3(43) - Гродненский государственный медицинский университет
advertisement
ISSN 2221-8785 Журнал Гродненского государственного медицинского университета 3 (43) ежеквартальный научно-практический журнал Основан 27 ноября 2002 года (рег. удост. № 1953 от 27.11.2002) Главный редактор Снежицкий В.А. Ответственный секретарь Пац Н.В. Редакционный совет: Редакционная коллегия: Зинчук В.В. зам. гл. редактора (Беларусь) Мельникова А.А. редактор (Беларусь) Абабий И. (Молдова) Анищик О. (Великобритания) Вильчук К.У. (Беларусь) Воробьев В.В. (Беларусь) Жмакин А.И. (Беларусь) Климацкая Л.Г. (Россия) Мармыш Г.Г. (Беларусь) Отвагин И.В. (Россия) Попов Ю. (США) Скаржиньски Х. (Польша) Тищенко Е.М. (Беларусь) Холцер Г. (Австрия) Шамова Т.М. (Беларусь) Батвинков Н.И. (Беларусь) Бушма М.И. (Беларусь) Ванин А.Ф. (Россия) Гарелик П.В. (Беларусь) Гордеев Я.Я. (Беларусь) Егорова Т.Ю. (Беларусь) Жук И.Г. (Беларусь) Зиматкин С.М. (Беларусь) Кондратьев Д.К. (Беларусь) Лелевич В.В. (Беларусь) Лис М.А. (Беларусь) Матюк Я.Р. (Беларусь) Мойсеенок А.Г. (Беларусь) Околокулак Е.С. (Беларусь) Парамонова Н.С. (Беларусь) Пирогова Л.А. (Беларусь) Поворознюк В.В. (Украина) Смотрин С.М. (Беларусь) Солодков А.П. (Беларусь) Цыркунов В.М. (Беларусь) Шейбак В.М. (Беларусь) Шваб Ш. (Германия) Усонис В. (Литва) Гродно ГрГМУ 2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 1 ISSN 2221-8785 Journal of the Grodno State Medical University 3 (43) Trimestrial Scientific and Practical Journal founded on November 27, 2002 (registration certificate No.1953 issued on 27.11.2002) EDITOR-IN-CHIEF SNEZHITSKIY V.A. EDITORIAL SECRETARY PATS N.V. 2 Editorial Board Editorial Staff Zinchuk V.V., Deputy Chief Editor (Belarus) Melnikova A.A., Editor (Belarus) Ababii I. (Moldova) Anishchik O. (Great Britain) Holzer H. (Austria) Klimatskaya L.G. (Russia) Marmysh G.G. (Belarus) Otvagin I.V. (Russia) Popov Yu. (USA) Shamava T.M. (Belarus) Skarzynski H. (Poland) Tishchenka Y.M. (Belarus) Varabyeu V.U. (Belarus) Vilchuk K.U. (Belarus) Zhmakin A.I. (Belarus) Batvinkov N.I. (Belarus) Bushma M.I. (Belarus) Gordeyev Ya.Ya. (Belarus) Harelik P.V. (Belarus) Kondratyev D.K. (Belarus) Lelevich V.V. (Belarus) Lis M.A. (Belarus) Matsuk Ya.R. (Belarus) Moiseyonok A.G. (Belarus) Okalakulak Ya.S. (Belarus) Paramonava N.S. (Belarus) Pirogova L.A. (Belarus) Povorozniuk V.V. (Ukraine) Schwab S. (Germany) Sheibak V.M. (Belarus) Smotrin S.M. (Belarus) Solodkov A.P. (Belarus) Tsyrkunov V.M. (Belarus) Usonis V. (Lithuania) Vanin A.F. (Russia) Yegorova T.Yu. (Belarus) Zhuk I.G. (Belarus) Zimatkin S.M. (Belarus) Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. В номере ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ HISTORY OF MEDICINE AND MEDICAL EDUCATION ИННОВАЦИОННЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В УЧРЕЖДЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Снежицкий В.А., Гущина Л.Н., Курбат М.Н. ................................... 5 INNOVATION COMPONENTS OF EDUCATIONAL PROCESS AT THE EDUCATIONAL INSTITUTION «GRODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY Snezhitskiy V.A., Hushchyna L.N., Kurbat M.N. ................................. 5 ОРГАНИЗАЦИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ В УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Снежицкий В.А., Зинчук В.В. ............................................................ 9 ORGANIZATION OF RESEARCH WORK IN EDUCATIONAL ESTABLISHMENT “GRODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY” Snezhitskiy V.A., Zinchuk V.V. ........................................................... 9 ИНТЕРНАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ И МЕЖДУНАРОДНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ГРОДНЕНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Воробьев В.В. ..................................................................................... 14 INTERNATIONALIZATION OF HIGHER EDUCATION AND I NTERNATIONAL ACTIVITIES OF THE GRODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY VorobiovV.V. ......................................................................................... 14 ПРЕДЫСТОРИЯ СОЗДАНИЯ ГРОДНЕНСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА И ЕГО ПЕРВЫЙ ДИРЕКТОР ДОЦЕНТ Л.Ф. СУПРОН (К 55-летию со дня открытия) Игнатович Ф.И. .................................................................................. 17 HISTORY OF FOUNDATION OF GRODNO MEDICAL INSTITUTE AND ITS FIRST DIRECTOR ASSOCIATE PROFESSOR L.F. SUPRON To the 55th anniversary from the date of opening dedicated Ignatovich F.I. ..................................................................................... 17 ОБЗОРЫ SURVEYS ГРЕЛИН: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ Никонова Л.В., Давыдчик Э.В. ......................................................... 23 GHRELIN: PHYSIOLOGICAL ASPECTS OF ACTION Nikanava L.V., Davydchyk E.V. ......................................................... 23 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ЧАСТЬ I. АЛЛОКСАНОВЫЙ ДИАБЕТ Можейко Л.А. ...................................................................................... 26 EXPERIMENTAL MODELS FOR STUDYING DIABETES MELLITUS PART 1. ALLOXAN DIABETES Mozheyko L.A. .................................................................................... 26 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ORIGINAL STUDIES КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФЕРМЕНТУРИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА Макеева Н.И., Цымбал В.Н. ............................................................ 30 CLINICAL SIGNIFICANCE OF ENZYMEURIA IN CHILDREN WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1 Makeyeva N.I., Tsymbal V.N. ........................................................... 30 ВЗАИМОСВЯЗЬ ГОРМОНАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Кехипуло К.Ф. ..................................................................................... 33 RELATIONSHIP BETWEEN HORMONAL AND METABOLIC FACTORS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS ASSOCIATED WITH OBESITY AND NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE Кеkhiopulo К.F. ..................................................................................... 33 ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Божко Е.Н., Хомич Д.А., Сурмач М.Ю., Прокопчик Н.И. ................ 36 GENDER PECULIARITIES OF LIVER CIRRHOSIS Bozhko Ye.N., Khomich D.A., Surmach M.Yu., Prokopchik N.I. ........ 36 ОСОБЕННОСТИ ДЕРМАТОГЛИФИКИ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ Шестерина Е.К., Макарова Л.А., Загорский С.Э., Мельнов С.Б. ..................................................................................... 39 DERMATOGLYPHICS PECULIARITIES IN CHILDREN WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE Shesterina Ye.K., Makarova L.A., Zagorskiy S.E., Melnov S.B. ......................................................................................... 39 РОЛЬ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Лобода В.Ф., Глушко К.Т. ................................................................. 43 THE ROLE OF HYGIENE EDUCATION IN THE DEVELOPMENT OF CHRONIC DIGESTIVE DISEASES IN CHILDREN Loboda V.F., Glushko K.T. ................................................................... 43 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И ИХ РОЛЬ В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ Храмцова В.В. .................................................................................... 46 PSYCHOLOGICAL DEFENSE MECHANISMS AND THEIR ROLE IN ASSESSING THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Khramtsova V.V .................................................................................... 46 ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ I-II СТЕПЕНИ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Матвейчик А.И. .................................................................................. 49 FEATURES OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN COMBINATION WITH BRONCHIAL ASTHMA Matveichyk А.I. ................................................................................... 49 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ЕСТЕСТВЕННОЙ МЕНОПАУЗОЙ Колбасова Е.А., Киселева Н.И. ......................................................... 54 EFFICIENCY OF DIFFERENTIATED APPROACH TO THE TREATMENT AND PREVENTION OF DISORDERS OF ENDOTHELIAL FUNCTION IN WOMEN WITH SURGICAL AND NATURAL MENOPAUSE Kolbasova E.А., Kiseleva N.I. ............................................................. 54 ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ Белоус П.В. ........................................................................................ 58 VARIANT ANATOMY OF THE BLOOD SUPPLY OF THE RIGHT LOBE OF THE LIVER Belous P.V. ........................................................................................... 58 ВЛИЯНИЕ L- АРГИНИНА НА КОЛИЧЕСТВО ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Гребеник М.В., Микуляк В.Р. ............................................................ 62 INFLUENCE OF L- ARGININE ON THE AMOUNT OF BLOOD CIRCULATING ENDOTHELIAL CELLS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Grebenik M.V., Mikulyak V.R. ............................................................ 62 ISSN 2221-8785 УО «ГрГМУ», 2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 3 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОАТЕРОГЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИЯ СТЕНКИ АРТЕРИЙ РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ РЕГИОНОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПСОРИАЗОМ И ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ Сергиевич А.В., Литвяков А.М. ....................................................... 65 COMPARATIVE ANALYSIS OF PROATHEROGENOUS CHANGES IN THE INTIMA-MEDIA COMPLEX OF THE ARTERIAL WALL IN VARIOUS VASCULAR LOCALIZATIONS IN PATIENTS WITH PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS Serhiyevich A.V., Litvyakov A.M. ...................................................... 65 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: АЛЕКСИТИМИЧЕСКИЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Дроздова И.В., Демченко М.В. ......................................................... 70 CONGENTIAL HEART DISEASES: ALEXITHYMIA AND PERSONALITY FEATURES Drozdova I.V., Demchenko M.V. .......................................................... 70 ОСОБЕННОСТИ Я-ИДЕНТИЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С АДДИКТИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ Бузук С.А. ........................................................................................... 74 FEATURES OF SELF-IDENTITY IN PATIENTS WITH ADDICTIVE BEHAVIOR Buzuk S.A. ........................................................................................... 74 АНАЛИЗ ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ ЛИЧНОСТНЫХ ОПРОСНИКОВ BFI И MINI MARKERS Крюк Н.В. ............................................................................................ 77 ANALYSIS OF DIFFERENTIATING CAPABILITY OF BFI AND MINI MARKERS PERSONALITY QUESTIONNAIRES Kruk N.V. .............................................................................................. 77 ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА НА ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ И НЕФЕРМЕНТАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА ПРИ ДЕЙСТВИИ СТРЕССОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ Городецкая И.В., Евдокимова О.В. ................................................... 80 EFFECT OF THYROID STATUS CHANGE ON ENZYMATIC AND NON-ENZYMATIC COMPONENTS OF THE ANTIOXIDANT SYSTEM UNDER THE INFLUENCE OF DIFFERENT NATURE STRESSORS Gorodetskaya I.V., Evdokimova O.V. ................................................. 80 ОСОБЕННОСТИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОВ С ОПИАТНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Станько Э.П. ...................................................................................... 84 PPARTICULAR FEATURES OF CELLULAR IMMUNITY IN OPIOID-DEPENDENT HIV-PATIENTS Stanko E.P. ......................................................................................... 84 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ У КРЫСЯТ В УСЛОВИЯХ КОРРЕКЦИИ ВНУТРИВЕННЫМ ЛАЗЕРНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ КРОВИ И ЭМОКСИПИНОМ Глуткин А.В., Ковальчук В.И., Островская О.Б. ............................ 87 MORPHOLOGICAL SKIN CHANGES AT THERMAL BURN IN INFANT RATS UNDER THE CONDITIONS OF CORRECTION BY INTRAVENOUS LASER RADIATION OF BLOOD AND EMOKSIPIN Hlutkin A.V., Kovalchuk V.I., Ostrovskaya O.B. ................................ 87 ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Снежицкий В.А., Яцкевич Е.С. .......................................................... 92 PECULIARITIES OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL REMODELING OF MYOCARDIUM IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL AND PERSISTENT FORMS OF ATRIAL FIBRILLATION Snezhitskiy V.A , Yatskevich Ye.S. ................................................... 92 ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ГОМОЦИСТЕИНА И ЕГО МЕТАБОЛИТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ Сурмач Е.М., Снежицкий В.А., Наумов А.В. ................................... 95 DYNAMICS OF LEVELS OF PLASMA HOMOCYSTEINE AND ITS METABOLITES IN PATIENTS WITH POST-MYOCARDIAL INFARCTION DEPRESSION UNDERGOING THERAPY Surmach E.M., Snezhitskiy V.A. , Navumau A.V. ................................ 95 ВЛИЯНИЕ NO-ЗАВИСИМОЙ ТЕРАПИИ НА КИСЛОРОДСВЯЗЫВАЮЩИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС: ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ Глуткина Н.В. ..................................................................................... 98 THE EFFECT OF NO-DEPENDENT THERAPY ON OXYGEN BINDING BLOOD PROPERTIES AND FREE RADICAL OXIDATION OF LIPIDS IN ISCHEMIC HEART DISEASE PATIENTS: SUSTAINED MYOCARDIAL INFARCTION TOGETHER WITH METABOLIC DISTURBANCES Glutkina N.V. ........................................................................................ 98 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ В ГРОДНЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Савицкий С.Э., Снежицкий В.А., Батвинков Н.И., Могилевец Э.В., Поволанский Ю.И., Сончик А.К., Пышко А.Я., Семенович С.И. ... 102 KIDNEY TRANSPLANTATION IN THE GRODNO REGION Savitskiy S.E., Snezhitskiy V.A., Batvinkov N.I., Mahiliavets E.V., Povolanskiy Yu.I., Sonchik A.K., Pyshko A.Ya., Semenovich S.I. .... 102 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ CASE STUDY АОРТО-ЭНТЕРАЛЬНАЯ ФИСТУЛА КАК ПРИЧИНА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Батвинков Н.И., Горячев П.А., Василевский В.П., Кардис А.И., Цилиндзь А.Т. ,Труханов А.В. .................................... 105 AORTO-ENTERIC FISTULA AS THE CAUSE OF GASTRO-ENTERIC BLEEDINGS Batvinkov N.I., Goryachev P.A., Vasilevskiy V.P., Kardis А.I., Tsilindz A.T., Trukhanov А.V. .............................................................. 105 РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА Пронько Н.В., Кисель Н.И., Пашинцева М.Е. ................................. 108 A RARE CASE OF CONGENITAL TOXOPLASMOSIS Pronko N.V., Kisel N.I., Pashintseva M.E. ......................................... 108 ЛЕЧЕНИЕ ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНОГО ЛЕЙКОЗА Зуховицкая Е.В., Фиясь А.Т., Пищик Е.Ф. ...................................... 112 TREATMENT OF HAIRY CELL LEUKEMIA Zukhovitsky E.V., Fiyas A.T., Pishchyk E.F. ....................................... 112 СЛУЧАЙ СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА С ТЯЖЕЛЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ Водоевич В.П., Зайцев Е.Н., Карпович А.П., Масилевич А.М., Прокопенко А.К. .................................................................................. 115 СASE OF SYSTEMIC SCLEROSIS WITH SEVERE LUNG INJURY Vodoevich V.P., Zaytsev E.N., Karpovich A.P., Masilevich A.M., Prokopenko A.K. .................................................................................. 115 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ................................................................ 120 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS ......................................................... 120 Редакция журнала «Журнал Гродненского государственного медицинского университета» приглашает к сотрудничеству читателей и авторов публикаций, а также напоминает о том, что подписку на журнал «Журнал Гродненского государственного медицинского университета» можно оформить в отделениях связи «Белпочта» на квартал и полугодие. Подписной индекс для индивидуальной подписки 00786 для ведомственной подписки 007862 4 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского образования УДК 378:316.77 ИННОВАЦИОННЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В УЧРЕЖДЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ “ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ” Снежицкий В.А., Гущина Л.Н., Курбат М.Н. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь В статье обобщается пятилетний опыт использования инновационных образовательных технологий при обучении студентов в Гродненском государственном медицинском университете. Описываются преимущества использования современных информационных технологий, таких, как дистанционные интерактивные олимпиады и телеконференции, on-line тестирование, образовательные форумы, создание электронных учебно- методических комплексов (ЭУМК) и виртуальной образовательной среды на сайте университета на базе платформы Moodle. Авторами подчеркивается большая роль лаборатории практического обучения в овладении практическими навыками будущих профессионалов-медиков Ключевые слова: педагогика, инновационные технологии, высшее медицинское образование Современная система образования существует уже более двух веков. Она сложилась в условиях индустриального общества. В её основе лежат философские идеи Декарта, Локка, Гельвеция о человеке как элементе, необходимом для функционирования общества, человеке как средстве общественного и технического прогресса. За последние годы наше общество шагнуло в новую реальность, населенную другими, хорошо информированными людьми. Индивидуальными средствами получения очень широкой информации стали мобильные телефоны, смартфоны, планшеты, персональные компьютеры, Интернет. Социальное общение сегодня совершенно не соответствует эталонам и традициям прошлых десятилетий. Для отработки его принципов как раз и необходима новая культура деловых отношений. И центральное место для решения данной задачи должны занять инновационные университеты [1, 2]. В современном медицинском образовании появляются тенденции, позволяющие говорить о переходе этой системы в качественно новое состояние. Высшая медицинская школа – это высокотехнологичная система педагогического оборудования, электронные средства обучения, новые условия для реализации государственных образовательных стандартов, инновационных образовательных технологий. Высшая медицинская школа должна обеспечить выпускникам систему интегрированных теоретических и клинических знаний, умений и навыков, помочь освоить высокие мировые медицинские технологии, сформировать способность к социальной адаптации специалиста. Реализация этих задач способствует целостной подготовке врача, опирающегося на прочную мотивационную установку, глубокую специализацию, актуализацию интеллектуальных и личностных возможностей студентов [3]. В медицинских вузах необходимо проводить продуманную и интенсивную инновационную политику, направленную на повышение качества образования, получение эффективного результата в подготовке врачей, провизоров, стоматологов, заключающуюся в усвоении ими научных знаний, формировании профессиональных, гражданских и личностных качеств будущих специалистов. Ее конкретными направлениями должны стать: – дальнейшее совершенствование содержания образования в соответствии с современными достижениями медицинской и фармацевтической науки и техники и социальными потребностями общества; – усовершенствование системы менеджмента качества образования; – развитие инициативных коллективов для научноисследовательской деятельности по проблемам высшей школы и создания методического обеспечения по освоению инновационных образовательных технологий; – квалифицированная подготовка профессорско-преподавательского состава, готового к внедрению и использованию инновационных педагогических технологий; – формирование республиканской электронной базы инновационных разработок и технологий, применяемых в учебном процессе, обеспечение доступа к ней; – необходимость создания единого информационного образовательного пространства медицинских вузов; – оптимизация механизмов мониторинга за учебным процессом; – дальнейшее развитие системы дистанционного обучения, позволяющей студентам, слушателям через Интернет получать базовые и дополнительные знания по всем дисциплинам; – интенсификация создания и использования электронных учебников и средств обучения в образовательном процессе; – совершенствование существующих и разработка электронных учебно-методических комплексов по преподаваемым дисциплинам; – поиск дополнительных источников финансирования образовательной деятельности путем сотрудничества с реальным сектором экономики через «промышленные исследовательские центры», не входящие в систему высшего образования, но тесно взаимодействующие с университетами через технологические парки и т.д.; – внедрение в образовательный процесс концепции трансляционной медицины, что позволит оптимизировать механизмы передачи достижений медико-биологических наук в востребованные диагностические, профилактические и лечебные технологии. В Гродненском государственном медицинском университете активно используются образовательные программы и технологии, что позволяет усилить мотивацию обучения, индивидуализировать и дифференцировать педагогический процесс, использовать личностно-ориентированное обучение. Исследование, проведенное отделом образовательных информационных технологий и научно-медицинской информации Гродненского государственного медицинского университета, показало, что наиболее перспективной для нашего вуза является интегрированная информационная образовательная среда на платформе Moodle. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 5 История медицины и медицинского образования Модульная объектно-ориентированная динамическая учебная среда Moodle – это свободная система управления процессом обучения, ориентированная на организацию взаимодействия между преподавателем и учениками. Она подходит как для организации традиционных дистанционных курсов, так и для поддержки очного обучения. К основным преимуществам интегрированной платформы Moodle для создания виртуальной образовательной среды вуза можно отнести следующее: – Moodle – это свободное программное обеспечение с лицензией GPL, что дает возможность бесплатного использования системы; – Moodle используется более чем в 30 000 учебных заведениях по всему миру; – Moodle переведена почти на 80 языков, в том числе и на русский; – Moodle имеет удобный интуитивно понятный интерфейс; – в среде Moodle преподаватель самостоятельно, прибегая только к помощи справочной системы, может создать электронный курс и управлять его работой. По уровню предоставляемых возможностей Moodle выдерживает сравнение с известными коммерческими системами дистанционного обучения и в то же время выгодно отличается от них тем, что распространяется в открытом исходном коде. Последнее обстоятельство дает возможность «подстроить» систему под особенности конкретного образовательного проекта, а при необходимости и встроить в нее новые блоки и модули. В настоящее время система Moodle инсталлирована в качестве прототипа виртуальной образовательной среды на сайте нашего вуза. С целью технической и учебнометодической апробации платформы Moodle создан экспериментальный образовательный портал Гродненского государственного медицинского университета edu.grsmu.by. Апробация учебно-методических решений виртуальной образовательной среды проводится по двум направлениям: – cоздание и размещение учебно-методических материалов (формирование цифрового контента); – проведение экспериментальных занятий в режиме опытной эксплуатации виртуального класса для отработки технологий организации и проведения индивидуальных и коллективных учебных занятий в рамках интегрированной информационной среды обучения. Качество образования в УО “ГрГМУ” обеспечивается внедрением активных методик и инновационных информационных образовательных технологий. В целях модернизации и внедрения информационных технологий, программной продукции в учебный процесс проводятся обучающие практические семинары по использованию информационных технологий. В течение 2012 г. зарегистрировано 38 актов внедрения информационных технологий в учебный процесс, а именно: – дистанционные интерактивные олимпиады; – дистанционные конференции; – дистанционные консультации на Интернет-форуме; – дистанционное тестирование (on-line); – телеконференции; – образовательные форумы по ряду дисциплин. Форумы позволяют оценить высказывание каждого студента и организовать различные варианты сетевого общения преподавателя со студентами – от on-line консультации до сетевого семинара или конференции. Возможно создавать тесты различных типов: открытые и закрытые, с множеством вариантов выбора ответа, с вопро6 сами на соответствие, а также. ограничить количество попыток прохождения теста и времени на прохождение всех вопросов, что позволяет организовать как тренировочные тесты для самоподготовки без ограничения времени и количества попыток, так и контрольные тесты с любым количеством вопросов с фиксированным числом попыток. Телеконференции обеспечивают проведение со своего рабочего места полноценных консультаций со специалистами из ведущих медицинских центров с обсуждением результатов диагностики и тактики лечения больных, что еще вчера было мечтой. Активное развитие современных телекоммуникаций позволяет сделать такие консультации на базе медицинских видеоконференций реальностью. В современном мире внедрение медицинских видеоконференций в практическую деятельность медицинских центров, включая медуниверситеты, идет параллельно с появлением современных телекоммуникационных технологий. Телеконференции имеют большой образовательный потенциал. Одним из последних достижений кафедр на базе областной клинической больницы, расширяющим наши перспективы в направлении электронных средств обучения и адаптации имеющихся у студентов знаний к реальным клиническим ситуациям, следует считать возможность во время занятий доступа с компьютеров кафедр или стационара в базы демонстрационных методов исследования (МРТ, спиральная КТ, эндоскопия, УЗИ) через компьютерную программу 4D клиент областной клинической больницы. Использование полученных данных и историй болезни реальных пациентов позволяет проводить обсуждения конкретных патологических клинических ситуаций на современном научно-практическом уровне. В Гродненском государственном медицинском университете для сопровождения всех лекций применяются мультимедийные презентации [4]. Мультимедийные презентации также широко применяются и на практических занятиях, особенно на клинических с использованием специальных программ или созданных видеофильмов, обеспечивающих наглядность. Это ускоряет процесс приобретения знаний и навыков за счет увеличения эффективности практических и лабораторных занятий благодаря экономии учебного времени. Упрощается подготовка, доработка и модификация учебных материалов. В университете широко используется как промежуточное, так и итоговое компьютерное тестирование. Оно осуществляется с помощью как специализированных программ, так и дистанционного обучения. В 2011-2013гг. в университете создано 23 электронных образовательных комплекса. Электронный образовательный комплекс – это автоматизированная обучающая система, включающая в себя дидактические, методические и информационно-справочные материалы по учебной дисциплине, а также программное обеспечение, которое позволяет комплексно использовать их для самостоятельного получения и контроля знаний. Его преимущества: – возможность быстрого поиска по тексту; – организация учебной информации в виде гипертекста; – наличие мультимедиа – богатейшего арсенала способов иллюстрации изучаемого явления: теле- и видеоинформацию, речь, музыку; – моделирование изучаемых процессов и явлений, возможность проводить «компьютерные эксперименты» в тех областях человеческого знания, где реальные экспе- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского рименты очень трудоемки или невозможны; – наличие системы самопроверки знаний, системы рубежного контроля; совместимость с экзаменационной системой, возможность компьютерной оценки приобретенных знаний. Как результат, электронные средства образования существенно повышают качество визуальной и аудиоинформации, она становится ярче, красочнее, динамичнее. Огромными возможностями обладают в этом плане современные технологии мультимедиа. Большие перспективы имеет использование в учебной и научной деятельности телемедицины. Важно понимать, что информатизация образования обеспечивает достижение двух стратегических целей. Первая из них заключается в повышении эффективности всех видов образовательной деятельности на основе использования информационных и телекоммуникационных технологий. Вторая – в повышении качества подготовки специалистов с новым типом мышления, соответствующим требованиям информационного общества. Использование средств информационных технологий в системе подготовки студентов приводит к обогащению педагогической и организационной деятельности вуза значимыми возможностями [5]. Современная система образования претерпевает значительные изменения, направленные на повышение качества, интеграцию с европейской системой образования. Наиболее вероятный путь модернизации системы образования касается повышения уровня адекватности ее запросам отрасли, а значит, значительная часть образовательных программ станет в большей степени практико-ориентированными. Поэтому пришло время задуматься о смене подхода к образованию [6]. В отличие от академически-ориентированной модели, направленной, главным образом, на углубленное понимание предмета или предметной области, на их научную разработку, на подготовку исследователей в той или иной сфере, программы с практической направленностью сориентированы на овладение практическими навыками, умениями, ноу-хау, необходимыми непосредственно для трудовой деятельности в той или иной сфере. Наступило время, когда наиболее эффективным считается внедрение профессионально-ориентированных технологий обучения, способствующих формированию у студентов значимых для будущей профессиональной деятельности качеств личности, а также знаний, умений и навыков, обеспечивающих качественное выполнение функциональных обязанностей по избранной специальности. В этой связи ставится задача обновления содержания образования путем усиления его практической направленности, но при сохранении фундаментальности. Не умаляя значимости теоретического блока, компетентностный подход нацеливает образовательные программы на разработку тех форм учебного процесса, которые позволяют эффективно формировать компетенции – практикумы, мастер-классы, тренинги, деловые игры, проектные и проблемные методики, самостоятельные исследования и т.п. Исходя из вышесказанного, для совершенствования практико-ориентированного обучения студентов в ГрГМУ создана лаборатория практического обучения [7]. Лаборатория практического обучения – образовательный центр, реализующий инновационные формы обучения в медицинском образовании и целевую установку отработки практических умений и навыков путем образования функционирования имитационных палат, тренажерных залов с использованием фантомов, муляжей, позволяющих каждому обучаемому самостоятельно и неоднократно выполнять требуемые процедуры. В лаборатории проходят занятия со студентами, врачами, интернами, клиническими ординаторами. Задачи лаборатории практического обучения: – обучение на фантомах и муляжах практическим умениям при проведении лечебно-диагностических процедур и лечебных манипуляций; – подготовка студентов университета к прохождению производственной практики и итоговая проверка качества знаний по окончании практики; – организационное, учебно-методическое обеспечение учебного процесса; – оценка качества владения выпускниками университета, интернами, ординаторами обязательным объемам практических умений, предусмотренных учебным планом и УМК дисциплин; – участие в учебно-методических конференциях, посвященных вопросам практических умений. Занятия на базе лаборатории проводят преподаватели кафедр в соответствии с программой и расписанием, утвержденными первым проректором в объеме установленной учебной нагрузки. В лаборатории практического обучения проводятся дополнительные индивидуальные занятия по уходу за больным, проведению внутривенных и внутримышечных инъекций, сердечно-легочной реанимации и др. В лаборатории практического обучения созданы тренажёрные классы по основным тематическим модулям: анестезиологии и реаниматологии, хирургии, терапии, педиатрии, акушерству и гинекологии. Итак, реформирование высшего образования и внедрение новых педагогических технологий в практику обучения в вузе следует рассматривать как важнейшее условие интеллектуального, творческого и нравственного развития студентов. Необходимо вновь подчеркнуть особенности, характеризующие практико-ориентированное обучение в вузе: общее количество часов, отведенных на практическое образование (до 50% времени обучения в университете); использование в обучении определенных (креативных) методов (метод проблемно-ориентированного обучения, метод проектов и др.); ориентация обучения работу в группе, команде; интеграция учебных предметов как способ приближения учебной (аудиторной) ситуации к реальной, фактической, способ задания целостного представления о будущей профессиональной деятельности и ее крупных фрагментах. Заключение Уже давно стало понятно, что в современном мире образование играет ключевую роль. Следовательно, система образования должна расширяться, становиться более разнообразной и гибкой и повышать значимость и качество образования на всех уровнях. Информационные технологии обладают потенциалом, позволяющим удовлетворять эти требования. Использование информационных технологий обучения оказывает сильное влияние на изменение содержания, методов и форм обучения. Результаты этих изменений можно сформулировать следующим образом: – все большее признание получает интеграционный подход к обучению взамен традиционного подхода получения знаний, навыков и умений по определенному набору дисциплин; – познание мира осуществляется в результате создания его модели, а не путем традиционного заучивания; Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 7 История медицины и медицинского образования – целью обучения становится не просто приобретение знаний, навыков и умений, но и формирование личности обучаемого. Уже сейчас в полной мере проявилась фундаментальная зависимость нашей цивилизации от тех способностей и качеств личности, которые закладываются, прежде всего, в образовании. Ориентированный на усредненного индивида подход сменяется индивидуальным психологическим подходом к студенту. Характерная для информационного общества смена «пространства мест» «пространством потоков» приводит к изменению социального восприятия пространства и времени: время теряет зависимость от природных и биологических циклов, становясь произвольным, «вневременным» и даже отрицательным. Кроме того, образовательный процесс гибко настраивается под личные потребности индивида. Скорее всего, традиционная жесткая структура учебного процесса исчезнет, а вместо нее будет набор базовых образовательных модулей, которые можно получить разными путями, в разных местах и в разное время, и какая-либо квалификационная работа, дающая человеку право на продолжение образования или профессиональную деятельность. Литература пейском пространстве высшего образования / М.И. Демчук // Вышэйшая школа. – 2011. – № 6. – С. 6-7. 2. Иванова, Е.О. Тенденции развития образования в условиях информационного общества / Е.О. Иванова // Ярославский педагогический вестник. – 2011. – № 2. – Том II. – С. 12-14. 3. Снежицкий, В.А.Формирование профессиональной компетентности врача – необходимое условие современного инновационного образования в медицинском вузе / В.А.Снежицкий, Л.Н.Гущина, М.Н. Курбат // «Вышэйшая школа». – 2011. – №2. – С. 45-49. 4. Дудук, С.Л. Особые формы проведения лекции как условие развития инновационной деятельности студентов медицинского университета / С.Л. Дудук, Т.И. Спасюк // Журнал ГрГМУ. – 2013. – № 2. – С. 112-114. 5. Мясоедов, А.М. Профессиональная культура врача: структура, функции, уровни и компоненты / А.М. Мясоедов // Медицина. – 2009. – № 4. – С. 11 – 13. 6. Жук, А.И. О повышении уровня практической подготовки специалиста / А.И. Жук // «Вышэйшая школа». – 2012. – №4. – С. 3-9. 7. Воробьев, В.В. Повышение качества профессиональной подготовки студентов и открытие лаборатории практического обучения в учреждении образования «Гродненский государственный медицинский университет» / В.В. Воробьев // Журнал ГрГМУ. – 2013. – № 1. – С. 100-101. 1. Демчук, М.И. Высшая школа Республики Беларусь в Евро- INNOVATION COMPONENTS OF EDUCATIONAL PROCESS AT THE EDUCATIONAL INSTITUTION «GRODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY Snezhitskiy V.A., Hushchyna L.N., Kurbat M.N. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The article summarizes 5-year experience of innovation educational technology application in teaching students at the Grodno State Medical University. The advantages of current information technologies such as distant interactive subject competitions and teleconferences, on-line testing, educational forums, creation of electronic educationalmethodological complexes and development of integrated information educational medium on the platform of Moodle installed on the WEB-site of the University are described. The article emphasizes the role of the Laboratory of Practical Training in obtaining practical skills by future medical professionals as well. Key words: pedagogics, innovation technology, higher medical education. Адрес для корреспонденции:e- mail: snezh@grsmu.by 8 Поступила 13.09.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского образования УДК 378.4:001.89(476.6) ОРГАНИЗАЦИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ В УО” «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Снежицкий В.А., Зинчук В.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Представлена информация об организации научно-исследовательской работы и основных направлениях научной деятельности университета. В вузе сложились и активно развиваются 13 научно-педагогических школ по основным направлениям медицинской науки (из них 4 утверждены за последние пять лет), что обеспечивает высокий уровень преподавания в вузе, внедрение новейших медицинских знаний в практическое здравоохранение. Коллектив университета проводит научные исследования, которые направлены на создание новых технологий диагностики, лечения и реабилитации, активное использование результатов фундаментальных исследований в прикладной медицине, подготовке научных кадров высшей квалификации; на созданиt оптимальных условий, способствующих заинтересованности в профессиональном росте; на организацию и проведение научных конференций и семинаров; организацию и руководство студенческой наукой, научной издательской деятельностью; на развитие международного научного сотрудничества. Ключевые слова: наука,аспирантура, диссертация, кадры, научная школа. В Гродненском государственном медицинском университете работают высококвалифицированные специалисты, основное внимание которых сосредоточено на создании новых технологий диагностики, лечения и реабилитации и активном использовании результатов фундаментальных исследований в прикладной медицине (изобретательство и рационализаторство); на подготовке научных кадров высшей квалификации; создании оптимальных условий, способствующих заинтересованности в профессиональном росте; организации и проведении научных конференций и семинаров; организации и руководстве студенческой наукой, научной издательской деятельностью; на развитии международного научного сотрудничества. В 2012 году университет прошел аккредитацию в Государственном комитете по науке и технологиям Республики Беларусь и Национальной академии наук Беларуси в качестве научной организации (свидетельство № 10 от 06.03.2012). C целью совершенствования организации и координации проведения научных исследований, научно-технической и инновационной деятельности создана научно-исследовательская часть. Основными направлениями научной деятельности университета являются: · Разработка способов диагностики и лечения инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и другой патологии сердечно-сосудистой системы. · Современные методы диагностики, хирургической коррекции наиболее распространенных заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы; последствия холестаза для взрослого и развивающегося организма. · Разработка новых технологий металлокостнопластического, реконструктивного остеосинтеза и однополюсного эндопротеза тазобедренного сустава с хондропротекторными свойствами в лечении пациентов с переломами шейки бедра. · Разработка методов диагностики и коррекции плацентарной недостаточности. · Разработка способов ранней диагностики лечения и реабилитации соматической патологии у детей в современных экологических условиях. · Разработка инновационных технологий в диагностике и лечении поражений печени инфекционной и неинфекционной этиологии. · Современные подходы в диагностике, терапии и реабилитации психических и поведенческих расстройств. · Разработка современных методов диагностики, ле- чения и реабилитации сосудистых и демиелинизирующих заболеваний нервной системы. · Оценка состояния здоровья населения на основе данных социально-гигиенического мониторинга и разработка профилактических мероприятий по его укреплению. · Алкоголизм и наркомания: эпидемиология, патогенез, профилактика и лечение. · Разработка инновационных импортозамещающих лекарственных средств метаболической направленности. · Системные механизмы транспорта кислорода кровью и коррекция гипоксических состояний. · Создание и внедрение современных технологий медицинского образования и организации здравоохранения. Выполняются различные научно-исследовательские проекты за счет средств Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований; Государственной программы научных исследований «Медицина и Фармация»; программы «Инфекционные и микробиологические нанотехнологии», программы «Новые технологии диагностики и лечения (подпрограмма «Сосуды и сердце»)», программы «Медицинская техника», программы «Фармацевтические субстанции и лекарственные средства» (подпрограмма «Аминокислоты»); 2-х отраслевых научно-технических программ «Здоровье женщины и ребенка – благополучие семьи и государства» и «Здоровье и окружающая среда»; программы «Медицинская экспертиза и реабилитация»; научноисследовательские работы, направленные на совершенствование деятельности учреждений Министерства здравоохранения Республики Беларусь, обеспечение выполнения научных договоров с Казахстаном и Российской Федерацией. Сотрудники университета ведут активный поиск дополнительного финансирования на научные исследования и подают заявки на получение грантов. Объем финансирования на научные исследования и разработки за последние 5 лет возрос в 4,6 раза и составил в 2013 году 2,6 млрд. рублей. Для развития материально-технической базы науки, научно-технической и инновационной деятельности приобретается оборудование из различных источников финансирования, позволяющее производить научные исследования на совремннном научном уровне. В частности, последние годы приобретен «Комплект оборудования для проведения ПЦР-исследований (полимеразной цепной реакции) в режиме реального времени (RealTime)». Данный комплекс оборудования позволяет 9 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского образования выделять ДНК/РНК из различных типов образцов, включая жидкости и ткани, а также проводить исследования по двум направлениям: качественный ПЦР-анализ (выявление возбудителей широкого спектра инфекционных заболеваний, одновременное определение нескольких возбудителей в клиническом материале, генотипирование микроорганизмов) и количественный ПЦР-анализ (определение вирусной нагрузки, оценка уровня экспрессии генов). Для модернизации морфологических исследований приобретен электронный микроскоп и ультрамикротом фирмы «Leica», специальный стол для установки ультрамикротома, позволяющий элиминировать вибрацию, и нож алмазный многоразового использования. За последние 5 лет сотрудниками университета в разных научных изданиях, опубликованы 9023 работы среди которых 57 монографий, 56 учебников (учебных пособий) с грифом МО РБ и 5204 публикации в сборниках научных статей, статьи в журналах РБ 1471, статей в зарубежных журналах - 249. Издано 64 тематических сборников научных трудов. В 2012 году был отдельно создан сайт “Журнал Гродненского государственного медицинского университета”. За период с 2009 по 2013 года было утверждено в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь 70 инструкций по применению. Сотрудниками университета были организованы и проведены 90 научных конференций, из них 40 – с международным участием. Существенную помощь в проведении научно-исследовательской работы нашего вуза оказывает библиотека. По итогам первого Всероссийского Конкурса сайтов медицинских библиотек “ТорMed-2012” сайт библиотеки ГрГМУ стал победителем. Последние годы подготовка кадров высшей квалификации осуществлялась в условиях существенно изменившейся нормативной базы. Подготовка научных кадров в университете проводится в форме послевузовского образования I и II ступени в соответствии с Кодексом об образовании РБ. В настоящее время открыта аспирантура по 31 специальности и докторантура по 8. Следует отметить, что после 50-летия университета было открыто ряд новых специальностей для получения послевузовского образования: I ступени по специальностям 14.01.10 – кожные и венерические болезни, 14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика и для получения послевузовског о образования II ступени по специальностям 14.01.08 – педиатрия, 14.01.09 – инфекционные болезни, 14.03.03 – патологическая физиология, 14.01.11 – нервные болезни, 14.01.27 – наркология. В настоящее время в университете на I ступени послевузовского образования обучается 58 человек, на II ступени – 9. Следует подчеркнуть, что ряд аспирантов проводят предварительную экспертизу диссертации до окончания обучения, досрочно защищают диссертации. Также активно используется возможность выполнения диссертационных исследований через соискательство. Надо подчеркнуть, что университет активно сотрудничает также с клиниками города, помогает повышать научную квалификацию контингенту врачей, который проявляет интерес к науке. В университете работают 3 Совета по защите докторских диссертаций и кандидатских диссертаций. В этих Советах аспирантами и соискателями из разных регионов Беларуси, в том числе и нашего вуза, защищены 41 докторская и кандидатская диссертации. В целом, за период с 2009 г. по 2013 г. сотрудниками университета защищено 70 диссертаций, из них докторских – 11. ВАК РБ присвоил ученое звания профессора 9 сотрудникам, 10 ученое звание доцента – 43. С 2010 года начато обучение в магистратуре, по окончании которой присваивается степень магистра медицинских наук. В 2013 году было выполнено и успешно защищено 5 магистерских диссертаций. В университете традиционно ведется активная изобретательская и рационализаторская деятельность. За последние 5 лет сотрудники университета подали в Национальный центр интеллектуальной собственности Республики Беларусь 168 заявок на изобретения, 36 заявок на полезные модели, 2 заявки на регистрацию товарных знаков и 2 заявки на регистрацию компьютерных программ. Получено 126 патентов на изобретения, 39 патентов на полезные модели, 2 свидетельства на товарные знаки и 2 свидетельства на компьютерные программы. Также получено 121 решение о выдаче патентов на изобретения, 37 решений о выдаче патентов на полезные модели, 2 решения о регистрации товарных знаков и 2 решения о регистрации компьютерных программ. Сотрудниками университета было подано 873 рацпредложения, из них в патентный отдел университета – 121, в лечебные учреждения города – 752. В университете работает около 190 молодых ученых, около 20 % имеют степени кандидатов наук, ряд является магистрами медицинских и биологических наук. Они активно включаются в научно-исследовательскую работу, планируют и выполняют научные исследования на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Процент остепененности молодых ученых ежегодно растет за счет защиты кандидатских и докторских диссертационных работ. Молодые ученые в авторстве и соавторстве внедряют результаты научно-исследовательской деятельности в практическое здравоохранение, научную и учебную деятельность. Последние годы активизировал работу Совет молодых ученых (председатель - к.м.н. Пелеса Е.С.). Стали традиционно проводиться секции молодых ученых в рамках различных конференциях. С 2012 года учреждена премия им. Д.А. Маслакова для поощрения наиболее активных молодых исследователей до 30 лет не остепененных и до 35 со степенью. Ежегодно молодые исследователи поощряются стипендиями Президента РБ. Молодые ученые напрямую участвуют в реализации финансируемых программ: государственных научно-технических, отраслевых научно-технических, ГКПНИ «Современные технологии в медицине», а также финансируемых научных программ за счет средств университета. Они являются их непосредственными участниками, а также ответственными исполнителями. Ряд научных тем и финансируемых программ Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований выполнялись под руководством молодых ученых. Приказом Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь кандидатская диссертация Плавского Д. М., ассистента кафедры оториноларингологии, «Тимпанопластика с применением хрящевых пластин (клиникоэкспериментальное исследование)», научный руководитель – д.м.н, профессор Хоров О.Г., признана лучшей в 2012 году в номинации «медицинские и ветеринарные науки». Победителем Scopus Award Belarus 2013 в категории молодые ученые в области медицины стала Кузнецова В.Б., кандидат биологических наук, старший преподаватель кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии ГрГМУ. Среди номинантов также представитель нашего медицинского университета, ассистент кафедры патологической физиологии им. Д.А.Маслакова Ю.Е.Разводовский. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского В УО «Гродненский государственный медицинский университет» активно работает студенческие научное общество. Студенческие научные кружки функционируют на всех кафедрах университета. Ежегодно направляются работы на Республиканский смотр-конкурс лучших студенческих работ. Совет СНО активно участвовал в проведении научно-практической студенческой конференции молодых ученых и студентов Гродненского государственного медицинского университета. Уже традицией стало проведение ежегодных конференций, посвященных памяти профессоров университета. В 2010 году ТО «Студенческая анатомическая лаборатория» УО «ГрГМУ» решением Совета специального фонда Президента Республики Беларусь по социальной поддержке одаренных учащихся и студентов награждена Премией. В вузе сложились и активно развиваются 13 научнопедагогических школ по основным направлениям медицинской науки (из них 4 утверждены за последние пять лет), что обеспечивает высокий уровень преподавания студентам в вузе, внедрение новейших медицинских знаний в практическое здравоохранение. Ниже приведена краткая информация о них (более подробно - в отдельном издании). Биомедицинские исследования алкоголизма. Основоположник научной школы - Островский Юрий Михайлович (29.06.1925 – 31.12.1991), доктор медицинских наук, профессор, академик АН БССР, основатель кафедры биохимии ГГМИ (1958), отдела регуляции обмена веществ (1970) и Института биохимии АН БССР (1985). Руководитель научной школы в настоящее время - Зиматкин Сергей Михайлович, доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии ГрГМУ. В рамках научной школы подготовлены и защищены 2 докторские диссертации и 11 кандидатских. За период ее работы опубликовано 7 монографий, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 4. Изучение реактивности и резистентности у больных с хирургической патологией, повышение устойчивости организма применительно к операционной травме. Основоположник и руководитель научной школы (1978–2002 гг.) - Макшанов Иван Яковлевич (15.11.1924 – 01.01.2005), доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии (1967 – 1993), Doctor Honoris Causa УО «ГрГМУ». Руководитель научной школы с 2003 года и по настоящее время - Гарелик Петр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РБ, член-корреспондент АМН, Doctor Honoris Causa УО «ГрГМУ», заведующий кафедрой общей хирургии. В рамках научной школы подготовлены и защищены 7 докторских диссертаций и 17 кандидатских. За период ее работы опубликовано 13 монографий, 11 учебных пособий с грифом МО РБ, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 25. Инновационные технологии в диагностике и лечении поражений печени. Основоположник научной школы - Хочава Алексей Илларионович (17.02.1927 – 08.03.2012), доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней (1963-1978) Гродненского государственного медицинского университета. Продолжатель научной школы - Васильев Владимир Семенович, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе, первый проректор, заведующий кафедрой инфекционных болезней (1978-1990). Руководитель школы в настоящее время - Цыркунов Владимир Максимович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка- образования федрой инфекционных болезней с 1990 г. В рамках научной школы подготовлены и защищены 4 докторские диссертации и 23 кандидатские. За период ее работы опубликовано16 монографий, руководств, пособий, 22 инструкции по применению, авторских свидетельств на изобретения/ патентов – 17, издано 18 сборников трудов, тезисов конференций, симпозиумов, школ. Кардиология. Основоположник научной школы - Кулаго Георгий Викентьевич (1919 – 1990), доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней (1963-1986). Руководитель научной школы с 1986 года и по настоящее время - Лис Михаил Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней. В рамках научной школы подготовлены и защищены 3 докторские диссертации и 16 кандидатских. За период ее работы опубликовано 6 монографий, 3 сборника научных трудов, 700 журнальных статей и тезисов докладов, 6 учебных пособий с грифом МО РБ, получено 5 свидетельств на изобретения, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 3, подготовлено и внедрено в практику здравоохранения более 140 рационализаторских предложений. Клиническая аритмология. Руководитель научной школы - Снежицкий Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ректор Гродненского государственного медицинского университета, Член президиума правления Белорусского республиканского научного общества кардиологов, Член Европейского общества ассоциации ритма сердца, Член Экспертного Совета ВАК Республики Беларусь. В рамках научной школы подготовлена и защищена 1 докторская диссертация и 6 кандидатских. За период ее работы опубликовано 8 монографий, 6 учебных пособий, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 19, 2 инструкции по применению, опубликовано более 100 научных работ. Клиническая хирургия. Основоположник научной школы - Граков Борис Степанович (1973 – 1979), доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии. Руководитель научной школы в настоящее время - Батвинков Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-ой кафедрой хирургических болезней. В рамках научной школы подготовлены и защищены 6 докторских диссертаций и 16 кандидатских. За период ее работы опубликовано 5 монографий, 3 учебные пособия с грифом Мо РБ, авторских свидетельств на изобретения/патентов –23. Костно-пластическая хирургия. Основоположник научной школы - Болтрукевич Станислав Иванович (25.05.1940-29.11.2012), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ (1986-2010). Руководитель научной школы в настоящее время - Лашковский Владимир Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ. В рамках научной школы подготовлены и защищены 3 докторские диссертации и 9 кандидатских. За период ее работы опубликовано 5 монографий, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 40, 13 методических рекомендаций и инструкций по применению. Медицинская реабилитация. Основоположник научной школы - Томащик Евгений Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой немедикаментозной терапии Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 11 История медицины и медицинского образования (1990-1997), профессор кафедры немедикаментозной терапии и реабилитации (1997-2002). Руководитель научной школы в настоящее время - Пирогова Лариса Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой немедикаментозной терапии и реабилитации с 1997 г. В рамках научной школы подготовлены и защищены 4 докторские диссертации и 9 кандидатских. За период ее работы сотрудниками кафедры опубликовано 4 монографии, 6 учебных пособий с грифом МО РБ, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 9. Отология. Основоположник научной школы - Овсянников Михаил Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Гродненского государственного медицинского института (19641985). Продолжатель научной школы - Меланьин Владимир Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Гродненского государственного медицинского института (19861998). Руководитель научной школы с 1998 года по настоящее время - Хоров Олег Генрихович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Гродненского государственного медицинского университета (с 1998 года). В рамках научной школы подготовлены и защищены 4 докторские диссертации и 11 кандидатских. За период ее работы получено авторских свидетельств на изобретения/патентов – 10. Педиатрия. Основоположник научной школы - Шейбак Михаил Петрович (16.06.1931-30.04.2007), доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии лечебного факультета (1962-1985), заведующий кафедрой педиатрии педиатрического факультета (1985-1998). Руководитель научной школы в настоящее время - Парамонова Нэлла Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии лечебного факультета (1999-2004), заведующая 2-ой кафедрой детских болезней (2004 - по н/в). Руководитель научной школы в настоящее время - Максимович Николай Андреевич, доктор медицинских наук, доцент, заведующий 1-ой кафедрой детских болезней (2011 - по н/в). В рамках научной школы подготовлено и защищено 7 докторских диссертаций и 33 кандидатских. За период ее работы опубликовано 8 монографий, 10 учебных пособий с грифом МО РБ, 4 инструкции по применению, авторских свидетельств на изобретения/патентов -8. Репродуктивное здоровье. Основоположник научной школы - Ракуть Виталий Степанович, доктор медицинских наук, профессор (с 1967 года на протяжении 35 лет). Продолжатель научной школы - Егорова Татьяна Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой с 2002 г. по 2012 г. Руководитель научной школы в настоящее время - Гутикова Людмила Витольдовна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии. В рамках научной школы подготовлено и защищено 5 докторских диссертаций и 24 кандидатских. За период ее работы опубликовано более 1300 научных работ, 6 монографий, 6 сборников научных работ, 13 учебно-методических пособий, 18 инструкций по применению МЗ РБ, получены удостоверения на 65 рационализаторских предложений и 22 патента, 5 положительных решений на патенты. Проведено 12 конференций и 1 съезд. Системные механизмы транспорта кислорода. Основоположник научной школы - Борисюк Михаил Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Гродненского государственного медицинского университета. 12 Руководитель научной школы в настоящее время - Зинчук Виктор Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе Гродненского государственного медицинского университета. В рамках научной школы подготовлены и защищены 4 докторские диссертации, 26 кандидатских и 2 магистерские. За период ее работы опубликовано 7 монографий, 16 учебных пособий с грифом МО РБ, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 12. Фтизиатрия. Основоположник научной школы - Гельберг Самуил Иосифович, доктор медицинских наук, профессор (1898-1992). Руководители научной школы в настоящее время доктор медицинских наук, профессор Гельбер Илья Самуилович и Вольф Сергей Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии. В рамках научной школы подготовлены и защищены 6 докторских диссертаций, 24 кандидатских и 1 магистерская. За период ее работы опубликовано 9 монографий, 2 учебные пособия с грифом МО РБ, авторских свидетельств на изобретения/патентов – 11. Среди научных разработок последних лет, созданных в университете и имеющих прикладное значение, следует отметить следующие: создан алгоритм ранней диагностики нарушений слуха у новорожденных и детей раннего возраста, сформирован Республиканский реестр глухих и слабослышащих детей, определены показания и критерии отбора пациентов для слухоречевой реабилитации (профессор, д.м.н. Хоров О.Г.). Разрабатывается способ прогнозирования желудочковых нарушений ритма у больных хронической сердечной недостаточностью на основе анализа метаболитов триптофана: курсовое назначение L-триптофана приводит к снижению уровня общего холестерола и холестерола ЛПНП как при наличии, так и при отсутствии желудочковых нарушений ритма (профессор, д.м.н. Снежицкий В.А.). Разработана рецептура субстанции – «тауцин-20» для приготовления готовой лекарственной формы в капсулах и определен обязательный перечень экспериментальных патологий для ее испытаний, которые оказали выраженное цитопротекторное и корригирующее метаболизм эпителиальных тканей действие при холестатическом гепатозогепатите, гентамициновой нефропатии, парацетамоловой и циклофосфамидной иммунодепрессии (профессор, д.м.н. Бушма М.И.). Разработан новый метод аутотрансплантации мезенхимальных стволовых клеток для лечения хронического гепатита С и цирроза печени для снижения скорости прогрессирования патологического процесса в печени (профессор, д.м.н. Цыркунов В.М.). Разработан комплекс, предназначенный для функциональной диагностики различных видов патологии стоп на доклинических стадиях проявлений заболевания, что позволяет проводить эффективные профилактические мероприятия и обеспечивает наиболее эффективное решение профилактической и лечебной ортопедической коррекции (профессор, д.м.н. Болтрукевич С.И.). Внедрен детализированный алгоритм системы тромболитической терапии в модификации, позволяющей на основе многофакторного анализа признаков, ассоциированных с благоприятным исходом системы тромболитической терапии, повысить эффективность реперфузионной терапии ишемического инсульта в повседневной клинической практике. (д.м.н. С.Д.Кулеша и др.). Сотрудниками 1-ой кафедрой хирургических болезней создан новый перевязочный материал на основе бинта марлевого медицинского, содержащего наночастицы серебра или золота, обладающий выраженной антимикробной активностью в отношении как грамполо- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского жительных, так и грамотрицательных бактерий и кандид. Коллектив университета в начале своего второго 50летия активно проводит научные исследования, которые формируют достойный имидж вуза, вносит вклад в це- образования лом в развитие медицинской науки Беларуси, работает по достижению новых высот в науке и подготовке кадров для здравоохранения страны. ORGANIZATION OF RESEARCH WORK IN EDUCATIONAL ESTABLISHMENT “ G RODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY” Snezhitskiy V.A., Zinchuk V.V. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The article presents data about organization of research work and major areas of research at the Grodno State Medical University. 13 scientific-pedagogical schools (4 of them being established within the last 5 years) carrying out research in major fields of medicine have been developing successfully at the University. Their activities help to provide a high level of training of medical students as well as to implement up-to-date medical knowledge into practical healthcare. The staff of the University carries out research aimed at elaborating new methods of diagnostics, treatment and rehabilitation. The results of basic research are actively implemented into applied medicine as well as training of academic staff of higher qualification. The University creates favorable conditions for career advancement, organizing and holding of scientific conferences and seminars, organizing and supervision of students’ research and scientific publishing activities, development of international scientific cooperation. Key words: science, postgraduate doctoral course, dissertation, academic staff, scientific school. Адрес для корреспонденции:e-mail: zinchuk@grsmu.by Поступила 13.09.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 13 История медицины и медицинского образования УДК 378.193 ИНТЕРНАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ И МЕЖДУНАРОДНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ГРОДНЕНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Воробьев В.В. УО “Гродненский государственный медицинский университет”, Гродно, Беларусь В статье приведены сведения об интернационализации высшего образования и основных направлениях международной деятельности университета. Представлены данные о становлении и развитии факультета иностранных учащихся. Ключевые слова: высшее образование, интернационализация, международная деятельность университета, обучение иностранных граждан Общемировые тенденции глобализации и интернационализации, широко охватившие все области жизнедеятельности человека, особенно затронули систему высшего образования, тем самым потребовав возникновения качественно новых подходов к структуре и организации международной деятельности высших учебных заведений. Интернационализация высшего образования приобретает в последнее время все более реальный характер. В сфере высшего образования наблюдается теснейшее сближение проблем, тенденций, задач и целей, проявляющихся в различных национальных системах образования [1]. Среди наиболее существенных причин интернационализации высшего образования можно выделить следующие: - глобализация экономики и технологий, требования мирового и региональных рынков труда; - развитие интеграционных процессов в политической и социальной сферах; - рост международной открытости и развивающийся диалог национальных культур; - формирование международных стандартов качества; - новые информационные технологии, глобальные сети. Интернационализация высшего образования и, как следствие, выход на международный рынок образовательных услуг существенно актуализировали проблему развития международного сотрудничества университета. Международная деятельность нашего университета определяется его образовательной концепцией, построенной на принципах открытого, развивающего и инновационного обучения. Она направлена на активную интеграцию университета в мировое образовательное пространство, обеспечение его полноценного участия в международных программах, установление прямых контактов и взаимодействие с научно-исследовательскими и учебными заведениями зарубежных стран. Одной из основных целей международной деятельности является всесторонняя интеграция университета в качестве равноправного партнера в мировой рынок образовательных услуг и повышение авторитета вуза с учетом использования международного опыта. В конечном итоге, международная деятельность, реализуемая университетом, способствует решению основных задач поставленных перед вузом по подготовке высококвалифицированных специалистов, разработке приоритетных направлений науки, совершенствованию методов диагностики и лечения пациентов. Основными направлениями работы университета в области развития международной деятельности являются: · участие в международных образовательных программах; · обучение иностранных граждан; 14 · командирование за рубеж сотрудников университета и прием иностранных специалистов с целью обмена опытом в области медицинской науки, высшего медицинского образования и практического здравоохранения; · участие в международных обучающих семинарах в Республике Беларусь и за рубежом; · обмен учащимися с зарубежными вузами для прохождения ими различных форм стажировки; · подготовка, специализация, повышение квалификации профессорско-преподавательского состава университета. Гродненский государственный медицинский университет - активный участник международного образовательного и научного сотрудничества. Количество заключенных договоров о сотрудничестве неуклонно увеличивается. В 2005 году их было 5, в 2007 году – 9, в 2009 году – 15, в 2011 году – 24 договора. В течение последних трех лет список зарубежных университетов, с которыми наш университет установил академическое, образовательное и научное сотрудничество, пополнился еще 16 новыми партнерами. Университет успешно взаимодействует и сотрудничает с ведущими вузами России, Польши, Литвы, Латвии, Германии и других стран в области научно-исследовательской и учебной деятельности. Примерами многолетнего сотрудничества являются Институт Физиологии и Патологии Слуха (Варшава, Польша), Медицинская Академия (Вроцлав, Польша), Медицинская Академия (Познань, Польша), Рижский Университет им. Страдыня (Рига, Латвия), Государственное Учебно-Научное Учреждение Химический факультет Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова (Москва, Российская Федерация), Университет Турку (Финляндия), кафедра неврологии университета Эрлангена-Нюрнберга им. Фридриха-Александра в Эрлангене (Германия), факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова (Москва, Российская Федерация), Российский государственный университет им. Иммануила Канта (Калининград, Российская Федерация), факультет фармацевтической биотехнологии университета прикладных наук ( г. Биберах, Германия) и др. В настоящее время заключено и действуют 37 договоров о сотрудничестве с зарубежными партнерами университетами, медицинскими колледжами, институтами, факультетами, научно-исследовательскими центрами, международными организациями (таблица 1). Задачи международной деятельности определяются требованиями, предъявляемыми к высшей школе на современном этапе, с учетом проводящейся реформы высшего образования. Она ориентирована на ускорение обмена знаниями и технологиями, развитие новаторских Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского образования ному образовательному проекту являются Российский физико-технический университет им. Д.И. Менделеева (Москва, координатор), Технический Дата заключения университет Брауншвейга (Германия), договора 15.06.2001 Университет Яна Евангелиста, Устье 21.01.2003 над Лабом (Чехия), Литовский сельско16.04.2003 хозяйственный университет, Московский государственный университет им. 3.11.2003 М.В. Ломоносова (каф. микробиологии 28.06.2005 биологического факультета), Новоси29.05.2006 бирский государственный университет, 27.11.2006 4.12.2006 Казанский государственный технологи11.12.2007 ческий университет, Институт молеку06.10.2008 лярной генетики РАН (г. Москва), Ин14.01.2008 20.02.2009 ститут микробиологии РАН им. Виног26.06.2009 радского (г. Москва), ООО “Научный и технический центр биотехнологии и 17.07.2009 сельского хозяйства” (пос. Шебекино, Белгородская обл.), ООО «Биотех» (г.Ли10.12.2009 10.02.2010 пецк). 16.02.2010 С ноября 2012 года университет во30.07.2010 15.11.2010 шел в международное объединение 30.11.2010 университетов Украины, Испании, Италии, Латвии, Швеции, России и Респуб01.12.2010 лики Беларусь по реализации второго 2.03.2011 проекта программы ТЕМПУС - «Безопасность человека (окружающая среда, 19.01.2011 качество продуктов питания, здравоох01.02.2011 ранение и общество) на территориях, 30.03.2011 загрязненных радиоактивными веще12.04. 2011 ствами» (530644-TEMPUS-1-2012-1-ESTEMPUS-JPCR). 23.09.2011 С 2010 года университет является 31.10.2011 членом Ассоциации Медицинского об01.11.2011 разования в Европе (AMEE). В 2013 году университет аккредитован в качестве эк16.11.2011 сперта в организации Global World 01.02.2012 Communicator (GWC). 01.03.2012 Интернационализацию образования 19.07.2012 невозможно представить еще без одной 12.03.2012 сферы международного сотрудниче05.12.2012 ства – экспорта образовательных услуг. 05.12.2012 Обучение иностранных граждан в Грод14.05 2013 ненском государственном медицинском университете (институте) было начато в 1992 году. Первыми иностранными студентами стали 15 граждан Пакистана и 1 Турции. В 1995 году открыт факультет иностранных студентов, который в 2003 году из-за уменьшения числа обучающихся преобразован в отделение иностранных студентов лечебного факультета. Далее, в 2007 году, вновь образован факультет иностранных учащихся, который объединил иностранных граждан являющихся студентами, а также обучающихся в клинической ординатуре, аспирантуре, на курсах русского языка, подготовительном отделении. В различные периоды развития факультета численность обучающихся иностранных граждан, изменялась от 16 студентов в 1992 году до 490 студентов в 2013 году. Наиболее значительный рост числа иностранных студентов наблюдается в последние годы (таблица 2). Образовательные услуги университета привлекательны и конкурентоспособны. ГрГМУ - многонациональный университет. Сегодня в числе студентов, клинических ординаторов, аспирантов более 500 граждан 26 государств Азии, Африки, Ближнего Востока, Европы и стран СНГ. Наиболее значительное количество студентов явля- Таблица 1 – Перечень договоров о сотрудничестве, заключенных университетом с зарубежными партнерами. № Страна 1 2 3 Польша Польша Польша 4 Польша Литва 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Польша Польша Финляндия Литва Польша Польша Польша Польша Кыргызская Республика 14 Российская Федерация 15 16 17 18 19 Латвия Польша Польша Польша Польша 20 Германия 21 Российская Федерация 22 Германия 25 Российская Федерация Российская Федерация Украина 26 Польша 27 Российская Федерация 28 Польша 23 24 31 Российская Федерация Российская Федерация Польша 32 33 Украина Молдова 34 35 36 37 Литва Литва Польша Украина 29 30 Название университета на русском Медицинская Академия, Вроцлав Медицинский университет, Белосток Школа Косметологии и Охраны здоровья, Белосток Еврорегиональный медицинский центр Исследований и Образования: Медицинский Университет Белосток, Гродненский Медицинский Университет, Медицинский факультет Вильнюсского университета Медицинский университет, Гданьск Медицинский колледж при Ягелонском университете, Краков Университет Турку Каунасский Медицинский Университет Фонд Помощи детям регионов добычи меди, Легница Университет Физического Образования, Варшава Институт Физиологии и Патологии Слуха, Варшава Медицинская Академия, Познань Кыргызская государственная медицинская академия, Бишкек Государственное Учебно-Научное Учреждение Химический факультет Московского Государственного Университета имени М.В.Ломоносова, Москва Рижский Университет им. Страдыня, Рига Эльблонгский Гуманитарно-Экономический Университет Институт туберкулеза и болезней легких в Варшаве Поморская медицинская академия в Щетине Люблинский Медицинский университет Кафедра неврологии университета Эрлангена-Нюрнберга им. Фридриха-Александра в Эрлангене Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова Факультет фармацевтической биотехнологии университета прикладных наук, г. Биберах Российский государственный университет имени Иммануила Канта (Калининград) Кировская государственная медицинская академия Институт геронтологии НАМН Украины Любушкская высшая школа общественного здоровья в Зеленой Горке ГОУ высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Государственный колледж компьютерных технологий и бизнес администрирования, Ломжа Смоленская государственная медицинская академия Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Государственная Высшая Школа им. Яна Павла Второго в Бялэй Подляске Ивано-Франковский национальный медицинский университет Университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану, Кишинёв Санаторий «Беларусь», Друскининкай Медицинский факультет Вильнюсского университета Медицинский университет, г. Лодзь Медицинский университет, г. Львов форм медицинского образования и науки на основе изучения зарубежного опыта. Важным источником такого опыта может стать реализация международных проектов и участие в и международных организациях и ассоциациях [2]. Задачи международной деятельности определяются требованиями, предъявляемыми к высшей школе на современном этапе, с учетом проводящейся реформы высшего образования. Она ориентирована на ускорение обмена знаниями и технологиями, развитие новаторских форм медицинского образования и науки на основе изучения зарубежного опыта. Важным источником такого опыта может стать реализация международных проектов и участие в и международных организациях и ассоциациях [2]. С октября 2010 года университет принимает участие в программе ТЕМПУС: «Реформа Высшего образования по биотехнологии: разработка и усовершенствование стандартов и учебных планов по подготовке бакалавров и магистров» (511426-TEMPUS-1-2010-RUTEMPUS-JPCR). Зарубежными партнерами вуза по дан- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 15 История медицины и медицинского образования Таблица 2 - Количество иностранных студентов, обучавшихся в университете Кол-во 1992 обучающихся иностранных 16 студентов 2002 2008 2009 2010 2011 2012 2013 170 270 250 280 300 430 490 ются гражданами Туркменистана, Нигерии, Индии, ШриЛанки, Пакистана, Таджикистана. Абсолютное большинство иностранных студентов проходят обучение по специальности «лечебное дело» и только 3 - по специальности «педиатрия», 1 - по специальности «медико-диагностическое дело». В университете создана эффективная система послевузовской подготовки иностранных граждан. Первый набор в клиническую ординатуру осуществлен в 1999 году. За этот период времени клиническую ординатуру окончили более 60 иностранных граждан. В настоящее время ежегодно обучаются по различным специальностям 20-25 клинических ординаторов. Важным фактором интернационализации высшего образования является язык, на котором ведется обучение. Возможность получения высшего профессионального образования на английском языке наиболее привлекательна для иностранных студентов. Гродненский государственный медицинский университет одним из первых в Республике Беларусь предоставляет образовательные услуги как на русском, так и на английском языках. С 2003 года иностранные студенты получили возможность обучения на английском языке. Вначале такой вид преподавания охватывал студентов первых трех курсов, но с 2009 года преподавание на английском языке осуществляется на всех шести курсах по 62 дисциплинам на 41 кафедре. Учебный процесс обеспечивают 128 преподавателей прошедших аттестацию по английскому языку. В текущем учебном году более 50 % иностранных студентов проходят обучение на английском языке. За весь период обучения иностранных граждан в университете выдано 520 дипломов, из них 19 с отличием. Дипломы получили граждане 31 страны (таблица 3). Выпускники факультета иностранных учащихся нашего университета успешно подтверждают свою квалификацию и работают в престижных клиниках Англии, Австралии, Индии, США, Сирии, Германии, Польши и других стран. Успешная работа факультета в значительной степени определяется грамотно выстроенной системой управления и кадровым составом деканата. Деканами факультета иностранных учащихся в различные годы были Хотим Е. Н. (1992-1998), Пирогова Л. А. (1998-2002), Богданович И. П. (2002-2007), Масловская А.А.(2007-2009), Плоцкий А.Р. (2009-2013),Стенько А.А. (с 2013 г). Значи- Таблица 3 – Количество иностранных граждан из различных стран, получивших дипломы Гродненского государственного медицинского университета Ангола – 1 Гана – 4 Египет – 4 Замбия – 1 Камерун – 3 Маврикий – 52 Мавритания – 1 Марокко – 2 Сомали – 2 Судан – 3 Тунис – 4 ЮАР – 1 Африка: 78 Азербайджан – 1 Армения – 2 Бангладеш – 2 Грузия – 6 Израиль – 2 Иордания – 9 Йемен – 3 Иран – 4 Индия – 71 Ливан – 47 Мальдивы – 1 Сирия – 153 Пакистан – 90 Палестина – 12 Шри-Ланка – 9 Турция - 6 Азия: 418 Германия – 2 Литва – 6 Польша – 25 Европа: 33 тельный вклад в развитие факультета внесли заместители декана Конкин Е.Б., Хоров О.Г., Чирко С.М., Кажина М.В ., Климович В.В., Шевчук Д.В., Довнар И.С., Сенько В.И. Дешко М.С. Мишонкова Н.А. Одной из целей международного сотрудничества является повышение квалификации профессорско-преподавательского состава и его участие в международных мероприятиях, семинарах и конференциях. Это направление международной деятельности вносит существенный вклад как в обеспечение качества образования, так и научной деятельности нашего вуза. В 2012 году, например, 114 специалистов университета находились в зарубежных командировках, в том числе 6 сотрудников прошли стажировки в зарубежных вузах, образовательных и исследовательских центрах. В системе международных связей не меньшее значение занимают и различные программы образовательных студенческих обменов, осуществляемые совместно с зарубежными партнерами. О масштабах этого направления международного сотрудничества говорят следующие цифры: за 2012 год в партнерские вузы и организации выехало более 60 студентов и аспирантов. Несомненно, активное международное сотрудничество, поиск новых возможностей развития отношений с зарубежными образовательными и научными центрами будет и далее оставаться одним из приоритетных направлений деятельности университета. Литература 1. Трегубова, Т.М. Функции международного сотрудничества профессиональных учебных заведений в едином образовательном пространстве / Т. М. Трегубова // Материалы международной научно-практической конференции. – Казань, 2009. – С. 207–211. 2. Жук А. И. Программа ТЕМПУС в Республике Беларусь: результаты и перспективы / А. И. Жук, Н. И. Листопад // Вышэйшая школа. – 2012. – №6. – С. 3-6. INTERNATIONALIZATION OF HIGHER EDUCATION AND INTERNATIONAL ACTIVITIES OF THE GRODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY VorobiovV.V. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The article gives the information about internationalization in higher education and about the main trends in international activities of the University. The data on the foundation and development оf the Medical Faculty of International Students are represented. Key words: higher education, internationalization international activities of the University, teaching international students. Адрес для корреспонденции: vorobiov@grsmu.by 16 Поступила 20.09.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского образования УДК 61:378.12 (476.6) (092) Супрон ПРЕДЫСТОРИЯ СОЗДАНИЯ ГРОДНЕНСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА И ЕГО ПЕРВЫЙ ДИРЕКТОР ДОЦЕНТ Л.Ф. СУПРОН (К 55-ЛЕТИЮ СО ДНЯ ОТКРЫТИЯ) Игнатович Ф.И. Гродненское научное общество историков медицины Исследованы причины недостатка врачей в западных областях, вошедших в состав Беларуси в 1939 г. Для их устранения в 1958 г. открыт в Гродно третий в республике медицинский институт. Основатель и первый директор Л.Ф. Супрон положил начало формированию его как образовательного, научного и культурного центра западного региона. Это позволило значительно увеличить численность врачей в Гродненской и Брестской областях и в целом по республике. Ключевые слова: Беларусь, Гродно, здравоохранение, врачебные кадры, медицинский институт, материальная база, профессорско-преподавательский состав. На современной территории Республики Беларусь созданы и действуют четыре государственных медицинских университета. Гродненский государственный медицинский институт (ГрГМИ, с 2000 г. – университет, ГрГМУ) стал третьим из них. О нем опубликована пока небольшая брошюра, посвященная его 25-летию [4]. В 1998 г. к 40-летнему юбилею издан сборник материалов, посвященных истории его развития [11]. В 2008 г. 50-летию посвящен специальный номер журнала, издаваемого ГрГМУ (№ 3). Был выпущен справочник о происходивших событиях и преподавателях [10]. В большинстве ранее опубликованных научных работ не уделено должного внимания его предыстории и роли основателя и первого директора доцента Л.Ф. Супрона. В связи с очередным 55-летним юбилеем нами проведено специальное исследование, посвященное этим важным вопросам. Началом отсчета истории ГрГМИ является 1958 г. Но его открытию предшествовал ряд значительных событий, которые являются предысторией, и их надо знать и помнить. Без этого не будет ясно, почему и как он возник, кем организован и для решения какой конкретной задачи. Как известно, зарождение высшего медицинского образования на современной территории Беларуси связано с открытием в 1776 г. проф. Ж.Э. Жилибером Гродненской медицинской академии (ГМА). Но она действовала недолго и подготовила несколько выпусков врачей и хирургов. В 1781 г. была переведена в Вильно, где преобразована в медицинский факультет университета. Но уникальный опыт ГМА сохранился и может быть использован в настоящем [5]. После воссоединения в 1939 г. Западной Беларуси с БССР и благодаря проведенным преобразованиям медицинское обеспечение населения значительно улучшилось, оно стало государственным, бесплатным и общедоступным. Во многом этому способствовало то, что сюда было направлено большое количество врачей из БССР и СССР. В результате к 1940 г. их численность увеличилась более чем в 2 раза (табл. 1). В годы немецко-фашистской оккупации (1941-1944) здравоохранению Гродненской области нанесен значительный урон. Созданные в 1939-1941 гг. медицинские учреждения были в основном уничтожены, имущество их разграблено, многие медицинские работники были призваны в армию или успели эвакуироваться в глубь СССР. После освобождения области на ее территории было выявлено и зарегистрировано всего 85 медицинских работников. Таблица 1– Обеспеченность населения врачами всех специальностей по областям (на конец года) Число врачей на 10000 человек населения Области 1940 г. 1950 г. 1955 г. 1960 г. 1965 г. Белорусская ССР 5,7 9,3 12,0 16,4 21,8 Брестская область 4,9 7,6 9,7 12,1 15,6 Витебская область 5,2 8,8 10,3 16,0 20,4 Гомельская область 5,0 8,2 10,2 13,1 17,4 Гродненская область 4,1 6,6 6,6 12,1 17,3 г. Минск 40,1 50,6 55,0 62,5 68,3 Минская область 4,4 7,0 6,9 11,0 15,6 Могилевская 4,4 7,9 10,1 13,7 17,8 область Примечание: показатели приведены по официальным данным [1, 7]. 1970 г. 25,8 19,0 24,6 20,2 21,9 68,2 18,7 20,7 В связи с восстановлением и дальнейшим развитием органов и учреждений здравоохранения потребность в медицинских кадрах, особенно во врачах, возрастала. После заключения 9 сентября 1944 г. белорусско-польского соглашения о возможности переселения из Брестской и Гродненской областей в Польшу стали выезжать лица польской национальности. В их числе были медицинские и фармацевтические работники. Например, в Гродно на выезд зарегистрировалось половина сотрудников первой городской, детской и инфекционной больниц. В 1945 г. при наличии 106 врачей прибыло в область еще 47, но убыло 59, из них в Польшу – 42. В результате стало не хватать узких специалистов, особенно в районах (табл. 2). Например, в Гродно остались только 3 хирурга, высоко квалифицированных – 1. По этой же причине в области закрылось 8 из 32 аптек [25]. Таблица 2 – Численность медицинских работников в Гродненской области в 1945 г. (по данным на 1 июня) Специальности Положено по штатам 415 72 315 345 675 Врачи Зубные врачи Фельдшера Акушерки Медицинские сестры Примечание: источник данных [25]. Имеется фактически 106 28 108 58 173 % 25,5 38,9 34,3 16,8 25,6 За первую послевоенную пятилетку в Гродненской области только удалось сохранить имеющуюся численность врачебных кадров и немного увеличить по сравнению с довоенным периодом (табл. 1). В 1946 г. число работающих врачей увеличилось до 188 [20]. Но, как и в целом по Беларуси, зарегистрированные должности не всегда были замещенными. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 17 История медицины и медицинского образования Решение кадровой проблемы только за счет помощи других республик СССР и восточных областей БССР, как это делалось в первые послевоенные годы, было невозможно. Имеющиеся в республике Минский (восстановлен в 1944 г.) и Витебский (восстановлен в 1946 г.) институты в связи с военными последствиями выпуск врачей увеличивали медленно. Врачей-стоматологов и провизоров вообще никто не готовил. 23 января в 1948 г. Гродненский облисполком и обком партии приняли совместное постановление № 7-50/3 «Об организации фармацевтического института в Гродно в 1958 г.». Планировалось выделить для него дом по ул. Замковой 9, а находившийся там строительный техникум перевести в Лиду. В доме № 6 по ул. Парижской коммуны намечалось поместить общежитие. Для профессорско-преподавательского состава предусматривалось выделить 5 квартир. Но мотивированного ответа на это ходатайство от Совета Министров (СМ) и ЦК Коммунистической партии Беларуси (ЦК КПБ) БССР пока выявить не удалось [13]. Не удалось из-за экономических трудностей значительно улучшить обеспечение республики врачебными кадрами и за годы второй пятилетки (1951-1955), что подтверждается данными таблицы 1. При общереспубликанском показателе 12,0 на 10000 населения в трех областях он был значительно ниже. Причем самой отстающей по-прежнему была Гродненская область, где этот показатель оставался на уровне 1950 г. – 6,6. Состоявшийся в 1947 г. областной съезд врачей обсудил состояние и пути дальнейшего развития здравоохранения. В ряде выступлений отмечена острая необходимость в увеличении численности медицинских кадров, повышении уровня их квалификации. В конце 1948 г. Гродненский обком КПБ провел совещание актива работников здравоохранения области, на котором обращено особое внимание участников на ряд имеющихся недостатков в медицинском и лекарственном обеспечении населения, идейно-политическом воспитании кадров [21]. Нельзя не отметить, что медицинская общественность Гродно и области неоднократно поднимала перед партийными и советскими органами вопрос о назревших проблемах и неудовлетворительном состоянии здравоохранения, включая обеспечение врачебными кадрами. Как видно из выступления заведующей горздравотделом Л.Д. Исаевой, на XI городской партийной конференции в 1956 г. в Гродно имелось всего 104 врача, хотя было зарегистрировано 172 должности. Большинство из них работало на 1,5-2 ставки. Врачи не желали ехать в Гродно или надолго не задерживались здесь из-за того, что их не обеспечивали жилплощадью [26]. ЦК КПБ и СМ БССР, несмотря на социально-экономические трудности послевоенных лет, постоянно уделяли внимание развитию здравоохранения. Учитывая сложившуюся неудовлетворительную обстановку, 30 мая 1957 г. на VIII сессии Верховного Совета БССР был заслушан вопрос «Об улучшении медицинского обслуживании населения». Как было отмечено, в СССР на 10000 населения уже приходилось 16 врачей. В то же время Белорусская, Казахская и Молдавская ССР имели самый низкий и одинаковый показатель обеспеченности населения врачами, который составлял всего 11,0 [8]. Проверка, проведенная СМ БССР в 1958 г., показала, «что учреждения здравоохранения республики все еще недостаточно укомплектованы врачебными кадрами» [15]. Наиболее неблагополучное положение, как отметила специальная комиссия, сложилось в западном регионе. В Брестской области из-за недостатка врачей коэффи18 циент совместительства составлял 1,43. Еще хуже обстояло дело в Гродненской области, где показатель совместительства составлял 1,6 в городах и 1,8 – в сельской местности [14]. Учитывая сложившуюся ситуацию, СМ БССР поручил министерству здравоохранения провести работу по изучению необходимости и возможности организации в республике еще одного медицинского института. Когда об этом стало известно, из областей начали поступать просьбы о принятии положительного решения. Наибольшую активность проявила Гродненская область. Не дожидаясь результатов, Гродненский обком КПБ и Гродненский облисполком 4 апреля 1958 г. направили обращение в ЦК КПБ и СМ БССР с предложением внести этот вопрос на рассмотрение. В нем сообщалось, что по штатным нормативам в области должно быть 1325 врачей, а имеется всего 640, из них только 21 врач из местного населения. Для размещения нового института в Гродно имеется возможность предоставить для учебной базы помещения общей полезной площадью 3800 квадратных метров, а также общежития для студентов на 430 мест. Профессорско-преподавательскому составу будут выделены квартиры. Министром здравоохранения И.А. Инсаровым 5 мая 1958 г. была представлена докладная записка в ЦК КПБ и СМ БССР на имя К.Т. Мазурова и Н.Е. Авхимовича. В ней отмечается, что в Беларуси имеется острый недостаток во врачебных кадрах, она занимает одно из последних мест среди других республик СССР. При наличии только двух медицинских институтов в Минске и Витебске этот разрыв, существующий многие годы, не будет ликвидирован. Коллегия министерства сочла необходимым обратиться к руководству республики с предложением об открытии третьего медицинского института с тем, чтобы увеличить ежегодный набор до 1100 студентов, вместо 800 в настоящее время. Признано целесообразным расположить его не в восточной (Гомель), а в западной части республики (Гродно), где более остро стоит этот вопрос. Изучением ситуации на месте было установлено, что в Гродно потребуется увеличить полезную площадь необходимых помещений до 6500 квадратных метров. 12 июня 1958 г. в ЦК КПБ и СМ БССР обратились с просьбой организовать в г. Гродно медицинский институт председатель облисполкома И. С. Кононович и секретарь обкома КПБ С.А. Пилотович. Они ходатайствовали о помощи в освобождении ряда помещений, которые ранее были обещаны для размещения института. В следующем постановлении от 11 июля 1958 г. они обещали дополнительно предоставить еще здание средней школы и выделить 10 квартир для профессорско-преподавательского состава. Такая настойчивость во многом обусловлена, как отмечалось выше, активностью медицинских работников. К этому приложил немало усилий отдел здравоохранения облисполкома, который возглавлял В.М. Гориенко [22]. При рассмотрении поступивших предложений ЦК КПБ и СМ БССР предпочли согласовать их с вышестоящими органами. Окончательно они были обсуждены и одобрены ЦК КПБ (протокол № 118 от 13 июня 1958 г.). После этого в ЦК КПСС направлено ходатайство о разрешении открыть в г. Гродно в 1958 г. третий медицинский институт с приемом 250 человек. На заседании Секретариата ЦК оно было рассмотрено и принято, что зафиксировано в протоколе № 74 от 31 июля 1958 г. Министерство здравоохранения СССР в приказе № 379 от 8 августа 1958 г. поддержало открытие ГрГМИ с приемом 250 сту- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского образования дентов и установило начало занявопросы. В 1948 г. ему было поручено тий с 15 октября. создать в Минске Республиканскую саПосле этого СМ БССР издал понитарно-химическую научно-исследостановление № 541 от 9 августа 1958 вательскую лабораторию, которую он г. «Об организации Гродненского успешно возглавлял до 1958 г. государственного медицинского СМ БССР и министерством здравоинститута» [19]. В нем для улучохранения перед Л.Ф. Супроном как шения медицинского обслуживапервым директором была поставлена ния населения республики надлетрудная и ответственная задача: за сравжит открыть его в 1958/1959 учебнительно короткий срок организовать ном году и принять для обучения ГрГМИ и создать в нем необходимые 250 человек. Гродненскому облисусловия для подготовки врачей, преполкому и обкому КПБ разрешено имущественно из коренного населения, передать для размещения инстичтобы увеличить их численность в затута здания: 1) технического учипадных областях. Гродненский обком лища (учебный, производственКПБ, считал это необходимым и по поный, административный корпусы литическим соображениям, чтобы не по ул. О. Кошевого, 4 и общежитие отставать от Польши, которая уже отпо ул. М. Горького); 2) вечерней крыла медицинскую академию в Бешколы рабочей молодежи (ул. К. лостоке [24]. Маркса, 1); 3) железнодорожного Прибыв в Гродно, доцент Л.Ф. Суптехникума (учебный корпус по ул. рон в первую очередь занялся кадраЭ. Ожешко 1 и общежитие по ул. ми, финансово-материальным обесЗамковой); 4) средней школы на печением и приемными экзаменами. Фото 1 - Л.Ф. Супрон (1910-1968). Колхозной площади (заканчиваетНа 1958-1959 учебный год предстояло Фотография 1957г. ся строительство). нанять на работу около 50 сотрудниМинистерство здравоохранеков, из них профессорско-преподавания БССР приказом № 75 от 14 августа 1958 г. назначило тельского состава – 26 и учебно-вспомогательного – 21. на должность директора создаваемого ГрГМИ кандида- В состав администрации, кроме директора, были принята медицинских наук, доцента Л.Ф. Супрона [24.11.1910, ты: Г.И. Кирилюк – декан, В.И. Гарусин – заместитель по Витебск – 1.11.1968, Ангарск]. Такое доверие к нему не административно-хозяйственной части, В.А. Серова – было случайным: это был известный в республике врач, главный бухгалтер. С их помощью, несмотря на малоорганизатор здравоохранения, педагог и ученый. Ми- численность и отсутствие связей, приходилось решать нистр здравоохранения И.А. Инсаров отзывался о нем вопросы по организации кафедр, обеспечении их помекак об энергичном и инициативном работнике, который щениями и оборудованием. сумеет оправдать доверие [6]. Особое внимание директору Л.Ф. Супрону пришлось Леонард Феликсович окончил в Витебске два инсти- уделить приемным экзаменам. По объявлению БЕЛТА и тута: в 1931 г. – ветеринарный и в 1938 г. – медицинский. местных газет [2, 3] к 30 августа 1958 г. поступили заявлеОсвоив эти специальности, он достиг значительных ус- ния от1244 абитуриентов, в том числе от 792 – из западпехов: в ветеринарном институте возглавлял кафедру фар- ных районов, 336 – из других районов и 116 – из-за предемакологии (1937-1939), в медицинском – заведовал кафед- лов республики. Из них 292 было со стажем, 57 – демобирой санитарной обороны (1939-1941). Хотя ему приходи- лизованных и 5 – участников войны. Выдержало экзамелось совмещать работу и учебу в двух институтах, но он ны всего 579 человек, принято в ГрГМИ на единственотдал предпочтение медицине. В 1940 г. он успешно ный лечебный факультет 250 студентов. Среди поступивзащитил кандидатскую диссертацию, в 1941 г. ему присвоено звание доцента. Когда началась война, его призвали в армию. С 1941 по 1944 г. он возглавлял Хабаровский эвакуационный госпиталь Дальневосточного фронта. После демобилизации бывший военврач Л.Ф. Супрон трудился с 1944 по 1958 г. в Минске доцентом кафедры военно-медицинской подготовки сначала в медицинском институте, затем в институте усовершенствования врачей (фото 1). В Беларуси он считался одним из ведущих специалистов в области гражданской обороны. В 1946-1947 гг. одновременно работал заместителем министра здравоохФото 2 - Первый учебный корпус института ранения БССР, курируя эти Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 19 История медицины и медицинского образования ших было 56 средних медицинских работников [17]. Национальный состав будущих врачей был таким: белорусы – 64 %, русские –18,6 %, поляки – 14,2 %, украинцы – 2 %, евреи – 1 % [18]. С большими трудностями дирекции института пришлось добиваться выделенных для него помещений. Облисполкомом принято решение № 531 от 20 августа 1958 г., которым горисполком был обязан освободить их в течение 10 дней. Но в установленное время удалось получить только помещения вечерней школы по ул. К. Маркса и средней школы на Колхозной площади, где заканчивалось строительство. Затруднения возникли с передачей и ремонтом других помещений, со снабжением строительными материалами. Здание технического училища на ул. О. Кошевого ремонту подлежало в течение года. С освобождением общежитий также были задержки (Фото 2, 4). Были проблемы с подбором профессорско-преподавательских кадров. Доцент Л.Ф. Супрон планировал к 1962 г. развернуть работу 40 кафедр и курсов, для которых могло понадобиться около 200 преподавателей. Для создания первых 10 кафедр удалось привлечь около 30 сотрудников, из них 5 доцентов-кандидатов наук и 2 кандидата наук. К началу второго семестра для открытия новых кафедр принято еще 3 кандидата наук. Это были в основном ученые из медицинских институтов Витебска, Минска, Ленинграда и других городов. К преподаванию привлекался также педагогический и медицинский персонал Гродно без ученой степени. Под руководством доцента Л.Ф. Супрона за два месяца напряженной работы ГрГМИ был подготовлен к началу работы. С большими трудностями удалось отремонтировать 8 учебных корпусов и общежитие, оборудовать кабинеты и лаборатории. Торжественное открытие нового медицинского вуза состоялось 15 октября 1958 г. С утра по звонку студенты собрались в просторных аудиториях. С первой лекцией по анатомии выступил член-корреспондент Академии наук БССР, профессор Минского медицинского института Д.М. Голуб. В тот же день состоялись также лекции по истории КПСС и неорганической химии. Вечером состоялось торжественное собрание. В празднично оформленном зале собрались студенты и преподаватели, представители властей и общественности. Его открыл вступительным словом директор Л.Ф. Супрон. Затем с приветствиями и поздравлениями выступили: от Гродненского обкома КПБ и облисполкома И.С. Кононович, от министерства здравоохранения СССР В.В. Ермаков, от министерства здравоохранения БССР И.А. Инсаров, от Академии медицинских наук З.К. Могилевчик и др. Присутствующие были ознакомлены с многочисленными поздравительными письмами и телеграммами. После этого состоялся большой праздничный концерт [2]. Как видно из отчетов, сохранившихся и выявленных в архивах, за первый учебный год дирекцией и профессорско-преподавательским составом успешно были выполнены учебный план и программа. На высоком научном уровне читались лекции по истории КПСС (М.В. Барсегян), анатомии (В.М. Левченко), биологии (В.С. Никитин) и др. Были созданы общественные организации, спортивное общество, художественная самодеятельность. Вначале в ГрГМИ из-за недостатка кадров не было ни 20 учебной, ни научной части. Во втором семестре для координации учебного процесса создано методическое бюро в составе Г.И. Кирилюка (председатель), А.Н. Габузова, М.В. Барсегян, Ю.М. Островского и В.С. Никитина. Начала также действовать проблемно-методическая комиссия в составе А.Н. Габузова (председатель), С.И. Гельберга, Н.И. Аринчина, М.М. Мажуля, и А.И. Ювченко [16], (фото 3). Большое внимание уделял Леонард Феликсович развитию в институте научных исследований. 24 ноября 1958 г. на заседании Ученого Совета утверждена тематика докладов для заслушивания на первой научной конференции. Она состоялась 7-8 февраля 1959 г. и названа научной сессией; был издан сборник доложенных работ [9]. В дальнейшем стало традицией такие сессии проводить ежегодно (1960, 1961, 1962). К участию в них привлекались все сотрудники кафедр. Для помощи им в 1961 г. создана первая в медицинских институтах республики Центральная научно-исследовательская лаборатория. Для нее построено специальное здание рядом с виварием. Фото 3 - Заседание дирекции. Фото 1960 г. Среди принятых в институт в 1959-1960 учебном году насчитывалось уже 200 производственников, в их числе стало больше средних медицинских работников. Число кафедр увеличилось до 12, на них работало 44 преподавателя, в том числе 3 доктора наук и 13 доцентов и кандидатов наук. Расширена материальная база, этому способствовало строительство в 1960 г. нового учебного корпуса. Кафедра нормальной физиологии (зав. Н.И. Аринчин) пополнилась таким уникальным прибором, как электротензионгитонометр. Современным оборудованием были также оснащены кафедры физики (М.М. Мажуль), биохимии (Ю.М. Островский), микробиологии (С.И. Гельберг) и нормальной анатомии (А.Н. Габузов). В следующем учебном году готовилось к открытию еще 8 новых кафедр [12]. К 1962 г. доцент Л.Ф. Супрон смог при поддержке профессорско-преподавательского состава создать на должной высоте учебную базу для преподавания теоретических предметов. Увеличилась численность административно-хозяйственного персонала. В институте уже работало 9 профессоров-докторов, 17 доцентов-кандидатов наук и 26 кандидатов наук. Это позволило открыть новые кафедры, клиники и лаборатории. Однако возникло ряд проблем при создании клинических кафедр. При организации ГрГМИ не было обращено должного внимания на недостаток в Гродно больниц и поликлиник. Л.Ф. Супрон, став его директором, с самого начала неоднократно поднимал этот вопрос перед властя- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. История медицины и медицинского образования совета народных депутатов. За успехи в профессиональной и общественной деятельности неоднократно поощрялся. Как участник войны награжден медалями «За победу над Германией»(1945) и «За доблестный труд в Великую Отечественную войну» (1946). За достигнутые успехи в развитии здравоохранения и подготовке медицинских кадров награжден Почетной грамотой Верховного Совета БССР (1960) и орденом Трудового Красного знамени (1961). Благодаря Леонарду Феликсовичу и возглавляемому им коллективу, несмотря на трудности, были заложены основы начального этапа становления ГрГМИ. Работать ему приходилось напряженно и настойчиво. Не обходилось и без критических выступлений, особенно когда создание учебной и клинической базы отставало от потребностей педагогического процесса. В тогдашФото 4 - Административный корпус. Встреча с польской делегацией них административно-бюрократических условиях на этой почве ему не удавалось избегать конфликтов с местными властями. ми республики и области. За послевоенные годы в гороНесмотря на это, доцент Л.Ф. Супрон продолжал де построена лишь одна детская больница (1961), только выполнять стоящие перед ним задачи. В должности диее можно было называть клинической. На совещании в ректора он смог продержаться почти 4 года, затем увообкоме КПБ 7 сентября 1962 г. пришлось обсуждать воп- лился по личной просьбе. 16 ноября 1962 г. он передал рос о создавшемся положении. В городе имелось всего 8 руководство ГрГМИ кандидату медицинских наук, доценмаломощных больниц на 1025 коек. Поэтому для разме- ту Д.А. Маслакову, который руководил им до 1998 г. Расщения клинических кафедр и проведения занятий с тру- ширилась материальная база, открылись новые факульдом находилось 1-2 комнаты. В связи с этим возникла теты, улучшилась подготовка кадров. Все это способствонеобходимость временного перевода студентов 5-6 кур- вало росту численности врачей, развитию медицинской сов в Могилев или Гомель. За это высказались и заведу- науки и здравоохранения в западных областях Республиющие кафедрами: С.С. Гробштейн, Г.Я. Либерзон, С.М. ки Беларусь. В этом немалая заслуга основателя и первоЛуценко, М.В. Могилев, Н.И. Шварц и Б.И. Клепацкий го директора института. [23]. В 1962 г. доцент Л.Ф. Супрон переведен в Минск на Однако эти трудности были признаны временными, педагогическую работу в институт усовершенствования и существенной помощи институту не было оказано. Ле- врачей. Затем министерство здравоохранения СССР наонарду Феликсовичу пришлось преодолевать их в сотруд- значило его в 1967 г. директором филиала № 5 Института ничестве с отделом здравоохранения облисполкома, глав- биофизики в Ангарске (РСФСР). Он был создан в 1964 г. и ными врачами больниц. Во многом благодаря его на- находился в стадии становления. Леонард Феликсович, стойчивости была расширена областная больница (1960), став третьим директором, за короткое время преобразопостроен родильный дом (1962). Только в 1963 г. было вал его в организованное и работоспособное подразденачато, наконец, строительство комплекса новых и со- ление. Здесь им готовилась к защите докторская диссервременных зданий для областной клинической больни- тация по профилактике и лечению лучевой болезни. К цы. сожалению, он вскоре заболел и умер. Похоронен в МинНаряду с административной деятельностью Л.Ф. Суп- ске. рон в 1960 г. организовал и возглавил кафедру патологиПамять о Леонарде Феликсовиче Супроне, как осноческой физиологии. Как в Минске, так и в Гродно выпол- вателе и первом директоре ГрГМИ, увековечена в проняемые им научные работы в основном были посвяще- фессорской галерее. Ему посвящен ряд публикаций [27]. ны вопросам санитарно-химической защиты населения Его портрет и личные вещи хранятся в музее истории в чрезвычайных ситуациях. Он был прекрасным экспе- ГрГМУ риментатором не только при проведении научных исЛитература следований. Его лекции также сопровождались опыта1.Белорусская ССР за 50 лет. Статистический сборник / ред. ми. Всего им выполнено свыше 40 научных работ, опуб- Г. Последович. – Минск: Беларусь, 1968. – С. 242-243. ликованных как в открытой, так и закрытой печати. В их 2. БЕЛТА. В Гродненском медицинском институте начались числе учебник «Медицинское обеспечение населения в занятия // Советская Белоруссия. – 1958. – 16 октября. – С. 4. условиях применения средств массового поражения» 3. БЕЛТА. Новый медицинский институт в республике // Грод(1959, соавт. Ф.П. Зверев). По этой теме им велись на ка- ненская правда. – 1958. – 10 августа. – С. 1. федре научные исследования для завершения докторс4. Гродненский государственный медицинский институт / подг. кой диссертации. матер. Д.А. Маслаков [и др.]. – Минск: Полымя. – 1983. – 32 с. Важное значение придавал директор Л.Ф. Супрон 5. Игнатович, Ф.И. Ж.Э. Жилибер и Гродненская медицинсобщественно-политической и воспитательной работе, кая академия / Ф.И. Игнатович // Журнал Гродненского государпричем не только в коллективе института, но и в Гродно ственного медицинского университета. – 2011. – № 2. – С. 85-90. и области. Он пользовался авторитетом среди населения 6. Инсаров, И.А. К истории организации медицинского инкак член Гродненского горкома КПБ, ревизионной ко- ститута в г. Гродно / И.А. Инсаров // Здравоохранение Белорусмиссии обкома КПБ, депутат городского и областного сии. – 1968. – № 9. – С. 5-7. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 21 История медицины и медицинского образования 7. Народное хозяйство Белорусской ССР в 1970 году. Статистический сборник / рук. и ред. Д.Л. Черванев [и др.]. – Минск: Статистика, 1971. – С. 394. 8. Пятая сессия Верховного Совета Белорусской ССР четвертого созыва. Стенографический отчет. Минск, 1957. – С. 25926 5. 9. Сборник работ 1-й научной сессии. – Гродно, 1959. – 118 с. 10. Гарелик П.В. 50 лет Гродненскому государственному медицинскому университету : события и биографии // П.В. Гарелик, е.м. тищенко. – Гродно : ГрГМУ, 2008. – 544 с. 11. 40 лет Гродненскому государственному медицинскому институту (1958-1998). Сб. матер. / гл. ред. П.В. Гарелик, отв. ред. Е.М. Тищенко. – Гродно: ГрГМИ, 1998. – 158 с. 12. Супрон, Л.Ф. В молодом институте / Л.Ф. Супрон // Гродненская правда. – 1960. – 1 мая. – С. 2. 13. Государственный архив Гродненской области. – Ф. 828. – Оп. 1. – Д. 6. – Л. 1. 14. Там же. – Д. 62. – Л. 88. 15. Там же. – Д. 68. – Л. 197. 16. Там же. – Ф. 2720. – Оп. 1. – Д. 2. – Л. 25-39. 17. Там же. – Л 11. 18. Там же. – Оп. 3. – Д. 8. – Л. 61. 19. Там же. – Ф. 1171. – Оп. 2. – Д. 1096. – Л. 83. 20. Государственный архив общественных объединений Гродненской области. – Ф. 1. – Оп. 1. – Д. 58. – Л. 88. 21. Там же. – Д. 171. – 159 л. 22. Там же. – Д. 793. – Л. 157. 23. Там же. – Л. 161-165. 24. Там же. – Л. 193. 25. Там же. – Д. 1772. – Л 1. 26. Там же. – Ф. 2. – Оп. 15. – Д. 3. – Л. 108. 27. Супрон Л.Ф (1910-1968) – первый ректор (1958-1962). Библиогр. спиок лит-ры к 100-летию со дня рождения / сост. Т.Б. Журавлева [Электронный ресурс]. – Гродно, 2010. – Режим доступа: http: //yandex.ru/clck/jsreadr. – Дата доступа: 16.09.2013. HISTORY OF FOUNDATION OF GRODNO MEDICAL INSTITUTE AND ITS FIRST DIRECTOR ASSOCIATE PROFESSOR L.F. SUPRON TO THE 55 TH ANNIVERSARY FROM THE DATE OF OPENING DEDICATED Ignatovich F.I. Grodno Scientific Society of Histor ians of Medicine, Grodno, Belarus The reasons for lack of doctors in western areas which became part of Belarus in 1939 were investigated. To solve the problem the third medical institute was opened in Grodno in 1958. The founder and first director L.F. Supron started its formation as educational, scientific and cultural center of the Western Region. It allowed to increase considerably the number of doctors in Grodno and Brest regions as well as in the whole Republic. Key words: Belarus, Grodno, health service, medical professionals, medical institute, material resources, academic staff. Адрес для корреспонденции: e-mail: fignatow@mail.ru 22 Поступила 13.09.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Обзоры УДК 612.018.2 ГРЕЛИН: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ Никонова Л.В., Давыдчик Э.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь В статье описан механизм действия гормона голода - грелина. Отражены аспекты воздействия грелина на углеводный обмен, систему пищеварения, миокард, иммунную систему, а также участие гормона в поддержании беременности. Ключевые слова: грелин, углеводный обмен, ожирение, инсулинорезистентность, иммунная система. В последнее время имеется тенденция роста патологии эндокринной системы, что связано с неблагоприятной экологической обстановкой, большим количеством поводов для стрессовых ситуаций, воспалительными, инфекционными процессами, приводящими к снижению иммунологической защиты организма. В настоящее время отчётливо прослеживается взаимосвязь эндокринологии с гинекологией, кардиологией, неврологией и другими разделами медицины. Причиной является то, что в патогенезе многих заболеваний немаловажная роль отводится гормональному дисбалансу. В нормальном состоянии существует гомеостаз между активностью эндокринных желез, состоянием нервной системы и ответом тканей-мишеней. Любое нарушение в каждом из этих звеньев быстро приводит к отклонениям от нормы. Избыточная или недостаточная продукция гормонов служит причиной различных заболеваний, сопровождающихся глубокими химическими изменениями в организме. В настоящее время в литературе появляется всё больше данных о гормоне голода грелине. История открытия грелина началась в 1999 году. Доктор М. Kojima и соавт. из Национального центра сердечно-сосудистых исследований в Осаке (Япония) изучали рецептор к соматотропин-рилизинг фактору (growth hormone secretagogue receptor, GHS-р) и его влияние на гормон роста. В процессе этих исследований ученые обнаружили новый пептид, состоящий из 28 аминокислотных остатков, способный взаимодействовать с GHSр, тем самым повышая секрецию соматотропина. Этот гормон был назван грелин (от ghre - расти). Оказалось, что грелин синтезируется не только эндокринными клетками желудка, но и клетками гипоталамуса и почек. Прогормон грелина продуцируется в основном P/D1-клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка. Грелин существует в гормонально неактивной (чистый пептид) и активной (октаноил-грелин) форме. Учёные предполагают, что на аппетит и объём съедаемой пищи влияют обе формы грелина, но это предположение требует дальнейших подтверждений[12]. Для участия в физиологических процессах необходимо взаимодействие грелина с рецепторами органов мишеней. Рецепторы грелина были обнаружены значительно раньше, чем сам гормон. В медицине эти рецепторы имеют ещё одно название - секреторные рецепторы гормона роста. Известно, что они расположены в головном мозге, гипоталамусе, гипофизе, эндотелии сосудов гладкой мускулатуры, в желудке, кишечнике, почках, костях, плаценте, тестикулах, кардиоваскулярных тканях. Также их очень много в пищеводе, в поджелудочной железе, в жировой ткани. Рецепторы грелина экспрессируются нейронами в дугообразном и вентромедиальном ядре гипоталамуса[10]. Грелин связывется со специфическим рецептором клеточных мембран, относящимся к трансмембранным С-протеинсвязанным рецепторам. Связываясь с рецепторами, грелин ведет к активации протеинкиназы С с последующим высвобождением кальция из внутриклеточного депо и способствует торможению калиевых каналов. Обычно активация грелина происходит за счет действия фермента грелин-О-ацилтрансферазы (ghrelin O-acyltransferase (GOAT)), который способствует присоединению восьмиуглеродной карбоновой кислоты к одному из сериновых фрагментов гормона и образованию его ацилированной формы. Без фермента GOAT грелин не может вызывать чувство голода [8,5]. Биологическая роль грелина в полном объёме до настоящего времени не изучена, но известно, что он активно влияет на функцию системы пищеварения, стимулирует секрецию гормона роста, тем самым улучшает процессы регенерации, улучшает деятельность миокарда и обладает целым рядом эндокринных функций. Исследования последних лет продемонстрировали значение грелина в регуляции энергетического баланса и веса организма, регуляции углеводного обмена. Полагают, что он является одним из факторов, определяющих пищевое поведение. Грелин регулирует энергетический баланс в основном через гипоталамус при участии нейропептида У и эндоканнабиноид - системы ( ЭКС). ЭКС является ведущей орексигенной системой организма, которая имеет непосредственное отношение к регуляции приёма пищи и энергетического баланса. Рецепторы ЭКС локализуются преимущественно в гипоталамусе. Повышение тонуса ЭКС при голоде ассоциируется с увеличением концентрации грелина в крови. Блокада ЭКС уменьшает эффекты агонистов грелина. Было выявлено, что подкожная или внутрицеребральная аппликация грелина у крыс приводила к увеличению количества принимаемой пищи и повышению веса. Физиологическое значение имеет и способность грелина ускорять желудочную эвакуацию. Уровни циркулирующего грелина имеют обратную связь с положительным энергетическим балансом, показателем массы тела, содержанием жировой ткани в организме, размером адипоцитов и уровнем лептина. В ходе исследований выявлено, что у пациентов, страдающих анорексией, уровень грелина высокий в отличие от пациентов с ожирением, у которых содержание этого гормона значительно ниже. Основным фактором, стимулирующим секрецию данного гормона, является дефицит энергетических субстанций [1,2]. Между индексом массы тела ( ИМТ) и уровнем грелина в крови имеется строгая обратная коррелятивная связь. Снижение веса тела при похудании сопровождается ростом секреции грелина, последующее повышение веса - снижением уровня гормона в крови. В этой связи дискутируется возможность применения грелина с целью лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа (СД). Уровень грелина повышается перед приёмом Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 23 Обзоры пищи и снижается на 1-2 часа после еды, что сопровождается чувством сытости. По-видимому, стимуляция секреции грелина вызвана центральными влияниями, а его торможение - постпрандиальными воздействиями из желудка [3,4]. Примечательно и то, что у людей с ожирением, в отличие от лиц с нормальным весом, уровень грелина после еды не снижается. Возможно, в этом заключается причина того, что у больных с ожирением не возникает постпрандиального чувства сытости и они соответственно употребляют повышенное количество пищи. Предполагается, что колебания в уровнях циркулирующего грелина отражают физиологическую адаптацию к измененим в энергетическом балансе. Исследования 2002 года, опубликованные в журнале “New England Journal of Medicine”, показывают, что полный желудок угнетает грелин; пища, насыщенная пищевыми волокнами (фрукты, овощи), может уменьшать уровень грелина после ее принятия [6,7]. Весьма перспективны данные о влиянии грелина на регуляцию углеводного обмена. Внутривенное введение грелина вызывает повышение содержания в крови глюкозы и инсулина, и в то же время уменьшает индуцированную глюкозой секрецию инсулина. Содержание грелина в крови обратно коррелирует с уровнем инсулинемии. При введении инсулина в условиях гликемии концентрация грелина в крови снижается. Совокупность этих данных указывает на реципрокную связь этих двух гормонов [9]. Грелин повышает секрецию инсулина как за счёт непосредственного действия на инсулинпродуцирующие клетки, так и путём стимуляции вагусных холинергических путей. Надо полагать, что один из путей грелина стимулировать накопление энергетических субстанций определяется его действием на секрецию инсулина. Кроме того, доказано, что при оральном введении глюкозы секреция грелина снижается, а образование глюкагоноподобного пептида -1(ГПП-1) повышается. ГПП-1 – это гормон, продоцирующийся в L – клетках дистального отдела кишечника и стимулирующий глюкозозависимо секрецию инсулина. Известно, что эти гормоны по- разному влияют и на аппетит. Грелин его повышает, а ГПП- 1 угнетает. С другой стороны, приём пищи приводит к снижению секреции гормона грелина и увеличению образования ГПП-1. Следовательно, эти два желудочно-кишечных гормона оказывают противоположные воздействия на регуляцию аппетита и потребеление пищи. Причём ГПП-1, также как и грелин, реализует аппетитрегулирующее действие через гипоталамус. Учитывая, что грелин стимулирует секрецию антагонистов инсулина – гормона роста, АКТГ, глюкокортикоидов - нельзя исключить его роль в патогенезе сахарного диабета. Установлено и влияние фактора возраста на секрецию грелина: у людей молодого возраста уровень его в крови достоверно выше, чем у пожилых[11].Учитывая, что грелин стимулирует секрецию соматотропина, можно предположить его участие в регуляции роста и развитии организма. Исследование, проведённое на мышах, которых в лабораторных условиях подвергали стрессу, показало, что грелин способен помочь организму противостоять депрессивным состояниям, стрессу. Обнаружение рецепторов грелина на нейтрофилах, лимфоцитах и марофагах указывает на участие этого гормона в регуляции иммунных процессов [8]. Группой учёных из Италии и США под руководством Paolo E. Porporato проводилось исследование влияния 24 различных форм грелина на процесс атрофии мышц. Для этого у лабораторных животных моделировали атрофию скелетной мускулатуры и прослеживали влияние ацилированной и неацилированной форм грелина на формирование патологических изменений в миоцитах. Кроме этого, анализировались параметры работоспособности мышц по мере нарастания в них степени атрофии. В результате проведенного исследования было установлено, что обе формы грелина способны предотвращать атрофические изменения в мышечной ткани. В частности, они активно воздействуют на клеточные рецепторы, блокирующие процесс снижения массы сократительных белков в миоцитах. Грелин позволяет также сохранить структурно-функциональные параметры мышц при прекращении поступления стимулирующих импульсов по соответствующим нервам[13]. Таким образом, доказано, что как ацилированный, так и неацилированный грелин защищает мышечную ткань от формирования в ней атрофических изменений. Этот факт важен для разработки новых фармацевтических препаратов, предназначенных для профилактики мышечной атрофии и эффективного лечения данной патологии. Установлено, что грелин необходим для успешной имплантации и активно вырабатывается плацентой. Участие грелина в регуляции репродуктивных процессов обусловлено экспрессией рецепторов к нему клетками эндометрия, клетками плаценты иэмбриона. Доказано, что его уровень нарастает на ранних этапах беременности и снижается в поздние сроки. Возможно, грелин , участвуя в дифференцировке клеток эндометрия, ингибируя апоптоз эндотелиоцитов, обеспечивает формирование децидуальной оболочки плаценты и рост сосудов ворсин. Таким образом, его стабильный уровень является необходимым условием плацентации. В дальнейшем, по мере прогрессии беременности, его вазодилатационные свойства обеспечивают нормальный плацентарный кровоток и, соответственно, газообмен и трофику растущего плода. Грелин способен подавлять сократительную активность матки, что было ранее доказано экспериментально. Это может играть роль при сохранении беременности[8]. В литературных данных известно, что грелин способен проходить плацентарный барьер из материнского организма к плоду. Также он синтезируется в тканях плода. Ранее было отмечено, что грелин в пуповинной крови имеет преимущественно плодное происхождение. Исследование физиологических эффектов грелина показывает взаимосвязь желудочно-кишечного тракта и энергетического баланса в организме , а также указывает на наличие весьма сложных взаимосвязей в регуляции приёма пищи и веса тела, на участие центральных и периферических систем. Литература 1. Бутрова С. А. Ожирение / С. А. Бутрова // Руководство по клинической эндокринологии / Г. Ф. Александрова; под ред. Старковой Н. Т. — 2-е изд., испр. СПб. 1996. - С. 486-498. 2. Бутрова, С.А. Висцеральное ожирение - ключевое звено метаболического синдрома / С.А.Бутрова, Ф.Х.Дэгоева // Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 1. - С. 10–16. 3. Бутрова С. А. Ожирение. Современная тактика ведения больных / С. А. Бутрова // Лечащий врач. — 2000. — № 5-6. — С. 30-33. 4. Бутрова С. А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета / С. А. Бутрова // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 9. - С. 524-528. 5. Васюкова О. В. Грелин: биологическое значение и перспективы применения в эндокринологии / О. В. Васюкова, А. В. Витеб- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Обзоры ская // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т. 52, № 2. - С. 3-7. 6. Вахмистров А. В. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении / А. В. Вахмистров, Т. Г. Вознесенская, С. И. Посохов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2001. — Т. 101, №12.-С. 19-24. 7. Дедов И. И. Патогенетические аспекты ожирения / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Т. Н. Романцова // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 3-9. 8. Орлова, Е.Г. Регуляция лептином и грелином экспрессии мембранных молекул и апоптоза лимфоцитов человека при беременности / Е.Г. Орлова, С.В.Ширшев // Проблемы эндокринологии.-2010.-№4.-С.26-30 9. Терещенко. И.В. Секреция грелина у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни/ И. В. Терещенко., П. Е. Каюшев// Хирургия .-2011.-№10.-С.39-42. 10. Черныш, О. В. Вариабельность базальных уровней грели- на у лиц с различными нарушениями углеводного обмена при метаболическом синдроме /О.В. Черныш, Т. В. Мохорт // Ожирение и метаболизм. — 2007. -№1 (10).-С. 30-34. 11 . Circulating ghrelin levels in patients with polycystic ovary syndrome / C. Schofl, R. Horn, T. Schill, H. W. Schlosser, M. J. Muller, G. Brabant // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, № 10. - P. 4607-4610. 12 . Ghrelin and des-acyl ghrelin: two major forms of rat ghrelin peptide in gastrointestinal tissue / H. Hosoda, M. Kojima, H. Matsuo, K. Kangawa // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2000. - Vol. 279, № 3. - P. 909-913. 13 . Adipose proinflammatory cytokine expression through sympathetic system is associated with hyperglycemia and insulin resistance in a rat ischemic stroke model/Ya-Yu Wang, [et al.] // J. Physiol. Endocrinol. Metab. - 2011. - №1 ( 300). - P. - 155 – 163. GHRELIN: PHYSIOLOGICAL ASPECTS OF ACTION Nikanava L.V., Davydchyk E.V. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The mechanism of action of the hunger hormone ghrelin is described in the article. Aspects of ghrelin influence on the carbohydrate exchange, digestive system, myocardium, immune system as well as participation of the hormone in pregnancy maintenance are reflected too. Key words: ghrelin, obesity, carbohydrate metabolism, insulin resistance, immune system. Адрес для корреспонденции:e-mail: lola.nikonova.58@mail.ru Поступила 20.06.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 25 Обзоры УДК 616. 379 - 008.64 - 092.11 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ЧАСТЬ I. АЛЛОКСАНОВЫЙ ДИАБЕТ Можейко Л.А. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь В обзоре обобщены данные литературы о модели аллоксан-индуцированного диабета у экспериментальных животных. Также проанализированы и обсуждены механизмы избирательного воздействия аллоксана на клетки поджелудочной железы. Сделано заключение, что основой патогенеза экспериментального диабета является взаимодействие различных биологических эффектов, вызываемых аллоксаном. Ключевые слова: экспериментальный диабет, аллоксан, клетки, поджелудочная железа. Несмотря на многолетнее изучение сахарного диабета и использование новых современных методов лечения, болезнь продолжает прогрессировать, особенно в промышленно развитых странах [21]. Его распространенность в них составляет 5-6 % и имеет тенденцию к увеличению, в первую очередь, в возрастных группах старше 40 лет. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, количество больных сахарным диабетом за последние десятилетия удвоилась и составляет около 160 млн., а к 2025 г. прогнозируется следующее удвоение [11]. Прирост происходит в основном за счёт больных, страдающих сахарным диабетам типа 2 [32]. Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что в связи с сосудистыми осложнениями микро- и макроангиопатиями, он приводит к ранней инвалидизации и летальности. Постоянное увеличение расходов, связанных с этим заболеванием, является тяжелым бременем для здравоохранения. Очевидна необходимость разработки дальнейших мероприятий, направленных на снижение распространенности сахарного диабета и его осложнений. Большое значение для выявления вопросов патогенеза, клиники, лечения и профилактики заболевания имеет экспериментальная диабетология. Экспериментальные модели сахарного диабета позволяют получить ценные сведения не только для понимания патофизиологии заболевания, но и механизма антидиабетического действия различных препаратов с целью направленного их применения [43]. К настоящему времени разработано несколько моделей экспериментального сахарного диабета [20, 21, 33, 38], основными из которых являются следующие: 1. Хирургическая модель. Используется полное (тотальное) или частичное (субтотальное) удаление поджелудочной железы. 2. Химическая модель. Используется введение химических веществ, избирательно воздействующих на -клетки островков: аллоксан, стрептозотоцин, дитизон и др. 3. Эндокринная модель. Используется длительное введение гормонов аденогипофиза, соматотропного гормона, АКТГ, вызывающих метагипофизарный диабет, и введение глюкокортикоидов, вызывающих метастероидный диабет. 4. Иммунная модель. Используется введение животным антител против инсулина. 5. Генетическая модель. Используется выведение чистых линий мышей и других животных с наследственно обусловленной формой сахарного диабета. Аллоксановый диабет. Способы и дозы введения. Наибольшее распространение в современной экспериментальной диабетологии получили химические модели сахарного диабета. По литературным данным, в работах, 26 опубликованных в области энтофармакологии за десятилетие с 1996 по 2006 годы, в качестве химических средств для изучения различных аспектов заболевания в 69 % случаев применялся стрептозотоцин и в 31% случаев аллоксан [20]. Интерес к аллоксану резко возрос с 1943 года, когда впервые было показано, что введение этого химического соединения кроликам вызывает избирательный некроз островков поджелудочной железы с последующим развитием классических симптомов сахарного диабета [16]. Появились сведения о наличии эндогенного аллоксана в биологических субстратах. Содержание его у людей, собак и крыс составляет 0,15025 мг % [2]. Аллоксан является продуктом распада мочевой кислоты и представляет собой белое кристаллическое вещество, розовеющее на воздухе. Средство обладает диабетогенным действием только при парентеральном способе введения – внутривенном, подкожном, внутримышечном и интраперитонеальном. Оно используется для изучения сахарного диабета типа 1. Эффективная доза зависит от вида животного, способа введения и состояния питания [9,24]. При внутривенном введении диабетогенные дозы аллоксана составляют (в мг/кг): для обезьян – 100-150, собак – 50-100, кроликов – 150-200, крыс – 50-75; при подкожном или внутрибрюшинном введении доза должна быть выше 150-200 для крыс, 350-400 для мышей, 500-800 для кроликов; при внутримышечном – 300 для хомяков [2, 21, 24]. Для мышей и крыс чаще употребляется внутрибрюшинное введение моногидрата аллоксана однократно в виде 0,9 % нормального солевого раствора в дозе 150 мг/ кг или внутривенное введение в виде 5 % водного раствора в дозе 65 мг/кг [8]. Экспериментальная доза должна быть тщательно подобрана, чтобы избежать чрезмерного повреждения панкреатической ткани. У крыс и мышей прослежены две формы болезни: 1) острая форма с тяжелым течением, высокой гипергликемией (до 100 мг %), глюкозурией (3-5 г в сутки), приводящим к гибели через 3-5 дней; 2) длительная форма диабета со стойкой гипергликемией, глюкозурией, полиурией, полидипсией, полифагией и иногда кетонурией, прослеженная до 44 дней (мыши) и 3-х месяцев (крысы). У отдельных крыс после диабета разной продолжительности было отмечено выздоровление. Введение 5 % водного раствора аллоксана в маргинальную вену уха кроликов, как правило, сопровождается стойким диабетом. Подкожное введение 500 мг/кг вызывает один из указанных выше типов диабета с доброкачественным течением [2]. Характер гликемической кривой после введение аллоксана. У исследованных животных после введения аллоксана в диабетогенных дозах выявляется развитие трехфазной или четырехфазной гликемической кривой [2, 29]. Согласно авторам, первая скоротечная гипогликемичес- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Обзоры кая фаза длительноcтью максимально 30 мин. начинается с первых минут после введения аллоксана. Этот короткий гипогликемический ответ – результат быстрой стимуляции секреции инсулина [25, 29, 42], который подтверждается увеличением его концентрации в плазме крови [13]. Механизм этой гиперинсулинемии временное увеличение АТФ, обусловленное торможением фосфорилирования глюкозы вследствие угнетения глюкокиназы. В течение первых пяти минут после воздействия токсина в -клетках не обнаружены признаки повреждения [14]. Через 5 мин. некоторые авторы отмечают наступающую дегрануляцию и нарушение оптической плотности В-гранул на ультрамикроскопическом уровне [12]. До одного часа после введения аллоксана, когда преобладает нормогликемия и нормоинсулинемия, морфологические изменения -клеток минимальны. Отдельные признаки в виде бледности цитоплазмы и начинающейся внутриклеточной микровакуолизации, расширения цистерн гладкого эндоплазматической сети и умеренного набухания митохондрий становятся видимы на ультраструктурном уровне через 20-30 минут [7, 18]. На этой стадии ультраструктура и количество секреторных гранул мало изменены. Указанные признаки могут считаться потенциально обратимыми внутриклеточными повреждениями [29]. В ряде работ имеются указания, что не у всех видов животных после введения аллоксана в первые 30 мин. наблюдается падение сахара крови, поэтому эта фаза не всегда рассматривается [2]. Вторая фаза гликемической кривой начинается с подъема концентрации глюкозы через один час после введения аллоксана. Это первая гипергликемическая фаза после контакта В-клеток с токсином [13, 46]. Гипергликемия обычно остается на протяжении 2-4 часов и обусловлена уменьшением концентрации инсулина плазмы в связи с угнетением его секреции панкреатическими -клетками. Однако есть и другие мнения. Ряд авторов считает гипергликемию следствием стресc-реакции со стороны надпочечников, отвечающих повышенным выделением адреналина [2] или же влиянием глюкагона и гормонов гипоталамуса. Морфологически эта фаза характеризуется внутриклеточной вакуолизацией, расширением цистерн гладкой эндоплазматической сети, уменьшением зоны комплекса Гольджи, набуханием митохондрий с потерей крист их внутренней мембраны, уменьшением количества секреторных гранул и содержания инсулина [7, 14]. Наблюдения свидетельствуют, что в результате токсического действия аллоксана угнетается процессинг, упаковка и накопление инсулина в секреторных гранулах, что рассматривается в качестве основной причины снижения секреции инсулина, сопровождающейся гипергликемией и гипоинсулинемией [13, 26, 27]. Спустя 4-8 часов (по некоторым авторам 6-12 часов) после введения аллоксана наступает третья фаза гликемической кривой, характеризующаяся глубокой гипогликемией, продолжающейся до суток [13, 29, 46]. Иногда без инъекции глюкозы она может закончиться судорогами и смертью животных. Согласно подавляющему большинству работ, гипогликемия обусловлена освобождением в кровь инсулина из разрушающихся В-клеток. Как подтверждает морфометрический и ультраструктурный анализ, изменения охватывают не только секреторные гранулы с потерей их содержимого, но и плазмолемму, компоненты ядра и многие субклеточные органеллы (гладкую эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, митохондрии), нередко они заканчиваются некрозом Вклеток. [7, 14, 17]. Если животные в предыдущей стадии не погибают, то возникает вторичная устойчивая гипергликемия, которая свидетельствует о развитии диабета. Она рассматривается как четвертая, финальная фаза гликемической кривой, характеризующей аллоксановый диабет [13, 46]. Морфологические и ультрамикроскопические данные свидетельствуют о полной дегрануляции и потере целостности Вклеток. Другие эндокринные клетки, как и клетки экзокринной паренхимы, остаются интактными [7, 14, 17], подтверждая избирательный характер поражения В-клеток этим токсином. По патогенезу вторичной гипогликемии существует единое мнение - она является следствием дегенеративно-некротических изменений В-клеток островков поджелудочной железы и возникающей первичной абсолютной инсулиновой недостаточности [2]. Дефицит инсулина оказывает как непосредственное, так и косвенное влияние на ряд сторон обмена веществ, находящихся под контролем инсулина [1]. Сахарообразование превалирует над скоростью окисления глюкозы и синтеза из неё гликогена, что приводит к быстрому падению содержания депонированного гликогена в печени [5]. Снижение скорости пентозофосфатного пути превращения глюкозы приводит к дефициту образования макроэргических соединений [3]. У животных с аллоксановым диабетом нарушается переход углеводов в жиры. Снижается содержание всех фракций гликолипидов в тканях мозга, сердца, селезенки, поджелудочной железы, скелетных мышц [4]. Дистрофические изменения наблюдаются в периферических нервах, эндокринных железах, сетчатке глаза и других органах. Механизм действия аллоксана. Несмотря на значительное количество работ, подтверждающих избирательное поражение аллоксаном В-клеток, пока не существует общепринятой теории, всесторонне объясняющей этот феномен. Имеется несколько гипотез механизма действия аллоксана. Согласно одной из них, предложенной А. Lazarow, аллоксан вызывает избирательное повреждение проницаемости плазмолемы В-клеток вследствие его реакции с дитиоловыми группами, необходимыми для поддержания целостности мембран. В результате структура клеточной мембраны изменяется. В ней образуются пространства, через которые клетки теряют калий, коферменты и ферменты, а внутрь поступает внеклеточный натрий. Обмен веществ в -клетках нарушается, и они погибают. Гипотеза получила подтверждение в экспериментах, проведенных in vitro D. Watkins и соавт. [45]. Однако в дальнейшем некоторые предположения её были подвергнуты критическому анализу [19]. Было очевидно, что эффект аллоксана зависит не только от ингибирующего влияния на SH-группы плазмолеммы. По мнению S. Lenzen и соавт., патофизиологическое воздействие препарата, с одной стороны, определяется избирательным диабетогенным влиянием на В-клетки, а с другой – токсическим, вызывающим их дегенеративное повреждение и некроз [26, 29]. Авторами рассматривается несколько биологических эффектов, связанных со специфическими химическими свойствами аллоксана [28, 30]. Известно, что аллоксан является гидрофильным и очень нестабильным химическим соединением, молекула которого по своей форме схожа с таковой глюкозы [10, 22, 35]. Из-за их гидрофильного характера и аллоксан, и глюкоза не пенетрируют через билипидный слой плазматической мембраны. Предполагается, что ГЛЮТ2 - переносчик глюкозы через плазмолемму -клеток, воспринимает аллоксан как аналог глюкозы 7 и транспортирует в цитозоль [22], где он избирательно аккумулируется [23, 3]. Эксперименты с липофильными производны- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 27 Обзоры ми аллоксана, такими, как бутилаллоксан, показалі их способность проникать через плазмолемму всех типов клеток без переносчика ГЛЮТ-2 и оказывать преимущественно токсическое, а не диабетогенное действие. По мнению авторов, это является подтверждением концепции, что гидрофильный характер молекулы аллоксана основное химическое свойство, ответственное за избирательную аккумуляцию его в -клетках. Относительно диабетогенного эффекта предпочтительна версия, согласно которой угнетение секреции инсулина является результатом взаимодействия молекулы аллоксана с тиоловыми группами глюкокиназы фермента -клеток, обладающего исключительной чувствительностью к окислению тиоловых групп и функционирующго как сенсор глюкозы. Инактивация глюкокиназы снижает окисление глюкозы, генерацию АТФ и секрецию инсулина [26, 44]. Одной из основных причин, вызывающих токсическое поражение -клеток аллоксаном многие авторы считают образование гидроксильных радикалов. Аллоксан в присутствии внутриклеточных тиолов, особенно глютатиона, способен генерировать активные формы кислорода (АФК) в циклической реакции с образованием продукта восстановления диалуровой кислоты. Аутоокисление диалуровой кислоты генерирует супероксидные радикалы (О2"-) и перекись водорода (Н2О2), а в финальной реакции, катализируемой железом, гидроксильные радикалы (“ ОН) [15, 35, 47]. Эти гидроксильные радикалы и считают в конечном итоге ответственными за гибель Вклеток, имеющих особенно низкую анттиоксидантную защитную способность, и последующее развитие инсулинозависимого аллоксанового диабета [7, 39, 41]. Полагают, что сама молекула аллоксана или продукт её восстановления диалуровая кислота не являются цитотоксичными для инсулин-продуцирующих клеток. Если предупредить окислительно-восстановительные реакции цикла и образование активных форм кислорода, можно предотвратить разрушение -клеток и противодействовать развитию аллоксанового диабета in vivo [18, 19]. По мнению М. Elsner и соавторов [19], тиолы в плазмолемме, с которыми аллоксан может взаимодействовать, а в последствии быть восстановленным и генерировать активные формы кислорода в окислительно-восстановительном цикле, безусловно не достигают уровня, необходимого для образования АФК в количестве, достаточном для повреждения -клеток, опровергнув предположения D. Watkins и соавт. [45]. Известны и другие гипотезы относительно механизма действия аллоксана. Было замечено, что некоторые химические соединения (дитизон, производные хинолина) могут блокировать в островках металлы (цинк), в результате чего -клетки разрушаются. На основе этих наблюдений К. Окamoto сформулировал «цинковую теорию» диабета [36]. Он предполагал, что обнаруженное им действие некоторых соединений имеет универсальный характер, и пытался объяснить своей теорией также патогенез аллоксанового диабета. H.Maske и R. Schmidt в своих опытах подтвердили, что диабетогенное действие аллоксана, так же, как и дитизона, обусловлено образованием аллоксаната цинка, разрушающего -клетки [34, 40]. Однако, как выяснилось в настоящее время, аллоксан иначе реагирует с металлами. Несмотря на некоторые возражения против «цинковой теории», факты, обнаруженные этими учеными, заслуживают внимания. Согласно современным научным исследованиям при аллоксан-индуцированном диабете у животных нарушается соотношение между эссенциальными макро- и мик28 роэлементами (натрий, калий, кальций, цинк, железо, медь и др.) [6]. Эти нарушения метаболизма не всегда являются первичными и ведущими, но достаточно существенными, чтобы внести свой определенный вклад в патогенез диабета. Так, наблюдаемый дефицит цинка может нарушить синтез, накопление и освобождение инсулина в -клетках. Недостаток меди, которая является кофактором фермента супероксиддесмутазы, участвующей в антиоксидантной системе, может ослабить защиту окислительного стресса. Избыток железа может играть роль промоутера перекисного окисления липидов и способствовать развитию окислительного стресса [6]. В соответствии с изложенными данными патогенез экспериментального аллоксанового диабета можно представить как последовательность взаимодействия значительного количества факторов, совокупное действие которых приводит к деструкции, уменьшению количества В-клеток и диабетогенному эффекту. Для выяснения тонких механизмов действия аллоксана требуются дальнейшие исследования в этой области. Литература 1.Балаболкин, М.И. Диабетология: монография. – М.: Медицина, 2000. – 672 с. 2. Баранов, В.Г. Экспериментальный сахарный диабет: монография. – Л.: Наука, 1983. – 240 с. 3. Сидоренко, Д.С. Включение 14С-глицина и 3 Н-метионина в общие и цитоплазматические белки скелетных мышц крыс при дефиците инсулина и избытке глюкокортикоидных гормонов / Д.С. Сидоренко // Пробл. эндокринол. 1981. Т. 27, № 5. С.59-61. 4. Содержание сиаловых кислот индивидуальных гликолипидов тканей в норме и при аллоксановом диабете у крыс / Э.И. Исаев [и др.]. – Пробл. эндокринол., 1983. – Т. 29, № 1. – С. 6771 . 5.Ультраструктурное проявление ранних метаболических нарушений в миокарде собак при аллоксановом диабете / Н.П. Лебкова [и др.]. – Бюл. экспер. биол. мед. 1980. Т. 89, № 5. С. 61461 7. 6. Эльбекьян, К.С. Особенности нарушения макро- и микроэлементного спектра сыворотки крови при экспериментальном сахарном диабете / К.С. Эльбекьян, А.Б. Ходжаян, А.Б. Муравьёва // Фундаментальные исследования. 2011. №10 (часть 2). С. 41141 3. 7. Alloxan derivatives as a tool for the elucidation of the mechanism of the diabetogenic action of alloxan / S. Lenzen [et al.] / / Lessons from Animal Diabetes / ed. E. Shafrir. – Boston: Birkhauser. 1996. P. 113-122. 8. Antia, B.S. Hypoglyacaemic effect of aqueous leaf extract of Persea Americana (Mill,) on alloxan induced diabetic rats / B.S. Antia, J.E. Okokon, P.A. Okon // Indian J. pharmacol. 2005. V. 37. P. 32532 6. 9 . Anti-diabetic and antioxidant effects of Zingiber Officinale on alloxan-induced and insulin-resistant diabetic male rats / B.O. Iranloye [et. al] // J. Physiol. Sci. – 2011. – V. 26. – P. 89-96. 10 . Antihyperglycemic and antihyperlipidemic activity of plectranthus amboinicus on normal and alloxaninduced diabetic rats / A.H. Viswanathaswamy [et. al] // Ind. J. Pharm. Sci. – 2011. – V. 73. – P. 139-45. 11. Beretta, A. Campanha de prevencao e diagnostico do diabetes realizada pela UNIARARAS e prefeitura municipal na cidade de Araras / A. Beretta // Laes and Haes. – 2001. V. 22(131). P. 188-200. 12 . Boquist, L. Alloxan diabetes in mice: study of potentiating and antagonizing factors / L. Boquist // Diabetologia. 1977. V. 13. P. 383-389. 13. Changes in plasma glucagon, pancreatic polypeptide and insulin during development of alloxan diabetes mellitus in dog / Y. Tasaka [et al.] // Endocrinol Jpn. 1988. V.35 P. 399-404. 14 . Comparative toxicity of alloxan, N-alkylalloxans and ninhydrin to isolated pancreatic islets in vitro / A. Jorns [et al.] // J. Endocrinol. 1997. V.155. P. 283-293. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Обзоры 15 . Das, J. Taurine exerts hypoglycemic effect in alloxan-induced diabetic rats, improves insulin-mediated glucose transport signaling pathway in heart and ameliorates cardiac oxidative stress and apoptosis / J. Das, V. Vasan, P.C. Sil // Toxicol. Appl Pharmacol. – 2012. – V. 258. – P. 296-308. 16 . Dunn, J.S. Experimental alloxan diabetes in the rat / J.S. Dunn // McLetchie NGB. 1943. V. 245. P. 384-387. 17 . Effect of streptozotocin on the ultrastructure of rat pancreatic islets / M.D. Mythili [et al.] // Microsc Res Tech. 2004. V. 63. P. 274-281. 18 . Effect of superoxide dismutase, catalase, chelating agents, and free radical scavengers on the toxicity of alloxan to isolated pancreatic is-lets in vitro / A. Jorns [et al.] // Free Radic Biol Med. 1999. V. 23. P. 1300-1304. 19 . Elsner, M. Relative importance of cellular uptake and reactive oxygen species for the toxicity of alloxan and dialuric acid to insulinproducing cells / M. Elsner, E. Gurgul-Convey, S. Lenzen // Free Radic Biol Med. 2006. V. 41. P. 825-834. 20 . Etuk, E.U. Animals models for studying diabetes mellitus / E.U. Etuk // Agric. Biol. J.N. am. 2010. 1 (2). P. 130-134. 21 . Experimental model of induction of diabetes mellitus in rats / C.S. Macedo [et al.] // Plastic surgery, laboratory of plastic surgery: Sao Paulo - Paulista School of Medicine. 2005. P. 2-5. 22 . Gorus, F.K. Selective uptake of alloxan by pancreatic B-cells / F.K. Gorus, W.J. Malaisse, D.G. Pipeleers // Biochem J. 1982. V. 208. P. 513-515. 23 . Importance of the GLUT2 glucose transporter for pancreatic beta cell toxicity of alloxan / M. Elsner [et al.] // Diabetologia. 2002. V.45. P. 1542-1549. 24 . Induction of type 1 diabetes rnellitus in’ laboratory rats by use of attoxan route of administration, pitfalls, and insulin treatment / I.F. Federiuk [et al.] // Comprehensive Medicine. 2004. V. 54. P. 252-257. 25 . Kliber, A. Alloxan stimulation and subsequent inhibition of insulin release from in situ perfused rat pancreas / A. Kliber, T. Szkudelski, J. Chichlowska // J Physiol Pharmacol. 1996. V. 47. P. 321-328. 26 . Lenzen, S. Alloxan: history and mechanism of action / S. Lenzen, U. Panten // Diabetologia. 1988a. V. 31. P. 337-342. 27 . Lenzen, S. Inhibition of glucokinase by alloxan through interaction with SH groups in the sugar-binding site of the enzyme / S. Lenzen, S. Freytag, U. Panten // Mol Pharmacol. 1988b. – V. 34. P. 395-400. 28 . Lenzen, S. Signal recognition by pancreatic B-cells / S. Lenzen, U. Panten // Biochem Pharmacol. 1988b. V. 37. P. 371-378. 29 . Lenzen, S. The mechanisms of alloxan and streptozotocin induced diabetes / S. Lenzen // Diabetologia. 2008. – V. 51. P. 21622 6. 30 . Lenzen, S. Thiol-group reactivity, hydrophili-city and stability of alloxan, its reduction products and its N-methyl derivatives and a comparison with ninhydrin / S. Lenzen, R. Munday // Biochem Pharmacol. 1991. V. 42. P. 1385-1391. 31 . Managing diabetes with integrated teams: maximizing your efforts with limited time / D.F. Kruger [et. al] // Postgrad Med. – 2012. – V. 124. – P. 64-76. 32 . Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control / M.W. Stolar [et. al] // J. Manag Care Pharm. – 2008. – V. 14. – P. 219 . 33 . Masiello, P. Animal models of type11 diabetes with reduced pancreatic b-cell mass / P. Masiello // The international Journal of Biochemistry and Ceil Brology. 2006. V. 38. P. 873-893. 34 . Maske, H. Role of zinc in insulin secretion / H. Maske // In: Diabetes / Ed. by R.H. Willims. 1960. P. 46-51. 35 . Munday, R. Dialuric acid autoxidation. Effects of transition metals on the reaction rate and on the generation of “active oxygen” species / R. Munday // Biochem Pharmacol. 1988. V. 37. P. 40941 3. 36 . Okamoto, K. Experimental pathology of diabetes mellitus / K. Okamoto // Tohoku J. Exp. Med. 1955. V. 61. P. 1-11. 37 . Pancreatic uptake of [2-(14)C] alloxan / W.J. Malaisse [et al.] // Int J. Mol Med. 2001. V. 7. P. 311-315. 38 . Rees, D.A. Animal models of diabetes mellitus / D.A. Rees, J.C. Alcolado // Diabetic Medicine. – 2005. – V. 22. P. 359-370. 39 . Relation between antioxidant enzyme gene expression and antioxidative defense status of insulin-producing cells / M. Tiedge [et al.] // Diabetes. 1997. V. 46. Р. 1733-1742. 40 . Schmidt, R. Der Alloxandiabetes. Morphologie, Chemismus und Literatur / R. Schmidt // Harausg. K. Mothes. Leipzig. 1967. S. 14 2. 41 . Szkudelski, T. The mechanism of alloxan and streptozotocin action B ceils of the rat pancreas / T. Szkudelski // Physiology. Res. 2001. V. 50. – P. 536-546. 42 . The dual effect of alloxan modulated by 3-O-methylglucose or somatostatin on insulin secretion in the isolated perfused rat pancreas / Goto Y. [et al.] // Horm MetabRes. 1980. V. 12. P. 14014 3. 43 . The use of animal models in the study of diabetes mellitus / A. Chatzigeorgiou [et. al] // In Vivo. – 2009. – V. 23. – P.245-58. 44 . Tiedge, M. Importance of cysteine residues for the stability and catalytic activity of human pancreatic beta cell glucokinase / M. Tiedge, T. Richter, S. Lenzen // Arch. Biochem. Biophys. – 2000. – V. 375. – P. 251-260. 45 . Watkins, D. Effect of sulfhydryl reagents on permeability of toadfish islet tissue / D. Watkins, S.J. Cooperstein, A. Lazarow // Am J. Physiol. 1970. V. 219. – P. 503-509. 46 . West, E. Streptozotocin alters pancreatic beta-cell responsiveness to glucose within six hours of injection into rats / E. West, O.R. Simon, E.Y. Morrison // West Indian Med J. 1996. V. 45. P. 60-62. 47 . Winterbourn, C.C. Auto-oxid of dialuric acid, divicine and isouramil. Superoxide depei and independent mechanisms / C.C. Winterbourn, W.B. Cowden, H.C. Sutton // Biochem Pharmacol. 1989. V. 38. P. 611-618. EXPERIMENTAL MODELS FOR STUDYING DIABETES MELLITUS PART 1. ALLOXAN DIABETES Mozheyko L.A. Education Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The literature data on the model of alloxan-induced diabetes in experimental animals have been summarized in the review. The mechanisms of selectivе action of alloxan on the в-cells of the pancreas have been analyzed and discussed as well. It can be concluded, that the interaction of various biological effects produced by alloxan is the basis of the pathogenesis of experimental diabetes. Key words: experimental diabetes, alloxan, beta-cells, pancreas. Адрес для корреспонденции: e-mail: mozhejko-hist@yandex.ru Поступила 16.05.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 29 Оригинальные исследования 616.379-008.64-053.5/.67:616.633.1:577.15 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФЕРМЕНТУРИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА Макеева Н.И., Цымбал В.Н. Харьковский национальный медицинский университет Обследовано 60 пациентов от 6 до 17 лет, страдающих сахарным диабетом 1-го типа с различной длительностью заболевания, и 20 практически здоровых детей группы контроля. Определяли уровни реноспецифических ферментов холинэстеразы, L-аланинаминопептидазы и б-глюкозидазы в моче. Установлено повышение уровня этих ферментов, что свидетельствует о нарушении функции гломерулярного и тубулярного аппаратов почек. Ключевые слова: ферментурия, диабетическая нефропатия, дети. Сахарный диабет (СД) по распространенности занимает 3-е место в мире среди неинфекционных болезней, уступая сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 347 миллионов людей во всем мире страдают этим сложным заболеванием. СД признан неинфекционной эпидемией XXI века [3]. Больных СД детей в мире становится больше на 70 тысяч ежегодно [5]. По прогнозам экспертов ВОЗ, в следующие 10 лет общее число случаев смерти из-за диабета возрастет вдвое, а к 2030 году диабет станет одной из ведущих причин смерти в мире. Сосудистые осложнения являются главной причиной смертности от СД. Одним из самых тяжелых осложнений СД является диабетическая нефропатия (ДН), которая входит в число основных причин почечной недостаточности. Фактическая распространенность ДН составляет от 20 до 38%, что в 2 раза превышает зарегистрированную [11]. По данным различных авторов, от 30 до 50% пациентов, заболевших СД в детском возрасте, умирают от почечной недостаточности [14,16]. Одним из наиболее информативных методов диагностики ДН является исследование уровня микроальбуминурии (МАУ). Постоянная МАУ, которая определяется трижды в течение 2-3 мес., свидетельствует о наличии у больного уже III стадии ДН, когда остановить прогрессирование процесса в сторону терминальной стадии ХПН возможно лишь у 50% больных [2,6]. Поэтому остается актуальным поиск ранних, специфических маркеров поражения почек при СД. По данным многих авторов, при СД в почках происходит повреждение канальцев и клубочков, что приводит к нарушению тубулярного и гломерулярного аппаратов почек, а в мочу последовательно выделяются ферменты с различной клеточной локализацией [8]. Таким образом, определение уровня ферментурии у детей с СД позволит определить уровень повреждения структурных элементов почек и своевременно назначить адекватную терапию. Цель работы - совершенствование ранней диагностики ДН у детей, страдающих СД 1-го типа, путем исследования в моче активности реноспецифических ферментов. Объект и методы исследования. Обследовано 60 детей (32 мальчика и 28 девочек), больных СД 1-го типа в возрасте от 6 до 17 лет. В зависимости от длительности заболевания пациенты разделены на группы: 1-я группа (n=10, средний возраст 14,64 ± 1,63 лет) с длительностью заболевания до 1 года, 2-я группа (n=25, средний возраст 12,09 ± 0,93 лет) с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, 3-я группа (n=10, средний возраст 13,21 ± 0,89лет) с длительностью СД более 5 лет и нормоальбуминурией, 4-я группа (n=15, средний возраст 15,46 ± 0,57 лет) с длительностью заболевания более 5 лет и ДН в стадии МАУ. 30 В группу контроля включены 20 практически здоровых детей аналогичного возраста, которые не имели жалоб, клинических признаков, анамнестических данных, которые бы свидетельствовали о наличии какого-либо хронического заболевания, а в течение последних двух месяцев - острых. Пациенты были обследованы согласно протоколам диагностики и лечения детей, больных СД [12]. Определение уровня МАУ в суточной моче проводили путем осадка полиэтиленгликоля комплексом «антиген-антитело» методом конечной точки с помощью стандартного набора производства I.S.E.S.r.l. (Италия). Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводили расчетным путем по формуле Шварца. Определение в моче уровня реноспецифичного фермента холинэстеразы (ХЭ), которая способна проникать через поврежденный гломерулярный фильтр [10], проводили кинетическим методом с использованием бутирилтиохолину с помощью коммерческого набора реагентов ООО НПП “Филисит-Диагностика” (Украина) на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 405 нм. Для оценки повреждения тубулярного аппарата исследовали активность ферментов нейтральной б-глюкозидазы (б-HD) и Lаланинаминопептидазы (L-AP). Активность б-HD (КФ 3.2.1.20; фермент щеточной каймы эпителия канальцев) измеряли по скорости образования глюкозы из мальтозы и выражали в мкмоль мальтозы, распавшейся за 1 час. Активность L-AP (КФ 3.4.1.2; лизосомальный фермент) определяли кинетическим фотометрическим методом с использованием реактивов «Сигма» (США). Активность всех ферментов была отнесена к 1 ммоль креатинина мочи. Исследования проводились на программируемом фотометре «Стат-ФАКС» (США), спектрофотометре «СФ-2000 Био» (Россия). Статистический анализ проводили с помощью статистических пакетов “EXCELL FOR WINDOWS” и “STATISTICA 7.0. FOR WINDOWS “. В качестве характеристики группы для признаков с распределением, соответствующим закону Гаусса, определяли среднее арифметическое значение ( ), его ошибку (S) и стандартноее отклонение (S). Для выборок с распределением, отличным от нормального определяли медиану (Me) и интерквартильний размах (Lq – нижний квартиль; Uq – верхний квартиль). При сравнении показателей, которые характеризовались сравнением более 2 точек, использовали Н критерий дисперсионного анализа Краскла-Уоллиса (KW). За уровень значимости принимали р<0,05. Для сравнения двух выборок использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни (MW), а различия считали достоверными с учетом поправки Бонферрони. Оценку связи между рядами показателей определяли с помощью метода ранговой корреляции Спирмана (r). Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Результаты и их обсуждение. У детей всех групп установлено наличие длительной гипергликемии, что подтверждает высокий уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) без групповых различий (все р<0,05) (табл. 1). У 20% пациентов 1-й группы (СКФ – 136±3,9 мл/мин) и 32% больных 2-й группы (СКФ – 143±4,75 мл/мин) наблюдалась тенденция к гиперфильтрации. У 30% пациентов 3-й группы и у 40% больных 4-й группы зафиксировано снижение СКФ (88±3,4 мл/мин и 85±4,8 мл/мин соответственно). Это, очевидно, связано с истощением физиологических компенсаторных механизмов и прогрессированием ДН. Результаты показателей активности ферментов мочи у детей больных СД 1-го типа представлены в таблице 2. Таблица 1 - Статистические характеристики некоторых показателей течения СД Показатель Стат. показатели Hb1Ac, % СКФ, мл/мин МАУ, мг/сут Me Lq; Uq Me Lq; Uq Me Lq Uq) 1-я гр. (n=10) 11,86 8,13 14,41 128 124 136 8,6 6,0 10,9 Дети, больные СД 1-го типа 2-я гр. 3-я гр. (n=25) (n=10) 11,41 12,28 8,9 10,45 14,4 13,32 122 104 108 69 138 124 12,3 11,9 6,2 7,0 20,4 19,7 4-я гр. (n=15) 12,65 9,98 13,82 106 77 117 46,8 35,6 57,4 Таблица 2 - Статистические характеристики показателей ферментов в моче Показатель ХЭ, Ед/мг креатин α-HD, mU/мл L-AP, нкат/1ммоль креатина Стат. показатели Me Lq Uq Me Lq Uq Me Lq Uq Дети, больные СД 1-го типа 1-я гр. 2-я гр. 3-я гр. 4-я гр. (n=10) (n=25) (n=10) (n=15) 5,75* 8,30* 6,45* 7,5* 5,50 8,15 6,20 7,15 6,12 8,54 6,70 7,65 9,82 16,32* 10,35* 9,12 9,73 15,92 9,94 8,72 10,15 16,64 10,51 9,31 5,8* 6,5* 6,4* 5,9* 5,5; 6,4 6,3 5,7 6,2 6,8 6,8 6,1 Контроль (n=20) 2,97 2,89 3,10 7,05 6,55 7,97 4,8 4,5 5,1 Примечание.* - р<0,05 при сравнении с показателями группы контроля. После проведенного множественного сравнения статистических характеристик показателей ферментурии отметим, что критерий Краскла-Уолисса (H) по всем параметрам высоко значимый (таблица 3). Это дает право утверждать, что статистические характеристики соответствующих показателей различных групп значимо отличаются между собой, а уровень лабораторных показателей, которые исследовались, зависит от принадлежности пациента к той или иной группе. Исследование содержания ХЭ в моче определило статистически значимое повышение его уровня, по сравнению с контролем, у детей всех групп (соответственно, pk-1 = 0,0001, pk-2 = 0,0000, pk-3 = 0,0000, pk-4 = 0,0000). При попарном сравнении определены достоверные различия между соответствующими показателями детей всех групп (см. таблицу. 3). По степени отклонения от нормативных показателей уровни ХЭ распределились следующим образом: наивысшее отклонение установлено у детей 2-й группы (t=71,99), второе ранговое место занял уровень ХЭ у больных 4-й группы (t = 49,65), на третьем месте по степени отклонения находится показатель ХЭ у пациен- Таблица 2 - Статистические характеристики множественного и парного сравнения активности ферментурии обследованных детей с ДН Критерии сравнения и уровни их значимости H KW p MW P* ХЭ 66,58419 0,0000 p1-2 = 0,0000 p1-3 = 0,0012 p1-4 = 0,0003 p2-3 = 0,0000 p2-4 = 0,0019 p3-4 = 0,0000 L-АP 54,39451 0,0000 p1-2 = 0,0003 p1-3 = 0,007 p1-4 = 0,4053 p2-3 = 0,4449 p2-4 = 0,0000 p3-4 = 0,0019 α-HD 62,8271 0,0000 p1-2 = 0,0000 p1-3 = 0,0000 p1-4 = 0,0005 p2-3 =0,031 p2-4 =0,0000 p3-4 =0,0000 Примечание.* - согласно поправке Бонферрони достоверность различий при р<0,0125. тов 3-й группы (t = 43,75). Наименьшее отклонение, но статистически значимое, зафиксировано у пациентов 1-й группы (t = 36,42). Принимая во внимание результаты экспериментальных и клинических исследований, доказывающих, что повышенный уровень ХЭ в моче возможен при несостоятельности гломерулярного фильтра [4,9], так называемом, синдроме повышенной клубочковой проницаемости, можно предположить, что нарушения гломерулярного фильтра у больных с СД 1-го типа регистрируются уже на первом году заболевания. С ростом продолжительности СД увеличивается и уровень проницаемости гломерулярного фильтра, что подтверждено корреляционной связью между длительностью СД и уровнем ХЭ у детей 1-й и 2-й групп (r = +0,59; p <0,01). Существенное, длительное нарушение целости гломерулярного фильтра в дальнейшем сопровождается развитием МАУ, что наглядно подтверждено интеркорреляцией между уровнем ХЭ и МАУ (r = +0,54; p <0,05) у больных 4-й группы. При исследовании уровня б-HD определено статистически значимое повышение этого показателя у больных всех групп по сравнению с группой контроля (соответственно, pk-1 = 0,0006, pk-2 = 0,0000, pk-3 = 0,0000, pk-4 = 0,0006). При попарном сравнении не определены достоверные различия между показателями ферментурии пациентов 2-й и 3-й группы. Распределение уровней б-HD по степени отклонения от нормативных показателей: наивысшее отклонение установлено у детей 2-й группы (t = 20,26), второе ранговое место занял уровень б-HD у больных 3-й группы (t = 4,92), на третьем месте по степени отклонения находится показатель б-HD у пациентов 4-й группы (t = 3,58). Наименьшее отклонение, но статистически значимое, зафиксировано у пациентов 1-й группы (t = 3,65). Поскольку б-HD мочи имеет исключительно почечное происхождение и свидетельствует о повреждении почечной ткани [1], повышение ее активности у пациентов с СД 1-го типа, в первую очередь, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс канальцев нефрона. Наименьшее отклонение уровня б-HD мочи у детей 1-й группы может свидетельствовать о компенсаторном сохранении структурно-функционального состояния эпителия канальцев. А снижение активности б-HD у детей 4-й группы скорее всего обусловлено нарушением канальцевого аппарата с формированием склероза [15]. Многими авторами доказано, что экскреция всех ферментов с мочой снижается с прогрессированием ХПН [7,13,14]. Уровни лизосомального фермента L-AP, по сравнению с контролем, у пациентов всех групп были достоверно выше (соответственно pk-1 = 0,0009, pk-2 = 0,0000, Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 31 Оригинальные исследования pk-3 = 0,0000, pk-4 = 0,0000). При попарном сравнении не выявлено достоверных различий между показателями ферментурии больных 1-й и 4-й группы, а также 2-й и 3-й группы. По степени отклонения от нормативных показателей уровни L-AP распределились следующим образом: наивысшее отклонение установлено у детей 2-й группы (t = 17,2), второе ранговое место занял уровень L-AP у больных 3-й группы (t = 11,52), на третьем месте по степени отклонения находится показатель L-AP у пациентов 4й группы (t = 9,93). Наименьшее отклонение, но статистически значимое, зафиксировано у пациентов 1-й группы (t = 5,4). Повышение активности лизосомального фермента LAP в моче позволяет диагностировать нарушение целостности тубулярного аппарата и свидетельствует о глубоком повреждении эпителия проксимальных канальцев почек [1] среди обследованных детей с СД 1-го типа. Таким образом, проведенное исследование показало, что гломерулярная и канальцевая дисфункции наблюдаются уже на первом году заболевания, выраженность нарушений нарастает по мере продолжительности болезни. Определение в моче уровней органоспецифических почечных ферментов с различной клеточной локализацией можно использовать для уточнения топики поражения почек, а также для ранней диагностики ДН у детей, страдающих СД 1-го типа. Заключение. Учитывая то, что формирование и прогрессирование ДН происходит до появления явных клинических признаков и МАУ, поиск ранних маркеров повреждения тубулярного и гломерулярного аппаратов почек остается актуальным. Также целесообразным считаем изучение показателей обмена соединительной ткани почек, что даст возможность на ранних этапах определить формирование по анализам мочи нефросклероза и разработать средства адекватной ренопротекции. Литература 1. Белова М.А. Диагностика функционального состояния и степени повреждения почечных канальцев I типа у детей, больных сахарным диабетом I типа: дис. канд. мед наук: 14.00.09 / М.А. Белова. – Оренбург, 2008. – 137 с. 2. Дедов И.И. Диабетическая нефропатия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М. Универсум паблишинг, 2000. – 240 с. 3. Информационный бюллетень ВОЗ N°312, сентябрь 2012 г. 4. Рослый И.М. Гипотеза: адаптивное значение ферменемии / И.М. Рослый, С.В. Абрамов. – Пат. физ. и экспер. терапия – 2003. – №4. – С. 5–9. 5. Сенаторова А.С. Сахарный диабет от ребенка до взрослого / А.С. Сенаторова, Ю.И. Караченцев и др. – Монография. – Харьков: Изд-во ХНМУ, 2009. – С. 94-96. 6. Хирманов В.Н. Факторы риска: микроальбуминурия / В.Н. Хирманов. – Тер. архив. – 2004. – №9. – С.78-84. 7. Цыганенко А.Я. Клиническая биохимия / А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний. — Москва. «Триада-Х». — 2002. 504 с. 8. Шулутко Б.И. Нефрология-2002. Современное состояние проблемы / Б.И. Шулутко. – СПб.: Ренкор, 2002. – 780 с. 9. Юрьева Э.А. Диагностический справочник нефролога / Э.А. Юрьева, В.В. Длин – М.: Оверлей, 2002. – 96 с. 10. Дриль І.С. Маркери пошкодження ниркових канальців у дітей із хронічним захворюванням нирок: дис. канд. мед. наук: 14.01.10 / І.С. Дриль – Харків, 2011. – 141 с. 11 . Іванов Д.Д. Нефрологія в практиці сімейного лікаря / Д.Д. Іванов, О.М. Корж. – Навч.-метод. посібник. — 2-ге вид., переробл. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2012. — 384 с. 12 . Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча ендокринологія”: протокол надання медичної допомоги дітям хворим на цукровий діабет. Наказу МОЗ України № 254 від 27.04.2006. 13 . John Chan. Diabetic Nephropathy / Chan John. – InTech, Published: April 20, 2012. – P. – 3-5. 14 . Kanwar Y.S., Wada J., Sun L. Diabetic nephropathy: mechanisms of renal disease progression / Y.S. Kanwar, J. Wada, L. Sun [et al.]. – E. Biol. Med. (Maywood). – 2008. – Vol. 233(1). – P. 4–11. 15 . Mezzano S. Angiotensin II and Renal Fibrosis / S. Mezzano, M. Ruiz-Ortega, J. Egido. – Hypertension. – 2001. – Vol. 38. – P. 635-640. 16 . Nephropathy in Diabetes (American Diabetes Association) / Diabetes Care. – 2004. – Vol.1. – P. 79–83. CLINICAL SIGNIFICANCE OF ENZYMEURIA IN CHILDREN WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1 Makeyeva N.I., Tsymbal V.N. Kharkov National Medical University 60 children suffering from diabetes mellitus type 1 with various duration of the disease and 20 healthy children from the control group have been examined. Levels of renospecific enzymes such as cholinesterase, L-alanine aminopeptidase and б-glucosidase in urine were estimated. The increased levels of these enzymes indicating disorders of the glomerular and tubular kidney apparatus were found. Key words: enzymeuria, diabetic nephropathy, children. Адрес для корреспонденции: е-mail: makeevanataly@rambler.ru 32 Поступила 29.08.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК 616.36-002-08+616-056.52-08 ВЗАИМОСВЯЗЬ ГОРМОНАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Кехиопуло К.Ф. Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев Нарушение функции печени усугубляет инсулинорезистентность у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа с ожирением. Цель работы - изучить особенности неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у больных СД 2-го типа с ожирением. Материалы и методы: под наблюдением находилось 52 больных с СД 2-го типа на фоне ожирения и НАЖБП. Определяли показатели ИР, липидного обмена, функционального состояния печени. Результаты исследований: подтверждена взаимосвязь НАЖБП с артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, повышением общего холестерина, снижением холестерина липопротеинов высокой плотности и высоким показателем НОМА-IR. Выводы: НАЖБП тесно взаимосвязана с гормональными и метаболическими факторами риска и маркерами сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2-го типа. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени, факторы риска. Достаточно быстрое увеличение распространенности избыточной массы тела и ожирения во многих странах мира естественным образом сопряжено с увеличением частоты сахарного диабета (СД), прежде всего, 2-го типа. Действительно, порядка 80–85% больных СД 2-го типа характеризуются повышенной корпулентностью, что привело к введению в обращение термина «diabesity» [4]. Целый ряд патофизиологических и иных особенностей, нередко имеющих единое происхождение и проявления, как полагают, объединяют эпидемию СД и ожирение с позиций предрасположенности к последующему росту онкологической заболеваемости и смертности [5, 6]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) также является распространенным хроническим заболеванием, распространенность которого составляет в среднем 20% [1]. Сочетание СД 2-го типа, ожирения и НАЖБП представляет научный интерес в ключе понимания патогегенеза метаболического синдрома, поскольку нарушение функции печени усугубляет инсулинорезистентность, замыкая «порочный круг» [2, 7]. Как показали последние научные исследования, НАЖБП позиционируется как самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2, 3]. Несмотря на рост распространенности НАЖБП среди больных СД 2-го типа и ожирением, патогенетические механизмы, лежащие в ее основе, недостаточно изучены, а взаимосвязь НАЖБП с факторами риска ССЗ и СД 2-го типа остается предметом дискуссий. Все это свидетельствует об актуальности изучения НАЖБП среди больных СД 2-го типа и ожирением. Цель исследования – изучить особенности НАЖБП у больных СД 2-го типа с ожирением и установить ее взаимосвязь с гормональными и метаболическими факторами риска ССЗ. Материалы и методы На базе Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины под наблюдением находилось 52 больных с СД 2-го типа на фоне ожирения и НАЖБП. Проводился сбор жалоб, изучение анамнеза основного заболевания (СД 2-го типа, ожирения), жизни. При сборе анамнеза учитывались следующие данные: длительность СД 2-го типа, ожирения, характеристика прибавки массы тела, динамика массы тела с 18-летнего возраста, наследственность по СД 2-го типа и ожирению, эффективность предшествующих эпизодов лечения ожирения, характер питания больных, физическая активность. Физикальное обследование включало в себя измерение антропометрических параметров (рост, масса тела, окружность талии (ОТ)), расчет индекса массы тела (ИМТ). Проводилось определение показателей гликемии, липидного спектра (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов), уровня инсулина. Косвенный показатель инсулинорезистентности – индекс НОМА-IR (Hоmeostasis Model Assessment - Insulin Resistance) – рассчитывался по формуле: глюкоза натощак (ммоль/ л)*инсулин натощак (Ед/л)/22,5. В качестве провоспалительного маркера исследовался уровень С-реактивного белка (СРБ). Определение уровня провоспалительного цитокина – фактора некроза опухолей-б (ФНО-б), адипонектина и лептина проводилось иммуноферментным методом. Проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) печени c определением ее размеров, толщины долей, плотности, звукопроводимости, оценки структуры печени, состояния желчных протоков и сосудистого рисунка. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corp., США). Характер распределения всех изучаемых признаков оценивался при помощи критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. В связи с тем, что основная масса признаков имела распределение, отличное от нормального, массивы непрерывных данных представлялись в виде значений медиан и интерквартильных интервалов (Me [25; 75]). Сравнение двух независимых групп по непрерывным признакам осуществлялось с помощью U-теста Манна-Уитни, а двух зависимых групп – с помощью теста Вилкоксона. Оценка взаимосвязи изучаемых признаков проводилась с использованием метода ранговой корреляции Спирмена (r – коэффициент корреляции). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 33 Оригинальные исследования Результаты и обсуждение В результате однофакторного регрессионного анализа была установлена связь НАЖБП с наличием артериальной гипертензии (АГ) (p < 0,001), повышенным уровнем ОХС (p < 0,05), ХС ЛПНП (p < 0,05), сниженным уровнем ХС ЛПВП (p < 0,05) и гипертриглицеридемией (p < 0,001) и высоким показателем НОМА-IR (p < 0,001) (таблица 1). Взаимосвязи НАЖБП с возрастом больных выявлено не было. Таблица 1 - Результаты однофакторного регрессионного анализа взаимосвязи НАЖБП и СД 2-го типа с ожирением Факторы Артериальная гипертензия Повышение уровня ОХС Гипертриглицеридемия Повышение уровня ХС ЛПНП Снижение уровня ХС ЛПВП Инсулинорезистентность (по индексу HOMA-IR) ОШ (Отношение шансов) 6,91 2,3 6,7 95,0% ДИ для ОШ р 4,12-9,86 1,8-2,5 4,1-10,5 < 0,001 < 0,05 < 0,0001 1,78 1,08-2,55 < 0,05 3,31 2,17-5,84 < 0,05 17,6 10,4-28,2 < 0,001 На втором этапе в многофакторную модель были включены факторы, регрессионные коэффициенты при которых оказались статистически значимыми на первом этапе (таблица 2). Таблица 2 - Результаты многофакторного регрессионного анализа взаимосвязи НАЖБП и СД 2-го типа с ожирением Факторы Артериальная гипертензия Повышение уровня ОХС Гипертриглицеридемия Повышение уровня ХС ЛПНП Снижение уровня ХС ЛПВП Инсулинорезистентность (по индексу HOMA-IR) ОШ (Отношение шансов) 95,0% ДИ для ОШ р 3,04 1,64-5,68 < 0,001 1,4 2,69 1,2-2,3 1,43-5,15 < 0,05 < 0,05 0,62 0,32-1,32 =0,168 2,74 1,36-5,38 < 0,001 8,14 4,65-14,37 < 0,001 Как видно из таблицы 2, в результате многофакторного анализа была подтверждена взаимосвязь НАЖБП с факторами риска ССЗ, такими как АГ, гипертриглицеридемия, повышение ОХС, снижение ХС ЛПВП и высокий показатель НОМА-IR. Поэтому можно утверждать, что НАЖБП привносит дополнительный вклад в повышение сердечнососудистого риска у больных СД 2-го типа и ожирением, что диктует необходимость более тщательного обследования таких пациентов с целью раннего выявления и коррекции имеющихся гормональных и метаболических нарушений. Для оценки выраженности абдоминального ожирения в рутинной практике используется измерение ОТ, однако для более точного предсказания риска, связанного с избыточным накоплением висцеральной жировой ткани, целесообразно проведение МРТ брюшной полости [7]. Площадь висцеральной жировой ткани (ВЖТ) у больных с СД 2-го типа, ожирением и НАЖБП мы определяли с помощью МРТ абдоминальной области на уровне L4. Отсутствуют единые стандарты определения ВЖТ и критериев выраженности абдоминального ожирения. Поэтому площадь висцерального жира более 130 см свидетельствует об увеличении риска ССЗ [8]. В проведенном нами иссле34 довании была отмечена значимая взаимосвязь площади ВЖТ с ОТ (r=0,43; p<0,05), уровнем гликемии (r=0,38; p<0,05), HOMA-IR (r=0,34; p<0,05), СРБ (r=0,34; p<0,05) и уровнем лептина (r=0,28; p<0,05). Взаимосвязи площади ВЖТ с размерами печени (по данным УЗИ печени) и уровнями АЛТ, АСТ выявлено не было. В качестве маркера воспаления был исследован уровень СРБ как важный и независимый предиктором развития CCЗ. У 19,2% обследованных нами пациентов было выявлено повышение концентрации СРБ выше верхней границы референсного интервала. Эти данные свидетельствуют о наличии у больных с СД 2-го типа и НАЖБП системного воспаления как дополнительного фактора риска развития ССЗ. Кроме того, уровень СРБ был положительно взаимосвязан с ИМТ и площадью ВЖТ, что говорит об усугублении хронического воспалительного процесса по мере выраженности висцерального ожирения. Нами было выявлено повышение уровня лептина у 96,2% больных с СД 2-го типа и НАЖБП. Ожидаемая положительная корреляционная связь уровня лептина с ИМТ (r = 0,48, p < 0,001) и степенью ожирения (r = 0,37, p < 0,0001) сохраняется у больных с CL 2-го типа и НАЖБП, но не выявлено достоверных взаимосвязей между уровнем лептина, размерами печени и уровнями печеночных трансаминаз, инсулином и показателем НОМА. Низкий уровень адипонектина наблюдался у 90,4% обследованных больных. Нами выявлена значимая отрицательная ассоциация уровня адипонектина с массой тела (r = -0,43, p < 0,001), ИМТ (r = -0,38, p < 0,005), ОТ (r = -0,51, p < 0,001), ИР (r = -0,37, p < 0,05) и положительная – с уровнем антиатерогенных липопротеинов “ ХС ЛПВП (r = 0,42, p < 0,001), что указывает на снижение антиатерогенных факторов при наличии СД 2-го типа, ожирения и НАЖБП. Так как низкий уровень адипонектина является предиктором ИБС, гипоадипонектинемия у больных с СД 2-го типа и НАЖБП вносит свой вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений у этой группы пациентов. Выводы Неалкогольная жировая болезнь печени тесно взаимосвязана с гормональными и метаболическими факторами риска и маркерами сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени характерно повышение содержания в крови маркера воспаления СРБ, лептина, а также низкий уровень адипонектина. Заключение. Наличие НАЖБП у больных СД 2-го типа повышает сердечно-сосудистый риск, что обуславливает необходимость тщательного обследования таких пациентов с целью ранней диагностики и последующей коррекции гормональных и метаболических нарушений. Литература 1. Звенигородская Л.А. Морфологические изменения печени при инсулинорезистентности / Л.А. Звенигородская, С.Г. Хомерики, Е.Г. Егорова // Рус. мед. журн. – 2008. – №4. – С. 161–165. 2. Колесникова Е.В. Неалкогольная жировая болезнь печени и сахарный диабет: возможные риски, механизмы развития и способы коррекции / Е.В. Колесникова // Сonsilium medicum. – 2010. – Т. 4, №3. – С. 12–15. 3. Мельниченко Г.А. Распространенность неалкогольной Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования жировой болезни печени при ожирении и ее взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа / Г.А. Мельниченко, А.Ю. Елисеева, М.В. Маевская / / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – Т.21, №2. – С.45-53. 4. Colagiuri S. Diabesity: thyrapeutic options / S. Colagiuri // Diabetes Obes.Metab. – 2010. – Vol.12, №6. – P.463-473. 5. Hjartеker A. Obesity and diabetes epidemics: cancer repercussions / A. Hjartеker, H. Langseth, E. Weiderpass // Adv. Exp. Med. Biol. – 2008. – Vol.630. – P.72-93. 6. Lazo M. Effect of a 12-month intensive lifestyle intervention on hepatic steatosis in adults with type 2 diabetes / M. Lazo, S.F. Solga, A. Horskaу [et al.] // Diabetes Care. – 2010. – Vol. 33, №10. – Р. 2156–2163. 7. Musso G. Obesity, diabetes, and gut microbiota: the hygiene hypothesis expanded? / G. Musso, R. Gambino, M. Cassader // Diabetes Care. – 2010. – Vol.33, №10. – P. 2277-2284. RELATIONSHIP BETWEEN HORMONAL AND METABOLIC FACTORS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS ASSOCIATED WITH OBESITY AND NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE Кеkhiopulo К.F. Ukrainian Research and Practical Centre of Endocr ine Surgery, Transplantation of Endocr ine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kiev Introduction. Liver dysfunction aggravates insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) and obesity. Aim of investigation: to study the features of non-alcoholic fatty liver disease in type 2 DM and obesity. Materials and methods: 52 patients with type 2 DM, obesity and non-alcoholic fatty liver disease were observed. The indexes of insulin resistance, lipid metabolism, hepatic functional state were determined. Results: Relationship between nonalcoholic fatty liver disease and arterial hypertension, hypertriglyceridemia, increase of cholesterol, decline of cholesterol of high-density lipoproteins and high index of НОМА-IR was confirmed. Conclusions: Non-alcoholic fatty liver disease closely associates with hormonal and metabolic risk factors and markers of cardiovascular diseases in patients with type 2 DM. Key words: type 2 diabetes mellitus, obesity, non-alcoholic fatty liver disease, risk factors. Адрес для корреспонденции: e-mail: vipankiv@mail.ru Поступила 16.06.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 35 Оригинальные исследования УДК 616.36 – 004 – 092 ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Божко Е.Н., Хомич Д.А., Сурмач М.Ю., Прокопчик Н.И. УО «Гродненский государственный медицинский университет» Рассмотрены возможности использования гендерного подхода для лечения осложнений цирроза печени (ЦП) в практике здравоохранения. Проанализированы 618 историй болезни пациентов с ЦП отделения гастроэнтерологии УЗ «ГКБ №2 г.Гродно» в 2009 – 2011 гг.и протоколы вскрытий умерших в стационаре за данный период. Статистическая обработка: программы STATISTICA 7,0, SPSS 13,0, MicrosoftExcel 2000, методы параметрической статистики и различия по фактору пола. Установлено, что осложнение ЦП у мужчин преимущественно развиваются по пути портальной гипертензии, а у женщин - функциональной недостаточности печени. Ключевые слова: цирроз печени, гендерные различия, осложнения. Введение Гендерная медицина (от английского «gender» «пол») является новым направлением, специализирующимся на биологических и физиологических различиях, существующих между мужчиной и женщиной. Гендерный подход в медицине предполагает взгляд на заболевание с точки зрения пола [1]. В современном обществе в связи с ростом потребления алкоголя в целом в популяции и, в том числе, женщинами, возникает проблема изучения гендерных аспектов социальных, психологических и соматических последствий алкоголизма [8]. Злоупотребление алкоголем является одним из основных этиологических факторов развития цирроза печени [7]. В 2010 году в Гродненской области от цирроза печени умерло 374 человека, в том числе 202 трудоспособного возраста, в 2011 году 405 и 288 соответственно [2]. Цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени, портальной гипертензии, является окончательной стадией хронического заболевания печени. Развитие кровотечения из варикозно расширенных вен и асцита – прямое следствие портальной гипертензии, в то время как желтуха является результатом нарушения функции печени. Портальная системная энцефалопатия - следствие как портальной гипертензии, так и дисфункции печени[4]. Для оценки функций печени применяют ряд “печеночных” тестов: билирубин, сывороточный альбумин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и аспартатдегидрогеназа (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ). Печеночно-клеточная недостаточность характеризуется развитием следующих синдромов: желтуха, энцефалопатия, снижение содержания альбумина в сыворотке крови, коагулопатия, гепаторенальный синдром. Варикозное расширение вен пищевода (и кардиального отдела желудка), геморроидальных вен, caputMedusae составляют триаду, характерную для портальной гипертонии. Наиболее характерным её признаком является асцит.Геморрагический синдром встречается приблизительно у половины пациентов циррозом печени [5]. Цель настоящего исследования - рассмотреть возможности использования гендерного подхода в практике здравоохранения на примере цирроза печени. Решались следующие задачи: выявить отличительные характеристики течения цирроза печени, учитывая гендерные различия; уточнить морфологические особенности осложнений цирроза печени в зависимости от половой принадлежности. Материалы и методы Проанализированы 618 историй болезни всех пациентов с циррозом печени, находившихся на лечении в 36 областном отделении гастроэнтерологии учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №2 г.Гродно» в 2009 – 2011 гг. Анализировались следующие признаки: клинические данные (асцит, желтуха, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, энцефалопатия), результаты ультразвуковых исследований, фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии, биохимических показателей крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ПТИ, альбумин, ЩФ). Для статистической обработки данных применены программы STATISTICA 7,0, SPSS 13,0, MicrosoftExcel 2000. Различия между группами оценивали при помощи параметрических (критерий Стьюдента, при условии нормального распределения признаков) и непараметрических методов (критерии Манна-Уитни, чІ при условии неуточнённого распределения признаков или распределения, отличного от нормального). Результаты считались достоверными при р< 0,05. За 2009–2011гг. в стационаре в результате осложнений цирроза печени умерло 53 человека (33 мужчины и 20 женщин). Все умершие были подвергнуты патологоанатомическим исследованиям. Осуществлено изучение соответствующих протоколов вскрытий. Результаты и обсуждение Мужчины составили 416 человек (67,4%), женщины - 202 человека (32,6%). Возраст пациентов составил: мужчины от 20 до 40 лет - 68 человек (16,3%), от 41 до 60 лет – 255 человек (61,3%), старше 61года - 93 человека (22,4%); женщины от 20 до 40 лет - 21 человек (10,4%), от 41 до 60 лет – 121 человека (59,9%), старше 61года - 60 человек (29,7%). Распределение пациентов по этиологическому признаку развития цирроза печени имело гендерные различия (рис. 1). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% % 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Алкогольный Вирусный Неуточненный Мужчины 77,16% 20,43% 2,41% Женщины 89,11% 9,90% 0,99% Рисунок 1 - Распределение пациентов по этиологии цирроза печени Из приведенных в рис. 1 данных следует, что основной причиной развития цирроза печени как у мужчин, так и у женщин является злоупотребление алкогольными напитками. В то же время, у женщин чаще наблюда- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования ется алкогольный цирроз печени (89,1% пациентов женского пола и 77,16% - мужского, чІ= 12,6, р=0,0004), доля мужчин с вирусной этиологией цирроза печени статистически значимо превышала таковую у женщин (20,43% и 9,9%, чІ= 10,7, р=0,001). Основное количество пациентов, поступающих в стационар, составляли лица с циррозом печени, класс тяжести В и С (Child - Pugh): 95,67% мужчин и 97,52% женщин (рис.2). лирубина обнаружено в 77,64% случаев со средним значением 137,45±6,6 мкмоль/л, что свидетельствует о более выраженной функциональной недостаточности печени (при сравнении средних значений уровня билирубина в плазме крови у мужчин и женщин критерий Манна-Уитни составил 12,6 при уровне значимости р=0,001). Активное повреждение клеток печени при циррозе вызывает повышение содержания в плазме ферментов аспартатдегидрогеназы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Показатели трансаминаз учитывались у пациентов 70,00% с циррозом печени с классами тяжести А и В (151 мужчин 60,00% и 123 женщин), пациенты с классом тяжести С не учитыва50,00% лись, так как уровень трансаминаз в терминальной стадии 40,00% % цирроза печени (класс С) всегда снижается в результате 30,00% 20,00% отсутствия функционирующих гепатоцитов [3;6]. 10,00% У мужчин на момент приёма в стационар повышен0,00% Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация ный уровень АСТ плазмы крови был отмечен у 98 челоМужчины 4,33% 37,02% 58,68% век, что составляет 64,9% от обследованных пациентов с Женщины 2,48% 50,50% 47,02% классом тяжести А и В. Средние величины активности АСТ при этом равны 48,79 ± 1,26 Ед/л (норма < 38 Ед/л). ПовыРисунок 2 - Гендерные различия в распределении шенный уровень АЛТ плазмы крови был отмечен у 38 пациентов по степени тяжести цирроза печени, согласно классификации Child- Pugh человек, что составляет 61,59% от обследованных пациентов с классом тяжести А и В. Средние величины активносПроявлением портальной гипертензии является ас- ти АЛТ при этом равны 48,08 ± 1,06 Ед/л ( норма < 38 Ед/л). цит - наиболее частая причина декомпенсации при цирУ женщинна момент приёма в стационар повышенрозе печени. Согласно полученным результатам, асцит ный уровень АСТ плазмы крови был отмечен у 39 чел., что наблюдается у мужчин в 90,63% случаев, в то время как у составляет 31,7% от обследованных пациентов с классом женщин - только в 57,92% (чІ=90,68, р<0,00001). Рефрак- тяжести А и В. Средние величины активности АСТ при терный асцит отмечен в 50,0% случаев у лиц мужского этом равны 74,02 ± 4,13 Ед/л ( норма < 38 Ед/л). Повышенпола, и только у 5,93% женщин (таблица 1). ный уровень АЛТ плазмы крови был отмечен у 45 человек, что составляет 36,6% от обследованных пациентов с Таблица 1 - Гендерные различия в распределении пациентов с классом тяжести А и В. Средние величины активности АЛТ циррозом печени по характеру развития асцита при этом равны 73,39 ± 3,46 Ед/л ( норма < 38 Ед/л). Согласно полученным результатам, у женщин с цирасцит Мужчины Женщины розом печени отмечены более высокие показатели трансаабс. % абс. % отсутствует 39 9,37 85 42,08 миназ, что свидетельствует о цитолизе гепатоцитов. эпизодический 169 40,63 105 51,99 В гепатоцитах происходит биосинтез белков плазмы рефрактерный 208 50,0 12 5,93 крови, большинства факторов свёртывания крови, вклюитого 416 100 202 100 чая протромбин. При нарушении биосинтетической По данным фиброгастродуоденоскопии,выполненр- функции печени в результате цирроза (класс тяжести В и ной всем пациентам, было выявлено, что варикозное С) отмечается низкое содержание альбумина и протромрасширение вен пищевода отмечено у 96,87% мужчин, бина в плазме крови [3]. По полученным данным, налипричём варикоз 2–4 степеней - у 88,94% обследованных. чие гипоальбуминемии было отмечено у 48,73% мужУ женщин варикозное расширение вен пищевода отме- чин со средним значением 29,4±1,26 г/л (норма 35 – 40 г/ чено в 61,84% случаев, в том числе 2–4 степеней - у 17,82%. л).У женщин снижение альбумина в плазме крови наНаличие в анамнезе кровотечения из варикозно расши- блюдалось в 58,76% случаев, средняя величина составиренных вен пищевода отмечено у 102 мужчин (25,95% ла 22,3±3,46 г/л. Снижение протромбинового индекса обследованных), и только у 19 женщин (8,44%). У муж- (ПТИ) выявлено у 58,82% мужчин, средняя величина равчин с циррозом печени зафиксированы более выражен- на 1,6 (норма 1,9 – 1,1), а также у 74,71 % женщин, со ные изменения вен пищевода, чем у женщин (таблица 2). средним показателем 1,4. Результаты свидетельствуют о более высокой степени цитолиза гепатоцитов у женщин. Таблица 2 – Гендерные различия с учётом стадии варикозноВ результате аутопсий установлено, что смерть женго расширения вен пищевода (ВРВП) щин, страдающих ЦП, наступила в 100% случаев по причине печёночно - клеточной недостаточности (20 женщин). Стадии ВРВП Мужчины Женщины абс. % абс. % В связи с развитием портальной гипертензии, осложнёнотсутствует 13 3,13 77 38,12 ной кровотечением из варикозно расширенных вен пище1 33 7,93 89 44,06 вода, погибли 81,8% от всех умерших мужчин (27 человек). 2 134 32,21 28 13,86 Печёночно - клеточная недостаточность послужила при3 234 56,25 8 3,96 чиной гибели для 18,2% мужчин (6 человек). 4 2 0,48 0 0 В результате патогистологического исследования пеИтого 416 100 202 100 чени установлено, что если пациент умирал вследствие Желтуха представляет собой клиническое проявление печёночно-клеточной недостаточности, то цирроз печени гипербилирубинемии. Такое явление возможно в тех слу- в большинстве случаев носил макро-микронодулярныйчаях, когда продукция билирубина превышает способность мультилобулярный характер. Разрастание соединительпечени экскретировать его [3]. Повышение билирубина в ной ткани в печени носило диффузный характер с форплазме крови выявлено у 77,64% мужчин, средняя величи- мированием секвестрации гепатоцитов. Отмечалась дена составила 56,46±2,99 мкмоль/л (норма 8- 20,5 мкмоль/ струкция и пролиферация желчных протоков, а также л). У женщин в ходе исследования повышение уровня би- резко выраженный холестаз. Наряду с холестазом, в ге37 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Ор0игинальные исследования патоцитах повсеместно отмечалась белковая дистрофия с образованием телец Мэллори, некробиоз и некроз, а в соединительнотканных септах и в ложных дольках – лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация (рис.3). Рисунок 3 - Постнекротический цирроз с желтухой. Окраска гематоксилин-эозином. х 200 В случае смерти пациентов вследствие портальной гипертензии цирроз в большинстве случаев носил микронодулярный монолобулярный характер. Соединительнотканные септы представлялись тонкими, желчные протоки в портальных трактах на большем протяжении имели обычное строение, а местами отмечалась их слабо выраженная пролиферация. Гепатоциты в ложных дольках располагались более упорядочено, местами формировали балки. В цитоплазме гепатоцитов кое-где определялся липофусцин и имел место слабо выраженный холестаз; альтеративные изменения гепатоцитов были слабо выражены (рис. 4). Рисунок 4 - Портальный цирроз с портальной гипертензией. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200 Выводы Результаты исследования показывают наличие гендерных различий в клиническом течении и морфологических особенностях цирроза печени.Так, наличие асцита и варикозного расширения вен пищевода наиболее выражены у мужчин. Печёночно – клеточная недостаточность наиболее выражена у женщин, о чём свидетельствуют высокие концентрации в плазме трансаминаз, значительное снижение альбумина и протромбина. Осложнения цирроза печени в виде портальной гипертензии с развитием микронодулярного монолобулярного цирроза чаще возникают у мужчин, в то же время в виде функциональной недостаточности с развитием макро-микронодулярных мультилобулярных изменений - у женщин. Профилактика осложнений цирроза печени у мужчин должна быть направлена, в первую очередь, на предупреждение возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с применением неселективных в-блокаторов; профилактика осложнений цирроза печени у женщин должна быть направлена, в первую очередь, на предотвращение возникновения и лечение желтухи и энцефалопатии. Исследования по данной тематике продолжаются для идентификации причин и механизмов развития осложнений цирроза печени, а также разработки новых методов его лечения. Литература 1. Воронина, О.А. Основы гендерных исследований. Хрестоматия/ О.А.Воронина, Н.С.Григорьева. – Москва: Медицина, 2000. – 396 с. 2. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2011 год. – Минск: ГУ РНМБ, 2012. – 316с. 3. Зилва, Дж. Ф. Клиническая химия в диагностике и лечении. /Дж. Ф. Зилва, П.Р. Пэннел. – Москва: Медицина, 1988. – 526 с. 4. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней/ В.К.Милькаманович. - Минск: Полифакт-альфа, 1994. – 672 с. 5. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов /А.Н. Окороков. –Москва: Медицинская литература, 2000. Т1. – 560 с. 6. Подымова, С. Д. Болезни печени /С.Д. Подымова. –Москва: Медицина, 1995. – 473 с. 7. Руководство по гастроэнтерологии //под ред. Ф.И. Комарова. – Москва: Медицина, 1995.- Т2. – 386 с. 8. Seeman, M.V. Psychopathologyinwomenandmen: focusonfemalehormones/M.V.Seeman//Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154. – P.1641- 1647. GENDER PECULIARITIES OF LIVER CIRRHOSIS Bozhko Ye.N., Khomich D.A., Surmach M.Yu., Prokopchik N.I. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus Recent advances in medicine brought focus into Gender Medicine, which is a new area specializing in biological and physiological differences that exist between males (M) and females (F). It focuses on the impact of sex and gender on normal human physiology and clinical features of the disease as well as its role in different types of treatment. We observed 618 subjects with liver cirrhosis. The subjects were treated from 2009 to 2011 at the Department of Gastroenterology at Regional Hospital No.2, Grodno, Belarus. All subjects underwent laboratory and clinical examination according to the clinical guidelines of the Republic of Belarus for the diagnosis and management of patients with endstage liver disease. Key words: liver cirrhosis, gender differences, complications. Адрес для корреспонденции: е-mail: alena.bazhko@mail.ru 38 Поступила 02.05.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК 616.33-002.2:616.5]-053.2 ОСОБЕННОСТИ ДЕРМАТОГЛИФИКИ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ Шестерина Е.К.1, Макарова Л.А.2, ЗагорскийС.Э.3, Мельнов С.Б.3 1- 2- УО «Гомельский государственный медицинский университет», УО «Международный государственный экологический университет имени А.Д. Сахарова», 3 ГУО «Полесский государственный университет» Цель работы – установить диагностические возможности дерматоглифического анализа при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Объектом исследования являются особенности дерматоглифики у детей и подростков с ГЭРБ. Показана возможность использования дерматоглифического анализа для ранней, донозологической диагностики ГЭРБ. Использование дерматоглифического метода в диагностике ГЭРБ позволит дополнить клиническую картину заболевания, уточнить диагноз, а также выявить генетическую предрасположенность к указанной патологии в донозологический период. Ключевые слова: дерматоглифика, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, генетическая предрасположенность. Введение Изучение рисунков кожных узоров является одним их самых удобных, доступных и достаточно информативных методов выявления генетических особенностей организма человека [2]. Сформировавшиеся признаки дерматоглифики не изменяются при росте и развитии плода, ребенка и взрослого человека. Дерматоглифика охватывает наиболее четко наследуемые фенотипические характеристики и одновременно отражает эффекты пола, расы, генных мутаций, хромосомных дефектов и тератогенных воздействий. Признаки дерматоглифики могут быть использованы в изучении воздействий внешней среды на плод в период пренатального развития путем изучения различий рисунка у монозиготных, дизиготных близнецов и сибсовых пар одного пола и могут отражать нарушения пренатального развития при отсутствии других клинических симптомов этого нарушения [8]. Метод дерматоглифики широко используется в медицинских исследованиях для выявления предрасположенности к заболеваниям, характера их течения и причин возникновения [6]. Суммируя современные знания о возможностях дерматоглифического анализа, можно привести наиболее значимые области медицины, где этот анализ наиболее эффективен. Это летальные формы патологии плода неуточненной этиологии, синдромальные формы задержки внутриутробного развития, соматическая асимметрия, хромосомный мозаицизм, синдромы “протяженного гена” (contiguous gene syndromes), врожденные дефекты конечностей, синдромальные формы врожденных дефектов неуточненной этиологии, задержки психомоторного развития или олигофрении, акродисплазии, эктодермальные дисплазии, дисплазии соединительной ткани, дисплазии дермальных гребней и тератогенные воздействия [8]. У плода дерматоглифика формируется на 3–5 месяце беременности в тесной взаимосвязи с формированием эмбриональных подушечек, нервных окончаний и кровеносных сосудов (и других эктодермальных и мезенхимных образований). Эмбриональное развитие папиллярных узоров и линий тесно связано с формированием нервной системы. А учитывая воздействие, которое нервная система ока- зывает на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) в онтогенезе [1,4], в частности, обнаруживается взаимосвязь дерматоглифики и ЖКТ через посредство нервной системы. В результате неблагоприятных воздействий на ЖКТ со стороны нервной системы могут развиться такие заболевания как ГЭРБ, хронический гастрит, язвенная болезнь и другие. Одной из причин возникновения ГЭРБ является снижение функции антирефлюксного барьера. А в основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы [1]. Согласно же концепции непрерывности переходных состояний, многие факторы риска, которые действуют на организм в анте-, интра- и постнатальном периодах, имеют не только ближайшие, но и отдалённые эффекты [5]. Материалы и методы Снятие ладонных отпечатков производилось с помощью типографской краски, по методу Т.Д. Гладковой [3], на бумагу с последующим сканированием. Полученные изображения сканировались в персональный компьютер, где производилась обработка изображений и оценка дерматоглифических признаков топографии ладонных узоров, при этом учитывались следующие критерии: - пальцевая дерматоглифика; - направления главных ладонных линий a, b, c, d в ладонные поля; - положение осевого ладонного трирадиуса; - характер рисунка на тенаре, гипотенаре и в межпальцевых полях. Вышеуказанным методом было обследовано 69 девочек в возрасте от 10 до 18 лет, имеющих клинически и эндоскопически (морфологически) установленный диагноз - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в форме рефлюкс-эзофагита. При формировании группы сравнения были взяты отпечатки ладонных поверхностей у 43 девочек того же возраста, у которых не было выявлено хронической патологии ЖКТ. Также было проведено дерматоглифическое обследование 64 мальчиков в возрасте от 12 до 18 лет с ГЭРБ. Для формирования группы сравнения были взяты отпе- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 39 Оригинальные исследования чатки ладонных поверхностей у 134 мальчиков того же возраста, которые были практически здоровы на момент обследования. У родителей всех несовершеннолетних детей, участвовавших в исследовании, было взято информированное согласие на исследование. Расшифровка дерматоглифических признаков осуществлялась согласно Международной классификации по классической методике H. Cummins, Ch. Midlo в модификации Гладковой Т.Д. [3,7]. Для установления характера влияния каждого признака использовалась процедура вычисления частот встречаемости признаков в сравниваемых группах. Для оценки информативности и статистической значимости каждого признака использовались методы непараметрической статистики сравнения двух групп по качественному признаку «наблюдаемых и ожидаемых частот» и критерий чІ (“STATISTICA 6.0”). Далее был исследован характер связи каждого дерматоглифического признака и заболевания ЖКТ. Результаты и обсуждение Наиболее информативные дерматоглифические признаки детей с патологией ЖКТ представлены в таблицах 1 и 2. Таблица 1 - Наиболее информативные дерматоглифические признаки у девочек с ГЭРБ Информативность, в % Группа ГЭРБ сравнения Признак Завиток (W) на первом пальце ЛР* Осевой ладонный трирадиус t' на ЛР Ульнарная дуга (Au) в области гипотенара на ПР** Радиальная петля ( Lr) в области гипотенара на ПР 27,50 9,30 4,30 23,30 65,20 42,20 15,90 34,90 χ²; p 4,37; р < 0,05 7,48; р < 0,01 3,96; р < 0,05 4,32; р < 0,05 Примечание. * ЛР – левая рука; ** ПР – правая рука Таблица 2 - Наиболее информативные дерматоглифические признаки у мальчиков с ГЭРБ Признак Окончание главной ладонной линии а в ладонном поле 2 на ЛР* Карпальная дуга (Ас) в области гипотенара на ЛР Маленькая петля (l) в области IV межпальцевой подушечки ЛР Дуга (А) на втором пальце ЛР Карпальная и ульнарная дуги (Ac/Au) в области гипотенара ЛР Петля (L) в области IV межпальцевой подушечки ЛР Окончание главной ладонной линии b в ладонном поле 6 на ПР** Осевой ладонный трирадиус t" на ПР Осевой ладонный трирадиус t' на ПР Информативность, в % Группа ГЭРБ сравнения Таблица 3 - Особенности дерматоглифического рисунка на левой и правой руках девочек с ГЭРБ χ²; p 15,60 4,50 5,82; р < 0,025 6,30 0 5,68; р < 0,025 14,10 0 16,63; р < 0,001 14,10 3,70 5,55; р < 0,025 3,10 11,20 4,48; р < 0,05 0 13,40 7,90; р < 0,01 Рисунок 1 - а. Завиток на первом пальце б. Ульнарная дуга в области гипотенара правой руки 6,30 0 5,68; р < 0,025 10,90 2,20 7,80 20,90 Завиток на первом пальце левой руки (рис.1, а) встречается у девочек с ГЭРБ в 27,5 % случаев, в то время как у девочек, не имеющих данного заболевания, – в 9,3% случаев. Ульнарная дуга в области гипотенара правой руки ( рис.1, б ) встречается при ГЭРБ в 62,5 % случаев, а у девочек из группы сравнения – в 42,2 %. 5,14; р < 0,025 4,44; р < 0,05 Примечание. * ЛР – левая рука; ** ПР – правая рука 40 Анализ распределения дерматоглифических показателей у девочек с ГЭРБ показал, что наиболее информативными и статистически значимыми на левой руке являются: наличие завитка на первом пальце (27,5 % – ГЭРБ, 9,3 % – группа сравнения, p<0,05) и осевого трирадиуса t’ (4,3 % – ГЭРБ, 23,3 % – группа сравнения, p<0,05). На правой руке такими признаками оказались: наличие ульнарной дуги в области гипотенара (65,2 % – ГЭРБ, 42,2 % – группа сравнения, p<0,05) и радиальной петли в области гипотенара (15,9 % – ГЭРБ, 34,9 % – группа сравнения, p<0,05). Статистически значимыми (p<0,05) признаками у мальчиков с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на левой руке оказались: окончание главной ладонной линии а в ладонном поле 2 (15,6 % – ГЭРБ, 4,5 % – группа сравнения), наличие карпальной дуги в области гипотенара (6,3 % – ГЭРБ, отсутствие в группе сравнения), маленькой петли в области четвёртой межпальцевой подушечки (14,1 % – ГЭРБ, отсутствие в группе сравнения), дуги на втором пальце (14,1 % – ГЭРБ, 3,7 % – группа сравнения), карпальной и ульнарной дуг в области гипотенара (3,1 % – ГЭРБ, 11,2 % – группа сравнения) и петли в области четвёртой межпальцевой подушечки (отсутствие в нозологической группе, 13,4 % – группа сравнения). На правой руке: окончание главной ладонной линии b в ладонном поле 6 (6,3 % – ГЭРБ, отсутствие в группе сравнения), наличие осевого трирадиуса t” (10,9 % – ГЭРБ, 2,2 % – группа сравнения) и осевого трирадиуса t’ (7,8 % –ГЭРБ, 20,9 % – группа сравнения). Очевидно, что не все из представленных данных, которые являются статистически значимыми, могут быть использованы как критерии донозологической диагностики ГЭРБ, так как некоторые из них в большей степени присущи группе сравнения, чем нозологической группе. Исходя из вышеизложенного, в таблицах 3 и 4 суммированы признаки, которые могут быть использованы в качестве критериев для формирования «группы риска» по ГЭРБ. а б Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Таблица 4 - Особенности дерматоглифического рисунка на левой и правой руках мальчиков с ГЭРБ Левая рука Правая рука Окончание главной ладонной линии а в ладонном поле 2 Окончание главной ладонной линии b в ладонном поле 6 Карпальная дуга (Ас) в области гипотенара Осевой ладонный трирадиус t" Маленькая петля (l) в области IV межпальцевой подушечки а Дуга (А) на втором пальце б Рисунок 4 - а. Окончание главной ладонной линии b в ладонном поле 6 правой руки б. Осевой трирадиус t” на правой руке Окончание главной ладонной линии b в ладонном поле 6 правой руки ( рис.4,а) встречается у мальчиков с ГЭРБ в 6,3 % случаев, в то время как в группе сравнения данный дерматоглифический признак не был обнаружен. Осевой трирадиус t” на правой руке (рис.4,б) встречается в нозологической группе в 10,9 % случаев, а у мальчиков из группы сравнения – в 2,2 % случаев. а б Рисунок 2 - а. Окончание главной ладонной линии а в ладонном поле 2 левой руки; б. Карпальная дуга в области гипотенара левой руки Окончание главной ладонной линии а в ладонном поле 2 левой руки ( рис. 2, а) определялось у мальчиков с ГЭРБ в 15,6 % случаев, в то время как в сравниваемой группе – в 4,5 % случаев. Карпальная дуга в области гипотенара левой руки (рис.2, б) встречается у мальчиков исследуемой нозологической группы в 6,3 % случаев, а у мальчиков, не имеющих данного заболевания, не встречается вовсе. Маленькая петля в области IV межпальцевой подушечки левой руки (рис. 3, а) встречается у мальчиков с ГЭРБ в 14,1 % случаев, а в группе сравнения она определена не была. Заключение Полученные результаты, основывающиеся на анализе дерматоглифической картины, позволяют выявить, что обобщенными критериями предрасположенности к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у девочек являются: – завиток (W) на первом пальце левой руки; – ульнарная дуга (Au) в области гипотенара правой руки. У мальчиков: – дуга (А) на втором пальце левой руки; – окончание главной ладонной линии а в ладонном поле 2 на левой руке; – карпальная дуга (Ас) в области гипотенара на левой руке; – маленькая петля (l) в области IV межпальцевой подушечки на левой руке; – окончание главной ладонной линии b в ладонном поле 6 на правой руке; – осевой ладонный трирадиус t” на правой руке. Приведенные данные дают возможность достоверно и экономически оптимально осуществлять отбор пациентов в группу «повышенного риска» при проведении диспансерных осмотров населения, начиная с детского возраста. Литература а б Рисунок 3 - а. Маленькая петля в области IV межпальцевой подушечки левой руки; б. Дуга на втором пальце Дуга на втором пальце левой руки (рис.3, б) встречается у мальчиков с ГЭРБ в 14,1 % случаев, в то время как у мальчиков, не имеющих данного заболевания, – в 3,7% случаев. 1. Броновец, И.Н. Хронический гастрит: этиология, клиника, патогенез / И.Н. Броновец // Здравоохранение Беларуси. – 1995. – № 4 – С. 27–31. 2. Ватутин, Б.А. Отпечатки чемпионов / Б.А. Ватутин // Версия. – 2000. – № 44. – С. 28. 3. Гладкова, Т.Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и человека/ Т.Д.Гладкова. – М., 1966. – 151с. 4. Звягин, В.И. Медико-антропологические аспекты дерматоглифики фаланг кисти / В.И. Звягин, Л.Ю. Шпак // Судебномедицинская экспертиза. – 2000. – Т. 43, № 4. – С. 16–20. 5. Кобринский, Б.А. Концепция континуума переходных состояний от нормы к патологии и значение компьютерного мониторинга здоровья детей / Б.А. Кобринский // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 1993. – № 2. – С. 3–7. 6. Сильванская, Е.М. Диагностика синдрома ШерешевскогоТернера с помощью показателей дерматоглифики / Е.М Сильванская [и др.] // Цитология и генетика. – 1982. – Т. 16, № 1. – С. 49– 52 . Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 41 Оригинальные исследования 7. Cummins, H. Finger prints palms and soles. An introductions to Dermatoglyphics / H. Cummins, Ch. Midlo // Philadelphia, 1943 (N.Y., 1961). – 319 p. 8 . Wertelecki, W. Dermatoglyphics. In Human Malformations and Related Anomalies / W. Wertelecki // Oxford University Press, New York. Oxford Monographs on Medical Genetics. – 1993. – Vol. 2, № 27. – Р. 999–1016. DERMATOGLYPHICS PECULIARITIES IN CHILDREN WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE Shesterina Ye.K., Makarova L.A., Zagorskiy S.E., Melnov S.B. 1- 2- Educational Establishment “Gomel State Medical University”, Educational Establishment “International Sakharov Environmental University”, 3State Educational Establishment “Polessky State University” The aim of the work was to determine diagnostic possibilities of dermatoglyphics analysis for gastroesophageal reflux disease (GERD). The object included dermatoglyphics peculiarities of children and adolescents with GERD. As a result, high effectiveness of dermatoglyphics analysis for diagnostics of GERD was shown. The use of the dermatoglyphics method in GERD diagnostics allows to add to the clinical pattern of the disease, specify the diagnosis as well as reveal genetic predisposition. Key words: dermatoglyphics, gastroesophageal reflux disease, genetic predisposition. Адрес для корреспонденции: е-mail: elenashesterina@rambler.ru 42 Поступила 18.03.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК: 612.3 – 053.2 + 613.22 РОЛЬ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Лобода В.Ф., Глушко К.Т. ДВНЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского МОЗ Украины», Украина, Тернополь Цель исследования – определить распространенность паразитозов у детей с заболеваниями пищеварительной системы, «вредных» привычек и факторов риска инфицирования, их значение при различных инвазиях. Обследовано 75 пациентов с хронической патологией пищеварительной системы в возрасте от 2 до 17 лет. Проводились анализ фекалий на яйца глистов и цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз, определялся уровень Ig G (ИФА) к токсокарам, аскаридам, кишечным угрицам, эхинококку, описторхам. Паразитозы диагностировались у 73,3 % детей. Наибольшее значение в развитии паразитозов имели наличие в хозяйстве собак при токсокарозе, а также «обгрызание» ногтей при аскаридозе. Ключевые слова: дети, гельминтозы, система пищеварения. Введение Заболевания пищеварительной системы у детей занимают одно из первых мест в структуре соматической патологии не только Украины, но и в большинстве стран мира, в том числе высокоразвитых. При этом с каждым годом наблюдается тенденция к росту [3]. Гельминты считаются одними из наиболее частых желудочно-кишечных патогенов [5,6]. Каждый второй среди жителей Западной Европы инфицирован тем или иным паразитом, но достоверной статистики на постсоветском пространстве, и в том числе в Украине, нет. Считается, что среди инфицированных кишечными гельминтозами до 80 % процентов – это дети [1-4]. Гельминтозы имеют различное влияние на организм ребенка в целом и пищеварительную систему в частности: способствуют развитию дисбактериоза, аллергизация с развитием вторичного иммунодефицита, хронизации заболеваний, развитию вторичных инфекционных и неинфекционных заболеваний и др[1,4]. Для практического врача имеет значение наличие факторов риска гельминтозов у детей. Это эозинофилия, аллергические реакции, симптомы характерные для каждой инвазии. Также имеет значение наличие нарушений норм санитарно – гигиенической культуры у больных. В данное время нет исследований, которые бы показывали распространенность среди детей с заболеваниями пищеварительной системы и гельминтозамы. Мало уделяется внимания нарушениям правил личной гигиены в развитии этих заболеваний. Цель исследования – определить распространенность паразитозов у детей с заболеваниями пищеварительной системы, «вредных» привычек и факторов риска инфицирования, их значение при различных инвазиях. Материалы и методы В условиях детского специализированного отделения детской областной клинической больницы обследовано 75 детей с хронической патологией пищеварительной системы в возрасте от 2 до 18 лет. Всем детям проводили социометрическое исследование с использованием анкет. Перечень вопросов включал наличие таких вредных привычек, как использование немытых овощей или фруктов, сырого мяса или рыбы, питье некипяченой воды, «обгрызание» ногтей, геофагии и наличие глистных инвазий в анамнезе. Ответы на вопросы дети давали самостоятельно или с родителями. Также всем больным проводилось общеклиническое обследование, иммунологическое исследование крови с определением уровня Ig G к токсокарам, аскаридам, эхинококкам, описторхам и кишечным угрицам. Среди заболеваний пищеварительной системы у пациентов чаще всего диагностировались функциональные расстройства биллиарного тракта (ФРБТ) – в 83,1 % больных, на втором месте находится хронический гастродуоденит (ХГД) (рисунок 1). 4,0% Долихоколон 4,0% Язвенная болезнь 12-персной кишки 8,0% Врожденная гиполактазия 9,3% ХГД, асоциированный с H. pylori 24,0% ХГД, не асоциированный с H. pylori 81,3% ФРБТ 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Рисунок 1 - Структура заболеваний пищеварительной системы у обследованных Дети были распределены на 2 группы в зависимости от наличия глистной инвазии и лямблиоза. Первую (І) группу сформировали 55 (73,3 %) пациентов с диагностированными паразитарными инвазиями, а 20 (26,7 %) пациентов, у которых они не были обнаружены, составили вторую (ІІ) контрольную группу. По основным клиническим характеристикам (пол и возраст) группы оказались сопоставимыми. В І клиническую группу вошли 30 (54,5 %) мальчиков и 25 (45,5 %) девочек. Во ІІ группе было 11 (55,0 %) мальчиков и 9 (45,0 %) девочек (p>0,05). Средний возраст пациентов І группы составил 9,7±4,3 года, а ІІ группы – 11,6±3,5 лет (p>0,05). Среди детей с диагностированными паразитарными инвазиями преобладали жители села – 39 (70,9 %), 16 больных (29,1 %) проживали в городе. В состав ІІ группы вошли 13 (65,0 %) городских и 7 (35,0 %) – сельских жителей (p<0,05). У пациентов І группы диагностированы различные паразитарные инвазии, (таблица 1). Статистический анализ проводился методами вариационной статистики. Достоверность результатов устанавливалась с помощью критерия Стьюдента или Манна – Уитни. Разница между группами считалась достоверно значимой, если значение p было < 0,05, корреляционные зависимости рассчитывались с помощью методов Спирмена или Gamma (если было много повторяющихся значений переменных), а также one-wayANOVA (within group correlation) для выявления корреляции внутри группы. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 43 Оригинальные исследования Таблица 1 - Структура паразитозов у обследованных Паразитоз Общее количество Абсолютное, n % 27 17 15 14 8 2 0 50,9 30,9 27,3 25,5 14,5 3,6 0 Токсокароз Лямблиоз Аскаридоз Стронгилоидоз Энтеробиоз Эхинококкоз Описторхоз Результаты исследования и их обсуждение У пациентов обеих групп обнаружены различные вредные привычки. Их распространенность у детей І-й группы представлена в таблице 2. Таблица 2 - Вредные привычки у детей при различных паразитозах Пара-зитоз Токсокароз Аскаридоз Лямблиоз Энтеробиоз Не кипяченая вода 26 (96,3) Не мытые овощи или фрукты 23 (85,2) 14 (93,3) 15 (88,2) 11 (73,3) 13 (76,5) Вредные привычки, n (%) Сы- Собаки «Обдома грыСырая зание рое рыба ногмясо тей» ГлиГеосты в фагия анамнезе 6 (22,2) 0 (0) 22 (81,5) * (100,0) 3 (20,0) 2 (11,8) 0 (0) 0 (0) 12 (80,0) 9 (52,9) 17 (62,9) 11 (73,3)* 8 (47,1) 27 ** 10 (66,7) 17 (100,0) ** 8 (100) 10 (71,4) 7 (25,9) 2 (2,7) 2 (11,8) 5 8 0 0 4 2 2 (50,0) (25,0) (25,0) (62,5) (100,0) (0) (0) Стронгило12 10 1 0 8 9 3 (57,1) (64,3) (21,4) идоз (85,7) (71,4) (7,1) (0) Эхинококоз 2 2 1 0 2 1 1 0 (50,0) (0) (100,0) (100,0) (50,0) (0) (100,0) (50,0) Примечания: n – абсолютное количество; * р <0,05 в сравнении с ІІ группой; ** р <0,01 в сравнении с ІІ группой Токсокароз диагностирован у 27 (49,1 %) обследованных. Среди них 15 (55,6 %) девочек и 12 (44,4 %) мальчиков. Не установлено достоверной разницы в возрасте у детей обоих груп: 9,6±4,7 и 11,7±3,5 лет соответственно (р>0,05). Пациенты с токсокарозом достоверно чаще являются жителями сельской местности (Gamma=0,78, p<0,01), имеют дома собак (р<0,05) (Gamma= 0,65; р<0,01), у всех детей в анамнезе наблюдались глисты (Gamma= 1,0; р<0,01). Установлена значительная прямая корреляционная связь между «обгрызанием» ногтей и наличием инвазии Toxocara canis (Gamma= 0,52; р<0,01). При проведении сравнительного анализа для выявления связей между признаками при токсокарозе, установлена корреляционная связь между наличием в доме собак и питьем некипяченой воды у больных токсокарозом (ANOVA = +0,47, p<0,05). Полученные результаты сопоставимы с данными литературы, поскольку загрязненность яйцами токсокар, по данным различных исследователей, больше наблюдается в сельской местности, а также одним из путей заражения токсокарозом является контакт с собаками, в том числе и при «обгрызании» ногтей. Наличие в анамнезе глистов указывает на «хроническое» нарушение санитарно-гигиенических норм и повышает вероятность повторного заражения. Лямблиоз кишечника диагностирован у 17 (30,9 %) пациентов. Среди них 3 (17,6 %) девочек и 14 (82,4 %) 44 мальчиков (p>0,05). Не установлено достоверной разницы в зависимости от места жительства (село – 9 (52,9 %), город – 8 (47,1) больных), и возраста (M=10,7±2,9 года) детей обоих групп (p>0,05). При сравнительном анализе данных мы установили, что у всех пациентов с лямблиозом диагностировались различные глистные инвазии в прошлом (p>0,01). Остальные показатели не отличались от группы контроля. При этом обращает на себя внимания то, что практически все пациенты с лямблиозом (15) пили неочищенную или некипяченую воду. Энтеробиоз диагностирован у 8 (14,5 %) пациентов: 6 (75 %) мальчиков и 2 (25 %) девочки (p>0,05). При этом по 4 (50 %) детей проживали в селе и в городе (p>0,05). Возраст больных не отличался от детей контрольной группы и составил 9,1±5,1 лет (p>0,05). При сравнении изучаемых показателей не установлено достоверной разницы у детей обеих групп (p>0,05). Несмотря на это, при изучении корреляционной зависимости была установлена связь между инфицированностью энтеробиозом и некоторыми факторами. В частности, между употреблением в пищу немытых овощей или фруктов установлена абсолютная положительная связь (Gamma= 1,0, p<0,05). Также установлена значительная положительная связь с питьем некипяченой воды (Gamma= 0,69, p<0,05), что, по данным литературы, относится к одному из путей заражения. Антитела к кишечной угрице обнаружены у 14 (25,5 %) пациентов: 5 (35,7 %) мальчиков и 9 (64,3 %) девочек (p>0,05). Не обнаружено достоверной разницы между возрастом пациентов (9,9 ±4,6 лет) и местом жительства (село – 6 (42,9 %), город – 8 (57,1%) у пациентов обеих групп (p>0,05). При сравнении частоты различных привычек у детей обоих групп не обнаружено достоверной разницы (p>0,05). Установлена прямая значительная корреляционная зависимость с привычкой «обгрызания» ногтей (Gamma= 0,53, p<0,05). В процессе анализа показателей внутри группы установлена положительная значительная корреляционная зависимость между питьем некипяченой воды и наличием глистов в анамнезе пациентов с стронгилоидозом (one-way ANOVA = -2,23, p<0,05). Аскаридоз диагностирован в 15 (27,3 %) детей. При сравнении обоих групп, установлено, что аскаридоз чаще диагностируется у детей в возрасте 7,7±4,9 лет, которые проживают в селе (p<0,05) и одинаково часто у девочек и мальчиков (p>0,05). Пациенты, инфицированные аскаридами, в 11 (73,3 %) случаев «обгрызают» ногти (p<0,05). Достоверной разницы при анализе других привычек не обнаружено. Установлена корреляционная зависимость у детей с аскаридозом от возраста: чем меньше ребенок, тем чаще диагностируется (Gamma = -0,49, p<0,01); места жительства: село (Gamma = 0,67, p<0,01); «обгрызания» ногтей (Gamma = 0,67, p<0,01); наличия собак в хозяйстве (Gamma = 0,53, p<0,05). Реже всего диагностировался эхинококкоз печени – всего у 2 (3,6 %) больных. Это были мальчикив возрасте 5 и 12 лет (p>0,05), которые проживали в деревне. Не установлено достоверной разницы в частоте различных вредных привычек у детей обеих групп (p>0,05). Установлена зависимость между частотой эхинококкоза и проживанием в деревне (Gamma = 1,0, p<0,05), а также потреблением в пищу сырого мяса (Gamma = 0,80, p<0,05). Не обнаружено ни одного случая описторхоза, что было достаточно ожидаемым, поскольку наш регион не относится к эндемическим. Выводы 1. Заболевания пищеварительной системы у детей Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования остаются одними из наиболее распространенных в детском возрасте. При этом инфцированность различными паразитарными инвазиями остается очень высокой. Поэтому вопросы улучшения их диагностики остаются актуальными и нуждаются в дальнейших исследованиях. 2. Паразитарные инвазии диагностировались у 55 (73,3 %) пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. 3. Среди инфицированных детей преобладают жители сельской местности. 4. Чаще всего (50,9 %) диагностировался токсокароз. 5. Наибольшее значение в развитии паразитозов имели наличие в хозяйстве собак при токсокарозе, а также «обгрызание» ногтей при аскаридозе. 6. Наличие в анамнезе у пациентов глистов повышает вероятность того, что ребенок будет снова инфицирован, в частности, при токсокарозе и лямблиозе. 7. Обращает на себя внимание низкий уровень санитарно – гигиенических знаний и навыков у обследованных детей. Необходимо уделять внимание санитарно профилактической работе в семье, дошкольных учреждениях и школе. Литература: к ее изменению / О. Я. Бабак // Здоровье Украины. – 2006. – № 9/ 1. 2. Бекиш, О. Я. Токсокароз: эпидемиологические, диагностические, клинические и терапевтические аспекты / О. Я. Бекиш, Л. Э. Бекиш // Медицинские новости. – 2003. – № 3. – С. 6–10. 3. Белоусов, Ю. В. Педиатрическая гастроэнтерология. Клинические лекции: науч. пособие. – Х. : Факт, 2007. – 376 с. 4. Гельминтозы в Украине: современное состояние проблемы : материалы круглого стола «Гельминтозы в Украине: вопросы и сомнения пациентов, мнения экспертов» (24 апреля 2012 р., г. Киев) / Новости медицины и фармации. – 2012. – № 10 (416). 5. Eberhard, M. Progress toward elimination of onchocerciasis in the americas [електронный ресурс] / M. Eberhard // Morbidity & Mortality Weekly Report/ - 2013. - № 62 (20). – P. 405 – 408. режим доступа до журн. : http://www.medscape.com/viewarticle/ 805435. 6. Helminths: an unrecognised disease burden prevalent among migrants in the gastroenterology clinic [електронный ресурс] / P. J. Smith, B. Theis, S. McCartney [at al.] // Frontline Gastroenterology. – 2011. - № 2. – P. 124 – 129. – doi : 10.1136/fg.2010.003392. 7. Lustigman, S. A Research agenda for helminth diseases of humans: the problem of helminthiases [електронный ресурс] / S. Lustigman, R. K. Prichard, A. Gazzinelli [et al.] // PLoS Negl. Trop. Dis. –2012. - Vol. 6, № 4. – e 1582. – doi : 10.1371/ journal.pntd.0001582. 1. Бабак, О. Я. Кишечные гельминтозы: ситуация и тенденции THE ROLE OF HYGIENE EDUCATION IN THE DEVELOPMENT OF CHRONIC DIGESTIVE DISEASES IN CHILDREN Loboda V.F., Glushko K.T. State Higher Educational Establishment “I. Horbachevsky Ternopil State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine”, Ukraine, Ternopil The purpose of the study was to determine the prevalence of parasites in children with diseases of the digestive system, “bad” habits and risk factors for infection, and their importance in various invasions. The study involved 75 patients with chronic digestive diseases. The age of the children was from 2 to 18 years. Feces analysis was done to identify helminth eggs and lamblia cysts. Scraping for enterobiasis was performed. The level of IgG to Toxocara canis, Ascaris, Strongyloides stercoralis, tapeworm, Opisthorchis felineus was determined by ELISA. The prevalence of parasitosis was 73.3%. The most important factors in the development of parasitoses were the presence of dogs at home in toxocarosis and nail biting in ascariasis. Key words: children, helminth infections, digestive system. Адрес для корреспонденции: е-mail: keth1@rambler.ru Поступила 02.09.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 45 Оригинальные исследования УДК: 159.923.3-922.2:616.233-002.036.12 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И ИХ РОЛЬ В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ Храмцова В.В. ГУ «Украинский Государственный научно-исследовательский институт медикосоциальных проблем инвалидности МЗО Украины», Украина, Днепропетровск Защитные механизмы личности определяют характер психологической адаптации и влияют на качество жизни больных. Цель работы - изучить психологические защитные механизмы и их роль в оценке качества жизни у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пылевой этиологии (ХОЗЛ). Материалы и методы: обследовано 102 больных с ХОЗЛ пылевой этиологии методиками «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля», «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья». Результаты и их обсуждение: наиболее значимыми психологическими защитами явились «отрицание» - 95,1%, «интеллектуализация» и «реактивное образование» - по 82,4%. Установлено, что эти психологические защиты приводили к существенному снижению показателей качества жизни и их последующей психологической дезадаптации. Выводы: использование больными ХОЗЛ пылевой этиологии протективных механизмов психологических защит существенно ограничивает их функционирование, снижает оценку психического, физического статуса и социальной активности. Ключевые слова: психологические защитные механизмы, качество жизни, ограничение жизнедеятельности. Введение. Психологические защитные механизмы это система психологического приспособления, предохраняющая личность от отрицательных эмоциональных переживаний и перцепций. Они способствуют сохранению психологического гомеостаза и стабильности, быстро снижая высокий уровень тревоги за счет искажения, отрицания или трансформации восприятия действительности и протекают на бессознательном и подсознательном психологических уровнях [5]. Это приспособительные процессы, свойства и качества, которые человек приобретает при своей социализации в целях ее успешного прохождения. Под влиянием социальных воздействий психологические защиты (ПЗ) могут возникать, изменяться и перестраиваться. Е. Романова, Л. Гребенников, А. Налчаджян, А. Вайнер выделяют группы психологических механизмов по критерию фрустраторов: защитные механизмы, направленные на внешние фрустраторы и для защиты от внутренних фрустраторов. Механизмы ПЗ способствуют стабилизации индивидуальной картины мира, и при невысокой степени выраженности выступают здоровой творческой адаптацией в течение всей жизни человека, способствует сохранению позитивного «Яобраза» и избеганию интерперсональных конфликтов [4, 9, 11]. Предпочтение определенных ПЗ определяет индивидуальный стиль борьбы с трудностями. ПЗ также могут становиться непроизвольной подсознательной формой актуализируемого поведения и действовать в ситуациях отличных от фрустирующих. При этом невозможность спонтанного реагирования создает энергетическое напряжение, которое выражается в чувстве беспокойства по поводу дестабилизации позитивного образа «Я». В ряде работ, посвященных механизмам ПЗ, показано, что они находятся между потребностью личности и ее удовлетворением, поэтому ПЗ можно рассматривать как неосуществленные в прошлом желаемые цели [3, 8]. В литературе особенности механизмов ПЗ исследовались лишь у больных гипертонической болезнью, ревматоидным артритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [6]. Психологические особенности больных с неспецифическими заболеваниями дыхательной системы, в частности, хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), изучались отдельными авторами, однако 46 работ, посвященных механизмам ПЗ у этих пациентов, в литературе нет. Лица с ХОЗЛ характеризовались как зависимые, малоактивные, подверженные влиянию внешних факторов, со снижением ответственности во всех сферах жизни [1]. Однако особенности личностных характеристик и качества жизни у этих лиц изучались отдельно от механизмов психологических защит. Материалы и методы. На базе Государственного учреждения «Украинский Государственный НИИ медикосоциальных проблем инвалидности МЗО Украины», после получения информированного согласия, было обследовано 102 пациента с хроническими обструктивными заболеваниями легких пылевой этиологии II-III стадии, средняя длительность заболевания – 14,4±0,9 лет, средний возраст - 54,6±1,2 лет, 90,6 % - лица мужского пола. Для изучения механизмов ПЗ использовали методику «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля» [10]; социально-психологического статуса - методику качества жизни «SF-36 Health Status Servey» [12]; для обработки результатов исследования применяли первичный статистический, корреляционный и кластерный анализы [2]. В методику, предложенную Л. Вассерманом, включены содержательные характеристики основных видов ПЗ: отрицание, вытеснение, регрессия, компенсация, проекция, замещение, интеллектуализация, реактивное образование. Сырые баллы по каждой шкале переводились в процентили от 0 до 99. Суммарная оценка по шкале отражала степень напряженности защиты. В методике были предложены нормативные показатели верхних значений по шкалам, что оценивалось как легкая степень напряженности защиты: отрицание – 50, вытеснение – 63, регрессия – 53, компенсация – 63, проекция – 46, замещение – 48, интеллектуализация – 59, реактивное образование – 61 процентилей соответственно [10]. Группы разбиты методом кластерного анализа по психологическим защитам. КЖ оценивали по следующим критериям: ФА - физическая активность, РФ -ролевое физическое функционирование, Б - боль, ЖС - жизнестойкость, СА - социальная активность, РЭ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье, ОЗ - общее здоровье, ЗР - здоровье год назад, ФС “ физический статус, ПС - психический статус, ОС - общий статус. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Результаты и обсуждение. Изучение механизмов психологических защит у больных с ХОЗЛ пылевой этиологии показало, что наиболее выраженными у них были: «отрицание» (у 95,1%), «интеллектуализация» и «реактивное образование» (по 82,4%), «проекция» (у 69,6%) и «вытеснение» (у 67,6%). У 95,1% пациентов основной ПЗ было «отрицание», из них у 93,8% данная защита была сверхинтенсивной (79-98 процентили). Это механизм ПЗ, посредством которого личность отрицала некоторые фрустрируюшие и вызывающие тревогу обстоятельства либо неприемлемые внутренние импульсы. Действие этого механизма проявлялось в отрицании тех аспектов внешней реальности, которые были видны окружающим, но не принимались или не признавались самими больными. У этих лиц, информация, которая тревожила и могла привести к конфликту, не воспринималась (подразумевался конфликт, возникавший при проявлении мотивов, противоречащих основным установкам личности или информация, угрожавшая самосохранению, самоуважению или социальному престижу пациентов). Как процесс направленный вовне «отрицание» часто противопоставлялась «вытеснению» – защите против внутренних, инстинктивных требований и побуждений. «Отрицание» как механизм ПЗ реализовался у больных с ХОЗЛ пылевой этиологии при конфликтах любого рода и характеризовался внешне отчетливым искажением восприятия действительности. По данным Л. Вассермана, «реактивное образование» относится так же, как и «компенсация», к интегративным ПЗ и часто отождествляется с «гиперкомпенсацией» [10]. 82,4% обследованных пациентов использовали «реактивное образование» как ПЗ; из них у 77,4,% оно было сверхинтенсивным (91–99 процентилей). Эти личности предотвращали выражение неприятных или неприемлемых для них мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений; им была присущей трансформация внутренних импульсов в субъективно воспринимаемую ими противоположность. При более теплом общении такие пациенты переживали состояния нарушения личного пространства, и у них возникало поведение противоположное первоначальной цели. Агрессивность, отстраненность и выделение отрицательных аспектов общения можно было рассматривать как реактивные образования по отношению к бессознательной потребности в жалости, заботе, переживанию близости. Такое же число больных (82,4%) использовало «интеллектуализацию» в качестве неосознанной ПЗ; из них у 80,7% она была сверхинтенсивной (76–97 процентилей). Эти пациенты в конфликтных ситуациях старались пресекать свои переживания или объяснить свое поведение с положительной стороны, снижали ценность опыта, выстраивая «логические» оправдания своему бездействию. В основе ПЗ в виде «проекции» у этих пациентов был процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализовались вовне, приписывались другим людям и становились как бы вторичными. Этот защитный механизм использовали 69,6% больных. У 67,6% больных ХОЗЛ пылевой этиологии неприемлемые для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становились бессознательными посредством ПЗ «вытеснения». При этом подавленные импульсы, не находя разрешения в поведении, сохраняли свои эмоциональные и психо-вегетативные компоненты. Менее выраженными у больных ХОЗЛ пылевой этиологии были такие ПЗ: «регрессия» (у 19,6%), «компен- сация» (у 32,47%), «замещение» (у 27,5%). Действие ПЗ «регрессии» проявлялась заменой этими пациентами более сложных задач простым и привычным стереотипным поведением со снижением эмоционально-волевого контроля. «Компенсация» - это механизм, который возникает изза чувства незащищенности и сдерживает чувства печали и горя по поводу реальной или мнимой утраты, нехватки или недостатка. Для этого больные прилагали много усилий, чтобы компенсировать мнимые недостатки. Действие ПЗ «замещение» проявлялось у этих лиц в виде подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева), которые были направлены на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. По интенсивности использования ПЗ методом кластерного анализа (К-средних) среди всех обследованных пациентов было выделено 2 группы. В первую группу вошло 59,8% больных с ХОЗЛ пылевой этиологии, лица с выраженными (80 процентилей) ПЗ, с наиболее частыми комбинациями «отрицание», «вытеснение» и «реактивное образование». Этим лицам было присуще состояние постоянного эмоционального напряжения. Не находя разрешения в поведении, интрапсихические конфликты сохраняют эмоциональные и психовегетативные компоненты с усилением тревоги, которая снималась за счет формирования «гиперкомпенсации» с преувеличенным развитием противоположных стремлений. Вторая группа состояла 40,2% лиц с ХОЗЛ пылевой этиологии, наиболее частыми комбинациями ПЗ у которых были «отрицание», «вытеснение», «проекция», «интеллектуализация» и «реактивное образование», с преобладанием «отрицания» и «реактивного образования» (90 процентилей). Это были больные, устранявшие возникающую тревогу на фрустратор посредством отрицания аспектов внешней реальности, которые не признавались ими самими. Посредством «интеллектуализации» пациенты пресекали любые переживания, вызванные неприятной ситуацией, при помощи логических установок и снижали ценность полученного опыта. Недостаточность компенсаторных механизмов вытеснения преобразовывалась во вне, при этом собственная агрессивность приписывалась окружающим, а свои агрессивные действия оправдывались как самозащита. Компенсаторные механизмы у таких лиц находились в плоскости внутренней перестройки, упорядочивания и структурирования от упрощения структуры, направленности на шаблон, до ее усложнения. Е. Клубова считает, что анализ отношения к заболеванию предполагает использование психологической диагностики скрытых эмоциональных нарушений, доминирующих социально-фрустрирующих факторов и межличностных конфликтов, а так же индивидуальных механизмов переработки стресса и ПЗ, которые вместе объединяются понятием «индекс жизненного стиля» [7]. Поэтому субъективная оценка качества жизни (КЖ) не может быть понята без анализа механизмов психологической защиты. Анализ шкал опросника SF-36 выявил снижение по всем показателям КЖ у больных ХОЗЛ пылевой этиологии. Выявлены некоторые различия в субъективной оценке составляющих КЖ между выделенными группами по ПЗ. В группе 1 у пациентов все показатели КЖ были выше в сравнении с больными группы 2. Результаты анализа приведены на рисунке. При этом у них боль меньше влияла на качество жизни (51,3±2,9; 37,3±2,3 баллы), удовлетворенность соци- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 47 Оригинальные исследования ФА 60 ОС РФ 50 40 ПС Б 30 20 10 ФС 0 ЖЗ ЗР СА ЗЗ ного образования»), затрудняющих осознание внутриличностных проблем. У этих лиц определялось значимое снижение всех показателей качества жизни. Психологические защиты влияют на ограничение их функционирования и снижают оценку «психического статуса», «социальной активности» и «физического статуса». «Отрицание», «интеллектуализация» и «реактивное образование», как основные виды ПЗ, встречавшиеся у 82,4% пациентов, обусловливали их дезадаптацию, что в значительной степени затрудняло процесс реабилитации данного контингента лиц. Перспективой дальнейших исследований является изучение личностных особенностей, психологических защит и качества жизни и их влияния на ограничение жизнедеятельности. РЕ Литература ЛЗ Группа 1 Группа 2 Рис. Качество жизни больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких пылевой этиологии альным функционированием у этих лиц была выше и оценивалась как средняя (57,7±3,4; 47,5±3 баллы), психическое состояние в меньшей степени их беспокоило, чем лиц группы 2 (49,8±2,2; 40,7±1,7 баллы). Общими показателями были снижение ролевого физического функционирования (27,2±2,5; 24±2,8 баллы), жизнестойкости (47,7±1,3; 42,4±1,5 баллы), оценки общего здоровья (34,6±1,8; 31,9±1,7 баллы). Более всего больных беспокоили физические проблемы, невозможность выполнять домашнюю работу, снижение выносливости к физическим нагрузкам. На их ролевое функционирование (группа 1) в большей степени влияло физическое состояние, тогда как на больных 2 группы - физические и эмоциональные особенности. У всех больных с ХОЗЛ пылевой этиологии показатели КЖ и ПЗ ассоциированы между собой. «Вытеснение» было сопряжено с психическим статусом (r = -0.459), ролевым эмоциональным функционированием (r = -0,338) и физическим статусом (r = -0,407); «отрицание» - с социальной активностью (r = -0,37); «замещение» связано с жизнестойкостью (r = 0,2824). Заключение Таким образом, интрапсихическая адаптация больных с ХОЗЛ пылевой этиологии осуществлялась преимущественно за счет протективных механизмов психологической защиты («отрицания», «вытеснения и «реактив- 1. Ахмедова О. С. Психологический статус и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: .дис. ... канд. психол. наук: 19.00.04. “ С-Птб, 2009. – 205 c. 2. Бабак В. П., Білецький А. Я., Приставка О. П. Статистична обробка даних. – К.: МІВВЦ, 2001. – 388 с. 3. Бассин Ф. В. О «силе Я» и психологической защите // Самосознание и защитные механизмы личности. – Самара, Изд-во «Бахрам-М», 2006. – С. 3-12. 4. Вайнер А. Б. Защитные механизмы психики // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – 2010. – С. 65–73. 5. Демина Л. Д. Ральникова И. А. Психическое здоровье и защитные механизмы личности. “ Алтайский государственный университет, 2000. “123с. 6. Исаева Е. Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. - С-Пб.: СПбГМУ, 2009.”136 с. 7. Клубова Е. Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. – СПб. - 1994. – С. 77. 8. Менинжер В., Лиф М. Психические механизмы // Самосознание и защитные механизмы личности. – Самара, Изд-во «Бахрам-М», 2006. – С. 507-524. 9. Налчаджян А. А. Психологические защитные механизмы// Самосознание и защитные механизмы личности. – Самара, Изд-во «Бахрам-М», 2006. – С. 395-478. 10. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля. Пособие для психологов и врачей / Сост. Л. И. Вассерман. – Санкт-Петербург: СПб НИПНИ, 2005. – 54 с. 11. Романова Е. С., Гребенников Л. Р. Механизмы защиты как специфические средства решения универсальных проблем адаптации // Самосознание и защитные механизмы личности. – Самара, Изд-во «Бахрам-М», 2006. – С. 566-593. 12. Фещенко Ю. І., Мостовой Ю. М., Бабійчук Ю. В. Процедура адаптації міжнародного опитувальника оцінки якості життя MOS SF-36 в Україні. Досвід застосування у хворих бронхіальною астмою // Український пульмонологічний журнал. – 2002. – №3. – С. 9–11. PSYCHOLOGICAL DEFENSE MECHANISMS AND THEIR ROLE IN ASSESSING THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Khramtsova V.V. State Institution «The Ukrainian State Research Institute of Medical and Social Problems of Disability of Ministry of Health of Ukraine», Dniepropetrovsk Individual protective mechanisms determine the characteristics of the psychological adaptation and affect the quality of life of patients. Objective: To investigate the psychological defense mechanisms and their role in assessing the quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) of dust etiology. Materials and Methods: 102 patients with COPD of dust etiology were examined with the techniques: Life Style Index, SF-36. Results and discussion: The most important psychological defenses were the “negation” (95.1%), “intellectualization” and “reaction formation” (82.4%). These psychological defenses resulted in significant decrease in quality of life and their subsequent psychological maladjustment. Conclusions: The use of protective psychological defenses by patients with COPD of dust etiology severely limits their functioning, reduces their assessment of mental and physical status as well as social activity. Key words: psychological defense mechanisms, quality of life, activity limitation. Адрес для корреспонденции: е-mail: xvv2004@yandex.ru Поступила 07.06.2013 48 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК [616.12-008.331.1+616.248]:616-018.74-008.6-052 ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ I-II СТЕПЕНИ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Матвейчик А.И. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Беларусь, Гродно Целью исследования явилось определение функции эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией I-II степени в сочетании с бронхиальной астмой. Обследован 91 пациент и 30 практически здоровых лиц. Функция эндотелия определялась ультразвуковым методом на плечевой артерии. Дисфункция эндотелия выявлена у 84,7% пациентов АГ в сочетании с неконтролируемой БА и у 47,1% в сочетании с контролируемой БА. Наблюдали уменьшение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига, а также ухудшение функции эндотелия при повышении артериального давления, недостаточном снижении артериального давления в ночное время, при усилении бронхиальной обструкции, недостаточном контроле над астмой. Ключевые слова: артериальная гипертензия, бронхиальная астма, функция эндотелия. Введение. В последние годы активно изучается проблема полиморбидности и коморбидности, когда совместное течение артериальной гипертензии (АГ) и бронхиальной астмы (БА) подчиняется закону взаимного отягощения заболеваний [1,4,8]. При сочетании АГ и БА создаются благоприятные условия для формирования функциональных нарушений центральной, легочной гемодинамики с дальнейшим ремоделированием левых и правых отделов сердца [6]. В качестве важных потенциальных патогенетических проявлений при сочетании АГ и БА рассматриваются кардиоваскулярные и кардиореспираторные эффекты, среди которых фигурирует, в первую очередь, повреждение эндотелия [7]. Существующие в литературе данные недостаточно четко описывают особенности формирования сердечно-сосудистой и эндотелиальной дисфункции в условиях наличия сочетанной кардиореспираторной патологии. Не отражены вопросы взаимосвязи дисфункции эндотелия (ДЭ) с процессами течения заболеваний, что требует проведения дальнейших исследований. Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с развитием АГ и хроническими бронхообструктивными заболеваниями легких очевидна, а оценка вазорегулирующей функции эндотелия имеет большое клинико-прогностическое значение в развитии ССЗ. Однако требуется более углубленное изучение вазорегулирующей функции эндотелия и особенностей его повреждения у данной категории пациентов. Цель исследования - выявление особенностей нарушения функции эндотелия и ее взаимосвязь с показателями функции внешнего дыхания, суточного профиля АД у пациентов АГ в сочетании с БА. Материалы и методы. Обследован 91 пациент, из которых у 30 имела место АГ I-II степени в сочетании с БА (основная группа), у 33 - БА (1-я группа сравнения), у 28 - АГ I-II степени (2-я группа сравнения) и 30 практически здоровых людей (группа контроля). Средний возраст основной группы пациентов составил 43 (38;51) года, из них мужчин – 8 (26,67%), женщин – 22 (73,33%). Средняя продолжительность АГ составила 6 лет, а БА - 4. В соответствии с классификацией ВОЗ (1999) и рекомендациями ESH и ESC(2007) АГ I степени диагностирована у 16 (53,3%) пациентов, II степени – у 14 (46,7%). В соответствии с рекомендациями GINA (2011) у 5 (16,7%) пациентов основной группы имела место легкая интермиттирующая, у 9 (30%) - легкая персистирующая и у 16 (53,3;%) – средней степени тяжести БА. Основная группа пациентов и группа сравнения 1 дополнительно были разделены на 2 подгруппы в зависимости от результатов теста по контролю над астмой (Asthma Control Test – ACT, 2002). По результатам теста АСТ (2002) контролируемая БА имела место у 17 (56,7%), а неконтролируемая БА – у 13 (43,3%) пациентов основной группы. Пациенты с контролируемой БА постоянно находились на базисной терапии серетидом 25/125мкг, а по требованию принимали сальбутамол либо беротек. Среди пациентов с неконтролируемой БА диагноз впервые был установлен у 7 (23,3%), а 6 принимали серетид нерегулярно и для купирования приступа БА использовали сальбутамол или беротек. Лишь 8 пациентов (26,7%) основной группы регулярно принимали гипотензивные препараты в индивидуально подобранных дозах(лизиноприл – 4 пациента, эналаприл – 2, бисопролол – 1, амлодипин – 1), а 22 принимали лекарственные препараты (лизиноприл, каптоприл, дибазол и папаверин в/м) эпизодически при резком повышении АД. Средний возраст пациентов группы сравнения 1 составил 36 (25;48) лет, из них мужчин – 16 (48,49%), женщин – 17 (51,51%); легкая интермиттирующая БА имела место у 6 (18,18%), легкая персистирующая – у 12 (36,36%), среднетяжелая – у 15 (45,45%) человек. Средний возраст пациентов группы сравнения 2 составил 41 (36;52) год, из них: мужчин – 13 (46,43%), женщин – 15 (53,57%); АГ I степени выявлена у 15 (53,57%) пациентов, II степени – у 13 (46,43%). Средний возраст группы практически здоровых лиц составил 34,5 (22;40) года, из них: мужчин – 8 (36,36%), женщин - 22 (73,33%). Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, полу и антропометрическим признакам. Все пациенты получали стандартную терапию, соответственно тяжести заболевания, никто из них не получал системные ГКС. Сосудодвигательную функцию эндотелия у всех пациентов исследовали линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 12,0 МГц (разрешающая способность 0,01 мм) на плечевой артерии (ПА) ультразвуковым аппаратом «Aplio-XG – Toshiba» по методике, предложенной Celermaier D. S. и основанной на измерении диаметра сосуда и скорости кровотока в нем [9]. Правую плечевую артерию лоцировали в продольном сечении на 2-5 см выше локтевого сгиба. Диаметр правой плечевой артерии измеряли на фиксированном расстоянии от анатомических ориентиров. Исследование проводилось в триплексном режиме (В-режим, цветное доплеровское картирование потока, спектральный анализ доплеровского сдвига частот). Измерялись исходный диаметр ПА, исходная скорость кровотока в ней с помощью спектрального анализа. Стимулом эндотелийзави49 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования симой вазодилатации (ЭЗВД), вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, явилась реактивная гиперемия (РГ). При проведении пробы с РГ на верхнюю треть плеча накладывали манжету сфигмоманометра (выше места локации артерии) с давлением, превышающим систолическое артериальное давление на 50 мм рт.ст. Продолжительность компрессии составляла 5 мин, затем, резко снижая давление в манжете, вызывали быструю декомпрессию, что приводило к увеличению кровотока и, следовательно, к изменению диаметра плечевой артерии [10]. Изменения диаметра ПА, как реакцию на отсутствие кровотока во время пробы с реактивной гиперемией оценивали в процентном отношении к исходной его величине. За нормальную реакцию плечевой артерии принято считать ее дилатацию после декомпрессии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считаются патологическими [11]. Для более полной характеристики выявляемых нарушений оценивали индекс РГ/ ЭЗВД, который отражал соотношение между изменением скорости кровотока в ПА и относительным изменением ее диаметра в ответ на РГ. Определенные трудности возникли при сравнении результатов исследования функции эндотелия в изучаемых группах, так как у одних пациентов наблюдалось значительное увеличение скорости кровотока при пробе с РГ, но не происходило достоверного изменения диаметра, а у других меньше изменялась скорость кровотока при значимом увеличении диаметра артерии. Чувствительность плечевой артерий к скорости кровотока связана со способностью эндотиелиоцитов воспринимать действующее на них со стороны текущей крови напряжение сдвига на эндотелий. Учитывая вышеизложенное, нами определена чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (ф) по формуле: ф =4зV/D, где з- вязкость крови (в среднем 0.05 Пз), V - скорость кровотока в артерии; D диаметр сосуда [3]. Для более полной характеристики вазомоторной дисфункции эндотелия также рассчитывали коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (К) (коэффициент дисфункции) по формуле: К = (ДD/D0)/(Дф/ф0), где D0 - исходный диаметр плечевой артерии; ДD - изменение диаметра плечевой артерии; ф0 - исходное напряжение сдвига; Дф изменение напряжения сдвига. Критериями вазомоторной дисфункции эндотелия считали: отсутствие прироста диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию больше чем на 10% либо появление парадоксальной вазоконстрикции; снижение коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига ниже 0,59 [2]. Всем пациентам выполнена спирография с помощью медицинского диагностического комплекса «Сфера-4» (Беларусь) с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой объёмной скорости выдоха (ПОС), мгновенной объёмной скорости после выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25), мгновенной объёмной скорости после выдоха 50% ФЖЕЛ (МОС50), мгновенной объёмной скорости после выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС75), средней объёмной скорости в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ (СОС2575), объёма воздуха, выдохнутого в течение первой секунды форсированного выдоха (ОФВ1) и индекса Тиффно. Каждому включенному в исследование пациенту основной группы и группы сравнения 2 назначался недельный перерыв в приеме гипотензивных препаратов. СМАД проводили с помощью аппарата «Кардиотехни50 ка-4000 АД» («Инкарт», Россия) в течение 24 часов с интервалом измерения 15 минут в дневное и 20 минут в ночное время. Результаты СМАД нами опубликованы ранее [4]. Из исследования были исключены пациенты принимающие системные ГКС, с вторичными формами АГ, тяжелым течением бронхиальной астмы, клапанными пороками сердца, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, недостаточностью кровообращения I-IV функционального класса (NYHA), нарушениями функции печени и почек, нестабильной стенокардией или стабильной стенокардией I-IV функционального класса, острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда в анамнезе. Обработка результатов осуществлялась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Применялись непараметрические методы статистики: для анализа количественных данных – U-критерий Манна-Уитни. Данные в работе представлены в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей (Me (25; 75). Результаты и обсуждение Результаты определения вазорегулирующей функции эндотелия представлены в таблице 1. Таблица 1 - Вазорегулирующая функция эндотелия в обследуемых группах пациентов. Показатели Диаметр ПА, мм КИМ, мм Максимальная скорость кровотока в ПА, см/сек Диаметр ПА после РГ, мм ΔD, мм Максимальная скорость кровотока в ПА после РГ, см/сек ЭЗВД, % Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30) 3,7 (3,1;4,1) 0,4 (0,4;0,5) 92,2 (87,4;143,3) Группа сравнения 1 (n=33) 3,6 (3,1;4,2) 0,5 (0,4;0,5) 95,8 (94,6;135,6) Группа сравнения 2 (n=28) 4,3 (4,1;4,6) 0,5 (0,5;0,5) 86,3 (82,4;99,5) 3,65 (3,5;3,9) 0,5 (0,5;0,5) 84,75 (76,6;118,9)*# 4 (3,7;4,2)*# 4,2 (3,8;4,5) 3,9 (3,4;4,6) 4,6 (4,4;5,3) 0,33 (0,1;0,5)* 91,1 (78,2;119,4)* 0,54 (0,4;0,6) 113,5 (93,5;125,8) 0,47 (0,3;0,5) 115,8 (91,5;127,1) 0,39 (0,2;0,5) 98,6 (85,3;112,2) 6,46 (2,9;14,7)*# 107,5 (88,9;119)*# 11,4 (4,6;17,4)*# 13,5 (9,3;15,5) 11,6 (8,5;13,8) 10 (7,6;12,4) Реактивная гиперемия, 125,8 120,9 % (101;140,8) (103,9;135) Индекс реактивная 7,8 (6,8;13,3) 8,9 (6,4;13,5) гиперемия/ЭЗВД, усл.ед. Примечание: * -p<0.05 по сравнению с группой контроля; #-p<0.05 по сравнению с группой сравнения 2 114,3 (90,9;120,8) 9,9 (5,7;10,5) Как видно из таблицы 1 исходный диаметр и толщина стенки плечевой артерии у пациентов основной группы и группы сравнения 1 не отличались между собой и были сопоставимы с аналогичными параметрами в группе здоровых лиц. В тоже время скорость кровотока в ПА и прирост скорости (реактивная гиперемия) не отличались у пациентов основной группы и группы сравнения 2, но достоверно различались от аналогичных параметров в группе здоровых лиц и пациентов группы сравнения 1. Максимальная скорость кровотока в ПА у пациентов с кардиореспираторной патологией была ниже на 9% по сравнению со здоровыми лицами и на 13% по сравнению с пациентами БА (р<0.05). Схожая тенденция выявлена при анализе РГ: 17% и 12,5% соответственно (р<0.05). Диаметр плечевой артерии у пациентов АГ в сочетании с БА при проведении пробы с реактивной гиперемией (РГ) увеличивался в ответ на механический стимул на 0,33 см. (0,1;0,5), что на 63,6% меньше, чем в группе контроля (0,54 (0,4;0,6) см, р<0,01). У пациентов группы сравнения 1 прирост диаметра после РГ составил 0,47 (0,3;0,5), что на 13% меньше, чем у здоровых лиц (р>0,05). У пациентов группы сравнения 2 прирост диаметра по-- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования сле РГ составил 0,39см. (0,2;0,5), что на 38% меньше, чем у здоровых лиц (р<0,05). Из 30 пациентов основной группы у 3 (10%) отсутствовала реакция ПА на пробу с РГ, что свидетельствует о выраженных нарушениях функции эндотелия. Парадоксальное снижение кровотока в ПА в ответ на РГ наблюдали у 1 пациента, что указывало на значительную дисфункцию эндотелия у него. Отсутствие реакции кровотока на пробу с РГ в ПА наблюдали у 1 пациента АГ. У пациентов из группы сравнения 1 и здоровых лиц отсутствовали подобные нарушения. Наиболее низкие значения ЭЗВД по сравнению с контрольной группой наблюдались у пациентов основной группы и составили 6,46% (2,9;14,7) (p<0,001). В группах сравнения 2 и 1 значения данного показателя по сравнению с контрольной группой были ниже на 25,9% (p<0.05) и 14% (p<0.05) соответственно. Значения ЭЗВД у пациентов основной группы были ниже по сравнению с пациентами БА на 61,6% (p<0,01), а АГ – на 35,4% (p<0,05). Таблица 2 - ЭЗВД в исследуемых группах пациентов. ЭЗВД <10% >10% Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30) 19 (63,3%) 11 (36,7%) 4 (13,3%) 26 (86,7%) Группа сравнения 1 (n=33) 10 (30,3%) 23 (69,7%) Группа сравнения 2 (n=28) 12 (42,9%) 16 (57,1%) При пробе с РГ (таблица 2) у 60% пациентов основной группы наблюдали признаки дисфункции эндотелия в виде значительного снижения ЭЗВД (ЭЗВД<10%). Выраженная дисфункция эндотелия установлена также у 42,9% пациентов АГ (р<0.01). Недостаточная реакция в ответ на РГ (ЭЗВД<10%) наблюдалась чаще среди пациентов основной группы, по сравнению с группой сравнения 1 (60% и 30,3% соответственно, ч2=5,17, р=0,023) и группой контроля (60% и 13,3% соответственно, ч2=14,07, р=0,002). Установлена отрицательная корреляционная зависимость увеличения диаметра ПА при пробе с РГ у пациентов основной группы с длительностью АГ в анамнезе (г=-0.54, р<0.05). Взаимосвязей между исходным диаметром ПА, исходной максимальной скоростью кровотока и другими исследуемыми показателями не выявили. На толщину КИМ у обследованных пациентов достоверно влиял возраст (г=0,3, р<0.05), длительность АГ (г=0,32, р<0,05), уровень общего холестерина в сыворотке крови (г=0,36, р<0,05). У пациентов основной группы выявлена положительная корреляционная зависимость между ЭЗВД и показателем ОФВ1 (r=0.54, p<0.05), а отрицательная - между ЭЗВД и величиной среднего систолического АД (САД) за дневное, ночное и сутки в целом (r=0.55, p<0.05) и пульсового АД (ПАД) (r=0.45, p<0.05). Положительная корреляционная зависимость установлена между степенью ночного снижения ДАД и вазомоторной функцией эндотелия (ЭЗВД) (r=0.61, p<0.05). Полученные результаты свидетельствуют об ухудшении функции эндотелия у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией, особенно при длительном анамнезе заболевания, недостаточном контроле АД и течения БА. У пациентов, страдающих БА и имеющих нормальные показатели АД, выявили увеличение количества лиц с нарушенной вазомоторной функцией эндотелия и недостаточным ответом на механическое воздействие в виде РГ. Так, недостаточное увеличение диаметра ПА при проведении пробы РГ определено у 31,3% пациентов группы сравнения 1 (p<0.005 по сравнению с конт- рольной группой). Также нарушение функции эндотелия зависит от длительности заболевания БА (r=-0.47, p<0.05), степени бронхиальной обструкции (ФЖЕЛ (r=0.39, p<0.05), ОФВ1 (r=-0.42, p<0.05), МОС25 (r=-0.51, p<0.05), МОС50 (r=-0.44, p<0.05), МОС75 (r=-0.5, p<0.05)). Для стандартизации результатов пробы с РГ проведен расчет чувствительности плечевой артерии к изменению стимула - напряжению сдвига на эндотелии, который позволяет учитывать выраженность дилататорной реакции в зависимости от силы гемодинамического удара (в виде изменения скоростных показателей кровотока). Таблица 3 - Показатели чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига у пациентов изучаемых групп. Показатели Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30) Группа сравнения 1 (n=33) 51,7 (46,8;65,3) Напряжение сдвига 45,9 55,9 (42,9;69,8) на эндотелии, (39,2;73,6)* дин/см 2 Напряжение сдвига 47,4 (40,5;65)*# 64,6 (50,1;80,8) 66,9 (56,4;71,3) на эндотелии после 2 РГ, дин/см Изменение 2,8 (-3,7;6)*# 8,8 (4,7;11,5) 9 (3,1;13,1) напряжения сдвига, дин/см 2 Коэффициент 0,23 (0,98 (0,59;1,5) 0,69 (0,28;0,94) дисфункции К, ед 0,36;0,6)*# Примечание: * -p<0.05 по сравнению с группой контроля; #-p<0.05 по сравнению с группой сравнения 2 Группа сравнения 2 (n=28) 49 (43,5;51,9) 54 (49,2;58,1) 5,7 (0,9;8,5) 0,56 (-0,2;0,8) Как видно из таблицы 3 исходные показатели напряжения сдвига на эндотелии у пациентов основной группы были ниже, чем у пациентов АГ (р>0,05), пациентов БА (р<0,05) и группы контроля (р<0,05). Напряжение сдвига на эндотелии после пробы с РГ у пациентов БА достоверно не отличалось от группы контроля. У пациентов АГ в сочетании с БА значения данного показателя были достоверно ниже по сравнению с группой контроля на 26,6% (р<0,005) и группой сравнения 1 на 29,2% (р<0,005). Ответ эндотелия на увеличение скорости кровотока при РГ у пациентов основной группы был ниже на 12,2% по сравнению с пациентами АГ (р<0,05). Нами определен коэффициент чувствительности ПА к напряжению сдвига в обследуемых группах пациентов. Известно, что чем больше К, тем лучше регуляция тонуса артерии в зависимости от изменения стимула. Коэффициент чувствительности к напряжению сдвига на эндотелии является наиболее точным маркером нарушения эндотелийзависимой дилатации. Самый низкий коэффициент чувствительности наблюдали у пациентов АГ в сочетании с БА (р<0,001), что свидетельствует о выраженных расстройствах вазорегулирующей функции эндотелия у данной категории пациентов. У двух пациентов основной группы значения коэффициента чувствительности к сдвигу на эндотелии были равны нулю, у трех пациентов – с отрицательным значением, что следует считать парадоксальной реакцией, которая свидетельствует о выраженной дисфункции эндотелия. У здоровых людей отрицательных значений данного коэффициента не выявили. У 36,4% пациентов БА, которые имели нормальные показатели АД, регистрировали нарушение вазорегулирующей функции эндотелия, проявляющиеся низким значением коэффициента дисфункции, который составил 0,69 (0,28;0,94), а у пациентов с коморбидной патологией - у 73,3% (коэффициент дисфункции равен 0,23(0,36;0,6) (p<0,01) С целью оценки влияния бронхиальной обструкции на функцию эндотелия пациенты основной и группы сравнения 2 были разделены на 2 подгруппы в зависимости от результатов теста ACТ: пациенты с обострением Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 51 Оригинальные исследования БА (неконтролируемая БА) и пациенты с контролируемой и частично контролируемой БА). Среди основной группы по результатам тестирования выделено 13 (43,3%) пациентов с неконтролируемой БА и 17 (56,3%) – с контролируемой БА, а среди группы сравнения 1 – 10 (30,3%) и 23 (69,7%) соответственно. Таблица 4 - Показатели вазорегулирующей функции эндотелия в зависимости от контроля над астмой. Параметр Диаметр ПА, мм КИМ, мм Максимальная скорость кровотока в ПА, см/сек Диаметр ПА после РГ, мм ΔD, мм Максимальная скорость кровотока в ПА после РГ, см/сек ЭЗВД, % Реактивная гиперемия, % Индекс реактивная гиперемия/ЭЗВД, усл.ед. Напряжение сдвига на 2 эндотелии, дин/см Напряжение сдвига на эндотелии после РГ, дин/см2 Изменение напряжения сдвига, дин/см2 Коэффициент дисфункции К, ед БА контролир. n=23 БА неконтролир. n=10 АГ в сочет. с БА контролир n=17 3,6 (3,1;4,2) 0,5 (0,4;0,5) 3,6 (3,1;4,2) 0,5 (0,4;0,5) 102 (94,1;130,6) 95,8 (91,2;99) 3,6 (3,4;3,8) 0,5 (0,5;0,5) 91,3 (86,2;125,2) АГ в сочет. с БА неконтролир n=13 3,75 (3,6;4) 0,5 (0,5;0,6) 80,7 (72,6;101,1) 4,1 (3,8;4,6) 4(3,7;4,1) 4,1 (3,9;4,3) 4 (3,7;4,2) 0,5 (0,4;0,6) 0,4(0,3;0,5) 0,49 (0,4;0,5) 0,3 (0,2;0,4) 125,8 (103,6;137,8) 104,3(95,6;115,3) 104,1 (92,2;125,4) 87,7 (75,2;103,7) 13,9 (9,5;14,6) 10,1(8,8;13,2) 9,2 (7;14,7) 5,4 (2,3;9,7) 120,9 (103,9;135) 109,7(101;123,7) 114 (95,9;127) 108 (84,9;113) 8,9 (6,4;13,5) 10,9 12,4 (8,6;18,5) 20 (12,3;22,4) 58,7 (50,8;67,5) 48,2(45,1;53) 47,7 (42,2;75,6) 41,2(38,2;45,9) 69,9 (62,4;77,4) 61,5(54;65,8) 52,4 (45,5;67,8) 44(41,1;49,4) 11,5 (7,1;15,1) 8,3 (2;11,3) 3,5 (1,7;6) 2,2 (-4;5) 0,8 (0,5;0,1,1) 0,54 (0,1;,7) 0,34 (0;0,6) 0,15(-0,5;0,4) Как видно из таблицы 4, у пациентов основной группы с неконтролируемой бронхиальной астмой выявлены значительные нарушения функции эндотелия. Так, ЭЗВД у данной подгруппы пациентов составила 5,4(2,3;9,7), что в 1,7 раза ниже, чем у пациентов основной группы с контролируемой БА (p<0,05). В данной подгруппе пациентов выявили значительное снижение максимальной скорости кровотока до пробы и после пробы с РГ (p<0,05), а также низкое значение прироста диаметра ПА после РГ (p<0,05), значения данных показателей составили соответственно 80,7 (72,6;101,1), 87,7 (75,2;103,7), 0,3 (0,2;0,4). У пациентов АГ в сочетании с неконтролируемой БА установлено снижение чувствительности эндотелия к механическому воздействию. Так, коэффициент дисфункции имел отрицательные значения у 3 пациентов (23,1%) из 13. У 1 (7,7%) пациента значение данного коэффициента было равно 0. Нами установлено, что у обследованных пациентов АГ в сочетании с БА наблюдались более выраженные признаки дисфункции эндотелия по сравнению с пациентами групп сравнения 1 и 2. Также выявлено наличие взаимосвязи вазорегулирующей функции эндотелия с выраженностью бронхообструктивных изменений, количеством симптомов, степенью контроля над астмой. В нашем исследовании установлено, что у пациентов АГ I-II степени в сочетании с БА имеет место увеличения частоты встречаемости нарушений функции эндотелия, по сравнению со здоровыми лицами. Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов БА высока роль бронхиальной обструкции в развитии эндотелиальной дисфункции. А при сочетании АГ и БА, повышенное АД оказывает дополнительное негативное влияние на повреждение и вазорегулирующую функцию эндотелия, что в дальнейшем может играть важную роль в прогнозе и лечении данной категории пациентов. 52 Выводы 1. Нарушение функции эндотелия наблюдается у подавляющего числа пациентов АГ в сочетании с БА. Наиболее выраженные у пациентов АГ в сочетании с неконтролируемой БА. Снижение ЭЗВД ниже нормальных величин установлено у 84,6% пациентов АГ в сочетании с неконтролируемой БА и у 47,1% пациентов АГ в сочетании с контролируемой БА. 2. У пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией по сравнению с пациентами БА и пациентами АГ наблюдали более выраженные признаки дисфункции эндотелия, что проявилось снижением ЭЗВД на 61,6% и 35,4%, уменьшением РГ на 11,1% и 5,9% соответственно. 3. Проведенный корреляционный анализ показал, что функция эндотелия у пациентов АГ в сочетании с БА ухудшается при увеличении средних суточных показателей АД, недостаточном снижении АД в ночное время, а также при усилении бронхиальной обструкции (снижении ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75). 4. У пациентов основной группы наблюдалось более выраженное нарушение чувствительности ПА к напряжению сдвига при проведении пробы с РГ по сравнению с пациентами с изолированной патологией проявляющиеся снижением данного показателя по сравнению с пациентами БА на 29,2% и пациентами АГ на 12,2%. 5. Коэффициент дисфункции, как наиболее точный маркер нарушения вазорегулирующей функции эндотелия, у пациентов АГ в сочетании с БА составил 0,23 (0,36;0,6), что значительно ниже данного показателя у пациентов БА (0,69(0,28;0,94)) и пациентов АГ (0,56(0,2;0,8)). Литература 1. Арутюнов, Г.П. Гиперфильтрация при артериальной гипертонии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции / Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова // Сердце. - 2009. - № 3. - С. 131-137 2. Егорова, Н.В. Инструкция на метод «Методы неинвазивной диагностики и коррекции эндотелиальной дисфункции, нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом» / Н.В. Егорова, И.С. Карпова, И.М. Лаптева // - Минск - 2009.5с 3. Иванова, О.В. Определение чувствительности плечевой артерии к на-пряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией / О.В. Иванова, А.Н. Рогоза, Г.Н. Балахонова и др. // Кардиология. - 1998. - № 3. - С .37 – 41 4. Матвейчик, А.И. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с бронхиальной астмой / А.И. Матвейчик // – Лечебное дело.- 2013.- №1(29).- С51-55. 5. Палеев, Н.Р. Существует ли «пульмогенная гипертензия»? / Н.Р.Палеев и др. // Кардиология. - 2002. - № 6. - С.51-53. 6. Прибылов, С.А. Влияние кораксана на показатели легочной, сердечной гемодинамики и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ и БА в сочетании с ИБС в поликлинических условиях / С.А. Прибылов, О.Ю. Прусакова, Р.В. Алиуллин, Е.А. Шабанов, Л.В. Самосудова // Курск. науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2011. - № 3. - С. 126-132. 7. Прибылов, С.А. Лёгочная гипертензия и диастолическая дисфункция сердца у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ пожилого возраста / С.А. Прибылов, Б.Д. Жидких, О.Ю. Прусакова, Али Мустак // Курск. науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2009. - № 4. - С. 80-89. 8. Шахнис, Е.Р. Значение нарушения функции внешнего ды- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования хания в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой молодого и среднего возраста / Е.Р. Шахнис // Неделя науки - 2007: материалы науч.-практ. конф.судентов и молодых ученых ИвГМА. - Иваново: Изд-во ИвГМА, 2007. - С. 48. 9. Celermajer, D.S. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Cooh. et al. // Lancet - 1992. - 340. - P.1111-1115. 10 . Sinoway, L.I. Characteristics of flow- mediated branchial artery vasodilatati in human subjects / L.I. Sinoway, C.Hendrickson, W.R. Davidson et al. // Circulвt Res.-1989.-Vol. 64.-P.32- 42. 11 . Vogel, R.A. Coronary risk factors. Endothelial function and atherosclerosis: a review / R.A. Vogel // Clin. Cardiol. - 1997. - Vol. 20. - P. 426 - 432. FEATURES OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN COMBINATION WITH BRONCHIAL ASTHMA Matveichyk А.I. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus The aim of the study was to determine endothelial function in patients with arterial hypertension stage I-II and bronchial asthma. The study included 91 patients and 30 healthy individuals. Endothelial function was determined by the ultrasound method for brachial artery. Endothelial dysfunction was detected in 84.7% of patients with hypertension combined with uncontrolled asthma and in 47.1% in combination with controlled asthma. We observed decrease in the sensitivity of the brachial artery to shear stress, as well as deterioration of endothelial function with increasing blood pressure, inadequate lowering of blood pressure at night, with amplification of bronchial obstruction, lack of control over asthma. Key words: arterial hypertension, asthma, endothelial function. Адрес для корреспонденции: e-mail: matvejchik85@mail.ru Поступила 18.08.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 53 Оригинальные исследования УДК [618.173:615.03]:616–084 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ЕСТЕСТВЕННОЙ МЕНОПАУЗОЙ Колбасова Е.А., Киселева Н.И. УО «Витебский государственный медицинский университет», Витебск, Беларусь Цель исследования - оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии и профилактике нарушений функционального состояния эндотелия у женщин в постменопаузе. Пролечены 54 пациентки в периоде постменопаузы: 39 женщин (I группа) с использованием комплексной терапии, включающей эндотелиопротективные лекарственные средства, и 15 женщин (II группа) с применением традиционной терапии. Комплексная терапия привела к снижению медианных значений количества циркулирующих эндотелиальных клеток у женщин I группы в 1,8 раза, увеличению содержания нитратов/нитритов в плазме крови в 1,6 раза и к приросту эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии в 1,9 раза, что свидетельствует об улучшении состояния эндотелия на фоне проводимой терапии. Ключевые слова: менопауза, дисфункция эндотелия, эндотелиопротективные лекарственные средства. Введение В последние годы отмечается не только увеличение численности пожилых женщин, но и рост гинекологических заболеваний (доброкачественные опухоли матки и ее придатков, эндометриоз), требующих радикального оперативного вмешательства. Гистерэктомия с билатеральной овариэктомией проводится почти половине оперируемых женщин в возрасте от 40 до 44 лет и 80% - в возрасте от 45 до 54 лет [2], что приводит к резкому дефициту половых стероидов и развитию посткастрационного синдрома [5]. Как возрастное угасание функции яичников, так и хирургическое их выключение сопровождается различными нейроэндокринными и сосудистыми нарушениями, ведущими к развитию эндотелиальной дисфункции и, как следствие, к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, депрессивных расстройств, остеопороза, ухудшающих качество жизни женщин, нередко способствующих потере трудоспособности, нарушению психо-социальной адаптации, инвалидизации [14]. Причем при хирургической менопаузе нейроэндокринные и сосудистые нарушения выражены в большей степени, чем при естественной менопаузе вследствие отсутствия физиологической адаптации к новым условиям [16]. Высокая распространенность климактерического и постовариэктомического синдромов у женщин, находящихся в расцвете профессиональной и творческой деятельности, ухудшающих качество их жизни, многовариантность клинических проявлений требуют проведения профилактических и лечебных мероприятий [4]. В настоящее время с этой целью широко используется заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Однако в литературе имеются противоречивые сведения о ее эффективности [9]. Некоторые авторы [3] отмечают, что в ряде случаев она не оказывает должного эффекта в купировании нейровегетативных, психоэмоциональных нарушений и может приводить к гемодинамическим и метаболическим нарушениям (проатерогенной дислипидемии, снижению активности эндогенных антиоксидантов, повышению адгезии и агрегации тромбоцитов, тромбообразованию и др.). Кроме того, имеющаяся у женщин в перименопаузе повышенная наклонность к тромботическим осложнениям затрудняет проведение ЗГТ как с профилактической, так и с лечебной целью [7, 8]. Следует отметить и весьма настороженное отношение пациенток 54 к приему гормональных лекарственных средств (ЛС), какими бы эффективными они не были. Для лечения климактерических проявлений, кроме ЗГТ, используется альтернативная терапия: растительные и гомеопатические ЛС, физиотерапевтические методы, психотропная терапия [10]. Однако, оказывая положительное влияние на вегето-сосудистые и нейропсихические проявления климактерического синдрома, они не предотвращают развитие патологии в сердечно-сосудистой, костной, урогенитальной системах. Все вышеизложенное обуславливает актуальность поиска новых эффективных, безопасных, патогенетически обоснованных методов лечения менопаузальных расстройств. Учитывая, что в патогенезе развития климактерических осложнений в настоящее время ведущая роль отводится дисфункции эндотелия [6], повысился интерес исследователей к поиску ЛС, обладающих специфическим эндотелиопротективным действием, применение которых замедлит или приостановит развитие каскада патофизиологических изменений, инициируемых повреждением эндотелия [11, 12]. Перспективным направлением в этом отношении может быть использование антиоксидантов и новых ЛС на основе высокоочищенных аминокислот, созданных в рамках республиканской программы «Новые лекарственные средства», подпрограммы «Аминокислоты» и обладающих симпатоингибирующим, антиишемическим, антистрессорным, антиоксидантным действием. На сегодняшний день проведен ряд экспериментальных и клинических исследований, которые свидетельствуют об эффективности этих ЛС в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем, их влияние на дисфункцию сосудистого эндотелия у женщин в постменопаузе изучено недостаточно. Цель Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии и профилактике нарушений функционального состояния эндотелия у женщин с хирургической и естественной менопаузой. Материалы и методы исследования Исследования проводились на базе УЗ «Витебский городской клинический родильный дом № 2 », ЦНИЛ УО «Витебский государственный медицинский университет». Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования В исследование включены 54 пациентки с естественной и хирургической менопаузой, у которых изучено функциональное состояние эндотелия путем определения следующих показателей: - содержание нитратов и нитритов (NO2/ NO3) в плазме крови по методу Грисса в модификации И.С.Веремей и соавторов [1]; - количество циркулирующих в крови эндотелиальных клеток (ЦЭК) по методу Hladovec et al.[13]; - эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) плечевой артерии в пробах с реактивной гиперемией и приемом нитроглицерина по методу D. Gelermajer et al. [15]. По результатам исследования выделены пациентки с нормальным функциональным состоянием эндотелия (ЦЭК < 26 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты >39,3 мкмоль/л, ЭЗВД >10%); с дисфункцией эндотелия легкой степени (ЦЭК 27 - 35 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты 30,1 - 39,3 мкмоль/л, ЭЗВД 5% - 10%); с умеренной дисфункцией эндотелия (ЦЭК 36-39 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты 30,1-20,0 мкмоль/л, ЭЗВД 0% - 5%), с выраженной дисфункцией эндотелия (ЦЭК > 40 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты <20,0 мкмоль/л, ЭЗВД -10% - 5%). У 5,1 % пациенток в постменопаузе нарушений функционального состояния эндотелия не выявлено. Эндотелиальная дисфункция легкой степени диагностирована у 35,9%, умеренная – у 48,7%, выраженная – у 10,3% обследованных женщин. С целью профилактики и коррекции выявленных нарушений сосудистого эндотелия нами разработан алгоритм дифференцированного подхода (рисунок 1). Для оценки эффективности разработанного алгоритма профилактики и лечения дисфункции эндотелия обследованные пациентки разделены на две группы. В I (основную) группу вошли 39 женщин с хирургической и естественной менопаузой, ведение которых проводили в соответствии с разработанным нами алгоритмом. С целью коррекции симптомов менопаузы пациенткам, помимо ЗГТ или терапии фитоэстрогенами, назначали лекарственные средства, обладающие эндотелиопротективным действием: нейрамин по 2-3 капсулы внутрь 3 раза в день в течение 3 недель или аспаргит по 1 капсуле 2 раза в день после еды в течение 3 недель; антиоксидантный комплекс по 1 дозе в сутки внутрь в течение 10-14 дней с перерывом 2-3 недели в течение 3 месяцев; поливитаминные ЛС, содержащие фолиевую кислоту, и витамины группы В (неуробекс-нео или пентовит по 2 капсулы 3 раза в день в течение 30 дней); ЗГТ по показаниям, при наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины - фитоэстрогены и гомеопатические ЛС 3-6 мес. Нейрамин содержит свободные аминокислоты Lтриптофан, L-аргинина-L-аспартат, глицин и оказывает ноотропное, анксиолотическое, седативное, антидепрессантное средство, нормализует обмен веществ. Аспаргит (аминокислота L-аргинина гидрохлорида, ацетилсалициловая кислота) обладает антиагрегантными, ангиопротекторными, кардиопротекторными свойствами. Антиоксиданты и витамины группы В, улучшая функциональное состояние эндотелия, смягчают приливы и перепады настроения, уменьшают головокружения, утомляемость, чувство страха, беспокойства, способствуют укреплению иммунной системы и опорно-двигательного аппарата. Во II (контрольную) группу включены 15 женщин, которым с целью коррекции дисфункции эндотелия назначали ЗГТ (эстрадиол 1мг, дидрогестерон 5 мг - 6 мес) или терапию фитоэстрогенами (Cimicifuga 20 мг 2 раза в сутки) в течение 6 мес. Женщины обеих групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, заболеваемости, антропометрическим показателям. Средний возраст пациенток I группы составил 49,9± 3,1 года, II группы - 51,1± Алгоритм диагностики, профилактики и лечения эндотелиальной дисфункции у пациенток в постменопаузе Пациентки с хирургической и естественной менопаузой Нормальное состояние эндотелия сосудов: ЦЭК < 26 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты >39,3 мкмоль/л, ЭЗВД >10% 1. Диета. 2. Отказ от курения (активного и пассивного). 3. Устранение гиподинамии. 4.Уменьшение стрессовых ситуаций. 5.Ежеквартально 3-х недельные курсы в течение года и 1раз в полугодие в последующем: - антиоксикапс с селеном по 1 капсуле в день после еды; - поливитаминные ЛС, содержащие витамины группы В и фолиевую кислоту, по 1 капсуле 2-3 раза в день. Контрольное определение ЦЭК, нитратов/ нитритов, ЭЗВД и ЭНЗВД - 1 раз в год Показатели в норме Отсутствие нормализации или ухудшение показателей Эндотелиальная дисфункция легкой степени: ЦЭК 27 - 35 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты 30,1 - 39,3 мкмоль/л, ЭЗВД 5% - 10% 1. Устранение управляемых факторов повреждения эндотелия (соблюдение антиатерогенной диеты, отказ от курения, активный образ жизни, избегание стрессовых ситуаций). 2. Антиоксидантный комплекс по 0,5 дозы в день внутрь в течение 7 дней 3 курса с интервалом 2-3 недели (2 курса в год) или антиоксикапс с селеном по 1 капсуле в день после еды 2 месяца (2 курса в год). 3. Аспаргит по 1 капсуле в день после еды в течение 30 дней (2 курса в год) или - нейрамин - по 2 капсулы внутрь 3 раза в день 14-30 дней (2 курса в год). 4. Гипобарическая терапия - 20 сеансов на высоте 3500 метров 1 раз в год. Контрольное определение ЦЭК, нитратов/ нитритов, ЭЗВД и ЭНЗВД - 2 раза в год Нормализация показателей Отсутствие нормализации или ухудшение показателей Умеренная эндотелиальная дисфункция: ЦЭК 36-39 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты 30,120,0 мкмоль/л, ЭЗВД 0% - 5% 1. Режим труда и отдыха, исключение факторов, провоцирующих повреждение эндотелия. 2. Нейрамин по 2-3 капсулы внутрь 3 раза в день 30 дней (2-3 курса в год) или аспаргит по 1 капсуле 2 раза в день после еды в течение 30 дней (2-3 курса в год). 3. Антиоксидантный комплекс по 1 дозе в сутки внутрь 10-14дней с перерывом 2-3 недели в течение 3 месяцев (2 курса в год). 4. Поливитаминные ЛС, содержащие фолиевую кислоту и витамины группы В по 2 капсулы 3раза в день 30 дней (2 курса в год). 5. Гипобаротерапия - 2 курса в год по 20 сеансов на высоте 3500 м. 6. Заместительная гормональная терапия – эстрадиол 1 мг, дидрогестерон 5 мг; 17β-эстрадиол 750 мкг (1-2 года), при наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины фитоэстрогены и гомеопатические ЛС 3-6 мес. Нормализация показателей Выраженная эндотелиальная дисфункция: ЦЭК > 40 клеток в 100 мкл, нитраты/ нитриты <20,0 мкмоль/л, ЭЗВД -10% - 5% 1. Устранение управляемых факторов повреждения эндотелия. 2. Аспаргит по 1 капсуле 2 -3 раза в день после еды в течение 30 дней (3-4 курса в год). 3. Антиоксидантный комплекс по 1 дозе в сутки внутрь 14дней с перерывом 2-3 недели в течение 3 месяцев (4 курса в год). 4. Неуробекс-нео по 2 капсулы 3раза в день 30 дней (3-4 курса в год). 5. Гипобаротерапия - 2 курса в год по 20 сеансов на высоте 3500 м. 6. Заместительная гормональная терапия – эстрадиол 1 мг, дидрогестерон 5 мг; 17β-эстрадиол 750 мкг (1-3 года), при наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины - фитоэстрогены и гомеопатические ЛС 6-12 мес. Контрольное определение ЦЭК, нитратов/нитритов, ЭЗВД и ЭНЗВД - 3-4 раза в год Отсутствие нормализации или ухудшение показателей Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 55 Оригинальные исследования 2,8 года. Средняя длительность менопаузы у женщин I группы - 1,8 (0,9; 2,9) года, II группы - 2,0 (1,0; 3,0) года. Повторно показатели функционального состояния эндотелия оценивали у обследованных женщин по завершении курса терапии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0», , Microsoft Excel. Для обработки статистических данных использовались методы непараметрической статистики. Результаты исследования представляли в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей. При сравнении независимых групп с ненормальным распределением признаков использовался непараметрический U– критерий Манна-Уитни. Сравнение данных до и после лечения проводили с помощью парного критерия Вилкоксона. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием классического критерия Хи–квадрат Пирсона или двустороннего точного критерия Фишера. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимали равным 0,05. Результаты и обсуждения Нами изучено влияние проводимой терапии на изменение показателей функционального состояния эндотелия: количество циркулирующих в крови эндотелиальных клеток, содержание нитратов/ нитритов в плазме крови, ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии в пробах с реактивной гиперемией и приемом нитроглицерина. Изменения уровня ЦЭК представлены на рисунке 2. 45 44,31* р т 50 и л/ ьл 40 о м к 30 м3 O20 /N10 27,44 2 O0 N I группа До лечения Таблица 1 - Показатели ЭЗВД и ЭНЗВД у обследованных пациенток до и после проведенного лечения (Мe (25%; 75%)) Показатели ЭЗВД и ЭНЗВД 32 30 23* 25 20 II группа (n=15) 0,36 (0,33; 0,39) 0,35 (0,33; 0,36) р*=0,29 0,36 (0,35; 0,39) р**=0,89 0,36 (0,34; 0,38) р**=0,18 0,39 (0,36; 0,42) 0,38 (0,35; 0,40) р*=0,88 0,40 (0,39; 0,45) р**=0,07 0,40 (0,36; 0,42) р**=0,16 8,0 (3,9; 9,4) 8,5 (5,5; 12,1) р*=0,25 15,4 (9,7; 17,8) р**<0,001 9,7 (6,9; 11,8) р**=0,6 до лечения Диаметр плечевой артерии через 15 минут после отдыха, см лечения 0,37 (0,35; 0,40) 0,35 (0,30; 0,37) р*=0,17 0,36 (0,35; 0,38) p*=0,46 0,36 (0,34; 0,38) p**=0, 3 до лечения 0,46 (0,43; 0,48) 0,43 (0,40; 0,47) р*=0,14 0,48 (0,43; 0,49) p**=0,87 0,47 (0,43; 0,49) p**=0,1 22,1 (16,2; 27,8) 24,3 (16,3; 33,3) р*=0,41 26,0 (17,6; 34,7) p**=0,43 27,4 (19,4; 33,3) р**=0,23 20,3 (17,3; 25,1) 21,6 (18,2; 22,4) р*=0,98 20,3 (14.9; 25,1) р*=0,36 20,7 (17,4; 21,6) р**=0,99 20,6 (15,0;25,1) 20,6 (18,3; 22,9) р*=0,37 22,7 (18,8;24,4) p**=0,49 22,7 (20,8; 24,3) p**=0,8 2,2 (-11,1; 12,7) 7,2 (-2,7; 15,3) р*=0,21 15,1 (2,0; 21,9) р**=0,04 11,2 (5,1; 20,7) р**=0,5 до лечения Исходный диаметр плечевой артерии, см 10 после лечения Диаметр плечевой до лечения артерии при проведении пробы реактивной после гиперемии, см лечения Дилатация, вызванная потоком (ЭЗВД) % Диаметр плечевой артерии в пробе с нитроглицерином, см 15 Группы пациенток I группа (n=39) 38 35 II группа После лечения Примечание: * – статистически значимые отличия при сравнении групп до лечения и после лечения (р=0,002) Рисунок 3 - Уровень стабильных продуктов деградации NO у пациенток до и после лечения 41 40 35,54 32,13 до лечения после лечения после лечения 5 0 I группа I I группа До лечения Дилатация, вызванная нитроглицерином (ЭНЗВД) % После лечения до лечения после лечения до лечения Примечание: *– статистически значимые отличия при сравнении групп до и после лечения (р<0,001) Рисунок 2 – Изменение уровня циркулирующих эндотелиоцитов у пациенток с хирургической и естественной менопаузой до и после лечения Как видно из данных, представленных на рисунке 2, комплексная терапия менопаузальных нарушений с включением ЛС на основе высокоочищенных аминокислот, антиоксидантных и поливитаминных ЛС, содержащих витамины группы В, привела к снижению медианных значений количества ЦЭК у женщин I группы в 1,8 раза (до лечения 41 (36; 45) кл/100 мкл, после лечения – 23 (19; 29) кл/100 мкл, р<0,001), что свидетельствует об улучшении состояния эндотелия на фоне проводимой терапии. У пациенток II группы при назначении ЗГТ и фитоэстрагенов имелась тенденция к уменьшению количества эндотелиальных клеток (до лечения – 38 (33; 52) кл/100 мкл, после лечения – 32 (26; 40) кл/100 мкл, р=0,08), что указывает на положительное, но недостаточно эффективное действие данной терапии на ультраструктурные изменения эндотелия сосудов. При оценке эффективности проводимой терапии учитывали уровень стабильных продуктов деградации монооксида азота (NO) в плазме крови и показатели ЭЗВД плечевой артерии (рисунок 3 и таблица 1). 56 Исходная скорость кровотока, мм/мин Скорость кровотока при пробе с манжеткой, мм/мин после лечения до лечения после лечения до лечения Изменения скорости кровотока при после реактивной гиперемии, % лечения Примечание: вероятность справедливости нулевой гипотезы при сравнении с величиной: р* - при сравнении между I и II группами (U-критерий Манна-Уитни); р** – при сравнении с величиной соответствующего показателя в каждой группе до лечения (критерий Вилкоксона). В группах обследованных женщин до начала терапии содержание стабильных продуктов деградации NO и ЭЗВД плечевой артерии статистически значимо не различались (p>0,05). При применении лекарственных средств на основе высокоочищенных аминокислот, антиоксидантных и поливитаминных ЛС, содержащих витамины группы В, отмечается восстановление физиологической реакции плечевой артерии на постокклюзионную гиперемию на фоне статистически значимого повышения NO2/NO3. Так, Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования у пациенток I группы на фоне проводимой терапии имело место статистически значимое увеличение прироста ЭЗВД в 1,9 раза (с 8,0 (3,9; 9,4)% до 15,4 (9,7; 17,8)%, р<0,001), увеличение содержания нитратов/нитритов в плазме крови в 1,6 раза (с 27,44 (20,56; 33,06) мкмоль/л до 44,31 (35,56; 56,81) мкмоль/л, р=0,002). При назначении традиционной терапии не наблюдались положительные изменения вазорегулирующей функции эндотелия: количество нитратов/нитритов в крови оставалось практически на уровне до начала лечения (32,13 (24,94; 43,06) мкмоль/л и 35,54 (30,0; 48,68) мкмоль/ л соответственно, р=0,17), прирост ЭЗВД также был незначительным (c 8,5 (5,5; 12,1)% до 9,7 (6,9; 11,8)%, р=0,6). Следовательно, применение в комплексной терапии менопаузальных нарушений у женщин в постменопаузе экзогенного донатора монооксида азота (аргинина), антиоксидантов и витаминов группы В способствовало фармакологической регуляции функции эндотелия через нормализацию синтеза монооксида азота и, очевидно, снижению повреждающего действия на эндотелий оксидативного стресса, что свидетельствует о патогенетическом характере проводимой терапии. Выводы 1. Включение в комплекс лечебных мероприятий у женщин с хирургической и естественной менопаузой лекарственных средств на основе высокоочищенных аминокислот в сочетании с антиоксидантными и поливитаминными лекарственными средствами, содержащими витамины группы В, приводит к нормализации уровней маркеров эндотелиальной дисфункции (снижение количества ЦЭК в плазме крови в 1,8 раза, повышение уровня нитратов/нитритов в 1,6 раза в плазме крови) и восстановлению вазорегуляторной функции эндотелия (увеличение диаметра плечевой артерии после реактивной гиперемии в 1,9 раза). 2. Традиционная терапия (ЗГТ, фитоэстрогены) не способствовала нормализации эндотелиальной дисфункции: не повышался уровень вазодилататора NO в крови, не увеличивался прирост ЭЗВД, практически не изменялось количество ЦЭК. 3. Применение у женщин с хирургической и естественной менопаузой лекарственных средств на основе высокоочищенных аминокислот в сочетании с антиоксидантными и поливитаминными лекарственными средствами, содержащими витамины группы В, является эффективным и безопасным способом коррекции нарушений функционального состояния эндотелия сосудов в постменопаузе. Литература 1. Веремей, И. С. Модифицированный метод определения NO3- и NO2- с помощью цинковой пыли в присутствии аммиачного комплекса сульфата меди / И. С. Веремей, А.П. Солодков, С.С. Осочук // Дисфункции эндотелия: экспериментальные и клинические исследования: труды респ. науч.-практ. конф., Витебск, 16–17 ноября 2000 г. / Вит. гос. мед. ун-т, редкол.: А. П. Солодков [и др.]. – Витебск, 2000. – С. 112–115. 2. Гормональная реабилитация женщин при выпадении функции яичников: пособие для врачей / В.И.Кулаков [и др.]; под ред. В.И.Кулакова. М, – 2004. – 17 с. 3. Григорян, О.Р. Менопаузальный синдром у женщин с нарушениями углеводного обмена. Альтернативные и дополнительные методы терапии в климактерии / О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева // Consilium Medicum. – 2011.– Том 13, Гинекология №3. С. 215–220. 4. Зайдиева, Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе / Я.З. Зайдиева // Гинекология. – 2003. – Т.5, №1. – С. 10– 15. 5. Занько, Ю.В. Современный взгляд на проблемы хирургической менопаузы / Ю.В. Занько // Охрана материнства и детства. – 2003-2004. – № 4-5. - С. 172–176. 6. Изменение количества десквамированных эндотелиоцитов у женщин в постменопаузе / А.В. Говорим [и др.] // Актуальные вопросы кардиологии: тезисы докладов ежегодной (XI) научно-практической конференции с международным участием, г. Тюмень, 2004 г. – Тюмень, 2004. – С. 90. 7. Сметник, В.П. Альтернатива заместительной гормонотерапии/ В.П. Сметник // Медицина климактерия / В.П. Сметник. – Москва: Литера, 2006. – С. 166–186. 8. Сметник, В.П. Климактерические расстройства и методы их коррекции / В.П.Сметник // Consilium Medicum. – 2001. – Т. 3, № 11. – С. 546–548. 9. Чижова, Г.В. Новые возможности использования заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе для коррекции нарушений психоэмоциональной сферы / Г.В. Чижова, Т.П. Цветкова, Л.В. Смирнова // Здравоохранение Дальнего Востока. – Хабаровск – 2007. – №3. – С. 62–64. 10. Юренева, С.В. Негормональные методы лечения вазомоторных симптомов менопаузы с позиции медицины, основанной на доказательствах/ С.В. Юренева, С.В. Моисеев // Клин. фармакол. и тер. -2010.– №2. – С. 69–74. 11. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition / L.S. Cohen [et al.] // The American Journal of Medicine. – 2005. – Vol.118, №12. – P. 93–97. 12. Effects of progesterone and estrogen on endothelial dysfunction in porcine coronary arteries/ M.W. Cox [et al.] // J Surg Res. – 2005. – Vol. 124, №1 – P. 104–111. 13. Hladovec, J. Circulating endothelial cells as a sing of vessels wall lesions / J. Hladovec // Physiology bohemoslovaca. – 1978. – Vol. 27, № 2. – P.140–144. 14. Increased cardiovascular mortality after early bilateral oophorectomy/ C.M. Rivera [et al.] // Menopause. – 2009. - № 16. – Р. 15– 23. 15. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D. S. Celermajer [et al.] // Lancet. – 1992. – Vol. 340, № 8828. – P. 1111–1115. 16. Oophorectomy and cardiovascular mortality: is there a link? / W.H. Parker [et al.] // Maturitas. – 2009. – № 16. – Р. 11–12. EFFICIENCY OF DIFFERENTIATED APPROACH TO THE TREATMENT AND PREVENTION OF DISORDERS OF ENDOTHELIAL FUNCTION IN WOMEN WITH SURGICAL AND NATURAL MENOPAUSE Kolbasova E.А., Kiseleva N.I Educational Establishment “Vitebsk State Medical University”, Vitebsk, Belarus The purpose of the study – to evaluate the effectiveness of a differentiated approach to the treatment and prevention of disorders of endothelial function in postmenopausal women. 54 patients have been treated in the period of postmenopausal women: 39 women (I group) using a combined therapy, including endothelioprotective drugs and 15 women (II group) with the use of conventional therapy. Combined therapy led to decrease in the median values of the number of circulating endothelial cells in women in group I 1.8 times, increase in content of nitrate/nitrite in the blood plasma of 1.6 times and to the increase in endothelium-dependent vasodilation of the brachial artery by 1.9 times, that indicates an improvement of the endothelium state against the therapy. Key words: menopause, endothelial dysfunction, endothelioprotective medicines. Адрес для корреспонденции: е-mail: lankolb@rambler.ru Поступила 28.08.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 57 Оригинальные исследования УДК 612.351.5 ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ Белоус П.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно, Беларусь Цель - проанализировать варианты артериального кровоснабжения правой доли печени. Анализ вариантов кровоснабжения правой доли печени был осуществлен путем макропрепарирования 95 органокомплексов человека. Обнаружены ранее не описанные варианты кровоснабжения правдой доли печени и их особенности. Ключевые слова: вариантная анатомия, кровоснабжение печени Введение В современном медицинском научном знании накоплено достаточно много сведений о возможности трансплантации различных органов и тканей. Несомненно, трансплантация печени является одной самых актуальных задач, стоящих перед современной трансплантологией. Для проведения качественного оперативного вмешательства, помимо множества факторов, чрезвычайно важно верно оценить индивидуальные особенности анатомии сосудистого русла, обеспечивающего кровообращение печени. По данным исследований многих авторов, для каждого второго человека расположение элементов артериальной и желчной системы ворот печени и печеночной ножки является индивидуальным [1, 9, 10, 11]. Из всех элементов сосудистого русла, одной из наиболее вариабельных является анатомия сосудов, обеспечивающих артериальное кровоснабжение правой доли печени. Знание различных анатомических вариантов сосудов, обеспечивающих артериальное кровоснабжение правой доли печени, принципиально важно как при заборе трансплантата, так и при пересадке его [3, 5]. Кроме того, наиболее часто именно с сосудами, обеспечивающими артериальной кровью правую долю печени, связано кровоснабжение желчного пузыря. Нет сомнений в необходимости подробных знаний кровоснабжения желчного пузыря при оперативных вмешательствах по его удалению. При недостаточном знании вариантной анатомии артериального кровоснабжения печени возможны различные ятрогенные повреждения кровоснабжающих печень артерий с возникновением таких тяжелых осложнений, как массивное кровотечение и нарушение кровоснабжения ткани печени и желчевыводящих структур [2,6,7,8]. Целью данной научно-исследовательской работы является изучение различных вариаций анатомии сосудов, кровоснабжающих артериальной кровью правую долю печени. Материал и методы исследования Для достижения цели было произведено анатомическое препарирование 95 органокомплексов человека, полученных из УЗ «Гродненское областное патологоанатомическое бюро» в соответствии с Законом Республики Беларусь №55-3 от 12.11.2001 г. «О погребальном и похоронном деле». При проведении исследования производилось измерение наружного диаметра артерий в местах их отхождения. Результаты исследования По данным большинства авторов, описывающих артериальное русло, принимающее участие в кровоснабжении печении, отмечается об истоке общей печеночной артерии (a. hepatica communis) из чревного ствола [1,9,11]. Наши исследования выявили, что этот вариант 58 начала общей печеночной артерии действительно является подавляющим. Из 95 исследуемых органокомплексов человека вариант отхождения общей печеночной артерии от чревного ствола был обнаружен в 92 случаях (96,8%). Однако в 2 случаях (2,1%) началом общей печеночной артерии являлась непосредственно аорта. В таких случаях чревный ствол представлял из себя сосуд, разделяющийся на две ветви (левую желудочную и селезеночную артерии) вместо трех. Следует отметить, что при таком варианте место отхождения общей печеночной артерии располагалось в обоих случаях на 2,4 мм ниже места отхождения от аорты чревного ствола. В 1 случае (1,1%) источником общей печеночной артерии являлась верхняя брыжеечная артерия. В данном случае артериальное кровоснабжение всей печени осуществлялось, соответственно, из системы верхней брыжеечной артерии. Этот факт является принципиальным при проведении забора донорского трансплантата печени. В таком случае, кроме ревизионного выделения чревного ствола, представляющего собой дихотомически разделенный сосуд, необходимо тщательное выделение и дисекция участка верхней брыжеечной артерии для адекватной подготовки тнасплантата. В целях практической значимости, для оценки наилучшего способа восстановления кровотока в трансплантированной печени был определен средний наружный диаметр общей печеночной артерии. Средним арифметическим наружным диаметром общей печеночной артерии является 6,89 мм. При этом исследуемые значения варьировали в пределах от 4,1 мм до 9,1 мм. Данная цифровая характеристика необходима при решении вопроса о способе восстановления артериального кровообращения в печени. Так, при максимальном совпадении диаметра общей или собственной артерии печени донора и оставшимися участками сосудов реципиента (чаще всего участок общей печеночной артерии [1, 4]) возможно их беспрепятственное соединение. При пересадке печени донора с наличием значительной разницы диаметра общей печеночной или собственной печеночной артерий возникают затруднения адекватного анастомозирования, что требует дополнительных усилий и путей решения данной проблемы. Также с целью оценки путей наилучшей трансплантации донорской печени была исследована длина общей печеночной артерии от места ее отхождения до места истока от последней желудочно-двенадцатиперстной артерии для тех случаев, когда при заборе печени донора пересечение артерий производилось на уровне общей печеночной артерии. Средняя арифметическая длина общей печеночной артерии составила 27,0 мм. Исследуемые значения варьировались от 10 до 43 мм. Дальнейшим этапом наших исследований стало изучение анатомических особенностей собственной печеночной артерии (a. hepatica propria), исходящей от места Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования деления общей печеночной артерии на собственно печеночную артерию и желудочно-двенадцатиперстную артерию. В проведенном нами исследовании во всех случаях источником исхода собственной печеночной артерии являлась общая печеночная артерия. В большинстве случаев при заборе трансплантата печени производится легирование и пересечение артериальных сосудов именно в области собственно печеночной артерии и желудочно-двенадцатиперстной артерии [3,5]. Данный факт определяет особую актуальность исследования диаметра и длины собственно печеночной артерии. При исследовании наружного диаметра собственной печеночной артерии у места ее истока от общей печеночной артерии получен средний арифметический диаметр, составляющий 5,65 мм. Показатели варьировались в пределах от 1,9 до 8,6 мм. Полярные показатели представляют собой практическую значимость, так как при нижних показателях (относительно малых по диаметру собственных печеночных артериях) возникает вопрос о целесообразности сохранения артериального русла донорской печени на уровне общей печеночной артерии, имеющей статистически более значимый диаметр. В приведенном исследовании разница между минимальным значением наружного диаметра общей печеночной артерии, составляющего 4,1 мм, и минимальным значением наружного диаметра собственной печеночной артерии, составляющего 1,9 мм, достигает 2,2 мм. Данная разница может иметь достаточно ощутимую значимость при проведении анастомозирования сосудов в процессе трансплантации печени. При исследовании длины собственной печеночной артерии, измеряемой от места истока из общей печеночной артерии до места деления ее на долевые печеночные артерии, были получены показатели, среднее арифметическое значение которых составляет 18,2 мм. Варьирование показателей находилось в пределах от 4 до 39 мм. Также, как и при оценке наружного диаметра, необходимо учитывать минимальные и максимальные значения длины собственной печеночной артерии. Так, при незначительной длине собственной печеночной артерии резко возрастает затруднение как при заборе трансплантата, так и при восстановлении артериального кровоснабжения печени в организме реципиента. Такое положение приводит к необходимости поиска путей решения этой проблемы, в том числе сохранения общей печеночной артерии после легирования желудочно-двенадцатиперстной артерии. После исследования собственной печеночной артерии нами произведено исследование вариантной анатомии правой ветви (ramus dexter) собственной печеночной артерии. При исследовании определялся источник правой ветви. В 94 случаях, что является подавляющим большинством (98,9%), правая ветвь исходила из собственной печеночной артерии. При этом в 6 случаях (6,3%) правая ветвь являлась непосредственным продолжением собственной печеночной артерии после отхождения от последней желудочно-двенадцатиперстной артерии. В этом случае левая ветвь исходила из левой желудочной артерии. Таким образом, классическая бифуркация собственной печеночной артерии отсутствовала. В 1 случае (1,1%) правая ветвь вовсе брала свое начало от верхней брыжеечной артерии. В этом случае кровоснабжение правой доли печени полностью осуществлялось через систему верхней брыжеечной артерии. При этом варианте собственная печеночная артерия направлялась в левую долю печени, становясь, соответственно, левой ветвью. При исследовании наружного диаметра правой ветви определено среднее арифметическое значение этого показателя, составившего 4,4 мм. Показатели варьировали в пределах от 1,9 до 7,9 мм. Данная значительная вариабельность, в особенности периодически встречающиеся малые показатели, привели к необходимости разделить данный показатель в зависимости от наличия дополнительной артерии к правой доле печени, описание которой будет дано ниже. В случаях, когда дополнительная артерия к правой доле печени отсутствовала, средний арифметический наружный диаметр правой ветви составлял 4,8 мм и варьировался в пределах от 3,2 до 7,9 мм. В случаях, когда дополнительная артерия в правую долю печени присутствовала, средний арифметический наружный диаметр правой ветви составлял 3,1 мм и варьировался в пределах от 1,9 до 5,8 мм. Таким образом, разница в среднем значении наружного диаметра правой ветви составляющего 4,8 мм, и среднего наружного диаметра правой ветви, при наличии дополнительной правой долевой артерии к правой доле печени составляет 1,7 мм (р<0,05). Таким образом, при исследовании гепато-дуоденальной связки и обнаружении правой ветви на 1,7 мм ниже среднего диаметра правой ветви, то есть 3,1 мм и ниже, обоснованным будет предположить наличие дополнительной артерии к правой доле печени. Данное правило является важным диагностическим критерием, который поможет избежать ятрогенных повреждений дополнительной артерии к правой доле печени при различных вариантах манипуляции в области гепато-дуоденальной связки. Анализу были подвержены также показатели длины правой ветви. Получены данные, показывающие, что средний арифметический показатель длины правой долевой печеночной артерии составляет 33,8 мм. Показатель варьируется в пределах от 8 до 62 мм. Данный показатель определяет наличие особенностей типа строения правой ветви. В 68 случаях (71,6%) правая ветвь не имела особенностей строения. В 15 случаях (15,8%) особенностью типа строения являлся дугообразный ход правой ветви. Этот тип строения имеет особенную важность при проведении оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и желчном пузыре. Это связано с большей вероятностью клипирования или перевязки дугообразно изогнутой правой ветви при недостаточно тщательном выделении структур гепато-дуоденальной связки. При этом важно отметить, что дугообразный изгиб находится в непосредственной близости с желчным пузырем и в большинстве случаев является местом отхождения пузырной артерии, что и определяет опасность повреждения при проведении клипирования, перевязки или пересечения предполагаемой пузырной артерии. В 8 случаях (8,4%) особенностью типа строения является извитой ход правой ветви. В 4 случаях (4,2%) присутствовал и дугообразный, и извитой ход правой ветви. Такой тип строения также является провоцирующим для повреждения, что требует особенно тщательной работы хирурга при обнаружении такого типа правой ветви. Отмечено также наличие различия правой ветви в месте входа в вещество печени. Так, в 73 случаях (76,8%) правая ветвь входит в паренхиму печени одним стволом. В 23 случаях (24,2%) перед вхождением в паренхиму печени правая ветвь разделяется на ветви (бифуркация или трифуркация) с вхождением в большинстве случаев одной из веток в квадратную долю печени. При наличии внепеченочного деления правой ветви процесс забора трансплантата требует особенной деликатности, так как при повреждении какой либо внепеченочной ветви пра- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 59 Оригинальные исследования вой ветви возможны осложнения в последующем такие, как кровотечение при восстановлении кровотока после пересадки печени реципиенту либо недостаточное кровоснабжение сегментов печени, кровоснабжавшихся поврежденной ветвью. Отдельного рассмотрения требует вопрос о наличии дополнительной артерии к правой доле печени. Наличие дополнительного артериального сосуда в процессе нашего исследования определено в 24 случаях (25,2%). Таким образом, практически у каждого четвертого пациента возможно наличие дополнительного артериального сосуда, участвующего в кровоснабжении правой доли печени. При наличии дополнительного артериального сосуда к правой доле печени необходимо изменение тактики забора трансплантата, так как возникает необходимость сохранения дополнительной артерии к правой доли печени, без которой кровоснабжение правой доли печени будет восстановлено не в полной мере, что чревато осложнениями в виде некротизирования части паренхимы печени. Кроме того, наличие дополнительной артерии к правой доле печени изменяет корреляцию структур гепато-дуоденальной связки. Вместо классического положения справа налево: общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия - появляется дополнительное образование, в большинстве случаев располагающееся правее и ниже общего желчного протока. Возможность наличия дополнительной артерии к правой доле печени резко повышает вероятность ее повреждения при манипуляциях в области гепато-дуоденальной связки без учета такой частоты встречаемости такого достаточно крупного сосуда. Особенно важно учитывать возможное наличие дополнительной артерии к правой доле печени при операциях по удалению желчного пузыря, когда возникает необходимость клипирования и пересечения пузырной артерии, зачастую имеющей исток именно из дополнительной артерии, кровоснабжающей правую долю печени. В таких случаях пузырная артерия может отсутствовать в пределах классического треугольника Кало, что может вызвать серьезные затруднения у хирурга при проведении холецистэктомии в условиях ограниченной видимости при лапароскопическом вмешательстве. Важным показателем дополнительной артерии к правой доле печени является место ее исхода. В проведенном нами исследовании было обнаружено, что в 21 случае (87,5%) источником дополнительной артерии к правой доле печени являлась верхняя брыжеечная артерия. Данное обстоятельство требует выделения верхней брыжеечной артерии при заборе трансплантата печени, при обнаружении дополнительной артерии к правой доле печени, а также особой осторожности при различных манипуляциях в области верхней брыжеечной артерии. Следует отметить, что в 2 случаях (8,3%) местом истока дополнительной артерии к правой доле печени является желудочно-двенадцатиперстная артерия. В этом случае возникает необходимость выделения последней при заборе трансплантата до места истока дополнительной артерии к правой доле печени. В 1 случае 4,2% был выявлен дополнительный артериальный сосуд, питающий правую долю печени, исходящий из пузырной артерии. Данный, достаточно казуистический вариант, дает основание задуматься о решении вопроса сохранения адекватного кровоснабжения печени при удалении желчного пузыря с пересечением пузырной артерии. Для выявления закономерности и возможности ее использования в диагностических целях было проведено исследование наружного диаметра дополнительной ар60 терии, кровоснабжающей правую долю печени. Средним арифметическим значением является значение 4,2 мм. Данный показатель варьировался в пределах от 2 до 6,1 мм. Как было описано выше, выявлена закономерность, позволяющая заподозрить наличие дополнительной артерии, кровоснабжающей правую долю печени. Эта закономерность заключается в снижении диаметра правой ветви на 1,7 мм и более от среднего диаметра ветви, то есть показатель 3,1 мм и ниже. Такой показатель правой ветви указывает на функцию дополнительной артерии к правой доле печени, а именно: увеличение количества доставляемой артериальной крови в правую долю печени при невысоком наружном диаметре правой ветви собственной печеночной артерии. Этот же факт показывает абсолютную необходимость сохранения дополнительной артерии, кровоснабжающей правую долю печени при заботе трансплантата и восстановление кровотока по нему при пересадке печени реципиенту. Последняя задача, в свою очередь, требует разработки методов восстановления кровотока по дополнительной артерии кровоснабжающей правую долю печени при отсутствии оставленной «культи» подобного сосуда у реципиента. В дополнение к исследованию источника и диаметра дополнительной артерии, кровоснабжающей правую долю печени, было проведено исследование ее типа строения. В 22 случаях (91,6%) от всех случаев, имеющих дополнительную артерию к правой доле печени, тип строения был обычным. В 1 случае (4,2%) дополнительная артерия к правой доле печени имела дугообразный ход, находящийся в непосредственной близости от желчного пузыря, с отходящей пузырной артерией. Также в 1 случае (4,2 %) дополнительная артерия к правой доле печени имела извитой ход. Эти варианты требуют особой тщательности и осторожности при поиске, выделении, клипировании и пересечении пузырной артерии для профилактики ятрогенного повреждения дополнительной артерии, кровоснабжающей правую долю печени. В 19 случаях (79,2%) дополнительная артерия к правой доле входила в паренхиму печени одним стволом, а в 5 случаях (20,8%) происходило внепеченочное разделение ее на ветви (трифуркация), что также требует особой осторожности при выделении ее для трансплантации. Заключение Таким образом, проведя исследование особенностей кровоснабжения правой доли печени, мы пришли к выводам: - кровоснабжение правой доли печени подвержено выраженной индивидуальной вариабельности, что подтверждается найденными, ранее не описанными вариантами путей кровоснабжения печени (кровоснабжение всей печени только из системы верхней брыжеечной артерии, кровоснабжение правой доли печени только из системы верхней брыжеечной артерии, наличие дополнительной артерии к правой доле печени из пузырной артерии); - тщательного внимания заслуживает исследование диаметра и длины исследуемых артерий, что необходимо для практического применения в транспланталогии. Выявлена значительная вариабельность диаметров и длины артерий, кровоснабжающих правую долю печени; - особого внимания заслуживает присутствие статистически значимой закономерности уменьшения диаметра правой ветви при наличии дополнительной артерии к правой доле печени; - выявлено достаточно большое количество случаев Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования наличия дополнительной артерии к правой доле печени, что требует особого внимания при проведении манипуляций в области гепато-дуоденальной связки и методов превентивной диагностики наличия этого сосуда с целью корректировки тактики оперативных вмешательств. Литература 1 . Винд, Д.Г. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Д.Г. Винд ; пер. с англ. под ред. проф. А.Н. Лызикова, д.м.н., проф. О.Д. Мядеца. – М.: Медицинская литература, 1999. – 384 с. 2 . Галлингер, Ю.И. Повреждения гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии / Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, В.К. Воробьев // Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии: материалы 4-ой конф. хирургов-гепатологов, Тула, 3-5 октября 1996: в 2 т. – Тула,1996.- Т. 1. – С. 278. 3 . Донорский этап ортотопической трансплантации печени (первый клинический опыт) / О.Г. Скипенко [и др.] // Клиническая медицина. – 1991. – Т. 69, № 9. – С. 201-202. 4 . Особенности хирургической анатомии треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии / С.А. Гордеев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – Т. 14, №5. – C. 21 – 26. 5 . Ортотопическая трансплантация печени / А.К. Ерамишанцев [и др.] // Клиническая медицина. – 1991. – Т. 69, № 9. – С. 12– 15 . 6 . Профилактика, диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчных путей при лапароскопической холецистэктомии / А.Н. Тарасов [и др.] //Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1. - С. 301. 7 . Федоров, И. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И. Федоров, Л. Славин. - Казань, 1995. – 72с. 8 . Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy / D.B. Adams [et al.] // Surg. Endosc. - 1993. – Vol. 7. – P. 79-83. 9 . Johnston, E.V. Variations in the formation and vascular relationship of the bile ducts / E.V. Johnston, B.J. Anson // Surg. Gynecol. Obstet. - 1952. - Vol. 94. - P. 669-686. 10 . Michels, N.A. The hepatic, cystic and retroduodenal arteries and their relation to the biliary ducts / N.A. Michels // Ann. Surg. 1951. - Vol. 133. – P. 503-524. 11 . Molmenti, E.P. Normal and variant arterial supply of the liver and gallbladder / E.P. Molmenti, P.A. Pinto, A.S. Klein // Pediatr. Transplantation. - 2003. – Vol. 7. – P. 80-82. VARIANT ANATOMY OF THE BLOOD SUPPLY OF THE RIGHT LOBE OF THE LIVER Belous P.V. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus Purpose: To analyze variants of arterial blood supply of the right lobe of the liver. Material and methods: Variants of arterial blood supply of the right lobe of the liver were analyzed based on the study of 95 human organic complexes by dissection. Conclusions: Previously non-described variants of blood supply of the right lobe of the liver and their features were identified. Key words: variant anatomy, blood supply of the liver. Адрес для корреспонденции: е-mail: nardus@tut.by Поступила 12.06.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 61 Оригинальные исследования УДК 616.15-018.74-02:616.127-005.8-036.11]-085.224 ВЛИЯНИЕ L- АРГИНИНА НА КОЛИЧЕСТВО ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Гребеник М.В., Микуляк В.Р. ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского», Тернополь, Украина Проведено исследование влияния L- аргинина на эндотелиальную функцию, определенную путем учета количества циркулирующих эндотелиоцитов крови у пациентов с острым инфарктом миокарда. Установлено, что введение L- аргинина в стандартную схему лечения острого инфаркта миокарда приводило к стойкому уменьшению количества циркулирующих эндотелиоцитов на первой неделе с последующей нивелировкой разницы с группой здоровых лиц к концу второй недели, что свидетельствует о более быстром восстановлении функции эндотелия. Ключевые слова: циркулирующие эндотелиоциты, оксид азота, инфаркт миокарда, L- аргинин. Введение Одним из основных патофизиологических механизмов развития самой ранней стадии атеросклероза, лежащего в основе ишемической болезни сердца, является дисфункция сосудистого эндотелия [1,7]. В работе S. Fichtlscherer и соавт. [8] было указано на зависимость между выраженностью дисфункции эндотелия у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) и конечными точками (повторный ИМ, повторная госпитализация по поводу реваскуляризации, смерть). В основе эндотелиальной дисфункции лежит потеря равновесия между вазоконстрикторными и вазодилатационными механизмами за счет нарушений синтеза оксида азота, роста уровня эндотелина, ангиотензина ІІ, тромбоксана А2, повышения тромбогенних свойств стенки сосудов [10]. При этом ведущую роль в возникновении эндотелиальной дисфункции играет нарушение синтеза оксида азота [4]. Потому, на наш взгляд, перспективным подходом лечения острого ИМ является применение L-аргинина – полунезаменимой аминокислоты, являющейся предшественником и субстратом для синтеза оксида азота. Преобразование L- аргинина в оксид азота является ключевым моментом в поддержании нормального функционирования эндотелия. Исследованиями последних лет доказано, что морфологическим субстратом эндотелиальной дисфункции является повышение количества циркулирующих эндотелиальных клеток крови [3,6]. Группой американских ученых из Исследовательского института Скриппса (Калифорния) сделан вывод, что увеличение количества циркулирующих эндотелиальных клеток может считаться достаточно точным предиктором возникновения ИМ [5]. Вероятно, что концентрация циркулирующих эндотелиальных клеток периферической крови отображает степень повреждения эндотелия и может использоваться для оценки эндотелиальной функции у больных с острым ИМ. Целью нашего исследования было оценить влияние L-аргинина на эндотелиальную функцию, определенную путем учета количества циркулирующих эндотелиоцитов крови у пациентов с острым инфарктом миокарда. согласно рекомендаций ESC, 2008. Пациенты были распределены методом случайной выборки на 2 группы: контрольную, в которой применялась лишь стандартная терапия, согласно действующих протоколов (низкомолекулярный гепарин - эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела, антитромбоцитарние препарати: ацетилсалициловая кислота - 75 мг/сутки, клопидогрель - 75 мг/сутки, в-адреноблокатор (метопролол сукцинат/бисопролол) и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (рамиприл/периндоприл), доза последних определялась частотой сердечных сокращений и показателями артериального давления, нитраты (ситуативно), статины (симвастатин/аторвастатин 40-80 мг/сутки ) и основную, в которой пациентам дополнительно к стандартной терапии назначался донатор оксида азота Lаргинин (Тивортин, “Юрия-Фарм”). Параллельно было обследовано 20 здоровых лиц. Согласно дизайна исследования проводилось комбинированное применение инфузионной и пероральной формы L- аргинина. В первую неделю острого ИМ проводилось внутривенное введение 100 мл 4,2% раствора L- аргинина гидрохлорида (доза 4,2 г) один раз в день в течение 5 дней со следующим переходом на пероральный прием L- аргинина аспартата в суточной дозе 6 г. В соответствии с разработанным протоколом клинико-функционального исследования всем пациентам проводилось определение количества циркулирующих эндотелиоцитов в цитратной венозной крови по методике J. Hladovez в модификации Сивак В.В. и соавторов [2, 9] на 1, 7 и 14 сутки острого ИМ. Статистическую обработку результатов проводили после создания базы данных в системе Microsoft Exсel с помощью программы Statsoft Statistica 6.0. Для описания количественных признаков использовали значение средней арифметической величины (М) и ошибки средней арифметической величины (m). Статистическая оценка значимости разницы между средними величинами определялась по непараметрическим критериям (тест непараметрического сравнения двух независимых выборок U- тест Манна-Уитни). Критический уровень значимости принимали меньшим 0,05. Материалы и методы Обследовано 54 больных с острым ИМ, находящихся на стационарном лечении в Тернопольском городском кардиологическом центре. Диагноз ИМ устанавливали Результаты и обсуждение Средний возраст больных составил 58,7±0,9 лет. По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчин было 34, что составило 62,9 %, 62 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования женщин – 20 (37,1 %). У всех больных был диагностирован Q - инфаркт миокарда, у 68 % пациентов наблюдался инфаркт передней стенки, а у 32 % - задней стенки левого желудочка. Как правило, введение донатора оксида азота L- аргинина в стандартную схему лечения хорошо переносилось пациентами, лишь у 3 пациентов мы наблюдали кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений и 2 пациентов отметили тошноту в первый день после введения данного препарата. В дальнейшем нежелательных реакций не наблюдали. На фоне комбинированной терапии отмечено уменьшение субъективной симптоматики: сокращение длительности и интенсивности болевого синдрома, уменьшение вегетативных проявлений некро-резорбтивного синдрома. Анализ полученных результатов показал, что в группе больных, получавших L- аргинин, не было зарегистрировано ни одного случая рецидива ИМ, тогда как у 7,4 % пациентов контрольной группы на 5 и 8 сутки заболевания наступил рецидив ИМ. В результате проведенного исследования установлено, что при назначении L-аргинина наблюдалась более быстрая позитивная динамика ЭКГ в виде уменьшения зоны некроза (по глубине и ширине патологического зубца Q) и зоны повреждения (по динамике элевации сегмента ST). В целом, по данным ЭКГ рассчетная масса некроза у пациентов I группы оказалась на 6,17± 0,92 % меньше, нежели во II группе (p<0,05) при прочих равных условиях (локализация ИМ, пол, возраст). Всем пациентам с острым ИМ проведено количественное определение циркулирующих эндотелиоцитов в венозной крови (таблица). Установлено повышение количества циркулирующих эндотелиоцитов в первые сутки острого ИМ в сравнении со здоровыми лицами; разница между I и II группами была недостоверной. Существенное повышение количества циркулирующих эндотелиоцитов в крови, вероятно, свидетельствует о нестабильности атеросклеротической бляшки и поражении эндотелия. Динамика количества циркулирующих эндотелиоцитов в острый период ИМ у пациентов, дополнительно получавших L- аргинин, характеризовалась стойким уменьшением на первой неделе с нивелировкой разницы в сравнении с контролем на 14 сутки от начала инфаркта миокарда, что может указывать на улучшение функции эндотелия на фоне применения донатора оксида азота L- аргинина. Выводы 1. У пациентов с инфарктом миокарда наблюдается существенное повышение количества циркулирующих эндотелиоцитов в крови в острый период, что может свидетельствовать о выраженных нарушениях функции эндотелия при развитии данного заболевания. 2. Включение L - аргинина в стандартный протокол лечения инфаркта миокарда приводило к существенному уменьшению количества циркулирующих эндотелиоцитов крови в первую неделю острого периода с последующей нивелировкой разницы с группой здоровых лиц к концу второй недели, что свидетельствует о более быстром восстановлении функции эндотелия. Заключение Количественное определение циркулирующих эндотелиоцитов в острый период инфаркта миокарда может служить маркером повреждения эндотелия. Учитывая полученные результаты, считаем целесообразным дальнейшее изучение влияния L-аргинина при остром инфаркте миокарда и сопоставление полученных данных с данными классических лабораторных и инструментальных методик определения эндотелиальной дисфункции (уровень оксида азота, нитритов, нитратов, концентрация эндотелина- 1, оценка активности еNOS, проба с реактивной гиперемией) с целью разработки алгоритма использования имеющихся методик оценки функции эндотелия от более простых и недорогостоящих к более специфическим и чувствительным. Литература 1. Рябцев О.В. Функція ендотелію у літніх хвоТаблица - Динамика циркулирующих эндотелиоцитов крови у боль- рих на гострий інфаркт міокарда з зубцем Q і її зміни в процесі лікування з уведенням різних доз ных с острым инфарктом миокарда (M+m) інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту // Серце і судини. – 2004. – № 4. – С. 56 - 62. Показатель Сутки Здоровые I группа (n=27) II группа (n=27) 2. Сівак В.В. і співавт. Спосіб визначення вільно(n=20) (стандартная (стандартная p I- I I циркулюючих ендотеліальних клітин в крові. Патерапия + L терапия) аргинин) тент No u 2007 02080 (Україна) 25012 U МПК Количество 1 3,20±0,17 12,96±0,39 13,22±0,34 нд. G01N33/55. Бюл. No11. – 2 с. циркулирующих 3. Boos CJ, Soor SK, Kang D, Lip GY. 7 3,30±0,21 7,48±0,33 * 9,11±0,34 * < 0,05 эндотелиоцитов Relationship between circulating endothelial cells and 14 3,25±0,16 3,96±0,16 * 5,63±0,23 * <0,05 the predicted risk of cardiovascular events in acute coronary syndromes // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. Примечание. * - p < 0,05 в пределах одной группы в сравнении с исходным значением. 28. – P. –1092–1101. 4. Bryan N.S., Bian K., Murad F. Discovery of the nitric oxide signaling pathway and targets for drug development // P. 1-18. При анализе изменений показателя циркулирующих Frontiers in Bioscience. – 2009. – Vol.14. – 5. Damani S, Bacconi A, Libiger O, Chourasia A. et al. эндотелиоцитов у пациентов с острым ИМ в зависимости от пола установлено, что у мужчин средний уровень Characterization of circulating endothelial cells in acute myocardial циркулирующих эндотелиоцитов был 11,87±0,12 Ч104/л, infarction // Sci Transl. Med. – 2012. – Vol. 4 (126). 6. Dignat George F, Sampol J. Circulating endothelial cells in в группе больных женщин - 14,17±0,32 Ч104/л, что указыvascular disorders: new insights into an old concept // Eur J Haematol. вает на более тяжелые нарушения эндотелиальной фун- – 2000. – Vol. 65. – P. 215–220. кции у последних (р<0,05). 7. Esper R.J., Nordaby R.A., Paragano A. et al. Endothelial В динамике у пациентов обеих групп наблюдали по- dysfunction: a comprehensive appraisal // Cardiovasc. Diabetol. – степенное уменьшение количества циркулирующих эн- 2006. – Vol. 23. – P. 45–49. дотелиоцитов. Однако, во II группе достоверное сниже8. Fichtlscherer S., Breuer S., Zeiher A. Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronary ние данного показателя наблюдали лишь на 8 - 9 сутки. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 63 Оригинальные исследования syndromes further evidence for the existence of the “Vulnerable” Patient // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 1926-1932. 9. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions// Phisiol. Bohemoslov –1978. – Vol. 27. – P. 140–144. 10. Kinley S., Libby P., Ganz P. Endothelial function and coronary artery disease // Cur. Opin. Lipidol. – 2011. – Vol. 12. – P. 383–389. INFLUENCE OF L- ARGININE ON THE AMOUNT OF BLOOD CIRCULATING ENDOTHELIAL CELLS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Grebenik M.V., Mikulyak V.R. State Higher Educational Establishment “I. Horbachevsky Ternopil State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine”, Ukraine, Ternopil The influence of L - arginine on endothelial function determined with regard to the blood circulating endothelial cells in patients with acute myocardial infarction was analyzed. It was determined that additional introduction of Larginine to the standard treatment resulted in stable reduction of the amount of blood circulating endothelial cells on the 7th day followed by leveling of difference as compared to the group of healthy persons on the 14th day, which proves more rapid restoration of endothelial function. Key words: circulating endothelial cells, nitric oxide, myocardial infarction, L – arginine. Адрес для корреспонденции: е-mail: mykulyak@gmail.com 64 Поступила 21.06.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК [616.72-002+616.517]:616.13-004.6 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОАТЕРОГЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИЯ СТЕНКИ АРТЕРИЙ РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ РЕГИОНОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПСОРИАЗОМ И ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ Сергиевич А.В., Литвяков А.М. УО «Витебский государственный медицинский университет», Витебск, Беларусь Популяционные исследования продемонстрировали тесную ассоциацию между псориазом (Пс) и формированием атеросклероза. Ультразвуковое измерение толщины комплекса интима-медия (ТИМ) – высокодостоверный способ выявления субклинического атеросклероза. Цель работы – выяснение проатерогенных изменений ТИМ артерий у пациентов с псориатическим артритом (ПсА) и Пс. В исследование включены 58 пациентов с ПсА, 45 пациентов с Пс, 22 человека в контрольной группе. У пациентов с ПсА формируются субклинические атеросклеротические изменения стенки артерий (ТИМ 1,032-1,072 мм), более выраженные, чем при Пс (ТИМ 0,936-0,958 мм). По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с Пс и ПсА обнаруживаются достоверно большие значения ТИМ стенки артерий. У пациентов с ПсА и Пс длительность заболевания и индекс PASI, у пациентов с ПсА суставной индекс и индексы активности заболевания коррелируют с ТИМ. Ключевые слова: псориатический артрит, псориаз, атеросклероз, комплекс интима-медия. Актуальность. Псориаз (Пс) – системное, хроническое, аутоиммунное воспалительное заболевание неизвестной этиологии [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Характеризуется обязательным вовлечением в хронический воспалительный процесс кожи, с характерным, нередко болезненным очаговым эритематозным и бляшечным дерматитом, который может возникать на любом участке тела [1, 2, 3, 6, 9, 12]. Микроскопически кожные альтерации характеризуются инфильтрацией иммунными клетками дермы, эпидермиса, локальной дилатацией и увеличенным количеством кровеносных сосудов в поверхностном слое дермы, утолщениием эпидермиса за счет гиперплазии дифференцированных кератиноцитов [6, 11]. Популяционная распространенность Пс составляет приблизительно 1,5-3 % [2, 6, 8]. Почти у 20 % пациентов возникает генерализация патологического процесса, требующего системного подхода к лечению, в том числе и часто возникающих сопутствующих поражений внутренних органов и опорнодвигательной системы. Даже при нетяжелых поражениях кожи связанное со здоровьем качество жизни у пациентов с Пс существенно снижено [2]. Даже умеренно выраженное клиническое течение Пс сопровождается целым рядом сопутствующих патологических процессов и заболеваний, не только усугубляющих тяжесть основного заболевания, но и способствующих увеличению летальности, по сравнению с контрольными группами, подобранными по возрасту [5]. Значительная доля летального риска при Пс имеет отношение к сердечно-сосудистыми осложнениям [5, 13]. Популяционные исследования продемонстрировали тесную ассоциацию между Пс и формированием атеросклероза [1, 2, 3, 5, 8, 9, 11, 13, 14, 15], в том числе у пациентов ранее не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями и не имеющих классических факторов сердечно-сосудистого риска [5]. Высокая активность Пс увеличивает риск этих осложнений [3, 13, 14], особенно у молодых пациентов. Риск периферической артериальной болезни у пациентов с Пс даже выше, чем у людей с дислипидемией и курением. Были получены свидетельства определеной специфичности развития атеросклеротического процесса при Пс на субклиническом уровне, указывающие на тесную патогенетическую связь между этими двумя состояниями [14]. Пс начали считать самостоятельным фактором риска ИБС [2, 3, 5, 14], острого инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти [2, 3, 5, 8, 9, 14], кардиосклероза с развитием застойной сердечной недостаточности [2, 14], аритмий, периферической сосудистой болезни [3, 14], а также церебро-васкулярных заболеваний, в том числе и инсульта, легочной артериальной гипертензии [3, 8, 14], артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа [2, 5, 8, 14, 15], эректильной дисфункции [11]. Вместе с тем есть только небольшое число исследований пациентов с Пс, демонстрирующих отсутствии у них клинически очевидных (значимых) сопутствующих сердечно-сосудистых поражений при отсутствия других факторов риска таких поражений [3]. Есть также и эпидемиологические данные, указывающие на то, что Пс, возможно, не является независимым фактором риска для сердечно-сосудистых болезней. Высказано мнение, что связь Пс с атеросклерозом, по крайней мере, только частично независима от традиционных факторов риска [5]. Псориатический артрит (PсA) - хроническая воспалительная артропатия, которая может встречаться вместе с Пс, или даже предшествовать появлению характерного для этого заболевания дерматита [13, 15, 16]. ПсА относится к группе спондилоартропатий (серонегативных) [7, 12, 15, 17], наряду с первичным реактивный артрит, анкилозирующий спондилит, энтеропатический артрит, ювенильный артрит и недифференцированный спондилоартрит [15]. ПсА возникает у 5,4-36% заболевших Пс [4, 7, 15, 17, 18, 19]. Общая распространенность ПсА в человеческой популяции составляет 0,05-3 % [7, 15, 17, 19, 20]. ПсА развивается после развития кожных проявлений Пс приблизительно в 70 %, возникает одновременно - в 10-15 %, предшествует в 15-20 % случаев [19]. ПсА характеризуется сочетанным воспалительным поражением суставов, энтезов сухожилий и суставных сумок, субэнтезиальной кости, сопредельных мягких тканей [12, 20, 21], вызывая гипертермию, гиперемию, скованность, боль, ограничение объема движений в пораженных суставах [15]. Moll и Wright [15, 16, 19] первоначально описали пять клинических проявлений ПсА: преобладающее поражение дистальных межфаланговых суставов, асимметричный олигоартрит, полиартрит, спондилит и mutilans (обезображивающий) артрит. Недавно классический спектр клинических проявлений ПсА расширен. В него были включены почти обязательно встречающиеся при этом заболевании энтезиты (болезненность, локальное повышение температуры и/или потеря функции в Ахилловом сухожилии, плантарной фасции, боковом или среднем надмыщелке), а также тендиниты, тендовагиниты и пандадактилиты (воспаление всего пальца) [15, Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 65 Оригинальные исследования 16]. Разработана классификация CASPAR – удобная для 45,4±9,6 лет), женщин - 26 (средний возраст 42,6±14,3 лет); клинической практики и обладающая высокой (98.7%) спе- 45 пациентов с Пс без поражения суставов (средний возцифичностью для ПсА [15, 22]. раст 36,1±14,1 лет): мужчин - 28 (средний возраст 32,9±12,7 Единичные недавние исследования [1, 3, 14] позволили лет), женщин - 17 (средний возраст 41,1±14,9 лет). Контобнаружить ухудшенную эндотелиальную функцию и рольную группу составили 22 здоровых человека (средний увеличение ТИМ стенки артерий только одного сосудис- возраст 41±11 лет). того региона - сонных артерий у пациентов с ПсА в том У всех пациентов, после получения информированночисле и у лиц без сердечно-сосудистых факторов риска [1, го согласия, выполнено ультразвуковое исследование в В14], а также у пациентов с Пс, что может отражать наличие режиме с использованием высокочастотного датчика. Ису них риска формирования субклинического атероскле- следовались сонные артерии (общая сонная артерия, внутроза [1, 3]. Это изменение были наиболее выраженным у ренняя сонная артерия, наружная сонная артерия, бифурпациентов с максимальной активностью заболевания (оп- кация) с обеих сторон; брюшная аорта (верхний, средний, ределяется счетом PASI) [3]. Сравнительных исследований нижний отдел), ветви брюшной аорты (верхняя брыжеечпроатерогенных изменений ТИМ стенки артерий при Пс в ная артерия, чревный ствол, правая и левая подвздошные различных сосудистых регионах, выявление возможного артерии). Оценивалась ТИМ по каждой из сонных артерий, усугубляющего влияния на мультифокальные проатеро- брюшной аорте, ветвям брюшной аорты, рассчитывалось генные сдвиги при осложнении Пс артритом мы в доступ- средняя величитна ТИМ по сонным и абдоминальным арных литературных источниках не обнаружили. териям [25]. У всех пациентов определена степень кожных Атравматическое ультразвуковое измерение толщины пораженрий (индекс PASI) [16]. У пациентов с ПсА оценикомплекса интима-медия (ТИМ) [1, 5, 13, 23, 24, 25], выявле- вались суставной индекс Ричи, индексы DAS, DAS 28 [16, ние присутствия атеросклеротических бляшек в сонных 26]. артериях, оценка их количества и размеров [3] считается Исследование проведено на базе ревматологического высокодостоверным способом выявления макрососудис- отделения УЗ «Витебская областная клиническая больнитого атеросклероза, в первую очередь, на субклиничес- ца», кожного отделения УЗ «Витебский областной клиниких стадиях развития болезни [1, 3, 5, 13, 23, 24, 25]. Степень ческий кожно-венерологический диспансер», отделения увеличения ТИМ только одного сосуда - общей сонной функциональной диагностики УЗ «Клиника Витебского артерии - может является индикатором общего атероск- государственного медицинского университета». лероза [3, 13, 23, 24, 25] и служить критерием оценки серСтатистическая обработка полученных результатов продечно-сосудистого риска [24, 25]. Установлено, что вели- водилась программами из пакета STATISTICA 6.0 (Mannчина ТИМ сонных артерий коррелирует с большинством Whitney U Test, Descriptive Statistics). факторов риска атеросклероза [23, 25], тесно связана с коРезультаты и обсуждение. Результаты оценки ТИМ по личеством факторов риска атеросклероза, различается всем артериям и артериальным группам у пациентов с ПсА между пациентами имеющими и не имеющими преды- и Пс без поражения суставов, в том числе по сравнению дущей истории сердечно-сосудистых событий [23]. Ате- с контрольной группой, представлены в таблицах 1 и 2. росклеротические изменения сонных артерий тесно коррелируют с коронарным атеросклерозом [3, Таблица 1 - Результаты оценки ТИМ у пациентов с ПсА; различия и 24], атеросклерозом в других сосудистых регионах, степень достоверности изменений ТИМ у пациентов с ПсА по сравнебольшинством факторов риска для атеросклероза нию с контрольной группой [23]. Количество и размеры бляшек [3] или увеличение толщины комплекса интима-медия [3, 24] значиПсА - КГ ПсА Mann-Whitney тельно чаще выявляется у пациентов, склонных к U Test неблагоприятному течению коронарного атеросConfid Confid Разн лероза [3, 24, 25], инсультам [24, 25]. ТИМ предложеence ence Minim Maxi Std.D Mean ица Z p-level 95,000 +95,00 um mum ev. но использовать в качестве одного из надежных оцеMean % 0% ночных факторов, который может быть включен в 1,056 0,987 1,126 0,570 1,800 0,263 0,223 -3,280 0,001 алгоритмы исследования и прогнозирования сердеч- Общая сонная но-сосудистых рисков [23, 25]. Вместе с тем, есть ука- Внутренняя 1,032 0,970 1,094 0,565 1,500 0,236 0,199 -3,134 0,002 зания на недостаточно высокую диагностическую сонная эффективность использования оценки ТИМ для об- Наружная 1,040 0,979 1,101 0,600 1,500 0,232 0,207 -3,250 0,001 сонная наружения преждевременного (ранннего) развития Бифуркация 1,072 1,001 1,143 0,520 1,800 0,271 0,222 -3,152 0,002 атеросклероза при некоторых обстоятельствах. Ока- Средне по 1,050 0,985 1,115 0,600 1,612 0,247 0,213 -3,287 0,001 залось, что величина ТИМ не всегда коррелирует с сонным 1,064 1,002 1,126 0,700 1,600 0,235 0,225 -3,464 0,001 выраженностью атеросклероза, особенно у относи- Аорта Ветви 1,046 0,987 1,104 0,700 1,500 0,223 0,215 -3,427 0,001 тельно молодых людей с хроническими воспалитель- аорты Среднее по ными заболеваниями [1]. Отсутствуют детальные со1,055 0,995 1,115 0,700 1,550 0,228 0,220 -3,452 0,001 поставления ТИМ артериальной стенки различных аорте сосудистых регионов, в первую очередь у изучаемого нами контингента лиц страдающих Пс и ПсА. У пациентов с ПсА наибольшие значения ТИМ полуЦелью работы является выяснение проатерогенных чены в бифуркации сонных артерий (1,072 мм) и в стенке изменений ТИМ артерий в различных сосудистых регио- брюшной аорты (1,064 мм). Наименьшая ТИМ определянах при неосложненном и осложненном артритом клини- лась на внутренней сонной артерии (1,032 мм) и в ветвях ческом течении Пс, определение возможной ассоцииации брюшной аорты (1,046 мм). При сравнении средних знамежду тяжестью суставных поражений при ПсА и выра- чений ТИМ в сонных и в брюшных артериях установлено женностью проатероматозных изменений в артериях. незначительное преобладаение ТИМ в абдоминальных сосудах. Из всех пациентов с ПсА у 17 пациентов (29,31%) Материалы и методы выявлено наличие атеросклеротических бляшек в изученВ исследование включены 58 пациентов с ПсА (сред- ных артериях. ний возраст 44,2±11,9 лет): мужчин - 32 (средний возраст 66 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования По сравнению с контрольной группой пациенты с ПсА имеют достоверно более высокие значения ТИМ всех изученных артерий. Максимальные различия ТИМ выявлены для аорты (0,225 мм), минимальные – для наружной сонной артерии (0,207 мм). Это соответствует данным, полученным Carlos Gonzalez-juanatey [13]; наши значения для ТИМ у пациентов с ПсА значительно превышают значения ТИМ в общей популяции [25]. Таблица 2 - Результаты оценки ТИМ у пациентов с Пс без поражения суставов; различия и степень достоверности изменений ТИМ у пациентов с Пс по сравнению с контрольной группой Пс - КГ Mann-Whitney U Test Пс Confid ence Mini +95,00 mum 0% 1,006 0,600 Maxi mum Std. Dev. Разни ца Mean Z plevel 0,953 Confid ence 95,000 % 0,900 1,300 0,177 0,120 -2,320 0,020 0,936 0,884 0,987 0,600 1,300 0,171 0,102 -2,016 0,044 0,936 0,884 0,987 0,600 1,300 0,171 0,102 -2,016 0,044 0,958 0,904 1,011 0,600 1,300 0,178 0,108 -2,031 0,042 0,946 0,894 0,997 0,600 1,300 0,173 0,108 -2,153 0,031 0,958 0,956 0,904 0,903 1,011 1,008 0,600 0,600 1,300 1,300 0,178 0,175 0,119 0,125 -2,297 -2,366 0,022 0,018 0,957 0,904 1,010 0,600 1,300 0,176 0,122 -2,320 0,020 Mean Общая сонная Внутренняя сонная Наружная сонная Бифуркация Средне по сонным Аорта Ветви аорты Среднее по аорте Таблица 3 - Корреляция значений ТИМ с длительностью заболевания, индексом PASI и суставными индексами у пациентов с ПсА Общая сонная Внутренняя сонная Наружная сонная Бифуркация Средне по сонным Аорта Ветви аорты Среднее по аорте Длительность Spear pman level PASI Spear pman level Ричи Spear pman level DAS Spear pman level DAS 28 Spear p-level man 0,375 0,004 0,395 0,002 0,283 0,031 0,346 0,016 0,436 0,002 0,422 0,001 0,415 0,001 0,292 0,026 0,354 0,014 0,429 0,002 0,400 0,002 0,421 0,001 0,277 0,035 0,328 0,023 0,445 0,002 0,344 0,008 0,401 0,002 0,259 0,049 0,313 0,030 0,448 0,001 0,383 0,003 0,418 0,001 0,282 0,032 0,336 0,020 0,451 0,001 0,436 0,440 0,001 0,001 0,400 0,414 0,002 0,001 0,270 0,263 0,040 0,046 0,329 0,327 0,022 0,023 0,478 0,489 0,001 0,000 0,439 0,001 0,405 0,002 0,270 0,040 0,334 0,020 0,486 0,000 У пациентов с ПсА величина ТИМ с высокой достоверностью прямо коррелирует с длительностью заболевания (Таблица 4), при этом наблюдается низкая степень корреляции (0,2<r<0,4) для общих сонных артерий, бифуркации сонных артерий, средних значений по сонным артериям; средняя степень корреляции (0,4<r<0,7) для внутренних и наружных сонных артерий, аорты, ветвей аорты и средних значений по брюшной аорте и ее ветвям. Наши данные соответствуют данным, полученным Carlos Gonzalez-juanatey [13]. При ПсА значения индекса PASI прямо с высокой достоверностью коррелируют с ТИМ, степень корреляции средняя (0,4<r<0,7) для всех изученных артерий, кроме общей сонной артерии (r=0,395). Суставной индекс Ричи, индексы DAS, DAS 28 показали различные степени и достоверность корреляции. Индекс Ричи и DAS показали достоверную положительную слабую (0,2<r<0,4) корреляцию с ТИМ. Нельзя не отметить, что в случае DAS степень корреляции незначительно выше, а p-level незначительно ниже, чем при индексе Ричи. Это объясняется использованием для расчета индекса DAS не только болезненных, но и отечных суставов, что характерно в том числе и для ПсА. В отличие от этих двух индексов, индекс DAS 28 показал прямую корреляцию с ТИМ, средней степени (0,4<r<0,7) с высокой достоверностью (Таблица 3). У пациентов с Пс без поражения суставов наибольшая величина ТИМ выявлялась в бифуркации сонных артерий (0,958 мм) и в аорте (0,958 мм). Наименьшие значения ТИМ обнаружены во внутренних (0,936 мм) и наружных сонных артериях (0,936 мм). В отличие от пациентов с ПсА, ТИМ брюшных артерий при Пс незначительно превышала величины, измеренные в сонных артериях. Из всех пациентов с Пс у 8 пациентов (17,78%) выявлено наличие атеросклеротических бляшек в изученных артериях. При сравнении с контрольной группой пациентов с Пс значения ТИМ также оказались достоверно большими во всех изученных артериях. Максимальные различия ТИМ выявлены в ветвях брюшной аорты (0,125 мм), минимальные – в сонных артериях (0,102 мм) (Таблица 2). Наши данные соответствуют данным, полученным D.D. Balci [1, 3]; наши значения для ТИМ у пациентов с Пс значительно пре- Таблица 4 - Корреляция значений ТИМ с длительностью завышают значения ТИМ в общей популяции [25]. болевания, индексом PASI у пациентов с Пс без поражения Хотя по сравнению с контрольной группой величина суставов ТИМ достоверно выше в группах пациентов с ПсА и Пс Длительность PASI без поражения суставов, в паре ПсА и контрольная группа Spearman p-level Spearman p-level Общая сонная 0,494 0,001 0,536 0,000 определена значительно большая разница значениях ТИМ Внутренняя 0,464 0,001 0,510 0,000 и достоверности различий, чем в паре Пс и контрольная сонная группа (Таблицы 1, 2). Наружная 0,464 0,001 0,510 0,000 сонная Изучена связь ТИМ с длительностью заболевания, стеБифуркация 0,462 0,001 0,525 0,000 пенью поражения кожного покрова (индекс PASI), а также Средне по 0,470 0,001 0,521 0,000 для пациентов с ПсА – с суставными индексами (индекс сонным Аорта 0,462 0,001 0,525 0,000 Ричи, DAS, DAS 28) (Таблицы 3, 4). Ветви аорты 0,461 0,001 0,524 0,000 Длительность заболевания для пациентов с ПсА состаСреднее по 0,461 0,001 0,524 0,000 вила 11,88 (9,43;14,34) лет, для пациентов с псориазом – аорте 12,15 (9,31; 14,99) лет. При сравнении достоверности различий по длительности заболевания в этих группах (MannВ группе пациентов с Пс значения ТИМ изученных Whitney U Test) получено Z -0,80, р 0,936, то есть по дли- артерий с высокой достоверностью со средней силой тельности заболевания пациенты с ПсА и Пс достоверно (0,4<r<0,7) прямо коррелирует с длительностью заболене различаются. Индекс PASI в группе с ПсА составил вания и с индексом псориатического поражения кожи – 5,729 (3,439; 8,020), в группе с Пс - 9,978 (6,799; 13,156). PASI (Таблица 4). Степень корреляции по этим показатеMann-Whitney U Test показал Z -3,634, р 0,000, то есть по лям у пациентов с Пс оказалась более высокой, чем у степени поражения кожного покрова пациенты с Пс дос- страдающих ПсА. Полученные нами данные соответствутоверно преобладают над пациентами с ПсА. Суставной ют данным, полученным S.El-Mongy [3]. индекс Ричи составил 11,276 (8,703; 13,849), индексы DAS Важнейшей частью исследования является сравнение - 1,776 (1,585; 1,966) и DAS 28 - 4,200 (3,851; 4,549). пациентов с Пс и ПсА между собой (Таблица 5). 67 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Таблица 5 - Разница и степень достоверности различий ТИМ у пациентов с ПсА и Пс без поражения суставов Mean Общая сонная Внутренняя сонная Наружная сонная Бифуркация Средне по сонным Аорта Ветви аорты Среднее по аорте 0,103 0,097 0,104 0,114 0,105 0,106 0,090 0,098 Mann-Whitney U Test Z p-level 1,978 0,048 2,038 0,042 2,197 0,028 2,134 0,033 2,111 0,035 2,101 0,036 1,868 0,062 2,008 0,045 Значения ТИМ для всех изученных артерий оказались более высокими у пациентов с ПсА, чем с Пс без поражения суставов. Достоверно различается (Mann-Whitney U Test) ТИМ по всем изученным группам артерий, за исключением ветвей брюшной аорты (р=0,062). Максимальные различия выявлены для бифуркации сонных артерий (0,114 мм), минимальные, из достоверно различающихся, – для внутренней сонной артерии (0,097 мм). По количеству пациентов с выявленными атеросклеротическими бляшками практически вдвое (29,31% по сравнению с 17,78%) преобладают пациенты с ПсА над пациентами с Пс. Таким образом, хотя пациенты с ПсА и Пс имели сходный возраст, достоверно не различались по длительности заболевания и имели достоверные различия по индексу PASI (то есть по степени поражения кожи псориатическим процессом, которая преобладает в группе пациентов с Пс), значения ТИМ (как структурый показатель субклинического атеросклеротического процесса) достоверно преобладали в группе пациентов с ПсА. Таким образом можно предположить ассоциацию проатеросклеротического влияния Пс с возникновением и выраженностью хронического ПсА. Возможно, что появление у пациентов с Пс признаков артрита является дополнительным фактором, ведущим к возникновению у них риска преждевременного развития атеросклероза. Выводы 1. У пацинтов с ПсА формируются субклинические атеросклеротические изменения стенки артерий, имеющие большую выраженность, чем при Пс без поражения суставов. 2. По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с Пс и ПсА обнаруживаются достоверно большие значения ТИМ стенки сонных артерий, брюшной аорты и ее основных ветвей. 3. По сравнению с Пс, при ПсА имеет место достоверно большее значение ТИМ на сонных артериях, брюшной аорте, за исключением ветвей брюшной аорты. 4. У пациентов с ПсА суставной индекс и индексы активности заболевания по степени и достоверности корреляции с ТИМ в порядке уменьшения соответствуют ряду: DAS 28, DAS, индекс Ричи; у пациентов с ПсА и Пс длительность заболевания и индекс PASI достоверно коррелирует с ТИМ. 5. Наличие псориатического артрита является дополнительным проатеросклеротическим фактором у пациентов с псориазом. Литература 1. Increased carotid artery intima-media thickness and impaired endothelial function in psoriasis / D.D. Balci [at al.] // Journal European Academy of Dermatology and Venereology. – 2009. – Vol/ 23 – P. 1-6. 2. Psoriasis patients show signs of insulin resistance / S. Boehncke [at al.] // British Journal of Dermatology. – 2007. – Vol. 157 – P. 68 1249-1251. 3. Subclinical atherosclerosis in patients with chronic psoriasis: a potential association / S.El-Mongy [at al.] // European Academy of Dermatology and Venereology. – 2010. – Vol. 24 – P. 661-666. 4. Evaluation of clinical and ultrasonographic parameters in psoriatic arthritis patients treated with adalimumab: a retrospective study / M. Teoli [at al.] // Clinical and Developmental Immunology. – 2012. 5. A prospective case-controlled cohort study of endothelial function in patients with moderate to severe psoriasis / C.L. MartynSimmons [at al.] // BJD. – 2011. – Vol. 164 – P. 26-32. 6. Clinical, power Doppler sonography and histological assessment of the psoriatic plaque: short-term monitoring in patients treated with etanercept / M. Gutierrez [at al.] // BJD. – 2011. – Vol. 164. – P. 33-37. 7. Echocardiographic findings in subjects with psoriatic arthropathy / H Saricaoglu [at al.] // JEADV. – 2003. – Vol. 17. – P. 414-417. 8. Impaired aortic elastic properties in normotensive patients with psoriasis / I. Ardic [at al.] // Blood Pressure. – 2010. – Vol. 19. – P. 351-358. 9. Is psoriasis a pre-atherosclerotic disease? Increased insulin resistance and impaired endothelial function in patients with psoriasis / A.S. Karadag [at al.] // International journal of dermatology. – 2010. – Vol. 49. – P. 642-646. 10. Wenk, K.S. Psoriasis and non-alcoholic fatty liver disease / K.S. Wenk, K.C. Arrington, A. Ehrlich // JEADV. – 2011. – Vol. 25. – P. 383-391. 11. Vessel resistance to blood flow in the nailfold in patients with psoriasis: a prospective case-control echo Doppler-based study / H. Husein El-Ahmed [at al.] // BJD. – 2012. – Vol. 166. – P. 54-58. 12. Ultrasonographical evaluation of the Achilles’tendon in psoriasis patients / L. Цzзakar [at al.] // International journal of dermatology. – 2005. – Vol. 44. – P. 930-932. 13. High prevalence of subclinical atherosclerosis in psoriatic arthritis patients without clinically evident cardiovascular disease or classic atherosclerosis risk factors / Carlos Gonzalez-juanatey [at al.] // Arthritis Care & Research. – 2007. – Vol. 57, № 6. Р. 1074–1080. 14. Vena, G.A. Psoriasis and cardiovascular disease / G.A. Vena, M. Vestita N. Cassano // Dermatologic Therapy. – 2010. – Vol. 23. – P. 144-151. 15. Girolomoni, G. Psoriasis and systemic inflammation: underdiagnosed enthesopathy / G. Girolomoni, P. Gisondi // JEADV. – 2009. – Vol. 23. – P. 3-8. 16. Assessment of patients with psoriatic arthritis: A review of currently available measures / Dafna D. Gladman1 [at al.] // Arthritis & Rheumatism. – 2004. - Volume 50, Issue 1. – Р. 24–35. 17. Cytokine profiles during infliximab monotherapy in psoriatic arthritis / A. Mastroianni [at al.] // British journal of dermatology. – 2005. – Vol. 153. – P. 531-536. 18. Iurassich, S. Echographic test and cyclosporin therapy in psoriatic arthritis / S. Iurassich, E. Rossi, A. Rossi // JEADV. – 2000. – Vol. 14. – P. 222-236. 19. Usefulness of Ultrasound Imaging in Detecting Psoriatic Arthritis of Fingers and Toes in Patients with Psoriasis / Clara De Simone [at al.] // Clinical and Developmental Immunology Volume. – 2011. 20. Milosavljevic, J. Ultrasound and Power Doppler Evaluation of the Hand and Wrist in Patients with Psoriatic Arthritis / J. Milosavljevic, U. Lindqvist, A. Elvin // Acta Radiol. – 2005. Vol. 4. – P. 374-385. 21. Sonographic analysis of the ankle in patients with psoriatic arthritis / E. Galluzzo [at al.] // Scand J Rheumatol. – 2000. – Vol. 29. – P. 52-55. 22. Classification criteria for psoriatic arthritis: Development of new criteria from a large international study / William Taylor [at al.] // Arthritis & Rheumatism // 2006. - Vol. 54. – Р. 2665–2673. 23. Carotid artery intima-media thickness measured by ultrasonography in normal clinical practice correlates well with atherosclerosis risk factors / D. Baldassarre [at al.] // Stroke. - 2000. – Vol. 31. - P. 2426-2430. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования 24. Carotid intima-media thickness and coronary atherosclerosis: weak or strong relations? / M.L. Bots [at al.] // European heart journal. - Volume28, Issue4. - P. 398-406. 25. Noninvasive assessment of subclinical atherosclerosis in children and adolescents: recommendations for standard assessment for clinical research: a scientific statement from the Аmerican heart association / Elaine M. Urbina [at al.] // Hypertension. – 2009. – Vol. 54. – Р. 919-950. 26. Насонов, Е.Л. Рекомендации по лечению псориатического артрита / Е.Л. Насонов, Т.В. Коротаева. COMPARATIVE ANALYSIS OF PROATHEROGENOUS CHANGES IN THE INTIMAMEDIA COMPLEX OF THE ARTERIAL WALL IN VARIOUS VASCULAR LOCALIZATIONS IN PATIENTS WITH PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS Serhiyevich A.V., Litvyakov A.M. Educatinal Establishment «Vitebsk State Medical University», Vitebsk, Belarus Population-based studies have shown close association between psoriasis (Pc) and atherosclerosis formation. Ultrasonic measurement of inima-media complex sickness (IMT) is a highly reliable way to reveal subclinical atherosclerosis. The purpose of the study is to find out proatherogenous changes in IMT of arteries in patients with psoriasis arthritis (PсА) and Pс. 58 patients with PcA, 45 patients with Pс, and 22 controls were elected for the investigation. In patients with PсА the development of subclinical atherosclerotic changes in arterial walls (IMT 1.0321.072 mm) appeared to be more marked as compared to patients with Pс (IMT 0.936-0.958 mm). In comparison with healthy subjects, patients with Pс and PсА show credibly higher IMT values of arterial walls. In patients with PсА and Pс the duration of the disease and PASI index, as well as in patients with PсА the joint index and indices of disease activity correlate with IMT. Key words: psoriatic arthritis, psoriasis, atherosclerosis, intima-media complex. Адрес для корреспонденции: e-mail: sergievich-st@rambler.ru Поступила 29.08.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 69 Оригинальные исследования УДК: 616.126-008.331.1:159.923-039.76 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: АЛЕКСИТИМИЧЕСКИЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Дроздова И.В., Демченко М.В. ГУ «Украинский государственный научно-исследовательский институт медикосоциальных проблем инвалидности МЗО Украины», Украина, г. Днепропетровск Алекситимия – психологический симптомокомплекс, проявляющийся на когнитивном, аффективном и поведенческом уровнях и обозначающий «отсутствие слов для выражения чувств». Цель работы – изучить личностные и алекситимические особенности больных с врожденными пороками сердца (ВПС) в отдаленные после оперативной коррекции сроки. В исследовании использовалась Торонтская алекситимическая шкала и методика многостороннего исследования личности. Личностными особенностями больных ВПС с алекситимическим типом были увеличение уровней ипохондрии, истерии, паранойи, шизоидности, интроверсии, а также снижение депрессии, мужественности-женственности, психастении и гипомании. При неалекситимическом типе личности наблюдались повышение ипохондрии, истерии, мужественности-женственности, гипомании и снижение депрессии, психастении, шизоидности, интроверсии. Статистически значимыми отличиями были уровни депрессии, психастении, интроверсии, что необходимо учитывать при разработке индивидуальных программ реабилитации данной категории пациентов. Ключевые слова: алекситимия, личность, врожденные пороки сердца, оперативная коррекция, реабилитация. Термин «алекситимия», означающий «отсутствие слов для выражения чувств (от «а» – недостаток, «lexis» – слово, «thimos» – эмоция), был введен впервые П. Сифнеосом [3, 12, 17, 18]. Алекситимия является психологическим симптомокомплексом, который проявляется на разных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом. Она характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям [9, 14, 19, 21, 22]. Алекситимия рассматривается, с одной стороны, как предиктор и признак эмоционального расстройства, с другой – как компонент посттравматических стрессовых расстройств и психопатологических синдромов, с третьей – как своеобразная личностная характеристика [8, 16, 25, 28]. Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, также пока не существует [3, 4, 5, 14]. До сих пор отсутствуют данные о наличии алекситимических особенностей у лиц с врожденными пороками сердца (ВПС); нет сведений о феномене первичной или вторичной алекситимии у таких больных в отдаленные сроки после оперативной коррекции. Материалы и методы Открытое контролируемое исследование, проводившееся на базе Государственного учреждения «Украинский Государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности МЗО Украины» охватывало 32 пациента с ВПС. После получения информированного согласия было обследовано 32 больных с оперированными ВПС (18 мужчин и 14 женщин). Среди них было 12 лиц с дефектом межжелудочковой перегородки, 8 человек – с коарктацией аорты, 6 лиц – с тетрадой Фалло, по 2 человека – с дефектом межпредсердной перегородки и со стенозом аорты, по 1 человеку – с открытым артериальным протоком и со стенозом легочной артерии. Средними величинами у обследованных лиц ВПС были: возраст пациентов – 29,7 ± 7,11; время после хирур70 гической коррекции – 12,8 ± 6,04; возраст, в котором им была проведена операция – 13,4 ± 7,34 года соответственно. В зависимости от уровня алекситимии больные были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли 13 лиц с уровнем алекситимии более 60 баллов; во 2 – 19 человек с уровнем алекситимии менее 60 баллов. Группы были сопоставимы между собой и достоверно не отличались по возрасту по полу. Все пациенты выразили информированное согласие участвовать в исследовании. Для выявления неалекситимического и алекситимического типов личности использовалась Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ); для оценки личностных особенностей больных использовали методику многостороннего исследования личности [2, 6]. Статистическая оценка выборки включала первичный статистический анализ: оценку среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения, ошибку средней арифметической [1]. Результаты и обсуждение Усредненный личностный профиль больных ВПС с алекситимическими личностными особенностями характеризовался подъемом на шкалах Hs–ипохондрии, Hy–истерии, Pa– паранойи, Sc–шизоидности, Si–интроверсии и снижением на шкалах D–депрессии, Mt–мужественности-женственности, Pt–психастении, Ma-гипомании. Усредненному личностному профилю пациентов с ВПС с неалекситимическим типом личности были присущи подъем на шкалах Hs–ипохондрии, Hy– истерии, Mt–мужественности-женственности, Ma–гипомании и снижение на шкалах D–депрессии, Pt–психастении, Sc–шизоидности, Si–интроверсии. Больные ВПС с алекситимическим и неалекситимическим типом личности достоверно отличались уровнем D–депрессии (67,4±2,1; 53,4±2,4; р=0,0002), Pt–психастении (55,1±1,6; 44,1±2,0; р=0,0001) и Si–интроверсии (60,0±1,7; 49,2±1,7; р=0,0002). В обеих группах конфигурация профиля свидетельствовала об открытости пациентов в раскрытии своих характера и проблем. Невротические реакции больных были связаны с недостаточностью их физических и пси- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования хических ресурсов для реализации мотивированного поведения. Тревога у них относилась к состоянию здоровья и отражала выраженность ипохондрической тенденции. Беспокойство за состояние своего физического здоровья базировалось на ощущениях сердцебиения, боли в области сердца. Исходно повышенное внимание к себе сочеталось с недостаточной способностью контролировать свои эмоции. Они предъявляли большое количество жалоб, были озабочены своим физическим состоянием, проявляли пессимизм и неверие в успех медицинской помощи. Поглощенность внимания больных своими соматическими проявлениями приводила к высокой резистентности поведения по отношению к внешним воздействиям, которую окружающие воспринимали как несговорчивость и упрямство. Эти качества и наличие собственной концепции заболевания, а также скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма затрудняли достижение приверженности к лечению. В клинической картине больных доминировало беспокойство о состоянии физического здоровья; они были озабочены как состоянием здоровья, так и организацией поведения, ориентированного на заботу о нем. Высокая способность к вытеснению у пациентов с оперированными ВПС позволяла им эффективно устранять тревогу, но в то же время затрудняла формирование устойчивого поведения для успешного взаимодействия с окружающими. Эти лица не обладали достаточно развитым внутренним миром, их переживания были ориентированы на внешнего наблюдателя, они утратили способность к формированию устойчивых установок и построению поведения на основе предшествующего опыта. Соматические жалобы, отличавшиеся большим постоянством и резистентностью к терапевтическим воздействиям, использовались этими лицами для давления на врачей и родственников с целью получения преимуществ и рационального объяснения недовольства своим местом в группе. Враждебность, протест, неспособность и нежелание считаться с интересами окружающих проявлялись обратно пропорционально социальной дистанции, обнаруживаясь главным образом в отношениях с близкими людьми. В большей степени эти свойства были выражены у лиц с алекситимическими личностными особенностями. Идентификация с традиционной культурой и социальной ролью мужчины и женщины у больных с ВПС выражалась в характере жизненного опыта, эстетических и культурных интересах, профессиональных устремлениях. Мужчины избирательно ограничивали круг своих интересов, доминировали и были склонны к соперничеству в межличностных отношениях. Женщины отличались мягкостью, сердечностью, стремлением к защищенности, пассивностью, склонностью подчиняться, сдержанным поведением. У лиц с неалекситимическим типом личности наблюдалось повышение усредненного личностного профиля по шкале Mt–мужественностиженственности. Этим мужчинам было присуще увеличение внимания к эмоциональным нюансам и оттенкам отношений, сентиментальность, широта интересов, уменьшение доминантности и грубости. У женщин, наоборот, повышались непринужденность и уверенность в себе, предприимчивость и решительность. Больным с ВПС с алекситимическими особенностями характерны были аффективная ригидность, склонность к подозрительности, вероятность выраженных межличностных конфликтов. Эти качества обуславливали злопамятность и легкое возникновение враждебных ре- акций. Таким пациентам была присуща яркая дисгармоничность личности, у них одновременно существовали выраженные тревожные тенденции и аффективная ригидность. При этом трудности в межличностных связях увеличивались: стремление избежать разочарования, ограничивавшее контакты у тревожных и субдепрессивных личностей, сочеталось с ожиданием враждебных или недобросовестных действий окружающих, характерным для аффективно ригидных личностей. Эти трудности нарушали социальную адаптацию и деятельность, связанную с общением. Стремление ликвидировать свою отгороженность и неспособность преодолеть коммуникативные затруднения порождали у лиц с ВПС амбивалентность в отношениях с людьми, связанную с ожиданием внимания со стороны окружающих и боязнью холодности с их стороны. Им были характерны затруднения при осуществлении межличностных контактов, замкнутость, необщительность, стремление к деятельности, не связанной с общением, и реакции тревоги в тех случаях, если вынужденные контакты осуществлялись независимо от их воли. В большей степени эти свойства были выражены у лиц с алекситимическими личностными особенностями. Лицам с неалекситимическими особенностями были присущи отрицание тревоги и легкие гипоманиакальные тенденции. Для них был характерен высокий уровень активности, открытость, преувеличение своих возможностей и размаха деятельности, достаточный уровень контактов и оценки собственного физического состояния. Эти пациенты характеризовались оптимизмом, общительностью, способностью к высокой активности, непринужденностью в общении. Они охотно вступали в контакт и при этом производили на окружающих впечатление людей приятных, веселых, отличающихся широкими интересами и энтузиазмом, высказывающих свое мнение и готовых поделиться впечатлениями. Лицам с алекситимическим типом были присущи недостаток побуждений, неспособность испытывать удовольствия, снижение активности, легкое возникновение чувства вины и недостаточная оценка собственных возможностей. Они отличались затруднениями межличностных контактов, замкнутостью, необщительностью, стремлением к деятельности, не связанной с общением, и реакцией тревоги в тех случаях, если вынужденные контакты осуществлялись вне их воли. Таким образом, отличительными особенностями больных ВПС с алекситимическим типом были зажатость, сверхконтроль, повышенная ориентация на нормативность в качестве устойчивого свойства личности, проявляющаяся избыточным вниманием к нарушениям физического здоровья (повышение на шкале Нs–ипохондрии), вытеснение тревоги, эмоциональная лабильность, высокая чувствительность к средовым воздействиям, демонстративное поведение (конверсионный V). Мужчины отличались доминированием и склонностью к соперничеству в межличностных отношениях, женщины – мягкостью, сердечностью, пассивностью и сдержанностью поведения (снижение на шкале Mt–мужественности-женственности). Им были присущи аффективная ригидность, склонность к педантизму, соперничеству и застреванию на негативных переживаниях (повышение на шкале Ра–паранойи), осмотрительность, осторожность, враждебно-подозрительное отношение, боязливость, конституционально обусловленная тревожность, неуверенность, конформность (понижение на шкале Pt–психастении), индивидуализм, своеобразие интересов, непредсказуемость поступков, иррациональный подход к реше- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 71 Оригинальные исследования нию проблем, отрыв от реальности (повышение на шкале Sс–шизоидности), недостаток побуждений, неспособность испытывать удовольствия, снижение активности, легкое возникновение чувства вины и недостаточная оценка собственных возможностей. Они отличались затруднениями межличностных контактов, замкнутостью, необщительностью, стремлением к деятельности, не связанной с общением, и реакцией тревоги в тех случаях, если вынужденные контакты осуществлялись вне их воли (снижение на шкале Ma–гипомании), обращенностью преимущественно в мир субъективных переживаний (повышение на шкале Si–интроверсии). Пациентам с ВПС с неалекситимическим типом личности были присущи зажатость, сверхконтроль, повышенная ориентация на нормативность в качестве устойчивого свойства личности, проявляющаяся избыточным вниманием к нарушениям физического здоровья (повышение на шкале Нs–ипохондрии), вытеснением тревоги, эмоциональной лабильностью, высокой чувствительностью к средовым воздействиям, демонстративным поведением (конверсионный V). Этим мужчинам было присуще увеличение внимания к эмоциональным нюансам и оттенкам отношений, сентиментальность, широта интересов, уменьшение доминантности и грубости. У женщин, наоборот, повышались непринужденность и уверенность в себе, предприимчивость, доминантность и гетероагрессивные тенденции, решительность и низкая сензитивность (повышение на шкале Mt–мужественности-женственности). Для них был характерен высокий уровень активности, открытость, преувеличение своих возможностей и размаха деятельности, высокий уровень контактов и оценки собственного физического состояния. Эти пациенты характеризовались оптимизмом, общительностью, способностью к высокой активности, непринужденностью в общении (повышение по шкале Ma– гипомании). Им было свойственно парадоксальное сочетание ориентации на актуальное поведение, внешнюю оценку, одобрение окружающих со склонностью строить свое поведение, исходя из внутренних критериев и трудностей межличностной коммуникации, повышенная активность, высокое честолюбие и самооценка у таких больных сочетались с невозможностью добиться желаемого положения и реализовать актуальные стремления (снижение на шкалах Sc–шизоидности). Для таких лиц было характерно стремление к межличностным контактам и интерес к людям, желание заниматься общественными обязанностями, тенденции к самоутверждению, повышению значимости в глазах окружающих, доминированию (понижение на шкале Si–интроверсии). Заключение Полученные результаты свидетельствуют о том, что алекситимия – это особое состояние, которое характеризуется как затруднением в понимании своих чувств, невозможностью различать тонкие нюансы своих переживаний, а также сложностью их выражения [3, 25–28]. Aлекситимия выступает как фактор, препятствующий осознанному контакту человека со своей эмоциональной сферой, создающей затруднения в коммуникативной сфере личности, и является предпосылкой в развитии целого спектра психических нарушений. Ограниченные возможности понимания себя становятся значительным препятствием в психотерапевтической работе с этими больными. Литература 1. Бабак В. П., Білецький А. Я., Приставка О. П. Статистична обробка даних. – К. : МІВВЦ, 2001. – 388 с. 72 2. Березин Ф. Б. Методика многостороннего исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). – М.: Медицина, 1976. – 175 с. 3. Малкина - Пых И. Г. Об одном возможном методе психологической коррекции алекситимии // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 99–106. 4. Менделевич В. Д. Неврозология и психосоматическая медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 608 с. 5. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Московский университет, 1987. – 167 с. 6. Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. – Самара: БАХРАХ, 2002. – 172 с. 7. Abramson L., McClelland D., Brown D., Kelner S. Alexithymic characteristics and metabolic control in diabetic and healthy adults / / J. Nerv. Ment. Dis. – 1991. – Vol. 179, № 8. – P.490–494. 8. Bagby R., Taylor G., Atkinson L. Alexithymia: A comparative study of three self report measures // J. Psychosom. Res. – 1988. – Vol. 32. – Р. 107–116. 9. Berenbaum H., Prince J. Alexithymia and the interpretation of emotion relevant information // Cogn. Emot. – 1994. – Vol. 8. – P.2 31–2 44. 10. Cohen K., Auld F., Brooker H. Is alexithymia related to sychosomatic disorder and somatizing? // J. Psychosom. Res – 1994. – Vol. 38. – P.119–127. 11. Jessimer M., Markham R. Alexithymia: A right hemisphere dysfunction specific to recognition of certain facial expressions? // Brain Cogn. – 1997. – Vol. 34. – P.246–258. 12. Jimerson D.C., Wolfe B.E., Franko D.L. et al. Alexithymia ratings in bulimia nervosa: clinical correlates // Psychosom. Med.– 1994. – Vol. 56, № 2. – P.90–93. 13. Keller D., Carroll K., Nich C., Rounsaville B. Alexithymia in cocaine abusers: Response to psychotherapy and pharmacotherapy / / Am. J. Addict. –1995. – Vol. 4. – P.243–244. 14. Krystal H. Alexithymia and psychotherapy // Am. J. Psychother. – 1979. – Vol. 33, № 1. – P.17–31. 15. Loas G., Fremaux D., Otmani O., Verrier A. Prevalence of alexithymia in a general population. Study in 183 «normal» subjects and in 263 students // Ann. Med. Psychol. – 1995. – Vol. 153, № 5. – P.355–357. 16. Luminet O., Bagby R., Wagner H. et al. Relation between lexithymia and the Five_Factor Model of Personality: A facet level analysis // J. Person. Assess. – 1999. –Vol. 73. – P.345–359. 17. Sifneos P.E. The prevalence of alexithimic characteristics in psychosomatic patients // Psychother. Psychosom. – 1973. – Vol. 22. – P.255–262. 18. Sifneos P.E. Alexithymia: past and present //Am. J. Psychiat. – 1996. – Vol. 153. – P.137–142. 19. Suslow T. Alexithymia and automatic affective processing // Europ. J. Person. – 1998. – Vol. 12. – P.433–443. 20. Taylor G.J. Alexithymia: concept, measurement, and implications for treatment // Am. J. Psychiat. – 1984. – Vol.141, № 6. – P.725–732. 21. Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J.D. Disorders of affect regulation. – Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1997. 22. Taylor G.J. Recent developments in alexithymia theory and research // Can. J. Psychiat. – 2000. – Vol. 45. – P.134–142. 23. TenHouten W.D., Hoppe K.D., Bogen J.E., Walter D.O. Alexithymia and the split brain. III. Global level content analysis of fantasy and symbolization // Psychother. Psychosom. – 1985. – Vol. 44, № 2. – P.89–94. 24. TenHouten W.D., Hoppe K.D., Bogen J.E., Walter D.O. Alexithymia and the split brain. IV. Gottschalk_Gleser content analysis, an overview // Psychother. Psychosom. – 1985. – Vol. 44, № 3. – P.113–121. 25. van Wout M., Aleman A., Bermond B., Kahn R. No words for feelings: alexithymia in schizophrenia patients and first degree relatives //Compr. Psychiatry. – 2007. – Vol. 48. – P.27–33. 26. Warnes H. Alexithymia, clinical and therapeutic aspects // Psychother. Psychosom. – 1986. – Vol. 46, № 1_2. – P.96–104. 27. Wise T., Mann L., Jani N., Jani S. Illness beliefs and alexithymia Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования in headache patients // Headac. – 1994. – Vol. 34, № 6. – P.362–365. 28. Wise T., Mann L. The attribution of somatic symptoms in psychiatric outpatients // Compr. Psychiatry. – 1995. – Vol. 36, № 6. – P.407–410. CONGENTIAL HEART DISEASES: ALEXITHYMIA AND PERSONALITY FEATURES Drozdova I.V., Demchenko M.V. State Institution “The Ukrainian State Research Institute of Medical and Social Problems of Disability of Ministry of Health of Ukraine”, Dniepropetrovsk Alexithymia is a psychological complex of symptoms, showing up on mental, highly emotional and behavior levels and designating «absence of words for voicing feel». Aim of the work – to study long-term personality and alexithymia features of patients with congenital heart diseases (CHD) following operative correction. Material and methods. Toronto Alexithymia Scale and methodology of multilateral research of personality were used in the research. Results and discussion. Main personality features of CHD patients with alexithymia type were the increase in the levels of hypochondria, hysteria, paranoia, schizoid behavior, introversion, and the decline in depression, courageousness-femininity, psychasthenia, and hypomania as well. In non-alexithymia type of personality there was an increase in hypochondria, hysteria, courageousness-femininity, hypomania, and decline in depression, psychasthenia, schizoid behavior, introversion. Conclusions. Statistically significant differences were the levels of depression, psychasthenia, introversion, that must be taken into account in the elaboration of individual rehabilitation program for this category of patients. Key words: alexithymia, personality, congenital heart diseases, operative correction, rehabilitation. Адрес для корреспонденции: e-mail: drozdova@ua.fm Поступила 29.08.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 73 Оригинальные исследования УДК 616.89-072.87(075.8) ОСОБЕННОСТИ Я-ИДЕНТИЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С АДДИКТИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ Бузук С.А. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Настоящая статья посвящена социально значимой проблеме аддиктивного поведения. Целью настоящего исследования явилось выявление значимых Я-центральных функций у пациентов с аддиктивным поведением. Метод исследования – Я-структурный тест Аммона. В экспериментальную группу вошли пациенты, имеющие зависимые формы поведения. В результате исследования были выявлены ведущие Я-центральные функции пациентов с аддикциями, к которым относятся дефицитарный нарциссизм, дефицитарное внешнее Я-отграничение и деструктивный страх. Ключевые слова: аддиктивное поведение, идентичность, Я-центральные функции, тест Аммона. Зависимое поведение всегда было одной из социальМетоды исследования. Я-структурный тест Аммона но значимых и актуальных проблем в РБ. С зависимос- (адаптация Психоневрологического института им. Бехтетью от алкоголя, а также от ПАВ сталкиваются многие рева). семьи, что отражается на социальной жизни страны в Я-структурный тест Аммона является психоаналитицелом. В последние годы проблема аддиктивного пове- ческой тестовой методикой, позволяющей целостно оцедения обострилась из-за увеличения количества нехи- нить структуру личности в совокупности ее здоровых и мических зависимостей, таких как игровая зависимость, патологически измененных аспектов. В ходе психодиагинтернет-зависимость, не говоря уже о социально одоб- ностического исследования с помощью данного теста ряемых и поощряемых, как, например, трудоголизм. исследуются центральные бессознательные функции, Зависимое поведение всегда является заместительным которые обеспечивают сохранение и развитие идентичобразом жизни, ограничивающим человека, препятству- ности. К основным Я-центральным функциям, которые ющим личностному развитию. исследуются с помощью теста Аммона, относятся агресТеория современной аддиктологии объясняет фор- сия, страх, внутреннее Я-отграничение, внешнее Я-отграмирование зависимости биопсихосоциальным подхо- ничение, нарциссизм и сексуальность. Данные функции дом [1,3,5]. Возможность генетической предрасположен- могут отражать конструктивный, деструктивный и дефиности к развитию нарушений, обусловленных злоупот- цитарный характер Я-идентичности. реблением алкоголем, послужила предметом многих Материал исследования. В исследовании приняли исследований, результаты которых показали, что как участие 72 пациента, имеющие зависимые формы повеминимум у одной трети алкоголиков проблемы с алко- дения. Из них 44 пациентам (61%) был выставлен диагноз голем имелись хотя бы у одного из родителей [3,5]. Од- “синдром зависимости от алкоголя” (F 10.2), 15 пациеннако представления о семейном характере аддиктивно- там (21%) – синдром зависимости от опиоидов (F11.2) и го поведения не могут полностью объяснить стремле- 13 пациентам (18%) – патологическая склонность к азарние человека к объекту зависимости. Это подтверждает- тным играм. Возраст испытуемых от 23 до 61 года, из них ся многочисленными случаями, когда у алкоголизиру- 54 мужчины и 18 женщин. Пациенты с синдромом завиющих родителей вырастают дети, адаптирующиеся к симости от психоактивных веществ находились на лечежизненным трудностям совершенно иными путями. нии в отделении реабилитации зависимых, а пациенты со Вторым немаловажным фактором, влияющим на склонностью к азартным играм – в отделении пограничразвитие зависимости, является социальное воздействие. ных состояний УЗ Гродненский областной клинический Несостоятельность родительского воспитания: эмоцио- центр «Психиатрия-наркология». Данные пациенты сональная депривация ребенка, отсутствие способности ставили экспериментальную группу (1 группа). устанавливать доверительные отношения, игнорироваДля проведения сравнительного анализа была набрание чувств ребенка либо постоянное угождение детям, на также контрольная группа (2 группа), критериями безусловно, влияют на формирование дезадаптивных формирования которой явились: отсутствие клинических форм поведения в будущем. проявлений той или иной зависимости и отсутствие каМногие исследователи зависимого поведения отво- ких-либо психических и поведенческих расстройств. Групдят большую роль личностным особенностям, предрас- пу составили 70 человек: 45 мужчин и 25 женщин. полагающим к формированию аддикции [1,3,5]. СложПолученные результаты ность исследования психологического фактора заклюВ начале интерпретации полученных результатов была чается в том, что индивидуально черты, которые были выявлены постфактум, могут быть как причиной, так и определена частота пиков по шкалам в каждой из групп. следствием зависимости. Однако актуальность и необ- Под пикам подразумеваются шкалы, которые возвышаходимость изучения у аддиктов индивидуально-психо- ются над двумя соседними. Затем с помощью критерия логических особенностей определяется их значитель- Манна-Уитни были выделены те структурные функции, ным влиянием на адаптацию к среде и на социальное которые имели достоверные межгрупповые различия функционирование в целом. Изучение психологических (p<0,05). Как показал сравнительный анализ, пациенты, имеюхарактеристик дает возможность разработать психокорщие зависимые формы поведения (1-ая группа), досторекционные программы помощи людям с аддикциями, направленные на выработку более адаптивных форм по- верно отличаются от испытуемых 2-ой группы повышенной частотой пиков профиля по шкалам дефицитарного ведения. Цель настоящего исследования - выявить значимые нарциссизма (46% и 18% соответственно), дефицитарноЯ-центральные функции у пациентов с аддиктивным по- го внешнего Я-отграничениея (37% и 9% соответственно) и деструктивного страха (28% и 4% соответственно). ведением. 74 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Следует отметить, что пики по выделенным шкалам образовывались как за счет высоких значений Т-баллов, так и значений, не выходящих за рамки нормативных. Исходя из этого, анализ шкал, по которым пики достоверно чаще встречаются у лиц с аддиктивным поведением, дает возможность выделить общие тенденции в Я-идентичности данной группы пациентов. Дефицитарный нарциссизм понимается как недостаточность способности формировать целостное отношение к себе, развивать дифференцированное представление о собственной личности, своих способностях и возможностях, равно как и реалистично оценивать себя. Подъем профиля по шкале дефицитарного нарциссизма у аддиктивных пациентов говорит о неспособности воспринимать ими неповторимость и единственность собственного существования, придавать значение своим желаниям, целям, мотивам и поступкам, отстаивать собственные интересы и иметь самостоятельные взгляды, мнения и точки зрения [2,4]. В поведении дефицитарный нарциссизм проявляется низкой самооценкой, выраженной зависимостью от окружающих, невозможностью устанавливать и поддерживать «полноценные» межличностные контакты и отношения без ущерба своим интересам, потребностям, жизненным планам. Дефицитарный нарциссизм свидетельствует о трудностях выделения собственных мотивов и желаний, взглядов и принципов, а также о чрезмерной идентификации с нормами, ценностями, потребностями и целями ближайшего окружения. Эмоциональные переживания характеризуются бедностью, пустотой и скукой. Непереносимость одиночества и выраженное неосознанное стремление к теплым, симбиотическим контактам, в которых можно полностью «раствориться», укрыв тем самым себя от невыносимых страхов реальной жизни, личной ответственности и собственной идентичности [2,4]. Достоверно высокая частота встречаемости подъема профиля по шкале дефицитарного внешнего Я-отграничения свидетельствует о функциональной недостаточности внешней границы Я, что отражает нарушение процесса регуляции отношений личности с внешней реальностью. В поведении неразвитость внешней границы проявляется склонностью к гиперадаптации к внешней среде, неспособностью устанавливать и контролировать межличностную дистанцию, чрезмерной зависимостью от требований, установок и норм окружающих, ориентацией на внешние критерии и оценки. Испытуемые, имеющие пики по шкале дефицитарного внешнего Яотграничения, характеризуются отсутствием возможности в достаточной степени рефлексировать, отслеживать и отстаивать собственные интересы, а также неспособностью четко отделять свои чувства и переживания от чувств и переживаний других, невозможностью ограничивать потребности других. Для них свойственны сомнения в правильности самостоятельно принимаемых решений и предпринимаемых действий [2,4]. Достоверно часто встречающаяся у аддиктивных пациентов Я-центральная функция - деструктивный страх отражает склонность к неадекватной переоценкой реальных угроз, трудностей и проблем. Данные пациенты характеризуются плохой организованной активностью в ситуации опасности, вплоть до панических проявлений, боязнью установления новых контактов, страхом перед любыми неожиданностями. Они испытывают затруднения в концентрации внимания и выраженные опасения перед собственным личным будущим. В случаях чрез- мерной интенсивности деструктивный страх обнаруживает себя в навязчивостях или фобиях, выраженной «свободно плавающей» тревоге. Для лиц, имеющих деструктивный характер страха, характерны повышенная тревожность, склонность к беспокойству и волнениям даже по самым незначительным поводам, трудности в организации собственной активности, частое ощущение недостаточности контроля над ситуацией, нерешительность, робость, стеснительность, аспонтанность, выраженность вегетативных симптомов тревоги (потливость, головокружение, учащенное серцебиение и т.д.). Они, как правило, испытывают серьезные трудности в самореализации, расширении часто ограниченного жизненного опыта, ощущают беспомощность в ситуациях, требующих мобилизации и подтверждения идентичности, переполнены всевозможными опасениями относительно своего будущего, не способны по-настоящему доверять ни себе, ни окружающим людям. Затем в ходе интерпретации полученных данных изучалась частота ведущих центральных Я-функций, которые принимали высокие значения (70 и более), а также шкалы, по которым определялись низкие значения Т-баллов (30 и менее). Сравнительная оценка выявила достоверные межгрупповые различия по шкале дефицитарного внешнего Я-отграничения. В 1-ой группе высокие значения по данной шкале установлены в 17% случаев, в то время как у пациентов 2-ой группы высоких значений не обнаружено. Высокие показатели по данной шкале характерны для лиц послушных, зависимых, конформных, несамостоятельных, ищущих постоянную поддержку и одобрение, защиту и признание, обычно жестко ориентированных на групповые нормы и ценности, идентифицирующих себя с групповыми интересами и потребностями, а потому не способных сформировать собственную, отличную от других точку зрения. Эти люди склонны к симбиотическому слиянию, а не равноправным зрелым партнерским отношениям и в связи с этим они, как правило, испытывают значительные трудности в поддержании устойчивых продуктивных контактов. Типичным для них является ощущение собственной слабости, открытости, беспомощности и незащищенности [2,4]. При анализе полученных данных также обращает на себя внимание процент испытуемых 1-ой группы (42%), имеющих низкие показатели по шкале конструктивной агрессии, что достоверно отличается от частоты встречаемости низких показателей по данной шкале у пациентов без аддиктивных форм поведения (11%). Низкие показатели по шкале конструктивной агрессии свидетельствуют о снижении активности, недостатке способности к ведению продуктивного диалога и конструктивной дискуссии, отсутствии потребности в изменении жизненных условий и формировании собственных личностно-значимых целей. Испытуемые, имеющие низкие значения по шкале конструктивной агрессии склонны к избеганию каких-либо конфронтаций вследствие страха разрыва симбиотических отношений или из-за отсутствия необходимых навыков в разрешении конфликтов. Для них характерны также неразвитая способность к адекватному треагированию эмоциональных переживаний в межличностных ситуациях. Выводы Я-идентичность пациентов с аддиктивными формами поведения во многом характеризуется дефицитарным характером ведущих Я-центральных функций. Это свидетельствует о низкой дифференциации и недоразвитии Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 75 Оригинальные исследования психических функций, что резко снижает интенсивность динамических межличностных взаимодействий и адаптационные ресурсы. Заключение Таким образом, данные, представленные выше, свидетельствуют о том, что пациенты с аддиктивными формами поведения отличаются несформированными границами Я и не-Я, чрезмерно конформным стилем межличностного взаимодействия, отсутствием четкого представления о своих возможностях и потребностях, нерешительностью в принятии решений, бедностью эмоциональных переживаний. Их взаимоотношения с окружающей средой определяются страхом разрыва зависимых отношений, которые необходимы для сохранения ощущения предсказуемости и стабильности. Литература 1. Егоров, А.Ю. Расстройства поведения у подростков: клинико-психологические аспекты / А.Ю. Егоров, С.А. Игумнов. – СПб.: Речь, 2005. – 436 с. 2. Кабанов, М.М. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. – СПб.: Институт им. В.М. Бехтерева, 2003. – 438 с. 3. Копытин, А.И. Арт-терапия – новые горизонты / под ред. А.И. Копытина. – М.: Когито-центр, 2006. – 336 с. 4. Тупицин, Ю.Я. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне. Пособие для психологов и врачей / Ю.Я. Тупицин, В.В. Бочаров, Т.В. Алхазова. – СПб, 1998. – 70 с. 5. Старшенбаум, Г.В. Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей / Г.В. Старшенбаум. – М.: Когито-центр, 2006. – 367 с. FEATURES OF SELF-IDENTITY IN PATIENTS WITH ADDICTIVE BEHAVIOR Buzuk S.A. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus The present article is devoted to socially relevant problem of addictive behavior. The aim of this study was to identify meaningful Self-central functions in patients with addictive behavior. Methods of research – Self-structural Ammon test. The experimental group consisted of patients with dependent behavior. As a result of the research the leading Self-central functions of patients with addiction were identified which included deficient narcissism, deficient external self-limiting and destructive fear. Key words: addictive behavior, identity, I-central functions, Ammon test. Адрес для корреспонденции: е-mail: s.buzuk@mail.ru 76 Поступила 27.06.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК 616.89-072.87(075.8) АНАЛИЗ ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ ЛИЧНОСТНЫХ ОПРОСНИКОВ BFI И MINI MARKERS Крюк Н.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Представлены результаты по оценке дифференциально-диагностических возможностей двух личностных опросников – BFI (Big Five Inventory) и Mini markers. Опросники заполнялись здоровыми испытуемыми (256 человек) и пациентами, страдающими невротическими, связанными со стрессом, соматоформными и депрессивными расстройствами (220 человек). ROC-анализ показал, что по опроснику BFI возможно проводить разделение данных групп респондентов по факторам экстраверсии и нейротизма, а по опроснику Mini markers – по фактору экстраверсии. Данные опросники имеют диагностическую ценность при определении риска развития тревожно-депрессивных и соматоформных расстройств. Ключевые слова: пятифакторная модель, опросники, ROC-анализ, тревожно-депрессивные и соматоформные расстройства. Введение Личностные опросники BFI (Big Five Inventory) и Mini markers созданы в рамках пятифакторной модели. Данная модель представляет собой одну из наиболее распространенных таксономий для описания личности, что дает ряд преимуществ при ее использовании. Главным из них, пожалуй, является возможность для исследователей пользоваться общей парадигмой, что позволяет лучше понимать друг друга и дает возможность сравнивать получаемые результаты. Данные пять факторов включают в себя экстраверсию, нейротизм, доброжелательность, открытость опыту и добросовестность. Вокруг этих факторов и группируются различные личностные черты, которые определяют многое в жизни человека: характер, особенности отношений с другими людьми, выбор профессии, способы реагирования на различные стимулы и т.д. Но есть и еще одна важная для клиницистов область, связанная с особенностями личности. Как было показано во многих исследованиях, существует связь между определенными личностными свойствами и склонностью к развитию психических расстройств. Такие связи были обнаружены и для факторов «Большой Пятерки» [6,7]. Однако в белорусской популяции таких исследований не проводилось. Особый интерес представляет собой исследование связи с тревожно-депрессивными и соматоформными расстройствами, т.к. эти заболевания очень часто плохо диагностируются и лечатся из-за своих соматических «масок». Проявление тревоги или депрессии на соматическом уровне приводит к тому, что лечение происходит у врачей соматического профиля, оно не приводит к желаемым результатам, часто является длительным и дорогостоящим. И по данным ВОЗ таких пациентов в практике врачей общей практике до 60% [1-3]. Для определения, по каким именно факторам различаются группы пациентов и здоровых испытуемых, применяется ROC (receiver operating characteristic) – анализ. ROC-кривая, полученная в результате проведения анализа, позволяет судить об общей дискримнативной способности теста в разделении данных групп, а также определяет пороговое значение, по которому можно проводить данное разделение. Пороговое значение представляет собой компромисс между ложноположительными и истинно положительными результатами. Материалы и методы Обследовано 476 человек в возрасте от 18 до 60 лет, 220 из которых находились на лечении в отделении пограничных состояний УЗ «ГОКЦ «Психиатрия-Наркология» в период с 2010 по 2012 гг.(39% - мужчины, 61% - женщины, средний возраст – 38,8 лет), а 256 – здоровые испытуемые (42% - мужчины, 58% - женщины, средний возраст – 33,5 лет). Пациенты вошли в основную группу, здоровые испытуемые – в группу сравнения. Критериями включения в основную группу являлось наличие невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрики F40-F48), а также депрессивных расстройств (рубрики F32-F33) , диагноз которых был выставлен на основании критериев МКБ-10. В ходе исследования были использованы два опросника для оценки личности в рамках пятифакторной модели – опросник «Большой Пятерки» (Big Five Inventory - BFI) и «Мини-маркеры» (Mini markers), которые находятся в свободном доступе, их использование не требует обязательного получения разрешения [4,8]. Оба опросника заполняются испытуемыми самостоятельно, ответы даются в соответствии с принципами шкалы Лайкерта с возможностью выбрать одну из четырех вариантов оценки выраженности черты от 0 (полностью не соответствует) до 3 (полностью соответствует). Четное количество градаций было выбрано с целью избежать тенденции давать ответы на средний вариант (например, «не знаю», «средне»), что часто является признаком защитных реакций и снижает ценность полученных результатов. Опросники изначально сконструированы в рамках пятифакторной модели. BFI содержит 44 утверждения, Mini markers – 40. Данные утверждения представляют собой короткие фразы или отдельные слова, описывающие ту или иную личностную черту. ROC-анализ проводился для определения возможностей методик дифференцировать группы пациентов и здоровых испытуемых. Как правило, диагностические тесты оцениваются в терминах чувствительности и специфичности. Чувствительность теста определяется вероятностью получения позитивных результатов при наличии заболевания, специфичность – получения отрицательных результатов при отсутствии заболевания. Чувствительность и специфичность не зависят от распространенности, а зависят от того, насколько хорошо тест дифференцирует группы, от количества пациентов с или без заболевания и от того, какое пороговое значение мы выберем. Чувствительность и специфичность являются потенциальными измерениями точности диагностического теста, однако они имеют ряд недостатков. Оценка только лишь этих двух показателей не всегда делает возможным оценить, какой из предложенных тестов лучше. ROC-кривые являются альтернативой для оценки точно- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 77 Оригинальные исследования сти методики. Она показывает соотношение между чувствительностью и специфичностью (любое увеличение чувствительности будет сопровождаться уменьшением специфичности) и отображает полную картину сочетания чувствительности (истинно положительных результатов) и специфичности (ложноположительных результатов) через ряд точек отсечения. Чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем точнее тест. И наоборот, чем ближе кривая к диагонали, тем менее точным является тест. У тестов, которые не способны разделять группы, ROC-кривая представляет собой прямую, проходящую под углом 45 градусов. О точности данной возможности также можно судить по значению площади под ROC-кривой, которая считается эффективной мерой оценки истинной валидности [5,9]. Значение площади, равное 1, является идеальным, а значение 0.5 будет означать, что тест не имеет диагностической ценности в плане различия групп. При построении ROC-кривой по оси ординат отмечаются показатели чувствительности, а по оси абсцисс – значения, выведенные по формуле: 1-специфичность. Эта кривая является полезной в оценке дискриминационной способности разделять группы пациентов и здоровых людей. Цель исследования - оценить дифференциально-диагностические возможности опросников BFI и Mini markers в плане различия групп здоровых испытуемых и пациентов, страдающих тревожно-депрессивными и соматоформными расстройствами. Результаты и обсуждение В ходе ROC-анализа данных, полученных при заполнении опросников, выяснилось, что наибольшей диагностической значимостью обладают шкалы для факторов нейротизма и экстраверсии (рис.1-3). Для этих факторов достоверность различий между группами для обоих опросников составляет p<0,00. При этом пациенты, страдающие невротическими расстройствами, отличаются более высоким уровнем нейротизма, а здоровые испытуемые – более высоким уровнем экстраверсии. Полученные результаты соответствуют данным, полученным и в зарубежных исследованиях. Факторы нейротизма и экстраверсии также были признаны решающими в развитии психопатологической симптоматики. Для фактора нейротизма, оцениваемого с помощью BFI, чувствительность и специфичность составили 68%, площадь под ROC-кривой равна 0,74, что соответствует хорошей дифференцирующей способности. Пороговое значение для нейротизма, по которому разделяются группы здоровых испытуемых и пациентов, составило 15 сырых баллов, что соответствует 60 Т-баллам. Это означает, что у пациентов с выраженностью фактора нейротизма в 60 и более баллов велика вероятность развития или наличия расстройств невротического спектра. Это вполне ожидаемо, так как сам фактор характеризуется склонностью испытывать негативные чувства. Люди с высоким баллом по данному фактору склонны испытывать одно, но чаще сразу несколько негативных чувств, таких, как тревога, гнев или снижение настроения. Они эмоционально реактивны и чрезмерно восприимчивы даже к тем событиям, которые не повлияют на большинство людей. Их реакции, как правило, более интенсивные, чем у большинства людей. Они в большей степени интерпретируют обычные ситуации как угрожающие, а мелкие разочарования - как безнадежные. Отрицательные эмоциональные реакции, как правило, сохраняются в течение необычно длительного периода времени, что означает, что люди с высоким уровнем нейротизма часто находятся в 78 плохом настроении. Эти проблемы в эмоциональной регуляции могут уменьшить способность ясно мыслить, принимать решения и эффективно справляться со стрессом. Представленные результаты подтверждают конструктную валидность, основанную на анализе межгрупповых различий, т.к. изначально предполагалось, что, по крайней мере, уровень нейротизма должен быть выше в группе пациентов. Рисунок 1 – ROC-кривая для фактора нейротизма по опроснику BFI Показатели для фактора экстраверсии оказались чуть ниже, однако группы по-прежнему достоверно различаются по данному фактору. Так, чувствительность составила 64%, специфичность - 68% , площадь под ROC-кривой равна 0,69, а пороговое значение - 14 сырых баллов (59 Т-баллов). Сам фактор характеризуется выраженным взаимодействием с внешним миром. Экстраверты любят быть с людьми, полны энергии и часто испытывают положительные эмоции. Это люди, которые соглашаются участвовать в том, что вызывает эмоциональное возбуждение. В обществе они любят говорить, заявлять о себе и обращать на себя внимание. Закономерно, что такие черты личности будут выполнять протективную относительно тревожно-депрессивных расстройств функцию и будут в большей степени выражены у здоровых респондентов. Низкие баллы по фактору экстраверсии говорят о таких особенностях личности как сдержанность, склонность быть тихим и не включенным в социальные взаимодействия. Такие люди просто нуждаются в меньшем количестве стимулирующих воздействий и предпочитают быть одни. Рисунок 2 – ROC-кривая для фактора экстраверсии по опроснику BFI Для опросника Mini markers наибольшей диагностической значимостью обладает фактор экстраверсии. Чув- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования ствительность составила 59%, специфичность - 67%, площадь под ROC-кривой равна 0,64. Пороговое значение для экстраверсии, по которому разделяются группы здоровых испытуемых и пациентов, составило 14 сырых баллов (59 Т-баллов). Рисунок 3 – ROC-кривая для фактора экстраверсии по опроснику Mini markers Выводы Использование опросников BFI и Mini markers позволяет не только оценить личность в рамках пятифакторной модели, но и имеет диагностическую значимость в плане дифференциации групп здоровых испытуемых и пациентов, страдающих тревожно-депрессивными и соматоформными расстройствами. Так, для опросника BFI пороговыми значениями являются 60 баллов для нейротизма и 59 – для экстраверсии. Для фактора экстраверсии по опроснику Mini markers пороговое значение составило также 59 баллов. При этом риск развития данных расстройств наблюдается при выраженности нейротизма выше указанного порогового значения, а экстраверсии – ниже. Литература 1 . Байкова, И.А. Депрессии в практике врача-терапевта: возможности диагностики и лечения / И.А. Байкова // Медицина. – 2005. - № 2 (49). – С. 37–40. 2 . Диагностика и лечение тревожных расстройств: руководство для врачей / под ред. Т. Дж. Мак-Глина, Г.Л. Меткалфа. – American Psychiatric Press Inc., 1989. – 119 c. 3 . Евсегнеев, Р.А. Распознавание и лечение тревожных расстройств в общемедицинской практике: Метод. рекомендации / Р.А Евсегнеев. – Мн.: МЗ Республики Беларусь, 1998. – 27 с. 4 . Berkley personality lab [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.ocf.berkeley.edu/~johnlab/bfi.htm /. – Дата доступа: 20.05.2012г. 5 . Fawcett T. An introduction to ROC analysis / T. Fawcett // Pattern Recognition Letters. – 2006. – Vol. 27. – P. 861–874. 6 . Karsten, J. The state effect of depressive and anxiety disorders on big five personality traits / J. Karsten, B.W.J.H. Penninx, J.H. Riese, J. Ormel, W. Nolen, C. Hartman // Journal of psychiatric research. - 2012. - Vol. 46(5). - P. 644–650. 7 . Kotov, R. Linking “big” personality traits to anxiety, depressive, and substance use disorders: a meta-analysis. / R/ Kotov, W. Gamez, F. Schmidt, D. Watson // Psychological Bulletin. – 2010. - Vol. 136(5). – P. 768-821. 8 . Measuring the Big Five Personality Domains [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://pages.uoregon.edu/sanjay/ bigfive.html#where/. - Дата доступа: 20.05.2012г. 9 . Morrison, A.M. Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve Preparation - A Tutorial / A.M. Morrison // Boston: Massachusetts Water Resources Authority. Report ENQUAD. – 2005. – Vol. 20. - 5 p. ANALYSIS OF DIFFERENTIATING CAPABILITY OF BFI AND MINI MARKERS PERSONALITY QUESTIONNAIRES Kruk N.V. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus Introduction: the article presents the results of the evaluation of differential-diagnostic capabilities of two personality questionnaires – BFI (Big Five Inventory) and Mini markers. Materials and methods: the questionnaires were filled by healthy individuals (256 people) and patients suffering from neurotic, associated with stress, somatoform and depression disorders (220 people). Results: ROC-analysis showed that the separation of these groups of respondents is possible by questionnaire BFI on the factors of extraversion and neuroticism, and by questionnaire Mini markers – on a factor of extraversion. Conclusions: these questionnaires have a diagnostic value in determining the risk of developing anxiety, depression and somatoform disorders. Key words: Five Factor model, questionnaires, ROC-analysis, anxiety, depression and somatoform disorders. Адрес для корреспонденции: е-mail:dlaninki@gmail.com Поступила 27.06.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 79 Оригинальные исследования УДК 612.43:755.115 ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА НА ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ И НЕФЕРМЕНТАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА ПРИ ДЕЙСТВИИ СТРЕССОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ Городецкая И.В., Евдокимова О.В. УО “Витебский государственный медицинский университет”, Беларусь, Витебск В опытах на 130 беспородных белых крысах-самцах обнаружено, что экспериментальный гипотиреоз (25 мг/ кг мерказолила в течение 20 дней) стимулирует тогда, когда малые дозы L-тироксина (1,5 – 3,0 мкг/кг в течение 28 дней) ограничивают интенсификацию перекисного окисления липидов в миокарде при физическом (t 4-5°С в течение 30 минут), химическом (введение 25% раствора этанола в дозе 3,5 г/кг массы тела) и эмоциональном (плавание животных в клетке на протяжении 30 минут) стрессе за счет влияния на активность ферментативного и неферментативного компонентов антиоксидантной системы. Ключевые слова: йодсодержащие тиреоидные гормоны, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система. Введение 25 мг/кг в течение 20 дней, L-тироксин – в дозах от 1,5 до Подавление активности антиоксидантной системы, 3,0 мкг/кг в течение 28 дней внутрижелудочно в 1% крахпредставленной ферментативным и неферментативным мальном клейстере. Состояние перекисного окисления компонентами, при стрессе закономерно приводит к ин- липидов в миокарде оценивали по концентрации диенотенсификации перекисного окисления липидов, играющих ключевую роль в патоге- Таблица 1 - Влияние введения мерказолила или L-тироксина на перекисное незе неинфекционных заболеваний челове- окисление липидов, активность супероксиддисмутазы, каталазы и содержака. ние восстановленного глутатиона в миокарде при стрессе С другой стороны, установлено, что Скорость Диеновые Малоновый перекисного Каталаза, малые дозы йодсодержащих тиреоидных Группа конъюгаты, диальдегид, Супероксиддисму Глутатион, окисления ммоль животных нмоль/мг нмоль/мг таза, усл. ед./г ммоль/г белка гормонов лимитируют перекисное окислипидов, нмоль Н О /г·мин липидов белка МДА/г?час ление липидов в миокарде при стрессе за Контроль (n=6) 12,60 0,079 34,90 (32,71; 35,81) 68,25 (65,31; 12,03 (11,05; 39,80 (11,53; 13,23) (0,068; 0,084) 72,35) 12,60) (38,92; 41,35) счет их стимулирующего влияния на акХолод (n=6) 14,26 0,092 (0,087; 41,90 (39,27; 42,93) 80,05 (77,92; 13,65 (12,78; 35,36 (33,97; (13,67; 14,41) 0,103) 82,54) 14,72) 36,74) тивность супероксиддисмутазы и каталаp<0,01 зы [3]. Однако воздействие йодсодержащих p 1-2 p<0,01 p<0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,01 Алкоголь (n=6) 15,60 0,095 (0,093; 45,05 (43,82; 46,75) 75,05 (72,50; 13,80 (12,74; 27,47 (26,46; тиреоидных гормонов на состояние не(15,22; 16,33) 0,103) 76,66) 14,23) 28,68) p 1-3 p<0,01 p<0,01 p<0,01 ферментативного звена антиоксидантной p 2-3 p<0,01 p>0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,05 p<0,01 p<0,05 p>0,05 p<0,01 системы при стрессе до сих пор не изучеСвободное 16,58 0,108 (0,104; 49,55 (47,55; 51,48) 76,20 (73,54; 14,20 (13,54; 30,65 плавание в (16,20; 17,34) 0,119) 77,57) 14,42) (29,76;32,45) но. клетке (n=6) p<0,01 p<0,01 p<0,01 Цель работы - установить влияние изp 1-4 p<0,01 p<0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p 2-4 p<0,05 p<0,05 p<0,01 p<0,05 p>0,05 p<0,01 менения тиреоидного статуса на интенсивp 3-4 p>0,05 p>0,05 p<0,01 Мерказолил 10,09 (9,28; 0,062 (0,052; 26,15 (24,31; 27,73) 52,60 (51,02; 10,22 (9,46; 35,82 ность перекисного окисления липидов, ак(n=6) 10,59) 0,067) 55,73) 11,03) (34,21; 36,45) p<0,05 p<0,01 p<0,01 тивность антиоксидантных ферментов (суp 1-5 p<0,05 p<0,01 p<0,05 пероксиддисмутазы и каталазы), уровень Мерказолил и 15,01 0,084 (0,072; 38,47 (36,12; 39,15) 40,00 (38,77; 9,02 (8,03; 9,29) 30,25 холод (n=6) (14,63; 15,46) 0,086) 43,63) (29,57; 32,60) восстановленного глутатиона в миокарде p 5-6 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,05 p<0,01 и концентрацию витаминов А, Е и С в кроp 1-6 p<0,01 p>0,05 p<0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p 2-6 p<0,01 p<0,05 p<0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 ви при кратковременном действии стресp<0,01 Мерказолил и 14,73 (14,27; 0,080 (0,071; 39,80 (38,33; 41,65) 41,35 (39,51; 8,42 (7,34; 9,15) 22,29 соров различной природы. алкоголь (n=6) 15,12) 0,085) p<0,01 44,35) (21,75; 23,98) 2 Материалы и методы Работа выполнена на 130 беспородных крысах-самцах массой 200 – 250 г. При проведении экспериментов с животными соблюдались международные правила «Guide for the Care and Use of Laboratory Animals». Физический стресс воспроизводили путем помещения крыс в холодовую камеру (t 4-5°С) на 30 минут, химический – введением этанола (однократно внутрижелудочно 25% раствор в дозе 3,5 г/кг массы тела), эмоциональный – с помощью «свободного плавания животных в клетке» [4]. Несмотря на то, что использование других моделей стресса также вызывает эмоциональную реакцию, доказано, что у крыс, подвергнутых плаванию в клетке, индукция вегетативной патологии имеет преимущественно эмоциогенный характер. Мерказолил вводили в дозе 80 p 5-7 p 1-7 p 3-7 Мерказолил и свободное плавание в клетке (n=6) p 5-8 p 1-8 p 4-8 Тироксин (n=6) p 1-9 Тироксин и холод (n=6) p 9-10 p 1-10 p 2-10 Тироксин и алкоголь (n=6) p 9-11 p 1-11 p 3-11 Тироксин и свободное плавание в клетке (n=6) p 9-12 p 1-12 p 4-12 p<0,01 p<0,01 p<0,05 16,01 (14,97; 16,19) p<0,05 p>0,05 p<0,01 0,095 (0,091; 0,102) p<0,01 p<0,01 p<0,05 12,71 (11,64; 13,09) p>0,05 13,36 (12,74; 13,59) p>0,05 p>0,05 p<0,01 13,99 (13,37; 14,30) p<0,01 p<0,05 p<0,01 14,71 (13,79; 14,94) p<0,01 p<0,01 p<0,05 0,077 (0,062; 0,083) p>0,05 0,082 (0,071; 0,086) p>0,05 p>0,05 p<0,05 0,090 (0,084; 0,092) p<0,05 p<0,05 p<0,05 0,094 (0,090; 0,099) p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 45,37 (42,64; 46,91) p<0,01 p<0,01 p<0,01 30,05 (27,92; 32,55) p<0,05 34,60 (30,19; 37,52) p>0,05 p>0,05 p<0,01 34,20 (35,55; 33,65) p<0,01 p>0,05 p<0,01 39,09 (36,79; 40,36) p<0,01 p<0,01 p<0,01 2 p<0,01 p<0,01 p<0,01 36,20 (34,24; 38,68) p<0,05 p<0,01 p<0,01 8,53 (7,53; 9,30) p<0,01 p<0,01 p<0,01 25,01 (22,25; 25,98) p<0,01 p<0,01 p<0,01 74,35 (72,93; 77,31) p<0,05 79,15 (75,12; 80,24) p>0,05 p<0,01 p>0,05 81,20 (79,55; 83,75) p<0,01 p<0,01 p<0,01 81,90 (79,27; 83,95) p<0,05 p<0,01 p<0,01 13,50 (12,76; 14,09) p<0,05 14,80 (14,62; 15,46) p<0,01 p<0,01 p>0,05 14,56 (14,22; 15,57) p<0,01 p<0,01 p>0,05 15,04 (14,45; 16,36) p<0,01 p<0,01 p<0,01 43,78 (42,12; 45,27) p<0,01 41,79 (41,12; 42,97) p>0,05 p<0,05 p<0,01 37,41 (36,72; 38,46) p<0,01 p<0,05 p<0,01 40,20 (39,15; 41,25) p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,05 p<0,01 p>0,05 p<0,01 Примечание: в таблице 1 и 2 результаты представлены в виде Ме (LQ; UQ) – медиана и 25 и 75% квартили. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования липидов – на 25%, активность супероксиддисмутазы – на 23%, каталазы – на 15%, содержание восстановленного глутатиона Группа животных Витамин А, мкг/мл Витамин Е, мкг/мл Витамин С, мкг/мл – на 10%, сывороточный уровень витамиКонтроль (n=10) 0,263 (0,160; 0,380) 2,163 (1,812; 2,513) 30,340 (30,020; 38,550) на А – на 42%, Е – на 36%, С – на 7%. После Холод (n=10) 0,225 (0,200; 0,310) 1,421 (1,202; 2,312) 32,130 (27,950; 35,050) стресса у гипотиреоидных животных, как p 1-2 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Алкоголь (n=10) 0,183 (0,181; 0,370) 1,229 (1,210; 1,600) 33,100 (29,750; 33,840) и у эутиреоидных, развивалась активация p 1-3 p>0,05 P<0,001 p>0,05 перекисного окисления липидов в сердце, Стресс плавания в клетке 0,155 (0,122; 0,220) 1,346 (1,214; 1,421) 28,180 (26,560; 29,140) однако более выраженная. После физичес(n=10) p 1-4 p<0,01 p<0,05 p<0,001 кого стресса концентрация диеновых конъp 2-3 p>0,05 p>0,05 p>0,05 югатов, малонового диальдегида и скоp 2-4 p<0,01 p>0,05 p<0,05 p 3-4 p>0,05 p>0,05 p<0,001 рость перекисного окисления липидов возМерказолил (n=10) 0,153 (0,140; 0,199) 1,394 (1,308; 1,569) 28,285 (27,390; 29,180) растали (по отношению к группе «Меркаp 1-5 p<0,01 p<0,05 p<0,01 золил») на 39, 28 и 35%, после химическоМерказолил и холод 0,103 (0,088; 0,120) 1,075 (1,010; 1,270) 25,915 (25,850; 26,700) (n=10) го – на 37, 23 и 39%, после эмоциональноp 5-6 p<0,001 p<0,05 p<0,001 го – на 47, 42 и 55%. Превышение накоплеp 1-6 p<0,001 p<0,001 p<0,001 ния содержания диеновых конъюгатов в p 2-6 p<0,001 p<0,05 p<0,001 Мерказолил и алкоголь 0,103 (0,040; 0,117) 0,770 (0,510; 0,790) 21,490 (20,990; 22,570) миокарде над таковым малонового диаль(n=10) дегида указывает на преобладание дестp 5-7 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p 1-7 p<0,001 p<0,001 p<0,001 руктивных процессов в клеточных мембp 3-7 p<0,001 p<0,001 p<0,001 ранах. Мерказолил и стресс 0,060 (0,058; 0,120) 0,530 (0,400; 0,550) 18,810 (17,940; 20,430) Активность супероксиддисмутазы и каплавания в клетке (n=10) p 5-8 p<0,001 p<0,001 p<0,001 талазы в сердце, в отличие от стрессироp 1-8 p<0,001 p<0,001 p<0,001 ванных эутиреоидных крыс падала: после p 4-8 p<0,05 p<0,001 p<0,001 физического стресса – на 18 и 10%, после Тироксин (n=10) 0,222 (0,206; 0,365) 2,047 (1,421; 2,282) 37,580 (27,840; 39,980) p 1-9 p>0,05 p>0,05 p>0,05 химического – на 16 и 15%, после эмоциоТироксин и холод (n=10) 0,188 (0,125; 0,270) 1,266 (1,180; 2,312) 34,390 (31,890; 39,180) нального – на 24 и 14%. Концентрация восp 9-10 становленного глутатиона в миокарде, как p 1-10 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p 2-10 p>0,05 p>0,05 p<0,05 и в указанных группах животных, снижаp>0,05 p>0,05 p>0,05 лась, однако более существенно – на 14, Тироксин и алкоголь 0,270 (0,244; 0,288) 1,655 (1,600; 1,810) 36,390 (31,680; 39,180) (n=10) 34 и 27%. Сывороточный уровень витамиp 9-11 p>0,05 p>0,05 p>0,05 нов А, Е и С падал: после физического p 1-11 p>0,05 p>0,05 p>0,05 стресса – на 19, 14 и 8%; после химическоp 3-11 p>0,05 p<0,001 p>0,05 Тироксин и стресс 0,269 (0,223; 0,314) 1,569 (1,550; 2,282) 31,470 ( 31,070; 35,630) го – на 19, 28, и 22%; после эмоциональплавания в клетке (n=10) ного – на 35, 39 и 31%. Введение L-тирокp 9-12 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p 1-12 p>0,05 p>0,05 p>0,05 сина в малых дозах незначительно снизиp 4-12 p<0,001 p>0,05 p<0,001 ло скорость перекисного окисления липидов в сердце – на 14% и увеличило активвых конъюгатов [6], малонового диальдегида [7], а также ность супероксиддисмутазы – на 9%, каталазы – на по скорости этого процесса [7]. Содержание белка в ми- 12%, уровень восстановленного глутатиона – на 10%. окарде изучали по Lowry, общих липидов – сульфофос- После физического стресса у животных, получавших Lфованилиновой реакцией. Активность супероксиддис- тироксин, концентрация продуктов и скорость перекисмутазы в сердце определяли по Fried [9], каталазы – по ного окисления липидов, как и активность супероксидБаху [2], содержание восстановленного глутатиона – мо- дисмутазы, уровень восстановленного глутатиона в серддифицированным методом Sedlak и Lindsay [14], уро- це и содержание изученных витаминов в крови не изменявень витаминов А, Е и С в крови – флюорометрическим лись (по отношению к группе «Тироксин»), а активность методом. каталазы в миокарде несколько возрастала – на 11%. После Статистическую обработку полученных данных про- химического и эмоционального стресса развивалась знаводили с помощью программы «Статистика 6.0». чительно меньшая по сравнению с таковой при стрессе у животных, не получавших L-тироксин, активация перекисРезультаты и обсуждение Все примененные нами стрессоры вызывали повы- ного окисления липидов в миокарде: по отношению к групшение концентрации диеновых конъюгатов и малоново- пе «Тироксин» концентрация диеновых конъюгатов увего диальдегида в миокарде (физический – на 13 и 16%, личивалась на 10 и 16%, малонового диальдегида – на 17 и химический – на 24 и 20%, эмоциональный – на 32 и 37%) 22%, скорость перекисного окисления липидов – на 12 и в результате увеличения скорости перекисного окисле- 26% соответственно. Одной из причин такого эффекта Lния липидов в миокарде (на 20, 29 и 42%). Активность тироксина может служить повышение активности антиоксупероксиддисмутазы и каталазы в сердце возрастала сидантных ферментов (супероксиддисмутазы – на 10 и (после физического стресса на 17 и 13%, после химичес- 11%, каталазы – на 9 и 13%), ограничение падения уровня кого – на 10 и 15%, после эмоционального – на 12 и 18%), восстановленного глутатиона в миокарде (до 16 и 9%) и тогда как уровень восстановленного глутатиона снижал- предупреждение снижения сывороточного содержания ся (на 11, 31 и 23%) (табл. 1). Сывороточное содержание исследованных витаминов. Обнаруженная нами стимулявитамина Е падало после химического и эмоционально- ция активности супероксиддисмутазы и каталазы под влиго стресса – на 43 и 38%, витаминов А и С только после янием йодсодержащих тиреоидных гормонов при стрессе может быть связана с активацией их синтеза de novo за эмоционального – на 41 и 7% (табл. 2). Введение мерказолила per se снижало уровень дие- счет геномного действия, а также с непрямым действием новых конъюгатов в миокарде на 20%, малонового ди- йодтиронинов – на корегуляторы других транскрипциональдегида – на 22%, скорость перекисного окисления ных факторов [10], в результате чего в клетках изменяется Таблица 2 - Влияние изменения тиреоидного статуса на концентрацию витаминов-антиоксидантов в крови при стрессе Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 81 Оригинальные исследования содержание веществ, ответственных за стабилизацию синтезированных ферментов или участвующих в регуляции их активности. Высокий уровень активности супероксиддисмутазы и каталазы у животных, стрессированных на фоне L-тироксина и, напротив, его снижение при стрессе у гипотиреоидных крыс также могут быть связаны с различием интенсивности перекисного окисления липидов в миокарде в этих условиях, поскольку от нее зависит концентрация свободных радикалов, которые, как известно, сами по себе инактивируют антиоксидантные ферменты. Возрастание содержания восстановленного глутатиона в миокарде крыс, получавших L-тироксин, и, напротив, его снижение при гипотиреозе могут быть связаны со стимулирующим влиянием йодсодержащих гормонов щитовидной железы на концентрацию или активность факторов, участвующих в его синтезе. Известно, что этот процесс протекает в две АТФ-зависимые стадии: на первой – синтезируется гамма-глутамилцистеин из L-глутамата и цистеина при участии фермента гамма-глутамилцистеин синтетазы (КФ 6.3.2.2); на второй – остаток глицина присоединяется к Сконцевой группе гамма-глутамилцистеина ферментом глутатион синтетазой. Вместе с тем отмечено, что йодсодержащие тиреоидные гормоны значительно увеличивают потребление глутамата клетками, а также повышают уровень м-РНК его транспортеров [13]. Кроме того, йодсодержащие гормоны щитовидной железы увеличивают активность глутаматцистеин лигазы [8], а также повышают содержание АТФ в клетках (путем стимуляции митохондриогенеза и активации митохондриального окислительного фосфорилирования) [11] и магния – кофактора, в присутствии которого происходит взаимодействие глутамата с АТФ на первой стадии синтеза восстановленного глутатиона. Обнаруженное нами падение сывороточной концентрации витаминов А, Е и С при стрессе связано со стрессиндуцированным увеличением количества активных форм кислорода, прямыми инактиваторами (за счет непосредственного контакта) которых они выступают. Так, витамин А способен взаимодействовать с различными формами свободных радикалов, ковалентно присоединяя их по двойной связи. Витамин Е, относящийся к донаторам протонов и имеющий легкоподвижный атом водорода, может перехватывать свободные радикалы. Витамин С способен оказывать свои антиоксидантные свойства благодаря наличию диенольной группы, обладающей сильно выраженными восстановительными свойствами. Кроме того, наибольшее падение сывороточного уровня исследованных витаминов при стрессе на фоне мерказолила может быть связано с вызываемым гипотиреозом снижением содержания глюкозы в крови [5], которая является субстратом для синтеза витамина С в печени; нарушением конвертации клеточного ретинол-связывающего белка [16], дефицитом цинка [1], который ухудшает абсорбцию, транспорт и метаболизм витамина А, т.к. цинк необходим для синтеза транспортного белка, а также является кофактором превращения ретинола в ретиналь [15]. Кроме того, установлено влияние цинка и на абсорбцию витамина Е [12]. Выводы Кратковременное действие стрессоров различного происхождения – физического, химического и эмоционального – вызывает активацию перекисного окисления липидов в миокарде, выраженность которой зависит от природы стрессового фактора. Наименьшая интенсификация перекисного окисления липидов развивается после физического стресса, наибольшая – после эмоционального. Это приводит к компенсаторному росту активности супероксиддисмутазы (максимально – после физического стресса) и каталазы (максимально – после 82 эмоционального) в миокарде. При этом концентрация неферментативных антиоксидантов – восстановленного глутатиона в сердце и витаминов А, Е и С в крови – падает. Экспериментальный гипотиреоз сам по себе вызывает уменьшение интенсивности перекисного окисления липидов в миокарде и снижение ферментативного и неферментативного компонентов его антиоксидантного потенциала. В условиях воздействия всех изученных стрессоров он обусловливает более выраженную активацию перекисного окисления липидов, что связано с подавлением активности супероксиддисмутазы и каталазы и более глубоким падением уровня восстановленного глутатиона в сердце и концентрации витаминов А, Е и С в крови. Введение малых доз L-тироксина per se не влияет на перекисное окисление липидов и содержание витаминов А, Е и С в крови и, вместе с тем, повышает активность антиоксидантных ферментов и концентрацию восстановленного глутатиона в миокарде. Заключение Результаты исследования, показывающие прямую зависимость активности супероксиддисмутазы, каталазы, содержания восстановленного глутатиона в миокарде и концентрации витаминов-антиоксидантов в крови от уровня йодсодержащих тиреоидных гормонов в организме, открывают новый аспект их антистрессорного действия – стимуляцию неферментного компонента антиоксидантной системы при стрессе. Литература 1. Авцын, А.П. Микроэлементозы человека / А.П. Авцын, А.А. Жаваронков, М.А. Риш. – М. : Медицина, 1991. – 496 с. 2. Балаховский, С.Д. Методы химического анализа крови / С.Д. Балаховский, И.С. Балаховский. – М. : Медгиз, 1953. – 748 с. 3. Божко, А.П. Ограничение стрессорной активации перекисного окисления липидов малыми дозами тиреоидных гормонов / А.П. Божко, И.В. Городецкая, А.П. Солодков // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 1990. – Т. 109, № 6. – С. 539–541. 4. Манухина, Е.Б. Влияние различных методик стрессирования и адаптации на поведенческие и соматические показатели у крыс / Е.Б. Манухина, Н.А. Бондаренко, О.Н. Бондаренко // Бюл. эксперим. биол. мед. – 1999. – Т. 129, № 8. – С. 157–160. 5. Нейро-эндокринные влияния на энергетический обмен и латерализацию головного мозга при патологии щитовидной железы / А.И. Клименко [и др.] // Асимметрия. – 2011. – № 3. – С. 28–32. 6. Стальная, И.Д. Современные методы в биохимии / И.Д. Стальная // Соврем. методы в биохимии. – М. : Медицина, 1977. – С. 63–64. 7. Стальная, И.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили // Соврем. методы в биохимии. – М. : Медицина, 1977. – С. 66–68. 8. Fernandez, V. Biochemical aspects of cellular antioxidant systems / V. Fernandez, L.A. Videla // Toxicol. Lett. – 1996. – Vol. 89, № 2. – Р. 85–89. 9. Fried, R. Enzymatic and non-enzymatic assay of superoxide dismutase / R. Fried // Biochimie – 1975. – Vol. 57, № 5. – P. 657– 66 0. 10. Graham, R.W. Mechanisms of thyroid hormone receptorspecific nuclear and extra nuclear actions / R.W. Graham, J.H. Bassett Duncan, C.B. Harvey // Molec. and cell. endocrinol. – 2003. – Vol. 213, № 1. – Р. 1–11. 11. Harper, M.E. Thyroid hormone effects on mitochondrial energetic / M.E. Harper, E.L. Seifert // Thyroid – 2008. – Vol. 18, №2. – P. 145–156. 12. Kim, E.S. Marginal zinc deficiency lowers the lymphatic absorption of alpha-tocopherol in rats / E.S. Kim, S.K. Noh, S.I. Koo // J. Nutr. – 1998. – Vol. 128, № 2. – Р. 265–270. 13. Paul, C. Zinc deficiency can also impair absorption, transport, Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования and metabolism of vitamin A because it is essential for the synthesis of the vitamin A transport proteins and as the cofactor in conversion of retinol to retinal / C. Paul, P.K. West // Am. J.Clin. nutr. – 1998. – № 68. – P. 435– 441. 14. Sedlak, J. Estimation of total, protein-bound, and nonprotein sulfhydryl groups in tissue with Ellman’s reagent. / J. Sedlak, R.H. Lindsay // Anal. Biochem. – 1968. – № 25. – Р. 192–205. 15. Thyroid hormone increases astrocytic glutamate uptake and protects astrocytes and neurons against glutamate toxicity / C.B. Mendes - de-Aguiar [et. al.] // J. Neurosci. Res. – 2008. – Vol. 86, № 14. – Р. 3117–3125. 16. Wrutniak-Cabello, C. Thyroid hormone action in mitochondria / C. Wrutniak-Cabello, F. Casas, G. Cabello // J. Mol Endocrinol. – 2001. – Vol. 26, № 1. – Р. 67–77. EFFECT OF THYROID STATUS CHANGE ON ENZYMATIC AND NON-ENZYMATIC COMPONENTS OF THE ANTIOXIDANT SYSTEM UNDER THE INFLUENCE OF DIFFERENT NATURE STRESSORS Gorodetskaya I.V., Evdokimova O.V. Educatinal Establishment «Vitebsk State Medical University», Vitebsk, Belarus During the experiments on 130 white outbreed male rats it was found that experimental hypothyroidism (25mg/kg of merkazolil within 20 days) stimulates, whereas small doses of L-thyroxin (1.5-3.0 mcg/kg within 28 days) limit the intensification of lipid peroxidation in the myocardium at physical (t 4-50C within 30 min), chemical (introduction of 25% ethanol solution in the dosage of 3.5 g/kg of body mass) and emotional (swimming of the animals in the cage during 30 min) stress due to the influence on the activity of fermentative and non-fermentative components of the antioxidant system. Key words: iodine-containing thyroid hormones, vitamins, lipid peroxidation, antioxidant system. Адрес для корреспонденции: е-mail: gorodecka-iv@mail.ru Поступила 29.08.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 83 Оригинальные исследования УДК 616.89-008.441.33:[616.98:578.826.6HIV]:612.017 ОСОБЕННОСТИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОВ С ОПИАТНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Станько Э.П. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь В статье приведены данные обследования 86 пациентов с опиатной зависимостью. Цель исследования - определение особенностей клеточного иммунитета у пациентов с опиатной зависимостью с ВИЧ-инфекцией. Установлены изменения клеточного иммунитета у пациентов с опиатной зависимостью с ВИЧ-инфекцией в сравнении с пациентами с опиатной зависимостью без ВИЧ-инфекции и контрольной группой (здоровые). Определена коррелятивная зависимость между нарушениями в клеточном звене иммунитета и характером злоупотребления наркотиками (возрастом, стажем, толерантностью). Изменения в клеточном звене иммунитета у пациентов с опиатной зависимостью без ВИЧ-инфекции патогенетически обосновывают необходимость мониторинга за иммунным статусом пациентов и проведением иммунокоррекции. Ключевые слова: опиатная зависимость, ВИЧ-инфекция, клеточный иммунитет. Введение В настоящее время наиболее распространёнными социально значимыми заболеваниями являются наркозависимость и ВИЧ-инфекция. Систематическое и длительное потребление наркотиков приводит к хорошо изученным в последние годы негативным медико-социальным последствиям – криминальной активности и социальной дезадаптации, психическим и соматоневрологическим осложнениям, высокой летальности и т.д. Среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) наблюдается рост инфекционной заболеваемости, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов. При опийной наркомании около половины пациентов погибает от оппортунистических инфекций, развивающихся на фоне вторичного иммунодефицитного синдрома, характеризующегося повышенным апоптозом лимфоцитов, дефицитом Т-хелперов с инверсией соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, снижением числа NK-клеток, нарушением антителогенеза, фагоцитоза, цитокинового и хемокинового баланса [3]. Вместе с тем, при оценке состояния здоровья ПИН недостаточно изученным остаются вопросы снижения напряженности общего иммунитета и естественной неспецифической резистентности к инфекциям, объективной оценки изменений иммунологических показателей, иммунокоррекции, прогноза ситуации в целом [2]. Иммунореактивный потенциал организма человека определяется его генотипом, на регуляцию фенотипических проявлений которого влияют условия внешней среды и воздействия, нарушающие его гомеостаз. При систематическом потреблении наркотических веществ, особенно на фоне роста толерантности, изменяется функционирование генов, обеспечивающих стимулирующие или супрессирующие проявления различных параметров иммунного статуса наркопотребителей. Изучение иммунных механизмов патогенеза наркозависимости и гено-фенотипических особенностей остаются до конца не изученными, что открывает перспективы изучения наркозависимости для прогноза ее дальнейшего распространения, а также разработки более действенных профилактических мероприятий. Наркозависимость, являясь результатом воздействия на человека множества различных факторов, отличается большим разнообразием формирующих и отягощающих ее механизмов, поэтому патогенетическая роль дисфункции иммунной системы в формировании индивидуальной чувствительности к наркотическим веществам, также в развитии зависимости к наркотикам, особенно при присоединении ВИЧ-инфекции, изучена недостаточно, 84 неясными остаются сроки возникновения осложнений наркозависимости, влияние на сопротивляемость больного человека, вопросы ведения ВИЧ-позитивных ПИН. Изучение иммунопатогенеза наркозависимости является важным для проведения обоснованной патогенетической терапии [1]. Однако в отечественной наркологии на сегодняшний день не выработан единый подход к оценке состояния клеточного иммунитета у ПИН, не определено динамическое соотношение рецепторного обеспечения лимфоидных клеток в зависимости от длительности и вида потребления наркотика. Требуют изучения изменения иммунореактивного потенциала организма ПИН при присоединении ВИЧ-инфекции, что диктует необходимость дальнейших исследований. Цель исследования – определение особенностей клеточного иммунитета у пациентов с опиатной зависимостью с ВИЧ-инфекцией. Материал и методы Обследование пациентов и контрольной группы проводилось в стационарных условиях на базе наркологического отделения ГУ «РНПЦ психического здоровья» и отдела лабораторной диагностики и лечения туберкулеза ГУ «РНПЦ фтизиатрии и пульмонологии». Основную группу (I) составили 37 пациентов с опиатной зависимостью с ВИЧ-инфекцией (ПОЗВ), из них - 19 (51,4%) мужчин и 18 (48,6%) женщин. Группа сравнения (II) была представлена 49 пациентами с опиатной зависимостью без ВИЧ-инфекции (ПОЗН), из них 23 (46,9%) мужчины и 26 (53,1%) женщин. Группу контроля (K) составили 19 здоровых лиц: 6 (31,5%) мужчин и 13 (68,4%) женщин без маркеров парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧинфекции, в возрасте от 23 до 41 года, медиана (Me) – 24,0 года; нижняя квартиль (Q25) – 23,0 года; верхняя квартиль (Q75) – 34,0 года. Путь инфицирования установлен на основании детализации у ПОЗВ эпидемиологического анамнеза. Для определения клинической стадии ВИЧ-инфекции использовалась классификация ВОЗ (2006), в соответствие, с которой пациенты распределились следующим образом: I клиническая категория – 9, II категория – 23, III категория – 3, IV категория – 2 пациента. Длительность заболевания ВИЧ-инфекцией составляла от 9 месяцев до 8 лет. В 70,0% случаев ВИЧ-инфекция характеризовалась минимальными, субклиническими проявлениями. Выраженная иммуносупрессия, соответствующая стадии СПИД (CD4+<200 кл/мкл), установлена у 6 ПОЗВ. Антиретровирусную терапию никто из пациентов на момент обследования не получал. Диагностика синдрома опиоид- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования ной зависимости проводилась в соответствии с Таблица 1 – Возрастные характеристики пациентов и длительдиагностическими критериями МКБ 10. ность наркотизации обследованных Методология клинического и иммунологического исследований являлась комплексной и Группы стандартной: клиническое психиатрическое и соПоказатели II группа I группа Р матоневрологическое интервью. Me Min Max Q25 Q75 Me Min Max Q25 Q75 С помощью наборов моноклональных ан29,0 20,0 39,0 25,0 33,0 31,0 24,0 41,0 27,0 33,0 тител фирмы Becton Dickenson (США) против Возраст CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD56, HLA- Возраст начала 20,0 15,0 37,0 18,0 23,0 18,0 13,0 27,0 16,0 20,0 0,004 DR антигенов определяли субпопуляции общих первых проб Т-лимфоцитов (CD3+), В-лимфоцитов (CD19+), наркотика 7,0 1,0 18,0 5,0 11,0 13,0 4,0 23,0 10,0 15,0 0,00001 Т-хелперов (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лим- Стаж фоцитов (CD3+CD8+), естественных Т киллеров Примечание: в таблицах 1 и 2 знак «-» – отсутствие достоверности (CD3+CD16+CD56+), естественных киллеров (CD3- (p>0,05) наркотизации обследованных CD16+CD56+), регуляторных/активированных Т лимфоцитов (CD4+CD25+), активированных лимфоцитов (CD3+HLA-DR+). Как видно из таблицы 1, разницы в возрасте между Исследование проведено на проточном цитофлуори- пациентами I и II групп не было (p>0,05). В то же время метре FACS Canto II производства компании Becton опыт потребления наркотиков у пациентов I группы по Dickenson (США) в соответствии с инструкцией изгото- сравнению с II группой был более ранним, и первые провителя тест-системы. При проведении иммунологичес- бы наркотика пришлись на возраст 13-27 лет, в отличие от кого исследования периферическую кровь получали пациентов II группы – 15-37 лет (p<0,004). Более длительпутем асептической венопункции с использованием ва- ный стаж злоупотребления наркотиками отмечен у пакуумной системы для забора крови, содержащей в каче- циентов I группы (в среднем 13 лет), по сравнению с пастве антикоагулянта динатриевую соль ЭДТА. Образцы циентами II группы (7 лет) при p<0,00001. крови хранили при комнатной температуре (18-25°С). Все В гемограмме у пациентов I группы, по сравнению с образцы крови были проанализированы в течение, не II и контрольной группами, установлен статистически более 6 часов после венопункции. Проведение иммуно- значимо более высокий процент клеток с фенотипом флюоресцентного окрашивания выполнялось согласно CD3+, CD8+, CD3+HLA-DR+ и существенно меньше доля инструкциям производителя моноклональных антител лимфоцитов CD19+, CD4+, CD3-CD16+56+, СD4+25+ Becton Dickenson (США). (таблица 2), что в целом, согласуется с литературными Для анализа результатов исследований использован данными [4, 5, 6]. стандартный пакет прикладных статистических программ Как видно из таблицы 2, подобным образом между Statistica 6.0 и SPSS 17.0. Анализ проводился по следую- группами различались абсолютные показатели количещему алгоритму: с помощью теста КолмогороваСмирнова (критерий d) оценивали соответствие Таблица 2 – Фенотип лейкоцитов у обследованных пациентов I и II распределения каждой анализируемой перемен- групп, контрольной группы (K) ной Гаусовскому (нормальному) распределеПоказатели II группа I группа Kонтроль Р1-2 Р2-K Р1-K M S.D. M S.D. M S.D. нию. Нормально распределенные переменные 9,55 2,88 7,68 3,77 7,96 1,59 <10 0,03 0,09 Лейкоциты (10 /л) характеризовали с помощью математического Лимфоциты (10 /л) 2,99 1,03 2,53 1,10 2,91 0,85 0,01 0,08 77,90 6,78 85,41 5,82 73,47 5,75 <10 0,01 <10 ожидания (М) и среднего квадратического откло- CD3+ (%) 2,34 0,85 2,13 0,97 2,14 0,66 (10 /л) нения (у) в формате М±у. Для оценки связи меж- CD3+ 11,33 4,79 6,19 3,40 11,42 3,59 <10 <10 CD19+ (%) 0,34 0,21 0,15 0,11 0,34 0,14 <10 <10 ду переменными применяли непараметрический CD19+ (10 /л) 41,96 5,40 23,11 7,43 43,11 4,83 <10 <10 (%) корреляционный анализ Спирмана (R). При оцен- CD4+ 1,27 0,50 0,58 0,34 1,25 0,42 <10 <10 CD4+ (10 /л) ке достоверности воздействия одного из факто- CD8+ (%) 31,53 8,24 58,08 9,53 31,11 5,03 <10 <10 0,93 0,34 1,45 0,69 0,91 0,34 <10 0,0007 CD8+ (10 /л) ров с учетом одновременного влияния на изуча- CD3-CD16+56+ (%) 10,18 4,89 7,08 3,41 13,89 3,67 0,001 0,0004 <10 емые показатели еще ряда других факторов при- CD3-CD16+56+ (10 /л) 0,29 0,15 0,17 0,12 0,41 0,16 <10 0,01 <10 11,82 4,79 32,92 13,57 8,58 2,67 <10 <10 (%) менялся многофакторный дисперсионный ана- CD3+HLA-DR+ 0,35 0,18 0,77 0,42 0,25 0,11 <10 0,02 <10 CD3+HLA-DR+ (10 /л) лиз (ANOVA) – метод, позволяющий вычленить CD3+16+56+ (%) 6,96 3,97 5,43 3,25 7,68 2,94 0,07 0,01 0,20 0,13 0,14 0,12 0,23 0,12 0,005 0,004 и оценить вклад каждого конкретного фактора, а CD3+16+56+ (10 /л) 6,43 3,59 4,65 2,67 5,95 1,75 0,003 0,03 СD4+25+ (%) также их композиций в величину дисперсии изу- СD4+25+ (10 /л) 0,35 1,12 0,11 0,08 0,17 0,08 <10 0,003 1,46 0,60 0,47 0,27 1,43 0,36 <10 <10 чаемого показателя. Для оценки различий сред- ИРИ (CD4+/CD8+) них значений в группах при множественных (попарных) сравнениях использовался тест Бонферрони. Ну- ства лимфоцитов, экспрессирующих указанные антигелевая гипотеза (о нормальности распределения, отсут- ны. Исключение составили клетки с фенотипом CD3+, ствии влияния группирующих переменных, отсутствии число которых (в пересчете на 1 литр) у пациентов всех связи между переменными) отвергалась на уровне зна- обследованных групп было практически одинаковое. чимости 0,05 (pЈ0,05) для каждого из использован- Вследствие более низкого количества CD4+ клеток и боных тестов. лее высокого числа CD8+ лимфоцитов у пациентов I группы имммунореактивный индекс (ИРИ) был более низРезультаты и обсуждение кий, чем у пациентов II и контрольной групп (р<0,000). Оценка клинических проявлений и показателей клеПо сравнению с показателями иммунограммы здоточного иммунитета у пациентов обследованных групп ровых лиц, у пациентов II группы существенно выше проводилась дифференцированно, в зависимости от воз- было общее количество лейкоцитов, CD3+HLA-DR+ клераста начала первых проб наркотика и стажа наркотиза- ток и процент CD3+ лимфоцитов, а также ниже абсолютции. Возраст обследованных, возраст начала первых проб ное и относительное количество NK (р<0,05). наркотика и длительность злоупотребления наркотикаУстановлено, что стаж злоупотребления наркотиками представлены в таблице 1. ми у пациентов I и II групп положительно коррелировал 85 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 9 -4 9 -5 -7 9 -6 9 9 9 -5 -6 -5 -17 -14 -11 -7 -17 -14 -4 -6 9 9 -4 -6 -14 -9 -8 -8 9 9 -4 -17 -11 Оригинальные исследования с абсолютным количеством клеток, имеющих фенотипы CD8+, CD3+HLA-DR+ (R=0,29, p=0,006; R=0,45, p=0,00002 соответственно) и отрицательно – с числом CD4+, CD19+ клеток и величиной ИРИ (R= -0,45, p=0,00001; R= -0,36, p=0,0008; R= -0,53; p=0,0000001, соответственно). Подобным образом, но менее выраженно, была корреляция показателей иммунограммы с числом, демонстрирующим во сколько раз по сравнению с исходной увеличилась необходимая в настоящее время доза наркотика, характеризующая толерантность к наркотическому веществу. Показатель повышения толерантности положительно коррелировал с процентом CD8+ и количеством CD3+HLA-DR+ лимфоцитов, R=0,39, p=0,005 и R=0,31, p=0,03), отрицательно – с абсолютным содержанием CD4+, СD4+25+, клеток и величиной ИРИ (R=-0,44, p=0,001; R=-0,32, p=0,02; R=0,44; p=0,001 соответственно). Заключение Изменения, выявленные у пациентов с опиатной зависимостью с ВИЧ-инфекцией в клеточном составе периферической крови, характеризуются значительными нарушениями в клеточном звене иммунитета, в частности снижением Т-хелперов (CD4+ клеток), естественных киллеров и Т-естественных киллеров (CD3-CD16+56+ и CD3+CD16+56+ клеток), В-лимфоцитов (CD19+ клеток) и регуляторных клеток СD4+25+ в сочетании с повышенным количеством Т-киллеров (CD8+ клеток) и активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+ клеток). Установление коррелятивной зависимости между нарушениями в клеточном звене иммунитета и характером потребления наркотиков (возрастом, стажем, толерантностью) свидетельствует о наличии дополнительного, значимого по силе иммуносупрессорного эффекта наркотических веществ на состояние иммунореактивности ВИЧ-инфицированных пациентов с опиатной зависимостью. Установление факта нарушений в клеточном звене иммунитета у пациентов с опиатной зависимостью без ВИЧ-инфекции патогенетически обосновывает необходимость мониторинга за иммунным статусом пациентов и проведения у них иммунокоррекции, так как самой угрожаемой группой риска инфицирования ВИЧ являются потребители инъекционных наркотиков. Литература 1 . Зайратьянц, О.В. Патология иммунной и эндокринной систем при каннабиноидной наркомании и полинаркомании / О.В. Зайратьянц, А.Б. Гасанов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2009. – № 11. – С. 54-64. 2 . Закономерности эпидемического процесса HIV HCV и коинфекции HIV/HCV в Республике Беларусь / Н.В. Матиевская [и др.] // Инфекционные болезни. – 2010. – Том 8, №4. – С. 38-45 3 . Рисберг, В.Ю. Особенности иммунного статуса и апоптоз лимфоцитов при опийной наркомании : автореф. дис. ...канд. мед. наук : 14.00.18 / В.Ю. Рисберг: УГМУ. – Уфа, 2002. – 24 с. 4 . Состояние Т-системы лимфоцитов и содержание цитокинов у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС / Н.В. Матиевская [и др.] // Здравоохранение. – 2011. – № 1. – С.4-9. 5 . Activation and cell cycle antigens in CD4+ and CD8+ T cells correlate with plasma human immunodeficiency virus (HIV-1) RNA level in HIV-1 infection / J.M. Orendi [et al.] // J. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 178, N 5. – P. 1279-1287. 6 . Ji, J. HIV-1 binding to CD4 on CD41CD251 regulatory T cells enhances their suppressive function and induces them to home to, and accumulate in, peripheral and mucosal lymphoid tissues: an additional mechanism of immunosuppression / J. Ji, M.W. Cloyd // Int. Immunol. – 2009. – Vol. 21, N 3. – P. 283-294. PPARTICULAR FEATURES OF CELLULAR IMMUNITY IN OPIOID-DEPENDENT HIVPATIENTS Stanko E.P. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The article presents the results of evaluation of 86 patients with opioid dependence. Objective – to determine the particular features of cellular immunity in opioid-dependent HIV-patients. The changes in cellular immunity of opioiddependent HIV-patients in comparison with patients with opioid dependence without HIV infection and control group (healthy) are established. Correlative dependence between violations in a cellular link of immunity and the nature of drug abuse (age, an experience, tolerance) is established. Changes in a cellular link of immunity of patients with opioid dependence without HIV infection pathogenetically prove the need of monitoring the immune status of patients and carrying out immunocorrection therapy. Key words: opioid dependence, HIV infection, cellular immunity. Адрес для корреспонденции: е-mail: edk_st@mail.ru 86 Поступила 24.06.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК 616.5-001.17:615.849.19 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ У КРЫСЯТ В УСЛОВИЯХ КОРРЕКЦИИ ВНУТРИВЕННЫМ ЛАЗЕРНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ КРОВИ И ЭМОКСИПИНОМ Глуткин А.В., Ковальчук В.И., Островская О.Б. УО “Гродненский государственный медицинский университет”, Гродно, Беларусь Цель работы - оценка влияния эмоксипина, внутривенного лазерного облучения крови и их комбинации на морфологические изменения ожоговой раны у крысят 30 суточного возраста. Эксперимент выполнен на крысятах-самцах массой 55-65 г в возрасте 30 суток, n = 25. Для лечения использовали 1 % раствор эмоксипина (10 дней) и внутривенное лазерное облучение крови (0,67 мкм, мощностью излучения на конце световода 1,5–2,0 мВт, время первого сеанса лазерного излучения составило 5 мин, последующие 4 сеанса - 6 мин). Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином. При использовании эмоксипина, ВЛОК и их комбинации наблюдается уменьшение гнойного воспаления в ране, распространенность гнойного инфильтрата в ране, увеличения плотности новообразованных сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию поверхностных слоев грануляций и в целом репаративных процессов. Ключевые слова: термический ожог, рана, крысята, эмоксипин, внутривенное лазерное облучение крови. Введение В ожоговых ранах развивается феномен вторичного расширения региона необратимо измененных структур, в основе которого лежит прогрессирующее расстройство кровообращения, а возникающая вследствие этого гипоксия обуславливает ишемическую дегенерацию первично жизнеспособных тканей [14]. Нами разработано специальное устройство для создания термического ожога кожи горячей жидкостью (вода) 99-100 °С экспозицией 10 сек в эксперименте (на крысятах), при котором у крысят на 3 сутки от момента развития ожога отмечается образование струпа с участками размягчения, а также его отслоение со скоплением под ними серозно-гнойного экссудата, а при морфологическом анализе наблюдается коагуляционный некроз всех слоев кожи, но у края раны некроз захватывает только эпидермис и сетчатый слой дермы, а в центре раневой поверхности некротизированы все ткани до уровня поверхностных слоев подлежащих мышц. [10]. Установлено, что полное отторжение некротизированных тканей наблюдается между 7 и 14 сутками течения раневого процесса, а через 14 суток после травмы площадь раневой поверхности и скорость ее эпителизации зависят от наличия и выраженности гнойного воспаления в ране [17]. Представляется актуальным поиск новых путей коррекции данных нарушений в ожоговой ране. Известно, что включение в общую терапию термической травмы антиоксидантных препаратов приводит к положительному влиянию на регенеративные процессы в ране [7]. Одним из препаратов, обладающим выраженным антиоксидантным эффектом, является эмоксипин (2-этил-6-метил-3-оксипиридин гидрохлорид) [5, 9]. Установлено, что данный препарат ограничивает повышение продуктов перекисного окисления липидов и оказывает модулирующее действие на активность каталазы [6], обладает мембраностабилизирующим эффектом [13]. Одним из нефармокологических методов воздействия, обладающим антиоксидантным эффектом, оказывающим положительное влияние на процессы микроциркуляции, является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Данный вид гемотерапии используется во многих областях медицины и обеспечивает положительные эффекты в организме. Целью работы является оценка влияния эмоксипина, ВЛОК и их комбинации на морфологические изменения ожоговой раны у крысят 30 суточного возраста. Материал и методы Экспериментальное исследование выполнено на беспородных белых крысятах самцах массой 55-65 г в возрасте 30 суток, n = 25. Все животные содержались в одинаковых условиях вивария на стандартном пищевом режиме. Все этапы исследования проводились с разрешения комиссии по биомедицинской этике УО «Гродненский государственный медицинский университет» (протокол №1 от 11.01.2011), с соблюдением этических норм предусмотренных Европейской комиссией по надзору и проведением лабораторных и других опытов с участием экспериментальных животных разных видов. В условиях адекватного обезболивания тиопенталом натрия (50 мг/кг), введённого внутрибрюшинно, производили удаление в области спины крысы шерсти (выстригание с последующим выбриванием). Термический ожог кожи моделировали путём воздействия горячей жидкости (вода) температурой 99-100 °С с помощью специально разработанного устройства [18] в течение 10 сек. Площадь травмы составила около 8-9 % от всей поверхности тела. Для расчета её значений у крысы использовали формулу, предложенную Meeh [22]: S = k Ч W2/3, где S – площадь поверхности тела, см2, W — масса тела животного, кг, k – константа Миха (9,46). В результате манипуляций получали стандартные по площади (около 12 см2) ожоговые раны, защиту которых от воздействия внешних факторов осуществляли с помощью предохранительной камеры [16]. Все животные, у которых моделировался данный патологический процесс, были разделены на 4 основные группы: 1-ая - контрольная, во 2-ой - выполняли ВЛОК, в 3-ей - осуществляли введение эмоксипина, в 4-ой проводилось применение двух этих факторов. Для проведения ВЛОК процедуры использовали аппарат лазерной терапии «Люзар-МП» (Беларусь) и одноразовый стерильный световод с иглой, который вводили в одну из вен хвоста животного. Гемотерапию осуществляли при длине волны 0,67 мкм, мощностью излучения на конце световода 1,5–2,0 мВт. Время первого сеанса лазерного излучения составило 5 мин, последующие 4 сеанса - 6 мин. 1% раствор эмоксипина (РУП «Белмедпрепараты») в дозировке 2,5 мг/кг вводили внутрибрюшинно через 1 час после ожоговой травмы с последующим ежедневным введением (от 1 до 10 дней). Оценку глубины поражения тканей проводили на 14-ые сутки (количество животных в контрольной группе – 7, в груп- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 87 Оригинальные исследования пах с лечением - 6) от момента получения термического ожога. Забирали полоску ткани размером 1,5 х 0,5 см, включающую центральную часть ожоговой раны и её край с прилежащей кожей, фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, заключали в парафин. Изготовленные парафиновые срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином [4]. Полученные гистологические препараты изучали, фотографировали с помощью микроскопа Leica DM 1000, камерой Panasonic WV-CP 410/6 (увеличение камеры в 40 раз). Результаты и обсуждение У животных контрольной группы через 14 суток после ожога на спине отмечается прямоугольная рана размером около 2,7х1,5 см с относительно ровными краями, покрытая тонким геморрагическим струпом. У трех животных из группы рана относительно большего размера (до 1,8 см шириной), поверхность которой после удаления струпа покрыта тонкими гнойными наложениями. У остальных 4-х животных рана до 1,5 см шириной без гнойного экссудата. Рану покрывает слой грануляционной ткани. Наружный слой грануляций, образованный молодой грануляционной тканью, богат клетками, среди которых преобладают вытянутые вдоль поверхности удлиненной формы фибробласты. Между фибробластами располагаются аналогично ориентированные тонкие слабооксифильные пучки коллагеновых волокон, капилляры. В молодой грануляционной ткани также отмечается наличие новообразованных тонкостенных кровеносных сосудов, ориентированных перпендикулярно поверхности раны, количество последних отличается на разных участках раны и у разных животных. Поверхностный слой грануляций инфильтрирован макрофагами, лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами. Интенсивность инфильтрации и клеточный состав инфильтрата варьируются у разных животных в зависимости от особенностей течения раневого процесса. По мере продвижения вглубь грануляционного слоя молодая грануляционная ткань постепенно переходит в зрелую. В ней фибробласты располагаются более редко, а по занимаемой площади на срезе преобладают толстые оксифильные пучки коллагеновых волокон. В этих участках коллаген окрашен менее интенсивно по сравнению с окраской волокон неповрежденной дермы, что говорит о его промежуточной зрелости. В слое зрелой грануляционной ткани инфильтрат скудный, представлен в основном макрофагами и лимфоцитами. Выявлены различно ориентированные относительно крупные сосуды. Необходимо отметить, что гистологическая картина зависит от наличия и выраженности нагноения в ране. Так, у животных с преобладанием гнойного воспаления (3 животных, 42,8% от общего количества животных в группе) под струпом находится слой тканевого детрита, слой грануляционной ткани толстый, наблюдается нейтрофильная инфильтрация поверхностных слоев грануляционной ткани преимущественно в центральных участках раны (рисунок 1). Нейтрофильные лейкоциты часто обнаруживаются и в сосудах, в том же слое выявляется расширение микрососудов со стазом эритроцитов или мелкие кровоизлияния (рисунок 2, рисунок 6), а также низкая плотность новообразованных сосудов. На краю раны эпидермальные наползания тонкие, нередко с отторжением новообразованного эпидермиса у его края. У крысят с благоприятным течением раневого процесса (4 животных) струп тонкий, грануляционный слой относительно тонкий, нейтрофильная инфильтрация по88 Рисунок 1 - Молодая грануляционная ткань с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов в инфильтрате в контрольной группе, 14 сутки после ожога. Окраска гематоксилином и эозином. Об. х 20. Рисунок 2 – Рана, покрытая массивным слоем грануляционной ткани с нейтрофильной инфильтрацией поверхностных слоев, расширением микрососудов, со стазом эритроцитов и мелкими кровоизлияниями, 14 сутки после ожога в контроле. Окраска гематоксилином и эозином. Об. х 4. верхностных грануляций скудная или отсутствует; количество новообразованных сосудов умеренное и варьируется на разных участках раны. У краев раны эпидермальный пласт составляет 2-3 клеточных ряда с небольшими эпителиальными врастаниями в подлежащую грануляционную ткань (рисунок 3). В группе животных, которым проводили ВЛОК, на спине отмечается рана прямоугольной формы размером около 2,5х1,5 см, покрытая тонким струпом. У двух крысят из 6-ти рана шириной до 1,8 см, на некоторой её площади под струпом наблюдаются гнойные наложения. Гистологическая картина так же, как и в контрольной группе, зависит от выраженности гнойного воспаления в ране. Так, у двух крысят (33,3% от общего количества животных в группе) наряду с круглоклеточной наблюдается обильная нейтрофильная инфильтрация наружного слоя молодой грануляционной ткани преимущественно в центральных участках раны. У большинства животных группы нейтрофильная инфильтрация молодых грануляций отсутствует или скудная, инфильтрат составляют круглоклеточные элементы, Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Рисунок 3 – Состояние раны при отсутствии гнойного воспаления в контроле, 14 сутки после ожога. Окраска гематоксилином и эозином. Об. х 4 Рисунок 4 - Обильная лимфо-гистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация поверхностного слоя грануляционной ткани в условиях введения эмоксипна, 14 сутки после ожога. Окраска гематоксилином и эозином. Об. х 4 у некоторых крысят наблюдается обильная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация наружного слоя грануляционной ткани. Плотность профилей новообразованных сосудов умеренная, варьируется на разных участках раны (рисунок 6). Эпидермис у края раны образован 2-4 клеточными рядами. Следует отметить, что по сравнению с контрольной группой снизилась доля животных с преобладанием гнойного воспаления в ране. У животных с отсутствием гнойного воспаления в ране состояние грануляционной ткани в целом сходное с таковым в контроле: отмечается умеренное развитие тонкостенных сосудов в молодой грануляционной ткани. Однако, чаще наблюдается выраженная гистиоцитарная инфильтранция молодых грануляций. При введении препарата эмоксипин на спине крысят находится прямоугольной формы рана размером около 2,5х1,5 см, покрытая тонким струпом. У одного животного в центре раны под струпом имеется небольшой очаг гнойных наложений. Гистологически у 2 крысят (33,3 %) наблюдается нейтрофильная инфильтрация наружных слоев грануляционной ткани, преимущественно в центре раны. При этом развитие тонкостенных сосудов, ориентированных перпендикулярно поверхности раны, меняется от слабого до умеренного на разных участках грануляций. В случаях, когда нейтрофильная инфильтрация поверхностных слоев грануляций скудная, наблюдается умеренное или выраженное развитие тонкостенных сосудов (рисунок 6). У одного животного отмечается обильная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация молодой грануляционной ткани (рисунок 4). Эпидермис у края раны образован 2-4 клеточными рядами. Так, по сравнению с контрольной группой снизилась доля животных с преобладанием гнойного воспаления в ране, а при его наличии снизилась его распространенность. Также отмечается усиление образования тонкостенных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение поверхностных слоев грануляций. Чаще наблюдается преобладание гистиоцитарной инфильтрации молодой грануляционной ткани. При применении данных методов в комбинации на 14 сутки у крысят на спине определяется прямоугольной формы рана размером около 2,5х1,5 см, покрытая тонким струпом. У одного животного в центральной области раны под струпом наблюдаются гнойные наложения. При изучении гистологических препаратов у 2-х животных из группы (33% от общего количества животных в группе) наблюдалось преобладание нейтрофильных лейкоцитов в инфильтрате поверхностных слоев грануляций преимущественно в центре раны. На таких участках количество сосудов в молодых грануляциях скудное, а на участках, свободных от гнойного инфильтрата, плотность новообразованных сосудов умеренная. Эпидермис у края раны образован 2-4 клеточными рядами (рисунок 5). При отсутствии очагов гнойного воспаления в ране наблюдается умеренное развитие тонкостенных сосудов (рисунок 6), на некоторых участках раны плотность новообразованных сосудов высокая. Клеточный состав инфильтрата сходен с контрольным. Так, по сравнению с контрольной группой снизилась доля животных с преобладанием гнойного воспаления в ране, а при его наличии снизилась его распространенность. В целом наблюдается более выраженное развитие новообразованных сосудов в молодых грануляциях по сравнению с контролем. Таким образом, во всех группах с коррекцией снизилась относительная доля животных с наличием гнойного воспаления в ране. В группе животных, которым вводили эмоксипин, заметно повысилась плотность новообразованных сосудов, ориентированных перпендикулярно поверхности раны, обеспечивающих кровоснабжение поверхностных слоев грануляций. В группах с ВЛОК и эмоксипином чаще наблюдалась более выраженная гистиоцитарная инфильтрация молодой грануляционной ткани. Термическая рана характеризуется разнообразием структурно-функциональных изменений в её регионе, которые в последующем определяют развитие различных метаболических процессов в тех или иных органах и тканях. Так, на третьи сутки в течение раневого процесса отмечалась вторая макроскопически выделяемая фаза заживления (уменьшение размеров раны вследствие контракции), а микроскопический анализ установил утолщение дна раневого дефекта за счёт плотной лейкоцитарной инфильтрации (большую часть лейкоцитов составляли нейтрофилы) [3]. В раневой ожоговой поверхности отмечены выраженные признаки воспаления: расширение сосудов дермы под раневой поверхностью, ее клеточная инфильтрация, а серозно-гнойный экссудат содержал преимуще- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 89 Оригинальные исследования Рисунок 5 - Врастание эпидермиса под струп на грануляционную ткань в группе животных в условиях комбинированного лечения, 14 сутки после ожога. Окраска гематоксилином и эозином. Об. х 4 а) Контроль б) ВЛОК в) Эмоксипин г) Эмоксипин+ВЛОК Рисунок 6 - Участки грануляционной ткани без нейтрофильной инфильтрации в экспериментальных группах. Окраска гематоксилином и эозином. Об. х 4 ственно нейтрофилы [8]. В ожоговой ране фибробласты, как установлено электронномикроскопически, отличались слабым развитием белоксинтетического аппарата, расширением цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума и набуханием митохондрий, а клеточный отек приводил к возрастанию объемной плотности мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума, при этом численная плотность прикрепленных рибосом была снижена, а в структуре грануляционной ткани выявлялось большое число нейтрофилов, популяция макрофагов была гетерогенна по ультраструктурной организации, однако преобладали клетки, у которых вакуолярный аппарат был переполнен фагированным материалом и липидными включениями, что, вероятно, было связано с незавершенностью 90 фагоцитоза, отмечаемой при ожоговой травме [12]. Морфогенез очага повреждения при термической травме представлен первоначальной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами (7 сутки наблюдения), затем – лимфоцитами и гистиоцитами (14 сутки) и фибробластами (21–28 сутки), количество нейтрофилов в очаге повреждения нарастает по мере их увеличения в периферической крови, а количество лимфоцитов в кровотоке уменьшается по мере увеличения их представительства в очаге [15]. Как известно, ожоговая травма вызывает резкое увеличение продукции активных форм кислорода нейтрофилами крови, приводящее к росту хемилюминесценции цельной крови, а рост образования активных форм кислорода в цельной крови прямо пропорционален площади глубокого ожога (IIIБ-IV степени) для пациентов с травмой средней тяжести и обратно пропорционален в случае критических ожогов [11]. Эфферентным звеном деградации биологических мембран клеток различного морфофункционального значения в условиях гипоксических состояний различного генеза является активация процессов свободнорадикального окисления липидов, которые в свою очередь индуцируются в связи с образованием активных форм кислорода в окислительно-восстановительных реакциях в митохондриях, монооксигеназного окисления в эндоплазматическом ретикулуме [19]. Активные формы кислорода повреждают различные белки и ферменты, что нарушает биокаталитические процессы влияют на генетический аппарат клетки, деструктурируют ДНК и нарушают ее синтез, для ослабления данных эффектов применяются различные группы эндогенных и экзогенных биологически активных веществ и факторов, в том числе эмоксипин и ВЛОК [1]. Эмоксипин влияет на структурную организацию различных тканей у крыс в молодом и зрелом возрасте на фоне иммобилизационного стресса, в частности щитовидной железы, что проявляется снижением высоты тироцитов и площади ядер тироцитов, а также увеличением площади фолликулов и фолликулярного коллоида [21]. Показано активирующее действие лазерной терапии на важнейшие ферменты метаболизма, биосинтез белков, ДНК, РНК, пролиферацию клеток, регенерацию тканей, активность иммунной системы и микроциркуляции, способствуя снижению активности свободнорадикального окисления липидов, нормализации антиоксидантной защиты [2]. В этом аспекте представляет интерес работа, в которой у пациентов с микробной экземой отмечается активация процессов перекисного окисления липидов (диеновые коньюгаты и малоновый диальдегид) на фоне снижения активности эндогенных антиоксидантов (каталаза, церулоплазмин), а комплексное применение эмоксипина и низкоинтенсивного лазерного излучения (непосредственно в очаге поражения от периферии к центру) в терапии микробной экземы на фоне стандартного лечения обладает выраженной антиоксидантной активностью, но не отличающейся при их раздельном применении [20]. В нашем исследовании, как видим, использование ВЛОК и эмоксипина обладает позитивным эффектом, проявляющимся в уменьшении морфологических изменений, развивающихся в динамике термического повреждения. Выводы Анализ морфологический изменений у крысят с глубоким ожогом кожи спины заданной величины около 12 см2 (8-9 % от общей площади животного) в условиях использования эмоксипина, ВЛОК и их комбинации выявил уменьшение гнойного воспаления в ране и распространенности гнойного инфильтрата в ране, увеличение Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования плотности новообразованных сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию поверхностных слоев грануляций. Полученные данные позволяют предположить, что применение данных факторов коррекции термической раны усиливает репаративные процессы, проявляющиеся однотипными их проявлениями, и обладает не только локальным, но и системным действием, реализуемым через антиоксидантные механизмы, что и следует оценить на следующем этапе исследований. Литература 1. Антиоксиданты / Сейфулла Р.Д. [и др.] // Экспериментальная и клиническая физиология. – 2009. – Т. 72, № 3. – С. 60-64. 2. Бурдули, Н.М., Влияние внутривенного лазерного облучения крови на процессы перекисного окисления липидов у больных хроническим панкреатитом / Н.М. Бурдули, С.К. Гутнова // Вестник восстановительной медицины. – 2009. – Т. 32, № 4. – С. 63-66. 3. Влияние вилона на регенерацию ожоговой раны, морфологию тимуса и надпочичников у животных в условиях эксперимента / Обыденко В.И. [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. – 2009. – №1. – С 1-4. 4. Волкова, О.В.Основы гистологии с гистологической техникой / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий. - 2-е изд. – М.: Медицина, 1982. – 304 с. 5. Дикова, О.В. Клиническое исследование эффективности эмоксипина, введенного в состав базовой терапии атопического дерматита / О.В. Дикова // Вестник новых медицинских технологий. – 2009. – Т. 16, № 2. – С. 91-94. 6. Динамика показателей перекисного окисления липидов в сыворотке крови под влиянием производных 3-оксипиридина при индуцированных и перевиваемых неоплазиях / Пашкевич И.В. [и др.] // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 3. – С. 110-112. 7. Ерофеева, М.В. Изучение влияния мексиданта на результаты лечения пациентов с ожоговой болезнью / М.В. Ерофеева // Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – №2. – С. 76-80. 8. Имашева, А.К. Особенности регенераторных процессов кожи при термических ожогах / А.К. Имашева, М.В. Лазько // Фундаментальные исследования. – 2009. – № 5. – С. 22-24 9 . Клиническое исследование эффективности эмоксипина, введенного в состав базовой терапии атопического дерматита / Миночкин П.И. [и др.] // Педиатрия. – 2011. – Т. 90, № 4. – С. 9810 3. 10 . Моделирование глубокого ожога у крысят / Глуткин А.В. [и др.] // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2012. – № 2. – С.51-53. 11 . Окислительный стресс при хирургическом лечении детей с ожоговой травмой / Михальчик Е.В. [и др.] // Детская хирургия. – 2005. – № 3. – С. 40-44. 12 . Особенности ультраструктурной организации фибробластов при различных подходах к лечению ожоговой раны кожи / Павленко О.Ю. [и др.] // Вестник Новосибирского государственного университета. – 2006. – Т. 4, № 3. – С. 53-57. 13 . Оценка мембраностабилизирующего действия липосом с различными антиоксидантными препаратами на модели осмотического гемолиза / Р.А. Мухамадияров [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4. – С. 282-287. 14 . Перфторан в схеме лечения пострадавших с нешокогенной термической травмой: первые результаты / С.Ф. Багненко [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2008. – Т. 9, № 1. – С. 6164 . 15 . Показатели врожденного иммунитета и морфология очага повреждения при экспериментальной термической травме / М.В. Осиков [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2012. – №8. – С. 381-386. 16 . Предохранительная камера для экспериментального исследования ожоговой раны у лабораторного животного: пат. 7926 Респ. Беларусь, А.В. Глуткин, Т.В. Ковальчук, В.И. Ковальчук ; заявитель Гродн. гос. мед. ун-т - № u 20110577 ; заявл. 15.07.11 ; опубл. 28.02.12. // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2012. – № 1. – С. 256-257. 17 . Структурные особенности кожи при моделировании термического ожога у крысят / Глуткин А.В. [и др.] // Новости медико-биологических наук. – 2012. – № 3. – С.32-37. 18 . Устройство для моделирования ожоговой раны у лабораторного животного: пат. 7927 Респ. Беларусь, А.В. Глуткин, Т.В. Ковальчук, В.И. Ковальчук ; заявитель Гродн. гос. мед. ун-т № u 20110576 ; заявл. 15.07.11 ; опубл. 28.02.12. // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2012. – № 1. – С. 256. 19 . Чеснокова, Н.П., Понукалина, Е.В., Бизенкова, М.Н. и др. Активация свободнорадикального окисления - эфферентное звено типовых патологических процессов. – Саратов: Изд-во СМУ, 2006. – 177 с. 20 . Эффективность сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и эмоксипина в лечении микробной экземы / Доровских В.А. [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. – №2. – С. 87-91. 21 . Ясенявская, А.Л. Влияние эмоксипина на морфометрические показатели щитовидной железы белых крыс в постнатальном онтогенезе в условиях иммобилизационного стресса / А.Л. Ясенявская, С.А. Лужнова // Биомедицина. – 2012. – № 3. – C. 63–67. 22 . Gilpin, D.A. Calculation of a new Meeh constant and experimental determination of burn size / D.A. Gilpin // Burns. – 1996. – Vol. 22, № 8. – P. 607–611. MORPHOLOGICAL SKIN CHANGES AT THERMAL BURN IN INFANT RATS UNDER THE CONDITIONS OF CORRECTION BY INTRAVENOUS LASER RADIATION OF BLOOD AND EMOKSIPIN Hlutkin A.V., Kovalchuk V.I., Ostrovskaya O.B. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The aim. To assess the effect of emoxipine, intravenous laser radiation of blood and their combinations on morphological changes of a burn wound in 30-days infant rats. The experiment was performed on male infant rats weighing 55-65 g at the age of 30 days, n = 25. Specially developed device created a thermal burn of skin with hot liquid (water) of 99-100 °C (10 sec exposure) in infant rats. For the treatment we used 1% emoxipine solution (10 days) and intravenous laser radiation of blood (0.67 microns, radiation capacity on the end of the light guide of 1.5-2.0 MW, time of the first session of laser radiation was 5 min, at subsequent 4 sessions – 6 min). Histological preparations were stained with hematoxylin and eozin. When using emoxipine, intravenous laser radiation of blood and their combinations the reduction of purulent inflammation in a wound, spread of purulent infiltrate in a wound, as well as the increase in the density of the neogenic vessels providing microcirculation of blankets of granulations and reparation processes in general are observed. Key words: thermal burn, wound, infant rats, emoxipine, intravenous laser radiation of blood. Адрес для корреспонденции: е-mail: glutkinalex@mail.ru Поступила 02.09.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 91 Оригинальные исследования УДК 616.12 – 008.313.2:616.125.2 – 073.43 ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Снежицкий В.А., Яцкевич Е.С. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Целью данного исследования явилась оценка эхокардиографических показателей, характеризующих структуру и функцию левого предсердия (ЛП), у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий (ФП). Обследованы 40 пациентов с ФП на фоне различной сердечно-сосудистой патологии без выраженного структурного поражения миокарда и 19 пациентов с различными формами ИБС и/или АГ без эпизодов ФП в анамнезе. Структурно-функциональное состояние сердца оценивали при проведении двухмерной трансторакальной эхокардиографии, используя стандартные позиции на ультразвуковой системе «Philips». Изучались следующие показатели: ударный объём, объём, индекс объёма, фракция выброса ЛП для двух- и четырёхкамерной позиций, бипланового метода, метода площадь – длина, а также геометрические показатели ЛП (длина, площадь, объём) в двух- и четырёхкамерной позициях в систолу и диастолу ЛЖ, минимальные и максимальные медиально-латеральный и верхне-нижний размеры ЛП для 2D-режима. У пациентов с персистирующей формой ФП данные ЭхоКГ-показатели, кроме ударного объёма, достоверно отличались от таковых у пациентов как контрольной группы без нарушений ритма, так и группы с пароксизмами ФП (p<0,05), что свидетельствует о том, что при персистирующей форме ФП ремоделирование ЛП выражено в большей степени. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, левое предсердие, эхокардиография, структурно-функциональное ремоделирование. Введение Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная форма тахиаритмии [3, 8, 13, 15]. Согласно статистическим материалам ФП регистрируют в общей популяции в 0,4% случаев, у госпитальных больных - в 25%, а у лиц старше 65 лет - в 6,2% мужчин и у 4,8% женщин [3, 13, 15]. Среди пожилых людей с заболеваниями сердца ФП имеют 9,1%, то есть каждый 10-11-й; в то время как среди лиц без сердечно-сосудистых заболеваний распространенность ФП меньше - 1,6% [3]. ФП может быть единственным нарушением сердечного ритма или ассоциироваться с другими аритмиями, наиболее часто с трепетанием предсердий (ТП). Существуют переходные формы между ТП и ФП, так называемая «фибрилляция-трепетание предсердий», что обусловило также объединения этих двух видов нарушений сердечного ритма под термином «мерцательная аритмия». Однако в большинстве стран ФП и ТП рассматриваются как различные нарушения ритма, и подобный подход по многим причинам следует признать правильным. Без преувеличения можно утверждать, что частота случаев ФП приобретает всё большую эпидемическую распространенности. Наличие ФП приводит к неблагоприятным изменениям внутрисердечной гемодинамики, но в то же время и сам патогенез этого нарушения ритма сердца связан со структурно-функциональными изменениями сердечной мышцы. Поэтому в последнее время внимание клиницистов приковано к изучению особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы при ФП. Ремоделирование сердца - процесс нарушения его структуры и функции: увеличение массы миокарда, дилатации полостей и изменения геометрической характеристики желудочков и предсердий [5]. Природа ремоделирования миокарда неоднородна: с одной стороны, это ответ на перегрузку, с другой, доказано, что ремоделирование процесс, связанный с первичным, нейрогуморально опосредованным нарушением клеточного ионного транспорта. Многие исследования показали, что рецидивы ФП, связанные с явлением их ремоделирования, происходят вследствие изменений электрических, механических и структурных свойств кардиомиоцитов пред92 сердий, создавая более благоприятные условия для развития и поддержания ФП [9, 10]. Однажды возникнув, ФП приводит к изменениям электрических, а впоследствии и структурных свойств ткани предсердий, которые, в свою очередь, «порождают» дальнейшие срывы ритма [10]. Среди гуморальных нарушений, которые принимают участие в процессе ремоделирования, основную роль отводят патологической активации ренин-ангиотензиновой системы и гиперинсулинемии. Показатели ремоделирования сердца успешно использованы в ряде исследований с целью прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в частности, у пациентов с артериальной гипертензией [9, 17, 20]. Однако согласно данным литературы, стратификация риска ФП по эхокардиографическим показателям ограничена в основном размерами левого предсердия (ЛП) [2, 15]. Сформулировано даже понятие «критического порога» увеличения ЛП, после преодоления которого предотвратить развитие ФП невозможно [3,15]. Такая ссылка, прежде всего, основывается на том, что чем больше размеры ЛП, тем больше в его стенках (мышцах) может расположиться «малых кругов» re-entry и, соответственно, увеличивается вероятность возникновения и закрепления ФП [3]. В своих работах М.С. Кушаковский описал это явление, объяснив его тем, что тонкая мышца ЛП подвергается воздействию токсичных, метаболических факторов раньше более массивной мышцы левого желудочка (ЛЖ) [2]. Для такой дистрофически ослабленной предсердной мышцы даже физиологическое сопротивление митрального кольца и нормальное конечно-диастолическое давление в полости ЛП является чрезмерным. В работах других авторов подтверждается возможность ранних метаболических изменений в предсердиях по сравнению с аналогичными изменениями в желудочках, что и формирует «готовность» предсердий к пароксизмам ФП, в частности у спортсменов [1]. Цель исследования заключалась в оценке эхокардиографических показателей, характеризующих структуру и функцию ЛП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Материалы и методы Таблица 1 - Сравнительная характеристика параметров левого предсердия В исследование включены 40 пациентов у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП/ТП по сравс ФП (30 мужчин, 10 женщин), средний воз- нению с контрольной группой. раст которых составил 56,5 (48,5; 64,0) года: 1 группа 2 группа 3 группа из них первую группу составили 26 пациенПоказатели ЛП Пароксизмальная Персистирующая КОНТРОЛЬНАЯ тов с пароксизмальной формой ФП (65 %), форма ФП форма ФП ГРУППА вторую группу - 14 пациентов с персистиLA SV 4 39,03 (29,33;42,25) 29,96 (27,55;36,85) 38,13 (26,38; 44,57) рующей (35 %) формой ФП на фоне раз- Ударный объём LA SV 2 32,00 (28,00;45,00) 36,00 (30,00;45,00) 39,00 (29,00;43,00) личной сердечно-сосудистой патологии, без ЛП, мл LA SV BP 35,48 (33,08;41,25) 35,88 (28,22;42,27) 39,00 (28,03;44,00) выраженного структурного поражения миLASV(A-L) 38,20 (32,35;45,00) 30,30 (27,80;42,80) 44,00 (32,60;47,10) окарда. С целью сравнительной оценки эхоLA V BPs 68,28 (56,64;77,44) 85,95(75,8;105,95)*# 60,21(56,62;77,60) кардиографических показателей сформиро- Объём ЛП, мл LA V BPd 30,04 (21,61;36,17) 52,01 (45,25;77,57)*# 25,59 (21,21;33,60) LAVd(A-L) 32,00 (22,80;38,65) 55,90 (49,00;82,30)*# 27,00 (23,20;36,20) вана третья - контрольная группа, включаLAVs(A-L) 74,85 (60,05;82,45) 84,90(80,10;112,6)*# 70,10 (52,75;80,15) ющаяс 19 пациентов, средний возраст коLAVsI2 33,75 (26,8; 40,55) 43,50 (38,50;49,80)*# 33,10 (26,90;37,40) торых составил 56 (49,0; 61,0) лет с различLAVsI(A-L) 35,05 (29,35;41,35) 44,50 (40,10;52,00)*# 30,10 (24,90;40,90) объёма LAVsI4 32,45 (29,20;36,10) 43,10 (33,10; 48,7)*# 28,90 (26,10;38,40) ными формами ИБС и/или АГ без эпизо- Индекс ЛП, мл/м2 LAVdI4 13,80(11,20;16,50) 26,30 (19,20;29,70)*# 12,50 (8,60;14,30) дов ФП в анамнезе. В исследование не вклюLAVdIBP 14,15(11,50;17,00) 25,40 (23,40;33,80)*# 12,70 (9,50;16,70) чали пациентов с тиреотоксикозом, острым LAVsIBP 33,50 (29,20;38,80) 43,70 (37,30;48,60)*# 31,30 (27,00;38,00) нарушением мозгового кровообращения, LAEF4 58,37(49,09;62,45) 41,44 (31,15;43,24)*# 59,20 (54,04;67,76) LAEF2 53,90 (46,18;60,96) 36,52 (29,20;54,55)*# 61,02 (55,13;65,00) острым инфарктом миокарда, острым ми- Фракция 57,07(50,63;60,14) 37,63 (30,56;50,39)*# 58,18 (55,39;64,21) окардитом, сердечной недостаточностью – выброса ЛП, % LAEFBP 57,00(53,30;63,65) 34,50 (30,10;48,80)*# 63,50 (58,50;65,50) IIБ стадии и выше, фракцией выброса лево- Передне-задний LAEF(A-L) LADimen2D 3,70(3,50;3,90) 3,95 (3,75;4,10)* 3,55 (3,30;3,70) го желудочка (ЛЖ) < 45 %, сахарным диа- размер ЛП, см LAA4d1 4,38(3,93;5,01) 5,29 (4,92;5,69)*# 4,09 (3,12;4,48) бетом, некомпенсированными сопутству5,78(5,39;6,01)* 6,42 (6,07;6,75)*# 5,10 (4,75;5,52) ющими заболеваниями, хронической по- Длина ЛП, см LAA4s1 LAA2d1 4,22(3,82;4,82) 5,32 (4,72;5,56)*# 3,99 (3,50;4,11) чечной недостаточностью, беременных. LAA2s1 5,67 (5,40;6,23) 6,35 (6,03;6,75)*# 5,36 (5,06;5,42) Структурно-функциональное состояние LAA4d2 12,90(10,40;13,70) 18,10 (15,70;22,00)*# 11,20 (8,59;12,40) 13,30 (10,40;14,55) 18,70 (15,30;22,80)*# 11,40 (9,37;13,10) сердца оценивали при проведении двухмер- Площадь ЛП, LAA2d2 LAA4s2 21,75(18,30;23,20) 26,60 (23,40;27,30)*# 19,90 (17,20;23,50) ной трансторакальной эхокардиографии, см2 LAA2s2 21,90 (18,90;24,55) 25,80 (24,00;29,50)*# 20,30 (19,60;23,00) используя стандартные позиции на ультраLAA4d3 28,01(22,03;34,05) 50,83 (39,47;60,90)*# 25,13 (14,91;27,77) звуковой системе «Philips», IE-33 с помо- Объём ЛП, мл LAA4s3 66,71(57,97;74,23) 88,45 (67,40;94,06)*# 60,61 (47,18;72,34) LAA2d3 31,50 (23,00;38,00) 52,00 (40,00;73,00)*# 25,00 (21,00;34,00) щью широкополосного фазированного датLAA2s3 67,00 (52,50;84,50) 86,00(75,00;113,0)*# 60,00 (59,00;74,00) чика S5-1 с технологией PureWave Crystal Размеры ЛП в M/L4max 4,24(4,02;4,43) 4,28 (4,06;4,61) 4,16 (3,85;4,22) (монокристалл) с расширенной частотной 4-х камерной A/I 4max 5,58 (5,01;5,84) 6,14 (5,65;6,57)*# 5,09 (4,57;5,39) полосой от 1 до 5 МГц. Изучались следую- позиции, см M/L4min 3,14 (2,90;3,52) 3,50 (3,32;4,04)*# 3,06 (2,79;3,11) A/I 4min 4,13(3,83;4,50) 5,06 (4,41;5,45)*# 3,73 (3,26;4,32) щие показатели: ударный объём, объём, индекс объёма, фракция выброса ЛП для Примечание. Показатели оценивали только у пациентов при сидвух- и четырёхкамерной позиций, бипла- нусовом ритме; * - разница показателей достоверна по сравнению с нового метода, метода площадь – длина, а таковыми у лиц контрольной группы (р <0,05). # - разница показатетакже геометрические показатели ЛП (дли- лей достоверна по сравнению с таковыми у лиц группы c пароксизна, площадь, объём) в двух- и четырёхка- мальной формой ФП (р <0,05). мерной позициях в систолу и диастолу ЛЖ, минимальные и максимальные медиально-латеральный выявлено достоверных отличий в показателях ударного и верхне-нижний размеры ЛП для 2D-режима. Расчёт объёма между тремя группами обследуемых. производился по формулам оценки параметров ЛП. Можно предположить, что при наличии эпизодов ФП Статистический анализ полученных данных проводи- достоверные различия в показателях размеров ЛП у групли с использованием программы Statistica for Windows. пы с персистирующей формой ФП по отношению к групДанные представлены в виде медианы и интерквартиль- пе с пароксизмами ФП, а также контрольной группе, ного размаха либо абсолютной и относительной частот. объясняются нарушением функционального состояния Сравнение групп выполняли с помощью теста Манна- соединительнотканного матрикса. С одной стороны, таУитни. Статистический анализ проводили с помощью кие изменения приводят к увеличению ЛП в сочетании с стандартного пакета Exсel, используя t-критерий Стью- ростом его жесткости, с другой - к диастолической дисдента для равных дисперсий. Различия считали статисти- функции ЛЖ, которая, в свою очередь, поддерживает чески достоверными при р<0,05. дилатацию ЛП. Таким образом, образуется «порочный круг», который поддерживает ремоделирование камер Результаты и их обсуждение сердца [4]. Логично, что в этом случае основной гемодиУ пациентов с персистирующей формой ФП такие намический удар принимает на себя ЛП с его прогрессиЭхоКГ – показатели ЛП как объём, индекс объёма, фрак- рующей гипертрофией и дилатацией под действием неция выброса ЛП для двух- и четырёхкамерной позиций, перекачанного объема крови. Этот факт влияет на развибипланового метода, метода площадь – длина, а также тие и течение аритмии, способствуя трансформации перпоказатели ЛП (длина, площадь, объём) в двух- и четы- систирующей формы ФП в постоянную. Однако у пацирёхкамерной позициях в систолу и диастолу ЛЖ, мини- ентов с пароксизмальной формой ФП, не имеющих досмальные и максимальные медиально-латеральный и вер- товерных различий по сравнению с группой контроля и хне-нижний размеры ЛП для 2D-режима, достоверно от- отличающихся от группы с персистирующей формой ФП, личались от таковых у пациентов с пароксизмальной ФП не в полной мере реализуются клеточные механизмы и контрольной группой без аритмии (p<0,05). Значимых гипертрофии кардиомиоцитов как компенсаторного средотличий между группой с пароксизмальной ФП и конт- ства на перегрузку давлением со стороны большого крурольной группой выявлено не было (таблица 1). Не было Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 93 Оригинальные исследования га кровообращения, чем и можно объяснить отсутствие достоверных различий в этой группе, то есть существует ограниченность реализации «гипертрофических возможностей» со стороны ЛЖ, что, возможно, играет «сохраняющую» роль для камеры ЛП, предупреждая или оттягивая дилатационные процессы во времени. Вместе с тем, нельзя исключить влияния самой аритмии на структуру миокарда. Однако частота возникновения эпизодов ФП и их продолжительность тоже являются факторами, влияющими на процесс ремоделирования сердца. Таким образом, ремоделирование является как причиной, так и следствием аритмии, поэтому в последние годы стало очевидным, что лечение ФП также должно быть направлено на “upstream” терапию [14,19], которая будет уменьшать и степень ремоделирования предсердий. Выводы У пациентов с персистирующей формой ФП ЭхоКГпоказатели объёма, индекса объёма, а также геометрических размеров ЛП достоверно больше, а показатели фракции выброса ЛП достоверно меньше, чем у обследованных как контрольной группы без нарушений ритма, так и группы с пароксизмами ФП, что свидетельствует о том, что при персистирующей форме ФП ремоделирование ЛП выражено в большей степени. Литература 1. Земцовский, Э.В. Фибрилляция предсердий у спортсменов / Э.В. Земцовский, С.А.Бондарев, Д.Ф.Егоров // Мерцательная аритмия. – Спб. - 1998. – С. 208-216. 2. Кушаковский, М.С. О причинах расширения левого предсердия у больных с рецидивами фибрилляции предсердий неревматической природы / М.С.Кушаковский, И.И. Якубович // Неотложная кардиология: достижения и перспективы. – СПб, 1996. – С. 91-97 3. Кушаковский, М.С. Фибрилляция предсердий / М.С.Кушаковский // СПб.: икф «Фоллиант», 1999. – 176 с. 4. Потешкина, Н.Г. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда и прогнозирование аритмий у больных артериальной гипертензией / Н.Г. Потешкина, П.Х. Джанашия // Артериальная гипертензия. – 2005. – № 4. – С. 52-57. 5. Ремоделирование сердца при артериальной гипертензии, осложненной пароксизмальной фибрилляцией предсердий / А.О. Овечкин [и др.] // Вестник аритмологии. – Москва, 2000. – № 20. – С. 52-57. 6. Рыбакова, М.К. Практическое руководство по ультразвуко- вой диагностике / М.К. Рыбакова, М.Н.Алехин, В.В.Митьков // Эхокардиография. – М.: Видар, 2007. – 544 с. 7. Снежицкий, В.А. Фибрилляция предсердий. Особенности регуляции ритма сердца и транспорта кислорода кровью / В.А. Снежицкий, Е.С. Пелеса, М.С. Дешко // LAP Lambert Academic Publishing - ISBN: 978-3-659-32591-5. – 2013. – 116 с. 8. Срібна, О.В. Епідеміологічний аналіз поширеності фібриляції передсердь у міській неорганізованій популяції / О.В. Срібна // Здоров’я україни. – 2005. – № 21. – С. 16. 9. Allessie, M. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation / M.Allessie, J. Ausma, U. Schotten // Cardiovasc Res. – 2002. – Vol. 54 (2) – P.230-246 10 . Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats / M.C. Wijffels [et al.] // Circulation. – 1995. – Vol. 92(7) – P. 1954-1968 11 . Cohn, J.N. Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition / J.N. Cohn // Ibid. – 1995. – Vol. 91. – P. 2504-2507. 12 . Effect of chronic supraventricular tachycardia on left ventricular function and structure in newborn pigc / R.Tanaka [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 20 - № 7. – p.1650-1660. 13 . Epidemiology and natural history of atrial fibrillation clinical implications / S.S. Chung [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 37. – P. 371-378. 14 . Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A.J. Camm [et al.] // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31 (19). – P. 2369-2429. 15 . Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults / B.M. Psaty [et al.] // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 24552461. 16 . Prevalence of echocardiographic patterns of left ventricular geometry in hypertensive patients. does it depend on the diagnostic criteria applied? / D. Bertoli [et al.] // Eur. heart j. – 1998. – Vol. 19 (suppl.). – P. 418. 17 . Relation of left ventricular mass and geometry in uncomplicated essential hypertension / M.J. Koren [et al.] // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 345-352. 18 . Remodelling of the rat right and left ventricle in experimental hypertension / C.G.Brilla [et al.] // Сircul. res. – 1990. – Vol. 67. – P. 1355-1364. 19 . Smit, M.D. Upstream therapy of atrial fibrillation / M.D. Smit, I.C. Van Gelder // Expert Rev. Cardiovasc Ther. – 2009 – Vol. 7 (7) – P.763-778 20 . Ventura, H.O. Hypertension and sudden death, increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy / H.O. Ventura [et al.] // Amer. J. Med. – 1984. – Vol. 77. – P. 18-22. PECULIARITIES OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL REMODELING OF MYOCARDIUM IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL AND PERSISTENT FORMS OF ATRIAL FIBRILLATION Snezhitskiy V.A , Yatskevich Ye.S. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus The aim of the present study was to assess echocardiographic values characteristic of the structure and function of the left atrium (LA) in patients with paroxysmal and persistent forms of atrial fibrillation (AF).We examined 40 patients with AF associated with various cardiovascular pathology without marked structural myocardial involvement and 19 patients with different forms of ischemic heart disease and/or arterial hypertension (AH) without AF episodes in anamnesis. Structural and functional state of the heart was assessed by two-dimensional transthoracic echocardiography using standard views of the ultrasound system “Philips”. We assessed the following values: stroke volume, volume, volume index, ejection fraction of the left atrium for two- and four-chamber positions, biplane method, area-length method, as well as the left atrium geometry (length, area, volume) in two- and four-chamber position during systole and diastole of the left ventricle, minimal and maximal medial-lateral and inferior-superior size of the left atrium for 2D-regimen. In patients with persistent form of AF echocardiography findings except for stroke volume were significantly different from those in patients from both control group without rhythm disturbances and the group with paroxysmal AF (p<0,05), thus suggesting that in persistent form of AF remodeling of the left atrium is expressed to a greater degree. Key words: atrial fibrillation, left atrium, echocardiography, structural and functional remodeling. Адрес для корреспонденции: е-mail: ekaterina-yackevich@yandex.ru 94 Поступила 18.03.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования УДК:616.127-005.8:616.8-008.64]-085:577.112.386 ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ГОМОЦИСТЕИНА И ЕГО МЕТАБОЛИТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ Сурмач Е.М., Снежицкий В.А., Наумов А.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Целью работы явилась оценка влияния медикаментозной терапии на уровни гомоцистеина (Hcy) и его метаболитов в плазме крови у пациентов с депрессивным эпизодом в постинфарктном периоде. У 132 пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и депрессивным эпизодом разной степени тяжести, а также без депрессии определяли уровни серосодержащих соединений в плазме крови. Применение триптофана (Trp), омакора ассоциировано со снижением уровня Hcy, терапия пароксетином, «базовая терапия» не влияют на плазменные концентрации Hcy. Найдены корреляции между уровнями общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, концентрациями Trp, 5-оксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) и уровнем Hcy. Ключевые слова: инфаркт миокарда, депрессивный эпизод, гомоцистеин, триптофан, пароксетин, омакор. Введение Влияние гипергомоцистеинемии (HHcy) на течение и прогноз как ишемической болезни сердца (ИБС), так и депрессивного эпизода хорошо изучено, полученные данные противоречивы [1, 2]. Известно, что высокие уровни Hcy при ИБС приводят к стимуляции прооксидантных и тромбогенных факторов, потенцированию серотонининдуцируемого артериоспазма, возникновению эндотелиальной дисфункции, росту провоспалительных маркеров, повышению пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и, соответственно, прогрессированию атеросклеротического процесса [3, 4]. С другой стороны, Hcy, являясь нейроактивной аминокислотой, оказывает следующие негативные влияния: приводит к снижению церебральной микроциркуляции, повышению нейротоксичности бета-амилоидных пептидов, апоптозу нервных клеток. Найдены положительные корреляции между уровнем Hcy и кортикальной церебральной атрофией у пожилых [5]. Результаты мета-анализа 72 исследований свидетельствуют: снижение уровня Hcy на 3 мкмоль/л от исходного снижает риск ИБС на 16%. Роттердамское проспективное исследование описывает, что рост Hcy на 1 мкМ увеличивает риск ИМ на 7%. Найдены положительные корреляции между уровнем Hcy плазмы крови и частотой развития желудочковых нарушений ритма у пациентов с ИБС [6, 7]. Существует гомоцистеиновая теория депрессии, найдены положительные корреляции длительности депрессивного эпизода с концентрациями плазменного Hcy. Описано, что снижение уровня Hcy ассоциировано с уменьшением депрессивной симптоматики у пациентов разных возрастных групп [8]. Согласно данным ряда работ пациенты, имеющие более высокие плазменные концентрации Hcy, чаще имеют как ИБС, так и депрессивные симптомы. Вопросы целесообразности регуляции уровня Hcy, способов эффективной коррекции требуют дальнейшего изучения. Основным способом, снижающим уровень Hcy, стал способ применения заинтересованых в обмене Hcy витаминов. Описаны позитивные эффекты назначения фолиевой кислоты пациентам, резистентным к терапии антидепрессантами - селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [9]. Dusitanond P. с соавторами приводят данные о том, что введение витаминов В6, В9, В12 в течение 6 месяцев пациентам со стенокардией либо перенёсшим ишемический инсульт приводило к снижению уровня Hcy, но при этом не было найдено значимых различий в концен- трации классических маркёров воспаления, сохранялись гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция. На основании результатов авторы делают вывод, что либо исследуемые биомаркеры нечувствительны к уровню Hcy, либо Hcy приводит к сердечно-сосудистым нарушениям используя иные механизмы, либо Hcy не является маркером высокого сосудистого риска [10]. Описано снижение плазменных концентраций Hcy на фоне терапии в - адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), омега 3 - полиненасыщенными жирными кислотами (омега 3 – ПНЖК) [11,12]. Работ о влиянии Trp на уровень Hcy плазмы крови не найдено. До сих пор не разрешен вопрос: «Является ли Hcy инициатором либо маркером тех или иных событий?» При изучении HHcy необходимо учитывать многие факторы, участвующие в многосторонней системе регуляции метионинового цикла. Цель исследования - оценить влияние терапии депрессивного эпизода Trp, омакором, пароксетином на уровни Hcy и его метаболитов в плазме крови у пациентов с перенесенным ИМ. Материалы и методы Работа выполнена на базе поликлинического отделения Гродненского областного клинического кардиологического центра, а также отделения медицинской реабилитации больных кардиологического профиля Гродненской областной клинической больницы медицинской реабилитации. Были обследованы 142 пациента - мужчины с перенесенным ИМ давностью от 2 до 12 месяцев (4,0 [2,0-10,0]). Все получали базовую стандартную терапию (антиагреганты, в - адреноблокаторы, статины, ингибиторы АПФ), а также рекомендации по модификации образа жизни. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями в фазе декомпенсации, хронической сердечной недостаточностью выше II функционального класса (NYHA). Средний возраст пациентов – 53 (49-57) года. Оценка текущего депрессивного эпизода осуществлялась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии, 21-пунктовая версия шкалы депрессии Гамильтона. У 132 пациентов определили уровни серосодержащих соединений. Общий Hcy определялся в плазме венозной крови, забор крови производили утром в одноразовые вакуумные пробир- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 95 Оригинальные исследования ки с цитратом натрия. Немедленно центрифугировали при 2700 об./мин. в течение 15 мин. Плазму замораживали и хранили при температуре – 80°С. Определение общего Hcy проводилось на высокоэффективном жидкостном хроматографе (HPLC Agilent 1100, Agilent Technologies, США). Детектирование осуществлялось по флуоресценции (длина волны возбуждения 379 нм, испускания – 510 нм). Одновременно определялись уровни цистеина (Cys), глутатиона (GSH), цистеинилглицина (CysGly) [13]. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы STATISTICA 6,0 (результаты приведены в виде медианы и интерквартильного размаха). Для оценки изменений в динамике (при сравнении зависимых групп) применяли критерий Вилкоксона, при сравнении независимых групп – критерий МаннаУитни. Множественные сравнения между группами выполнены с использованием критерия Краскела-Уоллиса Корреляционный анализ – с использованием ранговых корреляций Спирмена. Величина вероятности p<0,05 рассматривалась как статистически значимое различие. Результаты и обсуждение Результаты скрининг диагностики выявили у 68 (47,9%) человек легкий депрессивный эпизод (8-10 баллов по шкале HADS, 7-16 – по шкале Гамильтона), у 16 пациентов (11,3%) – депрессивный эпизод средней тяжести (11 и выше по шкале HADS, 17-26 – по шкале Гамильтона). Клинических проявлений депрессии тяжелой степени у пациентов не выявлено. У 58 (40,8%) человек депрессия отсутствовала (показатели госпитальной шкалы тревоги и депрессии не превышали 7 баллов, шкалы Гамильтона - 6 баллов). Пациенты с депрессивным эпизодом легкой степени были рандомизированы в 2 группы. Группа 1 в дополнение к базовой терапии получала Trp в суточной дозе 1 г, группа 2 – омакор в суточной дозе 1 г. Группа 3 (с депрессивным эпизодом средней тяжести) получила пароксетин, 20 мг в сутки, группа 4 - «базовую терапию». Лечение продолжали в течение 1 месяца. В таблицах 1 и 2 представлены уровни серосодержащих соединений в плазме в группах депрессивного эпизода легкой степени. Таблица 1 - Уровни серосодержащих соединений в плазме крови пациентов группы 1, мкМ, медиана, верхняя и нижняя кватиль Исследуемые соединения Cys CysGly GSH Hcy До начала лечения, n=25 Через 1 месяц терапии, n=23 488,84[468,66-567,08] 29,12[23,88-32,42] 5,40[3,46-6,05] 10,88[7,89-13,20] 526,94[439,26-563,58] 30,49[24,37-39,60] 3,67[2,77-5,05] 9,24 [7,54-11,06]* * p<0,05 по отношению к уровням до начала лечения Таблица 2 - Уровни серосодержащих соединений в плазме крови пациентов группы 2, мкМ, медиана, верхняя и нижняя квартиль Исследуемые соединения Cys CysGly GSH Hcy До начала лечения, n=37 552,47 [507,48-623,68] 28,85 [25,90-35,93] 6,16 [4,29-7,15] 9,44[7,90-12,08] Через 1 месяц терапии, n=35 442,97[403,33-592,51] 32,14[19,95-36,89] 5,61[4,40-7,23] 9,11[7,10-10,54]* * p<0,05 по отношению к уровням до начала лечения. Начальные уровни Hcy соответствовали тенденции к HHcy. Различий в группах, получавших Trp и омакор в 96 дополнение к базовой терапии в уровнях серосодержащих соединений до начала терапии не найдено, через 1 месяц терапии уровень GSH в группе 1 был ниже, чем в группе 2 (р=0,017). При выполнении попарных сравнений выявлено снижение уровня Hcy через 1 месяц терапии (р<0,01) в группе, получившей Trp. M O Ebessum с соавторами описывают положительные корреляции между уровнями фолата и Trp. Существуют наблюдения о связи между дефицитом фолата и подавлением метаболизма Trp по «серотониновому пути». Высокий уровень плазменного Hcy ассоциирован со снижением уровня 5-HIAA – одного из промежуточных продуктов метаболизма Trp [14]. Выявлено снижение уровня Hcy через 1 месяц терапии (р<0,006) в группе, получившей омакор. Согласно литературным данным, возможно, два фактора играют важную роль в связях между ИБС и депрессивным эпизодом: дефицит омега -3 ПНЖК и высокий уровень Hcy. Найдены ассоциации между уровнями омега-3 ПНЖК и 5-HIAA (являющейся индикатором уровня метаболизма серотонина) в работе Hibbeln J.R. с соавторами [15]. Группы пациентов, которым проводилось стандартное лечение, а также назначалась корригирующая терапия пароксетином, не имели достоверных различий в уровнях всех исследованных соединений через 1месяц. При сравнении показателей во всех группах наблюдения через 1 месяц различий в исследуемых показателях не найдено. Выполнен корреляционный анализ, выявлено, что уровень плазменного Hcy положительно коррелирует с концентрацией 5-HIAA (r=0,32,p=0,0016) у всех обследованных пациентов вне связи с депрессивным эпизодом, уровнем общего холестерина (ОХ) (r=0,3,p=0,0096), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в группе депрессивного эпизода (r=0,29, p=0,011). Найдены отрицательные корреляции уровня Trp плазмы крови с уровнем Hcy во всех группах (r=-0,24,p=0,022). В связи с этим можно предполагать связь уровней Hcy, Trp и показателей липидного обмена у обследованных пациентов и рациональность коррекции показателей. Выводы 1. Повышение уровня Hcy плазмы ассоциировано со снижением уровня Trp после перенесенного ИМ, повышением уровней ОХ и ХС ЛПНП у пациентов с депрессивным эпизодом. 2.Терапия Trp, омакором в течение 1 месяца приводит к снижению плазменных концентраций Hcy. 3.Терапия пароксетином, а также « базовая терапия» в течение 1 месяца не влияют на уровень Hcy плазмы крови. Литература 1 . Гомоцистеин и психическое здоровье /И.И. Мирошниченко [и др.] // Психиатрия. – 2010. – №.2. – Р.67-71. 2 . Клинические аспекты гипергомоцистеинемии / В.А Снежицкий [и др.]; под общей ред. В.А. Снежицкого - Гродно: ГрГМУ, 2011. – 292 с. 3 . Selhub, J. Homocysteine metabolism. / J. Selhub. // Ann. Rev. Nutr. – 1999. – Vol. 19. – P. 217-246. 4 . Наумов, А.В. Роль нарушений процессов метилирования и обмена метионина в патогенезе заболеваний человека / А.В. Наумов // Журнал ГрГМУ. – 2007. – №1. – C. 4–7. 5 . Relationship between plasma homocysteine levels and brain atrophy in healthy elderly individuals / P.S. Sachdev [et al.] // Neurology. – 2002. – Vol.58. – P. 1539–1541. 6 . Vitamin B12, folate, and homocysteine in depression: the Rotterdam Study / H. Tiemeier [et al.] // Am J Psychiatry. – 2002. – Vol.159. – P. 2099–2101. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования 7 . Wierzbicki, A S. Homocysteine and cardiovascular disease: a review of the evidence / А.S.Wierzbicki // Diabetes and Vascular Disease Research. – 2007. – Vol.4, №2. – C. 143–149. 8 . Gariballa, S. Testing homocysteine-induced neurotransmitter deficiency, and depression of mood hypothesis in clinical practice / S. Gariballa // Age Ageing. – 2011. - Vol.40, №6. – C. 705–707. 9 . Homocysteine, folate, methylation, and monoamine metabolism in depression /T. Bottiglieria [et al.] // Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2000. – Vol.69. – P. 228–232. 10 . Homocysteine-lowering treatment with folic acid, cobalamin, and pyridoxine does not reduce blood markers of inflammation, endothelial dysfunction, or hypercoagulability in patients with previous transient ischemic attack or stroke: a randomized substudy of the VITATOPS trial / P. Dusitanond [et al.] // Stroke. - 2005. - Vol. 36, №. 1. – P. 144-146. 11 . Effect of ACE inhibitors and beta-blockers on homocysteine levels in essential hypertension / A. Poduri [et al.] // J. Hum. hypertension. – 2008. – Vol. 22, № 4 – P. 289–294. 12 . Depression and cardiovascular mortality: a role for n–3 fatty acids? / M.H. Kamphuis [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 84, № 6 – P. 1513–1517. 13 . Наумов, А.В. Определение гомоцистеина методом ВЭЖХ с предколоночной дериватизацией в микрообъёмах биологической жидкостей / А.В. Наумов, Е.М. Дорошенко // Сборник тезисов докладов Республиканской научной конференции по аналитической химии с международным участием «Аналитика РБ – 2010». Минск, 2010. – с. 138. 14 . Elevated plasma homocysyeine in association with decreased vitaminB12,folate, serotonin, lipids and lipoproteins in depressed patients / M.O. Ebesunum [et al.] // African J of Psychiatry. – 2012. – № 15 – P. 25–29. 15 . Essential fatty acids predict metabolites of serotonin and dopamine in cerebrospinal fluid among healthy control subjects, and early- and late-onset alcoholics / J.R. Hibbeln [et al.] // Biol. Psychiatry. – 1998. – Vol. 44, № 4 – P. 235–242. DYNAMICS OF LEVELS OF PLASMA HOMOCYSTEINE AND ITS METABOLITES IN PATIENTS WITH POST-MYOCARDIAL INFARCTION DEPRESSION UNDERGOING THERAPY Surmach E.M., Snezhitskiy V.A., Navumau A.V. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The aim of the study was to assess the effect of medication on the levels of homocysteine (Hcy) and its metabolites in blood plasma of patients with depressive episodes in post-infarction period. The levels of sulphur-containing compounds in blood plasma were determined in 132 patients with sustained myocardial infarction (MI) and depression episodes of various severities and without depression. The administration of tryptophan (Trp) and omacor is associated with the decrease in the level of Hcy; paroxetine and «basic» treatment showed no effect on the level of Hcy plasma concentration. Correlations between the levels of cholesterol, cholesterol of low density lipoproteins, plasma concentrations of Trp, 5hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) and the level of Hcy have been found. Key words: myocardial infarction, depression episode, homocysteine, tryptophan, paroxetine, omacor. Адрес для корреспонденции: е-mail: esurmach@mail.ru Поступила 29.08.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 97 Оригинальные исследования УДК 612.127.2:[616.127-005.8+616-008.9] ВЛИЯНИЕ NO-ЗАВИСИМОЙ ТЕРАПИИ НА КИСЛОРОДСВЯЗЫВАЮЩИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС: ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ Глуткина Н.В. УО “Гродненский государственный медицинский университет”, Гродно, Беларусь Цель работы – изучить влияние NO-зависимой терапии на кислородсвязывающие свойства крови и свободнорадикальное окисление липидов у пациентов с ИБС с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с метаболическими нарушениями. Полученные результаты исследования свидетельствуют о важной роли кислородтранспортной функции крови и прооксидантно-антиоксидантного дисбаланса в развитии дисфункции эндотелия у данных пациентов. Ключевые слова: кислородтранспортная функция крови, прооксидантно-антиоксидантное состояние, инфаркт миокарда. Метаболический синдром (МС) обуславливает чрезвычайно высокий риск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом, в связи с чем актуально выявление факторов агрессии, влияющих на течение кардио-васкулярной патологии, поиска неинвазивных способов ее ранней диагностики и коррекции [6; 9]. Состояние систем адаптации при метаболических нарушениях ассоциируется с изменениями гормональной, гуморальной и физической адаптации [5]. Синергизм патогенетических механизмов данного синдрома, ИБС и АГ определяет скорость развития и тяжесть течения острых форм кардиоваскулярных заболеваний (показатель летальности в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) в группе пациентов с МС в два раза выше) [10]. Ишемия миокарда и его последующая реперфузия сопровождается активацией свободнорадикальных процессов, а при истощении запаса антиоксидантов данные процессы приобретают неконтролируемый характер, что приводит к прогрессированию повреждения кардиомиоцитов, их гибели, сопровождающихся снижением функциональных свойств сердца [8]. У пациентов с ИБС, ассоциированной с инсулинорезистентностью, при полярографическом исследовании выявлено ухудшение показателей тканевого транскапиллярного обмена кислорода, характеризовавшегося депрессией адаптивных возможностей функции проницаемости капилляров, снижением резервных возможностей микроциркуляторного русла и доставки кислорода в ткани [11]. Нарушение NO-синтазной функции эндотелия обуславливает в значительной степени потерю контроля за сосудистым тонусом, нарушением транспорта кислорода к тканям, возникновением прооксидантно-антиоксидантного дисбаланса, приводя к снижению адекватного обеспечения тканевых потребностей в кислороде [2]. Цель работы изучить влияние NO-зависимой терапии на кислородсвязывающие свойства крови и свободнорадикальное окисление липидов у пациентов с ИБС с перенесенным ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями. Материал и методы Для исследования были отобраны 25 пациентов женского и мужского пола (7 женщин и 18 мужчин), средний возраст 58,0 (50,0; 61,0) лет, перенесших Q-инфаркт миокарда в сочетании с артериальной гипертензией 2-й степени риском 4 (по классификации ВОЗ), сердечной недостаточностью ФК 1-2-ой степени (NYHA) и МС, которые получали стандартную терапию (в-блокаторы небивалол в дозе 5-10 мг, статины симвастатин 10-20 мг, 98 антиагреганты аспирин 75 мг, ингибитор АПФ лизиноприл в дозе 5-10 мг в сутки). Коррекция нарушений углеводного обмена включала в себя назначение диеты (стол №9), терапию таблетированными сахароснижающими препаратами (метформин, гликлазид MR), инсулинотерапию. В зависимости от наличия сахарного диабета (СД) 2-го типа пациенты была разделена на подгруппы: с СД 2-го типа (17 человек) и без (8 человек). Для выявления МС использовались диагностические критерии, предложенные в 2005 году Международной диабетической федерацией (абдоминальное ожирение, повышение уровня триглицеролов > 1,7 ммоль/л, снижение холестерола липопротеидов высокой плотности у мужчин < 1,0 ммоль/л, у женщин < 1,3 ммоль/л, повышение артериального давления > 130/85 мм рт.ст., уровня глюкозы в плазме крови натощак > 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД 2-го типа). Образцы крови для исследований забирались из локтевой вены на фоне восстановленного оттока в предварительно охлажденный и промытый гепарином шприц в количестве 8 мл (на 25-е и 60-е сутки от начала заболевания). Все выполненные манипуляции у пациентов осуществляли с их согласия и с разрешения комитета по биомедицинской этике Гродненского государственного медицинского университета. Эндотелий-зависимая реакция плечевой артерии в ответ на пробу с реактивной гиперемией оценивалась методом реоимпедансографии с помощью «Импекард-М». После компрессии плечевой артерии (в течение 5 мин с помощью манжеты сфигмоманометра, в которой создается давление, не менее чем на 50 мм рт.ст. превышающее систолическое АД пациента) определялась скорость кровенаполнения. Диагностические значения пробы: при значении прироста + 12 % и более - вазомоторная функция эндотелия не нарушена; при + 12 - -2 % - ее умеренное нарушение; при 2 - -12 % - ее выраженное нарушение (дисфункция эндотелия); при -12 % и менее - резко выраженная дисфункция эндотелия [13]. Продукцию монооксида азота (NO) определяли по суммарному содержанию нитрат/нитритов в плазме крови спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грисса при длине волны 540 нм. Содержание лептина определяли методом иммуноферментного анализа, используя наборы фирмы «DRG LEPTIN ELISA». Параметры pO2, рСО2, рН, содержание метгемоглобина и степень насыщения крови кислородом (SО2) в исследуемых пробах крови определялись при темпера- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования туре 37 °С с помощью микрогазоанализатора «Synthesis- казатель не изменился (c2 Мак-Немара=7,69; р<0,05). Не15» фирмы «Instrumentation Laboratory». Сродство ге- обходимо отметить, что пациенты, у которых за исследумоглобина к кислороду оценивалось по показателю р50 емый период данный показатель существенно не улуч(рО2, соответствующее 50% насыщению гемоглобина шался, преобладали в подгруппе с ИМ в сочетании с кислородом), определяемого спектрофотометрическим метаболическими нарушениями и СД 2-го типа. методом при температуре 37 °С, рН=7,4 и рСО2=40 Состояние механизмов транспорта кислорода крови мм рт.ст. (р50станд). Затем рассчитывался р50 при реаль- у пациентов c ИБС в постинфарктный период в сочетаных значениях рН, pCO2 и температуры (p50peал) по фор- нии с метаболическими нарушениями характеризовамулам Severinghaus J.W. [15]. Кислотно-основное состо- лось уменьшением ряда показателей в сравнении со здояние крови определялось на основании номограмм ровыми лицами, а именно на 25-е сутки pO2 составил Siggaard-Andersen по следующим показателям: реаль- 35,0 (31,0; 38,0) мм рт.ст., степень насыщения крови кисный и стандартный избыток буферных оснований (AВЕ/ лородом - 57,8 (50,0; 59,8) %, а к концу 60-х суток эти SBE), стандартный бикарбонат (SBС), концентрация показатели увеличились до 38,0 (37,0; 38,0) мм рт.ст. гидрокарбоната (НСО3-), общей углекислоты (ТСО2). (р=0,002), и 62,0 (61,8; 62,7) % (р = 0,001), соответственно. Уровень диеновых конъюгатов измеряли на спектро- Как видим, у пациентов, перенесших ИМ в сочетании с фотометре «СФ-46» по интенсивности УФ-поглощения в МС, к концу 60-х суток от начала данного заболевания области 232-234 нм, характерного для конъюгированных проявления гипоксии уменьшаются. У данных пациендиеновых структур гидроперекисей липидов [4]. Содер- тов не выявлено различий в значениях р50 как при реальжание малонового диальдегида измеряли спектрофото- ных, так и при стандартных значениях. Однако при выдеметрически по насыщенности окраски триметинового лении подгрупп среди исследуемых пациентов по критекомплекса розового цвета при длине волны 540 нм [14]. рию наличия СД 2-го типа выявляется определенная разАктивность каталазы оценивалась по способности пере- ница по данным параметрам (таблица 1). Так, р50 при киси водорода образовывать с солями молибдена стой- реальных условиях у исследуемых пациентов с метабоко окрашенный комплекс при длине волны 410 нм на спек- лическими нарушениями без CД 2-го типа к концу истрофотометре «Solar»PV1251C [14]. Концентрацию б-то- следуемого периода составило 26,2 (23,6; 30,9) мм рт.ст. коферола определяли по методу S.L. Taylor [16], осно- (р<0,01) при исходном значении 29,9 (28,9; 31,6) мм рт.ст., ванному на определении интенсивности флуоресценции что отражает сдвиг КДО влево (рисунок 1). Величина гептанового экстракта. р50 при стандартных значениях также уменьшалась: данСтатистически анализ полученных данных выполнял- ный показатель исходно был 30,8 (28,4; 32,5), а к концу 60ся с помощью программы «Statistica». Соответствие дан- х суток снизился до 28,7 (26,1; 31,9) мм рт.ст. (р<0,05). ных закону нормального распределения оценивали с поЭти данные свидетельствуют об изменениях кисломощью W-критерия Шапиро-Уилка. Количественные дан- родсвязующих свойств крови в результате проводимой ные представлены в виде медианы и интерТаблица 1 - Изменение показателей кислородтранспортной функвартильного размаха при непараметрическом или в виде x S x при нормальном рас- кции крови у пациентов с ИБС: перенесенным инфарктом миокарда пределениях. Использовали следующие не- в сочетании с метаболическими нарушениями в зависимости от параметрические тесты: U-тест Манна-Уит- наличия СД 2-го типа ни для оценки различий между двумя незаГруппы ИБС: перенесенный инфаркт ИБС: перенесенный инфаркт миокарда в сочетании с миокарда в сочетании с висимыми группами. Для определения знаметаболическими нарушениями (с метаболическими нарушениями (без чимости изменений в динамике (сравнения Параметры сахарным диабетом 2-го типа) через сахарного диабета 2-го типа) через зависимых групп) применяли критерий Вил25 суток 60 суток 25 суток 60 суток коксона и Мак-Немара для количественных n 17 17 8 8 р50 , мм рт.ст. 30,3 (29,1; 30,6) 30,5 (30,2; 30,6) 29,9 (28,9; 31,6) 26,2 (23,6; 30,9)* реал и категориальных данных, соответственно. р50 , мм рт.ст. 30,3 (30,3; 32,5) 31,0 (29,0; 32,8) 30,8 (28,4; 32,5) 28,7 (26,1; 31,9)* станд pH, ед 7,382 7,397 7,398 7,425 Результаты и обсуждение (7,365; 7,402) (7,386; 7,426) (7,359; 7,404) (7,355; 7,429) При определении функционального соpCO 2,мм рт.ст. 47,2 (43,8; 47,5) 42,4 (37,3; 47,4) * 44,6 (44,0; 48,8) 42,4 (32,9; 47,2) pO 2 , мм рт.ст. 33,0 (31,0; 39,0) 38,0 (37,0; 39,0) * 35,0 (32,5; 36,0) 38,0 (38,0;38,0) * стояния эндотелия плечевой артерии, устаHCO 3 , ммоль/л 30,4 (28,4; 33,3) 29,4 (27,4; 29,5) 31,85 (29,1; 34,2) 28,8 новлено, что на 60-е сутки у пациентов с ИБС (23,75; 30,85) в постинфарктный период в сочетании с меTCO 2, ммоль/л 31,9 (29,2; 35) 30,9 (28,8; 31,0) 33,45 (30,75; 35,8) 30,25 (24,8; 32,2) ABE, ммоль/л 6,0 (3,0;8,0) 4,4 (2,9; 4,7) 7,0 (3,8; 8,65) 4,15 (0,7; 5,85) таболическими нарушениями при проведеSBE, ммоль/л 5,6 (3,1; 8,1) 4,3 (2,8; 4,5) 6,85 (3,55; 9,15) 3,7 (-0,45; 6,1) нии пробы с реактивной гиперемией на 1SBC, ммоль/л 28,5 (26,3; 29,6) 27,7 (26,4; 28,0) 29,5 (27; 31,15) 27,4 (24,85; 28,75) ой минуте после окклюзии прирост скоросгемоглобин, г/л 128 (123, 130) 125 (121, 132) 127,5 (122; 131) 129 (112, 146,5) ти кровенаполнения увеличился до 5,17 (-2,5; метгемоглобин, г/л 1,9 (0,8; 2,3) 1,6 (1,4; 2,2) 1,35 (0,65; 2,3) 1,9 (0,9; 2,45) 8,3) % (р<0,05) при его значении -3,86 (-5,64; SO2, % 57,8 (50,0; 59,3) 61,8 (61,8; 62,7)* 57,3 (51,4; 59,8) 62,7 (61,8; 64,1)* 1,5) % на 25-е сутки, что отражает улучшение вазомоторной функции эндотелия. Од- Примечания: * – изменения статистически значимы в группах между нако данный показатель был значимо мень- пациентами через 25 и 60 суток (критерий Вилкоксона). ше, чем у здоровых лиц (22,4 (19,8; 25,8) %, р<0,05). Концентрация нитрат/нитритов в плазме крови у NO–зависимой терапии, реализуемых через вклад L-арданных пациентов на 60-е сутки возрастала до 15,7 (14,38; гинин-NО системы, которые обеспечивают доставку тре17,63) мкмоль/л (р<0,001) при 11,95 (10,79; 12,71) мкмоль/ буемых количеств O в ткани при восстановлении ком2 л на 25-е сутки. Существенных различий по данному по- пенсаторных ресурсов кровотока. казателю в подгруппах не наблюдалось. В наших предыдущих исследованиях было показано, При исследовании данных пациентов на 60-е сутки что использование данных препаратов может модифиустановлено улучшение функционального состояния цировать сродство гемоглобина к кислороду через NO– эндотелия у 48 % (12 человек), снижение функциональ- зависимые внутриэритроцитарные механизмы [1; 3]. У ного состояния эндотелия определялось у 4 % (1 чело- пациентов с СД 2-го типа р50 при реальных условиях исвек). У 12 пациентов за исследуемый период данный по- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 99 Оригинальные исследования s O 2 ,% 10 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 10 0 12 0 p O 2, м м р т. с т . Рисунок 1 - Кривые диссоциации оксигемоглобина при реальных значениях рН, рСО2 и температуры у пациентов с ИБС: перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с метаболическими нарушениями без СД 2го типа: на 25-е (f&) и 60-е (%) сутки от начала заболевания ходно и к концу исследуемого периода не отличались. Величина р50 при стандартных значениях также существенно не изменялась в условиях проводимого лечения (таблица 1). Очевидно, в этом случае в условиях выраженной дисфункции эндотелия (ДЭ) при данной патологии кислородсвязывающие свойства крови, определяя поток кислорода в ткани, являются важным фактором компенсации кислородной недостаточности. У обследуемых пациентов исходно было выявлено повышение в плазме и эритроцитарной массе содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в сравнении со здоровыми и пациентами с ИБС. К концу 60-х суток происходит снижение только в эритроцитарной массе диеновых конъюгатов (14,44 (12,76; 14,84) ДD233/мл (p<0,005)) и малонового диальдегида (12,62 (11,84; 12,99) мкмоль/л (p<0,001)), соответственно. Также отмечается уменьшение степени активности каталазы в эритроцитарной массе (22,3 (21,36; 22,8), p<0,05) в сравнении со здоровыми (26,26 (22,68; 28,48) ммоль Н2О2/ мин/г Hb), но в сравнении с 25-ми сутками ее активность существенно не менялась. Кроме того, не наблюдалась достоверного изменения концентрации a-токоферола. Следует отметить, что при выделении подгрупп среди пациентов с метаболическими нарушениями по критерию наличия СД 2-го типа выявлено некоторое различие по данным показателям, свидетельствующее о том, что в подгруппе с СД 2-го типа после проводимой терапии не отмечается значимого уменьшения проявлений окислительного стресса, а в другой подгруппе без СД 2го типа после выполненного комплекса лечебных мероприятий наблюдается снижение степени прооксидантноантиоксидантного дисбаланса. У исследуемых пациентов без CД 2-го типа к концу 60-х суток (рисунок 2) происходит снижение диеновых конъюгатов в плазме и эритроцитарной массе с 1,19 (1,11; 1,39) до 1,14(0,99; 1,6) ДD233/мл (p<0,05) и с 14,32 (12,88; 14,78) до 11,96 (10,6; 13,6) ДD233/мл (p<0,03), соответственно. Значения малонового диальдегида уменьшались в плазме и эритроцитарной массе на 24,4 % (p<0,01) и 13,7 % (p<0,02), соответственно. В данной группе пациентов происходит (таблица 2) увеличение активности каталазы в эритроцитарной массе с 21,66 (21,36; 22,39) до 23,96 (23,19; 24,92) ммоль Н2О2/мин/г Hb (p<0,02), но не наблюдалась достоверного изменения концентрации a-токоферола. 100 Примечания: # - изменения статистически значимы (критерий Вилкоксон) у пациентов с ИБС: перенесенным ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями между 25-ми и 60-ми сутками. Рисунок 2 - Показатели перекисного окисления липидов у пациентов с ИБС: перенесенным ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями с СД 2-го типа через 25 суток - 1, через 60 суток – 2, без СД 2-го типа через 25 суток - 3, через 60 суток – 4 Таблица 2 - Показатели антиоксидантной защиты у пациентов с ИБС: перенесенным ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями в зависимости от наличия СД 2-го типа Группы Параметры n Каталаза, ммоль Н2О2/мин/г Hb -токоферол, мкмоль/л ИБС: перенесенный инфаркт миокарда в сочетании с метаболическими нарушениями (с СД 2-го типа) через 25 суток 60 суток 17 17 22,74 22,3 (21,86; (21,3; 22,8) 22,92) 11,99 13,5 (11,74; (12,14; 13,94) 15,2) ИБС: перенесенный инфаркт миокарда в сочетании с метаболическими нарушениями (без СД 2-го типа) через 25 суток 60 суток 8 8 21,66 23,96 (21,36; (23,19; 22,39) 24,92) * 12,35 12,69 (10,77; (11,79; 13,3) 14,28) Примечания: * – изменения статистически значимы между 25-ми и 60-ми сутками (критерий Вилкоксон) У пациентов с ИБС: перенесенным ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями, было проведено измерение концентрации лептина в крови. Его уровень был значительно выше, чем у здоровых лиц, пациентов с ИБС: ССН, ФК II и с ИБС: перенесенным ИМ. В постинфарктный период в сочетании с метаболическими нарушениями концентрация лептина на 60-е сутки была выше на 376,3 (p<0,001) %, в сравнении со здоровыми и уменьшалась на 21,5 % (p<0,002) по отношению к 25-м суткам. Метаболические нарушения, развивающиеся при СД, влияют на развитие и прогноз острого ИМ, что указывает на особое значение проводимой терапии [12]. Всестороннее знание патофизиологических механизмов данного процесса позволит определить терапевтическую стратегию, направленную на оксидативный стресс как на возможную цель при лечении сердечно-сосудистых заболеваний [8]. Нарушение биодоступности NО (подавление экспрессии/инактивации эндотелиальной NO-синтазы и снижение синтеза NО; повышение его деградации) играет ключевую роль в наступлении ДЭ под влиянием таких известных факторов риска ИБС, как АГ курение, дислипидемия, СД [7]. Возможно, действие используемых препаратов (небивалола и симвастатина) может быть опосредованно путем модификации автономной внутриэритроцитарной системы регуляции кислородсвязующих свойств крови. Таким образом, полученные результаты исследова- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования ния свидетельствуют о важной роли кислородтранспортной функции крови и прооксидантно-антиоксидантного состояния в развитии ДЭ у пациентов с ИБС, перенесших Q-ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями, что необходимо учитывать при разработке и выборе соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение или устранение возможных осложнений. При данной патологии, судя по изменению нитрат/нитритов и ДЭ, отмечается нарушение функционирования L-аргинин-NO системы, в развитии которой участвуют кислородсвязующие свойства крови и свободнорадикальные процессы. Использование NO-зависимой терапии, воздействуя на данные процессы, улучшает состояние пациентов в постинфарктном периоде. У пациентов с ИБС: перенесенным ИМ с АГ II степени риском 4 функциональным классом I-II (NYHA) в сочетании с метаболическими нарушениями включение небивалола и симвастатина в базисную терапию, включающую аспирин, клопидогрель, лизиноприл и нитраты по требованию в течение 35 суток привело к улучшению функционального состояния эндотелия у 48 % пациентов, однако не достигло уровня здоровых лиц. Выводы В условиях ДЭ кислородсвязывающие свойства крови, определяя диффузию кислорода, являются важным фактором компенсации кислородной недостаточности. В подгруппе пациентов с ИБС: перенесенный ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями без СД 2-го типа сродство гемоглобина к кислороду повышалось за исследуемый период, а в подгруппе пациентов, перенесших ИМ в сочетании с метаболическими нарушениями с СД 2-го типа оно значимо не изменялось к концу 60-х суток, что позволяет обеспечивать доставку требуемых количеств O2 в ткани, компенсируя истощение функциональных ресурсов вазомоторной функции. У данных пациентов в исследуемом постинфарктном периоде (на 60-е сутки) наблюдается снижение содержания диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и снижение активности каталазы в крови, но его проявление остается достаточно выраженным, особенно в подгруппе пациентов с метаболическими нарушениями с СД 2-го типа, а в подгруппе пациентов с метаболическими нарушениями без СД 2-го типа наличие прооксидантно-антиоксидантного дисбаланса отмечалось в меньшей степени. У лиц с ИБС: перенесенным ИМ с СД 2-го типа на 25-е сутки концентрация лептина в плазме крови была выше в сравнении со здоровыми лицами, а в результате комплексной терапии с включением небивалола и симвастатина на 60-е сутки уменьшалась на 21,5 % по отношению к 25-м суткам, но была значимо выше, чем у здоровых лиц. Литература: 1. Глуткина Н.В. Эффект симвастатина на кислородтранспортную функцию и прооксидантно-антиоксидантное состояние крови // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2013. – Т. 70, № 4. – С. 22-25. 2. Зинчук В.В. Дисфункция эндотелия и кислородсвязывающие свойства гемоглобина // Кардиология. – 2009. – Т. 49, № 7-8. – С. 81-89. 3. Зинчук В.Н. Зинчук В.В. Влияние небиволола на кислородтранспортную функцию крови // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2007. – Т.70, № 1. – С. 44-47. 4. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике в 2 т. // 2-е изд. Минск: Беларусь, 2002. – 2 т. 5. Кичигин В.А., Маркова Т.Н., Мадянов И.В., Семакина С.М., Борисова Л.В., Башкова И.Б. Состояние адаптационных систем организма при метаболическом синдроме // Клиническая медицина. – 2012. – Т. 90, № 8. – С. 50-54. 6. Мамедов М.Н. Метаболический синдром: практические аспекты диагностики и лечения в амбулаторных условиях. М.: ФАСмедиа; 2005. – 35 с. 7. Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Акатова Е.В., Гороховская Г.Н., Романовская Г.А. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 10. – С. 10110 4. 8. Пристром А.М., Бенхамед М. Оксидативный стресс и сердечно-сосудистые заболевания // Лечебное дело. – 2012. – № 2. – С.19-24. 9. Ройтберг Г.Е., Ушакова Т.И., Шархун О.О. и др. Интегральный подход к диагностике метаболического синдрома в клинической практике // Кардиология. – 2012. – Т. 52, № 10. – С. 45-50. 10 . Статкевич Т.В., Митьковская Н.П., Скугаревский О.А. Течение инфаркта миокарда у пациентов с метаболическим синдромом и различным психологическим статусом // Кардиология в Беларуси. – 2010. – Вып. 13, № 6. – С. 36-47. 11 . Тепляков А.Т., Пушникова Е.Ю., Калюжин В.В., Беспалова И.Д., Калюжина Е.В., Калюжина М.И. Влияние амлодипина на транскапиллярный обмен кислорода при ишемической болезни сердца с инсулинорезистентностью // Клиническая медицина. – 2013. – Т. 91, № 4. – С. 16-18. 12 . Ярошевич Н.А., Романовский А.А., Данилова Л.И., Горбачева Г.И. Сахарный диабет 2 типа и инфаркт миокарда: влияние на заболеваемость и прогноз // Медицинская панорама. – 2011. – № 3. – С. 38-41. 13 . Celemajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non–invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 1111-1115. 14 . Rice-Evans С.A., Diplock A.T., Symons M.C.R. Laboratory techniques in biochemistry and molecular biology: techniques in free radical research // London. Elsevier. – 1991. – 291 p. 15 . Severinghaus J.W. Blood gas calculator // J. Appl. Physiol. – 1966. – Vol. 21, № 5. – P. 1108-1116. 16 . Taylor S.L., Lamden M.P., Tappel A.L. Sensitive fluorometric method for tissue tocopherol analysis // Lipids. – 1976. – Vol. 11, № 7. – P. 530–538. THE EFFECT OF NO-DEPENDENT THERAPY ON OXYGEN BINDING BLOOD PROPERTIES AND FREE RADICAL OXIDATION OF LIPIDS IN ISCHEMIC HEART DISEASE PATIENTS: SUSTAINED MYOCARDIAL INFARCTION TOGETHER WITH METABOLIC DISTURBANCES Glutkina N.V. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The purpose of the study was to evaluate the effect of NO-dependent therapy on oxygen binding blood properties and free radical oxidation of lipids in ischemic heart disease patients with sustained myocardial infarction together with metabolic disturbances. The obtained results prove the importance of oxygen transport function of the blood and prooxydant-antioxidant misbalance in the development of endothelial dysfunction in these patients. Key words: oxygen transport function of the blood, prooxydant-antioxidant state, myocardial infarction. Адрес для корреспонденции: е-mail: glutkina@mail.ru Поступила 18.03.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 101 Оригинальные исследования УДК 616.61-089.843 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ В ГРОДНЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Савицкий С.Э.2, Снежицкий В.А.1, Батвинков Н.И.1, МогилевецЭ.В.1, Поволанский Ю.И.2, Сончик А.К.2, Пышко А.Я.2, Семенович С.И.2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь В статье представлен опыт работы отделения трансплантации УЗ «Гродненская областная клиническая больница». Анализируются результаты 21 мультиорганного забора органов и 14 пересадок почек. Отмечено, что следует признать успешным начало программы трансплантации в Гродненской области и ее положительное влияние на внедрение инновационных методик в общехирургических вмешательствах. В тоже время необходимо более тщательно корригировать в дооперационном периоде сопутствующие заболевания, совершенствовать критерии исключения и иммуносупрессивные протоколы, что позволит улучшить результаты пересадки почки. Ключевые слова: трансплантация почки, осложнения трансплантации, отторжение трансплантанта. Введение Пересадка почки является методом выбора в лечении пациентов с терминальной стадией заболеваний почек. Предметом дискуссий в настоящее время является выбор предпочтительных типов донорства в различных центрах трансплантации [2, 8]. Получили свое развитие различные методики диализа, внедренные в качестве моста для дожития до трансплантации, преследующие цель повысить переносимость процедур и качество жизни пациентов. В качестве примера может служить персональный ежедневный диализ, учитывающий многочисленные специфичные параметры лечения [6]. При проведении сравнения различных видов почечно-заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) сообщается о более высокой жизненной активности у пациентов с пересаженной почкой [1]. Являясь высокотехнологичным хирургическим вмешательством, свидетельствующем о высоком уровне организации, оснащения и квалификации персонала учреждения здравоохранения, операция трансплантации почки в ряде случаев сопровождается осложнениями, к числу которых, наряду с общехирургическими и урологическими, присоединяются специфические осложнения, обусловленные иммунным ответом и иммуносупрессивной терапией. Цель. Анализ результатов работы отделения по координации забора донорских органов и тканей для трансплантации и бригады мультиорганного забора, функционирующих с 2012 года, а также отделения трансплантации, начавшего свою работу в 2013 году в УЗ «Гродненская областная клиническая больница» (УЗ «ГОКБ»). Материалы и методы С января 2012 по июль 2013 года выполнено 22 мультиорганных забора. Для трансплантации передано: почки – 34, печень – 10, сердце – 11, поджелудочная железа – 1, жировая ткань с целью заготовки стволовых клеток – 2, сосудистые графты для пересадки сосудов в условиях нагноительных процессов – 2, глаза – 2. После открытия отделения трансплантации выполнено 14 пересадок почек силами сотрудников УЗ «ГОКБ» и 1-й кафедры хирургии УО «Гродненский государственный медицинский университет». Согласно клиническому протоколу, при включении в лист ожидания трансплантации у реципиента учитывались следующие данные анамнеза: длительность заболевания, длительность нахождения на диализе, количество гемотрансфузий. Выполнялись следу102 ющие методы обследования: определение групп крови по системам АВО и фенотипирование вида резус антигена и по системе Kell, HLA-типирование I класса (HLAA, B) и II класса (HLA-DR), 1 раз в 3 месяца определялись предсуществующие HLA антитела. Рутинно выполнялись общий анализ крови, общий анализ мочи при ее наличии, биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, глюкозы, общего холестерина, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора, билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы. Исследовались показатели гемостаза: АЧТВ, ПВ с расчетом МНО. Производился суточный учет потери белка с мочой при ее наличии, бактериологическое исследование мочи на уреапатогенную флору и грибы, бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Пациентам выполнялись ФГДС, ЭКГ, профиль артериального давления, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости и почек, допплер-УЗИ подвздошных сосудов, рентгенография органов грудной клетки, вирусологическое обследование: методом ПЦР-ДНК вирус Эпштейна-Барра, вирус Varicella-Zoster, методом ИФА(Ig G и Ig M) - токсоплазма, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2-тип, антиген вируса гепатита В, антитела к вирусу гепатита С, комплекс серологических реакций на сифилис, обнаружение антител к ВИЧ, кожный туберкулиновый тест, консультации: врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога (для больных вирусным гепатитом В, и/или С), врача-эндокринолога (для больных сахарным диабетом), врача-стоматолога (санация очагов кариеса). Медикаментозное сопровождение, согласно клиническому протоколу включало индукцию иммуносупрессии с помощью базиликсимаба (препарат гуманизированного анти-Tac моноклонального антитела) и пульс терапию метилпреднизолоном. Базисная терапия заключалась в назначении такролимуса либо циклоспорина (ингибиторы кальциневрина), микофеноловой кислоты (ингибитор фермента инозинмонофосфат дегидрогеназы) с последующим переходом на азатиоприн, также использовался преднизолон либо метилпреднизолон. Кроме этого, всем пациентам назначались меропенем с целью антибиотикопрофилактики, котримоксазол для профилактики пневмоцистной пневмонии, ранитидин либо омепразол для гастропротекции, ацетилсалициловая кислота с целью профилактики тромбоза сосудистых анастомозов, нистатин для профилактики грибковой инфекции, ганцикловир с переводом на валганцикловир для профилактики цитомегаловирусной инфекции. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Оригинальные исследования Результаты и их обсуждение До начала функционирования вышеназванных структурных подразделений операции эксплантации в Гродненской области осуществлялись силами бригады мультиорганного забора РНПЦ трансплантации органов и тканей при участии хирургов УЗ «ГОКБ», а также сотрудников 1-й кафедры хирургических болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет». Функции координации и организации выезда бригад выполнялись силами отделения координации РНЦП. Это сдерживало увеличение количества эффективных доноров вследствие ряда факторов. Введение ставки внештатного координатора, а затем открытие отделения координации забора донорских органов и тканей в УЗ «ГОКБ» создало ряд условий, способствующих развитию данного направления в Гродненской области. Наиболее важным из них явилось организационно-методическая работа с администрациями ЦРБ и сотрудниками реанимационных отделений области. Были проведены выездные обучающие семинары с анализом архивных историй болезней умерших пациентов с указанием на конкретные примеры случаев, где были своевременно не выявлены потенциальные доноры и не проводились соответствующие мероприятия. Несомненный вклад в стимулирование развития донорства внесло информирование сотрудников реанимационных отделений о морально-этической и юридической составляющих имеющихся законодательных актов и приказов. Это повысило степень осведомленности медицинского персонала данных подразделений о действующей в Республике Беларусь «презумпции согласия», позволило освоить алгоритм действий в случае констатации смерти головного мозга у пациента. Данные мероприятия позволили в 20112012 годах Гродненской области занять достойные места в республике по показателю количества эффективных доноров на 1 млн. населения, что было одним из основных условий открытия отделения трансплантации в регионе. Первой пересадке почки в Гродненской области предшествовали организационные мероприятия, направленные на укрепление материально-технической базы. Сотрудники отделения и профильной кафедры хирургии прошли обучение в головном РНПЦ «Трансплантации органов и тканей», центрах трансплантации в клинике Шарите г. Берлин и РНЦХ имени Петровского г. Москва. Наряду с освоением технических аспектов операций, внимание уделялось иммунологическим вопросам совместимости органов и иммуносупрессивной терапии. Прогрессивное влияние на хирургические технологии и навыки персонала оказывает участие общих хирургов в работе бригады мультиорганного забора. Планомерно накапливающийся опыт работы на сосудистых структурах органов грудной и брюшной полости в условиях поддерживаемого кровообращения способствует совершенствованию навыков сосудистого шва, аподактильных методов диссекции васкуляризированных тканей. При анализе выполненных в отделении трансплантации УЗ «ГОКБ» 14 пересадок почки следует отметить, что в 9 случаях анатомические и хирургические аспекты соответствовали классическим вариантам. На операции подготовки почечного трансплантата «back table» осуществлялось удаление паранефральной клетчатки, перевязка с прошиванием надпочечниковой и гонадной вен левостороннего донорского органа и удлинение сосудов за счет перевязки ветвей почечной артерии и вены. При этом выявлен анатомический вариант с наличием одной магистральной артерии и вены. Операция транспланта- ции в большинстве случаев производилась в правую подвздошную область с анастомозированием донорских артерии и вены конец в бок в наружные подвздошные артерию и вену реципиента. Выбор обуславливало более поверхностное расположение подвздошных сосудов, также их удовлетворительное функционирование по данным УЗИ исследования. При этом вена анастомозировалась конец в бок четырьмя нитями пролен 5-0 по четырехточечной методике, а артерия непрерывным обвивным швом нитью пролен 6-0 по методике «парашюта». После этого формировался арефлюксный мочеточниково-пузырный анастомоз по методике Лича-Грегуара монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания дарвин 5-0. В трех случаях трансплантация осуществлена в левую подвздошную ямку в связи с наличием справа катетера для перитонеального диализа и рубцов от предшествующих операций. В одном наблюдении представлено наличие у донорской почки дополнительной нижнеполюсной артерии, сохранение которой крайне важно для кровоснабжения мочеточника. Диаметр артерии составил 1,5 мм, что потребовало использования микрохирургической техники и увеличительной оптики при ее анастомозировании с основным стволом почечной артерии с помощью нити пролен 7-0. В раннем и отделенном послеоперационном периоде с помощью доплеровского УЗИ констатировано удовлетворительное функционирование реконструированных сосудов. В одном случае в донорском органе было выявлено впадение в заднюю сегментарную почечную вену люмбальной вены, что потребовало лигирования последней. Тщательное препарирование во время операции по подготовке почечного трансплантата к пересадке позволили избежать повреждения сегментарной вены и кровотечения после анастомозирования в случае оставленной незамеченной культи люмбальной вены. У одного пациента после трансплантации почки на 21 сутки развилась острая спаечно-кишечная непроходимость (пациент в анамнез перенес аппендэктомию и операцию по поводу травмы желудка). Трудности в установке диагноза создавали также фармакологические эффекты иммуносупрессантов, которым присущ диспепсический синдром. После объективизации диагноза и неэффективности комплексной консервативной терапии выполнена лапаротомия, в ходе которой констатировано наличие шнуровидных спаек, явившихся причиной перекрута вокруг них петель тощей кишки с развитием непроходимости. Выполнен висцеролиз, назоинтестинальное шинирование тонкого кишечника специальным зондом, санация и дренирование брюшной полости с благоприятным послеоперационным исходом. В одном случае у пациента с избыточной массой тела диагностировано острое отторжение почечного трансплантата. Интенсификация иммуносупрессивной терапии не привела к купированию данного осложнения, что послужило показанием к выполнению трансплантэктомия с возобновлением сеансов гемодиализа. В позднем послеоперационном периоде у данного пациента наступило обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (12-пк) с развитием рецидивирующих кровотечений из язв. После проведения консервативной гемостатической и противоязвенной терапии, выполнения эндоскопического гемостаза, вследствие рецидивов кровотечений были выставлены показания к оперативному лечению. Выполнена лапаротомия, дуоденотомия с констатацией наличия двух пенетрирующих язв в луковице 12-пк, занимающих почти всю полуокружность кишки. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 103 Оригинальные исследования В одной из язв визуализирован рыхлый красный тромб с подтеканием крови. Размер и локализация язв, значительная деформация в области луковицы 12-пк, техническая невозможность выполнения органосохраняющей операции обусловили выбор объема вмешательства – резекции 2/3 желудка по Ру. Однако сниженные репаративные возможности вследствие назначения иммуносупрессантов, несмотря на профилактическую противоязвенную терапию, обусловили образование острых язв желудка с рецидивирующими кровотечениями из них. Это явилось показанием к выполнению повторных сеансов эндоскопического гемостаза, а вследствие их неэффективности – гастротомии культи желудка и прошиванию кровоточащих язв. Развитие несостоятельности культи 12-пк вследствие отсутствия регенераторных процессов в данной области после рассасывания нитей потребовало повторных вмешательств с формированием дуоденостомы и лапаростомы. Комплексное консервативное лечение, своевременное выполнение оперативных вмешательств, программированных санаций позволили избежать ранней и поздней послеоперационной летальности, однако полиорганная недостаточность, несмотря на проводимое этапное лечение, явилась причиной смерти в отдаленном послеоперационном периоде. Отдельные трансплантационные центры сообщают о частоте развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после пересадки почки, достигающей 62,6%. Смертность при фактах желудочно-кишечных кровотечений у реципиентов почек по разным данным колеблется от 8,3% до 40% [4, 11]. Следует также добавить, что, согласно ряду сообщений, ожирение относят к факторам риска развития хирургических и нехирургических осложнений после трансплантации почки [7, 9]. Вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде, несмотря на интенсивную терапию, погибла 1 пациентка с ИБС. Данный факт согласуется с имеющимися публикациями, свидетельствующими о том, что летальность после трансплантации почки зачастую обусловлена именно кардиальной патологией [3, 5, 10]. Выводы Следует признать успешным начало программы трансплантации в Гродненской области и ее положительное влияние на внедрение инновационных методик в общехирургических вмешательствах. В то же время необходимо более тщательно корригировать в дооперационном периоде сопутствующие заболевания, совершенствовать критерии исключения и иммуносупрессивные протоколы, что позволит улучшить результаты пересадки почки. Литература 1 . Comparison of Life Participation Activities Among Adults Treated by Hemodialysis, Peritoneal Dialysis, and Kidney Transplantation: A Systematic Review / T.S. Purnell [et all.] // Am J Kidney Dis. – 2013. – May 28. [Epub ahead of rint]. 2 . Current approaches in national kidney paired donation programs / B. Mierzejewska [et all.] // Ann Transplant. – 2013. – Vol. 19;18. – P. 112-124. 3 . Fellstrцm, B. Risk factors for and management of posttransplantation cardiovascular disease / B. Fellstrцm // BioDrugs. – 2001. – Vol. 15, N 4. – P. 261-278. 4 . Gastrointestinal complications after renal transplantation. 10 Year data from a North Indian Transplant Center / P. Kathuria [et al.] // ASAIO J. – 1995. – Vol. 41, N 3. – P. 698-703. 5 . Incidence of cardiovascular events after kidney transplantation and cardiovascular risk scores: study protocol / S. PitaFernбndez [et al.] // BMC Cardiovasc Disord. – 2011. – Vol. 10. – P. 2. 6 . Kim, J.C. Personal daily dialysis: the evolution of the artificial kidney / J.C. Kim, C. Ronco // Blood Purif. – 2013. – Vol. 36, N 1. – P. 47-51. 7 . Obesity and outcome following renal transplantation / J.L. Gore [et all.] // Am J Transplant. – 2006. – Vol. 6, N 2. – P. 357-363. 8 . Sharif, A.Unspecified kidney donation-a review of principles, practice and potential / A. Sharif // Transplantation. – 2013. – Vol. 95, N 12. – P. 1425-1430. 9 . Survival benefit of kidney and liver transtlantation for obese patient on the waiting list / S.J. Pelletier [et all.] // Clin Transpl. 2003. – P. 77-88. 10 . Trends in kidney transplantation in Australia and New Zeland, 1993-2004. / S.H. Chang [et all.] // Transplantation. – 2007. – Vol. 84, N 5. – P. 611-618. 11 . Upper gastrointestinal bleeding following renal transplantation / M.F. Sarosdy [et al.] // Urology. – 1985. – Vol. 26, N 4. – P. 347-350. KIDNEY TRANSPLANTATION IN THE GRODNO REGION Savitskiy S.E.2, Snezhitskiy V.A.1, Batvinkov N.I.1, Mahiliavets E.V.1, Povolanskiy Yu.I.2, Sonchik A.K.2, Pyshko A.Ya.2, Semenovich S.I.2 1- Education Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2Health Institutions «Grodno Regional Clinical Hospital», Grodno, Belarus The article presents the experience of Transplantation Department of Grodno Regional Clinical Hospital. The results of 21 multiorgan explantations and 14 kidney transplantations are analyzed. The successful transplantation program start in the Grodno region and its positive influence on the implementation of innovative methods in general surgical procedures has been emphasized. At the same time the necessity of careful comorbidities correction in the preoperative period, the improvement of exclusion criteria and immunosuppressive protocols, which will improve the results of renal transplantation has been outlined. Key words: kidney transplantation, complications of transplantation, graft rejection. Адрес для корреспонденции: е-mail: 104 Поступила 09.09.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики УДК 616.136-007.253-06:616.33/.34-005.1 АОРТО-ЭНТЕРАЛЬНАЯ ФИСТУЛА КАК ПРИЧИНА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Батвинков Н.И.1, Горячев П.А.2, Василевский В.П.1, Кардис А.И.2, Цилиндзь А.Т. 2,Труханов А.В.2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь Целью работы было показать специфику операционных подходов при аорто-энтеральной фистуле у больных, перенесших реконструктивную операцию на аорте. Продемонстрировано клиническое наблюдение успешного оперативного лечения вторичной аорто-энтеральной фистулы. При аорто-энтеральной фистуле экстраанатомическое шунтирование c разобщением фистулы и реконструкцией кишечника является методом выбора хирургического лечения данного осложнения. Ключевые слова: аорто-энтеральная фистула, реконструктивная операция, кишечное кровотечение. Одной из наиболее актуальных проблем ангиохирургии является окклюзия аорты и артерий нижних конечностей [1]. Особенно ситуация усугубляется при мультифокальном или многоэтажном окклюзионно-стенотическом поражении сосудов. При синдроме Лериша указанный процесс локализуется в терминальном отделе аорты и подвздошных артериях, нередко сочетаясь с окклюзией или стенозом магистральных артерий нижних конечностей, что приводит к хронической артериальной недостаточности, вплоть до критической ишемии. Это требует хирургического лечения, направленного на восстановление проходимости в области аортальной бифуркации, что достигается путем аорто-бедренного шунтирования или протезирования. Установлено, что продолжительность жизни у оперированных пациентов по поводу аорто-подвздошных окклюзий больше, чем у неоперированных, но на 10 лет меньше, чем в популяции людей того же возраста без поражения терминального отдела аорты. Среди поздних осложнений реконструктивных операций аорто-подвздошных поражений встречаются тромбозы или реоккллюзии эксплантатов, а также возникновение грозных патологических процессов, являющихся результатом воспалительной трансформации и инфицирования тканей (ложные аневризмы, наружные или внутренние фистулы) [2, 4]. Особую опасность представляют ложные аневризмы проксимального (аорто-протезного) анастомоза с формированием аорто-дигестивного свища [3]. Частота побочных осложнений (так называемых вторичных аорто-энтеральных свищей) составляет от 0,6 до 2,3%. Сформировавшееся патологическое соустье является причиной желудочно-кишечных кровотечений, без хирургического лечения которых летальность достигает 90%. Чаще всего свищ образуется между аортой и двенадцатиперстной кишкой. Особенностью нашего случая является необычное формирование свища, что значительно затрудняло его диагностику. Клиническое наблюдение Пациент Б., 1938 года рождения, 10.05.2012 г. переведен из центральной районной больницы в сосудистое отделение УЗ «Гродненская областная клиническая больница» с жалобами на слабость, «дегтеобразный» стул. Из анамнеза установлено, что пациент в 1992 г. перенес операцию аорто-бедренного бифеморального шунтирования по поводу синдрома Лериша. Через 9 лет в связи с прогрессированием хронической артериальной недостаточности была произведена ампутация левой ноги на уровне верхней трети бедра. В последующем сформировалась аневризма аорто-протезного анастомоза с развитием хронической артериальной недостаточности правой нижней конечности. С 12.03.2012 г. стал отмечать «дегтеобразный» стул. Проводилось лечение в условиях районной больницы по поводу рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений. При ФГДС выявлен эрозивный гастрит. При УЗИ со стороны гепатопанкреатодуоденальной зоны без особенностей, брюшной отдел аорты расширен до 42 см, имеется аневризма в зоне аортопротезного анастомоза. В связи с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения пациент 20.03.2012 г. поступил в хирургическую клинику, где в этот же день выполнена РКТ, во время которой установлено, что ниже отхождения почечных артерий определяется расширение аорты до 36 мм на протяжении 79 мм с наличием пристеночных тромботических масс, дистальнее расширенной части аорты имеется аневризма проксимальной части протеза до 5 см диаметром, к передне-правой стенке протеза прилежит петля тонкой кишки, что не исключает наличие аорто-энтеральной фистулы. Контраст за пределы аорты и протеза не распространяется. 21.03.2012 г. выполнена фиброгастродуоденоскопия – признаки хронического гастрита, дуоденита. От двухбаллонной энтероскопии пациент отказался. 22.03.2012 г. произведена аортография: инфраренальный отдел аорты конической формы, правая бранша протеза проходима, левая – не контрастируется, данных о экстравазальном поступлении контрастного вещества не получено. Предложено оперативное вмешательство, от которого пациент воздержался в связи с отсутствием продолжающегося кровотечения. 26.03.2012 г. был выписан из клиники. Однако 10.05.2012 г. наступил рецидив желудочнокишечного кровотечения и пациент повторно доставлен в областную больницу. Установлен диагноз: мультифокальный атеросклероз, синдром Лериша, аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (1992), ампутационная культя верхней трети левого бедра (2001), аневризма проксимального анастомоза, хроническая артериальная недостаточность IIБ стадии правой нижней конечности, ИБС, артериальная гипертензия III ст., сахарный диабет 2 типа, протезнокишечная фистула с рецидивирующим кровотечением в просвет тонкой кишки. Учитывая многократные рецидивы желудочно-кишечного кровотечения и данные специальных методов исследования, согласно которым не исключается нали- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 105 Случай из практики чие аорто-энтеральной фистулы, пациент 11.05.2012 г. анастомоза аневризматически изменена (диаметр ее раподвергся оперативному вмешательству. вен 5 см). В середине правой полуокружности анастоПод эндотрахеальным наркозом выполнена средин- моза имеется дефект овальной формы размером 2,5х1 ная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выяв- см с протеканием артериальной крови. В тонкой кишке, лен выраженный спаечный процесс между петлями тон- около 40-50 см от Трейцевой связки по противобрыжекой кишки. В просвете кишечника находится измененная ечному краю, определяется дефект овальной формы с кровь. Произведен висцеролиз. В зоне инфраренального неровными краями размером 3,0х2,0 см (рис. 2). отдела аорты определяется конгломерат спаянных между собой петель тощей кишки. При дальнейшей ревизии установлено, что к области проксимального (аорто-протезного) анастомоза плотно предлежит «двустволка» тощей кишки. Учитывая угрозу профузного кровотечения из аорты в случае мобилизации указанной кишки, решено первым этапом выполнить экстраанатомическое (подключично-бедренное) шунтирование справа. Доступом по линии Кена в верхней трети бедра справа выделена бранша сосудистого протеза, общая, поверхностная (ПБА) и глубокая (ГБА) бедренные артерии. Общая бедренная артерия тотально кальцинирована, поверхностная – окклюзирована, глубокая – с отчетливой пульсацией. Доступом параллельно и ниже на 2 см правой ключицы выделена подключичная артерия и наложен центральный анастомоз указанной арРисунок 2 - Дефект стенки тощей кишки указан пинцетом терии с армированным протезом Gore-Тex из политетрафторэтилена диаметром 6 мм нитью Gore-Tex 7,0. Протез проведен в предварительно сфорСосудистый протез удален вместе с резецированным мированном канале в межмышечном пространстве и под- участком инфраренального отдела аорты, при этом откожной клетчатке. После отсечения бранши старого про- мечено, что из аорты и протеза поступает сливкообразтеза, резекции общей бедренной артерии выполнена ар- ное содержимое (гной). Забрюшинное пространство сатериотомия глубокой бедренной артерии с наложением нировано, инфраренальная часть аорты ушита нитью дистального анастомоза, т.е. закончено выполнение под- пролен 3,0 дистальнее ранее наложенной на нее лигатуключично-бедренного шунтирования (рис. 1). ры. Края дефекта тонкой кишки иссечены, далее он ушит двухрядным швом. После герметизации забрюшинного пространства брюшная полость послойно ушита. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Выписан 12.06.2012 г. В отдаленном периоде пациент обследован в клинике. Эпизоды желудочно-кишечных кровотечений отрицает. Подключично-бедренный эксплантат функционирует. Данное наблюдение представляет интерес в связи с развитием редкого осложнения после аортобедренного шунтирования по поводу синдрома Лериша, которое заключается в образовании вторичного непрямого свища необычной локализации, т.е. между аневризмой аорты и тощей кишкой. Все это сопровождалось клиникой желудочно-кишечных кровотечений, причина которых, с большой долей вероятности, была установлена благодаря мультиспиральной компьютерной томографии с ангиоусилением и подтверждена во время операции. Выполненное экстраанатомическое (подключичнобедренное) шунтирование позволило сохранить пациенту единственную нижнюю конечность. Рисунок 1 (объяснение в тексте) После пуска кровотока отмечается отчетливая пульсация протеза и глубокой бедренной артерии. Во время второго этапа выделен инфраренальный отдел аорты проксимальнее конгломерата спаянных между собой петель тонкой кишки. Аорта ниже почечных артерий лигирована. При мобилизации тонкой кишки в указанной зоне установлено, что аорта в области проксимального 106 Литература 1. Бокерия, Л.А. Актуальные проблемы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей пути решения (состояние проблемы) / Л.А. Бокерия, М. Б. Темрезов, В. И. Коваленко [и др.] // Анналы хирургии. – 2011. – № 1. – С. 3-8. 2. Мереттини, Г. Первичная аорто-дуоденальная фистула в сочетании с положительным посевом из аорты / Г. Мереттини, М. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики Вентура, К. Скартера // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1996. – №.2. – С. 80-85. 3. Полянцев, А.А., Аневризма аорты и её висцеральных ветвей как причина желудочно-кишечных кровотечений / А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, A.M. Линченко [и др.] // Хирургия. – 2001. – №.8. – С. 4-7. 4. Alimi, Y. Late complication of abdominal aortic prostheses: False aneurysms and aorto-digestive fistulas / Y. Alimi, С. Juhan // J. Mai. Vase. – 1995. – №.3. – P. 172-176. AORTO-ENTERIC FISTULA AS THE CAUSE OF GASTRO-ENTERIC BLEEDINGS Batvinkov N.I.1, Goryachev P.A.2, Vasilevskiy V.P.1, Kardis А.I.2, Tsilindz A.T. 2, Trukhanov А.V.2 1- Education Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2Health Institutions «Grodno Regional Clinical Hospital», Grodno, Belarus The purpose of the study was to show specific features of operational approaches to aorto-enteric fistula in patients who sustained reconstructive operation on the aorta. A successful clinical case report on operative treatment of secondary aorto-enteric fistula is described. Еxtraanatomic bypass with dissociation of fistula and intestinal reconstruction is a method of choice in surgical treatment of patients with aorto-enteric fistula. Keywords: aorto-enteric fistula, reconstructive operation, intestinal bleeding. Адрес для корреспонденции: е-mail: hir1@grsmu.by Поступила 16.05.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 107 Случай из практики УДК 616.993.192.1-053.1-039.42 РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА Пронько Н.В.1, Кисель Н.И.2, Пашинцева М.Е.2 1 2 -УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь -УЗ «Гродненская областная инфекционная клиническая больница», Гродно, Беларусь В статье приводится случай врожденного токсоплазмоза у ребенка. Постоянным признаком врожденного токсоплазмоза является поражение печени, увеличение лимфатических узлов, селезенки, менингоэнцефалит (с последующим развитием кальцификатов, эпилептических припадков, гидроцефалии, олигофрении), поражение глаз. Для профилактики врождённого токсоплазмоза необходимо обследование женщин фертильного возраста при планировании семьи для исключения токсоплазмоза. Ключевые слова: врожденный токсоплазмоз, клиника, дети. Введение Токсоплазмоз является важной проблемой медицины, имеющей серьезное социально-экономическое значение. Интерес к токсоплазмозу определяется тяжелым поражением плода, хроническим течением с пожизненным сохранением паразита в различных органах и тканях, а также возможностью неблагоприятных перинатальных исходов [1]. Врожденный токсоплазмоз – острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития с длительным, нередко хроническим, течением, характеризующееся поражением ЦНС, глаз, печени, селезенки и других органов [2]. В 1937 году американские врачи А.Вольф и Д.Коуэн описали случай врожденного энцефаломиелита у ребенка, вызванного токсоплазмой. В 1939 году эти же авторы совместно с Б.Пейджем описали новые случаи такого же заболевания у новорожденных детей, закончившиеся смертью. В том же году было опубликовано сообщение известного американского вирусолога А. Сэбина о том, что токсоплазмы людей и различных животных сходны по морфологическим, иммунологическим и биологическим свойствам [2]. Возбудитель болезни – Toxoplasma gondii – относится к классу споровиков, отряду кокцидий, роду токсоплазм, является внутриклеточным паразитом. Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления у нее беременности, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Клиническое течение варьирует, и не все плоды от одной и той же беременности заражаются токсоплазмозом [3]. Так, Desmonts и Convreur наблюдали 176 женщин, заразившихся токсоплазмозом во время беременности. Во всех случаях заболевание у беременных протекало бессимптомно. Из них 110 женщин родили вполне здоровых детей, 30 новорожденных были больны токсоплазмозом, и у 11 новорожденных инфекция представлялась сомнительной. Клинические проявления заболевания у большинства новорожденных были минимальными или отсутствовали. Внутриутробная смерть плода и смерть во время родов наступила в 6 случаях. Наиболее важен тот факт, что из 176 заболевших токсоплазмозом женщин 110 (63%) родили вполне здоровых детей. Из 55 инфицированных новорожденных у 9 заболевание протекало тяжело, у 11 – умеренно и у 35 - симптоматика отсутствовала [5]. При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Клиническая 108 симптоматика заключается в сниженной массе тела, повышении температуры, пятнисто-папулезной сыпи, генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, желтухе, гидроцефалии, микрофтальмии, судорогах. Внутричерепные обызвествления (часто единичная линия полулунной формы в области полосатого тела) и хориоретинит обнаруживаются уже к моменту рождения ребенка, но могут появляться позднее [4]. Острая врожденная инфекция обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, однако может перейти в неактивную форму, оставив нарушения типа гидроцефалии или микроофтальмии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической и двигательной неполноценности, судорог. Об истинной тяжести инфекции и выраженности остаточных изменений можно судить спустя несколько недель или месяцев [8]. По материалам обширных исследований, проведенных Feldman в отношении врожденного токсоплазмоза, отмечена высокая частота преждевременных родов (31%) и более высокая смертность детей (27%) по сравнению с доношенными (12%). Хориоретинит был выявлен у 99% новорождённых, внутричерепные кальцификаты – у 63% пациентов, гидро- или микроцефалия – почти у половины пациентов, и психомоторная неполноценность – у 56% детей [6]. Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой и хронической формах. Острая форма встречается относительно редко, проявляется в виде генерализованного, тяжело протекающего заболевания, на фоне которого развиваются симптомы энцефалита. При инфицировании на ранних сроках беременности внутриутробная инфекция может привести к гибели плода. Острый врожденный токсоплазмоз проявляется с первых дней жизни. Отмечается высокая лихорадка и другие признаки выраженной интоксикации. При осмотре ребенка можно обнаружить пятнисто-папулезную экзантему, иногда сыпь носит геморрагический характер, могут быть кровоизлияния в склеры и слизистые оболочки. Постоянным признаком врожденного токсоплазмоза является поражение печени, наличие желтухи. Нередко увеличены лимфатические узлы и селезенка, могут появиться различные органные изменения, чаще это энцефалит или менингоэнцефалит (с последующим развитием кальцификатов, эпилептических припадков, гидроцефалии, олигофрении), а также поражения глаз, преимущественно в виде хориоретинитов [7]. Хроническая форма врожденного токсоплазмоза часто протекает бессимптомно и проявляется лишь через несколько лет в виде олигофрении, хориоретинита [4]. В работе практического врача существуют трудности диагностики врожденного токсоплазмоза, которые обус- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики ловлены своеобразием патогенеза данной патологии, нередко наличием бессимптомных форм, отсутствием неонатального скрининга. Целью исследования явилось рассмотрение особенностей течения тяжелого врожденного токсоплазмоза на примере клинического случая. Материал и методы В настоящей статье проведен анализ клинического течения врожденного токсоплазмоза ребенка Н., 7,5 месяцев. Из анамнеза известно, что ребенок Н. родился 10.07.2012 г. от 3 беременности, 2 родов, в сроке гестации 40 недель, с массой тела при рождении 3300 г, длиной тела 53 см, окружностью головы 33 см, окружностью груди 31 см, оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Первая беременность у матери закончилась самопроизвольным выкидышем в 12 недель, вторая – рождением здорового ребенка. Третья беременность у матери протекала на фоне нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу, ОРВИ, хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН) в стадии компенсации, гидронефроза 1 ст. На УЗИ плода в сроке 33 недели выявлена гидроцефалия. Мать была проконсультирована генетиком. Состояние после рождения тяжелое ввиду врожденного порока развития (ВПР) головного мозга (большой родничок – 4х4 см; малый родничок – 2х2 см; по сагиттальному шву расхождение костей черепа до 0,6 мм; кости черепа мягкие, податливые), анемии (эритроциты 3,3х1012, Нb 113 г/ л) и неврологической симптоматики. К концу первых суток жизни наблюдалась диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия. В возрасте 2 суток ребёнок переведен в детскую больницу в связи с ВПР головного мозга, где находился на лечении в течение 12 дней. Клинический диагноз - ВПР головного мозга: гипоплазия височных, затылочных, теменных долей с обеих сторон. Внутренняя гидроцефалия. Кисты в среднем мозге. Массивное кровоизлияние в области базальных отделов головного мозга, мозжечка. Врожденная инфекция: менингоэнцефалит, пневмония, конъюнктивит. Неонатальная желтуха. Гепатолиенальный синдром. Врожденный увеит. Врожденный хориоретинит. Анемия тяжелой степени. С учетом подозрений на внутриутробную инфекцию ребенку проводилась инфузионная, антибактериальная терапия и витаминотерапия. С 7 суток жизни у ребенка отмечались явления холестаза. Далее ребенок переведен в ГКБСМП г. Минска в нейрохирургическое отделение. Рекомендовано: симптоматическое лечение, при выраженных признаках внутричерепной гипертензии – разгрузочные вентрикулярные пункции с выведением 20 мл ликвора. 28.07.2012 г. ребёнок переведен из детского отделения нейрохирургии БСМП г. Минска в УЗ «ГОДКБ» г. Гродно, где находился до 31.10.2012 г. на обследовании и лечении. Состояние при поступлении тяжелое в виду гидроцефального синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные с зеленым оттенком, склеры яркожелтые. Большой родничок 4х4 см, не напряжен, слегка выбухает. Расхождение костей черепа по всем швам. Окружность головы 38 см. При осмотре пациента выявлен симптом «заходящего солнца», кожная гиперестезия, мышечная дистония, рефлексы периода новорожденного угнетены. Плач монотонный. Дыхание через нос свободное. В легких при аускультации пуэрильное дыхание проводится симметрично, хрипов нет. ЧД 52-54/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 128/мин., АД 74/ 40 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика выслушивается. Печень + 4 см. Селезенка + 6 см. Стул окра- шенный, желтого цвета. Мочится достаточно. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, за время нахождения в стационаре, состояние ребенка оставалось тяжелым. В течение первых 2-х месяцев жизни отмечалась склонность к гипотермии. Диагноз токсоплазмоза подтвержден выделением ДНК токсоплазмоза методом ПЦР, ДНК обнаружена в крови. ИФА на токсоплазмоз от 08.10.12г.: JgG – положит. (73 ме/мл), JgM – отриц. ИФА на токсоплазмоз от 18.10.12г.: JgG – положительные (758,58 ме/мл), JgM – сомнительные. УЗИ головного мозга от 31.10.12г.: структуры головного мозга расположены правильно. М-эхо посередине. Межполушарная щель 2 мм. Рисунок извилин и борозд не прослеживается. Сосудистые сплетения контуры ровные по 7 мм, структура однородная. В проекции III желудочка визуализируется округлое с четкими контурами образование размерами 39х37 мм, жидкостная структура (киста). Передний рог 49х49, тело 48х48. Заключение: УЗИ-признаки кисты III желудочка. Вентрикуломегалия с расширением всех фрагментов боковых желудочков III ст. В связи с необходимостью этиотропного лечения по поводу врожденного токсоплазмоза ребенок был переведен из детской больницы в инфекционную больницу, где находился на лечении с 31.10.2012 г. по 15.11.2012 г. При переводе общее состояние ребенка средней степени тяжести. Сосет охотно, не срыгивает, съедает по 120 мл смеси «Беллакт низколактозный». Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, субиктеричные. Большой родничок 5х5 см, на уровне костей черепа, не напряжен. Расхождение костей черепа по лямбдовидному шву. МР 2х2 см. Окружность головы 44,5 см. В течение последнего месяца окружность головы не увеличивается. Зрачки: D=S. Иктеричность склер не нарастает. Отмечается кратковременный горизонтальный нистагм. Мышечная дистония с повышением тонуса в сгибателях рук. Рефлексы угнетены. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧД 48/ мин. ЧСС 120/мин. Живот мягкий, не вздут. Печень +3,54 см. Селезенка +5 см. Стул желтого цвета, кашицеобразный. Мочится достаточно. Температура тела 36,6-37,4. Масса тела ребенка при переводе 5160 г. В ГОИКБ проведен курс ровамицина на протяжении 10 дней в стационаре, последующие 2 курса с интервалом 7 дней проведены амбулаторно по настоянию матери. 15.11.2012 г. ребенок выписан домой по настоянию матери в состоянии средней тяжести, рекомендовано продолжить лечение амбулаторно под наблюдением участкового педиатра. С 9.01.2013 г. ребенок перенес ОРВИ в домашних условиях. Повторно госпитализирован в УЗ «ГОИКБ» с 11.01.2013 г. по 22.01.2013 г. в связи с усилением иктеричного синдрома, отказом от еды, температурной реакцией. Состояние при поступлении и весь период нахождения ребенка в реанимационном отделении ГОИКБ тяжелое. 22.01.13 в связи с ухудшением состояния был осмотрен детским хирургом. С подозрением на перитонит, перфорацию полого органа был переведен в УЗ «ГОДКБ» для оказания хирургической помощи. 22.01.13 г. выполнена лапаротомия, ушивание раны желудка, лаваж и дренирование брюшной полости. В последующем 09.02.2013 г. был переведен в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии г. Минска для дальнейшего лечения и решения вопроса о спленэктомии. Учитывая вторичный характер тромбоцитопении, незначительное увеличение селезенки, возраст пациента, тяжелое общее состояние ребенка, обусловленное врожденным пороком развития ЦНС, инфекционным процессом, спленэктомия в настоящий момент не показана. В связи с высо- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 109 Случай из практики ким риском развития почечной недостаточности в условиях операционной поставлен катетер для перитонеального диализа. 19.02.2013 года реанимационной бригадой из РНПЦ г. Минска ребенок в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ в жестком режиме доставлен в реанимационное отделение УЗ «ГОИКБ». Рекомендовано симптоматическое лечение и при выраженных признаках внутричерепной гипертензии проводить разгрузочные вентрикулярные пункции с выведением не более 20 мл ликвора. Наблюдалось постоянное снижение содержания гемоглобина и тромбоцитов в общем анализе крови. Неоднократно переливались тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты. Пациент регулярно осматривался консилиумом врачей с участием сотрудников кафедры инфекционных болезней, кафедры педиатрии, консультировался детским хирургом и узкими специалистами. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления дыхательной и сердечной недостаточности. 5.03.2013 г. наступила остановка сердечной деятельности. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Возникшая полиорганная недостаточность послужила причиной смерти ребенка в возрасте 7 месяцев 22 дней. Заключительный клинический диагноз Основной. Врожденная генерализованная инфекция – токсоплазмоз: ВПР ЦНС – семилобарная голопрозэнцефалия, задний вариант с коллоидной кислотой 3 желудочка. Множественные кальцинаты головного мозга. Гидроцефалия с выраженным спастическим тетрапарезом, преобладающим в верхних конечностях, грубой задержкой психомоторного развития. Менингоэнцефалит. Хореоретинит. Гепатит с исходом в цирроз. Портальная гипертензия. Асцит. Осложнения. Тяжелый сепсис смешанной этиологии (St.haemolyticus + Kl.pneumoniae + Ps.aeruginosae). Синдром полиорганной недостаточности. Отек мозга. 2-х сторонняя очаговая пневмония. Ателектаз верхней доли правого легкого. ДН3. Длительная ИВЛ. Отек легких. Миокардиодистрофия. СН2А. Острая сердечная недостаточность. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность в стадии анурии. Язва антрального отдела желудка. ДВС-синдром 3 степени. Гиперспленизм. Анемия средней тяжести. Тромбоцитопения. Синдром неадекватной секреции антидиуриуретического гормона. Дренирование брюшной полости с 09.02.2013 г. Сопутствующий диагноз. Состояние после оперативного вмешательства по поводу перфорации желудка (22.01.2013), разлитого гнойного перитонита. Белковоэнергетическая недостаточность 3 степени. ВПР почки: гипоплазия левой почки. Тимомегалия. Двухсторонний крипторхизм. Вторичное иммунодефицитное состояние. Патологоанатомический диагноз. Основное комбинированное заболевание: Р-37.1 1. Врожденный генерализованный токсоплазмоз: (ПЦР крови от 27.07.12 г. и 28.08.2012 г.; ПЦР ликвора от 23.10.2012 г. – выявлена ДНК возбудителя токсоплазмоза), обширные некрозы вещества головного мозга с участками петрификации, очаговым продуктивным менингоэнцефалитом, единичными обызвествленными псевдоцистами. Диффузный интерстициальный фиброз с хронической интерстициальной пневмонией. Хронический холестатический гигантоклеточный гепатит с исходом в цирроз. Спленомегалия. Хронический панкреатит. Хронический пиелит. 110 2. ВПР ЦНС: семилобарная голопрозэнцефалия. Осложнения. Делимфотизация селезенки и лимфатических узлов, инволюция тимуса 5 ст. Паренхиматозный диспротеиноз. Сопутствующие. Дренаж и послеоперационные рубцы передней брюшной стенки после операции (22.01.2013 г.) по поводу перфорации желудка. Двухсторонний крипторхизм. Заключение. Причиной смерти ребенка 7 месяцев, мужского пола, родившегося от 3-й беременности, 2-х родов в сроке гестации 40 недель, явилась полиорганная недостаточность, обусловленная врожденным генерализованным токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают. Выводы Таким образом, приведенный клинический случай демонстрирует, что врожденный токсоплазмоз остается серьезной проблемой инфектологии, перинатологии и педиатрии и требует углубленного изучения. На основании анализа медицинской документации установлено, что беременность матери протекала с осложнениями. Наличие гидроцефалии у плода было выявлено по данным УЗИ в сроке беременности 32-33 недели. Имеющаяся у плода врожденная комбинированная патология характерна для клиники врожденного токсоплазмоза. Инфицирование произошло предположительно в первой половине беременности. Диагноз подтвержден лабораторно методом ПЦР. Наличие полиорганной недостаточности, обусловленной врожденным генерализованным токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС, наличие иммунодефицитного состояния, развитие на этом фоне тяжелого сепсиса смешанной этиологии, перфорации желудка не позволили избежать летального исхода. Учитывая возможность инфицирования женщины во время беременности, необходимо профилактическое обследование в критические периоды внутриутробного развития плода (16-17 недель и 31-32 недели). Необходимо помнить, что соблюдение правил личной гигиены является самым важным в профилактике токсоплазмоза. Следует избегать контактов с испражнениями кошек. Не употреблять (пробовать) сырое мясо, фарш, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Женщинам во время беременности исключить контакт с кошками и собаками. Для профилактики развития клинически выраженных форм врождённого токсоплазмоза необходимо проведение диагностики инфицирования токсоплазмозом женщин фертильного возраста при планировании семьи. Женщины, серонегативные в первом триместре беременности, подлежат повторному иммунологическому обследованию во втором и третьем триместрах беременности для диагностики инфицирования и своевременного назначения специфической терапии токсоплазмоза. Литература 1. Алимов, А.Г. Новый подход к ранней диагностике острого токсоплазмоза у детей / А.Г. Алимов, Т.А. Лукьянова, Г.Т. Акиншина // Педиатрия. – 1996. – № 6. – С. 43-45. 2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И. Покровский [и др.] // 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с. 3. Лобзин, Ю.В. Приобретенный токсоплазмоз: критерии диагностики и принципы лечения / Ю.В. Лобзин, В.В. Васильев // Рос. мед. журн. – 2001. – № 2 – С. 43-45. 4. Орехов, К.В. Особенности врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни / К.В. Орехов, Л.Ю. Баричева // Сибир- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики ский мед. журнал. – 2004. – № 1. – С. 63-65. 5. Desmonts, G. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus. / G. Desmonts, Y. Convreur // Bull. N. Y. Acad. Med. – 1974. – Vol. 290. – P. 1100-1116. 6. Feldman, H.A. Congenital toxoplasmosis in siblings / H.A. Feldman // Arch. Ophthalmol. 1964; 71 (3). P. 449-450. 7. Hill, D. Toxoplasmosis gondii: transmission, diagnosis and prevention. / D. Hill, J.P. Dubey // Clin. Microbial Infect. – 2002;8:3. – Р. 634-640. 8. Levine, E.M. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. / E.M. Levine // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006; 194:589. A RARE CASE OF CONGENITAL TOXOPLASMOSIS Pronko N.V.1, Kisel N.I.2, Pashintseva M.E.2 1- Education Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2“Grodno Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases” The article presents a case of congenital toxoplasmosis in children. Constant feature of congenital toxoplasmosis is a liver disease, enlarged lymph nodes, spleen, meningoencephalitis (with the subsequent development of calcifications, seizures, hydrocephalus, mental retardation), eye damage. For the prevention of congenital toxoplasmosis should survey of women of childbearing age in family planning to avoid toxoplasmosis. Key words: congenital toxoplasmosis clinical, children. Адрес для корреспонденции: е-mail:ts53@grsmu.by Поступила 20.05.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 111 Случай из практики УДК 616.155.392-071-08 ЛЕЧЕНИЕ ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНОГО ЛЕЙКОЗА Зуховицкая Е.В.1, Фиясь А.Т.1, Пищик Е.Ф.2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь В статье представлены данные о клинической картине волосатоклеточного лейкоза, современных диагностических тестах, имеющих важное значение для мониторинга и терапии, включающих обязательное проведение иммунофенотипирования и выполнение трепанобиопсии с иммуногистохимическим исследованием, а также выявление наличия мутации BRAF-V600E. Представлены современные подходы к лечению волосатоклеточного лейкоза, включающие использование аналогов пуриновых нуклеозидов-пентостатина и кладрибина, позволяющих получить ремиссию у 80% пациентов со средней продолжительностью бессобытийной выживаемости более 10 лет. В статье описан случай наблюдения пациента с волосатоклеточным лейкозом, приведены результаты выполненных диагностических тестов и результаты лечения, возможные исходы заболевания и рекомендации по дальнейшей тактике лечения данного пациета. Ключевые слова: волосатоклеточный лейкоз, клиника, диагностические тесты, методы лечения. «Волосатые» клетки в периферической крови 95% Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ), являющийся -клеИммуноцитохимически высокоспецифичной являетточным лимфопролиферативным заболеванием, впервые описан как особая нозологическая форма в 1958 г. ся экспрессия тартратрезистентной кислой фосфатазы [2]. ВКЛ составляет около 2% от всех лейкозов и около 8% (TRAP) «волосатыми» клетками. Секвентирование экзов группе лимфопролиферативных новообразований. Ин- ма при ВКЛ, в отличие от других В-лимфопролифератерес к ВКЛ появился в 1980-е годы в связи с внедрением тивных новообразований, во всех случаях выявляет нав клиническую практику интерферона альфа и аналогов личие BRAF-V600E-мутации [8], что имеет большое значение для диагностики, мониторинга и терапии. пуриновых нуклеозидов – пентостатина и кладрибина. Для диагностики ВКЛ необходимо выполнение слеЗаболевают в основном лица с медианой возраста около 50 лет, мужчины более часто, чем женщины, соот- дующих тестов: - исследование мазка периферической крови (налиношение мужчины: женщины составляет 4,5:1. Клиническое течение часто бессимптомное, и заболевание вы- чие «волосатых» клеток); - трепанобиопсия КМ с окраской на гематоксилинявляется обычно при обследовании в связи с другими причинами, нередко при наличии инфекций. Жалобы на эозин для выявления ретикулинового фиброза с проведискомфорт в левом подреберье бывают в 60-70% в свя- дением иммуногистохимического выявления CD20, зи со спленомегалией. Наиболее частыми лабораторны- DBA44, TRAP и для исключения других В-клеточных лимми данными являются цитопения, обычно с поражени- фопролиферативных новообразований; - проточная цитометрия взвеси клеток периферичесем двух или трех клеточных линий; наблюдается тенденция к лейкопении (лейкоциты обычно ниже 5,0х109/л, ко- кой крови или КМ с панелью моноклональных антител: 1) панель для -клеток: CD19, CD20, CD22, SmIg, личество гранулоцитов менее 1,0х109/л), моноцитопения (количество моноцитов менее 0,1х109/л). Очень редко 2) панель для клеток ВКЛ: CD11c, CD25, CD103, CD123; бывает лейкоцитоз выше 10,0х109/л. «Волосатые» клетки - скрининг для определения наличия мутации BRAF в периферической крови наблюдаются часто в разных V600E. количествах. Эти клетки в два раза крупнее нормальных В терапии ВКЛ применяются в качестве базисной телимфоцитов, имеют круглое, овальное или почкообраз- рапии аналоги пуриновых нуклеозидов – пентостатин и ное ядро с глыбчатым хроматином. При стернальной кладрибина [3] , что позволяет получить полную ремиспункции получить костный мозг (КМ) удается только в сию (ПР) у 80% пациентов со средней продолжительнос10% («сухая пункция») в связи с фиброзированием кост- тью бессобытийной выживаемости более 10 лет. Поскольномозговых полостей, поэтому всегда необходимо вы- ку наличие частичной ремиссии (ЧР) при лечении анаполнение трепанобиопсии. В трепанате определяется логами пуриновых нуклеозидов является плохим прогнодиффузная интерстициальная или фокальная лимфоид- стическим признаком, некоторые исследователи [3] реная инфильтрация в сочетании с выраженным ретикули- комендуют при наличии ЧР при терапии аналогами пуновым фиброзом. Гистологическое исследование селе- риновых нуклеозидов совместно с ними или после курса зенки выявляет лимфоидную инфильтрацию красной терапии применять ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 внутрипульпы с нарушением нормальной архитектуры синусо- венно еженедельно, всего 6-8 введений [4]. Применение идов и выраженной атрофией белой пульпы, что не на- комбинации пентостатин+ритуксимаб или кладрибин+блюдается при других лимфопролиферативных новооб- ритуксимаб ими же рекомендуется при рецидиве заборазованиях[5]. левания. Определение наличия CD20+ на опухолевых клетКлинические и лабораторные данные при ВКЛ при- ках показано через 6 месяцев после достижения ПР для ведены ниже. уточнения наличия минимальной остаточной болезни Спленомегалия 60-70% (MОБ). Гепатомегалия 40-50% В настоящее время исследуется влияние иммунотокУвеличение абдоминальных лимфоузлов 10% синов, направленных против антигенов лимфоцитов Анемия с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л 70% CD22+ (BL-22) и CD25+ (LBM-2) [6]. Апробируется сочеТромбоцитопения 80% танное применение бендамустина и ритуксимаба при Количество лейкоцитов менее 5,0х109/л 65% рецидивах заболевания [7]. Нейтропения: гранулоциты менее 1,0х109/л 75% Показания для спленэктомии изменились с введениМоноцитопения менее 0,1х109/л 95% 112 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики ем в клиническую практику аналогов пуриновых нуклеозидов. Операция выполняется при наличии выраженной спленомегалии (нижний полюс селезенки более 10 см ниже левой реберной дуги) и слабо выраженной инфильтрации КМ опухолевыми клетками. Применение интерферона альфа показано у пациентов с выраженной панцитопенией в дозе 3 млн. ед. 3 раза в неделю, что позволяет значительно улучшить гематологические показатели и предоставить возможность для последующего применения аналогов пуриновых нуклеозидов. Однако длительная поддерживающая терапия этим препаратом не рекомендуется вследствие наличия побочных эффектов, ухудшающих качество жизни пациентов. Представляем наше наблюдение больного с волосатоклеточным лейкозом. Больной Б.А.С., 44 г., обратился в поликлинику по месту жительства в ноябре 2012 г. с жалобами на периодическое появление кровоподтеков без видимых причин в течение месяца. В анализе крови выявлена лейкопения и тромбоцитопения, в связи с чем госпитализирован 22.11.2012 г. в отделение гематологии УЗ «ГОКБ». При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, на коже туловища единичные кровоподтеки. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 73 в 1 мин., АД 120/ 80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Стул, диурез в норме. Анализ крови 23.11.2012 г.: Эр – 3,74х1012/л, гемоглобин (Нв) – 118 г/л, гематокрит (Ht) – 0,39, MCV – 106 фл, MCH – 31,5 пг, MCHC – 299 г/л, тромбоциты – 172,0х109/л, лейкоциты – 2,2х109/л, п –8, с –17, л – 72, м – 3, СОЭ – 22 мм/час. Миелограмма 23.11.2012 г.: костный мозг лимфопролиферативный, не богат клеточными элементами. Бласты – 0,5, л – 76,25, м – 0,25, сумма клеток эритропоэза 13,75. Мегакариоциты не обнаружены. Трепанобиопсия 23.11.2012 г. В трепанате соотношение жирового и клеточного состава 60:40. Среди клеток преобладают клетки лимфоидного ряда. Определяются единичные мегакариоциты. ПЦР-исследование клеток периферической крови: ДНК цитомегаловируса, вируса герпеса человека VI типа, Эпштейн-Барра не обнаружены. Исследования на ВИЧ и RW–отрицательные. Биохимический анализ крови 23.11.2012 г. Общий белок – 71 г/л, мочевина – 3,4 ммоль/л, креатинин – 104 мкмоль/л, билирубин – 13,6 мкмоль/л, АСТ – 25 Ед/л, АЛТ – 45 Ед/л. В связи с отсутствием верификации диагноза проведена лейкостимулирующая терапия. Очередная госпитализация в отд. гематологии 1928.02.2013. Жалоб не предъявляет. Геморрагического синдрома нет, данные со стороны внутренних органов без особенностей. УЗИ органов брюшной полости 20.01.2013 Печень не увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена, протоки не расширены, сосуды сохранены. КВР правой доли 118 мм, левой 45 мм. Желчный пузырь 60х22 мм, стенка 2 мм, в просвете застойное содержимое. Лимфоузлы в брюшной полости не визиализируются. Брюшная аорта 20 мм. Селезенка 154х90 мм, контур ровный, структура однородная. Анализ крови 20.02.2013. Эр – 3,72х1012/л, Нв – 136,0 г/ л, Ht – 0,38, MCV – 102 фл, MCH – 36,6 пг, MCHC – 361 г/л, тромбоциты - 62,0х109/л, лейкоциты – 2,4х109/л, э – 2, п – 3, с – 19, л – 74, м – 2, СОЭ – 19 мм/час. Иммунофенотипическое исследование крови 23.01.2013 г. В образце периферической крови иммунофенотипически определяется 6% клеток лимфоидного ряда (от региона лимфоцитов) с фенотипом CD19+, FMC7+, CD5-, CD23+, CD20+, CD43-, CD24-, CD22+, CD 11c+, CD38+, CD79b+, CD103+, легкие цепи лямбда+, что характерно для ВКЛ. Выставлен диагноз: волосатоклеточный лейкоз. Проведено лечение: кладрибин 10 мг внутривенно № 7, ципрофлоксацин, нистатин, омепразол, фолиевая кислота. Очередной курс лечения 26.03–09.04.2013. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Геморрагического синдрома нет. Данные со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без особенностей. УЗИ селезенки 28.03.2013 г. Размеры селезенки 127х58 мм. контуры ровные, структура однородная, эхогенность обычная. Анализ крови 21.03.2013 г. Эр – 4,2х1012/л, Нв – 139,0 г/ л, тромбоциты – 168,0х109/л, лейкоциты – 1,4х109/л, э – 1, б – 1, с – 51, л – 35, м – 12, СОЭ – 10 мм/ час. Проведено лечение: кладрибин 10 мг внутривенно № 7, бисептол, аллопуринол, фолиевая кислота. Лечение перенес без осложнений. Анализ крови 08.04.2013 г. Эр – 3,87х1012/л, Нв – 134 г/ л, тромбоциты – 317,0х109/л, лейкоциты – 1,8х109/л, э – 2, п – 5, с – 76, л – 9, м – 5, СОЭ – 43 мм/час. Несмотря на положительный эффект от применения кладрибина, у пациента есть риск возникновения как раннего (1-4 года после лечения), так и позднего рецидива. По данным [1], рецидивы после проведения одного курса кладрибина в течение 5-летнего наблюдения составляют от 20% до 33%, а за 10 лет – от 36% до 48%. Рецидив развился у 47% пациентов моложе 45 лет и у 9% пациентов более старшего возраста. При этом медиана бессобытийной выживаемости в первой группе составила 64 мес., у пациентов второй группы – 133 мес. В связи с этим авторы считают целесообразным у больных молодого возраста после курса ХТ кладрибином проводить поддерживающий курс терапии ритуксимабом или BL22, а также включение ритуксимаба в стандартную схему терапии ВКЛ у пациентов с повышенным риском раннего рецидива. К этой группе относятся больные с дебютом ВКЛ в возрасте моложе 45 лет или со значительной лимфоаденопатией, возможно, с аберрациями фенотипа [1]. Именно этих рекомендаций необходимо придерживаться при разработке дальнейшей тактики лечения данного больного. Литература 1.Аль-Ради, Л.С. Лечение рецидивов волосатоклеточного лейкоза. /Л.С.Аль-Ради, А.В. Пивник, Б.В.Зингерман [и др]. // Тер. Архив. – 2012. – Т. 84 – № 7 – С. 4-9. 2.Bouroncle B.A. Leukemic reticuloendotheliosis /Bouroncle B.A., Wiseman B.K., Doan C.A.[et al] //Blood .– 1958. – Vol.13. – P. 60963 0. 3.Dearden C.E. Long-term results for pentostatin and cladribine treatment of hairy cell leukemia. /Dearden C.E.,Else M., Catovsky D.//Leukemia and Lymphoma. – 2011–Vol.52 (Suppl. 2) – P.21-24. 4.Else M. The role of rituximab in combination with pentostatin or cladribine for the treament of reccurent refractory hairy cell leukemia. /Else M., Osuji N., Forconi F.[et al]. //Cancer. – 2007. – Vol. 110. – P. 2240-2247. 5.Gale J.. Revised guidelines for the diagnosis and management of hairy cell leukemia and hairy cell leukemia variant. /Gale J., ParryJones N., Wilkins B.[et al]. //Brit. J. Hematol. – 2012. – Vol.156:2. – P. 186-195. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 113 Случай из практики 6.Kreitman R.J. Phase II trial of recombinant immunotoxin RFB4(dsPv)-PE38(BL22) in patient with hairy cell leukemia. / Kreitman R.J., Stetler-Stevenson M., Margulies J.[et al]. //J. of Clinical Oncology. – 2009. – Vol. 27. – P. 2983-2990. 7.Kreitman R.J. Bendamustine and Rituximab for the Treatment of Multiply Relapsed Hairy Cell Leukemia. /Kreitman R.J., StetlerStevenson M.,Wilson W.[et al]. //Blood. – 2011. – Vol.118. – Abstract 3909. 8.Tiacci E.. BRAF mutation in hairy cell leukemia. /Tiacci E., Trifonov V., Schiavoni G.[et al]. //New Engl. J. of Medicine. – 2011. – Vol. 364. – P. 2305-2315. TREATMENT OF HAIRY CELL LEUKEMIA 1 Zukhovitsky E.V., 1Fiyas A.T., 2Pishchyk E.F. 1- Educational Establishment “Grodno State Medical Univercity”, Grodno, Belarus 1 st Departament of Internal Diseases 2Health Care Establishment ”Grodno Regional Clinical Hospital”, Departament of Hematology The article presents the data on clinical picture of hairy cell leukemia, modern diagnostic tests of great importance for monitoring and therapy, including obligatory immunophenotyping and trepanobiopsy with immunohistochemical examination/ Detection of BRAF-V600E mutation is given in the article as well. The article describes modern approach to treatment of hairy cell leukemia, including the use of purine nucleoside analogues-pentostatin and cladribin, allowing to achieve remission for more than 10 years in 805 of patients with average rate of event-free survival. The article gives a hairy cell leukemia case with the results of diagnostic tests and treatment results, possible outcomes of the disease and recommendations on further therapeutic approach. Key words: hairy cell leukemia, clinical picture, diagnostic tests, therapeutic approach. Адрес для корреспонденции: е-mail: e7cm@yandex.by 114 Поступила 18.05.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики УДК 616.5-004.1-06:616.24 СЛУЧАЙ СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА С ТЯЖЕЛЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ Водоевич В.П.1, Зайцев Е.Н.2, Карпович А.П.2, Масилевич А.М.1, Прокопенко А.К.2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Гродненская клиническая больница № 4», Гродно, Беларусь Цель описания данного случая – ознакомить практических врачей с разнообразием поражения легких при системном склерозе и особенностями лечения. У мужчины 59 лет наряду с хроническим поражением легких – склеротическим плевропневмофиброзом, развилось острое поражение легких – тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии с последующим ее абсцедированием, а также полисегментарная двухсторонняя пневмония склеротического генеза. Разрешение последней произошло только с помощью глюкокортикоидных гормонов, так как одни антибиотики были неэффективны. Ключевые слова: системный склероз, сухой плеврит, инфаркт-пневмония, абсцедирование, полисегментарная пневмония. Системный склероз (СС) – системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим фиброзом, распространенными вазоспастическими нарушениями и характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Распространенность СС составляет 2,7-12 человек на 1 млн. населения. В группе диффузных болезней соединительной ткани по частоте занимает второе место после системной красной волчанки (СКВ). В последние десятилетия отмечаются учащения СС. Женщины болеют в 5-6 раз чаще мужчин. СС заболевают в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст 3050 лет [3]. Начало СС чаще постепенное, незаметное для больного. На ранних стадиях заболевание чаще проявляется кожным синдромом, вазоспастическими нарушениями (синдром Рейно) и суставным синдромом. У одного пациента СС начинается с синдрома Рейно, у другого – с кожного, а у третьего – с суставного синдрома. Поражение кожи проходит 3 стадии: плотного отека, индурации и атрофии. Отек кожи начинается чаще с кистей и лица, держится в течение нескольких месяцев или лет, а потом переходит в индуративную фазу. Появляется маскообразность лица с плотной натянутой кожей, кисетообразными морщинами вокруг рта, истончением губ, носа, ограничением открытия рта, склерозированием век («лик иконы»). Развиваются сгибательные контрактуры в кистях, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг. Индурация кожи может распространяться на грудь, спину, живот, и больные испытывают ощущение, как будто они в «панцире». При длительном, хроническом течении СС стадия индурации может сменяться атрофией кожи. Она вновь становится подвижной, легко берется в складку, напоминает папиросную бумагу. Характерный признак хронического течения СС – наличие телеангиоэктазий. Они локализуются преимущественно на лице, груди, спине, конечностях и обусловлены расширением капиллярных петель и венул. Синдром Рейно – наиболее частый и ранний признак СС. Он проявляется вазоспастическими кризами: побелением, сменяющимся цианозом, чувством онемения пальцев рук, реже – ног, которые возникают при воздействии холода, при волнениях или без видимой причины. При СС могут поражаться суставы, мышцы, органы дыхания (базальный пневмофиброз), сердечно-сосудистая система (кардиосклероз, перикардит), органы пищеварения, периферическая нервная система, эндокринные железы. Особенно характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диф- фузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтики. Из общих проявлений для СС характерна значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии, в основном за счет атрофии мышц, выпадение волос. Лабораторные показатели изменяются незначительно: возможно наличие умеренной нормохромной анемии, лейкоцитоза, умеренного повышения СОЭ, гиперпротеинемии, гипергаммаглобулинемии. У S! больных обнаруживается ревматоидный фактор в низких или средних титрах, у 30-90% больных – антинуклеарные антитела [5]. Нами описывается случай СС у мужчины 59 лет, работающего бульдозеристом. Пациент находился на лечении во 2-м хирургическом отделении 4 ГКБ г.Гродно с 10.10.2011 г. по 26.10.2011 г. (ист. болезни №8702) с диагнозом болезнь Рейно верхних конечностей. При осмотре пациента диагноз СС не вызывал сомнений. По степени распространенности кожных изменений отмечалась лимитированная форма заболевания (поражение кистей и лица) [5], хотя процесс шел и дальше – кожа предплечий, особенно тыльной стороны, была гиперемирована по типу солнечного загара с землянистым оттенком. Отмечалась маскообразность лица за счет плотного отека кожи, особенно под глазами. Кожа пальцев и кистей рук резко уплотнена, гиперемирована, из-за чего пациент не мог полностью сжать кисть в кулак. Концевые фаланги пальцев рук укорочены, на кончиках пальцев имелись симметрично расположенные изъязвления, напоминающие укус крысы (симптом «укуса крысы») [3]. В легких, больше справа и сзади, при глубоком дыхании аускультативно выслушивался шум трения плевры над всей поверхностью легких. При этом пациент жаловался, что последние 2-3 месяца стали «скрипеть ребра» со стороны спины. Он начал вращать грудную клетку вправо и влево, не вызывая движений в позвоночнике, и на расстоянии 3-х метров от пациента был слышен грубый шум трения плевры, больше справа. В нашей многолетней врачебной практике такой «феномен» мы услышали впервые. Дистанционный шум трения плевры был слышен именно при поворотах грудной клетки, а не при вдохах и выдохах. Как указывает А.Н. Кокосов [2], при СС фиброз плевры развивается без болей в груди и других клинических проявлений. Начало заболевания также укладывалось в диагноз СС, т.е. начиналось заболевание года три назад с синдрома Рейно – внезапным появлением парестезий (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появлялись боли, Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 115 Случай из практики чувство жара в пальцах и гиперемия кожи. Потом стала отмечаться отечность кожи лица и пальцев рук, поэтому с трудом мог работать на бульдозере. Пациент трижды лечился стационарно: во 2 -м хирургическом отделении 4 ГКБ в декабре 2009 г. (ист. болезни №11039), феврале 2011 г. (ист. болезни №1616), в аллергологическом отделении ГОКБ в январе 2010 г. (ист. болезни №142Ф) с диагнозом болезни Рейно верхних конечностей. Особого эффекта от стационарного лечения не отмечал. Дома принимал нерегулярно в таблетках ксантиноланикотинат, трентал, однако состояние ухудшалось, появился «скрип ребер», пациент похудел на 10 кг. Со стороны общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ) и биохимического анализа крови (общий белок, С-реактивный белок, ревмофактор, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин, AST, ALT) отклонений от нормы не было. ЭКГ-отклонение ЭОС влево, признаки рубцовых изменений миокарда передней и нижней области левого желудочка, частая наджелудочковая экстрасистолия. Реовазографическое исследование кистей – недостаточность периферического кровообращения по Фантейну IV ст. слева и справа. R-графия органов грудной клетки от 11.10.2011 г.: легочные поля эмфизематозны, легочный рисунок диффузно усилен, правый наружный синус запаян, сердце расширено в поперечнике. №9293). Был назначен дексаметазон 12 мг (3 ампулы) в/ венно капельно и 3 таб. (15 мг) преднизолона. Буквально через 3 дня состояние пациента значительно улучшилось: исчез «скрип ребер» (аускультативно исчез и шум трения плевры), уменьшилась отечность пальцев рук и кожи лица. Это указывало на то, что у пациента была стадия отека, т.е. до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей патологический процесс еще не дошел, когда глюкокортикоидные гормоны уже не дают эффекта, а даже противопоказаны [6]. Для подтверждения диагноза СС больному была произведена рентгенография кистей рук, где отмечалось утолщение надкостницы диафизов фаланг. Результаты рентгенографии пищевода также подтверждали диагноз СС – отмечалось его расширение и замедление пассажа бария в горизонтальном положении (хотя акт глотания пищи был не нарушен). На гастрофиброскопии выявлены специфические изменения, характерные для СС – явления геморрагического гастрита и гистологически в фрагментах слизистой желудка определялось хроническое воспаление с участками отека стромы. 04.11.2011 г. через полчаса после гастрофиброскопии состояние пациента резко ухудшилось – появились сильные боли в правом боку по аксилярным линиям, появились сухой кашель, одышка, резкая слабость, сердцебиение. Снизилось АД до 80/60 мм рт. ст., ЧСС повысилась до 120 в мин. На ЭКГ ось сердца повернулась вправо. Аускультативно справа в подмышечной области стал выслушиваться нежный шум трения плевры. Повысилась t тела – 38,5оС, повысился лейкоцитоз до 18,0 х 109/л. На рентгенограмме грудной клетки справа в проекции 2 и 6 сегментов появилась интенсивная инфильтрация с четким нижним контуром по горизонтальной междолевой плевре (рентгенограмма легких №2 от 04.11.2011). Пациенту был выставлен диагноз ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), причиной которой, вероятнее всего, явился кардиосклероз с образованием внутрисердечных тромбов (периферических причин ТЭЛА не было), и пациент был переведен в реанимационное отделение, где находился в течение 2-х недель. Рентгенограмма легких №1 от 11.10.2011 г. Таким образом, помимо поражения кожи, у пациента происходило и поражение внутренних органов: сердца с явлениями кардиосклероза и аритмией; легких с явлениями сухого тотального плеврита и диффузного пневмофиброза, хотя дыхательной и сердечной недостаточности в покое не наблюдалось – число дыханий (ЧД) и число сердечных сокращений (ЧСС) были в пределах нормы. Пациент 26.10.2011 г. был переведен для дальнейшего лечения в терапевтическое отделение (ист. болезни 116 Рентгенограмма легких №2 от 04.11.2011 В реанимационном отделении состояние было тяжелым все дни. Первые дни беспокоили сильные боли в боку, приходилось вводить морфий. Одышка еще более Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики Рентгенограмма легких №3 от 16.11.2011 Рентгенограмма легких №6 от 07.12.2011 Рентгенограмма легких №4 от 22.11.2011 Рентгенограмма легких №7 от 23.12.2011 Рентгенограмма легких №5 от 29.11.2011 усилилась через 4 дня, на рентгеноснимке легких с обеих сторон появилась выраженная инфильтрация, легочный рисунок мало дифференцируется. При кашле стала отделяться в небольшом количестве слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови. Нарастал интоксикационный синдром: удерживался лейкоцитоз с резким сдвигом влево (палочкоядерных – 44), появилась токсическая зернистость нейтрофилов, упало содержание общего белка в крови (46 г/л), содержание общего билирубина в крови (52,25 мкмоль/л) и СОЭ (46 мм/час) увеличились. В течение 2-х недель пациент находился в реанимационном отделении, т.к. состояние было крайне тяжелым, сохранялась выраженная одышка в покое (при отключении кислорода терял сознание), постоянно низким было АД (90/ 60 мм рт. ст.), сохранялась токсическая зернистость нейтрофилов. Со стороны сердца, помимо тахикардии и экстрасистолии, стали отмечаться пароксизмы мерцания предсердий. На рентгенограмме легких №3 от 16.11.2011 г. отмечалось усиление инфильтративных изменений и увеличение полостей распада, т.е. полисегментарное поражение легких с обеих сторон. 18.11.2011 г. пациент был переведен в пульмонологи- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 117 Случай из практики ческое отделение, хотя состояние оставалось тяжелым, но стабильным. Пациент постоянно находился на оксигенаторе. Одышка в покое сохранялась. Рентгенологическая картина еще более ухудшилась (рентгенограмма легких №4 от 22.11.2011 г.) – инфильтративные изменения еще более увеличились, больше слева, где отмечаются множественные мелкие полости распада, легочный рисунок не определяется. Рентегенологическая картина улучшилась 29.11.2011 г. (рентгенограмма легких №5 от 29.11.2011 г.) – полости распада уменьшились. Несколько улучшилось и состояние пациента – стал присаживаться в кровати (ранее не мог – усиливалась одышка). Стало больше отходить мокроты слизисто-гнойного характера, но без прожилок крови, в мокроте высевалась смешанная микробная флора. На рентгенограмме легких №6 от 07.12.2011 г. – динамика положительная, легочный рисунок прослеживается во всех отделах, справа в проекции 2-го сегмента интенсивное затемнение с довольно четкими контурами и уровнем жидкости. На УЗИ от 12.12.2011 г. в правом легком по заднееподмышечной линии на глубине 4 см визируется округлое, неоднородное образование 5 х 6 см, капсула 0,8 см толщиной, наличие горизонтального уровня жидкости. Следовательно, ТЭЛА осложнилась инфаркт-пневмонией с абсцедированием. Был вызван торакальный хирург, который рекомендовал продолжать консервативное лечение, т.к. абсцесс небольших размеров и хорошо дренируется. Консервативное лечение продолжалось до 30.12.2011 г. На рентгенограмме легких №7 от 23.12.2011 г. уровень жидкости перестал определяться, т.е. стало происходить склерозирование абсцесса. Значительно улучшилось и общее состояние больного: улучшился аппетит, уменьшилась одышка, нормализовалась кровь – 29.12.2011 г. СОЭ – 16 мм/час, гемоглобин – 130 г/л, исчезла токсическая зернистость нейтрофилов. При лечении пациент получал антибиотики из разных фармакологических групп, антистафилококковый гаммаглобулин, противогрибковые препараты, альбумин, дезинтоксикационную терапию. После выписки пациенту была определена II группа инвалидности. Чувствует себя неплохо, принимает поддерживающую дозу преднизолона (2 таб. – 10 мг). Кашель, одышка в покое не беспокоят, исчезли изъязвления на пальцах рук, не отмечается и «скрипа ребер» (шума трения плевры). Лабораторные показатели в норме. Данный случай описывается с целью заострить внимание врачей на том, что диагноз СС пациенту мог быть выставлен и ранее. Причину поздней диагностики заболевания можно объяснить тем, что врачи (как терапевты, так и хирурги) в последнее время мало уделяют внимания анамнезу и клиническим проявлениям заболевания, а отдают предпочтение лабораторным и инструментальным методам исследования. Но эти методы исследования малоинформативны и неспецифичны при СС. При рентгенографии легких (до развития ТЭЛА) особых изменений не находили, хотя у пациента «скрипели ребра» и был дистанционный шум трения плевры, который в литературных источниках нигде не описывается. Синдром Рейно как самостоятельная патология протекает относительно благоприятно и лечится у хирургов (сосудистые препараты). Поэтому, при торпидном течении заболевания, не поддающегося лечению сосудистыми препаратами, необходимо думать о системных заболеваниях соединительной ткани (коллагеназах), в том числе и СС. Ранее нами описан случай поздней диагностики 118 СС у пациентки, которая длительно лечилась у хирургов с синдромом Рейно верхних конечностей, но безуспешно, что привело к ампутации пальцев рук [1]. Как указывалось выше, поражение легких при СС протекает в виде пневмофиброза в базальных отделах кистозного легкого (на рентгенограмме – «медовые соты»). В процесс может вовлекаться, как у нашего пациента, и плевра – плевропневмофиброз. Но этот процесс развивается постепенно, имеет медленно-прогрессирующее течение. Только в весьма редких случаях СС протекает с острыми легочными изменениями, которые могут возникнуть на любом этапе заболевания. Эти изменения клинически проявляются как пневмония, чему соответствует обнаружение инфильтративных теней при рентгенографии легких. Очень характерной особенностью таких пневмоний (преимущественно интерстициальные пневмонии) является их резистентность к антибиотикам и некоторый благоприятный эффект от гормонотерапии [2, 4]. Так происходило и у нашего пациента. Острое появление инфильтративных изменений в легких с двух сторон вначале мы трактовали как дистресс-синдром, вызванный инфарктом легкого. Но стойкость этих изменений поменяло наше мнение, и лечение пациента проводилось как лечение обычной бактериально-вирусной пневмонии – антибиотиками. Глюкокортикоидные гормоны были отменены. Течение этой пневмонии клинически происходило по интерстициальному типу: рентгенологически выявлялись большие изменения, а аускультативно почти не было хрипов, почти не было и мокроты. Активное лечение антибиотиками, в том числе новейшими (стизон, зивокс), эффекта не давало – длительно сохранялись инфильтрация в легких и выраженная одышка (08.11.2011 – 22.11.2011). Пришлось вернуться к глюкокортикоидным гормонам (в/венно капельно преднизолон 90 мг), и через неделю (22.11.2011 – 29.11.2011) инфильтративные изменения в легких исчезли, сразу же уменьшилась одышка. С другой стороны, эти же гормоны поспособствовали тому, что в правом легком инфаркт-пневмония осложнилась абсцессом легкого. Клинические проявления этого абсцесса также несколько отличались от классического варианта, т.е. не было выделения зловонной, трехслойной мокроты. Следовательно, при СС, наряду с хроническим поражением легких (плевропневмофиброз), может наступать острое поражение легких по типу интерстициальной пневмонии склеротического генеза, что и надо учитывать при лечении. Литература 1. Водоевич, В.П. Два случая поздней диагностики системной склеродермии / В.П.Водоевич, Г.М.Варнакова, В.Н.Волков и др. Журнал ГрГМУ № 2, 2010. – С. 170-172. 2. Кокосов, А.Н. Основы пульмонологии. Руководство для врачей / А.Н.Кокосов, Москва «Медицина», 1976. – 320 с. 3. Матвейков, Г.П. Справочник терапевта / Г.П.Матвейков, Н.А.Манак, Н.Ф.Сорока и др; Сост. и ред. Г.П.Матвейков. – 2-е изд. – Мн.: Беларусь, 2002. – 846 с. 4. Нестеров, А.И. Клиника коллагеновых болезней, второе издание, переработанное и дополненное / А.И.Нестеров, А.Я.Сигидин – М.: Медицина, 1966. – 576 с. 5. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболе- Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Случай из практики ваний / А.Н.Окороков – М.:Медицина, 2001. – 576 с. 6. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.2. Лечение ревматических болезней. Лечение эндокринных болезней. Лечение болезней почек / А.Н.Окороков – Мн.: Высш. шк., Белмедкнига, 1996. – 608 с. A CASE OF SYSTEMIC SCLEROSIS WITH SEVERE LUNG INJURY Vodoevich V.P.1, Zaytsev E.N.2, Karpovich A.P.2, Masilevich A.M.1, Prokopenko A.K.2 1- Educational Establishment “Grodno State Medical University” 2Public Health Establishment “4-th Town Hospital, Grodno” The purpose of the article is to familiarize practitioners with a variety of lung diseases in systemic sclerosis and to describe treatment strategies. The man, aged 59, together with chronic pulmonary disease – sclerosis pleuropneumofibrosis, developed acute lung injury – pulmonary embolism with infarction-pneumonia with subsequent abscess formation, as well as bilateral polysegmental pneumonia of sclerosis genesis, Resolution of the latter happened only with the help of glucocorticoids, because antibiotics proved to be ineffective. Key words: systemic sclerosis, dry pleurisy, infarction-pneumonia, abscess formation, polysegmental pneumonia. Адрес для корреспонденции: е-mail: vodoevich@yandex.ru Поступила 18.04.2013 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 119 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 1. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с 1,5 интервалом между строками в 2 экземплярах. Ширина поля слева — 3 см, сверху и снизу — 2,5 см, справа — 1 см. Текстовый редактор – Microsoft Word 97 и выше. Шрифт – Times New Roman, 14. 2. Объем оригинальных статей, включая рисунки, таблицы, указатель литературы, должен составлять до 10 страниц, научных обзоров и лекций — 12 страниц, остальных публикации - 9 страниц. 3. Вначале пишутся УДК, название статьи, инициалы и фамилия авторов, учреждение, которое представило статью, страна, город (на русском и английском языках). 4. Перед текстом статьи печатается реферат (не более 10 машинописных строк), который включает введение, цель работы, материалы и методы, результаты исследований и выводы, ключевые слова на русском и английском языках . 5. Текст статьи печатается в следующем порядке: введение, материалы и методы, результаты и обсуждение, выводы, заключение, список использованной литературы. 6. Сокращение слов не допускается, кроме общепринятых сокращений химических и математических величин, мер, терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ. 7. В таблицах, графиках и диаграммах все цифры и проценты должны быть тщательно выверены автором и соответствовать цифрам в тексте. В тексте необходимо указать их место и порядковый номер (если они не внесены в компьютерный вариант статьи). 8. В экспериментальных работах в разделе материалы и методы необходимо указание на соответствие принципам экспериментальной и клинической биоэтики. 9. Фотографии, графики, рисунки, если они не внесены в компьютерный вариант статьи, должны быть размером 9 х 12 см в 2 экземплярах с обязательным указанием на обороте каждого рисунка его номера, Ф.И.О. автора и пометок «верх» и «низ». В подписях к микрофотографиям указываются увеличение (окуляр, объектив) и метод окраски или импрегнации материала. 10. В конце каждой оригинальной статьи должен быть приложен библиографический указатель работ, использованных автором, в алфавитном порядке. Следует указать номер по порядку, фамилию автора, его инициалы, полное название статьи, полное название книги или название журнала, место и год издания, том, номер страницы. Сначала приводятся отечественные работы, а затем иностранные. В тексте дается ссылка на порядковый номер списка в квадратных скобках. Библиографическое описание цитируемых работ производится в соответствии с требованиями ВАК РБ, предъявляемых к диссертационным работам. 120 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The article should be typed on one side of paper with 1.5 line spacing. Two manuscript copies should be submitted. Left margin is 30 mm. The top and bottom margins are 25 mm. The right margin is 10 mm. The text is typed in MS Word 97 and newer editor. Font is Times New Roman, 14-point type (14 pt). 2. The volume of the original article including figures, tables, list of references should be 10 pages. The volume of scientific reviews and lectures is 12 pages, the volume of other materials - 9 pages. 3. The manuscript should be structured as follows: UDC (Universal Decimal Classification) code, title of the article, initials and surnames of the authors, official name of the establishment where the research was carried out, country, city (in the Russian and English languages). 4. The article should be preceded by an abstract (no more than 10 typed lines) which should include introduction, aim of the study, materails and methods, results and conclusions, and key words in the Russian and English languages. 5. The text of the article should be structured as follows: introduction, materials and methods, results and discussion, conclusion, list of references. 6. There should not be any abbreviations except for generally accepted chemical and mathematical variables, measures, terms. The authors should use in the article the International System of Units (SI). 7. In tables, graphs and diagrams all figures and percentages must be thoroughly checked by the author and coincide with the figures in the text. In the text the tables, graphs and diagrams should be numbered and their place should be indicated (if they are not included in electronic version of the article). 8. In the experiment-based articles the reference to the compliance to the principles of experimental and clinical bioethics should be specified in the Materials and Methods section. 9. The dimensions of the photos, graphs and figures if they are not included in electronic version of the article should be 9x12 cm. Two copies of photos, graphs and figures should be submitted. It is necessary to indicate on the reverse side of each illustration "top" and "bottom", number of the figure and full name of the author. Inscriptions on microphotographs should include magnification (ocular, lens) and method of material staining or impregnation. 10. Each original article should end in a list of bibliographic references cited by the author in alphabetic order. The list should be numbered and include author's last name and initials, title of the article in full, full title of books or of a journal, place and year of edition, volume, page number. First come home issues, then follow foreign ones. Place each reference number in the text in square parentheses. Bibliographical description of the cited references should be in accordance with the requirements for the thesis works issued by the Higher Certifying Comission of the Republic of Belarus. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. Дополнительно на отдельной странице приводится список литературы в транслитерации; англоязычные источники в этом списке описываются на английском языке. References transliterated from Cyrillic into Latin Alphabet are supplemented on a separate page. English literature sources included into this list are given in English. 11. Статья может быть изложена на белорусском, русском, английском и других европейских языках. Публикуется на языке оригинала. 11. The article may be written in Belarusian, Russian, English and other European Languages. The article is published in the language of the original manuscript. 12. Обязательно в конце статьи должны быть подписи всех авторов, полностью указаны имена, отчества и контактные реквизиты всех авторов на русском и английском языках (корреспондентский почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный номер телефона). 13. Обязательно предоставление материалов на дисках с соблюдением вышеуказанных правил. Диск должен быть помещен в конверт, надпись на конверте должна содержать Ф.И.О. автора и название статьи. 14. Направление в редакцию ранее опубликованных или уже принятых к печати в других изданиях работ не допускается. 15. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. Обязательна виза руководителя подразделения, наличие экспертного заключения. 12. The manuscript should be obligatory countersigned by all authors. Full name (first name, patronymic, and last name) and contact details of each author should be indicated in the Russian and English languages (correspondence address, e-mail address, contact telephone number). 13. The text of the article and graphic files should be electronically presented on CD in accordance with the above mentioned requirements. The disc should be placed in a cover. Inscription on the cover should include author's full name and title of the article. 14. Submission of the previously published works or works already accepted for publication in other editions is unacceptable. 15. The article should be thoroughly edited and checked by the author. The articles are accepted by the editorial staff only when the visa of the head of the department and conclusion of the Expert Commission are present. 16. The editorial staff reserves the right to shorten and edit the published materials. 17. In case the authors do not follow the above mentioned requirements the manuscripts are not accepted. 18. Publishing of the articles is free. 16. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. 17. При нарушении указанных правил статьи не рассматриваются. 18. Публикация статей осуществляется бесплатно. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г. 121 Подписано в печать 15.06.2013 Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная. Ризография. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 14,18. Уч.-изд. л. 10,63. Тираж 111 экз. Заказ № 217. Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно. Адрес редакции: 230009, г. Гродно, ул. Горького, 80, к. 527. E-mail: patsnataly2000@mail.ru www.grsmu.by Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет». Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. Технический редактор М.Я.Милевская Корректор Л.С.Засельская Компьютерная верстка С.В.Петрушина Художественный редактор С.А.Сопач 122 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3 2013 г.
