brenmoehl [et al.] // World journal of gastroenterology. 2009.
Т. 15, № 12. Р. 1431.
7. Modulation of transforming growth factor-β signaling and extracellular matrix production in myxomatous mitral valves by angiotensin II receptor blockers / A. Geirsson [et al.] //
Circulation. 2012. Т. 126, № 11, Suppl. 1. Р. S189–S197.
8. НИР : Молекулярные механизмы прогрессирования хронического атрофического гастрита у лиц молодого возраста с марфаноподобным фенотипом (заключ.) /
БГМУ ; рук. темы А. С. Рудой. Минск, 2015. 89 с. № ГР 20132073.
9. Gabbiani, G. Evolution and clinical implications of the myofibroblast concept /
G. Gabbiani // Cardiovasc. 1998. Vol. 38. P. 545–548.
10. Aguilar, D. Beyond tissue Info : functional prediction using tissue expression profile
similarity searches / D. Aguilar, L. Skrabanek // Nucleic Acids Res. 2008. Vol. 36, N 11.
P. 3728–3737.
181
Урываев А. М., Рудой А. С.
Роль ТФРβ-индукции и гастроинтестинальных миофибробластов
в патоморфогенезе хронического гастрита при синдроме Марфана
и марфаноподобных состояниях
Проведена иммуногистохимическая оценка слизистой оболочки желудка у пациентов с синдромом Марфана и марфаноподобных состояниях
с оценкой экспрессии αSMA, ТФРβ, коллагена III.Фоновая патология в виде указанных наследственных нарушений соединительной ткани, проявляется избыточной сигнальной активностью и экспрессией — ТФРβ в слизистой оболочке желудка, способствует увеличению количества клеток с
миофибробластической дифференцировкой (+αSMA) и ремоделированию
внеклеточного матрикса при хроническом гастрите в виде накопления в
экстрацеллюлярном матриксе коллагена III с ранним формированием специфического патоморфогенетического варианта атрофического процесса.
Uryvaev А. М., Rudoy А. S.
Role of TGFβ-induction and gastrointestinal myofibroblasts
in patomorphogenesis of chronic gastritis in Marfan syndrome
and marfan-related disorders
Performed immunohistochemical evaluation of gastric mucosa in patients
with Marfan syndrome to evaluate the expression of αSMA, TGFβ, collagen III.
Background pathology as congenital connective tissue disorders manifested
by excessive signaling activity and expression of TGFβ in the gastric mucosa,
increases the number of myofibroblasts (+αSMA) and extracellular matrix
remodeling in chronic gastritis with accumulation in the extracellular matrix of
collagen III with the early formation of atrophic process.
Царева С. Н., Царева Н. В.
ВЛИЯНИЕ ТИПА ЖИРООТЛОЖЕНИЯ У ЖЕНЩИН НА ТЕЧЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ПЛОДА
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра акушерства и гинекологии
С 1998 г. ВОЗ рассматривает динамику увеличения количества жировой ткани у населения как эпидемию. За последние годы ситуация
не улучшилась. По разным данным ожирением страдает до 30 % женщин.
У беременных ожирение является неблагоприятным фоном для роста перинатальной заболеваемости и осложнений беременности. При ожирении
беременность нередко протекает с такими осложнениями, как гестозы,
182
многоводие, макросомия плода, фетоплацентарная недостаточность.
Выраженное ожирение может сопровождаться дыхательной недостаточностью [3]. Немаловажное значение имеет не только содержание жира в организме, но и топография жироотложения. Так, абдоминальный тип ожирения является одним из обязательных компонентов метаболического
синдрома, который приводит к сердечно-сосудистой патологии, нарушениям обмена углеводов и репродуктивной патологии [2]. Значение типов
жироотложения у беременных с ожирением в возникновении осложнений
беременности и их влияние на состояние плода исследовано недостаточно.
Цель исследования: изучить влияние типа ожирения у беременных на
течение беременности и состояние плода.
Задачи:
1. Провести антропометрическое обследование беременных женщин.
Определить общее содержание жировой ткани в организме женщин и топографию жироотложения (при постановке на учет).
2. По данным акушерского обследования изучить особенности течения беременности и состояние плода в 3-м триместре беременности.
3. Проанализировать влияние типов жироотложения у беременных на
течение беременности и состояние плода.
Материал и методы
Всего в 1-м и 3-м триместрах беременности обследовано 62 женщины.
Средний возраст беременных составлял 24 ± 2,5 лет. С учетом количества
и распределения жировой ткани в организме все женщины были разделены
на 3 группы: I — 20 беременных с нормальным содержанием жира
(от 20 до 30 %); II — 20 женщин с избыточным содержанием жира (≥ 30 %)
и периферическим (глютерофеморальным) типом жироотложения; III —
22 женщины с избыточным содержанием жира (≥ 30 %) и центральным
(абдоминальным) типом жироотложения. Средний возраст беременных
в группах составлял 22 ± 2,8, 25 ± 2,2 и 26 ± 3,6 лет соответственно и статистически значимо не отличался.
Антропометрические исследования проводились по стандартным методикам В. В. Бунака. Определялись 7 признаков: рост, вес, окружность
грудной клетки и ее подвижность при дыхании, окружность живота (ОЖ),
окружность бедер (ОБ), отношение ОЖ/ОБ. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по методике Кетле II, как частное веса тела (в кг) и роста (в м)
возведенного в квадрат. За нормальные значения принимали величину
ИМТ от 18 до 25 кг/м2, его значение от 25 до 30 кг/м2 — за избыточную
массу тела, а величину ИМТ более 30 кг/м2 — за ожирение. Тип жироотложения у женщин определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ [2]:
об абдоминальном (центральном) типе распределения жировой ткани свидетельствовала величина отношения ОЖ/ОБ более 0,85 и размер ОЖ 88 см
и более. Процентное содержание жира в организме определялось электро183
метрически на приборе OMRON BF 306 (Япония). Содержание жировой
ткани от 20 до 30 % принималось за норму, ≤ 20 % — низкое содержание
жира, ≥ 30 % — избыточное содержание жира.
Акушерское обследование проводилось по общепринятым методикам
с включением ультразвукового исследования (УЗИ) и кардиотокографии
(КТГ) плода в 3 триместре беременности.
Результаты и обсуждение
Данные антропометрического обследования беременных в 1 триместре представлены в табл. 1.
Из приведенных в табл. 1 данных следует, что такие показатели, как
рост, вес, ОЖ, ОЖ/ОБ и ИМТ в 1 триместре беременности позволяют
с высокой степенью достоверности распределить женщин по группам в зависимости от наличия ожирения и характера жироотложения. В 3-м триместре беременности, с учетом развития плода, перечисленные выше
антропометрические критерии оказались не информативными. Однако,
в поздних сроках гестации, для диагностики ожирения может использоваться электрометрическое определение процентного содержания жира
в организме. По нашим данным, измеренное таким образом соотношение
количества жира у женщин в 3 триместре практически не изменилось:
26,6 ± 2,7 %, 35,9 ± 2,9 % и 35,7 ± 3,1 % в I, II и III группах беременных
соответственно. Относительное увеличение количества жира в организме
беременных в этот период можно связать с особенностями гормональной
регуляции [1]. Окружность грудной клетки к 3-му триместру недостоверно
увеличивалась, различия по группам были статистически незначимыми
(р > 0,1). Более информативным оказалось исследование подвижности
грудной клетки при дыхании. Так в 1-м и в 3-м триместрах у женщин с абдоминальным ожирением этот показатель оказался меньше, чем в других
группах (2,9 ± 0,8 см против 5,9 ± 0,8 см в контрольной группе, р < 0,02).
Представленные результаты позволяют косвенно предполагать наличие
абдоминального жироотложения у женщин при уменьшении дыхательной
подвижности грудной клетки в 3 триместре беременности.
Таблица 1
Данные антропометрического обследования беременных в 1 триместре
Показатели
(М ± m)
Рост, см
Вес, кг
ОЖ, см
ОЖ/ОБ
ИМТ, ед.
Жир, %
Окружность грудной клетки, см
Группы женщин
Р1
I гр. (n = 20) II гр. (n = 20) III гр. (n = 22)
163 ± 4,8
160 ± 4,6
159 ± 4,2
> 0,1
56,0 ± 4,2
80,9 ± 4,4
81,5 ± 4,5 < 0,001
71,2 ± 3,5
79,5 ± 3,4
89,2 ± 3,8
> 0,1
0,72 ± 0,05
0,74 ± 0,05
0,88 ± 0,04
> 0,1
21,1 ± 1,14
31,4 ± 0,96
31,8 ± 1,11 < 0,001
24,4 ± 2,6
33,5 ± 3,2
34,3 ± 3,3
< 0,05
88,8 ± 2,8
92,1 ± 3,1
184
93,6 ± 3,5
> 0,1
Р2
Р3
> 0,1
< 0,001
< 0,01
< 0,02
< 0,001
< 0,05
> 0,1
> 0,1
< 0,1
< 0,05
> 0,1
> 0,1
> 0,1
> 0,1
Дыхательная подвижность, см
5,9 ± 0,8
4,1 ± 0,9
2,9 ± 0,8
> 0,1
< 0,02
> 0,1
Примечание. Р1 — статистическая значимость различий показателей I и II в группах; Р2 — статистическая значимость различий показателей I и III в группах, Р3 — статистическая значимость различий показателей II и III в группах.
По данным акушерского обследования, у беременных с абдоминальным типом ожирения в 3-м триместре осложнения беременности (гестоз,
невынашивание беременности и многоводие), встречались в 3 раза чаще,
чем в контрольной группе (табл. 2).
Таблица 2
Отложения беременности в 3 триместре у обследованных женщин
Осложнения беременности, n/%
Гестоз
Многоводие
Маловодие
Невынашивание
беременности
Внутриутробная
гипоксия
Задержка развития
плода
Группы беременных
Р1
Р2
Р3
I гр. (n = 20) II гр. (n = 20) III гр. (n = 22)
2/10
6/30
8/36,4
< 0,1 < 0,05 > 0,1
–
1/5
2/9
> 0,1 < 0,1 > 0,1
1/5
–
–
> 0,1 < 0,1 > 0,1
1/5
2/10
3/15
> 0,1
< 0,1
1/5
2/10
6/27,3
> 0,1 < 0,02 > 0,05
–
1/5
3/13,6
> 0,1
< 0,1
> 0,1
> 0,1
Примечание. Р1 — статистическая значимость различий показателей I и II в группах; Р2 — статистическая значимость различий показателей I и III в группах, Р3 — статистическая значимость различий показателей II и III в группах.
У 40,9 % беременных с абдоминальным типом ожирения и одышкой
по данным УЗИ и КТГ плода отмечалась хроническая плацентарная недостаточность с внутриутробной гипоксией у 6 беременных (27,3 %) и задержкой развития плода у 3 (13,6 %).
Выводы
1. Такие антропометрические критерии как вес, ОЖ, ОЖ/ОБ, ИМТ
недостаточно информативны для диагностики ожирения в поздние сроки
беременности, но могут использоваться при постановке на учет. Для диагностики ожирения в поздние сроки беременности целесообразно использовать электрометрические методы определения количества жировой ткани.
2. У женщин с абдоминальным типом ожирения в 3-м триместре беременности чаще отмечаются такие осложнения, как гестоз и фетоплацентарная недостаточность с внутриутробной гипоксией и задержкой развития
плода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хромылев, А. В. Метаболический синдром и беременность / А. В. Хромылев //
Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 4–8.
2. Чубриева, С. Ю. Диагностические критерии метаболического синдрома у женщин / С. Ю. Чубриева // Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 63–69.
185
3. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies : a systematic
review and meta-analysis / K. J. Stothard [et al.] // JAMA. 2009. № 301. Р. 636–650.
Царева С. Н., Царева Н. В.
Влияние типа ожирения у женщин на течение беременности
и состояние плода
Обследовано 62 беременных в 1 и в 3 триместрах беременности.
В поздние сроки беременности антропометрические критерии (вес, окружность живота, отношение окружности живота к окружности бедер и индекс
массы тела) для диагностики ожирения и типа жироотложения были не
эффективными. Рекомендованы электрометрические методы определения
количества жировой ткани. У женщин с абдоминальным типом ожирения в
3 триместре беременности чаще отмечались такие осложнения, как гестоз
и фетоплацентарная недостаточность с внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода.
Tsareva S. N., Tsareva N. V.
Nfluence like obesity at women on the course of pregnancy
and a condition of a fruit
62 pregnant women in 1 and in 3 trimesters of pregnancy are examined.
In late terms of pregnancy anthropometrical criteria (weight, a stomach circle,
the stomach circle relation to a circle of hips and a body weight index) for diagnosis of obesity and type of a zhirootlozheniye were not effective. Electrometric
methods of definition of amount of fatty tissue are recommended. At women
with abdominal type of obesity in the 3rd trimester of pregnancy such complications, as гестоз and fetoplatsentarny insufficiency with a pre-natal hypoxia and
an arrest of development of a fruit were more often noted.
Черник Д. В., Дребенкова И. В., Зайцев В. А.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАКРОЭЛЕМЕНТОВ В БИОСУБСТРАТАХ
МЕТОДОМ АТОМНО-ЭМИССИОННОЙ СПЕКТРОМЕТРИИ
Научно-практический центр гигиены, г. Минск,
лаборатория спектрометрических исследований
Макро- и микроэлементы участвуют в регуляции большинства физиологических процессов и биохимических реакций в организме человека.
Макроэлементы, к которым относятся такие металлы как калий, натрий,
кальций и магний, играют важную роль во многих физиологических
и биохимических процессах — регулируют водно-солевой обмен, участ186
вуют в процессах белкового, липидного и углеводного обмена и других
гомеостатических механизмах, от которых зависит здоровье человека.
Одним из важнейших и обязательных условий нормального функционирования организма является стабильность его химического состава, отклонения в содержании химических элементов приводят к широкому спектру нарушений в состоянии здоровья [1, 2]. Дефицит или избыток макрои микроэлементов в организме человека приводит к снижению сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам окружающей среды,
формированию иммунодефицитных состояний, нарушению функции систем антиоксидантной защиты, хронизации болезней, повышению риска
развития распространенных заболеваний, снижению эффективности лечебных мероприятий.
Распространенность состояний недостатка макро- и микроэлементов
в детском организме обусловлена повышенными потребностями в них при
интенсивном росте детей, активной умственной деятельности и физических и психоэмоциональных нагрузках.
Адекватная диагностика микро- и макроэлементозов является одним
из направлений профилактики заболеваний и основана в первую очередь
на точном количественном определении химических элементов в биосубстратах человека [3, 4].
Оценка макроэлементного состава приобрела чрезвычайную актуальность ввиду значимости макроэлементов в формировании неинфекционных заболеваний, распространенность которых в последние десятилетия
имеет тенденцию к увеличению.
В связи с вышеизложенным цель настоящего исследования — установление содержания основных макроэлементов в волосах человека на
примере детей школьного возраста г. Минска как одной из групп, отличающейся повышенной чувствительностью к недостаточному или избыточному поступлению извне химических элементов, различным внешним
физическим и биологическим воздействиям [3].
Материал и методы
В качестве биологического субстрата исследования элементного гомеостаза выбраны волосы, что обусловлено следующими факторами. Волосы, эволюционно сформировавшись как один из вспомогательных экскреторных органов, в то же время характеризуются высокой скоростью
роста. Это приводит к накоплению микроэлементов и дает возможность
проведения ретроспективного анализа за определенные промежутки времени. Элементный состав волос отражает устойчивые тенденции, сформировавшиеся за достаточно большой промежуток времени, и не подвержен
значительным колебаниям в зависимости от приема пищи и времени суток.
Содержание макро- и микроэлементов в волосах позволяет изучить элементный статус организма в целом и является интегральным показателем
187
минерального обмена. Волосы пригодны для неинвазивной диагностики,
столь ценной в педиатрической практике, легко собираются, транспортируются, не нуждаются в специальных условиях при длительном хранении
[2]. Образцы детских волос были отобраны у 131 учащегося гимназий
г. Минска возрастной группы 11–13 лет.
Однако сложность состава волос обуславливает трудность определения минерального состава этого биологического объекта, в котором каждый
атом металла находится в виде комплексного соединения с органической
матрицей. Для перевода химических элементов в растворенную форму,
удобную для ввода в спектрометр, эти комплексы необходимо разрушить
(минерализовать). Минерализацию образцов волос проводили с использованием системы микроволновой минерализации образцов Mars 5 (CEM
Corporation, США). Указанный способ пробоподготовки имеет целый ряд
преимуществ перед другими способами, а именно: минимизация количества реагентов, и, как следствие, минимизация возможного загрязнения, значительное сокращение времени разложения, а также устранение риска потери следовых элементов в виде легколетучих молекулярных соединений.
Масса навески составляла 0,5 г; окислителем являлась смесь концентрированных азотной кислоты и перекиси водорода в количестве 10 мл при соотношении 8 : 2. По прошествии 30 минут образцы минерализовали при
условиях, указанных в табл. 1.
Полученные минерализаты охлаждали и доводили до объёма 25 мл
бидистиллированной водой.
Таблица 1
Программа микроволнового разложения образцов волос
Ста- Максимальная
дия
мощность, W
1
1600
%
мощности
80
Время
Темпе- Время выдержки
Давлеподъёма давратура, при заданных
ние, psi
ления, мин
°C
параметрах, мин
20:00
150
210
10:00
На атомно-эмиссионном спектрометре Ultima 2 (Horiba Jobin Yvon,
Япония–Франция) с индуктивно связанной плазмой в минерализованных
образцах определяли содержание калия (K), натрия (Na), кальция (Ca)
и магния (Mg). Данный метод нашел широкое применение для качественного и количественного определения содержания химических элементов
в диагностируемых биосубстратах как самый высокочувствительный. Преимуществами атомно-эмиссионной спектрометрии по отношению к другим
спектральным методам, незаменимыми при анализе биологических проб,
являются возможность определения большого спектра минеральных веществ в одной пробе за минимум времени, низкие пределы обнаружения
и малый объем анализируемых проб.
188
Элементы определяли с использованием следующих длин волн, нанометры: K — 766,49; Na — 588,995; Ca — 317,933; Mg — 279,533.
Статистическую обработку результатов проводили при помощи прикладной программы Microsoft Excel XP.
Результаты и обсуждение
Результаты определения уровня обеспеченности организма макроэлементами у обследуемых детей в начале учебного года представлены в табл. 2.
Таблица 2
Содержание макроэлементов (мкг/г) в волосах школьников в начале года
ЭлеСреднее значеПол
мент
ние (M ± m)
Ca
Mg
Na
K
м
ж
м
ж
м+ж
м+ж
477,173±28,921
1229,698±107,322
46,387±3,214
112,236±10,486
217,252±16,466
162,699±11,094
Референсные
величины
418,127 146,528–2121,158 302,613–607,657 266–503 [5]
1060,566 167,229–3626,270 747,684–1627,634 341–702 [5]
48,387
5,227–118,326
26,864–60,184
16–36 [5]
96,312
8,290–370,295
496,3–2014,7
22–54 [5]
163,400 51,300–1190,710 120,72–221,90 18–1720 [2]
127,448 9,648–597,103 63,974–229,823 150–663 [2]
Медиана
Диапазон
значений
Перцентиль
(25–75 %)
В результате анализа полученных данных установлено, что в начале
учебного года у 60 % детей обоих полов содержание калия в волосах ниже
минимальной референсной величины. Также отклонения в сторону недостатка наблюдаются в группе элементов кальция и магния, являющихся полозависимыми, что определяет необходимость раздельного анализа показателей в группе мальчиков и девочек. Оценка содержания в волосах
жизненно необходимых биоэлементов в представленной выборке выявила
практически у каждого пятого мальчика дефицит/преддефицит кальция
(19 %) и магния (17 %). В женской группе, напротив, средние значения содержания этих элементов в биосубстратах превышают верхний предел референсного диапазона.
Результаты определения уровня обеспеченности учащихся учреждений общего среднего образования необходимыми макроэлементами в конце учебного года представлены в табл. 3.
Таблица 3
Содержание макроэлементов (мкг/г) в волосах школьников в конце учебного года
Среднее
Диапазон
Перцентиль
значение
Медиана
значений
(25–75 %)
(M ± m)
м 482,159±28,405 415,600 132,156–1247,321 324,629–584,096
ж 926,746±52,492 1061,348 302,987–2084,620 501,6–1418,31
м
54,266±3,464
52,900
6,418–124,743
32,251–70,707
ж
86,017±4,473
84,180 32,164–202,830 58,892–102,521
м+ж 207,074±20,072 160,300 51,004–1190,125 109,712–263,312
м+ж 139,686±9,816 128,716 14,346–461,246 79,790–175,792
ЭлеПол
мент
Ca
Mg
Na
K
189
Референсные
величины
266–503 [5]
341–702 [5]
16–36 [5]
22–54 [5]
18–1720 [2]
150–663 [2]
В конце учебного года недостаток кальция по отношению к нижнему
значению референсной величины у мальчиков составляет 23 %. Аналогичные тенденции характерны и для магния: недостаток макроэлемента по отношению к минимальному референсному значению выявлен в 17,9 % случаев в мужской группе. Средняя величина содержания калия в образцах
волос у обследованных школьников составляет 139,686 мкг/г, в то время
как референсные величины находятся в диапазоне 150–663 мкг/г. Недостаточная обеспеченность калием для школьников обоего пола по отношению
к нижнему значению референсной величины установлена у 33,4 % детей.
Изменений содержания кальция и магния в биосубстратах детей, обучающихся в учреждениях общего среднего образования г. Минска, в динамике учебного года практически не наблюдалось, в то время как количество детей, имеющих содержание калия в волосах ниже минимального
референсного значения в конце учебного года по сравнению с началом
снижается почти в 2 раза, что может быть связано с изменением продуктового набора, потребляемого школьниками в конце учебного года.
Таким образом, для школьников гимназий г. Минска является актуальной проблема недостатка кальция и магния у мальчиков, калия — у детей как одного, так и другого пола. Нарушение минерального гомеостаза
макроэлементов у исследуемых детей, исходя из функциональных свойств
этих элементов, создает предпосылки для развития возможной патологии
сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, а также
напряжению и трудностям в обучении.
Вывод. Исследование элементного химического состава биосубстратов школьников позволяет диагностировать дисбаланс минерального обмена, создающего предпосылки для формирования элементозависимой патологии. Не оставляет сомнений необходимость дальнейших исследований
для своевременной коррекции наблюдаемых нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Орбелис, Д. Биологическая роль макро- и микроэлементов у человека и животных / Д. Орбелис, Б. Хараланд, А. Скальный. СПб. : Наука, 2008. 544 с.
2. Скальный, А. В. Химические элементы в физиологии и экологии человека /
А. В. Скальный. М. : Мир, 2004. 215 с.
3. Микроэлементозы человека : этиология, классификация, органопатология /
А. П. Авцын [и др.]. М. : Медицина, 1991. 496 с.
4. Одинаева, Н. Д. Нарушение минерального обмена у детей / Н. Д. Одинаева,
Г. В. Яцык, А. В. Скальный // Рос. педиатр. журн. 2001. № 4. С. 6–10.
5. Метод (паспорт) : инструкция по применению: утв. зам. министра здравоохранения, гл. гос. сан. врачом Респ. Беларусь И. В. Гаевским 12.12.2012 г., № 015-1112 /
разраб. Е. О. Гузик [и др.] ; ГУО «БЕЛМАПО» [и др.]. Минск, 2012. 19 с.
Черник Д. В., Дребенкова И. В., Зайцев В.А.
190
Определение макроэлементов в биосубстратах методом
атомно-эмиссионной спектрометрии
Проведено определение основных макроэлементов — калия, натрия,
кальция и магния в биосубстратах методом атомно-эмиссионной спектрометрии. В качестве биосубстратов выбраны волосы школьников г. Минска.
Установлен недостаток содержания калия у детей обоих полов, а также
кальция и магния в мужской группе. Полученные данные указывают на
необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на коррекцию недостатка минеральных веществ в организме школьников г. Минска.
Chernik D. V., Drebenkova I. V., Zaitsev V. А.
Micronutrients determination in biosubstratum by atomic-emission method
The main micronutrients — potassium, natrium, calcium and magnesium
determination was carried out in biosubstrata by atomic-emission method.
The schoolchildren hair from Minsk were chosen as biosubstrata. The lack of
potassium is determined in both female and male groups, and the lack of calcium and magnesium is determined in the male groups. The received data point at
necessity of realization of preventive action directed on correction of mineral
deficiency in organism of schoolchildren of Minsk.
Черныш В. А., Бойко Г. И., Палий Л. И.
НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАНДИДОЗА
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра общей стоматологии
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики
и лечения грибковых заболеваний, заболеваемость кандидозом растет во
всем мире, и это связывают с широким применением антибактериальных
препаратов, гормональных средств, цитостатиков, а также с увеличением
спектра заболеваний, создающих благоприятный фон для развития кандидоза (заболевания кроветворных органов, эндокринные дискорреляции,
иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования, радиационные поражения, ВИЧ-инфекция и др.) [1].
Трудности терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта
(СОПР), а также кандидоза всех локализаций и системного кандидоза связаны с тем, что грибы рода Candida являются эукариотами, то есть клетка191
ми, сходными с клетками макроорганизма, и поэтому трудно найти противогрибковые агенты, которые бы действовали только избирательно на клеточные структуры гриба, не нарушая при этом жизнедеятельность животной клетки. Поэтому применение противогрибковых препаратов в
терапевтических дозах не всегда оказывает фунгицидное действие на грибы в условиях организма, что часто приводит к рецидивам заболевания.
Кроме того, non-Candida albicans Candida в ассоциации с Candida albicans
могут колонизировать слизистую оболочку полости рта человека.
Совершенствование методов диагностики и контроля эффективности
проводимого лечения кандидоза СОПР являются весьма актуальными.
Цель исследования: определение эффективности применения автоматического микробиологического анализатора Vitek 2 Compact как в диагностике, так и в лечении больных кандидозом СОПР.
Задачи:
1. Изучить видовой состав возбудителей кандидозной инфекции
СОПР при помощи анализатора Vitek 2 Compact.
2. Изучить количественную обсемененность грибами рода Candida
СОПР у исследуемых больных.
3. Оценить эффективность проведенного лечения больных кандидозом СОПР противогрибковыми препаратами.
Материал и методы
За период с августа 2011 г. по декабрь 2014 г. нами было обследовано
и проведено лечение 52 пациентов в возрасте от 28 до 69 лет, у которых
был установлен диагноз кандидоз слизистой оболочки полости рта
(КСОПР). Из них было 23 мужчины, 29 женщин. При клиническом обследовании выявляли жалобы больного на ощущение жжения, боли, запах изо
рта. При объективном исследовании учитывали состояние слизистой оболочки полости рта: определяли окраску, вид имеющегося налета, консистенцию очагов поражения. Уточняли, лечились ли ранее пациенты антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками, а также принимали ли
ранее противогрибковые препараты, если да, то какие, длительность курса,
его эффективность.
Клинический диагноз подтверждали с помощью культурального (микологического) метода. Культуральное исследование проводили на базе
бактериологической лаборатории УЗ «9-я городская клиническая больница» города Минска. Забор патологического материала со слизистой оболочки полости рта проводили путем смыва в стерильную посуду изотоническим раствором NaCl в количестве 15 мл; время экспозиции — 1 мин.
Для определения количественного содержания грибов рода Candida в исследуемом материале проводили посев 0,1 мл смыва на среду Сабуро.
Подсчет колоний осуществляли после 2-суточного инкубирования в термостате при 37 °C. Для установления истинного количества клеток в 1 мл
192
число полученных колоний умножали в зависимости от степени разведения на 1000 или 10000 [2]. Видовую идентификацию грибов рода Candida
проводили с помощью автоматического микробиологического анализатора
VITEK 2 Compact 30 [3, 4].
Автоматический микробиологический анализатор VITEK 2 Compact
30 предназначен для проведения идентификации и определения чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам при помощи такой методики как колориметрия. Данный анализатор использует
автоматическую систему документирования Virtual Cassette. Штриховые
коды на тест-картах через считывающее устройство вносятся в программное обеспечение и затем сличаются по мере загрузки тест-карт. Все обнаруженные несоответствия немедленно отмечаются и уничтожаются. Все
действия пользователя автоматически сохраняются в контрольном журнале. Применение уже существующих и новых субстратов на каждой тесткарте позволяет использовать дополнительные длины световых волн, что
значительно повышает точность анализа, и для грибов составляет 84 %,
скорость получения результата составляет 18 часов, а при использовании
классических методик — в течение нескольких дней.
Тест-карты для VITEK 2 Compact включают в себя 64 миниконтейнера (лунок), запаянных таким образом, чтобы исключить всякую
контаминацию. Каждая лунка заполнена комбинированными субстратами
энзиматической утилизации, углеводного окисления и различных реакций.
Во внешних обозначениях карт необходимости нет, поскольку штриховые
коды, нанесенные на каждую карту, предоставляют всю необходимую информацию для ее идентификации, исключающую разночтения и повышающую возможность оперативного контроля.
Лечение больных КСОПР было комплексным и включало: выяснение
и исключение факторов, способствующих развитию заболевания, выявление системных заболеваний, оказывающих влияние на реактивность организма, назначение этиотропных противогрибковых средств с учетом чувствительности к ним грибов рода Candida; проведение общей и местной
патогенетической терапии в зависимости от формы, стадии и течения патологического процесса. В случаях, когда причиной возникновения
КСОПР являлось применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, совместно с врачами-терапевтами решали вопросы либо об их отмене, либо о замене на препараты из других групп с меньшим побочным
действием.
Этиологическое лечение КСОПР проводили полиеновым антибиотиком (нистатин) и имидазольным препаратом (низорал) с учетом чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам [5, 6].
В первой группе (25 человек, 48,08 ± 6,93 %) использовали полиеновый
антибиотик нистатин как препарат наименее токсичный. Дозу препарата
193
устанавливали в соответствии с тяжестью заболевания. Суточная доза составляла 6 000 000 ЕД. Во второй группе (27 человек, 51,92 ± 6,93 %) применяли имидазольный препарат низорал (кетоконазол). Суточная доза —
400 мг по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в сутки. Дополнительно в комплексном лечении больным рекомендовали спрей клотримазола для местного
лечения дважды в сутки. Параллельно пациентам назначали «Биофлор».
Результаты и обсуждение
В ходе исследования было выявлено, что при культуральном исследовании материала от больных в 36 (69,23 ± 64 %) случаях выделили Candida
albicans. В 12 (23,08 ± 5,8 %) случаях — различные виды грибов рода Candida, такие как C. krusei, C. ozymatica, C. tropicalis; а в 5 (7,69 ± 1,3 %) —
ассоциация Candida albicans с другими видами грибов рода Candida.
У пациентов в 25 (48,08 ± 6,9 %) случаях грибы рода Candida выявили
в количестве 1,1 × 103 КОЕ на 1 мл. В 14 (26,92 ± 6,15 %) случаях —
от 1,2 × 103 КОЕ до 1 × 104 КОЕ, у 13 (25,0 ± 6,0 %) пациентов — от 1 × 104
КОЕ до 9 × 104 КОЕ на 1 мл.
Результаты лечения оценивали в непосредственные сроки (через 2 недели) после проведенной комплексной терапии КСОПР. С учетом использованной тактики, диагностики и лечения КСОПР этиотропными препаратами (нистатин, низорал) положительные результаты лечения (улучшение
клинической картины, снижение обсемененности смыва из полости рта)
наблюдали у 84,3 ± 7,28 % при лечении нистатином, и у 90,2 ± 5,1 % при
лечении низоралом.
Выводы
1. Применение автоматического микробиологического анализатора
VITEK 2 Compact 30 значительно сокращает время получения результатов
исследования.
2. С помощью автоматического микробиологического анализатора
VITEK 2 Compact 30 изучена видовая структура возбудителей КСОПР. Установлено, что наиболее часто (в 69,23 ± 6,4 % случаев) кандидоз слизистой оболочки полости рта вызывается Candida albicans.
3. Выявлено, что грибы рода Candida присутствуют в количестве от
1,1 × 103 КОЕ до 9 × 104 КОЕ в 1 мл смыва из полости рта пациентов.
4. Из использованных методов этиотропной терапии КСОПР в непосредственные сроки установлено, что применение низорала обеспечивает
более высокую эффективность, чем нистатина. Положительный эффект
при терапии низоралом получен у 90,2 ± 5,1 % больных, а при лечении
нистатином — у 84,3 ± 7,28 % пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Родионов, А. Н. Грибковые заболевания кожи : руководство для врачей /
А. Н. Родионов. 2-е изд. СПб. : Питер, 2000. 288 с.
194
2. Бойко, Г. И. Комплексная химиотерапия кандидоза слизистой оболочки полости
рта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21, 03.00.07 / Г. И. Бойко. Минск, 1987. 20 с.
3. Multicenter Evaluation of the New VITEK 2 Advanced Colorimetric Yeast Identification Card / D. J. Hata [et al.] // Journal of clinical microbiology. 2007. Vol. 45, N 4.
С. 1087–1092.
4. Multicenter Comparison of the VITEK 2 Antifungal Susceptibility Test with the CLSI
Broth Microdilution Reference Method for Testing Amphotericin B, Flucytosine, and
Voriconazole against Candida spp. / M. A. Pfaller [et al.] // Journal of clinical microbiology.
2007. Vol. 45, N 11. С. 3522–3528.
5. Pabas, P. S. An approach to etiology, diagnosis and management of different types of
candidiasis / P. S. Pabas // Journal of Yeast and Fungal Research. 2013. № 4(6). C. 63–74.
6. Tarçin, B. G. Oral Candidosis : aetiology, clinical manifestation, diagnosis and management / B. G. Tarçin // Journal of Marmara University Institute of Health Sciences. 2011.
№ 1. C. 140–141.
Черныш В. А., Бойко Г. И., Палий Л. И.
Новое в диагностике и лечении кандидоза слизистой оболочки
полости рта
Такой метод как колориметрия может быть полезен в качестве более
быстрого метода для своевременной и точной видовой идентификации
грибов. В наших клинических наблюдениях большинство случаев кандидоза слизистой оболочки полости рта (КСОПР) были вызваны Candida
albicans — 36 случаев (69,23 ± 6,4 %), non-Candida albicans Candida
(NCAC) виды были определены в качестве патогенов в 12 (23,08 ± 5,8 %)
случаев, NCAC и Candida albicans также могут колонизировать слизистую
оболочку человека — 4 случая (7,69 ± 1,3 %). В данной статье представлены результаты комплексного лечения 52 пациентов с КСОПР. Применение
препарата низорал в комплексном лечении КСОПР является более эффективными, чем применение нистатина.
Chernysh V. A., Bojko G. I., Paliy L. I.
Tne new methods in diagnosis and management of candidiasis
More rapid methods for timely and accurate identification of significant
yeast species such as colorimetry test may be useful. Most candidiasis have
been attribut to Candida albicans, in our clinical observation — 36 cases
(69.23 ± 6.4 %), non-Candida albicans Candida (NCAC) species have been
identified as common pathogens — 12 (23.08 ± 5.8 %), NCAC and Candida
albicans can also colonise human mucocutaneous pathogens — 4 cases
(7.69 ± 1.3 %). This article presents the results of complex treatment of 52 patients with oral candidosis. Using of preparation Nizoral in the complex treatment of oral candidosis is more highly effective than Nystatin.
Чернышёва Т. В., Манак Т. Н., Мельников И. А., Студеникина Т. М.
195
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ТКАНЕЙ ЗУБА С МАТЕРИАЛОМ «РУТСИЛ»
Белорусский государственный медицинский университет,
кафедра общей стоматологии,
кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии;
7-я городская стоматологическая поликлиника г. Минска
Минерал триоксид агрегат (МТА) является биоактивным материалом,
который был представлен в начале 1990-х, изначально в качестве материала для ретроградного пломбирования корневых каналов, и впервые был
упомянут в стоматологической научной литературе в 1993 г. [1]. Постепенно показания для его применения расширились и стали включать
покрытие пульпы, обтурацию корневых каналов, закрытие перфораций
и апексификацию [2]. В состав МТА входят трехкальциевый силикат
(3CaO · SiO2), двухкальциевый силикат (2CaO · SiO2), трехкальциевый
алюминат (3CaO · Al2O3), а также оксид висмута для придания рентгеноконтрастности [3]. Большой интерес представляет появление отечественного портландцемента «Рутсил» [4] и его взаимодействие с тканями зуба.
Цель исследования: морфологическая оценка взаимодействия тканей
зуба с материалом «Рутсил».
Материал и методы
Экспериментальное исследование выполнено на 6 беспородных собаках обоих полов в возрасте от 2 до 6 лет, весом от 5 до 12 кг. В эксперимент включены 36 зубов (резцов) и 24 жевательных зуба верхней челюсти.
Всем животным под общим обезболиванием (тиопенталовый наркоз) были
отпрепарированы полости на вестибулярной поверхности резцов, диаметром 2 мм при водно-воздушном охлаждении. Два резца нижней челюсти
у каждого животного были оставлены интактными (контроль). В 4 резцах
верхней челюсти были отпрепарированы полости со вскрытием пульповой
камеры, из них в двух резцах было проведено прямое покрытие пульпы
с использованием материала на основе гидроксида кальция DyCal, в других двух — МТА «Рутсил». В жевательных зубах смоделированы перфорации корня (латеральные и в области фуркации) и проведено их закрытие
материалом «Рутсил». Через 7 и 30 дней после повторной наркотизации
зубы были удалены. Зубы собак после удаления фиксировали 7 суток
в 10%-ном формалине, затем приготавливали срезы по общепринятой методике. Препараты изучали под оптическим микроскопом. Цифровые фотографии получали с помощью микроскопа Биолам Р3, микрофотонасадки
МФН–12 и цифрового зеркального фотоаппарата Canon 40D.
Результаты и обсуждение
Результаты прямого покрытия пульпы материалом DyCal на 7-е сутки. На 7-е сутки в периферическом слое пульпы — слое одонтобластов — выявлены выраженные дегенеративно-некротические процессы
196
в виде микроочагов. Местами наблюдается растворение материала лечебной прокладки. На границе одонтобластического и субодонтобластического слоев также определялось образование микрополостей с заключенными
в них тканевыми детритами. В преодонтобластическом слое обнаруживались очаги с выраженной дезорганизацией клеточных структур. На периферии центрального слоя пульпы, ближе к субодонтобластическому, определяются скопления лейкоцитов и крупных макрофагов.
В случае вскрытия пульпарной полости в эксперименте нередко наблюдается образование тромба. Это явление наблюдается как в случае
применения DyCal, так и в случае применения «Рутсила». Впоследствии в
фибриновые массы тромба проникают кровеносные сосуды.
Результаты прямого покрытия пульпы материалом «Рутсил» на 7-е
сутки. На 7-е сутки после прямого покрытия пульпы материал «Рутсил»
разделяется на хорошо видимые зоны, различающиеся по строению и окраске. Их появление свидетельствует о химическом взаимодействии компонентов, составляющих пломбировочную смесь, и биологических жидкостей, присутствующих в тканях зуба.
При вскрытии пульпарной наблюдалось перемешивание частиц компонентов «Рутсила» с межклеточным веществом соединительной ткани.
Там же часто обнаруживались обломки дентина («чипсы»), содержащие
дентинные канальцы. Они образуются во время перфорации дентина
вследствие того, что края тонкой стенки дентина, отделяющей искусственную полость от пульпарной камеры, ломаются в результате давления на
них режущего инструмента.
Как известно, пульпа зуба является специализированной рыхлой волокнистой соединительной тканью. Поэтому взаимодействие порошкообразного комплекса МТА «Рутсил» с пульпой зуба начинается с пропитывания периферии материала тканевой жидкостью, представляющей основу
межклеточного вещества пульпы зуба. Через 7 дней с начала эксперимента
после прямого покрытия пульпы между материалом «Рутсил» и пульпой
зуба можно нередко наблюдать оксифильный слой, в котором отсутствуют
клеточные элементы.
Очевидно, что после вскрытия пульпарной полости из-за повреждения
кровеносных сосудов пульпы происходит образование тромба, сформировавшегося на месте кровоизлияния, что подтверждается и наличием здесь
остатков гемосидерина. При гистологическом исследовании обнаружились
следующие варианты локализации тромба: во-первых, между материалом
для покрытия пульпы и пульпой зуба; во-вторых, между материалом для
покрытия пульпы и стенкой искусственной полости; в-третьих, непосредственно в толще материала для покрытия пульпы.
Результаты прямого покрытия пульпы материалом DyCal на 30-е
сутки. Частично сохранившийся материал DyCal обесцвечен. Местами ма197
териал полностью растворен с образованием пор. Кроме материала в искусственной полости содержатся остатки тромба и отложения гемосидерина. У дна полости располагаются отложения гемосидерина в виде мелких
глыбок коричневого цвета. В пограничной зоне между искусственной полостью и полостью зуба встречаются фрагменты тонких пластинок дентина с сохранившимися дентинными канальцами (т. н. «чипсы»), впаянные
в островки материала. Ближе к центру искусственной полости располагается обесцвеченный материал «DyCal». На границе с ним лежит уплотненный
тромб, не содержащий клеточных ядер. Дентин рядом с искусственной полостью не изменен. Поверхность полости относительно гладкая. Признаков,
указывающих на формирование третичного дентина, не обнаружено.
Результаты прямого покрытия пульпы материалом «Рутсил» на 30-е
сутки. Через 30 дней эксперимента наблюдается процесс замещения фибриновых масс тромба соединительной тканью, сопровождающийся врастанием кровеносных сосудов. Таким образом, начинается процесс формирования дентинного мостика. К этому сроку на границе гранулярного
материала «Рутсил» и соединительной ткани пульпы нередко наблюдается
переходная зона, в которой край массы МТА «Рутсил» оплетается волокнистым компонентом межклеточного вещества соединительной ткани
(рис.). Волокна проникают на небольшое расстояние вглубь периферийного слоя материала, располагаясь между зернами компонентов «Рутсил».
Основная часть материала «Рутсил» содержит базофильные и стекловидные зерна МТА. В непосредственной близости от материала со стороны
пульпы зуба встречаются одиночные сосуды или даже группы кровеносных сосудов диаметром 10–30 мкм, которые относятся к микроциркуляторному руслу. Эти сосуды тесно связаны с кровеносной системой пульпы.
2
1
3
4
5
198
Рис. Граница материала «Рутсил» и соединительной ткани пульпы:
1 — материал «Рутсил»; 2 — стекловидный компонент «Рутсил»; 3 — бесклеточный
слой на границе пульпы и материала; 4 — слой с клеточными элементами; 5 — кровеносные сосуды микроциркуляторного русла. Ув.: объектив 40×, фотоокуляр 7×. Окраска:
гематоксилин и эозин.
Результаты закрытия перфораций корня материалом «Рутсил».
В области контакта материала «Рутсил» с соединительной тканью периодонта (в области перфорации бифуркации корня) также наблюдаются разрастания кровеносных сосудов. Через 30 дней после начала эксперимента
иногда встречаются картины мононуклеарной инфильтрации ткани на границе с материалом, что может свидетельствовать о затухающих воспалительных процессах. Богатая васкуляризация зоны контакта тканей с материалом может говорить в пользу адаптации мягких тканей периодонта
к портландцементу.
Помимо феномена разрастания кровеносных сосудов в соединительной
ткани пульпы зуба и периодонта по соседству с материалом «Рутсил», были
обнаружены также картины врастания мелких кровеносных сосудов непосредственно в зернистое содержимое пломбы из портландцемента, независимо от локализации последней. Как правило, наблюдается формирование
целой сети капилляров, артериол и венул микроциркуляторного русла.
Выводы
1. При использовании DyCal для прямого покрытия пульпы выявлены
дегенеративно-некротические процессы в пульпе. Наблюдается растворение
материала лечебной прокладки. Явных признаков, указывающих на формирование третичного дентина на 30-е сутки эксперимента, не обнаружено.
2. В ходе исследования установлено, что портландцемент «Рутсил»
представляет собой разнородный по химическому составу материал, который позволяет тканям зуба извлекать из него необходимые для регенерации тканей зуба компоненты. В его составе содержатся вещества, как образующие водорастворимые соединения, так и нерастворимые в воде (SiO2).
В то время как первые служат в качестве депо ионов, необходимых для регенерации твердых тканей, зерна вторых выполняют опорную функцию
и создают условия для образования лечебной прокладки, обладающей механической прочностью.
3. При проведении прямого покрытия пульпы, а также при закрытии
перфораций корня, развитие сосудистого компонента рядом с материалом
«Рутсил» и в его толще свидетельствует об отсутствии токсического влияния материала на процессы регенерации в соединительной ткани зуба
(пульпе и апикальном периодонте). Интенсивное развитие сосудистого
компонента в соединительной ткани, контактирующей с материалом,
а также формирование сети микроциркуляторного русла непосредственно
199
в материале является главным трофическим фактором, от которого зависит
высокая скорость регенерации в пульпе и восстановления функции зуба.
4. Соединительная ткань пульпы зуба во время контакта с «Рутсилом»
частично проникает в периферический слой материала, закрепляя не растворившиеся зерна двуокиси кремния SiO2 сетью коллагеновых волокон
и, тем самым, упрочняя и стабилизируя периферию материала, проникшего в пульпарную полость. Таким образом, формируется прочный каркас
для формирования дентинного мостика.
Выводы
Таким образом, материал на основе МТА «Рутсил» продемонстрировал отсутствие токсического влияния на клетки соединительной ткани зуба, высокую биосовместимость вплоть до врастания кровеносных сосудов
в толщу материала. Результаты проведенного исследования убедительно
доказывают эффективность использования материала «Рутсил» как прямого покрытия пульпы с целью восстановления ее жизнеспособности, так
и для закрытия перфораций корня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee, S. J. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations / S. J. Lee, M. Monsef, M. Torabinejad // Journal of Endodontics. 1993. Vol. 19(11).
Р. 541–544.
2. Torabinejad, M. Clinical applications of mineral trioxide aggregate / M. Torabinejad,
N. Chivian // Journal of Endodontics. 1999. Vol. 25(3). Р. 197–205.
3. Torabinejad, M. US Patent 5,769,638 / M. Torabinejad, D. White.
4. Патент РБ № 15766 «Материал для пломбирования корневых каналов зубов»,
30.04.2012.
Чернышёва Т. В., Манак Т. Н., Мельников И. А., Студеникина Т. М.
Взаимодействие тканей зуба с материалом «Рутсил»
В статье представлены результаты гистологического исследования
взаимодействия соединительной ткани пульпы зуба и периодонта с отечественным материалом на основе МТА «Рутсил». Установлено, что «Рутсил» не препятствует процессам циркуляции тканевой жидкости между его
зернами, а также прорастанию между ними сосудов микроциркуляторного
русла. Развитие сосудистого компонента рядом с материалом и в его толще
свидетельствует об отсутствии токсического влияния материала «Рутсил»
на процессы регенерации тканей зуба. Интенсивное развитие сосудистого
компонента в соединительной ткани рядом с материалом «Рутсил», а также формирование сети микроциркуляторного русла непосредственно в материале является главным трофическим фактором, от которого зависит высокая скорость заживления мягких тканей и восстановления функции зуба.
Chernysheva T., Manak T., Melnikov I., Studenikina T.
Interaction between dental tissues and material Rootseal
200
The article presents the results of histological studies of the interaction of
dental pulp and periodontal connective tissue with material based on MTA
Rootseal. It was found that the material does not interfere with the processes of
tissue fluid circulation between Rootseal grains, as well as germination between
microvascular. The development of the vascular component near the material
and its thickness indicates the absence of toxic effects on the tooth tissue
regeneration. Intensive development of connective tissue vascular component
close to the material Rootseal, as well as the formation of microvascular
network in the material itself is the main trophic factor that depends on high
speed tooth soft tissue healing.
Шаруба С. В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
У ПАЦИЕНТОВ С РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ,
АССОЦИИРОВАННЫМ С ИНФЕКЦИЕЙ
CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAЕ
Белорусский государственный медицинский университет,
2-я кафедра внутренних болезней
Реактивные артриты (РеА) — это «стерильные» воспалительные заболевания суставов, при которых в синовиальной жидкости и синовиальной
оболочке не обнаруживаются ни жизнеспособные микроорганизмы, ни их
антигены. Термин был впервые предложен P. Ahvonen, K. Sievers и K. Aho
в 1969 г. Было замечено, что данные артропатии возникают после или совместно с урогенитальной (хламидийной) или кишечной инфекцией. На 4м Международном совещании по реактивным артритам в 1999 г. было
принято решение отнести эти заболевания к группе «артритов связанных
с инфекцией» и выделены возбудители, которым присвоен статус артритогенных: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jeuni. Из них урогенитальная
хламидия является самой частой причиной РеА 75 % случаев [1]. Дальнейшее развитие молекулярно-биологических методов показало, что у некоторых пациентов в синовиальной жидкости обнаруживаются ДНК
и м-РНК Chlamydia trachomatis, более того получен рост данного возбудителя на питательных средах [2, 3].
Chlamydophila pneumonia (Chlamydia pneumoniaе) — дыхательный патоген, широко распространенный в человеческой популяции. Микроорганизм вызывает ОРИ, 10–15 % внебольничных пневмоний, а также около
5–10 % острых бронхитов и синуситов и ассоциирован с широким спектром хронической патологии (атеросклероз, кардиты, кожный васкулит,
201
ХОБЛ, рак легкого, демиелинизирующие заболевания ЦНС, менингиты
и менингоэнцефалиты) [3–6]. Патоген, также как и возбудитель урогенитального хламидиоза, относится к роду Chlamydia, семейству Сhlamydiacae. Обладает свойствами всех представителей данного семейства: уникальный бифазный цикл развития, способность паразитировать в клетках
различных органов и тканей, длительно персистировать в организме, что
позволило ряду авторов по результатам наблюдений в 90-х гг. ХХ века
считать и его возможным триггерным агентом РеА [7]. Совершенствование методик ПЦР способствовало выявлению Chlamydophila pneumoniaе
в синовиальной жидкости пациентов с различными формами воспалительных артропатий, а детекция м-РНК возбудителя доказать его жизнеспособность и метаболическую активность в синовиальной ткани. Таким образом,
данный микроорганизм, по мнению большинства авторов, занимающихся
проблемой реактивных артритов во всем мире, можно причислить к новым
этиологическим агентам РеА [8, 9].
Лечение артропатий, вызванных хламидийной урогенной инфекцией,
исходя из современных представлений, включает антибактериальную
терапию с назначением препаратов 3 групп (макролиды, тетрациклины
и фторхинолоны), противовоспалительную терапию: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикостероиды (ГКС) перорально коротким курсом при наличии системных проявлений и локально
внутрисуставно или периартикулярно). Согласно проспективному рандомизированному двойному слепому плацебоконтролируемому исследованию, проведенному Carter et al., 6-месячный курс комбинированной антибактериальной терапии 42 пациентов с реактивными артритами,
индуцированными Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniaе оказался эффективным в элиминации обоих патогенов. Хороший ответ на терапию был обнаружен у 63 % пациентов против 22 % в контроле [10].
Полная ремиссия достигнута в 20 % против 0 % в группе, получавшей плацебо. Однако единственное рандомизированное исследование не может
служить серьезной доказательной базой. Таким образом, актуальным является дальнейшее изучение данного вопроса.
Цель и задачи исследования: оценить эффективность антибактериальной терапии у пациентов с РеА, ассоциированным с инфекцией
Chlamydophila pneumoniaе.
Материал и методы
Материалом для исследования служили данные анамнеза, объективного обследования, кровь, эпителий ротоглотки, уретры и цервикального
канала.
В качестве методов исследования: опрос, объективный осмотр, общий
анализ крови, биохимический анализ крови, ИФА, Real-time ПЦР. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ: MS Exel
202
и Statistica 10 (серийный номер: BXXR207F383402FA-V). Нормальность
распределения изучаемых признаков оценивалось по критерию Шапиро–
Уилка. Достоверность отличий параметрических данных по t-критерию
Стьюдента для связанных групп и непараметрических данных количественных — по критерию Вилкоксона, качественных — по критерию Фишера для связанных групп.
Результаты и обсуждение
В Республиканском ревматологическом центре были обследованы
15 пациентов с диагнозом реактивный артрит, ассоциированный с инфекцией Chlamydophila pneumoniaе. Из них 10 женщин и 5 мужчин. Средний
возраст — 38 лет (95 % ДИ 30,6–45,9).
Данный возбудитель был выявлен методом Real-time ПЦР в полости
рта у 10 пациентов, в синовиальной жидкости у 2 пациентов и методом
ИФА в крови у 3 пациентов.
С целью дифференциальной диагностики с другими формами реактивных артритов у всех пациентов были исключены следующие артритогенные инфекции: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter
jeuni, Herpes simplex 1-2, CMV, EBV. Артрит с лихорадкой протекал у 6
(40 %) пациентов из 15. Других внесуставных проявлений инфекции ни у
одного пациента выявлено не было.
После верификации диагноза назначалась следующая терапия:
1. Антибактериальная (последовательное назначение 3 антибактериальных препаратов в течение 30 дней по 10 дней каждый).
2. НПВС в среднетерапевтических дозах на весь период лечения перорально.
3. Глюкокортикостероиды внутрисуставно 1 раз в 30 дней по показаниям (табл. 1).
Таблица 1
Лекарственная терапия пациентов с РеА
Лекарственный препарат
Азитромицин
Спирамицин
Макропен
Левофлоксацин
Доксициклин
НПВС
ГКС внутрисуставно
Количество пациентов
13
1
1
15
15
15
3
Через 60 дней после окончания курса антибактериальной терапии все
пациенты проходили контрольное обследование на наличие инфекции
Chlamydophila pneumoniaе методами: Real-time ПЦР в мазках из полости
рта, синовиальной жидкости и методом ИФА крови.
203
Таблица 2
Результаты контрольного обследования пациентов на наличие инфекции
Chlamydophila pneumoniae после лечения
Метод исследования
ПЦР мазков из полости рта
ПЦР синовиальной жидкости
ИФА крови
Количество пациентов
с положительным результатом до лечения
11
2
3
Количество пациентов
с положительным результатом после лечения
0
0
0
Таким образом, ни у одного из 15 пациентов с реактивным артритом
инфекция Chlamydophila pneumoniae после лечения обнаружена не была.
Оценка эффективности терапии проводилась по следующим клиническим и лабораторным признакам (табл. 3).
Таблица 3
Значения клинических и лабораторных признаков у пациентов с РеА
до и после лечения
Признак
Лихорадка (кол-во человек)
Оценка боли по визуальной
аналоговой шкале (ВАШ, мм)
Определение числа болезненных суставов (ЧБС) проводилось по методике 66/68
До лечения
6 (40 %)
М = 59,5
(95 % ДИ 40–78,9)
М=9
(95 % ДИ 4,46–13,5)
После лечения
0
М = 26,3
(95 % ДИ 5,2–47,5)
Ме = 2
(Q25 — 0; Q75 — 3)
р
0,016
< 0,001
0,004
Окончание табл. 3
Признак
Определение числа припухших суставов (ЧПС) проводилось по методике 66/68
СОЭ по Вестергрену
Содержание СРБ в крови
До лечения
Ме = 2
(Q25 — 0;Q75 — 9)
После лечения
Ме = 1
(Q25 — 0;Q75 — 3)
р
0,424
M = 11
M = 9,1
< 0,001
(95 % ДИ 4,7–17,6)
(95 % ДИ 4,1–14)
Ме = 16,2
Ме = 3,4
0,046
(Q25 — 1,84; Q75 — 24,1) (Q25 — 1; Q75 — 4,3)
В результате антибактериальной терапии у пациентов с РеА выявлено:
1. Исчезновение лихорадки (у всех 6 пациентов).
2. Уменьшение боли по ВАШ (М разности боли по ВАШ до и после
лечения 33,2).
3. Уменьшение ЧБС (Ме разности ЧБС до и после лечения 6).
4. Снижение содержания СРБ в крови (М разности содержания СРБ до
и после лечения 12,8), что является клинически и статистически значимым.
Статистически значимого уменьшения ЧБС и значения СОЭ не получено.
204
Количество пациентов, «ответивших» на терапию — 14 (93,3 %), «не
ответивших» — 1 (6,6 %), полностью выздоровели 4 (26,6 %) пациента.
Выводы
1. Месячный курс антибактериальной терапии препаратами 3 групп
(макролиды, фторхинолоны и тетрациклины) эффективен в эрадикации
возбудителя Chlamydophila pneumonia у пациентов с реактивными артритами (100 %).
2. Применение эрадикационной терапии позволило улучшить состояние 93,3 % пациентов и 26,6 % привело к выздоровлению, что служит подтверждением эффективности и необходимости проведения данного лечения у этой категории пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сорока, Н. Ф. Клиническое исследование суставов при ревматических заболеваниях : руководство для врачей / Н. Ф. Сорока, В. Е. Ягур. Минск : Беларусь. 2006.
246 с.
2. Мазуров, В. И. Клиническая ревматология / В. И. Мазуров. СПб. : Фолиант,
2005. С. 144–145.
3. Zeidler, H. New insights into Chlamydia and arthritis. Promise of a cure? / H.
Zeidler, A. P. Hudson // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73, № 4. P. 637–44.
4. Chlamydia pneumoniae infection and cerebrovascular disease : a systematic review
and meta-analysis / J. Chen [et al.] // BMC Neurol. 2013. Vol. 21, № 13. P. 183.
5. The role of infections in the pathogenesis and course of multiple sclerosis / S. Pawate
[et al.] // Ann. Indian. Acad. Neurol. 2010. Vol. 13, № 2. P. 80–6.
6. Chlamydia pneumoniae infection and lung cancer risk : a meta-analysis / P. Zhan
[et al.] // Eur. J. Cancer. 2011. Vol. 47, № 5. P. 742–7.
7. Chlamydia pneumonia — a new causative agent of reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis / J. Braun [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 1994. Vol. 53, № 2. P. 100–5.
8. Chlamydia pneumonia present in the human synovium are viable and metabolically
active / H. C. Gerard [et al.] // Microb. Pathog. 2000. Vol. 29, № 1. P. 17–24.
9. Chlamydiae as Etiologic Agents for Chronic Undifferentiated Spondyloarthritis /
J. Carter [et al.] // Arthritis Rheum. 2009. Vol. 60, № 5. P. 1311–1316.
10. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia-induced reactive arthritis : a double-blind, placebo-controlled, prospective trial / J. D. Carter [et al.] // Arthritis
Rheum. 2010. Vol. 62, № 5. P. 1298–307.
Шаруба С. В.
Эффективность антибактериальной терапии у пациентов
с реактивным артритом, ассоциированным с инфекцией
Chlamydophila pneumoniaе
В статье на основании оценки клинических и лабораторных показателей показана эффективность антибактериальной терапии у пациентов с реактивным артритом, ассоциированным с инфекцией Chlamydophila
pneumoniae.
Sharuba S. V.
205
The effectiveness of antibiotic therapy in patients with reactive arthritis
associated with infection Chlamydophila pneumoniae
The article based on an assessment of clinical and laboratory data demonstrated the efficacy of antibiotic therapy in patients with reactive arthritis
associated with infection Chlamydophila pneumoniae.
206
СОДЕРЖАНИЕ
Белый М. Г., Шевела Т. Л. Изменение показателя микрокристаллизации
ротовой жидкости у ВИЧ-инфицированных пациентов
с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области ............. 3
Бобкова И. Л., Чухрай И. Г., Марченко Е. И. Отдаленные
результаты применения метода сочетанного воздействия
в комплексном лечении хронического сложного периодонтита
у пациентов с фоновой соматической патологией .................................... 7
Богданов Р. В., Соболь Ю. А., Колеснёва Е. В. Экспериментальные
данные о влиянии монотонного и интермиттирующего режима
воздействия на характер токсического действия формальдегида ........... 12
Василькевич В. М. Эмиссионная оценка отделочно-интерьерных
материалов на древесной и минеральной основах .................................... 16
Вилькицкая К. В., Полякова Н. И. Современные методы
лучевой диагностики для верификации расположения
инородного тела (пломбировочного материала) ....................................... 21
Владимирская Т. Э., Швед И. А., Юдина О. А., Криворот С. Г.,
Ермолинская Д. Л. Влияние компонентов экстрацеллюлярного
матрикса на ремоделирование стенки коронарных артерий
при атеросклерозе ......................................................................................... 25
Войченко Н. В., Волотовская А. В., Дугинова Н. М..
Эффективность фотомагнитотерапии при ревматоидном артрите.......... 31
Галицкая С. С. Лабораторные и структурно-функциональные
особенности у пациентов с острым коронарным синдромом
и рецидивирующими коронарными событиями после
эффективных интервенционных вмешательств ......................................... 34
Григоренко Е. А., Моклая Е. В. Распространенность
метаболического синдрома у мужчин трудоспособного возраста .......... 40
Глушкова Т. А., Кулакова Г. В. Оценка эффективности
противоревматической терапии у пациентов с ювенильным
идиопатическим артритом............................................................................ 43
Жарков В. В., Демидчик Е. Ю. Тканеинженерные
дыхательные пути человека ......................................................................... 48
Загребаева О. Ю., Солнцева А. В., Михно А. Г., Дашкевич Е. И.,
Аксенова Е. А. Полиморфизм A1 аллеля TaqI (rs1800497)
гена рецептора дофамина 2 (DRD2) и нейроэндокринный
статус у детей с разными формами ожирения ........................................... 53
207
Захарко А. Ю., Патеюк И. В., Статкевич Т. В. Особенности
углеводного, липидного, пуринового обмена у беременных
с метаболическим синдромом ...................................................................... 58
Кабанова А. А., Ажелис К. О. Формирование биопленки
возбудителями одонтогенных гнойно-воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области .................................................... 63
Казачонок Т. М. Воспроизведение модели острой
нейросенсорной тугоухости в эксперименте.............................................. 68
Конончук Н. Б. Некоторые показатели вариабельности сердечного
ритма на фоне комплексного лечения рака молочной железы................. 72
Коропо А. В., Юрковский А. М. Методические аспекты трёхмерной
МСКТ-визуализации пояснично-подвздошной связки ............................. 78
Криворот К. А. Цифровые технологии в спинальной хирургии ............. 82
Кронивец Н. А., Петражицкая Г. В., Петражицкая Н. В.
Исследование адгезии фиксирующих материалов в зависимости
от конструкционных материалов ................................................................. 88
Лобанова В. В., Висмонт Ф. И. Об участии монооксида азота
в механизме антипиретического действия l-валина в условиях
эндотоксиновой лихорадки .......................................................................... 91
Ломако С. В., Миронов Л. Л., Васильцева А. П., Анисимова Е. В.
Современные особенности частоты встречаемости и структуры
некротизирующего энтероколита у детей .................................................. 96
Лущик А. В. Распространенность цереброваскулярной патологии
среди женщин среднего возраста г. Минска .............................................. 99
Медведева К. В., Манак Т. Н. Пенетрация дентинных канальцев
корневых каналов зубов после механической обработки ручным
и машинным способами ................................................................................ 103
Михно А. Г., Волкова Н. В., Солнцева А. В. Оценка
метаболического статуса у детей больных сахарным диабетом,
находящихся на разных видах инсулинотерапии ...................................... 106
Павлов К. И., Болбас А. Е. Иммунофермент цитидиндезаминаза:
активность в отношении атипичных субстратов ....................................... 110
Петрова Е. Б. Особенности нейроэндокринного стресс-ответа
у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на фоне
абдоминального ожирения ........................................................................... 115
208
Пинчук А. Ф. Неблагоприятные события у пациентов
с постинфарктным кардиосклерозом с различным
психоэмоциональным статусом ................................................................... 120
Полякова Н. В., Семейко Г. В., Самойлович Е. О.
Особенности эпидемического процесса ротавирусной
инфекции в г. Минске в 2014 г. ................................................................... 124
Пригодина Т. А. Особенности сердечно-сосудистой системы
у пациентов с ожирением высокой степени ............................................... 132
Пышная Т. Н., Шалькевич А. С., Ярмакович С. А.
Оценка количественной адекватности среднесуточного
рациона питания дошкольников .................................................................. 136
Ровбуть С. М. Комплексное лечение воспалительных
демиелинизирующих заболеваний (ВДЗ), ассоциированных
с герпетическими вирусами и клещевым спирохетозным антигеном..... 140
Руденкова Т. В., Костюк С. А. Разработка методики оценки
экспрессии генов-регуляторов апоптоза в эпителиальных
клетках урогенитального тракта .................................................................. 144
Руденкова Т. В., Полуян О. С., Костюк С. А., Шиманская И. Г.,
Бадыгина Н. А. Изучение нуклеотидной последовательности
гена EGF-R в биологическом материале пациентов
с бактериальным вагинозом ......................................................................... 148
Савостикова О. С., Манак Т. Н., Роговенко А. В.
Сравнительная оценка растворов гипохлорита натрия
в эндодонтической ирригации ..................................................................... 153
Смирнова Е. С. Неблагоприятные клинические и структурнофункциональные показатели у пациентов с гипергликемией
на фоне инфаркта миокарда ......................................................................... 157
Смолякова М. В. Нарушение показателей гемостаза — фактор
кардиоваскулярного риска у реципиентов трансплантата почки ............ 163
Трухан А. П., Терешко Д. Г., Пивоварчик С. Н. Биохимические
изменения крови как показатель деструкции мышц
при экспериментальном огнестрельном ранении ...................................... 167
Турко М. С., Гаврилова Д. Н., Грецкая М. А. Способ определения
вориконазола в воздухе рабочей зоны на фармацевтическом
производстве методом высокоэффективной жидкостной
хроматографии............................................................................................... 172
209
Урываев А. М., Рудой А. С. Роль ТФРβ-индукции
и гастроинтестинальных миофибробластов в патоморфогенезе
хронического гастрита при синдроме марфана
и марфаноподобных состояниях .................................................................. 176
Царева С. Н., Царева Н. В. Влияние типа жироотложения
у женщин на течение беременности и состояние плода ........................... 182
Черник Д. В., Дребенкова И. В., Зайцев В. А. Определение
макроэлементов в биосубстратах методом атомно-эмиссионной
спектрометрии ............................................................................................... 186
Черныш В. А., Бойко Г. И., Палий Л. И. Новое в диагностике
и лечении кандидоза слизистой оболочки полости ................................... 191
Чернышёва Т. В., Манак Т. Н., Мельников И. А., Студеникина Т. М.
Взаимодействие тканей зуба с материалом «Рутсил» ............................... 195
Шаруба С. В. Эффективность антибактериальной терапии
у пациентов с реактивным артритом, ассоциированным
с инфекцией Chlamydophila pneumoniaе ..................................................... 200
210
Научное издание
НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ 2015
Сборник научных работ
Ответственный за выпуск А. В. Сикорский
Подписано в печать 11.06.15. Формат 6084/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Ризография. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 12,21. Уч.-изд. л. 12,38. Тираж 55 экз. Заказ 389.
Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования
«Белорусский государственный медицинский университет».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя,
распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014.
Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.
211
212