раздел - InSales
реклама
ра з д е л 2 Г л а в а 4 Arnit Garg Nikki A.Levin Jeffrey D.Bernhard Что самое сложное? То, что кажется самым простым: видеть то, что прямо перед глазами. Гете Искусство постановки диагноза Диагностика и лечение заболеваний, которые поражают кожу, основаны на способности врача понимать дерматологическую терминологию, распознавать первичные и вторичные сыпи на коже и распознавать особенности, с которыми они появляются при различных заболеваниях и синдромах. В данной главе мы обсуждаем основные подходы к диагностике кожных расстройств. Мы представляем технический словарь дерматологического описания, «дерматологический лексикон» – набор терминов, которые определяют типы кожных сыпей. Важно знать и использовать эту стандартную терминологию, поскольку это первый шаг в дифференциальной диагностике. Если сыпь описывают как узел размером с жемчужину телесного цвета с телеэктазиями и язвами, опытный врач ставит во главу дифференциально-диагностического списка базальноклеточный рак. Для согласования в клинической документации, а также в исследованиях и при общении с другими врачами важно использовать стандартную терминологию. Осмотр и описание кожной сыпи можно сравнить с рассматриванием картины. Вначале смотрят издалека и воспринимают «полотно» целиком; аналогично, для определения общего состояния и здоровья кожи пациента осматривают с расстояния одного–двух метров. Можно обратить внимание, например, на цвет и тургор кожи, ее бледность или желтушность, степень повреждения солнцем, количество и расположение высыпаний. Затем ближе рассматривают «деревья» или «горы», которые образуют ландшафт, что аналогично описанию и категоризации отдельных высыпаний. И наконец, с близкого расстояния можно рассмотреть детали полотна, оценивая текстуру и мазки, что соответствует определению границы невуса при увеличении или надавливанию на сыпь с целью определения, белеет ли она. Так же, как опытный ценитель искусства может распознать работы Жоржа Пьера Сера по его мелким, точечным ударам кистью, опытный дерматолог может распознать меланому по асимметрии, неровным границам и различным цветам. Цель этой главы – изложить основы искусства и науки дерматологического диагноза. Обследование пациента Анамнез Дерматология – специальность, основанная на таком методе исследования как осмотр, и многие виды сыпи могут быть диагностированы на взгляд. Тем не менее, сбор анамнеза также важен, и в сложных случаях, например, при сыпи и лихорадке или генерализованном зуде анамнез заболевания может иметь решающее значение. Дерматологи предпочитают собирать анамнез до, во время или после осмотра. На практике многие проводят краткий осмотр, собирают Поражения кожи и диагностика Краткий обзор Внимательное и тщательное обследование снижает риск неправильного или пропущенного диагноза. Крайне важно знание и правильное использование дерматологической терминологии. При определенном течении заболевания необходимы повторные визиты пациента. Сбор анамнеза – необходимое условие успешного диагностического поиска. Следует осматривать все слизистые оболочки и кожу, а также ногти и волосы. глава 4 Структура поражений кожи и основы клинической диагностики Структура поражений кожи и основы клинической диагностики Подход к диагностике в дерматологии Необходимо внимательно исследовать морфологические признаки, связанные с различным типом клеток кожи. Заболевания характеризуются определенными морфологическими признаками и типом распределения сыпи. В диагностике кожных заболеваний существуют типичные ошибки, и их можно избежать. основной анамнез, а затем возвращаются к прицельному обследованию. Полезно хотя бы бегло осматривать пациента до сбора подробного анамнеза по следующим причинам: yy Определенные кожные заболевания, например, классический ­псориаз в виде бляшек или контагиозный моллюск, представлены настолько характерной морфологической 25 Таблица 4-1 Подходы к диагностике в дерматологииа раздел 2 подход к диагностике в дерматологии • Первое клиническое впечатление: Выглядит ли пациент больным? • Осмотр: подробное обследование кожи, волос, ногтей и слизистых оболочек • Четыре основных черты: • Тип поражения: макула, папула, узел, везикула и т.д. (см. табл. 4-2) • Форма отдельных высыпаний: кольцевидная, полукольцевая, дугообразная, линейная, круглая, овальная, с центральным углублением и т.д. • Расположение множественных высыпаний: изолированные, рассеянные, сгруппированные, линейные, герпетиформные, зостериформные и т.д. • Распределение (проверьте, осмотрена ли волосистая часть головы, ротовая полость, ладони и подошвы) •• Распространенность поражения: очерченные, региональные, генерализованные, повсеместные? Какая доля поверхности тела в процентах поражена? •• Характер распределения: симметричность, пораженные области, области механической нагрузки, области складок (интертригинозные области) • Характерная локализация: на сгибательных, разгибательных поверхностях, в складках, лишенных волос областях, ладонях и стопах, в областях дерматомов, на туловище, нижних конечностях, не закрытых одеждой участках тела и т.д? • Три основных признака: •• Цвет (см. табл. 4-3) ~~ Распространенное окрашивание: красный, коричневый, серо-голубой, белый, голубой, оранжево-желтый цвет и т.д.; очерченное окрашивание: красный, фиолетовый, оранжевый, желтый, лиловый, синевато-багровый, коричневый, черный, голубой, серый, белый цвет и т.д. ~~ Бледнеет ли цвет при надавливании (диаскопический тест)? ~~ Осмотр при помощи лампы Вуда пигментных сыпей: усиливается ли контраст? •• Плотность и характер поверхности сыпи: мягкая, рыхлая, плотная, твердая, «инфильтрированная», сухая, влажная, подвижная, болезненная, теплая? •• Преимущественно пораженные анатомические слои кожи: процесс эпидермальный, дермальный, гиподермальный, захватывает придатки кожи или несколько структур? • Общий осмотр в зависимости от клинической картины и дифференциального диагноза, обращая особенное внимание на показатели жизненно важных процессов, лимфоаденопатию, гепатомегалию, спленомегалию, суставы и т.д. • Анамнез, связанный с сыпью. Основные вопросы: • Когда она возникла? • Сопровождается ли она зудом, жжением, болью? • Где она появилась раньше всего? • Как она распространялась (характер распространения)? • Как изменялись отдельные высыпания (эволюция)? • Провоцирующие факторы? • Предшествующее лечение и ответ на него? • Анамнез роста. Основные вопросы: • Как долго сохранялась сыпь? • Наблюдались изменения, рост, кровоточивость, зуд и затрудненное заживление сыпи? • Общий анамнез настоящего заболевания в зависимости от клинической ситуации, обращая особенное внимание на конституциональные признаки и продромальные симптомы • Синдром острого заболевания (лихорадка, потливость, озноб, головная боль, тошнота, рвота, кашель, насморк и т.д.)? • Синдром хронического заболевания (слабость, анорексия, потеря веса, утомляемость)? 26 • Обследование систем органов в зависимости от клинической картины, обращая особенное внимание на признаки, которые могут связывать кожные симптомы и заболевания с поражением других органов и систем (например, ревматические жалобы: миалгия, артралгия, синдром Рейно, признаки сухости слизистых оболочек и т.д.) • Системное обследование для выявления прямых или косвенных признаков малигнизации с особенным вниманием к симптомам метастазирования (потеря веса, лихорадка, озноб, ночная потливость, головная боль, увеличение лимфоузлов, боли в животе, изменения стула, боли в костях и т.п.). • Анамнез приема препаратов: аллергия; все рецептурные, безрецептурные и «дополнительные» препараты, обращая особенное внимание на те, время начала приема которых совпало с появлением сыпи • Анамнез состояния здоровья • Заболевания • Операции • Атопические расстройства (бронхиальная астма, сенная лихорадка, экзема) • Семейный анамнез, особенно кожных заболеваний и атопических расстройств • Семейная история рака кожи или рака других локализаций • Социальный анамнез с особенным вниманием к профессии, хобби, воздействию солнечного света, домашним животным, табакокурению, употреблению алкоголя, рекреационных наркотиков, путешествиям, сексуальной ориентации и контактам • Лабораторные исследования • Специальные процедуры в зависимости от индивидуальной клинической ситуации (см. главу 5) •• Дерматоскопия •• Ручная линза или лупа с семикратным увеличением для рассматривания мелких деталей •• Биопсия для гистологического и других исследований (например, электронная микроскопия, иммунофлуоресценция, специальное окрашивание) по показаниям •• Ткани, которые можно измельчить для посева бактериальных или грибковых культур •• Окрашивание по Грамму корок, чешуй или экссудата •• Препарат гидроксида калия для выявления дрожжевых или других грибов •• Цитологические препараты (мазок по Цанку) при везикулярных и буллезных поражениях •• Мазок для бактериального, вирусного и грибкового культурального анализа •• Осмотр при помощи лампы Вуда мочи на порфирины, а также волос и кожи для выявления флуоресценции или изменения пигментации •• Препараты с масляной имерсией соскоба для выявления чесоточного клеща •• Контактные пробы на аллергический контактный дерматит • Общие: гематологические, химические, анализ мочи, серологические пробы (например, на сифилис, антинуклеарные антитела), методы лучевой диагностики и другие исследования, в зависимости от клинических данных • Окончательный диагноз: для точного диагноза может потребоваться повторный осмотр через определенное время и повторные биопсии Этот подход разработали Thomas B. Fitzpatrick, Jeffrey D. Bernhard и Harley A. Haynes. Он был модифицирован Arnit Garg, Nikki Levin и Jeffrey D. Bernhard. а При сборе анамнеза у пациента с новой жалобой основная цель врача – поставить диагноз, вторичная – оценить необходимость лечения. Если диагноз установлен, врач должен оценить его повторно, следить за развитием заболевания и жалоб и, соответствующим образом изменять лечения. Таблица 4-1 – руководство, полезное для обследования пациента с сыпью или новообразованием. Таблица не является алгоритмом постановки диагноза. Скорее она представляет фундаментальный, общий подход к диагностическому распознаванию неизвестного состояния. Осмотр пациента с заболеванием кожи Полный осмотр кожи включает исследование всей ее поверхности, в том числе таких редко осматриваемых областей, как волосистая часть головы, веки, уши, гениталии, ягодицы, промежность и межпальцевые промежутки; волосы, ногти, а также слизистые оболочки полости рта, глаз, ануса и гениталий. В рутинной клинической практике не все эти области осматривают, если на это нет особых причин, например, меланомы в анамнезе или местных жалоб. Преимущества полного осмотра кожи Несмотря на то, что не всегда нужно или практично выполнять осмотр всей поверхности кожи, у такого осмотра есть множество преимуществ, особенно при первичном приеме пациента, а также в сложных случаях. yy Выявление неопасных для жизни образований (например, рака кожи), о которых пациент не знает; при раке в анамнезе или жалобе на новообразование следует выполнить полный осмотр. yy Выявление доброкачественных образований (например, себорейного кератоза, ангиокератом), которые беспокоят пациента, однако он говорит о них неохотно. В этом случае врач имеет возможность успокоить пациента. yy Обнаружение скрытых диагностических признаков (например, чесоточных ходов на половом члене, псориатических бляшек на ягодицах, стрий Уикхема при плоском лишае на слизистой оболочке щек, следы ногтей при гнездной алопеции). yy Возможность сообщения пациенту важных для него сведений (например, лентиго – признак солнечного повреждения, свидетельствует о необходимости защиты от солнца). yy Возможность проявить заинтересованность в здоровье кожи пациента в целом. Пациенты ценят это и воздают врачу должное. Препятствия к выполнению полного осмотра кожи Несмотря на преимущества полного осмотра кожи, существует множество препятствий, которые могут помешать дерматологу его выполнить. По понятным причинам пациенты могут отказаться от полного осмотра кожи, если их основная жалоба относительно нетяжелая или строго локализованная, например, бородавка или акне. В других случаях пациент может отказываться от полного осмотра из-за смущения, особенно если врач противоположного пола. Иногда и врач может испытывать дискомфорт при выполнении полного осмотра, опасаясь, что это будет воспринято неадекватно. Во многих случаях полный осмотр невозможен из-за нехватки времени или вспомогательного персонала. Идеальные условия для полного осмотра кожи Полный осмотр кожи наиболее эффективен, если он выполняется в идеальных условиях. Важно обеспечить хорошее освещение, предпочтительно яркое, близкое к солнечному спектру. Без хорошего освещения можно пропустить малозаметные, но важные детали. Пациента следует полностью раздеть, надеть только халат, который можно легко откинуть, если нужно, ноги укрыть простыней. Нижнее белье, носки и ботинки необходимо снять, как и очки, макияж удалить. Стол для осмотра должен быть удобной высоты, с регулируемой головной частью, выдвижной ножной частью и опорами для ног. Температура в комнате для осмотра должна быть комфортной для легко одетого человека. В кабинете должна находиться раковина и дезинфицирующее средство для рук, чтобы пациент мог убедиться в том, что врач помыл руки перед осмотром. Если пациент и врач разных полов, присутствие сопровождающего лица делает осмотр более комфортным для обоих. Рекомендуемые инструменты для полного осмотра кожи Несмотря на то, что глаза и руки врача – единственные необходимые средства для полного осмотра кожи, настоятельно рекомендуется использование следующего вспомогательного оборудования: yy Увеличительный прибор, например, лупа, увеличительное стекло или дерматоскоп. yy Источник яркого сфокусированного света, например, электрический фонарь или фонарик в ручке для бокового освещения участков поражений. yy Предметные стекла или ручная лупа для диаскопии. yy Спиртовые тампоны для удаления чешуек или масла с поверхности кожи. yy Марлевые салфетки или ткань, а также вода для смывания макияжа. yy При подозрении на чесотку или другие высоко контагиозные заболевания (вторичный сифилис), при осмотре слизистых оболочек, вульвы и гениталий, а также при выполнении любых процедур обязательно использование одноразовых перчаток. yy Линейка для измерения поражений. yy Лезвия для скальпеля #15 и #11 для соскабливания и рассечения образований соответственно. yy Цифровой фотоаппарат для документации находок. yy Лампа Вуда (365 нм) для выявления невыраженных изменений пигментации. глава 4 Структура поражений кожи и основы клинической диагностики к­ артиной, что диагноз может быть очевиден сразу, и это исключает необходимость подробного сбора анамнеза. yy Субъективный анамнез в большинстве случаев содержит множество посторонних подробностей, которые уводят врача в сторону от правильного диагноза. При осмотре пациента до сбора анамнеза можно получить информацию для наиболее полного и беспристрастного дифференциального диагноза. yy В определенных ситуациях, например, обследовании при алопеции, первоначальный осмотр пациента помогает определить вид потери волос и выработать определенное направление вопросов для выявленного типа алопеции. Методика полного осмотра кожи Так же, как нет единственно правильного способа общего терапевтического осмотра, каждый врач подходит к полному осмотру кожи по-своему. Основной принцип эффективного осмотра кожи – последовательный осмотр различных частей тела так, чтобы ни одна из них не была пропущена. Ниже описан один из подходов к выполнению осмотра кожи. Вначале осмотрите пациента на расстоянии, чтобы составить общее впечатление (например, асимметрия кожных складок, ожирение, бледность, истощение, желтушность). Затем выполняется последовательный осмотр, обычно с головы до ног, открывая по одной области тела, чтобы как можно меньше смущать пациента. Для лучшего обзора каждой части тела изменяют положение пациента (например, просят сесть или 27 раздел 2 подход к диагностике в дерматологии лечь) и источника света. Новообразования пальпируют, чтобы определить, насколько они мягкие, плотные, твердые, чувствительные или наполненные жидкостью. Смещение кожи руками особенно полезно для диагностики базальноклеточного рака, при котором смещение кожи выявляет ее «перламутровый» вид, часто незаметный при обычном осмотре. Налобное увеличительное стекло позволяет освободить обе руки для пальпации новообразования. Определенные новообразования, например, протокератоз, лучше всего изучать при боковом освещении, которое подчеркивает контуры и детали образований. Для пациента важно, чтобы во время осмотра, врач заверял их в безопасности выявленных доброкачественных образований. Специальные методы осмотра при заболеваниях волос обсуждаются в главе 86, при этом пациент должен сидеть в кресле, чтобы вся волосистая часть головы была хорошо видна. Разделяя волосы пациента на лбу и затылке, можно слегка потягивать за них, для выявления потерянных (телогенных) волос. Осмотр волос обсуждается в главе 87. После завершения осмотра важно зафиксировать обнаруженные поражения, в том числе вид структуры и ее расположение, в словесной форме или на специальной карте тела. Тщательные записи особенно важны при подозрительных высыпаниях, когда планируется биопсия. Моментальная или цифровая фотография – полезное дополнение к документации. Введение в морфологию 28 Сименс (1891–1969) писал: «... тот, кто изучает кожные болезни и вначале не узнает сыпи, никогда не узнает дерматологии». Эти слова подтверждают то, что первичное поражение кожи или его эволюция – важный элемент, на котором основывается клиническая диагностика. Создание основ морфологической терминологии Джозефом Якобом Эдлером фон Пленком (1738–1807) и Робертом Уилланом (1757–1812) позволило описать и сравнить основные виды поражений кожи, облегчив, тем самым, распознавание кожных заболеваний. Чтобы прочитать слово, нужно уметь различать буквы, чтобы «прочитать» кожу, нужно уметь различать основные виды поражений кожи. Чтобы понять предложение, нужно знать, как сочетаются слова; чтобы провести дифференциальную диагностику, необходимо знать, причины заболеваний кожи, закономерности их развития и распространения. Различия в морфологических терминах и их неоднозначность, в целом Таблица 4-2 Морфология поражений кожи Возвыша- С углублением Плоские ющиеся Папула (узелок) Бляшка Узел Киста Волдырь Рубец Угри Кожный рог Кальциноз Эрозия Язва Атрофия Пойкилодермия Свищ Стрии Ход Склероз Макула Пятно Эритема Эритродермия Возникающие С жидким Сосудистые при изменении содержимым поверхности образования Чешуйка Корка Экскориация (ссадина) Трещина Лихенизация Кератодермия Струп ­ ринятые и международным дерматоп логическим сообществом, стали причиной затруднений в общении между врачами всех специальностей, включая дерматологов. Например, в учебниках по дерматологии папула описывается как образование не больше 1 см, но меньше 0,5 см, или размером от булавочной головки до горошины. Слыша такое морфологическое описание, врачи иногда с трудом могут представить себе этот элемент, и у них рождаются сомнения. Задача Проекта по Дерматологической Терминологии – создать повсеместно принимаемый и полный словарь морфологических терминов, чтобы помочь исследованиям и лечению пациентов (http://www.DermatologyLexicon. org). Морфологические определения в данной главе соответствуют таковым в Проекте по Дерматологической Терминологии и уточнялись именно по этому источнику. При описании морфологических терминов наша цель проста: обеспечить читателю ясное понимание Пузырек Пузырь (булла) Гнойничок (пустула) Фурункул Абсцесс Пурпура Телеангиэктазия Инфаркт «букв, составляющих алфавит», а не изложить подробное «руководство по диагностике», что будет сделано в дальнейшем по ходу книги. В таблице 4-2 дано краткое описание основных поражений кожи. Возвышающиеся образования ПАПУЛА (УЗЕЛОК) – одиночное возвышающееся образование меньше 0,5 см, в котором основная часть выступает над уровнем окружающей кожи. Для выявления слабо выраженных возвышений вдавленных папул иногда необходимо боковое освещение от электрического фонаря в затемненном помещении. Шелушащиеся папулы относят к папулосквамозным высыпаниям. Сидячие, на ножке, куполообразные, с плоской верхушкой, шероховатые, гладкие, нитевидные, сосочковидные, остроконечные, с углублением – вот некоторые распространенные формы и типы поверхностей папул. Клиническим примером служит красный плоский лишай (рис. 4-1; см. главу 26). Бляшка – одиночное возвышение, похожее на плато, занимающее ­относительно Рисунок 4-1 Папула. Видны множественные, хорошо определяемые папулы разных размеров. Плоские верхушки и блестящая поверхность являются признаками красного плоского лишая. Рисунок 4-2 Бляшка. Розовые пятна с четкими границами с серебристыми чешуйками, представляющие псориаз обыкновенный. Рисунок 4-3 Узел. Узловой базальноклеточный рак с хорошо определяемым плотным узлом, гладкой и блестящей поверхностью, через которую видны телеангиэктазии. большую площадь поверхности по сравнению со своей высотой над уровнем нормальной кожи и имеет диаметр более 0,5 см. Возвышение должно быть незначительным. Бляшки, которые могут образовываться при растяжении или слиянии папул, дополнительно характеризуются размером, формой, цветом и изменением поверхности. Клиническим примером является псориаз (рис. 4-2; см. главу 18). Узел В зависимости от первоначально затронутых анатомических структур, выделяют узлы пяти основных типов: Рисунок 4-4 Киста. Эластичная киста голубоватого цвета с слизеобразным содержимым на щеке – кистозная гидраденома. 1) эпидермальные, 2) эпидермальнодермальные, 3) дермальные, 4) дермально-субдермальные и 5) подкожные. На коже узел представляет собой одиночное, круглое или эллипсоидное, пальпирующееся образование диаметром более 0,5 см. Но размер – не главный признак узла. Глубина вовлечения и/или отчетливая пальпация, а не диаметр, вот, что отличает узел от большой папулы или пятна (бляшки). Опухоль, также иногда включаемая в понятие «узел», – общий термин для любого новообразования, доброкачественного или злокачественного. Гумма – специфическое гранулематозное узловое образование, характерное для третичного сифилиса. В случаях, когда можно применить несколько терминов, лучше всего включить в осмотр пациента измерения и описательные термины, которые отражают важные характеристики сыпи. Вот некоторые дополнительные характеристики узла, которые могут помочь поставить диагноз: является ли узел теплым, твердым, мягким, флюктуирующим, подвижным, неподвижным или болезненным? Аналогично, различные типы поверхности узлов (гладкая, кератинизированная, изъязвленная или грибовидная), также помогают упорядочить диагностические сведения. Клиническим примером служит узловая форма базальноклеточного рака (рис. 4-3; см. главу 115). Волдырь – припухлость кожи, которая характерным образом непостоянна, исчезает за часы. Такие высыпания, так же известные как крапивница или уртикарная сыпь, являются результатом отека, образующегося из-за проникновения плазмы через стенку сосуда в вышележащую часть дермы. Волдыри могут быть крошечными папулами от 2 до 4 мм в диаметре или гигантскими пятнами (бляшками) более 10 см. Часто у одного и того же пациента могут наблюдаться различные формы (круглые, овальные, серпигиозные (ползучие) или кольцевидные). Границы волдыря четкие, но нестабильные, и фактически перемещаются с пораженной кожи на прилежащие непораженные участки поверхности в течение часов. Цвет волдырей может варьировать от розового до бледно-красного. При расширении поверхностных сосудов волдыри могут быть сильно гиперемированы, как в кольце розовой эритемы,. Если объема отека достаточно, чтобы сдавить поверхностные сосуды, волдыри могут быть белыми в центре или по периферии, образуя зону побледнения. В сочетании с воспалительным разрушением стенки сосудов, волдыри дольше проходят и могут иметь насыщенный красный цвет или быть пурпурными. Волдыри могут мягкими или твердыми, в зависимости от объема отека. Ангиоэдема –глубокая отечная реакция, возникающая на участках с очень рыхлой дермой и подкожной клетчаткой, таких как губы, веки или мошонка. Она может также развиваться на кистях и стопах, в результате чего формируются выраженные деформации. При ангиоэдеме необходимо тщательное исследование гортани для исключения ее отека, ­поскольку глава 4 Структура поражений кожи и основы клинической диагностики Киста – инкапсулированная полость или мешочек, покрытый истинным эпителием, который содержит жидкий или полужидкий материал (клетки и продукты деятельности клеток, такие как кератин). Сферическая или овальная форма этого образования зависит от тенденции содержимого к распространению в различных направлениях. Если вышележащая кожа достаточно растянута кистой, в фолликуле могут быть заметны отверстия. Иногда полость лежит настолько поверхностно, что создается впечатление, что это пузырек без капсулы. Если узел или папула при пальпации эластичны, можно подозревать, что это киста; глазное яблоко, к примеру, по консистенции схоже с кистой. В зависимости от характера содержимого, кисты могут быть твердыми, рыхлыми или флюктуирующими. Клиническим примером служит кистозная гидраденома (рис. 4-4; см. главу 119). 29 Рисунок 4-7 Угри. Открытые и закрытые угри на лице пациента с акне. Рисунок 4-5 Волдырь. Волдырь с четкими границами, окруженный эритематозной воспалительной гиперемией, возникшей в течение нескольких секунд после повреждения кожи. раздел 2 подход к диагностике в дерматологии отек гортани может привести к смерти из-за обструкции дыхательных путей. Клиническим примером является дермографизм (рис. 4-5; см. главу 37). Рубец возникает при пролиферации фиброзной ткани, которая замещает предшествующий нормальный коллаген, после ранения сетчатого слоя дермы или изъязвления. Рубцы окрашены в темно-розовый или красный цвет, пока не становятся гипо- или гиперпигментированными. В большинстве рубцов эпидермис истончен и придает поверхности морщинистый вид. Придаточные структуры, например, волосяные фолликулы, в норме располагающиеся в дерме, разрушены. Гипертрофические рубцы в основном принимают форму плотных папул, бляшек или узлов. Келоидные рубцы также возвышаются. В отличие от гипертрофических рубцов (рис. 4-6; см. главу 64), келоидные рубцы затягивают поверхность раны подобно паутине. Атрофичесике рубцы – тонкие погруженные бляшки. Угри – это воронки волосяных фолликулов, расширенные и закупоренные кератином и липидами. Когда на поверхности волосяного фолликула с ­протоком 30 Рисунок 4-6 Рубец. Розовый плотный гипертрофический рубец. сальной железы видна кератиновая пробка, повреждения относят к открытым угрям. Черный цвет угрей обусловлен окисленным сальным содержимым воронки («черная голова»). Закрытая воронка, в которой фолликулярное отверстие не различимо, накапливает беловатый кератин и называется закрытым угрем. Этот вид сыпи обычно возникает на лице и туловище. Клиническим примером является акне (угревая сыпь) (рис. 4-7; см. главу 78). Кожный рог – конусовидная масса ороговевших клеток, возвышающаяся над участком с нарушением дифференцировки эпидермиса. Сочетанные патологические состояния могут включать в себя репликацию папилломавируса человека в кератиноцитах нароста или клональное распространение видоизмененных кератиноцитов в чешуйчатых клетках карциномы. Клинический пример – вульгарная бородавка (рис. 4-8; см. главу 196). Кальциноз Отложения кальция в дерме или подкожной клетчатке могут быть оценены как плотные беловатые узлы или бляшки, с видимым изменением кожной поверхности или без него. Клинический пример – кожный кальциноз при дерматомиозите (рис. 4-9; см. главу 157). Рисунок 4-8 Кожный рог. Конусовидный столб гиперкератоза, лежащий на розовой папуле. Этот кожный рог представляет собой вульгарную бородавку. Рисунок 4-9 Кальциноз. Плотный беловатый узел на груди, представляющий дистрофический кальциноз у этого пациента с дермато­ миозитом. Повреждения кожи с углублением Эрозия – влажное, ограниченное повреждение кожи, имеющее углубление, возникающее из-за потери участка или всего видимого эпидермального/слизистого эпителия. Дефект, распространяющийся на большую поверхностную часть дермы, может привести к точечным кровоизлияниям, похожим на сито. Эрозии могут быть результатом травмы, отрыва эпидермальных слоев с мацерацией или разрыва пузырьков или булл, например, при эпидермальном некрозе. При обширных эрозиях могут образовываться обширные участки кожи с денудацией, то есть отсутствием верхнего слоя. Без вторичного инфицирования эрозии заживают без рубцевания. Клинический пример – токсический эпидермальный некролиз (рис. 4-10; см. главу 39). Язва – дефект, при котором поврежден эпидермис и, как минимум, верхний (сосочковый) слой дермы. Нарушение целостности дермы и разрушение придаточных структур затрудняют реэпителизацию, и дефект заживает рубцеванием. Существует множество описательных признаков, полезных в определении причины язвы. О многом можно судить по расположению язвы Рисунок 4-10 Эрозия. Отторжение некротических масс у пациента с токсическим эпидермальным некролизом возникает после обширной эрозии. Рисунок 4-11 Язва. Большая язва с неровным дном и приподнятым розовым эритематозным краем на ноге, при прогрессирующей гангренозной пиодермии. Атрофия – уменьшение размера клетки, ткани, органа или части тела. Снижение числа эпидермальных клеток приводит к истончению эпидермиса. Атрофиче- Рисунок 4-13 Пойкилодермия с телеангиэктатической эритемой, гиперпигментацией, гипопигментацией и атрофией при хроническом лучевом дерматите. ский эпидермис блестящий, почти прозрачный, тонкий, как бумага, и морщинистый, он может не поддерживать нормальные кожные линии. Эпидермальная атрофия также может быть связана со схожими изменениями в дерме. Истончение соединительной ткани сосочкового или сетчатого слоев дермы выражается в виде углублений на коже. При атрофии дермы без вовлечения эпидермиса цвет пораженной кожи нормальный, как и ее поверхностный рисунок, поскольку ограниченное углубление возникает только вследствие ослабления тканей дермы. Атрофия всего слоя ткани приводит к образованию более существенного углубления на коже. Истонченная морщинистая поверхность указывает на сопутствующую атрофию эпидермиса. На рис. 4-12 показана старческая кожа руки (см. главу 108). Пойкилодермия, как морфологический термин, указывает на сочетание атрофии, ­телеангиэктазий и разнообразных Рисунок 4-12 Атрофия. Истонченная, морщинистая атрофичная кожа, потерявшая нормальную структуру, на руке пожилой женщины. Рисунок 4-14 Свищ. Гнойный сообщающийся фиброзный свищевой ход на подмышечной впадине, представляющий гнойный гидраденит. пигментных изменений (гипер- и гипопигментации) кожи. Вследствие такой комбинации кожа приобретает пятнистый вид. Расположение пойкилодермии зависит от этиологии заболевания. Из-за некоторой неопределенности в употреблении термина (в прошлом слово «пойкилодермия» использовалось для обозначения специфических синдромов), возможно, лучше ограничить его употребление в качестве описательного понятия. Клиническим примером служит хронический лучевой дерматит (рис. 4-13; см. главу 95). Свищ – это ход, соединяющий глубокие гнойные полости друг с другом или с поверхностью кожи. При таком сообщении, содержимое полости, как правило, гной, жидкость или кератин, могут дренироваться на поверхность. Такие ходы обычно можно обнаружить на волосистой части кожи головы, шее, подмышечных впадинах, в паховой области и прямой кишке. Клиническим примером служит гнойный гидраденит (рис. 4-14; см. главу 83). глава 4 Структура поражений кожи и основы клинической диагностики на таких участках, как медиальная лодыжка или области давления. Края язвы могут быть плоскими, подрытыми, рваными или угловатыми. Дно может быть чистым, неровным или некротизированным. Отделяемое может быть гнойным, грануляционным или с неприятным запахом. Кожа вокруг может быть красной, пурпурной, пигментированной, сетчатой, уплотненной, склерозированной или ишемизированной. Другие информативные признаки – рядом расположенные узлы, волосы, экскориации вокруг язвы, выпот и пульсация на близлежащих сосудах. Клинический пример – гангренозная пиодермия (рис. 4-11; см. главу 32). Рисунок 4-15 Стрии. Линейные стрии на спине женщины после быстрого увеличения роста и веса. Стрии – линейные углубления на коже, протяженностью несколько сантиметров, возникающие в результате изменений коллагена сетчатого слоя дермы при быстром растяжении кожи. Поверхность стрий может быть тонкой и морщинистой. Они могут быть розового или красного цвета и выбухать до того момента, пока не начнут бледнеть и выравниваться. Стрии множественны и обычно располагаются симметрично на вовлеченной в процесс поверхности вдоль линий разрывов. Клинический пример – стрии от растяжения (рис. 4-15; см. главу 107). Ход – это извилистый нитевидный туннель в верхнем слое эпидермиса, созданный паразитом. Ходы достигают только нескольких миллиметров в длину. Клинический пример – чесоточный ход (рис. 4-16; см. главу 208). 31 Таблица 4-3 Изменения цвета кожи при ее повреждениях Рисунок 4-16 Ходы. Несколько нитевидных ходов, на медиальной поверхности ладони немного шелушащихся и вызванных генерализованным экзематозным процессом, у пациента, зараженного чесоточным клещом. раздел 2 подход к диагностике в дерматологии Склероз – ограниченное или диффузное уплотнение/индурация кожи, которое возникает в результате фиброза дермы. Склероз легче выявить при пальпации, кожа будет доскообразной и малоподвижной, ее будет тяжело приподнять. Гиперпигментация или гипопигментация также могут служить признаком индурации кожи. Эпидермис, покрывающий склеротическую дерму, может быть атрофичным. Склероз может распространяться глубже на сосуды, фасции, мышцы или кость, в результате чего могут возникать деформации и нарушение функции костно-мышечной системы. Клиническим примером является склеродермия (рис. 4-17; см. главу 62). Плоские и пятнистые поражения кожи Макула – поражение кожи с плоской поверхностью, уровень которой совпадает с уровнем окружающей кожи, отличающейся по цвету от окружающей кожи или слизистой. Макулы не пальпируются. Форма макул варьирует, их края могут быть четкими или размытыми. 32 Рисунок 4-17 Склероз. Твердая склеротическая бляшка, немного ниже уровня здоровой кожи, на ноге девочки страдающей склеродермией. Поверхность атрофичная, определяются участки гипо- и гиперпигментации. Цвет Патологический процесс Диагностические примеры Яблочное желе Гранулематозное воспаление Туберкулез, саркоидоз, лейшманиоз Черный Меланин, некроз Меланома, молниеносная пурпура, кальцифилаксия Голубой Пигмент в глубоких слоях дермы, распавшийся Голубой невус, лечение гемоглобин, татуировка, прием лекарственных амиодароном средств Коричневый Меланин, гемосидерин, хроническое воспаление, поствоспалительный процесс, засохшая сыворотка крови Невус, меланоз Медный Воспаление с плазматическими клетками Вторичный сифилис Зеленый Глубокие отложения гемосидерина, пиоцианин, Инфекции, вызванные псевдомонаэозинофилия тканей дами; татуировки, синдром Уэлса Серый Глубокие отложения меланина или другие пигментные накопления Отравление хлорохином, монгольские пятна, пепельный дерматоз Сиреневый Воспаление, дилатация глубоких сосудов дермы Края прогрессирующей склеродермии, дерматомиозит Оранжевый Гранулематозное воспаление с гистиоцитами, имеющими избыток цитоплазмы Ювенильная ксантогранулема Перламутровый Пролиферация эпидермиса без поверхностного Базальноклеточная карцинома кератина Розовый Острое воспаление, дилатация поверхностных сосудов дермы, геморрагии Экзема Красный Геморрагии, острое воспаление, дилатация кровеносных сосудов Псориаз, медикаментозная сыпь Оранжеворозовый Воспаление с вовлечением эпидермиса, дилатация кровеносных сосудов при воспалении с отеком Красный волосистый питириаз, псориаз, уртикарии Фиолетовый Геморрагии, глубокие отложения гемосидерина, Красный плоский лишай, саркома лихеноидное воспаление Капоши Белый Сниженный синтез меланина или его отсутствие, поствоспалительный процесс Желтый Поверхностная стафилококковая или стрепто- Импетиго, ксантома, гиперплазия кокковая инфекция с кератинизированными сальных желез, липоидный клетками, каротиноиды, гемосидерин, желчные диабетический некробиоз, желтуха пигменты, накопления липидов «Макулосквамозный» – неологизм для описания макул с непальпируемыми чешуйками, которые можно выявить только при легком поскабливании и расчесывании. Возможно, наиболее важной дополнительной характеристикой макулы является ее цвет. Цвет поражения, который часто оценивается первым при осмотре, достоверно связан с такими патологическими изменениями, как разрушение меланоцитов, дилатация кровеносных сосудов дермы, воспаление стенок сосудов с выходом эритроцитов из кровеносного русла. Изменения цвета дает возможность понять суть патологического процесса в коже и облегчает постановку диагноза. Пигментные изменения отражаются в изменении цвета макулы, и она может Разноцветный лишай, альбинизм, витилиго быть описана как гиперпигментированная (как при гиперпигментации после воспаления), гипопигментированная (как при разноцветном лишае) или депигментированная (как при витилиго). В таблице 4-3 указаны характерные цвета поврежденной кожи. Клиническим примером служит лентиго (рис. 4-18; см. главу 122). Пятно схоже с макулой; это плоская поверхность кожи или слизистой, отличающаяся по цвету от окружающей ткани. Тем не менее, пятно больше 0,5 см и может иметь хорошо выраженное, очень мелкое шелушение. Пятна, сливаясь, могут покрывать большие участки тела. Термин «пятно» также используется для описания ранних стадий Т-клеточной Таблица 4-4 Изменения цвета кожи при ее повреждениях Тип шелушения Описание Пример диагноза Похожее на трещины Астеатозная экзема Шелушение, имеющее вид сухой кожи с трещинами Эксфолиативное Чешуйки отслаиваются от эпидермиса в виде мелких (листовидное) чешуек или листов Реакция на медикаменты Фолликулярное Фолликулярный кератоз Чешуйки в виде кератиновых пробок, стержней или нитей Солнечный кератоз Ихтиозиформное Чешуйки – правильные полигональные пластинки, расположенные в виде параллельных рядов или ромбов (похожие на рыбу, мозаичные) Вульгарный ихтиоз Кератиновое Чешуйки склеены в столб Кожный рог Ламеллярное Чешуйки – тонкие большие пластинки или щиты, прикрепленные в центре и свободные по краям Ламеллярный ихтиоз Лишаевидное Чешуйки мелкие и отрубевидные Розовый лишай Псориатическое (слюдяное и устричное) Чешуйки серебристые, легко отслаиваются и формируют Псориаз тонкие пластинки, склеиваясь в несколько слоев, как слюда вульгарный (слюдяное шелушение). Крупные чешуйки могут накапливаться в большом количестве, создавая картину раковины устрицы (устричное шелушение) Себорейное Чешуйки толстые, восковидные или сальные, цвет от желтого до коричневого, хлопьевидные Себорейная экзема Стрии Уикхема Чешуйки представляют собой кружевной белый слой, покрывающий плоские фиолетовые папулы Красный плоский лишай лимфомы кожи, при которых наблюдается выраженное шелушение или минимальная атрофия. Клиническим примером служит витилиго (рис. 4-19; см. главу 72). Рисунок 4-18 Макула. Равномерно окрашенная коричневая макула с несколько неправильными, резкими границами, представляющая лентиго на губе. Рисунок 4-19 Пятно. Депигментированные пятна в участках с нормальным оттенком кожи, представляющие витилиго. Эритродермия – генерализованное глубокое покраснение кожи, охватывающее более 90% поверхности тела за несколько дней или недель. За появлением генерализованной эритемы следует слущивание клеток или шелушение. Тип чешуек зависит от первичного процесса (табл. 4-4). Клинический пример – синдром Сезари (рис. 4-21; см. главу 23). Изменения поверхности кожи Чешуйки, десквамация (шелушение) – плоские пластинки или хлопья, образующиеся из верхнего части рогового слоя. Группы соприкасающихся ороговевших клеток, упакованных филаментными белками, в норме постоянно незаметно слущиваются с поверхности кожи, и таким образом эпидермис полностью обновляется каждые 27 дней. Когда дифференцировка клеток эпидермиса нарушена, накопление и отторжение рогового слоя проявляется в виде чешуек размером от пылевидных частиц до обширных, подобных пергаменту, листов. В некоторых случаях чешуйки видны только после поскабливания сыпи, этот феномен известен как скрытое шелушение. Не все чешуйки схожи, и опытный дерматолог может получить полезную информацию при тщательном анализе типов чешуек. Эритема – обратимое, изменение окраски кожи или слизистой оболочки, возникающее в результате расширения артерий и вен сосочкового и сетчатого слоев дермы. Цвет эритемы различен, и назвать первичный морфологический элемент просто эритематозным недостаточно. Описание цвета эритемы дает наиболее значащий ключ к диагнозу. Например, фиолетовая эритема сильно Рисунок 4-20 Эритема. Обширный участок темной эритемы на ягодичной области – стойкая лекарственная эритема. глава 4 Структура поражений кожи и основы клинической диагностики Мелкозернистое Плотно прикрепленные чешуйки с текстурой наждачной бумаги отличается от оранжево-розовой, даже если при обоих типах эритем определяются папулы. Клиническим примером служит темная эритема, представляющая собой стойкую лекарственную эритему (рис. 4-20; см. главу 40). Рисунок 4-21 Эритродермия. Генерализованная эритема и слущивающиеся чешуйки у пациента с эритродермией. 33 Рисунок 4-24 Экскориации. Линейные и точечные экскориации на спине, появившиеся от расчесывания. раздел 2 подход к диагностике в дерматологии 34 Рисунок 4-22 Чешуйка. Легко отслаивающиеся серебристые чешуйки, которые образуют тонкие пластинки, склеиваясь в несколько слоев, как слюда, на данной псориатической бляшке. В таблице 4-4 описаны типы чешуек, которые можно встретить. Клинический пример – псориаз вульгарный (рис. 4-22; см. главу 18). подлежащую эрозию или язву. Клинический пример – импетиго (рис. 4-23; см. главу 177). Экскориации (ссадины) (рис. 4-24) – поверхностные разрывы эпидермиса, возникающие в результате царапания, расчесывания, они часто обнаруживаются у пациентов, испытывающих зуд. Сильное или неконтролируемое расчесывание может стать причиной появления длинных, параллельных, иногда перекрещивающихся, групп экскориаций, которые при появлении легкого кровотечения становятся геморрагическими. Рисунок 4-26 Лихенификация. Участок утолщенной кожи с усиленным кожным рисунком, вызванный частым натиранием – лихенификация при простом хроническом лишае. приводят к образованию утолщенной кожи с усиленным кожным рисунком, который может напоминать кору дерева. Как и экскориации и корки, лихенифицированные бляшки также могут служить знаками поскабливания кожи, расчесов. Клинический пример – простой хронический лишай (рис. 4-26; см. главу 15). Корка (засохший экссудат) – затвердевшие образования, появившиеся после высыхания сыворотки, крови или гнойного экссудата на поверхности кожи. Часто корки выглядят поразному, это зависит от природы экссудата. Цвет корки желто-коричневый, если она образуется из высохшего серозного экссудата; мутный желтовато-зеленый, если она образуется из гнойного экссудата; и красновато-черный, если она образуется из геморрагического экссудата. Поверхностные корки могут быть тонкими, нежными и хрупкими. Корки могут быть толстыми и плотно прилипшими, если распространяются на всю толщу эпидермиса. Мелкие или точечные корки могут образовываться после царапин, в то в время как влажные корки большего размера медового цвета образуются при импетигинизации и вторичном нагноении. При осторожном надавливании на корку можно заметить появление экссудата из ее основания. При снятии корки можно обнаружить Лихенификация Частое натирание участков кожи может спровоцировать реактивное истончение эпидермиса, с изменениями в коллагене подлежащего верхнего слоя дермы. Эти изменения Струп Наличие струпа предполагает некроз тканей, инфаркт, глубокие ожоги, гангрену или другие язвенные процессы. Это ограниченная, твердая, черная, плотно сросшаяся с кожей корка, влажная с момента появления, богатая белком и бессосудистая. Такая среда благоприятствует росту микроорганизмов. Струп может отторгнуться, однако для облегчения реэпителизации и заживления раны его можно удалить Рисунок 4-23 Корка. Блестящая тонкая корка медового цвета на носу представляющая собой импетиго. Рисунок 4-25 Трещина. Линейное нарушение целостности кожи на ладони, представляющее собой трещину. Рисунок 4-27 Кератодермия. Желтоватая утолщенная кожа подошв у пациента с наследственной кератодермией. Трещина – линейное нарушение целостности поверхности кожи или слизистой, возникающее в результате чрезмерного растяжения или сниженной эластичности тканей. Трещины часто возникают на ладонях и подошвах, где толстый роговой слой наименее растяжим. Переходные области между кожей и слизистыми оболочками, а также кожа, покрывающая суставы, наиболее уязвимы, особенно при снижении ее эластичности. Клинический пример – трещина на ладони при контактном дерматите (рис. 4-25). Кератодермия – избыточный гиперкератоз рогового слоя, который приводит к тому, что кожа на ладонях и подошвах становится желтоватой и утолщенной, этот процесс может быть наследственным (аномальное образование кератина) или приобретенным (механическое раздражение). Клиническим примером является подошвенная кератодермия (рис. 4-27; см. главу 48). А х­ ирургическим путем. Клиническим примером служит термический ожог (рис. 4-28; см. главу 94). Пузырек и булла (пузырь) – это полость или возвышение с жидким содержимым, размером не более 0,5 см, а булла (пузырь) – более 0,5 см. Жидкость в полости оказывает одинаковое давление во всех направлениях, что обусловливает сферическую форму пузырька. Пузырьки могут быть непальпируемыми в областях с толстым роговым слоем, например на ладонях, их наличие там можно предположить по прозрачности отдельных участков кожи или по остающемуся после разрыва «воротничку»чешуйке. Пузырьки на слизистых оболочках легко рвутся и могут быть замечены только как эрозия или белое тонкое пятно. Пузырьки и буллы возникают при расслоении различных слоев эпидермиса (интраэпидермальные) или в дермально-эпидермальном пространстве (субэпидермальные). Давление, необходимое для разрыва пузыря, может указывать на его интраэпидермальное или субэпидермальное происхождение. Однако для точной дифференцировки требуется патогистологическое исследование краев полости пузыря. Расслоение сразу же под роговым слоем приводит к формированию субкорнеальных пузырьков или булл. Образование интраэпидермальных пузырей может быть результатом спонгиоза (увеличенные Б Рисунок 4-29 Пузырек (а) и булла (б). Хрупкие субкорнеальные прозрачные пузырьки, представляющие импетиго, вызванное токсинпродуцирующим стафилококком (б) и субэпидермальные пузыри с напряженной покрышкой и серозным или геморрагичесикм содержимым у пациента с буллезным пемфигоидом (б). межклеточные промежутки из-за отека) или акантолиза (утраты связей между кератиноцитами из-за повреждения межклеточных соединений). Баллонная дистрофия (набухание цитоплазмы с повреждением соединений между кератиноцитами) эпидермальных клеток, наблюдаемая при вирусных инфекциях, также приводит к образованию эпидермальных пузырей. Буллы легко распознаются по своим размерам, это натянутые или дряблые мокнущие пузыри. Спадаясь или разрываясь, пузыри могут оставлять после себя эрозии. Стенка пузыря всегда тонкая и достаточно прозрачная, что позволяет увидеть содержимое, которое может быть чистым, серозным, геморрагическим или гнойным. Буллы, возникающие при расслоении при растяжении, обычно локализуются в дермально-эпидермальном соединении. Субэпидермальные пузыри, как правило, появляются при механических ­воздействиях или аутоиммунной Пустула – ограниченная приподнятая полость в эпидермисе или воронка, содержащая гной. Гнойный экссудат, состоящий из лейкоцитов с частичками клеток или без них, может содержать бактерии или быть стерильным. Для выявления инфекции необходимо исследование по Граму и культивирование экссудата из пустул. В зависимости от стерильности, экссудат может быть белым, желтым или зеленовато-желтым. Пустулы могут быть различного размера и, в некоторых случаях, сливаться, формируя «озера» гноя. Когда пустулы связаны с волосяными фолликулами, их форма может быть конической, а в их центральной части может определяться волос. Вокруг пустулы иногда можно видеть венчик гиперемии. Из-за своей поверхностной локализации пустулы обычно заживают без рубцевания. Клинический пример – поверхностная пиодермия (рис. 4-30; см. главу 177). глава 4 Структура поражений кожи и основы клинической диагностики ­ еакции на компоненты базальной мемр браны, а также вследствие генетического изменения этих компонентов. Клинический пример пузырька – токсин-продуцирующее стафилококковое импетиго (рис. 4-29 А; см. главу 178). Клинический пример буллы – буллезный пемфигоид (рис. 4-29 Б; см. главу 54). Рисунок 4-28 Струп. Струпья, затрудняющие периферическое кровообращение, на теле пострадавшего при пожаре. Морфологические элементы с жидким содержимым Рисунок 4-30 Пустула. Две пустулы, представляющие поверхностную пиодемию. Фурункул (рис. 4-31; см. главу 177) – глубокий некротизированный фолликулит Рисунок 4-31 Фурункул. Воспалительный вскрывшийся фолликул-ассоциированный узел с центральным некротическим стержнем. На поверхности видна корка. 35 Рисунок 4-32 Абсцесс. Болезненный, красный, эритематозный, подвижный абсцесс на ноге. раздел 2 подход к диагностике в дерматологии с нагноением. Он представлен воспаленным узлом в центре фолликула, как правило, больше 1 см, с центральным некротическим стержнем и покрывающей его пустулой. Несколько фурункулов могут сливаться, формируя карбункул. Абсцесс (рис. 4-32; см. главу 179) – очаговое скопление гнойного вещества в коже или подкожной жировой клетчатке, находящееся настолько глубоко, что гной обычно не различим на поверхности кожи. Абсцесс – розово-эритематозное, теплое, болезненное при пальпации, подвижное образование, ­формирование которого может сочетаться с другими признаками инфекции, такими как лихорадка. Часто абсцесс начинается с фолликулита при стрептококковой или стафилококковой инфекции. Пурпура/сосудистые поражения кожи 36 Пурпура Выход эритроцитов из кожных сосудов в кожу или слизистые оболочки приводит к образованию красноватопурпурных пятен, объединенных термином «пурпура». Надавливание двумя предметными стеклами или нехрупкой чистой линзой (диаскопия) на красновато-пурпурное пятно – простой и надежный метод дифференцирования покраснения из-за расширения сосудов (эритема) от покраснения из-за экстравазации эритроцитов или продуктов их распада (пурпура). Если покраснение не бледнеет при надавливании стеклом, это пурпура. Петехии – маленькие, точечные пурпурные пятна. Экхимозы больше по размеру, представляют собой пурпурные пятна, похожие на синяк. Эти морфологические элементы связаны с невоспалительной транссудацией крови. По мере того, как вышедшие из сосуда эритроциты разрушаются, цвет пурпурных поражений меняется от синюшно-красного до желтовато-коричневого или зеленого. Если пятно пурпурное и пальпируемое («пальпирующаяся Рисунок 4-33 Пурпура. Небледнеющие красные эритематозные папулы и бляшки (пальпируемая пурпура) на ногах, представляющие лейкоцитокластический васкулит. Рисунок 4-34 Телеангиэктазия. Бледнеющие расширенные поверхностные капилляры, представляющие телеангиэктазию. Г л а в а 5 Процедуры и методы диагностики Alon Scope Allan C. Halpern «Не надо просто стоять и смотреть: делайте что-нибудь» Shelley WB, Shelley ED1 Усильте свое зрение: средства визуального исследования Увеличительные линзы Поверхностную сыпь можно рассмотреть ближе при помощи лупы. Широко доступны инструменты с увеличением Протирание кожи спирв 2–10 раз. том или нанесение капли масла перед увеличением может удалить частицы загрязнения и повысить прозрачность рогового слоя. Диаскопия Диаскопия выполняется при плотном прижатии прозрачного твердого плоского предмета (например, двух предметных стекол) к поверхности кожи. Обследующему следует быть осторожным, чтобы не повредить свою кожу или кожу пациента острыми краями стекла. Диаскопия может быть полезна для дифференцировки эритемы при вазодилятации, которая бледнеет при нажатии, и экстравазации эритроцитов (пурпуры), очаг которой сохраняет красный цвет. При анемическом невусе, в котором сосуды спазмированы, нажатие на край сыпи делает его неразличимым. Диаскопия также полезна, для дифференцировки папул с желтоватокоричневой («цвета яблочного желе») Лучи Вуда Лучи Вуда («черный свет»), открытые в 1903 г., – полезный метод клинического исследования различных состояний при кожных заболеваниях, например, пигментных расстройств, инфекций кожи и порфирий. Лучи Вуда генерируются ртутной лампой высокого давления, излучающей через «фильтр Вуда» из силиката с оксидом никеля, который непроницаем для всех лучей, кроме имеющих длину волны между 320 нм и 400 нм (ультрафиолетовые лучи А (УФА)) с пиковым излучением 365 нм. Обследование при помощи лампы Вуда следует проводить в абсолютно темной комнате, давая возможность привыкнуть глазам к темноте, держать лампу необходимо не ближе, чем в 10 см от кожи. Пациент должен избегать прямого взгляда на источник света.2 Лучи Вуда в значительной степени абсорбируются меланином, что делает их полезным инструментом при исследовании пигментных сыпей.3 Сыпь с повышенной концентрацией эпидермального меланина выглядит темнее, чем окружающая ее нормальная кожа, с большей контрастностью, чем при видимом свете. Таким образом, лампа Вуда может помочь определить клинические границы злокачественного лентиго. Способность лучей Вуда вызывать характерную флуоресценцию при патологических состояниях позволяет применять их и при диагностике кожных инфекций и порфирии. Зеленая флуоресценция эктотриксного типа при стригущем лишае, вызываемом Microsporum sp., может быть полезна при диагностике «у постели больного», она также может помочь определить участки на волосистой части головы с наивысшей вероятностью высевания культуры, хотя флуоресценция наблюдается и не во всех случаях.7 Специфическую флуоресценцию можно наблюдать при эритразме («кораллово красная»), отрубевидном лишае (от желтой до оранжевой) и инфекции Pseydomonas aeruginosa на ожоговых поверхностях (зеленая), особенно если обследуемые области некоторое время не очищали.4 При поздней порфирии кожи лампу Вуда можно использовать для быстрого выявления розово-оранжевой флуоресценции мочи. Врачу следует помнить о источниках ложноположительных флуоресценции, например, чешуйках, мазях, сухом мыле, волокнах ткани и шрамах. процедуры и методы диагностики Краткий обзор Диагностические процедуры и методы можно расположить в зависимости от инвазивности, стоимости и технической сложности. Основой диагностического поиска служит сбор анамнеза и клинический осмотр («спроси, посмотри, исследуй»), однако дальнейшие диагностические признаки могут быть выявлены средствами визуализации («усильте зрение»), например, при использовании лампы Вуда, цифровой фотографии и дермоскопии. Существуют методы, которые применяют «у постели больного» или в специальном кабинете –биопсия, микроскопическое и микробиологическое исследование волдырей, чешуек, выделяемой жидкости и волос («соскоб, вытягивание, мазок»). глава 5 процедуры и методы диагностики При большом клиническом опыте и тщательном сборе анамнеза большинство поражений кожи можно выявить при помощи простого осмотра. Тем не менее, осмотр невооруженным взглядом ограничен размером, глубиной и контрастностью объекта. В этой главе обсуждаются процедуры и методы, которые могут помочь клиницисту в постановке правильного диагноза. Диагностические средства рассмотрены в порядке повышения их инвазивности, стоимости и технической сложности. окраской и узлов при гранулематозных процессах, например, саркоидозе, кольцевидной гранулеме и туберкулезе. Чтобы оценить системность поражения может потребоваться дальнейшее лабораторное и визуальное исследование, Необходимо интерпретировать результаты исследований, в том числе биопсии, в зависимости от клинической картины. Дермоскопия Клиницисты, которые используют дермоскопию, оценивают изменения, произошедшие под поверхностью кожи. Таким образом, мы вступаем в область первичных морфологических терминов. Дермоскопия (ее называют в литературе по-разному, например, эпилюминесцентная микроскопия, дерматоскопия, микроскопия поверхности кожи) – неинвазивный метод, выполняемый при помощи ручного инструмента (дермоскопа) с источником света и увеличительной оптической системой. Нанесение жидкой прослойки (обычно масла, воды или спирта) на поверхность кожи уменьшает отражение света эпидермисом. Таким образом, дермоскоп, погруженный в прослойку жидкости, позволяет визуализировать глубокие анатомические структуры эпидермиса и сосочкового 43 раздел 2 подход к диагностике в дерматологии 44 А Б В Г Рисунок 5-1 Диагностическая визуализация: при сравнении исходной цифровой фотографии (а) с повторной фотографией через 3 года (б) видно, что элемент сыпи (обведен кругом) потемнел и увеличился. При большем увеличении видна коричнево-красная папула размером 7 мм, которая не вызывает опасений о озлокачествлении (в). Тем не менее, изменения, заметные при дермоскопии (г) (сочетание изменений в виде негативной сети, нерегулярных глобул и регрессии), стали основанием для эксцизионной биопсии. Сыпь оказалась злокачественной меланомой с глубиной инвазии по Бреслоу 0,5. слоя дермы, которые не видны невооруженным глазом (рис. 5-1). Дермоскоп с поляризованным светом позволяет провести сравнительную визуализацию глубоких слоев без контакта с кожей или погружения в жидкость. Дермоскопия повышает клиническую точность диагностики меланомы приблизительно на 10–20%,8 поскольку облегчает дифференцировку меланоцитарных сыпей и других пигментированных сыпей, например, себорейных кератозов, гемангиом и пигментированного базальноклеточного рака.9 Для подобной дифференциации разработан двухэтапный алгоритм.10, 11 На первом этапе следует решить, имеет ли сыпь меланоцитарное или немеланоцитарное происхождение, ориентируясь на специфические структуры, например, на пигментную сеть и глобулы, сопровождающие меланоцитарные сыпи. Известно, что эти дерматоскопические признаки сочетаются с определенной гистопатологической картиной.12 Если сыпь классифицируется как меланоцитарная, переходят к следующему этапу, на котором необходимо оценить, являлась ли сыпь доброкачественной или злокачественной (см. главу 124). Для второго этапа разработано несколько дермоскопических алгоритмов, в том числе метод анализа образов, правило дермоскопии ABCD (см. главу 124), алгоритм Menzies А Б Г Д Е Ж В З Рисунок 5-2 Находки при микроскопии: (а) гифы, разделенные перегородками, при дерматофитной инфекции, (Б) почкование дрожжей рода Candida, (В) гифы мицелия и споры («макароны пофлотски») при отрубевидном лишае, (Г) возбудители типа ectothrix на поверхности волоса при дерматомикозе волосистой части головы, (Д) возбудители типа endothrix при дерматомикозе волосистой части головы, (Е) гигантские многоядерные клетки при герпетической инфекции (в мазке Цанка), (Ж) тканевые амастиготы лейшмании и (З) внутрилейкоцитарные диплококки при гонорее. и перечень для дермоскопии из 7 пунктов.2 Дермоскопия может быть полезна и при диагностике немеланомного рака кожи. Например, арборизирующие (ветвящиеся) кровеносные сосуды типичны для базальноклеточного рака; извитые, похожие на клубки («гломерулоидные») кровеносные сосуды характерные для болезни Боуэна; мелкие, точечные сосуды – для плоскоклеточного рака. Дермоскопию также применяют для исследования воспалительных сыпей. Дермоскопия проксимальных участков ногтевого ложа может быть использована вместо трудоемкой капилляроскопии, чтобы выявить извитые, расширенные капиллярные петли и микроскопические кровоизлияния при аутоиммунных заболеваниях, например, склеродерме и дерматомиозите.13 Фотография Один из наиболее важных признаков рака кожи – изменение новообразования со временем. Врачи часто сталкиваются с ситуацией, когда диагноз при кожной сыпи неясен, в связи с чем фотографирование для сравнения может позволить принять решение о биопсии. Может потребоваться биопсия новых или з­ начительно изменившихся высыпаний (см. рис. 5-1), тогда как при неизменяющейся сыпи пациента можно заверить в низкой вероятности рака.17 Недостаток фотографического метода состоит в том, что длительное время наблюдения может уменьшить чувствительность диагностики рака кожи18 и привести к нежелательным исходам у пациентов, которые не соблюдают режим наблюдения.19 Соскоб, вытягивание и мазок Соскоб, вытягивание волоса и мазок – три этапа диагностики, которые относятся к взятию проб с элементов сыпи, исключая биопсию. Пробы волос можно взять, вытянув их или выдернув для микроскопического исследования на грибковое поражение волос. Вытягивание волос достигается их аккуратным натяжением от корней. Это предпочтительнее, чем быстрое выдергивание волос рукой или зажимом, поскольку это менее болезненно и приводит к меньшему повреждению стержня волоса.23 При сосудистой сыпи из материала соскоба можно приготовить мазок по Цанку, Биопсия сыпи Биопсия кожи – распространенный и необходимый метод диагностики в дерматологии, поскольку кожа легко доступна для биопсии. Биопсия может быть полезна для подтверждения данных клинического осмотра и установления окончательного диагноза. Этот метод представляет дополнительные данные, если клинической картины не достаточно для определенных выводов, иногда он помогает выявить заболевания, которые не подозревались. Биопсию можно использовать и для того, чтобы убедить пациента, а нередко и врача в правильности диагноза, несмотря на неполный ответ на лечение. Если элемент сыпи удаляют в косметических целях, его часто отправляют на гистологическое исследование из судебно-медицинских соображений. Для выбора наиболее подходящего метода биопсии следует учитывать размер необходимого тканевого фрагмента и возможный диагноз.6 В целом, при выборе метода биопсии преобладают две тенденции: стремление к минимальному размеру шрама (поверхностная биопсия небольшого объема) и обеспечение полноценного гистологического анализа, для чего необходим достаточным объОбратной стороной ем биоптата.28 косметического преимущества биопсии небольшого объема является возможная потребность в повторной биопсии с худшим косметическим результатом, чем при правильно проведенной однократной биопсии. При биопсии можно полностью удалить элемент сыпи или, при поражении на большой поверхности, оставить его часть. При бритвенной биопсии обычно рассекаются поверхностные и средние слои кожи, поэтому она более показана при экзофитных или имеющих вид бородавок высыпаниях, либо при процессах, которые затрагивают только эпидермис или сосочковый слой кожи, например, себорейном кератозе, старческом кератозе и эпидермальном невусе. Пункционную биопсию выполняют при расположении патологического образования в толще кожи или подкожной жировой клетчатке. Иглой можно удалить небольшое образование полностью или срезать центральную часть большого очага. Этот метод предпочтителен при большинстве воспалительных процессов, например, кожных васкулитах или дерматозах, связанных с отложениями, например, при кольцевидной гранулеме. Тем не менее, если диаметр отверстия недостаточен для удаления всего элемента сыпи, пункционная биопсия не является методом выбора, поскольку при этом частота неполного вырезания и диагностических ошибок, связанных с взятием образца, достаточно высока. Заключение гистологического исследования не следует воспринимать как окончательные данные, если они не согласуются с клиническим впечатлением.35 Следует добиваться соответствия клинического и гистологического диагнозов получая дополнительные срезы и проводя повторные исследований биоптата, обратившись к другому патологоанатому. И наконец, при ряде заболеваний, гистологическая картина почти одинакова, несмотря на их различную этиологию, это часто наблюдается при хронических дерматитах, когда нередко для определения причины заболевания необходимы дополнительные исследования, например, накожные пробы. Развивающиеся технологии Компьютерные диагностические системы в основном используются для исследования пигментных сыпей. Большинство систем анализируют дермоскопическое изображение сыпи по множеству параметров, в частности, по размеру, форме, количеству цветов, основному цвету, распределению структур, текстуре и неоднородности по сравнению с нормальной кожей. Другой метод основан на анализе мультиспектрального снимка при свете различной длины волны в видимом и ближнем инфракрасном диапазоне, что обеспечивает различную глубину проникновения в кожу и отражение от тканевых хромофоров (в частности, меланина, коллагена и гемоглобина).36 Это предоставляет компьютеру большее количество параметров для анализа, чем стандартный дермоскопический снимок. Методы глубокой визуализации – ультразвуковое исследование кожи, ­ тражательная конфокальная микроо скопия (ОКМ) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Существуют следующие практические правила глубокой визуализации: 1) чем глубже изучаемый объект, тем ниже разрешение и 2) излучение с большей длиной волны проникает глубже. Ультразвуковое исследование основано на том, что компоненты ткани по-разному задерживают и отражают звуковые волны.38 Ультразвуковая система формирует двухмерное изображение («В-режим») кожи, представляя величину акустического отражения как степень яркости. Ультразвук промежуточной частоты (7,5–10,0 мГц) используют для оценки размера подкожных образований, их площади и консистенции (твердая или содержимое кисты), а также для выявления метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время изучают применение высокочастотного ультразвукового исследования (20 мГц) для оценки толщины опухоли перед операцией при меланомном и немеланомном раке кожи. Гипоэхогенность опухолей по сравнению с окружающей кожей составляет основу для контрастирования изображения. При ОКТ получают двумерное вертикальное изображение кожи, которое аналогично упомянутому ранее ультразвуковому изображению в B-режиме, за исключением того, что используются не звуковые, а световые волны.48 При этом, меланин также вызывает повышенное рассеивание света, что позволяет эффективно использовать данный метод при исследовании пигментных сыпей. Доступные в настоящее время системы ОКТ не обладают разрешением, соответствующим масштабу клетки, как у ОКМ, что ограничивает их способность различать доброкачественные и злокачественные опухоли, однако они позволяют получить изображение более глубоко расположенных тканей (до 1 мм) и оценить структуру опухоли и глубину ее инвазии.49 глава 5 процедуры и методы диагностики а жидкость – направить для культивирования и других микробиологических анализов, например, иммунофлуоресценции или полимеразной цепной реакции. Соскоб с сыпи можно получить при помощи скальпеля или покровного стекла, чтобы взять чешуйки при подозрении на грибковую инфекцию, материал с поверхности ходов при чесотке или из дна язвы для микроскопического исследования.24 Со слизистых оболочек, например, носовой полости, рта, глотки и уретры получают мазок для микробиологического и культурального анализа. При поражениях кожи аспирация гноя/сбор жидкости и биопсия могут быть лучшими методами для определения патогенов, чем поверхностный мазок.25 На рисунке 5-2 приведены примеры инфекционных агентов, легко выявляемых в кабинете врача. основные источники Полный список литературы для всех глав доступен на сайте www.digm7.com 3. Paraskevas LR, Halpern AC, Marghoob AA: Utility of the Wood’s light: Five cases from a pigmented lesion clinic. Br J Dermatol 152:1039, 2005. 4. Braun RP, Saurat JH: Differential diagnosis of pigmented lesions of the skin, in Atlas of Dermoscopy, edited by AA Marghoob, RP Braun, AW Kopf. New York, Taylor & Francis, 2005, p 43. 5. Marghoob AA et al: Instruments and new technologies for the in vivo 45 diagnosis of melanoma. J Am Acad Dermatol 49:777, 2003. 6. Brodell RT, Helms SE: Bedside testing: the diagnostic cornerstone of dermatology. Compr Ther 23:211, 1997. 7. Gill VJ, Fedorko DP, Witebsky FG: The clinician and the microbiology laboratory, in Principles and Practice ГЛА В А раздел 2 подход к диагностике в дерматологии 46 6 Типовые патологические реакции кожи Martin C. Mihm, Jr. Abdul-Ghani Kibbi Klaus Wolff Кожа состоит из различных слоев тканей, связанных между собой в анатомическом и функциональном отношениях. Трудно представить функционирование эпидермиса без сигналов от дермы или лейкоцитов, мигрирующих в кожу и из нее. С другой стороны, эпидермис, дерма и подкожная жировая клетчатка гетерогенны по своему происхождению, и, анализируя патологические процессы, связанные с кожей, следует учитывать и эту неоднородность, а также взаимодействие отдельных слоев кожи, чтобы понять, почему несколько типовых реакций приводят к многообразным изменениям этих тканей. С патофизиологической точки зрения, кожа может быть подразделена на три отдела, которые выходят за анатомические границы (рис. 6-1). Эти отделы перекрываются и могут быть разделены на подотделы, которые координировано реагируют на патологические процессы в соответствии с их реакционной способностью. Поверхностный реактивный слой состоит эпидермиса и соединительной ткани, лежащей в свою очередь на рыхлой соединительной ткани папиллярных сосочков и их капиллярной сети, а также поверхностного венулярного сплетения (см. рис. 6-1, ПРГ). Сетчатый слой дермы представляет собой еще одну реактивную единицу, состоящую из соединительной ткани и более глубокого кожного сосудистого сплетения (см. рис. 6-1, ДРГ). Третий реактивный отдел, подкожная жировая клетчатка, также неоднородна; ее септальные of Infectious Diseases, 6th ed., edited by GL Mandell, JE Bennet, R Dolin. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005, p 203. 31. Elenitsas R, Nousari CH, Seykora JT: Laboratory methods, in Lever’s Histopathology of the Skin, edited by DE Elder, R Elenitsas, BL Johnson, et al. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005, p 59. 32. Soyer HP et al: Limitations of histo­ pathologic analysis in the recognition of melanoma: a plea for a combined diagnostic approach of histopathologic and dermoscopic evaluation. Arch Dermatol 141:209, 2005. и лобулярные отсеки могут быть вовлечены в процесс по отдельности или совместно (см. рис. 6-1, ГРГ). Волосяные фолликулы и железы – это отдельная (четвертая) реактивная группа, встроенная в эти три базовых слоя. типовые патологические реакции кожи Краткий обзор Поверхностный реактивный слой Эпидермис (см. рис. 6-1 Э) Кератиноциты, которые содержат кератиназу, представляют собой основную часть эпидермиса. Эпидермис – это эктодермальный эпителий, а также скопления других клеточных популяций, например, меланоцитов, клеток Лангерганса, Меркеля и мигрирующих клеток (см. главу 7). Базальные клетки эпидермиса проходят через пролиферативные циклы, что обеспечивает обновление эпидермиса, и, так как они перемещаются к поверхностным слоям кожи, они проходят процесс дифференцировки, что приводит к ороговению. Эпидермис является самой динамичной тканью, в которой клетки постоянно находятся в несинхронизированном движении: кинетика пролиферации и ее направление, а также скорость миграции отдельных клеточных популяций отличаются друг от друга, так что кератиноциты не только смещают друг друга, но и передвигают меланоциты или клетки Лангерганса, перемещая их к поверхности кожи. В то же время они связаны между собой, что гарантирует непрерывность эпителия. Стабильность для такого направленного клеточного движения обеспечивается базальной мембраной (см. главу 51), которая соединяет эпидермис с дермой и роговым слоем, покрывающим эпидермис с внешней стороны. Именно здесь отдельно мигрирующие клетки превращаются в ороговевающие, прочно соединенные межклеточным цементоподобным веществом (см. главу 45). Эти силы сцепления, наконец, исчезают на поверхности эпидермиса, где отдельные ороговевшие клетки десквамируются (отшелушиваются). По этой причине патологические изменения в эпидермисе могут влиять на кинетику клеток эпителия или их дифференцировку Различные отделы ткани взаимосвязаны между собой не только в анатомическом отношении, но и в функциональном. В коже выделяют следующие реактивные единицы: В поверхностную реактивную единицу входят эпидермис, базальная мембрана и сосочковое тело с его сосудистой системой. Сетчатый слой дермы вместе с глубоким кожным сосудистым сплетением является второй реактивной группой. Третья реактивная группа состоит из подкожной жировой клетчатки с ее септальными и лобулярными отсеками. Волосяные фолликулы и кожные железы являются четвертой реактивной единицей, встроенная в три предыдущие. Патологические процессы могут распространяться как на одну из реактивных групп, так и на несколько из них одновременно. Гетерогенность и функциональная взаимосвязь отдельных реактивных единиц приводит к тому, что некоторые типовые патологические реакции имеют множественные клинико-патологические проявления. (см. главу 44) и иннициировать трансэпидермальную миграцию и интрадермальное сцепление. Они также связаны ПРГ Э БМ СТ ПСС СД ГСС ДРГ ВФ ГРГ С Д Рисунок 6-2 Акантоз. Этот признак повышенной эпидермальной мобильности показан на микрофотографии кожи пациента с псориазом. Виден паракератоз, ядра рогового слоя сохранены. к­ омпенсаторным удлинением сосочков соединительной ткани. В результате этого дермо-эпидермальная граница расширяется и, следовательно, увеличивается поверхность дермо-эпидермального взаимодействия (см. рис. 6-2). Рисунок 6-1 Реактивные отделы кожи. Поверхностная реактивная группа (ПРГ) состоит из эпидермиса (Э), базальной мембраны (БМ), и сосочкового тела (СТ) с поверхностным микрососудистым сплетением. Дермальная реактивная группа (ДРГ) состоит из сетчатого слоя дермы (СД) и глубокого кожного микрососудистого сплетения (ГСС). Гиподермальная реактивная группа (ГРГ) состоит из долек (Д) и септ (С). Четвертый блок образуют придатки (П; волос и сальная железа обозначены как придатки). ВФ = волосяной фолликул. с лейкоцитами и клетками Лангерганса, мигрирующими в эпидермис и из него, и молекулами адгезии, облегчающими и направляющими такие клеточные движения. Например, пока клетка Лангерганса продуцирует хемокин CCR6, она не может перейти из дермы в эпидермис. Без продукции CCR7 миграция к лимфатическим узлам невозможна. Кроме того, многие патологические изменения связаны с цитокинами и гормонами, продуцируемыми кератиноцитами, клетками Лангерганса, меланоцитами и мигрирующими лейкоцитами. Они могут действовать на всю популяцию клеток или отдельные клетки, могут быть главным образом ориентированы на кератиноциты или охватывать другие популяции клеток эпидермиса. Нарушения движения эпидермальных клеток Митотическая скорость зародышевых клеток, скорость ­слущивания ороговевших клеток и время генерации эпидермальных клеток определяет гомеостаз эпидермиса (см. главу 44). При физиологических условиях существует баланс между пролиферацией, дифференцировкой и отшелушиванием. Усиление клеточной пролиферации сопровождается увеличением герминативной популяции клеток и повышенной митотической активностью, что приводит к увеличению популяции клеток эпидермиса и тем самым к его расширению (акантоз) (рис. 6-2). Сдвиг в соотношении между неделящимися и делящимися клетками, как в случае с псориазом (см. главу 18), ведет как к ускорению обновления всего эпидермиса, так и к значительному увеличению объема зародышевых клеток, которые должны располагаться в месте дермоэпидермального перехода. Это, в свою очередь, приводит к удлинению эпидермальных гребней, что ­сопровождается Нарушение эпидермальной дифференцировки клеток Простой пример нарушенной эпидермальной дифференцировки – паракератоз, при котором нарушенное и ускоренное ороговение приводит к сохранению пикнотических ядер в клетках эпидермиса (см. рис. 6-2). Роговой слой при паракератозе представляет собой не плотный слой ороговевших клеток, а рыхлую структуру с пустотами между ячейками; эти пустоты приводят к потере барьерной функции эпидермиса. Паракератоз может быть результатом незаконченной дифференцировки постмитотических зародышевых клеток. Учитывая время трансформации постмитотических эпидермальных клеток, равное 14 дням, для гистологических проявлений паракератоза в роговом слое требуется почти две недели с момента патологического воздействия на клетки в начальной стадии дифференцировки. Кроме того, паракератоз также может быть результатом сокращения времени перехода, что не позволяет клеткам эпидермиса завершить весь процесс дифференцировки, как, например, при псориазе. Тем не менее, «паракератоз» культивированного эпидермиса становится заметен при глава 6 типовые патологические реакции кожи П 47 раздел 2 подход к диагностике в дерматологии 48 Рисунок 6-3 На этой фотографии (большое увеличение) одновременно представлены дискератоз и акантолиз при болезни Дарье, для которой также характерно формирование интраэпидермальных пустот, связанных с этим явлениям. ­ икроскопии менее чем через час после м травмы; в данном случае паракератоз не является нарушением дифференцировки, скорее, он представляет собой результат непосредственных клеточных повреждений жизнеспособного эпидермиса, лишенного своего защитного рогового слоя. Таким образом, морфологический термин паракератоз означает как запрограммированное нарушение дифференцировки и созревания, так и прямое клеточное повреждение. Дискератоз – это термин, которым ранее обозначали преждевременное ороговение отдельных клеток в жизнеспособных слоях эпидермиса. Сейчас понятно, что дискератоз представляет собой апоптотические кератиноциты. Клетка с дискератозом имеет ­эозинофильную цитоплазму и пикнотичное ядро и упаковывается с кератиновыми нитями, образуя перинуклеарные агрегаты. Такая клетка в последующем становится круглой и теряет свою связь с окружающими клетками. Поэтому дискератоз часто сочетается с акантолизом, но не наоборот (рис. 6-3). При некоторых заболеваниях, например, при болезни Дарье дискератоз является проявлением генетически запрограммированного нарушения ороговения (см. главу 49). Дискератоз может перейти в актинический кератоз и плоскоклеточный рак. Дискератоз может также быть вызван прямым физическим или химическим повреждением. При реакции на солнечный ожог в течение первых 24 часов после УФ облучения, в эпидермисе появляются эозинофильные апоптотические клетки (так называемые клетки загара) (см. главу. 89). Аналогичный «дискератоз» (апоптоз), клеток может возникать и после системного цитотоксического лечения высокими дозами. Гибель отдельных клеток в эпидермисе является обычным явлением в реакции трансплантат против хозяина (см. главу 28) и при мультиформной эритеме (см. главу 38). Нарушения эпидермального сцепления Сцепление между эпидермальными клетками является результатом динамического равновесия между формированием и диссоциацией межклеточных контактов. Межклеточное сцепление обеспечивают специфичные межклеточные связывающие контакты (десмосомы) и межклеточное вещество. При этом эпидермальное сцепление не должно препятствовать движению эпидермальных клеток. Когда клетки мигрируют через эпидермис, десмосомы разъединяются и формируют новые участки межклеточных контактов. Межклеточные контакты обеспечивают достаточную плотность, что гарантирует целостность эпидермиса как непрерывного эпителия, но, с другой стороны, эти контакты легко перестраиваются, что обеспечивает передвижение, проницаемость межклеточного пространства и межклеточные взаимодействия. Наиболее распространенным результатом нарушения эпидермальных связей является интраэпидермальный пузырек – небольшая полость, заполненная жидкостью. Классификация интраэпидермальных пузырей в зависимости от уровня расположения приведена в таблице 6-1. Общепризнанны три основных морфологических варианта формирования интраэпидермальных пузырей. Спонгиоз является примером вторичной потери связи между клетками эпидермиса из-за притока тканевой жидкости в эпидермис. Серозный экссудат может просачиваться из дермы по межклеточным пространствам эпидермиса; когда его количество увеличивается, клетки э­ пидермиса контактируют друг с другом только в области десмосом, приобретая звездчатую форму, и эпидермис становится похож на губку (спонгиоз). Когда межклеточный отек усиливается, происходит разрушение и лизис отдельных клеток с образованием микрополостей (спонгиотические везикулы) (рис. 6-4), слияние которых приводит к появлению больших волдырей. Эпидермальные клетки также могут быть разделены лейкоцитами, которые нарушают межклеточные контакты, таким образом, миграция лейкоцитов в эпидермис и спонгиотический отек часто представляет собой комбинированное явление, и лучше всего этот процесс можно показать на примере острого контактного дерматита. Накопление полиморфноядерных лейкоцитов в эпидермисе в результате разделения клеток эпидермиса, а также их последующей деструкции в итоге приводит к формированию пористой пустулы, одного из гистологических признаков псориаза. Акантолиз является одним из основных вариантов потери межклеточных связей в эпидермисе. Этот процесс изначально характеризуются нарушением междесмосомных контактов на клеточных мембранах кератиноцитов, что происходит из-за разделения и исчезновения десмосом (см. главу 52). Целостность клеток сохраняется, но они уже не контактируют друг с другом, и приобретают шарообразную форму с наименьшей площадью поверхности (рис. 6-3 и 6-5). Межклеточных щели и пустоты вместе с жидкостью, поступающей из дермы, образуют полости, ­которые Таблица 6-1 Классификация интраэпидермальных пузырей по уровню расположения (с клиническими примерами) Зернистый слой Омозолелость Эксфолиативная пузырчатка Субкорнеальный пустулезный дерматоз Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром / буллезное импетиго Шиповатый слой Экзематозный дерматит Герпесвирусная инфекция Семейная доброкачественная пузырчатка Надбазальный слой Обыкновенная пузырчатка Болезнь Дарье Базальный слой Мультиформная эритема Системная красная волчанка Красный плоский лишай Эпидермолис буллезный Рисунок 6-4 Губчатая везикула образуется в результате разделения кератиноцитов при отеке. Они все еще частично связаны друг с другом десмосомами и поэтому имеют звездчатую форму. Рисунок 6-5 Акантолиз. Показаны единичные клетки, а также группы акантолитических клеток. Круглая форма – результат потери межклеточных контактов. Цитологическая картина обыкновенной пузырчатки. Рисунок 6-6 Пузырчатка обыкновенная. Заметно интраэпидермальное супрабазальное пространство, образовавшееся в результате супрабазального акантолиза и содержащее акантолитические и воспалительные клетки. ­ огут находиться в супрабазальном м (рис. 6-6), межэпидермальном или даже в субкорнеальном слое. Акантолитические клетки хорошо видны на цитологических препаратах (см. рис. 6-5), что в некоторых ситуациях может иметь важное диагностическое значение. Акантолиз происходит при различных патологических процессах, которые не имеют единой этиологии и патогенеза. Этот процесс сам по себе может приводить к интраэпидермальной кавитации (первичный акантолиз) или возникать в результате отделения эпидермальных клеток от уже сформировавшихся интраэпидермальных полостей (вторичный акантолиз). Первичный акантолиз является основным патогенетическим процессом при заболеваниях, относящихся к группе пузырчатки (см. главу 52), он происходит в результате взаимодействия антител с антигенами, расположенными на мембранах кератиноцитов. При стафилококковом синдроме обожженной кожи акантолиз вызван стафилококковым экзотоксином (эпидермолизин) (см. главу 178). При семейной доброкачественной пузырчатке этот процесс связан с сочетанием генетически детерминированных дефектов клеточных мембран кератиноцитов и экзогенных факторов (см. главу 49). Подобные явления, хотя и ограничиваются супрабазальным слоем эпидермиса, наблюдаются при болезни Дарье, при котрой сочетаются дискератоз в верхних слоях эпидермиса (см. рис. 6-3) и компенсаторная пролиферация базальных клеток в папиллярных сосочках (см. главу 49). Когда акантолиз вызван вирусной инфекцией, он, как правило, сочетается с другими изменениями клеток, такими как появление баллонных гигантских клеток и цитолиз (рис. 6-7; см. главы 193 и 194). глава 6 типовые патологические реакции кожи Рисунок 6-7 Герпесвирусная инфекция. В эпидермисе видна отчетливо выраженная баллонная дегенерация, цитолиз и интраэпидермальные везикулы. Акантолитические и многоядерные гигантские клетки эпидермиса являются главным признаком герпетической инфекции. 49 Действительно, потеря эпидермальных контактов может произойти и в результате разрушения клеток (т.е., цитолиза). При эпидермолитической форме буллезного эпидермолиза происходит разрыв базальных клеток в результате травмы, что приводит к формированию расщелин в слое базальных клеток, не совпадающих с ранее существовавшими анатомическими границами (см. главу 60). Подобные цитолитические явления в зернистом слое характерны для эпидермолитического гиперкератоза, буллезной врожденной ихтиозоформной эритродермии, иглистого ихтиоза и некоторых форм наследственной ладонно-подошвенной кератодермии (см. главы 47 и 48). раздел 2 подход к диагностике в дерматологии 50 Базальная мембрана (см. рис. 6-1) Эпидермис и дерма связаны посредством эпидермальных гребней и соответствующих им дермальных сосочков, таким образом, основные цитоплазматические микропроцессы в базальных клетках распространяются на соответствующие углубления дермы. Дермоэпидермальный контакт обеспечивается полудесмосомами, которые соединяют базальные клетки с базальной пластинкой, которая, в свою очередь, крепится к дерме с помощью филаментов и микрофибрилл (см. главу 51). Базальная мембрана (БМ) не является сплошной структурой, поскольку лейкоциты, клетки Лангерганса или другие мигрирующие клетки проходят через нее, не вызывая необратимых нарушений. Базальная мембрана способна восстанавливаться после разрушения патологическим процессом, что является важным этапом в заживлении ран и других репаративных процессах. С функциональной точки зрения, базальная пластинка является частью образования, которое при световой микроскопии выглядит как ШИК– положительная «базальная мембрана», и, по сути, представляет собой всю зону перехода. Она состоит из блестящей пластинки, окруженной микрофиламентами, и нижележащих опорных фибрилл, небольших коллагеновых волокон, и внеклеточного матрикса (см. главу 51). Базальная мембрана является функциональным комплексом, который, при некоторых патологических процессах, затрагивается одним из первых. Нарушение дермо-эпидермального сцепления Разрушение базальной мембраны или ее компонентов обычно проявляется в виде нарушения дермоэпидермального сцепления, что ведет к формированию пузырей. При световой микроскопии хорошо видно, что эти пузыри располагаются субэпидермально Рисунок 6-8 Буллезный пемфигоид. Характерны субэпидермальные (соединительные) пустоты, периваскулярная и интерстициальная лимфоэозинофильная инфильтрация. (рис. 6-8), но в действительности они могут находиться на различных уровнях и образовываться в результате различных патогенетических механизмов. Классификация пузырей, основанная на уровне их расположения, приведена в таблице 6-2. Формирование пузыря в субэпидермальном простран­ стве происходит при буллезном эпидермолизе (см. главу 60) или в результате сложного воспалительного процесса, который охватывает всю базальную мембрану, как это бывает при красной волчанке, мультиформной эритеме или плоском лишае, то есть, это явление происходит при различных этиологических и патогенетических условиях. При буллезном пемфигоиде (см. рис. 6-8), формирующиеся пустоты распространяются через блестящую пластинку базальной мембраны и вызваны аутоантителами против определенных антигенов мембраны базальных клетках (пузырчатка базальной мембраны) (см. рис. 6-8; см. главу 54). Присутствие эозинофильных гранул, которые содержат основные токсичные для кератиноцитов белки, также приводит к их повреждению. Таблица 6-2 Классификация пузырей по анатомическому расположению в зоне дермо-эпидермального перехода (с клиническими примерами) Соединительные (на блестящей пластинке) Узловой буллезный эпидермолиз Буллезный пемфигоид Дермолитические (ниже базальной пластинки) Дистрофический буллезный эпидермолиз Приобретенный буллезный эпидермолиз Поздняя порфирия кожи Герпетиформный дерматит Пузырение базальной мембраны наблю­ дается также и при базальной форме буллезного эпидермолиза, однако при этом оно связано с повреждением или отсутствием молекул, необходимых для дермо-эпидермальной связи (см. главу 60, табл. 6-2). Очаг патологического процесса при образовании субэпидермальных пузырей располагается ниже базальной пластинки (дермолитическая пузырчатка) (см. табл. 6-2). Уменьшение количества опорных филаментов и увеличение продукции коллагеназы приводит к дермолитическому дермо-эпидермальному разволокнению при рецессивном буллезном эпидермолизе (см. главу 60); циркулирующие аутоантитела против поддерживающих коллагеновых фибрилл VII типа вызывают дермолитическую пузырчатку при приобретенном буллезном эпидермолизе (см. главу 58). Другие иммунные процессы, вызванные воспалением, вызывают дермолитические пузыри при герпетиформном дерматите (см. главу 59), физические и химические изменения в сочленении базальной мембраны и папиллярного сосочка, связанные с травмой при поздней порфирии кожи, являются причиной образования дермолитических пустот (см. главу 132). Патологические реакции поверхностной реактивной группы (см. рис. 6-1) Большинство патологических реакций в поверхностных слоях кожи связаны со всеми субъединицами поверхностной реактивной группы, с вовлечением папиллярных сосочков дермы и его поверхностного микрососудистого сплетения. Это весьма реактивный компонент ткани, содержащий капилляры, пре- и посткапиллярные сосуды (см. главу 163), фибробласты, макрофаги, дендритные клетки и мигрирующие лимфоциты, которые окружены рыхлой соединительной тканью и внеклеточным матриксом (рис. 6-9). Преобладание в патологическом процессе одного из компонентов над другими приводит к развитию различных клинических проявлений. Несколько примеров таких взаимодействий подробно описаны ниже. Псориаз (см. главу 18). При псориазе прежде всего происходит периваскулярное накопление лимфоцитов и моноцитов в папиллярном теле Рисунок 6-10 Контактный дерматит. В эпидермисе наблюдаются интраэпидермальные спонгиформные везикулы и выраженный межклеточный отек. Дерма содержит периваскулярные агрегаты лимфоцитов и гистиоциты, и иногда, эозинофилы. и поверхностных венулах, а также миграция лейкоцитов в эпидермис. Акантоз, вызванный увеличением эпидермальной пролиферации, папилломатозом и отеком удлиненных кожных сосочков, вместе с расширением папиллярных капиллярных сосудистых петель и плотным периваскулярный инфильтратом развиваются почти одновременно (см. рис. 6-2); нарушение дифференцировки эпидермальных клеток, происходящее при паракератозе, и нейтрофильная инфильтрация эпителия из извитых капилляров (проницаемые капилляры) Ко Ф Л Р ТК Э приводят к образованию спонгиформных пустул и, при паракератозе рогового слоя, к абсцессам Манро. Стимул для увеличения эпидермальной пролиферации исходит от Т-клеток, которые прикрепляются к эпидермису с помощью вырабатываемых на поверхности кератиноцитов молекул адгезии и цитокинов, синтезируемых кератиноцитами (см. главу 18). Для псориаза характерны многообразные клинические проявления, что является результатом одновременных патологических изменений папиллярного тела, поверхностных венул, эпидермиса и циркулирующих клеток. Псориаз – хороший пример ограниченных специфичных гистологических внутрикожных реакций, поскольку гистологические признаки псориаза определяются при целом ряде заболеваний, не имеющих с ним ничего общего. глава 6 типовые патологические реакции кожи Контактный дерматит (см. главу 13). При аллергическом контактном дерматите развивается воспалительная реакция сосочкового тела и поверхностного микрососудистого сплетения, спонгиоз эпидермиса (см. рис. 6-4) с повреждениями клеток и паракератозом. Лимфоциты проникают в эпидермис в самом начале процесса и скапливаются вокруг клеток Лангерганса, затем развивается спонгиотическая везикуляция (рис. 6-10). Паракератоз развивается как следствие эпидермальной травмы, воспаление в папиллярном теле и вокруг поверхностного венулярного сплетения стимулирует митотические процессы в эпидермисе, которые, в свою очередь, приводят к акантозу и эпидермальной гиперплазии при хронических поражениях. Поверхностный дерматит Воспаление в области дермо-эпидермального соединения связанно с вакуолизацией, что является характерным признаком поверхностного дерматита. Этот распространенный тип реакции может привести к образованию папул и бляшек при одних кожных заболеваниях или булл при других. Полиморфная эритема (см. главу 38). Существуют два типа реакции. В обоих случаях наблюдается характерное для поверхностного дерматита скопление лимфоцитов вдоль вакуолизированного дермо-эпидермального соединения. К М Рисунок 6-9 Папиллярное тело состоит из капилляров (К), фибробластов (Ф), макрофагов и дендритных клеток (М), мигрирующих лимфоцитов (Л) и тучных клеток (ТК), все эти клетки окружены рыхлой соединительной тканью внеклеточного матрикса, тонкими волокнами коллагена (Кo), эластическими волокнами (Э), которые в основном ориентированы перпендикулярно к поверхности кожи, и разветвленными ретикулиновыми волокнами (Р). Красная волчанка (см. главу 156) Признаки волчанки – воспаление, отек и лимфоцитарный инфильтрат в папиллярных телах и поверхностном венулярном сплетении, а также в более глубоких слоях дермы. Основной мишенью является дермо-эпидермальное соединение, где появляются лимфоциты 51 Рисунок 6-11 Красная волчанка. Гиперкератоз, разреженный эпидермис, лишенный эпидермальных гребней, вакуолизация в зоне базальной мембраны. раздел 2 подход к диагностике в дерматологии и иммунные комплексы, что приводит к расширению ШИК-положительной зоны базальной мембраны в сочетании с отечной дегенерацией, разрушением базальных клеток и прогрессирующей атрофией (рис. 6-11). Клеточные тела образуются из апоптотических клеток эпидермиса, которые инфильтрированы и покрыты иммуноглобулинами. Изменения в базальной мембране отрицательно влияют на дифференцировку эпидермиса, в результате чего увеличиваются ортокератоз и паракератоз. Реакции кожных структур при красной волчанки крайне гетерогенны и неспецифичны: при гистологическом исследовании можно различить острые и хронические поражения, но дифференцировать кожную волчанку от системной красной волчанки, нельзя. При хронических персистирующих поражениях изменения в базальной мембране, первоначально связанные с атрофией, приводят к гиперплазии, гиперкератозу и усилению разобщения ­эпидермиса и соединительной ткани, тогда как в острых случаях уничтожение базального слоя клеток ведет к формированию субэпидермальных пузырей. Красный плоский лишай (см. главу 26) Это заболевание также проявляется прежде всего реакцией базальной мембраны с накоплением в субэпидермальном пространстве плотного лимфоцитарного инфильтрата и клеточных телец (рис. 6-12). Лимфоциты проникают в эпидермис, разрушая базальные клетки, однако они не инфильтрируют супрабазальные слои и образование пузырей происходит лишь в редких случаях. Эти изменения сопровождаются нарушениями эпидермальной дифференцировки – утолщается зернистый слой (гипергранулез) и наблюдается гиперкератоз. Идентичные изменения можно увидеть при реакции «трансплантат против хозяина» (см. главу 28). Современные представления приписывают замедленную реакцию ­гиперчувствительности Рисунок 6-13 Герпетиформный дерматит. Показано два кожных сосочка с микроабсцессами, заполненными нейтрофилами. В обоих сосочках наблюдается вакуолизация и раннее образование пустот. антигену кератиноцитов, происхождение которого неясно. Это предположение подтверждается тем, что подвергшиеся апоптозу кератиноциты, покрывает множество CD8+ лимфоцитов. Экспрессия Fas/FasL также свидетельствует о роли апоптоза в патогенезе этих поражений. Герпетиформный дерматит (см. главу 59). Это состояние, как правило, включают в число классических буллезных дерматозов; однако оно показывает, что преобладание одного или нескольких типов патологических реакций может скрывать истинный патогенез этого заболевания. Отложение иммуноглобулинов-А и комплемента на фибриллярных и нефибриллярных структурах, входящих в верхушки кожных сосочков, и активизация альтернативных путей каскада комплемента приводит к притоку лейкоцитов, с формированием микроабсцессов на кончиках кожных сосочков, а также к воспалению и отеку (рис. 6-13). Это объясняет, почему основными клиническими проявлениями при герпетиформном дерматите являются крапивница или папулы, так как только в случае массивной инфильтрации нейтрофилами происходит разрушение ткани с образованием пустот ниже твердой пластинки, что приводит к видимым при клиническом исследовании везикулам. Сетчатый слой дермы 52 Рисунок 6-12 Красный плоский лишай. В области дермо-эпидермального соединения наблюдается гиперкератоз, клиновидный гипергранулез, вакуолизированные базальные клетки и лимфоцитарная инфильтрация. В инфильтрации вовлечены клетки базального слоя и многие клеточные тела. Дерма представляет собой хорошо развитую фиброэластическую ткань с сетью коллагеновых и эластических волокон, окруженных внеклеточным матриксом с высокой водо-связывающей способностью (см. главу 61). В отличие пограничная дермо-эпидермальная зона часто поражаются совместно с сосудистой системой дермы, и 2) хроническое воспаление, при котором патологический процесс ограничивается только периваскулярной зоной. В связи с этим необходимо иметь в виду, что состав воспалительного инфильтрата не всегда отражает активность воспалительного процесса. Инфильтрат, состоящий преимущественно из полинуклеарных лейкоцитов, не является абсолютным признаком острого воспаления, а преимущественно лимфогистиоцитарный инфильтрат не всегда свидетельствует о хроническом характере воспаления. Воспаление в поверхностном сосудистосоединительнотканном отделе дермы характеризуется активацией эндотелия, расширением сосудов, увеличением их проницаемости, отеком, уменьшением кровотока в сосудах и накоплением эритроцитов в просветах капилляров, а также клеточной инфильтрацией периваскулярной ткани. В зависимости от степени воспаления, макроскопические проявления представляются в виде эритемы, сыпи и инфильтративных (­папулы) поражений. Высвобождение медиаторов из несущих иммуноглобулин Е тучных клеток при иммунных реакциях типа I (например, крапивница) прежде всего проявляется в виде расширения сосудов, отека папиллярных сосочков, а также достаточно неплотной инфильтрации лейкоцитов и гистиоцитарных клеток вокруг поверхностных венул (рис. 6-15). Эти нарушения А глава 6 типовые патологические реакции кожи от плотно переплетенных волокнистых компонентов сетчатого слоя дермы (рис. 6-14), описанные ранее волоконные структуры папиллярных тел, перифолликулярная и периваскулярная области рыхлые (см. рис. 6-9), а ориентация коллагеновых пучков в основном определяется здесь окружающими структурами. Дерма содержит поверхностную и глубокую сосудистую сети. В наружной части дермы поверхностное сплетение питает отдельные сосудистые зоны, включающие несколько кожных сосочков. Поверхностное и глубокое сплетения связаны настолько тесно, что вся кожно-сосудистая система является единой трехмерной структурой (см. главу 163). С другой стороны, между поверхностной и глубокой кожно-сосудистой сетью имеются принципиальные функциональные различия (см. главу 163), которые объясняют разновидности хоуминга воспалительных клеток в этих зонах. Для поверхностной капиллярной системы, выделяют две модели реакции: 1) острые воспалительные процессы, при которых эпидермис и Ф Э Ко Рисунок 6-14 Сетчатый слой дермы – плотная фиброэластическая ткань с сетью из толстых полосатых волокон коллагена (Ко) и эластических (Э) волокон, окруженных внеклеточным матриксом. Все структуры производятся фибробластами (Ф). Эта ткань очень плотная, относительно бесклеточная и имеет меньше капиллярных сосудов, чем сосочковый слой дермы (сравните с рис. 6-9). Б Рисунок 6-15 Крапивница. а. Признаки этой реакции – очаговый, периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат с небольшим количеством эозинофилов. Обратите внимание на небольшие отеки в дерме и вокруг посткапиллярных венул. Б. При большем увеличении видно расслоение коллагена из-за отека и очаговый интерстициальный воспалительный инфильтрат из эозинофилов. 53
