Учебно-наглядное пособие.Клиническая физиология и

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Кафедра клинической лабораторной диагностики
КЛИНИЧЕСКАЯ
ФИЗИОЛОГИЯ
И
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА
МЕДИЦИНСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ
Учебно-наглядное пособие
Донецк 2013
УДК 612+616-079(-075.8)
ББК 53.43я7
К49
Клиническая физиология и лабораторная диагностика для студентов 6
курса медицинских факультетов. Учебно-наглядное пособие /под. ред.
проф. Л.В.Натрус.,– Донецк, ДонНМУ.- 2013.- 130 стр.
Авторы: Л.В.Натрус, Д.Ю.Кустов, Е.В.Зоркова, А.С.Аверчук, А.В.Мельник,
И.А.Шрамко, П.А.Черновол, А.В.Федорова
Рецензенты:
Панова Т.И., профессор кафедры физиологии, д.мед.н., профессор
Зяблицев С.В., профессор кафедры патофизиологии, д.мед.н.,
профессор, зав.отделом ЦНИЛ ДонНМУ
Материал рекомендован для использования Ученым советом ДонНМУ
30.08.2013 (протокол № 6).
«Оновлено та прийнято до використання рішенням методичної наради
кафедри Клінічної лабораторної діагностики ННІПО (протокол № 1 від
02.09.02013)».
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Глава 1
Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
3
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Правильность выполненного лабораторного анализа во многом определяется
состоянием преаналитического этапа, который включает: подготовку больного к
исследованию, взятие биологического материала и его доставку в лабораторию.
При плановом назначении лабораторного теста пациенту рекомендовано сдавать
материал для анализа с 8 до 11 утра, накануне принять легкий ужин, избегая жирной и
жареной пищи, приема алкоголя и курения.
Категорически не рекомендуется проводить исследование крови пациентам после
рентгеновских, ультразвуковых исследований, сеанса барокамеры, физиопроцедур и т.п.
После вышеупомянутого, результаты анализа будут обязательно искажены. Нецелесообразно
брать кровь для исследования одновременно с проведением пациенту инфузионной терапии.
Для выполнения анализа необходимо обращать внимание на особенности взятия проб
крови (биологического материала), условия хранения и доставки в лабораторию.
Взятие биоматериала рекомендовано проводить в лаборатории. Если взятие крови
произведено в другом медицинском учреждении, то пробирку с кровью необходимо
доставить в течение часа. Врач обязательно должен указать возраст, пол, диагноз пациента и
лекарственные препараты, которые он принимает в настоящее время.
Понимание особенностей лабораторных методов исследования позволяет правильно
представлять организацию преаналитического этапа и избежать технических ошибок при
подготовке пациента. В данном руководстве кратко изложены принципы наиболее
распространенных методик и приведены ряд рекомендаций, адресованных врачам,
работникам среднего медперсонала, которые организовывают и проводят взятие
биологического материала пациентам для различного вида лабораторного анализа.
Несоблюдение данных рекомендаций, с высокой вероятностью может привести к получению
неадекватных данных, искажающих истинное состояние организма обследуемого.
Для выполнения заданий данном занятия рекомендуем ознакомиться с пособием Л.В.
Натрус,
А.В.
Мельник,
Л.Л.
Поповиченко,
И.А.
Шрамко
Особенности
преаналитического этапа лабораторных исследований. - Донецк: Типография ДонНМУ,
2013, (вып 2). — 30 с
4
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
ВАРИАНТ 1
Задание 1
Семейный врач после осмотра и беседы с пациентом подозревает у него нарушение
обмена веществ. Какие методы дополнительного обследования должен использовать врач для
постановки диагноза?
A.
УЗИ
B.
Компьютерная томография
C.
Электрофизиологические
D.
Лабораторные
E.
Функциональной диагностики
Задание 2
Мужчина 62 лет решил обратиться к хирургу в отделении с жалобами на
незаживающую язву в области плеча, появившуюся после травмы 2 месяца назад.
Предварительно решил пройти дополнительные обследования. Кто должен определить круг
диагностических процедур для пациента?
A. Врач-хирург отделения
B. Администратор лаборатории
C. Семейный врач
D. Пациент самостоятельно
E. Врач-лаборант
Задание 3
У мужчины 55 лет на профосмотре выявлен уровень глюкозы крови 6,5 ммоль/л. Он
решил, что у него сахарный диабет. Какие меры ему необходимо принять?
A.
Строгую безуглеводную диету
B.
Обратиться в лабораторию за более полным обследованием
C.
Посетить семейного врача для консультации
D.
Принимать инсулин
E.
Обратиться к эндокринологу университетской клиники
Задание 4
При исследовании в КДЛ биоматериалов пациентов, находящихся в лечебном
учреждении, часто наблюдается колебание ряда показателей за пределы референтных
значений, что становится причиной неправильной интерпретации результатов исследований.
Как называется такая вариация показателей?
A.
Биологическая
B.
Межиндивидуальная
C.
Ятрогенная
D.
Межвидовая
E.
Патологическая
Задание 5
В ряде случаев при выдаче бланка ответа врач-клиницист может наблюдать изменение
референсных пределов («нормы»), или единиц измерения одного и того же показателя в
одной и той же лаборатории. Чем могут быть объяснены эти колебания данных?
A.
Длительностью использования реагентов
B.
Неправильным хранением реагентов
C.
Изменением фирмы-производителя набора реагента
D.
Изменением калибровок приборов
E.
Разбавлением пробы
5
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание 6
При формировании диагностического предположения врач-клиницист опирается на
данные обследования пациента. При оценке каких состояний целесообразнее отдавать
предпочтение субъективным данным (осмотру, пальпации, опросу и т.д.)?
A.
Диагностика трансмиссивных инфекций
B.
Дистония
C.
Гипертермия
D.
Дерматологические заболевания
E.
Анемии
Задание 7
При сдачи анализов женщинам репродуктивного периода для исследования
концентрации горманальнов необходимо соблюдать не только общие правила взятия крови,
но и фазу менструального цикла. В какой период целесообразно исследовать конценстрацию
ФСГ и ЛГ?
A.
Фолликулиновая фаза и овуляторная фаза
B.
Лютеиновая фаза
C.
Овуляторная фаза
D.
Фолликулиновая фаза и лютеиновая фаза
E.
В менопаузу
Задание 8
При оценке состояния здоровья рекомендуется использовать для исследования наиболее
информативную среду, в то же время, получение которой наименее инвазивно и затратно.
Какая биологическая жидкость человека рекомендуется для определения гормонов,
онкомаркеров, антител к инфекционным агентам методом ИФА?
A.
плазма
B.
сыворотка
C.
слюна
D.
синовиальная жидкость
E.
цельная кровь
Задание 9
При исследовании наличия ЦМВ у ребенка методом ПЦР кровь собирают в пробирку с
антикоагулянтом. Для каких целей соблюдается это условие?
A.
Для уменьшения гемолиза эритроцитов
B.
Для лучшего хранения пробы
C.
Для предотвращения адгезии эритроцитов
D.
Для разбавления пробы
E.
Для получения лейкоцитарной массы
Задание 10
Ферменты - катализаторы биохимических реакций. Их концентрация во многом
характеризует состояние обмена веществ в организме. Какая биологическая среда является
максимально информативной для определения активности ферментов в КДЛ?
A.
Сыворотка крови;
B.
Лейкоконцентрат;
C.
Биоптат
D.
Ликвор
E.
Слюна
6
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание 11
При оценке состояния здоровья рекомендуется использовать для исследования наиболее
информативную среду. Чем определяется выбор анализируемого материала для выявления
наличия возбудителя в организме методом ПЦР?
A.
Наиболее вероятным местом локализации возбудителя
B.
Видом возбудителя и длительностью течения заболевания
C.
Реакцией организма на возбудителя
D.
Восприимчивостью возбудителя к основным красителям
E.
Желанием пациента
Задание 12
Пациенты сдавали кровь для анализа, нарушив рекомендации врача. Один – после
употребления алкоголя накануне, второй – после интенсивной физзарядки, третий – после
легкого завтрака утром, четвертый – после УЗИ всех органов, пятый – после ссоры с женой
утром по дороге в КДЛ. В какой ситуации погрешность полученных результатов будет
минимальной и возможно принятой для интерпретации?
A.
после употребления алкоголя накануне
B.
после интенсивной физзарядки
C.
после легкого завтрака утром
D.
после УЗИ всех органов
E.
после ссоры с женой
Задание 13
Кровь для биохимического анализа поступила в лабораторию в 14.00. Как должен
поступить персонал КДЛ с данным материалом?
A.
Отказать в исследовании
B.
Определить показатели с коэффициентом погрешности
C.
Отметить на бланке ответа время поступления материала
D.
Заморозить пробу для выполнения на следующий день
Задание 14
Хилез – увеличение содержания в сыворотке хиломикронов и триглицеридов. При
получении такой сыворотки или плазмы лаборатория отказывает в проведении анализов.
Какие изменения в хилезной сыворотке или плазме препятствуют качественно проводить
лабораторные тесты?
A.
Изменение pH
B.
Изменение цвета
C.
Изменение плотности
D.
Увеличение вязкости
E.
Уменьшение концентрации аналитов
Задание 15
Для получения правильного анализа при взятии соскоба эпителиальных клеток из
цервикального канала и заднего свода влагалища у женщин необходимо соблюдать правила
подготовки пациентки к исследованию. Каким условием можно пренебречь при взятии
данного материала для анализа?
A.
Последний день менструации
B.
Предшествующий половой акт
C.
Проведено глубокое спринцевание
D.
Пациентка не натощак после рабочего дня
E.
Использование вагинальных свечей
7
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
ВАРИАНТ 2
Задание 16
Врач клиницист направляет пациента в лабораторию и определяет круг необходимых
ему анализов, исходя из своего диагностического предположения. Кто должен организовать
подготовку пациента к исследованию и получение соответствующих биоматериалов?
A.
Врач-клиницист
B.
Врач-лаборант
C.
Фельдшер КДЛ
D.
Манипуляционная медсестра
E.
Самостоятельно пациент
Задание 17
Пациент обратился в клинику для комплексного обследования и лечения. Какой из
перечисленных ниже манипуляций необходимо ему сделать в первую очередь при желании
выполнить все в один день?
A.
ЭКГ
B.
УЗИ
C.
Сдать кровь в лабораторию
D.
Сеанс гипоксикации
E.
Сеанс гидроколонотерапии
Задание 18
Содержание большинства показателей биохимического анализа крови изменяются при
длительном хранении образцов сыворотки крови. Какое время хранения материала при
комнатной температуре допускается?
A.
3-4 часа
B.
1-2 суток
C.
До 3 суток
D.
Не более 30 минут
E.
8 часов
Задание 19
Для получения правильного ответа о наличии инфекционного агента в биологическом
материале пациента методом ПЦР необходимо соблюдать правила взятия материала. Каким
условием можно пренебречь при взятии соскоба клеток для анализа?
A.
Последний день менструации
B.
Предшествующий половой акт
C.
Проведение антибитикотерапии
D.
Пациент не натощак после рабочего дня
E.
Вчера закончилась антибитикотерапия
Задание 20
Обращаясь за помощью к лабораторной службе, клиницист выбирает лабораторию, в
качестве работы которой он уверен. Какие документы о своей деятельности лаборатория
имеет право не предоставлять клиницисту для оценки?
A.
Отчет о межлабораторном контроле качества работы
B.
Отчет о внутрилабораторном контроле качества работы
C.
Документ о своевременной метрологической поверке оборудования
D.
Результат аттестации КДЛ.
E.
Финансовый отчет
8
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание 21
При поведении экспертизы ошибки исследования, проведенного в КДЛ, выяснено, что
нарушение произошло на преаналитическом этапе. Какой процесс не является составляющей
преаналитического этапа?
A.
Подготовка пациента к исследованию
B.
Взятие материала
C.
Интерпретация полученных показателей
D.
Хранение материала и доставка
E.
Маркировка и регистрация биопробы
Задание 22
Преаналитический этап лабораторного исследования – последовательный комплекс
мероприятий. Какой из перечисленных компонентов не входит в понятие «преаналитический
этап»?
A.
Подготовка пациента
B.
Взятие и транспортировка биопроб
C.
Маркировка и регистрация
D.
Хранение проб пациентов
E.
Выполнение исследования
Задание 23
В зависимости от назначенного вида исследования образец крови должен собираться в
присутствии строго определенных добавок. При выполнении клинического анализа крови на
анализаторе и подсчете числа форменных элементов в пробирке должен присутствовать
сухой антикоагулянт. Какая роль данного вещества?
A.
Уменьшить гемолиз эритроцитов
B.
Предотвратить адгезию форменных элементов и разбавление пробы
C.
Предотвратить активацию факторов свертывания
D.
Предотвратить хилез сыворотки
Задание 24
В зависимости от назначенного вида исследования образец крови должен собираться в
присутствии строго определенных добавок. При исследовании системы гемостаза в пробирке
должен присутствовать цитрат натрия. Какая роль данного вещества?
A.
Уменьшить гемолиз эритроцитов
B.
Предотвратить адгезию форменных элементов
C.
Предотвратить активацию факторов свертывания
D.
Разбавить пробу
E.
Предотвратить хилез сыворотки
Задание 25
Исследование мочевыводящей системы человека чаще всего начинается с выполнения
общеклинического анализа мочи. Какую порцию мочи необходимо доставить в лабораторию
для этого исследования?
A.
Всю утреннюю порцию мочи
B.
Случайную порцию мочи
C.
Суточную мочу
D.
Пробу мочи за определенный промежуток времени
E.
Среднюю порцию утренней мочи.
9
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание 26
Гемолиз – это высвобождение внутриклеточных компонентов из клеток крови в плазму
или сыворотку. При получении такой крови лаборатория отказывает в проведении анализов.
Какие изменения в гемолизированной сыворотке или плазме препятствуют качественно
проводить лабораторные тесты?
A.
Изменение pH
B.
Изменение цвета
C.
Изменение плотности
D.
Увеличение вязкости
E.
Уменьшение концентрации аналитов
Задание 27
При формировании диагностического предположения врач-клиницист опирается на
данные обследования пациента. При оценке каких состояний целесообразнее отдавать
предпочтение объективным данным (полученным в результате измерений)?
A.
Оценка эпидемиологического состояния
B.
Наследственной предрасположенности
C.
Повреждение кожных покровов
D.
Травмы
E.
Гипертензия
Задание 28
При сдачи анализов женщинам репродуктивного периода для исследования
концентрации горманальнов необходимо соблюдать не только общие правила взятия крови,
но и фазу менструального цикла. В какой период целесообразно исследовать конценстрацию
прогестерона?
A.
Фолликулиновая фаза и овуляторная фаза
B.
Лютеиновая фаза
C.
Овуляторная фаза
D.
Фолликулиновая фаза и лютеиновая фаза
E.
В менопаузу
Задание 29
В зависимости от назначенного вида исследования образец крови должен собираться в
присутствии строго определенных добавок. Каких условий сбора крови требует выполнение
биохимических исследований?
A.
Присутствие жидкого антикоагулянта
B.
Присутствие сухого антикоагулянта
C.
Наличие консерванта
D.
Сухая чистая пробирка
E.
Пробирка с питательной средой
Задание 30
Женщина 43 лет в течение месяца ощущает дискомфорт и тянущие боли в
эпигастральной области не связанные с приемом пищи. Решила пройти обследование и
выяснить причину болей. Кто должен определить круг лабораторных тестов для пациентки?
A. Семейный врач
B. Гастроэнтеролог университетской клиники
C. Администратор лаборатории
D. Пациентка самостоятельно
E. Врач-лаборант
10
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задания для самостоятельной работы по теме
Задание № 1
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Что включает понятие «преаналитический этап» лабораторных исследований?
Перечислите виды исследования мочи, которые информативны: 1) для оценки
функции почек; 2) для выявления возбудителей инфекций мочеполового тракта. Какие
порции мочи и какое количество используется в каждом исследовании?
Задача 1
Мужчина 35 лет обратился к семейному врачу с жалобами на частое и болезненное
мочеиспускание, покраснение головки полового члена. Связывает появление этих
симптомов с недавним отдыхом в санатории. Незащищённые половые контакты отрицает
с сомнением (не помнит). Парился в сауне, а затем купался в проруби.
Семейный врач рекомендовал сделать общий анализ крови, общий анализ мочи, мочу на
ПЦР, мочу для бактериологического анализа.
Пациент принёс утром собранную в баночку мочу для проведения всех трёх видов
анализа. В лаборатории у мужчины взяли общий анализ крови и биоматериал для
проведения общего анализа мочи. В проведении анализов методом ПЦР и бакпосеве
мочи было отказано.
1. Правомерен ли отказ лаборатории в проведении анализов мочи на ПЦР и бакпосеве и
почему?
2. Укажите, что должен был сделать пациент для сдачи общего анализа мочи?
3. Укажите, что должен был сделать пациент для сдачи мочи на ПЦР?
4. Укажите, что должен был сделать пациент для сдачи мочи на бак. анализ?
11
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 2
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Какие правила взятия, хранения и доставки биологического материала для
бактериологического исследования женских половых органов необходимо соблюдать?
Понятие «кровь натощак». Укажите временные параметры этого понятия для разных
возрастных групп пациентов. Какие изменения могут наблюдаться в картине крови при
несоблюдении этого правила?
Задача
Пациент 49 лет поступил на обследование в терапевтическое отделение городской
больницы с жалобами на похудение на 5 кг за 2 мес., раздражительность, повышенную
утомляемость, уменьшение аппетита, усиление чувства жажды по вечерам, повышенную
потливость. Диурез со слов больного не увеличился. Врач предположил у больного СД ІІ
типа. Были назначены биохимические анализы на глюкозу в крови и моче.
Анализ глюкозы в крови
5,9 ммоль/л
(4,0 – 6,4)
Анализ глюкозы в моче
1,7 ммоль/л
Врач усомнился в правильности полученных результатов.
Выяснилось, что биологический материал пациента был взят в отделении в 9.00, но
доставлен в лабораторию в 14.00. На следующее утро врач лично проследил за взятием
и отправкой крови данного пациента в лабораторию. Повторный результат – 9,2 ммоль/л.
глюкозы в крови.
Вопросы:
1. На основании каких клинических проявлений врач предположил сахарный диабет?
2. Какой биохимический тест подтверждает предположение врача?
3. Как должны поступить сотрудники КДЛ при поступлении биологического материала не
в строго отведённое время (7 – 10 ч утра)?
4. Чем можно объяснить полученное расхождение результатов?
12
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 3
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Перечислите основные технические ошибки, возможные при взятии крови из вены для
исследований.
Чем отличаются правила подготовки пациента для сдачи эякулята на анализ
спермограммы и для определения инфекций методом ПЦР.
Задача
Мальчику 14 лет назначен общий анализ крови и мочи в рамках ежегодного медосмотра в
школе. Мать подростка (сотрудник медучреждения) взяла у него утром кровь из пальца в
пробирку и отнесла её в лабораторию, находящуюся в двух кварталах от дома.
Результаты: RBC – 2,8*1012/л, WBC – 4,2*109/л, Нв – 179 г/л, НТС – 32%.
Нейтрофилы – 61%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, лимфоциты – 33%, моноциты –
4%.
Мать засомневалась в правильности результата общего анализа крови, и на следующий
день ребёнок пришёл в лабораторию, и сдал кровь повторно.
Результаты: RBC – 4,0*1012/л, WBC – 4,6*109/л, Нв – 153 г/л, НТС – 45%.
Формула крови без особенностей.
Вопросы:
1. Какие показатели анализа вызвали сомнение матери и почему?
2. Перечислите ошибки преаналитического этапа в данной ситуации.
3. Какие изменения, произошедшие в крови, сделали её непригодной для проведения
качественного анализа?
13
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 4
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Что такое гемолиз? Укажите причины возникновения гемолиза.
Назовите основные технические ошибки при взятии крови для исследования системы
гемостаза.
Задача
Пациент 40 лет обратился к хирургу с осложнением раны голени после укуса неделю
назад домашней привитой собаки. Жалобы на боль, покраснение и отёк. Рана была
санирована с применением антибиотиков широкого спектра действия, после чего взят
материал для бактериологического обследования. Мужчина начал принимать
антибиотики самостоятельно.
В бакпосеве раневого содержимого был обнаружен Staphylococcus saprophyticus.
Вопросы:
1. Была ли необходимость взятия материала на бакпосев неделю назад? Каковы
правила взятия биоматериала из раны у пациента?
2. Какую ошибку допустил врач при взятии биоматериала для бакисследования у
пациента?
3. Почему был обнаружен только Staphylococcus saprophyticus?
4. Является ли обнаружение Staphylococcus saprophyticus подтверждением его
этиологической роли в развившемся воспалении?
5. Есть ли необходимость в повторном бак. обследовании?
14
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 5
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Какие правила взятия, хранения и доставки биологического материала для
бактериологического исследования верхних дыхательных путей необходимо
соблюдать?
Дайте определение сыворотки и плазмы крови. Как получают сыворотку и плазму? Для
каких исследований используется только плазма крови?
Задача
Студент медицинского университета 22 лет усиленно готовился к модулям и стал
замечать у себя рассеянность, забывчивость, дрожь в теле, сердцебиение без видимых
причин. Много курит. Подозревая развитие эндокринопатии, решил сдать анализы на
гормоны щитовидной железы и надпочечников, для чего поехал на своей машине в
университетскую клинику. По дороге он попал в аварийно опасную ситуацию, но
благополучно добрался до лаборатории.
Результаты тестов:
Т4св – 24 пмоль/л (10-23,2),
ТТГ – 0,44 мкМЕ/л (0,23-3,4),
кортизол – 1500 нмоль/л (150-660).
Вопросы:
1. Интерпретируйте результаты тестов. Можно ли их использовать для диагностического
предположения?
2. Какую ошибку допустил студент при сдаче анализов?
3. Можно ли исключить развитие патологии щитовидной железы и надпочечников на
основании имеющихся данных?
4. Какие рекомендации можно дать студенту?
15
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 6
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Какие правила взятия, хранения и доставки биологического материала для
бактериологического исследования крови необходимо соблюдать?
Какие факторы необходимо учитывать при исследовании половых гормонов у
женщин?
Задача
Венеролог направил в лабораторию пациента 30 лет для обследования на
урогенитальные инфекции в связи с жалобами на обильные слизистые выделения из
уретры, дискомфорт при мочеиспускании. Пациент постоянной партнёрши не имеет,
презервативами не пользуется. Работает дальнобойщиком. В лабораторию пациент
прибыл после незащищённого полового акта и принятия душа с мылом. Непосредственно
перед сдачей материала пациент посетил туалет. В лаборатории проводить взятие
материала отказались.
Вопросы:
1. Чем лаборатория мотивировала отказ от взятия урогенитального мазка?
2. За сколько времени до сдачи данного теста пациенту необходимо было воздержаться
от полового контакта?
3. За сколько времени до сдачи урогенитального мазка пациенту необходимо было
воздержаться от мочеиспускания?
4. Должен ли был производится туалет наружных половых органов при взятии материала
из уретры, и если да, то как?
5. Кто должен был объяснить пациенту правила подготовки к данному исследованию?
16
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 7
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Опишите технику взятия крови для исследования системы гемостаза.
Объясните, почему в лаборатории биологический материал предпочтительно брать в
утренние часы?
Задача
Пациент 60 лет, с хронической сердечной недостаточностью придерживается диеты с
ограничением поваренной соли, заменяя её хлоридом калия, сдал в кардиологическом
отделении кровь для клинического анализа и на содержание электролитов. В первый
день лаборатория отказала в исследовании с заключением – гемолиз, рекомендовано
повторить анализ. Во второй день медсестра отделения часть крови из пластиковой
пробирки с фиолетовой крышкой перелила в сухую чистую пробирку и отдала в
лабораторию.
Врач-лаборант получил следующие результаты:
К – 8,6 ммоль/л. (3,6 – 5,3).
Na – 139 ммоль/л (134 – 150).
Результаты не были оформлены в бланке.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
Почему результаты исследования крайне удивили врача-лаборанта?
Можно ли определить Na и К в имеющемся материале?
Какие рекомендации для мониторирования электролитов у данного пациента?
Как может измениться уровень К в гемолизированной крови?
17
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 8
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Какие правила взятия, хранения и доставки биологического материала для
бактериологического исследования раневого отделяемого необходимо соблюдать?
Соблюдение каких условий необходимо и достаточно для исследования мокроты?
Задача
Дежурному фельдшеру-лаборанту ночью из отделения интенсивной терапии доставлена
кровь (5 мл) пациента для определения глюкозы и мочевины. Кровь не свернулась,
сыворотку получить не удалось. В отделении настаивали на том, что кровь набрана
правильно в сухую чистую пробирку без антикоагулянта.
Вопросы:
1. Как можно объяснить причину несвёртываемости крови данного пациента.
2. Какие особенности взятия крови у пациентов палаты интенсивной терапии?
18
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 9
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Как подготовить больного к бактериологическому анализу желчи?
Назовите факторы, влияющие на результаты анализа при исследовании гормонов
щитовидной железы.
Задача
При оформлении на работу 18-летняя девушка получила направление в лабораторию на
общий анализ крови, РВ и общий анализ мочи. При прохождении медосмотра никаких
жалоб не предъявляла. В связи с незначительным избыточным весом находится на
овощной диете.
Результаты анализов: общий анализ крови – без изменений, РВ – отрицательно, в общем
анализе мочи отмечено: цвет слабо-розовый, эритроциты – неизменённые, 20 - 25 в п.з.
Получив результаты, доверенный врач предприятия рекомендовал УЗИ почек. На УЗИ
патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Можно ли использовать полученный результат общего анализа мочи для оценки
состояния?
2. Имел ли врач основание заподозрить наличие патологии почек?
3. Кто должен был объяснить пациентке правила сдачи общего анализа мочи?
Перечислите эти правила.
19
Глава 1 Роль преаналитического этапа лабораторных исследований
Задание № 10
Письменно дайте ответ на теоретические вопросы и вопросы ситуационной задачи
•
•
Как подготовить больного к бактериологическому исследованию слизистой верхних
дыхательных путей?
Назовите правила взятия крови для исследования ПСА.
Задача
При получении ответа общего анализа крови в отделении врач-клиницист заметил, что за
последнюю неделю почти у 2/3 больных было снижено количество тромбоцитов до 130 –
150*109/л. Врач позвонил в лабораторию и высказал свои замечания.
Врач-лаборант ответил, что в лаборатории для выполнения общего анализа крови
используется гематологический анализатор, и утром каждый день анализатор
тестируется контрольной кровью. Отклонений по контрольной карте нет.
Врач-лаборант поинтересовался соблюдает ли манипуляционная сестра отделения все
правила взятия крови.
Вопросы:
1.
Какая систематическая ошибка при взятии крови могла привести к снижению
общего количества тромбоцитов?
2.
Почему эта ошибка при взятии крови не отразилось на других популяциях клеток?
3.
Почему не все тромбоциты агглютинируют?
4.
Почему для клинического анализа крови с помощью гематологического
анализатора не используются растворы цитрата-Na или гепарина?
5. Рекомендации по улучшению качества взятия анализов в отделении.
20
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Глава 2
Лабораторная гематология.
Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
(клинического анализа крови)
21
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
В большинстве случаев первым этапом оценки состояния пациента является общий анализ крови. Как
известно одно из важнейших физиологических свойств крови является реактивность – способность отвечать
на изменения, происшедшие в организме изменением своего качественного состава. Поэтому, анализ
результатов гематологического исследования крови характеризует физиологическое состояние организма в
данный момент и составляет неотъемлемое звено в диагностическом процессе и последующем мониторинге
на фоне проводимой терапии.
Правильность выполненного анализа во многом определяется состоянием преаналитического этапа.
При плановом назначении лабораторного теста пациенту рекомендовано накануне принять лёгкий ужин,
избегая жирной и жареной пищи, приема алкоголя и курения, а утром ограничиться чашкой чая с кусочком
хлеба.
Брать анализ крови на голодный желудок, как было принято раньше, нецелесообразно (конечно же
речь не идёт о взятии крови для определения глюкозы). Впрочем, разрешить или запретить завтрак пациенту
– это право врача. Но вот категорически не рекомендуется проводить общий анализ крови пациентам после
рентгеновских, ультразвуковых исследованиях, барокамеры, физиопроцедур. Показатели крови после
вышеупомянутого будут обязательно искажены.
Использование гематологического анализатора
Во многих современных лабораториях общеклинический анализ крови выполняется с помощью
гематологического анализатора.
Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические анализаторы, — выявлять
незрелые формы клеток, что часто бывает принципиально важно.
К сожалению, клиницисты часто игнорируют современные возможности анализа и руководствуются
исключительно укоренившимися стереотипами и схемами.
Несомненно, использование диагностических стандартов, ускоряет и облегчает постановку
окончательного диагноза. Но, к сожалению, опыт показывает, что процесс диагностики и лечения ряда
заболеваний усложняется индивидуальным течением сопутствующей патологии, ятрогенными влияниями,
модуляцией регуляторных механизмов в условиях лекарственной интерференции и т.д. Поэтому, в ряде
случаев, диагностика требует не только базовых знаний патологии, но и творческого подхода, логики
мышления, понимания процессов, происходящих в живом организме.
Исследование состояния эритроцитов и гемоглобина
Результат анализа представляется пользователю в виде протокола. Помимо паспортных данных, в
протоколе указаны полученные результаты с аббревиатурой показателей и графические изображения
гисторамм.
Даже самые простые геманализаторы способны за несколько секунд анализировать 18-20 параметров.
Главный принцип - кондуктометрический - основан на оценке объема клеток.
Сегодня созданы аппараты, которые идентифицируют химическое содержимое гранул клеток крови.
Измеряемые параметры:
RBC (количество эритроцитов), в норме составляет 3,7-5,1 х1012
HGB (концентрация гемоглобина) 117-173 g/l
HCT (гематокрит) 360-480 l/l
NB! Данная величина гематокрита относится к эритроцитарным параметрам и отражает отношение
объема эритроцитов к объему плазмы. Показатель позволяет оценивать реологические свойства крови и
интерпретировать колебания ОЦК.
Расчетные величины:
MCV (средний объем эритроцитов); в норме составляет 80-95 fl
MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 27,0-34,0 рg
MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) - 330-380 g/l
RDW (распределение эритроцитов по объему, ширине) - 11,5-14,5 %.
На основании эритроцитарных индексов анемии разделены на микро-, нормо- и макроцитарные в
зависимости от величины клетки по МСV, и нормо-, гипо- и гиперхромные по МСН.
Полученные индексы необходимо интерпретировать исключительно в комплексе друг с другом.
Прежде всего, производится оценка анизоцитоза эритроцитов и их морфо-функциональная характеристика.
22
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Оценка анизоцитоза
Для оценки анизоцитоза и представлении о размерах эритроцитов в популяции используют три
показателя: MCV, RDW и гистограмму распределения эритроцитов по ширине.
Физиологический анизоцитоз обеспечивается постоянным изменением размера клетки в течение
жизни. Молодые клетки, поступающие в периферический кровоток, иногда достигают 10 мкм (в том числе,
ретикулоциты). В течение жизни эритроцита происходит необратимое уменьшение его поверхности (до 6 мкм)
в результате процесса микровезикуляции. Поврежденный участок мембраны выпячивается наружу в виде
микровезикулы и слущивается. Поэтому, о «возрасте» клетки можно судить по диаметру (степени его
уменьшения).
У каждого конкретного пациента при отсутствии патологии со стороны кроветворения MCV является
довольно стабильным показателем. Изменения MCV могут дать полезную информацию о различных
нарушениях в организме как связанных непосредственно с эритроцитами, так и общего характера.
Например, активация процессов перекисного окисления липидов при различных патологических
состояниях приводит к увеличению очагов поврежденной мембраны и усилению процессов микровезикуляции.
Так же микроцитоз описан при хроническом вирусоносительстве. В то же время, изменение MCV может быть
отражением сдвига водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о
гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение - о
гипертоническом характере.
Информативным показателем анизоцитоза считается RDW, а также изменение гистограммы
распределения эритроцитов по ширине. Величина RDW в норме - 11,5-14,5 %. Высокое значение RDW
означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций
эритроцитов (например, после переливания крови). Низкое значение RDW говорит о гомогенности популяции,
что также является нарушением: либо генеза новых клеток, либо преждевременной гибели зрелых
эритроцитов.
Необходимо учитывать, что MCV может иметь нормальное значение при наличии у пациента
одновременно выраженного макро- и микроцитоза, поэтому MCV всегда следует рассматривать в
совокупности с эритроцитарной гистограммой и показателем RDW.
Распределение всех эритроцитов по ширине в абсолютных числах отображается на графике (рис.4,5).
Кривая распределения в норме – мономодальная и отражает превалирование нормоцитов при небольшом
присутствии макро-и микроцитов.
Деформация кривой отражает наличие или преобладание клеток иного размера. Так, например,
появление второй моды в области макроцитов, как правило, является признаком предшествующей
кровопотери и последующей за ней массивной регенерации клеток более крупного размера (ретикулоцитов).
Рис.4. Эритроцитарная гистограмма в норме. Рис. 5. Бимодальная эритроцитарная гистограмма при
появлении ретикулоцитов после кровопотери
Увеличение количества эритроцитов может иметь и реактивный (вторичный, симптоматический)
генез. Чаще всего, он развивается вследствие гиперпродукции ЭПО в ответ на тканевую гипоксию,
причины которой могут быть самые различные
Эти эритроцитозы могут быть транзиторными и сопровождаться невысоким ретикулоцитозом.
Морфо-функциональная характеристика
Морфо-функциональные характеристики эритроцитов отражаются двумя индексами: МСН и МСНС.
МСН - вычисляется, как и цветовой показатель ЦП.
МСНС характеризует не столько количество гемоглобина в клетке, а и его концентрацию в зависимости
от объема самого эритроцита. Иными словами по этому показателю можно судить о насыщенности
эритроцита гемоглобином.
23
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Синтез гемоглобина в эритрокариоците
Необходимо подчеркнуть, что важным шагом, при
назначении препаратов железа, является оценка не
только указанных индексов, но и состоятельности
гемоглобиновой цепочки у пациента по анализу
количества
трансферрина,
рецепторов
к
трансферрину и ферритина.
Синтез гемоглобина в эритрокариоците.
Железо проникает в клетку вместе с трансферрином
за счет рецептор-опосредованного эндоцитоза (при
участии рецепторов к трансферрину СD-71). В
условиях низкого рН железо высвобождается и
соединяется
с
протопорфирином,
который
синтезируется главным образом в митохондриях из
глицина и сукцинил-КоА. Образуется гем. Регулятором
синтеза гема из железа является ферритин. Глобин
синтезируется в клетке на рибосомах.
Молекула гема и одна из цепей глобина составляют
субъединицу гемоглобина; четыре субъединицы
образуют молекулу гемоглобина. Лишенный железа
трансферрин (апотрансферрин) возвращается в
плазму, а рецептор трансферрина - в клеточную
мембрану. При нарушении синтеза гема вследствие
дефицита железа или других причин развивается
гипохромная анемия
Определение концентрации гемоглобина в крови
В
анализаторе
концентрация
гемоглобина
оценивается
с
помощью
встроенного
спектрофотометра.Основными источниками ошибок в определении концентрации гемоглобина является
повышенная мутность сыворотки при гиперлипидемии, гипербилирубинемии, криоглобулинемии и т.д. и
присутствии нестабильных гемоглобинов.
Так, например, при генетическом нарушении гемоглобиновой цепочки у пациентов с талассемией,
железо, не соединенное с трансферрином и свободный гемоглобин, циркулирующий в плазме могут ускорять
атерогенез. Механизм этого процесса сейчас интенсивно изучается, но уже выявлено, что свободные атомы
железа индуцирует эндотелиальные активаторы и вызывает сосудистую адгезию молекул и эндотелиальных
воспалительных хемокинов.
Анализ функции эритроцитов в микроциркулярном русле
Современные тенденции анализа клеток периферической крови направлены на изучение
гемодинамики в микроциркулярном русле. Как ключевое звено микроциркуляции, активно обсуждается
фильтрационная способность эритроцитов, в основном определяющаяся свойствами клеточной мембраны и
способностью эритроцита к деформации при прохождении по капилляру, имеющему диаметр меньший, чем
сам эритроцит.
Активно обсуждаются факторы и механизмы, которые снижают способность эритроцитов к
деформации, изменяют вязкостно-эластические свойства их
мембраны и лишают клетки энергии. В свою очередь, даже при
нормальном количестве эритроцитов и их параметров, возникают
застойные явления в микроциркуляторном русле и как следствие
– тканевая гипоксия с выраженными изменениями гомеостаза и
гемодинамики.
Необходимо помнить, что одним из основных
метаболических процессов, протекающих в эритроцитах,
является гликолиз, с целью получения АТФ. Глюкоза – главный
источник
энергии
для
жизнедеятельности
эритроцита.
24
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Прекращение гликолиза, приводит эритроцит к «метаболической смерти» - гемолизу. Нарушение углеводного
обмена и гликолиза в эритроците лишают клетку энергии, т.е. изменяют вязкостно-эластические свойства ее
мембраны и снижают способность эритроцитов к деформации.
ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
При интерпретации результатов анализа белой крови необходимо помнить, что свою деятельность
лейкоциты осуществляют в ткани, т.е. выйдя из кровеносного русла в окружающую соединительную ткань. В
кровеносном русле они практически не проявляют свою активность. Подсчет лейкоцитов выполняется из
венозной крови, т.е. учитываются клетки, которые в этот момент находились в кровеносном сосуде.
В норме, при отсутствии воспаления, можно наблюдать
равномерную миграцию и интерпретировать состав и количество
лейкоцитов. А в патологическом состоянии, при сдвигах констант
гомеостаза, картина периферической крови изменяется и
зависит от потребностей тканей, в которые распределяются
лейкоциты. Это необходимо учитывать, прежде всего,
подсчитывая общее количество клеток белой крови.
В норме при отсутствии воспалительного процесса –
костный мозг запасает достаточно объемный резерв лейкоцитов,
а в кровеносное русло выходит лишь 10% зрелых клеток (Рис.).
Лейкоциты находятся в крови 3-4 часа, а затем необратимо
уходят из нее и продолжают свою жизнедеятельность в ткани
около 8-10 суток.
При наличии инфекционного очага, ситуация с количеством циркулирующих лейкоцитов резко
изменяется. В самое короткое время в кровоток выбрасывается костномозговой резерв. За счет этого в
кровеносном русле наблюдается лейкоцитоз.
Маргинальный пул исчезает, и все клетки уже в
составе циркулирующего – направляются в область
очага воспаления, движимые хемотаксисом.
Регуляторами этого процесса являются хемокины,
которые вырабатываются макрофагами ткани, а также
непосредственно антигеном и продуктами его
деятельности (рис. 3.). Важным индуктором выхода
клеток в ткань является снижение рН среды.
Считается, что поврежденные антигеном (бактерией)
мембраны клеток, выделяя арахидоновую кислоту и
провоспалительные цитокины, приводят к окислению
среды очага воспаления, что и является одним из
факторов, определяющим поступление сюда
лейкоцитов.
Таким образом, количество лейкоцитов
находящееся в кровеносном русле объясняется
потребностью организма, течением воспалительного
процесса, свойствами и агрессией антигена и в целом
реактивностью ткани. В связи с этим, динамика
лейкоцитарной
реакции
имеет
волнообразный
характер:
начальный
лейкоцитоз
сменяется
лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое
нарастание лейкоцитоза. Количество лейкоцитов в
периферической крови – это важная гомеостатическая
константа, и для ее поддержания в организме имеется
собственная регуляторная система.
Появление в кровотоке незрелых форм нейтрофилов (палочкоядерных или даже юных) свидетельствует об
истощении резерва зрелых клеток и выходе из костного мозга менее дифференцированных при высокой
активности антигена. Понятно, что чем больше потребность организма в нейтрофилах, чем активнее и
острее бактериальная инфекция — тем более выражен сдвиг влево лейкоцитарной формулы.
Компоненты лейкоцитарной формулы
В клинической практике вторым по популярности после количества лейкоцитов, является
интерпретация лейкоцитарной формулы, которая отражает процентное отношение различных типов
лейкоцитов к их общему числу, что принимается за 100%. Согласно принятым методическим условиям, врачлаборант визуально дифференцирует ядерные клетки в мазке и считает их абсолютное количество в расчете
на 100 ядерных единиц.
25
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
В основу этого методического подхода положено различие типов лейкоцитов по их морфологическим
признака: наличие или отсутствие гранул, форма ядра, ядерно-цитоплазаматическое соотношение, и состав
гранул.
Наиболее многочисленным типом клеток крови являются нейтрофилы. На их долю приходится до
70% всех ядерных клеток. Одно из названий нейтрофилов – «микрофагоциты» указывает на их способность
фагоцитировать микроорганизмы, но в меньших количествах, чем это делают макрофаги. Особую активность
нейтрофилы проявляют по отношению именно к бактериям. Чем более выражен бактериальный
воспалительный процесс (бактериальной этиологии), тем больше процентное содержание нейтрофилов в
лейкоцитарной формуле.
Рассматривая механизмы повреждения бактерий нейтрофилами, выделяют два направления:
кислородный и бескислородный.
Бескислородный реализуется посредством содержимого гранул нейтрофила при их внутриклеточной и
внеклеточной дегрануляции. Содержащийся в большом количестве в гранулах лизоцим повреждает стенку
бактерии, вызывая гибель микроорганизма. Лактоферрин, обеспечивает бактериостатический эффект путем
склеивания бактерий между собой и лишая способности делиться. Щелочная фосфатаза – мощный
лизирующий фермент.
Кислородный механизм повреждения бактерий (киллинг) в нейтрофиле является достаточно мощным
оружием против большинства бактерий.
Фагосома с антигеном сливается с
первичной
гранулой
(пероксидазпозитивной), в присутствии
свободных
радикалов
и
внутриклеточного
кислорода
происходит мощная окислительная
реакция, т.н. «взрыв» (кислородный,
дыхательный,
респираторный).
В
результате чего бактерия подвергается
неспецифическому разрушению.
Таким
образом,
насыщенность
нейтрофилов
пероксидазными
гранулами
соотносят
с
их
бактерицидной активностью.
Использование гематологического анализатора
Под воздействием поверхностно-активных веществ различные формы лейкоцитов претерпевают
сжатие (изменение размеров) разной степени, что и лежит в основе их разделения кондуктометрическим
методом на три основные популяции: гранулоциты, лимфоциты и так называемые средние клетки.
Лейкоцитарные параметры: WBC (количество лейкоцитов); GR (гранулоциты, % и # относительное и
абсолютное количество); LY (лимфоциты, % и # относительное и абсолютное количество); MO (моноциты, % и
# относительное и абсолютное количество).
На основании полученных данных аппарат строит кривую – гистограмму распределения клеток по ширине
(диаметру), а также в бланке отражается абсолютное и относительное количество различных типов
лейкоцитов.
В область малых объемов (35-90 фл)
попадают лимфоциты, которые
значительно уменьшаются в размере.
Гранулоциты (нейтрофилы,
эозинофилы, базофилы), напротив,
подвергаются небольшому сжатию и
расположены в области больших
объемов (120-400 фл).
Считается, что именно наличие
пероксидазы
в
гранулах
клеток
(больше всего ее в нейтрофилах,
значительно меньше - в эозинофилах
и
почти
нет
в
базофилах)
препятствует их сжатию и уменьшению в размере. Поэтому, интересным и наглядным диагностическим
признаком активности нейтрофилов при бактериальной атаке является увеличение зоны гранулоцитов на
гистограмме. Т.к. именно гистограмма отражает свойства мембраны клеток и их диаметр.
Между двумя пиками имеется зона средних клеток, которая лучше всего соотносится с моноцитами
(по этой причине в некоторых анализаторах эти клетки указываются как моноциты).
Однако при измерении клеток кондуктометрическим методом в зону средних клеток могут попадать
также базофилы и эозинофилы, особенно если они частично или полностью дегранулированы, поэтому более
26
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
корректным названием параметра следует считать «средние» клетки (MID), а не моноциты, и учитывать этот
факт при работе с результатами ОАК, полученными на анализаторе с тремя дифференцировочными зонами
для лейкоцитов без морфологического изучения формулы крови.
Особенности гемограммы у детей
В первый день жизни число лейкоцитов увеличивается до 35-40х109/л с преобладанием нейтрофилов. При
этом в крови могут быть найдены молодые формы нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты,
промиелоциты) и нормобласты. Такие изменения состава крови особенно характерны для недоношенных
новорожденных
На 5-6-е сутки количество лимфоцитов и нейтрофилов становится одинаковым.
К концу периода новорожденности лейкоцитоз снижается, и среди форменных элементов крови начинают
преобладать лимфоциты. Максимальное число лимфоцитов определяются в возрасте 5-6 месяцев.
Принципиальная и очень важная особенность детского организма — количество лейкоцитов у
ребенка в среднем намного больше, чем у взрослого (10*109/л — считается нормой).
Потребность детей в упомянутых иммунных реакциях очень высока. Более того главный и чаще всего
встречающийся лейкоцит — это именно лимфоцит. Уровень лимфоцитов максимален, ориентировочно, с
месячного возраста и до двух лет. После двух лет численность лимфоцитов начинает медленно уменьшаться,
к 4-5 годам количество лимфоцитов сравнивается с количеством нейтрофилов, но даже у подростка в 15 лет
лимфоцитов все равно больше, чем у взрослого человека.
Пример рассмотрения протокола и интерпретации индексов
Задача. Мужчина, 64 года, поступил в хирургическое отделение в пятницу вечером. Жалобы на
слабость, головокружение, боли в пояснице. Неделю назад была выполнена лапароскопическая операция по
удалению кисты в брюшной полости. Вчера вечером состояние ухудшилось, температура поднялась до 37,7
0
С.
В приемном покое взяли кровь для клинического анализа и выполнили подсчет лейкоформулы. Э- 1, П8, С- 61, Л – 17, М - 8
9
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
6,8
2,4 L
73 L
0.211 L
184
0,14 L
10 /l
12
10 /l
g/l
l/l
9
10 /l
-2
10 l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
88
30.6
348
12.4
8.0
13.4
fl
pg
g/l
%
fl
%
LYM
MON
GRA
16.9
7.0
76.1 H
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
1.1
0.4
5.3
10 /l
9
10 /l
9
10 /l
PLT
RBC
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
9
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
Оцените состояние белой крови. Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой
инфекционный агент является причиной воспалительной реакции? Какие параметры гемограммы позволяют
оценить реактивность организма данного пациента? С какими данными о пациенте их необходимо
сопоставить?Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае наиболее
информативна?
Да, причиной воспалительного процесса является бактериальный агент. Вероятно, осложнение после
операции. Об этом свидетельствует относит повышение гранулоцитов и изменение гемограммы, в
совокупности с анамнезам, температурой, жалобами.
Наиболее информативно относительное кол-во гранулоцитов. Лейкоформула малоинформативна.
2. Оцените состояние красной крови. Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют
охарактеризовать адекватность изменений эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
Да, анемия, вероятно, постгеморрагическая, уменьшены все показатели количества эритроцитов,
гемоглобина, и гематокрит. Двугорбая гемограмма эритроцитов
3. Оцените показатели тромбоцитов.
Снижение тромбокрита свидетельствует об острой кровопотери
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту? Есть ли необходимость выполнять другие виды лабораторных
исследований для постановки окончательного диагноза?
Нет, необходимо УЗИ, остановка внутреннего кровотечения, и вероятно, антибактериальная терапия
27
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
ВАРИАНТ 1
Задание 1
Какая клетка является нечувствительной к введению эритропоэтина для регуляции
эритропоэза?
A.
Эритроцит
B.
Оксифильный нормобласт
C.
Базофильный нормобласт
D.
Ретикулоцит
E.
КОЭ - эритроцитов
Задание 2
При биохимическом анализе гранул клеток крови выявлено наличие большого количества
пероксидазы, а также лизоцим и щелочная фосфатаза. Для какой клетки крови наиболее
характерно наличие гранул такого состава?
A.
Нейтрофилы
B.
Моноциты
C.
Базофилы
D.
Эозинофилы
E.
Лимфоциты
Задание 3
Какие признаки не относятся к дегенеративным изменениям лейкоцитов?
A. Включения Князькова-Деле
B. Токсигенная зернистость нейтрофилов
C. Наличие палочкоядерных нейтрофилов
D. Крупная азурофильная зернистость
E. Тени Боткина-Гумпрехта
Задание 4
Что определяет показатель «лейкоцитарная формула»?
A.
Абсолютное количество лейкоцитов
B.
Отношение гранулоцитов к агранулоцитам
C.
Соотношение разных форм лейкоцитов
D.
Выявление молодых форм лейкоцитов
E.
Количество лейкоцитов в костном мозге
Задание 5
Какую основную функции выполняют базофилы в ткани?
A.
Вырабатывают гепарин и гистамин
B.
Фагоцитоз бактерий
C.
Содержат эндогенный пироген
D.
Антигельминтный иммунитет
E.
Участвуют в противоопухолевом иммунитете.
Задание 6
Пациент обратился к терапевту с жалобой на резкую слабость, возникшую 4 дня назад
внезапно. Других симптомов не отмечает. Никаких терапевтических мер не предпринимал.
Выполненный анализ крови отражает MCV, RDW в пределах нормы, но гистограмма
распределения эритроцитов по ширине – бимодальная. Какой процесс в организме пациента
можно предположить?
A. Регенерация эритроцитов после кровопотери
B. Недостаточная выработка эритропоэтина
28
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
C. Недостаточное количество кислорода
D. Последствия гемотрансфузии
E. Активация синтеза гемоглобина
Задание 7
Врач оценивает результаты клинического анализа крови пациента. Количество эритроцитов и
показатель гемоглобина в норме. Показатель MCV выше нормы, а МСНС – ниже нижней
границы нормы. Как можно оценить данное состояние эритроцитов?
A. Макроциты гипохромные
B. Нормоциты нормохромные
C. Нормоциты гипохромные
D. Макроциты гиперхромные
E. Макроциты нормохромные
Задание 8
Важным этапом взаимодействия лейкоцита с антигеном, является хемотаксис лейкоцитов.
Какой механизм определяет данный процесс?
A. Погружение антигена в цитоплазму фагоцита
B. Прилипание фагоцита к поверхности антигена
C. Направленное движение лейкоцитов в сторону чужеродного агента
D. Переваривание антигена внутри фаголизосомы
E. Разрушение антигена ферментами
Задание 9
Макрофаги (дендритные клетки и мононуклеары) получают информацию об антигене и
передают ее иммунокомпетентным клеткам. Какой механизм межклеточного взаимодействия
используется при этом пути передачи?
A. Плотные клеточные контакты
B. Мембранное взаимодействие рецепторов
C. Нейромедиаторы и нейротрансмиттеры
D. Хемотаксис
Задание 10
Течение воспалительного процесса характеризуется выбросом нейтрофильных гранулоцитов из
депо. В каком органе депонируются эти клетки?
A. Печени
B. Селезенке
C. Костном мозге
D. Легких
E. Соединительной ткани
Задание 11
Какая клетка является последней клеткой гранулоцитарного ростка способной к пролиферации?
A. Миелобласт
B. Промиелоцит
C. Миелоцит
D. Метамиелоцит
E. Палочкоядерная
Задание 12
Каким свойством обладает щелочной белок эозинофилов?
A. Повреждает личинки гельминтов
29
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
B. Оказывает бактерицидное действие
C. Угнетает дегрануляцию тучных клеток
D. Активирует тромбообразование
Задание 13
Аллерголог наблюдает пациента в течение месяца после возникновения симптомов аллергии. В
клиническом анализе крови выявил 14% эозинофилов. Гельминтоз исключает. С каким
свойством эозинофилов можно связать эти изменения лейкоформулы?
A. Способность фагоцитировать комплекс антиген-антитело
B. Высокая цитотоксичность
C. Активация комплемента
D. Выработка цитокинов
Задание 14
В современных гематологических анализаторах одним из принципов исследования
функционального состояний крови является оценка нейтрофильных гранулоцитов. Какие
свойства этих клеток оценивает система?
A. Насыщенность пероксидазпозитивными гранулами
B. Количество лизоцима в гранулах
C. Насыщенность гранул гистамином
D. Активность лактоферрина
Задание 15
При осмотре пациента терапевтического отделения врач предполагает наличие острого
воспаления. Какой из показателей клинического анализа крови является интегральным и
зависит от большого количества изменяющихся факторов?
A. Количество эритроцитов
B. Количество лейкоцитов
C. Лейкоцитарная формула
D. Скорость оседания эритроцитов
E. Утренняя температура тела
30
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
ВАРИАНТ 2
Задание 16
У женщин количество эритроцитов в периферической крови в среднем на 15-20% меньше, чем
у мужчин. Какие факторы будут ингибировать процесс эритрогенеза?
A.
Секреция андрогенов
B.
Секреция эстрогенов
C.
Возбуждение симпатической нервной системы
D.
Гиперфункция щитовидной железы
E.
Гиперфункция гипофиза
Задание 17
Изменение формы эритроцитов, как и изменение их формы (сфероциты) приводит к
интенсивному разрушению этих клеток путем внутриклеточного гемолиза, что уменьшает
время жизни клеток и приводит к развитию анемии. Какой механизм будет определять гибель
эритроцитов?
A.
Фагоцитоз макрофагами селезенки
B.
Плазмолиз
C.
Разрушение токсинами
D.
Гипоксия
E.
Осмотический гемолиз
Задание 18
В составе оксифильных гранул эозинофилов содержится катионный белок. Какие функции
выполняют эозинофилы, благодаря специфическому воздействию данного вещества?
A.
Фагоцитоз бактерий
B.
Антигельминтное действие
C.
Активация гепарина и гистамина
D.
Активация комплекса антиген-антитело
E.
Вырабатывают эндогенный пироген
Задание 19
Пациент поступил в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. По
результатам клинического анализа крови выявлено эритроцитов - 4,2×1012/л, лейкоцитов 8,8×109/л, эозинофилов - 4%, сегментоядерных нейтрофилов 42% и палочкоядерных
нейтрофильных гранулоцитов - 12%. Какой лабораторный критерий можно считать явным
признаком острого воспаления?
A.
Лейкоцитоз
B.
Увеличение палочкоядерных нейтрофилов
C.
Уменьшение сегментоядерных нейтрофилов
D.
Лейкопения
E.
Анемия
Задание 20
У пациента на профосмотре выявлено 10,3х109/л лейкоцитов. Врач внимательно осмотрел,
опросил пациента и пришел к выводу, что у обследуемого миогенный физиологический
лейкоцитоз. Что явилось причиной данного симптома?
A.
Сильные эмоции
B.
Интенсивная физическая работа
C.
Прием пищи
D.
Возрастные изменения
E.
Изменение положения тела
31
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Задание 21
Какой из перечисленных белков относится к белкам которые снижают скорость оседания
эритроцитов?
A.
Фибриноген
B.
C-реактивный белок
C.
Церулоплазмин
D.
Иммуноглобулины
E.
Альбумин
Задание 22
Пациентку доставили в отделение после острой кровопотери, вызванной травмой. В течение
первых суток эритроцитарные показатели были в норме. На следующий день резко уменьшился
гематокрит, а показатель количества эритроцитов и гемоглобина оставался в норме. Через 5
суток появились в периферической крови ретикулоциты. Чем можно объяснить такую
динамику эритроцитарных показателей?
A. Компенсаторными процессами системы крови
B. Снижением иммунного ответа
C. Отсутствием реанимационных мероприятий
D. Продолжающейся кровопотерей
E. Наличием воспалительного процесса
Задание 23
При попадании в организм бактериального агента, в очаг незамедлительно устремляются
клетки крови, которые первые встречаются с агентом и поглощают его методом экзоцитоза.
Какие это клетки?
A. Моноциты
B. Тромбоциты
C. Лейкоциты
D. Лимфоциты
E. Нейтрофилы
Задание 24
В составе гранул нейтрофильных гранулоцитов выявлено большое количество пероксидазы,
лизоцима, лактоферрина. Какую функцию выполняют нейтрофилы крови, реализуя механизм
внутриклеточной дегрануляции?
A. Специфические гуморальные иммунные реакции
B. Фагоцитоз и киллинг бактерий
C. Образование факторов свертывания крови
D. Транспорт углекислого газа
E. Регуляцию рН крови
Задание 25
Базофилы (тучные клетки), редко встречаются в крови, но, попадая в ткань, они активно
участвуют в регуляции проницаемости сосудистой стенки при воспалительных и аллергических
реакциях. Какое свойство этих клеток позволяет реализовать данный механизм?
A. Выделение гистамина
B. Выработка цитокинов
C. Активация комплемента
D. Внутриклеточная дегрануляция
Задание 26
32
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
При описании результата клинического анализа крови врач-лаборант указал наличие
токсигенной зернистости. как признак генерализации инфекции, под влиянием токсического
воздействия. Какие клетки крови подвержены таким воздействиям?
A. Лимфоциты
B. Базофилы
C. Нейтрофилы
D. Моноциты
E. Тромбоциты
Задание 27
При оценке ядерных клеток в современных зарубежных лабораториях выполняют
фенотипирование лимфоцитов для описания их мембранного рецепторного состава, поскольку
белковый состав лейкоцитов на различной стадии созревания отличается. Как называется класс
белков, которые различают с помощью фенотипирования?
A. Белковые маркеры
B. Кластеры дифференцировки (CD)
C. Специфические антитела
D. Онкомаркеры
E. Цитомаркеры
Задание 28
Врач оценивает результаты анализа пациента, проходившего профосмотр. Пациент жалоб не
предъявляет. Работает в обычном режиме и условиях. В результатах анализа крови повышен
один показатель – МСНС (395 г/л). Чем можно объяснить этот сдвиг эритроцитарного
показателя?
A. Острой гипоксией
B. Химическим отравлением
C. Погрешностью измерения
D. Усиленным синтезом гемоглобина
E. Воспалительным процессом
Задание 29
Для определения количественного и качественного состава белков плазмы используются
прямые биохимические методы, которые являются гораздо информативнее интегрального
показателя СОЭ. Концентрация какого белка плазмы при воспалении увеличивается в 10-100
раз и прямо коррелирует с тяжестью процесса?
A. Иммуноглобулин
B. Фибриноген
C. С-реактивный белок
D. Трансферрин
E. Альбумин
Задание 30
В основе подсчета ядерных клеток крови в современных гематологических анализаторах лежит
принцип дифференцировки клеток по размеру, который определяет степень их функциональной
активности. У каких клеток крови величина диаметра будет коррелировать с их
бактерицидными свойствами?
A. Гранулоциты нейтрофильные
B. Все гранулоциты
C. Лимфоциты и плазмоциты
D. Эритроциты
E. Моноциты
33
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 1
Мужчина, 64 года, поступил в хирургическое отделение в пятницу вечером. Жалобы на слабость,
головокружение, боли в пояснице. Неделю назад была выполнена лапароскопическая операция по
удалению кисты в брюшной полости. Вчера вечером состояние ухудшилось, температура поднялась до
37,7 0С.
В приемном покое взяли кровь для клинического анализа и выполнили подсчет лейкоформулы.
Э- 1, П- 8, С- 66, Л – 17, М - 8
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
6,8
2,4 L
73 L
0.211 L
184
0,14 L
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
88
30.6
348
12.4
8.0
13.4
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
16.9 L
7.0
76.1 H
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
1.1 L
0.4
5.3
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1.
Оцените состояние белой крови.
a. Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
b. Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
c. Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
34
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 2.
Женщина, 55 лет, поступила в хирургической отделение ургентно с острой болью в пояснице и
внизу живота. Накануне чувствовала недомогание, и боль в области живота. Ничего не принимала.
Состояние ухудшилось после принятия горячей ванны. Началась рвота, головокружение и родственники
вызвали скорую помощь.
В приемном покое сделали анализ крови. В котором указано - вакуолизированная цитоплазма
лейкоцитов 8%. СОЭ – 50. Баз- 0 Э- 1, П- 26 С- 49, Л – 17, М - 7
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
18.1 H
4.32
138
0.408
130 L
0.127 L
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
94
32.0
339
11.7
7.3
11.5
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
5,7 L
1,3 L
93,0 H
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
1.0 L
0.2
16.9 H
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1. Оцените состояние белой крови.
• Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
• Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
• Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
35
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 3.
В приемный покой каретой скорой помощи доставлена девушка 17 лет. Состояние тяжелое,
выраженные симптомы раздражения ЦНС: головокружение, головная боль. Температура 38,80С,
повышенная возбудимость. Из половых путей наблюдаются кровянисто-гнойные выделения. Больная
предъявляет жалобы на чувство страха, общую слабость. Симптомы появились сутки назад, нарастали
быстро. Два дня назад ей был сделан аборт, после операции находилась в частном доме у бабушки в
отдаленном районе.
Пациентке выполнен клинический анализ крови и определены высокие биохимические показатели
кретинина и мочевины.
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
3,4 L
3,3 L
118
0,36
189
0,13 L
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
83
29
336
12,8
6,2,0
16,3
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
39.3 H
7.6
53.1
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
1.3
0.2
1.9 L
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1. Оцените состояние белой крови.
• Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
• Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
• Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
36
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 4.
В ЛОР-отделение обратился мужчина 35 лет с жалобами на остро появившийся озноб, температуру
тела 39 0С, которая появилась накануне и плохо "сбивалась" аспирином. Больного беспокоит также
выраженная головная боль, слабость, боли в мышцах спины и конечностях, выраженная жажда. Неделю
назад перенес назофарингит на ногах, который связывает с переохлаждением во время матча на
стадионе.
Лечение принимал симптоматическое, но через 5 дней, появилась головная боль. Объективно:
тахикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления, одышка. Кожные
покровы бледные с цианотичным оттенком, наблюдается геморрагическая сыпь звездчатой формы,
обильная, располагается преимущественно на конечностях, ягодицах, туловище. Отмечено
кровоизлияние в конъюнктиву левого глаза. Больному выполнен клинический анализ крови.
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
3.3 L
3,7
120
0,36
182
0,15
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
80
28
339
12,5
6,5
10,2
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
30.3
21.2H
48.5
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
1.0 L
0.7 H
1,6 L
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1. Оцените состояние белой крови.
• Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
• Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
• Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
37
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 5.
Женщина, бухгалтер, 40 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на слабость и
утомляемость. Симптомы появились давно, около месяца назад. Не может связать с каким-либо
событием. Хотя, отмечает, что на рабочем месте часто вынужденно сидит на сквозняке. Периодически
ее беспокоило першение в горле, но чаще заложенность носа, уха, иногда насморк. Она продолжает
работать, хотя трудно выполнять работу с бумагами из-за частой головной боли. Антибиотики не
принимала, т.к. по заключению к рентгенограмме гайморовых пазух -патологи не обнаружено. В
настоящий момент, объективно зев слегка гиперемирован, заложенности носа нет. Л/у не увеличены,
температура нормальная, кожные покровы слегка влажные. СОЭ 25 мм/ч.
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
14.8 H
3,2 L
121
0,36
191
0,23
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
75 L
28
376
13.2
6.3
12.3
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
13.2 L
9.6
77.2 H
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
1.9
1.4 H
11.5 H
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1. Оцените состояние белой крови.
• Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
• Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
• Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
38
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 6
Женщина 66 лет, наблюдается у семейного врача по поводу острого бронхита. Характерные
жалобы и клиническая картина появилась 10 дней назад. Пациентка приобрела в аптеке антибиотики и
комплекс препаратов симптоматического действия по совету провизора, которые принимает уже 5 дней.
Состояние улучшилось. Хотя кашель продолжается и иногда вечером температура до 37 0С. СОЭ 24
мм/ч. Пациентка пришла продлевать б/л и сделала клинический анализ. Интерпретируйте результаты и
сделайте вывод об эффективности терапии.
Б-1, Э- 4, П- 2, С- 58, Л – 25, М - 10
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
8.8
3,9
125
0,38
200
0,23
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
86
33
365
13,2
7,5
11,0
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
26.8
18.4 H
54.8
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
2.3
1.6 H
4.9
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1. Оцените состояние белой крови.
• Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
• Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
• Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
39
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 7.
Мужчину 58 лет к семейному врачу направил доверенный врач предприятия с результатом
клинического анализа, полученного при профосмотре. Пациент жалоб не предъявляет, объективно, л/у
не увеличены, в правом нижнем сегменте легких едва слышимые хрипы, врач расценил как остаточные
явления обструктивного процесса. Пациент подтвердил, что месяц назад закончил лечение
нижнедолевой правосторонней пневмонии. Сейчас чувствует себя нормально. Интерпретируйте
показатели анализа. СОЭ 17 мм/ч.
Б-0, Э- 2, С- 61, Л – 20, М - 17
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
8.3
4,9
156
0,4
260
,230
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
86
30
352
13,1
8,3
15,2
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
22.6
15.7 H
61.7
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
1.8
1.3 H
5.2
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1.
9
9
9
Оцените состояние белой крови.
Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный
агент является причиной воспалительной реакции?
Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного
пациента? С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
40
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 8.
К семейному врачу обратилась мать девочки 7 лет. Ребенка ничего не беспокоит. Перед поездкой в
летний лагерь девочка сдала кровь на анализ. Лаборант сказала, что в результатах есть отклонения от
нормы. Интерпретируйте.
СОЭ 8.
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
6,6
4,23
119
0,354 L
272
0.182
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
84
28.2
337
11.0 L
6.7
12.5
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
50.4 H
8.8
40.8 L
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
3.3 H
0.5
2.8
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1. Оцените состояние белой крови.
• Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
• Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
• Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
41
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 9.
Мужчина 39 лет, жалуется на слабость, головную боль. Симптомы появились 2 недели назад.
Причину назвать не может. Связывает с симптомами диареи в течение 4 дней после съеденной сушеной
рыбы. В те дни поднималась температура. Пациент принимал смекту и мезим. Сейчас признаков
диспепсии нет, но аппетит снижен. Объективно, печень и л/у не увеличены, живот мягкий,
безболезненный. Интерпретируйте результаты анализа.
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
9.0
4.09
131
.396
256
.183
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
97 H
32.1
332
13.1
7.1
15.1
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
37.3 H
9.2
53.5
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
3.3 H
0.8 H
4.9
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
1.
Оцените состояние белой крови.
9
9
9
Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой
инфекционный агент является причиной воспалительной реакции?
Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного
пациента? С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном
случае наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
42
Глава 2 Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 10.
В лаборатории для анализа выполнен анализ крови мальчика 3 мес, перед прививкой. Ребенок на
грудном вскармливании, развивается соответственно возрасту. Жалоб не предъявляет.
СОЭ 13. Интерпретируйте результаты.
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
7.4
3.55 L
107 L
0.312 L
306
.192
109/l
1012/l
g/l
l/l
109/l
10-2l/l
4,0-9,0
3,7-5,1
117-173
0,36-0,48
180-320
0,15-0,32
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
88
30.1
342
11.9
6.3
14.6
fl
pg
g/l
%
fl
%
80-95
27-34
330-380
11,5-14,5
6,2-10,0
10,0-17,3
LYM
MON
GRA
69.3 H
6.3
24.4 L
%
%
%
19,0-37,0
3,0-11,0
47,0-72,0
LYM
MON
GRA
5.1 H
0.4
1.9 L
109/l
109/l
109/l
1,2-3,0
0,1-0,6
2,0-5,5
WBC
RBC
PLT
Алгоритм интерпретации индексов
Оцените состояние белой крови.
• Присутствует ли воспалительный процесс в организме. Если да, какой инфекционный агент
является причиной воспалительной реакции?
• Какие параметры гемограммы позволяют оценить реактивность организма данного пациента?
С какими данными о пациенте их необходимо сопоставить?
• Какая оценка количества лейкоцитов (абсолютная или относительная) в данном случае
наиболее информативна?
2. Оцените состояние красной крови.
Есть ли признаки анемии? Какие критерии позволяют охарактеризовать адекватность изменений
эритроцитов периферической крови анамнезу пациента?
3. Оцените показатели тромбоцитов.
4. Какие рекомендации вы дадите пациенту?
1.
43
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Глава 3
Клинико-лабораторные алгоритмы
оценки системы гемостаза в организме
44
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Со времен Рудольфа Вирхова (1856) известна триада факторов, которые определяют
тромбообразование. Она включает замедление кровотока, нарушения структуры сосуда и
изменения самой крови, которые делают ее более склонной к образованию тромбов. На рисунке
изображена система гемостаза в покое: инициаторы – (коллаген сосудов, тканевой тромбопластин) и
кофакторы (тромбоциты, фактор Виллебранда, VII) отделены интактным эндотелием.
Последовательность реакций
гемостаза при возникновении
кровотечения:
• рефлекторное
сужение
сосудов (вазоконстрикция,
длится несколько секунд);
• образование
первичной
тромбоцитарной
пробки
длится до 2 минут;
• образование
фибринового
сгустка длится 5-15 минут;
• процесс
репарации
(заживление
раны
и
восстановление кровотока) с
вовлечением фибринолиза
от нескольких дней до
нескольких недель.
В зависимости от механизма остановки кровотечения принято различать два типа
гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
В нем участвуют сосуды и тромбоциты. Продолжительность 3-5 минут. Конечный продукт
образование тромбоцитарного сгустка.
При травме кровеносного сосуда рефлекторно возникает его спазм в месте повреждения, это
прекращает или, по крайней мере, значительно снижает кровопотерю. Вслед за сосудистым спазмом,
происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов к краям поврежденного сосуда. Фактор Виллебранда
осуществляет взаимодействие измененных (активных) тромбоцитов с коллагеном стенки сосудов.
Освобождающиеся при этом из тромбоцитов аденозиндифосфат (АДФ), серотонин и адреналин,
усиливают сосудистый спазм и агрегацию тромбоцитов, а, выделяющийся из поврежденных тканей и
эндотелия сосудов тканевой тромбопластин, взаимодействует с белковыми факторами плазмы (VII,
IV, X, V, II) и образует некоторое количество тромбина. В результате агрегация тромбоцитов
становится необратимой и формируется первичный, так называемый, белый тромбоцитарный тромб.
На этом кровотечение из мелких кровеносных сосудов купируется.
Из тромбоцитарных факторов наиболее важным для процесса свертывания крови является
фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин содержащий фосфолипид. Он наряду с плазменными
факторами участвует в образовании тромбина из протромбина.
Коагуляционный гемостаз
В нем участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор. Эта фаза
длится 5-10 минут. Конечный продукт фибриновый тромб.
Система гемостаза функционирует как многоступенчатый ферментативный процесс, через все
этапы которого происходит каскадное интенсивное наращивание числа последовательно активных
молекул (например одна молекула фактора IХа активирует несколько десятков молекул фактора X, а
одна молекула Ха множество молекул фактора II (протромбин) и т.д.) Образующиеся активные
факторы группируются в комплексы, собственно, обладающие ферментной активностью.
•
•
•
•
Условно этот процесс делят на 4 фазы:
первая протромбиназообразование;
вторая тромбинообразование;
третья фибринообразование;
четвертая посткоагуляционная.
45
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Первая фаза — про-тромбиназо-образование, наиболее длительная в процессе
свертывания крови. Она занимает 4-6 мин. Согласно «классической» теории, предложенной в 1969
году, эта фаза протекает по внутреннему пути, внешнему пути и общему.
!! Однако, это деление условное, преследующее своей
объяснение структуры взаимодействий звеньев сложнейшего
механизма.
целью схематическое
саморегулирующегося
Внешний
механизм
образования
активной
протромбиназы начинается с
появления в кровяном русле III-го
фактора
(тканевой
тромбопластин),
который
поступает из поврежденных
в
нормальных
тканей,
а
условиях
в
плазме
крови
отсутствует. Комплекс факторов
III, VIIа, IV также способен
активировать
Х
фактор,
формируя
протромбиназный
комплекс.
Внешний механизм как бы
демонстрирует
протекание
процессов
в
организме
в
естественных условия – после
повреждения ткани.
Внутренний механизм образования активной протромбиназы начинается с активации XII
фактора Хагемана каким-либо пусковым агентом (поврежденная сосудистая стенка, иммунные
комплексы, хиломикроны и др.). Затем происходит цепная реакция, в которой участвуют каликреин,
кинин и ряд факторов. При этом образуется комплекс из факторов Ха, V, 3, IV, способный
энзиматически превратить протромбин в тромбин.
Тот, в свою очередь, воздействует на фибриноген, превращая его в нерастворимый
фибрин, который выпадает из кровяного русла в виде тромба.
Данный комплекс факторов Ха, V, 3, IV, назван протромбиназным.
Каждый из приведенных путей происходит параллельно, в результате в кровотоке образуется
активная протромбиназа
Во второй фазе
- происходит образование тромбина (IIа) из его неактивного
предшественника протромбина (II) под влиянием протромбиназы. Фаза быстротечная. На нее уходит
2 -5 секунд.
В ходе третьей фазы тромбин отцепляет от фиброногена пептиды А и В, переводя его в
фибрин-мономер. Фаза длится 2-5 секунд. Последний, полимеризуясь, выпадает из плазмы в виде
бесцветных переплетающихся нитей фибрина, которые как сеть увлекают с собой форменные
элементы крови.
Этот рыхлый красный тромб очень
лабилен.
Может
легко
растворяться
фибринолизином, мочевиной.
В связи с этим мономеры и димеры
фибрина, которые могут раствориться и
являются обратимыми, называют растворимые
фибрин-мономерные комплексы. (РФМК).
Безусловно, их нарастание в плазме может
свидетельствовать о происходящем процессе
образования фибрина.
Воздействие XIII фактора (фибриназа),
на полимер фибрина уплотняет тромб и делает
его ограниченно растворимым. Активация XIII
фактора также осуществляется тромбином в присутствии IV фактора (ионов кальция).
46
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Последняя, четвертая, фаза состоит из спонтанного
фибринолиза.
Фибринолиз процесс, приводящий к растворению
тромба. Длительность его 48-72 ч. Система фибринолиза
представлена белком крови плазминогеном, который после
активации превращается в активный плазмин, обладающий
ферментными свойствами, характерными для протеиназ.
Сюда же входят активаторы и ингибиторы фибринолиза.
В результате фибринолиза в плазме появляются и
нарастают продукты деградации фибрина (ПДФ), к числу которых относитсятся и Д-димеры. Причем
их нарастание при проведении тромболизистной терапии часто свидетельствует об эффективности
лечения.
Антикоагулянтная система
В формировании антикоагулянтной системы так же как и в прокоагулянтном звене,
участвуют белковые факторы плазмы, тромбоцитов и тканей. Суммарная активность
противосвертывающей системы крови складывается из активности собственно антикоагулянтов и
активности системы фибринолиза. Функция фибринолитической системы сводится к растворению
уже сформировавшихся в кровяном русле сгустков фибрина, то есть эти два звена
противосвертывающей системы крови взаимно дополняют друг друга.
Антитромбин III (АТ III) - универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов
свертывания.На его долю приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы, причем
он является основным кофактором гепарина.
Гепарин в малых дозах ингибирует факторы Xa, IXa, VIII. Высокие дозы гепарина ингибируют
все фазы свертывания крови.
A2-макроглобулин ингибирует тромбин, калликреин, плазмин, трипсин.
A2-антитрипсин ингибирует факторы XIa, IIa и плазмин
Роль витамина К
Характеризуя функциональные компоненты прокоагулянтного звена гемостаза, следует
остановиться на участии витамина К в активации отдельных плазменных факторов свертывания
крови.
Витамин К (хинон) относится к жирорастворимым витаминам, поступает в организм с пищей, а
так же синтезируется микрофлорой кишечника. Поэтому авитаминозы К встречаются редко, обычно в
случаях нарушения процессов всасывания жиров в кишечнике.
Факторы системы гемостаза, для полноценного функционирования которых необходим
витамин К, называются витамин К-зависимыми факторами. К ним относятся: фактор II
(протромбин), факторы VII, IX, Х и два антикоагулянта — протеин С и протеин S. После синтеза в
гепатоцитах они требуют определенной модификации. При отсутствии витамина К этот процесс
блокируется, что приводит к синтезу функционально неполноценных факторов свертывания,
которые не могут взаимодействовать с ионами Са2+, фосфолипидными поверхностями и
формировать активные комплексы необходимые для свертывания крови.
Такие факторы называются «белками, появляющимися при отсутствии витамина К» и
обозначаются в виде аббревиатуры от английского эквивалента данного названия «РIVКА» (Рroblеminduced by vitamin K absence).
Несмотря на то, что собственно авитаминозы К встречаются редко, в клинической практике
приходится сталкиваться с явлением функциональной внутриклеточной недостаточности
витамина К.
Оно возникает на фоне приема пероральных антикоагулянтов группы кумаринов (дикумарол,
кумадин, синтром, маркумар, варфарин), как результат ингибирования ферментов которые
участвуют, как было отмечено, в депонировании и освобождении витамина К в тканях.
В крови пациентов, получающих данные антикоагулянты, образуются много РIVКА, которые
выключаются из процесса свертывания крови и, как следствие этого, развивается состояние
гипокоагуляции.
Особенности исследования состояния системы гемостаза
Для оценки функций системы свертывания крови используются различные тесты время
свертывания крови, длительность кровотечения, а также ряд показателей, характеризующих
различные фазы свертывания.
47
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
В основе лабораторных методик лежит определение времени образования фибринововой
нити в плазме пациента. Время определяется секундами, поэтому данные полученные с помощью
анализатора, где луч фотометра улавливает помутнение образца и мануальными методиками (где
нить фибрина определяется визуально) - могут существенно различаться.
Выполнение методики основано на создании в условиях лаборатории модели образования
фибриновой нити. Используют исключительно плазму, в которой активны все плазменные факторы в
т.ч. фибриноген. Для этого цельную кровь берут в пробирку с антикоагулянтом (цитрат натрия),
натрий связывает кальций и коагуляционный каскад не запускается. В лаборатории в пробирку,
находящуюся в рермостате с температурой 370С, добавляют активатор (Са++) и вещество, которое
является материальным субстратом – инициатором каскада. В результате за определенное время
образуется нить фибрина.
Особое внимание необходимо обратить на правильность взятия крови. Часто в пробе уже при
взятии крови, активируются реакции коагуляции, и все факторы становятся неактивными. В этом
случае, работа с моделью в лаборатории бессмысленна, т.к. фибрин уже не образовывается.
Учитывая большое разнообразие коагулометрических методик, обязательно перед тестом
необходимо проконсультироваться в лаборатории (или в справочном пособии) об особенностях
взятия крови.
Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
•
•
•
•
При исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза используются следующие методы:
Время свертывания по Ли-Уайту,
количество тромбоцитов в капиллярной крови.
длительность кровотечения по Айви
оценка агрегационных свойства (на агрегометре) тромбоцитов, позволяющая определить: скорость
наступления агрегации, максимальную ее величину, угол наклона, наличие или отсутствие второй
волны и процесс дезагрегации.
Увеличение времени кровотечения при нормальном содержании тромбоцитов может
свидетельствовать о нарушении функции тромбоцитов.
В основном проба длительности кровотечения по Айви используется для экспрессдиагностики наиболее тяжелых (грубых) нарушений свертываемости крови.
Подсчет количества тромбоцитов
В настоящее время все шире используются определение количества тромбоцитов и их
распределение по величине (гистограмма) с помощью автоматических счетчиков крови, или
гематологических анализаторов. Эти аппараты точны, и позволяют проводить экспрессдиагностику (определения выполняются за 1 мин).
Развернутый анализ тромбоцитов на анализаторе позволяет определить такие показатели:
РLТ – количество тромбоцитов. Норма от 180-320•109/л; При выходе за эти пределы необходима
микроскопия мазка.
MPV – средний объем тромбоцитов. «Молодые» тромбоциты имеют больший объем. MPV
увеличивается с возрастом. Норма: 8,6–8,9 фл у детей 1 - 5 лет; 9,5–10,6 фл у людей
старше 70 лет.
PDV - ширина распределения тромбоцитов по объему отражает степень анизоцитоза тромбоцитов.
Норма = 14-18%.
РСТ – тромбокрит доля объема цельной крови, занимаемая тромбоцитами (аналогичен Hct). Норма =
0,15–0,40%.
Исследования функциональных свойств тромбоцитов
Нормальное количество тромбоцитов может не обеспечивать полноценный гемостаз при
нарушении их функциональных свойств – тромбоцитопатиях.
Поэтому в обязательном порядке исследуют функциональные свойства тромбоцитов
способность к спонтанной агрегации и индуцированной различными индукторами (агонистами)
агрегации: АДФ, коллагеном, ристоцетином и т. д. Для исследования функциональных свойств
тромбоцитов, используют плазму богатую тромбоцитами.
Большие преимущества имеет графическая регистрация процесса на агрегометре, однако
выполнение исследований требует большого количества плазмы и затрат времени.
48
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Показатели агрегации
Степень агрегации, %
Скорость агрегации, %/мин
До начала терапии, 23 окт.
Терапия аспирином, 20 нояб.
77,3
56,4
36,8
45,8
Агрегатограмма
Методы исследования коагуляционного гемостаза
При исследовании коагуляционного (плазменного) гемостаза используются ряд тестов.
Наиболее
пользуемыми
являются
тесты:
определение
активированного
частично
тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ). В определенных ситуациях
необходимо измерять тромбиновое время (ТВ) и количество фибриногена и РФМК.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, синоним - АПТВ)
Этим тестом определяют время образования сгустка после добавления к плазме
фосфолипидов, каолин-кефалиновой смеси и СаСl2.
Контакт плазмы с частицами
каолина
стимулирует
производство
активного фактора (Хагемана) XII (в
XIIa),
предоставляя
контактную
поверхность для функционирования
высокомолекулярного
кининогена,
калликреина
и
фактора
XIIa.
Фосфолипиды
необходимы
для
образования комплексов с активным
фактором X (Xa) и протромбином.
Т.о.
Имитируется
запуск
свертывания по внутреннему пути и
выявляется
возможный
дефицит
факторов участвующих в нем или
наличие ингибиторов свертывания.
Интерпретация результатов. АЧТВ в норме мануальным способом составляет 35-45 сек,
при измерении на коагулометре 28-38 сек.
Увеличение АЧТВ (значительное) наблюдается при: дефиците плазменных факторов
XII, XI ,X, IX, VIII, II или фибриногена, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, присутствии
гепарина, волчаночного антикоагулянта, гемофилии,
Уменьшение АЧТВ свидетельствует об активации процесса свертывания крови. На практике
АЧТВ, чаще всего используют, для мониторирования лечения антикоагулянтами прямого действия,
например гепарином.
Дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы АЧТВ удлинялось в 1,5–2,5 раза, в
зависимости от клинических симптомов больного и терапевтической задачи.
49
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Протромбиновый тест
ПТ имитирует внешний путь свертывания крови, когда из тканей при повреждении
выделяется так называемый ТФ-III – тромбопластин, липопротеин, который в обычных условиях
связан с клеточной мембраной и выделяется при повреждении сосуда.
ПТ — показатель свертывания
плазмы при добавлении к ней избытка
тромбопластина
и
оптимального
количества кальция.
Однако различная чувствительность
препаратов
тромбопластина
к
изменениям,
вызванным
введением
непрямых
антикоагулянтов
обусловливала значительные сложности
в оценке результатов ПТ в различных
лабораториях.
Более того, время свертывания
нормальной и, что исключительно важно,
патологической плазмы значительно
варьирует в зависимости от источника и
метода получения тромбопластина, а
соответственно, и его свойств чувствительности и активности.
Таким образом, ПТ отражает нарушение активности трех витамин-К-зависимых факторов
(II,VII,Х), фибриногена (фактор I) и фактора V и используется :
для скринингового исследования свертывающей системы, мониторинга терапии тромбозов
пероральными антикоагулянтами, диагностики заболеваний печени, выявления дефицита витамина
К, диагностики диссиминированного внутрисосудистого свертывания.
Определение Международного нормализованного отношения - МНО
В 1981 году был принят метод стандартизации протромбинового теста.
Основная цель, которую преследовало введение МНО, состояла в обеспечении оптимизации
терапии оральными антикоагулянтами.
Использование эталонного тромбопластина ВОЗ позволило определить вычисляемый
показатель Международный индекс чувствительности (МИЧ). И теперь чувствительность
тромбопластина различных фирм-производителей вычисляется по отношению к этому стандарту с
использованием МИЧ и выводит другой показатель – МНО - Международное нормализованное
отношение, английская аббревиатура от International Normalized Ratio (INR).
где ПВпац - ПВ пациента в сек,
СНПВ среднее нормальное ПВ в сек,
МИЧ
международный
индекс
чувствительности
тромбопластина.
Нужно иметь в виду, что при возведении результата
измерения протромбинового времени в степень МИЧ мы также
возводим в определенную степень и погрешность измерения. Соответственно, чем больше МИЧ, тем
в большее число раз мы увеличиваем ошибку результата измерения.
Исследования, выполненные в последние годы, показали, что менее интенсивная
антикоагуляция, обеспечивает более эффективную профилактику тромбозов при меньшем риске
кровотечений.
1.
2.
3.
4.
5.
Ориентировочная скрининговая коагулограмма
АЧТВ
ПВ
Уровень фибриногена в плазме
РФМК
количество тромбоцитов
Лабораторное мониторирование терапии
Препараты, понижающие свертываемость крови представлены следующими группами:
а) дезагреганты (аспирин, плавикс и др.) б) антикоагулянты: прямые - гепарин, низкомолекулярные
гепарины (НМГ): непрямые - (синоним : антикоагулянты непрямого действия - АНД) варфарин,
синкумар, и др. тромболитики (стрептокиназа, актилизе).
50
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Дезагреганты - препараты ингибирующие тромбоциты и, следовательно, в процессе их
применения необходим контроль за функцией тромбоцитов на агрегометре.
Точкой приложения прямого антикоагулянта гепарина является внутренний путь,
следовательно, при гепаринотерапии необходимо измерять АЧТВ. Но, кроме этого, есть возможность
отследить конечный итог применения гепарина – определение РФМК как маркера тромбинемии. !
Даже если увеличено АЧТВ, но при этом остаются высокие цифры РФМК, то риск тромбообразования
остается. Гепарин вызывает тромбоцитопению, т.е. обязателен контроль количества тромбоцитов.
Таким образом, при во время лечения гепарином показатели д.б.следующие: индекс АЧТВ
увеличен в 1,5 – 2,0 раза; РФМК – норма; количество тромбоцитов чаще снижено
Низкомолекулярные гепарины НМГ (фраксипарин, клексан и т.д.) в терапевтических дозах не
влияют на значение АЧТВ, и в этом случае для контроля достаточности антикоагулянтной терапии
следует использовать определение концентрации РФМК. !Если терапия эффективна РФМК
понижается.
Принцип действия непрямых антикоагулянтов заключается в угнетении синтеза витамина
К. Основным и единственным достоверным методом оценки применения непрямых антикоагулянтов
является измерение ПВ с последующим расчетом МНО.
В 1994 году, предложено при подборе дозы антикоагулянтов ориентироваться на
терапевтические пределы МНО от 2,0 до 3,5. Как правило, наиболее оптимальным значением при
терапии считается МНО = 2,3-2,4. Но это определяется состоянием пациента
При назначении антикоагулянтов непрямого действия (АНД) во время исследования
эффективности терапии необходимо учитывать набор продуктов, принимаемых пациентом. Так,
например, зеленый чай может помешать полноценному действию препарата и, несмотря на
увеличиваемую дозу, не изменять результаты лабораторных тестов. Более того ждать увеличения
МНО сразу после начала приема не следует, т.к. витамин К депонируется в печени и результат будет
проявляться по мере истощения депо.
Необходимая частота определения МНО по протромбиновому тесту: в начале лечения
ежедневно с показателем АЧТВ; при стабильном уровне МНО еженедельно, затем ежемесячно.
Неотъемлемым звеном мониторинга терапии АНД является ликвидация тромбинемии,
которая определяется количеством РФМК.
Важной задачей лабораторной диагностики системы гемостаза является распознание ДВСсиндрома, для которого характерна фазность изменений лабораторных показателей. В фазу
гиперкоагуляции – АЧТВ укорочен, а РФМК высокий, в переходную фазу – АЧТВ начинает удлиняться
или нормализоваться, а РФМК остаются высоким, в фазу гипокоагуляции – АЧТВ удлинен, и РФМК
ниже нормы. Главными тестами при исследовании ДВС-синдрома являются: количество тромбоцитов
в крови, РФМК и Д-димеры, активность антитромбина III (АТ III). При этом выявляется чаще
тромбоцитопения, повышение РФМК и Д-димеров, менее 70 % АТ III.
51
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
ВАРИАНТ 1
Задание 1
Какое из перечисленных условий является ведущим для активации сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза?
A. Повышение температуры;
B. Обнажение коллагена;
C. Повышение концентрации кальция;
D. Выброс адреналина;
E. Инактивация гепарина.
Задание 2
Каким образом можно добиться отсутствия агглютинации клеток и образования сгустков крови
в пробирке?
A. Обработать стенки пробирки антикоагулянтом;
B. Интенсивно встряхивать пробирку;
C. Немедленно поместить в термостат;
D. Ввести пациенту гепарин перед забором крови;
E. Добавить в пробирку физиологический раствор.
Задание 3
Какой фактор сосудистого тромбообразования
образования фибринового сгустка?
A. Тканевый тромбопластин;
B. Адреналин;
C. Фактор Хагемана;
D. Фибринстабилизирующий фактор;
E. Тромбоксан.
является
индуктором
запуска
каскада
Задание 4
При какой патологии не является целесообразным измерение ПВ?
A. Авитаминоз К;
B. Паренхиматозный гепатит;
C. Лечение непрямыми антикоагулянтами;
D. Гемофилия А;
E. Тромбоцитопатия.
Задание 5
Какой скрининговый тест позволяет предположить тромбоцитопатию различного генеза,
болезнь Виллебранда и нарушение проагрегантных свойств сосудистой стенки?
A. Проба щипка;
B. Проба жгута;
C. Оценка времени кровотечения по Айви;
D. Время кровотечения по Сухареву;
E. Проба манжета.
Задание 6
Какие исследования в первую очередь необходимо провести при нарушении первичного
гемостаза?
A. Тесты коагуляционного гемостаза;
B. Количество тромбоцитов и их свойства;
C. Исследование Д-димеров;
D. Ретракцию кровяного сгустка;
E. Время свертывания крови по Ли-Уайту.
52
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Задание 7
Какой тип кровотечения характерен для возбуждения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза?
A. Гематомный;
B. Петехиально-пятнистый;
C. Смешанный;
D. Ангиоматозный;
E. Васкулитно-пурпурный.
Задание 8
Какой механизм обусловливает массивную кровопотерю при ДВС?
A. Истощение плазменных факторов;
B. Активация агрегации тромбоцитов;
C. Синтез протеолитических ферментов;
D. Образование плазменных факторов;
E. Образование микросгустков.
Задание 9
Какое из перечисленных лекарств является непрямым антикоагулянтом?
A. Гепарин;
B. Варфарин;
C. Аспирин;
D. Анальгин;
E. Детралекс.
Задание 10
Какое вещество устраняет ферменты
тромбообразования в кровотоке?
A. Плазминоген;
B. Фактор III;
C. Антитромбин III;
D. Стрептокиназа;
E. Адф.
плазмы
крови,
препятствуя
распространению
Задание 11
Какова функция раствора цитрата натрия (3,8 %), который используется при взятии крови для
исследования гемостаза?
A. Инактивация тромбина;
B. Связывание ионов кальция;
C. Ингибирование тромбопластина;
D. Ингибирование преобразования фибриногена в фибрин;
E. Связывание антитромбина III.
Задание 12
Изменение какого показателя коагулограммы наиболее информативен для контроля лечения
обычным гепарином?
A. АЧТВ;
B. ПЧ;
C. ТВ;
D. РФМК;
E. Д-димеры.
Задание 13
Изменение какого показателя коагулограммы наиболее информативен для контроля лечения
53
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
низкомолекулярными гепаринами?
A. АЧТВ;
B. РФМК;
C. МНО;
D. ПВ;
E. Д-димеры.
Задание 14
Изменение какого показателя коагулограммы наиболее информативен для контроля лечения
непрямыми антикоагулянтами?
A. ТВ;
B. АЧТВ;
C. МНО;
D. РФМК;
E. Фибриноген.
Задание 15
Для диагностики каких процессов свертывания крови лабораторное определение Д-димеров
является наиболее целесообразным?
A. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза;
B. Состояние фибринолитической системы;
C. Внутренний путь активации протромбиназы;
D. Состояние антикоагулянтного звена;
E. Внешний путь активации протромбиназы;
ВАРИАНТ 2
Задание 16
Какой из перечисленных компонентов не участвует в фибринолизе?
A. Протеолитический фермент плазминоген;
B. Активная форма плазминогена − плазмин;
C. Активаторы фибринолиза;
D. Ингибиторы фибринолиза;
E. Фибриноген.
Задание 17
Какое из перечисленных веществ не относится к группе первичных физиологических
антикоагулянтов?
A. Антитромбин-III;
B. Гепарин;
C. Альфа-1-антитрипсин;
D. Альфа-2-макроглобулин;
E. Фибриноген.
Задание 18
Какой из перечисленных элементов непосредственно не участвует в формировании тромба?
A. Плазма;
B. Эритроциты;
C. Тромбоциты;
D. Эндотелий сосудов;
E. Макрофаг.
54
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Задание 19
Свойства какого форменного элемента крови меняют антиагреганты?
A. Эритроцита;
B. Моноциты;
C. Тромбоцита;
D. Лимфоцита;
E. Базофилы.
Задание 20
Какое из перечисленных лекарств является антиагрегантом?
A. Гепарин;
B. Варфарин;
C. Аспирин;
D. Анальгин;
E. Детралекс.
Задание 21
Какое из перечисленных лекарств является прямым антикоагулянтом?
A. Гепарин;
B. Варфарин;
C. Аспирин;
D. Анальгин;
E. Детралекс.
Задание 22
Какой механизм обусловливает массивное образование микросгустков при ДВС?
A. Истощение плазменных факторов;
B. Активация агрегации тромбоцитов;
C. Синтез протеолитических ферментов;
D. Образование плазменных факторов;
E. Увеличение количества тромбоцитов.
Задание 23
Какое из перечисленных лекарств используются при фибринолитической терапии?
A. Гепарин;
B. Мезим;
C. Аспирин;
D. Стрептокиназа;
E. Детралекс.
Задание 24
Какое из перечисленных лекарств используют при незначительном кровотечении?
A. Гепарин;
B. Мезим;
C. Аспирин;
D. Викасол;
E. Омез.
55
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Задание 25
Какой из витаминов имеет наибольшее влияние на продукцию плазменных факторов гемостаза
в печени?
A. А;
B. С;
C. Р;
D. К;
E. В12;
Задание 26
Для диагностики каких процессов свертывания крови лабораторное определение АЧТВ является
наиболее целесообразным?
A. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза;
B. Состояние фибринолитической системы;
C. Внутренний путь активации протромбиназы;
D. Состояние антикоагулянтного звена;
E. Внешний путь активации протромбиназы.
Задание 27
Какой К-зависимый белок синтезируется в гепатоцитах, а также на поверхности фосфолипидов
тромбоцитов и эндотелия сосудов ингибирует факторы свертывания крови?
A. Коллаген;
B. Тромбин;
C. Протеин С;
D. Фибриноген;
E. Аскорбиновая кислота.
Задание 28
Какой показатель коагулограммы прежде всего надо определить для исследования каскада
механизмов внешнего пути свертывания крови?
A. ТВ;
B. АЧТВ;
C. ПВ;
D. РФМК;
E. Фибриноген.
Задание 29
Какой показатель коагулограммы прежде всего надо определить для исследования каскада
механизмов внутреннего пути свертывания крови?
A. ТВ;
B. АЧТВ;
C. ПВ;
D. РФМК;
E. Фибриноген.
Задание 30
При проведении терапии какими препаратами целесообразно проводить измерение ТВ?
A. Гепарин;
B. Аспирин;
C. Варфарин;
D. Антибиотики;
E. Стрептокиназа.
56
Глава 3. Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 1
Больная после операции по поводу пластики аортального клапана вынуждена использовать
антикоагулянтную терапию. Длительное время находилась на лечении синкумаром, затем перешла на
использование варфарина (известно, что период полувыведения варфарина в 2-3 раза больше, чем
синкумара). В результате замены препарата появились жалобы на длительные кровотечения во время
менструаций, кровоточивость из носа, десен. Ниже приведены данные лабораторных исследований.
Коагулограмма:
Показатель
АЧТВ
ПВ
ПТИ
МНО
Результат
45
25,1
61,9
2,9
Норма
25-43 сек
14-18 сек
90-105 %
2,0-3,0
Объясните:
1. Какой лабораторный тест у данной пациентки будет ведущим и почему?
2. Интерпретируйте показатель МНО у данной пациентки.
3. Почему ПТИ значительно меньше нормы, говорит ли это о патологии? Есть ли необходимость его
вычисления у данной пациентки?
4. Почему не использовался показатель тромбиновое время?
5. Почему в данном случае не исследовали количество фибриногена?
6. Почему АЧТВ изменен незначительно?
7. Какие рекомендации вы дадите пациентке?
57
Глава 3. Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 2
Больная, 49 лет гиперстеник, после открытого перелома голени неделю назад, обратилась с жалобами на
головную боль, тяжесть в груди и затруднение дыхания. Был проведен анализ крови на показатели системы
свертывания. Ниже приведены данные коагулограммы:
Коагулограмма:
Показатель
Результат
Норма
АЧТВ
24
25-43 сек
ПВ
13,1
14-18 сек
Протромбиновый индекс
101,9
90-105 %
Фибриноген
5,5
2-4 г/л
Объясните:
1. Как можно охарактеризовать состояние системы гемостаза пациентки?
2. Почему врач назначил больной сразу проведение коагулограммы, а не общий анализ крови?
3. Какую информацию мог бы получить доктор исходя из общего анализа крови?
4. О чем свидетельствует количество фибриногена?
5. Какие показатели коагулограммы (они отсутствуют) необходимо было обязательно оценить в данной
ситуации?
6. Какова тактика дальнейших лаб.обследований пациентки при назначении аспирина? гепарина?,
стрептокиназы?
58
Глава 3. Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача №3
Больной 52 лет, имеет небольшой избыточный вес, курит, после серьезного психоэмоционального стресса
поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли в сердце. На ЭКГ обнаружены изменения
характерные для ИБС. В анамнезе – сахарный диабет. Врач поставил диагноз – острый инфаркт миокарда,
назначил выполнение лабораторных тестов для оценки системы гемостаза и стрептокиназу в роли
тромболизисной терапии. Оцените тактику врача.
Коагулограмма:
Показатель
АЧТВ
ПВ
Протромбиновый индекс
Фибриноген
ТВ
РФМК
Результат
21
12,9
98,9
5,0
13,0
12,5
Норма
25-43 сек
14-18 сек
90-105 %
2-4 г/л
14-18 сек
5,0-8,0 мг%
Объясните:
1. Обоснуйте, почему врач назначил сразу тест на оценку системы гемостаза, а не другие
лабораторные тесты?
2. Какие данные анамнеза свидетельствуют в пользу инфаркта?
3. Почему у данного больного целесообразно исследовать количество тромбоцитов и агрегацию
тромбоцитов?
4. Какое звено системы гемостаза в данном случае запускает гиперкоагуляцию? Чем это можно
объяснить?
5. Почему у данного больного укорочено АЧТВ?
6. О чем свидетельствует количество фибриногена у данного пациента?
7. Оцените целесообразность указанной терапии?
59
Глава 3. Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача
№4
Больная, 32 лет поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на слабость, тяжесть в правом
подреберье, тошноту, снижение аппетита. В анамнезе – хронический гепатит С. Врач-интерн в беседе
выяснил, что у пациентки частые множественные гематомы, длительные кровотечения во время
менструации, кровоточивость из десен и при легких повреждениях кожи. Врач имеет указанный Перечень
лабораторных тестов для оценки системы гемостаза и затрудняется в назначении.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Количество тромбоцитов
Агрегатометрия
Протромбиновое время
АЧТВ
Уровень РФМК
МНО
Количество фибриногена
Уровень Д-димеров
Тромбиновое время
Время кровотечения по Айви
Объясните:
1. Какой тип нарушений гемостаза можно предположить у данной больной?
2. Почему имеет значение указание на наличие хронического гепатита у больной?
3. Какие лабораторные тесты совершенно нецелесообразно назначать данной больной и
почему?
4. Какие тесты вы назначите, и какие их результаты ожидаете?
5. Какие рекомендации вы дадите больной?
60
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационных задач
Задача №5
Родильница, 24 года находится в отделении реанимации с кровотечением. Врач, подозревая по
клиническим признакам развитие ДВС синдрома, назначил гемотрансфузию и гепаринотерапию. Ниже
приведены исходные лабораторные данные, которые использовались для оценки состояния гемостаза:
Коагулограмма:
Показатель
АЧТВ
ПВ
Протромбиновый индекс
Фибриноген
Результат
18
10,9
98,9
5,0
Норма
25-43 сек
14-18 сек
90-105 %
2-4 г/л
РФМК
Количество тромбоцитов
14,5
200
5,0-8,0 мг%
180-320 х109/л
Объясните:
1. Какое состояние системы гемостаза показано на коагулограмме, как сочетается это с состоянием
пациентки?
2. Почему при наличии кровотечения целесообразно проводить гепаринотерапию?
3. В чем заключается прогностическая ценность лабораторных показателей в различные фазы ДВСсиндрома? Укажите, как они будут изменяться?
4. Какие тесты нужно использовать у данной пациентки для оценки эффективности и безопасности
применения гепаринотерапии?
Задание 12
К гинекологу за консультацией обратилась мама 14-летней девочки. У ее дочери полгода назад начались
менструации, идут регулярно, но каждый раз протекают крайне обильно и длительно. В анамнезе
отмечаются длительные кровотечения после порезов, появление синяков после незначительных ударов,
кровоточивость десен, частые носовые кровотечения. Подобные нарушения отмечаются и у брата. Девочке
выполнены исследования коагулограммы:
Показатель
Время кровотечения по Айви
Тромбоциты
АЧТВ
ПВ
ТВ
Фибриноген
Протромбиновый индекс
Результат
15
200
48
12
14
2,5
95
Норма
3 – 9 мин
180-320 Г/л
28-38 сек
11-16 сек
11-17 сек
2-4 г/л
70-130 %
1. Какой тип нарушения системы свертывания крови вы определяете?
2. Чем обусловлено удлиненное время кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов?
3. Какие дополнительные тесты необходимо провести для постановки предварительного клинического
диагноза?
4. Необходима ли коррекция нарушений гемостаза?
5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке?
61
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационных задач
Задача. №6
Больная П., 42 лет на приеме у семейного доктора жалуется на длительные менструальные кровотечения,
кровотечения после порезов, гематомы с глубокой локализацией. В анамнезе – хронический панкреатит с
дисбактериозом и хронический холецистит. Подобные жалобы, в том числе на петехии и поверхностные
гематомы, имеет ее дочь Н., 17 лет. Однако у нее детальное исследование состояния ЖКТ не установило
нарушений, которые наблюдаются у ее матери. Известно, что бабушка по материнской линии также
страдала от гемартрозов, без патологии ЖКТ.
Ниже приведены данные лабораторных тестов двух женщин.
Коагулограмма:
Показатель
мать
дочь
Реф. пределы
АЧТВ
58
48
25-43 сек
ПВ
18
22
14-18 сек
Фибриноген
3,4
5,0
2-4 г/л
РФМК
Время кровотечения по Айви
Количество тромбоцитов
Объясните:
4,5
8
280
4,0
18
200
5,0-8,0 мг%
2-9 мин
180-320 х109/л
1. Какова этиология нарушений гемостаза у матери и дочери?
2. Какие тесты и факты оценки состояния будут ведущими у матери? У дочери?
3. Почему при таком удлинении времени кровотечения по Айви у больной Н. (дочери) количество
тромбоцитов в норме?
4. Какие рекомендации нужно дать пациенткам? Будут ли они схожими?
Задание 11
Мужчина 57 лет, проходит профосмотр при трудоустройстве на работу грузчиком. Жалоб не предъявляет,
при осмотре терапевта выявлено увеличение печени и селезенки. Отмечает злоупотребление алкоголем.
В биохимическом обследовании крови выявлены следующие сдвиги:
Показатель
Результат
Норма
Билирубин
70
До 20 мкмоль/л
АсАТ
185
До 40 МЕ/л
АлАТ
168
До 40 МЕ/л
Альбумин
28
36 – 55 г/л
ГГТ
59
9-39 МЕ/л
Коагулограмма:
Показатель
Результат Норма
Время кровотечения по Айви
5
3 – 9 мин
Тромбоциты
120
180-320 Г/л
АЧТВ
60
28-38 сек
ПВ
19
11-16 сек
ТВ
25
11-17 сек
Фибриноген
2
2-4 г/л
Протромбиновый индекс
68
70-130 %
1. Интерпретируйте показатели биохимического исследования. О нарушении функции каких органов
они свидетельствуют?
2. Показана ли пациенту биопсия печени для уточнения диагноза?
3. Охарактеризуйте механизмы нарушения системы свертывания крови у пациента.
4. Является ли тромбоцитопения первичной или вторичной? Почему?
5. Нужны ли дополнительные исследования системы свертывания?
6. Является ли он трудоспособным?
7. Какие рекомендации необходимо дать пациенту?
62
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача №7
Мужчина 58 лет, прооперирован по поводу коронарного шунтирования на фоне ИБС. В анамнезе без
патологии со стороны системы гемостаза. В послеоперационный период был назначен гепарин в течение 4
дней.
На 5 день измерили следующие показатели:
Показатель
Фибриноген
Рез-ты
После
операции
6,4
РФМК
Лейкоциты
СОЭ
13
11
36
Рез-ты
На 5 день
Реф. пределы
6,7
2-4 г/л
9
10
24
5,0-8,0 мг%
4-9х 109 /л
мм/ч
Назначили противовоспалительные препараты и аспирин.
Объясните:
1. Почему есть необходимость контролировать коагуляцию у данного пациента?
2. Почему был назначен прямой антикоагулянт? Какой его механизм действия?
3. Почему гепаринотерапию сменили?
4. Почему ввели антиагрегант?
5. Есть ли основания опасаться тромбообразования и вмешиваться в систему коагуляционного
гемостаза?
6. Есть ли необходимость назначать длительный прием непрямых антикоагулянтов у данного
больного?
7. Какую динамику уровня фибриногена у пациента следует ожидать?
63
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задание №8
Мужчина 48 лет, внезапно вечером почувствовал острую боль в паху затруднение движения, тяжесть и боль
в правой подвздошной области. Температура 370С. Накануне вернулся с отдыха на море. Ехал за рулем
более12 часов, обедали в придорожном кафе всей семьей. Каретой скорой помощи был госпитализирован в
хирургию с подозрением на острую кишечную непроходимость или острый аппендицит. В приемном покое
сделаны анализы.
Показатель
Лейкоциты
Эритроциты
Гемоглобин
Тромбоциты
СОЭ
Амилаза
Результат
10
4,8
142
170
Реф. пределы
4-9х 109 /л
3-5х1012 /л
120-170 г/л
180-320х 109 /л
26
1,8
мм/ч
До 1,67 мккат/л
Дежурный хирург затрудняется в установлении диагноза, предполагает предстоящее операционное
вмешательство, рекомендует тесты коагулограммы,
На основании полученных результатов хирург определяется с диагнозом и назначает терапию.
Показатель
АЧТВ
ПВ
Фибриноген
РФМК
Результат
18
12
6,0
Реф. пределы
25-43 сек
14-18 сек
2-4 г/л
15,9
5,0-8,0 мг%
Объясните:
1. Какой диагноз был установлен хирургом отделения? Какие лабораторные тесты при этом стали
решающими?
2. Какая терапия была назначена пациенту? С какой целью?
3. Какой тест определит, что доза препарата достаточная?
4. Какие тесты необходимо повторять и как часто для мониторирования в стационаре состояния этого
пациента?
5. Через 5 дней пребывания в стационаре – пациенту ввели в терапию еще один препарат. Почему?
6. Какое направление должна иметь терапия в дальнейшем? Какие тесты будут определять
эффективность терапии? Как долго их необходимо делать?
64
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 9.
52-летняя женщина обратилась за консультацией к врачу в связи с болями и отеком левой голени.
Симптомы заболевания появились внезапно, больная потеряла возможность ходить. Ее семейный врач
диагностировал острый тромбофлебит, и женщина была немедленно госпитализирована. Была начата
гепаринотерапия, а через несколько дней к лечению добавили аценокумарин (непрямой антикоагулянт).
Перед его назначением показатель протромбиновое время (ПВ) составил 12 сек (норма 11-16 сек)
По мере кумуляции дозы антикоагулянта оно постепенно выросло до 36 сек (МНО-3,0), и на
поддерживающей дозе препарата ПВ находилось в пределах 30-40 сек. Состояние пациентки улучшилось,
гепарин был отменен, и женщину выписали на поддерживающей дозе аценокумарина. Ей был
рекомендован еженедельный контроль ПВ.
Она следовала советам врача в течение нескольких недель, а затем из-за недостатка времени не
явилась на прием к врачу для контроля, но продолжала принимать аценокумарин. Спустя 8 недель эта
пациентка вновь обратилась к врачу по поводу появления большого количества крови в моче. Ее
немедленно госпитализировали, определение ПВ показало 73 с. Ей провели внутривенное капельное
введение конакиона (водорастворимого аналога витамина К), гематурия прекратилась через 24 часа.
Аценокумарин был отменен, а последнее определение ПВ показало 13с.
Вопросы:
1. Почему при поступлении в отделение пациентке сразу назначили терапию, а не тесты
коагулограммы, например АЧТВ?
2. Какова периодичность лабораторного контроля ПВ, МНО при лечении непрямыми
антикоагулянтами?
3. Объясните механизм дисбаланса системы гемостаза у пациентки.
4. Почему непрямой антикоагулянт в отделении был отменен, если у женщины есть склонность к
тромбозу?
5. Будет ли этой пациентке продолжена терапия непрямыми антикоагулянтами? Как долго? Какой тест
будет определять эффективность терапии?
6. Какие рекомендации можно дать пациентке?
65
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача 10
Пятилетний мальчик доставлен в клинику в связи с сильными болями в правой подвздошной области, t =
38,5°С. У ребенка подозревают острый аппендицит и проводят обследование перед операцией. В анамнезе
врач отметил, что с раннего детства у мальчика возникают подкожные, межмышечные гематомы даже после
незначительных ударов, неоднократно отмечались кровоизлияния в левый коленный и правый локтевой
суставы. Мать мальчика здорова, а дед по материнской линии умер от профузного кровотечения в
послеоперационный период.
Коагулограмма:
Исследования периферической крови:
Эритроциты 4,1 ×1012 /л
Гемоглобин 132 г/л
Лейкоциты 20 ×109 /л
Показатель
Время кровотечения по Айви
Тромбоциты
АЧТВ
ПВ
ТВ
Фибриноген
Результат
5
250
92
13
15
3
Норма
3-12 мин
180-320109/л
28-38 сек
11-16 сек
11-17 сек
2-4 г/л
Вопросы:
1. На основании каких данных у ребенка подозревается острый аппендицит?
2. С чем может быть связано нарушение свертываемости крови и гематомный тип кровоточивости?
3. Какой механизм нарушения гемостаза определяет дисбаланс показателей: увеличение АЧТВ при
нормальном ПВ?
4. Какими исследованиями можно подтвердить нарушения системы гемостаза у мальчика?
5. Будет ли этому ребенку показано проведение полосной операции? Почему? При каких условиях?
Задание 13
В отделение реанимации доставлен молодой 22 - летний мотоциклист после ДТП. Пациент находится в
состоянии геморрагического шока, т.к. потерял много крови.
Результаты клинического исследования крови:
Показатель
Эритроциты
Лейкоциты
Тромбоциты
Результат
2,5
14,5
100
Норма
1012/л
109/л
109/л
Коагулограмма:
Показатель
АЧТВ
ПВ
РФМК
Результат
55
20
28
Норма
сек
сек
до 5 мг%
1. Есть ли у пациента нарушение гемостаза?
2. Какой механизм гемостатических сдвигов?
3. С чем связаны сдвиги эритроцитов и лейкоцитов.
4. Какое лечение показано этому больному?
5. Какие основные исследования врач должен назначить для мониторирования лечения?
66
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Глава 4
Клинико-лабораторные алгоритмы
оценки метаболических процессов в организме
67
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ
Биохимические методы позволяют количественно оценить активность ферментов и определить
концентрацию субстратов, которые, в свою очередь, отражают основные процессы обмена веществ.
Основные показатели:
• Обмен углеводов: глюкоза в крови, гликилированный гемоглобин, С-пептид, инсулин.
• Обмен белков: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, мочевая кислота.
• Обмен липидов: триглицериды, холестерин, липопротеиды.
• Ферменты как катализаторы биохимических процессов: АЛТ, АСТ, альфа-амилаза, КФК, ЛДГ,
ГГТ.
• Пигментный обмен: билирубин в свободном и связанном состоянии.
• Минеральный обмен: калий, натрий, кальций, магний, фосфор, железо и т.д.
ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Биохимическому исследованию подлежат все виды биологического материала, получаемые от
больных – кровь, моча, кал, мокрота, спинномозговая жидкость, транссудаты.
Наиболее удобный и информативный материал сыворотка крови (плазма, лишенная
фибриногена).
ПРИНЦИП РАБОТЫ БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗАТОРА
В ячейке реакционной (спектрофотометрической) кюветы специальным миксером при
определенной температуре производится полное перемешивание реагента с пробой (исследуемой
биологической жидкостью), что обеспечивает осуществление химической реакции. В результате реакции
изменяется оптическая плотность полученного раствора, при этом изменение длины волны коррелирует
с количеством биологически активного вещества, которое измеряется в биоматериале.
Свет от лампы накаливания проходит через ячейку реакционной кюветы, через специальный
фильтр и попадает на регистрирующее устройство-измеритель – колориметр. Затем, сигнал через
транскриптор (преобразователь) электронной системы поступает в компьютер, где фиксируется
цифровое значение, на основании которого определяется показатель.
СХЕМА СТРОЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗАТОРА
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ
Углеводы – главный источник энергии организма, именно поэтому глюкоза с мочой из организма не
выводится. Фильтруясь через капсулу нефрона почки с плазмой крови, она входит в состав первичной
мочи, но обратно всасывается из первичной мочи при последующей реабсорбции в извитых канальцах
нефрона.
Порог выведения глюкозы из организма – 10 – 11 ммоль/л глюкозы в крови. Понижает глюкозу
единственный гормон – инсулин, повышают – контринсулярные гормоны: адреналин, глюкагон,
глюкокортикоиды, гормон роста. Инсулин понижает глюкозу в крови за счёт повышения проницаемости
клеточных мембран в 20 раз. Абсолютно зависимые от инсулина органы – на мембранах клеток этих
органов есть инсулиновые рецепторы – печень, мышцы, жировая ткань. Нечувствительные к инсулину
органы – головной мозг, мозговое вещество надпочечников, эритроциты, семенники, так как на
мембране этих органов отсутствуют инсулиновые рецепторы (на нейронах гипоталамуса выявлены
рецепторы). Все остальные органы - относительно чувствительные.
Механизм действия инсулина
Соединение исулин + рецептор → активируют ферменты-переносчики для глюкозы «гексокиназа» (в
мышцах и жировой ткани) и «глюкокиназа» (в печени). Таким образом, для реализации эффекта
68
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
инсулина необходимо не только наличие самого инсулина, но также наличие инсулинового рецептора и
внутриклеточных переносчиков.
Глюкокиназа имеет меньшее сходство к глюкозе, чем гексокиназа. Поэтому в печени глюкоза
превращается только после полного «насыщения» другими тканями.
В мышцах и печени глюкоза превращается сначала в промежуточную форму глюкозо-6-фосфат, а
потом уже в гликоген, а в мозгу сразу окисляется до СО2 и Н2О. В жировой ткани глюкоза превращается
в жирные кислоты, которые соединяются с глицерином и превращаются в триглицериды. В печени
глюкоза может превращаться и в гликоген, и в жирные кислоты. Гликоген мышц может использоваться
только локально, на нужды самих мышц, т. к. в них нет фермента глюкозо-6-фосфатазы, который
превращает глюкозо-6-фосфат в глюкозу. Поэтому в мышцах гликоген сразу окисляется до СО2 и Н2О, а
гликоген печени превращается в глюкозу, которая поступает в кровь при гипогликемии.
Содержащаяся в депо (в печени и мышцах) глюкоза является основным и почти единственным
источником питания инсулиннезависимых тканей. Более 60 % глюкозы, образующейся в печени, идет на
обеспечение нормальной активности ЦНС, причем это соотношение остается неизменным не только при
гипергликемии, но даже при диабетической коме. Потребление глюкозы ЦНС уменьшается лишь после
того, как ее уровень в крови становится ниже 1,65 ммоль/л. В патологии обмена глюкозы возможны такие
состояния как: гипергликемия и гипогликемия.
Гипогликемии:
– Симптомы: обморок, головокружение, ступор и даже летальность. Симптомы появляются если
уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л или же было очень быстрое понижение уровня глюкозы, даже при
нормальных ее значениях (тогда в начале – потливость, тахикардия как результат выброса адреналина).
– Причины: голодание, введение инсулина (натощак или высокой дозы), недостаточность
глюкокортикоидов (так как они повышают уровень глюкозы в крови); тяжёлые заболевания печени;
инсулиномы (разрастание β-клеток поджелудочной железы); опухоли («пасть» глюкозы); алкоголь (в
печени снижается глюконеогенез в процессе метаболизма алкоголя).
Гипергликемия → сахарный диабет (СД) – общее заболевание обмена веществ с
преимущественным и первичным нарушением углеводного обмена.
Глюкоза накапливается в крови, создавая гипергликемию, нередко превышающую почечный порог,
что сопровождается глюкозурией. Накапливаясь в межклеточной жидкости, глюкоза вызывает эффект
дегидратации клеток, полиурию.
Накапливаются недоокисленные продукты распада жирных кислот – кетоновые тела (βоксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон, а также ацетил, который является источником
синтеза ХС, т.е. повышая его уровень в крови).
Увеличение количества кетоновых тел и снижение рН крови, связанное с повышенным выделением
щелочных ионов (натрий, калий, аммоний) из организма с мочой при полиурии приводит к ацидозу –
сдвигу реакции внутренней среды организма в кислую сторону. Это, в свою очередь, нарушает
нормальное течение всех реакций обмена веществ.
Глюкоза – осмо-активное вещество, т. е. удерживает вокруг себя молекулы воды. Когда уровень
глюкозы свыше 30 ммоль/л, осмотическое давление повышается так значительно, что развивается
дегидратация клеток тканей (особенно мозга), что вызывает гиперосмолярную кому.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
1. Определить уровень глюкозы в крови и моче натощак:
• нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л;
• содержание глюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 до < 7,1 ммоль/л определяется как
нарушенная гликемия натощак;
• уровень гликемии в плазме натощак > 7,1 ммоль/л расценивается как предварительный диагноз
СД, который должен быть подтвержден.
2. Тест толерантности к глюкозе:
• нормальная толерантность к глюкозе характеризуется гликемией через 2 ч после нагрузки
глюкозой < 7,8 ммоль/л;
• повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 7,8
ммоль/л, но ниже < 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;
• содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л
свидетельствует о предварительном диагнозе СД, который должен быть подтвержден.
3. Гликилированный гемоглобин (НвА1с).
Около 5–8 % гемоглобина, находящегося в эритроцитах, присоединяет к себе молекулу глюкозы,
поэтому такие молекулы называют гликированными. Степень гликирования зависит от концентрации
глюкозы, которая сохраняется в эритроцитах на протяжении всей их 120-дневной жизни (норма 4,5 – 6,5
% от общего количества гемоглобина). Поэтому в любой конкретный момент времени процент
гликированного гемоглобина отражает средний уровень концентрации глюкозы в крови пациента на
протяжении 2 – 3 месяцев, предшествующих исследованию.
69
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
На основании показателей гликилированного гемоглобина можно оценить, насколько эффективна,
достаточна и правильна была инсулинотерапия, проводившаяся пациенту в течение этого времени.
Критерии для клинической интерпретации результатов:
• < 7,6 % (глюкоза – менее 7ммоль/л) – хорошая компенсация;
• 7,6 – 9,0 % (глюкоза – от 7 до 8 ммоль/л – удовлетворительная компенсация;
• > 9,0 % (глюкоза – более 8 ммоль/л) – плохая компенсация.
!! при интерпретации результатов определения HbA1c необходимо учитывать индивидуальный срок
жизни эритроцитов, так как у больных с гемолитическими анемиями или другими состояниями,
сопровождающимся сокращением срока жизни эритроцитов, наблюдается существенное снижение
уровня HbA1c.
РОЛЬ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОИМ)
Инфаркт – следствие некроза миокарда в результате длительного нарушения кровоснабжения.
При ОИМ исследуют активность:
1. Ферментов: КФК-МВ-фракция, АсАТ, ЛДГ 1;
2. Сократительных белков: миоглобин, тропонины (Т, I)
Энзим
КК-МВ
ЛДГ1
АСТ
•
•
ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПРИ ОИМ
Начало увеличения
Максимум увеличения Возвращение к норме,
активности, час
активности, часы
сутки
2–4
24 – 36
3–6
8 – 10
48 – 72
8–9
4–6
24 – 48
4–7
Увеличение,
раз, мах
30
4
20
повышение активности КФК, КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ не является строго специфичным для
ОИМ, хотя при прочих равных условиях активность КФК-МВ отличается более высокой
информативностью.
отсутствие гиперферментемии не исключает развития острого инфаркта миокарда
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КИНЕТИКА МАРКЕРОВ ОИМ
Маркер
КК-МВ
ЛДГ1
Миоглобин
Начало увеличения активности, часы
2–4
8 – 10
0,5 – 2
Максимум увеличения активности,
12 – 18
30 – 72
6 – 12
часы
Возвращение к норме, сутки
2–3
7 – 20
0,5 – 1
Увеличение, разы
До 8
До 8
До 20
Тропонин
4 – 10
12 – 24ч
7 – 20
До 400
Миоглобин – это белок, находящийся в мышечных клетках. По структуре он сходен с гемоглобином
и тоже связывает кислород. Концентрация миоглобина в плазме повышается через 2 часа после
инфаркта, что позволяет осуществить раннюю диагностику этого заболевания. К сожалению, повышение
уровня миоглобина в крови может быть вызвано и повреждением скелетных мышц, так как этот белок
в них тоже присутствует. Таким образом, этот тест нельзя считать строго специфичным для ИМ.
Массивное разрушение мышечной ткани, независимо от причины его возникновения, приводит к
освобождению миоглобинов. При этом мышца теряет до 75 % пигмента и 65 % калия. В нормальных
условиях, в отсутствие повреждения или воспаления мышечной ткани, миоглобин в кровь не попадает.
Миоглобин высокотоксичен при его свободном состоянии в плазме крови: крупные молекулы
миоглобина могут закупоривать канальца почек и приводить к их некрозу; конкурируя с гемоглобином
эритроцитов за связывание кислорода в лёгких и не выполняя функцию отдачи кислорода в тканях,
свободный миоглобин ухудшает кислородное снабжение и приводит к развитию тканевой гипоксии.
Самоотравление организма свободным миоглобином и как следствие острая почечная
недостаточность и тканевая гипоксия – одна из главных причин смерти при синдроме длительного
сдавливания (крэш-синдром), встречающемся при тяжелых травмах со сдавлением или размозжением
значительных количеств мышечной ткани.
Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы клетки мышц. Он образован тремя
белками; тропонином Т, тропонином I и тропонином С, обладающим значительным сродством к Са++.
Тропонин I и тропонин Т структурно различаются в скелетной и сердечной мышцах, поэтому
кардиоспецифические формы можно изолированно выявить методами ИФА.
Концентрация тропонина Т в сыворотке в 1-й день после появления болей очень четко зависит от
кровотока в зоне инфаркта. Это раннее вымывание тропонина Т обычно прекращается через 32 часа
после начала болей. Отношение концентрации тропонин Т через 14 часов к его концентрации через 32
часа не зависит от величины инфаркта. Это отношение служит надежным индикатором успешной
тромболитической терапии. Если отношение больше 1, то это является достоверным доказательством
70
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
того, что ранняя реканализация окклюзированной артерии произошла успешно (менее чем за 6 часов от
начала болей).
Если при тромболитической терапии реперфузии не наступает, то отношение концентраций меньше
1, и можно говорить о неэффективности проводимого лечения.
95 % тропонина I находится внутриклеточно, 5 % – во внеклеточном пространстве, что объясняет
двухфазность пика при ИМ.
Около 93 % тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов и 7 % в цитозоле, что
объясняет двухфазность пика тропонина при ИМ.
Таким образом, диагностическая значимость тестов одинаковая. Повышение концентрации
тропонитнов у пациентов с нестабильной стенокардией говорит о неблагоприятном прогнозе и риске
развития миокарда в ближайшие 4-6 недель.
Ложноположительные результаты при определение тропонина Т могут быть получены при гемолизе
(интерференция), у больных со значительной концентрацией иммуноглобулинов в крови, ОПН, особенно
ХПН, а также при хронической патологии мышц. В отличие от тропонина Т концентрация тропонина I не
повышается у больных с почечной недостаточностью, при массивных повреждениях и заболеваниях
мышц.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ
Гепатиты – общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний
печени различной этиологии.
Симптомы: усталость, иногда, как у гриппа, повышена температура, головная боль, общее
недомогание, ломота в теле (это маска начинающегося вирусного гепатита), желтуха (но часто бывают и
безжелтушные формы), боли в правом подреберье (иногда отдают в правое плечо и лопатку).
Этиология гепатитов
1. Инфекционный вирусный гепатит – гепатиты А, В, С, D, Е, F, G; гепатиты, как компонент
другой болезни, вызванной вирусом краснухи, герпеса, эпидемического паротита, жёлтой лихорадки,
цитомегаловирусом, бактериальные гепатиты при сифилисе, лептоспирозе.
2. Токсический гепатит – алкогольный, лекарственный, гепатиты при отравлении химическими
веществами.
3. Лучевой гепатит − компонент лучевой болезни.
4. Гепатиты, как следствие аутоиммунных заболеваний – врождённый дефект мембранных
рецепторов.
Для постановки диагноза должен быть высокий титр (1:80 у взрослых и 1:20 у детей)
антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре или антител к микросомам печени и почек;
повышенный уровень АСТ, АЛТ; низкий уровень щелочной фосфатазы; гипергаммаглобулинемия с
повышением IgG; отсутствие в сыворотке маркеров вирусных инфекций; отрицание больным
злоупотребления алкоголем; отсутствие переливания крови или применения гепатотоксичных
лекарств в анамнезе.
Билирубин – конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не
содержит ни железа, ни белка. При отщеплении от гемоглобина гема образуется биливердин, который
затем восстанавливается в билирубин. Билирубин из селезёнки транспортируется кровью в печень в
комплексе с альбуминами (это непрямой, или несвязанный билирубин). Непрямой билирубин растворим
в липидах и нерастворим в воде. В печени билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой и
серной кислотами, формируя водорастворимый (прямой, или связанный) билирубин, который
экскретируется клетками печени в жёлчь, а затем попадает в кишечник (холебилирубин).
В кишечнике благодаря бактериям он преобразовывается в уробилиноген, который затем
выводится одним из двух путей: 1) с калом (как стеркобилин); 2) всасывается в кровь и в почках
выводится в мочу (в виде уробилина).
Билирубин представлен красно-жёлтыми кристаллами.
Увеличение
билирубина
в
крови
с
накоплением его в тканях приводит к желтушному
окрашиванию кожи, склер, слизистых, внутренних
органов – желтухе.
Виды
желтухи:
надпечёночная
(гемолитическая)
–
увеличено
образование
билирубина; печёночная (паренхиматозная) –
уменьшена экскреция печенью; – подпечёночная
(механическая) – обструкции жёлчного протока.
71
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Расстройства функции печени делят на две группы: вызванные поражением клеток печени
(например, цирроз или гепатит), и обусловленные нарушением выделения желчи из печени через
желчные протоки (например, вследствие желчнокаменной болезни или злокачественной опухоли).
Ферменты помогают оценить степень заболевания, выздоровления или перехода в хроническое
состояние, а также выявить развитие цирроза.
С диагностической целью часто используют не абсолютную активность ферментов, а их
соотношение в сыворотке (например, коэффициент де Ритиса (АсАТ / АлАТ)
На основании величины уровня печеночных ферментов можно выявить цитолитический
синдром (поражение целостности гепатоцитов)
В крови увеличивается активность: аминотрансферазы (АлАТ и АсАТ), альдолазы,
и
ЛДГ5),
сорбитолдегидрогеназы,
глутаматдегидрогеназы,
лактатдегидрогеназы
(ЛДГ4
орнитинкарбамоилтрансферазы. т. е. всех ферментов, кроме экскреторных ЩФ и ГГТ.
Длительное повышение трансаминаз – говорит о длительном разрушении гепатоцитов. Внезапное
резкое снижение очень высоких показателей – говорит о полном разрушении гепатоцитов печени.
Наиболее частые заболевания, проявляющихся желтухой: камни в общем жёлчном протоке, рак
области дуоденального сосочка, острый вирусный гепатит, холестатическая лекарственная желтуха.
Повышение уровня билирубина в сыворотке подтверждает наличие желтухи, позволяет судить о
её интенсивности и наблюдать за её динамикой. Если активность ЩФ более чем в 3 раза превышает
нормальную, активность ГГТП повышена и нет признаков поражения костей, вероятность холестаза
очень велика; высокая активность ЩФ наблюдается также при небилиарном циррозе.
Уровни альбумина и глобулинов в сыворотке при кратковременной желтухе изменяются
незначительно. При более длительной печёночно-клеточной желтухе уровень альбумина снижается, а
глобулинов – повышается. При холестатической желтухе (при электрофорезе) выявляется повышение
уровня a2- и b-глобулинов, а при печёночно-клеточной желтухе – g-глобулинов.
При гепатите активность сывороточных трансаминаз повышается в большей степени, чем при
холестатической желтухе. Значительное преходящее повышение активности трансаминаз иногда
наблюдается при острой обструкции жёлчных путей камнем.
Желтуха при алкоголизме обычно сопровождается такими признаками, как анорексия, тошнота по
утрам, понос и небольшое повышение температуры тела. Возможна также болезненность увеличенной
печени.
Неуклонное ухудшение общего состояния и уменьшение массы тела характерны для
злокачественной опухоли. Чрезвычайно большое значение имеет характер начала заболевания.
Начало с тошноты, анорексии, отвращения к сигаретам (у курящих), а также развитие желтухи в течение
нескольких часов и её быстрое прогрессирование заставляют подозревать вирусный гепатит или
лекарственную желтуху.
Холестатическая желтуха развивается медленнее, часто сопровождается стойким зудом.
Лихорадка с ознобами свойственна холангиту, связанному с камнями или структурой жёлчных путей.
За несколько суток до развития печёночно-клеточной или холестатической желтухи моча темнеет, а
кал становится светлым. При гемолитической желтухе цвет кала не изменяется. При печёночноклеточной желтухе существенно страдает общее состояние больного; при холестатической желтухе
единственной жалобой может быть зуд или желтуха, а симптомы обусловлены основным заболеванием,
вызвавшим обструкцию.
Мягкая персистирующая желтуха различной интенсивности позволяет предполагать гемолиз. При
циррозе желтуха обычно умеренная, варьирует по интенсивности и не сопровождается изменением
цвета кала, однако при присоединении острого алкогольного гепатита желтуха может быть интенсивной
с обесцвечиванием кала.
Боли при жёлчной колике могут продолжаться несколько часов, реже они носит перемежающийся
характер. Боли в спине или в эпигастральной области могут быть обусловлены раком поджелудочной
железы.
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Почки выполняют три основные функции:
1) экскреция продуктов жизнедеятельности организма;
2) поддержание объема и состава внеклеточной жидкости;
3) синтез гормонов.
Образование мочи начинается в клубочках, через которые проходит кровь со скоростью 1,25 л/мин.
Гидродинамическое давление фильтрации внутри капиллярной сети позволяет воде и другим
веществам с низкой или средней массой молекул (включая мочевину и креатинин) проходит из крови в
капсулу Боумена-Шумлянского. Образующийся т.н. клубочковый фильтрат представляет собой плазму,
освобожденную от белков.
Скорость, с которой образуется фильтрат, называют скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). У
здорового человека СКФ составляет в среднем 125 мл/мин (180 л в день). Если бы не существовало
способов реабсорбции продуктов из клубочкового фильтрата, то за несколько часов организм потерял
72
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
бы весь объем крови. На самом же деле состав и объем клубочкового фильтрата значительно
видоизменяется при прохождении через канальцевый аппарат. Около 99 % профильтрованных
клубочками воды и эссенциальных компонентов крови (например, электролитов, аминокислот, глюкозы и
т.п.) реабсорбируются обратно в кровь.
Мочевина, и креатинин фильтруются из крови в почечных клубочках. Так как оба этих продукта
являются побочными метаболитами, нет необходимости в их реабсорбции (однако в очень
незначительных количествах метаболиты реабсорбируется). Для мочевины этот процесс
активизируется, если ее концентрация в фильтрате слишком высока.
Креатинин же и в норме в небольших количествах может секретироваться из крови в канальцы.
Принимая во внимание незначительность этих эффектов, можно сказать, что количества мочевины и
креатинина, экскретируемые с мочой, зависят в основном от СКФ: когда она снижается, уменьшается и
экскреция мочевины и креатинина, а значит, повышаются их уровни в крови.
Клиренс креатинина − чувствительный способ измерения скорости клубочковой фильтрации
Фактически клиренс креатинина – это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1
мин при прохождении через почки. Чем выше клиренс, тем эффективнее работают почки по очищению
крови от креатинина и выведению его с мочой.
Измерение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке или плазме крови включено в
большинство обычно выполняемых биохимических анализов. Оба теста используются для оценки
функции почек. Клиренс креатинина не входит в перечень рутинных анализов, но он также оценивает
функцию почек. Для определения клиренса креатинина измеряют его концентрацию в суточной порции
мочи и концентрацию в плазме крови.
Мочевина, креатинин, цистатин С
В ходе нормального клеточного метаболизма аминокислот образуется аммиак (NH3). Этот
токсический побочный продукт распада белков транспортируется кровью в печень, где обезвреживается,
превращаясь в мочевину в ферментативном процессе, называемом циклом мочевины.
Мочевина, как таковая, не несет метаболической функции. Как вторичный метаболит она должна
элиминироваться из организма. Синтезируясь в печени, она переносится с кровью в почки, откуда
выводится с мочой.
Креатинин играет подобную роль. Как и мочевина, он является побочным продуктом обмена
веществ. Синтезируется он в основном в мышцах – высвобождается из сокращающихся миоцитов и
транспортируется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в составе мочи. Если способность
почек выводить мочевину и креатинин нарушается, они начинают накапливаться в крови –
сывороточные концентрации обоих метаболитов возрастают.
Цистатин С − ингибитор эндогенной цистеин протеиназы, синтезируется с постоянной скоростью и
выделяется в плазму всеми ядерными клетками организма. Полностью фильтруется в нефроне и в
норме практически полностью разрушается в его проксимальном отделе. Концентрация цистатина С
может увеличиваться у больных с острым поражением почек.
Причины снижения концентрации мочевины в сыворотке/плазме крови:
• Беременность обычно приводит к увеличению СКФ и, следовательно, к повышению скорости
экскреции мочевины. Беременные женщины, как правило, имеют более низкий уровень
мочевины в крови, чем небеременные.
• Диета с низким содержанием белков. Синтез мочевины зависит от состояния белкового и
аминокислотного обмена, который в свою очередь определяется поступлением пищевых белков.
Поэтому в условиях соблюдения диеты с очень низким содержанием белков мочевины
синтезируется существенно меньше, чем при нормальном питании.
• Болезни печени. Синтез мочевины происходит в печени. Хотя эта функция практически не
нарушается при заболеваниях печени легких степеней, для больных с печеночной
недостаточностью характерны снижение синтеза мочевины и накопление токсичного аммиака.
Причины снижения концентрации креатинина в сыворотке/плазме крови
• Беременность ассоциируется с увеличением экскреции креатинина.
• Креатинин синтезируется в сокращающихся мышцах. Любое заболевание, сопровождаемое
существенным снижением мышечной массы (например, мышечные дистрофии), может
приводить к патологическому снижению уровня креатинина в плазме.
Причины повышения концентрации мочевины и креатинина в сыворотке/плазме крови
Почечные причины
Уровни мочевины и креатинина в крови возрастают, если СКФ, отражающая функциональное состояние
почек, значительно снижается. Почечные клубочки аналогичны некоторым другим фильтрационным
системам, в которых скорость зависит от трех факторов:
• скорости, с которой жидкость (в данном случае – кровь) поступает для фильтрации;
• проходимости фильтра («блокирование» фильтра ведет к снижению скорости фильтрации);
73
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
•
противодействующего давления с другой стороны фильтра, уменьшающего скорость
фильтрации.
Хотя значительное увеличение уровня мочевины (> 10,0 ммоль/л) всегда свидетельствует о поражении
почек, более умеренное повышение этого показателя (от 6,5 до 10,0 ммоль/л) может быть проявлением
другой патологии. В этих случаях уровень креатинина остается нормальным. Такое пограничное
повышение концентрации мочевина при нормальном содержании креатинина в плазме, вероятно,
является следствием вне-почечной патологии. Если же умеренно повышаются оба показателя, то это
проявление дисфункции почек.
Внепочечные причины повышения уровня мочевины
• Слишком богатая белками диета является причиной активации синтеза мочевины.
• Длительное голодание сопровождается усилением катаболизма белков, так как организма
начинает использовать их как источник энергии, необходимой для выживания.
• Возросший распад белков приводит к повышению синтеза мочевины.
• Желудочно-кишечные кровотечения из язв, опухолей и т.п. ассоциируется с увеличением
всасывания белков (кровь в кишечнике – это высокобелковая «пища») и, следовательно,
вызывает активацию синтеза мочевины.
• При дегидратации количество реабсорбированной из почечных канальцев в кровь мочевины
(после этапа клубочковой фильтрации) увеличивается.
Причины снижения клиренса креатинина
Снижение клиренса креатинина свидетельствует о повреждении почек. По уровню клиренса креатинина
можно судить о тяжести их поражения, но не о диагнозе, так как СКФ уменьшается при заболеваниях
почек разной этиологии. Труднее интерпретировать показатель клиренса креатинина у пожилых
больных, так как он, как правило, уменьшается с возрастом. Так, клиренс креатинина может
уменьшаться у пожилого человека почти на 30 % при отсутствии патологии почек. Этот показатель –
более чувствительный индикатор ранних стадий почечной патологии, чем уровни мочевины и
креатинина в плазме крови. На точность определения клиренса креатинина большое влияние оказывает
правильность сбора суточной мочи для анализа.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ
Лица, у которых увеличены концентрации мочевины и креатинина, могут иметь клинические
признаки и симптомы поражения почек:
• болевой синдром (внизу спины);
• нарушение нормального оттока мочи (1000 – 2000 мл в день): анурия – моча не выводится;
олигурия – выведение < 500 мл мочи в день; полиурия – выведение > 2000 мл мочи в день;
• повышенное артериальное давление;
• накопление жидкости в тканях (отеки);
• наличие крови и/или белка в моче (гематурия/протеинурия) и иные изменения, обнаруживаемые
при проведении общего анализа мочи.
74
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
ВАРИАНТ 1
Задание 1
Пациентка А., чрезмерно увлекается диетами. Длительное голодание вызвало слабость,
головокружения, повышенную утомляемость. Почему клетки головного мозга особенно сильно
страдают от гипогликемии?
A.
Глюкоза не метаболизируется клетками мозга
B.
Глюкоза в нейронах метаболизирует до кетонов, токсичных для мозга
C.
При гипогликемии нейроны не способны метаболизировать кетоны
D.
Глюкоза - единственный субстрат для получения АТФ в нейронах
E.
Глюкоза - единственный субстрат для получения кетонов в нейронах
Задание 2
Пациент X., страдает сахарным диабетом. Утром, в спешке, не позавтракав, ввёл себе обычную
дозу инсулина. Через несколько минут почувствовал недомогание, сильное головокружение,
наступил ступор. Какое развилось состояние, вызвавшее ступор?
A.
гипогликемия
B.
гипергликемия
C.
кетонемия
D.
лактатемия
E.
ацидоз
Задание 3
Девушка, 25 лет, имеет избыточный вес, решила испробовать на себе лечебное голодание. К
концу первого дня голодания у неё появился изо рта характерный «голодный» запах, похожий на
запах ацетона. Почему он появился?
A.
Гликоген жировой клетчатки расщепляется до кетонов
B.
Свободные жирные кислоты печени расщепляются до ацетона
C.
Гликоген мышц расщепляется до кетонов
D.
Триглицериды жировой клетчатки расщепляются до кетонов
E.
Гликоген печени расщепляется до ацетона
Задание 4
Мальчик-подросток У., 15 лет, за год значительно и резко вырос на 30 см. Развились вторичные
половые признаки. Врач порекомендовал проверить содержание сахара в крови. Что дало врачу
повод для беспокойства?
A.
Соматотропный гормон - контринсулярный
B.
Соматотропный гормон – проинсулярный
C.
Тестостерон - контринсулярный гормон
D.
Тестостерон - проинсулярный гормон
E.
Лютеинизирующий гормон – контринсулярный
Задание 5
В реанимацию доставлен больной в коматозном состоянии, с анурией, сердечной аритмией. При
осмотре - отёки. В крови содержание мочевины повышено до 20 ммоль/л. Врач считает, что
избыток мочевины вызвал аритмию. Какой механизм ее влияния?
A.
токсична для мышечных клеток
B.
уменьшает проницаемость клеток для глюкозы
C.
осмоактивна, вызывает отёк тканей и дегидратацию клеток
D.
снижает рН ниже критического значения - до 7,1
E.
обладает мощным вазодилататорным эффектом
Задание 6
В крови больного X., 60 лет, содержание креатинина повышено до 200 мкмоль/л, а в моче
понижено до 2 ммоль/л. О чём это может свидетельствовать?
A.
Об увеличении образования в печени
B.
Об увеличении образования в мышцах
C.
О нарушении связывание с белками плазмы крови
D.
О нарушении превращения креатинина в креатин
E.
О нарушении выделительной функции почек
75
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Задание 7
Больной В., 62 года, поступил в инфекционное отделение с желтухой. Его кожа, склеры окрашены
в характерный жёлтый цвет. Результаты лабораторных исследований позволили предположить,
что причиной желтухи является повреждение жёлчевыводящих путей. Биопсия печени выявила
дистрофию начальной стадии. Накопление каких веществ вызвало дистрофию гепатоцитов?
A.
Жёлчных кислот
B.
Аммиака
C.
Холестерина
D.
Билирубина
E.
Мочевины
Задание 8
В крови онкобольного с раком желудка содержание креатинина повышено до 200 мкмоль/л, а в
моче до 30 ммоль/л. О чём это может говорить?
A.
Увеличении образования в печени
B.
Распаде тканей
C.
Нарушении выделительной функции почек
D.
Нарушении связывание с белками плазмы крови
E.
Нарушении превращения мочевины в аммиак
Задание 9
В чём состоит отличие свойств молекулы гемоглобина новорождённого и взрослого?
А.
Гемоглобин новорождённых присоединяет больше молекул кислорода
Б.
Гемоглобин взрослых присоединяет больше молекул кислорода
В.
Гемоглобин взрослых имеет большее сродство к кислороду
Г.
Гемоглобин новорождённых имеет большее сродство к кислороду
Д.
Гемоглобин новорождённых имеет лучшие буферные свойства
Задание 10
Пациент Р. жалуется на повышенную чувствительность к солнечным лучам. В летнее время на
коже открытых частей тела появляются волдыри, язвы. Выражена очаговая депигментация кожи.
Зубы имеют коричневый оттенок. Лабораторные исследования выявили в моче и кале
копропорфирин. Кал и моча интенсивно флуоресцируют, моча красного цвета, кал очень тёмный.
О чём это свидетельствует?
A.
Желтухе
B.
Порфирии
C.
Гемосидерозе
D.
Ферритинемии
E.
Гемохроматозе
Задание 11
Больной Х. страдает гемохроматозом, для которого характерно накопление избыточного железа.
Какой эффект оказывает избыточное железо на клетки, в которых накапливается?
A.
Стимулирует процессы перекисного окисления
B.
Стимулирует окислительно-восстановительные реакции
C.
Стимулирует перенос электронов в цитохромах
D.
Тормозит процесс переноса протонов в цитохромах
E.
Повреждает клетки
Задание 12
Больной Х., 62 года, поступил в инфекционное отделение с желтухой. Его кожа, склеры окрашены
в характерный жёлтый цвет. Лабораторные исследования выявили в крови повышенный уровень
общего билирубина. Моча имеет тёмно-коричневый цвет («пивная» моча). Какой пигмент окрасил
мочу в тёмно-коричневый цвет?
A.
Общий билирубин
B.
Связанный билирубин
C.
Несвязанный билирубин
D.
Связанный биливердин
E.
Несвязанный биливердин
76
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Задание 13
Пациент Б, 62 лет, жалуется на боль в сердце, начавшуюся 10 часов назад. Врач предположил
начинающийся инфаркт миокарда. Какой фермент необходимо определить в крови для
подтверждения данного предположения?
A.
Кислую фосфатазу
B.
Щелочную фосфатазу
C.
Холинэстеразу
D.
Лактатдегидрогеназу
E.
Креатинкиназу
Задание 14
Мужчина, 62 года, жалуется на боли в сердце. Врач предположил инфаркт миокарда. Но больной
от госпитализации отказался. Врач посоветовал сдать кровь для определения креатинкиназы.
Больной согласился сдать кровь только через 2 дня. Тогда врач заменил креатинкиназу на другой
фермент. На какой?
A.
Лактатдегидрогеназу
B.
Аспартатаминотрансферазу
C.
Аланинаминотрансферазу
D.
Кислую фосфатазу
E.
Щелочную фосфатазу
Задание 15
В биохимической лаборатории лаборант определила содержание различных изоферментов
лактатдегидрогеназы в сыворотке больного. На чём основано разделение изоферментов?
A.
Взаимодействии их с разными реактивами
B.
Разделении их в градиенте плотности при центрифугировании
C.
Разной электрофоретической подвижности
D.
Активации ими разных химических реакций
E.
Окрашивании их в разный цвет
ВАРИАНТ 2
Задание 16
Пациентка А., чрезмерно увлекается диетами. Длительное голодание вызвало слабость,
головокружения, повышенную утомляемость. Почему клетки головного мозга особенно сильно
страдают от гипогликемии
A.
Не пропускают глюкозу через мембрану внутрь без инсулина
B.
Не пропускают глюкозу через мембрану внутрь с инсулином
C.
Не метаболизируют глюкозу
D.
Не экскретируют метаболиты в отсутствии глюкозы
E.
Не синтезируют и не накапливают глюкозу
Задание 17
После обильного обеда уровень глюкозы в крови у мужчины П., 36 лет, оказался в пределах нормы
– 4,5 ммоль/л. Почему он не повысился?
A.
В подкожной жировой клетчатке глюкоза превращается в гликоген
B.
В мышцах и печени глюкоза превращается в гликоген
C.
В подкожной жировой клетчатке глюкоза метаболизирует до СО2 и Н2О
D.
В мышцах и печени глюкоза метаболизирует до СО2 и Н2О
E.
В подкожной жировой клетчатке глюкоза метаболизирует до кетонов
Задание 18
Девушка, 25 лет, имеет избыточный вес, решила испробовать на себе лечебное голодание. Через
некоторое время у неё развилась гипогликемия. Чем питаются клетки мозга в условиях
гипогликемии?
A.
Жирными кислотами
B.
Аминокислотами
C.
Ацетоном
D.
Кетоном
E.
Дульцитолом
77
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Задание 19
В эксперименте установлено, что инсулин не влияет на проницаемость мембраны эритроцитов
для глюкозы. Чем это вызвано?
A.
Большим количеством эритроцитов
B.
Малыми размерами эритроцитов
C.
Отсутствием в эритроцитах ядра
D.
Отсутствием на эритроцитах рецепторов для глюкозы
E.
Отсутствием на эритроцитах инсулиновых рецепторов
Задание 20
Известно, что употребление алкоголя во время длительных застолий позволяет значительно
увеличить количество съеденной пищи. При этом гипергликемия не развивается. К чему приводит
метаболизм алкоголя?
A.
В подкожной жировой клетчатке повышается липогенез
B.
В подкожной жировой клетчатке повышается липолиз
C.
В подкожной жировой клетчатке снижается глюконеогенез
D.
В печени снижается глюконеогенез
E.
В мышцах снижается глюконеогенез
Задание 21
В крови мужчины Г., 30 лет, шахтёра, содержание креатинина повышено до 130 мкмоль/л, а в моче
до 22 ммоль/л. О чём это может говорить?
A.
Об увеличении образования в печени
B.
Об увеличении образования в мышцах
C.
О нарушении связывание с белками плазмы крови
D.
О нарушении превращения креатинина в креатин
E.
О нарушении выделительной функции почек
Задание 22
Больной Б, 62 года, поступил в инфекционное отделение с желтухой. Его кожа, склеры окрашены в
характерный жёлтый цвет. Выражена интоксикация организма: рвота, общая слабость. Результаты
лабораторных исследований позволили предположить, что причиной желтухи является
повреждение жёлчевыводящих путей. Что вызвало интоксикацию?
A.
Билирубин связанный
B.
Билирубин несвязанный
C.
Биливердин связанный
D.
Биливердин несвязанный
E.
Жёлчные кислоты
Задание 23
Больная Ч., 52 года, страдает первичным гемохроматозом. Накопление в организме избыточного
железа вызвало окраску кожи в бронзовый цвет. Где не откладывается избыточное железо?
A.
Слюнных железах и кишечнике
B.
Поджелудочной железе и печени
C.
Щитовидной железе и надпочечниках
D.
Сыворотке крови и матке
E.
Сердце и радужке глаза
Задание 24
Больной Х. остро заболел порфирией. Лабораторные исследования выявили в моче и кале
копропорфирин. Какой анализ родственникам больного предложил сделать семейный врач для с
целью выявления возможных бессимптомных случаев?
A.
Уропорфирогенсинтазу в эритроцитах
B.
Аминолевулинат в моче
C.
Копропорфирин в кале
D.
Порфиринсинтазу в жёлчи
E.
Уропорфиринсинтазу в лейкоцитах
Задание 25
При проведении анализа крови у роженицы и её новорождённого ребёнка выявлено, что
содержание гемоглобина у матери 120 г/л, а у ребёнка 210 г/л. Почему содержание гемоглобина у
ребёнка больше?
78
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
A.
B.
C.
D.
E.
В эритроцитах ребёнка помещается больше молекул гемоглобина
У ребёнка эритроцитов больше, чем у матери
У ребёнка часть молекул гемоглобина находятся вне эритроцитов
У матери синтез гемоглобина подавляется прогестероном
У ребёнка синтез гемоглобина активирует хорионический гонадотропин
Задание 26
В кардиологическое отделение клиники поступил пациент Ж. с подозрением на острый инфаркт
миокарда. Активность каких ферментов целесообразно определить в крови для уточнения
диагноза?
A.
Креатинкиназы, АсАТ, ЛДГ,
B.
Глутаматдегидрогеназы, АлАТ, АсАТ,
C.
Кислой и щелочной фосфатазы,
D.
Креатинкиназы, аргиназы,
E.
Глюкозо-6-фосфатазы
Задание 27
Мальчик упал с велосипеда. Через сутки на месте ушиба появился синяк, цвет которого
обусловлен продуктом распада гема гемоглобина – гемосидерином. Какие клетки адсорбируют
гемоглобин и образуют гемосидерин?
A.
Миоциты, липоциты
B.
Эндотелиоциты, эпителиоциты
C.
Моноциты, тромбоциты
D.
Т-лимфоциты, В-лимфоциты
E.
Эозинофилы, базофилы
Задание 28
В отделение поступил пациент А., 62 лет, с желтухой. Лабораторное обследование крови выявило
значительное повышение активности ферментов щелочной фосфатазы и
глутамилтранспептидазы. Какой вид желтухи у больного?
A.
Лекарственная
B.
Алкогольная
C.
Обтурационная
D.
Гемолитическая
E.
Паренхиматозная
Задание 29
В крови больного X., 60 лет, содержание креатинина повышено до 200 мкмоль/л, а в моче
понижено до 2 ммоль/л. О чём это может свидетельствовать?
A.
Об увеличении образования в печени
B.
Об увеличении образования в мышцах
C.
О нарушении связывание с белками плазмы крови
D.
О нарушении превращения креатинина в креатин
E.
О нарушении выделительной функции почек
Задание 30
В биохимической лаборатории в сыворотке крови пациента К. с подозрением на вирусный гепатит,
определили содержание глутаматдегидрогеназы. Но лечащий врач попросил дополнительно
определить ещё АлАТ и АсАТ. Почему необходимо анализировать содержание не одного, а
нескольких ферментов?
A.
Во избежание ошибки лаборанта
B.
Из-за отсутствия моноорганоспецифичности ферментов
C.
Для выяснения стадии заболевания
D.
Для идентификации типа патогенного вируса
E.
Во избежание ферментного мониторинга в ходе заболевания
79
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 1
Андрей Иванов – здоровый 22-й летний атлет. После периода особенно интенсивных
тренировок он обратился к врачу команды с жалобой на мышечные судороги. Врач поставил
диагноз изотонической дегидратации и назначил заместительную терапию жидкостями.
За 5 часов Андрей получил 3л жидкости с питьем (чай, соки) и еще ему было назначено в/в
введение 5 л 5 % раствора глюкозы. В течение часа после внутривенного вливания Андрей
почувствовал резкое ухудшение самочувствия: затрудненное дыхание, состояние дезориентации,
не способность выполнять простейшие инструкции. Молодой человек был помещен в палату
неотложной помощи местной больницы.
Показатель
Результат / реф. значение
Натрий в сыворотке, ммоль/л
121
130 – 155
1.
2.
3.
4.
5.
Какой физиологический механизм объясняет клиническое состояние пациента?
Что является причиной гипонатриемии? Как называется такая форма гипонатриемии?
Что вызвало затруднение дыхания?
Правомерна ли была назначена?
Каковы ваши рекомендации для дальнейшего режима пациента.
Задача № 2
Женщина 58 лет обратилась к врачу с жалобами на снижение массы тела и запор. Она
потеряла примерно 8 кг за 3 мес, и у нее совершенно пропал аппетит. Прежде стул у нее был
ежедневным, но в последнее время интервалы стали достигать нескольких дней, и стул стал
очень скудным и черного цвета. Объективно – истощена. Печень увеличена на 2 см ниже
реберной дуги, края печени неровные, в правой подвздошной ямке прощупывалась опухолевое
образование. Врач назначил лабораторные исследования. Лабораторные данные:
На бланке указан незначительный гемолиз.
Показатель
Результаты
Реф. значение
Общий белок, г/л
50
64 – 82
Альбумин, г/л
30
35 – 53
ЩФ, мккат/л
5,14
0,58 – 1,74
АсАТ, мккат/л
0,67
0,52
АлАТ, мккат/л
0,58
0,52
ГГТ, мккат/л
0,66
0,15 – 0,65
Билирубин общий, мкмоль/л
14,0
До 20,5
В общем анализе крови: гемоглобин 87 г/л, эр-2,8 Т/л, лейк-4,9 Г/л СОЭ -55 мм/ч
В стуле мелена
1. Для какого патологического процесса характерны такие результаты. Что можно сказать о
степени его выраженности.
2. Возможно ли у нее повышение щелочной фосфатазы в результате физиологических
причин?
3. В следствие какого процесса у женщины повышена активность ЩФ в сыворотке? За счет
какого изофермента возможно произошло это повышение?
4. Какой наиболее вероятный механизм гемолиза у пациентки и можно ли объяснить у нее
повышение уровень щелочной фосфатазы гемолизом в пробе крови?
5. Назовите причину гипоальбуминемии в крови пациентки.
6. Охарактеризуйте дальнейшие шаги диагностического алгоритма.
80
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 3
Родственники 75 летней женщины вызвали скорую помощь, так как заметили постепенно
нарастающую гиподинамию и заторможенность сознания, которые привели к полной
дезориентации. 4 месяца назад перенесла ишемический инсульт лобной доли и после курса
лечения вернулась к нормальной жизни. Сопутствующие заболевания: гипертония ІІ степени,
компенсированный диабет ІІ типа, гиперстеник. По назначению врача принимает
соответствующую терапию.
Объективно: дыхание поверхностное, АД 90/60, тахикардия, сознание отсутствует, кожные
покровы сухие, рефлексы снижены с обеих сторон. На болевые стимулы не отвечает.
Вопросы:
1. Сформулируйте ваши диагностические предположения относительно состояния больной.
2. Какой лаб. тест позволит провести дифференциальную диагностику?
3. Укажите основные показания из анамнеза, свидетельствующие в пользу того или иного
заболевания.
Диагностические предположения
ЗА
ПРОТИВ
Инсульт
Неосложненный гипертонический криз
Коллапс
Гипергликемическая кома
Гипогликемическая кома
Задача № 4
У 20-летнего студента, после возвращения из пешеходного туристического маршрута,
появились симптомы гриппа, сопровождающиеся потерей аппетита, тошнотой и болями в правом
подреберье. При обследовании печень пальпировалась и была болезненной. Через 2 дня
развилась желтуха, моча стала более темной, а стул бледным.
Молодой человек был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит А с
повышенной трансаминазной активностью» и ему была назначена терапия. При поступлении в
отделение был выполнен анализ крови, и через неделю анализ крови выполнен вновь.
Показатель
Билирубин общий, мкмоль/л
Билирубин прямой, мкмоль/л
Альбумин, г/л
АсАТ, мккат/л
АлАт, мккат/л
Щелочная фосфатаза, мккат/л
ГГТ, мккат/л
Исследование мочи:
Билирубин
Уробилиноген
Результат
При госпитализации Через неделю
38
230
5,0
6,0
40
38
5,7
4,9
6,5
4,5
1,5
2,0
0,56
2,8
р-ция полож
р-ция полож
р-ция полож
р-ция отрицат
Реф. значения
до 20
До 5
36 – 55
до 0,52
до 0,52
0,58-1,74
0,15-0,65
р-ция отрицат
р-ция отрицат
1. Объясните механизм изменения показателей биохимического анализа крови при
поступлении в отделение.
2. Что является причиной положительной реакции на билирубин и уробилиноген?
3. Какие процессы в организме объясняют динамику показателей через неделю?
4. Повышение активности какого ферменты через неделя после начала заболевания
является обычным?
5. Почему моча изменила свой цвет и стала темной, а экскременты приобрели бледный
цвет?
6. Какой специфический тест для подтверждения диагноза можно выполнить? Рекомендован
ли он данному пациенту?
81
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 5
Больная 37 лет, инсулинзависимым диабетом должна была пойти на очередной прием к
врачу, и собирала суточную мочу для анализа. Утром, проснулась с ощущением жажды и чувства
голода, слабости, выпила два стакана сладкого насыщенного сока. Опасаясь гипогликемии во
время поездки в транспорте, решила не делать обычную инъекцию инсулина. Приехав в
больницу, она чувствовала себя вполне удовлетворительно, но отмечала небольшую головную
боль. Врач измерил АД – 170/100 мм. рт. ст. и назначил биохимические тесты.
Лабораторные данные:
Показатели
глюкоза, ммоль/л
мочевина, ммоль/л
креатинин, ммоль/л
калий, ммоль/л
натрий, ммоль/л
глюкоза в суточной моче, ммоль/л
Результаты
24,0
5,6
110
5,4
126
10,0
Реф. значение
4,2 – 6,0
1,7 – 8,3
80 – 120
3,3 – 5,3
130 – 156
отрицательно
1.
2.
3.
4.
Назовите основное нарушение при сдаче данных лабораторных тестов.
Почему женщина чувствовала себя вполне нормально при таком уровне глюкозы в крови?
Можно ли признать информативным сдвиг натрия и калия у пациентки?
Можно ли охарактеризовать у пациентки степень компенсации СД по результатам
лабораторных тестов?
5. Какой тест позволит осуществлять точный контроль за содержанием сахара в крови между
визитами больного к врачу? Как часто его надо делать?
Задача № 6
На прием к семейному врачу обратилась 25 летняя женщина. Недавно, у ее старшего
брата был диагностирован сахарный диабет II типа. Она читала, что имеется генетическая
предрасположенность к диабету, поэтому решила определить глюкозу в моче при помощи
диагностических полосок. Полоски дали положительный результат и, несмотря на хорошее
самочувствие, женщина решила, что больна диабетом. Семейный врач назначил ей анализ крови
на глюкозу.
Показатели
Глюкоза (не натощак), ммоль/л
Толерантность к глюкозе
Натощак, ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки, ммоль/л
1.
2.
3.
4.
Результаты / реф. значение
6,2
3,82 – 6,32
4,8
7,5
4,2 – 6,0
до 11
Оправданы ли опасения пациентки? Как вы считаете, больна ли она диабетом?
Является ли отсутствие симптомов болезни опровержением диагноза?
Почему полоски и исследование глюкозы в моче дало положительные результаты?
Какие будут ваши рекомендации для пациентки в отношении обсуждаемого заболевания?
82
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 7
Мужчина 41 год, до этого случая считал себя абсолютно здоровым, внезапно за
праздничным столом почувствовал давящую боль за грудиной. После одноминутного приступа
наступило кратковременное облегчение, за которым последовал новый приступ болей,
значительно интенсивнее предыдущих. Принял одну таблетку нитроглицерина. Улучшения не
наступило. Приблизительно через час машиной скорой помощи мужчина с предварительным
диагнозом «острый инфаркт миокарда» был доставлен в больницу. На ЭКГ признаки ишемии.
При поступлении в стационар были сделаны лабораторные анализы.
Результаты исследования: общий анализ крови в пределах нормы.
Была взята кровь в сухую пробирку для биохимических тестов.
Показатели
ЛДГ мккат/л
КФК-МВ, мккат/л
АСТ, мккат/л
АЛТ, мккат/л
Тропонин Т, мкг/л
Результаты
7,2
2,8
2,0
1,8
1,55
Тропонин I, мкг/л
1,2
Д-димер
отрицательно
Реф. значение
3,5 – 7,7
0,40 – 2,83
до 0,52
до 0,52
Острый инфаркт миокарда исключается < 0,4
Инфаркт не исключается 0,4 – 2,3
Инфаркт миокарда > 2,3
Острый инфаркт миокарда исключается < 0,5
Инфаркт не исключается 0,4 – 2,0
Инфаркт миокарда > 2,0
менее 400
Через 4 часа тропонин Т и тропонин I были сделаны повторно. Была взята кровь в пробирку,
которая была обработана гепарином.
Показатели
Тропонин Т, мкг/л
Тропонин I, мкг/л
Результаты
22,0
15,0
Через 8 часов тропонин Т и тропонин I были сделаны повторно. Была взята кровь в сухую
пробирку.
Показатели
Тропонин Т мкг/л
Тропонин I, мкг/л
Результаты
130,0
45,0
1. Интерпретируйте лабораторные тесты при поступлении в стационар. Достаточно ли
данных для подтверждения предварительного диагноза – ОИМ?
2. Показано ли пациенту 3-х кратное тестирование тропонина?
3. Назовите самый ранний биохимический маркер ИМ? Был ли этот маркер сделан пациенту,
почему?
4. Имеет ли значение в какую пробирку берется кровь: в сухую или с гепарином?
5. Какая изоформа тропонина (Т или I) у больного будет свидетельствовать о абсолютной
кардиоспецифичности? Была ли необходимость мониторирования сразу двух изоформ
тропонина?
6. Было ли целесообразным и информативным измерять Д-димеры у пациента?
83
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 8
Молодой человек, 26 лет, страдает инсулинзависимым диабетом. На очередном осмотре в
поликлинике сообщил, что с момента последнего посещения врача никакие симптомы его
практически не беспокоили. Однако, данные лабораторных исследований показали результаты
которые крайне удивили врача очень большим уровнем глюкозы в организме.
Показатели
Глюкоза в крови, ммоль/л
Глюкоза в моче, ммоль/л
HbA1c, %
Результаты / реф. значение
18
3,82 – 6,32
64
отсутствует
6,5
6,6 – 8,6
1. Врач не ожидал таких результатов и крайне удивился, почему? Возможно ли накануне
погрешность в диете, объясните?
2. Насколько показано пациенту определение «гликозилированного гемоглобина»?
3. Каковы особенности интерпретации результатов данного теста у пациентов с
гемолитической анемией?
Задача № 9
Мужчина, 56 лет, обратился к семейному врачу с жалобами на снижение массы тела, на
сухость и горечь во рту, общую слабость и апатию на протяжении последних 6 мес, сильный
кожный зуд, особенно в ночные часы. Все это время мочевыделение у него было более
обильным, чем обычно, особенно по ночам. При обследовании была выявлена анемия, давление
крови составило 190/115 мм рт. ст. Врач предположил сахарный диабет и назначил анализы
крови и мочи.
Общий анализ крови: гемоглобин 97 г/л, эр – 3,4 т/л, лейк – 8,9 Г/л СОЭ – 25 мм/ч.
Общий анализ мочи: кол-во. – 200 мл, уд.вес. – 1008, белок – 2,0 г/л, лейк. – 3 – 6 в п/з, эр –
5 в п/з, цил. – 4 – 6 в п/з, глюкоза – не обнаружена.
Показатели
Глюкоза, ммоль/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, ммоль/л
Калий, ммоль/л
Натрий, ммоль/л
Щелочная фосфатаза, мккат/л
Результаты
6,0
43,0
640
5,2
130,0
2,42
Реф. значение
4,2 – 6,0
1,7 – 8,3
80 – 120
3,3 – 5,3
130 – 156
0,58 – 1,74
1. Согласны ли вы с предварительным диагнозом врача? Что вы предполагаете?
2. Охарактеризуйте патогенетический механизм данной патологии у больного.
3. В моче выявилась гипостенурия. С помощью какой пробы необходимо исследовать
удельный вес мочи при снижении клубочковой фильтрации?
4. О чем будет свидетельствовать анемия и повышение щелочной фосфатазы? Назовите
механизмы снижения гемоглобина в крови.
5. Какие дополнительные инструментальные методы исследования необходимо применить у
пациента.
6. Какие рекомендации необходимо дать в отношении рациона питания?
84
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 10
У мужчины 52 лет, травматолога, на проф.осмотре выявлены следующие измененные
биохимические показатели. По результатам инструментальных (ЭКГ, УЗИ) и функциональных
исследований значительных изменений внутренних органов не выявлено. Гиперстеник. Жалоб не
предъявляет, считает себя здоровым. Алкоголь употребляет умеренно, любит жирную и
жаренную пищу, сладкое не любит.
Показатели
Результаты / реф. значение
АсАТ, мккат/л
1,1
0,17 – 0,85
АлАТ, мккат/л
1,7
0,2 – 0,8
Щел.фосфатаза, ккат/л
1,62
0,73 – 2,6
ГГТ, мккат/л
3,09
0,15 – 0,65
Холестерин, ммоль/л
7,48
3,88 – 6,72
Холестерин ЛВП, ммоль/л
1,6
0,91 – 2,05
Холестерин ЛНП, ммоль/л
5,0
до 3,4
Глюкоза, ммоль/л
7,11
3,82 – 6,32
Толерантность к глюкозе
Натощак, ммоль/л
7,35
Через 2 часа после нагрузки, ммоль/л
5,0
до 11
HbA1c, %
9,0
6,6 – 8,6
1.
2.
3.
4.
5.
Можно ли предположить у пациента сахарный диабет?
Какие необходимые дополнительные тесты порекомендовал сделать врач?
Выявлены ли нарушения функций поджелудочной железы?
Чем объясняется длительная гиперглюкоземия?
Что можно рекомендовано данному пациенту?
Задача № 11
На основании резкого падения артериального давления 48-летняя домохозяйка
доставлена машиной скорой помощи в местное отделение интенсивной терапии из магазина, где
она делала покупки и почувствовала резкое ухудшение, вплоть до обморока. В беседе с врачом
она сообщила, что в последнее время чувствовала себя очень утомленной, и также вспомнила,
что обнаружила у себя черный стул. При поступлении в отделение у пациентки взята кровь для
клинического анализа и биохимического исследования.
Выявленная анемия позволила поставить предварительный диагноз желудочно-кишечного
кровотечения неясной этиологии.
Показатель
Натрий, ммоль/л
Калий, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л
Результаты / реф. значение
139
130 – 156 ммоль/л
4,1
3,4 – 5,3
78
женщ. 44 – 97
9,2
2,5 – 8,3
1. Почему врач допустил мысль о наличии почечной патологии?
2. Какой может быть механизм развития данного состояния пациентки?
3. Какой дополнительный тест вы порекомендуете провести, чтобы определиться с
необходимостью консультации данной пациентки у нефролога?
85
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 12
Женщина 40 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на нелокализованный
усиливающийся зуд кожи, который у нее длится около полутора лет и изменение (пожелтение)
цвета кожных покровов. В анамнезе не значатся контакты с больными гепатитом, недавние
выезды за границу или переливание крови. Больная не употребляет алкоголь. В прошлом она
была здорова. Женщина направлена в лабораторию на исследование.
Показатель
Билирубин, мкмоль/л
Алат, мккат/л
АсАТ, мккат/л
ГГТ, мккат/л
Щелочная фосфатаза, мккат/л
Альбумин, г/л
Результат
98
1,45
2,27
2.98
7,4
28
Реф. значение
До 20
0,52
0,52
0,15 – 0,65
0,58 – 1,74
36 – 55
1. Какой механизм в организме пациентки объясняет такие показатели биохимического
анализа?
2. Как можно интерпретировать показатели белка в сыворотке крови?
3. Можно ли предположить у пациентки вирусное или аутоиммунное заболевание?
4. Какие специфические тесты можно порекомендовать пациентке?
86
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 13
Мужчина 65 лет, при работе на дачном участке, был случайно укушен в левую ногу
неизвестным ему большим черным пауком с цветными точками на спинке.
Через полчаса почувствовал жжение в области укуса и сильную боль, которая усиливаясь,
быстро распространялась на поясницу, живот, конечности и грудь. Машиной скорой помощи был
доставлен в больницу.
Объективно: психически возбужден, в области укуса – кожные покровы синюшно-черного
оттенка. Общее состояние больного тяжелое; одышка, сердцебиение, сильные боли во всем теле,
особенно в эпигастрии, слезотечение с гиперемией склер, липкий холодный пот, ощущение
ползания мурашек по телу; АД 85/60 мм рт. ст. Временами больной ощущал остановку дыхания и
сердца, общую резкую слабость, особенно в нижних конечностях.
Ему были проведены реанимационные мероприятия, но улучшения состояния не
наблюдалось.
Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин 147 г/л, эр – 4,7 т/л, лейк – 12 Г/л, СОЭ –
13 мм/ч.
Общий анализ крови через сутки: гемоглобин 143 г/л, эр – 4,9 т/л, лейк – 13,6 Г/л, СОЭ – 17
мм/ч.
Лабораторные биохимические тесты крови:
Результаты
при поступлении
ЛДГ мккат/л
7,4
КФК, мккат/л
2,2
АСТ, мккат/л
1,54
АЛТ, мккат/л
1,97
Креатинин, ммоль/л
94,0
Мочевина, ммоль/л
6,5
Глюкоза ммоль/л
6,7
Результаты
Показатели
при поступлении
Калий, ммоль/л
–
Фосфор, ммоль/л
–
Моча при поступлении: кол-во 80 мл, свет
насыщенно желтый, лейк. – 4 – 5 в п/з,
белок – не обнаружен
Общий анализ крови лейкоциты: 12×109 г/л
Показатели
Результаты
Референсные
значения
через сутки
3,5 – 7,7
9,1
0,40 – 2,83
5,6
до 0,52
2,0
до 0,52
2,2
120,0
80 – 120
1,7 – 8,3
8,9
4,5
4,2 – 6,0
Результаты
Референсные
значения
через сутки
3,6 – 5,3
5,7
0,84 – 1,45
1,85
Моча через сутки: кол-во 20 мл, цвет бурый,
лейк. – 8 – 9 в п/з, эритроцитов нет, белок
0,4 г/л
Общий анализ крови лейкоциты:13,6×109 г/л
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Объясните изменения лабораторных тестов в динамике (при поступлении и через сутки).
Целесообразно ли было назначения именно этого перечня лаб. тестов?
3. Объясните повышение калия при данной клинической картине.
4. При каких обстоятельствах может наблюдаться бурый цвет мочи при отсутствии
эритроцитов в осадке? Как провести диф. диагностику?
5. Ваши рекомендации и прогноз заболевания.
87
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 14
В отделение интенсивной терапии поступила женщина, 62 лет, с острыми болями в
области сердца иррадиирущими в левую лопатку и поясницу. Боли начались за день до этого
после сильного стресса. Больная принимала нитроглицерин, валидол, корвалол. К вечеру боли
усилились, больная вызвала скорую помощь. На ЭКГ признаки ишемии, ритм синусовый.
Была взята кровь в сухую пробирку, сделаны лабораторные исследования:
Показатели
Результаты
Реф. значения
ЛДГ, мккат/л
10,0
3,5 – 7,7
КФК-МВ, мккат/л
2,0
0,40 – 2,83
АСТ, мккат/л
0,7
до 0,52
АЛТ, мккат/л
0,67
до 0,52
Тропонин, мкг/л
Острый инфаркт миокарда исключается < 0,4
1,8
Инфаркт не исключается 0,4 – 2,3
Инфаркт миокарда > 2,3
Через сутки был выполнен повторный анализ крови на тропонин:
Показатели
Результаты
Реф. значения
Тропонин, мкг/л
Острый инфаркт миокарда исключается < 0,4
0,6
Инфаркт не исключается 0,4 – 2,3
Инфаркт миокарда > 2,3
1. Интерпретируйте лабораторные тесты.
2. На каком основании врач назначил определение тропонина? Были ли у женщины
показания к назначению тропонинов?
3. Есть ли необходимость мониторирования тропонина в дальнейшем?
4. Почему наблюдалось повышение тропонина?
5. Есть ли необходимость в дополнительных биохимических лабораторных тестов для
дальнейшего ведения больной?
88
Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме
Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи
Задача № 15
Студент-медик 21 год, после перенесенного гриппа, заметил желтушность кожи и склер.
Обеспокоенный тем, что это может быть начало гепатита, обратился к инфекционисту. При сборе
анамнеза выяснилось, что молодой человек часто ощущает дискомфорт в правом подреберье,
тошноту, отсутствия аппетита, быструю утомляемость, потливость, плохой сон.
Объективно: Склеры и кожа иктеричны, печень на 1,0 см ниже реберной дуги. Цвет мочи не
изменился. Врач назначил УЗИ печени, биохимические тесты, лабораторные тесты на гепатиты А,
В, С.
Показатели
Результаты / реф. значение
Билирубин общий, мкмоль/л
60,0
до 20,5
Билирубин прямой, мкмоль/л
4,5
до 5,0
ЛДГ, мккат/л
5,7
3,5 – 7,7
АСТ, мккат/л
0,5
до 0,7
АЛТ, мккат/л
0,56
до 0,6
ЩФ, мккат/л
0,74
0,58 – 1,74
Моча: кол-во 80 мл, свет желтый, лейк. – 4 – 5 в п/з, билирубин отсутствует
Гепатиты А, В, С не обнаружены
УЗИ: структура печени однородная, края ровные, увеличен передне-задний размер правой доли
до 14,0 см, передне-задний – 6,8 см.
Гемоглобин 160 г/л, эр. – 5,0 т/л, лейк. – 5,6 г/л
1. Чем может быть обусловлено такое соотношение билирубиновых фракций? Какие тесты
могут это подтвердить?
2. О чем свидетельствует отсутствие билирубина в моче?
3. Есть ли у пациента признаки повреждения гепатоцитов?
4. Есть ли у пациента показания к биопсии печени?
5. Поставьте предварительный диагноз. Какой лабораторный тест подтвердит ваше
предположение.
6. Дайте рекомендации пациенту.
89
Глава 5 Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Глава 5
Клинико-лабораторные алгоритмы оценки
функциональной активности эндокринных желез
90
Глава 5 Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Регуляция деятельности щитовидной железы
Содержание тиреоидных гормонов в крови не является строгой константой гомеостаза. В целом
ряде случаев возможно как физиологическое повышение (активная работа, зима, беременность), так и
понижение (покой, тепло, уменьшение массы тела) выработки тиреоидных гормонов.
Функция щитовидной железы регулируется
двумя общими механизмами: супратиреоидным и
местным интратиреоидным.
Конечным
медиатором
супратиреоидной
регуляции является тиреотропин (тиреотропный гормон,
ТТГ)- гликопротеид, секретируемый базофильными
(тиреотрофными) клетками передней доли гипофиза.
ТТГ стимулирует гипертрофию и гиперплазию
тиреоидных клеток, ускоряет большинство реакций
межуточного обмена в щитовидной железе, повышает
синтез нуклеиновых кислот и белка (в том числе
тиреоглобулина) и активирует все этапы синтеза и
секреции тиреоидных гормонов. Эти эффекты ТТГ
обусловливаются его связыванием специфическими рецепторами на поверхности фолликулярной клетки и
последующей активацией фермента плазматической мембраны - аденилатциклазы. Возрастающая
концентрация цАМФ в клетке запускает большинство реакций, характерные для действия ТТГ. Секреция
тиреоидных гормонов в ответ на ТТГ – это острая реакция. Если повышенный ТТГ действует длительно, то
проявляется его хронический эффект – увеличение как числа клеток – тироцитов, так и их объема. Из-за
этого появляется и растет зоб.
Регуляция секреции ТТГ в свою очередь осуществляется двумя противоположными влияниями на
тиреотрофную клетку. Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ)-трипептид гипоталамического происхождения стимулирует секрецию и синтез ТТГ, тогда как тиреоидные гормоны непосредственно ингибируют механизм
секреции ТТГ и препятствуют действию ТРГ. Таким образом, гомеостатическая регуляция секреции ТТГ
осуществляется тиреоидными гормонами по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ синтезируется
в вентромедиальном отделе гипоталамуса, поступает в гипофиз по системе воротного кровообращения
этой железы и связывается со специфическими рецепторами на плазматической мембране тиреотрофной
клетки. Тиреоидные гормоны прямо не влияют на гипоталамическую секрецию ТРГ, но уменьшают число
рецепторов ТРГ на тиреотрофной клетке и тем самым нарушают ее реактивность по отношению к ТРГ.
Основная роль в действии тиреоидных гормонов на гипофиз принадлежит Т3, как образующемуся здесь же
из Т4, так и поступающему из пула свободного Т3 плазмы. Экстремальные проявления действия этого
механизма наблюдается при тиреотоксикозе. При этом уровни Т4 и Т3 резко возрастают, в ответ на это
ТТГ падает почти до неопределимых величин. Биологический смысл этого явления прост: нет нужды
стимулировать к работе то, что и без того дает продукт сверх плана. Кардинально противоположная
картина наблюдается при гипотиреозе. Щитовидная железа поражена, к примеру, аутоиммунным
процессом, и не может удовлетворить потребности организма в гормонах. Уровни Т4 и Т3 в крови
понижены, а их тормозное влияние на гипофиз незначительное. В такой ситуации гипофиз, получив
свободу и ничем не ограничиваемый, секретирует ТТГ в огромных количествах.
Субклинический гипотиреоз - состояние, когда падение уровней Т3 и Т4 носит временный
характер и столь незначительно, что почти никаких проявлений гипотиреоза у пациента нет. Мало того,
уровни гормонов в анализе крови нормальные. А ТТГ уже подрастает до верхних границ нормы и даже чуть
выше. Такое состояние, существующее длительно в нелеченном виде, приводит к возникновению
диффузного и узлового зоба.
В тиреоидной оси участвуют три органа. Когда поражен гипофиз, говорят о вторичном
нарушении. При гипоталамических нарушениях – о третичном. При вторичных и третичных нарушениях
изменения уровней всех гормонов однонаправленные. Так, при вторичном (гипофизарном) гипотиреозе
ТТГ, Т3 и Т4 снижены. Такая ситуация возникает, например, при длительном белковом голодании и
некоторых других заболеваниях.
Противоположная картина с тиреотоксикозом и высоким уровнем ТТГ наблюдается при очень
редких опухолях гипофиза – тиротропиномах. Такие опухоли неконтролируемо вырабатывают большое
количество ТТГ.
В фолликулах щитовидной железы гормоны связаны с белком тиреоглобулином, который играет
незаменимую роль в йодировании L-тирозина. После того как гормоны попадают в кровь, транспортными
белками для них служат тироксинсвязывающий глобулин и альбумин. И только 0,05 % гормона Т4 и 0,5 %
гормона Т3 находятся в крови в свободном состоянии. Свободные гормоны щитовидной железы в
лабораторной диагностике обозначают также как fT4 и fT3 (в русской транскрипции сТ4 и сТ3).
91
Глава 5 Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы
Наиболее распространенным и популярным на сегодня является прямое определение содержания
гормонов ТТГ, Т4, Т3, титра или абсолютного содержания тиреостимулирующих антител и АТ-ТГ
радиоиммунологическим или иммуноферментным методом.
Показаниями к назначению определения Тиреотропного гормона (ТТГ) в крови являются:
подтверждение диагноза и дифференцировка форм центрального и периферического гипо- или
гипертиреоза (ТРГ-тест); подозрение на аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы (в динамике
заболевания).
Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Показаниями к определению является диагностика и
контроль эффективности лечения любых заболеваний щитовидной железы, поскольку их количественное
содержание, как правило, определяет наличие клинических проявлений заболевания.
Содержание Т4 в щитовидной железе достигает в покое 170 мкг/г железы, Т3 - 10-20 % от этой
величины. Ежедневно в кровь выделяется около 80 мкг Т4 и 30 мкг Т3.
Высокое содержание общего Т4 и/или Т3 может наблюдаться при синдроме повышенного
содержания тироксинсвязывающих белков, а повышение содержания свободных фракций этих гормонов при нарушении синтеза этих белков при патологии печени. Низкий уровень общего Т4 и Т3 может
наблюдаться в пожилом возрасте, при атеросклерозе, заболеваниях почек, сердца, психики; приеме до
обследования препаратов йода, брома, нейротропных веществ.
Самыми надежными и точными маркерами функции щитовидной железы должны является
определение свободных фракций Т4 и Т3, т.к. их уровень не зависит от содержания белков. Однако,
учитывая, что большая часть Т3 образуется из Т4, а концентрации свободного Т4 превышают на 3 порядка
таковые свободного Т3, можно сказать, что основным маркером оценки гормональной активности
щитовидной железы является свободный Т4. В случае, когда имеется клинически очевидное заболевание,
и целью лабораторной диагностики является подтверждение диагноза, целесообразно проводить
обследования по двум гормонам – ТТГ и сТ4.
Если лабораторное исследование проводится по типу скрининга в группах с высокой вероятностью
тиропатии, разумнее использовать при этом на начальном этапе определение только ТТГ, что позволит
исключить эутиреоз (уровень ТТГ нормальный), а при получении повышенного или пониженного уровня ТТГ
дополнительно исследовать свободный Т4, с целью выявления как субклинических вариантов
распространенных тиропатий, так и более редких клинических ситуаций.
Для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза рекомендуется исследовать уровень
ТТГ. При этом важно помнить, что уровень гормона нормализуется не ранее, чем через 2 месяца после
восполнения дефицита Т4. Более раннее исследование неизбежно влечет за собой ошибочное заключение
о недостаточности терапии.
При
тиреотоксикозе
быстрее
нормализуется
уровень
тиреоидных
гормонов,
чем
растормаживается секреция ТТГ. Определение свободных Т4 и Т3 при изолированном Т3-токсикозе,
начиная с 3-х месяцев лечения, служит более достоверным показателем эутиреоза.
При достижении клинического и лабораторного эутиреоза, дальнейший лабораторный контроль (по
уровню ТТГ) целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 месяцев пожизненно при гипотиреозе и 1
раз в 1-3 месяца (в зависимости от клиники) на протяжении полутора — двухгодичного периода лечения
диффузного токсического зоба.
Информативный метод для динамического наблюдения за пациентами с удаленной по поводу рака
щитовидной железой и для диагностики тиреотоксикоза, вызванного приемом гормонов щитовидной
железы, является исследование уровня тиреоглобулина.
Тиреоглобулин (ТГ) - белок коллоида, который синтезируется фолликулярными клетками
щитовидной железы и имеет молекулярную массу около 660 кДа. Повышение содержания в крови ТГ
отражает нарушение целостности гемато-фолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях
протекающих с нарушением структуры железы.
Показаниями к определению ТГ являются:
• раннее выявление рецидивов и метастазов высокодифференциированного рака щитовидной железы у
оперированных больных (содержание ТГ около 600 нг/мл);
• оценка эффективности радиойодтерапии метастазов рака щитовидной железы (по убыли его
содержания в крови до нормальных значений);
• определение тяжести тиреотоксикоза (содержание ТГ может достигать 250-400 нг/мл) и контроль
эффективности его лечения.
Определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и
злокачественных опухолей щитовидной железы, однако дооперационный уровень ТГ выше 200 нг/мл может
указывать на наличие рака щитовидной железы и/или метастазов в отдаленные органы. Нормальными
величинами содержания ТГ в крови являются значения от 0 до 50 нг/мл.
Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) - является белком, синтезируемым печенью и
специфически связывающим Т4 и Т3. Определение ТСГ необходимо проводить: с целью выявления
92
Глава 5 Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
наследственных аномалий синтеза ТСГ, что может явиться причиной гипотиреоза; для определения
соотношения Т4/ТСГ (в норме 3-7), которое позволяет проводить дифференциацию между гипотиреозом
(<3) и гипертиреозом (>7).
Временное повышение в крови концентрации ТСГ возможно под влиянием эстрогенов при
беременности или при терапии эстрогенами, что, однако, клинически сопровождается эутиреозом. Низкий
уровень ТСГ может наблюдаться при циррозе печени, нефрозе, терапии андрогенами.
Антитела к тиреоглобулину
(АТ-ТГ) - вырабатываются в случае
длительного
контакта
содержимого
фолликулов с кровью и могут быть
использованы
для
диагностики
аутоиммунных тиреоидных заболеваний.
АТ-ТГ относятся к иммуноглобулинам
класса G и реже- к иммуноглобулинам
классов А и М. Нормальное содержание
в сывортоке крови составляет: титр от
10 до 100.
Антитела
к
тиреоидной
пероксидазе (АТ-ТПО)
Аутоантитела к ферменту клеток щитовидной железы: аутоантитела, направленные против
фермента апикальной части фолликулярных клеток, катализирующего йодирование тирозина в
тиреоглобулине в процессе синтеза ТЗ и Т4. Тиреоидная пероксидаза идентифицирована как основной
антигенный компонент микросом.
Гормоны паращитовидной железы.
Функция паращитовидных желез — синтез и секреция пептидного паратгормон (ПТГ), который
вместе с кальцитонином щитовидной железы, а также витамином D (кальцитриол) регулирует обмен
кальция и фосфатов. Паратгормон воздействует на все три эффекторных органа кальциево-фосфорного
обмена: кости, почки, кишечник. Гипокальциемия усиливает секрецию ПТГ, гиперкальциемия — уменьшает.
Паратгормон поддерживает гомеостаз кальция: увеличивает содержание кальция в сыворотке,
усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках; стимулирует образование
кальцитриола в почках, который в свою очередь усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике;
уменьшает реабсорбцию фосфатов в канальцах почки и усиливает их вымывание из костей.
Прием глюкокортикоидов влияет на водно-электролитный обмен: задерживает натрий и воду в
организме, стимулирует выведение калия (минералокортикоидная активность), снижает абсорбцию кальция
из ЖКТ, вызывает "вымывание" кальция из костей и повышение его почечной экскреции, снижает
минерализацию костной ткани.
Кальций находится в сыворотке в трех формах: около 40% связано с белком, около 10% находится в
комплексе с такими анионами, как цитрат и фосфат, а оставшаяся часть находится в несвязанной форме в
виде ионов кальция. Последняя, ионизированная форма имеет наиболее важное клиническое значение.
Клиническая картина
при гипопаратиреозе обусловлена увеличением нервно-мышечной
возбудимости. Обычно это парестезии, судороги и тетания. Имеет место неврологическая симптоматика:
раздражительность, депрессия, психоз, иногда — эпилептические припадки, ощущения онемения в руках и
ногах, кончика языка и вокруг рта, ощущения паутины на лице, развития тетанических судорог со сведением
ног и образованием “руки акушера”.
Помимо тиреотропина к гормонам гипофиза относят соматотропный гормон, пролактин, ,
адренокортикотропный гормон, фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон
секретирующиеся в передней доле.
Рекомендации для измерения концентрации соматотропного гормона СТГ
В течение суток уровень гормона в крови меняется. После еды концентрация его резко снижается, а
при голодании повышается, примерно на вторые сутки может увеличиваться в 15 раз. Во время глубокого
сна СТГ выделяется импульсами и уровень его повышен.
Проводят исследование утром натощак или через 12 часов после последнего приема пищи. В течение
30 минут перед взятием крови пациент должен находиться в полном покое. За 3 дня до исследования
отменяют физические нагрузки (спортивные тренировки), за сутки исключают прием алкоголя,
минимум 1 час до забора крови нельзя курить.
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Исследуется на 3-5 или 21-22 дни (если цикл 28 дней)
менструального цикла женщины, для мужчины - в любой день. Строго натощак. У женщин ФСГ стимулирует
рост фолликулов в яичниках и образование эстрогена, в матке рост эндометрия. Достижение критического
уровня ФСГ в середине цикла приводит к овуляции.
93
Глава 5 Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
ЛГ (лютеинизирующий гормон) Исследуется на 3-5 или 21-22 дни (если цикл 28 дней)
менструального цикла женщины, для мужчины - в любой день. Строго натощак. В цикле у женщин пик
концентрации ЛГ приходится на овуляцию, после которой уровень гормона падает и "держится" всю
лютеиновую фазу на более низких, чем в фолликулярной фазе, значениях. Это необходимо для того, чтобы
функционировало желтое тело в яичнике.
Регуляция репродуктивной функции в мужском организме
У мужчин ЛГ, стимулируя образование
протеинов,
связывающих
половые
гормоны,
повышает проницаемость семенных канальцев для
тестостерона.
Тем
самым
увеличивается
концентрация
тестостерона
в
крови,
что
способствует созреванию сперматозоидов.
Пролактин
Пролактин
участвует
в
овуляции,
стимулирует лактацию после родов. Он подавляет
образование ФСГ и ЛГ при беременности и в ее
отсутствие. Суточная выработка этого гормона
имеет пульсирующий характер с максимальным
выбросом гормона во время ночного сна. Поэтому
кровь для анализа берут на 3-5 или 19-21 дни
менструального цикла. Строго натощак и только
утром, не ранее, чем через 3 часа после
пробуждения. Непосредственно перед взятием крови
пациент должен находиться в состоянии покоя около
30 минут. Пролактин - стрессовый гормон и чутко
реагирует на физические и эмоциональные нагрузки.
Пролактин неоднороден по химической
структуре, выделяют отдельно: Little-пролактин
(мономер) - молекулярная масса (23 кДа), Bigпролактин (димер) - молекулярная масса (50 кДа) и
Big-Big-пролактин или макропролактин (bb-prolactin) молекулярная масса (150 кДа). Макропролактин не
обладает выраженной биологической активностью,
выявляется с частотой до 20%, не сопровождается
клинической симптоматикой и не требует терапии.
Алгоритм диагностики гиперпролактинемии
включает следующие этапы: оценка клинической
симптоматики; подтверждение и оценка выраженности
гиперпролактинемии;
установление
генеза
гиперпролактинемии;
выявление
эндокриннообменных
нарушений.
Гиперпролактинемия
–
диагностируется после трехкратного выявления
значительного повышения уровня гормона, требует
сначала
обследования
у
эндокринолога
и
обязательного
МРТ
турецкого
седла.
Гиперпролактинемия ослабляет функцию гонад обоих
она
полов .т.е. подавляет секрецию ФСГ и ЛГ .У женщин
вызывает
нарушения
менструального
цикла
вследствие недостаточности лютеиновой фазы,
олигоменорею, аменорею, которая может сочетаться с
галактореей. У мужчин она сопровождается потерей
или
Наиболее
либидо
импотенцией.
распространенные
причины
гиперпролактиемии
следующие: секретирующие пролактин опухоли
гипофиза, так называемые пролактиномы.
Промежуточная доля гипофиза секретирует
меланоцит-стимулирующий гормон (МСГ, интермедин), который увеличивает размеры некоторых
пигментных клеток в коже.
94
Глава 5 Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Задняя доля гипофиза содержит два гормона. Окситоцин, – наиболее активный из присутствующих
в организме факторов, вызывающий такие же сильные сокращения матки, как при родах. Вазопрессин
(антидиуретический гормон) в нормальных условиях он оказывает в организме лишь одно известное
действие – регулирует количество воды, выделяющееся через почки.
Половые гормоны
Эстрадиол. Кровь на содержание этого гормона исследуется на 5-7, 10-11 или 21-22 дни (если
цикл 28 дней)
. Эстрадиол секретируются созревающим фолликулом, желтым телом яичника,
надпочечниками и даже жировой тканью под влиянием ФСГ, ЛГ и пролактина. Овуляция у женщины
наступает через 24-36 часов после значительного пика эстрадиола. Эстрадиол — наиболее активный
эстроген в периферической крови, секретируемый, в основном, яичниками, а также в меньшем количестве
плацентой, надпочечниками и яичками.
Прогестерон. Исследуется на 20-21 день менструального цикла (если цикл 28 дней). Прогестеронэто гормон, вырабатывается желтым телом и плацентой (при беременности). Он подготавливает
эндометрий матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а после ее имплантации способствует
сохранению беременности.
Тестостерон исследуется и у мужчины и у женщины в любой день. Тестостерон нужен обоим
супругам, хотя считается мужским половым гормоном. В женском организме тестостерон секретируется
яичниками и надпочечниками. Превышение нормальной концентрации тестостерона у женщины может
стать причиной неправильной овуляции и раннего выкидыша, и максимальная концентрация тестостерона
определяется в лютеиновой фазе и в период овуляции. Уменьшение концентрации тестостерона у мужчины
обуславливает снижение качества спермы. 97- 98 % тестостерона циркулирует в крови в связанном
состоянии. Основными связывающими белками являются ГСПГ и альбумин. Только свободный тестостерон
обладает выраженной биологической активностью.
Гормоны надпочечников. Синтез глюкокортикоидов и андрогенов регулируется уровнем АКТГ
(адренокортикотропный гормон). Секреция альдостерона не зависит от уровня АКТГ, а зависит от работы
системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Поэтому при снижении секреции АКТГ гипофизом атрофии этой
зоны не происходит.
Надпочечниковая недостаточность, вызванная заболеванием гипофиза, протекает более в мягкой
форме, чем надпочечниковая недостаточность, вызванная поражением всей коры надпочечников.
Кора надпочечников является жизненно важным органом. Функция надпочечников определяется
эффектами следующих гормонов.
Регуляция синтеза глюкокортикоидов
Суточный ритм секреции АКТГ
ДГЭА-сульфат. Вырабатывается в коре надпочечников. Исследуется и у мужчины и у женщины в
любой день. Является надпочечниковым андрогеном, относящимся к группе 17-кетостероидов. Секреция
ДГЭА-сульфат
не имеет циркадного ритма, для этого стероида нет также специфических
стероидсвязывающих сывороточных белков, поэтому концентрация ДГЭА-сульфат
не зависит от
изменения содержания этих белков в сыворотке крови. Высокая концентрация в крови, длинный период
полу-жизни и высокая стабильность делают ДГЭА-сульфат отличным индикатором андрогенсекретирующей
95
Глава 5 Клинико‐лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
функции надпочечников. Повышенный уровень тестостерона у женщин может иметь надпочечниковое или
овариальное происхождение. Результаты определения ДГЭА-сульфат
позволяют выявить причину
гиперандрогении.
Глюкокортикоидные гормоны надпочечников получили свое название из-за своей способности
регулировать углеводный обмен, но это не единственная функция этих гормонов. Они оказывают мощное
действие на развитие и гомеостаз иммунной системы.
Основным глюкокортикоидным гормоном надпочечника является кортизол.
Кортизол вырабатывается нерегулярно. Это стрессовый гормон.Он имеет циркадный ритм
секреции, т. е. максимальная секреция отмечается в утренние часы
Минералокортикоиды — это гормоны надпочечников, которые способны регулировать
минеральный обмен, т. е. обмен солей. Главный представитель этих гормонов — альдостерон. Основной
функцией альдостерона является задержка жидкости в организме и поддержание нормальной
осмолярности внутренней среды. При избытке этого гормона происходит повышение артериального
гормона, за счет избыточного количества воды в организме. Также происходит поражение почек.
Регулируется уровень минералокортикоидов системой ренин-ангеотензин-альдостерон. Система
тесно связана с работой почек, т. к ангиотензин, который сам по себе является мощным гормоном,
сужающим сосуды и синтезируется в почках, влияет на синтез альдостерона.
Мозговое вещество надпочечников синтезирует катехоламины: адреналин, норадреналин и
дофамин. Основной субстрат для их синтеза — это аминокислота тирозин. Катехоламины нестойкие
вещества. Период полужизни составляет 10-30 секунд. Норадреналин и адреналин являются
нейромедиаторами и участвуют в передаче нервных импульсов в симпатической нервной системе, за счет
воздействия на альфа- и бетта-адренорецепторы.
Новообразования надпочечников случайно выявляются при компьютерной томографии у 0,3% всех
обследуемых. Из всех новообразований диаметром более 3 см 95% — злокачественные; диаметром менее
3 см — 87% доброкачественные.
Причины наиболее часто вызывающие нарушения работы коры надпочечников:
Как результат послеродового кровоизлияния в надпочечники, туберкулеза, метастазов опухолей и
аутоиммунных заболеваний, но чаще всего возникает при приеме стероидных гормонов, которые
подавляют синтез АКТГ и приводят к атрофии коры надпочечников (болезнь Аддисона).
При патологии надпочечников в 15% — эктопической выработкой АКТГ. Остальные 70% случаев
имеют в основе гиперплазию надпочечников, вызванную увеличением секреции гипофизарного АКТГ,
которая обусловлена поражением гипофиза аденомой (болезнь Кушинга).
При первичном гиперальдостеронизме артериальная гипертензия обусловлена повышенным
выбросом альдостерона (синдром Конна). В основе заболевания могут лежать аденома одного из
надпочечников (85%), двухсторонняя гиперплазия (10%), двухсторонние аденомы (5%) или рак коры
надпочечников.
Адреналэктомия
показана
при
аденомах
и
карциномах.
При
вторичном
гиперальдостеронизме концентрация альдостерона возрастает в ответ на избыточную секрецию ренина
(стеноз почечных артерий и др.), поэтому лечение должно быть направлено на устранение основной
причины.
Феохромоцитома продуцирует катехоламины. На КТ в 85% опухоль локализуется в мозговом
веществе надпочечников, в 8% — в поясничном аортальном параганглии, в остальных случаях — в
хромаффинных параганглиях симпатического ствола (от шеи до мочевого пузыря). В 10% — имеют
двустороннюю локализацию и в 10% — злокачественный характер. Клиника гиперкатехолемии головные
боли, потливость, приступы сердцебиения. Лабораторные исследования: определение катехоламинов
(адреналина и норадреналина), определение метанефринов в суточной моче.
96
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
ВАРИАНТ 1
Задание 1
Какой из перечисленных гормонов вырабатывается щитовидной железой, но является нейодированным и
участвует в регуляции минерального обмена.
A. Тироксин
B. Трийодтиронин
C. Тиреокальцитонин
D. Тиреоглобулин
E. Тетрайодтиронин
Задание 2
Какой из перечисленных соединений обладает максимальной гормональной активностью и вырабатывается в
большей концентрации?
A. Монойодтирозин
B. Дийодтирозин
C. Трийодтиронин
D. Тироксин
E. Тиреопероксидаза
Задание 3
Какое состояние щитовидной железы диагностируется в районах с эндемическим дефицитом йода при ее
компенсаторном разрастании
A. Миксидема
B. Эндемический зоб
C. Гипотиреоз
D. Опухоль
E. Склерозирование
Задание 4
На какой из перечисленных процессов в организме менее всего влияют йодированные гормоны щитовидной
железы в физиологических условиях?
A.
Процессы высшей нервной деятельности
B.
Рост и развитие организма
C.
Обмен веществ
D.
Терморегуляция
E.
Эритрогенез
Задание 5
В каком виде осуществляется транспорт основной части тиреоидных гормонов в организме?
A. Свободно диффундирует
B. Адсорбируется на эритроцтах
C. Присоединяется к лейкоцитам
D. Связывается со специфическим белком
E. Связывается с неспецифическим белком
Задание 6
Какой из перечисленных диагностических тестов наиболее целесообразно использовать для оценки адекватности
терапии первичного гипотиреоза?
A.
Общего Т4
B.
Свободный Т3
C.
Связанный Т3
D.
Свободный Т4
E.
ТТГ
Задание 7
Какие комбинации диагностических тестов наиболее целесообразно использовать для оценки адекватности
терапии тиреотоксикоза?
A.
Свободные Т4 и Т3
B.
ТТГ, АТ-ТПО
C.
АТ-ТПО, АТ-ТГ
D.
Свободный Т4, общий Т4
E.
Свободный Т3, общий Т3
97
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Задание 8
Какое состояние щитовидной железы развивается у детей при недостаточной функции щитовидной железы?
A. Эндемический зоб
B. Гипертиреоз
C. Опухоль
D. Склерозирование
E. Кретинизм
Задание 9
Какой показатель отражает фракции гормона тироксина, которая повышая скорость основного обмена,
увеличивает теплопродукцию и потребление кислорода всеми тканями организма, за исключением тканей
головного мозга, селезенки и яичек
A.
Свободный Т3
B.
Общий тироксин
C.
Свободный Т4
D.
ТТГ
E.
Связанный Т3
Задание 10
Какую фракцию гормонов щитовидной железы, находящуюся в более высокой концентрации в крови
целесообразнее измерять для диагностики нарушений синтеза органа?
A.
Свободный Т3
B.
Общий тироксин
C.
ТТГ
D.
Связанный Т3
E.
Свободный Т4
Задание 11
Содержание какого гормона в крови целесообразно измерять в роли основного скринингового теста для пациентов
с подозрением на патологию щитовидной железы?
A.
Свободный Т3
B.
Общий тироксин
C.
Свободный Т4
D.
ТТГ
Связанный Т3
Задание 12
Какой показатель при патологии щитовидной железы реагирует первым, нередко на субклинических стадиях
заболевания?
A.
Свободный Т3
B.
Связанный Т3
C.
Свободный Т4
D.
ТТГ
E.
Связанный Т3
Задание 13
Концентрация какой фракции гормона наиболее точно, отражает истинную продукцию щитовидной железы?
A.
Свободного Т4
B.
Общего Т4
C.
Связанного Т3
D.
Связанного Т4
E.
Свободного Т3
Задание 14
Какой из перечисленных гликопротеинов,
проникновение коллоида в кровь?
A.
Тироксин,
B.
Тиреоглобулин
C.
Тиреотропный гомон
D.
Паратгормон
E.
Кальцитонин
является
важным диагностическим
тестом,
показывающим
Задание 15
98
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Какой из перечисленных гликопротеинов, является важным диагностическим тестом повреждения фолликулярных
клеток щитовидной железы?
A.
Тиреоглобулин
B.
Тиреотропный гомон
C.
Тиреопероксидаза
D.
Паратгормон
E.
Кальцитонин
ВАРИАНТ 2
Задание 16
Какой показатель при патологии щитовидной железы реагирует первым, нередко на субклинических стадиях
заболевания?
A.
Свободный Т3
B.
Связанный Т3
C.
Свободный Т4
D.
ТТГ
E.
Связанный Т3
Задание 17
Какой из перечисленных гликопротеинов, является важным диагностическим тестом повреждения фолликулярных
клеток щитовидной железы?
A.
Тиреоглобулин
B.
Тиреотропный гомон
C.
Тиреопероксидаза
D.
Паратгормон
E.
Кальцитонин
Задание 18
Через какой срок после начала терапии первичного тиреотоксикоза целесообразно оценивать гормональный статус
пациента по концентрации свободные фракций Т4 и Т3 ?
A.
2 недели
B.
1 месяц
C.
3 месяца
D.
6 месяцев
E.
1 неделя
Задание 19
Концентрация какой фракции гормона наиболее точно, отражает истинную продукцию щитовидной железы?
A.
Свободного Т4
B.
Общего Т4
C.
Связанного Т3
D.
Связанного Т4
E.
Свободного Т3
Задание 20
Через какой срок у пациента с первичным гипотиреозом после начала заместительной терапии и восстановления
нормального уровня Т4 целесообразно оценивать гормональный статус пациента по ТТГ?
A.
2 месяца
B.
2 недели
C.
1 месяц
D.
6 месяцев
E.
1 неделя
Задание 21
В каком виде осуществляется транспорт основной части тиреоидных гормонов в организме?
A.
Свободно диффундирует
B.
Адсорбируется на эритроцтах
C.
Присоединяется к лейкоцитам
D.
Связывается со специфическим белком
E.
Связывается с неспецифическим белком
Задание 22
99
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Какую фракцию гормонов щитовидной железы, находящуюся в более высокой концентрации в крови
целесообразнее измерять для диагностики нарушений синтеза органа?
A.
Свободный Т3
B.
Общий тироксин
C.
ТТГ
D.
Связанный Т3
E.
Свободный Т4
Задание 23
Какой из перечисленных диагностических тестов наиболее целесообразно использовать для оценки адекватности
терапии первичного гипотиреоза?
A.
Общего Т4
B.
Свободный Т3
C.
Связанный Т3
D.
Свободный Т4
E.
ТТГ
Задание 24
Какие комбинации диагностических тестов наиболее целесообразно использовать для оценки адекватности
терапии тиреотоксикоза?
A.
Свободные Т4 и Т3
B.
ТТГ, АТ-ТПО
C.
АТ-ТПО, АТ-ТГ
D.
Свободный Т4, общий Т4
E.
Свободный Т3, общий Т3
Задание 25
Какой из перечисленных соединений обладает максимальной гормональной активностью и вырабатывается в
большей концентрации?
A.
Монойодтирозин
B.
Дийодтирозин
C.
Трийодтиронин
D.
Тироксин
E.
Тиреопероксидаза
Задание 26
Какой из перечисленных гликопротеинов,
проникновение коллоида в кровь?
A. Тироксин,
B. Тиреоглобулин
C. Тиреотропный гомон
D. Паратгормон
E. Кальцитонин
является
важным диагностическим
тестом,
показывающим
Задание 27
На какой из перечисленных процессов в организме менее всего влияют йодированные гормоны щитовидной
железы в физиологических условиях?
A.
Процессы высшей нервной деятельности
B.
Рост и развитие организма
C.
Обмен веществ
D.
Терморегуляция
E.
Эритрогенез
Задание 28
Какие изменения, по международным стандартам, в щитовидной железе расцениваются как узел и требуют
дальнейших исследований?
A.
Диффузное поражение паренхимы
B.
Образование больше 1 см в диаметре
C.
Гематома, сопровожденная отеком
D.
Множественные кисты
E.
Образование более 5 см в диаметре
100
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Задание29
Какое состояние развивается у детей при недостаточной функции щитовидной железы?
A.
Эндемический зоб
B.
Гипертиреоз
C.
Опухоль
D.
Склерозирование
E.
Кретинизм
Задание 30
Какой из перечисленных гормонов вырабатывается щитовидной железой, но является нейодированным и
участвует в регуляции минерального обмена.
A.
Тироксин
B.
Трийодтиронин
C.
Тиреокальцитонин
D.
Тиреоглобулин
E.
Тетрайодтиронин
101
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 1
К врачу обратилась женщина 32 лет с жалобами на нерегулярный менструальный
цикл в течение года. В момент обращения к врачу задержка составляла 2 недели.
Врач рекомендовал определить уровень пролактина, ФСГ и ЛГ в один день.
Женщина, очень переживала по поводу своего состояния и решила сдать анализы в
двух лабораториях. Утром в 7-30 пришла в первую, а к 10 во вторую.
Более того, на следующий день она сделала тест на беременность, и ей показалось,
что ответ положительный. В тот же день сделала УЗИ. Результат: в матке плодного яйца
не обнаружено.
Рез 1 лаб
Рез 2
лаб
740
Референсные
величины
67-726
Фоллик.ф 1,8-11,3
Овулят.ф 4,9-20,4
Лютеин.ф 1,1-9,5
Менопауза 31,0-130,0
Фоллик.ф. 1,1-8,7
Овулят.ф 13,2-72,0
Лютеин.ф 0,9- 14,4
Менопауза 18,6-72,0
Пролактин
(мкМЕ\мл)
ФСГ (мМЕ/мл)
1134
6,4
6,7
ЛГ (мМЕ/мл)
12,2
13,0
Вопросы:
1.Какое основное показание для определения у нее уровня гормонов Пролактина,
ФСГ и ЛГ?
2.Почему врач рекомендовал не дожидаться начала МЦ, чтобы провести
гормональное исследование на 5й день МЦ
3.Объясните различный уровень гормонов в разных лабораториях.
4.Какой результат наиболее объективно отражает ее гормональный статус?
Почему?
5.Можно ли у пациентки предположить задержку начала менструации из-за
беременности, т.к. полоска дала сомнительный результат?
6.Достаточно ли данных для постановки диагноза гиперпролактинемии у женщины?
7. Как можно интерпретировать показатели лаб.тестов? Какой ваш предварительный
диагноз?
102
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 2.
В травматологию доставлен мужчина 54 лет, у которого после падения с велосипеда
был диагностирован компрессионный перелом 12-го грудного и 1-го поясничного
позвонков. Предшествующих травм не было. Из анамнеза выяснилось, что больной
страдает бронхиальной астмой и принимает в связи с этим преднизолон.
Вопросы:
1.Почему травматолог должен детально поинтересоваться длительностью и дозой
приема преднизолона?
2.Какой лабораторный тест наиболее точно отразит нарушение минерального
обмена пациента?
3 Какие гормоны необходимость исследовать для оценки регуляции минерального
обмена? Есть ли у данного пациента необходимость в данных тестах?
4.Какие рекомендации можно дать пациенту для минимального воздействия терапии
на минеральный обмен?
5.Какие рекомендации необходимо дать в отношении рациона питания?
103
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 3
Женщина 28, лет обратилась к врачу с жалобами на раздражительность, бессонницу,
учащение сердечного ритма, тремор (дрожание) рук. За последние три месяца похудела
на 7 кг, несмотря на хороший аппетит. Температура тела пациентки часто повышается,
ей всё время жарко, и она вынуждена на работе постоянно открывать форточку. При
осмотре ротовой полости обнаружены набухшие дёсны, тремор языка и множественный
кариес.
Вопросы:
1.Нарушение функции какой эндокринной железы можно предполагать у данной
пациентки? Объясните механизм нарушения.
2. Уровень каких гормонов в крови целесообразно определить в этом случае?
3. Объясните механизм повышения частоты сердечных сокращений у пациентки.
4. Почему у женщины обнаружены набухшие десна и множественный кариес?
5. Каким лабораторным тестом и как часто необходимо контролировать терапию?
104
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 4
Женщина 25 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на раздражительность,
частые психопатии. Родственники считают, что она заболела эпилепсией, т.к. наблюдали
приступ судорог. Пациентка отмечает, что в последнее время действительно у нее
начали появляться болезненные судороги, предшественниками которых является:
похолодание конечностей, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, чувство
спазмов. Также отмечает усиленную жажду, увеличение выделение мочи.
В анамнезе: 1,5 месяца назад ей была сделана резекция щитовидной железы по поводу
диффузного токсического зоба и принимает заместительную терапию.
Врач назначил следующие лабораторные тесты:
Биохимический анализ крови:
Глюкоза - 4,9 ммоль/л (3,3-6,4)
Холестерин общ - 5,2 ммоль/л (3,3-5,2)
Триглицериды - 0,9 ммоль/л (0,1-2,2)
Билирубин общий - 12,3 г/л (5,0-18,8)
Креатинин - 71,0 ммоль/л (44-80)
Тест на толерантность к глюкозе:
глюкоза 0 мин - 4,9 ммоль/л
120 мин - 5,7 ммоль/л
Гормональное исследование крови:
Инсулин - 18,8 Ед/л (2,3-26,4)
Пролактин - 207,1 МЕ\л (90-540)
ФСГ - 7,7 Ед/л (1,9 - 11,7)
ЛГ - 56 (2,6 - 12)
Тестостерон - 2,3 (0,1 – 2,7)
ТТГ - 3,39 Ед/л (0,25-3,5),
Т4св - 15,7 пмоль/л (9,0 - 20,0)
Вопросы:
1.Оправдано ли было назначение такого перечня биохимических тестов?
2.Почему врач оценивал углеводный обмен?
3.Какие гормоны целесообразно исследовать у женщины?
4.Какое нарушение метаболизма может вызвать судороги? Дефицит какого гормона
можно предположить? Какие лаб.тесты отразят нарушение минерального обмена?
5.По каким данным можно оценить эффективность заместительной терапии пациентки?
6.Какие рекомендации необходимо дать пациентке?
105
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 5.
Ребенок,6 лет, поступил в отделение по поводу менингококковой инфекции. Внезапно
состояние ребенка ухудшилось. У ребенка появилась одышка, рвота, жидкий стул,
падение давления, угнетение всех рефлексов, нитевидный пульс. Врач реанимации
предположил осложнение менингита в виде острой надпочечниковой недостаточности.
Лабораторные исследования:
Показатель
WBC 17,0 х10 9 /л
RBC - 6,0 х10 12 /л
HGB – 180 г\л
HCT - 0,5 l\l
Na -112,0 ммоль\л
K- 8,5 ммоль\л
Cl - 84,0ммоль\л
Глюкозы крови-2.5 ммоль\л
Референсные пределы
4,0-9,0 х10 9 /л
3,7-5,1 х10 12 /л
117-173 г\л
0,36-0,48 l\l
137-150 ммоль\л
3,6-5,3 ммоль\л
97-108ммоль\л
3.3-5.5.ммоль\л
Вопросы:
1.Какие лабораторные показатели подтверждают диагностическое предположение?
2.Объясните механизм низкого уровня глюкозы в крови ребенка?
3.Есть ли необходимость исследовать гормоны надпочечников у ребенка?
4.Какое значение это имеет для терапии?
106
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 6
Молодой женщине 25 лет при плановом осмотре было сделано УЗИ щитовидной
железы. Результаты УЗИ: отмечается диффузное увеличение щитовидной железы до 30
см3. Тиреоидная ткань неоднородная, эхогенность средней интенсивности.
Пациентка в последнее время отмечает некоторую сухость во рту, но связывает это с
частыми посещениями стоматолога. При осмотре: кожа сухая, пальпаторно
определяется увеличение перешейка щитовидной железы, при оттянутой назад голове и
вытянутой шее отчетливо видно небольшое выпячивание, в ротовой полости обнаружен
множественный кариес в области шеек зубов.
Лабораторное исследование гормонов щитовидной железы:
ТТГ
Св Т4
Св Т3
3,4 мкМЕ\мл
10,0 пмоль\л
4,3 пмоль\л
0,23-3,4
10,0-23,0
1,4-4,2
Вопросы:
1.Интерпретируйте данные лаб.исследований пациентки. Как можно охарактеризовать ее
гормональный статус?
2.Объясните дисбаланс свободных фракций. Какие данные определяют ваше
диагностическое предположение.
4.Достаточно ли указанных лабораторных исследований для диагноза?
5.Чем можно объяснить у женщины сухость во рту, множественный кариес, сухая кожа?
6.Есть ли необходимость делать пункционную биопсию щитовидной железы?
7.Какие рекомендации можно дать пациентке.
107
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 7
К гинекологу обратилась женщина 29 лет, с жалобой на нерегулярный менструальный
цикл. В течение последних двух недель замечает выделения из молочных желез в виде
молозива и отмечает в последнее время частые головные боли. Замужем 5 лет, детей
нет, т.к. не планируют из-за стесненной жилплощади. Противозачаточные средства не
применяет.
Врач предположил гиперпролактинемию, направил на МРТ, и назначил исследование
пролактина, макропролактина, ФСГ, ЛГ
Результаты лабораторного исследования:
Гормон
Пролактин
ФСГ
Результаты
820 мкМЕ\мл
1,2 мМЕ/мл
ЛГ
1,0 мМЕ/мл
Макропролактин 23%
Нормы
До 760
Фоллик.ф 1,8-11,3 Овулят.ф 4,920,4,Лютеин.ф 1,1-9,5,Менопауза 31,0-130,0
Фоллик.ф. 1,1-8,7,Овулят.ф 13,272,0,Лютеин.ф 0,9- 14,4,Менопауза 18,6-72,0
20 %
Результаты МРТ: Форма гипофиза правильная, овальная, контуры четкие. Размеры
гипофиза не увеличены: вертикальный - 7,8 мм, сагиттальный - 9,7 мм, фронтальный 11,7 мм. Структура негомогенная, в центральном и левом латеральном отделе
аденогипофиза определяется округлый очаг размерами 3,2ммх2,5мм. Воронка гипофиза
не смещена.
Вопросы:
1. На каком основании врач предположил гиперпролактинемию?
2. Является ли повышение пролактина клинически значимым?
Для этой женщины да, т.к. есть клинические признаки.
3.Целесообразно ли было назначение МРТ и макропролактина?
4. Возможно ли наступление беременности при повышенном уровне пролактина?
5. Какие факторы могут привести к патологической гиперпролактинемии? Какая наиболее
вероятная причина повышенного пролактина у женщины?
6. Есть ли необходимость мониторировать лабораторные показатели, дайте
рекомендации пациентке.
108
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 8
Мужчина 45 лет сдал кровь для анализа с целью профосмотра.
АЛТ, мккат/мл
АСТ, мккат/мл
ГГТ, мккат/мл
ЩФ, мккат/мл
Холестерин, ммоль/л
Холестерин ЛВП, ммоль/л
Холестерин ЛНП, ммоль/л
Глюкоза, ммоль/л
0,6
0,58
0,85
1,98
6,2
1,7
4,5
5,7
0,70
0,62
0,18-1,02
0,67-2,15
до 5,0
0,91-2,05
до 3,4
4,2-6,0
Мужчина был обеспокоен повышенным уровнем холестерина. Он попросил семейного
врача интерпретировать результаты, т.к. очень следит за своим здоровьем, питается
качественной диетической пищей, жирное не ест, спиртное не употребляет. Гипостеник,
но боится поправиться, т.к. его старший брат страдает излишним весом. В беседе о
регулярности половой жизни пациента выяснилось, что мужчина женат, в браке 25 лет,
отец двоих детей, занят бизнесом, половые контакты имеет не чаще 1 раза в месяц. Врач
назначил исследовать уровень тестостерона и тиреоидных гормонов.
Результаты:
ТТГ
2,8 мкМЕ/мл (0,23 – 3,4)
СвТ4
15 пмоль/л (10 – 23)
СвТ3
3,4 пмоль\л (1,2-4,2 )
Тестостерон 12,0 нмоль/л(12,9-38)
Вопросы:
1. Почему врач рекомендовал исследовать уровень тиреоидных гормонов?
2.Какие причины могли у пациента привести к гиперхолестеринемии?
3.Почему врач посоветовал исследовать уровень тестостерона?
4.Является ли значимым такое снижение тестостерона?
5.Какая должна быть дальнейшая тактика врача? Какие еще лабораторные тесты
необходимо сделать?
109
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 9
Вскоре после выпускных экзаменов у студентки медицинского университета появились
расстройства сна, тахикардия с ощущением перебоев в области сердца; кисти рук стали
теплыми и влажными. Семейный врач, к которому она обратилась за советом, был
уверен, что все симптомы связаны с волнением во время экзаменов, но все-таки
предложил сделать тесть для определения функции щитовидной железы.
Лабораторные данные
Сыворотка:
ТТГ 0,25 мЕ/л (норма 0,23 – 3,4 мЕ/л)
сТ4 23 пмоль/л (норма 10,0 – 23,0 нмоль/л)
Ситуация не прояснилась, врач еще назначил лабораторные тесты
Далее было выявлено:
Т4
165 нмоль/л (норма 53 – 158 нмоль/л)
ТЗ
2,8 нмоль/л (норма 1 – 2,8 нмоль/л)
Был выполнен тест с Тиреотропным-релизинг-гормоном
В сыворотке:
0 мин 1,2 мЕ/л
20 мин
5,4 мЕ/л
60 мин
3,1 мЕ/л
Вопросы
1 Интерпретируйте тесты при первой сдаче анализов. Почему врач продолжил
диагностический поиск.
2 Обоснуйте целесообразность назначения теста с Тиреотропным-релизинг-гормоном
3. Интерпретируйте результаты этого теста
4. С чем может быть связано подобное изменение концентрации гормонов у девушки?
110
Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи
Задача 10
После тренировки мальчик 12 лет пожаловался маме на боль в животе. Во время
тренировки получил удар мячом в области живота и поясницы. Дома мама обратила
внимание, что сын стал вялым и адинамичным. Ночью поднялась температура 39,50С,
была однократная рвота. Мама дала жаропонижающие лекарства. Черед час
температура упала до 35,80С, ребенок уснул. Около пяти часов утра у него появилась
резкая боль в области живота, началась многократная рвота и понос. Мама вызвала
скорую помощь.
При осмотре ребенок заторможен. Кожные покровы бледные. Руки и ноги холодные
на ощупь Температура 35,50С. Тоны сердца глухие, тахикардия, пульс нитевидный,
давление 75/45 мм.рт.ст. В рвотных массах примесь крови. Кал черного цвета. Мальчик
был доставлен в инфекционное отделение и помещен в палату интенсивной терапии.
При поступлении в отделение сознание сохранено, давление 65/40 мм.рт.ст. Врач
реанимации предположил кровоизлияние и острую надпочечниковую недостаточность.
Вопросы
1.Назовите основной клинический симптом, на котором основывается предположения
врача?
2.Какие лабораторные показатели подтвердят или опровергнут диагностическое
предположение врача?
3.Будет ли изменятся уровень глюкозы в крови ребенка?
4. .Есть ли необходимость исследовать гормоны надпочечников у ребенка? Какую
динамику гормонов нужно ожидать?
5.Какое значение исследование на гормональный статус будет иметь для терапии?
111
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Глава 6
Клинико-лабораторные алгоритмы
диагностики инфекционного процесса в организме
112
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Удельный вес инфекционных заболеваний в общей патологии человека по – прежнему велик,
составляя не менее 70 % от всех заболеваний, регистрируемых в популяции. Многие инфекционные
агенты, с которыми приходится сталкиваться в ежедневной практике, относятся к так называемой
латентной, или оппортунистической группе. Выявление таких агентов, не всегда является
свидетельством их участия в патологическом процессе. Иногда инфекционный агент может быть
обнаружен, однако его участие в патогенезе заболевания оказывается минимальным либо вообще
отсутствует, поскольку в данном случае он является сапрофитной флорой. Это касается многих как
вирусных, так и бактериальных инфекций. Для того чтобы назначать этиологическое, а не
синдромальное лечение, необходимо проводить мультифакторное исследование, стремясь точно
определить роль того или иного патогена в конкретной клинической картине.
Методы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний могут быть разделены на
две группы:
прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях инфекционные агенты
(вирусы или микроорганизмы): бактериологический анализ, микроскопия, иммунофлуоресценция,
ДНК-диагностика.
непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ обследуемого,
развивающийся в результате вторжения инфекционного агента: В наши дни наибольшее
распространение среди серологических методов получил иммуноферментный анализ (ИФА).
Серологические методы, основанные на определении специфических антител IgG, IgM, IgA.
Сочетание прямых и непрямых методов является абсолютно оправданным, когда
выполняются лабораторные исследования с целью индикации урогенитальных инфекций.
Комбинация этих методов в значительной степени зависит от оснащенности конкретной лаборатории,
однако, в любом случае, опираться только на один метод (будь то скрининговая или финальная
диагностика) нецелесообразно, так как всегда неизбежен некоторый процент ошибок. Важно отметить
необходимость обследования нескольких очагов предположительной локализации инфекционного
агента. Персистенция особенно латентных инфекций вирусной или бактериальной природы в
организме пациентов часто приводит к невозможности моментального определения присутствия
патогена даже при наличии воспалительных симптомов. В связи с этим предпочтительно проводить
серийное обследование нескольких образцов из разных отделов урогенитального тракта.
ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ
Несмотря на стремительное развитие лабораторных технологий, «золотым стандартом»
диагностики бактериальных и ряда вирусных инфекций остается Бактериологический метод
(культуральный метод), который обеспечивает практически стопроцентную специфичность анализа.
Сегодня, благодаря использованию специальных компьютерных программ возможно тестирование
около 300 штаммов возбудителя в любом виде биоматериала с высокой точностью и выполнения
антибиотикограммы с указанием эффективности антибиотика, его дозы пути и кратности
введения для каждого пациента.
Бактериологические исследования проводятся в несколько этапов:
І этап: Первичный мерный посев предоставленного биоматериала. Постановка ориентировочной
чувствительности микробной ассоциации к антибактериальным препаратам. Минимальное время
выполнения – 24 часа.
ІІ этап: Стандартная идентификация выделенных возбудителей. Минимальное время выполнения –
24 часа.
ІІІ этап: Определение чувствительности к антибактериальным препаратам для каждого
идентифицированного возбудителя (24-48 часов)
Направляя в бактериологическую лабораторию пациента, клиницист должен четко указать в
направлении какую биологическую среду необходимо исследовать.
В ходе выполнения II этапа анализа, бактериолог идентифицирует все, обнаруженные
возбудители , нормальные патогенные или условно патогенные. Именно этот момент определяет
трудоемкость и дороговизну исследования. Поскольку, практически всегда, в каждой исследуемой
среде выявляется 2-4 вида возбудителя. Особенно это характерно для ротовой полости,
зубодесневого кармана, носоглотки, влагалища и т.д. Если же врач-клиницист в направлении указал,
что у пациента нужно взять материал 2-3 биологических сред (например: глотка, носоглотка,
миндалина), бактериолог будет производить идентификацию всех видов возбудителей. Их может
быть 9-12. В большинстве случаев виды бактерий будут совпадать, но затраты на проведение
анализа значительно возрастают. Так же необходимо помнить, что идентификация какого-либо
одного (без учета остальных присутствующих) вида бактериального агента и его характеристика, не
даст достаточной информации для представления течения процесса и для принятия решения о
терапии, поскольку, именно совокупный биоценоз выявленной флоры будет определять ход
воспаления и необходимо учитывать свойства всех бактерий.
113
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Патогенность микроорганизма определяет клиницист, основываясь на клинической картине,
анамнезе, предшествующей терапии и т.д. В ряде случаев, выявляется только нормальная флора в
большой степени КОЕ. Ее возможную патогенность в каждом конкретном случае также определяет
клиницист, т.к. при иммунодефицитах или дисбиозах может наблюдаться оппортунизация среды
нормальной флорой, что также требует коррекции.
В ходе III этапа определяется чувствительность к антибиотикам каждого выделенного
возбудителя. В данном случае также бактериолог вынуждении проводить выявление
чувствительности каждого вида бактерий.
Исследование бактериального вагиноза
На сегодняшний день в мире наибольшее распространение при диагностике баквагиноза
получили критерии Амсела. Они включают четыре диагностических теста, которые могут быть
выполнены в кабинете лечащего врача и лаборатории даже в присутствие пациента:
• патологический характер вагинальных выделений;
• рН вагинального отделяемого более 4,5;
• положительный аминный тест (появление "рыбного" запаха при смешивании выделений с
определенным химическим веществом);
• выявление так называемых "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных
неокрашенных препаратов вагинального отделяемого.
• Для постановки диагноза достаточно 3 положительных признаков из 4.
Нормальная микрофлора слизистых организма зависит от множества факторов:
• Местные условия
• Гормональные влияния (эстрогены способствуют накоплению и отложению гликогена, а гликоген –
оптимальный субстрат для размножения лактобацил)
• Слизь (лизоцим, углеводы, лактоферрин, цинк)
• Спермидин, спермин (но благоприятствует размножению ВИЧ)
• Возраст
Количественный и качественный состав нормальной микрофлоры может изменяется,
например в течении менструального цикла изменяется биоценоз влагалища. Дни, когда доминирует
лактобациллярная флора, сменяется днями, когда преобладают Gardnerella vaginalis и Bacteroides
fragilis, Bacteroides urealiticus.
Многие микроорганизмы, попадающие на слизистые оболочки генитального тракта, удаляются
с током слизи, мочи, а также за счет активности мукоцилиарного эпителия, т.е. являются
транзиторным. Лишь те микробные виды, которые способны прикрепиться к клеткам эпителия и в
этих условиях размножаться, составляют в своей совокупности микрофлору урогенитального тракта.
Если прикрепление и размножение микроорганизма не сопровождаются воспалительной
реакцией, то такой процесс является колонизацией, и, напротив, если при этом происходит
повреждение тканей и возникает местное воспаление – развивается инфекционный процесс.
Для постановки этиологического диагноза и назначения лечения, необходимо проводить
мультифакторное исследование, стремясь точно определить роль того или иного патогена в
конкретной клинической картине.
Микроскопия
Микроскопия – это рутинный метод диагностики, правильный результат значительно зависит
от квалификации лабораторного персонала. При микроскопии используется соскоб из уретры и /или
цервикального канала. Материал исследуется на выявление специфических включений, лейкоцитов,
как показателя воспаления, наличие сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных
грибов и т.п. Метод простой в исполнении, дешевый, широко доступный, однако
малоинформативный, поскольку эффективен лишь при острых формах инфекции, а при хронических
информативен на 10-12 %.
Микроскопическое исследование позволяет изучить: клеточный состав, волокнистые и
кристаллические образования, ориентировочно оценить состояние микробной флоры, определить
морфотип бактерий.
При микроскопии урогенитальных мазков для диагностики неспецифического воспалительного
процесса учитывается наличие лейкоцитов, слизи, фибрина, при обнаружении микроорганизмов
отмечают степень обсемененности, отношение к окраске по Грамму и морфологические особенности.
В частности, при обнаружении грамотрицательных диплококков, особенно при внутриклеточном их
расположении, следует провести дополнительное обследование на гонорею. Выявление в мазках
простейших (трихомонады), мицелия или бластоспор гриба может служить основанием для
положительного результата об обнаружении этих микроорганизмов в исследуемом материале (и
постановки этиологического диагноза).
114
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
На этапе принятия решения о подборе необходимого комплекса диагностических мер требуется
поставить вопрос о разумном сочетании различных - как новейших, так и хорошо зарекомендовавших
себя традиционных - методов исследования с целью верификации присутствия инфекционного
агента у пациента.
Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) применяется довольно редко из-за
невысокой чувствительности для определения малых количеств элементарных телец и необходимого
иммунолюминисцентного микроскопа. ПИФ позволяет прямое выявление антигенов при
люминесцентной микроскопии.
Основными показаниями к его применению являются острая,
хроническая формы заболевания, необходимость установления этиологии инфекционного процесса
урогенитального тракта.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Высокие показатели чувствительности и специфичности полимеразной цепной реакции (ПЦР)
делают ее революционной в лабораторной диагностике. Следует учитывать, что при исследовании
биопроб методом ПЦР сразу после курса антибактериального лечения в некоторых случаях можно
получить «ложноположительные с клинической точки зрения» результаты, поскольку невозможно
однозначно оценить жизнеспособность микробной клетки на основании выявления фрагмента ее
генома, используя только молекулярно-биологические методы. Так как амплифицируется ДНК как
живого, так и погибшего микроорганизма - это налагает определенные требования при использовании
ПЦР для контроля эффективности лечения. В общем случае подобный контроль должен проводиться
спустя промежуток времени, в течение которого происходит полная элиминация возбудителя.
Обычно этот интервал составляет 4-8 недель.
Метод ПЦР особенно эффективен при выявлении трудно культивируемых, некультивируемых,
требующих сложной питательной среды и персистирующих форм микроорганизмов, с которыми часто
приходится сталкиваться при латентных и хронических инфекциях, поскольку этот метод позволяет
избежать сложностей, связанных с выращиванием таких микроорганизмов в лабораторных условиях.
Технология “Real-time”
Технология подразумевает детекцию накопления продуктов ПЦР (по нарастанию
флуоресценции) непосредственно в процессе амплификации. Таким образом, стадию детекции
совмещают со стадией амплификации. Детекция накопления продуктов ПЦР в процессе
амплификации позволяет следить за кинетикой процесса, и проводить количественный анализ,
сопоставляя кривые накопления продукта в пробирках с количественно охарактеризованными
стандартами и в пробирках с неизвестными образцами. Чем больше в исходной пробе было
специфической ДНК, тем раньше и больше увеличится число специфических фрагментов.
НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ
К настоящему времени разработано много разновидностей серологических методов: реакция
торможения
гемагглютинации
(РТГА),
реакция
связывания
комплемента
(РСК),
иммунофлюоресцентный метод (ИФ), реакция радиального гемолиза в геле (РРГ), реакция пассивной
гемагглютинации (РПГА), латексагглютинации (ЛА), радиоиммунологический анализ (РИА). В наши
дни наибольшее распространение среди серологических методов получил иммуноферментный
анализ (ИФА). Серологические методы, основанные на определении специфических антител IgG,
IgM, IgA.
Важными понятиями в серодиагностике являются следующие:
Титр антител – это способ полуколичественного выражения содержания специфических
антител в сыворотке крови. Титр выражается в виде дроби, представляющей собой степень
разведения исследуемой сыворотки, при которой анализ дает положительный результат. При
интерпретации результата исследования титров антител необходимо помнить, чем больше
знаменатель дроби, тем выше концентрация антител в пробе.
В современном ИФА обычно анализ ставится с одним разведением сыворотки, а величина
титра рассчитывается по формуле, исходя из оптической плотности пробы. С дальнейшим развитием
ИФА на смену полуколичественному выражению содержания антител в виде титра приходит их
количественное измерение в Международных Единицах (МЕ) или нанограммах на литр.
Серая зона – это диапазон концентраций специфических антител, в который с равной
вероятностью могут попадать как положительные, так и отрицательные пробы. Результаты анализа,
попавшие в серую зону, не могут быть однозначно интерпретированы, для уточнения результата
необходимо повторить исследование с новой сывороткой, полученной через 1-2 недели.
Сероконверсия – появление специфических антител (главным образом класса IgG) в
сыворотке крови, после того как предыдущие анализы давали отрицательный результат. Во многих
115
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
случаях сероконверсия может дать наиболее убедительное и строгое доказательство первичного
инфицирования обследуемого.
В промежутке между 5 и 20 днями после появления клинических симптомов заболевания
последовательно возникают антитела трех классов (рис.)
Определение стадии заболевания на основании выявления антител классов
Используя данные однократного исследования затруднительно вынести клиническое
заключение при исследовании сыворотки через 10-14 дней уже можно выявлять инфекцию,
анализировать ее течение и показания к назначению антибактериального лечения
Пример диагностического алгоритма хламидийной инфекции (С. trachomatis.)
Непрямые
методы
лабораторной
диагностики:
серологический анализ (ИФА)
Прямые
методы:
цитоскопический
анализ,
бактериологический посев, прямая иммунофлюоресценция,
ДНК-диагностика.
Первоначально применение ПЦР с целью выявления
ДНК C.trachomatis и определение титра антител классов IgМ,
IgA, IgG к C.trachomatis (для характеристики стадии
заболевания). В ходе лечения возможно повторное
определение титра антител классов IgA, IgG с целью
мониторинга эффективности лечения. По окончания курса
лечения оценка его эффективности культуральным методом
или спустя 4 недели (полное обновление эпителия
мочеполовых путей) с применением ПЦР. Через 3-6 месяцев
после курса лечения определение титров антител IgA, IgG в
качестве отдаленной оценки его эффективности.
116
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
ВАРИАНТ 1
Задание 1
Женщина 23 лет, обратилась к гинекологу для определения возможности установки внутриматочной
спирали. Жалоб не предъявляет. Гинеколог взяла материал урогенитального содержимого для
лабораторного анализа. Каким методом целесообразно исследовать полученный в лабораторию
материал?
A. Молекулярно-биологическим
B. Иммуноферментным
C. Бактериологическим
D. Биохимическим
E. Микроскопическим
Задание 2
Применение каких лекарственных препаратов будет наиболее активно нарушать нормальную
жизнедеятельность микрофлоры?
A. Десенсибилизирующих препаратов
B. Антагонистов кальциевых каналов
C. Диетических добавок
D. Антибиотиков
E. Витаминов
Задание 3
При плановом медосмотре у женщины 39 лет был взят урогенитальный мазок. В полученном
результат: 20-28 лейкоцитов в п/з, большое количество плоского эпителия, обильная слизь,
единичные клетки мицелия, микрофлора смешана, преобладают кокки. Какой критерий можно
рассматривать как ведущий признак неспецифического воспаления?
A. Мерцательный эпителий
B. Большое количество плоского эпителия
C. 20-28 лейкоцитов в п/з
D. Единичные клетки мицелия
E. Преобладание кокков
Задание 4
Какую роль в иммунной реакции играют лимфоциты?
A. Секретируют специфические белки
B. Фагоцитируют антиген
C. Разрушают мембрану бактерии
D. Инактивируют комплемент
Задание 5
Молодая женщина 20 лет проходит обследование на урогенитальные инфекции. Половой жизнью с
постоянным партнером живет около года, презервативы не использует. В последнее время отмечает
увеличение слизистого отделяемого из влагалища. Результат микроскопии: 10-15 лейкоцитов в п/з,
большое количество плоского эпителия, клетки увеличены в размере, обильная слизь, мицелий,
микрофлора - кокки, обнаружены «ключевые клетки». Какие есть основания у врача для постановки
этиологического диагноза?
A. Незащищенные половые контакты
B. Увеличение отделяемого из влагалища
C. 10-15 лейкоцитов в п/з в выделениях
D. Ключевые клетки в выделениях
E. Обильная слизь в выделениях
Задание 6
У женщины 35 лет была выявлена М.hominis методом ПЦР. По поводу микоплазмоза она получила
курс лечения и пришла на контрольное исследование в лабораторию через 2 недели после
последнего приема антибиотика. Результат ПЦР на микоплазму оказался положительным. Что
повлияло на результат исследования?
A. Неэффективное действие антибиотика
B. Неинформативный метод исследования
C. Повторное заражение
117
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
D. Погрешность взятия биоматериала
E. Выявление нежизнеспособной микоплазмы
Задание 7
Женщина сдала анализ на уреаплазму после двух курсов лечения. После первого курса сдавала на
уреаплазму методом ПЦР и ответ был положительный. Какой метод диагностики наиболеее
информативен для мониторирования лечения уреаплазмы в данном случае?
A. Световая микроскопия с окраской метиленовым синим
B. Световая микроскопия с окраской по Грамму
C. Посев на питательные среды
D. Полимеразная цепная реакция
Задание 8
При выборе реагентов для выполнения ИФА необходимо учитывать вероятность получения
ложноотрицательного или ложноположительного результата с помощью этой тест-системы. Какие
основные характеристики тест-системы свидетельствуют о достоверности полученного результата.
A. Чувствительность и специфичность
B. Линейность и клиническая достоверность
C. Возможность дробного использования набора
D. Наличие вауумной упаковки
E. Срок изготовления набора
Задание 9
Ребенок 6 лет, болеет ангиной направлен на бакпосев на дифтерию. Несмотря на инструктаж
инфекциониста, утром в день предполагаемого обследования мать ребенка оросила ему горло
раствором антисептика. В баклаборатории было рекомендовани отсрочить обследование. Через
какое время он сможет пройти бактериологическое обследование?
A. 2 дня
B. 10 дней
C. 2 недели
D. 1 день
E.
1 час
Задание 10
К каким клеткам Chl.trachomatis проявляют наибольший тропизм?
A. Цилиндрический эпителий
B. Плоский эпителий
C. Переходный эпителий
D. Кубический эпителий
E. Железистый эпителий
Задание 11
Женщина 40 лет обратилась в лабораторию для сдачи анализа на урогенитальные инфекции
методом ПЦР. Накануне вечером она имела половой контактакт, использовала вагинальные
контрацептивы после чего проспринцевалась. Утром у нее неожиданно началась менструация. Какое
ведущее противопоказание для взятия у нее материала из влагалища на урогенитальные инфекции?
A. Вагинальные контрацептивы
B. Спринцевание
C. Менструальные выделения
D. Половой контакт
Задание 12
Женщина 28 лет неоднократно лечилась по поводу хламидиозного вульвовагинита. Через 2 месяца
после завершения очередного курса лечения направлена на контрольное обследование. Результат
анализа на хламидию методом ПЦР был положительный. Врач предположил, что женщина
принимает постоянно лекарства, которые способствуют быстрому выведению антибиотиков из
организма, сокращают длительность их действия и снижают лечебную ценность. Какие препараты
обладают такими свойствами?
A. Препараты щитовидной железы
B. Противодиабетические препараты
C. Сердечно-сосудистые средства
D. Витамины
E. Антидепрессанты
118
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Задание 13
У мужчины 48 лет в лаборатории взяли урогенитальный эпителиальный соскоб для анализа на
урогенитальные инфекции методом ПЦР. Через 2 дня был выдан ответ: нет биоматериала,
рекомендовано пересдать. Что явилось причиной отсутствия биоматериала?
A. Предшествующее сдаче мочеиспускание
B. Горячий утренний душ
C. Обильный завтрак
D. Половой контакт накануне
E. Регулярный прием алкоголя
Задание 14
Женщина 30 лет обратилась у гинекологу с жалобами на рези при мочеиспускания и слизистогнойные выделения из влагалища, которые появились после отдыха на море.. Результат микроскопии
урогенитального мазка: 20-25 лейкоцитов в п/з, обильная слизь, нити мицелия, микрофлора –
единичные диплококки. В анамнезе хроническая гонорея. Какая рациональная тактика ведения
пациентки?
A. Назначить лечение в связи с обострением
B. Продолжить обследование методом ИФА
C. Провести бакпосев урогенитального содержания
D. Продолжить обследование методом ПИФ
E. Оценить результат - как носительство
Задание 15
Доказано, что вирус папилломы человека (ВПЧ) играет главную роль в развитии специфических
аногенитальных раков. Укажите наиболее информативный метод диагностики инфицирования
человека ВПЧ?
A. Цитологический
B. Культуральный
C. ИФА
D. ПЦР
E. Микроскопия
119
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
ВАРИАНТ 2
Задание 16
Ребенок 10 лет получает курс лечения по поводу острого бронхита, который включает приём:
флемоксина, фенистила, амброксола, мукалтина, поливитаминов. Для уточнения диагноза и
мониторирования лечения было назначено обследование на хламидию и микоплазму в слюне. Какие
группы лекарств могут повлиять на результат исследования?
A. Отхаркивающие
B. Антигистаминные средства
C. Противокашлевые
D. Антибиотики
E. Витамины
Задание 17
На прием к врачу-инфекционисту обратилась девушка 18 лет с жалобами на периодический подъем
температуры тела до субфебрильных цифр. 4 месяца назад гостила у бабушки в деревне, брала на
руки дворовую кошку. Было назначено обследование на токсоплазмоз. В крови обнаружены Ig G к
токсоплазме в количестве 20,0 МЕ/мл. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо
провести для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз токсоплазмоз.
A. Индекс аффинности, Ig M, ПЦР к токсоплазме
B. Ig M, повторное исследование Ig G, ПЦР к токсоплазме
C. ПЦР, повторное исследование Ig G, индекс авидности к токсоплазме.
D. Ig M и ПЦР, индекс авидности к токсоплазме
E. Повторное исследование Ig G, к токсоплазме
Задание 18
У беременной женщины из группы риска по ТORCH-инфекциям при определении специфических
иммуноглобулинов методом ИФА обнаружен положительный титр IgG и IgM
1:100 к
цитомегаловирусу, через 2 недели титр антител увеличился в четыре раза. Врач предположил острое
первичное инфицирование. Какое ведение пациентки наиболее целесообразно?
A. Немедленное лечение беременной
B. УЗД плода один раз в триместр
C. Прерывание беременности
D. Исследование ДНК инфекции в амниотичной жидкости
E. Серологическое обследование беременной один раз в квартал
Задание 19
Мужчина 33 лет обратился к урологу с жалобами на боль при мочеиспускании и зуд в уретре. Симптомы
появились 3 дня назад. До этого мужчина отдыхал на курорте, где много купался в бассейне, горных
речках, занимался спортом, имел незащищенные половые кон такты. При осмотре врач выявил
незначительное покраснение слизистой оболочки. Какой фактор анамнеза будет ведущим при
определении диагностического лабораторного алгоритма?
A. Длительная гипертермия
B. Плавание в бассейне с хлором
C. Длительное переохлаждение
D. Незащищенные половые контакты
E. Интенсивные физические нагрузки
Задание 20
К венерологу обратился мужчина 46 лет с жалобами на утомляемость, раздражительность, частые
стрессовые ситуации в семье. Неделю назад появились белесоватые выделения из уретры и
дискомфорт в области малого таза. При микроскопии мазка выявлены диплококки, при окраске по
Грамму окрашены в розовый цвет, расположены вне- и внутриклеточно и большое количество
лейкоцитов. Какую тактику должен избрать врач венеролог?
A. Назначит дополнительное лабораторное обследование
B. Рекомендовать консультацию психотерапевта
C. Наблюдать и назначить повторные анализ через 2 недели
D. Поставить этиологический диагноз и назначить лечение
E. Назначить УЗИ органов малого таза
Задание 21
120
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
При назначении лекарственных веществ, врач должен учитывать лекарственную интерференцию. В
некоторых продуктах питания содержатся ферментоиндукторы - лекарственные вещества, введение
которых в организм вызывает повышение интенсивности метаболизма. Какой из перечисленных
продуктов в большей степени будет влиять на обменные процессы организма?
A. Кофе и чай
B. Сладкие фруктовые соки
C. Молоко и кефир
D. Йогурты с биодобавками
E. Минеральная вода
Задание 22
Женщина 29 лет консультируется у гинеколога относительно подбора контрацептивов. Отмечает, что
прием контрацептивных таблеток вызывает у нее чувство тошноты и тяжесть в правом подреберье.
Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологу по поводу неустойчивого стула, но патологии со
стороны ЖКТ не выявлено, в детстве перенесла гепатит А. В биохимических анализах отмечается
повышение активности ферментов АЛТ и АСТ. Чем может объясняться такое состояние пациентки?
A. Опухолью органов ЖКТ
B. Погрешностью в диете
C. Гепатотоксичностью контрацептивов.
D. Хроническим гепатитом
Задание 23
На прием обратился пациент 26 лет с жалобами на обильные гнойные выделения из уретры,
сопровождающиеся резями во время мочеиспускания, появившимися через 6 дней после случайного
полового контакта. Врач поставил предварительный диагноз: гонорейный уретрит? Какой метод
имеет наибольшую диагностическую значимость для скрининга и обнаружения гонококка?
A. Прямая иммунофлюоресценция
B. Электронная микроскопия
C. Световая микроскопия с окраской по Грамму
D. Посев на питательные среды
E. Полимеразная цепная реакция
Задание 24
На прием обратился пациент 36 лет с жалобами на слизисто-гнойные выделения из уретры. Жена
неделю назад закончила прием лекарств по поводу трихомониаза. Врач поставил предварительный
диагноз: трихомониазный уретрит? Какой метод имеет наибольшую диагностическую значимость для
скрининга и обнаружения трихомонад?
A. Прямая иммунофлюоресценция
B. Световая микроскопия с окраской метиленовым синим
C. Электронная микроскопия
D. Посев на питательные среды
E. Полимеразная цепная реакция
Задание25
Для выработки антител лимфоциты получают информацию об антигене и преобразуются в
плазматические (антителообразующие) клетки, которые вырабатывают антитело. Для этого
лимфоциты возвращаются в стадию предшественников и делятся для образования клона клеток. В
каком органе происходит это дозревание и специализация лимфоцитов?
A. Красный костный мозг
B. Печень
C. Лимфатические узлы
D. Соединительная ткань
E. Желточный мешок
Задание 26
Денатурация ДНК - это разрушение нативной пространственной структуры этой макромолекулы. При
этом наблюдается изменение в способности ДНК поглощать УФ-лучи. Как называется этот эффект?
A. Гиперхромний
B. Гипохромный
C. Ренатурация
D. Поляризация
E. Реполяризация
121
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Задание 27
Женщина 28 лет неоднократно лечилась по поводу хламидиозного вульвовагинита. Через 2 месяца
после завершения очередного курса лечения направлена на контрольное обследование. Результат
анализа на хламидию методом ПЦР был положительный. Врач предположил, что женщина
принимает постоянно лекарства, которые способствуют быстрому выведению антибиотиков из
организма, сокращают длительность их действия и снижают лечебную ценность. Какие препараты
обладают такими свойствами?
A. Препараты щитовидной железы
B. Противодиабетические препараты
C. Сердечно-сосудистые средства
D. Витамины
E. Антидепрессанты
Задание 28
Молодая женщина 20 лет проходит обследование на урогенитальные инфекции. Половой жизнью с
постоянным партнером живет около года, презервативы не использует. В последнее время отмечает
увеличение слизистого отделяемого из влагалища. Результат микроскопии: 10-15 лейкоцитов в п/з,
большое количество плоского эпителия, клетки увеличены в размере, обильная слизь, мицелий,
микрофлора - кокки, обнаружены «ключевые клетки». Какие есть основания у врача для постановки
этиологического диагноза?
A. Незащищенные половые контакты
B. Увеличение отделяемого из влагалища
C. 10-15 лейкоцитов в п/з в выделениях
D. Ключевые клетки в выделениях
E. Обильная слизь в выделениях
Задание 29
Женщина 30 лет обратилась у гинекологу с жалобами на рези при мочеиспускания и слизистогнойные выделения из влагалища, которые появились после отдыха на море. Результат микроскопии
урогенитального мазка: 20-25 лейкоцитов в п/з, обильная слизь, нити мицелия, микрофлора –
единичные диплококки. В анамнезе хроническая гонорея. Какая рациональная тактика ведения
пациентки?
A. Назначить лечение в связи с обострением
B. Продолжить обследование методом ИФА
C. Провести бакпосев урогенитального содержания
D. Продолжить обследование методом ПИФ
E. Оценить результат - как носительство
Задание 30
Доказано, что вирус папилломы человека (ВПЧ) играет главную роль в развитии специфических
аногенитальных раков. Укажите наиболее информативный метод диагностики инфицирования
человека ВПЧ?
A. Цитологический
B. Культуральный
C. ИФА
D. ПЦР
E. Микроскопия
122
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 1.
В больницу обратилась семейная пара. В анамнезе – лечение от хламидиоза 6 месяца назад
обоих партнеров. В настоящее время у жены беременность 14-15 недель, жалоб не предъявляет.
Мужчина жалуется на дизурию, зуд, ощущение дискомфорта в уретре, иногда болезненность при
мочеиспускании.
Визуально
при
обследовании:
скудные
слизисто-гнойные
выделения
из
мочеиспускательного канала, и небольшая отечность полового члена.
Лабораторные исследования мужа:
ПЦР исследование к Ch. trachomatis - положительно.
Титр IgG к Ch. trachomatis - 1:100, IgА и IgМ - отрицательно
Лабораторные исследования жены:
ПЦР исследование к Ch. trachomatis – отрицательное
Титр IgG к хламидиям - 1:50, IgА и IgМ - отрицательно
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наличие каких данных лабораторных исследований необходимо и достаточно для постановки
диагноза “хламидиоз”?
О чем свидетельствует у женщины титр IgG к Ch. trachomatis, равный 1:50 на фоне
отрицательных титров IgA и IgM?
Объясните отсутствие специфических IgА и IgМ у мужчины на фоне положительной ПЦР?
Можно ли поставить диагноз хламидиоз обоим супругам на основании клинических и
лабораторных данных?
Есть ли необходимость в специфическом лечении супругов? Какую основную рекомендацию
нужно дать паре для профилактики данного заболевания.
Какой объем и через какое время рекомендовано проведение повторных лабораторных тестов?
Задача 2.
Больная Б. с хроническим уреаплазмозным цервицитом направлена на контрольное исследование ПЦР
через 1 неделю после окончания курса антибиотикотерапии. Жалоб не предъявляет. При осмотре: матка и
придатки без особенностей, вокруг цервикального канала сохраняется легкая гиперемия.
Результат ПЦР положительный.
Мазок из уретры: лекоцитов ½ п/з.
Мазок из влагалища: лейкоцитов 1-2 в п/з.
1. Какой биоматериал был взят у пациентки для проведения теста ПЦР, почему?
2. Какой биологический материал был взят для урогенительного мазка?
3. Можно ли оценить эффективность проведенной терапии с учетом имеющихся данных
лабораторного исследования пациентки? Объясните механизм положительного ответа ПЦР.
4. Какой лабораторный метод позволил бы оценить эффективность терапии у пациентки через 1
неделю после специфического лечения?
123
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 3.
Женщина 20 лет, беременность 8 недель. При постановке на учет по беременности были
назначены анализы на TORCH - инфекции. Анамнез: краснухой не болела, привита по возрасту, на губах
бывают периодические герпетические высыпания.
Результаты исследований:
Tox. gondii IgG – отрицательно
Ch. trachomatis IgG – отрицательно
CMV IgG – 12,0 МЕ\мл
Rubella virus IgG – 32,0 МЕ\мл
НSV 1,2 IgG – 42,0 МЕ\мл
Референсные интервалы, рекомендуемые производителями наборов для измерения уровня АТ методом
ИФА при измерении в МЕ/мл: От 0 до 8 МЕ\мл – отрицательно, от 9 до 11 МЕ\мл – сомнительно, от 12 и
более МЕ\мл – положительно
1. Какой биологический материал был исследован у пациентки для диагностики TORCH - инфекций?
2. Является ли отсутствие специфических антител к Tox. Gondii и Ch. trachomatis свидетельством
отсутствия инфицирования пациентки?
3. Интерпретируйте уровень специфических антител к CMV. Есть ли необходимость в дополнительных
методах исследования на наличие инфекции CMV в организме? Почему?
4. Почему в данном случае важным является диагностика CMV?
5. Интерпретируйте уровень специфических антител к Rubella virus.
6. Интерпретируйте уровень специфических антител к герпесу.
7. Каковы Ваши рекомендации по ведению пациентки и дальнейшей тактики обследования?
Задача 4.
На приеме женщина 39 лет. Живет регулярной половой жизнью но в последнее время испытывает
дискомфорт при половом акте, скудные выделения из влагалища. Пациентка обеспокоена тем, что у ее
партнера несколько дней назад появилось выраженное покраснение головки полового члена и крайней
плоти. Женщина настаивает на комплексном обследовании.
При гинекологическом осмотре выявлена незначительная гиперемия слизистой влагалища и
цервикального канала. Пациентка 3 недели назад закончила прием антибиотиков широкого спектра
действия по поводу бронхита.
Анализ выделений из влагалища: Лейкоциты – ½ в п/з, микрофлора – палочки.
1.
Есть ли необходимость в назначении ПЦР к возбудителям ИППП? Если Да - выберите
минимальный спектр микроорганизмов для проведения исследования методом ПЦР. Объясните ваш
выбор.
O
O
O
O
O
O
O
Chlamidia trachomatis
Chlamidia pneumonia
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalis
Mycoplasma pneumonia
Trihomonas vaginalis
(Ureaplasma urealyticum Т 960
Возбудители
O Ureaplasma urealyticum Т960 + раrva
O Garderella vaginalis
O Neisseria gonorrhoeae
O Сandida albicans
O ВПЧ 16,18 (выс.онкориска)
O ВПЧ 31,33 (сред.онкориска)
O ВПЧ 6,11,44 (низ.онкориска)
O .НSV 1,2
O
O
O
O
CMV
Epstein-Barr virus
Toxoplasma gondii
Helicobacter pylori
2. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для взятия биологического материала
на определение возбудителя методом ПЦР?
3. Есть ли необходимость в назначении определения уровня специфических антител к
возбудителям ИППП? Если да, то к каким?
4. Есть ли необходимость назначения бакпосева влагалищного отделяемого у пациентки?
5. Есть ли необходимость в назначении цитологического исследования на атипичные
клетки? Почему?
6. Как может влиять прием антибиотиков на результаты ее лабораторных тестов?
7. Какие рекомендации необходимо дать ее партнеру.
124
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 5.
Больная А., 34 лет, на приеме у гинеколога с жалобами внизу живота, выделения с
неприятным «рыбным запахом». При осмотре: отечность слизистой оболочки вульвы и
наружного отверстия уретры, стенок влагалища. Выделения
из влагалища умеренные
гомогенного характера, без комков, серовато-белого цвета.
При микроскопическом исследовании вагинальных выделений
пациентки выявлено:
лейкоцитов до 2/3 в п/з, эпителий – большое кол-во, флора смешанная; большое количество
эпителиальных клеток вагинального мазка представляют собой ключевые клетки. Аминотест –
положительно. Ph влагалища 5,0. Предварительный диагноз – бактериальный вагиноз.
1. О чем свидетельствуют обнаруженные у нее «ключевые клетки»?
2. Какой микроорганизм вероятнее всего является возбудителем воспалительного
процесса?
3. Какие дополнительные лабораторные тесты целесообразно было бы рекомендовать
в данной ситуации для уточнения диагноза? Почему?
4. Целесообразно ли обследовать пациентку на другие возбудители ИППП?
Задача 6.
На приеме у семейного врача мама 19 лет с ребенком 4 месяца. Жалобы на
покраснение и гнойно-слизистые выделения из глаз, носа и уретры ребенка. Ребенок
беспокойный. Вес и развитие соответствуют возрасту. Объективно: воспаление слизистой
конъюнктивы, носоглотка гиперемирована. При аускультации прислушиваются мелкопузырчатые хрипы справа. Живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы чистые. Со слов
матери беременность протекала без осложнений, на учет стала на 24 неделе в связи с
отдаленностью женской консультации (жалоб не предъявляла). Периодически во время
беременности отмечала незначительные выделения из влагалища, но не придавала этому
значения. Ребенок на грудном вскармливании. Врач заподозрил хламидиозную пневмонию.
1. Какие клинические признаки стали
основанием такого диагностического
предположения врача?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести ребенку для уточнения
диагноза?
3. Объясните, есть ли необходимость в обследовании матери?
4. Какой вид Chlamydia предположительно является причиной даного заболевания у
ребенка? Каковы возможные пути инфицирования в этом конкретном случае?
5. Какие классы специфических антител к Chlamydia будут присутствовать в крови
ребенка в остром периоде?
6. Какие классы специфических антител к Chlamydia будут присутствовать в крови
матери?
125
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 7.
Родители обратились к семейному врачу с ребенком 4 лет. Жалобы на боли в горле, слабость,
повышение температуры тела до 390С, которые беспокоят в течение 3 дней.
При осмотре: ребенок вялый, покровы бледные, шейные лимфоузлы увеличены до 2 см, хрипов нет,
горло гиперемировано, миндалины увеличены с беловато-серым налетом.
Врач назначил антибиотики широкого спектра действия, полоскания, жаропонижающие препараты.
После приема антибиотиков в течение 7 дней состояние ребенка не улучшилось.
Данные клинического обследования крови после лечения: Hb – 118 г/л, эр. – 4,26×1012; ЦП – 0,83,
лейк. – 19,9×109, СОЭ – 16 мм/час, тромбоц. – 98×109, базофилы -1%, эозин.- 0, палочкояд. – 9%,
сегментояд. – 14%, лимфоц. – 42%, моноц. – 6%, обнаружены мононуклеары – 28%.
Предварительный диагноз - инфекционный мононуклеоз. Назначено исследование крови методом
ПЦР на предполагаемого возбудителя. Ответ – отрицательно.
1.
Достаточно ли клинических и лабораторных данных для постановки диагноза?
2.
Какой инфекционный агент является возбудителем данного заболевания?
3.
Какой лабораторный метод нужно использовать для подтверждения диагноза? Какой биологический
материал лучше использовать при лабораторном исследовании для обнаружения данного возбудителя в
организме ребенка?
4.
Как правильно подготовить ребенка к проведению данного лабораторного исследования?
5.
Какую тактическую ошибку допустил врач при первом обращении пациента?
6.
В какие сроки необходимо провести повторное лабораторное исследование пациента и какие тесты
назначить?
Задача 8.
Мужчина 41 год, обратился к семейному врачу с жалобами на дискомфорт в правом подреберье
после новогодних праздников. Спиртным не злоупотребляет.
Объективно: нормостенического телосложения, кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены.
При пальпации: край печени болезненный, печень не увеличена.
УЗИ печени: контуры четкие, отмечается повышенная эхогенность левой доли.
Общий анализ крови и мочи без особенностей
Биохимический анализ крови: АсАТ – 2,0 (N до 0,7) мккат/л, АлАТ – 3,0 (N до 0,6)мккат/л, билирубин общ. –
15,3 мкмоль/л (N до 20), амилаза – 0,57(N до 1.6) мккат/л, ГГТ – 0,88(N до 1.0) мккат/л, ЩФ – 1,1(N до
2.25)мккат/л, глюкоза – 4,9 (N до 5.5)ммоль/л.
В крови выявлены IgG к вирусному гепатиту С (ВГС).
Предварительный диагноз: ВГС?
1. Достаточно ли клинических и лабораторных данных для постановки диагноза?
2. Интерпретируйте биохимические показатели крови.
3. Какие дополнительные тесты необходимо провести для подтверждения диагноза? Какой
биологический материал необходимо исследовать?
4. Какие рекомендации можно дать пациенту?
126
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 9.
Женщина 33 года, беременность 10 недель. Считает себя ВИЧ-положительной с 2002 года,
обследовалась анонимно. На диспансерном учете по ВИЧ-инфекции не состояла. До обращения в женскую
консультацию по поводу беременности сроком 8 недель иммунологически не обследовалась.
При обследовании обнаружены суммарные антитела к ВИЧ-1,2. Поставлена на диспансерный учет
в кабинете доверия по месту жительства.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови и мочи без особенностей. CD 4 – 150 кл/мл3, вирусная нагрузка – 1000 РНК-копий/мл3.
Диагноз: ВИЧ-инфекция, 4 клиническая стадия, глубокая иммуносупрессия.
1. Оцените уровень кластеров дифференцировки CD 4 у пациентки. Назовите лабораторный
критерий для назначения антиретровирусной терапии у данной пациентки?
2. Есть ли необходимость в повторном обследовании на уровень CD 4?
3. Оцените уровень вирусной нагрузки у пациентки.
4. С какой периодичностью от начала назначения антиретровирусной терапии необходимо
проводить лабораторный мониторинг у данной пациентки и какие лабораторные методы при
этом использовать?
5. По какому лабораторному показателю можно будет оценить эффективность
антиретровирусной терапии у пациентки?
6. С какой периодичностью от начала специфической терапии необходимо проконтролировать
вирусную нагрузку у пациентки?
Задача 10.
На приеме женщина 43 года. В последнее время отмечает появление большого количества
папиллом на теле. Обеспокоена информацией, полученной в интернете, об онкогенном риске
папилломовирусной инфекции. Мать пациентки умерла от рака шейки матки 5 лет назад. Пациентка 3 года
назад лечилась по поводу эрозии шейки матки.
При лабораторном исследовании методом ПЦР на наличие папилломавируса обнаружен ВПЧ 31, 33
типа в соскобе слизистой цервикального канала. Цитологические исследования соскоба слизистой
цервикального канала: IIIА тип, слабо выраженная дисплазия, лейкоциты – 10 в п/з, микрофлора –
смешанная (небольшое кол-во), обнаружены койлоциты – 7 на 100 клеток.
1. К какой группе риска относят ВПЧ 31, 33 типа, обнаруженные у пациентки?
2. Какой
показатель
цитологического
исследования
подтверждает
наличие
папилломавирусной инфекции у пациентки?
3. Есть ли необходимость в дополнительных лабораторных методах исследования?
4. Каким лабораторным методом можно и следовать папилломы на коже пациентки? Есть ли в
этом необходимость?
5. Какие типы ВПЧ чаще всего поражают кожу шеи, подмышечных впадин и других частей
тела?
127
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 11.
На приеме мужчина 52 лет, женат. Жалобы на гнойные выделения из уретры. Супруга жалоб не
предъявляет.
Лабораторные исследования мужа
Микроскопия выделений : лейкоциты ½ в п/з, местами все п/з; микрофлора обильная – диплококки,
расположенные вне- и внутриклеточно. При окрашивании по Грамму кокки окрашиваются в темно-розовый
цвет.
Лабораторные исследования жены
Микроскопия выделений: лейкоциты 1/3 в п/з, микрофлора скудная – диплококки, обнаружены споры гриба.
При окрашивании по Грамму кокки окрашиваются в темно-розовый цвет.
1. Достаточно ли лабораторных исследований мужа для постановки диагноза?
2. Достаточно ли лабораторных исследований жены для постановки диагноза?
3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо назначить жене? Как
правильно подготовить пациентку к исследованиям?
4. Какова дальнейшая тактика ведения семейной пары?
Задача 12.
На приеме у семейного врача мама с ребенком 6 лет. Жалобы на температуру до 390С по вечерам в
течение 3 дней, слабость, болезненность при глотании. При осмотре: ребенок бледный, адинамичный;
миндалины увеличены, гиперемированы, без налета; хрипов нет; дыхание свободное через нос; кожные
покровы чистые. В анамнезе год назад перенес инфекционный мононуклеоз.
Врач назначил: общ.ан. крови, ПЦР на наличие Epstein-Barr virus в крови, на наличие АТ к EpsteinBarr virus.
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови: Hb – 131 г/л, эр. – 4,72×1012; ЦП – 0,83, лейк. – 13,5×109, СОЭ – 22 мм/час,
тромбоц. – 200×109, базофилы -1%, эозин.- 1, палочкояд. – 15%, сегментояд. – 59%, лимфоц. –21%, моноц.
– 4%.
Исследование крови, слюны методом ПЦР на наличие Epstein-Barr virus – отрицательно, АТ IgG к
раннему антигену Epstein-Barr virus – положительно, АТ IgG к капсидному антигену Epstein-Barr virus –
отрицательно, АТ IgG к ядерному антигену Epstein-Barr virus – положительно.
1. Оцените состояние белой и красной крови пациента.
2. Охарактеризуйте содержание АТ к Epstein-Barr virus.
3. Достаточно ли лабораторных данных для заключения об обострении инфекции, вызванной
Epstein-Barr virus?
4. Рационально ли использовал врач возможности лаборатории?
128
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 13.
На приеме у семейного врача папа с мальчиком 8 лет. Жалобы на отсутствие аппетита,
периодические боли в области пупка, легкую тошноту после еды, частые поносы, высыпания на коже лица
после приема пищи. Симптомы появились около полугода назад. Проживают в сельской местности, дома
есть кошка и собаки.
Врач назначил: общий анализ крови, обследование на гельминты и простейшие. Через неделю
были получены результаты лаборатории.
Общий анализ крови: Hb – 128 г/л, эр. – 4,82×1012; ЦП – 0,86, лейк. – 9,2×109, СОЭ – 5 мм/час,
базофилы - 0%, эозин.- 8, палочкояд. – 4%, сегментояд. – 53%, лимфоц. – 30%, моноц. – 5%.
Анализ кала: яйца гельминтов и простейшие не обнаружены.
Антитела к Lamblia intestinalis КП (коэффициент позитивности) = 7,2 (норма до 1)
1.
2.
3.
4.
5.
Интерпретируйте результаты лабораторных исследований.
Надо ли обследовать ребенка на наличие других простейших паразитов? (Toxoplasma gondii))
Интерпретируйте показатели общего анализа крови пациента?
Есть ли необходимость в дополнительном лабораторном обследовании?
Какова дальнейшая тактика ведения пациента?
Задача 14.
На приеме у семейного врача женщина 40 лет. Жалобы на повышение температуры до 390С,
периодические высыпания в виде пятен на правой руке, боли в правом плечевом суставе.
Неделю назад заметила небольшую припухлость на правом плече. Обратилась к хирургу, который
при более внимательном осмотре обнаружил клеща, удалил его. На тот момент состояние пациентки было
удовлетворительное, лечение не назначено. Насекомое отправлено в лабораторию СЭС, ответ будет готов
через месяц.
1.
2.
3.
4.
Чем может быть обусловлено ухудшение самочувствия пациентки?
Какой диагноз следует исключить у данной пациентки?
Правомерна ли лечебная тактика врача?
С какой целью извлеченное насекомое отправлено в лабораторию СЭС?
129
Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме
Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач
Задача 15.
Женщина 37 лет планирует беременность. Состоит на учете у гинеколога по поводу первичного
бесплодия невыясненной этиологии. Врач рассматривает возможность ЭКО. Было назначено обследование
на ТОРЧ-инфекции, вирусные гепатиты, гормональные исследования на 5,14,21 день МЦ.
Результаты исследований:
Уровень гормонов на 5,14 21 дни в пределах нормы.
Tox. gondii IgG – отрицательно
Ch. trachomatis IgG – отрицательно
CMV IgG – 56,0 МЕ\мл
Rubella virus IgG – более 100,0 МЕ\мл
НSV 1,2 IgG – 35,0 МЕ\мл
Сум. Ig G к сor-антигену гепатита В - отрицательно
Ig G к гепатиту С - положительно.
Референсные пределы:от 0 до 8 МЕ\мл – отрицательно
1.
2.
3.
4.
5.
Какие дополнительные тесты необходимо сделать для определения дальнейшей тактики ведения
пациентки?
Какой биологический материал необходимо исследовать?
Чем могут быть обусловлены высокие титры к Rubella virus IgG?
Назовите лабораторные критерии излеченности гепатита С.
Каковы рекомендации пациентке?
Задача 16.
В клинику обратилась женщина 42 лет с жалобами на боль в правом коленном суставе.
Объективно: температура тела 37,50С, кожа над суставом горячая на ощупь, гиперемированая, отмечается
припухлость сустава. Левый глаз слезится, слизистая глаза красная.
Из анамнеза: 2 месяца назад перенесла цистит, который прошел без лечения. Обеспокоена тем,
что цистит появился через две недели после незащищенного полового контакта. Сейчас отмечает
небольшой дискомфорт при мочеиспускании. Неделю назад была у окулиста по поводу конъюнктивита
левого глаза.
Рентгенологические данные в пользу артрита коленного сустава правой ноги.
Анализ мочи: лейкоциты 1/2 п/з, эритроциты-1-2 в п/з, белок не обнаружен.
Рекомендовано противовоспалительное лечение (ремаксикам, преднизолон). После проведенной терапии
улучшения незначительные.
1.
Можно ли предположить единую инфекционную природу патологических изменений у данной
пациентки? Почему? Как это можно подтвердить или опровергнуть с помощью лабораторных
исследований?
2.
Целесообразно ли для уточнения диагноза применить дополнительные методы иммунологического
исследования?
3.
Какой биологический материал необходимо исследовать у данной пациентки?
4.
Каковы Ваши дальнейшие рекомендации?
130
СОДЕРЖАНИЕ
Стр
Глава 1. Роль преаналитического этапа лабораторных
исследований
Тестовые задания. Вариант 1
Тестовые задания. Вариант 2
Задания для самостоятельной работы по теме
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и
комплексная оценка гемограммы (клинического анализа крови)
Тестовые задания. Вариант 1
Тестовые задания. Вариант 2
Задания для самостоятельной работы по теме
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы
гемостаза в организме
3
5
8
11
21
28
31
34
44
Тестовые задания. Вариант 1
Тестовые задания. Вариант 2
Задания для самостоятельной работы по теме
52
54
57
Глава 4. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки
метаболических процессов в организме
67
Тестовые задания. Вариант 1
Тестовые задания. Вариант 2
Задания для самостоятельной работы по теме
75
77
80
Глава 5. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки
функциональной активности эндокринных желез
90
Тестовые задания. Вариант 1
Тестовые задания. Вариант 2
Задания для самостоятельной работы по теме
97
99
102
Глава 6. Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики
инфекционного процесса в организме
Тестовые задания. Вариант 1
Тестовые задания. Вариант 2
Задания для самостоятельной работы по теме
Содержание
112
117
120
123
131