28 Óêðà¿íñüêèé íåéðîõ³ðóðã³÷íèé æóðíàë, ¹4, 2003 ÓÄÊ 616.831.48–006–089.11. Àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà Øàìàåâ Ì.È., Âåðáîâà Ë.Í., Ìàëûøåâà Ò.À., Ìîòà Ì. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì.àêàä.À.Ï.Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, ã.Êèåâ, Óêðàèíà Íà ìàòåðèàëå 22 óìåðøèõ áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (ïèíåàëîìîé, ïèíåîáëàñòîìîé, ãåðìèíîìîé è àñòðîöèòîìîé) èçó÷åíû îñîáåííîñòè èõ òîïîãðàôèè è ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè. Óñòàíîâëåíû ïðè÷èíû îãðàíè÷èâàþùèå âîçìîæíîñòü ðàäèêàëüíîãî óäàëåíèÿ îïóõîëè, è èñòî÷íèêè âîçíèêíîâåíèÿ âèòàëüíûõ îñëîæíåíèé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: àíàòîìèÿ, òîïîãðàôèÿ, õèðóðãèÿ, îïóõîëü, îáëàñòü, îòäåë, ñòðóêòóðû, III æåëóäî÷åê. Âñòóïëåíèå. Îïóõîëè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãåòåðîãåííóþ ãðóïïó ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, ÷àñòî ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ â ñìåæíûå ñòðóêòóðû ãîëîâíîãî ìîçãà, ÷òî çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿåò äîñòóïû ê íèì è âîçìîæíîñòü èõ ðàäèêàëüíîãî óäàëåíèÿ. Èõ ëå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñëîæíåéøèõ ïðîáëåì íåéðîõèðóðãèè. Íîâîîáðàçîâàíèÿ ýòîãî òðóäíîäîñòóïíîãî ó÷àñòêà ìîçãà ïðèâëåêëè ê ñåáå âíèìàíèå õèðóðãîâ åùå â êîíöå ÕIÕ â.  1889 ã. Í. Nothnagel [11] èçó÷èë îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè îïóõîëåé îáëàñòè öèñòåðíû ÷åòâåðîõîëìèÿ. Ñ íà÷àëà ÕÕ â. âñå áîëüøåå ÷èñëî õèðóðãîâ ïðåäïðèíèìàþò ïîïûòêè ïîäõîäà ê îïóõîëÿì ðàñïîëîæåííûì â îáëàñòè øèøêîâèäíîãî òåëà. Ðàçâèòèå õèðóðãèè ýòèõ íîâîîáðàçîâàíèé ñâÿçàíî ñ èìåíàìè Ã.Êóøèíãà, O.Maðáóðãà, Ï.Áåéëè, Ë.Ïóñåïïà, Ô.Kðàóçå,  Äåíäè, O.Ôîðñòåðà è äðóãèõ îñíîâîïîëîæíèêîâ ñîâðåìåííîé íåéðîõèðóðãèè.  80– 90-å ãîäû ÕÕ ñò. îòìå÷åíî ïîâûøåíèå èíòåðåñà ê îïóõîëÿì ðàññìàòðèâàåìîé ëîêàëèçàöèè è, ñîîòâåòñòâåííî, çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå õèðóðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ÷òî îáóñëîëåíî âíåäðåíèåì â íåéðîõèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó êîìïüþòåðíîé è ÌÐÒ- òîìîãðàôèè, ñîâåðøåíñòâîâàíèåì ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè è íåéðîàíåñòåçèîëîãèè. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîâëåêëî çà ñîáîé ïîÿâëåíèå çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïóáëèêàöèé ïî ðàññìàòðèâàåìîé ïðîáëåìå [7,9,15,16,17].  ñâÿçè ñ ýòèì âîçðîñ èíòåðåñ ê èçó÷åíèþ îñîáåííîñòåé ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè è òîïîãðàôèè îáëàñòåé ÷åòâåðîõîëìíîé è îáõîäíîé (c.ambiens) öèñòåðí, èñòî÷íèêîâ êðîâîñíàáæåíèÿ ïðèëåæàùèõ è îêðóæàþùèõ îáðàçîâàíèé [3,18,21]. Çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â îáîñíîâàíèè è ðàçðàáîòêå õèðóðãè÷åñêèõ äîñòóïîâ ê îïóõîëÿì çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ñûãðàëè ðàáîòû À.Rhoton è ñîàâò., ïîñâÿùåííûå êðîâîñíàáæåíèþ ýòîé îáëàñòè [5,13,14]. Ðàçíîîáðàçèå ñóùåñòâóþùèõ äîñòóïîâ ê îïó- õîëÿì îáëàñòè øèøêîâèäíîé æåëåçû ñâèäåòåëüñòâóåò îá îïðåäåëåííûõ òðóäíîñòÿõ è îãðàíè÷åíèÿõ, âîçíèêàþùèõ ïðè èõ ïðèìåíåíèè.  ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ è ñòðåìëåíèå ê êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîìó îáîñíîâàíèþ ëå÷åáíîé òàêòèêè ïðè îïóõîëÿõ îáëàñòè øèøêîâèäíîé æåëåçû è ÷åòâåðîõîëìèÿ [1,2,6,8,20]. Ïðîàíàëèçèðîâàí áîëüøîé êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë, ïðåâûøàþùèé 100 íàáëþäåíèé. Òàê, G.Pendl [15] îáîáùèë 100 íàáëþäåíèé, J.Bruce, Â. Stein [4] — 154 çà ïåðèîä ñ 1981–1985 ã., S.Obrador è ñîàâòîðû [12] — 200 çà 1945–1975 ã., À.Í.Êîíîâàëîâ è ñîàâòîðû [10] — 700 (1976–1999), èç êîòîðûõ â 330 — ïðîèçâåäåíî óäàëåíèå îïóõîëè. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ýòîé ïðîáëåìû ñ÷èòàþò, ÷òî âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îïóõîëüþ çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà çàâèñèò, â ïåðâóþ î÷åðåäü, îò ãèñòîñòðóêòóðû îïóõîëè, åå ðàçìåðîâ è îñîáåííîñòåé âçàèìîîòíîøåíèé ñ îáðàçîâàíèÿìè ñòâîëà ìîçãà. À.Saenz è ñîàâòîðû [19] óòâåðæäàþò, ÷òî òîëüêî 25% îïóõîëåé îáëàñòè øèøêîâèäíîãî òåëà ðàäèîðåçèñòåíòíû, äîáðîêà÷åñòâåííû, è òîëüêî îíè ïîäëåæàò õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Ïî ìíåíèþ G.Pendl [16,17] â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñëåäóåò ïðîâîäèòü ýìïèðè÷åñêóþ è äèàãíîñòè÷åñêóþ òåðàïèþ ó áîëüíûì ñ îïóõîëÿìè ïèíåàëüíîé îáëàñòè. Ìåòîäîì âûáîðà äîëæíî áûòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, íàïðàâëåííîå íà ðàäèêàëüíîå óäàëåíèå îïóõîëè, ëèáî âçÿòèå áèîïñèè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîçâîëèò ðàöèîíàëüíî èñïîëüçîâàòü àäúþâàíòíóþ òåðàïèèþ. Íàëè÷èå ó õèðóðãà ÷åòêèõ è ÿñíûõ ïðåäñòàâëåíèé îá îñîáåííîñòÿõ òîïîãðàôè÷åñêîé è ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà è ðàñïîëîæåííûõ òàì îïóõîëåé ÿâëÿåòñÿ íåïðåìåííûì óñëîâèåì óñïåøíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ òàêèõ áîëüíûõ. Îïóõîëÿìè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ñ÷èòàþò íîâîîáðàçîâàíèÿ, ðàñïîëîæåííûå â çàäíèõ îòäåëàõ III æåëóäî÷êà, â îáëàñòè 29 Àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà øèøêîâèäíîé æåëåçû, öèñòåðíå è ïëàñòèíêå ÷åòâåðîõîëìèÿ. ×åòâåðîõîëìíàÿ öèñòåðíà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå òðóäíîäîñòóïíûõ ó÷àñòêîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Íîâîîáðàçîâàíèå çäåñü ðàñïîëàãàåòñÿ íà ãðàíèöå ìåæäó ñóá- è ñóïðàòåíòîðèàëüíûì ïðîñòðàíñòâàìè. Ê îáëàñòè ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû ïðèìûêàþò çàäíèå îòäåëû III æåëóäî÷êà, ïåðåäíèå îòäåëû âåðõíåãî ÷åðâÿ ìîçæå÷êà, óòîëùåíèå ìîçîëèñòîãî òåëà, ïëàñòèíêà ÷åòâåðîõîëìèÿ (lamina quadrigemina) ñðåäíåãî ìîçãà, êðóïíûå ñîñóäèñòûå ìàãèñòðàëè. Çäåñü æå ðàñïîëàãàåòñÿ ýïèôèç. Îïåðàòèâíûå äîñòóïû ê íîâîîáðàçîâàíèþ â ïîëîñòè ÷åðåïà âåñüìà ñëîæíû.  íîðìå ðàçìåðû ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû íå ïðåâûøàþò 1,5–2 ñì. Äíî åå ïðåäñòàâëåíî ïëàñòèíêîé ÷åòâåðîõîëìèÿ, íà êîòîðîé ðàñïîëîæåíû áóãðû âåðõíåãî è íèæíåãî äâóõîëìèé. Ñîñóäèñòàÿ îáîëî÷êà, ïîêðûâàþùàÿ ïëàñòèíêó ÷åòâåðîõîëìèÿ, ñîäåðæèò ãóñòóþ ñåòü êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ (âåíîçíûõ è àðòåðèàëüíûõ). Àðòåðèàëüíîå ðóñëî ïðåäñòàâëåíî â îñíîâíîì êîíå÷íûìè ðàçâåòâëåíèÿìè ÷åòâåðîõîëìíûõ è ñðåäíåìîçãîâûõ àðòåðèé. Âåíîçíûé îòòîê îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñèñòåìó áîëüøîé âåíû ìîçãà. Ñâåðõó íàä öèñòåðíîé ÷åòâåðîõîëìèÿ íàâèñàåò ìîçîëèñòîå òåëî, êîòîðîå íå äîõîäèò äî óðîâíÿ ñåðåäèíû íèæíèõ áóãîðêîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ. Ê íèæíåé ïîâåðõíîñòè ìîçîëèñòîãî òåëà ïðèëåæèò äóáëèêàòóðà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè, êîòîðàÿ ïðîäîëæàåòñÿ â êðûøó III æåëóäî÷êà.  ýòîì ìåñòå ìåæäó ëèñòêàìè îáîëî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ êîíå÷íûå îòäåëû âíóòðåííèõ âåí ìîçãà, ìåñòî èõ ñëèÿíèÿ â áîëüøóþ âåíó ìîçãà, áàçàëüíûå âåíû (âåíû Ðîçåíòàëÿ) è ïîäõîäÿùèå ñçàäè ïåðåäíèå âåíû âåðõíåãî ÷åðâÿ ìîçæå÷êà. Ñïåðåäè ê ðàññìàòðèâàåìîé îáëàñòè ïðèëåæàò çàäíèå îòäåëû III æåëóäî÷êà. Çäåñü íàä âõîäîì â âîäîïðîâîä ìîçãà ó ïåðåäíåãî êðàÿ ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ ðàñïîëîæåíà çàäíÿÿ ñïàéêà ìîçãà. Íåñêîëüêî âûøå åå (íà 1,5 ìì) — ñïàéêà ïîâîäêîâ, íà êîòîðîé ðàñïîëîæåí ýïèôèç.  ïðîìåæóòêå ìåæäó ýòèìè ñïàéêàìè ðàñïîëàãàåòñÿ íåáîëüøîå óãëóáëåíèå — øèøêîâèäíûé êàðìàí. Ýïèôèç ðàñïîëàãàåòñÿ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû, åãî ðàçìåðû 0,5–0,8 ñì. Íàä íèì ïðîõîäèò äóáëèêàòóðà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè — êðûøà III æåëóäî÷êà, îãðàíè÷èâàþùàÿ ñâåðõó íàäøèøêîâèäíîå óãëóáëåíèå (recesus suprapineale). Ñçàäè â ïðåäåëàõ ñóáòåíòîðèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åòâåðîõîëìíàÿ öèñòåðíà îãðàíè÷åíà öåíòðàëüíîé äîëüêîé âåðõíåãî ÷åðâÿ ìîçæå÷êà.  ñòîðîíû ÷åòâåðîõîëìíàÿ öèñòåðíà ïðîäîëæàåòñÿ â îáõîäíûå öèñòåðíû, ýòà îáëàñòü îãðàíè÷åíà ìåäèàëüíûìè ïîâåðõíîñòÿìè ïàðàãèïïîêàìïàëüíûõ èçâèëèí, à òàêæå êðàåì âûðåçêè íàìåòà ìîçæå÷êà.  ýòîé îáëàñòè, êàê áû ñêîëüçÿ ïî áîêîâîé ñòåíêå ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû, ïðîõîäèò âåðõíÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ àðòåðèÿ, óõîäÿùàÿ â çàäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó. Íåñêîëüêî íèæå ïðîõîäèò çàäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ, óõîäÿùàÿ â âèñî÷íî-çàòûëî÷íóþ îáëàñòü. Îò íåå îòõîäÿò äâå ïîñòîÿííûå âåòâè, ñëåäóþùèå ïî âåðõíå-íàðóæíîé ñòåíêå ÷åòâåðîõîëìíîé öèñòåðíû è âõîäÿùèå â äóáëèêàòóðó ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè. Ýòî çàäíèå íàðóæíàÿ è âíóòðåííÿÿ âîðñèí÷àòûå àðòåðèè. Îò âíóòðåííåé âîðñèí÷àòîé àðòåðèè îòõîäÿò âåòâè ê ýïèôèçó. Êðîìå àðòåðèàëüíûõ âåòâåé, â ëàòåðàëüíûõ è âåðõíå-ëàòåðàëüíûõ îòäåëàõ öèñòåðíû â ïîäïàóòèííîì ïðîñòðàíñòâå ðàñïîëàãàþòñÿ êðóïíûå âåíîçíûå ìàãèñòðàëè — áàçàëüíûå âåíû ìîçãà (âåíû Ðîçåíòàëÿ), âïàäàþùèå â áîëüøóþ âåíó ìîçãà.  áàçàëüíûå âåíû âïàäàþò âåíû ýïèôèçà è èñòîêè âåíîçíîé ñåòè ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ. Ìàòåðèàëûèìåòîäû. Îñîáåííîñòè òîïîãðàôèè, ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè è êðîâîñíàáæåíèÿ îïóõîëåé îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà èçó÷åíû ïî äàííûì ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî ó 22 óìåðøèõ áîëüíûõ â ïåðèîä ñ 1950 ïî 2003 ã. (òàáë. 1). Ìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ îñóùåñòâëÿëè ïîä êîíòðîëåì îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà íà òîòàëüíûõ áëîê-ïðåïàðàòàõ ìîçãà âìåñòå ñ îáîëî÷êàìè. Èç 22 áîëüíûõ íåîïåðèðîâàíû 9. Âçðîñëûõ áûëî 6, äåòåé — 16, 11 — ìóæñêîãî ïîëà, 11 — æåíñêîãî. Îñíîâíîå âíèìàíèå îáðàùàëè íà îñîáåííîñòè ðàñïîëîæåíèÿ îïóõîëè, íàïðàâëåíèå åå ðîñòà, âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî ñìåæíûìè ñòðóêòóðàìè ìîçãà è èõ èçìåíåíèÿ. Таблица 1. Результаты патологоанатомического исследования (1950–2003 гг.) Число наблюдений в период Гистоструктура опухоли 1950–1993 Всего 1994–2003 неоперированных оперированных неоперированных оперированных Пинеалома 6 4 — 3 13 Астроцитома фибриллярнопротоплазматическая 3 — — 2 5 Пинеобластома — — — 3 3 Герминома — — — 1 1 Итого 9 4 — 9 22 30 Øàìàåâ Ì.È., Âåðáîâà Ë.Í., Ìàëûøåâà Ò.À., Ìîòà Ì. Çà ïåðèîä ñ 1950 ïî 1993 ã. èç 45 ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëüþ çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà, êîòîðûõ ëå÷èëè â êëèíèêå, óìåðëè 13 áîëüíûõ, èç íèõ 4 îïåðèðîâàíû: ó 1 âûïîëíèëè áèîïñèþ îïóõîëè, ó 1 — äåêîìïðåññèâíóþ òðåïàíàöèþ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ó 2 — âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ. Èç 159 áîëüíûõ, êîòîðûõ ëå÷èëè â êëèíèêå â ïåðèîä ñ 1994 ïî 2003 ã., ïîñëå îïåðàöèè óìåðëè 9 (5,6 %) (òàáë.2). ×àùå âñåãî îïåðèðîâàííûå áîëüíûå óìèðàëè ïîñëå ÷àñòè÷íîãî óäàëåíèÿ îïóõîëè. Ìåñòîì èñõîäíîãî ðîñòà ïèíåàëüíîêëåòî÷íîé îïóõîëè — ïèíåàëîìû (ó 13 áîëüíûõ) è ïèíåîáëàñòîìû (ó 3) áûëà øèøêîâèäíàÿ æåëåçà. Äèàìåòð ïèíåàëîìû ñîñòàâëÿë îò 2,5 äî 4,5 ñì. Ïèíåàëîìà âðàñòàëà â îáëàñòü çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà: ó 10 áîëüíûõ îíà ðàçäâèãàëà â ñòîðîíû ïîäóøêè çðèòåëüíûõ áóãðîâ; ó 1 — ñðàñòàëàñü ñ ïîâåðõíîñòüþ ïîäóøêè çðèòåëüíîãî áóãðà, ó 5 — âäàâàëàñü â óòîëùåíèå ìîçîëèñòîãî òåëà (ðèñ. 1–3 öâåòíîé âêëàäêè). Ó 6 áîëüíûõ ïèíåàëüíîêëåòî÷íàÿ îïóõîëü ðàçðóøèëà ïëàñòèíêó ÷åòâåðîõîëìèÿ, ó îñòàëüíûõ — ñäàâëèâàëà åå. Ðàñïðîñòðàíÿÿñü â çàäíèå îòäåëû III æåëóäî÷êà, îïóõîëü âûïîëíÿëà íàäøèøêîâèäíîå óãëóáëåíèå, ðàñòÿãèâàëà åãî, ïðîðàñòàëà øèøêîâèäíîå óãëóáëåíèå, ïðèìûêàëà ê çàäíèì îòäåëàì äíà III æåëóäî÷êà, èíôèëüòðèðîâàëà åãî ñòðóêòóðû, âäàâàëàñü â îðàëüíûå îòäåëû âîäîïðîâîäà ìîçãà, îêêëþçèðóÿ åãî; â îáëàñòè êðûøè III æåëóäî÷êà îïóõîëü áûëà ïëîòíî ñïàÿíà ñ ýïåíäèìàðíûì ïîêðîâîì è ñîñóäèñòîé îáîëî÷êîé. Èñòî÷íèêàìè êðîâîñíàáæåíèÿ òàêèõ îïóõîëåé áûëè âåòâè çàäíèõ âîðñèí÷àòûõ àðòåðèé, ÷åòâåðîõîëìíîé àðòåðèè, çàäíèõ îòäåëîâ çàäíåé ñîåäèíèòåëüíîé àðòåðèè, íà÷àëüíûõ îòäåëîâ çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé. Ïðè âðàñòàíèè îïóõîëè â áîêîâûå ñòåíêè è äíî III æåëóäî÷êà óñòàíàâëèâàëèñü ìíîãî÷èñëåííûå ñâÿçè ìåæäó ñîñóäàìè ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ îïóõîëè è ñîñóäàìè ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ çðèòåëüíûõ áóãðîâ è ïîäáóãîðüÿ, ïðîèñõîäÿùèõ èç âåòâåé çàäíèõ ñî- åäèíèòåëüíûõ, íà÷àëüíûõ îòäåëîâ çàäíèõ ìîçãîâûõ è çàäíèõ âîðñèí÷àòûõ àðòåðèé. Âåíîçíûé îòòîê îñóùåñòâëÿëñÿ â ñèñòåìó âíóòðåííèõ âåí ìîçãà (â îáëàñòü êðûøè III æåëóäî÷êà), êîíå÷íûå îòäåëû áàçàëüíûõ âåí, ñóáýïåíäèìàðíûå âåíîçíûå ñåòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà è çàòåì — â èñòîêè áàçàëüíûõ âåí. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ðàñïðîñòðàíåíèè îïóõîëè â ñóáòåíòîðèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî îíà áûëà òåñíî ñâÿçàíà ñ ïåðåäíèìè îòäåëàìè âåðõíåãî ÷åðâÿ ìîçæå÷êà è ñîïðåäåëüíûìè ïåðåäíåâåðõíèìè îòäåëàìè åãî ïîëóøàðèÿ. Êðîâîñíàáæåíèå îïóõîëåé, ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ â ñóáòåíòîðèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, îáåñïå÷èâàëè âåòâè çàäíèõ âîðñèí÷àòûõ àðòåðèé, àðòåðèé ñðåäíåãî ìîçãà è âåðõíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè. Âåíîçíûé îòòîê îñóùåñòâëÿëñÿ â èñòîêè áàçàëüíîé âåíû è ïðåöåíòðàëüíóþ ìîçæå÷êîâóþ âåíó. Ïðè èíôèëüòðàöèè îïóõîëüþ ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ íîâîîáðàçîâàíèå êðîâîñíàáæàëîñü çà ñ÷åò å¸ ñîñóäèñòîé ñåòè èç ÷åòâåðîõîëìíîé è ìåçýíöåôàëè÷åñêîé âåòâåé çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è âåòâåé âåðõíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè. Âåíîçíûé îòòîê îñóùåñòâëÿëñÿ â èñòîêè áàçàëüíîé âåíû. Âíîâü âîçíèêøèå ñâÿçè ìåæäó ñîñóäèñòîé ñåòüþ îïóõîëè è ïèàëüíîé ñåòüþ ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ îáðàçóþò ìîùíûå ïóòè îêîëüíîãî êðîâîòîêà â îáëàñòè ïîêðûøêè ñðåäíåãî ìîçãà êàê ïðè íàëè÷èè ãåðìèíîìû (ðèñ. 3 öâåòíîé âêëàäêè), òàê è àñòðîöèòîìû (ðèñ. 4,5 öâåòíîé âêëàäêè). Íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñîñóäèñòûõ ñâÿçåé ìåæäó ñåòüþ îïóõîëè è ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ ïðè òîòàëüíîì óäàëåíèè îïóõîëè îáóñëàâëèâàåò èøåìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â ýòîé îáëàñòè. Ãëèîìà îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà âûÿâëåíà ó 5 áîëüíûõ. Ó 2 èç íèõ îïóõîëü èñõîäèëà èç øèøêîâèäíîé æåëåçû, ó 3 — èç ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ. Äèàìåòð îïóõîëè ñîñòàâëÿë â ñðåäíåì 3 ñì.  ãèñòîñòðóêòóðå ýòèõ íîâîîáðàçîâàíèé ïðåîáëàäàëà àñòðîöèòîìà ðàçíîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè (ñì. ðèñ. 4, 5, ðèñ. 6 öâåòíîé âêëàäêè). Таблица 2. Причины летального исхода в зависимости от гистоструктуры опухоли и объема оперативного вмешательства (1994–2003 гг.) Число наблюдений Объем оперативного вмешательства Тотальное удаление опухоли Частичное удаление опухоли Биопсия опухоли Эксплоративная трепанация задней черепной ямки Вентрикулоперитонеостомия Итого астроцитомы фибриллярнопротоплазматические Всего пинеаломы пинеобластомы герминомы 1 1 1 — 2 — — 1 — — 1 1 5 1 — — — 1 1 — 3 1 3 — 1 — 2 1 9 К статье Шамаева М.И., Вербовой Л.Н., Малышевой Т.А., Мота М. “Анатомо-хирургические особенности опухолей области задних отделов III желудочка мозга” Рис. 1. Пинеоцитома. Рыхлоклеточная опухоль, состоящая из мономорфных клеток с округлыми ядрами. Клетки образуют скопления, чередующиеся с безъядерными зонами. Строма опухоли представлена тонкими септами, содержащими тонкостенные сосуды. Гематоксилин–эозин. ×200 Рис. 2. Пинеобластома. Густоклеточная опухоль, состоящая из полимофных клеток с гиперхромными полигональными ядрами, со склонностью к формированию розеток. Отмечаются участки колликвационного некроза. Большое количество клеток с интенсивно эозинофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенными гиперхромными ядрами. Гематоксилин–эозин. ×400 Рис. 3 Герминома. Наличие двух типов клеток: крупных — с полигональными ядрами и множественными патологическими митозами и мелких — лимфоцитоподобных клеток, расположенных преимущественно в строме опухоли. Стаз в сосудах. Дистрофические изменения волокон стромы. Гематоксилин–эозин. ×400 Рис.4. Астроцитома фибриллярнопротоплазматическая. Рыхлое, относительно равномерное, диффузное расположение мономорфных опухолевых астроцитов с хорошо визуализирующимися отростками. Ядра клеток округлые, мономорфные. Гематоксилин–эозин. ×200 Рис. 5. Астроцитома с признаками анаплазии (ІІ–ІІІ степени злокачественности). Клеточный полиморфизм. Начальные явления активации эндотелия сосудов. Мелкие диапедезные кровоизлияния в ткань опухоли. Гематоксилин–эозин. ×400 Рис. 6 Анапластическая астроцитома. Опухоль прорастает (инфильтрирует) мягкие мозговые оболочки, приводя к дискомплексации их структур. Клеточный и ядерный полиморфизм опухолевых клеток. Значительное число гиперхромных пикнотичных ядер. Явления стаза в сосудах. Очаговый фиброз оболочек. Гематоксилин–эозин. ×200 Àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà Îïóõîëü, èñõîäèâøàÿ èç øèøêîâèäíîé æåëåçû, èìåëà õîðîøî î÷åð÷åííóþ óçëîâóþ ôîðìó, èñõîäèâøàÿ èç ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ îòëè÷àëàñü èíôèëüòðàòèâíûì õàðàêòåðîì ðîñòà.  çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé âûÿâëÿëè ïèíåàëüíîêëåòî÷íûå, â îñòàëüíûõ — ãëèàëüíûå íîâîîáðàçîâàíèÿ. Âñå îïóõîëè, êàê ïðàâèëî, áûëè áîëüøèìè (äèàìåòðîì 3–4 ñì), îáóñëàâëèâàëè îêêëþçèþ ëèêâîðíûõ ïóòåé, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, áûëî ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ âûðàæåííîé ãèäðîöåôàëèè. Áîëüøèíñòâî îïóõîëåé áûëè óçëîâûìè, â 25% íàáëþäåíèé îòìå÷àëè èíôèëüòðàòèâíûé ðîñò. Óçëîâàÿ ôîðìà îïóõîëè áîëåå áëàãîïðèÿòíà äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, òîãäà êàê ðàäèêàëüíîå óäàëåíèå èíôèëüòðàòèâíî ðàñòóùåé îïóõîëè ÷ðåâàòî âîçíèêíîâåíèåì èøåìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â ïîäáóãîðüå è ñòâîëîâûõ îòäåëàõ ìîçãà. Äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè èçó÷åíèè òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé îïóõîëåé ïèíåàëüíîé îáëàñòè, èõ ðàçìåðîâ, õàðàêòåðà è íàïðàâëåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííîãî ðîñòà, âëèÿëè íà âûáîð õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà ê íèì. Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò òî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå îá îñîáåííîñòÿõ êðîâîñíàáæåíèÿ îïóõîëè, ÷òî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü âîçìîæíîñòè è îáúåì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Âûâîäû. Ïèíåàëîìà, ïèíåîáëàñòîìà è ãåðìèíîìà ðàñòóò ïðåèìóùåñòâåííî èç øèøêîâèäíîãî òåëà, àñòðîöèòîìà — èç ïåðåäíèõ îòäåëîâ ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ è ïðèëåæàùèõ îáðàçîâàíèé çàäíèõ îòäåëîâ äíà è áîêîâûõ ñòåíîê III æåëóäî÷êà. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè âèòàëüíûõ îñëîæíåíèé ïðè óäàëåíèè îïóõîëè îáëàñòè çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ÿâëÿþòñÿ: êðîâîèçëèÿíèå â íåóäàëåííóþ ÷àñòü íîâîîáðàçîâàíèÿ, ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â äèýíöåôàëüíî-ñòâîëîâûõ îòäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Åâñòðàòîâà Å.Â. Êëèíèêà è êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå îïóõîëåé çàäíèõ îòäåëîâ III æåëóäî÷êà ìîçãà: Àâòîðåô.äèñ…êàíä.ìåä.íàóê: 14.00.28. Ëåíèíãð. íåéðîõèðóðã. èí-ò èì. Ë.À.Ïîëåíîâà. — Ë., 1986. — 26ñ. 2. Êëóìáèñ Ý.Ë. Àíàòîìî-êëèíè÷åñêèîå îáîñíîâàíèå âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè øèøêîâèäíîãî òåëà: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê: 14.00.28.ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì.Í.Í. Áóðäåíêî. — Ì., 1982. — 21ñ. 3. Êëóìáèñ Ý.Ë. Ìèêðîàíàòîìèÿ ìåäèàííîé çàäíåé âîðñèí÷àñòîé àðòåðèè â íîðìå è ïðè îïóõîëÿõ øèøêîâèäíãî òåëà // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû íåéðîõèðóãèè: Ìàòåðèàëû IV êîíô. íåéðîõèðó- 31 ãîâ Ïðèáàëò.ðåñï. — Êàóíàñ,1983. — Âûï.2. — Ñ.255–259. 4. Bruce J.N., Stein B.M. Surgical man agement of pineal tumors // Acta Neurochir. — 1995. — V.134. — P.130–135. 5. Fujii K., Senkey C., Rhoton A.L. Microsurgical anatomy of the choroidal arteries: Lateral and third ventricles // J.Neurosurg. — 1980. — V.52. — P.165– 188. 6. Hoffman H.J. Pineal region tumors and their man agement // Neurosurgery. — 1986. — V.19, N2. — P.319–330. 7. Hoffman H.J., Yoshida M., Becker L.E. et al. // Pineal region tumors in childhood // Concepts. Pediat. Neurosurg. — 1983. — V.4. — P.360–386. 8. Kanno T., Surgical Pitfalls in Pinealoma Surgery // Minim. Invas. Neurosurg. — 1995. — V.38. — P.153–157. 9. Kobayashi S., Sugita K., Tan aka Y., Kyoshima K. Infratentorial approach to the pineal region in the prone position: concorde position // J.Neurosurg. — 1983. — V.58. — P.141–143. 10. Konovalov A.N., Pitkhelauri D.I. Princi ples of treatment of the pineal region tumors // Surg.Neurol. — 2003. — V.59. — P.250–268. 11. Nothn agel H. The diagnosis of diseases of the corpora quadrigemin a // Brain. — 1898. — V.12. — P.21–35. 12. Obrador S., Seto M., Gubierrez-Diaz J.A. Surgical man agement of tumors of the pineal region // Acta Neurochir. — 1976. — V.34. — P.159–171. 13. Ono M., Rhoton A.L., Barry M. Microsurgical an atomy of the region of the tentorial incisura // J.Neurosurg. — 1984. — V.60. — P.365–399. 14. Ono M., Rhoton A.L., Peace D., Rodriguez R.J. Microsurgical an atomy of the Deep venous system of the Brain // Neurosurgery. — 1984. — V.15. — P.621–657. 15. Pendl G. Approaches to the pineal region // Acta Neurochir. — 1985. — V.35. — P.50–54. 16. Pendl G. Microsurgical approaches to the pineal and midbrain region // Pineal and midbrain lesions / Ed. G. Pendl. — Vienn a: Springer–Verlag, 1985. — P.103–106. 17. Pendl G. The surgery of pineal lesions historical perspective // Diagnosis and Treatment of Pineal Region Tumors / Ed. E.A.Neuwelt. — Baltimore: Williams, Wilkins, 1984. — P.139–154. 18. Saeki N., Rhoton A.L. Microsurgical an atomy of the upper basilar artery and the posterior circle of willis // J.Neurosurg. — 1977. — V.46. — P.563– 578. 19. Saenz A. et al. Interactive Image Guided Surgery of the Pineal Region // Minim. Invas. Neurosurgery. — 1998. — V.41. — P.27–37. 20. Stein B.M. Supracerebellar Approach for Pineal Region Neoplasms // Operative Neurosurgical Techniques: Indications, metods and results / E.D.H.H.Sehmidek, W.H.Sweet. — 1988. — V.1. — P.401–409 (Chapter 35). 21. Yamammoto J., Kageyama N. Microsurgical an atomy of the pineal region // J.Neurosurg. — 1980. — V.53. — P.205–221. 32 Øàìàåâ Ì.È., Âåðáîâà Ë.Í., Ìàëûøåâà Ò.À., Ìîòà Ì. Àíàòîìî-õ³ðóðã³÷í³ îñîáëèâîñò³ ïóõëèí ä³ëÿíêè çàäí³õ â³ää³ë³â III øëóíî÷êà ìîçêó Anatomo-surgical peculiarities of the tumors in the posterior part of the III ventricle Øàìàºâ Ì.²., Âåðáîâà Ë.Ì., Ìàëèøåâà Ò.À., Ìîòà Ì. Shamaev M.,Verbova L., Malysheva T., Motah M. Íà ìàòåð³àë³ 22 ïîìåðëèõ õâîðèõ ç ïóõëèíàìè ä³ëÿíêè çàäí³õ â³ää³ë³â III øëóíî÷êà ìîçêó ð³çíîãî ãåíåçó (ï³íåàëîì, ï³íåîáëàñòîì, ãåðì³íîì òà àñòðîöèòîì) äîñë³äæåí³ îñîáëèâîñò³ ¿õ òîïîãðàô³¿ òà ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿. Âñòàíîâëåí³ ïðè÷èíè, ùî îáìåæóþòü ìîæëèâîñò³ ðàäèêàëüíîãî âèäàëåííÿ ïóõëèíè òà äæåðåëà âèíèêíåííÿ â³òàëüíèõ óñêëàäíåíü. 22 tumors of the different types (pinealomas, pineoblastomas, germinomas and astrocytomas ) were investigated at the Institute. Tumor topography and microsurgical anatomy were studied in 22 autopsy cases.The authors determined the causes which limid the radical tumor treatment and also the causes of vital complications. ÊÎÌÅÍÒÀÐ äî ñòàòò³ Ì.².Øàìàºâà, Ë.Ì.Âåðáîâî¿, Ò.À.Ìàëûøåâî¿, Ìîòà Ì. “Àíàòîìî-õ³ðóðã³÷í³ îñîáëèâîñò³ ïóõëèí ä³ëÿíêè çàäí³õ â³ää³ë³â ²²² øëóíî÷êà ìîçêó” Íîâîóòâîðåííÿ ãîëîâíîãî ìîçêó, ùî âðàæàþòü éîãî ñòîâáóð òà ìåä³àíí³ ñòðóêòóðè, íàéá³ëüø ñêëàäí³ ó õ³ðóðã³÷íîìó ïëàí³. Ïåðåâàæíî öå çóìîâëåíå ãëèáèíí³ñòþ ¿õ ðîçòàøóâàííÿ òà äîñèòü ñêëàäíèìè âçàºìîâ³äíîñèíàìè ç îòî÷óþ÷èìè òà ïðèëåãëèìè æèòòºâîâàæëèâèìè óòâîðåííÿìè ìîçêó. Öå çíà÷íîþ ì³ðîþ ñòîñóºòüñÿ ³ ïóõëèí ð³çíîãî ã³ñòîãåíåçó, ÿê³ ðîçòàøîâàí³ ó çàäí³õ â³ää³ëàõ ²²² øëóíî÷êà òà ÷îòèðèãîðáèêîâî¿ öèñòåðíè. Ãëèáèíí³ñòü ðîçòàøóâàííÿ òàêèõ ïóõëèí òà ñêëàäí³ñòü äîñòóïó äî íèõ âèìàãàþòü â³ä õ³ðóðãà îá³çíàíîñò³ òà ðåòåëüíî¿ îö³íêè óñ³õ äåòàëåé ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿 öüîãî ðåã³îíó òà ³íäèâ³äóàëüíèõ îñîáëèâîñòåé òîïîãðàô³¿, ì³ñöÿ ðîñòó íîâîóòâîðåííÿ ³ äæåðåë éîãî êðîâîïîñòà÷àííÿ. Êë³í³êà ³ ð³çí³ àñïåêòè õ³ðóðã³÷íî¿ ñòðàòå㳿 é òàêòèêè ë³êóâàííÿ ïóõëèí ö³º¿ ëîêàë³çàö³¿ íå çàëèøàþòüñÿ áåç óâàãè äîñë³äíèê³â ³ º ïðåäìåòîì çíà÷íî¿ ê³ëüêîñò³ ïóáë³êàö³é, âñåá³÷íèé òà äîñèòü ïîâíèé àíàë³ç ÿêèõ àâòîðè ïîäàþòü íà ïî÷àòêó ñòàòò³. Ç îãëÿäó íà çíà÷íó ÷àñòîòó ïàòîëî㳿, ùî ðîçãëÿäàºòüñÿ, ³ òîé ³íòåðåñ, ÿêèé âîíà âèêëèêຠäî ñåáå, ïðåäñòàâëåíå ïîâ³äîìëåííÿ áåçóìîâíî çàñëóãîâóº íà óâàãó ÷èòà÷³â, ÿê íåéðîõ³ðóðã³â, òàê ³ íåâðîïàòîëîã³â, íåéðîìîðôîëîã³â. Íà äîñòàòíüîìó ìàòåð³àë³ (22 ñïîñòåðåæåííÿ ïóõëèí ä³ëÿíêè çàäí³õ â³ää³ë³â ²²² øëóíî÷êà ð³çíîãî ãåíåçó) ðåòåëüíî ³ âñåá³÷íî ïðîàíàë³çîâàí³ îñîáëèâîñò³ ¿õ òîïîãðàô³¿, ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿 òà õ³ðóð㳿. ßê çàçíà÷åíî àâòîðàìè, ò³ëüêè íàÿâí³ñòü ó õ³ðóðãà ÷³òêèõ òà ÿñíèõ óÿâëåíü ïðî îñîáëèâîñò³ òîïîãðàô³÷íî¿ é ì³êðîõ³ðóðã³÷íî¿ àíàòî쳿 çàçíà÷åíî¿ ãðóïè ïóõëèí º ãîëîâíîþ óìîâîþ äëÿ ¿õ óñï³øíîãî õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ. Ö³é ìåò³ é ïðèñâÿ÷åíà ðîáîòà. Äåòàëüíî äîñë³äæåíà ã³ñòîñòðóêòóðà íîâîóòâîðåíü òà îñîáëèâîñò³ ¿õ êðîâîïîñòà÷àííÿ, çàëåæíî â³ä ïåðåâàæíîãî íàïðÿìêó ïîøèðåííÿ ïóõëèí. Íàñë³äêîì ïðîâåäåíèõ äîñë³äæåíü º âèñíîâîê, ùî á³ëüø³ñòü ïóõëèí ö³º¿ çîíè ìàþòü âóçëîâèé õàðàêòåð ðîñòó, ëèøå â ÷âåðò³ ñïîñòåðåæåíü âèÿâëåíèé ³íô³ëüòðàòèâíèé õàðàêòåð ðîñòó. Àâòîðàìè ðåòåëüíî ïðîàíàë³çîâàí³ ïðè÷èíè óñêëàäíåíü ³ íåñïðèÿòëèâèõ íàñë³äê³â îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü, ùî äîçâîëèëî âñòàíîâèòè, ùî îñíîâíèìè ïðè÷èíàìè â³òàëüíèõ óñêëàäíåíü áóëè êðîâîâèëèâ ó çàëèøêè íîâîóòâîðåííÿ, à òàêîæ ãåìîäèíàì³÷í³ ðîçëàäè â ä³åíöåôàëüíî-ñòîâáóðîâèõ â³ää³ëàõ ãîëîâíîãî ìîçêó. Ñòàòòÿ ñòàíîâèòü íàóêîâèé ³íòåðåñ ³ ìຠíåàáèÿêå ïðàêòè÷íå çíà÷åííÿ. Âîíà áóäå êîðèñíà íåéðîõ³ðóðãàì ³ ë³êàðÿì ñóì³æíèõ ñïåö³àëüíîñòåé â ¿õ ïðàêòè÷í³é òà íàóêîâ³é ä³ÿëüíîñò³. Î.À.Ö³ìåéêî äîêòîð ìåä. íàóê, êåð³âíèê êë³í³êè õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ ñóäèííèõ óðàæåíü ãîëîâíîãî ìîçêó ²íñòèòóòó íåéðîõ³ðóð㳿 ³ì.àêàä.À.Ï.Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðà¿íè