Возможности и проблемы трансплантации -клеток поджелудочной железы при сахарном диабете (3

Возможности и проблемы трансплантации
(3-клеток поджелудочной железы при
сахарном диабете
И.И. Дедов, М.И. Балаболкин
ГУ Эндокринологический
(дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов)
а х а р н ы й диабет т и п а 1 ( С Д 1), к а к известно,
характеризуется аутоиммунной деструкцией
о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с последую­
щ и м р а з в и т и е м а б с о л ю т н о й и н с у л и н о в о й недоста­
т о ч н о с т и , с о п р о в о ж д а ю щ е й с я и н с у л и н о п е н и е й . В та­
ких случаях без введения э к з о г е н н о г о и н с у л и н а у
б о л ь н ы х о ч е н ь б ы с т р о развивается д и а б е т и ч е с к а я к о ­
м а и смерть. С о х р а н н о с т ь ж и з н и и р а б о т о с п о с о б н о ­
сти б о л ь н ы х С Д т и п а 1 обеспечивается п р о в е д е н и е м
пожизненной заместительной инсулинотерапии. Не­
с м о т р я на з н а ч и т е л ь н ы е успехи в производстве п р е ­
паратов и н с у л и н а ( м о н о к о м п о н е н т н ы е г е н н о и н ж е н е р н ы е п р е п а р а т ы и н с у л и н а человека к о р о т к о г о и
средней длительности действия; аналоги инсулина
человека к а к ультракороткого д е й с т в и я — н о в о р а п и д
и хумалог, так и а н а л о г и и н с у л и н а человека п р о д л е н ­
н о г о д е й с т в и я — л а н т у с , детемир) и средствах его вве­
дения (инсулиновые шприцы, шприц-ручки, помпы
для п о с т о я н н о й и н ф у з и и и н с у л и н а ) , в к л и н и ч е с к о й
п р а к т и к е сохраняется м н о ж е с т в о п р о б л е м , обуслов­
ленных невозможностью достижения полной ком­
п е н с а ц и и диабета, т.е. н о р м а л и з а ц и и углеводного о б ­
м е н а на п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , что я в л я ­
ется н е о б х о д и м ы м условием д л я предупреждения
р а з в и т и я сосудистых о с л о ж н е н и й диабета, к о т о р ы е ,
как известно, являются причиной ранней инвалиди­
зации и высокой летальности.
С
Д л я с н и ж е н и я частоты р а з в и т и я с е р д е ч н о - с о с у ­
д и с т ы х з а б о л е в а н и й , их с т а б и л и з а ц и и и п р о ф и л а к ­
т и к и н е о б х о д и м а строгая к о м п е н с а ц и я углеводного
обмена, близкая к той, которая наблюдается у здоро­
вого человека, а т а к ж е с о х р а н е н и е н о р м а л ь н ы х п о ­
казателей л и п и д н о г о о б м е н а и а р т е р и а л ь н о г о д а в л е ­
н и я . Д о с т и ж е н и е строгой к о м п е н с а ц и и углеводного
обмена на протяжении длительного времени сопря­
ж е н о с в ы с о к и м р и с к о м р а з в и т и я частых г и п о г л и к е ­
м и и , к о т о р ы е могут б ы т ь п р и ч и н о й л е т а л ь н о г о и с х о ­
да. И м е н н о э т и м о б ъ я с н я е т с я с т р е м л е н и е р а з р а б о ­
тать такие методы л е ч е н и я сахарного диабета,
к о т о р ы е п р е д п о л а г а л и б ы д о с т и ж е н и е ц е л е в ы х уста­
н о в о к по к о м п е н с а ц и и углеводного и л и п и д н о г о о б ­
м е н о в п р и отсутствии г и п о г л и к е м и и , что м о ж е т
быть достигнуто только применением технологий,
предусматривающих наличие нормальной обратной
с в я з и р е г у л я ц и и углеводного о б м е н а , о б е к с п е ч и в а ю щ е й п о д д е р ж а н и е г л и к е м и и в пределах н о р м а л ь н ы х
показателей. Идеальными для достижения такого со­
стояния являются пересадка поджелудочной железы,
р-клеток островков поджелудочной железы и разра­
42
№
научный центр
РАМН, Москва
И
I
ботка генноинженерных конструкций, ф у н к ц и о н и ­
р у ю щ и х на п р и н ц и п а х г о р м о н а л ь н о й , г л а в н ы м обра­
з о м , и н с у л и н о в о й р е г у л я ц и и углеводного обмена.
Пересадка поджелудочной железы или островков
поджелудочной железы необходима, в первую оче­
редь, б о л ь н ы м С Д т и п а 1, к о л и ч е с т в о к о т о р ы х уве­
л и ч и в а е т с я во всех странах м и р а . Т а к , в С Ш А на­
с ч и т ы в а е т с я о к о л о 1 м л н б о л ь н ы х С Д т и п а 1, в Рос­
с и й с к о й Ф е д е р а ц и и — о к о л о 300 т ы с . В С Ш А , по
данным Институтов национального здравоохране­
н и я ( N I H ) , е ж е г о д н о и м е е т с я о к о л о 6000 трупных
донорских почек (почки, взятые у л и ц с мозговой
т р а в м о й , н е с о в м е с т и м о й с ж и з н ь ю ) , из которых
л и ш ь 25-30% пригодны для трансплантации с под­
желудочной железой. П о м и м о высокой стоимости
операции по трансплантации поджелудочной желе­
з ы , о г р а н и ч е н и е м д л я ее п р о в е д е н и я во всех случа­
ях п р и н а л и ч и и п о к а з а н и й я в л я е т с я и о г р а н и ч е н ­
н ы й ресурс в д о н о р с к о м м а т е р и а л е , н е о б х о д и м о м
для больных сахарным диабетом, которым из-за на­
л и ч и я у"них к о н е ч н о й с т а д и и п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч ­
ности ( у р е м и я ) , п е ч е н о ч н о й и л и с е р д е ч н о й недоста­
точности показано проведение трансплантации
с о о т в е т с т в е н н ы х о р г а н о в и, ж е л а т е л ь н о , о д н о в р е ­
менно с поджелудочной железой.
На протяжении десятилетий проводятся исследо­
в а н и я , н а п р а в л е н н ы е на в о з м о ж н о с т ь з а м е щ е н и я у
больных СД типа 1 утраченной функции островков
поджелудочной железы, восстановления функции
инсулярного аппарата поджелудочной железы и
нормальной регуляции углеводного обмена. Науч­
ные исследования проводятся по нескольким на­
правлениям: аллогенная трансплантация поджелу­
д о ч н о й ж е л е з ы или ее ф р а г м е н т о в ; п е р е с а д к а ост­
р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , п о л у ч е н н ы х от
аллогенного или ксеногенного донора; разработка и
создание искусственной поджелудочной железы.
П е р в а я пересадка п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы для л е ­
ч е н и я д и а б е т и ч е с к о й н е ф р о п а т и и и сахарного д и а б е ­
та б ы л а в ы п о л н е н а W . D . Kelly и соавт. (1967). О д н а ­
ко в ы ж и в а е м о с т ь б о л ь н ы х и ф у н к ц и я п е р е с а ж е н н о г о
органа оставались к р а й н е н и з к и м и , что о п р е д е л я л о с ь
отсутствием средств и методов, п о з в о л я ю щ и х у с п е ш ­
но воздействовать на п р о ц е с с ы о т т о р ж е н и я и ф у н к ­
ц и ю п е р е с а ж е н н о г о органа. Внедрение с о в р е м е н н ы х
и м м у н о с у п р е с с и в н ы х средств ( м е т и л п р е д н и з о л о н ,
а з а т и о п р и н , ц и к л о с п о р и н А, а н т и с ы в о р о т о к к с у б п о ­
п у л я ц и я м Т - л и м ф о ц и т о в ) способствовало п р е д у п р е ­
ж д е н и ю о т т о р ж е н и я п е р е с а ж е н н о й поджелудочной
Диагностика
и
лечение
железы, к о т о р а я , к а к п р а в и л о , п р о в о д и т с я о д н о в р е ­
менно с т р а н с п л а н т а ц и е й п о ч к и п р и с о х р а н е н и и в
течение д л и т е л ь н о г о в р е м е н и их ф у н к ц и и . Т а к у ю о р ­
ганную т р а н с п л а н т а ц и ю п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р о ­
водят б о л ь н ы м , н а х о д я щ и м с я в т е р м и н а л ь н о й стадии
•• диабетической н е ф р о п а т и и ( Д Н ) . К 1998 г., п о д а н ­
ным A. Gruessner и D. Е. R. Sutherland (1998), в мире
было проведено с в ы ш е 10 ООО п о д о б н ы х о п е р а ц и й ,
причем н а и б о л ь ш е е их к о л и ч е с т в о п р и х о д и л о с ь на
1991-1997 гг. В б о л ь ш и н с т в е случаев такие о п е р а ц и и
проводятся у б о л ь н ы х с а х а р н ы м д и а б е т о м и уремией
с и с п о л ь з о в а н и е м т р у п н о й поджелудочной ж е л е з ы
или ее части и п о ч к и . П о д а н н ы м международного
регистра по пересадке п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы к авгу­
сту 2000 г. к о л и ч е с т в о п р о в е д е н н ы х т р а н с п л а н т а ц и й
поджелудочной ж е л е з ы у в е л и ч и л о с ь д о 15 710. В н а ­
стоящее время в мире е ж е г о д н о проводится о к о л о
1500 пересадок поджелудочной ж е л е з ы , п р и ч е м более
90% проводится в С Ш А .
Несмотря на значительное количество п р о в е д е н ­
ных т р а н с п л а н т а ц и й поджелудочной железы совмест­
но с почкой или без т а к о в о й , результаты и э ф ф е к т и в ­
ность таких о п е р а ц и й остаются н е о д н о з н а ч н ы м и .
Так, А. О. Ojo и соавт. (2001) изучили э ф ф е к т и в н о с т ь
и длительную в ы ж и в а е м о с т ь больных С Д после пере­
садки им поджелудочной железы с о в м е с т н о с п о ч к о й
и показали, что в ы ж и в а е м о с т ь больного и п е р е с а ж е н ­
ной п о ч к и з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш и л и с ь на ф о н е переса­
женной поджелудочной железы. О д н а к о К. S. Reddy и
соавт. (2003) не в ы я в и л и статистической д о с т о в е р н о ­
сти в таких в з а и м о о т н о ш е н и я х спустя н е с к о л ь к о лет
после п р о в е д е н н о й т р а н с п л а н т а ц и и поджелудочной
железы с о в м е с т н о с почкой или после пересадки
только п о ч к и . И, н а к о н е ц , S. Bunnapradist и соавт.
(2003) при изучении э ф ф е к т и в н о с т и о д н о в р е м е н н о й
т р а н с п л а н т а ц и и почки и поджелудочной железы не
смогли установить положительного в л и я н и я переса­
ж е н н о й поджелудочной железы на ф у н к ц и ю п о ч к и .
Смертность после о д н о в р е м е н н о й т р а н с п л а н т а ц и и
поджелудочной железы и почки з н а ч и т е л ь н о в ы ш е ,
чем после пересадки только о д н о й п о ч к и .
Основная проблема пересадки поджелудочной
ж е л е з ы и л и ее ф р а г м е н т о в о б у с л о в л е н а , с о д н о й
с т о р о н ы , о с о б е н н о с т ь ю н а л и ч и я ее э к з о к р и н н о й
ф у н к ц и и , с р а в н и т е л ь н о н и з к и м ее к р о в о с н а б ж е н и ­
ем, что с п о с о б с т в у е т т а к и м о с л о ж н е н и я м , к а к сосу­
д и с т ы й т р о м б о з , п а н к р е а т и т , и н ф е к ц и и . Все это
с к а з ы в а е т с я на д л и т е л ь н о с т и п р е б ы в а н и я б о л ь н о г о
в стационаре и необходимости проведения повтор­
н ы х о п е р а ц и й . С а м а п о себе о п е р а ц и я п о пересадке
поджелудочной железы является очень дорогостоя­
щим видом лечения, а частые осложнения значи­
тельно увеличивают общие расходы по лечению.
Отторжение пересаженной поджелудочной железы,
как и почки, диктует необходимость применения
д л я п р о ф и л а к т и к и этого о с л о ж н е н и я и м м у н о с у -
Сшарныйдиабех
п р е с с и в н ы х п р е п а р а т о в , к о т о р ы е т а к ж е ухудшают
прогноз у больных диабетом.
Для предупреждения отторжения пересаженной
ткани применяется антилимфоцитарная сыворотка,
а т а к ж е другие м е т о д ы , в и д и м о , о к а з ы в а ю щ и е п о л о ­
ж и т е л ь н о е в л и я н и е на р е а к ц и ю о т т о р ж е н и я п о с р е д ­
ством и м м у н о м о д у л и р у ю щ е г о в о з д е й с т в и я на и м ­
м у н н у ю систему р е ц и п и е н т а ( д л и т е л ь н о е с о х р а н е ­
ние
культуры
клеток
при
низкой
(22-24°)
температуре или 37°С при в ы с о к и х или г и п е р б а р и ­
ческих к о н ц е н т р а ц и я х к и с л о р о д а , к р и о к о н с е р в и р о в а н и е , о б л у ч е н и е у л ь т р а ф и о л е т о м или р е н т г е н о в ­
с к и м и л у ч а м и , о б р а б о т к а культуры о с т р о в к о в о й
ткани моноклональными антителами к антигенам
2-го к л а с с а с и с т е м ы г и с т о с о в м е с т и м о с т и ) . И м м у н о с у п р е с с и в н а я т е р а п и я после т р а н с п л а н т а ц и и п о ч е к
и ф р а г м е н т о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы в к л ю ч а е т мо¬
н о - или п о л и к л о н а л ь н ы е а н т и т е л а к Т - к л е т к а м , и н ­
г и б и т о р ы к а л ь ц и н е у р и н а ( ц и к л о с п о р и н или т а к р о л и м у с ) , а н т и м е т а б о л и т ы ( а з а т и о п р и н или м о ф е т и л
микофенолат) и кортикостероиды.
В течение первого года после т р а н с п л а н т а ц и и
п о ч к а - п о д ж е л у д о ч н а я железа п о л н а я и н с у л и н о н е з а в и с и м о с т ь сохраняется у 94% б о л ь н ы х , а при т р а н с ­
п л а н т а ц и и т о л ь к о поджелудочной железы — у 89%.
Спустя 5 лет эти в з а и м о о т н о ш е н и я сохраняются — 81
и 67% соответственно. После т р а н с п л а н т а ц и и улуч­
шается качество ж и з н и больных: не требуется введе­
н и я э к з о г е н н о г о и н с у л и н а , нет необходимости в п р о ­
ведении м о н и т о р и н г а г л ю к о з ы , отсутствуют о г р а н и ­
ч е н и я в диете, наиболее в ы р а ж е н н ы е п о л о ж и т е л ь н ы е
и з м е н е н и я н а б л ю д а ю т с я в т е ч е н и и н е й р о п а т и и , что
проявляется не только з а д е р ж к о й ее прогрессирован и я , но и з н а ч и т е л ь н ы м регрессом к л и н и ч е с к и х с и м ­
птомов, включая восстановление и м е ю щ е г о с я гастропареза. Восстановление ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в ­
ности почек в ы р а ж е н о в б о л ь ш е й степени и на более
д л и т е л ь н о е время после т р а н с п л а н т а ц и и п о ч к а - п о д ­
желудочная железа, чем после т р а н с п л а н т а ц и и толь­
ко п о ч к и . П р о л и ф е р а т и в н а я р е т и н о п а т и я не подвер­
гается о б р а т н о м у р а з в и т и ю , хотя скорость ее п р о г р е с с и р о в а н и я замедляется ( K u m a r А. и соавт., 1999).
Несмотря на то что количество о д н о в р е м е н н ы х
трансплантаций почки и поджелудочной железы боль­
н ы м С Д 1 в сочетании с уремией увеличивается, пре­
имущества такой терапии (качество ж и з н и больных и
стоимость лечения) по с р а в н е н и ю с трансплантацией
почки и последующей и н т е н с и в н о й инсулиновой те­
рапией остаются под с о м н е н и е м . В этой связи р а с ш и ­
ряются п о к а з а н и я для проведения трансплантации
почка-поджелудочная железа на более ранней стадии
почечной недостаточности. Пересмотру показаний к
подобной т р а н с п л а н т а ц и и способствовало ш и р о к о е
использование современных иммуносупрессоров (такролимус и м и к о ф е н о л а т ) и к и ш е ч н о г о дренажа в н е ш несекреторной ф у н к ц и и поджелудочной железы. М о -
43
Диагностика
делирование «стоимость — эффективность», проведен­
ное Т. V. Holohan (1996), показало, что расходы в т е ­
чение 3 лет на 100 условных р е ц и п и е н т о в при прове­
д е н и и и м пересадки почек составляют 10,7 млн. д о л ­
ларов, а при трансплантации п о ч к и и поджелудочной
железы — 16,11 млн. долларов.
Пересадка островков поджелудочной железы с
ц е л ь ю о с в о б о ж д е н и я б о л ь н ы х от и н с у л и н е з а в и с и ­
м о с т и п р о в о д и т с я т а к ж е на п р о т я ж е н и и м н о г и х д е ­
сятилетий. Клинические трансплантации островков
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы о с у щ е с т в л я ю т с я с 1974 г. и
в п л о т ь д о 1997-1998 гг. э ф ф е к т и в н о с т ь таких о п е р а ­
ц и й б ы л а к р а й н е н и з к а я . М е н ь ш е чем у 10% б о л ь ­
н ы х С Д т и п а 1, к о т о р ы м б ы л а п р о в е д е н а т р а н с п л а н ­
тация островковых клеток, достигалось состояние
инсулинонезависимости, продолжавшееся в течение
непродолжительного времени.
И с с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е на э к с п е р и м е н т а л ь ­
ных ж и в о т н ы х и в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е , показали,
что т р а н с п л а н т а ц и я (суспензия) островковых клеток
проводится р а з л и ч н ы м и путями и в р а з л и ч н ы е т к а н и :
• и н ъ е к ц и я в п о р т а л ь н у ю вену, т.е. в п е ч е н ь ;
• и н ъ е к ц и я в с е л е з е н о ч н у ю вену и в с е л е з е н к у ;
• и н ъ е к ц и я в пульпу с е л е з е н к и ;
• инъекция и имплантация в брюшную полость;
• п е р е с а д к а ( т р а н с п л а н т а ц и я или и н ъ е к ц и я ) под
капсулу п о ч к и ;
• инъекция в прямую м ы ш ц у живота;
• и м п л а н т а ц и я в п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю клетчатку
передней стенки живота;
• и м п л а н т а ц и я культуры п р е д в а р и т е л ь н о и н к а п ­
сулированных островковых клеток (макро- и микро­
инкапсулирование).
О д н а к о н а д е ж д ы на п о м о щ ь б о л ь н ы м с а х а р н ы м
диабетом и с п о м о щ ь ю трансплантации поджелу­
дочной железы животных или человека достичь ин­
с у л и н о н е з а в и с и м о с т и не о п р а в д а л и с ь и з - з а того,
что п е р е с а ж и в а е м ы е ф р а г м е н т ы с о д е р ж а л и не т о л ь ­
ко о с т р о в к о в у ю , н о и а ц и н о з н у ю т к а н ь п о д ж е л у д о ч ­
ной железы. Это стимулировало исследования, на­
п р а в л е н н ы е на о ч и с т к у о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й
ж е л е з ы от а ц и н о з н о й т к а н и , что б ы л о о с у щ е с т в л е н о
S. Moskalewsky (1969) с п о м о щ ь ю к о л л а г е н а з ы с и с ­
пользованием поджелудочной железы
морской
свинки. Очищенные и трансплантируемые с помо­
щ ь ю и н ф у з и и в п е ч е н ь к р ы с т а к и е о с т р о в к и сохра­
няли функциональную активность в течение дли­
тельного времени.
Уже в п е р в о й р а б о т е , в ы п о л н е н н о й J. S. Najarian
и соавт. (1977), б ы л о п о к а з а н о , что из 7 б о л ь н ы х С Д
т и п а 1, п о л у ч и в ш и х и н т р а п е р и т о н е а л ь н у ю и и н т р а п о р т а л ь н у ю т р а н с п л а н т а ц и ю ( о к о л о 50 000 о с т р о в ­
к о в не п о л н о с т ь ю о ч и щ е н н ы х от а ц и н о з н о й т к а н и )
суспензированной поджелудочной железы взрослого
ч е л о в е к а и р е б е н к а , н и у о д н о г о б о л ь н о г о не б ы л о
достигнуто инсулинонезависимости и л и ш ь у 4
44
Ш2/2Ш
и
лечение
больных, получивших интрапортальную трансплан­
тацию, отмечалось временное снижение потребно­
сти в и н с у л и н е .
П е р в а я отечественная а л л о т р а н с п л а н т а ц и я куль­
тур п л о д н ы х о с т р о в к о в ы х клеток была проведена
В . И . Ш у м а к о в ы м в 1979 г. (В.И. Ш у м а к о в и соавт.,
1981) в пульпу с е л е з е н к и . Н е с м о т р я на субъективные
с и м п т о м ы у л у ч ш е н и я т е ч е н и я з а б о л е в а н и я , суточная
потребность в и н с у л и н е составляла 32-34 ед. С 1981
по 1984 г. б ы л о о с у щ е с т в л е н о 65 а л л о т р а н с п л а н т а ц и й
( В . И . Ш у м а к о в и соавт., 1985); 42 б о л ь н ы х наблюда­
л и с ь в т е ч е н и е года. У 18 б о л ь н ы х доза вводимого
и н с у л и н а оставалась с н и ж е н н о й на 18-67%, а у 7
больных п о т р е б н о с т ь в и н с у л и н е вернулась к д о т р а н с п л а н т а ц и о н н о м у у р о в н ю . И з 20 б о л ь н ы х с л а ­
б и л ь н ы м до т р а н с п л а н т а ц и и т е ч е н и е м сахарного д и ­
абета у 15 о н о оставалось с т а б и л ь н ы м и л и ш ь у 3 в о ­
зобновилось лабильное течение заболевания. К
с о ж а л е н и ю , авторы не о с у щ е с т в л я л и м о н и т о р и н г п о ­
казателей ф у н к ц и и п е р е с а ж е н н ы х о с т р о в к о в ы х кле­
ток, ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я и м м у н н о й с и с т е м ы
в р а з н ы е с р о к и после т р а н с п л а н т а ц и и , о с о б е н н о от­
д а л е н н ы е , что н а и б о л е е в а ж н о для о ц е н к и э ф ф е к т и в ­
ности п р е д л о ж е н н о й т е р а п и и . Следует отметить, что
после п р о в е д е н н ы х о п е р а ц и й не н а б л ю д а л о с ь случа­
ев п о л н о й и н с у л и н н е з а в и с и м о с т и , т.е. о т м е н ы инсу­
л и н о т е р а п и и . В р а з л и ч н ы е п е р и о д ы после п р о в е д е н ­
н ы х а л л о т р а н с п л а н т а ц и й о т м е ч а л о с ь улучшение в о с ­
новном
субъективных
показателей
состояния
б о л ь н ы х д и а б е т о м (улучшение о б щ е г о самочувствия,
с н и ж е н и е и н т е н с и в н о с т и болей в к о н е ч н о с т я х , улуч­
ш е н и е з р е н и я и др.), тогда как д и н а м и к а некоторых
о б ъ е к т и в н ы х показателей б ы л а чаше всего в р е м е н ­
н о й . Так, базальная с е к р е ц и я С - п е п т и д а ( показатель
секреции и высвобождения инсулина ) повышалась
до 0,3-0,49 н г / м л через 1 мес. после пересадки, а за­
тем с н и ж а л а с ь д о у р о в н я , н а б л ю д а е м о г о д о т р а н с ­
п л а н т а ц и и — 0,1-0,2 н г / м л .
О п р е д е л е н н ы м п р о р ы в о м в т р а н с п л а н т а ц и и ост­
р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы о к а з а л и с ь разработка
и получение « в ы с о к о о ч и щ е н н о й » к о л л а г е н а з ы , м е т о ­
дов автоматической ферментации, фильтрации и се­
парации о с т р о в к о в из п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы взрос­
л ы х трупных д о н о р о в с и с п о л ь з о в а н и е м клеточных
сепараторов ф и р м ы С О В Е 2991, что позволяет полу­
чать из о д н о й ж е л е з ы до 800 000 о с т р о в к о в , доводя
чистоту к о н е ч н о г о материала до 90% (С. Ricordi и с о ­
авт., 1988, 1989). С этого в р е м е н и стало в о з м о ж н ы м
получать и т р а н с п л а н т и р о в а т ь б о л ь н ы м С Д такое к о ­
л и ч е с т в о о с т р о в к о в поджелудочной ж е л е з ы , которое
имеется у здорового человека и которое н е о б х о д и м о
для в о с с т а н о в л е н и я н а р у ш е н н о г о углеводного о б м е ­
на при п о л н о м отказе от э к з о г е н н о г о введения инсу­
л и н а . О д н о в р е м е н н о б ы л о п о к а з а н о , что о с т р о в к и
человека, т р а н с п л а н т и р о в а н н ы е в печень, с п о с о б н ы
к в ы ж и в а н и ю и ф у н к ц и о н и р о в а н и ю в течение н е -
Диагностика и
лечение
скольких лет, при отсутствии п р и з н а к о в о т т о р ж е н и я
пересаженных клеток и р е ц и д и в а а у т о и м м у н н о е ™ ,
что было подтверждено с о о т в е т с т в у ю щ и м и гистоло­
гическими и с с л е д о в а н и я м и . В н е к о т о р ы х случаях
трансплантированые б о л ь н ы м С Д т и п а 1 о с т р о в к и
поджелудочной ж е л е з ы человека ф у н к ц и о н и р о в а л и в
течение н е с к о л ь к и х лет, способствуя н о р м а л и з а ц и и
углеводного о б м е н а и уровня H b A l c при отсутствии
гипогликемии (R. Alejandro и соавт., 1997).
Поджелудочная железа в з р о с л о г о ч е л о в е к а весит
около 70 г и с о д е р ж и т от 400 ООО д о 1,5 м л н . о с т р о в ­
ков, д и а м е т р к а ж д о г о с о с т а в л я е т о к о л о 150 м к м
(urn), что соответствует 0 , 5 - 4 % о б ъ е м а п о д ж е л у д о ч ­
ной железы. Э ф ф е к т и в н а я ф у н к ц и я п е р е с а ж е н н о й
островковой т к а н и в о з м о ж н а в том случае, если к о ­
личество т р а н с п л а н т и р у е м ы х о с т р о в к о в с о с т а в л я е т
6000 или более на 1 кг м а с с ы б о л ь н о г о , п р и у с л о в и и
введения у к а з а н н о г о к о л и ч е с т в а о с т р о в к о в в п о р ­
тальную с и с т е м у . Т р а н с п л а н т и р у е м ы е о с т р о в к и
поджелудочной ж е л е з ы д о л ж н ы б ы т ь с в о б о д н ы от
бактерий и г р и б к о в , а д о н о р ы т е с т и р о в а н ы на с о ­
держание а н т и т е л к вирусу гепатита А, В и С, В И Ч
1 и 2 типа, цитомегаловирусу. П о д г о т о в л е н н ы е для
трансплантации о с т р о в к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы
должны быть т е с т и р о в а н ы на с п о с о б н о с т ь с е к р е ц и и
инсулина в и н к у б а ц и о н н о й среде с в ы с о к и м с о д е р ­
жанием глюкозы — 16,7 м м о л ь / л . За н е с к о л ь к о десят­
ков лет, по д а н н ы м В. J. Hering и С. Ricordi (1999),
было проведено более 300 т р а н с п л а н т а ц и й о с т р о в к о в
поджелудочной железы человека, но успех таких п е ­
ресадок, к а к уже отмечалось, был менее 10%.
Как б ы л о у с т а н о в л е н о и с с л е д о в а н и я м и последних
лет, высокая частота о т т о р ж е н и я п е р е с а ж е н н ы х ост­
ровков человека обусловлена в л и я н и е м э н д о т о к с и ­
нов, с о д е р ж а щ и х с я в т р а н с п л а н т и р у е м о м материале,
так как о с т р о в к и с п о с о б н ы а б с о р б и р о в а т ь э н д о т о к ­
сины через L P S р е ц е п т о р ы с р а з в и т и е м п о с л е д у ю щ е й
воспалительной р е а к ц и и в месте пересадки. И с п о л ь ­
зуя э н д о т о к с и н с в о б о д н ы е реагенты и у л у ч ш и в п е р и т р а н с п л а н т а ц и о н н о е л е ч е н и е р е ц и п и е т а , F. Bertuzzi и
соавт. (2002) д о б и л и с ь с о с т о я н и я и н с у л и н о н е з а в и с и мости у 6 0 % о п е р и р о в а н н ы х и м и больных.
О д н о й из п р и ч и н в р е м е н н о й и н с у л и н о н е з а в и с и мости п о с л е т р а н с п л а н т а ц и и о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч ­
ной ж е л е з ы был р е ц и д и в а у т о и м м у н н о й д е с т р у к ц и и
п е р е с а ж е н н ы х к л е т о к , что д и к т о в а л о н е о б х о д и м о с т ь
п р и м е н е н и я н о в ы х методов для п р о ф и л а к т и к и от­
т о р ж е н и я п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й . N . S. Кепуоп и с о ­
авт. (1999) с о о б щ и л и о в о з м о ж н о с т и с о х р а н е н и я
длительной внутрипеченочной функции пересажен­
ных о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы у о б е з ь я н , у
которых в качестве и м м у н о с у п р е с с и в н о г о средства
при э т о м б ы л и п р и м е н е н ы а н т и т е л а к ч е л о в е ч е с к и м
C D 154. Д р у г о й г р у п п о й исследователей б ы л о уста­
н о в л е н о , что а н т и - С О З и м м у н о т о к с и н т а к ж е с п о с о ­
бен и н д у ц и р о в а т ь и м м у н о с у п р е с с и ю , что п о з в о л я е т
Сахарный a w Я93Я
п е р е с а ж е н н ы м о с т р о в к а м п о д ж е л у д о ч н о й железы
д л и т е л ь н о ф у н к ц и о н и р о в а т ь без п р и з н а к о в их от­
т о р ж е н и я (J. L. Contreras и соавт., 1999). Эти иссле­
д о в а н и я п о к а з а л и в о з м о ж н о с т ь выхода из тупика, в
к о т о р о м о к а з а л а с ь п р о б л е м а пересадки о с т р о в к о в
поджелудочной железы.
С е н с а ц и о н н ы м п р о з в у ч а л о с о о б щ е н и е группы
ученых из Э д м о н т о н а ( К а н а д а ) , к о т о р ы е во главе с
п р о ф . A. Shapiro в 2000 г. д о л о ж и л и на з а с е д а н и и 60й конференции Американской диабетической ассо­
ц и а ц и и результаты у с п е ш н о й т р а н с п л а н т а ц и и ост­
ровков поджелудочной железы 5 больным СД типа 1
с полной отменой инсулинотерапии в послеопераци­
о н н о м л е ч е н и и (А. М. Shapiro и соавт., 2000а). Вы­
с о к а я э ф ф е к т и в н о с т ь о п и с а н н о г о метода т р а н с п л а н ­
т а ц и и о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы человека
обусловлена н е с к о л ь к и м и ф а к т о р а м и . К а ж д ы й б о л ь ­
ной получил д о с т а т о ч н о е к о л и ч е с т в о о ч и щ е н н ы х
о с т р о в к о в , к о т о р о е с о с т а в л я л о в с р е д н е м 11 392 ост­
р о в к а на 1 кг м а с с ы тела б о л ь н о г о . Т а к о е к о л и ч е с т ­
во о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы для каждого
б о л ь н о г о б ы л о п о л у ч е н о из 2-3 д о н о р с к и х трупных
желез. С м о м е н т а смерти и взятия п о д ж е л у д о ч н о й
железы у донора до получения суспензии островков
и в в е д е н и я их в п о р т а л ь н у ю систему п е ч е н и п р о х о ­
д и л о не более 3-4 ч, т.е. б ы л л и к в и д и р о в а н этап п р и ­
г о т о в л е н и я культуры о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е ­
л е з ы . Т а к и м о б р а з о м , для с о х р а н е н и я ф у н к ц и и п е р е ­
с а ж е н н ы х о с т р о в к о в б ы л о о п т и м и з и р о в а н о время
о б щ е й холодовой и ш е м и и путем н е м е д л е н н о й п е р е ­
садки и з о л и р о в а н н ы х о с т р о в к о в . Следует отметить,
что в других центрах п р и м е н я л а с ь культура о с т р о в ­
к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , д л я п о л у ч е н и я которой
т р е б о в а л о с ь н е с к о л ь к о д н е й . Л и к в и д и р о в а в стадию
подготовки культуры о с т р о в к о в , авторы и с к л ю ч и л и
дополнительную иммуногенность пересаживаемой
т к а н и , так к а к для п о л у ч е н и я культуры о с т р о в к о в
поджелудочной железы использовалась сыворотка
п л о д о в к р у п н о г о рогатого скота.
К р о м е того, д л я п р о ф и л а к т и к и о т т о р ж е н и я б ы л а
и с п о л ь з о в а н а и м м у н о с у п р е с с и в н а я т е р а п и я , не с о ­
держащая глюкокортикоидов. Основу такой терапии
с о с т а в и л и а н т и т е л а к C D 2 5 ( з е н а п а к с или д а к л и з у маб) и о ч е н ь н и з к и е д о з ы т а к р о л и м у с а (FK506) и
сиролимуса (рапамицина). После трансплантации
островков поджелудочной железы экзогенный инсу­
л и н был о т м е н е н и у всех 5 б о л ь н ы х г л и к е м и я оста­
валась в т е ч е н и е 7,2 мес. в пределах н о р м ы . Ч е р е з
н е с к о л ь к о м е с я ц е в б ы л о о п у б л и к о в а н о более р а с ­
ш и р е н н о е с о о б щ е н и е уже о 7 б о л ь н ы х с а х а р н ы м д и ­
абетом (А. V. Shapiro и соавт., 2000 в), к о т о р ы м б ы ­
л а п р о в е д е н а у к а з а н н а я о п е р а ц и я . В качестве и м м у носупрессии использовали рапамицин (сиролимус)
и FK-506 (такролимус) с антителами к рецепторам
И Л - 2 (даклизумаб). Клиническая эффективность и
качество жизни больных после проведенной транс-
Сахарный
Ш
Hi
Ч(
Д{
Лс
Ж'
щ
М(
ся
ПС
вп
цг
нь
та
ин
не
нь
ЧТ(
пр
пег
сул
ИН]
дна
доч
сул
что
ко <
ной
пра
жел
S. N
пол
СВИ,
щьк
нял
тел!
диабет
плантации островковых клеток была представлена в
п о с л е д у ю щ е й п у б л и к а ц и и у к а з а н н ы х а в т о р о в (Е. А.
Ryan и соавт., 2001), в к о т о р о й р а с с м о т р е н ы резуль­
таты л е ч е н и я р а н е е о п е р и р о в а н н ы х 12 б о л ь н ы х (4
женщин и 8 мужчин), страдающих сахарным диабе­
т о м , к о т о р ы м т р а н с п л а н т а ц и я о с т р о в к о в ы х клеток
была проведена в соответствии с Эдмонтонским
п р о т о к о л о м . С р е д н и й возраст б о л ь н ы х с о с т а в и л
4 0 ± 2 , 7 лет, а с р е д н я я д л и т е л ь н о с т ь диабета — 2 9 + 3 , 2
лет. У 17% б о л ь н ы х д о п р о в е д е н н о й т р а н с п л а н т а ц и и
была диагностирована непролиферативная, а у 42%
— пролиферативная ретинопатия. Практически у
всех б о л ь н ы х и м е л а с ь н е ф р о п а т и я на стадии м и к р о или м а к р о а л ь б у м и н у р и и . С р е д н и й п е р и о д н а б л ю д е ­
н и я п о с л е о п е р а ц и и с о с т а в и л 10,2 мес. С о д е р ж а н и е
глюкозы в дооперационный период натощак и пос­
л е п р и е м а п и щ и с о с т а в л я л 12,5±1,9 и 2 0 , 0 ± 2 , 7
м м о л ь / л , а после т р а н с п л а н т а ц и и у р о в е н ь г л ю к о з ы
д о с т о в е р н о с н и з и л с я д о 6 , 3 ± 0 , 3 и 7,5+0,6 м м о л ь / л .
Концентрация HbAlc в крови также достоверно
снизилась с 8,3±0,5% до 5,8+0,1%. Содержание Спептида натощак составляло 0,66+0,06 нмоль/л, а
через 1,5 ч п о с л е п р и е м а п и щ и — 1,29+0,25 н м о л ь / л .
На м о м е н т о б с л е д о в а н и я у 4 б о л ь н ы х с о х р а н я л с я
н о р м а л ь н ы й г л ю к о з о т о л е р а н т н ы й тест; у 5 — н а р у ­
ш е н н а я толерантность к глюкозе и у 3 выявлялся
п о с т т р а н с п л а н т а ц и о н н ы й д и а б е т (2 б о л ь н ы х п р и н и ­
мали п е р о р а л ь н ы е с а х а р о с н и ж а ю щ и е п р е п а р а т ы и 1
б о л ь н й — м е н е е 10 ед. и н с у л и н а в с у т к и ) . У 11 из 12
больных инсулиновая независимость была достиг­
нута л и ш ь п о с л е т р а н с п л а н т а ц и и 9000 о с т р о в к о в на
1 кг м а с с ы тела. П р и п р о в е д е н и и г л ю к о з о т о л е р а н т н о г о теста ч е т к о в ы я в л я л с я п о л о ж и т е л ь н ы й ответ в
с е к р е ц и и и н с у л и н а (область с е к р е ц и и и н с у л и н а под
кривой). Применение у 8 больных антисыворотки к
а - Ф Н О во в р е м я и н ф у з и и о с т р о в к о в в п о р т а л ь н у ю
вену п о з в о л и л о у 3 б о л ь н ы х (37%) п о л у ч и т ь и н с у л и новую независимость даже в условиях использова­
н и я о с т р о в к о в от о д н о г о д о н о р а . И с п о л ь з у я п р и в е ­
д е н н ы й п р о т о к о л для п е р е с а д к и о с т р о в к о в п о д ж е л у ­
д о ч н о й ж е л е з ы , в ряде других ц е н т р о в удалось
д о с т и ч ь х о р о ш и х результатов у б о л ь н ы х С Д т и п а 1,
о с в о б о д и в п о с л е д н и х от и н с у л и н о в о й з а в и с и м о с т и .
Результаты э т и х р а б о т п о к а з ы в а ю т , что о с т р о в к и
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , п о л у ч е н н ы е от д о н о р о в ,
п о г и б ш и х после м о з г о в о й т р а в м ы , н е с о в м е с т и м о й с
ж и з н ь ю , после соответствующей процедуры «очист­
ки» и п е р е с а д к и в п е ч е н о ч н у ю вену ф у н к ц и о н и р у ­
ю т , а д е к в а т н о р е г у л и р у я у р о в е н ь г л и к е м и и (J.
Shapiro, 2002).
и сс
тип;
пор:
ков
сусп
челе
дост
R. Alejandro и соавт. (2001, 2002) с о о б щ и л и о 7
б о л ь н ы х с п о л н ы м отсутствием и н с у л и н о в о й з а в и ­
с и м о с т и в т е ч е н и е года п о с л е в н у т р и п о р т а л ь н о й
т р а н с п л а н т а ц и и культуры о с т р о в к о в ч е л о в е к а . И м и
были предложены дополнительные к протоколу
группы во главе с A. Shapiro п р о ц е д у р ы , п о з в о л и в ­
44
46
Диагностика
и лечена
ш и е у м е н ь ш и т ь и м м у н о г е н н о с т ь культуры о с т р о
ков и достичь лучшего уровня иммунологическс
с у п р е с с и и д о того к а к у к а з а н н а я культура островке
б ы л а т р а н с п л а н т и р о в а н а в п е ч е н ь б о л ь н о г о . Эта я
группа и с с л е д о в а т е л е й ( С . Ricordi и соавт., 2003) ш
казала, что у л у ч ш е н и е в ы ж и в а е м о с т и трансплан™
р о в а н н ы х о с т р о в к о в ы х к л е т о к м о ж е т б ы т ь получен
при п р и м е н е н и и о к с и г е н и р о в а н н ы х перфторуглевс
д о в для п р е д в а р и т е л ь н о г о к о н с е р в и р о в а н и я донор
ской поджелудочной железы.
Более д л и т е л ь н о е с о х р а н е н и е ф у н к ц и и островке
вых клеток и п р о ф и л а к т и к а их о т т о р ж е н и я могу
б ы т ь д о с т и г н у т ы путем и н д у к ц и и т о л е р а н т н о с т и
т р а н с п л а н т и р о в а н н ы м и н с у л и н с е к р е т и р у е м ы м клет
кам н е с к о л ь к и м и п р о ц е д у р а м и :
• п р и м е н е н и е м м и н и м а л ь н о д о п у с т и м ы х д о з об
лучения с использованием радиоизотопа самари
вместе с л е к с и д р о н о м , д о с т и г а я при э т о м в ы с о к о г
у р о в н я к л е т о ч н о г о х и м е р и з м а при м и н и м а л ь н ы х д о
зах о б л у ч е н и я ( С . Ricordi и соавт.,2002);
• и с п о л ь з о в а н и е м а н т и т е л к р а з л и ч н ы м субпопу
л я ц и я м Т - л и м ф о ц и т о в и иммунокомпетентньн*
к л е т к а м , у ч а с т в у ю щ и м в и н д у к ц и и и м м у н н о г о отве
та ( а н т и - С 0 1 5 4 , а н т и - С 0 4 5 ) .
Как известно, с е л е к т и в н ы е м о н о к л о н а л ь н ы е анти
тела играют ключевую роль в и н д у к ц и и иммунологи
ческой т о л е р а н т н о с т и . И с п о л ь з о в а н и е антител i
C D 1 5 4 блокирует взаимодействие C D 4 0 - C D 1 5 4 \
приводит к м н о ж е с т в е н н ы м э ф ф е к т а м не только ш
уровне В- и Т - л и м ф о ц и т о в , но и других клеток (денд р и ч е с к и е и э н д о т е л и а л ь н ы е клетки, макрофаги)
участвующих в р а н н е м р а с п о з н а в а н и и и деструкции
т р а н с п л а н т и р о в а н н ы х островков, что б ы л о продемон­
с т р и р о в а н о R. D. Molano и соавт. (2003) в экспери­
менте на моделях а у т о и м м у н н о г о диабета у N O D мы­
шей. Более длительное в ы ж и в а н и е т р а н с п л а н т и р о ­
ванных островков наблюдалось и при блокаде C D 4 5
клеток, которые играют б о л ь ш у ю роль в активирова­
н и и л и м ф о ц и т о в (R. D. Molano и соавт., (2003).
О п у б л и к о в а н ы о б н а д е ж и в а ю щ и е результаты для
улучшения в ы ж и в а н и я т р а н с п л а н т и р о в а н н ы х остров­
ков путем п р и м е н е н и я веществ, с н и ж а ю щ и х скорость
апоптоза посредством и н д у к ц и и гемоксигеназы-1 (А.
Pileggi и соавт., 2001) или з а щ и щ а ю щ и х и н с у л и н п р о д у ц и р у ю ш и е клетки с п о м о щ ь ю д и ф ф у з и и в эти клет­
ки протективных и регуляторных белков без их гене­
тической м о д и ф и к а ц и и (J. Embury и соавт., 2001).
Наибольшая эффективность ф у н к ц и и переса­
ж е н н ы х о с т р о в к о в с о х р а н я е т с я при п р о в е д е н и и
т р а н с п л а н т а ц и и в п о р т а л ь н у ю вену, но п р и этом
в о з м о ж н ы т а к и е о с л о ж н е н и я , к а к к р о в о т е ч е н и е или
т р о м б о з п о р т а л ь н о й в е н ы (В. J. Hering и Ricordi С ,
1999). О т р и ц а т е л ь н ы е п о с л е д с т в и я в н у т р и п о р т а л ь ­
ной п е р е с а д к и о с т р о в к о в з а к л ю ч а ю т с я т а к ж е и в
т о м , что в п о р т а л ь н о м к р о в о о б р а щ е н и и н а б л ю д а е т ­
ся н а и б о л е е в ы с о к а я к о н ц е н т р а ц и я и м м у н о с у п р е с -
Диагностика
и
лечение
сивных п р е п а р а т о в , п р и н я т ы х ч е р е з рот, п о с р а в н е ­
нию с их с о д е р ж а н и е м в с и с т е м н о м к р о в о о б р а щ е ­
нии (А. М . Shapiro и соавт., 1998), что п р о я в л я е т с я
прямым т о к с и ч е с к и м в л и я н и е м н а т р а н с п л а н т и р о ­
ванные о с т р о в к о в ы е к л е т к и и л и их в ы ж и в а н и е д а ж е
при п р и м е н е н и и н е с т е р о и д н ы х и м м у н н о с у п р е с с и в ных п р е п а р а т о в ( М . G u b a и соавт.,2002). В и с с л е д о ­
ваниях Т. Вегпеу и соавт. (2001) п р о д е м о н с т р и р о в а ­
но, что в л и я н и е э н д о т о к с и н о в н а н е д о с т а т о ч н о с т ь
функции п е р е с а ж е н н ы х о с т р о в к о в о с у щ е с т в л я е т с я
через их к о м п л е к с и р о в а н и е с LPS р е ц е п т о р а м и о с т ­
ровков с п о с л е д у ю щ и м п о в ы ш е н и е м о б р а з о в а н и я
цитокинов и у с и л е н и е м а п о п т о з а к л е т о к о с т р о в к а .
Возможность о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и
трансплантированных внутрипортальным
путем
островков п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы б ы л а п о к а з а н а J.
F. M a r k m a n n и соавт. (2003), п р и м е н и в ш и х метод
МРТ д л я в ы я в л е н и я п е ч е н о ч н о г о стеатоза, н а л и ч и е
которого о т р а ж а е т н а р у ш е н и е л о к а л ь н о й у т и л и з а ­
ции и н с у л и н а , и у х у д ш е н и е ф у н к ц и и т р а н с п л а н т и ­
рованных о с т р о в к о в .
Следует о т м е т и т ь , что п е р е с а д к а о с т р о в к о в п о д ­
желудочной ж е л е з ы т а к ж е сочетается с р я д о м о с ­
ложнений, порой угрожающих жизни больного. Канюлизация портальной вены и инфузия островков
поджелудочной ж е л е з ы м о ж е т о с л о ж н и т ь с я внут­
ренним к р о в о т е ч е н и е м , с л у ч а й н о й п у н к ц и е й ж е л ч ­
ного п у з ы р я , ч а с т и ч н ы м т р о м б о з о м п о р т а л ь н о й в е ­
ны, к о т о р ы й встречается у 10% б о л ь н ы х (E.A.Ryan и
соавт., 2002). Н а л и ч и е ч а с т ы х т р о м б о з о в п о р т а л ь н о й
вены, по м н е н и ю L. M o b e r g и соавт. (2002), я в л я е т ­
ся частой п р и ч и н о й н и з к о й э ф ф е к т и в н о с т и т р а н с ­
плантации островков поджелудочной железы.
Н е с м о т р я на я в н у ю э ф ф е к т и в н о с т ь п р е д л о ж е н ­
ной т р а н с п л а н т а ц и и о с т р о в к о в ы х к л е т о к , остается
ряд м о м е н т о в , к о т о р ы е с в и д е т е л ь с т в у ю т о т о м , что
п р о б л е м а и з л е ч е н и я С Д т и п а 1 п о к а е щ е д а л е к а от
разрешения. Во-первых, для каждого больного тре­
буется 2-3 д о н о р с к о й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы д л я
получения достаточного количества островковых
клеток, н е о б х о д и м ы х д л я т р а н с п л а н т а ц и и . В о - в т о ­
рых, д л я п р е д у п р е ж д е н и я о т т о р ж е н и я п е р е с а ж е н н ы х
о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы следует п р и м е н я т ь
и м м у н о с у п р е с с и в н у ю т е р а п и ю . Хотя п о с л е д н я я и
отличается от к л а с с и ч е с к о й и м м у н о с у п р е с с и в н о й
т е р а п и и , тем не м е н е е , о н а о к а з ы в а е т о т р и ц а т е л ь н о е
в л и я н и е на ф у н к ц и о н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь и м м у н н о й
с и с т е м ы о р г а н и з м а . О д н а к о н е л ь з я не о т м е т и т ь , что
основным достижением проведенных исследований
является разработка метода профилактики отторже­
ния трансплантата и предохранение пересаженных
к л е т о к от а у т о и м м у н н о г о р а з р у ш е н и я .
Применение для профилактики отторжения пе­
ресаженных островков поджелудочной железы сиролимуса и такролимуса несомненно является успе­
хом. Э ф ф е к т и в н о с т ь этих п р е п а р а т о в з н а ч и т е л ь н о
Сахаоны
п р е в ы ш а е т и с п о л ь з о в а н и е г л ю к о к о р т и к о и д о в в ка­
честве и м м у н о с у п р е с с а н т о в , н о и эти п р е п а р а т ы о б ­
ладают значительной токсичностью. В действитель­
ности трудно поддержать терапевтическую концент­
рацию
препарата
в
крови
на
протяжении
длительного времени из-за различной скорости аб­
с о р б ц и и и их в з а и м о д е й с т в и я с д р у г и м и п р е п а р а т а ­
м и . Д л я п р е о д о л е н и я этих н е д о с т а т к о в требуется
разработка таких технологий, при которых транс­
плантированные клетки островков поджелудочной
железы были бы л и ш е н ы возможности контакта с
иммунокомпетентными клетками иммунной систе­
м ы р е ц и п и е н т а , что я в л я е т с я о п р е д е л я ю щ и м у с л о ­
в и е м для ф и з и о л о г и ч е с к о й р е г у л я ц и и с е к р е ц и и и н ­
с у л и н а п е р е с а ж е н н ы м и к л е т к а м и . Э т о м у отвечают
системы, в которых островковые клетки поджелу­
д о ч н о й ж е л е з ы л о к а л и з у ю т с я в «капсулах» и л и «тру­
бочках», м е м б р а н ы к о т о р ы х я в л я ю т с я и м м у н о л о г и ­
ческим барьером для клеток иммунной системы.
И с с л е д о в а н и я в э т о м н а п р а в л е н и и п р о в о д я т с я уже
более 30 лет, н о п о л у ч е н н ы е результаты п о к а не от­
в е ч а ю т всем т р е б о в а н и я м , н е о б х о д и м ы м д л я сохра­
нения физиологической функции трансплантиро­
ванных островковых клеток, помещенных в такие
к а п с у л ы и л и « з а б а р ь е р н ы е п р о с т р а н с т в а » , что п о з ­
волило бы полностью изолировать пересаженный
м а т е р и а л от к л е т о к и м м у н н о й с и с т е м ы в о р г а н и з м е
ч е л о в е к а ( D . W . G r a y , 2001).
В настоящее время имеется реальная возмож­
ность излечения сахарного диабета с помощью аллотрансплантации островковых клеток поджелудоч­
н о й ж е л е з ы ч е л о в е к а п р и у с л о в и и в ы п о л н е н и я всех
требований Эдмонтонского протокола. Однако ос­
тается о г р а н и ч е н н о с т ь б и о л о г и ч е с к о г о м а т е р и а л а
(поджелудочной железы человека), необходимого
для л е ч е н и я м и л л и о н о в б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х д и а ­
б е т о м , что д и к т у е т н е о б х о д и м о с т ь р а з р а б о т к и а л ь ­
т е р н а т и в н ы х м е т о д о в л е ч е н и я , н а п р а в л е н н ы х на д о ­
стижение инсулинонезависимости у больных СД ти­
па 1. Т а к , т о л ь к о в С Ш А п р и м е р н о 1 м л н б о л ь н ы х
СД типа 1 показана пересадка островков или подже­
л у д о ч н о й ж е л е з ы в к о м п л е к с е с п о ч к а м и , н о при
этом имеется д е ф и ц и т н е о б х о д и м о г о к о л и ч е с т в а
поджелудочной железы. Ежегодно в С Ш А имеется
о к о л о 6000 п о т е н ц и а л ь н ы х д о н о р о в , у м е р ш и х от
травм г о л о в н о г о мозга, н е с о в м е с т и м ы х с ж и з н ь ю .
И з этих 6000 д о н о р с к и х о р г а н о в 1500 п о д ж е л у д о ч ­
н ы х ж е л е з требуется для п е р е с а д к и к а к ц е л о г о орга­
на, а о с т а в ш и е с я 4500 п о т е н ц и а л ь н ы х п о д ж е л у д о ч ­
н ы х ж е л е з могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я п о л у ч е н и я
о с т р о в к о в и п о с л е д у ю щ е й их т р а н с п л а н т а ц и и . Д л я
получения достаточного количества островков, не­
о б х о д и м ы х д л я о д н о г о б о л ь н о г о , требуется 3-4 д о ­
норских поджелудочных железы. Несложно подсчи­
тать, что о с т а в ш и х с я д о н о р с к и х ж е л е з будет д о с т а ­
т о ч н о т о л ь к о д л я того, ч т о б ы сделать п о с л е д у ю щ у ю
47
Сд
Сахарный
диабет
дели
ное
чеш
деш
ларе
жел(
Г
целг.
мое:
сяти
под)
вшк
ций
ных
тащинс}
неп]
^
ных
что
трансплантацию островков поджелудочной железы
л и ш ь 1000 б о л ь н ы х в год. Тогда к а к т о л ь к о б о л н ы х
сахарным диабетом в С Ш А насчитывается около 1
м л н п а ц и е н т о в и е щ е 17 млн б о л ь н ы х с т р а д а ю т С Д
т и п а 2. П о н я т н о , что р е ш и т ь п р о б л е м у «излечения»
больных сахарным диабетом с помощью трансплантации островков поджелудочной железы, полученн ы х от п о т е н ц и а л ь н ы х д о н о р о в , н е р е а л ь н о ,
Н е с м о т р я на т о , что в н у т р и п е ч е н о ч н а я п е р е с а д к а
о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы сочетается с л и к видацией инсулиновой недостаточности у больного
с а х а р н ы м д и а б е т о м , остается м н о г о в о п р о с о в о т н о сительно длительности такого положительного э ф ф е к т а и ф у н к ц и и п е ч е н и , в к о т о р о й в о з н и к а е т очаг
н е ф и з и о л о г и ч е с к о й э н д о к р и н н о й с е к р е ц и и . Внутрипортальная инфузия островков поджелудочной
железы сопровождается высоким риском кровотечения, портального тромбоза и развития портальной
гипертензии. Только перечисленные состояния могут у х у д ш и т ь работу ж и з н е н н о в а ж н о г о о р г а н а , ка-
npoi
сул1
инк
(
диа(
доч]
к и м я в л я е т с я п е ч е н ь . К р о м е того, т р а н с п л а н т и р у е ­
мые с п о м о щ ь ю инфузии в портальную систему
островки поджелудочной железы образуют в пече­
ночной ткани кластеры, диффузно локализованные
в п е ч е н о ч н о й т к а н и , к о т о р ы е могут и з м е н и т ь стру­
ктуру и ф у н к ц и и п е ч е н и . И з в е с т н о , что 3 - 5 % б о л ь ­
ных, которым проведена трансплантация почек,
е ж е г о д н о у м и р а ю т вследствие о т т о р ж е н и я п е р е с а ­
ж е н н о г о о р г а н а . Есть о с н о в а н и е полагать, что у так о г о ж е , если не у б о л ь ш е г о к о л и ч е с т в а б о л ь н ы х бу­
дет н а б л ю д а т ь с я р е а к ц и я о т т о р ж е н и я п е р е с а ж е н н ы х
о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . П о э т о м у требуется д л и т е л ь н о е н а б л ю д е н и е за б о л ь н ы м и , к о т о р ы м
уже у с п е ш н о п р о в е д е н ы т р а н с п л а н т а ц и и о с т р о в к о в
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , с целью п о л у ч е н и я более
достоверной информации.
сул!
что
ко с
ной
пра
жел
S. Г\
пол
сви
щьь
нял
тел1
1
и с(
тип
пор
ков
cyci
чел'
дос
Кроме перечисленных нерешенных проблем,
связанных с трансплантацией пересаженных островков поджелудочной железы, остаются вопросы
не т о л ь к о с о х р а н е н и я к о л и ч е с т в а п е р е с а ж е н н ы х
о с т р о в к о в и п р о ф и л а к т и к и у м е н ь ш е н и я их к о л и ч е ства, к о т о р о е н а б л ю д а е т с я д а ж е после у с п е ш н о п р о веденных операций по пересадке островков поджелудочной железы. Необходимы методы, позволяющ и е на с а м ы х р а н н и х этапах у с т а н о в и т ь н а ч а л о
процесса, приводящего к отторжению пересаженного т р а н с п л а н т а т а . В. Ritz-Laser и соавт. (2002) р а з р а ботали м е т о д и к у м о л е к у л я р н о г о о п р е д е л е н и я ц и р кулирующих
(3-клеток п о с л е
интрапортальной
трансплантации островков поджелудочной железы,
Высокочувствительный и специфический молекул я р н ы й метод п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь две р - к л е т к и в
1 мл в е н о з н о й к р о в и с п о м о щ ь ю R T - P C R м Р Н К
инсулина. Наличие р-клеток в системном кровообр а щ е н и и о п р е д е л я е т с я у б о л ь н ы х С Д т и п а 1 д о 10-й
н е д е л и после в н у т р и п о р т а л ь н о й т р а н с п л а н т а ц и и
44
48
пер<
Диагностика
и лечение]
островков поджелудочной железы.
Р а н н и м п р е д и к т о р о м начала о т т о р ж е н и я переса­
ж е н н ы х о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы является
м е т о д и к а , о с н о в а н н а я на о п р е д е л е н и и экспрессии;
генов ц и т о т о к с и ч е с к и х л и м ф о ц и т о в ( D . H a n и со­
авт., 2002). К о л и ч е с т в е н н о е о п р е л е н и е с помощью'
P C R (real-time) м е т о д и к и у р о в н я м Р Н К т р а н с к р и п тов п о з в о л я е т и д е н т и ф и ц и р о в а т ь время начала от­
торжения пересаженного органа. Т-клеточнозависимое и м м у н н о е а к т и в и р о в а н и е г е н о в ц и т о т о к с и ч е ­
с к и х л и м ф о ц и т о в я в л я е т с я а к т и в н ы м участником
о с т р о й ф а з ы р е а к ц и и о т т о р ж е н и я , а гены гранзима
В и п е р ф о р и н а в о в л е ч е н ы в п р о ц е с с ы апоптоза,
ф р а г м е н т а ц и и Д Н К и гибели к л е т о к . У к а з а н н а я ме­
т о д и к а п о з в о л я е т в ы я в и т ь на с а м ы х р а н н и х стадиях
р е а к ц и ю о т т о р ж е н и я п е р е с а ж е н н ы х островковых
к л е т о к , что коррелирует со с т е п е н ь ю с н и ж е н и я обра­
з о в а н и я С - п е п т и д а е щ е до развития клинических
с и м п т о м о в н а р у ш е н и я ф у н к ц и и о с т р о в к о в ы х клеток.
:
У с т а н о в л е н о , что п о с л е « у с п е ш н о й » т р а н с п л а н ­
т а ц и и о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , получен­
ных от н е с к о л ь к и х т р у п н ы х д о н о р о в , о б щ е е к о л и ч е ­
ство ф у н к ц и о н и р у ю щ и х о с т р о в к о в в о р г а н и з м е
б о л ь н о г о с о с т а в л я е т т о л ь к о о к о л о 2 0 % от их коли­
чества, н а б л ю д а е м о г о у п р а к т и ч е с к и з д о р о в ы х лиц
(E.A.Ryan и соавт., 2001). У ч и т ы в а я , что п р и этом
г л ю к о к о р т и к о и д ы не п р и м я н я л и с ь в качестве и м м у н о с у п р е с с и в н ы х п р е п а р а т о в , б ы л о в ы с к а з а н о пред­
п о л о ж е н и е , что за с н и ж е н и е к о л и ч е с т в а п е р е с а ж е н ­
ных о с т р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ответственны
другие е щ е не и з в е с т н ы е м е х а н и з м ы или о п р е д е л е н ­
ные ф а к т о р ы . О д н и м из м е х а н и з м о в , п о в р е ж д а ю ­
щих ф у н к ц и о н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь п е р е с а ж е н н ы х
островков поджелудочной железы и приводящих к
у м е н ь ш е н и ю их к о л и ч е с т в а , я в л я е т с я так н а з ы в а е ­
мая « в о с п а л и т е л ь н а я р е а к ц и я , о п о с р е д о в а н н а я с п о ­
с о б н о с т ь ю к р о в и к р а с т в о р е н и ю » . Этот ф е н о м е н
(воспалительная реакция, опосредованная способ­
н о с т ь ю к р о в и к р а с т в о р е н и ю , и л и instant bloodmediated inflammatory reaction - I B M I R ) , к о т о р ы й
был о п и с а н W. Bennet и соавт. (2000), р а з в и в а е т с я in
vitro п р и с м е ш и в а н и и и з о л и р о в а н н ы х о с т р о в к о в
поджелудочной железы с цельной кровью и прояв­
ляется активированием коагуляции и систем комп­
лемента, быстрым связыванием и активированием
тромбоцитов и активированием поступления лейко­
ц и т о в в о с т р о в к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . Т а к о й же
э ф ф е к т н а б л ю д а л с я и при и н т р а п о р т а л ь н о й т р а н с ­
плантации островков поджелудочной железы обезь­
янам. Начальный эффект IBMIR сопровождается
б ы с т р я м у м е н ь ш е н и е м к о л и ч е с т в а т р о м б о ц и т о в при
одновременной стимуляции секреции р-тромбоглоб у л и н а , что я в л я е т с я с в и д е т е л ь с т в о м а к т и в и р о в а н и я
тромбоцитов, которые комплексируются с остров­
к а м и с п о с л е д у ю щ и м о б р а з о в а н и е м ф и б р и н а , что
сопровождается одновременным пассажем и ин-
Диагностика
и
лечение
Сахарны
+
фильтрацией о с т р о в к о в л е й к о ц и т а м и C D 1 l b .
Результаты этих и с с л е д о в а н и й п о к а з ы в а ю т , что
для у с п е ш н о й ф у н к ц и и п е р е с а ж е н н ы х о с т р о в к о в
поджелудочной ж е л е з ы н е о б х о д и м о п р е д у п р е д и т ь
или с н и з и т ь с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и I B M I R с
помощью а с п и р и н а и л и и н г и б и т о р о в т р о м б и н а , к о ­
торый генерируется из п р о т р о м б и н а с п о м о щ ь ю с е ринпротеиназы. Т р о м б и н , в с в о ю о ч е р е д ь , а к т и в и ­
рует т р о м б о ц и т ы путем в з а и м о д е й с т в и я со с п е ц и ­
фическими к л е т о ч н о - п о в е р х н о с т н ы м и р е ц е п т о р а м и
PAR-1 и P A R - 4 (S. R. C o u g h l i n , 2000). В качестве
ингибиторов т р о м б и н а и с п о л ь з у ю т с я н е ф р а к ц и о н и рованный г е п а р и н или герудин. О д н а к о п р и м е н е н и е
этих п р е п а р а т о в о г р а н и ч е н о и з - з а у з к о г о т е р а п е в т и ­
ческого о к н а и н е з н а ч и т е л ь н о й п е н е т р а ц и и в т р о м б .
В последние годы р а з р а б о т а н н о в ы й в ы с о к о с п е ц и ­
фический н и з к о м о л е к у л я р н ы й и н г и б и т о р т р о м б и н а
- мелагатран ( ф и р м а Astra Z e n e c a ) , к о т о р ы й , и м е я
низкую м о л е к у л я р н у ю массу (всего 430 Da) и в ы с о ­
кую а ф ф и н н о с т ь , с п о с о б е н б ы с т р о и н г и б и р о в а т ь
тромбин ( Н . Eriksson и соавт., 1999). П р е к л и н и ч е ские и с с л е д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , что и н г и б и р о в а н и е
тромбина с п о м о щ ь ю м е л а г а т р а н а с н и ж а е т с т е п е н ь
выраженности I B M I R в и с с л е д о в а н и и in vitro (L.
Ozmen и соавт., 2002). М е л а г а т р а н д а ж е в в ы с о к о й
концентрации ( 1 0 м к м о л ь / л ) не о к а з ы в а л н и к а к о г о
токсического э ф ф е к т а на о с т р о в к и или г л ю к о з о с т и мулированную с е к р е ц и ю и н с у л и н а . Н а и в ы с ш и й э ф ­
фект д е й с т в и я м е л а г а т р а н а н а б л ю д а л с я п р и к о н ц е н ­
трации 1-4 м к м о л ь / л , к о т о р а я п р и б л и з и т е л ь н о б ы л а
в 3-10 раз в ы ш е по с р а в н е н и ю с т о й , которая и с ­
пользовалась д л я л е ч е н и я б о л ь н ы х с т р о м б о з о м глу­
боких вен ( Н . Eriksson и соавт., 1999). Э т и д а н н ы е
свидетельствуют о т о м , что д л я у г н е т е н и е я т р о м б и ­
на in vitro о б ы ч н о т р е б у ю т с я более в ы с о к и е к о н ц е н ­
трации с о о т в е т с т в у ю щ е г о и н г и б и т о р а . Р а з р а б о т а н а
л е к а р с т в е н н а я ф о р м а м е л а г а т р а н а в виде т а б л е т и р о ванного п р е п а р а т а для п р и е м а внутрь ( D . Gustafsson
и соавт., 2001).
Т а к и м о б р а з о м , т р о м б и н я в л я е т с я о д н и м из глав­
ных у ч а с т н и к о в в л и я н и я на т р о м б о ц и т ы , к о а г у л я ­
цию и а к т и в и р о в а н и е к о м п л е м е н т а , что н а б л ю д а е т ­
ся при р е а к ц и и I B M I R , р а з в и в а ю щ е й с я после т р а н с ­
плантации
островков
поджелудочной
железы.
И н г и б и т о р а к т и в н о с т и т р о м б и н а — мелагатран я в л я ­
ется п е р с п е к т и в н ы м к а н д и д а т о м для п р е д у п р е ж д е ­
ния гибели и у м е н ь ш е н и я к о л и ч е с т в а п е р е с а ж е н н ы х
островков, что я в л я е т с я следствием р е а к ц и и I B M I R .
К с о ж а л е н и ю , п о п ы т к и о т е ч е с т в е н н ы х и зару­
бежных ученых п р и м е н е н и я свободной трансплан­
тации как культуры о с т р о в к о в ы х к л е т о к п л о д о в ч е ­
ловека, т а к и к с е н о т р а н с п л а н т а ц и и ( п л о д о в к р у п н о ­
го рогатого с к о т а , п л о д о в и н о в о р о ж д е н н ы х п о р о с я т
или к р о л и к о в ) не могут п р и в е с т и к ж е л а е м ы м р е ­
зультатам по н е с к о л ь к и м п р и ч и н а м . Отсутствует
в о з м о ж н о с т ь в ы д е л е н и я и почти 100% о ч и с т к и о с т ­
бе
р о в к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы от а ц и н о з н о й и с о ­
единительной тканей, антигены которых являются
инициаторами иммунного отторжения и аутоим­
мунной деструкции пересаженных тканей. Для еди­
новременной
пересадки
требуется
не
менее
1 000 000 о с т р о в к о в , п о л у ч е н и е к о т о р ы х с о п р я ж е н о
с отсутствием а п п а р а т у р ы д л я а в т о м а т и ч е с к о й с е п а ­
р а ц и и и подсчета о с т р о в к о в , к о т о р ы е д о л ж н ы б ы т ь
получены в течение ограниченного времени и пере­
сажены больному.
П о н а ш е м у глубокому у б е ж д е н и ю , широкое при­
менение (как это п р о в о д и т с я до н а с т о я щ е г о в р е м е н и )
отечественными учеными трансплантации культур ост­
ровковых клеток, полученных из поджелудочной желе­
зы поросят или кроликов, должно быть запрещено по
н е с к о л ь к и м п р и ч и н а м : в о - п е р в ы х , это к с е н о т р а н с плантация, которая вызывает последовательную ак­
тивацию различных механизмов иммунной систе­
м ы , п р и в о д я к о т т о р ж е н и ю п е р е с а ж е н н ы х клеток;
в о - в т о р ы х , отсутствие и м м у н о с у п р е с с и в н о й т е р а п и и
п р и в о д и т к гибели т р а н с п л а н т и р у е м о г о материала
и, в о з м о ж н о , а к т и в и з а ц и и а у т о и м м у н н ы х м е х а н и з ­
мов, г о т о в н о с т ь к к о т о р ы м у б о л ь н ы х С Д т и п а 1 д о ­
с т а т о ч н о в ы р а ж е н а ; в-третьих, э т и ч е с к и е м о м е н т ы
( т р а н с п л а н т а ц и и культур о с т р о в к о в ы х к л е т о к н о в о ­
рожденных поросят или кроликов проводится боль­
н ы м на п л а т н о й о с н о в е ) ; в-четвертых, у б о л ь н ы х с о ­
здается и л л ю з и я в о з м о ж н о с т и и з л е ч е н и я от сахар­
н о г о д и а б е т а , п о э т о м у у н и х отсутствует м о т и в а ц и я
к проведению интенсивной инсулинотерапии, кото­
рая п о з в о л я е т д о с т и ч ь строгой к о м п е н с а ц и и сахар­
н о г о д и а б е т а и тем с а м ы м з а м е д л и т ь и л и о с т а н о в и т ь
п р о г р е с с и р о в а н и е п о з д н и х сосудистых о с л о ж н е н и й
диабета. Н е л ь з я т а к ж е не о т м е т и т ь , что во м н о г и х
странах мира приняты постановления о запрещении
парантерального применения препаратов, получен­
ных из р а з л и ч н ы х о р г а н о в ж и в о т н ы х , а т а к ж е т р а н с ­
плантации тканей и органов животного происхож­
дения в связи с возможностью заражения «бешенст­
вом коров» и д р у г и м и з а б о л е в а н и я м и .
И м е е т с я л и выход из с о з д а в ш е й с я с и т у а ц и и ? Да.
Вполне обнадеживающими являются исследования
в о з м о ж н о с т и п р и м е н е н и я для л е ч е н и я с а х а р н о г о
диабета с т в о л о в ы х к л е т о к , а т а к ж е п о д т в е р ж д е н и е
ф а к т а н а л и ч и я п р о л и ф е р а ц и и (З-клеток у взрослого
человека.
К стволовым клеткам относятся клетки, облада­
ющие способностью регенерировать дочерние клет­
ки, которые в свою очередь способны образовывать
большое количество различных дифференцирован­
ных к л е т о к . Р а з л и ч а ю т э м б р и о н а л ь н ы е с т в о л о в ы е
клетки и с т в о л о в ы е к л е т к и взрослых. Э м б р и о н а л ь ­
ные стволовые клетки являются производными блас т о ц и т о в м л е к о п и т а ю щ и х ( Н . М . Blau и соавт.,2001).
Они плюрипотентны и обладают способностью
дифференцироваться в различные ткани эмбриона,
:ахар,
Сахарный
диабет
в к л ю ч а я о б р а з о в а н и е всех трех э м б р и о н а л ь н ы х тер­
м и н а л ь н ы х слоев и р - к л е т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы
(В. Е. Reubenoff и соавт.,2000). В з р о с л ы е с т в о л о в ы е
к л е т к и встречаются з н а ч и т е л ь н о реже и участвуют в
р е г е н е р а ц и и р а з л и ч н ы х т к а н е й ( п е ч е н ь , мозг, с к е ­
летные м ы ш ц ы , кожа), но, в основном, они выявля­
ются в к о с т н о м мозге. С т в о л о в ы е клетки к о с т н о г о
мозга могут д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с я в т и п и ч н ы е клет­
ки других о р г а н о в , в к л ю ч а я п е ч е н ь , м ы ш ц ы , мозг и
с е р д ц е . Э т и клетки п о д о б н о э м б р и о н а л ь н ы м с т в о ­
ловым клеткам способны к самовозобновлению и
о б р а з о в а н и ю д и ф ф р е н ц и р о в а н н ы х клеток. У к а з а н ­
ное п о з в о л я е т с ч и т а т ь , что с т в о л о в ы е к л е т к и р а з ­
личных органов, помимо поджелудочной железы, у
в з р о с л о г о с п о с о б н ы к о б р а з о в а н и ю в н и х при о с о ­
бых условиях и р-клеток. Наличие стволовых клеток
в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з е п о к а не д о к а з а н о . О д н а к о
обнаружение митоза и неогенеза р-клеток в подже­
л у д о ч н о й ж е л е з е к р ы с после х и м и ч е с к о й ( с т р е п т о з о т о ц и н ) и л и х и р у р г и ч е с к о й п а н к р е а т э к т о м и и (L.
Bouwens и G . К1орре1,1966) п о з в о л я е т п р е д п о л а г а т ь ,
что эти к л е т к и о б р а з у ю т с я из н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н ­
н ы х с т в о л о в ы х к л е т о к . П о с л е п а н к р е а т э к т о м и и уве­
л и ч и в а е т с я к о л и ч е с т в о к л е т о к с с о д е р ж а н и е м белка
PDX1, которые являются производными эпители­
альных стволовых клеток протоков поджелудочной
ж е л е з ы (A. S h a r m a и соавт., 1999). Еен PDX1 и б е л о к
э т о г о гена н е о б х о д и м ы д л я р а з в и т и я э к з о к р и н н о й и
э н д о к р и н н о й части п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы в с а м о м
р а н н е м п е р и о д е ее р а з в и т и я . Р е г е н е р а ц и я п о д ж е л у ­
д о ч н о й ж е л е з ы , н а б л ю д а е м а я после п а н к р е а т э к т о ­
м и и у л а б о р а т о р н ы х ж и в о т н ы х , свидетельствует о
возможности наличия стволовых клеток, которые
служат и с т о ч н и к о м д л я о б р а з о в а н и я н о в ы х о с т р о в ­
ков, содержащих р-клетки.
О с о б ы й и н т е р е с п р е д с т а в л я ю т и с с л е д о в а н и я V.
К. Ramiya и соавт. (2000). В культуре in vitro был п о ­
лучен м о н о с л о й к л е т о к из п р о т о к о в м ы ш и н о й п о д ­
желудочной железы, содержащих инсулин и глюкагон. Т р а н с п л а н т а ц и я т а к о й к л е т о ч н о й с у с п е н з и и ,
с о д е р ж а щ е й не т о л ь к о р - к л е т к и , н о и с т в о л о в ы е
п а н к р е а т и ч е с к и е к л е т к и , под капсулу п о ч е к N O D
мышам приводила к с н и ж е н и ю уровня гликемии у
них и исчезновению признаков диабета.
Имеются обнадеживающие данные о возможно­
сти п р и м е н е н и я для л е ч е н и я сахарного диабета г л ю к а г о н о п о д о б н о г о п е п т и д а ( G L P - 1 ) , к о т о р ы й не т о л ь ­
к о регулирует с е к р е ц и ю и н с у л и н а в ответ на посту­
п л е н и е углеводов в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н й тракт, но и
с н и ж а е т с к о р о с т ь а п о п т о з а р - к л е т о к и усиливает их
п р о л и ф е р а ц и ю . Т а к и м же э ф ф е к т о м обладает п е ч е ­
н о ч н ы й ф а к т о р роста. П о к а з а н о , что у т р а н с г е н н ы х
мышей с повышенной экспрессией печеночного фа­
ктора роста и м е ю т с я о с т р о в к и , з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш и х
р а з м е р о в , чем о с т р о в к и н о р м а л ь н ы х ж и в о т н ы х (А.
G a r c i a - O c a n a и соавт., 2001).
I
50
Диагностика
и лечения
В е р о я т н о , п р и м е н е н и е п е ч е н о ч н о г о ф а к т о р а ро-1
ста и г л ю к а г о н о п о д о б н о г о п е п т и д а - 1 и его аналогов
будет в о з м о ж н о для т е р а п и и С Д т и п а 2, при кото­
р о м имеется д о с т а т о ч н о в ы с о к и й пул собственных
р - к л е т о к , с п о с о б н ы х под в о з д е й с т в и е м указанных
п р е п а р а т о в у в е л и ч и т ь с я и п о л н о с т ь ю обеспечивать
организм в необходимом количестве инсулина.
Р е а л ь н о й , по н а ш е м у м н е н и ю , а л ь т е р н а т и в о й ал­
л о - или к с е н о т р а н с п л а н т а ц и и культур или «свежих»
о с т р о в к о в ы х к л е т о к я в л я е т с я р а з р а б о т к а биотехно-1
л о г и ч е с к и х м е т о д о в , п о з в о л я ю щ и х п о л н о с т ь ю вы­
п о л н я т ь ф у н к ц и ю е с т е с т в е н н ы х инсулинсекретируемых клеток.
О п т и м и з м о м д л я э т о г о я в л я ю т с я д а н н ы е , пред­
с т а в л е н н ы е на 6 1 - м к о н г р е с с е А м е р и к а н с к о й диа-|
б е т и ч е с к о й а с с о ц и а ц и и 2001 г., о в о з м о ж н о с т и ;
г е н н о й т е р а п и и с а х а р н о г о д и а б е т а и, в частности,
л е к ц и я С В . Newgard по искусственным конструк-'
ц и я м и л и с и с т е м а м , ф у н к ц и о н и р у ю щ и м ПОЧТИ;
а д е к в а т н о е с т е с т в е н н ы м р - к л е т к а м . З а о с н о в у соз-д а н и я с и с т е м ы , с е к р е т и р у ю щ е й и н с у л и н , была
взята р-клетка (стволовые, а в о з м о ж н о и иммортал и з о в а н н ы е р-клетки) островка поджелудочной
ж е л е з ы ч е л о в е к а с и с п о л ь з о в а н и е м в е к т о р а адено­
вируса и цитомегаловируса. И н к о р п о р а ц и я адено­
в и р у с а , с о д е р ж а щ е г о ген р - г а л а к т о з ы , в и з о л и р о ­
ванные островки крысы способствовала экспрес­
с и и гена в 7 0 - 8 0 % о с т р о в к о в . И с п о л ь з у я INS-1
л и н и ю р - к л е т о к , Н. Е. H o h m e i e r и с о а в т . (2000)
получили высокореливантный клон 832/13, кото­
р ы й о б л а д а л в т е ч е н и е 9 м е с с п о с о б н о с т ь ю к сек­
р е ц и и и н с у л и н а в о т в е т на с т и м у л я ц и ю г л ю к о з о й ,
а затем с п о м о щ ь ю а д е н о в и р у с о п о с р е д о в а н н о й ме­
т о д и к и б ы л а п о л у ч е н а л и н и я 1NS-1 р - к л е т о к , с п о ­
с о б н ы х к э к с п р е с с и и гена г л и ц е р и н к и н а з ы , необ­
ходимого для осуществления глицеринстимулиров а н н о г о с и н т е з а и в ы с в о б о ж д е н и я и н с у л и н а (R. J.
Noel и с о а в т . , 1997). М е т о д о м с е л е к ц и и к л е т о к и н с у л и н о м ы б ы л п о л у ч е н к л о н , р е з и с т е н т н ы й к уинтерферону и и н т е р л е й к и н у - i p , которые, как из­
вестно, опосредуют и м м у н н ы й ответ (G. Chen и
с о а в т . , 2 0 0 0 ) . Н а пути у с п е ш н о й р а з р а б о т к и г е н е ­
т и ч е с к о й к о н с т р у к ц и я и л и с и с т е м ы из м о д и ф и ц и ­
рованных р-клеток, способной автономно функ­
ц и о н и р о в а т ь по п р и н ц и п у « о б р а т н о й с в я з и » и с е кретировать адекватное количество инсулина, как
показано
в лаборатории,
руководимой
СВ.
Newgard (2002), возникает м н о ж е с т в о проблем.
С ч и т а е т с я , что в р - к л е т к е п р и р а з л и ч н ы х ее с о с т о ­
яниях экспрессируется сотни и даже тясячи генов
и необходима идентификация наиболее важного
количества генов, которые должны являться ми­
ш е н я м и для терапевтичесвкого воздействия как
п р и С Д т и п а 1, т а к и С Д т и п а 2. Г е н н а я т е р а п и я
С Д т и п а 1, в и д и м о , будет р е ш е н а р а н ь ш е , ч е м у с ­
п е ш н а я т е р а п и я С Д т и п а 2. С о з д а н н ы е о т д е л ь н ы е
Диагностика
и
лечение
компоненты такой системы, ф у н к ц и о н и р у ю щ и е
по п р и н ц и п у « о б р а т н о й с в я з и » , с п о с о б н ы к о н т р о ­
лировать с к о р о с т ь с е к р е ц и и и н с у л и н а в з а в и с и м о ­
сти от с о д е р ж а н и я г л ю к о з ы в о к р у ж а ю щ е й с р е д е
культуры т а к и х к л е т о к « и н ж е н е р н ы х » р - к л е т о к .
Такие « и н ж е н е р н ы е » р - к л е т к и с о х р а н я л и с в о ю
функциональную активность при п о д к о ж н о м , внутрикожном и внутримышечном введении экспери­
ментальным животным. Представленные исследо­
вания в с е л я ю т о п т и м и з м в в о з м о ж н о с т ь с о з д а н и я
в недалеком будущем новых терапевтических воз­
м о ж н о с т е й , п о з в о л я ю щ и х и з л е ч и в а т ь С Д т и п а 1.
В о д н о м из д о к л а д о в на этом же к о н г р е с с е с о о б ­
щалось о в о з м о ж н о с т и п р о в е д е н и я н е и н в а з и в н о й
(пероральной) генной терапии экспериментального
диабета. П р и э т о м м о д и ф и ц и р о в а н н а я к Д Н К п р о инсулина ч е л о в е к а п о м е щ а е т с я в с п е ц и а л ь н у ю к а с ­
сету вместе с а д е н о а с с о ц и и р о в а н н ы м в и р у с н ы м т е р ­
миналом. После попадания в желудочно-кишечный
тракт к р ы с и н ы й и н с у л и н о в ы й п р о м о т е р о с у щ е с т в ­
ляет с о о т в е т с т в у ю щ и й к о н т р о л ь за э к с п р е с с и е й ге­
на и н с у л и н а в н е й р о э н д о к р и н н ы х клетках к и ш е ч ­
ника. П о м и м о с н и ж е н и я с о д е р ж а н и я г л ю к о з ы в
крови у д и а б е т и ч е с к и х ж и в о т н ы х , н а б л ю д а е м о г о ч е ­
рез 6-18 ч п о с л е п е р о р а л ь н о г о п р и е м а «системы»,
отмечалось длительное поддержание эугликемического с о с т о я н и я , о п о с р е д о в а н н о г о , в е р о я т н о , т р а н с д у к ц и е й г е п а т о ц и т о в . К р о м е того, б ы л и т а к ж е п р е д ­
ставлены д а н н ы е о в о з м о ж н о м и с п о л ь з о в а н и и гене­
т и ч е с к и и з м е н е н н ы х п е ч е н о ч н ы х к л е т о к в качестве
п р о д у ц е н т о в и н с у л и н а . Д в а вида п е ч е н о ч н ы х к л е т о к
человека ( к л е т к и H E P G 2 и H U H 7 ) с к Д Н К и н с у ­
лина человека при специальном контроле цитомегаловирусного промотера секретировали проинсулин
ч е л о в е к а , к о т о р ы й н а к а п л и в а л с я в гранулах ц и т о з о ля к л е т о к и с е к р е т и р о в а л с я в ответ на и з м е н е н и е
у р о в н я г л ю к о з ы в о к р у ж а ю щ е й среде. Т а к и е к л е т к и
п р о д о л ж а л и с е к р е т и р о в а т ь и н с у л и н п о с л е их т р а н с ­
плантации диабетическим иммунонекомпетентным
мышам в количестве, необходимом для поддержа­
ния эугликемического состояния животных. Впер­
вые, т а к и м о б р а з о м , б ы л а п р о д е м о н с т р и р о в а н а
в о з м о ж н о с т ь и с п о л ь з о в а н и я к л е т о к п е ч е н и для и н ­
д у к ц и и их в к л е т к и , к о т о р ы е могут я в л я т ь с я « п о л ­
ноценной заменой» панкреатическим р-клеткам с
п о с л е д у ю щ и м их и с п о л ь з о в а н и е м д л я п р о в е д е н и я
р а д и к а л ь н о й т е р а п и и С Д т и п а 1.
Еще одним доказательством возможности разра­
б о т к и б и о т е х н о л о г и ч е с к о г о метода л е ч е н и я с а х а р ­
ного диабета являются исследования по изучению
становления эндокринной функции поджелудочной
ж е л е з ы в п е р и о д э м б р и о н а л ь н о г о р а з в и т и я , что
привело к открытию белка, являющегося транскриптационным фактором (PDX-1), контролирую­
щим развитие поджелудочной железы и транскрип­
ц и ю гена и н с у л и н а (J. Jonsson и соавт., 1994). В п о ­
[•/ft
абет
с л е д у ю щ е м б ы л о у с т а н о в л е н о , что у к а з а н н ы й ф а к ­
т о р т а к ж е т р а н с а к т и в и р у е т э к с п р е с с и ю гена с о м а т о статина в островках поджелудочной железы и двена­
д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е , в с в я з и с ч е м он также
известен под н а з в а н и е м I D X - 1 / S T F - l / I P F - l . Ф а к ­
т о р P D X - 1 э к с п р е с с и р у е т с я не т о л ь к о в п е р и о д э м ­
б р и о г е н е з а , н о и во в з р о с л о м с о с т о я н и и , что с о ч е ­
тается с н е о г е н е з о м о с т р о в к о в и д и ф ф е р е н ц и р о в к о й
и н с у л и н п р о д у ц и р у ю щ и х к л е т о к из п р о г е н и т о р н ы х
(стволовых) клеток. Ч е р е з н е с к о л ь к о л е т б ы л и от­
крыты так называемые белковые трансдукционные
домены (PTDs), позволяющие белкам транслоцироваться через п л а з м а т и ч е с к у ю м е м б р а н у и затем п о ­
ступать в я д р о к л е т к и без э н д о ц и т о з а (E.R. Schwarze
и соавт., 1999). Н а л и ч и е P T D в т р е т и ч н о й структуре
хомеодомена антеннапедиа
(транскриптационный
дрозофильный фактор) является необходимым и до­
с т а т о ч н ы м у с л о в и е м для т р а н с л о к а ц и и этого п е п т и ­
да в ц и т о п л а з м у и я д р о клеток. Б ы л о у с т а н о в л е н о ,
что б е л о к P D X - 1 регулирует с о б с т в е н н у ю э к с п р е с ­
с и ю п о с р е д с т в о м А - э л е м е н т а своего с о б с т в е н н о г о
п р о м о т е р а , что в ы з ы в а е т и н д у к ц и ю э к с п р е с с и и д р у ­
гих г е н о в р - к л е т о к , н е о б х о д и м ы х д л я э к с п р е с с и и ге­
на и н с у л и н а (S. Marshak и соавт.,2000).
Н. N o g u c h i и соавт. (2003) в п е р в ы е п о к а з а л и , что
с п о с о б н о с т ь б е л к а P D X - 1 п р о н и к а т ь внутрь к л е т о к
является следствием наличия в нем собственного
специфического антеннапедиаподобного белка, и
его ф у н к ц и я а н а л о г и ч н а д е й с т в и ю P D X - 1 . Этот б е ­
л о к обладает с п о с о б н о с т ь ю п р о н и к а т ь в и з о л и р о ­
ванные островки поджелудочной железы, комплекс и р у я с ь с п р о м о т е р о м гена и н с у л и н а и а к т и в и р у я
его э к с п р е с с и ю . К р о м е того, б е л о к P D X - 1 п р о н и к а ­
ет в к л е т к и п а н к р е а т и ч е с к и х п р о т о к о в , к о т о р ы е , как
считают, являются прогениторными (стволовыми)
к л е т к а м и , и н д у ц и р у я в них э к с п р е с с и ю гена инсу­
л и н а . Эти и с с л е д о в а н и я п о з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь ,
что э к з о г е н н ы й P D X - 1 м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н в
качестве с в о е о б р а з н о г о «усилителя» т р а н с к р и п ц и и
гена и н с у л и н а , что п о з в о л я е т р а з р а б о т а т ь метод л е ­
ч е н и я С Д т и п а 1 без п р и м е н е н и я г е н н о й т р а н с ф е р ной т е х н о л о г и и . П о к а з а н а в о з м о ж н о с т ь д и ф ф е р е н ц и р о в к и in vitro и in vivo п а н к р е а т и ч е с к и х клеток
человека в и н с у л и н п р о д у ц и р у ю щ и е к л е т к и под вли­
я н и е м т р а н с р и п т а ц и о н н о г о ф а к т о р а , к а к и м является
б е л о к PDX1 ( D e la T o u r D. Dufayet и соавт., 2001).
Р а з р а б а т ы в а ю т с я в о з м о ж н о с т и п р и м е н е н и я ген­
н о й т е р а п и и для л е ч е н и я с о с у д и с т ы х о с л о ж н е н и й
диабета. П о к а з а н а в о з м о ж н о с т ь и с п о л ь з о в а н и я ген­
ной т е р а п и и д л я и н д у к ц и и а н г и о г е н е з а с п о м о щ ь ю
а н г и о г е н н ы х р о с т о в ы х ф а к т о р о в для л е ч е н и я к р и т и ­
ч е с к о й и ш е м и и н и ж н и х к о н е ч н о с т е й (Т. Т. Rissanen
и соавт., 2001) и л е ч е н и я И Б С с п о м о щ ь ю г е н н о й
т е р а п и и п л а з м и д о й , о т в е т с т в е н н о й за с и н т е з сосу­
дистого эндотелиального ростового фактора (С.
Sylven и соавт.,2001).
51
Сахарный
Диагностика
диабе:
В н а с т о я щ е е время и м е е т с я р я д б и о т е х н о л о г и ­
ч е с к и х методов и н а п р а в л е н и й л е ч е н и я с а х а р н о г о
диабета.
• Генерация р - к л е т о к из с т в о л о в ы х к л е т о к , п о л у ­
ченных от б о л ь н о г о с а х а р н ы м д и а б е т о м . П о л у ч е н и е
таких клеток in vitro в к о л и ч е с т в е , д о с т а т о ч н о м д л я
поддержания нормального углеводного обмена.
Культура т а к и х к л е т о к м о ж е т б ы т ь р е и м п л а н т и р о в а на в п о р т а л ь н у ю с и с т е м у п е ч е н и и л и другие т к а н и и
не будет п о д в е р ж е н а п р о ц е с с а м о т т о р ж е н и я , т а к к а к
является производным собственных клеток организ­
ма. В качестве т а к о г о «усилителя» о б р а з р в а н и я (3к л е т о к из с т в о л о в ы х м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н э к з о ­
генный (возможно, генноинженерного происхожде­
ния) белок PDX-1.
• Генетическая манипуляция человеческих ост­
р о в к о в ы х к л е т о к с ц е л ь ю п о в ы ш е н и я их р е з и с т е н т ­
н о с т и к о к и с л и т е л ь н о м у стрессу, с н и ж е н и ю или
с н я т и ю а н т и г е н н о е ™ , что позволит уменьшить или
д а ж е л и к в и д и р о в а т ь в о з м о ж н о с т ь их и м м у н о л о г и ч е -
и
лечение
ского повреждения и отторжения.
• И н д у к ц и я о б р а з о в а н и я с о б с т в е н н ы х (3-клеток у
б о л ь н о г о с а х а р н ы м д и а б е т о м с п о м о щ ь ю различных
г е н е т и ч е с к и х м а н и п у л я ц и й , результатом чего может
быть дифференцировка островковых или инсулинс е к р е т и р у ю щ и х к л е т о к из а ц и н о з н ы х клеток прото­
ков поджелудочной железы.
• Г е н е т и ч е с к а я м о д и ф и к а ц и я in vitro (может
б ы т ь и in vivo) р а з л и ч н ы х клеток ( ф и б р о б л а с т о в , геп а т о ц и т о в и др.) б о л ь н о г о д и а б е т о м с в о з м о ж н о с т ь ю
д о с т и ж е н и я регулируемой с е к р е ц и и и н с у л и н а этими
к л е т к а м и с п о с л е д у ю щ е й их р е т р а н с п л а н т а ц и е й в
о р г а н и з м того же б о л ь н о г о .
• С о з д а н и е г е н е т и ч е с к и х к о н с т р у к ц и й in vitro с
использованием островковых клеток различных жи­
в о т н ы х , с п о с о б н ы х к р е г у л и р у е м о й с е к р е ц и и инсу­
л и н а , и т р а н с п л а н т и р у е м ы х в о р г а н и з м человека в
виде м и к р о к а п с у л и л и других п р и с п о с о б л е н и й , пре­
д о х р а н я ю щ и х клетки от в о з д е й с т в и я и м м у н н о й с и ­
стемы хозяина.
Л ит eg а т у р а
1. Gruessner A., Sutherland D. Е. R., Pancreas transplants for United States {US} and
non US cases reported to International Pancreas Transplant Registry (IPTR) and to the
United network for organ sharing (UNOS), In: Cecka M., Terasaki P (eds): Clinical
transplants, 1997, Los Angeles, UCLA Tissue Typing laboratory, 1998
2. Ojo A. O., Meier-Kriesche H. U., Hanson J. A. et al., The impact of simultaneous pan­
creas-kidney transplantation on long-term patient survival / / Transplantation - 2001
-Vol.71 - P. 82-90
3. Reddy K. S., Stablein D., Taranto S. et al., Long-term survival following simultaneous kid­
ney-pancreas transplantation versus kidney transplantation alone in patients with type 1
diabetes mellitus and renal failure / / Am J Kidney Dis - 2003 - Vol. 41 - P. 464-470
4. Bunnapradist S. Cho Y. W., Cecka J. M. et al., Kidney allograft and patient survival in
type 1 diabetic recipients of cadaveric kidney alone versus simultaneous pancreas/kid­
ney transplants: A multivariate analysis of the UNOS database / / J Am Soc Nephrol 2 0 0 3 - V o l . 1 4 - P . 208-213
5. Najarian J. S., Sutherland D. E. R., Matas A. J. et al. Human islet transplantation: a
preliminary report / / Ttansplant. Proc. - 1 977. - Vol. 9. - P. 233-236
6. Kumar A., Newstead C. G., Lodge J. P., Davidson A. M., Combined kidney and pan­
creatic transplantation: ideal for patients with uncomplicated type 1 diabetes and
chronic rensl failure / / B M J . . 1 9 9 9 . - Vol. 31 8. - P. 886-887
7. Holohan T.V., The federal role in health technology assessment / / Lancet - 1996 Vol. 348 - P. 1006-1007
8. Шумаков В.И., Блюмкин В. Н., Игнатенко С. Н. И др., Культуры островковых
клкток поджелудочной железы плодов человека и трансплантация их больной
сахарным диабетом / / Пробл. Эндокринол. - 1 981. - № 1. - стр.25-30
9. Шумаков В. И., Блюмкин В. Н., Игнатенко С. Н. И др. Результаты трансплантации
культур островковых клеток поджелудочной железы больным сахарным диабе­
том / / Пробл. Эндокринол. - 1985. - №5. - стр.67-70
1 0. Ricordi С, Lacy Р. Е., Finke Е/ et al. Automated method for isolation of human pan­
creatic islets / / Diabetes. - 1 988. - Vol. 37. - P. 41 3-420
1 1. Ricordi C, Lacy P. E., Scharp D. W. et al. Automated islet isolation from human pancreas
/ / Diabetes. - 1989. - Vol. 38. - Suppl. l . - P . 140-142
1 2. Alejandro R., Lehmann R., Ricordi C. et al., Long-term function (6 years) of islet allo­
grafts in type 1 diabetes mellitus / / Diabetes. - 1997. - Vol. 46. - P. 1983-1989
1 3. Hering B. J., Ricordi C, Islet transplantation for patients with type 1 diabetes / /
Graft Review. - 1999. - Vol. 2. - P. 1 2-27
1 4. Bertuzzi F., Grohovaz F., Maffi P. et al., Successful transplantation of human islet in
pecipients bearing a kidney graft / / Diabetologia. - 2002. - Vol. 45. - P. 77-84
1 5. Kenyon N. S., Fernandez L. A., Lehmann R. et al., Long-term survival and function of
intrahepatic islet allografts in baboons treated with humanized anti-CD 1 54 / /
Diabetes - 1999 - Vol. 48 - P. 1473-1481
1 6. Contreras J. L., Eckhoff D. E., Cartner S. et al., Tolerability and side effects of anti-CD3immunotoxin in preclinical testing in kidney and pancreatic islet transplant recipients / /
Transplantation - 1999 - Vol. 68 - P. 215-219
1 7. Shapiro A. M., Lakey J. R., Ryan E. A. et al. Metabolic control after insulin inde­
pendence in solitary islet transplantation for type 1 diabetes mellitus / / Diabetes. 2000a. - Vol. 49. - Suppl. 1. - РАЗ 1
(
1 8. Shapiro А. М., Lakey J. R., Ryan E. A. et al. Islet transplantation in seven patients
with type 1 diabetes mellitus using a corticoid-free immunosuppressive regimen / /
N. Engl. J. Med. - 2000b. - Vol. 27. - P. 23C-238
19. Ryan E. A., Lakey J., Rajotte R. V. et al. Clinical outcomes and insulin secretion after
islet transplantation with the Edmonton protocol / / Diabetes. - 2001. - Vol. 50. P.710-719
20. Shapiro J., Eighty years after insulin: Parallels with modern islet transplantation / /
CMAJ - 2002 - Vol. 1 6 7 - P . 1398-1400
21. Alejandro R., Caulfield A., Fround T. et al., Insulin independence following trans­
plantation of cultured human islets / / Cell Transplant. - 2001. - Vol. 10. - P. 520
22. Alejandro R., Ferreira J. V., Caulfield A. et al., Insulin independence in 7 patients fol­
lowing transplantation of cultured human islets / / Am J Transplant. - 2002. - Vol.
2. - Suppl. 3. - P. 227
23. Ricordi C, Fraker C, Szust J. et al.. Improved human islet isolation outcome from
marginal donors following addition of oxygenated perfluorocarbon to the cold stor­
age solution / / Transplantation. - 2003. - Vol. 75. - P. 1524-1527
24. Ricordi C, Linetsky E., Molano R. D. et al., High level stable hemolymphopoietic
chimerism and long term islet allograft survival following novel targeted bone marrow
radioablation, bone marrow transplantation and co-stimulatory blockade / /
Transplantation. - 2002. - Vol. 74. - P. 99
25. Molano R.D., Pileggi A., Berney T. et al., Prolonged islet allograft survival in diabetic
NOD mice by targeting CD45RB and CD 154 / / Diabetes. - 2003. - Vol. 53. - P.
957-964
26. Pileggi A., Molano R. D., Berney T. et al., HO-1 induction in islet cells results in pro­
tection from apoptosis and improved in vivo function after transplantation / /
Diabetes. - 2001. - Vol. 50. - P. 1983-1991
27. Embury J., Klein D., Pileggi et al., Proteins linked to a protein transduction domain
(PTD) efficiently transduce pancreatic islets / / Diabetes. - 2001. - Vol. 50. - P.
1706-1713
28. Shapiro A. M., Gallant H., Hao E. et al., Portal vein immunosupressant levels and islet
graft toxicity / / Transplant Proc. - 1998. - Vol. 30. - P. 641-645
29. Guba M., von Breitenbuch P., Steinbauer M. et al., Rapamicin inhibits primary and
metastatic tumor growth by antiangiogenesis: involvement of vascular endothelial growth
factor / / Nature Med. - 2002. - Vol. 8. - P. 128-135
30. Berney Т., Molano R. D., Cattan P. et al., Endotoxin-mediated delayed islet graft func­
tion is associated with increased infra-islet cytokine production and islet cell apoptosis
/ / Transplantation. - 2001. - Vol. 70. - P. 125-132
31. Markmann J., F., Rosen M., Siegelman E. S. et al., Magnetic resonance-defined peri­
portal steatosis following intraportal islet transplantation / / Diebetes. - 2003. Vol. 52. - P. 1591-1594
32. Ryan E. A., Lakey J., Paty B.W. et al., Successful islet transplantation: continued
insulin reserve provides long-term glycemic control / / Diabetes - 2002 - Vol. 51 P. 2148-2157
33. Moberg L., Johansson H., Lukinius A. et al., Poduction of tissue factor by pancreatic
islet cells as a trigger of detrimental thrombotic reactions in clinical islet transplanta­
tion / / Lancet - 2002 - Vol. 360 - P. 2039-2045