Реставрация области передних зубов

J. Manhart, H. Schenk
Реставрация области передних зубов
Фиксация, стеклокерамика, композит, керамика, корневой штифт
Wiederherstellung eines Frontzahnbereichs (teamwork, 5/2014, S. 410–422) © К. В. Сорокин, перевод
Передние зубы верхней челюсти располагаются в зоне прямой видимости. Их правильная функция и безупречная эстетика имеют очень большее значение. Если в этой области образуются какие-либо недостатки, то
многие пациенты чувствуют, что это негативно отражается на их социальной активности и общении с окружающими. Члены команды в зависимости от степени разрушения клинических коронок могут использовать
различные материалы и способы протезирования для восстановления безупречной улыбки у таких пациентов.
В статье представлена техника реставрации области передних зубов с живыми и девитализированными зубами с использованием прямых композитных пломб, техника реставрации культей с корневыми штифтами,
усиленными стекловолокном, дополняющими реставрации, и полных коронок.
Введение
Для восстановления естественного внешнего вида области
передних зубов с кариозным или травматическим повреждением твердых тканей во многих случаях приходится комбинировать различные типы реставраций и использовать для их изготовления различные материалы. Помимо прямого пломбирования пластичными композитами, в зависимости от степени
разрушения отдельных зубов, для их реставрации стоматолог
может использовать непрямые полные и частичные (дополняющие реставрации) виниры и полные коронки. Чаще всего степень разрушения передних зубов различается, и при лечении
1
рекомендуется комбинировать указанные варианты протезирования. Это позволяет изготовить качественные и клинически
надежные реставрации при одновременном сохранении максимально возможного количества здоровых твердых тканей зубов.
При протезировании зубов с запломбированными корневыми каналами сегодня во многих случаях можно отказаться от
применения корневых штифтов благодаря эффективным адгезивным технологиям. Однако для зубов с сильно разрушенной
клинической коронкой, то есть в ситуациях с недостаточным для
надежной адгезивной реставрации культи композитом количеством сохранившихся корональных твердых тканей, корневые
штифты предоставляют нам возможность сформировать допол-
2
Рис. 1. Пациент желает изготовить новые эстетичные реставрации
передних зубов.
Рис. 2. В области передних зубов имеются некачественные композитные пломбы.
12 
Новое в стоматологии 62015
This article is under the copyright© of teamwork media GmbH,
Fuchstal, Germany | www.teamwork-media.de
3
4
5
6
7
8
9
нительную ретенцию для адгезивной реставрации. Таким образом, необходимость применения корневых штифтов определяется степенью разрушения клинических коронок [1].
В последние десять лет при реставрации зубов после эндодонтического лечения наблюдается очевидная тенденция по
отказу от металлических штифтов в пользу композитных штифтов, усиленных стекловолокном, которые фиксируются в подготовленном корневом канале с помощью адгезивной техники.
Такие современные системы штифтов демонстрируют высокий
процент успеха в клинических условиях и рекомендуются для
ежедневного применения в клинике [2–9]. Помимо высоких
эстетических характеристик в сочетании с полупрозрачными
цельнокерамическими коронками, важными преимуществами
стекловолоконных штифтов, по сравнению с их металлическими
аналогами, являются простота удаления при возможной ревизии и благоприятные биомеханические свойства, близкие к
свойствам дентина [10–14].
Рис. 3–5. Уже при легкой улыбке пациента обнажаются центральные
резцы верхней челюсти примерно на 60% их длины.
Рис. 6.
Пациент с ретракторами губ и щек в привычной позиции
сомкнутых зубных рядов…
Рис. 7.
…и со слегка разомкнутыми зубными рядами.
Рис. 8.
Снимок с обозначенными вертикальной срединной линией
лица, бипупиллярной линией и резцовой плоскостью
облегчает эстетическое планирование реставраций и является в дальнейшем важнейшим вспомогательным средством для обмена информацией с зубным техником.
Рис. 9.
Область передних зубов с некачественными пломбами и
очевидными следами абразивного износа имеет негармоничный внешний вид.
Ниже на примере клинического случая мы рассмотрим технологию изготовления новых реставраций передних зубов с
применением адгезивных корневых штифтов, стеклокерамических коронок, дополняющих виниров и прямых композитных
пломб.
Клинический случай: исходная ситуация
Пациент 40 лет обратился к нам с пожеланием изготовить
новые эстетичные реставрации передних зубов (рис. 1). В ходе
клинического обследования было установлено наличие старых
некачественных композитных пломб, очевидных следов абразивного износа клыков и передних зубов нижней челюсти, а
также неравномерной формы линии режущего края (рис. 2).
Первый краткий эстетический анализ показывает, что уже при
легкой улыбке пациента обнажаются центральные резцы верх-
13
10
Рис. 10. Первичное моделирование реставраций верхней челюсти с помощью Wax-up.
ней челюсти примерно на 60% их длины и становятся видны
некрасивые передние зубы (рис. 3–5). Пациент недоволен прежде всего негармоничным внешним видом передних зубов, а
также заметной разницей их цвета и некачественными композитными пломбами.
На рис. 6 и 7 представлены фото пациента с вертикальной
постановкой головы и ретракторами для губ и щек: сначала в
привычной позиции максимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов, а затем со слегка разомкнутыми
зубными рядами, когда видны кромки режущего края передних
зубов нижней челюсти. Эти снимки очень важны и для зубного
техника, который с их помощью может проанализировать позицию резцовой плоскости по отношению к бипупиллярной линии.
Горизонтальная бипупиллярная линия является важнейшей
реперной линией для оценки эстетических параметров [15, 16].
На рис. 8 хорошо видно, что резцовая плоскость немного «свисает» справа. Это отклонение по возможности необходимо
скорректировать в процессе лечения.
В ходе функционального обследования не было выявлено
никаких патологических симптомов дисфункции жевательной и
лицевой мускулатуры, а также височно-нижнечелюстного сустава. Какие-либо ограничения подвижности нижней челюсти не
зафиксированы. На всех клыках наблюдаются выраженные,
доходящие до дентина абразивные фасетки. Очевидные следы
абразивного износа имеются и на кромках режущего края
передних зубов нижней челюсти (рис. 9). Рентгеновская диаг­
ностика зубов 12, 11 и 21 свидетельствует о низком качестве
пломбирования корневых каналов в ходе предыдущего эндодонтического лечения. Перед протезированием была проведена
повторная успешная ревизия корневых каналов. У всех зубов
отсутствует чувствительность к перкуссии; за исключением
зубов с запломбированными корневыми каналами все остальные передние зубы дают позитивную реакцию при контроле
чувствительности с помощью холодного спрея.
Пациент желает иметь значительно более светлые и выразительные зубы. Основной целью лечения является консервативная реставрация области передних зубов с коррекцией
«обвисшей» резцовой плоскости и восстановлением или оптимизацией резцово-клыкового ведения. Предварительно с пациентом обсуждаются различные альтернативные варианты
лечения. В конечном итоге для реставрации зубов в эстетической зоне мы решили использовать следующий вариант:
■■ Реставрация зубов 12–22 коронками из высокопрочной
стеклокерамики.
■■ Реставрация изношенных клыков 13 и 23 верхней челюсти
дополняющими стеклокерамическими винирами.
■■ Реставрация зубов 33–43 нижней челюсти композитом.
В завершение первого посещения пациента изготавливаются экстра- и внутриоральные фотографии, с помощью
Shimstock-пленки составляется окклюзионный протокол, изготавливаются слепки для отливки моделей для планирования,
проводятся регистрация прикуса и определение позиции шарнирной оси с помощью лицевой дуги.
Планирование и определение цвета
Перед началом любого протезирования обязательно проводится тщательное функциональное и эстетическое планирование [17–19]. Это справедливо для одиночных реставрации и,
разумеется, в еще большей степени важно для сложных случаев
с большим количеством реставраций. Комплексная санация
часто требует принятия трудных решений в отношении конечного эстетического результата. Поэтому для стоматолога очень
полезно еще до начала лечения визуализировать планируемую
цель с фиксацией окончательной позиции и внешнего контура
будущих реставраций [18]. Все клинические этапы, необходимые для успешного лечения, нужно как можно точнее оценить с
точки зрения их результата и влияния на зубочелюстную систему в рамках планирования, то есть еще до осуществления
каких-либо необратимых мероприятий [20]. Эффективная и
однозначная коммуникация всех участников процесса при планировании лечения, учет мнения каждого члена команды, отвечающего за тот или иной этап (стоматолог, привлеченные специалисты, зубной техник), и тесное взаимодействие с пациентом позволяют избежать каких-либо неприятных сюрпризов и
повышают вероятность и уверенность фактического достижения
поставленной клинической цели. Важнейшими элементами
планирования лечения в рамках эстетико-реставрационной
стоматологии являются эстетический анализ, дооперационное
изготовление аналитического воскового прототипа (Wax-up) и
16➤
14 
Новое в стоматологии 62015
11
12
13
14
15
Рис. 11. Анализ цвета зубов проводит зубной техник: определение
базового цвета.
Рис. 12. Необходимо точно определить распределение различных
оттенков цвета и степени прозрачности.
Рис. 13. Регистрация результатов эстетического анализа и схема
облицовки керамическими массами.
Рис. 14. На гипсовом дубликате Wax-up из прозрачной пленки изготавливается диагностический шаблон.
Рис. 15. Диагностический шаблон представляет собой вспомогательный инструмент для внутриоральной визуализации, контроля степени препарирования и изготовления временной
реставрации.
соответствующих диагностических шаблонов, внутриоральная
визуализация (вовлечение пациента) и планирование препарирования [21].
Через неделю после первого посещения клиники пациента
приглашают в лабораторию для определения цвета зубов.
Основным условием для точного определения цвета является
нормальная увлажненность зубов, поскольку в противном случае они становятся более светлыми и опаковыми. В идеальном
случае к этому моменту времени зубной техник должен уже
ознакомиться с особенностями клинической ситуации с помощью моделей для планирования, установленных в правильной
позиции в артикуляторе, согласовать со стоматологом план
лечения и изготовить первичную Wax-up планируемых реставраций (рис. 10), функциональные и эстетические параметры
которой также должны быть согласованы со стоматологом.
В рамках эстетического анализа зубной техник оценивает
и фиксирует распределение различных оттенков цвета и про-
зрачных/опаковых участков зубов в реставрируемой области
(рис. 11, 12). Также анализируются и фиксируются возрастные особенности структуры и другие индивидуальные характеристики зубов, например трещины эмали, белые пятна,
мамелоны, эффект гало, особенности текстуры поверхности и
степень ее блеска (рис. 13). Все это проводится в лаборатории в идеальных условиях освещения, которые в клинике
зачастую обеспечить невозможно, тем же зубным техником,
который впоследствии будет изготавливать реставрации.
Анализ цвета также выполняется зубным техником, а не стоматологом или другим сотрудником клиники, которые, как
правило, не несут прямой ответственности за этот аспект
лечения. Такое распределение обязанностей устраняет риск
неправильной передачи цветовой информации и непроизводительные с точки зрения стоматолога затраты рабочего
времени в клинике. Зубной техник также экономит рабочее
время на дорогу и ожидание в клинике.
18➤
16 
Новое в стоматологии 62015
16
18
17
19
Рис. 16. Внутриоральная визуализация планируемой формы зубов с
помощью диагностического шаблона.
Рис. 17. После изготовления Mock-up с помощью диагностического
шаблона и временного композита пациент может оценить
внешний вид модели будущих реставраций в естественном
окружении полости рта.
Рис. 18. Ситуация после удаления старых некачественных композитных пломб и обозначения положения десневого края сферическим алмазным бором.
Рис. 19. Препарирование ложа для шифтов в зубах 12–21 с помощью нормированного бора с маркировкой длины.
Рис. 20. Примерка штифтов из композита, усиленного стекловолокном.
20
Оптимально, если такой анализ проводится еще до начала
лечения. Таким образом, зубной техник получает возможность
лично оценить исходную ситуацию и уточнить пожелания и
требования пациента к новым реставрациям. Оптимальная
позиция и форма зубов для конкретного пациента могут быть
весьма специфичными [19]. Поэтому для достижения индивидуального функционального и эстетического оптимума для
каждого пациента необходимо уже на начальном этапе планирования привлекать к работе квалифицированного зубного
техника [22].
Помимо правильного анализа формы, цвета и текстуры
реставрируемых зубов диагностическая восковая модель (Waxup) представляет собой основу для так называемого обратного
планирования («Backward Planning»), которое имеет очень большое значение для успеха лечения. На основе гипсового дубликата Wax-up из прозрачной полиэтиленовой тянутой пленки
(Erkolen, Erkodent), которая не взаимодействует с акрилатами,
изготавливается соответствующий диагностический шаблон
(рис. 14, 15).
Внутриоральная визуализация цели
лечения
При следующем визите пациента в клинику осуществляются
только визуализация запланированной цели лечения и согласование характеристик модели. Сначала пациенту с помощью
диагностического шаблона демонстрируют, каким образом
планируемые реставрации интегрируются в естественное окружение полости рта (рис. 16). Затем диагностический шаблон
заполняется временным композитом (Structur Premium, Voco), и
Wax-up переносится в полость рта в форме композитной Mockup [18, 23]. С помощью Mock-up мы можем оценить размеры,
форму и взаимное расположение планируемых реставраций
непосредственно в полости рта пациента без препарирования
естественных зубов (рис. 17). Это очень важный и эффективный
этап планирования лечения. Качество и точность оценки параметров планируемых реставраций в полости рта пациента с
соответствующей реальной структурой мягких тканей, позицией
и динамикой губ, линией улыбки и, в определенных пределах,
20➤
18 
Новое в стоматологии 62015
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Рис. 21.
Рис. 22.
Рис. 23.
Рис. 24.
Рис. 25.
Рис. 26.
Рис. 27.
Рис. 28.
Рис. 29.
Препарированные ложа для штифтов промываются NaOCl…
…и сушатся бумажными штифтами.
Затем ложа еще раз промываются водой…
…и снова сушатся бумажными штифтами.
Для подготовки к адгезивной реставрации культи с применением штифта на зубе устанавливается матрица.
Обработка ложа для штифта осуществляется с использованием самопротравливающего адгезива двойного отверждения.
Сохранившиеся корональные твердые ткани обрабатываются тем же самопротравливающим адгезивом двойного отверждения.
Излишки адгезива удаляются из ложа бумажным штифтом.
Жидкотекучий композит двойного отверждения вводится к ложе (техника «погружного заполнения») для последующей адгезивной
фиксации корневого штифта.
Рис. 30. Фиксация штифта и реставрация культи осуществляются в один этап с использованием жидкотекучего композита двойного отверждения.
Рис. 31. Световая полимеризация в течение 40 с на каждый зуб.
Рис. 32. Выступающая часть корневого штифта отделяется с помощью алмазного инструмента с максимальным водяным охлаждением.
с учетом влияния на функциональные и фонетические характеристики значительно превосходят любую оценку, проводимую
только с использованием методов лабораторной визуализации
в артикуляторе. Внутриоральная визуализация помогает продемонстрировать пациенту планируемый результат лечения и
потенциал возможных изменений с новыми реставрациями еще
до препарирования зубов и значительно облегчает принятие
позитивного решения о согласии на проведение соответствующих лечебных мероприятий [24].
Максимально реалистичная визуализация цели лечения
представляет собой важную основу для повышения предсказуемости результата лечения и уверенности всех заинтересованных сторон (стоматолог, зубной техник, пациент) [18, 25, 26].
Реальная Wax-up или внутриоральная Mock-up в настоящее
время позволяют получить гораздо больший объем важной
информации, чем виртуальные Mock-up, смоделированные с
помощью цифровых технологий («Computer Imaging» или «Digital
Smile Design») [27–30].
22➤
20 
Новое в стоматологии 62015
33
35
34
Рис. 33. Зубы 12–22, препарированные под фиксацию коронок из
высокопрочной стеклокерамики, и клыки, препарированные под фиксацию дополняющих керамических виниров.
Рис. 34. Препарирование сильно изношенных верхушек клыков под
фиксацию дополняющих виниров: переход к нёбной поверхности формируется в виде тупого угла, в сторону щечной
поверхности с небольшим скосом.
Рис. 35. Изготовление Chairside-временной реставрации с помощью
диагностического шаблона.
В ходе подготовительных мероприятий в соответствии с
концепцией обратного планирования определяются позиция,
ориентация, контур и объем будущих постоянных реставраций
с учетом актуальных функциональных и эстетических аспектов.
Кроме того, это оказывает существенное влияние на выбор
материалов. Затраты на визуализацию целей лечения, которые,
на первый взгляд, могут показаться слишком высокими, полностью окупаются благодаря четкому и логичному построению
плана лечения и повышению безопасности и предсказуемости
лечения. Наиболее разочаровывающими для пациента и наиболее затратными для стоматолога и зубного техника являются
реставрации, которые приходится переделывать, или которые
вообще не доходят до фиксации.
Постэндодонтическая реставрация
После согласования параметров модели реставрации в
рамках следующего посещения осуществляется удаление всех
старых композитных пломб на зубах 12–22, кроме того, сферическим алмазным бором на губной поверхности обозначается
положение десневого края (рис. 18). Затем в запломбированных
корневых каналах зубов 12–21 с помощью нормированного прецизионного бора с маркировкой длины препарируется ложе для
фиксации композитных штифтов, усиленных стекловолокном
(Rebilda Post, Voco), (рис. 19). В целом глубина ложа выбирается таким образом, чтобы от его дна до верхушки корня оставалось по крайней мере 4 мм пломбировочного материала. Это
гарантирует сохранение герметичности апикальной части корневого канала. Диаметр штифта выбирается с учетом геометрической формы корня, а также обеспечения его стабильности:
после полного удаления пломбировочного материала из корневого канала на всей длине ложа штифта. Оставшаяся толщина
стенок корневого дентина должна составлять не менее 1 мм.
На рис. 20 представлена ситуация во время примерки
штифтов Rebilda Post с максимально доступным корональным
диаметром 2,0 мм. Штифты, усиленные стекловолокном, вводятся в полость для контроля пристеночной фиксации.
Композитные штифты Rebilda Post изготавливаются в четырех
размерах (апикально-корональный диаметр: 0,5–1,0 мм;
0,65–1,2 мм; 0,80–1,5 мм; 1,0–2,0 мм) и поставляются с соответствующими нормированными борами цилиндрическо-конической формы. Коническая форма в апикальной части лучше
соответствует анатомической структуре корней зубов и обеспечивает более бережное препарирование с сохранением
большего количества твердых тканей, чем системы с параллельными стенками. После примерки ассистент стоматолога
подготавливает штифты к фиксации: проводятся очистка спиртом, сушка воздухом и силанирование (Ceramic Bond, Voco).
Параллельно стоматолог в соответствии с рекомендациями
производителя промывает ложе штифтов 3% раствором NaOCl
для окончательной дезинфекции, сушит их бумажными штифтами, промывает водой и снова сушит бумажными штифтами
(рис. 21–24).
Для восстановления оптимальной формы культи на зубе
фиксируется прозрачная матрица (рис. 25). Универсальный
адгезив двойного отверждения Futurabond U (Voco), который
можно использовать и для Self-Etch-техники, и для Etch&Rinseтехники (selective etch и total etch), с помощью маленькой
эндодонтической микрощетки вводится в ложе штифта и наносится на всю поверхность сохранившихся корональных твердых
24➤
22 
Новое в стоматологии 62015
36
37
Рис. 36. Обработанная временная реставрация с улучшенным качеством поверхности и стабильностью блеска благодаря
использованию светоотверждаемого нанонаполненного
лака (Easy Glaze, Voco).
Рис. 37. В конце этого посещения пациент получает временную
реставрацию, параметры которой приближены к целевым.
тканей (рис. 26, 27). Адгезив легкими движениями втирается в
твердые ткани в течение 20 с. Излишки растворителя удаляются
потоком сжатого воздуха, очищенного от масла, а излишки
адгезива аккуратно удаляются из ложа бумажным штифтом
(рис. 28). Сразу после этого с помощью QuickMix-шприца с
тонким аппликатором (Typ 4, Voco) внутрь ложа для штифта
вводится жидкотекучий композит двойного отверждения для
реставрации культей Rebilda DC (Voco), (рис. 29). Верхушка
канюли вводится до дна ложа, и его объем заполняется композитом Rebilda DC в процессе медленного выведения канюли.
При этом особое внимание следует обращать на то, чтобы
выходное отверстие канюли всегда находилось ниже уровня
композита. Непосредственно после заполнения корневого канала жидкотекучим композитом в него вводится подготовленный
стекловолоконный штифт и легкими вращательными движениями погружается до дна препарированного ложа. Подобный
аналог техники «погружного заполнения» гарантирует отсутствие воздушных пор в слое композита и максимальную прочность фиксации штифта с одновременной оптимизацией плотности пломбирования корневого канала. Выходящие через
корональное отверстие излишки композита становятся частью
реставрации культи. После установки штифта с помощью того
же аппликатора осуществляется реставрация корональной части
культи композитом Rebilda DC (рис. 30). Полимеризация композита проводится с помощью мощной лампы в течение 40 с для
каждого зуба (рис. 31). После снятия матрицы корневой штифт
укорачивается алмазным инструментом с максимальным водяным охлаждением (рис. 32).
Корневые штифты из композита, усиленного стекловолокном, обладают благоприятными биомеханическими свойствами. Они отличаются высокой прочностью на разрыв и упругими
свойствами, близкими к свойствам дентина [31]. Это минимизирует опасность возникновения переломов корня под воздействием жевательных и срезающих усилий за счет их максимально равномерного, без концентраторов напряжений, распределения по объему корня. Равномерное распределение нагрузок
обеспечивается благодаря плотному соединению между штифтом и твердыми тканями, которое формируется при использовании техники адгезивной фиксации с использованием композитного цемента [32]. Техника адгезивной фиксации обеспечи-
вает формирование своего рода моноблока: зуб–композитный
цемент–штифт–композитная реставрация культи, который с
точки зрения перераспределения нагрузок значительно превосходит традиционную систему, когда в корне зуба фиксируются
гетерогенные материалы (металлический штифт и фосфатный
или стеклоиономерный цемент) [32]. Хотя прочность сцепления
с корневым дентином по сравнению с корональным дентином
из-за различий их микроструктуры все-таки немного меньше
[33–35].
Благоприятные оптические свойства стекловолоконных
штифтов в сочетании с цельнокерамическими реставрациями
позволяют добиваться высококачественного эстетического
результата. Такие реставрации по условиям взаимодействия и
распространения света очень близки к естественным зубам
[36–38]. Применение прямой техники в сочетании с адгезивной
техникой реставрации культей композитом позволяет зафиксировать штифты в ходе одного посещения без лабораторной
обработки, что обеспечивает существенную экономию рабочего
времени. Это полностью исключает риск коронального инфицирования эндодонта в промежуток времени между изготовлением слепка и фиксацией штифтов, изготовленных в лаборатории
[39]. Адгезивная фиксация стекловолоконных штифтов позволяет использовать минимально инвазивные методики, стабилизировать тонкие стенки дентина пластичным композитом и сохранять нижерасположенные области, которые являются эффективным дополнительным ретенционным элементом для
реставраций из пластичного композита [40].
Препарирование
В завершение этапа постэндодонтической реставрации
зубы 12–22 препарируются под фиксацию цельнокерамических
коронок из стеклокерамики на основе дисиликата лития
(рис. 33). Прочность цельнокерамических реставраций напрямую зависит от механических свойств использованной керамики. Кроме того, стабильность цельнокерамических реставраций
определяется их геометрией и структурой опорной культи.
Препарированные культи под фиксацию коронок должны иметь
оптимальную ретенционную и стабилизирующую форму:
■■ высота культи – не менее 4 мм;
26➤
24 
Новое в стоматологии 62015
38
39
Рис. 38. Стеклокерамические коронки и дополняющие виниры на
модели.
Рис. 39. Каркасы коронок изготовлены с использованием CAD/
CAM-технологий и затем облицованы керамическими массами.
■■ угол препарирования – 6–10°;
■■ круговой уступ шириной 1 мм со скругленным внутренним
углом или выраженный желобообразный уступ для высокопрочной керамики;
■■ глубина препарирования со стороны кромки режущего
края или поверхности окклюзии – 1,5–2 мм;
■■ сглаживание рельефа бугорок–ямка в области жевательных зубов;
■■ скругленная кромка режущего края в области передних
зубов;
■■ достаточная толщина стенок коронки по образующей –
1,2–1,5 мм;
■■ скругленные переходы между отдельными элементами
области препарирования (внутренние углы и громки).
На препарированных зубах со штифтами хорошо видно
кольцо дентина ниже композитных реставраций. В идеальном
случае его толщина со всех сторон должна составлять не менее
2 мм. Коронка должна словно обруч охватывать это кольцо по
всей образующей поверхности. В результате возникает так
называемый Ferrule-эффект, который стабилизирует корень со
штифтом, существенно повышает прочность реставрируемой
системы и обеспечивает длительную и надежную фиксацию
коронки [41]. Перед препарированием прилегающие мягкие
ткани следует защитить ретракционными шнурами, чтобы предотвратить их случайное повреждение.
Клыки верхней челюсти чуть-чуть препарируются тонкозернистым алмазным инструментом в области сильно изношенных
верхушек с формированием тупого угла к нёбной поверхности.
В сторону щечной поверхности формируется небольшой, но
достаточно глубокий скос для оптимальной цветовой адаптации
дополняющих виниров в области кромки режущего края
(рис. 34).
Слепок препарированных зубов верхней челюсти изготавливается с использованием полиэфирного материала и индивидуализированной слепочной ложки. Затем проводится повторная
регистрация прикуса и позиции верхней челюсти по отношению
к черепу. После этого на препарированных культях с помощью
диагностического шаблона Wax-up изготавливается Chairsideвременная реставрация. Достоинство таких шаблонов заключается в том числе и в том, что помимо визуализации и изготовления Mock-up, а также контроля степени удаления твердых
тканей в процессе препарирования их можно использовать для
внутриорального изготовления прямых временных реставраций
[25]. Для этого шаблон заполняется материалом для изготовления временных коронок и мостовидных протезов на композитной основе (Structur Premium, Voco) и устанавливается на препарированных культях (рис. 35).
При прямом изготовлении временных реставраций с помощью диагностического шаблона на препарированных культях
пациент получает реставрацию, характеристики которой
(форма, контур и взаимное расположение зубов), в отличие от
традиционной техники (предварительный слепок непрепарированных зубов), максимально приближены к параметрам запланированной постоянной реставрации (рис. 36). Это быстро
улучшает неблагоприятную исходную ситуацию и позволяет
пациенту привыкнуть к новому внешнему виду и фонетическим
характеристикам зубного ряда уже на этапе эксплуатации временной реставрации (рис. 37) [21].
Лабораторные этапы
В зуботехнической лаборатории к следующему визиту пациента выполняются следующие работы:
■■ Зубы 12–22: изготовление четырех коронок с каркасами
из высокопрочной стеклокерамики на основе дисиликата
лития (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent), облицованными
керамическими массами (Cut-back-техника) (рис. 38, 39).
■■ Зубы 13 и 23: изготовление двух дополняющих виниров из
керамики на основе дисиликата лития с поверхностной
индивидуализацией красителями для керамики (техника
окрашивания) (рис. 40).
Композитные реставрации
Время, необходимое лаборатории для изготовления керамических реставраций, используется для прямой реставрации
сильно изношенных передних зубов нижней челюсти 33–43
композитом (Futurabond U в сочетании с Etch&Rinse-техникой и
наногибридный композит GrandioSo, Voco), что позволяет значительно улучшить их эстетический внешний вид (рис. 41).
28➤
26 
Новое в стоматологии 62015
40
42
41
43
Рис. 40. Дополняющие виниры из керамики на основе дисиликата
лития с поверхностной индивидуализацией красителями для
керамики.
Рис. 41. Во время проведения лабораторных этапов осуществляется
прямая реставрация изношенных зубов 33–43 нижней
челюсти композитом.
Рис. 42. Изготовленный в лаборатории вспомогательный шаблон для
позиционирования и окончательной фиксации коронок в
однозначной конечной позиции.
Рис. 43. С помощью вспомогательного шаблона все четыре коронки
можно одновременно и без каких-либо проблем зафиксировать в полости рта.
Примерка и фиксация
После удаления временной реставрации верхней челюсти и
очистки культей зубов проводится примерка коронок и дополняющих виниров в полости рта с контролем функциональных и
эстетических характеристик. Пациент очень доволен эстетическим внешним видом реставраций и дает разрешение на их
окончательную фиксацию.
Стабильность цельнокерамических реставраций зависит от
механической прочности использованной керамики, а также их
геометрической формы и структуры опорных культей.
Возможный тип фиксации – адгезивное соединение или традиционное цементирование – также зависит от прочности керамики. Традиционную технику фиксации на цемент нельзя использовать для фиксации реставраций из керамики с пределом
прочности на изгиб менее 350 МПа [41]. В эту группу попадают
все керамические материалы на основе полевого шпата и стеклокерамика, усиленная лейцитом. Такие реставрации можно
фиксировать только с использованием адгезива и композитного
цемента. Образующееся сплошное соединение между реставрацией и твердыми тканями зуба обеспечивает значительное
увеличение суммарной прочности системы «керамическая
реставрация – культя зуба», поскольку внутренняя поверхность
реставрации перестает быть механической границей и концентратором растягивающих напряжений, воздействие которых и
приводит к образованию трещин. Реставрации (коронки и
мостовидные протезы) из высокопрочной керамики с пределом
прочности на изгиб более 350 МПа (керамика на основе дисиликата лития, стеклонасыщенная оксидная керамика, керамика на
основе оксида алюминия и диоксида циркония) при ретенционной геометрии культи можно фиксировать любым способом: с
использованием традиционных стеклоиономерных или фосфатных цементов, полуадгезивно с применением самоадгезивных
композитных цементов и адгезивно с применением соответствующих адгезивов и композитных цементов [42]. При отсутствии ретенционной геометрии, например при фиксации виниров или мостовидных протезов типа Maryland, вкладок, накладок или частичных коронок, даже при использовании
высокопрочной керамики единственным надежным методом
является адгезивная фиксация. Наш опыт показывает, что даже
коронки из керамики на основе дисиликата лития (предел прочности при изгибе: IPS e.max CAD: 360 МПа, IPS e.max Press:
400 МПа) лучше фиксировать с применением, по крайней мере,
полуадгезивной техники с использованием самоадгезивных
композитных цементов двойного отверждения.
Сначала фиксируются стеклокерамические коронки зубов
12–22. Для этого зубной техник в лаборатории изготавливает
вспомогательный шаблон, с помощью которого все четыре
коронки можно одновременно установить в полости рта пациента в окончательной позиции и надежно в ней зафиксировать
30➤
28 
Новое в стоматологии 62015
44
45
46
47
Рис. 44. Итоговая ситуация через две недели после фиксации реставраций: все прямые и непрямые реставрации демонстрируют очень хорошую функциональную и эстетическую интеграцию.
Рис. 45. Итоговая ситуация: улыбка пациента сбоку справа…
Рис. 46. …спереди…
Рис. 47. …и сбоку слева.
(рис. 42, 43). Внутренняя поверхность коронок из керамики на
основе дисиликата лития в течение 20 с травится плавиковой
кислотой, тщательно промывается водно-воздушным спреем и
силанируется. Затем коронки с помощью самоадгезивного
композитного цемента двойного отверждения (Bifix SE, Voco)
фиксируются на очищенных и больше ничем не обработанных
культях опорных зубов. Выступившие вблизи кромок коронок
излишки композитного цемента частично отверждаются полимеризационной лампой в течение 2 с с губной и нёбной поверхностей каждого зуба, в результате чего он приобретает «резиноподобную» консистенцию. В этом состоянии они легко и
полностью удаляются скалером и зубной нитью Super-Floss
(Oral-B). После удаления излишков область клеевого соединения закрывается глицериновым гелем, который предотвращает
образование кислородного ингибиторного слоя в процессе
окончательной полимеризации композитного цемента. При
изготовлении опаковых реставраций или при очень толстом
слое керамики не всегда удается гарантировать достаточную
степень отверждения композита только за счет световой инициации процесса радикальной полимеризации [43–49]. В случае
использования композита двойного отверждения полноценная
полимеризация материала в тех областях, где интенсивность
световой энергии оказывается недостаточной, обеспечивается
за счет механизма химической активации.
Затем осуществляется полностью адгезивная фиксация
дополняющих виниров на клыках. Контактная поверхность
частичных виниров из керамики на основе дисиликата лития в
30 
Новое в стоматологии 62015
течение 20 с травится плавиковой кислотой и силанируется.
Соответствующие области зубов травятся 35% фосфорной кислотой (Vococid, Voco) и обрабатываются адгезивом (Futurabond
U по Etch&Rinse-технике). Поскольку толщина керамических
виниров очень мала, для их фиксации можно использовать
текучий композит (GrandioSO Flow) чисто светового отверждения, цвет которого подбирается в процессе эстетической примерки. Для полимеризации композита используется лампа с
мощностью излучения 2000 МВт/см2 (Bluephase 20i, Ivoclar
Vivadent).
Через две недели все керамические и композитные реставрации демонстрируют хорошую функциональную и эстетическую интеграцию в структуру зубных рядов, «обвисание» резцовой плоскости скорректировано, параметры резцово-клыкового
ведения оптимизированы (рис. 44). Пациент полностью доволен
внешним видом светлых и крупных коронок и свободно демонстрирует открытую, сердечную улыбку (рис. 45–47).
Резюме для клиники
В рамках комплексного лечения в области передних зубов
часто возникает необходимость одновременной реставрации
живых и девитализированных зубов с различной степенью
повреждения твердых тканей. Благодаря достижениям современных адгезивных технологий сегодня для этого можно
использовать различные материалы: композиты, композитные
корневые штифты, усиленные стекловолокном, стеклокерамику
и оксидную керамику и разные типы реставраций – прямые
пломбы, виниры, частичные и полные коронки, которые можно
успешно комбинировать на благо пациента. Это позволяет
добиться максимального результата с минимальными потерями
твердых тканей. Для обеспечения успеха лечения в самом начале необходимо тщательно рассмотреть показания к применению различных типов реставраций с учетом свойств материалов
и индивидуальных особенностей клинической ситуации и сделать правильный выбор. Помимо соблюдения технологии изготовления прямых и непрямых реставраций большое значение
имеют прецизионное препарирование зубов и выбор соответствующей техники фиксации реставраций.
В статье упоминаются:
Категория
Травящий гель (35% фосфорная кислота)
Прямая композитная
реставрация
Прямая композитная
реставрация
Композитный цемент
двойного отверждения
Универсальный адгезив
двойного отверждения
Композитный корневой
штифт, усиленный стекловолокном
Светоотверждаемый
нанонаполненный лак
Стеклокерамика на основе дисиликата лития
Зубная нить
Силанирующее средство
Композит для реставрации культей
Прозрачная полиэтиленовая пленка
Полимеризационная
лампа
Временный композит
Название
Производитель
Vococid
Voco
Futurabond U
Voco
GrandioSONanohybridkomposit
Voco
Bifix SE
Voco
Futurabond U
Voco
Rebilda Post
Voco
Easy Glaze
Voco
IPS e.max CAD
Ivoclar Vivadent
Super-Floss-Zahnseide
Ceramic Bond
Oral-B
Voco
Rebilda DC
Voco
Erkolen Nr. 511210
Erkodent
Bluephase 20i
Ivoclar Vivadent
Structur Premium
Voco
Список литературы — на сайте www.newdent.ru.
Jürgen Manhart
Доктор, профессор, национальный и международный эксперт в
области эстетической и адгезивной стоматологии, поликлиника
сохранения зубов и пародонтологии университета LudwigMaximilian.
Для контактов: manhart@manhart.com
www.manhart.com
Тел.: +49 89 440059315
Hubert Schenk
Зубной техник, президент «dental excellence international
laboratory network e.V.», владелец собственной лаборатории
Hubert Schenk Dentallabor.
Для контактов: hubert.schenk@t-online.de
www.dentalplattform.de
Тел.: +49 89 59992807
НС