юрий захаров - Лечение сахарного диабета 1 типа
реклама
ЮРИЙ ЗАХАРОВ ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ПЕРВОГО ТИПА ОБЗОР МЕТОДОВ ПРИВОДЯЩИХ К ОТМЕНЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ОПЫТ 15-И ЛЕТНЕЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ Научно-популярное издание для родителей детей с диагнозом «сахарный диабет I типа». Текст книги максимально упрощен, объяснение специальной терминологии дается в скобках. Книга не является руководством для самолечения, имеются противопоказания. Все рекомендации в обязательном порядке должны быть согласованы с лечащим врачом по месту наблюдения. МОСКВА 2015 Автор книги и запатентованных (РФ) изобретений в области медицины: способ лечения инсулинзависимого сахарного диабета, диабета I типа (2000, 2010 гг.), автор более 100 научно-популярных книг по медицине и здоровому образу жизни, M. D., Ph. D., Professor in oncology Yury Zakharov Для удобства восприятия пациентов в книге, наряду с разъяснением общепринятой специализированной терминологии, в кавычках приводятся названия на сложившимся за многие годы «сленге пациентов». Возрастные ограничения: 21+ Издание IV переработанное и дополненное автором ЭПИЛОГ Для тех, кто не привык читать книги целиком, от начала до конца это краткое содержание и суть всей работы: - диагноз под названием: «сахарный диабет первого типа» вызывается разными причинами, имеет разные варианты течения, и, кроме заместительной терапии, имеет разные варианты лечения. В общепринятой системе лечения используется только заместительная терапия препаратами инсулина, то есть, самого лечения просто нет. С 1998 г. Была разработана модель лечения различных форм сахарного диабета первого типа приводящей к: - стойкой компенсацией и длительной нормогликимии, - востановлению островкового аппарата эндокриной части поджелудочной железы, - предупреждению аутоиммунной реакций организма, - постепенным снижением дозировки инсулина на фоне компенсации вплоть до полной отмены - официального снятия инвалидности (в большинстве случаев родственники пациентов выступали категорически против снятия инвалидности по экономическим соображениям) Необходимо отметить, что из общего числа пациентов 80% составляли медицинские работники, главным образом врачи и биологи, что обеспечивало полное и правильное выполнение назначений и лечебных мероприятий. То есть, вопреки общественному мнению, что сахарный диабет неизлечимое заболевание, именно люди, имеющие специальное медицинское образование уверены в обратном. За период 1998 – 2015 г. г., опираясь на результаты наблюдения пациентов находящихся без инсулинотерапии более пяти лет, можно с уверенностью утверждать, что сахарный диабет первого типа успешно лечится при длительной терапии от 3 до 7 лет, а введение с 2014 года новых методов клеточной терапии аутологичными стволовыми клетками значительно сократило этот период. При этом стаж заболевания, возраст пациента, время от момента манифестации заболевания до начала лечения существенного значения не имеют. Хотя, необходимо отметить, что начало терапии в первые шесть месяцев после манифестации сокращала сроки перехода в состояние стойкой ремиссии в несколько раз. Указанные выше выводы основаны на результатах динамического наблюдения пациентов представленных данных о плановых госпитализациях (выписки), заключений комиссий МЭК, объективные данные клинических анализов и иных общепринятых исследований, попадающих под термин: «Доказательная медицина». Особый интерес представляет собой новое направление терапии эпигенетической регуляции некоторых групп генов (биофизическими методами) ассоциируемых с сахарным диабетом под контролем протеомного исследования в динамике, что позволяет максимально возможно объективизировать результат ОТ АВТОРА Два года назад вышла моя очередная работа, посвященная сахарному диабету, она была направлена на широкую аудиторию, максимально упрощена терминологически. Тем не менее, когда каждый день к вам приходят на прием родственники маленьких пациентов и задают одни и те же вопросы, причем утверждая, что внимательно читали последнюю книгу, в итоге приходит понимание, что я что-то сделал не так. В этой работе я сделал попытку еще больше упростить материал в виде сжатого «опорного конспекта» в режиме: «вопрос-ответ» ответить на самые часто повторяемые вопросы. Проблема в том, что в большинстве своем пациенты редко чтото читают вообще, а если и читают, то «выхватывают» из контекста только то, что им удобно. А удобно следующее: - заболевание излечимо 100% - практически мгновенно - обязательно бесплатно Неудобно, а, следовательно, этого не существует в принципе: - надо измерять уровень гликемии систематически и вести дневник, - точно считать ХЕ - многолетнее лечение требует не только моральных, но и материальных затрат Конечно, я упрощаю, намеренно «сгущаю краски», но именно этим и объясняется успех или неудача в лечение такого сложного заболевания, как сахарный диабет. Как показывает более 15-и летний опыт, те, кто выполняет назначения получает эффект и наоборот. Почему я привел пример с книгой? Это своеобразная лакмусовая бумажка, которая показывает серьезность отношения родственников пациента. Если родственник или пациент внимательно изучили соответствующую литературу и осознанно приняли решение попробовать вылечить свое заболевание, а не ограничиваться заместительной терапией, то их действия в дальнейшем будут глубоко продуманными и, несомненно, приведут к положительному результату. К сожалению, большинство приучено требовать результат, совершенно не прилагая никаких усилий, поэтому, когда меня спрашивают о гарантиях, я всегда задаю встречный вопрос, а как мне проверить, выполняете вы назначения или нет? На самом деле это самый важный вопрос! Это фантастика, но очень часто врут не только дети-подростки (их понять можно), но когда пытаются представить «подправленный» дневник учета гликемии, где питание совершенно не соответствует показателям сами родители - мне это не понятно. В любом случае, эта книга поможет вам посмотреть на заболевание с другой стороны. Я пишу это как человек, который САМ прошел все эти препоны, я знаю, о чем пишу изнутри, с «другой стороны барикады» под названием болезнь, как бывший пациент. Но, это: - сложно, - долго, - дорого И я не собираюсь в угоду общественного мнения писать красивые рекламные слоганы. Сложно, долго, дорого, не устраивает – есть система ОМС никто не мешает вам обратиться туда. Но есть и другие, как не покажется странным, но 60% наших пациентов это пациенты-врачи или родственники (дети и внуки) врачей, возможно, поэтому за последние годы у нас просто нет отрицательной динамики. Надеюсь, что эта скромная работа поможет вам в повседневной жизни. ГЛАВНЫЙ ВОПРОС: МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА? ОТВЕТ ОБЩЕПРИНЯТЫЙ Лечение сахарного диабета I типа не предполагает излечения. Рассматривается исключительно достижение максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики, таким образом, осложнений сахарного диабета. То есть назначение заместительной терапии (препаратов инсулина) является пожизненным. ОТВЕТ АВТОРА Трудно не согласиться с выше изложенным, но, допустим, по какой-либо причине у пациента на фоне проводимой заместительной терапии препаратами инсулина начинают появляться длительные эпизоды гипогликемии. При этом объективные показатели состояния пациента идеальные, наблюдается не только стойкая компенсация. Гликированный гемоглобин – 5. Отмечен рост базального С-пептида, анализ, показывающий состояние действующих b-клеток, вырабатывающих инсулин. Отсутствие на иммунограмме «аутоиммунной атаки» на собственные b-клетки (не только по прошествии года). Встречный вопрос - что будет делать в этой ситуации, самый консервативный эндокринолог? Сначала порекомендует «наедать» ХЕ, но при прогрессировании состояний гипогликемии неизбежно начнет сокращать дозировку инсулина. А вот дальше начинаются чудеса. В последние десять лет пациенты, попавшие в такую ситуацию нередко оставались вообще без инсулинотерапии, в противном случае начинались эпизоды серьезной гипогликемии, которую в обычной ситуации (в поликлинике) ликвидировали бы очень просто - введением повышенного количества ХЕ. Но эти пациенты наблюдались у нас и вместо «наедания» лишних ХЕ, им рекомендовалось снизить дозировку инсулинотерапии. В итоге, по прошествии полугода, а затем года и более, учитывая то, что состояние пациента не меняется в худшую сторону, пациент передавался на МЭК … для снятия с инвалидности! Диагноз при этом не снимался. На вопрос родителей - почему, - часто ответ был прост: а значит у вас не сахарный диабет… - То есть как? Вы же сами поставили этот диагноз!? Я привел такой необычный ход событий не случайно. Здесь в затруднительную ситуацию попадали сразу обе стороны - и пациенты и врачи! Первые потому, что (не удивляйтесь) вовсе не хотели, чтобы им снималась инвалидность. Это некоторые льготы, освобождение от службы в армии и прочее. Вторые же просто не понимали, как это возможно, так как их учили, что этого не может быть никогда, ни при каких обстоятельствах. Но это может быть. Десятки пациентов с восстановленным С-пептидом, нормогликемия в течение нескольких лет не может называться «медовым месяцем». ПРИМЕЧАНИЕ: хочу только пояснить к выше сказанному, что иногда инвалидность тоже снимают (пытаются снять) просто на фоне компенсации с любой дозой вводимого инсулина. Я хотел подчеркнуть, что в указанном случае инсулинотерапия не проводится более 1 года. Я специально периодически размещаю реальные анализы на базальный и стимулированный С-пептид на нашем сайте, обычный врач не может даже предположить возможность восстановления эндокринной части поджелудочной железы, речь не идет о восстановлении (регенерации) βклеток, речь идет об образовании новых β-клеток из собственных стволовых, как в эмбриогенезе под действием некоторых факторов. В 2000 году мы получили Патент на изобретение «Способ лечения инсулинзависимого сахарного диабета» (см. Приложения), но мы не были первыми. Как ни странно, в фундаментальном руководстве для врачей «Диабетология» под редакцией М. И. Балаболкина приводятся зарубежные данные о такой возможности и даже описан подобный механизм. Но у нас в последнее время мало тех, кто читает печатные руководства, все больше выдержки из статей в интернете. Позже возможность образования новых в-клеток под воздействием РАЗНЫХ (!) факторов опубликовали в разных Странах различные научные группы. Как для лабораторных животных (крыс), так и людей. Наивно было бы полагать, что это очень простой и быстрый процесс. Увы, он очень сложный, долгий и, самое неприятное, строго индивидуальный. Именно это делает его недоступным абсолютному большинству. В каждом конкретном случае модель терапии разная. Почему? На это я отвечу ниже, но главное - это то, что возможность достижения нормализации углеводного обмена, предупреждения аутоиммунной реакции организма и восстановления нормальной деятельности эндокринной части поджелудочной железы возможно. Пока у автора недостаточно данных по многолетнему наблюдению большой выборки пациентов в состоянии стойкой ремиссии старше 10 лет, но мы работаем над этим. При этом начат сбор более, чем серьезных данных по протеомному картированию определенных групп генов ассоциированных с диабетом у наших пациентов в динамике, к сожалению это очень дорогостоящие исследования. Лет десять назад на всевозможных форумах, которые долго обсуждали нашу работу исключительно критически так ничего и не изменилось: все те же лица, кафедры, если не считать ушедших из жизни, а главное методы. Обычный механический дозатор рассматривается как чудо, но помпа это всего лишь механическое устройство, которое очень часто вообще ухудшает, а вовсе не улучшает состояние детей и подростков так как последние ведут достаточно активный образ жизни к которому помпы «не готовы». Я не критикую, я просто спокойно, не борясь с «ветряными мельницами», никому ничего не доказывая, занимаюсь интересным и любимым делом. Возможно, поэтому у нас есть реальный результат. Периодически критики поднимают вопрос о «Нобелевской Премии». А кто вам сказал, что накопив состоятельную доказательную базу мы не проведем публикации в ведущих научных журналах и через Европейские Академические круги не представим материалы и туда? Вы совершенно напрасно иронизируете, просто для нас это вовсе не самоцель. А сделать все это вовсе не сложно. Просто надо работать, а не болтать. Вообще, если уже и обсуждать эту трудную тему, то нельзя не отметить, что методологическое качество исследований, проводимых в нашей медицине, — низкое, в лучшем случае общественности представляют рандомизированные исследования, но и таких работ мало. Основная масса публикаций посвящена обсервационным исследованиям с весьма ограниченным количеством пациентов, и проводятся они по принципу «случай-контроль», когда основная группа исследуемых получает определенную терапию, а контрольная — нет. Игнорирование процедуры рандомизации, слепого метода проведения исследований, неиспользование плацебо в качестве контроля, отсутствие периода наблюдения после завершения терапии, пренебрежение учетом побочных реакций, развивающихся в период лечения, - вот основные признаки 99% отечественных работ. Еще один, сугубо отечественный, феномен - заключения авторитетных специалистов по тому или иному поводу без всяких на то оснований, и следующие вслед за этим практические рекомендации. Поспешные умозаключения порождают поспешные выводы, что может приводить к сомнительным рекомендациям, зато молниеносной реакции «сверху» - «вниз» в виде циркулярных писем и прочего. Может быть, поэтому за рубежом к большинству статей относятся с долей скептицизма. При этом, делая сотни ссылок в своих научных публикациях именно на зарубежные исследования, каждый отечественный ученый периодически считает своим долгом подчеркнуть, что ученые степени за Западе минимум на ступень ниже. чем у нас … вот не всегда так. КАК ЛЕЧИТЬ? Дорогие читатели и уважаемые родственники пациентов с этим непростым диагнозом! Ответ на это вопрос с одной стороны простой, с другой стороны очень сложный. За годы Советской власти населению внушили: если человек заболел, его обязаны вылечить. Заметьте - не «оказывать медицинские услуги надлежащего качества», а именно «вылечить». Единственной правовой формой оказания медицинской помощи в то время была государственная бесплатная медицинская помощь по этапу: поликлиника (выявление заболевания) - стационарное лечение - поликлиника (санаторно-курортное лечение) долечивание - реабилитация. Здесь и кроется страшная правда о невозможности вылечить в принципе любое хроническое заболевание! Почему? Не было (и нет) системы ранней диагностики заболеваний - она стала внедряться в виде диспансеризации в очень упрощенной форме только после введения ее академиком Чазовым в 4 Главном Управлении, которое обслуживало партийную номенклатуру. А с развалом СССР исчезла и она, даже в том несовершенном виде. Безусловно, сейчас делаются попытки реанимировать эту систему, но пока ее нет. Мы все прекрасно помним (особенно «старое поколение»), что это была за «бесплатная» медицина. Только давайте не будем идеализировать «то время» - я сам был членом КПСС и если отбросить пропаганду, то кроме самоотверженного труда людей ничего не останется. Лекарств не было. Их нужно было «как-то достать», что было не всегда возможно даже при наличии денег, так как отечественные препараты в большинстве своем, как и сейчас, не всегда столь эффективны, как зарубежные. То же касалось и специальных методов аппаратной диагностики, даже УЗИ, не говоря о КТ. Так как все должно было быть бесплатным и в порядке очереди, которая могла длиться неделями и месяцами, то ни о каком эффекте лечения говорить не приходилось. Думаете, что сейчас ситуация резко изменилась? Вспоминается совсем свежий случай, когда в одном, весьма не бедном Федеральном округе, заболел… губернатор! Лицо более, чем известное, каждый день включив любой из центральных каналов, вы обязательно его увидите. Его доставили по скорой помощи в местную клинику… Но фильм ужасов «Почувствуйте разницу между Швейцарией и…» кончился просто замечательно пересмотром бюджета всего Федерального округа и перераспределением средств в пользу медицины. До Москвы - далеко, просто не успели бы долететь, а оказывать помощь нужно было срочно, но… нечем! И так бывает. Но не ждать же, когда в каждом регионе «прихватит» руководителя. Но не это главное. Я не зря указал последовательность прохождения этапов лечения при наиболее часто встречающихся заболеваниях. К сожалению это не касается диабета, так как манифестация при диабете, как правило, носит молниеносный характер и приводит к госпитализации в стационар в экстренном порядке. А вот теперь давайте рассмотрим, что стояло и стоит сейчас в мире на первом месте по смертности? Заболевания сердечнососудистой системы. Это вылечивается? Заметьте, я не спросил — «лечится», я спросил - «вылечивается»? Давайте разбираться! Вариант 1. Я упрощу - вы в обычной поликлинике, обратились впервые в 45 лет с жалобами на периодически возникающую головную боль, боль за грудиной, утомляемость, вам измерили давление и, на первом же осмотре, оно оказалось 160/100. Вы сдали биохимический анализ крови, провели ЭКГ, осмотр окулиста и, в итоге, вам поставили диагноз: гипертоническая болезнь. Вам посоветуют изменить образ жизни, порекомендуют диету, назначат симптоматические препараты. Обязательно назначат повторную консультацию через месяц. Что сделаете вы? Рассмотрим, опираясь на мой личный многолетний опыт: 1. Некоторые препараты в аптеке вы купите при условии, что они дешевые. Но не все. 2. Регулярно принимать лекарства вы будете, в лучшем случае, только первую неделю и, как правило, только при условии плохого самочувствия. Как только оно улучшится прием даже того «немногого» будет прекращен. 3. Изменить образ жизни и питания? Какие-то ограничения, возможно, будут введены, но настолько незначительные, что это никак не повлияет на развитие заболевания. 4. На повторный прием вы пойдете только в том случае, если стало… хуже! В этом случае Вам (возможно) предложат госпитализироваться в стационар. 5. В стационаре вы будете вынуждены принимать назначенные лекарства, пусть ограниченный период времени, но все и постоянно. Как итог - лечебный эффект будет достигнут. В выписке так и напишут: «выписан с улучшением» (в состоянии ремиссии). Питание на этот период будет назначено больничное, особо не забалуешь. Образ жизни более-менее спокойный, а что там еще делать? 6. Вы возвращаетесь домой, идете с выпиской в поликлинику, предполагается, что период долечивания (собственно, самый главный) будет протекать именно теперь… но это только предполагается. В выписке будет указано: продолжить прием препаратов, рекомендовано санаторно-курортное лечение. 7 . Вопрос: вы будете принимать назначенные препараты? Ответ: в 50 % случаев только первую неделю или максимум до очередной консультации у врача, но это крайне редко, вторые 50 % не будут вообще! 8. Про санаторно-курортное лечение я даже не говорю, большинство соотечественников связывают отдых с отелем «все включено» в Турции или те же включенные излишества у себя на даче, ни первое, ни второе нельзя назвать периодом долечивания. Вариант 2. Поликлиника ведомственная. Хорошая. Или у вас есть дорогая страховка ДМС. Вам не только констатировали диагноз, но и попытались установить первопричину, проводя дополнительные исследования гормонального статуса, МРТ головного мозга, органов брюшной полости, УЗДГ сосудов головного мозга. Мануальный терапевт-невролог проверил позвоночник, назначили общий массаж, ЛФК, возможно, назначили целенаправленную терапию первопричины заболевания, но в большинстве случаев, ту же самую «симптоматическую». Учитывая бесплатно прикрепленный санаторий, вы отправляетесь на 10-14 дней на отдых, где действительно вам проводят бальнеологические процедуры, от которых вы чувствуете временное улучшение. Даже, если вас ранее госпитализировали в ЦКБ УД Президента или ЦКБ РАН и провели необходимый курс терапии, впоследствии куда вы попадаете? Правильно, в поликлинику на долечивание, так как заболевание протекает длительно. Все. Круг замкнулся. Мы вернулись к тому, с чего начинали! Основное звено терапии — это не стационарное лечение, не курорты — это обычная поликлиника. Но именно там и не проводится необходимое лечение, так как ходить на прием к врачу надо систематически, а это значит не только сидеть в очередях, но и сдавать анализы, проводить обследования, а главное — выполнять назначения. В большинстве случаев пациенты, которые обращаются после 45 лет, имеют стандартный набор хронических заболеваний. Эти заболевания «лечатся» годами, а точнее «наблюдаются», так как предписания врачей, как правило, выполняются только в период обострения. Итог: ни о каком излечении заболевания речи никогда не идет, диагноз переписывается с одной страницы карты на другую на протяжении всей жизни пациен та. А можно ли изменить ситуацию? Да, можно, но этим нужно заниматься не периодически, а взяться один раз, но всерьез. Теперь рассмотрим сахарный диабет I типа. Ситуация только с одной стороны кажется диаметрально противоположной. Пациент процитирует специалиста: «это не лечится». А раз так, тогда все остальное вообще теряет всякий смысл. Но это не так. На одном интернет-форуме диабетиков есть такая фраза: «Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков». Совершенно верно. Есть еще одна фраза с которой я уже никак не могу согласиться: «Диабет это не болезнь, а образ жизни». Простите господа, но вы противоречите сами себе. Давайте попробуем рассуждать логично: а должен ли радикально меняться образ жизни после манифестации заболевания? Если верить тому, что назначение заместительной терапии должно точно имитировать нормальную работу здоровой поджелудочной железы, то нет. Не должен. А как на самом деле? Посмотрите и просто сравните, сколько до заболевания ваш ребенок съедал на завтрак-обед-ужин тех или иных продуктов в пересчете на что угодно — граммы, ХЕ, калории. И сколько употребляет сейчас, на фоне инсулинотерапии? Ничего странного не заметили? А почему количество (о качестве я пока не говорю) пищи практически удвоилось? Вы же имитируете нормальную работу поджелудочной железы, какой она была до заболевания — всего пару недель назад, что изменилось? Вы рассчитываете дозировку инсулина настолько точно, насколько это возможно. Что происходит дальше? Раз у вас в полтора-два раза больше вдруг стало поступать пищи, то и инсулина нужно в таком же соотношении больше! Вам говорят, что мозг нуждается в «дополнительных» углеводах? Но, до заболевания ему почемуто хватало «обычных» углеводов. Добавим к этому возрастной фактор — ребенок есть ребенок, рано или поздно он будет замечен в употреблении конфет-пирожных и даже пива, тоников, простите, но для подростков в наше время это весьма характерно. И при этом, ни о каком дополнительном контроле и введении инсулина речи идти не будет. А еще рядом бабушки и дедушки — это самые главные враги (не обижайтесь) ребенка-диабетика. Стоит только выехать к бабушкамдедушкам на дачу, как стойкая компенсации превращается в стойкую декомпенсацию — фраза «Ой какой ты худенький, скушай, маленький, ягодок — ягодки можно» очень знакома. К чему я это? К тому, что, если мы говорим об имитации нормального образа жизни ребенка-диабетика, то он никак не должен отличаться от образа жизни своих сверстников и себя самого всего несколько недель назад. Итог: в большинстве случаев наблюдается передозировка препаратов инсулина. То есть пациент получает не столько углеводов, сколько нужно, а значительно больше, и, естественно, инсулина вводит больше. О какой компенсации углеводного обмена можно говорить? Заметьте, я не говорю ни о каких сверхновых методах, никаких стволовых клеток, никакой генной терапии — все надежды на достижение банальной компенсации рушатся мгновенно от невыполнения обычных разумных правил. Как итог — тяжелые осложнения. Встретить ребенка с нормальным гликированным гемоглобином можно, увы, крайне редко. Естественно, в условиях стандартного протокола ведения пациента в условиях стационара-поликлиники единственная задача специалистов — достичь хотя бы стойкой компенсации. Уже только это — крайне сложная и часто просто невыполнимая задача. Иными словами, в большинстве случаев главная проблема неудачи лечения ЛЮБОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ это невыполнение или неполное выполнение рекомендаций лечащего врача. И речь идет не о неких альтернативных методах, а о самых классических и консервативных! В итоге практически любое хроническое заболевание у нас «наблюдается» или лечится, но не вылечивается не потому, что это невозможно, а потому, что этим не занимаются должным образом. Конечно, есть ВИЧ инфекция с исходом в СПИД, есть крайне агрессивные злокачественные опухоли, когда пациент готов выполнять все, что угодно, но недостаточно именно средств терапии, но, на мой взгляд, сахарный диабет к таковым не относится. Между прочим, в онкологии тоже все не так однозначно. Однажды беседовал с главным онкологом N (по понятным причинам опускаю его место службы) и речь шла о статистике перешагнувших пятилетний рубеж выживания среди наших и европейских онкопациентов определенной группы. Статистика была не в нашу пользу. Почему? Ответ прост. На одном из этапов терапии полностью отсутствовало целых три звена восстановительных мероприятий после проведенного лечения. При этом применялись те же протоколы ведения пациентов, дорогие лекарства, аппаратура — даже здания госпиталей были построены по одному проекту! Но восстановительный этап отсутствовал. Вот из таких небольших «кирпичиков» и состоит победа. Но вернемся к вопросу — как лечить? Сразу хочу отметить, что я говорю не о заместительной терапии, это именно заместительная терапия, а не лечение. Известно, что генетическая предрасположенность играет ведущую роль, хотя не всегда родственники пациента могут знать заболевания своих бабушек и дедушек. Тем не менее, это важный вопрос, так как зная такую предрасположенность можно несколько изменить образ жизни ребенка до манифестации заболевания — именно так и поступают в Америке. Существуют программы по раннему (генетическое исследова- ние) выявлению предрасположенности к заболеванию и диспансерное наблюдение и даже ряд активных профилактических мер. У нас ничего этого нет. Даже зная о прямом наследовании сахарного диабета в роду родители вообще не предпринимают никаких мер. При этом они буквально насильно впихивают в несчастного ребенка непомерное количество б/у углеводов, а на вопрос: зачем? Вы услышите два варианта ответа: - но, ведь он же хочет! - Ему надо расти Но триггерный механизм манифестации (развития заболевания) еще нужно запустить. Необходимы провоцирующие факторы. Что это за факторы? Давайте уйдем от казенных формулировок и научных публикаций и попробуем проанализировать, скажем, десять случайных человек с диагнозом СД I. Из них можно будет выделить основные группы: • манифестации предшествовал сильный стресс; • накануне пациент перенес вирусную инфекцию или прошел иммунизацию, часто это группы герпес-вирусов (очень обширная группа); • манифестация после пищевого отравления (группа энтеровирусов); • манифестация на фоне длительно протекающих паразитарных инфекция и стойкого нарушения различных звеньев иммунитета; Более того, совершенно недавно, ученые стали относить к важным факторам влияния на геном не только собственный ядерный и митохондриальный клеточный геном данного человека, но и геном его микрофлоры! А это совершенно новая глава в происхождении заболевания, манифестации и даже лечения. Долгое время было не до конца понятно, как и почему микрофлора кишечника оказывает на иммунитет существенное влияние! Почему я это выделил? Потому, что, в зависимости от причины манифестации, лечение будет различным. Опять подчеркну — лечение, а не заместительная терапия, она как раз будет одинаковой в любом из указанных случаев. Да, мы имеем в конечном итоге полную или частичную несостоятельность деятельности эндокринной части поджелудочной железы, но важно ли, чем именно это было вызвано? Если проводить исключительно заместительную терапию — нет, если попытаться восстановить нормальную деятельность железы — да. Заметьте — нигде не говорится о том, что вводить препараты инсулина не нужно — наоборот! Без них пациент погибнет. Но если, по любой из причин, островковая часть поджелудочной железы начнет сама вырабатывать эндогенный инсулин, а аутоиммунная реакция не будет проявляться, то разумно ли прекратить введение инсулина извне? Да, разумно. Это именно то, чем мы и занимаемся последние пятнадцать лет. Тем не менее, каких только глупостей я не встречал в последнее время в сети интернет — от феерических историй о том, что пациент, который у нас наблюдался попал в реанимацию, до мгновенного выздоровления за 4 дня. И первое, и второе невозможно. Почему? Ответ прост: 1. У нас жесткий, очень жесткий контроль. Мы получаем еженедельно дневник учета гликемии пациента для коррекции. А сколько раз в месяц вы посещаете своего эндокринолога — тоже 5 раз в месяц? 2. Я опираюсь на объективные показатели состояния пациента: гликированный гемоглобин, стимулированный и базальный С-пептид. Кроме того, раз в полгода проводится исследование иммунного статуса для оценки влияния аутоиммунных процессов. А с недавнего времени мы стали проводить сложные эпигенетические тесты. А вы когда-либо вообще делали подобные исследования своему ребенку? 3. Лечение длится действительно долго. Есть казуистические случаи, когда отмена инсулинотерапии происходила на 3-4 месяце, да, и такое было, но очень редко, как и наблюдение свыше 4-х лет! Но, в среднем, процесс терапии занимает около 4-х лет. 4. Гарантии. Первый вопрос, который задают люди, которые никогда не будут лечиться по-настоящему, даете ли вы гарантии? Перефразирую вопрос — назовите вообще, где даются какие-либо гарантии? Только у шарлатанов. Тем более вопрос абсурден хотя бы потому, что вы можете следить за выполнением назначений пациентом только на основании получаемых данных самонаблюдения и обследований. Ведь сейчас дети и подростки достаточно «продвинуты» в вопросах как именно сделать так, чтобы оба находящихся дома глюкометра показывали занижающие показатели или что необходимо сделать для получения такого состояния, которое называют «индуцированная гипогликемия» в стационаре для получения «сладкого». А можно еще проще — облизать палец перед взятием пробы крови… за счет слюны показатели будут в 1,5-2 раза меньше! А в последнее время вообще наблюдается интересная тенденция, если раньше подростки воровали конфеты, то теперь они воруют ИНСУЛИН! То есть они пытаются самостоятельно рассчитать дозу под дополнительные хе – это было бы даже похвально, если бы не частые ситуации, когда ребенок вводит себя в гипогликемическую кому своими собственными руками. 5. Знают ли это родители? Очень часто они даже не представляют - на что способны их дети. Это открывается через месяцы и годы, когда при переезде на новую квартиру вдруг под старым диваном открывается взору гора конфетных оберток или случайно вернувшейся за забытыми ключами родитель видит удивительную картину, как его чадо, сидя на полу столовой ложкой потребляет сахарную пудру… Поэтому: контроль, контроль, контроль! ЧТО ЗНАЧИТ: «АВТОРСКИЙ МЕТОД» «Длительное время оказание медицинской помощи при диабете строилось на выполнении предписанных министерством здравоохранения стандартов и алгоритмов. Однако, в последние годы, все более актуальными становятся вопросы индивидуализации подходов к терапии пациентов с сахарным диабетом, учитывая тот факт, что диабет переводится в градацию нового «образа жизни», в котором пациент является самым главным участником по осуществлению лечебных мероприятий. Данная работа показала ряд особенностей течения диабета у детей и подростков, как клинических, так и психосоциальных, влияющих на эффективность проводимой современной терапии. Выявленные особенности психического, когнитивного, вегетативного функционирования, в конечном итоге определяют характер поведенческих моделей пациентов в отношении, рекомендованных врачом лечебных мероприятий. Исходя из этого, стандартные схемы терапии оказываются часто не эффективными, что требует разработки новых индивидуализированных и комплексных моделей лечебно-реабилитационной помощи детям с диабетом» (Филина Н.Ю. диссертация на соискание степени д.м.н., 2014). Если рассматривать методы лечения, которые применяем мы, то их много. Но все они ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАНЫ. Это не поток в поликлинике, где на Вас выделяется 20 минут формально, реально 10. Вы наверняка удивитесь, узнав, что речь не идет о некоем одном авторском «чудо - методе». Какой удар по многочисленной армии злопыхателей, очень легко критиковать и искать недостатки у конкретного человека и уже сложнее анализировать технологию, для этого нужно не только писать доносы (а это живуче и сейчас), но и разбираться в предмете. Нет никаких чудес. Более того, это методы (кроме двух самых современных экспериментальных) давно входят в разряд научной медицины: - иммунотерапия БЕЗОПАСНЫМИ фармпрепаратами с доказанным действием, которые используются во врачебной практике, в том числе и в детской в РФ уже очень много лет, но совсем при других заболеваниях, - фитотерапия (не путать с БАДами), - рефлексотерапия (акупунктура, лазеропунктура), Конечно, я вас понимаю, вы хотели бы увидеть здесь примерно такой текст: «мы используем стволовые клетки, упакованные в наноконтейнер для защиты от собственной иммунной системы пациента с набором факторов роста для дифференцировки в β-клетки, вводимые непосредственно в поджелудочную железу» или что-то в этом роде, но нет. Хотя с недавнего времени мы стали активно принимать пациентов, которым проводилась трансплантация стволовых клеток именно для того, чтобы предупредить аутоиммунное действие организма, что как минимум, достоверно увеличивало стойкую ремиссию с 6-8 месяцев до 1,5-2-х лет (более длительных наблюдений просто нет). Мы открыли высокотехнологичную полностью пролицензированную клинику клеточной терапии вне РФ где успешно проводим трансплантации аутологичных (собственных) мезенхимальных стволовых клеток. Строится уже вторая очередь нашего восстановительного центра в Подмосковье, где размещено совершенно новое оборудование оказывающее воздействие на эпигенетику на новых физических принципах, что требует серьезного оснащения, площадей и подготовки специалистов. Но, тем не менее, на ряду, со всеми самыми новыми и «высокими» технологиями мы опираемся на многие традиционные методы, которые очень эффективны и вовсе не планируем от них отходить. Не так давно ко мне подошел коллега в Российском онкологическом центре и сказал следующее, вот теперь я понимаю, почему ваши травы помогают при такой форме рака… Оказалось, была опубликована статья, где изучалось свойство довольно изученного растения омелы белой растворять оболочку раковых стволовых клеток, которые являются ключевыми в процессе метатсазирования. А вот раньше было не понятно, почему помогает некоторым пациентам, прошло 20 лет и вот поняли … но мы применяли омелу для лечения еще 20 лет назад! Знаете, мне очень нравится Восток, может быть, поэтому большую часть времени я стараюсь проводить в Юго-Восточной Азии. В свое время меня очень инте- ресовала традиционная аюрведа и китайская акупунктура. Мне повезло, я учился в одних из самых известных государственных учебных учреждениях Индии, Шри-Ланки (Аюрведа) и КНР (Акупунктура), хотя по возвращении в нашу страну, где данные системы не лицензированы, мне пришлось проходить обучение отдельно иглорефлексотерапии (на кафедре проф. Гойденко (ЦИУВ)) и отдельно фитотерапии (НЦТМ) для процедуры лицензирования. Конечно, это суть разные вещи — обучение «здесь» и «там» и дело совсем не в продолжительности (хотя и в этом тоже). Совершенно иные принципы, мировоззрение, понятийный аппарат; подход к диагностике и терапии — иной. Возможно поэтому результат — тоже разный. Мало кто знает, что в Китае 75 % воспаления чревообразного отростка раньше лечился консервативно иглотерапией и только малая часть — аппендэктомия. Сахарный диабет II типа не представляет проблем для аюрведы, но совершенно даже не рассматривается диабет I типа. И, наоборот, в КНР существует довольно большое количество традиционных школ, которые только с помощью акупунктуры и фитотерапии достигают не только компенсации, но и полной отмены заместительной терапии. Именно по этому пути мы пошли в свое время. Но только не думайте, что приезжая в КНР в Пекин или на тропический остров Хайнань вы увидите настоящую традиционную китайскую медицину! В т. н. «центре тибетской медицины», вам проведут «диагностику» по пульсу и выдадут тонну БАДов американского производства. Найти настоящего специалиста в КНР так же сложно, как и в России. Причем, извращено само понятие «пульсовая диагностика», в свое время работая в Научном центре хирургии РАМН у нас была на апробации очень хорошая аппаратура для исследования пульса с точки зрения традиционной медицины. Она позволяла достоверно определять серьезные сердечнососудистые заболевания и сахарный диабет совершенно объективно задолго до манифестации. Ну и где сейчас все это? Увы, сейчас мало кто пытается смотреть в корень проблемы, фактически у нас оказывается повсеместно исключительно симптоматическая помощь, исключение составляет разве хирургия. К чему я все это? Я только хотел подчеркнуть, что, не смотря на то, что алгоритм вылечивания (а не только заместительной терапии) существует, он не тиражирован, он не поставлен на поток — это невозможно. Почему? Потому, что нет двух одинаковых организмов, разные причины манифестации, разное состояние иммунной системы, даже состояние желудочно-кишечного тракта и населяемой его микрофлоры имеет важнейшее значение! А вы не задавались вопросом (вопрос к докторам), а почему некоторые поступающие к вам пациенты с диагнозом СД I и сопутствующим атопическим дерматитом всегда имеют астматический компонент или бронхиальную астму, обычно на фоне дисбактериоза кишечника и ферментопатии, а нередко и глистной инвазии, но стоит вам нормализовать работу кишечника, пройти длительный курс антипаразитарной терапии (это очень сложная процедура) как астма и дерматит «чудесным образом» переходят в ремиссию на годы. При этом уровень гликемии не менее чудесным образом нормализуется на глазах на значительно меньших дозах препаратов инсулина. А вот почему? Увы, мало кто интересуется такими вопросами. Вот в этом и состоит главный секрет успеха — лечение в каждом конкретном случае ИНДИВИДУАЛЬНОЕ. Примерно также как анализ потребляемых вашим ребенком ХЕ (продуктов). Казалось бы: есть таблицы, где все написано. Увы. Один ребенок реагирует на введение данного препарата инсулина одним образом, другой — другим! Реакция на тот или иной продукт в одной весовой категории часто тоже различна! Вот почему мы тщательно учим родителей внимательно наблюдать не за чужими детьми и таблицами, а собственным ребенком и его личной реакцией на те или иные продукты или блюда! И это не проходит незамеченным. Организм сразу же отвечает на ваше участие, а это основная причина успешной компенсации. Почему у моих пациентов средний уровень гликемии в любом возрасте 5-7 ммоль, а гликированный гемоглобин до семи? Именно по этой причине. Почему уровень гликемии должен быть до 8 ммоль? В нашем случае речь идет не только о компенсации. Те усилия которые мы предпринимаем назначая пациентам сложные сборы лекарственных растений и курсы иглотерапии (лазеропунктуры) направлены вовсе не на снижение уровня гликемии (глюкозы в крови), как думают многие, а на стимуляцию выработки новых β-клеток в своей собственной островковой части поджелудочной железы (такая возможность доказана многими исследователями). Но мной отмечено, что этот процесс не происходит, если уровень гликемии выше 8 ммоль. Заметим, именно 8, а не 7 ммоль. Почему? Дело в том, что, как это ни странно, глюкоза сама по себе является определенным стимулятором выработки β-клеток «де-ново», как подтвердили совсем недавние исследования, проведенные в Израиле. Хочу напомнить, что наш первый патент датирован 2000 годом. Вы думаете, это кому-то у нас было интересно? Безусловно, довольно серьезным конкурентам. Я думаю здесь не нужно объяснять, как и почему — это понятно всем. Если бы не наши реально работающие программы ревитализации для «власть имущих» вряд ли эти строки были бы написаны вообще. Свежо в памяти, как одновременно к вам приезжает с проверкой 31 декабря 19… года сразу: пожарные, ФСБ, прокуратура, санэпидемстанция, налоговая и медицинская инспекция! Так что, уважаемые пациенты, давайте не будем испытывать иллюзий: для того, чтобы разрабатывать это направление дальше я просто был вынужден заниматься, скажем, «модным» направлением по ревитализации, в частности — в области клеточной терапии. Как видите, это совсем иная причина, чем та, которую предполагают некоторые СМИ. Хотя, казалось бы, в чем проблема? Если заместительная терапия снижается или впоследствии отменяется только в случае явных симптомов передозировки инсулинотерапии на фоне нормализации углеводного обмена и объективных анализов, то почему это до сих пор вызывает такую агрессию? Может быть именно потому, что это действительно работает? «ЛОЖКА ДЕГТЯ В БОЧКУ МЕДА» Выше вы прочитали дифирамбы «самому себе» — и все так замечательно, и так распрекрасно, но только «нехорошие» дяди и тети мешают бедному доктору. Слеза прошибает. Но нет, теперь «ложка дегтя» в эту «бочку меда». Не совсем так. Допустим, у вас есть некая технология терапии того или иного заболевания и вам никто не мешает. Но есть главная проблема — исполнительность самого пациента, ведь пациент, как правило, у нас маленький, он просто не понимает, почему соседскому ребенку можно многое, а ему многого нельзя. И вот здесь на помощь должны прийти родители. Ведь бывает и так, что некоторые пациенты, начав лечиться у нас в 2003 году, «исчезали» и возвращались только лет через пять или более лет, когда подходили к процессу более осознанно. И, что удивительно, эффект проявлялся «на глазах». Именно поэтому я не верю в сказки, что в жизни пациента нет неких злоупотреблений бесконтрольным поглощением углеводов без введения дополнительного инсулина, а дневник учета гликемии показывает катастрофическую декомпенсацию. Это бывает крайне редко, за 15 лет я видел только два таких случая. Но есть и проблема, иногда не получив быстрого результата некоторые мамочки начинают писать на всевозможных форумах всевозможные глупости, которые вообще ничего не имеют с реальностью, позже получив результат раскаиваются, но никто не дает им убирать «старые записи» - ко мне неоднократно обращались родители, которые извинялись и сообщали, что они списывались с модераторами порталов, представляли им выписки, но никто так ничего и не убрал. Бывает и так. Хорошо, а если все выполняется, спросит меня читатель? Тогда все идет достаточно предсказуемо. Если манифестация «свежая» (до года), то процесс идет как правило, быстрее, если позже — несколько дольше, но эффект есть всегда. Здесь тоже бывает элемент манипуляции сознанием пациентов, в частности заявляется, что мы берем людей у которых «свежая» манифестация с переходом в медовый месяц. Нет, это совсем не так и вот почему, пациент, который в состоянии «медового месяца» или родственники такого пациента практически всегда уверены, что их ребенку (им) диагноз был вообще поставлен неверно и они начинают искать чудо-средство. У этого чудосредства есть четкие параметры, которые были озвучены выше: мгновенно, гарантированно, бесплатно или почти бесплатно. Как я уже говорил, у нас все наоборот: долго, дорого, хотя и с результатом. Поэтому, эта категория пациентов всегда «лечится»: - у некого целителя, непременно победителя «Битвы экстрасенсов» (большинство даже не предполагает, что все программы исключительно постановочные и искренне в это верит!), - на Украине с помощью гомеопатических капель раствора сахара! - В Израиле «чудо-матрицами» - В Германии введением в ушную раковину тефлоновых игл (не путать с аурикулотерапией) - В Китае и Гонконге введением стволовых клеток, которые на поверку оказываются вовсе не стволовыми. А к нам они приходят как раз после того, как закончится «медовый месяц» и кривая гликемии неуклонно ползет вверх, вот тут и начинается паника и вера в правильно поставленный диагноз. При этом постоянно муссируются странные слухи о том, что пока свежий случай вводить инсулин нельзя, так как он убьет оставшиеся собственные клетки. Но, как показывают исследования многих международных независимых научных групп все ровно наоборот – клетки, таким образом, защищаются и дольше сохраняется их остаточная функция, вот почему есть специальные программы в Америке именно для таких пациентов. В большинстве случаев к нам обращаются дети и подростки со стажем заболевания от 2-х лет (90%) и взрослые 10% имеющие стаж заболевания от 7 до 20 (!) лет. Самое удивительное в том, что у взрослых давность заболевания никак не влияет на качество и продолжительность лечения. У детей, тем не менее, выделяется два благоприятных периода, когда начало терапии наиболее плодотворно: - первые 9 месяцев после манифестации, - начало терапии в период с ранней Весны до второй половины октября Но, еще и еще раз хочу подчеркнуть, что главное в лечебном процессе — это контроль, без него не получится ничего! Нет никаких чудес, нет чудо-лекарств, нет 100 % гарантий — ничего этого нет. Это сложно, долго, дорого, но эффективно при выполнении рекомендаций. ПЕРВЫЕ ШАГИ К ПОБЕДЕ НАД НЕДУГОМ ЧТО НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ НИКОГДА • отказываться от инсулинотерапии и забирать ребенка из стационара или отказываться от госпитализации. Какое-то время, возможно, вы сможете существовать без заместительной терапии, но, когда резервы поджелудочной железы истощатся, ребенок просто впадет в кому! • обманывать эндокринолога по месту жительства, а на самом деле не вводить инсулин, итог тот же — кома; ЧТО МОЖНО ДЕЛАТЬ • выполнять назначения врача (проводить инсулинотерапию) по месту жительства и наблюдаться на диспансерном учете пожизненно не предпринимая никаких действий (стандартная ситуация); • выполнять назначения врача по месту жительства (инсулинотерапию) и пытаться лечиться иными способами и методами, возможность чего дает нам Конституция РФ, но, подчеркиваю, не прекращая введение препаратов инсулина до получения положительного объективного эффекта лечения. АЛЬТЕРНАТИВА, НАУКА ИЛИ ЗАБЛУЖДЕНИЕ? Наберите в любой поисковой системе в интернете «лечение сахарного диабета» и тут же возникнет масса предложений мгновенно излечить сахарный диабет за 15 минут в день, не выходя из дома или повесить на шею чудо-матрицу производства Израиля… Думаете, я критикую? Нет. В отличие от других я часто сталкивался со многими т. н. «закрытыми программами» или технологиями «двойного назначения» цели которых весьма далеки от мирной жизни. Достижения науки в этих областях иногда просто поражают, но, по известным причинам, войти в повседневную жизнь они если и смогут, то через очень неопределенный промежуток времени. Доступ к этим знаниям есть только у очень ограниченного контингента людей и любые ваши вопросы районному эндокринологу не будут иметь ответа, это не его епархия, он не знает и не должен об этом ничего знать. Иногда ученые, которые входили в те или иные группы покидают страну (через десятки лет), но их мозг рождает технологии, основанные на похожих принципах уже для мирного использования. Как отличить действительно серьезную технологию от вымысла? Просто — по результату. Для сахарного диабета есть всего лишь один критерий оценки успешности терапии: КОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА. Есть масса клинических анализов, которые можно сделать в любой лаборатории для определения объективного результата. Он или есть или его нет. Гликированный гемоглобин может быть свыше 7, а может быть ниже. С-пептид может быть на полном «0», а может быть в норме. Все просто. Не верьте своим дневникам, верьте анализам! Выбрав тот или иной метод лечения посмотрите в динамике — есть ли у вас объективное улучшение или нет. Дорогие родители! Если уровень гликемии в течение месяца «скачет» это может быть вызвано: • эмоциональными переживаниями (как положительными, так и отрицательными); • сменой погоды и метеочувствительностью; • несоответствием ХЕ (хлебных единиц) и вводимого инсулина — очень часто; • любым заболеванием, в том числе и скрыто протекающим; • переходным возрастом (редко); • сменой сезонов года. Но это не может иметь место в течение года постоянно. Самое главное для пациентов с сахарным диабетом — постоянный контроль! По мнению ведущих специалистов в области диабета, основной причиной отсутствия метаболической компенсации у большинства пациентов является недостаточный уровень терапевтического обучения, что составляет основополагающий компонент терапии сахарного диабета [Касаткина Э. П., 2003; Андрианова Е.А., 2006; Silverstein J. et. al., 2005; Lange K. et. al., 2007]. Знаменитые слова Элиота Джослина - основоположника системы обучения в диабетологии, написанные еще в 1955 году, «инсулинотерапия – это потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля», и сегодня сохраняют свою актуальность касательно самых высокотехнологичных средств лечения диабета. Новые технологии контроля и лечения диабета дают оптимальные возможности для компенсации только при условии высокого уровня знаний и участия пациентов в вопросах самоуправления инсулинотерапией [Аметов А.С. и др., 2013]. Характер отношения пациента к болезни, освоение необходимых навыков относительно лечебных мероприятий, во многом обусловлены личностными качествами, психическим состоянием и когнитивными способностями больного, что требует особого дифференцированного подхода к обучению и лечению [Анциферов М.Б. и др., 2003; Самойлова Ю.Г. и др., 2010; Мотовилин О.Г. и др., 2012; Hampson S.E. et. al., 2000; Winkley K. et. al., 2006]. В тоже время особенности личности пациента, его поведения, уровень усвоения знаний зависят от состояния центральной нервной системы, которая является наиболее чувствительной структурой к колебаниям гликемии, как в сторону повышения, так и снижения [Пузикова О.З., 2009; Radermecker R.R. at al., 2008]. ОБЬЪЕКТИВНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ЧТО ТАКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА? Доказательная медицина — медицина, основанная на доказательствах. Вы можете делиться с окружающими любыми своими представлениями о том, как замечательно или ужасно вы себя чувствуете, но есть объективные показатели, которые говорят о том, что на самом деле происходит у вас в организме. Ежедневный и систематический контроль уровня гликемии и лабораторные тесты относятся к таким показателям. На что необходимо ориентироваться при лечении сахарного диабета 1 типа? Прежде всего: на компенсацию. Пока нет компенсации, ни о какой профилактике осложнений, речи быть не может. ПРИЧИНЫ ДИАБЕТА ВИДИМЫЕ И СКРЫТЫЕ Для начала нужно определиться — а надо ли вам знать причину проявления (манифестации) вашего заболевания? Возможно, лично вам не нужно, а вот лечащему доктору жизненно необходимо. Очень часто стратегия лечения коренным образом меняется в зависимости от того, что именно стало причиной диабета. CАХАРНЫЙ ДИАБЕТ (лат. diabetes mellitus) — это хроническая гипергликемия, которая развивается под действием многих факторов, дополняющих друг друга. Гипергликемия (повышенный уровень «сахара» в крови) обусловлена либо недостатком инсулина, либо избытком факторов, которые противодействуют его активности. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого. Инсулинзависимый тип сахарного диабета провоцируется вирусными заболеваниями на фоне сезонного фактора и, частично, возрастом, поскольку пик заболеваемости, например у детей, приходится на 10-12 лет. Развивается у людей с неспособностью вырабатывать инсулин особыми b-клетками поджелудочной железы. Первый тип диабета чаще всего возникает в раннем возрасте — у детей, подростков и молодых людей. Причина диабета I типа до конца не выяснена, но существует строгая связь с нарушением функции иммунной системы, проявляющимся наличием в крови антител (так называемых «аутоантител», направленных против собственных клеток и тканей организма больного), разрушающих b-клетки поджелудочной железы. Сахарный диабет 1 типа (СД1) составляет 10% всех случаев диабета. Вот здесь уважаемый читатель прошу внимание – только 10%. Остальное – иные формы и типы диабета, в том числе и иные заболевания при которых уровень гликемии бывает повышен. Иногда диагноз ставят неверно, очень редко, но и такое бывает. Для верификации аутоиммунного процесса, пациентам с впервые выявленным СД и лицам группы риска развития СД1 рекомендуется, помимо определения аутоантител, ассоциированных с развитием СД1, определять количество регуляторных CD4+CD25+hlgh Т-лимфоцитов и их функциональную активность (экспрессию FOXP3). Одним из вариантов течения аутоиммунного сахарного диабета является латентный аутоиммунный диабет взрослых - 'latent autoimmune diabetes in adults' (LADA) [Zimmet P.Z, 1995]. Он характеризуется клинической картиной не типичной для классического СД1, несмотря на наличие аутоантител, аутоиммунная деструкция развивается медленно, что не сразу приводит к развитию потребности в инсулине. Эпидемиологические исследования показали, что LADA встречается в 212% всех случаев СД [Borg Н., Gottsäter А. 2002]. Данная форма СД занимает промежуточное положение между СД1 и СД2 и в последней классификации не выделяется в отдельную номенклатурную единицу. Как и классический СД1, LADA связан с потерей иммунологической толерантности к собственным антигенам и характеризуется селективным разрушением ß-клеток панкреатических островков лимфоцитами CD8+ (цитотоксическими) и CD4+ (эффекторными). Общим фактором риска, особенно при наследовании сахарного диабета II типа, является генетический фактор. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа — 80 %. В 1974 г. J. Nerup с соавт. A. G. Gudworth и J. С. Woodrow обнаружили ассоциацию В-локуса лейкоцитарных антигеной гистосовместимости с сахарным диабетом I типа — инсулинзависимым (ИЗСД) и отсутствие ее у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом II типа. Результаты исследования позволили выявить генетическую гетерогенность (разнородность) сахарного диабета и маркер диабета I типа. Это значит, что тео- ретически, после рождения ребенка, сделав специальный генетический анализ можно установить предрасположенность к диабету и, по возможности, предупредить его развитие. Впоследствии был выявлен ряд генетических вариаций, встречающихся значительно чаще в геноме больных диабетом, чем в остальной популяции. Так, к примеру, наличие в геноме одновременно В8 и В15 увеличивало риск заболевания приблизительно в 10 раз. Наличие маркеров Dw3 / DRw4 увеличивает риск заболевания в 9,4 раза. Около 1,5 % случаев диабета связаны с мутацией A3243G митохондриального гена MT-TL1. Однако следует отметить, что при диабете I типа наблюдается генетическая гетерогенность, то есть заболевание может вызываться разными группами генов. Лабораторно-диагностическим признаком, позволяющим определить I тип диабета, является обнаружение в крови антител к β-клеткам поджелудочной железы. Характер наследования в настоящее время не совсем ясен, сложность прогнозирования наследования связана с генетической гетерогенностью сахарного диабета, построение адекватной модели наследования требует дополнительных статистических и генетических исследований. Как попытаться предупредить развитие диабета при генетической предрасположенности? 1. Отвод от второстепенных прививок для лиц с отягощенной наследственностью по линии сахарного диабета. Вопрос сложный и спорный, но, к сожалению, каждый год фиксируется много случаев развития СД I типа сразу после прививки. 2. Максимально возможная защита от инфицирования герпесвирусными инфекциями (в детском садике, школе). Герпес (греч. herpes — ползучий). В большую группу входит: афтозный стоматит (вирусы простого герпеса 1 или 2 типов), ветряная оспа (вирус варицелла Зостер), инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр), мононуклеозоподобный синдром (цитомегаловирус). Инфекция нередко протекает бессимптомно, а нередко — атипично. 3. Профилактика дисбактериозов кишечника и выявление ферментопатии. 4. Максимальная защита от стресса — это особые люди, стресс может привести к манифестации! Главными факторами, провоцирующими возникновение диабета I типа при генетической к нему предрасположенности, являются вирусные инфекции, которые провоцируют аутоиммунную реакцию. Инфекционная этиология (причина). После перенесенной вирусной инфекции, чаще группы герпесвирусов (краснуха, ветряная оспа, ГВИ, Э.Барр, ЦМВ), реже иные инфекции. Может протекать латентно (скрыто) долгое время. Считают, что вирусы оспы, Коксаки В, аденовирус обладают тропностью (взаимосвязью) к островковой ткани поджелудочной железы. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается своеобразными изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в инфильтрации лимфоциитами и плазматическими клетками. При возникновении «вирусного» диабета в крови обнаруживаются циркулирующие аутоантитела к островковой ткани. Как правило, через 1-3 года антитела исчезают. У человека наиболее изучены связи с СД I вирусов эпидемического паротита, Коксаки В, краснухи и цитомегаловируса. Взаимосвязь между заболеванием свинкой и СД I отмечена еще в 1864 году. Проведенные позже многочисленные исследования подтвердили данную ассоциацию. После перенесенного эпидемического паротита отмечается 3-4-летний период, после которого нередко манифестирует СД I. (Helmke К. et al., 1980). Врожденная краснуха тесно ассоциируется с последующим развитием СД I (Banatvala J. E. et al., 1985). В таких случаях СД I — наиболее частое следствие болезни, но наряду с ним также возникают аутоиммунные болезни щитовидной железы и болезнь Аддисона (Rayfield E. J. et al., 1987). Цитомегаловирус (ЦМВ) слабо ассоциирован с СД I (Lenmark A. et al., 1991). Тем не менее, ЦМВ был найден в островковых клетках больных СД I детей с цитоме-галовирусной инфекцией и у 20 из 45 детей, погибших от диссеминированной ЦМВ-инфекции (Jenson A. B. et al.,1980). Геномные последовательности ЦМВ были обнаружены в лимфоцитах у 15 % недавно заболевших СД I больных (Pak С. et al., 1988). В журнале Diabetes была опубликована новая работа ученых из Норвегии, посвященная этиологии сахарного диабета типа 1. Авторам удалось обнаружить вирусные белки и РНК энтеровируса в ткани поджелудочной железы, полученной у больных с недавно диагностированным диабетом. Таким образом однозначно доказана связь инфекции и развития заболевания. Иммуногистохимически было подтверждено наличие капсидного белка энтеровируса 1 (capsid protein 1 (VP1)) и повышение выработки антигенов системы главного комплекса гистосовместимости в клетках. Методом ПЦР и методом секвенирования была выделена РНК энтеровируса из биообразцов. Полученные результаты дополнительно подтверждают гипотезу о том, что вялотекущее воспаление в поджелудочной железе, связанное с энтеровирусной инфекцией, способствует развитию сахарного диабета типа 1. ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ДИАБЕТА I И II ТИПОВ Если очень быстро и просто: диабет I типа наиболее часто возникает по вышеуказанным причинам в детском возрасте. С этим диагнозом связано главное слово для любого диабетика — инсулин. Это гормон, которого не хватает в организме и его необходимо обязательно вводить извне. ВНИМАНИЕ! Уважаемые родители, я понимаю ваше желание избежать инсулинотерапии, но нельзя забирать ребенка из стационара под свою ответственность, намного проще начать заместительную терапию и со временем отказаться от инсулина, чем надеяться на некий мгновенный чудо-метод (прибор) — ничего мгновенного не бывает. Взрослые обычно переходят на инсулинотерапию, страдая сахарным диабетом второго типа, когда принимаемые ими сахароснижающие препараты не дают должного эффекта. Но это вовсе не значит, что полная недостаточность инсулина не может возникнуть во взрослом возрасте, причин тому очень много и мы их ниже рассмотрим. Для того, чтобы наглядно показать разницу, привожу очень простую таблицу (цит. по М. И. Балаболкину, «Диабетология»). Призна к Возраст к началу Начало заболевания болезни Масса тела Пол Выраже нность клинических Течени симптомов е диабета Кетоац идоз Уровень кетоновых тел в крови Диабет I типа Молодой, обычно до 30 лет Острое, быстрое Снижена Несколько чаще болеют Резкая мужчины В части случаев лабильное Склонность к кетоацидозу Часто повышен Диабет II типа Старше 40 лет Постепенн ое (месяцы и годы) В большинстве Чаще случаев болеют ожирение Умеренная женщины Стабильно е Как правило, не Обычно в развивается пределах нормы Наличие Обычно глюкозы и часто — наличие мочи сезонно Часто Отсутству ацетона глюкозы сть начала осенне-зимний ет заболевания В норме периодИнсулинопен Инсулин или ия и снижение Си с-пептид гиперинсулинеми пептида плазмы я состояни Уменьшение Количества (инсулинопения е количества βостровков и реже, обычно поджелудочно клеток, их процентное при длительном й железы дегрануляция, содержание В-, течении) снижение или А-, Dи РРЛимфо Присутствую отсутствие в них клетокОбычно в циты и друтинсулина, в первые островок недели отсутствуют пределах гие клетки заболевания состоит из А-, Dи возрастной воспаления в РР-клеток нормы островке — Диагностика сахарного диабета и других категорий гипергликемии инсулит Анализ Категория гипергликемии натощак через 2 ч после нагрузки глюкозой натощак (если через 2 ч определяется) после нагрузки глюкозой натощак через 2 ч после нагрузки глюкозой (если определяется) Концентрация глюкозы, ммоль / л (мг / 100 мл) Цельная кровь П лазмав в к енозна енозна сахарный диабетапилл я > ярная> я > 6,1 > 6,1 > 7,0 > (>110) (>110) (>126) 10 толерантность 11,1 11,1 Нарушенная к глюкозе (>180)< (>200)< (>200)< 6,1 > 6,1 > 7,0 > 6,7 7,8 7,8 <110) (<110) (<126) (>120) (>140) (>140) Нарушенная гликемия и <10,0 и <11,1 и < 1(<180)> (<200)> 1,1 > 5,6 5,6 6,1 (<200) (>100) (>100) (>100) и <6,1> и <6,1> и <7,0> 6,7 7,8 7,8 (<110) (<110) (<126) (М20) (>140) (>140) ТЕСТ НА ДИАБЕТ Применение ГТТ (глюкозотолерантного теста) позволяет выявить до 60 % больных в латентной (скрыто протекающей) стадии заболевания. Однако необходимо помнить, что у лиц с патологическим ГТТ сахарный диабет развивается только в 25-45 % случаев. Это связано с тем, что при проведении этого теста не учитываются сопутствующие болезни, инфекции, нарушения функции щитовидной железы, запущенные заболевания почек и печени. При проведении ГТТ применение некоторых лекарственных препаратов (кортикостероидов, эстрогенов, салицилатов, сахароснижающих средств и т. п.) необходимо отменить за 3 дня до пробы. Пробу надо проводить на фоне обычной диеты и физической активности и обязательно натощак (не ранее 10 ч и не позднее 16 ч) в состоянии покоя больного. Комитет экспертизы ВОЗ (1980) рекомендует проводить нагрузку глюкозой взрослым в количестве 75 г с последующим взятием крови в течение 2 ч. ГТТ интерпретируется следующим образом. Если в одном из 3 исследований глюкозы крови (натощак, через 1 или 2 ч) показатели превышают нормальное содержание, то пробу расценивают как сомнительную. В. Г. Баранов с соавт. (1977) предлагают определять диабетический характер ГТТ на основании следующих критериев: сахар крови натощак 6,11 ммоль / л и более, через 1 ч — 9,99 ммоль / л, через 2 ч — 7,22 ммоль / л. Важным диагностическим критерием является средний показатель уровня гликемии за несколько месяцев или анализ на гликированный (гликозилированный) гемоглобин (анализ в норме — 5-7 ммоль), вспомогательным является анализ на С-пептид. Примечание: в Европе и Америке на момент госпитализации с предположительным диагнозом СД I анализ на С-пептид проводится всегда. При СД1 важнейшую роль играет секреторная активность ß-клеток, так как именно снижение секреции инсулина приводит к его абсолютному дефициту в крови. Между тем, определение содержания инсулина в периферической крови не точно отражает эндогенную секрецию инсулина. Инсулин и С-пептид секретируются поджелудочной железой в эквимолярных количествах, но 50% или более инсулина расщепляется при первом же прохождении через печень. Именно поэтому в большинстве исследований о секреции инсулина судят по концентрации С-пептида, измеренной после продолжительного голодания (более 10 часов) и на фоне стимуляции. В настоящее время в международных исследованиях в качестве «золотого стандарта» для оценки секреторной функции ß-клеток принято использовать ММТТ с количественным определением концентрации С-пептида в крови [Greenbaum С., 2008]. Использование стандартного количества смешанной пищи считают более физиологичным стимулятором секреции инсулина, чем внутривенное введение глюкагона и пероральный приём раствора глюкозы. В связи с этим, вопросы сравнительного изменения секреторной активности ß-клеток при СД1, LADA и СД2 представляют большой интерес. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА ЖАЛОБЫ Больные предъявляют характерные жалобы на сухость во рту, полифагию (повышенный аппетит), чрезмерную жажду (полидипсия), учащенное мочеиспускание (полиурию), особенно в ночное время (никтурия); похудание различной степени (дефицит массы тела при сахарном диабете I типа), сонливость, общую слабость, резкое снижение трудоспособности, снижение либидо и потенции, склонность к развитию инфекций (фурункулез, пародонтоз) и грибковых заболеваний (у некоторых женщин отмечается зуд в области наружных половых органов, у мужчин — баланит). Аппетит в начале заболевания обычно повышен, однако при явлениях кетоацидоза снижается вплоть до анорексии (отвращения к пище). Наблюдается классическая триада: 1. Полиурия — УЧАЩЕННОЕ МОЧЕИCПУCКАНИЕ. 2. Полидипсия — ЖАЖДА. 3. Полифагия — ГОЛОД. Нарушение толерантности к глюкозе в отсутствие клинических признаков заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет. Клинические симптомы сахарного диабета I типа развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста. Во многих случаях отмечается сезонность заболевания (весенне-зимний и осенний периоды), когда обычно увеличивается заболеваемость вирусными инфекциями (краснухой, заболевания, вызываемые вирусом Коксаки, энцефаломиокардитом, эпидемическим паротитом и др.). У большинства больных сахарный диабет I типа развивается вслед за «вторым скачком» роста (пубертатный период), во время которого у них сначала может возникнуть гипогликемия. ПРИМЕЧАНИЕ: я вовсе не горжусь тем, что сейчас напишу, но это давно, не для кого не секрет, у автора этой книги в подростковом возрасте сахарный диабет I типа манифестирован был именно по такому сценарию. Родственников с СД I или II типа установлено не было. Сейчас я не использую инсулинотерапию, С-пептид в норме, иммунный статус в норме никогда не скрывал и показывал неоднократно свои анализы в различных ТВ программах, пожалуй, на всех центральных каналах. Нередко больные поступают в стационар в прекоматозном или коматозном состоянии, где у них впервые диагностируют заболевание. У 2530 % больных сахарным диабетом I типа диагноз впервые устанавливают при развитии у них кетоацидоза или кетоацидотической прекомы либо комы. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА «Сахарный диабет — пример хронического расстройства, при котором главная ответственность за состояние здоровья ложится на самого больного, опирающегося на поддержку медицинских работников и общества в целом. Каждый больной диабетом — сам себе врач» (мнение экспертов ВОЗ). К сожалению, большинство врачей воспринимают выше изложенное буквально и вообще прекращают какое-либо наблюдение пациентов. Собственно, что помимо получения инсулина по месту жительства Вам могут предложить? Но при этом любые даже самые современные методы лечения (стволовыми клетками), как и традиционные (фитотерапия, иглотерапия) вызывают крайне ожесточенную реакцию, быть может дело вовсе не в медицине, а экономической целесообразности тех или иных методов терапии с точки зрения транснациональных корпораций, которые и содержат как школы диабета, так и всевозможные диабетические ассоциации. Раньше я достаточно активно участвовал в виртуальных дискуссиях на всевозможных «профильных» форумах, но потом выяснилось, что все они аффилированы теми же самыми компаниями-производителями препаратов инсулина и всего, что с этим связано. Понятно, почему все попытки наших пациентов представить на них свои анализы и реальные истории заканчивались неудачей, зато, сколько глупостей и откровенной «чернухи» можно прочитать! Больше ерундой не занимаюсь, это отнимает массу времени и сил, а зачем? Доказывать очевидное? МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА Пищевые продукты содержат различные типы углеводов. Некоторые из них, такие как глюкоза, состоят из одного шестичленного гетероциклического углеводного кольца и всасываются в кишечнике без изменений. Другие, такие как сахароза (дисахарид) или крахмал (полисахарид), состоят из двух или более связанных между собой пятичленных или шестичленных гетероциклов. Эти вещества подвергаются расщеплению под действием различных ферментов желудочно-кишечного тракта до молекул глюкозы и других простых сахаров и, в конечном счёте, также всасываются в кровь. Помимо глюкозы в кровь поступают и такие простые молекулы, как фруктоза, которые в печени превращаются в глюкозу. Таким образом, глюкоза является основным углеводом крови и всего организма. Ей принадлежит исключительная роль в обмене веществ организма человека — она является основным и универсальным источником энергии для всего организма. Многие органы и ткани (например, мозг) могут использовать в качестве источника энергии только глюкозу. Основную роль в регуляции углеводного обмена организма играет гормон поджелудочной железы — инсулин. Он представляет собой белок, синтезируемый в Bклетках островков Лангерганса (скопление эндокринных клеток в ткани поджелудочной железы) и призван стимулировать переработку глюкозы клетками. Почти все ткани и органы (например, печень, мышцы, жировая ткань) способны перерабатывать глюкозу только в его присутствии. Эти ткани и органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани и органы, например мозг, не нуждаются в инсулине для того, чтобы перерабатывать глюкозу, и потому называются инсулиннезависимыми. Непереработанная глюкоза депонируется (запасается) в печени и мышцах в виде полисахарида гликогена, который в дальнейшем может быть снова превращён в глюкозу. Но для того, чтобы превратить глюкозу в гликоген, тоже нужен инсулин. В норме содержание глюкозы в крови колеблется в достаточно узких пределах: от 70 мг / дл до 110 мг / дл (миллиграмм на децилитр) (3,3-5,5 ммоль / л) утром после сна и от 120 мг / дл до 140 мг / дл после еды. Это происходит благодаря тому, что поджелудочная железа производит тем больше инсулина, чем выше уровень глюкозы в крови. При недостаточности инсулина (сахарный диабет I типа) или нарушении механизма взаимодействия инсулина с клетками организма (сахарный диабет II типа) глюкоза накапливается в крови в больших количествах (гипергликемия), а клетки организма (за исключением инсулиннезависимых органов) лишаются основного источника энергии. ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТ I ТИПА Так как диабет первого типа в большинстве случаев возникает у детей, то и подход к детям должен быть особый. У родителей завышенная оценка исполнительности детей. Дети есть дети. Глупо верить в то, что подростки не нарушают диету (часто нарушают грубо — алкоголем (увы, это данность нашего времени), употребляя пиво… с начальной школы!), даже не вводя дополнительный инсулин («короткий»), наличие помпы не спасает положение. Часто под шкафами или кроватями родители находят «горы» конфетных оберток или выясняется, что в школе ребенок употребляет «быстрые» углеводы, даже не вводя инсулин, так как его «в компании не поймут». В итоге к вечеру — гипергликемия, а на вопрос «почему?» — ответ: «Не знаю»… Отказ от консультаций у лечащего врача по месту жительства. Здесь нередко виноваты и сами врачи, приведу самый распространенный ответ родителей: «Ну, а что мы пойдем? У нас даже «Дневник сахаров» не смотрят, только выписывают бесплатный инсулин и все». Но родители тоже должны понимать, что у доктора на участке огромное количество маленьких пациентов, для которых физически не хватит времени, если с каждым заниматься длительно. Он делает все возможное, но вы же видите ежедневные очереди. Неисправный глюкометр. Выясняется поздно. После сдачи крови в лаборатории, вдруг выясняется, что показания разнятся очень сильно, что приводит к завышению дозы инсулина в 1,5-2 раза! Отсутствие ежегодной госпитализации в стационар для обследования и корректировки схемы инсулинотерапии. Очень часто такая возможность есть и в крупных городах, и на периферии. И, тем не менее, родители нередко игнорируют плановую госпитализацию для обследования и более точного подбора дозы инсулинотерапии, а жаль. Ожидание быстрого результата при снижении (повышении) дозировки «продленного» инсулина. Не забывайте, что реально изменения произойдут через несколько дней! Организм должен адаптироваться к новым обстоятельствам. ШКОЛА Пожалуй самая тяжелая тема … Появление школьного фактора является важным моментом в жизни ребенка с диабетом, т.к. у него появляются трудности не только с режимными моментами выполнения самоконтроля, введения инсулина, но в большей степени с моментами социализации, требующие от школьника психологической зрелости, умения донести информацию о своем заболевании. Это зачастую становится комплексом неполноценности и дополнительной проблемой, ухудшающей психосоциальное и эмоциональное функционирование. С другой стороны, это может являться дополнительной причиной декомпенсации диабета у школьников, поскольку условия пребывания в школе, отношение окружающих и самого ребенка к диабету не всегда позволяют проводить лечебные мероприятия в нужном объеме. По данным анкетирования [Филина Н.Ю., Назаренко К.А., 2013] выявлено, что только 46% детей носят в школу глюкометр, причем только 34% детей адекватно контролируют уровень глюкозы в школе. Всего 46% детей регулярно берут с собой в школу шприц-ручку с инсулином, 20% приносят инсулин ситуативно (при высоких сахарах), 34% школьников никогда не носят инсулин. Питаются в школьной столовой и вводят при этом инсулин всего 34% детей. При анализе причин такого поведения выявлено, что 24% детей не измеряют уровень глюкозы, и не вводят инсулин в школе, так как скрывают свою болезнь от окружающих. 12% пациентов не берут «диабетические аксессуары» из-за боязни сломать, разбить, остальные не считают необходимым их наличие в школе. 12% детей не питаются в школе и всегда отказываются от угощений в связи с отсутствием инсулина, 18% школьников употребляют углеводы без введения инсулина,12% питаются редко из-за неудобства введения инсулина, 24% не питаются, т.к. считают, что школьное питание не подходит по их заболеванию. Всего 36% детей свободно говорят о своем диабете, не стесняясь сверстников и учителей, 40% информируют только близких друзей и классного руководителя. 48% опрошенных детей указали на развитие ситуации гипогликемии на уроке, однако всего 36% детей ответили, что об их заболевании знают все учителя. Адекватно проводили купирование гипогликемических состояний во время урока только 34% детей, 50% школьников при симптомах гипогликемии выходили из класса в коридор или ждали перемены, 16% пациентов принимали легкоусваиваемые углеводы, почувствовав клинические ощущения низкой гликемии без ее контроля глюкометром. Таким образом, 54% детей с СД 1 типа имеют явные проблемы в школьной жизни связанные с диабетом, они не проводят самоконтроль, не вводят инсулин, стесняются своего заболевания, считая себя «не такими как все» [Филина Н.Ю., Назаренко К.А., 2013]. Этот фактор ухудшает как компенсацию диабета, снижая физическое функционирование в рассматриваемом нами параметре качества жизни, так же нарушает и психосоциальное функционирование в связи с неадекватным восприятием своего состояния. Причем проявления психосоциальной зависимости в этой возрастной группе выражены в большей степени, чем физическая составляющая. Это доказывает неадекватное поведение половины детей в ситуациях развившейся гипогликемии: они выходили в коридор или ждали окончания урока, чтобы не проявлять при сверстниках своей физической слабости, хотя понимали высокий риск развития неотложного состояния. Желание быть похожими на своих сверстников, не выделяться из общей группы, как характерная черта данного этапа развития личности [Кулагина И.Ю., Колюцкий В.Н., 2001], становится причиной неадекватного поведения в отношения к диабету. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИАБЕТЕ I ТИПА Современный уровень медицинских разработок дает возможность пациентам с сахарным диабетом достигнуть оптимальной клиникометаболической компенсации до уровня здорового человека, в связи с этим актуальными становятся задачи обеспечения высокого уровня социальной активности и качества жизни людей с диабетом [Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Орлова Е.В., 2010]. Однако, несмотря на постоянное внедрение новых технологий лечения диабета, результаты остаются неудовлетворительными [Балаболкин М.И. и др., 2007]. Основным принципом лечения сахарного диабета, по В. Г. Баранову (1977), является нормализация нарушения обмена веществ, а критериями компенсации нарушений обмена служат аглюкозурия (отсутствие сахара в моче) и нормализация уровня сахара в крови в течение суток. Для проведения стандартной заместительной терапии используют гормон — инсулин. Действие инсулина зависит от рецепторов на поверхности клеток-мишеней, которые его связывают. Затем инсулин проникает внутрь клеток. Чувствительность тканей к инсулину зависит от количества таких рецепторов. При некоторых видах сахарного диабета (в частности, у пожилых лиц при ожирении) имеется устойчивость к лечению инсулином именно из-за малого количества рецепторов, тогда как секреция инсулина сохранена или даже повышена. Уровень эндогенного инсулина в крови колеблется в течение дня, максимально повышаясь после еды. Инсулин применяется парентерально (вводится с помощью инъекции). Попадая в кровь, он в дальнейшем инактивируется в печени, а около 10 % выводится с мочой. Главной задачей лечения сахарного диабета является достижение компенсации сахарного диабета. Под компенсацией диабета врачи-диабетологи в различное время понимали показатели метаболических процессов, незначительно отличающихся один от другого, но являющихся важными, как было подтверждено в последнее время, для развития сосудистых осложнений диабета. Биохимические параметры контроля диабета, предложенные Европейской группой по инсулинзависимому диабету в 1993 г. приведены в таблице. Биохимические параметры контроля диабета Показатель Контроль х натощак после еды HbA1c (N <6 %) HbA1 (N <7,5 %) Общий холестерин Триглицерид (ммоль / л)(ммоль / ы натощак л) мужчины женщины удовл оро Глюкоза (ммольетворительн / л) ши ый 6,2й 4 ,4- 5 7,811,16,1 ,5- < 14,06,58,0 6,5 < 7,58,08,0 < 5,2 < 9,5 5,2-65 1,7- 1,7 2,2 Индекс массы тела (кг / м2) < 25,027,0 24,0- п лох ой > 7,8 > > 14, 7,5 > 0 9,5 > 6,5 > 2,2 > < > 25, 27, 26,0 0 0 24, 26, Несколько раньше J. Skyler0(1986) были предложены критерии компенса0 ции углеводного обмена, которые используются большинством эндокринологов для оценки эффективности лечения. Критерии компенсации углеводного обмена Время исследования Перед завтраком Перед любым приемом пищи через 1 час через 2 часа В 2-4 часа содержание глюкозы (ммоль / л) идеал ьная 3,89компенсаци 5,0 я3,895,83 После еды удовлетвор ительная 3,89-6,11 компенсация 3,89-7,22 6,118,88 4,44- 6,11-9,99 6,66 3,895,0 3,89-6,66 4,44-8,33 Помните! У каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности имеют свои индивидуальные особенности! В тоже время, на 1 ХЕ в утреннее время требуется больше инсулина, чем в обед и ужин. ТЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ЛЕГКАЯ ФОРМА Легкая форма болезни (I степень) характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает натощак 8 ммоль / л, на протяжении суток нет больших колебаний показателей сахара крови и присутствует незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г / л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий. СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ При средней тяжести сахарного диабета (ІІ степень) гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль / л, наблюдаются значительные колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г / л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий. ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ Тяжелая форма диабета (ІІІ степень) характеризуется высоким уровнем гликемии (натощак свыше 14 ммоль / л), значительными колебаниями показателей сахара крови в течение суток и высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г / л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА • Фаза компенсации. • Фаза субкомпенсации. • Фаза декомпенсации. Понятно, что компенсированная форма диабета — это хорошее состояние больного, у которого лечением удается достигнуть нормальных показателей сахара в крови и его полного отсутствия в моче. При субкомпенсированной форме диабета не удается достигнуть таких высоких результатов, но уровень глюкозы в крови ненамного отличается от нормы, то есть составляет не более 13,9 ммоль / л, а суточная потеря сахара с мочой составляет не более 50 г. При этом ацетон в моче отсутствует полностью. Хуже всего протекает декомпенсированная форма диабета, потому что в этом случае улучшить углеводный обмен и снизить сахар в крови удается плохо. Несмотря на лечение, уровень сахара поднимается более 13,9 ммоль / л, а потеря глюкозы с мочой за сутки превышает 50 г, в моче появляется ацетон. Возможна гипергликемическая кома. ВИДЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ТРАДИЦИОННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ Традиционная инсулинотерапия подразумевает однократное введение инсулинов различной продолжительности действия, как правило, утром. В этом случае к имеющемуся суточному профилю подбирается соответствующий рацион питания. ИНТЕНСИВНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ Интенсивная инсулинотерапия предполагает введение инсулинов короткого действия перед каждым приемом пищи и инъекций инсулинов длительного действия перед сном (или утром) или дважды в день. Это называется «базис-болюс-ной» терапией, поскольку позволяет имитировать физиологическую секрецию инсулина, при которой имеется базальный уровень гормона в крови и пики его секреции в ответ на пищевые раздражители. Безусловно, интенсивная инсулинотерапия нашла наиболее широкое распространение. Методы интенсивной инсулинотерапии в сочетании с частым самоконтролем и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным, приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, уменьшению степени их тяжести. Плохо то, что увеличивается частота развития гипогликемии. Хорошо то, что снижение вероятности осложнений значительно превосходят риск развития гипогликемии при интенсивной терапии. Современные методы контроля гликемии с помощью портативных приборов дополнительно снижают этот риск. Больные при интенсивном лечении также быстрее набирают вес, чем при обычном лечении. Для успешных результатов интенсивной терапии исключительно важным является точное и частое измерение содержания глюкозы в крови, что выполняется еще кое-как в Москве, но практически игнорируется в регионах (дорогие полоски для глюкометра). Пациенты должны сами проводить контроль сахара крови перед каждой инъекцией, чтобы определить, сколько единиц инсулина им требуется. Измерение содержания глюкозы в крови следует производить перед каждым приемом пищи и перед сном. Рекомендуется проводить тестирование через два-три часа после еды, особенно в случаях, когда пациенты находятся в стадии определения необходимой им дозы инсулина. ОСОБЕННОСТИ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА ДЛЯ ДИАБЕТА I ТИПА • До и после пубертата (возрастная гормональная перестройка организма подростков) суточная потребность в инсулине составляет 0.6-1.0 единица на килограмм массы тела. • Во время пубертата потребность в инсулине составляет 1.0-2.0 единицы на килограмм массы тела. Девочки могут иметь большую потребность в инсулине, чем мальчики. ПОДБОР ДОЗЫ ДЛИННОГО ДНЕВНОГО ИНСУЛИНА ДЛЯ ДИАБЕТА I ТИПА Оптимальность дозы длинного дневного инсулина определяется ее способностью обеспечивать постоянство сахара без приема пищи и применения короткого инсулина. Она определяется на фоне голодания в течение минимум 6-8 часов: 1. Утром измерить сахар. 2. Ничего не есть и не колоть короткий инсулин. 3. Снять «сахарную кривую», замеряя гликемию каждый час. Если уровень глюкозы растет, значит, инсулина не хватает. Если падает, то, значит, его слишком много. В этих случаях проверку прекращают, корректируют уровень гликемии (принимают пищу или подкалывают инсулин). На следующий день проверку продолжают с откорректированной дозой инсулина. Помните: • всасывание инсулина, особенно инсулина продленного действия, может сильно варьировать день ото дня; • никогда не меняйте дозу инсулина без достаточных на то оснований. Основанием должны являться высокие / низкие значения сахара крови в течение как минимум 3-5 обычных дней. Не подбирайте суточную дозу инсулина во время дней рождения, периодов особенно тяжелой физической нагрузки или других необычных ситуаций; • никогда не меняйте дозу инсулина более чем на 2-6 единиц одномоментно. Точная величина изменения будет зависеть от конкретного ребенка, от обычной суточной дозы инсулина и количества инъекций в день; • не меняйте дозу утреннего и вечернего инсулина одновременно; • проверьте у ребенка сахар крови в середине ночи, если доза вечернего инсулина была увеличена; • всегда ждите 3-5 дней, чтобы оценить результат изменения дозы; • уплотнения в местах инъекций могут быть причиной плохой компенсации. Определение суточной дозы инсулина в среднем составляет от 0,5 до 1 ед. на килограмм идеальной массы тела. Идеальная масса тела рассчитывается по следующей формуле: • рост минус 100 см (для мужчин) • рост минус 110 см (для женщин) суточная доза инсулина распределяется в течение суток следующим образом: 50 % вводится в виде инсулина длительного действия (перед завтраком и перед сном). 50 % приходится на инсулин короткого действия (как минимум 3 инъекции) перед основными приемами пищи. Доза инсулина короткого действия определяется количеством планируемых к приему хлебных единиц (ХЕ). 1 ХЕ условно составляет 12 г углеводов. Доза инсулина короткого действия, необходимая для усвоения 1 ХЕ, изменяется в разное время суток и в среднем составляет: в завтрак на 1 ХЕ — 1,5-2,0 ед., в обед на 1 ХЕ — 0,5-1 ед., в ужин на 1 ХЕ — 1-1,5 ед. инсулина. В промежутках между основными приемами пищи допускается прием 1 неучтенной ХЕ без дополнительного введения инсулина короткого действия. Если сахар перед приемом пищи превышает 7,0 ммоль / л, то доза короткого инсулина перед едой увеличивается, т. е. общая вводимая доза инсулина в подобной ситуации составляет: доза инсулина, необходимая для усвоения ХЕ + доза инсулина, необходимая для снижения гликемии. Последняя определяется из расчета, что 1 ед. инсулина короткого действия ориентировочно снижает гликемию на 2 ммоль / л. Время от инъекции инсулина до начала приема пищи может изменяться в зависимости от гликемии перед приемом пищи: • менее 4,0 ммоль / л + симптомы гликемии — съесть 1-2 ХЕ быстроусвояемых углеводов, инсулин ввести во время приема пищи; • 4,0-5,0 ммоль / л — ввести инсулин непосредственно перед едой + снизить дозу инсулина на 1 ед. от рассчитанной или съесть дополнительно 1 ХЕ; • 6,0-7,0 ммоль / л — ввести инсулин за 10-30 мин до еды; • 8,0-10,0 моль / л — ввести инсулин за 30-45 мин до еды; • 11,0-14,0 ммоль / л — ввести инсулин за 45-60 мин до еды. Оптимальная гликемия перед сном составляет 6,0-7,5 ммоль / л, если гликемия перед сном менее 5,5 ммоль / л, следует съесть дополнительно 1ХЕ (за счет медленно усваиваемых углеводов), если гликемия выше 9,0 ммоль / л, ввести инсулин короткого действия «на снижение» из расчета, что 1 ед. инсулина в это время суток снижает гликемию на 3 ммоль / л. Менять дозу пролонгированного инсулина в зависимости от показателей гликемии перед сном не следует. Доза пролонгированного инсулина перед сном определяется по гликемии натощак (4,0-6,0 ммоль / л) и в 3 часа ночи (5,0-7,0 ммоль / л). Теоретический расчет суточной дозы инсулина у больных СД I типа проводится с использованием разных коэффициентов: примерное количество инсулина в ЕД рассчитывается на килограмм фактической массы тела, если имеется избыток массы тела — коэффициент снижается на 0,1, при недостатке — увеличивается на 0,1: • 0,4-0,5 ЕД / кг массы тела для больных с впервые выявленным СД I типа; • 0,6 ЕД / кг массы тела для больных с СД I типа длительностью более года в хорошей компенсации; • 0,7 ЕД / кг массы тела для больных с СД I типа длительностью более года при неустойчивой компенсации; • 0,8 ЕД / кг массы тела для больных с СД I типа в ситуации декомпенсации; • 0,9 ЕД / кг массы тела для больных СД I типа в состоянии ке-тоацидоза; • 1,0 ЕД / кг массы тела для больных СД I типа в пубертатном периоде или в III триместре беременности. Как правило суточная доза инсулина более 1 ЕД / кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина. При впервые выявленном СД I типа потребность в суточной дозе инсулина составляет 0,5 ЕД на килограмм массы тела. В первый год после дебюта диабета может наступить временное снижение в суточной потребности инсулина — это так называемый «медовый месяц» диабета. В дальнейшем она немного увеличивается, составляя в среднем 0,6 ЕД. При декомпенсации и особенно при наличии кетоацидоза доза инсулина вследствие инсулинорези- стентности (глюкозотоксичности) повышается и обычно составляет 0,70,8 ЕД инсулина на килограмм массы тела. Введение инсулина продленного действия должно имитировать нормальную базальную секрецию инсулина организма здорового человека. Его вводят 2 раза в сутки (перед завтраком, перед ужином или на ночь) из расчета не более 50 % от общей суточной дозы инсулина. Введение инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) производится в дозировке, рассчитываемой по ХЕ. Суточная потребность в углеводах определяется общим количеством калорий, необходимых конкретному пациенту, и может быть от 70 до 300 г углеводов, что составляет от 7 до 30 ХЕ: на завтрак — 4-8 ХЕ, на обед — 2-4 ХЕ, на ужин — 2-4 ХЕ; 3-4 ХЕ должны быть суммарно во 2-й завтрак, полдник и поздний ужин. Инсулин во время дополнительных приемов пищи, как правило, не вводится. При этом суточная потребность в инсулине короткого или ульракороткого действия должна быть в пределах от 14 до 28 ЕД. Доза инсулина короткого или ультракороткого действия может и должна меняться в зависимости от ситуации и в соответствии с показателями глюкозы крови. Это должно обеспечиваться результатами самоконтроля. Расчет необходимой конкретному больному дозы инсулина должен быть осуществлен опытным, а не теоретическим путем. Первое определение дозы инсулина лучше всего проводить в больнице на фоне четкого режима дня и стандартной диеты. Последующие уточнения должны быть сделаны в домашних условиях с учетом особенностей питания, физической активности и всех компонентов образа жизни. Это второе определение дозы инсулина требует самоконтроля уровня глюкозы в крови. Однако и в этих случаях данные о дозах инсулина нельзя считать окончательными. Следует иметь в виду, что реакция на одну и ту же дозу одних и тех же инсулинов у разных больных различна, принимая во внимание рассмотренные выше условия, влияющие на всасывание и действие инсулина, а также другие трудноучитываемые факторы. РАCЧЕТ ДОЗЫ ИНCУЛИНА НА «ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ» На каждую ХЕ или 48 ккал требуется 1,4-2 ЕД инсулина. Установлено, что в утренние часы потребность в инсулине короткого действия несколько выше и составляет 2 ЕД на 1 ХЕ. Так, если больной съедает на завтрак 3 ХЕ, то для утилизации этого количества углеводов потребуется 6 ЕД инсулина короткого действия. Большая потребность в дозе инсулина перед завтраком обусловлена в основном физиологической гипергликемией в ранние утренние часы, в развитии которой определенную роль играют контринсулярные гормоны. В дневные и вечерние часы потребность в инсулине короткого действия уменьшается и составляет 1,5 и 1,0 ЕД соответственно. На белки и жиры дозу инсулина не рассчитывают, так как она незначительна и составляет 0,5 ЕД на каждые 100 ккал белков и жиров вместе взятых. В зависимости от массы тела, физической нагрузки и других факторов потребность больного в хлебных единицах в сутки составляет 16-20 ХЕ. При этом суточное количество углеводов, переведенных в ХЕ при 6-кратном приеме пищи, можно распределить следующим образом. Если суточная диета будет содержать 20 ХЕ, то на первый завтрак (7 ч 30 мин) необходимо принять 4 ХЕ, во второй завтрак (11.00 ч) — 2 ХЕ, в обед (14.00 ч) — 6 ХЕ, в полдник (17.00 ч) — 2 ХЕ, на ужин (19.00 ч) — 4 ХЕ и второй ужин (21.00 ч) — 2 ХЕ. Такой режим питания предпочтительнее при традиционной инсулинотерапии, при которой большая часть потребности в инсулине приходится на препараты средней продолжительности действия. При интенсифицированной инсулинотерапии промежуточные приемы пищи сокращаются (остаются небольшие перекусывания) или вообще отсутствуют. При этом распределение ХЕ будет представлено следующим образом: первый завтрак — 6 ХЕ, перекусывание — 1 ХЕ, обед — 7 ХЕ, перекусывание — 1,5 ХЕ, ужин — 5 ХЕ. В настоящее время большинство диабетологов считает, что суммарная суточная доза препаратов пролонгированного инсулина, имитирующего базальную секрецию, должна равняться суммарной суточной дозе инсулина короткого действия, воспроизводящего постпрандиальную секрецию инсулина. ОСОБЕННОCТИ ИНCУЛИНОТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ «ЛАНТУC» Табличные данные применения препарата «Лантус» взяты из открытых официальных источников компании. Терапевтической целью инсулинотерапии является достижение близких к нормальным уровней глюкозы крови на протяжении всего дня. Адекватными целевыми показателями углеводного обмена, к которым следует стремиться во имя профилактики сосудистых и органных осложнений, у взрослых больных СД являются: уровень глюкозы натощак 5,0-6,0 ммоль / л, через 2 часа после еды < 7,5 ммоль / л, перед сном 6,0-7,0 ммоль / л. Целевой уровень НвА1с, < 6,5 %. Тем не менее, несмотря на многочисленные преимущества жесткого гликемического контроля и высокое качество современных препаратов инсулина, достижение стойкой компенсации сахарного диабета (особенно СД I) представляет значительные трудности Считается, что «Лантус» — это «беспиковый» аналог инсулина, однократное введение которого обеспечивает базальный контроль гликемии в течение 24 часов вне зависимости от времени введения. Но это не совсем так. Лантус, вводимый 1 раз в сутки, выходит на плато терапевтического действия через 2-4 дня (обратите на это внимание, если вы меняете дозировку Лантуса во время подбора дозы!) после первого введения, без явлений аккумуляции после 12 дней инъекций. Поскольку препарат производится при кислотном рН 4,0, его нельзя смешивать с инсулином, произведенным при нейтральном рН, например, с инсулином Регуляр. В то же время растворимая (прозрачная) форма препарата не требует его взбалтывания непосредственно перед введением (в отличие от НПХ- или цинк-инсулинов, у которых неправильное перемешивание может привести к вариабельности действия). Место инъекции практически не влияет на всасывание инсулина гларгин. В исследовании на здоровых добровольцах степень всасывания препарата оказалась сопоставимой при его введении под кожу руки, бедра или живота. Однако самим пациентам целесообразно и удобно вводить Лантус в область бедра (так же как и другие препараты инсулина пролонгированного действия). КАК ПЕРЕЙТИ НА ЛАНТУС? При переводе пациентов с СД I типа с НПХ-инсулина на Лантус доза последнего подбирается и изменяется индивидуально. Если пациент получал НПХ-инсулин 1 раз в сутки, то при переходе на инсулин гларгин начальная доза равняется суточной дозе НПХ-инсулина. Если ранее НПХ-инсулин вводился 2 или более раз в сутки, то начальная доза Лантуса должна быть уменьшена на 20-30 % от суточной дозы НПХ-инсулина. Вообще, рекомендую более часто (2-3 раза) в неделю делать «профиль». Вообще, нередко встает вопрос — а как именно увеличивать дозировку в амбулаторных условиях? Привожу примерную таблицу, которую рекомендует производитель: Урове Увеличение нь глюкозы дозы Лантуса 5,52 (ME / ммоль сут) 4 6,76,77,87,86 10,0 > 8 10,0 Другой способ — увеличивать дозу Лантуса на 2 ЕД 1 раз в 3 дня до достижения целевых показателей глюкозы плазмы натощак. КОГДА ВВОДИТЬ? Из статьи «Новые возможности достижения оптимальной компенсации сахарного диабета» (Эндокринологический научный центр РАМН, Москва, директор — академик РАН и РАМН И. И. Дедов): «Исследование доказало, что эффективность и безопасность Лантуса не зависит от времени введения — перед завтраком, ужином или перед сном. В данном исследовании был получен эквивалентный гликемический контроль у пациентов с СД I типа при комбинации инсулина сверхкороткого действия Лиспро, вводимого непосредственно перед каждой едой или после, и Лантуса, вводимого однократно либо перед завтраком, либо перед ужином, либо перед сном. Таким образом, было доказано, что ЛАНТУС в комбинации с Лиспро обеспечивает одинаковый гликемический контроль вне зависимости от времени введения в течение суток». Предпочтительное время инъекции — пожалуй, самый частый вопрос, который поступает от пациентов, которые перешли на Лантус. Самый распространенный способ — это назначение на ночь. Если же в дальнейшем возникнет необходимость перенести инъекцию на другое время суток (на утро), то вместо вечерней дозы Лантуса вводится НПХ-инсулин (40-50 % от суточной дозы Лантуса, либо в дозе, которую пациент вводил ранее, до перехода на Лантус). За сколько минут до еды вы вводите короткий инсулин? Всегда ли вы соблюдаете этот интервал? В живот — за 20 минут, в другие места — за 30. Если не соблюдать этот интервал, действие инсулина будет слишком слабым. Если вы пользуетесь ультракоротким инсулином (Новорапид, Хумалог), то его нужно вводить за 5-10 мин или непосредственно перед едой, а при необходимости — даже во время или сразу после приема пищи. ХРАНЕНИЕ ИНСУЛИНА И ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ Инсулин с истекшим сроком годности может действовать гораздо слабее обычного. Если инсулин пришел в негодность, его внешний вид может измениться. Инсулин должен быть прозрачным, без осадка, продленный после перемешивания — равномерно мутным, без хлопьев. Инсулин нельзя перегревать, переохлаждать (промерзание) или хранить на свету. Начатый флакон храните при комнатной температуре в защищенном от прямого света месте до 30 дней. Если погода очень жаркая, то инсулин может храниться вне холодильника несколько меньше (15 дней). Если вы достали инсулин из холодильника, то перед введением его необходимо нагреть до комнатной температуры (заранее, за 30-40 минут до инъекции). Некоторые препараты продленного инсулина (Протафан, Хумулин NPH) можно перед инъекцией набирать в один шприц с коротким инсулином (хотя при этом требуется соблюдение специальных правил и повышается риск ошибок при наборе дозы). Другие инсулины продленного действия (Лантус) при смешивании с коротким инсулином приводят к ослаблению действия этой смеси. МЕСТА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА Живот. Отсюда инсулин всасывается наиболее быстро — действие начинается примерно через 15-30 минут. Максимальный эффект развивается через 45-60 мину т. Бедро. Отсюда инсулин всасывается наиболее медленно. Эффект развивается через 60-90 минут. По сравнению с инъекцией в живот, из-под кожи бедра всасывается только 75 % введённого инсулина. Плечо. Показатели скорости промежуточное положение. и объёма всасывания занимают Не протирайте перед инъекцией кожу спиртом — спирт разрушает инсулин. Кроме того, такая обработка кожи не нужна, так как риск инфицирования места укола при использовании современных инсулинов и шприцев практически равен нулю. Если вы принимаете душ или ванну раз в день, дополнительная обработка кожи вам не нужна. Ожидаете ли вы 5-7 (а для шприц-инъекторов — 10) секунд, прежде чем вынуть иглу после инъекции? Если не сделать этого, инсулин будет вытекать обратно через место инъекции. Не вытекают ли капли инсулина из места введения? В этом случае неизвестная часть инсулина (2, 3, 5 или больше единиц) не попадет в организм. ВАЖНО: подобрать адекватную дозировку инсулина возможно только в стационаре, а скорректировать уже дома, применительно к реальным условиям. Не рискуйте, если амбулаторно не удается достигнуть компенсации — для детей в России (как показывает практический опыт) лучше всего это удается в отделении РДКБ. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИИ ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА Классификация инсулинов по продолжительности действия Вид вводимого Инсулин инсулина короткого действия Н ачало Ч действи ерезя 2030мин М аксиму м Ч ерез 1действ 3 часа ия О кончан ие Ч ерез 4действ 6 часов ия Инсулин ультракороткого Инсулин действия длительного действия С разу Ч после ерез 1,5инъекци 2 часа и Ч ерез 1В час течени е 4-10 часов Ч ерез 2-Ч 3 ерез часов 12-14 часов УЛЬТРА-КОРОТКИЕ ИНСУЛИНЫ Новорапид [insulin aspart] начало: через < 15 минут; пик: через 1-3 часа; длительность: 3-5 часов Апидра [insulin glulisine] начало: через < 30 минут; пик: через 0,5-1,5 часа; длительность: < 6 часов Хумалог [insulin lispro] начало: через < 30 минут; пик: через 0,5-1,5 часа; длительность: < 6 часов КОРОТКИЕ ИНСУЛИНЫ Все регуляры [insulin regular] начало: 0,5-1 час; пик: через 2-4 часа; длительность: 6-12 часов СМЕШАННЫЕ ИНСУЛИНЫ Новорапид микс [insulin aspart protamine / insulin aspart] начало: через < 15 минут; пик: через 1-4 часа; длительность: 12-24 часов Хумалог микс [insulin lispro protamine / insulin lispro] начало: через < 30 минут; пик: через 0,5-2 часа; длительность: 6-12 часов ИНСУЛИНЫ ПРОДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ НПХ [insulin NPH] начало: через 1-2 часа; длительность: 10- >24 часов пик: через 1-14 часа; ИНСУЛИНЫ СУтОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ Левемир [insulin detemir] начало: через 1 час; пик: нет; длительность: 6-23 часов Лантус [insulin glargin] начало: через 1 час; пик: нет; длительность: 24 часов ОСОБЕННОСТИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНСУЛИНОВОЙ ПОМПЫ Благодаря непрерывному подкожному введению инсулина (НПВИ) можно добиться показателей уровня сахара крови, максимально приближенных к нормальным, но при этом избежать гипогликемии. Большинство тех пациентов, кто был переведен на терапию инсулиновой помпой, впоследствии уже не отказывается от НПВ, чтобы возвратиться к многократным инсулиновым инъекциям. Помпа вводит инсулин сама, но программу на его введение задает врач или родители ребенка, больного диабетом. При помповой инсулинотерапии используется только один тип инсулина — короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия — как для удовлетворения потребностей в базальном инсулине, так и для болюса. Базальная доза представляет собой количество инсулина, вводимого каждый час. Она зависит от времени суток, уровня активности, возраста и веса ребенка. Важную роль играет также обмен веществ ребенка. По мере взросления необходимо менять базальный профиль. Базальная доза покрывает примерно половину дневной нормы потребностей ребенка в инсулине. Болюсы представляют собой дополнительные дозы инсулина, вводимые при приеме углеводов или для коррекции повышенного сахара крови. Следует до еды измерить уровень сахара крови с помощью глюкометра в пульте управления помпы, и встроенная программа «Советник болюса» автоматически рассчитает болюс на прием пищи. Программа позволяет точно рассчитать необходимую дозу с учетом состояния здоровья, двигательной активности и других индивидуальных факторов, что дает возможность эффективно достигать контроля уровня сахара крови и целей лечения. Если после еды или в любое время между приемами пищи уровень сахара крови очень высокий, его можно легко скорректировать болюсом. В конструкцию инсулиновой помпы специально заложены несколько функций, помогающих избежать таких ситуаций. В помпу встроены два микропроцессора, каждый из которых дублирует и контролирует друг друга. Помпа заранее производит предупреждающий звуковой и вибрационный сигнал при любых нештатных ситуациях, например при окклюзии (закупорке) инфузионного набора или канюли, пустом картридже или разряженной батарее. Инсулиновая помпа не может причинить вреда ребенку. При любых нестандартных условиях введение инсулина автоматически прекращается, и помпа известит ребенка и родителей о возможных проблемах, предупредив с помощью сообщений об ошибке, звукового и вибрационного сигнала. Инсулиновая помпа не использует инсулин продленного действия. В качестве базального инсулина используется инсулин короткого или ультракороткого действия. Инсулиновая помпа подаёт один тип инсулина короткого или ультракороткого действия двумя способами: • болюс — доза, подаваемая на еду или для коррекции высокого уровня глюкозы крови. • базальная доза подаётся непрерывно с настраиваемым базальным уровнем для обеспечения потребности в инсулине между едой и ночью. Пользователь инсулиновой помпы имеет возможность влиять на профиль подачи короткого или ультракороткого инсулина, выбирая форму болюса. Лечащий врач имеет возможность экспериментировать с формами болюса, чтобы определить наилучший вариант для каждого вида пищи и тем самым улучшить контроль над уровнем глюкозы крови и адаптировать форму болюса к потребностям пациента. Стандартный болюс — одномоментное введение дозы инсулина. Это больше всего похоже на инъекцию. В случае «остроконечной» формы — это максимально быстрая подача болюса для данного типа инсулина. Стандартный болюс лучше всего подходит при приёме высокоуглеводной пищи с низким содержанием белков и жиров, так как он быстро возвращает уровень сахара крови к нормальным значениям. Квадратный болюс — медленное, распределённое по времени введение инсулина. Подача болюса «прямоугольной» формы позволяет избежать высокой начальной дозы инсулина, которая может попасть в кровь и вызвать низкий уровень сахара крови до того, как пищеварительная система сможет ускорить проникновение сахара в кровь. Квадратный болюс также увеличивает время действия инсулина по сравнению с обычной подачей. Квадратный болюс подходит при приёме пищи с высоким содержанием белков и жиров (бифштексов и т. д.), который повысит сахар крови на много часов с момента начала введения болюса. Квадратный болюс также полезен для людей с медленным пищеварением (например, больных гастропарезом). Двойной болюс / многоволновой болюс — комбинация стандартного одномоментного болюса и квадратного болюса. Эта форма обеспечивает высокую начальную дозу инсулина и затем растягивает конечную фазу действия инсулина. Двойной болюс подходит для пищи с высоким содержанием жиров и углеводов, например, пиццы, макарон с жирным сливочным соусом и шоколадного торта. Супер-болюс — способ повышения пикового действия стандартного болюса. Так как действие болюсного инсулина в кровотоке продлится несколько часов, подачу базального инсулина в течение этого времени можно остановить или сократить. Это улучшает «усвоение» базального инсулина и его включение в пиковое действие болюса, за счёт чего подаётся то же общее количество инсулина, но более быстрого действия, чем можно добиться при совместном применении одномоментной и базальной дозы. Супер-болюс полезен для некоторых видов пищи (например, сладких сухих завтраков), после употребления которых возникает большой пик уровня сахара крови. Он отвечает на пик сахара крови максимально быстрой доставкой инсулина, которой можно добиться на практике с помощью помпы. БАЗАЛЬНЫЕ ПРОФИЛИ Профиль для подачи базального инсулина в течение суток можно также настроить под потребности пользователя помпы. 1. Уменьшение базальной дозы ночью в целях предотвращения низкого уровня сахара крови у младенцев и детей ясельного возраста. 2. Увеличение базальной дозы ночью в целях противодействия высокому уровню сахара крови, вызванному гормонами роста у подростков. 3. Увеличение дозы перед рассветом ночью в целях предотвращения высокого уровня сахара крови вследствие Феномена утренней зари у взрослых и подростков. 4. В упреждающем порядке перед регулярными физическими упражнениями, например, утренней гимнастикой, для учеников начальной школы или после тренировок по баскетболу для учеников средней школы. НЕДОСТАТКИ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСУЛИНОВЫХ ПОМП Случаи кетоацидоза могут возникать если пользователь помпы не получает достаточно инсулина короткого или ультракороткого действия в течение многих часов. Это может произойти, если разряжена батарейка помпы, если резервуар для инсулина пуст, трубка не герметична и инсулин вытекает и не впрыскивается или если канюля перегнулась или перекрутилась в теле, препятствуя подаче. В связи с этим пользователи помп обычно чаще контролируют свой уровень сахара крови, чтобы оценить эффективность доставки инсулина. Наличие помпы не является препятствием для лечения по нашим программам, но, если вы решаете, обратиться к нам за помощью или нет, я рекомендую сначала попробовать с вашей стандартной схемой интенсивной инсулинотерапии без помпы. Некоторые родители видят в помпе или клеточной терапии стволовыми клетками чудодейственные методы лечения, но это не так – без достижения компенсации самыми обычными средствами никакого чуда не произойдет. ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ… РЕБЕНОК-ДИАБЕТИК ПРОCТУДИЛСЯ? Задолго до первых признаков манифестации заболевания (ОРВИ) у вашего ребенка организм начнет реагировать повышением уровня гликемии («сахара»). Если ребенок уже относительно взрослый, необходимо попробовать узнать, не беспокоит ли его «першение» в горле, исключив нарушение диеты. Иногда уровень гликемии составляет до 20 ммоль и более. Почему то у родителей тут же начинается паника — «сахара зашкаливают», особенно на высокой (но не обязательно) температуре. Это нормальный процесс в организме, когда под воздействием высокой температуры часть инсулина не действует, в связи с чем «подколка» короткого должна быть естественно больше. И не бойтесь увеличивать кратковременно дозировку короткого инсулина, его также легко можно будет снять на фоне выздоравливания. Cамое главное, что вы должны помнить: даже если вы находитесь без инсулинотерапии длительное время — не бойтесь вновь вводить инъекции инсулина! Их также легко можно будет отменить позже, когда будет достигнута стойкая компенсация. ВЛИЯНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ: В основном, влияние оказывает разогревание непосредственно места инъекции. Скорость всасывания при этом может удваиваться. При охлаждении всасывание замедляется значительно. Уровень инсулинемии может достигнуть только 50 % от ожидаемого. Массаж места инъекции — скорость всасывания увеличивается на 30 %. Физическая нагрузка — всасывание ускоряется, при этом нет никакой зависимости от места инъекции и особенностей физической нагрузки (на руки или ноги). Внутримышечное введение инсулина — скорость всасывания и плазменный уровень инсулина удваиваются. Доза. С увеличением подкожно вводимой дозы, за счёт создания депо, увеличивается время действия инсулина. Место. Не делайте инъекции в одно и то же место слишком часто. Частые инъекции в одно и то же место могут вызвать повреждение подкожной клетчатки. ПОЯВИЛСЯ АЦЕТОН? ВНИМАНИЕ, ЭТО ОЧЕНЬ СЕРЬЕЗНАЯ СИТУАЦИЯ! В некоторых случаях необходимо проверить наличие ацетона (кетоновых тел) в моче. Это следует сделать при очень высоком уровне сахара крови (несколько определений подряд выше 14-15 ммоль / л), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте. Все это позволяет вовремя диагностировать декомпенсацию сахарного диабета и предотвратить диабетическую кому. Для определения наличия кетоновых тел в моче используют специальные тест-полоски. Некоторые глюкометры, также снабжены подобной опцией и сигнализируют при «ацетоне». Особенно важно контролировать появления ацетона при инфекционных и простудных заболеваниях, а также в случае длительной нехватки инсулина. Внешние признаки ацетона — тошнота, рвота и боли в животе. ЧТО ДЕЛАТЬ? Кетоновые вещества образуются в результате расщепления жиров как следствие отсутствия необходимого запаса гликогена в печени. Если эти запасы есть, то при наличии достаточного количества инсулина вся впрыскиваемая в кровь глюкоза будет усваиваться. Если инсулина не хватает, то эта глюкоза усваиваться не будет, а клетки организма без инсулина будут голодать. Сахар крови будет расти. Но ацетон появится лишь тогда, когда эти запасы иссякнут. Тогда и начнется распад жиров. Необходимо восполнение запасов гликогена печени. Конечно, можно: • Ввести дробно ультракороткий инсулин и углеводы («Сладкие перекусы» на ультракороткий инсулин). Это способствует быстрому восполнению запасов гликогена печени — одна столовая ложка меда + «подколка» ультракороткого инсулина (Новорапид, Хумалог). ПРОСЬБА С МЕДОМ НЕ ПЕРЕМУДРИТЬ! • Минеральные воды способствуют нейтрализации кетоновых веществ, но не устраняют саму причину их образования. Но, лучше обратиться в клинику и поставить специальную капельницу. ГИПОГЛИКЕМИЯ Что такое гипогликемия? Истинной гипогликемией является снижение сахара крови ниже нормы, т. е. 3,3 ммоль / л. ВАЖНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ: для диабетиков со стажем больше 1 года состояние гипогликемии может проявляться и на фоне 5 ммоль! Причины: • передозировка сахароснижающего препарата (техническая ошибка с набором дозы инсулина, инъекция в другую область тела, из которой инсулин всасывается лучше, введение инсулина дважды); • пропуск еды или меньшее количество углеводов (хлебных единиц) в приеме пищи, большой интервал между инъекцией инсулина и едой; • большая по сравнению с обычной физическая активность (особенно спортивная); • иногда развитию гипогликемии способствует неправильный выбор места для введения инсулина, например при введении инсулина в область, которая будет задействована при физической нагрузке. Так, если перед пробежкой сделать инъекцию в бедро, во время занятий кровоток в нем усилится и всасывание инсулина ускорится. Тот же эффект возникает, если вместо подкожной клетчатки ввести инсулин в мышцу; • прием алкоголя. В большинстве случаев человек вначале ощущает признаки легкой гипогликемии, они достаточно типичны: внезапная слабость, потливость, головокружение, дрожь, бледность, двоение и потемнение в глазах, беспокойство, перемена настроения, сердцебиение, резкое чувство голода. При выраженном снижении сахара крови может развиться потеря сознания. Последнее называется тяжелой гипогликемией или гипогликемической комой. Не обязательно, что все ощущения возникают одновременно — каждый больной должен научиться распознавать свои наиболее ранние признаки гипогликемии. И конечно, для подтверждения гипогликемии надо измерить сахар крови. Выделяют две группы симптомов гипогликемии. Первая обусловлена выбросом в кровь гормонов, действие которых противоположно действию инсулина (глюкагона, адреналина, СТГ и кортизола). Первые два гормона быстро нормализуют уровень глюкозы в крови. Повышение концентрации адреналина вызывает появление вегетативных (адренергических) симптомов гипогликемии, в том числе слабости, потливости, раздражительности, тревожности, тахикардии, дрожи, покалывания во рту и пальцах рук, чувства голода. Вторая группа симптомов обусловлена недостаточным поступлением глюкозы в головной мозг. Она включает головную боль, нарушения зрения, заторможенность, спутанность сознания, амнезию, судороги и кому. Больные, страдающие сахарным диабетом I типа более 5 лет, теряют способность вырабатывать глюкагон в ответ на гипогликемию, а позже может утрачиваться и способность к выбросу адреналина. У таких больных отсутствуют адренергические симптомы и нейроглюкопенические симптомы возникают сразу, без предвестников. Поддержание уровня глюкозы в крови в жестких рамках также может снижать чувствительность к гипогликемии. Кроме того, если накануне у больного уже был приступ гипогликемии, симптомы повторного приступа будут слабее. ПРИЗНАКИ: • возбуждение и повышенная агрессивность, беспокойство, тревога, страх; • избыточная потливость; • аритмии (тахикардия); • тремор (мышечная дрожь), мышечный гипертонус; • мидриаз (расширение зрачка); • бледность кожных покровов; • гипертензия (повышение артериального давления); • чувство голода; • тошнота, рвота; • общая слабость. Что делать? В прошлом веке рекомендовали быстро принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2 хлебных единиц (сладкий чай, стакан фруктового сока или лимонада). Но теперь доступны новые средства: моносахарид-декстроза, которая не требует времени на пищеварение и всасывается в кровь сразу в ротовой полости или 120 г несладкого фруктового сока или недиетического безалкогольного напитка. На купирование гипогликемии достаточно несколько грамм декстрозы в виде спрея (в данном случае «пшиков») в защечную область, где она сразу всасывается и практически сразу попадает в головной мозг и купирует симптомы гипогликемии. Каждый флакон содержит 10 грамм глюкозы и для купирования гипогликемии достаточно 5-10 «пшиков», что соответствует 1 грамму декстрозы. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: речь идет о геле или спрее (декстроза), а не о полных карманах шоколадных конфет, которые в конечном итоге все равно будут съедены! Конфеты — это самообман для диабетика и обман для родителей. Наивно предполагать, что при жестких ограничениях ребенок не будет идти на хитрости, чтобы съесть сладкое. Еще как будет! Такие ситуации легче предупредить! При тяжелых формах приходится проводить внутривенные вливания до 50 мл 40 % раствора глюкозы, иногда повторные, внутримышечные инъекции 1 мг глюкагона или адреналина (0,1 % раствор — 1 мл). Тяжелых гипогликемий надо избегать, так как они вредны для мозга. Если больной еще не потерял сознания, следует напоить или накормить его сладким. В случае потери сознания этого делать ни в коем случае нельзя (больной может задохнуться). Следует положить больного в устойчивое положение на бок, освободить дыхательные пути, вызвать скорую помощь и, если это возможно, ввести глюкагон (внутримышечно 1 мг). Глюкагон — это гормон поджелудочной железы, который, воздействуя на печень, способствует повышению сахара крови. Больным, которые находятся без сознания, никогда не следует давать жидкости и другие продукты питания, т. к. это может привести к нежелательным последствиям, таким, как асфиксия (удушье). В условиях больницы внутривенное введение 40 % глюкозы более доступно, чем глюкагона, и в результате приводит к быстрому возвращению сознания. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ВНИМАНИЕ — НОГИ! При диабете повреждения ног часто бывают безболезненны и незаметны, но долго не заживают. Поэтому лучше их не допускать, соблюдая определенные очень простые правила ухода за ногами. Помните, что правильный уход за ногами поможет предотвратить многие опасные осложнения: язвы, гангрену и др. 1. Содержите ноги в чистоте: ежедневно мойте их в теплой воде (но не горячей) с мылом. Прежде, чем опустить ноги в воду, проверьте ее температуру рукой, чтобы не обжечься. Вытирайте ноги полотенцем, но не растирайте их (между пальцами только промокайте). 2. Не подстригайте ногти (так вы можете пораниться, не заметив этого), а обрабатывайте пилочкой, опиливая край ногтя горизонтально (не вырезая уголки). Не пытайтесь обработать стопы (мозоли, ороговевшую кожу) острыми предметами (ножницами, бритвами и т. п.) и химическими веществами. Для этого нужно использовать пемзу, причем делать это регулярно. 3. При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) жирным кремом. 4. Никогда не ходите босиком, чтобы не подвергать ноги опасности возможной при этом травмы. 5. Не согревайте ноги с помощью электроприборов, грелки, батарей отопления. При сниженной чувствительности вы можете получить ожог и не заметить этого. Для согревания ног используйте теплые носки или гимнастику. 6. Каждый день вы или ваши родственники должны осматривать ваши ноги. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами. Подошвы стоп можно осмотреть с помощью зеркала. При любых заметных изменениях в области стоп (вросший ноготь, уплотнения, трещина, язва) обращайтесь к врачу. 7. Каждый день меняйте носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки, без тугой резинки и грубых швов. 8. Обувь должна быть удобной, не натирать и не быть «разбитой». Не носите обувь с узкими носами и на высоком каблуке. Не носите уличную обувь на босую ногу. Не используйте обувь с перемычкой между пальцами. Прежде чем надеть ботинок, проверьте рукой, нет ли там: складок, торчащих гвоздиков, трещин кожаной подкладки с неровными краями, а также случайно упавших туда мелких предметов. 9 .Если вы поранились: царапины, ссадины и т. п. нужно обрабатывать специальными антисептиками (фурацилином, диоксидином) или перекисью водорода, после чего наложить стерильную повязку. Йод, зеленка, спирт и марганцовка противопоказаны из-за того, что ухудшают заживление ран, к тому же сами по себе могут вызвать ожог, а также окрашивать рану, скрывая происходящий процесс. Если повреждения не заживают — обратитесь к врачу! 1 0 . Прекратите курение, поскольку это особенно вредно для сосудов ног. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕCКИЕ РЕАКЦИИ Для предупреждения аллергических проявлений в подавляющем большинстве случаев достаточно заменить применявшийся инсулин другим видом или заменить препараты инсулина одной фирмы на аналогичные препараты, но производства другой фирмы. Следует, однако, иметь в виду, что аллергические реакции, особенно местные, нередко возникают в результате неправильного введения инсулина: чрезмерная травматизация (слишком толстая или затупленная игла), введение сильно охлажденного препарата, неправильный выбор места для инъекции и т. п. ГИПОГЛИКЕМИЧЕCКИЕ CОCТОЯНИЯ При неправильном расчете дозы инсулина (ее завышении), недостаточном приеме углеводов вскоре или спустя 2-3 ч после инъекции простого инсулина резко снижается концентрация глюкозы в крови и наступает тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. При использовании препаратов инсулина продленного действия гипогликемия развивается в часы, соответствующие максимальному действию препарата. В некоторых случаях гипогликемические состояния могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или психическом потрясении, волнении. Определяющее значение для развития гипогликемии имеет не столько уровень глюкозы в крови, сколько скорость его снижения. Так, первые признаки гипогликемии могут появиться уже при уровне глюкозы 5,55 ммоль / л (100 мг / 100 мл), если его снижение было очень быстрым; в других же случаях при медленном снижении гликемии больной может чувствовать себя относительно хорошо при содержании сахара в крови около 2,78 ммоль / л (50 мг / 100 мл) или даже ниже. НА ЧТО РЕАГИРУЕТ ОРГАНИЗМ, ПОВЫШАЯ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ? • калорийная, высокоуглеводистая пища; • малоподвижный образ жизни; • метеочувствительность; • вирусные и простудные заболевания; • стресс; • посещение парной (сауны), горячая ванна; • УФ-облучение; • пубертатный период, месячные. Передозировка инсулина, феномен Cомоджи. У больных диабетом I типа, особенно при лечении большими дозами инсулина, наблюдаются ацетонурия и высокий уровень сахара в крови натощак. Попытки увеличить дозу вводимого инсулина не устраняют гипергликемию. Несмотря на декомпенсацию сахарного диабета, у больных масса тела постепенно увеличивается. Исследование суточной и порционной гликозурии свидетельствует об отсутствии сахара в моче в некоторых ночных порциях и наличии ацетона и сахара в моче — в других. Указанные признаки позволяют диагностировать постгликемическую гипергликемию, которая развивается в результате передозировки инсулина. Гипогликемия, которая развивается чаще по ночам, вызывает компенсаторный выброс катехоламинов, глюкагона, кортизола, резко усиливающих липолиз и способствующих кетогенезу и повышению сахара в крови. Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на глюкозу и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствует, а в других порциях он есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина. При подозрении на феномен Сомоджи необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина (чаще вечернюю) на 10-20 %, а при необходимости и больше. Утреннее действие «контринсулярных» гормонов. Эффект Сомоджи дифференцируют от феномена «Утренней зари», который наблюдается не только у больных сахарным диабетом, но и у здоровых и выражается в утренней гиперглике- мии. Ее генез обусловлен гиперсекрецией гормона роста в ночные и предутренние часы (с 2 до 8 ч). В отличие от феномена Сомоджи утренней гипергликемии не предшествует гипогликемия. Феномен «утренней зари» может наблюдаться как у больных I, так и II типом диабета (на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами). Вы можете отличить синдром сомоджи от феномена «утренней зари» (термин, придуманный доктором Джоном Герихом в 1984 году) определяя уровень глюкозы в крови каждые 2 или 4 часа ночью в течение недели. Если сахар крови ночью у вас не понижается, требуется больше инсулина для борьбы с феноменом «утренней зари» (в то время как при синдроме Сомоджи — меньше). Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на сахар и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствует, а в других порциях он есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина. Патогенез феномена постгипогликемической гипергликемии, впервые сформулированный Michael Somogyi: 1. В ответ на введение больших доз инсулина концентрация глюкозы в крови резко снижается. 2. Развившаяся гипогликемия — тяжёлая стрессовая ситуация, угрожающая жизни. 3. Любой стресс, мобилизуя в первую очередь гипоталамо-гипофизар-нонадпочечниковую и симпатико-адреналовую системы, приводит к резкому повышению уровня адреналина, АКТГ, кортизола, СТГ, глюкагона и других гормонов. Все перечисленные гормоны обладают общим свойством — гипергликемизирующим и жиромобилизующим действием (липолиз — кетогенез — появление кетоновых тел в циркулирующей крови), что является важнейшим защитно-приспособительным механизмом (для выживания организма в необычных условиях требуется большое количество энергии, которое обеспечивают гормоны с выраженным контринсулярным действием). Таким образом, организм самостоятельно справляется с гипогликемией. Однако чаще всего, после такой реакции регистрируется не нормо-, а гипергликемия. Избыток инсулина и гипогликемия, стимулируя секрецию контринсулярных гормонов, вызывают рикошетную гипергликемию. Рассветную гипергликемию следует отличать от синдрома хронической передозировки инсулина и рикошетной гипергликемии после ночной гипогликемии. Для дифференциальной диагностики необходимо определить уровень гликемии между 2:00 и 4:00. У пациентов с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией обычно обнаруживается гипогликемия. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается. Также принципиально отличается и коррекция состояния: при синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии — увеличивают или меняют схему инсулинотерапии. Лечение хронической передозировки инсулина заключается в коррекции дозы инсулина. Cиндром «утренней зари» — это повышение уровня глюкозы крови натощак, связанное с выбросом в предутренние и утренние часы контринсулярных гормонов (преимущественно гомона надпочечников — кортизола, частично — соматотропного гормона). При синдроме «утренней зари» происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови. Этот синдром «утренней зари» встречается у больных сахарным диабетом обоих типов довольно часто — почти в 75 % случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Такой синдром может появиться даже у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы. Прививки (отвод от всех второстепенных прививок до конца лечения обязателен). Моя настойчивость в этом вопросе легко объяснима, так как большое количество маленьких пациентов поступает манифестацией сахарного диабета именно после прививок. с первичной Инсулинорезистентность. Состояние, при котором суточная потребность в препарате превышает 200 ЕД. Инсулинорезистентность может быть обусловлена гормональными и негормональными антагонистами препарата. К первым относятся гормон роста, пролактин, адренокортикотропный гормон, глюкокортикоиды, адреналин, глюкагон, тиреоидные гормоны. Одной из наиболее частых причин инсулинорезистентности является образование антител к инсулину, которые можно обнаружить через 2-3 недели после введения гетерологического препарата. Вместе с тем не всегда имеется прямая зависимость между титром антител и степенью резистентности к инсулину. Инсулинорезистентность делят на временную и длительную. Временная инсу-линорезистентность чаще всего развивается у больных сахарным диабетом вследствие присоединения инфекционного процесса, что приводит к резкой декомпенсации заболевания и нередко к кетоацидозу, при котором установлено увеличение уровня СТГ, АКТГ и ряда плазменных антагонистов инсулина, которые и играют определенную роль в развитии инсулинорезистентности. Длительная инсулинорезистентность чаще развивается у больных сахарным диабетом в сочетании с акромегалией, феохромоцитомой, липодистрофиями, на фоне беременности. Значительную роль в патофизиологии сахарного диабета 1-го типа (СД 1-го типа) играет инсулинорезистентность. Она приводит к значительным трудностям достижения целевых уровней гликемии, а периферическая гиперинсулинемия связана с избыточным весом. Снижение чувствительности к инсулину в периоде полового развития связано с увеличением уровней гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), андрогенов. У подростков, больных СД 1-го типа, на чувствительность к инсулину также влияют количество подкожно-жировой клетчатки и физическая активность. В период пубертата увеличивается как спонтанная, так и стимулированная секреция гормона роста (ГР). Как у детей с СД, так и у здоровых чувствительность к инсулину обратно пропорциональна среднему уровню ГР в крови. Кроме того, по сравнению со здоровыми лицами у больных диабетом повышена спонтанная секреция гормона роста . Гиперсекреция гормона роста у подростков, больных СД 1-го типа, в ночное время приводит к инсулинорезистентности и является патогенетическим звеном феномена «утренней зари». ГР обладает контринсулярным действием, и даже физиологическое увеличение его уровня в ночное время приводит к снижению чувствительности к инсулину. Хотя половые гормоны могут вносить свой вклад в пубертатную инсулинорезистентность, влияние уровня половых гормонов, вероятно, не является значительным, т. к. половые стероиды повышаются в раннем пубертате, но сохраняются в дальнейшем на высоком уровне, в то время как чувствительность к инсулину возвращается к нормальным значениям к концу периода полового развития. ИНСУЛИНРЕЗИСТЕНТНОСТЬ МНОГОЛИКА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ Наиболее простым методом оценки резистентности к инсулину является индекс инсулинорезистентности HOMA-IR - показатель, происходящий из работы Matthews D.R. с соавт, 1985, связанной с разработкой математической гомеостатической модели для оценки резистентности к инсулину (HOMA-IR - Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance). Как было продемонстрировано, соотношение базального (натощак) уровня инсулина и глюкозы, являясь отражением их взаимодействия в петле обратной связи, в значительной степени коррелирует с оценкой резистентности к инсулину в классическом прямом методе оценки эффектов инсулина на метаболизм глюкозы гиперинсулинемическим эугликемическим клэмп-методе. Индекс HOMA-IR рассчитывают по формуле : HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5. При повышении уровня глюкозы или инсулина натощак индекс HOMA-IR, соответственно, растет. Например, если натощак глюкоза составляет 4,5 ммоль/л, а инсулин – 5,0 мкЕд/мл, HOMA-IR =1,0; если натощак глюкоза составляет 6,0 ммоль, а инсулин - 15 мкЕд/мл, HOMA-IR = 4,0. Пороговое значение резистентности к инсулину, выраженной в HOMA-IR, обычно определяют как 75 перцентиль его кумулятивного популяционного распределения. Порог HOMA-IR зависим от метода определения инсулина, его сложно стандартизовать. Выбор порогового значения, кроме того, может зависеть от целей исследования и выбранной референсной группы. Индекс HOMA-IR не входит в основные диагностические критерии метаболического синдрома, но его используют в качестве дополнительных лабораторных исследований этого профиля. В оценке риска развития сахарного диабета в группе людей с уровнем глюкозы ниже 7 ммоль/л HOMA-IR более информативен, чем сами по себе глюкоза или инсулин натощак. Использование в клинической практике в диагностических целях математических моделей оценки инсулинорезистентности, основанных на определении уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак имеет ряд ограничений и не всегда допустимо для решения вопроса о назначении сахароснижающей терапии, но может быть применено для динамического наблюдения. Нарушенную резистентность к инсулину с повышенной частотой отмечают при хроническом гепатите С (генотип 1). Повышение HOMA-IR среди таких пациентов ассоциировано с худшим ответом на терапию, чем у пациентов с нормальной инсулинорезистентностью, в связи с чем коррекция инсулинорезистентности рассматривается как одна из новых целей в терапии гепатита С. Повышение инсулинорезистентности (HOMA-IR) наблюдают при неалкогольном стеатозе печени. МЕТЕОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ДЕКОМПЕНСАЦИЯ Пациенты со стажем наверняка замечали, что бывают дни, а то и недели, когда при идеальном питании и образе жизни вдруг уровень гликемии начинает совершенно беспричинно «зашкаливать», а созвонившись с друзьями по несчастью выясняется, что у тех картина аналогична. К сожалению, наш организм самым серьезным образом реагирует на геомагнитную обстановку. Если по радио или в сети интернет вам сообщили, что вот-вот произойдет магнитная буря или солнечное затмение, готовьтесь к скачкам уровня гликемии. Для тех, кто хочет более детально поднять вопрос, отсылаю: «Изменение гормонального фона крови при воздействии гелигеомагнитных факторов» В.В. Щербакова. (Медицинская Академия, группа адаптационной морфологии НИИПФМ, Н.Новгород). «ИКспектрометрия в изучении влияния Солнечного затмения на изменения состояния крови» (Беляева И.А. ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава, кафедра общей и биоорганической химии, г. Тверь). ПИТАНИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИЕТЫ ПРИ ДИАБЕТЕ I ТИПА Есть два варианта развития событий. Первый: вы хотите воспользоваться шансом и «снять» ребенка с инсулинотерапии, тогда придется придерживаться некоторых ограничений на определенный срок (от 6-8 месяцев). Это не какая-то особая жесткая диета — это всего лишь некоторые разумные, проверенные временем ограничения. Второй: вы используете обычные рекомендации, и не собираетесь существенно менять схему терапии, тогда вы не вводите никаких ограничений. Независимо от этиологии, давности и характера течения диабета непременным условием эффективного лечения больных является соблюдение ими физиологической диеты, которая предусматривает покрытие всех энергетических затрат в зависимости от характера трудовой деятельности. При этом исходят из того, что на 1 кг идеальной массы тела больного (приближенно этот показатель соответствует массе, которая равна росту больного в сантиметрах за вычетом 100; более точно идеальную массу тела больного определяют по специальным таблицам, составленным с учетом пола, возраста и конституции) при легкой физической работе расходуется около 130 кДж (1 ккал = 4,3 кДж), при физической и умственной работе средней тяжести — около 200 кДж и при тяжелой физической работе — до 300 кДж. Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного диабетом не отличается от такового для здорового человека. С одной стороны, для диабетиков первого типа особой диеты придерживаться не надо, это официальная точка зрения. Но, как показал многолетний опыт, есть несколько поводов ввести некоторые ограничения: 1. Дети есть дети, пусть даже периодически, а реально — довольно часто (в школе) злоупотребляют высокоэнергетической и углеводистой пищей и напитками не вводя дополнительный инсулин из-за возможной негативной реакции сверстников. И не нужно надеяться на «чудо» — его не будет, я еще не встречал ребенка, который время от времени так бы не поступал, увы. 2. Публикуемые таблицы разнятся в показателях ХЕ на различные продукты. 3. Имеются продукты, которые дают непредсказуемую реакцию организма и невозможность строгого учета в рамках расчета ХЕ. В связи с выше перечисленным мы сознательно ввели некоторые ограничения на некоторые виды продуктов именно для диабетиков первого типа, получив в итоге более легкое течение заболевания и быструю компенсацию. Естественно введение ограничений должно проводиться под еженедельным контролем веса, он не должен снижаться в месяц более 1 кг, но и быстрый набор массы тела тоже должен насторожить. ПРИМЕЧАНИЕ: тем не менее, существует пусть незначительная, но очень упорная группа родителей, которые, несмотря на все просьбы, разъяснения, требования, продолжают упорствовать «наедая» ненужные ХЕ, что, естественно, вызывает гипергликемию и декомпенсацию. При этом дневник учета гликемии составляется таким образом, что он просто идеален… вот я никак не могу понять — кого обманываем? Этот вопрос крайне важен — у меня периодически складывается ощущение, что здоровье ребенка больше всего нужно мне, а не родителям. Очень грустно, но это так. Странное «совдеповское» отношение к здоровью из серии «нам что-то должны». Нет, уважаемые родственники, пока вы не поймете, что никто ничего вам не должен и не начнете активно сотрудничать с доктором, который, собственно, и пытается вам помочь, ничего не выйдет. Да и требуется совсем немногое. Приведу очень простой пример. Представьте, что Вы – миллионер, если вы думаете, что у Вас каждый день на столе будут всевозможные разносолы, из разных концов Земного Шара вы ошибаетесь! Одно и то же из того небольшого набора, к которому привыкли за многие годы. У совершенно нищего человека находящегося за чертой бедности все совершенно аналогично – дело только в качестве продуктов! Иными словами, достаточно просто один раз пересмотреть свой рацион и удалить все ненужное. Чтобы питаться разнообразно, нужно научиться заменять одни блюда, содержащие углеводы, другими, но так, чтобы сахар крови при этом колебался незначительно. Такую замену легко делать с помощью системы хлебных единиц (ХЕ). Одна ХЕ равна количеству продукта, содержащего 1012 граммов углеводов, например одному куску хлеба. Хотя единица носит название «хлебная», выразить в них можно не только количество хлеба, но и любых других углеводосодержащих продуктов. Например 1 ХЕ содержит один апельсин средней величины, или один стакан молока (молоко что — вообще никто никогда не считает?!), или 2 столовых ложки с горкой каши (разная каша — разное количество ХЕ!). Удобство системы ХЕ заключается в том, что больному нет необходимости взвешивать продукты на весах, а достаточно оценить это количество визуально — с помощью удобных для восприятия объемов (кусок, стакан, штука, ложка и т. д.). Зная, сколько ХЕ вы собираетесь съесть за прием, измерив сахар крови до еды, вы можете ввести соответствующую дозу инсулина короткого действия, и затем проверить сахар крови после еды. Я предлагаю ИCКЛЮЧИТЬ на 6-8 месяцев начала лечения: все фрукты кроме яблок с дополнительным введением витаминов и микроэлементов; молоко (допускается только в составе каши и считается), копчености (содержат нитрозамины, которые сами по себе нередко способствуют манифестации заболевания), рис, манка, сало, легкоусвояемые углеводы, мороженное, сухофрукты, кукурузу, животные масла, сметана, майонез, соки (исключение — гипогликемия). КАТЕГОРИЧЕCКИ ИСКЛЮЧАЮТСЯ: гамбургеры, картофель фри, пиво, в том числе и безалкогольное, всевозможные энергетические напитки (увы, это сегодня актуально для подростков). ОГРАНИЧИВАЮТСЯ на 6-8 месяцев: макаронные изделия, манты, пельмени, свекла и морковь (допускаются только в составе салата из расчета 1 столовая ложка на тарелку салата). Заправлять салаты только растительным маслом. Животные масла полностью исключаются (например: сливочное масло или маргарин на бутерброд). Картофель предварительно вымачивается ночь, затем употребляется в жареном или вареном виде, но только в обед или завтрак, но не на ужин. То же относится и к йогуртам, творогу. Яйцо 1-2 раза в неделю. Из заменителей сахара допускается Стивия и Аспартам. Орехи, плавленые сыры, лимон — ограничиваются. ПРИМЕЧАНИЕ: часто задают вопрос — почему ограничиваются орехи? Ведь формально у них низкий гликемический индекс*? Потому, что орехи бывают разные, но, как правило, 100 г орехов по калорийности равны «Бигмаку»! Сыр, картофель, макароны — нет проблем, если вы их будете кушать в обед; если на ужин — ждите высоких ночных сахаров, то же относится к любому хлебу. РАЗРЕШАЕТСЯ: овощи, отрубной хлеб грубого помола, все виды рыбы и мяса (нежирные сорта), твердые сыры, иные продукты. * Гликемический индекс (ГИ) отражает скорость расщепления в организме различных продуктов и преобразования их в глюкозу. За эталон сравнения скорости расщепления того или иного продукта, была принята скорость расщепления в организме чистой глюкозы, которая имеет ГИ 100. Выполняя эти нехитрые рекомендации удастся избежать «неожиданной» гипергликемии. В идеале данных ограничений желательно придерживаться около года. Естественно, что в дни праздников, дней рождения допускается прием любых продуктов с соответственным введением инсулина. На вопрос о голодании я всегда отвечаю одно: категорически нет! Допускается ли раздельное питание? В принципе — да. ПИТАНИЕ ДО МАНИФЕСТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОСЛЕ Когда встает вопрос о распределении количественного состава пищи часто сталкиваешься с удивительной ситуацией. Обычно речь идет о ребенке. Когда рассматриваешь дневник учета гликемии с удивлением обнаруживается введение чрезмерного количества ХЕ превышающих возрастную норму в 2-5 раз! Пример очень простой. Просто посмотрите на самих себя! Вы взрослые люди употребляете на завтрак-обед-ужин в несколько раз меньше продуктов, чем ваш ребенок при весе в несколько раз меньше. Только не нужно рассказывать сказки про то, что ребенок растет. Если в таком режиме кормить любого здорового ребенка, не пройдет и месяца, как мы получим банальное ожирение! То же самое наблюдается, когда максимальное количество приема пищи приходится на ужин. Зачем? Напомню, что мы должны имитировать нормальную работу организма на фоне инсулинотерапии, а не безуспешную борьбу организма с избыточными калориями. Запомните — завтрак должен равняться ужину, а не обеду, как и ужин завтраку. Для того, чтобы не получить состояние гипогликемии ночью (бытует неверное мнение, что уходить на сон нужно с уровнем гликемии 11 ммоль!) напоминаю, что мы с вами имитируем НОРМАЛЬНУЮ работу организма, а для него ненормально находиться с уровнем гликемии 11 ммоль. Для того, чтобы исключить гипогликемию ночью необходимо несколько дней подряд провести дополнительные измерения уровня глюкозы в 23.00, 1.00, 3.00 и 6.00 и пересмотреть дозировку инсулина, если это необходимо. КАК ПРОСТО ОПРЕДЕЛИТЬ, ХВАТАЕТ ИНСУЛИНА КОЛИЧЕСТВЕННО ИЛИ НЕТ? Очень просто. Привыкайте каждую субботу (воскресенье) в обязательном порядке взвешивать ребенка и проводить измерение уровня гликемии в следующем порядке: до приема пищи и через два часа после приема пищи на завтрак-обед-ужин; и вам все станет ясно. Вы должны понять, что одни и теже продукты даже из разной партии могут иметь существенные различия в составе, не верьте мне на слово – проверьте на примере собственного конкретного случая, измеряйте после «сомнительного» продукта через 2 часа уровень глюкозы и вы узнаете много того, что не вошло в классические таблицы и учебники. СПЕЦИИ И ПРИПРАВЫ Многие специи и приправы, применяемые в кулинарии, обладают инсулиноподобной активностью. C. L. Broadhurst с соавторами (2000) на основании изучения водных экстрактов из различных трав, специй и медицинских растений установили in vitro, что наиболее активно улучшает метаболизм глюкозы и инсулина корица, черный и зеленый чай, лавровый лист, душистый перец, чеснок, некоторые грибы, мускатный орех, пивные дрожжи. Но это совсем не значит, что все указанные компоненты необходимо массивно вводить в рацион, во всем должно быть чувство меры. ПРОCТЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ 1. Принимайте пищу вовремя, не пропускайте прием пищи. 2. Старайтесь употреблять одинаковое количество пищи каждый день. 3. Если вы увеличиваете физическую активность, ваш сахар крови будет снижаться и поэтому вам необходимо принять дополнительное коли- чество углеводов (например стакан фруктового сока или кусочек хлеба) для компенсации одного часа обычной ходьбы. НО это в случае незапланированной «прогиповки»! Есть глобальная разница — экстренное состояние и систематические занятия спортом, если это именно спорт — накануне сокращается инсулин, а не «наедаются» ХЕ, да, это сложно считать и контролировать, но это — правильно! 4. Определяя сахар крови вы будете различать и понимать влияние физических упражнений и пищи на уровень сахара в крови. 5. Алкоголь без сопутствующего приема пищи снизит сахар крови, но вы не вылечите диабет алкоголем, а усугубите процесс; особенно это справедливо в отношении пива! 6. Вы можете употреблять не содержащие сахара напитки (фруктовые свежевыжатые соки к этому не относятся). ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТ Необходимо понимать, что спорт высших достижений — это, прежде всего, большие перегрузки и, рано или поздно, употребление специальных стимуляторов и гормонов. Этим спортом заниматься нельзя, но любой физической культурой для здоровья — обязательно! Но вы должны учитывать дозу инсулина очень внимательно: 1. Если вы знаете, что у вашего ребенка сегодня тренировка, заранее измените дозировку инсулина, а не наедайте заранее ХЕ (этот процесс подбора или изменения программы помпы очень сложен и требует навыков). 2. В любом случае ребенок должен иметь при себе спрей-гель на случай «прогиповки», но в этом случае в следующий раз подбирайте дозировку инсулина более тщательно. Таким образом, за несколько занятий вы опытным путем выясните, сколько именно вам необходимо единиц инсулина. 3. С осторожностью отнеситесь к посещению после занятий сауны. Как правило, после нее резко поднимается уровень гликемии (но может также резко и опускаться), тоже относится к контрастным обливаниям, физиопроцедурам, массажу. 4. Если вы не занимаетесь в спортивной секции, возьмите за правило систематически выполнять однотипные упражнения в течение дня, при этом лучше, если вы распределяете нагрузку в течение дня, а не выдаете большую и разовую, которая точно приведет к повышению уровня глюкозы. Вообще — физическая культура для больных, как очень активный метод терапии, должна быть систематической и дозированной. Эффективность физической нагрузки во многом зависит от правильно выбранного времени занятий, места инъекции инсулина, дозы инсулина, которая будет проявлять свое действие в часы физической нагрузки. Физическая нагрузка увеличивает чувствительность организма к инсулину и, следовательно, способствует уменьшению уровня сахара в крови. Для наших целей любой вид физической активности — домашняя работа, ходьба, бег — может считаться физической нагрузкой. Физическая нагрузка должна быть регулярной, потому что внезапная интенсивная физическая активность может, наоборот, приводить к проблемам с контролем сахара крови. Если вы уже занимаетесь спортом, то свободно можете продолжать это при условии, что ваш диабет находится под достаточно хорошим контролем. Если вы принимаете сахароснижающие таблетки или инсулин, вы должны принять все необходимые меры предосторожности, чтобы избежать низкого уровня сахара в крови. Любой вид регулярной физической нагрузки помогает снизить ваш уровень сахара в крови и стимулирует кровообращение. Отработка объема физических нагрузок — во многом процесс эмпирический. Путем проб и коррекции каждому больному ребенку подбирают продолжительность и интенсивность физических упражнений, время занятий, дозу и место введения инсулина, пищевой режим. Подобрать больному адекватный его состоянию уровень физических нагрузок чрезвычайно сложно. Однако результаты систематических занятий настолько очевидны, что эти трудности сторицей окупаются. Постоянные дозированные нагрузки благоприятно влияют на течение сахарного диабета, поддерживают состояние стойкой компенсации. Использование физкультуры в комплексной терапии способствует более быстрой нормализации обмена веществ, что связано как со стимулирующим, так и с трофическим действием физических упражнений. Под влиянием последних увеличивается потребление мышцами глюкозы, жирных кислот и кетоновых тел, что уменьшает содержание этих веществ в крови. При кратковременной работе потребление углеводов мышцами невелико и не сопровождается уменьшением уровня глюкозы в крови. При длительной мышечной работе умеренной интенсивности уровень глюкозы снижается. Во время физических упражнений в работающих мышцах усиливаются метаболические процессы, направленные на восполнение расходуемой энергии. Наблюдается увеличение утилизации энергетических субстратов в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот в зависимости от интенсивности и длительности физической нагрузки. Энергетические затраты при интенсивной, но кратковременной физической деятельности, продолжающейся в течение нескольких минут, восполняются за счет мышечного гликогена. Более продолжительная (40-60 мин) и интенсивная физическая активность сопровождается увеличением примерно в 30-40 раз утилизации глюкозы. При еще более продолжительной мышечной нагрузке основным энергетическим субстратом становятся жирные кислоты, так как через 4 часа работы запасы гликогена в печени уменьшаются на 75 %. У больных сахарным диабетом реакция организма на физическую нагрузку может быть различной в зависимости от исходного уровня гликемии, который отражает степень компенсации сахарного диабета. Если сахар крови не превышал 16,7 ммоль / л, то физические упражнения вызывают снижение гликемии, особенно у занимающихся регулярно, и уменьшение потребности в инсулине на 30-40 %. Но неполное восполнение энергетических затрат, т. е. недостаточный и несвоевременный прием углеводов с пищей перед физической нагрузкой при неизменной дозе инсулина может вызвать гипогликемическое состояние с последующей гипергликемией и кетоацидозом. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом, если исходный уровень гликемии превышает 19,4 ммоль / л, физическая нагрузка вызывает активацию контринсулярных гормонов (угнетающих инсулин) и усиление липолиза («растворение» жиров), поскольку основным энергетическим субстратом для работающих мышц (в условиях дефицита инсулина) становятся свободные жирные кислоты. Усиление липолиза способствует и кетогенезу (появление кетоновых тел), из-за чего у недостаточно компенсированных больных диабетом I типа при физической нагрузке нередко возникает кетоацидоз. Противопоказания: диабетическая ретинопатия, особенно пролиферирую-щая, является противопоказанием, так как физические упражнения, вызывая повышение АД, могут способствовать ее прогрессированию (кровоизлияния, отслоения сетчатки). У больных диабетической нефропатией увеличивается протеинурия, что также может неблагоприятно влиять на течение заболевания. По мнению специалистов, больным сахарным диабетом можно заниматься всеми видами легкой атлетики, спортивными играми, теннисом. Все виды тяжелой атлетики, силовые виды спорта, альпинизм, марафонский бег противопоказаны, особенно при диабетической ретинопатии. Следует помнить и предупреждать больных, что им противопоказаны любые физические нагрузки, превышающие их физические возможности [Коерр Р., 1977]. При отсутствии противопоказаний к использованию физических упражнений в качестве дополнительного лечебного мероприятия необходимо перед физической нагрузкой увеличить потребление углеводов или уменьшить дозу инсулина. При этом надо помнить, что подкожное введение препарата над областью работающих мышц сопровождается значительным ускорением его всасывания. Дозированная мышечная работа во время 30-минутных занятий приводит к снижению уровня сахара в крови. По данным Ричардсона, Б. Г. Бажанова, физические упражнения способствуют усилению действия инсулина в цикле Кребса. При введении инсулина на фоне дозированной мышечной нагрузки снижение уровня сахара в крови более выражение, чем в покое. Таким образом можно считать установленным, что физические упражнения способствуют нормализации окислительно-восстановительных процессов при сахарном диабете в рамках комплексной терапии. Под влиянием физических упражнений улучшается способность организма больного усваивать глюкозу, прежде всего мышечной тканью. Однако прежде чем рекомендовать ребенку занятия спортом, нужно учитывать, в какой мере он склонен к гипогликемическим состояниям. Часто дети не регламентируют своих занятий спортом во времени, что может привести к резкому физическому и эмоциональному переутомлению. Гипогликемическое состояние может развиться у ребенка внезапно. РЕБЕНОК ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: • БОГАТАЯ УГЛЕВОДАМИ ПИЩАПОВЫШАЕТ УРОВЕНЬ САХАРА В КРОВИ (это, как правило, ребенок знает, но часто применяет свои знания не для предупреждения гипогликемии); • ИНСУЛИН СНИЖАЕТ САХАР КРОВИ; • УПРАЖНЕНИЯ СНИЖАЮТ УРОВЕНЬ САХАРА В КРОВИ; • КАК СЕБЯ ВЕСТИ ВО ВРЕМЯ ГИПОГЛИКЕМИИ: нужно съесть 3-4 куска сахара, или выпить фруктовый сок. НО ЕСЛИ РЕБЕНОК ПРИ ВАС ЖАЛУЕТСЯ НА СЛАБОСТЬ, СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ — СДЕЛАТЬ КОНТРОЛЬНЫЙ ЗАМЕР НУЖНО ВСЕГДА! При дозированной физической нагрузке средней продолжительности у больного сахарным диабетом значительно повышается потребление глюкозы мышечной тканью, что приводит к уменьшению содержания сахара в крови и моче. Занятия физическими упражнениями позволяют значительно уменьшить ребенку, больному сахарным диабетом, дозу инсулина. Однако это действие наблюдается только при сахаре крови ниже 16,5 ммоль / л. При более высоком сахаре подобный эффект от физических упражнений, как правило, отсутствует, а при наличии, к тому же, ацетона физические нагрузки могут нанести вред. Повреждение механизмов глюкорегуляции у больных сахарным диабетом делает непредсказуемым результат физических нагрузок в плане изменения уровня гликемии. В ответ на физические нагрузки возможны следующие три типа реакций: 1. Уровень гликемии существенно не изменится или при исходно повышенных цифрах снизится до нормальных или близких к нормальным показателей. 2. Уровень гликемии снизится до гипогликемических значений. 3. Уровень гликемии повысится [Генес С. Г., 1963; Фелиг Ф., 1985; Vranic M., Berger M., 1979]. Первый тип реакции на физические нагрузки у больного сахарным диабетом соответствует реакции здорового человека в подобной ситуации. Такой тип реакции возможен лишь у больных с высоким уровнем компенсации болезни. У данной категории больных основные виды терапии (диета, инсулин) подобраны таким образом, что в каждый момент суток имеет место соответствие уровня инсулинемии уровню гликемии и, как следствие, уровень гликемии в течение суток невысок, склонности к гипогликемическим состояниям и кетозу нет, запасы гликогена в печени достаточные. При этих условиях более вероятно, что физические нагрузки придутся на часы достаточной, но не чрезмерной инсулинемии. Достаточный уровень инсулинемии будет обеспечивать нормальный (адекватный затратам) уровень утилизации глюкозы из периферической циркуляции, а отсутствие гиперинсулинемии — достаточную продукцию глюкозы печенью. Равновесие затрат и продукции глюкозы обеспечит стабильный уровень гликемии во время физических нагрузок. При необходимости несколько снизить повышенный к началу занятий уровень гликемии следует обеспечить более высокий уровень инсулинемии в эти часы. Эта мера позволит усилить утилизацию глюкозы при одновременном снижении продукции глюкозы печенью и в итоге снизить уровень гликемии. Второй тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипогликемия) имеет место у больных с лабильным течением сахарного диабета в результате передозировки инсулина и (или) нерационального распределения действия инсулина в течение суток. У этой категории больных в течение суток возникают (и неоднократно) ситуации, когда концентрация инсулина в крови значительно превышает потребности в нем, т. е. высокий уровень инсулинемии не соответствует низкому (возможно, лишь относительно) уровню гликемии. В этих случаях существует реальная опасность, что физическая нагрузка придется на часы чрезмерной инсулинизации. Высокий уровень инсулинемии будет создавать условия для высокой абсорбции глюкозы работающей мышцей и в то же время тормозить продукцию глюкозы печенью. Уровень гликемии во время физических нагрузок при этих условиях будет резко падать. Следует помнить о том, что тяжелые клинические симптомы гипогликемии могут возникать у больных на фоне физических нагрузок не только при снижении количества глюкозы в крови до гипогликемических значений, но и при резком па- дении гликемии, не достигающем иногда гипогликемического уровня. Малые запасы гликогена в печени (длительная предшествующая декомпенсация болезни) усиливают отрицательный эффект физических нагрузок в этой ситуации. Третий тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипергликемия) имеет место при декомпенсации сахарного диабета. У подобных больных в результате дефицита инсулина и (или) нерационального его распределения наблюдается несоответствие уровня инсулинемии высокому уровню гликемии. Это несоответствие может быть в течение всех суток или только в определенные часы. Физическая нагрузка в этих условиях (высокий уровень гликемии и недостаточный уровень инсулинемии) приводит, с одной стороны, к нарушению утилизации глюкозы мышцами, с другой — к усиленной продукции глюкозы печенью. Подобные нарушения гомеостаза глюкозы во время физических нагрузок являются причиной повышения уровня гликемии и недостаточного обеспечения энергическим субстратом инсулинзависимых органов и систем, прежде всего работающих мышц. У здоровых людей физическая активность сопровождается выраженным снижением секреции инсулина, что способствует выбросу больших количеств глюкозы из печени для обеспечения потребности в глюкозе работающих мышц, т. е. работающая мышца способна поглощать глюкозу и в отсутствие инсулина. Механизм этого влияния был раскрыт лишь в последние годы. Связан он с инсулиновыми рецепторами, расположенными на поверхности преимущественно мышечных и жировых клеток. Инсулиновые рецепторы активируют специальные белки клеток, так называемые транспортеры глюкозы, которые транспортируют глюкозу от мембраны внутрь клетки, где и происходит ее метаболизм. К настоящему времени обнаружено пять (по мнению некоторых авторов, шесть) разновидностей транспортеров глюкозы («глюкозотранспортеров»), обозначаемых: Глют 1, Глют 2, Глют 3, Глют 4, Глют 5 и, по-видимому, Глют 6. • Глют 1 обнаруживается в мозге, эритроцитах, плаценте, в мышцах и жировой ткани. • Глют 2 — в печени, почках, кишечнике и поджелудочной железе. • Глют 3 — в мозге, небольшое количество — в тканях других органов. • Глют 4 — в мышечной и жировой ткани. • Глют 5 — в кишечнике и почках. Некоторые клетки организма не нуждаются в инсулине. Клетки мозга усваивают глюкозу без участия инсулина. В то же время Глют 4 нуждается в инсулине, поскольку без него клетки мышц и жировые клетки не получают необходимую им глюкозу. В отношении механизма действия Глют 4 существует две теории повышения чувствительности к инсулину. По одной из них при физической активности транспортеры Глют 4 быстрее передвигаются между поверхностью клетки и ее внутренней частью и тем самым переносят большее количество глюкозы. По другой — при физической нагрузке увеличивается количество вырабатываемых транспортеров Глют 4. По-видимому, определенную роль играют оба механизма. Имеющийся, по мнению некоторых авторов, 6-й вид белкового транспортера глюкозы образуется и функционирует только в работающей мышце. Поэтому систематическая физическая нагрузка способствует поддержанию этого транспортера в тех количествах, которые достаточны для утилизации глюкозы мышцами, что и проявляется снижением ее уровня в крови. Кроме того, систематические физические упражнения способствуют снижению липидов крови, включая и холестерин, играющий ключевую роль в развитии атеросклероза. Физическая нагрузка способствует снижению артериального давления, улучшает циркуляцию крови и работу сердца. Ежедневная физическая нагрузка приводит к улучшению общего самочувствия, как физического, так и психического, помогает ослабить отрицательное влияние напряжения и стресса на организм. Основными показаниями для выполнения дозированных физических упражнений являются: • компенсированность углеводного обмена у больных с легким, средним и средне-тяжелым течением сахарного диабета (уровень гликемии не должен превышать 14 ммоль / л в сутки); • достаточный уровень физической работоспособности (в невысоком или среднем темпе в течение 20-90 мин); • отсутствие выраженных и распространенных ангиопатий; • физиологическая реакция на проведение велоэргометрической пробы; • отсутствие динамики гликемии во время велоэргометрии. Необходимые условия эффективности физической нагрузки: 1. Систематичность занятий (2-3 раза в неделю). 2. Постепенность «втягивания» в нагрузку. Условно она делится на три стадии. В первую стадию под влиянием физических упражнений про- исходит согревание организма. Она длится пять минут и включает ходьбу на месте, приседания, медленная ходьба, упражнения для верхнего плечевого пояса. Вторая стадия продолжается 20-30 мин и более и включает различные упражнения, ходьбу, бег трусцой, езду на велосипеде, плавание и др. В третью стадию происходит снижение интенсивности нагрузки в течение 5-7 мин, переход на ходьбу, упражнения для рук; организм постепенно охлаждается и работа органов и систем приходит в нормальное функциональное состояние. 3. Дифференцированность нагрузки в зависимости от возраста и физического состояния. У больных сахарным диабетом I типа более молодого возраста физическая нагрузка по объему и интенсивности должна быть больше, чем у больных старшего и пожилого возраста. 4. Для молодых больных показана не только индивидуальная программа физической нагрузки, но и коллективные игры (футбол, волейбол и др.). 5. У больных сахарным диабетом I типа физическая нагрузка является важной составной частью лечения и позволяет в течение многих десятилетий сохранить работоспособность, хорошее состояние сердечнососудистой системы, замедлить или даже предупредить появление поздних осложнений сахарного диабета. 6. Для лиц пожилого возраста наилучшим видом физических нагрузок являются занятия в течение 30 мин 5-6 раз в неделю с такой интенсивностью, чтобы частота пульса не превышала 100-110 ударов в минуту. 7. У больных, страдающих диабетом II типа, систематическое занятие физическими упражнениями способствует уменьшению массы тела, снижению инсулинорезистентности, улучшению толерантности к глюкозе, что приводит к уменьшению потребности в сахароснижающих препаратах и даже к полной их отмене. 8. Сочетание динамических дыхательных упражнений, упражнений, тренирующих сердечнососудистую систему с упражнениями, вовлекающими большую группу мышц (плечевого пояса, туловища, нижних конечностей) и упражнениями с гантелями весом от 500 г до 2 кг, набивными мячами и др. 9 . Время начала физических упражнений (лучше через 1-2 ч после приема пищи в любое время суток). 1 0 . Предупреждение гипогликемии, особенно у больных, получающих инсулин или сахароснижающие сульфаниламидные препараты. С этой целью можно увеличить пищевую нагрузку перед физическими упражнениями или, если нагрузка предполагается длительной, каждые 30-40 мин принимать 1 ХЕ продуктов без компенсации инсулином. По другому варианту, можно уменьшить дозу инсулина на 20 %, а затем, может быть, и до 50 %. 11. Предупреждение дегидратации. Необходимо принять достаточное количество жидкости перед физической нагрузкой и вскоре после нее, частично в виде щелочно-соляной минеральной воды (Ессентуки № 4, 17, Смирновская, Славяновская, Боржоми и др.). 12. Гигиена кожи (теплый душ или ванна, а при их отсутствии — обтирание теплой водой после любой физической нагрузки). В практическом плане вне лечебного учреждения наиболее доступными могут быть следующие физические упражнения: пешие прогулки со скоростью 5-6 км / ч (40-75 мин), бег со скоростью от 8 до 16 км / ч (10-35 мин), ритмическая гимнастика (вольные упражнения в течение 40-70 мин), аэробика (16-30 мин), езда на велосипеде со скоростью 10 км / ч (45-70 мин), 20 км / ч (15-30 мин), равнинные лыжи (25-40 мин), бег, бег трусцой, плавание и др. Интенсивность физической нагрузки зависит от возраста, массы тела и состояния сердечнососудистой системы и определяется частотой сердечных сокращений. При выполнении упражнений частота сердечных сокращений не должна превышать (ударов в 1 мин): • в возрасте 30 лет — 114-145; • в 35 лет — 110-140; • в 40 лет — 108-135; • в 45 лет — 105-130; • в 50 лет — 102-128; • в 55 лет — 100-124; • в 60 лет — 96-120; • в 65 лет — 92-118; • в 70 лет — 92-116; • в 75 лет — 86-110; • в 80 лет — 84-104; • в 85 лет — 80-100. Для регулирования массы тела, уровня глюкозы в крови, укрепления сердечнососудистой системы лучшими признаются быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, гребля и лыжные прогулки. Они хороши еще и тем, что проводятся на открытом воздухе. Во всех случаях необходимо выбирать упражнения, доставляющие пациенту удовольствие. Во время занятий физическими упражнениями с больными детьми следует тщательно следить за их состоянием. Контролировать общее самочувствие, уровень гипогликемии, глюкозурии и ацетонурии желательно до, во время и после проведения занятия. Поэтому если сомневаетесь — обратитесь к нам за консультацией по поводу физической нагрузки для ребенка-диабетика. Физические нагрузки — действенный метод терапии сахарного диабета. Однако использование их требует от врача и больного четких знаний правил назначения этого вида терапии, ожидаемых результатов и возможных осложнений. Известно, что систематические занятия спортом, физкультурой способствуют достижению и поддержанию стабильной компенсации сахарного диабета, улучшают состояние здоровья больных. НОВЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА АЛГОРИТМ ДЕЙCТВИЙ ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЕЙ) Прежде всего, необходимо убедиться, а есть ли диабет вообще, а если есть, то какая именно форма, нередко под маской диабета скрываются иные эндокринные и даже онкологические заболевания. Первое, что Вам необходимо сделать в любом случае - это госпитализировать пациента для обследования и назначения заместительной терапии. Второе — пройти школу диабета и встать на учет у районного эндокринолога, пройти процедуру МЭК. Если вы решите обратиться к нам, мы попросим первичную (последнюю) выписку о госпитализации и дневник учета гликемии по нашей форме. Почему по нашей, а не по той, к которой вы привыкли? На самом деле он мало чем отличается, для нас главное — точное описание продуктов, чтобы понять, как именно вы считаете ХЕ. Обычно расчет ведется неверно, что приводит к декомпенсации. Кроме того, первичная медицинская документация, а в последствие и клинические анализы, сдаваемые в динамике, пригодятся, когда встанет вопрос об отмене инсулинотерапии или пересмотре диагноза. Нередко родители, которые не используют заместительную терапию более года при идеальных анализах могут услышать от лечащего врача фразу, что у них и не было раньше никакого диабета. В динамике периодически необходимо сдавать некоторые анализы, давайте рассмотрим, какие именно? С - ПЕПТИД С-пептид является наиболее надёжным тестом для оценки функции инсулярного аппарата. Об инсулинсекретирующей способности островкового аппарата поджелудочной железы можно косвенно судить по уровню С-пептида в крови, который перед секрецией инсулина отщепляется от него и попадает в кровь в одинаковых количествах с активным инсулином. Иными словами: анализ показывает, сколько действующих клеток вырабатывающих инсулин осталось (увеличилось или уменьшилось). Уровень С-пептида натощак менее 0,4 нмоль / л (1,2 нг / мл) с высокой вероятностью свидетельствует о поздней манифестации СД I. Уровень С-пептида может быть определён и на фоне стимулирующих проб (если речь идет о первичной диагностике, подтверждения диагноза). Для стимуляции может быть использован приём пищи, ОГТТ и глюкагон. В 90 % случаев к нам поступают пациенты с нулевым показателем С-пептида. Некоторые родители делают серьезные ошибки, когда сдав анализ на Спептид и обнаружив некоторую остаточную функцию поджелудочной железы отказываются от заместительной терапии и начинают заваривать сахароснижающие травы, морить голодом и заниматься усиленной физической нагрузкой. На 3-6 месяцев они удерживают уровень гликемии до 7-9 ммоль, но потом самодеятельность в лучшем случае заканчивается декомпенсацией, в худшем — комой. Позже они все равно возвращаются, но работать с ними намного сложнее. Уважаемые родители, вы изначально определитесь — либо идите по классическому пути инсулинотерапии, либо прислушайтесь к многолетнему опыту таких же, как вы, но не изобретайте некий новый путь. Напоминаю, что базальный и стимулированный С-пептид имеет при сдаче особенности — посоветуйтесь с лечащим доктором, как именно делать этот анализ. Если вы придерживаетесь стандартного пути заместительной терапии, то необходимости сдавать этот анализ нет. ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН Для того чтобы оценить компенсацию углеводного обмена, недостаточно только проводить самоконтроль сахара крови с требуемой частотой. Существует специальный показатель, который отражает (но не равен ему по цифровому значению!) средний сахар крови за последние 3 месяца. Он называется гликированный гемоглобин (HbA 1c). Его следует определять в лаборатории каждые 3-4 месяца. Ваш врач объяснит, как можно расценить ваш результат этого анализа. Чем ближе он будет к нормальному значению (5-7), тем лучше. А вот этот анализ, напротив, надо сдавать постоянно независимо от того где и как вы наблюдаетесь потому, что если ваш глюкометр неверно показывает результаты, или ребенок сознательно занижает показатели, это единственный способ узнать правду. ГАД ГАД — это фермент, содержащийся в β-клетках. При диабете I типа вырабатывается несколько типов антител. У многих присутствуют антитела (АТ) к ГАД. То есть, чтобы добраться до этого фермента, антителам надо разрушить клеточ- ную стенку. В этом заключен механизм гибели β-клеток. Титр антител обычно составляет 4-6 Ед. Считается, что антитела исчезают из крови через 1.5-2 года от начала заболевания, т. к. к этому времени все клетки разрушаются и антителам попросту не к чему вырабатываться. Во всяком случае, наряду с иммунологическим обследованием это важное исследование. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Причинами наследственных болезней являются изменения в молекулах ДНК. Когда изменения затрагивают большой участок ДНК (хромосомный диск), присутствие / отсутствие которого можно увидеть с помощью микроскопа, достаточно цитогенетических методов диагностики (кариотипирование), чтобы поставить диагноз. Когда изменению (мутации) подвергается небольшой фрагмент ДНК (единичный ген) — кариотипирования недостаточно и необходимо использовать дополнительные молекулярногенетические методы. Эти методы позволяют выявлять минимальные изменения в последовательности ДНК интересующего гена. Для тех, кто участвует в специальных научно-исследовательских программах, предполагаются дополнительные исследования (генов): IDDM1, IDDM5, IDDM8, IDDM15) и 2-я (IDDM7, IDDM12, IDDM13, DR3 (DRB1*0301-DQA1*0501-DQB*0201) и DR4 (DRB1*0401,02,05-DQA1*0301DQB1*0302). HLA: DR1 (DRB1*01-DQA1*0101-DQB1*0501); DR8 (DR1*0801DQA1*0401-DQB1*0402): DR9 (DRB1*0902-DQA1*0301-DQB1*0303); DR10 (DRB2*0101-DQA1*0301-D QB1*0501). HLA: DR2 (DRB1*1501-DQA1*0102DQB1*0602) и DR5 (DRB1*11 01-DQA1*0102-DQB1*0301), DR4 (DRB1*0401DQA1*0301-DQB1*0301); DR4 (DRB1*0403-DQA1*0301-DQB1*0302) и DR7 (DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0201). АpoС3, N291S, S447X, ABCA1 (C-17G, C69T и R219K), L28P (3100 T->C), ApoE*4 (C112R ). А также KIR — системы, которая, как и HLA отвечает за очень важные функции иммунной системы, в частности, исключение именно этих показателей при трансплантации значительно увеличивают риск отторжения при трансплантации органов (клеточного материала). Сахарный диабет СД1 является полигенным многофакторным заболеванием, то есть, проявление болезни определяется взаимодействием средовых и генетических факторов. Наибольшее значение из известных генетических маркеров СД1 имеют гены, расположенные в области главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) на хромосоме 6р21.3 (IDDM1) [Davies J.L., 1994]. В последние годы, в том числе и на основе полных геномных поисков, обнаружена ассоциация с СД1 ряда новых локусов. Вторым по значимости генетическим фактором, определяющим предрасположенность к СД1 является локус IDDM2, расположенный на хромосоме 11р15.5 и отождествляемый с геном инсулина (INS) [Bennett S.Т., 1995]. В различных популяциях IDDM2 определяет от 5 до 15% семейного риска развития СД1. Также, предрасположенность к СД1 ассоциирована с геном PTPN22, кодирующим тирозиновую фосфатазу лимфоидных клеток, и отвечающим за супрессию иммунного ответа, осуществляемого Т-клетками [Bottini N., 2004; Smyth D., 2004]. Исследования ассоциации гена PTPN22 с СД1 в русской популяции немногочисленны [Носиков В.В., 2010], у пациентов с LADA до настоящего времени не проводились. Вообще, сейчас проводится много всевозможных генетических тестов, позволяющих дифференцировать некоторые «стертые» формы СД, что отмечено в докторской диссертации Никоновой Т.В.: Особенностью LADA является сочетание аутоиммунного процесса с инсулинорезистентностью, что приводит к манифестации сахарного диабета при меньшем уровне разрушения ß-клеток. LADA развивается как на фоне сниженной функциональной активности ß-клеток, так и на фоне инсулинорезистентности. У пациентов с LADA в генотипе значимо чаще встречается только один из высокопредрасполагающих гаплотипов HLA (DR3-DQ2;DR4-DQ8) в комбинации с протективным или нейтральным гаплотипом, что может определять более позднюю манифестацию заболевания и менее агрессивное течение. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера -23HphI (rs689) гена INS с развитием как СД1, так и LADA. Установлено, что носители аллеля А данного полиморфного маркера имеют повышенный риск развития как СД1, так и LADA, тогда как носители аллеля Т имеют пониженный риск развития как СД1, так и LADA. Ассоциация полиморфного маркера R620W гена PTPN22 с развитием LADA в нашей выборке не выявлена, в то время как при СД1 обнаружена данная ассоциация. Установлено, что носители аллеля Т данного полиморфного маркера имеют повышенный риск развития СД1, тогда как носители аллеля С имеют пониженный риск развития СД1. Развитие СД1 связано с нарушением иммунорегуляторных механизмов, включая изменения количества регуляторных Т-лимфоцитов и их активности. При СД1 экспрессия FOXP3 остаётся сниженной на всём протяжении заболевания (несмотря на отсутствие существенной разницы в содержании Treg в крови), что обусловливает низкую супрессивную активность Treg в отношении аутореактивных цитотоксических Тлимфоцитов. При LADA функциональный дефицит Treg возникает отсрочено, что, очевидно, обусловливает медленное прогрессирование аутоиммунной деструкции ß-клеток, несмотря на наличие аутоантител. Сниженная экспрессия ключевого маркёра апоптоза лимфоцитов (CD95+), наблюдаемая при СД1, является косвенным признаком подавления программированной гибели аутореактивных лимфоидных клеток. При LADA данные изменения наблюдаются в меньшей степени, чем при классическом варианте клинической картины СД1. Повышение количества С095+-лимфоцитов на фоне компенсации углеводного обмена в течение первого года заболевания свидетельствует о частичном восстановлении иммунорегуляторных механизмов. У лиц из группы риска развития аутоиммунного СД1 увеличивается популяция CD4+CD25+hlgh- Treg что может отражать подавление аутоиммунной реакции в отношении ß-клеток. Для участников специальных программ в «Домодедово» прицельно проводится исследование протеомного профиля определенных групп генов, но учитывая стоимость исследования и возможность расшифровки исключительно в США и Швейцарии (по состоянию на февраль 2015 г.), эта технология используется ограниченно. ИММУНИТЕТ И ДИАБЕТ Сахарный диабет — это аутоиммунное заболевание, которое, в частности, требует оценки гуморального и клеточного иммунитета. В отношении прогностической значимости показателей активности клеточного иммунитета имеются противоречивые данные, обусловленные отсутствием стандартных воспроизводимых методик, позволяющих измерять число аутореактивных Т-лимфоцитов. Так, в частности, оценивают отношение CD4+ / CD8+, причем если в латентном периоде аутоиммунного сахарного диабета отмечают снижение индекса, то в стадию дебюта отмечают повышение данного коэффициента (Pozzilli P. et al., 1984). В периоде манифестации заболевания у больных СД I старше 15 лет находят повышение количества зрелых В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов. Причем в группе с острым началом, в отличие от пациентов с подострым началом болезни, отмечают повышение числа NK, DR-лимфоцитов и снижение содержания Тлимфоцитов (Дедов И. И. и соавт., 1994). В настоящее время разрабатываются стандартные воспроизводимые методы определения специфической аутореактивнести Т-лимфоцитов к ключевым диабетическим антигенам (GAD 65, IA-2, инсулин), для возможности получения сравнимых результатов исследователями различных лабораторий (Peakman M. et al., 2001). Таким образом, на основании известной в настоящее время иммунопатофизиологической картины АИСД представляется актуальным рассматривать его как аутоиммунное эндокринное заболевание, в отношении которого лечебно-диагностическая тактика должна складываться из достижений и возможностей двух медицинских дисциплин, а именно иммунологии и эндокринологии. Учитывая аутоиммунную природу СД 1 типа с 2015 года в повседневную практику терапии мы ввели совершенно новые методы терапии с помощью клеточной терапии мезенхмальными стволовыми клетками, мобилизованными из жировой ткани, подробнее: http://equilibr.ru/msc.html ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДИАБЕТА ФАРМПРЕПАРАТАМИ По итогам специальных иммунологических тестов мы используем специальные фармпрепараты отечественного производства и производства Швейцарии для предупреждения аутоиммунной реакции организма. Сразу хочу оговориться, что речь идет о БЕЗОПАСНЫХ, не токсичных препаратах. В тоже время, имеются очень сильные препараты, которые имеют серьезные ограничения в применении с ними можно познакомиться в диссертации на степень к.м.н., Деминой Е.С: «Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении сахарного диабета 1-го типа у детей». Пациенты с впервые выявленным СД 1 типа и пациенты с длительностью заболевания не более одного года и с резидуальной секрецией инсулина (С-пептид не менее 0,1 пмоль/л) являются кандидатами на проведение комбинированной иммуносупрессивной терапии инфликсимабом и метотрексатом, применяемой в рамках комплексного лечения СД 1 типа. Отечественные препараты, которые мы рекомендуем в течение последних трех лет имеют многолетнюю историю применения, как для взрослых, так и для детей, существенно различается доза и лекарственная форма, принятая в РФ и, скажем, в Канаде. Они суть разные, включая дозировку. Я умышленно не буду указывать их название т.к. точно также, как и в случае с многими рецептами с семенем льна и прочим, это мгновенно попадает на чужие сайты и форумы и тут же начинается бесконтрольно использоваться пациентами, естественно, без какого-либо эффекта, т.к. надо понимать, что именно вы хотите получить в итоге. Увы, люди надеются на некое «чудо», которое просто не может произойти. У любой клетки, тем более «стволовой» есть определенный цикл развития 28-100 дней, когда в определенный период необходимо вводить определенные препараты под контролем иммунограммы. АКТИВНАЯ КОМПЕНCАЦИЯ ДИАБЕТА На сегодняшний день уже доказано, что самой главной целью лечения сахарного диабета является поддержание сахара крови как можно более близким к нормальному. Это является основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. Но, к сожалению, человек практически не способен чувствовать перепады уровня сахара от 4 до 10 ммоль / л, а именно в этих пределах и приходится «работать» для достижения компенсации заболевания. Поэтому следует запомнить, что нормальное самочувствие и иногда измеряемые в поликлинике цифры сахара крови еще не свидетельствуют о хорошем состоянии вашего организма. Только регулярный и частый самоконтроль сахара крови позволит вам судить о правильности лечения вашего заболевания и повысить его эффективность. При соблюдении критериев компенсации углеводного обмена у больного отсутствует глюкозурия, т. е. будет достигнуто состояние, которое наблюдается у здоровых людей. Следует подчеркнуть, что определение уровня глюкозы в крови в 2-4 ч утра позволяет провести дифференциальную диагностику между тремя состояниями, для которых характерна высокая гипергликемия натощак. Это так называемый синдром «хронической передозировки инсулина» (синдром Сомоджи); синдром «Утренней зари» и недостаточная доза инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или недостаточное количество инсулина продленного действия, оказывающего биологическое влияние в ночные часы. При этом для синдрома Сомоджи характерны низкие цифры уровня глюкозы в 2-4 ч утра, для синдрома «Утренней зари» — околонормальное содержание глюкозы, а для недостаточной дозы инсулина, вводимого перед ужином, — высокая концентрация глюкозы в крови. В перечисленных ситуациях коррекция лечебных мероприятий в корне отличается. Так, при синдроме Сомоджи следует снизить дозу инсулина короткого действия, вводимого перед ужином или инсулина, действие которого приходится на ночные часы; при синдроме «Утренней зари» инъекцию инсулина средней продолжительности действия сместить на ночные часы (перед сном — в 22 или 23 ч), а при недостаточной дозе инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или инсулина, действие которого приходится на ночные часы — увеличить количество вводимого инсулина на соответствующую величину. КОМПЕНCАЦИЯ И ДЕКОМПЕНCАЦИЯ ДИАБЕТА Состояние углеводного обмена при сахарном диабете характеризуется компенсацией и декомпенсацией. Компенсация — это такое течение диабета, при котором под влиянием лечения достигнуты нормогликемия (нормальный уровень глюкозы в крови) и аглюкозурия (отсутствие глюкозы в моче). Субкомпенсация — течение диабета, при котором отмечается гипергликемия (содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль / л, или 250 мг на 100 мл), глюкозурия, не превышающая 50 г / сут, и отсутствует ацетонурия (отсутствие ацетона). Декомпенсация — течение диабета, при котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль / л (более 250 мг / 100 мл), а в моче — более 50 г / сут при наличии ацетонурии (кетоза) различной степени выраженности. Конечно, чем точнее «компенсационная» доза инсулина и чем точнее по времени она введена, тем сильнее организм больного человека похож на организм здорового. То есть речь идет об имитации выделения в кровь природного гормона в соответствие с физиологическими ритмами организма. Но существует масса важных нюансов, которые необходимо учитывать: это питание, физическая активность, и, кроме того, другие гормоны (контринсулярные). Поэтому, стоит важная задача — скомпенсировать диабет, ведь если диабет будет скомпенсирован точно и всегда, то диабетик ничем не будет отличаться от здорового человека. Но это легко в теории, а вот рассчитать компенсационную дозу инсулина крайне трудно. От чего она зависит? Количество и качество (состав) пищи, которое вы употребляете. Для этого введено понятие ХЕ (хлебные единицы). У многих возникают вопросы на предмет того, почему в разных учебниках — разные единицы. Все познается на собственном опыте, тем более не забывайте, что здесь имеет значение возраст и состояние желудочно-кишечного тракта пациента. Даже обычный стресс (школьная контрольная) способен резко изменить показатели, не говоря уже о физической нагрузке, погоде (!), наличии простудных заболеваний и даже посещении парной (перегрев), солнечной инсоляции. При проведении самоконтроля сахара крови следует стремиться к цифрам, близким к нормальным, т. е. натощак и перед приемами пищи — не более 6 ммоль / л, через 1,5-2 часа после еды — не более 8 ммоль / л. К ЧЕМУ ПРИВОДИТ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ? • плохим показателям гликемии (высокий уровень HbA1c); • отставанию в физическом развитии (росте и весе); • задержке пубертата; • низкому качеству жизни; • инвалидизации. ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ У некоторых больных течение сахарного диабета характеризуется резистентностью (устойчивостью) к инсулину, т. е. таким состоянием, при котором для до- стижения нормального биологического эффекта инсулина (состояние нормогликемии) требуются значительно более высокие дозы гормона или такое состояние, при котором нормальное количество гормона (инсулина) дает лишь субнормальный гормональный эффект. У здорового человека поджелудочная железа вырабатывает 30-45 ЕД (в среднем 36 ЕД) инсулина в сутки, и для компенсации углеводного обмена после панкреатэктомии (удалении поджелудочной железы), выполняемой по поводу различных поражений железы (острый или хронический панкреатит, опухоли и др.), требуется именно такое количество инсулина. Однако у некоторых больных диабетом для нормализации углеводного обмена требуется гораздо большие дозы инсулина. Некоторые ученые под резистентностью к инсулину понимают состояние, при котором требуется вводить инсулин в дозе 100 ЕД в сутки в отсутствие кетоацидоза. По мнению В. Г. Баранова и соавт. (1977), к инсулинорезистентному следует относить сахарный диабет, при котором для компенсации нарушений углеводного обмена требуется 200 ЕД и более инсулина в сутки. Причины резистентности к инсулину различны. Ее развитие может быть связано с нарушением образования инсулина (секреция инсулина с измененной молекулярной структурой или нарушение процессов конверсии проинсулина в инсулин), наличием антагонистов инсулина (повышение секреции СТГ, кортизола, глю-кагона, катехоламинов, наличие антител к инсулину и рецепторам инсулина), изменением количества рецепторов или чувствительности периферических тканей (уменьшение количества рецепторов или изменение их аффинности к инсулину, нарушения трансдукции гормонального сигнала, пострецепторные дефекты, в частности нарушение гексозаминового пути обмена глютамина). Причинами резистентности к инсулину могут быть изменения чувствительности периферических тканей-мишеней и печени к инсулину, нарушение различных пострецепторных механизмов, включая изменение транспорта глюкозы через клеточную мембрану и др. Резистентность к инсулину при сахарном диабете I типа может быть также обусловлена образованием антител к инсулину или его компонентам, содержащимся в коммерческих препаратах инсулина. Резистентность к инсулину необходимо отличать от псевдоинсулинрезистентности, которая наблюдается при неправильном питании больных сахарным диабетом, когда вследствие увеличения в диете углеводов развивается гипергликемия и, в связи с этим, для компенсации углеводного обмена приходится повышать дозы инсулина. Врачебная тактика состоит, прежде всего, в определении природы инсулино-резистентности. Санация очагов хронической инфекции (отит, гайморит, холецистит и др.), замена одного вида инсулина другим или совместное с инсулином применение одного из пероральных сахароснижающих препаратов, активное лечение имеющихся заболеваний желез внутренней секреции дают хорошие результаты. Иногда прибегают к глюкокортикоидам: несколько увеличивая суточную дозу инсулина, сочетают его введение с приемом преднизолона в дозе около 1 мг / кг массы тела в день в течение не менее 10 дней. В дальнейшем в соответствии с имеющимися гликемией и глюкозурией постепенно снижают дозы преднизолона и инсулина. Иногда возникает необходимость более длительного (до месяца и более) применения малых (1015 мг в день) доз преднизолона. ФИТОТЕРАПИЯ ДИАБЕТА «Многие растения обладают антиоксидантным действием, поэтому использование их в комплексной терапии сахарного диабета имеет большое значение для сохранения остаточной функции B-клеток, причем их применение должно быть постоянным» (Главный эндокринолог РФ, И. И. Дедов 1995, «Проблемы эндокринологии» № 5). «Исследования показали, что лекарственные травы не только оказывают положительное влияние на состояние углеводного обмена у больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом. При использовании антидиабетического сбора из лекарственных трав больным, получающим инсулинотерапию, отмечалось более стабильное течение заболевания, что позволило уменьшать дозы инсулина, необходимые для компенсации сахарного диабета. Благоприятное влияние антидиабетический сбор оказывает на функцию желудочно-кишечного тракта. Таким образом, фитотерапия или лечение лекарственными травами с успехом используется при лечении сахарного диабета, причем в одних случаях удается полностью перейти на терапию сборами из трав, в других существенно снизить дозу пероральных сахароснижающих препаратов, а в некоторых случаях и дозу инсулина. Однако, следует отметить, что не всегда удается полностью перевести больных на лечение лекарственными травами и отказаться от применения лекарственных синтетических препаратов. Фитотерапия тем не менее должна занять соответствующее место» («Диабетология». Руководство для врачей. Балаболкин. Главный диабетолог РФ). Я специально выделил отношение к фитотерапии в диабетологии главных специалистов-эндокринологов нашей страны, так как большое количество врачей, незнакомых с возможностями научного направления традиционной медицины — «фитотерапии», которая является также лицензированным видом деятельности, периодически позволяют себе (особенно на всевозможных форумах и блогах) писать околесицу не понимая сути процесса и не имея соответствующей подготовки. Я всегда приветствую конструктивную критику, но, если я не имею специализацию (переподготовку) по хирургии, я никогда не пойду на специализированный портал кардиохирургов и не начну поучать коллег, как именно нужно делать шунтирование и делать ли это вообще. А некоторые «всезнайки» почему-то позволяют себе это. Отступлю от темы, но это важный вопрос, который касается не только взаимоотношений между коллегами, но и между пациентами, иначе получается грустная формула: «Два врача — три мнения». Так не должно быть. Когда меня лично заинтересовали традиционные методы (в то время очень модные в СССР) рефлексотерапии, я сделал все возможное, чтобы пройти классическое обучение в КНР, правда, позже все равно пришлось идти на кафедру УВ Гойденко для нострификации, но есть существенная разница между несколькими месяцами переподготовки и тремя годами учебы. Тоже было и с Аюрведой (санскр. «Наука жизни»), но для этого пришлось посетить Индию и Шри-Ланку. Причем, все учреждения были государственными, дающие право практиковать данные виды деятельности в Юго-Восточной Азии на вполне законных основаниях. Если у вас есть подобные специализации, я готов вступить в дискуссию, если нет, тогда о чем мы можем говорить, если у вас просто нет соответствующей подготовки, а огульно очернять тысячелетний опыт самых серьезных медицинских школ — несерьезно. На Востоке весьма своеобразное отношение к «Научной Западной медицине»: как правило, доктор прошел стандартное обучение в Англии (Америке) до степени доктора медицины и многолетнее обучение на Родине по традиционной дисциплине. Там никому не придет в голову критиковать человека, который занимается Аюрведой или акупунктурой, так как уровень его образования крайне высок. В Индии ситуация очень показательна в отношении населения к медицине — все хронические заболевания стараются лечить с помощью традиционной медицины и только в случае экстренных состояний (оперативное лечение) обращаются в современные клиники. При этом нет никакого «отторжения» и противостояния: «Западная медицина» — «Восточная медицина». В России отношение в «восточной медицине», которую никто в глаза на самом деле и не видел, очень «терпимое». Конечно, столица наводнена всевозможными центрами «Тибетской медицины», в которых, кроме имеющего внешнее сходство персонала (гастарбайтеры из Бурятии), никакой тибетской медицины нет, и это откладывает негативный отпечаток на сознание. Скажем прямо: в самом Китае найти настоящего доктора традиционной медицины совсем не просто, несмотря на всю перенаселенность. В лучшем случае на о. Ханьнань или в Пекине вам предложат… пищевые добавки. Но это не значит, что грамотных специалистов нет — они есть, но вдали от туристических маршрутов. Еще один важный момент — стоимость. Совершенно неверно полагать, что лечение настоящими традиционными препаратами дешево. Оно очень дорого как в Индии и Китае, так и в США-Канаде-России. Если речь идет о действительно настоящих препаратах. Если же рассматривать проблему терапии, то в последние годы интерес к традиционной медицине значительно возрос и особенно к лечению диабета растениями. 40 % пациентов употребляют как дополнение к базисной терапии растения (Berman B. M. et al., 1999). По другим данным (Ryan E. A. et al., 2001), 78 % больных диабетом употребляют медикаменты, предписанные врачом, а 31 %, т. е. 1 / 3 — средства альтернативной медицины, эффективность которых они оценивают ниже. Траты же на приобретение последних почти одинаковы с современными лекарственными препаратами. По данным М. Е. Adouks с соавторами (2002), в Марокко 80 % пациентов с диабетом, артериальной гипертонией и заболеваниями сердца используют фитотерапию без знаний токсичных доз растений, заявляя, что такое лечение дешевле (58 %) и более эффективно (40 %), чем современные медикаменты. 75 % больных диабетом II типа употребляют растения в сочетании с перораль-ными гипогликемическими препаратами и 10 % больных диабетом I типа в комбинации с инсулином. Представляют интерес приводимые H. Jonad с соавторами (2001) результаты опроса 1527 пациентов, из которых 1095 — больных диабетом, 158 — заболеваниями сердца и 274 — заболеваниями почек лечились растениями. 54 % опрошенных заявили, что фитотерапия дешевле, чем синтетические лекарственные средства и 38 %, что она более эффективна и что результаты ее лучше (72 %). Гипогликемизирующее действие многих растений, применяемых при диабете эмпирически, в последнее время получило экспериментальное подтверждение (Матковская А. Н., Трумпе Т. Н., 1991). С каждым годом растет число сообщений о способности тех или иных растений снижать уровень глюкозы в крови больных диабетом, повышать толерантность к ней и чувствительность рецепторов к инсулину, уменьшать постпрандиальную гликемию и восстанавливать нарушенный липидный обмен. ОТНОШЕНИЕ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ Оно не просто положительное. Даже не буду приводить резолюции и постановления, а также законодательные акты Китая, Японии и Индии, где традиционная медицина весомая часть интергированной системы обычной медицины. А приведу пример с богатой Швейцарией. В 2009 г. более 67% избирателей проголосовали за новую статью конституции, посвященную нетрадиционной медицине (дополнительной медицине). В результате этого методы дополнительной медицины были включены в программу государственного медицинского страхования, доступного всем гражданам Швейцарии. Поясню, каждый год граждане Швейцарии платят огромные деньги за медицинскую страховку. А страховые компании обещают гражданам Швейцарии предоставить лучших врачей из любой точки Земного Шара. ВОЗ разработала «Стратегию в области народной медицины 2014-2023 гг.» где на 54 страницах документа подчеркивается важная роль традиционной медицины, а также рассматриваются пути регулирования международной законодательной базы для всемерного распространения, изучения опыта традиционной медицины и внедрения его в повсеместную практику. ПРАВИЛА ПРИЕМА ФИТОПРЕПАРАТОВ Дорогой читатель, обратите, пожалуйста, самое серьезное внимание на нижеследующую информацию: лечение лекарственными растениями (фи- тотерапия) при правильном применении рассматривается не как некая разновидность народных методов самолечения, а точно такая же часть научной доказательной медицины, как и обычная фармакотерапия или заместительная гормональная терапия. Это не прием гомеопатических препаратов — гомеопатия вообще не имеет никакого научного обоснования до сих пор, но существуют аптеки, проводятся конгрессы… Фитотерапия — это не прием БАДов. Более детально этот вопрос будет рассмотрен в конце работы. За десять лет практики я смог практически доказать, что при длительном (около трех лет) приеме фитопрепаратов по определенному алгоритму (Патенты РФ), удается восстановить иммунокомпетентность организма (контроль иммунограмм), нарушение углеводного баланса (уровень гликированного гемоглобина), восстановить эндокринную деятельность поджелудочной железы (уровень С- пептида). Прошу не путать индивидуально подобранные к конкретному пациенту и периодически сменяемые сборы лекарственных растений с бессистемным приемом сахароснижающих трав, это совершенно разные вещи. Я прекрасно понимаю, что бывает: • родственники разных пациентов (из самых лучших побуждений) пытаются объединиться из экономических соображений и начинают пробовать давать лекарства, предназначенные для другого пациента своим детям, хотя они им назначены не были, ну какой с вашей точки зрения здесь будет эффект? • вычитав в книгах рецепты народной и традиционной медицины, пробуют давать детям и внукам некие «травяные чаи» и удивляются, что нет эффекта, а раз так, делают они вывод, то и по-другому делать не имеет смысла… Очень странное суждение для неспециалиста. Или вы учились этому более 15 лет? Я прекрасно понимаю, что все хочется получить бесплатно, но так не бывает. Давайте жить реалиями, а не иллюзиями. Ни я, со своими изобретениями и достижениями, ни вы со своими пациентами никому, кроме нас самих в мире не нужны. Государство здесь совсем не причем, оно обеспечило тот минимум, который действительно необходим: вы бесплатно получаете препараты инсулина, некоторое количество тест-полосок, проходи- те школу диабета — это тоже большие средства. Они покрываются системой медицинского страхования. Но ведь вы хотите большего, а за большее и мне и вам необходимо платить — это грустная, но, правда. Космический корабль можно создать из фанеры, но его нельзя запустить в космос, будь вы хоть трижды гениальны. Но вернемся к фитотерапии. 1. Лекарственные сборы принимают не столько с целью снижения уровня глюкозы в крови — на это способны банальные сборы («Арфазетин»). Главным является: - регенерация собственных β-клеток (сборы, подбираемые строго индивидуально и сменяемые по определенному алгоритму в зависимости от многих факторов). - Кроме того, одной из самых сложных задач является регулирование иммунитета (предупреждение аутоиммунной реакции). 2. Этого невозможно добиться при систематическом грубом нарушении диеты и невыполнении назначений (злоупотребление легкоусвояемыми углеводами). Уровень гликемии должен быть не выше 8 ммоль на фоне приема препаратов, заметьте — не снижение до 8 ммоль фитопрепаратами, а прием фитопрепаратов на фоне 8 ммоль! Лекарственные сборы принципиально должны: • подбираться строго индивидуально для каждого пациента, несмотря на то, что имеется «ядро» состоящее из базового сбора, оказывающего терапевтическое действие (Патенты РФ); • систематически меняться как для исключения привыкания организма, так и для оказания специфического эффекта на определенном лечебном этапе. В случае терапии сложных декомпенсированных случаев после установки причины и устранения следствия проводятся курсы рефлексотерапии (лазеропунктура или акупунктура). В настоящее время идет серьезная работа над новыми экспериментальными методами постгеномных технологий. МЕХАНИЗМЫ ФИТОТЕРАПИИ Только очень прошу бабушек и дедушек, прочитав последующие страницы, не бегите в аптеку и не пытайтесь воспроизвести тот или иной рецепт. Вспоминается курьезная история пятилетней давности. Обычно у меня на Центральном Телевидении 1-2 эфира в разных медицинских программах. Времени дают всегда очень мало, но иногда удается рассказать о действительно интересном рецепте. Так вышло с рецептом Авицены для профилактики заболеваний глаз и укрепления иммунитета. Речь шла о самом обычном укропе – фенхеле (многолетний). На следующий день позвонили из крупной компании по производству лекарственных растений и умоляли рассказать что-нибудь про пустырник за любые деньги, оказалось за половину дня с полок магазинов буквально смели весь фенхель. Научный анализ данных (М. А. Гриневич, 1990) медицинского использования лекарственных растений, а также сложных многокомпонентных рецептов традиционной медицины Китая, Кореи и Японии выявил большое количество антидиабетических растений и лекарственных композиций (комплексов), присутствующих во многих рецептах для лечения диабета. Многолетнее и даже многовековое эмпирическое применение некоторых из них получило в последние годы научное, экспериментальное подтверждение. ВНИМАНИЕ! Речь не идет о растениях, которые просто снижают уровень гликемии, речь идет о целом комплексе эффектов, восстанавливающих нормальный углеводный баланс в организме и оказывающий иммунорегулирующую функцию. Наиболее известным противодиабетическим средством традиционной восточной медицины является женьшень (Panax ginseng С. А. Mey.). Его препараты понижают уровень сахара в крови при алиментарной и адреналиновой гипергликемии, повышают толерантность организма по отношению к углеводам, оказывают потенцирующее действие на гипогликемический эффект инсулина в опытах на животных. Другой представитель этого же семейства (Araliaceae) — элеутерококк колючий (Eleutherococcus senticosus (Rupr. et Maxim.)) обладает более сильным антиги-пергликемическим действием, чем женьшень при адреналиновой, а также и алиментарной гипергликемии. Экстракт элеутерококка в эксперименте на животных с аллоксановым диабетом препятствует глюкозурии, падению уровня гликогена в печени и мышцах, повышает инсулиновую активность крови, оказывает защитное действие на остров-ковый аппарат поджелудочной железы от повреждающего агента. Таким образом, имеются данные, свидетельствующие о том, что препараты женьшеня и элеутерококка нормализуют уровень сахара в крови, повышенный как в результате избыточного приема с пищей, так и при диабете. Антидиабетическим действием обладают и «родственники» женьшеня и элеутерококка — аралия высокая (Aralia elata), заманиха высокая (Oplopanax elatus Nakai), акантопанакс сидячецветковый (Acanthopanax sessiliflorus (Rupr. et Maxim.) Seem.). Экстракт и сумма гликозидов из его корней значительно ускоряют снижение концентрации глюкозы в крови, повышают содержание гликогена в печени, значительно облегчают течение экспериментального (аллоксанового) диабета. Применение калопанакса семилопастного (Kalopanax septemlobus (Thunb.) Koidz.) в виде настоя листьев, корней или ягод помогало животным легче переносить введение большой дозы сахара. Целый ряд растений оказывает непосредственное воздействие на поджелудочную железу, например солодка (Glycyrrhiza glabra L.), атрактилодес яйцевидный (Atractylod.es ovata (Thunb.) DC.), лен (Linum amurense). Отвар льняного семени вызывает отчетливые морфофункциональные изменения эндокринного аппарата поджелудочной железы при аллоксановом диабете. У подопытных животных, больных тяжелой формой диабета, при которой, как правило, 45 % животных погибает, лечение отваром льняного семени вызыва- ет не только снижение уровня сахара в крови, но и регенерацию островковой ткани поджелудочной железы. Особенно интересно и важно то, что мелкие островки Лангерганса образовывались, как и в эмбриогенезе, из малодифференцированных клеток вставочных отделов железы. Те же изменения наблюдались и при применении отвара льняного семени при латентной форме аллоксанового диабета: увеличивалась площадь островковой ткани, повышалось образование инсулина, снижался уровень сахара в крови. ВНИМАНИЕ! После неоднократных выступлений на ЦТВ и демонстрации пациентов, которые находятся без заместительной терапии более пяти лет многие просто… стали пить семя льна. Хочу сразу сказать тем, кто читает эти строки — надо знать как и когда это делать. Бесконтрольный прием отвара семени льна приведет к тому, что окончательно произойдет истощение поджелудочной железы в отношение β-клеток. Необходимо «иммунное прикрытие» для клеток, а этого не так просто добиться — не экспериментируйте. В народной медицине Дальнего Востока, а также в странах Средиземноморья для лечения диабета применяют корни лопуха большого (Arctium lappa), горец птичий (Polygonum aviculare) и полынь Сиверса (Artemisia sieversiana). Последние два растения, входящие в состав комплексного тибетского лекарства, оказались эффективными на ранних стадиях экспериментального панкреатита. Проявив противовоспалительное действие, нормализуя ферментативную деятельность, вызывали положительные сдвиги в системе гемостаза. Настои травы хвоща полевого (Equisetum arvense), крапивы (Urtica dioica) наряду с гипогликемическим эффектом несколько сглаживали патоморфологические изменения в поджелудочной железе и печени, обусловленные действием аллоксана. Отвары караганы гривастой (Caragana jubata) повышали в эксперименте резистентность поджелудочной железы к альтерации, стимулировали регенерацию островков Лангерганса препятствуя тем самым диабетогенному действию аллоксана. Настойка плодов паслена черного (Solarium nigrum) после 30-дневного введения животным снижала уровень глюкозы в крови на 21 %. Гипогликемизирующее действие оказывает настой листьев черники. Трехдневный курс лечения снижает уровень глюкозы в крови вдвое. Широко известен в качестве антидиабетического средства и применяется во многих странах одуванчик лекарственный (Taraxacum officinalis Wigg). Луб бархата амурского (Phellodendron amurense Rupr.), листья ореха маньчжурского (Juglans mandshurica) способствуют усвоению организмом глюкозы и применяются в Китае как вспомогательное средство при лечении диабета. Пырей ползучий (Agropyron repens) издавна применялся в качестве проти-водиабетического средства в Древней Греции, в Древнем Риме, в средневековой и современной медицине европейских стран. Отвар травы подмаренника настоящего (Galium verum) применяют при диабете на Камчатке и Командорских островах, ярутку полевую (Thlaspi aruense) — в Якутии, частуху восточную (Alisma orientate) — в Китае. Во многих странах применяется при диабете произрастающая на Дальнем Востоке зимолюбка зонтичная (Chimaphila umbeltata), ее листья описаны в Британском фармацевтическом кодексе и Формуляре США. Нельзя не отметить значение для вспомогательного лечения диабета отваров из оболочки фасоли, семян вики, цветков кукурузы, представляющих собой «съедобные лекарства», или «лекарственную пищу», которую можно употреблять повседневно. Английский журнал «New Herbal Practitioner» рекомендует отвар стручков фасоли с хмелем, который является источником иона хрома, необходимого для связи молекулы инсулина с рецепторами клеточных мембран. Таким образом, многие лекарственные растения обладают «инсулиноподоб-ным» действием и уже сейчас могут быть использованы в качестве вспомогательных средств в комплексном лечении диабета. Изучение некоторых из них на животных с экспериментальным панкреатитом, установившее благоприятные морфо-функциональные изменения в эндокринном аппарате поджелудочной железы, позволяет надеяться, в принципе, на возможность в будущем патогенетической терапии сахарного диабета. Условно-антидиабетические растения: • Аралия высокая — Aralia elata; • Астрагал перепончатый — Astragalus membranaceus Bunge; • Борец Фишера — Aconitum fischeri Reichenb.; • Женьшень настоящий — Panax ginseng C. A. Mey.; • Заманиха высокая — Oplopanax elatus (Nakai) Nakai; • Зимолюбка зонтичная — Chima-phlla umbellata (L.) W. Barton; • Истод тонколистный — Polygala tenuifolia Willd.; • Калопанакс семилопастный — Kalopanax septemlobus (Thunb.) Koidz.; • Карагана гривастая — Caragana jubata (Pall.) Poir.; • Кодонопсис мелковолосистый — Codonopsis pilosula (Franch.) Nannf.; • Купена душистая — Polygonatum odoratum (Mill.) Druce; • Лапчатка пижмолистная — Potentilla tanacetifolia Willd. ex Schlecht.; • Лопух большой — Arctium lappa L.; • Мелколепестник канадский — Erigeron canadensis L.; • Норичник Ольдгэма — Scrophutaria oldhamii Oliv.; • Орех айлантолистный — Juglans ailanthifolia Carr.; • Паслен черный — Solanum nigrum L.; • Повой заборный розовый — Calystegia sepium (L.) R. Br.; • П. плющевидный — C. hederaceae Wall.; • Посконник Линдлея — Eupatorium lindleyanum DC.; • Пузатка (гастродия) высокая — Gastrodia elata Blume; • Рогоз широколистный — Typha latifolia L.; • Родиола розовая (золотой корень) — Rhodiola rosea L.; • Сушеница топяная — Gnaphalium uliginosum L.; • Тис остроконечный — Taxus cuspidata Siebold et Zucc. ex Endl.; • Черника обыкновенная — Vaccinium tnyrtillus L.; • Черноголовка обыкновенная — Prunella vulgaris L.; • Ярутка полевая — Thlaspi arvense L. Некоторые растения, применяемые в Восточной традиционной медицине, в классической фармакологии являются либо ядовитыми, либо сильнодействующими, но их никто и никогда не употреблял без предварительной обработки после которой указанные негативные качества растения инактивировались. Вызывает немалое удивление негативная реакция в отношение этих растений некоторых руководителей кафедр фармакологии, которые, повидимому, просто не знакомы с технологией предварительной обработки данной группы лекарственных веществ. Хотя, что говорить о восточных препаратах, когда большая часть отечественных лекарственных растений мало изучена, а применяется в медицинской практике лишь сотая часть. Эта моя реплика основана на реплике на одном из сайтов посвященным диабету одной женщины д.м.н, профессора и прочее, которая написала буквально следющее: «… и поить детей ядовитыми настоями….» для того, тобы подобное писать нужно как минимум быть знакомым с предметом. В тоже время в России есть хорошо подготвленнные в этом отношении специалисты. Типичный пример проф. Лесиовская, вот она такой бы глупости никогда не написала бы. В С. Петербурге вообще есть уникальное учреждение, которое поражает своими фундаментальными исследованиями: Ботанический институт им Комарова, так же, как и очень интересные и грамотные публикации Саратовского Государственного Университета в отношение применения КВЧ диапазона в медицине. Почему я выделил такие никак не связанные друг с другом организации? А потому, то в последние десять лет практически никто серьезной наукой не занимается. Бизнесом – сколько угодно. наукой … С целью расширения поиска природных лекарств, обладающих гипогли-кемическим, антидиабетическим действием, в пределах сопредельных стран Восточной Азии анализу подверглись сложные многокомпонентные прописи традиционной медицины Китая, Кореи и Японии. ЭВМ по кумулятивным индексам выделены условноантидиабетические растения, наиболее часто встречающиеся в рецептах для лечения этого заболевания, а позднее и целые лекарственные композиции, присутствующие в целом ряде рецептов и являющиеся ответственными, как можно предполагать, за их специфическое действие. В китайских рецептах выявлено сочетание (композиция) растений, встречающееся во многих прописях для лечения диабета и состоящее из гриба — пории кокосовидной (Poria cocos), частухи восточной (Alistna orientalis), аконита Фишера (Aconitum fischeri), коричника китайского (Cinnamomum cassia). В японских рецептах — гриб пахима хоэлян (Pachyma hoelen), женьшень (Panax ginseng) и лимонник китайский (Schigandra chinensis); В Юго-Восточной Азии: • Акантопанакс сидячецветковый — Acantiopanax sessiliflorus (Rupr. et Maxim.) Seem.; • Атрактилодес яйцевидный — Atractylodes ovata (Thunb.) DC.; • Бархат амурский — Phellodendron amurense Rupr.; • Брусника обыкновенная — Vaccinium vitisidaea L.; • Голубика болотная — Vaccinium uliginosum L.; • Горец птичий — Polygonum aviculare L.; • Крапива двудомная — Urtica dioica L.; • Одуванчик монгольский — Taraxacum mongolicum Hand. Mazz.; • Орех маньчжурский — Juglans mandshurica Maxim.; • Подмаренник настоящий — Galium verum L.; • Полынь Сиверса — Artemisia sieversiana Willd.; • Пырей ползучий — Agropyron repens (L.) Beauv.; • Свободноягодник колючий (элеутерококк колючий) — Eleutherococcus senticosus (Rupr. et Maxim.) Maxim.; • Хвощ полевой — Equisetum arvense L.; • Частуха восточная — Alisma orientate (Sam.) Juz.; • Аконит Фишера — Aconitum fischeri Reichenb.; • Женьшень настоящий — Panax ginseng C. A. Mey.; • Кизил лекарственный — Cornus officina-lis Siebold et Zucc.; • Коричник китайский — Cinnamomum cassia Blume; • Лимонник китайский — Schisandra chinensis (Turcz.) Baill; • Пахима хоэлян — Pachyma hoelen Rumph.; • Пион полукустарниковый — Paeonia suffruticosa Andr.; • Пория кокосовидная — Poria cocos Wolf.; • Ремания китайская — Rehmannia chinensis Libosch.; • Солодка голая (лакрица) — Glycyrrhiza glabra L.; • С. уральская — G. uralensis Fisch.; • Частуха восточная — Alisma orientals (Sam.) Juz.; • Ямс китайский — Dioscorea batatas Decne. Как уже упоминалось, наиболее известным антидиабетическим средством в странах Восточной Азии считается женьшень настоящий (Panax ginseng), который используется почти всегда в сочетании с другими средствами, чаще всего с солодкой, имбирем, коричником китайским и др.; реманией. На примере эмпирической терапии диабета хорошо прослеживается одна из характерных особенностей восточной медицины — составление лекарства на сумму признаков — симптомов и синдромов заболевания. Так, например, в Китае применяется сложное лекарство (отвар) для утоления патологической жажды, наблюдаемой у больных диабетом. В его состав входят: • шлемник байкальский (Scutellaria balcalensis Georgi); • жимолость японская (Lonicera japonica Thunb.); • коптис китайский (Coptis chinensis Franch.); • пион (Paeonia moutan Sims); • хризантема китайская (Chrisanthemum sinense Sabine); • дереза китайская (Lycium chinense Mill.). Для воздействия на функцию поджелудочной железы назначается другой отвар: • пория кокосовидная (Poria cocos Wolf); • атрактилодес яйцевидный (Atractylodes ovata (Thunb.) DC.); • солодка голая (Glycyrrhiza glabra L.); • кардамон дурнишниковый; • пуэрария волосистая (Pueraria hirsuta Matsumura). Для общего воздействия на организм назначается тонизирующий отвар: • женьшень (Panax ginseng С. А. Меу.); • наперстянка (Digitalis purpurea L.); • диоскорея (Dioscorea batatas Decne.). Одним из лучших лекарств считается «сен-ди-Хуан», в состав которого входят: • женьшень (Раnах ginseng С. А. Меу.); • дереза китайская (Lycium chinense Mill.); • кизил лекарственный (Cornus officinalis Siebold et Zucc.); • ремания китайская (Rehmannia chinensis Libosch.); • спаржа клубеньковая (Asparagus cochinchinensis (Lour.) Merr.). Приведенные в данном разделе материалы позволяют заключить, что насчитывается немало лекарственных растений, представляющих интерес для испытания их в качестве антидиабетических. Интересны и перспективны в этом плане отдельные семейства. Известно, например, что в национальной медицине Бирмы используются Leguminosae, Moraceae, Cucurbitaceae, Myrtaceae, Asclepidaceae, Bombaceae, Cyperaceae. ОТ АРАБCКОЙ ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ДО CОВРЕМЕННЫХ ИCCЛЕДОВАНИЙ В трактате средневекового армянского доктора Амирдовлата Амоссиаци «Ненужное для неучей» (отличный научный перевод выпущен издательством «Наука») есть очень интересный рецепт, который рекомендован не только для ежегодной профилактики многих заболеваний, но в частности и для лечения диабета. А. Амоссиаци является продолжателем традиции известного арабского доктора Авицены (Абу Али Ибн Сины). Удивлял тот факт, что основой лекарства являлся мед. Недавние исследования израильских коллег отчасти пролили свет на этот вопрос. Ученые Еврейского университета в Иерусалиме (Hebrew University of Jerusalem) выявили ключевой сигнал, стимулирующий образование инсулин-продуцирующих β-клеток поджелудочной железы — открытие, способное в конечном итоге помочь найти пути к восстановлению функции поджелудочной железы при диабете I типа. Работу в рамках многолетнего проекта возглавлял профессор Юваль Дор (Yuval Dor) из Научно-исследовательского медицинского института Израиля и Канады (Institute for Medical Research Israel-Canada) Еврейского университета, а также ученые из отделения диабета компании Roche pharmaceuticals и Медицинского центра Университета Хадасса (Hadassah University Medical Center). Статья об исследовании опубликована в журнале Cell Metabolism. «Наша работа показывает, что повышение уровня глюкозы в крови стимулирует регенерацию β-клеток», — говорит профессор Дор. «Но за сигнал отвечает не находящаяся в крови глюкоза как таковая, а чувствительность к глюкозе β-клеток, что и является ключом к их регенерации». У пациентов с диабетом I типа (или ювенильным диабетом) иммунная система ошибочно атакует инсулин-продуцирующие β-клетки, что приводит к снижению синтеза инсулина и в конечном итоге к потере функции β-клеток. Без инсулина клетки организма не могут усваивать находящуюся в крови глюкозу и использовать ее для получения энергии. Как результат, глюкоза накапливается в крови, а клетки и ткани страдают от недостатка энергии. Поэтому пациенты с диабетом I типа должны получать инъекции инсулина и ежедневно контролировать его уровень в крови. Для излечения диабета I типа необходимо разработать методы, позволяющие усилить деление β-клеток и увеличить их общую массу. Исходя из этого, становится понятной потенциальная терапевтическая значимость данного исследования. Используя генетические методы профессор Дор, а также соведущий автор статьи профессор Бенджамин Глейзер (Benjamin Glaser) из Медицинского центра Университета Хадасса, разрушили 80 процентов инсулин-продуцирующих β-клеток поджелудочной железы взрослых мышей, превратив, таким образом, животных в диабетиков. При сравнении этих мышей с контрольными ученые обнаружили, что у мышей с развившимся диабетом и повышенным уровнем глюкозы образовалось большее количество новых β-клеток, чем у здоровых животных. Это позволяло предположить, что ключевым игроком в регенерации β- клеток является глюкоза. Но дальнейшие исследования показали, что главная молекула-триггер регенерации β-клеток — чувствительный к глюкозе фермент глюкокиназа (glucokinase). Это означает, что чем больше работа, которую нужно выполнить β-клетке (то есть чем больший стресс она испытывает), тем интенсивнее она пролиферирует. Показав, что регенерация β-клеток зависит от уровней экспрессии глюкоки-назы, это открытие может проложить путь к разработке нового лекарственного препарата, модулирующего эти уровни или другие звенья чувствительного к глюкозе пути и способного направить β-клетки по пути деления. Если будет найден механизм, предотвращающий атаку на бетаклетки со стороны иммунной системы, как это происходит у больных диабетом I типа, комбинированное лечение с применением такого препарата может обеспечить полное излечение этого заболевания. Исследования в этой области продолжаются и их конечной целью является переход к клиническим испытаниям. Недавние исследования выявили удивительный регенеративный потенциал инсулин-продуцирующих β-клеток у мышей, что свидетельствует о возможности регенеративной терапии диабета I типа у человека. Физиологическая регенерация β-клеток в условиях стресса основывается на усиленной пролиферации выживших βклеток, но факторы, стимулирующие и регулирующие этот ответ, оставались неизвестными. Теперь установлено, что масса β-клеток контролируется скорее системно, чем локальными факторами, такими как повреждение ткани. Главным положительным регулятором основной и компенсаторной пролиферации β-клеток in vivo являются хронические изменения в метаболизме глюкозы в β-клетках, а не уровни глюкозы в крови как таковые. Внутриклеточные, генетические и фармакологические воздействия на клетки показали, что обусловленное метаболизмом стимулирование глюкозой деления β-клеток осуществляется посредством глюкокиназы — первая стадия гликолиза, сопровождающаяся последующим закрытием каналов KATP и деполяризацией мембраны. Таким образом, полученные данные раскрывают молекулярный механизм го-меостатического контроля над массой β-клеток, основанный на метаболических потребностях. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙCТВИЯ ЛЕКАРCТВЕННЫХ РАCТЕНИЙ ПРИ ДИАБЕТЕ Во все времена широко использовали целебные растения для лечения самых различных заболеваний, в том числе и для терапии сахарного диабета. Современная медицина использует более 270 видов лекарственных растений и около 200 из них оказывают сахаропонижающий эффект. В народной медицине в качестве антидиабетических средств с античного периода используются галеновые препараты растительного происхождения, кото- рые снижают уровень сахара в крови. Это — экстракт из стеблей и листьев тутового дерева, черники, чеснока, тмина, лимонных корок, хмеля, семян лютиков, капусты и пр. (Пронин B. C., 1992). В Китае для лечения сахарного диабета использовали женьшень, спаржу, кизил, астрагал и смеси нескольких растений. В Болгарии для лечения легких форм диабета применяют галегу, кукурузные рыльца, фасоль, одуванчик и др. В Индии — препарат из чеснока, лука, одуванчика и др. В Индии насчитывают 24 местных растения для терапии диабета, снижающих уровень сахара в крови (Chako E., 2003). Растений, обладающих гипогликемической активностью, насчитывается более 200 видов, представителей более 50 семейств, а выделенные из многих растений активные вещества относятся к различным классам химических соединений: гликозидам, сапонинам, алкалоидам, полисахаридам и т. д. При диабете I типа применяют растения, увеличивающие синтез и секрецию инсулина поджелудочной железой (экстракты из корней и корневищ женьшеня, родиолы розовой, левзеи и др.). Многие травы и фрукты содержат фруктозу, которая заменяет глюкозу в метаболизме и усваивается клетками по ин-сулиннезависимому механизму. Источником фруктозы могут быть растения, богатые инулином (не путать с инсулином): при гидролизе инулина образуется фруктоза. Известно, что растительные вещества обогащают организм щелочными радикалами, а глюкоза в слабощелочном растворе способна превращаться в легкоусвояемые организмом углеводы (фруктозу, маннозу), для усвоения которых не требуется инсулин. Таким образом, у части больных возможно уменьшение дозы вводимого инсулина. Протекторное действие с целью сохранения β-клеток поджелудочной железы на ранних стадиях развития инсулинозависимого сахарного диабета возможно реализовать путем снижения свободно-радикального окисления, так как активные формы кислорода вызывают нарушения в структуре ДНК β-клеток, стимулируют патологическую активацию поли (АДФ-рибоз) синтета-зы (ответственной за репликацию ДНК), что приводит к повышению утилизации НАД с последующим истощением его запасов в клетке. Это является причиной снижения синтеза протеина, включая проинсулин, и последующей гибели β-клетки (Дедов И. И. и др., 1995). Поэтому антиоксиданты (витамин Е и ни-котинамид) оказывают протекторный эффект у больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом, что показано И. И. Дедовым с соавторами (1995). Противодиабетическое действие растений зависит от присутствия в них ин-сулиноподобных соединений (гликозид мартилин, алкалоид галегин, цикличный спирт инозит, комплекса витаминов и микроэлементов) и физиологичного влияния на организм пациента (Д. З. Шукюров, 1969 и соавт.). В результате исследований В. Г. Воронина, П. Касумовой (1968), установлено, что пероральный прием фитопрепаратов в виде определенных отваров и настоев вызывает регенерацию островковой части поджелудочной железы, при этом мелкие островки Лангерганса образовываются, как и в эмбриогенезе, из малодиф-ференцированных клеток вставочных отделов железы, что приводит к увеличению площади островковой ткани и повышает образование эндогенного инсулина. (L. Sendrail и соавт., 1961). Ранее считалось, что β-клетки дифференцируются к концу внутриутробного периода и их количество в постнатальной жизни не меняется. Но установлено (Finegood D. 1995), что общий пул β-клеток в островке поджелудочной железе не постоянен, а динамичен и изменяется в зависимости от внутренних и внешних факторов. Увеличение количества эндокринных клеток осуществляется не только за счет репликации существующих клеток островка, но и путем неотрансформации из пула быстро делящихся клеток протоков железы (L. Bouwenset 1994). E. Anastasi с соавторами (1999) изучали взаимоотношения между панкреатическими протоками и островками в поджелудочной железе и подтвердили возможность образования эндокринных клеток из клеток протоков поджелудочной железы. Активные соединения и микроэлементы входящие в рецептурную пропись, являются важным источником иона хрома, необходимого для связи молекулы инсулина с рецепторами клеточных мембран (New Herbal Practitioner, 1978, № 1), обладают иммуномодулирующим действием (Дрожжинов Е. В., 2002). ВЫВОД: учитывая вышеуказанное имеются достоверные данные о возможности успешной терапии именно сД I типа, что подтверждается полученными мной за период с 1999 года объективными данными клинических анализов. Далее хочу частично процитировать работу «Фитотерапия сахарного диабета у детей» А. Сорокиной (кафедра фармакогнозии фармацевтического факультета ММА Москва, к.м.н.), В. Кукс (кафедра детских болезней лечебного факультета РГМУ Москва, к.м.н.), А. Углицких (кафедра детских болезней лечебного факультета РГМУ Москва): «В комплексном лечении сахарного диабета и его осложнений у детей фитотерапия занимает определенное место. Существуют многочисленные показания при назначении большого числа лекарственных растений (ЛР) при сахарном диабете, так как спектр поражений и осложнений со стороны различных органов и систем велик. Потому все ЛР, применяемые для лечения данного заболевания, условно можно разделить на две группы: 1. ЛР, влияющие на ряд эндокринных желез, оказывающих полиграндулярное действие. При помощи ЛР-адаптогенов можно, оказывая акти вирующее действие на эндокринную систему, влиять на неспецифиче скую реактивность организма и координировать метаболизм. Такими ЛР оказывающими полиграндулярное действие, являются женьшень, элеутерококк колючий, заманиха высокая, аралия маньчжурская, левзея сафроловидная, лимонник китайский, родиола розовая. Учитывая силу характер действия данных ЛР в детской практике предпочтительнее использовать элеутерококк. 2. ЛР оказывающие гипогликемизирующий эффект. Химическая при рода соединений, оказывающих сахароснижающий эффект, очень разнообразна: это и алкалоиды, и гликозиды и сапонины, и другие вещества. Преимуществом этих веществ перед инсулином является то, что они небелковой природы, не перевариваются в пищевари тельном канале и могут действовать при приеме внутрь. Некоторые ЛР влияют на обмен углеводов в организме более физиологич но, чем синтетические противодиабетические препараты, снижаю щие только повышенный уровень глюкозы в крови и не влияющие на нормальную гликемию. В настоящее время известно достаточно большое количество ЛР, обладающих гипогликемическим действием: аралия маньжурская, женьшень, фасоль обыкновенная, брусника обыкновенная, черника, зверобой продырявленный, кукуруза, крапива двудомная, чеснок, лимонник китайский, липа круглолистная, лен, эвкалипт, земляника лесная, малина, рябина, девясил высокий, левзея саф-роловидная, лопух большой, одуванчик, цикорий, капуста огородная, подорожник большой. Существует несколько гипогликемического действия ЛР. гипотез, относительно механизма 1. Растительные вещества обогащают организм щелочными радикалами. В слабощелочной среде в присутствии Сa(ОН)2 глюкоза может спонтанно превращаться во фруктозу и маннозу, для усвоения которых не требуется инсулин. 2. Растения семейства бобовых (горох, фасоль и др.), содержащие ве- щества группы гуанидоизоамилена, являются сильными основаниями и могут, с одной стороны, действовать подобно механизму, описан- ному в предыдущем пункте, с другой — возможно действие, подобное бигуанидам. 3. Под влиянием некоторых фитопрепаратов усиливается восстановление β-клеток поджелудочной железы. Следовательно, гипогликемизи-рующее действие этих растений может быть обусловлено регенерацией инсулинпродуцирующих клеток панкреатических островков поджелудочной железы. 4. Многие ЛР, обладающие гипогликемизирующими свойствами, участвуют в регуляции иммунитета, нарушение которого является одним из звеньев развития сахарного диабета. Все ЛР, обладающие гипогликемизирующим эффектом, могут применяться самостоятельно (в виде настоев и отваров), либо в виде различных сборов. Фармацевтическая промышленность выпускает 2 официально разрешенных сбора: «Арфазетин», состоящий из 7 ЛР и «Мирфазин», состоящий из 12 ЛР. Следует помнить, что ЛР нельзя заменить инсулин и другие противодиабетические препараты. ЛР гипогликемического действия самостоятельно применяются при очень легких формах сахарного диабета или в состоянии преддиабета. Использование лекарственных растений у больных сахарным диабетом оказывается более эффективным если оно проводится параллельно с основным курсом лечения и направлено не столько на снижение содержания сахара в крови, сколько на лечение различных осложнений. При составлении прописи лекарственного сбора рекомендуется, в первую очередь, включать ЛР у которых, наряду с основным фармакологическим действием, установлено гипогликемическое действие. В этом случае можно рассчитывать на комбинированное действие, направленное не только на коррекцию осложнений, но и на основное заболевание и, в ряде случаев, при правильном и регулярном приеме снизить дозу инсулина. Настои из ЛР принимаются в количестве 1,5-2 стакана в день (для взрослого), дробно, за 20 минут до еды. Большое значение в терапии сахарного диабета имеет фитодиетика — использование в лечебном питании различных растений, в том числе и дикорастущих. В пищу больных сахарным диабетом рекомендуется включать салаты с листьями одуванчика, крапивы двудомной, цикория. Кроме того, важным является содержание в растениях пищевых волокон. В целом механизм действия пищевых волокон на организм человека сводится к подавлению аппетита, более быстрому наступлению чувства насыщения, нарушению всасываемости жира, ускорению продвижения содержимого по кишечнику, при этом отмечается снижение содержания сахара в крови. Больной сахарным диабетом должен потреблять около 30 г пищевых волокон ежедневно. Сахараснижающее действие оказывает свежий сок ряда овощей. Ферментативную секрецию оказывает цельный сок или в разведении 1:1. В начале принимают 1 / 4-1 / 3 стакана сока за 30-40 минут до еды. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 1 стакана. Рекомендуются следующие свежие соки: картофеля, листьев капусты. Сахаропонижающими свойствами обладают огородный салат, горох, соя, фасоль, грибы». CБОРЫ ЛЕКАРCТВЕННЫХ РАCТЕНИЙ ПРИ ДИАБЕТЕ И CОПУТCТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Я специально не указываю схему приема, так как все подобные назначения должны проводиться специалистом. Мне надоело за десятки лет выслушивать мнение некомпетентных людей, которые сами себе назначали (непонятно зачем) тот или иной сбор и удивлялись его неэффективности. А почему бы не купить, скажем, руководство по химиотерапии онкопациенту и не назначить самому себе «Мабтеру»? При сочетании сахарного диабета с заболеваниями печени и желчного пузыря необходимо прежде сделать УЗИ — в зависимости от типа дискенезии желчного пузыря назначения будут отличны. По гипокинетическому типу (сфинктер Одди расслаблен, пузырь атоничен, желчь постоянно выходит в 12-ти перстную кишку) рекомендуется использовать отвар следующих растений: зверобой продырявленный, донник желтый, бессмертник песчаный, тысячелистник, горец птичий (спорыш). При геперкенетической форме (спазмирован сфинктер, же лчный пузырь переполнен): лист черники, корень валерианы, трава мяты перечной, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, спорыш, зверобой. При лабильной форме: овес посевной, зверобой, кукурузные рыльца, лист черники, бессмертник, шиповник, столовая ложка. При сочетании сахарного диабета с гастритом (пониженной кислотностью): подорожник большой (лист), золототысячник, лист черники, сок картофельный, горец птичий (спорыш). При сочетании сахарного диабета с хроническим колитом, склонностью к запорам и дисбактериозе кишечника эффективны следующие настои: овес посевной, стручки фасоли, лист ореха грецкого, корень аира, кора крушины, спорыш, цветы ромашки. ВАЖНО: прежде, чем лечить дисбактериоз, убедитесь, что он у вас есть! Тем более, что такое понятие, как «дисбиоз» в Европе вообще не рассматривается как заболевание, а больше, как состояние дисбаланса микрофлоры, которая серьезно влияет на организм любого человека. Увы, это не шутка. В последнее время вал литературы посвящен «очищению» ки- шечника. А как итог — дисбактериоз. Прежде, необходимо сдать анализы, а позже назначить соответствующий бактериофаг (при наличии патогенной флоры), затем «заместительную» терапию. Но есть особенность — используя препараты типа «Бификол» во время приема натощак кисломолочных продуктов длительно или живые формы («Нормофлорин» А и Б) микрофлора быстро не восстановится. Естественно, что в это период чеснок в пищу не употреблять, никакие «промывания-очищения» кишечника не выполнять. В настоящее время отмечается повсеместное возрождение интереса к кишечной микрофлоре и ее влиянию на здоровье и болезни человека. Появились новые факты, свидетельствующие о связи кишечного биоценоза с заболеваниями не только желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), но и ожирением, сахарным диабетом, аллергическими и аутоиммунными болезнями. Последние исследования «пошатнули» стандартные представления о патогенезе многих заболеваний и послужили пусковым фактором к углубленному изучению микробиоты человека. Тому способствовало и развитие новых молекулярно– генетических технологий, позволяющих идентифицировать многочисленные виды бактерий, не поддающиеся культивированию. В 2008 г. был запущен глобальный проект «Микро­биом человека»; (НМР), ставивший своей целью расшифровку генома бактерий, населяющих организм человека. С чем связано такое внимание к кишечнику? Michael Nauck (Germany) директор специализированного госпиталя для больных диабетом и другими эндокринными заболеваниями исследовал глюкагон-подобный пептид-1 (GLP1) — гормон, вырабатываемый слизистой кишечника (инкретин) с многосторонним и значительным антидиабетическим действием. К его эффектам относятся: а) глюкозависимый инсулинотропный эффект; б) глюкагоностатическое действие; в) снижение аппетита / возникновение чувства насыщения, что приводит к снижению объема потребляемой пищи и уменьшению массы тела; г) стимуляция роста островков поджелудочной железы, их дифференциации и регенерации. В настоящее время доказано, что формирующаяся в первые годы жизни нормальная симбионтная микрофлора организма является одним из ведущих регуляторных факторов, обеспечивающих адаптацию ребенка к внеутробным условиям жизни, поддержание гомеостаза, морфофункциональное созревание иммунной системы и становление нейроэндокринной регуляции иммунного ответа [Шендеров Б.А., 1998, Бондаренко В.М. и соавт., 2007, Нетребенко O.K., 2009, Rook G.A., Bruner L.R., 2005, Lin Y.P., 2006]. В то же время нарушения процесса становления микробиоты у детей раннего возраста неизбежно отражаются на их развитии, состоянии здоровья и резистентности. При этом дисбиотические сдвиги в составе микробиоценозов основных биотопов детского организма (толстый кишечник и ротоглотка) являются предвестниками изменений в его физиологическом статусе, связанных с хронической интоксикацией, развитием метаболических расстройств, тканевой гипоксии, иммунных и нейрогуморальных нарушений [Шендеров Б.А., 1998, Хавкин А.И., 2004, 2006]. При сочетании сахарного диабета с гастритом (повышенной кислотностью): овес посевной, подорожник, корень цикория, золототысячник, створки фасоли, лист грецкого ореха. При сочетании сахарного диабета с колитами и поносами рекомендуются: овес посевной, зверобой, цветы ромашки, корень цикория, ольховые шишки, мята, лист черники. При сочетании сахарного диабета с кардиопатией и патологией сосудов: пустырник, плоды боярышника, стручки фасоли, шлемник байкальский (корень), ягоды калины. ВАЖНО: Не забывайте систематически проводить УЗДГ сосудов головного мозга и нижних конечностей, ЭКГ. Периодически делать расширенный биохимический анализ крови. Проводить осмотр глазного дна у окулиста. При сочетании сахарного диабета с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, на фоне нефропатии: корень солодки, лист черники, лист березы, трава толокнянки, эрва шерстистая, спорыш, кукурузные рыльца, зверобой. ВАЖНО: Не забывайте систематически контролировать клинические анализы и УЗИ органов брюшной полости, не забывайте про измерение артериального давления. Сахарный диабет и нейропатии: шлемник байкальский, череда трехраздельная, спорыш, земляника лесная, лист брусники, ягоды шиповника. ВАЖНО: Не забывайте систематически проводить обследование у невролога (в том числе эл. проводимость). Сахарный диабет и острые вирусные заболевания (в том числе эпидемии гриппа): трава донника, корень солодки, корень элеутерококка, листья черники, цветы зверобоя, стручки фасоли. Сахарный диабет и вирусные заболевания (герпес 1 и 2 типов, ЦМВ, Э. Барр, и. т. п) на фоне приема противовирусных препаратов «Ацикловир», «Пентацикловир», «Фамцикловир» и др: трава донника, корень солодки, галега лекарственная, стручки фасоли, элеутерококк, лист черники, ягоды шиповника, цветки календулы. ВАЖНО: контролировать титр ГВИ (количественный анализ ПЦР. ДНКдиаг-нос тика) длительное время, иначе рецидивы будут частыми и добиться компенсации крайне затруднительно. Сахарный диабет и глистные инвазии (ситуация у детей, увы, частая): цветки пижмы, овес посевной, цветы зверобоя обыкновенного, корень одуванчика, трава галеги лекарственной, листья крапивы двудомной, семечки тыквы. ВАЖНО: контролировать анализ кала (соскоб). В том числе — через 6 месяцев после успешного лечения! Примечание: избавиться от глистных инвазий с помощью неких приборов… не будьте детьми, невозможно. Сахарный диабет у подростков в период пубертата (мальчики): зверобой, лист черники, стручки фасоли, корень одуванчика, овес посевной. Сахарный диабет у подростков в перио дпубертата (девочки): трава пустырника, цветки календулы, корень валерианы, лист черники, стручки фасоли, трава галеги лекарственная. ВАЖНО: контролировать рост и вес, вести дневник и график температур (при явном нарушении цикла). Некоторое отставание в развитии (физическое) наблюдается в 90 % случаев. Сахарный диабет в период 16-18 лет (я умышленно выделил этот период отдельно!): цветы зверобоя, элеутерококк, цветы бузины чёрной, лист крапивы двудомной, лист грецкого ореха, лист земляники, трава галеги лекарственной, корень девясила, корень заманихи, корень одуванчика лекарственного, корень цикория, семена льна. CАХАРОCНИЖАЮЩИЕ СБОРЫ ДЛЯ КОМПЕНсАЦИИ сД РАЗНЫЕ Растения, обладающие сахаропонижающими свойствами, чаще используют в форме сборов при сахарном диабете II типа. НА фОНЕ РИНОПАтИИ И ПОВышЕННОГО АРтЕРИАЛьНОГО ДАВЛЕНИЯ Лист березы белой, плоды боярышника кроваво-красного, трава вероники лекарственной, трава золототысячника малого, корень лопуха большого, лист мяты перечной, лист почечного чая, трава пустырника пятилопастного, корневище солодки голой, корень цикория, плоды шиповника коричного. ПРИ СОПУтСтВУющЕй ПАтОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСтОй СИСтЕМы, ИшЕМИЧЕСКОй БОЛЕзНИ СЕРДЦА Плоды боярышника кроваво-красного, лист крапивы двудомной, семя льна посевного, лист мяты перечной, трава пустырника пятилопастного, корневище спаржи лекарственной, трава чабреца, лист черники обыкновенной, плоды шиповника коричного. Опосредованное нормализующее действие на углеводный обмен оказывают тонизирующие растительные средства: корень женьшеня, экстракт левзеи жидкий, настойка заманихи, экстракт элеутерококка жидкий. ПРИ зАСтОйНых ЯВЛЕНИЯх В ПЕЧЕНИ И жЕЛНОМ ПУзыРЕ (УзИ) Лист брусники, трава зверобоя продырявленного, рыльца кукурузы обыкновенной, корень лопуха большого, лист мяты перечной, лист ореха грецкого, почки сирени обыкновенной, трава сушеницы болотной, лист черники обыкновенной, корень шиповника коричного. ПРИ СОПУтСтВУющЕй ПАтОЛОГИИ щИтОВИДНОй жЕЛЕзы (В зАВИСИМОСтИ От тИтРА КЛИНИЧЕСКИх АНАЛИзОВ) Плоды боярышника, цветки бузины черной, трава зверобоя, лист земляники лесной, слоевище ламинарии, семя льна посевного, лист мяты перечной, лист подорожника большого, лист смородины черной, стручки фасоли обыкновенной, лист черники обыкновенной, плоды шиповника коричного. Фитотерапия при сахарном диабете проводится постоянно, в течение всей жизни больного без перерывов, под наблюдением врача; сборы чередуют. Длительное проведение фитотерапии улучшает общее самочувствие больных. Снижается гипергликемия, что позволяет уменьшить дозы противодиабетических препаратов или даже обходиться в дальнейшем без них. Фитотерапия во многих случаях предохраняет больных от поражений сердечно-сосудистой системы, диа- бетических нейро- и ретинопатии, поражений почек и печени или отдаляет их появление. В дополнение к основным сборам можно назначить 2-3 раза в год (курсами длительностью 1-2 месяца) прием препаратов женьшеня, элеутерококка или заманихи (при отсутствии противопоказаний). Они положительно влияют на деятельность центральной нервной системы, повышают тонус организма, оказывают некоторое гипогликемическое действие. ПРОсТЫЕ сБОРЫ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ПОДБОРЕ КОМПОНЕНТОВ Данные настои и отвары рекомендуется принимать тем, у кого повышенный аллергический фон и возможна непереносимость отдельных компонентов. Принимая указанные настои последовательно, каждые три дня добавляя новый компонент, можно подобрать ту или иную композицию, исключая возможные побочные эффекты. Способ приготовления и употребления приведены по работам Рязанского Государственного Медицинского Университета им. академика И. П. Павлова, кафедра Фармакогнозии. Выбрав тот или иной рецепт обязательно проконсультируйтесь с вашим доктором. 5. Из стручков фасоли. Столовую ложку измельченных стручков заливают стаканом кипятка и отваривают 20 минут. Настаивают 3-4 часа при комнатной температуре, процеживают. 6. Из листьев березы. Столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка и отваривают 10 минут. Добавляют 0,2 г соды и настаивают 6 часов. Процеживают. 7. Из почек березы. Десертную ложку почек заливают стаканом кипятка, кипятят 20 минут. Настаивают 6 часов. 8. Из плодов боярышника. Столовую ложку измельченных плодов заливают стаканом кипятка и отваривают 20 минут. Настаивают 3-4 часа. 9 . Из цветков боярышника. Десертную ложк у измельченных цветков боярышника заливают кипятком, кипятят 2 минуты, настаивают 2 часа. 1 0 . Из листьев брусники. Столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка и кипятят 3 минуты, настаивают 3-4 часа. 11. Из корня бузины травянистой. Десертную ложку мелко измельченных корней заливают стаканом кипятка и кипятят 20 минут. Настаивают 3-4 часа. 12. Из цветков бузины травянистой. Столовую ложку цветков заливают кипятком (1 стакан) и кипятят 5 минут, настаивают 10 минут. Принимают внутрь перед едой. 13. Из листьев бузины травянистой. Столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка и кипятят 5 минут, настаивают 2 часа. 14 . Из корней бузины травянистой. Столовую ложку измельченных корней заливают стаканом кипятка, кипятят 20 минут и настаивают 3 часа. 15 . Из дрока красильного. Столовую ложку измельченного дрока заливают стаканом кипятка и кипятят 5 минут. Настаивают 2 часа. 1 6 . Из листьев ежевики. Столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка и кипятят 5 минут. Настаивают 3 часа, процеживают и принимают внутрь по 1 / 2 стакана 3 раза в день перед едой. 1 7. Из корней ежевики сизой. Столовую ложку измельченных коней заливают стаканом кипятка и кипятят 10 минут. Настаивают 3 часа и процеживают. 18. Из цветков калины. Столовую ложку измельченных цветков заливают 300 мл кипятка и кипятят 5 минут. Настаивают 3 часа, процеживают. 1 9 . Из коры калины. Десертную ложку измельченной коры заливают стаканом кипятка и кипятят 20 минут, процеживают. 20. Из ягод лимонника китайского. Столовую ложку ягод заливают стаканом кипятка и кипятят 10 минут. Настаивают 1-2 часа, процеживают. 21. Из ягод можжевельника обыкновенного. Десертную ложку сухих измельченных ягод заливают стаканом кипятка и кипятят 10-15 минут. Настаивают 1 час. 22. Из листьев грецкого ореха. Столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка и кипятят 15-20 минут. 23. Из плодов шиповника. Столовую ложку плодов заливают стаканом кипятка и кипятят 15-20 минут. 24. Из листьев шиповника. Столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка и кипятят 5 минут, настаивают 1 час и принимают по стакану как чай. 2 5 . Из плодов рябины обыкновенной. Десертную ложк у измельченны х плодов заливают стаканом кипятка и кипятят 20 минут. Настаивают 3-4 часа. 26. Из ягод смородины черной. Столовую ложку сухих измельченных ягод заливают стаканом кипятка и кипятят 5 минут. Настаивают 2 часа. 2 7 . Из листьев черной смородины. Столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка и кипятят 10 минут. Настаивают 4 часа. 28. Из цветков терна колючего. Десертную ложку измельченных цветков заливают стаканом кипятка и кипятят 5 минут. Настаивают 4 часа. 2 9 . Из коры терна колючего. Десертную ложку измельченной коры заливают 300 мл воды, кипятят 20 минут, настаивают 1 час. 30. Из корней терна колючего. Десертную ложку измельченных корней заливают 300 мл кипятка, кипятят 30 минут, настаивают 30 минут. 31. Из ягод черники. Столовую ложку ягод заливают стаканом кипятка и кипятят при закрытой крышке 1-2 минуты. 32. Из корня бедреница. Столовую ложку измельченного корня заливают 300 мл воды, кипятят 20 минут, дают отстояться, процеживают. 33. Из бессмертника песчаного. Столовую ложку цветков заливают стаканом воды и кипятят 5 минут, дают отстояться 2-3 часа. Процеживают. 34.Из травы горца птичьего. Столовую ложку травы заливают стаканом кипятка и кипятят 5 минут, процеживают. 35 . Из корня девясила. Десертную ложку измельченного корня заливают стаканом кипятка и кипятят 15 минут. Настаивают, процеживают. 36. Из корня лопуха большого. Десертную ложку измельченного коня заливают 300 мл воды и кипятят 15 минут. Настаивают 30 минут, процеживают. 3 7 . Из корня первоцвета лекарственного. Десертную ложку измельченных корней заливают кипятком и кипятят 20 минут. Настаивают 3-4 часа и процеживают. 38. Из стеблей овса. Столовую ложку измельченной травы заливают 300 мл кипятка и кипятят 15 минут. Настаивают 3-4 часа. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА Лечение сахарного диабета не представляет собой сложностей, если пациент ориентирован, выполнять назначения и строго соблюдать диету. Диета – главный камень преткновения. Это тот самый случай, когда существует огромный арсенал доказанных лечебных методов, препаратов, не хватает главного – дисциплины и исполнительности самого пациента. Ситуация резко меняется в двух случаях: 1. На фоне длительной декомпенсации и серьезнейших осложнений вводится инсулинотерапия. 2. На фоне поздних осложнений ставится вопрос о хирургическом лечении «диабетической стопы», (язва, гангрена), оперативной коррекции зрения и т.д. Только в указанных ситуациях пациент готов выполнять ограничения и назначения. В других – нет. Вот почему у нас пациенты с СД 2 типа самые тяжелые. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ II ТИПА Второй тип сахарного диабета передается по наследству (семейная форма диабета). Первые признаки его появляются у людей зрелого возраста (после 40 лет), почти всегда с повышенной массой тела. Этот тип диабета проявляется при избыточной, нормальной или слегка пониженной выработке инсулина поджелудочной железой и связан не с нехваткой инсулина, как при диабете I типа, а с тем, что клетки организма невосприимчивы (резистентны) к инсулину. Инсулин, который присутствует в достаточной концентрации в крови, не способен проявлять свое основное действие и осуществлять проникновение глюкозы из крови в ткани. Возникает так называемая «инсулиноневосприимчивость» клеток. При этой форме диабета глюкоза также не может проникнуть в клетки и в избыточном количестве накапливается в крови, вызывая симптом гипергликемии. Сахарный диабет II типа, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев; нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза и других заболеваний. У 80-90 % больных наблюдается избыточная масса тела. Некоторые больные отмечают, что капли мочи после высыхания оставляют белые пятна на белье и обуви. Иногда диабет диагностируют лишь тогда, когда больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, катаракты, заболеваний периферических сосудов (ангиопатии), нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: умеренно выраженной полиурии, чаще проявляющихся в ночное время, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышения или необъяснимого уменьшения (у лиц с избыточной массой тела) массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения. В патогенезе сахарного диабета II типа ключевую роль играет нарушение секреции инсулина р-клетками. Выявляются признаки нарушения периферической утилизации глюкозы. Нарушение синтеза инсулина может проявляться нарушением последовательности аминокислот в молекуле инсулина и превращения про-инсулина в инсулин. В обоих случаях производимый гормон будет иметь низкую биологическую активность, что приведет к развитию гипергликемии. Секреция инсулина может нарушаться вследствие патологии развития β-клеток при неадекватном внутриутробном и постнатальном питании, при длительно существующей глюкозотоксичности, которая поддерживает секреторные дефекты секреции инсулина, а также в результате генетических дефектов в механизме секреции. Периферическая инсулинорезистентность проявляется нарушением поглощения глюкозы периферическими тканями, прежде всего — тканями печени, мышечной и жировой тканью. Наиболее важное значение в ее развитии имеют дефекты инсулиновых рецепторов (уменьшение количества и аффинности (сродства) к инсулину) и патология транспортеров глюкозы. Основной причиной развития СД II типа является сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, печени) к действию эндогенного инсулина. Это изменение носит название инсулинорезистентность (ИР). ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступления глюкозы из крови в миоциты (клетки мышц) и ее утилизации в мышечных клетках. ИР жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, проводящему к накоплению свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина. СЖК поступают в печень, где становятся основным источником формирования атерогенных липопротеинов очень низкой плотности. ИР ткани печени характеризуется снижением синтеза гликогена и активацией процессов распада гликогена до глюкозы (гликогенолиз) и синтеза глюкозы de novo из аминокислот, лактата, пирувата, глицерина (глюконеогенез), в результате чего глюкоза из печени поступает в кровоток. ИР — это эволюционно закрепленный механизм выживания в неблагоприятных условиях, когда периоды изобилия чередовались с периодами голода. Наличие ИР обеспечивало накопление энергии в виде отложений жира, запасов которого хватало на то, чтобы пережить голод. В современных условиях в странах с высоким экономическим развитием, постоянно сопутствующим изобилием и склонностью к малоподвижному образу жизни сохранившиеся в генетической памяти механизмы ИР продолжают «работать» на накопление энергии, что ведет к развитию абдоминального ожирения, дислипидемии, гипертонии и, наконец, СД II типа. Когда у пациента развивается клиническая картина СД II типа — это значит, что ИР тканей, которая существовала у него задолго до дебюта заболевания, уже привела к тому, что эндогенных запасов инсулина перестало хватать на преодоление существующей ИР. Функциональная активность β-клеток поджелудочной железы уже снизилась к этому времени на 50 %, что и привело к повышению уровня гликемии. Долгое время (иногда в течение нескольких лет) клинически больной может не ощущать признаков гипергликемии, т. е. заболевание протекает бессимптомно. В то же время сосудистые осложнения СД уже начинают развиваться. Именно вследствие бессимптомного дебюта СД II типа до 50 % больных не знают о своем заболевании, не получают соответствующего лечения и имеют высокий риск необратимого развития сосудистых осложнений. В тоже время, при диабете II типа всасывание сахара из кишечника нормальное, но его переход из крови в различные клетки организма нарушен. В некоторых случаях эта проблема, по крайней мере в начале заболевания, может быть решена без приема лекарств, а особым образом жизни и двигательной активности, диетой и приемом специальных препаратов, в том числе и наших новых разработок: средств сопровождения (СС) лечения сахарного диабета I и II типов. ВОЗМОЖНОСТЬ ИЗЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА Сахарный диабет второго типа, как правило, полностью вылечивается достаточно быстро при условии, что стаж заболевания не превышает нескольких лет, часть из которых прошла в состоянии декомпенсации и серьезных осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Основным фактором в этом случае является, наряду с приемом препаратов, физическая нагрузка и правильно подобранная диета. К сожалению, пациенты с СД II начинают уделять серьезное внимание заболеванию только тогда, когда встает вопрос об инсулинотерапии или проведения ампутации пальцев (голени). Вызывают умиление публикации о чудесах исцеления при СД II типа после того, как пациент начинает заниматься интенсивными физическими нагрузками — а почему сразу после постановки диагноза этим не занимались? Временное снижение уровня гликемии по любой из причин это не излечение. Наивно полагать, что заболевание, которое формировалось годами можно вылечить за 72 часа — именно такую цифру я встречал в СМИ. Хотя СМИ уже пошли дальше — не так давно в интернете появилось предложение: «Вылечиваем диабет I и II типов за 15 минут не выходя из дома». Ну, а я так не умею — у меня очень долго и сложно. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПРИ ДИАБЕТЕ II ТИПА Пищевые продукты грубо можно разделить на две категории: те, которые содержат «быстрые» сахара (быстро всасывающиеся углеводы), и те, которые содержат «медленные» сахара (медленно всасывающиеся углеводы). Пищевые продукты с «быстрыми» сахарами содержат рафинированный сахар и включают в себя варенье, сладости, конфеты, фрукты, фруктовые соки и молоко. Можно также попробовать приберечь «быстрые» сахара для периодов, когда измерения показывают, что у вас низкий уровень сахара в крови. Если ваш сахар крови слишком низкий, вы это почувствуете и должны всегда иметь при себе какой-нибудь «быстрый» сахар (специальный гель, спрей) для того, чтобы вовремя скорректировать данное состояние. Если вес у вас нормальный, то, скорее всего, вам нужно будет внести только небольшие изменения в режим питания. Если у вас избыток веса, ваш врач поможет вам изменить режим питания и добиться безопасного снижения веса на длительное время. Запомните несколько общих правил: • разделите прием пищи на 4-6 небольших порций в течение дня; • придерживайтесь строгого режима питания — не пропускайте приемов пищи; • не переедайте — ешьте только то количество продуктов, которое вами запланировано; • ешьте черный хлеб и хлеб из муки грубого помола, сократите макаронные изделия и рис — исключите прием белого хлеба; • ешьте овощи ежедневно; • введите в состав салатов отруби и клетчатку; • уменьшайте прием жирных продуктов, исключите сахара и алкоголь. Но часто бывает так, что пациент не соблюдает рекомендаций врача, и тогда приходится прибегать к лекарственным средствам, но надо понимать, что таблетки для лечения диабета II типа не содержат инсулин. Наиболее широко применяемые таблетки стимулируют выработку инсулина клетками поджелудочной железы. Наиболее современный препарат, относящийся к новому химическому классу с международным названием репаглинид, обладает короткой продолжительностью действия. Он принимается непосредственно перед приемом пищи, и выработка инсулина происходит именно тогда, когда это необходимо, то есть после еды. Препараты группы сульфонилмочевины стимулируют выработку инсулина значительно продолжительнее, что заставляет придерживаться строгого режима питания. К ряду реже применяемых таблетированных препаратов относится группа бигуанидов. Они усиливают абсорбцию сахара клетками и, в основном, назначаются пациентам с диабетом II типа, сочетающимся с ожирением, которые не очень успешно худеют. Выше перечисленные группы таблеток эффективны до тех пор, пока у пациентов сохраняется самостоятельная выработка достаточного количества инсулина. У значительного числа пациентов с сахарным диабетом II типа таблетки постепенно прекращают быть эффективными, и тогда лечение инсулином является единственной альтернативой. Помимо этого, могут возникать периоды (например, во время серьезных болезней) когда до тех пор успешное лечение таблетками должно быть временно заменено лечением инсулином. Эффективное лечение СД II невозможно без соблюдения диеты, вне зависимости от того, получает больной дополнительно какие либо сахароснижающие средства (в том числе инсулин) или нет. Питание больного СД II должно отвечать ряду требований: 1. Оптимизация массы тела (для 80-90 % больных с избытком массы ее снижение). 2. Предотвращение постпрандиальной (после еды) гипергликемии. 3. Профилактика или лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемии, артериальной гипертонии). 4. Соблюдение всех принципов здорового питания, включая правильные соотношения всех необходимых нутриентов, достаточное количество витаминов, минеральных веществ и т. д. Основную причину нарушения углеводного обмена при СД II составляет избыточная масса тела. Многочисленными исследованиями уже давно доказано, что у большинства больных снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность, а также получить положительный эффект в отношении часто сопутствующих артериальной гипертонии и дислипидемии. Достигнуть снижения веса можно только путем ограничения калорийности рациона. Физическая нагрузка при СД II играет, как правило, вспомогательную роль и особенно важна для длительного поддержания полученного эффекта. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ ДИАБЕТЕ II ТИПА Число больных СД II, требующих лечения инсулином, неуклонно возрастает, уже давно превысив количество больных СД I! Существует множество причин (скорее психологических, чем объективных), из-за которых инсулинотерапия при СД II зачастую назначается слишком поздно и рассматривается, как последняя возможность в лечении СД, что неверно. В то же время, с учетом современных знаний о развитии осложнений СД, большинство специалистов рекомендует назначать инсулин, если другие методы лечения не позволяют поддерживать уровень HbA1c менее 8 %. При этом, конечно же, лучше не доводить до этого выполняя назначения вашего врача. Тем не менее, пугаться временного или даже постоянного назначения введения инсулина не надо, при выполнении определенных рекомендаций и приеме лекарств вы сможете вначале вернуться к сахароснижающим препаратам, а позже и отменить последние выполняя наши рекомендации. Говоря о патофизиологических аспектах лечения инсулином больных СД II, следует отметить, что оно может в определенной степени исправить все три главных дефекта: недостаточность секреции инсулина, избыточную продукцию глюкозы печенью, уменьшение периферической утилизации глюкозы. Цели инсулинотерапии при СД II могут быть следующими: предупреждение кетоацидоза и гипергликемической комы, устранение таких симптомов, как частое мочеиспускание, жажда, сухость во рту и др.; восстановление массы тела (после ее потери) с улучшением способности к физическим упражнениям и выполнению работы, улучшение самочувствия и, следовательно, качества жизни пациентов; сокращение частоты и выраженности инфекционных процессов, профилактика микро- и макрососудистых осложнений. Первых трех целей можно достичь путем достижения гликемии натощак и после приема пищи ниже уровня почечного порога, т. е. 10 ммоль / л. Поскольку последний повышается с возрастом, эти цели могут быть иногда достигнуты у пожилых больных при сравнительно высоких уровнях 11 ммоль / л натощак и 16 ммоль / л после еды. В отношении уровня гликемии, необходимого для достижения целей 4 и 5, четких клинических данных нет. Однако ухудшение функции лейкоцитов обнаруживается уже при уровне глюкозы выше 11-14 ммоль / л. Поэтому следует признать целесообразным поддержание гликемии ниже этого уровня у лиц, госпитализированных с тяжелыми инфекциями. АБCОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Случаи диабетического кетоацидоза и комы, необходимость большого хирургического вмешательства, декомпенсация СД на фоне тяжелых инфекций и других острых заболеваний (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония), беременность. В этих случаях применение инсулина может быть временным, и в дальнейшем возможен возврат к лечению ПССП и диетой. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Неэффективность ПССП в сочетании с диетой (первичная или вторичная резистентность), непереносимость или другие противопоказания к приему ПССП, впервые выявленный СД II при выраженной гипергликемии. В таких случаях перевод на инсулин может быть как временным, так и постоянным. ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ В ОТНОШЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА Эта форма заболевания при умелом наблюдении вылечивается всегда при одном единственном условии — соблюдения пациентом режима питания и строгой диеты. Это 100 %. Если вы наблюдаетесь более двух лет и у вас нет положительной динамики, пересмотрите свой рацион питания и режим, найдите нормального специалиста. Это совершенно управляемое заболевание, не представляющее трудностей. ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Показаниями к временной инсулинотерапии при инсулиннезависимом сахарном диабете служат: • острые лихорадочные заболевания (грипп, острая пневмония, пищевая токсикоинфекция и т. д.); • обострение хронических очаговых инфекций (пиелонефрит, холецистит и др.); • хирургические вмешательства, сопровождающиеся общим наркозом; • необходимость применения кортикостероидов; • заболевания или состояния, протекающие с увеличением контринсулярных гормонов и повышающие потребность в инсулине; • необходимость достижения нормогликемии в случае инсулинового дефицита (потеря массы тела, полиурия и т. д.); • иногда острые сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), если они вызывают декомпенсацию сахарного диабета. Поводом к применению инсулинотерапии являются длительная гипергликемия более 12-13 ммоль / л, недостаточность предшествующего лечения, наличие тяжелых осложнений сахарного диабета, снижение массы тела и другие состояния, при которых она может оказать положительный эффект. Временная инсулинотерапия может продолжаться 1-3 мес, после чего может быть отменена. Не бойтесь временной инсулинотерапии! Не отказывайтесь от нее. ПРОФИЛАКТИКА, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА I И II ТИПОВ ДИАБЕТИЧЕCКАЯ АНГИОПАТИЯ Диабетическая ангиопатия — это генерализованное поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды (ми-кроангиопатии), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатии). Изменения в мелких сосудах (артериолах, капиллярах, венулах) носят специфический для сахарного диабета характер, а поражение крупных сосудов расценивается как ранний и распространенный атеросклероз. При диабетической микроангиопатии наиболее интенсивно поражаются сосуды глазного дна, почек и нижних конечностей с типичными клиническими проявлениями в виде ретинопатии, нефропатии, периферической микроангиопатии. Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий от атеросклеротических изменений у людей без диабета, но она при диабете развивается на 10-15 лет раньше и имеет большую распространенность. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОй АНГИОПАТИИ Поскольку диабетические ангиопатии являются следствием нарушения метаболизма, рассмотрим основные медикаментозные средства, нормализующие различные виды обмена веществ. Для нормализации углеводного обмена применяются акарбоза, бигуаниды, препараты сульфанилмочевины, инсулин и др. Нормализация липидного обмена и дислипидемий достигается приемом гиполипидемических препаратов: холина хлорида, метионина, липамида, мисклерона (атромеда, клофибрата), диоспонина, продектина, компламина (теоникола), липоевой, никотиновой, аскорбиновой кислот, эссенциале и т. д. Положительное влияние на белковый обмен оказывают анаболические стероидные гормоны (метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), сывороточный альбумин, поливинил-пирролидон и мн. др. На водно-электролитный баланс положительно влияют реополиглюкин, гемодез, препараты кальция, калия, магния и др. Средства, улучшающие микроциркуляцию (ангиопротекторы): эскузан, доксиум, трентал (агапурин, пентоксифиллин), солкосерил, компламин (теоникол, никотинамид), пармидин (продектин, ангинин) и мн. др. Во всех случаях показано применение тиамина бромида — витамина B1, пи-ридоксина гидрохлорида- витамина В6, цианокобаламина — витамина В12, кальция пангамата — витамина B15 и др. Назначение тех или иных препаратов при диабетической ангиопатии, их сочетание и последовательность определяется локализацией и стадией микрои ма-кроангиопатий. В I доклинической стадии достаточно, наряду с компенсацией диабета, назначения лечебной физкультуры, витаминов группы В, С, РР; липотропных средств. Во II функциональной стадии добавляют анаболические стероиды, гиполипидеми-ческие средства, ангиопротекторы, кислород, блокаторы альдозоредуктазы (изодибут). Изодибут назначается по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 мес. Проводят 2-3 курса в год. В III органической стадии к перечисленным препаратам присоединяют анти-атерогенные, антикоагулянты, рассасывающие (йод, лидаза), переливание кровезаменителей, реокорректоров. Это лишь общие принципы лечения диабетических ангиопатий. В зависимости от локализации макро- и микроангиопатий и степени их выраженности имеются некоторые (иногда существенные) различия в терапии. Это, прежде всего, касается диабетической нефропатии, ретинопатии и полинейропатии, в частности так называемого синдрома диабетической стопы. АНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В течении макро- и микроангиопатии нижних конечностей также выделяются 4 стадии: доклиническая, функциональная (гипертонус, гипотонус, спастикоатония), органическая, язвенно-некротическая, гангренозная. Доклиническая (бессимптомная, метаболическая) стадия ангиопатий не имеет клинической симптоматики, по данным функциональных проб нарушений не выявляется. Функциональная стадия имеет конкретную клиническую и инструментальную характеристику, под влиянием лечения нарушения в этой стадии обратимы. В органической и более поздних стадиях изменения необратимы. ДИАБЕТИЧЕCКАЯ НЕФРОПАТИЯ В настоящее время диабетическая нефропатия является главной причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Опасность этого осложнения состоит в том, что развивается оно медленно и не сопровождается субъективными ощущениями, в связи с чем длительно не привлекает к себе внимания. И только в терминальной стадии болезни появляются жалобы, обусловленные интоксикацией организма азотистыми шлаками, когда радикально помочь больному уже невозможно. Первые три стадии диабетической нефропатии не диагностируются при стандартном обследовании больного, однако только они являются обратимыми при своевременно начатом лечении. Появление протеинурии (белки в моче) свидетельствует о глубоком и необратимом поражении почек. Поэтому необходимо максимально раннее выявление диабетической нефропатии. Наиболее ранним критерием ее возникновения (появления протеинурии) является микроальбуминурия. Под этим термином подразумевают экскрецию альбумина с мочой, превышающую нормальные показатели, но не достигающие степени протеинурии. Протеинурия, при которой экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг / сут, и постоянная микроальбуминурия свидетельствуют о скором развитии (в течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии. Другим ранним маркером диабетической нефропатии является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек, внутри-клубочковая гипертензия). Гиперфильтрация характеризуется повышением СКФ (более 140 мл / мин). Для определения СКФ используют пробу Реберга — Тареева, основанную на исследовании клиренса эндогенного креатинина за сутки. Гиперперфузия почек характеризуется повышением почечного кровотока. Внутриклубочковая гипертензия характеризуется повышенным давлением крови в капиллярах почечных клубочков и в настоящее время считается основной причиной развития диабетической нефропатии. КРИТЕРИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии диабетической нефропатии, являются протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), нарастание азотемии (мочевины и креатинина сыворотки крови), нарастание артериальной гипертензии. У 30 % больных развивается нефротический синдром, проявляющийся массивной протеинурией (более 3,5 г / гиперхолестеринемией, отечностью сут), выраженной альбуминемией, вплоть до анасарки. Проявление постоянной протеинурии уже через 5-7 лет приводит к развитию терминальной почечной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ Лечение диабетической нефропатии связано с большими трудностями, обусловленными часто необратимыми изменениями в почках. При нормальной экскреции альбумина с мочой необходима тщательная коррекция не только углеводного, но и других видов обмена. При этом следует стремиться к поддержанию уровня гликированного гемоглобина в крови. При наличии микроальбуминурии необходима коррекция АД и внутрипочечной гемодинамики. Все больные (с ИЗСД и ИНСД) должны получать инсулинотерапию, предпочтительно интенсифицированную. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира является диабетическая ретинопатия. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987). Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидности. По данным ряда авторов, пролиферативная ретинопатия развивается более чем у 40 % больных сахарным диабетом. Основным способом профилактики диабетической ретинопатии является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Более чем 25-летний опыт использования лазерной фотокоагуляции показывает, что в настоящее время этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты, естественно на фоне компенсации диабета. Лазерная фотокоагуляция направлена на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития тяжелых изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубе-оза радужной оболочки и вторичной глаукомы. В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка особого фактора, стимулирующего пролиферацию сосудов. Использование лазерной фотокоагуляции ведет к регрессу новообразованных сосудов. Непролиферативная диабетическая ретинопатия в большинстве случаев протекает благоприятно и не требует проведения срочной лазерной коагуляции. Показанием к ее проведению является только прогрессирование патологического процесса. При препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии стабилизировать патологический процесс возможно только путем раннего проведения лазерной фотокоагуляции. Применение ее наиболее целесообразно в самом начале возникновения сосудистой пролиферации, так как при наличии шварт в стекловидном теле, а также на поздних стадиях процесса фотокоагуляция значительно затруднена и может привести к таким осложнениям, как гемофтальм и тракционная отслойка сетчатки. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ У 7 из 10 больных сахарным диабетом развивается полинейропатия, ведущая в каждом четвертом случае к инвалидизации. По мнению В. М. Прихожана (1981), термином «диабетическая нейропатия» следует объединить все виды диабетических поражений как центральной, так и периферической нервной системы. Дефицит инсулина и расстройства метаболизма приводят к повреждению аксона: сморщивание аксона и расширение эндоневрального пространства, а затем повреждение шванновских клеток и демиелизация. В последнее время появляются сведения о том, что в генезе нейропатии ведущая роль принадлежит микроангиопатии, хотя о важности и значимости этого положения было известно уже давно. В настоящее время полученные данные, свидетельствуют о прямой взаимосвязи между длительной гипергликемией и патологическими изменениями, характерными для диабетической микроангиопатии. ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОй ПОЛИНЕЙРОПАТИИ Среди субъективных проявлений наиболее часто отмечаются следующие. Болевой синдром. В основном это тупые диффузные тянущие боли в симметричных участках конечностей. Они могут быть очень интенсивными, нарушают ночной сон. Локализация — в дистальных отделах конечностей. Вначале боли возникают в состоянии покоя. Затем приобретают постоянный характер. Парестезии (онемение), которые проявляются ощущением покалывания, ползания «мурашек», онемения, зябкости, гудения и жжения. Тонические болезненные судороги в икроножных мышцах, реже — в мышцах стоп и значительно реже — в мышцах бедер, кистей рук. Возникают они в покое, в ночное время, чаще после утомления. Больные отмечают слабость и тяжесть в ногах, а также чувство жжения. Впервые субъективные симптомы возникают в период декомпенсации сахарного диабета, при интоксикации, переохлаждении, инфекции, травме. А болевой синдром в первые годы является единственным поводом обращения к врачу. Для объективизации выраженности диабетической полинейропатии используют следующие критерии. Выраженность рефлексов. Наиболее часто наблюдаются симметричное снижение и исчезновение сухожильных и периостальных рефлексов (ахилловых, а затем коленных). Снижение рефлексов на верхних конечностях наблюдается реже. Нарушение чувствительности: • наиболее часто и раньше других нарушается чувствительность (определяется методом биотензиометрии); вибрационная • затем нарушается болевая, тактильная и температурная чувствительность, отсутствие болей при механических, химических и термических воздействиях на стопы. У таких больных выявляются признаки резко выраженной дистальной полинейропатии с гипестезией (до анестезии) в форме «чулок» или «носков» и отсутствием болезненности мышц голени; • двигательные нарушения выражаются в форме гипотрофии, а затем атрофии мышц конечностей, фибриллярных подергиваниях, редко наблюдается паретичность конечностей; • в последующем присоединяется нарушение трофики конечностей: сухость кожи, атрофические пигментные пятна, трофические язвы стопы, остеоартропатии. СИМПТОМЫ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ При нарушении иннервации органов кровообращения симптомами висцеральной полинейропатии являются общая слабость, головокружения, особенно при перемене положения, наклонность к гипотонии, к обморочным состояниям, тахикардия, возможно развитие безболевых форм стенокардии и инфаркта миокарда («синдром кардиальной гипестезии»). При нарушении иннервации органов дыхания симптомами висцеральной по-линейропатии являются воспалительные заболевания органов дыхания, которые протекают атипично, со скудной симптоматикой, без выраженных болевых ощущений, с развитием различных видов аритмий дыхания, с гипо- вентиляцией и нарушением вследствие этого оксигенации крови. При нарушении иннервации органов пищеварения симптомами висцеральной полинейропатии являются снижение аппетита, желудочной секреции, дисфункция пищевода и желудка с развитием хронической атонии («диабетический гастроптоз»), диабетическая диарея, или хронические запоры, нарушение моторики желчного пузыря сначала по гиперкинетическому, а затем по гипокинетическому типу («диабетический неврогенный желчный пузырь»), нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При нарушении иннервации половой системы симптомами висцеральной по-линейропатии являются: • у мужчин — импотенция (временная, прогрессирующая: начальные нарушения, выраженные нарушения и паралитическая стадия); • у женщин — вторичная оргазменная дисфункция. При нарушении иннервации мочевой системы нарушения определяются как «невропатия мочевого пузыря» и проявляются разной степенью выраженности (затруднение и замедление мочеиспускания с необходимостью напрягаться, сокращая мышцы живота, периодическая задержка мочи, исчезновение ощущения наполнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, а иногда и недержание мочи). При нарушении иннервации периферических эндокринных желез снижаются функции тестикул, надпочечников, эндокринная функция поджелудочной железы. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ Диабетическая остеоартропатия относится к нейропатии. В патогенезе диабетической остеоартропатии наряду с дистальной нейропатией принимают участие и метаболический фактор, и сосудистый фактор. Диабетическая остеоартропатия является осложнением диабета и протекает с поражением костносуставной системы. Ранними клиническими симптомами диабетической остеоартропатии являются утолщение и эритема кости в области сустава, ограничение подвижности суставов. Характерным признаком остеоартропатии является так называемая «кубическая» стопа, которая развивается постепенно с отеком стопы. Считается, что наиболее ранним рентгенологическим признаком диабетической остеоартропатии является остеопороз, который выражается в повышенной прозрачности костной ткани, исчезновении костных трабекул, истончении и разволокнении коркового слоя кости. На основании рентгенологических признаков диабетической остеоартропатии выделяются две группы нарушений костно-суставной системы — дистрофи ческие (остеопороз, остеолиз, кистовидная перестройка) репаративные (остеосклероз, экзостоз, деформирующий артроз). и ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА В последние годы большое значение придается синдрому диабетической стопы, являющейся одной из разновидностей полинейропатии. В 1991 г. принята классификация диабетической стопы, по которой существуют три формы стопы: нейропатическая (40-60 %), смешанная (30-45 %), ишемическая (10 %). Классификация диабетической стопы по глубине поражений: • 0-я степень — группа риска. Язв нет, но есть деформация, гиперкератозы, сухая кожа. • 1-я степень — поверхностная язва без признаков инфицирования. • 2-я степень — язва глубокая, инфицированная, без вовлечения костной ткани. • 3-я степень — язва глубокая, инфицированная, с вовлечением костной ткани. • 4-я степень — локальная гангрена. • 5-я степень — обширная гангрена. ИШЕМИЧЕСКАЯ ССОПА Периферические васкулярные нарушения возникают прежде всего вследствие ангиопатий (артериосклероз) и проявляются симптомами хромоты и боли, возникающей в покое, и угрожающими вовлечением в патологический процесс участков тканей стопы (изменение в цвете, физические нарушения, отсутствие пульса, сужении позиционных изменений в температуре и цвете кожи). Однако необходимы и специальные исследования для определения точного места и размера окклюзии (реография, простой рентгеновский снимок, доплерография, ультразвуковая диагностика, артериография и т. д.). Микроангиопатические изменения при ишемической стопе менее распространены, но характерны (пятнистая гангрена, диабетическая дермопатия, липо-идный некробиоз, диабетический пузырь). Клиницисту НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ СТОПА требуется распознать симметричную сенсорную периферическую нейропатию, уменьшается при стоянии характеризующуюся болью, которая и при ходьбе (в противоположность ишемической стопе), парестезией и потерей чувства вибрации и сухожильных рефлексов. Характерной чертой нейропатической стопы является сосуществование слабой чувствительности и хорошей циркуляции. Другими словами, ишемическая язва болит, но не кровоточит, нейропа-тическая язва кровоточит, но не болит. Нейропатическая язва обнаруживается на подошве ступни в виде глубокой полости ограниченной избыточной выступающей мозолистой тканью. Часто в язву проникает инфекция, которая может угрожать близлежащей кости. Для уточнения степени поражения необходимо взять мазок на культуру и сделать рентгеновский снимок. Нейропатическая язва характеризуется прогрессирующим разрушением предплюсневого, предплюсне-плюсневого и плюснефалангового суставов, сочетающимся с потерей чувствительности. Такая патология возникает у больных с большим сроком заболевания, у которых наблюдается опухание и функциональное нарушение в одной или обеих стопах. Рентгеновские снимки выявляют изменения начиная со сращения суставов, декальцификации и разрушения костной ткани (остеолизис) и кончая подвывихом и переломом. Перелом ладьевидной кости ведет к уплощению свода и диабетической «кубической» стопе. На подошвенной стороне появляется медиально расположенная выпуклость. Редким осложнением является нейропатический отек, возникающий вследствие поражения симпатической иннервации. ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В диабетической стопе могут быть обнаружены бактериальные или грибковые инфекции. Так, стафилококки, стрептококки, протей могут вызывать фолликулит, фурункулы, гнойное воспаление мякоти дистальной фаланги пальца, целлюлит и лимфангиит и образовывать колонии микроорганизмов в инфицированных язвах, в то время как грибы и дерматофиты могут располагаться в расщелинах пальцев стоп, ногтях (онихия) и ногтевом валике (паронихия). Обычный дерматомикоз при диабете выражается в эпидермофитии стопы, которая начинается в межпальцевом пространстве между третьим и четвертым пальцем и гораздо позже распространяется на подошву. Независимо от того, носят ли язвы ишемический, нейропатический или венозный характер, они практически неизменно инфицированы. Наиболее распространенными патогенами являются стафилококки и стрептококки. Можно категорически утверждать, что инфицированная язва представляет собой рану, которая не закрывается. Безусловно, необходим рентгеновский снимок, чтобы исключить остеомиелит близлежащей кости. ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКО ИНФИЦИРОВАННОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Своевременно и адекватно проводимая консервативная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства в 95 % случаев. Основные компоненты консервативной терапии: 1. Оптимизация метаболического контроля. Из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса доза вводимого инсулина должна возрастать, так как в данном случае ориентиром оптимального количества препарата является не отношение дозы инсулина к массе тела, а уровень гликемии. Больные ИНСД должны быть переведены на инсулинотерапию, что позволит нормализовать гликемию и поддержать хороший метаболический контроль. 2. Антибиотикотерапия. Сухая истонченная кожа нейропатической стопы обусловливает возможность проникновения микроорганизмов. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение антибиотиков. Используют цефалоспорины, линкомицин, клиндамицин, оксациллин, ампиокс, эритромицин. Предпочтение отдается цефалоспоринам. В настоящее время наиболее оптимальным препаратом этой группы является амоксиклав. Вид, дозу и длительность лечения определяют исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления язвы. 3. Разгрузка пораженного участка. Полный покой и разгрузка стопы могут привести к заживлению в течение нескольких недель даже годами существующих язв. При этом могут быть использованы как кресло-каталка, костыли, так и специальная разгрузочная обувь. 4. Местная обработка раны. Включает удаление некротических тканей, обработку краев язвы и обеспечение асептической раневой поверхности и близлежащих участков стопы. 5. Удаление участков гиперкератоза. При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременно их удалить с помощью скальпеля с укороченным лезвием. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект. 6. Правильный подбор и ношение специальной обуви. При лечении нейропатических отеков, по данным зарубежной литературы, наиболее эффективным средством являются симпатомиметики, например эфедрин (30 мг каждые 8 ч). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении экскреции натрия. Наряду с периферическим эфедрин может оказывать также центрально-регулирующее действие на водно-солевой обмен. ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Использование методов консервативной терапии (см. выше). При неэффективности проводимой терапии ставится вопрос о возможности проведения реконструктивной хирургической операции. От уровня и вида поражения зависит выбор метода реконструкции: • чрескожная транслюминальная ангиопластика; • тромбартерэктомия; • дистальное шунтирование веной. Наличие других серьезных осложнений со стороны сердечнососудистой системы, в частности атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, ограничивает возможности реконструктивной хирургической операции, направленной на восстановление нарушенного кровотока в нижних конечностях. Поэтому у данной категории пациентов во избежание развития гангрены важно раннее выявление язвенных поражений и контроль над инфекцией — назначение адекватной антибиотикотерапии, местная обработка раневого дефекта. При наличии отеков нижних конечностей из-за сердечной недостаточности необходимо проведение соответствующей дегидратационной терапии. При обширных гнойно-некротических поражениях проводится ампутация, при этом наиболее благоприятными в плане постампутационной реабилитации являются ампутации на уровне нижней трети голени. Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургами-ортопедами. Важное значение в дальнейшем имеет протезирование и подбор ортопедической обуви. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ В лечении диабетической ангиопатии применяются следующие лекарственные препараты: 1. Препараты с метаболическим эффектом. 2. Лекарственные препараты, влияющие на нарушенную микроциркуляцию. 3. Препараты, оказывающие действие на ЦНС и неспецифические нейромедиаторные процессы. 4. Антихолинэстеразные препараты. 5. Анальгетики. 6. Немедикаментозные и физиотерапевтические методы. ПРЕПАРАТЫ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ Липоевая кислота (6,8-Дитиоктановая кислота). Прием препарата внутрь заметно уменьшает ирритативно-болевой синдром, при менее четком влиянии на объективную симптоматику дистальной полинейропатии. Более эффективным в отношении субъективной и объективной симптоматики оказалось внутримышечное введение раствора липоевой кислоты. Дозировка: по 0,025 г 3 раза в день в течение 20-30 дней или по 2-3 мл 0,5 % раствора 1-2 раза в день в течение 2-3 недель. В год — 2-3 курса. Дипромоний. Это препарат метаболической терапии для лечения заболеваний сосудов конечностей. По химической природе и биологической активности имеет элементы сходства с пангамовой кислотой. Дозировка: по 0,02 г 3 раза в день, курс лечения 20-45 дней, внутримышечно по 0,05 г 1 раз в день в течение 10-20 дней, 3-4 курса в год. В настоящее время все большее значение приобретают ингибиторы альдозоредуктазы (алрестатин, сорбитол, изодибут). Особое внимание уделяется витаминотерапии, хотя единого мнения об ее эффективности нет. Витамины группы В используют в несколько больших дозировках, особенно в случаях длительной декомпенсации диабета. Дозировка: Вб по 2-3 мл внутримышечно ежедневно, курс — 10-15 инъекций, 2-3 курса в год. Следует отметить, что необходимо назначать и другие водорастворимые витамины (С, РР, Р, фолиевую кислоту). Из многочисленных поливитаминов предпочтение следует отдавать декамевиту, содержащему как водо-, так и жирорастворимые витамины. При выраженном алгическом синдроме рекомендуются серосодержащие препараты: унитиол, натрия тиосульфат. Один из механизмов действия унитиола — воздействие на активность сорбитолдегидрогеназы (увеличивает ее активность, что усиливает окисление сорбитола). Дозировка: унитиол — 5 мл 5 % раствора внутримышечно, курс — 10-12 инъекций, натрия тиосульфат — 20 мл 15 % раствора внутривенно, курс — 10-12 вливаний. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипи-ды и витамины. Эссенциале. Комплексный препарат, содержащий диглицириновые эфиры холинфосфорной кислоты и ненасыщенные жирные кислоты: линолевую (около 70 %), линоленовую и др. Применяется вместе с витаминами: пиридоксином, ци-анокобаламином, никотинамидом, пантотеновой кислотой. Препарат улучшает функцию печени, микроциркуляцию. Дозировка: по 2 капсулы 3 раза в день, курс — 10 дней, 3-4 раза в год. Метионин. Способствует синтезу холина, с недостатком которого связано нарушение синтеза фосфолипидов из жиров и отложение в печени нейтрально го жира, активирует действие гормонов, витаминов (аскорбиновой, фолиевой кислот). Более показан больным с жировым гепатозом. Дозировка: по 0,5 г 3 раза в день, за 1 ч до еды, курс — 10-30 дней. Препарат можно назначать курсами по 10 дней с 10-дневными перерывами. Рекомендуется 2-3 курса в год. Глутаминовая кислота. Препарат способствует обезвреживанию аммиака, играет роль нейромедиатора, стимулирующего передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Глутаминовая кислота способствует синтезу ацетилхолина, аденозинтрифосфорной кислоты, переносу ионов калия. Как часть белкового компонента миофибрилл она играет важную роль в деятельности скелетной мускулатуры. Показана больным с кетоацидозом, при хронической почечной недостаточности, амиотро-фической форме нейропатии. Дозировка: по 0,025 г 3 раза в день в течение 2-4 недель или по 2 мл 2 % раствора 2 раза в день в течение 2 недель, затем переход на пероральное применение. ЛЕЧЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ДИАБЕТЕ Ангиопротекторы (пармидин, дицинон, доксиум) как эндогелиотропные препараты влияют на состояние сосудистой стенки, восстанавливают физиологическую микроциркуляцию, предупреждают и уменьшают развитие атеросклероза. Их назначают по 0,25 г (1 таблетка) 3 раза в день в течение 1-1,5 мес. с повторением курса через 3-4 мес. При необходимости можно использовать ангиопротекторы с гемостатическим действием (этамзилат натрия, добезилат кальция и др.). Этамзилат (дицинон) назначают по 0,25 г 3 раза в день или в виде 12,5 % раствора по 2 мл внутримышечно 1-2 раза в день. Добезилат кальция (доксиум) предупреждает развитие кровоизлияний. Двухмесячные курсы лечения проводят с перерывом в 2-3 мес. В последнее время в качестве ангиопротектора используют препарат диваскан — антагонист се-ротонина и ингибитор синтеза простогладинов группы Е. Препарат принимают по 2,5 мг 3 раза в день в течение 1-3 мес. Особенно показан больным с ретинопатией и с начальными нарушениями функции почек. Трентал (пентоксифиллин) по 600 мг в сутки перорально или по 100200 мг внутривенно капельно, оказывает благоприятное влияние на микроциркуляцию. Кавинтон (винпоцетин) — таблетки по 5 мг (1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2 недель, затем в течение 2 мес поддерживающая доза по 1 таблетке 3 раза в день). Препараты никотиновой кислоты. Рекомендуется назначение ксантинола никотината (компламина) 1-2 раза в день по 1500 мг внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 10-15 дней, затем 1-2 недели по 300 мг 3 раза в день внутримышечно. Продолжать далее амбулаторный прием препаратов внутрь в течение нескольких месяцев. Препарат снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает кровоток в капиллярах и снабжение тканей кислородом, снижает интенсивность процессов перекисного окисления липидов. АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ДИАБЕТЕ Галантамин. Препарат облегчает проведение возбуждения в нервномышечных синапсах и восстанавливает нарушенную нервно-мышечную проводимость. В соответствующих дозах облегчает проведение импульсов в холинергических синапсах ЦНС и усиливает процессы возбуждения, вызывает повышение тонуса гладкой мускулатуры и усиление секреции пищеварительных и потовых желез. Применяют препарат при прогрессивной мышечной дистрофии, двигательных и чувствительных нарушениях, связанных с полиневритами, при атонии кишечника и мочевого пузыря. Применяют под кожу в виде водного раствора. Разовая доза: от 2,5 мг до 10 мг, т. е. 0,25-1,0 мл 1 % раствора 1-2 раза в сутки. Может применяться в сочетании с прозерином, оказывающим более быстрый, но менее продолжительный эффект. Прозерин. По периферическому эффекту близок к галантамину. Показания к применению аналогичны последнему. Однако следует помнить, что большие дозы прозерина сами могут вызвать нарушение нервномышечной проводимости в результате накопления ацетилхолина и стойкой деполяризации в области синапсов. Вводят под кожу по 0,0005 г (0,5 мг=1 мл 0,05 % раствора) 1-2 раза в день. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БОЛЕЗНИ CЕРДЦА ИБС при сахарном диабете имеет некоторые особенности. Прежде всего, чаще встречаются безболевые формы стенокардии и инфаркта миокарда, влекущие за собой высокий риск внезапной смерти. У таких больных чаще развиваются постинфарктные осложнения: кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность. Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом. В связи с тем, что сахарный диабет часто сочетается с ИБС, артериальной гипертензией и нередко с сердечной недостаточностью и нарушением ритма сердца, требуется дополнительное применение высокоактивных лекарственных средств, используемых современной кардиологией. Однако некоторые из них отрицательно влияют на углеводный, липидный, водно-электролитный обмен, кислотно-основное состояние, нарушенные при сахарном диабете. Необходим дифференци- рованный подход к применению различных препаратов. Так, например, не рекомендуется применять тиазидовые салуретики, с определенными ограничениями применять бета-адреноблокаторы, а некоторые другие препараты — под строгим контролем показателей обмена. В. В. Василенко и А. С. Соломатин (1986) выделяют следующие побочные действия указанных препаратов: • гипергликемизирующий и диабетогенный эффекты, приво дящие к декомпенсации сахарного диабета, нарушению то лерантности к углеводам, развитию диабета у лиц, пред расположенных к нему (при приеме глюкокортикоидов и длительном применении гипотиазида в больших дозах); • гипогликемия (под влиянием бета-адреноблокаторов), протекающая без тахикардии, тремора и потливости; • развитие гиперосмолярной комы (под влиянием тиазидов, фуросемида), лактацидоза (при приеме больших доз нитро-пруссида натрия), метаболического ацидоза (под влиянием диакарба, хлорида аммония); • усугубление клинических проявлений вегетативной нейро-патии в виде ортостатической артериальной гипотонии (после приема нитратов, гуанетидина, клофелина, салуретиков), снижение клубочковой фильтрации на фоне нефроангиопа-тии (под влиянием тиазидов, бета-адреноблокаторов), нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей (обусловленное приемом селективных бета-адреноблокаторов); • потенцирование сахароснижающего влияния инсулина и производных сульфанилмочевины; • возникновение у больных с плохо компенсированным диабетом и атеросклеротическим кардиосклерозом тяжелой гипокалиемии с наклонностью к эктопическим аритмиям и плохой переносимости сердечных гликозидов (тиазиды); • блокада канальцевой реабсорбции глюкозы с высокой глюкозурией, не соответствующей гликемии (фуросемид). Гипергликемии усиливаются вследствие подавления синтеза инсулина бета-клетками поджелудочной железы (салуретики, антагонисты кальция), усиления гликогенолиза (адреналин, кофеин, клофелин, фуросемид) и глюконеогенеза (ко- феин), активации инсулиназы (тиазиды), индуцирования гипокалиемии (салуретики), снижения утилизации глюкозы периферическими тканями (тиазиды) и т. д. Гипогликемии развиваются за счет усиления секреции инсулина (амиодарон), угнетения гликогенолиза (цопегит, бета-адреноблокаторы) и глюконеогенеза (клофелин, β-адреноблокаторы), истощения запасов гликогена (кумариновые антикоагулянты). Бета-адреноблокаторы, кроме того, снижают гликолиз, подавляют высвобождение глюкагона, блокируют (как и гуанетидин) периферическое действие катехоламинов. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Терапия больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией любого генеза существенно не отличается от лечения гипертонической болезни. Однако следует иметь в виду, что такие гипотензивные средства, как тиазидовые салуретики (дихлотиазид, циклометиазид, оксодолин) и βблокаторы оказывают отрицательное влияние на углеводный и липидный обмены. Из группы β-блокаторов предпочтение отдают кардиоселективным (атенолол, метопролол, талинолол). Из группы диуретиков в качестве гипотензивных средств рекомендуется применение петлевых диуретиков (фуросемид, буфенокс, урегит). Назначение тиазидовых (гипотиазид) и калийсберегающих диуретиков (верошпирон) при сахарном диабете нежелательно, а при присоединении почечной недостаточности — противопоказано! При недостаточности кровообращения целесообразно назначать сердечные гликозиды (коргликон, строфантин К, целанид, изоланид). Сердечные гликозиды показаны при кетоацидозе, сопровождающемся тахикардией и снижением артериального давления. Доза сердечных гликозидов должна быть минимальной и при хорошей переносимости может постепенно повышаться. При этом необходимо обязательно вводить в достаточном количестве препараты калия, кокарбоксилазу, проводить оксигенотерапию. У пожилых людей не следует форсировать диурез, ибо это приводит к сгущению крови и может способствовать развитию острого нарушения коронарного и мозгового кровообращения ПРОФИЛАКТИКА ОCЛОЖНЕНИЙ CАХАРНОГО ДИАБЕТА Главное — компенсация! Не ждите осложнений, если у вас уровень гликемии периодически поднимается свыше 7 ммоль, а гликированный гемоглобин свыше 8 — срочно компенсируйте! Ниже я расскажу о простых поликлинических мероприятиях: 1. Профилактика ретинопатии включает следующие мероприятия. Обследование глазного дна у всех больных сахарным диабетом после пубертатного периода 1 раз в год, а при наличии ретинопатии — чаще. Снижение частоты слепоты при сахарном диабете посредством ранней диагностики ретинопатии с использованием современной аппаратуры и своевременного применения лазерокоагуляции. 2. Профилактика нефропатии включает следующие мероприятия: • скрининг на альбуминурию 1 раз в год всех больных ИЗСД с длительностью заболевания более 5 лет, детей старше 12 лет, всех больных с ИНСД до 70 лет; • мониторинг всех больных с выявленной альбуминурией; • при постоянной микроальбуминурии — лечение; • раннюю диагностику нефропатии на стадии микроальбуминурии с целью снижения смертности от уремии; • применение препаратов ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента. 3. Профилактика диабетической стопы включает: • обучение больных сахарным диабетом в специальных группах; • диагностику ранних изменений периферической нервной системы; • диагностику ранних изменений в сосудах нижних конечностей; • своевременную диагностику сосудистых нарушений и дифференцированный подход к лечению различных форм диабетической стопы, приводящие к снижению частоты ампутаций нижних конечностей по поводу диабетической гангрены. 4. Профилактика ИБС при диабете включает: • обследование больных сахарным диабетом с целью выявления факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, дислипопротеидемии, курение, прием алкоголя и т. д.); • использование антиагрегантов, кардиоселективных бета-блокаторов; • комплексную профилактику и лечение макроангиопа-тий с целью снижения смертности от инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. ВЫВОД: Помните, всех вышеуказанных осложнений можно избежать, если вовремя обратиться к специалисту и выполнять все его назначения. НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА FDA описало Tanzeum (albiglutide-альбиглютид) как «глюкагонподобный пептид-1 (GLP-1) агонистов рецепторов - гормона, что способствует нормализации у пациентов уровня сахара в крови." Tanzeum по мнению медицинских чиновников "можно использовать отдельно или добавлять к существующим схемам лечения для контроля уровня сахара в крови в общем управлении диабетом." Одобрение препарата Tanzeum было основано на восьми клинических испытаниях, через которые прошли более 2000 человек с диабетом типа 2. Те, кто принимал Tanzeum, показали улучшения в уровне сахара в крови. Препарат также была изучен для использования в сочетании с другими лекарствами против диабета, таких как: метформин, глимепирид, пиоглитазон и инсулин. Наиболее распространенные побочные эффекты, которые были при приеме Tanzeum, это тошнота и / или реакции в месте инъекции, отметили в FDA. При этом, Агентство особо напомнило, что препарат, который производится компанией GlaxoSmithKline, не одобрен для лечения диабета 1 типа. Препарат будет продаваться в упаковке с предупреждение о том, что использование некоторых агонистов рецептора ГПП-1 было связано с опухолями щитовидной железы у грызунов. FDA информирует, что Tanzeum не следует назначать пациентам с личной или семейной истории рака щитовидной железы или с множественными синдромами эндокринной неоплазии. Доктор Спирос Мезитис, эндокринолог больницы Ленокс Хилл в НьюЙорке, пояснил, что Tanzeum присоединяется к списку других утвержденных лекарств для инъекций против диабета, таким как Виктоза (лираглутид), Баета (эксенатид) и Бидуреон (эксенатид). ГАЛВУС Гипогликемическое средство, стимулятор островкового аппарата поджелудочной железы, селективный ингибитор фермента дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Быстрое и полное ингибирование активности ДПП-4 (более 90%) вызывает повышение как базальной, так и стимулированной (приемом пищи) секреции глюкагоноподобного пептида 1 типа и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида из кишечника в системный кровоток в течение всего дня. Повышая концентрации глюкагоноподобного пептида 1 типа и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, вилдаглиптин вызывает повышение чувствительности бетаклеток поджелудочной железы к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой секреции инсулина. При применении в дозе 50-100 мг в сутки у больных сахарным диабетом 2 типа отмечается улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы. Степень улучшения функции бетаклеток островков поджелудочной железы зависит от степени их исходного повреждения; так у лиц, не без сахарного диабета (с нормальной концентрацией глюкозы в плазме крови) препарат не стимулирует секрецию инсулина и не снижает концентрацию глюкозы. Повышая концентрацию эндогенного глюкагоноподобного пептида 1 типа, вилдаглиптин увеличивает чувствительность альфа-клеток островков поджелудочной железы к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой регуляции секреции глюкагона. Снижение концентрации избыточного глюкагона во время еды, в свою очередь, вызывает снижение инсулинорезистентности. Увеличение соотношения инсулин/глюкагон на фоне гипергликемии, обусловленное повышением концентрации глюкагоноподобного пептида 1 типа и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, вызывает уменьшение продукции глюкозы печенью (в прандиальный период и после приема пищи), что приводит к снижению концентрации глюкозы в плазме крови. На фоне применения вилдаглиптина отмечается снижение концентрации липидов в плазме крови, однако этот эффект не связан с его действием на глюкагоноподобный пептид 1 типа или глюкозозависимый инсулинотропный полипепдид и улучшением функции бета-клеток поджелудочной железы. Повышение концентрации глюкагоноподобного пептида 1 типа может приводить к замедлению опорожнения желудка, однако на фоне применения вилдаглиптина подобного эффекта не наблюдается. При применении вилдаглиптина в качестве монотерапии или в комбинации с метформином, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионом, или инсулином отмечается достоверное длительное снижение концентрации гликозилированного Hb и глюкозы крови натощак. ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА II ТИПА Несоблюдение строгой диеты на фоне лечения всегда приводит к декомпенсации и переводу на инсулинотерапию! В этом смысле взрослые — хуже детей, так как они идут на нарушения совершенно сознательно, мол, от одной рюмки и куска сала ничего не будет. Да, не будет — ничего хорошего! Полное отсутствие ведения какого-либо дневника, а следовательно, не только отсутствие периодичности измерения уровня гликемии, но и, нередко, полное игнорирование этого правила — часто приходится сталкиваться со случаями, когда пациенты измеряют уровень глюкозы 1 раз в год в стационаре и очень удивляются, когда их за это ругают! Затягивание назначения инсулина тогда, когда это действительно необходимо, которое продиктовано главным образом психологическими аспектами, нежели объективными причинами. АКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОРВИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 И 2 ТИПОВ В ВЕсЕННЕ-ОсЕННИЙ ПЕРИОД Особенность сахарного диабета в том, что это аутоиммунное заболевание, а это значит, что стимулировать иммунитет нельзя это приведет к усиленной агрессии собственной иммунной системы на оставшиеся дееспособные β-клетки. Что делать, если каждый год появляются все более устойчивые штаммы вирусов гриппа? Мы разработали несколько рецептурных прописей на основе натурального природного лекарственного сырья, которые не стимулируют, а «регулируют» иммунитет являясь природными иммуномодуляторами. Нетоксичность, полная безопасность и отсутствие химически синтезированных компонентов позволяют рекомендовать препарат «Эквилибриум-вита» детям. Особенностью являются четко ограниченные курсы приема и дозы. НАТУРАЛЬНЫЙ ПАРАФАРМАЦЕВТИК — МОДИФИКАТОР БИОЛОГИЧЕсКИХ РЕАКЦИЙ «ЭКВИЛИБРИУМ — ВИТА» В последнее время на прилавках аптек и интернет-магазинов можно встретить тонны биологически активных добавок к пище, позиционирующихся как лекарственные средства. При этом наблюдается двоякая ситуация: с одной стороны, часто предлагаемая продукция вообще представляет собой «пустышку» не обладающую вообще никаким действием, с другой стороны, не менее часто можно встретить довольно серьезные и даже сильнодействующие традиционные лекарственные препараты традиционной медицины (индийской, китайской, тибетской) зарегистрированные как БАД. Безусловно, производителю значительно проще пройти процедуру регистрации за 1 год, чем проводить многомиллионные клинические испытания в течение нескольких лет. Предлагаемый препарат — парафармацевтик «Эквилибриум-вита» изначально создавался, как лекарственный препарат (см. прил.: Патент РФ 2408383) и предполагал иной способ введения в организм человека в других дозировках, что требовало не только соответствующей процедуры регистрации, но и назначения и контроля приема со стороны врачаспециалиста. Предлагаемый вариант препарата предлагается в других дозировке и способе введения в организм, не является сильнодействующим препаратом и не требует назначения врачом. Давайте разберемся в терминологии, почему препарат так называется? «ЭКВИЛИБРИУМ-ВИТА» (пер. зарегистрированная торговая марка. лат.: «Равновесие жизни») НАТУРАЛЬНЫЙ — все компоненты препарата имеют натуральное происхождение и не содержат генномодифицированных и химически синтезированных компонентов. ПАРАФАРМАЦЕВТИК — в методических рекомендация «БАД в аптечных учреждениях» (марта 2011 года) используется система классификации, предложенная Институтом питания РАМН, где указывается, что парафармацевтики — это класс средств, стоящих ближе к лекарственным средствам, чем БАД, на натуральной основе и позволяющие целенаправленно влиять на функции отдельных органов и систем. От лекарственного средства парафармацевтики отличаются только значительно более низкой суточной дозой действующего вещества при аналогичном составе. МОДИФИКАТОР БИОЛОГИЧЕсКИХ РЕАКЦИЙ — модификаторы биологических реакций включают в себя агенты различной природы с иммуномодулирующей, ан-тиоксидантной, адаптогенной активностью. Они изменяют взаимодействие между адаптогенными, нейроэндокринными средствами системы защиты организма от вредоносных факторов внешней и внутренней среды, чтобы усилить, направить и восстановить способность организма к борьбе с заболеванием. ЛЕКАРсТВЕННАЯ ФОРМА — быстрорастворимый порошок в пакетах-саше для перорального приема внутрь. Размешивается в воде или соке, высокая биодоступность достигается благодаря новой технологии. ПОКАзАНИЯ К ПРИМЕНЕНИю Действие препарата определяется действием входящих в него компонентов. Так как «Эквилибриум-Вита» содержит самые известные и клинически исследованные компоненты традиционной Восточной медицины с доказанным безопасным и терапевтическим действием, спектр его применения чрезвычайно широк. Тем не менее, следует отметить очевидную целесообразность приема препарата в следующих случаях: 1. ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ в качестве адаптогена, общеукрепляющего препарата повышающего защитные силы организма, с целью ревитализации после 25 лет, при синдроме хронической усталости, на фоне физического истощения, в пред- и постклимактерическом периоде, регулирующего средства гипоталамо-гипофизарной системы; 2. В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА СОПРОВОЖДЕНИЯ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I И II ТИПОВ для повышения защитных сил организма в весеннеосенний период для профилактики простудных заболеваний. Для достижения компенсации и предупреждения инсулинрезистентности на фоне заместительной терапии. Подробнее: http://www.longa-vita.com НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА РЕФЛЕКсОТЕРАПИЯИЛАЗЕРОПУНКТУРА По данным комплексного исследования состояния структурно-метаболического статуса и функциональной активности эритроцитов периферической крови у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом, установлено, что развитие различных по патогенетической сути типовых патологических процессов в клинике детских болезней характеризуется неспецифическими нарушениями структурно-метаболического статуса и функциональной активности клеток красной крови, степень выраженности которых определяется типом патологического процесса и характером проводимой терапии. Выявленные нарушения присутствуют независимо от наличия лабораторных признаков анемии. Установлены отдельные механизмы формообразования и усиленного эритродиереза клеток красной крови при типовых патологических процессах в клинике детских болезней. Обсуждается роль модификации наружного и внутреннего слоев липидного бислоя мембран эритроцитов, нарушения жирно-кислотного состава фракций фосфатидилхолин и фосфатидилэтаноламин, изменения количественного и качественного состава липидов и белков мембран эритроцитов, особенностей Са2+индуцированного гиперполяризационного ответа и Na+ / H+-обмена, характеристик отдельных параметров гемогло-бинсинтетических процессов, поверхностной архитектоники и ультраструктуры эритроцитов в развитии анемического синдрома у детей при типовых патологических процессах (хроническая гипергликемия на фоне инсулиновой недостаточности) в процессе проведения терапии. Показано, что механизм усиленной агрегации клеток красной крови у детей при инсулинозависимом сахарном диабете связан с изменением биофизических характеристик липидного бислоя мембран эритроцитов, нарушением жирно-кислотного состава, липидного спектра и поверхностной архитектоники эритроцитов. Установлено также, что к характерным признакам нарушений периферического звена эритрона при инсулинозависимом сахарном диабете, относятся изменения количественного и качественного состава липидов, повышение со- держания насыщенных жирных кислот на фоне снижения уровня ненасыщенных компонентов, особенности биофизических характеристик липидного бис-лоя, изменение параметров Са2+-индуцированного гиперполяризационного от-ве та и харак терис тики Na+ / H +- обмена, снижение содержания спек трина и уве -личение концентрации белков полос 7, 8, агрегированного материала, перераспределение клеток красной крови по содержанию эритроцитов с пониженным и повышенным количеством SHгрупп и липопротеидов, снижение количества дискоцитов при увеличении содержания переходных, непереходных и дегенеративных форм, изменение ультраструктуры и агрегации эритроцитов в различной степени выраженности. Показано, что включение в комплексную терапию инсулинозависимого сахарного диабета лазеропунктуры, сопровождается снижением содержания в мембранах фракции холестерина, умеренным снижением микровязкости мембран, перераспределением морфологических форм эритроцитов с увеличением доли двояковогнутых дискоцитов при относительном снижении числа гемолитических и дегенеративных эритроцитов, уменьшением признаков ультраструктурной дезорганизации клеток красной крови. Установлено, что механизм действия лазерного излучения инфракрасного спектра при инсулинозависимом сахарном диабете у детей связан со снижением содержания в мембранах фракции ХС, умеренным снижением микровязкости глубоких слоев липидов мембран, перераспределением морфологических форм клеток с увеличением доли двояковогнутых дискоцитов при относительном снижении числа гемолитических и дегенеративных форм, уменьшением признаков ультраструктурной дезорганизации эритроцитов. Вообще, во время обучения в КНР, я неоднократно наблюдал ярко выраженный эффект иглотерапии как в отношении компенсации диабета, так и увеличения общего пула β-клеток. Можно ли выполнять иглотерапию маленьким пациентам? Да, конечно, но… есть масса проблем. В том числе практически не-решаемых: 1. Пациент в идеале должен приходить для выполнения процедуры в определенный день и время с интервалом от 20 минут до 2-х часов, что уже невозможно. 2. То, что у нас называется «рефлексотерапия» и то, что у «них» чженьцзю терапия, вещи разные. Да, в 60-е годы, все, что относилось к нематериалистическому подходу было объявлено вне закона, в том числе и традиционная медицина, гимнастика ушу и прочее. Сейчас напротив — бурный рост и развитие именно традиционного направления. 3. Ребенок есть ребенок, один вид иглы его пугает, даже если процедура выполняется грамотно (безболезненно), напомню коллегам, что настоящий сеанс иглотерапии безболезнен, «предусмотренные ощущения» — это не боль. Учитывая вышесказанное, я пришел к выводу, что в сложных случая правомерно использовать и иглотерапию, но в остальных — лазеропунктуру с длиной волны 6,328 на корпоральные точки. А основным методом все же стала фитотерапия за счет стойкого и четко выраженного эффекта. «Использование низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения и переменного магнитного поля для индукции ремиссии инсулинзависимого сахарного диабета у детей» (Волков И. Э., Поспелов Н. В. (РДКБ)). В основе патогенеза инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) лежит аутоиммунный инсулит, приводящий к снижению массы функционирующих β-клеток и абсолютной инсулинопении. К моменту появления клинических проявлений ИЗСД большая часть инсулярного аппарата гибнет. Однако, на ранних стадиях заболевания, возможна его регенерация, увеличение доли остаточной секреции инсулина, что клинически проявляется ремиссией. Отделениями диабетологии и лазерной хирургии РДКБ проведено исследование, оценивающее влияние комбинированного воздействия низкоэнергетичес кого лазерного излучения инфракрасного диапазона и переменного магнитного поля на остаточную секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. Выводы: Применение низкоэнергетического лазерного излучения инфракрасного диапазона в сочетании с переменным магнитным полем способствует восстановлению остаточной секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы увеличивая частоту становления ремиссии с 30 до 43 %. 1. Применение данного вида воздействия способно восстановить не только базовую секрецию инсулина (при неполной ремиссии ИЗСД), но и пиковую (при полной ремиссии). 2. Вопрос продолжительности ремиссии ИЗСД и длительности последействия данных методов лечения заслуживают дальнейшего изучения. 3. Применение лазеро- и магнитотерапии не привело к уменьшения пребывания больного на койке, что обусловлено как особенностями процессов репарации в поджелудочной железе, так и организационными моментами (необходимость обучения родителей основам диабетологии). Я провожу сеансы рефлексотерапии только в сложных декомпенсированных случаях, когда в течение длительного времени не удается добиться стойкой ком- пенсации. Но это требует очень тщательной подготовки и возможности пациента получать процедуры систематически в течение месяца. ПОСТГЕНОМНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА Тема сложная, но очень перспективная. Попробую упростить для понимания. Если кто-то хочет более детально понять биологию клетки на бытовом уровне, но глубже, отсылаю к первой части очень понятной книги американского доктора Брюса Липтона: «Биология убеждения». Конечно, в школе на биологии все мы изучали строение клетки и чуть-чуть касались вопроса, что такое геном человека. Но с тех пор наука шагнула далеко вперед. Рассмотрим в максимально упрощенном изложении, как вообще работает принцип построения и функционирования нашего организма и в чем различия молодого организма и старого? Тело человека состоит из базовых элементов – клеток. Клетка — это элементарная единица строения, функционирования и воспроизведения живой материи. Клетки бывают разные. Клетки тоже состоят из составных частей, но нас сейчас будет принципиально интересовать ядро клетки, содержащее хромосомы. Хромосомы — материальные носители генетической программы, по которой развивается как сама клетка, так и весь организм в целом. Как устроены хромосомы? Это на самом деле это не совсем то, что обычно изображают на картинках в виде красивой закрученной спирали. Хромосомы — это высокая степень конденсации и концентрации, если хотите, хроматина. Хроматин — это вещество из чего состоят сами хромосомы, а именно: комплекс ДНК, РНК и белков. Тот вид хромосом, к которому мы привыкли на картинках, формируется только в определенную фазу деления клетки – метафазу. Молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) хранят информацию, необходимую для построения клеточных структур организма. Молекулы ДНК закручены в спираль и упакованы в хромосомы. Каждая молекула ДНК образует 1 хромосому. В ядрах почти всех клеток человека содержится 46 хромосом, а в ядрах половых клеток -23 хромосомы. В молекуле ДНК две связанные между собой цепи закручены одна вокруг другой, образуя двойную спираль. Цепи удерживаются вместе посредством входящих в их состав азотистых оснований. Существует 4 типа оснований, и их точная последовательность в молекуле ДНК служит генетическим кодом, определяющим структуру и функции клеток. В теле человека много тысяч генов. Ген — это небольшой участок молекулы ДНК. Каждый ген содержит инструкции по синтезу белка в клетке. Поскольку белки регулируют обмен веществ, получается, что именно гены управляют всеми химическими реакциями в организме, определяют строение и функции нашего тела. Разные гены и группы генов активны в определенное время, т.е., они, могут быть очень активные, слабоактивные или вообще не активные. Экспрессия генов – это процесс, в ходе которого наследственная информация от гена (последовательности нуклеотидов ДНК) преобразуется в функциональный продукт — РНК или белок. Фактически, экспрессия – это активность тех или иных генов. Для простоты построения моделей используют программное обеспечение, которое визуально показывает высокую и низкую активность тех или иных генов. Естественно, в разное время жизни – в молодости и старости, экспрессия генов различна. У здоровых и больных у разных групп генов она различна. Если мы знаем, какая экспрессия, и у каких генов в здоровом состоянии, то мы можем попытаться обеспечить сохранение этого уровня экспрессии генов при болезни (восстановить экспрессию генов). Важно также то, что в разных органах и тканях экспрессия генов также различна. Кроме того, существуют т.н.: «эпигенетические факторы», которые управляют очень большим количеством процессов. Известно, что сахарный диабет — заболевание, обусловленное генетически. И спровоцированное каким-либо внутренним или внешним фактором (эпигенетическим), которое проявляется пост-генетически. Оказалось, что экспрессией групп генов можно управлять как биологическими методами, так и физическими. Для простой демонстрации процесса можно привести многолетние английские исследования, в которых собрали большое количество однояйцевых близнецов. У этих людей геном практически идентичен. Группу разделили на две. Контрольная группа вела самый обычный образ жизни, а вот экспериментальная тестировалась на различные факторы внешнего воздействия от постоянного приема алкоголя, до некоторых видов парфюмерной продукции и особенностей питания. В течение длительного времени за подопытными наблюдали и смотрели экспрессию генов. Через несколько лет подвели результат. Выяснилось, что абсолютно все внешние факторы от физической культуры до рационального питания напрямую влияют на активность определенных групп генов. Отсюда зарождается персонифицированная медицина даже уже не будущего, а настоящего. У нас есть стационар для лиц старше 18 лет, который существует много лет на базе крупного Государственного научного учреждения, где разрабатываются и успешно внедряются новые методы лечения некоторых онкозаболеваний основанные именно на подобных принципах. То есть лекарственный препарат фактически изготавливается именно для данного конкретного пациента, а не для той или иной нозологической формы. Этот препарат подойдет только этому конкретному пациенту т.к. основан на его генетическом и протеомном профиле. Конечно, протеомика это совершенно новая наука, с 2010 года стартовал крупнейший международный проект полной расшифровке протеома человека. Сейчас это дорогостоящие методы, хотя за последние пять лет стоимость исследования сократилась в десятки раз. Но это не самое главное. Оказалось, что управлять данным процессом можно не только вводя внутрь организма различные химические соединения или проводя клеточную терапию, но и регулировать экспрессию необходимых групп генов, ассоциированных с тем или иным заболеванием с помощью специальной аппаратуры. Еще вчера это казалось фантастикой, но сегодня существуют не только опубликованные научные работы, доказывающие это, применительно к индуцированному аллоксановому диабету, но и создан ряд генераторов террагерцового диапазона, способных оказывать терапевтическое воздействие дистанционно не только in vitro, но и in vivo. Не так давно это была большая проблема – в лабораторных условиях на моделях животных или клеточной культуре нередко получали блестящие результаты, но как только дело доходило до человека и организма в целом, опыты не воспроизводились. Но не так давно стали доступны ранее закрытые исследования технологий, которые используют иные физические принципы. Появились совершенно новых биофизические технологии, парадокс состоит в том, что два таких метода являются модификацией широко известных и разрешенных к применению на территории РФ, это: низкочастотная магнитотерапия вращающимся полем и лазерное облучение крови. Оба метода давно используются повсеместно, но есть существенная разница. В первом случае используется не магнитное поле, а его производная часть – поле векторного потенциала - величина долгое время существующая исключительно в виде теоретической модели. Во втором – облучение производится не просто лазерным генератором с фиксированными параметрами, а модулированное особым образом так, что способно оказывать опосредственное влияние на экспрессию определенных (нужных нам) групп генов. До недавнего времени эти генераторы и разработки именовались «аппаратура двойного назначения», так как эти принципы использовались и для военных целей, но не так давно были начаты работы по применению данной технологии у различных пациентов с некоторыми генетически обусловленными заболеваниями. В 2010 году нами были начаты работы в нашем восстановительном центре в Подмосковье, (Домодедово) где идут исследовательские работы по целенаправленному влиянию на экспрессию генов аппарата ДНК с терапевтической целью. Учитывая, что обе технологии (ВЛОК и магнитотерапия) формально разрешены для применения на территории РФ, в 2015 году исполнилось ровно пять лет успешного применения данных технологий для компенсации тяжелых декомпенсированных случаев пациентов с сахарным диабетом 1 типа и инсулипотребного второго типа. Подробнее о технологии: http://bez-tabletok.ru/ КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ) А что вообще такое «стволовые клетки»? Человеческий организм состоит более чем из 200 различных типов клеток. Все они имеют какую-то определенную специализацию: нервные, мышечные клетки, эпителий и эндотелий, жировые, хрящевые, костные клетки и т. д. Определенные клетки организма меняются очень быстро, например, клетки кожи. Довольно быстро обновляется кровь. Есть типы клеток, число которых остается практически неизменным во взрослом организме, например, клетки сердца — кардиомиоциты. До недавнего времени считалось, что нервные клетки не восстанавливаются. Однако стремительное развитие биологической науки опровергает старые догмы. Выдающиеся открытия последнего времени произошли в биологии и медицине в связи с развитием клеточных технологий. Возможность выделения клеток из организма и искусственное их выращивание лежит в основе множества новых научных технологий. В последние годы внимание ученых привлекли особые клетки организма, наш «запасной материал» — стволовые клетки. Открытие стволовых клеток и механизма их действия стало революцией в практической и регенерационной медицине. Оно признано одним из наиболее выдающихся открытий прошлого века наряду с расшифровкой строения ДНК и генома человека. Стволовые клетки — основной строительный материал организма и белее того, это некая «элита» способная организовать работу других клеток, влиять на них. Именно они принимают непосредственное участие в процессах регенерации. Ежедневно в человеческом организме происходит обновление примерно миллиарда клеток. На смену поврежденным или устаревшим клеткам приходят новые, берущие свое нача- ло от стволовых. Стволовые клетки в организме — различных тканях и органах — располагаются в строго определенных местах, называемых «нишами». Ниши стволовых клеток расположены практически во всех органах и тканях. В коже, например, это дермальный слой. Есть два различных типа стволовых клеток. Первые — это эмбриональные стволовые клетки, из которых состоит эмбрион. Стволовые клетки другого типа называются взрослыми или соматическими. Соматические клетки также способны к дифференциации, однако, более ограниченной, чем эмбриональные. Соматические клетки одного типа способны давать начало другим типам клеток. Эта способность называется пластичностью. Это свойство делает возможным применение соматических стволовых клеток для терапии и репарации больных и поврежденных тканей. Однако, использование соматических стволовых клеток ограничивает то, что они труднее поддаются дифференциации и культивируются в лабораторных условиях хуже, чем эмбриональные. Количество и качество стволовых клеток в них с возрастом снижается. Именно этот факт лежит в основе современной концепции старения. Стволовые клетки можно искусственно нарастить в культуре in vitro, т. е. вне организма, выделяя их из различных источников (костный мозг, жир, кожа, мышечная ткань, волосяные фолликулы). Культивируемые клетки характеризуются постоянством кариотипа (хромосомного набора) и экспрессии генов в течение длительного времени (до 300 дней). Они устойчивы к инфекции, в них сложнее вызвать мутации. Основная характеристика стволовых клеток — отсутствие специализации. В нативном виде они буквально «никакие». При этом, в определенных условиях они способны «превращаться» в клетки различных типов — нервные, мышечные, эпителиальные, хрящевые и другие, т. е. дифференцироваться. Кроме того, стволовые клетки характеризуются очень высокой пролиферативной активностью или способностью делиться. Основная функция этих клеток — регенерация. Любые воспалительные реакции в организме, любой сбой в работе различных систем вызывают активацию этих клеток. Они служат основным источником запасного материала организма, участвуя в репарации любых типов повреждений. Универсальные и уникальные одновременно, эти клетки являются кирпичиками здоровья, долголетия и молодости. Что же такое стволовые клетки, и какие именно качества делают их особыми? Стволовые клетки определяются тремя основными характеристиками. Во-первых, это неспециализированные клетки (в отличие от клеток, из которых состоят мышцы, мозг и т. д.). Во-вторых, стволовые клетки способны делиться в течение долгого времени, причем в результате каждого деления образуются две идентичные клетки. Третье важное свойство стволовых клеток — то, что они способны к дифференциации в специфические типы клеток, такие как клетки мышц, мозга, крови. Стволовые клетки можно найти в любой животной ткани, а, поскольку эмбрионы состоят из стволовых клеток, которые при делении и дифференциации превращаются в специализированные клетки и ткани, все мы в конечном счете состоим из стволовых клеток. Клетки однодневного эмбриона способны дифференцироваться в любой из около 350 типов клеток, образующих человеческое тело. При получении «сигнала» извне стволовые клетки способны к дифференциации в различные типы клеток и тканей. Интересно, что этот «сигнал» может быть не только биологического происхождения (некое химическое соединение), но и физического (ГГц и ТГц диапазон волн). К моменту рождения каждый организм имеет стандартный набор стволовых клеток в органах, которые используются для незаметного повсеместного физиологического обновления клеток. Все клетки — временные жильцы взрослого организма. Каждую минуту в нашем теле умирает 300 млн. клеток, за сутки — около 7×10 клеток. За 70 лет жизни клеточный состав наших органов меняется многократно. 10 Стволовая клетка работает как серийный множитель дискеток-программ многоцелевого назначения. Стволовые клетки не только размножаются «плотью», но и серийно плодят soft-программы для одновременной направленной диффе-ренцировки разных линий кроветворных клеток. Подобно ферментам в мире химии, стволовые клетки работают как катализаторы «чертежей и проектов» для масштабной наработки новых разных клеток. Стволовые клетки — это прорабы перестройки. Новые клетки приходят и уходят, чтобы территории органов и тканей оставались неприкосновенными. В эволюции Природа избавила геном человека от программ самолечения больных клеток. Естественная конкуренция между старыми и новыми поколениями клеток создают главный механизм защиты от болезни. Стволовые клетки в здоровом организме контролируют режим своевременного самообновления клеток. В экстремальных ситуациях стволовые клетки мобилизуют регенерационные ресурсы в режиме ЧП для экстренного восстановления целостности ткани. Регуляция секреторной активности пересаженных клеток является главной проблемой при любой попытке использовать клеткипредшественники в заместительной терапии β-клетками. Клетки, вырабатывающие инсулин, но выделяющие его на одном уровне, не подходят для трансплантации, поскольку нерегулируемая секреция инсулина является фактором риска и не имеет преимуществ по сравне- нию с обычной инсулинотерапией. В связи с этим при дифференцировке клеток-предшественников в инсулинпродуцирующие клетки (ИПК) должен индуцироваться регуляторный секреторный путь, обеспечивая тем самым накопление инсулина и его быстрое выделение в ответ на ряд физиологических сигналов. Для достижения этого в клетках необходимо активизировать сложную систему экспрессии генов, очень напоминающую таковую у нормальных βклеток. Идентификация ключевых факторов транскрипции, определяющих эмбриональное развитие островков, может позволить манипулировать дифференцировкой эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) путем обработки растворимыми факторами для повышения количества клетокпредшественников, подверженных дифференцировке с образованием физиологически регулируемых ИПК. Последние достижения биологии СК дают возможность применения трансплантационной терапии больным СД I типа с помощью метода генерирования функциональных панкреатических β-клеток. Некоторые ткани являются источником клеток-предшественников или СК, которые в случае успешного выделения и размножения в условиях in vitro, а затем дифференцировки для приобретения фенотипа β-клеток могут быть потенциальным источником ткани для трансплантации. Одним из основных источников зрелых СК, способных к дифференцировке с образованием β-клеток, является поджелудочная железа (ПЖ). Экспериментальными исследованиями было показано, что эпителий протоков ПЖ служит источником клеток, способных к неогенезу островков у взрослых животных при их повреждении, а также может являться источником нормального обновления островков в течение всей жизни. В исследованиях на культуре тканей показана способность клеток протоков человека и мышей к дифференцировке с образованием ИПК. Известно, что костный мозг содержит не менее двух типов СК с плюрипо-тентными свойствами: кроветворные СК и стромальные, или мезенхимальные СК, а пересадка костного мозга как у мышей, так и у человека приводит к дифференцировке трансплантированных клеток с образованием различных экто-, мезо-и эндодермальных тканей. В то же время показано, что эти результаты в некоторых случаях вызваны слиянием клеток. Многочисленные детальные исследования свидетельствуют о высоком дифференцировочном потенциале СК костного мозга. Предполагают, что СК костного мозга могут служить обновляемым источником инсулин- положительных клеток. Возможно, что у больных СД I типа непрерывное обновление островков происходит за счет клеток собственного костного мозга. Однако вновь образованные β-клетки быстро разрушаются антителами. В то же время клетки костного мозга являются перспективным источником аутологичных клеток, так как их биопсия не вызывает сложностей. Таким образом, одним из перспективных методов лечения СД I типа является клеточная трансплантационная терапия, а СК представляют собой потенциальный исходный материал для генерирования больших количеств необходимых клеток. Хотя значительные усилия были направлены на дифференциацию СК по панкреатическому пути, в то же время предполагают (что может не иметь важного значения), что клетки-заменители являются эволюционно аутентичными панкреатическими β-клетками, пока их функционального фенотипа достаточно для получения физиологических характеристик секреции инсулина. ВАЖНО: в последнее время СМИ постоянно муссируют тему клеточной терапии, которая якобы привела к онкологическим заболеваниям. Так как автор этой работы не только сам ежегодно вводит собственные СК, но и консультировал «необычных» пациентов, имена которых «на слуху», могу сказать, что все это полная чушь — клеточная терапия проводилась тогда, когда ВСЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ БЫЛИ УЖЕ ИСЧЕРПАНЫ! Напротив, введение клеточных культур в ряде случаев позволило добиться значительного, пусть и кратковременного, улучшения. Люди обратились слишком поздно. Я считаю, что все без исключения должны иметь в банке не деньги, а собственные стволовые клетки как страховку от несчастных случаев и заболеваний, это должно стать государственной программой, уверен, что именно так и будет через несколько десятилетий. Стволовые клетки не столько «строительный материал» для «латания дыр бюджета» здоровья в организме, как думают многие, — это эффективнейшие кризисные менеджеры (очень емкое выражение проф. А. С. Брюховецкого) способные вновь организовать работу расстроенной биосистемы. В США только в рамках научных программ в 2008 году (до разрешения широкого применения в 2009 г) клеточную терапию стволовыми клетками получили 34 млн человек! Из них: 1 млн при травме позвоночника, 4 млн в неврологии, 9 млн -хроническое поражение суставов, 20 млн при сахарном диабете 2 типа. В настоящее время в США, Австралии, КНР трансплантация стволовых клеток при самых обычных (артрозы, артриты, последствия травм) заболеваниях стало рутинной процедурой, входящей в систему страхования и исчисляется миллионами в год! В России в Государственных клиниках - единицы трансплантаций, главным образом, при лейкозах. До сих пор ГД не может принять Закон о клеточной терапии т.к. он идет в блоке с переливанием крови, а против этого сильно возражает РПЦ, которая как бы отделена от Государства. Я уверен, что с системой не нужно бороться, это не имеет никакого смысла, тем более в России. Но никто не мешает делать что-то в любой другой Стране. Мы провели в период с 2008 по настоящее время более 100 трансплантаций аутологичных моноклональных стволовых клеток для терапевтических целей, а также в качестве самостоятельной косметологической программы в Москве в рамках некоторых научных программ и несколько десятков тысяч в Бангкоке (это разные технологии). По настоящее время нет ни одного случая любого проявления каких-либо побочных и аллергических реакций при выраженном объективном эффекте. РАЗНЫЕ СТВОЛОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КЛЕТКИ ПРИ РАЗНЫХ В некоторых случаях МСК мобилизованные из жировой ткани являются наиболее востребованными: - в случаях, когда сепарация гемопоэтических стволовых клеток невозможна или не желательна (некоторые заболевания, возраст, ранее проведенная многократная сепарация), - при некоторых заболеваниях (сосудистых, сахарном диабете), когда сам клеточный материал биологически способствует процессу терапии Стволовые клетки из жировой ткани Жировая ткань является более легкодоступным биологическим материалом по сравнению с костным мозгом – основным источником МСК. МСК, полученные из жировой ткани, лучше подходят для применения в травматологии и ортопедии, поскольку более эффективно дифференцируются в клетки костной ткани. Кроме того, МСК жировой ткани могут стимулировать рост сосудов, благодаря секреции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что обеспечивает эффективность их применения при таких заболеваниях как ишемия нижних конечностей. Особый интерес представляют иммуносупрессивные свойства МСК и соответствующее применение МСК для лечения иммунопатологических состояний, причем не только таких тяжелых как «реакция трансплантат против хозяина» и сахарный диабет типа 1, но и таких часто встречающихся как, например, аллергические реакции различной этиологии и тяжести. Известно, что мезенхимальные стволовые клетки (МСК) способны оказывать подавляющее действие на функциональную активность T-лимфоцитов, Bлимфоцитов, дендритных клеток и естественных киллеров (NK), причем эта система работает по принципу обратных связей. Все это делает МСК средством лечения многих аутоиммунных заболеваний и прежде всего САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА у взрослых и детей. Очень важной особенностью МСК является их низкая иммуногенность и, более того, способность подавлять иммунный ответ организма, что крайне важно при осуществлении различного рода аллогенных трансплантаций. При введении в желудочки или белое вещество мозга мезенхимальные стволовые клетки мигрируют в паренхиму нервной ткани и дифференцируются в производные глиальной или нейрональной линии клеток. Кроме того, имеются сведения о трансдифференцировке МСК в стволовые гемопоэтические клетки как in vitro, так и in vivo. При более углубленном анализе в отдельных работах определена исключительно высокая пластичность МСК, что проявляется в их способности дифференцироваться в астроциты, олигодендроциты, нейроны, кардиомиоциты, гладкомышечные клетки и клетки скелетной мускулатуры. В целом ряде работ по изучению трансдифференцировочного потенциала МСК in vitro и in vivo установлено, что мультипотентные мезенхимальные клеткипредшественники костномозгового происхождения терминально дифференцируются в клеточные линии, формирующие костную, хрящевую, мышечную, нервную и жировую ткань, а также сухожилия и строму, поддерживающую гемопоэз. ПОМНИТЕ, ДЛЯ РЕШЕНИЯ РАЗНЫХ ЗАДАЧ ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПОЛУЧЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО МАТЕРИАЛА, РАЗНЫЕ МЕСТА ВВЕДЕНИЯ (ТРАНСПЛАНТАЦИИ), РАЗНЫЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ С января 2015 года терапия аутологичными (собственными) стволовыми клетками, мобилизованными из жировой ткани является доступной, рутинной процедурой без ограничения возраста (единственное условие – выраженность жировой ткани). Некоторые пациенты, естественно, пытаются найти как можно дешевый вариант проведения процедуры и «наступает на одни и те же грабли». Дело в том, что технологии не стоят на месте. Есть серьезная разница культивирования клеточной культуры в течение нескольких месяцев в Белоруси или «мгновенного» в КНР и современные с доказанным действием в Таиланде и Японии. К нам часто обращаются люди, которые предлагают привезти якобы их столовые клетки в пробирке из Китая и Гонконга без клеточного паспорта. Поясняю, стволовые клетки не живут в обычной среде при обычной температуре. Есть очень жесткие критерии культивации, заморозки, разморозки, транспортировки и трансплантации от этих правил нельзя отходить категорически. Нужно быть осмотрительными и прежде быть уверены в организации, в которую вы обращаетесь. Мы своим пациентам даже показываем на экране микроскопа и приводим данные кластер-дифференцировки, что это именно стволовые клетки. Почему? Есть прецеденты, когда в Москве более, чем солидная организация при одной еще более «весомой» имея все мыслимые и даже немыслимые совершенно законные лицензии и разрешения вводила своим пациентам все что угодно, только не стволовые клетки. Вот почему мы очень тщательно отбираем партнеров не по бумагам, а результатам. Не бойтесь спрашивать! И еще (увы, для нашей Страны актуально) организм человека бдительно следит за всем тем, что в него вводят. Введение не аутологичной, а донорской культуры возможно на данном этапе исключительно теоретически, если мы хотим получить эффект да еще без осложнений, и уж тем более нереально использовать стволовые клетки: растительные, животные и прочие. Увы, я не шучу – интересуются, так как периодически проходит именно такая реклама. Для тех, кто хочет подробности в отношение эффективности применения стволовых клеток при СД 1 типа (гемопоэтических): «Полученные данные свидетельствуют, что мобилизация гемопоэтических стволовых клеток у больных с сахарным диабетом 1 типа является эффективной. Инфузия периферических стволовых кроветворных клеток безопасна, доля возникающих побочных реакций мала. Восстановление уровня гранулоцитов происходит в относительно ранние сроки» (K. Рrata, G De Santis, M.C. Oliveira et al. Mobilisation, collection, infusion and granulocyte recovery of PBSC in early onset type 1 diabetes mellitus submitted to autologous haematopoietic cell transplantation - update of outcome results// Bone Marrow Transplantation, Vol. 39, Supl. 1, p. 19. Подробнее: http://www.equilibr.ru НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ Клинические исследования трансплантации стволовых клеток больным рассеянным склерозом были проведены в Европе, Соединенных Штатах и России. В этих исследованиях изучались преимущества трансплантации гемопоэтических (клетки, из которых затем формируются различные клетки крови) стволовых клеток, полученных из костного мозга или крови участников, т.е., аутотрансплантации стволовых клеток взрослого организма (собственных стволовых клеток пациента). Эти исследования были начаты после того, как было замечено, что у нескольких пациентов, больных РС, у которых развилась лейкемия (рак крови), лечение рака с помощью стволовых клеток, привело к улучшениям со стороны нервной системы. Ученые предположили, что если путем химиотерапии и облучения ликвидировать аутоагрессивные клетки (такие как Т-лимфоциты), которые повреждают миелин, а потом путем трансплантации стволовых клеток «вырастить» новый, не аутоагрессивный (ауторезистентный) клон этих клеток, то в дальнейшем можно ожидать приостановление патологических процессов демиелинизации. Теоретической основой для разработки обсуждаемого метода лечения стали эксперименты, продемонстрировавшие, что при рассеянном склерозе стволовая полипотентная клетка генетически стабильна, а аутореактивный клон Т-лимфоцитов образуется на более низком уровне клеточной дифференцировки. Поэтому, путем использования иммуноаблативной терапии с последующей трансплантацией костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток, можно радикально очистить от патологического клона Т-лимфоцитов лимфатическую систему, а затем восстановить нормальную иммунную систему. Сделан вывод о высокой эффективности применения аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе и ее положительном влиянии на параметры качества жизни пациентов. В результате исследований было установлено, что трансплантация стволовых клеток приводит к восстановлению многих процессов, а в частности, многие из них имеют потенциал для регенерации миелина, модуляции иммунного воздействия. ИСТОРИЯ ВОПРОСА Всего в человеческом организме более 200 типов специализированных клеток. На самых ранних стадиях развития эмбриона клетки не специализированы. Они получили название стволовых, так как расположены в основании воображаемого ствола генеалогического древа клеток, которое венчает крона из различных специализированных клеток. Существование стволовых клеток (Здесь и далее использован обзор д. б. н.: В. Терских, А. Васильева, Н. Мезен, З. Квачева, Л. Сычик) в некоторых тканях сначала было предсказано теоретически. Вильсон (Е. В. Wilson, 1896) еще в первом издании своей книги “Клетка в развитии и наследственности” предположил существование стволовых клеток, обеспечивающих поддержание сперматогенеза. А.А. Максимов в 1908 г. постулировал существование стволовой кроветворной клетки. Исследования в области стволовых клеток крови активно развивались с начала 50-х годов. Изучение кинетики клеточных популяций в быстро обновляющихся тканях, таких как кровь, эпителий кишечника, эпидермис, показало, что в них происходит очень быстрая смена дифференцированных клеток. Так, в процессе гемопоэза у человека ежечасно продуцируется, и, следовательно, разрушается 1 миллиард эритроцитов и 100 миллионов лейкоцитов. Такое количество специализированных клеток, естественно, может быть обеспечено только за счет пролиферации некоторого числа самоподдерживающихся клеток, которые стали рассматривать как стволовые. Основные элементы концепции стволовых клеток были разработаны при изучении системы гемопоэза и в дальнейшем распространены на другие быстро обновляющиеся ткани, в частности эпидермис. В последнее время появились сообщения о том, что стволовые клетки присутствуют и в таких органах как центральная нервная система, где ранее их существование не предполагали. Поведение и характерные черты стволовых клеток во многом зависят от физиологических особенностей тех тканей, в которых они находятся. Самое существенное свойство стволовых клеток заключается в том, что они могут самоподдерживаться в течение длительного времени и при этом производить дифференцированные клетки, которые выполняют в организме специфические функции. Биологическая значимость стволовых клеток заключается в том, что они играют ведущую роль в организации многоклеточных организмов и являются центральным элементом структурно-функциональных единиц тканей и органов. По мнению Вейсмана, стволовые клетки - это не только единицы организации ткани, ответственные за развитие и поддержание гомеостаза и регенерацию тканей и органов, но и единицы эволюции. Пролиферативный потенциал стволовых клеток в обновляющихся тканях очень велик и продолжительность жизни популяции стволовых клеток может значительно превосходить продолжительность жизни организма, что было показано путем последовательного пассирования гемопоэтических стволовых клеток мышам, получившим летальную дозу облучения. Такие же данные существуют для стволовых клеток кожи. Так, у лабораторных мышей, продолжительность жизни которых достигает 3 лет, эпидермальные стволовые клетки делятся за этот период времени около 100 раз. Крон показал, что можно серийно трансплантировать до 5 раз кожные лоскуты молодым животным, общая продолжительность жизни этих лоскутов составляла от 4,5 до 5 лет, причем в конце экспериментов состояние лоскутов было еще вполне удовлетворительным. Эти данные позволяют считать, что продолжительность жизни стволовых клеток эпидермиса может быть значительно больше, чем продолжительность жизни организма в целом. Имеются данные, согласно которым с возрастом число стволовых клеток у людей уменьшается, но все еще остается на достаточно высоком уровне. В то же время продолжительность жизни отдельных стволовых клеток может быть ограниченной. Некоторые стволовые клетки функционируют только в определенном временном интервале. К их числу можно отнести эмбриональные и фетальные стволовые гемопоэтические клетки. Герминативные стволовые клетки в яичниках млекопитающих самоподдерживаются во время эмбриогенеза, и уже к моменту рождения продукция ооцитов заканчивается. Таким образом, не все стволовые клетки, образовавшиеся в эмбриональном периоде развития, сохраняются во взрослом организме. Поведение стволовых клеток во многом определяется свойствами тех тканей, в которых они находятся и которые они поддерживают. В отличие от обычных клеток, выполняющих строго определенные функции в организме, СК обладают возможностью приобретения в ходе развития специализации. Они — универсальный строительный материал, из которого при умелом генетическом манипулировании и соответствующем функциональном и анатомическом окружении воспроизводятся необходимые клетки, от нейронов мозга, до клеток тканей, выстилающих кишечник. Необратимое преобразование изначально однородных эмбриональных клеток в специализированные, образующие ткани и органы, называется дифференцировкой. Таким образом, СК — это клетки, способные к широкой специализации и сохраняющие эту способность специализироваться в течение длительного времени. Обычно считается, что стволовые клетки обладают "неограниченной" способностью к самоподдержанию, то есть могут сохранять свойства и пролиферативный потенциал на протяжении всей жизни организма. Однако в быстро обновляющихся тканях существует сложная структура клеточной популяции, в которой представлены: стволовые клетки, различающиеся по величине пролиферативного потенциала; транзиторные; дифференцированные клетки. Например, стволовые клетки крови можно подразделить на долгоживущие, способные к неограниченному самовоспроизведению, и короткоживущие, размножающиеся в течение ограниченного периода времени. Долгоживущие гемопоэтические клетки самовоспроизводятся на протяжении всей жизни организма, тогда как короткоживущие сохраняют свой пролиферативный потенциал около 8 недель. Изучение судьбы радиоактивно меченных кератиноцитов в эпидермисе мыши показывает достаточно быстрое исчезновение метки из тканей, что говорит о высокой пролиферативной активности клеток. Однако некоторое число меченых кератиноцитов может сохраняться в состоянии покоя в течение нескольких месяцев. В волосяных фолликулах также присутствуют стволовые эпидермальные клетки, которые могут длительное время находиться в состоянии покоя. Длительное сохранение метки (то есть пребывание клетки в состоянии покоя) рассматривают как один из характерных признаков стволовых клеток. Разработка методов культивирования in vitro позволяет определить способность отдельных кератиноцитов образовывать клоны, состоящие из потомков этих клеток, и использовать этот показатель для выявления стволовых (клоногенных) клеток. Баррандон и Грин изучили способность кератиноцитов разного размера образовывать клоны в культуре клеток. Было выявлено, что мелкие кератиноциты дают начало клонам с большой частотой, более крупные клетки дают клоны с меньшей частотой, и, наконец, еще более крупные клетки никогда не образуют клоны. Кератиноциты, выделенные из эпидермиса, могут образовывать клоны, если их диаметр меньше 11 мкм, но они уже необратимо комитированы к дифференциации (запрограммированы), если их диаметр составляет 12 мкм или более. Изучение культур кератиноцитов также показало значительную гетерогенность их популяции. Баррандон и Грин установили, что кератиноциты человека, выделенные из эпидермиса, могут образовывать клоны, которые морфологически гетерогенны, значительно различаются по пролиферативному потенциалу и могут быть подразделены на три группы. Голо-клоны (holo - полный) образованы мелкими округлыми базальными клетками, они имеют максимальную способность к пролиферации: за 12 дней они производят от 20 до 50 тыс. клеток. В целом, голоклоны могут проходить до 100 генераций. Параклоны (para - около) содержат исключительно клетки с низким пролиферативным потенциалом: они проходят не более 15 генераций, после чего переходят к терминальной дифференциации. И, наконец, мероклоны (mero - часть) содержат клетки с разным пролиферативным потенциалом и представляют собой промежуточную стадию между голоклонами и параклонами. Считается, что голоклоны образованы стволовыми клетками. Можно также предположить, что мероклоны образованы короткоживущими стволовыми и транзиторными клетками. НИША СТВОЛОВОЙ КЛЕТКИ И МИКРООКРУЖЕНИЕ Стволовые клетки не существуют в организме сами по себе, они находятся в определенном микроокружении, которое обычно обозначают термином ниша. В настоящее время этот термин используется для обозначения совокупности факторов, обеспечивающих жизнеспособность и самовоспроизведение стволовых клеток и дифференциацию дочерних транзиторных клеток. Среди этих факторов следует упомянуть наличие базальной мембраны, молекул внеклеточного матрикса и присутствие соседних клеток, продуцирующих факторы роста и другие регуляторные молекулы. В научной литературе сформулирована гипотеза о существовании ниш СК (D.L. Jones, M.T. Fuller, 2004). За появление дочерних клеток с разной дальнейшей судьбой могут отвечать два классических механизма, участвующих в эволюции в целом. Во-первых, причиной расхождения судеб дочерних клеток, причем даже находящихся в одной и той же микросреде, может быть асимметричное распределение детерминант их развития в материнской клетке. Во-вторых, деление может произойти таким образом, что две дочерние клетки попадут в разные микросреды и впослед-ствии межклеточный сигналинг предопределит разницу их судеб. В конечном счете, оказывается, что численность популяции стволовых клеток, процессы их деления, самообновления и дифференциации зависят от вмешательства внутренних факто-ров и сигналов, поступающих из окружающей среды, которую принято называть нишей СК. Наблюдения за разнообразными взрослыми СК, в частности – гемопоэтическими, показали, что эти клетки теряют свою способность постоянно самообновляться, если их извлечь из привычного клеточного окружения. Этот факт, а также идея эволюционной биологии о том, что сигналинг в окружающей микро-среде предопределяет ту или иную судьбу дочерних клеток, и породили концепцию ниши СК. Согласно выдвинутой гипотезе, процесс самообновления СК управляется сигналами окружающей микросреды, то есть ниши. Если бы пространства внутри ниши хватало бы только для одной дочерней клетки, вторая вынуждена была бы расположиться вне ее и, в силу отсутствия факторов самообновления, пошла бы по пути дифференциации. Если же внутри ниши достаточно места, либо свободна соседняя ниша, стволовыми могу остаться оба продукта деления стволовой клетки. Таким образом, гипотеза ниш стволовых клеток позволяет предположить, что численность стволовых клеток зависит от количества доступных ниш, содержащих сигналы, необходимые для самообновления и выживания. Как следствие, ниша является тем механизмом, который регулирует и ограничивает численность СК. Тканевое окружение является определяющим в дифференциации стволовых клеток. Ronald D.G. McKay из американско-го The National Institute of Neurological Disorders and Stroke, показал что нервные стволовые клетки (neural stem cells), попадая в организме в соответствующее окружение, специализируются в нейроны и формируют синапсы нужного типа. Ниша активно участвует в регуляции пролиферации и дифференциации стволовых клеток, она обеспечивает самоподдержание стволовых клеток и длительное их пребывание в состоянии покоя. Стволовые клетки прочно закреплены в нише молекулами адгезии, в частности интегринами. В то же время свободные стволовые клетки могут находить путь в соответствующую нишу благодаря хемотаксису. Ниши являются частью структурно-функциональных единиц, из которых состоят ткани. Ниша стволовых клеток может оставаться свободной и в дальнейшем ее могут занять новые клетки. Пустые ниши могут существовать независимо от стволовых клеток и при трансплантации в них стволовых клеток обеспечивать их нормальное функционирование. Одно из назначений ниши в тканях взрослого организма заключается в ограничении пролиферации стволовых клеток только необходимостью поддерживать тканевой гомеостаз. Другое назначение ниши - создание условий для максимальной защищенности стволовых клеток от внешних воздействий. Например, стволовые клетки эпителия кишечника находятся в нижней части крипт, в волосяном фолликуле стволовые клетки локализуются под сальной железой, стволовые клетки роговицы - в области лимба. Переход стволовых клеток в состояние покоя также повышает их устойчивость к внешним воздействиям. Для самоподдержания стволовые клетки должны получать от своего микроокружения (ниши) определенные сигналы. Например, для поддержания эмбриональных стволовых клеток мыши в недифференцированном состоянии in vitro необходим фактор ингибирования лейкемии (LIF). Внутриклеточные сигналы также необходимы для поддержания неограниченной пролиферации стволовых клеток. Для поддержания плюрипотентности и предотвращения дифференциации эмбриональных стволовых клеток необходима экспрессия транскрипционного фактора Nanog. В результате деления стволовые клетки дают начало дочерним клеткам с коротким клеточным циклом. Дочерние клетки благодаря нескольким последовательным делениям создают большой компартмент (популяцию) транзиторных клеток, которые затем превращаются в дифференцированные клетки, выполняющие специфические функции в организме. Образование большого количества дифференцированных клеток обеспечивается именно за счет размножения транзиторных клеток при малом числе делений стволовых клеток. Это позволяет уменьшить риск генетических нарушений, которые могут произойти в процессе репликации и пролиферации стволовых клеток, поскольку именно с генетическими нарушениями стволовых клеток связан неопластический рост. Генетические нарушения в транзиторных клетках представляют меньшую опасность, поскольку эти клетки, как правило, прекращают пролиферацию и дифференцируются. Длительное время существовало убеждение, что транзиторные клетки необратимо выходят из компартмента стволовых клеток, однако постепенно стали появляться данные, свидетельствующие о том, что между стволовыми и транзиторными клетками нет резкой границы, а скорее имеется постепенный переход. После того как стволовые клетки в результате деления дают начало транзиторным клеткам, последние еще некоторое время могут сохранять свойства стволовых клеток. Поттен называет их потенциальными стволовыми клетками и считает, что в норме они относятся к транзиторной популяции, но при определенных условиях, например, гибели пред- существующих стволовых клеток, могут заместить последние. Представляют интерес экспериментальные данные относительно большой пластичности транзиторных клеток. Транзиторные клетки эпителия роговицы находятся в ее центральной части и легко могут быть отделены от стволовых клеток, которые локализованы в области лимба. Было установлено, что транзиторные клетки эпителия роговицы кролика могут быть перепрограммированы при взаимодействии с дермой эмбрионов мыши (дорсальной, верхней губы и подошвы). Полученные результаты показывают, что клетки роговицы взрослого животного отвечают на специфические стимулы эмбриональной дермы. Сначала появляется новый базальный слой клеток, в котором не экспрессируются кератины роговицы, а затем появляются пилосебацейные единицы, или потовые железы, в зависимости от типа дермы, и наконец в верхних слоях клеток появляется экспрессия кератинов эпидермального типа. Таким образом, происходит перепрограммирование клеток роговицы РЕГУЛЯТОРЫ МЕЖКЛЕТОЧНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Цитокины — эндогенные регуляторные пептиды, продуцируемые практически всеми ядросодержащими клетками организма, причем гены некоторых цитокинов экспрессируются во всех без исключения клетках организма. В настоящее время известно более 30 цитокинов. Классификация цитокинов: Общие закономерности функционирования системы цитокинов: 1. Синтез большинства цитокинов индуцируется, в покоящейся клетке синтезируются только небольшое количество ИЛ-12 и ИЛ-15. 2. Действие цитокинов локально, цитокины практически не поступают в системный кровоток. Только при интенсивных и длительных воспалительных процессах в крови накапливаются ИЛ-1, ФНОα, ИЛ-6, при миеломе — ИЛ-6, при ряде опухолей — ИЛ-10. 3. Цитокины синтезируются на протяжении небольшого периода времени (от 1–2 суток до 6 суток) и быстро выводятся из организма (от нескольких минут до нескольких часов). 4. Каждый тип клеток иммунной системы способен продуцировать несколько цитокинов, и каждая разновидность может секретироваться разными клетками. 5. Один и тот же цитокин может выполнять несколько функций (плейотропность эффектов), а одна и та же функция (действие) может выполняться разными цитокинами (взаимозаменяемость). Выработка цитокинов со сходным спектром активности осуществляется разными типами клеток. – получение не требует использования человеческих бластоцист, которые остаются невостребованными после процедуры ЭКО, что снимает этические проблемы; – в перспективе могут быть получены рутинными методами из клеток любого пациента, что снимает проблемы иммунологической совместимости. – интерлейкины (ИЛ) со сложившимися исторически порядковыми номерами; – интерферон; – факторы некроза опухолей (ФНО) — ФНОα и ФНОβ; – колониестимулирующие факторы (КСФ); – хемокины и некоторые другие. Общие закономерности функционирования системы цитокинов: 1. Синтез большинства цитокинов индуцируется, в покоящейся клетке синтезируются только небольшое количество ИЛ-12 и ИЛ-15. 2. Действие цитокинов локально, цитокины практически не поступают в системный кровоток. Только при интенсивных и длительных воспалительных процессах в крови накапливаются ИЛ-1, ФНОα, ИЛ-6, при миеломе — ИЛ-6, при ряде опухолей — ИЛ-10. 3. Цитокины синтезируются на протяжении небольшого периода времени (от 1–2 суток до 6 суток) и быстро выводятся из организма (от нескольких минут до нескольких часов). 4. Каждый тип клеток иммунной системы способен продуцировать несколько цитокинов, и каждая разновидность может секретироваться разными клетками. 5. Один и тот же цитокин может выполнять несколько функций (плейотропность эффектов), а одна и та же функция (действие) может выполняться разными цитокинами (взаимозаменяемость). Выработка цитокинов со сходным спектром активности осуществляется разными типами клеток. 6. При действии цитокина сигнал внутрь клетки проводится путем взаимодействия со специфическими клеточными рецепторами. Ростовые факторы — это группа белковых молекул, влияющих на дифференцировку, пролиферацию клеток. К ростовым факторам широкого спектра действия относят: - инсулиноподобные факторы; – факторы роста фибробластов (FGF); – эпидермальный фактор роста (EGF); – тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и др. СОСТОЯНИЕ ПОКОЯ И ПРОЛИФЕРАЦИЯ Многие типы стволовых клеток способны длительное время находиться в состоянии покоя, в результате чего они редко делятся и имеют поэтому большую продолжительность клеточного цикла. Это относится, например, к стволовым клеткам кожи и крови. В эпидермисе мыши можно выделить как минимум две субпопуляции клеток, различающихся по скорости пролиферации. Большая по размеру субпопуляция включает активно пролиферирующие транзиторные клетки с более коротким клеточным циклом. Средняя продолжительность клеточного цикла этой субпопуляции составляет около 120 часов, а второй субпопуляции стволовых клеток - около 200 часов. Сложность определения параметров клеточного цикла стволовых клеток заключается в том, что многие из них выходят из цикла в состояние покоя на длительный срок. Моррис и Поттен установили, что в дорсальном эпидермисе и волосяных фолликулах взрослых мышей стволовые клетки могут находиться в покое в течение 8-10 недель. Благодаря такой структуре клеточной популяции в организме удается поддерживать гомеостаз эпидермиса за счет очень небольшого числа делений стволовых клеток. Транзиторные клетки проходят несколько делений, находясь в базальном слое эпидермиса, прежде чем дают начало комитированным клеткам, которые переходят в супрабазальные слои эпидермиса, выходят из клеточного цикла и терминально дифференцируются. Это обеспечивает быстрое обновление эпидермиса при относительно небольшом числе делений стволовых клеток. В других случаях стволовые клетки могут иметь очень короткий цикл. Например, пролиферативный цикл стволовых клеток крипты тонкого кишечника равен приблизительно 24 часам. В общем, можно сказать, что в тканях взрослого организма стволовые клетки пролиферируют сравнительно медленно, но это не является обязательным свойством стволовых клеток. Экспериментально определить продолжительность пребывания некоторых стволовых клеток в состоянии покоя трудно, однако имеющиеся данные позволяют заключить, что некоторые стволовые клетки могут находиться в покое исключительно длительное время. Учитывая пролиферативные характеристики, можно представить себе следующую иерархию стволовых и транзиторных клеток. В ткани имеется некоторое число стволовых клеток, которые находятся в глубоком покое и делятся редко. Лишь когда внешние воздействия или общий недостаток стволовых клеток вызывают их мобилизацию, стволовые клетки начинают пролиферировать. Кроме того, имеется достаточно много активно пролиферирующих, обычно короткоживущих стволовых клеток, которые образуют большое число транзиторных клеток, производящих в свою очередь дифференцированные клетки. МОБИЛИЗАЦИЯ И ХОУМИНГ Мобилизация и хоуминг — это свойства, характерные для некоторых СК. Мобилизация выражается в способности СК мигрировать к поврежденному органу, хоуминг — способности СК возвращаться «домой», т. е. в место изначальной локализации. Для мобилизации стволовых клеток большую роль отводят таким цитокинам, как G-CSF, SCF, IL-3, Flt-3L, TPO. Пусковым механизмом к мобилизации служат молекулярные сигналы из очага повреждения, например, stromal cell- derived factor-1 (SDF-1), решающую роль в синтезе которого играет тканевая гипоксия. Немаловажной для клеточной терапии является высокая миграционная способность СК. Предполагают, что мобилизация и хоуминг представляют собой цепь взаимосвязанных физиологических событий, представляющую интерес с точки зрения возможности целенаправленного воздействия на ее звенья с целью повышения эффективности репаративной клеточной терапии. ДЕЛЕНИЕ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Одна из важных характеристик стволовых клеток заключается в том, что они продуцируют дифференцированные клетки и в то же время самоподдерживаются. Теоретически возможны два способа реализации такого поведения стволовых клеток. Во-первых, стволовая клетка может вступить в "асимметричный митоз", в результате которого возникнут две дочерние клетки с разными свойствами: одна из них останется стволовой, а другая приступит к дифференциации. Во-вторых, стволовая клетка может делиться симметрично, но в дальнейшем, попадая в разное микроокружение, дочерние клетки могут пойти по разным путям развития. Осгуд первым предположил, что транзиторные клетки, способные в дальнейшем к дифференциации, образуются в результате асимметричного деления стволовых клеток, но в тех случаях, когда по какой-либо причине возникает дефицит стволовых клеток, они могут делиться симметрично, восполняя число стволовых клеток. Таким образом, в зависимости от ситуации стволовые клетки могут выбирать между симметричным и асимметричным делением. В ряде случаев асимметричность деления хорошо прослеживается, например, при делении стволовых клеток у Drosophila. В стволовых герминативных клетках яичника дрозофилы асимметричное деление определяется клеточной органеллой спектросомой, которая ассоциирована с одним из полюсов митотического веретена и обеспечивает связь стволовой клетки с базальной мембраной гермария. У млекопитающих асимметричность деления стволовых клеток кожи не обнаружена, но в эпителии пищевода человека митотическое веретено расположено перпендикулярно базальной мембране, и поэтому одна дочерняя клетка остается прикрепленной к мембране, а другая оказывается в супрабазальном положении. СВОЙСТВА СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Способность к самообновлению и пролиферации, т. е. к длительному (возможно, больше продолжительности жизни человека) размножению и продукции большого количества себе подобных клеток. С этой точки зрения стволовые клетки, хранящиеся и размножающиеся в культуре ткани можно условно называть «бессмертными». СК способны к так называемому «асимметричному делению». При симметричном делении происходит логарифмическое нарастание количества дочерних клеток, идентичных друг другу и сохраняющих все характеристики родительской клетки. При ассиметричном делении одна клетка остается стволовой, а другая становится более или менее детерминированной. Происходит линейное накопление количества клеток. В тканях взрослого организма потомство стволовой тканевой клетки становится все более дифференцированным (подвергается дифференцировке), частично сохраняя способность к пролиферации, и является основным источником восстановления тканей. Способность СК к дифференцировке и трансдифференцировке. Процесс дифференцировки запускается с прикрепления стволовых клеток друг к другу или к подложке (если речь идет о выращивании стволовых клеток в культуре ткани), так как рецепторы адгезии и цитоскелет клеток играет большую роль в передаче сигнала к началу дифференцировки из внеклеточной среды в клеточное ядро. В настоящее время изучено ограниченное число факторов, обеспечивающих направленную селективную дифференцировку эмбриональных стволовых клеток. Так, например, ретиноевая кислота индуцирует нейрогенез, Р-TGF (трансформирующий фактор роста) стимулирует образование мышечных клеток, ИЛ-6 (интерлейкин-6) и ИЛ- 3 (интерлейкин-3) — образование элементов крови, ВМР-2 (морфогенетический протеин кости— Bone Morphogenetic Protein) — образование эпителиальных клеток. Ведутся эксперименты по применению комбинаций ростовых факторов для направленной селективной дифференцировки стволовых клеток. Для образования дифференцированных клеток специфических типов — миокарда, крови, нервных и других — изучается возможность контроля за дифференцировкой ЭСК. Дифференцировка ЭСК начинается при смене среды, добавлении сыворотки и элиминации LIF (лейкемического ингибирующего фактора) из среды. В качестве химических сигналов, позволяющих осуществлять целенаправленную дифференцировку ЭСК, применяют разнообразные факторы роста — преимущественно белки, участвующие на ранних стадиях в формировании разных клеточных типов. Например, активин А индуцирует преимущественно мезодерму и главным образом мышечные клетки (скелетные и сердца). Эпидермальный фактор роста индуцирует мезодерму и эктодерму (специфичен для клеток кожи), а фактор роста нервов воздействует на мезодерму, эктодерму и энтодерму (специфичен для клеток печени и поджелудочной железы). С точки зрения эмбриологии детерминация однонаправленный процесс. Термин описывает репрограммирование клетки, которая вступила на путь дифференцииации. Однако в настоящее время доказано, что достаточно детерминированные тканевые клетки предшественники одной ткани способны дифференцироваться в зрелые, окончательно дифференцированные клетки другой ткани. Например, костный мозг взрослого человека содержит минимальное количество недифференцированных стволовых клеток, обладающих достаточной пластичностью для того, чтобы давать потомство, способное дифференцироваться в самые разные типы зрелых клеток в зависимости от микроокружения. Это превращение можно рассматривать не как трансдифференцировку, а скорее как пластичность. Практическим следствием способности СК к делению и дифференцировке является их пластичность, т. е. способность продуцировать потомство, которое может приобретать фенотипические черты зрелых клеток различных тканей. Термин тотипотентность закреплен за клетками, которые могут служить источником как всех тканей организма, так и плаценты. Термины плюрипотентность и мультипотентность с точки зрения диагностики являются синонимами, т. к. относятся к клеткам, способным приводить к появлению клеток, дифференцированных в самых разных направлениях. Они являются предшественниками для СК развивающихся органов. Трансдифференцировка зрелых клеток Во взрослом организме клетки, ответственные за обновление тканей, не являются тотипотентными и способны формировать дифференцированные ткани. Так, соматические СК бронхиального эпителия дают потомство клеток, которые могут становиться нейроэндокринными, мукозными или реснитчатыми клетками, а при патологических условиях могут трансдифференцироваться даже в ороговевающий эпителий. Гемопоэтические и/или стромальные СК костного мозга в норме способны давать начало предшественникам самых разных клеток, включая эритроциты, тромбоциты, гранулоциты, моноциты, лимфоциты и даже эндотелиальные клетки. Интересно, что в костном мозге, коже и других интенсивно пролиферирующих тканях СК обычно не делятся и находятся в состоянии покоя, а обновление этих тканей осуществляется пролиферацией дочерних клеток, продолжающих процесс дифференцировки. Завершением этого процесса является появление окончательно дифференцированных клеток, таких как гранулоциты крови, ороговевающие эпителиальные клетки кожи. СК обладают способностью при определенных условиях дифференцироваться в ткани эктодермального, мезодермального и эндодермального происхождения. Основным источником роста, восстановления и регенерации соматических тканей в настоящий момент принято считать костный мозг, клетки которого, как было доказано в экспериментальных исследованиях, могут давать начало всем тканям таких органов, как сердце, легкие, кишечник, печень, кожа, мозг и др. И это является нормальным физиологическим процессом, постоянно протекающим в организме взрослого человека. Таким образом, в течение всей жизни индивидуума в организме сохраняются СК, обладающие мультилинейным потенциалом дифференцировки, а КМ представляет собой резервуар мультиплюрипотентных стволовых клеток, которые могут покидать КМ и попадать в другие ткани. ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ и ТИПЫ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Часто возникает вопрос о степени дифференцированности стволовых клеток. Стволовые клетки взрослого организма менее дифференцированы, чем специализированные клетки, которым они дают начало, но более дифференцированы, чем их предшественники из эмбриональных тканей. Поэтому правильнее было бы считать, что дифференциация стволовых клеток соответствует тому микроокружению (нише), в котором они находятся. Стволовые клетки способны продуцировать дочерние клетки, которые в дальнейшем дают начало различным линиям дифференцированных клеток. Моррисон с соавт. считает, что стволовые клетки способны производить все дифференцированные клетки, которые возможны в конкретной ткани и в конкретное время. Обычно стволовые клетки производят дочерние клетки, которые способны дифференцироваться в разных направлениях, давать разные линии клеток, что обозначается термином "мультипотентность". Например, гемато-поэтические стволовые клетки дают начало всем линиям клеток крови. Но могут быть стволовые клетки, которые дифференцируются только в одном направлении (монопотентность), например герминативные стволовые клетки, производящие гаметы одного пола. Чаще всего используют две классификации стволовых клеток: По способности к дифференцировке По источнику их происхождения или выделения Тотипотентные СК (от лат. totus — полный, единый). Эта единственная клетка воспроизводит все органы эмбриона и необходимые для его развития структуры — плаценту и пуповину. К ним относятся только оплодотворённый ооцит и бластомеры 2–8 клеточной стадии. Термин «плюрипотентный» используют для описания клетки, которая может быть источником клеток, производных любого из 3 зародышевых листков (эктодермы, энтодермы, мезодермы). К ним относятся ЭСК, первичные половые клетки и клетки эмбриональных карцином. Мультипотентные СК способны образовывать специализированные клетки нескольких типов (например, клетки крови, клетки печени, головного мозга). Унипотентные СК — это клетки, дифференцирующиеся в обычных условиях только в специализированные клетки определенного типа. Стволовые клетки взрослого организма унипотентны, то есть, способны образовывать клетки только определенных тканей (крови, нервной системы и т. п.). Однако в последнее время в научной печати стали появляться сообщения о так называемой «направленной дифференцировке» (трансдифференцировке) стволовых клеток взрослого организма. Из стволовых клеток костного мозга взрослого организма удалось в результате генетического перепрограммирования получать нервные, мышечные и другие клетки По происхождению и источнику выделения СК можно разделить на следующие группы: Эмбриональные стволовые клетки получают из внутренней клеточной массы бластоциста, которые формируется к 4–7-му дню развития после оплодотворения. Эти СК способны дифференцироваться во все типы клеток взрослого организма. Основным источником ЭСК является абортивный материал или материал, оставшийся послеискусственного оплодотворения.Обнаружение и выделение СК происходит с помощью маркеров(наличие на поверхности этих клеток специфических белков). Существует серия поверхностных маркеров, характеризующих плюрипотентные ЭСК человека. К ним относятся ранние эмбриональные антигены SSEA-3 и SSEA-4. Характеристики ЭСК: – повышенная активность теломеразы; – нормальный кариотип; – способность к интенсивной пролиферации; – минимальное количество рецепторов; – тотипатентность с возможностью дифференцировки в любую клеточную линию; – рост клонами. Фетальные СК получают из абортивного материала на 9–12 неделе беременности. Фетальные стволовые клетки — это смесь мультипотентных и унипотентных стволовых клеток. СК пуповинной и плацентарной крови (СКП). Источником стволовых клеток с огромным потенциалом является плацентарнопуповинная кровь. Шанс сохранить СК новорожденного ребенка дается только один раз в жизни — во время родов. В противном случае и пуповина, и плацента подвергнутся «утилизации», то есть будут уничтожены. Эта же участь постигает и уникальную пуповинную кровь. Сохранение СК можно рассматривать, как одну из форм «биологического» медицинского страхования — однажды полученные СК могут храниться десятилетиями. В случае необходимости, их останется только извлечь из криогенного хранилища и разморозить, не тратя время и средства на поиск и приобретение донорских клеток. Эти СК можно использовать для восстановления любых тканей и органов и лечения разных заболеваний. СК можно использовать и при близкородственной трансплантации. СК, выделенные из пуповинной крови, не экспрессируют HLA-DR- антигены. В пуповинной крови есть небольшая популяция CD34+ клеток (около 1 %), не несущих линейных антигенов (CD34+/Lin–). СКпуповинной крови являются плюрипотентными и имеют целый ряд преимуществ перед клетками из костного мозга и периферической крови. Они менее зрелые, обладают наибольшим потенциалом к делению и дифференцировке. Вероятность инфицирования пуповинной крови минимальная. СК пуповинной крови характеризуются меньшей иммуногенностью при аллогенных трансплантациях, поэтому могут быть использованы при неполной совместимости по HLA-антигенам. Вопрос об оптимальном количестве трансплантируемых клеток пуповинной крови, необходимом для приживления в организме реципиента, до сих пор не решен. Существенный недостаток трансплантации пуповинной крови — малое количество СК, содержащееся в образцах. Лишь в каждом четвертом образце пуповинной крови стволовые клетки находятся в количестве, достаточном для трансплантации взрослому пациенту. Один из вариантов выхода из этого положения — размножение стволовых клеток в условиях культуры, что таким образом и увеличивает массу трансплантата in vitro. Исследования, проведенные в области гемопоэтической дифференцировки СК пуповинной крови, позволили получить различные типы клеток крови. Маркеры стволовых клеток Стволовые клетки обладают некоторыми характерными морфологическими признаками, типичными для мало дифференцированных "примитивных" клеток. Например, стволовые клетки эпидермиса ладони имеют небольшие размеры и относительно большое ядерноцитоплазматическое отношение, их поверхность покрыта большим количеством микроворсинок, среди которых имеются вкрапления десмосом. Цитоплазма заполнена свободными рибосомами, митохондриями и меланосомами. Кроме того, в этих клетках мало кератиновых филаментов и ядерный хроматин распределен диффузно. Однако морфологические признаки не позволяют провести четкую границу между стволовыми и транзиторными клетками. Поэтому для идентификации стволовых клеток нужны иные маркеры. Поиски маркеров предпринимаются для выделения стволовых клеток в чистом виде, что, с одной стороны, позволяет изучать их биологию, а с другой - использовать в клинической практике. Лучше всего изучены маркеры гемопоэтических стволовых клеток. Известны маркеры для стволовых и прогениторных нейральных клеток, например Musashi 1. Одним из характерных маркеров эмбриональных стволовых клеток является Oct4. Много исследований было посвящено иммунофлуоресцентному выявлению маркеров эпидермальных стволовых клеток. Среди предложенных маркеров можно отметить кератин 19, интегрин b1, внутриклеточный белок рбЗ. Изучение экспрессии маркеров показало, что между стволовыми и транзиторными клетками трудно провести четкую границу, поэтому для выделения эпидермальных стволовых клеток используют несколько маркеров. Исследования показали также, что предполагаемые стволовые клетки экспрессируют высокий уровень интегрина аб, входящего в комплекс десмосом, и низкий уровень маркера клеточной поверхности (рецептор трансферрина), который распознается монокло-нальными антителами 10G7. Было предположено, что клетки с фенотипом a6bn10G7dim (яркая флуоресценция аб и тусклая флуоресценция 10G7) представляют собой эпидер-мальные стволовые клетки, составляющие около 8% эпидермальных клеток, и проявляют самую высокую способность к регенерации. По другим оценкам, фракция стволовых эпидермальных клеток составляет от 1 до 10% клеток базального слоя. Точная оценка фракции стволовых клеток затруднена методически, а также ввиду того, что часть транзиторных клеток еще сохраняет свойства стволовых клеток. Однако все известные в настоящее время маркеры не позволяют с полной уверенностью отделить стволовые клетки от транзиторных. Как было указано ранее, между этими двумя группами клеток наблюдается постепенный переход. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ ВЗРОСЛОГО ОРГАНИЗМА У взрослого человека в тех органах и тканях, которые нуждаются в частом обновлении, имеются собственные унипотентные СК — региональные стволовые клетки (РСК). Эти клетки узко специализированные, т. е. из них образуются только определенные типы клеток. К ним относятся все СК костного мозга и тканеспецифичные стволовые клетки. Тканеспецифичные стволовые клетки располагаются в различных видах тканей и в первую очередь, отвечают за обновление их клеточной популяции, первыми активируются при повреждении. СК содержатся если не во всех, то в большинстве органов и тканей взрослого организма: в костном, головном и спинном мозге, крови, эпителии кожи и пищеварительного тракта, пульпе зубов, роговице и сетчатке глаза, эндотелии сосудов, скелетных мышцах, поджелудочной железе, печени и др. СК взрослых обладают двумя качественными особенностями. Во-первых, они на протяжении всей жизни постоянно производят подобные себе клетки. Эта их способность к пролиферации обеспечивает их постоянное самообновление и самоподдержание. Во-вторых, они генерируют зрелые клетки с характерными морфологическими и функциональнымисвойствами. Основная роль СК взрослых в живом организме заключается в поддержании и восстановлении тех тканей, в которых они находятся. Доля стволовых клеток в тканях взрослого организма, как правило, очень мала. Например, кроветворные стволовые клетки (КСК) встречаются с частотой 1 : 10–15 тыс. клеток костного мозга или 1 : 100 тыс. клеток периферической крови. В процессе взросления человека наблюдается значительное снижение количества СК. Для сравнения укажем, что при рождении у ребенка одна стволовая клетка приходится на 10 тыс. обычных клеток, т. е. в организме ребенка присутствует 50 млрд стволовых клеток. У людей в возрасте 60 лет и старше одна стволовая клетка приходится на один миллион обычных клеток. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ КОЖИ Эпидермис представляет собой сложно организованную быстро обновляющуюся клеточную систему. Основным клеточным компонентом являются кератиноциты, однако в эпидермисе представлены и другие клетки, которые также выполняют свои функции (меланоциты, клетки Лангерганса, фибробласты). Базальный слой эпидермиса включает стволовые и транзиторные клетки, которые начинают интенсивно дифференцироваться после перехода в шиповатый слой. Однако в базальном слое встречаются клетки и с маркерами терминально дифференцированных кератиноцитов, что указывает на сложность структурной и функциональной организации эпидермиса. Координированное взаимодействие между различными клетками кожи, как и других тканей и органов осуществляется с помощью межклеточных взаимодействий. С их помощью происходит согласованная регуляция метаболизма, дифференциации, пролиферации и проявления физиологических функций специализированных клеток. Важная роль в регуляции межклеточного взаимодействия принадлежит цитокинам и ростовым факторам, которые, взаимодействуя со специфическими рецепторами, обеспечивают процессы пролиферации клеток, их миграции, дифференцировки и т. д. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ В течение последних лет жировая ткань рассматривается как альтернативный костному мозгу источник получения мезенхимальных стволовых клеток. Это связано с рядом преимуществ,которыми обладает жировая ткань: ее технически проще получить, а содержание в жире СК превосходит таковое в костном мозге. По данным литературы, из 1 мл жира сразу после его забора можно выделить около 1 млн СК, через 2 часа — 500 тыс., а через 18 часов хранения жира при 4 oС количество уменьшится еще на 50 %. Однако, несмотря на разные сроки выделения клеток, их жизнеспособность будет составлять 90–98 %. При этом совершенно не важно, из какого участка забирали жировую ткань — количество, жизнеспособность и функциональная активность клеток будет одинаковой. А если учесть, что в норме жировая ткань составляет 15–20 % массы тела у мужчин и 20–25 % – у женщин, то человек имеет довольно значительный резерв для лечения и омоложения. СК жировой ткани по рекомендации «Международного общества по применению технологий пересадки мезенхимальных стволовых клеток, полученных из жировой ткани» принято называть ADSCs (AdiposeDerived Stem Cells) или стромально-васкулярной фракцией, которая включает в себя: 1. Васкулярные (сосудистые) клетки: эндотелиальные, перициты, гладкомышечные, циркулирующие клетки крови — эритроциты, моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты, преадипоциты. 2. Фибробластоподобные клетки, которые располагаются вдоль капилляров. Их называют мультипотентными мезенхимальными или стромальными СК. Мезенхимальные клетки жировой ткани обладают высокой пластичностью и способны превращаться не только в хондробласты — в хрящевую ткань, в остеобласты — костную ткань, но и фибробласты — рыхлую соединительную ткань, строму, адипоциты — жировую ткань, в миоциты — мышечную ткань, кардиомиоциты — сердечную мышечную ткань, нейроны — нервную ткань, гепатоциты — ткань печени, эндотелиальные клетки — обеспечивают рост артериальных, венозных и лимфатических сосудов и т. д.. НЕЙРАЛЬНЫЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ Популяция нейральных стволовых клеток. Исторически считалось, что ЦНС млекопитающих относится к типу тканей, в которой не происходит физиологической репарации, но данные последних лет свидетельствуют в пользу существования в ЦНС нейральных прогениторных клеток (СПК). Нейрогенез и самообновление нейральных стволовых клеток в ЦНС обнаружено в строго локализованных областях мозга: – субэпендимальный слой спинного мозга; – субвентрикулярная зона боковых желудочков; – зубчатая извилина гиппокампа; – обонятельная луковица; – обонятельный эпителий. Нейральные СПК — это мультипотентные клетки, имеющиеспособность дифференцироваться в любую зрелую клетку нервной системы (астроциты, олигодендроциты, нейроны). Маркером для нейральных СПК является белок промежуточных филаментов — нестин. Все возрастающий в последние годы интерес к выделению и культивированию нейральных стволовых и прогениторных клеток обусловлен в первую очередь перспективами их терапевтического использования при травматических повреждениях спинного мозга и дегенеративных заболеваниях ЦНС человека. Для клеточной терапии данных заболеваний в последние десятилетия был использован широкий спектр фетальных, эмбриональных стволовых и прогениторных клеток, однако, определенные преимущества были выявлены у глиальных обкладочных клеток обонятельной выстилки. Они обладают свойствами стимулировать рост аксонов обонятельных нейронов, выделяя ряд белковых факторов роста и создавая благоприятное окружение для регенерации нервных отростков. В медицинской практике с целью лечения повреждений центральной нервной системы использовали как чистую культуру обкладочных глиальных клеток, так и гетерогенную культуру, включающую помимо обкладочных клеток, фибробласты, шванновские клетки, стволовые и прогениторные клетки обонятельной выстилки. В последнем случае наблюдали лучший терапевтический эффект. Результаты можно объяснить комплексным влиянием всех типов клеток на создание микроокружения для регенерирующих структур, механизмы данного процесса не до конца понятны и требует дальнейшего изучения. Минимальные инвазивные методы забора ткани обонятельной выстилки позволяют получать материал для аутологичной трансплантации, что снижает вероятность риска, сопутствующего аллотрансплантации: иммунную реакцию отторжения трансплантата, опасность переноса генетических и вирусных заболеваний. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ Популяция СК мышечной ткани. В настоящее время идентифицировано 3 популяции СК скелетных мышц: – клетки-сателлиты; – клетки в дорсальном участке аорты; – клетки побочной популяции («side population» cells) или SP-клетки. Клетки-сателлиты являются предшественниками миоцитов поперечнополосатой мускулатуры и располагаются под базальной мембраной мышечного волокна. В норме эти клетки находятся в состоянии покоя, но в период постнатального роста или при необходимости регенерации мышечного волокна они способны к пролиферации. У взрослых млекопитающих клеткисателлиты являются медиаторами мышечного роста, а при повреждениях могут трансформироваться в миогенные клетки-предшест-венники, которые затем дифференцируются в миофибриллы скелетных мышц. В поперечно-полосатых мышцах человека присутствуют небольшая популяция стволовых клеток (SP-клетки). Стволовые SP-клетки присутствуют в мышцах, костном мозге и принимают участие в регенерации мышц. Клетки SP-популяции экспрессируют маркеры СД45 и stem cell antigen (Sca-1), характерные для гемопоэтических клеток. Располагаются клетки SPпопуляции между мышечными волокнами и тесно связаны с кровеносными сосудами. Клетки SP-популяции обладают как миогенным, так гемопоэтическим потенциалом. В отличие от других взрослых СК мышечные СК при введении реципиентам не отторгаются их иммунной системой, так как на поверхности этих СК отсутствуют белковые маркеры. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ СЕРДЦА Стволовые клетки сердца. Длительное время считалось, что клеточная регенерация миокарда не происходит, именно поэтому сердце не восстанавливает нормальную функцию после ишемического повреждения. Ранее исключалось присутствие в нем СК. В настоящее время установлено, что сердце содержит пул незрелых кардиомиоцитов и обладает определенным регенеративным потенциалом. Существует две гипотезы, объясняющие появление делящихся кардиомиоцитов в сердце после инфаркта. Согласно первой гипотезе, в сердце существует популяция резидентных стволовых клеток, которые могут участвовать в регенерации миокарда при его повреждении. Источником СК сердца являются клетки из кардиогенных пластин в эмбриогенезе, экспрессирующие транскриптационный фактор islet1, которые остаются в сердце после рождения и могут вступать в клеточный цикл во взрослом организме. Согласно второй гипотезе, в крови циркулируют прогениторные клетки, которые выходят из костного мозга в ответ на повреждение миокарда и мигрируют в зону ишемии. Резидентные СК сердца представляют собой популяцию клеток взрослого сердца, для которых характерна способность к самообновлению, пролиферации и мультипотентность. У разных видовживотных и человека, в зависимости от способа выделения, культивирования и экспрессии маркеров, описывают три популяции резидентных СК сердца. Различают: SP-клеточную популяцию, c-kit позитивные клетки (c-kit является рецептором фактора стволовых клеток — SCF) и кардиобласты, экспрессирующие islet-1. Стволовые клетки сердца находятся в нишах — анатомически хорошо защищенных зонах миокарда, в наименьшей степени подверженных гемодинамическим нагрузкам — верхушка желудочка и предсердия. В нишах СК сердца они имеют тесную связь с коммитированными клеткамипредшественниками, а также со стромальными клетками ниши, которые регулируют процессы дифференцировки и поддержания СК сердца. Пролиферация СК сердца в нише находится под контролем факторов роста и цитокинов. При стимуляции пролиферации СК (например, при инфаркте миокарда или аортальном стенозе), в результате ассиметричного деления образуется две клетки. Одна — собственно de novo стволовая клетка, остается связанной со своим микроокружением в нише, другая становится сначала прогениторной клеткой, а затем коммитированным предшественником, экспрессирующим транскриптационные факторы, а затем структурные белки, покидает нишу и участвует в регенерации поврежденного миокарда, формируя новые сосуды и кардиомиоциты. В одной и той же «нише» могут локализоваться клетки, дифференцирующиеся в разных направлениях: эндотелиальном, гладкомышечном, кардиомиоцитарном или в фибробласты. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ КОСТНОГО МОЗГА Количество СК в костном мозге максимально и представлено следующими видами клеток. Гемопоэтические стволовые клетки. ГСК обеспечивают регенерацию клеточных компонентов крови и иммунной системы (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, моноцитов и др.). Постоянный пул этих клеток сохраняется на протяжении всей жизни человека благодаря их высокому пролиферативному потенциалу. Источники ГСК — костный мозг, периферическая кровь. В настоящее время появился более совершенный способ получения стволовых клеток у донора — из периферической крови. См. Видео, где у автора книги мобилизуют стволовые клетки именно таким способом http://equilibr.ru/stem-cells/ Основные принципы выполнения процедуры мобилизации и забора стволовых клеток из периферической крови: 1. В крови здорового человека количество циркулирующих предшественников гемопоэза не велико, поэтому требуется проводить мобилизацию периферических стволовых клеток доноров с помощью определенных препаратов (например, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора) в течение 5 дней. 2. Забор периферических стволовых клеток крови осуществляется методом лейкоцитофереза. Во время этой процедуры кровь откачивается специальным насосом из локтевой вены, проходит через специальный аппарат — клеточный сепаратор — и возвращается донору. Во время каждого прохождения через аппарат отбирается только небольшое количество стволовых клеток, поэтому таких циклов совершается много. Всего за процедуру через сепаратор проходит 10–15 литров крови, из которых в аппарате остается всего 50–200 мл. Остальные компоненты крови возвращаются донору. 3. Стволовые кроветворные клетки определяют методом проточной цитофлюориметрии. 4. Накапливается определенное количество СК, а затем вводится больному. Сама трансплантация ГСК по процедуре напоминает обычное переливание крови, за которым следует период ожидания приживления пересаженных стволовых гемопоэтических клеток. Происходит миграция клеток-предшественников гемопоэза в костномозговое пространство и установление связей со стромальным компонентом. К настоящему времени достигнуты определенные успехи наращивания биомассы ГСК в условиях культуры. Для изучения условий культивирования стволовых клеток из различных источников (костный мозг, мобилизированная периферическая кровь) используются различные цитокины (факторы роста и ингибиторы дифференцировки клеток) и их комбинации. Идентификация ГСК осуществляется по их маркерам CD14, CD34, CD45 и CD68. ГСК костного мозга здоровых людей применяются с 1970-х г. для восстановления кроветворения у облученных людей и больных лейкозами. Аллогенная трансплантация ГСК костного мозга и периферической крови (в результате мобилизации ГСК из костного мозга). В настоящее время накоплен большой опыт лечения различных форм лейкозов, апластических анемий и ряда других тяжелых заболеваний крови с помощью трансплантации костного мозга. Она позволяет во многих случаях добиться радикального излечения больных. Начиная с 1990-х г. ГСК человека применяются также для устойчивого переноса генов, дефектных у реципиента костного мозга, например имеющих врожденный иммунодефицит. Однако осуществлениетрансплантации костного мозга связано со значительными трудностями в подборе подходящего донора из международных регистров. Спектр возможного применения ГСК неуклонно расширяется. В последние несколько лет ГСК стали использовать и для лечения негематологических болезней. Это заболевания, связанные, как правило, с нарушением функционирования иммунной системы — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона, рассеянный склероз, устойчивые к лечению артриты. Другая область применения ГСК — онкология. Появились данные о возможности лечения рака груди и почки. Разрабатываются протоколы применения ГСК для лечения болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, сахарного диабета первого типа, инфаркта миокарда, апластической анемии. Мезенхимальные (стромальные) стволовые клетки. МСК костного мозга представляют собой популяцию плюрипотентных клеток, способных дифференцироваться в направлении хондроцитов, остеобластов, адипоцитов, гепатоцитов, альвеолярных и ряда других стромальных клеток. Эти СК получают из костного мозга, который содержится в плоских костях. МСК в костном мозге присутствуют в количестве 0,001–0,01 %. Одним из свойств МСК является высокая адгезивная способность, на которой основан способ их выделения. МСК, выделенные из костного мозга молодых доноров, обладают большим пролиферативным потенциалом. С возрастом количество МСК и их пролиферативный потенциал снижаются. МСК интенсивно размножаются in vitro. Несмотря на то, что МСК человека можно сравнительно легко получить и культивировать в стандартных условиях, после длительного культивирования in vitro МСК теряют потенциал пластичности. МСК имеют морфологию фибробластов, в культуре образуют монослой. Свежевыделенные МСК несут на своей поверхности антигенные детерминанты SH2, SH3, CD29, CD44, CD73, CD90, CD106, CD120a, CD124. Главными функциями МСК костного мозга в организме являются: 1. Формирование гемопоэзиндуцирующего микроокружения. 2. Формирование стромального микроокружения. 3. Участие в морфогенезе. 4. Самоподдержание и восстановление пула МСК. 5. Участие в гомеостатических реакциях организма и в процессах регенерации, репарации и адаптации системы мезенхимальных клеток в норме и патологии. 6. Способность (прямо и опосредованно) взаимодействовать с клетками иммунной системы посредством растворимых факторов и клеточноконтактным взаимодействием, и в значительной степени модулировать иммунный ответ организма. Плюрипотентность, специфическая миграция в область повреждения и адгезионные свойства — все это обусловливает восстановительную функцию МСК. МСК способны мигрировать к месту повреждения, закрепляться, дифференцироваться и осуществлять функцию замещенных клеток. Именно эти свойства МСК позволяют использовать их для репарации и регенерации тканей, например миокарда, нервной ткани, костей, сухожилий, хрящей. Однако все большее количество исследователей считают, что терапевтический эффект трансплантации МСК, доказанный во многих доклинических и клинических испытаниях, определяется не только дифференцировкой, но и регуляторной функцией этих клеток. МСК не вызывают развитие иммунного ответа, но способны подавлять иммунные реакции. Мультипотентные взрослые прогениторные клетки. Совместно с МСК выделяется очень малочисленная популяция адгезивных клеток, получивших название мультипотентных взрослых прогениторных клеток (multipotent adult progenitor cells, MAPCs). Эти клетки обладают широким диапазоном пластичности и участвуют в формировании практически всех типов соматических клеток. MAPCs экспрессируют некоторые маркеры эмбриональных стволовых клеток (Oct-4, Rex-1, SSEA-1). Неизвестно, являются ли эти клетки плюрипотентными эмбриональными, которые сохранились на протяжении всей жизни взрослого организма, редкой субпопуляцией МСК или это результат культивирования МСК in vitrо Гетерогенность популяции стволовых клеток Стволовые клетки каждой ткани оказываются во многих отношениях гетерогенными, что можно рассматривать как генетически обусловленное свойство популяции, обеспечивающее ей устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям. Изучение кроветворения показало, что существуют короткоживущие и долгоживущие гематопоэтические стволовые клетки, то есть некоторые стволовые клетки имеют ограниченную продолжительность жизни, тогда как определенная группа стволовых клеток может сохраняться на протяжении всей жизни организма. Обнаружена функциональная гетерогенность гематопоэтических стволовых клеток по их способности защищать мышей, получивших летальную дозу облучения. Покоящиеся стволовые клетки обладают более высокой защитной способностью, чем активно пролиферирующие клетки. Гетерогенность также наблюдается и в экспрессии маркеров. Например, длительное время считали, что стволовые гематопоэтические клетки обязательно несут маркер CD34+, однако было доказано, что и клетки CD34также могут быть стволовыми. В коже могут одновременно находиться стволовые клетки, обладающие разным пролиферативным потенциалом. Пластичность стволовых клеток Долгое время существовало убеждение, что уровень дифференциации стволовых клеток взрослого организма остается неизменным, но постепенно стали появляться сведения о том, что биология стволовой клетки гораздо сложнее, чем предполагалось ранее. Было установлено, например, что стволовые клетки костного мозга способны не только восстанавливать кроветворение, но также находить новые ниши и дифференцироваться в клетки других органов: печени, мозга, скелетных мышц и сердца. Стволовые мезенхимные клетки, выделенные из костного мозга, могут дифференцироваться практически во все типы соматических клеток. В связи с этим было предположено, что стволовые клетки представляют собой не столько конкретные клетки, сколько биологическую функцию. Однако есть авторы, считающие, что такое расширенное толкование феномена стволовых клеток пока еще преждевременно. По-видимому, статус стволовых клеток должен постоянно поддерживаться за счет поступающих в клетки сигналов и синтеза определенных белков. Микроокружение производит сигналы, определяющие поведение стволовых клеток. Например, нейральные стволовые клетки присутствуют в разных отделах мозга, но реализуют эту возможность только клетки, локализованные в определенных участках. В то же время фактор роста фибробластов (FGF-2) может активировать латентные нейральные стволовые клетки из разных участков взрослого мозга. В связи с этим направление дифференциации потомков стволовых клеток может определяться сигналами, которые создаются в каждой конкретной нише. За последнее время увеличилось число сообщений, согласно которым стволовые (или подобные им) клетки могут быть выделены из разнообразных тканей взрослого организма. Причем эти клетки способны мигрировать в поврежденные участки тканей и стимулировать репарацию дефекта либо путем дифференциации в клетки этих тканей, либо путем создания микроокружения, усиливающего репарацию эндогенных стволовых клеток. Проблема пластичности стволовых клеток в настоящее время активно обсуждается. ТРАНСДИФФЕРЕНЦИРОВКА СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Считалось, что тканеспецифичные СК не способны образовывать другие типы клеток в организме. В настоящее время научные данные показывают, что тканеспецифичные СК могут преодолевать присущие им ограничения при действии специфического набора сигналов как in vitro, так и in vivo (хотя это репрограммирование адекватно не отражает потенциалы, которые в норме осуществляются in vivo). Судьба СК контролируется как внутренними регуляторами, так и внеклеточным окружением (ниша). При соответствующих условиях в клеточной культуре, СК могут дифференцироваться спонтанно. Однако спонтанная дифференцировка, как правило, не всегда отвечает поставленным запросам, так как приводит к образованию гетерогенной популяции дифференцированных и недифференцированных клеток, которые не пригодны для клеточной терапии. Развитие СК и дифференцировка ex vivo контролируется набором ростовых факторов, сигнальных молекул и генетических манипуляций. У млекопитающих ни трансдифференцировка, ни дедифференцировка не являются естественно протекающими процессами (за исключением определенных болезней). Открытие пластичности СК увеличивает возможность репрограммирования ограниченной судьбы клетки. Используют 3 критерия для определения пластичности СК: дифференцировка одной клетки во многие линии клеток; функциональность дифференцированных клеток in vitro и in vivo; персистентная приживляемость трансплантированных клеток. Таким образом, тканеспецифичные стволовые клетки способны дифференцироваться в другие типы клеток, но in vivo этот процесс малоэффективен. Тем не менее, сейчас разрабатываются подходы, делающие возможным использование этого источника стволовых клеток. Индуцированные плюрипотентные СК. Нобелевская премия в области медицины и физиологии в 2012 г. присуждена специалистам по клеточной биологии — Синье Яманака (Япония) и Джону Гердону (Британия) за работы по стволовым клеткам и клонированию животных. Группа ученых под руководством Яманака разработала метод получения из обычных клеток человека (фибробластов кожи), индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (induced pluripotent stem cells — iPS — ИПСК). ИПСК получают из соматических клеток, репрограмируя ихдо плюрипотентного состояния с помощью набора транскрипционных факторов. Ученым удалось с помощью генетических манипуляций «перепрограммировать» клетки, которые уже «получили» определенную специализацию в организме. Используя ретровирусную трансфекцию, ученые произвели трансформацию мышиных эмбриональных фибробластов в ИПСК с помощью комбинации факторов Oct-4, Sox2, c- Myc и Klf4. Та же самая комбинация факторов способна индуцировать плюрипотентное состояние и в клетках человека. По мнению многих экспертов, если с помощью метода Яманака удастся создавать неограниченный запас стволовых клеток, то это позволит «выращивать» нужные ткани организма и произведёт революцию в трансплантологии. Использование стволовых клеток в клинике Для клеточных технологий, которые можно использовать в клинической практике, в первую очередь представляют интерес "взрослые" (постнатальные) стволовые клетки. Существенным моментом является то, что стволовые клетки, например эпидермиса человека, можно длительное время культивировать вне организма и таким образом наращивать большое количество клеток. При этом стволовые клетки сохраняют свой пролиферативный потенциал и могут быть трансплантированы реципиенту. Первый большой успех в использовании клеточных технологий связан с успешной трансплантацией выращенного эпителия на полнослойные раны двум пациентам, один из которых в результате тяжелых ожогов потерял 80%, а другой частично или полностью 40% кожного покрова. Способность стволовых клеток интегрироваться в трехмерные тканевые структуры организма под контролем микроокружения реципиента делает их использование идеальным подходом для цитозаместительной терапии. Первые успехи клеточных технологий были связаны с гистотипическим восстановлением дефектов кожного покрова с помощью тканевой инженерии. Были разработаны трехмерные клеточные конструкции, состоящие из внеклеточного матрикса и аутологичных или аллогенных клеток, названные "живыми эквивалентами дермы и кожи", которые использовали для трансплантации на ожоговые поверхности, длительно незаживающие раны и язвы разной природы. Успешно используются методы тканевой инженерии для лечения ожогов и язв роговицы. К числу заболеваний ЦНС, при которых изучается возможность применения с лечебной целью СК, относят болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, мозговой инсульт, боковой амиотрофический склероз, ранние формы болезни Альцгеймера, травматические поражения нервной системы. Многочисленные исследования в области нейральных стволовых клеток (НСК) поставили принципиально новые задачи выяснения роли этих клеток в процессах, протекающих в мозге в норме и при патологии. Выделение НСК из различных участков эмбрионального и зрелого мозга, получение долгоживущих культур, позволили изучить возможности их нейротрансплантации для клеточной и генной терапии некоторой экспериментальной патологии мозга и подойти к клиническим исследованиям. Появились новые подходы к лечению болезней, считавшихся ранее неизлечимыми (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, Альцгеймера и др.). Перспективы применения НСК в клинике сводятся к двум направлениям: – разработка способов управляемой активации собственных НСК; – использование в трансплантации предварительно культивированных НСК. Повреждения мозга, характеризующиеся диффузной дегенерацией и гибелью нейронов, широко распространены в клинике нервно-психичес- ких заболеваний и являются типичным постреанимационным осложнением. Одной из моделей, позволяющих получить подобную картину травмы мозга на животных, является гипоксическая гипоксия. Эффекты гипоксии хорошо изучены, что делает ее удобной моделью для проверки возможных методов лечения подобных заболеваний. В экспериментах и, в некоторых случаях, при клинических испытаниях предпринимались попытки трансплантации СК или их производных для лечения последствий инсультов, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, бокового амиотрофического склероза. Такжепроводится аутогенная трансплантация ГСК пациентам при тяжелыхнейродегенеративных заболеваниях, ишемических инсультах. Показано, что локальная доставка в область травмы спинного мозга гена глиального нейротрофического фактора при помощи аденовирусного вектора предотвращает ретроградную атрофию кортикоспинальный мотонейронов и стимулирует восстановление двигательной функции. Экспериментальные исследования показали, что локальное введение МСК оказывает стимулирующий эффект на процессы регенерации в дегенеративно измененной хрящевой ткани межпозвоночных дисков ОСОБЕННОСТИ ЗАБОРА И ХРАНЕНИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ В настоящее время часто обращаются пациенты, у которых уже есть запас стволовых клеток ближайших родственников (внуки, дети). Но не всегда возможно использовать предоставляемый материал только потому, что изначально не был соблюден протокол забора и хранения. Забор пуповинной крови осуществляется врачом-акушером. Используется отсечённая пуповина. В стерильных условиях вводят иглу в вену пуповины. Через несколько минут кровь упаковывают в специальный контейнер. И курьер доставляет контейнер в лабораторию. В лабораторию поступает герметичный стерильный пакет, содержащий пуповинную кровь и антикоагулянт. В лабораторных условиях из крови путём центрифугирования выделяют концентрат СК пуповинной крови. Оставшуюся плазму отправляют на анализы (ВИЧ, гепатит В и С, цитомегаловирус, герпес вирусы, токсоплазма и др. патогены). К концентрату СК добавляют криопротектор — вещество, препятствующее разрушению СК в условиях низкой температуры. Далее мешки помещают в жидкий азот при температуре –196 С. Каждому образцу присваивается уникальный идентифицированный номер. Важно также наличие пробирки-«спутника», которая используется при необходимости дополнительно протестировать образец крови без размораживания всех собранных СК. Таким образом, сбор пуповинной крови процедура абсолютно безопасная, быстрая, безболезненная. Сбор пуповинной крови не требует общей анестезии, проходит без физического контакта с матерью и ребёнком. Опыт хранения и успешного использования СК крови в мире насчитывает более 20 лет. Учёные предполагают, что сроки хранения составляют десятки лет, поэтому банки хранения пуповинной крови предлагают пожизненное хранение образцов. Противопоказания к забору пуповинной крови: – наследственные заболевания; – острые воспалительные заболевания; – вирусные инфекции и др. патогены; – психические заболевания роженицы; - наличие гемотрансфузии в анамнезе в течение года перед родами; - тяжёлые роды и тяжёлое состояние женщины после родов, ибо акушерская бригада будет вынуждена спасать жизнь женщины и её ребёнка. В настоящее время в мире существует развитая система банков пуповинной крови. Первый банк пуповинной крови был создан в 1993 г. в Нью-Йорке. Подавляющее большинство этих банков являются частными и находятся на полной самоокупаемости. Тем не менее, мы рекомендуем заключать договор о хранении материала только с Государственной Клиникой, кроме того, (технически) хранения. существуют принципиально разные системы СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ ПУПОВИННОЙ КРОВИ По сообщению: Румянцева С.А., Ярыгин К.Н., Силина Е.В., Ступин В.А. РГМУ 2002: «Оценка эффективности и безопасности применения мезенхимальных стволовых клеток пуповины и плаценты человека в терапии больных с рассеянным склерозом». Больным вводили мезенхимальноподобные плюрипотентные стволовые клетки, выделенные из пуповины или плаценты, в концентрации 5 млн. клеток в 5 мл физиологического раствора (1 млн. клеток на 1 мл) в/в, допускалась симптоматическая терапия. Больные, получавшие глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон), препараты интерферонов-бета (рефиб, бетаферон, авонекс), глатирамера ацетат (копаксон), из исследования были исключены. В ходе исследования было выявлено положительное влияние терапии мезенхимальными стволовыми клетками больных рассеянным склерозом. У всех пациентов была достигнута ремиссия заболевания, обострений и тем более необходимости применения глюкокортикоидной терапии ни у кого из обследованных больных не было. Кроме того, на МР-томограммах в T1 и Т2 режимах всех обследованных больных как через 30, 90, так и через 180 дней от момента клеточной терапии, отмечается некоторый регресс старых очагов, новых активных очагов не выявлено. При динамической оценке степени тяжести по шкале EDSS через полгода введения стволовых клеток по сравнению с исходными данными отмечено статистически значимое снижение степени инвалидизации (6,2±1,6 и 4,3±0,9 соответственно, p<0,05), при этом снижение инвалидизации зарегистрировано также на 30 (6,0±1,3) и 90 сутки (5,1±1,1). Выявлено снижение уровня очаговой неврологической недостаточности по шкале NIH в 1,29 раз (3,6±0,9 при поступлении и 2,8±0,6 через полгода лечения), По шкале ESS, в среднем зарегистрирован рост социальной приспособленности на 12% к концу 3 месяца исследования и на 14% к полугоду по сравнению с исходными данными (p>0,05). Анализ показателей опросника качества жизни SF-36 показал, что уже на 30 сутки после клеточной терапии практически все значения шкалы были существенно выше, чем при поступлении в исследование, к 180 дню исследования по всем базовым значениям субсфер опросника SF-36 был превышен 60 бальный барьер, (субсферы «общее восприятие здоровья», «жизнеспособность» и «психическое здоровье» возросло соответственно 68,4; 69,0 и 73,8 баллов против 52,2; 49,3 и 54,7). Анализ результатов нейропсихологического тестирования не дал достоверных изменений в связи с тем, что фоново пациенты имели высокие показатели. При анализе ЭЭГ всех больных выявлена положительная динамика с улучшением интегративных церебральных процессов, расширением зон представительства альфа-ритма, уменьшением выраженности диффузных изменений и межполушарной ассиметрии, более высокой средней частотой реакции усвоения ритма и уменьшением площади медленноволновой активности. Важно отметить, что побочных эффектов клеточной терапии не было, при этом оценивались как ранние показатели безопасности, в том числе анафилактические реакции, так и поздние показатели безопасности (отсутствие болей, гиперемии, отеков, атрофий и некрозов, изменений общесоматического состояния, ЭКГ, клинических и биохимических показателей крови). Таким образом, в литературных источниках представлены болезни, которые успешно лечатся СК в клинике, список которых пополняется с каждым днём. Первые результаты вселяют оптимизм и надежду в душу многих неизлечимо больных людей. Современная медицина стоит на пороге принципиально нового терапевтического направления в лечении многих неонкологических заболеваний, технологически отличного от традиционных направлений. Расширение использования СК ПК с целью регенеративной медицины было бы очень существенным практическим вкладом в клеточную терапию и регенеративную медицину. Предстоит еще долгий путь проб и ошибок, которые могут привести и к положительным, и отрицательным решениям в осмыслении патогенеза и терапии многих неонкологических заболеваний человека с помощью клеточных технологий. Но это движение вперед должно быть осмысленным, выверенным на практических и экспериментальных результатах. РАКОВЫЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ Обойти эту тему нельзя как минимум потому, что большинство пациентов черпает сведения не из научных публикаций, а из социальных сетей и популярных сомнительных изданий откровенно «желтой прессы». При этом люди получают свою порцию правды масштабированной до сенсации. Но, как показывает проверка, такая сенсация построена на страхе и полном незнании предмета. Как правило, в СМИ берется за пример некий случай с известной (актером, певцом) медийной личностью у которой был диагносцирован рак. Затем, когда стало понятно, что все средства терапии исчерпаны, а диагноз был установлен на поздней стадии, как средство спасения, предлагалось введение стволовых клеток. Вот здесь ВНИМАНИЕ! Не до момента, когда был диагностирован рак, а именно после! Что принципиально меняет картину. В ряде случаев некоторый положительный эффект получен был, но незначительный и пациент неизбежно ушел из жизни, но это интерпретируется СМИ именно как исход введения клеточной культуры, которая совершенно не при чем. Лично я был неоднократно во многих прямых эфирах на Центральном Телевидении и спрашивал родственников напрямую где, кто, когда и какие клетки вводили и ни разу ответа не было получено. Все это муссировалось исключительно на уровне слухов. На самом деле, когда Вы получаете клеточную терапию стволовыми клетками это серьезный юридический акт, который фиксируется, как в истории болезни, так и в специальной сопроводительной документации (клеточный паспорт). Никто никогда нигде не будт проводить терапию вне этих условий и принятых протоколов. В тоже время часто смешивают понятия: «стволовая клетка» и «раковая стволовая клетка», что приводит к недорозумениям и недопониманию вопроса. Опираясь на фундаментальные работы в этом вопросе профессора невролога д.м.н.. А.С. Брюховецкого, постараюсь донести разницу этих понятий, но для тех, кто не склонен разбираться серьезно, сведу суть вопроса к следующим постулату: клеточная терапия, которая проводится в условиях клиники по сущетсвующим протоколам терпапии совершенно безопасна и не приводит к раку ее не нужно бояться. Данные проведенных многочисленных международных исследований свидетельствуют: подавляющее большинство раковых образований являются клонами, а раковые клетки в них представляют собой потомство одной клетки. Последние данные свидетельствуют: этот процесс запускают раковые стволовые клетки. Последние были идентифицированы в гематопо-этических и со́лидных опухолях, однако механизм деривации РСК практически не изучен. Возможно, РСК происходят из стволовой или прогенетор-ной клетки, проходя при этом предраковую стадию, во время которой под действием окружающей среды отходят от своей генетически заложенной программы самообновления и смещаются в иерархии клеток, а прогенеторные клетки могут приобрести свойства стволовых. Такие клетки в современной научной литературе определяются, как предраковые стволовые клетки (пРСК). Неясно, однако, какие именно клетки выполняют функцию вызывающих опухоль раковых стволовых клеток и как их распознать. Причиной различных раковых заболеваний может быть гиперплазия и дисплазия на обратимой предопухолевой стадии, которые могут развиться в первичные и инвазивные опухоли. Сегодня еще не описана полная специфика маркеров и молекулярная структура РСК, но сам факт существования РСК уже не вызывает сомнения. Многочисленными работами в области клеточной биологии подтверждено их наличие и представлены неопровержимые доказательства роли и места РСК в канцерогенезе опухолей. Вопрос о существовании пРСК еще окончательно не решен, научные данные о них пока противоречивы и неубедительны. Повидимому, эти клетки потенциально могут дифференцироваться и в доброкачественные, и в злокачественные, при этом судьба их, скорее всего, зависит от микроокружения. Поскольку они обладают свойствами как нормальных стволовых клеток, так раковых стволовых клеток, в литературе используется термин пРСК, чтобы подчеркнуть двойственность их природы. Развитие пРСК в раковые клетки связано с активацией c-kit и Sca-1, а также с маркерами линии. Технически их распространение регулируется геном семьи PIWI/AGO, так называемым, piwil2 (mili для мышей и hili для человека). Полученные данные должны помочь в разработке новой стратегии ранней диагностики, предупреждения и лечения раковых заболеваний. В 1963 г. W.R. Bruce и H. Van der Gaag показали, что только часть клеток лимфомы in vivo могут пролиферировать. Это позволяет предположить, что у опухолевых клеток тоже есть своя иерархия. Тот факт, что за рост и пролиферацию опухолей отвечает лишь небольшая группа клеток, так называемых РСК, был подтвержден не только на гемопоэтических злокачественных опухолях, но и на сóлидных опухолях, в том числе – новообразованиях головного мозга, а также РМЖ, раке простаты, поджелудочной железы и толстой кишки. Специфическая особенность РСК – поддержка других опухолевых клеток за счет постоянной дифференциации и самообновления. Иерархия стволовых клеток начинается с наиболее примитивных и мультипотентных. По мере перехода к верхним ступеням клетки становятся все более дифференцированными и, в конце-концов, определяется их принадлежность к той или иной клеточной линии. Потенциал прогенеторной клетки уже ограничен, ограничены ее возможность самообновляться, она производит прогенеторные клетки только определенных линий, в итоге дифференцирующиеся в нейроны или клетки глии (F.H. Gage, 2000). Было предложено две модели, которые могли бы объяснить, каким образом изменение одной клетки приводит к развитию раковой опухоли – вероятностная и иерархическая. Согласно первой, все клетки опухоли обладают одинаковым онкогенным потенциалом. Согласно второй, среди всех этих клеток лишь небольшое подмножество, а именно, раковые стволовые клетки, способны порождать новые опухоли. Полиморфная глиобластома (явствует из названия) как никакая другая опухоль гетерогенна и содержит клетки самых разных типов. Логично предположить, что клетка, из которой произошли все эти клетки, обладала способностью порождать клетки разных типов, то есть являлась стволовой (A.L. Vescovi, R. Galli, B.A. Reynolds, 2006). Одна из многочисленных теорий о происхождении РСК утверждает, что трансдифференциация стволовых клеток из здоровых в опухолевые происходит благодаря клеточной фузии между здоровыми и дифференцированными клетками. Этим может объясняться также клеточная анеуплоидия и неоднородность раковых опухолей (R. Bjerkvig et al., 2005). Согласно другой, более популярной в настоящее время теории, для формирования опухоли необходимы делящиеся, недифференцированные клетки, изначально представленные в головном мозге НСК. Раковые же стволовые клетки представляют собой промежуточную ступень между здоровыми стволовыми клетками и измененными, опухолевыми. Доказано, что предпочтительными локусами формирования глиом в эксперименте являются герминальные зоны, а не непролиферативная паренхима головного мозга. Более того, Е. Holland’ и его коллегам (2000) удалось показать, что в клетках с экспрессией нестина дегенерация супрессора опухоли и/или активация онкогенов (Ras и Akt), чаще приводит к формированию опухоли, чем в астроцитах с экспрессией GFAP. Группа Galli (R. Galli et al. 2004) трансплантировала РСК, изолированные по экспре-сии CD133, в полосатое тело взрослых иммунодефицитных мышей. В результате сформировались новые опухоли с классическими признаками полиморфной глиобластомы, что подтверждает: трансплантированные клетки были опухолеинициирующими. Причем РСК для этого понадобилось даже меньше, чем обычных опухолевых, а частота возникновения новообразований была выше. Отправной точкой теории раковых стволовых клеток стал тот момент, когда способность раковых клеток разных типов пролиферироваться была подтверждена in vitro и in vivo, и было обнаружено, что лишь небольшое подмножество клеток обладает маркированными пролиферативными возможностями. Это наблюдение и легло в основу представления о том, что злокачественные опухоли состоят из раковых стволовых клеток, которые обладают очень высокой пролиферативной способностью и порождают дочерние, дифференцированные раковые клетки, у которых эта способность ограничена. Анализ маркеров клеточной поверхности показал: РСК составляют менее 1-2% всех раковых клеток. Принято считать, что раковые клетки гетерогенны, большинство их активно пролиферируют поодиночке и могут порождать новые онкообразования. Согласно теории РСК, последние гетерогенны. Однако лишь небольшая группа РСК интенсивно пролиферируют и образуют новые опухоли. РСК, так же как и аналогичные здоровые, порождают дочерние клетки и самообновляются. Существуют ли научные доказательства существования раковых стволовых клеток? Да. Первым видом рака, на котором экспериментально было подтверждено существование РСК, являются лейкозы. В 1997 г. РСК впервые были идентифицированы группой М. Dik на ОМЛ. Ксенотрансплантация мышам NOD/SCID показала, что клетки, способные вызвать у этих мышей ОМЛ человека, присутствуют в периферических мононуклеарах человека в количестве минимум 0,2-100×106 и находятся главным образом в секторе CD34+/CD38–. В 2003 г. М. Al-Hajj и M.S. Wicha объявили, что им удалось идентифицировать РСК в клетках сóлидного рака. Они доказали, что характеристиками РСК обладают клетки РМЖ в эпителиально специфическом антигене(ESA)+/CD44+/CD24–/low. В то время как имплантация каких-то двести клеток (ESA)+/CD44+/CD24–/low мышам NOD/SCID привела к образованию опухоли, идентичной оригиналу, имплантация десятков тысяч клеток РМЖ не ESA+/CD44+/CD24-/low никакой опухоли не дала. Результаты эксперимента, подтвердившего стволовую природу этих клеток, были проверены на других сóлидных опухолях. Singh и др. установили: в РСК детской медуллобластомы и астроцитомы выделяется антиген нервных стволовых клеток CD133. Доказано также, что in vitro клетки CD133+, сепарированные из вышеупомянутых опухолевых образований, так же как и здоровые стволовые клетки мозга, клонированием сформировали нейросферу (нейронную массу) и пролиферировали, вновь и вновь дифференцируясь и самообновляясь. Введение клеток CD133+ мышам NOD/SCID привело к образованию опухоли мозга. При имплантации же клеток, поверхность которых не выделяла CD133+, напротив, никакой опухоли не развивалось. Более того, существование РСК было последовательно доказано и для других сóлидных опухолей (рак простаты, РЯ, РТК и рак поджелудочной железы). Обычные маркеры поверх-ности РСК – CD44 и CD133, но есть также и РСК, которые де-монстрируют комбинацию нескольких маркеров (CD34+/CD38– для лейкоза, ESA+/CD44+/CD24–/low для РМЖ, CD133+ для опу-холей мозга, CD44+ для рака простаты, клетки боковой популяции с исключением красителя Hoechst для РЯ, CD133+ для РТК, ESA+/CD44+/CD24– для рака поджелудочной железы). Большинству онкологических заболеваний предшествуют обратимые предраковые патологические состояния, такие как гиперплазия и дисплазия, в формировании которых принимают участие РСК. L. Chen et al. (2007) взяли линию дендритоподобных клеток (клонов), изолированных из селезенки мышей, в которых они вы-звали дендритоподобный лейкоз, и установили, что предраковые СК (пРСК) могут дифференцироваться как в доброкачественные, так и в злокачественные – в зависимости от микроокружения. Будучи имплантированы мышам без иммунодефицита, пРСК дифференцируются в здоровые клетки различных тканей. Имплантация же пРСК мышам с иммунодефицитом, напротив, приводит к формированию раковых тканей различных типов. Согласно опубликованным этими учеными данным, в пРСК наблюдается повышенная экспрессия c-kit и Sca-1, что говорит о смене фенотипа CD45–c-kit–Sca-1–Lin– => CD45–c-kit+Sca-1–Lin+ => CD45+ckit+Sca-1+Lin+ , в результате чего клетки становятся раковыми. Пролиферативная активность пРСК контролируется piwil2, специфическим для мужских половых органов геном, расположенным у мышей на аутосомной хромосоме семейства PIWI/AGO. Теория раковых стволовых клеток позволила далеко продвинуться в моделировании рака на животных, а также в понимании взаимоотношений между клетками интерстиция и эпителия, а также объяснении механизмов метастазирования рака. Она впервые дала логичное объяснение, почему уничтоженный рак способен вновь манифестировать через 5-10 и даже 30 лет после его полного излечения, а также позволила понять основные закономерности и глубинные механизмы канцерогенеза злокачествен-ных опухолей и объяснить природу полиморфизма раковых клеток в опухоли. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в моделировании рака на мышах, очень малое количество моделей полностью репродуцируют рак человека. Мышей специально генетически модифицируют так, чтобы дифференцированные клетки выделяли онкогены. Однако если генез опухоли начинается с генной мутации, но не в дифференцированных клетках, а в стволовых или недифференцированных прогенеторных клетках, производных от стволовых, то при такой трансдукции генов в дифференцированные клетки смоделировать его не получится. Так, например, РМЖ не формируется, если трансдуцировать гены типа c-Met и c-Myc в дифференцированные клетки с помощью вирусов, индуцирующих рак груди у мышей. Если же трансдуцировать те же гены в стволовые клетки, вполне может сформироваться рак груди. То же самое можно сказать и о модели рака легких, которую можно получить, трансдуцировав онкогены в здоровые СК легких мыши. Самое главное, что поняв механизмы развития РСК и обнаружив «маркеры» РСК будут найдены новые эффективные средства борьбы с раком, нацеленные на уничтожение именно РСК. ВЫВОД РАЗДЕЛА: «КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ» в настоящее время самым перспективным направлением для терапии СД 1 типа в комплексном лечении является метод мобилизации МСК из жировой ткани т.к., именно эти клетки обладают иммуносупрессорным действием. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ФИЗИОТЕРАПИЯ Медицинская реабилитация, по определению экспертов ВОЗ, - это процесс, целью которого является предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимально возможной физической, психической, профессиональной, социальной и финансовой полноценности в случае развития инвалидности. Магнитотерапия с помощью магнитного поля оказывает общесистемное оздоравливающее воздействие на организм, каждая клетка которого является конечным приемником электромагнитных сигналов, путем активации компенсаторно-приспособительных механизмов — внутренних резервов организма. Магнитотерапия способствует улучшению мозгового кровоснабжение и насыщению миокарда кислородом, в результате нормализуется артериальное давление, снижается уровень сахара в крови, повышается иммунитет, нормализуется деятельность внутренних органов. Приборы для магнитотерапии последнего поколения дают возможность создавать частоту магнитного поля аналогичную частоте биоритмов пациента, способствуя усилению лечебного воздействия. По сообщению («Магнитотерапия в комплексном лечении диабетической нейропатии» Саратов, Н.В. Болотова, Н.Ю. Райгородская, С.В. Худошина) диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) является одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета у детей и подростков, приводящая к нарушению активности и снижению качества жизни пациентов. Её особенностью в данных возрастных группах является преимущественно сенсорный характер нарушений. Актуальность своевременной терапии обусловлена возможностью прогрессирования заболевания и риском развития синдрома диабетической стопы. В настоящее время в лечении диабетической полинейропатии используют преимущественно препараты альфа-липоевой кислоты. Однако данная терапия является дорогостоящей и её применение эффективно на ранних стадиях ДПН, поэтому поиск новых, доступных, неинвазивных методов лечения остаётся важным и актуальным для клинической медицины. Ведущая роль в развитии диабетической нейропатии принадлежит хронической гипергликемии. Это приводит к запуску многочисленных метаболических нарушений, в результате которых развивается сегментарная демиелинизация периферических нервов, что сопровождается снижением скорости распространения возбуждения по нервному волокну и его структурным изменениям. Одним из методов воздействия на нервно мышечное волокно является применение переменного или пульсирующего магнитных полей. При действии этих видов полей на периферические нервы наблюдалась пролиферация нейроглии, ускорение регенерации повреждённого нерва. Кроме того, известна способность магнитного поля улучшать микроциркуляцию в тканях, оказывать противовоспалительное и анальгезирующее действие, что обуславливает его применение в различных областях медицины. Из используемых видов магнитных полей наиболее биологически активным является бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), поскольку оно обладает наибольшим набором биотропных параметров (частота модуляции, частота излучения, индукция, направление движения и т.д.) и реализует динамичное воздействие, которое отвечает принципу оптимальности в физиотерапии. Всё это создаёт предпосылки для исследования возможности применения БИМП в улучшении проводимости и регенерации повреждённых нервных волокон при ДПН у детей. Нельзя не отметить очень интересную диссертацию: «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИТЕМПОРАЛЬНОЙ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА У ДЕТЕЙ» Райгородской Надежды Юрьевны на соискание степени к.м.н., Саратов 2004, а также работы: «Коррекция нейроциркуляторных нарушений у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом» // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Вссрос. Конгресса эндокринологов. — СПб., 2001. - С.618. (Соавт.: Болотова Н.В., Аверьянов А.П., Бахметьева О.В.) Изучение клинических особенностей и отработка тактики лечения гипоталамического синдрома пубертатного периода (ГСПП) является актуальной проблемой современной эндокринологии и педиатрии. Распространенность гипоталамического синдрома составляет 96 -.99,3 на 1000 подростков и за последние 20 лет возросла в 2 раза [О.В.Артюкова, 1997; И.В.Терещенко, 2000]. Манифестируя в подростковом возрасте, заболевание вызывает нарушение функциональных связей в системе гипоталамус-гипофизпериферические железы, что обуславливает многообразие его клинических симптомов. Такие проявления заболевания как ожирение, булимия, повышенная утомляемость, головная боль, вегетативные кризы препятствуют психологической и социальной адаптации подростков, создают трудности в учебе, ограничивают физическую активность [Терещенко И.В., 1987; CasteШ W.,1996; Zwiauer К.,2000; Csabi G., Juricskay S.,2000]. Коррекция гипоталамогипофизарных расстройств пеобходима до завершения пубертатного периода, пока функциональные изменения носят обратимый характер. Лечение гипоталамического пубертатного синдрома - трудная задача для педиатровэндокринологов. Диетотерапия не приводит к стойкому снижению веса. Назначение сосудистых и гипотензивных препаратов является симптоматическим и малоэффективным средством. В связи с этим, в комплекс лечения пгаоталамического синдрома стали включать физиотерапевтические методы. С 1987 г. успешно применяются электромагнитные высокочастотные поля, а именно: битемпоральная индуктотермия [Терещенко И.В., 1987] и электрическое поле ультравысокой частоты [Андреева, 1987, 1999]. Общим недостатком этих методов является прогревание тканей мозга. Представляется перспективным применение при гипоталамическом пубертатном синдроме бегущего переменного магнитного поля (БПеМП), которое не оказывает теплового воздействия и обладает высокой проникающей способностью, что позволяет воздействовать на глубинные структуры мозга. По мере полового созревания при гипоталамическом синдроме усиливаются симпатические и центральные влияния, при этом подавляется активность автономного вагусного центра. Наибольшая эффективность магнитотерапии при лечении детей с гипоталамическим синдромом достигается в случае постепенного увеличения частоты бегущего переменного магнитного поля в интервале от 1 до 12 Гц. Проведение битемпоральной магнитотерапии способствует нормализации показателей кардноинтервалографии, главным образом при симпатикотонии. Комплексное лечение детей с гипоталамическим синдромом, включающее битемпоральную низкоинтенсивную магнитотерапию, приводит к снижению артериального и внутричерепного давления, уменьшению индекса массы тела, нормализации показателей липидного обмена и позволяет улучшить результаты традиционной терапии практически на 42%. ПОЛЕ ВЕКТОРНОГО ПОТЕНЦИАЛА – НОВЫЙ ВИД МАГНИТОТЕРАПИИ? Магнитотерапия - воздействие постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем (соответственно ПМП или ПеМП), в непрерывном или прерывистом режимах. Физические характеристики (биометрические параметры): интенсивность МП в мТ, градиент в мТкм, вектор, частота, форма импульса, длительность воздействия. В основе физиологического и лечебного действия магнитных полей лежат фундаментальные физические законы. В процессе воздействия МП на ткани организма человека в них возникают электрические токи; вследствие переориентации биологических макромолекул, находящихся в ионизированном состоянии, и свободных радикалов, а также изменения физико-химических свойств водных систем организма. Происходят сдвиги в скорости биохимических и биофизических процессов. Магнитная переориентация жидких кристаллов, являющихся основой клеточных и цитоплазматических мембран, влияет на проницаемость этих мембран и специфические функции клетки. Магнитное поле вызывает наведение электрических токов (э.д.с. индукции) в проводниках, пересекающих его силовые линии (эффект Холла). Э.д.с. индукции возникает при перемещении проводника в ПМП, а также в покоящихся проводниках под действием ПеМП и ИМП. Жидкие среды организма обладают высокой электропроводностью. В них происходит наведение э.д.с. индукции под действием внешних магнитных полей. Слабые электрические токи, возникающие, под действием ПМП в движущихся биологических жидкостях, пересекающих магнитные силовые линии (кровь в кровеносных сосудах, лимфа), а под действием ПеМП и ИМП и в покоящихся биологических жидкостях, во многом определяют лечебный эффект магнитных полей. Другим важным физическим явлением, объясняющим биотропное влияние магнитных полей, является так называемый магнитомеханический эффект Лоренца. Сущность его состоит в возникновении механических сил взаимодействия (притяжения или отталкивания) между магнитным полем и движущимся электрическим зарядом, пересекающим его силовые линии. В зависимости от направления движения электрического заряда он либо втягивается, либо выталкивается из магнитного поля. Магнитомеханическое взаимодействие возникает вследствие наличия у движущегося электрического заряда собственного магнитного поля. Это физическое явление реализуется на уровне живого организма за счет возникновения механических сил, вызывающих структурно-функциональные изменения на всех уровнях (атомарном, молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом), где протекают элементарные и биоэлектрические процессы. Под действием внешних магнитных полей происходит изменение конфигурации электронных облаков неспаренных валентных электронов, имеющих нескомпенсированный магнитный момент. Это приводит к изменению физико-химических свойств атомов, содержащих неспаренные валентные электроны. В биологических макромолекулах, где имеются такие атомы, возникают конформационные сдвиги, могущие стать причиной повышения или снижения специфической активности, присущей этим макромолекулам. В частности, магнитное поле активирует ферменты (К-Na - зависимую АТФ-азу, трипсин, карбоксидисмутазу, РНК-полимеразу), изменяет сродство активного центра адрено-рецепторов миокарда и периферических сосудов к адреналину, стимулирует все внутриклеточные биохимические реакции свободнорадикального типа. Под действием магнитного поля ускоряется транспорт электрона по цепи дыхательных ферментов (цитохромов) в митохондриях, что приводит к усилению процессов окислительного фосфорилирования и накоплению АТФ внутри клетки. За счёт механизма конкурентного ингибирования при этом тормозится гликолиз, происходит защелачивание тканей. Щелочная реакция подавляет воспалительный процесс. Магнитомеханический эффект реализуется на уровне электрически активных клеток и тканей: нейронов и нервных волокон, структур центральной и периферической нервной системы, мышечных клеток поперечно-полосатого и гладкого типа. Под действием внешних магнитных полей возникают обратимые структурные изменения мембран нервных и мышечных клеток как материальных носителей слабых биотоков деполяризации и реполяризации, являющихся источником биомагнитных полей (пондеромоторный эффект). Это сопровождается изменением мембранной проницаемости, направления и скорости течения многих биохимических реакций, катализируемых ферментами, фиксированными на клеточной мембране. Происходят отчетливые изменения в деятельности нейронов коры головного мозга и подкорковых ядер (гипоталамус, таламус), ретикулярной формации ствола с формированием преимущественно тормозных реакций, торможением активности нейронов ретикулярной формации, подавлением адренергической активности ЦНС и стимуляцией парасимпатических отделов гипоталамуса. Периферический отдел нервной системы отвечает на магнитотерапевтическое воздействие повышением порога возбуждения рецепторов покровных тканей различных видов чувствительности, в особенности болевых рецепторов, ускорением проведения импульса по восходящим и нисходящим нервным проводникам. Для достижения всех компонентов лечебного действия магнитных полей курс магнитотерапии должен быть длительным. Каждая последующая процедура в ходе курса повышает и усиливает достигнутые результаты. Лечебные эффекты, полученные после курса из 8-12 процедур, стойкие и длительно сохраняются (до 3-6 месяцев). Магнитотерапия относится к числу наиболее щадящих и легко переносимых методов физического лечения. Не вызывая заметных субъективных ощущений, сдвигов центральной гемодинамики, тепловых эффектов, магнитотерапия может широко применяться у больных пожилого и старческого возраста, детей, при тяжелой сопутствующей соматической патологии. Магнитотерапия натуральна и близка к сути человеческого организма, к той естественной физической среде, в которой организм находится с момента зачатия. Магнитные поля хорошо сочетаются и комбинируются в лечебном процессе с другими физическими факторами. Воздействие низкочастотным МП не сопровождается у большинства больных какими-либо ощущениями и другими реакциями, поэтому дозирование воздействия производится путем учета величины индукции в миллитеслах (мТл) и продолжительности процедуры в минутах. В последние годы отчетливо обозначилась проблема поиска физического механизма биологического действия слабых электромагнитных полей и излучений. Эти факторы внешнего воздействия, слабые в энергетическом смысле, способны иногда оказывать достаточно сильный эффект на состояние или поведение биологического объекта. Такие свойства характерны для информационных воздействий, при которых интенсивность реакции объекта соразмерна не столько энергии фактора, сколько информационной значимости его для объекта и той доли энергии метаболизма, которая вовлекается в формирование его ответной реакции. Обнаруженная (Трухан Э.М., с соавт.) биологическая активность векторного потенциала электромагнитного поля расширяет класс биологически активных слабых (в энергетическом смысле) физических факторов. Многие люди старшего возраста помнят, как перед показом в кинотеатрах основного художественного фильма шел краткий документальный фильм, рассказывающий о передовых достижениях в народном хозяйстве, однажды вышел фильм под названием: «Колдуны ХХ Века» и «Тайны Тибетской медицины», и где был показан кино сюжет о необычном физическом опыте, который даже получил собственное название: «Феномен Руденко». Ученые воздействовали на организм человека (его фамилия была Руденко) электромагнитным излучением (резонансная частота) 1 ТГЦ на расстоянии и вызывали самопроизвольные сокращения скелетных мышц подопытного, но процесс полностью блокировался с помощью школьного магнитика, подносимого к телу вдоль траекторий внешних ходов так называемых китайских классических меридианов цзин-ло*. (* Описание опыта максимально упрощено для удобства понимания). Этот опыт показал, что даже незначительное влияние электромагнитных полей очень малой мощности серьезно влияют на организм человека. Рассмотрим этот момент упрощенно, так как от этого зависит понимание процессов. Всё пространство вокруг нас пронизано различными физическими полями: гравитационным (поле притяжения Земли и других объектов), электромагнитным (взаимодействующим с электрическими зарядами и являющимся совокупностью электрического и магнитного полей) и другими. Человек постоянно находится под воздействием полей, создаваемых Землей, Солнцем, другими планетами, а также банальными бытовыми приборами и проводами, по которым течет электрический ток. ВСТАВКА РИС 3 Рассмотрим простой пример, чтобы понять, что же такое поле. Стрелка компаса смотрит на север, где бы мы ни находились, под воздействием сил магнитного поля Земли. Она располагается вдоль линии, соединяющей южный и северный магнитные полюса Земли. Эта линия называется в физике «силовой линией поля». Вектор, касающийся её в любой точке, характеризует магнитное поле в этой точке. Так как эти линии пронизывают всё окружающее нас пространство, то множеством векторов мы можем охарактеризовать поле и его влияние на помещенный в любое место объект. В случае магнитного поля такой вектор называется «вектором магнитной индукции» и обозначается B. Магнитная индукция B определяет, с какой силой магнитное поле действует на движущийся в нём с определенной скоростью заряд. Например, зная значение магнитной индукции поля магнита, можно определить силу, с которой он притягивает или отталкивает провод с током (ток – движение заряженных частиц). Магнитная индукция напрямую связана с ещё одной важной характеристикой – векторным потенциалом A. ВСТАВКА РИС 4 Первые упоминания о характеристике, соответствующей в современных терминах векторному потенциалу, относятся к середине XIX в. Ею оперировало множество известных ученых (М. Фарадей, В. Вебер, Ф. Нейман, У. Томсон, Г. Кантор, Д. Максвелл). Максвелл рассматривал его как «электротоническую напряженность», характеризующую «количество магнитных силовых линий проходящих через поверхность». Впоследствии, после появления уравнений Максвелла, векторный потенциал A начали рассматривать как вспомогательную математическую величину, упрощающую теоретические расчеты и помогающую исследовать распределение магнитного поля в пространстве (индукция магнитного поля B = rotA) и не претендующую на самостоятельный физический смысл. Однако после идеи, высказанной в 1959 г. Аароновым и Бомом, и экспериментов Чемберса в 1960 г., стало возможным вернуться к рассмотрению векторного потенциала как к характеристике, имеющей самостоятельное физическое значение и способной оказывать непосредственное воздействие на физические процессы, в том числе и тогда, когда в месте расположения объекта воздействия rotA = 0, т. е. магнитного поля нет. Такой векторный потенциал магнитного поля получил название «безполевого. Физический механизм действия векторного потенциала основан на том, что, входя в уравнение Шредингера, он изменяет фазу волновой функции частицы (характеристика вероятности нахождения в определенной точке пространства) и, соответственно, влияет на пространственное распределение амплитуды волновой функции, если она складывается из нескольких компонент. Это важное обстоятельство подробно обсуждается Р. Фейнманом в его знаменитых лекциях. Физический механизм действия векторного потенциала основан на том, что он изменяет фазу волновой функции частиц. Чтобы понять, что это значит, давайте, во-первых, разберемся, что такое изменение фазы, а во-вторых, что такое волновая функция. Для простоты рассмотрим изменение фазы на примере синусоидальных колебаний. Для понимания удобно рассмотреть понятие «разность фаз». Разностью фаз двух одинаковых колебаний можно назвать их сдвиг друг относительно друга, так как показано на рисунке. ВСТАВКА РИС 5 В случае двух колебаний, изменяя фазу одного из них, мы соответственно увеличиваем или уменьшаем разность фаз между ними. Наглядный пример важности данной характеристики – трагедия на мосту близ города Анжур во Франции в середине ХIХ века: рота солдат шла в ногу (соответственно разность фаз колебаний, создаваемых силой шага каждого из солдат была нулевой, фаза одинакова), мост раскачался из-за сложения сил и рухнул, что стало причиной гибели 226 человек. С тех пор солдатам разрешено идти вольным шагом при проходе мостов. В таком случае подобных происшествий не происходит (из-за различия в фазах и как следствие уравновешивания сил). Это пример того, насколько эффективным может быть грамотное влияние на фазу какой-либо физической величины. Теперь давайте разберемся, что такое волновая функция. Это один из ключевых терминов квантовой механики. Говоря простым языком, это характеристика, от которой зависит вероятность того, что рассматриваемая нами частица (например, электрон, являющийся частью атомов, из которых состоит весь окружающий нас мир и мы в том числе) находится в данной точке. Соответственно изменяя вероятность, мы, например, можем влиять на положение частицы в пространстве. Всё это значит, что с помощью векторного потенциала, мы можем, действуя на квантовом уровне на фазу волновой функции, влиять на макросистемы (например, на организм человека, воду и т.д.), с очень высокой эффективностью. Экспериментально это явление наглядно проявляется в эффекте Ааронова–Бома в виде смещения полос электронной плотности на экране при интерференции электронных волн от двух щелей в вакууме; в периодическом изменении суммарного тока с ростом приложенного A при интерференции параллельных токов через микрополукольца в проводнике при низких температурах; в эффекте Джозефсона при туннелировании электронных пар сквозь тонкий зазор между двумя сверхпроводниками. Эти физические явления обнаружены экспериментально и уже находят практическое применение. Обнаруженная биологическая активность векторного потенциала удивительно похожа на активность других слабых полей и излучений, найденную во многих лабораториях, в том числе и в нашей. Теоретические соображения о квантово-физическом механизме воздействия векторного потенциала на молекулярные объекты говорят о возможности воздействия его на структуру водной системы в качестве первичной мишени воздействия. В ряде экспериментов с кровью доноров, имеющих некоторые патологии, было обнаружено, что действие векторного потенциала на кровь in vitro приводит к изменениям, которые можно рассматривать как «терапевтические». Так, скорость оседания эритроцитов после обработки уменьшается, если она была выше нормы, и увеличивается в обратном случае; скорость пролиферации лимфоцитов в крови доноров с пониженным иммунным потенциалом (туберкулезные и онкологические больные) возрастает на десятки процентов. У мышей, подвергнутых получасовой экспозиции векторным потенциалом, на третьи сутки существенно возрастает фагоцитарная активность нейтрофилов. Изменение свойств водной фазы векторным потенциалом (и другими факторами информационного воздействия) на системном уровне выражается в активации защитных сил организма, в частности, активации репарационных процессов. Это хорошо видно, например, при воздействии на кровь доноров, подвергнутую действию ионизирующей радиации. Так, при гамма-облучении от источника 137Cs крови здоровых доноров в дозе 1 Грей в эксперименте наблюдалось появление хромосомных аберраций в лимфоцитах с частотой, значительно превышающей интактную фоновую величину. Однако выдерживание облученной пробы крови в течение часа в безполевом векторном потенциале снижало общую частоту проявляемых аберраций на 20 %, а аберраций типа колец и дицентриков — в 2–2,5 раза. Выявленное снижение частоты сложных аберраций хромосом и аберрантных метафаз может свидетельствовать о репарационном эффекте действия векторного потенциала. Важно отметить, что уровень спонтанных аберраций в крови при воздействии самим векторным потенциалом не повышается. Испытания источника векторного потенциала на онкологических больных, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена под руководством д. м. н Р.К. Кабисова на контингенте 180 больных, показали у 85 % пациентов улучшение состояния по части снижения болевого синдрома, уменьшение ранних лучевых повреждений, улучшение трофики пересаженных кожных лоскутов, стимуляцию послеоперационных репаративных процессов. Случаев ухудшения состояния не зарегистрировано. В статье Имри и Уэбба в журнале "Scientific American" от апреля 1989 упоминается эффект Ааронова-Бома и подчеркивается важность и перспективность открытия влияния векторного потенциала на фазу волновой функции электрона. Электроны изменяются, таким образом, только по их интерференционным свойствам. Возможность изменения фаз волновых функций электронов посредством поля векторного потенциала в свободном от магнитного поля пространстве открывает возможность обработки субстратов различного вида. Применение источника ВП в комлексном восстановительном лечении пациентов с сахарным диабетом 1 типа и 2 типа, инсулинопотребного, показало высокую эффективность, при проведении процедур 1 раз в 28 – 30 дней у пациентов с первично и вторично- прогрессирующей формой, в настоящее время проводятся исследования в нашей кинике в Бангкоке (Международная сеть клиник: “Эквилибриум”). http://med-best.com/ ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЭПИГЕНЕТИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ Одно из новых перспективных эксперментальных направлений восстановительной медицины являются попытки регулирования экспрессия генов, метилирования ДНК физическими методами. Это предполагает высокоспецифическое изменение внутриклеточного содержания кодируемых этими генами белков и нуклеиновых кислот в ответ на действие регуляторных электромагнитных сигналов (определенного диапазона) внеклеточного происхождения. В частности, “Живые организмы реагируют на излучение низкочастотной части части терагерцевого диапазона как на уровне центральных регуляторных систем (нервной, эндокринной, иммунной), так и на генетическом уровне. При этом наблюдается фенотипические изменения. Это свидетельствует о влиянии излучения на генетический аппарат, выражающемся в экспрессии генов” (Федоров В.И.). В 2012 году был начат международный проект «Квантрум», в рамках которого разработаны технические устройства позволяющие решать данную задачу. Устройство, получившее условное наименование: «Биореактор» использует явление изменения теплового радиоизлучения организма человека в дециметровом – диапазоне длин волн под воздействием зондирующего низкоинтенсивного излучения в мм – диапазоне, т.н.: “СПЕ-эффект” (по Синицину Н.И., Петросяну В.И и Елкину В.А.). Ссостоит из нескольких высокотехнологичных устройств (блоков), которые оказывают на организм биологических объектов разностороннее воздействие за счет электромагнитного излучения (ЭМИ). Особенность активного биологического воздействия мм-волн на организм человека проявляется при крайне низком нетепловом (Девятков Н.Д., Бецкий О.В.) и допороговом (Федоров В.И.) уровне воздействия. В экспериментальной установке используется принцип прямой регистрации процесса взаимодействия мм-волн с биообъектами за счет многократного междиапазонного разнесения частот падающих и принимаемых радиоволн. При этом интенсивность и частота излучения в области приема характеризует свойства и состояние объекта (Петросян В.И., Гуляев Ю.В, Житинева Э.А). Электромагнитное излучение (ЭМИ) миллиметрового диапазона длин волн является предметом исследования физики и биофизики. Источником слабого ЭМИ являются окружающая среда и биологические объекты. Показано, что живые объекты обладают, во-первых, способностью генерировать собственное КВЧ (крайне-высокочастотное излучение) излучение и, во-вторых, сами реагируют на внешнее КВЧ и ТГц облучение. В ТГц области определен диапазон лечебных частот и средств, используемых в медицинской практике. Известно, что основной мишенью при облучении миллиметровым излучением является вода, а человек (от уровня клетки, до макро уровня – головного мога) состоит более 80% из воды. Доказано, что предварительно облучённая в КВЧ и ТГЧ диапазонах вода приобретает новые уникальные свойства. Этот эффект получил название «память воды». До недавнего времени, вопрос о т.н.: «памяти воды» являлся дискутабельным, но «Исследование физических механизмов взаимодействия низкоинтенсивых терагерцовых волн с биологическими объектами и разработка рекомендаций для построения электронных устройств широкого применения» (Шифр: «Маятник»), выполняемая на базе Фрязинского филиала Института Радиотехники и Электроники им. В.А. Котельникова РАН; и «Регистрация радиофизического отклика от воды и водных растворов веществ, имитирующих биологическую ткань, с помощью узкополосных миллиметровых радиометров», выполняемая по программе фундаментальных исследований президиума РАН №20 («Создание и совершенствование методов химического анализа и исследования структуры веществ и материалов»), выполняемая на базе Фрязинского филиала Института Радиотехники и Электроники им. В.А. Котельникова РАН поставили точку в этом вопросе. В 2011 г была защищена диссертация (Козьмин А.С.), где достоверно установлено: существование вынужденного предварительным облучением излучения исследованных жидкостей на частотах – 61,2; 118 и 150 ГГц. Миллиметровый диапазон электромагнитных волн (30 ÷ 300 ГГц) является информативным диапазоном для исследования веществ в жидкой фазе. Особенно информативен этот диапазон для исследования водных растворов органических и неорганических веществ. Особого внимания заслуживает анализ эффекта «переизлучения» – способность предварительно облученной жидкости излучать электромагнитные волны в течение некоторого времени после прекращения облучения на частоте обучения, т.е. «памяти воды», которая проявляется после предварительного воздействия на неё КВЧ и ТГц волн. Иными словами, вода «помнит» факт её облучения и после выключения генератора выполняет функцию генератора КВЧ и ТГц волн в течение некоторого времени, в среднем, до 40 дней. Это свойство воды и водных растворов получило экспериментальное подтверждение. В публикациях приводятся данные моделирования молекулярных водных кластеров, показывающее, cпектр собственных частот этих образований находится в диапазонах частот, соответствующих миллиметровым и субмиллиметровым длинам волн. Этот эффект подтверждает то, что, вода может являться универсальным носителем информации. Излучение электромагнитных волн водой и водными растворами не только вызвано хаотическим тепловым движением, но и определяется межмолекулярными взаимодействиями воды с растворёнными в ней различными веществами. Это взаимодействие влияет на величину собственного и вынужденного электромагнитного излучения жидкостей. В период с 1966 года по наши дни вода как объект воздействия электромагнитных полей и излучений сверх- и крайне высокой частоты находится под особым вниманием ученых, следует отметить работы Н.Д. Девяткова, Г. Фрёлиха, Ю.В. Гуляева, О.В. Бецкого Н.И., Синицына, В.И. Петросяна, В.А. Елкина. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ Живая клетка является источником (генератором) волн субмиллиметрового (до 1 мм) и миллиметрового диапазона (от 1 до 10 мм) и частота их крайне велика — от 30 до 300 ГГц и выше. Биологические объекты являются единственным естественным источником КВЧ-волн на Земле (КВЧ — крайне высокие частоты). При комнатной температуре в полосе 100 МГц собственное излучение тела человека составляет примерно 10-8 мВт. Это составляет ничтожную долю от полной мощности электромагнитных волн, излучаемых телом человека. Собственное КВЧ-излучение используется живыми организмами для управления адаптационными процессами в собственном организме, для информационного обмена между клетками и даже другими биологическими объектами. Именно эти волны связывают все клетки нашего организма в единое целое, и если их индуцировать с помощью приборов, то они будут благотворно воздействовать на здоровье человека. Любое заболевание начинается с нарушения согласованной работы клеток, в том числе нормального взаимодействия клеток между собой. Излучение здоровых и больных клеток разное. В этой ситуации внешнее воздействие КВЧ-излучением, имитирующим собственное излучение биологического объекта, позволяет восстановить нормальную работу клеток. В результате восстанавливается излучение, свойственное здоровым клеткам. Если, по этой аналогии использовать излучение не только здорового, но и значительно более молодого организма в отношение менее здорового и стареющего, то можно наблюдать эффект, аналогичный при обменном переливании донорской цельной крови от молодых животных (Гарвард, Amy J. Wagers, 2010), (человека А.А. Богданов, 1927) пожилым животным (человеку). Устройство, разработанное в проекте: «QUANTRUM» способно «транслировать» определенный спектр выделенных ЭМИ от молодого, здорового, совместимого по определенным параметрам («донора») реципиенту. Не смотря на то, что технически задача решается в очень широком диапазоне, который выделен в отдельные «блоки» за счет конструктивных особенностей аппаратуры (радио, оптического, инфракрасного диапазонов), особо выделяется гигагерцовый и террагерцовый диапазоны частот. Для получения объективной информации о состоянии биологического объекта используется используется принцип гиганского комбинационного рассеивания (M. Cardona, G. Guntherordt, В) лазерного излучения и спектрального анализа поверхностных волн. (Патент РФ). Между двумя биологическими объектами (донор-реципиент) формируется биорезонансное взаимодействие, в виде собственного радиоизлучения объекта, которое возрастает на фоне собственного радиотеплового шума в длинноволновой части СВЧ- диапазона при облучении объекта мм-волнами в узких полосах частот при мощности падающего излучения мм-диапазона 10 мкВт\см2 и менее (!) вблизи частот 50,3, 51,8, 64,5, 65,5, 95 и 105 ГГц. (Синицин Н.И, Петросян В.И соавт.). Для усиления эффекта биологического отклика “донора” на него оказывается импульсное дозированное воздействие в мм-диапазоне, а радио отклик объекта выделен в особый радиочастотный канал ДЦМ-диапазона. Волны мм диапазона вызывают резонансное возбуждение волновых процессов в молекулярной среде на частотах, совпадающих с частотами ее собственных молекулярных колебаний и сопровождаемых частичной диссипацией (резонансные частоты). Г. Фрёлих в 1977-1988 гг. обосновал теоретически и получил экспериментальные доказательства факта продуцирования живыми клетками переменных электромагнитных полей. Мощность электромагнитных колебаний, излучаемых электрическими диполями клеточных мембран, равна примерно 10-23 Вт в узкой полосе частот. Следовательно, для живых клеток столь низкая величина мощности является значимой величиной, то есть клетки должны быть чувствительны к внешним излучениям в КВЧ-диапазоне с мощностью такого же порядка величин. Идея о чувствительности биологических объектов к слабым электромагнитным полям согласуется с предположением о том, что ММ-волны являются «родными» для живых организмов и могут использоваться ими для управления основными физиологическими функциями. Важную роль во взаимодействии КВЧ-излучения и биологических объектов играет вода – основной компонент живых систем, составляющей 6580% массы тела человека, которая выступает широкополосным поглотителем ММ-волн. Считается, что КВЧ-излучение практически полностью затухает в покровных тканях организма на глубине 0,5-0,7 мм. В работе Н.И.Синицына и соавт. (1998) обсуждается новый физический механизм высокой чувствительности водосодержащих биологических объектов к слабым электромагнитным полям. Этот эффект связан с открытием саратовскими физиками собственных резонансных частот у водных кластеров, лежащих в диапазоне частот примерно 50-70 ГГц. При облучении биологических объектов слабыми электромагнитными волнами на этих частотах имеет место захват молекулярными водными осцилляторами частоты внешнего сигнала и усиление по типу синхронизированной генерации. Волны на этих частотах распространяются в водных средах с очень малыми потерями, и, следовательно, могут проникать на большую глубину. Было обнаружено, что находящиеся в водных растворах гидратированные ионы калия и натрия имеют неодинаковую чувствительность к ММ-излучению разных частот (Кудряшова В.А. и соавт.). Так как многие процессы в клетках зависят от работы калий-натриевого насоса, с помощью КВЧ можно на них воздействовать. Вследствие своих физических характеристик ММ-волны могут воздействовать на вращательные степени свободы молекул и влиять на их конформационные состояния. Это может приводить к изменению функциональной активности биомолекул и соответственно к изменению скорости биохимических реакций. Скорее всего ЭМИ КВЧ приводит к изменению гидратных оболочек биополимеров, и даже ДНК (Калантарян В.П., Бабаян Ю.С., 2009). По мнению Лебедевой Н.Н. и соавт. (1992), первичной молекулярной мишенью при воздействии ММ-волн являются рецепторные белки на клеточных мембранах. Воздействие на них осуществляется через молекулы связанной с ними воды, вследствие чего белки переходят в функционально активное состояние и оказывают влияние на метаболические процессы в клетках. Подтверждением этого подхода служат изменения физикохимических свойств крови больных и липидного состава клеточных мембран под действием КВЧ-излучения (Рубин В.И., Мельникова Г.Я., 1992). В силу того что большинство процессов, происходящих в живом организме, зависят от работы калий-натриевого насоса в клетке, с помощью КВЧ-сигналов принципиально возможно управлять различными процессами в организме. Особенностями взаимодействия ЭМИ КВЧ с биологическими объектами являются: – только волны в КВЧ диапазоне, по-видимому, могут создавать так называемые акустоэлектрические волны в бислойных мембранах клетки, что может привести к сильному влиянию на все функции клетки (Девятков Н. Д., Голант М. Б., Бецкий О. В., 1991); – миллиметровые волны (ММ-волны) значительно сильнее волн других диапазонов поглощаются в содержащей большое количество воды коже человека (Кудряшова В. А., Завизион В. А., Бецкий О. В., 1999); – размеры микроанатомической неоднородности кожи оказываются соизмеримыми с длиной волны КВЧ-излучения, что может привести к изменению рассеивающих свойств микронеоднородностей кожи, – все это обусловливает сильную частотную зависимость биологического эффекта, при этом взаимодействие имеет узко-резонансный характер (Андреев Е. А., Белый М. У., Ситько С. П., 1984); – происходит значительное поглощение ММ-волн в атмосфере Земли (парами воды, молекулярным кислородом), что могло способствовать защите живых организмов в процессе эволюции от возможных внешних электромагнитных полей (Бецкий О. В., Девятков Н. Д., Кислов В. В., 1999). Перечисленные свойства могут быть объяснены с точки зрения нелинейности и неравновесности живых систем. Качественно новые динамические структуры проявляются за счет неравновесного фазового перехода (Хакен Г., 1991). Основной загадкой ЭМИ КВЧ остается резонансная зависимость биоэффектов. Было установлено, что в случае функциональных нарушений организм человека приобретает чрезвычайно высокую, резонансно-зависящую от частоты и локализованную на поверхности тела чувствительность к ЭМИ КВЧ (Андреев Е. А., Белый М. У., Ситько С. П., 1984). Одними из первых начали разрабатывать подход к объяснению механизмов воздействия КВЧ излучения на живые организмы Н.Д. Девятков, М. Б. Голант с сотрудниками (1991). Основные идеи данного направления можно представить следующими положениями: живые организмы излучают волны в КВЧ диапазоне; собственное КВЧ излучение используется живыми организмами для целей управления и регулирования восстановительными и приспособительными процессами в организме; излучение организмов в норме и при патологии разное, и излучение терапевтического аппарата, имитируя собственное излучение биологического объекта, оказывает синхронизирующее воздействие, в результате которого восстанавливается нормальное по спектру и мощности излучение, свойственное здоровому организму. В случаях появления внешнего, нарушающего функционирование клеток, фактора запускается система поддержания гомеостаза: в бислойных липидных мембранах клеток возбуждаются акустоэлектрические колебания, возникают временные структуры из белковых молекул, которые способствуют восстановлению нормального функционирования клеток и играют роль антенных систем. В этом случае информационноуправляющая роль ЭМИ КВЧ особо значима (Голант М. Б., Мудрик Д. Г., Реброва Т. Б., 1991). В соответствии с подходом, разработанным ИРЭ АН СССР (Лебедева Н. Н., Тарасова О. П., Холодов Ю. А., 1992), первичной молекулярной мишенью при воздействии ММ – волн являются рецепторные белки на мембранах клетки. Воздействие на рецепторные белки осуществляется через молекулы воды, которые в основном и поглощают КВЧ – излучение. Непосредственными приемниками КВЧ – излучения являются молекулы свободной воды, которые часть своей энергии передают молекулам связанной, гидратной, воды. Принципиальным для запуска биологического эффекта КВЧ-волн является критическая гидратация белков, при которой белки из функционально пассивного переходят в функционально активное состояние. Рецепторные белки, испытавшие фазовый переход, оказывают решающее влияние на метаболические процессы, происходящие в клетках. Подтверждением этого подхода служит анализ биохимических сдвигов в крови больных ИБС, который позволил выявить изменение физико-химических свойств крови и липидного состава биологических мембран под воздействием КВЧ – излучения (Рубин В. И., Мельникова Г. Я., 1992). Физиологическую концепцию КВЧ-эффекта выдвинул И. В. Родштат (1998). Согласно этой концепции первичной мишенью КВЧ-излучения являются молекулы воды, связанные с белковыми структурами кожного коллагена. Электретное состояние коллагена и его пьезоэлектрические свойства обусловливают возбуждение чувствительного нервного волокна в кожных рецепторах – тельцах Руффини (Пасечник В. И., 1975). В зоне досягаемости КВЧ-излучения в коже располагается множество структур: кожные рецепторы, свободные нервные окончания, иммунокомпетентные клетки (Т-лимфоциты), микрокапиллярные кровеносные сосуды. После возбуждения кожных структур информация передается по обычным для организма каналам, связанным с защитной и регуляторной системами организма (Бецкий О. В., 1992). Далее возможно возбуждение преганглионарных синаптических нейронов боковых рогов спинного мозга и расположенных в вегетативных ганглиях нейронов, которые выделяют в синаптические щели и сосудистое русло адреналин, норадреналин и т.д. В ЦИТО им. Н. Н. Приорова были проведены первые исследования, показавшие, что под влиянием ММ – волн в цитоплазме Т-лимфоцитов активируется синтез цитокинов. При этом эффект реализовывался не при непосредственном облучении клеток, а при добавлении порции КВЧ-обработанных клеток к аутологичным лимфоцитам, то есть передача информации происходила от клеток к клеткам посредством клеточных регуляторов-цитокинов. Описанный эффект может лежать в основе иммуномодулирующего действия ММ-волн. В работах профессора Н.А. Темурьянца показан результат воздействия ЭМИ КВЧ на нервную, эндокринную и иммунную системы, который выражался в увеличении защитно-приспособительного потенциала системы крови здоровых людей и интактных животных. Длительное время обсуждался вопрос о возможности влияния ЭМИ КВЧ на здоровых людей. Считалось, что эффект воздействия ММ-волн возникает только при наличии каких-либо изменений в функциональном состоянии организма. Результаты многочисленных экспериментов и клинических испытаний позволили прийти к выводу о праймирующем эффекте ММ-волн, т.е. эффекте, готовящем организм к последующему восприятию какого-либо стрессорного фактора за счет изменения активности стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем, что важно для использования КВЧ-терапии в профилактических целях. Результаты, полученные при использовании КВЧ-излучения с лечебной целью, позволили академику И. В. Родштату назвать механизмы ММ-терапии механизмами «продления жизни» (1992). К этим результатам в первую очередь относятся: – исчезновение лабораторных признаков ДВС-синдрома; – уменьшение госпитальной летальности в ряде клинических учреждений на 12%; – профилактическое либо лечебное действие на процесс старения кожи и ткани печени (связанное с увеличением в клетке напряженности пентозофосфатного метаболизма под действием ММ-волн, что способствует синтезу рибонуклеиновой кислоты). Таким образом, многофакторный характер влияния на организм КВЧизлучения, затрагивающий все основные звенья патогенеза заболеваний человека, обусловливает вовлечене в реакцию на КВЧ-воздействие всего организма. Большие перспективы в биологии, медицине и оздоровительной сфере открываются в связи с появлением нового метода воздействия на организм человека, основанного на сверхслабых излучениях КВЧ-диапазона. В основе этого метода лежит использование излучения собственного обратного (ИСО) КВЧ-диапазона. Сам метод в медицинской литературе обозначается как «терапия фоновым резонансным излучением» (Карнаухова Е.В., 2004; Методические рекомендации МЗ РФ № 99/01). Тенденцией развития современных исследований по биологическим и терапевтическим эффектам (ЭМИ) КВЧ диапазона является поиск и клиническая проверка новых по отношению к известным (42, 53 и 61 ГГц), терапевтических частот, которые конструктивно выделены в нашем устройстве отдельно по всей цепи высокочастотного тракта: усилительная антена-линза Френеля-волноводусилитель-волновод-рассеивающая радиолинза. Наличие ощутимых биологических эффектов установлено (Афромеев В. И., Загуральский Н. Ф., Кругликов И. Т.) на опытах для длин волн ЭМИ 2,5 мм; также предлагается, что терапевтическими могут являться ЭМИ с длинами волн 1,7; 0,9; 0,77 мм. Биоинформационная значимость ЭМИ должна возрастать с увеличением частоты, поскольку снижается уровень сигналов помехи, наиболее естественными биоинформационными частотами являются частоты УФ, ИК и коротковолновой части КВЧ-диапазона. Авторы создали высококогерентный генератор, работающий в диапазоне 100—160 ГГц. Кроме того, при создании нашего устройства учитывался опыт использования способа оптикомикроволнового воздействия на биологические объекты (Гвоздев В. И., Подковырин С. И.) где эффективность воздействия достигается путем объединения положительных, свойств лазерного (большая глубина проникновения и малая область облучения) и микроволнового (информационное воздействие на биологическую среду). Микроволновый сигнал модулирует несущее лазерное излучение, которым облучается (в нашем случае) реципиент. Основным механизмом, обуславливающим нелинейные эффекты в живом организме, является вынужденное комбинационное рассеяние света. Возбуждение определенного колебательного (вращательного) спектра молекул обуславливает лечебный эффект КВЧ-терапии. Наряду с ним дополнительно будет проявляться эффект от лазерного излучения. Кроме того, важно отметить следующие работы: “Основные результаты научно-исследовательских работ в области физической электроники (1998-1999 гг.)”, Москва, Научный совет РАН по Физической электронике, 2000, с.20-21.: В Московском государственном инженернофизическом институте получено экспериментальное подтверждение механизма, согласно которому клеточный геном (помимо мембраны) клеток лимфоцитов человека является одной из основных мишеней взаимодействия ЭМП КВЧ с клетками. Установление этой мишени позволяет перейти к моделированию направленных биологических воздействий ЭМП КВЧ с целью корректировки различных патологий. Показано, при определенных специфических параметрах воздействия на клетки, слабые ЭМП вызывают изменения в конформации хроматина, генной экспрессии и клеточном делении. Установлено, что эффекты слабых ЭМП на клетки нелинейно усиливаются межклеточным взаимодействием, в том числе на уровне вторичных медиаторов, таких как ионы и радикалы. В Научно-исследовательском ФТИ Нижегородского госуниверситета проведен цикл исследований реакции дермальных фибробластов и полиморфноядерных лейкоцитов крови человека in vitro на воздействие электромагнитным излучением (ЭМИ) типа «белый» шум диапазона частот 53-78 ГТц. С помощью морфологического, морфометрического и иммунопериксидазного методов установлено, что при величине удельной спектральной плотности мощности шума (СПМШ) не менее 5.10-18 Вт/см2 Гц и экспозициях 20, 30 мин., ЭМИ усиливает в среднем на 20% и 60%, соответственно, пролиферацию дермальных фибробластов человека. Эффект КВЧ-воздействия реализуется через интенсификацию процессов синтеза ДНК. ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ И НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА) ПРОМОДУЛИРОВННЫМ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ В настоящее время в большинстве стран мира наблюдается интенсивное внедрение лазерного излучения в биологических исследованиях и в практической медицине. Уникальные свойства лазерного луча открыли широкие возможности его применения в различных областях: хирургии, терапии и диагностике. Клинические наблюдения показали эффективность лазера ультрафиолетового, видимого и инфракрасного спектров для местного применения на патологический очаг и для воздействия на весь организм. В России лазеры применяются в биологии и медицине уже более 30 лет. Доказано, что низко интенсивное лазерное излучение обладает выраженным терапевтическим действием. Лазер или оптический квантовый генератор - это техническое устройство, испускающее свет в узком спектральном диапазоне в виде узконаправленного, высоко когерентного монохроматического, поляризованного излучения электромагнитных волн. Фотобиологические эффекты зависят от параметров лазерного излучения: длинны волны, интенсивности потока световой энергии, времени воздействия на биоткани. В лазеротерапии применяются световые потоки низкой интенсивности, не более 10 мВт/см кв., что сопоставимо с интенсивностью излучения Солнца на поверхности Земли в ясный день. Поэтому такой вид лазерного воздействия называют низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ), в англоязычной литературе Low Level Laser Therapy (LLLT). Одной из важных характеристик лазерного излучения является его спектральная характеристика или длинна волны. Фотобиологической активностью обладает свет в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. В основе механизма воздействия на ткани, маломощных лазеров в видимой и инфракрасной областях лежат процессы, происходящие на клеточном и молекулярном уровнях. Низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует метаболическую активность клетки. Стимуляция биосинтетических процессов может быть одним из важных моментов, определяющих действие низкоинтенсивного излучения лазера на важнейшие функции клеток и тканей, процессы жизнедеятельности и регенерации (восстановления). Различают следующие основные способы доставки НИЛИ к пациенту: Наружное воздействие: орган, сосуды, нервы, болевые зоны и точки облучаются через неповрежденную кожу в соответствующей области тела. Если патологический процесс локализован в поверхностных слоях кожи, то лазерное воздействие направленно непосредственно на него. Наружное воздействие основывается на том, что лазерное излучение ближней инфракрасной области хорошо проникает через ткани на глубину до 5-7 см. и достигает пораженного органа. Доставка излучения к поверхности кожи осуществляется либо непосредственно излучающей головкой, либо с помощью волоконного световода и световодной насадки. Воздействие на точки акупунктуры. Показания для этого метода достаточно широки. Лазерная рефлексотерапия бескровна, безболезненна, комфортна. Доставка лазерного излучения к точке осуществляется либо световодным волокном, либо непосредственно излучающей головкой со специальной насадкой. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводится путем пункции в локтевую вену или в подключичную вену. В вену вводят тонкий световод, через который облучается протекающая по вене кровь. Для ВЛОК обычно используют лазерное излучение в красной области (632.8 nm) и в инфракрасной (1264 nm). Глубина проникновения низкоэнергетического лазерного излучения в биообъект зависит, в первую очередь, от длины электромагнитной волны. Экспериментальными исследованиями установлено, что проникающая способность излучения от ультрафиолетового до оранжевого диапазона постепенно увеличивается от 1-20 мкм до 2,5 мм, с резким увеличением глубины проникновения в красном диапазоне (до 20-30 мм), с пиком проникающей способности в ближнем инфракрасном (при длине волны = 950 нм - до 70 мм) и резким снижением до долей миллиметра в дальнейшем инфракрасном диапазоне. Максимум пропускания кожей электромагнитного излучения находится в диапазоне длинных волн от 800 до 1200 нм. Опосредованное действие связано либо с трансформацией энергии излучения и ее дальнейшей миграцией, либо с передачей этой энергии или эффекта от ее воздействия различными путями и способами. Основными проявлениями этого действия могут быть переизлучение клетками электромагнитных волн, передача эффекта воздействия низкоэнергетического лазерного излучения через жидкие среды организма, либо передача энергии этого излучения по каналам рефлексотерапии. Экспериментально было установлено, что при лазерном облучении in vitro клеточного монослоя происходит переизлучение этими клетками электромагнитных волн длиной, равной длине волны первичного излучения, на расстоянии до 5 см. По мнению Н.Ф. Гамалеи, применение ВЛОК показано при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы [Гамалея Н.Ф и др., 1991]. Лечебный эффект ВЛОК обусловлен его способностью оказывать иммунокорригирующее действие путем нормализации межклеточных взаимоотношений субпопуляции Т-лимфоцитов и увеличения количества иммунокомпетентных клеток в крови. Это в свою очередь повышает функциональную активность В-лимфоцитов, усиливает иммунный ответ, снижает тяжесть интоксикации и улучшает состояние больных [Сергиевский B.C. и др., 1991]. Чрескожное (транскутанное) лазерное облучение крови Наряду с внутривенным инвазивным облучением крови в настоящее время широко применяется также метод чрескожного (транскутанного) лазерного облучения крови. Возможность местного чрескожного воздействия на кровь базируется на том, что лазерное излучение в ИК области сравнительно хорошо проникает через кожный покров на глубину до 50—70 мм и может достичь кровь, протекающую в вене, артерии или микроциркуляторном русле. Проникающая способность красного лазерного излучения намного меньше, однако, при применении лазерного излучения с мощностью более 10 мВт контактным методом по проекции крупной вены создаются условия, позволяющие проводить неинвазивное облучение крови. Многие исследователи подтверждают высокую эффективность метода при лечении целого ряда патологий. Некоторые предлагают отказаться от инвазивных методик лазерной терапии и полностью перейти на применение чрескожного облучении крови. Однако, несмотря на простоту метода, полное отсутствие болевых ощущений, исключение контакта с кровью и прочие преимущества, данный метод не смог полностью заменить собой метод инвазивного внутривенного лазерного облучения крови. Возможно, причина заключается в несколько большей эффективности инвазивной методики, по крайней мере, у части больных. При всей схожести метод внутривенного и транскутанного облучения крови далеко не идентичны. При внутривенном облучении крови происходит облучение крови и сосудистой стенки. Лазерная энергия, поглощенная тканями за пределами сосудистого русла, минимальна. При транскутанном облучении крови ситуация обратная. До крови доходит лишь малая часть световой энергии от лазерного аппарата. Лазерный луч в тканях по причине многочисленных отражений быстро теряет когетентость и поляризованность, становится расфокусированным. Кроме того, лазерному облучению подвергается определенный объем тканей, включающих все слои кожи, сосуды, нервы, лимфатические узлы, даже мышцы и кости. Точки акупунктуры также могут подвергаться облучению. Важно отметить, что облучение разных отделов кожи может приводить к облучению различных структур. На фоне всего этого имеет место и облучение крови. Брилль Г.Е. (1994), рассматривая вопросы терминологии и механизмов действия, предлагает четко указывать зону облучения, а не только сообщать о транскутанном облучении крови. Он справедливо указывает на выраженный эффект лазерного облучения кожи, который может превалировать при транскутанном методе облучения крови. Но, несмотря на неоднозначность механизмов действия, чрескожное воздействие красным или инфракрасным лазером широко применяется для неинвазивного лазерного облучения крови в кубитальной вене, особенно у детей, а также у больных, которым инвазивное облучение крови технически трудноосуществимо. Гаспарян Л.В., Брилль Г.Е. Провели исследования по влиянию НИЛИ на миграцию стволовых клеток («АКТИВАЦИЯ МИГРАЦИИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК IN VITRO ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ».) В исследованиях показана высокая миграционная способность стволовых клеток костного мозга в область повреждения. С учетом роли стволовых клеток в процессах репарации и регенерации, авторами была выдвинута гипотеза о возможном повышении функциональной активности стволовых клеток при воздействии НИЛИ. Результаты исследования подтвердили гипотезу о чувствительности стволовых клеток к лазерному излучению. Активация направленной миграцию стволовых клеток по градиенту SDF-1a после лазерного облучения открывает перспективы для более широкого применения лазерного излучения в трансплантологии и гематологии. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Как верно указывает д.м.н., Кусельман А.И. (Ульяновский государственный медицинский университет): «Сахарный диабет у детей сопровождается иммунопатологическим процессом с преимущественной депрессией клеточного иммунитета и нарушением хелперно-супрессорного соотношения. В основе этих изменений может быть хроническая вирусная инфекция. Метаболизм инсулина при СД у детей зависит от степени компенсации заболевания, изменен, но не динамичен при разном стаже заболевания, снижение инсулина и проинсулина, может быть скоррегировано до определенной степени под влиянием лечебных факторов. Квантовая (лазерная терапия) терапия может быть рекомендована в комплексе лечения СД у детей как метод, способствующий компенсации процесса». ПЕРСПЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Молекулярное рассеяние света является важнейшим методом исследования вещества, и, прежде всего, исследованием его акустических и фотоупругих свойств. Интенсивность молекулярного рассеяния света на несколько порядков меньше интенсивности падающего на объект исследования света. Поэтому для этих исследований необходимы чувствительные приемники излучения и достаточно интенсивные источники излучения. С появлением лазеров-источников мощного монохроматического излучения оптического диапазона длин волн- метод молекулярного (рассеяние света на акустических волнах, возбуждаемых в исследуемых объектах теплом окружающей среды, принято называть Мандельштам-Бриллюэновским рассеянием света) рассеяния света широко применяется в экспериментальной физике. Применительно к исследованию жидких сред обычно в спектрах рассеянного света наблюдают центральную (несмещенную компоненту рассеянного света), обусловленную Релеевским рассеянием света на энтропийных (температурных) флуктуациях рассеивающей среды, а также наблюдают симметрично расположенные относительно несмещенной компоненты две смещенные компоненты - стоксовую и антистоксовую (компоненты Мандельштама-Бриллюэна), обусловленные рассеянием света на адиабатических флуктуациях исследуемой среды. Для целей исследования объектов биологической природы требуются спектрометры с аппаратной функцией не более нескольких десятков мегагерц. Аппаратная функция оптических спектрометров, применяемых для наблюдения спектров молекулярного рассеяния, в лучшем случае составляет порядка нескольких сотен мегагерц. Поэтому для биологических объектов разрабатываются электронные спектрометры, имеющие ширину аппаратной функции нескольких десятков и даже единиц герц. Для этого используется техника фотоэлектрического смешения с применением фотоумножителя. Поскольку фотоумножители реагируют на квадрат напряженности электрического поля падающего на него света, фототок содержит частотные компоненты, являющимися линейными комбинациями частот, присутствующих в свете. То есть, каждая частотная компонента светового поля испытывает биения с каждой другой частотной компонентой, и фототок содержит все частоты биений в полосе пропускания фотоумножителя (обычно до нескольких гигагерц). Форрестор показал, что в таком устройстве возникает спектр частот Sc(Ω) имеющий следующую связь со спектром E (ω) поля падающего излучения: Sc(Ω)= ∫ E (ω)х E* (ω- Ω)d ω Заметим¸ что частотный спектр фототока не зависит от частоты лазера. Следовательно, рассеяние от возбуждений с низкой частотой Ω может наблюдаться с использованием многомодового лазера, так как компоненты внутри каждой моды испытывают биения только сами с собой. Условием применения многомодовых лазеров является соотношение Ω« с/2L где с - скорость света, L- длина резонатора лазера. Если световое поле E (ω) описывается Лоренцевой формой линии излучения с шириной γ, то спектр фототока Sc(Ω) описывается кривой Лоренцевой формы с шириной 2 γ. ВСТАВИТЬ РИСУНОК 6 Приведена анимированная схема http://bez-tabletok.ru/physical/ разработанного нами электронного спектрометра для исследования ширины линии релеевского рассеяния света в жидких средах, и в частности, в жидких средах с биологическими включениями. Схема работает следующим образом: Излучение из лазера 1 проходит светоделительный куб, попадает в кювету с исследуемой биологической жидкостью и затем поглощается в роге Вуда. Излучение от лазера 2 поворотной призмой направляется в светоделительный куб. Одна часть этого излучения, прошедшая светоделительный куб, поглощается в роге Вуда, а вторая часть (отраженная кубом) поступает в исследуемую жидкость и затем поглощается в роге Вуда. Результат взаимодействия излучения лазера 1 и лазера 2 на поверхности катода фотоэлектронного умножителя (ФЭУ) может наблюдаться в виде биений на анализаторе спектра. Питание ФЭУ осуществляется стабилизированным высоковольтным блоком. Для настройки и проверки работы ФЭУ использован светодиод, укрепленный вблизи катода ФЭУ. Питание на светодиод подается с генератора импульсов, который включается на время настройки ФЭУ. Выход с ФЭУ подключен к осциллографу. После настройки ФЭУ генератор отключается, после настройки анализатора лазер 2 также отключается, и на фотокатод ФЭУ с помощью объектива L подается только свет лазера 1, рассеянный кюветой с исследуемой жидкостью. Спектр частот биений Sc(Ω), описывающих форму линии Релеевского рассеяния света, наблюдается на анализаторе и записывается на самописце. Таким образом можно исследовать спектры Релеевского рассеяния света в жидких средах, в том числе биологических объектов. Данное устройство целесообразно использовать при комплексных исследованиях биологических объектов с применением спектрометров на поверхностных электромагнитных волнах (ПЭВ). На случай исследования спектров слабопоглощающих жидких сред, например растворов биологических объектов на стенку кюветы с жидкой средой, противоположную объективу L жестко закрепляется микрофонный датчик, который улавливает акустические колебания жидкой среды. Кроме того, устанавливается высокочувствительная антенна, связанная через усилитель со сканирующим радиоприемником. В качестве лазера 1 в этом случае применяется перестраиваемый по частоте лазер на красителях. Если частота лазера совпадает с частотой линии поглощения, то в месте нахождения луча в жидкости возникает локальный нагрев. Этот локальный нагрев путем амплитудной модуляции лазерного луча, например с помощью модулятора, превращается в акустическую волну, которая достигает стенки кюветы и регистрируется микро- микрофоном. Записывая интенсивность звукового сигнала как функцию частоты лазерного излучения мы можем записать спектр поглощения лазерного излучения исследуемой жидкости. Одновременно сканирующий приемник фиксирует ЭМИ радиодиапазона. При этом параметры лазера соотносятся со спектром поглощения (рассеивания, флюоресценции) конкретной биологической жидкости (клеточной культуры, крови, спермы). Кроме того, данную схему можно применить для исследования гигантского комбинационного рассеяния в тонких пленках, применяя разновидность спектрометра поверхностных электромагнитных волн. В этом случае луч лазера в обход кюветы с жидкостью направляется на бипризму, состоящую из двух усеченных призм, соединенных большими основаниями друг с другом с зазором. Величина зазора d<λ/2 (λ-длина волны лазерного излучения). На большее основание одной усеченной призмы наносится пленка благородного металла (золота). Поверх этой пленки наносится тонкий слой исследуемого вещества. Падающий под углом полного внутреннего отражения на поверхность призмы луч лазера проникает в зазор и возбуждает в металлической пленке поверхностную электромагнитную волну. Эта волна взаимодействует с оптическими фононами пленки исследуемого вещества и в виде гигантского комбинационного рассеяния (ГКР) света выходит в зазор между призмами. Свет комбинационного рассеяния наблюдается через наружную поверхность призмы. С бипризмы свет ГКР фокусируется на щель спектрофотометра. В отличие от других методов оптической спектроскопии, метод спектроскопии ГКР дает возможность изучить состояния отдельных групп атомов, находящихся на поверхности биологических макромолекул и надмолекулярных комплексов. Это очень важная информация, поскольку огромное число биохимических процессов в клетке протекает именно на поверхности границ раздела фаз. Для исследований мембранных процессов биологических макромолекул методом ГКР разработаны так называемые электрохимические ячейки, которые позволяют контролировать состояния групп атомов биомолекул, меняющих свои окислительно-восстановительные свойства в процессе функционирования. Имеется также возможность фиксировать электро - фотохимические превращения некоторых биомолекул, адсорбированных на поверхностях электродов или гидрозолей, что позволяет изучить отдельные стадии функционирования таких биологических соединений в стационарных условиях. Особенностью разработанного нами устройства является возможность (Блок кратко показан на схеме, но не описан, охраняется Патентом РФ) применения данного устройства в практической медицине (через кожное и внутривенное облучение крови) и для исследовательской работы в биологии по перепрограммированию стволовых и соматических клеток с помощью промодулированного лазерного излучения. Для модуляции лазерного излучения используются оптические колебательные и радиоизлучательные процессы облученных клеток доноров здоровых организмов (в том числе близких родственников) подобранных по HLA и KIR системам. Это принципиальное отличие данного устройства от всех используемых в настоящее время с лечебной или исследовательсткой целью систем. Информация об оптических колебательных и поглощательных способностях клеток через программируемый широкополосный акустооптический анализатор спектральных составляющих поступает в компьютер. В компьютер также поступает информация о радиоизлучательных свойствах клеток, облученных лазером. В компьютере эти данные сравниваются с аналогичными данными пациента и принимается решение о дозе облучения, амплитуде и спектре модуляции лазерного излучения, направляемого для лечения пациента. В настоящее время получены обнадеживающие результаты применения данной технологии при лечении некоторых аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета 1 типа и некоторых ревматоидных заболеваний. ЖИВАЯ ИНТЕРНЕТ – ПЕРЕПИСКА С ПАЦИЕНТАМИ И РОДСТВЕННИКАМИ Это то, с чем приходится сталкиваться каждый вторник. Орфография без исправлений. Это письма и комментарии своих дневников пациентов. Здравствуйте, можно узнать новый пароль закрытого раздела форума? Ребенок длительное время Вашего лечения не принимает (пока на гомеопатии), мы не на связи, но в договорных отношениях. Я прослеживаю информацию время от времени. Спасибо. А вот мне как к этому относится? Между прочим, у этих людей действительно есть договор, они спокойно могут его показать другим и сказать, вот – лечились у Захарова и ничего не вышло. Правда, при этом они не упомянут, что лечились они почему-то и где-то «гомеопатией» … Здравствуйте, Юрий Александрович! Поздравляем Вас со всеми прошедшими праздниками! Новый Год прошел спокойно, практически без ошибок, на нормальных сахарах. Сейчас часто гипуем, но инсулин я не снимала, чтобы подкармливать всякими яблоками-мандаринамиконфетами. Скоро все это уберем, тогда будет лучше видно, что дальше делать. Да, зачем убирать инсулин на постоянных прогиповках, давайте л\у углеводами покроем. А тогда зачем все это? Здравствуйте, Юрий Александрович! Мы сегодня первый день были в больнице. Два часа там провели, потом домой отпустили, так что на режиме и диете больница не скажется. Дневник для больницы написала фальшивый, в нем увеличила ХЕ и дозы инсулина в 4 раза, нормально прошло. Очень похвалили наш гликированный 6.9 :))))))))))) К сожалению, тема актуальна. Половина наших пациентов ведет два дневника: для себя реальный и для доктора в поликлинике идеологически выдержанный. Извините что не во вторник, не было возможности написать. Сахара скачут... ест что захочет, уследить трудно, прошел выпускной.. хотелось бы подробнее узнать о том какие процедуры у вас можно делать (возможно мы могли бы приехать)??? К сожалению, без контакта с пациентом и соблюдения режима питания ничего не получится, процедуры в «Домодедово» действительно периодически творят чудеса лишь на короткий период времени, это вовсе не значит, что можно вводить неконтролируемое количество л.у. углеводов постоянно. У нас проблема. Случайно, в разговоре с классным руководителем, выяснилось что "Саша стал кушать хорошо, ест все и добавки просит". Саша сорвался, в школе (он там завтракает, обедает и полдничает) ест все, инсулин то ставит (наверное), но толком компенсировать не получается. Мне говорит совсем другое. Отсюда, я думаю, и такие СК. Как долго это продолжается, сказать не могу. Так что теперешний дневник сахаров - филькина грамота... Я отвечаю только за ужин и за выходные дни. Здесь проблема не столько в том, что Саша хорошо кушает, а в том, что, НАВЕРНОЕ, вводит инсулин. Вот это очень частая проблема! Здравствуйте, Юрий Александрович! Извините, не могла позвонить, т.к. электронная почта на работе, разница во времени 7 час (Хабаровский край). Думаю, что сахара растут в обед, потому что: 1. он их не контролирует в школе, бывает по состоянию гипо, т.к. он ходит куда-то и не может удержать, когда меряет, обычно бывает уже поздно, сахар быстро падает на втором часу после инъекции, особенно, во второй половине второго часа 2) лечить горло начинает, когда прихожу с работы и напоминаю. Как только горло становится нормальным, сахара начинают падать. Самое главное это контроль, контроль постоянный, без этого ничего достигнуть невозможно. Здравствуйте Юрий Александрович, возможно ли такое, что инсулинозависимых снимают с инвалидности, ссылаясь на то, что нет стойких нарушений функций организма. А как же нарушение всех видов обмена веществ, в том числе и углеводного? Сына сняли с инвалидности, хорошо выглядит сказали. (Будем обжаловать решение.). Увы, частая история, особенно, если вдруг родители показывают дополнительные анализы, по которым вообще чуть ли не оказывается, что пациент вовсе здоров… Здравствуйте, простите, мне очень стыдно за мою недисциплинированность в вопросах фиксации данных для дневника поэтому не присылаю - сразу записывать не получается - потом забываю, частенько по вечерам тянет на сладкое - наверно хрома не хватает волосы пока не сдала - не знала что нельзя красить - вот теперь выжидаю - и ногти на ногах растут медленно- положенных 2 мм пока нет. в чистый четверг делала шанк-пракшалану-всегда хотела попробовать-и мне понравилось.хотела спросить Вас-как часто мне ее можно делать(с последующим приемом пре и пробиотиков ,конечно). длинный инсулин после этой процедуры пришлосьпочти совсем убрать-оставалась 1 ед утром,1-вечером,но потом довольно быстро пришлось добавлять,хотя и не до исходных (6 утром,3 на ночь)значениий. сообщите пожалуйста когда возможно попасть к вам на очный прием. Действительно, зачем высылать рекомендовал Шанк пракшалану… дневник? Интересно, а кто По ряду причин давно не высылали Вам дневник .Обещаем исправится. Получили результаты анализов. Когда ехали их сдавать, утром сахар был 9,3. А в результате -14 . Это стресс так мог повлиять? Гликированный у сына по результатам планового обследования -6.8 . Сдавали в первой половине августа. Если надо - сделаем скан..Еще у сына по результатам обследования -реактивное состояние поджелудочной железы и печень плотная и увеличенная на 2 см. Почему так, если биохимия в норме? Человек задает вопросы после того, как сообщает, что ДАВНО не высылает дневник, значит, не выполняет наших назначений минимум несколько месяцев, не лечится. Что мне ему отвечать? И у этого пациента есть договор и он также может говорить, что вот – не помогает! Юрий Александрович На многократные наши просьбы подробно исследовать ребенка, мы не получили от врачей отзывов. Нам отвечали: " А что вы хотите при вашем диагнозе?". Тогда мы самостоятельно сделали множество анализов, притом неоднократно, при которых обнаружили: дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу, рост С-пептидов, антитела к Гепатиту А (притом гепатитом он никогда не болел), но очень долго более года был осветленный кал (на это нам ответили, что просто не выбрасывается желчь и не окрашивает кал (?). При походе от врача к врачу просто слово в слово переписывался диагноз, поставленный эндокринологом. В клиническом анализе крови были нарушения (никто не обратил внимания). При оценке гормонального статуса отклонений не выявлено, кроме роста С-пептидов. И т.д. и т.д.Если что-то вас заинтересует, мы можем переслать вам эти анализы. При попытках обсудить эту тему с лечащими врачами в Омске натыкались на непонимание. Поэтому дилетантским способом пытались докопаться до причины, делая самые различные анализы. Еще: после прививки Паротит у ребенка сильно распухла шея и поднялась температура. Мы также носились по больницам, но нам сказали не обращать на это внимания, все пройдет. До заболевания ребенок занимался спортивной гимнастикой и рассказывал, что сильно упал с параллельных брусьев плашмя вниз, ударился, плакал (тренер ничего нам об этом не сказала). Спустя некоторое время мы стали замечать, что левая сторона грудной клетки как бы немного вдавлена, а правая чутьчуть выпирает. Извините за столь длинное послание. Здесь проблема главным образом с прививкой, я много раз просил брать отвод о второстепенных прививок, в большинстве случаев наблюдается резкая декомпенсация ведь вы усиливаете аутоиммунную реакцию. Я вовсе не против прививок здоровым детям (но не всех) и не всем поголовно, но не в случае с диабетом. А при наличии анти-тел к гепатиту … обратитесь к нормальному гепатологу инфекционисту.Но, есть и плюсы – С пептид растет. Юрий Александрович, здравствуйте! У меня ЧП!!! Пока я пыталась разобраться со странными показателями сахаров, ребенок втихаря лопал сушеные яблоки. Апофеозом этого позавчера перед обедом была цифра на глюкометре 18,4ммоль/л. Пока днем справлялась с помощью короткого (СК в течение дня 8-9ммоль/л). Но вчера ночью в 03.00 - 12,4ммоль/л, в 06.00 - 10,1ммоль/л, перед завтраком - 8,4ммоль/л. Вопрос: вводить ли продленный немедленно? Очень частая история. Когда начинаем снижать дозировку инсулина неизбежно возникают подобные ситуации так как ребенок видит, что «теперь многое можно», этого нельзя делать до полной отмены. Юрий Александрович, здравствуйте! Ситуация сейчас такая, что сын поступил в институт на заочное отделение, работает и живет отдельно от меня. Дневник не ведет. Сахар меряет, но не постоянно. Поэтому дневник Вам высылать не смогу. Мы хотели бы продолжить у Вас лечение, но насколько это эффективно и имеет ли смысл? Мальчик уже большой и должен сам понимать и решать продолжать или нет, как я могу без еженедельного контроля понимать, что происходит? Юрий Александрович,здравствуйте! дневник даже не посылаю-т к на фоне стресса последние 2 недели практически каждый день нарушения сейчас ситуация должна стабилизироваться. простите за недисциплинированность Вот из-за таких 2-х недель обычно процесс и затягивается на несколько лет. Я то подожду, с организмом сложнее договориться. Неделю назад были на очередном осмотре, врачу все показатели понравились, но гликорованый гемогл. - 5,8 она считает слишком низким, и растёт ребёнок медлено... Неоднокартно объяснял, что при СД 1 типа всегда у всех пациентов в той или иной степени имеется задержка психического и физического развития. Наедание ХЕ и увеличение дозы инсулина не приведут к быстрому росту, а вот к декомпенсации вероятно. 24 февраля дочь на масленице в школе после обеда наелась блинов, вероятно с вареньем или сахаром (судя по показателям гликемии к вечеру - 17,8). Пришлось добавлять к еде инсулина -3,5 ед. Это происходит именно потому, что ребенку нужно объяснять постоянно, что он может скушать, что хочет при единственном условии – введение короткого инсулина, но в школе этого не происходит практически никогда из-за сверстников. Высылаю последний дневник и архив со всеми дневниками. В последних дневниках ШВЕДСКИЙ стол, был на отдыхе (в дневнике отмечено "вино", это подразумевается 2-4 бокала). Перешел постепенно на ноль длинного. Сахара позволяли. Сейчас правда не очень отличаются от тех, что были до отдыха, возможно стоит возобновить. Пациент взрослый диабетик со стажем, но 2-4 бокала вина в день слишком для опытного диабетика. Юрий Александрович, здравствуйте! У нас хорошие новости и вопросы для Вас. За время вашего отсутствия произошло что-то необъяснимое для нас. 8-го июня мы улетали на отдых и забыли подколоть Лантус. Но вместо ожидаемого высокого утреннего сахара мы увидели вполне нормальный показатель. В течение дня сахар также был вполне нормальный. В общем уже неделю мы обходимся без продленного инсулина. При этом сахара держатся на довольно приемлемом уровне и даже несколько дней мы совсем не подкалывали короткий. Как такое может быть? Мы для себя объяснить это не можем. Еще пришел анализ ногтей, который показал, что не хватает цинка. В дневнике мы указали. Как можно исправить ситуацию? Попринимать какие-то препараты? Конец Весны и Лето – самое лучшее время для компенсации и вообще лечения, именно на этот период, не смотря на сезон отпусков самая большая очередь на первичный прием. По поводу витаминов, есть специальные витамины «Допель Герц» они так и называются: «Витамины для диабетиков» с хромом и цинком. С 24 июля по 8 августа дочь уезжала на летние каникулы с бабушкой (2 недели) в Ставропольский край, а потом была на море. Поэтому не было возможности вести дневник питания ребенка. Сахар измеряли постоянно, но были нарушения в питании (ели пирожки, кукурузу мороженое). Увы, дневник не поэтому не высылался, а потому, что указанные пирожки не покрывались инсулином. Я всегда говорил, что бабушки и дедушки – главные враги внука диабетика. ПОСЛЕСЛОВИЕ Дорогой читатель, я постарался максимально упростить эту работу — настолько, насколько это было возможно. В конечном итоге у вас есть всего два варианта: 1. Вести обычный (предписанный в школе диабета) образ жизни в рамках компенсации на инсулинотерапии. Это просто, понятно, кроме постоянного контроля не требует дополнительных затрат. 2. Попробовать использовать наши возможности и, в конечном итоге, отказаться от заместительной терапии. Но этот путь очень долгий, сложный и дорогостоящий. Выбор за вами. Просим вас критически относиться к любой, в том числе и восхваляющей информации в СМИ и сети интернет в отношении нашей работы. Как и все, мы не даем 100 % гарантий мгновенного излечения. Если вы общаетесь с теми, кто представляется нашим пациентом — требуйте договор на оказание услуг, паспорт и выписку. Мы всегда и со всеми находимся только в официальных договорных отношениях. ЖЕЛАЕМ ВАМ ЗДОРОВЬЯ! Официальный сайт в сети интернет: http://www.diabetmed.net
