Иммунный статус при перитоните

Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А.. Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Перечень условных сокращений ……………………………………………
Введение ………..……………………………………..……………………..
Глава 1. Анатомия и физиология иммунной системы человека ………
6
7
9
Центральные органы иммунной системы человека ..
Костный мозг …………………………………………
Вилочковая железа (тимус) ….………………………
Периферические органы и образования иммунной
системы человека …….…………………….…………
Лимфоидные образования глотки …………..………
Лимфоидные образования органов желудочно-кишечного тракта ……….……………………………….
Большой сальник …….………………………………..
Селезёнка …………..………………………………….
Лимфатические узлы ………..……………………….
Строение лимфоидной ткани и функциональные
особенности иммунной системы ….…………………
12
12
17
62
Патогенез иммунных нарушений у больных перитонитом ….
70
Пусковые механизмы иммунных сдвигов ..…………
Нарушения в системе нейроиммуногуморальных
факторов ……………………………………...………..
Роль нарушений в иммунной системе пищеварительного тракта в патогенезе перитонита …………..
Изменение цитокиновой и нейроэндокринной регуляции в иммунной системе пищеварения при перитоните……………………………………….………….
Механизмы нарушений клеточной рециркуляции в
условиях перитонита ………………………………….
70
1.1.
1.1.1.
1.1.2.
1.2.
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.3.
Глава 2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.4.
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
Регуляторные механизмы кровотока ЖКТ ……..…..
Механизмы естественной иммунорезистентности
при перитоните …..…………………………..………..
Клеточные факторы естественной иммунорезистентности при перитоните …………………..………..
Механизмы фагоцитоза ………………………..….….
Дегрануляция фагоцитов (нейтрофилов) ……………
3
25
25
30
40
43
53
76
80
81
83
84
92
92
95
96
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А.. Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Стр.
Секреция макрофагов ………………………………..
NK-клетки («natural killer» или естественные киллеры) .……………………………………………………..
Закономерности развития апоптоза при перитоните .
Гуморальные факторы естественной резистентности
при перитоните ………………………………………..
Механизмы раннего индуцибельного ответа при перитоните …………………………………………….
Гуморальные факторы раннего индуцибельного ответа при перитоните ………………………………..
Интерлейкины и их роль при перитоните …………..
Факторы некроза опухолей и их роль при перитоните ……………………………………………...…..
Интерфероны и их роль при перитоните ……………
Колониестимулирующие факторы или гемопоэтины
и их роль при перитоните …………………………….
Факторы роста и дифференцировки – их роль при
перитоните …………………………………………….
Цитомедины и их роль в иммунном ответе при перитоните …………………………………………….…
Механизмы адаптивного иммунного ответа при перитоните ……………………………………………….
Гуморальные механизмы адаптивного иммунного
ответа при перитоните ………………………………..
Особенности гуморального иммунного ответа в слизистых ЖКТ в условиях перитонита …………...……
Клеточные механизмы адаптивного иммунного ответа при перитоните …………………………………..
Механизмы гиперчувствительности замедленного
типа (ГЗТ) при перитоните …………………………...
Иммунологическая память при перитоните ………...
117
Оценка изменений иммунной системы при перитоните ...…...
134
2.4.4.
2.4.5.
2.4.6.
2.4.7.
2.5.
2.6.
2.6.1.
2.6.2.
2.6.3.
2.6.4.
2.6.5.
2.6.6.
2.7.
2.7.1.
2.7.2.
2.7.3.
2.7.4.
2.8.
Глава 3.
3.1.
3.2.
Общие принципы изучения иммунного статуса при
перитоните .…………………….…………….………..
Синдром системного воспалительного ответа
(ССВО) при перитоните и его клинико-лабораторная оценка ………………………………...………..
4
97
97
100
105
106
109
111
115
116
117
120
123
123
127
129
130
132
134
147
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А.. Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Стр.
3.3.
3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
Глава 4.
Особенности иммунного статуса при распространённом перитоните …………………………………...
Иммунные сдвиги у больных в реактивной стадии
перитонита …………………………………………….
Иммунные нарушения у больных в токсической
стадии перитонита …………………………………….
Изменения иммунного статуса у больных перитонитом в терминальной стадии заболевания ……………
Иммунокорригирующая терапия перитонита ……....………...
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Классификация средств, применяемых для иммунокоррекции при перитоните ……………..……..……..
Средства и методы иммунной терапии перитонита ..
Принципы иммунокорригирующей терапии перитонита ………………….….……….……………………..
Схемы иммунокорригирующей терапии перитонита
Метод фармакологической нейроиммунокоррекции
в комплексном лечении перитонита …………………
4.6.
Экстракорпоральная фармакоиммунотерапия в комплексном лечении больных перитонитом ……..……
4.7.
Немедикаментозные способы иммуностимуляции
при перитоните ……………………………………….
4.7.1.
Экстракорпоральное подключение селезёнки свиньи
с целью иммуностимуляции и детоксикации организма при перитоните ………………..…….………..
4.7.2.
Плазмаферез как метод экстракорпоральной коррекции гомеостаза при перитоните ……………..
4.7.3.
Иммунокоррекция при использовании методов фототерапии ……………………………………………...
4.7.4.
Ультразвуковая обработка иммунокомпетентных
органов и зон в лечении перитонита ………………...
4.7.5.
Энтеросорбция в системе иммунокорригирующих
мероприятий при перитоните ………………………..
Заключение …………………………………………………………………...
Краткий словарь-справочник иммунологических терминов ……………..
Приложения …………………………………………………………………..
Список литературы ..…………………………………………………………
159
160
163
167
174
175
178
184
186
4.5.
5
193
197
199
201
204
206
215
216
230
233
248
253
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А.. Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Перечень условных сокращений
АГ
БОФ
ВИД
ВИП
ГЗТ
ЖКТ
ИЛ
ИРИ
КонА
– антиген (ы);
– белки острой фазы (воспаления);
– вторичный иммунодефицит;
– вазоинтестинальный пептид;
– реакция гиперчувствительности замедленного типа;
– желудочно-кишечный тракт;
– интерлейкины;
– иммунорегуляторный индекс (CD 4+/CD 8+);
– конканавалин А (специфический митоген лимфоци-
тов);
КСФ
– колониестимулирующие факторы: ГМ – гранулоцитарно-макрофагеальный, М – макрофагеальный, Г - гранулоцитарный;
ЛИИ
– лейкоцитарный индекс интоксикации (по Я.Я. КальКалифу);
ЛИЯ
– лейкоцитарный индекс Ябучинского;
НСТ
– тест восстановления нитросинего тетразолия;
ПОН
– полиорганная недостаточность;
РБТЛ
– реакция бласттрансформации лимфоцитов;
РТМЛ
– реакция торможения миграции лейкоцитов;
РЭС
– ретикуло-эндотелиальная система;
СРБ
– С-реактивный белок;
ССВО (SIRS) – Systemic Inflammatory Respons Syndrome (Синдром
системного воспалительного ответа);
СЭН
– синдром энтеральной недостаточности;
цАМФ, цГМФ – циклические нуклеотиды (аденозин- и гуанинмонофосфат);
ФАТ
– фактор активации тромбоцитов;
ФГА
– фитогемагглютинин (специфический митоген лимфоцитов);
ФНО
– фактор некроза опухолей;
ЦИК
– циркулирующие иммунные комплексы;
ЦТЛ
– цитотоксические лимфоциты;
CD
– корецепторы лимфоцитов, определённые специфическими методами;
Ig
– иммуноглобулин (ы);
LP
– lamina propria (собственная пластинка слизистой оболочки тонкой кишки);
МНС
- от английских слов Major Histocompatibility Complex главный комплекс гистосовместимости, получивший у человека название HLA;
NO
– оксид азота;
6
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А.. Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ВВЕДЕНИЕ
На рубеже веков и тысячелетий проблема перитонита по-прежнему
серьёзно волнует учёных и практических хирургов. Во многом это определяется тем, что, несмотря на прогрессивное развитие медицинской науки и
практики, летальность при этом заболевании продолжает держаться на довольно высоком уровне. Особенно значителен показатель летальности в терминальной стадии перитонита, в случаях развития у больных инфекционнотоксического шока, а также в группе пациентов пожилого и старческого возраста.
Исход гнойного воспаления в брюшной полости определяется многими причинами. Среди них значительную роль играет состояние противомикробной защиты организма. Массивная микробная инвазия, связанная с перитонитом, оперативное вмешательство, интенсивное многокомпонентное медикаментозное лечение приводят к развитию у пациента вторичноиндуцированного иммунодефицита. Именно он, наряду с рядом других факторов, определяет высокую частоту разнообразных гнойно-септических осложнений при перитоните, вносит свою неблагоприятную «лепту» в высокий, и не имеющий достоверной тенденции к снижению, процент послеоперационной летальности.
Если одному из составляющих компонентов послеоперационного лечения – антибактериальной терапии – практическими врачами уделяется
должное внимание, то вопрос иммунокоррекции зачастую остаётся вне их
поля зрения. Связано это с трудностью установления характера сдвигов в
иммунном статусе у конкретного больного, которые могут колебаться от состояния чрезмерной активации (на начальных этапах заболевания) до полного истощения защитных сил организма с развитием иммунопаралича (в терминальной стадии перитонита). Знание этих изменений требует разнопланового (иногда диаметрально противоположного) подхода к проведению иммунокорригирующих мероприятий. Неправильные действия при этом могут
усугубить состояние больного, способствуя развитию неблагоприятного исхода заболевания.
Авторы настоящего руководства постарались представить читателю
современные данные об особенностях иммунного ответа при перитоните. В
издании нашли своё отражение различные аспекты организации и функционирования периферической иммунной системы желудочно-кишечного тракта, приведены диагностические программы, классификация современных
иммуномодуляторов, схемы иммунокоррекции, мероприятия по усилению
эффективности способов и методов иммунотропной терапии.
При создании настоящего руководства перед авторами стояла дилемма: с одной стороны, необходимо было представить современный уровень
знаний, касающийся иммунологических аспектов перитонита с учетом моле7
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А.. Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
кулярно-клеточных биологических процессов; с другой стороны – детализация специфических проблем иммунологии с расширением отдельных (узконаправленных) тем могла привести к трудности восприятия материала практическими хирургами. Для решения этой дилеммы наиболее сложные механизмы иммунного ответа при перитоните были представлены в виде схем
или таблиц, а вся информация, касающаяся непрерывно растущего количества иммуномодуляторов, представлена в виде классификации с учётом их иммунотропности и специфичности. В пособии нашли отражение результаты
собственных исследований, проведенных на 1-й кафедре хирургических болезней, кафедре нормальной анатомии Белорусского государственного медицинского университета, кафедре неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования. Они основаны на оценке
результатов лечения более двух тысяч пациентов с различными формами перитонита, а также на результатах проведенных авторами многочисленных
экспериментальных, морфологических, иммунологических и микробиологических исследований.
Авторский коллектив выражает особую благодарность коллегам, без
участия которых выход данной книги был бы невозможен: ассистенту кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Белорусского медуниверситета, кандидату медицинских наук Д.А. Черношею; заведующей лабораторией клинической иммунологии 10-й клинической больницы г. Минска,
кандидату медицинских наук О.М. Кудяновой; заместителю Генерального
директора государственного концерна «Белбиофарм», кандидату медицинских наук В.А. Стельмаху; генеральному директору ОАО «Белмедпрепараты», доктору фармацевтических наук В.М. Царенкову; начальнику научнофармацевтического центра ОАО «Белмедпрепараты» кандидату технических
наук П.Т. Петрову; сотруднику этого же центра А.А. Дидоренко; заведующему лабораторией промышленной токсикологии Научно-исследовательского института санитарии и гигиены Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кандидату медицинских наук Л.В. Половинкину; заведующему кафедрой биофизики Белорусского государственного университета, доктору биологических наук, профессору С.Н. Черенкевичу.
Авторы полагают, что настоящее руководство окажется полезным для
врачей-хирургов, анестезиологов-реаниматологов, патофизиологов, а также
студентов старших курсов медицинских университетов (институтов). Они с
благодарностью и вниманием примут все касающиеся его пожелания и замечания, которые учтут в своей последующей работе.
8
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Глава 1
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА
Иммунная система включает в своём составе органы и ткани, в которых происходит образование, размножение и антигеннезависимая дифференцировка иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих иммунологическую
защиту и поддержание иммунного гомеостаза организма.
К иммунной системе относятся: красный костный мозг; вилочковая
железа (тимус); селезенка; лимфатические узлы; миндалины; диффузно рассеянные в слизистой оболочке полых органов пищеварительной системы,
дыхательной и мочевыделительной систем скопления лимфоидной ткани
(одиночные и групповые лимфатические узелки); а также многочисленные
иммунокомпетентные клетки (иммуноциты) крови, лимфы, органов и тканей
- Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги, которые осуществляют иммунологический контроль и иммунную защиту организма.
Основу «рабочей» паренхимы органов иммунной системы составляет
так называемая лимфоидная ткань1, в которой происходит образование, размножение, созревание и дифференцировка иммуноцитов.
Все органы иммунной системы подразделяются на центральные и
периферические.
Красный костный мозг, в котором образуются предшественники
лимфоцитов и тимус, где из костномозговых предшественников происходит антигеннезависимая дифференцировка Т-лимфоцитов, являются центральными органами иммунной системы. Остальные компоненты иммунной системы относятся к её периферическим органам. В них происходит
антигензависимая дифференцировка и специализация поступающих из центральных органов иммуногенеза Т- и В-лимфоцитов (рис. 1.1.).
В соответствии с особенностями развития и трансформации в онтогенезе М.Р. Сапиным (1987) выделен ряд закономерностей развития и строения
органов иммунной системы:
1) «Рабочую» паренхиму органов иммунной системы составляет
лимфоидная ткань.
2) Зачатки органов иммунной системы появляются в ранние сроки
эмбрионального развития.
1
Широко используемый термин «лимфоидная ткань» объединяет ретикулярную ткань и расположенные в ней клетки лимфоидного ряда.
9
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
3) К моменту рождения плода органы иммунной системы достигают
достаточной морфологической зрелости.
4) Органы иммунной системы характеризуются быстрым увеличением размеров и ускоренной дифференцировкой лимфоидной ткани
в детском и подростковом возрасте.
5) Органы иммунной системы характеризуются ранней возрастной
инволюцией – замещением лимфоидной ткани соединительной и
жировой тканью.
1
2
3
9
4
5
6
7
10
6
11
12
13
8
8
Рис. 1.1. Органы и структуры, относящиеся к иммунной системе
человека.
1 – левый венозный угол (место впадения грудного протока [лимфатического]);
2 – вилочковая железа (тимус); 3 – грудной проток; 4 – цистерна грудного
протока (cisterna chyli); 5 – селезёнка (lien); 6 – кишечный ствол (отток лимфы
от органов брюшной полости); 7 – поясничный ствол (отток лимфы от нижних
конечностей, стенок и органов таза); 8 – паховые лимфатические узлы; 9 – печень; 10 – воротная вена; 11 – слепая и восходящая ободочная кишки; 12 – червеобразный отросток; 13 – костный мозг.
Специфическими свойствами центральных органов иммунной
системы являются (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996):
1). Расположение в местах, хорошо защищённых от внешнего воздействия. Так, красный костный мозг размещается в костномозговых каналах, а
10
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
вилочковая железа – в грудной полости (за прочным грудинно-рёберным
каркасом).
2). Как тимус, так и красный костный мозг служат местом дифференцировки лимфоцитов из клеток-предшественников. При этом в красном костном мозге В-лимфоциты формируются путем дифференцировки из полипотентных стволовых клеток, а в тимусе из поступивших с током крови из
костного мозга полустволовых клеток образуются Т-лимфоциты.
3). В центральных органах иммуногенеза лимфоидная ткань находится в своеобразном микроокружении. В костном мозге этой средой является
миелоидная ткань, в тимусе – эпителиальная ткань, развивающаяся из эмбриональной закладки 3-го и 4-го жаберных карманов. Предполагается, что
именно присутствие миелоидной ткани определяет дифференцировку клеточных структур в направлении образования В-лимфоцитов. Вырабатываемые в тимусе биологически активные вещества влияют на дифференцировку
полустволовых клеток по пути образования Т-лимфоцитов.
В развитии и строении периферических органов иммунной системы большинство авторов выделяет две закономерности (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Butcher E.C., Weissman I.L., 1987; Gold D.W., 1992):
1). Все эти органы располагаются на путях возможного внедрения в
организм чужеродных агентов или на путях следования их в биологических
средах организма. В качестве примеров следует назвать лимфоидное кольцо
Пирогова-Вальдейера у входа в пищеварительную систему и воздухоносные
пути, а также лимфоидную ткань в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочевыделительной систем. Лимфатические узлы лежат на пути лимфооттока от органов и систем, являясь активными биологическим фильтрами по ходу следования лимфы в систему кровообращения. Селезёнка – это единственный орган, выполняющий функцию иммунного «контролёра» крови. Он находится на пути тока крови по селезёночной артерии в систему воротной вены. Кроме этого, многочисленные лимфоциты в
крови, лимфе, органах и тканях осуществляют поиск, распознавание и уничтожение, поступивших извне или сформировавшихся в организме чужеродных компонентов - антигенов лизированных клеток, клеток-мутантов, микроорганизмов, их составляющих, экзогенных веществ и др.
2). В зависимости от характера, силы и продолжительности антигенного воздействия происходит последовательное усложнение строения периферических органов иммуногенеза. При этом выделяют 4 стадии их дифференцировки:
• 1-я стадия - появление в слизистой оболочке полых органов и других
анатомических образованиях, где могут быть антигеноопасные места, диффузно рассеянной («ассоциированной») лимфоидной ткани, что свидетельствует о готовности организма встретить, распознать и уничтожить внешние
антигены;
11
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
• 2-я стадия - образование скоплений клеток лимфоидного ряда, что соответствует узелковой стадии формирования периферических органов иммунной системы;
• 3-я стадия - формирование лимфатических узелков – плотных скоплений клеток лимфоидного ряда округлой или овальной формы с довольно чёткими контурами, что отражает состояние высокой морфологической зрелости
органов иммунной системы и готовности образовывать центры размножения
для местного воспроизводства клеток лимфоидного ряда;
• 4-я стадия - появление в лимфатических узелках светлых герминативных центров размножения, окружённых периферической клеточной мантийной зоной. Герминативные центры и мантийная зона возникают в случае антигенных воздействий.
1.1.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ИММУННОЙ
СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА
1.1.1. Костный мозг
Костный мозг выполняет в организме человека две основные функции. Он является одновременно органом кроветворения и органом иммунной
системы.
Выделяют красный (имеет полужидкую консистенцию и темнокрасный цвет) и жёлтый (ожиревший) костный мозг. У взрослого
человека красный костный мозг располагается в ячейках губчатого вещества
плоских и коротких костей, а также эпифизов трубчатых костей. Жёлтый костный мозг заполняет костномозговые полости диафизов длинных (трубчатых) костей. Масса костного мозга составляет примерно 2,5-3 кг (около 4,54,7% массы тела). Красный и жёлтый костный мозг по массе у взрослого человека приблизительно идентичны (около 50% приходится на каждую разновидность). Костная ткань отграничена от костномозговой полости эндостом.
При этом соединительно-тканная строма костного мозга связана с эндостом и
содержит кровеносные сосуды, в том числе широкие синусы (рис.1.2). Она
представлена ретикулярной тканью (волокнами, ретикулярными клетками и
межклеточным веществом), в петлях которой располагаются клетки различной степени зрелости, относящиеся к системам гемоцитопоэза и иммуногенеза.
В красном костном мозге выделяют миелоидную ткань (образующую клетки крови), а также клетки лимфоидного ряда, относящиеся к
системе иммуногенеза (лимфоидную ткань костного мозга). Согласно
12
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
E. Osgood (1954), у взрослого человека в костном мозге (в его лимфоидной
ткани) находится 4 · 1011 лимфоцитов и 2 · 1010 плазмоцитов.
Надкостница
Гаверсовы каналы
Гаверсова система
Рис. 1.2. Анатомические соотношения костной ткани и костного мозга.
В красном костном мозге находятся предшественники всех клеток
крови и лимфы – полипотентные стволовые клетки. Они способны образовывать колонии кроветворных и лимфоцитообразующих элементов, каждый из
которых является клоном, возникающим из одной клетки. Это дало основание J. Till и P. McCulloch (1980) назвать полипотентную стволовую клетку
колониеобразующей единицей (КОЕ). Свободно мигрирующие стволовые клетки костного мозга всегда обнаруживаются в периферической крови.
В красном костном мозге (в его миелоидной ткани) из стволовых клеток
формируются клетки-предшественники, из которых путём деления и диффе13
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ренцировки по трём направлениям образуются форменные элементы крови –
эритроциты, лейкоциты и тромбоциты (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Из
стволовых клеток в красном костном мозге формируются клетки, относящиеся к макрофагальной системе – моноциты и клетки иммунной системы – Влимфоциты. Стволовые клетки переносятся также в тимус, где они трансформируются в Т-лимфоциты (рис. 1.3). Стволовые клетки напоминают по
внешнему виду лимфоциты с диаметром около 8 мкм. В цитоплазме «кандидатов» в стволовые клетки содержатся единичные канальцы зернистой эндоплазматической сети (Rubinstein A., Trobaugh F., 1973). На дифференцировку
стволовых клеток оказывают влияние клетки эндоста. Этот процесс осуществляется через межклеточные контакты или с помощью биологически активных веществ (колониеобразующего фактора, гликозаминогликанов, гликопротеида). Существует шесть типов дифференцировки клеток крови и иммунной системы под влиянием специфических гликопротеидов (Руталь В.И.,
1988).
В костном мозге выделяют два типа клеточных элементов, которые
отличаются друг от друга характером пространственного распределения (Савич В.И., Таран Г.И., 1991):
• В первую группу включены клетки эритро- и лимфобластического рядов. Они разделяются на ряд кластеров или скоплений: во всех случаях
эритробластический ряд или в большинстве наблюдений – лимфобластический ряд.
• Клетки второй группы располагаются без скоплений, и кластеров
не формируют. Элементы её очень динамичны, непрерывно обновляются,
отличаясь степенью зрелости и функциональными свойствами.
Кровеносные сосуды костного мозга являются ветвями артерий, кровоснабжающих костную ткань. В дальнейшем эти сосуды разветвляются в
костномозговом канале небольшого диаметра, с малым количеством гладкомышечных артерий, окружённых тонкой соединительно-тканной адвентициальной оболочкой. Артериолы, отходящие от этих сосудов, распадаются на
тонкостенные артериальные и более широкие венозные капилляры (синусоиды). Последние составляют около 30% объёма костного мозга (Motandas N.,
Preant M., 1978). Диаметр венозных синусоидов варьирует от 100 до 500 мкм,
а узких капилляров - от 5 до 15 мкм. Согласно данным электронной микроскопии, в стенке синусоидов выявляются клетки, близкие по строению и к
макрофагам, и к эндотелиоцитам. (Новиков И.И., 1983). В цитоплазме эндотелиальных клеток обнаруживаются временные поры, которые существуют
только во время прохождения через них в кровеносное русло молодых клеток
крови (Ham A.W., Cormak D., 1983). Предположительно, через эти поры уходят из костного мозга и лимфоциты. Вместе с тем, миграция клеток осуществляется преимущественно через зоны смыкания эндотелиальных клеток.
14
В-лимфоциты
клетка
Стволовая клетка
Плазмоциты
Клетки-киллеры
Иммуноглобулины
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Т-лимфоциты
Клетки-супрессоры
Лимфокины
клетка
Акцессорные клетки
Рис. 1.3. Пути дифференцировки стволовой клетки.
Красный костный мозг появляется у эмбриона человека в начале 3-го
месяца внутриутробного развития. Из мезенхимы тела зародыша формируется ретикулярная строма красного костного мозга, а из внезародышевой мезенхимы желточного мешка – стволовые клетки, заселяющие ретикулярную
строму (Капиносов И.К., 1985; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). С 12-й недели в красном костном мозге начинают развиваться кровеносные сосуды (в
том числе и венозные синусоиды), вокруг которых появляется ретикулярная
ткань, формируются первичные островки гемоцитопоэза. С этого срока костный мозг функционирует как кроветворный орган. После 20-й недели внутриутробного развития костный мозг усиленно растёт в костномозговых каналах, особенно, по направлению к эпифизам. Вследствие этого костные пере15
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
кладины в диафизах трубчатых костей подвергаются резорбции. Там развиваются костномозговые полости (рис. 1.4). В эмбриогенезе в костном мозге
Рис. 1.4. Развитие костного мозга и полостей трубчатых костей.
доминируют недифференцированные клетки. Костный мозг детей содержит
больше В- и пре-В-клеток, чем мозг взрослых. У новорожденного ребёнка
костный мозг занимает все костномозговые полости. Единичные жировые
клетки в красном мозге впервые появляются после рождения (1-6 мес). С 45-летнего возраста красный костный мозг в диафизах костей начинает замещаться жёлтым мозгом. К 20-25 годам жёлтый мозг полностью выполняет
костномозговые каналы диафизов трубчатых костей. К этому возрасту в костномозговых полостях плоских костей жировые клетки составляют 50% от
объёма костного мозга.
16
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Жёлтый костный мозг в основном представлен жировой тканью, заместившей ретикулярную ткань. Содержание в переродившихся ретикулярных клетках пигментов типа липохромов (жёлтого цвета) определяет название этой части костного мозга. Кровеобразующие элементы жёлтый костный
мозг не содержит. Вместе с тем, при значительной кровопотере в жёлтом костном мозге могут появляться очаги гемопоэза за счёт поступления сюда
стволовых клеток.
1.1.2. Вилочковая железа (тимус)
Тимус (thymus) – дольчатый орган, располагающийся в верхнем
средостении, ответственный за формирование и функционирование как клеточного, так и гуморального иммунитета, а также эндокринной функции системы иммунитета. Вилочковая железа, как и красный костный мозг, является
центральным органом иммуногенеза, от функционального состояния которой
во многом зависит интенсивность защитных реакций организма. Удаление
тимуса у экспериментальных животных ведёт к тяжёлым изменениям со стороны иммунных функций, вплоть до развития летального исхода.
Тимус появляется на 6 неделе внутриутробного развития из эпителия
глоточной кишки в области III и IV пар жаберных карманов. На ранних стадиях эмбриогенеза тимус незначительно отличается от закладки других желез и имеет вид массивных эпителиальных тяжей. С 10-й недели внутриутробного развития клетки эпителия закладок располагаются в виде рыхлой сети. В это же время в закладке тимуса различается мозговое и корковое вещество. На 12-й неделе развития зародыша в мозговом веществе появляются
первые тельца Гассаля. В эмбриогенезе тимус формируется раньше других
лимфоидных органов и к рождению оказывается самым большим органом
иммунной системы (рис. 1.5).
А.А. Ярилиным с соавт. (1991) выделены следующие основные стадии онтогенеза тимуса: 1) закладки стромы (7-8,5 нед внутриутробного развития); 2) формирования γ/δ+ - популяции (8,5-10 нед); 3) завершения формирования тимуса (20-40 нед); 4) «расцвета» тимуса (0-15 лет жизни); 5) раннего периода инволюции (15-40 лет); 6) старения тимуса (после 40-60 лет).
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно в
этом органе обеспечивается иммунокомпетентность лимфоцитов, которым
определяется ведущая роль в осуществлении иммунного надзора. При этом
тимус принимает активное участие в реакциях пролиферации, дифференцировки и миграции клеток, секреции биологически активных субстанций.
Многими авторами он рассматривается в качестве «информационного центра» иммунной системы (Новиков В.Д., Труфакин В.А., 1980).
17
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Рис. 1.5. Органы средостения новорожденного (стрелками обозначена
вилочковая железа).
Тимус включает две несимметричные доли. На разрезе он имеет серорозовый цвет у детей и желтоватый – у взрослых. В окрашенных срезах прослеживается дольчатое строение вилочковой железы. От периода рождения
ребёнка до пубертатного возраста дольки органа достигают максимальной
величины, уменьшаясь к периоду половой зрелости. От тонкой капсулы тимуса ответвляются пучки соединительной ткани, идущие между дольками. В
дольки соединительно-тканные волокна проникают на различную глубину
(Ham A.W., Cormak Н., 1983). Отдельные дольки вилочковой железы достигают размера 0,2-5 мкм и, сливаясь между собой, образуют причудливые разветвления в виде кроны дерева.
Большинство авторов, учитывая строение и функции тимуса, выделяют в нём 4 зоны (Хуссар Ю.П., 1972; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996;
Shotman K., 1992; Li Wu., 1992; Scollay R. еt al., 1993):
• Первая зона расположена непосредственно сразу под капсулой
железы. В ней несколькими (1-3) слоями располагаются бластные клетки и
большие лимфоциты с высокой степенью митотической активности. Здесь
происходит формирование из светлых клеток Т-лимфоцитов. При этом самый высокий митотический индекс в указанной зоне отмечается в первые не18
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
сколько дней после рождения. К концу 1-го месяца жизни активность этого
процесса снижается.
• Вторая зона – собственно корковое вещество тимуса или
внутренний кортикальный слой. В нём скапливаются образовавшиеся Тлимфоциты, формируются специфические для них антигенные детерминанты. В корковом веществе выделяют несколько слоёв средних и малых лимфоцитов, концентрация которых варьирует от 60 до 85%, с высокой митотической активностью (от 1,3 до 2,1%).
• Третья зона – мозговое вещество (появляется у каждого вида
млекопитающих животных и человека в строго определённый период). После
рождения эта зона постепенно расширяется и начинает преобладать над
площадью коркового слоя. Мозговое вещество является местом выхода Тлимфоцитов из органа через венулы в кровоток. От 5 до 20% его клеточного
состава представлено эпителиально-ретикулярными клетками. Число лимфоидных клеток ниже, чем в корковом веществе (преимущественно, это лимфоциты среднего диаметра). Эпителиальные клетки мозгового вещества тимуса
могут формировать эпителиальные тяжи, тимусные тельца и узелковоподобные структуры.
• Четвёртая зона – соединительная ткань, окружающая сосуды
мозгового вещества. В ней заканчивают свой «путь» Т-лимфоциты. Вероятно, она является первым «местом встречи» с экстратимусным окружением и
чужеродными веществами.
По данным М.Р. Сапина с соавт. (1981), в дольке тимуса выделяют 5
зон – подкапсулярную; центральную зону коркового вещества; зону, пограничную с мозговым веществом; центральную зону мозгового вещества и зону, пограничную с корковым веществом.
Эпителиальные клетки тимуса рассматриваются в качестве стромальной сети, пронизывающей внутреннюю среду вилочковой железы, а также
как жизненно важные структуры этого органа (Ярилин А.А. и др., 1991,
1999). С этими клетками связывают продукцию большинства биологически
активных секретов тимуса, которые в литературе называют «гормонами тимуса», «биорегуляторами», «регуляторными пептидами», «модификаторами
биологического ответа» и др. (Хавинсон В.Х., Жуков В.В., 1992; Ломакин
М.С., Арцимович И.Г., 1992; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Spangelo B.L.
et al., 1989; Hall N.R. et al., 1989).
Особенности эпителиальных клеток тимуса приведена в табл. 1.1.
В структуре вилочковой железы можно выявить клетки двух типов:
эпителиально-ретикулярные и лимфоидные. Среди них наибольшее значение
имеют лимфоциты (предшественники Т-лимфоцитов, кортикальные и медуллярные тимоциты, В-лимфоциты), эпителиальные клетки (плазмоциты, сек-
19
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Таблица 1.1
Характеристика эпителиальных клеток вилочковой железы
(по А.А. Ярилину с соавт., 1991)
Тип клеток
Локализация
клеток
1
2
Морфологические особенности
3
Антигенные маркёры
4
Выделяемые вещества
5
Субкапсулярная
Гладкие и отУ человека –
зона коры
ростчатые, имеют
кератин
вакуоли, тонофи(АЕ-1) IPI,
ламенты, десмо- LE61*, MHC
сомы
I и II (Ia),
MR10, 14;
TE3, 4; GQ,
GT у мышей
ER TR 4
α1-тимозин,
β4-тимозин,
тимулин.
тимопоэтин
Мозговое вещество
Отростчатые,
имеют вакуоли,
тонофиламенты,
десмосомы
У человека
те же. У
мышей - ER
TR 4
α1-тимозин,
тимулин.
тимопоэтин
Клетки-няньки
Субкапсулярная
зона, наружные
слои коры
Ретикулярные
Глубокие слои
коры
Морфология секреторных клеток,
содержат многочисленные жизнеспособные тимоциты
Отростчатые, содержат десмосомы, тонофиламенты (но не вакуоли)
У человека – α1-тимозин?
кератин
МНС I и II
(Ia); у мышей - ER TR
4
У человека –
α 7кератин, IPI,
тимозин?
2; LE61,
TE3, MR3, 6;
MHC I; иногда MHC II
(Ia); у мышей ER TR4
Морфология эпителиальных клеток мозгового
вещества
У человека –
кератин, IPI,
LE61, TE19,
IP3
Секреторные
Ороговевающие Мозговое вещество, вокруг
тимических телец (телец Гассаля)
20
α 6тимозин?
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 1.1
1
Тимические
тельца
2
3
4
Мозговое веще- Концентрические У человека –
ство
структуры, имеют кератин, IPI,
внутреннюю гра- 4; MR13; нанулярную часть и
ружный
наружный обослой – ТЕ8,
док, сохраняю16, 19; гращий остатки кленулярный
точных структур слой – ТЕ15
5
-
реторные или ретикулярные клетки), акцессорные клетки (макрофаги и дендритные клетки), миелоидные и соединительно-тканные (фибробласты) клетки, а также эндотелиальные и тучные клетки, лаброциты и нейтрофилы. Источниками лимфоцитов тимуса являются стволовые клетки крови, мигрирующие в него извне и превращающиеся в зрелые Т-клетки под влиянием
эпителия вилочковой железы. После этого активные Т-лимфоциты перемещаются в лимфатические узлы и селезёнку.
Поступившая в тимус стволовая клетка имеет округлое ядро диаметром 7-10 мкм, в котором отмечается 1-2 больших ядрышка. В ядре густо распылён хроматин, формирующий значительные его скопления у ядерной мембраны. Цитоплазма стволовой клетки содержит нежный ободок. В ней отсутствуют комплекс Гольджи, эндоплазматический ретикулум и лизосомы, содержится несколько мелких пузырьков и округлых митохондрий (Сапин
М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
В вилочковой железе происходит ряд фенотипических изменений со
стороны клеточных предшественников и возникает несколько субпопуляций
тимоцитов. Большинство литературных источников указывает на то, что
процесс созревания полустволовой клетки происходит в виде ряда последовательных изменений, осуществляющегося в направлении от коркового вещества тимуса к мозговому. Созревание стволовых клеток начинается с момента попадания полустволовой клетки в субкапсулярную зону вилочковой
железы, где она трансформируется в лимфобласт с высокой пролиферативной активностью. Вновь образованные лимфоидные клетки перемещаются в
собственно корковое вещество. В основном это малые и средние лимфоциты,
которые слабо пролиферируют, но продолжают дифференцироваться. Маркёром этого этапа дифференцировки клеток являются TL- и lyt-антигены. Из
21
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
коркового вещества тимоциты мигрируют в мозговое. Лимфоциты мозгового
слоя – зрелые Т-клетки, обладающие способностью участвовать в процессах
клеточного иммунитета. Они постоянно перемещаются в периферические органы иммунной системы. При этом количество корковых лимфоцитов доминирует над мозговыми – 88-90% и 12%, соответственно (Сапин М.Р., Этинген
Л.Е., 1996; Ярилин А.А., 1999).
Процесс перемещения клеток (из коркового вещества в мозговое) в
тимусе имеет выраженную «вертикальную направленность». Замедление этого процесса сочетается с торможением дифференцировки клеток лимфоидного ряда. Кортикальные тимоциты гибнут в органе потому, что они реагируют
на аутоантигены внутри самой вилочковой железы вследствие процесса
«стерильной активации», предотвращая аутоммунизацию человека. Тимоциты мозгового вещества покидают тимус, чтобы принять участие в процессе
распознавания чужеродных антигенов в периферических иммунных органах
(Сергеева В.Е., Гордов Д.С., 1992).
Полное обновление клеточного состава тимуса происходит в течение
4-6 дней. В периферические лимфоузлы из вилочковой железы мигрирует
около 5% новообразованных лимфоцитов. Для большинства других клеток,
образованных в тимусе, он становится «могилой» - клетки погибают в течение 3-4 дней (Арипов У.А. и др., 1981; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Количество клеток в тимусе максимально в дневные часы (время активного
размножения тимоцитов) и значительно уменьшается утром и вечером (время миграции лимфоцитов). Пролиферация лимфоцитов в тимусе в 7-10 раз
выше, чем в других лимфоидных органах. Наибольшая митотическая активность отмечается в субкапсулярной зоне органа. Число делящихся клеток
уменьшается в направлении от субкапсулярной зоны к мозговому слою.
Предтерминальная стволовая клетка мигрирует в подкапсульную зону тимуса. В процессе дифференцировки из предшественников формируются
клетки первой субпопуляции – Т1, незрелая часть которых способна к периферической миграции в Т-независимые зоны селезёнки. Жизненный цикл
этой части клеток небольшой, они не рециркулируют. Оставшаяся часть Тлимфоцитов поступает в мозговое вещество вилочковой железы и трансформируется в зрелые Т2-лимфоциты, формирующие основную массу лимфоцитов в лимфатических узлах, крови и лимфе. Эти клетки живут долго (4-6 мес)
и рециркулируют в организме. В группе Т2-лимфоцитов, в зависимости от их
функционального состояния, выделяют три субпопуляции тимоцитов – Тхелперы, Т-супрессоры и Т-киллеры (клетки с чётким антигенным различием). Жизненный цикл у Т-супрессоров в отличие от такового у Т-хелперов
более короткий. Т-супрессоры локализуются преимущественно в селезёнке,
Т-хелперы – в лимфоузлах. В тимусе Т-супрессоры преобладают лишь в молодом возрасте, у пожилых людей больше Т-хелперов и Т-киллеров. Дифференцировка Т-лимфоцитов в киллеры, супрессоры и хелперы определяется
22
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
под влиянием биологически активных веществ тимуса и контролируется генетически (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
В организме человека тимусу принадлежит ведущая роль в регуляции
популяции лимфоцитов. Этот орган поставляет лимфоциты, в которых нуждается эмбрион для роста и развития лимфоидных органов и тканей. В результате освобождения гуморальных веществ при дифференцировке лимфоциты получают в состав своей клеточной мембраны антигенные маркёры
(Сергеева В.Е., Гордон Д.С., 1992). По данным О.А. Коимшиди (1985), тимус
является открытой системой с входом и выходом компетентных клеток применительно к субкапсулярной зоне и мозговому веществу. При этом для интерпретации в субкапсулярной зоне наиболее интересны незрелые предшественники Т-лимфоцитов – бласты и малые формы, а в мозговом веществе –
более зрелые клетки (средние и малые лимфоциты).
Макрофаги содержатся в соединительно-тканном и эпителиальном
компонентах тимуса. Дендритные клетки выявляются только в эпителиальной части (преимущественно, в кортико-медуллярной и медуллярной зонах).
И макрофаги, и дендритные клетки при иммунном ответе представляют
лимфоцитам антиген, выполняя вспомогательную роль. Именно поэтому они
называются дополнительными или акцессорными клетками (Ярилин А.А.,
1999). Макрофаги в тимусе являются самой динамичной группой клеток. Их
количество постоянно колеблется и зависит от функционального состояния
органа (Сапин М.Р. и др., 1991; Ерофеева Л.М., 1993). В тимусе макрофаги
синтезируют интерлейкин-1, фактор хемотаксиса лимфоцитов, факторы, ингибирующие пролиферацию лимфоцитов и др. Таким образом, макрофаги
принимают участие в созревании Т-лимфоцитов.
В соответствии с исследованиями З.С. Хлыстовой (1991), тимус у человека начинает развиваться на 4-й неделе внутриутробного развития из эпителия 3-й и 4-й пар жаберных карманов головной кишки. У плода 10-11 нед
уже можно различить корковое и мозговое вещество. С 12-й недели в органе
формируются тимусные тельца. Вначале эпителиальная закладка заселяется
лимфоидными стволовыми клетками из желточного мешка и печени, затем –
из костного мозга. К 11-12-й неделе в тимусе плода появляются Тлимфоциты. До 85-90% лимфоцитов подвергается деструкции, а 5-6% оставшихся «обучены» узнавать свои и чужие антигены. К моменту рождения тимус почти сформирован. У доношенного новорождённого он имеет разветвленные сформированные дольки с чёткой дифференцировкой на корковое и
мозговое вещество. К 5-10 годам, наряду с ретикулярными волокнами, в тимусе появляются коллагеновые волокна, располагающиеся в корковом веществе. Размеры долек увеличиваются от рождения до пубертатного возраста и
уменьшаются к периоду половой зрелости. Вес и размеры вилочковой железы увеличиваются вплоть до периода половой зрелости. При этом в тимусе
увеличивается число малых лимфоцитов. А содержание в органе всех ос23
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
тальных клеток уменьшается. Также с возрастом уменьшается и содержание
естественных киллеров.
Первые признаки обратного развития тимуса отмечаются у детей в
возрасте от 9 до 13-15 лет. При этом элементы соединительной ткани начинают замещаться жировой тканью, а в капсуле и междольковых прослойках
появляются пучки коллагеновых волокон. В 22-35 лет нарастает количество
жировой ткани, а строма органа образована тонкими коллагеновыми волокнами (эластические волокна выявляются только в капсуле). У людей 20-40
лет мозговое вещество пронизано сетью аргирофильных волокон. По мере
прогрессирования инволюционных процессов отдельные участки аргирофильного каркаса подвергаются разрушению. В 30-35 лет сохранившиеся
участки паренхимы в толще жировой ткани тимуса оплетены пучками толстых ретикулярных волокон. В возрасте 31-60 лет сохранившиеся фрагменты
паренхимы разделены широкими прослойками жировой ткани. К 50-60 годам
число ретикулярных волокон становится незначительным, частично они
фрагментированы и имеют вид почти прямых тонких волокон, переходящих
в коллагеновые. В сохранившихся дольках подкапсульного слоя тимуса
взрослых людей лимфоцитоз ещё продолжается. По клеточному составу мозгового вещества тимуса у взрослых и детей особых различий не отмечается.
Корковый слой вилочковой железы при инволюции заселяется редкими лимфоцитами и содержит наполненные жировыми включениями многочисленные макрофаги. При этом типичными являются: инфильтрация мозгового и
коркового слоёв плазматическими клетками, нарушение тесных соприкосновений между тимоцитами и эпителиальными клетками.
Согласно G.G. Steinman и H.K. Müller-Hermelink (1984), инволюция
тимуса протекает в 4 фазы: быстрая (до 10 лет), медленная (до 25 лет), снова
быстрая (до 40 лет) и замедленная (после 40 лет). При этом объём коркового
и мозгового вещества уменьшается в три этапа. Интенсивность этого процесса с возрастом падает. Акцидентальная инволюция вилочковой железы сопровождается лимфоцитолизом и уменьшением количества дегенерирующих клеток, уменьшением и даже исчезновением соединительно-тканных
перегородок (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Majeed N. et al., 1991).
Обратное развитие вилочковой железы протекает со значительными
функциональными изменениями, сопровождающимися ослаблением миграционных процессов лимфоидных клеток и уменьшением синтеза биологически активных веществ. Всё это отражается на интенсивности и характере иммунного ответа.
24
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1.2.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОРГАНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ ИММУННОЙ
СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА
1.2.1. Лимфоидные образования глотки
К лимфоидным образованиям глотки (рис. 1.6) относят 6 миндалин
глоточного лимфоидного кольца (Пирогова-Вальдейера). Это две нёбные,
непарная язычная, непарная глоточная (аденоидная) и две трубные миндалины. Кроме миндалин, в стенках глотки имеются лимфоидные узелки, рассеянные в слизистой оболочке на всём её протяжении.
Слуховая (Евстахиева) труба
глоточная миндалина мягкое небо
язык
нёбная
небная
миндалина
миндалина
язычная
язычная
миндалина
миндалина
адгортаннадгорник
танник
Рис. 1.6. Лимфоидные образования глотки.
Лимфоидные узелки располагаются в слизистой оболочке стенок
глотки, при этом наибольшее их количество сосредоточено между трубно25
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
глоточными складками. Лимфоидные узелки отстоят от нижнего края глоточной миндалины на 1-2 мм у детей и до 4-7 мм – в последующих возрастных периодах (Шершенбиев Д.А., 1991). По своей структуре лимфоидные
скопления являются типичными предузелками, поскольку периферические
их отделы очерчены нечетко, а плотные скопления лимфоидной ткани прослеживаются лишь в центре. Наиболее компактно лимфоидные клетки в центре скоплений располагаются в юношеском и зрелом возрасте (от 16 до 60
лет), когда минимальное количество клеток составляет 15 (на площади окулярной клетки в 1 мм2), максимальное – 22, а в периферической зоне – 3 и 18,
соответственно (Сапин М.Р., Шершенбиев Д.А., 1992). Количество лимфоидных узелков в стенке глотки существенно возрастает (вплоть до 3 лет), а затем, начиная с юношеского возраста, их число прогрессивно уменьшается.
На количество лимфоидных узелков в стенке глотки существенное влияние
оказывают индивидуальные особенности организма – характер питания, тип
дыхания (через нос или через рот), вредные привычки (например, курение) и
др. Бόльшая толщина собственной пластинки слизистой оболочки при
уменьшении толщины покровного эпителия над лимфоидными скоплениями, вероятно, облегчают процессы иммунного контроля и местной защиты
глотки. Это обеспечивает максимальный контакт лимфоидных клеток с антигенными структурами (David I., 1988; Spit B.Y., Hendriksen E.C.J., 1989). При
этом синтезируемый местно в слизистой оболочке глотки иммуноглобулин
А, являющийся димером, перемещается через эпителиальные клетки при помощи секреторного компонента. Из собственной пластинки слизистой оболочки по выводным протокам слизистых желез верхних дыхательных путей
секрет поступает на поверхность слизистых оболочек, клетки которых в своей цитоплазме содержат, преимущественно, Ig A. Незрелые В-клетки через
лимфу и кровь мигрируют в лимфоидную ткань узелков и миндалин глотки,
где завершают свою дифференцировку и становятся иммуноглобулинпродуцирующими иммуноцитами (David I., 1988; Spit B.Y., Hendriksen E.C.J.,
1989). В лимфоидных клетках узелков обнаруживается Ig E, который под
влиянием соответствующих антигенов способен сенсибилизировать ткани
человека к выработке фармакологически активных медиаторов.
Миндалины формируют глоточное лимфоидное кольцо, окружающее выход из ротовой полости, полости носа и входа в глотку. Это кольцо у
человека сформировано уже к 8 месяцу жизни, а первые признаки его обратного развития зафиксированы в глоточной миндалине с возраста 13 лет, в
нёбных миндалинах – с 30, в язычной миндалине – с 40 лет (Сапин М.Р.,
Этинген Л.Е., 1996). Изолированно каждая из миндалин представляет собой
довольно значительное скопление лимфоидной ткани, которое первым сталкивается с пищей и вдыхаемым воздухом. При контакте с генетически чужеродным материалом на поверхности миндалин возникает процесс «узнавания
чужого», посредством чего эти органы являются первым «форпостом» им26
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
мунной системы человека, подвергающейся воздействию антигенных структур. Именно поэтому миндалины, имеющие в своей структуре лимфоидную
ткань, при контакте с антигенами продуцируют антитела. В числе важнейших функций миндалин следует назвать защитную (выработка иммуноглобулинов различных классов и разрушение патогенных микробов активированными лимфоцитами); информационную (через миндалины организм получает информацию об антигенной стимуляции непосредственно из полости
глотки) и функцию поддержания видового состава микрофлоры глотки,
включая видовой состав микрофлоры верхних дыхательных путей.
Нёбные миндалины – наиболее крупные, доступные для исследования, часто подверженные патологическим процессам, периферические органы иммунной системы. Это парные образования, расположенные на границе
полости рта и глотки между двумя нёбными дужками. Размеры и масса миндалин меняются с возрастом. Максимальных длина (22-29 мм) наблюдается у
миндалин в возрасте 8-50 лет, а наибольшая ширина (20-22 мм) – в 8-20 лет.
Медиальная (зевная) поверхность нёбной миндалины выпуклая, слегка бугристая. На ней определяются открывающиеся на поверхности миндалины отверстия крипт, число которых достигает 10-40. Иногда 2-3 крипты открываются одним устьем. Отверстия крипт диаметром 1-7 мм могут иметь звездчатую, овальную или щелевидную форму. Наибольшее количество крипт отмечается в детском возрасте, когда лимфоидная ткань миндалин достигает максимального развития. Отдельные крипты имеют прямой ход, другие – длинные, имеют ответвления внутрь миндалин. В некоторых случаях имеется до 5
порядков ветвлений. Общая поверхность стенок крипт у одной миндалины
достигает 295 см2, что в 61/2 раз превышает поверхность слизистой оболочки
половины глотки (45 см2).
Крипты нёбных миндалин начинают формироваться в конце 3-го –
начале 4-го месяца внутриутробного развития, когда в области тонзиллярной
бухты появляются первые эпителиальные тяжи, врастающие в подлежащую
мезенхиму. В этих тяжах возникают полости крипт. Из боковых выростов
эпителия стенок первичных крипт формируются крипты 2-го, 3-го и других
порядков. Их просвет образуется в результате расплавления центрально расположенных клеточных слоёв. На 11-12-й неделе эмбриогенеза из эпителиальной выстилки в области зачатка нёбной миндалины образуются растянутые тяжи, сформированные из молодых (на периферии) и более дифференцированных (в центре) клеток. Появление первых крипт в нёбных миндалинах
отмечается на 16-й неделе развития. С 16-18-недельного возраста количество
эпителиальных тяжей в миндалине увеличивается, а часть расположенных в
центре клеток ороговевает с формированием так называемых «пробок». У 1934-недельных плодов эпителиальные тяжи в миндалине продолжают расти и
ветвиться. Процесс образования крипт наблюдается у 7-месячных плодов и
даже позже. Перед рождением и в постнатальном периоде поверхностно рас27
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
положенные эпителиальные клетки образуют защитный слой миндалины, о
котором свидетельствует скопление в этой зоне биологически активных веществ - кислых гликозаминогликанов, способствующих усилению межклеточных связей и уменьшению количества РНК. В эпителиальном покрове
миндалин появляется гликоген, в ядрах увеличивается количество белка,
сульфгидрильных и дисульфидных групп. Численность крипт и характер их
ветвления после рождения и в различные возрастные периоды вариабельны.
Зевная поверхность миндалин и стенки крипт высланы многослойным плоским эпителием, являющимся первым барьером на пути антигенов
(инородных частиц), поступающих в ротовую полость и глотку извне. На поверхности миндалины насчитывается 6-10 рядов клеток, а в глубине крипт –
значительно меньше. Эпителий, обеспечивающий наиболее тесный контакт
миндалин с антигенами и способствующий выраженной активности иммуногенеза, иногда отсутствует в криптах. Толщина его неодинакова на различных участках свободной поверхности миндалины.
Важным структурным компонентом миндалины является её капсула,
образованная плотно-волокнистой соединительной тканью (преимущественно, коллагеновыми волокнами) с пучками мышечной ткани, сохраняющимися и в трабекулах. Начало формирования капсулы относится к середине 4-го
месяца внутриутробного развития, когда с наружной стороны миндалины появляются «ростки» соединительной ткани. На 7-8-м месяце капсула представляет собой уже сформированную соединительно-тканную пластинку.
Лимфоидная паренхима нёбных миндалин представлена диффузной
лимфоидной тканью и расположенными в ней плотно лежащими скоплениями клеток – лимфоидными узелками. Межфолликулярная лимфоидная ткань
занимает всё пространство, которое ограниченно - с внутренней стороны
эпителиальной выстилкой свободной поверхности миндалин и её крипт, а с
наружной – капсулой. Лимфоидная ткань представлена ретикулярной стромой и расположенными в ней лимфоцитами (малыми, средними и большими), плазмоцитами, макрофагами и другими клеточными структурами. В
этой ткани определяются густые скопления клеточных структур – лимфоидные узелки. В качестве структурной единицы в нёбной миндалине выделяют
так называемый «криптолимфон». К этой единице отнесены: 1) просвет
крипты; 2) её эпителиальная выстилка, инфильтрированная лимфоцитами над
одним лимфоидным узелком; 3) «вторичный» лимфоидный узелок с мантией
полулунной формы, состоящей из лимфоцитов и обращённой к эпителию
крипты, а также светлым «центром размножения»; 4) лимфоретикулярная
ткань между лимфоидным узелком и криптой (Хмельницкая Н.М., 1983; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Для клеточного состава диффузной лимфоидной ткани, расположенной между лимфоидными узелками, в основном характерны средние и малые
формы лимфоцитов. В ней также много больших лимфоцитов и бластных
28
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
клеток (в основном, в период раннего детства). Для межузелковой зоны нёбных миндалин характерно большое количество посткапиллярных венул с высоким эпителием. К их стенкам прилегают малые и средние (реже) лимфоциты. В просвете этих венул указанные клетки присутствуют довольно часто. С
возрастом их численность постепенно снижается.
Особое значение в нёбных миндалинах отводится субэпителиальной
зоне диффузной лимфоидной ткани, которая постоянно подвергается антигенному воздействию. В ней содержится большое количество ретикулярных
клеток, малых и средних лимфоцитов, а также плазматических клеток. Число
зрелых плазмоцитов во всех возрастных группах в среднем в 2 раза превышает численность её незрелой популяции. Диффузную (межузелковую) лимфоидную ткань нёбных миндалин рассматривают как Т-зависимую зону, а
лимфоидные узелки (точнее, их центры размножения) - как В-зону, поскольку в последней находятся В-лимфоциты. Тимусзависимыми элементами считаются лимфоидные узелки и плазматические клетки. На это указывает выявленная в миндалинах продукция антител против тимусзависимого антигена
(эритроцитов барана). Центр размножения лимфоидных узелков играет важную роль в формировании В-клеток памяти и продукции предшественников
плазматических клеток (Ledbetter J.A., 1986; Valles-Ayoyb Y., 1990). Синтез
антител в миндалинах происходит как в диффузной лимфоидной ткани, так и
в лимфоидных узелках с центром размножения (Сапин М.Р., Этинген Л.Е.,
1996).
Лимфоидные узелки состоят в основном из В-лимфоцитов. Они обнаруживаются преимущественно в зоне лимфоидных узелков, обращённой в
сторону эпителиального покрова, и в центрах размножения. Межузелковая
лимфоидная ткань, в которой имеются посткапиллярные венулы с кубическим эндотелием, сформирована в основном Т-лимфоцитами. Количество Влимфоцитов в миндалинах – 18-64%, а Т-лимфоцитов – около 23%.
Язычная миндалина (tonsilla lingvalis) представляет собой скопления лимфоидной ткани под эпителиальной выстилкой слизистой оболочки
языка, позади желобоватых сосочков. Она простирается от пограничной борозды или желобоватых сосочков спереди вплоть до надгортанника. В ряде
наблюдений у человека имеется две язычные миндалины. В структурном и
функциональном плане этот лимфоидный орган рассматривается по аналогии
с нёбными миндалинами (Чилингариди С.Н., 1991; Сапин М.Р., Этинген Л.Е.,
1996).
Глоточная и трубные миндалины расположены в верхних отделах
носовой части глотки на пути струи воздуха из полости носа в нижние дыхательные пути (вне пищеварительного тракта).
Глоточная (аденоидная) миндалина (tonsilla pharyngea s. adenoidea)
находится в слизистой оболочке свода глотки. В этой области, на верхней и
отчасти на задней стенках носоглотки, на плотной соединительно-тканной
29
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
пластинке, соединяющей основание черепа с передней дужкой позвонка С1,
слизистая оболочка образует 4-6 сагиттально или косо расположенных складок. В толще этих складок и расположены глоточные миндалины, состоящие
из диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков. Глоточная миндалина расположена на тонком соединительно-тканном основании, под которым определяются многочисленные смешанные железы.
Парная трубная миндалина (tonsilla tubaria) располагается вблизи глоточного отверстия слуховой трубы на правой и левой стенках глотки. Значение их для человека велико – именно они обеспечивают иммунную защиту
слуховой трубы и барабанной полости.
1.2.2. Лимфоидные образования органов желудочно-кишечного тракта
Из литературы о лимфоидных образованиях пищевода известно
немного. Лимфоидные узелки в стенке этого органа встречаются не всегда, а
их число, как правило, не превышает двенадцати. Форма этих узелков не округлая, а в виде двояковыпуклой линзы, длинная ось которой ориентирована
вдоль пищевода. Несмотря на то, что лимфоидных скоплений в пищеводе
(органе, проводящем пищу от глотки в желудок) очень много, все они имеют
вид и строение диффузной лимфоидной ткани, нередко не имеющей «центров размножения» и чётких границ.
Формирование лимфоидных образований (узелков), в которых вокруг
лимфоидной ткани разрастаются капиллярные лимфатические сети (в виде
корзиночек), происходит у детей с возраста 1-11/2 года. Находясь на пути пищевых масс, лимфоидные узелки формируют цепочки на всём протяжении
органа, повторяя извилистый ход складок и расположение пищеводных желез. При этом они (вместе с диффузно рассеянными клетками лимфоидного
ряда) являются частью периферического отдела иммунной системы и осуществляют контроль и защиту стенок органа от генетически чужеродного материала. Наименьшее число лимфоидных узелков в стенке пищевода у новорожденных (всего 20), а наибольшее – в возрасте 18 лет (523). Отмечается выраженная вариабельность индивидуального показателя числа лимфоидных
узелков в стенке пищевода в пределах той или иной возрастной группы.
М.Р. Сапин и Д.Б. Никитюк (1990) экспериментально доказали, что
выводные протоки желез пищевода могут служить входными воротами для
проникновения в организм генетически чужеродных веществ. При попадании
в них микроскопических частиц пищи и микроорганизмов последние могут
проникать в ткани, окружающие железы, и оказывать на них антигенное воздействие. Расположенные вокруг выводных протоков пищеводных желез
скопления лимфоидной ткани формируют вокруг протоков ободок, состоящий из 3-8 рядов иммунокомпетентных клеток (толщиной в различном воз30
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
расте от 30 до 75 мкм). При этом они осуществляют иммунный надзор за попадающим в протоки генетически чужеродным материалом.
В слизистой оболочке желудка у здоровых людей в возрасте 17-24
лет выявляются лимфоидные узелки. При нарушении эпителия и наличии
микроэррозий в собственной пластине слизистой оболочки выявляются лимфоциты и плазматические клетки. Лимфоидная ткань составляет около 25%
всей массы слизистой желудочно-кишечного тракта (Степанов С.П., 1990;
Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). В стенке желудка (как и в других отделах
слизистой пищеварительного тракта) выделяют три основные группы лимфоидной ткани: 1) лимфоциты, расположенные в толще эпителиального покрова; 2) лимфоциты и плазматические клетки, диффузно рассеянные в собственной пластинке слизистой оболочки: 3) лимфоидные узелки, залегающие
в глубоких отделах слизистой оболочки. Лимфоциты, расположенные между
клетками эпителия, первыми встречаются с антигенными структурами содержимого пищеварительного тракта. В собственной пластинке слизистой
оболочки желудка выявляются лимфоциты (Т- и В-популяции), плазматические клетки и макрофаги. Из общего числа содержащихся в желудочной
стенке лимфоцитов, 10% представлено Т-клетками, основная роль которых
сводится к активации В-лимфоцитов и осуществлению эффекторной функции клеточного иммунитета. На долю В-лимфоцитов приходится 90% клеток.
Все они дифференцированно продуцируют отдельные классы иммуноглобулинов – А, М и G, причём, соотношение этих клеток составляет 60 : 5 : 3, соответственно. Плазматические клетки в стенке желудка формируются из
лимфоидных узелков.
Лимфоидная ткань слизистого и подслизистого слоёв желудочной
стенки новорожденных представлена единичными лимфоидными узелками в
его передней и задней стенках. В последующие периоды жизни их количество постепенно возрастает, достигая: в период раннего детства 1338±285,5, в
период первого детства 4190±2902, во второй зрелый период - 16280±2103. В
пожилом и старческом возрасте среднее количество лимфоидных узелков в
стенке желудка уменьшается до 10000±1741 и 4273±1014, соответственно
(Степанов С.И., 1990; Заболотько Л.А., 1992). В постнатальном онтогенезе
отмечается постепенное увеличение размеров лимфоидных узелков желудка
от 78,5±19,1 мкм (в период новорождённости) до 535,0±84,3 мкм (во второй
зрелый период) с последующей инволюцией этого показателя в пожилом и
старческом возрасте. Несомненно, что в процессах атрофии слизистой оболочки желудка определённую роль играют иммунологические сдвиги, связанные с образованием антител к слизистой оболочке желудка, происходящие у людей пожилого и старческого возраста.
Лимфоидная ткань тонкой и толстой кишок имеет ряд специфических особенностей. Их структура и иммунологическая функция соответствуют физиологическому назначению этих отделов пищеварительного канала. В
31
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
тонкой кишке протекают основные процессы пищеварения. Сюда же выделяются шлаки, которые, уплотняясь в толстой кишке, удаляются затем из организма. Через эпителий и подлежащие ткани тонкой кишки из её просвета в
кровеносное и лимфатическое русло всасываются продукты расщепления
белков, жиров и углеводов. В процессе резорбции все эти вещества, поступающие в кишечник извне, подвергаются в его стенке иммунному контролю.
«Нормальная» микрофлора кишечника, создающая микробный антагонизм
(который ведёт к подавлению популяции патогенных микробов), а также выполняющая функцию синтеза витаминов, оказывает влияние на активность
лимфоидного аппарата органов пищеварения.
На границе двух сред обитания микрофлоры – тонкой и толстой кишок – находится подвздошно-слепокишечное отверстие с одноимённой (баугиниевой) заслонкой, являющейся как бы воротами, пропускающими пищевые массы из тонкой кишки в толстую. По одну её сторону располагается
тонкая кишка со своим лимфоидным аппаратом (пейеровы бляшки, одиночные лимфоидные узелки и диффузно расположенные лимфоциты), а по другую – одиночные лимфоидные узелки. У начала толстой кишки располагается и червеобразный отросток с его лимфоидными узелками.
Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой кишечника, формируется за счёт Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, тучных клеток и эозинофилов. Клеточные элементы располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки и в групповых лимфатических фолликулах (пейеровых бляшках) тонкой кишки. Лимфоидные бляшки рассматриваются в качестве структур, инициирующих иммунную деятельность тонкой
кишки (Уголев А.М. и др., 1992).
Групповые лимфоидные узелки (лимфоидные или пейеровы бляшки)
представляют собой скопления диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных
узелков, плотно прилежащих друг к другу и располагающихся в слизистой
оболочке и подслизистой основе тонкой кишки (рис. 1.7). Со стороны просвета кишки они выглядят как незначительно возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки образования. В детском и юношеском возрасте
их поверхность более неровная, поскольку лимфоидные узелки в составе
бляшек выступают в просвет кишки не на одном уровне. Размеры отдельных
бугорков в поперечнике достигают 1,5-2 мм. Поверхность бляшек имеет в
этом возрасте кратероподобные углубления, края которых представлены
лимфоидными узелками, расположенными под эпителием. Эти углубления
являются устьями крипт, заходящими глубоко внутрь бляшки между узелками (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Поверхность слизистой оболочки тонкой кишки в этом месте образована тонким цитоплазматическим мостиком,
расположенным между поверхностными участками соседних эпителиальных
клеток. Под каждым из таких мостиков располагаются М-клетки (mikrofold
cells или фолликул-ассоциированные клетки).
32
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
М-клетка
4
1
Энтероцит
Просвет
кишки
3
2
Рис. 1.7. Строение лимфатического фолликула.
Примечание: 1 – Т-зависимая зона; 2 – зародышевый центр; 3 – фолликул;
4 – субэпителиальный купол.
Эти клетки и расположенные рядом каёмчатые энтероциты имеют
высоко призматическую форму. Апикальная часть этих клеток не содержит
гликокаликса, а комплекс Гольджи развит умеренно. Существует предположение, что М-клетки создают благоприятные условия для доступа располо33
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
женных в просвете кишки антигенов к субэпителиальным лимфоцитам. Эти
клетки располагаются на поверхности лимфоидных бляшек, над лимфоидными узелками в тех зонах, где отсутствует цилиндрический эпителий. Тонкие отростки М-клеток образуют «решётку», позволяющую лимфоидным
клеткам приближаться к просвету тонкой кишки на расстояние до 0,3 мкм
без нарушения целостности кишечного эпителия. Содержащиеся в них пузырьковые образования транспортируют кишечный антигенный материал
(Уголев А.М. и др., 1992; Cebra J.J., Shroff K., 1994; Janeway C.A. et al., 1997).
М-клетки приспособлены к везикулярному транспорту широкого набора частиц (от холерного вибриона до целых бактерий и простейших) из
просвета кишки к лимфоидным клеткам. При этом захват антигенного материала осуществляется ими путём эндо- и фагоцитоза. В отличие от энтероцитов зрелые М-клетки имеют на своей поверхности микрополя и не содержат
адсорбтивных ферментов. Между М-клетками имеется много лимфоцитов,
гранулоцитов и макрофагов (Pospischil A., 1989). Основная функция бляшек
заключается в захвате антигенов из просвета кишки с последующим переносом их в центры размножения, где происходит активация В-клеток (рис. 1.8).
В переносе принимают непосредственное участие межэпителиальные макрофаги. В эпителиоидном слое располагаются также бокаловидные, эндокринные и пучковые клетки. Последние происходят из малодифференцированных
(стволовых) клеток кишечника и выполняют абсорбционную и секреторную
функции (Уголев А.М. и др., 1992; Owen R.L., Ermak T.E., 1990). Между
клетками эпителия имеются В-лимфоциты, Т-хелперы, Т-лимфоциты, обладающие цитотоксической и супрессорной функцией, макрофаги и другие
клетки. Субэпителиальная зона рассматривается в качестве зоны лимфоидного движения, поскольку лимфоциты здесь способны к миграции и рециркуляции (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Jappy A. et al., 1989; Morfitt D.C.,
Ponlenz J.F., 1989).
Лимфоидные бляшки имеют различную форму (округлую, овальную,
веретенообразную, почковидную, колбасовидную, клиновидную, крючковидную или чечевицеобразную) и чаще всего располагаются на противобрыжеечном крае кишки. Чаще они ориентированы вдоль кишки, хотя иногда
отмечаются бляшки, имеющие кольцеобразное, поперечное или спиралевидное расположение (Тухтаев К.Р. и др., 1991). При значительном увеличении
длины тонкой кишки, начиная с 7-10 лет и до старческого возраста, площадь
бляшек сначала возрастает, а затем уменьшается. Имеющийся в них центр
размножения образован формирующейся в трёхмерном пространстве сети
ретикулярных клеток. Граница с периферической зоной узелка (мантией)
становится отчётливой за счёт отростков ретикулярных клеток. Клеточный
состав представлен большими, средними и малыми лимфоцитами, макрофагами. Каждый лимфоцит центра размножения контактирует с несколькими
отростками ретикулярных клеток (Ohtani O. еt al., 1991).
34
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Источник перитонита
Микробные антигены
Т-клеточное звено пейеровых бляшек
М-клетки (индукторная
область ЖКТ)
В-клеточная зона пейеровых бляшек
Брыжеечные
лимфоузлы
Кровь
Грудной лимфатический
проток
SIg A+-B-клетки (ИЛ-5, ИЛ-6);
CD 4+-Т-клетки (клеточное расселение)
Железы
внутренней
секреции
Эпителиальные
клетки
Собственная
пластинка
слизистой
Респираторная система
Рефлекторная
область
ЖКТ
Урогенитальная система
Рис. 1.8. Механизм индукции секреторного иммуноглобулина А в условиях микробной антигенной стимуляции.
35
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Диффузная лимфоидная ткань имеется в тонкокишечных бляшках во
все возрастные периоды. Наибольшая площадь лимфоидных компонентов
бляшек тонкой кишки у новорожденных (она достигает 84% общей площади
бляшки). У грудных детей этот показатель снижается. Наименьшее количество лимфоидной ткани отмечается у детей в возрасте 1-3 лет – при этом на
долю лимфоидных узелков приходится 55% площади бляшки, а остальное
пространство занимает соединительная ткань. После периода первого детства
количество диффузной лимфоидной ткани постепенно возрастает до 40% в
зрелом возрасте. Доля лимфоидных узелков уменьшается в возрасте 21-35
лет до 12%, в старческом возрасте она в среднем равна 6% (Забобонин А.И.,
1990).
В стенках кишечника располагается большое количество одиночных
(солитарных) лимфоидных узелков. Они представляют собой скопления лимфоидной ткани шаровидной или овоидной формы. Размер их варьирует от
0,25 до 1,4 мм. Все они располагаются в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок непосредственно под эпителием и имеют вид небольших бугорков (размером с булавочную головку), возвышающихся над уровнем слизистой. Лимфоидные узелки распространены более или менее равномерно на
всём протяжении кишечника. Рядом с более крупными лимфоидными узелками расположены узелки небольшого размера. Ещё в 1891 году Н.П. Гундобиным подсчитано, что количество одиночных узелков в стенках толстой
кишки грудных детей составляет 2505, а у взрослого человека – 5195. Плотность расположения узелков у грудных детей 20,7 на 2 см2 площади слизистой, что в 3,3 раза больше, чем у взрослых (6,2 узелка на 2 см2). Наибольшее
число узелков определяется в период первого детства (среднее их число в
слизистой тонкой кишки составляет 5135, толстой – 7370). При этом отмечается существенная вариабельность размеров этих лимфоидных образований
(Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). В клеточном составе одиночных лимфоидных узелков кишечника встречаются ретикулярные клетки, бласты, большие,
средние и малые лимфоциты, незрелые и зрелые плазматические клетки,
макрофаги, дегенерирующие и другие клетки. Качественный состав клеток
различается во всех возрастных группах. Так, количество малых лимфоцитов
увеличивается в периодах первого-второго детства, что по времени совпадает
с наибольшим числом лимфоидных узелков в стенке толстой кишки. Аналогично возрастает число малых форм лимфоцитов в 1-ом периоде зрелого возраста (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Особо тесная анатомическая и функциональная связь отмечается у лимфоцитов с эпителиоцитами кишечных
ворсинок, играющих важнейшую роль в процессах всасывания. При этом
число лимфоцитов между эпителиоцитами составляет от 9 до 33 (в среднем
25) на 1000 эпителиальных клеток. На поверхности лимфоцитов содержатся
иммуноглобулины классов А, М и G. У практически здоровых людей в лимфоидных узелках преобладают Т-лимфоциты (66%). На В-лимфоциты прихо36
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
дится только 13% (остальные 21% принадлежат к так называемым «нулевым» клеткам). Около 95% Т-лимфоцитов составляют Т-супрессоры. Между
эпителиоцитами встречаются Т-хелперы (их больше в собственной пластинке
слизистой оболочки, где количество Т- и В-лимфоцитов примерно одинаково). Т-хелперы лимфоидных бляшек несут Fc-рецепторы к Ig A (Сапин М.Р.,
Этинген Л.Е., 1996; Arnaud-Battandier F., 1984; Jalkanen S., 1990).
Лимфоциты имеют группу поверхностных рецепторов, комплиментарных к лигнинам эпителиальных клеток. Уникальность межэпителиальных
лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки кишечника состоит
в том, что они несут на своей поверхности молекулярный комплекс, почти
никогда не выявляемый на клетках других локализаций. На число имеющихся здесь пролиферирующих эпителиальных клеток значительное влияние
оказывают Т-лимфоциты. Последние, в свою очередь, оказывают влияние на
дифференцировку М-клеток эпителия в зоне лимфоидных бляшек - индуцируют этот процесс (Труфакин В.А., Шмаков А.Н., 1991; Kilshaw P.J., Baker
K.C., 1988; Jalkanen S., 1990).
Плазматические клетки слизистой оболочки, синтезирующие Ig A,
располагаются преимущественно в её собственной пластинке. При этом полное становление секреторной функции иммунной системы слизистой ЖКТ
происходит к 2 годам жизни. Со стороны слизистой кишечника антигены поступают в брыжеечные лимфоузлы, где они стимулируют лимфоциты, а затем поступают в грудной проток и кровь. В последующем лимфоциты из
кровеносного русла вновь возвращаются в слизистую оболочку кишечника,
где они дифференцируются в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулин. Такие плазматические клетки в эпителии пищеварительного
тракта соединяются с секреторным компонентом – пептидом, защищающим
иммуноглобулины от переваривания кишечными ферментами (Сапин М.Р.,
Этинген Л.Е., 1996).
Лимфоциты эпителиального слоя кишечника располагаются преимущественно в основании ворсинок (главным образом, это малые лимфоциты с
темно-окрашивающейся цитоплазмой и без ядрышек). На верхушке ворсинки
соотношение эпителиальных клеток и лимфоцитов составляет 100 : 9. В этой
зоне слизистой встречаются средние лимфоциты, а также единичные бластные формы клеток (больше последних содержится у основания ворсинок –
14%). В настоящее время считается, что антигены, проникающие через эпителиальный покров кишки, фиксируются лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки и лимфоидных бляшек тонкой кишки с развитием здесь макрофагальной реакции. В стенках тонкой кишки развивается реакция местного иммунного ответа и одновременно – генерализованная иммунная реакция, о чём свидетельствуют изменения в регионарных брыжеечных лимфатических узлах (Кассина Т.Ф., 1980; Сапин М.Р., Этинген Л.Е.,
37
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1996). Межэпителиальные лимфоциты в 98% представлены Т-клетками, которые разделены на популяции:
• 75% составляют CD 3+-клетки с рецепторами αβ-типа (из них
на CD 8+ приходится 85-95%, на CD 4+ - 5-15% клеток); кишечные CD 4+-Т-клетки в условиях микробной стимуляции
(перитонита) дифференцируются в направлении Th2-хелперов и
обеспечивают преимущественное развитие гуморального иммунного ответа;
• CD 3+-клетки с рецепторами γδ-типа [из них 70% лишены маркёров субпопуляции, а 30% несут CD 8+] (Талаев В.Ю., 1999).
Лимфоциты собственной пластинки представлены В-клетками (90%)
и Т-клетками (10%). Концентрация лимфоцитов в собственной пластинке и
подслизистом слое кишечника достигает 100-150 млн. в 1 мм3. Среди превалирующих В-лимфоцитов преимущественно встречаются Ig A-несущие клетки, а также плазматические клетки, содержащие в цитоплазме Ig A (Сапин
М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
В стенках желчного пузыря, как и в других органах пищеварения,
содержатся довольно многочисленные лимфоидные узелки. Все они располагаются на различном расстоянии от эпителия и имеют разнообразную форму
– от полусферической до конической. Верхушка узелка располагается ближе
к поверхности эпителия, приподнимая его над уровнем поверхности слизистой. Число лимфоидных узелков у человека колеблется от 7 до 35 (в среднем – 16), поперечник их составляет 1,2-1,8 мм, а высота – 0,33-0,61 мм (Вагнер Е.А. и др., 1976; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Существенную роль в иммунной системе органов пищеварения играет лимфоидная ткань стенки аппендикса. В настоящее время он уже не
рассматривается в качестве атавистического органа или рудимента. В пределах лимфоидных узелков аппендикса выделяются купол, корона, зародышевый центр (центр размножения) и Т-зона (Зуфаров К.А., Тухтаев К.Р., 1987;
Вагин С.М., 1991; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Купол располагается
ближе к просвету органа, отграничиваясь от него тонкой (специального
строения) эпителиальной выстилкой. Клетки её имеют неправильную форму
и отростки, цитоплазма обладает высокой электронной плотностью и содержит везикулярные структуры. В эпителии содержится большое количество
лимфоидных клеток (преимущественно, средних лимфоцитов). В области купола лимфоидного узелка аппендикса содержатся клетки с короткими микроворсинками, содержащие в своей структуре микротрубочки и микрофибриллы, которые проникают вглубь апикальной части цитоплазмы. Трубочки не
ветвятся и, чаще всего, не анастомозируют друг с другом, а в их цитоплазме
обнаруживаются округлые или овальные гранулы высокой электронной
38
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
плотности. Зона купола продолжается в корону, густо заселённую лимфоцитами, расположенными между отростками ретикулярных клеток. Волокнистые структуры купола формируют сеть, окружающую центр размножения
лимфоидного узелка. В центре размножения определяется высокая концентрация основного вещества, содержатся макрофаги и бластные формы клеток. Эластические волокна не определяются, а ретикулярные волокна пронизывают в радиальном направлении светлый центр размножения. Уплотняющиеся в области основания центра ретикулярные волокна формируют оболочку, отделяющую центр от подлежащей соединительной ткани (Зуфаров
К.А., Тухтаев К.Р., 1987).
Т-зона (мантийная) лимфоидных узелков имеет в своей структуре
средние и малые лимфоциты, среди которых обнаруживаются лимфобласты
и пролимфоциты на различных стадиях митотического деления, а также волокнистые структуры. В тимусзависимой зоне соотношение Т- и В-лимфоцитов варьирует от 14 : 1 до 20 : 1, а содержание сосудов превышает таковое в куполе узелка более, чем в два раза. (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Закладка лимфоидных узелков червеобразного отростка происходит в
14-15-недельном возрасте в виде скоплений лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки возле образующихся крипт. Вначале это скопление малых лимфоцитов (приблизительно по 10 клеток). В зоне скопления
клеток лимфоидного ряда концентрируются фибробласты и ретикулярные
клетки. После 7-8-го месяца внутриутробного развития отмечается рост лимфоидных узелков и их внедрение в подслизистую основу (Вагин С.М., 1991).
Число лимфоидных узелков в стенке аппендикса значительно изменяется на
протяжении жизни и является очень вариабельным показателем. У новорожденных минимальное число узелков составляет 105, увеличиваясь у подростков более чем в 4 раза (445). У пожилых людей оно снижается до 11-24. Прослеживается чёткая тенденция к увеличению числа узелков в стенках аппендикса у лиц мужского пола, начиная с грудного возраста, вплоть до юношеского, по сравнению с лицами женского пола. В зрелом возрасте (22-60 лет)
отмечается недостоверное преобладание указанных узелков у женщин. В пожилом и старческом возрасте максимальный показатель содержания лимфоидной ткани в стенке аппендикса снова выше у мужчин (Сакимбаев Э.Р.,
1984; Shaw P.A.V., 1991).
В куполе лимфоидного узелка аппендикса различают большие, средние и малые лимфоциты, а также макрофаги. Молодые и зрелые лимфоциты
интенсивно населяют корону лимфоидного узелка. Центр его размножения
представлен ретикулярными элементами, бластами, большими и средними
лимфоцитами, а также макрофагами. В цитоплазме ретикулярных клеток наблюдаются включения (фрагменты микробных тел) и полисахаридные комплексы. Анализ клеточного состава межузелковой (диффузной) лимфоидной
ткани аппендикса показывает, что основную его массу составляют малые
39
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
лимфоциты (44,4-47,3% - у детей от рождения и до года; до 65% - у подростков). Относительное количество средних лимфоцитов в диффузной лимфоидной ткани червеобразного отростка невелико (6,4-14,7%). Очень мало в
ней бластных форм и больших лимфоцитов, которые в отдельных возрастных
группах даже не определяются – в 13-16 и 61-74 лет. Не много клеток с картинами митозов (0,1%) – в самой младшей и самой старшей возрастных группах. Зато в эти периоды много дегенерирующих клеточных элементов (Ризаева Н.А., 1991; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Таким образом, суммируя всё вышеизложенное, следует отметить,
что иммунная система слизистых ЖКТ включает два принципиально важных
участка: индуктивный и эффекторный (Kiyono H. еt al., 1992). К первому
относятся групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), диффузная лимфоидная ткань, регионарные лимфатические узлы и аппендикс, ко
второму – межэпителиальные лимфоциты и собственная пластинка слизистой оболочки (lamina propria – LP). В индуктивном участке происходят процессы иммунологического распознавания, презентации антигена, формируется небольшая популяция антигенспецифических лимфоидных клеток. В эффекторном участке продуцируется секреторный Ig A (s Ig A), накапливаются
Т-лимфоциты, осуществляющие клеточно-опосредованную защиту слизистой оболочки (Беляков И.М., 1997).
1.2.3. Большой сальник
Особую роль в осуществлении иммунного ответа (особенно в условиях абдоминального сепсиса) выполняет большой сальник. Он представлен
свободно свисающим в виде «фартука» образованием, покрывающим петли
кишечника (рис. 1.9). Сальник состоит из трабекулярной соединительнотканной основы, содержащей в себе артерии, вены, лимфатические сосуды;
прозрачные, тонкие мембраны с отверстиями между трабекулами; жировую
ткань; клетки соединительной ткани; клеточные скопления, называемые
«млечными пятнами»; монослой плоских эпителиальных клеток (мезотелий)
с обеих поверхностей, прерывающийся над млечными пятнами (рис. 1.10).
Наиболее часто большой сальник имеет длину 14-36 см, ширину – 20-46 см,
но иногда встречаются крайне короткие (до 7 см) или длинные (до 70 см) варианты строения органа. Объём сальника зависит от массы тела. У взрослого
его поверхность достигает 1500 см2 (в среднем 15,2% площади всей брюшины).
Большой сальник включает несколько структурных элементов
(Libermann-Meffert D., White H., 1989):
• ячеистый каркас (строма), состоящий из фиброзной соединительной ткани. Он несёт в себе сосуды, жировые «подушечки», содержащие
40
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Рис. 1.9. Большой сальник.
Рис. 1.10. Строение большого сальника. Окраска гематоксилиномэозином. Ув. х 45.
41
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
отложения жировой ткани вдоль кровеносных сосудов. Часто рядом с жировыми скоплениями располагаются млечные пятна. Строма состоит из коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, формирующих ячеистую
структуру этого образования;
• клеточный состав сальника представлен фиксированными клеточными элементами (фибробластами, фиброцитами, жировыми клетками,
перицитами) и подвижными клетками (гистиоцитами, плазматическими
клетками, лимфоцитами, эозинофильными гранулоцитами, тучными клетками).
Над млечными пятнами отмечаются промежутки (разрывы) в мезотелиальном слое от 1 до 10 мкм. Предполагается, что через них макрофаги,
лимфоциты и другие специфические клетки из млечного пятна могут свободно выходить в брюшную полость и возвращаться обратно.
Функционально важной составляющей частью большого сальника являются млечные пятна, относящиеся к лимфоретикулярной системе человеческого организма. Во многом это обусловлено тем, что сальник выполняет
функцию «гигантского лимфатического узла», а брюшная полость представляет собой «лимфатический синус». Кроме того, отмечено, что млечные пятна содержат многочисленные компоненты, являющиеся факторами клеточного и гуморального иммунитета, а также фагоцитоза, принимают участие в
обмене жидкости в брюшной полости (Libermann-Meffert D., White H., 1989).
Размеры этих образований вариабельны – от 0,5 до 3,5 мм2.
Выделяют три типа млечных пятен (Beelen R.H., 1991):
• «первичные», встречающиеся только у новорожденных и содержащие большое количество недифференцированных мезенхимальных клеток, несколько фибробластов с длинными межклеточными отростками, и
практически не имеющие жировых клеток;
• «пассивные», где мезенхимальные элементы в основном замещаются жировыми клетками (возможно, жировые клетки обладают способностью к клеточной пролиферации и в последующем могут трансформироваться в активные макрофаги);
• «активные вторичные», содержащие многочисленные лимфоретикулярные клеточные элементы (макрофаги, лимфоциты, плазматические,
тучные и ретикулярные клетки, недифференцированные мезенхимальные
клетки, фибробласты, фиброциты, при воспалении – нейтрофилы, эозинофилы и др.).
«Пассивные» млечные пятна трансформируются в «активные», и это
является постоянным состоянием для большого сальника. Обязательной причиной такого превращения является воспалительный процесс в брюшной полости. Максимальная насыщенность большого сальника лимфоидными элементами приходится на детский возраст, когда на 1 см2 площади сальника
определяется до 40-50 лимфоидных узелков (Березовская С.Э., 1990; Марков
42
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
И.И., 1992). Таким образом, млечные пятна большого сальника по своему
строению очень похожи на лимфоидные узелки лимфатических узлов, особенно, при антигенной стимуляции (Мамонтов С.Г., 1990). По красочному
выражению H. Fisher et al. (1969) большой сальник «является иммунной фабрикой брюшной полости».
1.2.4. Селезёнка
Важнейшим периферическим органом иммунной системы является
селезёнка [lien] (рис.1.11). Она располагается на пути тока крови из аорты в
систему воротной вены, разветвляющейся в печени. Через этот орган ежеминутно протекает 780-800 мл крови, что во многом обеспечивает достаточную
фильтрацию крови и определяет одну из важнейших его функций фильтрационную. Именно селезёнка ответственна за формирование иммунного ответа в связи с наличием в крови погибающих клеточных элементов.
Селезёнка является периферическим органом иммунной системы - главным
источником антител при внутривенном введении антигена. Именно в этом
органе раньше, чем в других, начинается синтез Ig M в ответ на введение антигенных частиц. Селезёнка способна продуцировать такие тетрапептиды,
как туфтеин и опсонин, факторы, стимулирующие фагоцитоз лейкоцитами и
макрофагами. Частичная или полная утрата селезёнки отнюдь не безразлична
для организма - она ведёт к существенному повреждению иммунной системы. В этом органе происходит утилизация повреждённых и «выработавших
свой срок» (старых) эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, а также попавших в кровь чужеродных белков и других экзогенных веществ (Сапин
М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Орган закладывается в виде скопления клеток мезенхимы в толще
дорзальной брыжейки на 5-й неделе внутриутробного развития. На 6-й неделе зачаток селезёнки начинает обособляться, в нём формируются первые
кровяные островки. У 7-недельного зародыша селезёнка чётко отграничена
от желудка, окружена однослойным (целомическим) эпителием. На 9-10-й
неделе селезёнка включается в гемопоэз, осуществляемый главным образом
экстраваскулярно. Основным продуктом кроветворения этого органа являются эритроциты, гранулоциты и мегакариоциты. Лимфоцитопоэз идет менее
интенсивно. Формируется внутриорганное сосудистое русло, образуются
первичные артерии, вены, синусы и нежная сеть ретикулярных волокон в зоне ворот. В срок с 7-й и по 11-ю недели длина селезёнки возрастает в 7-9 раз,
а поперечный размер – в 9 раз. В последующем идет усиленное формирование её опорно-сократительных элементов – ретикулярной стромы, системы
сосудосодержащих трабекул, коллагеновых структур. К 13-14-й неделе дифференцируется система венозных синусов. С 15-16-й недели количество
43
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Рис. 1.11. Расположение селезёнки в брюшной полости.
Пульпарная артерия
Красная пульпа
Белая пульпа
Сосуды
ножки селезёнки
Центральная артерия
Лимфоидный
узелок
Капсула селезёнки
Рис. 1.12. Строение селезёнки.
44
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
оформленных лимфатических узелков увеличивается, и постепенно очаги
эритро- и миелопоэза сокращаются, усиливается лимфоцитопоэз. К 25-26-й
неделе преобладающим компонентом селезёнки является лимфоидная ткань.
К 26-28-й неделе в красной пульпе уже сформированы кисточковые артериолы. К 28-32-й неделе селезёнка перестает функционировать как орган миелопоэза и структурно формируется как лимфоидный орган, хотя в постнатальном периоде ещё продолжается формирование узелков. К моменту рождения
капсула и сосудосодержащие трабекулы селезёнки образуют единую систему, связанную с системой венозных синусов и содержащую в своём составе
ретикулярные, коллагеновые, эластические и мышечные компоненты.
В 85% случаев у новорожденных селезёнка имеет дольчатое строение, округлую форму, закруглённые края. Вес её варьирует от 8 до 12 г. Масса органа увеличивается к 5 годам – 35-40 г. К 10-ти годам она составляет 6570 г, к 15-ти годам – 82-90 г, к 20-ти голам – 150-200 г. У взрослого длина селезёнки в среднем 80-150 мм, ширина 60-90 мм, толщина 40-60 мм, вес 140200 г.
Иммунный аппарат селезёнки имеет более сложное строение по сравнению с другими периферическими органами иммунной системы (Сапин
М.Р., Этинген Л.Е., 1996). К нему относятся лимфоидные муфты, окутывающие все пульпарные артерии; лимфоидные узелки, образующиеся на основе
муфт преимущественно в местах ветвления пульпарных артерий; эллипсоидные макрофагально-лимфоидные муфты, которые располагаются на концах
ветвления артериальных сосудов, и венозные синусы, в которые впадают артериолы и истинные капилляры селезёнки (рис. 1.12). Лимфоидным муфтам с
лимфоидными узелками, а также элипсоидным макрофагально-лимфоидным
муфтам отводится роль структур, распознающих генетически чужеродные
компоненты крови (Сапин М.Р., 1988). В широких венозных синусах, где ток
крови существенно замедляется, чужеродные вещества при участии макрофагов удаляются в красную пульпу. В медленно протекающей по синусам
крови макрофаги захватывают «отмеченные» каким-то образом чужеродные
компоненты и переносят их в красную пульпу через легко проницаемую
стенку сосудов. В красной пульпе происходит разрушение и утилизация всех
чужеродных веществ, изъятых из крови (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
При гистологическом исследовании установлено, что под серозной
оболочкой (брюшиной) селезёнки располагается фиброзная оболочка толщиной от 180-200 мкм (в зоне ворот) и до 90-100 мкм (на выпуклой стороне).
Наружные слои фиброзной оболочки содержат преимущественно коллагеновые и ретикулярные волокна, внутренние слои содержат много эластических
волокон, ориентированных в разных направлениях. От ворот селезёнки радиально расходятся трабекулы, которые соединяются с фиброзной оболочкой.
В них проходят артерии, вены, эфферентные лимфатические сосуды и нервные волокна. От фиброзной оболочки также отходят бессосудистые трабеку45
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
лы толщиной от 30 до 255 мкм, связанные между собой толстыми ретикулярными волокнами и тонкими волокнами со стромальной основой синусов.
В селезёнке различают белую и красную пульпу. Белая пульпа состоит в основном из лимфоцитов (на неё приходится от 6 до 20% веса органа). В
ней выделяют периартериальные лимфатические муфты (первичные узелки),
состоящие преимущественно из Т-лимфоцитов, а также вторичные лимфатические узелки (мальпигиевы тельца) – узелковые скопления преимущественно В-лимфоцитов. Первичные узелки представляют собой цилиндрические
образования, которые окружают большие артериальные сосуды (так называемые «центральные артерии»), переходящие в красную пульпу селезёнки
из трабекул. Вторичные лимфатические узелки располагаются в пределах
первичных узелков (чаще – на уровне бифуркации артериальных стволов).
Основной ствол центральной артерии, покидая лимфатический узелок, распадается на 2-3 кисточковые артериолы, в стенках которых имеются поры,
открывающиеся между клетками красной пульпы. В периартериальных зонах
лимфатических узелков располагаются Т-лимфоциты, поступающие в селезёнку с кровью. По периферии лимфатических узелков на границе с красной
пульпой располагаются В-лимфоциты, из которых в дальнейшем формируются В-лимфобласты плазматических клеток, принимающих участие в синтезе антител.
Вновь образованные первичные лимфатические узелки представляют
собой небольшие (диаметром 0,2-0,3 мм) скопления лимфоцитов. По мере созревания объём узелка увеличивается в 2-3 раза, центральная артерия отодвигается к периферии. Светлая центральная зона лимфатического узелка (центр
размножения) содержит ретикулярные клетки, лимфоциты, лимфобласты и
макрофаги. В ней отмечается высокая митотическая активность. Строение
данной зоны существенно меняется в условиях интоксикации и инфекционного процесса. По периферии узелка располагается слой зрелых и малых
лимфоцитов (рис. 1.13). Постепенно узелок атрофируется, замещается соединительной тканью. Красная пульпа (70-80% всей селезёночной массы) состоит из ретикулярной основы, синусов, артериол, капилляров, венул, свободных клеток и различных отложений. Макрофаги красной пульпы, помимо
опорной функции, осуществляют фагоцитоз. Между ретикулярными волокнами красной пульпы в просвете расширенных синусов располагаются клеточные элементы (свободные клетки): лимфоциты, эритроциты, тромбоциты,
макрофаги и плазматические клетки. Стенки венозных синусов состоят из
ретикулярного синцития, ядросодержащие части которого, ориентированные
по длине синуса, соединены между собой тонкими перемычками, что создаёт
подобие решётки с многочисленными просветами. Стенки синусоидов ограничены фагоцитирующими макрофагами, встраивающимися между эндотелиальными макрофагами – «береговыми» клетками, продольно располагающимися вдоль базальной мембраны. Они взаимодействуют с другими макро46
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
фагами, фибробластами и ретикулярными клетками, что позволяет считать
их важным компонентом системы мононуклеарных фагоцитов. Скорее всего,
«береговые» клетки регулируют характер иммунореактивности путём концентрации в селезёнке активированных лимфоцитов и побуждают их к синтезу иммунорегуляторных веществ (Weiss I., 1991).
1
2
3
4
Рис. 1.13. Гистологическая структура селезёнки (в центре – зрелый лимфатический узелок).
Обозначения: 1 – красная пульпа; 2 - мантийная зона лимфатического
узелка; 3 – светлая центральная зона лимфатического узелка; 4 – центральная артерия. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. Х 120.
С возрастом в селезёнке происходят определённые изменения: к концу 1-го года жизни белая пульпа увеличивается в два раза, достигая 21% от
общего веса органа (у новорожденного этот показатель составляет 10-11%).
Заметно уменьшается красная пульпа (с 86 до 75%). К 5-ти годам жизни белая пульпа составляет 22% массы селезёнки, к 15-ти годам она уменьшается
до 14-16%, оставаясь на таком уровне до 50-ти лет. К 66-70-ти годам она снова уменьшается до 7% массы органа. Максимальное количество лимфоидных
узелков на 1 см2 площади селезёнки (у новорожденного) резко уменьшается
уже к 1-му году жизни. Диаметр узелков у новорожденного варьирует от 35
до 90 мкм, на 2-ом году жизни этот показатель составляет 160-480 мкм. Толщина фиброзной капсулы увеличивается к 12-ти годам в 10 раз (с ростом количества коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон). В возрасте
47
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
20-40 лет микроархитектоника селезёнки относительно стабилизируется. В
дальнейшем происходят процессы старения органа – увеличивается варикозность сосудистых образований, появляется полихромная окраска, нарушается чёткая ориентация волокон, наблюдается их фрагментация. В лимфоидных
узелках утолщаются стенки сосудов. Капилляры закрываются, центральные
артерии суживаются. Происходит атрофия лимфоидных узелков с замещением их соединительной тканью.
Важной структурной и функциональной единицей селезёнки в настоящее время считается «ретикулярная клетка». Под этим термином понимают различные структуры, значительно отличающиеся своими параметрами
и функцией. С одной стороны, к этой группе клеток отнесены фагоцитирующие ретикулярные клетки, для которых характерны наличие в цитоплазме
большого количества лизосом и фагосом, а также участие их в специфическом иммунном ответе. Они отнесены к системе мононуклеарных фагоцитов.
Другой разновидностью являются нефагоцитирующие ретикулярные клетки
овальной или веретенообразной формы (с вытянутым или овальным ядром и
диффузно распределённым хроматином), контактирующие с волокнистыми
структурами межклеточного вещества. Иногда такие клетки называют собственными стромальными элементами ретикулярной ткани лимфоидных структур. Третий вид клеток – недифференцированные (неактивированные или
«трудно дифференцируемые») клетки, которые из-за слабого развития клеточных органелл не имеют чётких структурных особенностей. Для макрофагов красной пульпы характерно наличие сидерофагосом, что нетипично для
макрофагов белой пульпы (Зуфарова К.А., Тухтаева К.Р., 1987; Сапин М.Р.,
Этинген Л.Е., 1996; Weiss I., 1991).
Главными иммунными структурами селезёнки следует считать периартериальные лимфоидные муфты, окружающие пульпарные артерии от места их выхода из трабекул и до эллипсоидных макрофагально-лимфоидных
муфт (эллипсоидов). Пульпарные вены лимфоидной тканью не окружены,
они непосредственно граничат с красной пульпой. Из трабекул в пульпу проникают артерии диаметром 150-250 мкм. Бывшие ветви трабекулярной ткани
становятся артериями белой пульпы. Независимо от диаметра артерии, лимфоидная ткань окружает их сразу же после выхода из трабекулы. Калибр периартериальных лимфоидных муфт варьирует от 40 до 350 мкм. Широко изменяется и наружный диаметр артерий белой пульпы – от 10 до 200 мкм.
Различные по диаметру артерии окружены муфтами различной толщины (от
30 до 100 мкм). Чёткой зависимости размеров периартериальной лимфоидной муфты от калибра сосуда не существует (Самойлов М.В., 1987). В периартериальной зоне выделяют наружную и внутреннюю части. В первой имеет
место концентрическая ориентация ретикулярных волокон. Во второй отмечаются более плотно расположенные малые лимфоциты с тёмными ядрами, а
также макрофаги и плазматические клетки. В периартериальной лимфоидной
48
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
муфте выделяют три зоны: центральную, периферическую и соединительнотканные каналы, переходящие в краевую зону (Sasou S., Sugai T., 1992). В соединительно-тканных каналах уплощённые ретикулярные клетки концентрически окружают пульпарную артерию. Стенки их соединяются с сетью ретикулярных клеток красной пульпы и должны рассматриваться в качестве путей миграции лимфоцитов.
Пульпарная артерия окружена 2-4 рядами (слоями) клеток лимфоидного ряда, которые через стенки артерий получают информацию о наличии в
крови чужеродных веществ. В настоящее время механизм передачи такой
информации не расшифрован. Кнаружи от периартериальных лимфоидных
муфт находится так называемая «маргинальная» (пограничная) зона (50-130
мкм шириной), отделяющая белую пульпу (периартериальные лимфоидные
муфты, лимфоидные узелки и эллипсоиды) от красной пульпы. Эта зона содержит макрофаги, лимфоциты (преимущественно, средние), клетки крови,
ретикулярные клетки, моноциты и эозинофилы. При отсутствии патологии
эти клетки сходны с клетками мантийной зоны лимфоидных узелков по своим функциональным и цитологическим свойствам. Плазматические клетки
этой зоны типичных отростков не образуют. Во внешнем слое этой зоны находятся соединительно-тканные волокна и кровеносные сосуды (Амбарцумян Е.Ф., 1991; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Bukley R.J. et al., 1987;
Vankrieken J. et al., 1989). Маргинальная зона пульпы принимает участие в
иммунном ответе, в удалении из кровотока инородных частиц, являясь «местом захвата» изменённых клеток крови, иммунных комплексов и др. Число
В-лимфоцитов здесь в 2-3 раза больше, чем в лимфоидных узелках. Макрофаги этой зоны способны переносить большое количество антигенов, чем
макрофаги красной пульпы. Выявлено присутствие здесь особой популяции
макрофагов, поступающих в белую пульпу, в том числе и в центры размножения (Miyakawa K. et al., 1990). В периартериальных лимфоидных муфтах и
маргинальной зоне селезёнки присутствуют малые и средние лимфоциты,
плазматические и ретикулярные клетки, макрофаги, единичные большие
лимфоциты, бласты и клетки с признаками митоза. При этом содержание малых лимфоцитов в периартериальных муфтах у пожилых людей достигает
70%, а в маргинальной зоне – 74% от общего количества клеток лимфоидной
ткани (Амбарцумян Е.Ф., 1990; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Процентное
соотношение малых лимфоцитов во все возрастные периоды (кроме пожилого) в периартериальных лимфоидных муфтах несколько выше, чем в маргинальной зоне, и изменяется от 4% (в раннем детском возрасте) до 17% (у
подростков). Число средних лимфоцитов в этих функциональных зонах селезёнки в большинстве возрастных групп, по сравнению с числом малых лимфоцитов, в 11/2 – 4 раза меньше. Количество плазматических клеток в них незначительное (в отдельных возрастных группах они встречаются лишь в виде
единичных клеток в поле зрения – средний показатель не превышает 1-1,6%).
49
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Концентрация ретикулярных клеток в периартериальных лимфоидных муфтах и маргинальной зоне довольно велика – она колеблется от 20,8
до 46% (в маргинальной зоне) и от 20 до 36% (в периартериальных муфтах).
Наибольшее их содержание в лимфоидной ткани маргинальной зоны выявляется с 8 лет до 21 года, а наименьшее – у пожилых людей. Во все возрастные
периоды количество ретикулярных клеток в маргинальной зоне больше, чем
в периартериальных лимфоидных муфтах. Непосредственно вокруг артерий
располагаются малые лимфоциты, плотно прилегающие друг к другу. Расстояние между клетками лимфоидного ряда в маргинальной зоне несколько
больше, чем в периартериальной муфте (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Непосредственно вблизи артериальной стенки преимущественно располагаются Т-лимфоциты, а в периферической зоне периартериальной муфты (маргинальной зоне) имеются как Т-, так и В-клетки. Именно поэтому в
белой пульпе селезёнки отмечается взаимное «перекрытие» зон Тлимфоцитов, активированных антигенами, и В-клеток. Главные взаимодействия между клетками этих двух типов осуществляется на уровне периартериальных лимфоидных муфт. В-клетки покидают периферическую зону
муфт, мигрируя в лимфоидные узелки и отделяясь от Т-лимфоцитов. Таким
образом, периартериальные лимфоидные муфты являются зоной преимущественно Т-клеток, процентное содержание которых в этом органе достигает
20-40. Выявление этих клеток с признаками митозов доказывает то, что в
этой зоне имеется пролиферация Т-клеток (Pellas T.C., Weiss L., 1990; Houte
A.J. et al., 1990; Ge Z. еt al., 1991). Лимфоидные узелки, являясь частью белой пульпы селезенки, располагаются по ходу лимфоидных муфт, представляя как бы их утолщение. Находясь непосредственно вблизи пульпарных артерий (чаще в местах их ветвления), эти лимфоидные образования являются
продолжением лимфоидных муфт, покрывающих артерии белой пульпы.
Размеры узелков варьируют в диапазоне от 100 мкм до 1мм (в среднем около
500 мкм). Артерия лимфоидного узелка является отделом артерии белой
пульпы, на «территории» которой располагается этот узелок. Средний наружный диаметр артерий белой пульпы (82,85 мкм) превосходит таковой у
артерий лимфоидных узелков (49,71 мкм). Распространённость узелка вдоль
артерии достигает 1000 мкм (в среднем – 300-700 мкм). Центры размножения
лимфоидных узелков расположены как бы в кольце, образованном мантийной и периартериальной зонами узелка. Периартериальная зона отделяет
центр размножения от артерии лимфоидного узелка – толщина этой зоны
варьирует от 30 до 100 мкм. Размеры таких центров варьируют от 70 до 560
мкм. Центры размножения составляют 30-40% от площади лимфоидного
узелка, а мантийная зона – 20-30%.
Клеточный состав центра размножения представлен в основном
большими лимфоцитами, В- и Т-клетками, а также полиморфными клетками
– макрофагами, бластными формами и клетками с картиной митозов (Амбар50
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
цумян Е.Ф., 1991; Ge Z., 1992). При этом содержание малых лимфоцитов составляет 35-40%, средних лимфоцитов – 25% и больших лимфоцитов – 7,5%.
В центрах размножения и по периферии лимфоидных узелков находятся естественные киллеры (единичные клетки обнаружены также в клеточных тяжах и синусах красной пульпы). Развитие центра размножения во многом определяется характером антигенной стимуляции и состоянием Т-клеток.
Центр играет важную роль в развитии В-клеток памяти и продукции предшественников плазматических клеток, свидетельствуя о функциональной зрелости лимфоидного узелка (Ge Z., 1992).
В окружающей лимфоидный узелок мантийной зоне располагаются
два слоя клеток, ограниченных циркулярным ретикулумом. Мантийная зона
чётко отделена как от центра размножения, так и от маргинальной зоны.
Толщина её в разных узелках варьирует от 40 до 120 мкм. В мантийной зоне
много малых и средних лимфоцитов, а с возрастом увеличивается и количество ретикулярных клеток. Эта зона не участвует в пролиферации иммунокомпетентных клеток (Амбарцумян Е.Ф., 1991; Сапин М.Р., Этинген Л.Е.,
1996).
В зоне терминальных разветвлений артерий пульпы, после прохождения их через лимфоидные узелки, располагаются эллипсоидные макрофагально-лимфоидные муфты, которые рассматриваются как одно из звеньев
иммунной системы селезёнки, осуществляющее контроль за составом крови
(Буланова Г.В., 1988; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). В специальной и
учебной литературе они называются «эллипсоидами», однако можно встретить и другие названия этого образования селезёнки – макрофагальные муфты (periarterial macrophage sheats или PAMS), эллипсоидные артериолы и др.
Согласно современным данным, полученным с помощью электронной микроскопии, эллипсоидные макрофагально-лимфоидные муфты селезёнки
представляют собой довольно плотный каркас из ретикулярных волокон и
клеток, содержащих в своих петлях макрофаги и лимфоциты. Существует два
типа локализации таких муфт: первый – в непосредственной близости от
лимфоидных узелков и второй – в стромальных тяжах красной пульпы. Муфты имеют длину 50-100 мкм и диаметр 25-50 мкм. У человека муфты этого
типа плохо развиты и выявляются лишь у 50% всех капилляров красной
пульпы. В селезёнке массой 200 г общее число макрофагально-лимфоидных
муфт составляет 1,6 · 107. Вместе с тем, не существует коррелятивной связи
между числом муфт и возрастом, полом и массой органа, а также характером
заболевания. Наряду с эллипсоидами в красной пульпе могут присутствовать
капилляры без муфтообразного каркаса, но выполняющие ту же роль, что и
муфты (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Buyssens N. et al., 1989). В эллипсоидной муфте имеются 2-3 концентрических слоя клеток с тонко гранулированной цитоплазмой. Эти образования построены из ретикулярных волокон и
ретикулярных клеток, которые образуют адвентициальный слой капилляра. В
51
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
петлях ретикулярной ткани располагаются макрофаги. С помощью небольших пальцевидных выпячиваний ретикулярные клетки формируют межклеточные соединения и вступают в соприкосновение с макрофагами и капиллярными эпителиоцитами, вокруг чего и формируется эллипсоидная макрофагально-лимфоидная муфта. В результате исследования эндоцитозной активности и оценки поверхностных рецепторов в муфтах выделены два различных типа клеток. Первый тип макрофагов представлен веретенообразными
клетками, в которых отмечается высокая активность кислой фосфатазы. В
них определяются β-Ν-ацетилглюкозоаминидаза, β-глюкуронидаза и γглутамил-трансаминидаза. Активность пероксидазы отмечается в цитоплазме
и перинуклеарной зоне этого типа клеток. На поверхности веретенообразных
клеток выявляются характерные Fc-рецепторы, которые, как считается, участвуют в механизмах фагоцитоза опсонированных тест-частиц. Строение
макрофага второго типа соответствует морфологии фибробласта. Это крупные клетки, в которых отмечается низкая активность кислой фосфатазы и βΝ-ацетилглюкозоаминидазы. Они, по мнению большинства авторов, принимают участие в формировании каркаса эллипсоидной муфты (Сапин М.Р.,
Этинген Л.Е., 1996; Schlüns J., Drewes B., 1987).
В формировании эллипсоидных муфт, кроме макрофагов, принимают
участие лимфоциты (Т-хелперы, Т-супрессоры и В-клетки). Функциональное
значение эллипсоидных муфт селезёнки человека заключается в том, что
они играют роль фильтра и одновременно аппарата, регулирующего кровоток в капиллярах красной пульпы. Оно определяется наличием микропор в
этих сосудах, а также особенностями строения ретикулярной стромы. Электронная микроскопия позволила выявить в эндотелиальных клетках капилляров муфт специфические ультраструктуры – обилие микропиноцитозных пузырьков на люминальной поверхности плазмолеммы, наличие межклеточных
соединений между высокими (смежными) эпителиоцитами. Прерывистая базальная мембрана не образует сплошного слоя, что позволяет макрофагам
тесно соприкасаться как с эндотелиоцитами, так и их межклеточными промежутками. Характерной особенностью эндотелиальных клеток эллипсоидных муфт является наличие двух типов цитоплазматических филаментов толстых (диаметром 10 нм) и тонких (6 нм). Толстые филаменты всегда присутствуют в зоне пластинчатого комплекса и микропиноцитозных пузырьков.
Они не имеют исчерченности и не взаимодействуют с клеточной мембраной,
обеспечивая эластичность и физическую прочность цитоскелета, противодействуюя влиянию повышенного внутрисосудистого давления. Эндотелиальные клетки капилляров эллипсоидных муфт функционируют как фильтрующий аппарат селезёнки. Тонкие микрофиламенты участвуют в регуляции
кровотока путём сужения просвета капилляров. Сокращение микрофиламентов в базальной части эндотелиоцитов является причиной появления щелей
между ними, способствующих увеличению их проницаемости. Просвет сосу52
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
дов при этом не меняется (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Hatae T., 1978).
На выходе из эллипсоидов капилляры разделяются на концевые сосуды, впадающие в синусы селезёнки. С них начинается венозное русло органа. Эти
сосуды (капилляры) соединяются с афферентными концами синусов. Реже
они впадают в синусы с латеральной поверхности. Широкие венозные синусы (до 40 мкм и более в диаметре) образуют сеть, занимающую большую
часть красной пульпы (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
1.2.5. Лимфатические узлы
Лимфатические узлы, выполняющие в организме роль биологических фильтров, располагаются на путях следования лимфы по лимфатическим сосудам от органов и тканей к лимфатическим протокам. В них задерживаются любые крупные чужеродные структуры, погибшие клетки, частицы пыли, микробные тела и опухолевые клетки (Бородин Ю.И. и др., 1992;
Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). В синусах лимфатических узлов все эти образования задерживаются петлями сети, сформированной ретикулярными
волокнами и клетками, распознаются лимфоцитами и уничтожаются (в случаях, когда их могут поглотить и «переварить» макрофаги).
К выпуклой стороне каждого лимфатического угла подходят 4-6 и
более приносящих лимфатических сосудов, при этом стенка приносящих сосудов сращена с капсулой лимфатического узла, а эндотелий лимфатического
сосуда переходит в эпителий подкапсульного (краевого) синуса (рис. 1.14).
После прохождения через лимфатический узел лимфа выходит из него через
2-4 выносящих лимфатических сосуда, которые направляются к следующему
лимфатическому узлу этой же или соседней группы, или к крупному коллекторному лимфатическому сосуду-протоку (стволу). Лимфатические узлы
располагаются группами по два и более образований. Иногда число узлов в
группе достигает нескольких десятков, при этом в каждой группе оно варьирует в широких пределах. Так, у взрослого человека число поверхностных
паховых лимфатических узлов равно 4-20, подмышечных – 12-45, брыжеечных – 66-104, поясничных – 1-17, кардиальных желудочных – 1-11, привратниковых – 2-16, бронхолёгочных – 4-25, печёночных – 1-10, окологрудинных – 2-20.
Лимфатические узлы располагаются неодинаково по отношению к притекающей к ним лимфе. К одним узлам лимфа поступает по лимфатическим
сосудам непосредственно от органов и тканей (это узлы первого этапа). К
другим (узлам второго этапа) лимфа поступает после прохождения её через
один из предшествующих узлов. К узлам третьего этапа лимфа поступает по
приносящим сосудам после прохождения её через узлы второго порядка от53
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
носительно тока лимфы. Когда лимфа проходит большее число узлов, то среди них выделяют узлы четвёртого, пятого и последующих этапов.
1
2
1
3
4
Рис. 1.14. Схема циркуляции лимфы через лимфатический узел.
1 – вносящие лимфатические коллекторы (сосуды); 2 – корковое вещество лимфоузла
с лимфоидными узелками; 3 – мозговое вещество с синусом; 4 – выносящий лимфатический коллектор (сосуд).
Распределение лимфоидных клеток в узлах первого, второго и других
этапов неодинаковое. В периферических лимфатических узлах доля корково54
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
го вещества больше, а его расчленённость (разделение на фрагменты) – меньше, чем в узлах, располагающихся более проксимально по току лимфы (Трясучёв П.М., 1992). Размеры лимфатических узлов различны – наиболее мелкие в длину достигают 0,5-1 мм, у крупных этот показатель составляет 75100 мм (наиболее частым является размер 25-50 мм). Самые различные размеры можно наблюдать у лимфоузлов одной группы. Так, размер поверхностных паховых узлов взрослого человека варьирует от 2 до 45 мм, брыжеечных – от 1 до 52 мм, поясничных – от 1 до 100 мм. Форма лимфоузла также
вариабельна – от овальной, лентовидной до бобовидной. У пожилых людей
нередко лимфоузлы имеют фрагментарную структуру. Каждый узел покрыт
соединительно-тканной капсулой, толщина которой довольно велика у подмышечных (до 355 мкм) и мала у брыжеечных (7-44 мкм) лимфоузлов. От
капсулы внутрь узла отходят различной длины пучки соединительной ткани
– трабекулы. Трабекула, как и капсула, построена из плотной соединительной ткани, содержащей коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна.
В капсуле выявляются также гладкомышечные клетки. В зоне выхождения
выносящих лимфатических сосудов в узле имеется небольшое углубление –
ворота лимфатического узла. В этой зоне капсула утолщается, формируя хиларное (воротное) утолщение, вдающееся внутрь узла. От него в паренхиму
узла отходят хиларные (воротные) трабекулы, наиболее длинные из которых
соединяются с капсульными трабекулами. Трабекулы лучше всего развиты в
соматических лимфоузлах. У них (паховых, подмышечных и т.д.) чаще
встречаются одни ворота, у висцеральных (брыжеечных, трахеобронхиальных и т.д.) – до 3-4 ворот. Через ворота в лимфатический узел входят также
нервы, артерии и выходят венозные и лимфатические выносящие сосуды.
Внутри узла (между трабекулами) ретикулярные волокна и клетки образуют
трёхмерную сеть с петлями различной формы и величины. В последних располагаются клетки лимфоидного ряда, основной задачей которых является
распознавание и уничтожение чужеродных агентов, поступающих в лимфоузел с осуществлением иммунологического контроля за протекающей лимфой. Самой стабильной частью лимфатического узла является его ретикулярная основа, тогда как около 95% лимфоцитов постоянно рециркулирует и
обновляется (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). В соответствии с морфофункциональными особенностями паренхима лимфоузла делится на корковое и
мозговое вещество (рис. 1.15). Корковое вещество, более тёмное, располагается на периферии (ближе к капсуле). В корковом веществе содержатся лимфатические узелки, появление которых в мозговом веществе происходит
только после сильной антигенной стимуляции. В центрах размножения лимфоидных узелков располагаются отростчатые ретикулярные (дендритные)
клетки, формирующие между собой контакты (типа десмосом), а также бластные клетки и макрофаги. Дендритные клетки принимают участие в адгезии
и расположении на своей поверхности антигенных структур. При этом анти55
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ген «побуждает» к пролиферации располагающиеся рядом В-лимфоциты.
Расположенные в центрах размножения макрофаги фагоцитируют погибающие клетки (лимфоциты, плазмоциты и др.).
1
3
2
5
4
6
Рис. 1.15. Вид лимфатического узла на разрезе при двадцатикратном
увеличении (окраска гематоксилином-эозином).
Обозначения: 1 – корковое вещество; 2 – мозговое вещество; 3 – трабекула; 4 – лимфоидный узелок; 5 – мозговой синус; 6 – кровеносные и лимфатические сосуды лимфатического узла.
Важным компонентом антителообразования при этом является фагоцитоз антигена макрофагами. Ретикулярные клетки обладают способностью
распознавать чужеродные белки. Возле них в процессе иммунного ответа
происходит дифференцировка клеток, являющихся донаторами антител.
Предполагается, что в лимфоидные клетки из ретикулярных передаётся материал (антиген или фракция нуклеиновых кислот), стимулирующий дифференцировку клеток в направлении плазматических клеток, синтезирующих
антитела. Клетки-предшественники пассивно транспортируются через корко56
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
вое вещество лимфоузла в лимфоидные узелки, где захватываются и удерживаются дендритными клетками. В лимфоидных узелках происходит первый
контакт антигена с иммунокомпетентными клетками, а их удержание ретикулярной стромой необходимо для формирования в лимфоидных узелках центров размножения (Szakal A.K., 1990).
В центрах размножения лимфоидных узелков происходит контакт
лимфоидных клеток с другими клетками и внеклеточным матриксом. В пределах
центра
размножения
активированные
В-клетки
(антигенпредшествующие клетки) связываются с Т-клетками (с фенотипом CD 4+ и
CD 28+). Появление в процессе иммунного ответа в центрах размножения
нативного антигена связано с поддержанием на протяжении значительного
времени высокого уровня циркулирующих антител и с развитием В-клеток
памяти. Не исключается, что дендритные клетки играют определённую роль
в сохранении антигена в центрах размножения. В-клетки, вероятнее всего,
способны вместе с дендритными клетками представлять нативный антиген Тклеткам (Kosco M.H., 1991; Freedman A.S. et al., 1991).
У дендритных клеток имеются сложно разветвлённые отростки, вступающие в контакт с капиллярами при помощи структур, похожих на базальную мембрану. Узелковые дендритные клетки формируются из ретикулярных клеток, расположенных вокруг капилляров. Дендритные клетки, как
правило, к фагоцитозу не способны (Jaffe E.S., 1988; Yoshida T., Takaya K.,
1990). От типичных макрофагов интердигитирующие ретикулярные клетки
отличаются тем, что не имеют Fc-рецепторов. Фагоцитарная активность у
них отсутствует или выражена крайне незначительно. На их поверхности выявляется Ia-антиген. Дендритные клетки имеют длинные цитоплазматические отростки, ядро их располагается эксцентрично с высокой активностью
кислой фосфатазы в цитоплазме вблизи ядра. В зависимости от возраста количество различных клеток мантийной зоны меняется (табл. 1.2).
Кроме лимфоидных узелков, в корковом веществе имеется диффузная
лимфоидная ткань, расположенная между узелками (в корковом плато), а
также на границе с мозговым веществом. Зона коркового плато с возрастом
меняется – с течением жизни площадь её уменьшается. В паракортикальной
зоне, как и в мозговом веществе лимфатических узлов, располагаются многочисленные естественные Т-киллеры. В этой зоне содержатся в основном
средние лимфоциты (тогда как в центрах размножения лимфоидных узелков
превалируют большие, а в корковом плато – малые лимфоциты). Существенной особенностью паракортикальной зоны является наличие в ней посткапиллярных венул со стенками, выстланными кубическим эпителием, через
который проникают лимфоциты. Для внутренней поверхности посткапиллярных венул характерны цитоплазматические отростки. Эндотелиоциты
этих венул располагаются узкими щелями, а лимфоциты фиксируются к их
57
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
люминальной поверхности (Шишло В.К., Миронова А.А., 1990; Азнаурян
А.В., 1992).
Таблица 1.2
Численность (%, М ± m) клеточных структур мантийной зоны лимфоидных узелков висцеральных и соматических лимфатических узлов в
зависимости от возраста людей (по М.Р. Сапину и Л.Е. Этингену, 1996)
Клетки
Большие лимфоциты
Средние лимфоциты
Малые лимфоциты
Плазматические
Макрофаги
Верхние трахеобронхиальные узлы
22-35 лет
60-75 лет
2,7 ± 0,9
1,5 ± 0,6
Локтевые узлы
22-35 лет
1,22 ± 0,88
60-75 лет
0,70 ± 0,32
27,1 ± 2,4
29,3 ± 2,4
23,09 ± 2,18
28,4 ± 3,24
63,0 ± 2,5
60,8 ± 3,1
67,48 ± 3,78
64,02 ± 0,52
0,1 ± 0,07
0,12 ± 0,27
0,23 ± 0,14
0,1 ± 0,07
0,06 ± 0,02
0,55 ± 0,54
Погружение лимфоцитов в цитоплазму эндотелиоцитов посткапиллярных венул лимфатических узлов способствует существенному увеличению площади эндотелиальной поверхности и повышению активности её составляющих элементов (Банин В.В. и др., 1993). Миграция лимфоцитов в
лимфатических узлах опосредована взаимодействием их мембранных детерминант с соответствующими детерминантами высокого эндотелия посткапиллярных венул, расположенных в Т-зависимых зонах. Эти венулы регулируют накопление лимфоцитов в лимфоидных органах (Groeneveld H.P., Kraal
G., 1988).
Более светлое (в гистологических срезах) мозговое вещество располагается ближе к воротам лимфатического узла, занимая центральную его часть
(см. рис. 1.14). В некоторых узлах (например, брыжеечных) мозговое вещество раздвигает корковое и узкими полосками проникает в периферические отделы узла (почти до капсулы). Мозговое вещество представлено скоплениями лимфоидной ткани, формирующими так называемые «мякотные тяжи»,
простирающиеся от внутренних отделов коркового вещества до ворот лимфатического узла. Эти тяжи соединяются друг с другом, образуя сложные
переплетения. Между тяжами располагаются синусы мозгового вещества.
58
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Мякотные тяжи являются местом скопления В-лимфоцитов, плазматических
клеток и макрофагов. Величина мозгового вещества лимфатических узлов
изменчива. В таких соматических узлах, как подмышечные и паховые, его
площадь в среднем составляет 14%, а в таких висцеральных узлах, как брыжеечные и парааортальные, - 24%. Мякотные тяжи включают также ретикулярные клетки и развитую сеть ретикулярных волокон. В петлях этой сети
находятся лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги Сапин М.Р.,
Этинген Л.Е., 1996).
Все лимфатические узлы пронизаны густой сетью щелей (каналов),
называемых лимфатическим синусами, по которым поступающая в узел
лимфа течёт от подкапсульного синуса к воротному. Непосредственно под
капсулой располагается краевой (подкапсульный) синус, в который впадают
приносящие лимфатические сосуды. Из него в паренхиму узла (вдоль капсульных трабекул) уходят промежуточные синусы коркового и мозгового
вещества. Последние достигают ворот лимфатического узла и впадают в воротный синус, из которого исходят выносящие лимфатические сосуды. В воротный синус впадает также краевой синус, охватывающий паренхиму лимфоузла по периферии. Промежуточные синусы причудливо извиваются, охватывая узелки со всех сторон. Корковые синусы, располагающиеся вдоль
капсульных трабекул, с одной стороны принадлежат к соединительной ткани
трабекул, с другой – к лимфоидной паренхиме коркового слоя. В мозговом
веществе синусы залегают между соседними мякотными тяжами (межмякотные синусы), а также между мякотными тяжами и хиларными трабекулами
(трабекулярные синусы). Тонкие стенки синусов выстланы утолщёнными
эпителиальными (береговыми) клетками. Эти стенки построены таким образом, чтобы через них из коркового и мозгового вещества в лимфу, а также в
обратном направлении, могли легко проникать лимфоциты, макрофаги и
другие активные клетки (Бородин Ю.И. и др., 1992; Сапин М.Р., Этинген
Л.Е., 1996). При помощи электронной сканирующей микроскопии показано,
что сеть ретикулярных волокон и их отростков, а также волокон синусов,
существует для создания турбулентности потока лимфы, облегчая фильтрацию лимфы через сеть внутри синусов (Шишло В.К., Миронов А.А., 1990;
Ярилин А.В., 1999).
В функционировании лимфатических узлов принимают участие все
их структуры: корковое и мозговое вещество, многочисленные лимфатические синусы. В соответствии с данными, полученными П.В. Пигаревским
(1991), структурные компоненты Т- и В-зон лимфатических узлов на 90-95%
состоят из малых и средних лимфоцитов, а также ретикулярных клеток, и
лишь 5% их составляют клетки плазмоцитарного ряда. Т-зона содержит Тхелперов больше, чем Т-супрессоров, но подобное состояние может изменяться в течение суток. В норме в Т- и В-зонах лимфатических узлов не происходит перестройки, обусловленной формированием клона антиген59
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
реагирующих клеток, необходимой для реализации иммунного ответа. В Тзоне митотически делящиеся клетки наблюдаются редко. Суточная пространственно-временная структура лимфатического узла состоит из ритмично-временных морфофункциональных комплексов (Летягин А.Ю., 1991):
• Комплекс «А» характеризуется увеличением числа лимфоидных
структур лимфатического узла в результате рециркуляции и пролиферации
лимфоцитов.
• Для комплекса «В» характерно значительное и быстрое уменьшение числа лимфоцитов в органе за счёт эмиграции этих клеток в периферическую рециркуляцию на фоне активации факторов динамического микроокружения и функционирования дренажных систем, осуществляющих сброс
жидкости из органа.
• Комплекс «В 2» характеризуется неустойчивым балансом клеток
и жидкости в организме с усилением миграции лимфоцитов при активно действующих влияниях факторов микроокружения.
По этому поводу Ю.И. Бородиным с соавт. (1992) утверждается, что
«процесс миграции и рециркуляции лимфоидных элементов даже при отсутствии иммунизации носит неслучайный характер. Лимфоциты «знают» границы своего района действия, свой маршрут продвижения в лимфоидной
системе и периферических тканях. Такой порядок возникает в процессе онтогенеза как отдельно взятого лимфоцита, так и всей лимфоидной системы, и
коррелирует со способностью синтезировать и нести специфические рецепторы».
Попытки деления лимфатического узла на структурные единицы
предпринимались неоднократно (Гегин И.Т., Краюшкин А.И., 1991; Бородин
Ю.И. и др., 1992; Выренков Ю.Е. и др., 1993; Краюшкин А.И., 1994; SainteMarie G. еt al., 1990; Delamarre F.C. et al., 1991).
Сообщалось о наличии в лимфатических узлах структурнофункциональных частей, соответствующих неоднородным по функции и
строению органам и регионам тела. Так, лимфа из тонкой и толстой кишок
поступает в строго определённые участки брыжеечных лимфоузлов. При
этом лимфатические синусы, в которые поступает лимфа от тонкой кишки,
более широкие, чем синусы, «принадлежащие» толстой кишке, что указывает
на большую всасывательную способность тонкой кишки по сравнению с толстой. Лимфоидные узелки «тонкокишечной зоны» лимфоузла (В-зоны) более
крупные (почти в 3 раза) по сравнению с «толстокишечными», что, соответственно, определяет их функциональную нагрузку (Рид Н., 1989; Краюшкин
А.И., 1994; Бородин Ю.И., 1994).
В состав антигенспецифических комплексов лимфоидных узелков
входят детерминанты антигена, молекулы II класса гистосовместимости и детерминанты иммуноглобулина. При формировании этого комплекса необходимы макрофаги и Т-лимфоциты. Клетки периферических лимфатических
60
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
узлов после контакта с антигеном in vitro секретируют антигенспецифические факторы, которые угнетают миграцию макрофагов и усиливают их функциональную активность, а также способствуют окончательной
дифференцировке клеток-предшественников гранулоцитарно-макрофагеального ряда по моноцитарному пути. В лимфатических узлах при этом может
находиться до 99% антигенного материала (Новиков В.И. и др., 1990). Именно поэтому в лимфоузлах избирательно сосредотачиваются клетки, активированные антигеном, которые принимают участие в иммунологических реакциях против этого антигена. Во время иммунной реакции клеточные компоненты лимфоузла выделяют антиген (специфический гуморальный фактор,
способствующий усилению синтеза антител в продуктивном периоде в результате подавления функции Т-супрессоров). Клеточные элементы лимфатических узлов принимают участие не только в накоплении и переработке
антигенного материала до формы, которая с током лимфы и крови достигает
центральных органов иммуногенеза, способствуя возникновению в нём изменений, касающихся продукции иммуномодуляторов. Они осуществляют
также и регуляцию последующих этапов иммунной реакции (в том числе её
продуктивной реакции). Во время тимуснезависимого иммунного ответа антигенреактивные В-клетки получают необходимую информацию от антигенпрезентирующих макрофагов в межузелковой зоне коркового вещества (Власов А.А., 19894 Новиков В.И. и др., 1991; Dohrzanski M., Yang T., 1991). Тлимфоциты различных лимфатических узлов отличаются по количественным
и функциональным характеристикам. Г.В. Ковалевский (1992) выделил 3
стадии изменения функциональной морфологии иммунного ответа лимфоузла на тимуснезависимые антигены:
1). Перераспределительная стадия (1-е сутки иммунного ответа). Регионарные лимфоузлы, стимулированные антигеном, продуцируют гуморальный фактор, определяющий выход Т-лимфоцитов из нерегионарных
лимфоузлов. Во время этого возникают очаги опустошения паракортикальной зоны на фоне выраженного лимфоцитоза синусов. В мозговом веществе
происходит аутофагия плазматических клеток, при этом формируются гигантские шаровидные макрофаги.
2). Пролиферативная стадия (3-и сутки иммунного ответа, время максимальной элиминации антигенов). При этом отдельные участки Т-зоны теряют обычный клеточный состав и трансформируются в поля «больших пиронинофильных клеток». Высказывается предположение, что из них возникают специфические Т-лимфоциты – хелперы, амплифайеры, супрессоры,
киллеры и др. На этой стадии в паракортикальной зоне разворачивается ауторегуляция иммунного ответа.
3). Заключительная стадия (касающаяся морфогенеза и проявляющаяся к 5-6 суткам иммунного ответа). Возникает существенная мобилизация
лимфоцитов в синусы регионарных лимфатических узлов. В процессе рецир61
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
куляции участвуют несенсибилизированные Т-лимфоциты, дополнительно
получающие информацию об антигене при контактном взаимодействии (периполезисе) с макрофагами синусов. Сенсибилизированные Т-лимфоциты
экстрагируются эндотелием посткапиллярных венул нерегионарных лимфатических узлов и заселяют места, возникшие на первой стадии. «Пульсация»
центров размножения существует тем дольше, чем существеннее была доза
антигена.
После антигенной стимуляции быстро возрастает масса лимфатических узлов и число вен с высоким эндотелием (Csanaky G.G. et al., 1991). Переходу антигенов из лимфы в паренхиму лимфатического узла способствуют
клетки, располагающиеся в поверхностной части коры (под краевым синусом, в маргинальной зоне). Строма субкапсулярной зоны представлена фиброэластическими ретикулярными клетками, формирующими петлеобразную
сеть. Трансформация лимфоцитов в иммунобласты, плазматические клетки
может протекать независимо от состояния центров размножения, в которых
клеточные преобразования происходят значительно быстрее, чем в других
структурах лимфатического узла (Смирнова Т.С., 1992).
К периферическим органам иммуногенеза относятся также лимфоидные образования гортани, трахеи, бронхов, мочевыводящих путей и
матки.
1.3.
СТРОЕНИЕ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Лимфоидная ткань состоит из ретикулярной ткани и расположенных
в её петлях клеток лимфоидного ряда. Присутствующая преимущественно в
органах кроветворения и иммунной системы, ретикулярная ткань является
одной из разновидностей соединительной ткани. Она выполняет функции
опоры и микроокружения для лимфоидных элементов, имея в своём составе
отростчатые ретикулярные клетки и ретикулярные (аргирофильные) волокна.
В совокупности волокна и клеточные структуры формируют сложное переплетение в виде сети. Крупные ретикулярные клетки (светлой окраски) имеют неправильную форму, один или несколько отростков, овальное или круглое ядро, бедное хроматином, который располагается в виде глыбок. Выделяют 4 вида ретикулярных клеток: дендритные, фибробластические, гистиоцитарные и интердигирующие (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
В петлях трёхмерной сети, сформированной ретикулярными волокнами, сосредоточены лимфоциты различной степени дифференцировки, зрелые и незрелые плазматические клетки, а также взаимодействующие с ними
фагоцитирующие макрофаги. Самая многочисленная популяция клеточных
элементов – малые лимфоциты, имеющие крупное, округлое, интенсив62
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
но окрашенное ядро с узким ободком базофильной цитоплазмы. У средних
лимфоцитов размеры более крупные, их ядро окрашено менее интенсивно
по сравнению с малыми формами лимфоцитов. Большие лимфоциты в
два раза больше малых форм, имеют эксцентрично расположенное ядро со
слабо выраженной окраской. Плазматические клетки крупнее малых
лимфоцитов, имеют округлой формы эксцентричное ядро со светлым экстрануклеарным ободком. Зрелые плазмоциты имеют в своём ядре глыбки хроматина, расположенные в виде спиц в колесе. Макрофаги иммунных органов относятся к группе тканевых макрофагов, участвующих в защитных реакциях организма и функциях иммунитета. Они представляют собой полиморфные клетки с неровной поверхностью и бобовидным (или неправильной
формы) ядром (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Сапин М.Р., Этинген Л.Е.,
1996).
Материнской клеткой всех компонентов иммунной (лимфоидной)
системы (лимфоцитов, плазматических и других клеток) является полипотентная стволовая клетка костного мозга. Стволовая клетка не способна
к выполнению определённой специализированной функции. Она обладает
способностью к неограниченному делению (до 100 и более раз). При этом
одна из дочерних клеток остаётся стволовой, а другая подвергается дифференциации, становясь полустволовой. Вместе с тем процесс этот детерминирован (генетически определён) - стволовые клетки дифференцируются только в определённом направлении и передают свои признаки последующим
клеточным поколениям. Поступая из костного мозга в кровь, стволовые
клетки, начиная с 7-8-ой недели внутриутробного развития, заселяют тимус,
где происходит дифференцировка Т-лимфоцитов (тимусзависимых). Бурсазависимые (не зависящие в своей дифференцировке от тимуса) В-лимфоциты
развиваются из стволовой клетки в самом костном мозге, который рассматривается у человека в качестве аналога сумки Фабрициуса птиц. Т- и Влимфоциты с током крови мигрируют из тимуса и костного мозга в периферические органы иммунной системы и распределяются в определённых местах. Т-лимфоциты заселяют тимусзависимые зоны лимфатических узлов (паракортикальную зону), селезенки (лимфоидные периартериальные муфты).
В-лимфоциты (предшественники антителообразующих клеток – плазматических клеток и гиперактивных лимфоцитов) поступают в бурсазависимые зоны лимфатических узлов (лимфоидные узелки, мякотные тяжи) и селезёнки
(лимфоидные узелки, исключая периартериальную зону).
Органы иммунной системы образуют иммунокомпетентные клетки –
лимфоциты и плазмоциты, включают их в иммунный процесс, узнают и
уничтожают поступающие извне и образовавшиеся в организме чужеродные
клетки и вещества с генетически чужеродной информацией. Поступление в
организм антигенов приводит к образованию в нём антител (нейтрализую63
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
щих антигены защитных веществ – иммуноглобулинов). Т-лимфоциты определяют осуществление клеточного (в основном) и гуморального иммунитета.
Они уничтожают чужеродные, а также погибшие и изменённые собственные
клетки. Производные В-лимфоцитов – плазматические клетки (принимающие преимущественное участие в реакциях гуморального иммунитета) вырабатывают и выбрасывают в кровь и секрет желез антитела, связывающиеся с
соответствующими антигенами и обезвреживающие их. Активация системы
комплемента (содержащей 9 факторов плазмы) во время связывания антигена
с антителом приводит к реализации антителами гемолитического, цитотоксического и бактериалитического действия (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Доминирующая часть лимфоцитов человеческого организма рециркулирует (многократно циркулирует) среди разнообразных сред обитания –
органов иммунной системы, лимфатических сосудов, кровью и снова – иммунных органов. В настоящее время считается, что в костный мозг и тимус
лимфоциты повторно не поступают. Из всех лимфоцитов организма (общая
их масса у взрослого человека около 1500 г или 6 · 1012 клеток) в крови (исключая кроветворные и иммунные органы) содержится 0,2% (3 г или 12 · 109
клеток). Все остальные лимфоциты сосредоточены в лимфоидной ткани органов иммунной системы (100 г), в костном мозге (100 г) и в тканях (в том
числе, и лимфе) – 1300 г. В 1 мкл лимфы грудного протока содержится 200020000 лимфоцитов (Osgood E., 1954; Joffey J., Courtis F., 1971).
Общая масса лимфоцитов у новорожденного ребёнка составляет около 150 г (из которых 0,3% содержится в крови). С возрастом популяция лимфоцитов прогрессивно возрастает – у ребёнка от 6 месяцев до 6 лет их масса
равна уже 650 г, к 15-ти годам она увеличивается до 1250 г. На протяжении
всего указанного временного периода доля лимфоцитов крови составляет
0.2% всей массы этих клеток иммунной системы (Сапин М.Р., Этинген Л.Е.,
1996).
Размеры лимфоцитов варьируют от 8 до 18 мкм. Доминирующая
часть клеток этой группы – это малые лимфоциты (диаметром около 8 мкм).
Около 10% составляют средние лимфоциты (диаметром около 12 мкм).
Большие лимфоциты (или лимфобласты – клетки диаметром около 18 мкм) в
крови и лимфе в норме не циркулируют. У малого лимфоцита при микроскопии объёмы цитоплазмы и ядра приблизительно одинаковы, а у среднего
лимфоцита ободок цитоплазмы до 2-3 мкм шириной окружает крупное ядро.
Именно малый лимфоцит является основной иммунокомпетентной клеткой
человеческого организма. Средний лимфоцит представляет собой начальную
стадию дифференцировки В-лимфоцита в плазматическую клетку, при этом
круглое ядро с инвагинациями располагается в центре клетки. При световой
микроскопии отличить В- и Т-лимфоциты невозможно. Во время электронной микроскопии лимфоциты содержат на своей поверхности ультрамикроскопические выросты – микроворсинки, содержащие рецепторный аппарат.
64
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Именно последнему принадлежит основная роль в распознавании антигенов,
индуцирующих иммунные реакции с образованием антител клетками лимфоидной ткани. Плотность расположения микроворсинок на поверхности Тлимфоцитов в 100-200 раз меньше, чем на поверхности В-лимфоцитов. Вот
почему плотность иммуноглобулиновых детерминант у Т-лимфоцитов очень
низкая (в отличие от В-клеток). Различаются Т- и В-лимфоциты также по
спектру специфических белков-антигенов на поверхности клеток. Так, Влимфоциты содержат рецепторы, реагирующие с одноимёнными рецепторами антител; иммуноглобулины, синтезируемые самим лимфоцитом; а также
рецепторы комплемента.
Способность взаимодействовать с большим количеством антигенов –
главное свойство клеток иммунной системы. Функциональная активность
каждого В-лимфоцита программируется в лимфоидной ткани костного мозга,
а каждого Т-лимфоцита – в корковом веществе тимуса. Таким образом, все
лимфоциты, являясь высокоспециализированными клетками, «индивидуально запрограммированы» на взаимодействие с конкретным антигеном. В процессе программирования на плазмолемме лимфоцитов возникают белкирецепторы, комплиментарные определённому антигену. Связывание конкретного антигена с рецептором вызывает реакции, приводящие к пролиферации конкретной клетки и образованию большого количества «потомков»,
взаимодействующих с конкретным антигеном – такое функционирование
иммунной системы осуществляется по принципу клональной селекции (Хэм
А., Кормак Д., 1983; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Ярилин А.А., 1999).
Важнейшей функциональной особенностью иммунной системы является иммунологическая память. После встречи запрограммированного лимфоцита с определённым антигеном формируются два вида клеток: эффекторные, незамедлительно осуществляющие секрецию антител и реализацию клеточной реакции; а также длительно циркулирующие клетки памяти. Повторное поступление антигена в среды организма приводит к быстрому превращению этих клеток в лимфоциты-эффекторы, вступающие в контакт с антигеном. С каждым делением запрограммированного лимфоцита при его встрече с антигеном число клеток памяти увеличивается. Следовательно, периферические органы иммунной системы содержат три функциональных типа
лимфоцитов: запрограммированные Т- и В-клетки, Т- и В-эффекторы, а также Т- и В-клетки памяти. Плазмолемма запрограммированных В-лимфоцитов
содержит участки распознавания (поверхностные рецепторы) – встроенные в
плазматическую мембрану молекулы специфического иммуноглобулина,
распознающего конкретный антиген. Вследствие взаимодействия с антигеном Т-лимфоциты активизируются, число их увеличивается за счёт клеточного деления, а дочерние клетки дифференцируются в конкретную субпопуляцию.
65
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Среди Т-лимфоцитов выделяют – Т1 (незрелые) и Т2 (зрелые) клетки, определяющие характер и особенности иммунного ответа. Первые располагаются, главным образом, в селезёнке. Продолжительность их жизни достигает несколько дней. Они мало активны и не принимают участия в повторной циркуляции в лимфатическом русле. Вторые являются длительноживущими (более 100 дней) и высокоактивными клетками, принимающими участие в лимфатической циркуляции и рециркуляции. Данные клетки при циркуляции оседают в Т-зависимых областях периферических лимфоидных органов иммунной системы, где после контакта с антигеном происходит их последующая дифференцировка на специфические субпопуляции. Среди
последних выделяют:
1). Т-киллеры (клетки-убийцы) – Т-лимфоциты, уничтожающие
модифицированные, мутантные, поражённые вирусами или бактериями клетки. Во время встречи с чужеродной клеткой отросток Т-киллера вытягивается, взаимодействует с плазмолеммой клетки-мишени. Оставляя на ней фрагмент своей цитолеммы, он приводит к увеличению проницаемости мембраны
клетки-мишени. При этом из клетки активно выводится калий, а в клетку поступают ионы натрия и хлора (процесс трансминерализации), приводящий к
изменению осмотического градиента, активному поступлению в клетку воды,
её набуханию и последующей гибели. Т-киллеры вступают также во взаимодействие с клетками, поражёнными вирусами и бактериями.
2). Т-супрессоры выполняют функцию подавления особенно сильных и длительно протекающих иммунологических реакций путём воздействия на В-клетки, макрофаги, Т-эффекторы и Т-хелперы. Т-супрессоры экспрессируют на мембране молекулу CD 8, принимающую участие в межклеточном взаимодействии и трансдукции сигнала к клеткам. Молекула CD 8
обладает аффинностью к молекулам МНС I класса и обеспечивает процессы
стабилизации Т-лимфоцитов с комплексом МНС I класса («антиген-клеткамишень»).
3). Т-амплифайеры – Т-лимфоциты, усиливающие взаимодействие
В-клеток с Т-лимфоцитами, Т-супрессоров и Т-хелперов и т.д., служат поддержанию популяции Т-лимфоцитов и являются нерециркулирующими клетками. Они характеризуются коротким сроком жизни и располагаются в небольшом количестве в тимусе и селезёнке. Известно, что В-лимфоциты являются предшественниками плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины.
4). Т-хелперы (помощники) – регуляторные клетки, необходимые
для осуществления кооперативного ответа В-лимфоцитов на антиген. Эти
клетки выделяют Т-хелперный фактор в ответ на связывание антигена со
специфическим рецептором, включённым в мембрану Т-лимфоцита. Влимфоцит активизируется только в присутствии Т-хелперного фактора. Таким образом, для осуществления иммунного ответа необходима тесная коо66
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
перация Т- и В-лимфоцитов. В этом процессе принимают активное участие
также и макрофаги. Т-, В-лимфоциты и макрофаги формируют трёхклеточную систему. При этом Т-лимфоциты выделяют комплекс Ig X (антиген, адсорбирующийся плазмолеммой макрофага). Последний выделяет вещества,
взаимодействующие с рецепторами В-лимфоцита, вызывая его активацию и
трансформацию в плазмоцит. Подтверждением такой точки зрения является
выявление при морфологическом исследовании межклеточных мостиков и
контактов между Т- и В-лимфоцитами, а также макрофагами.
Т-хелперы экспрессируют мембранную молекулу CD 4+, которая выполняет две ключевые функции в активации Т-лимфоцитов путём взаимодействия типа «клетка-клетка» за счёт адгезивной молекулы, аффинной (высокочувствительной) к молекулам МНС II класса. Это приводит к трансдукции внутриклеточного сигнала. CD 4+-Т-хелперы разделяются на 2 типа,
имеющие единого предшественника Th0: Th1 и Th2. Th1-хелперы наделены
рядом функций, среди которых важное значение имеют: развитие иммунного
ответа по типу ГЗТ (гиперчувствительности замедленного типа); цитотоксическое действие; синтез γ-интерферона и фактора некроза опухолей; активация макрофагов; участие в механизмах клеточного ответа и др. Th2-хелперы
участвуют преимущественно в гуморальных иммунных реакциях и реакции
гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), синтезируют иммуноглобулины основных классов, интерлейкины – 4, 5, 10 и 13. Зачастую синтезируемые Th1 и Th2-клетками цитокины наделены антагонистическими по отношению друг к другу функциями.
5). Т-эффекторы (клетки, осуществляющие клеточные иммунные реакции и подразделяющиеся на две группы – антигенспецифические и антигеннеспецифические). В результате взаимодействия Т-лимфоцитов с антигеном Т-эффекторы секретируют биологически активные вещества – лимфокины. Среди последних содержатся факторы, воздействующих на макрофаги:
угнетающий миграцию макрофагов, активирующий макрофаги, агрегирующий макрофаги. Синтезируются также факторы переноса, хемотаксиса, митогенный, стимулирующий и угнетающий образование антител. Вероятную
роль в антивирусной защите организма играет интерферон – продукт Тлимфоцитов.
6). Т-дифференциаторы (клетки-регулировщики) - Т-лимфоциты,
осуществляющие направление дифференцировки кроветворных стволовых
клеток (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Ярилин А.А., 1999).
В-лимфоциты являются предшественниками антителообразующих
клеток, характеризующимися многообразием продуцируемых антител.
Предшественники В-лимфоцитов созревают в центральном органе гуморального иммунитета, затем мигрируют в В-зависимые области периферических
иммунных органов. В дальнейшем, при встрече со специфическим антигеном
происходит их дифференцировка на плазмобласты, зрелые и юные плазмоци67
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ты. Зрелые плазмоциты являются клетками, активно продуцирующими антитела со скоростью ~ 50000 молекул/час. При этом антитела выходят на поверхность лимфоцитов и затем «уклоняются» в кровь. В процессе дифференцировки возможно изменение синтеза различных классов продуцируемых
антител при полном сохранении их специфичности. Среди В-лимфоцитов
выделяют также свои субпопуляции – В-супрессоры, В-киллеры и т.д. (Ярилин А.А., 1999). Клеточный состав лимфоидных органов и крови человека
представлен в табл. 1.3 и 1.4.
Таблица 1.3
Клеточный состав лимфоидных органов человека
(по А.А. Ярилину, 1999)
Иммунные
органы
Кровь
Групповые
лимфатические
фолликулы
Селезёнка
Тимус
Костный мозг
% от обще- В-клетки, Т-клетки,
%
%
го числа
лимфоцитов
0,5
13-18
60-70
20-25
30-40
25-30
20-25
10-12
8-10
40-50
10-12
25-35
96-98
1-4
CD 4+,
%
CD 8+,
%
35-50
-
20-25
-
20-25
8-10
2,6
10-12
4-6
2,3
Таблица 1.4
Содержание в крови лимфоцитов и их субпопуляций
(по А.В. Симоновой с соавт., 1989)
Лимфоциты и их
субпопуляции
1
CD 2+ (Тлимфоциты)
CD 4+ (Т-хелперы/индукторы)
% от числа
мононуклеаров
2
78 ± 1
Интервал
колебаний*
41 ± 1
68
Интервал
колебаний
3
68-88
Число
клеток в
1 мкл
4
1700 ± 75
31-49
950 ± 37
600-1600
5
1100-2500
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 1.4
1
CD 8+ (Т-цитотоксические/супрессоры)
CD 3+ (Т-зрелые
лимфоциты)
CD 72+ (Влимфоциты)
CD 16+ (NKклетки)
2
18 ± 1
3
19-37
4
622 ± 35
5
300-800
69 ± 1
55-80
1500 ± 76
800-2200
8±1
5-12
240 ± 22
100-500
15 ± 2
5-25
380 ± 33
100-650
Примечание: * - содержание лимфоцитов 19-37%, абсолютное число в 1 мкл
1200-3000, отношение CD 4+/CD 8+ - 1,2-2,5.
При определении содержания лимфоцитов или их субпопуляций в
крови необходимо учитывать ряд факторов, уменьшающих достоверность
исследования:
• недостаточно полное отражение объективной картины состояния иммунной системы ввиду ограниченного представительства
в ней (0,1% от общего содержания лимфоцитов в организме);
• отсутствие в крови клеток, неспособных к активной рециркуляции и преодолению тканевых барьеров;
• отсутствие дифференцирующихся клеток, а также клеток, участвующих в реакциях с антигеном;
• высокое содержание клеток иммунологической памяти в ущерб
другим субпопуляциям.
В отличие от крови лимфа содержит преимущественно рециркулирующие лимфоциты, из которых 85% приходится на Т-лимфоциты с преобладанием CD 4+-лимфоцитов (Караулов А.В., 1999).
69
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Глава 2
ПАТОГЕНЕЗ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
2.1. Пусковые механизмы иммунных сдвигов
Гнойное воспаление брюшины продолжает оставаться основной причиной смерти больных с острой хирургической патологией и травмами органов брюшной полости (Гостищев В.К и др., 1996; Бойко Ю.Г. и др., 1998;
Илюкевич Г.В., 1999; Макарова Н.П. и др., 2000). Течение перитонита, характер и особенности развития гнойных послеоперационных осложнений определяются не только тяжестью основного патологического процесса, адекватностью выполненного оперативного вмешательства и полнотой проводимого
послеоперационного лечения. Во многом они зависят от характера происходящих изменений в системе иммунитета (Косинец А.Н., 1993; Одинцова С.В.,
1995; Люфинг А.А., 1995). Вторичный индуцированный иммунодефицит при
перитоните, обусловленный воздействием на организм избыточного количества микрофлоры, у 60-70% больных носит обратимый характер. Вместе с
тем, у части больных этот процесс имеет злокачественное течение. В этой
группе у пациентов имеются предшествующие изменения в системе противоинфекционной защиты, обусловленные возрастной инволюцией лимфоидной ткани и сопутствующими заболеваниями [сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, системными процессами с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, патологией обмена, хроническим неспецифическими заболеваниями лёгких и др.] (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Массивная бактериальная токсемия, оперативное вмешательство, «ударный» характер антибактериальной терапии, использование в послеоперационном периоде цитостатиков, глюкокортикоидов, большое количество рентгенологических исследований способствуют развитию некорригируемых изменений в
иммунной системе с возникновением полифункциональной недостаточности
её важнейших органов и систем.
Комбинированный индуцированный ВИД у таких больных имеет в
своей основе все основные патологические изменения в системе иммунитета:
гибель клеток (некроз, апоптоз); функциональную клеточную блокаду (блокаду рецепторов и блокаду передачи сигналов); дисбаланс клеточных субпопуляций - хелперов-Th1/Th2, супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, хелперов-эффекторов (Ярилин А.А., 1999).
Распространённый гнойный перитонит сопровождается избыточным
поступлением в биологические среды организма микробных антигенов и
70
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
бактериальных токсинов одновременно из трёх основных источников – гнойно-деструктивного очага брюшной полости, перитонеального экссудата и паралитически изменённого тонкого кишечника. Выраженная эндогенная токсемия (инфекционная, резорбционная, метаболическая, ретенционная) сопровождается развитием и прогрессированием специфического патологического
симптомокомплекса, характеризующего возникновение септической реакции
организма – синдрома системного воспалительного ответа (ССВО или SIRS –
Systemic Inflammatory Response Syndrome). Именно этому синдрому принадлежит важная роль в вовлечении в патологический процесс различных механизмов иммунорезистентности с включением (рис.2.1):
1) реакции ЦНС, симпатической и нейроэндокринной систем (нейроиммуногуморальных факторов);
2) механизмов естественной иммунорезистентности;
3) раннего неспецифического (индуцированного) иммунного ответа
(в первые 96 часов от начала заболевания);
4) адаптивного иммунного ответа (более 96 часов от начала заболевания).
В зависимости от способа и этапа проникновения микрофлоры в системный кровоток при распространённом перитоните, выделяют также различные механизмы иммунореактивности (рис. 2.2 а и б). В зависимости от
источника перитонита, степени бактериальной контаминации брюшной полости, качественного состава микробной флоры, выраженности СЭН условно
все микроорганизмы подразделяются на внутри- и внеклеточные (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1999, 2000).
Локализация микроорганизмов является одним из основных факторов, определяющих тип иммунного ответа организма (Ярилин А.А., 1999).
При внеклеточной локализации микрофлоры (наблюдается в абсолютном
большинстве случаев перитонита) иммунная система реагирует на микробные антигены с развитием Th2-зависимого иммунного ответа. При этом основными факторами данного ответа становятся иммуноглобулины (классы G
и А, а также sIg A).
При внутриклеточной локализации микрофлоры (приблизительно 57% всех случаев распространённого перитонита) в цитоплазме, гранулах, на
клеточной мембране развивается преимущественно Th1-зависимый клеточный ответ с развитием процессов девитализации клетки (некроза или апоптоза). В инициации иммунного ответа при распространённом перитоните важную роль играют компоненты, входящие в состав эндотоксина большинства
грамотрицательных бактерий или экзотоксинов, продуцируемых грампозитивными микроорганизмами.
Грамотрицательные бактерии, помимо липидного бислоя, имеют в
составе капсулы липополисахариды, являющиеся активными иммуномодуляторами с широким спектром активности (Ройт А., 1991). При этом ли71
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Источник перитонита
 Гнойно-деструктивный очаг в брюшной
полости;
 Экссудат;
 Паралитически изменённый кишечник
 Вегетативная нервная
система;
Эндокринная система.
Клеточные
Гуморальные
Тканевые
макрофаги
Нейтрофилы
Естественные
киллеры
NK-клетки
Протективный
иммунитет
 Механизмы естественной иммунорезистентности
Система комплемента
Ранний (индуцированный) иммунный ответ.
Первые 96 часов
от начала болезни
Естественные
антитела
Ig G
Адаптивный (специфический) иммунный ответ.
Более 96 часов от
начала болезни
Иммунологическая память
Рис. 2.1. Поэтапное развитие механизмов иммунного ответа при перитоните.
72
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
А. Гнойно-деструктивный
очаг в брюшной полости
Первый контакт с барьерными тканями
Адгезия микробов
Механические
барьеры
Микрофлора
(биоценоз)
Механизмы защиты
Химическая
среда (рН, газовый состав)
Фагоцитоз
(условия для
протекания)
Б.  СЭН (паралитически изменённый тонкий кишечник)
 Перитонеальный экссудат
Прохождение через повреждённые барьеры
Проникновение в межклеточное пространство
Механизмы защиты
Фагоцитоз
Цитокины
Дефензимы
Система комплемента
NK-клетки (естественные киллеры)
В. Лимфогенное распространение микробов и токсинов
Грудной проток
Фагоцитоз
Регионарные лимфатические узлы
Механизмы защиты
Улавливание
клонов лимфоцитов
Миграция антигенпредставляющих клеток
Инициация гуморального и клеточного
ответа
Рис. 2.2а. Взаимодействие способов проникновения микрофлоры и реализация
механизмов иммунореактивности при распространённом перитоните.
73
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Рис. 2.2б. Механизмы иммунореактивности при распространённом
перитоните.
пополисахаридные комплексы эндотоксинов взаимодействуют практически
со всеми типами антигенпредставляющих клеток (АПК) – дендритными
клетками, моноцитами/макрофагами, В-лимфоцитами, нейтрофилами, эндотелиальными и другими клетками, участвующими в активации ССВО. Под
влиянием эндотоксинов происходит индукция синтеза макрофагами цитокинов, усиливается адгезия микробов на эндотелиальных клетках и лимфоцитах. При этом возрастает экспрессия корецепторов лимфоцитов (CD 80, CD
86), повышается эффективность презентации микробного антигена Тлимфоцитам, активируется альтернативный и классический пути активации
комплемента (рис.2.3).
Пептогликаны (мурамилдипептиды) клеточных мембран
большинства бактерий в условиях распространённого перитонита обладают
сродством к специфическим высокоаффинным рецепторам макрофагов. Это
способствует индукции выработки макрофагами цитокинов, повышает бактерицидную активность Т-, В- и NK-клеток. Поскольку мурамилдипептиды
74
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
лишены токсического компонента, препараты на их основе можно использовать в качестве иммуномодуляторов в лечении распространённого перитонита.
Экзотоксины, продуцируемые грамположительными микроорганизмами, обладают свойствами суперантигенов посредством гиперактивации
до 20-30% Т-лимфоцитов с избыточной индукцией цитокинов. Активированные Т-лимфоциты в дальнейшем подвергаются апоптозу, что способствует
формированию вторичного иммунодефицита Т-клеточного звена.
Возбудители перитонита
Внеклеточные (90-95%)
Внутриклеточные (5-7%)
Тип иммунного
ответа
З а щ и т а
З а щ и т а
Интерстициальные Эпителиальные Факультативные Облигатные
Фагоцитоз;
антитела;
комплемент.
В-клетки; макрофаги; нейтрофилы; комплемент; цитокины
(ИЛ-1; ИЛ-4; ИЛ5; ИЛ-6; α-ФНО)
Макрофаги;
NK-клетки;
Т-лимфоциты;
Цитокины (ИЛ-1,
ИЛ-2, ИЛ-12, α, γИФ, ФНО)
Рис.
2.3.
Типы
иммунного
ответа
в зависимости
вида
возбудителяпепеРис.
2.3.
Типы
иммунного
ответа
в зависимости
отот
вида
возбудителей
ритонита.
ритонита.
Ряд микроорганизмов в условиях распространённого перитонита (St.
аureus и др.) синтезируют белки, связывающие иммуноглобулины, по75
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
средством сродства с Fс-рецепторами этих белковых молекул. При этом происходит блокирование регуляторного взаимодействия антител с клетками,
обуславливая развитие вторичного иммуносупрессивного эффекта.
Ряд грамотрицательных бактерий посредством гиалуроновой кислоты
либо поверхностно расположенных фимбрий (у стрептококков) оказывает
влияние на фагоцитоз, блокируя процесс слияния фагосом с лизосомами, а
также уменьшая интенсивность хемотаксиса и адгезии фагоцитов.
2.2. Нарушения в системе нейроиммуногуморальных факторов
Многофакторные нарушения, происходящие в организме больного
вследствие прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной
полости со скоплением в ней высокотоксичного экссудата, возникновения и
развития синдрома энтеральной недостаточности, приводят к выраженным
изменениям со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем организма
(Гельфанд Б.Р., 1998; Петров В.В. и др., 1999).
Из очага гнойного воспаления в брюшной полости посредством периферических ноцирецепторов по сенсорным афферентным нервным волокнам импульсация через таламус и лимбическую систему достигает гипоталамуса, играющего ведущую роль в регуляции системы «гипоталамус-гипофизкора надпочечников». По мере прогрессирования заболевания в зоне первичного повреждения формируется периферическая область вторичной альтерации, в которой затем происходит раздражение нервных структур-рецепторов,
проводников и нейронов (Серов В.В., Пауков В.С., 1995). В результате прямого и опосредованного (нарушение кровообращения, тканевая гипоксия,
ацидоз и активация протеолиза) повреждения рецепторов, проводников, нейронов и их синаптических контактов происходит структурно-функциональная изоляция гнойно-деструктивного очага от нервного влияния, а вся
дальнейшая стимуляция перифокальных нервных образований (в том числе и
болевых рецепторов) осуществляется при непосредственном влиянии медиаторов воспаления (катехоламинов, кининов, простагландинов), некоторых
метаболитов (пирувата, кетонов, лактата), ионов (Н+, К+), цитокинов (ИЛ-1,
ФНО, интерферонов α и β, фактора активации тромбоцитов - ФАТ), эндотелинов и др. Именно в этой зоне реактивных изменений проявляется влияние
нервной системы (различных её регулирующих уровней), а также эндокринной и иммунной систем.
Нейротрансмиттеры (ацетилхолин, катехоламины, нейропептиды),
неактивные в зоне первичного воспаления, в периферической зоне оказывают
существенное влияние на проницаемость стенок сосудов микроциркулятор76
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ного русла, активируют лаброциты, тромбоциты, лейкоциты, систему кининов и тромбоцитарное звено гемостаза, способствуя высвобождению ФАТ.
Катехоламины усиливают генерацию активных форм кислорода, стимулируют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), активируют образование простагландинов, лейкотриенов, а также высвобождение лизосомальных
гидролаз.
В результате деструкции нервных волокон в перитонеальном очаге
воспаления высвобождаются нейропептиды, которые в обычных условиях
выполняют роль нейротрансмиттеров: субстанция Р, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), а также опиоидные пептиды
(Струков А.И. и др., 1990; Ерюхин И.А., 1995).
Субстанция Р в норме транспортируется в нейронах аксоплазматическим током и высвобождается в периферических тканях из С-афферентных
волокон. При воздействии на сосуды она вызывает вазодилатацию и выраженное повышение сосудистой проницаемости, стимулирует активность лаброцитов и высвобождение классических медиаторов воспаления – гистамина,
серотонина, ФАТ и др. Антагонистическим влиянием на сосуды по отношению к субстанции Р обладает соматостатин, также выделяющийся при воспалении из С-афферентных волокон.
Рецепторы к β-эндорфинам, энкефалинам и динорфину расположены
в разнообразных структурах мозга, нервных окончаниях периферических органов, надпочечниках, миоцитах ЖКТ и иммунных клетках. В условиях
гнойного воспаления в брюшной полости опиоидные пептиды и рецепторы
подавляют формирование болевых сигналов на уровне периферических афферентов и ЦНС, стимулируют высвобождение гипоталямусом либеринов и
статинов, контролируют эндокринную систему. Они также модулируют клеточные механизмы иммунитета посредством влияния на пролиферацию и
дифференцировку иммуноцитов (Шухов В.С., 1990; Ярилин А.А. и др., 1991).
В свою очередь, иммунокомпетентная система способна продуцировать различные регуляторные пептиды-гормоны (рис. 2.4): соматотропный
(СТГ), тиреотропный (ТТГ), адренокортикотропный (АКТГ) гормоны, аргинин-вазопрессин, окситоцин, нейрофизин и вазоактивный интестинальный
полипептид (ВИП). Лимфоциты, моноциты, селезёночные макрофаги стимулируют выработку АКТГ и эндорфинов. В тимусе синтезируются лей- и метэнкефалины, а также β-эндорфины. Последние также могут синтезироваться
и в плазматических клетках слизистой оболочки тонкой кишки. После микробной эндотоксиновой активации (в реактивной стадии перитонита) Тлимфоциты способны продуцировать иммунореактивные энкефалины. Стимулированные Т-, В-лимфоциты и макрофаги синтезируют СТГ, а полиморфно-ядерные лейкоциты, базофилы и эозинофилы – ВИП (Земсков А.М.
и др., 1994; Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995; Караулов А.В., 1999; Roit J.M.,
1997).
77
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Источник перитонита
(гнойно-воспалительный
очаг в брюшной полости)
Субстанция Р,
опиоидные вещества
Периферические
ноцирецепторы
сенсорная
афферентация
Таламус
Статины.
либерины
Лимбическая система
Гипофиз
Гипоталамус
Кортикоидные релизинггормоны
Простагландины,
ИЛ-1, ФНО-α, аргининвазопрессин
Надпочечники
АКТГ
ИЛ, ФНО, СТГ
ТТГ
ВИП, ИФ(α,β)
ИЛ-6
ТВлимфоциты
Макрофаги
Нейтрофилы Лаброциты
Рис. 2.4. Взаимодействие нервной, эндокринной и иммунной системы при
инфекционном процессе.
78
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Медиаторы иммунной системы (ИФ α и β), подобно АКТГ, способны активировать синтез кортикостероидов в надпочечниках. Известна также способность ИЛ-1 модулировать через гипоталямус секрецию эндорфинов и, посредством этого, регулировать в крови уровень АКТГ, глюкозы и кортикостероидов. ИЛ-2 активно стимулирует пролиферацию и дифференцировку
олигодендроцитов. ИЛ-2 также увеличивает содержание в крови АКТГ и
кортизола, регулирует экспрессию генов клеточных структур гипофиза (Караулов А.В. и др., 1999). ИЛ-1 влияет на синтез сывороточного амилоида А,
С-реактивного белка (СРБ), С3-компонента комплемента, α-ФНО, химотрипсина, альбумина и трансферрина.
В свою очередь, α-ФНО способствует миграции гранулоцитов в ЦНС
и стимулирует продукцию ими О2--радикалов. У нервных и иммунокомпетентных клеток имеются общие рецепторы (например, к ВИП или к ростковому релизинг-фактору). Идентичны опиоидные рецепторы у лимфоцитов и
клеток головного мозга. Совпадают по структуре рецепторы к интерферону и
ИЛ-2. Кроме этого, лимфоциты и моноциты/макрофаги содержат рецепторы
для кортикостероидов, инсулина, СТГ, нейротрансмиттеров и β-адренергических агентов (Brostoff J. et al., 1991).
Ряду гормонов присущи выраженные иммунотропные эффекты. Так,
СТГ стимулирует клеточное звено иммунитета за счёт пролиферации в тимусе, селезёнке и лимфатических узлах предшественников Т-лимфоцитов, NKклеток, усиливает бактерицидные свойства макрофагов. Для АКТГ характерен иммуносупрессивный эффект за счёт торможения выработки γинтерферона. Тиреотропные гормоны обладают иммуностимулирующими
свойствами: тироксин и трийодтиронин повышают функциональную активность В-клеток и продукцию антител; тиреокальцитонин стимулирует розеткообразование клеток селезёнки, тимуса и костного мозга.
Низкие концентрации эстрогенов стимулируют, а высокие – ингибируют пролиферацию иммунокомпетентных клеток и активность NK-клеток, а
также уменьшают интенсивность ответа на ряд митогенов (фитогемагглютинин, Кон А и др.). В зависимости от условий тестостерон может либо стимулировать, либо угнетать активность гуморального иммунитета; изменять
дифференцировку стволовых клеток в сторону эритропоэза за счёт подавления процесса образования лимфоидных клеток.
Действие гормонов, которые воспринимаются рецепторами поверхности клеток, осуществляется через трансдукцию сигнала посредством единого биохимического механизма – циклических нуклеотидов [аденозин- или
гуанинмонофосфата – цАМФ - цГМФ] (Талаев В.Ю., 1999).
В норадренэргических нейронах цАМФ выполняет функцию вторичного мессенджера, в холинэргических нейронах - её осуществляет цГМФ.
Кроме этого, нейротрансмиттеры могут изменять проницаемость синаптической мембраны. Отдельные гормоны, такие, как полипептиды (инсулин, глю79
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
кагон, аргинин, вазопрессин, цитокины – интерлейкины, ФНО, ИФ, эндотелины) и биогенные амины (катехоламины, тироксин), действуют через
цАМФ или ионы кальция. В условиях перитонита происходит избыточное
поступление в биологические среды организма микробных антигенов, приводя к чрезмерному выбросу 3'5'–цАМФ, что, в свою очередь, тормозит реакцию фагоцитоза у нейтрофилов, пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов в Т- и В-эффекторные клетки, а также гуморальные и клеточные реакции на антигены (Чекнев С.Б., 1999).
Установлено существенное модулирующее влияние низкомолекулярных фрагментов нуклеиновых кислот (в первую очередь, РНК) на образование эндогенных кортикостероидов, восстановление повреждённых нервных и
иммунокомпетентных клеток, активность цАМФ/цГМФ и степень дифференцировки Т- и В-лимфоцитов. В условиях распространённого перитонита
отмечается достоверное уменьшение концентрации дезоксирибонуклеотидов
в плазме крови, что обусловлено рядом факторов: усиленным катаболизмом
белков с прогрессированием гипо- и диспротеинемии за счёт активации протеолиза и межклеточных отёков; секвестрацией и распадом белковых молекул в просвете паретически изменённой тонкой кишки; развитием и прогрессированием СЭН, а также другими причинами. Перечисленные выше нарушения тесно связаны с изменениями количества лейкоцитов, Т- и Влимфоцитов, Ig A и других показателей иммунитета (Вершигора А.Е., 1990;
Караулов А.В., 1999).
Таким образом, выраженные изменения, возникающие в нервной, эндокринной и иммунной системах при перитоните, не только тесно взаимосвязаны, но и приводят к существенным изменениям в системе гомеостаза. В то
же время, коррекция сдвигов в каждой из этих систем (в том числе, и иммунной) оказывает самое непосредственное влияние на восстановление
функциональной активности ряда функциональных структур – нормализацию деятельности нервной, эндокринной и других систем организма. В токсической и терминальной стадиях гнойного воспаления брюшины, когда перечисленные изменения носят выраженный характер, иммунокоррекция
должна быть «упреждающей» (превентивной) – её необходимо проводить до
развития необратимых изменений в органах и системах.
2.3. Роль нарушений в иммунной системе пищеварительного тракта в
патогенезе перитонита
Иммунная система ЖКТ (рис. 2.5) относится к «периферическому»
отделу иммунной системы организма и включает брыжеечные лимфатические узлы, лимфоидные структуры, диффузную лимфоидную ткань, селезен80
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ку вместе с объединяющей их системой рециркуляции компонентов иммунитета (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Беляков И.М., 1997).
Иммунная система
ЖКТ
Брыжеечные
лимфоузлы
Лимфоидная ткань
слизистых
оболочек
ЖКТ
Селезёнка
Одиночные и
групповые лимфатические фолликулы
(Пейеровы бляшки)
Групповые
лимфатические
фолликулы аппендикса
Индуктивная область иммунной системы
Собственная
пластинка слизистой кишечника (lamina
propria)
Диффузная
лимфоидная
ткань кишечника
Межэпителиальные Тлимфоциты
Эффекторная область иммунной системы
Процессы восприятия и
первичной обработки микробных антигенов
Реализация иммунного ответа слизистых ЖКТ
Рис. 2.5. Организация иммунной системы желудочно-кишечного тракта.
2.3.1. Изменение цитокиновой и нейроэндокринной регуляции в
иммунной системе пищеварения при перитоните
В настоящее время не вызывает сомнения важная роль цитокинов и
нейроэндокринных факторов в дифференцировке В-лимфоцитов и регуляции
81
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
продукции Ig A (Грачёва Л.А., 1996). При этом цитокины, регулирующие
синтез Ig A, подразделяются на две группы:
1)
оказывающие влияние на процессы переключения синтеза
Ig M на продукцию Ig A;
2)
воздействующие на превращение sIg A+-В-клеток в плазматические клетки, секретирующие Ig A.
К первой группе относятся трансформирующий фактор β (ТФРβ), активирующийся за счёт массивного выброса протеолитических ферментов,
продуцируемых интенсивно размножающейся в условиях СЭН микробной
флорой. Вторая группа включает ИЛ-5 и ИЛ-6, которые активируют процессы терминальной фазы дифференцировки В-клеток в Ig А-плазматические
клетки и не оказывают существенного влияния на синтез иммуноглобулинов
других изотипов (Janeway C.A. et al., 1997).
Кроме цитокинового воздействия на продукцию и транспорт Ig A существенное влияние оказывают кишечная микрофлора (Durkin H.G. et al.,
1981) и разнообразные нейроэндокринные факторы – в первую очередь, холецистокинин (Fujihashi K. et al., 1992), эстрогены, кортикостероиды и нейропептиды [субстанция Р, ВИП] (Беляков И.М., 1997).
В настоящее время установлено, что основными функциями секреторного иммуноглобулина в организме являются:
1) высокий эффект нейтрализации бактериальных токсинов и протеолитических ферментов, а также агглютинация бактерий;
2) активность в биосредах с высоким содержанием протеолитических ферментов (и, в первую очередь, в перитонеальном экссудате) за
счёт секреторного компонента;
3) блокада процесса адгезии микроорганизмов к эпителиальным
клеткам слизистой ЖКТ;
4) усиление антибактериальной активности фагоцитов, лимфоцитов
и периферических лимфоидных органов в реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности (Хаитов Р.М. и др., 1991; Чекнев
С.Б., 1997).
Важное значение в организации иммунного ответа при перитоните
принадлежит особым клеткам, входящим в состав и структуру органов
брюшной полости. К этим особым цитоструктурам относят: CD 5+- субпопуляции В-лимфоцитов; CD 3+ CD 4- CD 8-субпопуляции αβ-Т-клеток и некоторые разновидности γδ-Т-клеток. Перечисленные клетки имеют ряд характерных особенностей:
 они образуются вне характерных мест дифференцировки Ти В-клеток (тимуса и костного мозга);
 антигенраспознающие механизмы этих клеток не выражены
– они обладают только групповой способностью к определению антигена;
82
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
 большой процент этих клеток обладает аутореактивными
свойствами (Ярилин А.А., 1999).
Таким образом, иммунная система ЖКТ представляет одно из наиболее выраженных и функционально активных звеньев периферической иммунной системы человека.
Нарушения в функционировании органов ЖКТ (особенно, тонкой
кишки) сказываются на состоянии периферической иммунной системы. Источник гнойного воспаления в брюшной полости, а затем присоединившийся
синдром энтеральной недостаточности, приводят к выраженным многоплановым изменениям в системе иммунитета за счёт:
 дезинтеграции и нарушения индуктивной и эффекторной областей иммунного ответа;
 угнетения выработки секреторного иммуноглобулина А и Ig AB-представительных клеток;
 изменений в диффузной лимфоидной ткани ЖКТ;
 недостаточности индуктивного звена иммунной системы ЖКТ;
 нарушения взаимодействия иммунной системы пищеварительного тракта с эпителиальными, нервными, мышечными и стромальными
клетками, а также возникновения синдрома системного воспалительного ответа;
 каскадного (неуправляемого) цитокиногенеза и развития синдрома полиорганной дисфункции вследствие миграции предшественников Ig
A-секретирующих клеток во все эффекторные участки ЖКТ, респираторного
тракта, мочеполовой системы и желез внутренней секреции в процессе антигенной (перитонеальной) стимуляции (Истамов Х.И. и др., 1989; Шляпников
С.А. и др., 1997; Marshall J.S. et al., 1989; Stead R.H., 1992).
2.3.2. Механизмы нарушений клеточной рециркуляции в условиях перитонита
Жизнедеятельность клеток иммунной системы ЖКТ напрямую связана с непрерывным процессом перехода клеток из кровяного русла в полые
органы пищеварительной системы, оттуда в лимфатические коллекторы и
вновь - в кровоток. При этом клетки, покинувшие лимфатический брыжеечный узел, могут возвращаться в любой другой лимфоузел или селезёнку,
обеспечивая перемешивание рециркулирующих лимфоцитов (Roit J.M.,
1997). Важными механизмами рециркуляции являются: 1) достаточно слабая
связь лимфоцитов со стромальными клетками лимфоидных органов и высокая степень их подвижности; 2) регуляторные особенности кровоснабжения
органов ЖКТ; 3) специфические особенности межклеточного взаимодейст83
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
вия, основанные на взаимном распознавании мембранных клеточных структур (рис. 2.6).
 Брыжеечные лимфоузлы.
 Периферические
лимфоузлы.
 Собственная пластинка слизистой
оболочки (lamina
propria).

Лимфоидная ткань ЖКТ,
лёгких, мочевыделительной
системы
Грудной проток
Селезёнка
Системный
кровоток
Регуляторные механизмы кровотока ЖКТ
Специфические особенности межклеточного взаимодействия
Рис. 2.6. Механизмы клеточной рециркуляции.
2.3.3. Регуляторные механизмы кровотока ЖКТ
На уровень иммунного ответа с участием желудочно-кишечного
тракта существенное влияние оказывает характер кровотока ЖКТ. Механизмы кровоснабжения органов пищеварительной системы (рис. 2.7) поддерживаются за счёт внутрисосудистых физических факторов, тканевых субстанций, вегетативной иннервации, а также циркулирующих активных субстанций (Мак Нелли П.Р., 1999).
84
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
К физическим факторам, регулирующим уровень кровотока в
ЖКТ относятся:
Рис. 2.7. Механизмы регуляции кровообращения органов ЖКТ.
 уровень артериального давления;
 сердечный выброс;
 объём циркулирующей крови;
 трансмуральное мезентериальное давление;
 скорость кишечного кровотока.
Нервную регуляцию органов и кровеносных сосудов пищеварительного канала обеспечивают:
1. Энтеральная (нехолинергическая, неадренергическая) нервная система, которая включает в свой состав эфферентные, афферентные и вставочные нейроны кишечно-мышечного (Ауэрбаха) и подслизистого (Мейснера)
сплетений стенок полых органов ЖКТ. Основные нейротрансмиттеры: АТФ,
оксид азота, ВИП и соматостатин.
2. Симпатические нервные волокна. Основные нейротрансмиттеры:
норадреналин, нейропептид У (НПУ).
3. Парасимпатические нервные волокна. Основные нейротрансмиттеры: ацетилхолин, вазоактивный интестинальный пептид.
4. Висцеральные (вагальные и спинальные) афферентные волокна.
Основные нейротрансмиттеры: субстанция Р, кальцитониноген-родственный
пептид (КГРП) и энкефалины.
Вазоконстрикторными свойствами обладают норадреналин, нейропептид У и АТФ, вазодилататорными – ВИП, КГРП и оксид азота. Важно
подчеркнуть, что в онтогенезе (при патологии) экспрессия, а также биологические функции нейротрансмиттеров могут изменяться – от регуляторных до
трофических (Roudenok et al. 1999).
85
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Из циркулирующих активных субстанций наибольшее значение имеют гормоны, оказывающие сосудосуживающее (вазопрессин, норадреналин, ангиотензин II) или сосудорасширяющее (гастрин, холецистокинин,
секретин) действие.
Тканевые субстанции – паракринные гормоны, вырабатывающиеся различными клетками (тканевыми структурами) и через интерстициальное пространство попадающие в системный кровоток. Большая их часть
образуется в эндотелиальных клетках и иммуноцитах. Эндотелиальные клетки, синтезирующие и выделяющие в системный кровоток паракринные гормоны, располагаются непосредственно на поверхности гладкомышечных
клеток сосудистой стенки (Rubanyi G.M. et al., 1991). Часть эндотелиальных
клеток синтезирует вазодилятирующие вещества – оксид азота, простациклин и брадикинин. Другая их часть выделяет в кровоток вазоконстриктивные
вещества – эндотелины, интерлейкины, тромбоксаны, лейкотриены и фактор
активации тромбоцитов (Brostoff J. et al., 1991). Иммуноциты также синтезируют сосудосуживающие (активные оксиданты, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены С4, D4 и Е4) и сосудорасширяющие (кинины, простациклин,
простагландин Д2) вещества.
К эндотелинам относится группа активных паракринных веществ,
состоящих из аминопептидов и вырабатываемых эндотелиальными клетками
в ответ на повреждение сосудов. Эндотелины реагируют не только на изменение уровня нейромедиаторов в крови (или их содержание вне сосудистого
русла), но и находятся в центре всех реакций, развивающихся при перитоните (Кузин М.И., 2000). Среди них наибольшую известность получил эндотелин-1 – самый активный представитель этих веществ, более чем в 10 раз превосходящий действие ангиотензина II.
Активные оксиданты (О2-, оксид азота – NO, нитроксид азота –
NO2) продуцируются полиморфноядерноклеточными лейкоцитами, эндотелиальными клетками, цитокинами, и другими медиаторами воспаления. Наибольшей активностью среди них обладает оксид азота (NO или фактор релаксации эндотелия). NO образуется из L-аргинина под действием трёх видов
NO-синтетазы (эндотелиальной, нейрональной и индуцированной). При
окислении (характеризующем прогрессирование перитонита) NO переходит
в диоксид (NO2), а затем и в триоксид азота (NO3). Для определения уровня
активности нитроксидэргической системы в настоящее время используют
измерение активности NO-синтетазы при помощи вестерн-блоттинга белков
или по анализу М-РНК в полимеразной цепной реакции (Карпюк В.Б. и др.,
2000). Малые размеры, отсутствие электрического заряда и липофильность –
свойства оксида азота, позволяющие ему принимать активное участие в
большинстве биохимических реакций в организме, а также трансформирова-
86
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
нии некоторых белковых молекул. Основными точками «приложения» и
функциями оксида азота в организме являются:
 поддержание венозного тонуса;
 обеспечение определённого уровня сосудистой проницаемости
и сосудистого тонуса;
 адекватная перфузия тканей;
 защита клеток эндотелия от экзогенного повреждения (токсинов, фактора некроза опухолей);
 релаксация гладкомышечных клеток сосудистой стенки;
 уничтожение бактерий (Пальцев М.М., Иванов А.А., 1995; Tsukahara J. et al., 1998).
К факторам, способствующих тромборезистентности эндотелия, относятся:
1). Синтез простациклина (ПГ 12).
2). Оксид азота (синергист ПГ 12).
3). Образование 13-гидроксиоктадиеновой кислоты, обладающей антиадгезивными свойствами.
4). Синтез активаторов плазминогена (тканевого и урокиназного типов).
5). Синтез тромбомодулина (белка, связывающего тромбин, за счёт
уменьшения активности последнего).
6). Синтез протеина S (кофактора протеина С).
7). Синтез и экспрессия антикоагулянтных протеогликанов – гепаринсульфата (Buchanan M.R., 1988).
Важное значение в регуляции сосудистого тонуса в настоящее время
придаётся эйкозаноидам – веществам, являющимся продуктами окисления
полиненасыщенных жирных кислот с длинными цепями, вырабатывающимися из арахидоновой кислоты (рис. 2.8). По данным А. Ройта (1991), а также
R.W. Yurt и S.F. Loury (1990), точками их «приложения» являются:
 регуляция системного и регионарного кровотока;
 центральный и периферический нейротрансмиттерные эффекты;
 активация тканевых гормонов;
 иммуноактивирующий эффект.
К эйкозаноидам относятся лейкотриены (D4, Е4, В4), простагландины
(Е2, F2a, D2, I2) и тромбоксаны (А2, 5-НЕТЕ).
Лейкотриены С4, D4, Е4 (раньше назывались медленно реагирующей субстанцией А) представляют собой С20-жирные кислоты, образующиеся в течение 5-10 минут после активации тучных клеток или базофилов
через LT A4. Эти соединения вызывают спазм гладкой мускулатуры, а также
осуществляют регулирование местного кровотока путём изменения артери87
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ального давления. Наибольшей активностью обладает D4 (эта активность в
100 раз превышает активность гистамина и в 2-10 раз – С4 и Е4). Лейкотриены подавляют пролиферацию лимфоцитов, способствуя их дифференцировке, обладают хемотаксическим и активирующим действием в отношении моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и Т-лимфоцитов (Луговская
С.А., 1997).
Микробные перитонеальные
антигены, интерлейкины,
ФНО-α
Фосфолипиды клеточных
мембран
Фосфолипаза А и С
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
Липооксигеназа
Простагландины
5-НЕТЕ
Эндоперексиные простагландины
Лейкотриены
В4
А4
G2, H2
С4
D4
E2, D2, F2a
Простациклин I2, A2
Е4
Рис. 2.8. Механизмы синтеза эйкозаноидов в условиях перитонита.
5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозатетраеноноат) является продуктом липооксигеназного пути и служит в организме в качестве хемоаттрактанта и активатора нейтрофилов, а также тучных клеток. По своей функциональной активности он уступает основным представителям лейкотриенов.
88
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Простагландины – производные циклооксигеназного пути, представляющие собой С20-жирные кислоты, молекулы которых содержат циклопентановое кольцо. Эти эйкозаноиды различаются между собой типом и положением замещающих (окси-, гидрокси-) групп, обозначаемых различными
буквами (Хорст А., 1982; Серов В.В., Пауков В.С., 1995). Цифра «2» в обозначении свидетельствует о количестве двойных связей в молекуле. Простагландины активно накапливаются в очаге воспаления вслед за лейкотриенами,
одновременно с монокинами (в течение 6-24 часов), и вызывают вазоактивный хемотаксический эффект. Экзогенный простагландин Е2 подавляет цитотоксическую активность макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, ингибирует пролиферацию лимфоцитов и продукцию цитокинов. Он способствует
дифференцировке незрелых лимфоцитов и клеточных структур ряда кроветворных органов, подавляет агрегацию тромбоцитов, вызывает бронходилятацию, а также потенцирует действие кининов. Ряд эффектов этого эйкозаноида связан с активацией им внутриклеточного цАМФ.
Простагландин I2 (простациклин) является нестойким соединением, основными эффектами которого являются увеличение проницаемости сосудистой стенки и вазодилятирующее действие. Сосудорасширяющий
эффект в отношении артериальных сосудов во многом определяет эффект
болевого ощущения при воспалении за счёт повышения чувствительности
афферентных нервных образований к кининам. Механизм их действия также
связан с изменением активности внутриклеточной цАМФ.
Тромбоксан А2 является продуктом циклооксигеназного пути и
представляет собой С20-жирную кислоту с кислородсодержащим кольцом.
Являясь крайне нестойкой субстанцией (с периодом полураспада 30 секунд),
он через этот промежуток времени превращается в неактивную форму – В2.
Тромбоксан А2 вызывает бронхостаз, вазодилятацию, усиливает агрегацию
тромбоцитов (посредством инициации фактора активации тромбоцитов), повышает активность протеолитических ферментов (протеаз) и способствует
митогенезу лимфоцитов.
Фосфолипазы – липолитические ферменты, гидролизирующие
фосфолипиды, являющиеся биоорганическими соединениями, содержащими
в структуре жирные кислоты и фосфорную кислоту, связанную с глицерином
или с фингозином. Фосфолипиды вместе с гликолипидами составляют основу липидного бислоя клеточных мембран. В зависимости от характера эфирных связей в молекуле фосфолипидов различают 4 класса ферментов: А1 (1),
А2 (2), С (3) и D (4). В воспалительных процессах доминирующую роль играет фосфолипаза А2 (Nevalainen T.J., 1993). Этот фермент находится во всех
клетках ЖКТ, селезёнки, лёгких, головного мозга, желез внутренней секреции и эпителия сосудов, содержится в экссудате брюшной полости и асцитической жидкости, а также в полиморфноядерноклеточных лейкоцитах, мак89
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
рофагах, эритроцитах, хондроцитах и тромбоцитах. Выделяют три изоформы
(изотипа) фосфолипазы А2 (Schoenberg M.H. et al., 1997). При перитоните и
сепсисе отмечается повышение активности II изотипа (Губергриц Н.Б. и др.,
2000; Nevalainen T.J., 1993). Фосфолипаза А2 после взаимодействия с цитоплазмой тучных клеток приводит к выбросу ранее синтезированных медиаторов из гранул этих клеток: гистамина, хемотаксических факторов эозинофилов и нейтрофилов, триптазы (активатора С3 системы комплемента), βглюкозаминидазы, гепарина и фактора активации тромбоцитов (Ройт А.,
1991). Активность фосфолипазы А2 напрямую связана с концентрацией интерлейкинов 1, 6 и 8, α-фактора некроза опухолей и обратно пропорциональна содержанию интерлейкина-10 (Viedma J.A. et al., 1992).
В рециркуляции иммунокомпетентных клеток существует два взаимодополняющих пути прохождения сосудистой стенки – межэндотелиальный и трансэндотелиальный (Галактионов В.Г., 1998). При первом пути происходит сокращение эпителиальных клеток с расширением межклеточных
пространств с обнажением базальной мембраны. Второй путь прохождения
заключается в том, что в эндотелиальных клетках образуются направленные
внутрь выпячивания плазмолеммы. Затем из выпячиваний формируются везикулы, передвигающиеся на противоположную сторону клетки, где они раскрываются, освобождая содержимое. После слияния везикул разных клеток
образуются каналы для прохождения некоторых веществ (микровезикулярный транспорт). Характер веществ, выходящих в периваскулярное (интерстициальное) пространство, зависит от степени проницаемости стенок. Умеренное увеличение проницаемости ведёт к выхождению мелкодисперстных
белковых фракций (альбумина), значительное увеличение проницаемости
приводит к выходу глобулинов и фибриногена. Последний во внесосудистом
русле образует сгустки фибрина. Тяжёлые повреждения стенок сосудов сопровождаются диапедезом эритроцитов и возникновением кровоизлияний
(Серов В.В., Пауков В.С., 1995). Вместе с тем, нарушение проницаемости
стенок сосудов в условиях воспаления нельзя сводить только к обозначенным выше механизмам. Установлено, что в этих перемещениях важную роль
играют также механизмы межклеточного взаимодействия, осуществляемые
макромолекулами адгезии – селектинами и интегринами (Мак Нелли
П.Р., 1999; Kvietys P.R, Granger D.N., 1993).
Селектины – макромолекулы тканевых лектинов. Они представляют собой либо трансмембранные белки, либо молекулы клеточных мембран,
связанные с гликозилфосфоинозитолом. Известно три варианта селектинов –
Р, Е и L. Каждый селектин состоит из трёх участков – наружного (лектинового), промежуточного и трансмембранного, осуществляющего контроль за
системой комплемента. По последнему составляющему лектины различаются
между собой. Селектин Р локализован в клетках эндотелия сосудов, тромбоцитах и нейтрофилах. Он способствует активации тромбоцитов (через ФАТ)
90
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
и раннему этапу миграции клеток в очаг воспаления (Norris A.T., 1992). Селектин Е является основной фракцией селектинов, синтезированных эндотелиальными клетками. Он способствует миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Селектин L обеспечивает начальный этап миграции лимфоцитов через
эндотелий и механизмы их взаимодействия, формируя так называемый «рецептор хоминга лимфоцитов» (Ярилин А.А., 1999).
Кроме селектинов, подобную им функцию (перемещения лимфоцитов
от центра сосуда к эндотелиальному слою) осуществляет и пептогликан CD
44 (Рдр-1). Кроме этого, данный субстрат взаимодействует также с компонентами межклеточного матрикса – фибронектином, коллагеном и гиалуроновой
кислотой.
Интегрины – макромолекулы трансмембранных гетеродимеров,
обеспечивающих прочную фиксацию иммунокомпетентных клеток к эндотелию (Kvietys P.R, Granger D.N., 1993). Они представлены α- и β-цепями. После активации, под влиянием избытка цАМФ интегрины могут переходить в
неактивную форму, способствуя прекращению межклеточного взаимодействия.
Механизм преодоления сосудистого барьера и миграция иммунокомпетентных клеток в ткани включает четыре последовательные стадии:
1. Стадия перемещения клеток вдоль внутренней поверхности сосуда (от центра по направлению к эндотелиальному слою). Обусловлена обратным взаимодействием селектинов, она занимает несколько
секунд.
2. Стадия активации. Она обусловлена активностью локально выделяющихся хемокинов, она занимает от 2 до 20 секунд.
3. Стадия задержки (ареста). Занимает несколько минут. Реализуется сильными межмолекулярными взаимодействиями α4- и β2интегринов.
4. Стадия диапедеза. Осуществляется в течение 8-10 минут под
воздействием сигналов, обеспечиваемых хемокинами.
Преодоление сосудистого барьера (как и начальный этап внутритканевой миграции) происходит под влиянием Т- и В-лимфоцитов, что обуславливает сродство клеток к ключевым участкам лимфоидных органов. Тлимфоциты имеют сродство к интердигитальным клеткам паракортикальных
зон лимфатических узлов, а В-лимфоциты – к дендритным фолликулярным
клеткам. Данные взаимодействия существуют не только для передвижения и
локализации клеток внутри органов, но и для регулирования численности, а
также продолжительности их жизнедеятельности. Например, при низкой степени заполненности стромы лимфоидными клетками происходит активное
размножение клеток, а при переполнении – генерируются сигналы к развитию апоптоза (Андреева Л.И. и др., 1996).
91
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
2.4. Механизмы естественной иммунорезистентности при перитоните
Первой линией иммунной защиты организма на пути поступления микробных перитонеальных токсинов и антигенов является развитие естественного (врождённого) иммунного механизма – так называемой «иммунорезистентности», ограничивающей распространение инфекционных агентов. Механизмы естественной иммунорезистентности представлены клеточными и гуморальными факторами. К клеточным факторам относятся тканевые макрофаги, нейтрофилы и NK-клетки (естественные клетки-киллеры), к гуморальным – система комплемента и естественные Ig
G-антитела (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000).
2.4.1. Клеточные факторы естественной иммунорезистентности при перитоните
При общей оценке факторов естественной иммунорезистентности
следует отметить, что для них существует ряд специфических особенностей:
 в ответ на антигенную (перитонеальную) стимуляцию происходит быстрое реагирование без привлечения механизмов межклеточного взаимодействия, клеточной пролиферации и дифференцировки;
 первичный контакт при активации этих клеток достигается путём группового взаимодействия клеток, а не отдельных молекул.
Активирующими факторами клеточного звена резистентности организма (макрофагов и нейтрофилов), поступающих из сосудов в очаг
воспаления, являются продукты микробной клетки (рис. 2.9) – липополисахаридный комплекс и пептогликаны, а также местные воспалительные цитокины, выделяемые эндотелиальными клетками – интерлейкины-1, 6, α-ФНО,
α-(ИЛ-8, IP-10) и β-хемокины (МСР-1, МСР-3, RANTES). При этом IP-10 (Interferone Inducible Protein 10) – индуцируемый протеином белок; МСР (rophage Chemotactic Peptides) – макрофагеальные хемотаксические пептиды;
RANTES (Regulated upon Activation Normally T-cell Expressed and Secreted) регулируемый активацией фактор, экспрессируемый и секретируемый нормальными Т-клетками. В активированной эндотелиальной клетке под действием фосфолипида А2 усиливается метаболизм арахидоновой кислоты по
циклооксигеназному пути с образованием простагландинов, а также синтезируется ФАТ. При этом продукция NO-синтетазы усиливает продукцию окси92
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
брюшной полости
А к т и в а ц и я
Гнойный очаг в
липополисахариды бактерий
цитокины (γ-ИФ, ГС-КСФ)
комплемент
тканевые полисахариды
факторы адгезии
активаторы протеинкиназы С и Ca2+
Эффекты активации
Фагоцитирующие клетки
«кислородный взрыв», накопление свободных
радикалов;
образование NO, ONO2-;
экспрессия генов МНС II класса;
усиление синтеза цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα и др.);
активация фагоцитоза;
усиление антигенпредставляющей способности;
регуляторная активность иммунитета.
Рис. 2.9. Механизмы активации фагоцитов при перитоните.
93
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
да азота. Последний значительно усиливает бактерицидную активность клеток. После синтеза цитокинов эндотелиальными клетками происходит повторная активация эндотелиальных клеток уже синтезированными цитокинами, что способствует быстрому (каскадному) прогрессированию гнойновоспалительного процесса.
В случае скопления в первичном гнойном очаге (брюшной полости)
активированных Т-лимфоцитов, исключительно важную роль в развитии иммунного ответа играет γ-интерферон (продукт CD 4+-клеток Th1-типа),
усиливающий экспрессию молекул МНС II класса. При этом клетки эндотелия начинают принимать участие в процессе обработки антигенов и представление их Т-хелперам (Романцов М.Г. и др., 1998).
Исключительно важной функцией активации фагоцитов является возникновение «кислородного или дыхательного взрыва» (рис. 2.10) –
процесса образования продуктов частичного восстановления кислорода, свободных радикалов, гидроперекисей и других продуктов, обладающих бактерицидной активностью (Маянский А.И., Пикуза О.И., 1993; Луговская С.А.,
1997). «Дыхательный взрыв» начинается через 30-60 секунд после активационного сигнала и длится около 20-30 минут, сопровождаясь быстрым увеличением интенсивности поглощения кислорода (в 2-4 раза).
Спонтанная
дисмутация
Кислородный взрыв
Активированные
фагоциты
Образование
О2-, -ОН
Глюкозаминофосфатный путь
Миелопероксидазные превращения (О2-, Cl-, OCl-)
Образование супероксидантов
Инактивация (О2, Н2О)
Рис. 2.10. Механизмы кислородного взрыва фагоцитов.
При формировании «дыхательного взрыва» с участием нейтрофилов,
несмотря на малую продолжительность, реакция генерации перекиси водо94
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
рода протекает намного интенсивнее, чем при активации макрофагов. В условиях перитонита, когда существенно уменьшается антиоксидантная защита
(супероксиддисмутаза, убихинон и ретиноиды), концентрация продуктов
ПОЛ нарастает до критического уровня, сопровождаясь поступлением активированных гидролаз и токсических метаболитов в системный кровоток и
рециркулирующее русло (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000).
Немаловажным фактором бактерицидности фагоцитов является NOзависимый механизм. Оксид азота образуется из L-аргинина NO-синтетазой
при участии лейкотриенов, ионов Са2+ и NADP. Выделяют неактивную (конститутивную) и активную (индуцибельную) формы NO-синтетазы. Активация второй формы этого фермента усиливается под действием γ-ИФ, ФНО-α,
ИЛ-1β и других, а также ослабляется под действием ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13.
2.4.2. Механизмы фагоцитоза
Одной из самых выраженных реакций клеточной неспецифической
иммунорезистентности организма является открытое И.И. Мечниковым явление фагоцитоза. Этот механизм включает последовательную смену ряда
стадий (Ройт А., 1991):
1) хемотаксис – направленные движения клеток, определяемые
присутствием градиента хемотаксинов, различных химических факторов или
хемоаттрактантов – цитокинов, лейкотриенов, субстанции Р, системы комплемента (С3а, С5а), тромбина, нейропептидов, фрагментов иммуноглобулинов, СРБ, сывороточного амилоида, цАМФ и хемотаксического фактора
(fMLP);
2) адгезия фагоцитирующих клеток; обусловлена присутствием
на макрофагах или на лейкоцитах меточных рецепторов для молекул области
фагоцитоза (фибронектина, коллагена, ламинина или других матричных белков); максимальную интенсивность фагоцитоз приобретает при наличии опсонизации – фиксации на поверхности фагоцитов молекул, имеющих специфические рецепторы (Fc рецепторы к Ig G, С3в, комплементу, фактору Н и
прочим); опсонинами также могут являться Ig M – рецепторы к ним имеются
только у макрофагов (Кулаков А.В., 1997);
3) активация фагоцитов начинается с их распластывания на поверхности клеток-мишеней; она сопровождается процессом деполяризации
клеточной мембраны со снижением её отрицательного заряда, поступлением
в клетку Na+, K+, Ca2+, повышением уровня цАМФ;
4) за счёт сокращения активных волокон и разжижения клеточных
коллоидов (желатинизации) происходит дальнейшая инвагинация мембраны
с формированием фагосомы (стадия погружения);
5) формирование фаголизосомы сопровождается слиянием фагосомы, погружённой в клетку с клеточными лизосомами (вторичными и азу95
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
рофильными), после чего формируется фаголизосома – крупная гранула с оптимальными условиями для бактериолизиса и расщепления микробной клетки;
6) киллинг и расщепление; киллинг происходит в условиях:
 кислородзависимый (за счёт миелопероксидазной системы) и кислороднезависимый (за счёт лизоцима [мурамидазы], лактоферрина, катепсина G, аргиназы и дефензимов [низко- или высокомолекулярных
катионных белков – р25, р37, р57]);
 в присутствии азотистых метаболитов, свободных кислородных радикалов (NO, NO-, ONO2, OI-, OCl-, O2- и др.);
 при участии внутриклеточных ферментов (протеазы, липазы, нуклеазы,
амилазы и др. – всего более 60 разновидностей);
 в кислой среде (рН 4,5-6,5), способствующей снижению потенциала
клетки, в результате чего блокируется поступление в неё питательных
веществ, и обеспечивающей активность внутриклеточных ферментов;
7) выброс продуктов деградации может протекать в виде двух
форм:
 выброса содержимого гранул (для макрофагов – лизосом);
 секреции с привлечением аппарата Гольджи и эндоплазматического
ретикулума (присуща исключительно макрофагам).
2.4.3. Дегрануляция фагоцитов (нейтрофилов)
Несмотря на то, что процесс дегрануляции характерен для всех типов
фагоцитов, максимальная его выраженность отмечается у нейтрофилов. Стимуляторами этого процесса являются:
 факторы комплемента (С 3а и С 5а);
 цитокины;
 эйкозаноиды (НЕТЕ, простагландин Е2, лейкотриен В4 и тромбоксан А2);
 циклические нуклеотиды (цГМФ);
 регуляторные пептиды.
Выделяющиеся из гранул нейтрофилов ферменты имеют разное значение рН. Нейтральные ферменты (эластаза, коллагеназа, катепсин) проявляют активность при рН, близком к 7,2-7,4 (быстрая фаза бактериолиза); кислые ферменты активны при снижении рН внутри клетки до 4,5-6,5, что характерно для высокоактивных литических процессов в условиях распространённого перитонита (медленная фаза бактериолиза). Эффекты продуктов дегрануляции нейтрофилов многообразны. Среди них наибольшее значение
имеют:
96
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
 формирование регуляторных вазопептидов (кининов, ангиотензина II, из тучных клеток – активных аминов);
 участие в выделении эйкозаноидов и фактора активации тромбоцитов;
 выделение активных кислородных метаболитов (Н2О2, О2-, ОН-,
миелопероксидазы, NO, NO-, ONO2, гипохлорита натрия и др.);
 секреция бактерицидных субстанций (лизоцима, лактоферрина).
2.4.4. Секреция макрофагов
При специфических процессах с выраженной антибактериальной направленностью, свойственных только одному виду фагоцитирующих клеток
– моноцитам, важная роль принадлежит механизму секреции. Активированные макрофаги способны продуцировать ряд факторов, принимающих участие в комплексе обеспечения бактерицидных, воспалительных, метаболических и иммунных реакций (Ярилин А.А., 1999):
 гормоны, регуляторные пептиды (АКТГ, СТГ, β-эндорфины,
бомбезин);
 цитокины (ИЛ-1, 6, 8, 12, ФНО-α, ИФ-α и β, ГМ-КСФ, Г-КСФ,
М-КСФ, ТФР-β, эритропоэтин);
 внутриклеточные ферменты и их ингибиторы (5-нуклеотидаза,
эластаза, липаза, протеиназа, гидролаза, катепсин, лизоцим; ингибиторы протеаз – антитрипсин, ингибитор плазмина);
 эйкозаноиды (простагландин Е2, лейкотриены B и C, тромбоксан А2, 5-НЕТЕ, 15-НЕТЕ);
 транспортные белки (трансферрин, α2-макроглобулин, авидин,
транскобаламин II);
 матриксные и катионные белки (фибронектин, тромбоспондин,
протеингликаны – гепарин и хондроитинсульфат);
 компоненты комплемента (С1-9, С 3а, С 5а, Вв, факторы B, D, I,
H, пропердин);
 факторы свёртывания крови (V, VII, IX, X, протромбокиназа);
 свободно-радикальные метаболиты.
2.4.5. NK-клетки («natural killer» или естественные киллеры)
Эта группа представлена цитотоксическими гранулярными лимфоцитами, определяющими естественную иммунорезистентность организма, не
требующими для своей активности предварительной подготовки или контак97
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
та с индуцирующим агентом (антигеном). Составляют от 5 до 20% общего
числа лимфоцитов. Их свойства могут проявлять Т- и В-лимфоциты, а также
макрофаги.
Для достижения NK-клетками цитотоксичности (рис. 2.11) необходимы: 1) воздействие на них интерферонов (α и β) и ИЛ-12, выделяемых макрофагами; 2) взаимодействие их с клетками-мишенями (Фрейдлин И.С.,
1999).
Очаг перитонита
активация
Моноциты/макрофаги
активация
NK-клетки
ИЛ-12, ИФ-α и β
ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7, γ-ИФ
Т-лимфоциты
Лимфоактивированные
(ЛАК)-NK-клетки
Клетки – эффекторы клеточного цитолиза (К-NKклетки)
Рис. 2.11. Схема активации NK-клеток в условиях перитонита (1-й механизм активации).
Обозначения: ЛАК-клетки, имеющие мембранные маркёры (CD 16 и CD 56),
активируются в крови интерлейкином-2 в течение 3-5 дней и способны к лизису
опухолевых клеток.
При первом механизме активации NK-клеток резко усиливается адгезивность клеток, изменяется экспрессия мембранных белков, стимулируется
секреция γ-интерферона. Второй механизма их действия предусматривает
прохождение клеток ряда последовательных стадий (рис. 2.12), включающих
распознавание, формирование контактов, активацию, программирование и
реализацию апоптоза (Чекнев С.Б., 1997; Маянский Н.А. и др., 2000).
Стадия распознавания реализуется посредством рецепторов:
98
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
 KIR – рецепторов, ограничивающих киллеры;
 NKR-P1 (CD 161) – рецепторов, распознающих концевые остатки маннозы на молекулах гликопротеинов;
 CD 56 – рецепторов, распознающих концевые остатки маннозы
на молекулах гликопептидов.
При наличии молекул главного комплекса гистосовместимости
(МРС) I класса, посредством КIR происходит реакция запрещения апоптоза.
Этим блокируется аутолиз собственных клеток организма.
Стадия формирования контактов обусловлена адгезивными
молекулами – CD 57 (NK K1), ганглиозидами, CD 2, различными типами интегринов (β2-LFA-1), Fc γ III(CD 16), ионами Mg2+ и микрофиламентами.
Рис. 2.12. Схема активации NK-клеток в условиях перитонита (2-й
механизм активации).
Стадия активации происходит посредством:
1) секреции цитокинов (ИФ-α, β, γ, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7, ФНО-α и β,
КСФ, хемокинов), эйкозаноидов (лейкотриенов В4, ФАТ, простагландинов),
кининов (серотонина), вазоактивных пептидов и гормонов (β-эндорфина, адреналина, мелатонина), эндотелинов (NO);
2) освобождения гранул NK-клеток, содержащих перфорин – белок,
который при участии Са2+ внедряется в мембрану клетки-мишени и создаёт в
99
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ней канал для прохождения ионов и белковых молекул, а также гранзимы
(фрагменты). Последние представляют собой сериновые протеиназы трёх типов (эстеразы, трипсин, хемотрипсин).
Стадия прогнозирования (апоптоза) заключается в создании
пор большого диаметра в клеточных мембранах посредством порфирина и
активации поступающих через эти поры гранзимов. Последние при активации запускают действие других сериновых протеаз (так называемых «каспаз»), находящихся в клеточных ядрах. Каспазы приводят к активации нуклеотиды с дезинтеграцией нитей ДНК и их последующей фрагментацией
(апоптоз клеток-мишеней).
2.4.6. Закономерности развития апоптоза при перитоните
Со времён Вирхова любая смерть клетки трактовалась как «некроз».
В настоящее время установлено, что гибель клеточных структур может происходить при помощи другого механизма, определённого как «апоптоз»
(Аруин Л.И., 2000). Термин «апоптоз» был введён в научную литературу в
1972 г. J.F.R. Kerr с соавторами. Этот своеобразный неологизм в переводе с
греческого определяется как «осенний листопад» (Degli E.M., 1998). В настоящее время установлено, что этот вариант клеточной гибели упоминается
в трудах Гиппократа и Галена, медиков и философов Древней Греции и Рима
при описании отторжения некротических участков кости и заживлении ран
(Degli E.M., 1998). К настоящему времени в научной литературе опубликовано более 13 000 работ, посвящённой данной проблеме (Аруин Л.И., 2000).
В современных изданиях апоптоз определяется как сложный, тонко
регулируемый, активный процесс, при котором отдельные клетки подвергаются самодеструкции. Во время него не повреждаются соседние клетки и не
развивается воспалительный процесс. Выделяют три фазы апоптоза: начальную, эффекторную и деградации (Susin S.A. et al., 1997). В начальную фазу
клетка воспринимает стимулы, активизирующие этот патологический процесс. В эффекторную – активизируются механизмы апоптоза, но процесс носит обратимый характер. В фазу деградации изменения необратимы с развитием дезинтеграции клетки. Весь процесс апоптоза заканчивается через 12-24
часа, а морфологические изменения в клетках видны в последние 2-3 часа
процесса (в фазу дегенерации), когда отмечается олигонуклеосомальная
фрагментация ДНК (Leist M., Nicotera P., 1997).
Характер происходящих при апоптозе изменений в клеточных структурах кишечника к настоящему времени изучен достаточно хорошо. Ранние
изменения (уже через 15 минут) характеризуются уменьшением количества.
Эти изменения обратимы, они происходят тогда, когда ещё нет признаков
повреждения ядер и мембран. Осаждение ядерного хроматина происходит
100
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
только в конце первого часа патологического процесса. Через 4-5 часов микроворсинки исчезают полностью с формированием пузырьковых выступов.
Этот процесс отмечается только в клетках с конденсированным хроматином.
Такая картина отсутствует в клетках, где хроматин имеет нормальный вид,
свидетельствуя о тесной корреляции между изменениями ядер и поверхности
клеток (Katsen A.D. et al., 1998). Вблизи ядерной мембраны происходит конденсация хроматина, вслед за которой следуют разрушение ДНК между нуклеосомами, фрагментация ядер, распад клетки на так называемые «апоптоидные тела», имеющие включения хроматина и осаждённые, но сохранившие
свой вид, органеллы. Эти тела окружены мембранами, а их содержимое не
поступает в межклеточное пространство. Именно поэтому в данной зоне отсутствует стереотипная воспалительная реакция на погибшие клетки, что характерно для некроза (Аруин Л.И., 2000).
В окрашенных гематоксилином-эозином препаратах апоптоидные тела представляют собой плотные эозинофильные образования с включением
базофильного материала. Патологоанатомы часто трактуют их как тела Коунсильмена. В связи с тем, что апоптоидные тела быстро распадаются, а через 1-2 часа исчезают из ткани, их редко находят в гистологических препаратах. Они захватываются либо «профессиональными» (макрофагами), либо
«полупрофессиональными» (соседними эпителиальными клетками) фагоцитами. Существуют сведения о том, что эпителий утилизирует также клеточные обломки, так как речь идёт о своеобразном каннибализме. При этом
опасность переноса генетического материала отсутствует, поскольку ДНК в
таких тельцах подвергается предварительному разрушению. В случаях, когда
ядерный материал не фагоцитируется, возможно развитие аутоиммунных заболеваний (Аруин Л.И., 2000).
Несмотря на выраженные изменения в ядрах, апоптоз, в отличие от
некроза, является процессом активным, требующим от клетки значительных
энергетических затрат и соответствующей выработки энергии. Апоптоз характеризуется увеличением синтеза РНК и белка, усилением активности некоторых ферментов (в первую очередь, эндонуклеаз), что сопровождается
тяжёлыми изменениями ядерной (но не митохондриальной) ДНК в виде её
фрагментации на олигонуклеосомы и нуклеосомы (Oberhammeer F. et al.,
1993). Она служит своеобразным маркёром апоптоза. На ней основаны современные способы диагностики апоптоза – гистохимические и иммуногистохимические (Bonkhoff H. et al., 1999). Апоптоз отличается от того, что
принято называть некрозом, не только морфологически, но и по механизму
образования и своим последствиям. Некроз характеризуется, прежде всего,
повреждением клеточных мембран с нарушением онкотического равновесия
и разрушением органелл (прежде всего, лизосом). Подобные изменения приводят к выхождению содержимого клетки в межклеточное пространство с
достаточно быстрым развитием лейкоцитарной инфильтрации. Погибают при
101
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
некрозе, как правило, группы клеток. Некроз в отличие от апоптоза, при котором идёт выработка клеточной энергии, является процессом пассивным и
обусловлен действием внешних факторов. Несмотря на то, что апоптоз могут
инициировать те же факторы, что и некроз, действие их носит непрямой характер (через особые механизмы). Гибель клеток при апоптозе происходит
при участии специальных генетически детерминированных программ. Именно поэтому апоптоз относиться к варианту программированной гибели клеток. Таким образом, если некроз – это убийство клетки, то апоптоз можно назвать её самоубийством (Jacquelyn J., Gregory J.G., 1998). Именно апоптозу
принадлежит ведущая роль в ремоделировании тканей в процессе эмбриогенеза, при котором клеток образуется намного больше, чем требуется организму. Именно с помощью апоптоза эти «лишние» клетки погибают. Именно
он запускает эти биологические часы программированной гибели клеток (Jakobson M. et al., 1997).
Велико значение апоптоза в поддержании тканевого гомеостаза, а
также в регуляции объёма тканей. Именно апоптоз уравновешивает новообразование клеток. В первую очередь, это относится к так называемым быстро
обновляемым тканям (в том числе и к слизистым оболочкам). В настоящее
время установлено, что значительная часть клеток слизистых оболочек погибает на месте с помощью апоптоза, а не отторгается, как это считалось ранее
(Andersson R., Wang X., 1997). Допускается, что этот процесс лежит в основе
замены «состарившихся» клеток (Hall P.A. et al., 1994). На вершинах ворсинок энтероциты подвергаются своеобразным изменениям (типа апоптоза),
которые называют клеточной смертью, индуцированной отделением (detachment-induced) или аноикизом [anoikis] (Frisch S.M., Francis H., 1994). Затем
происходит их отторжение в просвет кишки (Ernst P., 1999). В нормальных
слизистых оболочках индекс пролиферации всегда выше индекса апоптоза,
свидетельствуя о том, что отторгнуться могут и жизнеспособные клетки.
При помощи апоптоза из тканей удаляются клетки с генетическими
повреждениями и клетки, поражённые вирусами. Ввиду опасности, которую
представляют такие клетки для организма, гибель их путём апоптоза удачно
называют альтруистическим суицидом (Jacquelyn J., Gregory J.G., 1998).
Клетка спасает организм путём своей гибели. Универсальными индукторами
апоптоза, независимо от типа клетки, служат различные химиотерапевтические агенты, ультрафиолетовое и гамма-излучение, нарушение осмотического равновесия, нагревание, высокое содержание кальция и оксида азота
(Yang E., Korsmeyer S.J., 1996). Селективными индукторами апоптоза служат
гормоны и факторы роста клеток, имеющих соответствующие рецепторы. В
зависимости от пусковых факторов и типа клеток существует большое количество сигнальных путей, активирующих апоптоз. Активируют его цитотоксические лимфоциты или этот процесс запускается с помощью несекреторных, индуцированных лигандами или медиированных рецепторами, меха102
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
низмов, а также с помощью секреторных перфоринов и гранзимов (Berke G.,
1995).
На поверхности клеток расположены Fas (CD 95)-рецепторы. Называемые «рецепторами смерти», так как, когда к ним присоединяются соответствующие лиганды, клетки погибают. Активация лигандов обычно происходит на лимфоцитах - при их контакте с соответствующими рецепторами
клеток возникает апоптоз (Faubion W.A., Gores G.J., 1999).
Апоптоз представляет собой программированную гибель клеток,
управляют которой специальные гены. Регуляция эта осуществляется по антагонистическому принципу. Апоптоз стимулирует ген р53, подавляет – ген
bc12. Проапоптозному гену р53 принадлежит важнейшая роль в противоопухолевой защите организма ввиду его способности предотвращать фиксацию
генетических повреждений. Именно поэтому гены этого типа называют
«стражами генома» (Bellamy Ch.O.C., 1997). Ген р53 принимает активное
участие в регуляции клеточного обновления – при повреждении ДНК он может тормозить клеточный цикл, за счёт чего повреждённой ДНК предоставляется время для её репарации. Если восстановление невозможно, ген инициирует апоптоз, вследствие чего клетка с дефектной ДНК гибнет. Этот процесс предотвращает неконтролируемую пролиферацию и тем самым клонирование мутированных клеток. В патологических условиях ген р53 сам может подвергаться мутации, последствия которой катастрофичны – мутированный р53 приобретает противоположные свойства: вместо стимуляции
апоптоза он начинает его подавлять. Из-за этого ген р53 называют «ахиллесовой пятой противоопухолевой защиты тканей» (Аруин Л.И., 2000).
Наиболее известным фактором подавления апоптоза является ген
bc12, располагающийся на внутренних мембранах (Reed J., 1994). Он относится к протоонкогенам из-за его способности предотвращать апоптоз и сохранять клетки с мутациями. Этот ген также повышает чувствительность
клеток к мутагенным сигналам (Аруин Л.И., 2000).
Перитонеальный (индуцированный) апоптоз иммунокомпетентных
клеток отражает реакцию на эндогенные стимулы, воспринимаемые как
чрезвычайные раздражители, уже несовместимые с компенсаторными возможностями клеточного гомеостаза. В реализации каждой из форм апоптоза
участвует комплекс факторов с инициаторными, регуляторными и эффекторными функциями (Ярилин А.А., 1998).
В развитии перитонеального апоптоза важное место занимают активные формы кислорода, избыток которых возникает при дисбалансе про- и антиоксидантных факторов (Buttke Th., Sandstrom P.A., 1994). При этом усиление свободно-радикального окисления может спровоцировать вступление
клетки в митотический цикл, а гиперпродукция активных форм кислорода на
фоне ослабления антиоксидантной защиты предрасполагает к гибели клетки.
На этом фоне стимулом для запуска апоптоза может служить снижение тио103
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
лового редокс-потенциала клеток (за счёт уменьшения восстановленного
глутатиона или N-ацетилцистеина либо повышения содержания оксидантов).
Источником последних служат активированные перитонеальные фагоциты,
втягивающие в апоптоз соседние клетки (Андреева Л.И. и др., 1996).
Для выявления апоптозных нейтрофилов применяются обычная микроскопия (с окраской препаратов по Романовскому-Гимза-Мак-Вею), позволяющая обнаружить морфологические изменения (табл. 2.1). Дополнительно
к классической окраске применяются флюоресцентные (так называемые
«ядерные») красители (Hoechst 33342, йодид пронидия и др.), которые, связываясь с ДНК, выявляют особенности конденсации и фрагментации хроматина (так называемую «гиподиплоидность»). Объём апоптозных нейтрофилов при перитоните снижается на 30%, а диаметр клеток уменьшается на
10%. Среди других методов идентификации апоптоза высокоинформативен
электрофоретический анализ нуклеосомных фрагментов ДНК и определение
апоптозных мембранных маркёров – CD 16-рецепторов (Fc γ R III), Fasрецепторов [CD 95] (Маянский Н.А. и др., 2000).
Таблица 2.1
Сравнительная оценка апоптоза и некроза
(по Н.А. Маянскому с соавт., 2000)
Показатели
1
Локализация повреждения
Причина гибели
Размер клетки
Ядро клетки
Цитоплазма клетки
Мембрана клетки
Энергозависимость
Морфологические отличия
Апоптоз
2
Некроз
3
Клеточная мембрана
Нарушение редокспотенциала
Уменьшен
Конденсация хроматина, фрагментация ДНК
Уплотнение гранул
Потеря микроворсинок
Нарушение целостности мембраны
Увеличен
Набухание
Ядро
+
Сморщивание клетки,
ослабление окрашивания
104
Лизис гранул
Нарушение целостности
Набухание клетки, усиление окрашивания
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 2.1
1
2
Цитофлюориметрические Гиподиплоидность
отличия
Электрофоретические
Появление нуклеосомотличия
ных фрагментов ДНК
3
Смазанное электрофоретическое пятно
Общая продолжительность второго механизма действия, обусловленная NK-клетками, составляет около 1,5-2 часов (из них на стадию формирования контактов уходит около 1-1,5 мин, стадию активации – 10-15 мин, стадию программирования апоптоза и стадию реализации – от нескольких минут до часа).
Таким образом, первая линия иммунной защиты организма в условиях перитонита включает естественную клеточную резистентность, обусловленную активацией микробных антигенов, поступающих из очага, популяциями макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. При этом бактерицидный эффект достигается вследствие реализации внеклеточного, внутриклеточного и
контактного механизмов. Внеклеточный механизм осуществляется посредством секретируемых продуктов метаболизма, внутриклеточный – за счёт фагоцитоза, контактный – путём индукции апоптоза.
2.4.7. Гуморальные факторы естественной резистентности при перитоните
Гуморальные факторы иммунной системы определяются присутствием в сыворотке крови белковых субстанций, активирующихся вследствие перитонеальной антигенной стимуляции. Среди них наибольшее значение
имеют Ig G-антитела, биогенные кинины, система комплемента, системы гемостаза и фибринолиза. В функциональном плане доминирующую роль играют активированная система комплемента и Ig G-продуцируемые антитела
(Кулаков А.В., 1997).
Система комплемента – группа факторов, представленная более чем
20 сывороточными белками крови (в основном β-глобулиновой природы),
синтезируемых в клетках печени и макрофагах. В норме представленные
компоненты плазмы крови неактивны и находятся в форме проферментов
(Пауков В.С., Серов В.В., 1995). Активация системы комплемента в условиях
перитонита осуществляется посредством продуктов микробных антигенов
(либо их метаболитов), формирующихся в условиях иммунного ответа. Она
идёт по классическому или альтернативному пути (рис. 2.13).
105
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Роль системы комплемента в иммунной защите организма при перитоните сводится к следующим механизмам (Титов Л.П., 1991):
 осуществлению комплементзависимого лизиса внеклеточных
условно-патогенных микроорганизмов со слабой вирулентностью;
 опсонизации клеток-мишеней для эффекта активированных фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов);
 солюбилизации (то есть переводу в растворимую форму) иммунных комплексов;
 активации реакций воспаления: хемотаксического и вазодилятирующего эффектов;
 активации иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления.
Таким образом, первый «эшелон» клеточных и гуморальных факторов естественной (неспецифической) резистентности направлен в первую
очередь на защиту организма от небольшого количества микроорганизмов,
чаще условно-патогенного характера и с низкой вирулентностью (Покровский В.И. и др., 1994). Поэтому в условиях как отдельного ограниченного
гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, так и при массивной бактериальной контаминации (в условиях распространённого перитонита, развития синдрома энтеральной недостаточности) данные факторы иммунологической защиты становятся несостоятельными, и в дело вступает второй «эшелон» иммунологической защиты – ранний индуцибельный ответ.
2.5. Механизмы раннего индуцибельного ответа при перитоните
После преодоления барьера естественной иммунорезистентности при
прогрессировании перитонита инфекционные факторы сталкиваются с иммунными компонентами защиты, представляющими ранний индуцибельный
ответ [т.е. в течение первых 96 часов от начала заболевания] (Хаитов Р.М.,
Пинегин Б.В., 2000).
В развитии раннего индуцибельного ответа также выделяют клеточные и гуморальные факторы. К первым (аналогично клеточным факторам естественной резистентности) относятся макрофаги, нейтрофилы и NK-клетки.
Ко вторым – цитокины, белки острой фазы воспаления и иммуноглобулины
(преимущественно, классов А и G).
Поскольку роль клеточных факторов раннего индуцибельного ответа (макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток) и механизмы их активации во многом совпадают со «сценарием» естественной иммунорезистентности, считаем
важным привести лишь их характерные особенности.
Тканевые макрофаги активируются бактериальными антигенами,
106
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Микробные тела, СРБ (липополисахарид А), холестеринсодержащие липиды
микробы
липополисахариды;
зимозан;
полиэлектролиты;
адсорбированные
на микробах Ig.
Мембраны клеток
ЦИК (Ig M, Ig G подклассы 1, 2, 3)
лектиновый путь
активации
Инициация
Классический путь
Альтернативный путь
Фаза узнавания (связывание и гидролиз С1
[grs])
С4 (a, b)
Гидролиз С3;
расщепление Bb
Образование С3-конвертазы
С2 (a, b)
Mg2+, факторы В и
Н
Образование
С3-конвертазы
расщепление
Образование мембранных С5конвертаз
Опсонизация
клеток-мишеней
С3, С7, С8
Атака мембран
Полимеризация С9
Клеточный цитолиз
Сывороточный S-белок
Генерализация воспаления
и цитокиногенеза
Полиорганная недостаточность
Рис. 2.13. Пути активации системы комплемента при перитоните.
107
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
образующимися в результате фагоцитоза. Они продуцируют ряд цитокинов
(монокинов) – ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-15, ФНО-α, ИФα, колониестимулирующие факторы (ГМ-, М-), хемокины; активируют ряд
факторов, участвующих в реализации бактерицидной активности – как кислородзависимой (NADPH-оксидаза, миелопероксидаза, супероксиддисмутаза, каталаза), так и не зависящей от кислорода (катепсин G, лизоцим,
протеазы, аргиназа, катионные белки); секретируют продукты метаболизма
арахи-доновой кислоты (эйкозаноиды), компоненты комплемента, гормоны,
эри-тропоэтин, протеогликаны, фибронектин, тромбоспондин и др. Данные
продуценты оказывают активирующее воздействие на новые популяции клеток, поступающих в очаг воспаления – моноциты, нейтрофилы и NK-клетки.
Они, в свою очередь, начинают также секретировать цитокины и другие биологически активные субстанции. При этом в процесс вовлекаются всё новые
генерации клеток, и он приобретает каскадный (неуправляемый) характер.
Кроме того, в процессе разрушения бактерий образуются микробные пептиды, которые в сочетании с антигенами главного комплекса гистосовместимости (МНС) II класса представляются Т-лимфоцитам для развития адаптивного (специфического) иммунного ответа.
Нейтрофилы проявляют свою активность от внеклеточных бактерий
на стадии раннего индуцибельного ответа путём ряда основных функций, из
которых наиболее важными являются фагоцитирующая и цитокинсекретирующая (с продукцией ИЛ- 1β, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α, ИФ-α, ФАТ, ГМ-КСФ и
трансформирующего фактора роста - ТФРβ). Фагоцитирующая функция нейтрофилов резко усиливается в процессе опсонизации возбудителей за счёт
системы комплемента (С 3в), Ig G-антител, белков острой фазы воспаления
(С-реактивного белка, сывороточного амилоида Р), фибриногена и других
пентаксинов, а также путём активации нейтрофилов цитокинами, продуцируемыми макрофагами и NK-клетками.
NK-клетки проявляют активность против внутриклеточных микроорганизмов путём реализации двух важнейших функций – цитотоксической и
цитокинопродуцирующей. Цитотоксическая активность NK-клеток, направленная на уничтожение клеток-мишеней, инфицированных внутриклеточными микробами, может быть усилена в сто раз под влиянием ИФ-α и ИЛ-12,
выделяемых макрофагами и ИФ-β (продуцентом фибробластов). Активированные NK-клетки индуцируют синтез ИФ-γ, стимулирующего нейтрофилы,
макрофаги и новые NK-клетки (Кетлинский С.А. и др., 1992).
γ-интерферон является специализированным индуктором активации
макрофагов за счёт индукции экспрессии более чем 100 различных генов в их
геноме. Он стимулирует выработку противовоспалительных монокинов
(ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6), экспрессию на мембранах макрофагов МНС II. ИФ-γ
резко усиливает антимикробную и противовоспалительную активность за
счёт повышения продукции клетками супероксидных радикалов; повышает
108
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
активность фагоцитоза и антителопосредованную цитотоксичность макрофагов путём усиления экспрессии Fc-рецепторов для Ig G (Ершов Ф.И., 1996;
Фрейдлин И.С., 1998).
2.6. Гуморальные факторы раннего индуцибельного ответа при перитоните
Важными составляющими системы гуморального иммунитета до развития специфического (адаптивного) иммунитета являются белки острой фазы воспаления и медиаторы иммунной системы – цитокины и эйкозаноиды.
Белки острой фазы воспаления продуцируются гепатоцитами под
влиянием воспалительных цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α (Соколов Е.И.,
1998; Галкина Е.В., 1999). К белкам острой фазы воспаления относят Среактивный белок (СРБ), сывороточный амилоидный протеин (САП), фибриноген и маннозосвязывающий белок. СРБ и САП относят к пентраксинам,
т.к. они состоят из 5 дискообразных составляющих. В острой фазе воспаления концентрация САП в крови увеличивается в 2-8 раз, СРБ – в 100-1000 раз
(достигает 1-2 мг/мл при норме 1-4 мкг/мл).
Оба пентраксина являются С-лектинами и имеют высокую степень
гомологии. Они связывают углеводные группы, ДНК, полиэлектролиты, белки межклеточного матрикса (фибронектин) и фосфорилхолин (мембранный
участок грамположительных микробов). Часть лигандных функций пентраксинов требует для своей реализации участия ионов Са2+, сопровождаясь активацией системы комплемента.
Функции белков острой фазы воспаления многоплановы:
 СРБ является хемоаттрактантом нейтрофилов;
 они выполняют функцию опсонинов (схожую с Ig M);
 активируют моноциты;
 активируют классический и альтернативный пути системы комплемента;
 связываются с рецепторами Т-клеток.
СРБ и САП путём своего взаимодействия регулируют миграцию нейтрофилов in vivo. В условиях перитонита с ростом концентрации СРБ, молекулы САП комплексируют с ним и в результате этого утрачивают свою хемоаттрактантную активность. Комплекс СРБ-САП взаимодействует с апо-Всодержащими липопротеинами микробов и бактериальными экзотоксинами.
По мере уменьшения концентрации САП в крови происходит нарушение
структуры фактора, удерживающего нейтрофилы от выхода в экстравазальное пространство. Это приводит к росту концентрации СРБ во внесосудистом
пространстве за счёт повышения интенсивности его синтеза лимфоидными
клетками. При этом нейтрофилы устремляются из сосудистого русла в очаг
воспаления (брюшную полость). Вместе с тем, нарастающая продукция гепа109
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
тоцитами СРБ приводит к его избыточной концентрации (в сравнении с
САП), и в сосудистом русле вновь возникает положительный градиент концентрации хемоаттрактантов. При этом возобновляется выход нейтрофилов
из сосудистого русла в экстраваскулярный очаг воспаления, развивается лейкоцитоз, способствующий прогрессированию местных деструктивных процессов.
Маннозосвязывающий белок - представитель коллектинов. В условиях перитонита он связывается с остатком маннозы, фукозы и глюкозаминовых остатков, обуславливая активацию сериновых протеаз и включение
классического пути активации комплемента.
Белки теплового шока являются представителями класса молекулярных шаперонов с молекулярной массой 70 кДа. В семействе этих протеинов выделяют 4 разновидности белка – глюкозорегулируемый, митохондриально-эндоплазматический, цитоплазматический, конститутивный и цитоплазматический индуцибельный (Карпищенко А.И. и др., 2000). В нормальных условиях белки теплового шока принимают участие в формировании полипептидов, надмолекулярных белковых структур, способствуют транслокации последних в различные участки клетки, обеспечивают иммунологическую цитопротекцию. При перитоните, характеризующимся массивной микробной контаминацией, происходит увеличение концентрации белков теплового шока (особенно их индуцибельных форм), способствуя диссоциации агрегатов денатурированных белков и их протеолизу, активации каллекриинкининовой системы, цитокинов и индукции апоптоза (Burgman P.W. et al.,
1993). Отмечается прямая зависимость количества белков теплового шока от
уровня эндогенной интоксикации (выраженности токсемии).
Цитокины являются продуктами (медиаторами) взаимодействующих
клеток иммунной системы белковой или полипептидной природы. Известно
около 40 разновидностей цитокинов. Условно выделяют три группы этих
веществ: монокины – продуценты моноцитов/макрофагов (медиаторы воспаления); лимфокины – продуценты лимфоцитов (обеспечивают развитие антигенспецифического иммунитета) и гемопоэтины – продуценты стромальных
соединительно-тканных клеток (обеспечивают гемопоэтические реакции).
Цитокиновая сеть включает 5 основных классов веществ, выделяемых в зависимости от происхождения, структуры и биологических
свойств (Ярилин А.А., 1999; Кузин М.И., 2000):
1) интерлейкины (ИЛ);
2) факторы некроза опухолей (ФНО);
3) интерфероны (ИФ);
4) гемопоэтины или колониестимулирующие факторы (КСФ);
5) факторы роста и дифференцировки.
110
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
2.6.1. Интерлейкины и их роль при перитоните
После открытия в 1972 и 1976 г.г. двух первых интерлейкинов (ИЛ-1
и ИЛ-2) сразу на протяжении нескольких лет было описано ещё 16 представителей этого класса цитокинов. К настоящему времени достоверно установлено существование 18 интерлейкинов (Караулов А.А. и др., 1999).
ИЛ-1 описан в 1972 году как фактор пролиферации тимоцитов в реакциях с митогенами. В настоящее время известны две формы ИЛ-1, обладающих идентичными спектрами действия и конкурирующих с одними и теми же рецепторами, но различающихся по генной структуре – ИЛ-1α и ИЛ-1β
(Симбирцев А.С., 1998). «Пик» действия ИЛ-1α через 6, а ИЛ-1β – через 1216 часов. Известен рецепторный антагонист ИЛ-1 (ра ИЛ-1), блокирующий
его действие за счёт сродства к одним и тем же рецепторам. Ра ИЛ-1 рассматривается в качестве одного из средств противовоспалительной терапии
перитонита в 1-ой (реактивной) стадии для подавления активности патологических медиаторных «каскадов» (через α2-макроглобулин, С3-компонент
комплемента и уромодулин).
Биологические эффекты ИЛ-1 при перитоните определяют не менее
50 функций. При этом «мишенями» служат клетки всех органов и тканей.
Другими словами, ИЛ-1 является главным медиатором местной воспалительной реакции на начальных этапах развития перитонита (в 1-ой стадии заболевания) и острого фазного воспалительного ответа при его прогрессировании [с повышением функциональной активности фибробластов, эндотелия,
резидентных макрофагов, моноцитов и всех типов лейкоцитов] (Симбирцев
А.С., 1998).
Системное действие ИЛ-1 можно определить по:
1) активации нейроэндокринной системы;
2) перестройке иммунопоэза и иммуностимуляции;
3) стимуляции синтеза белков острой фазы воспаления в печени;
4) изменению числа циркулирующих лейкоцитов;
5) стимуляции костномозгового кроветворения;
6) снижению выработки альбумина, трансферрина, липопротеидлипазы и цитохрома Р-450;
7) повышению активности температурной реакции.
ИЛ-2 описан в 1976 году как Т-клеточный фактор роста. Секреция
его выявляется через 3-4 часа после стимуляции. Достигая максимумальной
концентрации через 8-12 часов (Симбирцев А.С., 1998), ИЛ-2 усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, стимулирует В-лимфоциты с повышением синтеза Ig M, Ig G и Ig A, увеличивает цитотоксичность и спектр действия NKклеток (лак-клетки, выработка γ-ИФ), усиливает генерацию активных форм
кислорода моноцитами/макрофагами, подавляет миелоидный и эритроидный
ростки кроветворения.
111
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ИЛ-3 описан в 1981 году как фактор дифференцировки Т-клеток. Его
секреция начинается через 16 часов после антигенной стимуляции, продолжаясь в течение двух суток. Является продуктом активированных Т-лимфоцитов, стимулятором ранних стадий гемопоэза (полипоэтином), особенно, в
условиях 1-ой стадии перитонита (за счёт нейростимулирующего действия и
операционного стресса). ИЛ-3 также активирует тучные клетки слизистых
оболочек и тормозит развитие NK-клеток.
ИЛ-4 описан в 1981 году как фактор стимуляции В-лимфоцитов.
Продуцируется Th2-хелперами и тучными клетками. «Пик» синтеза достигается к 48 часам после стимуляции клеток. Действует на В-лимфоциты, усиливая выработку Ig E и Ig G1; является антагонистом ИЛ-2 по отношению
Th1-T-лимфоцитам; обуславливает дифференцировку CD 4+-клеток в направлении Th2-клеток; дифференцирует CD 8+-клетки с образованием цитотоксических Т-лимфоцитов; оказывает противовоспалительное действие (путём подавления ИЛ-1, ФНО, ИЛ-6); стимулирует цитотоксическую функцию
макрофагов; усиливает миграцию нейтрофилов в очаг воспаления (брюшную
полость); стимулирует гемопоэз (кофактор кооперации).
ИЛ-5 описан как дифференцировочный фактор В-лимфоцитов. Он
продуцируется Th2-хелперами. Максимум его действия отмечается на 3-и сутки после синтеза. ИЛ-5 способствует дифференцировке В-лимфоцитов в
плазматические клетки с повышением уровня выработки Ig A, Ig M, менее Ig G1 (способствует проявлению активности местной иммунной системы
ЖКТ в условиях перитонита); содействует дифференцировке эозинофилов.
ИЛ-6 является фактором роста и стимуляции Т- и В-клеток, гепатоцитоактивирующим фактором. Продуцируется моноцитами/макрофагами,
лимфоцитами, эндотелиальными и мезенхимальными клетками, фибробластами, гепатоцитами, кроветворными клетками и пр. Индукторами его выработки являются бактериальные токсины, полиэлектролиты, митогены (микробные антигены), ИЛ-1, ФНО-α, ИФ и КСФ. Секреция фактора происходит
через несколько часов с момента индукции.
ИЛ-6 является одним из достоверных маркёров микробной перитонеальной токсемии: уже через 2 часа после поступления липополисахаридов в
кровеносное русло уровень ИЛ-6 в сыворотке крови повышается в 1000 раз
(Дроздов В.Н., 1999; Gardlund B. et al., 1995).
К семейству ИЛ-6 относятся ИЛ-11, онкостатин М, лейкозинингибирующий фактор и кардиотрофин-1. Биологические эффекты ИЛ-6 во многом
сходны с таковыми у ИЛ-1 и ФНО-α :
 реализация воспалительной реакции (синтез белков острой фазы воспаления гепатоцитами);
 стимуляция пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов;
 стимуляция выработки иммуноглобулинов всех классов;
112
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
 усиление дифференцировки и пролиферации цитотоксических
Т-лимфоцитов;
 активация пролиферации предшественников гранулоцитов и
макрофагов;
 осуществление взаимодействия иммунной и нейроэндокринной
систем.
ИЛ-7 описан в 1988 году как активатор пре-В-клеток (Namen A. et al.,
1988). Образуется клетками стромы костного мозга и тимуса (эндотелиальными и эпителиальными клетками, фибробластами), а также макрофагами.
Является представителем лимфопоэтинов; участвует в пролиферации предшественников В- и Т-лимфоцитов; влияет на дифференцировку Т-киллеров;
индуцирует образование из NK-клеток ЛАК-клеток. Подавление ИЛ-7 приводит к тотальной лимфопении и тяжело протекающему иммунодефициту
(Ярилин А.А., 2000).
ИЛ-8 открыт во второй половине 80-х годов как фактор активации
хемотаксиса и дегрануляции лейкоцитов. Относится к группе хемокинов –
низкомолекулярных, структурно схожих белков, регулирующих активность и
подвижность клеток в перитонеальном очаге воспаления (Симбирцев А.С.,
1999). По наличию остатков цистеина хемокины подразделяются на 4 основных группы: 1) α-хемокины (СХС); 2) β-хемокины (СС); 3) γ-хемокины (С);
4) δ-хемокины (СХ3С). Хотя хемокины воздействуют на все типы лейкоцитов, каждый из них обладает своими, только ему присущими, особенностями.
ИЛ-8,. представляющий α-хемокины, выделяется через 4 часа после
активации моноцитами/макрофагами и эндотелиоцитами (реже – нейтрофилами, лимфоцитами, клетками эпителия, фибробластами и гепатоцитами).
При перитоните индукторами ИЛ-8 являются липополисахариды микробной
клетки из очага воспаления, цитокины (ИЛ-1 и ФНО-α), а также ДВСсиндром. Биологическими эффектами ИЛ-8 являются:
 проникновение нейтрофилов через эндотелий сосудов в первичный (перитонеальный) воспалительный очаг (за счёт связывания с рецепторами L-селектина на нейтрофилах и эндотелии в
зоне воспаления);
 увеличение концентрации внутриклеточного Са2+;
 дегрануляция нейтрофилов с выбросом лактоферрина, миелопероксидазы, β-глюкоронидазы, желатиназы В и эластазы);
 повышение продукции кислородных радикалов (увеличение
бактерицидности нейтрофилов в условиях 1-ой стадии перитонита);
 усиление хемоаттрактантной активности эозинофилов, базофилов и Т-лимфоцитов;
 активация пролиферации эндотелиоцитов (эндотелинов);
113
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
 подавление активности Ig E (без влияния на другие иммуноглобулины).
ИЛ-9 является фактором роста активированных Т-хелперов и тучных
клеток. Образуется CD 4+ Th2-Т-клетками через 24 часа после стимуляции.
Оказывает стимулирующее действие на пролиферацию простых Тлимфоцитов; модулирует синтез Ig E и Ig D; повышает активность тучных
клеток.
ИЛ-10 описан в 1989 году как фактор подавления активности Th1хелперов. Вырабатывается Th2-хелперами Т-лимфоцитов и моноцитами. Биологическими эффектами ИЛ-10 являются:
 подавление активности макрофагов;
 снижение продукции воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ1, ИЛ-12, хемокинов);
 уменьшение выработки γ-ИФ;
 усиление пролиферации В-клеток;
 повышение синтеза Ig M и Ig A;
 защита клеток от апоптоза;
 препятствие реакции гиперчувствительности замедленного типа
(ГЗТ).
ИЛ-11 по своему биопотенциалу рассматривается как функциональный двойник ИЛ-6. Синтезируется фибробластами. Биологическими эффектами его являются:
 подавление активности липазы;
 стимуляция воспалительной реакции;
 содействие в дифференцировке нейтрофилов, белков острой
фазы воспаления;
 участие в пролиферации клеток миело- и эритропоэза.
ИЛ-12 описан в 1989 году как фактор активации NK-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов. Продуцируется моноцитами/макрофагами, нейтрофилами, В-лимфоцитами и дендритными клетками под действием микробных антигенов и токсинов из воспалительного очага в брюшной полости
и клеточными цитокинами (γ-ИФ, ГМ-КСФ). ИЛ-12 является ключевым цитокином для усиления клеточно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной противоинфекционной защиты в условиях перитонита
(Фрейдлин И.С., 1999). Этим определяются его основные биологические эффекты (Janeway Ch.A., Travers P., 1994):
 синтез γ-ИФ, усиление продукции NO и хемокинов, повторное
потенцирование продукции ИЛ-12 макрофагами, поступающими в очаг воспаления;
 пролиферация и дифференцировка NK-клеток и Т-лимфоцитов
(в зрелые цитотоксические Т-лимфоциты);
114
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
 поддержание тесной связи между механизмами раннего индуцибельного ответа и специфическим иммунным ответом (в случае разрешения перитонита) через дифференцировку Th1хелперов; в условиях прогрессирующего перитонита избыточный синтез ИЛ-12 ведёт к тяжёлым иммунологическим последствиям, развитию септического шока;
 стимуляция дифференцировки В-лимфоцитов в иммуноглобулинсекретирующие клетки; активация синтеза Ig G 2a.
ИЛ-13 является фактором роста В-лимфоцитов (гомологичен ИЛ-4 и
имеет сходные с ним функции). Синтезируется активированными Th2-хелперами. Тормозит продукцию цитокинов и оксида азота макрофагами. Подавляет функциональную активность мононуклеарных фагоцитов.
ИЛ-14 является продуктом Т-лимфоцитов. Способствует пролиферации В-клеток, повышает их устойчивость к апоптозу, подавляет продукцию
антител.
ИЛ-15 продуцируется моноцитами/макрофагами и эпителиальными
клетками. По действию близок к ИЛ-2. Он усиливает пролиферацию Тклеток, стимулирует дифференцировку цитотоксической активности Тлимфоцитов и NK-клеток (через ЛАК-клетки).
ИЛ-16 вырабатывается Т-лимфоцитами (CD 8+-клетками). Этот фактор повышает адгезивность CD 4+-Т-лимфоцитов, подавляет пролиферацию
CD 4+-клеток, усиливает синтез ряда цитокинов.
ИЛ-18 является функциональным дублёром и синергистом ИЛ-12
(Gillespie M., Horwood C., 1998). Синтезируется моноцитами/макрофагами.
По структуре очень схож с ИЛ-1. Биологическими эффектами ИЛ-18 являются (Фрейдлин И.С., 1999):
 повышение антимикробной резистентности (за счёт продукции
γ-ИФ Т-хелперами и NK-клетками);
 содействие дифференцировке Th0- в Th1-хелперы;
 стимуляция продукции ГС-КСФ и ИЛ-12;
 усиление синтеза γ-ИФ в комбинации с ИЛ-12.
2.6.2. Факторы некроза опухолей и их роль при перитоните
Факторы некроза опухолей (tumor necrosis factors) были открыты в
1975 году. Они представлены тремя представителями: ФНО-α, ФНО-β (или
лимфотоксин α) и лимфотоксин β (представлен мембранной формой). Виды
ФНО различают по фактору гомологии (Fas-рецептору, фактору роста нервов) и по клеточному происхождению (Соколов Е.И., 1998).
ФНО-α является продуктом активации моноцитов/макрофагов, эндотелиальных и тучных клеток. Уровень ФНО-α в сыворотке здоровых людей
115
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ничтожно мал и практически не определяется, поэтому определение его концентрации является хорошим маркером бактериальной эндотоксемии при перитоните. Его повышенная концентрация в крови может определяться при
перитоните уже через 2-3 часа после бактериальной стимуляции, а в моче –
через 12-20 часов. ФНО-β образуется несколько позже – через 48-72 часа после антигенной стимуляции Т-лимфоцитов.
Роль ФНО в развитии перитонита носит многоплановый характер и
во многом совпадает с характером действия ИЛ-1 и ИЛ-6. Она заключается в:
 индукции клеточного апоптоза;
 генерации активных форм кислорода, NO, ONO2-, супероксидных радикалов;
 обеспечении цитотоксической функции (за счёт NK-клеток);
 осуществлении клеточной деструкции;
 участии в местной и системной воспалительной реакции
(ССВО) – с ним связано возникновение лихорадки, ими обусловлен синтез белков острой фазы воспаления, хемотаксис
клеток в очаг перитонеальной деструкции, активация макрофагов, нейтрофилов с повышенной секрецией эйкозаноидов (лейкотриенов, простагландинов и тромбоксана А2);
 угнетении эритро-, миело- и лимфопоэза;
 подавлении ГЗТ и иммунологической толерантности.
2.6.3. Интерфероны и их роль при перитоните
Эти факторы представляют особый класс цитокинов, включающих α
(макрофагальный), β (фибробластный) и γ (лимфоцитарный или иммунный)
интерфероны. Интерфероны имеют различное происхождение: α-ИФ являются продуцентами моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и В-лимфоцитов;
β-ИФ вырабатывается преимущественно фибробластами; γ-ИФ секретируется активированными Т-лимфоцитами и NK-клетками.
Биологическое действие α- и β-форм интерферона аналогичны (они
действуют через один рецептор), поэтому их называют интерферонами I типа. В соответствии с данными А.А. Ярилина (1999) при перитоните их эффекты заключаются в:
 подавлении пролиферации клеток (путём повышения содержания внутриклеточного цАМФ);
 активации NK-клеток, макрофагов и цитотоксических Тлимфоцитов;
 усилении выработки ИЛ-1 и ИЛ-2;
116
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
 подавлении клеточного и гуморального иммунитета с прогрессированием комбинированного иммунодефицита (при их высокой концентрации в сыворотке крови).
ИФ-γ относится ко II типу этих веществ. Продукция его потенцируется им самим и ИЛ-2, «пик» её приходится на 48-72 часа после перитонеальной антигенной стимуляции. К основным биологическим эффектам ИФ-γ
при перитоните относятся:
 участие в регуляции соотношения клеточного и гуморального
звеньев иммунного ответа;
 выполнение роли стимулятора макрофагов (выработка цитокинов, генерация активных форм кислорода и азота);
 экспрессия молекул МНС II класса для презентации Тхелперов;
 выработка Ig G-антител;
 реализация цитотоксического клеточного ответа;
 ингибирование гуморального иммунного ответа в условиях
массивной микробной контаминации брюшной полости.
2.6.4. Колониестимулирующие факторы или гемопоэтины и
их роль при перитоните
КСФ являются группой цитокинов гликопротеиновой природы, образующихся в клетках костного мозга, фибробластах, эндотелиальных клетках,
макрофагах и Т-лимфоцитах в ответ на бактериальную антигенную стимуляцию. Группа этих цитокинов включает ГМ- (гранулоцитарно-макрофагальный), Г- (гранулоцитарный), М- (макрофагальный) колониестимулирующий фактор, а также фактор стволовых клеток (steel-фактор или ФСК) и
эритропоэтины.
КСФ в условиях I стадии перитонита обеспечивает активацию гранулоцитарных и моноцитарно-макрофагальных ростков кроветворения с активацией зрелых клеточных форм этих ростков. Вместе с тем, во II стадии перитонита (в условиях массивной микробной контаминации брюшины и кишечника) отмечается противоположный эффект, проявляющийся появлением
в периферической крови незрелых клеточных форм, анемией, лимфопенией и
тромбоцитопенией.
2.6.5. Факторы роста и дифференцировки - их роль при перитоните
Группа этих веществ включает большое количество ростовых факторов. Они представлены эпидермальным фактором роста, фактором роста
117
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
из тромбоцитов, инсулиноподобным, а также трансформирующим фактором роста (α и β) и др. (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996).
Трансформирующий фактор роста β проявляет выраженную иммунную активность при перитоните. Его продуцентами под действием перитонеальных антигенов являются практически все типы клеток, включая макрофаги и стромальные клетки. Активация этого фактора происходит при участии
протеаз (плазмина, катепсина G и др.) с образованием комплекса с α2-макроглобулином и межклеточным матриксом. Трансформирующий фактор
роста β при перитоните подавляет гемопоэз, ингибирует формирование цитотоксических NK- и Т-клеток, а также индуцирует синтез Ig A (в первой стадии перитонита). При системном воспалении (во второй стадии патологического процесса) этот фактор блокируется, приводя к фатальной генерализованной воспалительной реакции.
При прогрессировании перитонита выработка цитокинов осуществляется в соответствии с периодами (стадиями) патологического процесса: от
активации синтеза с массивным каскадным выбросом цитокинов (так называемого «цитокинового шквала») до угнетения этого процесса с развитием
иммунопаралича (рис. 2.14).
Дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в брюшной полости с
присоединением других источников эндогенной интоксикации (в том числе,
связанного с развитием энтеральной недостаточности) приводит к гиперактивации макрофагов, нейтрофилов, NK-клеток, эндотелиальной системы, Ти В-лимфоцитов и пр. В связи с этим резко повышается содержание цитокинов в крови и клетках, их продуцирующих, развивается дисбаланс между медиаторами воспаления и механизмами контроля их выработки в сторону гиперпродукции цитокинов, эйкозаноидов, активных кислородных радикалов
(NO-, O2-, OH-, H2O2, ONO2- и др.), стрессорных гормонов и аминопептидов.
Циркулирующие в крови цитокины непрерывно активируют всё новые клетки с возникновением каскадной (неуправляемой) реакции с их гиперпродукцией (так называемый «цитокиновый шквал»). При этом возникают системные проявления (синдромы) токсического действия цитокинов - синдром
«протекания капилляров», синдром септикоподобного шока и др. (Ярилин
А.А., 1999). Они сопровождаются нарушением микроциркуляции, выраженной вазодилятацией, переполнением венозного русла, повышением проницаемости сосудистой стенки и развитием отёков, гиповолемией, гипоксией
тканей, падением артериального давления, лихорадкой, метаболическим ацидозом, ДВС-синдромом и другими. При определённых условиях эти изменения переходят в сепсис, септический шок и необратимую полиорганную недостаточность (Кузин М.И., 2000; Baue A.E. et al., 1998; Neoptolomeus J.R. et
al., 1998).
В ряде случаев под воздействием массивной бактериально-токсиче
ской агрессии с наличием множественных очагов тканевого некроза и дест118
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Первичный очаг
перитонита
Перитонеальный
выпот;
брюшная
полость,
кишечник в
условиях
СЭН
Т- и Влимфоциты
Полиорганная
недостаточность
Микробные антигены
и токсины (ЛПС, экзотоксины, мурамилдипептид, пептидогликаны)
Каскадный цитокиногенез («цитокиновый
шквал»)
Активация макрофагов,
нейтрофилов, NK-клеток
Стадия выработки и активации цитокинов
Комбинированный иммунодефицит, в т.ч.
иммунопаралич
ССВО (синдром
системного воспалительного
ответа)
Сепсис
I стадия перитонита
Механизмы естесственной иммунорезистентности (стимуляция адаптационных процессов)
Септический ответ
II стадия перитонита III стадия перитонита
Механизмы раннего
индуцибельного ответа (3-4 сут)
Адаптивный иммунный ответ (в случае
обратимой ПОН)
Рис. 2.14. Механизмы взаимосвязи цитокинов, стадий перитонита и иммунологических реакций организма.
119
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
рукции (панкреатогенный панкреатит, мезотромбоз, перфорация толстой
кишки, послеоперационный перитонит, связанный с несостоятельностью кишечного шва, и др.), тяжёлой сопутствующей патологии (сахарный диабет,
злокачественные новообразования, хронические неспецифические заболевания, пожилой и старческий возраст), операционной травмы и послеоперационного лечения (массивной антибиотикотерапии, применения полиэлектролитных растворов, глюкокортикоидов и др.) механизм раннего индуцибельного ответа и естественной иммунорезистентности практически совпадают
между собой, а сам характер ответа значительно сокращён во времени и
обусловлен многофакторностью цитокиновых воздействий (Пинчук В.Г.,
Глузман Д.Ф., 1990; Хаитов Р.М. и др., 1991; Гостищев В.К. и др., 1992).
2.6.6. Цитомедины и их роль в иммунном ответе при перитоните
К настоящему времени сформулировано представление об участии в
иммунном ответе нового класса пептидных иммунорегуляторов, получивших
название «цитомедицины» (от греческого kytos – клетка и латинского mediator – посредник), их роли в поддержании функционального и структур-ного
гомеостаза клеточных популяций (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 2000). Установлено, что цитомедины образуются в клетках и по своему составу являются комплексом веществ белковой природы с молекулярной массой 1-10
кДа. Эти вещества способны осуществлять трансмембранный перенос информации, необходимой для развития, функционирования и взаимодействия
клеток. Использование цитомединов клетками рассматривается в качестве
одного из способов саморегуляции клеточных популяций и клеточного гомеостаза. Эти факторы принимают активное участие в процессах тканеспецифической регуляции экспрессии генов и биосинтеза (Khavinson V. et al.,
1998). Вследствие этой регуляции в клетках снижается скорость патологических процессов (повреждения ДНК, мутации, злокачественной трансформации и др.) и увеличивается активность репаративных процессов, направленных на восстановление клеточного гомеостаза.
Цитомедины участвуют в регуляции процессов как дифференцировки,
так и пролиферации клеток, изменяя функциональную активность генома и
процессы синтеза белка в зависимости от состояния многоклеточной системы. Учитывая то, что на ранних этапах развития многоклеточных систем ведущая роль в процессах регуляции экспрессии генов принадлежит клеточным
медиаторам, одними из первых проявляются медиаторные механизмы саморегуляции клеток, которые не имеют видовой специфичности, но обладают
клеточной специфичностью, что позволяет им контролировать механизмы
развития клеточных организмов. Сформировавшиеся на ранних этапах эволюции медиаторные системы (типа цитомединов), по-видимому, не утрачи120
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
вают своего значения и после специализации клеток, являясь для них биорегуляторами дифференциальной активности генов (Морозов В.Г., Хавинсон
В.Х., 2000).
Изменение со стороны цитомединовой регуляции уменьшает резистентность клеток и тканей организма к дестабилизирующим факторам внешней и внутренней среды, что может служить непосредственной причи-ной
развития у человека ряда заболеваний, инволюции органов и тканей (в том
числе и преждевременного старения). Использование препаратов цитомединов в условиях нарушенного клеточного гомеостаза способствует восстановлению функциональной активности ряда физиологических систем. К
настоящему времени цитомедины выделены практически из всех клеток,
тканей и биологических жидкостей человека. В соответствии с результатами
физико-химических исследований эти комплексы отличаются друг от друга
по составу, молекулярной массе и электронно-химическим свойствам их составляющих (Кузник Б.И. и др., 1998; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 2000).
На основе цитомединов в настоящее время разработан ряд лекарственных
препаратов, которые уже сейчас применяются в клинической медицине (табл.
2.2).
Таблица 2.2
Препараты цитомединов и области их применения
(по В.Г. Морозову и В.Х. Хавинсону, 2000)
Препарат
1
Тималин*
Эпиталамин*
Источник получения
2
Тимус (вилочковая железа)
Эпифиз (шишковидная
железа)
Кортексин*
Кора головного мозга
Ретиналамин*
Сетчатка глаза
Кордиалин**
Сердце
Вазолин**
Сосуды
121
Область применения
3
Коррекция функций
иммунной системы
Коррекция гормонально-метаболических нарушений при возрастной патологии
Коррекция функции головного мозга
Коррекция зрительной
функции
Коррекция функций
сердечно-сосудистой
системы
Коррекция функций
сердечно-сосудистой
системы
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 2.2
1
Бронхолин**
2
Бронхи
Пульмолин
Лёгкие
Простатилен
Простата
Тестилин**
Семенники
Овалин**
Яичники
Реналин
Почки
Везурин
Мочевой пузырь
Гемалин**
Костный мозг и хрящевая ткань
Гепалин**
Печень
Панкреалин
Поджелудочная железа
3
Коррекция функций органов дыхания
Коррекция функций органов дыхания
Коррекция функций
предстательной железы
Коррекция функций мочеполовой системы
Коррекция функций мочеполовой системы
Коррекция функций мочеполовой системы
Коррекция функций мочеполовой системы
Коррекция костномозгового кровообращения
и метаболизма соединительной ткани
Коррекция функции
пищеварительной системы
Коррекция функции
пищеварительной системы
Примечание: * - препарат разрешён Фармакологическим комитетом Российской
Федерации к медицинскому применению; ** - препарат проходит доклинические
и/или клинические испытания.
Опыт клинического использования тималина, эпиталамина, простатилена, кортексина и ретиналамина свидетельствует о высокой терапевтической эффективности данного класса биорегуляторов (Кузник Б.И. и др., 1998;
Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 2000). Существенно повышает скорость реабилитации организма лечение препаратами цитомединов в условиях воздействия неблагоприятных экологических и экстремальных факторов (травм, ионизирующей радиации, инфекции и др.). Исследования в области цитомединов позволяет обосновать новое перспективное направление в современной
122
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
медицине – биорегулирующую терапию, сущность которой определяется
комплексным применением эндогенных пептидных биорегуляторов с целью
предупреждения и лечения заболеваний человека (Морозов В.Г., Хавинсон
В.Х., 2000).
2.7. Механизмы адаптивного иммунного ответа при перитоните
Адаптивный (собственно специфический) иммунный ответ развивается при преодолении микроорганизмами факторов естественной резистентности и раннего индуцибельного ответа. Последние зачастую совпадают между собой, а время на развитие адаптивного ответа значительно сокращено.
Адаптивный иммунный ответ включает сложное взаимодействие со
стороны протективного иммунитета и иммунологической памяти (рис. 2.15).
Основой адаптивного иммунного ответа является гуморальный (обусловленный реакцией В-лимфоцитов с образованием антител) и клеточный
(определённый реакцией Т-клеток и макрофагов с образованием антигенспецифических Т-лимфоцитов – Т-хелперов [Th1 и Th2], цитотоксических лимфоцитов и Т-эффекторов ГЗТ) иммунный ответ.
Гуморальная и клеточная формы иммунного ответа тесно связаны
между собой, однако существуют механизмы их поляризации, что обуславливает автономность этой сложной реакции организма. В развитии адаптивного иммунного ответа при перитоните различают 4 последовательных фазы:
распознавания антигена, активации клеток, пролиферации и дифференцировки.
2.7.1. Гуморальные механизмы адаптивного иммунного ответа
при перитоните
Предпосылкой развития иммунного ответа является поступление
микроорганизмов в брыжеечные лимфатические узлы, пейеровы бляшки, селезенку и другие лимфоидные органы брюшной полости из первичного
гнойного очага. По мере прогрессирования перитонита источником микробной антигенной стимуляции иммунной системы организма становятся экссудат брюшной полости и содержимое паралитически изменённого кишечника
[СЭН] (Петров В.П. и др., 1999).
В лимфоидных органах брюшной полости происходит презентация
антигена и связывание его с макрофагами и В-лимфоцитами. При этом макрофагами осуществляется первичная обработка антигена путём фагоцитоза.
Происходит активация части этих клеточных элементов. Растворимые и первично фагоцитированные частицы микробных антигенов становятся прием123
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
лемыми для презентации В-лимфоцитам, располагающимся в наружных слоях лимфоидных фолликулов. Активированные макрофаги и клетки стромы
лимфоузлов начинают продуцировать воспалительные медиаторы – цитокины (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, КСФ, хемокины), что способствует развитию сосудистой и клеточной воспалительной реакции. Это также повышает интенсивность кровотока через лимфоузлы и, через них, стимулирует активность
лимфоцитов (Brostoff J. et al., 1991).
Адаптивный иммунный ответ
Протективный
иммунитет
Иммунологическая память
Гуморальный Клеточный
иммунитет
иммунитет
Образование
В-лимфоцитов
«Клетки памяти»
Т- и В-популяций
Т-лимфоциты
Th0
ГЗТ
Синтез антител
Т-хелперы Т-киллеры
класса Ig (G,A,M,E)
Th2
Th1
ЦТЛ
(цитотоксические лимфоциты)
G 1 и G3
Апоптоз (некроз)
Рис. 2.15. Механизмы адаптивного иммунного ответа при перитоните.
При поступлении в брыжеечные лимфоузлы микробных антигенов из
очага воспаления в них начинается процесс так называемого «улавливания»
лимфоцитов, направленный на создание повышенной концентрации этих
клеточных элементов. В условиях перитонита процесс «улавливания» продолжается в течение 6-12 часов (I стадия заболевания), что необходимо для
развития антигенспецифической фазы (распознавания) адаптивного иммунологического ответа.
Раньше этого процесса происходит межклеточное взаимодействие антигенпредставляющих клеток – В-лимфоцитов и макрофагов с Т-хелперами,
124
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
имеющими CD 4+-рецепторы (Соколов Е.И., 1998). Вначале между ними
формируются временные (обратимые) связи за счёт молекул адгезии. При
этом антигенпредставляющие (дендритные) клетки на своей поверхности
имеют комплексы МНС II класса с наличием набора разнообразных пептидов. В процессе распознавания этих пептидов в TCR-рецепторе Т-хелпера
возникают условия, способствующие посредством внутриклеточных сигналов укреплению связи Т-хелпера с дендритной клеткой. Это приводит к установлению ещё одной межмолекулярной связи между корецептором Тхелпера (CD 28+) и молекулами дендритной клетки (CD 80+/ CD 86+). После
такого взаимодействия через главный (TCR) рецептор и корецепторы (CD
28+) в Т-хелпер подаётся сигнал для его активации и образования на поверхности клетки рецептора для ИЛ-2 и других цитокинов.
Учитывая тот факт, что Т-хелпер сам вырабатывает ИЛ-2 и воздействует на него активацией, начинается аутокринная пролиферация клона Тхелперов с образованием Tho-клеток (рис. 2.16). При последующей их стимуляции происходит клеточная дифференцировка в Th1- и Th2-субпопуляции,
соотношение которых определяет преимущественное направление развития
иммунного ответа в сторону клеточного или гуморального ответа (Ярилин
А.А., 1999).
Дифференцировке в Th1-хелперы способствуют очень высокие концентрации перитонеальных антигенов с антигенпредставляющими клетками,
презентация антигена дендритными клетками и макрофагами, присутствие
ИЛ-12 и ИФ-γ из NK-клеток и ранее активированных Th1-хелперов. Дифференцировке в Th2-хелперы способствуют презентация антигена Влимфоцитами, активность слизистой ЖКТ, ИЛ-4 и ТФР-β (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000).
Для развития гуморального иммунного ответа необходимы размножение и дифференцировка В-лимфоцитов путём их активации Th2хелперами. При этом взаимодействии низкомолекулярные пептиды микробного антигена связываются с поверхностным иммуноглобулиновым рецептором (ВСR) В-лимфоцитов через комплекс МНС II класса по механизму двойного распознавания (Janeway C.A. et al., 1997). В результате такого взаимодействия В-лимфоцит из распознающей клетки трансформируется в антигенпрезентующую в отношении Th2-хелперов (рис. 2.17).
При взаимодействии В-лимфоцита и Т-хелпера активируется антигенный рецептор CD 154 (CD 40 L) Т-хелпера, для которого на В-клетках содержится специальный лиганд CD 40. Взаимодействия CD 154+ и CD 40, CD
80+ и CD 28 служат мощным индуктором для пролиферации В-лимфоцитов,
существенно активирующейся под влиянием ИЛ-2. Таким образом, В-клетки,
презентируя микробный антиген, активируют Т-хелперы и в ответ также активируются при помощи Th2-хелперов.
125
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Лимфа, кровь
LFA-1
ICAM-1
Лимфоузел
CD 80+/CD 86+
CD 28+
Т-лимфоциты
Антигенпредставляющие клетки
TCR
ИФ-γ,
ИЛ-12
МНС II пептиды
Активация ИЛ-2, ИЛ-4
Т-хелпера (CD 4+)
Thо-клетки
Th1-хелпер
ИЛ-4,
ТФР-β
Th2-хелпер
ИЛ-2, ИЛ-3,
ИФ-γ, ФНО-α и β,
ГМ-КСФ
ИЛ-4, ИЛ-5,
ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-13,
ИЛ-3, ГМ-КСФ
Клеточный ответ
Гуморальный ответ
Рис. 2.16. Направления взаимодействия Т-лимфоцитов (хелперов) с
антигенпредставляющими клетками. Выбор пути дифференцировки Т-хелперов.
Цитокины (ИЛ-4, 5, 6, 10), продуцируемые Th2-хелперами, играют
решающую роль в переключении иммуноглобулиновых генов на синтез основных классов специфических иммуноглобулинов (антител). Они необходимы для синтеза плазматическими клетками Ig M-, Ig A-, Ig E-антител и обладающих слабой опсонирующей активностью Ig G2- и Ig G4-антител.
126
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Для образования высоко опсонизирующих субклассов Ig G-антител
(Ig G1- и Ig G3-) необходимы цитокины, продуцируемые Th2-хелперами.
Микробный антиген
(пусковой фактор)
CD 80
МНС
II
класса
CD 28
МНС II класса
TCR
В-лимфоцит
Т-лимфоцит
CD 40
CD 154 (40 L)
активация
ИЛ-2
ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6,
ИЛ-10, ГМ-КСФ
активация
Th2-хелпер
Плазматическая клетка
Антитела (Ig M-; Ig A-; Ig E-; Ig G2-; Ig G4-)
Рис. 2.17. Взаимодействие В-лимфоцита, Т-хелпера и микробного антигена для их последующей дифференцировки.
2.7.2. Особенности гуморального иммунного ответа в слизистых ЖКТ в
условиях перитонита
1. В I стадии перитонита микробные антигены поступают в групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) и единичные фолликулы,
127
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
присутствующие в слизистых ЖКТ, создавая условия для преимущественного форсирования Th2-хелперов (при участии повышенного уровня ТФРβ из фибробластов и тучных клеток).
2. В дальнейшем активированные В-лимфоциты из слизистой оболочки (lamina propria) поступают в системный кровоток (через лимфатические коллекторы и грудной лимфатический проток). К этому времени, вследствие прогрессирования перитонита, к первичному источнику микробнотоксической инвазии присоединяются изменения в паралитически изменённом кишечнике (Roitt J., 1997). То есть, В-исходящие клеточные элементы
иммунитета из одного отдела кишечника могут реализовывать свои эффекторные функции в других его отделах (рис. 2.18).
Первичный источник перитонита
Микробные антигены
Тонкая кишка с явГрупповые
лениями СЭН (втолимфатические
рично присоединяюфолликулы
щийся источник интоксикации)
lamina propria
ИЛ-4, 5, 6, 10
Брыжеечные лимфоузлы
Ig A-антитела
s Ig A
+энтероцит
В-лимфоциты
Th2- хелпер
Рис. 2.18. Развитие гуморального иммунного ответа в слизистых ЖКТ при
перитоните
3. Во II и III стадиях перитонита, характеризующихся прогрессированием СЭН, излишняя антигенная и токсическая контаминация из просвета
кишки способствует «переключению» иммунного ответа на Th1-хелперы с
128
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
преимущественным развитием клеточного иммунитета, проявляющегося цитотоксичностью клеток и апоптозом.
4. Выработка Ig-антител (в том числе и sIg A) в условиях поздних
стадий перитонита блокируется, ещё в большей степени усиливая комбинированный перитонеальный иммунодефицит.
Роль гуморального иммунного ответа при перитоните заключается в
защите организма от внеклеточных микроорганизмов путём:
 подавления взаимодействия микробов с клетками эпителия ЖКТ
(s Ig A);
 нейтрализации бактериальных токсинов и антигенов (Ig G – G1 и
G3);
 опсонизации микроорганизмов (Ig G и в меньшей степени - Ig A);
 лизиса микробов под влиянием совместного действия системы
комплемента и Ig M-антител (преимущественно, гранулоцитарных).
2.7.3. Клеточные механизмы адаптивного иммунного ответа при перитоните
В условиях перитонеальной антигенной стимуляции клеточные механизмы адаптивного иммунного ответа протекают как с формированием цитотоксического иммунитета путём действия антигенспецифических Ткиллеров, так и с реакцией гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ)
путём активации макрофагов продуктами Т-лимфоцитов.
Пусковым механизмом формирования цитотоксического иммунного ответа является активность микроорганизмов брюшной полости
(тканей) в зоне первичного очага воспаления или деструкции. При этом механизм презентации Т-хелперам антигена идентичен таковому при реализации гуморального иммунного ответа.
При дальнейшем прогрессировании патологического процесса антигенпрезентующие клетки (макрофаги или дендритные клетки) представляют
расщеплённые в результате фагоцитоза пептиды на своей поверхности молекулам МНС I класса [но не II класса, как при формировании гуморального
иммунного ответа] (Чекнев С.Б., 1999). В результате этого механизма активируется процесс «двойного распознавания»: рецептор Т-лимфоцита (TCR)
распознаёт антигенный пептид; а рецептор CD 8+, расположенный рядом с
TCR, детерминирует МНС I класса. Двойное распознавание необходимо для
иммунного обеспечения только аутологичных клеток. Образовавшийся комплекс «Т-лимфоцит-антигенпрезентующая клетка» стабилизируется также
129
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
взаимодействием других факторов – корректора CD 28+ Т-лимфоцита и CD
80 / CD 86-рецепторов антигенпрезентующих клеток (рис. 2.19).
Комплекс «Т-лимфоцит-антигенпрезентующая клетка» активирует Тлимфоциты с синтезом ИЛ-2 и появлением на его поверхности рецепторов
для ИЛ-2 (CD 25+). За счёт образовавшегося комплекса происходит пролиферация цитотоксических лимфоцитов и увеличение их численности (4-5 делений этих клеток в течение 3-4 суток иммунного ответа для I стадии перитонита). Во II и III стадии патологического процесса, когда запасов ИЛ-2 уже
недостаточно (цитокиновый паралич иммунной системы), происходит их
синтез за счёт Th1-хелперов (из дендритных клеток) в результате переключения иммунного ответа на хелперы 1-го типа в условиях повышенного выброса антигенов.
Усиленная пролиферация цитотоксических клеток (более 30% от общей численности Т-лимфоцитов, обладающих способностью к повышенному
синтезу цитокинов) способствует их циркуляции в органах и тканях, приводя
к клеточному апоптозу с формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).
2.7.4. Механизмы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) при
перитоните
Роль ГЗТ в развитии перитонита определяется проявлением клеточного иммунитета Т-хелперами I типа (Th1), особенно выраженного при инфицировании брюшной полости бактериями с невыраженной вирулентностью, а также при сопутствующей патологии, на фоне которой протекает перитонит (туберкулёз, асцит, злокачественные новообразования, сахарный
диабет и др.), и при отдельных клинических формах заболевания (ограниченный перитонит, абсцессы брюшной полости, неадекватная санация первичного перитонеального очага, ретроперитонеальный фиброз, слипчивый или
гранулематозный перитонит). В основе всех вариантов ГЗТ лежит процесс
воспаления, вызванного активированными липополисахаридным комплексом
микробов макрофагами, которые вначале активируют процесс их поступления из первичного очага, а затем повторно поступают из других очагов воспаления, где повторно презентируются Т-хелперами. При этом сенсибилизирующим действием обладают даже макрофаги, после поглощения или переработки антигена.
Первичная активация Т-хелперов (CD 4+-клеток) происходит в паракортикальных зонах лимфоузлов при их контакте с антигепредставляющими
130
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Микробные
антигены
CD 80/86
CD 28
МНС II класса
TCR
Антигенпрезентующие клетки
(дендритные,
макрофаги)
Перитонит во II и III ст.
CD 8+
TСR
Т - лимфоциты
Активация
ИЛ-2
Th1-хелпер
T-киллер
ИЛ-2
Цитотоксический лейкоцит
Органы
ИЛ-2
Цитотоксический лейкоцит
ИЛ-2
Цитотоксический лейкоцит
Клетки-мишени
Органы
Полиорганная недостаточность
Рис. 2.19. Развитие клеточного (цитотоксического) ответа при перитоните.
131
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
клетками, сопровождаясь выработкой ими ИЛ-2. Последний обеспечивает
дифференцировку клеток (3-4 деления через 5-6 суток с момента поступления антигена), после чего активированные Т-хелперы (CD 4+-клетки) с эфферентной лимфой попадают в разные органы иммунной системы и ЖКТ.
Поскольку активация макрофагов сопровождается выраженной деструкцией тканей, в очаге ГЗТ срабатывают механизмы уменьшения или ограничения их интенсивности. В случае прогрессирования заболевания (перитонит во II и III стадии) вследствие массивной микробной контаминации в
брюшной полости на 6-7 сутки в зоне неразрушившихся или элиминированных микробов образуются гранулёмы – множественные абсцессы в брюшной
полости. Характерно, что при этой форме иммунного ответа слабо выражена
или полностью отсутствует сосудистая реакция.
В настоящее время известен механизм ГЗТ с помощью бесклеточного
диализуемого фактора (так называемого «фактора переноса»), принципы которого до сих пор не установлены.
2.8. Иммунологическая память при перитоните
Иммунологическая память при перитоните обусловлена образованием
популяции Т- и В-лимфоцитов памяти, характерной особенностью которых
является быстрая пролиферация под влиянием конкретного (специфического)
антигена клеток-эффекторов с синтезом-гиперпродукцией антител и цитокинов. Механизмы иммунологической памяти после перенесенного перитонита
или другого инфекционного процесса сохраняются годами, что лежит в основе использования для лечения инфекционных заболеваний препаратов, содержащих специфические вакцины и сыворотки (иммуноглобулины, сыворотки, бактериофаги, анатоксины, полисахаридные препараты и др.).
Таким образом, адаптивный (специфический) иммунный ответ при
перитоните представляет собой реакцию иммунной системы на бактериальные антигены, операционную травму, медикаментозное лечение (применение
антибиотиков, глюкокортикоидов, полиэлектролитов и др.). Наиболее значимые функции антигенов определяются структурой патогенных штаммов
микроорганизмов.
Формирование иммунного ответа при перитоните начинается с восприятия антигена антигенпредставляющими клетками в лимфатических узлах и скоплениях лимфоидной ткани, где происходит его презентация Тлимфоцитам в составе молекул МНС I и II класса, встроенных в главный
комплекс гистосовместимости организма (HLA).
Молекулы I класса (МНС) имеют в своём составе только антигенпредставляющие клетки. Они связывают фрагменты внеклеточных белков
вследствие эндоцитоза (фагоцитоза). От направления дифференцировки Т132
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
хелперов зависит тип иммунного ответа – клеточный или гуморальный (Талаев В.Ю., 1999). Гуморальный ответ представляет собой процесс активации
В-лимфоцитов с дифференцировкой их в плазматические клетки, вырабатывающие антитела. В условиях перитонита иммунный ответ проявляется перераспределением выработки антител в слизистой оболочке ЖКТ – в направлении от малоэффективных антител (Ig M-антител) к более совершенным (Ig
G- и Ig A-антителам). При этом увеличивается также сродство слизистой
оболочки к антигену.
Клеточный иммунный ответ проявляется двумя основными формами.
Главной задачей цитотоксического ответа является уничтожение внутриклеточных возбудителей путём воздействия цитотоксических лейкоцитов (так
называемых «Т-киллеров»). Другая форма клеточного ответа представлена
реакцией ГЗТ, она основанна на реакции макрофагов при помощи Тхелперов.
Эффекторные компоненты адаптивного иммунного ответа при перитоните – антитела, цитотоксические лейкоциты, цитокины и другие медиаторы – реализуют своё действие в сочетании с механизмами естественной резистентности и раннего индуцибельного ответа. Взаимодействие этих механизмов приводит к потенцированию эффектов: цитокины повышают активность
фагоцитирующих клеток (макрофагов, лейкоцитов и NK-клеток); антитела
способствуют нейтрализации антигенов путём образования иммунных комплексов, опсонизируют микроорганизмы совместно с системой комплемента,
лизируют грамотрицательные бактерии.
В результате иммунного ответа Т- и В-клетки памяти обеспечивают
ускорение и более эффективное развитие иммунитета при повторном введении специфических антигенов, что может быть использовано в лечении
больных с перитонитом и другими гнойно-воспалительными заболеваниями.
В некоторых случаях распространённый перитонит протекает столь
быстро и активно, сопровождаясь массивной контаминацией высоко патогенной микробной флорой, сепсисом, септическим шоком и другими проявлениями, а механизмы естественной резистентности, раннего индуцибельного и адаптивного иммунного ответа оказываются несостоятельными. Этот
процесс может сопровождаться развитием необратимой полиорганной недостаточности и наступлением летального исхода.
133
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Глава 3
ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ПЕРИТОНИТЕ
3.1. Общие принципы изучения иммунного статуса при перитоните
Распространённый перитонит является классической моделью абдоминального сепсиса, протекающего с признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и приводящего к комбинированному индуцируемому вторичному иммунодефицитному состоянию. При этом заболевании, как ни при каком другом гнойно-воспалительном процессе, отмечается
многофакторность причин, приводящих к индуцированному вторичному иммунодефициту (Косинец А.Н., 1993; Гостищев В.К. и др., 1996; Ярилин А.А.
и др., 1997; Илюкевич Г.В., 1999; Леонович С.И. и др., 2000).
Все причины вторичного иммунодефицитного состояния при перитоните можно разделить на две группы: 1) индуцирующие ответ на хирургическое вмешательство (операционная травма) и применяемое лечение (массивная антибактериальная терапия, использование кортикостероидов и полиэлектролитных растворов), а также на катаболические процессы в условиях
прогрессирования СЭН (анемия, гипопротеинемия, дисэлектролитные нарушения, дефицит микроэлементов); 2) определённые особенностями клинического течения заболевания – комбинированными клеточными нарушениями
(дисбаланс клеточных популяций, функциональная блокада внутриклеточных сигналов и клеточных рецепторов, клеточная гибель – некроз или апоптоз), а также гуморальными изменениями (дефекты системы комплемента,
антителообразующей функции В-лимфоцитов, нарушения цитокиногенеза и
др. факторы).
С целью изучения состояния иммунной системы при перитоните,
идентификации нарушенных звеньев иммунитета, мониторинга происходящих сдвигов, прогнозирования исхода заболевания, выбора метода коррекции иммунитета и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий показана многофакторная оценка произошедших сдвигов с использованием современных методов (Петров Р.В. и др., 1994; Передерий В.Г. и др.,
1995; Жердева А.И. и др., 1999).
Р.В. Петровым с соавт (1984) создан двухэтапный подход к оценке
иммунного статуса пациента. При этом на 1-ом этапе выявляются выраженные дефекты фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев, путём определения количества Т- и В-лимфоцитов, уровня основных классов иммуногло134
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
булинов, активности фагоцитов. Тесты 2-го уровня (аналитические) позволяют оценить функциональную активность фагоцитов, вспомогательных и
NK-клеток, Т- и В-лимфоцитов всеми известными методами иммунологического исследования.
Существует трёхэтапная система оценки иммунного статуса (Hong R.,
1987). В ней тесты 1-го уровня включают: 1) определение количества лимфоцитов и их морфологии; 2) кожные тесты; 3) определение концентрации иммуноглобулинов и их субклассов; 4) рентгеноскопию и рентгенографию
лимфоидных органов. Тесты 2-го уровня предусматривают: 1) гистохимический анализ лимфоидных органов; 2) анализ поверхностных маркёров мононуклеарных клеток в проточном лазерном цитофлюориметре с использованием моноклональных антител; 3) анализ пролиферативного теста на действие основных митогенов; 4) оценку цитотоксичности. Тесты 3-го уровня заключаются в: 1) определении активности энзимов (аденозиндезаминазы, пуриннуклеотидфосфоминазы); 2) оценке синтеза и секреции цитокинов; 3) определении гормонов тимуса в сыворотке крови; 4) оценке фагоцитов; 5) анализе смешанных клеточных культур с целью определения иммуноглобулинпродуцирующей фракции В-лимфоцитов; 6) оценке компонентов системы
комплемента; 7) генетическом и цитологическом анализе хромосомного материала.
U. Wahu (1995) для оценки иммунного статуса предложил использовать скриннинговые и развёрнутые тесты. Так, при изучении В-системы к
скриннинговым тестам относится: определение числа CD 19+, CD 20+;
уровней Ig G; Ig A; Ig M и популяций субкласса Ig G – G1; G2; G3; G4 в сыворотке крови; к развёрнутым тестам – анализ реакции бласттрансформации (РБТЛ) на митоген лактоноса и St. aureus; изучение синтеза Ig in vitro;
определение поверхностных маркеров В-лимфоцитов.
При оценке Т-системы скриннинговые тесты включают: кожные
пробы (тесты) на бактериальные антигены; определение поверхностных маркеров Т-лимфоцитов (CD 3+, CD 4+, CD 8+); оценку реакции бласттрансформации на фитогемагглютинин (ФГА). К развёрнутым тестам относятся:
изучение продукции цитокинов, а также активационных маркеров и анализ
Т-клеточных рецепторов.
Для оценки фагоцитоза к скриннинговым тестам отнесены: определение абсолютного числа нейтрофилов; изучение морфологии нейтрофилов и оценка образования активных форм кислорода. К развёрнутым
тестам отнесены: определение киллинга микробов; оценка лизосомальных
ферментов, дефензимов; изучение продукции цитокинов.
Согласно опубликованной рекомендации ВОЗ по применению информативных методов оценки иммунного статуса, последние включают
(Lampert P.H. et al., 1993):
135
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1) количественную и качественную оценку иммуноглобулинов и их
фрагментов, а также иммунных комплексов;
2) определение цитокинов и растворимых рецепторов к ним;
3) оценку продуктов эффекторных клеток и интенсивности воспалительной реакции;
4) определение компонентов комплемента;
5) оценку α2-макроглобулина, церулоплазмина и других белков.
Исследования иммунного статуса с оценкой клеточных структур должны включать:
1) определение субпопуляций лимфоцитов и фенотипических маркеров, характеризующих изменение функционального состояния клеток;
2) определение клональности лимфоидных клеток;
3) оценку функциональной активности лимфоцитов in vitro; пролиферативного ответа; продукции иммуноглобулинов;
4) определение цитотоксичности лимфоцитов и других эффекторных клеток;
5) оценку функциональной активности макрофагов и нейтрофилов;
6) оценку функциональной активности тучных клеток, базофилов и
эозинофилов.
В соответствии с этими рекомендациями, иммуногистохимические исследования должны включать культуральное определение нейромедиаторов, цитокинов и других трансмиттеров воспалительных реакций в
лимфоидных и нелимфоидных органах.
Л.В. Ковальчуком и А.Н. Чередеевым (1990, 1997) предложен принцип «патогенетического» анализа иммунного статуса, заключающийся в
оценке основных этапов иммунного ответа – распознавания, активации, пролиферации, дифференцировки и иммунорегуляции. При анализе распознавания определяется характер ответа в смешанной культуре лимфоцитов,
кооперация макрофагов и лимфоцитов, а также проводится оценка специфического антигена. Определение активации включает оценку экспрессии
HLA-DR-антигенов, рецепторов к ИЛ-2, трансферрина, активности цАМФ,
цГМФ, Са2+ и т.д. Оценка пролиферации предусматривает определение интенсивности пролиферативного ответа на митогены (туберкулин, кандидин и
др.). Изучение дифференцировки включает оценку характера цитотоксических тестов (лизиса клеток-мишеней Т-лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами и NK-клетками), синтеза иммуноглобулинов, образования цитокинов
и характера ответа на их продукцию. Оценка иммунорегуляции включает
изучение синтеза макрофагами цитокинов, продуктов арахидоновой кислоты;
анализ субпопуляций Т-, В-лимфоцитов и других клеток, выполняющих медиаторную функцию.
136
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Другими авторами (Петров Р.В. и др., 1994) предложено дополнить
приведенную выше схему оценки иммунного ответа изучением клеточной
миграции, хемотаксиса и адгезии. Суть этого предложения состоит в оценке
иммунного статуса с точки зрения позитивной и негативной клеточной активации. Позитивная активация представляет собой «нормально»
происходящий процесс активации лимфоцитов, завершающийся реализацией
их эффекторных функций, которым предшествуют процессы пролиферации и
дифференцировки. Для её оценки целесообразно определение как хорошо известных маркеров, так и маркеров экспрессии Т-лимфоцитов: CD 2+, CD 28+,
CD 40 L+; и В-лимфоцитов: CD 23; молекул II класса HLA; индукции синтеза
Ig E; синтеза ИЛ-13 и др. При негативной активации этот процесс заканчивается апоптозом, который подвергается существенной модификации
под влиянием различных факторов. Ключевыми моментами при этом являются апоптозные маркеры – FAS-антиген (АРО-1, CD 95) и лиганд FASантигена; мембранный белок, кодируемый bcl-2; экспрессия р 53; апоптозная
фрагментация ДНК; экспрессия на клеточных мембранах Lewis Y-антигена.
В зависимости от состояния основных Т- и В-звеньев Е.С. Белозеров
с соавт. (1992) различают следующие виды иммунного статуса: нормальный
(Т-звено – в норме, В-звено – в норме); равномерно активированный (Тзвено – активировано, В-звено – активировано); активированный по гуморальному звену (Т-звено – в норме, В-звено – активировано), активированный по гуморальному звену и супрессированный по клеточному звену
(Т-звено – супрессировано, В-звено – активировано), супрессированный по
гуморальному звену (Т-звено – в норме, В-звено – супрессировано), супрессированный по клеточному звену (Т-звено – супрессировано, В-звено – в
норме).
В зависимости от особенностей патогенеза различают следующие типы вторичного иммунодефицита (Новиков Д.К., 1991; Новикова В.И., 1994):
I. Комбинированный:
Он может проявляться как:
1.1. Панлейкопенический (этот синдром сопровождается уменьшением в периферической крови всех видов лейкоцитов с угнетением колониеобразования; клинически он проявляется тяжёлой инфекцией, сепсисом, перитонитом II и III cт.);
1.2. Общий лимфоцитопенический (этот синдром проявляется лимфоцитопенией [Т- и В-лимфоцитопенией] с количеством этих форменных
элементов на 15 и более процентов ниже нормы); вариантом его является
лимфоцитолитический синдром (следствие разрушения лимфоцитов, вызванного экзогенными факторами);
1.3. Общий вариабельный иммунодефицит (преимущественно Тклеточного и В-клеточного типа); признаками его являются различные соче137
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
тания недостаточности Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, иммуноглобулинов
различных классов и субклассов; в клинике его превалируют: лихорадка, рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы различной локализации;
1.4. Синдром поликлональной активации лимфоцитов; признаками
его являются: присутствие в крови антител различной специфичности, гиперплазия фолликулов лимфоузлов, повышение уровня Ig G, снижение уровня Т-супрессоров и увеличение Т-хелперов, В-лимфоцитов (при нормальном
содержании общих Т-лимфоцитов); в клинической картине превалируют
признаки инфекционного процесса;
1.5. Синдром лимфаденопатии (локализованной или генерализованной); вариантами его являются: а) с нормальным уровнем лимфоцитов в крови; б) с Т-лимфопенией; в клинике отмечаются длительный субфебрилитет,
вегетативная дисфункция (дистония, кардиалгия и др.);
1.6. Постспленэктомический синдром (с угнетением продукции антител на Т-независимые антигены, в ряде случаев – с Т-клеточной лимфопенией); клинически: с повышенной чувствительностью к инфекции;
1.7. Тимико-лимфатический синдром; характеризуется тимомегалией,
недостаточностью функции надпочечников и функциональной активности
лимфоцитов; в клинике превалируют: адинамия, бледно-мраморная окраска
кожи, одышка в покое, микролимфоаденопатия, гипо- или гиперсимпатикотония, синдром внезапной смерти;
1.8. Синдром патологии иммунных комплексов; признаками являются: высокий уровень иммунных комплексов в крови, снижение функциональной активности фагоцитов, угнетение активности Fc-рецепторов лимфоцитов, гиперспленомегалия, телеангиоэктазии;
1.9. Метаболический вторичный иммунодефицит (связан с нарушениями обмена);
1.10.
Связанный с дефицитом микроэлементов (при дефиците
цинка наблюдается атрофия лимфоидной ткани, угнетение функциональной
активности Т-хелперов и нейтрофилов; при дефиците меди возникают нейтропения, нарушение функциональной активности фагоцитов и Тлимфоцитов);
1.11.
Связанный с гиповитаминозами;
1.12.
Связанный с недостаточностью белков, дислипопротеинемиями, нарушениями углеводного обмена;
II.
Т-клеточные дефициты:
2.1. Т-лимфоцитопенический синдром (при нормальном или умеренно увеличенном уровне В-клеток); при нём паракортикальные зоны лимфоузлов запустевают, лимфоидная ткань атрофирована; количество Тлимфоцитов снижается на 15 и более процентов от нормального уровня; диагноз устанавливается при повторном подтверждении; вариантами его явля138
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ются: а) стрессовый; б) токсический; в) дисметаболический; г) при отдельных формах заболеваний;
2.2. Синдром Т-клеточного иммунорегуляторного дисбаланса; при
соотношении Т-хелперов к Т-супрессорам менее 1,4 (при норме 1,6-2,0) – чем
меньше соотношение, тем более выражен иммунодефицит;
2.3. Синдром дефицита лимфокинов и их рецепторов (устанавливается при многократном подтверждении);
III. Преимущественно В-клеточные иммунодефициты:
3.1. Пангаммаглобулинемический синдром; отмечаются: гипоплазия
лимфоидных фолликулов, атрофия лимфоузлов, уменьшение Ig G в сыворотке крови; снижение уровня естественных и иммунных антител, снижение
в крови и других биологических жидкостях Ig G, M, A при нормальной или
умеренно сниженной функциональной активности Т-клеток;
3.2. Дисиммуноглобулинемический синдром; отмечается изменение
соотношения между иммуноглобулинами при обязательном снижении концентрации одного из них; типами дисгаммаглобулинемии являются: Ig G (↓),
Ig A (N), Ig M (N); Ig A (↓), Ig G (N), Ig M (N); Ig G (N), Ig A (N), Ig M (↓);
при снижении 2 субклассов – Ig G (N), Ig A (↓), Ig M (↓); Ig G (↓), Ig A (↓), Ig
M (N) (где ↓ - уровень снижен, N – уровень в норме)
3.3. Синдром дефицита антител;
3.4. Синдром дефицита секреторного иммуноглобулина А;
3.5. Синдромы дефицитов субклассов иммуноглобулинов (G1, G2, G3,
G4);
IV.
Дефекты естественных киллеров (NK-клеток).
V.
Дефициты макрофагов и гранулоцитов.
5.1. Пангранулоцитопенический синдром (дефицит гранулоцитов –
резкое снижение в крови количества всех гранулоцитов или нейтрофилов);
вариантами его являются: токсический, инфекционный и др.; в клинике превалируют гнойно-септические заболевания, изъязвления слизистых;
5.2. Дефицит рецепторов нейтрофилов и молекул адгезии;
5.3. Дефицит хемотаксической активности нейтрофилов; признаком
его является снижение спонтанной и индуцированной подвижности нейтрофилов; проявляется бактериальными гнойно-септическими процессами;
5.4. Дефицит метаболической активности нейтрофилов; признаками
его являются снижение показателей обычного и стимулированного НСТтеста, активности миелопероксидазы, других ферментов;
5.5. Дефицит поглотительной активности нейтрофилов; отмечается
снижение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса;
139
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
5.6. Дефицит переваривающей активности нейтрофилов;
VI. Дефицит системы комплемента.
6.1. Синдром гипокомплементемии; признаками его являются снижение гемолитической активности комплемента в крови, наличие значительного количества иммунных комплексов;
6.2. Дефицит отдельных факторов комплемента (по своему проявлению соответствует первичному иммунодефициту);
VII. Дефицит системы тромбоцитов.
7.1. Тромбоцитопенический синдром.
По тяжести вторичные иммунодефициты могут быть тяжёлыми,
средней тяжести и лёгкими. По характеру снижения показателей они делятся
следующим образом: 1-ая степень ВИД – уменьшение показателей на 1530%, 2-ая – на 35-50% и 3-я – более 65% (Караулов А.В. и др., 1999).
В клиническом течении распространённого перитонита наиболее часто встречаются следующие проявления вторичного индуцированного иммунодефицита (Лебедев К.А. и др., 1991; Никулин Б.А., 1994):
1). Инфекционный синдром (60-70% больных с перитонитом во
II и III стадии). Выявляется после обнаружения специфических антител и антигенов в крови (20-30% больных), а также обнаружения сенсибилизированных лимфоцитов, положительной реакции РБТЛ со специфическими антигенами и снижения количества Т-лимфоцитов.
2). Иммунодефицитный синдром (30-65% больных с перитонитом во II-III стадии). Отмечается снижение функциональной активности Тлимфоцитов с митогенами в РБТЛ и повышение – в РТМЛ, уменьшение количества Т-хелперов при нормальном или повышенном содержании Тсупрессоров, дисгаммаглобулинемия, а также снижение уровня иммунных
комплексов.
3). Послеоперационный синдром (у 20-85% больных с перитонитом во II и III стадии в раннем послеоперационном периоде). Характеризуется лейкоцитозом, нейтропенией с появлением молодых клеточных форм,
снижением фагоцитарного показателя и адгезивной способности фагоцитов,
увеличением показателей функциональной активности фагоцитов в НСТ- или
ЛКТ-тесте.
4). Лимфопролиферативный синдром (25-65% больных с перитонитом во II и III стадии). Определяется при нарушении соотношения популяций Т- и В-лимфоцитов, дисгаммаглобулинемии, цитохимической характеристике лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и их предшественников.
140
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
5). Онкологический синдром (в случае злокачественного новообразования, послужившего основной причиной перитонита). Имеет место у 211% больных с перитонитом во II-III стадии и характеризуется выявлением
специфических антигенов в крови (онкомаркеров) и антител к ним, снижением количества Т-лимфоцитов и Т-киллеров, повышением функциональной
активности лимфоцитов с митогенами в РТМЛ и уменьшением – в РБТЛ,
снижением активности фагоцитов по НСТ- и ЛКТ-тесту.
6). Аутоаллергический статус (проявляется в случаях, когда
причиной перитонита служат панкреонекроз, мезотромбоз с гангреной кишки, хронические абсцессы с прорывом в брюшную полость и др.). Выявляется при обнаружении в крови аутоантигенов и аутоантител, повышении количества Т-хелперов и снижении Т-супрессоров, увеличении концентрации
субпопуляций иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, а
также показателей супероксидсинтетазообразующей функции гранулоцитов.
При распространённом перитоните главной целью изучения состояния иммунной системы является выявление способности основных компонентов противоинфекционной защиты выполнять свою эффекторную функцию. Такому подходу наиболее соответствует системно-функциональная
оценка иммунного статуса, предложенная Р.В. Петровым с соавт. (1997) для
изучения Т- и В-звеньев иммунитета, а также фагоцитоза. В этом комплексе
тестов наибольшей общей информативностью обладают тесты 1-го уровня
(по сравнению с тестами 2-го уровня, которые расширяют глубину и диапазон диагностики).
Оценка Т-системы иммунитета
Тесты 1-го уровня включают определение общего числа лимфоцитов; процента и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD 3+) и их двух
основных популяций – хелперов/индукторов (CD 4+) и киллеров/супрессоров
(CD 8+); оценку пролиферативного ответа на основные Т-митогены – фитогемагглютинин и конканавалин в реакции бласттрансформации лимфоцитов.
Тесты 2-го уровня включают определение продукции цитокинов – ИЛ-1, 2,
4, 5, 6, 10, 12, ИФ (α, β, γ), ФНО и др.; активационных молекул на поверхностной мембране Т-лимфоцитов (CD 25+, HLA-DR); молекул адгезии (CD
11а+, CD 18+); пролиферативного ответа на специфические антигены; а также проведение кожных тестов с рядом микробных антигенов.
Оценка В-системы иммунитета
Тесты 1-го уровня предусматривают определение иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке крови; процента и абсолютного числа Влимфоцитов (CD 19, CD 20) в периферической крови. Тесты 2-го уровня
включают определение субклассов иммуноглобулинов (особенно, Ig G), секреторного Ig A, соотношение каппа- и лямбда-цепей (κ : λ), специфических
141
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
антител к белковым и полисахаридным антигенам, способности лимфоцитов
осуществлять пролиферативный ответ на В-митогены (стафилококк, липополисахарид), а также Т- и В-митогены (митоген лаконоса), определение функциональных свойств антител (аффинность, уровень гликозирования Ig).
Оценка фагоцитоза
Тесты 1-го уровня включают определение абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов; интенсивности поглощения микробов нейтрофилами
и моноцитами; способности фагоцитов к киллингу и разрушению микробов
(завершённость фагоцитоза) - по кислородзависимому (хемолюминисценция,
НСТ-тест) и кислороднезависимому механизмам. Тесты 2-го уровня предусматривают определение интенсивности хемотаксиса фагоцитов, экспрессии
молекул адгезии (CD 11а, CD 11b, CD 11с, CD 18) на поверхностной мембране нейтрофилов.
Для клинической оценки иммунной системы используются как методы антигенспецифического рецепторного связывания (так называемые «реакции розеткообразования»), так и методы идентификации клеток с помощью моноклональных антител, маркерных антигенов четырёх субпопуляций
антигенов.
Реакции розеткообразования относятся к наиболее широко распространённым методам оценки лимфоцитарного иммунного статуса. По
специфичности реакции к определённым рецепторам или антигенам выделяют:
Е-РОК – розеткообразующие Т-лимфоциты (с рецепторами к эритроцитам барана). Подсчитав процент этих клеток и переведя его в абсолютное
значение, можно определить содержание Т-лимфоцитов.
Еа-РОК – субпопуляция активных Е-РОК (Т-активных лимфоцитов)
с укороченным сроком инкубации. Отражает функциональную активность Тлимфоцитов.
Еа-РОК/Е-РОК - отражает функциональный резерв Т-лимфоцитов.
Рост соотношения может указывать на стимуляцию Т-звена иммунитета,
снижение этого показателя (при одновременном уменьшении обоих показателей) свидетельствует об угнетении Т-системы иммунитета.
Т-РОК-теофиллин чувствительные – субпопуляция Т-лимфоцитов,
обработанных теофиллином, инкубированных с эритроцитами баранами и не
потерявших способности к розеткообразованию. Позволяет косвенно судить
о состоянии мембран Т-лимфоцитов и процессах внутриклеточных геномных
реакций (с помощью цАМФ).
Е-РОК с левомизолом (тималином, тактивином и др.) относится к
«нагрузочным» тестам (in vitro) для оценки резервов адаптации Т-системы, а
142
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
также подбора конкретного иммуномодулятора и его дозы для лечения (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996).
По коэффициенту соотношения стимулированных и спонтанных реакций устанавливают их типы: 1 тип – гиперэргический (увеличение Е-РОК
после стимуляции); 2 тип – резистентный (интенсивность реакции не меняется); 3 тип – гипоэргический (снижение Е-РОК), свидетельствующий о низких
резервных возможностях Т-системы иммунитета.
В-лимфоциты способны к реакции розеткообразования с эритроцитами мышей (М-РОК), а также эритроцитами барана, сенсибилизированными
антителами против них, и комплементом (ЕАС-РОК).
Косвенно о субпопуляциях Т-лимфоцитов позволяет говорить реакция их розеткообразования с иммуноглобулинами различных классов. О Тсупрессорах позволяет говорить реакция Тγ-РОК (с Ig G-рецепторами); о Тхелперах - Тμ-РОК (с Ig M-рецепторами).
Более совершенной и информативной методикой иммунологического
анализа является проточная цитофлюорометрия с помощью моноклональных
антител против маркерных антигенов популяций и отдельных субпопуляций
иммуноцитов. Разработано несколько модификаций этой методики. Исследуемые лимфоциты вначале обрабатывают моноклональными антителами –
анти-CD, а затем инкубируют их либо с диагностикумами, «нагруженными»
против первых антител, либо с антителами и их Fab-фрагментами (против
первых антител), меченными флюорохромами (последние дают специфическое свечение и возможности цитофлюорометрической регистрации). В настоящее время широкое распространение получает применение проточных
флюориметров, осуществляющих анализ иммуноцитов, меченных моноклональными антителами с вторичными флюорохромами. Последние позволяют
получить специфическое свечение при различной длине волны (зелёный,
красный или синий цвет). При этом учитывается процент клеток, меченных
каждым типом флюорохрома и обоими красителями одновременно, то есть
определяется популяционная и субпопуляционная принадлежность клеток,
экспрессия различных антигенов и рецепторных молекул (например, экспрессия апоптозного антигена Fas-CD 3+ CD 95+; экспрессия на моноцитах
HLA-DR-антигенов – CD 14+ HLA-DR+; Т-лимфоциты с преимущественной
супрессорной функцией - CD 8+ CD 12+; Т-лимфоциты с преимущественно
цитотоксической функцией – CD 8+ CD 12- и т.д.).
Функциональную активность Т-клеточного звена иммунитета оценивают несколькими способами. Один из них может быть реализован
путём постановки кожных проб [по реакции ГЗТ с туберкулином, стрептококковым и столбнячным анатоксинами, а также другими антигенами] (Титов Л.П. и др., 1990; Хаитов Р.М. и др., 1995; Караулов А.В., 1999; Meakins J.,
1977).
143
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Функциональную активность Т-клеточного звена иммунитета оценивают также по индукции лимфоцитов (in vitro) с превращением их в бластоподобные формы (по реакции бласттрансформации лимфоцитов с различными митогенами – фитогемагглютинином, конканавалином, липополисахаридом и др.). Реакцию бласттрансформации лимфоцитов оценивают по
количеству бластных клеток. В ряде случаев для этого в культуральную среду добавляют изотоп Н3-тимидина и учитывают интенсивность синтеза ДНК
в бластных клетках (радиометрический способ), либо специальные красители
живых клеток (например, МТТ – бромид дифенилтетразолия), восстанавливающие цвет из синего в жёлтый в другой среде (оценивается процент живых
клеток).
Для оценки функционального состояния Т-хелперов выделенные
мононуклеарные клетки крови инкубируют с поликлониальным активатором
лимфоцитов (фитогемагглютинином, лаконосом и др.) для последующего
определения индуцированных ими иммуноглобулинов. Далее в систему вносят клетки с предполагаемой хелперной способностью, и опять определяют
количество индуцированных иммуноглобулинов. По разнице последних судят о Т-хелперной функции лимфоцитов.
Т-супрессорную функцию лимфоцитов определяют путём проведения описанной выше методики с учётом того, что для культивирования в
культуру добавляют митогены с супрессорной активностью, а регистрацию
результатов проводят по интенсивности снижения концентрации суммарных
иммуноглобулинов.
Для оценки функциональной активности В-лимфоцитов определяют концентрацию Ig М, Ig G и Ig A в сыворотке крови, содержимом кишечника и других биологических средах методом двухмерной радиальной
иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини; выполняют подсчёт Влимфоцитов с использованием моноклональных антител к одному из пан-Вклеточных маркеров (чаще CD 19, CD 20 или CD 72). Изотипы Ig G и sIg A
определяют с помощью иммуноферментных тест-систем и моноклональных
антител. Иногда для косвенной оценки гуморального звена иммунитета определяют концентрацию естественных антител (например, изогемагглютининов); уровень антител к подтверждённым бактериологическим исследованием антигенам возбудителей.
Для оценки нарушений естественной резистентности иммуноцитов
определяют фагоцитарную активность, генерацию клетками кислородзависимых радикалов и оценивают систему комплемента.
Лабораторная оценка системы фагоцитоза включает определение
подвижности моноцитов и гранулоцитарных лейкоцитов (гранулоцитов), а
также их метаболической и фагоцитарной активности. Описан способ определения активности азурофильных (первичных) гранул нейтрофилов по распределению в них ферментов (НХЭ, миелопероксидазы, катионного белка) с
144
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
помощью компьютерного анализа данных световой микроскопии (Славинский А.А., Никитина Г.В., 1999, 2000). При этом в условиях распространённого перитонита отмечено достоверное снижение (в 2-4 раза) активности
гранул нейтрофилов.
Метаболическая активность фагоцитов устанавливается в тесте
восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тесте) по спонтанной и индуцируемой реакции. НСТ-тест основан на выявлении внутриклеточных отложений формазана – нерастворимой формы восстановленного тетразолия (по
интенсивности синего окрашивания). Спонтанный НСТ-тест отражает степень функциональной активности гранулоцитов in vivo, а индуцированный
тест – их функциональный резерв (дефекты бактерицидной системы фагоцитов).
Для оценки кислородзависимого метаболизма фагоцитов и генерации ОН-, Н2О2, О2- (определяемой в качестве «киллерной активности фагоцитов») используют методы регистрации хемилюминисценции, усиливаемой
люминофорами (лиминолом и другими веществами). Оценка хемилюминисценции может проводиться на хемилюминометре или на проточном цитофлюриметре. Изучение поглотительной функции фагоцитов проводится с
оценкой характера и интенсивности фагоцитоза различных объектов (бактерий, дрожжевых клеток, частиц латекса и др.). При этом учитываются процент фагоцитирующих клеток (фагоцитарный показатель) и число поглощённых одним фагоцитом частиц или бактерий (фагоцитарный индекс).
Данные исследования можно выполнить как микробиологическим методом,
так и при помощи цитофлюориметра (по фагоцитированным частицам латекса, меченным флюорохромом).
Киллерная способность фагоцитирующих клеток определяется по
киллингу живых дрожжей с помощью акридинового оранжевого либо другого красителя (МТТ–тест). Подвижность фагоцитов измеряется по величине
спонтанной миграции их из капилляров за определённый промежуток времени либо в присутствии веществ, стимулирующих хемотаксис (РТМЛ).
Оценка функциональной активности фагоцитов (моноцитов, нейтрофилов) может быть также проведена при помощи выявления рецепторов (молекул) адгезии (CD 18; CD 11b), Fc-рецепторов (CD 16; CD 64; CD 89) и др.
Определение функциональной активности системы комплемента
проводится по пробе с 50% гемолизом в системе, содержащей эритроциты
барана и специфическую антисыворотку. Содержание комплемента выражается в единицах СН 50 (1 усл. ед. СН 50). Определение компонентов комплемента проводится иммунохимическим методом с использованием специфических антисывороток.
Способы оценки цитокиновой системы могут реализовываться
по следующим направлениям (Дроздов В.Н., 1999):
145
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1). Идентификация внутриклеточных цитокинов с использованием
моноклональных антител и проточной цитофлюориметрии.
2). Оценка экспрессии гена по уровню м-РНК для цитокина в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
3). Определение цитокинов с помощью иммуноферментного анализа
в биологических средах.
4). Оценка аффинности цитокинов и уровня их гликолизирования.
5). Определение активности цитокина в биологическом тесте.
Для оценки иммунного статуса используются также метод иммуноферментного анализа и радиоиммунологический способ.
Определение иммунологических показателей, как правило, проводится на клетках периферической крови и сыворотке, что, в целом, отражает состояние иммунной системы во всём её многообразии и многокомпонентности. Однако иммунологическое исследование материала, получаемого, например, из очага воспаления (перитонеальный экссудат), или содержимого
кишечника (во время или после операции) может в значительной степени отражать действительную картину заболевания, давая в руки клинициста информацию, позволяющую установить истинную тяжесть патологического
процесса, оценить прогноз и перспективы проведения тех или иных лечебных мероприятий.
В соответствии с этим положением нами в рамках белоруссконемецкой программы «Исследование нейротрансмиттерной пластичности
нейронов вегетативной нервной системы» [руководители – доцент кафедры
нормальной анатомии Белорусского государственного медицинского университета В.В. Руденок и директор института анатомии Медицинского университета г. Любека (Германия) профессор W. Kühnel] было выполнено определение основных нейротрансмиттеров, играющих важную роль в развитии
воспалительной реакции при перитоните – NO-синтетазы (продуцента NO
при участии аргинина и О2-), вазоактивного пептида, опиоидных пептидов,
субстанции Р, нейромедиаторов, эндотелинов и др. Резкий рост их в очаге
воспаления и деструкции тканей оказывает существенное влияние на механизмы активации ЦНС, нейроэндокринной и иммунной систем. При избыточной продукции этих веществ (при прогрессировании заболевания – перитонит во II и III ст.) развивается синдром системного воспалительного ответа (ССВО), сопровождающийся нескоординированными «цитокиновыми каскадами» (гиперпродукцией и циркуляцией в средах организма
цитокинов, эйкозаноидов, кислородных метаболитов), развитием сепсиса,
септического шока, дисфункцией многих органов и систем - полиорганной
недостаточностью (Chen X., Christou N.V., 1996).
Во время оперативного вмешательства по поводу перитонита путём
биопсии тканей из зоны источника перитонита, а также брыжеечных лимфоузлов, забирали материал для исследования. Из него, после фиксации в спе146
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
циальных клеточно-обогащённых средах, изготавливали микросрезы, в которых путём применения специфических моноклональных антител к определенным клеточным рецепторам экспрессирующих клеток, конъюгированных
флюорохромами (ФИТЦ), на лазерном проточном цитофлюориметре изучали
наличие мембранных антигенов к синаптофизину (т.е. устанавливали наличие клеток, являющихся маркерами воспаления). Результаты обработки меченых антител после компьютерной регистрации и анализа выражали в виде
иммуногистограмм (одно- или двухпараметрических), отражающих распределение клеток по интенсивности свечения одного или двух флюорохромов.
На представленных иммуногистограммах тканей больных видны изменения,
характерные для различных степеней СЭН при воспалительном процессе в
брюшной полости, во многом отражающие стадийность его развития при
распространённом перитоните (рис. 3.1, 3.2, 3.3). Предлагаемый способ помогает выявить основные клеточные маркеры воспаления по уровню и характеру распределения нейротрансмиттеров, дать комплексную оценку течения гнойно-воспалительного процесса (перитонита), прогнозировать его течение и исход. Кроме того, в ряде случаев данная методика позволяет оценить эффективность проводимого лечения, в том числе, и с применением
иммунотропных средств.
3.2. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) при перитоните и его клинико-лабораторная оценка
В норме механизмы неспецифической иммунорезистентности обеспечивают адекватную защитную реакцию организма в ответ на внедрение
инфекционного начала и развитие воспалительного процесса путём его местного отграничения и локализации избыточной продукции медиаторов воспаления (по принципу «ровно столько – сколько нужно»). Этот процесс ограничивает (или даже прерывает) развитие общей (системной) реакции иммунорегуляторных систем и органов в ответ на воспаление (Кузин М.И., 2000;
Bone R.C., 1996; Bauer M., 1996).
При распространённом перитоните в условиях прогрессирующей бактериально-токсической агрессии, на фоне операционной травмы и интенсивной послеоперационной терапии возникает индуцированная дезорганизация
функции ЦНС, нейроэндокринной и иммунной систем. Их дискоординация
приводит вначале к гиперпродукции медиаторов воспаления (цитокинов, эйкозаноидов, активных кислородсодержащих метаболитов, стрессорных гормонов, кининов и других биологически активных веществ), обуславливая
проявление общей (системной) воспалительной реакции со стороны органов
и систем человека в ответ на воздействие повреждающих факторов (Малнов147
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ский М.Н. и др., 1997). Одним из её проявлений является так называемый
«Синдром системного воспалительного ответа» (ССВО или SIRS – Systemic
С
С
А
Рис. 3.1. Стенка тонкой кишки при перитоните (энтеральная недостаточность I степени). С – скопления гранул синаптофизина – маркера везикул с
нейротрансмиттерами (обведены кружками); А - артериола с пристеночными тромботическими массами. Иммуногистохимический метод + окраска
гематоксилином. х 400 (Наблюдение авторов).
Inflammatory Response Syndrome). Понятие об этом синдроме введено в клинический обиход по предложению Американского колледжа торакальных
хирургов и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии, в 1992 году для унификации критериев тяжести системной воспалительной реакции, оценки тяжести состояния больных и определения прогноза
заболевания. ССВО включает следующие симптомы воспаления:
1. гипертермия выше 38о С или гипотермия ниже 36о С;
2. тахикардия свыше 90 уд. в минуту;
3. тахипноэ свыше 20 раз в минуту;
4. рСО2 менее 32 мм рт. ст.;
148
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
5. лейкоцитоз свыше 12,0 × 109/л или лейкопения ниже 4,0 × 109/л;
или появление юных форм (палочкоядерных и др.) более, чем на
10%.
С
Тр
Рис. 3.2. Стенка тонкой кишки при перитоните (энтеральная недостаточность II степени). Иммуногистохимический метод + окраска гематоксилином. х 400 . (Наблюдение авторов).
Примечание: С – единичные гранулы синаптофизина обведены кружками;
Тр – тромб в просвете сосуда.
Тяжесть ССВО определяется наличием имеющихся перечисленных
выше признаков. Так, при наличии двух признаков синдром оценивают как
«умеренной степени», при трёх – как «средней степени тяжести», четырёх –
как «тяжёлый». При трёх и четырёх признаках ССВО резко возрастает риск
развития сепсиса и септического шока, а также полиорганной дисфункции и
наступления неблагоприятного исхода (Jones G.R., 1998). В соответствии с
этим подходом различают:
v Сепсис – сочетание тяжёлого ССВО с наличием очага инфекции
и подтверждённой бактериемией.
149
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
v Септический шок – сепсис, сопровождающийся олигурией,
признаками нарушения сознания, метаболическим ацидозом и гипотензией,
которая сохраняется, несмотря на адекватную трансфузионную терапию.
v Синдром полиорганной дисфункции (недостаточности) характеризуется тяжёлым течением ССВО с нарушением функции
жизненно важных органов (лёгких, печени, почек, ЦНС и др.); поддержание
гомеостаза возможно лишь при применении искусственной вентиляции лёгких, гемодиализа и других средств экстремального жизнеобеспечения.
Очаговый некроз ворсинки
1
1
Рис. 3.3. Стенка тонкой кишки при перитоните (энтеральная недостаточность III степени). Очаговый некроз слизистой (ворсинки) и тромботические массы в приносящей артериоле ворсинки (1). Гранулы синаптофизина не выявляются. Иммуногистохимический метод + окраска гематоксилином. х 400
Оценка тяжести состояния больных распространённым перитонитом
может быть дополнена использованием ряда других прогностических критериев, оцениваемых по шкале SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment),
принятой в 1994 г. для оценки степени органной недостаточности при сепсисе, а также АРАСНЕ-II или АРАСНЕ-III, SSS, перитонеальных индексов
Манхаймера, Альтона-II, APS, SAPS, MPM, TISS, MOF-score, RansonKriterien и многих других. Все они в большей или меньшей степени учитывают острые нарушения функции различных органов и систем (организма в
целом) с учётом возраста, наличия сопутствующих заболеваний, глубины ме150
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
таболических сдвигов и т.д. (Решетников Е.А. и др., 1999; Звягин А.А., Слепнев С.Ю., 1999; Светухин А.М. и др., 1999; Bone R.C. et al., 1992; Reemst P. et
al., 1994; Christou N.V., 1995).
По мере прогрессирования перитонита одной из ведущих причин эндогенной интоксикации становится паралитически изменённый кишечник.
Развивающиеся в нём изменения, приводящие к нарушению не только его
структуры, но и всех функций, в настоящее время расцениваются как синдром энтеральной недостаточности (СЭН). Именно поэтому в настоящее время синдром энтеральной недостаточности рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при острой хирургической патологии органов брюшной полости, при котором происходит
нарушение всех функций пищеварительного тракта, а кишечник становится
основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности (Гальперин Ю.М., 1975; Попова Т.С. и др., 1991; Нечаев Э.А. и др.,
1993; Лызиков А.Н., 1993; Кирковский В.В. и др., 1997; Ерюхин И.А. и др.,
1999; Лелянов А.Д., 1999; Гаин Ю.М. и др., 2001; Cantor M.O., 1974; Dawson
A., 1981; Jackson R.J. et al., 1990; Munster A.M. et al., 1993; Van Leeuwen P.A.
et al., 1994; Deitch E.A., 1994). При этом ведущими этапами патогенеза энтеральной недостаточности становятся моторные нарушения, прогрессирующая ишемия кишечной стенки, образование активных оксидантных комплексов, активация нейтрофильного хемотаксиса, нарушение внутрикишечной
микробиологической экосистемы, снижение барьерной функции слизистой
оболочки с изменением её проницаемости для микробов и биологически активных веществ, структурные изменения со стороны внутренних органов,
прогрессирующие метаболические сдвиги в организме (рис. 3.4).
Нами разработан способ оценки тяжести СЭН, основанный на комплексной клинико-лабораторной оценке состояния больного, позволяющий
не только устанавливать степень этого патологического синдрома, но и оценивать прогноз заболевания. Градация уровня кишечной недостаточности
проводится на основании ряда клинических, рентгенологических признаков,
данных специальных методов обследования, интраоперационных изменений
и показателей лабораторного исследования (гемограммы, биохимического
комплекса, показателей кислотно-щелочного состояния и иммунограммы).
Оценке подвергаются:
А. Данные объективного исследования –
• частота сердечных сокращений (ЧСС);
• систолическое артериальное давление (АД);
• частота дыхания (ЧД);
• величина часового диуреза;
• характер психосоматических изменений;
• степень дегидратации организма;
151
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Патологический очаг в брюшной полости
Нарушение моторной функции
Нарушение микроциркуляции, гипоксия кишечной стенки
Нарушение
иммунных
механизмов
гомеостаза
Дисбактериоз, проксимальная микробная колонизация, нарушение микробиологической экосистемы
кишечника, бактериальная транслокация
Тонкая кишка
Перитонит
Прогрессирование
вторичных перитонеальных изменений, синдром системного воспалительного ответа
(ССВО)
Нарушение
секреторнорезорбционной
деятельности,
развитие симбиотического
пищеварения
Нарастание эндогенной интоксикации, нарушение метаболизма
Рис. 3.4. Формирование синдрома энтеральной недостаточности в условиях перитонита.
152
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
• дефицит объёма циркулирующей крови;
• данные рентгенологического исследования;
• температура тела;
• характер и объём рвоты.
Б. Интраоперационные изменения • характер экссудата;
• объём экссудата;
• диаметр кишки;
• инфильтрация кишечной стенки;
• степень устранения источника перитонита;
• характер нарушения моторики кишки;
• характер фибринозных наложений.
В. Лабораторно-иммунологические изменения • содержание лейкоцитов;
• содержание палочкоядерных лейкоцитов;
• лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Каль-Калифу
(ЛИИ);
• концентрация молекул средней массы в крови (МСМ);
• содержание мочевины, билирубина;
• парциальное давление кислорода в крови (Ро2);
• парциальное давление углекислого газа в крови (Рсо2);
• содержание в крови иммунологических показателей: Е-РОК, МРОК, ЦИК, Ig G, A, M, HCT-тест и др.
Каждый из приведенных показателей оценивается с учётом выраженности по 10-балльной системе (0 – признак отсутствует … 10 – максимальное
выражение признака). В таблице 3.1 последовательно представлены учитываемые при анализе признаки и количественное их выражение в баллах.
Таблица 3.1
Выраженность признаков при оценке степени энтеральной недостаточности у больных перитонитом
№
№
пп
1
А.
1.
Показатели
(ед.)
Степень СЭН и её оценка в баллах
I
Баллы
2
II
Баллы
3
4
5
6
Данные объёктивного обследования
Вздутие жи+
3
++
6
вота
153
III
Баллы
7
8
+++
10
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.1
1
2.
3.
4.
2
С-м МатьеСклярова
С-м Спасокукоцкого
В желудке
при зондировании содержимого (мл)
3
-
4
0
5
+
6
3
7
++
8
6
-
0
+
3
++
6
до 1000
3
1000-1500
6
более
1500
10
тонкой и
толстой
кишки
+++
тонко-,
толстокишечные множественные
+++
10
Рентгенологические признаки
тонкой
3
тонкой
6
кишки +
кишки ++
5.
Пневматоз
6.
Чаши «Клойбера»
тонкокишечные
единичные
3
тонкокишечные
множественные
7
7.
Высокое
стояние куполов диафрагмы
Уровень
жидкости в
брюшной полости
С-м Кейси
(отёк керкринговых
складок)
Дегидратация
(%)
Дефицит
ОЦК (%)
Ро2 (мм рт.
ст.)
-
0
+
3
-
0
сомнительный
3
+
3
++
6
5-8
3
9-10
7
<10-15
3
15-20
>80
3
72-80
8.
9.
10.
11.
12.
154
10
10
явный
экссудат
брюшной
полости
+++
10
10
6
10-15 и
более
>20
10
6
<72
10
10
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.1
1
13.
15.
2
Рсо2 (мм рт.
ст.)
АД (мм рт.
ст.)
ЧД (в мин.)
16.
ЧСС (в мин.)
<100
3
100-120
6
>120
10
17.
Диурез
(мл/сут)
Температура
тела (о С)
не менее
1500
37,2-37.8
3
<1000
6
<500
10
3
37,9-38,5
6
>38,5 или
<35,0
10
14.
18.
Б.
19.
Поражение
брюшины
20.
Характер экссудата
21.
Количество
экссудата
(мл)
Фибринозные
наложения
22.
3
>36
4
3
5
32-36
6
6
7
<32
8
10
>100
3
80-100
6
<80
10
<24
3
24-32
6
>32
10
Интраоперационные изменения
6
разлитой
3
разлитой
разлитой
или обили обперитощий пещий пенит
ритонит
ритонит
6
фибри3
фибрисерознонозный,
нозный,
фибригнойный,
гнойный,
нозный,
гнилостгнилостгнойный
ный, каный, каловый
ловый
до 500
3
500-1000
6
более
1000
рыхлые,
пластинчатые,
легко
снимаются без остаточного
следа
3
155
плотные,
пластинчатые, с
трудом
снимаются с оставлением кровоточащей поверхности
6
плотные,
массивные, не
снимаются с брюшины
6
6
10
10
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.1
1
23.
2
Инфильтрация кишечной
стенки
3
умеренная
4
3
5
выраженная
6
6
24.
Инфильтрация брыжейки
Лимфоузлы в
брыжейке
Диаметр
кишки (см)
Перистальтика кишки
-
0
умеренная
3
единичные
до 5
3
множественные
5-7
6
25.
26.
27.
28.
В.
29.
30.
31.
32.
отсутствует, появляется
после новокаиновой блокады
брыжейки
-
3
3
отсутствует, не
появляется после
новокаиновой
блокады
брыжейки
+
6
6
7
выраженная, с
очагами
истончения
выраженная, геморрагии
множественные
более 7
8
10
отсутствует, не
появляется после
новокаиновой
блокады
брыжейки
+
6
0
6
Неудалимые
источники
эндогенной
интоксикации
Лабораторно-иммунологические изменения
Лейкоцитоз
до 15
3
15-20
6
более 20
9
(х 10 /л)
ПалочкоядерДо 10
3
10-15
6
более 15
ные нейтрофилы (%)
ЛИИ (по Я.Я.
1,6-4,0
3
4,1-7,5
6
7,6 и боКаль-Калифу,
лее
ед.)
МСМ (при
0,36-0,50
3
0,51-0,75
6
более
λ=254 нм)
0,75
156
6
6
10
6
10
10
10
10
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.1
1
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
2
3
Мочевина
До 10
крови
(ммоль/л)
Билирубин
До 35
(мкмоль/л)
ЦИК (при
до 0,05
λ=280 нм)
Т-лимфоциты более 52
(Е-РОК, %)
Т-лимфоциты более 23
(ЕА-РОК, %)
В-лимфоциты более 7,8
(М-РОК, %)
Иммуногло- более 7,5
булин G (г/л)
Иммуногло- более 1,3
булин А (г/л)
Иммуногло- более 0,7
булин М (г/л)
50-55
Фагоцитарная активность в НСТтесте (%)
Итого:
I
степень
4
3
5
10-16
6
6
7
более 16
8
10
3
35-60
6
более 60
10
3
0,05-0,075
6
10
3
45-52
6
более
0,075
менее 45
3
18-23
6
менее 18
10
3
6,8-7,8
6
менее 6,8
10
3
6,0-7,5
6
менее 6,0
10
3
1,1-1,3
6
менее 1,1
10
3
0,5-0,7
6
менее 0,5
10
3
35-50
5
менее 35
9
108
II
степень
241
III
степень
387
10
При 1-й степени СЭН, («начальных изменений»), сумма баллов не
должна превышать показатель 110, при 2-й степени («выраженных изменений») – этот показатель варьирует от 150 до 250 баллов, при 3-й степени
(«критических изменений») – он превышает уровень 300 баллов.
Вместе с тем, при оценке степени СЭН не всегда бывает возможность
установления всех 42 показателей, обозначенных в табл. 3.1. При этом возможно следующее определение степени энтеральной недостаточности:
1. Высчитывается К (коэффициент выраженности энтеральной недостаточности) по формуле:
К = Т : N,
157
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
где Т - сумма баллов по известным (установленным с помощью
клинико-лабораторного обследования) признакам; N – число признаков, по которым проведена оценка состояния пациента.
2. 1-я степень СЭН устанавливается при К=3,2±0,56 (в среднем – от 2,5 до
3,5, т.е. менее 3,5 ед.); вероятность наступления неблагоприятного исхода варьирует от 6 до 18%;
3. 2-я степень СЭН устанавливается при К=6,45±1,76 (в среднем – от 4,5
до 7,5); вероятность наступления неблагоприятного исхода варьирует
от 20 до 40%;
4. 3-я степень СЭН устанавливается при К=9,78±1,55 (в среднем – от 8,0
до 11,0, т.е. более 8 ед.); вероятность неблагоприятного исхода варьирует от 41 до 80 и более %.
Достоверность правильного определения степени энтеральной недостаточности и определения прогноза в разработанной системе составляет
93,8%. Определение степени СЭН по упрощённой программе уменьшает вероятность правильного результата до 82,6% (при N=35-40); 71,5% (N=25-35);
менее 50% - при N<20. Знание стадии кишечной недостаточности необходимо для выбора комплекса её патогенетической коррекции.
Нами выделены статистически наиболее значимые клинико-лабораторные признаки СЭН. На их основе разработана формула быстрого прогнозирования исхода и оценки степени энтеральной недостаточности в условиях
перитонита. Прогностический коэффициент определяется путём отношения
суммы показателей общеклинического состояния, интраоперационных данных и лабораторно-иммунологических показателей по формуле:
ПК =
П + СДТ + ОЦК + Д +ПЯЛ + ЛИИ + МСМ + М + ЦИК
АД + ЧД + Р + Т + В
где ПК – прогностический коэффициент; П – частота пульса (ударов в минуту); СДТ – степень дегидратации тканей (%); ОЦК – дефицит объёма циркулирующей крови (%); Д – диаметр дилятированной кишечной петли (см);
ПЯЛ – «сдвиг» палочкоядерных лейкоцитов (%); ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации по Каль-Калифу (усл. ед.); МСМ – концентрация молекул
средней массы в сыворотке крови при λ=254 нм (усл. ед.); М – концентрация
мочевины в сыворотке крови (ммоль/л); ЦИК – уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови при λ=280 нм (усл. ед.); АД – систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ЧД – часовой диурез (мл/час);
Р – парциальное давление кислорода в крови (мм рт. ст.); Т – содержание Тлимфоцитов сыворотки крови в реакции розеткообразования (Е-РОК, %); В –
158
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
содержание В-лимфоцитов в сыворотке крови в реакции розеткообразования
(М-РОК,%).
При этом у здоровых людей ПК лежит в интервале 23-32 ед., при I
(компенсированной) степени СЭН в условиях перитонита ПК находится в
интервале 33-49, при II (субкомпенсированной) степени СЭН ПК лежит в интервале 50-69, а при III (декомпенсированной) степени СЭН ПК превышает
значение 70 ед.
3.3. Особенности иммунного статуса при распространённом перитоните
Проведена комплексная оценка основных показателей иммунитета у
больных распространённым перитонитом в различных стадиях патологического процесса. Клеточные популяции и субпопуляции иммуноцитов изучали с помощью моноклональных антител производства НИИ иммунологии
Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской
Федерации с набором вторичных (козьих) антител, меченных ФИТЦ на лазерном проточном цитофлюориметре «Fascalubоr» (США). Концентрацию
иммуноглобулинов основных классов оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. РТМЛ рассчитывали по отношению пробы без митогена к пробе с фитогемагглютинином. НСТ-тест осуществляли спектрофотометрическим методом при λ=680 нм. Фагоцитарную активность нейтрофилов (фагоцитарный индекс) определяли после микроскопии (на 200 клеток).
Нагрузочную пробу с левомизолом (по Е-РОК) оценивали по индексу сдвига
(больше 0 – гиперэргический тип реакции; меньше 0 – резистентный тип реакции на митоген). Реакцию ГЗТ определяли по предложенному выше способу (см. п. 3.1). Лейкоцитарный индекс интоксикации высчитывали по Я.Я.
Каль-Калифу (1941). Определяли также лейкоцитарный индекс Н.И. Ябучинского и ЛТкл И (Лейко-Т-клеточный индекс) - отношение абсолютного числа
лейкоцитов к абсолютному числу популяции Т-лимфоцитов. Увеличение
значения последнего показателя более 7 ед. свидетельствует о дефиците Тклеточного звена иммунитета (Караулов А.В. и др., 1999). Важным для оценки Т-клеточного иммунитета считали также ИРИ – иммунорегуляторный индекс отношения CD 4+ (киллеры/индукторы) к CD 8+ (супрессоры / цитотоксические лимфоциты). Определяли также Лейко-В-клеточный индекс (отношение общего числа лейкоцитов к абсолютному числу В-лимфоцитов). Увеличение этого показателя более 50 усл. ед. прямо коррелирует с В-клеточным
иммунодефицитом. Важным показателем напряжённости гуморального иммунитета считали Им Вкл И (Иммуноглобулиново-В-клеточный индекс) отношение концентрации иммуноглобулинов основных классов к абсолютному числу В-клеток. Степень его уменьшения (норма – 110-125 усл. ед.)
159
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
коррелирует со снижением секреции иммуноглобулинов, реже – с уменьшением содержания В-лимфоцитов.
3.3.1. Иммунные сдвиги у больных в реактивной стадии перитонита
В первой стадии заболевания у больных с распространённым перитонитом выявляются характерные изменения со стороны иммунной системы
(табл. 3.2). При благоприятном исходе заболевания для этой фазы патологического процесса характерен нейтрофильно-лимфоцитарный тип изменения гемограммы (Лебедев В.А., Понякина И.Д., 1991) при умеренно выраженном лейкоцитозе (с увеличением к 3-4-м суткам заболевания этого показателя с практически полной его нормализацией к 7-8-му дню послеоперационного периода). ЛИИ и лейкоцитарный индекс Ябучинского имели тенденцию к увеличению в период наиболее выраженных изменений (3-4-е сутки
заболевания) и практически приходили к норме на 7-8-й день.
Установлена тенденция к стабилизации Т-клеточного звена иммунитета к 7-8-м суткам при умеренном снижении абсолютного числа Тлимфоцитов (CD 3+- клеток), Т-хелперов/индукторов (CD 4+), а также некотором увеличении функциональной активности и содержания Т-супрессоров
(CD 8+). Данная закономерность нашла подтверждение при оценке показателей ИРИ (уменьшение) и ЛТкл И (увеличение). В-клеточное звено иммунитета к 7-8-м суткам послеоперационного - характеризовалось неполным восстановлением абсолютного числа В-лимфоцитов, что подтверждалось увеличением показателя ЛИкл И, а также – гипериммуноглобулинемией (в большей степени Ig G и М), свидетельствуя об участии этих факторов в реакциях
естественной иммунорезистентности и развитии при этом индуцибельного и
адаптивного иммунного ответа.
Рост иммуноглобулинов всех классов в первой стадии заболевания
коррелировал с увеличением показателя Им Вкл И. Эта фаза патологического
процесса характеризовалась также нормэргическим типом ответа на митогены при проведении клеточно-опосредованных внутрикожных тестов; (норм-)
гиперэргическим типом ответа на левамизол в реакциях розеткообразования
с Т-лимфоцитами (Е-РОК); некоторым увеличением функциональной активности нейтрофилов (по РБТЛ). Эти изменения свидетельствуют об имеющихся резервных возможностях Т-клеточного звена иммунитета адекватно
реагировать на специфические иммунорегуляторные воздействия.
По данным гистологического и иммуногистохимического исследований, выполненных с помощью специфических моно- и поликлональных антител к основным популяциям клеток и нейротрансмиттерам, а также при
изучении препаратов на лазерном цитофлюориметре, выявлено достоверное
увеличение активности NO-синтетазы, ФАТ, концентрации биогенных кининов, ВИП и других биологически активных веществ в мезентериальных лим160
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
фатических узлах, лимфоидной ткани селезёнки и стенке тонкой кишки при I
стадии перитонита (см. рис. 3.1). При этом наибольших величин эти показатели достигали на 3-4-е сутки послеоперационного периода. К 3-4-м суткам
отмечались нарушения в структуре коркового и других более глубоких слоёв
брыжеечных лимфоузлов тонкой кишки, а также выраженная гиперплазия их
лимфоидных фолликулов. Отмечена большая концентрация Т-лимфоцитов
(преимущественно, Th1-типа) в паракортикальной зоне лимфоузлов. В мозговой зоне выявлено большее содержание В-лимфоцитов и плазматических
клеток.
Таблица 3.2
Показатели иммунитета у больных с распространённым перитонитом в I
стадии до и после операции на фоне комплексного лечения заболевания
(M ± m; n=17)
Показатель
1
Лейкоциты (× 109/л)
Лимфоциты (%/абс.
число, × 109/л)
Моноциты
(%/абс. число, ×
109/л)
Нейтрофилы
(%/абс. число, ×
109/л)
ЛИИ (усл. ед.)
ЛИЯ (усл. ед.)
Т-лимфоциты (CD
3+) %/абс. число ×
109/л
Т-хелперы/индукторы (CD 4+) % /абс.
число × 109/л
Т-супрессоры/цитотоксич. Лимфоциты (CD 8+) % /абс.
число × 109/л
ИРИ (усл. ед.)
ЛТИ (усл. ед.)
ЛВкл И (усл. ед.)
Контроль
n=201
2
6,27±0,94
24,7±1,4
1,54±0,2
4,31±0,6
0,27±0,08
До операции
3
9,72±1,74
21,1±1,52
2,04±0,3
3,4±1,1
0,83±0,06
60,8±1,7
3,81±0,2
67,1±2,4
6,51±1,01
71,1±2,62
8,8±0,4
68,2±2,15
5,7±0,8
1,01±0,2
1,98±0,12
59,21±1,7
0,91±0,13
1,29±0,03
3,07±0,22
41,7±1,4
0,99±0,12
2,99±0,21*
4,2±0,31*
29,8±0,33*
0,53±0,06*
1,21±0,11**
2,12±0,04**
49,7±1,3**
0,8±0,05
36,2±1,6
0,55±0,01
30,2±1,22
0,67±0,1
29,7±1,14
0,63±0,08
32,8±1,4
0,53±0,18
28,4±1,3
0,43±0,02
39,9±0,73
0,69±0,09*
29,4±1,2
0,82±0,11*
28,9±1,75
0,46±0,08**
1,27±0,05
6,82±0,09
48,2±0,32
1,11±0,03
9,81±0,08
57,1±0,21
1,04±0,04
13,7±0,29*
88,9±1,76*
1,13±0,03
10,5±0,05
70,5±0,46
161
Сутки после операции
3-4-е
7-8-е
4
5
12,4±1,16*
8,4±1,2
12,8±2,12*
19,3±1,47
2,08±0,4
1,54±0,2
2,11±0,12**
3,9±1,2
0,28±0,01##
0,31±0,08
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.2
1
Им /Вкл И
В-лимфоциты/
предшествен. Вклеток (CD 19) %
/абс. число × 109/л
В-лимфоциты/
АПК (CD 20) %
/абс. число × 109/л
Ig G (г/л)
Ig A (г/л)
Ig M (г/л)
ФЧ нейтрофилов
(%)
НСТ-тест [λ=630
нм] (усл. ед.)
ГЗТ [по ФГА] (усл.
ед.)
Тип Ер-РОК с декарисом (левамизолом) %/тип реакции
2
109±0,81
3
90,7±0,09
4
95,9±0,38
5
179,9±2,18*
*
8,7±1,29
0,13±0,02
10,5±1,15
0,27±0,07*
9,67±1,22
0,25±0,03*
7,9±0,8
0,12±0,02**
8,9±1,7
0,13±0,04
11,7±1,12
0,27±0,09*
9,42±0,22
0,15±0,01*
7,84±1,15
0,13±0,01
11,2±0,5
1,92±0,08
1,15±0,07
11,9±0,42
1,7±0,1
1,82±0,05
14,4±0,23
2,95±0,07
3,74±0,05#
61,2±2,22
47,4±0,46*
10,2±0,31
2,19±0,04
3,33±0,17#/*
*
50,7±0,24
35,8±1,4
17,4±0,29*
20,2±1,11
36,3±2,17
6,7±1,5
-
5,43±0,55
нормэргический тип
-
>0
гиперэргический
-
-
> 6,7±1,0
гиперэргический
58,2±0,1
Примечания: 1. 1- доноры практически здоровые люди 20-50 лет (по данным Республиканской станции переливания крови Минздрава Республики Беларусь);
2. Обозначения: CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 19, CD 20 – определены на лазерном цитофлюориметре “Fascalubr” с применением моноклональных антител, меченных F-антителами
с ФИТЦ; ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа; Тип ЕР-РОК с левамизолом –
тип реакции между процентом розеткообразующих Т-клеток и Т-лимфоцитов после стимуляции левамизолом (1-й тип – гиперэргический, 2-й тип – резистентный и 3-й тип – гипоэргический); ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации; ЛИЯ – лейкоцитарный индекс Н.И. Ябучинского; ИРИ – иммунорегуляторный индекс отношения CD 4+ (киллеры/индукторы) к CD 8+ (супрессоры/цитотоксические лимфоциты); ЛТкл И – лейкоцитарно-Т-клеточный индекс; ЛВкл И – лейкоцитарно-В-клеточный индекс; ИмВк И – иммуноглобулиново-В-клеточный индекс; ФЧ – фагоцитарное число.
3. * - различия достоверны с контролем при Р<0,05; ** - различия достоверны с предыдущим сроком исследования при P<0,05; # / ## - то же самое при P<0,01.
162
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Таким образом, в первую стадию перитонита выявляются признаки
вторичного иммунодефицита лёгкой степени с нарушением соотношения
субпопуляций Т-лимфоцитов (умеренным снижением CD 3+ [общих Тлимфоцитов] и CD 4+ [Т-хелперов/индукторов] при росте абсолютного числа
CD 8+ [Т-супрессоров/цитотоксических лейкоцитов], с параллельным снижением иммунорегуляторного индекса); повышением активности гуморального звена иммунитета (гиперглобулинемией G, A, M) и функциональной
активности иммуноцитов. Эта стадия заболевания сопровождается также гиперактивацией синтеза клеточных медиаторов воспаления (цитокинов, простагландинов, тромбоксана А2, лейкотриенов, воспалительных кининов, эндотелинов, свободных кислородных радикалов и других), что, наряду с другими факторами, способствует прогрессированию деструктивно-воспалительного процесса.
3.3.2. Иммунные нарушения у больных в токсической стадии
перитонита
У больных во II (токсической) стадии перитонита (табл. 3.3) сохранялся нейтрофильно-лимфоцитарный тип гемограммы, наиболее выраженные проявления которого отмечались к 3-4-м суткам заболевания. На 7-8-е
сутки, наряду с лимфоцитарной (при уменьшении абсолютного числа лимфоцитов) отмечалась и моноцитарная (пролиферативная) реакция со стороны
иммунной системы, сохраняющаяся на протяжении всех 7-8-ми суток.
Таблица 3.3
Показатели иммунитета у больных с распространённым перитонитом во
II стадии до и после операции на фоне комплексного лечения заболевания (M ± m; n=24)
Показатель
Контроль
n=20
До операции
1
Лейкоциты (×
109/л)
Лимфоциты
(%/абс. число, ×
109/л)
2
6,27±0,94
3
12,2±1,49
Сутки после операции
3-4-е
7-8-е
4
5
14,0±2,27*
10,6±1,21
24,7±1,43
1,54±0,29
12,3±3,37*
0,65±0,02*
13,4±3,47*
0,73±0,03*
163
20,3±1,06
1,03±0,13
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.3
1
Моноциты
(%/абс. число, ×
109/л)
Нейтрофилы
(%/абс. число, ×
109/л)
ЛИИ (усл. ед.)
ЛИЯ (усл. ед.)
Т-лимфоциты (CD
3+) %/абс. число ×
109/л
Т-хелперы/индукторы (CD 4+) %
/абс. число × 109/л
Т-супрессоры/цитотоксич. лимфоциты (CD 8+) %
/абс. число × 109/л
ИРИ (усл. ед.)
ЛТИ (усл. ед.)
ЛВкл И (усл. ед.)
Им /Вкл И
В-лимфоциты/
предшествен. Вклеток (CD 19) %
/абс. число × 109/л
В-лимфоциты/
АПК (CD 20) %
/абс. число × 109/л
Ig G (г/л)
Ig A (г/л)
Ig M (г/л)
ФЧ нейтрофилов
(%)
НСТ-тест [λ=630
нм] (усл. ед.)
2
4,31±0,6
0,27±0,08
3
2,19±0,08*
0,13±0,01*
4
2,17±0,05*
0,13±0,02*
5
3,97±0,71
0,32±0,06
60,8±1,73
3,81±0,22
76,7±2,01
9,34±0,37
88,8±3,99*
11,3±2,31#
71,6±0,8
5,15±0,77*
1,01±0,22
1,98±0,24
59,21±1,71
0,91±0,03
6,24±1,46#
4,29±2,01*
29,2±0,62*
0,46±0,01*
5,89±1,86*
6,38±2,46*
30,9±0,74
0,55±0,02
1,31±0,22##
2,71±0,51**
40,2±1,15
0,66±0,02
36,2±1,62
0,55±0,04
18,1±0,71*
0,26±0,01*
20,6±1,07
0,37±0,03
21,8±1,32
0,49±0,04
28,4±1,3
0,43±0,07
16,3±0,62*
0,23±0,03*
18,3±1,37
0,34±0,04
18,9±0,92
0,33±0,07
1,27±0,05
6,8±0,01
48,2±2,36
109±6,88
1,31±0,02
1,09±0,02 0,33±0,07*/**
14,2±1,45* 20,2±2,19* 10,0±1,21*/**
89,9±6,81* 127,1±10,5* 64,6±4,87*/**
54,9±3,49* 75,1±5,48
97,2±6,43
8,77±1,29
0,13±0,02
4,36±0,64*
0,06±0,01*
6,2±0,79
0,11±0,03
7,17±0,88
0,11±0,02
8,9±1,77
0,13±0,04
4,44±0,57*
0,06±0,01*
5,32±0,64
0,09±0,02
7,11±0,9
0,12±0,02
11,2±1,55
1,92±0,08
1,15±0,07
61,2±2,22
5,11±0,49*
0,89±0,02*
0,61±0,02*
30,3±1,09*
5,19±0,35*
0,98±0,03*
0,63±0,02*
31,0±1,11*
7,72±0,28
1,73±0,09**
1,22±0,22**
36,3±1,12
35,8±1,42
16,7±3,89*
12,3±0,66*
14,1±0,71*
164
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.3
1
ГЗТ [по ФГА]
(усл. ед.)
2
6,77±1,59
3
-
РТМЛ (по ФГА),
%
Тип Ер-РОК с декарисом (левамизолом) %/тип реакции
45,0±2,01
42,3±2,81
>0
гиперэргический
-
4
3,38±0,52*
гиперэргический тип
22,1±1,058
*/**
-
5
-
36,3±1,2
<0
резистентный,
реже – гиперэргический
Примечания: обозначения те же, что и в табл. 3.2.
Для этой стадии заболевания характерен комбинированный тип нарушений иммунной системы (с изменением её клеточного и гуморального
звеньев, а также системы фагоцитоза). Со стороны клеточно-опосредованного иммунитета выявлено достоверное снижение процентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD 3+-клеток), а также их субпопуляций – Тхелперов / индукторов (CD 4+); Т-супрессоров / цитотоксических лимфоцитов (CD 8+), наиболее выраженные к 3-4-м суткам послеоперационного периода. К этому сроку, по-видимому, суммируется отрицательное воздействие
разнообразных микробных антигенов, активировавших иммунокомпетентные
и дендритные клетки из зоны первичного очага и вторичных источников эндотоксикоза (в первую очередь, паралитически изменённой тонкой кишки и
микроциркуляторного русла), а также влияние операционного стресса и некоторых компонентов интенсивного лечения (массивной антибактериальной
терапии, применения в отдельных случаях глюкокортикоидов [при нестабильной гемодинамике] или цитостатиков [при панкреатогенном перитоните]). Уровень содержания Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций к 7-8м суткам послеоперационного периода начинает только стабилизироваться
при некоторой тенденции к увеличению этого показателя. Окончательная
стабилизация показателей Т-клеточного звена иммунитета при благоприятном развитии заболевания отмечается у 84,3-96,2% больных к 17-24-м суткам, соответственно, напрямую коррелируя со снижением лейко-Т-клеточного индекса.
В-клеточный иммунодефицит во второй стадии заболевания характеризуется снижением процентного содержания и абсолютного числа Влимфоцитов в сочетании с дисгаммаглобулинемией, проявляющейся снижением концентрации иммуноглобулинов основных классов (G, M, A) при
165
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
опережающем восстановлении содержания класса М к 7-8-м суткам. Эти показатели коррелируют с изменениями ЛВкл (увеличением в 1,6 раза) и
ИмВкл (уменьшением в 1,12 раз) индексов и приходят в соответствие с нормой при благоприятном течении заболевания к 3-4-й неделе послеоперационного периода.
Показатели фагоцитоза нейтрофилов (по НСТ-тесту и фагоцитарному
индексу) имеют выраженную тенденцию к уменьшению на 3-4-е сутки послеоперационного периода, что прямо связано с функциональными изменениями мононуклеаров (ингибиция цитокиногенеза, истощение кислороднезависимых механизмов фагоцитов, дисиммунные нарушения).
Изменения со стороны клеточно-опосредованного иммунитета коррелируют с данными гипо- (гиперэргических) внутрикожных тестов у 86,6%
больных, резистентным или гиперэргическим типом реакции при оценке розеткообразования с митогенами (левомизолом). На это же указывает и снижение функциональной активности цитотоксических и супрессорных форм
Т-лимфоцитов по РТМЛ (с фитогемагглютинином).
Гистологическое исследование органов иммунной системы у экспериментальных животных подтверждает уменьшение количества иммунокомпетентных клеток, особенно ощутимо выраженное к 3-4-м суткам послеоперационного периода. В этой стадии заболевания плохо прослеживается
структура брыжеечных лимфоузлов и групповых лимфоидных фолликулов,
значительно уменьшается число фолликулов в корковой зоне и содержание в
них В-лимфоцитов, а также появляются множественные центры размножения. В тимусзависимой зоне лимфоузлов выявляется резкое уменьшение количества Т-клеток (преимущественно за счёт Th-хелперов) и дендритных
макрофагов. Иммунногистохимическое исследование стенки выявило достоверное уменьшение числа нервно-клеточных структур и содержания в них
трансмиттерных субстанций. При этом в зонах нервных синапсов существенно снижается (до 7-8-ми на одну клетку) количество везикул с этими веществами (см. рис. 3.2). Выявленные иммунологические нарушения при токсической стадии перитонита, подтверждённые гистологическими и иммунохимическими исследованиями, при благоприятном течении послеоперационного периода приходят в стабильное состояние к 6-8-м суткам, а параметров
нормы достигают лишь к концу 3-й недели заболевания.
Таким образом, во вторую (токсическую) стадию перитонита выявляются признаки вторичного иммунодефицита средней степени тяжести, при
котором наиболее значимыми изменениями со стороны иммунной системы
являются нарушения со стороны Т- и В-клеточного иммунитета, а также фагоцитоза со снижением числа общих Т-лимфоцитов (CD 3+) и их субпопуляций (CD 4+; CD 8+), уменьшением ИРИ, содержания В-лимфоцитов (CD
19; CD 20) и иммуноглобулинов классов G, A, M, снижением фагоцитарной и
166
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
функциональной активности иммуноцитов со значительным блокированием
цитокиногенеза с уменьшением содержания клеточных трансмиттеров.
3.3.3. Изменения иммунного статуса у больных перитонитом в терминальной стадии заболевания
В III (терминальной) стадии перитонита (стадии полиорганной
недостаточности) по характеру иммунологических сдвигов целесообразно
выделить две фазы (табл. 3.4) – III а (или фазу обратимых изменений) и IIIб
(или фазу необратимых изменений). Подобного подхода оценки обратимости
происходящих в эту стадию заболевания сдвигов гомеостаза придерживаются и другие авторы (Савельев В.А., 1986; Мильков Б.О. и др., 1991; Петренко
Т.Ф. и др., 1991; Украинцев А.И., 1993; Шорох Г.П., Соломонова Г.А., 1996).
В IIIа фазе терминальной стадии перитонита в течение 7-8-ми суток
после выполнения оперативного вмешательства нарастают явления выраженного индуцированного иммунодефицитного состояния с некоторой тенденцией к стабилизации процесса в этот период при благоприятном течении
заболевания. Это проявляется в снижении лейкоцитоза, лейкоцитарных индексов интоксикации (Каль-Калифа и Ябучинского); увеличении (или тенденции к увеличению) процентного содержания Т-лимфоцитов (CD 3+), Тсупрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD 8+); повышении содержания
В-лимфоцитов (CD 19, CD 20) при уменьшении их абсолютных значений.
Таблица 3.4
Показатели иммунитета у больных с распространённым перитонитом в
III стадии до и после операции на фоне комплексного лечения заболевания (M ± m; n=14)
Показатель
1
Лейкоциты (×
109/л)
Лимфоциты
(%/абс. число, ×
109/л)
Контроль
n=20
До операции
2
6,27±0,94
3
13,8 ±2,33*
4
14,62±2,28*
5
12,7±2,67*
24,7±1,43
1,54±0,29
10,1±0,42*
0,62±0,04*
10,3±0,38*
0,52±0,03*
11,7±0,44*
0,37±0,04#
167
Сутки после операции
3-4-е
7-8-е1
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.4
2
4,31±0,6
0,27±0,08
3
1,8±0,31#
0,09±0,01#
4
1,21±0,22#
0,13±0,03*
5
1,62±0,41*
0,13±0,04*
60,8±1,73
3,81±0,22
72,7±2,48
8,1±0,89*
68,3±1,33
9,98±0,69*
62,9±1,12
7,38±0,69*
1,01±0,2
1,98±0,2
59,2±1,7
0,91±0,03
8,58±2,64#
6,07±2,69#
25,2±0,08*
0,39±0,01*
7,18±0,69#
8,82±3,54#
28,1±0,08*
0,45±0,01*
2,81±0,52*/##
4,26±1,66*/##
34,0±0,89
0,46±0,06*
36,2±1,6
0,55±0,01
12,2±0,38*
0,22±0,006
*
18,3±0,46*
0,27±0,009
17,2±0,17*
0,23±0,007*
28,4±1,3
0,43±0,02
19,1±0,58*
0,19±0,01*
15,2±0,27*
0,21±0,01*
15,3±0,19*
0,2±0,01*
1,27±0,05
1,03±0,04
0,09±0,03
0,06±0,01*
ЛТИ (усл. ед.)
6,8±0,1
17,8±0,55*
25,5±1,33#
ЛВкл И (усл. ед.)
48,2±0,3
130,3±1,43*
Им /Вкл И
109±0,8
107,0±1,66
*
50,3±0,15*
34,5±1,68#/#
#
163,0±3,79#
49,3±0,15*
70,9±1,15
4,33±0,61*
0,06±0,007*
4,57±0,52*
0,09±0,02
4,08±0,64*
0,06±0,005*
6,54±0,34
0,06±0,005*
3,97±0,06*
0,04±0,007#
5,15±0,07*
0,62±0,04*
0,33±0,03*
0,56±0,02*
1
Моноциты
(%/абс. число, ×
109/л)
Нейтрофилы
(%/абс. число, ×
109/л)
ЛИИ (усл. ед.)
ЛИЯ (усл. ед.)
Т-лимфоциты (CD
3+) %/абс. число ×
109/л
Т-хелперы/индукторы (CD 4+) %
/абс. число × 109/л
Т-супрессоры/цитотоксич. лимфоциты (CD 8+) %
/абс. число × 109/л
ИРИ (усл. ед.)
В-лимфоциты/
предшествен. Вклеток (CD 19) %
/абс. число × 109/л
В-лимфоциты/
АПК (CD 20) %
/абс. число × 109/л
Ig G (г/л)
Ig A (г/л)
Ig M (г/л)
8,7±1,29
0,13±0,02
8,9±1,7
0,13±0,04
11,2±0,5
1,92±0,08
1,15±0,07
4,27±0,59*
0,06±0,006
*
4,37±0,79*
0,05±0,004
*
3,24±0,05#
0,03±0,004
#
0,39±0,03*
168
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 3.4
1
Фагоцитарное
число нейтрофилов (%)
НСТ-тест [λ=630
нм] (усл. ед.)
ГЗТ [по ФГА]
(усл. ед.)
РТМЛ (по ФГА),
%
Тип Ер-РОК с декарисом (левамизолом) %/тип реакции
2
61,2±2,2
3
24,0±1,7
4
15,2±2,11
5
15,7±1,15
35,8±1,4
9,22±0,24#
7,29±0,11#
6,8±0,13#
6,7±1,5
-
-
45,0±2,0
22,5±1,01*
2,7±0,5 #
преимущественно –
энергический тип
16,1±0,38#
>0
гиперэргический
-
-
17,2±0,33#
<0
стойкий
гиперэргический
Примечания:
1. обозначения те же, что и в табл. 3.2.
2. 1 - 7-8-е сутки для группы пациентов с обратимой полиорганной недостаточностью (IIIа).
Комбинированный иммунодефицит, проявляющийся уже в токсической стадии перитонита, в терминальной стадии носит резко выраженный
характер иммунодепрессии или даже - иммунопаралича. Количество Тлимфоцитов (CD 3+), Т-хелперов / индукторов (CD 4+), Т-супрессоров / цитотоксических лимфоцитов (CD 8+) снижается к 7-8-м суткам послеоперационного периода в 1,74; 2,1 и 1,85 раз, соответственно, при уменьшении ИРИ в
1,2 раза. При благоприятном течении патологического процесса в IIIа фазе
терминальной стадии отмечается повышение этих показателей иммунитета,
при неблагоприятном течении перитонита - их неуклонное снижение. Лейкоцитарно-Т-клеточный индекс, более точно свидетельствующий об истинном
содержании Т-лимфоцитов в периферической крови, чем их абсолютные и
относительные значения (Караулов А.В. и др., 1999), в терминальной стадии
перитонита превышает нормальный уровень более чем в 3,75 раза (P<0,05).
В-клеточный иммунодефицит к 7-8-м суткам проявляется снижением
процентного содержания В-лимфоцитов (CD 19-20) более чем в 1,3 раза при
уменьшении их абсолютного числа в 1,44 раза, а также гипоиммуноглобулинемией классов G, A, M – в 1,8; 3,1 и 2 раза, соответственно. При этом суще169
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ственную роль в преимущественном Ig А-дефиците играет нарастающая энтеральная недостаточность (СЭН II-III степени). Состояние В-клеточного
иммунодефицита находит подтверждение в увеличении (в 2,7 раза выше
нормы) лейко-В-клеточного индекса и снижении в 1,35 раз Им Вкл-индекса.
Терминальная стадия перитонита сопровождается также значительным угнетением фагоцитарной функции нейтрофилов (в 3,9 раз по отношению к нормальному показателю и в 3,7 раза меньше, чем в реактивной стадии
заболевания). Функция клеточно-опосредованного антигенспецифического
иммунитета носит при этом явно гиперэргический характер (по данным ГЗТ
и розеткообразующей реакции с митогеном). Цитотоксическая активность Тлимфоцитов снижается в этой стадии патологического процесса на 7-8-е сутки более, чем в 5,2 раза (P<0,01), что может свидетельствовать об усилении
апоптоза этих иммунокомпетентных клеток.
Иммуногистологические и гистохимические исследования выявили
выраженную вторичную (индуцированную) гипоплазию лимфоидных органов (брыжеечных лимфоузлов, одиночных и групповых лимфоидных фолликулов кишечника), а также определили уменьшение в них клеточных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов, Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов. Иммуногистохимическое исследование также показало резкое уменьшение в нервных структурах кишки и лимфоидных органов содержания нейротрансмиттеров - от выявления единичных везикул синаптофизина до их
полного отсутствия (см. рис. 3.3).
Нарушения иммунной системы в терминальной стадии перитонита в
случае благоприятного развития патологического процесса (фаза IIIа) могут
носить обратимый характер, что проявляется началом относительной стабилизации иммунодефицита. В этом случае окончательное восстановление нарушенных (утраченных) функций иммунной системы возможно лишь к 6-8-й
неделе послеоперационного периода.
В IIIб фазе стадии полиорганной недостаточности явления иммунодефицита прогрессируют и носят необратимый характер, неизбежно заканчиваясь летальным исходом.
Таким образом, в третью (терминальную) стадию распространённого
перитонита выявляются признаки тяжёлого вторичного иммунодефицита,
при котором значимые изменения со стороны иммунной системы выражены
максимально. Отмечаются критические нарушения со стороны Т- и В-клеточного иммунитета, а также фагоцитоза со снижением числа общих Тлимфоцитов (CD 3+) и их субпопуляций (CD 4+; CD 8+), уменьшением ИРИ,
содержания В-лимфоцитов (CD 19; CD 20) и иммуноглобулинов классов G,
A, M, существенным снижением фагоцитарной и функциональной активности иммуноцитов с практически полным блокированием цитокиногенеза и
резким уменьшением содержания клеточных трансмиттеров. При этом в 3-й
стадии патологического процесса чётко прослеживаются две основные фор170
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
мы течения заболевания. При одной из них выявляемые иммунологические
сдвиги носят обратимый характер (фаза обратимой полиорганной недостаточности - IIIа). Комплексные лечебные мероприятия в этой фазе терминальной стадии могут привести к обратному развитию патологического процесса,
восстановлению (хотя и очень медленному) нарушенных функций иммунной
системы и выздоровлению больного. В другой фазе терминальной стадии заболевания (фазе необратимой полиорганной недостаточности – IIIб) изменения в иммунной системе больного перитонитом приобретают «обвальный»
(необратимый) характер и заболевание неизбежно заканчивается неблагоприятным исходом. По нашим данным, подобное негативное течение патологического процесса связано с развитием распространённых необратимых изменений в большинстве органов и систем больного (в том числе и в иммунной системе).
Комплексное иммунологическое обследование больных с распространенным перитонитом способствует выявлению патогенетических нарушений основных функциональных звеньев иммунного ответа с учётом стадии заболевания, даёт представление о структурных особенностях индуцированного вторичного иммунодефицита, помогает формировать лечебную (иммунокорригирующую) программу.
В первой стадии перитонита, учитывая дисинтегративно-гипофункциональные нарушения со стороны преимущественно клеточно-опосредованного звена иммунитета и факторов естественной резистентности, при сохраненной или повышенной гуморальной активности, вторичный иммунодефицит выражен незначительно. Учитывая выявленные в этой стадии патологического процесса изменения, характер иммунокорригирующей терапии должен включать назначение небольшого количества патогенетически обоснованных препаратов (1-2) на протяжении 8-10-ти дней послеоперационного
периода.
Во второй (токсической) стадии перитонита вторичный иммунодефицит носит комбинированный характер за счёт нарушений со стороны гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета при минимально
сохранённом резерве функционально-клеточной адаптации. Проводимая иммунотерапия должна носить комплексный характер и включать назначение 23-х препаратов патогенетического действия вплоть до начала стойкой стабилизации иммунных нарушений (3-4 недели послеоперационного периода).
В IIIа фазе терминальной стадии перитонита иммунные нарушения
носят характер тяжело протекающего комбинированного вторичного иммунодефицита с истощением всех функционально-клеточных резервов. Коррекция этого состояния должна носить комбинированный характер: в начале
она должна включать препараты гуморально-заместительного действия (цитокинотерапия, применение лечебных сывороток, специфических видовых
иммуноглобулинов, лейкоконцентратов, белковых препаратов и др.), а при
171
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
относительной стабилизации показателей иммунитета терапия должна носить комбинированный иммунокорригирующий характер и продолжаться в
течение 1,5-2 месяцев после операции.
Согласно нашим данным, фазность изменений со стороны иммунитета
коррелирует с динамикой других изменений показателей гомеостаза (рис.
3.5).
ЛИИ
плти Фагоцитоз
МСМ
Нейтр.:
лимфоц.
Белок крови
Мочевина
ЦИК
ИРО
Na+
Креатинин
РН крови BE крови
Т-лимф.акт.
Ig M
А.
М-РОК
ЕА-РОК
Ig A
Ig
K+
Т-лимф.,
абс.
Е-РОК
Т-РОК,
Т-РОК, теоф.чувств.
теоф. резист.
Б.
Рис. 3.5. Показатели гомеостаза у больных перитонитом в различных
стадиях заболевания (А - динамика отдельных лабораторных показателей; Б изменение показателей иммунитета).
Примечание: круг - значение нормальных показателей;
показатели в реактивной стадии;
в стадии интоксикации;
в фазе обратимой ПОН терминальной стадии;
в фазе необратимой ПОН терминальной стадии.
Кроме общепринятых обозначений: ИРО - индекс резистентности (по О.С.
Кочневу, 1987); ПЛТИИ - пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации (по С.Д. Химич, 1992); ВЕ - избыток (дефицит) оснований крови
Напряжение факторов защиты на ранних этапах заболевания (в реактивной стадии) сменяется их прогрессирующей недостаточностью (в токсической и, особенно, терминальной стадиях). Каждый этап развития болезни
характеризуется определенными границами качественных и количественных
показателей метаболизма. Диагностическая ценность этих величин неоднозначна. Лишь в совокупности с другими показателями, данными клинической
диагностики и специальных методов обследования, они позволяют достаточно четко определить границы той или иной стадии (фазы) болезни.
172
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Подобные закономерности отмечаются и в работах других авторов
(Брискин Б.Н. и др., 1988; Ерюхин И.А. и др., 1989; Шах Б.Н., 1990; Лебедев
А.И., 1990; Хотинян В.Ф. и др., 1991; Сачек М.Г. и др., 1994; Косинец А.Н.,
1993, 1994).
173
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Глава 4
ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТА
Комплексное лечение больных с распространённым перитонитом, наряду с устранением источника заболевания, санацией брюшной полости,
проведением полноценной интенсивной послеоперационной и антибактериальной терапии, коррекцией энтеральной недостаточности, должно включать
группу мероприятий, направленных на восстановление нарушенного иммунного статуса (Никитин А.В., 1996). Эта группа мероприятий включает рациональное использование лекарственных препаратов иммунотропного действия, а также способов немедикаментозного воздействия на организм больного с целью повышения функциональной активности органов и систем иммуногенеза и естественной резистентности.
По своей направленности все медикаментозные средства иммунокоррекции подразделяются на препараты иммуносупрессивного (угнетающего иммунитет) и иммуностимулирующего (восстанавливающего утраченные или сниженные иммунные механизмы) действия (Хаитов Р.М.,
Пинегин Б.В., 1997).
В зависимости от способа получения лекарственные препараты иммунного действия могут быть представлены средствами микробного и тимусного происхождения; интерферонами; интерлейкинами (или другими цитокинами); синтетическими и циклическими соединениями; полиэлектролитами, а также препаратами иммуноглобулинов (Ярилин А.А., 1999).
В литературе приводится огромное количество классификаций современных препаратов иммунологического действия (Кетлинский С.А. и др.,
1992; Земсков В.М. и др., 1994; Сачек М.Г. и др., 1994; Косинец А.Н. и др.,
1994; Передерий В.Г. и др., 1995; Хаитов Р.М. и др., 1995).
Вместе с тем, многие из них построены по узким принципам деления
препаратов иммунотропного действия – по фармакологическому принципу,
по происхождению, по механизму действия и др. По нашему глубокому убеждению, эти подходы правомочны. Вместе с тем, многие из них затрудняют
восприятие и понимание сущности действия препаратов практическими врачами, ограничивая широкое клинические использование многих эффективных иммунокорректоров. Считаем необходимым привести классификацию
иммунотропных средств, представленную по принципу выделения групп
препаратов, влияющих на разнообразные стороны сложных нарушений противомикробной защиты организма при перитоните.
174
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
4.1. Классификация средств, применяемых для иммунокоррекции при
перитоните
В соответствии с принципами, изложенными выше, все препараты
иммунотропного действия, применяемые для лечения перитонита, делятся на
группы:
1. Активаторы естественной иммунорезистентности и моноцитарно-макрофагальной системы:
1.1. микробного происхождения (пирогенал, продигиозан, полибиолин, нуклеинат натрия, гликопин или ликопид, ромуртид, пицибанил, крестин, лентинин, а также препараты эубиотического действия – бификол, колибактерин, нормофлор, солкоуровак, флонидин-БС, бифидумбактерин, бактисубтил и др.);
1.2. производные дрожжей (сальмозан, ридостин, зимозан и др.);
1.3. вакцины (препараты специфической антимикробной направленности – стафилококковая инактивированная вакцина, стафилококковый антифагин, антистафилококковая сухая вакцина, поливалентная инактивированная жидкая синегнойная вакцина, стафило-протейно-синегнойная адсорбированная жидкая вакцина и др.);
1.4. бактериофаги (бактериофаг стрептококковый, бактериофаг эшерихиозный жидкий, бактериофаг клебсиелёзный поливалентный очищенный,
бактериофаг коли-протейный жидкий, бактериофаг протейный жидкий и
др.);
1.5. препараты крови и тканевые производные (альбумин, протеин,
аминокровин, гидролизин (Л-103), гидролизат казеина, аминопептид, препарат АСД, солкосерил, актовегин, церебролизин, фибриносол и др.);
1.6. анатоксины (стафилококковый жидкий анатоксин, анатоксин синегнойной палочки);
1.7. сыворотки и производные иммуноглобулинов (иммуноглобулин,
иммуноглобулин человеческий, интраглобин, веноглобулин, пентаглобулин,
сандоглобулин, цитотект, иммуноглобулин стафилококковый, комплексный
иммуноглобулиновый препарат, нативная и антистафилококковая плазма,
поливалентная жидкая противогангренозная сыворотка и др.);
1.8. адаптогены (алоэ, ФИБС, торфот, эсберитокс, апилак, сапарал,
иммунал, растительные настойки женьшеня, элеутерококка, аралии манжурской, китайского лимонника, бисед, ромазулон и др.);
1.9. препараты аминокислот (глутаминовая кислота, метионин, цистеин, вицеин, оротат калия, аминолон, гамалон, гипофенат и др.);
1.10. витамины (С, Е, А, В1, В2, В6, В12) и микроэлементы (медь, селен, цинк), а также препараты комплексного действия;
1.11. гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, сирепар, легалон и др.);
175
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1.12. производные пурина и пиримидина (метилурацил, пентоксил,
поли-АИ, полудан и др.);
1.13. производные диазепинов (фенозепам, диазепам и др.).
2.
Активаторы преимущественно Т-клеточного звена иммуни-
тета:
2.1. препараты тимуса (пептидные экстракты, синтетические производные):
• 1-го поколения (тималин, тактивин, тим-увакол);
• 2-го поколения (тимоген, α-тимозин, тимоптин, тимостимулин,
тимомодулин, вилон);
• 3-го поколения (тимунокс, тимопентин-ТР-5);
• 4-го поколения (имунофан, бестим);
2.2. соединения имидазола (левамизол или декарис, диуцифон и др.);
2.3. нейропептиды (эпиталамин, гемалин, соматостатин или сандостатин и др.);
2.4. препараты, производные различных групп (ретиноиды, ноотропил или пирацетам, циннаризин, натрия лобензерит, димексид, гепарин и
др.);
3. Активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного иммунного ответа (антителозависимой формы и клеточной цитотоксичности)
3.1. препараты цитокинов:
3.1.1. Рекомбинатные интерфероны (α-реаферон, альфаферон, реальдирон, виферон, роферон, β-интрон, берофор, бетаферон, фрон, гаммаферон, лейкин-ферон) и их индукторы (низкомолекулярные - циклоферон,
амиксин; полимерные – полудан; производные госсипола – кагоцел, саврац,
рагосин; производные РНК – ларифан, ридостин и др.);
3.1.2. Рекомбинантные колониестимулирующие факторы (ГМКСФ – лейкомакс, молграстим; Г-КСФ – нейкоген, ленограстим и др.);
3.1.3. Рекомбинатные интерлейкины (ИЛ-1 – беталейкин или рекомбинантный интерлейкин-1-человека; ИЛ-2 – ронколейкин или пролейкин,
ИЛ-2 «Cetus»);
3.1.4. Препараты, повышающие внутриклеточное содержание
цГМФ, цАМФ (холиномиметики, ионосодержащие полиэлектролиты, макроэргические препараты – АТФ, фосфаден и др.);
4. Ингибиторы цитокиногенеза, синтеза эйкозаноидов, кининов,
системы комплемента и других реакций
176
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
4.1. ингибиторы синтеза эйкозаноидов, простагландинов, эндотелинов, кининов:
4.1.1. Неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (препараты
арилкарболовых, арилалконовых, этоликовых кислот – индометацин, диклофенак, пироксикам, напраксен, ибупрофен, аспирин и др.);
4.1.2. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (мелоксикам
или мовалис, нимесулид или месулид и др.);
4.1.3. Высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, МК-966 и др.);
4.2. ингибиторы системы комплемента (гепарин, интал и др.);
4.3. ингибиторы каллекриин-кининовой системы (антиферментные
препараты – контрикал, трасилол, гордокс, пантрипин, габексат, овамин, ξаминокапроновая кислота, лексипафант – последний является самым современным и мощным антиферментным препаратом [Leeder P.C., 1997]);
4.4. антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов – диметинден, бикарфен, перитол и др.);
4.5. антисеротониновые препараты (стугерон, лизенил);
4.6. ингибиторы активации α-фактора некроза опухолей (пентоксифиллин или трентал);
4.7. цитостатики, кортикостероиды, антипаразитарные вещества (производное мочевины – сурамин);
4.8. ингибиторы ПОЛ, антигипоксанты.
5. Активаторы преимущественно В-клеточного звена иммунитета
5.1. лечебные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги;
5.2. миелопептиды (миелопептид 1, 3, 4 фракций);
5.3. олигопептиды и производные лей-кефалинов (тафцин, ригин, даларгин, соматостатин);
5.4. низкомолекулярные синтетические иммуномодуляторы (бестатин, амастатин, леакадин, форфеницил);
5.5. адамантосодержащие соединения (кемантан);
6. Иммунокорректоры комплексного назначения
6.1. препараты, повышающие кооперацию иммуноцитов (через IRантигены):
6.1.1. полиэлектролиты с контролируемой структурой (полиакриловая кислота, поливинилпирралидон, гемодез, реополиглюкин, макродез,
неорондекс, поливинилэтилпиридония бромид);
6.1.2. бетаиновые производные гетеротипических алифатических
полимерных оксидов (полиоксидоний);
6.1.3. соединения гаптенов или слабоиммуногенных антигенов с
молекулами неприродных полиэлектролитов.
177
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Данная классификация учитывает избирательность действия как иммунокоррегирующих препаратов, так и иммунодепрессантов. Она может
служить теоретической предпосылкой для разработки лечебных программ,
направленных на коррекцию иммунных сдвигов в организме больных с перитонитом.
4.2.
Средства и методы иммунотропной терапии перитонита
Среди огромного множества существующих средств иммунокорригирующего действия в лечении распространённого перитонита наибольшее
распространение получили:
1. Производные сыворотки крови (иммуноглобулины и специфические сыворотки к конкретным антигенам). Они эффективны для лечения больных с перитонитом во II или III стадии патологического процесса
при значительном угнетении В-клеточного иммунитета с явлениями гипоиммуноглобулинемии (по основным классам). Главными препаратами этой
группы являются:
• Иммуноглобулин (иммуноглобулин человеческий нормальный) производства Биолек (Украина), Биофарма (Украина),
Биомед НПО (Россия), Иммунопрепарат (Россия), Вирион
НПО (Россия), ИмБио (Россия) и др. Он вводится внутривенно из расчёта 100-150 мг/кг массы больного перитонитом
ежедневно (реже – через день). Курс – 3-5 введений.
• Иммуноглобулин фирмы Biochemie (Австрия) вводится
внутривенно или внутримышечно из расчёта 1-2 г 6%-ного
раствора на 10 кг массы больного в течение 3-5 дней.
• Интраглобин производства Biotest (Германия). Содержит
преимущественно иммуноглобулины класса G. Вводится
внутривенно или внутримышечно из расчёта 0,5-1,0 г/кг
массы больного ежедневно или через день. Курс – 3-6 инфузий.
• Пентаглобин производства Biotest (Германия). В основном
содержит иммуноглобулины классов А и М. Показан преимущественно в случаях развития энтеральной недостаточности II-III степени с явлениями микробной контаминации
для профилактики бактериальной транслокации и прогрессирования сепсиса. Вводится внутривенно из расчёта 5 мл/кг
массы ежедневно в течение 3-4 дней.
178
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
• Сандоглобулин производства Sandoz Pharma (Швейцария).
Содержит преимущественно иммуноглобулин G. Вводится
из расчёта 0,5-1,0 г/кг массы больного ежедневно. Курс – 3-4
введения.
• Иммуноглобулиновый комплексный препарат энтерального применения (КИП) производства МНИИЭМ (Россия),
Ланофарм (Россия), Экотем НОЦ (Россия). Содержит лиофилизированные иммуноглобулины классов G, A и M. Применяется в послеоперационном периоде после возобновления перистальтики для купирования последствий СЭН и восстановления нарушенного иммунного статуса слизистых
ЖКТ. Вводится энтерально по 1 биодозе ежедневно на протяжении 5-6 суток.
• При развитии антигенспецифического перитонита, подтвержденного бактериологическим исследованием, эффективным следует считать переливание специфических плазмы и
иммуноглобулинов (с высоким титром антител к представленным возбудителям) – антистафилококкового иммуноглобулина, противогангренозной поливалентной, антистафилококковой или антипротейной плазмы.
2. Пептидные иммуномодуляторы, являющиеся препаратами
тимуса (содержащими тимические гормоны) или их синтетическими производными. Механизм их действия сводится к активации лимфоидных клеток
путём образования в цитоплазме вторичных мессенджеров цАМФ, ионов
Са2+, иозитолтрифосфата и диацилглицерола, обеспечивающих передачу
внутреннего сигнала на разнообразные клеточные индукторы (Чипенс Г.И. и
др., 1990; Лебедев В.В., 1999; Siemion I.Z., 1987). При этом итоговое усиление сигнала может быть 106-108-кратным, что позволяет тимическим пептидам действовать в диапазоне ультрамалых доз. Основным действием пептидов тимуса является иммунокоррекция (увеличение сигнальных и стабилизация гиперактивных процессов) с восстановлением баланса субпопуляций Тлимфоцитов и их функциональной активности.
Наряду с широким применением в клинической практике препаратов
тимуса (тималина, тактивина, тимоптина, альфа-тимозина или мега-реатима),
в настоящее время синтезированы препараты третьего (тимунокс или тимопентин-5-TR) и четвёртого (имунофан) поколений.
Имунофан производства Бионокс (Россия) – новый синтетический
гексапептид тимуса, превосходящий в 1000 раз активность препаратов 1-2-го
поколения [например, тактивина] (Лебедев В.В., 1998). Он отличается разнонаправленным действием на продукцию цитокинов в зависимости от их со179
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
держания в крови. При перитоните в I стадии патологического процесса с гиперпродукцией медиаторов воспаления (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.) введение 1
мл 0,005%-ного раствора имунофана один раз в сутки (на курс 7-10 инъекций) снижает в 10-20 раз гиперпродукцию ФНО, что улучшает клиническое
течение заболевания и уменьшает летальность на 15-20% (по сравнению с
контрольной группой). И, наоборот, во II и III стадии заболевания, в условиях выраженного угнетения цитокиногенеза, назначение имунофана позволяет
повысить продукцию α- и γ-ИФ, приводя к повышению функциональной активности антигенпрезентующих клеток, стимуляции процессов сенсибилизации CD 4+Th-хелперов с повышением цитотоксичности и стимуляцией выработки ФНО и ИЛ-2. Отмечается потенцирующее влияние этого препарата
при его совместном назначении с нестероидными противовоспалительными
препаратами или индукторами интерферона (Малашенкова И.К. и др., 1998).
3. Пептидные иммунорегуляторы костномозгового происхождения (миелопептиды). В настоящее время синтезировано и
идентифицировано 6 разновидностей миелопептидов (Михайлова А.А.,
1999), из которых при лечении гнойно-воспалительных заболеваний и перитонита применяется комплексный препарат «Миелопид» производства ГНЦИнститут иммунологии (Россия).. Биологические свойства последнего во
многом обусловлены включением в его состав миелопептидов различных
классов, обладающих направленными миеломодулирующими эффектами
(Михайлова А.А., 1999):
• Миелопептид-1 восстанавливает уровень антителообразования
при различных иммуносупрессивных состояниях, повышает супрессивную активность Т-лимфоцитов (Петров Р.В. и др.,
1995), что является особенно ценным при лечении перитонита в
реактивной стадии заболевания. Эта фракция миелопептида
также корригирует дисбаланс CD 4+/CD 8+, характеризующий
заболевание на ранних этапах его развития.
• Миелопептид-2 восстанавливает активность Т-лимфоцитов (в
РТМЛ с фитогемагглютинином), ингибированную разнообразными антигенами, что имеет место во II и III стадиях перитонита.
• Миелопептид-3 стимулирует макрофагальный фагоцитоз путём усиления захвата и элиминации бактериальных антигенов.
Миелопид применяется внутривенно (в виде 0,03-0,06%-ного раствора), внутримышечно и подкожно (в виде 0,3-0,6%-ного раствора) из расчета
180
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
0,04-0,06 мг/кг массы тела (в течение 3-6 дней послеоперационного периода)
на всех стадиях патологического процесса.
Спленин (Дарница [Украина] или Медпрепараты [Россия])– пептидный иммуномодулятор, получаемый из селезёнки животных. Он активирует
процессы антителообразования, систему комплемента и фагоцитоз. Используется во II и III стадиях перитонита путём внутримышечного введения по 12 мл 1-2 раза в сутки в течение 6-10 суток послеоперационного периода.
Учитывая высокую эффективность пептидных иммуномодуляторов
при лечении гнойно-септических заболеваний и перитонита на ОАО «Белмедпрепараты» при участии сотрудников 1-ой кафедры хирургических болезней Белгосмедуниверситета, ПКП «Белбиофарм» и БелНИСГИ МЗ РБ
разработан и синтезирован новый пептидный нативный лиофилизированный
препарат из селезёнки свиньи, содержащий основные биопептиды (в том
числе цитокины), активирующие механизмы антителообразования, неспецифическую резистентность и клеточно-опосредованный иммунитет. В настоящее время новый пептидный препарат проходит доклинический этап испытаний, где в эксперименте на лабораторных животных он показал высокую биологическую эффективность.
В настоящее время синтезирован также низкомолекулярный иммуномодулятор из лимфоидных органов животных (лимфоузлов, селезёнки), названный «лимфотилином» (Таготин Ю.В. и др., 1999). У экспериментальных
животных с моделированной гнойно-септической патологией он оказывает
выраженное иммунокорригирующее действие.
4. Препараты цитокинов. В лечении больных распространённым перитонитом во II и III стадиях заболевания используются препараты
цитокинов (интерферонов, интерлейкинов). Их применение обусловлено подавлением в эти периоды болезни цитокиногенеза, снижением активности
клеточно-опосредованных иммунных реакций и прогрессированием энтеральной недостаточности. Используют препараты интерферонов (чаще – γинтерферон), их индукторы и препараты интерлейкинов.
Препараты интерферонов и их индукторы. В лечении перитонита применяются как препараты γ-интерферона, так и их индукторы [последние менее токсичны, образование антител к ним занимает значительный
промежуток времени, а спектр их действия более разнообразен] (Потапнёв
М.П., 1994; Ершов Ф.И., 1996).
Во II и III стадии перитонита индукторы γ-интерферона усиливают
фагоцитарную активность нейтрофилов за счёт экспрессии Fc-рецепторов и
интегринов на этих клетках (Печковский Д.В., 1993). Это повышает цитотоксическую и фагоцитарную активность нейтрофилов, способствует внутри181
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
клеточной передаче сигналов с активированного рецептора на генетический
аппарат [за счёт активации внутриклеточных ферментов – протеинкиназы-С,
тирозинкиназы; цАМФ-зависимой протеинкиназы] (Новикова В.М., 1995).
Указанные протеазы принимают участие в ключевых механизмах клеточной
пролиферации и дифференцировки. Высоко эффективно использование γ-ИФ
или их индукторов во II и III стадиях перитонита в комбинации с пептидными препаратами (имунофаном, миелопидом, спленином и др.) за счёт взаимодействия и потенцирования разнонаправленных клеточных механизмов (Ти В-звеньев иммунитета), а также ингибиции лейкотриенов (в первую очередь, С4).
Ленкинферон. Применяется внутримышечно ежедневно (на курс 4-6
инъекций) во II и III стадиях перитонита.
Амиксин (тилорон) производства ЛЭНС-Фарм (Россия) или Интерхим (Украина). Является индуктором γ-ИФ, индуцирующим его выработку
преимущественно в кишечнике. Используется перорально (при восстановлении моторики кишечника) по 0,125-0,25 г (1-2 таблетки) до 4-6 суток послеоперационного периода для нормализации местного иммунного статуса ЖКТ
у больных перитонитом с признаками СЭН II-III степени.
Циклоферон производства Полисан (Россия) – индуктор γ-ИФ, восстанавливающий его раннюю форму через 2 часа после индукции [с длительностью его выработки преимущественно В-клетками и макрофагами 24 часа]
(Ершов Ф.И. и др., 1998). Используется для активации сетевой межклеточной
регуляции (через клетки-мишени с помощью вторичных мессенджеров) во IIIII стадии перитонита путём внутривенного (внутримышечного) введения по
2-4 мл 12,5%-ного раствора на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки послеоперационного периода (всего 3-5 инъекций).
5.
Препараты интерлейкинов.
Беталейкин (рекомбинантный ИЛ-1-β человеческий) производства
ГосНИИОХТ (Россия). Используется для многофакторной активации механизмов неспецифической иммунорезистентности и адаптивного иммунного
ответа при II и III стадиях распространённого перитонита после адекватного
устранения источника перитонита и интоксикации (Симбирцев А.С., 1999).
Один курс включает 5 внутривенных инфузий препарата в концентрации 1015 мг/кг массы (в зависимости от стадии перитонита) на 2-6-е сутки послеоперационного периода.
Ронколейкин (рекомбинантный ИЛ-2 человека) производства Биотех
(Россия). Используется во II и III стадиях перитонита после радикального
устранения источника заболевания (Гринёв М.В., 1994; Егорова В.Н. и др.,
1999). Активирует регуляторные механизмы иммуноцитов путём стабилизации гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета. Может сочетаться с
182
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
назначением других иммуномодуляторов (препаратами тимуса, миелопида,
индукторов γ-ИФ и т.д.). Вводится внутривенно капельно (на физиологическом растворе или 5%-ной глюкозе) из расчёта 500000 МЕ/м2 тела больного.
При введении препарата (на протяжении 4-6 часов) для предотвращения потери его биологической активности применяется одновременная инфузия
10%-ного раствора альбумина (50-100 мл). Повторное введение осуществляется через 2-е суток. На один курс проводится 2-3 внутривенные инфузии. В
особо тяжёлых случаях (клинических признаках сепсиса или эндотоксического шока) препарат может вводиться через день.
6.
Ингибиторы синтеза эйкозаноидов, биогенных кининов,
системы комплемента, цитокиногенеза.
Применяются в реактивной стадии перитонита с целью подавления
повышенной продукции медиаторов воспаления (эйкозаноидов, эндотелинов,
кининов, цитокинов и т.д.), вызывающих множественные функциональные
нарушения в иммунной, нервной и эндокринной системах, приводящих к
развитию синдрома полиорганной недостаточности.Среди препаратов этой
группы особая роль отводится нестероидным противовоспалительным
препаратам. Последние, за счёт подавления активности второго изофермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), участвующего в индуцированном синтезе простагландинов, способствуют уменьшению интенсивности воспалительных и
деструктивных процессов в организме.
К селективным ингибиторам ЦОГ-2 первого поколения относятся:
Мелоксикам (мовалис) производства Boehringer Ingelheim International (Германия) и нимесулид (месулид) производства Sanofi-Synthélabo
(Франция). Применение данных препаратов при перитоните способствует
целенаправленной (селективной) ингибиции простагландинов (в первую очередь, Е2), уменьшению концентрации супероксидных анионов фактора активации тромбоцитов, ФНО-α, подавляет активность ряда протеаз и субстанции
Р.
В настоящее время созданы высоко селективные ингибиторы ЦОГ-2
второго поколения – МК-966 и целекоксиб, превосходящие по своей активности выше названные, при минимуме побочных эффектов.
7.
Синтетические иммуномодуляторы нового поколения.
Полиоксидоний производства Иммафарма (Россия) – сополимер этиленпиперазина и бромида. Является синтетическим иммуномодулятором нового поколения, полиэлектролитом, воздействующим преимущественно на
макрофаги и В-лимфоциты путём повышения кооперации иммуноцитов через IR-антигены. Быстро распадается и выводится из организма. Наделён
также детоксицирующими свойствами. Хорошо комбинируется с другими
183
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
иммуномодуляторами. Используется при II и III стадии перитонита путём
внутривенного введения 6-10 мл 0,0001%-ного раствора один раз в сутки на
протяжении 6-10 дней.
8. Иммуномодуляторы бактериального происхождения.
Эта группа препаратов представлена компонентами (лекарственными
формами) клеточных мембран, содержащих микробные антигены, включая
протеогликаны. Последние задействуют механизмы естественной иммунорезистентности и адаптивного ответа с активацией макрофагов, нейтрофилов,
NK- и эндотелиальных клеток. Эти вещества применяются в комплексном
лечении перитонита во II и III стадии заболевания для активации иммунной
защиты.
Ликопид производства Института биоорганической химии РАН (Россия) – синтетический аналог бактериальных протеогликанов. Воздействует
на макрофаги с повышением их функциональной активности, усилением
синтеза цитокинов и активацией других иммунокомпетентных клеток. Он
способствует экспрессии молекул гистосовместимости (в том числе и II класса) и молекул адгезии. Проявляет выраженные иммунокорригирующие свойства во II и III стадиях перитонита с тенденцией к нормализации изменённых
показателей. В раннем послеоперационном периоде (после восстановления
перистальтики) этот препарат назначается per os по 5-10 мг/сутки на протяжении 6-8 дней.
Нуклеинат натрия – иммуномодулятор российского производства
многокомпонентного действия, полученный в результате ферментного гидролиза дрожжей (гидролиза дрожжевой РНК). Включает пуриновые и пиримидиновые нуклеотиды. Воздействует на макрофаги с их последующей каскадной активацией. Хорошо сочетается с рядом других иммуномодуляторов,
потенцируя их эффект (Земсков А.М. и др., 1994). При перитоните во II и III
стадии препарат применяется (после восстановления моторики кишечника)
по 0,9-1,0 г/сутки в три приёма на протяжении 3-х суток послеоперационного
периода. После трёхдневного перерыва показаны ещё 2-3 подобных курса до
нормализации иммунологических показателей.
4.3.
Принципы иммунокорригирующей терапии перитонита
Общими принципами проведения иммунокорригирующей терапии
распространённого перитонита являются:
1. Назначение иммуномодуляторов должно проводиться только после
радикального устранения источника перитонита и главных источников
эндогенной интоксикации.
184
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
2. Иммунокорригирующие средства не должны противопоставляться основному лечению, так как они являются его составной частью.
3. Назначение антибиотиков и других антибактериальных веществ должно сочетаться с одновременным использованием иммуномодуляторов,
за счёт чего потенцируется эффект антимикробного воздействия (Шагинян А.Э. и др., 1996; Жердева А.И. и др., 1999).
4. Иммунотропная терапия должна строиться исключительно на выявленных иммунологических нарушениях и стадии перитонита.
5. При отсутствии клинико-иммунологических критериев, свидетельствующих об эффективности проводимой иммунотропной терапии,
должна быть пересмотрена программа использования иммуномодуляторов (с отменой, заменой препаратов, их комбинаций или доз).
6. Чем более выражен вторичный иммунодефицит при перитоните, тем
более рационально должна быть составлена программа иммунотерапии.
7. Комбинированное использование иммуномодуляторов должно предусматривать изменения в их иммунотропности в сторону потенцирования иммунологических эффектов.
8. Подбор схем и лечебных доз иммунокорректоров должен учитывать,
при прочих условиях, возраст больного, характер сопутствующей патологии и циркадность вариаций (зависимость активности препарата
от времени суток).
9. Необходимо использовать сочетанное применение иммуномодуляторов с немедикаментозными способами воздействия на органы и системы антимикробной резистентности (ультразвуком, лазеротерапией,
ультрафиолетовым и лазерным облучением крови, иглорефлексотерапией и др.), повышающими эффективность иммунотропной терапии
(Рапопорт С.И. и др., 1999).
10. При использовании иммуномодуляторов, наряду с парентеральными
способами назначения, необходимо применять эндолимфатический
путь введения (прямой и непрямой); подведение препаратов к месту
устранённого очага воспаления и непосредственно в брюшную полость, что обеспечивает высокую и длительную концентрацию препаратов в указанных зонах, прямой их контакт с иммуноцитами при
снижении общей лечебной дозы (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990).
11. При лечении распространённого перитонита во II и III стадии в комплекс мероприятий целесообразно включать экстра- и интракорпоральные методы иммуностимуляции [экстракорпоральную иммунофармакотерапию, ксеносорбцию, энтеросорбцию, нейроакупунктурную иммуностимуляцию, клеточно-опосредованный транспорт иммуностимуляторов совместно с антибиотиками в очаг воспаления и др.]
185
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
(Василенко А.Л. и др., 1997; Ватазин А.В., 1998; Кирковский В.В.,
1998; Марочков А.В., 1998; Гашев Х.Р. и др., 1999).
12. Иммунологический контроль эффективности проводимого лечения
должен выполняться до операции, в течение первых 2-3 суток после
неё и через каждые 6-8 суток до стабилизации показателей, что позволяет прогнозировать течение заболевания и результативность иммунокоррекции.
4.4.
Схемы иммунокорригирующей терапии перитонита
В зависимости от характера и выраженности вторичного иммунодефицита, напрямую связанных со стадией перитонита, должны применяться
различные комбинации иммунокорригирующих препаратов с целью воздействия на патогенетические механизмы иммунных нарушений (Виницкий
Л.И., Бунатян К.А., 1999).
Так, в первую стадию перитонита (см. табл. 3.3) выявляются признаки вторичного иммунодефицита лёгкой степени с нарушением соотношения
субпопуляций Т-лимфоцитов (умеренным снижением CD 3+ [общих Тлимфоцитов] и CD 4+ [Т-хелперов/индукторов] при росте абсолютного числа
CD 8+ [Т-супрессоров/цитотоксических лейкоцитов], с параллельным снижением иммунорегуляторного индекса); повышением активности гуморального звена иммунитета (гиперглобулинемией G, A, M) и функциональной
активности иммуноцитов. Эта стадия заболевания может сопровождаться
также гиперактивацией синтеза клеточных медиаторов воспаления (цитокинов, простагландинов, тромбоксана А2, лейкотриенов, воспалительных кининов, эндотелинов, свободных кислородных радикалов и других), что, наряду
с другими факторами, способствует прогрессированию деструктивновоспалительного процесса.
Располагая полученными данными об имеющихся изменениях в системе противоинфекционной защиты в I стадии перитонита, в программу иммунокорригирующей терапии целесообразно включить препараты, воздействующие на Т-звено иммунитета (препараты тимуса, миелопид) и ингибиторы
воспалительных медиаторов – эйкозаноиды, цитокины, свободные кислородные радикалы, эндотелины и др. (рис. 4.1).
Для уменьшения частоты гнойно-септических осложнений авторами
разработан способ комбинированного подавления синтеза воспалительных
медиаторов. Он включает применение комбинации лекарственных препаратов, ингибирующих продукцию основных воспалительных медиаторов. В неё
включены: пентоксифиллин (ингибитор синтеза ФНО и дезаггрегант), эмоксипин (ингибитор синтеза эндотелинов и свободных радикалов – NO, O2-,
OH-, Н2О2 и др., являющийся, кроме того, сильным антиоксидантом) и дик186
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
лофенак натрия (ингибитор синтеза простагландинов, тромбоксана А2, простациклина, фактора активации тромбоцитов и ряда протеаз за счёт подавления активности индуцируемой циклооксигеназы второго типа). Комплексное
применение разнонаправленных по своему действию лекарственных средств
в до- и послеоперационном периоде позволяет повысить лечебную активность каждого из ингредиентов, уменьшить частоту гнойно-септических осложнений у больных с перитонитом в 1-й стадии заболевания.
Источник перитонита
Клетки-мишени органов и тканей
Микробные антигены
Цитокины, эйкозаноиды, кислородные
Защита
радикалы
клеток
Ингибиторы
цитокиногенеза и др. меАктивация диаторов воспаления
Нейтрофилы
Моноциты/макрофаги
Самоактивация
Т-лимфоциты
В-лимфоциты
NK-клетки
Воздействие на субпопуляции Т-системы
Миелопид (МП-1)
Регуляция Т-субпопуляций
Тимические пептиды
(имунофан, тимоген,
тимопентин или TR5, α-тимозин и др.);
Реже – нейропептиды
и соединения имидазола (декарис, диуцифон).
Рис. 4.1. Особенности иммунокорригирующей терапии перитонита при I стадии патологического процесса.
187
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Метод предусматривает внутривенное введение 5 мл 2%-ного раствора пентоксифиллина (агапурина, трентала), 10 мл 1%-ного раствора эмоксипина и 3 мл 2,5%-ного раствора диклофенака натрия до операции и в послеоперационном периоде (1 раз в сутки). Особая эффективность способа отмечена в 1-й (реже - 2-й) стадии перитонита. Показаниями для использования
метода служат выраженные признаки воспалительного синдрома на фоне
снижения основных показателей гемодинамики (падение артериального давления, центрального венозного давления, снижение системного сосудистого
сопротивления, уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, повышение температуры тела более 38о или падение менее 36о). Лечение с применением данного способа начинается сразу после поступления больного в стационар в составе предоперационной подготовки и продолжается в течение 23-х суток после операции до стабилизации гемодинамики и уменьшения выраженности воспалительного синдрома. В особо тяжёлых случаях лекарственную комбинацию можно вводить два раза в сутки (через 12 часов).
После устранения источника перитонита с первых суток послеоперационного периода в план лечения включается введение препаратов тимуса
(лучше – имунофана по 1мл 0,005%-ного раствора) или миелопида для коррекции изменений со стороны Т-клеточного звена иммунитета. Применение
указанного способа позволяет уже к 5-м суткам послеоперационного периода
устранять нарушения гемодинамики, резко уменьшать признаки воспалительного синдрома (табл. 4.1). В контрольной группе (без применения способа) на 5-е сутки сохранялась температурная реакция (в пределах 37,3±0,2о С)
у 62,3% больных, отмечались признаки умеренно выраженного воспалительного и интоксикационного синдрома. Введение имунофана при этом позволяет одновременно повысить число CD 3+, CD 4+ со стабилизацией иммунорегуляторного индекса (с 0,98 до 1,43) и нормализацией субпопуляций Тлимфоцитов. В группе контроля к 5-м суткам послеоперационного периода
не происходит увеличения числа CD 3+ и CD 4+, иммунорегуляторного индекса (до нормального уровня), с увеличением дисбаланса субпопуляций Тлимфоцитов (CD 4+/CD 8+). Положительная динамика послеоперационных
клинико-иммунологических показателей у больных перитонитом в 1-2-й стадии сопровождается снижением числа гнойно-септических осложнений с 3,4
до 1,2%.
При составлении программы иммунокорригирующей терапии у больных с распространённым перитонитом во 2-3-й стадии необходимо руководствоваться характером вторичного иммунодефицита и степенью выявленных иммунных изменений. В этих периодах болезни наиболее значимыми
являются нарушения со стороны Т- и В-клеточного иммунитета, а также фагоцитоза со снижением числа общих Т-лимфоцитов (CD 3+) и их субпопуляций (CD 4+; CD 8+), уменьшением ИРИ, содержания В-лимфоцитов (CD
188
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Таблица 4.1
Показатели иммунитета у больных перитонитом после применения разработанного способа (M±m)
Показатель
1
Лейкоциты
(× 109/л)
Лимфоциты
(%/абс. число, × 109/л)
Нейтрофилы
(%/абс. число, × 109/л)
ЛИИ (усл.
ед.)
ЛИЯ (усл.
ед.)
Т-лимфоциты (CD
3+) %/абс.
число × 109/л
Т-хелперы /
индукторы
(CD 4+) % /
абс. число ×
109/л
Т-супрессоры/цитотоксич. лимфоциты (CD
8+) % /абс.
число × 109/л
Основная группа,
n=12
при по5-е сутки
ступлепослении
операционного
периода
2
12,7±2,74
Группа контроля,
n=17
при по5-е сутки
ступлепослении
операционного
периода
Норма (доноры), n=20
4
12,2±2,19
5
11,2±2,30
6
6,27±0,94
22,3±1,13
2,12±0,74
3
6,34±1,01
*/**
29,9±2,75
3,94±0,99
23,6±1,42
2,87±0,81
20,9±0,75
2,13±0,22
24,7±1,43
1,54±0,22
68,2±2,21
8,67±0,54
74,1±1,72
8,44±0,82
69,1±2,07
8,44±0,89
68,7±1,18
7,11±0,86
60,8±1,69
3,81±0,24
4,38±0,11
1,31±0,03
**
1,87±0,08
*
4,21±0,16
3,31±0,09
1,01±0,09
4,07±0,30
3,21±0,61
1,98±0,22
32,1±1,43
1,38±0,19
54,3±2,8*
2,7±0,47*
37,5±0,89
1,36±0,28
46,2±1,49
0,98±0,36
59,2±1,67
0,91±0,08
32,4±1,47
0,91±0,23
41,1±1,68
1,86±0,6*
31,8±1,39
0,91±0,16
30,2±0,66
0,64±0,19
36,2±1,58
0,55±0,07
33,0±0,57
0,93±0,09
27,2±0,88
0,79±0,09
33,4±1,08
0,95±0,17
34,7±0,77
0,74±0,19
28,4±1,26
0,43±0,08
4,11±0,23
189
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 4.1
1
ИРИ (усл.
ед.)
НСТ-тест
[λ=630 нм]
(усл. ед.)
2
0,93±0,06
3
1,89±0,15
*
4
0,95±0,17
5
0,87±0,08
6
1,27±0,05
36,9±2,17
73,1±4,49
*
34,8±2,07
37,6±1,18
26,9±3,08
Примечание: * - различия достоверны с контролем при Р<0,05; ** - различия достоверны с показателем при поступлении при P<0,05; # / ## - то же самое при P<0,01.
19; CD 20) и иммуноглобулинов классов G, A, M, снижением фагоцитарной и
функциональной активности иммуноцитов с резким уменьшением цитокиногенеза, содержания клеточных трансмиттеров. В этих условиях схемы иммунокорригирующей терапии на начальном этапе должны включать замещающие факторы, позволяющие возместить глубокие нарушения в клеточногуморальных звеньях иммунного ответа [в системах образования клеточных
медиаторов, антител, фагоцитирующей активности лейкоцитов и макрофагов] (рис. 4.2).
С этой целью должна проводиться иммунокоррекция с включением
цитокинов (интерлейкинов, ронколейкина, беталейкина, циклоферона, γ-ИФ
или их индукторов), введением сывороточных препаратов (иммуноглобулинов, антигенспецифических сывороток, бактериофагов, анатоксинов), тимусных пептидов (имунофана, тимогена, вилона и др.) до начальной стабилизации нарушенных показателей (1-й уровень терапии). Применение любой
неспецифической плазмы, анатоксинов или бактериофагов (по принципу
доступности) мало оправдано, поскольку по своему корригирующему эффекту оно практически ничем не отличается от переливания нативной плазмы
или других нативных неспецифических препаратов. В такой ситуации эффект
иммуномодуляции будет зависеть от компенсации комплементарной активности, ведущей к уменьшению процессов опсонизации и функциональной
активности фагоцитоза. Специфические сывороточные препараты применяются в виде 3-5-ти инфузий (250-500 мл гипериммунной плазмы или 5-7
мл иммуноглобулина или веноглобина, пентаглобина, сандоглобина).
Иммунокорригирующая терапия второго уровня (при распространенном перитоните во II и III стадии патологического процесса)
должна начинаться после относительной стабилизации вторичного иммунодефицита. Показанием к её началу служат: заметное улучшение общего со190
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Экссудат брюшной
полости
Клеточные
факторы
Иммунная
система
Микробные эндо- и экзотоксины, токсические метаболиты, ферменты, продукты
ПОЛ и др. факторы
Цитокины
Источники эндогенной интоксикации
Гуморальные факторы
NK- и В-клетки, нейтрофилы, моноциты/макрофаги
• Иммуноглобулины;
• Антигенспецифические сыворотки;
• Бактериофаги.
Тонкая
кишка с
явлениями СЭН
• ИЛ: ронколейкин, беталейкин;
• Γ-ИФ, циклоферон, лейкинферон.
Заместительная терапия
Микроциркуляторное русло органов и тканей в
состоянии гипоксии
Система комплемента; лизоцим; пропердин и др.
ф-ры естественной резистентности;
иммуноглобулинпродуцирующие антитела
Макрофаги ↔ Т-лимфоциты
Препараты тимуса – имунофан,
тимоген, тимопентин и др.
191
Рис. 4.2. Особенности иммунокорригирующей терапии II и III стадии перитонита (1-й уровень терапии).
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
стояния; стабилизация показателей центральной и периферической гемодинамики; уменьшение воспалительного синдрома; уменьшение признаков
СЭН; отсутствие тенденции к дальнейшему «падению» показателей иммунитета (с некоторым возрастанием функциональной активности лимфоцитов,
макрофагов); а по данным иммуногистохимического исследования – отсутствие продолжающейся деструкции клеточных и тканевых структур; начало
выработки основных клеточных нейротрансмиттеров. При использовании
схемы первого уровня начало стабилизации и перехода на второй уровень
иммунотропного лечения должен осуществляться через 2-4 суток после начала терапии
Второй уровень иммунокорригирующей терапии предусматривает
более широкое использование у больных иммуностимуляторов различных
групп или их комбинаций:
1) препаратов, воздействующих на моноцитарно-макрофагальную
систему (с целью стимуляции выработки цитокинов и других медиаторов) – миелопида (МП-3), полиоксидония, нуклеината натрия,
сальмазана; вместе с ними целесообразно использовать Т-клеточные
иммунокорректоры – тимические пептиды, диуцифон, декарис;
2) индукторов γ-интерферона (циклоферона, рагосина, ридостина) в
сочетании с Т-иммунокорректорами (имунофаном, тимогеном или
тимопептином);
3) леакадина (при стойкой лейкопении) в сочетании с нуклеинатом
натрия или имунофаном;
4) продигиозана (коротким курсом по 25-50 мкг через день № 5) в
сочетании с Т-иммуномодулятором (лучше – имунофаном: по 1 мл
0,005%-ным раствором № 10);
5) нуклеината натрия в сочетании с имунофаном и полиоксидонием;
6) спленина в комбинации с циклофероном;
7) полиоксидония в сочетании с имунофаном и циклофероном.
Перечисленные комбинации лекарственных средств потенцируют
суммарный эффект иммунокоррекции за счёт взаимодействия двух механизмов активации иммунной системы – центростремительного (преимущественно через моноцитарно-макрофагальную систему) и центробежного («от периферии к центру» - за счёт активации Т- и В-лимфоцитов и NK-клеток), что,
в конечном счёте, приводит в действие всю иммунную систему при перитоните (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1999).
Одним из принципиально важных направлений комплексной иммунокоррекции в условиях перитонита является совместное назначение средств
иммунотропного действия и антибактериальных препаратов. Этот «симбиоз»
существенно усиливает антимикробное действие препаратов обоих групп –
антибиотики действуют на микробную клетку бактерицидно (бактериостати192
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
чески), а иммунокорректоры влияют на неё опосредованно (через систему
иммунного ответа).
Установленные нарушения межклеточного взаимодействия, характерные для II и III стадий перитонита, характеризуются, в первую очередь,
истощением или резким угнетением цитокиногенеза. Эти нарушения связаны
с:
• презентацией антигена антигенпредставляющими клетками –
макрофагами, дендритными клетками, В-лимфоцитами и Тхелперами, поскольку прогрессирующая микробно-токсическая
антигенная стимуляция организма полностью дестабилизирует
этот процесс;
• реализацией иммунного ответа при участии эффекторных клеток (В-лимфоцитов, предшественников Т-киллеров), а также Тхелперов (обеднение и дисбаланс эффекторных зон в кишке и
мезентериальных лимфоузлах подтверждается проведенными
иммуногистохимическими исследованиями).
4.5.
Метод фармакологической нейроиммунокоррекции в комплексном
лечении перитонита
Для коррекции обозначенных выше нарушений в межклеточном
взаимодействии нами совместно с сотрудниками кафедры иглорефлексотерапии Белорусской медицинской академии последипломного образования
(Заневским В.П. и др.) использован новый метод фармакологической нейроиммуностимуляции. Последний основан на введении в специфические
точки акупунктурного воздействия (зоны повышенной специфической клеточной направленности или рецептивности), связанные с медианными полями органов ЖКТ, иммуномодуляторов (имунофана и циклоферона). При
этом, за счёт стимуляции опиоидных рецепторов, сродство к которым есть у
Т-иммуномодулятора 4-го поколения имунофана, усиливается взаимодействие как антигенпредставляющих клеток и Т-хелперов {посредством CD 28 Тлимфоцита и В 7 [CD 80 или CD 86] антигенпрезентующей клетки}, так и Т-,
В-клеток {за счёт CD 40 В-клеток и CD 40L [CD 154] Т-хелпера} (Lenshow
D.L. et al., 1996; Kooten C., Banchereau J., 1996). Данный процесс сопровождается активацией внутриклеточных механизмов (через запуск фосфоинозитидами активационных сигналов); стабилизацией м-РНК цитокинов и усилением их продукции (в первую очередь - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-α, γИФ). Кроме того, активация молекул CD 40 циклофероном и имунофаном
способствует дифференцировке В-клеток (плазматических или клеток памяти) для их участия в гуморальной форме иммунного ответа (Arpin C. et al.,
193
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1995); выработке моноцитами-макрофагами ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12,
ФНО-α, хемокинов и NO, обеспечивая защиту от перитонеального апоптоза.
Помимо перечисленных выше механизмов, акупунктурная иммунокоррекция приводит к стимуляции выработки нейротрансмиттеров как в
брыжеечных синаптических ганглиев, в мейснеровских и ауэрбаховских
сплетениях, пейеровых бляшках, солитарных и групповых лимфоидных скоплениях брыжеечных лимфоузлов, так и в иммунокомпетентных стимулированных клетках слизистой ЖКТ (в первую очередь, бомбезина, соматостатина, вазоинтестинального пептида, лей- и мет-кефалинов, β-эндорфинов и др.)
с одновременной стимуляцией (в возбуждающем ритме) водителей кишечного ритма.
Метод применяется в раннем послеоперационном периоде после радикальной санации брюшной полости и устранения очага перитонита и абдоминального сепсиса в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации или хирургического стационара. Он используется у пациентов всех
возрастных групп, независимо от пола, сопутствующих заболеваний и тяжести состояния больного.
Способ осуществляется путём введения иммуномодулирующих препаратов (имунофана и циклоферона) непосредственно в основные и вспомогательные (корпоральные и аурикулярные) точки с помощью стандартных
игл для акупунктуры, предварительно смочив иглу раствором иммуномодулятора. При этом проводится четыре сеанса акупунктуры:
Во время первого сеанса (в первые сутки послеоперационного периода, но не ранее 7-8 часов после операции) используются активные корпоральные точки: Е36 (Цэу-сань-ли), Е25 (Тянь-шу), GJ4; аурикулярные точки
АР55 (Шэнь-мэнь), АР89 (тонкая кишка).
Во время второго сеанса (в период конца первых – начала вторых
суток послеоперационного периода, но не позднее 24 часов после окончания
операции) используются корпоральные точки: МС6 (Нэй-гуань), RP6 (Саньинь-цзяо); аурикулярные точки: АР51 (симпатическая), АР91 (толстая кишка).
Третий сеанс выполняется на вторые сутки, но не позднее 36 часов
после окончания операции, с использованием точек: Е36, GJ4, AP55.
Четвёртый сеанс проводится с началом перистальтики кишечника:
середина-конец третьих суток. Для введения используются точки: Е25; Е36;
6J4; АР51; АР91.
В каждом сеансе используется не более 2-х точек для введения иммуномодуляторов. На 1 сеансе акупунктуры вводится 1/2 – 1/3 стандартной разовой дозы (1 мл) 0,005% раствора Т-иммуномодулятора – имунофана и 1/4 –
1/5 разовой стандартной дозы (2 мл) 12,5% раствора индуктора - γинтерферона – циклоферона. В каждую точку вводится 0,1-0,15 мл препаратов циклоферона и имунофана. Результаты клинического применения разра194
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ботанного способа фармакологической акупунктурной нейроиммуностимуляции представлены в табл. 4.2.
Таблица 4.2
Клинико-иммунологические показатели больных с распространённым
перитонитом (II стадия патологического процесса) на третьи сутки послеоперационного периода при использовании различных способов иммунокоррекции (M±m)
Показатель
Контроль
n=201
1
2
Способ
Фармакоклассичелогической акуская импунктуры, муномоn=27
дуляция
n=21
3
4
Акупунктурная
фармакологическая нейроиммуностимуляция,
n=19
5
Иммунологические показатели
Лейкоциты (×
109/л)
Лимфоциты
(%/абс. число, ×
109/л)
ЛИИ (усл. ед.)
ЛИЯ (усл. ед.)
Т-лимфоциты (CD
3+) %/абс. число ×
109/л
Т-хелперы/индукторы (CD 4+) %
/абс. число × 109/л
Т-супрессоры/цитотоксич. лимфоциты (CD 8+) %
/абс. число × 109/л
ИРИ (усл. ед.)
В-лимфоциты/
АПК (CD 20) %
/абс. число × 109/л
Ig G (г/л)
6,27±0,94
13,9±2,09*
12,3±1,81
24,7±1,4
1,54±0,2
12,4±1,66*
1,72±0,52
13,6±2,08
1,68±0,37
5,19±0,94
**/***
27,2±4,68**/***
3,74±1,56*/**/***
1,01±0,2
1,98±0,2
39,21±1,7
0,61±0,03
4,33±1,09#
6,47±2,34#
38,4±1,62
0,66±0,02
3,41±0,74*
5,19±1,24*
40,9±1,48
0,68±0,09
2,07±0,45**
1,87±0,48**/***
58,3±1,65
0,96±0,02
36,2±1,6
0,55±0,01
48,7±1,99
1,12±0,04*
49,1±1,88
1,44±0,03*
67,5±3,26*
1,76±0,04*
22,4±1,3
0,33±0,02
38,9±2,37
0,38±0,08
40,9±2,81
0,43±0,11
44,4±3,18*
0,65±0,25*
1,27±0,05
5,9±1,7
0,11±0,04
1,19±0,27
5,89±1,36
0,12±0,04
1,22±0,05
6,09±1,74
0,12±0,02
1,24±0,17
11,6±2,88*/**
0,23±0,09*/***
5,22±0,56
6,68±1,17
7,41±1,08
16,7±3,46*/**/***
195
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 4.2
1
Ig A (г/л)
Ig M (г/л)
2
1,12±0,08
0,45±0,07
3
2,17±0,17
0,78±0,16
4
2,28±0,25
0,79±0,14
5
4,37±1,09*/**/***
1,82±0,32*
Клинические показатели
Средние сроки восстановления перистальтики, сут
Средние сроки начала отхождения
газов, сут
Средние сроки
нормализации температуры тела, сут
Средние сроки использования анальгетиков, сут
4,19±1,27
3,22±1,08
3,89±1,33
2,77±0,66*
5,43±1,99
4,90±1,27
4,67±1,49
2,51±0,77*
7,19±1,67
7,09±1,17
8,41±3,19
3,49±0,81*/**/***
5,89±2,37
5,19±2,14
5,97±3,12
2,77±1,17*/***
Примечания: 1. 1- больные перитонитом, которым в силу определённых причин методы
иммунокоррекции не включались;
2. Обозначения: CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 20 – определены на лазерном цитофлюориметре «Fascalubr» с применением моноклональных антител, меченных F-антителами с ФИТЦ;
ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа; Тип ЕР-РОК с левамизолом – тип реакции между процентом розеткообразующих Т-клеток и Т-лимфоцитов после стимуляции
левамизолом (1-й тип – гиперэргический, 2-й тип – резистентный и 3-й тип – гипоэргический); ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации; ЛИЯ – лейкоцитарный индекс Н.И.
Ябучинского; ИРИ – иммунорегуляторный индекс отношения CD 4+ (киллеры/индукторы) к CD 8+ (супрессоры/цитотоксические лимфоциты); ЛТкл И – лейкоцитарно-Т-клеточный индекс; ЛВкл И – лейкоцитарно-В-клеточный индекс; ИмВк И – иммуноглобулиново-В-клеточный индекс; ФЧ – фагоцитарное число.
* - различия достоверны с контролем при Р<0,05; ** - различия достоверны с акупунктурной иммуностимуляцией при Р<0,05; *** - различия достоверны с изолированной фармакоииммунокоррекцией при P<0,05; # / ## / ### - то же самое при P<0,01.
Несмотря на то, что по отдельным клиническим показателям достоверных различий между некоторыми сравниваемыми видами иммунной терапии нет (классической фармакологической иммунокоррекции и акупунктурной нейроиммуностимуляции), не вызывает сомнения тот факт, что предлагаемый способ иммунокоррекции имеет ряд преимущества перед остальными. В первую очередь, это связано с меньшей кратностью введения фармакологических препаратов и очень малой дозой их введения. Именно этот
196
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
способ позволяет экономить дорогостоящие лекарственные средства, уменьшая риск развития аллергических реакций.
Учитывая тот факт, что ведущее значение в развитии иммунных нарушений при распространённом перитоните (со стороны Т- и В-звеньев, а
также фагоцитоза) принадлежит изменениям со стороны ЖКТ и, в первую
очередь, со стороны тонкой кишки, именно синдрому энтеральной недостаточности в настоящее время отводится одна из ведущих ролей в их возникновении и прогрессировании. Включение в комплекс лечения мероприятий,
направленных на восстановление моторной функции кишечника, является
патогенетически обоснованным не только в плане лечения СЭН, но и в плане
коррекции иммунных нарушений. Использование классического акупунктурного воздействия на зоны стимуляции моторной активности - приводят к
более раннему появлению продуктивной перистальтики кишечника, разрешению явлений энтеральной недостаточности, более быстрому восстановлению ряда клинико-иммунологических показателей. Дополнение акупунктурного воздействия фармакологическим влиянием на компетентные точки более существенно улучшает клинико-иммунологический статус больных с перитонитом в токсической стадии заболевания (см. табл. 4.2). Использование
акупунктурной нейроиммуностимуляции приводит к росту CD 4+, CD 4+, CD
8+, CD 20 и иммуноглобулинов основных классов. Эти данные коррелировали с особенностями разрешения в послеоперационном периоде признаков
эндогенной интоксикации, воспалительного синдрома и СЭН. Именно поэтому считаем целесообразным использование предлагаемого способа акупунктурной нейроиммуностимуляции в комплексном лечении больных с
распространённым перитонитом во II и III стадиях патологического процесса, поскольку разработанный метод обладает выраженным иммуностимулирующим воздействием путём прямого взаимодействия клеточных рецепторов
с иммуномодуляторами. При этом метод приводит к активации внутриклеточных механизмов и выработке ряда медиаторов и нейротрансмиттеров с их
последующем активным участием в клеточной и гуморальной формах иммунного ответа. Немаловажным фактором позитивного действия разработанного способа является механизм воздействия на моторное звено синдрома
энтеральной недостаточности при перитоните, приводя не только к разрешению этого патологического симптомокомплекса, но и к уменьшению синдрома эндогенной интоксикации, а также стимуляции иммунного ответа.
4.6. Экстракорпоральная фармакоиммунотерапия в комплексном лечении больных перитонитом
Особое место в комплексном лечении перитонита занимает способ
экстракорпоральной фармакологической иммунотерапии, заключающийся в
197
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
разделении с помощью цитофереза аутокрови больного перитонитом и получении взвеси лейкоцитов со значительным (до 1-5 млрд. в мл) содержанием
лимфоцитов (Гущин И.С., Лесков В.П., 1999). Лимфоцитарная взвесь in vitro
обрабатывается иммуномодулятором (инкубируется вместе с ним), затем отмывается от лекарственного препарата и реинфузируется больному. На один
курс лечения выполняется от 2 до 4 процедур экстракорпоральной иммуностимуляции, проводимых через 2-3 дня (в тяжёлых случаях – через день).
Для активации иммунной системы чаще используют инкубацию лимфоцитов с диуцифоном в концентрации 50 мкг/мл в течение трёх часов. С целью усиления противовоспалительной направленности лекарственной комбинации осуществляется инкубация лейковзвеси с преднизолоном или циклоспорином А. последний при использовании in vitro может оказывать выраженный иммуностимулирующий эффект Th1-клеток (Kim H.S. et al., 1994).
Метод сопровождается коррекцией преимущественно Т-клеточного звена
иммунитета, усилением фагоцитарной активности, стимуляцией выработки
клеточных медиаторов и трансмиттеров во II и III стадии перитонита.
Выполнение методики экстракорпоральной иммунокоррекции в классическом варианте требует использования дополнительной аппаратуры и
значительных запасов свежезамороженной плазмы для равноценного замещения. Оно не всегда приемлемо у тяжёлых больных перитонитом в токсической и терминальной стадии заболевания из-за возможного отягощения их
исходного статуса.
Всё выше изложенное способствовало разработке и внедрению нового способа экстракорпоральной клеточно-опосредованной антибиотикотерапии и иммунокоррекции (ЭКОАТиИК). Способ в сравнении с классическим вариантом экстракорпоральной фармакотерапии обладает более широкой иммунологической направленностью, связанной с использованием
препаратов, приводящих к: активации Т-лимфоцитов через активно функционирующие хлорные каналы их клеточных мембран (Сапожников А.М. и
др., 1999); снижению электростатического заряда цитоплазматической мембраны Т-лимфоцитов; нормализации клеточных субпопуляций Т-клеток;
«экранированию» иммуносупрессивного эффекта вследствие действия (антибиотико-индуцированной токсемии) антибиотиков с повышением их бактерицидности; активации внутриклеточных ферментов антирадикальной защиты эритроцитов (каталазы, супероксиддисмутазы, сукцинатдегидрогеназы,
глютатионредуктазы и др.); увеличению энергетического потенциала иммунокомпетентных клеток; интенсификации окислительно-восстановительных
процессов в клетках.
Способ выполняется следующим образом: в асептических условиях у
больного производится забор 200-250 мл аутокрови (1-3% ОЦК) в стерильный флакон, содержащий стандартную дозу гепарина (5000 ЕД) или глюгицира (50 мл). Кровь при этом не взбалтывается и не центрифугируется. Во
198
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
флакон добавляются раствор гипохлорита натрия (100 мг/л) в соотношении 1
: 10 по отношению к аутокрови. Затем добавляется 1 мл 0,005%-ного раствора имунофана (или 10 мг тималина) и суточная доза одного из выше перечисленных антибиотиков – меронем, тиенам, цефазолин и др., вместе с 2 мл 5%ного раствора витамина В1, 3 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты и 5
мл трентала (пентоксифиллина). После добавления названных ингредиентов
кровь помещается в термостат и инкубируется при температуре 37оС в течение 100 минут. Затем данный состав реинфузируется больному, после чего
пациенту капельно вводится раствор реологического действия (например, реополиглюкин, микродез или неорондекс). Введение лекарственного состава
повторяется через 12-24 часа на протяжении 3-4-х суток послеоперационного
периода до получения стойкого клинического эффекта и уменьшения признаков эндогенной интоксикации.
В лечении больных распространённым перитонитом (в токсической
стадии) для проведения ЭКОАТиИК использованы две комбинации антибиотиков и Т-иммуномодуляторов: 1) цефалоспорин 1-3-го поколения (цефазолин или цефабид) в сочетании с Т-иммуномодулятором 1-го поколения (-); 2)
антибиотик карбопенемового ряда (меронем) вместе с Т-иммуномодулятором
4-го поколения - имунофаном.
Результаты клинического применения способа экстракорпоральной
антибиотикотерапии и иммунокоррекции (направленного транспорта лекарственных препаратов) для лечения больных с распространённым перитонитом в токсической стадии заболевания представлены в табл. 4.3.
Как видно из таблицы, у больных перитонитом проведение ЭКОАТиИК к 7-м суткам послеоперационного периода привело к достоверно более
быстрому уменьшению уровня эндогенной интоксикации и воспалительного
синдрома по сравнению с группой контроля. Наряду с этим выявлен эффект
иммуностимуляции, выражавшийся в повышении числа Т-лимфоцитов и их
субпопуляций с нормализацией показателя иммунорегуляторных отношений
хелперов и супрессоров, а также более ранним восстановлением концентрации иммуноглобулинов всех классов и фагоцитарной активности нейтрофилов.
Таким образом, применение настоящего способа экстракорпоральной
фармакоимунотерапии позволяет улучшить результаты лечения больных перитонитом за счёт более существенного влияния на факторы естественной
иммунорезистентности и характер иммунного ответа.
4.7.
Немедикаментозные способы иммуностимуляции при перитоните
Наряду с использованием современных иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении перитонита широкое применение нашли
199
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
способы немедикаментозного воздействия. Среди них достаточное распространение нашили физические методы воздействия [гипербарическая оксигенация, экстра- и интракорпоральная оксигенация крови, ультрафиолетовое и
лазерное облучение крови, ксеносплено- и ксеногепатосорбция, ультрафильтрация крови, гемосорбция, плазмаферез, ультразвуковое и лазерное
воздействие на зоны и органы иммунокомпетентного ряда и др.] (Ватазин
А.В., 1998; Кирковский В.В., 1997, 1998).
Таблица 4.3
Основные показатели иммунного статуса на 7-е
сутки послеоперационного периода после применения методики экстракорпоральной фармакоиммунотерапии при лечении больных распространённым перитонитом в токсической стадии заболевания (M±m)
Показатель
Контроль
n=20
1
Лейкоциты (×
109/л)
Лимфоциты
(%/абс. число, ×
109/л)
ЛИИ (усл. ед.)
ЛИЯ (усл. ед.)
Т-лимфоциты (CD
3+) %/абс. число ×
109/л
Т-хелперы/индукторы (CD 4+) %
/абс. число × 109/л
Т-супрессоры/цитотоксич. лимфоциты (CD 8+) %
/абс. число × 109/л
ИРИ (усл. ед.)
2
6,27±0,94
Больные
перитонитом во II
ст., до операции n=24
3
13,3±1,88*
24,7±1,4
1,54±0,2
Метод ЭКОАТиИК
цефазолин+
тималин,
n=22
меронем+
имунофан,
n=15
4
6,12±0,46**
5
5,17±0,55**
15,3±0,66*
0,74±0,08*
21,7±1,18
1,88±0,29**
30,7±2,16**
1,99±0,37**
1,01±0,2
1,98±0,2
59,21±1,7
0,91±0,03
4,34±1,19*
3,70±0,88*
32,7±0,55
0,46±0,01*
1,29±0,15**
1,64±0,43**
63,7±1,17**
0,97±0,17**
1,17±0,21**
1,51±0,36**
68,9±2,25**
0,99±0,18**
36,2±1,6
0,55±0,01
27,8±1,27
0,49±0,04
38,1±0,78
0,56±0,09
38,9±1,16
0,57±0,06
28,4±1,3
0,43±0,02
12,5±0,57*
0,21±0,007*
25,4±1,19**
0,42±0,03**
27,7±1,59**
0,44±0,03**
1,27±0,05
1,48±0,15
1,36±0,08
1,30±0,05
200
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 4.3
1
В-лимфоциты/
АПК (CD 20) %
/абс. число × 109/л
Ig G (г/л)
Ig A (г/л)
Ig M (г/л)
ЛТклИ, усл. ед.
ЛВклИ, усл. ед.
ИмВклИ, усл. ед.
Фагоцитарная активность нейтрофилов, %
2
8,9±1,7
0,13±0,04
3
4,11±0,38*
0,65±0,01*
4
8,29±2,01**
0,13±0,04**
5
8,67±1,44**
0,15±0,04**
11,2±0,5
1,92±0,08
1,15±0,07
6,79±0,08
48,2±0,27
109,0±0,78
5,12±0,08*
0,94±0,03*
0,22±0,01#
15,4±2,11*
69,6±0,77
54,2±0,33*
11,7±1,09** 12,3±0,88**
2,28±0,32** 2,67±0,43**
1,37±0,21** 1,61±0,27**
8,17±0,32** 7,21±0,16**
44,9±0,27
45,0±0,38
117,2±1,19** 111,1±1,56**
61,2±2,15
29,3±0,77*
63,7±2,73**
69,4±2,09**
Примечания: 1. Обозначения: CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 20 – определены на лазерном
цитофлюориметре «Fascalubr» с применением моноклональных антител, меченных Fантителами с ФИТЦ; ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа; Тип ЕР-РОК с левамизолом – тип реакции между процентом розеткообразующих Т-клеток и Т-лимфоцитов
после стимуляции левамизолом (1-й тип – гиперэргический, 2-й тип – резистентный и 3-й
тип – гипоэргический); ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации; ЛИЯ – лейкоцитарный индекс Н.И. Ябучинского; ИРИ – иммунорегуляторный индекс отношения CD 4+
(киллеры/индукторы) к CD 8+ (супрессоры/цитотоксические лимфоциты); ЛТкл И – лейкоцитарно-Т-клеточный индекс; ЛВкл И – лейкоцитарно-В-клеточный индекс; ИмВк И –
иммуноглобулиново-В-клеточный индекс; ФЧ – фагоцитарное число.
2. * - различия достоверны с контролем при Р<0,05; ** - различия достоверны в сравнении с группой больных перитонитом без иммунокоррекции при Р<0,05; *** - различия
достоверны в сравнении с другим вариантом лечения при P<0,05; # / ## / ### - то же самое
при P<0,01.
4.7.1. Экстракорпоральное подключение селезёнки свиньи с целью иммуностимуляции и детоксикации организма при перитоните
Метод заключается в перфузии крови больных перитонитом (или другим заболеванием) через ксеноселезёнку свиньи, где последняя играет роль
биомодулятора (Стяжкина С.Н., 1991; Цыпин А.Б. и др., 1995; Гринёв М.В.,
1998). Наиболее часто применяют перфузию крови больного через сосудистую систему целого органа (Шумаков В.И. и др., 1985; Цыпин А.Б. и др.,
1988; Павлов В.В. и др., 1990; Неймарк М.И. и др., 1993; Украинцев А.И.,
1993; Лелянов А.Д., 1999; Чикаев В.Ф. и др., 2000) и через фрагменты селезенки (Борисов А.Е. и др., 1990; Маргулис М.С. и др., 1990; Бельков А.В.,
201
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1992). Этот метод, наряду с активной сорбцией метаболитов и токсинов, обладает выраженным иммуностимулирующим действием на организм пациента (Цыпин А.Б. и др., 1988; Генык С.Н., 1991; Неймарк М.И. и др., 1993; Марочков А.В., 1998; Лелянов А.Д., 1999; Чикаев В.Ф. и др., 2000). Сообщается
об успешном использовании с этой же целью перфузантов различных растворов через ксеноселезенку (Ситников В.А. и др., 1992) и экстракорпорального подключения донорской селезенки человека (Ротарь В.И. и др., 1991).
Разработан и экспериментально апробирован способ биологической лимфосорбции с помощью фрагментов донорской селезенки (Бочорашвили Р.Г.,
1989). Вместе с тем, ксеноспленосорбция не лишена целого ряда недостатков, в связи с чем основным показанием к применению этого метода могут
служить ситуации, связанные с тяжелым иммунодефицитом, который не
поддается коррекции другими способами (Гостищев В.К. и др., 1994).
У 11 больных с перитонитом нами использован метод экстракорпорального очищения крови с помощью ксеногенной селезенки свиньи. Перфузию крови при этом проводили на аппарате УЭГ-1 через фрагменты селезёночной ткани по методу А.Е. Борисова с соавт. (1988). При этом у 6 больных ксеноспленосорбция использована в сочетании с комплексной лазеротерапий, у 5 - без нее. Результаты применения метода отражены в табл. 4.4-4.5
и на рис. 4.3.
Из приведенных данных видно, что использование ксеноспленосорбции у больных с перитонитом наряду с детоксикационным эффектом оказывает иммунокорригирующий эффект (восстанавливает показатели Т-клеточного иммунитета и стимулирует нейтрофильное его звено). Изолированное
использование ксеноспленосорбции приводит к уменьшению в первые сутки
концентрации гемоглобина и общего белка крови. Эти изменения согласуются с литературными данными и указывают на депонирование части крови в
ксенооргане, что требует соответствующей коррекции. Отмечающееся в первые сутки снижение абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов, свидетельствует о некотором угнетении иммунитета. В дальнейшем происходит
достаточно быстрое восстановление нормальных показателей гуморального и
клеточного иммунитета. Интенсивность этого процесса усиливается при
включении лазеротерапии, которая потенцирует детоксикационный и иммуностимулирующий эффекты биологической сорбции. Это обусловлено позитивным влиянием фототерапии на органы естественной детоксикации с усилением в них процессов обезвреживания ядовитых продуктов. Иммунокорригирующий эффект ксеноспленосорбции у большинства больных перитонитом сопровождается снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов крови, молекул средней массы, белков теплового шока (молекулярных шаперонов, С-реактивного белка), достоверным увеличением числа Тлимфоцитов, регуляторных цитокинов – лимфокинов, монокинов, лейкот202
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
риенов, лизоцима, пропердина, комплемента, тафтуина, интерферонов и др.
(Цыпин А.Б. и др., 1995, 1999).
Таблица 4.4
Показатели гемограммы больных с перитонитом при перфузии крови
больных перитонитом через ксеногенную ткань свиной селезёнки
Показатели, ед.
Нв, г/л
Лейкоциты,
Х 109/л
Палочкоядерные
нейтрофилы, %
СОЭ, мм/час
Общий белок, г/л
Мочевина,
ммоль/л
Исходный
уровень,
n=11
116,3±3,8
118,2±2,3
16,3±2,3
15,1±1,9
9,5±0,9
10,1±1,3
4,4±0,5
5,1±0,6
66,7±2,3
61,8±1,9
10,3±1,1
11,6±1,2
После лечения, сутки
1
3-5
6-10
103,6±1,3*
112,6±1,0
9,3±0,9*
10,1±0,7*
12,1±1,4
12,4±1,0
12,4±1,4*
13,2±1,6*
51,9±2,1*
60,8±1,8
7,3±0,7
5,9±0,5*
111,0±4,2
113,1±3,3
12,3±2,1
10,9±1,1
11,4±1,2
9,4±0,9
11,5±1,4*
10,9±1,0*
61,3±2,5
70,0±3,7*
5,4±0,5*
5,5±0,5*
114,3±4,3
115,8±5,3
13,3±2,3
7,1±0,3*
4,3±0,5*
3,1±0,4*
6,4±0,7
6,1±0,8
67,8±4,3
73,4±1,9*
5,7±0,5*
5,3±0,4*
Примечание. В числителе – показатели при использовании изолированной
ксеноспленосорбции (n=5); в знаменателе – показатели при сочетанном применении ксеноспленосорбции и комплексной лазеротерапии (n=6); * - различия достоверны по сравнению с исходным уровнем при P<0,05.
Таблица 4.5
Динамика отдельных показателей иммунитета у больных перитонитом
при использовании ксеноспленоперфузии крови больных перитонитом
Показатели, ед.
1
Т-лимфоциты (в 1
мкл)
Исходный
уровень,
n=6
2
7,8 х 102±
1,0 х 102
После лечения, сутки
1
3-5
6-10
3
1,2 х 103±
9,0 х 10*
203
4
1,2 х 103±
1,0 х 102
5
9,0 х 102±
1,1 х 102
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 4.5
1
G
M
A
Фагоцитоз, %
2
3
4
Иммуноглобулины (г/л):
9,1±1,1
9,9±1,9
11,4±2,3
2,1±0,3
1,8±0,2
2,3±0,6
1,9±0,2
6,9±0,8 #
2,3±0,2 ##
53,2±5,1
65,5±9,9
69,4±2,2*
5
2,3±1,3**
1,3±0,1
4,4±0,8 */**
73,2±2,3*
Примечание. * - различия достоверны по сравнению с исходным уровнем
при Р<0,05; ** - различия достоверны по сравнению с предыдущим сроком при
Р<0,05; #/## - то же самое при P<0,01.
4.7.2. Плазмаферез как метод экстракорпоральной коррекции гомеостаза при перитоните
Метод основан на внеорганной гемокоррекции гоместаза путём полного или частичного извлечения (удаления) плазмы больного. Он обеспечивает активную детоксикацию организма у больных перитонитом при эксфузии плазмы в объёме 40-60% от ОЦП [объёма циркулирующей плазмы] (Гаврилов А.О., 1988; Абдуллаев Э.Г. и др., 1999).
Существует несколько способов проведения плазмафереза. При этом
выделяют дискретный (ступенчатый), непрерывный (аппаратный) и мембранный плазмаферез. Последняя методика является предпочтительной, поскольку позволяет добиться изолированного удаления большинства патогенных факторов (ЦИК, специфических антител, ферментов и др.) без существенного уменьшения концентрации лабильных белков плазмы крови (в первую очередь, альбумина). Метод нельзя применять у больных перитонитом
при гипопротеинемии менее 52 г/л; гипоальбуминемии менее 25 г/л; недостаточности кровообращения свыше второй степени; сохранении источников
перитонита (либо их неполном устранении).
Разновидностью плазмафереза является плазмосорбция – метод, сочетающий эксфузию плазмы с её дальнейшей очисткой с помощью гемосорбентов и переливанием пациенту. Перед реинфузией плазма может подвергаться предварительному замораживанию – так называемая «криоплазмосорбция».
Иммунокорригирующие эффекты плазмафереза сводятся к следующему:
204
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Во многом определяется
Рис. 4.3. Изменение отдельных показателей гомеостаза при сочетанном использовании ксеноспленосорбции и лазеротерапии.
Примечание.
* - различия достоверны по сравнению с исходным показателем при Р<0,05.
- ксеноспленосорбция + лазеротерапия;
- ксеноспленосорбция;
- без них.
205
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
• выведение из организма ЦИК, специфических антител и антигенов, молекул средней массы, продуктов тканевого и клеточного метаболизма;
• усиление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов;
• коррекция численного состава Т-лимфоцитов и их субпопуляций;
• нормализация содержания иммуноглобулинов основных классов;
• восстановление содержания энергетических ферментов в лимфоцитах.
Тем не менее, согласно данным М.И. Громова (1989), когда тяжесть больного при хирургическом заболевании обусловлена выраженным эндотоксикозом, показания к проведению плазмафереза требуют серьезной оценки. Связано это с тем, что данный метод не позволяет удалять из организма
большое количество гидрофобных токсических соединений; во время процедуры происходит потеря части белка и иммуноглобулинов, усиливая гипо- и
диспротеинемию; отмечается рост экономических затрат на её проведение
(ввиду существенной дороговизны препаратов крови); имеется реальная
опасность заражения пациента рядом тяжелых вирусных инфекций и, наконец, большие объемы эксфузии крови и трудности в проведении заместительной терапии создают предпосылки для усугубления у тяжелых больных
грубых гемодинамических нарушений (Кирковский В.В., 1997).
В последнее время в практику лечения перитонита начато внедрение
новых современных методов детоксикации - гемо- и плазмафильтрации (Эндер Л.А. и др., 1983], мониторного толстокишечного сорбционного диализа (Умеров А.Х., 1992). Их влияние на состояние иммунной системы требует
дополнительной оценки.
4.7.3. Иммунокоррекция при использовании методов фототерапии
Согласно классификации В.В. Чаленко и В.Х. Кутушева (1990), к
экстра- и интракорпоральным методам гемокоррекции полинаправленного
действия отнесены способы квантовой гемотерапии. С целью фотомодификации крови больных перитонитом в настоящее время используются ультрафиолетовое (Карякин А.М. и др., 1988; Прусов А.Л. и др., 1989; Пиксин И.Н.
и др., 1990; Коротаев Г.М., 1991; Яценко С.Н., 1991; Ротердамская О.М.
и др., 1991; Яжик С.И., 1992; Сусла П.А., 1992; Кирковский В.В., 1998) и
внутрисосудистое лазерное облучение крови (Бегоулов С.М., 1991; Петров
В.И. и др., 1990; Луцевич О.Э. и др., 1990; Шумов А.В., 1991; Гостищев В.К.
и др., 1991; Шорох Г.П. и др., 1993; Марочков А.В., 1998). Механизм их дей206
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ствия кроется в совокупности разнонаправленных позитивных биологических эффектов, приводящих к улучшению реологии и усилению кислородтранспортной функции крови, повышению функциональной активности всех
клеточных структур, стимуляции иммунитета и гемопоэза, активации естественных систем детоксикации организма (Даватдарова Г.М. и др., 1990; Авруцкий М.Я. и др., 1991; Оболенский С.В. и др., 1991; Бегоулов С.М., 1991;
Белокуров Ю.Н. и др., 1991; Зимон И.Н. и др., 1992; Булавкин В.П. и др.,
1994; Попов В.Д. и др., 1997; Кирковский В.В. и др., 1998; Koebner H.K.,
1990). Иногда для усиления позитивного эффекта фототерапии используют
сочетанное применение квантовой гемофототерапии и облучение брюшной
полости и ее органов с помощью полупроводниковых лазерных систем (Шорох Г.П. и др., 1993; Ляндрес И.Г. и др., 1999; Гаин Ю.М., 1999; Антонюк
С.М. и др., 1997) или проводят облучение лимфы (Крылов Ю.Ф. и др., 1990;
Райнаулли З.В., 1992). К похожему результату приводит переливание больному донорской рентгеноблученной крови (Ермолов А.С. и др., 1989).
Иммунокорригирующий эффект фотомодификации крови при перитоните зависит от фотофизических и фотохимических реакций, связанных с поглощением световой энергии клетками. Он включает:
• усиление аэробной клеточной активности (в результате активации лизосом, изменения редокс-потенциала митохондрий, стимуляции синтеза АТФ, а также простагландинов Е и F, ускорения клеточной пролиферации);
• активация клеточных нуклеотидов, железо- и медьсодержащих
ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы, системы цитохрома и др.);
• усиление реакций клеточного и гуморального звеньев иммунитета, механизмов фагоцитоза и естественной иммунорезистентности;
• активация клеточного метаболизма и функциональной активности различных органов и систем человека в результате рефлексогенного действия фототерапии;
• повышение бактерицидного и бактериостатического эффектов;
• антикоагуляционное, дезинтоксикационное действие за счёт
конформации белковых и иммунных структур;
• дезинтоксикационное действие;
• анальгезирующее и десенсибилизирующее действие;
• изменение проницаемости клеточных мембран [в том числе иммунокомпетентных клеток] (Рапопорт С.И. и др., 1999; Алексеев
Г.К., 1999; Дваладзе Н.А., Мегрелишвили Г.З., 1999).
207
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Для лечения 146 пациентов с распространённым перитонитом использованы методы квантовой терапии. Проводили комплексную лазеротерапию (КЛТ), включавшую внутрисосудистое лазерное облучение крови с
помощью гелий-неонового лазера ЛГН-111 или АЛОК-1 (длина волны 0,633
мкм, плотность мощности на торце кварцевого световода 1,5-2,5 мВт, длительность воздействия 20-30 мин, на курс - 5-10 сеансов) и чрезкожное облучение брюшной полости полупроводниковым ИК-лазером УЗОР или ЭЛАТ
(длина волны 0,89 мкм, мощность 2,4-4,2 вт/импульс, частота генерации
энергии от 600 до 3000 Гц, время облучения одного поля 256 секунд, курс
25-10 сеансов). При проведении чрезкожной лазеротерапии для облучения
брюшной полости использованы стандартные точки-поля (рис. 4.4). Для обработки всей брюшины их количество достигает 4-6. Сеансы начинали с частотой облучения 3000 Гц и, после 3-4 процедур, переходили к режиму в 600
Гц. Учитывая тот факт, что при применении наружной лазеротерапии на
глубине 6-7 см площадь светового пятна эллиптической формы достигает 5 х
3 см2, кроме стандартных полей облучения использовали точки для воздействия на печень (для улучшения ее кровообращения и усиления функциональной активности), селезенки и средостения (для стимуляции иммунитета),
сердца (для улучшения метаболизма в миокарде) и почек (для стимуляции
диуреза). Ультрафиолетовое облучение крови проводили с помощью аппарата «Изольда» МД-73М. При этом использованы общепризнанные его способы, предусматривающие реинфузию аутокрови (2 мл/кг) после ее фотомодификации в аппарате (доза облучения 600-800 дж/м2) с преимущественной
длинной волны 254 нм в проточной кварцевой кювете.
Оценивая действие комплексной лазеротерапии, следует выделить 3
группы позитивных ее эффектов:
1. Иммунокорригирующий эффект. В количественном выражении в группе с использованием комплексной лазеротерапии показатели
иммунитета менялись следующим образом (табл. 4.6 и 4.7). На протяжении
всего периода лечения и наблюдения в крови постепенно увеличивалось содержание лимфоцитов (% и абс.), достигая максимума на 6-8 сутки. Сниженный уровень Т-лимфоцитов (%) сохраняется в среднем до конца наблюдения.
При этом их абсолютное значение возрастало в 2 раза (Р<0,05). У 40% больных в этой группе Т-лимфоциты восстанавливались до нормы в различные
сроки - от 3 до 8-10 суток. Регуляторные субпопуляции в среднем по группе
были несколько ниже нормы, но их абсолютное значение уже к 6-8 суткам
увеличивалось вдвое. Высокий лейко-Т-клеточный индекс снижался в динамике и в среднем не достигал нормальных величин, хотя на 6-8 сутки у 59%
больных он был выше контрольного уровня. В-клеточный иммунитет в
среднегрупповых значениях претерпевал незначительные изменения. Ниже
208
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Рис. 4.4. Поля (зоны) для проведения наружной лазеротерапии при распространенном перитоните.
а - вид спереди: показаны 4 стандартных поля для облучения брюшной полости, а также поля для воздействия на печень, селезенку и переднее средостение (сердце);
б - вид сзади: показаны 2 поля для воздействия на почки.
209
210
Примечание:
0,09±0,01
13,2±0,68
1,34±0,08
0,74±0,04
0,18±0,02
12,5±0,51
1,44±0,06
1,01±0,04
0,70±0,03
0,74±0,04
0,89±0,68
1,47±0,14
13,7±0,81
0,09±0,02
7,35±0,61
17,5±2,69
0,15±0,03
9,53±1,83
0,32±0,04
25,8±1,49
0,48±0,07
36,4±2,29
1,25±0,16
22,9±2,61
6,48±0,57
3-4
n=19;
III
0,60±0,07
240.4±13,1
0,89±0,04
1,60±0,05
14,3±0,54
0,17±0,02
7,67±0,63
13,4±0,93
0,19±0,02
10,2±0,94
0,54±0,06
28,6±1,63
0,74±0,06
29,9±1,31
2,06±0,13
25,3±1,44
8,16±0,39
6-8
n=27;
IV
-
0,92±0,07
1,71±0,05
14,3±1,15
0,16±0,03
8,83±2,10
13,4±1,46
0,22±0,05
10,7±1,99
0,50±0,18
25,6±2,66
0,73±0,23
35,9±2,94
1,43±0,15
20,0±3,07
7,34±0,71
10-11
n=7;
V
-
<0,001
-
-
<0,001
-
<0,001
<0,001
-
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
<0,05
P
I-II
С у т к и
-
-
<0,05
-
-
-
<0,001
-
-
-
<0,01
<0,001
<0,001
<0,01
<0,01
-
P
I-IV
Р
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
IIIII
-
<0,01
<0,01
<0,01
-
<0,001
-
<0,01
<0,01
-
<0,001
-
<0,001
<0,01
<0,001
<0,01
<0,05
P
IIIV
Р – уровень значимости; (-) – различия недостоверны.
0,72±0,04
6,58±0,32
6,38±0,55
187.1±10,8
18,5±1,15
0,11±0,01
10,6±0,82
0,27±0,03
5,21±0,34
0,34±0,05
Т-лимфоциты, теоф.чув.,абс
абс.
ЛТИ
В-лимфоциты, %
В-лимфоциты, абс.
Ig G, г/л
Ig А, г/л
Ig М, г/л
ЦИК, ед.
НСТ-тест
12,6±1,14
Т-лимфоциты, теоф.чув., %
0,37±0,04
1,25±0,10
0,95±0,07
36,7±1,55
50,1±1,59
Т-лимфоциты, теоф.рез.абс
1,10±0,07
2.36±0,18
25,5±1,44
18,0±1,43
39,4±1,53
37,9±1,79
6,55±0,44
I
1-2
n=28;
II
7,64±0,27
Т-лимфоциты, теоф. рез., %
Лейкоциты, абс.
Лимфоциты, %
Лимфоциты, абс.
Т-лимфоциты, %
Т-лимфоциты, абс.
Показатели, ед.
Доноры
n=25
-
<0,05
<0,05
<0,001
-
<0,01
-
<0,05
<0,05
-
-
-
<0,05
-
<0,001
-
-
P
II-V
Таблица 4.6
Изменение показателей иммунного статуса у больных с распространённым перитонитом при проведении комплексной лазеротерапии
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
18,4±3,47
1,26±0,07
39,0±2,20
0,48±0,06
39,4±1,53
2.36±0,18
50,1±1,59
1,25±0,10
211
137.1±33,6
0,10±0,01
12,0±0,00
1
1,22±0,01
0,70±0,01
190.0±17,1
5,21±0,34
6,38±0,55
0,18±0,02
12,5±0,51
1,01±0,04
ЛТИ
В-лимфоциты, %
В-лимфоциты, абс.
Ig G, г/л
Ig А, г/л
Ig М, г/л
ЦИК, ед.
НСТ-тест
Примечание:
0,77±0,09
7,25±0,97
0,34±0,05
Т-лимфоциты, теофил. чувств., абс.
0,81±0,11
0,18±0,06
12,6±1,14
0,55±0,01
1,45±0,14
14,0±1,69
0,10±0,02
6,80±0,13
12,8±1,65
0,20±0,02
14,4±3,32
0,75±0,01
212.5±72,9
2
0,81±0,04
1,43±0,15
16,4±0,24
0,14±0,03
7,11±0,89
8,45±0,93
0,19±0,03
11,8±1,79
0,54±0,07
27,6±3,03
0,72±0,08
37,1±2,58
2,23±0,16
35,6±2,24
6,83±0,63
IV
6-8
n=9;
-
-
<0,001
<0,01
-
<0,001
-
<0,001
<0,05
-
<0,001
<0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
-
-
-
<0,01
-
<0,001
-
-
<0,01
<0,05
-
-
<0,05
<0,001
<0,01
-
-
-
Р
I-IV
P
I-II
С у т к и
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
<0,05
-
<0,001
-
-
<0,001
-
-
-
-
<0,05
-
<0,001
<0,01
-
Р
II-IV
Р
II-III
Р – уровень значимости; (-) – различия недостоверны.
0,72±0,04
1,44±0,06
15,8±2,08
12,6±1,14
0,40±0,06
Т-лимфоциты, теофил. чувств., %
0,30±0,08
0,95±0,07
Т-лимфоциты, теофил. резист., абс.
23,2±2,36
0,64±0,07
38,9±3,70
1,57±0,16
26,0±2,09
7,21±0,46
37,9±1,79
27,0±5,88
7,64±0,98
III
II
7,65±0,27
I
3-4
n=11;
1-2
n=11;
Т-лимфоциты, теофил. резист., %
Лейкоциты, абс.
Лимфоциты, %
Лимфоциты, абс.
Т-лимфоциты, %
Т-лимфоциты, абс.
Показатели, ед.
Доноры
n=25
Таблица 4.7
Изменение показателей иммунного статуса у больных с распространённым перитонитом без проведения комплексной лазеротерапии
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
нормы на 1-2 сутки было абсолютное количество В-лимфоцитов. Содержание их к 6-8 дню увеличивалось вдвое. Возрастало процентное содержание
этих клеток в периферической крови. Продукция иммуноглобулинов G и М
увеличивалось постепенно и не отличалось от контрольного уровня на 6-8
сутки, а Ig A - на 3-4 сутки. На протяжении всего периода наблюдения сохранялось низкое содержание ЦИК в крови. В контрольной группе больных,
не получавших лазеротерапии, к концу наблюдения (6-8 сутки) стабилизировалось лишь 6 из 19 параметров иммунитета (по сравнению с 13 - в основной
группе).
Таким образом, комплексное применение лазерного облучения приводит к нормализации (полной или частичной) показателей иммунитета на 8е сутки (83,3%), в отдельных случаях - на 6-7 (6,7%) и 9-10 (10%) сутки. При
этом изменения наиболее выражены на 3-4-е сутки от начала лазеротерапии.
Затем происходит постепенное снижение напряжённости иммунитета. Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что для получения хорошего иммуностимулирующего эффекта достаточно 5-7 сеансов комплексной лазеротерапии.
2 группа эффектов комплексной лазеротерапии связана с
более ранним восстановлением у больных перитонитом ряда физиологических функций организма и клинических показателей (рис. 4.5). При этом отмечены более быстрые разрешение болевого синдрома, нормализация гемодинамических показателей, восстановление моторно-эвакуаторной функции
ЖКТ.
3 группа эффектов комплексной лазеротерапии определяется усилением эффективности применяемых методов детоксикации. Причем,
использование лазерных методов лечения потенцирует эффект всех применяемых способов детоксикации - от «форсированного диуреза» до сложных
экстракорпоральных методик очищения крови (рис. 4.6 и 4.7). При изолированной лазеротерапии отмечается уменьшение уровня МСМ в крови уже
после первого сеанса фототерапии. Сочетание лазеротерапии и гемосорбции
приводит к достоверно более ранней нормализации этого показателя. Уровень ЛИИ снижается быстрее при использовании комплексной лазеротерапии (изолированно и в сочетании с гемосорбцией). Более выражен этот процесс у больных с ограниченным перитонитом. Эти данные, а также результаты комплексного использования лазеротерапии с непрямым электрохимическим окислением крови и ксеноспленосорбцией, позволяют сделать
вывод о потенцирующем влиянии лазерных методов лечения на применяемые способы детоксикации.
Вместе с тем, использование комплексной лазеротерапии у больных
в терминальной стадии болезни не выявило выше перечисленных позитив-
212
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Рис. 4.5. Сроки нормализации некоторых клинических показателей у больных с перитонитом при
использовании лазеротерапии и без нее.
Примечание.
а - артериальное давление;
б - частота сердечных сокращений; в - появление
перистальтики кишечника;
г – исчезновение желудочного стаза; д – купирование болевого синдрома.
- при использовании
комплексной лазеротерапии;
- без лазеротерапии.
ных эффектов. Отсутствие их при использовании лазерных систем может
служить диагностическим критерием, указывающим на терминальную стадию перитонита либо показателем неблагоприятного течения заболевания с
развитием гнойно-септических осложнений.
Позитивный разнонаправленный эффект действия комплексной лазеротерапии на организм больного обусловлен рядом сложных механизмов
биологического воздействия лазерного излучения. В основе молекулярного
механизма биологической активности низкоинтенсивного лазерного излучения лежит светоиндуцированный эффект Фредерикса, определяющий обратимую модификацию пространственной структуры и функциональной активности молекул ферментов и клеток. При этом отмечается ряд позитивных
биологических эффектов - стимуляция синтеза коллагена, РНК и АТФ,
пролиферации фибробластов и фиброцитов, диссоциации оксигемоглобина,
фагоцитоза, повышения мембранного потенциала митохондрий, позитивное
влияние на синтез простагландинов, улучшение микроциркуляции и другие
(Гостищев В.К. и др., 1991; Шорох Г.П. и др., 1993; Ляндрес И.Г. и др., 1997,
1998; Koebner H.K., 1990).
213
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Рис. 4.6. Динамика уровня молекул средней массы в крови больных перитонитом при использовании комплексной лазерной терапии.
Примечание. ГС – гемосорбция; КЛТ – комплексная лазеротерапия.
Рис. 4.7. Динамика ЛИИ при лечении больных перитонитом с использованием комплексной лазеротерапии.
214
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Целесообразность их получения у больных перитонитом не вызывает сомнения. Однако, следует отметить, что в терминальной стадии заболевания (особенно в фазу необратимой полиорганной недостаточности) при
полной декомпенсации со стороны всех компенсаторно-приспособительных
механизмов человеческого организма, мы (как и другие авторы) не видели
эффекта от применения лазеротерапии. Во многом это обусловлено параличом микроциркуляторного русла, полиорганной недостаточностью с критическим уровнем гипоксии клетки (или даже девитализации тканевых структур) и блокадой основных звеньев патогенеза перитонита, на которые может
воздействовать лазерное излучение (Шорох Г.П. и др., 1993; Ляндрес И.Г. и
др., 1997, 1998; Koebner H.K., 1990).
Оценивая результаты использования ультрафиолетового облучения
крови, следует отметить, что во многом терапевтическая эффективность этого способа фотомодификации крови схожа с таковой при применении лазеротерапии. По большинству параметров иммуностимулирующего действия,
усиления эффективности традиционных методов лечения перитонита, его
результаты достоверно не отличались от группы с применением изолированного лазерного облучения крови. Вместе с тем, при использовании реинфузии ультрафиолетово-облученной крови (РУФОК) отмечается менее выраженное модулирующее действие на отдельные компоненты иммунитета
по сравнению с комплексным применением двух лазерных систем. Так, в 1-е
сутки после РУФОК содержание Ig G крови составило 11,2 ± 1,2, после КЛТ
- 13,24 ± 0,68 г/л (Р<0,01); через 6-8 суток - 12,7 ± 2,1 и 14,3 ± 0,54 г/л, соответственно (Р<0,01). Концентрация Ig A через сутки после РУФОК была
0,97 ± 0,03, после комплексной лазеротерапии - 1,34 ± 0,08 г/л (Р<0,001),
через 6-8 суток - 0,98 ± 0,03 и 1,6 ± 0,05 г/л, соответственно (Р<0,01). Достоверно больше (в 1,5 раза; Р<0,01) было на 6-8 день содержание ЦИК при
применении ультрафиолетового облучения крови. Таким образом, РУФОК
оказывала менее выраженное стимулирующее действие на гуморальное звено
иммунитета. Возможно, оно было связано с несовершенным способом ультрафиолетовой фотомодификации крови, которое в настоящее время нивелируется рядом технических усовершенствований.
4.7.4. Ультразвуковая обработка иммунокомпетентных органов и зон в
лечении перитонита
Метод проводится в послеоперационном периоде в составе комплексного лечения и осуществляется путём чрезкожного ультразвукового воздействия на зоны – проекции селезёнки (непрерывный режим с интенсивностью
воздействия от 0,2 до 0,4 вт/см2 ежедневно длительностью 3-5 минут) и (или)
тимуса [верхнего средостения] (на грудину и зону яремной вырезки шеи воз215
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
действие в дозе 0,2 вт/см2 ежедневно длительностью 3-5 минут). При использовании последней методики выраженный эффект достигается у пациентов
молодого возраста (менее 20 лет) при отсутствии признаков возрастной инволюции органа.
Ультразвуковое воздействие на органы иммуногенеза способствует
стимуляции их функциональной активности с повышением миграционной
способности в основном Т-лимфоцитов, а через них и ряда других опосредованных клеточных иммуностимулирующих реакций. Сочетание методики с
инъекционным применением Т-иммуномодуляторов, нуклеината натрия, декариса и других препаратов потенцирует общий эффект стимуляции противомикробной защиты организма.
4.7.5. Энтеросорбция в системе иммунокорригирующих мероприятий
при перитоните
Этот метод детоксикации основан на связывании и выведении из просвета ЖКТ эндогенных (экзогенных) веществ или клеток. По механизму действия использующиеся для энтеросорбции препараты подразделяются на адсорбенты, абсорбенты, ионообменные смолы и сорбенты с каталитическими
свойствами. Различают селективную (моно-, би- и полифункциональную), а
также неселективную энтеросорбцию.
Основными показаниями к энтеросорбции в условиях перитонита является СЭН, сопровождающийся полифункциональными изменениями в паралитически изменённой кишке – расстройства полостного и пристеночного
пищеварения (с переходом его на симбионтный тип), восходящая прогрессирующая проксимальная микробная контаминация кишечника, нарушение
микроциркуляции кишечной стенки и местного иммунного статуса, повышение проницаемости с потерей барьерной функции слизистых оболочек ЖКТ,
бактериальная транслокация с проникновением патогенной микрофлоры и
токсинов в портальный и лимфатический кровоток, а также в брюшную полость (Бурневич С.З., 1993; Гельфанд Б.Р. и др., 1998; Гаин Ю.М. и др., 2000,
2001).
Иммунокорригирующее действие способа связано с сорбцией основных биогенных аминов, олигопептидов, молекул средней массы, белковых
шаперонов, бактериальных антигенов, ЦИК с тенденцией к восстановлению
барьерной и иммунной функции ЖКТ (выработке лизоцима, секреторного
иммуноглобулина А, активации плазматических и эффекторных клеток в
пейеровых бляшках и брыжеечных лимфоузлах).
Энтеросорбция является методом интестинального лечения, основанным на извлечении из просвета кишечника токсических соединений (Белый
В.Я., 1987; Исмаилов М.Т., 1990; Беляков Н.А., 1991; Дьяков С.В., Козинцев
216
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
В.П., 1991; Баринов Г.А., 1992; Косинец А.Н., 1993, 1994; Андрющенко В.П.
и др., 1997; Руммо О.О., 1999; Maglint D.D. et al., 1994). Метод носит патогенетический характер, поскольку действует на самую главную причину интоксикации – содержимое паретически изменённой тонкой кишки (Петров
В.П., Ерюхин И.А., 1989; Беляков Н.А., 1991; Нечаев Э.А. и др., 1993).
По мнению большинства исследователей, действие сорбентов обусловлено поглощением ими токсических веществ в просвете кишки (индола,
скатола, фенола, аммиака, меркаптапурина, токсических пептидов, бактериального липополисахаридного комплекса), а также индигенных и патогенных
кишечных бактерий (Мирошниченко А.Г. и др., 1988; Нечаев Э.А. и др.,
1993). Энтеросорбенты, действующие как коферменты, способствуют более
интенсивному взаимодействию метаболитов, витаминов, ферментов и других
веществ со стимуляцией их дальнейших превращений (Земсков В.С. и др.,
1988; Беляков Н.А., 1991; Нечаев Э.А. и др., 1993).
Основным действием, которое оказывают энтеросорбенты, является
эффект снижения токсичности крови. Это действие сорбентов обусловлено
диализным механизмом выведения ядовитых веществ, а также снижением
скорости образования продуктов перекисного окисления липидов в клетках
печени (Фролькис В.В. и др., 1986). По своему эффекту в течение 3-х суток
энтеросорбция соответствует одному сеансу гемосорбции. При этом установлено, что многие механизмы энтеросорбции и гемосорбции совпадают,
отличаясь лишь интенсивностью и кинетикой процесса, зависящих от места
действия сорбента (Николаев В.Г. и др., 1982; Митрохина М.В., 1986; Нечаев
Э.А. и др., 1993). Многие хирурги отдают предпочтение энтеросорбции перед
экстракорпоральными методиками очищения крови, поскольку она не приводит к повреждению её форменных элементов, более безопасна, легко переносится пациентами, не требует сложной аппаратуры (Джугостран В.Я., 1987;
Мамырбаев А.М., Тахтаев Ф.Х., 1990; Саенко В.Ф. и др., 1997).
К настоящему времени предложено большое количество препаратов
для проведения сорбции в просвете кишечника. Требования к ним достаточно жёсткие: препараты должны обладать высокими сорбционными свойствами к широкому кругу ядовитых веществ, не оказывать повреждающего действия на кишечную стенку, не формировать токсических соединений с кишечным содержимым, не обладать кумулятивным действием и не поступать
в системный кровоток. Энтеросорбенты должны быть удобными для зондового использования – легко проходить через его просвет, быстро распространяться в просвете кишки, не изменять выводящей функции кишечного зонда
(Николаев В.Г. и др., 1982; Джугостран В.Я., 1987; Мамырбаев А.М., Тахтаев
Ф.Х., 1990; Нечаев Э.А. и др., 1993; Руммо О.О., 1999).
Наибольшее применение в качестве энтеросорбентов нашли производные низкомолекулярного поливинилпирралидона - энтеродез, энтеросгель, энтеросорб и другие (Шиманко И.И. и др., 1984; Черпак Б.Д., 1988;
217
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Дьяков С.В., Козинцев В.П., 1991). Хороший эффект энтеросорбции получен
в эксперименте и клинике при использовании производного лигнина – полифепана, один грамм которого способен сорбировать более 5 х 108 патогенных
грамнегативных микробов (Портной О.А. и др., 1986; Шугаев А.И. и др.,
1987; Мирошниченко А.Г. и др., 1988; Земсков В.С. и др., 1988).
По мнению Э.А. Нечаева и др. (1993), широко применяемые для терапии различных неотложных состояний углеродистые сорбенты широкого использования для лечения перитонита не нашли. Авторы связывают это с
трудностями получения требуемой для чреззондового введения жидкой формы сорбента (или мелкодисперсной взвеси), а также отсутствием возможности полностью реализовать свои детоксикационные свойства при введении в
паретически изменённую кишку крупных частиц (особенно, сферических
карбонитов). Именно поэтому в условиях выраженного пареза только введение производных поливинилпирралидона и других декстранов обеспечивает
достаточное заполнение тонкой кишки и определяет существенный эффект
детоксикации. Крупнодисперсные сорбенты в условиях пареза кишечника не
распространяются далее 70 см. Их использование целесообразно только после восстановления моторной функции пищеварительного тракта.
Для проведения энтеросорбции нами использовались: отечественный
препарат «Белосорб» (Белбиофарм [Беларусь]), 15%-ная водная суспензия
полифепана (Сайнтек [Россия]), полисорб МП (Полисорб [Россия]), гранулированный покрытый угольный сорбент СКН (Украина), 10%-ный раствор энтеродеза (Мосхимфармапрепараты и Краснофарма [Россия]), а также реополиглюкин (Белмедпрепараты [Россия]), гемодез (Белмедпрепараты [Беларусь]), реоглюман (Белмедпрепараты [Беларусь]), полифер (Белмедпрпепараты [Беларусь]), неорондекс (Белмедпрепараты [Беларусь]) и рондферрин
(Белмедпрепараты [Беларусь]). При использовании сухих сорбентов 15-20 г
порошка растворяли в 250 мл физиологического раствора или кипячёной воды и вводили через зонд в просвет кишки. Зонд пережимали на 1-1,5 часа,
после чего обеспечивали свободный отток содержимого кишечника. Процедуру повторяли до 5-6 раз в сутки. При использовании стандартных дезинтоксикационных препаратов для парентерального введения методика введения и дозировки препаратов были аналогичны описанному выше. Приблизительные схемы интестинальной терапии для каждой степени энтеральной недостаточности отражены в табл. 4.8. Для коррекции дисбактериоза совместно
с энтеросорбентами целесообразно использовать препарат «Бактолакт» лиофилизированную массу штамма молочнокислых бактерий Lactobacillus
acidophylus 95/25 [Белмедпрепараты, Беларусь] (Руммо О.О., 1999).
Основные результаты применения различных способов энтерального
лечения в клинике отражены на рис. 4.8. При этом видно, что наиболее выраженным детоксикационными свойствами обладали кишечный диализ с
использованием раствора гипохлорита натрия и последующим применением
218
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Таблица 4.8
Схемы интестинальной терапии в зависимости от изменений, обусловленных СЭН при перитоните
Вид нарушений при СЭН
n Нарушение моторной функции;
n Нарушение микроциркуляции, гипоксия кишечной
стенки;
n Нарушение иммунных механизмов гомеостаза;
n Нарушение со стороны кишечной
микробиологической экосистемы;
n Нарушение иммунных механизмов гомеостаза;
n Нарушение со стороны кишечной
микробиологической экосистемы;
n Восстановление
моторики кишечника.
Этап
интестинальной
терапии
Содержание лекарственной комбинации для энтерального введения при перитоните
Реополиглюкин (или другой кровезаменитель дезинтоксикационного
действия), глюкоза с гентамицином,
иммуномодулятором (тимоген), витаминами А и С; чередовать с интестинальным введением гипохлорита
натрия (100 мг/л).
Реополиглюкин (или другой кровезаменитель дезинтоксикационного
действия), глюкоза с гентамицином,
линкомицином,
метронидазолом,
иммуномодулятором (тимоген), витаминами А и С; чередовать с интестинальным введением гипохлорита
натрия (100 мг/л) или оксигенированым 5-10%-ным раствором глюкозы.
Реополиглюкин (или другой кровезаменитель дезинтоксикационного
действия), глюкоза с гентамицином,
линкомицином,
метронидазолом,
иммуномодулятором (тимоген или
полиоксидоний), витаминами А и С
+ угольный сорбент; чередовать с
интестинальным введением гипохлорита натрия (100 мг/л) или оксигенированным 5-10%-ным раствором глюкозы.
I
II
III
219
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
**
*
*
*
**
*
**
*
Рис. 4.8. Динамика отдельных показателей эндогенной
интоксикации в
зависимости от
способа
энтерального лечения.
Примечание.
**
*
ЭС – изолированная энтеросорбция; ГН – интестинальный диализ раствором гипохлорита натрия (100 мг/л). Различия достоверны с контролем (без энтерального лечения * при Р<0,05; ** - при Р<0,01.
220
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
энтеросорбции. Введение в просвет тонкой кишки гипохлорита натрия и сорбентов приводило к достоверно более выраженному и раннему снижению
показателей эндогенной интоксикации, нормализации функциональной активности всех органов и систем больного. Среди группы энтеросорбентов
лучшие результаты отмечены от использования сорбента «Белосорб» (Белбиофарм [Беларусь]) и парентеральных дезинтоксикационных препаратов
отечественного производства. Проведенные нами исследования подтверждают данные, полученные другими авторами (Штрапов А.А., 1986; Нечаев Э.А.
и др., 1993; Кирковский В.В., 1997; Шорох Г.П. и др., 1998; Руммо О.О.,
1999; Лелянов А.Д., 1999).
Кроме эффекта детоксикации, энтеросорбенты связывают внутрикишечные газы, устраняя метеоризм, способствуя улучшению микроциркуляции до начала раннего зондового кормления с включением белковых бульонов и гидролизатов, растительного масла, смеси Спасокукоцкого, сбалансированных стандартных смесей и других питательных веществ, а также корригируя ферментативную и иммунную функции слизистой оболочки (Беляков
Н.А., 1991).
Принципиально важная роль в проведении энтерального лечения отводится раствору глюкозы, вводимому внутрикишечно. Глюкоза диффундирует через эпителиальный барьер и включается в метаболический процесс в
качестве энергетической субстанции, стимулирует пролиферацию энтероцитов, что очень эффективно в условиях тяжёлой гипоксии кишечной стенки
(Cиренко А.А., Сигаев Б.Е., 1982; Лысенко А.И. и др., 1984; Пунин М.Ю. и
др., 1987; Шаркова Л.И., 1990; Нечаев Э.А. и др., 1993; Лызиков А.Н., 1993;
Menge H., 1975; Mirkowitch V. et al., 1975).
Положительная динамика течения болезни (появление перистальтики,
уменьшение клинико-лабораторных признаков эндотоксикоза, уменьшение
сброса по кишечному зонду более чем на 50% с изменением характера химуса, отхождение газов и др.) является показанием к прекращению интестинального лечения (в большинстве случаев - на 4-5 сутки). В этот срок, как
правило, происходит полное восстановление моторно-эвакуаторной функции
кишечника с появлением самостоятельного стула, прогрессивно улучшается
состояния больного, уменьшается степень эндогенной интоксикации и воспалительных изменений, разрешается перитонеальный синдром.
Суммируя всё выше изложенное, следует отметить, что лечение энтеральной недостаточности должно проводиться в комплексе с проведением
группы мероприятий, направленных на основные патогенетические сдвиги, а
также на восстановление функциональной активности органов и систем
больного. В зависимости от выраженности СЭН принципиально важными
следует признать ряд этапных лечебных направлений, позволяющих дифференцированно корригировать изменения при той или иной стадии патологического процесса:
221
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
I степень СЭН –
n
интестинальная интубация с декомпрессионной целью (до 3-х су-
ток);
n энтеральный лаваж;
n полноценная комплексная антибактериальная терапия в сочетании с иммунокоррекцией;
n интракорпоральные методы детоксикации («форсированный диурез», применение препаратов, расширяющих систему так называемого «резервного депонирования», непрямое электрохимическое окисление крови и
др.);
n экстракорпоральные методы детоксикации не используются.
II степень СЭН –
n интестинальная интубация с декомпрессионно-детоксикационной
целью (до 5 суток);
n использование кишечного диализа и энтеросорбции;
n полноценная антибактериальная терапия с селективной деконтаминацией ЖКТ; применение эндолимфатических, внутриартериальных,
внутривенных, клеточно-опосредованных способов антибиотикотерапии;
n иммунокоррекция;
n наряду с интракорпоральными методами использование экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, ксеноспленосорбции, гемосорбции в сочетании с внутрисосудистым лазерным или ультрафиолетовым облучением крови);
n специфическое лечение синдрома системного воспалительного
ответа, в том числе с включением блокаторов «медиаторных каскадов»;
n раннее энтеральное кормление.
III степень СЭН –
n
интестинальная интубация с детоксикационной целью (более 5-ти
суток);
n использование энтерального диализа и энтеросорбентов;
n антибактериальная терапия с селективной деконтаминацией
ЖКТ; комплексное применение антибиотиков с использованием различных
способов введения лекарственных препаратов;
n системная иммунокоррекция;
n экстракорпоральная детоксикация;
n использование специфических моноклональных антител к основным типам интерлейкинов, ФНО, PAF, рецепторам липополисахаридного
комплекса, ронколейкина, индуктора γ-интерферонов;
n инотропная поддержка миокарда;
n устранение тканевой гипоперфузии (гипербарическая или мембранная оксигенация, дыхательная поддержка).
222
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
В вышеуказанных схемах приведены основные направления комплексной терапии СЭН. Вместе с тем, они могут подвергаться коррекции с
учётом индивидуальных особенностей пациента и конкретной клинической
ситуации.
Проведен анализ результатов комплексного лечения 2658 больных с
различными формами распространённого перитонита. Применение обозначенных лечебных мероприятий с включением оптимизированного комплекса
иммунокорригирующих мероприятий позволило за период с 1988 по 2000 г.г.
уменьшить общую летальность от распространённого перитонита с 24,9 до
10,9%, а частоту разнообразных осложнений – с 12,7 до 7,2%.
Завершая изложение основного материала, касающегося главных
принципов и направлений комплексной иммунокоррекции при распространённом перитоните, следует заметить, что данная проблема не ограничивается только теми способами и лечебными методиками, которые нашли отражение на страницах данного издания. Клиническая иммунология является непрерывно развивающейся отраслью практической медицины, в которой ежегодно появляется большое количество новых способов воздействия на иммунный статус больного с целью повышения эффективности проводимых
лечебных мероприятий при самой разнообразной инфекционной и неинфекционной патологии человека. Вместе с тем, для практического врача, находящегося у постели больного перитонитом, большую ценность представляют
конкретные схемы лечебных мероприятий, направленные на коррекцию иммунных нарушений в тот или иной период болезни. Ввиду длительности и
сложности многих иммунологических исследований, доступных не всем лечебно-профилактическим учреждениям, огромную значимость для практического применения представляют схемы и направления иммунокорригирующей терапии, основанные в бóльшей степени не на тонких сдвигах в иммунном статусе, а опирающиеся на те клинико-лабораторные изменения у больных перитонитом, которые доступны любому практическому врачу. Такой
подход к проведению иммунотропной терапии вовсе не означает, что эти мероприятия должны проводиться «на глазок», без поправки на индивидуальные особенности организма конкретного пациента.
Этапность развития патологических изменений со стороны иммунной
системы, характерная для перитонита, общие закономерности их возникновения и прогрессирования позволяют считать самым главным принципом
проведения лечебных мероприятий то, что характер и объём иммунокоррекции определяется стадией заболевания с поправкой на индивидуальные особенности реализации патогенеза болезни у конкретного пациента. На основании этого авторами настоящего руководства составлены схемы эмпирической иммунокоррекции и комплексных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций в системе противомикробной защиты организма в зависимости от стадии распространённого перитонита (табл. 4.9).
223
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Эти направления комплексной иммунокорригирующей терапии могут быть
взяты за основу при составлении программы лечебных мероприятий при перитоните.
Таблица 4.9
Стадия перитонита
Схемы иммунокорригирующих мероприятий у больных с распространённым перитонитом, рекомендуемые для практического применения в
зависимости от стадии патологического процесса
Реактивная
1
Схемы медикаментозной иммунокоррекции
Направления немедикамнтозного
лечения иммунных нарушений,
дополняющих
комплекс медикаментозного лечения
2
1. Внутривенное введение 5 мл 2%-ного раствора
пентоксифиллина (агапурина, трентала), 10 мл
1%-ного раствора эмоксипина и 3 мл 2,5%-ного
раствора диклофенака натрия до операции и в
послеоперационном периоде (до операции и после
неё 1 раз в сутки или в тяжёлых случаях – через
12 часов)1.
2. Внутривенное (внутримышечное) введение 1
мл 0,005%-ного раствора имунофана один раз в
сутки (на курс 7-10 инъекций).
3. Назначение ингибиторов протеолиза – контрикала по 20000 ЕД в составе полиглюкинновокаиновой смеси (полигликина 400 мл с 40 мл
1%-ного новокаина) внутривенно дважды в сутки.
Вместо контрикала возможно использование других антиферментных препаратов – цалола, гордокса, овамина и т.д.
3
•
Комплексная
лазеротерапия или
ультрафиолетовое
облучение крови.
•
Фармакологическая акупунктурная нейроиммуностимуляция.
•
Воздействие
ультразвуком на зоны тимуса (через
надгрудинную ямку
в дозе 0,2-0,4 вт/см2
по 3 минуты три дня
подряд и ещё три
раза с интервалом
через сутки и селе-
224
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Реактивная
1
Продолжение табл. 4.9
2
3
4. Использование ингибитора системы компле- зёнки (на проекцию
мента – гепарина подкожно по 50-150 ЕД/кг мас- органа 0,2-0,4 вт/см2
сы тела 3 раза в день в течение 4-5 дней.
6-7 процедур).
5. Энтерально (при наличии зонда в кишечнике) реополиглюкин (или другой кровезаменитель дезинтоксикационного действия), глюкоза с гентамицином, иммуномодулятором (тимоген), витаминами А и С; чередовать с интестинальным
введением гипохлорита натрия (100 мг/л).
Токсическая
Оптимальная схема проведения лечебных мероприятий в реактивной
стадии перитонита – сочетание всех пяти групп лекарственных препаратов.
1
При отсутствии препаратов группы № 1 возможно изолированное использование жирорастворимых витаминов – А, Е, С.
1. Назначение иммуноглобулина (иммуноглобулина человеческого нормального) внутривенно
из расчёта 100-150 мг/кг массы больного перитонитом ежедневно (реже – через день). Курс – 3-5
введений. Или:
иммуноглобулина фирмы Biochemie (Австрия)
внутривенно или внутримышечно из расчёта 1-2 г
6%-ного раствора на 10 кг массы больного в течение 3-5 дней. Или:
интраглобина внутривенно или внутримышечно
из расчёта 0,5-1,0 г/кг массы больного ежедневно
или через день. Курс – 3-6 инфузий. Или:
пентаглобина внутривенно из расчёта 5 мл/кг
массы ежедневно в течение 3-4 дней.
2. Внутримышечное введение спленина по 1-2 мл
1-2 раза в сутки в течение 6-10 суток послеоперационного периода.
3. Внутривенное (внутримышечное) введение 1
мл 0,005%-ного раствора имунофана один раз в
сутки (на курс 7-10 инъекций). При отсутствии
имунофана возможно внутримышечное введение
тимогена по 100 мкг раз в сутки 5-7 дней; под225
•
Комплексная
лазеротерапия или
ультрафиолетовое
облучение крови.
•
Фармакологическая акупунктурная нейроиммуностимуляция.
•
Воздействие
ультразвуком на зоны тимуса (через
надгрудинную ямку
в дозе 0,2-0,4 вт/см2
по 3 минуты три дня
подряд и ещё три
раза с интервалом
через сутки) и селезёнки (на проекцию
органа 0,2-0,4 вт/см2
6-7 процедур).
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 4.9
Токсическая
1
2
3
кожное введение тимостимулина по 1 мкг/кг
ежедневно 6-7 суток; подкожное введение тактивина по 100 мкг ежедневно 5-10 суток; внутримышечное введение тималина (тимарина) по 1020 мг ежедневно 5-10 суток; подкожное введение
мега-реатима (тимозина-α) по 100 мкг ежедневно 4-5 суток.
4. Назначение беталейкина. Один курс включает
5 внутривенных инфузий препарата в концентрации 10-15 мг/кг массы на 2-6-е сутки послеоперационного периода. Или же:
Назначение ронколейкина (вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе или
5%-ной глюкозе из расчёта 500000 МЕ/м2 тела
больного. При введении препарата (на протяжении 4-6 часов) для предотвращения потери его
биологической активности применяется одновременная инфузия 10%-ного раствора альбумина
(50-100 мл). Повторное введение осуществляется
через 2-е суток. На один курс проводится 2-3
внутривенные инфузии. В особо тяжёлых случаях
(клинических признаках сепсиса или эндотоксического шока) препарат может вводиться через
день.
5. Внутривенное (внутримышечное) введение
циклоферона по 2-4 мл 12,5%-ного раствора на 1е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки послеоперационного периода (всего 3-5 инъекций). Возможно введение
других индукторов γ-интерферона – амиксина,
полудана, кагоцела, савраца, рагосина, ларифана,
ридостина и др.
6. Внутривенное введение миелопида (в виде
0,03-0,06%-ного раствора), внутримышечное и
подкожное его введение (в виде 0,3-0,6%-ного
раствора) из расчета 0,04-0,06 мг/кг массы тела (в
течение 3-6 дней послеоперационного периода).
•
Проведение
экстракорпоральных
способов детоксикации (гемосорбции, плазмафереза,
ксеноспленосорбции).
•
Проведение
экстракорпоральной
фармакоиимунотерапии.
226
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 4.9
Токсическая
1
2
7. Назначение полиоксидония путём внутривенного введения 6-10 мл 0,0001%-ного раствора
один раз в сутки на протяжении 6-10 дней.
8. Назначение продигиозана (после внутримышечной пробной дозы – 0,25 мл 0,005%-ного раствора – вводят 1 раз в два дня препарат с увеличением дозы на 25-100 мкг с каждой инъекцией на
курс 5-7 введений).
9. Энтеральное применение иммуноглобулинового комплексного препарата (КИП) в послеоперационном периоде после возобновления перистальтики по 1 биодозе ежедневно на протяжении 5-6 суток.
10. Пероральное использование амиксина (тилорона) (при восстановлении моторики кишечника)
по 0,125-0,25 г (1-2 таблетки) до 4-6 суток послеоперационного периода.
11. Зондовое введение реополиглюкина (или
другого кровезаменителя дезинтоксикационного
действия), глюкозы с гентамицином (или линкомицином), метронидазолом, иммуномодулятором (тимоген), витаминами А и С; чередовать
с интестинальным введением гипохлорита натрия (100 мг/л) или оксигенированым 5-10%ным раствором глюкозы.
3
Терминальная
Оптимальные схемы проведения иммунокорригирующих мероприятий в токсической стадии перитонита – а) 1 + 3 + 5 + 7 + 11; б) 3 + 4 + 5 + 11; в) 1
+ 2 + 3 + 7 + 11; г) 1 + 3 + 5 + 11; д) 1 + 3 + 6 + 9; е) 1 + 2 + 7 + 8 + 10.
1. Назначение иммуноглобулина (иммуноглобу- •
Экстракорполина человеческого нормального) внутривенно ральные методы
из расчёта 100-150 мг/кг массы больного перито- детоксикации (генитом ежедневно (реже – через день). Курс – 3-5 мосорбция, дренивведений. Или:
рование грудного
227
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение табл. 4.9
Терминальная
1
2
иммуноглобулина фирмы Biochemie (Австрия)
внутривенно или внутримышечно из расчёта 1-2 г
6%-ного раствора на 10 кг массы больного в течение 3-5 дней. Или:
интраглобина внутривенно или внутримышечно
из расчёта 0,5-1,0 г/кг массы больного ежедневно
или через день. Курс – 3-6 инфузий. Или:
пентаглобина внутривенно из расчёта 5 мл/кг массы ежедневно в течение 3-4 дней. Или:
сандоглобулина внутривенно из расчёта 0,4-1,0
г/кг ежедневно на протяжении 3-4 суток.
2. Внутривенное (внутримышечное) введение 1
мл 0,005%-ного раствора имунофана один раз в
сутки (на курс 7-10 инъекций). При отсутствии
имунофана возможно внутримышечное введение
тимогена по 100 мкг раз в сутки 5-7 дней; подкожное введение тимостимулина по 1 мкг/кг ежедневно 6-7 суток; подкожное введение тактивина
по 100 мкг ежедневно 5-10 суток; внутримышечное введение тималина (тимарина) по 10-20 мг
ежедневно 5-10 суток; подкожное введение мегареатима (тимозина-α) по 100 мкг ежедневно 4-5
суток.
3. Внутривенное (внутримышечное) введение
циклоферона по 2-4 мл 12,5%-ного раствора на 1е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки послеоперационного периода (всего 3-5 инъекций). Возможно введение
других индукторов γ-интерферона – амиксина,
полудана, кагоцела, савраца, рагосина, ларифана, ридостина и др.
4. Внутривенное введение миелопида (в виде
0,03-0,06%-ного раствора), внутримышечное и
подкожное его введение (в виде 0,3-0,6%-ного
раствора) из расчета 0,04-0,06 мг/кг массы тела (в
течение 3-6 дней послеоперационного периода).
5. Назначение полиоксидония путём внутривенного введения 6-10 мл 0,0001%-ного раствора
один раз в сутки на протяжении 6-10 дней.
228
3
лимфатического
протока, лимфосорбция, плазмаферез, ксеноспленосорбция и др.).
•
Гипербарическая или мембранная оксигенация.
•
Экстракорпоральная фармакоиимунотерапия.
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Терминальная
Продолжение табл. 4.9
1
2
3
6. Назначение беталейкина. Один курс включает
5 внутривенных инфузий препарата в концентрации 10-15 мг/кг массы на 2-6-е сутки послеоперационного периода. Или же:
Назначение ронколейкина (вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе или
5%-ной глюкозе из расчёта 500000 МЕ/м2 тела
больного. При введении препарата (на протяжении 4-6 часов) для предотвращения потери его
биологической активности применяется одновременная инфузия 10%-ного раствора альбумина
(50-100 мл). Повторное введение осуществляется
через 2-е суток. На один курс проводится 2-3
внутривенные инфузии. При клинических признаках сепсиса или эндотоксического шока препарат
может вводиться через день. Или:
Внутримышечное назначение лейкинферона ежедневно 3 инъекции, далее – 2 раза в неделю.
7. Внутривенное введение леакадина из расчёта
100-300 мг/м2 поверхности тела ежедневно 10 раз
с повторением курса через две недели.
8. Энтеральное применение иммуноглобулинового комплексного препарата (КИП) в послеоперационном периоде после возобновления перистальтики по 1 биодозе ежедневно на протяжении 5-6 суток.
9. Энтеральное назначение реополиглюкина (или
другого кровезаменителя дезинтоксикационного
действия), глюкозы с гентамицином, линкомицином (или метронидазолом), иммуномодулятором (тимогеном или полиоксидонием), витаминами А и С + угольным сорбентом; чередовать с интестинальным введением гипохлорита
натрия (100 мг/л) или оксигенированным 510%-ным раствором глюкозы.
Оптимальные схемы проведения иммунокорригирующих мероприятий в терминальной стадии перитонита – а) 1 + 2 + 3 + 5 + 9; б) 1 + 2 + 4 + 9; в) 1 +
2 + 4 + 5 + 8; г) 1 + 2 + 6 + 7 + 9; д) 1 + 3 + 5 + 9; е) 1 + 2 + 4 + 5 + 9.
229
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Завершая оформление настоящего руководства для врачей, авторы
полностью отдавали себе отчёт в том, что детально осветить такую сложную
и динамичную проблему как коррекция иммунологических нарушений при
абдоминальном сепсисе в одном издании практически невозможно. В первую
очередь, это связано с непрерывным потоком информации по данному вопросу, который «обрушивается» на практических врачей и учёных со страниц периодической печати, а также из сайтов Интернета. Безусловно, многие
вопросы (на наш взгляд менее принципиальные), касающиеся настоящей
проблемы, остались вне страниц руководства. Так, в настоящем издании не
нашли отражения вопросы, касающиеся ДНК-диагностики иммунных сдвигов в организме человек. Не затронуты в нём аспекты диагностики иммунных
нарушений с использованием метода транскрипции – NASBA, 3SR и др.; лигазной цепной реакции (LCR); способа изучения «разветвлённой» ДНК
(bDNA), основанного на гибридизации исходной матрицы с разветвлённой
пробой; метода мультимерной полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также
ПЦР in situ и многие другие современные методики иммунодиагностики.
Однако авторы посчитали излишним перегружать информацией настоящее руководство, так как оно предназначено, в первую очередь, для
практических врачей, т.е. для тех, кто у операционного стола и у постели
больного непосредственно проводит комплексное лечение больных с перитонитом. Безусловно, многие аспекты диагностики и лечения иммунных
сдвигов при перитоните даже с этих позиций могут восприниматься с определенным трудом. Связано это, прежде всего, со сложностью и многоплановостью тех процессов, которые происходят в организме больных перитонитом и которые нашли своё отражение в настоящем издании. Современный
взгляд на закономерности сдвигов в системе противомикробной защиты организма и пути их патогенетической коррекции предусматривает знание этих
процессов и требует от практического врача их неукоснительного выполнения.
Для облегчения восприятия всех сложных закономерностей развития
иммунного ответа при перитоните в издании приведены современные сведения, касающиеся эмбриологии, анатомии и физиологии основных центральных и периферических органов иммуногенеза, а также рассмотрены основные звенья и этапы его реализации. Выявляемые при этом сдвиги носят достаточно чётко выраженный фазный характер, укладывающийся в рамки как
стадий самого патологического процесса, так и в границы связанных с перитонитом основных патологических синдромов (например, синдрома энтеральной недостаточности). Располагая значительным материалом и опытом
230
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
изучения этой проблемы, авторы признают, что выделение фаз или стадий
какого-либо патологического процесса при перитоните носит несколько
уловный характер. Безусловно, в прогностическом плане результат лечения
молодого человека с перитонитом в терминальной стадии заболевания может
быть сопоставим с результатом лечения пожилого пациента, с большим числом интеркуррентных заболеваний, при наличии у него перитонита в самой
начальной (реактивной) стадии процесса. Для исключения погрешностей
подхода, принятого большинством отечественных хирургов и предусматривающим деление заболевания на стадии (фазы), в большинстве зарубежных
клиник в соответствии с рекомендациями ВОЗ широкое распространение получил другой подход. Он заключается в разработке и создании многоступенчатых систем и шкал оценки тяжести состояния при перитоните. Все они
включают совокупность разнообразных изменений в организме больного,
которые определяют направление его лечения и влияют на прогноз заболевания. Сравнительная оценка эффективности лечебных мероприятий в
группах пациентов, рандомизированных в соответствии со шкалами тяжести,
позволяет оптимизировать процесс статистического анализа, повышая его
достоверность и объективность.
Наибольшее распространение в клинической практике получили шкалы APACHE II и APACHE III scores (Acute Physiology Assesment and Chronic
Health Evaluation Score), перитонеальные индексы Манхаймера и Альтона
(Шеху М.Д., 1995; Ермолов А.С. и др., 1996; Wittmann D.H., 1991; Ohmann C.
et al., 1993; Demmel N. et al., 1994; Gorovits D., 1996). В последнее время за
рубежом находят практическое применение новые балльные системы оценки
степени тяжести сепсиса (в том числе и абдоминального): SSS (Septic Severity
Score) – шкала выраженности органной дисфункции; SOFA (Septic Related
Organ Failure) – шкала Европейского общества интенсивной терапии 1994 г.;
а также системы APS, SAPS, MPM, TISS, MOF-score и Ranson-Kriterien.
Большинство представленных шкал оценки тяжести заболевания и
определения его прогноза исходит из широко распространённого за рубежом
представления, рассматривающего перитонит как абдоминальный сепсис.
Авторы настоящего пособия полностью согласны с этим мнением. Именно
поэтому многие аспекты иммунных нарушений при перитоните рассмотрены
в настоящем издании с этих позиций. Именно сложный патогенез абдоминального сепсиса с развитием индуцированного микроорганизмами и их токсинами синдрома системного воспалительного ответа, ацикличных и неуправляемых «цитокиновых каскадов», бактериальной кишечной транслокации, энтеральной недостаточности, лежит в основе развивающихся при перитоните полиорганной недостаточности (дисфункции) и вторичного иммунного дефицита. Этот процесс является ведущим звеном всех нарушений со
стороны системы противомикробной защиты организма – от состояния её
чрезмерной активации до полного иммунопаралича.
231
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Именно поэтому представленные в данном издании методы коррекции иммунного статуса при перитоните связаны с многочисленными направлениями восстановления гомеостаза и определяются характером патогенетических сдвигов со стороны различных органов и систем. Приведенные методики иммунокоррекции, в создании которых приняли участие авторы настоящего руководства, включают мероприятия по системному подавлению
основных медиаторов системного воспалительного ответа (на ранних этапах
заболевания), а также способы заместительной и восстановительной иммунокоррекции, позволяющие уменьшить частоту гнойно-септических осложнений и летальность при распространённом перитоните в клинических условиях.
232
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Краткий словарь–справочник иммунологических терминов
Авидность - характеристика прочности связывания компонентов реакции «антиген-антитело»;
APUD-система – от словосочетания «Amine Precursor Uptake Decarboxylase» - совокупность эндокринных клеток, секретирующих пептидные
гормоны и обладающих общими свойствами: содержат декарбоксилазу аминокислот, амины и способны синтезировать амины in vitro из их предшественников; термин часто используется в практической деятельности, хотя в
настоящее время представления об этой системе существенно изменились;
Агглютинация – специфическое склеивание антигеннесущих частиц
(бактерий, эритроцитов и т.д.) с антителами; феномен вирусной агглютинации имеет особый механизм;
Аденозин – рибофуранозиладенин; продукт конденсации аденина и
d-рибозы; нуклеозид, один из продуктов гидролиза нуклеиновых кислот и
различных адениновых нуклеотидов n 9-β-d-рибофуранозиладенин;
Аланинаминотрансфераза (АлАТ) – фермент (КФ 2.6.1.2), осуществляющий перенос аминогруппы с l-аланина на 2-кетоглютарат или обратную
реакцию (с l-глютамата в пируват); D-форма (КФ 2.6.1.21) катализирует
сходные реакции с участием D-аланина и D-глутамата;
Аллоантигены – антигены, кодируемые генами, которые у данного
вида встречаются в аллельной форме;
Аллогенная ингибиция – разрушение клеток или торможение их деления при соприкосновении с генетически различающимися несенсибилизированными лимфоцитами, а также другими типами клеток;
Анатоксин – токсин, утративший токсичность, но сохранивший свою
антигенную специфичность в результате какого-либо воздействия (например,
нейтрализованный формалином токсин) n токсóид;
Антивирусное защитное вещество (интерферон) – белок, продуцируемый различными клетками, представленный тремя типами: альфа, бета и
гамма. Наибольшее количество интерферона образуется в органах, поражённых вирусами; интерферон видоспецифичен;
Антигенная изменчивость – изменение специфичности поверхностных антигенов организмов в пределах биологического вида;
Антигенная модуляция – исчезновение поверхностных антигенов
под влиянием антител;
Антигены – вещества с характерными химическими группировками
(антигенные детерминанты), которые воспринимаются организмом как чужеродные, индуцируют специфический иммунный ответ, иммунную память,
233
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
способны специфически взаимодействовать с антителами и сенсибилизированными лимфоцитами;
Антитела – гаммаглобулины, образующиеся в ответ на введение антигена и обладающие способностью к специфической реакции с этим антигеном;
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) – фермент (КФ 2.6.1.1), катализирующий перенос аминогруппы с глутаминовой кислоты на щавелевоуксусную, образуя α-кетглутаровую кислоту и аспарагиновую кислоту;
Белки теплового шока являются представителями класса молекулярных шаперонов с молекулярной массой 70 кДа. В семействе этих протеинов выделяют 4 разновидности белка – глюкозорегулируемый, митохондриально-эндоплазматический, цитоплазматический конститутивный и цитоплазматический индуцибельный. В нормальных условиях белки теплового
шока принимают участие в формировании полипептидов, надмолекулярных
белковых структур, способствуют транслокации последних в различные участки клетки, обеспечивают иммунологическую цитопротекцию. При перитоните, характеризующемся массивной микробной контаминацией, происходит
увеличение концентрации белков теплового шока (особенно их индуцибельных форм), способствуя диссоциации агрегатов денатурированных белков и
их протеолизу, активации каллекриин-кининовой системы, цитокинов и индукции апоптоза. Отмечается прямая зависимость количества белков теплового шока от уровня эндогенной интоксикации (выраженности токсемии);
Брадикинин – нонапептид, производный декапептида (каллидина II,
бридикининогена), который синтезируется из α2-глобулина под действием
каллекриина; присутствует в крови в неактивной форме; по действию аналогичен трипсину; один из кининов плазмы, потенциальный вазодилятатор;
один из физиологических медиаторов анафилаксии, высвобождается из тучных клеток при взаимодействии последних со специфическим антигеном
(аллергеном) n каллидин I n каллидин 9;
Бурсы эквивалент – аналог бурсы Фабрициуса – гипотетический
первичный или центральный орган млекопитающих, необходимый для развития и функционирования системы В-лимфоцитов; предполагается, что у
человека его функцию выполняет червеобразный отросток слепой кишки,
лимфоидные образования кишечника и т.д.;
В-лимфоциты являются предшественниками антителообразующих
клеток, характеризующиеся многообразием продуцируемых антител. Предшественники В-лимфоцитов созревают в центральном органе гуморального
иммунитета, затем мигрируют в В-зависимые области периферических иммунных органов. В дальнейшем, при встрече со специфическим антигеном
происходит их дифференцировка на плазмобласты, зрелые и юные плазмоциты. Зрелые плазмоциты являются клетками, активно продуцирующими антитела со скоростью ~ 50000 молекул/час;
234
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Гаммаглобулин человеческий – гаммаглобулин человеческий нормальный, иммуноглобулин, стандартный гаммаглобулин – изготавливается
из плазмы крови человека или концентрированной плазмы;
Гаптен – неполный или частичный антиген, неспособный сам по себе
индуцировать синтез антител, который может взаимодействовать со специфическими антителами;
Гематокрит (Ht) – процент от объёма образца крови, занятый клетками n гематокритное число;
Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) – реакция между
антигеном и сенсибилизированными Т-лимфоцитами с последующим (через
24-28 час) развитием аллергического воспаления;
Гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) – анафилактическая реакция, возникающая в сенсибилизированном организме (через 10-20
мин) после контакта аллергена со специфическим антителом – иммуноглобулином;
Гистаминолибераторы – вещества, вызывающие освобождение гистамина из базофильных гранулоцитов и тучных клеток без участия иммунных факторов; к ним относятся различные вещества: токсины (змеиный яд),
тканевые экстракты (селезёнки, лимфоузлов), протеолитические ферменты,
алкалоиды (кодеин) и др.;
Иммунитет – специфическая биологическая защита, иммунная защита – активно или пассивно приобретённая макроорганизмом способность к
защите, специфически направленная против иммуногенных факторов; различают клеточный и гуморальный иммунитет;
Иммунитет внутриклеточный – опосредованная репрессором резистентность лизогенных бактерий по отношению к профагам;
Иммунитет врождённый – иммунитет, сформировавшийся к моменту рождения; различают две формы этого иммунитета: пассивный, обусловленный передаваемыми трансплацентарно материнскими иммунными глобулинами, и активный, который формируется в результате перенесенной внутриматочной инфекции;
Иммунитет инфекционный (нестерильный) - состояние, обусловленное наличием возбудителей заболевания, что препятствует развитию новой
инфекции – суперинфекции;
Иммунитет местный – обеспечивает защиту покровов и органов человека, непосредственно сообщающихся с внешней средой (мочеполовые органы, лёгкие, пищеварительный тракт и др.); является частью общего, обусловленного нормальной микрофлорой, механическими барьерами, лизоцимом, комплементом, лактоферринами, макрофагами, секреторными иммуноглобулинами и др.;
Иммунитет противоопухолевый – иммунная реактивность по отношению к опухолевым антигенам;
235
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Иммунитет сопутствующий – развивается у опухоленосителей к метастазам и вторичным опухолям того же типа, что и первичное новообразование;
Иммунитет трансплантационный – изменение состояния иммунной
системы реципиента вследствие трансплантации клеток или ткани от другого
индивидуума;
Иммунного ответа гены – IR-гены – аутосомно-доминантные гены,
которые контролируют состояние организма к специфическому иммунному
ответу;
Иммунные часы – оценка регуляторного звена иммунитета (отношение Т-хелперов и Т-супрессоров), имеющая диагностическое значение при
различных патологических состояниях. Выделяют 9 типичных ситуаций: 1)
умеренное увеличение содержания Т-хелперов и умеренное снижение Тсупрессоров – характерно для аутоиммунных и аллергических заболеваний;
2) умеренное увеличение уровня Т-супрессоров и умеренное снижение Тхелперов – тестирует иммунные состояния; 3) накопление Т-супрессоров и
почти полное отсутствие Т-хелперов – встречается при раке; 4) снижение количества Т-хелперов и нормальное содержание Т-супрессоров – патогномонично для СПИДа и ассоциированных с ним заболеваний; 5) повышение содержания Т-хелперов и нормальное – Т-супрессоров наблюдается при аутоиммунных заболеваниях; 6) нормальное количество Т-хелперов и увеличенное – Т-супрессоров сопровождает иммунодефициты, опухоли, аллергию; 7)
нормальное содержание Т-хелперов и сниженное – Т-супрессоров характерно
для аллергии и аутоиммунных заболеваний; 8) снижение количества Тхелперов и Т-супрессоров бывает при интоксикациях, массивной иммуносупрессивной терапии, стрессах, ионизирующем облучении; 9) увеличение количества Т-хелперов и Т-супрессоров маркирует начало вирусных инфекций;
Иммунный ответ – присущие организму на определённой стадии
филогенетического развития процессы, которые начинаются после введения
антигена и завершается формированием специфической в отношении причинного антигена иммунной реакции;
Иммунный статус – определяется количеством и активностью циркулирующих лимфоидных и фагоцитарных клеток, состоянием комплемента,
факторов неспецифической резистентности, количеством и функцией киллерных клеток, концентрацией иммуноглобулинов, специфических антител,
интерлейкинов и других показателей иммунных нарушений;
Иммуноглобулин – белок, образующийся в лимфоидных клетках,
который, как правило, обладает активностью антител.
Иммуноглобулин А – класс иммуноглобулинов, имеющихся в сыворотке крови, в секретах человеческого организма (молозиве, слюне, слёзной
жидкости, носовой слизи, секрете бронхов и ЖКТ), на поверхности слизистых. Высоко активны, образуются на антигенный стимул после Ig M, спо236
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
собны связываться с комплементами, составляют 15-20% всех иммуноглобулинов. Период полураспада 6 суток.
Иммуноглобулин D – функция окончательно не установлена. Встречается у больных множественной миеломой. Период полураспада 3 дня. Количество в крови не более 1%. Предположительно играет важную роль как Igрецептор в дифференцировке В-лимфоцитов.
Иммуноглобулин Е реагин – класс иммунных глобулинов, присутствующий в сыворотке крови и секретах человека. Обуславливает аллергические реакции немедленного типа. Период полураспада 2,5 дня. Концентрация
в крови ничтожно мала.
Иммуноглобулин G – доминирующий класс иммунных глобулинов
сыворотки крови. Высоко активен, двухвалентный. Период полураспада до
23 дней. Составляет 75% всех классов иммунных глобулинов.
Иммуноглобулин М – тяжёлый иммунный глобулин, низкоактивен,
первым возникает при антигенном раздражении. Период полураспада 5 дней,
десятивалентен. Составляет 10% всех классов иммунных глобулинов.
Иммунодепрессанты (иммуносупрессанты) – в первую очередь химические вещества, которые в терапевтической концентрации способны подавлять или ослаблять иммунный ответ. По механизму действия их делят на
кортикостероиды (кортизон, преднизолон и т.д.), антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза (5-фторурацил, 6-меркаптопурин,
метотрексат), алкилирующие производные (циклофосфан, милеран), антибиотики (актиномицин С и D, пуромицин), антилимфоцитарную сыворотку.
Все эти вещества обладают выраженными побочными действиями – повреждают эпидермис, кожу, слизистые оболочки пищеварительного тракта, мочевых путей, желчного пузыря; тормозят клеточную пролиферацию и белковый
синтез; нарушают гемопоэз; замедляют заживление ран; нарушают эмбрио-,
сперма- и онтогенез; токсически действуют на ЦНС, сердце, почки, печень;
повышают мутагенность, тератогенность, канцерогенность и аллергогенность;
Иммунодефицит – иммунная недостаточность – врождённое или
приобретенное состояние, характеризующееся неспособностью реализовать
какие-либо звенья иммунного ответа;
Иммунокоррекция – исправление дефектного функционирования
иммунной системы, проявляющееся в усилении ослабленного или торможении стимулированного звена иммунитета;
Иммунореабилитация – процесс, при котором под воздействием лечебных факторов (медикаментозных или немедикамнтозных) иммунная система восстанавливает свои физиологические функциональные способности,
что проявляется в нормализации иммунных параметров и выздоровлении
больного (при остром течении болезни) или достижении стойкой ремиссии с
237
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
исчезновением или минимализацией рецидивов (в случае хронической болезни);
Иммунорегуляция – совокупность вмешательств, определяющих
высоту, интенсивность, динамику развёртывания иммунных реакций;
Иммунофлюоресценция – метод, при котором иммунный компонент
реакции (чаще всего, антитело), благодаря ковалентному соотношению с
флюорохромом приобретает способность к вторичному флюоресцированию;
антитело с этими свойствами используется в качестве реагента для флюоресцентно-оптического обнаружения другого компонента реакции (например,
антигена);
Интегрины – макромолекулы трансмембранных гетеродимеров,
обеспечивающих прочную фиксацию иммунокомпетентных клеток к эндотелию. Они представлены α- и β-цепями. После активации, под влиянием избытка цАМФ интегрины могут переходить в неактивную форму, способствуя
прекращению межклеточного взаимодействия;
ИЛ-1 описан в 1972 году как фактор пролиферации тимоцитов в реакциях с митогенами. В настоящее время известны две формы ИЛ-1, обладающих идентичными спектрами действия и конкурирующих с одними и теми же рецепторами, но различающихся по генной структуре – ИЛ-1α и ИЛ1β. «Пик» действия ИЛ-1α через 6, а ИЛ-1β – через 12-16 часов. Известен рецепторный антогонист ИЛ-1 (ра ИЛ-1), блокирующий его действие за счёт
сродства к одним и тем же рецепторам. ИЛ-1 рассматривается в качестве одного из средств противовоспалительной терапии перитонита в 1-ой (реактивной) стадии для подавления активности патологических медиаторных «каскадов» (через α2-макроглобулин. С3-компонент комплемента, уромодулин).
Биологические эффекты ИЛ-1 при перитоните определяют не менее 50 функций. При этом «мишенями» служат клетки всех органов и тканей. Другими
словами, ИЛ-1 является главным медиатором местной воспалительной реакции на начальных этапах развития перитонита (в 1-ой стадии заболевания) и
острого фазного воспалительного ответа при его прогрессировании [с активацией функциональной активности фибробластов, эндотелия, резидентных
макрофагов, моноцитов, всех типов лейкоцитов]. Системное действие ИЛ-1
можно определить по: активации нейроэндокринной системы; перестройке
иммунопоэза и иммуностимуляции; стимуляции синтеза белков острой фазы
воспаления в печени; изменению числа циркулирующих лейкоцитов; стимуляции костномозгового кроветворения; снижению выработки альбумина,
трансферрина, липопротеидлипазы и цитохрома Р-450; повышению активности температурной реакции;
ИЛ-2 описан в 1976 году как Т-клеточный фактор роста. Секреция
его выявляется через 3-4 часа после стимуляции, достигая максимума через
8-12 часов. ИЛ-2 усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, стимулирует Влимфоциты с повышением синтеза Ig M, Ig G и Ig A, увеличивает цитоток238
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
сичность и спектр действия NK-клеток (лак-клетки, выработка γ-ИФ), усиливает генерацию активных форм кислорода моноцитами/макрофагами, подавляет миелоидный и эритроидный ростки кроветворения;
ИЛ-3 описан в 1981 году как фактор дифференцировки Т-клеток. Его
секреция начинается через 16 часов, продолжаясь в течение двух суток. Является продуктом активированных Т-лимфоцитов, стимулятором ранних стадий гемопоэза (полипоэтином), особенно в условиях 1-ой стадии перитонита
(за счёт нейростимулирующего действия и операционного стресса). ИЛ-3
также активирует тучные клетки слизистых оболочек и тормозит развитие
NK-клеток;
ИЛ-4 описан в 1981 году как фактор стимуляции В-лимфоцитов.
Продуцируется Th2-хелперами и тучными клетками. «Пик» синтеза достигается к 48 часам после стимуляции клеток. Действует на В-лимфоциты, усиливая выработку Ig E и Ig G1; является антагонистом ИЛ-2 по отношению
Th1-T-лимфоцитам; обуславливает дифференцировку CD 4+-клеток в направлении Th2-клеток; дифференцирует CD 8+-клетки с образованием цитотоксических Т-лимфоцитов; оказывает противовоспалительное действие (путём подавления ИЛ-1, ФНО, ИЛ-6); стимулирует цитотаксическую функцию
макрофагов; усиливает миграцию нейтрофилов в очаг воспаления (брюшную
полость); стимулирует гемопоэз (кофактор кооперации);
ИЛ-5 описан как дифференцировочный фактор В-лимфоцитов. Он
продуцируется Th2-хелперами. Максимум его действия отмечается на 3-и сутки после синтеза. ИЛ-5 способствует дифференцировке В-лимфоцитов в
плазматические клетки с повышением уровня выработки Ig A, Ig M, менее Ig G1 (способствует проявлению активности местной иммунной системы
ЖКТ в условиях перитонита); содействует дифференцировке эозинофилов;
ИЛ-6 является фактором роста и стимуляции Т- и В-клеток, гепатоцитоактивирующим фактором. Продуцируется моноцитами/макрофагами,
лимфоцитами, эндотелиальными и мезенхимальными клетками, фибробластами, гепатоцитами, кроветворными клетками и пр. Индукторами его выработки являются бактериальные токсины, полиэлектролиты, митогены (микробные антигены), ИЛ-1, ФНО-α, ИФ и КСФ. Секреция фактора происходит
через несколько часов с момента индукции. ИЛ-6 является одним из достоверных маркёров микробной перитонеальной токсемии: уже через 2 часа после поступления липополисахаридов в кровеносное русло уровень ИЛ-6 в
сыворотке крови повышается в 1000 раз. К семейству ИЛ-6 относятся ИЛ-11,
онкостатин М, лейкозинингибирующий фактор и кардиотрофин-1. Биологические эффекты ИЛ-6 во многом сходны с таковыми у ИЛ-1 и ФНО-α : реализация воспалительной реакции (синтез белков острой фазы воспаления гепатоцитами); стимуляция пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов;
стимуляция выработки иммуноглобулинов всех классов; усиление дифференцировки и пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов; активация
239
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
пролиферации предшественников гранулоцитов и макрофагов; осуществление взаимодействия иммунной и нейроэндокринной систем;
ИЛ-7 описан в 1988 году как активатор пре-В-клеток (Namen A. et al.,
1988). Образуется клетками стромы костного мозга и тимуса (эндотелиальными и эпителиальными клетками, фибробластами), а также макрофагами.
Является представителем лимфопоэтинов; участвует в пролиферации предшественников В- и Т-лимфоцитов; влияет на дифференцировку Т-киллеров;
индуцирует образование из NK-клеток ЛАК-клеток. Подавление ИЛ-7 приводит к тотальной лимфопении и тяжело протекающему имунодефициту;
ИЛ-8 открыт во второй половине 80-х годов как фактор активации
хемотаксиса и дегрануляции лейкоцитов. Относится к группе хемокинов –
низкомолекулярных, структурно схожих белков, регулирующих активность и
подвижность клеток в перитонеальном очаге воспаления. По наличию остатков цистеина хемокины подразделяются на 4 основные группы: 1) α-хемокины (СХС); 2) β-хемокины (СС); 3) γ-хемокины (С); 4) δ-хемокины
(СХ3С). Хотя хемокины воздействуют на все типы лейкоцитов, каждый из
них обладает своими, только ему присущими, особенностями. ИЛ-8. представляющий α-хемокины, выделяется через 4 часа после активации моноцитами/макрофагами и эндотелиоцитами (реже – нейтрофилами, лимфоцитами,
клетками эпителия, фибробластами и гепатоцитами). При перито-ните индукторами ИЛ-8 являются липополисахариды микробной клетки из очага
воспаления, цитокины (ИЛ-1 и ФНО-α), ДВС-синдром. Биологическими эффектами ИЛ-8 являются: проникновение нейтрофилов через эндотелий сосудов в первичный (перитонеальный) воспалительный очаг (за счёт связывания
с рецепторами L-селектина на нейтрофилах и эндотелии в зоне воспаления);
увеличение концентрации внутриклеточного Са2+; дегрануляция нейтрофилов с выбросом лактоферрина, миелопероксидазы, β-глюкоронидазы, желатиназы В и эластазы); повышение продукции кислородных радикалов (увеличение бактерицидности нейтрофилов в условиях 1-ой стадии перитонита);
усиление хемоаттрактантной активности эозинофилов, базофилов, Т-лимфоцитов; активация пролиферации эндотелиоцитов (эндотелинов); подавление
активности Ig E (без влияния на другие иммуноглобулины);
ИЛ-9 является фактором роста активированных Т-хелперов и тучных
клеток. Образуется CD 4+ Th2-Т-клетками через 24 часа после стимуляции.
Оказывает стимулирующее действие на пролиферацию простых Т-лимфоцитов; модулирует синтез Ig E и Ig D; повышает активность тучных клеток.
ИЛ-10 описан в 1989 году как фактор подавления активности Th1хелперов. Вырабатывается Th2-хелперами Т-лимфоцитов и моноцитами. Биологическими эффектами ИЛ-10 являются: подавление активности макрофагов; снижение продукции воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-12,
хемокинов); уменьшение выработки γ-ИФ; усиление пролиферации В-клеток;
240
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
повышение синтеза Ig M и Ig A; защита клеток от апоптоза; препятствие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ);
ИЛ-11 по своему биопотенциалу рассматривается как функциональный двойник ИЛ-6. Синтезируется фибробластами. Биологическими эффектами его являются: подавление активности липазы; стимуляция воспалительной реакции; содействие в дифференцировке нейтрофилов, белков острой
фазы воспаления; участие в пролиферации миело- и эритропоэза;
ИЛ-12 описан в 1989 году как фактор активации NK-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов. Продуцируется моноцитами/макрофагами, нейтрофилами, В-лимфоцитами, дендритными клетками под действием микробных антигенов и токсинов из воспалительного очага в брюшной полости и
клеточными цитокинами (γ-ИФ, ГМ-КСФ). ИЛ-12 является ключевым цитокином для усиления клеточно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной противоинфекционной защиты в условиях перитонита.
Этим определяются его основные биологические эффекты: синтез γ-ИФ, усиление продукции NO и хемокинов, повторное потенцирование продукции
ИЛ-12 макрофагами, поступающими в очаг воспаления; пролиферация и
дифференцировка NK-клеток и Т-лимфоцитов (в зрелые цитотоксические Тлимфоциты); поддержание тесной связи между механизмами раннего индуцибельного ответа и специфическим иммунным ответом (в случае разрешения перитонита) через дифференцировку Th1-хелперов; в условиях прогрессирующего перитонита избыточный синтез ИЛ-12 ведёт к тяжёлым иммунологическим последствиям, развитию септического шока; стимуляция дифференцировки В-лимфоцитов в иммуноглобулинсекретирующие клетки; активация синтеза Ig G 2a;
ИЛ-13 является фактором роста В-лимфоцитов (гомологичен ИЛ-4 и
имеет сходные с ним функции). Синтезируется активированными Th2-хелперами. Тормозит продукцию цитокинов и оксида азота макрофагами. Подавляет функциональную активность мононуклеарных фагоцитов;
ИЛ-14 является продуктом Т-лимфоцитов. Способствует пролиферации В-клеток, повышает их устойчивость к апоптозу, подавляет продукцию
антител;
ИЛ-15 продуцируется моноцитами/макрофагами и эпителиальными
клетками. По действию близок к ИЛ-2. Он усиливает пролиферацию Тклеток, стимулирует дифференцировку цитотоксической активности Тлимфоцитов и NK-клеток (через ЛАК-клетки);
ИЛ-16 вырабатывается Т-лимфоцитами (CD 8+-клетками). Этот фактор повышает адгезивность CD 4+-Т-лимфоцитов, подавляет пролиферацию
CD 4+-клеток, усиливает синтез ряда цитокинов;
ИЛ-18 является функциональным дублёром и синергистом ИЛ-12.
Синтезируется моноцитами/макрофагами. По структуре очень схож с ИЛ-1.
Биологическими эффектами ИЛ-18 являются: повышение антимикробной ре241
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
зистентности (за счёт продукции γ-ИФ Т-хелперами и NK-клетками); содействие дифференцировке Th0- в Th1-хел-перы; стимуляция продукции ГС-КСФ
и ИЛ-12; усиление синтеза γ-ИФ в комбинации с ИЛ-12;
ИФ-γ относится ко II типу интерферонов. Продукция его потенцируется им самим и ИЛ-2, «пик» её приходится на 48-72 часа после перитонеальной антигенной стимуляции. К основным биологическим эффектам ИФ-γ
при перитоните относятся: участие в регуляции соотношения клеточного и
гуморального звеньев иммунного ответа; выполнение роли стимулятора макрофагов (выработка цитокинов, генерация активных форм кислорода и азота); экспрессия молекул МНС II класса для презентации Т-хелперов; выработка Ig G-антител; реализация цитотоксического клеточного ответа; ингибирование гуморального иммунного ответа в условиях массивной микробной
контаминации брюшной полости;
Кислота арахидоновая – СН3(СН2)3(СН2СН=СН)4(СН2)3СООН;
5,8,11,14-эйказатетраэноевая кислота; ненасыщенная жирная кислота. Одна
из незаменимых жирных кислот; биологический предшественник простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов, в совокупности называемых эйкозаноидами;
Клетки Кульчицкого – энтероэндокринные клетки;
Клетки Лангерханса – антигенпредставляющие и процессирующие
антиген дендритные клетки эпидермиса моноцитарного генеза. Содержат
специфические гранулы; несут поверхностные рецепторы Ig (Fc) и комплемента (С3), экспрессируют антиген МНС II класса, участвуют в кожных реакциях гиперчувствительности отсроченного типа; локализуются в эпителиальной выстилке различных областей (кожи, воздухоносных путей); адгезия
клеток Лангенханса и кератиноцитов опосредуется Е-кадгерином; поскольку
они имеют ограниченную способность к самовоспроизведению, происходит
их постоянная репопуляция в эпидермисе за счёт миграции сюда предшественников из костного мозга; после взаимодействия с антигеном в эпидермисе
клетки Лангерханса мигрируют в регионарные лимфатические узлы;
Клетки плазматические – антителообразующая стадия дифференцировки В-лимфоцитов;
Лейкотриены – продукты превращения арахидоновой кислоты.
мощные медиаторы реакций воспаления, определяют прогноз многих заболеваний;
Лимфокины – медиаторы клеточного иммунитета, синтезирующиеся
в лимфоцитах и выделяющиеся при специфической и неспецифической активации последних;
Лимфотоксин – лимфокин, выделяемый стимулированными лимфоцитами и оказывающий цитотоксическое действие на другие клетки;
Лимфоциты – небольшие, круглые клетки белой крови с узким ободком цитоплазмы, богатые хроматином, способные к активному передвиже242
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
нию и пиноцитозу; представляют собой гетерогенную клеточную популяцию
с разнообразными функциями. По происхождению и развитию выделяют две
основные их популяции – Т-лимфоциты (зависимые от тимуса, обуславливающие клеточные иммунные реакции) и В-клетки (зависящие от аналога
бурсы Фабрициуса у человека, реализующие гуморальные реакции иммунитета). Существуют субпопуляции Т- и В-лимфоцитов.
Нулевые лимфоциты n нуллеры – лимфоциты, не обладающие маркерами ни Т-, ни В-клеток.
Т-амплификаторы – усиливают взаимодействие Т-лимфоцитов с Вклетками, Т-супрессоров с Т-хелперами, РБТЛ и др.
Т-дифференциаторы (регулировщики) – влияют на направление дифференцировки кроветворных стволовых клеток.
Т-киллеры (убийцы) – Т-клетки с цитотоксической активностью,
уничтожающие чужеродные, раковые, трансплантированные, стареющие,
модифицированные, поражённые инфекцией клетки. Киллерной способностью обладают также клетки, не принадлежащие тимусной группе – это НКклетки (натуральные киллеры), определяющие уничтожение мишеней (например, злокачественных новообразований) и К-клетки 9антителозависимые
киллеры), осуществляющие цитотоксический эффект при помощи антител и
комплемента.
Т-супрессоры – эти клетки способны тормозить слишком сильные или
слишком затянувшиеся иммунные реакции. Действие этих клеток распространяется на В-клетки, макрофаги, нуллеры, Т-хелперы и Т-эффекторы. Изменение их функции может провоцировать развитие аутоиммунных, иммунодефицитных и аллергических состояний.
Т-хелперы (помощники) относятся к регуляторным клеткам, способствуют трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие антитела. CD 4+-Т-хелперы разделяют на два типа, происходящих из одного предшественника Тх0 – Тх1 – «фактический хелпер иммунного ответа»
(определяющий развитие иммунного ответа по типу ГЗТ, имеющий цитотоксичность и синтезирующий γ-ИФ и ФНО, активирующий макрофаги) и Тх2
– «фактический фактор гуморального ответа» (участвующий в реакции типа
ГНТ, стимулирующий образование мастоцитов, эозинофилов и синтез Ig,
продуцирующий ИЛ-14, ИЛ-5, ИЛ-10 и ИЛ-13). Продуцируемые Тх1 и Тх2
цитокины оказываются антагонистами соответствующих эффекторных
функций этих клеток.
Т-эффекторы (исполнители) осуществляют клеточные реакции иммунной системы, бывают антигенспецифическими и антигеннеспецифическими.
Т-лимфоциты также делят на два типа по экспресси Т-клеточного рецептора – несущие ТКР-α/β (имеют экспрессию CD 4 или CD 8, располагаются в крови, селезёнке и лимфоузлах, имеют позднюю тимусзависимую экс243
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
прессию в онтогенезе) и ТКР-γ/δ (имеют экспрессию CD 4-/CD 8- или CD 4/CD 8+, располагаются в коже, кишечном эпителии, брюшине, имеют раннюю тимуснезависимую экспрессию в онтогенезе);
Макрофаг n гистиоцит, моноцит, А-клетка – долгоживущая дифференцированная клетка из системы мононуклеарных фагоцитов, обладающая
способностью к фагоцитозу; происходит из костного мозга, обнаруживается
в крови и в практически любых органах;
Маннозосвязывающий белок - представитель коллектинов. В условиях перитонита он связывается с остатком маннозы, фукозы и глюкозаминовых остатков, обуславливая активацию сериновых протеаз и включение
классического пути активации комплемента;
Опсонины (бактериотропины) – составные части сыворотки крови
человека и животных, способствующие фагоцитозу, но не оказывающие прямого влияния на фагоцитируемые частицы;
Простагландины – производные циклооксигеназного пути, представляющие собой С20-жирные кислоты, молекулы которых содержат циклопентановое кольцо. Эти эйкозаноиды различаются между собой типом и положением замещающих (окси-, гидрокси-) групп, обозначаемых различными
буквами. Цифра «2» в обозначении свидетельствует о количестве двойных
связей в молекуле. Простагландины активно накапливаются в очаге воспаления вслед за лейкотриенами, одновременно с монокинами (в течение 6-24 часов), и вызывают вазоактивный хемотаксический эффект. Экзогенный простагландин Е2 подавляет цитотоксическую активность макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, ингибирует пролиферацию лимфоцитов и продукцию
цитокинов. Он способствует дифференцировке незрелых лимфоцитов и клеточных структур ряда кроветворных органов, подавляет агрегацию тромбоцитов, вызывает бронходилятацию, а также потенцирует действие кининов.
Ряд эффектов этого эйкозаноида связан с активацией им внутриклеточного
цАМФ;
Простагландин I2 (простациклин) является нестойким соединением,
основными эффектами которого являются увеличение проницаемости сосудистой стенки и вазодилятирующее действие. Сосудорасширяющий эффект в
отношении артериальных сосудов во многом определяет эффект болевого
ощущения при воспалении за счёт повышения чувствительности афферентных нервных образований к кининам. Механизм их действия также связан с
изменением активности внутриклеточной цАМФ;
5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозатетраеноноат) является продуктом липооксигеназного пути и служит в организме в качестве хемоаттрактанта и активатора нейтрофилов, а также тучных клеток. По своей функциональной активности он уступает основным представителям лейкотриенов;
Рециркуляция – непрерывный кругооборот лимфоцитов через ткани,
регионарные лимфатические органы – лимфоток – кровоток – ткани;
244
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Селектины – макромолекулы тканевых лектинов. Они представляют
собой либо трансмембранные белки, либо молекулы клеточных мембран,
связанные с гликозилфосфоинозитолом. Известно три варианта селектинов –
Р, Е и L. Каждый селектин состоит из трёх участков – наружного (лектинового), промежуточного и трансмембранного, осуществляющего контроль за
системой комплемента. По последнему составляющему лектины и различаются между собой. Селектин Р локализован в клетках эндотелия сосудов,
тромбоцитах и нейтрофилах. Он способствует активации тромбоцитов (через
ФАТ) и раннему этапу миграции клеток в очаг воспаления. Селектин Е является основной фракцией селектинов, синтезированных эндотелиальными
клетками. Он способствует миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Селектин L обеспечивает начальный этап миграции лимфоцитов через эндотелий и
механизмы их взаимодействия, формируя так называемый «рецептор хоминга лимфоцитов»;
Система мононуклеарных фагоцитов – объединяет клетки – производные моноцитов: макрофаги, клетки Лангерханса, клетки Купфера, клетки
Хофбауэра, остеокласты и другие; клетки способны к фагоцитозу, процессированию и представлению антигенов при иммунном ответе;
Супрессорные клетки – субпопуляции Т-лимфоцитов, ингибирующие синтез антител плазматическими клетками; вовлекаются в механизмы
реакций иммунологической толерантности и аутоиммунитета n цитотоксические клетки; цитотоксические Т-лимфоциты имеют фенотип ОКТ8+, как и
Т-супрессоры, не проявляющие цитотоксичности; цитотоксичность могут
проявлять гранулоциты, макрофаги и прочие клетки (при наличии специфических антител и компонентов комплемента);
Тест с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) – тест определения фагоцитарной активности нейтрофилов путём оценки кислородзависимых бактерицидных систем; с помощью НСТ-теста возможно определение окислительного метаболизма любых фагоцитирующих клеток;
Тимус (thymus) – парный дольчатый орган, располагающийся в переднем средостении, ответственный за формирование и функционирование
клеточной системы иммунитета. Является центральным органом иммуногенеза, от функционального состояния которого во многом зависит интенсивность защитных реакций организма;
Тромбоксаны – группа соединений, включённых в эйкозаноиды, в
основе которых лежит тромбоксан, но с концевой группой –СООН; биохимически связаны с простагландинами и образуются из них через серию реакций, включающих образование эндопероксида (О-О мостик между углеродными атомами 9 и 11 в простагландинах) с помощью циклооксигеназы, за которой следует реорганизация (катализируется тромбоксансинтетазой), в результате чего один из двух атомов кислорода включается между атомами углерода 11 и 12, в то время как другой продолжает соединять 9 и 11 атомы;
245
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
тромбоксаны названы так из-за их влияния на агрегацию тромбоцитов и образование кислородсодержащего шестичленного кольца (пиран или оксан);
подобно простагландинам, отдельные тромбоксаны обозначаются буквами
(А. В, С и т.д.) и нижними индексами, указывающими на функциональные
свойства;
Тромбоксан А2 является продуктом циклооксигеназного пути и
представляет собой С20-жирную кислоту с кислородсодержащим кольцом.
Являясь крайне нестойкой субстанцией (с периодом полураспада 30 секунд),
он через этот промежуток времени превращается в неактивную форму – В2.
Тромбоксан А2 вызывает бронхоспазм, вазодилятацию, усиливает агрегацию
тромбоцитов (посредством активации фактора активации тромбоцитов), повышает активность протеолитических ферментов (протеаз) и способствует
митогенезу лимфоцитов;
Фагоцит – клетка, поглощающая микроорганизм или другие вещества, клетки и частицы; фагоциты делятся на два класса: микрофаги и макрофаги;
Фагоцитоз – процесс поглощения и переваривания фагоцитами микроорганизмов, других клеток, фрагментов некротизированной ткани, чужеродных частиц;
Фибробласт – клетка соединительной ткани, синтезирует и секретирует макромолекулы внеклеточного матрикса и цитокины, имеет рецепторы
интерлейкина-2, основного фактора роста фибробластов (bFGF) и тромбоцитарного фактора роста (PDGF);
Фосфолипазы – липолитические ферменты, гидролизирующие фосфолипиды, являются биоорганическими соединениями, содержащими в
структуре жирные кислоты и фосфорную кислоту, связанную с глицерином
или сфингозином. Фосфолипиды вместе с гликолипидами составляют основу
липидного бислоя клеточных мембран. В зависимости от характера эфирных
связей в молекуле фосфолипидов различают 4 класса ферментов: А1 (1), А2
(2), С (3) и D (4). В воспалительных процессах доминирующую роль играет
фосфолипаза А2. Этот фермент находится во всех клетках ЖКТ, селезёнки,
лёгких, головного мозга, желез внутренней секреции, эпителия сосудов, содержится в экссудате брюшной полости и асцитической жидкости, а также в
полиморфноядерноклеточных лейкоцитах, макрофагах, эритроцитах, хондроцитах и тромбоцитах. Выделяют три изоформы (изотипа) фосфолипазы А2.
При перитоните и сепсисе отмечается повышение активности II изотипа.
Фосфолипаза А2 после взаимодействия с цитоплазмой тучных клеток приводит к выбросу ранее синтезированных медиаторов из гранул этих клеток:
гистамина, хемотаксических факторов эозинофилов и нейтрофилов, триптазы
(активатора С3-системы комплемента), β-глюкозаминидазы, гепарина, фактора активации тромбоцитов. Активность фосфолипазы А2 напрямую связана с
246
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
концентрацией интерлейкинов 1, 6 и 8, α-фактора некроза опухолей и обратно пропорциональна содержанию интерлейкина-10;
Циклооксигеназа – простагландин-эндопероксид-синтетаза;
Цитокины являются продуктами (медиаторами) взаимодействующих
клеток иммунной системы белковой или полипептидной природы. Известно
около 40 разновидностей цитокинов. Условно выделяют три группы этих
веществ: монокины – продуценты моноцитов/макрофагов (медиаторы воспаления); лимфокины – продуценты лимфоцитов (обеспечивают развитие антигенспецифического иммунитета) и гемопоэтины – продуценты стромальных
соединительно-тканных клеток (обеспечивают гемопоэтические реакции).
Цитокиновая сеть включает 5 основных классов, выделяемых в зависимости
от происхождения, структуры и биологических свойств: интерлейкины; факторы некроза опухолей; интерфероны; гемопоэтины или колониестимулирующие факторы; факторы роста и дифференцировки;
Эндотелины - группа активных паракринных веществ, состоящих из
аминопептидов и вырабатываемых эндотелиальными клетками в ответ на повреждение сосудов. Эндотелины реагируют не только на изменение уровня
нейромедиаторов в крови (или их содержание вне сосудистого русла), но и
находятся в центре всех реакций, развивающихся при перитоните. Среди них
наибольшую известность получил эндотелин 1 – самый активный представитель этих веществ, более чем в 10 раз превосходящий действие ангиотензина
II;
Эндотоксины – высокомолекулярные комплексы, состоящие из белков, липидов, полисахаридов; освобождаются при распаде микробных тел;
отвечают за токсичность, образование антител в организме и пирогенность.
247
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Иммунотропные эффекты лекарственных препаратов, которые могут
быть использованы при лечении больных с абдоминальным сепсисом
(приводится по А.В. Караулову, 1999)
Характер иммунного эффекта в зависимости от вида лекарственных
средств
Иммуностимулирующий эффект
Иммунодепрессивный эффект
1
2
Антибиотики
Антибиотики
Эритромицин, амфотерицин В, кар- Неомицин, тетрациклин, олеандомицин, стрептомицин, пенициллин, лебапенемы.
вомицетин, канамицин, гентамицин.
Нитрофураны
Нитрофураны
Фуразолидон.
Фурацилин, фурагин.
Антисептики
Алкилирующие производные
Хлорофиллипт, лизоцим
Циклофосфан
Стимуляторы метаболизма
Кортикостероиды
Оротат калия, рибоксин
Преднизолон, гидрокортизон. Метипред и др.
Антиметаболиты
Психотропные препараты
Ноотропил (пирацетам), фенамин, 6-меркаптопурин, 6-фторурацил
сиднокарб
Плазмозамещающие растворы
Психотропные препараты
Гемодез, реополиглюкин, желатиноль Оксибутират натрия, альпроат натрия, фенибут, резерпин, аминазин.
и др.
Противовоспалительные препара- Противовоспалительные препараты
ты
Реопирин.
Амидопирин, салицилаты.
Ферментные препараты
Нестероидные противовоспалиТрипсин.
тельные средства
Ибупрофен, индометацин, вольтарен
α-адреномиметики
Антигистаминные препараты
Норадреналин, мезатон.
Димедрол, супрастин, пипольфен.
М-холиномиметики
Ферментные препараты
Карбахолин.
Рибонуклеаза.
248
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
Продолжение приложения 1
1
β-адреномиметики
2
α-адреноблокаторы
Дибазол.
Фентоламин, тропафен, пирроксан.
Витамины
β-адренолитики
А, С, Е, группы В.
Изадрин, изопротеренол.
Гормоны
М-холиномиметики
Соматотропный, тиреотропный, па- Атропин.
ратгормон, инсулин, эстрон, фоллитропин, пролактин.
Бактериальные препараты
Антикоагулянты
Колибактерин,
бифидумбактерин, Гепарин.
бификол.
Гепатопротекторы
Ингибиторы фосфодиэстераз
Катерген, эссенциале.
Теофиллин, эуфиллин.
Приложение 2
Влияние традиционных лекарственных средств на клеточные показатели иммунитета (приводится по А.В. Караулову, 1999)
Показатель
1
Изменение
параметра
2
Повышение
Лейкоциты
Понижение
Лимфоциты
Повышение
Понижение
Препараты
3
Ампициллин, аллопуринол, адреналин. Атропин, дезипрамин, кортитропин.
Азатиоприн, апрессин, амидопирин, амитриптилин, аминазин, барбитураты, бактрим, бутамид, винкристин, галоперидол, дихлортиазид,
диакарб, изониазид, индометацин, левомицетин, линкомицина гидрохлорид, меркаптопурин, метронидазол, новокаинамид, оксациллин, ПАСК, рифампицин, стрептомицин, тетрациклины, фенацетин, фторафур, хинидин,
хинин, хиноцид, цефалоспорины 1-2-й генерации, циклофосфан.
Леводопа, наркотические анальгетики, ПАСК.
Дифенин, кортикостероиды, кортикотропин.
249
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1
2
Повышение
Нейтрофилы
Понижение
Повышение
Гранулоциты
Понижение
Повышение
Эозинофилы
Понижение
Продолжение приложения 2
3
Гидрокортизон.
Азатиоприн, аминазин, амитриптилин, бактрим, дихлоритиазид, изониазид, индометацин, левомицетин, метотрексат, метронидазол, новокаинамид, рифампицин, хлорбутин,
цефалоспорины, циклофосфан.
Гидрокортизон.
Азалептин, амидопирин, антуран, бактрим,
бутадион, галоперидол, гентамицина сульфат,
изониазид, ибупрофен, карбутамид, новокаинамид.
Ампициллин, доксициллин. Диафенин, изониазид, карбенициллин, левомицетин, метилдофа, новокаинамид, нистатин, олеандомицина фосфат, препараты наперстянки, рифампицин, стрептомицина сульфат, тетрациклин,
сульфаниламиды, фенотиазины, цефалоспорины, эритромицин.
Адреналин, индометацин, ацетилсалициловая
кислота, никотиновая кислота, кортикостероиды, никотинамид.
Приложение 3
Основные показатели иммунной системы здоровых людей
(приводятся по А.В. Караулову, 1999)
Показатели
наименование показателя
1
Лейкоциты
Лимфоциты
Т-лимфоциты
(Е-РОК)
ед. изм.
Среднее значение
2
× 109/л
%
× 109
%
× 109
3
5,88±0,21
33,9±1,3
1,96±0,06
53,6±1,7
1,05±0,05
250
Пределы физиологических
колебаний
4
4,3-7,5
23-45
1,5-2,4
40-67
0,7-1,4
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1
Активные Т-лимфоциты
(Еа-РОК)
Т-лимфоциты
(ОКТЗ)
Т-хелперы
(ОКТ4+0
Тфр- РОК
Т-супрессоры
(ОКТ8+)
Тфч-РОК
ОКТ4+/ОКТ8+
Тфр/Тфч-РОК
РБТЛ КонА (80 мкг/мл)
ФГА (20 мкг/мл)
РБТЛ на туберкулин
В-лимфоциты
(ЕАС-РОК)
В-лимфоциты
(М-РОК)
Ig (M, G, A)+
Ig M+
Ig G+
Ig A+
Ig M
Ig G
Ig A
Ig D
Ig M
Ig G
Ig A
Ig М
2
%
× 109
%
× 109
%
× 109
%
× 109
%
× 109
%
× 109
%
%
%
%
× 109
%
× 109
%
× 109
%
× 109
%
× 109
%
× 109
г/л
г/л
г/л
г/л
ме/мл
ме/мл
ме/мл
мг%
251
Продолжение приложения 3
3
4
30,8±1,1
22-39
0,59±0,04
0,4-0,8
55,6±1,9
41-70
1,09±0,08
0,73-1,45
35,3±2,7
23-48
0,65±0,05
0,45-0,85
54,0±1,3
50-60
0,61±0,02
0,5-0,7
21,3±0,9
17-25
0,41±0,033
0,27-0,54
12,7±1,0
9-14
0,13±0,01
0,1-0,15
1,64±0,12
1,1-2,2
4,3±0,6
59,1±1,7
40-75
40,5±1,8
20-60
10,8±0,6
6-15
25,0±1,2
15-36
0,53±0,04
0,30-0,75
10,6±1,2
5-6
0,21±0,03
0,16-0,26
13,8±1,2
8-19
0,29±0,02
0,19-0,33
6,4±0,7
3-10
0,12±0,01
0,07-0,17
4,1±0,5
2-6
0,08±0,01
0,04-0,11
2,2±0,2
1-3
0,04±0,005
0,02-0,06
0,04±0,005
0,02-0,06
1,15±0,06
0,65-1,65
11,5±0,06
7,50-15,45
0,03±0,003
0-0,07
109±5
90-120
233±11
200-250
147±9
110-160
132±6
120-150
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В.. Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
1
Ig G
Ig A
ФП
Фч
Комп
НСТ спонтанный
Цитохимическое число
НСТ активированный
Цитохимическое число
2
мг%
мг%
%
Ед.
%
%
%
Продолжение приложения 3
3
4
1129±16
1000-1400
202±10
180-220
60±17
60-90
6,5±2
6-9
40±13
30-50
5±0,2
5-12
1,2±0,12
1-1,12
18±8,5
10-35
1,1±0,25
1-1,25
Приложение 4
Зависимость иммунной реактивности от групповой принадлежности
крови в норме и при патологии (приводится по А.В. Караулову, 1999)
Категория обследования
Здоровые лица 18-25 лет
Здоровые лица 30-50 лет
Больные хроническим
алкоголизмом
Больные гнойно-воспалительными процессами
(в том числе, больные
перитонитом)
Группа крови
I(0)
II(A)
III(B)
I(0)
II(A)
III(B)
I(0)
II(A)
III(B)
I(0)
II(A)
III(B)
Степень иммунной реактивности
31
1
2
3
2
1
1
3
2
2
3
1
Примечание: 1 цифрами обозначены уровни иммунной реактивности: при 1м уровне число достоверно сниженных иммунологических показателей по
сравнению с нормальными наименьшее; 2-м – среднее и при 3-м – максимальное.
252
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Адаменко Г.П. Рецепторные и медиаторные механизмы взаимодействия нейтрофилов и моноцитов крови человека в норме и при заболеваниях с иммунопатологическим компонентом: Дис. ... д-ра мед. наук: -М.,
1993.
2. Андреева Л.И., Иванова Л.И., Титова М.Б. и др. // Программированная клеточная гибель / Под ред. В.С. Новикова. –СПб, 1996.- С.51-71.
3. Апсатаров Э.А., Оразбеков Н.И. Прогнозирование и профилактика
гнойных осложнений после операций на желчных путях: Методич. рекомендации. –Казань, 1993.
4. Белобородов В.Б. // Русский медицинский журнал 1997.- Том.5. №
24.- С.1591-1596.
5. Беляков И.М. // Иммунология.- 1997.- № 4.- С.7-12.
6. Василенко А.М., Козодаев В.О., Орлов С.М., Арион В.Я. // Иммунология 1997.- № 3.- С.52-55.
7. Вершигора А.Е. Общая иммунология. –Киев: Вища школа, 1990.
8. Винницкий Л.И., Бунатян К.А. Иммунологические проблемы в
хирургической практике / Иммунологический мониторинг патологических
состояний и иммунореабилитация: Тез. докл. всероссийской конференции. –
М., 1995.- С.143-144.
9. Воспаление: Рук-во для врачей / Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. –М.: Медицина, 1995.
10. Гаин Ю.М. Экспериментальное и клиническое обоснование современных принципов лечения перитонита: Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27.
–Мн., 1999.
11. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной
недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. –Молодечно, 2001.- 265 с.
12. Галактионов В.Г. Иммунология. –М.: Изд-во МГУ, 1998.
13. Галкина Е.В., Назаров П.Г. // Иммунология.- 1999.- № 1.- С.41-44.
14. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Вестник
интенсивной терапии.- 1997.- № 1.- С.10-16.
15. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Вестник
интенсивной терапии.- 1997.- № 1-2.- С.73-79.
16. Гельфанд Б.Р. // Московск. мед. журнал.- 1998.- № 1.- С.32-37.
17. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. // Русский медицинский журнал.- 1999.- № 5/7.- С.6.
18. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П. Перитонит. –М.: Медицина, 1992.
19. Грачёва Л.А. Цитокины в онкогематологии. –М., 1996.
253
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
20. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжёлых гнойных процессов.
–Новосибирск: Наука, 2000.
21. Гринёв М.В. // Анест. и реаниматол.- 1994.- № 6.- С.25-28.
22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. // Клин. лаб. диагностика.- 2000.№ 5.- С.3-8.
23. Дроздов В.Н. // Клинич. лабор. диагностика.- 1999.- № 12.- С.2433.
24. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. –М.,
1996.
25. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжёлой травме // Тр. VIII Всерос. съезда хирургов.
–Краснодар, 1995.- С.479-480.
26. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. // Хирургия.- 2000.- № 3.- С.44-46.
27. Забобонин А.И. // Архив патологии.- 1990.- № 8.- С.64-68.
28. Земсков А.М., Караулов А.В., Земсков В.М. Комбинированная
иммунокоррекция. –М.: Наука, 1994.
29. Илюкевич Г.В. // Мед. новости.- 1999.- № 8.- С.79-82.
30. Иммуногенетика и иммунология: резистентность к инфекции /
Р.М. Хаитов, В.М. Манько, Л.П. Алексеев и др. –Ташкент: Медицина, 1991.
31. Иммунология / Под ред У. Пола. –М.: Мир, 1988.
32. Иммунология инфекционного процесса: Рук-во для врачей / Под
ред. В.И. Покровского. –М.: Медицина, 1994.
33. Истамов Х.И., Бережнова Л.И., Тахтеева Ю.Ю. и др. // Вторичные
иммунодефицитные состояния: (Этиология, патогенез, диагностика и лечение) / Науч. тр. Ташкентск. гос. мед. ин-та. –Ташкент, 1989.- С.51-62.
34. Канус И.И., Марочков А.В. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в интенсивной терапии: Метод. рекомендации. Минск, 1997.
35. Карпищенко А.И., Демидов О.Н., Тыренко В.В. и др. // Клиническая и лабораторная диагностика.- 2000.- № 3.- С.10-12.
36. Карпюк В.Б., Черняк Ю.С., Шубич М.Г. // Клиническая и лабораторная диагностика.- 2000.- № 5.- С.16-18.
37. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьёв А.А. Эндогенные
иммуномодуляторы. –СПБ: Гиппократ, 1999.
38. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните: Метод. рук. для врачей и студентов. -Минск: Полифакт-Альфа, 1997.
39. Клиническая иммунология / Под ред Е.И. Соколова. –М.: Медицина, 1998.
40. Клиническая иммунология: Учебник для студентов мед. вузов /
Под ред А.В. Караулова. –М.: МИА, 1999.
41. Ковальчук Л.П., Чередеев А.Н. // Иммунология.- 1990.- № 5.- С.47.
254
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
42. Косинец А.Н. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных
осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости: Дис.
… д-ра мед. наук. –М., 1993.
43. Косинец А.Н., Адаменко Г.П., Одинцова С.В. // Новости хирургии.- 1997.- № 3.- С.2-6.
44. Кузин М.И. // Хирургия.- 2000.- № 2.- С.54-59.
45. Кулаков А.В. Новые подходы в изучении антибактериального гуморального иммунитета при вторичных иммунодефицитных состояниях:
Дис. … д-ра мед. наук. –М., 1997.
46. Курек В.В. Интегративный подход в профилактике и коррекции
нарушений гомеостаза у детей с воспалительно-гнойными заболеваниями:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Бел. гос. ин-т усоверш. врачей. -Минск,
1996.
47. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. –М.: Наука, 1991.
48. Лелянов А.Д. Альтернативные методы детоксикации и иммунокорекции в лечении гнойно-воспалительной патологии органов брюшной полости: Дис. … д-ра мед. наук. –Смоленск, 1999.
49. Луговская С.А. // Клинич. лабор. диагн.- 1997.- № 9.- С.10-15.
50. Лызиков А.Н. Постишемическая защита тонкой кишки при острой
хирургической патологии брюшной полости: Дис. … д-ра мед. наук. –М.,
1993.
51. Люфинг А.А. Диагностическое и прогностическое значение показателей иммунитета при огнестрельном перитоните: Дис. … канд. мед. наук.
–М., 1995.
52. Макарова Н.П., Коничева И.Н. // Анестезиол. и реаниматол.1995.- № 6.- С.4-9.
53. Малашенкова И.К., Тазулахова Э.Б., Дидковский А.А. // Тер. Архив.- 1998.- № 11.- С.78-81.
54. Малиновский М.Н., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф. и др. // Хирургия.- 1997.- № 1.- С.4-5.
55. Маянский А.А., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. –
Казань: Магариф, 1993.
56. Маянский Н.А., Заславская М.И., Маянский А.А. // Иммунология.2000.- № 2.- С.11-13.
57. Микробиология и иммунология: Учебник / Под ред. А.А. Воробьёва. –М.: Медицина, 1999.
58. Михайлова А.А. // Иммунология.- 1999.- № 4.- С.14-17.
59. Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. // Клиническая медицина.- 2000.- №
2.- С.42-45.
60. Никитин А.В. // Практ. врач.- 1996.- № 5-6.- С.7-10.
255
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
61. Никулин Б.А. // Военно-медицинский журнал.- 1994.- № 1.- С.2631.
62. Новиков Д.К. Клиническая аллергология. –Минск: Вышэйшая
школа, 1991.
63. Одинцова С.В. Иммунокорригирующая терапия в комплексном
лечении гнойного перитонита: Дис. … канд. мед. наук. –М., 1995.
64. Оценка иммунного статуса человека: Методич. рекомендации /
Р.В. Петров, Ю.М. Лопухин, А.Н. Чередеев и др. –М., 1994.
65. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. –М.,
1995.
66. Передерий В.Г., Земсков А.М., Бычкова Н.Г. и др. Иммунный статус, принципы его оценки и коррекции иммунных нарушений. –Киев, 1995.
67. Петров В.П., Кузьменков И.В. // Хирургия.- 1999.- № 5.- С.41-44.
68. Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Кладухина И.А. и др. // Иммунология.- 1998.- № 6.- С.41-42.
69. Пинчук В.Г., Глузман Д.Ф. Иммуноцитохимия и моноклональные
антитела в онкогематологии. –Киев, 1990.
70. Пособие по иммунологии / Д.К. Новиков, Н.В. Железняк, С.В.
Жаворонок, И.И. Генералов. -Витебск: Изд-во Витебск. мед. ин-та, 1996.
71. Потапнёв М.П. // Иммунология.- 1994.- № 4.- С. 24-25.
72. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев, А.С. Страчунский, А.А. Алексеев и др –М.,
1997.
73. Регистр лекарственных средств России - Аптекарь®: Изд. 3-е., доп.
и пер. / Гл. ред. Ю.Ф. Крылов, Ред. Кол.: Г.Л. Вышковский, М.К. Евстигнеева, Е.Г. Лобанова, М.В. Румянцев. –М.: РЛС-2001, 2001.- 1584 с.
74. Романцов М.Г., Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Голубев С.Ю. Иммунодефицитные состояния: коррекция циклофероном. –СПб: НТФФ «Полисан», 1998.
75. Ройт А. Основы иммунологии. –М.: Мир, 1991.
76. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. –М.: Медицина.
1994.
77. Саенко В.Ф. Сепсис // Сепсис и антибактериальная терапия: Сб.
статей и рефератов.- Киев: Нора-Принт, 1997.- С.4-6.
78. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека. –М.: Медицина, 1996.
79. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Иммунная система, стресс и иммунодефицит. –М.: АПП «Джангар», 2000.- 184 с.
80. Сапожников А.М., Баев Д.В., Гусарова Г.А. и др. // Иммунология.1999.- № 4.- С.37-41.
81. Сачек М.Г., Косинец А.Н., Адаменко Г.П. Иммунологические аспекты хирургической инфекции. –Витебск, 1994.-140 с.
256
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
82. Светухин А.М., Саркисов Д.С., Жуков А.О. // Хирургия.- 1999.- №
10.- С.4-8.
83. Сидоренко С.В. // Рос. мед. вести.- 1998.- № 1.- С.28-34.
84. Симбирцев А.С. // Иммунология.- 1998.- № 3.- С.9-16.
85. Симбирцев А.С. // Иммунология.- 1998.- № 6.- С.3-6.
86. Симбирцев А.С. // Иммунология.- 1999.- № 4.- С.9-14.
87. Славинский А.А., Никитина Г.В. // Клиническая и лабораторная
диагностика.- 1999.- № 2.- С.35-37.
88. Славинский А.А., Никитина Г.В. // Клиническая и лабораторная
диагностика.- 2000.- № 1.- С.21-24.
89. Соловьёв Г.М., Петрова И.В., Ковалёв С.В. Иммунокоррекция,
профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в хирургии. –М.:
Медицина, 1987.
90. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология
детского возраста: Рук-во. –М., 1996.
91. Струков А.И., Пауков В.С., Кауфман О.Я. Воспаление // Общая
патология. –М., 1990.- Том. 2.- С.3-73.
92. Стяжкина С.Н. Клиническая эффективность спленосорбции и инфузии селезёночного перфузата в лечении гнойно-септических осложнений в
абдоминальной хирургии: Дис. … канд. мед. наук. –Самара, 1991.
93. Сусла П.А. Современные возможности этиопатогенетической терапии разлитого гнойного перитонита с учетом клинико-иммунологического
статуса: Дис. ... д-ра мед. наук -СПб, 1992.
94. Талаев В.Ю. // Иммунология.- 1999.- № 6.- С.20-24.
95. Ташев Х.Р., Благов И.Н. // Хирургия.- 1999.- № 3.- С.37-39.
96. Титов Л.П., Тесевич Л.И., Чудаков О.П. и др. Оценка иммунного
статуса организма по кожным тестам с фитогеагглютинином и циклоспорином А: Методич. рекомендации. –Минск, 1990.
97. Титов Л.П. Физиологические и патологические закономерности
функционирования системы комплемента: Дис. … д-ра мед. наук. –Киев,
1991.
98. Тяготин Ю.В., Рыбакова Л.П., Тутова И.Ю. и др. // Иммунология.1999.- № 3.- С.36-38.
99. Фрейдлин И.С. От иммунорегуляции к иммунокоррекции. –СПб,
1995.
100. Фрейдлин И.С. // Иммунология.- 1999.- № 4.- С.5-9.
101. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. –М.: Изд-во ВНИРО, 1995.
102. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. // Практ. врач.- 1997.- № 9.- С.5-13.
103. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. // Иммунология.- 2000.- № 1.- С.61-64.
104. Цыпин А.Б., Онищенко Н.И. // Иммунология.- 1995.- № 1.- С.3339.
257
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
105. Чекнев С.Б. Механизмы обеспечения регуляторного баланса в
комплексе естественных цитотоксических реакций: Дис. … д-ра мед. наук. –
М., 1997.
106. Чекнев С.Б. // Иммунология.- 1999.- № 6.- С.25-34.
107. Чипень Г.И., Веретенникова Н.И. // Структурные основы действия пептидных белковых иммунорегуляторов / Под ред. Г.И. Чипеня. –Рига,
1990.- С.104-138.
108. Шах Б.Н. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом: Дис. … канд. мед. наук. –Л.,
1990.
109. Шелестюк П.И., Благитко Е.М., Ефремов А.В. Перитонит. –
Новосибирск: Наука, 2000.
110. Шляпников С.А., Бубнов Н.А., Ерюхин И.А. // Вестник хирургии.- 1997.- № 12.- С.7-12.
111. Экстракорпоральная антибиотикотерапия в комплексном лечении
перитонитов у детей / А.Э. Шагинян, В.М. Крейнес, В.В. Протопопов и др. //
Внедрение новейших технологий в Здравоохранении Сибири. –Новокузнецк,
1996.- С.84-85.
112. Ярилин А.А., Пинчук В.Г., Гриневич Ю.А. Структура тимуса и
дифференцировка Т-лимфоцитов. –Киев: Наукова думка, 1991.
113. Ярилин А.А. // Патологическая физиология.- 1998.- № 2.- С.38-48.
114. Ярилин А.А. Основы иммунологии. –М.: Медицина, 1999.
115. Baue A.E., Durham R., Faist E. // Shock.- 1998.- Vol. 10. N 2.- P.7989.
116. Bauer M. // Anaesthesist.- 1996.- Vol. 45. N 4.- P.312-322.
117. Bone R.C. // Crit. Care Med.- 1996.- Vol. 125. N 8.- P.680-687.
118. Brostoff J., Seadding G.K., Male D., RoitT J. Clinical Immunology. –
London, New York, 1991.
119. Burgman P.W., Kampinga H.H., Konings A.W. // Int. J. Hypertherm.1993.- Vol. 9.- P.151-162.
120. Buttke Th., Sandstrom P.A. // Immunol. Today.- 1994.- Vol. 15.- P.710.
121. Cebra J.J., Shroff K.E. // Hundbook of Mucosal Immunology / Eds. P.
Odra et al. –San Diego, 1994.- P.151-158.
122. Chen X., Christou N.V. // Archives of Surgery.- 1996.- Vol. 113. N
11.- P.1148-1153.
123. Jones G.R. // J. Infect.- 1998.- Vol. 37. N 1.- P.24-29.
124. Janeway C.A., Trawers P., Hunt S., Walport M. Immunology. Immune System in Health and Disease. –New York, London, 1997.
125. Jerdeva A.Y., Kuznetsova A.V. // Intern. J. Immunorech.- 1999.- Vol.
14.- P.47.
126. Kim Y.S. // Clin. Exp. Immunol.- 1994.- Vol. 96. N 3.- P.508.512.
258
Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В.
«Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей»
127. Kijono H., Bienenstock J. // Region. Immunol.- 1992.- Vol. 4.- P.5462.
128. Leeder P.C. // Digestion.- 1997.- Vol. 58. Suppl. 2.- P.8.
129. Marshall J.S., Can J. // Pharmacol.- 1998.- Vol. 76. N 5.- P.479-484.
130. Neoptolomeus J.R. // Gut.- 1998.- Vol. 46 N 6.- P.886-891.
131. Nevalainen T.J. // Clin. Chem.- 1993.- Vol. 39. N 12.- P.2453-2459.
132. Roit J.M. Essential Immunology. –Oxford, 1997.
133. Roudenok V., Kűhnel W., Rogov Y., Nerovnja A. Developmental
changes in vasoactive intestinal polypeptide immunoreactivity in the human
paravertebral ganglia // Ann Anat.- 1999.- Vol. 181.- P.561-565.
134. Schoeneberg M.H., Weiss M., Radermacher P. // Langenbecks Arch.
Surg.- 1998.- Vol. 383. N 1.- P.44-46.
135. Siemion J.Z. // Chemia und Biologic von Peptidwirkstoffen. –Jena<
1986.- S.127-134.
136. Stead R.H. // Ibid.- 1992.- Vol. 4.- P.91-99.
137. Tsukahara Y., Morisaki T. // World. J. Surg.- 1998.- Vol. 22. N 8.P.771-777.
138. Vinitski L.Y., Bunatian K.A. // Intern. J. Immunorech.- 1999.- Vol.
14. - P. 76.
259