МЕДИЦИНА - pseudology.org

МЕДИЦИНА
ББК 56.14
С28
УДК 616.69-008.1 -f-618.17-008.1 ] (035)
Агаркова Т. E., Агарков С. Т. Алешин А. В., Ве­
леда Р. В., Борисенко Ю. А., Ботнева И. Л.,
Васильченко
Г.
С.,
Герасимов
В. Б.,
I Голубева Й. В. j, Горячев Б. А., Дейнега Г. Ф.,
Доморацкий В. А., Ж уравель А. П., Козлов Г. И.,
Кротовский Г. С., Маслов В. М., Нохуров А.,
Полищук Ю. И., Решетник Ю. А., Рожановская 3. В., Хожаинова Г. П.
С о с т а в и т е л ь : канд. мед. наук А. В. Бруенок
Р е ц е н з е н т : проф. А. М. Свядощ
Сексопатология:
Справочник/ВасильченС28 ко Г. С., Агаркова Т. E., Агарков С. Т. и др.;
Под ред. Г. С. Васильченко.— М.: Медицина,
1990.— 576 с.: ил.
ISBN 5-225-01179-9
Д анны й справочник освещ ает основные вопросы о к а з а ­
ния помощи больным, страдаю щ им сексуальны ми наруш е­
ниями. Р ассм атри ваю тся возрастны е особенности половых
проявлений у представителен обоих полов, методика сексо­
логического обследования, этиология, патогенез, клиника,
диагностика, систематика расстройств половых функций.
Особое
внимание
уделяется
лечебно-реабилитационны м
приемам, которые излагаю тся в специальны х р азд ел ах по
каж дой из составляю щ их копулятивного цикла и при описа­
нии отдельны х синдромов.
Д л я врачей-сексопатологов и специалистов смеж ных
дисциплин — эндокринологов, урологов, гинекологов, психиат­
ров и др.
г 4 1 0 8 1 1 0 1 0 0 -2 0 0 с
й
С
0 3 9 (0 1 ) — 90
Б“ о6ъЯВЛ'
ISB N 5 225-01179-9
ББК
5614
(С) К оллектив авторов, 1990
список
С О КРА Щ ЕН И Й И УСЛОВНЫ Х О БО ЗН А ЧЕН И Й
АГС
ВАГС
ВДКН
ГСИК
—
—
—
адреногенитальны й синдром
врож денны й адреногенитальны й синдром
врож д ен н ая дисф ункция коры надпочечников
гормон, стимулирую щ ий секрецию интерстициальны х
клеток
ГТ — Р Г
— гонадотронин-рилизинг-гормон
ЗП Р
— за д е р ж к а психосексуального (пубертатного) ра зв и ­
тия
И РЗ
— инверсия рефлексогенной зоны
Ка
— конституционально обусловленный индекс уровня
половой активности
Кг
— генотипический индекс половой конституции
Кф
— фенотипический индекс половой конституции
17-КС
— 17-кетостероиды
ЛГ
— лю теинизирую щ ий гормон
ЛД
— (Л Д -т ер а п и я ) — л о к ал ь н ая деком прессия
М ДП
— м аниакально-депрессивны й психоз
17-ОКС
— 17-оксикортикостероиды
П Л А (синд
синдром персистирую щ ей л акто р еи — аменореи
ром П Л А )
ППР
- преж деврем енное психосексуальное (пубертатное)
развитие
П Ц Д (синд- — парац ен трал ьн ы е дольки
ром П Ц Д )
РД Т
— разгрузочно-диетическая терап и я
СТГ
— соматотропны й гормон
СТФ
— синдром тестикулярной ф ем инизации
СФЖ
— сексуал ьн ая ф орм ула ж ен ская
СФ М
— сексуал ьн ая ф орм ула м уж ская
ТИ
— трохаитерны й индекс
УФР
— условно-ф изиологический ритм
ХГ
— хорионический гонадотропин
Ф СГ
— ф олликулостим улирую щ ий гормон
П РЕД И С Л О ВИ Е
Сексуальны е расстрой ства, резко наруш аю щ и е душ евное р а в ­
новесие больных и вносящ ие р а зл а д в м еж личностны е семейные
отнош ения, могут возникать при многих заб ол еван и ях, но чащ е они
отягощ аю т первичные специфические сексологические расстройства.
Специф ика конкретных приемов врачебного обследования, х а р а к ­
терных д л я сексопатологии и смеж ны х с ней специальностей, со­
зд ает определенные затруднения при диагностике и лечении данного
контингента больных. П оскольку оказан и е сексологической врач еб ­
ной помощи на современном уровне предусм атривает обязательную
оценку у обследуемы х состояния урогенитального ап п а р ат а, эндо­
кринного и неврологического (реф лекторного) обеспечения половой
сферы, а т ак ж е индивидуальны х особенностей психики к аж дого
из сексуальны х партнеров, структура данного справочного руко­
водства несколько отклоняется от общ еприняты х ш аблон ов и пре­
дусм атривает излож ение оптимальны х сведений, необходимых для
свободной ориентации во всех аспектах диагностики и лечения
сексуальны х расстройств как д л я врачей-сексопатологов, т ак и
дл я специалистов смеж ны х дисциплин — эндокринологов, урологов,
гинекологов, ангиохирургов, невропатологов, психотерапевтов, пси­
хиатров, а т ак ж е психологов, педагогов и юристов, причастны х
к семейно-брачному косультированию и санитарно-просветительной
работе.
Руководит ель В сесою зного научно-мет одического
центра по вопросам сексопатологии
проф ессор
Г. С. В А С И Л Ь Ч Е Н К О
ОБЩАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ
1. СЕКСОПАТОЛОГИЯ
И ЕЕ МЕСТО СРЕДИ ДРУГИХ
МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
С ексопатология, или м едицинская сексология,— область кли­
нической медицины, изучаю щ ая половые расстройства, преж де всего
их
функциональны е,
эмоциональны е,
личностные,
социально­
адаптационны е и другие аспекты , и р а зр аб ат ы в а ю щ ая методы
их диагностики, лечения и проф илактики.
Р азл и ч и я в представлениях о месте сексопатологии среди других
клинических дисциплин оказы ваю т непосредственное влияние на
практику врач евания. П ри отсутствии н алаж ен ной сексопатологи­
ческой служ бы больные с ф ункциональны м и наруш ениями поло­
вой сферы обращ аю тся за помощ ью к урологам , венерологам,
эндокринологам, невропатологам , психиатрам и другим специалис­
там . В связи с этим постепенно обозначились три основных мето­
дологических подхода к решению возникавш их за д а ч и сф орм иро­
вали сь соответствую щ ие им три концепции сексопатологии — моH O - , мульти- и м еж ди сц иплин арная (рис. 1)
При монодисциплинарном методологическом подходе, в лече­
нии больных с функциональны ми наруш ениями половой сферы, когда
ди агн ости ровал ась «подведом ственная» данном у специалисту пато­
логия (например, невроз или хронический п ростатит), врач про­
водил соответствую щ ую терапию , рассчиты вая на то, что после
ликвидации невротических проявлений или санации предстатель­
ной ж елезы восстановятся и наруш енны е сексуальны е функции.
И хотя подобное «сам овосстановление» происходило лиш ь у части
больных, некоторые представители данной концепции рассм атри­
вали сексопатологию как раздел той специальности, которую они
представляли, и считали, что любой квалиф ицированны й специа­
лист данного проф иля (уролог, эндокринолог, психиатр и т. д.)
одновременно яв л яется и сексопатологом (см. рис. 1 , а ) .
Сторонники м ультидисциплинарной концепции сексопатоло­
гии, исходя из того, что в физиологическом обеспечении половой
функции принимаю т участие и психика, и нервные механизмы более
элем ентарного порядка, и ж елезы внутренней секреции, и уроге­
нитальный ап п арат, считаю т, что проблема обслуж и вани я сексо­
логических больных д о л ж н а реш аться «комплексно», а и-менно
путем органи зац ии сексологических диспансеров, в которых р або­
тали бы представители различны х специальностей. П ри несомнен­
ной прогрессивности второй концепции по сравнению с первой прак­
тическая р еал и зац и я схемы «комплексного» обслуж и вани я этого
контингента больных н а тал к и вается на непреодолимые препятствия,
KOTspbie при их внешнем разнообрази и имеют общ ий источник — недо­
оценку специфики сексуальны х расстройств.
Н а первых этап ах разви ти я сексопатологии считалось, что
каузальны е корни сексуального расстрой ства вскры ваю тся и исчер-
5
Урология
Психиатрия
\
ч
Эндонринология
Невропатология
Рис. 1. Три концепции сексопатологии.
а — м о н о д и с ц и п л к и а р н а я, или р е д у к ц и о н и с т с к а я , к о н ц е п ­
ц и я в представлении уролога, эндокринолога, невропатолога и психиатра
(досистемны й этап: отдельные аспекты сексопатологии в конечном счете
растворяю тся в рамках ряда смежны х ди сциплин); б — м у л ь т и д и с ц и плинарная,
или к о н ц е п ц и я
«комплексного обслужива­
н и я » (псевдосистемны й этап: сексопатологии как таковой нет, а роль
сексопатолога редуцирована до обязанн остей ди сп ет ч ер а ); в — м е ж д и с ­
ц и п л и н а р н а я , или и н т е г р а л ь н а я ( с и с т е м н а я ) , к о н ц е п ц и я :
сексопатология определяет собственный контингент больных, ф орм ирует
собственный категориальны й аппарат (ф еном енология и приемы и ссл едо­
вания, качественно отличные от таковых всех смежны х специальностей —
обозначены ш триховкой) — и вы деляется в сам остоятельную клиническую
дисциплину.
гш ваю тся фактом наличия какого-либо тяж ел ого забол еван и я
(эндокринного, урологического, психического и др.) и любое сек­
суальное расстройство — лиш ь ослож нение этого забол еван и я.
В ходе дальнейш его разви ти я сексопатологии накопились наблю ­
дения, свидетельствую щ ие о том, что больны е, страдаю щ ие т я ж е ­
лейш ими сосудистыми, травм атическим и и •наследственно-дегене­
ративными ф орм ам и неврологических забол еван и й , а т ак ж е много­
летними хроническими простатитам и и д ал еко заш едш им и эндокрин­
ными заболевани ям и , способны до преклонных лет поддерж ивать
уровни половой активности, свойственны е д ал ек о не всем практи­
чески здоровы м лю дям . Н а р яд у с этим наиболее вы раж енны е
и терапевтически резистентны е формы специфических сексуальны х
расстройств наблю даю тся у пациентов без каких-либо наруш ений,
которые не вы являю тся д а ж е при самом тщ ательном обсл ед ова­
нии с использованием традиционны х критериев клинической эндок­
ринологии, урологии, невропатологии и т. д. Все это доказы вает,
что сек суал ьн ая патология отли чается качественным своеобразием
и не мож ет бы ть сведена ни к прямому следствию какого-либо
первичного заб о л еван и я, ни д а ж е к совокупности первичных не­
сексологических
синдромов.
Т аким
образом ,
несостоятельной
о к азал а сь и м ультидисциплинарная концепция, при которой сек­
сопатология растворяется в водовороте смеж ны х клинических
дисциплин (см. рис. 1 , 6 ).
Весь накопленный опыт, свидетельствуя о том, что сексуаль­
н ая патология отли чается спецификой, понимание которой не обес­
печивает ни одна из смеж ны х клинических специальностей, тре­
бовал создания адекватны х этой специфике приемов, как практи­
ческих (собирание ан ам н еза и проведение объективного обследо­
в ан и я ), т ак и методологических (осмысление причин и механизмов
сексуальны х расстройств, следуя от ж ал о б и вы явленной симпто­
матики к синдромам и эф фективны м лечебно-реабилитационны м
воздействиям ). Н а этом пути, заим ствуя из пограничных дисцип­
лин традиционны е диагностические и лечебны е приемы, соответ­
ствую щ ие х арактеру наблю даю щ ихся проявлений, м одифицируя
их применительно к специфике сексуальны х расстройств и допол­
н яя принципиально новыми, м еж ди сц иплин арная сексопатология
ф ормирует собственную понятийную платф орм у (см. рнс. 1 , в).
1.1. Основные этапы становления
сексопатологии
Основные этапы становления сексопатологии соотносятся с рас­
смотренными трем я методологическими подходами. Н а первом,
наивно-механистическом,
или
локализационистс к о м, этапе все сексуальны е расстройства связы вал и сь с за б о ­
л еваниям и половых органов. Успешное применение урологических
инструментов позволило производить внутриуретральны е м анипуля­
ции под непосредственным визуальны м контролем, в связи с чем
утвердилось мнение [L’A llem an d С., 1836; D ry sd a le Ch., 1854,
и д р .], что все сексуальны е расстройства явл яю тся прямым резуль­
татом местных урологических наруш ений, а ликвидаци я патологи­
ческого очага (например, гипертрофии или воспаления семенного
бугорка) дол ж н а автоматически обеспечить ликвидацию сексуаль­
ного расстройства. В дальнейш ем , на волне успехов эксперим енталь­
ной и клинической эндокринологии, породивш их веру во всесилие
половых гормонов, на монопольное дом инирование в сексопатологии
претендовали эндокринологи; вскоре такого рода претензии приняли
широкий характер, и многие практики стали считать, что эпицентр
сексологии р асп ол агается в той специальности, которую они пред­
ставляю т (см. рис. 1, а ) . Ж ивучесть рассм атриваем ой концепции
п одтверж дается тем фактом, что до последнего времени публикую т­
ся м онографии, связы ваю щ и е всю сексуальную патологию с болез­
нями половых органов (м уж ских или ж енских).
Основным достижением второго, э н ц и к л о п е д и ч е с к о г о ,
этапа, знам еновавш его переход на мультидисциплинарны е методо­
логические позиции, явилось преодоление односторонности локали зац иони зм а и торж ество идеи полиэтиологичности сексуаль­
ных расстройств, которые могут возникать при разнообразн ы х
ф орм ах не только урологической, но и эндокринной, нервной и пси­
хической патологии [Якобсон Л . Я., 1915; E llis H., 1897; 1898;
Forel A., 1905]. Высшим достиж ением мультидисциплинарного
подхода явился п а р а м е т р и ч е с к и й этап, первыми предвест­
никами которого были работы русских гигиенистов, начаты е еще
в предреволю ционные годы [Членов М. А., 1907], но м аксим аль­
ного р азм ах а достигш ие в 1920-е годы [Гельман И. Г., 1926; Голосовкер С. И., 1925— 1927; Б а р аш М. С., 1925; В асильев В.,
1925, и д р .]. Свое заверш ение параметрический этап наш ел в раб о­
тах американских исследователей A. K insey (1948, 1953), W. M a s ­
ters, V. Joh n so n (1966, 1970). Так, A. K insey, отреш ивш ись от
рели ги озной' и м орализаторской предвзятости, зарегистри ровал
ш ирочайш ий ди апазон разброса индивидуальных числовых х а р ак ­
теристик основных проявлений сексуальности человека, их в озраст­
ную обусловленность и наличие коррелятивны х зависим остей от
некоторых экономических и социалы ю -психологических ф акторов, а
W. M a ste rs и V. Johnson дополнили эти факты физиологическими
данны ми, полученными с помощью новейших регистрационны х
методик.
Н есм отря на то что в лучш их работах западны х и сследова­
телей нам ечались тенденции к переходу от мультидисциплинарной
к меж дисциплинарной концепции в сексопатологии, в ы раж аю щ и еся
в сочетании приемов отдельных смеж ны х специальностей (социо­
логии и математической статистики у A. K insey, ф изиологического
и клинического обследования у W. M a s te rs и V. Jo h n s o n ), парци алы ю сть и эклектизм такого рода попыток делали их слишком
односторонними, при этом был невозмож ен учет состояния всех во­
влекаемы х в сексуальны е расстройства систем органи зм а. В отли­
чие от этого в работах советских исследователей зак л ад ы в аю тся
ф ундам ентальны е предпосылки для построения меж дисциплинарной
сексологии [Геодакян В. А., 1987; Кон И. С., 1988, и др.] и на
основе общ ей теории функциональны х систем [Анохин П. К., 1975]
и -концепции о стадиях и составляю щ их копулятивного цикла
[Васильченко Г. С., 1956] р азр аб ат ы в а е тс я первая м еж дисципли­
н арная модель сексопатологии, откры ваю щ ая с и с т е м н ы й этап
ее развития, вооруж аю щ ий врача специфической методикой сек­
сологического обследования 1 и развернуты ми нозологическими
характеристикам и специфических первично-сексологических нару­
ш ени й2.
1 О б щ ая сексоп ато л о ги я/П о д ред. Г. С. В асильченко.— М.:
М едицина, 1977.
2 Ч а с тн а я сексоп ато л о ги я/П о д ред. Г. С. В асильченко.— М.:
М едицина, 1983.
1.2. Особенности сексуальных
и тактики их лечения
расстройств
К сексуальны м расстройствам относят болезненные изменения
половых проявлений — направленности и вы раж енности полового
влечения, степени половой возбудимости (легкость возникновения
половой дом инанты , состояние порогов эрогенных зон, характерно
тика о р г а зм а ), а т ак ж е ряда феноменов (лю брикация вл агал и щ а
у ж енщ ин, эрекция и эякул яц и я у м уж чин ). Особо учиты вается
влияние имею щ ихся отклонений на взаимную сексуальную а д а п ­
тацию партнеров.
Сексологические наруш ения наблю даю тся как при различных
психоневрологических и общ есом атических (в том числе урологи­
ческих, гинекологических, эндокринологических) забол евани ях, так
и при их отсутствии. О днако у всех больных, обративш ихся по
поводу половых расстройств, при полном сексологическом обследо­
вании устанавли ваю т специфические сексологические отклонения, а
т ак ж е отклонения, рассм атриваем ы е специалистам и смеж ных дне
циплин как индивидуальны е особенности, не относящ иеся к числу
патологических проявлений (типичный пример — акцентуации ха
р а к т е р а). С равнительны й ан ал и з частотны х характеристик и па
тогенной роли отклонений этого класса, а так ж е признанны х нозо­
логических форм, входящ их в М еж дународную классиф икацию
болезней (М К Б ), свидетельствует о преобладан ии в патогенезе
сексуальны х расстройств именно пограничных отклонений. Т ак,
у исследованны х Л . И. Голубцовой (1988) двух групп женщ ин,
статистически тож дественны х по возрасту, семейному положению,
давности и вы раж енности имевш ейся у них неврозоподобной ш и­
зофрении, наличие сексуальны х расстройств коррелировало с ч асто­
той и вы раж енностью признаков за д е р ж к и или дисгармонии пубер­
татного развития.
Одной из наиболее характерны х особенностей сексуальны х
расстройств яв л яется вы раж ен н ая их полисиндромность. При
современной диагностике число дискретны х синдромов (если с
известной мерой условности обозначить этим термином все симптомокомплексы — от
пограничных
состояний
типа
акцентуаций
х арактера до таких нозологических форм, как ш изоф рения и д и а ­
бет), по данны м сексологических архивов учреж дений различного
профиля: Всесоюзного научно-методического центра по вопросам
сексопатологии, поликлинического отделения Н аучн о-исследова­
тельского Н И И эксперим ентальной эндокринологии и химии гормо­
нов АМ Н С С С Р [К озлов Г. И ., К ам ал ов К. Г., 1988], отделения
сексопатологии и сперматологии Киевского научн о-исследователь­
ского института урологии и нефрологии [Горпинчепко И. И.,
1986], составляет у к аж дого больного в среднем от 3 до 5,
а моносиндромные наруш ения явл яю тся казуистической ред­
костью.
О тм еченная полисиндромность п орож дает значительны е труд­
ности в лечении сексологических больных, поскольку отдельные
синдромы относятся к различны м областям клинической медицины.
В примере, составленном из статистически самы х частых синдро­
мов, у больного с диагнозом «Н евроз ож и дан и я неудачи у л ич­
ности с субкомпенсированной психопатией ш изоидного круга на
фоне зад ер ж к и пубертатного развити я, маскированной синдромом
парац ен тральны х долек, ослож ненной хроническим простатитом
(II стадии )» основу расстройства составляю т пять сидромов, из
которых три — психоневрологического проф иля (невроз, психопатия
и синдром иарац ен тральны х д ол ек), один — эндокринологического
(за д е р ж к а
пубертатного
развити я)
и
один — урологического
(хронический простатит). Если следовать мультидисциплинарной
модели сексопатологии, такого больного долж ны вести три или
четыре специалиста.
О днако там , где н а л аж ен а сексологическая служ ба в со­
ответствии с приказом М 3 С С С Р № 370 от 10 м ая 1988 г.,
лечение этого больного осущ ествляет один специалист — сексо­
патолог.
В других случаях, несмотря на более чем 15-летний опыт
ф ункционирования сексологической служ бы в стране, о р ган и зато ­
ры здравоохранен ия, а иногда и сами сексопатологи все ещ е
испытывают затруднения при определении тактики взаим одействия
специалистов
различного
профиля.
П одобны е
затруднения
нередко возникаю т в отношении больных, у которых доминируют
наруш ения не гипоф ункционального регистра (сниж ение, ослаб л е­
ние, срыв некоторых парциальны х сексологических м еханизм ов),
а поведенческого х арак тера с дезорган изацией или расторм ож ением
обычно сдерж иваем ы х и подавляем ы х ж еланий и действий. Такого
рода наруш ения могут быть прямым результатом психических рас­
стройств, а поскольку излечение психоза и н орм ализация общ его
поведения у части подобных больных приводят к норм ализации
и сексуального поведения, такие пациенты, если р а сс у ж д ать ф ор­
мально, под леж ат наблюдению у психиатров. А в связи с тем, что
подавляю щ ее больш инство больных с психотическими расстройст­
вами, дебю тирую щ ими
наруш ениями
сексуального
поведения,
избегаю т психоневрологических диспансеров и обращ аю тся за
помощью в сексологические кабинеты, сексопатолог долж ен владеть
диагностикой ранних форм психических заболевани й, строго инди­
видуализировать и обосновы вать каж ды й случай привлечения пси­
хиатра, а тем более передачи обрати вш егося к нему больно­
го под дальнейш ее наблю дение психоневрологического ди спан­
сера.
Н аиболее четко затруднения в тактике взаим одействия спе­
циалистов различного проф иля обозначились в связи с успехами
в изучении сосудистых форм эрекционной недостаточности. О пре­
делен ная часть этих расстройств, обусловленн ая пораж ением со­
судов, требует ангиохирургических операций, поэтому возникла
необходимость тесного контакта и четкой координации действий
ангиохирурга и сексопатолога, каж ды й из которых сам по себе
не в состоянии обеспечить полную ф ункциональную реабилитацию .
Н ач ал ьн ая модель взаим одействия этих специалистов, предусм ат­
риваю щ ая д в а этап а — сексологический (отбор больных, нуж даю ­
щ ихся в хирургическом вм еш ательстве) и хирургический (вы пол­
нение оп ерац и и ), себя не о п р ав д ал а, т ак как после операции,
несмотря на улучш ение кровоснабж ения кавернозны х тел, прове­
дение половых актов многим больным по-преж нему не удавалось.
В результате бы ла р а зр аб о та н а и ап робирована трехэтап н ая мо­
дель [К арпов А. С. и др., 1986, 1987] : I этап (начальны й сек­
сологический) — отбор больных на основе сексологического обсле­
дования; II этап (ангиохирургический) — оперативное вм еш атель­
ство; III этап (заклю чительны й сексологический) — ф ункциональ­
ная реабилитация.
2. ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ
СФЕРЫ
Х арак терн ая д л я сексопатологии предельная ф ункц иональная
направленность (в ы р аж аю щ ая с я не столько в ликвидации патоло­
гических симптомов, сколько в восстановлении функций) н астоя­
тельно диктует необходимость доскональной ориентации сексопато­
л ога во всем многообразии сексуальны х проявлений здоровы х
муж чин и ж енщ ин, т. е. в н о р м а т и в н о й феноменологии сек­
суальной сф еры человека.
2.1. Раздельнополость.
Уровни и механизмы детерминации пола
Раздельн ополость — самы й первый, самы й облигатны й и самы й
глобальны й феномен сексуальности человека. Р азд ел ен и е челове­
ческих особей на муж чин и ж енщ ин предполагает у каж д ого инди­
видуум а полное соответствие анатом ического строения половых
органов, муж ских или ж енских пропорций тела (рост, соотнош ение
ширины плеч и т а за , вы раж ен ность и распределение подкож ного
ж ирового слоя и т. д .) , полового сам осознания (т. е. ощ ущ ения
себя представителем определенного пола) и, наконец, адекватную
направленность полового влечения и наличие соответствую щ их
стереотипов полового поведения. А бсолю тная норма подразум евает
однозначную направленность всех компонентов перечисленного ряд а
без единого исключения, однако в реальной сексологической п р ак ­
тике наблю дается край н яя вари ативность состава человеческих
популяции, определяем ая многомерностью, системным характером
детерминации пола. Д а ж е если опустить крайний в ар и ан т сексуал ь­
ной диф ф еренцировки, т. е. явную патологию , при которой трудно
реш ить, к каком у полу п ри надлеж ит обследуемы й, то все равно
останется ш ирокий вариационны й ряд, в котором н аряду с м уж е­
подобными ж енщ инам и и ж еноподобным и муж чинами вы деляю тся
соверш енно сам остоятельны е категории. К ним относятся т р а н с ­
в е с т и т ы — л ица с навязчивы м стремлением носить одеж ду проти­
вополож ного пола и т р а н с с е к с у а л ы , стрем ящ иеся изменить
пол избавлением от физических при знаков собственного пола.
Н аконец, с учетом психосексуальной ориентации мож но вы делить
по крайней мере три категории лиц — г е т е р о с е к с у а л ь н ы е ,
б и с е к с у а л ь н ы е и г о м о с е к с у а л ь н ы е . Это м ногообразие
определяется слож ностью механизмов детерм инации пола, в основе
которых л еж и т система иерархических отнош ений, расп о л агаю щ аяся
в ди апазон е от генетических влияний до психологического вы бора
сексуального партн ера.
Становление этой системы начи нается с детерм инации генети­
ческого пола, определяемого набором половых хромосом. Генети­
ческий пол в свою очередь обусловливает гонадны й (или истинный)
пол, идентифицируемый по основному показателю половой при над­
л е ж н о с т и — гистологическому строению половой ж елезы (рис. 2 ).
Истинным его назы ваю т потому, что, определяя заметный пол, т. е.
способность половой ж елезы образов ы в ать сперм атозоиды или
яйцеклетки, гонады тем самым вы являю т роль данного индивидуума
в процессе воспроизведения. Н а р яд у с этим гонадный пол определяет
так ж е и горм ональны й пол, т. е. способность половой ж елезы
секретировать специфические половые гормоны (в эмбриональном
периоде функционирую т только семенники, в пубертатном ж е пе-
11
Рис. 2. Ф ормирование пола у человека.
1 — физикальные детерминанты половой принадлеж ности; 2 — п ром еж у
точная (первая конвенциональная) детерм инанта; 3 — соцнальн о-п си хо
логические детерминанты.
риоде начи нается регулярное продуцирование специфических поло­
вых гормонов как в семенниках, т ак и в яи ч н и ках). В свою очередь
уровень и дом инирую щ ая направленность гормональны х воздейст­
вий определяю т м орф ологический (или соматический) п ол (ф ено­
тип) субъекта, т. е. строение и развити е его внутренних и
наруж ны х половых органов, а т а к ж е вторичных половых приз­
наков.
Все рассм отренны е уровни могут быть объединены в группу
ф и зи ка льны х детерминант половой принадлеж ности индивидуума,
которыми в значительной мере определяю тся и его с о ц и альн о-пси­
хологические детерминанты. О днако, к ак об этом свидетельствую т
клинические наблю дения, с в я зь эта ие носит х ар актер а жесткой
ф ункциональной зависим ости, а в некоторые критические периоды
оказы вается настолько рыхлой, что п орож дает ряд диссоциаций
меж ду соматическими и социально-психологическими детерм инан­
там и половой принадлеж ности, на почве которых и формирую тся
некоторые наруш ения. Возникновению таких наруш ений, в особен­
ности при наличии и значальны х аном алий ф изикальны х детерм и­
нант, способствует к о н в е н ц и о н а л ь н о с т ь граж данского пола,
выводимого обычно акуш ером непосредственно из пола морф ологи­
ческого.
Этот пол, наиболее тесно примы каю щ ий ко всем предыдущ им
уровням , и грает роль важ ной ф ункциональной перемычки м еж ду
детерм инантам и ф изикальны м и и социально-психологическими (см.
рис. 2 ).
П ринципиальное отличие указан ны х уровней половой дифференцировки от остальны х уровней зак л ю чается в том, что физикальны е детерм инанты обусловливаю т сам у половую п ри н ад л еж ­
ность, в то врем я как уровни V I— IX (см. рис. 2) — определенные
формы полового п о в е д е н и я . С войственная ф изикальны м детер­
минантам ригидность имеет глубокий биологический смысл, опреде­
л я я невозмож ность изменения пола гонады вследствие изменения
концентрации половых гормонов, что в свою очередь определяется
необходимостью защ и ты плода от феминизирую щ его влияния
гормонов матери.
Н а терм инальны х уровнях половой диф ф еренцировки в норме
наблю дается та ж е к а у за л ь н а я последовательность, что и на н а ­
чальных: гр аж дан ски й пол, определяя пол воспитания (от вы бора
формы одеж ды , прически и игр до применения наказан и й за некон­
формное сексуальное поведение), тем самы м ф ормирует половое
сам осознание, которое в свою очередь определяет играемую
индивидом п о ло вую ро ль, преж де всего — вы бор сексуального
партнера.
О днако указан ны е отнош ения, характерны е дл я нормы, могут
деф орм ироваться на различны х этап ах при патологических воздей­
ствиях, и приведенная схема (см. рис. 2 ) облегчает труд сексопато­
лога, в частности, при толковании механизмов ф орм ирования гомо­
сексуализм а, обусловленного наруш ением адекватн ого вы бора сек­
суального партн ера в одном из критических периодов становления
сексуальности.
В заклю чение следует подчеркнуть особую важ ность двух ос­
новных видов горм онального воздействия ф изикальны х детерм и­
нант, вы являю щ егося в двух критических периодах полового р а з ­
вития — эм бриональном и пубертатном. Эти воздействия о б озн а­
чаю тся [М ицкевич М. С., 1957; 1974] к ак о р г а н и з у ю щ е е (или
м о р ф о г е н е т и ч е с к о е ) и а к т и в а ц и о н н о е . П ервое прояв­
л яется на ранних этап ах онтогенеза, когда гормоны действую т как
13
организаторы
необратимый
ствия связан
ния и обычно
(индукторы ) роста и диф ф еренцировки, и это носит
характер, а активационны й тип горм онального дей ­
с изменением интенсивности, уровня ф ункционирова­
имеет обратимы й характер.
2.2. Основные проявления
нормальной сексуальности
у мужчин
2.2.1. Эрекция
Э рекция — увеличение полового члена в объеме по сравнению
с состоянием покоя и приобретение им механической твердости,
необходимой д л я введения во в л агал и щ е и проведения полового
акта.
Эрекция — самый элементарны й, самы й стойкий и в то ж е время
самый уязвимы й феномен муж ской сексуальности. О тносительная
элем ентарность м еханизм а эрекции определяется наименьш им коли­
чеством интегрируемых анатом о-ф изиологических структур и преобла­
данием в их числе и значально периферических образований, со­
храняю щ их значительную долю автономности (спинальны е, параспинальны е и приорганны е вегетативны е узлы и сплетен ия). З н а ч и ­
тел ьн ая устойчивость эрекций, обусловленн ая их защ ищ енностью
от повреж даю щ их ф акторов «органической» природы, определяется
их опорой
на сам ы е древние ф илогенетические структуры.
Именно поэтому из всех проявлений м уж ской сексуальности они
ф ормирую тся и вы являю тся первыми — зад о л го до либидо, эяк у л я­
ций и оргазм а, наблю даясь у мальчиков уж е в грудном возрасте.
Но в то ж е врем я именно эрекции отличаю тся чрезвы чайной чув­
ствительностью ко всякого рода психотравм ирую щ им воздействиям ,
что определяется их подконтрольностью высшим церебральны м
механизмам , например вследствие отрицательны х эмоций. Н ар яд у с
этим сознание того, что именно эрекции, мифологизированны е
и ф етиш изированны е у многих народов (в виде ф аллического куль­
т а ) , являю тся своеобразны м символом муж ественности и муж ского
достоинства, усугубляет их ранимость.
Э рекция — реф лекторно-сосудисты й акт; основной механизм
эрекции объ ясн яется усилением притока артериальной крови, а з а ­
медление оттока крови по венам играет при этом лиш ь вспом ога­
тельную роль; в то ж е врем я б л а го д ар я сокращ ению m m . ischioc avernosi, действую щ их наподобие ры чага, сосудистый эф фект
усиливается
лиш ь
механическим
приподниманием
полового
члена.
Р я д сущ ественны х различий в архитектонике пещ еристых тел
полового члена, с одной стороны, и губчатого тел а уретры — с д р у ­
гой (но относительному содерж анию мышечных и эластических воло­
кон, мощности белочной оболочки, располож ению мышечных пуч­
ков и пещ еристых л а к у н ), заставл яю т проводить разграничение
м еж ду собственно пещ еристыми телами полового члена (c o rp o ra c a ­
v e rn o sa penis) и губчаты м парауретральн ы м телом уретры (co rp u s
spongiosum u re th ra e ). У казанны е разл и чи я проявляю тся в том, что
снопгиозпое тело уретры и головка полового члена д а ж е на высоте
эрекции оказы ваю тся менее напряж енны м и, что создает бл агоп ри ят­
ные условия д л я прохож дения семени через уретру и придает го­
14
ловке полового члена роль буф ера, п редотвращ аю щ его травм атизацию ж енских половых органов передними заостренны ми концами
кавернозны х тел.
Р еф л екторн ая природа эрекций д о к азы в ается возмож ностью вы­
зы вания эрекции раздраж ен и ем полового члена у ж ивотного с пере­
резанным спинным мозгом, а т ак ж е прямы м электрическим р а зд р а ­
ж ением пп. e rig e n te s. С осудодвигательны е нервы полового члена
берут начало от крестцовых кореш ков и от веточек, идущих от
plexus m esen teric u s inferior и n. p u d e n d u s in te rn u s. Таким образом ,
сосудодвигательны й иннервационны й ап п а р ат полового члена связан
с крестцовым и поясничным отделам и, а его нервы больш ей частью
закан чи ваю тся в plexus h y p o g a stric u s. В озбуж дение n. e rig e n tis
com m unis вы зы вает расш ирение сосудов полового члена; возбуж де­
ние n. e rig e n s po sterio r (от S 2 ) м ож ет вы звать тот ж е эф ф ект,
что ж е касается п. e rig e n s a n te rio r, то этот нерв содерж ит как
симпатические, так и парасим патические волокна и в зависимости
от способа разд р а ж е н и я мож ет быть и вазоконстриктором , и вазодилататором .
Д ействие nn. e rig e n te s на половой член сравни ваю т с действием
n. vag i на сердце: в покое, при отсутствии сексуального в озб уж ­
дения, артерии полового члена находятся в состоянии среднего
сокращ ения, поддерж иваем ого тонусом мелких нервных узлов; в си­
туациях, вы зы ваю щ их сексуальное возбуж дение, импульсы с це­
ребральны х уровней, воздействуя в конечном счете на п ар аси м п а­
тические пп. e rig e n te s, приводят к тому, что тонически сокращ ен ­
ные артерии полового члена расш иряю тся и оби льная волна крови
вливается в сосудистую сеть пещ еристы х тел, зап о л н яя и р а ст я ­
гивая их. В ситуациях, неблагоприятны х дл я половых проявлений,
а т ак ж е по окончании полового акта нервные импульсы, напро­
тив, поступают на симпатический конечный путь и через подчрев­
ное сплетение воздействую т на вазоконстрикторы полового члена,
подавляю щ ие эрекцию. Таким образом , периферические ганглии, р а с ­
полож енные в пограничном симпатическом стволе, нижнем бры ­
жеечном, подчревном и других сплетениях, являю тся «центрами»
сосудистого тонуса, уровень активности которых в различны х си­
туаци ях то повы ш ается, то пониж ается подобно тому, как изменяется
влияние блуж даю щ его нерва на деятельность сердечных узлов. О д н а­
ко высшую инстанцию, которая интегрирует все «низшие» механически-рефлекторны е центры, вы полняю щ ие лиш ь «черную работу»
сближ ения, п редставляет головной мозг.
2.2.2. Эякуляция
Э якул яц и я, или сем яизверж ени е,— выделение эякул ята (п ро­
дуктов деятельности семенников и придаточных половых ж елез)
Э якуляция, к ак и эрек ц и я,— акт реф лекторны й, но гораздо более
слож ны й, ибо относительно однозначном у сосудистому компоненту
эрекции здесь соответствует р яд компонентов двигательной и выде
лительной природы, разверты ваю щ ихся в определенной последова
тельности, способствующ ей смеш иванию различны х секретов, что
явл яется необходимым условием д л я обеспечения ж изнеспособности и
активности сперматозоидов. У человека в серии эякуляций, следую ­
щих друг за другом с короткими переры вами, сперматозоиды исче­
заю т в третьей или четвертой порции и вновь обн аруж иваю тся в
эякулятах, полученных после 2 — 3 сут полового покоя.
15
Э якуляция начинается с активного мыш ечного сокращ ения
сем явы носящ их протоков и имеет две ф азы . П ер в ая ф а з а — вы ве­
дение семени — соверш ается непроизвольно под действием импуль­
сов, следую щ их из сегментов T h i 2 — L 4 спинного м озга по соедини­
тельным ветвям (ra m i c o m m u n ica n te s) симпатического ствола
и nn. h y p o g a stric i, через нижний бры ж еечны й узел и подчревное
сплетение; постганглионарны е волокна распределяю тся по семявыносящ им протокам на всем протяж ении, начи ная от придатков и вклю ­
ч ая ампулярную часть и частично семенные пузырьки, а т ак ж е
обеспечиваю т внутренний сфинктер мочевого пузы ря и констрикто­
ры артерий полового члена. С екрет яичек, скопивш ийся до этого
в d u c tu s d e fere n te s в результате пассивного и медленного протал ­
кивания выделенных ранее порций яичкового секрета новыми, посту­
пающими из придатков (под влиянием свойственной им перисталь­
тики), с началом первой ф азы эякуляци и вследствие сокращ ени я
мышечных стенок сем явы водящ их протоков активно перем ещ ается в
предстательную часть уретры. П оступление ж е эяк у л ята в p a rs
p ro sta tic a u re th ra e , действуя к ак стимулятор парасим патической
и соматической иннерваций, вы зы вает вторую ф а зу — ф а зу вы брасы ­
вания (изгнания, и зверж ени я) уж е не яичкового секрета, а эяк у ­
л ята.
В торая ф а з а эякуляции соверш ается ещ е более энергично,
так как в ней к действию непроизвольны х парасим патических им ­
пульсов, следую щ их из сегментов S 2 — S 4, проходящ их через пп.
e rig e n te s и через внутренние срамны е нервы, а так ж е через ин тра­
муральны е сплетения некоторых тазовы х органов (в частности, через
pl. p ro sta tic u s и pl. c a v e rn o su s penis) и воздействую щ их на гладкую
мускулатуру семенных пузырьков и предстательной ж елезы , при­
соединяю тся мощ ные сокращ ени я поперечнополосатой мускулатуры ,
начинаю щ иеся с m. c o n stric to r u re th ra e , т т . bulbo- et ischio-cavernosi и вовлекаю щ ие всю непроизвольную и произвольную муску­
л атуру тазового дна.
Д ействие ап п а р ат а эякуляци и у отдельны х лиц дости гает
такой силы, что сем енная ж идкость извергается на расстояние
более 1 м.
П сихосенсорный эквивалент первой ф азы эякуляции описан
W . M a ste rs и V. Jo h n so n (1966): в отличие от острого переж и­
вания о р газм а, синхронного с энергичны ми мышечными спазм ам и
поперечнополосаты х мышц, извергаю щ их эяк у л ят и коррелирую щ их
со второй ф азой эякуляции, в первой ф а зе о р газм а как такового
ещ е нет, а возникает лиш ь ощ ущ ение его неотвратимости. Этот
момент наступает за 2 — 4 с до вы броса эяк ул ята из m ea tu s
penis.
Хотя эякул яц и я непроизвольна, влияние на нее корковой регу­
ляции прослеж ивается и в случ аях наступления ее под влиянием
чисто психического возбуж дения, без воздействия на эрогенную зону
g la n s penis и при кортикально обусловленном функциональном
асперм атизм е, когда коитус с определенной ж енщ иной никогда не
зак ан ч и в ается эякуляци ей независим о от длительности фрикций.
В клинико-ф изиологическом ан ал и зе механизмов кортикального
обеспечения половых функций особого упом инания засл уж и ваю т
п арац ен тральны е дольки, синдром пораж ени я которых свидетель­
ствует о непосредственном их участии у человека в регулировании
эякуляции.
E. B ors, E. C o m a rr (1960), исследовав 529 больных с т р а в м а ­
тическими повреж дениям и спинного мозга и (или) конского хвоста,
констатировали сохранение эрекций при центральном п арали че у
16
85—90% больных, а при периферическом — у 25% больных.
Э якуляции сохраняли сь при центральном парали че у 8 % больных
и при периферическом — у 19% .
2.2.3. Оргазм
О ргазм — вы сш ая степень сладострастного ощ ущ ения в мо­
мент заверш ен и я полового акта (или зам ен яю щ их его форм поло­
вой активности).
П реж ние гипотезы, объ ясн явш ие природу оргазм а, основы ва­
лись на периферическом или центральном происхож дении его.
П ервы е связы вал и ф орм ирование о р газм а с сокращ ением семяизвергаю щ их мышц или с активны м преодолением семенной ж ид­
костью узких устьев сем явы носящ их протоков, откры ваю щ ихся
в задню ю уретру на семенном бугорке. Вторые связы вал и ф орм и­
рование о р газм а с раздраж ен и ем центров спинного м озга или
параспи нальны х образований вегетативной нервной системы либо с
сущ ествованием в головном мозге особого центра, который при
возбуж дении изли вает на остальны е мозговые клетки специф иче­
ское «одурм аниваю щ ее вещ ество».
С истем ная сексология объ ясн яет оргазм к ак результат с л о ж ­
ного взаим одействия р яд а структурны х образований, расп ол ож ен ­
ных на различны х уровнях (тазовом , спинальном, диэнцеф альном
и корковом ). Активное преодоление узких устьев семявы носящ их
протоков и поступление в простатическую часть уретры их содер­
ж имого (т. е. заверш ен ие первой ф азы эякуляци и) порож даю т
аф ф ерентны е импульсы, которые поступают в высш ие центры го­
ловного м озга и восприним аю тся вначале как ощ ущ ение неотвратности, невозм ож ности остановить надвигаю щ ую ся волну оргазм а, но
ещ е не как сам оргазм . Во второй ф а зе о р газм а аф ф ерентны е
импульсы из простатической части уретры поступают в ц ереб рал ь­
ный центр, располож енны й в п арац ен тральны х дол ьках либо в не­
посредственной близости к ним, сенсибилизированны й предш ест­
вовавш ей суммацией центростремительны х импульсов с эрогенной
зоны головки члена. И н теграц и я этих аф ф ерентны х импульсов
предварительно сенсибилизированны м церебральны м центром после
преодоления порога наступления о р газм а вы зы вает цепную реакцию,
проявляю щ ую ся в сильнейш ем нервном р азр яд е, двигательны й ком­
понент которого реализуется в серии мышечных спазм ов, пробе­
гаю щ их по наруж ной уретре с ин тервалам и 0 , 8 с, и соп ровож д а­
ется сильнейш им сенсорным аккомпанем ентом, чрезвы чайно ви тал ь­
ная, подчас гиперпатическая о краска которого с несомненностью
свидетельствует об участии зрительны х бугров.
Д л я удобства ан ал и за системная концепция допускает услов­
ное вы деление из рассмотренного ф ункционального единства двух
уровней: а) церебрального (объединяю щ его все корковые услов­
норефлекторны е
комплексы
половой
сферы ,
п арац ен тральны е
дольки и связан ны е с половой сферой отделы меж уточного м озга,
в том числе зрительны х б угров ); б) сегм ентарного (поясничный и
крестцовый отделы спинальны х центров эякуляци и с их экстраспинальны м, в том числе приорганны м, обеспечением ). С егментарны й
уровень, представляю щ ий по сущ еству ф ункциональны й субстрат
эякуляции, непосредственно связан с двигательны м и проявлениями,
обеспечиваю щ ими переход первой, преоргастической, ф азы эяк у ­
17
ляции во вторую ф азу, не только тесно связанную с оргазм ом , но и
управляем ую им при н о р м а л ь н о м ее протекании. В противопо­
лож ность этому церебральны й уровень более непосредственно и во
времени, и ф ункционально с в язан не с двигательны м и, а с сенсор­
ными реакциям и, осущ ествляя их восприятие, оценку и инте­
грацию.
Системное толкование механизмов о р газм а позволяет объяснить
все разн ообрази е диссоциаций меж ду оргазм ом и эякуляцией, начи­
ная с облегченного наступления непроизвольны х сем яизверж ений
во время сна при ночных поллю циях (когда сн и ж ается сд ер ж и ­
ваю щ ее влияние кортикальны х о тдел ов), во многих случ аях не со­
п ровож даю щ ихся оргазм ом и устанавли ваем ы х лиш ь по наличию
следов эяк у л ята на белье. Т акого ж е рода преходящ ими р азл и ч и я­
ми в функциональном состоянии сегм ентарны х и церебральны х
уровней объясн яю тся и другие случаи эякуляци и без оргазм а.
В противополож ность этому в случ аях о р газм а без эякуляции
имеют место обратны е соотнош ения: резкое сниж ение (вплоть до
полного ф ункционального п а р ал и ч а ) возбудимости нижнего, сегм ен­
тарного, подотдела наряду с ф ункциональной сохранностью , а
нередко с повышением возбудимости (т. е. понижением порогов)
церебрального уровня. Ч ащ е всего подобные отнош ения н абл ю да­
ются при наличии запущ енного хронического простатита.
Биологическое значение о ргазм а не ограни чивается ролью мо­
тива, побуж даю щ его к проведению коитуса. В его основе л еж ит
безусловный рефлекс, который подкрепляет всю предш ествую щ ую
последовательность сексуальны х реакций, тем самым форм ируя из
множ ества разрозненны х проявлений целостный психоф изиологи­
ческий акт. В этом закреплении сливаю щ ихся в процессе интимной
близости непроизвольных компонентов биологического порядка, с
одной стороны, и индивидуальны х личностны х проявлений пове­
денческого порядка — с другой, и зак л ю чается основная роль
оргазм а.
2.2.4. Половое влечение (либидо)
В формировании полового влечения мужчины принимаю т у ч а­
стие по сущ еству те ж е уровни, что и в ф орм ировании оргазм а,
однако степень участия каж дого из них различн а. Если в оргазм е
супраспинальны е (церебральны е) механизмы играю т роль инстан­
ций, осущ ествляю щ их главны м образом сенсорное восприятие
заклю чительны х ф а з оргазм а и их оценку, то в ф орм ировании л и ­
бидо именно церебральны е об р азо в ан и я вы полняю т все основные
зад ачи на протяж ении всего ж изненного цикла.
В половом влечении мужчины в ы являю тся три ф ункц иональ­
ных компонента. П ервы й, э н е р г е т и ч е с к и й , имеет врож ден­
ный характер, и его анатом о-ф изиологический субстрат вклю чает
глубокие структуры головного м озга ь (лимбический комплекс,
зрительны е бугры, гипоталам ус, нейрогипофиз) и периферические
ж елезы внутренней секреции: семенники, надпочечники и др. В об­
щем виде ф изиологическая роль подкорковы х структур бы ла
о х а рактери зован а И. П. П авловы м (1930). Он отмечал, что главны й
импульс д л я деятельности коры идет из подкорки и если исключить
эти эмоции, то кора лиш ится главного источника силы. И менно
субкортикальны й компонент либидо обеспечивает пробуж дение и
разверты вани е полового инстинкта, наличие и степень вы раж енности
18
всех специфически сексуальны х проявлений, особую, витальную ,
обостренность сексуальны х переж иваний, активационное воздейст­
вие на эрекционный, эякуляторны й и оргастический центры, сни­
ж ение порогов которых облегчает наступление эрекции, эякуляции и
оргазм а. Н есмотря на то что начальны е этапы ф орм ирования энер­
гетического компонента либидо относятся к эм бриональном у перио­
ду индивидуального разви ти я, первые его внешние проявления
наблю даю тся в норме лиш ь с пубертатного возраста.
Второй компонент, свойственный зрелом у половому влечению,—
с е л е к т и в н о с т ь как в вы боре сам ого объ екта полового вле­
чения, т. е. его направленность, т ак и в конкретных ф орм ах осу­
щ ествления сексуальны х актов, а так ж е в восприятии и оценке сво­
ей роли в осущ ествляем ы х ф орм ах сексуального поведения. Анатомо-ф изиологический субстрат второго компонента н аряду с некото­
рыми субкортикальны м и структурами о бязател ьн о вклю чает кор­
тикальны е об р азо в ан и я и поэтому носит х арак тер не чисто в р о ж ­
денный, как энергетический компонент, а врож денно-приобретен­
ный. И хотя начальны е этапы ф орм ирования селективно-пове­
денческого компонента, т а к ж е к ак начальны е этапы ф орм ирова­
ния энергетического компонента, могут относиться к пренатальном у
периоду и т а к ж е бы ть подверж енны ми эмбриофторны м воздей­
ствиям, в возникновении патологических форм либидо, как правило,
играю т роль патогенны е влияния, приходящ иеся и на ранние ф азы
постнатального разви ти я (наприм ер, критические этапы препубертатного пери ода).
Третий компонент м уж ского либидо, определяю щ ий перио­
дичность его подъемов и спадов, по сущ еству явл яется подвидом
первого, энергетического, компонента. Он п роявляется в очень узких
временных рам ках: если первый и второй компоненты стойко удер­
ж иваю тся на протяж ении десятилетий (первый — меж ду пубертат­
ным периодом и угасанием половых интересов, а второй — меж ду
осознанием себя к ак личности и угасанием с о зн а н и я), то колеба­
ния данного компонента уклад ы ваю тся в интервалы , измеряемы е
днями или неделями.
В основе этой периодичности л еж а т две закономерности, опи­
санные отечественными исследователям и. П е р в ая из них элем ен тар­
но проста: накопление эяк у л ята механическим давлением на
нервные окончания в стенках растяги ваем ы х резервуаров (вы вод­
ные протоки, семенные пузы рьки) повы ш ает половую возбуди­
мость, а выбросы эяк у л ята, с н и ж ая и сним ая это давлени е, тем
самым приводят и к сниж ению вы раж енности либидо. О днако у
человека в отличие от тех эксперим ентальны х ж ивотны х, на кото­
рых впервые установлен этот феномен [Т арханов И. Р., 1885],
постулируемая линейн ая зависим ость (чем длительнее в о зд е р ж а ­
ние, тем неудерж имее половое возбуж дение) ослож няется д р у ­
гим феноменом, в основе которого л еж и т механизм простатотести­
кулярного взаимодействия* * [Белов Н. А., 1912]. П редстател ьн ая
ж елеза, я в л я ю щ а я ся м ы ш ечно-ж елезисты м органом с внешней сек­
рецией, в периоде полового в озд ерж ан и я, когда секрет не вы водит­
ся через уретру, а всасы вается и поступает в кровяное русло,
п ревращ ается в ф акультативную ж ел езу внутренней секреции. При
этом в противополож ность прямому влиянию яичек на предста­
тельную ж ел езу (повы ш енная вы работка андрогенов стимулирует
функции и ускоряет анатом ическое развити е предстательной ж е ­
лезы , а понижение концентрации андрогенов сниж ает функции и при
значительной степени сниж ен ия приводит к ее атроф и и) интенсив­
ность поступления секрета предстательной ж елезы в кровяное русло
Р и с . 3. П р о с т а т о т е с т и к у л я р н о е в з а и м о д е й с т в и е (ф е н о м е н Б е л о в а ) .
1 — повышение секреторной активности яичек стим улирует функции и
развитие предстательной ж елезы ; 2 — п о н и ж ^ и е секреторной активности
яичек п одавляет функции предстательной ж елезы и м ож ет привести к ее
атрофии; 3 — повышенное поступление секрета предстательной ж елезы в
кровяное русло (в периоды полового во зд ер ж а н и я ) торм озит секреторную
активность яичек; 4 — сниж ение секреторной активности предстательной
ж елезы (при учащ ении половых актов) стим улирует деятельность яичек.
Знаком « + » обозн ачен о повышение внутрисекреторной активности, зн а ­
ком « — » — понижение.
оказы вает на функцию яичек обратное действие (рис. 3 ), уси л и вая
деятельность семенников в периоды повышенной половой а к ­
тивности и п од авл яя их тонус в периоды полового воздер­
ж ани я.
П ри изменении привычного ритма половой активности, в осо­
бенности при резком прекращ ении половой ж изни (наприм ер, вы ход
моряка в р ей с), вначале сказы в ается феномен Т архан ова: сексу­
ально-эротические воспоминания с каж ды м днем принимаю т все
более яркую окраску и возникаю т по все более ничтожным пово­
дам , у чащ аю тся спонтанны е эрекции, ночные поллюции происходят
с короткими интервалам и, обл егч ая тягостность сексуальной абсти­
ненции лиш ь на короткое врем я (все это, естественно, при отсут­
ствии м астурбац и и ). О днако вслед з а этим сексуальны е ф антази и
постепенно утрачиваю т первоначальную яркость и возникаю т реж е
(так ж е как и спонтанные эрек ц и и ), а интервалы м еж ду ночными
поллю циями
возрастаю т — наступает
естественная
а д ап та ц и я,
в основе которой — феномен Белова. П ри изменении ж е установив­
ш егося низкого уровня половой активности в сторону его повы ш е­
ния обычно сказы в ается тот ж е феномен Б ел ова; так , ж ены многих
моряков, возвращ аю щ и хся из рейса, безо всяких к тому основа­
ний подозреваю т своих муж ей в неверности, потому что ср азу у с та ­
новить тот уровень активности, который имел место перед выходом
в п лаванье, им не удается, и привы чная"интенсивность восстан ав ­
ли вается лиш ь постепенно (по миновании периода, обозначаем ого
как «период р а зд а и в ан и я» ).
Будучи тесно связанны м с сознанием , либидо т а к ж е претерпе­
вает длительную индивидуальную эволю цию , постепенно усл о ж н я­
ясь и соверш енствуясь. У муж чин м ож но вы делить следую щ ие его
стадии.
1.
Понят ийная стади я целиком с в я зан а с формированием
ребенка сознания и к либидо к ак таковом у на данном этапе никакого
20
отнош ения не имеет (поэтому ее обозначаю т т ак ж е как долибидин озную ). Н а этой стадии, поскольку все окруж аю щ ие ребенка люди
разделяю тся не только на м альчиков и девочек, а, к ак вы ясняется,
на более емкие категории — мужчин и ж енщ ин (м ам а и папа,
бабуш ки и дедуш ки, тети и д я д и ), ребенок постепенно осознает
ф акт раздельнополости и относит себя к одному из двух полов. Эта
стадия лиш ена какой бы то ни бы ло специфической чувственной
окраски, ей присущ а единственная полож ительн ая эмоция, испы­
ты ваем ая ребенком,— радость от реш ения непростой интеллектуаль­
ной задачи.
2. Романтическая (или плат оническая) стади я характеризуется
главны м образом ф ан тази ям и , в которых соверш аю тся вообра­
ж аем ы е подвиги в честь идеализируем ого объекта первой влю блен­
ности. Х арактерны е черты этой стадии — высокий накал чувств с
элементами сладостного т р аги зм а, сам оотречения и ж ертвенности,
убеж денность в уникальности переж иваем ого (никто и никогда не
переж ивал ничего подобного). Значени е платонической стадии — в
возвыш ении физиологического инстинкта до истинно человеческой
любви.
3. Эротическая стадия', в ы р аж ае тся в стремлении к нежности и
ласкам (словесным и такти л ьн ы м ). Э та стади я, чрезвы чайно х а ­
рактерная д л я ж енской сексуальности, ч уж д а природе подавляю щ е­
го больш инства молодых муж чин и чащ е наблю дается у них при
за д е р ж к а х психосексуального развития.
4. С ексуа ль н а я стадия протекает на фоне специфических эмо­
ций низш его п орядка, которые, возникнув в периоде полового
созревания, поддерж иваю тся затем постоянной стим уляцией про­
дуктам и внешней секреции (феномен Т а р х а н о в а ). П роявл ен и я этой
стадии обычно превыш аю т индивидуальную физиологическую нор­
му (так н азы в аем ая ю н о ш е с к а я г и п е р с е к с у а л ь н о с т ь ) ,
сопровож даю тся рядом не поддаю щ ихся контролю и непроизволь­
ных феноменов — избирательны м лю бопытством к любой сексуаль­
ной и генитальной тем атике, спонтанными эрекциям и с вы раж енны м
половым возбуж дением , ночными поллю циями и мастурбаторны ми
эксцессами, что порож дает душ евны е кризисы и конфликты меж ду
успевш ими слож иться морально-этическими установкам и и оценкой
собственного «Я».
5. С тади я зр ел о й сексуальности характери зуется гармоничным
соотнош ением понятийного, возвы ш енно-романтического, эротиче­
ского и сексуально-чувственного элементов со всей системой мо­
рально-этических ценностных ориентаций личности. С достиж ением
зрелости муж чина обретает полный контроль над своим сексуаль­
ным поведением и в противополож ность преды дущ ей стадии
успеш но п од авляет сексуальны е тенденции, когда их проявление не
соответствует времени и обстоятельствам , а так ж е противоречит его
личностным м орально-этическим установкам .
2.2.5. Копулятивный цикл мужчины
как единое целое
Весь комплекс проявлений, наблю даю щ ихся у мужчин в про­
цессе совокупления, подвергнут тщ ательном у объективном у иссле­
дованию [M a ste rs W ., Jo h n so n V., 1966] и описан до мельчайш их
парциальны х реакций, к ак генитальны х (эрекция полового члена,
21
выделение 2— 3 капель мукоидного секрета бульбоуретральной,
или куперовой, ж елезы , подтягивание мошонки, подъем яичек, уве­
личение их объем а и разворот до 30— 35°, мышечные сокращ ени я
сем явы носящ их путей и уретры , детум есц ен ц и я), так и экстрагенитальн ы х (эрекция грудных сосков, «половое покраснение» кожи
тулови щ а, непроизвольны е спазм атические сокращ ени я отдельных
мышечных групп л и ц а, тулови щ а, конечностей и ректального
сф инктера, изменения глубины и ритм а ды хания, тахи к ард и я, п од ъ ­
ем артериального давл ен и я, ги пергид роз). Таким образом , р е ак ­
ции, вы являю щ иеся на протяж ении интимной близости, чрезвы ­
чайно разнообразн ы и вклю чаю т практически все ф изиологические
системы органи зм а. П ри этом как специфические сексуальны е про­
явлен ия ф ункционального регистра (либидо, эрекции, эякуляци и,
о р г а зм ), так и перечисленные парциальн ы е феномены, их со­
провож даю щ ие, представляю т собой не более чем отдельны е ф р а г ­
менты единой поведенческой реакции чрезвы чайной биологиче­
ской и социально-психологической значим ости. А в связи с тем что
в ш ироко принятом ж итейском употреблении вы раж ен ие «половой
акт» подразум евает только совокупность действий с момента введе­
ния полового члена во в л агал и щ е (при этом игнорируется р яд
важ нейш их проявлений, наруш ение которых исклю чает в озм ож ­
ность осущ ествления «полового а к т а » ), в научной сексологии с д а в ­
них пор отмечается тенденция зам ены этого в ы раж ен и я понятиями
копулят ивны й ц и к л [Васильченко Г. С., 1952] или половой ц и к л
[M a ste rs W ., Jo h n so n V., 1966]. В отечественной сексологии по­
следнее понятие не употребляется вследствие его излиш ней био­
логической акцентуации.
2.2.5.1. Стадии копулятивного цикла мужчины
Естественную последовательность р азверты ван и я копулятив­
ного цикла с включением одного з а другим всех ф ункциональны х
элементов, обеспечиваю щ их физиологическое протекание сово­
купления,
мож но
представить
нагляд но
в
виде
кривой
(рис. 4 ).
Здоровом у муж чине свойствен некоторый исходный уровень
сексуальной напряж енности, который впервы е возникает в период
полового созревания и сохраняется на протяж ении всей ж изни,
вплоть д о угасан и я половой активности. Этот исходный уровень,
к ак правило, д а ж е не осознается, так к ак в условиях повседневной
ж изни не имеет специфического сексуального оттенка и субъектив­
но восприним ается как состояние ф изиологического комфорта. Н а
рис. 4 этот период обозначен как состояние предварит ельной нейрогум оральн ой готовности, но это ещ е не стади я копулятивного
цикла. Н епосредственно за этим следует первая, п сихическая,
стадия, началом которой я в л яется мом ент возникновения п о л о в о й
д о м и н а н т ы . О пределяю щ ий при знак ( возникновения этой с та ­
дии — осознание полового ж ел ан и я, направленн ого на конкретный
сексуальны й объект, половая ж е дом и нан та, ориентирую щ ая по­
веденческие реакции на овладение этим объектом, явл яется ее
ф изиологической основой. В этой стадии половое поведение р а з ­
верты вается таким образом , чтобы склонить сексуальны й объект
к интимной близости. Д л я дости ж ения этой цели мобилизуется
преж д е всего направленное речевое воздействие, которое затем
подкрепляется тактильны м и разд р аж ен и ям и различны х эрогенных
22
Рис. 4. Т иповая кр и в ая копулятивного цикла мужчины.
зон. Если разверты вани е копулятивного цикла происходит без
помех, нервное возбуж дение постепенно н ар астает, пока в какой-то
момент не возни кает з р е к ц и я, зн ам енуя наступление следующ ей,
эр е щ и о н н о й , стадии. К огда эрекция используется д л я и н т р о и т у с а (интроекции, интромиссии, или им миссии), начинаю тся копулятивные ф рикции, определяю щ ие начал о следую щ ей, копулят ивной,
или ф рикционной, стадии. И нтенсивность нервного возбуж дения
продолж ает н ар астать, к ак показано на рисунке, с н ач ал а круто,
а затем несколько уп л ощ аясь (физиологически — следствие фено­
мена сенсорного н асы щ ен и я). О днако после продолж аю щ ейся
суммации ф рикций н аступает резкое возрастан ие остроты сексу­
ального возбуж дения, совп ад аю щ ее во времени с э я к у л я ц и е й , —
стадия э я к у л я ц и и . В след за этим происходит с п а д н е р в н о г о
в о з б у ж д е н и я , в больш инстве случаев до субнорм альны х вели­
чин, наступает зак лю чительная, рефракт ерная, стад и я копулятивно­
го цикла.
Н а рис. 4 видно, что р е ф р ак тер н ая стад и я дел и тся на две
подстадии — абсолю тной и относительной невозбудимости. Это
вы звано тем, что состояние постэякуляторной реф рактерности от­
лич ается ш ирокой вариантностью , определяем ой индивидуально­
конституциональны ми, возрастны м и и ситуационны м и моментами.
У некоторых муж чин р е ф рак терн ая с тад и я настолько зам аск и р о ­
ван а, что они способны производить повторные половые акты , не
извл екая половой член после первых эякуляци й; у больш инства же
муж чин зрелого в озраста после эякуляци и наступает период
а б с о л ю т н о й п о л о в о й н е в о з б у д и м о с т и , в течение кото­
рого никакие воздействия не способны вы звать эрекцию . П осле
о р газм а в течение определенного времени м уж чина остается б ез­
различным к действию сексуальны х возбудителей и чащ е всего
просто засы п ает, если его оставить в покое. В след за этим, однако,
23
наступает период о т н о с и т е л ь н о й п о л о в о й н е в о з б у д и м о с т и , когда становится возмож ны м вы зв ать эрекцию , а следователь­
но, и повторение полового акта. В этот период м уж чина способен
к сексуальном у возбуж дению только под влиянием интенсивных,
ф орсированны х в о зд ей ств и й
П осторгастическая н е возбудим ость получает свое объяснение
в свете эволю ционного развития. Тот ф акт, что у мужчины рефрактерность н арастает ср азу по нескольким кан ал ам (сексуаль­
н ая анестезия кортикального генеза в виде б езразл и ч и я к ж енским
прелестям; ослабление эрекции; н арастан и е сенсорной гиперпатии
при касании основной эрогенной зоны до степени протопатической
чувствительности) по сравнению со способностью ж енщ ины к мно­
ж ественному оргазм у без разви ти я у нее явлений психосексуаль­
ной анестезии и сенсорной гиперпатии, надо рассм атр и в ать с точки
зрения биологической роли совокупления в процессе эволюции:
биологическая роль мужчины в акте совокупления — о т д а ч а
п о л н о ц е н н о й с п е р м ы (после ж е первой эякуляци и в эя к у л я ­
те все более преобладаю т секрет придаточных половых ж ел ез
и слабоподвиж ны е и морфологически незрелы е сперм атозоиды ),
а биологическая за д а ч а ж енщ ины — в о с п р и я т и е с п е р м ы , и
поэтому она вы игры вает при отсутствии ф еномена реф рактерности, т ак как если бы после первого о р газм а у ж енщ ины р а зв и ­
в ал а сь протопатическая болезненность к продолж ению коитуса,
это уменьш ило бы возм ож ность оплодотворения.
При нормальном копулятивном цикле смена стадий строго
последовательна: эякуляци я происходит при эрегированном поло­
вом члене, ее наступлению предш ествует период копулятивны х
фрикций.
Связь
между
стадиями,
наступление новой стадии
определяется преж де всего законом с у м м а ц и и
раздра­
жений.
О тдельны й р а зд р а ж и те л ь психической стадии
(обон ятель­
ный или слуховой) чащ е всего не в состоянии вы звать эрекцию.
С ум м ация ж е отдельных разд р аж ен и й (обонятельны х, слуховых,
зрительных и тактильны х) во взаим одействии с раздраж ен и ям и
нейрогуморальными, постепенно в о зр а стая, дости гает порога возбу­
димости эрекционного центра и вы зы вает эрекцию. В свою оче­
редь после интроекции, в копулятивной стадии, сумм ация отдель­
ных раздраж ен и й , п о рож даем ая длительны м рядом последователь­
ных фрикций, достигает порога возбудимости эякуляторного центра
и вы зы вает эякуляцию и оргазм .
И з сказанного следует, что основным ф изиологическим ф а к ­
тором, определяю щ им о ч е р е д н о с т ь н а с т у п л е н и я с т а д и й
копулятивного цикла, явл яется в ы с о т а п о р о г о в взаим одей­
ствующ их центров. Э рекционная стади я предш ествует эякуляторной преж де всего потому, что в норме порог возбудимости
центра
эрекции
ниж е
порога
возбудимости
эякуляторного
центра.
Сенсорно-ирритативная стадия (см. рис. 4) о т р аж ае т важ ную
особенность женской сексуальности — вы раж ен ность эротического
компонента либидо, определяю щ его потребность ж енщ ины в интен­
сивных тактильны х л асках, направленны х на экстрагени тальны е и
генитальны е эрогенные зоны (см. н и ж е ). О днако р е а л ь н ы й коп у л я т и в н ы й ц и к л в отличие от идеального один и дл я м у ж ­
чины, и д л я ж енщ ины, поэтому наблю дательны й, внимательный
муж чина идет навстречу ож иданиям ж енщ ины , интенсифицируя
тактильны е ласки (т. е. вклю чает в муж ской тип копулятивного
24
цикла свойственный ж енскому циклу этап) Этот дополнительный
(или дополнительно акцентуируемы й) этап охваты вает часть пси­
хической и эрекционной стадий (поскольку тактильны е воздей­
ствия могут производиться как до, так и после появления
эр е к ц и и ).
2.2.5.2. Составляющие копулятивного цикла мужчины
Д еление копулятивного цикла на стадии (т. е. отрезки вре­
мени, в рам ках которых реализуется определенны й сексологичес­
кий феномен) само по себе ещ е не имеет диагностической ценно­
сти. О на п оявляется лиш ь с введением дополнительного понятия о
составляю щ их копулятивного цикла.
Четко обозначенное на кривой (см. рис. 4) неуклонное в о зр а­
стание уровня полового возбуж дения с момента возникновения по­
ловой доминанты до высшей точки о р газм а обусловлено увеличением
массы вовлекаем ого в деятельн ое состояние нервного субстрата,
т. е. иррадиаци ей процесса возбуж дения на новые анатомические
структуры, с вовлечением на каж дой последую щ ей стадии все но­
вых и новых нервных клеток.
В начале, пока муж чина не вышел за пределы состояния пред­
варительной нейрогуморальной готовности, процесс слабого (то­
нического) возбуж дения не выходит за пределы лимбико-ретику­
лярного комплекса, гипоталам о-гип оф изарного отдела и собственных
интрам уральны х нервных образований гонад и надпочечников. С мо­
мента ж е ф орм ирования половой доминанты и н ач ал а действий,
направленны х на то, чтобы склонить ж енщ ину к коитусу, по мере
перехода от зрительны х восприятий и речевого общ ения к непо­
средственным л аскам (т. е. контактному воздействию на обш ирные
зоны тактильного а н ал и зат о р а ) процесс возбуж дения расп ростра­
няется на различны е области коры головного мозга. О днако до
появления эрекции ее отсутствие свидетельствует о том, что воз­
буж дение ещ е не за хвати л о спинальный центр эрекции и, следова­
тельно, психическая стади я ещ е не сменилась эрекционной. В свою
очередь сколь угодно длительное пребы вание в эрекционной с та ­
дии без интроекции ограни чивает круг нормативной сексологи­
ческой феноменологии тем минимумом, который определяется до­
стигнутой стадией. П оэтому переход из одной стадии в следующ ую
невозможен без присоединения новых клеточных ф орм ирований
(например, на эякуляторной стадии таковы м и являю тся нейрон­
ные ансам бли ап п а р ат а эякуляции в п арац ен тральны х дольках
коры, поясничном и крестцовом отделах спинного м о з г а ).
Если при переходе в новую стадию к уж е оф орм ивш ейся до это­
го констелляции клеточных ансамблей присоединяется новый кле­
точный субстрат, естественно связать его с той задачей , выполне­
ние которой он обеспечивает. Это позволяет ввести в арсенал д и аг­
ностических приемов сексопатолога испытанные невропатологами
средства топической диагностики. Д л я осущ ествления этой п ри вяз­
ки, абстраги ровавш и сь от понятия с т а д и и как отрезка времени,
смысловой акцент переносится на анатом о-ф изиологический субстрат
и выполняемую им зад ачу. Это сочетание обознач ается термином
составляющая.
П осле исключения из ан ал и за субстрата, связан ного с копулятивными ф рикцйями (т. е. зрительны х бугров, поскольку их патоло­
гия в практике сексопатолога исклю чительно р е д к а), в единой поло­
вой системе, зад ач ей которой явл яется обеспечение процесса
25
разм нож ен ия, необходимого д л я сохранения вида, вы деляю тся
четыре функциональны х комплекса (или подсистем ы ), каж ды й из
которых имеет свою частную задачу.
1. Н ейрогум оральн ая сост авляю щ ая, с в я за н н а я с деятельн о­
стью глубоких структур м озга и всей системы эндокринных ж елез,
обеспечивает вы раж енность полового влечения и соответствую щ ую
возбудимость всех отделов нервной системы, регулирую щ их половую
деятельность.
2. П сихич еская сост авляю щ ая, с в я за н н а я с деятельностью
коры, определяет направленность полового влечения, облегчает в о з­
никновение эрекции до момента интроитуса и обеспечивает специ­
фические д л я человека формы проявления половой активности,
в том числе соответствие поведенческих реакций условиям конкрет­
ной ситуации и морально-этическим требованиям .
3. Э рскционн ая сост авляю щ ая (анатом о-ф изиологическим суб­
стратом ее явл яю тся спинальны е центры эрекции с их экстраспинальны ми отделам и, а так ж е половой член с его сосудистым а п п а ­
ратом ) п редставляет конечный исполнительный ап п ар ат, обеспе­
чиваю щ ий главны м образом механическую сторону полового акта.
4. Э якулят орная сост авляю щ ая, осн ован н ая на интеграции
структурных элементов, от предстательной ж елезы с ее собствен­
ным нервным аппаратом до парац ен трал ьны х долек коры головного
м озга, обеспечивает главную биологическую за д а ч у всей половой
активности — выделение м уж ского оплодотворяю щ его н а ч ал а.
В распространении процесса возбуж дения при половом акте на
все более обш ирны е области нервной системы есть в а ж н а я законо­
мерность: иннервационны е элементы, о дн аж ды вклю чивш иеся в
р азворачиваю щ ую ся констелляцию , при нормальном течении по­
лового акта не только сохраняю т достигнуты й уровень активности,
но и интенсифицирую т его вплоть до зав ерш ен и я цикла эякуляцией
и оргазм ом . В заимодействие стадий и составляю щ их копулятивного цикла представлено на р и с . ^ В аж н о сть отмеченной закон о­
мерности закл ю чается в том, что в норме к а ж д а я из последующ их
составляю щ их моделируется только при опоре на преды дущ ие и ни
одна из составляю щ их не отклю чается вплоть до заверш ен ия
копулятивного цикла эякуляци ей и оргазм ом . Н ейрогум оральн ая
с о ставл яю щ ая после подклю чения психической составляю щ ей не
только прод олж ает ее с о п р о в о ж д а т ь , но и а к т и в н о п о д ­
д е р ж и в а е т . Точно так ж е, когда подклю чается эрекционная
со став л яю щ ая, психическая не отклю чается, а степень возбуж дения
ее реф лекторны х комплексов прод олж ает н ар астать. Таким образом ,
копулятивны й цикл мож но сравни ть с эстаф етой , к финиш у кото­
рой все ее участники долж ны прийти одновременно. В тех случаях,
когда этого не происходит, наблю даю тся с и н д р о м ы д е з и н ­
т е г р а ц и и — эякул яц и я без эрекции, эяк у л яц и я без оргазм а, ор­
газм без эякуляци и, приапизм и т. д.
Зависи м ость каж дой из составляю щ их от предш ествую щ их мо­
ж ет бы ть иллю стрирована примерами р а н н е г о евнухоидизма.
В подобных случ аях чрезвы чайно низкий уровень ф ункциональной
активности нейрогум оральной составляю щ ей исклю чает возм ож ­
ность ф орм ирования психической составляю щ ей; сексуальны е тен­
денции других мужчин остаю тся д л я больного непонятными и ч уж ­
дыми в течение всей его ж изни, эрекции ж е вследствие сохранности
спинномозговых сегментарны х механизмов отмечаю тся, хотя они
редки, слабы , кратковременны и не сопровож даю тся либидинозными
проявлениями. П ри этом эрекции вы зы ваю тся чисто механическими
агентам и и никогда — под влиянием психических представлений.
26
Состояние
Психическая Эренци- Нопулятивная
предварительстадия
онная (фрикционная)
ной нейрогустадия
стадия
моральной
готовности
Эякуляторная
стадия
Рефрактерная
стадия
Рис. 5. В заим одействие стадий и составляю щ их копулятивного
цикла. В то врем я к ак к а ж д а я из стадий с переходом в после­
дую щ ую п рекращ ает свое сущ ествование, к а ж д а я с о ставл яю щ ая
ф ункционирует с момента своего включения в общ ую констелляцию
д о зав ерш ен и я копулятивного цикла.
В следствие отсутствия либидо ни попыток к осущ ествлению интим­
ной близости, ни онанистических действий не предпринимается.
П ред стател ьн ая ж ел еза подвергается вторичной апл ази и , эякуляции
ни при каких условиях не наступаю т. В противополож ность этому
при п о з д н е й
кастраци и у муж чин, ранее ж ивш их половой
ж изнью , м ож ет набл ю даться ком пенсация недостаточности эндо­
кринной стимуляции вследствие повышенной ф ункции к орти каль­
ных условнорефлекторны х половых комплексов. В подобных случ аях
м ож ет наблю даться относительно редкий в ари ан т обратной диссо­
циации, когда адекватны е эрекции превосходят по силе спонтанные;
это объ ясн яется м обилизацией эрекции у подобных больных в ре­
зультате психических механизмов.
2.2.5.3. Роль аппаратов афферентного синтеза
и акцептора результатов действия в
обеспечении копулятивного цикла
Н есм отря на четкую отграниченность таких феноменов, как
эрекция, интроитус, ф рикции, эякул яц и я и детум есценция, весь
копулятивны й цикл протекает как единое целое. В основе этой
интеграции физиологических компонентов в последовательную по­
веденческую реакцию л е ж а т специальны е механизмы , в частности
те, которые обеспечиваю т взаим одействие нейрогум оральной и
27
С итуац ия
Л
Рис.
6.
А ф ферентный синтез по П. К. Анохину.
М — доминирую щ ая мотивация; П — память. Сплошные линии — п ол ож и ­
тельные импульсы, пунктирные — тормозные.
психической составляю щ их. Обе эти составляю щ ие настолько тесно
спаяны с самого начал а индивидуального ф орм ирования сексуаль­
ности, что не всегда мож но разгранич ить в половом влечении его
наследственно обусловленный, филогенетический компонент от при­
обретенного, онтогенетического.
Ф изиологической основой тесного взаим одействия двух первых
составляю щ их копулятивного цикла яв л яется то, что они объ еди­
нены в одну ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у .
П. К- Анохин, на протяж ении многих лет развивавш ий концеп­
цию функциональной системы к ак основы интегративной д еятел ь­
ности м озга, ставит особый акцент на р е з у л ь т а т е как наиболее
важ ном моменте, определяю щ ем и пространственны е парам етры ,
и характер деятельности каж дой из рассм атриваем ы х ф ункцио­
нальны х систем. При этом основными структурны ми единицами лю ­
бой функциональной системы являю тся д в а «блока»: 1 ) ап п ар ат
аф ф ерентного синтеза и 2 ) ап п а р ат акц еп тора резул ьтата действия.
Н а рис. 6 представлена ф ункц иональная структура а п п арата
аф ф ерентного синтеза, которая в конкретном примере обеспечения
начальны х ф а з копулятивного цикла у человека определяется
следующ ими воздействиями.
I.
Д вум я потоками воздействий, исходящ их из внутренних ме
ханизм ов индивидуума:
I)
доминирую щ ей м о т и в а ц и е й , возникаю щ ей на основе той
п о т р е б н о с т и , которая в данны й момент яв л яется ведущей. Д о ­
минирую щ ая мотивация с в язан а с наруш ением гомеостатического
равновесия, которое п роявляется нейрогуморальны ми сдвигами, вос-
28
принимаемыми как чувство ж аж д ы , голода, полового возбуж дения
и т. д.;
2 ) памятью,
т. е. совокупностью энграм м , приобретенных
как в результате личного опы та на основе физиологических актов,
имевших место ранее в сф ере данной ф ункциональной системы,
т ак и энграм м , приобретенных, например, в резул ьтате общ ения или
чтения.
II. Д в у м я потоками воздействий, исходящ их из внешней среды:
1 ) с и т у а ц и е й , обусловленной совокупностью разреш аю щ их
и тормозны х компонентов;
2 ) с т и м у л о м , обычно вы полняю щ им роль пусковой аф ф ерентации; в наиболее типичном случае сексуального поведения — п ря­
мым воздействием ж енщ ины.
П оскольку воздействия могут носить к о н к у р и р у ю щ и й х а ­
рактер (полож ительны е и отри ц ател ьн ы е), конечным результатом
аф ф ерентного синтеза я в л яется либо подавление, либо реал и зац и я
определенной поведенческой реакции, и в последнем случае в скл а ­
ды ваю щ ую ся констелляцию вклю чается второй структурны й блок
функциональной системы — а к ц е п т о р
результата дейст­
в и я . К ак пок азали П. К. Анохин и его сотрудники, л ю б ая эффекторн ая реакци я сопровож д ается ф ормированием в центральной
нервной системе особого ф изиологического а п п а р ат а, пред н азн а­
ченного д л я оценки успеш ности данной реакции. Если вы явл яет­
ся рассогласование действительного р езу л ьтата с ож идаем ы м ,
этот ап п а р ат (акцептор р езу л ьтата действия) тотчас ж е вклю чает
корригирую щ ие механизмы , направленн ы е на устранение р а с ­
согласования.
В течении копулятивного цикла у м уж чин вы деляю тся д в а
момента, определяю щ ие промежуточный и конечный ф изиологиче­
ский результат: первым моментом, подлеж ащ им парам етрированию
с участием акц еп тора резул ьтата действия, яв л яется наличие эрек­
ции, степень которой д о л ж н а бы ть достаточной д л я обеспечения
интроекции; вторым моментом яв л яется окончательны й результат
всего цикла — эяк ул яц и я, со п ровож д аем ая оргазм ом . Соверш енно
очевидно, что ф ункц иональная система, обесп ечиваю щ ая копулятивный цикл, претерпевает постоянны е динам ические изменения
на всем его протяж ении; однако в этой беспреры вно меняю щ ейся
констелляции различны е структурны е элементы изменяю тся в р а з ­
ной степени, и наряду с элементам и более стабильны ми можно
вы делить элементы, меняю щ иеся коренным образом . Р азд ел и в весь
копулятивны й цикл на две ф азы (п ервая ф а за — от возникновения
половой дом инанты до н а ч а л а момента интроекции, вторая — от
заверш ен ия интроекции до заверш ен ия эякуляци и и о р г а зм а ), м ож ­
но отметить, что если ап п а р ат аф ф ерентного синтеза подвергается
лиш ь частичной перестройке, то в ап п ар ате акц еп тора результата
действия изменения более радикальны .
В схематическом изображ ении первой ф азы цикла (см. рис. 6 )
находит отраж ен ие теснейш ая связь нейрогум оральной составл яю ­
щей — м о т и в а ц и и — с психической составляю щ ей, расчленен­
ной здесь на три составны е части: п а м я т ь , с и т у а ц и ю и с т и ­
м у л . П ри этом следует ещ е р а з подчеркнуть, что термин «пам ять»
в применении к а п п ар ату аф ф ерентного синтеза вклю чает в себя
не только энграм мы событий, наблю давш и хся в прош лом, но и эле­
менты вероятностного прогнозирования, моделирование алгоритмов
опереж аю щ его х ар ак тер а, т. е. предварительного построения целе­
направленны х иннерваторны х последовательностей, ещ е не отм ечав­
ш ихся в индивидуальном ж изненном опыте данной особи. К аж ды й
29
молодой муж чина, соверш ая первый половой акт, ещ е не р а сп о л а ­
гает при этом личным опытом и опи рается только на более или
менее расплы вчаты е п р е д с т а в л е н и я , основанны е на различны х
источниках. К ак показы вает сексологическая практика, преодоле­
ние этого психологического б арьера неведения д л я некоторых м уж ­
чин о к азы вается непосильной задачей.
Ч асто встречаю щ аяся в практике сексопатолога ф изиологи­
ческая коллизия меж ду акцептором р езул ьтата действия, за ф и к ­
сировавш им ся вследствие многолетней м астурбации, и тем качест­
венно новым акцептором результата действия, который экстренно
ф орм ируется при изменении условий б л а го д ар я включению комп­
лекса натуральны х воздействий при попытке полового снош ения
с ж енщ иной, имеет эксперим ентальную модель. Н апример, когда в
опыте с собакой по условиорефлекторной методике П. К. Анохии
и Е. Ф. С треж (1933) зам енили слабое, но привычное подкрепление
в виде 2 0 г сухарей на мясо, у эксперим ентального ж ивотного в о з­
никли подчеркнутая ориентировочная реакци я, двигательное беспо­
койство и преходящ ий о т к а з о т п и щ и . В больш инстве клини­
ческих случаев неудач при попытках переклю чения на новую по­
следовательность событий, свойственную коитусу, эти попытки пред­
принимались на фоне ослабления нейроэндокринного обеспечения,
когда у пациентов имелись признаки за д е р ж к и пубертатного р а з ­
вития в виде редукции как интенсивности, так и экстенсивности
периода юношеской гиперсексуальности (т. е. позднего его начал а и
раннего о к о н ч ан и я ). Редукци я ж е этого периода, устран яя нату­
ральную гиперкомпенсацию , необходимую дл я преодоления барьера
неизвестности, п р е в р ащ ал а незначительны е помехи в непреодолимые
препятствия.
Т ак, у одного из больны х утрата эрекции последовала за
состоянием растерянности, вы званны м тем, что в первую брачную
ночь ж ен а ср азу л егл а на спину и р а зв ел а бедра, в то время как
в той предполагаемой последовательности действий, которая сло­
ж и л ась в представлении пациента, «все д ол ж н о было начаться с
ласки, т. е. с объятий и поцелуев». П онятно, что единственным
физиологическим механизмом, способным преодолеть рассо гл асо в а­
ние вероятностной модели, построенной самим пациентом, с соблю ­
дением всех этических нюансов, и той натуралистической моделью,
с которой он столкнулся, мог бы послуж ить только сильнейш ий
либидииозны й напор, доходящ ий до похотливого ослепления, в
норме как раз и обеспечиваемы й периодом юношеской гиперсексу­
альности. О слабление нейрогум орального обеспечения у зн ач итель­
ной части пациентов при чрезмерной склонности к абстрактно-ло­
гической переработке впечатлений в ущ ерб непосредственно-чув­
ственному восприятию окруж аю щ его п ри давал о их переж ивани­
ям и действиям столь чуж дую сексуальной сф ере интеллектуали­
зацию . Именно от такого рода больных часто приходится слы ш ать,
что задолго до бр ак а они «сохраняли» себя д л я будущ ей ж ены, не
позволяя себе ни добрачны х связей, ни д а ж е м астурбаторны х актов.
После б р ак а, когда вы явились непреодолимые препятствия к осу­
щ ествлению половой ж изни, подобные мотивы нередко приобретали
ещ е более четкое звучание, тем самым дем онстрируя свой за щ и т ­
ный (как психологическое сам ооправдание) генез. Весьма красно­
речив как пример взаимной адап тации тот ф акт, что нередко в по­
добных случаях ж ена
активно восприним ает ту ж е моти­
вацию.
Н априм ер, супруга одного из больных, прож и вш ая с ним в «не­
винном» браке («как б р а т и сестра») 8 лет, так ф орм улировала свое
30
понимание проблемы семейных отношений: «Человек — это высшее
сущ ество, и ф изическая близость только опош ляет взаим оотно­
ш ения».
Т есная взаим освязь механизм ов первичной (нейроэндокринное
обеспечение), вторичной
(безусловнореф лекторное подкрепление
условных сигнальны х комплексов) и третичной (чисто психологиче­
ское обоснование определенной линии поведения) мотивации с ме­
ханизмам и чисто ситуационны ми о тр аж ае тс я в значительной рас­
пространенности среди сексологических больных вы работки сначала
угасательного, а затем условного торм ож ения на сумму тех нату­
ральны х сигнальны х комплексов, носителем которых явл яется ж ен­
щ ина.
2.3. Основные проявления нормальной
сексуальности у женщин
Если общ ие нейрофизиологические законом ерности копуля­
тивного цикла (непрерывное возрастан ие уровня возбуж дения и
вовлечение новых структурных единиц вплоть до наступления о р га­
стической разрядк и ) свойственны как муж ской, т ак и ж енской сек­
суальности, то конкретные проявления ж енских сексуальны х реак­
ций сущ ественно отличаю тся от муж ских, а некоторые н апраш и­
ваю щ иеся аналогии (эрекция полового члена и клитора) по сущ ест­
ву необоснованны из-за их удельного веса в реализаци и сексуаль­
ного поведения. Весь комплекс отличий в морфологии, физиологии,
психологии, социальны х ролях мужчин и ж енщ ин объединяется по­
нятием п с и х о с е к с у а л ь н о г о д и м о р ф и з м а . При этом з а ­
д а ч а обеспечения процесса воспроизводства вида предопределяет
необходимость ди ам етральны х различий. Этот принцип встречной
ориентации «муж ского и ж енского начал» обознач ается как прин­
цип к о м п л е м е н т а р и о с т и , или д о п о л н и т е л ь н о с т и . Б л а ­
годаря этому ж ен ск ая сексуальность, я в л я я сь ф актором , модифи­
цирующим сексуальны е проявления муж чины, в то ж е время во
многом определяется спецификой муж ской активности.
Основные особенности ж енской сексуальности в отличие от
муж ской следующ ие.
1. Больш инство сексуальны х расстройств не препятствую т
интимной близости ж енщ ины.
2 . Ж е н с к ая
сексуальность отличается больш ей психологич­
ностью, что обусловливает значительную индивидуализацию р а з­
личных оттенков сексуальны х переж иваний и сексуального поведе­
ния женщ ины.
3. В динам ике становления полового сознания у ж енщ ин отме­
чается тенденция к «застреванию » в эротической ф азе, причем у
многих ж енщ ин пробуж дение сексуального компонента либидо и
возм ож ность переж ивать оргазм не наступаю т вообще.
4. Если переж ивание о р газм а у юноши в норме всегда связан о
с периодом полового созревания, то у представительниц ж енского
пола возникновение о р газм а иногда ок азы в ается смещ енным либо
на более ранние периоды ж изни, либо (горазд о чащ е) на периоды,
следую щ ие за началом регулярной половой ж изни.
5. Если эрогенные зоны мужчины в основном локализованы в
области половых органов, то у ж енщ ин экстрагени тальны е эроген­
ные зоны играю т зн ачительно большую роль, а иногда д а ж е доми­
нируют над генитальны ми в процессе нарастан и я возбуж дения.
31
6 . Ведущ ую роль в ф ормировании полового поведения женщ ины
играет не сексуальное либидо, т. е. стремление к половому акту,
а эротическое, тесно связан ное с оценкой личностных качеств
сексуального партнера.
7. С ексуальное удовлетворение у ж енщ ин менее тесно с вязан о
с оргазм ом , чем у мужчин. Т ак, при глубокой взаимной п ри вя­
занности супругов ж енщ ина м ож ет вполне д о в ол ьствоваться s a tis ­
factio sine o rg a sm o в течение многих лет. Д а ж е при достаточном
сексуальном опыте в условиях пробудивш ейся сексуальности часть
половых актов зав ер ш ается без наступления о р газм а у ж енщ ины,
и если при этом отсутствую т признаки ф рустрации и эм оц иональ­
ной неудовлетворенности, нет оснований относить подобные случаи
к патологии.
8 . В отличие от муж ского женский копулятивны й цикл не
имеет ф инальной реф рактерной стадии, необходимой мужчине д л я
накопления зрелы х сперм атозоидов в эякул яте. Э волю ционная л о ­
гика ж енского сексуального поведения в качестве реципиента опло­
дотворяю щ его н а ч а л а п редполагает м аксим альное использование
копулятивного цикла д л я наступления беременности, т. е. обеспечи­
вает возм ож ность непрерывной серии копулятивны х циклов.
М ногие из названны х особенностей ж енской сексуальности
объясн яю тся тем, что ее рекреационны е аспекты более ж естко,
чем у муж чины, подчинены прокреационны м , и если ф ункц иональ­
ная активность полового поведения муж чины ограни чивается «до­
ставкой» оплодотворяю щ его н а ч ал а, то д л я ж енского органи зм а
сам половой акт я в л яется лиш ь начальны м звеном слож ной цепи
биологической трансф орм ации оплодотворенной яйцеклетки в зр е ­
лый плод. П ом имо того, ряд особенностей ж енщ ины связан с цик­
лическим характером регуляции сексуальны х функций, влияю щ им
на уровень возбудимости соответствую щ их структур. В целом ф ун­
кц ион альная система ж енского копулятивного ци кла имеет зн ач и ­
тельно более открытый внешний контур, т. е. индивидуальный
опыт ж енщ ины ок азы в ает весьма сущ ественное влияние на ф унк­
циональную активность сексуальной сф еры , причем эта особен­
ность, по всей видимости, явл яется отголоском сф орм ировавш ейся
в ходе эволюции представителей ж ивотного м ира избирательности
сексуального предпочтения у сам ок в интересах естественного от­
бора.
П ри выделении основных проявлений норм альной сексуальнос­
ти у ж енщ ин неизбеж но возникает ряд трудностей, ибо при бо­
гатстве физиологических проявлений сексуальны х реакций у ж ен ­
щин, представленны х в лаб ораторн ы х эксперим ентах W . M a ste rs
и V. Jo h n so n , внешние их атрибуты в условиях клинической п рак­
тики регистрировать необы чайно слож но. Н априм ер, такие ч р ез­
вы чайно в аж н ы е проявления ж енской сексуальной реактивности,
к ак ди л атац и я в л агал и щ а , ф орм ирование оргастической м анж етки
и наличие о р газм а у ж енщ ины , «распознаю тся» по-разному: одни —
только ж енщ иной (о р га зм ), другие — только муж чиной (сокращ е­
ние оргастической м ан ж етки ), третьи ж е вообщ е не поддаю тся
четкой идентиф икации вне л аб ораторны х условий (д и латац и я в л а ­
г а л и щ а ). И сходя из этого, феноменология нормальны х проявлений
ж енской сексуальности м ож ет быть ориентирован а лиш ь на те
признаки, которы е достаточно устойчиво регистрирую тся хотя бы
одним представителем больш инства супруж еских пар и вклю чаю т:
эрогенную
реактивность, любрикацию, оргазм
и
половое влечение.
32
2.3.1. Эрогенная реактивность
П од эрогенной реактивностью понимаю т способность индиви­
дуум а восприним ать сексуальны е стимулы и отвечать на них спе­
цифическими физиологическими реакци ям и , сопровож даю щ им ися
стремлением к близости и сладострастно окраш енны ми переж ива­
ниями. Э рогенн ая реактивность представляет собой единый рецеп­
торный процесс, в котором интегрирую тся внеш ние («ситуация»,
«стимул») и внутренние («дом инирую щ ая мотивация», «пам ять»)
условия. В осприятие внешних разд р аж и тел ей осущ ествляется по­
средством дистантны х (аудиовизуальн ы х, обонятельны х) и контакт­
ных (осязательны х и вкусовых) ан ал и зато р о в , причем в структуре
ж енской сексуальности внешним воздействиям при надлеж ит более
в аж н а я роль в силу относительной слабости мотивационного воз­
буж дения.
П ревращ ен ие элем ентарны х ощ ущ ений в специфические эроти­
ческие стимулы происходит б л а го д ар я интегративной деятельности
Ц Н С , направляю щ ей значим ость этих ощ ущ ений в русло дом и­
нирующей м отивации в конкретной ситуации. Т ак, созерцание по­
луобнаж енной натуры в балетном спектакле вы зы вает преимущ ест­
венно эстетические чувства, в условиях ж е интимного общ ения —
специфические эротические п ереж ивания. Н екоторые авторы не
исключают возм ож ности восприятия тактильны х стимулов посред­
ством специфических рецепторов половой чувствительности, так
назы ваем ы х генитальны х телец, однако воздействие на них вне си­
туации интимного общ ения, наприм ер во врем я медицинского осмот­
ра и манипуляций, к развитию сексуальн ого возбуж дения не при­
водит.
П одобная условность эрогенной реактивности в ответ на
тактильную стимуляцию яв л яет ся своеобразны м предохранителем в
эволюционном аспекте, препятствую щ им м еж видовы м контактам и
обеспечиваю щ им стабильность вида, а в общ естве — предотвра­
щ аю щ им инцест и определяю щ им микросоциальную изби рател ь­
ность полового поведения.
Вместе с тем роль различны х участков кож и и слизисты х обо­
лочек в возникновении и наступлении полового возбуж дения не­
однозначна, что позволяет вы делить т а к назы ваем ы е э р о г е н н ы е
з о н ы , воздействие на которы е с больш им постоянством вы­
зы вает возникновение и бы строе н арастан и е полового возбуж ­
дения.
Р азл и ч аю т генитальны е и экстрагени тальны е эрогенны е зо ­
ны, которые у ж енщ ины в отличие от муж чин играю т весьма
важ ную роль, подчас д а ж е более значимую , чем генитальные.
Если генитальны е эрогенны е зоны (обл асть л обка, клитор, малы е
половые губы, вход во в л агал и щ е, н и ж н яя треть передней стенки
в л агал и щ а , обозначен ная А. М. С вядощ ем к ак S -зона, ш ейка
матки, в меньш ей степени — Своды в л а г а л и щ а и другие отделы )
являю тся универсальны ми, т. е. в той или иной степени реактивны
у всех ж енщ ин, то экстрагени тальны е зоны индивидуальны и д и ­
намичны.
В этом аспекте В. И. Здравом ы сл ов (1972) выделил два ви­
да патологии: э к т о п и ю — выключение зоны, полное отсутствие
полового возбуж дения при воздействии на нее, и г е т е р о т о п и ю —
перенос эрогенной зоны, возникновение ее в ранее ареактивной
области.
Ф ункциональн ая значим ость эрогенны х зон при их стиму•2 Зак аз 38
33
'1' ;i 6 ,’i и ц a 1
Х арактеристика важ нейш их эрогенны х зон
П оказатели реактивности эрогенных зон
+3
Рот
Язы к
Нос
Ухо
Веки
Ш ея
«Кошачье
место»
Молочные
ж елезы
Соски
П альцы
рук
Поясница
Крестец
Ягодицы
Пупок
Низ ж и ­
вота
Клитор
И нтроитус
Ш ейка
матки
Задни й
свод
Задни й
проход
Внутрен­
няя по­
верхность
бедер
Вкус
Обоняние
Зрение
Слух
О сязание
80
70
+ 2
+
115
49
1
0
9
7
7
66
105
30
59
65
152
125
11
22
73
46
139
78
117
75
319
46
132
110
134
3
59
17
51
128
77
62
87
58
6
—
11
45
6
?
2
111
192
183
А— 1
В— 2
23
74
4
2
_
16
4
—
—
4
12
С—3
2
ЭП
1,38
0,76
0,29
0,76
0,61
1.06
0,78
110
6
95
39
1 1
—
2
—
75
7
24
5
1
37
63
149
28
14
5
1,56
1
0
1
0,66
178
207
73
237
167
4
1
2
1
—
31
13
3
—
6
1
101
—
—
1
—
1,21
6
18
4
15
7
15
12
75
31
52
102
117
52
57
176
97
104
127
41
85
32
41
20
23
23
3
1
24
2
1
1,96
1,33
101
37
13
17
142
77
12
1
1,11
101
37
12
16
140
81
11
2
1,08
11
12
15
108
128
83
35
8
— 0,37
17
86
127
105
59
6
_
_
8
37
26
48
116
55
28
51
49
97
43
237
167
144
47
85
45
77
90
96
4
74
58
24
7
4
11
—
1
46
И
1
9
16
38
28
116
112
120
1
1
—
1
1
0,54
0,48
0,75
0,75
1,04
1,01
0,38
—0 , 0 1
0,37
1,38
0,55
У с л о в н ы е о б о з н а ч е н и я : 0 — индиф ф ерентно; + 1 — приятно, но не
в озбуж дает; + 2 — очень приятно и несколько в о зб у ж да ет ; + 3 — резко
в озбуж дает; ? — не знает; А — 1 — неприятно. В — 2 — противно; С —3 —
очень противно; ЭП — эрогенный показатель.
ляции т ак ж е неоднозначна: различаю т эрогенны е зоны первого
порядка, воздействие на которые создает лиш ь эм оционально­
эротическую установку на близость, и эрогенны е зоны второго
порядка, воздействие на которые приводит к оргазм у.
34
По данны м А М. С в яд о щ а (1974), ин дивидуальн ая архитек
тоника эрогенной реактивности зон второго порядка позволяет
разл и ч ать генерали зован ны й, вагинальны й, клиторический и ареак
тивный типы о р газм а У средненная оценка реактивности эрогенных
зон у 400 ж енщ ин по ш кале в ди ап азо н е от + до — 3 баллов
[Здравом ы слов В И , 1972] представлена в таб л 1
Х арактеристикой «эф фективности» к аж дой зоны явл яется э р о ­
г е н н ы й п о к а з а т е л ь — сумма всех полож ительны х и о три ц а­
тельных бал л ов, разд ел ен н ая на число обследованны х женщ ин.
Н аиболее высокие зн ачени я эрогенного пок азател я обн аруж иваю т
соски молочных ж елез, клитор и вход во в л агал и щ е В онтогенезе
сексуальности у ж енщ ин ф орм ирование эрогенны х зон происходит
путем сочетания безусловных эм оционально полож ительны х стиму
лов с более или менее случайны ми воздействиям и на индифферент
ные участки тела, и в этом смысле эрогенны е зоны, особенно пер­
вого порядка, представляю тся как следствие индивидуального сек
суалы ю го опы та, позитивных и негативны х сексуальны х п ереж и в а­
ний Р еактивность эрогенны х зон непостоянная и зависит от сам о­
чувствия, эмоционального состояния, ф азы м енструального цикла и
х ар ак тер а воздействия на эрогенную зону со стороны партнера
В инициальном периоде близости более реактивны эрогенные зоны
первого порядка, а воздействие на зоны второго порядка, весьма
ж елательное в ф ин але близости, мож ет в инициальном периоде
привести к спаду возбуж дения П омимо того, модальности воздей­
ствия (интенсивность, продолж ительность, повторяемость, приемле­
мость) т ак ж е являю тся индивидуальны ми, и обычно во время бл и ­
зости на определенном уровне возбуж дения эф ф ективность сти­
муляции поверхностных зон сниж ается и пропорционально н а р а ­
стает потребность ж енщ ины в стимуляции глубоких эрогенных зон
2.3.2. Любрикация
Термином «лю б р и к а ц и я », или «л ю б р и ф и к а ц и я », обозначаю т ув­
л аж н ен и е половых путей ж енщ ины под влиянием эротической сти­
муляции. В аги н ал ь н ая с м азк а образуется за счет транссудац ии
мукоидного секрета через стенки в л агал и щ а в результате перепол­
нения кровеносных сосудов. Б артолиниевы ж елезы
(больш ие
ж елезы преддверия) и добавочны е ж елезы преддверия играю т в
увлаж нении половых путей ж енщ ины менее значительную роль,
однако, по некоторым данны м , секрет бартолиниевы х ж елез, ко­
личество которого у нерож авш и х ж енщ ин составляет 1 каплю и
не более 2 — 3 капель у рож авш их ж енщ ин, облегчает фрикции при
продолж ительном половом акте, т а к как появляется перед наступ­
лением у ж енщ ины о р газм а У влаж нение в л агал и щ а появляется
обычно через 10— 30 с после н ачал а стим уляции эрогенных зон и
ф изиологически указы вает на готовность половых путей женщ ины
к интроекции полового члена И збы точная лю бри каци я иногда по­
рож дает предрассудок о выделении ж идкости при оргазм е у ж ен ­
щины Н едостаточная лю бри каци я создает болезненность при по­
пытках интроекции и фрикциях и нередко приводит неопытных суп­
ругов к мысли об анатом ическом несоответствии половых органов
Возникнув в инициальном периоде возбуж дения, лю бри каци я со­
храняется на протяж ении всего копулятивного цикла и иногда
п родолж ается и в ф а зе посторгастической релаксаци и, что свиде
тельствует о наличии у женщ ины остаточного возбуж дения и я в ­
л яется характерны м дл я мультиоргастичности Имею тся наблю де
2*
35
пня, что количество слизистой ж идкости значительно в озрастает в
ф а зе оргазм а, а при спаде полового возбуж дения — резко умень­
ш ается, т ак к ак стенки в л агал и щ а обл адаю т свойством двусторон­
ней проницаемости. Н езнание этих законом ерностей иногда при­
водит к тому, что некоторые ревнивы е м уж ья пы таю тся устано­
вить неверность супруги, н а в язы в ая половой акт ср азу после ее
возвращ ения домой и приним ая увлаж ненность половых путей за
свидетельство недавней измены, а некоторые муж чины, считаю щ ие
себя искушенными, отож дествляю т легко наступаю щ ую лю брикацию с распущ енностью ж енщ ины, хотя эта ф изиологи ческая реак­
ция мож ет характер и зо в ать лиш ь тем перам ентность партнерш и вне
каких-либо моральны х оценок.
2.3.3. О ргазм
В современных стереотипах восприятия сексуальны х достоинств
ж енщ ины о ргазм у принадлеж ит клю чевая роль, эк ви вал ен тн ая
эрекции у мужчины. Помимо ярких эмоциональны х переж иваний
кульминации интимной близости, сопровож даю щ ихся слад о стр аст­
ными ощ ущ ениям и, наличие у ж енщ ины о р газм а яв л яется косвен­
ной характеристикой сексуальной компетентности мужчины. В эв о ­
люционном аспекте оргазм представляет собой специфическую пси­
хофизиологическую «награду», получаемую при заверш ен ии по­
веденческого цикла, направленного к продолж ению рода. Способ­
ность ж енщ ины испы ты вать оргазм считается специфическим
человеческим приобретением в ходе эволю ции. П од обн ая р а зр яд к а
дл я самки в ж ивотном мире вряд ли яв л яет ся эволю ционно целе­
сообразной, т ак как огран и чи вал а бы ее ф ертильность, особенно в
условиях кратковременной сезонной активности. П оэтому механизм
торм ож ения сексуального поведения у самки в интересах сохране­
ния вида долж ен вступать в действие лиш ь с наступлением бере­
менности. У высш их ж ивотны х процессы продолж ения рода ус­
лож н яю тся, возникает необходимость диф ф еренцировки полового
поведения с учетом стадно-иерархических отношений, возрастает
роль дополнительных стимулов сексуального поведения, особенно
с утратой сезонного х а р ак тер а сексуальной активности. С п о яв ­
лением общ ественны х отношений возникает с о ц и ал ьн ая регл ам ен та­
ция сексуальной активности, рекреативны е аспекты сексуальности
приобретаю т сам остоятельную ценность и отры ваю тся от прокреативных, в длительном моногамном б раке возникает тенденция к
синхронизации ж енских сексуальны х реакций с копулятивны м цик­
лом мужчины, в развитом общ естве резко возрастает социальная,
а вместе с ней и сексуальн ая активность ж енщ ины. Это обуслов­
л ивает высокую индивидуальную значим ость о р газм а у многих
современных ж енщ ин и тесно у вязы вается ими с представлениям и
о благополучии семейно-брачны х отношений.
В физиологическом аспекте, как п о казали исследования W. M a s­
te rs и V. Jo h n so n , субстратом о ргазм а являю тся ритмичные с о кр а­
щ ения половых органов, более вы раж енны е в нижней трети в л а­
гал и щ а, но наблю даем ы е т ак ж е и в м атке, с интервалом 0 , 8 с.
Обычно регистрируется от 3 до 10 подобных сокращ ений, причем
яркость оргастических ощ ущ ений зави си т от интенсивности и ко­
личества сокращ ений. В отличие от однообразного о р газм а у м уж ­
чин оргастические ощ ущ ения у ж енщ ин могут вар ь и р о в ать от с а ­
мых легких, представленны х, по А. М. С вядощ у, чувством з а в е р ­
ш енности полового акта с кратковременной зад ер ж ко й ды хания и
36
несколькими глотательны ми движ ениям и, до бурных и неистовых
проявлений страсти с аф ф ективны м суж ением сознания, неконтро­
лируемыми движ ениям и и звукам и. Ч резвы чайно тем перам ентны е
натуры, склонные к дем онстративности, во время о р газм а могут
проявл ять парад оксал ьн ы е реакции: ры дание, безудерж ное говоре­
ние, агрессию . Т ак, одна чрезвы чайно скром н ая и благоп ристойная
ж енщ ин а в момент наступления о р газм а к собственному уж асу
начи нала произносить хульны е слова, о которых в спокойном со­
стоянии б о ял а сь д а ж е подумать. И н тенсивность оргастических
ощ ущ ений у ж енщ ин м ож ет в арьи ров ать д а ж е с одним партнером
в зависим ости от в о зраста, опы та, х а р ак т ер а л аск , ф азы м ен струаль­
ного цикла, применения контрацептивны х приемов. А. М. С вядощ
(1984) р азл и ч ает следую щ ие виды оргазм а.
I. По источнику возникновения: 1) коитальны й; 2) экстракоитальны й (поллю ционны й, м астурбационны й, миокомпрессионный,
петтинговый, случайны й).
II. П о л о к ал и зац и и : 1) клиторический; 2) вагинальны й; 3) не­
определенной локал и зац и и .
III. П о течению: 1) кратковрем енны й (пикообразны й)'; 2) з а ­
тяж ной (вол нообразны й); 3) однократны й; 4) многократны й.
IV. П о интенсивности: 1) сильный; 2) умеренный; 3) слабы й.
Д а н н а я к л асси ф и к ац и я содерж ит ш ирокий спектр феномено­
логических вари ац и й о р газм а, объединенны х единым нейроф изиоло­
гическим процессом, ассим илировавш им р яд ситуационны х условий.
Т ак, по преимущ ественном у источнику возникновения о ргазм а
мож но судить о технической стороне интимных отношений супру­
гов и о степени адекватности слож ивш егося сексуального стереоти­
па, в обычных условиях сводящ его к минимуму экстрагени тальны е
пути дости ж ения оргазм а. С точки зрения терм инологического
определения возмож ны х источников о р газм а устаревш им явл яется
л иш ь термин «поллюционный» (в применении к ж енщ инам более
адекватн о понятие «эротические сновидения с о р газм ом »). П о
аналогии с ситуацией, вы зы ваю щ ей неож иданную эякуляцию у
муж чины вне эротических сновидений, м астурбации и петтинга, у
ситуационный
ж енщ ины мож но вы делить а д е к в а т н ы й
( н е п р о и з в о л ь н ы й ) о р г а з м , возникаю щ ий хотя и неож и дан­
но дл я ж енщ ины , но в условиях эротической стимуляции извне,
и неадекватный ситуационный
(непроизвольный)
оргазм , возникаю щ ий при действии стимулов, не несущ их эротичес­
кой нагрузки, а подчас и соверш енно несовместимых с тради цион­
ными эротическими переж иваниям и (страх, гнев и д р .). П оп уля­
ционные исследования [Ш н абл ь 3 ., 1971; К ратохвил С., 1975) сви­
детельствую т о том, что клиторический оргазм наблю дается у
40— 56% ж енщ ин, т. е. чащ е, чем вагинальн ы й (33— 3 7 % ) и сме­
ш анный (2 7 % ).
В ариац ии течения о р газм а обн аруж и ваю т значительную ин­
дивидуальную устойчивость, будучи тесно связан ы с конституациональны м типом сексуальной реактивности. У больш инства ж енщ ин
в отличие от стандартн ого пикообразного о р газм а у мужчин н а­
блю дается сглаж енны й, куполообразны й тип р азряд к и , прод олж аю ­
щ ийся до 20—30 с и дольш е. И ногда наблю дается несколько вол­
нообразны х подъемов и спадов в озбуж дения, позволяю щ их говорить
о м у л ь т и о р г а с т и ч н о с т и ж енщ ины . П о мнению Л . В. Т и­
мошенко с соавт. (1980), число м ультиоргастичны х ж енщ ин
достигает 5 % , и достаточное сексуальное удовлетворение возм ож ­
но у них после заверш ен и я всей индивидуальной оргастической
серии.
37
2.3.4. Либидо
Р азличие в полоролевы х стереотипах поведения мужчины и
ж енщ ины сказы в ается преж де всего на структуре полового вле­
чения. Если акти вн ая м уж ская роль детерм инирует наличие по­
стоянной, хотя и не всегда осознаваем ой, готовности к близости,
то рецепторная направленн ость ж енского сексуального стереотипа
определяет известную индиф ф ерентность вне ситуации интимного
сближ ения. Вместе с тем в отличие от низш их млекопитаю щ их,
у которых признаки полового поведения сам ок наблю даю тся толь­
ко при введении гормонов, у высш их м лекопитаю щ их самки а к ­
тивно участвую т в сексуальны х играх до наступления половой
зрелости, и лиш ение их этой возм ож ности приводит в дал ьн ей ­
шем к дезин теграции полового поведения.
У ж е в п о н я т и й н о й с т а д и и ф орм ирования либидо у д е­
вочек возникаю т элементы сексуального поведения — игра в куклы,
дочки-м атери, дом. П риоритетное развити е м атеринского инстинкта
над собственно сексуальны ми тенденциям и сохраняется на всех
этап ах ф орм ирования либидо и д а ж е при значительны х за д е р ж к а х
последнего ж енщ ина остается прекрасной матерью и женой.
Р о м а н т и ч е с к а я с т а д и я отчетливо прослеж ивается в стрем ­
лении нравиться, обрати ть на себя вним ание, появлении ф ан тази й ,
основным содерж анием которых явл яется бескоры стная за б о т а со
стороны прекрасного и храброго «ры царя». Л ю бы е попытки р а з ­
руш ить эти иллюзии ж итейскими поучениями со стороны родных
или сокращ ением дистанции со стороны юноши воспринимаю тся
как грязны е и оскорбительные. В отличие от стрем ительного р а з ­
вития сексуального либидо у юноши у девуш ки черты ром анти­
ческой стадии могут сохраняться долгое врем я, тесно сп л авл яясь
с эротическими элем ентами. В связи с этим четкие возрастны е
границы каж дой стадии, столь характерны е д л я юношей, у деву­
шек как бы «разм ы ваю тся», допускаю т плавны е взаимопереходы .
Э р о т и ч е с к а я с т а д и я сопровож д ается появлением волную щ е­
го интереса к эротическим ситуациям в кино, литературе и окру­
жении девуш ки. Ф антазии приобретаю т более чувственный х а р а к ­
тер, в них все отчетливее проступаю т эротика прикосновений, воз­
вы ш енная красота тела, стремление стать объектом у х аж и в ан и я,
явное удовлетворение от смущ ения и д а ж е вож деления молодых
людей, которым симпатизирует девуш ка. Уединение с юношей,
танцы , переж ивание первой влю бленности наполняю т эротическую
стадию яркими и незабы ваем ы м и чувствам и и надеж д ам и, многим
из которых не суж дено о п равдаться в ж изни. О днако проявляем ое
юнош ами недвумысленное стремление к интимной близости мож ет
вы зы вать чувство омерзения. С е к с у а л ь н а я с т а д и я л и б и д о ,
х арак тери зую щ аяся появлением влечения к близости и способ­
ности к переж иванию оргазм а, наступает, как правило, после н а­
чал а регулярной половой ж изни. Н езн ачи тел ьн ая часть ж енщ ин,
начи наю щ ая испы ты вать оргазм до полового созревания (по д а н ­
ным А. Кинзи — 9 % ) , характери зуется наличием патологически
высокой возбудимости с заинтересованностью п арац ен тральны х
долек коры головного м озга. Бурное пубертатное развити е у ж ен ­
щин сопровож д ается более ранним и интенсивным проявлением
эротического либидо, но без регулярной половой ж изни или м ас­
турбации пробуж дение сексуального лнбидо в этих случаях наблю ­
д ается крайне редко. О тсутствие сексуального либидо в течение
всей ж изни А. М. С вядощ отмечает у 22,4% обследованны х им
38
ж енщ ин, причем в больш инстве случаев т а к а я за д е р ж к а связан а
не с соматическими ф акторам и, а с подавлением полового чувства
в результате деф ектов воспитания или некомпетентности сексуал ь­
ного п артн ера. П одобны е зад ер ж ки в ф орм ировании ж енской сек­
суальности, помимо физиологических основании, имеют довольно
веские социальны е причины. С учетом того, что ж ен ск ая сексу­
а л ь н а я активность имеет и иную ц е л ь — материнство, общ ество
всегда терпимо относилось к сексуальной активности муж чин и с
осуждением — к добрачной половой ж изни ж енщ ин.
Больш инству ж енщ ин свойственны циклические колебания ин­
тенсивности полового влечения, причем, по A. K insey и др., по­
вышение либи до у больш инства ж енщ ин приходится на параменструальны й период; W. M a ste rs и V. Jo h n so n связы ваю т эти ко­
леб ан ия влечения с психическим состоянием ж енщ ины , а не с
уровнем гормонов. С наступлением инволю ции у ж енщ ин половое
влечение обычно несколько сниж ается, в других ж е случ аях о с та ­
ется неизменным или д а ж е возрастает в менопаузе.
2.3.5. Копулятивный цикл женщины
как единое целое
А д екватн ая систематика психофизиологических процессов, л е ­
ж ащ и х в основе ж енского копулятивного цикла, д о л ж н а учиты вать
рецептивную направленн ость ж енской сексуальности, т. е. ориенти­
роваться на психосексуальны е реакции, возникаю щ ие в ответ на
специфическую стимуляцию со стороны п артн ера, и о т р аж ат ь при
этом не только качественное своеобразие этих реакций, но и р а з ­
личия в физиологических механизм ах их развити я. К ак известно,
возбудимость всех ф ункциональны х систем (составляю щ и х) копуля­
тивного цикла определяется активностью нейрогуморальной с остав­
ляю щ ей. Собственно ж е копулятивны й цикл начинается с ассим и­
ляции ряд а ф акторов психического поряд ка (стим уляци я со сто­
роны п артн ера, адекватн ость внешней обстановки, уместность бли­
зости, ож ивление в пам яти опыта сексуальны х отнош ений), поэтому
п ервая его стади я и обознач ается как п с и х и ч е с к а я . П си­
хическая стадия копулятивного цикла охваты вает промеж уток вре­
мени от осознания ж енщ иной ж ел ан и я близости до принятия реш е­
ния о ее осущ ествлении. Ф изиологической основой психической
стадии ж енского копулятивного цикла яв л яется аф ф ерентны й
синтез, причем в отличие от аналогичной стадии копулятивного
цикла у муж чин средовы е ф акторы («ситуация» и «стимул») иг­
раю т д л я ж енщ ины зн ачительно больш ую роль, чем «доминирую­
щ ая м отивация» и «пам ять». Возникновение и осознание ж е л а ­
ния близости с конкретным мужчиной происходят под влиянием
эротической стимуляции с его стороны (комплименты, ласки, при­
косновения, интимные интонации, другие формы символизации
стремления к бл и зости). П ри нх адекватности настроению женщ ины
и внешним условиям аф ф ерентны й синтез зав ер ш ается ф орм иро­
ванием половой дом инанты , отсекаю щ ей конкурирую щ ие в о з­
буж дения и запускаю щ ей всю последую щ ую физиологическую
програм му копулятивного ц и кла. П родолж ительность психической
стадии у ж енщ ин сущ ественно разнится в зависимости от степени
сексуальной зрелости, предш ествую щ его опыта половой ж изни и
взаим опоним ания с партнером в сф ере интимных отношений. Т ак,
в н ачале половой ж изни продолж ительность психической стадии
обычно зн ач и тел ьн а и требуется интенсивная эротическая сти­
39
муляция для преодоления страха перед неизвестностью , запретов,
опасений возм ож ной боли при деф лорации и т. д. В слож ивш ихся
б раках продолж ительность психической стадии постепенно убы вает,
что о т р аж ае т важ нейш ую законом ерность разви ти я любой ф унк­
циональной системы — усиление пусковой роли стимула по мере
стабилизац ии деятельности системы.
В торая стади я копулятивного цикла, следую щ ая з а «принятием
реш ения», характери зуется исполнительной направленностью в виде
качественной перестройки процессов восприятия с повышением чув­
ствительности эрогенны х зон и возникновением потребности в их
специфической стимуляции, что позволяет обозначить ее как с е н ­
с о р н у ю . Ф изиологическая сущ ность этой стадии, близкой у с та ­
новивш емуся понятию «форш пиль», зак л ю чается в активации « ак­
цептора действия», ответственного за дальнейш ую программу
реализаци и копулятивного цикла. Внешние проявления этой стадии
при гармоничном стереотипе интимных отношений характеризую тся
резкой интенсификацией интимных л аск, приобретаю щ их характер
целенаправленной стимуляции эрогенны х зон и вовлекаю щ их
ж енщ ину в активное взаим одействие с партнером. Т аким образом ,
сенсорная стадия копулятивного цикла огран и чи вается, с одной
стороны, окончательны м решением о неизбеж ности интимной бли­
зости, а с другой — появлением местных генитальны х реакций, сви­
детельствую щ их об известной степени возбуж дения, готовности
партнера к интроитусу. Т ак ж е как и психическая стади я копулятивкого цикла, его сенсорная стадия вы явл яет тенденцию к сокра­
щению по мере упрочения сексуального стереотипа супруж еской
пары.
Т ретья стадия копулятивного цикла харак тери зуется появле­
нием несомненных признаков активации генитосегм ентарной сос­
тавляю щ ей, имевш их во второй стадии латентны й хар актер на уров­
не перцепторных процессов. Н аиболее ярким из этих признаков
явл яется л ю бри каци я, п озволяю щ ая обозначить эту стадию как
с е к р е т о р н у ю . Д руги е признаки л окальны х генитальны х из­
менений (гиперемия и набухание слизистой оболочки, к ол бообраз­
ное расш ирение в л агал и щ а ) т ак ж е свидетельствую т о наступлении
готовности половых путей ж енщ ины к интроитусу. П оскольку интроитус и последую щ ие фрикции являю тся привилегией партн ера,
они относятся лиш ь к косвенной характеристике копулятивного
цикла, функции ж енщ ины по сущ еству долж ны бы ть включены
именно в секреторную стадию , облегчаю щ ую их выполнение.
С екреторная стадия за в ер ш ается ф орм ированием оргастической
манж етки и «обж имом» полового члена. В зависим ости от индиви­
дуальны х особенностей реактивности ж енщ ины продолж ительность
этой стадии варьирует в пределах нескольких минут.
Ч етвертая стадия копулятивного цикла о т р аж ае т конечный
эф ф ект суммации возбуж дения и зак л ю чается в наступлении ор­
газм а, сопровож даю щ егося характерны м и генитальны ми реакциями
и специфическими переж иваниям и. С учетом индивидуальных в а ­
риаций с т а д и я
оргазма
за в ер ш ае тс я при полной ф и ­
зической
р а зр яд к е
и
насы щ ении
психосексуальны х
потреб­
ностей.
П ят ая, последняя, стадия ж енского копулятивного цикла х а ­
рактеризуется постепенным спадом возбуж дения и обратны м р а з ­
витием генитальны х изменений. В отличие от соответствую щ ей
реф рактерной стадии копулятивного цикла у муж чин эта стадия
характеризуется больш ей продолж ительностью и некоторым уров­
нем остаточного возбуж дения, как правило, обеспечиваю щ им пов­
40
торное дости ж ение о р газм а при возобновлении эротической сти­
муляции, что позволяет обозначить ее к ак р е з и д у а л ь н у ю . Ф и­
зиологической основой резидуальной стадии ж енского копулятивного
цикла яв л яется обратн ая аф ф ерен тац и я, сигн ализирую щ ая о дости­
жении конечного резул ьтата деятельности системы.
П одобная модель реал и зац и и ж енского копулятивного цикла,
хар ак тер н ая д л я зрелой сексуальности и гармонии супруж еских
отношений, иллю стрирует слож ность процессов психосексуальной
адап тации в браке и облегчает выделение первично пораж енного
звена при развитии сексуальной д е зад ап тац и и супруж еской пары.
Т ак, при позитивной установке на партн ера и сохранности ф изио­
логических механизмов неадекватность эрогенной стимуляции то р ­
мозит наступление и развити е преим ущ ественно секреторной стадии
копулятивного цикла, лиш ь вторично влияя на меж личностны е от­
нош ения супругов. Н аоборот, значительны е коллизии в сф ере м еж ­
личностных отношений зад ер ж и ваю т разверты ван и е психической
стадии копулятивного цикла у ж енщ ины , и тогда д а ж е сексуал ь­
ная изощ ренность партн ера о к азы вается не в состоянии вы звать
последую щ ие
физиологические
реакции
и
удовлетворенность
ж енщ ины.
Т ак ж е как и у мужчин, полнота и качество реализаци и сек­
суальны х реакций у ж енщ ины обеспечиваю тся последовательной
активацией трех морфофункциональны х комплексов, или с о с т а в ­
ляющих,
женского
копулятивного
цикла
[Ботнева. И. Л ., 1977]. Н екоторы е из этих м орф оф ункциональны х комп­
лексов у муж чин и ж енщ ин имеют одинаковую природу. К ним
относится н ейрогум оральн ая состав л яю щ ая, с в я зан н ая с д еятел ь­
ностью всей эндокринной системы и регуляторны х центров в глу­
бинных структурах мозга; она обеспечивает энергетическую сто­
рону сексуальности. С толь ж е идентична муж ской и ж ен ск ая пси­
хическая со став л яю щ ая, с в я зан н ая с деятельностью коры головно­
го м озга; она обеспечивает адекватную направленность полового
влечения, избирательность в удовлетворении индивидуальны х сек­
суальны х потребностей и соответствие сексуального поведения
слож ивш им ся социальны м тради циям и нормам. Д руги е составл яю ­
щ ие имеют сущ ественны е анатом о-ф изиологические различи я у
мужчин и ж енщ ин. Т ак, если у муж чин вы деляю т эрекционную
и эякулягорную составляю щ ие, то у ж енщ ин имеет место так н а­
зы в аем ая г е н и т о с е г м е н т а р н а я с о с т а в л я ю щ а я , с в я з а н ­
ная с рецепторным, секреторным и нервно-мыш ечным аппаратом
гениталий и цереброспинальны ми нервными центрами с их прово­
дящ им и путями и непосредственно обесп ечиваю щ ая описанный
спектр сексуальны х реакций у ж енщ ин.
2.4. Половая жизнь человека
Под половой ж изнью п од разум евается совокупность сом ати­
ческих, психических и социальны х процессов, в основе которых
л еж и т и посредством которых удовлетворяется половое влечение.
В обиходной речи вы раж ен ие «половая ж изнь» употребляется
так ж е как синоним, обозначаю щ ий половую активность.
П ри сравнительно-эволю ционном ан ал и зе по мере продвиж ения
к более вы сокоорганизованны м видам в обеспечении половой ак ­
тивности наблю даю тся уменьш ение роли гормональной регуляции,
возрастан ие роли высш их отделов Ц Н С и перепое акц ен та с
инстинктивных, наследственно обусловленны х реакций на формы
41
поведения, приобретаем ы е в процессе индивидуального развития.
Крысы и морские свинки, вы ращ енны е в условиях полной и зо ля­
ции, проявляю т в последующ ем нормальную половую активность,
инстинктивно находя адекватн ы е своему виду формы поведения
как при спаривании, т а к и при уходе за потомством. В отличие
от этого у приматов аналогичны е эксперименты вы зы ваю т глубо­
кие расстройства полового поведения, вы раж ен ны е тем ярче, чем
более высокое полож ение зан и м ает ж ивотное на эволюционной
лестнице [H a rlo w H., 1958, 1975]. У них индивидуальны й опыт
приобретает реш аю щ ее значение д л я орган и зац и и отдельных ком­
понентов полового поведения в единую ф ункциональную систему.
И хотя влияние на половую активность таких элем ентарны х ф а к ­
торов, как механическое переполнение семенных пузырьков (ф ено­
мен Т ар х ан о в а) и уровень гормонов в крови, сохраняется д а ж е у
вы сокоорганизованны х видов, однако по мере услож нения о рган и ­
зации происходит уменьш ение их роли и на уровне Hom o sa p ien s
вся структура мотивационны х отношений претерпевает качест­
венную перестройку, в резул ьтате которой реш аю щ ую роль в опре­
делении форм полового взаим одействия получает система моральноэтических взгляд ов личности. Н аряд у с этим происходит вы свобож ­
дение от влияния сезонных биоритмов, и в конечном счете свой­
ственный ж ивотным половой инстинкт, служ ащ и й целям воспроиз­
водства вида, дополняется человеческой сексуальностью , н а зн а ­
чение которой — создание глубокого личностного объединения
меж ду мужчиной и ж енщ иной. Таким образом , у человека в поня­
тие полноценной половой ж изни входит к ак обязательны й компо­
нент и общ ение духовное.
О дна из главны х особенностей человеческой сексуальности
состоит в том, что переж ивания, связан ны е с удовлетворением
половой потребности, эмансипирую тся, отделяю тся от ее первона­
чальной биологической цели — продолж ения рода. Э та автономиза ц и я р е к р е а т и в н о с т и от п р о к р е а т и в н ы х зад ач и по­
служ ила принципиальной основой превращ ен и я элем ентарного
полового влечения в человеческую лю бовь.
2.4.1. Основные формы
половой жизни человека
К о п у л я т и в н ы й ц и к л , в основе которого л еж и т норм аль­
н ая модель г е т е р о с е к с у а л ь н о г о
к о и т у с а , не явл яется
единственно возмож ной формой половой ж изни человека. Основные
проявления сексуальности (либидо, эрекции, эякуляци и, оргазм )
могут скл ады ваться в сам ы е разнообразн ы е формы полового
удовлетворения, среди которых А. Кинзи с сотр. вы деляю т ш есть
о с н о в н ы х форм: гетеросексуальны й коитус, гомосексуальны й
коитус, поллю ция, м астурбация, петтинг, «половые контакты с ж и ­
вотными других видов», относя все эти формы к норме. П о-ви­
димому, абсолю тно нормативной моделью мож но считать только
гетеросексуальны й коитус; поллюции долж ны бы ть отнесены к ви­
карным проявлениям , м астурбация и петтинг к суррогатны м, а
гом осексуальная практи ка и половые контакты с животными —
к сексуальной патологии. П ринципиальны м недостатком класси ф и­
кации А. Кинзи яв л яется то, что она ограни чивается только г е ­
н и т а л ь н ы м и проявлениям и, игнорируя психологические аспекты
полового общ ения. П оскольку ж е у человека в понятие полно­
ценной половой ж изни наряду с генитальны м взаимодействием в
42
качестве обязател ьн ого компонента входит и общ ение духовное,
различны е формы половой ж изни человека мож но класси ф ици ро­
вать следую щ им образом.
А. Э кстрагенитальны е формы половой ж изии.
1. П латон и ческая лю бовь.
2. Танцы .
3. Гейш изм.
Б. Генитальны е формы половой ж изни.
I. С уррогатны е и викарны е (зам ести тельны е) формы половой
активности.
1. П оллю ции.
2. М астурбаци я.
3. П еттинг.
II. С уррогатны е формы коитуса.
1. Вестибулярны й коитус.
2. C o itu s in tra fem ora.
3. Н а р в а с а д а т а (coitus in tra m a m m a e ),
подмыш ечный коитус и др.
4. C o itu s per an u m :
а) гетеросексуальны й (p a ed ica tio m u lie ru m );
б) гомосексуальны й.
III. Н орм ативны й гетеросексуальны й коитус.
IV. О рогенитальны е
(лабиогени тальны е)
контакты
(кейра,
ф ел лац и я, кунни лингус).
V. С ексуальны е действия с ж ивотными.
Ф ормирование гармоничной половой ж изни — процесс слож ны й,
длительны й, неравномерны й и противоречивый, на пути к з а в е р ­
шению которого, например, могут сочетаться платоническая влю б­
ленность и м астурбация.
П лат оническая влю бленност ь и танцы ч а щ е всего играю т роль
переходных форм, обеспечиваю щ их знаком ство, выбор и первые э т а ­
пы предварительной адап тации к сексуальном у партнеру; однако
д л я определенного круга лиц платон ическая влю бленность состав­
л яет единственную форму половой активности в течение зн ач и тел ь­
ного периода (лю бовь П етрарки к Л а у р е ), а то и всей ж изни, а
танец — единственную форму сексуально окраш енного телесного
общ ения.
Э тапность ф орм ирования полового сознания с акцентуацией на
любой из описанны х выше четырех стадий, сочетаясь с особенно­
стями тем перам ента и других компонентов структуры личности,
обусловливает естественное многообразие отношений мужчины к
женщ ине. О днако в этом многообразии м ож но вы делить чрезмерную
идеализацию («образ м адонны ») и «низкий взгляд » («образ вуль­
гарной ж енщ ин ы »), когда муж чину возбуж даю т только доход ящ ая
до вульгаризац ии подчеркнутость внешних форм и р азв язн ость по­
ведения ж енщ ины. У равновеш енная сексуальность, которой чуж ды
обе эти крайности, обеспечивает гарм оничное сочетание возвы ш ен­
ного, опоэтизированного лю бовного чувства с сильнейш им телесным
влечением к одной единственной ж енщ ине. Крайности ж е психологи­
ческого отнош ения с л у ж ат одним из источников неудовлетворенно­
сти. При этом психологическая односторонность второго типа про­
воцирует такие ситуации, когда м уж чина от своей интеллекту­
альной и эстетически одаренной жены уходит к вульгарной лю бов­
43
нице. При психологической неудовлетворенности другого типа
муж чина ищ ет на стороне ж енщ ину — носительницу неж ного очаро­
вания, эстетизм а, грации и изящ ества. Удовлетворению этой по­
требности в духовной стороне общ ения с ж енщ иной в древней
Греции служ ит институт г е т е р , а в Японии — институт г е й ш .
П о л лю ц и и (от л ат. pollutio — м арание, пачканье) — непро­
извольны е эякуляции (условно противопоставляем ы е произвольным
при коитусе, м астурбации и петтинге), происходящ ие больш ей
частью во сне. Н о ч н ы е
поллюции обычно сопровож даю тся
сновидениями эротического содерж ан и я, которые, однако, при
глубоком сне могут не сохраняться в пам яти. П оллю ции с л у ж ат од­
ним из объективны х проявлений полового созревания; вне пубер­
татного периода они приобретаю т значение викарного м еханизм а,
обеспечиваю щ его периодическую эвакуац ию эяк у л ята. Н аличие это­
го «предохранительного кл ап ан а сексуальности» облегчает тягост­
ные проявления сексуальной абстиненции (ф и ксац и я психики на
сексуальной сфере, спонтанны е эрекции и. д р .). По вы раж ению
И ноевса (1850), ночная поллю ция «производит некоторую бодрость
и веселое располож ение духа: мысли после нее делаю тся чищ е и
яснее, а тело как бы облегчается от какой-то тяж ести».
М аст урбация (от л ат. m a n u s — рука и s t u p r o — оскверняю ),
онанизм (от имени библейского п ерсон аж а О н а н а ), или р у к о б л у ­
д ие,— преднамеренное вы зы вание о р газм а путем искусственного
р азд р а ж е н и я эрогенных зон, чащ е собственны х половых органов,
хотя практикуется и в з а и м н а я
мастурбация
(наприм ер,
меж ду гом осексуалам и ). Ф еноменология, генез и семиологическое
значение м астурбации будут подробно освещ ены ниже.
О чень близок феномену взаимной м астурбации петтинг (англ.
pet — бал о в ать, л ас к ать, а так ж е р а з д р а ж а т ь ). В русском язы ке
слово «петтинг» употребляется только как сексологический термин
и обознач ает п р е д н а м е р е н н о е
получение
оргазма
и с к у с с т в е н н ы м в о з б у ж д е н и е м э р о г е н н ы х зон в ус­
ловиях
двустороннего
контакта,
исключающего
непосредственное
соприкосновение
гениталий.
Р азл и ч аю т две разновидности петтинга — п о в е р х н о с т н ы й и
г л у б о к и й , поним ая под поверхностным петтингом непосредствен­
ное р а зд р а ж е н и е эрогенны х зон, в повседневной ж изни обычно
обнаж енны х, другие ж е эрогенные зоны (в том числе генитальны е)
р а зд р а ж а ю т ся только через одеж ду. Н аиболее часты й случай по­
верхностного петтинга — сознательное ф орсирован ие поцелуев и
тесных объятий до получения эякуляции и оргазм а. Глубокий пет­
тинг предполагает прямое м ануальное р азд р аж ен и е эрогенны х зон,
обычно прикрытых одеж дой. Таким образом , в заи м н ая м астурбац и я
п редставляет феномен, который м ож ет быть расценен как частный
случай глубокого петтинга.
Вест ибулярны й коитус обычно применяется в одном из трех
случаев: 1 ) как средство предотвратить наруш ение девственной
плевы и наступление беременности; 2 ) когда о слаб л ен н ая эрекция
не позволяет осущ ествить интроитус (в подобных случ аях про­
изводится ритмичное сдавление члена м еж ду v e stib u lu m v u lv ae
и лобком мужчины до наступления эякуляци и и о р г а зм а ); 3) когда
оргазм у ж енщ ины наступает только при интенсивном воздействии
на клитор и малы е губы, а вагинальн ы е фрикции не даю т ей пол­
ного удовлетворения, безразличны или д а ж е неприятны.
C oitus in tra fem ora обычно прим еняется д л я достиж ения
целей, идентичных первому случаю использовани я вестибулярного
коитуса.
44
К ейра яв л яется родовым понятием, обозначаю щ им орогени таль­
ные (лабиогени тальны е) контакты вне зависим ости от разделения
ролей меж ду мужчиной и ж енщ иной. Кумбитмака (c u n n ilin g u s,
c u n n ilin ctu s s. cu n n ilin ctio ) — вы зы вание полового возбуж дения
воздействием на вульварную область (главны м образом клитор)
губами и язы ком. Антипод куннилинкции — ф е лл а ц и я (fellatio,
irru m a tio ) — вы зы вание полового возбуж дения воздействием ртом
и язы ком на половой член.
Ф ормы половой ж изни определяю тся как привходящ им и обстоя­
тельствам и (недаром A. K insey подчеркивает, что половые дей­
ствия с ж ивотными распространены именно в ш татах с развиты м
скотоводством ), т а к и преж де всего индивидуальным и особеностями структуры личности; вы деляя некоторые наиболее типичные
корреляции, м ож но с ка за ть , что поллюции — удел робких и б о я з­
ливы х, онанизм — застенчивы х, а петтинг — сверхосторож ны х.
3. ПОНЯТИЕ НОРМЫ В СЕКСОЛОГИИ
О пределение понятия нормы в сексологии имеет специфические
трудности, обусловленные тесным переплетением биологических,
личностных и социальны х ф акторов, а т а к ж е чрезвы чайной в ар и а ­
тивностью индивидуальны х отклонений. Т ак, по данны м A. Kinsey
(1948), вариативны й р азм ах крайних проявлений сексуальности
определяется цифрой 1 : 45 ООО. В том ж е исследовании вскры та и
на огромном фактическом м атериале продем онстрирована стати сти­
чески достоверная связь м еж ду принадлеж ностью к определенным
социальны м группам и моральны ми установкам и в отношении р а з ­
личных форм сексуального поведения. Т ак, представители экономи­
чески менее обеспеченных и менее образованны х слоев населения,
резко о с у ж д ая м астурбацию , полож ительно относились к доб р ач ­
ным половым связям и частой смене сексуальны х партнеров. П ред ­
ставители ж е экономически более обеспеченных и более о б р а ­
зованны х слоев населения, половая п ракти ка которых хар ак тер и зо ­
в ал ась более поздним началом половых связей (обычно после
или накануне вступления в брак ) и стойкостью установивш ихся от­
ношений, проявляли терпимость в отнош ении м астурбации, в том
числе ранней, и в собственной сексуальной практике применяли ее
в течение многих лет.
П рак ти ческая значим ость уяснения понятия «нормы» в половой
ж изни и о траж ен и я этого понятия в представлени ях лю дей, в том
числе считаю щ их себя сексологически больными, определяется
тем, что часть пациентов о б р а щ а е тс я за сексологической помощью
именно из-за превратны х представлений о нормах половой жизни,
ибо у них обычно не обн ар у ж и в ается каких бы то ни бы ло р а с ­
стройств половой сферы . Т ак, «сексологические» архивы хранят
документы, свидетельствую щ ие, с одной стороны, о длительном и
упорном «лечении» по поводу e ja c u la tio p raeco x при продолж и­
тельности копулятивны х фрикций 5 — 1 0 мин и, с другой — случайно
вы являемы е ф акты , когда наступление эякуляци и после 3 — 5 ф рик­
ций, наблю даемое на протяж ении многих л ет семейной ж изни, не
вы зы вает никакого беспокойства нн у одного из супругов.
К вы деляемы м И. С. Коном (1967) трем аспектам определения
нормы сексологических проявлений — м оральном у, статистическому
и физиологическому — следует доб ави ть ещ е два — возрастной и
конституциональны й.
45
3.1. Продолжительность фрикционной
стадии копулятивного цикла
Д анны й феномен имеет особую важ н ость д л я практической р а ­
боты врач а-сексоп атол ога, т ак как ж ал обы на изменение продолж и­
тельности полового акта предъ являю т около 52% сексологических
пациентов [В асильченко Г. С., 1969] и от 45% [S ch n ab l S., 1972]
до 56% [H e rto ft P ., 1968] здоровы х муж чин. О сновные показатели
фрикционной стадии копулятивного цикла приведены в табл. 2 .
П риводимы е в табл 2 цифры , характеризую щ и е продолж итель­
ность фрикционной стадии копулятивного цикла, получены у
группы муж чин, сексуальны е проявления которых соответствовали
принятым в научной сексологии представлениям о безупречном
состоянии здоровья. П ри половых актах, соверш аем ы х в привычной
обстановке, оп ределялась (секундомером и количеством фрикций)
длительность копулятивной стадии от момента ингроекции до
момента эякуляци и. В отдельны х случ аях парам етры снимались
только ж енщ иной и муж чина вообщ е не зн ал о проводимом иссле­
довании. Если имели место эксцессы , учиты вался только первый
половой акт. И з общ его расчета исклю чались отдельны е случаи
истинной пролонгации. В числе других сведений п редусм атрива­
л а с ь ф иксац ия времени суток, полож ения, в котором проводился
коитус, длительность предш ествую щ его периода абстиненции (ин­
тер в ала меж ду данны м и преды дущ им половым актом ), кто прово­
дил п арам етри ровани е, был ли оргазм у ж енщ ины , на какую ф а зу
м енструального цикла ж енщ ины приходился данны й коитус.
Н аим еньш ая продолж ительность полового акта о к а за л а с ь р а в ­
ной 1 мин 14 с (при 6 8 ф р и к ц и ях ), н аи бол ьш ая — 3 мин 34 с
(при 270 ф р и к ц и ях ), средн яя продолж ительность — 2 мин 2 с (при
Таблица
2
Основные параметры фрикционной стадии копулятивного цикла
Значения параметров
Параметры
наименьшее
наибольшее
1 мин 14 с
3 мин 34 с
26
270
62
2,84
0,79
2,52*
0,35
1,26
0,51*
среднее
1 Основные
П родолж ительность
всей
фрикционной стадии (t)
О бщ ее количество фрикций
на протяж ении
коитуса
(Î)
2
мин
2
II Относительные
П родолж ительность
одной
фрикции в секундах ( t /f )
Количество фрикций в се­
кунду ( f / t)
* С редневзвеш енны е значения.
46
с
62 ф ри к ц и ях). З а одну фрикцию при этом приним алось лиш ь посту­
пательное движ ение полового члена. Н аим еньш ее число фрикций
равн ялось 26 (при длительности копулятивной стадии 1 мин 30 с ),
наибольш ее — 270 (при длительности 3 мин 34 с ).
Кроме того, были определены переходные коэфф ициенты , поз­
воляю щ ие по количеству фрикций определить ориентировочную
продолж ительность полового акта в секундах и наоборот. Д л я
этого вы числялись отнош ения f / t и t / f
(где f — количество
фрикций, t — продолж ительность копулятивной стадии в секундах).
Эти отнош ения законом ерно изменялись в зависим ости от инди­
видуальной продолж ительности коитуса: обследуемы е, у которых
эякул яц и я н аступает быстро, практи ковали зам едленны е фрикции,
напротив, обследуемы е с несколько затрудненны м наступлением э я ­
куляции отли чались более энергичны ми, быстрыми фрикциями
(см. табл. 2 ).
Д л я проверки влияния интервалов м еж ду двум я половыми сно­
ш ениями на продолж ительность копулятивной стадии коитуса, сле­
дую щ его за этим интервалом , был вычислен коэф ф ициент к орреля­
ции меж ду длительностью полового ак та (в секундах) и продол­
ж ительностью предварительной абстиненции (в су тках ). Он о к а ­
за л ся равным —0,73 ( г ± т г= —0 ,7 3 ± 0 ,0 7 0 ).
П роведение парам етри ровани я (т. е. включение и остановка
секундомера и счет фрикций) вы зы вало у больш инства мужчин
удлинение копулятивной стадии (на 10— 2 0 % ). П ри этом изолиро­
в ан н ая хронометрия (без счета ф рикций) с к а зы в ал а сь в меньшей
степени, чем счет фрикций или счет в сочетании с хронометрией.
У одного из муж чин эти отклонения не выходили за пределы его
индивидуальны х вари ан т, а в части случаев имели противополож ­
ный знак. У ж енщ ин лю бое вм еш ательство в норм альное течение
полового акта (д а ж е запуск и остановка секундомера без счета
ф рикций) полностью исклю чало наступление оргазм а. Отмеченный
эф ф ект в ы явл ял ся вне зависим ости от типовой принадлеж ности и
н аблю дался д а ж е у ж енщ ин мультиоргастичны х.
И з полученных данны х очевидно неизмеримо больш ее значение
дл я возникновения о р газм а у ж енщ ин качественной стороны полово­
го акта над количественной: у одной и той ж е пары оргазм у ж ен ­
щ ины отсутствовал при половом акте, который п р од олж ал ся 5 мин
44 с (муж чина провел истинную пролонгацию и насчитал 213 ф ри к­
ц и й ), в другое ж е врем я имел место повторный оргазм при половом
акте, п род олж авш ем ся 3 мин (55 ф ри к ц и й ). Кроме поведения м уж ­
чины и настроения ж енщ ины , значительную роль в наступлении ор­
газм а у ж енщ ины играет отнош ение коитуса к м енструальном у цик­
лу — у больш инства ж енщ ин чем ближ е ф а за активного кровотече­
ния, тем легче при других равны х условиях наступал оргазм .
3.2. Возрастная динамика формирования
сексуальности
В отличие от всех других физиологических ф ункций половые
функции, в частности их ядро — прокреац ия, детерм ированы воз­
растом. Б л а го д а р я работам ш вейцарского ученого A. J o s t (1974)
бы ла о б н аруж ен а активность семенников уж е во внутриутробном пе­
риоде разви ти я, одн ако следует зам етить, что до наступления по­
лового созревания бол ьш ая часть сексуальны х проявлений п ребы ва­
ет в латентном (хотя и достаточно активном ) состоянии, затем
разверты вается в пубертатной ф а зе и по миновании репродуктивно-
47
Рис. 7. Т иповая кривая возрастной динамики
половой активности мужчины,
7
6
а — ночные полюции; б — мастурбации; в — по­
ловые акты; I — пробуж ден и е полового влечения;
II — первая эякуляция; III — начало половой
жизни; IV — начало регулярной половой ж изни в
браке; V — максимальный эк сцесс; VI — в х о ж д е ­
ние в полосу УФР; V III — последний эксцесс;
VII — частота половых актов за год до начала
полового расстройства и IX — частота половых
актов перед обследованием (III пункт С Ф М ) —
см. на рис. 3 4 — 37.
Число эянуляций
5
х
3
10 12 14 16 18 2 0 2 2 24 2 6 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 3 8 4 0 4 2 4 4 4 6 4 8 5 0 52 5 4 5 6 5 8 6 0 62 6 4 6 6 6 8 7 0
I II
III V
IV
П убертат- П е р е х о д ­
ный период
ный
период
V III VI
Период зрелой сексуальности
В о зр аст, годы
Инволюционный период
го периода постепенно, но неуклонно редуцируется. П од обн ая д и н а­
мика возрастн ы х изменений предопределяет необходимость соотне­
сения лю бого проявления сексуальности с возрастом обследуемого.
Е ж енедельны е ночные поллюции, п редставляю щ ие естественный
викарны й механизм у 30-летнего участника геологической экспеди­
ции, не могут бы ть отнесены к норме у 7-летнего м альчика; в данном
случае этот сексологический феномен именно и з-за несоответствия
возрасту приобретает столь ж е тревож ны й характер, как и полное
отсутствие поллюций у 26-летнего молодого человека, не знаю щ его,
что такое п оловая ж и зн ь и м астурбация. Д л я реш ения подобных
за д а ч сексолог долж ен зн ат ь основные законом ерности динамики
возрастны х изменений половой сферы.
Н а основе статистического а н ал и за сексологически здоровых
мужчин (табл. 3 и рис. 7) весь д и ап азон я в н ы х специфически сексо­
логических проявлений мужчины мож но раздел и ть на четыре пеТаблица
3
Основные параметры возрастных проявлений сексуальности
мужчины *
С ексуальное проявление
С редняя ариф м ети­
ческая и ее средняя
ош ибка, М ± т
П робуж дение либидо
П е р в ая эякул яц и я
1 2 ,8 + 0 ,2 4
1 4 ,2 + 0 ,1 3
Н ачал о м астурбации
1 4 ,3 + 0 ,1 0
П родолж ительность
пе­
риода м астурбации
М а к си м ал ьн ая интенсив­
ность м астурбации (чи­
сло
мастурбаторны х
актов в неделю)
Н ач ал о половой ж изни
Н ачал о регулярной поло­
вой ж изни в браке
Первы й эксцесс
М аксим альны й
эксцесс
(возраст)
М аксим альны й
эксцесс
(число повторных поло­
вых актов на п ротяж е­
нии суток)
П оследний эксцесс
Н ач ал о
полосы
УФ Р
(2— 3 снош ения в неделю)
П родолж ительность
лосы УФ Р
Примечания
При поллюции —
51 % ; при м астурба­
ции — 45% ; при ко­
итусе — 4%
Н икогда не м астурби­
ровали 26,5% обсле­
дованны х
5 ,5 + 0 ,3 7
4 ,4 + 0 ,4 6
1 8 ,9 + 0 ,2 5
2 4 ,6 + 0 ,3 0
2 1 ,1 + 0 ,3 3
2 2 ,5 + 0 ,3 2
5 ,9 + 0 ,1 9
3 1 ,6 + 0 ,6 4
3 4 ,1 + 0 ,6 9
УФР
учиты вается
только в браке
1 6 ,6 + 1 ,2 7
* При отсутствии специальных оговорок средняя ариф м етическая харак те­
ризует возраст в годах.
49
риода: пубертатны й, переходный, зрелой сексуальности, инволюцион­
ный. К аж ды й из этих периодов имеет свои особенности. В пубертат­
ном периоде п роб уж д ается сексуальное либидо, а затем наступаю т
первые эякуляции (чащ е при ночиых п оллю ци ях), что у больш ин­
ства (73,5% ) служ ит толчком к началу м астурбации. О сновная
тенденция пубертатного периода — стремление к сам оутверж дению
всех сторон личности — находит проявление и в половой сфере,
в больш инстве случаев за в ер ш ая с ь началом половой ж изни (у боль­
ш инства обследованны х — в возрасте около 19 л ет ).
П ереходны й период характери зуется беспорядочны ми, случ ай­
ными половыми связям и. Д л я него наиболее типично чередование
эксцессов с более или менее длительны ми абстиненциями, проте­
каю щ ими па фоне суррогатны х (м астурбац ии, петтинг) или ви кар­
ных (ночные поллю ции) форм половой активности. Этот период у
больш инства молодых мужчин зав ер ш ается вступлением в брак. П е­
реходный период в больш инстве случаев н акл ад ы в ает свой отпе­
чаток и на начальны й период брачных отнош ений, что проявляется
эксцессами медового м есяца.
П ериод зр ел о й сексуальности х а рак тери зуется установлением
уровня половой активности, при ближ аю щ егося к индивидуальным
данны м, определяем ы м половой конституцией, системой взглядов
и условиями ж изни. Этому способствует наличие постоянной воз­
можности иметь интимную близость практически в любой момент
(в больш инстве случаев этот момент определяется мужчиной, и
ж енщ ина обычно подчиняется той «мелодии лю бви», которую ведет
м уж чин а). Хотя в постоянной доступности коитуса и леж ит, к а з а ­
лось бы, легкий путь к эксцессам , именно этот ф актор и несет
в себе противодействие: если при случайны х встречах переход­
ного периода молодой м уж чина сн ач ал а стремится «вознагради ть»
себя за предш ествовавш ий период полового возд ер ж ан и я, а затем
тут ж е стар ается создать какое-то подобие противоядия от явлений
лиш ения на последующ ий период абстиненции, то в браке само
исключение длительны х периодов абстиненции служ ит достаточны м
психологическим противовесом.
И наконец, инво лю ц и о нн ы й период х а рак тери зуется постепен­
ным сниж ением половой активности, ослаблением интереса к по­
ловой сфере.
О днако н аряду с явными специфически сексологическими про­
явлениям и задол го до собственно пубертатного периода у юных
представителен обоих полов происходят психофизиологические
процессы, которые на первый в згл яд имеют лиш ь косвенное от­
ношение к сексуальной сф ере, но в действительности играю т
чрезвы чайно важ ную роль в ф орм ировании сексуальности. Эти
процессы разверты ваю тся в парапубертатный и -препубертатный
периоды.
3.2.1. Парапубертатный период
П арап убертатн ы й период (1— 7 глет) соответствует первому
этапу психосексуального разви ти я, на котором происходит ф орми­
рование полового сам осознания. П олное соответствие возрастны х
периодов и этапов психосексуального р азви ти я характерно дл я
гармоничного созревания сексуальности. П роцесс ф орм ирования
полового сам осознания в парап убертатн ом периоде мож но р азд е­
лить на две ф азы : в первой из них происходит осознание собст­
венной половой принадлеж ности, а во второй — возникает лю бо­
пытство, направленное на половые признаки. И менно на этом этапе
50
сексуал ьн ая аутоиден тиф икац ия приобретает законченный и необра­
тимый в последую щ ем характер
П равильн ое представление о
своей половой принадлеж ности ф орм ируется к 1,5 — 2 годам, при­
чем осознание пола происходит вне связи с какими-либо конкрет­
ными при знакам и по м еханизм у установки. К 3—4 годам посте­
пенно скл ады вается комплекс ди ф ф еренциации людей по внешним
признакам (одеж де, длине волос, тем бру голоса и т д.) Если
д® этого возр аста в речи ребенка встречались родовые аграм м атизмы , то после 3— 4 лет д а ж е иронические попытки взрослых ис­
казить половую при надлеж ность ребенка встречаю т с его стороны
бурный эмоциональны й протест и негодование. С этого времени
возникает своеобразное лю бопытство, направленное на половые
признаки, исследовательские манипуляции с половыми органам и,
наблю дение за поведением ж ивотных и взрослых с констатацией
элементов сексуального взаим одействия Х арактерны адресованны е
взрослым вопросы о строении тела, деторож дении, супруж естве,
а т ак ж е игры с имитацией сексуального взаим одействия — «в дом»,
«в доктора» и т п Не менее чем у 50% детей подобные игры
связан ы с обнаж ением , дем онстрацией и созерцанием половых
органов. В стречаю щ аяся в этом возрасте ранняя доп убертатная
м астурбация выходит за рамки сексуальной лю бознательности и
явл яется обычно реакцией на э м о ц и о н а л ь н у ю д е п р и в а ц и ю ,
заброш ен ность ребенка или деспотичное обращ ение с ним со стороны
взрослых. Ф орм ирование полового сам осознания в парапубертатном
периоде происходит не только под влиянием психосексуальны х
факторов, но и в результате динам ических эндокринных сдвигов.
Если до 1 года эн докринная секреция с в я зан а преимущ ественно с
антенатальны м принципом регуляции, то в 1 — 3 года регуляция
осущ ествляется на уровне биогенных аминов, а в 3 — 6 лет в озрас­
тает ц ен тр ал ьн ая регуляция эндокринной деятельности [И саев Д . H.,
К аган В. E., 1986] С ексологическое значение п арап убертатн ого
периода, помимо редкой, но ф атальной угрозы наруш ения полового
сам осознания, зак л ю чается в том, что в этом периоде неокреп­
ш ая сексуальность м ож ет столкнуться с запредельны м и тормозны ­
ми ситуациям и (н ак азан и е и осуж дение за сексуальны е игры, вос­
приятие близости родителей в качестве сцены насилия, р а з в р а т ­
ные действия старш их и т. д.) При этом конкретное содерж ание
подобных ситуаций обычно ам н езируется, но их аф ф екти вн ая н а ­
сыщ енность мож ет со зд а в ат ь условия д л я развити я парциальн ы х
психических зад ер ж ек , по прош ествии многих лет препятствую щ их
становлению гармонии в браке.
3.2.2. Препубертатный период
П репубертатны й период (7— 13 лет) характери зуется ф орм и­
рованием стереотипа нолоролевого поведения. И ндивидуальны й
стереотип полоролевого поведения скл ад ы в ается в континууме
маскулинности— фемининности на основе психофизиологических
возмож ностей ребенка под влиянием группозы х ценностей микросоциального окруж ения. П оследние о казы ваю т свое влияние как
посредством целен аправлен ного ф орм ирования взрослыми о ж и д а ­
емых качеств м уж ественности или ж енственности, т ак и посред­
ством имитативной ннтериоризации наблю даемы х ребенком стан ­
дартов м аскулинного или фемининного поведения. В начальной
ш коле однородный коллектив детсадовской группы расп адается
на «враж дую щ ие» группировки девочек и мальчиков И гр о в ая меж-
51
групповая агрессия со взаимны ми обвинениями («все мальчиш ки
хулиганы и драчуны ...», «все девчонки плаксы и ябеды ») я в л я ­
ется типичным проявлением ди ф ф еренциации половых ролей, т. е.
групповым отказом от типичных функций противополож ного пола.
Во второй половине препубертатного периода отмечается так
н азы в аем ая п о л о в а я г о м о г е н и з а ц и я или вторая идентифи­
кац ия с представителям и своего пола. П о мнению Д . Н. И саева и
В. Е. К аган а (1 9 7 9 ), в этот период происходит всплеск п р и вязан ­
ности к родителю своего пола. М еж половы е контакты в этот период
носят конкретно-имитативны й характер, часто утрированно п ароди­
руя мужской или ж енский стереотип в кругу сверстников, чего ни­
когда не н аблю дается, если мальчик и девочка остаю тся вдвоем.
Таким образом , мнение сверстников вы ступает в качестве в аж н ей ­
шего социализирую щ его ф ак тора, девальви рую щ его фемининные
стереотипы у м альчиков и маскулинные — у девочек. В этом в о зр а ­
сте около половины детей получаю т инф орм ацию о половом акте и
не менее трети из них принимаю т участие в сексуальны х играх с
участием детей противополож ного пола. В отличие от гетеросек­
суальны х коммуникаций у взрослы х игры препубертатного периода
соверш аю тся под влиянием не либидонозны х, а исследовательских
мотивов, которые удается проследить д а ж е при невысоком социо­
культурном уровне группы. И мею тся данны е о значительной р а с ­
пространенности в этом возрасте м астурбации как у мальчиков,
т ак и у девочек, причем первые вовлекаю тся в нее по механизм ам
под раж ан и я, а вторые отличаю тся ускоренным вариантом развити я
либо повышенной возбудимостью генитосегментарной составляю щ ей
в результате резидуального органического п ораж ен и я нервной
системы.
Эндокринное обеспечение препубертатного периода зак л ю ч ает­
ся в повышении секреции гонадотропинов гипоф иза к 1 0 — 1 1 годам
с одновременным усилением гонадной секреции. Хотя гормональны й
уровень недостаточен дл я появления вторичных половых признаков,
соотнош ение тестостерона и эстради ол а п р и бл и ж ается к их пропор­
ции у взрослых, что обеспечивает реализаци ю пубертатного перио­
да и облегчает адап тацию в этот период к кризисным явлениям .
Сексологическое значение препубертатного периода зак л ю чает­
ся преж де всего в диф ф еренцировке м уж ского и ж енского полового
стереотипа, что находит отраж ен ие как в привлекательности стиля
общ ения дл я лиц противополож ного пола, т ак и в создании условий
д л я последую щ ей адап тац и и в браке.
3.2.3. Пубертатный период
П убертатны м периодом разви ти я (лат. p u b e rta s — половая
зрелость) принято обозначать возрастной период, на протяж ении
которого в организм е происходит внутренняя перестройка, за в е р ­
ш аю щ аяся достиж ением п о л о в о й з р е л о с т и , т. е. способности
к размнож ению .
П роцесс полового созревания контролируется гипоталам ическим отделом мозга; при этом с н ач ал а в него вовлекаю тся гипофиз,
а затем и другие отделы гормональной регуляции, перестройка
которой сопровож дается изменениями ф изического облика и психи­
ческой сферы [Д онован Б. и др., 1972]. В аж н ы й признак п убертат­
ного разви ти я — установление регулярной активности гонад, ко­
то р ая п роявляется у девуш ек менструациям и, а у юношей — эяк у ­
ляциям и. В нутрисекреторная активность гонад у обоих полов про­
52
яв л яется т а к ж е ф азовы м и изменениями темпов роста отдельны х
сегментов скелета, в результате чего устан авл и ваю тся деф инитив­
ные пропорции тел а и ф ормирую тся вторичные половые признаки.
Вторичные половые признаки вклю чаю т главны м образом изме­
нения кож и (в частности, мош онки) и ее дериватов (именно в пе­
риод созревания происходит рост гривы у л ьв а , развити е так н а ­
зы ваемой половой кож и у обезьян, рогов у о л ен я). П ервы ми приз­
накам и пубертатного разв и ти я у м альчиков наряду с увеличением
разм еров яичек и ускорением тотального роста явл яю тся интенси­
ф икация оволосения и изменения мошонки (табл. 4 ).
Таблица
4
Основные периоды полового созревания у мальчиков
[Голубева И. В., 1973]
Признаки
полового
созрева­
ния
В озраст
(годы)
Яички
(см)
М ош онка
Периоды
1-й
2-й
3-й
4-й
11 — 13
13— 15
15— 16
16— 18
2 ,1 X 1 ,2
2,8 X 1 ,5
3 ,2 X 1 ,8
3,5 X 2 ,0
П ояв­
ление
легкой
пигмен­
тации,
н ачало
отви са­
ния
Истончение
кож и, усиление
отвисания, уси­
ление с к л а д ч а ­
тости, усиление
пигментации
Д ал ьн ей ш ее
истончение ко­
жи,
усиление
отвисания,
складчатости,
пигментации,
появление во­
лос на коже
мошонки
8— 10X 3
М ош онка
сф орм и рова­
лась полностью.
Г рубая скл ад ­
чатость,
пиг­
м ентация, ово­
лосение
Половой
5 -6 Х
член (см)
1,5— 2
О волосе­
У силе­
ние
ние пу­
ш кового
оволосе­
ния го­
леней,
предпле­
чий,
у
корня
полового
члена
Голос
Прочие
—
У ско­
рение
роста
(до
12
см в год)
6,8 X 2 ,5
Л обковое —
ж енского типа.
Усиление пуш ­
кового оволо­
сения у углов
рта и на верх­
ней губе
10— 12X 3,5
Л обковое ово­
лосение по муж­
скому типу, ово­
лосение
сред­
ней линии ж и ­
вота, появление
волос на груди,
подмыш ечное
оволосение хо­
рош о в ы р аж е­
но. П оявление
волос на щ еках
Н а ч а л о л ом ­ Л ом к а
Стойкий м уж ­
ской тембр
ки
В ы раж енное
Ускорение
Зам ед лен и е
роста (б — 8 см роста (3— 5 см зам едление рос­
та ( 2 — 3 см в
в год)
в год)
год)
Л обковое ово­
лосение
пере­
ходит на п а ­
ховые складки,
появляется пу­
шок на подбо­
родке, подмы ­
шечное оволо­
сение
53
Таблица
5
Средние возрастные показатели и последовательность
появления признаков пубертатного развития у обоих
полов (Seckel H., 1946]
В озраст
(годы )
М альчики
9 — 10
10— 11
11 — 12
12— 13
13— 14
14— 15
15— 16
16— 17
21
Н ачал о роста яичек и
полового члена
Активность
секреции
предстательной ж елезы
Девочки
Рост костей т а з а , округле­
ние ягодиц. Р ост сосков
Н ачало
роста
молочных
ж елез. Рост волос на лобке
Рост наруж ны х и внутрен­
них гениталий. И зменения
эпителия в л агал и щ а и м аз­
ков
П и гм ентаци я сосков. У ве­
личение молочных ж елез
Р ост волос на лобке
(сн ач ал а по ж енскому
типу)
Рост волос в подмышечных
Быстры й рост яичек и
полового члена. Уплотне­ впадинах. Н а ч ал о м енструа­
ние околососковой обла- ции (в среднем 13,5 лет, ко­
л еб ан и я от 9 до 17 л ет ).
П ервы е
м енструации
не­
сколько лет могут бы ть без
овуляции.
Рост волос в подмы­ С а м а я ран н яя норм альная
шечной области, пушок беременность
на верхней губе. Н ачало
изменения голоса
Зрелы е сперматозоиды
Угри. Б олее низкий голос.
(в среднем — 15 лет, ко­ М енструации принимаю т ре­
л е б а н и я — от
11
лет гулярный характер. О ста­
3 мес до 17 лег)
новка роста скелета
Волосы на лице и туло­
вищ е. М уж ской тип р а с ­
тительности на лобке.
Угри.
О становка роста скеле­
та
П о данны м В. Г. С идам он-Э ристави (1975), первым признаком
полового созревания у 46% обследованны х м альчиков бы ло изме­
нение ( л о м к а , или м у т а ц и я ) голоса, у 17% — оволосение лобка.
Средний возрастной период появления отдельны х признаков у 50%
обследованны х составлял: м утация голоса — 12 лет 3,5 мес, оволосе­
ние лобка — 12 лет 9,5 мес, увеличение щ итовидного хрящ а горта­
ни — 13 лет 3,5 мес, оволосение подмыш ечных впадин — 13 л ет
9,5 мес и оволосение л и ц а — 14 лет 2 мес. И зу ч а я п родолж итель­
ность и темпы ф орм ирования вторичных половых признаков,
В. Г. С идам он-Э ристави н аш л а,, что скорость разв и ти я отдельных
признаков полового созревания имеет свои «пикн». Н априм ер,
м утация голоса происходит в возрасте 12— 14 лет (с наибольш им
темпом к 13 го д ам ), оволосение лобка и увеличение щ итовидного
54
х р ящ а гортани — в 13— 15 лет (с наибольш им темпом к 14 го д ам ),
оволосение подмыш ечных впадин — в 14— 16 лет (с максимальны м
темпом к 15 годам ) и оволосение л ица — в 15— 17 лет.
С редние возрастны е п оказатели и последовательность появле­
ния отдельны х признаков пубертатного разви ти я у обоих полов
представлены в табл. 5.
П у б е р т а т н ы й к р и з и с носит крайне слож ны й, ин теграль­
ный характер, оп редел яясь как гормональной, так и главны м о б р а ­
зом коренной перестройкой психической сферы. Именно психика в
пубертатном периоде наиболее раним а. Это определяется п е р е х о ­
д н ы м характером ее развити я; подросток в н у т р е н н е уж е не
удовлетворяется пассивной ролью опекаем ого ребенка, а в н е ш н е е
окруж ение отрицает его право на принятие ответственных ролей
взрослого, на каж дом ш агу д а в а я ему почувствовать и его соци­
альную незрелость, и экономическую зависим ость.
Н а фоне общ ей ранимости психики особой уязвимостью отли ча­
ется сексуал ьн ая сф ера: именно в пубертатном периоде половое
сознание дол ж н о соверш ить слож ны й переход от р о м а н т и ч е ­
с к о й стадии через похотливое ослепление с е к с у а л ь н о й ф азы
с ее неумолимо навязчивой фиксацией психики на генитальной
сфере к стадии з р е л о г о полового созн ан и я, гармонически соче­
таю щ его провоцируемую феноменом Т архан ов а чувственность с вы­
сочайш ими идеалам и человеческой любви.
О тм ечая неопределенность ю ридических граней перехода от
детства к взрослости и ещ е больш ую неопределенность этих г р а ­
ней «в общ ественном мнении, которое зачастую и двадцати летнего
человека не считает за взрослого», И. С. Кон ( 1 9 6 6 ) -подчеркивает,
что в современном общ естве «п рав ов ая и м ор ал ьн ая неопределен­
ность юности о т р аж ае т сдвиги в реальном полож ении вещ ей, и
преж де всего удлинение периода юности за счет, с одной стороны,
более раннего полового, а с другой стороны — более позднего
социального созревания».
П од а к ц е ле р а ц и ей понимают ускорение роста и разви ти я детей
и подростков, а т ак ж е абсолю тное увеличение разм еров тела взрос­
лых. Ф еномен акц елерац ии, наблю даю щ ийся на протяж ении пос­
ледних десятилетий, проявляется в том, что по средним стати сти­
ческим п оказател ям современные дети уж е к моменту рож дения
имеют больш ую массу, раньш е происходит «скрещ ивание» величин
окруж ности головы и груди, наблю дается более раннее прорезы вание
молочных и постоянны х зубов, к концу ростового периода д ости га­
ются больш ие разм еры тел а при более ранней стабилизац ии роста
и отм ечается более раннее половое созревание. Т ак, средний в о з­
раст наступления первой менструации у норвеж ских девуш ек,
равн явш и й ся в 1850 г. 17 годам , к середине XX в. приблизился
к 13 годам 9 мес.
3.2.3.1. Психологические проявления
пубертатного периода
Специф ическое стечение воздействий биологических и соци­
альны х ф акторов в пубертатном периоде рож дает ряд типичных из­
менений в психике подростка, которые в первую очередь связан ы
с ф орм ированием х ар ак тер а, личностны х свойств. И менно в пубер­
татном периоде наблю дается «пик» индивидуально-типологических
проявлений в ди ап азо н е от мягкой акцентуации х ар ак тер а до
55
вы раж енны х психопатических девиаций [Л ичко A. E., 1983]. Кроме того, известен круг типичных переж иваний подросткового пе­
риода, среди которых особое место заним аю т дисм орфофобические
опасения, переж ивания комплекса «гадкого утенка» в рам ках не­
патологических возрастны х реакций [К оркина М. В., 1984]. Кон­
кретное содерж ание этих переж иваний вклю чает недовольство
пропорциями тела, недоразвитием мышц, ф ормой носа или молоч­
ных ж ел ез у девочек, представления о м алы х разм ерах половых
органов у м альчиков. В этом периоде подросток яв л яется н астоя­
щим «рабом нормы» и м алейш ее отклонение от групповых стан ­
дартов в манере д е р ж аться , прическе, о деж де резко обостряет
его чувство несостоятельности. О дновременно с развитием сам о­
сознания, обострением рефлексии, ощ ущ ением собственной индиви­
дуальности возникаю т чувство одиночества, обостренная пот­
ребность в сопереж ивании, друж еском участии, групповом приня­
тии.
В подростковом возрасте зав ер ш ае тс я последний этап психо­
сексуального развити я — ф орм ирование п с и х о с е к с у а л ь н ы х
о р и е н т а ц и и , т. е. выбор объекта полового влечения с его инди­
видуальными особенностями (половой принадлеж ностью , типом
внешности, телослож ением , индивидуальны м «рисунком» поведения
и т. п .). В это врем я соверш ается оп и сан н ая выше эволю ция от
романтической стадии либидо к эротической, а затем — сексуал ь­
ной, причем к а ж д а я из стадий протекает обычно в двух ф азах :
вы работки установки (появление ж ел ан и я, усвоение информ ации,
проигры вание в ф ан тази ях ) и ее упрочения в процессе контактов с
лицам и противополож ного пола. Д л я лодростков-ю нош ей характерно
интенсивное половое влечение, обеспечиваю щ ее реализаци ю возни­
каю щ их психосексуальны х установок. У подростка-девуш ки ф изио­
логические проявления пубертатного периода (м енструации) и
последствия сексуальной активности (д еф л орац и я, беременность,
роды, аборт) нередко ассоциирую тся с негативны ми эм оциональны ­
ми переж иваниям и и дискомфортны ми ощ ущ ениям и и тормозят пе­
реход эротической стадии в сексуальную . К роме того, меньший либидинозный эф ф ект ж енских половых гормонов и более строгое от­
ношение общ ества к ранней сексуальной активности девуш ки т ак ж е
способствуют за д е р ж к е ж енской сексуальности на эротической
стадии. Вместе с тем ф орм ирование психосексуальны х ориентаций,
построение эталонного о б р а за партн ера свойственны к ак юнош ам,
так и девуш кам . Хотя об р аз идеального партн ера первоначально
ориентирован на внеш ние признаки и я в л яется эклектическим сп л а­
вом эротически значимы х, но разнородны х качеств, его ф орм ирова­
ние зав ер ш ается появлением влю бленности в объект, похожий по
нескольким признакам на об разец и д еал а. О дновременно происхо­
дит упрочение установки в эротических гетеросексуальны х контактах
(танцы, объ яти я, поцелуи, телесны е л аск и , вплоть до п еттин га).
Нередко в юношеском возрасте переж иваю т две-три влюбленности,
к а ж д а я из которых характеризуется больш ей диф ф еренцированностью чувств и отнош ения к партнеру. Н а р яд у с яркой чувственной
окраш енностью ю нош еская влю бленность, по мнению И. С. Кона
(1980)ь не лиш ена игрового х ар ак тер а, и собственные переж ивания
юноше порой важ нее, чем объект привязанности. В выборе объекта
влю бленности значительное место при над леж ит мнению сверстников,
поэтому объекты увлечения нередко имеют групповой характер,
поскольку популярность избран ника сущ ественно повы ш ает соб­
ственный престиж подростка. С ексуал ьн ая активность подросткаюноши подчас ди ссоциирована, т. е. наряду с вы раж енны м о б о ж а ­
56
нием избранницы не исклю чаю тся эротические контакты с менее
привлекательной, но доступной девуш кой.
Свойственный подростковому возрасту интенсивный либидонозный напор нередко устрем ляется в русло подростковы х поведенческих
реакций. Т ак, реакци я э м а н с и п а ц и и , п рояв л яю щ аяся яркой
влю бленностью и по сути ап еллирую щ ая к человечности родителей,
позволяет подростку получить нем ало ранее запрещ енны х привилегий.
Р еакц и и и м и т а ц и и являю тся по сущ еству одним из в аж н ей ­
ших кан алов ф орм ирования навыков гетеросексуального общ ения,
начи ная со стихотворны х посвящ ений объекту влю бленности и до
конкретных форм телесной ласки.
Реакц ии к о м п е н с а ц и и прослеж иваю тся в ситуациях, когда
претендую щ ий на высокий статус в группе подросток вдруг получает
его, если у него появляется «взрослая» с вязь с лицом противополож ­
ного пола.
Таким образом , в пубертатном периоде за в ер ш ается форм иро­
вание психосексуальны х ориентаций, которые консолидирую тся
в процессе приобретения подростком навы ков гетеросексуального
общ ения. С лож ивш иеся психосексуальны е ориентации отличаю тся
высокой стабильностью и их изменение в последующ ем о к азы в а ­
ется возм ож ны м лиш ь в известны х пределах при переж ивании кри­
зисны х ситуаций.
3.2.4. Инволюционный период
Границы первых манифестны х возрастны х периодов половой
активности в больш инстве случаев определяю тся без затруднений:
пубертатный — по возрасту пробуж дения сексуального либидо, со­
отнесенному с возрастом первой эякуляци и, переходны й — по
моменту н ач ал а половой ж изни и период з р ел о й сексуальности —
по установлению стабильного уровня половых отношений в браке
после м инования полосы эксцессов «медового м есяца». В отличие
от этого ин волю ционн ы й период не имеет четкого н а ч ал а, поэтому
его определение требует специальны х критериев.
Клиническое изучение динам ики инволю ционного ослабл е­
ния нейрогум оральной составляю щ ей позволяет вы делить сле­
дую щ ие критерии, характеризую щ и е ф и з и о л о г и ч е с к о е воз­
растное сниж ение [В асильченко Г. С., 1970].
1.
И зменение х ар ак тер а либидо, закл ю чаю щ ееся в утрат
оттенка настоятельности, неудерж имости, хотя и сладостной, но
все ж е мучительности. Вот как рассказы ваю т об этом обследуе­
мые: «П реж де через несколько дней после акта не мог найти себе
места от неудерж им ого ж ел ан и я, а теперь сколько бы времени
ни прош ло — смотрю на ж енщ ину каким -то похолодевш им в зг л я ­
дом, как на прекрасную статую . Г л аз восхищ ается, а того мучи­
тельного внутреннего горения, которое было преж де, как и не
было никогда»; «Р аньш е я шел на половой акт тогда, когда
н е б ы л о н и к а к о й в о з м о ж н о с т и с д е р ж а т ь с я . Теперь
я могу сд ер ж и в аться сколько угодно, а потому принуж даю себя
уж е в другом смысле — стараю сь раз в неделю так подстегнуть
себя л аскам и , чтобы провести акт и вы полнить свой долг перед
женой».
Ф изиологическим коррелятом этого изменения явл яется пе­
ремещ ение акц ен та на психическую составляю щ ую в связи с воз­
растной редукцией нейрогум орального компонента либидо.
57
2. У трата психофизиологической целостности в переж ивании
ситуации интимного сближ ения. Если в пубс-ртатном, переходном
и зрелом периодах д а ж е спонтан ная утренн яя эрекция сопровож ­
д ается эротической ф антази ей , а обсуж дение с интересной ж ен щ и ­
ной самых отвлеченны х тем способно провоцировать появление
эрекций д а ж е в обстановке, далекой от интимности, то с началом
инволюционного периода муж чина мож ет, например, испы ты вать
чувство благодарности к ж енщ ине и проявить его л аск ам и и по­
целуями без того, чтобы у него п оявилась эрекция. П о дости ж е­
нии инволюционного периода утренн яя эрекц и я при совместном
нахож дении с ж енщ иной в постели м ож ет сопровож даться
крайне ослабленны м V o rlu st или д а ж е полным сто отсутст­
вием.
Д ругим и словами, одним из характерны х признаков наступ­
ления инволюционного периода я в л яется необходимость з а т р а ­
чивать определенны е усилия, чтобы пробудить все основные про­
явления, необходимые для осущ ествления полового акта, и
«подтягивать» либо эм оциональны й настрой к эрекциям , либо
эрекции к эм оциональном у настрою. П ри зап азд ы в ан и и эрекций
наиболее часты м (и самы м физиологическим) приемом явл яется
преж де всего простое удлинение периода предварительны х л аск, а
затем их ин тенсиф икация и включение некоторы х дополнительных
приемов (переход к коитусу при освещ ении, применение не исполь­
зовавш ихся преж де полож ений, расш ирение круга м ануальны х м а ­
нипуляций, в частности на половом члене, либо самим мужчиной,
либо ж енщ иной, и т. п .). В тех ж е случ аях, когда при достаточ­
ных эрекциях отстает эм оц иональная заинтересованность, что про­
явл яется в известной п с и х о л о г и ч е с к о й торпидности, за тр у д ­
нении переклю чения от бытовых и служ ебны х заб о т к сексуальноэротической настроенности, некоторые муж чины применяют допол­
нительные р а зд р а ж и те л и (чтение эротических описаний, использова­
ние иллю стрированны х порнограф ических изданий и т. д .).
Ф изиологическим коррелятом этого изменения, по-видимому,
являю тся парциальн ы е сниж ения уровней активности на отдельных
участках системы обеспечения половых функций.
3. И зменение х арактера половых абстиненций. О бъективно
оно п роявляется в переходе от п а р ц и а л ь н ы х абстиненций
(при наличии эякуляци й, обусловленны х поллю циями, петтингом
и т. д .) к абстиненциям а б с о л ю т н ы м , или т о т а л ь н ы м , субъ ­
ективно — в утрате тягостного х ар ак т ер а периодов вынуж денной
абстиненции.
Основным
ф изиологическим
коррелятом
этого
изменения
следует считать возрастную редукцию нейрогуморальной актив­
ности, разы гры ваю щ ую ся на урогенитальном уровне (семенники
и их придатки, семенные пузырьки
и п редстательн ая ж е ­
л е з а ).
3.2.5. Специфически сексологические
проявления, характерные для
основных манифестных периодов
возрастной динамики половой сферы
К аж д ом у м анифестному периоду возрастной динамики поло­
вой сферы свойственны определенны е сексуальны е феномены,
которые м ож но считать д а ж е специфическими, хотя они наблю ­
58
даю тся и в других периодах (как проявление патологии или ком­
пенсаторны х м ехани зм ов). К таким проявлениям относят: в пу­
бертатном периоде — поллюции и м астурбации, в переходном —
эксцессы, в периоде зрелой сексуальности — условно-ф изиологиче­
ский ритм [У Ф Р ], в инволюционном — абстиненции.
3.2.5.1. Мастурбация как проявление
возрастного криза пубертатного
периода
Генетические корни м астурбации не могут бы ть поняты только
с позиций медицинских. Этому преж де всего препятствую т мно­
гочисленность и разн ообрази е типов и форм м астурбации, вся
совокупность которых будет п редставлена ниж е, при излож ении
диагностического зн ач ен и я данного ф еном ена. З д есь будет р а с ­
смотрен лиш ь генез самого распространенного вида м астурбации,
характерного д л я юношеской гиперсексуальности пубертатного пе­
риода.
И. И. М ечников (1913), основы ваясь на данны х произведен­
ного им ш ирокого статистического а н ал и за, сделал вывод, что
половая зрелость ( p u b e rta s ) , о б щ ая ф изическая зрелость (nub ilitas) и б р ач н ая зрелость (в озраст вступления в брак) состав­
ляю т в ж изни человека три важ н ы х момента, имеющих одну и
ту ж е цель,— удовлетворение стремлений к поддерж анию вида
(разм н о ж ен и е); в одних случаях (больш инство первобытных н а ­
родов) эти три момента совп адаю т или почти совп адаю т друг с
другом, в других ж е случаях они раздви гаю тся, меж ду ними
появляю тся промеж утки, тем более длинны е, чем дольш е соверш а­
ется развитие, и поэтому ощ утительны е у наиболее цивилизо­
ванных народов.
А нализируя соотнош ение сил, порож даю щ ее один из самы х
острых возрастны х кризисов, обусловленный чрезмерны м усиле­
нием нейрогум оральной составляю щ ей в периоде юнош еской ги­
персексуальности, И. С. Кон (1967) в качестве первого момента,
усугубляю щ его этот кризис, н азы вает увеличение р а зр ы ва меж ду
половым и социальны м созреванием: «Значение этого разры ва
очень велико. В докапиталистическом общ естве браки обычно
заклю чали сь, как только дети достигали половой зрелости (со­
гласно иудейско-христианской традиции, этот возраст произвольно
устан авл и вал ся в 12 лет д л я ж енщ ины и 13 или 14 лет дл я м уж ­
чин)... В новое время брачный в озраст зам етно повы сился. Уве­
личился период, когда подростки или юноши уж е имеют сексуаль­
ные потребности, но ещ е не могут — социально и юридически —
вступить в брак. Это ставит как общ ество, так и личность перед
целым рядом проблем. П о мнению некоторых сексологов, кульми­
нация сексуальной активности у мужчин дости гается уж е в
17— 19 лет [K insey A., 1948]. П о л о в ая энергия ищ ет соответствую ­
щ его вы хода, рож дает в юношеской психике внутреннюю н ап ря­
ж енность. Д е л о не только и не столько в физиологических потреб­
ностях, сколько в том, что начало активной половой ж изни я в л я ­
ется д л я юноши важ нейш им доказател ьством вож деленной «взрос­
лости», сущ ественны м средством сам оутверж дения».
Таким образом , маст урбация пубертатного периода ю нош е­
ской гиперсексуальност и есть порож дение биосо ц и а льно й ди сга р ­
монии, в основе которой лежит тот факт, что био ло ги ч еска я о рга­
н и за ц и я п о ловой сферы человека в с и лу п р и сущ ей ей ко н серва­
59
тивности не меняется в те отрезки врем ени, в течение которых
происходят значит ельны е социальн ы е изм енения, отодвигаю щ ие
возможность уст ановления р е гу ля р н ы х п о ло вы х отношений на более
поздние сроки. Д ругим и словам и, м астурб ац и я представляет
суррогатное средство, позволяю щ ее снять или смягчить проявле­
ния
физиологического
диском ф орта,
порож даем ы е
биологи­
ческой
потребностью, не находящ ей
адекватн ого удовлетво­
рения.
3.2.5.2. Сексуальные эксцессы как типичное
проявление переходного периода становления
сексуальности
Термин «эксцесс» (лат. ex cessu s — выход, уклонение) чащ е
всего употребляется д л я обозначения вы хода з а пределы нормы,
излиш ества, невоздерж анности, наруш ения общ ественного порядка.
П од вы раж ением сексуальн ы й эксцесс п од разум еваю тся повторные
половые акты , соверш аем ы е в пределах суток, при непременном
условии, что каж ды й акт носит з а в е р ш е н н ы й характер, т. е.
зак ан ч и в ается эякуляцией.
С татистика эксцсссивной сексуальной практики в применении
к человеку охарактер и зо в ан а A. K insey с соавт. (1948), которые
установили, что способность к повторным эякул яц и ям бы ла самой
высокой у 182 обследованны х препубертатного возраста, «имев­
ших возм ож ность испы тать свои способности»: из них эксцессы
у давал и сь 101, что составляет 55,5% . В период пубертатного р а з ­
вития в возрасте до 2 0 лет эксцессы имелись у 2 0 % обслед ован­
ных, а в 56— 60 лет эту возм ож ность сохран ял и только 3 % . Б ол ь­
ш ая часть муж чин, обследованны х A. K insey, утрач и в ал а способ­
ность к повторным заверш енны м половым актам в возрасте 35—
40 лет.
Этой ф изиологической корреляции (чем молож е возраст, тем
больш е возм ож ности эксцессивной практики) противостоит много­
образие мотивов личности. В одних случ аях — расчетливость (пре­
дельно использовать благоприятную ситуацию , ибо неизвестно,
когда она снова п р е д с та в и т ся), в других — м уж ское тщ еславие,
в-третьих — душ евн ая щ едрость, о твечаю щ ая на ж енское «я — вся
твоя» аналогичны м «я — весь твой» [И ванов Н. В., 1966].
Полученны е при исследовании возрастны х парам етров у зд о ­
ровых муж чин (см. табл. 3) средние ариф метические данны е
(первый в ж изни половой эксцесс — в возрасте 2 1 , 1 года, м акси­
мальны й эксцесс — в 22,5 года, начало р е г у л я р н о й половой
ж изни в браке — в 24,6 го д а), несомненно, свидетельствую т о том,
что подавляю щ ее больш инство сексуальны х эксцессов приходится
на п е р е х о д н ы й п е р и о д ф орм ирования сексуальности, уклад ы ­
ваясь в интервал меж ду началом первых половых актов (к ак д о б р ач ­
ных, так и брачны х) и заверш ен ием «медового м есяца» (см.
рис. 7 ).
В стречаю щ ееся иногда в л итературе отнесение половых экс­
цессов в р а зр я д патогенны х (деструктивны х) ф акторов научно
необоснованно, поскольку никогда никому не уд ав ал о сь вы звать
в какой бы то ни было иннерваторной системе стойкого и н еобра­
тимого наруш ения посредством свойственной данной иннерваторной
системе формы деятельности, т. е. посредством адекватной ее
стимуляции. К ак показали работы школ H. Е. Введенского и
И. П. П а в л о в а , на пути подобной «активационной деструкции»
60
стоит универсальны й ф изиологический механизм охранительного
тормож ения, с неумолимым автом атизм ом преры ваю щ ий специфи­
ческую деятельн ость, к ак только нутритивные клеточные органеллы израсходую т свой энергетический за п а с. Таким образом , с
точки зрения физиологии, понятие «половые излиш ества» требует
пересмотра: если муж чина мож ет провести несколько сношений
в течение суток, значит, он д ал ек от «истощ ения», и подобный
уровень функциональной активности вполне ему по силам ; если
ж е за в тр а что-то изменится (забол еван и е, зн ач и тел ьн ая кровопотеря, расстройство питания и т. д .) , то задол го до того момента,
когда утрата энергетического потенциала примет ноцицептивный
характер,
наступит
ф ункц иональная
бл окада
иннерваторной
системы, пока внутриклеточны е энергетические системы не восста­
новят свою работоспособность. С ледовательно, одного лиш ь нам е­
рения иметь эксцесс ещ е недостаточно д л я его реализаци и, и у
лиц со сниж енны ми ф ункциональны м и возм ож ностям и на пути
к проведению повторных половых актов возникаю т такие непрео­
долимы е затруд нения, как наступаю щ ие после окончания одн ократ­
ного полового акта вы раж ен ны е и относительно стойкие (у одних
измеряемые часам и, у других — сутками и у третьих — неделями)
сниж ение либидо и ослабление эрекций. В некоторых ж е случаях,
когда ж енщ ине применением особых приемов удается возбудить
эрекцию и спровоцировать своего п артн ера на проведение повтор­
ного полового а к та , этот последний приним ает затяж н о й , подчас
мучительный х арактер, и эяк у л яц и я при самы х длительны х ф рик­
циях так и не наступает. П он ятно поэтому, что способность м уж ­
чины провести в течение суток определенное количество зав ер ш ен ­
ных половых актов яв л яется бесспорным проявлением его половой
конституции.
С ексуальны й
эксцесс — рабочий термин, характеризую щ ий
только сексуальную сф еру мужчины. В ж енской сексологии этот
термин вообщ е не применяется, что обусловлено отсутствием у
ж енщ ин посторгастического реф рактерн ого периода, социальной
ролью «ведомого» партн ера и чисто биологически, казуальной
логикой прокреации: если у сам ц а при коротких ин тервалах м еж ду
эякуляци ям и дол я зрелы х спермиев в к аж дой последую щ ей порции
эякул ята неуклонно сн и ж ается, то у самки учащ ение совокуплений
с разны ми сам цам и повы ш ает все естественны е парам етры более
быстрого и качественно лучш его оплодотворения, способствуя
половому отбору и эволю ционному развитию вида.
3.2.5.3. Условно-физиологический ритм
половой активности как типичное прояление
периода зрелой сексуальности
К ривая возрастной динамики половой активности муж чи­
ны (см. рис. 7) показы вает, что наибольш ую часть периода зр е ­
лой сексуальности зан и м ает полоса, соответствую щ ая 2 — 3 снош е­
ниям в неделю, на нее приходится более 16 лет (см. табл. 3 ).
О чевидно так ж е, что именно эта частота снош ений явл яется
самой устойчивой на протяж ении всей ж изни мужчины (на поло­
сы, соответствую щ ие 3— 4, 4— 5, 5 — 6 и 6 — 7 снош ениям в неделю
приходится не более чем по 1,5— 3 го д а). С чи тая, что подобная с та ­
бильность вы текает из основной тенденции периода зрелой сексуаль­
ности м уж чины ,— установить такой уровень половой активности,
который бы м аксим ально п ри бл и ж ал ся к истинной в н у т р е н н е й
61
потребности, определяемой конституциональны ми и ф изиологиче­
скими парам етрам и, этот уровень был обозначен как у с л о в н о ф и ­
з и о л о г и ч е с к и й р и т м — УФР
Близкое соответствие индекса У Ф Р средней статистической,
ф изиологической и гигиенической норме под тверж д ается преж де
всего данны м и о периодичности сперм иогенеза (для полного созре­
вания сперм атозоидов требуется от 36 до 72 ч)
По данным
A. Kinsey (1948), преобладаю щ им и вари ан там и частоты половых
актов явл яю тся д л я возраста до 30 лет 3,27 снош ения в неделю,
старш е 30 лет — 2,34
У с л о в н о с т ь ж е количественной характеристики индекса
У Ф Р определяется тем, что некоторые муж чины постоянно п р ак ­
тикуют только эксцессивный коитус, в течение многих лет проводя
не менее 2 сношений в сутки По окончании первого снош ения,
как правило, они только ож и вл яли сь (если бы ла л егкая сонли­
вость, она и с ч е за л а), и очень скоро н аступала сильнейш ая эрек­
ция (часто более сильная, чем п е р в ая ), все сексуальны е ощ ущ ения
заме-тно обострялись Обычные признаки сексуальной удовлетво­
ренности (усталость, безразличие к эротическим раздраж и тел ям ,
сонливость) появлялись у подобных индивидуумов не менее чем
после 2 — 3 сношений
3.2.5.4. Сексуальные абстиненции
П оловое воздерж ани е, если р ассм атр и в ать его вне зависи
мости от в о зраста, мож ет быть разделено на д в а периода — н а ­
чальный, совпадаю щ ий с реф рактерной стадией копулятивного
цикла, и следую щ ий за ним период в ы н у ж д е н н о й сексуальной
абстиненции
П ервы й период подавляю щ им больш инством мужчин (в осо­
бенности ведущ их интенсивную половую ж изнь) воспринимается
в полож ительны х эмоциональны х тонах (к ак воспринимается в
больш инстве случаев всяк ая переды ш ка после любой энергетиче­
ской траты ) Исклю чение составляю т лиш ь личности астенизированны е и отличаю щ иеся крайней вегетативной лабильностью (чаш е
диэнц еф ального п рои схож дения), у них непосредственно за поло­
вым актом могут следовать явления общ ей адинам ии, эмоцио­
нальной вялости или д а ж е подавленности, сердцебиения, повыш ен­
ная потливость, преходящ ие сенестопатии различной л окализац ии
и другие симптомы вегетативного диском ф орта П оскольку все
эти проявления д е р ж ат ся около суток, преж де данны й феномен
нередко обозн ач ал и как «однодневную неврастению »
В противополож ность этому у подавляю щ его больш инства
мужчин в отрицательны е эм оциональны е тона окраш ен второй
период — период вы нуж денной сексуальной абстиненции, когда по
миновании реф рактерн ого периода возни кает половая потреб­
ность, удовлетворению которой препятствую т какие-либо внешние
обстоятельства В таких случ аях возникаю т различны е проявле­
ния, которые мо&к-но условно сгрупп ировать в две категории
невротических и застойны х П ервы е вы р аж аю тся в наруш ении
уравновеш енности основных нервных процессов, в частности н а р а ­
стании раздраж и тел ьн ости , которая у некоторых м ож ет п роявлять
ся признакам и иевротизации Группа застойны х феноменов п рояв ­
ляется в преходящ ем расш ирении вен семенного к ан ати ка, мошонки,
прямой киш ки, набухании гем орроидальны х узлов и т п У слов­
ность этого деления в том, что явлен ия с та за в урогенитальной
62
области очень часто сопровож даю тся неопределенными тягостны ми
ощ ущ ениями в промеж ности, учащ енны м и позывам и к мочеиспус­
канию, порож даю щ им и или усиливаю щ ими чувство диском ф орта.
В свою очередь первично-невротические феномены, обостряя интероцептивные восприятия, привлекаю т внимание к половым органам ,
способствуют болезненной ф иксации, которая в свою очередь мо­
ж ет интенсиф ицировать вы раж ен ность н темп нарастан и я вазоконгестивиых проявлений.
Н аибольш ей остроты явлен ия вы нуж денной сексуальной а б ­
стиненции достигаю т в периоде юнош еской гиперсексуальности,
охваты ваю щ ей у здоровы х молодых муж чин значительную часть
пубертатного и переходного периодов. В ф а зе зрелой сексуаль­
ности острота явлений вынуж денной абстиненции, как правило,
сгл аж и в ается, в инволюционном ж е периоде абстиненции начинаю т
переноситься настолько легко, что у некоторых лиц это д а ж е по­
рож дает сож ал ен и я об утрате свойственных ранним периодам
сексуальности переж иваний второго периода абстиненций; при
этом соверш ается перенос акц ен та — то, что в пубертате восприни­
малось как мучительно-тягостное, теперь, в воспоминаниях, оце­
нивается как сладостное с незначительны м оттенком м учитель­
ности.
При клиническом а н ал и зе и прогностической оценке вы явлен­
ных у пациентов особенностей протекания сексуальной абстинен­
ции следует учиты вать периодические колебани я степени вы р аж ен ­
ности либидо, в основе которых л еж и т взаим одействие феноменов
Т арханова и Б елова (так назы ваем ы й третий компонент, см. раздел
«П оловое в л е ч е н и е » ).
3.2.5.5. Динамика относительной роли
основных факторов, влияющих
на половую активность человека,
в различные возрастные периоды
Уровень половой активности человека яв л яется результатом
слож ного интегрального взаим одействия как синергичных, так и
противодействую щ их ф акторов. Основными из них необходимо счи­
тать феномен Т ар х ан о в а, механизм простатотестикулярного в за ­
имодействия Б ел ова, влияние системы социально-психологических
мотиваций, условия ж изни, конкретную ситуацию и, наконец, столь
ж е слож ное влияние возрастного ф актора.
Если раздел и ть эти ф акторы на биологические и социальны е
ii
в свете этого ещ е р а з взглян уть на типовую кривую динамики
половой активности муж чины (см. рис. 7 ), то необходимо подчерк­
нуть, что длительность каж д о го возрастного периода и интенсив­
ность сексуальны х проявлений, характерны х дл я этих периодов,
определяю тся сочетанным действием к ак биологических, т ак и со­
циальны х ф акторов. При этом, однако, относительное значение
названны х ф акторов в различны х периодах меняется: если в пу­
бертатном периоде преобладаю т ф акторы биологические, то в
переходном на первый план вы ступает влияние социальны х и лич­
ностных ф акторов. В периоде зрелой сексуальности наблю дается
вы равнивание значения указан ны х ф акторов и, наконец, в инволю ­
ционном периоде вновь отм ечается некоторое усиление значимости
биологических ф акторов, хотя в больш инстве случаев не столь
вы раж енное, как в пубертатном периоде. Если сопоставить пубер­
татный и инволюционный периоды, то обн аруж им , что сильнейш ая
63
вы раж енность ф еномена Т арханова в пубертатном периоде, так ж е
как угасан ие его на терм инальны х ф а за х сексуальной эволюции,
обусловливает тот ф акт, что вскры тая Беловы м регуляция в пери
оде юношеской гиперсексуальности д ает срывы и компенсируется
чащ е в направлении недостаточного подавления «гиперфункциональных» проявлений, в инволюционном ж е периоде обн аруж ивает
тенденцию к «застреванию » на сниж енны х уровнях половой актив­
ности, что придает вынужденным абстиненциям пож илы х мужчин
крайне рискованный, часто роковой характер.
О ц ени вая типовую кривую динамики половой активности с
гигиенической точки зрения, д л я к аж д о го возрастного периода
можно определить собственную с в е р х з а д а ч у : в пубертатном
периоде — сохранение психоэмоционального равновесия при недопу­
щении ранних форм м астурбации, в переходном — приобретение
сексуального опыта с форм ированием условнорефлекторны х раб о­
чих комплексов полож ительного зн ак а , в периоде зрелой сексу­
альности — установление реж им а половой активности, наиболее
соответствую щ его половой конституции и ж изненным условиям
индивидуума, и в периоде инволюционном — п оддерж ание щ адящ естимулирую щ его реж им а половой деятельн ости, свободного как от
непосильных притязаний, т ак и от длительны х периодов абсти­
ненции, чреваты х развитием необратимого синдрома детрени рован­
ности [Грош ев С. И ., 1969].
3.3. Конституциональные варианты норм
половых проявлений
В диагностической и лечебной практи ке врача-сексопатолога
обязательное соотнесение интенсивности сексологических проявлений
обследуемых с их возрастом , если оно проводится без учета инди­
видуальны х особенностей сексуальной орган и зац и и пациента, или
его п о л о в о й к о н с т и т у ц и и , не мож ет считаться достаточны м.
В сфере половой активности то, что дл я одного п редставляет
эксцесс, у другого вы зы вает проявления половой абстиненции,
и без опоры на критерии, позволяю щ ие оценить половую консти­
туцию обследуемого, сексопатолог в ряде случаев не мож ет объ ек­
тивно ответить на самы й, к азал ось бы, простой вопрос — имеет
ли он дело с больным или перед ним представитель конституцио­
нального типа, соответствую щ его крайним н о р м а л ь н ы м прояв­
лениям зрелой сексуальности. Т ак, д а ж е опытный сексопатолог ис­
пытывает определенны е затруднения в ответе на элементарны й
вопрос пациента — явл яется ли п ракти куем ая им интенсивность
половой ж изни норм альной, повышенной или пониженной. О риенти­
ровка на сам очувствие непосредственно после коитуса и в последую ­
щ ие сутки не мож ет удовлетворить спец иали ста, в особенности
у лиц наиболее тем пераментны х, поскольку у них амплитуда поло
вых проявлений, не порож даю щ их отрицательны х переж иваний,
характеризуется значительной широтой.
В современной медицине под конституцией понимают сово­
купность ф ункциональны х и морфологических особенностей о р га ­
низма, слож ивш ихся на основе наследственны х и приобретенных
свойств орган и зм а и определяю щ их его реактивность [Горизон
тов П. Д ., М айзелис М. Я., 1966].
Различны е классиф икации конституциональной п ри н ад л еж ­
ности индивидуума смещ аю т акценты либо на морфологический
тип телослож ения [K re tsch m e r E., 1921; S heldon W., 1940, и д р .),
64
либо
на
ф ункционально-энергетические
особенности
человека
[Черноруцкий М. В., 1928; Ш теф ко В. Г., 1929], либо на его пси­
хологические характеристики (вы деление Гиппократом основных
темперам ентов — холерического, сангвинического, ф легм атического
и меланхолического, подвергнутое ан ал и зу с позиций общ ей ней­
рофизиологии И. П. П ав л о вы м ). В сексологической практике
наиболее оп р ав д ал о себя понимание конституции как типа функ­
ционально-энергетического реагирован ия. С оответственно этому под
п оловой конституцией понимается совокупность устойчивых биоло­
гических свойств, склады ваю щ ихся под влиянием наследственны х
ф акторов и условий разв и ти я в пренатальном периоде и раннем
онтогенезе; половая конституция лимитирует д и ап азон индиви­
дуальны х потребностей на определенном уровне половой активно­
сти и характери зует индивидуальную сопротивляем ость в отнош е­
нии патогенны х ф акторов, обладаю щ их избирательностью к по­
ловой сфере.
Д л я адекватной оценки диагностического и прогностического
значения половой конституции необходимо учиты вать п ар ал л е­
лизм и взаимную обусловленность физического, психического и
полового разви ти я. П. Д . Енько (1878) на основании антропом ет­
рического обследования 179 воспитанниц А лександровского ж ен ­
ского училищ а приходит к заклю чению , что «в среднем выводе
более раннее половое развити е совп ад ает с более ранним ф изиче­
ским и психическим развитием ». Г. П. С альникова (1968), про­
ведя сопоставление степени полового созревания учащ ихся с ж и з­
ненной емкостью их легких, силой сж а ти я кисти руки и мышечной
работоспособностью (по данны м эр го гр а ф и и ), приходит к выводу,
что как у м альчиков, т а к и у девочек одного во зр аста, но разного
уровня полового созреван и я средн яя разность исследованны х по­
казателей бы ла очень значительной. Т ак, у м альчиков разность
п оказателей ж изненной емкости легких до сти гал а 880— 1060 мл,
а силы сж а ти я кисти — 10— 40 кг. А налогичны е выводы сделал
т ак ж е Ю. М. Арестов (1968, 1970). П риводим ы е им табли цы н а­
глядно демонстрирую т, что во всех возрастны х группах подростки
с более высокой степенью биологической зрелости органи зм а д о ­
стигаю т и более высоких результатов в ф изических упраж нениях
по сравнению с ретардированны м и, т. е. отстаю щ ими в биологи­
ческом развитии. Т ак, например, у 14-летних подростков, имею­
щ их нулевую стадию оволосения лобка (Р о), средний результат
в пры ж ке в высоту с места равен 46 см, а со стадиям и P t, Рг,
Рз — соответственно 48,8; 51,2 и 55,1 см, т. е. «чем вы ш е уровень
биологической зрелости (в пределах одного года р о ж д ен и я), тем
выше достиж ение».
О днако многочисленные наблю дения над лицам и, прош едш и­
ми многопрофильное обследование в отделении сексопатологии
М осковского
научно-исследовательского
института
психиатрии
[Васильченко Г. С., 1970], приводят к заклю чению , что соответ­
ствие физического, психического и полового разви ти я яв л яется пре­
рогативой нормы; при наличии ж е патогенны х воздействий, прихо­
дящ ихся на критические периоды разви ти я, возрастаю т частота
и разм ах расхож дений как в ш ироком плане — в виде сдвигов
меж ду уровням и физического, психического и полового разви ти я, так
и в самом узком — например, в виде неоднозначности отдельных
* Р 0, P i, Р 2 , Рз — обозначения степени лобкового оволосения,
применяю щ иеся в антропологии.
3 Зак аз 38
65
Таблица
6
П оказатели полового созревания и конституциональны й уровень по­
ловой активности [K insey А. и др., 1948J
Н ачало полового
созревания (г о д и )
9— 12
13
14
15
16 и старш е
Мужчины с наиболее
низкий половой
активностью (% )
М ужчины с наиболее
высокой половой
активностью (% )
2 ,0
6 ,8
29,4
9,8
9,4
6 ,8
1 1 ,0
7,7
7,7
3,0
показателей сексологической антропометрии. П ри этом наряду с кли­
ническими вари ан там и задерж ан н ого и патологически ускоренно­
го развити я необходимо учиты вать и третий вари ан т — и скаж ен ­
ного, д и с г а р м о н и ч н о г о развити я.
Н аряду с гармоничностью течения пубертатного периода в а ж ­
ным парам етром явл яется его т е м п . Н. Воляньский (1962) в спе­
циальном исследовании, посвящ енном оценке темпа пубертат­
ного созревания, сделал вывод, что процесс разви ти я надо счи­
тать тем более успеш ным, чем короче путь его прохож дения. О пре­
деляется это тем, что интенсивность полового созревания сопря­
ж ена с его полнотой, заверш енностью и четко коррелирует с инди­
видуальным уровнем половой активности на протяж ении всей
последующей ж изни. Т ак, A. Kinsey вы деляет две группы мужчин
(табл. 6 ), которые устойчиво х а р ак тери зовал и сь самой низкой и
самой высокой сексуальной активностью (в качестве п ок азател я
использовалось число эякуляций в неделю, которое в группе с вы­
соким уровнем активности составл ял о 7— 21 и вы ш е). При сопо­
ставлении уровней функциональной активности со срокам и начал а
полового созревания (которое в свою очередь коррели ровало с
быстрейш им его окончанием) бы ло вы явлено четкое преобладан ие
раннего пубертатного созревания у мужчин с высокими показателям и
половой активности (максимум — 29,4% приходился на возраст
9— 12 лет) при явном отставании этого показат еля у муж чин
с низкой половой активностью (всего 2 % ).
3.3.1. Интегральная оценка
половой конституции
П оловая конституция, будучи лиш ь одним из проявлений об­
щей конституции человека, в то ж е время отличается собствен­
ной спецификой. П оэтому кван ти ф и ц и рован н ая оценка половой
конституции, с одной стороны, не д о л ж н а бы ть оторванной от объ ­
ективных показателей общ его разви ти я, а с другой — не дол ж н а
в этих последних «растворяться», утрач и в ая свойственную ей спе­
цифичность.
Непосредственны е наблю дения за протеканием пубертатного
периода (например, по дйиам ике р азверты ван и я вторичных поло­
вых п ри зн ак ов), вполне устраиваю щ ие антрополога ил« ш кольного
врача, никак не отвечаю т практическим нуж дам клинициста-сексопатолога (преж де всего потому, что у подавляю щ его больш ин­
ства сексологических больных к моменту обследования пубертат­
ный период уш ел в д алекое прош лое) Н е спасает полож ения и
JO
опора на реликтовые антропометрические п оказатели, пож изненно
ф иксирую щ ие соотнош ение отдельны х п арам етров на заверш аю щ ей
ф а зе пубертатного разви ти я Гак, ш ироко используем ая зар у б еж
ными сексопатологам и методика Ж Д ек у р а и Ж - Д ум и ка (1950),
основан ная на принципе построения м орф ограм м по пяти антропо­
метрическим показател ям , т ак ж е не обеспечивает всесторонней
оценки половой конституции, потому чго не учиты вает функцио­
нальны е проявления сексуальности.
И н тегр ал ьн ая оценка половой конституции, опи раю щ аяся
как па функциональны е, сексологические, т а к и на объективны е
антропологические показатели, бы ла впервые р а зр аб о та н а и апроби­
рована отечественными исследователями: д л я мужчин — Г С В а ­
сильченко (1970, 1974) и дл я ж енщ ин — И. Л Ботневой ( 1983у
П ри этом д и ап азон учиты ваемы х ф ункциональны х проявлений
половой активности основы вается к ак на первых (пубертатны х)
проявлениях, так и на ф ункциональны х п арам етрах последую ­
щих возрастны х периодов (переходного и периода зрелой сексу­
альности ), а получаемые на выходе индексы позволяю т экстрап о­
лировать характеристики пройденных индивидуумом ф а з развити я
и на оценку периода, в котором производится обследование, и на
прогнозирование условий б л и ж ай ш его будущ его.
3.3.2. Шкала векторного определения
половой конституции мужчины
Ш кала векторного определения половой конституции м уж чи­
ны предусм атривает учет семи показателей, парам етрируем ы х не­
зависим о друг от друга (табл 7)
П рактическое использование ш калы в простейш ем варианте
п редполагает следую щ ее
1 О пределение исходных индексов (1— 9
по ц е л ы м циф
рам верхнего числового р яд а ) д л я каж дого из семи векторов (опре
деление исходных индексов по VI и V II векторам производится
только у обследуемы х, которые имеют регулярны е снош ения в те
чеиие многих лет, а у холостых мужчин опускается, так ж е как,
например, у представителей «бродячих» профессий, не имеющих
возмож ности под держ ивать р е г у л я р н ы е
половые снош ения)
2 Сум мирование полученных исходных индексов
3 Д еление полученной суммы на общ ее число учиты вавш ихся
исходных индексов
П олученная средн яя ариф м етическая представл яет общ ий ин
деке, характеризую щ и й половую конституцию обследуемого сле­
дующ им образом : 1 (1 — 1,5) — чрезвы чайно с л а б а я , 2 (1,6— 2,5) —
очень с л а б а я; 3 (2,6— 3,5) — с л а б а я ; 4 (3,6— 4,5) — несколько
ослабленны й вари ан т средней; 5 (4 ,6 —5,5) — средн яя; 6 (5,6—
6.5) — сильный вари ан т средней; 7 ( 6 ,6 — 7,5) — сильная; 8 (7,68.5) — очень сильная, 9 ( 8 ,6 — 9) — чрезвы чайно сильная
О ц ени вая семиологическое значение э к с ц е с с о в , приходится
учиты вать преувеличенны е представления об их вреде бытующие
в сознании некоторых пациентов П роводя во всех случаях, где
к этому есть показания, необходимую психагогическую работу
по убеж дению обследуемых в неж елательности допущ ения подоб
ных злоупотреблений в будущ ем, сексопатолог в то ж е время дол
жен понимать, что зн ач и тел ьн ая часть пациентов уж е имели экс
цессы в прош лом В подобных случаях сексопатолог преж де всего
оценивает основные парам етры эксцесспвной практики обследуе
6?
Таблица 7
Ш кала векторного определения половой конституции мужчины
Конституция
сл абая
Векторы
1
0— 1,5
I. П робуж дение
(годы )
либидо 17 и позж е
II. П ер в ая эякул яц и я (го­ 19 и позж е
ды)
III. Т рохантериы й
индекс
(Т И ) — отнош ение ро­
ста к длине ноги
IV. О волосение лобка
< 1 ,8 5
Редкие
пушковые
волосы
2
1,6— 2,5
3
2 ,6 — 3,5
16
15
17— 18
16
1,86— 1,89
1,90— 1,91
Г оризон­
т ал ь по
женскому
типу
V. М аксим альны й эксцесс,
число эякуляций
0
VI. Время вхож дения в по­
лосу У Ф Р после ж е ­
нитьбы (годы)
—
«М едовый
месяц»
V II. Врем я вхож дения в по­
лосу У Ф Р (абсолю тный
возраст)
—
Д о 22
2
Тенденция
к горизон­
тали
3
1
23— 26
мого как одни из показателей, характеризую щ и х его конституцио­
нальные данны е. П ри этом, однако, следует о тд ав ать себе полный
отчет в том, что семиологнческое значение н а л и ч и я эксцессов
не уравн овеш ивается их редкостью или д а ж е полным отсутствием,
так как при самой сильной половой конституции, расп о л агая ре­
альной возм ож ностью проведения многократны х половых актов,
муж чина мож ет никогда в ж изни их не практи ковать, руководст­
вуясь соображ ениям и внутренней дисциплины.
Введение в ш калу VI и V II векторов продиктовано необходи­
мостью опоры на показатели, характеризую щ и е с т а б и л и з и р о ­
в а н н ы й уровень з р е л о й сексуальности, м аксим ально прибли­
женны й к той индивидуальной, конституционально обусловленной
внутренней потребности, которая вы является по миновании эксцес­
сов медового м есяца, с утратой новизны и в ходе постепенного
привы кания к ситуации практически неограниченной доступности
коитуса.
П ри вним ательном сопоставлении всех векторов ш калы м ож ­
но отметить, что они по ряду признаков естественно разделяю тся
68
средняя
сильная
9
4
3 ,6 — 4,5
5
4 ,6 — 5,5
5 ,6 — 6,5
7
6 ,6 — 7,5
8
7 ,6 — 8 ,5
14
13
12
11
10
9 и раньш е
15
14
13
12
11
10
1,99
2 ,0
6
1,92— 1,94 1,95— 1,96 1,97— 1,98
По муж скому типу
8 ,6 — 9,0
и раньш е
>
2 ,0
По муж ском у типу с гипертрихозом
9 и больш е
4
5
6
7
8
2— 3
4— 5
6 — 10
11 — 19
2 0—29
30 и больш е
27— 31
32— 36
37— 40
41— 45
46— 50
51 и больш е
на две категории, резко отличаю щ иеся преж де всего по степени
доступности произвольны м воздействиям.
Т ак, наличие эксцессов (вектор V) в значительной степени
определяется произвольной установкой (по крайней мере в н а­
правлении м ин и м ал и зац и и ). Точно т ак ж е и в озраст вхож дения
в полосу У Ф Р (векторы VI и V II) м ож ет устан авл и ваться с ори­
ентировкой не на индивидуальную потребность, а на ф акторы ,
хотя и случайны е, но отличаю щ иеся достаточной устойчивостью.
Ч ащ е всего в подобных случ аях сказы ваю тся своеобразны е пред­
ставлени я о нормах половой активности или эгоизм властной ж ен ­
щины, заним аю щ ей полож ение главы семьи; одни из таких ж ен ­
щин требую т еж едневного коитуса как свидетельства достаточного
уваж ения к их супруж еским «правам » (некоторы е из подобных
ж енщ ин могут при этом стр ад ать ан о р газм и ей ), другие, исходя
из собственных подъемов половой возбудимости, разреш аю т мужу
сближ ение не чащ е 1 р а за в 2 — 4 нед.
В противополож ность этому векторы I и II (в о зр аст пробуж де­
ния сексуального компонента либидо и возраст первой эяк у л яц и и ),
69
а так ж е III и IV (трохантерны й индекс и хар ак тер лобкового ово­
лосения) определяю тся преимущ ественно действием внутренних
ф акторов и при вы раж енной за д е р ж к е эндогенного р азви ти я пол­
ностью исключают возм ож ность произвольны х воздействий д а ж е
в объеме самой незначительной модификации.
Кроме того, обе категории парам етров, используемы х в ш ка­
ле, резко диф ф еренцирую тся и по другом у признаку: векторы V—
V II проявляю тся главны м образом в переходном и зрелом перио­
дах и характеризую тся широким ди апазоном вари ац ий в д и н а ­
мике, векторы ж е I— IV, вы явивш ись в пубертатном периоде,
сохраняю т затем свою числовую характеристику неизменной.
П оскольку I— IV векторы тесно связан ы с г е н о т и п о м обсле­
дуемого (в то время как векторы V — VII не только показы ваю т
более рыхлую с вязь с генотипом, но и в значительной степени
с а м и п о с е б е отраж аю т половую а к т и в н о с т ь , способную
в определенной степени воздействовать на имею щ иеся ф е н о ­
типические
проявления половой конституции, укреп ляя или
р асш аты вая е е ), они могут учиты ваться как в совокупности, так и
в более диф ф еренцированны х группировках:
К г — генотипический индекс половой конституции; в ы р аж ается
средней арифметической векторов I— IV;
Ка — конституционально модулированны й индекс п оловой ак­
тивности; в ы р аж ается средней ариф м етической векторов V — V II;
Кф — фенотипический индекс половой конституции; в ы р аж ается
средней арифметической из всего доступного исчислению набора
имеющихся векторов (I— V II).
Д л я вы явления дисгармонических вари ан тов наруш ений тем ­
па пубертатного разви ти я при протоколировании соответствую щ их
индексов (К г, Ка, Кф) в скобках указы в ается амплитуда м аксим аль­
ных отклонений изучаемы х исходных индексов, т. е. величины наи­
меньш его и наибольш его из учиты ваемы х векторов.
Элементарны е вычислительные операции по нахож дению сред­
них арифметических для каж дого из парциальн ы х индексов облег­
чаю тся использованием вспомогательной табли цы (табл. 8 ).
3.3.2.1. Применение шкалы векторного определения
половой конституции в диагностической
работе врача-сексопатолога
Одним из основных полож ений современной сексопатологии я в ­
ляю тся качественное своеобразие сексуальны х расстройств, их
несводимость к прямому следствию какой-то иной нозологии или
к сумме первичных несексологических синдромов. Более того, д а ж е
если сексологические синдромы проявляю тся изолированно, в част­
ности пораж аю т только одну составляю щ ую , они в течение зн ач и­
тельного времени компенсирую тся сохранны м и составляю щ им и
и для вы явления наруш ения необходима его зн ач и тел ьн ая глубина.
В больш инстве ж е случаев наблю дается сочетание нескольких
сексологических синдромов, п ораж аю щ их одновременно ряд состав­
ляю щ их, и клинически болезнь проявляется только в том случае,
если механизмы компенсации оказы ваю тся блокированны ми. При
этом сплетаю тся в тесное единство легкие, подчас едва уловимые
отклонения в соматобиологической, личностной и м икросоциальной
сф ерах, не способные наруш ить нормальное течение сексуальны х
отправлений. С ексуальны е расстройства чащ е возникаю т не при
i рубых, узко л окализованн ы х поломках, а при пораж ении не-
70
Таблица
8
Вспом огательная т аб л и ц а д л я нахож ден ия частны х к ш кале
векторного определения половой конституции
Де ­
ли­
мое
Д е­
ли­
мое
Делитель
7
6
5
4
3
4
5
0,57
0,71
0,67
0,83
0,80
1 ,0 0
1,33
1,0 0
1,25
1,50
1,75
1,6 6
6
0 ,8 6
1 ,0 0
1,2 0
7
1,0 0
8
1,14
1,28
1,43
1,57
1,71
1,17
1,33
1,50
1,67
1,83
1,40
1,60
1,80
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2,14
2,28
2,43
2,57
2,71
20
2 ,8 6
21
3,00
3,14
3,28
3,43
3,57
3,71
3,86
4,00
4,14
4,28
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1,8 6
2 ,0 0
2 ,0 0
2,17
2,33
2,50
2,67
2,83
3,00
3,17
3,33
3,50
3,67
3,83
4,00
4,17
4,33
4,50
4,67
4,83
5,00
2 .0 0
2 ,2 0
2,40
2,60
2,80
3,00
3,20
3,40
3,60
3,80
4,00
4,20
4,40
4,60
4,80
5,00
5,20
5,40
5,60
5,80
6 ,0 0
2 ,0 0
2,33
2 ,0 0
2 ,6 6
2,25
2,50
2,75
3,00
3,25
3,50
3,75
4,00
4,25
4,50
4,75
5,00
5,25
5,50
5,75
3,00
3,33
3,66
4,00
4,33
4,66
5,00
5,33
5,66
6 ,0 0
6,33
6 ,6 6
7,00
7,33
7,66
6 ,0 0
8 ,0 0
6,25
6,50
6,75
7,00
7,25
7,50
8,33
8 ,6 6
9,00
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Делитель
7
6
5
4,43
4,57
4,71
4,86
5,00
5,14
5,28
5,43
5,57
5,71
5,86
5,17
5,33
5,50
5,67
5,83
6 ,2 0
7,75
6,40
6,60
6,80
7,00
7,20
7,40
7,60
7,80
8 ,0 0
6 ,0 0
6,14
6,28
6,43
6,57
6,71
6 ,0 0
6,17
6,33
6,50
6,67
6,83
7,00
7,17
7,33
7,50
7,67
7,83
6 ,8 6
8 ,0 0
7,00
7,14
7,28
7,43
7,57
7,71
7,86
8,17
8,33
8,50
8,67
8,83
9,00
4
8,25
8,50
8,75
9,00
8 ,0 0
8 ,2 0
8,40
8,60
8,80
9,00
8 ,0 0
8,14
скольких парциальн ы х подсистем. К а к свидетельствует клиниче­
ский опыт, при устойчивой взаимной социобиологической а д а п т а ­
ции супругов д а ж е т а к а я вы раж ен н ая патология, как массивное
церебральное кровоизлияние с гемиплегией, наруш ает сексуальны е
отправления лиш ь на относительно короткий период. В противо­
полож ность этому отсутствие общ ности взгляд ов и «эрозии», по­
рож даем ы е своевременно нераспознанной психологической несов­
местимостью, наклады ваю сь на разл и чи я сексуальны х тем перам ен­
тов, приводят к катастроф ическим сры вам по незначительны м
поводам.
Хотя и в норме, и в патологии ф акторы соматобиологические, личностны е и микросоциальны е взаимодействую т в сексу­
альной сфере, о б р азу я нерасторж им ое ф ункциональное единство,
структурный а н ал и з сексуальны х расстройств основы вается на р а з ­
дельной оценке каж дого из названны х аспектов. П ол ов ая консти­
туция о т р аж ае т соматобнологнческий преморбид, и значение ш к а­
71
лы, способствую щ ей решению различны х за д а ч , определяется сле­
дующим образом .
1. Она позволяет униф ицировать оценку исходного (преморбидного) состояния нейрогуморальной составляю щ ей копулятив­
ного цикла. П рак ти ческ ая значим ость этой оценки обусловливается
тем, что преморбидное нейрогум оральное состояние представляет
собой соматобиологический конституциональны й фон при любой
форме сексуального расстрой ства, а зад ер ж к и и дисгармонии пубер­
татного разви ти я представляю т один из наиболее часты х сексо­
патологических синдромов.
2. П ол ьзован ие парциальны м и индексами значительно об­
легчает ди ф ф еренцирование патологических состояний, внешне
сходных, но отличаю щ ихся по сущ еству. Т ак, если средние ар и ф ­
метические, рассчитанны е раздел ьн о по I и II векторам таблицы ,
с одной стороны, и по векторам III и IV — с другой, оказы ваю тся
сниженными пропорционально и все л е ж а т ниж е 3,5, преморбидное
состояние нейрогум оральной составляю щ ей оценивается как з ад е р ж к а п у б е р т а т н о г о р а з в и т и я . В случаях ж е сниж е­
ния лиш ь по векторам I и II, при зн ачени ях векторов III и IV выше
3,6 состояние оценивается как т о р м о ж е н и е п у б е р т а т н ы х
проявлений.
3. П ользован ие ш калой облегчает ди ф ф еренциальную ди агно­
стику пограничных состояний, расп ол агаю щ и хся на стыке мнимых
сексуальны х расстройств и начальны х или клинически благоп ри ят­
ных форм пораж ени я различны х составляю щ их.
4. П ри м еняя ш калу, мож но д а в а т ь гигиенические советы,
опираясь на объективны е критерии, например, при суждении о сте­
пени оптимальности избранного реж им а половой ж изни д л я д а н ­
ного индивидуума.
5. П оказател и ш калы вскры ваю т мнимую парад оксал ьн ость от­
сутствия прямой зависим ости меж ду давностью и вы раж енностью
р яд а нозологических форм, с одной стороны, и наличием или отсут­
ствием сексуальны х расстройств — с другой (например, при алко­
голизме, хронических простатитах, ди абете и д р .).
6 . В сочетании с другими данны ми ш кал а
помогает более
ш ироко и диф ф еренц ирован но х ар ак тер и зо в ать некоторые сексопа­
тологические синдромы.
3.3.2.2. Анализ основных показателей половой
конституции при наиболее частых
расстройствах составляющих копулятивного
цикла мужчины
К ак показы вает табл. 9, из всех представленны х в ней клини­
ческих групп наиболее высокие индексы отмечаю тся в группе
условной нормы (Кг= 4 ,7 0 ; Ка= 5 ,5 5 и К ф =5,06) и при мнимых
сексуальны х расстрой ствах (К г= 4 ,1 7 ; Ка= 4 ,5 0 и К ф = 4,29). Н етруд­
но зам етить, что все три индекса контрольной группы л еж а т в
ди апазон е, характеризую щ ем уравновеш енны й средний уровень по­
ловой конституции, а три индекса группы мнимых расстройств —
в рам ках несколько * ослабленного в ар и ан та среднего уровня.
О тмеченная «компактность», сви детельствую щ ая о соответствии
уровня половой активности конституциональны м данны м , нахо­
дит отраж ен и е и в дополнительном индексе Ка/ К г, п ри ближ аю ­
щ емся к единице.
По величинам индексов за этими группами следуют: обобщ ен-
72
Таблица
9
Индексы половой конституции при различных формах
сексуальных расстройств у мужчин
Индексы половой
конституции *
К линическая характеристика группы
Кг
У словная норма
4,70
Синдромы нейрогуморальны х расстройств 3,01
П ервичн ая за д е р ж к а пубертатного 2,13
разви ти я
И нволю ционны е формы
2 ,8 8
Д и эн ц еф ал ьн ы е синдромы
3,59
Синдромы расстройств психической со­ 4,15
ставляю щ ей
Ф ормы с преобладанием эндогенных 4,43
ф акторов
Ф ормы с преобладанием экзогенны х
ф акторов:
а) с первичным (непосредствен­ 4,07
ным) пораж ением сексу ал ь­
ной сферы
б) с вторичным вовлечением сек­ 3,65
суальной сферы
М нимые сексуальны е расстрой ства
4,17
С пециф ические
синдромы
пораж ени я 3,69
эякулятсрн ой составляю щ ей
У рогенитальные расстрой ства
3,65
В торичн ая патогенетическая д ези н те­ 3,20
граци я
П ервичн ая патогенетическая дези н те­ 3,96
грац и я (синдром П Ц Д )
* Кг — генотипически акцентуированны й индекс;
половой активности; К ф — фенотипический индекс.
Ка
кФ
К ./К ,
5,55
3,42
1,47
5,06
3,32
1,87
1,18
1,17
0,69
3,55
4,22
2,91
3,36
4,04
3,88
1,23
1,17
0,70
2,55
4,03
0,58
3,22
3,85
0,79
2,71
3,47
0,74
4,50
3,40
4,29
3,66
1,08
0,92
3,84
2,80
3,71
3,30
1,05
0,88
2,63
3,71
0,64
Ка — индекс
уровня
ная группа расстройств психической составляю щ ей (К г= 4 ,1 5 ; Ка=
2,91 и Кф= 3 ,8 8 ) , а т ак ж е п о д г р у п п ы диэнц еф альны х синдромов
(К.1 = 3 ,5 9 ; К а= 4 ,2 2 и К ф= 4 ,0 4 ) и урогенитальны х расстройств эякуляторной составляю щ ей (К г= 3 ,6 5 ; К а= 3 ,8 4 и Кф= 3 ,7 1 ) . О днако
при самом высоком среди трех сравни ваем ы х клинических форм
индексе Кг в группе расстройств психической составляю щ ей (4,15)
оказы в ается сниж енны м фенотипический индекс (К ф) до 3,88 вслед­
ствие низкого индекса уровня половой активности (К а= 2 ,9 1 ) .
Иными словам и, в противополож ность ди энц еф альны м синдромам
и урогенитальны м пораж ени ям клю чевые расстрой ства психической
составляю щ ей характеризую тся вы раж ен ны м расхож дением меж ду
уровнем половой активности и конституциональны ми возм ож н остя­
ми, что находит отраж ен ие в индексе К а/ К г; этот индекс при
д и энцеф альны х синдром ах (1,17) и урогенитальны х пораж ени ях
(1,05) оказы в ается близким к индексу К а/ К г в контрольной группе
(1,18) и при мнимых сексуальны х расстрой ствах (1,08), в то время
73
как при расстрой ствах психической составляю щ ей отношение
Ка/ К г сн и ж ается до 0,70. Е щ е более четко отм еченная законом ер­
ность представлена в подгруппе расстройств психической составл яю ­
щей с преобладанием эндогенных ф акторов: зд есь индекс Кг, р а в ­
ный 4,43, о казы вается самым высоким из всех представленны х а
табли це (относительно индексов других клинических ф о р м ), превы ­
ш ает таковой д а ж е при мнимых расстрой ствах (4,17) и п р и бл и ж ает­
ся к индексу в контрольной группе (4,70). О днако чрезвы чайно
низкая половая активность (К а= 2 ,5 5 ) , уступ аю щ ая лиш ь таковой
при первичной за д е р ж к е пубертатного разв и ти я (1,47), блокирует
'те конституциональны е возмож ности, которыми расп ол агаю т по­
добного рода больные, и это несоответствие находит вы раж ение
в отношении К а/ К г, характеризую щ ем ся самы м низким значением
по всему ряду (0,58). П атогенетическая обусловленность сниж ения
половой активности при этих двух ф орм ах определяется в случаях
зад ер ж ки пубертатного р азви ти я низким уровнем либидо, а в с л у ­
чаях расстройств психической составляю щ ей с преобладанием эн до­
генных ф акторов — наличием психических зад ер ж ек .
С а м ая н и зк ая величина индекса Кг (2,13), соответствую щ ая
первичной за д е р ж к е пубертатного разви ти я, характеризует тот
критический уровень, за пределам и которого ф ормирую тся ф ункци­
ональны е наруш ения, позволяю щ ие и значальной слабости половой
конституции играть роль структурного стерж н я всего сексуального
расстройства.
С оп оставл яя рассм атриваем ы е индексы в клинических под­
группах первичных урогенитальны х расстройств эякуляторной
составляю щ ей и вторичной патогенетической дезин теграции , по­
скольку эти две формы динамически тесно связан ы , надо отме­
тить, что как генотипический индекс половой конституции, т а к
и индекс половой активности при этой ф орме намного ниже- по
сравнению с соответствую щ ими показателям и подгруппы первичных
урогенитальны х расстройств (К г в первой подгруппе 3,65 „и во
второй — 3,20; К а в первой подгруппе 3,84 и во второй — 2,80).
Эти цифры д аю т основание предполагать, что ослабленная поло­
в ая конституция и низкий уровень половой активности являю тся
факторам и, способствую щ ими реализаци и м еханизм а титуляризац ии
и переходу из первой подгруппы во вторую.
3.3.2.3. Уровни половой активности
и их гигиеническое значение
Ш ирокое расхож дение у различны х мужчин основных п о к а за ­
телей половой конституции, в первую очередь индексов полевой
активности (К а), ставит перед сексопатологом м нож ество практи ­
чески важ ны х вопросов: каковы взаим ны е влияния различны х
индексов (наприм ер, Кг на Ка и н аоборот); каковы типы взаи м о­
действия конституциональны х и ситуационны х ф акторов; явл яется
ли половая конституция ф атальной или ее возм ож но изменить
«разумны м» поведением и перейти, например, из слабой группы,
если не в сильную, то хотя бы в среднюю; наконец, если такой
переход возм ож ен, то какое поведение следует при знать целесооб­
разны м? Н а некоторые из этих вопросов сексологическая практика
дает однозначны е ответы, по-видимому, достаточно близкие к о б ъ ­
ективной реальности. Больш инство как теоретиков, т ак и практиков
«брачных» (или «семейных») консультаций исходят из того, что,
как правило, частота и ф орма сексуальны х отношений определяю тся
74
мужчиной и что каж ды й м уж чина при спосабливает уровень половой
активности к своему сексуальном у тем перам енту (т. е. половой
конституции), а если сексуально индифф ерентны й м уж чина прово­
дит коитус чащ е, чем ему сам ому хотелось бы, то это обычно
определяется чисто ситуационно (конъю нктурно-престиж ны е уста­
новки и д р .).
В противополож ность этому, проблем а непосредственного вли­
яния уровня половой активности на ф ункциональное состояние по­
ловой системы опирается не на умозрительны е постулаты , под­
крепляемы е ж итейской мудростью, а на данны е экспериментов,
проведенных на ж ивотных. Т ак, сф орм улированное Н. А. Беловы м
(1912) полож ение о том, что каж ды й половой акт вы зы вает фи­
зиологические сдвиги, обеспечиваю щ ие лучш ие условия д л я после­
дую щ его полового акта, под тверж д ается опы тами Э. Эндреци и
К. Л и ш ш а ка (1962), которы е вы явили у кроликов на протяж ении
90 мин после эякуляции 8 - или 10-кратное повышение уровня
тестостерона и андростеьдиона в v. sp e rm a tic a , а т а к ж е в озрас­
тани е интенсивности кровотока в семенниках подопытных кро­
ликов на 40— 60%
по сравнению с контрольны ми ж ивот­
ными.
О днако все эти данны е характеризую т изменения, наблю даем ы е
при половой активности лиш ь на относительно коротких отрезках
времени. Д л я сексопатолога ж е главны й интерес представляет
влияние уровня копулятивной деятельности на сохранность ф ункци­
ональны х возм ож ностей в более ш ироких рам ках — на протяж ении
всей жизни.
У словивш ись поним ать под динамикой половой активности со­
отношение уровней сексуальны х проявлений на различны х воз­
растны х этап ах, мож но, несмотря на крайнее разн ообрази е все­
возмож ны х сексологических школ и направлений, четко обозна­
чить д в а полю са, к которым тяготею т взгляды различны х авто­
ров при освещ ении проблемы влияния уровня половой активности
на связан ное с возрастом сниж ение половых возмож ностей. Кредо
одной из этих группировок предельно ясно вы разил О. E ffertz,
огласивш ий в 1894 г. результаты своих подсчетов, согласно ко­
торым каж ды й м уж чина « расп ол агает зап асом в 5400 эякуляций»,
и каж дое проявление половой активности (ночная поллю ция, мастурбаторны й акт или коитус), п редставл яя собой невосполнимую
трату ограниченны х ресурсов, роковым образом при ближ ает на­
ступление момента, когда эти ресурсы окаж у тся исчерпанными
и наступит импотенция. И хотя доктрина Э ф ф ертц а вследствие
механистичности, игнорирования основных полож ений физиологии
и противоречия клиническому опыту в ы зв ал а в о зр аж ен и я круп­
нейших сексологов мира, в лекционной п роп аганде и отдельных
публикациях ещ е приходится встречать утверж ден ия, что наступле­
ние импотенции ф атал ьн о предопределено, а бы строта ее в ы явле­
ния находится в прямой зависим ости от половой активности
индивидуума.
Д л я ответа на поставленны й вопрос были подвергнуты кор­
реляционному а н ал и зу клинические наблю дения с аутохтонным
снижением половой активности на склоне лет, имею щ иеся в кли­
ническом архиве Всесою зного научно-методического центра по
вопросам сексопатологии (1970, 1977). Все наблю дения были р а з ­
делены на 3 группы, в 1 -й из которых отнош ение Ка/ К г прибли­
ж алось к единице (от 0,90 до 1,09), х а рактери зуя наибольш ее
соответствие меж ду уровнем половой активности и показателем
половой конституции, во 2 -й — превы ш ало единицу ( 1 , 1 0 и более),
75
а в 3-й — было < 1 (0,89 и н и ж е). Р ассчитанн ы е коэфф ициенты
корреляции о к азал и сь следую щ ими: в 1-й группе + 0 ,8 0 + 0 ,1 4 7 ,
во 2-й + 0 ,5 6 + 0 ,1 8 2 и в 3-й + 0 ,2 3 + 0 ,3 5 8 . ‘П олученны е цифры
даю т основание полагать, что самым благоприпятствую щ им дл итель­
ному поддерж анию уровня половой активности яв л яется режим н а ­
иболее тесного соответствия меж ду половой активностью и кон­
ституциональны ми данны ми ( 1 -я г р у п п а ), менее благоприятен
режим превыш ения активности ( 2 -я группа) и наиболее н еблаго­
приятен реж им, л еж ащ и й ниж е уровня конституциональны х п о к а за ­
телей (3-я груп п а). С татистически последний вари ан т х а р а к ­
теризуется не только низким коэфф ициентом корреляции, но и
значительны м увеличением средней ош ибки. Клиническим ж е ос­
нованием дезорган и зац и и половой активности в подобных случаях
явл яется направленны й на сниж ение в ари ан т с р аб аты в ан и я описан­
ного Н. А. Беловы м (1912) м еханизм а простато-тестикулярного
взаим одействия, который в пож илом в озрасте мож ет привести к
развитию с и н д р о м а д е т р е н и р о в а н н о с т и [Грош ев С. И.,
1969; В ахани я Д . Д ., 1969].
3.3.2.4. Оценка уровней половой активности
в консультативной практике
В повседневной работе сексопатологу постоянно приходится
отвечать на вопрос об оптимальном половом реж име и самому
корригировать заведом о превы ш аемы е или зан и ж аем ы е обследуемы ­
ми уровни половой активности.
П ри этом попытки оценить практикуемы й пациентом ритм по
отношению Ка/ К г имеют д в а сущ ественны х недостатка. Во-первых,
подобная оценка возм ож на не во всех случ аях (наприм ер, у хо­
лостых муж чин, у которых в озраст вступления в полосу У Ф Р не
определяется, К а, выводимый по одному вектору, принимает ориен­
тировочный х а р ак т ер ). Во-вторы х, д а ж е в тех случаях, когда
эта оценка производится при опоре на более полный набор век­
торов, получаемое отношение д ает о б о б щ е н н у ю характеристику.
П онятно, что рекомендации об изменении реж им а половой активно­
сти могут в подобных случаях считаться обоснованны м и только
при условии значительной стабильности ритма на протяж ении мно­
гих лет у обследованны х, ещ е не вы ш едш их из периода зрелой
сексуальности. В тех ж е случаях, когда имеют место зн ач и тел ь­
ные колебания уровня половой активности или когда появляю тся
признаки наступления инволюционного периода, определение опти­
мального ритма приходится производить в пределах м аксим ально
суж енного и н тервала времени.
В решении этой зад ачи мож но опи раться на д в а вида критери­
ев — субъективны е и объективны е. К субъективны м относятся кри­
терии, характеризую щ ие степень вы раж енности полового влечения
к началу полового акта; проведение его при «первом позыве»
или при одном из повторных (когда первый или несколько иници­
альны х подавляю тся) ; мотивы проведения полового снош ения (сле­
дование привычному стреотипу или спонтанно возникаю щ ей импе­
ративной потребности и т. д .) ; самочувствие непосредственно по
окончании коитуса и на следующ ий день (или в последую щ ие дн и ).
О бъективны е критерии учиты ваю т продолж ительность копулятивной
(фрикционной) стадии. При сохранных силовых отнош ениях про­
долж ительность копулятивной стадии обратно пропорциональна
длительности предш ествую щ его периода половой абстиненции и л е ­
76
ж ит в пределах от 1 до 3,5 мин. Д ем онстрируем ая приведенными
циф рам и законом ерность позволяет с учетом индивидуальной
продолж ительности коитуса расцени вать сдвиг в сторону его уко­
рочения к ак сигнал сниж ения уровня половой активности, и
наоборот, когда коитус принимает затяж н о й характер, выходя за
пределы 3— 4 мин, определить установленны й пациентом половой
режим как отклоняю щ ийся от оптимального в сторону превыш ения и
реком ендовать увеличение интервалов м еж ду половыми актам и.
3.3.3. Шкала векторного определения
половой конституции женщины
Д л я исклю чения субъективизм а при определении сохранности
нейрогум оральной составляю щ ей использую т векторную ш калу по­
ловой конституции ж енщ ин, аналогичную р азраб отан н ой ранее дл я
мужчин. Ш кал а (табл. 10) позволяет судить не только о половой
конституции, но и о х арактере со наруш ений. У ж енщ ин наиболее
стабильны м и парам етрам и явл яю тся менструации и течение бере­
менностей, так как основная биологическая ф ункция ж енщ ины —
продолж ение рода. М атеринский инстинкт, в норме присущ ий
всем представительницам ж енского пола, не только стабильнее
и сильнее полового, но и тормозит сексуальность во время бе­
ременности и кормления.
Генотип (наиболее с таб и л ьн ая часть половой конституции,
не за в и с я щ а я ни от воспитания, ни от п артн ера) у ж енщ ин опре­
д ел яется по четырем первым показател ям : возрасту м енархе (а т а к ­
ж е по наличию или отсутствию наруш ений м ен струац ий), беремен­
ностям, трохантерном у индексу, харак тер у оволосения. Все эти
показатели тесно связан ы меж ду собой. Т ак, у '/ з ж енщ ин с
расстройствам и м енструаций обнаруж ены наруш ения ф орм ирования
скелета.
П ри определении генотипического п о к азател я каж дой пациент­
ки вы числяется средн яя ариф м етическая индексов ш калы , так ж е
как и д л я мужчин. У ж енщ ин некоторые показатели «расплы ваю тся»
по ш кале (наприм ер, А 3 Р 3 заним ает 3 гр а ф ы ). В подобных случаях
генотипический п ок азател ь лучш е определять по граф е, которая
ближ е к остальны м показател ям . Н априм ер, менархе в 14 лет — 4,
менструации наруш ались только эпизодически при вы раж енны х
неблагоприятны х воздействиях — 4, беременность п ротекала без ос­
лож нений — 5— 8 , хар ак тер оволосения А 3 Р 3 — 4— 6 . П ри вы числе­
нии «плы вущ ая» ци ф ра беременности берется равной 5, а характер
оволосения — 4 (не противоречит стабильны м тенденциям «вы рав­
нивания» ряда ш кал ы ).
П о аналогии с индексом сексуальной активности (К а) мужчин
показатель уровня сексуальности у ж енщ ин определяется по
возрасту пробуж дения эротического либидо, срокам первого о р г а з­
ма, проценту оргастичности. П ервы й п о к азател ь сексуальной акти в­
ности (эротическое либидо) ближ е к генотипу, меньш е подверж ен
влияниям окруж аю щ ей среды. О стальны е показатели о траж аю т
состояние горм онального ф она, но оно мож ет бы ть искаж ено мно­
гими ф акторам и (в основном при пораж ении психической со ст ав л я­
ю щ ей). Если показатели генотипа и уровня сексуальности близки,
то развитие сексуальности гармоничное, соответствую щ ее половой
конституции. Если какой-то один п ок азател ь «вы бивается» из
ш калы или есть больш ой разброс м еж ду несколькими показателям и ,
то характер р азб р о са позволяет определить предполагаем ы й синд-
77
Таблица
10
Шкала векторного определения половой конституции женщины
Конституция
слабая
Векторы
I М енстру­
альн ая
ф ункция
1
2
0 - 1 ,5
1,6—2,5
3
2,0—3,5
П ер в ая мен­ 17 и поз­
струация в ж е
возрасте
(годы)
16
15
Р е гу л я р ­
Амено­
ность мен­ рея или
единич­
струаций
ные ред­
кие мен­
струации
Д лительны е
наруш ения ци ­
кла без види­
мых
внешних
воздействий
Н аруш ения
только при не­
благоприятны х
воздействиях
(психоэмоцио­
нальны х, сом а­
тических, меди­
каментозны х)
11 Д е то р о д ­ Сроки
на­
ная функ­ ступления
ция
беременно­
сти
после
н ач ал а по­
ловой ж и з­
ни
Х арактер
течения б е ­
ременности
III
Т рохан­
терный
индекс
IV Х арактер оволосения
V П робуж дение эротиче­
ского либидо (годы)
78
лет и д о л ь ­ 3— 9 лет
10
ше
1,8 8
АоРо
>17
Н ев ы н аш и в а­
ние,
тяж елая
патология б е ­
ременности.
М ертворож деиия
Угроза преры ­
вания, патоло­
гическое тече­
ние, токсикозы
беременности
1,89— 1,93
1,94— 1,96
Л ,Р ,
15— 16
А2 Р 2
14
средняя
4
3,6—4,5
14
сильная
5
4,6—5,5
13
Эпизодические
кратковрем ен­
ные наруш ения
при в ы р аж ен ­
ных
небл аго­
приятных в о з­
действиях
1— 2
года
6
7
8
5,6—6,5
6 ,6 —7,5
7,6—8,5
12
3—
6
мес
1—3
мес
9
8,6—9
9 и раньш е
Нарушения
менструаль
ной функция
Д а ж е при кон­
трацепц ии
Н орм альное течение
1,99
2 ,0 0
2 ,0 1
2 ,0 2
П о ж енскому типу А 3 Р 3
13
10
11
Р е гу л я р н ая без патологии
Л егк о протека­
ющие токсико­
зы беременно­
сти
1,97— 1,98
патология г
редкие кон­
ституцио­
нальные
варианты
12
11
—
2,03—
2,04
Тенден­ М уж ское
ция к
м уж ско­
му
10
9
> 2 ,0 5
М уж ское
гипертрихо­
зом (гирсу
тнзм)
8
и раньш е
7£
Конституция
сл абая
Векторы
V I.
П ер ­ В возрасте
(годы)
О р ­ вый
га­ орга­
В ремя
по­
зм зм
сле н ачала
регулярной
половой
ж изни
Д остижение
50—
10 0 %
оргастичности
В возрасте
(годы )
В рем я
по­
сле н ач ал а
регулярной
половой
ж изни
1
2
0— 1,5
1,6—2,5
—
>35
—
3
2,6—3,5
31— 34
10 лет
3—9 лет
40
35
10— 15 лет
5— 9 лет
ром пораж ени я. Н априм ер, гирсутизм в сочетании с трохантерны м
индексом выш е нормы (длина ног меньш е нормы) мож ет набл ю дать­
ся при постнатальной ф орме адрен огенитального синдром а (н ад ­
почечниковая гиперандрогения) ; гирсутизм в сочетании с трохантер­
ным индексом ниже нормы (длина ног больш е нормы) — при
синдроме
Ш тей на— Л ев е н тал я
(яичниковая
гиперандрогения);
наконец, если гирсутизм сочетается с норм альной длиной ног, то
наиболее вероятна в ирильная ф орм а ди энц еф ального синдрома.
Д р у г а я ди ф ф еренц ировка: если «разброс» или равном ерное отклоне­
ние от нормы не выходит за рамки генотипических показателей,
то пораж ен а нейрогум оральн ая состав л яю щ ая и следует уточнять
синдромы ее пораж ени я, а при грубом несоответствии генотипа
и уровня сексуальности пораж ены другие составляю щ ие (особен­
ности этого несоответствия рассмотрены н и ж е).
Если в результате сексологического обследовани я вы является
наруш ение нейрогуморальной составляю щ ей, следует установить
и обосновать конкретный синдром пораж ен и я, д л я чего нередко
требуется дополнительное обследование с помощ ью эндокриноло­
гических методов. В некоторых случ аях после общ его сексологи­
ческого обследовани я вы являю тся наруш ения, в м асш табе которых
80
П родолж ение т а б л . 10
средняя
I—
патология и
редкие кон­
ституцио­
нальные
варианты
сильная
4
3,6—4,5
5
4,6—5,5
6
7
8
5,6—6,5
6 ,6 —7,5
7,6—8,5
26— 30
21— 25
18— 20
15— 17
12— 14
2
года
6— 11
2
— 5 мес
мес
25
30
3— 4 года
1— 2
да
го­
6— 11
18— 16
19
20
2
11
и раньш е
До
н а ­ Д о контакта
ч ал а ре­ с партн ера­
гу л яр ­
ми
ной по­
ловой
ж изни
или при
первом
коитусе
мес
1
9
8,6—9
— 5 мес
мес
1
мес
15 и раньш е
С разу с н а ­
чала
поло­
вой жизни
сексуальное
расстройство
утрач и вает
актуальность, т ак
как
по основному заболевани ю требуется лечение у эндокринолога
или онколога.
Если в результате сексологического обследовани я не вы является
никаких признаков наруш ений эндокринной системы, не следует р а с ­
ш ирять обследование больной путем дополнительного определения
горм онального фона.
4. МЕТОДИКА
СЕКСОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
4.1. Основные особенности
сексологических больных
обследования
С ексологическое обследование, которое дол ж н о учиты вать по­
вышенную сенситивность и раним ость обслуж и ваем ого контингента
и соблю дать конф иденциальность, не менее строгую, чем в гинеко­
81
логии, венерологии и психиатрии, отли чается, кроме того, рядом
особенностей, не имеющих прецедентов в других клинических ди с­
циплинах.
П реж де всего, поскольку сексопатологическая диагностика
предусм атривает обязательную оценку состояния урогенитальной
сферы, эндокринного обеспечения, психоневрологических и лично­
стных особенностей обследуемы х, это расш и ряет круг подлеж ащ их
учету проявлений до многих десятков. Т аким образом , от сексопато­
лога требуется владение разнообразн ы м и диагностическими прие­
мами, зн ачительная часть которых при над леж ит урологии, эндо­
кринологии, невропатологии, психиатрии, а т ак ж е специфическими
сексологическими приемами, вы работанны м и сексопатологией. Ещ е
б ольш ая универсальность требуется на заклю чительном этапе, когда
сексопатолог об язан разо б р ать ся во всей системе разноуровневы х
меж снндромны х взаим оотнош ений и четко определить, какой из
диагностических «блоков» играет роль стерж н я всего страдан и я,
какие синдромы не вы ходят за рамки п редрасп олагаю щ их и какие
представляю т вторичные ослож нения, присоединивш иеся лиш ь на
заклю чительны х стадиях патологического процесса.
С ледую щ ая особенность сексологической диагностики — не­
обходимость постоянно соотносить к аж д о е сексуальное проявление,
отмечаемое больным, с соответствую щ ей его возрасту нормой,
поскольку весь ж изненный регистр половых отправлений р а зв о р а ­
чивается по скользящ ем у граф ику, и определенн ая интенсивность
тех или иных сексуальны х феноменов, естественная дл я од­
ного возраста, в другом представляет патологическое откло­
нение.
И наконец, последняя особенность сексологической диагности­
ки — необходимость обязател ьн ого учета индивидуальны х черт
сексуальной органи зац ии обследуемых, т. е. их половой конститу­
ции, а так ж е индивидуального стиля сексуального поведения,
определяем ого структурой личности.
4.2. Карта сексологического
обследовании мужчин
П ри ступая к обследованию больного, сексопатолог оказы в ает­
ся перед необходимостью обн аруж ен ия и семиологической оценки
широкого круга проявлений, характеризую щ и х целый ряд подси­
стем (от эндокринного обеспечения и состояния урогенитальной
сферы до личностных особенностей обследуем ого). Без уяснения
ф ункциональной характеристики всех этих подсистем немыслимы ни
постановка ди агн оза, отраж аю щ его всю цепь патологических
изменений (а не отдельны е ее зв е н ь я ), пи о к азан и е эф фективной
помощи больному.
Д л я обеспечения оптимума сведений, необходимых д л я поста­
новки сексологического д и агн о за, Всесою зным научно-методиче­
ским центром по вопросам сексопатологии р а зр аб о та н а техника
обследования, сочетаю щ ая
приемы традиционного
врачебного
освидетельствования с элем ентами анкетирования и вы работанны м и
социальной психологией приемами структурированного опроса.
Получаемы е при обследовании данны е фиксирую тся в стандартной
карте сексологического обследования, составленной таким образом ,
чтобы с целью экономии времени свести до минимума запись т р а ­
фаретны х словесных ф ормулировок. Д л я этого неизбеж ны е при лю ­
бом протоколировании стандартны е определения зар ан ее отпеча­
82
ты ваю тся в бланке карты , а вы явленны е при обследовании в а ­
рианты ф иксирую тся путем подчеркивания или проставления зн а ч ­
ков типа -f- или —, цифр, кратких словесных формулировок
и др.
КАРТА СЕКСОЛО ГИ ЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Ф И. О . __________________________________ Д а т а обследовани я----------В озраст
лет (19
года рож дения)
О б разовательн ы й и н д е к с _____________________________________________
П р о ф е с с и я ___________________________________________________________
А д р е с _________________________________________________________________
С ексуальная ф орм ула мужчины (СФДч)
Заклю чительны й д и а г н о з _____________________________________________
1 Ж ал обы ; когда и при каких обстоятельствах впервые возникла
мысль о наличии полового расстрой ства, ди нам и ка и прове
денное ранее л е ч е н и е _____________________________________________
2. Л ибидо. В озраст пробуж дения
платонического
_____________
сексуального _____________
3. П ервая эякуляци я в ______ лет (у к а за т ь обстоятельства)
Д невны е п о л л ю ц и и _______________________________________________
П е т т и н г __________________________________________________________
Ф р у с т р а ц и и ______________________________________________________
4. О ргазм (вы раж ен ность в настоящ ее в р е м я ) _____________________
5. М астурбаци я с ______ лет
цессы)
Ч астота (в динам ике, у к азать экс­
П рекратил
по п р и ч и н е _________________
Отнош ение к м а с т у р б а ц и и _______________________________________
Тип м астурбации (по клинической к ласси ф икации) ______________
6.
Д и нам и ка половой ж и з н и ________________________________________
П оловая ж изнь в
лет с (характери сти ка партн ера) ______
П ервы й коитус (обстоятельства, как протекал) __________________
О ценка: а) сам ого о б сл ед у ем о го ________________________________
б) партнера ____________________________________________
Связи до ж енитьбы
Ж ен ат с
19______
года
(количество, длительность, регулярность)
(с _______
л е т ), на девуш ке,
ж енщ ине
83
Ж ене сейчас
Ж ен а работает
лет
________________________________________________
Активность в браке: в 1-й м е с я ц ________________________________
в 1 -й г о д __________________________________ _
УФ Р (2 — 3 снош ения в неделю) с ______ л е т _____________________
Последний год перед за б о л е в а н и е м ______________________________
У становивш аяся продолж ительность половых а к т о в _____________
Сексуальность жены пробудилась ч е р е з _________________________
оргастичность (% )
Ее сексуальн ая при тязательн ость (средн яя, вы сокая, ни зкая)
Э м оцион альная значим ость д л я обследуем ого наступления у
женшины о р г а з м а ________________________________________________
О тнош ения с женой (вне сексуальной сферы — взаим ны е ин­
______________________________________________ __
тересы и др.)
Ее характерологические особенности
___________________________
Ж ен а индивидуальным сексуальны м в к у с а м _______ соответствует
Беременности
_______________________________________________ _
Д е т и _________________________________________ ____________ _
В небрачные связи (наличие, характеристика, м о т и в ы )__________
Р азведен (причины ) _____________________________________________
7. Ф ормы проведения к о и т у с а ______________________________________
П редпочтительное врем я с у т о к ___________________________________
О пределяю щ ие мотивы __________________________________________
Л аски перед сношением: п р о д о л ж и тел ь н о сть________________________
ди ап азон п р и ем л ем ости ____________________
м ануальны е ________________________________
о р а л ь н ы е _______________________________ _
О ценка степени готовности партнера к н ачал у а к т а ______________
А ктивность партн ера (ф орш иль и коитус) _______________________
Н еотреагированны е сексуальны е ж е л а н и я _______________________
Отклонения и перверсны е т ен д ен ц и и _____________________________
Периоды абстиненции ____________________________________________
П родолж ительность и ч а с т о т а _______________________________
Их характер (тотальны й, парциальн ы й ) ____________________
С убъ ективная переносимость ________________________________
Эксцессы: м ак с и м а л ьн ы й ______________ в в о з р а с т е _______________
последний ____________________________________________
П оследний коитус (когда, как протекал) ________________________
П редпоследний коитус (то ж е) __________________________________
8.
84
Спонтанные эрекции
Ситуационны е ___________ _
9. Ночные п о л л ю ц и и ________________________________________________
Впервы е в
лет
Их частота (в динам ике) _________________________________________
П ослед няя п о л л ю ц и я _____________________________________________
Э ротические сновидения (их характер и связь с поллю­
циями) ___________________________________________________________
10. М о ч еи сп уск ан и е__________________________________________________
Э н у р е з ___________________________________________________________
Д е ф е к ац и я (отсутствие простатореи) ____________________________
11. А лкоголь ________ ;________________________________________________
Е го влияние на половые ф у н к ц и и ________________________________
Курит с
лет, в с р е д н е м ____________________________________
Д руги е н а р к о т и к и ________________________________________________
12. Ж и лищ н ы е у с л о в и я :______ комнат (________кв. м ), н а
че­
ловек _____________________________________________________________
О тдельной комнатой ______ расп ол агает. П остель об щ ая, р а з ­
д ел ьн ая
13. А нам нез ж изни
С ведения о родителях и р о д с тв е н н и к ах __________________________
Род и л ся
-м ребенком, имеет
братьев,
се­
стер __________________________________________________________________
К ак протекали беременность и роды у м а т е р и ____________________
Р анн ее развити е (в городе, в сельской местности) _______________
14. П еренесенны е заб о л еван и я (вклю чая травм ы ) ___________________
Н ервно-психические (вклю чая психотравмы и трудны е ж и з­
ненные ситуации) ________________________________________________
Уровенерологические _____________________________________________
П роф ессиональны е в р е д н о с т и ____________________________________
15. Л ичностны е особенности и основная невротическая симпто­
м атика _____________________________________________________
И ндивидуальны е черты харак тера (с момента его становления
со слов обследуем ого) ____________________________________________
Учеба ____________________________________________________________
С п о р т ____________________________________________________________
В оенная с л у ж б а __________________________________________________
С оциальное п р о д в и ж е н и е________________________________________
Отнош ение к сексологическому расстройству (адекватное, не­
адекватн ое) ______________________________________________________
От кого из супругов исходит инициатива обращ ени я к врачу
85
Личностные Продолжительность
особенности и
невротические
симптомы всегда > 5 лет < 5 лет
Зам кнутость
М нитель­
ность
З астен чи ­
вость
Нереш и­
тельность,
неуверен­
ность
Сенситивность
Н ав язч и ­
вость
Н еустой­
чивость
настрое­
ния
Сниженный
фон
настрое­
ния
Р а зд р а ж и ­
тельность,
вспыльчи­
вость
(без по­
тери кон­
троля)
Аффекты,
в зры вча­
тость
(с
потерей
контроля)
А социаль­
ные (или
гиперсоциальные)
тенденции
Ревность
О б щ ая с л а ­
бость,
утомляе­
мость
Суж ение
круга ин­
тересов
Р асстр о й ст­
ва сна
Головные
боли
К ардиалгии
86
Характеристики
нервных
процессов
В озбуж дение
Тормож ение
У равновеш ен­
ность
П одви ж н ость
Типы ВНД *
М X С Ф
±
±
+
-
+
+
+
Л- -j—
+
+
+
—
Х удожественны й
Средний
М ыслительный
Д о м и н и р ую щ и е мотивации:
обеспечение ж изненных про­
цессов
престиж
творчество
Ш кала ценностных ориентаций:
проф ессиональны е интересы
быт
культурны е интересы
сексуал ьн ая сф ера
хобби
здоровье
В д осуге доминируют:
развити е
развлечени я
отдых
дом аш ние обязанности
* В Н Д — вы сш ая нервная
деятельность
М — м еланхолик
X — холерик
С — сангвиник
Ф — ф легм атик
Личностные Г1 родол ж ит ел ь иость
особенности и
невротические
симптомы всегда > 5 лет < 5 лет
Боли другой
локализа­
ции
С осудистая
неустой­
чивость
Ж елудочнокиш ечные
дискинезии
П отливость
К раткое заклю чение
16. О бъективны е данны е
А — окруж ность грудной клетки
Б — длина ноги
В — рост
М асса тела
Г — ш ирина т а за
Д — ш ирина плеч
Т рохантерны й индекс
Д и ам етр ареол сосков {по
го ри зон тал и ):
правого
левого
П реим ущ ественное
отлож ение
подкож ного ж ирового слоя
— 116
— ИЗ
— ПО
— 107
— 104
— 101
— 98
— 95
— 92
— 97
— 95
— 93
— 91
— 89
— 87
— 85
— 83
— 81
— 192
— 188
— 184
— 180
— 176
— 172
— 168
— 164
— 160
—37
— 36
— 35
— 34
— 33
— 32
— 31
— 30
— 29
48—
47—
46—
45—
44—
43—
42—
41 —
40—
А
Б
В
Г
Д
Н аличие с т р и й ____________
Оволосение:- лицо
лобок
гипертрихозы
седина
облысение
Э ндокринная с и ст е м а _____
Внутренние о р г а н ы _______
А ртериальное д а в л е н и е ___
Н ервная с и ст е м а __________
87
К авернозны й р е ф л е к с ___________
К рем астерны е р еф л ек сы ________
Л а д о н и _________________________
П ульс л е ж а
, с т о я ________
Д е р м о гр а ф и з м __________________
красны й — появл яется
рез
с
держ ится
белый
че­
мин
Психический статус
М очеполовая с и ст е м а __________________________________________
П оловой член: длина ___________см, о к р у ж н о с т ь ___________ см
головка (за к р ы т а я — откры тая)
корригированны й и н д ек с__________________________________
Состояние мошонки:
складчатость ______________________________________________
п и гм ен тац и я_______________________________________________
П аховы е к о л ь ц а ________________________________________________
Семенные к а н а т и к и ____________________________________________
Яички: п р а в о е _____________ л е в о е ______________________________
П р едстател ьн ая ж е л е з а ________________________________________
Л аб ораторн ое исследование секрета предстательной ж елезы
Общ ее заклю чение о состоянии предстательной ж е л е з ы :_______
17.
К г=
(-)
К а=
(-)
Кф=
(-)
Ка/ К г
Д и нам и ка вы явления синдромов
I
II
III
IV
18. П редварительны й д и а г н о з_________
19. Л ечение и последую щ ее наблю дение
Т ак как при постановке сексопатологического ди агн о за инфор­
м ация, получаем ая со слов обследуемого, обычно преобл адает над
88
данны ми объективного врачебного осмотра, сексопатологу прихо­
дится изы скивать специальны е приемы, направленны е на м ак­
симальную объективизацию сексологического анам н еза. С этой
целыо, помимо повторных обследований (проводимых споради­
чески) и сопоставления данны х, полученных от обследуемого,
с показаниям и его сексуальн ого партн ера, использую тся два
контрольны х перманентны х м еханизм а. П ервы й из них представ­
ляет частичное, сознательно м аскируемое дублирование некоторых
пунктов инф орм ации и «срабаты вает» соверш енно автом атически,
д а ж е при отсутствии сознательной установки со стороны обследую ­
щего. З а к л ю ч а ется он в том, что обследуемы й дает ответы ф ак ­
тически на один и тот ж е вопрос, за д а в ае м ы й в различны х ф ор­
м улировках на разны х этап а* обследовани я. Н априм ер, пункт 3-й
(первая эяку л яц и я) неизбеж но дублируется либо с 5-м (м астурб а­
ция с
л е т ), либо с б-м (пол овая ж изнь в
л ет ), .ли бо
с 9-м (ночные поллюции в п е р в ы е
).
Н аиболее ж е сущ ественны м контрольным механизмом является
с и с т е м н о с т ь , с в я зы в а ю щ а я отдельны е половые проявления.
Этот механизм скрыт в больш инстве пунктов квантиф икациопной
ш калы СФ М (см. ниж е) н связан ны х с этими пунктами раздел ах
карты обследовани я (последний коитус, периоды абстиненции, ч а ­
стота поллюций и последняя поллю ция, спонтанны е эрекции,
дневные поллюции, петтинг и д р .). И менно системность позволяет
бы стро вы явить те случаи, когда обследуемы е даю т лож ную ин­
формацию . Т ак, больной не всегда зн ает, что при учащ ении поло­
вых сношений длительность половых актов обычно увеличивается,
что в период абстиненции п ер в ая ночная поллю ция в его возрасте
провоцирует вторую, и они следуют не с равномерны ми и н тервал а­
ми, а своего рода «обоймами» и т. д. Р азн обой и противоречия
в показаниях обследуемого в подобных случаях не могут обмануть
опытного сексопатолога, владею щ его знанием законом ерностей,
связы ваю щ их отдельны е сексуальны е проявления.
4.2.1. Модифицированный (ускоренный)
вариант карты сексологического
обследования мужчин
Опыт сравнительного изучения различны х моделей ок азан и я
специализированной помощ и свидетельствует о том, что объем
первичного обследования не мож ет быть сокращ ен без сниж ения
качества диагностической и лечебной работы . П рактикую щ ееся
в отдельных странах исключение урологических и эндокриноло­
гических данны х либо элим и нация психического и неврологического
аспекта порож даю т интуитивизм и дилетантизм , приводя в конечном
счете к утрате проф ессионального уровня оказы ваем ой по­
мощи.
В то ж е время нельзя не видеть, что последовательное вы­
яснение и запись всего объем а данны х необходимого минимума
антропометрических характеристик и объективны х показателей
эндокринного, урологического, неврологического и психиатриче­
ского статусов представляю т в совокупности крайне трудоемкий
процесс, который попросту непосилен д л я в р ач а, ведущ его м ассо­
вый амбулаторны й прием и обязанн ого в течение рабочего дня
осущ ествлять обследование н е с к о л ь к и х первичных сексологиче­
ских больных.
89
Если без потерь проф ессионального уровня нельзя сократить
объем обследований, то вполне возм ож но перераспределить за п о л ­
нение необходимой документации, в озлож ив часть этой зад ач и
на самого пациента. И сходя из этого, был р азр аб о тан и ш ироко
апребирован модифицированны й вар и ан т карты сексологического
обследования, позволивш ий сократить врем я первичного обсле­
дован и я почти вдвое без отказа от того оптимума информ ации,
который необходим д л я осущ ествления структурного а н ал и за
сексуального расстройства и постановки разверн утого сексологи­
ческого д и агн оза. С этой целью из стандартн ой карты сексологи­
ческого обследования все элем ентарны е сведения, доступные по­
ниманию больш инства больных, вы делены в анкету, заполняем ую
пациентом до начал а врачебного обследовани я. Н а р яд у с этим
некоторые подразделы и методики, применяемы е не ко всем боль­
ным, сокращ ены (так, кз числа измеряем ы х антропометрических
данны х оставлен только трохантерны й индекс, а т о та л ьн а я морфограм м а определяется лиш ь у больных по особым показаниям как
дополнительная м етодика).
П ри этом следует четко осознать, что представляем ы й ниже
вари ан т карты позволяет ускорить сексологическое обследование,
не упрощ ая его: с первым (стандартн ы м ) вариантом карты , тре­
бующим нам ного больш е времени д л я зап ол н ен и я и больш их уси­
лий со стороны в рач а, в заклю чительной ф а зе , когда названны е
трудности преодолены, р аботать о к азы вается легче. О б ъясн яется
это разры вом ряд а логических связей при разноске структурных
компонентов стандартн ого в ари ан та м еж ду анкетной и основной
частью предлагаемо!'® вари ан та. Д ругим и словам и, этот вари ан т
карты рассчитан на сексопатолога, расп ол агаю щ его значительны м
проф ессиэнальиы м опытом и ведущ его п.рием больных в усло­
виях ж есткого деф ицита времени, а ста н д а р тн ая к ар т а пред­
почтительна в процессе обучения и при научных исследо­
ваниях.
Анкета
У важ аем ы й товарищ ! П усть В ас не см ущ ает необходимость
подробно ответить на вопросы настоящ ей анкеты : это нужно д л я
установления причин, вы звавш их расстройство, и н азначени я наи­
более действенного лечения. В В аш их интересах все ответы изло­
ж ить четко, ясно, а главное — правдиво.
К Ваш ей анкете и
истории болезни, кроме л еч ащ его в рач а
никто не будет иметь доступа (в р ач еб н ая тай н а гарантируется
зак он ом ).
Я
родился по счету ______ ребенком, имею_______
сестер
Учеба с _______ лет, в ш коле
братьев,
классов, в профтехучи­
лищ е ______ лет, в .техникуме (среднем специальном учебном з а ­
ведении)
завед ен и ях
лет, в институте ______
лет, в других учебных
лет
Т рудовая деятельность, кем работал (п е р е ч и с л и т е ):____________
90
Своей работой в н астоящ ее врем я полностью удовлетворен,
нет (основные причины) _____________________________________________
Ч асы работы : только в дневное врем я; см енная работа, вклю ­
чая и ночное в р е м я ___________________________________________________
Р аб о та с в язан а с ком андировками, н е т __________________________
С луж ил в армии с 19
по 19
г о д _____________________
Д ем об и л и зов ал ся досрочно по болезни (какой) _________________
Не служ ил в связи с учебой, болезнью (какой)
Курю с _______________ лет, п о _сигарет (папирос) в д е н ь __________
У потребляю вина (сухие, креп лены е), водку, коньяк и другие
крепкие напитки д о
г ______ раз в неделю, месяц. Влияние
алкоголя на половые функции: не влияет; ослабл яет, усиливает
ж елание; ослабл яет, усиливает напряж ен ие полового члена; удли­
няет, укорачивает половой а к т _______________________________________
Ж и лищ н ы е условия: собственный дом, к в арти ра отдельная,
к ом м унальная, общ еж итие, снимаю комнату. Всего ______ комнат
на ______ человек. О тдельной комнатой (без детей и других род­
ственников) р асп ол агаю , нет. П остель с ж еной о б щ ая, р а зд е л ь­
ная
Половой ж изнью никогда не ж ил. П оловую ж и зн ь начал в
л ет с девуш кой (девственн ицей), ж енщ иной ______ лет.
П ервы й половой акт был в отдельной ком нате, «на п р и р о д е »
;
как он протекал: ж ел ан и е (не было, слабое, среднее, сильное),
напряж ен ие полового члена (не было, слабое, среднее, сильное).
Введение полового члена (не удалось, с помощ ью рук, с трудом,
свободно). Д лительность с н о ш е н и я ___________ _______________________
О щ ущ ение с лад острасти я (не бы ло, б ы л о). С ем яизверж ение (про­
изошло, нет). У довольствие ж енщ ин а (не испы тала, получила, не
зн аю ). В аш а оценка первого полового акта (плохо, средне, хо­
рош о).
С вязи до ж енитьбы : не были, были. Если были, то перечис­
лите их по порядку:
Ваш возраст
Д евуш к а,
ж енщ ина
Ж е н а т с 19
Ее возраст
и сем ейное
полож ение
года
(
С колько вре­
мени продол ­
ж а л а сь связь
Причина р а з­
рыва, по чьей
инициативе
лет) на девуш ке (девственни­
це) , ж ен щ и н е _______________________________ ._________________________
Б р а к по взаим ной лю бви; лю бовь только с моей стороны; лю ­
бовь только со стороны ж ены ; по выбору и настоянию родителей;
в силу
сейчас
слож ивш ихся
обстоятельств ______________________
Ж ене
лет. О на р аботает ( к е м ) ________________________________
Ее о б р а зо в а н и е _______________________________________________________
В заим оотнош ения с женой: конфликтны е; натянуты е, безразQ1
личные с элементам и холодности; ровные; теплы е, но несколько
сухие; глубокая в заи м н ая привязанность. Ч ерты ее харак тера
Ж е н а моим сексуальны м вкусам соответствует, нет. Предпочтительное врем я суток д л я проведения половых актов: утро, день,
вечер
М етоды предупреж дения беременности: презерватив; прерван­
ный половой акт; с помощ ью средств, применяемы х ж еной; « кал ен ­
дарны й» метод. Беременностей б ы л о
. Д ети (их пол, в о зр аст):
Внебрачны е связи: не были, были. Если были, то укаж ите их
по порядку:
Ваш
возраст
Д евуш к а,
женщ ина
Был р а з в е д е н
Ее возр аст
и сем ейное
п олож ение
Мотивы
этой
связи
Сколько вре­
мени п родол ­
ж а л а сь связь
Причина
разры ва, по
чьей ини­
циативе
р а з, по сексуальны м мотивам, по несексу­
альным мотивам:
Укажите основные черты Вашего характера (начиная с детства)
Отметьте знаком «плюс» наличие у Вас
следую щ их особен н остей
Зам кнутость
М нительность
в том числе мысли о возмож ности
за р ази ть ся
Н евозм ож ность о т вязатьс я от какойлибо мысли или мелодии
Застенчивость
Н ереш ительность, неуверенность
Неустойчивость настроения
Сниженный фон настроения (плохое
настроение бы вает чащ е, чем хоро­
шее)
Разд р аж и тел ьн о сть, вспыльчивость
(без потери контроля над собой)
Разд р аж и тел ьн о сть, вспыльчивость
(с потерей контроля над собой)
О тнош ение к несправедливости:
за чрезмерное участие в бедах
других
не страдал
приходилось стр ад ать за избыток го­
рячности в отстаивании интересов
других
Ревность
92
В сегда
Более
5 лет
М енее
5 лет
Отметьте знаком «плюс» наличие у В ас
следую щ их особенностей
В сегда
Более
5 лет
М енее
5 лет
О б щ ая слабость, утомляем ость
Расстройства сна:
трудности засы п ан и я
поверхностный сон
кош м арны е сновидения
Головные боли
Боли в области сердца
Д ругие боли (укаж и те где)
П овы ш ение или понижение ар те р и а л ь­
ного давл ен и я
П отливость
Перенесенны е з а б о л е в а н и я :_____________________________________ _
Нервно-психические заб ол еван и я и потрясения
(вклю чая трудные
ж изненные с и т у а ц и и )_________________________________________________
Л ечился в психиатрических больницах, нет. Состою на учете в пси­
хоневрологическом диспансере, нет,___________________________________
Урологические и венерологические з а б о л е в а н и я ______________________
П роф ессиональны е в ред н ости ________________________________________
Спорт (укаж и те виды, которыми регулярно зан и м аетесь в настоя­
щее время, а т ак ж е разряды , если имеете и х ) _________________________
К ак Вы используете свободное в р е м я :_________________________________
в рабочие д н и ____________________________________________________
в выходные д н и ___________________________________________________
в отп уске_________________________________________________________
О бозначьте циф рам и места, соответствую щ ие важ ности:
Здоровье
П роф ессиональны е интересы
Быт
Культурны е интересы
С ексуал ьн ая сф ера
Хобби (укаж и те какое)
При смене партнерш и (с другими ж енщ ин ам и) половая активность
затруд няется; не изм еняется; облегчается
Причиной моего полового расстройства я с ч и т аю _____________________
Ж ен а
к моему половому расстройству относится
(укаж и те как)
Д ополнительны е сведения, которые, по В аш ем у мнению, могут по­
надобиться в р а ч у _____________________________________________________
93
Карта сексологического обследования
Ф И . О . ______________________________________________________________
В озраст
лет (19
года р о ж д е н и я). Д а т а обсл ед ова­
ния __________________________________________________________________ _
М есто работы , д о л ж н о с т ь _____________________________________________
А д р ес________________________________________ Т ел е ф о н _______________
С М Ф _________________________________________________________________ .
Заклю чительны й д и а г н о з _________________________________________
Ж а л о б ы ______________________________________________________________
К огда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль о
половом расстройстве; ди нам и ка и проведенное ранее лечение
Л ибид о. В озраст пробуж дения: платонического _______ лет
сексуального _________ лет
П е рвая э я к у л я ц и я в ______ лет, при дневной (адекватн ой, неадек­
ватной ), ночной поллюции, м астурбации, половом а к т е _______________
М астурбация с ______ д о _______ лет
Тип м астурбации
I П ериода юношеской гиперсексуальности, з а ­
местительная
И Ф рустрацн онная, п о д р аж ател ь н ая
111 Р а н н яя д оп убертатн ая, персевераторно-обсессивная
Д и н а м и ка половой ж и зн и ____________________________________________ _
Активность в браке в 1-й г о д _________________________________________
У Ф Р (2
3 снош ения в неделю) с
л е т ______________________
П оследний год перед за б о л е в а н и ем _______________________________
У становивш аяся продолж ительность половых а к т о в _____________
(м и н ),_____________ ( с ) , _____________________ф р и к ц и й ________________
С ексуальность жены пробудилась ч е р е з _______________________________
О ргастичность (в процентах)
Л аски перед сношением, п р о д олж и тел ьн ость_________________________
оральны е
м ануальны е
Д и ап азо н приемлемости (ласки и п о з ы ) __________________________
П ериоды абст иненции (продолж ительностью более м есяца) тоталь
ные, парциальны е (м астурбац и я, поллю ции), субъекти вная перено­
симость
Эксцессы м ак си м ал ьн ы е______ в _______ лег, п ослед ний______________
Последний коитус когда, как п р о т е к а л _______________________________
П редпоследний конгус когда, как п р о т е к а л _______________________
Спонтанные э р е к ц и и _____________ С ит уационны е_____________________
94
П о ллю ц и и . Ночные поллюции впервые в _______ лет, в настоящ ее
время .________________________________________________________________ _
Дневны е поллюции адекватн ы е, неадекватны е; полные, редуциро­
ванные
П егт и н г______________________________________________________________ _
Эротические сновидения (их характер и связь с п о л л ю ц и я м и )________
О тклонения и нереализуем ы е тенденции
Энурез д о
лет
Личностные
Тип В И Д :
м ел ан хол и к ,
холерик
сангвиник
ф легм атик
особенности
В д осуге доминируют:
Д о м и н и р ую щ и е
мотивации:
развитие личности
развлечени я
отдых
дом аш ние обязанности
обеспечение жизненных
процессов
престиж
творчество
Объективные данные
Р о с т ______ см. Д л и н а ноги _______ см. М асса тела _______
(кг)
Трохантерны й индекс ____________________________________________
Оволосение л о б к а ________________________________________________
Э ндокринная с и ст е м а _____________________________________________
Гипертрихозы _________
Внутренние о р г а н ы ___
А ртериальное давлени е
Н ервная система _____
Пу льс: л еж а _____________ стоя
Психический статус ____________
95
М очеполовая система. П оловой член: длин а
см
см; окруж ность
С остояние м ош он ки______________________________________________
Яички: п р а в о е ____________________,л е в о е _________________________
П ридатки я и ч е к __________________________________________________
Семенные к а н а т и к и __________________________________________________
П ред стател ьн ая ж ел еза: к о н ту р ы __________ п ов ер х н о сть_________
бол езн ен н ость____________________к он си стен ц и я____________
б о р о з д к а -------------------------------------------------------------------------------Л аб ораторн ы е исследования секрета предстательной ж елезы :
л е й к о ц и т ы --------------- в поле зрения, лецитииовы е
з е р н а ------------------------------------------------------------------- •-----------------Заклю чение о состоянии предстательной ж елезы
С ексуальное либидо с
лет
П е р в ая эякул яц и я в
лет
Кг=
ТИ
Ка
кг
О волосение лобка
М аксим альны й эксцесс
УФР
К а=
после ж енитьбы
абсолю тный возраст
I
Д и н ам и к а вы явления синдромов:
II
III
П редварительны й ди агноз:
IV
Л ечение и последую щ ее наблю дение:
4.3. Квантификационная шкала СФМ
Н езависим о от используемого вар и ан та (ускоренного или стан ­
дартн ого) сексологического обследовани я оно начинается с того, что
пациенту ещ е до начал а беседы с врачом п ред л агается у к азать
96
ряд количественных градиентов по специальном у вопроснику СФ М
(сокращ енно — сек суал ьн ая ф орм ула м у ж ск а я):
СФ М ______________________________________ ж енат, холост, разведен
И н и ц и а л ы _________________________________ Д а т а _____________________
В каж дом из десяти разделов, отмеченных римскими цифрами,
галочкой обозначьте ряд, наиболее отвечаю щ ий В аш ем у состоянию
в настоящ ее время '.
I.
Потребность в половых сношениях
•Как часто возникает настоятельное ж ел ан и е иметь поло­
вой акт (вне зависимости от н ап ряж ен и я полового чл ен а)?
0 — вообщ е никогда или не чащ е 1 р а за в год;
1 — несколько р а з в год, но не чащ е 1 р а за в месяц;
2 — 2— 4 р а за в месяц;
3 — 2 р а за или несколько чащ е в неделю;
4 — еж есуточно 1 или несколько раз.
II.
Настроение перед сношением
0 — сильный страх неудачи и поэтому попыток никогда не
предпринимал;
1 — в ы р аж ен н ая неуверенность и поэтому ищ у предлог
чтобы уклониться от попытки;
2 — некоторая неуверенность, но от попытки не уклоняю сь
(или — провож у совокупление в угоду жене, без внут­
реннего побуж дения; или — провож у сношение, чтобы
испы тать с е б я );
3 — главны м образом ж елание н асл аж д ен и я, овладения
ж енщ иной, к сношению приступаю без опасений;
4 — всегда только ж а ж д а н асл аж д ен и я ж енщ иной, никогда
не испытываю ни м алейш их сомнений.
III.
Половая предприимчивость
П р овож у действия, направленны е
осущ ествлению полового акта:
0 —
1—
2 —
3 —
4 —
IV
к
непосредственному
вообщ е не провож у или с интервалами не менее года,
несколько раз в год, но не чащ е I р а за в месяц,
несколько раз в месяц, но не чащ е 1 р а за в неделю;
2 р а за или несколько чащ е в неделю;
еж есуточно 1 или несколько раз.
Частота осуществления полового акта
М не удается провести половое снош ение (хотя бы и не
совсем полноценное по форме, т е. кратковрем енное или
при неполном напряж ен ии полового члена)
0 — вообщ е никогда не удавал ось,
1 — очень редко;
1 В
бл ан к е,
в ы д а в а ем о м
больном у,
арабск ие
цифры
отсутст­
вую т
4 Зак аз 38
97
>8
2 — в большинстве случаев;
3 — в обычных условиях всегда;
4 —■в любых условиях и всегда, д а ж е если обстоятельства
этому не благоприятствуют
V
Напряжение
0
1—
2 —
3—
4 —
VI.
полового члена (эр е к ц и я ):
эрекция не наступает ни при каких обстоятель­
ствах;
вне обстановки полового акта эрекция достаточная,
однако к моменту сношения о слабевает, и введение
члена не удается;
приходится применять усилия или местные м анипуля­
ции, чтобы вы звать достаточную д л я введения эрек­
цию (или ж е эрекция ослабевает после введения, но
до сем я изве рж ени я);
эрекция неполная, но введение удается
без труда;
эрекция наступает в любых условиях, д а ж е самых
небрагоприятных.
Длительность сношения
Семяизвержение:
0
— не наступает ни при каких обстоятельствах;
0,5
наступает не при каж дом половом акте; сношение
носит затяж ной , подчас изнурительный характер;
1
еще до введения полового члена или в момент
введения;
2
через несколько секунд после введения;
2,5
примерно в пределах 15— 20 движ ений;
3— 4
через 1— 2 мин или дольше (ук азат ь примерную
длительность).
V I I . Частота половых отправлений
Сямизверж ени е происходит при сношениях (или ночных
поллюциях, онанизме и др.) в среднем:
0
вообщ е не происходит или не ч ащ е 1 р а за в год;
1
несколько раз в год, но не ча щ е 1 ра за в месяц;
2
несколько раз в месяц, но не ч а щ е 1 р а з а в неделю;
3 2 р а за или несколько чащ е в неделю;
4 ежесуточно 1 или несколько раз.
V III
Настроение после сношения (или неудавшейся попытки):
0 — край няя подавленность, ощ ущение катастрофы (либо
отвращение к ж ене);
1
разочарование, досада;
2 — безразличие (или некоторый осадок от сознания, что
ж енщ ин а чувствует себя неудовлетворенной);
3 — удовлетворенность и при ятная усталость;
4 — полная удовлетворенность, душевный подъем.
IX.
Оценка успешности половой жизни:
0—
1—
2—
3—
ж енщ ина не хочет иметь со мной близости;
ж енщ ин а высказы вает упреки;
половая ж изнь происходит с переменным успехом;
половая ж изнь в общем успешна;
4 — способен в любых обстоятельствах удовлетворить ж е н ­
щину.
X.
Длительность полового расстройства:
0 —
1—
2 —
3 —
с начала половой жизни;
дольше пол угода;
менее нолугода;
в настоящее время нет никаких расстройств, но они
случались в прошлом (в особенности в на чале половой
жизни) ;
4 — не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни
Если проявления варьируют очень широко (например, продолж и­
тельность половых акто в), обследуемому предлагается обозначить
крайние пределы колебаний.
В первой ф а зе обследования врач проверяет заполнение воп
росника, убе ж даяс ь, что обследуемый правильно понял все адре
сованные ему вопросы и да л адекватные ответы При обнаруж е
нии явных несообразностей за да ю тс я контрольные вопросы вно
сятся соответствующие поправки ( п р е д в а р и т е л ь н а я
кор
р е к ц и я ) По завершен ии анамнестической части обследования в
нужных с лучаях производится з а к л ю ч и т е л ь н а я
коррек
ц и я СФ М, с в о д я щ а я с я к исправлению неточностей, выявивших
ся в ходе основного обследования. После этого полученные цифры
вписываются в соответствующую строку первой страницы карты
сексологического обследова иия.
Ц ифры от 0 до 4 в каж дом из десяти показателей шкалы
представляют числовые градиенты, характеризую щ ие степень в ы ра­
женности той функции, которую они о т р аж аю т . При этом цифры
О, 1 и 2 характеризуют различные степени снижения, цифра 3 соот­
ветствует средней статистической норме для мужчины средних лет,
а ци фра 4 х а рак т ерн а для периода возрастной гиперсексуальности
или д л я сильной половой конституции. Что же касается самих
показателей, то они группируются в три функциональные (структур­
ные) триады; показатель X яв л яется виеструктурным и характе
ризует давность расстройства Структурные показатели о т раж аю т
I — состояние предварительной пейрогуморальной готовности; II —
настроение перед сношением (т е. состояние психической с оставл я­
ющей); III — результат их интегративного взаимодействия, про­
являю щ и йся сексуальной активностью (предприимчивостью). В це­
лом же первая триада характеризует ранние стадии копулятивного
цикла, предш ествующие половому акту. В противополож ность этому
вторая т риад а (показатели IV, V и VI) о т р аж ае т объективные
параметры р е ализации полового акта (IV — интегративный п о к а за ­
тель, характеризующий общую результативность, вне зависимости от
качественной стороны; V и VI — показатели, да ю щ и е раздельную
характеристику состояния эрекций и а п п а р а т а эякуляции) И на­
конец, за клю чительная триад а о т р а ж а е т различные стороны оцен­
ки уже имевшей место половой активности, включая абсолютный
в своей объективности показатель VII, х арактеризующ ий периодич­
ность эвакуации эя кулята, наряду с раздельной субъективной оцен­
кой самого обследуемого (показатель VIII) и «оценкой со стороны»
(показатель IX).
Таким образом, показатель I (потребность в половых сноше­
ниях), о т р аж аю щ и й степень «либидинозного напора», х арактери­
зует состояние предварительн ой нейрогум оральной готовности, кото4*
99
рос леж ит в основе нейрогуморальной составляющ ей, и обуслов­
ливает само существование и уровень функциональной тонизированности других составляющих, а показатель II — состояние
психической составляющей.
Что такое показатель III (половая активность, или предприим­
чивость)? Д е л о в том, что и степень либидннозного напора и
предварительн ая психическая настройка — это лиш ь п р е д п о с ы л ­
к и к проявлению половой активности, а насколько д е й с т в е н н ы
окаж утся эти предпосылки — это у ж е интегральный результат
в з а и м о д е й с т в и я этих двух предпосылок. Ведь обстоятельства
могут склады ваться различно: в одном случае, например, человек
может оказат ьс я настолько запуганным примитивно в ульгаризиро­
ванной лекцией, трактующей об «истощении спинномозговых цент­
ров вследствие онанизма», что отка ж ет ся от каких бы то ни было
попыток к сближению, несмотря на достаточно высокое либидо,
а в другом случае — регулярная половая активность под дер ж и­
вается на протяжении многих лет после полной рентгеновской каст­
рации. Таким образом, поскольку возможны самые различные
взаимодействий I и II показателен, необходимо было выделить
показатель, который интегрировал бы эти взаимодействия, д а в а л бы
их обобщенную, векторную характеристику. Такую результирующую
и представляет показатель III.
Во второй триаде, так же к ак и в первой, выделяются два
частных показателя, характеризующих состояние эрекций (V),
быстроту наступления эякуляций (V I), и один интегральный пока­
за тель (IV ). В данном случае интегральный показатель предш ест­
вует частным, поскольку его характеристика логически следует за
характеристикой последнего п оказателя первой триады (половая
предприимчивость).
Столь же интегративен и VII показатель (частота половых
отправлений): он показы вает, с какой интенсивностью осуществляет­
ся преимущественно с о м а т и ч е с к а я
сторона периодической
эвакуации эяк ул ята вне зависимости от таких психических ф а к то ­
ров, как страх и неуверенность; именно с этой целью учи тывается
эякуляция как так ов ая, будь то при сношениях, онанизме, поллю­
циях или петтинге.
4.3.1. Техника пользования шкалой С Ф М
и семиологическое значение
ее различных типовых профилей
После соответствующей коррекции и разбивки шкалы на т р и а ­
ды производится определение суммарных показателей триад, а т ак ж е
общего (или прогностического) показателя, и весь профиль СФ М
в гипотетическом случае средней статистической нормы приобретает
следующий вид.
СФМ. 333 / 333 / 333 / 3— 9 / 9 / 9 / 3—
Первая
триада
Вторраяая
триада
Третья
трнада
Суммарные
показа тели
триад
30
Общий (прогностический) показатель
Поскольку получаемые при обследовании реальные профили
СФ М всегда отличаются от идеального, при ди агностической об­
100
работке маркируются подчеркиванием снизу самые низкие пока­
затели во всем ряду (одной, двумя и тремя чертами) и сверху —
наиболее высокие показатели. П од обна я маркировка- помогает вы­
явить наиболее пораженные ингредиенты, в большинстве случаев
непосредственно у к азы в аю щ и е на самое уязвимое место всей струк­
туры. В то ж е время самые высокие показа тели характеризуют
как общий резерв компенсаторных возмож ностей, так и наиболее
сохранные структурные единицы, отличающиеся наибольшей устой­
чивостью, которые могут быть использованы в ходе лечения для
конструктивной перекомпановки системы.
Первой клинической формой, к которой был применен анализ
типовых профилей С Ф М (1967), яв ил ась так н а зы в ае м ая мнимая
импотенция (т. е. расстройство, основу которого составляет непра­
вильн ая субъективная оценка нормальной половой активности).
Вычисление средних арифметических, характеризую щ их частоту и
глубину пораж ени я ра зличных показателей СФ М д л я каждой из
четырех разновидностей «псевдоимпотенции», выявило следующие
наименьшие показатели (принимались в расчет только показатели
структурные) :
в первом клиническом в арианте (случаи мнимых сексуальных
расстройств, в происхождении и клинической картине которых г л а в ­
ную роль играет предъявление к себе чрезмерных требований):
2,9— 2,2— 3,1 / 2 ,7 — 3/3— 2 ,5 /2 ,9 — 1,7— 1,6/1 —8 ,2 /8 ,5 /6 ,2 /1 — 23,9;
во втором клиническом варианте (где главную роль играет
приписывание себе в ообр аж аем ы х и зъ я н ов ):
2,7— 1,7— 1 ,5 /2 — 2,8— 1,8/1,7— 2— 1/ 0 ,3 — 5 , 9 /6 , 6 /4 , 7 / 0 ,3 — 17,5;
в третьем клиническом варианте (не ад ек в а тна я личностная
реакция на физиологические колебания сексуальных проявлений):
2/5—2,1 —2,4/2,5—2,6—2,7/2,6—2,3—2,1/1,8—7 ,4 /7 ,8 /7 /1 ,8 —24;
в четвертом клиническом в арианте (неправильное поведение
партнеров или сексуальные дефекты ж ен щ и н ы ):
3/3— 2 — 2 ,6 /2 ,4 — 2,8— 2 ,8/1 ,9— 2,6— 1,8/1,2— 7 , 8 /8 / 6 ,3 / 1 , 2 — 23,3.
Таким образом, наиболее часто и наиболее глубоко при мни­
мых сексуальн ых расстройствах с ниж ал ись следующие пока­
затели:
IX — во всех 4 группах и во всех случаях — в наиболее
вы раж енной степени;
II
— во всех 4 группах: 1 раз — в наиболее выраженной сте­
пени, 3 раза — в легкой степени;
VIII — в 2 группах, 2 р а з а — в средней степени;
III — в 2 группах: 1 раз — в средней степени и 1 раз — в
легкой степени;
VII — в 2 группах: 1 раз — в средней степени и 1 раз — в
легкой степени.
Очень характерно, что ни в одном случае вы раж енное сни­
жение не затронуло показатели IV, V и VI, о т р а ж а ю щ и е п арам ет­
ры фактической р еализации полового акта, так ж е как и в ы р а ­
женность либидо (I).
Таким образом, исходя из частоты и глубины поражения IX,
II,
VIII, III и VII показателей СФМ, можно сделать вывод, что
при мнимых сексуальных расстройствах прежде всего
страдает
101
бъективная оценка успешности половой жизни (IX), это поражение
вторично сказы вается как на настроении перед отношением (II),
так и на настроении после сношения ( V III), а эти нарушения в
свою очередь приводят у некоторых пациентов к сниж ению поло­
вой активности ( I I I ) , а следовательно, и частоты половых отправ­
лений (V II).
При этом следует обрати ть внимание на следующую чрезвы ­
чайно характерную черту динамики мнимых сексуальных расст­
ройств: начинаясь в ряду чисто субъективном (IX, II и VIII по­
казат ел и ), они р азвиваю тся — происходит сниж ение половой а к ­
тивности (III показатель) и далее — снижение частоты половых от­
правлений (VII показа тель, от р аж аю щ и й объективное явлен ие).
О б щ а я формула мнимых сексуальных расстройств, выведенная
как средняя величина из четырех групповых формул, очень н а ­
глядно демонстрирует, что при них больше всего страдаю т за к л ю ­
чительная (главным образом) и на ча л ьн а я триады копулятивного
цикла при наименьшей затронутое™ центральной его части (см.
суммарны е показатели триад) :
2,9— 2 — 2 ,4/2 ,4— 2,9— 2 ,5 /2 ,3 — 2,2— 1,6/1,1— 7 ,3 /7 ,8 /6 ,1 /1 ,1 — 22,3.
В противоположность этому при вычислении средних (М) по
67 наблюдениям «дебютантных» форм импотенции (1972) была по­
лучена с ледую щ ая формула СФ М:
2,5— 1— 1,2/0—0 , 8 - 0 , 1 / 1 ,6 — 0,9— 0 , 6 /0 — 4,7 /0 ,9/3 ,1 / 0 — 8,7.
Таким образом, при этой форме наиболее низким оказались
иные структурные показатели СФМ, которые характеризуют: ре­
зультативность попыток проведения коитуса (IV ); наступление
эякуляции (V I); оценку успешности половой жизни (IX); состоя­
ние адекватных эрекций (V)
При анали зе сумм арных показа телей тр и ад четко выступает
наиболее глубокое поражение второй триады копулятивного цикла,
характеризующей фактические параметры ре ализации полового
акта: ее значение (0,9) ок азал ос ь в разительном контрасте с сум­
марными значениями двух других тр иад (4,7 и 3,1).
Однако, хотя первые приложения С Ф М д л я структурного а н а ­
лиза двух форм сексуальных расстройств и продемонстрирова­
ли возможность более глубокого и аргументированного а нал и за их
патогенетических механизмов, не следует де л ат ь вывод, что к а ж ­
д а я клиническая форма автоматически получает свой эквивалент
СФМ. Отнюдь не преуменьш ая перспектив применения С Ф М в п л а ­
не структурного моделирован ия, не следует, однако, рассчитывать
на чисто механическую разр аб отк у серии стандартных формул,
призванных в конечном счете вытеснить вр ач а с его клиническим
опытом и интуицией. В системе «врач — диагностические машинные
устройства» последнее реш аю щ ее слово всегда остается за врачом.
Структурное моделирование посредством квантнфикационной ш к а ­
лы СФ М, представляющ ее лиш ь первый ш аг в направлении исполь­
зования некоторых достижений кибернетики в диагностике и п ато ­
генетическом анализе сексуальных расстройств, на данном этапе
позволяет да ть лиш ь предварительную характеристику тех основ­
ных синдромов, которые вы являются при сравнительном анализе
различн ых клинических групп.
П р е ж д е всего из таких основных типов С Ф М четко вы деляет­
ся паралитический тип, наблюдающ ийся при пораж ениях эрекцион102
ной составляющ ей. 3 случаях спинальной ло к ал изац ии получен
следующий цифровой ряд:
1,0—0 —0 / 0 -0 — отсу г ./0 ,5 —отсут.— отсут./0 ,5 — 1 ,0/0 /0,5/0,5 —2,0;
и в паралитическом варианте экстраснннальной лок ал изац ии (пос­
ле травмы ) :
3,0— 2,0 - 3 ,0 / 2 , 0 —0 — 0 ,5 /1 ,0 — 1,0— 3 ,0 /1 ,0 - 8 /2 ,5 /5 ,0 / 1 ,0 — 16,5.
В качестве основных патологических проявлений здесь чет­
ко выступают показатель V — отсутствие эрекций (по ра ж а ю т ся без
диссоциации как адекватные, так и спонтанные эрекции) и пока­
за тель VI — наступление эякуляций (эти последние у одного боль­
ного не наступают ни при каких условиях, у другого получаются
только при мастурбации, соверш аемой при полном отсутствии эрек­
ций, и у одного больного — при вестибулярном коитусе, с о вер ш а­
емом т а к ж е при полном отсутствии эрекций). Снижение других
показателей ш калы является производным, определяемым первич­
ным снижением двух названны х элементов.
З а б о л е в а н и я и повреждения полового члена, протекающие бо­
лее благоприятно и демонстрирующие иное распределение пора­
женных элементов второго и третьего порядка, все ж е сохраняют
наибольшую глубину п ор аж ени я на показателе V:
3,2— Ç5— 2 ,0 /1 ,7 — 1,3— 2 ,5 /1 ,8 — 1,7— 1 ,5 /0 ,3 — 6,7 /5 ,5 /5 ,0 /0 ,3 — 17,2.
В рамках тех ж е расстройств эрекционной составляющ ей н а ­
блюдается и р р и т а т и в н ы й в а р и а н т (клинически х арак тер и­
зующийся приапическими проявлениями экстраспннального генез а ) ; при этом варианте ряд показа телей при сопоставлении с основ­
ным, паралитическим, вариантом п о раж ени я эрекционной состав­
ляющем имеет зеркальный ха рактер:
2,6— 2,0— 2 ,5 /2 ,0 — 3,0— 2 ,0 /2 ,2 — 2,0— 1,4/0,8— 7,1 / 7 ,0 /5 ,6 /0 ,8 — 20,5.
В этом цифровом ряду основное клиническое проявление х а ­
рактеризуется не минимальным, а м аксимальным показателем.
О б о бщ енн ая формула рассторойств эрекционной составляющей, по­
л у ча ем а я при обработке всех наблюдений данной группы, за ис­
ключением ирритативного варианта, сохраняет такие основные
черты паралитического типа, как акцен т на V, VI и VII частных
и 2-м и 3-м суммарных показателях:
2,4— 1,2— 1,7 /1 ,2 — 0,4— 1,0 /1,1 — 1,3— 2 ,2 /0 ,6 — 5 ,3 /2 ,6 /4 ,6 /0 ,6 — 13,1.
Д ругим четко вы деляю щ им ся основным типом С Ф М является
тип с ускоренной эякуляцией (экзал ьтац и о н н ы й ). Он характерен
в первую очередь для всей группы расстройств эякуляторной сос­
т ав л яю щ ей
(как паралитический д л я большинства вариан тов
расстройств эрекционной с о став л я ю щ ей). У казанны е отношения
представлены в табл. 11, из которой видно, что ч а щ е всего ми­
нимальные значения пок а за те л я VI встречаются именно в этой
клинической группе, хотя ею и не ограничиваются. Д в а исклю­
чения из этого правила, явл яю щ его ся кардинальным критерием
д л я отнесения к рассматриваемом у типу, за сл у ж и в а ю т особого
разбора. Это прежде всего относительное ускорение эякуляций
(подгруппа IV, 16), при котором значение п оказателя VI д а ж е
не вошло в число трех наиболее снижен ных показателей; однако
оно лиш ь подчеркивает правило, так к ак и по существу расст103
104
Т а б л и ц а 11
Типовые формулы СФМ при основных формах сексуальных расстройств
СФМ
Об-
Группа (форма) расстройств
суммарные пока­
затели триад
частные показатели
I.
II.
Нейрогуморальные синдромы:
1. Инволюционные формы
(обобщенная ф о рм у л а ):
а) вариант спокойного
угасания (44,1% )
б) экзальтац ионный вари­
ант с ускорением эяку­
л яций (30,1% )
в) ажитированно-невротический вариант (25,8%)
2. Обобщенная формула синд­
ромов диэнцефальной им­
потенции
Синдромы расстройств пси­
хической составляющей:
1. Дебютантн ые формы (с
нулевым значением IV по­
казат ел я СФМ)
суммар-
X
1
2
3
показатель
1,65 1,16
0,98
5,17
5,17
4,31
15,63
1,27
1,76
1,36
1,01
4,34
5,60
4,39
15,34
0,94
1,56
1,69
0,91
1,00
5,06
4,70
4,16
14,92
1,60
1,96
1,85
1,46
1,06
0,92
7,47
5,04
4,37
17,80
1,82
2,17
2,00
1,67
1,42
1,39
0,91
5,30
5,99
4,48
16,68
0
0,80
0,10
1,60
0,90
0,60
0,00
4,70
0,90
3,10
8,70
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
1,67
1,77
1,73
1,59
1,76
1,82
1,50
1,19
1,58
1,57
1,50
1,79
2,31
1,73
1,81
1,52
1,89
1,87
2,46
2,08
2,23
1,48
1,78
1,77
1,75
2,50
1,00
1,20
IX
2. При психопатиях астени­
ческого круга (без II, 1)
3. При угасании н а ту р а л ь ­
ных сексуальных р а з д р а ­
жителей
4. При выработке условного
тормоза на натуральные
сексуальные р а з д р а ж и ­
тели
5. При неврозе ож идания:
а ) экзальтационный в а ­
риант (27,5%)
б) тормозный вариант
(7 2,5 % )
6. При неврастении.
а) гиперстеническая с т а ­
дия (38,4%)
б) гипостеническая с та ­
дия (61,6%)
7 Мнимые сексуальные рас­
стройства, или «псевдоим­
потенция» (обобщенная
формула по группам «а— г»:
а) с предъявлением к себе
чрезмерных т р еб о в а ­
ний
б) с выявлением у себя
воображаемы х и з ъ ­
янов
2,38
1,44
1,52
1.40
2,80
1,60
2,50
1,10
2,59
1,37
1,44
0,28
2,94
1,53
2,06
2,25
2,76
1,26
1,59
1,46
3,00
2,15
2,35
2,30
2,22
1,91
2,00
1,87
2,90
2,00
2,40
2.40
2,90
2,20
3,10
2,70
2,70
1,70
1,50
2,00
1,71
1,23
1,86
1,46
1,00
0,46
5,34
4,34
4,32
14,46
1,33
1,55
2,15
1,00
1,44
0,35
6,90
3,98
4,59
15,82
1,03
—
1,87
0,87
0,86
0,28
5,40
1,31
3,60
10,59
2,72
1,28
2,28
2,31
1,37
0,69
6,53
6,25
5,96
19,43
1,59
1,94
1,82
2,05
1,19
0,74
5,61
4,99
5,06
16,40
2,45
1,50
2,25
2,15
1,75
0,80
7,50
6,25
6,15
20,70
1,94
2,06
2,06
1,87
1,53
0,81
6,13
5,87
5,46
18,27
2,90
2,50
2,30
2,20
1,60
1,10
7,30
7,80
6,10
22,30
3,30
2,50
2,90
1,70
1,60
1,00
8,20
8,50
6,20
23,90
2,80
1,80
1,70
2,00
1,00
0,30
5,90
6,60
4,70 17,50
Продолж ение т а б л . 1 i
СФА1
Гр уп па ( ф о р м а ) ра сс т р о й с т в
сум м а р н ы е п о к а ­
затели триад
частны е п о к а з а т е л и
в) с неадекватной л и ч ­
ностной реакцией на
физиологические ко­
лебания
г) с преобладанием не­
правильного поведе­
ния или сексологичес­
ких дефектов женщины
Ш . Расстройства эрекционной
составляющ ей (обобщенная
формула при исключении ирритативного в а р и а н та ):
1. Спинальная л ок ал и з ац и я
2. Экстраспинальная л о к а ­
л изация:
а) паралитический в а р и ­
ант
б) ирритативный вариант
Об­
щий
сумм арпока­
з а те ль
1
II
III
IV
V
VI
VII
VHI
IX
X
1
2
2,90
2,10
2,40
2,50
2,60
2,70
2,60
2,30
2,10
1,80
7,40
7,80
3,20
2,00
2,60
2,40
2,80
2,80
1,90
2,60
1,80
1, 20
7,80
8,00
6,30
23,30
2 ,4
1,2
1,7
1,2
0,4
1,0
1,1
1,7
99
0;6
5,3
2,6'
4,6
13,1
1,0
0
0
0
0
0,5
1
0
0,5
2 ,0
3 ,0
2,0
3,0
2,0
0
0,5
1,0
1,0
3,0
1,0
8,0
2,5
5, 0
16,5
2,0
2 ,5
2,0
3,0
2,0
2, 2
2,0
1,4
0,8
7,1
7,0
5,6
2, 6
0,5
3
7,00 2 4 , 0 0
20,5
3. З а бол ев а н и я и поврежде- I 3,2
ния полового члена
I
IV. Расстройства эякуляторной
составляющей:
1. Мнимые варианты (обоб­
щ енная ф ормула):
а) постабстинентное ус­
корение эякуляций
б) относительное ускоре­
ние эякуляций при не­
соблюдении «техники»
2. Специфические расстрой­
ства эякуляций (обоб­
щ енн ая фо рм у л а):
а) расстройства э я к у л я ­
ций при урологичес­
кой патологии
б) вторичная патогенети­
ческая дезинтеграция
(титуляризация)
в) первичная патогенети­
ческая дезинтеграция
(синдром парац ен тральных долек)
I 1,5
! 2,0
I 1,7
l
I 1,3
I 2,5
I 1,8
l
I 1,7
I 1,5
I 0,3
i
I 6,7
I 5,5
I 5,0
I
17,2
2,98
1,97
2,33
2,18
2,77
1,55
2,45
1,80
1,57
0,77
7,28
6,50
5,82
20,37
2,83
1,87
2,24
2,09
2,72
1,35
2,39
1,78
1,56
0,78
6,94
6,16
5,73
19,61
3,07
2,00
2,64
2,50
2,92
2,21
2,64
1,85
1,57
0,71
7,67
7,63
6,06
22,07
3,02
2,00
2,37
2,25
2,54
1,09
2,37
1,69
1,21
0,59
7,39
5,88
5,27
19,13
2,88
1,90
2,16
2,09
2,33
1,11
2,13
1,59
1,21
0,84
6,94
5,53
4,93
18,24
3,06
2,08
2,60
2,60
2,80
1,12
2,54
1,86
1,10
0,62
7,74
6,52
5,50
20,38
3,18
2,09
2,49
2,24
2,65
1,03
2,57
1,70
1,30
0,23
7,76
5,92
5,57
19,48
П р и м е ч а н и е . Н а и м е н ь ш и е п о к а з а т е л и (ч ас т н ы е и д в а с у м м а р н ы х п о к а з а т е л я т р и а д ) м а р к и р у ю т с я в сл едую щ ем поряд ке: самый
низкий — к у р с и в , с л едую щ ий по величи не (в сторону в о з р а с т а н и я ) — п о луж и р ны й.
ройства, и по характеристике всего числового ряда С Ф М в боль­
шей мере тяготеет к группе «псевдоимпотепции», что и м арки ро­
вано заголовком подгруппы IV, 1, поскольку эта клиническая р а з ­
новидность вместе с абстинентным ускорением эякуляций з а н и ­
мает положение меж ду «псевдоимпотенцией» и расстройствами
эякуляторной составляю щей.
Второе исключение — вторичная патогенетическая де зин те гра ­
ция (подгруппа IV, 26 ), при которой показатель VI не является
наименьшим, уступая первое место показателю IX. Отмеченное не
очень существенное отклонение от группового т р а ф а р е т а в зн ач и ­
тельной мере перекрывается тем, что именно применение квантификациоиной шкалы С Ф М как инструмента структурного модели­
рования помогает выявить некоторые черты клинического своеобра­
зия этого синдрома. Своеобразие ж е это заклю чается в том, что
феномен титуляризации не яв л яется функцией единственного а ргу ­
мента — времени, а ра зв и в ае тс я лиш ь в определенных условиях
и на определенной почве. Если бы вторичная патогенетическая
дезинтеграция р а з в и в а л а с ь только как следствие давности з а б о ­
левания, общий профиль С Ф М формы IV, 2а (см. табл. 11), я в ­
ляю щ ейся облигатной начальной формой д л я развития формы
IV, 26, был бы как по частным, так и по суммарным пок а за те ­
лям выше. В действительности же демонстрирую тся явлен ия, с
этой точки зрения парадоксальные: при форме IV, 26, являю щ ейся
конечной по отношению к форме IV, 2а, наблюдаются более вы­
сокие зн ачения как по общему суммарному, так и по большинству
парциальных показателей (8 из 9!). Объяснить это каж ущ ее ся
противоречие можно только при допущении, что процессу т итул я ­
ризации подвергается л иш ь определенная часть случаев первичного
пораж ени я урогенитального аппарата, а именно те случаи, в кото­
рых Ц Н С имеет исходные характеристики, благоприятствующ ие
развитию «дискоординаторных нейродинамозов» [Сепп Е. К., 1927],
а т а к ж е их фиксации. Д р у г а я , менее бл агоприятная, часть р а з ­
вивается по деструктивному варианту с исходом в атонические
формы или фиброзное перерождение.
Д в е только что рассмотренные группы сексуальных расстройств
(расстройства эрекционной и эякуляторной составляющ их) почти
целиком перекрываются одним из соответствующих типов СФ М
(паралитическим или экзальтационным). Точно так ж е и группа
«пеевдоимпотенции» перекры вается
одним обобщенным типом
СФМ, о т р аж аю щ и м все основные черты, характерные для группы
в целом. В противополож ность этому в двух самых обширных
клинических группах, объединяющ их стержневые нарушения нейрогуморальной и психической составляющих, пытаться отрази ть все
многообразие патогенетических констелляций единым траф арето м
было бы по крайней мере наивным. Из всего этого не следует,
однако, что в этих двух группах каж дой частной форме и д а ж е
каж до м у клиническому варианту этих форм будет соответствовать
строго специфический цифровой ряд. К ак показали первые р а с ­
четы, зн ачительная часть цифровых рядов выявляет общие приз­
наки, позволяю щие у с танавл и вать не только внутригрупповые, но
и межгрупповые соответствия. Так, например, оказалось, что фо р­
мулы С Ф М с бл иж аю тся по структуре при гипостенической стадии
неврастении, психопатиях астенического круга, длительной суб­
лимации и «спокойном» варианте инволюционного снижения потен­
ции. Точно так ж е экзальтационный тип с ускорением эякуляций,
характерный д л я всей IV группы, встречается не только при ги­
108
перстенической стадии неврастении и неврозе ож и да н и я неудачи
(II г р уппа ), но и в одном из вариантов инволюционного с ниж е ­
ния (I группа, стержневые расстройства нейрогуморальной с остав­
л яю щ ей) Столь же четкую тенденцию к межгрупповому сближ ению
проявляет и аж итированно-невротический тип.
Д л я «диэнцефальной импотенции», которая з а сл у ж и в а ет т щ а ­
тельного исследования на обширном клиническом м атериале с под­
разделением на синдромы параинфекционного, посттравматического,
интоксикационного генеза и др., будет дан лиш ь беглый анализ
обобщенной формулы. Среди более чем 20 частных клинических
форм п оказатель III, характеризую щ ий половую предприимчивость,
леж ит в пределах, ограниченных значениями показателей I и II,
и от клоняется в сторону превышения только при одной форме
(7, а
«псевдоимпотенция» с предъявлением к себе чрезмерных
требований ), а в сторону преуменьш ения
при двух, в том числе
при «диэнцефальной импотенции» (помимо формы I, 16, которая
будет рассмотрена несколько ниже)
Причина этого отклонения
вы является при рассмотрении того же ряда СФ М наименьшими из
всей типовой формулы оказы ваю тся показа тели IX и V III, х арак
теризующие субъективное самочувствие тотчас после сношения и
оценку самим обследуемым той меры радости, которую ему д о с та в ­
ляет половая жизнь. И несмотря на то, что при «диэнцефальной
импотенции» состояние эрекций характеризуется достаточно высо­
ким показателем (2,17), а показатель IV (результативность)
превышает показатель III (половая предприимчивость), диэнцеф альны е больные обычно идут на интимную близость весьма не­
охотно, так как знают, что после полового акта у них наступит
состояние физической подавленности, общей разбитости, вялости,
адинамии.
При и н во лю ц и о н н ы х ф орм ах обо б щ енная форм ула х а р ак т е ­
ризуется самым низким значением ди ап а зо н а колебаний между
наименьшим и наибольшим показателями ряда (0,66) в сочетании
с относительно низким общ им суммарным показа телем (15,63)
Характерно, что из других клинических групп наиболее низкие з н а ­
чения ди ап а зон а колебаний обн ар уж и в аю тс я при гипостенической
форме неврастении (0,69) и при «псевдоимпотенции» с неад екват
пой личностной реакцией на физиологические колебания сексуаль­
ных проявлений (величина ди ап а зон а 0,8) В последней группе
значительную долю составляют лица пожилого возраста, к тому
ж е здесь сужение ди ап а зо н а колебаний наблюдается на фоне вы ­
сокого общего суммарного п оказателя (самого высокого среди всех
изученных клинических вариантов, равного 24,0)
По клиническим в ари ан там все инволюционные формы четко
разделяются на три подгруппы
вари ан т спокойного угасания
( 4 4 ,1 % ), экзальтационный вари ан т с ускорением эякуляций (30,1 % )
и ажитированно-невротический вари ан т (2 5,8% ) Первый вариант
по структуре квантификационного ря да х арактеризуется самым
низким значением п ок азател я I (уровень либидо) и суженным
диапазоном колебаний меж ду наибольшим и наименьшим п о к а за те ­
лями ряда в сочетании с относительно низким суммарным пока
зателем (см. табл 11) Второй и третий варианты характеризуют
ся уж е рассматривавш имися э к з а л ь т а ц и о н н ы м
и невро­
т и ч е с к и м типами
При экзальтационном в арианте инволюционной формы, харак
терной чертой которого является ускорение эякуляций, СФА\ отра
ж ае т снижение половой активности (по к а за те ль III) как одно из
109
самых существенных патогенетических звеньев, определяющих р а з ­
витие именно по этому варианту. П равомочность подобного толко­
вания подтверждается как относительно высоким значением пока­
зателя I (заметно выше среднего зн ачения обобщенной формулы
для всех инволюционных вариантов и намного выше «спокойного»
в а р и ан та ), т ак и в особенности самым высоким значением по­
казател я V (состояние эрекций) среди всех вариантов этой под­
группы. В клинике именно при этом в арианте чащ е всего отсутст­
вует благо расположенны й партнер, и это опять ж е находит четкое
отраж ение в формуле СФМ: не только самое низкое значение всего
рассматриваемого ряда по горизонтали падает на показатель IX,
но и при просмотре всей таблицы по вертикали одно из трех
самых низких значений того же п оказателя IX (наряду с «дебю­
танткой импотенцией» и выработкой условного тормоза) падает
опять же на экзальтационный в ариант инволюционной формы;
при этом величина п оказателя умен ьш ается до значений, м арки­
рующих в вопроснике патогенную роль женщ ины («ж енщ ина не
хочет иметь со мной близость» и «ж енщ ин а вы сказы вает упреки»)
Положен ие это подтверждается и самыми высокими значениями
по всему ряду инволюционных вариантов суммарного показателя
первой триады и общего суммарного показателя.
Из обш ирной группы расстройств психической составляющ ей
в табл II включены лиш ь некоторые клинические формы. Так,
расстройства, в основе которых леж ит угасание натуральных поло­
вых р а здр аж и тел ей или выработка в отношении их условного т ор­
моза (формы II, 3 и II, 4) возникают при искусственных препятст­
виях, обычно со стороны женщ ины (вагинизм, пуританские уста­
новки или, наоборот, требование действий, выходящих за пределы
д и апазо н а приемлемости мужчины и т. д.). Угасание проявляется
в случаях, когда подобные препятствия, принимающие дл итель­
ный и систематический характер, затру д няю т наступление эяку­
ляций в коитусе (неблагоприятно с казы в аю тся как крайнее урежение моментов интимной близости, так и всякого рода воздей­
ствия, препятствующие пробуждению специфического полового воз­
буждения либо способствующие притуплению о р г а з м а ) . Выраб отка
условного тормож ения на естественные сексуальные р а здр аж и тел и
происходит в тех случаях, когда наступление эякуляций и оргазма
в коитусе полностью и с к л ю ч а е т с я , однако обязательным усло­
вием д л я ди агностики этого пат оф изиологического механизм а я в л я ­
ется причинение непреодолимых препятствий
и недопущение
оргазм а н а ф о н е у ж е в о з н и к ш е г о с п е ц и ф и ч е с к о г о
в о з б у ж д е н и я — при отсутствии этого условия обычно реализует­
ся механизм угасания.
Что касается невроза ож идания н е у д а ч и , то оба вар и ан та при
всех чертах различия сбл и ж ае т одно общ ее проявление: как в
более частом тормозном (7 2 ,5 % ) , так и в э к з а л ь т а ц и о н и о м в а р и а н ­
те (2 7,5 % ) уровень п оказателя II (настроение перед сношением)
леж ит ниже уровня п о к азател я VIII (настроение после сношения)
Действительно, д а ж е по смыслу определения этой клинической ф о р ­
мы, когда показатель VIII ниже п ок азател я II, это еще не невроз
ож идания, а естественная реакция на неудачу (как истинную, так
и мнимую, т. е. на представление о неудаче, отсюда понятен и
тот факт, что такое ж е соотношение показателей II и V III встре­
чается в целом ряде вариантов мнимых сексуальн ых расстройств)
При работе с индивидуальными рядами С Ф М тех больных,
в диагностике расстройств у которых возникали затруднения, сле­
110
дует ли отнести конкретный случай расстройства к «псевдоимпо­
тенции» или к начальной стадии расстройства психической с остав­
ляющей, д и ф ф е р ен ц и а л ь н а я диагностика облегчается тем, что при
«псевдоимпотенции» сумм арный показател ь первой триады во всех
с лучаях выше суммарного пок а за те л я третьей триады (см. табл. I I ) ,
по мере ж е постепенного у тя ж ел ени я сн ач ал а происходит в ы р а в ­
нивание суммарных показателей первой и третьей триад, а затем
втор а я т р и ад а в своем снижении «обходит» первую.
С а м а же степень сближ ен ия показателей II, V III, IX нуж дается
в пристальном анали зе в каж дом клиническом наблюдении, так
как мож ет служить свидетельством участия аутохтонных невроти­
ческих механизмов. Следует т а к ж е отмечать, в каких случаях по­
к аз ат ел ь IV (результативность) м аксимально приближ ается к
показателю III (уровень половой активности), а в каких — м акси­
мально отходит. Так, при а нал и зе цифровых рядов С Ф М бол ьш ин­
ства клинических форм о б р а щ а е т на себя внимание частое и г лу ­
бокое снижен ие п оказателя IX, что характеризует крайнюю ра н и ­
мость мужской психики в связи с наличием любой сексуальной не­
достаточности. Нельзя, однако, не задум аться при этом над вопро­
сом: насколько эта ранимость естественна (или, другими словами,
какова здесь доля наносного, с оздаваем ого следованием «певыверенным эталонам», вплоть до похвальбы во время за ст ол ья в м у ж ­
ских ком паниях)? Определенную ориентировку в этом дает сопо­
ставление показателей V III и IX. Тот факт, что показатель V III,
характеризующ ий настроение после полового акта, т. е. непосредст­
венную эмоциональную реакцию обследуемого, в подавляю щ ем
большинстве случаев оказы вается выше, чем пок а за те л ь IX, х а р а к ­
теризующими о ц е н к у , т. е. результат интеллектуально-рассудоч­
ных операций по сличению параметров фактической реализаци и с
каким-то эталоном, слож ивш им ся в сознании субъекта, с несом­
ненностью свидетельствует о том, что эти эталоны у обследованных
были большей частью значительно завышены.
Тот факт, что по казател ь X, характеризую щ ий д а в н о с т ь
забол евани я, при первичной патогенетичческой форме ускорения
эякуляций оказывается ниже, чем при психопатиях (соответствен­
но 0,23 <4 0,46), хотя обе формы являю тся врожденными, может
быть истолкован только в том смысле, что ха рактеропатичеекпе
отклонения компенсируются лучше и в течение более длительного
времени противостоят декомпенсирующим влияниям среды, чем те
нейродинамичеекие расстройства, которые происходят в структурах,
более тесно спаянных с половой сферой.
4.4. Сексологический анамнез
К моменту постановки традиционного вопроса о ж ал оба х,
приведших больного на прием, врач уж е р асп о л а га е т данными
СФ М , что дает ему возможность, сверяя ж ал о б ы и последующие
анамнестические сведения е соответствующими показателями квантификационной ш калы, критически оценивать проявления, нару­
ш аю щ ие спокойствие пациента.
Д л я хода всего последующего обследования особую важ ность
имеет м аксим альная конкретизация того, когда и при ка ки х об­
стоятельствах впервы е в о зн и к л а м ы сль о н а ли чи и полового р а с ­
стройства. О б стоятельства эти оказы ваю тся настолько в аж ны м и для
понимания генеза и структуры сексуальных расстройств у по
111
давл яю щ его большинства мужчин, что словесные т р аф ареты типа
«больной ж ал у ется на ослабление эрекции и ускорение эякуляций,
считает себя больным в течение 3 лет, начало за бол е ва н и я по­
степенное...» в сексологическом обследовании недопустимы. При
выяснении обстоятельств начальной фиксации внимания на мысли
о половом расстройстве сексопатологу приходится проявлять терпе­
ние и находчивость, з а д а в а я множество наводящ их вопросов,
пока, наконец, не выявится вся совокупность обстоятельств, при­
ведшая пациента к убежден ию в сексуальном неблагополучии. Н е­
обходимо учитывать массу подробностей, начиная с места и
условий, в которых предпринималась интимная близость, состоя­
ния самого обследуемого (например, наличие и степень алко гол ь­
ного опьянения, переполненный мочевой пузырь и т. д.) н кончая
сведениями, характеризующими женщину и ее поведение (степень
чистоплотности, состояние туалета, очень длительное сопротивле­
ние в подготовительной стадии или, наоборот, слишком быстрая
готовность отдаться).
Установление возрастных рамок пробуж дения плат онического и
сексуального компонентов полового вл еч ен и я обычно не вызывает
затруднений. Пр и этом характеристика либидо отнюдь не исчер­
пывается описанием в пункте 2 стандартной карты обследования.
Так, интенсивность либидо в период обследования и на некоторых
предыдущих этапах находит отраж ение в С Ф М (показатели I, III,
VI I ) и ряде пунктов карты (возраст и обстоятельства первой э я к у ­
ляции', вы раж енность сексуальных ф руст раций; наличие, интен­
сивность и тип маст урбации, характеристика уровней половой
активности', различные аспекты абст иненции; наличие и возрастные
параметры эксцессов', последн ий коитус-, ночны е п о лл ю ц и и ), а
пункты «неотреагированные сексуальные ж ел а н и я» и «отклонения
и перверсные тенденции» (пункт 7) предусматриваю т х арак тер и­
стику индивидуальных проявлений либидо.
О ценивая вы раж енность либидо и оргазма, следует учитывать
и другие, промежуточные, формы сенситивных проявлений сек­
суальности, образую щ ие непрерывный ряд, в озрастаю щ ий в своей
интенсивности: на стыке состояния предварительн ой нейрогуморальной готовности и психической стадии р а спол агается либидо как
таковое (до начала психической стадии — еще не осознанное и не
несущее специфической «сексуальной» окраски), на заклю читель­
ном отрезке психической стадии либидо переходит в V orlust, за
нимающую всю эрекционную стадию, вплоть до интроитуса и н а ­
чала копулятивных фрикций, сопро вож д аю щ ихся неуклонно в оз­
растающим L ustgefühl, которое с началом эякуляторной стадии
разреш ается оргазмом. В ряде случаев именно д и ф ф е ренц иров ан­
ные характеристики всей совокупности сенситивных проявлений
помогают в ходе сексологического обследования пож илых пациен­
тов отграничить истинное (соматически обусловленное) либидо
от его кортикального (матричного, теневого) клише.
Дневные поллюции представляют непроизвольные сем я и зве рж е ­
ния, наступающие в состоянии бодрствования, и подразделяются
на адекватн ые и неадекватные Адекват ные д невны е п о ллю ц и и
наступают при воздействии естественных сексуально-эротических
возбуждений, чащ е всего при объятиях и поцелуях. Наступление
эякуляций в парикмахерской под влиянием возбуж дения, вы­
зываемого ж енщ иной-парикмахером (суммация тактильных, зри ­
тельных, обонятельных р а зд р а ж е н и й ), так же как наступление
эякуляций в результате возбуждений, вызываемых чисто зр и ­
112
тельными впечатлениям и при виде полуобнаж енных женщ ин на
пляже, т а к ж е относятся к рассматриваемой категории. Адекват­
ные дневные поллюции не следует смеш ивать с e ja cu la tio a n te po r­
tas: последние происходят в условиях проведения полового акта,
в то время как адекватные дневные поллюции представляют эяку­
ляции, наступающие хотя и под действием адекватн ых р а з д р а ж и ­
телей, но в неад екватной обстановке.
Неадекватные д невны е п о лл ю ц и и наступают под влиянием не­
сексуальных ра здр а ж и те л ей, например эмоций, будь то поло­
жительных (неудержимый смех во время исполнения на концерте
комического номера) или отрицательных (страх вследствие невоз­
можности решения математической задачи к концу уро к а). У не­
которых молодых людей эякуляции происходили во время за нятий
физкультурой, когда они взбирались по шесту или веревке,
а одному для возникновения эякуляции достаточно было выйти
на балкон и посмотреть вниз. Д овольн о часто эякуляции насту­
пают при транспортных вибрациях (чащ е в том случае, когда этот
человек явл яет ся пассаж иром , а не ведет м аш ину).
При протоколировании данных о дневных поллюциях фикси­
руются возраст, частота, характеристика провоцирующих р а з д р а ­
жителей и наличие при этом эрекции.
Протоколируя данные о петтинге, следует наряду с подразде­
лением его на поверхностный и глубокий (см. раздел О сновны е
формы п оловой ж изни человека) р азл ичать петтинг гетеро- и го­
мосексуальный, а т а к ж е одно- и двусторонний в зависимости от
того, достигается ли оргазм у одного или у обоих партнеров, при
этом в случае одностороннего петтинга л и ш ь один из участников
практикует активный, а другой — пассивный петтинг. Входящий
в определение элемент преднамеренности позволяет отдифф еренци­
ровать петтинг от адекватной дневной п о ллю ц и и , а исключение
непосредственного соприкосновения гениталий — грань между пет­
тингом и вест ибулярны м коитусом. Р а з д р а ж е н и е основных и второ­
степенных эрогенных зон, предшествующее коитусу, от поцелуев
в губы до мануальных манипуляций на гениталиях партнера не
является петтингом, а входит в понятие предварит ельны х ласк.
Сексуальные фрустрации (от л ат irrita tiones f r u s t r a n a e ) , со­
провож даемы е эротическим возбуждением эрекции, за которыми не
следует эякуляция, чащ е вызываются непосредственными л а с к а ­
ми (объятия, поцелуи и т. д .), реже возникаю т при виде разл ич­
ных форм половой активности, проявляемой другими лицам и или
животными, при восприятии звуков, свидетельствующих о половой
активности, при созерц ан ии некоторых произведений искусства и,
наконец, под влиянием игры в оображения, когда в фантазии
субъекта вы зы ваются картины и переж иваются сцены сексуальн о­
го характера. Если возникающ ее при этом сексуальн ое во зб у ж ­
дение о граничивается только эрекциями, говорят просто о фр устр а­
ции.
П е реж ив а ние в ф а н т ази и сексуальных сцен без эрекций к в а ­
лифицируется как сексуальны е р у м и н а ц и и
(лат
буквально —
ж в а ч к а ).
Если же под влиянием в о ображ ения наступает оргазм без
каких бы то ни было местных манипуляций на половых о р г а ­
нах, говорят о психическом онанизм е И наконец, непроизвольные
эрекции, не сопровождаем ые эротическим возбуждением, к в ал иф и­
цируются как спонтанные эрекции (пункт 8 стандартной карты
сексологического обследования) Фикси руя данные об этих явле­
113
ниях в медицинских документах, необходимо у казывать, носили
ли отмечаемые явления единичный, эпизодический характер или
практиковались систематически (в последнем случае следует про­
токолировать как их частоту, так и общ ую длительность пе­
риодов)
В разделе «Динамика половой жизни» карты сексологического
обследования фиксируются: возраст, в котором обследуемый имел
первый половой акт; с кем этот половой акт произошел (девушка,
ж енщ ина, ее возраст, семейное положение, сексуальный опыт) и
как он прошел (в каких условиях — в изолированной комнате
или «на природе», насколько обследуемый был уверен в себе,
как вела себя ж енщ ина, поведение обследуемого и ж енщ ины по
окончании полового акта; в случае неудачи — как ее пережил
и когда последовала следую щ ая попытка).
При записи анамнестических данных следует использовать
точные цифровые обозначения и не допускать расплывчатых
определении тина «рано», «интенсивно», «несколько», «слегка»
и т п.
Д л я краткой и нагляд ной записи динамики половой активно­
сти в графе «Связи до женитьбы» (а при необходимости и в графе
«Внебрачные связи») мож ет быть использован следующий код:
к а ж д а я связь нумеруется римской цифрой и обозначается дробью,
в числителе которой указывается возраст пациента (возраст ж ен ­
щины приводится в с кобках), а в з н а м е н а т е л е —п р о д о л ж и т е л ь ­
ность связи (при этом используются следующие обозначения:
«г» — годы, «мес» — месяцы, «нед» — недели, «ед.» — единичная
свя зь), в скобках — количество интимных встреч. Например, вме­
сто записи: « Д о женитьбы 6 связей: 1-я в возрасте 24 лет с д е ­
вушкой примерно 22 лет дл ил а сь в течение 1 нед (всего две интим­
ные встречи); 2-я — в возрасте 24 лет с женщиной того ж е в о з р а ­
ста дл ил ась в течение 2 нед (полноценных сношений не было и
эякуляции получались петтингом); 3-я — в возрасте 25 лет единич­
ная связь с зам уж н ей женщиной 23 лет» м ожно на писать кратко
так:
j 24(22, девуш ка) ^ 24(24, ж енщ ин а) ^
1 нед (2)
2 нед; пет
25(23, за м у ж н я я )
ед
и т д.
Фиксируя данные в разделе «Сексуальность жены пробуди­
лась», следует у казать, на основании каких признаков уста н а вл и ­
вался факт пробуждения сексуальности.
Процент оргастичности подразумевает частоту наступления
у женщины ор газм а при половых актах с обследуемым. В случае,
когда ж енщ ин а никогда при половых актах с ним не испытывала
оргазма, ставится 0 % , наступление о ргазм а при каж дом половом
акте обозначается как 100% и т. д. У мультиоргастичных женщ ин,
испытывающих при однократном половом акте несколько оргасти­
ческих разрядок, в карту обследования вписывается соответствен­
но 200% или 400% и т. д. Нередко приходится протоколировать
двойной показатель, ук азы в ая процент оргастичности до и после
развития расстройства у м у ж а или у жены.
С ексуа ль н а я притязательность женщ ины расценивается как
с р е д н я я при отсутствии претензий с ее стороны (независимо
от нормативных характеристик протекания половой активности),
как в ы с о к а я — при упреках по поводу дефектности о существле­
114
ния мужчиной полового акта (т а к ж е независимо от фактических
характеристик, ибо нередко п редъявляю тся ж ал обы па чрезмерную
быстроту окончания половых актов при их длительности от 5 до
15 мин и на их чрезмерную длительность при наступлении эяку­
ляции после 20— 30 фрикций, не выходящих за пределы I — 1,5 мин).
Как н и з к а я
притязательность обозначаю тся те случаи, когда
женщина избегает половой активности, не п р е д ъ яв ляя при этом
мужчине претензий (мотивируя свой отказ от сношений устало­
стью или имеющимся у нее заболеванием)
В разделе «Ф ормы проведения коитуса» выясняется разнооб­
разие или т р аф ар етность сексуального поведения в выборе вре­
мени, л ас к подготовительного периода, взаимного расположения
партнеров и т. д. Д л я обозначения взаимного ра сположения
партнеров может быть использован следующий код. П ре ж де всего
различаются вен гро-вентральное и вентро-дорсальное положения,
которые соответственно обозначаю т ВВ и ВД. Третьей буквой обо­
зн ачается положение, которое занимает мужчина по отношению
к женщине: В — верхнее, Н — нижнее, Б — боковое, С — сидячее
К подобной записи (типа ВВВ, ВВИ, ВВБ, В Д Б и т д.) могут
быть добавлены короткие дополнительные сведения, например,
«только ВВВ на протяжении всех 15 лет брака», «единичные слу­
чаи В Д В и ВВП, преимущественно же ВВВ и ВД Б ».
В отношении предварительных л аск при обследовани и нередко
выясняется, что муж чина не проводит никакой предварительной
подготовки. Нередко т а к ж е выясняется, что ласки, кроме чрез­
мерной из краткости (измеряемой в с), х арактеризуются узостью
д и апазо н а приемлемости: есть мужчины, которые на протяжении
многих лет семейной жизни ни разу не поц еловали жену в мочку
уха, шею, глаза, ограни чиваясь поцелуем в губы. Вы ясняя характер
предварительн ых ласк, полезно отразить, как пациент понимает их
значение, не отмечаются ли вынужденные формы редукции.
Есть мужчины, которые воспринимают значение предварительных
ласк чисто рассудочно, понимая, что ж енщ ину необходимо пси­
хологически подготовить и это поможет ей получить более полное
удовлетворение, но эмоц ионально они в этой сексуальной игре не
участвуют, не находят в ней интереса, как бы отбывают повин­
ность, испытывая наслаж ден ие только при фрикциях и оргазме
Н а ряду с этим есть группа мужчин, так о б ъ я с н я ю щ а я необходи­
мость предварительн ых ласк: «Д а, я вынужден проводить эти
ласки; раньш е мне это не нужно было, потому что мне достаточно
было одной мысли, чтобы немедленно пришла эрекция, а сейчас
мне, к сожалению, приходится долго играть, чтобы вы звать эрек­
цию». В подобном случае, проводя предварительные ласки, па­
циент имеет в виду не интересы женщины, а свои собственные
И наконец, от некоторых больных можно услышать, что прежде они
проводили подготовительные ласки, а затем вынужден ы были
либо сократить их, либо совсем' прекратить, потому что если
ласки затягив аю тся , то эрекцйк нередко теряется; не дов еря я себе
и опасаясь повторения подобных случаев, они прерывают предва­
рительные ласки на все более ранних стадиях.
П ок азател и активности ж енщ ины в форш ниле и при коитусе
обычно прежде всего зав исят от определяю щ его ф а к то р а — про­
будилась ли сексуальность у женщины. Д а л е е следует отметить,
что ж енщ ин а после преодоления первого психологического ба р ь е ­
ра начальной сексуальной скованности обычно проявляет к пред­
варительным л ас к ам гораздо больший интерес, чем мужчина, и
на определенной промежуточной стадии зн ач ител ьная часть ж ен­
115
щин находит в этой «увертюре» д а ж е больше интереса, чем в
основной части коитуса. Н ел ьзя не отметить, что в основных евро­
пейских языках в терминологии предварительных л аск подчерки­
вается элемент и г р ы ; так, немецкие сексологи говорят буквально
о предварительной и заключительной игре (Vorspiel и Nachspiel),
английские специалисты употребляют терминологический оборот
«prelim inary play», а ф р а н ц у з с к и е — «jeux prélim inaires».
В графе «Периоды абстиненции» карты сексологического об­
следования учитываю тся периоды вынужденного полового воздер­
жания. В случаях, когда применяются суррогатные формы по­
лового удовлетворения (мастурбация, петтинг) или же подклю­
чаются непроизвольные физиологические «меры защ иты » в виде
поллюций, абстиненции расцениваются как п а р ц и а л ь н ы е , в тех
же случаях, когда эякуляции в этом периоде не наступают ни при
каких обстоятельствах,— как т о т а л ь н ы е .
Семпологическое значение последнего коитуса в отличие от
значения обстоятельств первого полового снош ения, ок а з ы в а ю щ е ­
го влияние на формирование стойких стереотипов сексуального
круга, заклю чается главным образом в том, что дает возможность
проверить надежность сведений, сообщенных пациентом на преды­
дущих этапах обследования (СФМ, пункт 1 и др.)
Наличие спонтанных эрекций, возникаю щих вне эротизирующей
обстановки (во время сна, при пробуждении и т д.) и нередко,
особенно в начале, не с опровож даю щ ихся эротическим возбуж
дением, выясняется в ходе сексологического обследования наряду с
так на зы ваемыми ситуационными и адекватными эрекциями, кото­
рые возникают в обстановке интимного сближ ения (первые — до
обнаж ения обоих партнеров) Установление прежде всего наличия,
а т ак ж е частоты, силы и характер а спонтанных эрекций имеет
большое дифференциально-диагностическое значение, так как диссо­
циация в силе спонтанных (а т а к ж е ситуационных) эрекций,
с одной стороны, и адекватн ых эрекций — с другой, является одним
из кардинальных признаков, характерных для психогенных форм
половых расстройств. Типичен в этом отношении пациент, который
не может заснуть из-за сильных и мучительных эрекций, находясь
в своей холостяцкой квартире, но как только он попадает в об
становку, адекватную д л я проведения полового акта, эрекции с н а ­
чала ослабеваю т, а после того как оба партнера раздеваются
и л о ж а т с я в постель, полностью исчезают
Д и ссо циация эта
чащ е является результатом развивш егося невроза ож идания
неудачи.
В исследовании и оценке состояния спонтанных эрекций не­
обходимо, однако, вы работать твердое правило: ни в коем случае
не торопиться с выводом об отсутствии диссоциации. Если н а л и ­
чие диссоциации в силе спонтанных и адекватных эрекций дает
врачу право оперировать ею как диагностическим признаком, сви
детельствующим ® наличии коитофобин, то в противоположность
этому установление отсутствия диссоциации требует крайней осто­
рожности. Д е л о в том, что у мужчины, потрясенного и уязвленно­
го ощущением своей сексуальной неполноценности, с разу ж е про­
является насторож енность: он начинает себя проверять. В связи
с тем что для многих пациентов основным и д а ж е единственным
показателем их мужской дееспособности является наличие эре к ­
ций, они ^наблюдают за их появлением и проводят этот «самоэкзамсп» все чаще. Но с чем большей тревогой такие больные ф ик­
сируют внимание на состоянии эрекций, тем в большей степени
эрекции тормозятся. И может случиться, что пациент, обратив­
116
шийся к врачу в той стадии, когда эта установка па ^п одстерега­
ние» спонтанных эрекций принимает стойкий характер, окаж ется
способным дезориентировать сексопатолога и создать у него впе­
чатление, что диссоциации в силе спонтанных и адекватных эрекций
нет, в то время как они могут быть завуалированы . В подобных
случаях при известной настойчивости удается выяснить, напри­
мер, что спонтанные эрекции все ж е проявляются, если больной
внезапно проб уж д ается ото сна. Некоторые больные ра сс к азы ­
вают, что спонтанная эрекция у л ав л ив ается только в тех
случаях, если он просыпается быстро и не успевает «дать ход»
привычному страху. Очевидно за д е р ж и в а ю щ и е механизмы, в ы рабо­
тавшиеся у таких больных, обл адаю т определенной инерцией, тре­
буют какого-то времени, чтобы овладеть сознанием больного по
выходе из состояния сна, и при быстром пробуждении не успевают
нейтрализовать во збуж даю щ и е влияния более низких уровней
(подкорковых и спинальных, включая пузырные аксон-рефлексы)
Иногда больной уверен, что спонтанных эрекций у него нет, но
когда врач беседует с женой, то она рассказы вает, что эрекции
у пациента наблюдаются при глубоком сне.
При выяснении данных пункта 10 (мочеиспускание и деф ека­
ция) карты обследования нужно уточнить, не с традал ли пациент
в детстве энурезом, и если страдал, то до какого возраста; не
встает ли ночью д л я опорожнения мочевого пузыря; не учащены
ли позывы на мочеиспускание (полезно выяснить, сколько раз
в сутки производится опорожнение мочевого пузыря); не было ли
затруднений при мочеиспускании; не происходят ли из мочеиспус­
кательного к ан ал а выделения при дефекации.
В заключение необходимо отметить, что в литературе иногда
встречаются вы сказы вани я о повышенной сенситивности большин­
ства сексологических больных — факг, не вызывающ ий сомнений.
Из этого, однако, не следует, что сексологический больной не будет
откровенно р а сс к азы в а ть об интимных проявлениях. Ре зу л ь та тив ­
ность обследования опре деляется позицией врача и манерой его
разговора с больным. С традаю щ ий половым расстройством при­
ходит к врачу не за утешением, а за помощью, и эмоциональная
обостренность больного позволяет ему безошибочно отличить утеши­
теля от специалиста. И если пациент чувствует, что ему хотят и
могут помочь, он охотно и откровенно отвечает на все вопросы.
О днако сексопатолог при всей его высокой квалификации
ни в коем случае не долж ен с оскальзы вать в техницизм, ведущей
тональностью его общ ения с больным д о л ж н а быть тональность
вооруженного знаниями гуманиста. П р е ж д е всего как первичное
обследование, так и последующие встречи с больным должны
протекать в атмосфере друж елюбного располож ен ия к больному,
абсолютно исключающей всякую спешку. С ох раняя полный контроль
над ходом беседы, врач долж ен проявлять исключительную дел и­
катность, н а п р а в л я я ра сс к аз больного в нужное русло, если
тот отклоняется от существа вопроса, и в то же время проявлять
терпение, если, например, пациент впадает в излишнюю д е т а ­
лизацию.
4.4.1. Семиологическое значение
различных форм первой эякуляции
В.
М. Тарновскнй еще в 188G г. выделил ночные поллюции в к
честве основного нейросоматического проявления, характеризую ­
щего начальный этап полового созревания. И хотя ночные поллюции
117
представляют лиш ь один из возм ожных вариантов первой эя к у л я ­
ции наряду с мастурбацией и коитусом, все ж е среди различных
форм первой эякуляции поллюции заним аю т особое место. П р е ж ­
де всего, как показы вают данные клинического архива Всесоюз­
ного научно-методического центра по вопросам сексопатологии,
именно ночные поллюции являются наиболее частым вариантом
первой эякуляции как в группе условной нормы (см. табл. 3), так
и при ряде сексопатологических синдромов (табл. 12).
Таблица
12
Формы первой эякуляции при различных видах половых расстройств
и в группе, представляющей условную норму {% )
Клиническая характеристика группы
Условная норма
Нейрогуморальные синдромы
Синдромы расстройств психической
составляющ ей (общие данные)
Ф ормы с преобладан ием эндоген­
ных факторов
Формы с преобладан ием экзоген­
ных факторов
Мнимые сексуальные расстрой­
ства
П ораж ени я зрекционной сост ав л я­
ющей
Специфические синдромы расст­
ройств эякуляторной составляющ ей
При всех клинических синдромах
(суммарные данные, не включаю­
щие контрольную группу)
Обстоятельс!иа наступле­ Отсут­
ния первой эякуляции
ствие
эяку­
поллюции
ляций
мас­
до
об­
тур­ коитус
следо­
ноч­ днев­ бации
вания
ная
ная
49
45,6
40,3
2
3,9
2,6
45
27,3
50
4
21,8
6,8
1,4
0,3
36,1
2,8
57,6
2,8
0,7
42,8
2,5
45,4
9,3
47
2,2
39,6
11,2
60
—
30
10
42,7
5,5
45,9
5,9
43,3
3,5
41,3
11,4
—
.
-----
0,5
Из различных форм первой эякуляции в качестве критерия по­
лового созревания наиболее адекватными явл яю тся эякуляции,
наступающие при поллюциях. Если с р ав ни вать первые эякуляции
при поллюциях, мастурбации и половом акте, то именно поллюции
в связи с их наименьшей зависимостью от факторов в н е ш н и х ,
ситуативных (вплоть до с овра щ е н и я), представляют наиболее н а ­
деж ный критерий тех в н у т р е н н и х возрастных сдвигов в поло­
вой сфере, которые обусловливаю т спец ифику пубертатного пе­
риода. Вне рамок пубертатного периода
ночные поллюции,
как уж е говорилось, приобретают значение викарного м еха­
низма.
Исследование различн ых форм первой эякуляции, приве­
денное в табл. 12, показывает относительно стабильную частоту
поллюций (дневных и ночных) как первоначальной разновидности
118
эякуляции при большинстве сексологических синдромов: мнимых
сексуальных расстройствах — 49,2%; стержневых поражениях нейрогуморальной составляю щ ей — 49,5% (отмечалось главным о б р а ­
зом наступление поллюции в более позднем в озрасте). По усред­
ненным данным, вычисленным д л я различных клинических в ари ­
антов, п о раж ени я психической составляющ ей составили 42,9%; по­
ра ж е ния эрекционной составляющ ей — 6 0 % ; специфические син­
дромы расстройств эякуляторной составляю щ ей — 48,2%.
Д ругие формы первой эякуляции изменялись в более широких
пределах, выявив м аксимальны е отклонения прежде всего при
стержневых п ораж ени ях нейрогуморальной составляющ ей (в этих
случаях наступление первой эякуляции при кои-тусе возрастает до
21,8% и у 1,4% больных зарегистрировано полное отсутствие каких
бы то ни было эякуляций к моменту обследовани я).
Второй клинической разновидностью с максимальными откло­
нениями по рассм атриваем ому признаку явились расстройства пси­
хической составляющ ей с преобладан ием эндогенных факторов
(сюда вошли главным образом психопатии и эндогенные психо­
зы ). В да нном случае наблю дается противополож ная тенден­
ция — к повышению относительной частоты наступления первой
эякуляции при мастурбаторном акте (5 7 ,6 % ) , что приводит к сни­
жению частоты первой эякуляции при поллюциях (до 3 8 ,9 % ) .
В и к а рн а я роль поллюций четко демонстрируется но всех
случаях, когда ре зультативность (IV) ниже уровня потребности
(I), как это, например, наблюдается при большинстве синдромов
расстройств психической составляющ ей, п оказатель VII (частота
половых отправлений) о к азы вается п р и бл иж аю щ им с я к уровню по­
к аз ат ел я I д а ж е при столь глубоких поражениях, как клинический
вариант с выработкой условного тормоза на натуральные сексуаль­
ные ра здра ж и те л и ; при этом наиболее частым источником о р г аз­
ма на ряду с мастурбацией являю тся ночные поллюции (см.
табл. 11).
4.4.2. Различные клинические типы
мастурбации и их семиологическое
значение
На современном этапе развития сексологии попытки уясне­
ния семиологнческого и патогенетического зн ачения мастурбации
(при употреблении этого понятия в качестве единого термина,
соответствующего какому-то одному проявлению) без д и ф ф е ренц и­
рован ия качественных типов м астурбации явл яю тся а нах рон из­
мом и не могут объяснить сути целого р яд а сексологических явле­
ний, т. е. уж е нельзя говорить о мастурбации, а нужно говорить
о мастурбациях.
1. Ф рустрационная псевдомастурбация — м анипуляции на по­
ловых органах, эф ф ект которых ограничивается появлением эрекций
и не приводит ни к эякуляции, ни к оргазм у (сенситивные пр ояв­
ления не выходят з а рамки W o llu st).
2. Р анн яя доп убертатная мастурбация. Критериями ее слу ж а т
раннее начало (не менее чем за год до пробуждения либидо,
чащ е всего в возрасте до 10 л е т ) , а т а к ж е наличие в большинстве
случаев ди ссоциации между эякуляцией и оргазмом. К ак правило,
диссоциация (оргазм без эякуляции или эякуляции без оргазм а )
119
наблюдается лиш ь в начальном периоде и затем сменяется уста­
новлением обычного физиологического стереотипа.
3. Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности. Д л я
нее характерно начало после пробуждения либидо в возрасте не
ранее 10 лет, обычно после первых поллюций (если поллюции не
предшествовали первому мастурбаторному акту, вспомогательным
критерием служит отсутствие диссоциации меж ду эякуляцией и ор ­
газмом).
4. Заместительная (викарная) мастурбация отличается от пре­
дыдущей более поздним началом (обычно после 20 лет) и всегда
после на чала половой жизни.
5. Персевераторио-обсессивная мастурбация характеризуется
независимо от ее ин ициального типа чертами навязчивости. В то
время как другие типы мастурбации по прошествии нескольких
лег либо прекращ аю тся, либо изменяют типовую п р и н ад л еж ­
ность, в этой группе больные продолжают мастурбировать д а ж е
после вступления в брак. В наиболее тя ж е л ы х случаях м ас т у рба ­
ция этого типа практикуется при отсутствии либидо, эрекций и
оргазма. Так, один из больных, страдаю щ ий шизофренией, ж а л о ­
вался: « Ж ел ан ия никакого нет, оргазм сперва притупился, а затем
и совсем исчез... радости от этого не испытываю никакой; зачем
мне все это — не знаю, а остановиться не могу».
6. Подражательная мастурбация отличается тем, что мастурбаторные акты никогда не совершаются наедине, по собственной
инициативе.
,
Вот типичный рассказ одного из больных: «Когда я учил­
ся в пятом классе, на большой перемене ребята собирались
в уборной, выстраивались в ряд и начинали онанировать «на
высадку». Кто вылетал последним, тот считался победителем.
Я всегда был бёссменный чемпион, потому что у меня с ем я­
извержение или совсем не происходило, или происходило
позже всех. Что при этом испытывал? Так, легкое щекотание...»
Вне школы он никогда не мастурбировал.
По интенсивности все виды мастурбации можно разделить на:
а) умеренную (не чащ е 2— 3 раз в неделю); б) условио-эксцессивную (с периодами ежедневной, но одн ократной м астурбации),
в) безусловно эксцессивную (несколько онанистических актов
в сутки).
К а к показы вает табл. 13, при всех видах половых расстройств
наиболее частым типом является мастурбация периода юношеской
гиперсексуальности: встречаясь в среднем у 72,9% м астур бир ов ав ­
ших, она представлена наименьшими цифрами при расстройствах
нейрогуморальной составляющ ей (64,3% ) и самыми высокими ци ф ­
рами при мнимых сексуальных расстройствах (78,2 % )
Вторым по частоте типом мастурбации является ранняя допубертатная мастурбация, отмеченная по обобщенным данным
всех клинических групп в 10,6% случаев. Среди половых р а с ­
стройств этот тип мастурбации р еж е встречается при мнимых
сексуальных расстройствах (8,7% ) и ч а щ е — при расстройствах
эякуляторной составляющ ей ( 1 5 ,6 % ). Последний факт может сви­
детельствовать о патогенном влиянии ранней мастурбации на
состояние простаты. В отличие от этого при мнимых сексуальных
расстройствах
(представляю щих
собой
самую
благоприятную
клиническую форму, наиболее при бл иж аю щ ую ся к норме) наиболее
часты случаи мастурбации периода юношеской гиперсексуальности.
120
Таблица
13
Основные типы мастурбации
расстройств (в процентах)
при
различных
формах
половых
Типы м а с т у р б а ц и и
Ф о р м а п олов ого
расстройства
фруст ра ран­
ционняя
н ая
доп упсевберДОтатмас н ая
т урба ция
пери­
ода
персею н о­ за м е с - ве раП 0д шес­
тнторно- р а ж а - особые
кой
тель- обсес- тел ь- случ аи
гиперн ая
сивн ая
сексун ая
альности
Синдромы
расст­
ройств нейрогумораль­
ной составляющ ей
Синдромы
расст­
ройств
психической
составляющей
Мнимые
сексуаль­
ные расстройства
Специфические
синдромы эякуляторных расстройств
11,5
9,5
64,3
10,2
—
3,2
1,3
6,9
9,3
73,0
3,8
5,2
0,4
1,4
3,3
8,7
78,2
7,6
—
2,2
—
0,6
15,6
77,6
3,8
1,2
1,2
При всех синдромах
6,1
10,6
72,9
5,8
1,4
1,1
2,1
Третьим по частоте типом является фрустрационная псевдо­
мастурбация, на долю которой по обобщенным данным приходится
6,1%. Из различных видов половых расстройств эта разновидность
чащ е встречается при поражениях нейрогуморальной составляющей
( 1 1 ,5 % ). Ф акт этот весьма показателен и полностью согласуется
с современными представлениям и о механизме нейрогуморальных
расстройств, свидетельствуя о том, что у значительной части
больных этой клинической группы местные онанистические манипу­
ляции не могут вы звать эякуляцию. П о существу эту цифру —
11,5% — следовало путем соответствующего пересчета суммировать
с цифрой 4 5,7% , х арактеризую щ ей количество больных рассм атр и­
ваемой группы, которые никогда не мастурбировали. В практике же
сексологического обследования, производя сбор анамнестических
сведений, следует так ставить вопросы, чтобы иметь возможность
идентифицировать рассм атриваем ы й тип, ибо семиологическое з н а ­
чение ф а к та отсутствия эякуляции и оргазма при попытках мастур­
бации не только не уступает, но д а ж е превосходит значение того
ф акта, что обслед ованный никогда не мастурбировал, ибо полное
отсутствие мастурбации может быть обусловлено другими, внешни­
ми, при входящими обстоятельствами.
Четвертое место по частоте за нимает заместительная (викар­
ная) мастурбация, на долю которой приходится 5,8% . Этот тип
мастурбации чащ е всего отмечается при п ораж ени ях не йрогумораль­
ной составляющ ей (1 0,2% ) и мнимых сексуальных расстройствах
(7 ,6 % ) . Зам етное превалирование р ассм атриваем ого типа в группе
121
нейрогуморальных расстройств, на первый взгляд, может п ок а ­
заться парадоксальным. Однако к а ж у щ а я с я парадоксальность этого
ф а к та объяснима при учете следующих обстоятельств. Во-первых,
основной идентификационный критерий данного типа — позднее
начало — полностью согласуется с проявлением, характерным для
ряда частных клинических форм этой группы расстройств, а именно
с задерж кой большинства половых феноменов, начиная с п робуж де­
ния либидо. Во-вторых, у р я д а больных с умеренным поражением
нейрогуморальной составляющ ей после н а ча л а регулярной половой
жизни отмечаются несомненные признаки стойкого повышения уров­
ня половой активности, проявляющ иеся в улучшении ряда ф ункц и­
ональных показателей: усилении ослабленных до этого эрекций, что
по прошествии определенного периода ре гулярных половых отноше­
нии обеспечивает незатрудненный интроитус; нормализа ции д л и ­
тельности копулятивной стадии (при этом в случаях ejacu latio
praecox длительность фрикций возрастает, а в случаях eîaculatio
l a r d a — с о к р а щ ае тс я ); радикальном изменении характера абстинен­
ции (от тотального к парциальн ому, что проявляется ночными
поллюциями, которые до этого отсутствовали) и т. д.
Персевераторно-обсесси вная м астурбация, на долю которой
в общем среди всех обследованных приходится 2,1% , отмечена
только при расстройствах психической составляющ ей ( 5 ,2 % ).
И наконец, по д р аж ат е л ь н а я м астурбация, с о ст ав л яю щ ая 1,4%
среди обследованных больных, чащ е отмечается при расстройствах
нейрогуморальной составляющ ей ( 3 ,2 % ) . С учетом ид ентификацион­
ного критерия этот тип мастурбации по своему семиологическочу
значению во многом равнозначен отсутствию мастурбации, и сооб­
ражения, высказанные в отношении обобщенно-групповой при над­
лежности фрустрациоипой псевдомастурбации, в известной мере от­
носятся и к данному тину.
Отдельную графу в той ж е табл. 13 заним аю т особые случаи
мастурбации, не поддающиеся классификации (1 ,1 % ). В качест­
ве примера такого рода случаев может быть на зв а на м ас тур ба ­
ция, н а ч а та я по рекомендации врача (для избавления от эну­
ре за).
Т. Бостандж иев (1977) предлагает укрупненную группировку
названных типов: 1) физиологи ческая м астурбация — типы 3 и 4,
не требующие никаких лечебны-х мер; 2) симптоматическая м а с ­
турбац ия — типы 2 и 5, где необходимо лечебное воздействие
на причины, провоцирующие мастурбацию; 3) псевдомастурбация —
типы 1 и б, требую щие не лечебных, а воспитательно-коррнгирующих мер.
Оц ени вая в каж дом случае семиологическое значение мастур­
бации, очень в аж н о установить обстоятельства первой в жизни
эякуляции. Наиболее частыми источниками первой эякуляции во
всех обследованных группах (см. табл. 12) явл ял ись ночные пол­
люции и м астурбация (соответственно 43,3 и 41,3% при клини­
ческих синдром ах и 49 и 45% при условной норме). При этом
нельзя не заметить, что эти группы четко разделяю тся на дв а
типа: первый — с преобладанием ночных поллюций (сюда входят
лица с условной нормой, со всеми видами сексуальн ых расстройств
и нейрогуморальпыми синдромами) и второй — с преобладанием
мастурбации в качестве источника первой эякуляции (с синдромами
расстройств психической и эякуляторной состав л яю щ их). Поскольку
же наиболее четкое ра схождение в ы явл яется в подгруппе лиц с
расстройствами психической составляющ ей и преобладан ием эндо­
генных факторов (57,6% — м астурбация и 36,1% — ночная поллю­
122
ци я), в дополнение к высказанному предположению о специфическом
патогенном
влиянии
ранней
допубертатной
мастурбации
на
формирование нарушений эякуляторной составляющ ей встает вопрос
о наличии и характере вза имных связей между мастурбацией и
расстрой ствами психической составляющей.
Определенный материал для суждения представляют резу л ьта­
ты клинико-физиологического ан ал и за патогенетических механиз­
мов дебютантной формы импотенции у больных с нулевым зн ачени­
ем IV пок а за те л я СФ М (т. е. случаев, в которых больному никогда
не удав ал ось осуществить половой а к т ). Как пок а за ло это иссле­
дование (1972), в основе патогенеза дебютан тн ых форм импотенции
л еж ит нарушение обоих структурных блоков функциональной
системы (по П. К. Анохину) — а п п а р а т а афферентного синтеза и
а пп а рат а акцептора результата действия. Так, например, была
выявлена функц ио нал ьная недостаточность в аж н о го компонента
а ппар ата афферентного синтеза — подсистемы памяти, которая
включает в себя не только энграммы событий, уж е имевших место
в прошлом, но и элементы вероятностного прогнози рования, модели­
рован ия алгоритмов о переж аю щ его х а рак тера , т. е. п редваритель­
ного построения целенаправленных поведенческих реакций. В кри­
тической фазе, л е ж а щ е й на стыке пубертатного и переходного
возрастных периодов полового развити я, каж ды й молодой мужчина,
осуществляя первый половой акт, еще не р аспол агает личным
опытом и опирается только на более или менее расплывчатые
представления вероятностного харак т ера , и при этом очень часто
возникает коллизия м еж ду инерцией акцептора результата дейст­
вия, стойко заф ик сиров ав ш его иннерваторные последовательности,
порожденные мастурбаторной практикой пубертатного периода, и
тем новым акцептором действия, который экстренно формируется
при радикальном изменении условий б л а го д ар я включению силь­
нейшего комплекса натуральных воздействий при попытке р е а л и з а ­
ции полового акта с женщиной. Здесь арсенал психоневрологическо­
го обеспечения индивидуума подвергается испытанию по всему
ди апазону, от таких элемен тарных свойств, как сила, уравновеш ен­
ность и лабильность нервных процессов, до психологических особен­
ностей личности, включающих морально-этические оценки. З н а ч и ­
тельная часть больных этой группы х а р ак т ер и з о в ал а сь чрезмерной
склонностью к абстрактно-логической переработке впечатлений в
ущ ерб непосредственно-чувственному восприятию окруж аю щ его, что
п ри давало их переж иваниям и действиям столь чуждую сексуальной
сфере интеллектуалистичность.
Несомненен факт наиболее широкой распространенности м а с ­
турбации в группе лиц с расстройствами психической составляющей.
К ак показы вает табл. 14, именно у лиц этой группы м астурбация
наблюдается чащ е, чем в группе с условной нормой. При этом 82%
составляют формы с преобладанием эндогенных факторов.
Приведенные данны е убедительно свидетельствуют о том, что
при ряде психических нарушений, включающих разноо бразн ы е ф о р ­
мы (от реактивных состояний до ш изофрении ), м астурбация я в ­
ляется вторичным симптомом, т. е. признаком основного болезнен­
ного процесса. Из этого не следует, однако, что семиологическая
оценка м астурбации т ак уж проста. Например, нельзя сказать, что
в отношении частоты м астурбации пораж ени е психической с остав­
ляющей выступает как антипод п о раж ени я нейрогум оральной со­
ста вляю щ ей и что норма л еж и т м еж ду ними. Хотя приведенная
формулировка правильна в общ их чертах, она нуж дается в оценке
других обстоятельств первой эякуляции и (или) определении как
123
клинического типа инициальной мастурбации, так и возможных из­
менении этого типа в ходе заболевания.
Так, в группе с поражением нейрогуморальной составляющей
наблюдается наиболее высокий процент отсутствия мастурбации
(см. табл. 14). Однако данный вариант по сравнению с другими
синдромами характеризуется и наиболее высоким процентом от­
сутствия эякуляций и наступления первой эякуляции при коитусе
(см. табл. 12). Второй вари ан т пораж ени я нейрогуморальной со­
ставляю щей, когда имели место истинные или мнимые мастурбации,
характеризуется самым высоким процентом последних, а т ак ж е
викарной и подраж ательной м астурбации (см. табл. 13). Кроме
того, при обоих в ари ан тах отмечаются длительные периоды то та л ь­
ной абстиненции.
Таблица
14
Частота мастурбации при различных видах психогенных половых
расстройств и в группе, представляющей условную норму (в про­
центах)
Клиническая характеристика
группы
Мастурбировавшие
Никогда не мастур­
бировавшие
Условная норма
Синдромы нейрогуморальной
составляющ ей
Синдромы психической со­
ставляющ ей
Формы с преобладанием эн­
догенных факторов
Формы с преобладанием эк­
зогенных факторов
Мнимые сексуальные расст­
ройства
73,5
54,3
26,5
45,7
75,7
24,3
82,0
18,0
71,8
28,2
68,7
31,3
С р а вн и в ая семиологическое значение различн ых типов мас­
турбации, следует прежде всего отметить, что самый распростра­
ненный тип — мастурбация периода юношеской гиперсексуально­
сти — в диагностическом плане представляет наименьшую ценность,
т ак как встречается не только при всех сексопатологических синдро­
мах, но и в норме и может как прекратиться с началом половых отно­
шений, так и фиксироваться с переходом в персевераторно-обсессивный тип. В противополож ность этому все остальные типы м астурба­
ции отличаются более или менее вы раж енной специфичностью, а
персевераторно-обсессивный тип д а ж е патогномоничеп для п о р а ж е ­
ния психической составляю щей.
Если учитывать роль патогенетического ф ак то ра и обозначить
м астурбацию знаком «М» в треугольнике, основное заболевание
знаком « 0 3 » в двойном прямоугольнике, а сексологическое нару­
шение знаком «СН» в прямоугольнике, схема 1 отразит большин­
ство случаев фрустрационной, п од раж атель ной и персевераторно-обсессивной,
а
также
часть
случаев
викарной
мастур­
бации.
124
Если подтвердится предположение о патогенном влиянии р а н ­
ней мастурбации на состояние предстательной ж елезы, большин­
ство случаев ранней допубертатной мастурбации уложится в схе­
му 2:
Поскольку ранняя допубертатная м астурбация нередко возни­
кает на почве преморбидного психопатологического отягощения
в соответствии со схемой 1, приводимая структура приобретает
более сложный вид:
03
СИ
(2а)
Так как осознание сексуального дефекта или его усугубления
вызывает развитие реактивного состояния, что приводит к у т яж е л е ­
нию основого психопатологического синдрома, структура претерпева­
ет дальнейш ее развитие:
( 2 6 ).
Следует учитывать, что непосредственно сам факт мастур­
бации может вы звать реактивные на рушения, д а ж е при полном
отсутствии сексологических расстройств (схема 3)■
Этот последний вариан т необходимо учитывать при оценке д а ж е
таких патогенно нейтральных типов мастурбации, как заместитель­
ная и субэксцессивная мастурбация периода юношеской гиперсек­
суальности, учитывая, что большинство мужчин, если случается
любой срыв в сексуальном плане (чащ е всего ситуативный),
относят этот срыв к патологии, обусловленной «грехами моло­
дости»
4.4.3. Основные виды отклонений
сексуального поведения
Формы отклонений сексуального поведения, которые пред­
ставляют самостоятельные феномены, характеризуемые качествен­
ным своеобразием [Свядогц А. М., 1975], принято делить па две
категории: половые перверсии (половые абе ррации, па раф илии
или половые из вр а щ ен и я ) — болезненные нарушения направлен­
ности полового влечения или способов его удовлетворения и половые
д еви аци и — не относящиеся к болезненным состояниям. К пос­
ледней категории относятся
большинство случаев
м астурба­
ции.
В ы раж енность перверсий варьирует в широких пределах, и
формируемый большинством параф илий вариационный ряд через по­
лосу нереализуемых и частично реализуемых (нередко — только
в фантазии) перверсных тенденций «сплавляется» с проявлениями
нормальной сексуальности. Эта о б щ а я закономерность находит
частное подтверждение в том, что, например, элементы садизма
обн аруж иваю тся в сексуальном поведении очень многих нормальных
мужчин, точно так ж е как в самом нормальном акте достаточно
четко выступают определенные элементы мазохистнческпх проявле­
ний со стороны женщины.
Вследствие того что отдельные сексуальн ые проявления об­
разуют межгрупповые переходы и сочетаются между собой в с а ­
мых неожиданных комбинациях, отнесение конкретных форм сек­
суального поведения к определенным классам оказывается в хо­
де сексологического обслед ования куда более сложным, чем при
ознакомлении с номенклатурными схемами. На предварительны-х
этапах некоторым подспорьем здесь могут служ ить оценка степени,
градации того или иного проявления, а т а к ж е определение его
места в структуре копулятивного цикла и полового поведения с
доминирующими мотивациями. Так, например, орогенитальные кон­
такты, если они применяются в стадии предварительных л ас к и
укладываются в диапазон приемлемости обоих партнеров, могут
быть расценены как р а ф ини рова нн ая форма подготовительной
стадии и отнесены к крайним вари ан там нормы. В других случаях те
же орогенитальные контакты, если они в малейш ей степени непри­
ятны одному из партнеров, долж ны быть расценены как отклонение,
чреватое опасностью невротизации. И наконец, если орогенитальные
действия при наличии резко отрицательной установки все же
проводятся одним из партнеров как средство морального и ф и з и ­
ческого унижения и наси лия над личностью и при этом вытесняют и
за м ещ аю т половой акт в форме генитального взаимодействия,
они долж ны быть отнесены к перверсиям садомазохистского
круга.
126
4.5. Исследование
структуры личности
сексологических больных
Любое отклонение от привычного с та н д а р та половых проявле­
нии ( д а ж е если оно не выходит за пределы таких непроизволь­
ных феноменов, как степень вы раж енности полового влечения
или продолжительность полового а кт а ) тотчас фиксируется соз­
нанием субъекта и в той или иной форме с казы вается на его по­
ведении, потому что сексуальн ое поведение личности о траж ает,
с одной стороны, влияние социально-психологических норм, а с
другой — своеобразие характера, темперамента, взглядов и установок
самой личности — все то, что в наше время обозначается термином
«структура личности»: «Л юбовь — как бы внутренняя тень челове­
ка... и то, к ак а я она, зависит от того, какой он» [Рюриков Ю. Б.,
1975]
Применяемый в сексопатологии метод изучения структуры
личности определяется системным подходом, основные положен ия
которого в приложении к идентификации психологических осо­
бенностей сформулированы К. К. Платоновым (1969), который вы­
деляет четыре иерархических подструктуры: 1) специфическая
для человека направленност ь личности (интересы, мировоззрение,
убежден ия и ид еалы ), 2) опыт (навыки, умения и привычки),
3) инд и ви д уа ль н ы е особенности психич еских процессов (внимание,
память, моторика, эмоциональность, волевые качества, творческое
в оображение и т д .), 4) тип ( В И Д ). Последняя подструктура
является биологической основой личности, однако личность в целом
и соотношение в ней биологического и социального можно понять
только во взаимосвязи всех четырех подструктур: удельный вес
социального от первой до четвертой подструктуры падает, а био­
логического — соответственно возр астает Д и н ам и к а взаимодействия
биологического и социального в личности в значительной мере
определяется путями и способами форм ирования соответствующих
подструктур: д л я первой — воспитанием, для второй — обучением,
для третьей и четвертой — наследственностью, в известной мере
модифицируемой тренировкой.
Изучение индивидуальных психологических особенностей сексо­
логического больного (п. 15 стандартной карты сексологического
обследования муж чин) предусматривает выяснение характеристик
личности как в порядке хронологического их становлен ия, так и
во всем диапазоне их проявления (от врожден ных свойств тем пера­
мента до приобретенных доминирующих мотиваций и ценностных
ориентаций личности). Комплексное изучение личности больного
сочетает традицион ные приемы индивидуально-биограф ического
обследования с методами структурирован ного интервьюирования,
разработанны м и социальной психологией. В случаях, когда разделы
«Индивидуальные черты характера», «Учеба», «Военная служба»,
«Социальное продвижение» и табл и ца невротических проявлений
наводят на мысли о наличии психопатических черт или психических
нарушений, установление типа В Н Д не производится. Во всех других
случаях для определения темперамента (типа В Н Д ) оцениваются
характеристики возбудительного и тормозного нервных процессов
(табл. 15), их вза и м н а я уровновешенность (табл. 16) и подвиж ­
ность (табл. 17)
Практически, если оценивать последовательн о силу во.,буди127
Таблица
15
Критерии силы и сл абости основны х нервных процессов
Слабость ( — )
Сила ( - f )
П роц е с с
Работоспособность
Активность, инициатив­
ность,
сам остоятел ь­
ность, умение отста­
ивать собственное мне­
ние
Административные и о р ­
ганизаторские способ­
ности, склонность ко­
мандовать другими
Смелость, уверенность
Возбудитель­
ный (а)
Выносливость к тяжелым
переживаниям, способ­
ность продуктивно р а ­
бот ать в неблагопри ят­
ных условиях
Тормозной (б)
Таблица
Умение ж дать, вы слуш и­
вать других, обдуманно
отсрочивать
выполне­
ние зам ы сла
Способность переносить
боль, ж а ж д у , голод и
другие лишения
Сдерж анность в в ы р а ж е ­
нии чувств и эмоций
Утомляемость
Пассивность,
уступчи­
вость, подчинясмость
Склонность действовать
по готовой инструкции
Робость, нерешитель­
ность
Поиски поддержки и со­
чувствия у о к р у ж а ю ­
щих, зависимость про­
дуктивности работы от
наличия благоприятных
условий
Явления беспокойства и
дезор ган изации поведе­
ния при необходимости
ж дать
Непереносимость
боли,
ж а ж д ы , голода и д р у ­
гих лишений
П о в ы ш енн ая
э ф ф ек т и в ­
ность,
неконтролируе­
мые эмоц иональные ре­
акции, чрезмерные ж е с ­
тикуляция и мимика
16
Критерии уравновешенности и неуравновешенности основных нерв
ных процессов
У р а в н о в е ш е н н о с т ь (-f-)
Неуравновешенность ( — )
Сохранение адекватности поведе­
ния в неожиданной, сложной и
устрашающей обстановке
Сохранение эмоционального р а в ­
новесия и чувства юмора при ж и з ­
ненных неприятностях
Устойчивый, ровный фон наст­
роения
Способность к длительной кон­
центрации произвольного внимания
Т ормозимость или паническое
поведение в неожиданной обста­
новке
Гневливость или склонность
впа да ть в уныние при ж изне н­
ных неприятностях
Частые беспричинные смены
настроения
Неустойчивость произвольного
внимания,
л егк ая
отвлекаемость,
рассеянность,
суетли­
вость, неустойчивость сна
128
Таблица
17
Критерии п одвиж ности и торпидности основны х нервных процессов
Подвижность (- г )
Т орп и дн ое т ь ( — )
Быстрое привыкание к новой о б ­
становке (к новому жизненному
стереотипу), л егк ая приспособляе­
мость к новым условиям (быта, р а ­
боты, семейного и материального
положен ия)
П ол о ж и т ел ьн ая эм оциональная
реакция на основные жизненные
перемены (начиная с де тства)
Способность легко приобретать
новые вкусы, потребности, интересы
и увлечения и легко отказы ваться
от вредных привычек
Медленное привыкание к но­
вой обстановке, затрудненная
и
медлен ная
приспособляе­
мость к меняющимся условиям
( д а ж е лучш им) быта, работы
н т. д.
О т р ица т ел ьн ая
эм оциональ­
ная реакция на основные ж и з ­
ненные перемены
Консервати зм,
противостоя­
ние к апризам моды и приобре­
тению новых интересов, упорст
во в сохранении приобретенных
в прошлом привычек (в том чи
еле вредных)
Л е г к а я смена эмоций и настрое­
За ст рев а н и е на »малосущест­
ний
венных переж иваниях
Замедленность моторики, ре­
Подвижность моторики, речевой
артикуляции и мышления, легкость чи и мышления
и быстрота ов лад ения новыми н а ­
выками в процессе обучения
З а т я ж н а я ф а з а «рефлексии»
Быстрота принятия оперативных
решений, легкость перехода от з а ­ с бесконечными колебаниями и
мысла к его воплощению
длительной борьбой мотивов
Медленность
засы пания
и
Бы строта засы пания и п роб уж ­
дения, сон освежает и приносит првбуждения, после сна медлен
бодрость
но проходящее ощущение упад
ка сил
тельного и тормозного процессов, а затем уравновешенность и
подвижность, легче всего определяется меланхолический тип
Установление постоянного фона конституциональной слабости воз­
будительного процесса по сути дела сразу же решает вопрос, так
как меланхолик является единственным типом, характеризуемым
слабостью
возбудительного
процесса
(табл.
18);
остальные
показатели, которые при этом типе могут вар ьиро вать в д о ­
вольно
широких
пределах,
на
установление типа
уже
не
влияют.
При установлении принадлежности к холерическому типу
решающим будет выявление врожденной слабости торможения,
которая, как правило, коррелирует с неуравновешенностью при д о ­
статочно высокой подвижности.
В случаях, когда все три первых качества определяются по­
ложительно
(что исключает меланхолический и холерический
типы), приходится проводить окончательную дифференцировку
между сангвинистическим и флегматическим типами, характеризую5 Заказ 38
129
Таблица
18
Характеристика основных нервных процессов при различных тем­
пераментах
Типы В И Д
Качества основ
ных нервных
процессов
мелан- холе­ санг­ флег
холи- риче­ вин» • матичесчесчесский
К !! И
кин
кий
Их проявления
Сила возбуди­ Настойчивость, выносли­
вость и др. (см. табл.
тельного про­
цесса
15, а)
Сила тормозно­ Терпеливость и др. (см.
табл. 15, б)
го
процесса
Уравновеш ен­
ность
Подвижность
+
+
+
+
+
+
+
+
~
—
+
Уравновешенность и др.
(см. табл. 16)
Отходчивость
переключаемость и др. (см.
табл. 17)
.- i
......
.... ___
П р и м е ч а н и е . Пунктир отделяет кардинальные для данного типа приз­
наки от второстепенных, ( + )
наличие положительного варианта,
( —) — наличие отрицательного варианта; ( ± ) —- чаще положительный
вариант, ио возможен и отрицательный; (:+:) _ чаще отрицательный, но
возможен и положительный вариант
щимися силой возбудительного и тормозного процессов, и их у ра в ­
новешенностью (табл. 18) Критерием д л я решения этого вопро­
са служит оценка подвижности нервных процессов.
Техническая
маркировка
полученных данных
облегч ается
нанесением на основную сетку этапных результатов, приведенных
в табл 15— 17, в виде овалов:
М елан холик (М)
м
X
с
ф
©
+
+
+
+
+
+
+
+
i
+
130
-
+
+
Холерик (X)
- ОН
± ©
+
+
-
3D
+
+
+
+
+
-
Сангвиник (С)
Ф легматик (Ф)
По л ьзован ие предлагаемой схемой при дополнительной опоре
на непосредственную оценку речевых и двигательных реакций па ­
циента, получаемых врачом в ходе обслед ования, а т а к ж е при вы­
явлении наиболее характерной для обследуемого эмоциональной
направленности по П. В. Симонову (1970): ярости д л я холерика,
грусти — для меланхолика, лучезарной веселости — для сангвиника
и олимпийского спокойствия — для флегматика, позволяет в боль­
шинстве случаев выносить обоснованное клиническое суждение о
типовой принадлежности темпе рамента обследуемого.
П ри над л еж но с ть к художественному, среднему или мыслитель­
ному типу маркируется выделением соответствующего определения
подчеркиванием либо знаками V или - f .
Д л я установления количественного соотношения основных тем­
пераментов (типов В И Д ) среди практически здоровых людей
Г С. Васильченко, Г Г Воробьев и Ю. А. Решетняк, проведя
тестирование 300 участников семинара по документалистике, полу
чили следующие результаты: среди мужчин сангвиники составили
11,5%, флегм атики — 22,5% , холерики- 29,5% , меланхолики —
36,5%, среди ж енщ ин — сангвиники — 12,5%, флегм атики — 19,5%
холерики — 24,5% , меланхолики — 43,5%.
Определение особенностей психических процессов (памяти,,
внимания и д р .), т. е. параметров третьей подструктуры, у сексо­
логических больных не производится, так как они в подавляющем
большинстве половых расстройств решающей роли не играют
В тех случаях, когда эти процессы нарушаются, их идентифици­
руют на уровне психопатологических синдромов.
И н те гра л ьн а я характеристика второй подструктуры (опыт)
склады вается из сведений, о т р аж аю щ и х социальную зрелость, ж и ­
тейский опыт, навыки и профессиональную выучку обследуемых,
документируются возраст, образовательны й индекс (количество лет
обучения, начиная со школы; так, для пациента, обучавшегося
10 лет в школе, 3 года в техникуме, 5 лет в вузе и 3 года в аспи­
рантуре, индекс равн яется 21), культивируемые виды спорта, про­
фессия, з а н и м а ем а я долж ность и динамика социального продви
жения.
П од разд ел «Военная с лу ж ба » в некоторых случаях облегчает
выявление маскируемых обследуемыми психопатических проявлений
Однако из всех четырех подструктур психологических особен­
ностей обследуемого наибольшее значение д л я сексопатолога
имеет характеристика первой подструктуры — н а п р а в л е н н о ­
с т и л и ч н о с т и . В ходе клинико-физиологических исследований,
проведенных в последнее время, установлено, что субстратом
наиболее существенных общ их свойств нервной организации
являются системы мотивации, в частности мотивационно-эмоцио­
нальные аспекты личности и в первую очередь — ее ценностные
ориентации.
Н а р я д у с традиционной классификацией ценностей соответ
ственно сферам общественной жизни (религиозные, этические, эс
тетическне, экономические и др.) существуем другой аспект рас
смотрения ценностей. Д л я сексолога наиболее важ ны й аспект
функциональный, выделяющий ту роль, которую ценности играют
в поведении (в данном случае ценности как мотивы для выбора
из имеющихся альтернатив действия) При этом подчеркивается
роль ценности как о ргани затор а действия и, таким образом, цен­
ность выступает как интегрирующий элемент, о т р аж аю щ и й с я в уста­
новках и направленности личности.
5*
131
В существующей системе иерархии ценностей одна или не­
сколько ценностей определяют все остальные. Например, если на
вершине иерархии располагается ценность жизни, то, с ледова­
тельно, будут ценимы здоровье, рождение и т. д., а если на вер­
шине — творчество, то наиболее ценными будут новизна, оригинал ь­
ность, вдохновение и т д. Главное же, что высшей ценностью не
будут пренебрегать ради низших.
В применяемой методике обследования направленность лич­
ности (первая подструктура) идентифицируется по дом инирую щ ей
мотивации, ш кале ценностных ориентаций и характеристике исп о ль­
зо ва н и я свободного врем ени (досуга)
В подразделе «Д ом и нирую щ ая моти вация» карты сексологиче­
ского обследования горизонтальной стрелкой слева от соответствую­
щей цифры о бозначается та мотивация, ра ди которой обследуе­
мый при необходимости выбора ж ертвует другими. Определяя
уровень доминирующей мотивации, подчас нет необходимости при­
бегать к словесной коммуникации: так, второй уровень в п од авляю ­
щем большинстве случаев устанавли вается по таким объективным
аксессуарам престижности, как костюм по самой последней моде,
д ам ск ая прическа у представителя мужского пола, дымчатые «све­
тозащитные» очки (носимые и в дож дь, и в вёдро) и чемоданпортфель «дипломат»
В подразделе «Ш к а л а ценностных ориентаций» ци фрами от
1 до 5 обозначаются в порядке убывающей значимости те ценно­
сти, которые в жизни пациента составляют его работа, здоровье,
устройство быта, культурные интересы, с ексуальн ая сфера и
хобби.
Характеристика использования досуга в карте сексологиче­
ского обследования обозначается следующим образом: двумя чертами
подчеркивают тот вид использования свободного времени, который
обследуемый всегда предпочитает; одной чертой — тот вид, который
диктуется обстоятельствами (уступка близким людям, стремление
не отстать и т д .), и не подчеркивают ту разновидность, которой
обследуемый чащ е пренебрегает
В заключение необходимо подчеркнуть, что структура лично­
сти
не ф а та л ьн о предопределен ная сумма унаследованных гене­
тических свойств, а интегральный сплав наследственных свойств
и всего обра за жизни человека. Пр оводя сексологическое обсле­
дование, сексопатолог прежде всего обязан установить, какое ме­
сто среди других интересов обследуемого заним ает сексуальная
сфера. Один человек может полностью подавить эту сторону своего
существования, как И с а а к Ньютон, подчинивший всю свою ж изнь
бе зраздельному служ ению науке: другой же, болезненно гипертро­
фируя роль сексуальности, придает ей зн ачение самодовлеющей
амбиции.
Однако идентифицируя относительную значимость и качест­
венную характеристику сексуальной сферы в системе индивидуаль­
ных ценностей личности, сексопатолог не долж ен ограничиваться
изолированным рассмотрением этой сферы, «вырывать» ее из кон­
текста всей системы взглядов и установок личности, ибо это чре­
вато опасностью допущения как диагностических, так и психоло­
гических просчетов.
132
4.5.1. Исследование
межличностных отношений
у сексологических больных
В ходе сексологического обследования часто возникает необ­
ходимость сопоставления индивидуальн ых особенностей мужа и
жены, прежде всего в аспекте их психологической совместимости.
Если р ассм атривать возм ожные вари ан ты на элементарном уров­
не — уровне четвертой подструктуры, то можно ож идать, что из
однотипных сочетаний наиболее благоприятным о к аж е тс я наличие
у м ужа и жены сангвинического или флегм атического темперамен­
та и наименее благоприятным — столкновение двух холериков.
В свою очередь мож но ож идать, что из разнотипных сочетаний
неуравновешенность холерического темпе рамента у одного из супру­
гов будет компенсирована покладистостью фл егм атика или чувст­
вом юмора сангвиника. Поскольку, однако, психологическая несов­
местимость произрастает на почве многих личностных особенно­
стей, сексопатолог оказы вается перед необходимостью выбора ме­
тодики, наиболее адекватно вы являю щ ей черты индивидуальной
несовместимости и отвечающей специфике сексологических р а с ­
стройств.
Наиболее адекватным в этом отношении представляется тест
на основе модифицированной методики многоаспектной квантиф и­
кации межличностных отношений Л ир и [Васильченко Г. С., Р е ­
шетник Ю. А., 1972] Особенностью методики яв л яется то, что
каж ды й обследуемый (обследуемая) при заполнении опросника
характеризует наличие тех или иных психологических качеств у
самого себя, у супруги, у своего о щ а , у своей матери, а т а к ж е
отмечает те качества, которыми он сам хотел бы обладать, каче­
ства, которые хотел бы видеть у своей супруги, и наконец, выде­
ляет черты, которыми, по его представлению, супруга до л ж н а х а ­
рактеризовать его самого. Тем самым р а сс м ат р и в ае м а я методика
обеспечивает интерпретацию как в клиническом, так и в микросоциальном плане, характеризуя, например, наряду со степенью вы­
раженности контактных свойств личности ее уровни притязаний,
индивидуальные эксггектации и т. д., и из широкого набора о ж и ­
даемых и имеющихся в действительности резонирующих и диссонансных линий взаимодействия характеризует микросоциальный
климат в семье, а в ряде случаев, проливая свет на ранние этапы
развити я, позволяет выявить психосоциальные этиологические
факторы различн ых деформаций личности (например, наличие в л аст­
ной деспотичной матери и робкого слабовольного отца1). Таким
образом, описы ваемая методика определяет зоны сильнейших
конфликтов и в то же время является многоаспектной.
Н и ж е представлена тест-карта по исследованию межличност­
ных отношений, за полненная по 4 аспектам (I — IV) одним из
больных.
133
Мой
Моя
in
IV
V
VI
V II
1. Д ругие думают о
нем благосклонно
2. Производит впе­
чатление на ок­
руж аю щ их
+
+
+
+
3. Умеет
ра с п о р я ­
ж аться , при казы ­
вать
+
+
4. Умеет
настоять
на своем
+
+
+
+
5. О б л а д а е т чувст­
вом достоинства
+
6. Независи мый
+
7 Способен сам по­
заботиться о себе
+
+
+
+
8. М ож е т проявить
безразличие
9. Способен
суровым
быть
10. Строгий, но с п р а ­
ведливый
+
11. М ож ет быть ис­
кренним
+
+
12. Критичен к д р у ­
гим
+
+
13.
Л юбит
каться
попла­
14. Часто печален
134
+
+
+
м ать
Я в мнении
ж ены
II
отец
Мой ид еа л
же ны
I
ж е на
к
Моя
Д ата
П оставьте знак +
п ро ти в rex о п р е д е л е ­
ний,
котор ые
соответ­
ству ют х а р а к т е р и с т и к е
(ес ли нет полной у в е ­
ренн ос ти, з н а к + не
ставьте)
Каким я х о ­
тел бы быть?
Ф. и. о.
15. Способен прояв­
л ять недоверие
к
Моя жена
Мой идеал
жены
Я в мнении
жены
Мой отец
Моя мать
Ф. И. О.
Дата
Поставьте знак ~fпротив тех определе­
ний, которые соответ­
ствуют характеристике
(если нет полной уве­
ренности, знак ~f- не
ставьте)
Каким я хо­
тел бы быть?
П р од ол ж ен и е т а б л .
I
II
III
IV
V
VI
VII
+
+
16. Ч асто р а зо ч а р о ­
в ы вается
17. Способен
быть
критичным к себе
+
+
+
18. Способен
при­
знать свою не­
правоту
19. Охотно подчиня­
ется
20. Уступчивый
+
+
+
21. Б л аго дарны й
22. Восхищ аю щ ийся
и
склонный
к
п о д р аж ан ию
23. Уважительный
+
24. И щ ущ и й одобре­
ния
+
25. Способный к со­
трудничеству,
взаимопомощи
+
26. Стремится у ж и т ь ­
ся с другими
+
27. Друж елю бны й,
д о б р о ж е л ат ел ь ­
ный
+
+
+
+
28. Внимательный
л аск о зы й
+
+
+
+
+
и
135
к
Моя жена
Мон идеал
жены
Я в мнении
жены
Мой отец
Моя мать
Ф И. О.
Дата
Поставьте знак ~fпротив тех определе­
ний, которые соответ­
ствуют характеристике
(если нет полной уве­
ренности, знак
не
ставьте)
Каким я хо­
тел бы быть?
П р од ол ж ен и е т а б л .
I
II
III
IV
V
VI
VII
29. Деликатный
+
30. Ободряющий
31. Отзывчивый
призывам о
мощи
к
по­
+
32. Бескорыстный
+
+
+
33. Способен вы зы ­
вать восхищение
+
34. Пол ьзуется у
других у в а ж е н и ­
ем
+
+
35. О б ладает т а л а н ­
том руководителя
+
+
36. Любит
ответст­
венность
+
37 Уверен в себе
38. Самоуверен и н а ­
порист
+
39. Деловитый, п р а к ­
тичный
40. Л юбит
ваться
41
соревно­
Стойкий и крутой,
где надо
42. Неумолимый, но
беспристрастный
43. Р а з д р а ж и т е л ь ­
ный
136
+
+
•
+
+
Мой идеал
жены
Я в мнении
жены
Мой отец
Моя мать
44. Открытый и п ря ­
молинейный
к
Моя жена
Ф И. 0.
Дата
Поставьте знак +
против тех определе­
ний, которые соответ­
ствуют характеристике
(если нет полной уве­
ренности, знак + не
ставьте)
Каким я хо­
тел бы быть?
П р од ол ж ен и е т а б л .
1
II
III
IV
V
VI
VII
+
+
+
45. Не терпит, чтобы
им командовали
46. Скептичен
47
На него трудно
произвести
впе­
чатление
48. Обидчивый,
петильный
щ е­
49. Л егк о смущается
+
50. Неуверенный
себе
+
51
в
Уступчивый
+
52. Скромный
53. Часто прибегает
к помощи других
54. Очень
почитает
авторитеты
55. Охотно принима­
ет советы
+
56. Доверчив и стре­
мится
р адовать
других
+
57 Всегда любезен в
обхождении
+
58. Д о р о ж и т мнени­
ем окруж аю щ их
+
+
137
Моя жена
Мой идеал
жены
Я в мнении
жены
Мой отец
Моя мать
59. Общительный
уживчивый
к
Каким я хо­
тел бы быть?
Ф. и. о.
Дата
Поставьте знак ~fпротив тех определе­
нии, которые соответ­
ствуют характеристике
(если нет полной уве­
ренности, знак + не
ставьте)
---------------
П родолж ение т а б л .
I
II
III
IV
V
VI
VII
+
+
и
60. Добросовестный
+
+
1
61. Добрый, вселяю­
щий уверенность
+
+
62. Нежный и мягко­
сердечный
+
+
63. Любит заботить­
ся о других
64. Бескорыстный,
щедрый
65. Л ю бит д а в а т ь со­
веты
+
+
66. Производит впе­
чатление зн ач и ­
тельности
+
+
67. Начальственноповелительный
+
+
68. Властный
+
+
69. Хвастливый
70. Надменный и с а ­
модовольный
71. Д у м а е т только о
себе
72. Хитрый и расчет­
ливый
73. Нетерпим к о ш иб­
кам других
138
+
к
Моя жена
Мой идеал
жены
Я в мнении
жены
Мой отец
Моя мать
Ф. И. О.
Дата
Поставьте знак
против тех определе­
ний, которые соответ­
ствуют характеристике
(если нет полной уве­
ренности, знак ~f- не
ставьте)
Каким я хо­
тел бы быть?
П родолж ение т а б л .
1
11
111
IV
V
VI
VII
74. Своекорыстный
75. Откровенный
76. Часто
любен
+
недруж е­
+
77. Озлобленный
78. Ж а л о б щ и к
79. Ревнивый
80. Д о л г о
обиды
помнит
81. Самобичую­
щий
82. Застенчивый
+
83. Б езы ниц иатив­
ный
84. Кроткий
85. Зависимый, неса­
мостоятельный
86. Л ю бит подчинять­
ся
87. Предоставляет
возможность д р у ­
гим
принимать
решения
+
+
88. Л егко
поп адает
впросак
89. Л егко поддается
влиянию друзей
1Э9
IV
90. Готов довериться
любому
91. Благо расп о ло ж ен
ко всем без р а з ­
бора
+
92. Всем симпатизи­
рует
+
93. П р о щ ае т все
+
94. Переполнен чре з­
мерным сочувст­
вием
+
95. Великодушен
и
терпим к недо­
статкам
+
96. Стремится покро­
вительствовать
+
97. Стремится к ус­
пеху
+
+
98. О ж ид ает восхи­
щения от к а ж д о ­
го
+
99. Р а с п о р я ж а е т с я
другими
100. Д е с п о т и ч н ы й
101. Сноб
(судит о
людях по рангу и
достатку, а не по
личным
качест­
вам)
140
+
VI
м ать
V
Моя
отец
III
Мой
11
i
идеал
Мой
I
Я в мнении
жены
жена
к
Моя
Д ата
П о с т а в ь т е з н а к ~fпр от ив тех о п р е д е л е ­
ний,
которы е
соответ­
с твую т х а р а к т е р и с т и к е
(если нет полной у в е ­
ренн ости, з н а к -р не
ставьте)
Каким я х о ­
тел бы быть ?
Ф. и. о.
жены
П родолж ение т а б л .
+
+
+
+
VII
102. Т щеславны й
Я в мнении
жены
Мой отец
Моя мать
1
Мой идеал
жены
к
Моя жена
Дата
Поставьте знак +
против тех определе
ний, которые соответ­
ствуют характеристике
(если иет полной уве­
ренности, знак - f не
ставьте)
11
111
IV
V
VI
VII
i
Ф И О
Каким я хо
тел бы быть?
П родолж ение т а б л .
+
103. Эгоистичный
104 Холодный,
ствый
чер­
105. Язвительный, н а ­
смешливый
+
106. Злой, жестокий
+
107 Ч асто гневлив
т*
108. Бесчувственный,
равнодушный
+
109 Злопамятный
110 Проникнут духом
противоречия
111
Упрямый
112. Недоверчивый и
подозрительный
113. Робкий
+
114 Стыдливый
115. Отличается чрез­
мерной готовно­
стью подчиняться
+
116. Мягкотелый
117 Почти никогда и
никому не в о з р а ­
ж ае т
141
Моя м ать
V
VI
VII
i
IV
отец
III
Мой
[ Я в мнении
ж ены
II
Мон идеал
жены
I
жена
к
Моя
Ф И. О
Д ата
П о с т а в ь т е з н а к -+против тех о п р е д е л е ­
ний,
ко торые
соответ­
ству ют х а р а к т е р и с т и к е
(если нет полной у в е ­
ренности, з н а к + не
ставьте)
Каким я х о ­
тел бы быть?
П родолж ение т а б л
118. Навязчивый
119. Любит, чтобы его
опекали
120. Чрезмерно д о в е р ­
чив
121
Стремится снис­
кать р а сп о л о ж е ­
ние каж дого
всеми с о г л а ­
шаете я
122. С о
123. Всегда д р у ж е л ю ­
бен
+
+
124. Всех любит
125. Слишком снисхо-
днтелем к окру­
жаю щ им
126. С тарается
127
уте­
шить каж дого
+
З або тится о д р у ­
гих в ущ ерб себе
+
128. Портит
чрезмерной
ротой
людей
доб­
В предлагаемой анкете вопросы группируются в 8 октант
о т р аж аю щ и х различные психологические профили:
1-я октанта — вопросы 1— 4, 33— 36, 65— 68 и 97— 100.
2-я ок танта — вопросы 5— 8, 37—40, 69— 72 и 101 — 104.
3-я ок танта — вопросы 9 — 12, 41— 44, 73— 76 и 105— 108.
4-я октанта — вопросы 13— 16, 45— 48, 7 7— 80 и 109— 112.
5-я октанта — вопросы 17-—20, 49— 52, 8 1— 84 и 113— 116.
142
6-я ок танта — вопросы 21— 24, 53— 56, 8 5— 88 и 117— 120.
7-я октанта — вопросы 25— 28, 57— 60, 89— 92 и 121 — 124.
8-я ок танта — вопросы 29— 32, 61— 64, 93— 96 и 125— 128.
Октан ты закл ю чаю т в себе качества, которые характеризуют
следующие психологические тенденции: 1) тенденцию к лидерст­
ву — властность — деспотичность; 2) уверенность в себе — с ам о ­
уверенность — самовлюбленность;
3)
требовательность — непри­
миримость — жестокость; 4) скептицизм — упрямство — негативизм;
5) уступчивость — кротость — пассивную подчиняемость; 6) д ов е р­
чивость — послушность — зависимость; 7) добросердечие — не са­
мостоятельность — чрезмерный конформизм; 8) отзывчивость —
бескорыстие — жертвенность.
Если первая степень качества в к аж дой тенденции х а р ак т е ­
ризует адаптивный вари ан т (тенденция к лидерству, уверенность
в себе, требовательность, скептицизм, уступчивость, доверчивость,
добросердечность, отзывчивость), то усугубление соответствующей
линии до третьей степени представляет в ари ан т дезадаптаци онный (деспотичность, самовлюбленность, жестокость, негативизм, пас­
сивная
подчиняемость,
зависимость,
чрезмерный
конформизм,
ж ерт в ен н ост ь).
При обработке тест-карты подсчитывают количество по л ож и­
тельных ответов в каж дой из 8 октант (с за писью соответствующих
числовых данны х по к аж дом у из исследуемых аспектов во вспо­
могательную табл и цу).
Н и ж е приведен пример заполнения вспомогательной таблицы
(аспекты I, II, III и IV — по анкете, заполненной мужем, V и VI —
по анкете, заполненной ж еной).
Аспекты
Октанты
1
2
3
4
5
6
7
8
1
11
111
IV
V
VI
2
2
.1
1
2
4
11
13
4
7
I
1
1
3
1
13
4
8
1
0
2
1
1
1
2
0
1
11
3
4
6
10
4
5
2
1
3
2
1
1
2
3
2
2
5
9
12
8
'
Н а следующем этапе полученные цифры откл ады ваю т в соот
ветствующем секторе круга (максимальны й радиус которого 16
единиц) и внутреннюю часть полученного сектора заш триховы ваю т
При этом вычерчивают отдельную ди аг рам м у на к аж ды й из иссле­
дованных аспектов («я», «каким я хотел бы быть», «моя ж ена»
и т. д.). На рис. 8 показаны образцы ди агр ам м , полученные при
исследовании по шести аспектам межличностных отношений супру­
гов Д. Заклю чительны м этапом яв л яется клиническая интерпре­
т ац и я полученных данных. После обработки анкет сделаны следую­
щие выводы:
1) в личностном облике пациента ( ди аграм м а I) а кцентиру­
ются такие качества, как несамостоятельность (7-я ок танта — 11
баллов) и бескорыстие (8-я октанта — 8 б а л л о в ) , 2) в своем пред
143
Рис. 8. Д и аг р ам м ы исследования по шести аспектам меж личност­
ных отношений супругов Д . (I — IV — по показаниям мужа, V,
VI —по показаниям жены)
I — с а м о х а р а к т е р и с т и к а м у ж а , II -“ асп ект « К а к и м я хотел бы бы ть»,
II I — «М о я ж е н а » (по х а р а к т е р и с т и к е м у ж а ) , IV — и д е а л ь н а я ж е н а по
п р е д с т а в л е н и ю м у ж а , V — с а м о х а р а к т е р и с т и к а ж е н ы , VI — «Мой муж »
(по х а р а к т е р и с т и к е ж е н ы ) , 1 — 8
сек то ры ( о к т а н т ы ) , 4 — 16
степень
в ы р а ж е н н о с т и п с и хол о ги че ск ого к а ч е с т в а
ставлении идеального мужчины ( ди аграм м а II) он проявляет кри­
тическое отношение к чертам своего х а р ак т ер а хотел бы быть
властным (1-я октанта — 13 баллов) и непримиримым (3-я октан
т а — 7 б а л л о в ), 3) ж ена пациента в его интерпретации (д и а г р а м ­
ма III) отличается чертами повелительности, властности (1-я ок
танта
13 б а л л о в ), непримиримости и эгоизма (3-я октанта —
8 бал л ов); 4) идеальными качествами ж енщ ины больной считает
(диаграм м а IV) кротость (5-я о к т а н т а — 11 ба ллов) и отзывчи­
вость (8-я октанта — 6 б а л л о в ) ; 5) жена в ответах на вопросы о
себе (ди аграм м а V) подтверждает сведения, данные о ней мужем,
т е властность (1-я о к т а н т а — 10 баллов) и непримиримость (3-я
октанта — 5 б а л л о в ) , G) муж в восприятии жены (ди аграм м а VI)
выглядит еще более бескорыстным, чем он сам о себе думает (8-я
октанта
12 б а л л о в), и столь же несамостоятельным (7-я октан
та
9 б а л л о в ), 7) сопоставив ответы м уж а по за да нию «я» и «к а­
ким я хотел бы быть», можно сделать заключение о комплексе не
полноценности, некоторой ущербности, не доходящей, од-нако, до
степени невротичности (отношение суммы положительных ответов
по 1-й, 2-й, 7-й, 8-й ок тантам к сумме положительных ответов по
3-й, 4-й, 5-й, 6-й октантам равно примерно 2); 8) срав ни вая
личностные диаграм м ы муж а и жены, обн ар уж иваем чрезмерный
144
конфор 1 изм муж а и властность жены, что я в л яется наряду с д р у ­
гими данными основанием для формулировки окончательного д и а г ­
ноза: дисгарм ония семейных отношений, в основе которой л еж а т
фрустрированные межличностные экспектации и предположительная
фригидность жены; дизрптмня половой активности с развитием у
мужа абстинентной формы ускоренной эякуляции, осложнившейся
хроническим простатитом.
Наиболее распространенные варианты диаграм м : 1) симмет­
ричный (обычно у синтонных личностей с четкими целевыми ус­
т ано в к ам и); 2) субмиссивный (с преимущественным акцентом на
чертах 5-й октанты ); 3) доминантный (с преимущественным р а с ­
положением качеств в l -й октанте).
4.6. Объективное обследование
сексологического больного
Особенностью объективного обследования сексологического
больного является применение широкого круга с пециализирован­
ных методов, специфических д л я р яда медицинских дисциплин
(невропатологии, психиатрии, урологии и др .). Это обусловливает
те трудности, которые возникают перед сексопатологом, когда он
приступает к объективному обследованию. С одной стороны, не­
возм ожно начинать как-ие бы то ни было лечебные мероприятия,
не собрав объективных данных о состоянии внутренних органов,
эндокринной сферы н урогенитального а п п а р а т а обследуемого, не
опираясь на объективную невропатологическую симптоматику и
квалиф ицированное психиатрическое обследование. С другой сто­
роны, мож но ли требовать от сексопатолога владения методами
обслед ования, присущими нескольким ди сциплинам (психиатрии,
невропатологии, урологии и д р .), па мятуя, что овлад ение д а ж е о д ­
ним методом требует упорного и длительного труда?
Как свидетельствует опыт, не вы зы вающ ие сомнений функцио­
нальные отклонения, обусловленные поражениям и нейрогуморальной составляющ ей, большинством эндокринологов не распознаются,
так ж е как большинство невропатологов не обн ар уж и в аю т объ ек­
тивной неврологической симптоматики при синдроме парац ен траль
ных долек. Столь же мало подготовленными к выявлению специ­
фических д л я сексуальных расстройств функциональных отклоне­
ний оказы ваю тся и представители других смежных специаль­
ностей.
Д л я преодоления этих трудностей в каж дой из пограничных
дисциплин предварительно отбирают необходимый минимум приз­
наков, без опоры на которые невозм ожна постановка сексологи­
ческого диагноза. При этом сексопатолог избавляется- от необхо­
димости усваивать те теоретические сведения и практические на­
выки, которые ему в повседневной работе не понадобятся. Много­
летний опыт развития структурного а н ал и за половых расстройств
уже произвел необходимую селекцию, и, например, из урологических
методов исследования на долю сексопатолога остался только со­
вершенно необходимый минимум, связанны й с патологией прсдста
тельной железы и уретры, однако в овладении этим минимумом
сексопатолог
обязан
добиться
высокого
профессионального
уровня.
145
4.6.1. Сексологическая антропометрия
У многих сексологических больных при очень тщательном
объективном исследовании не удается выявить четкой патологи­
ческой симптоматики, и лиш ь у незначительного числа пациентов
эти симптомы вы являются значительно позже, ч а щ е тогда, когда
сексологические на рушения оттесняются, например, таким проявле­
нием, как падение зрения в ф а зе развити я застойных сосков в связи
с нарастанием внутричерепного давления. Вот почему в диагности­
ке сексологических расстройств особую ценность приобретают те
объективные показатели, которые позволяют хар ак т еризо в ат ь пе
только п а т о л о г и ч е с к и е
отклонения, но и н о р м а л ь н ы е
варианты. К числу таких двунапрвленных семиологичсских пока­
зателей, характеризующих как патологию, так и норму, относятся
прежде всего данные антропометрии.
Сексологическая антропометрия, р а з в и в а ю щ а я с я на основе об­
щей клинической антропометрии, вместе с тем имеет свою специ­
фику, адекватн ую тем особым за да ча м , с которыми встречается
сексопатолог
4.6.1.1. Морфограмма
Использование данных клинической антропометрии в сексоло­
гической практике на первом этапе ее развития осуществлялось
путем прямого переноса готовых приемов и схем, выраб отанных
для нужд других медицинских специальностей, ч ащ е - всего эндо­
кринологии. При этом предпочтение получали менее трудоемкие
схемы. Так, схема М. Я ■ Брейтмана (1949), предусм атриваю щ ая
измерение пятнадцати самостоятельных сегментов, в сексологической
практике пе привилась. Учитывая ограниченность времени, которое
может уделить на клиническое обследование больного врач-практик,
приходилось ис кать компромиссные решения, о т д ав а я предпочтение
тем методам, которые при меньшей за т р а т е времени позволяли все
ж е получить необходимый минимум данных, наиболее адекватно
отвечающий специфике тех поражений, с которыми чащ е прихо­
диться встречаться в данной специальности. В сексологической прак­
тике наиболее широкое распространение получила методика морфограмм, предлож ен ная J. Decourt и J. Doumic (1950) По этой мето­
дике измеряются пять параметров: 1) рост; 2) высота ноги (от
верхнего к р ая симфиза или верхнего к р ая большого вертела до
площ ади опоры ), 3) окружность грудной клетки (в промежуточной
позиции между вдохом и выдохом: у мужчин — на уровне нижней
границы сосков и нижних углов лопаток, у ж енщ ин — под молоч­
ными ж елезам и на уровне мечевидного отростка и нижних углов
лопаток), 4) бигум еральная (м еж пл ечев ая ) дистанция (тазомером
без наж и м а определяют расстояние между наиболее выступающими
поверхностями дельтовидных м ы ш ц), 5) м еж в ер тел ьная ди станция
(d istan tia in te r tro c h a n tc ric a )
На основании произведенных измерений J Decourt и J. Doumic
выделили нормальные половые биотипы — мужской и женский (рис.
9) Д л я выявления гормональных расстройств, происходящих в пе­
риоды, предш ествующие наступлению половой зрелости и и с к а ж а ю ­
щие нормальное соматополовое развитие (что о т р а ж а е т с я на про­
порциях измеряемых сегментов т е л а ) , они предложили стандартн ую
146
172
Рис. 9. Биотип ж енщ ины (А) и биотип мужчины (Б) по Ж . Декуру и Ж . Думику. Д л и н а верхней части тела (границей является
линия, соеди няю щ ая оба вертела,— d istan tia in tc rtro ch a n te rica )
равна длине нижней половины. Р а зм а х рук равен длине тела.
сетку морфограм м ы (со следующей последовательностью названных
выше параметров: 3 —2 — I — 5 — 4).
Проведенные 3. Подляской и Л. Здункевич (1961) контрольные
исследования показа ли, что данные, получаемые при обследовании
жителей Польши, отличаются от данных, полученных французскими
антропологами. В свою очередь опыт использования Всесоюзным
научно-методическим центром по вопросам сексопатологии обеих
сеток (французской — в течение 4 лет и польской — в течение года)
выявил ряд их недостатков (неадекватность цен делен ия на шкале
окружности грудной клетки, несогласован ность отдельных шкал и
т. д.) и застави л отка за ть ся от них. На основании сигмального
распределения основных антропометрических показателей при сох­
ранении порядка распол о ж ен ия параметров бы ла построена собст­
венная сетка (см. п. 16 стандартной карты сексологического о б ­
следования).
4.6.1.2. Трохантерный индекс как один из важнейших
объективных показателей предыстории
полового развития индивидуума
М ор ф ограм м а в большинстве случаев да ет развернутую и на­
глядную характеристику пропорций тела, слож ивш ихся к за в е р ­
шению периода пубертатного развития. О днако при значительной
трудоемкости получения исходных данны х и построения морфо­
граммы оценка вы являемых с ее помощью отклонений оставляет
широкий простор для различных истолкований, носит описатель­
ных ха рактер и не позволяет непосредственно о брабо тать полу­
ченные этим методом групповые данные с помощью математичес­
кой статистики. Вот почему в 1967 г. в сексологическом обследо­
вании был особо выделен Т И , который о т р а ж а е т отношение роста
обследуемого к высоте его ноги.
147
Теоретическим основанием для выделения трохантерного ин­
декса послужило учение о периодичности роста человеческого ор­
ганизма в стадии формирования. Рост тотальных размеров тела,
определяемый прежде всего ростом скелета, подчиняется з а к о ­
н у ч е р е д о в а н и й , согласно которому, когда сдпа часть тела
находится в периоде усиленного роста, д р у г а я переж ивает фазу
относительного покоя. Н. П. Ш аповальников (1927) дал следующую
схематическую, но легко запоминаемую формулировку общего роста
организма: «В препубсртатном периоде рост увеличивается удли­
нением ног, в следующем непосредственно за ним пубертатном
удлинением торса. Помимо быстрого роста в раннем периоде (удвое­
ние к 5 годам ), отмечается второе ускорение его в препубсртатном
периоде (утроение к 15 годам ), тогда как в пубертатном высту
пает увеличение роста в ширину»
П о з ж е В. В. Бунак (1941) выявил основную закономерность
динамики межссгментарных отношений: на всем протяжении фе­
тального, младенческого, детского и 1 стадии пубертатного периодов
длина конечностей увеличивается быстрее длины осевого скелета,
с переходом же во II стадию пубертатного периода увеличивается
скорость роста корпуса в длину, и градиент роста сменяет ди ст ал ь­
ное направление на проксимальное. Смена эта происходит однократ
но.
Работы Б Н. Клосовского и его учеников (1956, 1968 и др.)
показали, что нормальное развити е (т е. р е ал и з ац и я генетического
фонда прежде всего видовых параметров, обл а да ю щ и х зн ачитель­
ной консервативностью) подвержено как индивидуальным наслед
ствепным, так и срсдовым влияниям, которые нередко эту видовую
устойчивость изменяют Т щ а т е л ь н а я р а зраб отк а приемов остеомет
рии и рентгеноостеографии нашли широкое применение в клини­
ческой и судебно-медицинской практике. В то же время наряду
с разработкой нормативных мсжсегмен тарных соотношений и индек­
сов изучается влияние различного рода внешних воздействий, от
измененных механических нагрузок до патологических процессов,
извращ аю щ их и деформирующ их нормальный п р о г е н е з в пони
мании Б Н Клосовского. И з приведенных работ [Бунак В В.,
1954, 1960] вытекают дв а вывода, имеющих особо важ ное значение
для сексологической антропометрии:
1 Д и а э п и ф и з а р н а я зона, как правило, не реагирует на меха­
нические стимулы, и относительная длина сегментов конечностей
составляет существенный видовой признак, который едва ли может
быть поставлен в зависимость от случайных колебаний механической
нагрузки скелета у отдельных индивидуумов.
2.
Р егу ляц ия деятельности ростовой зоны осуществляется
нейротрофическими и гормональными воздействиями и в первую
очередь специфическими продуктами обмена, так на зы ваемыми
ростовыми веществами.
Из широкого спектра гормонов, влиянию которых на форм и­
рование скелета посвящена монография Д. Г Рохлина (1936), осо­
бого внимания за сл у ж и в а ю т половые гормоны. При недостаточнос­
ти эстрогенов в пубертатном возрасте за д е р ж и в а е т с я энходральное окостенение и на неопределенные сроки за тяг и в а ет ся хондропластичсский рост; зоны роста при этом остаются открытыми,
уменьш ается м инерали зация костной ткани. При введении андро­
генов усиливается энхондральнос окостенение и хондропластичсский
рост кости. Повышение уровня андрогенов тормозит пролиферацию
хрящевой ткани и стимулирует ее оссификацию, дефиц ит гормонов
приводит к за д е р ж к е процессов окостенения.
148
Н а р яд у с экспериментальными исследованиями влияния поло­
вых гормонов на рост скелета проводится изучение патологических
изменении ф орм ирования костной системы, в частности при ин ф ан­
тилизме, зобной болезни, цереброгипофизарном нанизме, дисгепезии гонад, синдроме Клайнфел гера, мужском гипогонадизме, в р о ж ­
денной дисфункции коры надпочечников и ряде других эндокрин­
ных расстройств.
Следует, однако, подчеркнуть, что особо важ н ое значение д а н ­
ные сексологической антропометрии приобретают отнюдь не в слу­
чаях симптоматических, вторичных нарушений пубертатного р а з ­
вития надпочечникового, гонадного и экзогенно-медикаментозного,
а т а к ж е и це ребрального гснсза. В подобных случаях, проявл яю ­
щихся грубой патологической симптоматикой у лиц детского воз­
раста, чащ е всего обесп ечивается квал и ф и ц и ров а н н а я помощь со
стороны эндокринологов, невропатологов и хирургов. Эти случаи для
сексопатолога представляют главным образом академический инте­
рес.
Специфические же трудности в практике сексопатолога воз­
никают часто при клинической оценке значения легких степеней
эндокринной недостаточности у взрослых, когда специалист может
лиш ь предполагать наличие нарушений, имевшихся в пубертатном
периоде, но не располагает четкими критериями ни для этих д о ­
казательств, ни д л я количественной характеристики степени их
нарушений.
Д л я сексопатолога, наблю даю щ его пациентов зрелого возраста,
важ ность понимания некоторых частных закономерностей пубертат­
ного периода, представляющего, по меткому определению E. M o rs ­
cher (1968), критическую ф а зу формирования скелета, в том и
заключается, что определенные участки костной системы фикси­
руют в этом периоде неизглад имые «записи», позволяющие тому,
кто научится р а сш иф р ов ы в ать язы к этих знаков, выносить затем,
независимо от возраста пациента, суждение о критических пере­
стройках более широкого плана, которые происходят в пору поло­
вого созревания.
В. Г. Ш теф ко (1933), подчеркивая значение пубертатного пе­
риода для всей последующей жизни индивидуума, показал, что
именно в этом периоде з а к л ад ы в а ю тс я такие особенности будущего
организм а, которые во многом определяют как тип окончательного
соматического тел осложения, так и характер ответных реакций на
воздействия о к ру ж аю щ ей среды, присущей данному организму
В основу классификации конституциональных типов В. Г. Ш теф ко
положен принцип возрастной эволюции органи зма с выделением
следующих основных групп: 1) нормоэволютивнон; 2) гипоэволютивной; 3) гнперэволютивной; 4) дп еэволютнвноп; 5) патологичес­
ких конституций.
Д л я сексопатолога при оценке соматических прсморбидных
особенностей в ходе структурного а н ал и за особое значение при­
обретают гнпо- и гиперэволютивные типы, представляющие, по мне­
нию В. Г. Ш теф ко, явление не патологического, а биологического,
функционального порядка. При этом само понятие конституции
превр ащ ается из статического в динамическое: например, прослеж и­
вается генетическая связь гипоэволютивного типа,
по мере
утяжеления
смыкающегося
с
легкими
случаями
инфан ти­
лизма.
На основании установленных В. В. Бунаком данных была выс­
к азан а гипотеза [Васильченко Г. С., 1970], что основное направле­
ние градиента роста зависит от тех же факторов, которые определя­
149
ют в конечном счете принадлежность данного индивидуума к тому
или иному конституцнопально-эволютивному типу (по В. Г. Штсфко), прежде всего — гипо- или гинсрэволютивному. При этом б л а ­
годаря з а к о н у ч е р е д о в а н и й , м аксимально проявляющ емуся
именно в пубертатном периоде, результат векторного взаимо­
действия между интенсивностью роста длинных трубчатых костей
конечностей и осевого скелета к моменту за к р ы т и я всех росто­
вых зон (т. е. к концу II стадии пубертатного периода) н а в е ч н о
фиксирует параметрическую характеристику градиента роста, по
В. В. Бунаку, в том соотношении величин ра зличных сегментов ске­
лета, которые затем в подавляющем большинстве случаев сохра­
няются без изменений на протяжении последующей жизни инди­
видуума.
В случаях грубой патологии отмеченная закономерность я в ­
ляется общ епризнанной. В большинстве руководств по эндокри­
нологии можно встретить две фотографии, демонстрирующие отно­
сительно короткие конечности при p u b e rta s praecox и относительно
длинные — при евнухоидизме. Эта же за кономерность включается
как одна из парциальных характеристик и в комплексные профили
морфограмм (по М. Я. Брсйтману, Ж . Декуру, Ж . Думику
и др.).
З а д а ч а , поставленная при изучении трохантерного индекса,
зак л ю ча ла с ь в разработке е д и н о г о к о л и ч е с т в е н н о г о п о ­
к а з а т е л я , характеризую щ его конечный результат векторного
взаимодействия основных факторов, определяющих течение пубер­
татного развити я, по всей оси от гиперэволютивных типов через
нормо- к гипоэволютивным. При этом предполагалось, а нализируя
весь континуум, разв о рач и в аю щ и й с я в вариационный ряд с в ы ра­
женной патологией на крайних его участках, выделить ту его часть,
которая характеризует не патологические, а б и о л о г и ч е с к и е
вариан ты (в понимании В. Г. Ш теф ко).
О пределенная часть гнпоэволютивных типов, не выходящих
за пределы биологических вариантов, растворяется в той части
мужского населения, которая совершает свой жизненный путь бу­
дучи убежденной в своей принадлежности к сексологической нор­
ме, так как или никогда не о б р а щ а е тс я за сексологической по­
мощью, или об р а щ а е тс я за ней только в поздние в о зр а с ы ш е кри­
тические периоды. Кроме того, эта часть гнпоэволютивных ти­
пов действительно характеризует хотя и функционально ослаб­
ленную, но все ж е норму (если взять в качестве критерия основ­
ной биологический п о к а з а т е л ь — способность к оплодотворению).
В связи с этим было решено исследовать по трохантерному
индексу вариационный ряд, составленный из здоровых молодых
мужчин такого возраста, когда легкие степени сексуальн ого сни­
ж ения еще маскируются проявлениям и юношеской гиперсексуаль­
ности.
С этой целью В. А. Фроловым было проведено антропометриче­
ское обследование 283 военнослужащих в возрасте от 20 до 26 лет
(средний возраст 20,5 г о д а). Общими критерями д л я отнесения
обследуемых в р а з р я д здоровых служ или ф а к т предварительного
их отбора д л я несения воинской служ бы в спец подразделсн иях,
а т ак ж е данные последнего медицинского осмотра, осуществленного
группой специалистов различного профиля. В качестве специфиче­
ских критериев служ или отсутствие ж а л о б на расстройства моче­
испускания и половой сферы, а т а к ж е достаточная выраженность
первичных и вторичных половых признаков (оценивали величину
яичек и полевого члена, развити е волосяного покрова, диаметры
150
ареол сосков). Из числа обслед ованных 202 (71 ,4 % ) имели опыт
половой жизни, 16 (5 ,7 % ) были женаты. При этом отмечен диапазон
ТИ 1,84— 2,16. При составлении вариационного р яда средняя а р и ф ­
метическая ТИ — М о к а з а л а с ь равной 1,97+0,0 3. Среднее к в а д р а ­
тическое отклонение (о) р авн ялось 0,056.
На основе полученных данных были рассчитаны спгмальные
интервалы по R. M a rtin и составлена табл. 19, в которой значения
пограничных величин были «разведены» (в пределах единицы во
втором знаке после за п ят о й ).
Таблица
19
Х арактеристика значений трохантерного индекса у здоровых мужчин
по данны м сигм ального распределен ия
Общая оценка значений
группировок
Очень высокие
Высокие
Выше средних
Средние
Н иже средних
Низкие
Очень низкие
Заданная ширина
интервалов
Выше М-ф2,0 о
М е ж д у M - j - l .O o
М + 2 ,0 а
М е ж ду M-j-0,5 о
М - И ,0 с т
М е ж ду М — 0,5 о
М + 0 ,5 о
М еж ду М — 1,0 а
М —0,5 о
Mie ж ду М —2,0 а
М -1 ,0 0
Н и ж е М — 2,0 0
Рассчитанные вели­
чины индексов
и
> 2 ,0 9
2,04— 2,08
и
2,01— 2,03
и
1,95— 2,0
и
1 , 9 2 -1 , 9 4
и
1,86— 1,91
< 1 ,8 5
Интерпретируя полученные данные, сексопатолог может считать,
что величины Т И в пределах средних значений (1,95— 2,00) кор­
релируют с нормоэволютивным типом, по В. Г. Штефко; величины,
входящ ие в группы выше средних (2,01— 2,03) и ниже средних
(1,92— 1,94), коррелируют соответственно с гнпер- и гипоэволютивными типами биологических (т. е. нормальных) вариан тов; величи­
ны, входящ ие в группы высоких (2,04— 2,03) и низких (1,86— 1,91)
значений, распо л агаю тся в непосредственной близости к границе
нормы; и, наконец, группы с очень высокими (2,09 и выше) и
очень низкими (1,85 и ниже) значениям и индекса включают в себя
носителей невыявленной патологии пубертатного развития. Последний
вывод подтверждается
данными
построения
морфограмм
по
Ж . Д екуру н Ж . Думику, наличием других соматоскопических
признаков нарушенного пубертатного развития, а т а к ж е тем, что из
7 человек, представленных в группе с очень низким трохантерным
индексом, 5 никогда не имели эякуляций.
Н а следующем этапе эти данные были сопоставлены с теми
же показателями больных, обратившихся в отделение сексопато­
логии Института психиатрии М 3 Р С Ф С Р .
П оказатели, приведенные в табл. 20, даю т четкую основную
геммологическую характеристику ТИ, зак л ю чаю щ ую ся в том, что
т р о х а н т е р н ы м и н д е к с не я в л я е т с я п р и з н а к о м , о т ­
ражающим
любое
поражение
нейрогуморальной
151
Таблица
20
Статистические характеристики трохантерного индекса (ТИ) в норме
и при различн ых видах сексуальной патологии
К р а й н и е пределы
ве личи н ТИ
К л и н и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а группы
мин имальный
м а л ьн ы й
Практически здоровые
1,84
2,16
1,97+0,003
I. Все наблюдения с ключевым по­
ражением нейрогуморальной со­
ставляю щей:
а) з а д е р ж к а пубертатного
развития неустановлен­
ного генеза
б) первичный ранний гипогонадизм
в) диэнцефальны е синдро­
мы
г) Все наблюдения после
исключения 1а, 16 и 1в
с добавлен ием случаев
первичного
позднего
гипогонадизма
1,75
2,10
1,92+0,0 04
1,81
1,99
1,90+0,011
1,75
1,97
1,89+0 ,00 9
1,82
2,10
1,95+0,0 07
1,76
2,08
1,91+ 0 ,00 6
II
1,78
2,14
1,93+0,0 05
1,80
1,78
2,14
1,98
1 ,9 5+ 0,006
1,89+0 ,00 7
Мнимые сексуальные расстрой­
ства (все наблюдени я)
а) «чистые»
б) на фоне функциональ­
ного снижен ия нейро­
гуморальной с о ст ав л я­
ющей
макси­
Средняя
ариф метиче­
с к а я н ее
средняя
ошибка,
М+ т
с о с т а в л я ю щ е й , как это иногда представляют начи нающие
сексопатологи. Трохантерный индекс является признаком с п е ц и ­
ф и ч е с к и м , и его отклонения свидетельствуют только о наличии
р а н н е г о нарушения пубертатного развития, причем опять же не
всякого, а прежде всего связанного с патологией гонад. На это
указывает тот факт, что наименьшие зн ачения средней арифмети­
ческой трохантерного индекса встречаются при первичном раннем
гиногонадизме, з а д е р ж к а х пубертатного развития и нейрогуморально отягощенных случаях мнимых сексуальных расстройств (пред­
ставляющих, видимо, благоприятно протекающие вариан ты двух
первых форм)
Столь же показателен и тот факт, что из всех форм нейрогуморальных расстройств самое высокое значение средней а р и ф ­
метической трохантерного индекса наблюдается при диэнцефальных сексологических синдромах. О б ъясня ется это тем, что именно
днэнцсфальные синдромы чащ е р азв ив аю тся в т о р и ч н о , после
периода норм альной половой активности, под влиянием таких
э к з о г е н н ы х вредностей, как инфекции, травмы, интоксикации
152
(чащ е всего алкоголизм ). И если при алкоголизме особенности
соматического преморбида оказы ваю т определенное влияние на
характер сексологических нарушений и темп их развития, то при
т р ав м ах и инфекционных п ораж ени ях глубоких структур мозга
вы раж енны е расстройства половых функций разв ив аю тся на любой
конституциональной основе. Именно при данной клинической форме,
р азвиваю щ ей ся в большинстве случаев под влиянием грубых
экзогенных воздействий в том периоде, когда организм больного
вышел из стадии пубертатного развития, среднее значение ТИ
оказывается равным средней величине индекса при «чистых» ф о р ­
мах мнимых сексуальн ых расстройств и очень близким к его средне­
му значению у практически здоровых.
И наконец, вы раж енное расхождение средних величин (М)
ТИ при ра зделении всей сборной группы мнимых сексуальных
расстройств по признаку соучастия или незаинтересованности
нейрогуморальной составляющ ей, еще раз п од тв е р ж д ая значение
многоканальности обеспечения надежности половой функции, убе­
дительно характеризует, с одной стороны, мощность компенса­
торных механизмов, а с другой — широкую амплитуду и высокую
клиническую «чувствительность» рассм атриваемого семиологического признака.
4.6.1.3. Величина полового члена
и ее диагностическое значение
Поскольку в большинстве изданий сексологического, антро­
пологического, эн докринологического и урологического профиля
авторы ог раничиваются край не скудными и обобщенными х а р ак т е ­
ристиками величины полового члена (нередко используя при этом
такие расплывчатые термины, к ак микрогенит осомия и м акрогенитосомия) , в табл. 21 приводятся данные о распределении длины
неэрегированного полового члена, полученные во Всесоюзном науч­
но-методическом центре по- вопросам сексопатологии при антропо­
метрическом исследовании 1226 взрослых (постпубертатного воз­
раста) мужчин.
Таблица
21
Характеристика длины полового члена (н а основании антропометри­
ческих исследований 1226 взрослых мужчин)
Общая оценка показателей
Очень высокие
Высокие
Выше средних
Средние
Н и ж е средних
Низкие
Очень низкие
Округленные значения (см)
> 1 3 ,1
11,1 — 13,0
10,1 — 11,0
8,6— 10,20
7,6— 8,5
5,6— 7,5
5,5
Полученная при этом средняя арифм етическая ( М ± т = 9 , 3 2 ±
± 0 , 0 5 0 см a ± m ö = 1 ,7 7 ± 0 ,0 36) очень близка соответствующей
величине в группе 18-летних юношей, обследованных Б. М. Семе­
новым в ходе экспертиз половой зрелости (табл. 22)
153
Таблица
22
Основные цифровые показатели физического и полового развити я
мужчины [Семенов Б. М., 1966J
Возрасту (годы)
П о к а з а т е л ь (с м )
Рост ( стоя
\ сидя
Д лина
полового
члена
Д л ин а Г правого
яичка I левого
14
15
15
17
18
160-4-5 ,6
84 4 -3 ,9
6 ,9 + 1 ,9
164 + 6 ,7
84 + 3 ,9
8 , 6 + 1,5
1 68 + 6 ,2
8 7 + 5 ,1
8 ,8 + 1 ,3
169+ 4,7
87 + 4 ,9
9 ,0 + 1 ,4
169+ 6,5
8 9 + 3 ,5
0,1 + 1,4
3,7 4 -0 ,9
3 ,8 + 0 ,9
4 ,2 + 0 ,9
4,1 + 0 , 9
4,3 4 -0 ,6
4 ,4 + 0 ,6
4 ,5 + 0 ,5
4 ,5 + 0 ,4
4 ,5 + 0 ,5
4 ,6 + 0 ,3
Однако, так как изолированное измерение длины полового члена
выявило лиш ь крайне нечеткие и слабые корреляции с единичными
болезненными формами (прежде всего — с ранним первичным гппогонадизмом), был использован комплексный антропометрический
показатель — сумма значений длины и окружности полового члена,
корригированная делением на рост (табл. 23).
Таблица
23
Статистические характеристики величии полового члена, корригиро­
ванных по росту
Клиническая характеристика
группы
Практически здоровые
I. Ключевые поражения иейрогуморальной составляю ­
щей:
а) з а д е р ж к а пубертатно­
го развития
б) первичный ранний гипогонадизм
в) днэнцефальны е синдро­
мы
г) другие пораж ени я нейрогуморальной с о став­
ляю щ ей
II. Мнимые сексуальные р а с ­
стройства:
а) «чистые» формы
б) на фоне ф ункц иональ­
ного снижения нейрогуморальной
состав­
ляю щ ей
154
Крайние пределы
величин
Средняя арифмети­
ч е с к а я и ее средняя
м а кс и мальные
ошибка, М + т
м а л ьн ы е
0,07
0,15
0 ,11 5+ 0,000 7
0,06
0,13
0,099 + 0,0 059
0,06
0,13
0,1 0 3 + 0 ,0 0 4 3
0,03
0,14
0,1 1 5 + 0 ,0 0 1 9
0,06
0,15
0 ,1 1 1+ 0,002 0
0,07
0,08
0,15
0,12
0 ,10 8+ 0,001 9
0,1 06+ 0 ,00 22
мини­
К а к показы вает табл. 23, максимальное значение корригиро­
ванной величины полового члена характеризует группу практи­
чески здоровых, а наименьшее значение — группу с задерж кой
пубертатного развития, за которой следует первичный ранний
гипогонаднзм.
Таким образом, посредством несложного дополнительного вы ­
числения сексопатолог получает возможность использовать в
своей практике ещ е один объективный показатель. Хотя он не
столь надежный и не имеет столь широкого ди ап а зон а, как, н а ­
пример, ТИ, но за то, по-видимому, достаточно специфичный, что
четко проявляется в группе ди энцефальных синдромов. Если по
характеристике М ± т Т И ди энцефальные синдромы лиш ь прибли­
ж ал и с ь к уровню «чистых» мнимых сексуальных расстройств (см.
табл. 20), что объясн яется преобладанием экзогенных болезне­
творных факторов и поздним началом большинства заболеваний,
то при исследовании величины полового члена группа ди энцефальнк х синдромов четко выделяется среди других форм, выходя д а ­
леко за пределы значений, за нимающих промежуточное положение
м ежду слабо намеченной патологией и условной нормой. П ре в ос ­
ходя по значению М при непосредственном измерении длины по­
лового члена все другие группы, диэнцефальны е синдромы и пос­
л е коррекции, по сути л и ш ь уравнявш ись с показа телем контроль­
ной группы (см. табл. 2 3), в то же время способствуют в ы явле­
нию высшего уровня минимального значения крайних пределов
вариац ии.
Е сть основан ия
предполагать,
что рассмотренные
цифры от р а ж а ю т те трофические и вазомоторные изменения,
которые
специф ичны
для
поражения
глубоких
структур
мозга.
Поскольку очень многие больные считают, что их сексуаль­
ные возмож ности зав исят от величины полового члена, и задаю т
соответствующие вопросы врачам, на следующем этапе исследова­
ний было подвергнуто а н ал и зу не семнологическое, а функц ио нал ь­
ное значение величины полового члена. Д л я этого были определе­
ны коэффициенты корреляц ии между величиной полового члена и
V показателем квантнфикационной шкалы СФ М (см. раздел 4.3.1),
характеризующим состояние эрекций, по основным клиническим груп­
пам, кроме группы с ключевым поражением эрекционной с оставляю ­
щей, которая исключена вследствие малочисленности и спец ифич­
ности поражения, проявляющ егося по принципу «все или ничего»
Полученные данны е представлены в табл. 24.
Общими д л я всех групп являются низкие величины коэфф ици­
ентов корреляции, свидетельствующие о лиш ь слегка намеченной
тесноте в заим освязи меж ду двумя исследованными параметрами;
при этом, однако, об р а щ а е т на себя внимание тот факт, что при
всех синдромах, кроме нейрогуморалыюго, корреляция обратная.
Последнее обстоятельство застави ло провести регрессионный анализ
изменения эрекционной функции по величине полового члена.
С целью получения кривых регрессии весь материал был поделен на
две группы: 1) с ключевым поражением нейрогуморальной со­
ставляющ ей, 2) с ключевым поражением психической и эякуляторлой составляющих, а т а к ж е все наблюдения мнимых секс\альных расстройств. По полученным данным были построены эмпири­
ческие линии регрессии, о т р а ж а ю щ и е изменения средних величии
эрекционной функции при соотнесении с длиной полового члена
(рис. 10). Д ем онстрируя при большинстве основных клинических
синдромов относительно стабильную среднюю величину эрекций
(в диапазоне 6— 12 см не превыш ающ ую 2,23 и не сниж аю щ ую ся
155
Рис. 10. Эмпирические линии
регрессии, показывающ ие из­
менение эрекционной функ­
ции (в зависимости от дл и ­
ны полового члена).
На оси ординат — состояние
эрекции по V показателю СФМ;
на оси абсцисс — длина поло­
вого члена (см); 1 — при клю­
чевом поражении нейрогуморальной составляющей;
2—
при других наблюдениях.
О
i___ i_i__ i_i__i__ i_i i i i 1__1__I__Lj
!
23
4 5
6
7 8
9 10 11 12 13 14 15
за пределы 2,05), полученная линия регрессии вы являет тенденцию
к снижению средних величин эрекции при максимальных зн ач е­
ниях длины полового члена и повышению ее показа телей при мини­
мальных. Объяснение данного, на первый в згляд парадоксального
явления следует, по-видимому, искать в действии факторов чисто
механических: чем меньше длина кавернозных тел, тем легче при
уравнивании различного рода взаимодействующих факторов (начи­
ная с функционального состояния сердечно-сосудистой системы)
достигается определенная степень ригидности этого односторонне
фиксированного образования.
Л ини я регрессии при синдромах с ключевым поражением
нейрогуморальной составляющ ей ха рактеризуется смещением вниз.
Однако она т а к ж е демонстрирует относительную стабильность
средних величин функционального состояния эрекций при средних
Таблица
24
Коэффициенты корреляции
V показа телем СФМ
между
величиной
К л и н и ч е с к а я х а р а к т е р н о ика группы
полового
члена
Количе­ Коэффициент корре­
ство наб­ ляции н его средняя
людений
ошибка ( r ± m r)
в группе
I. Синдромы с ключевым п о раж ени­
ем нейрогуморальной составляю ­
щей
255
0,28 + 0,058
II. Синдромы с ключевым п о раж ени­
ем психической составляющей
Мнимые сексуальные расст­
ройства *
339
-0 ,1 7 + 0 ,0 5 3
125
-0 ,3 0 + 0 ,0 8 0
III. Специфические синдромы пора­
ж ения эякуляторной с остав л яю ­
щей
204
-0 ,2 5 + 0 ,0 0 5
* Рассчитывалась как самостоятельная группа.
156
и
значениях длины полового члена (в том же ди апазон е 6— 12 см)
и имеет на ибольшие отклонения в зонах минимальных и м аксим ал ь­
ных значений. Колебания эти, в которых отмеченная для большин­
ства других наблюдений тенденция, по-видимому, противоборствует
другой тенденции, специфической д л я стержневого поражения
нейрогуморальной составляющ ей, могут быть охарактеризованы как
проявления утраты стабильности.
4.6.1.4. Оволосение лобка
Определение типа оволосения лобка производится визуально.
Характер роста волос на лобке определяется действием тех же
факторов, от которых зав исят показатели, рассмотренные в пре­
дыдущих р аздел ах данной главы.
Наличие некоторых женских признаков у молодых мужчин, в
особенности при инфантилизме, явление нередкое. Чередование
стадий оволосения лобка у мужчин (полное отсутствие раститель­
ности, оволосение по женскому типу с четкой горизонталью роста
волос) при достижении половой зрелости у большинства предста­
вителей европейских народов за в ерш ае тс я развитием оволосения по
мужскому типу — с ростом волос в надлобковом конусе. Наиболее
часто обильный рост волос в надлобковом конусе, а т а к ж е гипер­
трихоз туловища и конечностей встречаются у представителей
кавказских и семитских народов.
Особый интерес для сексопатолога представляют данные
К. Косякова (1932). Обследовав на призывных комиссиях и в
воинских частях 5075 молодых мужчин, автор о бнаруж ил оволосе­
ние лобка по женскому типу в 849 случаях, что составляет 16,7%
При этом в более великовозрастной группе частота признака
уменьш ается почти втрое, и это наводит на мысль, что среди более
молодой группы часть «женоподобных я в л яется таковой б л а го д аря
незаконченному развитию, инфантилизму»
С р а вн и в ая средние
арифметические росто-тазового п оказателя К. Косякова в группах
с мужским и женским типом оволосения лобка, автор нашел, что
при женском типе оволосения М = 98,43 ± 0 , 5 0 (о = 5,06), а при
мужском — М = 95,59 ± 0 , 4 5 (о = 4,50), другими словами, группа с
женским типом оволосения лобка отличалась евнухоидным тазом.
При этом отличались и средние арифметические объемы полового
члена: в группе с женским типом оволосения лобка М = 7 3,8 5±
± 1 , 2 8 ( о = 1 2 , 8 ) , а в группе с мужским типом М = 7 7 , 4 8 ± 1 , 3 4
( а = 1 3 , 4 ) . И наконец, изучение химизма волос показало, что по
содерж анию H 2 S в волосах группа пациентов с женским типом
оволосения за ним ает промежуточное положение между женщ инами
и контрольной группой. Клинико-диагностическое значение рассмат
риваемого феномена формулируется К. Косяковым следующим об­
разом: «Гетеросексуальный тип волос на лобке встречается при
ряде заболеваний эндокринной сферы; кроме того, он бывает далеко
нередко у лиц, состояние коих нельзя на зв а ть патологическим. Это
есть с воеобразная группа, несущ ая р яд других черт гетеросексу­
альности».
Намеченные в работе К- Косякова корреляц ии были проверены
на материале Всесоюзного научно-методического центра по вопросам
сексопатологии посредством корреляционного а нал и за по основным
видам нейрогуморальной патологии и мнимым сексуальным р а с ­
стройствам. Полученные данные, представленные в табл. 25, вы яви­
ли, что наиболее высокие зн ачения коэффициентов корреляции
157
наблюдаются при
которым
следует
вития.
первичном раннем гипогонадизме, вслед за
первичная
за д е р ж к а
пубертатного
раз­
Т а б л и ц а 25
Коэффициенты корреляции меж ду величинами трохантерного
индекса и типом оволосения лобка
К л и н и ч ес к а я х а р а к т е р и с т и к а группы
К о э ф ф и ц и е н т ко р р е л я ц и и и его
средняя ошибка ( r ± n i r)
З а д е р ж к а пубертатного развития
Первичный ранний гипогонаднзм
Д н энц еф ал ьны е синдромы
Другие поражения нейрогуморальчой сост авляю щ ей
Мнимые сексуальные расстройства
0,66 ± 0 , 1 3 1
0,74 ± 0 , 0 0 8
0,31 ± 0 , 1 1 1
0,42 ± 0 , 0 7 4
0,36 ± 0 , 0 5 7
Самые низкие значения коэффициентов корреляции характе­
ризуют днэнцефальны е на рушения и мнимые сексуальные р ас­
стройства. Таким образом еще раз подчеркивается относительная
независимость диэнцефальной импотенции от преморбпда, форми­
рующегося в препубертатном и пубертатном периодах.
*
*
*
О с та в л я я без специальных комментариев четвертый антрополо­
гический показатель — ди аметр ареолы соска, следует коснуться
необходимости расш ирения круга антропометрических и антопоскопических показателей. Поскольку рассмотренный ранее материал
доказы вает, что наиболее четким и надежным из всех изученных
показателей является ТИ, может возникнуть вопрос не следовало
бы в целях экономии времени и упрощения обследования ограни­
читься этим показателем?
Как показывает опыт, наряду с клиническими наблюдениями,
демонстрирующими однозначность всех или подавляю щ его большин­
ства анамнестических (запозд ал ое пробуждение либидо, за д е р ж к а
наступления первой эякуляции, низкие индексы половой активно­
сти и т. д.) и объективных показателей половой конституции,
нередко встречаются больные с вы раж енной диссоциацией как
между объективными и анамнестическими показателями, так и
между отдельными объективными показателями. Поэтому необхо­
димо исследовать у к аж дого пациента весь набор антропометри­
ческих показателей На достигнутом этапе это предохранит сексо­
патолога от просмотра легких случаев нейрогуморальных откло­
нений, а в будущем, когда будут заполнены пробелы в наших
зн аниях о специфических воздействиях отдельных эндокринных
желез (и в первую очередь гонад, надпочечников и щитовидной
железы ) в различных возрастных ф а за х полового онтогенеза, опора
на эти же показа тели сможет дать возможность предварительной
клинической дифференцировки пораж ени я отдельных ж елез еще до
проведения л аб ораторны х исследований.
158
4.6.2. Н екоторы е особенности
неврологического обследования
Неврологическим статус сексологического больного ха р ак т ери ­
зуется особенностями, в значительной части общ ими д л я всей
группы системных неврозов [Васильченко Г С., 1969] Одной из
таких особенностей я в л яется сочетание признаков, специфических
для неврозов, с признаками, которые принято считать присущими
так называемым органическим заболеваниям. К числу последних
относится, в частности, феномен, в разное время и в разных странах
описанный как спинномозговой феномен Говерса (1880), «новый мы­
щелковый рефлекс» Трёмнера (1910), «новый антагонистический
рефлекс с m. tibialis anticus» Пиотровского (1913), «новый п а р а ­
доксальный голеностопный рефлекс» Бинга (1918), «крурофасциальный рефлекс» Бенедека (1923) и «новый наружномыщ елковый
рефлекс» Бал ьдуц ци (1925) Как показали исследования различных
контингентов неврологических больных (1950, 1969), все эти
признаки не являю тся самостоятельными феноменами, а представ­
ляют в большинстве случаев распространение рефлексогенной
зоны патологически повышенного ахиллова рефлекса на переднюю
поверхность голени. В менее выраж енны х случаях эта инверси я реф ­
лексо генн ой зоны получается только с дистальных отделов голени,
в других — с любой точки на передней поверхности голени и д а ж е
с дистальных отделов бедра. Инверсия ахиллова рефлекса не
является патогномоничной ни д л я определенной локализац ии, ни
для определенного за бол е ва ни я и может встречаться при пирам ид­
ных поражениях, избирательных атрофиях некоторых мышечных
групп, ирратативно-болевых процессах в соответствующих сегмен­
тарных зонах, при неврозах и др. Л егкие степени инверсии ахил­
ловых рефлексов примерно в 18% случаев возможны у практиче­
ски здоровых лиц.
Однако для поражений пирамидной системы характерны глу­
бокие степени инверсии (с распространением верхней границы до
проксимальных отделов голени, иногда д а ж е на бедро), ее одно­
сторонность или четкая асимметрия. Д л я инверсий, обусловленных
поражением мышц, характерны грубые изменения соотношения
мышечных масс и (или) тонуса мышц, сгибающ их и ра згибаю щ их
стопу. Инверсии рефлексогенных зон при общеневротических со­
стояниях сопровождаются повышением других сухожильных и
надкостничных рефлексов (в том числе с верхних конечностей),
почти всегда двустороппи п симметричны, наблюдаются на фоне
повышения, а не понижения кожных рефлексов и характеризуются
преобладанием легких степеней (только в дистальных отделах)
Д л я выявления инверсии рефлексогенных зон обследуемый
лож и тся на спину, врач левой рукой берет стопу больного и, согнув
его тазобед ренный, коленный и голеностопный суставы под прямым
углом, добивается полного р асслабления мышц. О ц ен и в ая наличие
рефлекса по совокупности зрительных, тактильных и слуховых впе­
чатлений
(при отсутствии рефлексов воспринимается низкий,
«тупой» зв у к ), врач наносит ряд равномерных ударов по передней
поверхности бедра, п р и б л и ж ая к аж ды й последующий к коленной
чашечке. При этом вы являю тся расш ирение рефлексогенной зоны
коленного рефлекса (тенденция голени к движ ению вверх), крайняя
степень инверсии ахиллова рефлекса (голень неподвижна, подош­
венная флексия) или сочетанное повышение коленного и ахиллова
159
рефлексов (сочетание обеих тенденций) Затем наносятся удары
молоточком по передней поверхности голени от ее середины с пере­
мещением к аж дого последующего к коленной чашечке. Это поз­
воляет выявить степень выражен ности коленного рефлекса, а т ак ж е
средние степени инверсии ахиллова рефлекса. Затем , у д а р я я моло­
точком снизу по задней поверхности голени с перемещением к а ж д о ­
го последующего удара от середины голени в дистальном н а п р а в ­
лении, оценивают собственно ахиллов рефлекс. И наконец, в за к л ю ­
чение удары молоточком вновь наносятся по передней поверхности
голени в направлении к ее дистальному отделу, что позволяет
выявить незначительные степени инверсии ахиллова рефлекса. Опи­
санная
техника
дает
возм ожность
графически
регистриро­
вать
степень
выраженности
инверсии
ахилловых
рефлексов
(рис. 11).
На рис. 12 (А) изображ ен схематически больной с гиперсте­
нической стадией неврастении. У него симметричное двустороннее
повышение сухожильно-надкостничных рефлексов как на руках, так
и на ногах, рефлексогенные зоны пропорционально и симметрично
расширены (показано перекрытие зон би ципигальных и к арп о рад и­
альных рефлексов), имеются легкие двусторонние И Р З . На рис12 (Б) у больного с остаточными явлен иями плексита отмечается
снижение правого ахиллова и левого коленного рефлексов при
выпадении (отсутствии) левого ахиллова, другие с ухож ильно-над­
костничные рефлексы нормальные, что не фиксируется на графике
по общему условию — в протокол карты сексологического обследова­
ния заносят только патологические отклонения (это ос вобождает
врача от подобных записей: «Зрачки круглые, равномерные, их ре­
акция на свет и конвергенцию — ж ив ая », «живот овальной ф о р ­
мы, мягкий, безболезненный» и т д.) На рис 12 (В) — у больного
с синдромом П Ц Д избирательное (с «дистальной акцентуацией»)
двустороннее повышение ахилловых рефлексов с двусторонней
И Р З , резко вы раженной справа и субтотальной слева (сочетающи­
мися с двусторонним отсутствием подошвенных рефлексов при
выражен ных брюшных, двустороннем симптоме Россолимо, прав о­
стороннем клонусе и симптоме Бабинского с права)
Специфическое значение в неврологическом статусе сексоло­
гических больных имеет состояние кавернозн ых рефлексов, дуга
которых зам ы кается в крестцовых сегментах спинного мозга (S, —
S [v), а афферентные и эфферентные волокна проходят в стволе
срамного нерва Д л я исследования кавернозн ых рефлексов врач
вводит стоящ ему перед ним больному пальцы левой руки за
мошонку, п ри ж им а я их ладонной поверхностью к промежности
(где располагаю тся места прикрепления седалищно-пещеристых
и луковично-пещеристых мы ш ц), а правой рукой наносит с пец иа ль­
но притупленной иглой уколы в спинку и в головку полового члена
с частотой не более одного укола в секунду С окращ ение к ав ер­
нозных мышц у л ав л ив ается пальцами, находящ им ися на пром еж ­
ности. В ряде случаев д л я сняти я тормож ения приходится при­
менять сенсибилизацию рефлекса ненесепием на кожу эрогенных
(пригенитальпых) зон итеративной серии уколов с короткими
(менее секунды) интервалами или путем активного 5 — 6-кратного
сокращения обследуемым анального сфинктера
И з обш ирного арсенала нейровегетативной симптоматики для
включения в карту обслед ования за носят четыре феномена, которые
в порядке ориентировки оцениваются у всех сексологических
больных.
Первый из этих симптомов — вегатативпия инн ер ва ц и я зрачков
160
I
l
A
)
Б
)
В
)
Г
)
Д
Е
Рис. П . Г рафи ческая ре гистрация инверсий реф лексогенной 'зоны
( И Р З ) ахиллова рефлекса при различных степенях выраженности.
А — итеративная, ИТ (ко гд а подошвенная флексия получается не после
единичного, а только после повторных уд а р о в ) ; Б — легкая; В — умерен­
ная; Г — значительная; Д — тотальная; Е — резко выраженная.
А
Б
В
Рос.
Баб.
Рос.
Рис. 12. Примеры графического протоколирования результатов
исследования сухожильно-надкостничных рефлексов (объяснение в
т е к с те ).
Обычно зрачки исследуются только при положении больного лицом
к свету. У сексологических больных такое обследование дополняет­
ся исследованием зр ачков в положении спиной к свету, на фоне
затемнения. Общее впечатление склады вается из осмотра как в
условиях, благоприятствующих проявлению ваготонии (на фоне
сужения, лицом к свету), так и в условиях, благоприятствующих
проявлению симпатнкотонии (на фоне расш ирения, спиной к свету).
Ж и вость (или вялость) прямой и содружественной реакций з р а ч ­
ков на свет, а т а к ж е реакция на конвергенцию и аккомодацию
характеризуют рефлекторную возбудимость.
Второй из облигатных ориентировочных симптомов — орто­
статический показатель — относится к группе вегетативных рефлек­
сов положен ия и очень сложен по своему генезу. Н а конечном
6 Заказ 38
-|g-|
результате пробы, кроме кроверасп ред елнтельного и сосудистоиннервационного факторов, сказы вается влияние других моментов
(изменение спинномозгового давления,
положение внутренних
органов, внутригрудное давление, натяж ение солнечного сплетения
и др.)- Однако наряду с другими факторами при соблюдении опре­
деленных условий о бн ар уж ивается влияние основного — в к л ю ­
чение механизма статической иннервации.
В первой ф азе исследования больному необходимо полежать
некоторое время на кушетке, пока не выровняется пульс. З а п у с ­
тив секундомер синхронно с одним из пульсовых ударов и начав
отсчет со следующего, необходимо в течение минуты сосчитать
число пульсовых ударов, ориентирующее относительно тонизированности вегетативной иннервации (тахикардия свидетельствует о
симпатическом, бр адик арди я — о парасимпатическом преобладании
процесса). Вслед за этим обследуемого просят встать и после
паузы в 15 с, когда сгладится действие привходящих факторов,
от раж аю щ и х главным образом энергичность изменения позы,
производится вторичный отсчет т а к ж е в течение минуты. Величина
разности между вторым и первым отсчетом о т р аж ае т степень реф­
лекторной возбудимости (с учетом величины исходного ф она).
Необходимо особо подчеркнуть обязательность педантичного
соблюдения 15-секундной паузы между двумя отсчетами, так как
эта деталь исследования, элиминирующ ая эф фект побочных влия­
ний, не относящихся к характеристике исследуемых параметров,
чрезвычайно важ на.
Д л я получения сравнимых величин учащ ения пульса произво­
дится пересчет по формуле Галю:
где пх — условное обозначение учащ ения пульса; п к — пульс в
горизонтальном положении; По — пульс в вертикальном положении.
Принято считать нормальным учащение пульса в пределах от
6 до 16 и резко повышенным — более 24 ударов в 1 мин.
Кроме того, исследуют состояние лад о н ей (окраска, теплота,
влаж ность) и местный дерм ограф изм. Состояние ладоней определя­
ют путем их осмотра и ощупывания. При исследовании же местного
дерм ографизм а производится раздельное нанесение тупым краем
неврологического молоточка двух черт на груди: одной — очень
легким давлением и другой — при значительном нажиме на кожу
Дерм ограф изм является вегетативным сосудисто-рефлекторным ф е ­
номеном. Истинный дермографизм проявляется после латентного
периода в 3 — 20 с и свидетельствует о локальном вегетативном
рефлексе со стенки капилляров: слабое р а зд р а ж е н и е вызывает
спазм капилляров, т. е. белый дерм ографизм , а сильное — р а с ­
ширение, т. е. красный дермографизм. П ок азател и белого и
красного дерм ографизм а (длительность латентного периода и стой­
кость феномена), замеряем ы е секундомером, в карте сексологиче­
ского обследования фиксируются раздельно. На туловище более
вы раж ен красный дермографизм, на конечностях (в особенности
на нижних) — белый. Нетрудно видеть физиологические корни это­
го явления, свидетельствующего о большей силе сосудосуж иваю ­
щих механизмов на конечностях по сравнению с их относительной
слабостью на туловище. По данным И. И. Русецкого (1936), ф орм у­
л а отношения продолжительности красного дерм огр аф изм а к про­
должительн ости белого на груди равна 6:1, а на б е д р е — 1:2
или 1:1.
162
4.6.3. Н екоторы е особенности
психопатологического обследования
Не менее половины пациентов, о б р а щ а ю щ и х ся за сексологи­
ческой помощью, о бн аруж иваю т ведущее поражение психической
сферы в структуре сексуального расстройства. О стальные пациенты
имеют более или менее вы раж енны е психические расстройства,
возникаю щие как реакции на переживание собственной сексуальной
несостоятельности, угрозу стабильности брака, осложнение м ежлич­
ностных отношений с сексуальным партнером. Оценка психического
состояния пациента в а ж н а не только д л я клинической диагностики
психопатологических проявлений, но и д л я адекватной лечебной
тактики. В предварительной беседе врач оценивает общий вид
больного, его открытость, готовность к контакту, умение изложить
т р ев ож ащ и е его проблемы с учетом образовател ьного уровня и
профессионального статуса. Затем больному предлагают заполнить
анкету С Ф М ( С Ф Ж ) , вкладыш карты сексологического обследо­
вания и назначаю т дату первичного приема. Уже в процессе а н а л и ­
за данных С Ф М ( С Ф Ж ) с кл ады вается впечатление об а дек в а т ­
ности больного, так как иногда наблю дается искажение ответов
вследствие непонимания больным сути вопросов или отсутствия у
него цельного обра за сексуального расстройства. О тказ больного от
заполнения анкет может быть вызван либо его беспомощностью
при наличии выраж енного психопатологического расстройства, либо
раздраж ением и стремлением быстро получить эффективную помощь
без «ненужных» за тр а т времени. Некоторые пациенты восприни­
мают предложен ие заполнить анкету как форму отсрочки приема
врачом или проявление недоверия со стороны врача к его состоянию.
Все эти случаи нуж даю тся в анали зе и при невозможности кор­
рекции установок пациента требуют изменения тактики обследова­
ния.
При оценке психического состояния пациента учитывают его
культурный уровень, степень ос ознания расстройства, мотивы
обращ ения к врачу. Если пациент способен к последовательному
изложению ж а л о б и анамнеза расстройства, уместно следовать за
ним в русле его рассказа. Если сообщение пациента ограничи­
вается ж а л о б а м и на ослабление эрекции или изменение скорости
наступления эякуляции, врачу необходимо взять инициативу беседы
в свои руки и строить ее в дальнейш ем по пунктам карты сексо­
логического обследования, ненавязчиво вводя больного в сексологи­
ческую терминологию. По мере успокоения пациента врач должен
подробно рассмотреть его ж алобы , исключить необычные п е р еж и в а ­
ния, ощ ущения, уточнить метафорический, иносказательный смысл
употребляемых больным сравнений. Некоторые пациенты, находящ ие
тему беседы с врачом недостаточно приемлемой, нередко упо­
требляю т вычурные обороты, на зы в ая половой член «ровесником»,
«грешником», избегают каких-либо определений женских половых
органов, именуют эрекцию «подъемной силой», нередко путают
эрекцию и эякуляцию. При наличии необычных ощущений и
переживаний следует исключить их бредовой, ипохондрический или
сенестопатический характер.
На этом этапе обследования устанавли ваю т принадлежность
пациента к одной из трех групп больных: а) стр адаю щ ие в ы р аж ен ­
ными психическими расстройствами и н у ж даю щ и еся в помощи
психиатра; б) не о бн ару ж и в аю щ и е в ы раж енны х психопатологиче6*
163
ских расстройств; в) промежуточная группа — обн ару ж иваю щ ие
странные, труднообъяснимые ж ал обы при сохранении адекватности
в контакте. Если первая группа н аправляется к психиатру, то р а з ­
ница в дальнейшем обследовании представителей второй и третьей
групп состоит лиш ь в том, что у последних необходимо постоянное
соотнесение клинических признаков с ж а л о б а м и до выяснения психо­
патологических расстройств. Среди подобных неадекватных ж ал о б
нередко фигурируют ощущение ж а р а , холода, зуда, ж ж е н и я в гени­
талиях, обнаружение признаков «атрофии» половых органов, некорригируемая убежденность в недостаточности размеров половых ор­
ганов, появление необъяснимых выделений из половых органов,
ощущение исходящего от них «дурного» з а п а х а, изменение кожного
покрова гениталий и т. д. Иногда в качестве настораж иваю щ его
симптома обн аруж иваю тся необычный метод самолечения, употреб­
ляемый больным, применение больным вспомогательных средств
механотерапии, необоснованное предположение о случайном радио­
активном или СВЧ-облучении, подозрение относительно сделанности
полового расстройства в целях мести и т. д. Вне каких-либо других
психопатологических проявлений подобные ж ал о б ы не могут яв л я т ь ­
ся
основанием
для
диагностики
психического
за болевания,
хотя и вызывают определенную настороженность в этом отно­
шении.
Окончательное заключение о нозологической принадлежности
выявленных симптомокомплексов делают с учетом личностных осо­
бенностей больного и ха рак т ера актуальной психотравмирующей
ситуации.
Идентиф икация личностных особенностей пациента наряду с
формализованным характерологическим опросником и простейшим
мотивационно-ценностным тестированием при заполнении карты
сексологического исследования основывается на анамнестическом
изучении ключевых жизненных событий и регистрации эмоцио­
нальных реакций на них со стороны пациента.
При изучении анамнеза уточняют социальные условия ра звития
личности, отношения между родителями, наличие в семье других
детей. Отношения между родителями пациента уж е позволяют
предполагать особенности его отношения к семье, за ф и к с и р о в ан ­
ные в детстве. При изучении сексуальных игр следует учитывать,
что сам пациент склонен к «вытеснению» из сознания подобных
фактов, особенно если подвергался осуждению или наказанию за
них в детстве. В школьном периоде пациента следует оценить как
формальные признаки — успеваемость, общ ественная активность,
стремления и увлечения, так и характеристику личности — черты
характера, круг общения, лидерские установки, реакции на ф ру­
страцию. При изучении первых сексуальных пе реживаний (мастур­
бации, эротические контакты) определяют отношение к ним паци­
ента, структуру пубертатных комплексов (дисморфофобические,
онанофобические), оценивают их влияние на реализацию полового
влечения. Особое значение имеет выяснение характера сексуальных
фантази й, визуализированных представлений во время мастурбаторных актов, содерж ания сновидений, что позволяет в ряде случаев
выявить латентн ые гемосексуальные установки, нередко с кры ваю щ и­
еся за стойкой коитофобией. Изучение динамики эротических кон­
тактов, их продолжительности, мотивов разры ва отношений с
партнером дает возможность оценить отношение пациента к лицам
противоположного пола: чрезвы чайная робость, застенчивость в
юношеские годы может рецидивировать и в зрелом возрасте при
смене сексуального партнера или каких-либо непредвиденных ос лож ­
164
нениях в отношениях с ним. Изучение добрачного опыта пациента,
количества и продолжительности добрачных связен позволяет соста­
вить мнение о его сексуальных вкусах, предпочитаемых формах
контактов. Отсутствие связей или их случайный характер по ини­
циативе более опытной партнерши с несомненностью свидетельст­
вует о наличии коммуникативных барьеров, однако и многочислен­
ные кратковременные связи способны выявить скрытую психическую
дефицитарность, так как характерны д л я пациентов, изж иваю щ их
комплексы неполноценности. Очень раннее или позднее вступление в
брак т а к ж е нельзя считать причиной только бытовых обстоятельств,
как это истолковывает сам пациент. Ранн ее вступление в брак в
подавляющем большинстве случаев вскрывает претензии пациента
на высокую социальную зрелость в сочетании с недостатком эмо­
циональных при вязанностей в родительской семье; о братн ая си­
туация характерна д л я эмоционально зависимых, нерешительных
личностей. Аналогичные функции в а нал и зе личностных особен­
ностей выполняют оценка разницы супругов в возрасте, соотношение
образовательного уровня и профессионального статуса мужа и
жены. Б о л ь ш а я разница в возрасте супругов часто возникает тогда,
когда мужчина недостаточно уверен в своих социальных или
сексуальных возможностях и рассчитывает на то, что не имеющая
большого жизненного опыта жена будет менее требовательна в
браке.
Однако, как показы вает практика, его юная супруга в свою
очередь рассчитывает на зрелость м уж а и его способность взять
на себя решение многих жизненных проблем, т. е. проявляет по­
вышенную требовательность к мужу.
В обратной ситуации мужчина нередко становится вторым
ребенком и полностью освобождается более зрелой женой от многих
проблем. Соотношение профессионального и должностного статуса
супругов обычно коррелирует с характеристикой распределен ия
лидерских позиций в семье, так как эти стереотипы невольно вторга­
ются в семейное общение.
При изучении психического статуса значительное внимание
долж но уделяться межличностным отношениям в семье, стилю
ролевых позиций, структуре имеющегося конфликта, отношению
супруга (супруги) с сексуальному расстройству, оценке перспектив
нормализа ции сексуальных отношений. Вы ясняются мотивы вне­
брачных связей, имеющиеся подозрения в неверности супруга,
причины расторж ения прежнего брака. Следует подробно ан ал и зи ­
ровать эмоциональное состояние во время интимной близости,
реакцию на некачественные формы и различные сексуальные
«срывы», слож ивш иеся формы объяснений с сексуальным партнером,
учитывать т а к ж е терапевтические о ж и д а н и я больных и значимость
сексуального расстройства.
Выявленные особенности психопатологической симптоматики
необходимо соотносить с переж иваниями больных, что позволит
сделать вывод о преобладан ии экзогенных реактивных либо
эндогенных факторов в развитии психопатологических прояв­
лений.
В случае ди агностических затруднений следует прибегнуть к пси­
хологическому исследованию и консультации психиатра. Последнее
особенно необходимо при наличии идей самообвинен ия в структуре
депрессивных переживаний, так как подобные состояния нередко
с опровождаются социально опасными действиями.
165
4.6.4. Исследование
урогенитального аппарата
П редварительные сведения, полученные на предыдущих этапах
обследования (в частности, определение размеров полового члена)
дополняют данные осмотра и пальпации, выполняемые традицион
ными приемами клинической урологии.
При осмотре полового члена в ыявляют пороки его развития
(гипоспадия и эписпадия), фимоз, воспаление крайней плоти или
головки ( б а л ан о п о ст и т ), состояние губок наружного отверстия урет­
ры, наличие или отсутствие выделении из мочеиспускательного
канала, их характер.
При осмотре мошонки обр а щ а ю т внимание на ее величину,
степень отвисания, выраженность складчатости и пигментации
кожи, наличие отека и ангиэктазий Определив размеры яичек,
пальпируют яички, их придатки и семенной канатик, о б р а щ а я
внимание на консистенцию, характер поверхности При пальпации
семенного канатика обязательно отмечают наличие или отсутствие
венозного застоя и изменения диаметров вен в его сплетениях и
состояние стенок протока
Основным методом исследования предстательной железы я в л я ­
ется ее пальпация. Обследуемому придают коленно-локтевое или
л еж ачее (на правом боку с подтянутыми ногами) положение
При осмотре о бра щ а ю т внимание на наличие геморроидальных уз­
лов, трещин, воспалительных инфильтратов. Затем на правую руку
надевают резиновую перчатку (или напальчник на указательный
палец), в прямую кишку вводят указательный палец и определяют
размеры, форму и консистенцию предстательной железы и семенных
пузырьков. На середине поверхности определяется, как правило,
вертикальная борозда, р а згр а н и ч и в а ю щ а я правую и левую доли
ж елезы Консистенция железы в норме однородная, мягкоэластич
пая, с гладкой поверхностью, стенка прямой кишки над ней сме­
щ ается легко. Поскольку предстательная ж ел еза является ж ел е ­
зисто-мышечным образованием, она может быть мягкой на ощупь
при преобладании железистой ткани и более плотной
при
значительном развитии соединительной и мышечной ткани.
Д л я получения секрета предстательной железы прои зводят ее
м ассаж введя палец до верхнего полюса правой доли железы,
начинают по гл аж ив а ть ее, мягко н а ж и м а я при этом на железу
сверху вниз, параллельно уретре, затем переходят к массаж у
левой доли и под конец несколько раз слегка надавливаю т посере­
дине железы (рис J3) Обычно после этого из наружного отверстия
уретры выде ляется простатический секрет который собирают па
предметное стекло.
Если из уретры простатический секрет не выделился, больному
предлагают сразу же после м ас с аж а помочиться Первые порции
мочи с одерж а т элементы простатического секрета попавшие в зад
т о ю уретру во время м а с с аж а
Обычно из наружного отверстия уретры выде ляется 2 4 капли
секрета, которых вполне достаточно д л я а н ал и за При соответст
вующем опыте секрет можно получить у подавляю щ его больший
ства больных. Если его не удается получить при первом обследо­
вании, не следует интенсифицировать м а с с аж полезнее перенести
эту процедуру на последующие посещения, когда больной привыкнет
к обследованию
166
Рис. 13. Пос ледовательность (1—8) м а с с а ж а правой и левой доли
предстательной железы [Пытель А. Я., 1970].
13 ряде случаев производят клинико-лабораторное исследова­
ние з и ь у л т а , которое способствует топической диагностике р а с ­
стройств нейрогуморальной и эякуляторной составляющ их (посколь­
ку эякулят состоит из смеси продуктов семенников с секретами
добавочных и уретральных ж ел е з). Получение, объем л абораторны х
исследований эякулята и их семиологнческое значение описаны
ниже
(см.
в разделе
« Л аб о рато рны е
методы диагностики»
(7.2.1).
4.7. Карта сексологического
женщин
обследования
К арта сексологического обследования женщин, как и а н а л о ­
гичная к арта д л я мужчин, практически является вкладышем в
И ндивидуальную карту амб улаторного больного (учетная форм а
№ 25), облегч ающим работу профессионального сексопатолога.
Хотя учетная форма № 25 без этого в к л ады ш а гораздо прощ е и
в ней можно коротко на писать « Ж а л о б ы на фригидность; диагноз:
фригидность», а затем выписать рецепт на настойку заманихи, з а ­
полнение карты сексологического обследования не только дисципли-
167
пирует сексопатолога, но и помогает р а зо б р а ть ся в причинах
сексуальной патологии. Трудоемкость за полнения карты окупается
тем, что б л а год аря опоре на необходимые анамнестические и
объективные данные исключается терапия вслепую (назначение
общеизвестных, широко распространенных медикаментозных пропи­
сей), которая, как правило, приводит врача в тупик после исчерпа­
ния всего а рсенала известных ему препаратов.
Еще до выяснения ж а л о б пациентки врач обычно знакомится
с заполненной ею кван тификац ионной шкалой С Ф Ж (сексуальная
формула ж ен с к а я ).
СФЖ
Дата
И н ициалы
З а м у ж е м в настоящее время
Никогда не бы ла зам ужем
Вдова
Р азведена
В каждом из разделов обведите цифру, которая стоит против
ряда, наиболее отвечающего ваш ему состоянию в настоящее время
I. Менструации
0 — кровянистых выделений из половых путей никогда не было
1 — нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или
регулярные из других мест (например, носовые)
2 — менструации стали нерегулярными или полностью прекратились
в течение последних лет (подчеркнуть)
3 — менструации утрачивали свою регулярность только под влия­
нием неблагоприятных условий, при нервно-психических пере­
живаниях, в летний период или при смене места жительства
4 — менструации всегда сохраняли свою периодичность д а ж е в
самых неблагоприятных условиях
II.
Отношение к половой активности
О — половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или
боль)
1 — половой акт с некоторых пор вызы вает отвращение и поэтому
ищу предлог, чтобы от него уклониться
2 — половой акт безразличен и участвую в нем без внутреннего
побуждения (из чувства долга или чтобы из б еж а ть конфликта)
3 — половой акт доставляет удовольствие, но степень н а с л а ж д е ­
ния находится в явной зависимости от ф а зы менструального
цикла
4 — половой акт вызывает глубокое насл аж д ен ие всегда, вне
зависимости от ф азы менструального цикла
III.
Выделение влагалищной слизи к началу полового акта
О — никогда не отмечала подобного явлен ия
I.— наступает не всегда и находится в зависимости от ф азы мен­
струального цикла (в «неблагоприятные» периоды не наступает
д а ж е при длительных предварительных л аск ах)
2 — наступает со значительным постоянством (вне зависимости от
фазы менструального ци кл а ), но при условии достаточной дл и ­
тельности предварительн ых л аск
3 — наступает во всех случаях при условии, что половой акт
совершается по внутреннему побуждению
4 — наступает всегда и очень быстро ( д а ж е при самых поверх­
168
ностных ласках, таких как поверхностные беглые объятия и
поцелуи, а иногда и просто при ра зговоре, принимающем
интимный характер)
IV.
Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазм а)
0 — никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазм а
1 — испытывала оргазм только при сновидениях эротического со­
де р ж а н и я
2 — испытывала единичные случаи о ргазм а при исключительных
обстоятельствах (сексуальные «игры», особые формы полового
воздействия при общении с изощренным мужчиной) или при
сам ор а здра ж е ни и
3 — оргазм наступает примерно в половине всех половых актов
4 — оргазм наступает более чем в 80% всех половых актов; бывают
повторные оргастические разрядки при однократном половом
акте
V. Физическое самочувствие после половых актов
0 — боль или ощущ ение тяж ести в половых органах
1 — полное физическое безразличие
2 — ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго
не исчезающего
3 — ощущение разрядки полового возбуж дения, наступающее сразу
по окончании полового акта или в процессе заключительных
л аск
4 — удовлетворенность и приятная усталость
VI. Настроение после сношения
0—
1—
2—
3—
отвращение или (и) чувство униженности
чувство избавления от досадной обязанности
чувство полного безразличия
удовлетворение от сознания выполненного долга (или удо­
вольствие от сознания доставленной мужчине радости)
4 — чувство благодарности к мужчине за испытанное удовольствие,
радость обоюдно разделяемого взаимного сближ ения
VII. Уровень половой активности
Половые акты осуществляются со следующей периодичностью:
0 — никогда не было
0,5 — с интервалами не менее года
1 — несколько раз в год, но не ч ащ е р а за в месяц
2 — несколько раз в месяц, но не чащ е р а з а в неделю
3 — р а з а два или несколько чащ е в неделю
4 — ежесуточно один или несколько ра з
VIII. Длительность сношения
С ем яизверж ение у м ужа (или сексуальн ого партнера) насту­
пает:
0 — не наступает ни при каких обстоятельствах
0 — еще до введения полового члена или в момент введения
0,5 — через несколько секунд после введения полового члена
169
1 — наступает не при каж дом половом акте; сношение носит з а ­
тяжной, подчас изнурительный характер
2 — примерно в пределах 15— 20 движений
3— 4 — через 1— 2 мин или дольше (у к азат ь примерную длитель­
ность)
Длительность полового расстройства
0 —
1—
2 —
3 —
с начала половой жизни
более полугода
менее полугода
в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались
в прошлом (в особенности в начале половой жизни)
4 — не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.
П оказатели С Ф Ж подразделяются на диады.
П е р в ая ди ад а (I — II) характеризует ранние стадии копулятив­
ного цикла, предш ествующие половому акту как таковому (I — со­
стояние гормонального фона, индикатором которого является
устойчивость менструального цикла; II — отношение к половой а к ­
тивности, определяемое главным образом психической с остав­
л яющей) .
Вторая дн ада ( I I I — IV) о т р аж ае т объективные параметры р е а ­
лизации полового акта, определяемые степенью возбуждения,
достигаемой в стадии предварительных л ас к н свидетельствующей
о наступлении готовности к началу полового акта (III) и способ­
ностью к оргазм у (IV).
Третья ди ад а (V'— VI) о т р аж ае т физическую и психологиче­
скую реакцию женщины после полового сношения.
Четвертая ди ад а ( V I I — V III) характеризует не сексуальные
проявления обследуемой, а те косвенные предпосылки д л я ра зв ер ­
тывания сексуальных особенностей женщины, которые обычно обес­
печиваются мужем: высоту уровня половой активности (VII) и
продолжительность половых актов (V III).
После соответствующей коррекции полученные цифры вносят
в карту сексологического обследования, р а зд е л я я наклонными л и ­
ниями диады, в совокупности характеризующие особенности сексу­
ального профиля обследуемой, нормативный образец которого
приближ ается к следующему: 3 3 / 3 3 / 3 3 / 3 3 / 3 — 6 / 6 / 6 / 6 / 3 — 27.
170
Ш ифр
СССР
Министерство
зд равоохранения
№
Д а т а со став­
ления карты
(наим енование
ле чу чр еж де ния)
199
Учетн. ф. № 25
Утверж дена
Министер­
ством
зд равоохранения
С С С Р 1 6 /V II — 1954 г
г
Общий с т а ж по н а й м у _______ лет
С т а ж в данной профессии ______ лет
Общ ествен ная группа
И Н Д И ВИ ДУ А Л ЬН АЯ
КАРТА
АМ БУЛАТОРНОГО
БОЛЬНОГО
Фамилия, имя, о т ч е с т в о ______________________________________________
В озраст
лет
мес
нед. Адрес больного: С С С Р ________
область__________район_____________ населенный п у н к т _______________
_____________ улица (переулок) __________дом № ______ корпус_№ ______
кв. № _________________________________________________________________
Место
службы,
работы
_________________________________
отделе-
(наименованне и характер произвол.)
ние, ц е х _______________________________________________________________
Профессия, д о л ж н о с т ь _____________ иж ди венец,_____________________
С Ф Ж _________________________________________________________________
За ключительный диагноз
Ж ал обы :
Когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль
о наличии полового расстройства; динамика и проведенное ранее
лечение _______________________________________________________________
Родилась
по счету ребенком, имеет______ братьев,______ сестер
Матери при рождении было
лет, отцу
лет
М а ть по х а р а к т е р у ___________________________________________________
Отец по х а р а к т е р у ___________________________________________________
Особенности воспитания до ш к о л ы ___________________________________
(эм оциональная близость) ___________________________________________
Ролевые игры:
171
Одеж да, п р и ч е с к а ____________________________________________________
Сексуальные игры (описать) _________________________________________
П оловая осведо м л енность____________________________________________
Стеснительность, трудности обн аж ен ия в п р и су т ст в и и _______________
_______________________________________________________
М астурбаци я с
с ______ лет.
лет. Источник и н ф о р м а ц и и ___________________
В какой форме _______________________________________________________
Сопровож дается оргазмом с _______ лет Ф антазирован ие с ______
л е т ___________________________________________________________________
Взаимная мастурбация ______________________________________________
Отношение к м а с т у р б а ц и и ___________________________________________
в настоящее в р е м я _______________________________________
Молочные железы стали увеличиваться с _______ лет
Отнеслась к этому: с радостью, безразлично, было н е п р и я т н о _______
Менструации с _______ лет, по
дней, регулярно, нерегулярно,
умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные
К началу менструации была подготовлена, зн ал а от матери, под­
руги; отнеслась спокойно, испугалась, было н е п р и я т н о ______________
П е рв ая платоническая в л ю б л ен н о с ть________________________________
Эротическое либидо (ф антази ро вани е с
лет, интерес к эро­
тизирующей литературе с _______ лет, стремление_к ласкам , при­
косновениям с _______ лет) ___________________________________________
Р е а л и за ц и я эротического либидо с _______л е т ________________________
Сопровож далось влечением, возбуждением (нет)
Петтинг (пассивный, односторонний, активный, двусторонний, по­
верхностный, глубокий) с о провож д ался влечением, выделением в л а ­
галищной слизи, оргазмом, безразличием, был неприятен (чем) _____
Половая ж изнь в _______ лет с
Особенности первой близости
Ди нам и ка влюбленностей и добрачных связей
(включая петтинг)
С мужем знакома с _______ лет, будущему м ужу тогда было ______
лет Он работал учился ______________________________________________
Отношения до б р а к а : ________________________________________________
От
кого
исходила
б р а к __________
172
инициатива
__________
Мотивы
вступления
е
За м уж е м с
лет (год __________ ). М уж у было ______ , сейчас
лет
Он р а б о т а е т _____________ Его о б р а з о в а н и е : __________________________
Отношения с мужем в настоящее время вне сексуальной сферы:
Особенности харак т ера м уж а в настоящее время:
Влечение к м уж у
Д о з а м у ­ После з а ­
жества
мужества
В настоящее время
Платоническое
Стремление к ласкам,
прикосновениям
Влечение к половому
акту
Что в настоящее время вызы вает возбуждение, выделение в л а г а ­
лищной слизи ________________________________________________________
Оргазм с _______ лет. И с т о ч н и к и ______________________________________
% оргастичности максимальный _____________ в настоящее время
Потребность в изменении стереотипа поведения:
В личностных отношениях
В ласках
П е р в а я беременность в ______ лет, закончилась родами, абортом,
выкидышем.
Р о д о в ______ , а б о р т о в _______, самопроизвольных в ы к и д ы ш е й _______
П оследняя беременность в ___________ г.
Беременности повышают влечение, понижают, не изменяют.
После __________ родов сексуальность повысилась, снизилась,
изменилась.
не
Методы предупреждения бе рем е нн о ст и:______________________________
. С трах наступления беременности: да, нет.
Внебрачные половые с в я з и ___________________________________________
Наследственность:
173
Патология беременности и родов у матери _
Перенесенные в течение жизни заболевани я
Урологические, гинекологические и венерические заболевани я
Професси ональные в р е д н о с т и _____________
Личностные особенности со слов пациентки
Психические заболевания. Периоды изменения эмоциональности
Учет в психоневрологическом диспансере, алкоголизация
Социальн ое продвижение:
Д-I и н а м и к а нев роти ческо й си м п т ом а т и ки
и неко торых лич нос т ны х сво йст в
О б щ а я слабость, утомляемость
Замкнутость
Мнительность
Невозможность отвязаться от какой-то
мысли или мелодия
Застенчивость
Нерешительность, неуверенность
Мысли о непривлекательности, неук­
люжести
Впечатлительность, обидчивость
Неустойчивость настроения
Сниженный фон настроения
Разд раж ител ьн ость, вспыльчивость
То же, по с потерей контроля над
собой
Приходилось с традать за избыток го­
рячности в отстаивании справедли­
вости
Ревность
Расстройства сна
Головная боль
Боли в области сердца
Другие боли
Повышение или понижение а р те р и а л ь­
ного давления
Потливость
Психический статус
174
В се гд а
Более
5 лег
Мен ее
5 лет
Перверсии н параф илии
Отношение к сексуальном у расстройству
Психотерапевтической коррекции доступна (нет)
Объективные данные: рост __________ см, масса тела
ширина п л е ч
кг,
см, окружность грудной к л е т к и ___________ см,
ширина т а з а __________ см, высота ноги
см
Развитие молочных желез
Д и ам етр ареол сосков: п р а в о г о __________л е в о г о ________________
Оволосение: л о б о к
гипертрихозы (где)_________________
Телосложение, соматический статус
А — окружность
грудной
клетки
Б — высота
ноги
В — рост
Г — ширина
таза
Д - ширина
плеч
— 99
—96
— 93
— 90
— 87
—84
— 81
— 78
— 75
— 72
—69
— 92
— 90
— 88
— 86
—84
— 82
— 80
— 78
— 76
— 74
— 72
— 184
— 180
— 176
— 172
— 168
— 164
— 160
— 150
— 152
— 148
— 144
— 37
— 36
-3 5
— 34
— 33
—32,5
— 32
— 31,5
— 31
— 30
— 29
—42
—41
— 40
—39
—38
—37
— 36
— 35
— 34
— 33
— 32
А
Б
В
Г
Д
Н ерв ная система
Гинекологический статус
Отклонения от нормы, выявленные при объективном исследовании
Данны е дополнительного обслед ования
175
М енструальная
функция
Менархе
(лет)
Регулярность
менструаций
I
II
Ш
Д етород ная ф у н­ Срок
наступле­
кция
ния беременно­
сти
Течение
менности
бере­
Трохантерный индекс
Характер оволосения
Эротическое либидо (с
Оргазм
лет)
Первый ор­ В озраст
газм
Время после
н ачал а по­
ловой жизни
Достижение Возраст
50— 100%
оргастично- Время после
сти
начал а по­
ловой жизни
Предварительн ый диагноз
Лечение и динамика последующего наблюдения
В отличие от карты сексологического обследования мужчин
в аналогичной карте женщ ин после ж а л о б и анам неза з а б о л е в а ­
ния идет описание ранних этапов психосексуального развития.
Об ъясняется это тем, что сексуальные нарушения у женщин
гораздо чаще, чем у мужчин, связан ы с отсутствием оргазм а или
на рушениями влечения. Д а ж е при регулярной половой жизни л и ­
бидо у женщин часто носит незрелый характер (за д е р ж к а на
платонической и эротической стадии) или отсутствует полностью
(в том числе вследствие особенностей реализаци и и нарушения
направленности влечения). При описании ранних этапов психосек­
суального развития необходимо отмечать наличие или отсутствие
эмоционального контакта с матерью, а т а к ж е всех факторов, способ­
ствующих т рансформации половой роли и за д е р ж к е или и ск аж е­
нию сексуальности. З а д е р ж к а или отсутствие интереса к строению
половых органов своего или противоположного пола и сексу­
альных игр свидетельствует о неблагополучии психосексуального
развития. Необходимо отмечать в карте обследования отсутствие
176
стеснительности, безразличное обнаж ение в возрасте старше
5— 7 лет при лицах противоположного пола и чрезмерную, «болез­
ненную», стеснительность. Все варианты сексуальных игр и
реакция на них ок р уж аю щ их должны быть описаны, так как не­
редко вы являю тся и чрезмерно негативная реакция и развратны е
действия подростков и взрослых. Возраст первой половой осведом­
ленности обычно совпадает с периодом сексуальных игр, и реакция
на сведения о взаимоотношении полов косвенно ук азы вает на б л а ­
гополучие или неблагополучие прохождения ранних этапов.
В карте сексологического обследования ж енщ ин раздел о
маст урбации находится на «детских» этапах развития, а не в под­
ростковом периоде, как у мужчин. М а с ту рба ц и я у ж енщ ин может
н ачаться в любом возрасте (от раннего детского до климактери­
ческого), но если она в детском возрасте в результате снижения
порогов возбудимости сопровождается оргазмом, то в дальнейш ем
возможны искаж ения психосексуального развития, ф ик сац ия сексу­
альности на незрелых формах реализации. С одер ж ани е ф антазий
при мастурбации о т р аж ае т направленность либидо. При низких
порогах возбудимости оргазм может наступать не только при мас­
турбации, но и при сексуальных играх, при каких-либо манипу­
л яциях на гениталиях и д а ж е при н а к аз ан и я х ребенка. Если
мастурбации в детском возрасте не было, сведения о ней полу­
чают позже, вернувшись к этому пункту при дальнейш ем опросе.
Возраст пробуждения платонического и эротического либидо
близок к возрасту начал а увеличения молочных ж елез и менархе.
Если возраст менархе и начало либидо значительно не совпадаю т,
это свидетельствует о дисгармонии психосексуального развития.
При сборе анам н еза необходимо проследить и соотношение ф а з
появления влечения, ф а н т ази р о в ан и я и р еализации этого влече­
ния как на платонической, так и на эротической стадиях при к а ж ­
дой влюбленности и каж дом контакте. Если р е ал изаци я влечения
была неприятна (на лю б ой стадии), необходим а нализ отношений
с мужем или с другим партнером. При анали зе межличностных
и сексуальных отношений с муж ем (или с партнером, в отноше­
ниях с которым ж енщ ин а хочет добиться гармонии) необходимо
учитывать все компоненты влечения к нему и особенности ре а л и з а ­
ции, срав н и ва я их с предыдущим опытом. В течение длительного
времени поведение в паре мож ет не соответствовать тому стерео­
типу, который с лож ился у женщины. Кроме того, д л я коррекции
необходимо выявить, какой компонент влечения с мужем н а р а ­
стает или утрачивается. Только после ан ал и за формирования
особенностей сексуальности, состояния межличностных и всех ком­
понентов сексуальных отношений, после выявления уровня иевротизации женщины, объективного обследования и а н ал и за запол ­
ненной ш калы векторного определения половой конституции ж ен ­
щины врач получает моральное право в м еш иваться в систему сло­
ж ившихся отношений в паре.
4.7.1. Модифицированный (ускоренный)
вариант карты сексологического
обследования женщин
При заполнении этого вар и ан та карты на часть вопросов ж ен ­
щина отвечает письменно перед приемом у врача-сексопатолога.
Несмотря на то что анкета, д а в а е м а я ж енщ ин е д л я самостоятель­
177
ных ответов, содержит больше вопросов и этот вариант карты,
состоящей из двух частей, выглядит более громоздким, сексопа­
толог не только тратит меньше времени на сбор анамнеза, но и
вопросы его после озн акомлен ия с анкетой носят более направлен­
ный характер. Анкета начинается с выяснения межличностных и
сексуальных отношении с мужем (с наиболее значимой для нее
в данный момент ситуации) и дает ей возмож ность эмоционально
отреагировать на слож ивш иеся отношения в семье, что не только
значительно облегчает беседу с ней, но и позволяет использовать
ее же слова в психотерапевтической работе в последующем. Н а ­
пример, если ж енщ ин а (а на это «попадается» большинство) на
вопрос «какие сексуальные отношения были с мужем до брака»
отвечает: «никаких», с ней проводится беседа о том, что не только
половой акт, а все варианты л аск являются сексуальными отно­
шениями. При дальнейш ем заполнении анкеты ж енщ ин а отвечает
на вопросы об особенностях психосексуального развития, что
т а к ж е облегчает дальнейш ую работу. Анкета успешно используется
н в случаях, когда ж енщ ин а приглашается к сексопатологу как
сексуальный партнер мужчины, обратившегося по поводу наруш е­
нии. За п ол н ят ь анкету ж енщ ин а д о л ж н а перед приемом либо
в отдельном кабинете, либо за отдельным столом, чтобы ес ответы
не видал муж. Д а в а т ь анкету на дом нецелесообразно, так как
слишком хорошо обдуманные ответы не всегда соответствуют дей­
ствительности.
Анкета
У в а ж а е м ы й т о в а р и щ ! Пусть Вас не смущ ают требов а­
ния подробного излож ения ответов на все нижеперечисленные во­
просы настоящей анкеты. Это необходимо д л я установления причин,
вызвавших расстройство, и на значения наиболее действенного лече­
ния. Поэтому в Ваших интересах все ответы на вопросы изложить
подробно, четко, ясно, а главное правдиво. Ответы необходимо
либо вписать в оставленные для этого места, либо подчеркнуть
наиболее подходящие д л я Вас уж е напечатанные ответы.
К Вашей анкете и истории болезни никто, кроме л ечащ его
врача, не будет иметь доступа (это обусловлено врачебной т а й ­
ной, предусмотренной законом).
С мужем знаком а с _______ лет, будущему мужу было тогда
лет.
Он работал, учился ___________________________________________
Отношения до брака:
Что привлекало в будущем м у ж е ________________________
Что
не
нравилось,
но
надеялась,
что
можно
исправить
в
б р а к е ____________________________________________________________
178
Какие сексуальные отношения были с мужем до брака
От кого исходила инициатива вступления в б р а к ___
Мотивы вступления в брак с Вашей с то р о н ы :________
В аше мнение, почему муж женился именно на Вас?
Был ли мужчина, который привлекал Вас до брака больше,
чем муж, за которого Вы вышли бы з а м у ж с большей готов­
ностью (в каком возрасте, кто)? _________________________________
Были ли такие мужчины после з а м у ж е с т в а ? _____________________
М у ж у сейчас __________ лет. Он р а б о т а е т ______________ . Его об­
разование ________________________________________________________
Считаете ли Вы сейчас себя и мужа самыми близкими и род­
ными л ю д ь м и ? ___________________________________________________
Отношения с мужем в настоящее время вне сексуальной сфе­
ры _______________________________________________________________
Особенности ха рак т ер а м уж а в настоящее в р е м я _______________
Что нравится в характере м у ж а _______________
Что из черт его характера хотелось бы изменить
Ваш е отношение сейчас к мужу, его родственникам
К ак муж относится к Вам, Вашим детям, родственникам
Н равится ли Вам сейчас внешность муж а? Если нет, то что
не нравится? _____________________________________________________
Считаете ли Вы себя ласковой ж е н щ и н о й ?
____________________
Возникает ли у Вас последние 2—3 мсс потребность прикоснуться
к мужу, приласкать его, п о ц е л о в а т ь ? ________________________________
Какие ласки со стороны м у ж а Вам приятны, в о з б у ж д а ю т ___________
Л аски перед половым актом с Вашей стороны, со стороны м уж а
последние 2—-3 мес (какие, продолжительность)
Л ас к и перед последним половым актом
тельноегь)
(когда, какие, продолжи-
179
Что хотели бы изменить в ласках?
Сколько раз в неделю были половые акты год н а з а д _______________ ,
последний месяц _____________________________________________________
Потребность в близости у Вас (реже, ч а щ е ) _______________________ _
Сколько времени длится половой акт последние 2— 3 м е с ____________
Вам
будет лучше, если он будет короче
Зн аете ли Вы позы, положения,
или
продолжительнее?
при которых Вам
половой акт
приятнее? Какие? ____________________________________________________
Есть ли позы, положения, при которых половой акт Вам неприя­
тен? К а к и е ? ________ ______________________________________ ___________
Что самое приятное д л я Вас во время близости: ласки, момент
введения, первые фрикции (дв и ж е н и я), продолжительность фрик­
ции, момент семяизверж ения у мужа, состояние полового акта?
Что самое неприятное для Вас при б л и з о с т и ? ________________________
Есть ли у Вас потребность в продолжении полового акта или в
л асках после сем яизверж ения у м у ж а ? ______________________________
Если Вам знакомо чувство оргазма:
Когда впервые испытали его: возраст ______ лет, при каких
обстоятельствах: _________________________________________________
Бы ли ли когда-нибудь эротические сновидения с оргазмом?
Когда? ___________________________________________________________
Был ли когда-нибудь оргазм при м астурбации (онанизме), на ­
правлении струи воды на половые органы, при сжатии мышц,
при ф а нтазировании или ч т е н и и ? ________________________________
Был ли когда-нибудь оргазм во время л а с к ? ____________________
Бы л ли когда-нибудь оргазм при половом а к т е ? _________________
Был ли оргазм при каких-либо других о б с т о я т е л ь с т в а х ? ________
Сколько из десяти
половых актов с мужем сопровождается
оргазмом в настоящее время? __________ Если оргазм бывает
реже, то сколько раз в м е с я ц __________ , в г о д ___________
Влияние алкоголя на половые функции: не влияет, ослабляет,
усиливает влечение, возбуждение, способность переж ивать оргазм.
М уж привлекает меня как сексуальный партнер: да, нет.
180
Есть л»
в настоящее
время
мужчина,
к которому
сексуальное
влечение более в ы р а ж е н о ? ______________________________________
Методы предупреждения беременности: презерватив, внутриматочная спираль, гормональные таблетки, спринцевание, введение
чего-либо во в л агал ищ е , прерванный половой акт, «кален­
дарный» м е т о д ___________________________________________________
Страх наступления беременности: есть, нет. Это сниж ает сек­
суальность, нет.
Д о б р ач ны е и внебрачные связи: пе были, были. Если были,
то ук аж ите их по порядку. Если этому браку предшествовали
другие браки, у к аж ите их.
№ п/п
Ваш
воз­
раст
Его возраст
и семейное
положение
Мотивы этой
связи
Анамнез
Причины
разрыва, по
чьей ини­
циативе
Сколько
времени
продолжа­
лась связь
ж из н и
Я родилась _______ по счету ребенком.
Матери при рождении было _______ лет, о т ц у ________лет
М ать по х а р а к т е р у ___________________________________________________
Отец по х а р а к т е р у ___________________________________________________
И м е ю __________ братьев, _________сестер
В оспитывалась в полной семье; отец ушел, когда
мне было
_______ лет; в семье появился отчим, когда мне б ы л о _______ лет
(ненужное зачеркнуть).
Д о школы воспитывалась дома (кем) ________________________________
в яслях с _______ лет, в детском саду
с _______ лет
Д о школы предпочитала играть: с девочками, с мальчиками, со
взрослыми, одна.
Л юбимые и г р ы : __________________________________________________
В
В
школу пош ла с
_ _ _ _ _ л ет/'С ак онч ил а ____ классов.
школе в 1— 4 классе предпочитала дружить: с девочками, с
мальчиками; была бл изк ая подруга, друг; друзей и подруг не
было, была одинока.
В школе в 5— 8 классе д р у ж и л а с девочками, с мальчиками; была
бл изк ая подруга, был близкий друг; друзей и подруг пе
было, бы ла одинока.
В старших классах (в профтехучилище, техникуме) д ру ж и л а с
181
Одеж ду противоположного пола (брюки, куртки, шорты, майки)
никогда не надевала; надевал а иногда; носила часто; посто­
янно
(в
Предпочитала
каком
возрасте)
___________________________________
прическу девочки
(косы,
бантики),
мальчишескую
стриж ку, было безразлично (в каком возрасте) _________________
Косметику стала применять с ______ лет, декоративную косметику
(м а к и я ж ) применяю редко, часто, постоянно, никогда.
Учеба в других учебных з а в е д е н и я х __________________________________
С начала трудовой деятельности р аботал а (перечислить кем) ______
Своей работой сейчас удовлетворена, нет (почему) __________________
Опишите основные черты Ваш его характера, начиная с детства:
Отметьте знаком -f- наличие у Вас
следующих особенностей
О б щ а я слабость, утомляемость
Замкнутость
Мнительность
Беспокойные мысли о возможности з а ­
разиться
Невозможность о твязаться от какой-то
мысли или мелодии
Застенчивость
Нерешительность, неуверенность
Впечатлительность, обидчивость
Неустойчивость настроения
Сниженный фон настроения (плохое
бывает чаще, чем хорошее)
Р азд раж ительн ость,
вспыльчивость
(без потери контроля над собой)
То же (но с потерей контроля над со­
бой)
Отношение к проявлениям не сп равед­
ливости:
а) за чрезмерную участливость к бе­
дам других страдать не приходи­
лось
б) приходилось с традать за избы­
ток горячности в отстаивании ин­
тересов других в ущерб себе
Ревность
Расстройства спа:
а) бессонница
б) трудности засыпания
в) поверхностный сон
г) кошмарные сновидения
Головные боли
182
Всегда
Более
5 лет
Менее
5 лет
Отметьте знаком -f- наличие у Вас
с лед ующ их особенностей
Всегда
Менее
5 лет
Более
5 лет
Боли в области сердца
Другие боли
Повышение или понижение а рте ри­
а льного давлени я
Потливость
Счи таю себя некрасивой, непривлека­
тельной, неуклюжей
Менструации с
лет, по
дней, регулярные, нерегуля Рные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболе 3 ненные.
К началу менструаций бы ла подготовлена, зн а л а от матери, по други; отнеслась спокойно, испугалась, было неприятно
П оследняя мен струац ия бы ла
Перед менструациями: изменение фона настроения, слезливое' ь,
раздраж ительность, повышение влечения, другие ощущен 1Я
Молочные ж елезы стали увеличивать ся с
лет.
Отнеслась к этому: с радостью, бе зразлично, было неприятно
П ол ов ая ж и зн ь с
лет.
П е рв ая беременность в
выкидышем.
Родов
, абортов
лет, закончи лась родами, аборте м,
, самопрои звольных выкидышей
Последняя беременность в
г.
Беременности повышают влечение, понижают, не изменяют.
После
родов сексуальность повысилась, снизилась, не i 3 менилась.
Перенесенные
Л еч ил ас ь
в
р
течение жизни забо л евани я
психиатрических
больницах,
нет.
Состою
на
уче те
в психоневрологическом диспансере, нет
Урологические и венерически<?|Гза болевания
Профессиональные вредности
Спорт (укаж ите виды, которыми регулярно за ним аетесь в настс ящее время, если имеете — разряды )
Как Вы используете свободное от работы время:
в рабочие дни
в выходные дни
183
з период отпуска ________________________________________________
Распределите места, обозначив цифрами, в зависимости от того,
какое значение имеют для Вас в настоящ ее время:
здоровье
профессиональные интересы
быт
культурные интересы
с ексуальная сфера
хобби (какое) _______________________________________________
Причиной моего полового расстройства я с ч и т а ю ____________________
М уж о моем полозом расстройстве: знает, не знает.
М уж о том, что я обра щ а ю с ь к сексопатологу: знает, не знает.
Дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут
помочь врачу в понимании механизмов расстройства.
СССР
Министерство
здравоохранения
(название
лечучрежден ия)
Учетн. ф. № 25
Утверж дена
Министер­
ством
здравоохранения
СССР
Ш ифр или
№ _____
Д а т а состав­
ления
кар­
ты
19
г.
16/VII — 1954 г.
Общий ста ж по н а й м у
М
Ж
Стаж
в
данной
лет
профессии
_______ лет
О бщ ествен ная г р у п п а ___________
И НДИВИ ДУАЛЬН АЯ
КАРТА
АМ БУЛАТОРНОГО
БОЛЬНОГО
Ф амилия, имя, отчество _______________________________________________
В о з р а с т ______ л е т _______ м е с я ц е в
СССР
_________
область
п у н к т _________ улица (переулок)
недель.
район
Адрес
больного:
населенны
дом № _____корпус № _____
кв. № ______
Место службы, работы
отделение, цех_________
( наименование и
характер производ.)
Профессия, д о л ж н о с т ь _____________ и ж д и в е н е ц ______________________
С Ф Ж ________________________________________________________________ _
Заключительный д и а г н о з _____________________________________________
184
Ж алобы :
Когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль
о наличии полового расстрой ства; динам ика и проведенное ранее
лечение.
Особенности воспитания до школы (половое самосознание, ро­
левые игры, э моциональная б л и з о с т ь ) ________________________________
В млад ших классах товарищ еские отношения с ___________________
дру ж е ск а я п ри в я з а н н о с т ь ____________________________________________
эм оциональная близость дома с _______________________________________
Стеснительность, трудности о бн аж ен ия в присутствии____________
__________________________________________________________ с ________лет
Интерес к половым органам своего п о л а __________________________
противоположного п о л а ______________________________________________
Сексуальные игры (описать)
П о л ов а я осведомленность
М а с ту рба ц и я с______ лет. Источник информации_______________
В какой ф о р м е ________________________________________________________
Сопровож дается оргазмом с
лет. Ф антазир ов ан ие_с ________лет
В за им на я м а с т у р б а ц и я _____________
Отношение к м а с т у р б а ц и и __________
в настоящее в р е м я __________________
П е р в а я платоническая влюбленность
Эротическое либидо (ф антази ровани е с _______ лет, интерес к
эротизирующей литературе с
лет, стремление к ласкам, при­
косновениям с ______ л е т ) _____________________________________________
Р е а л и за ц и я эротического либидо с _______ лет
Сопровож далось влечением, возбуждением (нет)
185
Петтинг (пассивный, активный, односторонний, двусторонний,
поверхностный, глубокий) сопро вож д ал ся влечением, выделением
влагалищ ной слизи, оргазмом, безразличием, был неприятен
( ч е м ) _________________________________________________________________
П ол о в ая жизнь в
лет с
Особенности первой близости
Д и нам и к а влюбленностей и добрачны х связей (включая п е т ­
тинг) _______________________________________________________________
Замужем с
лет ( с ______ года)
До заму­
жества
Влечение к мужу
После з а м у ­
жества
В настоящее
время
Платоническое
Стремление к ласкам ,
косновениям
при­
Влечение к половому акту
Что в настоящее время вызывает возбуждение, выделение в л а ­
галищ ной с л и з и ______________________________________________________
Оргазм с ______ лет. И сточники_______________________________________
% оргастичности м а к с и м а л ьн ы й
, в настоящее в р е м я ___________
Потребность в изменении стереотипа поведения:
В личностных отн о ш е н и я х________________________________________
В л а с к а х _________________________________________________________
Во время полового а к т а __________________________________________
Внебрачные половые с в я з и _______________________________________
Личн остные особенности, динамика невротической (или психо­
патологической) симптоматики. Психический с т а т у с : _________________
Причины обр ащ ени я к сек сопатол огу ___________
Отношение к сексуальному ра сс тр ой ст в у ________
Психотерапевтической коррекции доступна (нет)
Перверсии и п а р а ф н л и и _________________________
186
Объективные
плеч ______
данные:
рост
см, окруж ность
см, вес
грудной
клетки ______
кг,
ширина
см,
ширина
таза ______ см, высота ноги ______ см (ТИ)
Развитие молочных ж е л е з ________________________________________
Д и ам етр ареол сосков: п р а в о г о ______ . л е в о г о ___________________
Оволосение: л о б о к
гипертрихозы ( г д е ) __________________
Телосложение, соматический статус
А
окруж­
ность
грудной
клетки
Б
высота
ноги
В — рост
Г — ш ирина
таза
Д — ш ирина
плеч
— 99
— 96
— 93
— 90
— 87
— 84
— 8!
— 78
— 75
— 72
— 69
— 92
— 90
88
— 86
— 84
— 82
— 80
— 78
— 76
— 74
— 72
— 184
— 180
176
172
— 168
— 164
— 160
— 156
— 152
— 148
— 144
— 37
— 36
35
34
-3 3
— 32,5
— 32
— 31,5
— 31
— 30
— 29
— 42
— 41
40
39
- 38
— 37
— 36
-35
— 34
— 33
— 32
А
Б
В
Г
Д
Нервная система
Гинекологический статус
Отклонения от нормы, выявленные при объективном исследовании:
Д а нны е дополнительного обследования:
М енструальная
функция
менархе (лет)
регулярность
менструаций
Детородная
функция
срок наступления
беременности
течение
ности
беремен­
187
[
Трохантерный индекс
Характер оволосения
Эротическое либидо (с
Первый
оргазм
II
лет)
III
Возраст
Время после
начала по­
ловой ж и з ­
ни
Д о с ти ж е н и е Возраст
50 100 %
оргасти чно- Время после
сти
начала по­
ловой ж и з ­
ни
П редварительный д и а г н о з _____________________
Лечение и ди нами ка последующего наблюдения
5. СТРУКТУРНЫЙ а н а л и з
СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Любой специалист, взявший на себя ответственность за о к а ­
зание врачебной помощи больному, озабоченному состоянием сво­
ей половой сферы, обязательно опирается на какие-либо концепту­
альные представления. Поскольку в современных условиях о рган и ­
зации медицинской помощи основные действия врача обязательно
документируются и узловым пунктом этой документации является
диагноз, формулировка этого ди агноза неизбеж но вскры вает р а з ­
личия в методических подходах различных врачей. П р е ж д е всего
лю бая лечебная рекомендация может иметь одну из трех возможных
направленностей — либо на симптом («средство от нарушений
эрекции» и «средство от нарушений эя к ул я ц и и » ), либо на снмптомокомплекс, иногда именуемый синдромом («перечень терапевтичес­
ких мероприятий, применяемых при лечении импотенции»), либо на
определенную нозологическую форму (что часто играет роль свое­
образной дымовой завесы, камуф лирующей все те же симптомати­
ческие уровни мировосприятия: «диабет с ослаблением либидо и
эрекции» или «алкоголизм, осложненный импотенцией»), И хотя
лечебные рекомендации не несут явной симптоматологической или
псевдонозологической маркировки, послед няя неизб ежно обн аж ае т ся
в формулировке диагноза, характеризую щ ей и уровневые, и к л ас ­
сификационные, и методологические позиции. В повседневной
врачебной практике эти подходы интегрируются в виде одной из трех
188
основных моделей — досистемной (монодисциплинарной), псевдосистемной (мул ьтидисциплинарной) или системной (м еждисципли­
нарной).
Метод структурного а н ал и за половых расстройств, в оплощ аю ­
щий системный подход, основывается на общей теории ф у нкциональ­
ных систем П. К. Анохина и физиологической концепции о стадиях
и составляющ их копулятивного цикла. Структурный анализ пред­
ставляет совокупность диагностических алгоритмов, обеспечивающих
переход от симптомов к синдромам, за в ерш аю щ ийс я постановкой
развернутого клинического диагноза полового расстройства с учетом
состояния гормонального обеспечения, элемен тарных нервных регу­
ляций, психики и урогенитального а п п а р ат а не в их противопоставле­
нии, а в интегральном взаимодействии. В дополнение к диагнозу
характеризуется ди намика разверты вани я патологической структуры
и вы являются патогенные факторы , совокупное действие которых
привело к возникновению сексуального нарушения (с дифферен­
циацией факторов, действие которых ограничилось начальными
этапами, от факторов, поддерж иваю щ их расстройство).
5.1. Первый этап структурного анализа —
оценка функционального состояния
составляющих копулятивного цикла
и идентификация синдромов их
расстройств
При развити и сексуальных нарушений к а ж д а я из четырех со­
ставляющ их копулятивного цикла (нейрогуморальная, психическая,
эрекционная, эяк у л ят ориа я) может под влиянием патогенных воз­
действий подвергнуться патологическому изменению, что скаж ется
на ее способности обеспечивать выполнение свойственных ей
функций. Ц е л ь первого этапа структурного а н ал и за — установить
степень фунуциональной сохранности каж дой составляющей, а в
случае ее пораж ени я — идентифицировать клиническую форму синд­
рома. Р е ш аю тся обе эти задачи на основе специально р а з р а б о т а н ­
ных критериев и реестра типовых синдромов.
Поскольку критерии оценки функционального состаяния состав­
ляющих копулятивного цикла, прош едшие клиническую апробацию
применительно к мужчинам, выполняют в ходе структурного анализа
две за дачи, они несколько условно могут быть подразделены на
о б щ и е (выполняющие главным образом первую за да чу) и с п е ­
ц и ф и ч е с к и е (выполняющие вторую за д а ч у ).
I. Критерии оценки нейрогуморальной составляющей
О бщ ие
1. Либидо:
а) вы раж енность к моменту обслед ования (в том числе по I
показателю СФ М ) ;
б) возраст пробуждения сексуального компонента либидо.
2. Возраст наступления первой эякуляции.
3. М астурбации, их клинический тип.
4. Д и нам и к а уровней (ритма) половой активности:
189
5.
6.
7.
8.
9.
а) с н ачал а половой жизни до н ачал а забол евани я (особо учи­
тывается возраст вхождения в полосу У Ф Р );
б) в период обращ ения в да нное учреждение (в том числе по VII
показателю С Ф М ).
Эксцессы (максимальный эксцесс и возраст, в котором имел
место последний эксцесс).
Сексуальные абстиненции:
а) их ха рактер — абсолютный или парциальный (с поллюциями,
мастурбацией и т. д.);
б) их субъективная переносимость.
П робудилась ли сексуальность у жены и если пробудилась, то
через какой период после начала регулярной половой жизни (кос­
венный критерий).
Вы раженность вторичных половых признаков.
Трохантерный индекс (и другие морфографические данны е).
С п ец и ф и ч ески е
Наличие или отсутствие специфической симптоматики (из об­
ласти клинической эндокринологии или неврологии), свидетельству­
ющей о поражении глубоких отделов мозга ( ди энце ф а л ьна я область
и др.) или отдельных эндокринных желез.
II. Критерии оценки психической составляющей
Общ ие
1. Своевременное (без з а д е р ж е к ) начало половой жизни.
2. Удача первого полового акта (н а р яд у с действительной, объек­
тивной характеристикой следует учитывать субъективную оценку,
данную в то время самим пациентом и его па ртнерш ей).
3. Длительность и регулярность половой жизни в последующем
(достаточные или недостаточные для выработки и упрочения
условнорефлекторных стереотипов сексуального поведения).
4. Частные и временные (по возрастным периодам) характеристики
попыток, не увенчавшихся успехом, и всякого рода срывов или
некачественных форм половой активности.
5. Черты харак тера, затрудняю щ ие сексуальные контакты (мни­
тельность, нерешительность, застенчивость, замкнутость), а т а к ж е
наруш ения речи и моторики.
6. Наличие или отсутствие косметических макро- и микроде­
фектов (низкий рост, хромота, косоглазие, обезо браж иваю щ ие
рубцы).
С п ец и ф и ч ески е
Наличие или отсутствие врожденных или приобретенных пси­
хопатологических или невротических проявлений (устанавливаю тся
методами клинической психоневрологии).
190
III. Критерии оценки эрекционной составляющей
С п ец и ф и ч ески е *
1. Объективно регистрируемые неврологические симптомы, под­
тве рж даю щ ие наличие топического очага со спинальной, параспинальной или экстраспннальной локал изац ией (например, по­
р а ж е ния пп. e rig e n te s или п.do rsa lis penis).
2. Объективно регистрируемые симптомы поражения полового члена
(рубцовые изменения, in d u ratio penis plastica и т. д.) или его
сосудистого аппарата.
IV. Критерии
оценки
эякуляторной
составляющей
О бщ ие
1. Наличи е признаков патологических изменений порога возбуди­
мости эякуляторной подсистемы, не связанны х н е п о с р е д ­
с т в е н н о с психогенно-невротическими механизмами тревож но­
го ож идания.
2. Утрата характерного для нормы «закона силовых отношений»,
в ы р аж аю щ е гос я обратной пропорциональностью между длитель­
ностью полового акта и прод олжительностью ин тервала времени,
отделяющего данный половой акт от предш ествовавш его (наи­
более ярко «закон силовых отношений» проявляется в х а р а к ­
терном для нормы четком удлинении продолжительности каж дого
последующего коитуса при эксцессах).
С п ец и ф и ч еск и е
1. Наличие ирритативных, деструктивных очагов или фиброза на
сегментарных уровнях от Dio До S4 и прежде всего в пред­
стательной ж елезе или других образов аниях заднего отрезка
уретры.
2. Наличие или отсутствие в анамнезе патогенных факторов, обус­
ловливающ их развитие урогенитальных отклонений по типу
«молчаливого» проетатовезнкулизма (фрустрации, петтинг, coitus
in te r ru p tu s, истинная пролонгация и т . д . ) .
3. Наличие или отсутствие неврологической симптоматики, х а р а к ­
теризующей «заинтересованность» парацентральны х долек (ночной
энурез в прошлом, поллакпурия, нерегулярность дефекации, не
связан н ая с погрешностями в диете; объективно: симптомы
избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных
отделов в форме инверсий рефлексогенных зон ахилловых реф­
* Отсутствие общих критериев определяется тем, что спиналь­
ные механизмы, являю щ и еся лиш ь конечным исполнительным а п ­
паратом, при над л еж ат к филогенетически наиболее ранней ф о р м а ­
ции, отличающейся высокой стойкостью по отношению к патоген­
ным влияниям, и большинство случаев ослабления эрекции обуслов­
ливается процессами, происходящими на более высоких уровнях
нервной системы (кортикальном и субкортикальном).
191
лексов, клонусов стоп, симптомов Бабинского и Россолимо и их
аналогов, избирательного снижен ия подошвенных рефлексов;
симптомы орального автом атизма и т . д . ) .
П р и м е ч а н и е . Патологическое укорочение или удлинение
продолжительности коитуса (вплоть до ненаступления эякуляци й),
так же как инконгруентность (несовпадение) моментов оргазм а
обоих партнеров, не является достаточным основанием д л я конста­
тации поражения эякуляторной составляющей, так как они могут
обусловливаться рядом причин, не имеющих ничего общего с
поражением эякуляторной составляющ ей (например, недостаточная
частота половых отношений, не соответствующая индивидуальной
потребности мужчины; пониженная сексуальная возбудимость ж е н ­
щины; несоблюдение элементарных требований «техники» полового
акта как в отдельных ф а з а х — подготовительной, основной и зак л ю ­
чительной, так и в целом вследствие низкой сексуальной культуры
и т . д . ) . Наличи е же у пациента выраж енных черт тревожной мни­
тельности и неуверенности, поддерж ивающих страх слишком быст­
рого окончания полового акта (или, наоборот, страх ненаступления
эя к ул яци и), в подавляющем большинстве случаев свидетельствует
о поражении не эякуляторной, а психической составляющей.
При ознакомлении с указанными критериями нетрудно заметить,
что общ ие критерии основываются на приемах исследования и пока­
зателях, р азработанны х в рамках сексопатологии, и не применяются
ни в одной из пограничных клинических дисциплин, в то время как
специфические критерии основываются на диагностических приемах
и показа телях, непосредственно или с незначительной м одифика­
цией отобранных из семиологических арсеналов пограничных спе­
циальностей — эндокринологии, психоневрологии и урологии.
Первый этап структурного анал и за, начинающ ийся с установ­
ления патологических отклонений в функциях, обеспечиваемых
соответствующей составляющей, требует идентификации конкретных
клинических синдромов, обусловливающих эти отклонения, и з а ­
верш ается внесением обозначения выявленных синдромов в струк­
турную решетку (п. 17- стандартн ой карты сексологического обсле­
дования муж чин). Д л я обеспечения краткости и наглядности
используется следующий кодировочный реестр основных сексопато­
логических синдромов у мужчин.
I. Синдромы расстройств
нейрогуморальной составляющей (27,8%)
1. Первично-сексологические
плю ригландулярные
синдромы —
26,8%.
1а. Синдромы на рушения темпов пубертатного развития ( з а ­
держанное, преждевременное и дисгармоничное) — 6,3%.
16. Инволюционное снижение половой активности — 17,4%.
1з. Расстройства, провоцированные применением гормонотера­
пии, и др. — 3,1 %.
2. Вторичные сексуальные расстройства при специфических эндо­
кринных забол евани ях ~ 1,1%.
2а. П атология дифференцировки пола (вследствие нарушений
соматосексуалыю го ра звития)
26. Сексуальные на рушения при поражении гипоталамуса
2в. Сексуальные расстройства гипофизарного происхождения
192
2г. Половые расстройства при забол евани ях семенников (яичек)
2д. Сексуальные нарушения при за бо л е ва ни ях других эндокрин­
ных желез.
II. Синдромы расстройств
психической составляющей (50,8%)
1. Наруш ения психосексуального развития ~ 1%.
2. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах
с преобладан ием конституционально-эндогенных факторов —
Ю.4%.
2а. Акцентуации х а р а к т е р а — 1,6%.
26. Психопатии — 4,7%.
2в. Эндогенные психозы — 4,1%.
3. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах
с преобладан ием экзогенных (реактивных, ситуационных) ф а к ­
торов — 30,0%.
За. С первичным поражением сексуальной сферы — 23,1%.
36. С вторичным вовлечением сексуальной сферы в клиничес­
кую картину невроза — 6,9%.
4. Синдромы де за к туа л и за ц и и и нарушенной реадаптац ии сексуаль­
ной сферы — 1,8%.
5. Мнимые сексуальные расстройства — 7,6%.
5а. С преобладан ием предъявления к себе чрезмерных требо­
ваний
56. С отнесением к себе воо браж аемы х изъянов
5в. С неадекватной личностной реакцией на физиологические
колеб ания сексуальных проявлений (в том числе на постабстинентные ускорения эякуляции)
5г. С преобладан ием неправильного поведения партн еров (в том
числе при несоблюдении элементарной «техники» коитуса,
например при редукции предварительн ых ласк) или сексуаль­
ных дефектов женщины.
III. Синдромы поражения
эрекционной составляющей (1%)
1. Сосудистые формы.
2. Спинальные и экстраспинальиые формы (при миелите, рассеян­
ном склерозе, каудитах, фупикулитах, плекситах, невритах, опу­
холях, трав м ах и т . д . ) :
2а. Проводниковые
26. Сегментарные
2в. Периферические.
3. З а б о л ев а н и я и повреждения полового члена.
IV. Синдромы нарушений
эякуляторной составляющей (20,4%)
1.
2.
3.
4.
Урогенитальные синдромы (без титуляризации) — 11,0%,
Урогенитальные синдромы с вторичной титуляризацией — 5,4%.
Синдром парац ен тральны х долек — 3,8%.
Спинальные синдромы нарушения эякуляции — 0,2%.
7 Заказ 38
193
В представленном виде вся к ласси фикация разделяется на
три регистра. Первый регистр (маркирован римскими цифрами)
обозначает лиш ь соответствующую строку структурной решетки,
характеризующую основание классификации, и в формулировку
диагноза включаться не может (так ж е как в хирургические и
терапевтические истории болезни не могут вписываться обороты
типа «заболевание брюшной полости» или «патология сердечно-со­
судистой системы»).
Второй регистр '(маркирован арабскими цифрам и) обозначает
следующий уровень диагностической идентификации; большинство
определений данного регистра тоже носят обобщенно-групповой
характер (исключениями являются лиш ь формы 11,4 и IV, 3)
Третий регистр включает конкретные снмптомокомплексы, опи­
санные в справочнике по основным нозологическим параметрам
(этиология, патогенез, клиника, диагностика, ди ф ф еренц иальная
диагностика, лечение, прогноз). Часть этих форм представлена в
приводимом кодированном реестре сочетаниями арабских цифр и
букв («а», «б», «в» и т . д . ) . Вследствие полисиндрсмности по­
давл яю щ его большинства сексуальных расстройств все нарушения
данного уровня вне зависимости от степени их выраженности обоз­
начаются как синдромы.
В индивидуальную медицинскую документацию каж д о г о боль­
ного из кодировочного реестра вписываются только те обозначения,
которые вносятся в структурную решетку и раздел «Динам ика вы­
явлен ия синдромов». В разделы «Предварительный диагноз» и
«Заклю чительный диагноз» долж ны вписываться предельно конкре­
тизированные синдромы (представлены в реестре третьим регист­
ром)
5.2, Второй этап структурного анализа —
выявление различных форм
межеиндромных взаимодействий
Полисипдромность подавляющего большинства сексуальных
расстройств обусловливает необходимость строж ай ш его выполнения
двух абсолютно обязательны х требований: 1) ни в коем случае
не останавли ваться на первом, д а ж е значительном, диагностичес­
ком ориентире и обязательно проводить первичное обследование
в полном объеме и доводить его д о заверш ения, ставя цель вы яв­
ления всех синдромов, сколь бы малозначительными они не к а з а ­
лись на первом этапе диагностического процесса; 2) не ограни­
чиваться выявлением отдельно взятых синдромов, а устанавливать
давность, «индивидуальный стаж » каж дого из них, место каж дого
в структуре всего нарушения в целом и тип взаимодействия между
всеми выявленными синдромами.
Практи ческое значение второго этапа структурного анали за
определяется особой важностью для врача ц е л о с т н о с т и того
системного нарушения, которое представляет к аж д о е сексологичес­
кое расстройство. «Главным признаком целостности принято считать
появление у нового о бразования каких-либо интегративных свойств,
не присущих элементам, составляющим эту систему, и преобладание
устойчивости внутренних связей над внешними» [Зелькина О. С.,
1970]. В приведенном определении особенно важ е н последний мо­
мент, ибо устойчивость внутренних связей — наилучшее обеспечение
194
стабильности системы и ее способности противостоять постоянному
потоку самых неблагоприятных воздействий из внешней среды.
Определяется это тем, чго к аж ды й синдром, в различной сте­
пени о т р а ж а я с ь своими проявлениями в сознании больного и тем
самым неоднозначно з а т р а г и в а я психологические защ итны е меха­
низмы, неизб еж но о б н ар уж и в ае т тенденции взаимодействия с д р у ­
гими синдромами, пор ож да я в одних случаях однонаправленный,
а в других — разнонаправленный резонанс. П р оа на л изир ов а в ф о р ­
мы взаимодействия симптомов выпадения, признаков перестройки
сохранившихся систем на новые режимы работы и реакций личности
при психозах, Л. А. Портнов ( 1969) обосновал необходимость опре­
де лять особенности сочетаний, порядок, изменчивость и скорость
чередования синдромов, обозначив эту комплексную ди агности­
ческую за д а ч у как выяснение синдромотаксиса.
У сексологических больных специфические проявления осевого
синдрома, составляющ его стержень сексуального расстройства,
чащ е всего усугубляются проявлениями соматического или личност­
ного преморбида. Так, за труднения социально-сексуальных кон­
тактов при шизофрении или шизоидной психопатии, обусловленные
аутизмом, ин травертировен ностыо или общ им снижением витальных
побуждений, в большей мере проявляются при З П Р , потенцируясь
снижением либидо, свойственным этому виду патологии. В свою
очередь эти затруднения, с озда в ая длительную сексуальную изо­
ляцию и п о рож да я явлен ия сексуальной фрустрации, могут способ­
ствовать развитию простатовезикулярного с та за , «молчаливого»
простатовезнкулизма, хронических простатитов.
Н а ря ду с такими моделями прямого потенцирования, когда
один синдром отягощ ается и ослож няется другим, наблюдаются и
модели «камуфлирующие». Так, сочетание синдромов З П Р , чаще
всего проявляющ ихся запазды ван ием эякуляций, сочетаясь с
синдромами, сопровождающ им ися ускорением эякуляций, могут
почти полностью их маскировать, о б н ар у ж и в ая внешнюю феноме­
нологию, практически неотличимую от нормы:
Продолжительность
фрикционной
В норме
При З П Р (I, 1,а)
При синдроме П Ц Д (IV,3)
При сочетании З П Р и
синдрома П Ц Д
(I, l,a + IV,3)
стадии
копулятивного
ци кла
А
В
С
' г
««
I)
(D -
В + С « А)
В одних случаях подобного рода замаскирован ны е синдромолаксические сочетания при своем внешнем благополучии обладаю т
пониженной внутренней стабильностью и под влиянием дополни­
тельных экзогенных воздействий способны в ы явл ять свою скрытую
дефицитарность. В других случаях, как пок а за ла И. Л . Ботнева
( i 978), возможны синдромотаксические взаимодействия того же
порядка, способствующие устойчивой и длительной стабилизации
всей половой системы, и, наконец, в третьем в арианте ра сс м ат ­
риваемой модели может сформироваться феномен эякулят орной
195
атаксии, отличающейся качественным своеобразием как проявлением
эмергентности [Васильченко Г. С., М аслов В. М., 1978].
Однако формы, потенцирующие свое отрицательное взаимодей­
ствие, преобладают по частоте над формами со взаимной компенса­
цией, и у больных, не получающих своевременной помощи к в а ­
лифицированного сексопатолога, наблюдается так называемый
феномен чернильного пятна: с чего бы ни начиналось сексологичес­
кое расстройство, первоначальное нарушение, неуклонно прогрес­
сируя, вовлекает одну составляющ ую за другой, «обрастает»
новыми синдромами и на конечных этапах представляет сочетание
ряда парциальных расстройств, за тр а ги в аю щ и х несколько ие рархи­
ческих уровней, обеспечивающих в норме системную организацию
половой функции. Однако при сходстве и д а ж е идентичности син­
дромов (если не ограничиваться только их перечислением, а
учитывать динамику патологического процесса и его синдромотаксис)
удается установить у больных качественные характеристики р а с ­
стройств, имеющие решающее значение для тактики лечения и
конечного исхода заболевания. С казанное может быть иллюстри­
ровано сопоставлением 2 больных, синдромы которых представлены
в приводимых структурных решетках:
С остав­
ляющая
Ф орма поражения составляющей
Первый
больной
I
II
III
IV
З П Р (la)
Ш изофрения (2в)
I
II
III
IV
З П Р (1а)
Ш изофрения (2в)
—
Хронический простатит с вероят­
ной вторичной патогенетической
титуляризацией (1; 2)
Второй
М ес т о с о с т а в л я ­
ю щей в структу ре
с ек сол оги че с кого
н арушения
2
1
—
3
больной
—
Хронический простатит с вероят­
ной вторичной патогенетической
дезинтеграцией (1; 2)
3
2
—
1
* В с кобка х да н к л а с с и ф и к а ц и о н н ы й код.
В первом наблюдении у больного шизофренией с бредом отно­
шения и яв лен иям и дисморфофобии д а ж е при вы раж енной задерж к е
пубертатного ра звития и глубоком поражении предстательной
железы в качестве стержневого следует выделить расстройство
психической составляю щей; поражение нейрогуморальной сос­
тавляющей в данном случае относится к соматическому преморбнду,
а эякуляторной — к осложнению на почве нарушения социально­
сексуальных отношений (сексуальная изоляция, нарушение ритма
половой активности). Здесь успех лечения зависит прежде всего
от эф фективности терапевтического воздействия, направленного
196
на основной процесс, и от реабилитации поведенческих нарушений
больного.
У другого больного с благоприятно текущей шизофренией в
стадии глубокой ремиссии, который сохраняет социальные связи,
имеет семью и поддерживает регулярную половую активность, со­
четание тех ж е синдромов поражения нейрогуморальной, психичес­
кой и эякуляторной составляющ их получает другую трактовку.
Такие больные чащ е всего ж ал ую тся на преждевременнее с ем я­
извержение, что вызы вает неудовлетворенность у жены, травмирует
психику больного и создает угрозу срыва компенсации в семье
и на производстве. В подобном случае как стержневое выделяется
расстройство эякуляторной составляющ ей, и основные терапевти­
ческие усилия направляю тся на с анаци ю предстательной железы
с последующим снятием вторичной патогенетической дезинтеграции
курсом хлорэтиловых блокад.
5.2.1. Системная феноменология
расстройств эякуляции
Упоминавшийся в предыдущем разделе «феномен чернильного
пятна», демонстрирующий широту и многосторонность взаимных
патогенных воздействий в системе, проявл яю щ ихся на всех ее
уровнях, мож ет быть проиллюстрирован анализом феноменологии
одного из наиболее ранних и частых сексопатологических прояв­
лений — расстройств эякуляции, начинающ ихся с изменений дл и ­
тельности фрикционной стадии копулятивного цикла.
На начальных стадиях этот симптом проявляется изолированно
и может быть классифицирован к о л и ч е с т в е н н о с под разд е­
лением на следующие клинические форм ы:
1. Относительное ускорение эякуляции
(e ja cula tio praecox
relativa — E P R ) , когда семяизверж ение наступает до появления
ор газм а у женщины, хотя с момента иммнссии до эякуляции
проходит не менее минуты и муж чина при этом производит не
менее 20— 25 фрикций.
2. Абсолютное ускорение эякуляций (e ja cu la tio praecox a b s o ­
l u t a — ЕРА) , когда длительность копулятивной стадии составляет
менее 20 фрикций.
3. E ja cu la tio a n te p o rtas (E A P ) — наступление семяизвержения
в обстановке полового акта, по до введения полового члена во
влагалищ е.
4. З а д е р ж а н н а я эякуляция
(e ja c u la tio ta r d a — E T ), когда
половой акт носит затяж ной , подчас изнурительный характер;
крайней степенью ET являю тся анэякулят орны й феномен, при кото­
ром эя к ул я ци я вообщ е не наступает.
З а этим, однако, следуют к а ч е с т в е н н ы е изменения эяку­
ляции, в ы р аж аю щ и е ся в д невны х п о лл ю ц и я х , которые разделяю тся
на адекватные и неадекватные *. При а т о н и ч е с к и х формах
(сперматорея и простаторея) эякуляции к ак таковой нет, а вместо
энергичного извержения семени происходят пассивные истече­
ния, главным образом при натуж ивапии во время дефекации.
При отсутствии своевременной помощи расстройства эякуляции
ослож няются присоединением других феноменов, что за ставл яет
* См. с. 112— 113.
197
характеризовать каж дое расстройство не тэлько по интенсивности,
но и по экстенсивности, д о б а в л я я к обозначению интенсивности
нарушения римские цифры: I — при изолированном расстройстве
эякуляции; II — при сочетании с ослаблением эрекций; 111 — при
сочетании с ослаблением эрекций и снижением полового влече­
ния (или притуплением о р г а з м а ) . Статистические данные Все­
союзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии
выявляю т частотное распределение, демонструруемое табл. 26.
Т а б л и ц а 26
Распределение расстройств эякуляции по интенсивности
и экстенсивности (в процентах)
И н т е н си вн ост ь с им пт ом а
Экстен­
кол и чест вен ны е
варианты
сив но сть
с им птома
I
11
III
И того.
дн ев ны е
по лл юц ии
н еа ­
деква­
тные
атони­
ческие
вариан­
ты
(сперматопрос таторея)
В се го
ET
EPR
ЕРА
ЕАР
адеква.т
ные
0, 6
1,2
3,3
13,0
11,8
2,1
8 ,5
16,3
4, 8
5,5
12,1
3,6
1,9
3, 0
1,9
0, 9
2,4
1,9
0,3
3,3
1,6
30,7
50,1
19,2
5,1
26,9
29,6
21,2
6 ,8
5 ,2
5,2
100, 0
5.3. Особенности структурного анализа
сексуальных расстройств у женщин
Вариабельность женских сексуальных реакций обусловливает
большее, чем у мужчин, разнообразие, сексопатологических фено­
менов при действии однотипных патогенных факторов. Кроме того,
р е ал и з ац и я женских рекреативных функций в значительной мере
зависит от адекватности поведения сексуального партн ера, его
сексуальных возможностей, согласованности интимных отношений
у данной пары, т е. признаков, интегрируемых психической сос
т авляю щ ей копулятивного цикла. А так как роль нейрогумораль
ной составляющ ей как прям ого возбудителя сексуальной сферы
у ж енщ ин значительно скромнее, то, например, умеренная за д е р ­
ж к а пубертатного развития, при прочих равных условиях приво­
д я щ а я к более раннему окончанию периода гиперсексуальности у
мужчин, у женщин проявляется более поздним пробуждением
сексуальности. При гнпоталамических поражениях у мужчин, как
правило, наблюдается снижение сексуальности, а у ж енщ ин чаще
встречается синдром гиперсексуальности П о р а ж ен и е гонад у муж
чин, хотя и бывает сравнительно редко, оказывает заметное влия
ние на сексуальную активность, в то время как одно из самых
198
частых женских заболеваний — аднексит, вне других патогенных
факторов о казывает не столь существенное влияние на женскую
сексуальность.
Осно вная особенность поражений психической составляющ ей
у ж енщ ин состоит в том, что де зинтеграция копулятивного цикла
нередко наблю дается под действием сравнительно безобидных
психических факторов вне каких-либо вы раж енны х патологических
состояний, в большинстве случаев д а ж е без неврозов, четко просле­
живаемы х у мужчин. Наблю даемые у ж енщ ин расстройства пси­
хической составляющ ей в подавляющем большинстве случаев
не выходят з а рамки адап тационных психологических реакций.
Наибольшие различия касаются оценки пораж ени я эрекционной
и эякуляторной составляющ их у мужчин и генитосегментарной
составлющей у женщин. Р я д типично «мужских» сексопатологи­
ческих синдромов, например сосудистого пораж ени я половых
органов (в том числе приапизм) или фибропластическая индурация, не имеют аналогов в женской сексопатологии. В то же время
травматические поражения половых органов после родов, абортов,
неадекватной контрацепции
характерны только д л я женщин
и играют немалую роль в процессах сексуальной адаптации
женщин в браке.
5.3.1. Феноменологические варианты
расстройств
женской
сексуальности
Формулировка
сексологического ди агноза
предусматривает
идентификацию симптомокомплекса сексуального
расстройства,
выделение стержневого сексопатологического синдрома с учетом
преморбидного статуса больной и выявление присоединившихся
синдромов. Поскольку конечным эффектом вза имодействия состав­
ляющих копулятивного цикла является наступление у женщины
оргазм а, то при критическом нарушении функционирования одной
из них симптоматика полового расстройства прежде всего будет
заклю чаться в расстройстве оргазма. Отсутствие о рг азм а обо зна ­
чается термином аноргазм ия.
А. М. С в ядощ (1974) предлагает ра зл и ча т ь три степени
аноргазмии: при первой отмечается сохранность либидо и в о з­
можность удовлетворения без оргазм а; при второй наблюдается
безразличное, равнодушное отношение к половому акту; при треть­
ей — негативное отношение, отвращение к половому акту. Т о та л ь­
ная а норгазм ия у ж енщ ин с некоторым опытом (головой жизни
наблюдается редко, чащ е отмечаются снижение уровня оргасти ч­
ности, сглаженность оргазм а. Д и н а м и к а дезинтеграции сексуаль­
ной сферы у женщин позволяет выделить в порядке н а растани я
глубины поражения следующие вари ан ты аноргазмии:
1) относительное
снижение
оргастичности
( H y p o o rg a sm ia
relativa — H Ö R ) , т. е. уменьшение установившегося уровня ор г ас ­
тичности. Г. П. Х ож айнова (1987) предлагает р а зл и ча т ь три
степени гипооргазмии: а) легкую, характеризую щ ую ся снижением
уровня оргастичности до 5 0— 79% ; б) среднюю, характеризую ­
щуюся снижением уровня оргастичности до 20— 4 9 % ; в) в ы р а ­
женную со снижением оргастичности до единичных случаев при
регулярной половой жизни;
2) абсолютное снижение оргастичности (H y p o o rg a sm ia abso499
luta — Н О А ), т. e. присоединение к предыдущей форме устойчи­
вого уменьшения остроты оргастических ощущений;
3) относительное отсутствие о ргазм а ( A n o rg a s m i a re la tiva —
AO R ), т. е. отсутствие ор г азм а во время близости при возможности
его наступления вне полового акта. В зависимости от источника
имеющейся модели оргазм а следует р азл ичать следующие в а р и ­
анты AOR: при петтинге (р), при мастурбации ( т ) , в состоянии
необычного а ф ф екта (а) и во время сна ( s);
4) абсолютное отсутствие о р газм а ( A n o r g a sm ia a b so lu ta —
АО А), когда оргазм не наступает ни при каких обстоятельствах;
5) ложное отсутствие о ргазм а (A n o rg a sm ia sp u ris — A O S ),
т. е. незавершенность оргастической серии у мультиоргастичных
женщин, с о п р о в о ж д аю щ аяс я чувством
неудовлетворенности и
сексуальными фрустрациями.
При изолированном поражении оргастической стадии в м ар ­
кировку формы пораж ени я вводится индекс I, при дополнительном
снижении реактивности эрогенных з о н — индекс II, а при снижении
и эротического либидо — индекс III.
Н а ряду с этим феноменология сексуальных расстройств у
ж енщин за частую включает различные неприятные ощущения:
боль, зуд, тяжесть, ж жение в половых органах, а т а к ж е цисталгию, дизурию. Собирательным термином для обозначения данных
ощущений является генит алгия ( G a ) , к которой тесно примыкает
и вагинизм (V g). По характеру соотношения названных проявле­
ний со стадиями копулятивного цикла можно выделить следующие
вариан ты гениталгий:
a)
G e nita lgia
expec ta na
(G a E ) — возникновение
болевых
ощущений до интроитуса;
6) G e nita lgia c opulativa (G a C ) — появление болевых ощ ущ е ­
ний во время фрикционной стадии;
в) G enitalgia f r u s t r a n a ( G a F ) — возникновение болевых ощ у­
щений после окончания копулятивного цикла мужчины при от­
сутствии оргазм а у женщины;
г) G e n ita lgia
inte rcop ula tiv a
( G a l ) — развити е
болевых
ощущений в промежутке между копулятивными циклаами.
Гениталгию как функциональный болевой синдром при нор­
мальном гинекологическом статусе [Здравомы слов В. И., 1982]
следует отличать от болевого синдрома при различн ых урогени­
тальных заболеваниях. Аналогично следует ра зл и ча т ь вагинизм
как один из клинических видов истерической реакции и псевд о ва ­
гинизм как рефлекторный спазм во время близости при р а зл и ч­
ных урогенитальных заболевани ях, пороках строения и травмах
гениталий у женщин.
По данным А. М. С в я д о щ а (1974), существуют три степени
выраженности вагинизма: 1 — спазм возникает при попытке иммиссии
полового
члена:
2 — спазм
возникает
при
прикос­
новении к половым органам; 3 — спазм при мысли о половом
акте.
При маркировке у ж енщ ины сексуальн ого расстройства,
представляю щего собой сочетание различных феноменологичес­
ких вариантов, следует пользоваться знаком суммирования ("+ ),
а в случае очередности прояв ления вариантов достаточно простого
перечисления в порядке убывания их частоты.
Крайним вариантом дезорган изации половой жизни является
виргогам ия (девственный б р а к ), при которой супруги в течение
длительного периода времени, достигающего подчас нескольких лет,
не могут начать полноценную половую жизнь. В иргогам ия х а р а к ­
200
теризуется сохранением целости девственной плевы (причем жен­
щина- мож ет получать оргазм при петтинге или вестибулярном
коитусе).
5.3.2. Оценка исходной адаптации супругов
в диагностике сексуальных расстройств
у женщин
В отличие от мужчин, у которых сексуальное расстройство
в большинстве случаев означает сниж ение первичного уровня
сексуального функционирования, будь то снижение либидо, недо­
статочность адекватн ой эрекции, ускорение эякуляции или урежение попыток проведения близости, сексуальн ые расстройства у
ж енщин в значительной части случаев формируются по типу з а ­
держ ки сексуального развити я на одной из предшествующих
стадий. Именно поэтому констатация ха р ак т ер а сексуального
расстройства у женщин немыслима без оценки исходного уровня
адаптации сексуальных партнеров. Изучение динамики этого про­
цесса в браке позволяет выделить несколько типичных этапов
ра звития партнерских отношений:
1. Этап первичной адаптации охваты вает период от начала
половой жизни до нескольких месяцев брака. Н а этом этапе
апробируется принципиальная возможность сексуальных контактов
между супругами, устраняются наиболее грубые предрассудки,
тормозящие сексуальную инициативу партнеров.
2. Этап прогрессирую щ ей адаптации охватывает первые годы
супружества и заклю чается в становлении устойчивого сексуаль­
ного стереотипа. Н а этом этапе происходит ра сш ирение диапазона
приемлемости, реализуются желаемые формы сексуальных контак­
тов между супругами, апробируются новые детали интимной бли­
зости. Именно в этот период возникает партнерство, ж енщ ина
активно вовлекается в интимные отношения, пробуждается и
нарастает ее сексуальность, стабилизируется оргастическая фун­
кция.
3. Этап стабильной адаптации охваты вает весь последующий
период супружества вплоть до возрастного угасания сексуальной
активности одного из партнеров и х арактеризуется наличием д о ­
статочно прочного сексуального стереотипа, обеспечивающего
реализацию сексуальности у обоих партн еров в различных усло­
виях и в то же время при известной гибкости этого стереотипа
гарантирующего возм ожность приспособления партнеров к новым
условиям.
П атогенные факторы, воздействующие на женскую сексуаль­
ность, могут за д е р ж и в а т ь развити е сексуальной а дап та ции на
различных этапах. В частности, при за д е р ж к е развити я отношений
на «добрачном» уровне формируется феномен виргогам ии.
Торможение сексуальной адап тации женщ ины на этапе первич­
ной адап тации формирует инадапт ивный тип сексуальных р ас­
стройств, з а д е р ж к а на этапе прогрессирующей адаптации гипоадапт ивны й тип, при котором ре ал и зац и я женской сексуаль­
ности дости гается с трудом и требует значительных усилий супру­
гов; р аспад слож ивш егося в браке сексуального стереотипа мо­
201
жет быть обозначен как дезадапт ивный тип. При формулировке
диагноза сексуального расстройства у ж енщ ин нар яду с феном е­
нологией у казывается тип дезинтеграции женского копулятивного
цикла.
5.3.3. Особые варианты
сексуальных расстройств
у
женщин
Сочетание формы сексуального расстройства, будь то аиоргазмия, геннталгня или вагинизм, с типом дезинтеграции сек­
суальных отношений в паре включает значительное число набл ю ­
даемых в клинике вариантов сексуальных расстройств. Вместе
с тем тесная связь сексуальных расстройств с индивидуальными
психологическими реакциями ж енщ ин в некоторых случаях приво­
дит к тому, что первостепенное значение в диагностике и кор­
рекции нарушений сексуальной адап тации приобретают не форма
расстройства, а психологические и поведенческие особенности
женщины.
К числу подобных случаев следует отнести те вариан ты
абсолютном аноргазмии, при которых обследуемые полностью
лишены каких-либо дискомфортных ощ ущений и имеют пози­
тивные психологические установки на сексуального партн ера
и интимную близость в целом. При обращении к врачу эти бо л ь­
ные нуж даются в особом щ адящ ем подходе, осторожных рекомен­
дациях по расширению ди ап а зон а л а с к с учетом потенциальных
возможностей женщины, что вызывает необходимость выделения
данною
вар и ан та
аноргазмии
в особую
форму — satisfactio
sine o i g a s m o ( S S O ) .
В других случаях, опасаясь за судьбу бра к а, ж енщ ин а скры ­
вает от м уж а факт сексуальной неудовлетворенности и во время
интимной близости инсценирует для м уж а пе реживание бурной
страсти и оргазма. Если при этом степень ее возбуж дения не д о с ­
тигает высокого уровня («плато»), то подобная игра не вызывает
отрицательных последствий и может д а ж е несколько повышать
возбудимость женщины. Однако с о п р о в о ж д аю щ ая с я зн ачитель­
ным возбуждением без оргазм а имитация последнего за в ерш ается
дискомфортными фрустрационными реакциями и при системати­
ческом использовании приобретает самостоятельную способность
тормозить женскую сексуальность. Этот в ариант может быть
на зван п с е в д о а д а п т и в н ы м , поскольку создает лишь иллю­
зию гармонии сексуальных отношений, но его маркировка в д и агно ­
стическом заключении сразу
наполняет
последнее
реальным
смыслом. Р я д сексуальных проблем у женщин оказы вается с в я ­
занным со сменой сексуального партнера. Если у мужчин опыт
сексуальных контактов, особенно в молодом возрасте, облегчает
вступление в интимную связь при смене партнера, то у женщ ин,
сексуальность которых во многом формируется под влиянием а к ­
тивности па ртн ера, смена последнего вызывает значительные
трудности сексуальной реадаптации. Более того, изменение с л о ­
жившегося ранее о б р а за партнера, д а ж е если стиль его сексу­
ального поведения меняется мало, т а к ж е вызы вает дезинтегративные проявления. Типичной иллюстрацией таких проявлений
могут служ ить случаи нарушения сексуальной адаптации, когда
жена узнает об измене муж а, а затем, простив его н стремясь
сохранить брак, ранее темпераментная ж енщ ин а обн аруж ивает
202
в интимной сфере непреодолимую холодность. В этих случаях
указание в диагностическом заключении, что проблемы р е ада п ­
тации связаны с повторным браком либо глубоким семейным
кризисом, позволяет правильно расставить акценты, не пере­
г ру ж а я роль соматических факторов в гепезе расстройства
(р е а д а п т и в н ы й в а р и а н т ) .
Несколько обособленно в кругу расстройств женской сексуаль­
ности на ходятся редкие вариан ты нарушения адаптации в браке,
когда из-за отсутствия элементарных представлений о «технике»
интимной близости супруги используют вестибулярный коитус,
незавершенный половой акт (coitus incom pletus), copulatio sine
frictio, coitus intra femora или иные эксквизптные формы бли­
зости, будучи совершенно убежденными в их естественности.
О бращ ен ие к врачу в таких случаях бывает мотивировано «бес­
плодием» либо неожиданным просвещением одного из партнеров
и смятением супругов. Регистрация в диагнозе у женщ ины лишь
аноргазмии не только не о тр аж ает, но и затуш евывает сущность
сексуального расстройства, заключающегося в грубом искажении
возмож ных путей адап тации в браке
(п а р а а д а п т и в н ы й
вариант).
6. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Наиболее важный показатель работы клинициста — результа
тивность его терапевтического арсенала. И когда W M asters,
V Jo hnso n после 2-педельного лечебного курса получают полож и­
тельный терапевтический эффект у 81,1% пациентов, 52,3% которых
до поступления в клинику безрезультатно лечились в других
учреждениях, это характеризует не только психотерапевтическое
искусство названных сексологов, но и обоснованность всей их
концепции в самом широком смысле.
Симптоматический подход, наиболее наглядным образцом
которого может служ ить «Примерный перечень терапевтических
мероприятий» [М ильман Л . Я., 1972] д л я врачевания нарушении
эрекции и эякуляции, демонстрирует не только теоретический
тупик, но и полную терапевтическую несостоятельность феноменоло­
гического направления.
Главной особенностью, принципиально отличающей системный
подход в сексопатологии, является целостное обоснование диагнос­
тики и лечения не на выпадении каких-то узко локализованных
анатомо-физиологических структур, а на состоянии всей системы
в целом. Л . Г. Членов (1958) п оказал, что д а ж е при полио­
миелите только в случаях поражения не менее трети всех клеток
переднего рога спинного мозга, иннервирующих определенную
мышцу, проявляется ее функциональная неполноценность, полный
же па ралич наступает при разрушении 75% этих клеток.
З а п о л н я е м а я в процессе клинического а н ал и за сексуального
расстройства структурная решетка о т р аж ае т как обширность
поражения, так и степень функциональной сохранности каждой
составляющей. Другими словами, сексологическая диагностика
принципиально отличается, например, от диагностики в клинике
203
внутренних болезней тем, что если в последнем случае врач сравни­
вает выявляемые симптомы с моделями патологических состояний,
то сексопатолог в ходе структурного а н ал и за нацелен прежде
всего на норму и, учи тывая пораженные структуры, обязан в то
же время представить измененные соотношения между функцио­
нально сохранными блоками (поскольку именно в результате
сохранности последних возможно функциональное восстановление)
Отвергая крайности как узкого л о к ал изац ио ннзм а, так и
эквнпотенциализма, с точки зрения которого характер нарушения
не зависит от л окализации очага и определяется только массой
пораженного мозгового вещества, А. Р Л у р н я (1975) з а к л а ­
дывает основы нейропсихологии, опирающ ейся на теорию функ­
циональных систем: « ...К аж д а я ф у нкц иональная система является
сложным образованием, которое включает в свой состав постоян­
ную (инвариантную) за дачу, которая с помощ ью пластично
меняющихся (вариативных) средств (операц ий) может прийти
к постоянному (инвариантному) результату Именно в силу этого
при нарушении какого-либо звена из возможных средств (опе­
раций) выполнение задачи может пойти по пути использования
иных средств, которые остались сохранными.. Речь тут уж е идет
о процессе перестройки функциональной системы с привлечением
сохранных звеньев или, иначе говоря, о процессе передислокации
функциональной системы с вовлечением в нее сохранных участ­
ков». В сексопатологии реальн ые перспективы такой перестройки
показаны, в частности, на наиболее т яж ел ом контингенте —
на больных с органическими поражениями спинного мозга [Ко­
ган О. Г. и др., 1975]
Следующим важ ны м принципом системного подхода в сексо­
патологии является принцип индивидуализированной ком плексности.
Лечен ие сексуальных расстройств до л ж но быть комплексным по
существу, т е. учитываю щим все компоненты заболевания, и
направленным не только на стержневой синдром, но и на сопутст­
вующие синдромы, без воздействия на которые нельзя добиться
нормализации нарушенных функций. При составлении плана
лечебных воздействий следует прежде всего проанализировать
совокупность причинных факторов и добиться устранения всех
продолж аю щ их свое действие болезнетворных влияний, обеспечив
э т и о л о г и ч е с к и й характер лечения. Лечен ие половых р а с ­
стройств долж но т а к ж е строиться с учетом специфических меха­
низмов выявленных синдромов и их взаимодействия (синдромота к с иса ).
При лечении половых расстройств следует учитывать динамику
развития патологической структуры и соответственно выделять
его этапы. Э та п н о сть лечения сексологических расстройств опре­
деляется динамическим характером диагностики большинства их
форм, что может быть иллюстрировано одним из самых частых
примеров — ж ал оба м и па ускоренную эякуляцию. В подобных
случаях нужно прежде всего убедиться, что ускорение эякуляции
является
истинным:
если
расстройство
диагностируется
как
мнимое ускорение, обусловленное первичной аноргазм ией у жены,
лечебная тактика требует устранения аноргазмии на первом этапе
и может потребовать корригирующей психотерапии на втором
этапе. Разновидностью этого же синдрома является отсутствие
оргазма у ж енщ ины с пробудившейся сексуальностью при недо­
статочной длительности копулятивных фрикций ( E P R ) , в резуль­
тате чего к моменту наступления
у мужчины эякуляции (с по­
204
следующей детуглесценцией) нервно-сексуальное возбуждение у
женщины не достигает того критического уровня, на котором
возникает оргазм. В основе наблюдающ ейся дисгармонии чащ е
всего л е ж а т неосведомленность мужчины и недопонимание им
психосексуальных особенностей женщ ины, недооценка р оли подго­
товительной и заклю чит ельной ф аз коитуса, важ ности для ж ен ­
щины «музыки слов», качественной мелодии интимного сбли­
жения. Основным методом нормализации сексуальных расстройств
в этих случаях является соответствующий инструктаж.
Если ж е ускорение эякуляции является абсолютным (ЕРА-1),
но отмечается только после периодов вынужден ного во здерж ани я
(например, у моряк а после возвращ ения из рейса), приходится
в первую очередь предполагать наличие постабстинентного уско­
рения эякуляции, обусловленного тем, что интервалы между
сношениями непомерно длительны и не соответствуют высокой
индивидуальной потребности обследуемого, определяемой его мо­
лодым возрастом, сильной половой конституцией и бл агоп р ият­
ными условиями жизни (третий клинический в ариант мнимых
сексуальных расстройств с неадекватной личностной реакцией
на ф изиологические ко леб а н и я сексуальн ы х п р о я в л е н и й ). Р е ш а ю ­
щим аргументом, подтверждающ им диагностику этой формы,
является полная нор м ал изация длительности сношения в резуль­
тате установления достаточно высокого уровня половой активности.
Д л я холостого мужчины брак представляет в этих случаях
лучшую лечебную рекомендацию.
Если ж е норм ализация ритма не снимает феномена ЕРА,
приходится выходить за диагностические рамки мнимых сек­
суальных расстройств: сексуальная абстиненция, п о р о ж д а ю щ а я
мнимую форму ускоренной эякуляции, если периоды абстиненции
за тягиваю тся, мож ет утратить свой невинный характер, и в подоб­
ных случаях с установлением регулярных половых отношений,
соответствующих индивидуальной потребности пациента, полная
нормализация может и не наступить — дл ительная абстиненция,
п оро ж д а ю щ а я
irrita tio nes
frustranae,
способствует
развитию
«м о лч а ли во го » простатовезикулизма, застойного или хронического
простатита. Наличие в анамнезе таких патогенных факторов,
как сексуальные фрустрации, петтинг, coitus in te r r u p t u s и т. д.,
дает основание д а ж е при отсутствии объективных данных, полу­
чаемых при ректальном или лабораторном исследовании, пред­
полагать начинающ ееся урогенитальное расстройство (застойный
простатит или «молчаливый» про статовезнк у л изм ). В этих случаях
требуется незамедлительное и настойчивое урологическое лечение
(в основном м ас с аж предстательной ж ел е зы ).
В ряде случаев, однако, ни н ор м ал изация ритма половой
активности
(позв ол я ю щ ая
отдифф еренцировать
абстинентную
ф орм у), ни урологическое лечение (позволяющ ее отдифф еренци­
ровать наличие урологического расстройства)
уж е не даю т
положительных терапевтических результатов. В таких случаях
приходится предполагать, что б л а го д а р я наличию обширных
нервных связей предстательной ж елезы и plexus pro sta tic u s с
сегментарными нервными механизмами р а зд р а ж е н и я , вызываемые
в предстательной ж елезе и пр и ле ж ащ и х о б ра зов а н и ях незна­
чительными механическими, воспалительными или д а ж е сосу­
дистыми (например, застойными) изменениями, могут иррадиировать на церебральные центры, принимающие участие в регуля­
ции половых функций. Р а с с м а т р и в а е м а я па тологическая импуль-
205
сацня ирригативнмх очагов в предстательной ж елезе при опре­
деленной интенсивности и длительности в силу пластичности,
свойственной высшим уровням нервной системы, может стойко
ф иксироваться, воздействуя на пороги возбудимости эрекции
и эякуляции. Подобная фиксация симптомов, в ы зв ан ная на пер­
вых этапах патологическими изменениями в соматических о б р а ­
зованиях, а затем при вод ящ ая к выработке стойких энграмм в
центральной нервной системе, о бозначается как синдром вторич­
ной патогенетической титуляризации. После форм ирования этого
синдрома ликвидация очага на периферии, в соматическом органе,
уж е не приводитт к снятию патологической симптоматики; в р ас­
сматриваемом частном случае предстательная ж ел е за как так о­
вая может быть соматически приведена к исходному состоянию,
однако нарушения балан са между непосредственно с ней с вяз ан ­
ными и более отдаленными иннерваторными сеггментамн, п орож ­
денные в р азгаре патологического процесса, могут персистировать. Совершенно очевидно, что для ликвидации этих вторичных
нервных нарушений требуются иные лечебные средства, соответст­
вующие характеру поражения. Таким лечебным средством является
хлорэтиловая блокада. Тот ж е метод лечения хлорэтиловыми
блокадами становится патогенетическим в случаях применения
при первичной патогенетической дезинтеграции, в основе которой
леж ит поражение высших кортикальных регуляций мочепузырных
и половых функций, или синдром П Ц Д .
Синдром П Ц Д имеет с тремя другими формами, при которых
часто наблюдается изолированное ускорение эякуляций (незроз
ож идания, общие неврозы и неврозоподобны е сост ояния), одну
общую черту: основным субстратом п ор аж ени я при всех этих ф о р ­
мах является кора головного мозга. Однако в основе синдрома
П Ц Д л е ж а т нейродинамические нарушения, первично р а зв и в аю ­
щиеся в пределах проекционных кортикальных полей, на уровне
которых осуществляю тся интеграции, происходящие либо за поро­
гом, либо на пороге сознания и не по рож даю щ и е глубокой эмо­
циональной вовлеченности. В противоположность этому при психо­
генных формах психическая травма, р а н я щ а я самолюбие и з а т р а ­
гив аю щ ая особо чувствительные стороны личности, предшествует
развитию расстройства и является основным этнологическим ф а к ­
тором, формирующим тот патологический комплекс, который и опре­
деляет всю клиническую картину. И наконец, расстройства эяку­
ляции при общем неврозе на блюдаются в тех случаях, когда картин а
невроза вызы вается факторами, не связанными с сексуальной сфе­
рой; чащ е всего это грубые нарушения элементарных гигиениче­
ских требований (систематическое недосыпание, изнурительная р а ­
бота без выходных дней и т. д .), конфликтные ситуации на работе,
обострение взаимоотношений с родственниками и т. д. В данном
случае расстройство обычно проявляется общеневротическими р а с ­
стройствами (раздражительность, утомляемость, трудность сосредо­
точения, головная боль, расстройства сна и т. д.), и лиш ь впослед­
ствии на этом фоне вы являются нарушения сексуального х а р а к ­
тера. Основной лечебный метод при обеих рассм атриваем ы х ф ор­
мах — психотерапия, вспомогательный — медикаментозное лечение.
Несвоевременная терапия, так ж е как и запозд ан ие с урологичес­
ким лечением, может привести к формированию синдрома вторичной
патогенетической дезинтеграции и потребовать грименения хлорэтиловых блокад, а запоздание применения последних может вызвать
наслаивание исключительно психогенных расстройств (чащ е всего
невроза ож идания, обусловленного систематической психосексуаль­
206
ной травм атизаци ей со стороны женщ ины) и потребовать трехэтап­
ного лечения: на первом этапе — санации предстательной железы
при посредстве комплекса местных урологических манипуляций
(вплоть до прижигания грану л яци й), медикаментозных воздействий
(антибактериальны е средства, при необходимости — препараты,
изменяющие местную реактивность) и физиотерапевтических ме­
роприятий (р ектальная диатермия или грязелечение); на втором
этапе — проведения хлорэтиловых блокад; на третьем этапе —
специфической психотерапии (гипнотерапия, аутогенный тренинг
и др.).
Разум еется, что лечение половых расстройств д ол ж н о отличать­
ся высоким профессиональным уровнем. Профессионализм лечения
половых расстройств предполагает понимание той роли, которую в
структуре любого сексуального расстройства занимают изначальные
или вторичные деформации личности, что определяет значение в
сексологической практи ке а к т и в и р у ю щ е й
психотерапии
и недопустимость проявлений диагностического и терапевтического
редукционизма, т. е. стремления сводить решение сложных клини­
ческих за д а ч к трафаретны м схемам. Наиболее частой формой
терапевтического редукционизма является рсцептомапия — глубо­
кая убежден ность в волшебной силе магического рецепта. Анализ
проявлений рецептомаиин у больных позволяет выделить как поло­
жительные, т ак и отрицательные стороны наблюдаемого феномена.
С одной стороны, предварительная эм оциональная убежденность
в том, что лечебная пропись обязательно поможет, формирует
соответствующую установку и выступает в роли мощного союзника
врача, потенцирует лечебное действие медикаментозного средства,
с другой — сообщает это действие прописи, нм по существу не об­
л адающ ей. Отрицательн ой ж е стороной рецептомании пациента
являются своеобразный паралич активности, отсутствие готовности
систематически противостоять болезни, целенаправленно изменяя
привычные формы своего поведения путем избавления от укоренив­
шихся неправильных стереотипов, поддерживающих или создающих
патологическое состояние, и форм ирования новых, способствующих
саногеиезу действий.
В противополож ность рецептомании пациента рецептомания
врача проявляется только отрицательно, л и ш а я специалиста воз­
можности не только проводить индивидуализированную психоте­
рапию, но и соблюдать элементарные правила медицинской де он­
тологии. Л юбой вид психотерапии требует как квалификации, так
и усилий. С а м ая , к азал ось бы, простая ее разновидность — рацио­
нальная психотерапия — представляет антипод холодного рассуждательетва — необходимо не только вскрыть каузальны й генез, но
и убедить больного, за стави ть его поверить врачу, принять его
доводы не чисто логически, но глубоко эмоционально. Сез этого
психотерапевтический сеанс не будет иметь того внутреннего после­
действия в самом больном, без которого нет и не может быть и з б ав ­
ления от невроза или невротической отягощенностн, сопров ож д а­
ющей любое заболевание. И все это требует усилий.
Наилучшим помощником в деле искоренения рецептомании
является динамика наблюдения; врач долж ен убедиться на конкрет­
ном клиническом наблюдении, что у больного с хроническим про­
статитом д а ж е после санации предстательном железы, достигнутой
применением медикаментозных и физиотерапевтических средств и
объективно подтвержденной динамикой пальпаторных и л а б о р а т о р ­
ных данных, функциональное улучшение отсутствует, и полож и­
тельный лечебный результат наступает лишь после психотерапии.
207
ЧАСТНАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ
7. НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ
КОПУЛЯТИВНОГО ЦИКЛА
И ЕЕ ПАТОЛОГИЯ
Из всех составляющ их копулятивного цикла нейрогуморальн ая
со став л яю щ ая выполняет самые отвественные функции по первич­
ной морфогенетической организации всей сексуальной сферы, ее
начальной функциональной активизации в пубертатном периоде и
по обеспечению фертильности на протяжении всего прокреационного периода. Р е ш а ю щ а я роль нейрогуморальной составляющ ей для
сексуальности индивида на протяжении всей его жизни опреде­
ляется следующим особенностями: 1) нейрогуморальная с оставляю ­
щ ая формируется раньш е всех других составляющ их копулятивного
цикла; 2) функциональная активность этой составляющ ей прояв­
ляется у ж е в эмбриональном периоде; 3) з а д е р ж к и или другие
отклонения в ее формировании и функционировании в эм бриональ­
ном или пубертатном периоде сказы ваю тся на формировании и
функционировании всех других составляю щих.
7.1. Клиническая физиология
нейрогуморальной составляющей
В противоположность данным о прокреативной функции, ши­
роко изложенным в курсах анатомии, эндокринологии и акушерства,
сведения о рекреативных проявлениях сексуальности в основном
касаются мужчин. П одобная односторонность объясн яется прежде
всего большей простотой изучения таких четких проявлений, как
эрекция, эякуляция и различные формы сексуальной «агрессив­
ности», которые не имеют столь ж е четких аналогов среди
реактивных сексуальных проявлений у женщ ин.
Морфологическим субстратом нейрогуморальной составляющей
являются глубокие структуры мозга и система эндокринных желез.
Здесь сравнительно полным данным об анатомии и физиологии
гонад, надпочечников и гипофиза противостоят немногочисленные
и крайне разрозненные сведения о роли различн ых подкорковых
структур в обеспечении как отдельных сексуальных феноменов,
так и сексуального поведения в целом. Эксп ериментальными иссле­
дованиями G. M oruzzi и H. M a g o u n (1949) было показано, что
ретикулярная ф орм ация ствола мозга является своего рода энерге­
тическим блоком, способным усиливать активность других отделов
нервной системы. В да льнейш ем внимание физиологов и клини­
цистов переключилось на межуточный мозг, главным образом на его
гнпоталамический отдел, функционально связанны й с так н а зы в ае ­
мыми неспецифическими ядрами т ал а му с а и мед иобаза льными
отделами больших полушарий — л и м б и ч е с к и м и с т р у к т у р а ­
208
м и, включающими гиппокамп и поясную извилину. В настоящее
время, когда выяснены основные функциональные связи всех озн а ­
ченных образований мозга, они выделены в качестве самостоятель­
ной функциональной системы — лим бико-рет икулярного ком плекса.
И з многочисленных функций, выполняемых лим бико-ретикуляр­
ным комплексом, следует на зв а ть влияние на мышечный тонус,
тонус коры больших полушарий (уровень бодрствования, внима­
ния, памяти и д р .), на вегетативную иннервацию (балан с симпати­
ческих и парасимпатических влияний вплоть до отдельных органов
и тканей), вегетативно-эндокринные соотношения (поддерж ание
оптимального уровня обменных процессов, обеспечивающих гомео­
стаз) и, наконец, на формирование эмоций.
7.1.1. Роль лимбической системы
в обеспечении сексуальных
функций
Подкорковые отделы мозга, включаемые в лим бико-ретикуляр­
ный комплекс, осуществляют получение и переработку информации
на регистре эмоций, обеспечивающих два основных жизненных
принципа — сохранение собственной жизни особи и сохранение по­
пуляции и вида.
Д л я выяснения роли лимбических структур в обеспечении
таких сексуальных феноменов, как эрекция, эякул яци я и произволь­
ное возбуждение половых органов, P. M cL ean р а з д р а ж а л у
обезьян — беличьих саймири ( S a î m iris scin rea) — различные участ­
ки подкорковой области погружными электродами, изменяя глубину
погружения и электрические параметры (частота, амплитуда) р а з ­
драж ени я. Электростимуляция перегородки и ростральных участ­
ков диэнцефального отдела, вы зы ва ю щ ая эрекцию, о бн ару ж ив ал а
связь с последовательными р а зр яда м и в гиппокампе. Э якуляция
как так ов ая в экспериментах P. M cL ean с вяз ан а с точками, распо­
ложенными в зрительных буграх (главным образом в центрально­
латеральн ом и медиодорсальном ядрах) и по ходу спиноталами­
ческого тракта. При электростимуляции этих отделов вызывались
настойчивые, «как при чесоточном зуде», р а зд р а ж е н и я гениталий
и эякуляци я с выделением дв и ж у щ и х ся спермиев.
Н аиблюдения за сексуальным поведением многих млекопи­
таю щих, у которых в стереотипы прскопулятивных ритуальных
игр вовлечены орогенитальные проявления в виде обнюхивания и
облизывания половых органов, находят морфологические параллели
в экспериментах с электростнмуляцией вживленных электродов.
Так, р а з д р а ж а я миндалину, исследователи получали сначала
профузнук? саливацию и ж евательны е движ ения, а затем, если
ра здра ж е н и е продолжалось, к этому присоединялась эрекция.
Оральны й и аногенитальный регионы тела распол агаю тся на м ак­
симальном отдалении. Столь ж е полярно противопоставлены и
проекции этих регионов в прецентральной и постцентральных изви­
линах неокортекса. Н а р я д у с этим, однако, природа наш л а необхо­
димым сблизить ростальный и каудальный полюса лимбического
отдела, придав им кольцевую структуру (рис. 14).
Столь ж е сближ ены как в поведенческом, так и в морфофизиологнческом плане сексуальность, страх и агрессия. У низших мле­
копитающих борьба включается в стереотипы поведения, предш ест­
вующие как пищедобывательным, так и сексуальным формам пове­
дения. Д а ж е у слепых щенков можно наблю дать проявления
209
Рис. 14. Подкорковые отделы мозга, общие д л я человека и низших
млекопитающих. Кора лимбической доли, о к р у ж а ю щ а я ствол, обоз­
начена черным цветом, неокортекс — белым [Mac Lean, 1965].
А — крыса; Б — кошка; В — обезьяна.
ярости в единоборстве со своими собратьями з а обладание м ате­
ринским соском, тесно связанные с возникновением у них в этой
ситуации спонтанных эрекций. В опытах с погружными электро­
дами на расстоянии, измеряемом долями миллиметра, можно
получить резкий переход от сексуальной установки с выражен ной
эрекцией к стереотипам страха и ярости [M cLean Р., 1956]. Р а з ­
рушением у собак антеродорсомедиальных отделов т ал а м у с а были
смоделированы дезннтеграти вные проявления, при которых в едином
поведенческом стереотипе оказались спаянными такие полярные
экспрсеснвно-змоциональные феномены, как виляние хвостом и
оскаливание клыков [Васильченко Г. С., 1960].
Однако наиболее в аж ны м и аспектами общ его поведения, кор­
релирующими с поведением сексуальным, я вл яю тся феномены, н а ­
правленные на сохранение популяции и вида, гак как их судьба
зависит прежде всего от сексуальности. В ходе эволюции природа
не остановилась на формировании гипоталамуса, а создал а более
развитые подкорковые образования, представляю щ ие наследствен­
ный фонд врожден ных форм поведения, направленных на заботу
о выживании и благосостоянии потомства. Так, имеющиеся экспери­
ментальные данные свидетельствуют об участии зрительных бугров
в обеспечении не только сепсорно-двнгагельных компонентов
интроекции, эякуляции и оргазм а, но и безусловных родительских
рефлексов.
Обзор высших механизмов, регулирующих нейрогуморальный
аспект сексуального поведения у животных и у человека, был бы
неполным без рассмотрения особой гедонистической окраски, свой­
ственной проявлениям сексуальности. По справедливому замечан ию
J. D e lg ad o (1971), как в науке, т ак и в художественной литературе
страданию всегда уделялось больше внимания, чем счастью. Ц е н т ­
ра ль на я тема большинства романов — трагедия, а книги о счастье
найти трудно; существуют великолепные монографии о боли, но
аналогичных исследований о наслаждении нет. М еж ду тем в при­
210
роде распределение иное: последовательный анал и з нейроанагомического распределен ия в мозге крысы открытых J. O lds (1962) зон
удовольствия показывает, что 60% мозгового субстрата нейтрально,
ра здра ж е н и е 35% вызывает удовольствие и только 5% — страдание.
Современные данные о субстрате гедонистических проявлений
сексуальности у человека т а к ж е свидетельствуют о его подкорковой
локализации. Так, у больных с нарколепсией и психомоторной
эпилепсией, которым были вживлены электроды, получены сексуаль­
но окрашенные положительные эмоции при ра здра ж е н и и септальпой
области [Bishop М., 1963). C. S e m -Jacob sen (1968), исследовавший
65 больных с паркинсонизмом или психическими расстройствами,
в мозг которых было вживлено в общей сложности 643 электрода,
выделил три точки, р а зд р а ж е н и е которых вызы вало оргазм.
У пациентов наступало сексуальное удовлетворение, за которым сле­
довал рефрактерный период, когда они не ж ел али повторения р а з ­
дражений. Сексуально окрашенное поведение, вызванное самораздраж ением электродов, связанных с определенными участками под­
корковой области, наблюдал J. D e lgado (1960).
К ак показали исследования И. В. Орлова (1962— 1 9 6 9 ) —
сотрудника лабор атор ии П. К. Анохина, одна из главиых особен­
ностей миндалевидного комплекса — его высокая чувствительность
к эндогенным сигн алам, несущим информац ию о сдвигах во внут­
ренней среде организм а. Эти сдвиги, отклонения от констант, повидимому, и формируют мотивации, побуж даю щ ие организм к
действиям, н аправленны м на ум еньш ение или устранение и зн а ­
чального побуж дения (типичный пример — пищевое п сексуальное
удовлетворение).
7.1.2. Роль гипоталамо-гипофизарного
комплекса в обеспечении половых
функций
Специфическое влияние гипоталамуса на половые функции с вя ­
за но с регуляцией им деятельности половых ж елез и с его участием
в организации нервных механизмов, необходимых для осуществле­
ния отдельных сексуальных реакций и полового поведения в
целом.
Регулирующее влияние гипоталамуса на гонады, а т а к ж е на
щитовидную ж ел езу и кору надпочечников реализуется в основном
через гипофиз (так на зы ваемый «рансгипофнзарный механизм
регуляции). Одной из специфических особенностей нервных клеток
гипоталамуса является выделение ими гормонов, обладаю щ их
тропизмом к передней доле гипофиза. Эти н е й р о г о р м о н ы сти­
мулируют или угнетают секрецию гипофизом гормонов, которые
непосредственно влияют на соответствующие периферические эндо­
кринные железы-мишени. Стимулирующие рилизинг-горм оны гипо­
т ал ам уса именуют либ ерин ам и, угнетающие факторы — статинами,
а так как и те, и другие действуют на аденогипофиз, их т ак ж е
назы заю т аденоги пофизарными гормонами.
По-видимому, существуют два рилизинг-гормона, участвующих
в регуляции секреции соответствующих г о н а д о т р о п н ы х гор­
монов гипофиза — лютеинизирующего ( Л Г ) и фолликулостимули­
рующего ( Ф С Г ) , но к настоящему времени выделен и синтезирован
только лютеинизирующий гормон-рилизпиг-гормон (Л Г -Р Г , или
211
люлнберин). При внутривенном введении он обеспечивает быстрое
и значительное выделение в кровь Л Г и в меньшей степени ФСГ.
Опухоли гипоталамуса, воздействующие на серый бугор и на
задние гипоталамические отделы (включая мамиллярные т ел а ),
ведут к нарушению функций половых желез. Это может проявляться
резкой задер ж кой или преждевременным половым созреванием.
Передняя часть гипоталамуса оказывает стимулирующее, а за д н я я
его часть — тормозящее влияние на функции половых желез. Уста­
новлена ведущ ая роль в регуляции эндокринных функций тубероинфундибулярной области гипоталамуса, расположенной в его медиобазальном отделе. Л окал ьн ое повреждение этой области приво­
дит к падению уровня гонадотропных гормонов в крови и вторич­
ному развитию атрофических изменений половых органов. Н а ряду
с этим в крови сниж ается концентрац ия тиреотропного гормона
и гормонов щитовидной железы , адренокортикотропного гормона
(АКТГ) и кортикостероидов, а т а к ж е увеличивается концентрация
пролактина.
Результаты экспериментов с изоляцией медиобазальнон обл ас­
ти гипоталамуса дают основание считать, что она ответственна
за поддержание базального уровня секреции гормонов аденогипо­
физа, причем этот процесс может происходить совершенно авто­
номно, независимо от других нервных влияний. Изменения уровня
секреции гормонов обеспечиваются структурами, расположенными
вне меднобазальной области. В этом отношении большое значе­
ние придают переднему отделу гипоталамуса, особенно его преоптической области, а т а к ж е структурам, расположенным вне гипотала­
муса: перегородке, миндалине, гиппокампу и ретикулярной ф о р м а ­
ции ствола мозга.
Показано, что преоптическая область переднего гипоталамуса
и его супрахиазматические отделы в значительной мере ответ­
ственны за циклический выброс лютеинизирующего и некоторых
других гормонов аденогипофиза, который происходит в женском
организме в период овуляции. К а к показали эксперименты D. Szentag o ta i и др. (1965), повреждение этих областей вызы вает у самок
животных стойкий эструс, поликистоз яичников и отсутствие ову­
ляции.
В мужском организме единственным достоверно известным
гипоталамическим образованием, регулирующим гонадотропные
функции передней доли гипофиза, явл яю тся аркуатны е (инфундибулярные) ядра. О бразую щийся там гонадотропин-рилизинг-гормон (Г н-РГ ) по аксонам нейросекреторных клеток попадает в
область срединного возвышения, являю щ ую ся утолщением дна III
желудочка, а оттуда с током крови переносится в переднюю долю
гипофиза. Ввиду тесных анатойю-фуикциональных связей нейросек­
реторных клеток гипоталамуса с гипофизом этот комплекс получил
название гипоталамо-гипофизарного.
На выделение рилизинг-гормонов из нервных окончаний секретирующих их клеток большое влияние оказываю т моноамины
мозга и серотонин. Особенно большого внимания в этом отношении
засл уж ивает дофамин, так как его предшественник — л ев о в р а ­
щающ ий изомер диоксифенилаланина (L -Д О Ф А ) — способен прони­
кать через гематоэнцефалический барьер и может использоваться
в терапевтических целях.
О бразую щиеся под влиянием моноаминов гипоталамические
иейрогормоны попадают с током крови в переднюю долю гипо­
физа и действуют на соответствующие секреторные клетки (среди
212
которых по их сродству с определенными красителями выделяют
хромофобы, оксифилы и б а зо ф и л ы ). Сч'итастся, что базофилы секретируют глюкопротеиды Л Г , ФСГ, тиреотропный гормон (ТГГ) и
адренокортнкотропный гормон (А К Т Г ); оксифилы — пролактин и
гормон роста (С Т Г). Приблизительно половину клеток аденогипо­
физа составляют хромофобы (которые могуг дифференцироваться
в оксифилы или ба зоф и лы ). Ча с ть хромофобных клеток, образующ их
хромофобные аденомы, не проявляют никаких признаков гормо­
нальной активности.
Функциональн ые резервы аден оги пофиза таковы, что клиничес­
кие признаки его недостаточности обычно развиваю тся только
после разруш ения около 75% железистой ткани. Однако с помощью
специальных функциональных проб латентную недостаточность м о ж ­
но выявить раньше. У некоторых больных при поражении гипофиза
возникает изолированная недостаточность отдельных его гормо­
нов. Ч а щ е всего изолированно выпад аю т гонадотропины. При этом
происходят атрофические изменения половых органов, у мужчин
и женщин изменяются вторичные половые признаки.
Гонадотропная функция передней доли гипофиза наиболее
ранима и часто нарушается при различных забол евани ях и по­
вреждениях гипоталамо-гипофизарной системы. Экспериментальные
данные показы вают, что функционирование половых ж елез больше,
чем функционирование коры надпочечников и щитовидной железы,
зависит от контролирующего влияния соответствующих аденогипо­
физарных гормонов.
Несмотря на парагипоф изарны е влияния через вегетативную
нервную систему [Ажипа Я- И., 1976], основная роль в регуляции
деятельности половых ж елез принадлеж ит трансгипофизарному
пути, физиологическое значение которого состоит в том, что он
представляет собой своеобразный к ас к ад усилений, обесп ечива­
ющий значительное усиление начального нервного импульса, его
генерализацию и пролонгацию.
Основная роль в регуляции секреции тестостерона как в се­
менниках, т ак и в яичниках принадлеж ит Л Г гипофиза. В мужском
организме основной его мишенью являю тся интерстициальные клет­
ки Л ендига; Л Г назы вают т а к ж е гормоном, стимулирующим ин­
терстициальные клетки ( Г С И К ) . Кроме того, у ж енщ ины Л Г, кон­
центрац ия которого резко повышается перед овуляцией, обеспе­
чивает разрыв фолликула и выхождеиие яйцеклетки с последующей
имплантацией ее в эндометрии.
Фолликулостнмулирующий гормон дает в основном морфогене­
тический эф фект. Он стимулирует рост и развитие фолликулов,
а в семенниках вызы вает пролиферацию клеток Сертолн и сперматогениого эпителия, что необходимо д л я последующей а кт и в а ­
ции сперм атогенеза. Д л я проявления эф ф екта ФСГ необходимо
присутствие небольшого количества Л Г и тестостерона в семен­
никах.
Н а р я д у с гонадотропинами важ ное значение имеет действие
на половую систему другого гормона аденогипофиза — пролактина.
С одной стороны, он стимулирует рост предстательной железы и
семенных пузырьков, усиливая действие стероидных гормонов в этом
направлении; с другой стороны, меж ду секрецией пролактина
и уровнем гонадотропных гормонов существуют реципрокные отно­
шения — повышение уровня пролактина сопровож дается снижением
секреции Л Г , что о т р аж ае тс я и иа продукции половых гормонов.
Обр азу ю щ иеся в периферических ж е л е за х половые стероиды в
213
свою очередь влияют на гипоталамо-гипофизарную систему. Одним
из важ ны х аспектов этого действия является регуляция ими по
принципу обратной связи выделения Гн-РГ и гонадотропинов. Так,
недостаток половых гормонов, например при первичном гипогонадизме, сопровождается повышением уровня Гн-РГ и гонадотро­
пинов. Напротив, избыток половых гормонов, например при экзо­
генном их введении, приводит к торможению выделения гонадотропин-рилизинг-гормона и гонадотропинов, а следовательно, и к
ослаблению стимуляции собственных половых желез. Т ак о бразует­
ся замкнутая система, необходимая для поддерж ания постоянного
физиологического уровня гормонов в крови. Т акие механизмы в
значительной мере функционируют в интактном организме, а при
тех или иных за болеваниях эти отношения могут резко меняться
[Алешин Б. В., 1971J
У женщ ин и у самок млекопитающих, кроме отрицательной
обратной связи, имеется и механизм положительной обратной с в я ­
зи. Тзк, введение в женский организм малых доз эстрогенов и про­
гестерона или кратковременное физиологическое повышение их уров­
ня в нредовуляторном периоде стимулирует выделение гонадотро­
пинов
и других
гормонов
аден оги пофиза.
Этот
предовуляторный пик гонадотропинов, особенно Л Г, необходим для ов у­
ляции.
У мужчин в норме положительной обратной связи нет Однако
ее можно выявить у некоторой части феминизированных гомосек­
суальных и транссексуальных мужчин, у которых наряду с этим
отмечаются снижение фонового уровня тестостерона и значительное
увеличение концентрации Ф СГ в плазме крови [Dörner G., 1977]
Полагают, что возмож ность полож ительного обратного действия
эстрогенов и гомосексуальное поведение связаны у них как с н а ­
рушением половой дифференцировки мозга, так и с низким уровнем
андрогенов в крови в зрелом возрасте.
У мальчиков первые изменения продукции гонадотропинов
происходят в возрасте 10— 13 лет, причем снач ал а увеличивается
концентрация ФСГ
Физиологическое значение этого явления,
по-видимому, связано с морфогенетическим эффектом ФСГ — уве­
личением семенников, преимущественно их кан альцев. Значительное
увеличение содерж ания Л Г в крови, наступающее после повыше­
ния уровня ФСГ, приводит к быстрому росту продукции тестосте­
рона и появлению вторичных половых признаков. Несмотря из то
что у юношей к 17 годам концентрация гонадотропных гормонов
достигает дефинитивного уровня, продукция тестостерона у них
значительно ниже, чем у взрослых, что указы вает на более мед­
ленное созревание яичек по сравнению со становлением гонад о­
тропной функция гипофиза [Савченко О. Н. и др., 1976].
В более зрелом возрасте порог чувствительности гипоталамуса
к действию половых стероидов, по-видимому, продолж ает посте­
пенно повышаться. Как у мужчин, так и у ж енш ин в предпнволюционпом и инволюционном периодах происходит значительное уве­
личение уровня гонадотропинов в плазм е крови. Н а р я д у с этим
наблюдаются изменения в деятельности половых желез, что среди
прочих эффектов ведет к увеличению концентрации малоакти вных
стероидов [Дильман В. М. и др., 1972]
Рас см а тр и в а ем а я система не является полностью закрытой
она способна реагировать и на внешние стимулы. Изменения при
этом могут быть и физиологическими, и патологическими. Стрессорные факторы ведут к освобождению различных гормонов а д е ­
ногипофиза, таких как кортикотропин, соматотропин и пролактин.
214
М енструальная функция у женщин может н а ру ш аться под дей­
ствием стресса. О. S a g e r (1962) были описаны т а к ж е случаи
атрофии семенников у мужчин, приговоренных к смертной казни,
и появление гинекомастии у военнопленных. Хронический стресс
наряду с повышением уровня АК.ТГ и кортизола иногда ведет к
сниж ению концентрации тестостерона в плазме крови [K re ns L. E.,
1972, и д р . ) .
7.1.3. Роль периферических ж елез
внутренней секреции
в обеспечении половых функций
Гум о рал ьн ая регуляция с лож ил ась в ходе эволюции как след­
ствие функциональной дифференцировки и обособления специфи­
ческих клеточных конгломератов, преобразовавш ихся в железы
внутренней секреции. В противоположность неспецифической хими­
ческой регуляции на основе наличия или отсутствия, избытка или
недостатка во внутренней среде тех или иных метаболитов новый вид
регуляции осуществлялся посредством горм онов, способных стиму­
лировать или сдер ж ив а ть физиологические функции избранных
рабочих органов — органов-мишеней. В отличие от метаболитов,
оказывавш их влияние на любую клетку, выделение во внутреннюю
среду гормонов, способных селективно регулировать процессы, про­
текающие в других органах, получило название внутренней секре­
ции, или эндокринии.
П овседневная клиническая практика сексопатолога требует
определения в биологических жидкостях органи зма различных ве­
ществ, играющих роль гуморальных регуляторов, на которые вли­
яет функциональное состояние многих органов и систем (ж ел у доч­
но-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система, легкие, печень,
почки), участвующих в метаболизме. П ри нцип иальная схема
гуморальной регуляции, о б ъ ед иняю щ ая в пределах одной функцио­
нальной системы все процессы, связанны е с выработкой, действием,
метаболизмом и выведением из организм а того или иного гормона
или медиатора, состоит из восьми взаимосвязанных звеньев:
управления, синтеза, секреции, депонирования, транспорта, метабо­
лизма, выведения, эффекта.
Звено управления
включает процессы, которые, начи­
наясь в нервных структурах, осуществляющих первичный анализ
состояния окруж аю щ ей среды, продолж аю тся в переходных струк­
турах (например, гипоталамо-гипофиза рный отдел с его нейросекре­
цией и т. д.) и зав ерш аю т с я образованием веществ, позволивших
ставить вопрос о «химии страха» и «химии удовольствия». Так,
E. G ellhorn, G. L oofbourrow (1966) показа ли, что при реакциях
гнева и страха в первую очередь во збуж даю тся симпатический
отдел нервной системы и мозговой слой надпочечников, а при по­
ложительных эмоциях преобладает парасимпатическая активность.
В зависимости от состояния отдельных физиологических элементов
(определяемых возрастом, индивидуальным опытом, особенностями
конкретной ситуации и др.) удельный вес нервных и биохимических
компонентов звена управления может значительно смещ аться от
одного полюса к другому. Например, корковый отдел механизма
половой активации, обычно дополняющий н усиливающий гормо­
215
нальный компонент, мож ет играть такую значительную роль, что
половое поведение реализуется и без половых гормонов.
Звено синтеза
осуществляется в клетках эндокринных
желез и определяется прежде всего генетической основой клетки,
содерж ащей Д Н К -м а т р н ц ы необходимых д л я синтеза ферментов, а
т ак ж е зависит от состояния общ его метаболизма, способности ин­
тенсифицировать обмен веществ.
Звено
депонирования
играет роль буфера, позво­
ляющего кратковременно увеличивать секрецию гормона без су­
щественного перенапряжения процессов синтеза. Депонирование
гормона чащ е всего происходит в том ж е секреторном элементе,
где осуществляется и его синтез.
З в е н о с е к р е ц и и заклю чается в выделении гуморального
регулятора (гормона) из секреторной клетки в кровь. Этот процесс
может протекать по-разному в различных клетках. Так, например,
клетки мозгового слоя надпочечников выделяют свой секрет в кровь
путем излияния содерж имого гранул, где депонированы катехола­
мины, через поры клеточной мембраны. В клетках коркового слоя
надпочечников нет гранул, депонирующих гормоны; в их цитоплазме
обн аружен ы
«сумковидные» образования,
открывающиеся
не­
посредственно на поверхность клеток в перицеллюлярное простран­
ство под эндотелием капилляров надпочечника. Почти мгновенная
секреторная реакция коры надпочечников о бъясняется быстрым по­
ступлением в кровь содержимого этих субэндотелиальных про­
странств.
З в е н о т р а н с п о р т а состоит в переносе гуморальных ре­
гуляторов по межклеточной жидкости, лимфе и крови. П р о т я ж е н ­
ность путей транспорта различна в разных системах регуляции.
Так, гуморальный медиатор парасимпатического отдела нервной
системы — ацетилхолин — преодолевает лиш ь пространство межнейронной щели шириной 1— 2 мкм, а гормоны эндокринных желез
распространяются практически во все части человеческого тела,
т. е. на расстояние до 1— 1,5 м.
Звено
метаболизма
охваты вает процессы биохимиче­
ского превращ ения молекул гормона. Эти превращ ения со вершают­
ся, как правило, в органах под влиянием имеющихся там специ­
фических ферментов и обычно приводят к сниж ению либо к пол­
ной потере биологической активности гормонов. Вы сокая актив­
ность ферментов обн аруж ивается в печени, выполняющей роль
органа инактивации биологически активных веществ. О днако ф ер­
менты обмена гормонов и медиаторов с одерж атся и в клетках
других органов.
З в е н о в ы в е д е н и я представляет собой один из в аж н е й ­
ших механизмов поддерж ания концентрации гормонов на опреде­
ленном уровне. Он обеспечивается главным образом процессами
клубочковой фильтрации и кан альцевой секреции в почках. Однако
выведение гормонов возм ожно и другими путями — через желудок,
кишечник, с потом, слюной. Депонирование в тканях, метаболизм
и выведение из организма являются основными к ан ал а м и устране­
ния гормонов из кровотока.
З в е н о э ф ф е к т а является конечной целью всей гуморальной
регуляции. Эффект вызы вается взаимодействием гормона с клеточ­
ными реактивными системами, что приводит к изменению клеток
органа-миш ени и вызы вает определенные физиологические сдвиги
в организме.
П реж ние концепции гуморальной регуляции ставили акцент
на количестве вы рабатываем ого гормона, считая биологический
216
эф фект пропорциональным концентрации активного вещества. О д н а ­
ко с течением времени все более вырисовывалось значение самого
эффекторного органа для величины вызы ваемого воздействием
результата. Так, меж ду содерж анием гормона в организме и чув­
ствительностью к нему существует о бра тн ая зависимость, т. е. с
увеличением концентрации гормона чувствительность к нему сни­
жается. При этом чувствительность эффекторного а п п а р ат а ме­
няется в настолько широких пределах, что в части случаев наблю­
дается эффект, прямо противоположный ож идаемому, т. е. реакция
на действие агента изменяется не только количественно, но и к а­
чественно. Было показано, что ответная реакция органа зависит от
его исходного состояния: от степени функциональной н а п р я ж е н ­
ности физиологического процесса в данной системе зависит н а п р а в ­
ленность реакций этих систем на р а здра ж и те л ь. Это правило
конкретизирует учение H. Е. Введенского о функциональной л а б и л ь ­
ности органов, т. е. о существовании д л я к аж д о г о определенного
состояния возбудимой ткани оптимума и пессиума силы и часто­
ты раздраж ений , вызы вающ их максимальный эффект. Н а пути
передачи исходной ин формац ии от звена управления к звену эф ф ек ­
та (например, от гипоталамуса к коре надпочечников и к печени)
все время происходит своеобразное «усиление»: 0,1 мкг очищенного
препарата А К Т Г -Р Ф вы зы вает высвобождение из передней доли
гипофиза крысы 1 мкг АКТГ, что стимулирует высвобождение из
изолированной коры надпочечника крысы 40 мкг кортикоидов и т. д.
[Clegg Р., C le g g A., 1971].
Таким образом, современ ная, динам ическая эндокринология
характеризуется многомерным, системным подходом в отличие от
классической эндокринологии, сводившей многообразие сложных
отношений к влиянию единственного ф а к то ра — наличия гормона
(в лучшем случае — его концентрации), который действовал в якобы
индифферентном организме.
7.1.3.1. Стероидные гормоны» их химическая
номенклатура» биосинтез и метаболизм
Наиболее в аж ны е д л я практики сексопатолога гормоны, осу­
ществляющие непосредственную регуляцию половых функций, по хи­
мической природе относятся к группам: I) б е л к о в о - п е п т и д ­
ных
гормонов
(рилизинг-гормоны гипоталамуса, стимули­
рующие выделение тропных гормонов передней доли гипофиза,
а т ак ж е больш ая часть этих гормонов — АКТГ, фолликулостиму­
лирующий, лютеинизирующ ий, гормон роста и д р .); 2) с т е р о и д ­
н ы х г о р м о н о в [вы рабатываю тся в надпочечниках, яичках, яич­
никах и плаценте; это мужские половые гормоны (андрогены ), ж ен ­
ские половые гормоны (эстрогены и прогестины) и гормоны, выде­
ляемые корой надпочечников (кортикостероиды)].
Все стероидные гормоны берут начало от углеводорода стерана, структурной основой которого является циклопентанпергидрофенантреновое ядро (рис. 15), образованное четырьмя соединен­
ными между собой углеродными кольцами (А, В, С, D ): три кольца
состоят из 6, а четвертое — из 5 углеродных атомов.
Молекула циклопентанпергидрофенан трена содерж ит 17 атомов
углерода; к стерану часто присоединяется различной длины боко-
217
Рис. 15. Циклопентанпергидрофенантреноеое ядро.
вая цепь, атомы углерода которой обозначаются цифрами, начи­
ная с 18. Стероидные гормоны разделяю тся на три группы:
1. Э с т р а н, образуемый путем присоединения к стерану ме­
тальной группы С Н 3 , является материнским соед-инением для всех
эстрогенных гормонов, в состав которых входят 18 атомов углеро­
д а , — группа С je (рис. 16).
2. А н д р о с т а h , образуемый путем присоединения к стерану
двух метильных групп, является материнским соединением для
андрогенов ( С о , рис. 16).
3. Г р у п п а с 21 а т о м о м у г л е р о д а ( С 2 1 ) , к которой от­
носятся гестагены (прогестероновые соединения), а т ак ж е кортикоиды. Они содерж ат две метильные группы ( С Н з ) , а к 17-му атому
углерода присоединена этильн ая группа С Н г — С Н 3 (см. рис. 16).
Обычно символ С Н з , в частности у 10-го и 13-го атомов угле­
рода, для упрощения не пишут, а обознач аю т л иш ь связь в виде
черточки, направленной вверх.
Если в молекуле нет двойных связей, то название соедине­
ния имеет окончание «ан» (например, эстраи, андростан и т. д.).
Если в молекуле имеется двойная связь, то на звание приобретает
окончание «ен» (при двух двойных связях — «диен», при трех —
«триен»). Двойные связи т а к ж е могут обозначаться А (при этом
около буквы пишут цифры — порядковый номер атома углерода,
от которого начинается двойная с вя з ь).
Если водород, связан ный с одним из атомов углерода, за м е ­
щен кислородом с образованием гидроксильной (пли алкогольной)
группы, то название гормона ок ан чивается на «ол» (обозначает
наличие группы О Н ). При двух группах О Н окончание изменяется
на «диол», при трех — на «триол». Если стероидные соединения
содерж ат кетоновую группу С = 0 , то название окан чивается на «он»
(при двух кетоновых группах — «днон», при трех — «трион»).
Кроме названных обозначений пользуются и другими: «дезокси» — когда первичная молекула утратила атом кислорода, «деги д­
ро» — когда молекула утратила два атома водорода.
Наконец, в номенклатуре стероидных гормонов встречаются
приставки «гидрокси» или «окси», которые обозначаю т, что атом
водорода в молекуле за мещен группой ОН. П ри став к а «кето» т а к ж е
обозначает, что вместо водорода к одному из углеродов присоеди­
нен кислород (С = О ) , иначе ту ж е группу можно обозначать окон­
чанием «он».
Биосинтез стероидов в организме осуществляется главным
образом семенниками, корой надпочечников и яичниками при
участии печени. О б разование эстрогенов в организме происходит
в основном из андрогенов (рис. 17). При этом вы зы ва ю щ ая аро-
218
Группа (Нортиноиды
0 ЭТ
и гестагены)
Андростан (Андрогены)
Эстран (Эстрогены)
Рис 16. Три основных (материнских) соединения эстран (18 ато­
мов углерода), из которого образуются эстрогены; андростан
(19 атомов углерода), на основе которого образуются андрогены,
группа C 2i (21 атом углерода)
основа образования кортикоидов
и гестагенов.
матизацию ферментная система, способная п р е в р ащ ат ь аидростендиол и тестостерон соответственно в эстрон и эстрадиол, распро­
странена во многих тканях и органах (например, в жировой ткани,
лимбических структурах, гипоталамусе, плаценте, волосах) Столь
широкая представленность ферментной системы, обеспечивающей
образование «женских» половых гормонов путем превращ ения ан­
дрогенов в эстрогены (наряду с выработкой последних в яични­
ках), создает для организма ряд преимуществ: при этом механизме
гормон поступает в клетку-мишень в активном состоянии (будучи
за щ ищ ен от инактивирующего действия белков п л а зм ы ), и биоло­
гические ответы в клетках-миш енях получают возмож ность быть
опосредованными внутриклеточными эстрогенами, подтверждением
чему служ а т феномен импринтинга ферментов и рост волос на
определенных участках тела.
Отмечена общ ность ранних этапов синтеза андрогенов в
семенниках, яичниках и коре надпочечников. Однако, несмотря
на то что в целом биосинтез стероидов одинаков во всех тканях и
органах, соотношение активности разных ферментов обусловливает
различные относительные количества и вид секретируемых гормонов.
В интерстициальных клетках семенников, например, низка актив­
ность ферментных систем, обеспечивающих ароматизацию , и поэтому
д а нна я ткань в основном продуцирует андростендион и тестостерон.
При патологии, когда процессы ароматизации усиливаются, напричмер в случае опухолей мужских половых желез, соответственно
повышаются синтез и экскреция эстрогенов [Старкова H Т
1973)
В крови V sp e rm atica у взрослых мужчин [H udso n В et а!.,
1967] были определены тестостерон, андростендион и дегидроэпи
андростерои в концентрации соответственно 47,9; 2,9 и 4,5 мкг/100
мл плазмы. В среднем яички секретируют тестостерон около 6,9
мг/сут, а кора надпочечников выделяет в больших количествах
дигидроэпиандростерон и андростендион В тканях органов-мишеней
концентрация этих гормонов выше, чем в плазме крови (так,
219
I
Рис. 17. Биосинтез андрогенов и эстрогенов
[Williams R., 1974]
Пунктиром выделено образован и е природных эстрогенов в ткани яичников.
тестостерон в больших количествах накап ли вается в предстательной
ж елезе и семенных пузырьках). Накоплен ие стероидных гормонов
'в клетках-миш енях не озн ачает, что существует какой-то особый
механизм переноса их к этим клеткам: достаточно, чтобы моле­
кулы за д е р ж и в а л и с ь в них. В остальных клетках тела гормон
проходит через плазматическую мембран у в обоих направлениях,
и его концентрац ия в клетке поэтому оказы вается не выше, чем
в крови. В тканях органов-миш еней молекулы гормона п род олж а ­
ют диффундировать в клетки, но лиш ь немногие из них выходят
обратно, так что внутриклеточная концентрация их возрастает.
Секреция тестостерона у мужчин резко возрастает в период
полового созревания (пубертатный период развития) и поддер­
ж ивается на среднем уровне вплоть до глубокой старости. Н аряду
с этим, однако, д а ж е у здоровых людей наблюдаются цикличе­
ские колебания в интенсивности секреции тестостерона с периодом
от 8 до 30 дней и амплитудой от 14 до 42% [Doerin g Ch., 1975].
Основным путем транспорта половых гормонов является кровь,
хотя лимфе тоже принадлеж ит существенная роль в этом процессе,
особенно в распространении гормонов внутри самих половых желез.
И з «мужских» половых гормонов
(андрогенов)
наиболее
активен тестостерон. Д ругие натуральные андрогены (андростендион, андростерон) в 6— 10 р а з менее активны, чем тестостерон, а
дегидроэпиаидростерон и эпитестостерон — в 25— 50 раз.
Мехаизм действия стероидных гормонов связан с регуляцией
процессов биосинтеза белков-ферментов на уровне генов. 'Гак, н а ­
пример, тестостерон, поступающий из крови в клетки, связывается
специфическими белками-рецепторами, подвергается ферментной
трансформации с образованием активной формы — дигидротесто­
стерона, стимулирующего процесс репликации Д Н К , передачи
генетической информации с Д Н К на Р Н К и биосинтез белков на
рибосомах. Это вызывает усиление метаболизм а в клетках органовмишеней и в конечном счете проявляется анаболическим эф ­
фектом.
Период циркуляции половых гормонов в крови невелик, ис­
чезновение их из крови проходит д в а этапа. Полупериод циркуля­
ции в крови на первом этапе составляет 5— 20 мин, а затем увели­
чивается до 2,5— 3 ч. Выходу гормонов из крови в значительной
степени способствует их поглощение тканями, где происходит их
интенсивный метаболизм. Так, значительное количество стероидных
гормонов ди ффундирует из крови в жировую ткань: она служит
своего рода депо для половых гормонов, особенно для прогестерона.
Тестостерон подвергается в организме ин активац ии путем
окисления группы ОН, связанной с 17-м атомом углерода, или
путем редукции кетоновой группы, связанной с углеродом-3, до
гидроксильной группы. При этом исчезает т а к ж е двойная связь в
кольце А (см. рис. 15). Тестостерон, обра зов а вш ийс я в семен­
никах, п ревр ащ ается в малоакти вные или совершенно неактивные
стероидные соединения группы 17-кетостероидов (17 -К С ), которые
выводятся из организма с мочой. Главными метаболитами тестику­
лярного тестостерона являю тся этиохоланолон, андростерон и эпиандростерон. Тестостерон, образовавш ийся в коре надпочечников,
превращ ается в дегидроэпиаидростерон (рис. 18). Метаболиты тес­
тикулярного происхождения (ф ракция а) составляют около '/з.
надпочечникового (ф ра к ция- ß) — около 2 / з общего количества
17-КС, с одерж а щ и х с я в моче. Метаболизм тестостерона во многом
зависит от функции печени. При циррозе печени андрогенные
препараты, производные тестостерона, принимаемые внутрь, пол-
221
Дегидроэпиандростерон
Рис. 18. Катаболизм тестостерона в организме.
I — п р е в р а щ е н и е в н еа кти вны е со ед ин ения, вы деляемы е
с моч ой к а к 17-КС ( д е ги д р о э п и а н д р о ст е р о н — из т е с т о ­
с т ер о н а н адп оче чн и кового п р о ис хож де ни я, этиохоланолон, а н др остеро н н э п и а н д р о с т е р о н — из те ст ос т ерон а
о б р а з о в а в ш е г о с я в с е м е н н и к а х ) ; I I — и н а к т и в а ц и я тес
т о с т е р о н а путем с ин тез а эст рог ен ов (T et er E., 1968].
ностью не инактивируются, а преобразуются в эстрогены. Эндоген­
ный тестостерон в подобных случаях т а к ж е гораздо легче превра­
щ ается в эстрогены, что обусловливает развити е гинекомастии у
больных с недостаточностью печени или у лиц, истощенных длитель­
ным заболеванием.
7.1.3.2. Физиологическое действие
стероидных гормонов
Физиологическое действие стероидных гормонов наиболее вы­
ражено в двух критических периодах — эмбриональном и пуб ертат­
ном. Именно в этих периодах отчетливо выявляется их морфогене­
тическое и активационное воздействие [Мицкевич М. С., 197-1J .
Морфогенетическое воздействие андрогенов начинается еще в эмбри­
ональном периоде: семенники заро ды ш а мужского пола очень рано
(у человека — к 12-й неделе) продуцируют андрогены, которые
и определяют развитие плода по муж скому типу. Внутриутробная
половая дифференцировка по женскому типу представляет собой
эндокринологически пассивный процесс, обусловленный не наличием
эстрогенов, а отсутствием андрогенов. С окончанием эмбриональ­
ного форм ирования как внутренних, т ак и наружных гениталий
(у человека — к 32-й неделе) м орф ообр а зую щ ая роль стероидных
гормонов андрогенного ряда редуцируется и остается на таком
уровне до пубертатного периода. С момента «включения» в пубер­
тате гипофизарных регулирующих механизмов разворачивается
весь спектр биологического действия стероидных гормонов как
андрогенного, т ак и эстрогенного ряда.
Яичники и семенники в ы раб аты в а ю т одинаковые стероидные
гормоны. Н азвание «м ужские» половые гормоны (андрогены)
озн ачает л иш ь то, что их больше в ы раб аты ваю т яички, и они
обеспечивают андрогениза цию организма. «Женские» половые гор­
моны (эстрогены и прогестагены) представляют собой основные
компоненты стероидной секреции яичников и приводят к развитию
женского фенотипа. Однако в небольших количествах как семен­
ники, так и яичники в ы р аб аты ваю т и выделяют в кровь гормоны
противоположного пола.
Действие половых гормонов тесно с вязан о с так называемыми
органами-мишен ям и, где происходит их избирательное накопление
и осуществляется присущее им влияние. Стероидные гормоны,
проникая через клеточную мембрану в цитоплазму, связываются
с соответствующими высокомолекулярными белковыми рецепторами,
специфическими д л я каж дого вида гормона. Например, рецепторы
тестостерона обнаруж ены в клетках семенных к анальцев, в при­
датке янчка, предстательной железе, семенных пузырьках, а т а к ж е
в гипоталамусе и матке. Сродство цитоплазматических рецепторов
с половыми гормонами очень велико: так, по В. Б. Розен у (1974),
в комплексе « р е ц е п т о р — эстрадиол» в матке оно на 1—5 порядков
выше, чем в комплексе «эстрадиол — глобулин плазмы», осущест­
вляющем транспортировку половых стероидов. Это обеспечивает
преимущественный з а х в а т половых стероидов специфическими
рецепторами органов-мишеней. В мужском организм е основным ме­
стом выработки стероидных гормонов являю тся клетки Л ейднга
яичек. Морфологическое развитие этих клеток, а т а к ж е их гормо­
нальная активность регулируются Л Г (в мужском организме его
правильнее назы вать гормоном, стимулирующим интерстициальные
223
клетки,— ГСИК, так как Л Г и Г С И К являю тся одним и тем
ж е гормоном как по строению, так и по биологическому э ф ­
фекту) .
Метаболизм половых стероидов в органах-миш енях имеет
особенности, связанны е с механизмом действия гормонов. Эти ткани
(матка, предстательная ж ел еза, семенные пузырьки, придаток
яичка) содерж ат активные 5а-редуктазы, вы зы вающ ие восстанов­
ление двойной связи в кольце А с образованием дигидротестостеро­
на и ди гидропрогестерона. Д л я тестостерона превращ ение в
дигидроформу является необходимым этапом д л я обеспечения био­
логического действия, так как в органах-миш енях с белками-рецеп­
торами может с вя зы ваться в основном только дигидроформа
гормона. В связи с этим тестостерон иногда назы вают прогормо­
ном. В яичках спермин находятся в условиях очень высокой кон­
центрации андрогенов, но по мере их перемещения к придаткам
яичка концентрац ия этих гормонов сниж ается, причем относитель­
ное содерж ание 5а-дигидротестостерона по сравнению с тестостеро­
ном увеличивается.
Маскулинизи рующее воздействие андроген ов обусловливает
прежде всего их морфогенетическое влияние на развити е вторичных
половых признаков (тип оволосения, тембр голоса, ра звити е мышц
и т. д.). Они интенсифицируют ра звити е урогенитальных органов:
ускоряют рост и появление признаков зрелости мошонки (склад­
чатость, пигментация), семенных пузырьков, предстательной ж ел е ­
зы, полового члена, бульбоуретральных желез.
Н а р я д у с этим в пубертате вы является неспецифическое и
специфическое а к т и в а ц и о н н о е воздействие андрогенов, обус­
ловленное повышением нх продукции. Первое проявляется а н аб о ­
лическим эффектом — активацией обмена углеводов, липидов,
холестерина, электролитов. Это свойство андрогенов иногда исполь­
зуется в клинической практике д л я лечения заболеваний, при кото­
рых необходимо усилить синтез белка (ди энцефальио-гипоф изарная
кахексия, психическая анорексия, т яж е л ы е оперативные вм еш атель­
ства, наруш аю щ ие всасывание в кишечнике, и др .). Своеобразным
морфогенетическим результатом анаболического воздействия поло­
вых стероидов является ускорение роста костей в первых ф а за х
пубертатного развития, зав ерш аем ое окостенением диаэпифизарных
хрящ ей и остановкой роста на последнем этапе пубертатного
периода.
Специфическое активационное воздействие андрогенов на спермиогенез, развитие и созревание спермиев в эпителии семенных
кан альцев, будучи сопряжено с механизмом обратной связи системы
гипоталамус — гипофиз — яички, отличается значительным своеоб­
разием. Так, в эксперименте небольшие дозы тестостерона вызывают
активацию спермиогснеза в течение 30— 45 дней, после чего насту­
пает его угнетение на фоне атрофии интерстициальной ткани.
Б ольш ие дозы тестостерона угнетают и спермногенез, и гормональ­
ную (внутрисекреторную) функцию яичек, причем в первую очередь
подавляют функцию клеток Л ей ди га [Чиков В. В., 1955].
Специфическое действие э с т р о г е н о в в женском организме
направлено на ра звити е органов женской половой сферы. Они
действуют как фактор роста на матку, влагалищ е, наружные
половые органы. В отношении влияния на миометрий наиболее
активным является зстрадиол; эстрон менее активен — в 10 раз,
а эстриол — в 50 раз. Во в л агал ищ е и эндометрии под действием
эстрогенов, особенно эстрадиола, происходит усиленная пролиф ера­
ция клеток с ороговением верхнего слоя в л агал ищ но го эпителия.
Эстрогены поддерж ивают низкое pH (4,5— 5,0) секрета в л аг ал и щ а
и усиливают его выделение с увеличением количества мукопротеидов.
В эндометрии наблюдается ра зр ас т ани е всех его компонентов —
стромы, ж елез и кровеносных сосудов. Эстрогены непосредственно
воздействуют на яичники, необходимы для нормального развития
фолликулов, увеличения чувствительности яичников к действию
гонадотропинов и поддерж ания жизнеспособности ооцитов.
Эстрогены у ж енщ ины детородного возраста выделяются пери­
одически, в соответствии с менструальным циклом. В течение
первых 7— 10 дней 28-дневного менструального цикла экскреция
эстрогенов низкая и все три фракции эстрогенов — эстрон, эстрадиол и эстриол — выделяются с мочой в количестве, меньшем
5 мкг/сут. Н а чи н ая с 11-го дня экскреция эстрогенов с мочой
повышается и достигает максимума (до 50— 60 мкг/сут) в середине
менструального цикла, когда созревший фолликул разры вается, и
происходит овуляция. Абсолютная величина продукции эстрогенов в
период предовуляционного пика достигает 400 мкг/сут Затем
она сниж ается, но снова повышается на 21— 22-й день менстру­
ального цикла до 35— 40 м кг/сут в период максимального развития
желтого тела. Второй подъем секреции эстрогенов, очевидно, обус­
ловливается стадией зрелости желтого тела. Непосредственно
перед наступлением менструации секреция всех фракций эстрогенов
быстро падает и в период менструации экскрец ия эстрогенов
определяется в пределах 18— 20 мкг/сут [Ж макин K. H., 1980]
Колебания уровня эстрогенов в течение менструального цикла
вызывают изменения в эндометрии — ф а з у пролиферации и способ­
ствуют его регенерации после отторжения в ф а з е менструации Сов­
местные реакции эстрогенов с другими гормонами (в частности,
с тропными гормонами гипофиза и андрогенами коры надпочечни­
ков) играют в аж ную роль в обеспечении гармонического р а зв и ­
тия девочки-подростка в пубертатном периоде Они способствуют
формированию характерных для ж енщ ин соматических признаков
(рост молочных желез, тип оволосения, специфическое отложение
ж ира в области бедер, туловищ а и т д.)
П р о г е с т е р о н — гормон сохранения беременности Он пре
к ращ а ет стимулирую щее действие эстрогенов на эндометрий и вызы
вает в нем изменения — секреторную трансф о рм ацию (или про
гестивную пр ол иф ерацию ), подготовляя его к имплантац ии оплодо
творенной яйцеклетки и возникновению плацентарной реакции
Способность прогестерона вызы вать атонию гладких мышечных во­
локон, прежде всего матки, в более слабой степени проявляется и
в отношении других органов. Воздействие прогестерона на гипоталамические теплорегулирующне центры используется в клинике для
определения его влияния по динамике ректальной температуры на
протяжении менструального цикла.
О сновная роль андрогенов в женском организме, по-видимому,
состоит в анаболическом действии на различные ткани (мышечную,
костную и др.) Н а р я д у с этим андроген ы влияют и на половые
органы (в которых обнаруж ены специфические рецепторы тесто­
стерона, отличные от рецепторов эстрадиола) При этом, с одной
стороны, они выступают как антагонисты эстрогенов, ограничивая
рост матки, пролиферацию эндометрия и вагинального эпителия,
вызываемую эстрогенами С другой стороны, андрогены в отсут
ствие эстрогенов способствуют увеличению массы матки и пролиф е­
рации эндометрия и вагинального эпителия. Однако пролиф ератив­
ный эффект андрогенов отнюдь не повторяет влияние эстрогенов.
Например, андрогены, так же как эстрогены, вы зы ваю т увеличение
8 Заказ 38
225
синтеза рибонуклеиновых кислот в матке, однако, к ак показала
О Н. Савчен ко (1967), наборы этих кислот ок азы ваю тся в таких
случаях различными. Д а л ее , пролиф ерация вагинального эпителия,
вы зы ваем ая андрогенами, т а к ж е отличается как от эстрогенной, так
и ог прогестивной. В частности, клетки вагинального эпителия
окраш иваются как базофилы (тогда как эстрогены приводят к
появлению клеток с ярко выраженными ацидофильными свойст­
вам и), а цитоплазма отличается нежностью и прозрачностью. Это
дало основание выделить при исследовании вагинального эпителия
особый «андрогенный» тип м азка [Арсеньева М. Г., 1977]
7.2. Семиотика расстройств
нейрогуморальной составляющей у
мужчин
К ак правило, зн ач ител ьная часть симптомов пораж ени я нейро­
гуморальной составляющ ей копулятивного цикла, свидетельствую­
щих о функциональных отклонениях в выраженности полового
влечения, реактивности и энергетических резервах половой сферы,
выявляется при первичном обследовании. Однако при некоторых
видах сексуальной патологии (нарушение половой ди фференцировки, обусловленное аномалиями генетического а п п а р ат а или фермен т­
ных механизмов; эндокринные формы бесплодия; некоторые син­
дромы, основанные на неосознаваемых больными врожден ных
гомосексуальных тенденциях, и др.) д л я индентификации и дифференцировки синдромов бывает необходимо привлекать как д оп ол ­
нительные анамнестические данные, так и в особенности парак л ин и­
ческие, лабораторны е методы.
Выполнение этих за д а ч за трудняется тесным функциональным
взаимодействием различн ых составляющ их копулятивного цикла
(так, характерно, что анэякуляторный феномен ч ащ е всего наблю­
дается при нарушениях именно нейрогуморальной и психической,
а не эякуляторной с о став л я ю щ ей), а т а к ж е тем, что к заверш ению
пубертата многие объективные симптомы становятся практически
неизменяемыми (реликтовыми) и не могут служ ить (как, в частно­
сти, показатели морфограммы) ни д л я определения точных сроков
формирования расстройств, ни д л я контроля за эффективностью
лечения. Отмеченные особенности крайне затруд няю т как диагнос­
тику функционального состояния нейрогуморальной составляющ ей
в целом, так и клиническую дифференцировку ее поражения.
Иллюстрацией сказанного мож ет служ ить оценка клинических приз­
наков андрогенной недостаточности.
1 Отклонения возрастных парам етров отдельных функцио­
нальных проявлений сексуальности: а) преждевременность, з а д е р ж ­
ка или отсутствие пробуждения сексуального компонента либидо;
б) отклонения в сроках появления первых эякуляций (два первых
критерия из а р сенала первичного обследования, см. раздел 5.1)
2. Н аруш ени я форм ирования урогенитального апп а рат а: а) ано­
малии формирования гонад (анорхизм, монорхизм, крипторхизм,
гипоплазия яичек), б) отклонения от нормы при формировании
полового члена (гипоспадия, эп испад ия, микрогенитосомия, ф и ­
моз), в) гипоплазия предстательной железы.
3. Недоразвитие вторичных половых признаков: а) изменения
226
Рис. 19. П роба Ж е рик о на супинацию у мужчин (а) и женщин (б)
[Teter J., 1968].
8*
морфограммы (с отклонениями по евнухоидному и гиноидному
типу), инверсия супинаторной пробы Ж е рик о (рис. 19) и др.,
б) нарушения оволосения лобка, тела и головы (рис. 20); в) атония,
отсутствие складчатости и депигмен тация мошонки; г) высокий
голос.
Отмеченные признаки андрсгенной недостаточности в ы я в л я ­
ются в начальных периодах сексуального развити я (препубертатном или пубертатном) Если же она ра зв ив ае тс я после заверш ения
п>бертата, в ее клинической картине преобладаю т черты астении,
а из внешних признаков — утрата тургора мошонки.
Урогенитальные органы, в частности половой член, предстатель­
ная ж ел еза и мошонка, являются первыми «мишенями» для а н ­
дрогенов яичек; нар яду с состоянием вторичных половых призна­
ков и функциональными проявлениями сексуальности очень в аж но
объективное исследование этих органов. Определять величину
яичек лучше всего посредством тестиметра. J. Hynie (1970) устано­
вил
следующую
зависимость
между
длиной
яичка
и его
объемом:
Размер яичка по длинной оси, мм
Объем яичка, см3
20
30
34
40
2
7
10
16
П о д а н н ы м J. Raboch, Z Z ahor (1961), основанным на материале
биопсии, морфологически и функционально сохраненные яички имеют
объем 16 см3 и больше; объем более 10 см3, но менее 16 см3 имеют
яички в пограничном состоянии, но с преобладанием нормальных
кан альцев; объем 7— 10 см3 имеют яички со значительным числом
патологически измененных канальцев.
В диагностике гипоплазии п р е д с т а т е л ь н о й
железы
существенную помощь сексопатологу оказы вает выявление серпо­
видной атрофии железы, или «симптом серпа» [Юнда И. Ф.,
1981]
При андрогенной недостаточности пр едстательная ж ел е за
имеет форму серпа, открытого кверху, иными словами, верхний
сегмент железы уплощ ается и за п а д а ет , а нижний в виде валика
как бы окай мляет образовавш ую ся впадину
Если з а п а в ш а я часть железы имеет диаметр 2,5—3 см, что
свидетельствует о значительном (приблизительно троекратном)
снижении андрогенной насыщенности организм а, то этот симптом
расцени вается как резко положительный и обозначается -j— |—
при диаметре около 1,5 см симптом считается положительным
(Н— Ь ). при еще меньшем диаметре «симптом серпа» обозначается
как начальный ( + ), свидетельствующий о снижении «резервной
андрогенной функции.».
Полное отсутствие предстательной железы указы вает на тяж елы й
норок развития яичек и часто сочетается с их отсутствием в мо­
шонке.
228
7.2.1. Лабораторные
методы
диагностики
7.2.1.1. Исследование эякулята
Исследование эяк ул ята широко применяется в сексологической
практике в связи с доступностью, безвредностью, относительной
технической простотой и в то ж е время высокой информативностью,
позволяющей судить как о внешнесекреторной, генеративной, так и
о внутрисекреторной (андрогенн ая активность) функциях яичек.
При получении эякулята и доставке его в л абораторию необ­
ходимо исключить температурные колебания и механические воз­
действия, неблагоприятно сказы ваю щ иеся на подвижности сперм а­
тозоидов (спермиев) и биохимических характеристиках спермы. Д л я
а н ал и за дол ж ен быть получен в е с ь эякулят, в том числе его наиболее
ценный первый кубический сантиметр, в котором содержится 70—
7 5 % сперматозоидов, притом наиболее зрелых и активных. Следует
т ак ж е строго соблюдать условия его сбора и транспортировки —
чистая сухая посуда с оптимальной температурой д л я предотвращ ения
«холодового шока» спермиев [Каган C. A., 1969], исключение коле­
баний температуры, тряски и перемешивания с воздухом при доставке.
Л учш е всего получать эякулят непосредственно перед л а б о р а ­
торным исследованием. Д л я этого обследуемому дол ж но быть пред­
оставлено изолированное помещение (при судебно-медицинских
обслед ованиях — полуизолироваиное). Предпочти тельна виброэяку­
л яция, поскольку она проста, надежна, эффективна, щадит психику
обследуемого и вполне приемлема с этической точки зрения [ Л а з а ­
ренко А. И. и др., 1972[. Если почему-либо не удается применить
виброэякуляцию, допустимо получение эякулята мастурбацией. Ут­
верждение отдельных авторов о том, что получение эяк ул ята путем
м астурбации нефизиологнчно и он значительно отличается по составу
от эякулята при половом сношении, противоречит данным боль­
шинства исследований
В любом случае эякулят следует бр а ть спустя 3 — 4 сут после
предыдущего семяизвержения. При редких эякуляциях этот интер­
вал увеличивается до свойственной больному периодичности. Период
м ежду предш ествовавш ей и данной эякуляцией необходимо заф ик си­
ровать в протоколе обследования и на спермнограмме. При сомни­
тельных резу льтатах следует производить повторные исследования
эякулята. К лабораторном у исследованию спермы приступают не
ранее чем через 30 мин после эякуляции (время р а зж и ж е н и я) и на
первом этапе определяют объем, цвет и консистенцию (вязкость)
эякулята.
В норме о б ъ е м эяк ул ята составляет 2 —5 мл. Уменьшение
объема указывает на функциональные нарушения в предстательной
железе, придатках яичек, семенных пузырьках. Это чащ е всего
обусловлено недостатком стероидных (андрогены) либо гонадотроп­
ных (Л Г , Ф С Г и др.) гормонов. Избыточное количество эякулята
(более 7— 8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации
сперматозоидов.
Ц в е т эяк у л ята колеблется от ж елтоватого до белого. Примесь
значительного количества лейкоцитов придает семени желтый
(гнойный), а эритроцитов — красный цвет. Д л я определения в я з ­
к о с т и семени после р а зж и ж е н и я эяк у л ята сперму подхватывают
стеклянной палочкой. При нормоспсрмии на ней д о л ж н а остаться
капля. Если эя кулят тянется нитями, то его вязкость повышена;
229
если же кап елька эякулята палочкой не поднимается, то вязкость
его понижена (водянистый эяк у л ят ), что часто сопутствует азосперм ии (отсутствие сперматозоидов при наличии клеток спермиогенез а ) , асперм ии (в эякуляте нет ни семенных нитей, ни клеток спермиогенеза, ни клеток Сертоли) и олигосперм ии (см. ниже).
Х а р а к т е р п о д в и ж н о с т и сперматозоидов позволяет су­
дить о качестве эякулята. М. А. Кунин (1973) определяет его через
60 мин после эякуляции, при комнатной температуре (18— 22° С ),
просматривая препар ат при увеличении в 280— 400 раз. Поле зрения
рекомендуется разделить на четыре равные части, поместив в окуляр
два пе рекрещивающихся под прямым углом конских волоса. Н ор ­
мальные сперматозоиды обычно дв иж у тся против тока жидкости
(реотаксис), как и при продвижении по половому аппарату женщ ины.
Ток жидкости на предметном стекле легко создать, слегка приподняв
один его край. Это позволяет легко различить сперматозоиды по
характеру движ ения, так как все активно дв иж ущ иес я сперматозои­
ды устремляются против этого тока в одном направлении. Семенные
нити с колебательными или круговыми дв иж ениям и на одном месте
(маятникообразными или манежными) п родолж аю т беспорядочные
подергивания без направленного перемещения. Подсчитывают спер­
матозоиды до 100, фиксируя отдельно процент хорошо подвижных,
малоподвижных и неподвижных. Хорошо подвижными считаются те
семенные нити, которые перемещаются прямолинейно, причем а ктив­
но движ ется хвост сперматозоида, а головка не совершает заметных
латеральных колебаний. М а лоподвиж ны м и считаются нити, которые
перемещаются не прямолинейно, а по кругу или маятникообразно,
без значительного поступательного продвижения или в виде подер­
гиваний, колебаний на месте.
Достоверность суждения о качестве эяк ул ята подкрепляется
определением в р е м е н и с о х р а н е н и я п о д в и ж н о с т и с п е р ­
матозоидов.
W B a r ta k и J. Hynie (1967) считают, что если активная под ви ж ­
ность спермиев после эякуляции быстро нарушается, то следует
говорить об астеноспермии. С. Г. Быков (1930), исследуя 71 эякулят
на «утомляемость», в 4 0% случаев наблю дал подвижность сперма­
тозоидов в течение 48 ч («хорошая с перм а»), в 1 8 % — от 10 до
12 ч («средняя сперма») и в 16% — менее 10 ч («плохая сперма»).
По мнению И. М. Порудоминского (1964), в медицинской практике
можно ограничиться подсчетом количества подвижных сперматозои­
дов через 4— 5 ч после получения эякулята: к этому времени в норме
долж но быть 40— 50% подвижных форм. М. А. Кунин (1973) для
определения «утомляемости» сперматозоидов вел счет 'лишь активно
подвижных семенных нитей при сохранении эяк ул ята в условиях
комнатной температуры. По его данным, при нормоспермии через
6 ч сохраняется в среднем около 60% хорошо подвижных семенных
нитей; через 12 ч это число с ниж ается приблизительно до 35% , через
24 ч — до 4— 8 % , а через 31 ч — до 1— 3 % , через 37— 49 ч сперм а­
тозоиды утрачивали способность к прямолинейному движению. При
патологии эякулята уж е через 6 ч число активно подвижных сперм а­
тозоидов составляло 0 — 2 0 % , а через 12 ч снизилось до 0—3 % .
Качество эякулята характеризует т а к ж е р е з и с т е н т н о с т ь
с п е р м а т о з о и д о в при воздействии на них различными хими­
ческими веществами. М. А. Кунин (1973) предложил д л я определения
резистентности сперматозоидов следующую простую и достоверную
методику. Через 60 мин после эякуляции на предметное стекло
наносят раздельно две капли спермы. К одной из них добавляю т
230
каплю 1% этилового спирта. Обе капли накры ваю т покровным
стеклом и через 2 мин просматриваю т под микроскопом. В капле
без спирта обычно видны хорош о и плохо подвижные, а такж е
неподвижны е сперм атозоиды . Btf второй капле после добавления
спирта часть плохо подвижных до этого семенных нитей п рекращ ает
перемещ ение, движ ения других вы раж аю тся в виде отдельных
подергиваний или слабы х м аятникообразны х качаний. Активно под­
вижные сперматозоиды под влиянием спирта свое поступательное
движ ение практически не изменяют.
К о н ц е н т р а ц и ю и м о р ф о л о г и ю сперм атозоидов пред­
почтительно определять по методике А. А. Рубенкова (1959) в моди­
ф икации М. А. Кунина (1973). Она отличается простотой и дос
тупностыо, обеспечивая подсчет их общ его числа, процента пато­
логических форм и концентрации семенных нитей в эякуляте.
И з д о п о л н и т е л ь н ы х в к л ю ч е н и й в э я к у л я т е , обн а­
руж иваем ы х при микроскопировании, имеют значение лейкоциты,
трихомонады и клетки спермиогенеза (сперматогонии, сперматоциты
и сперматиды ) Н аличие больш ого числа лейкоцитов (более 10 в поле
зрения) свидетельствует о воспалительном процессе в патовы х ж еле­
зах или вы водящ их путях, что иногда удается впервые установить
лиш ь при исследовании эякул ята. Д л я диф ф еренц иальной диагно­
стики следует произвести ан ал и з мочи. О тсутствие лейкоцитов в моче
при наличии их в сперме свидетельствует о локал изац ии воспали­
тельного процесса в половых ж елезах.
Определение концентрац ии водородных ионов
(pH ) в эякуляте не имеет больш ого зн ачени я д л я оценки качества
самого эякул ята, но позволяет ориентироваться в л окализац ии вое
палительных и адгезивны х очагов урогенитальной сферы. К онц ентра­
ция водородных ионов зависит от времени, прош едш его после вы­
деления спермы: чем оно больш е, тем ниже pH. В нормальном свежем
эякуляте pH колеблется от 6,4 до 9,5, состав л яя в среднем 7 ,8 ± 0 ,0 5 .
П ри воспалительны х процессах в предстательной ж елезе и семенных
пузы рьках pH мож ет повы ш аться. С ниж ение pH до 6,5 д ает основание
заподозрить закупорку выводных протоков обоих семенных пузы рь­
ков. В подобных случаях эяк ул ят состоит в основном из более кис­
лого секрета предстательной ж елезы . П редполагаем ы й ди агноз можно
подтвердить дополнительным исследованием — определением содер­
ж ан и я ф руктозы в эякуляте.
Определение количества фруктозы и величина
ф р у к т о л и з а в эякул яте имеют больш ое практическое значение,
так как позволяю т судить о функциональном состоянии лейдиговских
(продуцирую щ их т е с то й ер о п ) клеток, а повторные определения
характеризую т интенсивность обмена вещ еств в сперм атозоидах и их
ж изнеспособность. Ф руктоза образуется в семенных пузырьках и ее
количество зависит от продуцируемого в клетках Л ей ди га тесто­
стерона. Сниж ение уровня фруктозы при нормальном состоянии се­
менных пузырьков свидетельствует о наруш ении функции клеток
Л ей дига. Уменьшение количества фруктозы при нормальной спермиограмме говорит об изолированном наруш ении функции м еж уточ­
ных клеток яичек в результате недостаточного о б разов ан и я гонадот
ропного гормона в передней доле гипофиза. По H. Т С тарковой
(1973), содерж ание фруктозы в эякуляте здоровы х мужчин в возрасте
20—40 лет составляет 120 — 400 мг% . М. А. Кунин считает достаточ­
ным ее содерж ание не менее 250 мг% концентрацию от 250 до
150 мг% оценивает как пониженную и менее 150 м г% — как
низкую.
231
Полное отсутствие фруктозы указы вает на непроходимость семя. в н о с я щ и х протоков ниже семенных пузырьков.
Ф руктоза потребляется сперм атозоидам и как энергетический
м атериал, однако и при достаточном ее количестве они иногда
не в состоянии ее использовать (потреблять ф руктозу способны лиш ь
неизмененные, физиологически полноценные сперм атозоиды ). Это кос­
венно подтверж ает обнаруж ение в эякуляте повыш енного количества
их дегенеративны х форм. Более точным показателем утраты способ­
ности к использованию фруктозы у морфологически неизмененных
семенных нитей явл яется тест величины ф руктоли за. М. А. Кунин,
повторно определяя фруктолиз через 1 ч после первого его исследова­
ния (т. е. через 2 ч после эяку л яц и и ), установил, что в норме разниц а
меж ду обоими показателям и была не менее 186 м кг/м л , а в ряде
случаев дости гала 372 м кг/м л.
Из других биохимических методов исследования имеют значение
о п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я л и м о н н о й к и с л о т ы в эяку­
ляте, которое у здоровы х мужчин составляет 400— 2000 м кг/м л
[С таркова Н. Т., 1973] и сн иж ается при гипогонадизме, а т ак ж е
ф о с ф а т а з н ы й и н д е к с (отнош ение кислой ф осф атазы к щ е­
лочной). П оследний показател ь мож ет служ ить дополнительным
индикатором андрогенной насыщ енности органи зм а. П о Ш иррену
(1971), содерж ание кислой ф осф атазы , в норме составляю щ ее
100 — 300 мкт Р2О 5/ЗО мин, резко сниж ается при атрофии предста­
тельной ж елезы , обусловленной недостатком андрогенов. При этом
ф осф атазны й индекс выше 0,3 соответствует повышенной андрогенной
насыщ енности, 0,1 — 0,3 — норме, а величины ниж е 0,1 свидетельст­
вуют о пониженной гидрогенизации.
7.2.1.1.1. Диагностическая оценка эякулята
Рассм отренны е выше отдельны е показатели эяку л ята, как прави­
ло, взаим освязаны и приобретаю т диагностическое значение при
сопоставлении как друг с другом, так и с симптоматикой, выявленной
при общ ем сексоло! ическом обследовании. П оскольку подавляю щ ее
больш инство сперм иограф ий, т. е. стандартны х л аб ораторны х иссле­
дований эяк ул яга, производится при ж ал о б ах на бесплодие, при
исследовании спермы пользую тся понятием норм осперм ии, под кото­
рым понимают такое состояние эякул ята, которое исклю чает винов­
ность муж а в бесплодном браке. И сходя из методологически
наиболее обоснованны х данны х Т. И. Устинкннон (1981), нормоспермней следует считать концентрацию сперм атозоидов от 40 до
119 м лн/м л эякулята; количество сперм атозоидов с поступательным
движ ением — 40% и более, морфологически измененных — менее
40% .
Эякуляты с содерж анием сперм атозоидов 20 — 39 м л н /м л отно­
сятся к условной норме, поскольку подобная концетрация не вы являет
статистически значимы х различий при исследовании эякулятов у
фертильных (13,5% ) и инфертильных (14,4% ) мужчин. К олигоспермии 1 степени относят те случаи, когда содерж ан и е сперм атозоидов
составляет 10 — 19 м л н/м л эякулята — в этих случаях фертильность
сомнительна (2,7% у плодовитых и 7,4% у бесплодных м уж чин).
Олигоспермия II степени (сперм атозоидов менее 10 м л н /м л эяк ул ята)
характеризует абсолю тное бесплодие (0% — у фертильны х и 25,2% —
у инфертильных м уж чин ). К наиболее частым причинам олпгоспермии относят недолеченную гонорею, трнхомонадны й уретрит, травм у
232
мошонки, расш ирение вен семенного кан ати ка, орхиты (трихомонадный и неустановленной этиологии), односторонний крипторхизм,
вирусную инфекцию.
А зоосперм ия и асперм ия характеризую тся отсутствием в эякуляте
семенных нитей. О днако, если при азоосперм ии имеются клетки
сперм иогенеза, из которых происходит о бразован и е сперм атозоидов,
при аспермии в эякул яте нет ни клеток сперм иогенеза, ни клеток
С ертоли. Аспермию обусловливаю т либо непроходимость сем явы ­
носящ их путей (т ак а я асперм ия назы вается обтурационнон и вы зы ­
вается воспалительны ми за б о л е в а н и ям и ), либо атроф и я кан альцев
яичек и врож денны е или приобретенны е дегенеративны е изменения
спермиогенного эпителия. В качестве причин азооспермии М. А. Кунин (1973) н азы вает перенесенную гонорею, травм у мошонки, орхит
и эпидидимит неизвестной этиологии, трихомонадны й орхит, а такж е
крипторхизм, рентгенооблучение, туберкулезную и химическую инток­
сикацию.
Аст еноспермия, по Т. И. Устинкиной (1 9 8 1 ),— состояние, при
котором в эякул яте содерж ится менее 40% активно подвижных
сперм атозоидов при числе семенных нитей более 20 м л н/м л и не более
40% морфологически измененных форм. Таким образом , основу д а н ­
ного ф еномена составляет сниж ение подвиж ности сперматозоидов,
связан ное либо с уменьш ением количества фруктозы , либо с утратой
семенными нитями способности использовать имеющуюся в эякуляте
фруктозу. К астеноспермии могут приводить трихомонадны й уретрит,
недолеченная гонорея, работа с этилированны м бензином, эпидиднмит [Кунин М. А., 1973].
О некросперм ии говорят тогда, когда в эякул яте неподвижны
в се'сп ер м ато зо и д ы . П оскольку, однако, полное отсутствие д в и ж у ­
щ ихся сперматозоидов при первичном исследовании эяку л ята б ы в а­
ет обусловлено погреш ностями при получении и доставке спермы,
для исключения л о ж н о й н е к р о с п е р м и и следует проводить
повторные исследования. Н еобходимо т ак ж е учиты вать, что непод­
виж ность сперм атозоидов не всегда свидетельствует об их гибели
и мож ет устраняться при слабом нагревании или добавлении к
сперме питательного р аствора Б акера (3 г левулезы , 0,6 г двузамещ енного натрия ф осф ата, 0,01 г однозам ещ енного кали я ф о с ф а ­
та, 100 мл дистиллированной воды ): в подобных случаях п рави л ь­
нее говорить об акиносперм ии (отсутствие подвиж ности).
П од тератоспермисй подразум еваю т повышенное содерж ание в
эякул яте патологических (морфологически измененных, деген ера­
тивных) форм сперм атозоидов (по Т. И. Устинкиной, более 40% —
при концентрации семенных шыей не менее 20 м лн/м л э я к у л я т а ).
П редполагаем ы е причины тератоспсрм ни: гонорея, алкоголизм,
туберкулезная интоксикация, травм а мошонки, трихомонадны й
орхит. В противополож ность ранее названны м формам патологии
эяку л ята, сказы ваю щ им ся главны м образом на оплодотворяю щ ей
способности, тератосперм ия относительно чащ е становится при­
чиной недонаш иваем ой беременности.
Д ан н ы е исследования эяк ул ята вписы ваю т в бланк стандартной
спермиограммы.
7.2.1.2. Биопсия тестикулярной ткани
С ниж ение функций половых ж елез у мужчин не всегда мож но
вы явить при сборе ан ам н еза, осмотре н применении приемов сек­
сологической антропометрии и традиционны х л абораторны х методов
233
Ф .И .О . о бследуем ого__________________
Д а т а предшествующей э я к у л я ц и и _____
СПЕРМИОГРАММА №
2— 4
Консистен­
ция
М утно­
белый
Вязкий
Патология в
Клетки слеробласти шей­
миогенеза
ки и хвоста,
(% )
(% )
М енее 25
Зап ах
Цвет
До 2
Активно п од­ П лохо п од­
Н еподвиж
вижные спер­ вижные спер­ ные сп ерм а­
матозоиды
матозоиды
тозоиды (% )
(% )
(% )
С п ециф иче­ Более 40
ский (све­
жих к а ш т а ­
нов)
Лейкоциты
в 1 мл
1
Объем
эякулята
0
234
Название учреждения или лаборатории
Наличие эри ­ pH через 1 ч
после эя ку­
троцитов
ляции
—
0 — 14
4— 46
7,25— 8,1
Количество
фруктозы
(М Г % )
Более 250
Число сп ер­
м атозоидов
(м л н/м л э я ­
кулята)
40— 119
Величина фруктолиза в течение 2-го
часа после эякуля­
ции
Более 186
П атологиче­
ские формы
(% )
Менее 40
П атология
головки
с п ер м атозо­
ида (% )
М енее 15
Активно подвижные сп ер ­
м атозоиды (% )
через 6 ч
через 12 ч
Более 40
Более 25
Д и агн оз (нуж ное подчеркнуть): нормоспермня, астеноспермия, тератосперм ия, олигоспермия I, II степени, некроспермия,
азооспермия, аспермия, пиоспермия, гемоспермия, асперм атизм.
Д ата исследования
Подпись врача
исследования (крови, мочи, секрета предстательной ж елезы , эяку­
л ята и д р .)- В ряде случаев требуется морфологическое и сследова­
ние тестикулярной ткани — биопсия яичка. В озм ож ности этого
метода не следует переоценивать. По данны м Ch. C h a rn y (1947),
гистологическая картин а в 78% случаев биопсии соответствовала
данны м предварительной сперм иограммы , а из 22% случаев несов­
падения ди агнозов по данны м биопсии лучш ие показатели были
лиш ь в 14% . П оследнее мож ет наблю даться при наруш ениях правил
получения и доставки эяк у л ята.
Биопсию яичка М. А. Кунин (1973) считает абсолю тно п о казан ­
ной при аспермии, причину которой установить не удается, а со
стороны яичек и их придатков не вы являю т признаков грубых
дегенеративны х (атроф ических) изменений, особенно когда реш ается
вопрос об оперативном вмеш ательстве. Биопсия мож ет быть п о к а­
за н а и при олигоспермии II степени, если в эякул яте м ало клеток
спермиогенеза (не более 2— 4 % ) и нет признаков воспалительного
процесса.
П ри аспермии это говорит об обтурации, а при олигоспермии —
о стенозе сем явы носящ их путей (результат хронического простатита
и везикулита).
При гистологическом исследовании биоптата обращ аю т вни­
мание на состояние кан ал ьц евого а п п а р ата (вы раж ен ность tu n ica
p ro p ria и m e m b ra n a b a sa lis, особенности герминативного эпителия,
наличие клеток С ер то л и ), морфологические особенности клеток
Л ей д и га и состояние стромы.
В норм альной ткани яичка спермиогенез находится иа р а з ­
личных стадиях, однако в препарате долж ны быть представлены
все стадии, вплоть до заклю чительны х, с наличием сперм атозо­
идов, головки которых соприкасаю тся с апикальны ми полюсами
клеток С ертоли, а хвосты обращ ены в просвет кан альцев. В норме
около 2/з поперечного р а зр еза п репарата составляю т кан альцы с
герминативны м эпителием (из них около 15% приходится на просвет
к ан ал ьц ев) и около 22% — м еж канальцевы е пространства; при
этом клетки С ертоли составляю т около ‘/з кан альцевого эпителия,
а клетки Л ей ди га — около 9% м еж канальцевого пространства.
П оперечник норм ального семенного к ан ал ь ц а л еж ит в пределах
180— 200 мкм.
С возрастом ф иброзное утолщ ение мембран сочетается с истон­
чением слоев герм инативного эпителия.
П одробное излож ение цитоморфологической идентификации
препаратов, полученных при биопсии яичка, и ее диагностической
и прогностической ценности мож но найти у J. T eter (1968), J. Molпаг (1969), C. S chirren (1971) и др.
7.2.1.3. Оценка нейрогуморальной составляющей
копулятивного цикла по концентрации
стероидных гормонов и их метаболитов
Н епосредственное определение концентрации половых гормонов
в естественной для всякого гормона среде — крови — требует н ал и ­
чия дорогостоящ их реактивов. В последние годы все больш ее р а с ­
пространение получает определение уровней половых гормонов в
сы воротке крови радионммунологическим методом. Н а р я д у с этим
в практике нередко использую т приемы, позволяю щ ие судить о
состоянии нейрогум орального обеспечения половых функций по
235
косвенным показателям , характеризую щ им претерминальны е и
терм инальны е ф азы стероидного обмена по концентрации его про­
дуктов не в крови, а в моче.
7.2.1.3.1. Определение общих нейтральных
17-КС в моче
17-КС — группа соединений, объединяю щ их производны е андростана (группа С -19), имеющие общ ий признак — кетогруппу в
полож ении 17 (см. рис. 16) В настоящ ее время считаю т, что
17-КС у ж енщ ин представляю т собой в основном продукты превра­
щ ения стероидов надпочечникового происхож дения, а у мужчин —
на 2/з надпочечникового происхож дения и на '/ з — продукты
превращ ен ия стероидов яичек. Основную массу 17-КС составляю т
(см. рис. 18) андростерон и этиохоланолон (в сумме более 5 0 % ),
а так ж е дегидрозпиандростерон (10— 15% общ его количества
17-КС) Кетостеронды вы деляю тся из органи зм а с мочой в виде
парных соединений с глюкуроновой и серной кислотами. В ф изиоло­
гических условиях выделение 17-КС из органи зм а значительно
колеблется. В частности, сущ ествует определенный суточный (ц и р­
кадианны й) ритм вы деления этих метаболитов: наиболее вы сокая
экскреция утром, более низкая вечером и м иним альная мочью.
В некоторых случаях показано исследование 17-КС не в суточном
количестве мочи, а в четырех 6-часовы х порциях: утренней (с 6
до 12 ч ), дневной (с 12 до 18 ч ), вечерней (с 18 до 24 ч) и
ночной (с 24 до 6 ч)
С одерж ани е общ их нейтральны х 17-КС, определяем ое по мето­
ду И. Д ректера (1947), составляет у практически здоровы х мужчин
в возрасте 25— 30 лет 13,0 ± 0 ,7 9 м г/сут [С таркова Н. Т., 1973]
По В В. М еньш икову (1973), этот показатель у мужчин моложе
40 лет составил 12,32 ± 0,48 м г/сут, старш е 40 лет 7,9 ± 0,45
м г/сут, а у ж енщ ин м олож е 50 лет 9,3 ± 0,69 м г/сут и старш е
50 лет 5,98 ± 0,82 м г/сут. О бщ ий уровень 17-КС повы ш ается при
гиперфункции коры надпочечников, которая чащ е всего обусловлена
гиперплазией или раком; он сниж ается при гипогонадизме, патоло­
гии опущ ения яичек, возрастной инволюции или мужском климаксе,
а так ж е при гипотиреозе и тяж елы х болезнях печени [T eter J.,
1968]
7.2.1.3.2. Определение отдельных фракций
17-КС в моче
П оскольку пораж ени е надпочечников и яичек неодинаково
влияет на концентрацию в моче а- и ß-ф ракций 17-КС (см. раздел
7.1.3.1), суммарное определение содерж ания общ их 17-КС не поз­
воляет уловить эти различи я и с вязать клиническую картину р а с ­
стройства ни с изменениями субстрата (яички или надпочечники),
ни с патогенезом. В связи с этим обычно определяю т концентра­
цию в моче отдельных продуктов м етаболизм а стероидных гормо­
нов. Н аибольш ее распространение получил метод хром атограф ии
на тонком слое окиси алю миния по М. А. Креховой (1965), который
в м одификации Н. В. Самосудовой и М. Ж . Б асс (1967) позволяет
в течение рабочего дня выполнить 10— 15 анализов.
С одерж ани е отдельных ф ракций 17-КС в моче практически
236
здоровы х мужчин 25— 35 лет, по данны м H. Т. С тарковой, состав­
ляет: этиохоланолон (Э) 3,95 ± 0,37 м г/сут, андростерон (А)
3,90 ± 0,28 м г/сут, дегидроэппандростерон (Д Г Э А ) 1,13 ± 0 , 1 4 м г/
сут и Э -f- А /Д Г Э А — 6,95. В. В. М еньш иков (1973), применяя ту
ж е методику у мужчин 20— 40 лет, получил следую щ ие данные:
Э = 1,80 ± 0 ,1 8 м г/су т; А = 2 ,0 6 ± 0 ,1 6
м г/су т; Д Г Э А = 0 ,8 1 ±
± 0 ,1 м г/су т; Э + А /Д Г Э А = 4,76. У мужчин старш е 40 лет опреде­
лил: Э = 1,41 ± 0 ,1 5 м г/сут, А = 1,2 ± 0,25 м г/сут, Д Г Э А = 0 ,6 ± 0 ,0 7
м г/су т; Э + А /Д Г Э А = 4,35. У ж енщ ин 20— 45 лет изученные ан дро­
гены содерж ал и сь в следую щ их количествах: Э = 1,94 ± 0 ,2 7 м г/сут;
А = 1,5 8 ± 0.17 м г/сут; Д Г Э А = 0,67 ± 0 , 1 3 м г/су т; Э + А /Д Г Э А =
= 5,25, а у ж енщ ин старш е 45 лет: Э = 1 , 9 ± 0 , 7 5 м г/сут; А =
= 1,49 ± 0 , 4 6 м г/сут; Д Г Э А = 0,52 ± 0 ,1
м г/сут; Э + А /Д Г Э А =
= 6,52.
7.2.1.3.3. Определение эстрогенов в моче
П редставлени е об эстрогенной активности органи зм а мож но
получить на основе сумм арного определения эстрогенов в моче по
методу И ттриха (1958). О днако наиболее специфичным и точным
д л я количественного определения явл яется метод Б рау н а (1955),
позволяю щ ий оценить экскрецию отдельных ф ракций (эстрон, эстрадиол, эстриол). О пределение эстрогенов по этому методу у п р ак ­
тически здоровы х мужчин в возрасте от 18 до 60 лет д а л о следую ­
щ ие показатели: эстрон 2,3 ± 0 ,2 2 м к г/сут, эстрадиол 1,56 ± 0 ,2 5
м к г/сут; эстриол 4 ,8 3 ± 0,61 м кг/сут; суммарно 9 ,2 ± 0 ,9 9 м кг/сут;
эстрон + эс тр ади ол /эстри ол = 0,8 [М еньшиков В. В., 1973]. У ж ен ­
щин суммарное сод ер ж ан и е-тех ж е ф ракций в моче колеблется в
пределах от 8 ,9 6 ± 1,08 м к г/су г (в ф а зу постменопаузы ) до
3 2 ,1 2 ± 2,42 м к г/су т (в ф а зу «максимума овуляции»).
Гипрэстрогения у мужчин наблю дается при крипторхпзме,
синдроме К лай нф елтера и различны х форм ах гипогонадизм а, а
т ак ж е при хронических простатитах на фоне гипоандрогенизации.
Усиление эстрогенной активности возм ож но при стимулирую щ ей те ­
рапии тестикулярной недостаточности хорионическим гонадотропи­
ном и зам естительной терапии с выведением экзогенных половых
гормонов. П овы ш ение эстрогенной активности при андрогенной
недостаточности мож ет неблагоприятно о тр аж ат ьс я на течении з а ­
болевания.
7.2.1.3.4. Определение 17-ОКС в моче
В ряде случаев д л я ди ф ф еренциальной диагностики субкли­
нически протекаю щ их синдромов необходимо учиты вать так ж е уро­
вень м етаболитов г л ю к о к о р т и к о и д о в. Этой цели служ ит
определение содерж ания в моче 17-ОКС по методу П ортера и
С ильбера в модификации Н. А. Ю даева и М. А. Креховой (1961).
У здоровы х людей уровень 17-ОКС колеб ался в очень широких
пределах в зависимости от времени суток и физиологического со­
стояния. В. В. М еньш иков (1973) определяет этот ди апазон от
1,31 до 7,39 мг при средней величине 3,7 мг. J. T eter дает р а зд е л ь­
ные цифры: дл я мужчин — от 5,4 до 18,2 мг при средней 7,5 мг
и дл я ж енщ ин от 3,7 до 13,7 при средней 7,5 мг. С одерж ани е
17-ОКС склонно к сниж ению при всех ф ормах недостаточности
надпочечников и увеличивается при синдроме Куш инга.
237
17-НС,мг/сут
Рис. 21. Н ормативны е кривые стиму­
ляции хорионическим гонадотропином
(ХГ) здоровы х мужчин.
После введения 30 ООО Е Д (3 раза по
10 000 Е Д ) ХГ увеличивается общ ее ко­
личество 17-К.С, а такж е возр астает ф рак­
ция А (андростерон и эт и охол ан ол он ),
которые являются производными андроге­
нов половой железы; фракция В (д еги др о­
эпиандростерон)
и
фракция
С
(17О К С ) — производные
надпочечников —
остаю тся на исходном уровне [Teter J.,
1968].
7.2.1.3.5. Динамическое тестирование для выявления
функционального состояния и резервных
возможностей яичек и надпочечников
И сследование ф ункционального состояния нейрогуморальной
составляю щ ей путем изучения содерж ания гормонов только в ста­
тике (по данны м фоновой активности эндокринных ж ел ез) у боль­
ш инства сексологических больных не позволяет обн аруж ить патоло­
гию. Это обусловлено высокими компенсаторными возмож ностями
как сам ой нейроэндокринной системы, так и нейроэндокринно-кор­
тикальны х взаим одействий. Д л я вы явления скрытой деф ицитарности нейрогум орального обеспечения половой сферы сексопатологу
приходится прибегать к искусственной стим уляции гонадотропны ми
гормонами (гонадны ми и надпочечниковы ми).
П оскольку эндокринные механизмы действия стероидных гормо­
нов тестикулярного и надпочечникового происхож дения тесно взаи
м освязаны , после определения фоновой активности производится
раздельная
стим уляция
адренокортикотропны м
гормоном
(А К Т Г ) и гонадотропны м гормоном. Д л я более четкого выделения
изолированной активности гонад их экзогенная стим уляция соче­
тается с искусственным тормож ением (ф ункциональной блокиров­
кой) надпочечников введением препаратов, избирательно отклю чаю ­
щих активность надпочечников (дексам етазоп, кортизон, преднизолон и д р .).
Х арактерны е сдвиги различны х ф ракций кетостероидов мож но
проследить па граф ике (рис. 21 ), иллюстрирую щ ем эф ф ект искус­
ственного введения гонадотропина: об л а д а я тропносты о к яичкам
он активирует только их функцию, что проявляется интенсиф ика­
цией в них обмена и как сле д с тв и е — усилением вы броса м етабо­
литов, характерны х д л я яичек (ф ракц и я А ). Если вместо гонадо­
тропина этому ж е м уж чине ввести А КТГ, то на граф и ке отразится
избирательное повышение метаболитов, характерны х дл я надпочеч­
ников (ф рак ц и я В н 17-О К С ), а на преж нем уровне останется
ф ракц и я А.
Все указан ны е данны е, однако, типичны д л я здорового муж
чины. П ри сниж ении функции той или другой системы (гон ад или
надпочечников) ож идаем ого подъема уровней соответствую щ их ме­
таболитов не последует. Н апротив, при ирритативных процессах
соответствую щ ая система вы являет увеличенный выброс м етабо­
литов, непропорциональны й тестовой дозе экзогенного стим улятора.
В отделении сексопатологии М НИ И психиатрии М 3 Р С Ф С Р
применяли следую щ ую методику проб с функциональны ми н агр у з­
ками и блокадой дексам етазоном . С тим уляция надпочечников АКТГ
н ачи н ал ась после получения исходных фоновых данны х. Н а про­
тяж ении 3 дней вводился внутримыш ечно препарат АКТГ-цинкф осф ат пролонгированного действия по 40 Е Д . М.очу собирали
после 1-го и 3-го дня инъекций. Стероиды 1-го дня нагрузки рас­
ценивались как индикатор актуальны х (наличны х) резервов коры
надпочечников, а стероиды 3-го дн я — как индикатор ее потенци­
альны х резервов. Тест с А КТГ считали нормальны м при увеличе­
нии экскретируемых 17-КС по отношению к фону в 1-й день н агруз­
ки на 50— 100% и 1 7 -О К С — на 100— 200% , а в 3-й день н а гр у з­
к и — при увеличении 17-КС на 50— 100% , 17-ОКС на 100— 300% .
Д л я вы свобож дения надпочечников от контроля А КТГ приме­
няли дексам етазон в течение 5 дней по следую щ ей схеме: 1-й,
239
3-й, 4-й и 5-й дни — внутрь по 2 мг, 2-й день — 4 мг П ри этом
исследовали суммарны е 17-КС, 17-ОКС и эстрогены 2-го дня бло­
кады, что позволяло оценить полноту выключения надпочечников
и функциональное состояние гипоталам о-гипоф изарной системы.
Тест считался нормальны м при уменьш ении экскреции 17-КС по
отношению к фону не менее чем на 50% , а 17-ОКС — на 50—
75% . С 3-го дня приема дексам етазона начинали стимуляцию поло­
вых ж елез хориогонином (п р еп ар ат венгерской фирмы «Гедеон
Рихтер») в течение 3 дней по 1500 Е Д еж едневно. М очу собирали
после 3-й инъекции хориогонина на фоне дексам етазон а. О преде­
ление 17-КС, 17-ОКС и эстрогенов в моче позволяло оценить
инкреторную активность половых ж елез в чистом виде. Тест считался
нормальны м, если количество экскретируемых 17-КС и эстрогенов
увеличивалось на 50% по отношению к таковом у после выклю че­
ния надпочечников дексам етазоном
7.3. Семиотика расстройств
нейрогуморальной составляющей
у женщин
Симптомы расстройств нейрогум оральной составляю щ ей у ж ен ­
щин вы являю тся при общ ем сексологическом обследовании и затем
оцениваю тся в ходе структурного а н ал и за. Д л я вы явления дефицитарности нейрогуморальной составляю щ ей использую тся как
методы
эндокринологической
гинекологии
(оценка
х арактера
менструаций, беременностей, вы раж енности вторичных половых
признаков, антропометрических дан н ы х), так и методы, используе­
мые только в сексопатологии (оценка либидо, его х арак тера и
вы раж енности, особенностей о ргазм а)
Возраст
менархе
О собого вним ания для определения
деф ицитарности
нейрогум оральной
составляю щ ей
засл у ж и в ает
время наступления менархе, которое, согласно современным данны м ,
происходит в основном в возрасте 12— 14 лет Н а большом стати­
стическом м атериале показано, что дл я возраста менархе реш аю ­
щим явл яется социально-экономический ф актор, а не географ иче­
ские, климатические условия и р асовая принадлеж ность.
Средний возраст менархе у девочек в тропиках (в Н игерии)
и на А ляске приблизительно одинаков (14,3 и 14,4 года) В арианты
отклонения по возрасту появления менархе представляю тся сле­
дующ им образом : а) отсутствие менструаций (без циклических
ежемесячны х болей внизу ж и вота) свидетельствует о резко вы ра­
женном генитальном инф антилизм е; б) зап о зд ал о е (после 15 лет)
начало м енструаций наблю дается при за д е р ж к е полового с о зр ев а­
ния; в) раннее (до 10 лет) начало менструаций наблю дается при
преж девременном половом созревании.
Н а л и ч и е или о т с у т с т в и е н а р у ш е н и й м е н с т р у ­
а л ь н о г о ц и к л а , а) нерегулярность менструаций в первые годы
менархе и ювенильные кровотечения обычно свидетельствую т о
функциональной несостоятельности глубоких структур м озга, б)
наруш ения м енструального цикла (гипо, гипер-, опсо-, олиго-, поли­
менорея) и кровотечения в детородном возрасте обычно свиде­
тельствую т о первичном наруш ении функции яичников.
Сроки
наступления
беременности
при
поло­
в о й ж и з н и : а) ненаступление беременности в первые месяцы
240
и годы после начал а половой ж изни без контрацепции и «эффек
тивность» предохранения в течение многих лет сомнительными
контрацептивам и свидетельствую т о наруш ении нейрогуморальной
составляю щ ей; б) наступление беременности в первые месяцы, боль­
шое количество беременностей д а ж е при контрацепции исключают
наруш ение функции яичников.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в : а) угроза преры ва­
ния беременности, выкидыш и в анам н езе (особенно при первькс
берем енностях, так как невы наш ивание беременностей после родов
и абортов чащ е обусловли вается травматическими изменениями
шейки м атк и ), токсикозы первой и второй половины беременности;
б) роды преж деврем енны е, переношенным плодом, патологические
(вследствие слабости
родовой деятельности, узкого т аза
и
т. д .).
Выраженность
вторичных
половых
призна­
к о в . О волосение лобка (Р) и подмыш ечное оволосение (Ах или
А) отр аж аю т гормональную насы щ енность организм а женщ ины
При гормональной недостаточности оволосение мож ет или отсутство­
вать (РоАо), или остановиться на пубертатном типе (PiAi)
еди
ничные прямы е волосы; Р 2 А 2 — волосы более густые и длинны е на
центральной части лобка. П ри нормальной гормональной насы щ ен­
ности органи зм а оволосение происходит но женскому типу: лобок
и больш ие половые губы покрыты вью щ имися волосами с горизон­
тальной верхней линией (Рз); при повышенной андрогенной насы ­
щенности — тенденция к муж ском у типу оволосения (волосы по бе­
лой линии распространяю тся к пупку), иногда с гипертрихозом
(ги рсути зм ). В менопаузе волосы вы прям ляю тся, прореж иваю тся,
почти исчезаю т В случае подобных явлений в детородном возрасте
необходимо дополнительное обследование, главны м образом для ис­
клю чения опухоли гипофиза.
Р а з в и т и е и с о с т о я н и е п о л о в ы х о р г а н о в о траж аю т
гормональную насы щ енность органи зм а в предш ествую щ ие периоды
развити я (от антенатального до периода зрел ости ), локализац ию
гормонального наруш ения и гормональную насы щ енность в момент
обследования. Н априм ер, увеличение клитора свидетельствует о
повышении андрогенной насы щ енности, но при врож денном адреногенитальном синдроме гипертроф ия клитора сочетается либо с уро­
генитальны м синусом, либо с уменьш ением расстоян ия меж ду
наруж ны м отверстием мочеиспускательного к ан ал а и входом во
вл агал и щ е, а т ак ж е с высокой промежностью ; если ж е увеличение
клитора (д а ж е значительное) сочетается с правильно сформиро
ванными половыми органам и, то мож но дум ать о внрнлизирую щ ей
опухоли
надпочечников.
Уменьшение
пигментации,
дряблость
больших и м алы х половых губ характерны л л я эстрогенной недо­
статочности; при повышенной эстрогенной насыщ енности органи зм а
отмечается их интенсивная пигм ентация (н аб л ю д аем ая так ж е при
болезни А ддисона, но в этом случае нет других признаков высокой
эстрогенной насы щ енности). П ри резко вы раж енной недостаточности
эстрогенов сли зи стая оболочка вульвы и в л агал и щ а бледная,
атроф и чная, со стертым рельеф ом, в л агал и щ е узкое, нерастяж им ое,
своды уплощ ены. Ф орма и разм еры шейки матки т ак ж е о траж аю т
уровень секреторной функции яичников.
Р а з в и т и е м о л о ч н ы х ж е л е з мож ет остановиться на лю ­
бом этапе. О тсутствие молочных ж елез к 13— 14 годам свидетель
ствует о зад ер ж к е пубертатного развити я. П ри развитии яичниковой
недостаточности в зрелом возрасте количество ж елезистой ткани
уменьш ается, молочные ж елезы уплощ аю тся и стан овятся дряблы ми
241
(как в м енопаузе). В ы р аж ен н ая пигм ентация ареол сосков и
диаметр ареол больш е 5 см указы ваю т на достаточную эстроген­
ную насыщ енность.
Данные
антропометрического
обследования.
К сексопатологу, как правило, обращ аю тся взрослы е ж енщ ины, и
о пубертатном периоде р азви ти я у них мож но судить по м орф ограмме, оволосению и не всегда точным данны м ан ам н еза. Зависи м ость
меж ду функцией гипоталам о-гипоф изарной системы и половых ж е­
лез, с одной стороны, разм ерам и и пропорциями тела — с другой,
п одтверж дает ценность клинической антропометрии. По морфограм ме, учиты вая отклонения пропорций тела в сочетании с другими
данны ми объективного обследования и ан ам н еза, мож но определить
характер гормональных наруш ений. Т ак, евнухоидное телослож ение
(относительное удлинение конечностей по сравнению с ростом)
в сочетании с гипоплазией гонад характерно дл я п е р в и ч н о г о гппогонадизма (пораж ение самих половых ж е л е з), а при в т о р и ч ­
н о м гипогонадизме (вследствие первичного пораж ени я гипофиза!*'
отмечается значительное укорочение ног в сочетании с другими
симптомами гипогонадизм а.
К ак и у мужчин, д л я определения темпов пубертатного р а з­
вития и половой конституции женщ ин н аряду с общ ей морф ограм мой используется трохантерный индекс. О днако у ж енщ ин ноги
относительно короче, чем у мужчин. П о методике Б рейтм ана тро­
хантерный индекс у мужчин высокого р о с т а — 1,94; у женщ ин —
1,97, у мужчин среднего р о с т а — 1,96; у ж енщ ин — 2,0; у низких
мужчин — 2,0, у ж енщ ин — 2,04.
Данные
сексологического
о б с л е д о в а н и я . Если
сексуальное либ ид о ж енщ ины в основном начинает ф орм ироваться
по мере накопления индивидуального опы та, после первого оргазм а,
то становление эротического ли б и д о не зависит от личного опыта
(социальной детерм инации) и тесно связан о с изменением гор­
монального фона. У здоровы х девочек период полового с о зр ев а­
ния принято относить к возрасту 8— 9 лет и с 8— 10 лет у них
появляю тся застенчивость и ж елание нравиться. В 10— 12 лет
ж елание нравиться перерастает в первую влю бленность. Влю блен­
ность, как правило, бы вает «безответной», ограни чивается « с тр ад а­
ниями» и ф ан тази ровани ем , так как одноклассники ещ е не «дорос­
ли», а для старш еклассников т а к а я девочка ещ е не объект у х а ж и в а ­
ния («ещ е ребенок») Д евочкам этого возраста свойственна «кол­
л ективная влюбленность» в одного одноклассника (чем-то, чащ е
внешностью, отличаю щ егося от товарищ ей ) или в учителя, старш е­
классника, вож атого и т д.
Ф ан тазирован ие, свойственное девочкам в горазд о больш ей
степени, чем м альчикам , мож ет быть очень разнообразн ы м в за в и ­
симости от индивидуальных особенностей. П латоническое ф а н т а ­
зирование подчиняется социальны м закон ам развити я коллектива,
«моде» на влю бленность, охваты ваю щ ей девочек одной «социаль­
ной прослойки» — одного кл асса, о т р я д у в пионерском л агере и
т. д. П рисоединение эротического K O M iio iY e H T a зависит от индиви­
дуальны х темпов
полового со зр ев а н и я/’ активности
глубоких
структур м озга, гормонального уровня. По мере форм ирования
эротического компонента либидо в тем атике ф ан тази ров ан и я н а­
чинает о тр аж ат ьс я внутренняя потребность в ласке, прикоснове­
ниях, телесном контакте. В зависимости от способности уходить
в ф ан тази ях от действительности платоническое ф антази рован и е
мож ет ограни чиваться мечтами (сидеть за одной партой, вместе
242
дел ать уроки, ходить вместе в ш колу и из ш колы ), а мож ет пой­
ти дальш е: на гл а за х «соперниц» избранник дари т ей необыкно­
венные цветы, с риском д л я ж изни сп асает ее от неминуемой ги­
бели (из огня, из-под маш ины, из-под обломков зд ани я при зем ­
летрясении и т. д .). К этому чисто платоническому ф а н т ази р о в а ­
нию присоединяется эротически окраш енны й компонент: девочка
представляет, как ее, спасенную , несут на руках, обнимают,
целуют. Не следует смеш ивать возникновение эротического либидо
л его реализацию . Р е а л и за ц и я пробудивш егося эротического либидо
обычно значительно запазды вает. Кроме того, дегн скры ваю т твои
сексуальны е интересы и проявления вследствие сты да, страха, чув
ства «греховности».
Р е а л и за ц и я пробудивш егося либидо мож ет пойти тремя пу­
тями:
1. С оциально одобряем ы й — полная изоляция от мальчиков в
коллективе девочек (в 9— 10 л ет происходит гомогенизация кол­
лектива под влиянием п од раж ан и я и привязанности к матери и
д е в о ч к а м )' или чисто товарищ еские, равны е отнош ения с м альчи­
ками, м альчиш ески агрессивное поведение. В этом случае нет ес­
тественной реализаци и ни платонического, ни эротического либидо.
2. Р е а л и за ц и я платонического компонента влечения (записки,
свидания, ухаж ивание — носит портфель, провож ает до дом а, дарит
цветы и т. д .).
3. Р е а л и за ц и я гетеросексуально направленн ого эротического
влечения. Этот вари ан т из-за социального осуж дения осущ ествляет­
ся в возрасте 10— 12 лет крайне редко. П о результатам опроса
молодежи Ф Р Г в 13 лет почти у всех были сви дания, но только
у 'Д — опыт поцелуев; 50% 15-летних ухаж иваю т, влю бляю тся и
практикую т петтинг. С возрастом увеличивается частота эротичес­
кой реализаци и н намечаю тся контуры ди ап азон а приемле­
мости.
П ока эротический компонент либидо, появляю щ ийся под влия­
нием гормонов, ещ е не вклю чился, нет и эротического ф а н т ази ­
рования. Если он вклю чился, но р еал и зац и я его за п а зд ы в ае т из-за
социальны х ф акторов, то возмож ны три в ари ан та зам ещ ен ия его
реализации.
1. Эротическое ф ан тази рован и е с искаж енны м представлением
о действительности. Этот период нельзя недооценивать, так как
идеал, созданны й в воображ ении, мож ет о к азат ьс я одновременно
и стойким, и недостижимы м (именно из-за нереальности, ф а н тас ­
тичности). Д евочкам , как и ж енщ инам вообщ е, свойственны боль­
ш ая, по сравнению с муж чинами, эстетичность, худож ественность
(по И. Г1. П а в л о в у ), способность к образном у мышлению, ф а н т ази ­
рованию. Эротическое ф ан тази рован и е (н ереал и зов ан н ое), начавш ее­
ся в детском возрасте, мож ет прод олж аться у ж енщ ины в тече­
ние всего периода гормональной активности, частично м еняясь с
возрастом в детал ях, но о став аясь неизменным в недостиж и­
мости.
2. Гом осексуальная ре&лизация (н ео со зн ан н ая), в ы р аж аю щ а яся
в нежносэи, л аск ах, прикосновениях к подругам, пионервож аты м ,
любимым учительницам.
3. О сознанн ая зам ен а (им итация) социально недопустимого
телесного контакта с м альчикам и: разговоры с близкими подру­
гами на эротические темы, обсуж дение романов, ф ильмов, сов­
местное ф ан тази рован и е с «проигры ванием» эротически окраш ен­
ных ситуаций, а так ж е с гомосексуальной реализаци ей («игра в
243
эротику» с заменой гетеросексуального партнера из ф антази и
на реального гомосексуального, что не о суж д ается ни взрослыми,
ни сверстникам и).
Т есная связь эротического либидо с уровнем гормонов ( з а ­
пазды вание при зад ер ж к е пубертатного разви ти я, исчезновение
эротического либидо после кастрации, при вы раж енной гипофунк­
ции яичников) подтверж дает значим ость эротического либидо
при определении индивидуальны х особенностей и сохранности
нейрогуморальной составляю щ ей. С ексуальное либидо не всегда
четко коррелирует с гормональны м уровнем из-за больш ей за в и ­
симости ж енщ ины от социальны х ф акторов, нередко торм озящ их
проявления сексуальности. Так, позднее начало половой ж изни
(или д а ж е полное отсутствие половой активности в течение ж изни)
у мужчин, как правило, свидетельствует о сексуальны х наруш ениях,
а у ж енщ ин чащ е определяется внешней непривлекательностью ,
деф ектам и воспитания, ограниченностью социальны х контактов с
муж чинами (чащ е всего ж итейски бы тового плана, например,
работа на «ж енских» предприятиях текстильной, ш вейной, кондитер­
ской промышленности и т. д.) без малейш их отклонений от эндо­
кринной нормы. Активность в браке (частота половых а кто в ),
х арактеризую щ ая сохранность нейрогуморальной составляю щ ей у
мужчин, далеко не всегда о т р аж ае т уровень сексуального либидо
у женщ ины, потребность женщ ины в половых актах. Если ж енщ ина
при отсутствии либидо мож ет ограни чивать активность м уж а, то
значительное и долговременное повышение активности в браке
при сексуальны х наруш ениях или слабой половой конституции у
м уж а либо д а ж е без таковы х (если ж енщ ина просто д л я него м а­
лопривлекательна) не всегда в ее возм ож ностях.
При прочих равных условиях ж енщ инам с гормональной недос­
таточностью , со слабой половой конституцией требуется более
длительны й период от начал а регулярной половой ж изни до про­
буж дения сексуальности. П о-видимому, к этому виду наруш ений
относится так н азы ваем ая конституциональная фригидность. Д л я
достиж ения полового возбуж дения и оргазм а таким ж енщ инам тр е­
буется более продолж ительное и интенсивное воздействие на эро­
генные зоны. Д а ж е после пробуж дения сексуальности процент оргастичности у них остается более низким (от единичных, эпи­
зодических оргазм ов при каких-либо изощ ренны х л ас к ах опытного
партнера до нескольких оргазм ов в год при регулярной половой
ж и зн и ), и у части этих ж енщ ин оргазм на протяж ении всей ж изни
оказы вается привязанны м только к определенным дням менстру­
ального цикла. О ргастичность н арастает медленно, т ак и не дости гая
50— 100%. Значи тельное повышение оргасти чнзсти (от 4— 5 до
10— 20 оргазм ов во время одного полового а к т а ), переход оргазм а
в волнообразны й, длящ ийся от нескольких минут до 2— 3 ч, указы ­
ваю т на заинтересованность глубоких структур м озга, что обычно
п одтверж дается на ЭЭГ.
В связи со слож ностью оценки состояния нейрогуморальной
составляю щ ей по уровню либидо для повы ш ения надеж ности оцен­
ку либидо приходится производить по Н аи бол ьш ем у количеству
парам етров, учиты вая при этом как возраст пробуж дения эроти­
ческого либидо, так и пробуж дение сексуальн ого либидо с о б я з а ­
тельным учетом возраста и срока после н ачал а регулярной поло­
вой жизни.
В случае значительного расхож дения (р а зб р о с а) отдельных п а­
раметров при сопоставлении критериев состояния нейрогуморальной
244
составляю щ ей в конечном счете вы явл яется заинтересованность не
только нейрогуморальной, но и других составляю щ их (главны м
образом психической).
7.3.1. Методы функциональной диагностики
П ериодические м орф оф ункциональны е изменения в яичниках,
влияю щ ие на органы -м иш ени, в свою очередь сами зав и сят от го­
надотропных гормонов, вы рабаты ваем ы х базоф ильны ми клетками
аденогипоф иза. В связи с этим в сексопатологической практи­
ке диагностически важ н о исследование функции яичников, позво­
ляю щ ее ориентироваться в многообразны х проявлениях расстройств
гипоталам о-гипоф изарно-яичниковой системы.
7.3.1.1. Температурный тест
М етод основан на регистрации б азал ьн ой (ректальной) тем ­
пературы , довольно точно отраж аю щ ей гормональную функцию яич­
ников. П оказатели базал ьн о й термометрии относительно низкие
в первой (ф олликулиновой) и относительно высокие во второй (лютеиновой) ф азе норм ального м енструального цикла. Повышение
базальной тем пературы во второй ф азе цикла явл яется следствием
экскреции прогестерона ж елтым телом.
Т е х н и к а т е с т а . Е ж едневно в течение не менее чем одного
менструального цикла изм еряется утренняя ректальн ая тем перату­
ра (в одно и то ж е время, в постели, одним и тем ж е медицин­
ским терм ом етром ), flo полученным данны м вы черчивается граф ик
изменения тем пературы (б а за л ь н а я к р и в а я ). П ри нормальном мен­
струальном цикле встречаю тся три типа двухф азны х температурны х
кривых (рис. 22).
1. Т ипичная к р и в а я — в фолликулиновой ф азе цикла тем пера­
тура обычно колеблется в пределах 36,2— 36,8° С. В середине
цикла, за 1 день до овуляции, тем пература несколько сниж ается,
а через 24— 48 ч после овуляции (в ф азе ж елтого тел а) повы ш ается
на 0,6— 0,8° С и удерж и вается па этом уровне, несколько выше
37° С, в течение всей второй ф азы цикла (см. рис. 22, а ).
2. Гиперт ермическая кр и ва я — в фолликулиновой ф азе темпе­
ратура дер ж и тся на уровне около 37° С, во второй (лютеиновой)
ф а зе — на уровне 37,4—37,8° С (см. рис. 22, б).
3. Гипот ермическая кр и ва я — тем пература не превыш ает 37° С,
но разниц а в первой и второй ф а за х цикла составляет 0,6—0,8° С
(см. рис. 22, в ).
П родолж ительность ф азы низкой тем пературы (фолликулиновой
ф азы ) значительно колеблется в зависим ости от длительности
м енструального цикла, а гипертерм ическая (л ю теи яовая) ф а за
относительно стабильна й длится в среднем до 14 дней.
П ри различны х наруш ениях функции яичников б а за л ь н а я тем­
пература имеет характерны е патологические варианты кривых: при
отсутствии овуляции (ановуляторны й цикл) б а за л ь н а я кривая мон о ф а за ая , тем пература удерж ивается на одном уровне с незначи­
тельными колебаниям и в пределах 0,1— 0,4° С (рис. 23, а ); при
значительны х наруш ениях экскреции прогестерона вторая ф а за
цикла либо укорочена до 3— 6 дней (рис. 23, б ), либо проявляется
245
Дни цинла
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1
37,4
0/-Ч
37,2
37 О
36,8
36,6
0 /,U
■V
\1
36,4
Менструации
1
Рис. 23. (П род олж ение).
6 — укороченная вторая ф аза при гиполютеиновом цикле; в — неравном ерное течение второй фазы
при гиполютеиновом цикле.
Дни цикла
°С
1 2 3 4 5 6 7 8
9 Ю 11 12 13 14 15 16 17 18 (9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1
37.4
37,2
3 7 ,°
36,8
36,6
36.4
Менструации
Дни цикла
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 22 23 24 25 26 27 28 1
37.8
37,6
37,4
°°
37,2
37,0
36.8
Г
V
AJ
4J
V*
Л|
f
ве&я
*0?У
/ J V Л >*>
J
V
Менструации
Рис. 22. Кривы е б азальной тем пературы при нормальном менструальном цикле,
а — типичная двухфазная кривая; б — гипертермическая двухфазная кривая;
1
Дни цикла
1 2
3
4
5
6
8
7
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8
1
3 7 ,2
0 0 ,0
3 6 ,6
V |
S -U
3 6 ,2
V
С
Ч - f- Ч
л!
* \
ч
У\Л
Менструации
V
-
Рис. 22. (П родолж ение)
в — гипотермическая двухфазная кривая.
Дни цикла
1 2
3
4
5
6
7 8
9 ю
1
11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 27 2 8 1
3 7 .0
3 6 ,8
3 6 ,6
3 6 .4 ■N
°°
3 6 ,2
А
Л
* ч-
Vj ■ /
Л
V
АL/
А
3 6 .0
Менструации
1
Рис 23. Кривые базальной температуры при наруш ениях экскреции прогестерона.
Я
il n i i f & a i м ч а
гг'Гряп
прч
я ц п р \ п т г р ц о м
itcur
i n m i i
u n r i p -
падением температуры в отдельны е дни до уровня тем пературы
первой ф азы цикла (рис. 23, в).
П о кривой базальной тем пературы м ож но определить наличие
или отсутствие овуляции, но судить о количественном с о д ер ж а ­
нии эстрогенов и прогестерона можно только косвенно; этот тест
имеет ценность лиш ь в совокупности с другими методами функцио­
нальной диагностики.
7.3.1.2. Симптом «зрачка» и феномен арборизации
цервикальной слизи
П од влиянием функции яичников в шейке матки наступаю т
характерны е циклические изменения. Т ак, на 8— 9-й день мен­
струального цикла в результате экскреции эстрогенов наруж ное
отверстие шейки матки расш иряется и в нем появляется прозрач­
ная стекловидная слизь. Н а 11 — 12-й день кан ал шейки рас­
кры вается ещ е больш е и к периоду овуляции его диам етр дости­
гает у нерож авш их 0,3— 0,4 см, а у рож авш и х 1,2— 1,4 см; коли­
чество слизи в кан ал е так ж е увеличивается. Зев шейки матки при
направлении на него пучка света становится черным, напоминая
зрачок.
Через несколько дней, с началом прогестероновои (лютемновой) ф азы цикла, зев зак р ы в ается и симптом «зрачка» исчезает.
Раскры тие цервикального к ан ал а в виде точки или узкой полоски
обозначается знаком + , раскры тие к ан ал а до 0,25 см в диам етре —
знаком + +
и раскры тие до 0,3— 0,4 см и больш е — зн а ­
ком 4- 4- -f .
П ри явлениях гиперэстрогении симптом «зрачка» появляется
раньш е, держ и тся дольш е и по вы раж енности соответствует 4 - 4 _+ П ри гипоэстрогении симптом либо отсутствует, либо соответствует
+ . Ц енность симптома в том, что уж е при первичном гинекологи­
ческом осмотре можно, хотя и косвенно, судить о функции яич­
ников.
В основе ф еном ена а р б о р изации л еж и т способность слизи цер­
викального к ан ал а при вы суш ивании на воздухе к кристаллизации.
Эти изменения возникаю т в результате взаим одействия коллоидов
и солей, главны м образом N aC l, KCl, КВг с к атаболитам и эстро­
генов и прогестерона. При нормальной функции яичников феномен
арборизаци и цервикальной слизи наблю дается на 5— 6-й день
менструального цикла и достигает полного разви ти я в период
овуляции. Чем ближ е к моменту овуляции, тем больш е кристалли­
зац и я слизи напоминает лист папоротника. С началом прогсстероновой (лю теиновой) ф азы цикла, уж е через 24— 48 ч после ову­
ляции, картин а меняется, «лист папоротника» начинает ф рагм ен ­
тироваться, а к 21— 22-му дню м азок шеечной слизи становится
аморфным.
При вы раж енной недостаточности эстрогенов кристал л и зац и я
слизи мож ет отсутствовать, при легкой гипоэстрогении она возни­
кает в первую ф азу цикла. К р и стал л и зац и я слизи, н аблю даем ая
в лютеиновой ф а зе цикла, расцени вается как явление гиперэстрогении
и встречается при ановуляторны х циклах.
Т ехника пробы. Ш ейку матки о б н аж аю т в зер к ал ах , вы суш ива­
ют сухим тампоном; слизь берут анатом ическим пинцетом и нано­
сят на предметное стекло.
249
I
3
5
7
9
И
14
Ш
18
20
22
24
26
28
Дни цикла
Рис. 24. П ролиф еративны е изменения вагинальн ого эпителия в за
висимостн от ф азы норм ального менструального цикла,
а
п ове рхнос т ные клетки, б*» промежуточные, в — парабазалыше
7.3.1.3. Кольпоцитодиагностика
М етод кольпоцитологического исследования окраш енны х пре­
паратов основан на выявлении циклических преобразований эпи­
телия, возникаю щ их под влиянием гормональной функции яичников.
П ри экскреции эстрогенов начинается процесс созревания ваги ­
нального эпителия. В соответствии со степенью зрелости разл и ­
чают клетки базального, п а р аб азал ы ю го , промеж уточного и по­
верхностного слоев эпителия. В самом гоубоком слое ваги н ал ь­
ного эпителия располож ены базал ьн ы е клетки. Они не отторгаю тся
и встречаю тся в м азках только в случаях тр ав м ати зац и и вла
галищ а. Р асп ол агаю щ и еся выше п ар аб азал ьн ы е, или атрофические,
клетки разм ером до 20— 25 мкм имеют овальную или округлую
форму и больш ое ядро, заним аю щ ее почти всю поверхность цито­
плазмы. Эти клетки наблю даю тся в м азк ах при гипоэстрогенни и
в период менопаузы. Клетки промежуточного слоя более крупные
по сравнению с предыдущ ими, имеют веретенообразную форму, бо­
лее прозрачную цитоплазму и круглое ядро. Они встречаю тся во
всех ф азах цикла, в лютеиновую отличаю тся завернуты м и краями
Клетки поверхностного слон более крупные Они имеют полиго­
нальную форму, прозрачную цитоплазм у и маленькое ядро, более
зрелые из них
точечное, пикнотичеекое ядро. П икноз ядра
свидетельствует о максимальной эстрогенной насы щ енности о р га­
низма. В клеточный состав м азка входят так ж е лейкоциты, эри­
троциты, палочки Д едерлейн а и гистиоциты. У становлена извест­
ная законом ерность появления в м азках тех или иных форменных
элементов в зависимости от ф азы менструального цикла (рис. 24)
В ф азу менструации ( I — 3-й день) в м азк ах преобладаю т клетки
промежуточного слоя и наблю дается небольш ое количество параб азальны х клеток. В раннюю фолликулиновую ф азу (4 —6-й день)
превалирую т клетки промеж уточного слоя, увеличивается число
поверхностных и ум еньш ается число п ар аб азал ьн ы х клеток. Н а
7 — 10-й день цикла, в среднюю ф олликулиновую ф азу , количество
250
поверхностных клеток значительно увеличивается по сравнению
промежуточными. П о зд н яя ф олликулиновая ф а за (11 — 14-й день)
характеризуется наличием преимущ ественно клеток поверхностного
слоя. В раннюю лютеиновую ф азу (15— 18-й день) преобладаю т
клетки поверхностного слоя с закрученны ми краям и и маленьким
ядром при небольш ом количестве промежуточных клеток, в среднюю
лютеиновую ф азу (19— 24-й день) — клетки поверхностного слоя,
располож енны е пластам и, и клетки пром еж уточного слоя; в позднюю
лютеиновую ф азу (25— 28-й день) промеж уточные и поверхностные
клетки встречаю тся приблизительно в равны х количествах.
7.3.1.4. Содержание гормонов и их динамика
Н аряду с описанными методами ф ункциональной диагностики
определение содерж ан и я гормонов и их м етаболитов способству­
ет диф ф еренцированном у определению состояния гипоталам о-гипофизарно-яичниковой системы.
В пубертатны й период р азви ти я при овуляторны х м ен струаль­
ных циклах средний уровень экскреции гонадотропинов с мочой
составляет 1 9 ,6 + 1 ,5 M E /с у т , при ановуляторны х ц и к л а х — 12,1 ±
± 0 ,8 M E /сут. У ж енщ ин репродуктивного возраста при нормальном
менструальном цикле п оказател ь гонадотропинов в моче колеб­
лется в пределах от 2 7 ,5 ± 2 ,1 до 3 7 + 1 ,5 M E /с у т , в клим актериче­
ский период он не превы ш ает 2 2 ,8 + 1 ,2 М Е /су т.
Основные парам етры циклических изменений секреторной ф унк­
ции эндокринных ж елез в течение норм ального менструального
цикла представлены на рис. 25. П од воздействием тропных гор­
монов гипофиза (в частности, гонадотропны х) яичники выделяют
эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол и прогестерон) Влиянием
эстрогенов обусловливаю тся изменения клеточного состава в аги ­
нального эпителия, колебания базальной температуры , расш ирение
цервикального кан ал а (симптом « зр а ч к а » ), способность слизи
цервикального кан ал а к кристаллизации (феномен «листа папорот­
ни ка»). Видимое проявление циклических изменений у ж енщ ин —
регулярны е менструации.
7.3.1.5. Гормональные пробы
М енструальная функция явл яется «зеркалом » нейрогуморального обеспечения и сохранности генитального а п п а р ат а ж енщ ины.
Д л я определения х арак тера и топики ее наруш ений, которые могут
быть обусловлены патологией на уровне как гипоталам уса и ги­
пофиза, так и яичников и матки, использую т гормональны е про­
бы: эстрогенную, прогестероновую , с гонадотропинам и и кломифеном. П робу мож но вы брать только после обследования с приме­
нением тестов функциональной диагностики и кольпоцитологического исследования. Т ак, вы раж ен н ая атроф и я вагинальн ого эпи­
телия свидетельствует о резком сниж ении эстроген ообразователь­
ной функции яичников, и рассчиты вать на эф ф ективность пробы с
прогестероном нецелесообразно. П ри вы раж енной пролиф ерации
следует провести пробу с прогестероном. О трицательны е пробы
с эстрогенами и прогестероном могут сви детельствовать о по­
раж ении глубоких структур м озга, и следует провести пробы с
гонадотропинами и кломифеном.
251
(ь
мЕ л
Гонадотропины
ФСГ
лг
/
20-
/ил
нг
0,4-
О2»
нг
/
-
0,25-
.
\
- - - - 11 кя\ 4
t
» ’ *
0*
9
&
г
Симптом „зрачка“
Г
Базальная
температура 3 ' ^ - - -
h* Ч
i г£ t
\
©
- - -
é*
яt
%&-А'A
СМсо
si
ч. ) !
Лс
•<.£
£ä£
СО
X
EU00 2
j
4
s
s
4
4
*' >
т
Я 4 С? 4
GЭ
5 *
*
L
h
s
4 в
*
£
i
7
4 ■«.
«a ■H
** Я* m SCG4» 4
✓
*
С£ ч
41 N
>
y
ч ь. » я Ли л
s si
* ->
нг/^ л
Вагинальный
эпигелий
(пролиферативные
изменения)
04 4
*N, 4» h
* \ 4 4- и
,4*
£ ->
4
2-
î
t>
)
тестостерон
андростендион
Менструации
Дни цикла
/
/
У
3l
«i
/»л
Андрогены:
Феномен
„папоротника“
Ш
0€.
m
-
■
)
Яичник
Прогестины:
прогестерон
17-НС
\
/
т У *t 4i *%1V*
лшпР
Эстрогены
эстрадиол
эстрон
\
i
>C
! ?
i
i
,<
1©
©© »>1 4и
© -Hi®.
A +1
<»
- -1 +
p
+
+
i M i \ i 1 tLi
Я
s
О счCOi Ю'СО t ÇO2
*
Bi
i
=i
осмCMC
CM
M
H
8
k
i
_
-
L
^3- ЮСО l>- CD1
CMCMCMCMcm]
Р ис. 25. Ц иклические изменения функции эндокринны х ж ел ез m
данным горм ональной секреции и по тестам функционально)
диагностики.
7.3.1.6. Электроэнцефалографические
исследование
У девочек с нормальным половым созр ев ан ием выявлены or
ределенны е зак он ом ерн ости изменения показател ей Э ЭГ в завись
мости от проявлений п убер татн ого п ер иода. В детском возрасте
252
ЭЭГ характеризую тся медленной активностью , сниж енным альф а
ритмом, отсутствием пароксизм альны х вспыш ек. З а 1— 2 года
до начал а полового созревания происходит становление домини­
рую щ его а льф а-ри тм а во всех областях коры больш их полуш а­
рий и уменьш ение вы раж енности медленных волн. Н аиболее четкие
корреляции харак тера электрической активности и ф ункц иональ­
ного состояния нейрогуморальной системы наблю даю тся в в о зр ас­
те 11 — 12 и 14— 15 лет. Н а ЭЭГ девочек этих возрастны х групп
отмечается гиперсинхронизация, п ро яв л яю щ аяся в увеличении ам ­
плитуды альф а-ри тм а, зам едлении его частоты и появлении паро­
ксизмальны х вспыш ек медленной активности, что характеризует
активацию структур переднего отдела гипоталам уса. П ри преж д е­
временном половом созревании ЭЭГ характери зуется парок си зм ал ь­
ной гиперсинхронной вы сокоамплитудной активностью . П ри за д е р ­
ж ках полового созревания, определяем ы х вовлечением в патоло­
гический процесс структур заднего отдела гипоталам уса, регули­
рующих тоническую экскрецию гонадотропны х гормонов, на ЭЭГ
отмечаю тся вы сокочастотная активность и группы медленных волн.
ЭЭГ при гипогонадизме как первичного, так и вторичного генеза характеризую тся сниж ением электрической активности голов­
ного м озга, отсутствием ал ь ф а-р и тм а, наличием медленных тетаволн во всех отведениях. При повышении влияния активирую ­
щей восходящ ей системы ствола м озга и гипоталам уса на ЭЭГ
видны стойкое значительное повышение уровня электрической а к ­
тивности и вы сокая синхронизация биоэлектрической активности
в полосе частот ал ь ф а -д и а п а зо н а с билатерально-гиперсинхронны м и
разрядам и тета-ритм а.
7.4. Лечебные методы, используемые
при расстройствах нейрогуморальной
составляющей копулятивного цикла
П олиэтиологическая и полисиндром ная, т. е. м ногомерная,
природа больш инства сексуальны х расстройств требует сочетан­
ного использования многих терапевтических средств, различных
форм лечебны х воздействий: от сексопедических рекомендаций ги­
гиенического плана, индивидуально корригированны х с учетом
констнтуциопально-биоло!нческих и психологических особенностей
партнеров, до применения протезов и хирургических вмеш ательств.
Д л я каж дой составляю щ ей копулятивного цикла четко определяю т­
ся лечебные приемы, характерны е именно дл я данной патологии.
Но д а ж е сам ы е специфические лечебны е средства (например,
бромкриптин при синдромах гиперпролактимемии) все ж е отличаю т­
ся определенной универсальностью , требую щ ей предварительного
рассм отрения основных механизмов лечебного действия ещ е до
описания отдельны х синдромов.
7.4.1. Медикаментозная терапия
При синдромах, обусловленных расстройствам и нейрогум ораль
ной составляю щ ей, медикаментозны е средства применяю тся н а и б о ­
лее часто и обычно как основной метод лечения.
О днако врач, прибегаю щ ий к ф арм акотерап и и половых рас
253
стройств, обязан учиты вать и негативный опыт как современной
сексопатологии, так и всей клинической медицины. К ак сказал
3 . И. Януш ксвичуе (1980), «мы являем ся свидетелями пародоксальной ситуации, когда хирургия становится все безопаснее, а те­
рапия за счет развити я в основном ф арм акотерап и и — все опаснее».
Ч резвы чайная простота вы писы вания рецепта, пом нож енная на
беспрерывный рост числа новых лекарств, со свойствами, осо­
бенностями и механизм ам и действия которых врач не успевает о з­
накомиться, не только порож дает аллерги зац ию , токсикозы и
явления привы кания, но и приводит к ф орм ированию новых, вы ­
званны х ф арм ацевтическими агентам и, симптомов, синдромов и
д а ж е нозологических единиц, которым посвящ аю тся отдельны е м о­
нографии [Купчнискас Ю. К. и др., 1972; М а ж д р ак о в Г., 1973;
П анангеску Г. н др., 1976]. Н еудерж им ы й рост частоты «л екар­
ственных болезней» дает повод некоторым авторам расш и рять (и не
без оснований) понятие ятрогении за счет расстройств, «причиной
которых сл у ж ат ош ибочные действия врача на любом этапе р а с ­
познавания и лечения болезни. Это могут быть психические, хи­
мические и физические факторы » '.
М едикаментозны е средства, применяемы е для лечения р а с ­
стройств нейрогуморальной составляю щ ей, р аздел яю тся на гормо­
нальные и негормональные (неспециф ические).
7.4.1.1. Применение гормональных препаратов
Н а начальны х этап ах развити я эндокринологии лечение сек­
суальны х расстройств представлялось очень простым и логичным:
расстройства, проявлявш и еся функциональны м сниж ением (либидо,
эрекций и т. д .), объ ясн ялись недостаточностью вы деления соот­
ветствую щ его специфического гормона (м уж ского или ж енского);
случаи наруш ений половой диф ф еренцировки и направленности по­
ведения (от герм аф родитизм а до гомосексуализм а) — путаницей
в выделении не того гормона; наконец, гиперсексуальны е про­
явления трак товал и сь как результат избыточной продукции то­
го ж е гормонального субстрата. Подобны й подход предполагал
соответствую щ ую стройность и последовательность лечебной т а к ­
тики: при гипофункциональны х проявлениях следовало вводить в
организм недостаю щ ий гормон, при наруш ении половой ди ф ф ерен­
цировки и направленности влечения — поднять концентрацию в
крови соответствую щ его гормона, а при гиперсексуальности —
понизить ее.
С ам оотверж енность пионеров эндокринологии [так, Броуп-Секар (1889) делал себе инъекции водных вы тяж ек из семенников
собак и морских свинок] способствовала ж ивучести м етаф изиче­
ской схемы, определяю щ ей все варианты лечения сексуальны х рас­
стройств гормонами, и, наконец, тран сф орм и ровал ась врачам и,
не располагаю щ им и проф ессиональной поохотовкой по сексопатоло­
гии, в дилетантскую убеж денность в универсальности тестосте­
рона как отмычки, способной откры ть любой замок. П р о ан ал и зи ­
ровав подряд 100 историй болезни пациентов, лечивш ихся до об­
ращ ения в отделение сексопатологии М Н И И психиатрии М 3 Р С Ф С Р
1 Х ромов Б. Ятрогенные заб ол еван и я / / М едицинская г азе та .—
1978.— 6 янв.
254
у различны х специалистов, А. И. Буньков (1967) установил, что тес
стостерон и его аналоги принимали 72% больных. Бы ло обн ару­
ж ено отсутствие статистически значимой разницы в применении
тестостерона при различны х ф орм ах сексуальны х расстройств:
при патологии нейрогуморальной составляю щ ей преп арат н а зн а ч а л ­
ся 79% , а при расстрой ствах других с о с т а в л я ю щ и х — в среднем
69,7% больных, в том числе больным с сексуальны ми расстрой­
ствами, обусловленными психозом (н ерасп озн ан н ы м ),— в 100%
случаев. Бы ло показано, что в обследованной группе андроген­
ные стероиды н азн ачал и сь без клинического ди ф ф еренцирования
и без ан ал и за патогенетических м еханизмов расстройств. А н ало­
гичное обследование, проведенное А. Нохуровым и Т Ким (1977),
показало, что за прош едш ие 10 лет ситуация сущ ественно не из­
менилась.
Истинные связи меж ду концентрацией гормонов в крови и
сексуальны ми проявлениям и не соответствую т приведенной выше
схеме и о казы ваю тся намного слож нее. Радионм мунологическое
определение концентрации тестостерона в плазм е крови у 341
больного с сексуальны ми расстройствам и и у 199 здоровы х мужчин
с нормальными половыми фукнциям и не вы явило статистически дос­
товерных различий {S chw artz М. и др., 1980] Сокруш ительный
удар по методологической наивности этой схемы с теоретических
позиций наносит необходимость учета различи й в полож ении,
заним аем ом па эволю ционной лестнице человеком и теми экспери­
ментальными ж ивотными, у которых установлены прямы е корреля­
тивные связи меж ду концентрацией андрогенов в плазм е крови и
сексуальны м поведением. П рогрессирую щ ая к орти к ал н зац и я в отно­
шении сексуальности сказы вается у млекопитаю щ их уж е на уровне
отряда хищ ных (семейства кош ачьих и псовых) П р е ж д е всего,
как показали опыты сотрудников П. К. Анохина, после декортикали зац ии
у представителей этих
семейств
влияние стеро­
идных гормонов на сексуальное поведение полностью утрачи­
вается.
У человека удается наблю дать как общ ие, т ак и специф иче­
ские феномены андроген изации в двух в ари ан тах: от концентрации
гормона к поведению и от психогенно «провоцированного» пове­
дения к концентрации гормона. Т ак, д л я вы яснения влияния го­
надотропного гормона на различны е психоэмоциональны е п о к а за ­
тели и работоспособность здоровы х муж чин вводили 12 доб роволь­
цам гонадотропин-рилизинг-ф актор (Г Р Ф ) в дозе 500 мкг При
этом было зареги стри рован о повыш ение концентрации лютеинизирующ его гормона (Л Г ) и тестостерона, а через несколько часов
выявлены сохранявш ееся несколько суток повышение внимания,
сниж ение тревож ности и утомляемости, а т а к ж е ускоренное вы ­
полнение моторных за д а ч [М ак-А ду и др., 1978] Д л я изучения
альтернативной модели двум группам муж чин, статистически с р а в ­
нимым по основным п арам етрам (в о зр аст, состояние здоровья и
т. д .), влияю щ им на сексуально-эротические проявления, показы ­
вали попеременно кинофильмы сексуального содерж ан и я и «нейт­
ральны е». П росмотр сексуальны х фильм ов вы зы вал четкое повы ш е­
ние концентрации тестостерона в плазм е крови, а при просмотре
«нейтральны х» фильмов (контрольная группа) уровень тестостеро­
на не выходил за пределы, свойственны е состоянию покоя. Ф аллограф и я ие вы яви ла различий меж ду визуально провоцированными
эрекциями у здоровы х муж чин и страдаю щ их гипогонадизм ом до и
после введения тестостерона. Это свидетельствует о том, что
«основные механизмы эрекций, одн аж ды
сф орм ированны е, в
255
дальнейш ем не зави сят от андрогенов»
[B a n cro ft J
и др.,
1983]
Более слож ны е функциональны е связи м еж ду высшими нерв­
ными центрами, являю щ им ися субстратом эмоций, и инкреторной
периферией, продуцирующ ей стероидные андрогены, выявил кембрид­
жский приматолог E. K evern (1978) Н аб л ю д ая за карликовы ми
марты ш ками в вольере, он на первой стадии эксперимента уста­
новил, что чем более высокий ранг зан и м ает сам ец в иерархии
своего стада, тем выше концентрация тестостерона в плазм е его
крови (что полностью соответствовало схеме, прочно утвердив­
ш ейся в эндокринологии несколько десятилетий н азад: чем «мощ ­
нее» яички, тем муж ественнее, активнее и агрессивнее поведе­
ние сам ца, а следовательно, выше его полож ение в иерархии стад а)
П осле этого, пользуясь разделительны м и сеткам и, исследователь
перераспределил обитателей вольеры таким образом , что доступ
сам цов высш его ранга к сам кам о к азал с я резко ограниченны м, а
самцы низш его ранга (с минимальной концентрацией тестостеро
на в плазм е крови) получили свободный доступ к больш ом у числу
самок После того как вы званны е этим вм еш ательством новые вза
имоотнош ения внутри стада стабилизировались, были произведены
повторные определения уровней тестостерона. Они выявили не
только феномен гормональной дем аскулини зац ии с резким сн и ж е­
нием концентрации тестостерона у бы вш их вож аков, «пониженных
в ранге» на гл азах всего стад а, но и повышение уровней тесто­
стерона у сам цов с наиболее низкими циф рам и концентрации тес
стостерона в прош лом. В свете, проливаемом этим экспериментом
на слож нейш ие взаим оотнош ения м еж ду «центром» и «периферией»
не долж ен вы зы вать удивление тот ф акт, что один из крупнейших
сексологов мира Ja n Raboch в работе «Тестостерон и сек
суальность у мужчин» (1978) в табл и ц е, ранж ирую щ ей вредонос
ные ф акторы , определяю щ ие возникновение сексуальны х расстройств
у мужчин, на первые места ставит влияние социального окруж ения
(5 баллов) и девиации структуры личности (2— 3 б а л л а ) , а сни
жение вы работки тестостерона в яичках половозрелого мужчины
помещ ает на 6-е место
7.4.1.1.1. Заместительная терапия
гормональными препаратами
Роль и влияние гормонов определяю тся не только местом
особи на эволюционной лестнице, но и особенностями прохож де­
ния ею критических периодов ф орм ирования сексуальности на р а з ­
личных стадиях пренатального (эм брионального) и постнатального (но препубертатного) развити я, а т ак ж е приобретения сис
темы психологических установок и условнореф лекторны х комплек
сов. Влияние первых критических периодов — эм брионального и
первого постпатального, поскольку они определяю т индивидуаль
ную биологическую реактивность, приходится учиты вать при по
строении всей тактики лечебного воздействия на механизмы ней
рогуморальной составляю щ ей, начиная с вы бора лечебных средств
и кончая определением их доз и длительности применения Только
при этом условии зам ести тельная терапия стероидными гормонами
мож ет приносить пользу больному
З н ачи тел ьн ая вы раж ен ность получаемых у определенной час
ти больных м орфологических эф ф ектов обусловила ш ирокое приме
256
Мение стероидных гормонов. П оскольку соматическим сдвигам не
всегда сопутствовали сдвиги функциональны е (а во многих слу­
чаях применение андрогенов приводило к негативным последстви­
ям не только функционального, но и м орф ологического п л а н а ),
первые восторги сменились скептицизмом и потребовали критиче­
ского переосмы сления двухкомпонентной концепции «гормон— сексу­
альное функционирование» N. B obrow , J. M oney. V. Lew is (1971),
проведя всестороннее эндокринологическое обследование 13 больных
с гипогонадотропным гипогонадизмом, применили затем з а м е с т и ­
т е л ь н у ю терапию гормонами, так как их концентрация у всех
этих больных о к азал а сь сниж енной. В динамике наблю дения наряду
с вы равниванием некоторых соматических симптомов задерж ан н ого
пубертатного разви ти я (тип лобкового и общ его оволосения) вни­
мание исследователей привлекло отсутствие полож ительного влияния
на специфически сексуальны е наруш ения. Больны е оставались
сексуально индифф ерентны ми, д а ж е вступивш ие в брак с трудом
осущ ествляли половые акты. Н аибольш и е затруднения у них были
связан ы не с эрекцией, а с отсутствием полож ительны х сексуально­
эротических ощ ущ ений — все, что они проделы вали при половом
акте, о ставал ось выполнением внуш енных сексопатологом действий,
т ак и не приобретая витальной окраски со специфически похотливым
оттенком, характерны м д л я сексуально здоровы х мужчин Авторы
пришли к выводу, что за д е р ж к а и неполнота сексуального развити я
у этих больных обусловлены не низкой концентрацией тестостерона
в плазм е крови, а первичным дефектом гипоталамических мозговых
структур
С ледовательно, при назначении зам естительной терапии ори
ентиропка на концентрацию тестостерона в плазм е крови не мо­
ж ет обеспечить полож ительны е терапевтические результаты , если
ставить целью не изменение концентрации гормона (тож е, впрочем,
кратковременное и поэтому эф ем ерное), а влияние на сексуальны е
функции. Реш аю щ ую роль в эф фективности лечебного воздействия
играет вы явление патогенетических механизмов: из всех больных с
пониженным содерж анием андрогенов в плазм е крови только у
части это понижение определяется пораж ением самих гонад, у д р у ­
гих ж е — имеется изолированное или сочетанное пораж ение надпо­
чечников, у третьих — патология гипоф иза, а у четвертых — нару
шение гипоталамических структур Н азван н ы е наруш ения, хотя и
могут вы глядеть идентично при поверхностном обследовании, в
действительности резко разл ичаю тся по патологической анатомии и
патогенезу и требую т различны х лечебны х воздействий. О днако
д а ж е мосле днф ф ерепцнровки основных патогенетических м еханиз­
мов и вы бора адекватны х лечебны х средств результативность з а ­
местительной терапии будет зависеть от индивидуальной предысто
рии особи — обязател ьн о скаж ется тот этап разви ти я (и созрева
ни я!), на котором сф орм и ровал ась им ею щ аяся патология Т ак,
F G ötz, Ci D ö rn e r (1976) вводили андрогены в одинаковы х дозах
двум группам крыс после хирургической экстирпации семенников,
произведенной в одной группе на 14-й день ж изни, т е. в препубертатном периоде, а в другой — меж ду 40-м и 60-м дням и, по за в е р ­
шении пубертатного периода. Введение андрогенов половозрелым
ж ивотным вы зы вало более вы раж енное (статистически достоверное)
учащ ение эякуляций у сам цов, кастрированны х по заверш ении трех
критических периодов. Таким образом , эксперименты Гетца и Д ерне
ра наряду с клиническими наблю дениями N B obrow , J M oney
V Lew is объясняю т причины отсутствия или малой эф фективности
зам естительной терапии стероидными гормонами у взрослых мужчин
257
9 З аказ 38
при патологии, сф орм ировавш ейся в ранних критических пе­
риодах.
О днако в практической работе с сексологическими больными осо­
бую важ ность приобретаю т не недостаточная эф ф ективность или
д а ж е полная неэф ф ективность зам естительной терапии, а те случаи,
когда неоправданное применение гормональны х препаратов имеет
о т р и ц а т е л ь н ы е последствия. К ак эндокринолог, т ак и сексопато­
лог обязаны уяснить законом ерности реаги рован и я обратны х связей,
л еж ащ и х в основе функционирования гомеостатических механизмов
гормонального обеспечения. И гнорирование их и как следствие этого
необоснованное назначение гормональны х препаратов чреваты разбалансировкой крайне слож ны х ф ункциональны х взаимоотнош ений
меж ду различными уровнями нейроэндокринного обеспечения поло­
вых функций. К ак п оказано выше, при рассмотрении ф изиологических
механизмов гипоталам о-гип оф изарно-гонадного и гипоталам о-гипоф изарно-надпочечникового взаим одействия концентрация стероид­
регули­
ных гормонов находится под д в у н а п р а в л е н н ы м
рующим влиянием возбуж даю щ и х и торм озящ их воздействий (рилизинг- и ингибитинг-ф акторов). П оскольку в основе этой системы
л е ж а т двунаправленн ы е кибернетические механизмы , лю бое измене­
ние концентрации стероидных гормонов в п л азм е крови порож дает
немедленное включение мощных механизм ов, направленны х на вос­
становление наруш енного б а л ан са . Если в организм больного вводят­
ся излиш ние количества стероидных гормонов, то чуткие кибернети­
ческие страж и включают сигнал тревоги, по которому происходит
экстренная м обилизация ингибитинг-ф акторов, подавляю щ и х ф унк­
ции яичек и надпочечников, а так как отсутствие полож ительного
эф ф екта нередко влечет за собой повыш ение доз и сокращ ени е ин­
тервалов меж ду введениями андрогенов, не зн аю щ ие утомления
охранители гом еостаза отвечаю т на это новое увеличение количества
вводимых извне стероидов ещ е более активны м подавлением един­
ственно им подвластны х «взбесивш ихся» производителей половых
гормонов. К сож алению , многие такие больны е (если не смиряю тся
со своей участью ) попадаю т к эндокринологам и сексопатологам
слиш ком поздно, после развити я необратимы х последствий в виде
обусловленной применением гормональны х преп аратов ф арм аколо­
гической кастрации. По данны м литературы , эта разновидность к а ­
страции о к азы вается более глубокой и обш ирной, чем к астрац и я
хирургическая [M a in w arin g W., 1979]: если при хирургической
кастрации повреж даю тся только гонады , то горм он ал ьн ая м обилиза­
ция ингибирующих ф акторов вы зы вает атроф ию производящ их
стероидные гормоны субстратов как в яичках, так и в надпочечниках.
И з накопленного сексопатологией опы та зам ести тельного при­
менения андрогенов, опыта крайне м ногообразного, ж естокого и
изобилую щ его неустранимы ми на первый в згл я д противоречиями,
необходимо сдел ать следую щ ие практические выводы.
1. П оскольку введение стероидных гормонов не только отклю ­
чает собственные механизмы вы работки андрогенов, но и воздействует
на системы под держ ания гом еостаза, под авляю щ и е продукцию эн ­
догенных андростероидов, зам ести тел ьн ая тер ап и я, н ап р ав л ен н ая на
ф ункциональны е проявления сексуальности, мож ет применяться
только по абсолю тным п оказаниям , а именно при установлении
физическими и лабораторны м и м етодами полного отсутствия ф унк­
ционирующ ей паренхимы , способной к вы работке стероидных гор­
монов.
2. В связи с тем что при гипосексуальности, сниж ении резерва
адаптационны х возм ож ностей гомеостатические механизмы могут
258
п ерестраиваться (соск альзы вать) на менее энергетически н ап ря­
ж енные уровни функционирования [Горизонтов П. Д ., 1976], во
и збеж ание десенситизации (отклю чения рецепторов по механизму
сенсорного насы щ ения) в сексопатологии следует пользоваться пре­
п аратам и кратковременного действия из группы тестостерона
пропионата (аговирин, андроф орт, тестовирон и д р .), о ставляя
средства пролонгированного действия (тестэнат, тетрастерон, сустанон и т. п.) главны м образом д л я витальны х показаний при онкологи­
ческой и обменной патологии. В н ачал е назначаю т тестостерона
пропионат в дозе 0,02 (20 мг) через день или через 2 дня:
So! T esto stero n ! p ro p io n a lis o le o sa e 1% 1 ш!
D. t d. N. 6 iri am pull
S. П о 2 мл внутримышечно через день.
3. Д лительность лечения и дозы определяю тся главны м образом
клинической, т. е. синдром алы ю -нозологнческой, формой страдания
и возрастом больного. Н априм ер, при первичном гипогонадизме
подразделение лечения на ударную и поддерж иваю щ ую ф азу
имеет смысл, если оно начинается меж ду 12-м и 18-м годами ж изни
больного. В этих случаях, по J. T eter (1968), уд ар н ая терапия,
н ап равлен н ая на максим ально возмож ное развити е половых о р га­
нов, предстательной ж елезы , оволосения н муж ских пропорций тела,
мож ет прод олж аться от 18 мес до 4 лет. По определению §t.-M . Milcu
(1969), «для дости ж ения полож ительных результатов зам ести тель­
ный метод лечения требует тщ ательной дозировки и индивидуальной
динамики проводимого лечения с целью улавл и ван и я момента
гормональной насы щ енности и момента наступления качественного
перехода к передозировке».
4. Если андрогены (наприм ер, метилтестосгерон) назначаю т
внутрь, необходимо убедиться в функциональной сохранности печени,
чтобы и зб еж а ть наруш ений конечного катабол и зм а с повышением
уровня эстрогенов, провоцирую щ им выброс ингибирующих вещ еств,
способных полностью заб л оки ров ать достигаемы е, как правило, весь­
ма скромные полож ительны е терапевтические результаты .
7.4.1.1.2. Применение гормонов в качестве
стимуляторов
В повседневной врачебной практике для терапии м о р ф о г е н е ­
т и ч е с к и х наруш ений 1 в нервом критическом периоде (эм бриональ­
ном) гормоны вообщ е не использую т, во втором критическом периоде
(постнатального до зр ев ан и я) их применяю т редко и лиш ь в третьем
критическом периоде (препубертатном и пубертатном) — чащ е.
В основном врачи различны х специальностей назначаю т больным
половые гормоны после заверш ен ия пубертатного периода и гл а в ­
ным образом с целью стимуляции
(акти вац и и ) сексуальны х
функций.
П оскольку необоснованное назначение гормонов часто оборачи­
вается подавлением половых функций, необходимо разо б р аться в
причинах этого явления. П омимо упомянутых кибернетических
механизмов, здесь сказы ваю тся и другие закономерности. Так, ф е­
1 ('.м. с. 223.
9*
259
тиш изируем ая концентрация тестостерона в плазм е крови не отно­
сится к основным константам человеческого органи зм а. В отличие
от истинных биологических констант концентрация стероидных
гормонов явл яется величиной переменной, подверж енной зн ач и тел ь­
ным колебаниям. П реж де всего уровень половых стероидов резко
колеблется на протяж ении ж изни особи, и в эти рамки вписы ваю тся,
в частности, колебания сезонные (годовы е) и циркадианны е (на
протяжении суток)
В свою очередь названны е ф акторы и их проявления определяю т­
ся наиболее фундам ентальной законом ерностью , составляю щ ей самое
главное отличие половой активности от всех других функций о р га ­
низм а,— ее эпизодичностью. В самом деле, сколь бы высокой
интенсивности ни достигли все соподчиненные функции в р а зга р
воспроизводительной активности, всем этим подъемам предш ествует
и обязательно за ними следует четко вы раж енны й и по амплитуде,
и по длительности спад сексуально-эротической напряж енности.
Если исключить биологические виды с единственным на протя­
жении всей ж изни прокреативны м циклом, а из оставш ихся видов
сконцентрировать внимание на приматах, у которых в результате
прогрессирую щ ей цереб рал и зац и и сексуальны е проявления ок азал и сь
эмансипированны ми от естественной сезонности, то д а ж е у наиболее
интенсивно разм нож аю щ ихся видов копулятивны е циклы как таковы е
оказы ваю тся лиш ь преходящ ими и чрезвы чайно кратковременны ми
эпизодами.
Все сказанное заст а вл яе т считать, что в инициации копулятивно­
го цикла половозрелой особи реш аю щ ее значение имеет не абсолю т­
ная концентрация стероидных гормонов в плазм е крови, а градиент
возрастан ия, т е. крутизна изменения их концентрации, или ско­
рость, энергия вы броса половых стероидов во внутреннюю среду
организм а. С позиции вы сказанной концепции получаю т объяснение
многие хорош о известны е сексопатологам эмпирические ф акты , в
частности н аибольш ая результативность первых порций андроге­
нов, бы страя утрата преп аратам и пролонгированного действия своего
стимулирую щ его свойства, и, наконец, особый феномен, описанный
в литературе как «эф ф ект отдачи», «эф ф ект пруж ины », или «rebound
phenom enon»
7.4.1.1.2.1. Эффект отдачи (rebound phenom enon)
C.
H eller и соавт (1950), поставив цель изучить влияние на
яички больших доз тестостерона, исследовали у 16 здоровы х мужчин
спермиогенез и изменения гистологического строения яичек, для че­
го производили биопсию тестикулярной ткани: 1) до начал а введения
тестостерона; 2) тотчас после окончания курса (половине участников
эксперимента производили от 24 до 91 еж есуточной инъекции 25 мг
тестостерона, половина получала от 3 до 7 гранул тестостерона в
дозе 75 м г), 3) в интервале от 6 до 17 мес после прекращ ения «ле­
чения» Гистологические изменения у испытуемых 1-й подгруппы
проявлялись полным исчезновением клеток Л ей ди га, вы раж енны м
уменьш ением разм еров семенных кан ал ьц ев, прекращ ением спермиогенсза и некрозом герминативны х элементов, гиалинизаиней б а ­
зальны х мембран и tu n ica p ro p ria кан альцев. О днако у 5 обследован­
ных Третья биопсия п ок азала не только полное восстановление, но
д а ж е улучш ение гистологических данны х по сравнению с состоянием
до применения тестостерона.
260
б
Рис. 26. Сиермиограм мы ,
демонстрирую щ ие
дина­
мику «феномена отдачи»
(reb o u n d
phenom enon)
при введении тестостеро­
на пропионата по 150 мг
в неделю [Heckel et al.,
1951]
На оси абсц и сс — месяцы
наблю дения, на оси ор д и ­
нат — общ ее число сп ер м а ­
тозои дов в эякуляте (м л н ),
а — при введении 1500 мг,
б
1600 мг, в
д о 255 0 мг
тестостерона
пропионата
О сновы ваясь на этих наблю дениях, Heckei N.. Rosso W., Kestel
(1951) предлож или лечение идиопатических олигоспермий введением
больш их доз тестостерона под контролем спермиограмм вплоть до
полного подавления сперм иогенеза. П осле полного исчезновения
спермиев из эяк у л ята введение тестостерона п рекращ али , и в
течение ближ айш и х месяцев наблю далось 2— 3-, а иногда 7— 8 -кр ат­
ное увеличение количества продуцируемых спермиев. К ак следует из
рис. 26, полное подавление спермиогенеза при внутримышечных
инъекциях 50 мг тестостерона пропионата 3 р а за в неделю наступает
после введения 1500 — 2550 мг п р еп арата, на это требуется 2 , 5 4,5 мес. О днако использование «феномена отдачи» в лечебных
целях связан о с риском — развитием необратимы х атрофий, деге­
нерации и некрозов семенных кан ал ьц ев, поэтому п редлагали соче­
тать инъекции тестостерона с внутримышечным введением гона­
дотропного гормона (T eter J ., 1968]
7.4.1.1.2.2.
С п ец и ф и ч еска я сти м уляц и я го над отр оп н ы м и
го р м о нам и
В противополож ность стероидным гормонам, использование
которых в лечебной практике д л я усиления половых функций сопря­
ж ено со специальны ми приемами к о с в е н н о й стимуляции (пре­
рывистое применение малы х доз андрогенов или провокация «ф ено­
мена отдачи»), гонадотропны е гормоны явл яю тся истинными природ
ными стим уляторам и, воздействую щ ими не через центральны е
регулирую щ ие механизмы , а непосредственно на гонады. Тропные
гормоны вы раб аты ваю тся в передней доле гипоф иза. Они стимули­
руют соответствую щ ие эндокринные ж елезы — половые (Г Т Г ),
надпочечники (А К Т Г ), щ итовидную (ТТГ) и др. Гонадотропны е
гормоны обеспечиваю т развитие и созревание ф олликула, овуляцию ,
развитие и функцию ж елтого тела у особей ж енского пола, об­
разован ие герминативного эпителия половых ж елез и созревание
спермиев у представителей м уж ского пола, а так ж е биосинтез и
секрецию половых гормонов стероидного ряда. В свою очередь секре­
ция гонадотропинов стимулируется гонадотропны ми рилизинг-ф акторами (или либерннам и) и сд ерж и вается ингибиторами (или статинами) гипоталам уса (гипоталам ическнми нейрогорм опам и ).
При ф ракционировании экстрактов из передней доли гипофиза
выделено несколько гормонов, в том чнсле ф олликулостимулирую щ ий
(Ф С Г ), способствую щ ий созреванию ф олликулов у ж енщ ин, уси­
ливаю щ ий спермиогенез у мужчин и активирую щ ий действие другого,
лю теинизирую щ его ( Л Г ), гонадотропного гормона. Л Г , способст
вующий у ж енщ ин переходу развитого ф олликула в ж елтое тело,
назы ваю т т а к ж е гормоном, стимулирую щ им интерстициальны е клетки
(Г С И К ), по специфике его действия иа яички у мужчин. С тим уля­
ция спермиогенеза, обесп ечиваем ая этим гормоном, с вязан а гл а в ­
ным образом
с усилением синтеза тестостерона в клетках
Л ей дига.
В течение менструального цикла наблю дается значительное
увеличение продукции и вы деления гонадотропны х гормонов в
предовуляторный период. Р езко возрастаю т продукция и выделение
тотальны х гонадотропинов и Ф СГ после наступления менопаузы,
а т ак ж е при кастраци и [С авченко О. H ., 1967] С наступлением
беременности у человека н приматов в их организм е появляется
ещ е один источник гонадотропного гормона, по биологическим свой­
262
ствам близкого гипоф изарному Л Г ,
плацента [Димитров Д ., 1979]
Технические слож ности и неоднородная глю копротеиповая
структура гонадотропинов, исклю чаю щ ие при современной технологии
возм ож ность их синтетического производства, заставл яю т получать
лекарственны е препараты из мочи беременных женщ ин — гонадотро­
пин хо рионический , либо из мочи ж енщ ин в менопаузе — гонадотро­
пин м ен о п а уза льн ы й , либо из сыворотки ж еребы х кобыл — гонадот
ропин сывороточный. В клинической практике в качестве аналога
Л Г (Г С И К ) использую т гонадотропин хорионический (хотя он содер­
ж ит оба гормон.i, но Л Г п реобладает над Ф С Г) и в качестве аналогов
Ф СГ — гонадотропин сывороточный и гонадотропин м енопаузальны й
А ктивность гормонов определяю т биологически (опыты па ж ивот
иых) и вы раж аю т в единицах действия (Е Д ) Гонадотропин хориони­
ческий вы пускается во ф лакон ах, за рубеж ом под названиям и Choriogonin (В Н Р ), G onadion (Г Д Р ) , G o n a d o tro p in a C orionica U rnaria
(И тал и я) и др Н аиболее известный препарат м енопаузального гона
дотропина
P e rg o n a l (И тал и я)
О бязательны м условием получения терапевтического эф ф екта
при применении гонадотропны х гормонов является сохранность
функций половых ж елез, а наиболее частым показанием
пато­
л оги я репродуктивной функции, обусловленная снижением секреции
гонадотропинов (первичной или вторичной вследствие ослабления
гипоталам ической стимуляции) У ж енщ ин гонадотропин хориони
ческий применяют при наруш ениях менструального цикла и беспло­
дии с отсутствием овуляции и недостаточностью развити я ж елтого
тела, у мужчин
при явлениях гипогенитализм а, гипоплазии яичек,
крипторхизме, аднпозогенитальиом синдроме, гипофизарной карлико­
вости с половым инфантилизм ом и др Ж енщ инам при лечении
аиовуляторны х циклов гонадотропин хорионический вводят по
1000— 1500 Е Д еж едневно или 0 — 7 раз через день, начиная
с 12-го дня цикла, либо однократно на 12-й день цикла в дозе
3000 — 6000 Е Д [Савченко О. H., 19771. При лечении гнпогона
ди зм а у мужчин его назначаю т по 1500 — 3000 Е Д 2 р аза в неделю
в течение м есяца [Б утрова С А., 1972], а д л я стимуляции сперми­
огенеза (при идиопатической олигоспермии)
500 3000 ЕД на
инъекцию через день курсами по 3
4 нед с пром еж уткам и 4
6 нед
[М аш ковскин М Д ., 1987]
При гипофизарном нанизме G В D orff, Т М H udson (1951)
рекомендуют возрастную схему лечения хорионическим гонадотропи­
ном в возрасте до 7 лет вводят по 100— 200 Е Д 2—3 р аза в неделю
на протяж ении 8— 12 мес, в 11— 14 л е т — по 300— 500 Е Д 3 ра
за в неделю на протяж ении 2 лет, старш е 14 лет
по 500
1000 Е Д 3 р а за в неделю
до развити я гениталий, соответствую щ е­
го представлениям о норме, и зак ры ти я эпиф изарны х зон роста
При крипторхизме применение хорионического гонадотропина наибо­
лее эф ф ективно в возрасте до 10 лет Его вводят по 5 0 0 - 1000 Е Д
(в возрасте 10— 14 лет по 1500 Е Д ) 2 р а за в неделю в течение
4
6 нед повторными курсами непрерывно на протяжении
4
5 мес
П ротивопоказания к применению хорионического гонадотропи
на — воспалительны е заб ол еван и я половой сферы , гормонально-ак
тивные опухоли гонад, аллергические состояния и реекции. Не реко­
мендуется слишком длительное применение препарата из-за возм ож ­
ного образован и я антител и функционального сниж ения гонадотроп­
ной регуляции гипофиза
Сывороточный гонадотропин в клинической практике почти
не используют что объ ясн яется более высоким, чем v хорионического
263
и м енопаузального препаратов, риском аллергических реакций и
более частым образованием антител.
При оценке эф фективности лечения и определении его окончания
следует учиты вать, что после прекращ ен ия инъекций гонадотропи­
на может развиться феномен гипоф и зарн о-гонадальной гиперсек­
реции, изученный G. D ö rn er и W. H olw eg в эксперименте (1958).
Группа экспертов В О З д а ж е вклю чила «синдром гиперстимуляции»
наряду с учащ ением многоплодных беременностей и fetal w a sta g e в
число ослож нений лечения гонадотропинами.
Особенно слож но применение гонадотропинов дл я терапии ж енс­
кого бесплодия. К ак подчеркивает О. Н. С авченко (1977), при
лечении наруш ений м енструального цикла гонадотропны ми препа­
ратами необходимо достичь овуляции только одного ф олликула.
Чтобы и збеж ать гиперстимуляции яичников с параллельны м р азв и ­
тием и овуляцией м нож ества ф олликулов, что ведет к многоплодной
беременности и кистам, минимальную эф ф ективную дозу Ф С Г-препар ата ввиду очень больш их различий индивидуальной чувствительно­
сти нуж но вы бирать под строгим контролем реакции организм а
(исследование цервикальной слизи, вагинальн ы х м азков, экскреции
эстрогенов с мочой и их содерж ан и я в крови). Е ж едн евн ая доза
м енопаузального гонадотропина колеблется от 75 до 225 Е Д , а
общ ее количество Ф СГ, необходимое дл я полного развити я одного
ф олликула, мож ет составлять у разны х ж енщ ин 750 — 4050 ЕД.
Чтобы вы звать овуляцию , через 24 ч после последней инъекции
м енопаузального гонадотропина больным вводят в течение 1 — 2 дней
5000 — 10 000 Е Д хорионического гонадотропина.
Д л я лечения гонадотропны ми гормонами необходимы н а д еж ­
ные критерии их действия. Ныне сущ ествую т хотя и косвенные,
но достаточно точные критерии, например повышение вы деления
с мочой эстрола и общ их эстрогенов [M orse W. и др., 1962]. Н уж но
учиты вать, что на уровень продукции половых гормонов в гипоталам о-гип оф изарно-гонадной системе у обоих полов могут влиять
различны е ф акторы . Н априм ер, длительное отсутствие половой актив­
ности у мужчин несколько сн и ж ает уровень тестостерона, а возоб­
новление половой ж изни повы ш ает его концентрацию , хотя единич­
ный копулятивный акт не вы являет статистически значимы х
изменений концентрации тестостерона и гонадотропинов в плазм е
крови [S te a rn s Е. и др., 1973].
Д л я успеш ного использования гормональны х препаратов при
сексуальны х расстрой ствах необходимо учиты вать совокупность
меж синдром альны х воздействий, в частности, м еж ду отдельными
ж елезам и внутренней секреции. Т ак, при гипогонадизм е, ослож нен­
ном явлениями гипотиреоза, изолированное применение гонадотро­
пина мож ет не д а т ь видимых терапевтических результатов без
использования экстрак та щ итовидной ж елезы , тироксина или
трийодтиронина. §t.-M . M ilcu (1969) дости гал более четких резул ьта­
тов за более короткие сроки б л а го д ар я предварительной коррекции
гипотиреоза (в течение 1 — 2 мес) и последую щ ему применению
гонадотропных гормонов одновременно с поддерж иваю щ им лечением
тиреоидными препаратам и .
7.4.1.1.2.3.
П ерспекти вы л е ч еб н о го п ри м ен ени я
ги по талам и чески х н ей р о го р м о н о в
Гипоталамические н ей рогорм он ы — группа гормонов пептидной
природы, секретируемы х гипоталамусом в портальны е сосуды ад е ­
264
ногипоф иза и стимулирую щ их или угнетаю щ их выделение трон­
ных гормонов гипофиза. П редполагаю т, что местом образован и я
этих гормонов с л у ж ат нервные окончания («синаптосом ы »), в ко­
торых обнаруж ены т ак ж е биогенные амины, стимулирую щ ие вы­
деление указан ны х гормонов из нейросекреторных клеток в капил­
ляры портальной системы [Утеш ева 3 . Ф ., 1977]. Г ипоталам нческие
нейрогормоны, отличаю щ иеся видонеспецифичностью , т. е. способ­
ные воздействовать на интенсивность вы работки тропных гормо­
нов как у различны х ж ивотных, так и у человека, вн ачал е были
выделены из экстрактов гипоф иза свиней и баран ов, идентифици­
рованы как имеющие декапептидную структуру (П ироглу-Гис-Т риС ер-Тир-Г ли-Л ей-А рг-П ро-Г ли-Ы Н г) и в 1971 г. получены синте­
тическим путем.
К лассиф икация и ном енклатура гипоталам ических нейрогормо­
нов основы ваю тся на т ак назы ваем ой унитарной концепции.
П редполагаю т, что один гипоталам ический нейрогормон стиму­
лирует (или угнетает) освобож дение одного соответствую щ его
гормона гипоф иза. К общ еприняты м буквенным обозначениям
(Л Г , Ф СГ, А КТГ и др.) доб авл яю т буквы, озн ачаю щ ие «рилизинг-гормон» — Р Г
(Л Г -Р Г , Ф С Г -Р Г , А К Т Г -Р Г или LH-RH,
F S H -R H и т. д .), РФ («рилизинг-ф актор») или просто Ф; в не­
которых ном енклатурах принято другое сокращ ение, и рилизингф актор фолликулостимулирую щ его гормона (Ф С Г -Р Г , Ф С Г -Р Ф
или Ф С ГФ ) обозначаю т как ф оллиб ерин , а рилизинг-ф актор лютеинизирую щ его гормона (Л Г -Р Г , Л Г -Р Ф , Л Г Ф ) — как лю ли б ерин. И нгибирую щ ие ф акторы обозначаю т добавлением букв ИФ
(IF , IH) или корня «статин». П оскольку очищенный декапептид,
полученный из гипофизов различны х ж ивотны х и человека, стиму­
лирует вы свобож дение как Л Г , так и \Ф С Г , его иногда назы ваю т
g o n a d o tro p in -re le a s in g horm one (liii-R lV ).
Скорость, силу и продолж ительность стимулирую щ его дейст­
вия декапептида отдельные исследователи определяю т в довольно
ш ироких пределах, что объ ясн яется различием в методиках. Одиако будучи введен человеку внутривенно в количестве 5 — 25 м к г/м 2
поверхности тел а при общ ей разовой дозе, не превы ш аю щ ей
100— 150 мкг, декапептид вы являет первые признаки повыш ения
Л Г через 5— 15 мин, м аксим альны й подъем через 20— 30 мин и
возвращ ение к исходному уровню через 3—4 ч. Влияние декап еп ­
тида на концентрацию Ф С Г в плазм е крови отли чается больш ей
вариабельностью , но вы явл яется позж е, чем повыш ение концент­
рации Л Г , м аксим альны е уровни содерж ан и я этого гормона ниже,
эф ф ект воздействия вводимого п реп арата сохраняется дольш е.
С равн и вая внутривенное и подкож ное введение п реп ар ата, С айто
и соавт. (1974) не наш ли в эф ф екте его действия сущ ественных
различий. П о определению экспертной группы В О З (1973), при
подкожном и внутримыш ечном введении действие п р еп ар ата бо­
лее длительное по сравнению с его внутривенными инъекциями.
Ни в одном случае не установлено никаких побочных яв ­
лений.
Хотя декапептид применяется главны м образом в ди агности­
ческих тестах как средство д л я оценки резервны х возмож ностей
гонадотропной функции гипоф иза и д л я диф ф еренцировки сход­
ных по внешним проявлениям , но различны х по патогенетическим
механизмам состояний («доброкачественная за д е р ж к а пубертата»,
первичная гипотал ам о-ги п оф и зарн ая недостаточность, первичная
патология гонад и д р .), исследования биологических и ф а р м ак о ­
логических свойств декап ептнда показали , что этот гипоталамиче-
265
ский нейрогормон является мощным и нетоксичным стимулятором
выделения гонадотропны х гормонов гипоф иза.
Особое значение приобретаю т работы группы английских кли­
ницистов, которые сравни вали динам ику концентрации Л Г и Ф СГ
в сыворотке крови обследуемых добровольцев до и после введения
декапептида внутривенно и через слизистую оболочку носа [L on­
don D. и др., 1973) В связи с тем что при больш инстве синд­
ромов, требую щ их гонадотропной стимуляции, предполагается очень
длительное лечение, а гонадотропны е гормоны гипоф иза, имею­
щие слож ную гликопротеиновую структуру, вводятся п арен терал ь­
но и создаю т опасность аллергических реакций и об разования
антител, т р ан сн азал ы ю е применение пептидных препаратов гипоталамнчески.ч нейрогормонов имеет перспективу простого, эф ф ек ­
тивного и неослож ненного лечебного воздействия на ряд зн ач и тел ь­
ных синдромов пораж ения нейрогуморальной составляю щ ей ко­
пулятивного цикла.
7.4.1.2. Неспецифическая стимуляция при
расстройствах нейрогуморальной
составляющей копулятивного цикла
П оскольку регуляция половых функций не ограничивается
гипоталамнческими центрами, необходимо учиты вать зависим ость
гипоталам о-гнпоф изарного тонуса от более высоких уровней суб­
кортикального и кортикального контроля, в частности от а к ти в а ­
ции сексуального поведения интенсивным световым потоком, а
так ж е от стимулирую щ его или торм озящ его влияния психики на
половые функции.
В ы деляя сущ ественны е свойства воздействия специфических
половых гормонов, необходимо подчеркнуть, что у всех видов,
достигаю щ их с н ач ал а определенной цереб рал и зац и и , а затем и
кортикализации сексуального поведения, влияние половых гор­
монов все более четко ограни чивается соматической сферой: не­
достаток или избыток гормонов влияет главны м образом на п ро­
порции тела, развитие таких роговых образован и й кожи, как рога
и перьевой покров (у человека — интенсивность роста волос на
различных участках тела в соответствии с половым дим орф изм ом ),
а т а к ж е на функции гонад. В регуляции полового п о в е д е н и я
все большую роль играю т нервно-психические механизмы, кото­
рые на самы х высоких ступенях эволю ции целиком подчиняют
сексуальны е проявления взаим одействию ситуационны х реф лек­
сов с морально-этическими нормами. Если у крыс с помощ ью гор­
монов мож но подавить или усилить половую активность (и на
этом фоне изврати ть ее н ап равлен н ость), то у части приматов
гормональны е уровни оказы ваю тся не определяю щ им и, а произ­
водными конкретных условий иерархии стада. В связи с этим не­
обоснованное назначение стероидных гормонов больному с психо­
генно провоцированной коитофобией в расчете усилить либидо н
эрекции, как правило, приводит к ф арм акологической кастрации,
потому что у человека андростероиды способны повлиять лиш ь на
рост волос, состояние молочных ж ел ез и усилить выброс гипофи­
зарны х с т а т н о е — торм озящ их, подавляю щ их ф акторов, которые
в тех случаях, когда имеется ф ункционирую щ ая тести кулярн ая
паренхим а, после кратковрем енной, преходящ ей ее стимуляции вы­
зы ваю т стойкое ее подавление, вплоть до необратимой атрофии.
266
У человека ни один гормональны й п реп арат непосредственно
не воздействует ни на половое влечение, ни тем более на эрекции.
Если подобные эф ф екты отмечаю тся, то они опосредованы либо
через суггестию, либо через многокомпонентную цепь п рео б р азо в а­
нии о б щ е г о с о с т о я н и я о р г а н и з м а .
В отличие от синдромов с грубыми соматическими наруш е­
ниями роста и р азв и ти я (вклю чая ф орм ирование вторичных по­
ловых при знаков) синдромы нейрогум оральной недостаточности,
вы раж аю щ и еся в зам аскирован ной деф ицитарности общ его состоя­
ния органи зм а, сниж ении тонуса и реактивности, встречаю тся в
повседневной практике сексопатолога наиболее часто. И х своеобра­
зие закл ю чается в том, что они р асп ол агаю тся на стыке пове­
денческих проявлений сексуальности (коррекц ия которых рассм от­
рена в разд ел е о расстрой ствах психической составляю щ ей копуля­
тивного цикла) и соматических наруш ений (корригируемы х спе­
цифическими гормональны ми п р еп ар атам и ). В противополож ность
этому пораж ени е м еханизмов общ ей реактивности орган и зм а, со­
ставляю щ их биологический базис сексуальности, сказы в ается на
всех компонентах копулятивного цикла — от либидо до эрекции
и эякуляций. В оздействие на эти зам аски рован н ы е конституци­
ональны е синдромы, подры ваю щ ие биологическую основу общ ей
и специфической ж изнестойкости и сопротивляемости органи зм а
больного, служ ит обязательны м условием успеш ного лечения,
предпосылкой действенности наиболее тонких реабилитационны х
методов, в том числе психотерапевтических.
7.4.1.2.1. Адаптогены и вещества, сходные
по механизмам действия
С глубочайш ей древности в народной медицине Д ал ьн его
Востока использовались лекарственны е средства из продуктов
растительного и ж ивотного происхож дения (корень ж еньш еня,
оленьи панты и д р .). И зучение целебных свойств этих продуктов
позволило отделить мифы от научной истины [Брехм ан И. И.,
1957; Д арды м ов И. В., 1967] и наряду с частны м и свойствами
вы яснить общ ие законом ерности воздействия группы лечебны х
средств, именуемых адаптогенами, на сопротивляем ость или а д ап ­
тационны е способности органи зм а.
А даптационны е возм ож ности органи зм а в значительной мере
зави сят от скорости м обилизации его энергетических ресурсов и
наличия пластических м атериалов, а т ак ж е их восстановления.
Интенсивность м етаболизм а определяется концентрацией коферментов и коф акторов, скоростью синтеза энзим атических белков, ф унк­
циональны м состоянием ж ел ез внутренней секреции и т. д. В этом
свете повышение ф изической и умственной работоспособности под
влиянием экстрактов ж еньш еня и других адаптогенов объ ясн яется
как
проявление
н ар астан и я
неспецифической
сопротивляем о­
сти.
Свойство адаптогенов повы ш ать физическую работоспособность
отличается от стимуляции, вы зы ваемой п реп аратам и типа ф ен а­
мина и пиридрола. Стимулирую щ ее действие последних зн ач и тел ь­
ное, но оно обусловлено усиленной м обилизацией энергетичелских
ресурсов органи зм а и см еняется глубоким истощ ением, сниж е­
нием м етаболизм а, преобладанием катаболических процессов над
восстановительны ми [Д арды м ов И. В., 1967, и д р .].
267
7.4.1.2.1.1.
Ж ен ьш ен ь
Наиболее известным представителем адаптогенов является
корень ж еньш еня. Химический состав ж еньш еня слож ен: кроме
эфирных масел, органических азотистых соединений, минеральных
вещ еств, из него выделены специфические гликозиды , названны е
панаксозидами и гинзенозидами [С ибата С., 1975]. Токсичность
гликозидов ж еньш еня чрезвы чайно ни зкая. Здоровью человека
не угрож ает превыш ение разовой дозы д а ж е в десятки раз.
Д л я исследования свойств «легендарного» корня И. И. Брехман (1957) использовал методики, направленн ы е на объективизацию
результата
процессов, протекаю щ их одновременно в разны х
органах и системах тела. П рименительно к человеку использовались
эргометрия, корректурны й тест с табли цам и А нфимова и опыты
на специальном приборе. К ак показы вает полученный граф и к
(рис. 27), максим альны й эф ф ект при применении ф енам ина и
ж еньш еня наблю дается через 1 ч после приема. В остальном д и н а ­
мика действия препаратов разл и чается. П олож ительное стимули­
рующее действие ф енам ина прод олж алось менее 2 ч и затем н а­
ступило длительное отрицательное последействие. Д ействие ж ен ь­
шеня не имело никаких отрицательны х ф а з и прод олж алось 3,5—
5 ч и более.
Ж еньш ень обл адает не только с т и м у л и р у ю щ и м , но и
т о н и з и р у ю щ и м действием, надолго повы ш ает работоспособ­
ность после приема ( тонизирую щ ие средства не следует отож д е­
ствлять со стим уляторам и, которые повы ш аю т работоспособность
быстро, но не надолго)
Эксперим ентальное
исследование
тонизирую щ его
действия
ж еньш еня было проведено И. К. Черненьким (1955). И з 24 участ­
ников эксперимента 15 человек (основной опыт) принимали в тече­
ние 30 дней настойку ж еньш еня, а 9 человек (контроль) — то ж е
количество плацебо. В опыте и в течение 20 дней после его окон­
чания еж енедельно проводили эргометрический тест (рис. 28)
В 1-ю неделю работа, производим ая в опытной группе, возросла
на 25% , а в контрольной лиш ь на 5 % . В основной группе после
прекращ ения приема ж еньш еня работоспособность с таб и л и зи ров а­
л ась (после некоторого сниж ения) на более высоком уровне, чем
в контрольной, что позволяет предполож ить последействие ж ен ь­
ш еня после длительного приема.
П ри изучении влияния экстрактов ж еньш еня на условнореф ­
лекторную деятельн ость И. И. Б рехм ан (1957) обн аруж ил наибо­
лее вы раж енное тонизирую щ ее действие м а л ы х доз п репарата.
Эти опыты позволили т а к ж е сделать вы вод о том, что при д л и ­
тельных повторных введениях ж еньш еня целесообразно применять
оптимальны е дозы п репарата не еж едневно, а через день.
С ведения о влиянии препаратов ж еньш еня на половую сферу
крайне противоречивы. N. S u g ih a ra , К. Kin (1930) наблю дали
после введения ж еньш еня восстановление течки у кастрированны х
крыс. Эти данны е были подтверж дены в работе In su S un (1963).
В исследованиях J. Kim (1975) добавлен ие порош ка ж еньш еня
в корм крольчат увеличивало массу их тела, улучш ало развитие
шерсти и ускоряло созревание яичек, а непосредственное введение
экстракта ж еньш еня в куриное яйцо стим улировало развитие з а ­
роды ш а. В экспериментах Я. 3. Г инзбурга (1959) ж еньш ень не
действовал на сам ок и сам цов с полной двусторонней кастрацией,
в опы тах ж е на ж ивотных с з а д е р ж к о й полового развития
268
Рис. 27. В лияние ж еньш еня и ф енам ина на выполнение работы,
требую щ ей тонкой координации движ ений (тест на специальном
приборе) [Соколов В. И ., 1955].
На оси ординат — процент ош ибок (за 100% принят исходный уровень
без применения медикаментозны х с р е д с т в ), на оси абсц и сс — время
повторных тестов (через каж ды е 30 мин)
1 — контрольные опыты; 2 — опыты с приемом 0,02 г фенамина; 3 — опы­
ты с приемом 2 мл ж и дк ого экстракта культивированного (вы ращ енного
в питомнике) корня женьш еня.
%
А
о
в
230
Рис. 28. В лияние 30-днев­
ного приема ж енм нсии
(по 15 мл) н плацебо на
физическую
работоспособность в опытах на э р ­
гометре
[Ч ерненький
И. К., 1955[.
1 — средние данные, п ол у­
ченные у 15 обследуем ы х,
принимавших
женьш ень,
2 — средние данные, п ол у­
ченные у обследуем ы х контрольной группы; за 100%
приняты исходны е данные;
А — р аботосп особн ость
до
приема, Б — во время прие­
ма, В — после приема.
2qq
150
100
90
при сохранности ослабленной, но способной функционировать
паренхимы гонад получен определенный эф ф ект. П роведенны е
И. И. Брехм аном , И. В. Д арды м овы м и Ю. И. Д обряконы м (19G6)
опыты с панаксози дам и т а к ж е показали , что нее исследованны е
гликозиды ж еньш еня ускоряли развитие семенных пузы рьков и
предстательной ж елезы у инфантильны х сам цов мышей. Реш аю -
269
>6 0 %
140%
107%
88%
Пс, 'xil'
I ' II
111
IV
V ' VI VI! V i l/ IX ' X ' XI
XII
р ИС- 29. В лияние ж еньш еня на половое с о зр ев а­
ние неполовозрелы х с ам ­
цов белых мышей в р а з ­
личное время года [Брехман И. И ., 1957].
С толбики — средняя
м асса
п редстател ьн ой
ж ел езы
вместе с семенными пузырь­
ками подопытных мышей по
отнош ению к аналогичным
данным контрольных ж и вот­
ных.
Месяцы
щ ее значение дл я исхода экспериментов имели не пол ж ивотных
и не ф орм а п р еп арата, а хотя и ф ункционально ослабленны е, но
сохраненные гонады.
П ри оценке действия ж еньш еня следует учиты вать три ф а к ­
тора: исходное состояние ж ивотных, дозу п р еп арата, длительность
его приема. Значени е первого ф ак тора иллю стрируется работой
J. Kim (1975), в которой показано, что добавлен ие экстракта ж ен ь­
ш еня в корм кур повы ш ало их яйценоскость только при стрессо­
вых воздействиях. Д ем онстративны эксперименты по изучению вли­
яния ж еньш еня на половое созревание сам цов белых мышей в з а ­
висимости от времени года (рис. 29). И з сравнения данны х, полу­
ченных в различное время года, видно, что гонадотропное действие
ж еньш еня проявилось только в осенне-зимний период. Весной ж ен ь­
ш ень оказы вал угнетаю щ ее действие, а летом — очень слабое по­
лож ительное действие. Значени е ф ак то р а времени п оказал так ж е
J. Kim (1975): в его опы тах ж еньш ень д а в ал и мы ш ам 54 дня,
и он вы зы вал увеличение массы тел а ж ивотных только после
30-дневного введения.
Н а основании своего эксперим ентального и клинического опы та
И. И. Б рехм ан (1957) рекомендует при длительном назначении
ж еньш еня в качестве тонизирую щ его средства вводить в первые
10 дней половину применяемой в дальнейш ем разовой дозы (при
повторных курсах этого мож но не д е л а т ь ). П ри использовании
препаратов ж еньш еня как стим улятора он рекомендует сразу д а ­
вать суточную дозу, т. е. 1 г порош ка, 1 мл ж идкого экстракта,
30 мл 3% или 10 мл 10% настойки (настойки ж еньш еня 40 мл;
по 10— 20 кап ел ь 1 р а з в день или через день за 30— 60 мин до
еды ). Курс лечения ж еньш енем прод олж ается не менее 30— 40 дней,
после чего делаю т 2-недельны й перерыв.
7.4.1.2.1.2.
Э л е у те р о к о к к
Элеутерококк привлек вним ание исследователей как более д о ­
ступный зам енитель ж еньш еня. Ф арм акологические исследования
показали, что элеутерококк действует не хуж е ж еньш еня, а по не­
которым парам етрам д а ж е превосходит его [Д арды м ов И. В.,
1976]. Н аблю дения з а сельскохозяйственны ми ж ивотными и вы ра­
щ иваемыми в питомниках пушными зверям и вы явили высокую
эф ф ективность препаратов элеутерококка в повышении воспроизво­
2.70
дительны х функций. В клинической практике используется спир­
товой (на 40% спирте) экстракт элеутерококка из корневищ с вет­
вями (по 30— 40 капель за 30 мин до о б е д а ).
Биохимические исследования п оказали , что повыш ение ф изи­
ческой работоспособности под влиянием экстракта элеутерококка и
других адаптогенов происходит при более экономном расходовании
энергетических ресурсов — гликогена и макроэнергетичсских ф осф ор­
ных соединений при полож ительном азотистом б ал ан се и более ран ­
нем использовании липидов в качестве источников энергии [С аль­
ник Б. Ю. и др., 1965].
7 .4.1 .2 .1 .3 .
Л им о нн и к китайский
Л имонник китайский, как и ж еньш ень, яв л яется одним из средств
традиционной восточной медицины. Л ечебны е препараты готовят из
дикорастущ ией лианы китайского лимонника (S c h iz a n d ra chinensis
B a ill). Э ргограф ическим методом установлено, что наиболее вы ра­
женным стимулирую щ им действием о б л ад ает 10% настойка семян
лимонника на 70% спирте [К аро В. И., 1945]. Д . А. Б ал ан д и н
(1951) выделил из семян лим онника ф ракцию Вз, названную схизандрином , с наиболее сильным стимулирую щ им действием (повы ­
ш ение точности в выполнении тестов через 1,5 ч после приема на
11% и через 3 ч — на 3 3 % ). И сследование влияния лим онника на
эргограф ические показатели вы явило м аксим альны й эф ф ект на фоне
мышечного утомления [Сорохтин Г. H., М инуг-С орохтнна О. П.,
1958] — в этих условиях лимонник способствовал увеличению р а б о ­
тоспособности в 2 — 3 р а за (в среднем на 2 8 0 % ). В том ж е исследо­
вании о траж ен а ещ е одна особенность лим онника: повторный прием
стимулирую щ их доз п реп арата в первые 2 сут д а ет кумуляцию эф ф ек ­
та, а с 3-х суток наблю дается вы раж ен ное сниж ение эф фективности;
д л я восстановления его стим улирую щ его действия требуется 10-днев­
ный перерыв. Комплексны е эксперим ентально-клинические наблю де­
ния показали , что стимулирую щ ее действие лим онника наступает
через 30 — 40 мин после приема, наиболее вы раж ен о в первые часы
и п родолж ается, постепенно о с л аб ев ая, от 4 до 6 ч [Российский Д . М.,
1947]. Н ар яд у с этим клиническое изучение т о н и з и р у ю щ и х
свойств настойки зерен лимонника при систематическом 25-дневном
приеме п оказало достоверное увеличение ж изненной емкости легких
(по данным спирометрии) и мышечной силы (по данны м ди н ам о­
м етрии), н араставш ее от 10-го к 25-му дню. IO. J1. М аксим ов (1967)
изучал влияние лимонника на семяпродукцию бы ков-производнтелей
и отметил зн ачительное увеличение количества сперм иев (с 9,44 до
12,08 млрд, т. е. на 2 7 ,8 % ). П олож ительн ое влияние п реп арата на
семяпродукцию сохранялось в течение 30 дней после прекращ ен ия его
введения.
П ри определении показаний к лечению лимонником следует
учиты вать подчеркиваемое А. В. Л упандины м (1970) участие гипо­
ф изарно-надпочечниковой системы в реал и зац и и его ф ар м ак о л о ги ­
ческих эф ф ектов. В пользу такого представлени я, в частности,
свидетельствует усиление адап тоген ного действия лимонника при
совместном применении с А К Т Г и кортизоном. П реп араты лимонника
плохо переносятся при ж елудочно-киш ечны х заб ол еван и ях. В следст­
вие вы раж ен ного преобл адан и я стимулирую щ его действия над то­
низирующ им их не следует приним ать вечером во и збеж ан и е нару­
шения сна. Л им онник противопоказан при всех состояниях нервного
27t
возбуж дения, повышенном
сердечной деятельности.
Rp.
Rp.
7 .4.1.2.1.4.
артериальном
давлени и,
наруш ениях
Т -гае S ch iza n d ra e 50 ml
D S По 20 капель за 30 — 40 мин д о еды в первой по­
ловине дня
P u lv S c h iz a n d ra e 0,5
D. t. d. N . 20
S. По 1 порош ку за 30 — 40 мин д о еды в первой полови­
не дня.
А р али я м аньчж ур ская, сап арал
А ралия м ан ьч ж урская (A ra lia M a n sh u ric a R upp, et M axim )
принадлеж ит, как и элеутерококк, к семейству аралиевы х. Опыты
И. И. Ь рехм ана (1963) на неполовозрелы х сам ц ах белых мышей
показали , что препарат корня арал и и м аньчж урской ие оказал
сущ ественного влияния на относительную массу яичек, так ж е как в
опытах с ж еньш енем. О днако более чувствительны й индикатор —
масса предстательной ж елезы вместе с семенными пузырьками —
выявил четкую разницу, обусловленную лиш ь дозой ж идкого экстрак­
та 0,005 м л /к г Эта разн и ц а бы ла достоверной как по абсолютной
массе, так и по относительному показателю в процентах к массе
перед убоем. П о зж е К. А. М ещ ерская и др (1970) показали , что
применение ягод аралии м аньчж урской за щ и щ а л о половую систему
самцов крыс от биохимической к астраци и синэстролом.
Более вы сокая по сравнению с ж еньш енем и элеутерококком
токсичность аралии компенсируется больш ей силой ее действия, так
что в конечном счете терапевтическая ш ирота воздействия жидкого
экстракта а рал и и м аньчж урской нам ного значительней таковой ж ень­
шеня и элеутерококка к ак в случ аях использования стимулирую щих,
так и тонизирую щ их доз. Н астойка а рал и и противопоказан а при
повышенной нервной возбудимости, гипертонической болезни, бес­
соннице.
Rp
Т -гае A ra lia e
D S П о 10 — 20 капель в первой половине дня
С а п а р а л содерж ит аммонийные основания солей тритерпеновых гликозидов (а р а л о зи д о в ), получаемы х из корней аралии
маньчж урской. К ак тонизирую щ ее средство н а зн а ч а е тс я по 1 т а б ­
летке 1 — 2 р а за в первой половине дня. Курс лечен ия продолж ается
15 — 30 дней. П осле 1 — 2-недельного переры ва м ож но проводить
повторные курсы, н а зн а ч а я препарат в тех ж е д о зах в течение
10 — 15 дней. П р е п а р ат противопоказан при эпилепсии, гиперкинезах,
гипертонии, состояниях повышенной нервной возбудимости.
Rp
S a p a ra li 0 ,0 5
D t d N 30 in tabui
D S П о 1 таблетк е в первой половине дня
7.4.1.2.1.5.
За м а н и ха
З а м ан и х а (E ch in o p an a x e la tu m N ak ai, эхинопанакс высокий)
растение из семейства аралиевы х. И з ее корней и корневищ готовят
настойку (1 5) на 70% спирте, обладаю щ ую стимулирую щ им и
272
тонизирую щ им действием Токсичность, оптимальны е стим улирущ ие
и тонизирую щ ие дозы, а т ак ж е терапевтич еская ш ирота препарата
идентичны соответствую щ им показател ям элеутерококка [Брех
ман И. И., 1963].
Rp..
7 .4 .1 .2 .1 .6 .
Т -гае E ch in o p a n a cis e la ti 50 ml
D .S . П о 20 — 30 капель за 20 — 30 мин д о еды в первой
половине дня.
З о л о то й кор ен ь (р о д и о л а р о зо в а я )
Родиола розовая (R hodiola rosea L .), или золотой корень,—
многолетнее травянистое растение из сем ейства толстянковы х. О чи­
щенный специфический гликозид родиолы — родозин.
Основным лечебны м препаратом золотого корня является
ж идкий экстракт родиолы (E x tra c tu m R hodiolae flu id u m ) Его полу­
чают из измельченных корней и корневищ родиолы путем экстраги
роваиия 40% этиловым спиртом в соотнош ении 1 '1, токсичность
п репарата невелика.
Э кспериментальны е и клинические исследования препаратов
родиолы розовой, проведенные А С. С аратиковы м и соавт (1973),
подтвердили высокое стим улирую щ ее и тонизирую щ ее действие этого
адап тоген а: у лиц, принимавш их экстракт родиолы, к концу работы
отмечено улучш ение таких показателей, как ж и зн ен н ая емкость
легких, сила мышц, и, что особенно в а ж н о ,— укорочение восстано­
вительного периода.
Успехи молекулярной биологии позволяю т приблизиться к
раскры тию внутренних ф арм акологических механизмов и вооруж аю т
клинициста возм ож ностью направленно воздействовать на специ­
фические особенности м етаболизм а с помощ ью медикаментозны х
агентов, способных зам енить систематические тренировки, связан ны е
с трудоемкими упраж нениям и. При мышечной работе введение родозина стабилизирует уровень ф осф атны х м акроэргов, и наиболее четкие
метаболические изменения наблю даю тся при м аксим альны х н агр у з­
ках (удлинение п л аван и я до 5 ч ). В этих условиях применение родозина повы ш ает активность ферментны х систем аэробного окисления
и сопряж енного с ним ф осф орилирования, что способствует стаби л и ­
зации ферментной активности при длительны х н агрузках, а так ж е
стабилизац ии м итохондриальны х структур. Т ак, исследование набу­
хания митохондрий при мышечной нагрузке п оказало, что оптическая
плотность взвеси митохондрий мышц через 15 мин пон и ж ал ась на
17% , а после 5 ч — на 23 % , что свидетельствует о повышении
проницаемости митохондриальны х м ем бран. В опытах с родозином
оптическая плотность о с та в ал а сь в пределах исходной. Эти данны е
подкреплены прямыми электронно-микроскопическими исследования­
ми митохондрий.
С пециальное изучение процессов пластического восстановления
[С аратиков А. С. и др., 1973] п оказало, что при введении препаратов
родиолы происходит достоверное усиление протеолитической актив­
ности мышц. П од влиянием препаратов родиолы отмечается т ак ж е
зн ач и тел ьн ая активация ферментной системы, катализирую щ ей пер­
вые этапы биосинтеза белка (в 2 — 3 р а за бы стрее по сравнению с
контролем ). Введение препаратов золотого корня усиливает накопле­
ние в мы ш цах нуклеиновых кислот (в первую очередь Р Н К ) вследст
вие индуцирую щ его влияния м етаболитов и знаш ивания. В конечном
273
счете количество Р Н К в мы ш цах, понизивш ееся в результате утоми­
тельной физической работы (на 2 1 ,2 % ), при введении препаратов
родиолы не только достигает нормы, но и превы ш ает исходные
величины (на 3 6 ,7 % ), что приводит к суперкс|мпенсации б ал ан са ук а­
занны х белков, несмотря на их значительны й распад. Суммируя
данны е о механизм ах стим улирую щ его действия препаратов родиолы,
А. С. Сарат.иков приходит к выводу, что они способствуют лучш ей
адап тации к неблагоприятны м условиям и вы зы ваю т изменения, по­
добные тем, которые возникаю т при систематических тренировках в
условиях экстрем альны х физических нагрузок.
Влияние родозина на астральны й цикл сам ок белых мышей
изучалось Н. Д . Герасимовой (1969, 1970) на половозрелы х, ин ф ан­
тильных и кастрированны х ж ивотных. В ведение родозина в течение
4 нед половозрелым мышам удлиняло течку до 2,8 дня (у контрольных
ж и в о тн ы х — 1,3 д н я ), укорач ивало период покоя до 2,2 дн я (в
контроле — 3,8 дн я) и изменяло отнош ение числа эстральны х дней
к дням покоя в сторону увеличения относительной продолж ительности
эструса (29 — 5 6 % ) В противополож ность этому систематическое
введение родозина неполовозрелы м сам кам белых мышей сущ ественно
не отразилось на скорости полового созреван и я ж ивотных. Эти
данны е показы ваю т, что д л я проявления стим улирую щ его действия
препаратов родиолы на половую сферу сам ок необходим определенный
гормональны й фон; отмеченная необходимость хотя бы м иним аль­
ного гормонального ф она д л я реализаци и адаптогениы х свойств
характерн а д л я всех представителей этого к л асса ф арм акологических
средств.
Особого упоминания засл у ж и в аю т вы явленное Н. Б. Сидоренковой (1973) бактериостатическое действие препаратов золотого
корня иа стрептококк и стаф илококк, а т а к ж е эксперименты по
сравнительному изучению влияния различны х адаптогенов на неспе­
цифическую резистентность к инфекции. П ри применении родозина в
случаях эксперим ентального листе'риоза в 1,5 — 2 р а за повы ш алась
его см ертельная д оза д л я белых мышей. В противополож ность
родозину применение элеутерококка, наоборот, о т яго щ ал о ин­
фекцию.
Клиническое изучение лечебного действия золотого корня прове­
дено А. С. С аратиковы м и сотр. (1973) у 53 здоровы х и 344 больных
неврозами, вегетативно-сосудисты м и дистониями, гипотонией и
астеническими синдром ами различн ого происхож дения. В ы раж енное
терапевтическое действие препаратов родиолы бы ло вы явлено при
астенических состояниях, некоторых видах гипотензии. О днако у
больных с гипотонией на почве вегетативно-сосудистой дистонии,
ди энц еф алита или клим актерического состояния преп арат мож ет
вы звать извращ енную реакцию : сниж ение системного артериального
д авл ен и я или его резкое повышение со значительны м ухудш ением
сам очувствия. Н. Д . Г ераси м ова (1970) применила препараты золото­
го корня д л я лечения 40 ж енщ ин с аменореей. У всех больных наряду
с общим клиническим и гинекологическим обследованием определяли
характер полового цикла по тестам ф ункциональной диагностики
(измерение базал ьн ой тем пературы , симптом «зрачка», феномен
«арборизаци и», изучение цитологии в лагалищ ны х м азков, определе­
ние длины полости матки, гистологическое исследование соскоба
эн дом етрия). Больным н азн ач ал и экстракт родиолы по 5 — 8 капель
2 р а за в день в течение 2 нед (или родозин по 1 мл внутримыш ечно
в течение 10 дн ей ). У больш инства больных курс лечения повторяли
2— 3, а в отдельных случ аях 4 р а за. У 25 больных, страдавш их
вторичной аменореей I степени, восстановился нормальны й менстру­
274
альны й цикл, б а за л ь н а я тем пература с тал а двухф азной. О тсутство­
вавш ий у большинст#*? обследованны х симптом «зрачка» появлялся
на 8 — 9-й день и сохран ял ся до 16-го дня м енструального цикла.
Феномен «арборизаци и», не обн аруж и вавш и й ся до лечения, после
лечения родиолой отчетливо вы явился. Д л и н а полости матки ни у
одной ж енщ ины до лечения не п ревы ш ала 5.5 см, после лечения
при обретала нормальны е разм еры (7 см ). При гистологическом иссле­
довании соскоба эндометрия после лечения в эпителии обн аруж и­
в ал а сь отчетливая ф а за секреции. Из этих 25 ж енщ ин у 11 наступила
беременность. Среди 15 больных без улучш ения после лечения препа­
ратам и родиолы у 11 ж енщ ин бы ла вторичная аменорея II — III сте­
пени, у 2 — глубокий инф антилизм половой сферы и у 1 — ранний
климакс.
П ри лечении препаратам и золотого корня сексуальны х расст­
ройств у муж чин отм ечается улучш ение л аб ораторны х показателей
секрета предстательной ж елезы (в частности, увеличение содерж ания
в нем лецитиновы х зерен) и повышение уровня 17 КС в моче.
Rp.:
E xtr. R hodiolae flu id i 30 ml
D .S . П о 5 — 10 капель за 15 — 30 мин д о еды 1 — 2 раза
в сутки в первой половине дня.
П р е п а р ат противопоказан при повышенной возбудимости, гипер­
тонических кризах и лихорадочны х состояниях.
7.4.1 .2 .1 .7 . Л ев зея саф л о р о в и д н ая
Л л зн ея с аф л оровн д п ая (болы пеголовпик саф лоровидны й) —
травянистое растение [R haponticutn c ard iaitio id e s (W iiid.) L eusea
c a rth a m o id c s D. С.] семейства слож ноцветковы х. В Сибири это семей­
ство известно под названием «м арал ова т р ав а » , а корень как «м аралий
корень». И з корневищ с корнями готовится спиртовой (на 70% эти­
ловом спирте) экстракт ( 1 : 1 ) — E x tra c tu m L euzeae c arth am o id es
fluidum .
Э ксперим ентальное и клиническое изучение п реп арата посвя­
щено как общ естимулирую щ ему действию, так и специфическому
влиянию его на половую сф еру [В асильев Т. П ., 1961]. П о сравнению
с другими адаптогенам и левзее свойственно вы раж енное действие
на процессы регенерации крови: при эксперим ентальном малокровии
влияние эк стракта левзеи, по данны м Р. А. П ичуриной (1961),
начинало п роявл яться с 5— 6-го дня, и норм ал и зац и я показателей
наступала к 12 — 14-му дню.
О п тим альная стим улирую щ ая д оза — 40 капель, длительность
действия после однократного введения — 5 ч; тонизи рую щ ая доза —
20— 30 капель.
Rp.:
E x tr . L eu zeae flu idi 40 ml
D .S .
П о 2 0 — 30 капель перед едой в первой половине
дня.
7.4.1.2.1.8. С те р к у л и я п латано ли стн ая
К ак стимулирую щ ее и тонизирую щ ее средство вы пускается
настойка ( 1 : 5 ) на 70% этиловом спирте из растения S te rcu lia
p lata n ifo lia семейства стеркулиевы х.
Rp
Т -гае s te rc u lia e 25 ml
D .S П о 10— 20 капель перед едой в первой половине дня.
275
7.4.1 .2 .1 .9 .
Пантокрин
П антокрин — наиболее распространенны й адап тоген ж ивотного
происхож дения; ж идкий спиртовой экстракт (на 50% этиловом
спирте) из пант (молодых неокостеневш их ^ о го в ) м ар а л а , изю бря и
пятнистого оленя; использую т в качестве тонизирую щ его средства.
А. С. Тэви (1969), установив способность пантокрина за д е р ж и ­
вать атрофию семенных пузырьков кастрированны х мышей и крыс,
пришел к заклю чению , что объясн ить это действие исклю чительно
содерж ащ им и ся в пантах половыми гормонами нельзя. О б общ ая свои
эксперименты по воздействию пантокрином на различны е органы и
системы, автор сделал вывод о преимущ ественном действии препарата
через периферические окончания парасим патической нервной системы
В гинекологической практике, по данны м Е. М. Ш варц м ан и
А. М. М еж бовского (1936), наибольш ий лечебный эф ф ект получен
при преклимактерических и клим актерических вегетативны х и о в а ­
риально-м енструальны х дисф ункциях; больш инство больных в этих
наблю дениях прослеж ено в течение 2— 4 мес после окончаниякурса лечения пантокрином. В ряде случаев повы ш алось либидо и
восстан авл и вал ась п рави л ьн ая цикличность менструаций, что авторы
связы ваю т с влиянием пантокрина на общ ее состояние организм а.
Л . Л . К л аф (1936) так ж е констатировал, что действие пантокрина
после окончания курса лечения прод олж ается не менее 1,5 мес.
По наблю дениям Р. А. Т качева и М. Б. Ц укер (1936), эф ф ект
от приема пантокрина по 45 капель 2 р а за в день о б н аруж и вается
по истечении 6— 8 дней и достигает максимум а на 3 —4-й неделе.
О днако, по данны м 3 . В. В айденш нура и Д . Е . Р ыбкиной (1936),
часты е повторные введения пантокрина ослабляю т и д а ж е полностью
угнетаю т реакцию органи зм а на этот п репарат. С равнительны е
данны е по эф фективности пантокрина и других адап тоген ов содер­
ж ат ся в работе М. В. Ф арутиной (1951).
П реп арат противопоказан при вы раж енном атеросклерозе, о р га­
нических забол еван и ях сердц а, стенокардии, повышенной сверты ­
ваемости крови, тяж елы х форм ах нефрита и диарее.
Rp.
P a n to crin i 50 ml
D S П о 30 капель 2 раза в день
Rp.
P a n to crin i 1 ml
D t.d N 6 in amp
S П о 1 мл 1 раз в день подкож но.
Rp.
Tab. P a n to crin i 0 ,1 5
D t.d N. 20
S. П о 1 таблетке 2 раза в день.
7.4.1.2.1.10.
М ато ч н о е (п ч ел и н о е) м ол очко , а п и л а к *
М аточное молочко явл яется секретом ф арннгол аб и ал ьн ы х ж елез
молодых (7 — 14-дневных) медоносных пчел и служ ит пищей м аточ­
ных личинок (но не рабочих п чел). В некоторых странах его назы ваю т
королевским ж еле (la gelée ro y a l). Р а зн осторон н яя биологическая
активность маточного молочка обусловлена его слож ны м химическим
* Автор р а зд ел а Ю. А. Борисенко
276
составом. С одер ж ащ и еся в маточном молочке микроэлементы и
витамины входят в состав разнообразн ы х к атали заторов и ф ерм ент­
ных систем. В нем представлены почти все вещ ества, необходимые
для строения и функционирования лю бого ж ивого органи зм а: белки,
ж иры, углеводы , витамины, аминокислоты , ферменты , ж ирны е кисло­
ты и гормоноподобные ’ вещ ества. И з микроэлементов маточного
молочка очень важ ное значение д л я норм альной ж изнедеятельности
человеческого органи зм а, его сексуальной и генеративной функций
имеет ц и н к , значительное количество которого, обнаруж ено в
гипофизе, половых ж елезах, эякул яте [В ойнар А. А., 1953]. Цинк
играет важ ную роль в обеспечении половых функций и процесса
оплодотворения как у ж ивотных, так и у человека. П ри недостаточно­
сти его в суточном рационе у крыс возникаю т дегенеративны е изме­
нения в половых ж ел езах, а так ж е уменьш ение объем а семенной
плазмы в п ри датках [M illar М. и др., 1958]. Ц инк усиливает актив­
ность гонадотропны х гормонов, а так ж е ф олликулина и тестостерона.
В частности, добавлен ие солей цинка к гонадотропном у гормону
гипофиза усиливает его эф ф ект в 40— 50 раз [Бернш тейн Ф. Я.,
1947]. При нехватке цинка ум еньш ается образование тестостерона и
гонадотропина. П оказан о, что средние показатели содерж ан и я цинка
в кропи мужчин с расстройствам и сперм атогенеза снижены пропорци­
онально
глубине
наруш ения:
в случ аях
олигозооспермии —
34,73 мг % , некроспермии — 26,12 м г% и а зо о сп ер м и и — 17,5 мг%
при норме 67,9 мг% [Борисенко Ю. А., 1964].
1 ерапевти ческая эф ф ективность маточного молочка объ ясн яется
т ак ж е тем, что оно содерж ит вещ ества типа би окатализаторов. Так,
по данны м С. М ладенова (1971), м асса маточной личинки, питаю ­
щ ейся маточным молочком, увеличивается за 5 — 6 дней в 3000 раз,
а личинки рабочей пчелы - только в 1500 раз. Прием внутрь
50 мг ап и л ака повы ш ает основной обмен у человека в течение первого
получаса на 24% . С читается, что ап и л ак стимулирует кору надпо­
чечников, интенсифицируя в ней синтез стероидов, в частности
минералокортикоидов [Н икулин А. А. и др., 1976].
Ю. А, Борисенко и А. М. Волковский (1967) применили апилак
(сухое вещ ество маточного молочка) по 0,01 г 3 р а за в день сублинг­
вально (50 — 75 таблеток на курс) больным с расстройствами
нейрогуморальной и психической составляю щ их копулятивного цикла.
После лечения бы ла отмечена н орм ализация или значительное улуч­
шение их состояния.
П оскольку маточное молочко с успехом применяю т при за б о л е ­
ваниях сердечно-сосудистой системы (стенокардия, атеросклероз,
гипертоническая болезнь в сочетании со спазм ам и мозговых сосудов
и т. д .), его целесообразно н азн ач ать пожилым сексологическим
больным с этими сопутствующ ими заболевани ям и .
П ри лечении нативное маточное молочко смеш иваю т с н ату р ал ь­
ным пчелиным медом (1 г молочка на 100 г м еда) и принимают по
половине чайной лож ки (приблизительно 50 мг м ол очка), за д е р ж и в а я
мед во рту до рассасы вани я. На курс лечения мож но использовать
1 — 5 г маточного молочка. Е. Б. Н есм еянова и Н. П. Иойриш
(1971) рекомендуют принимать маточное молочко в спиртовом раство­
ре (1 часть маточного молочка на 20 частей 45% этилового спирта) по
5 — 10 кап ель 4 р а за в день за 1 ч до еды. З а рубеж ом маточное
молочко вводят подкож но или внутримышечно. Внутривенное вли­
вание опасно в связи с возм ож ностью развити я коллаптоидного со­
стояния. В С С С Р апилак применяют в виде таблеток но 0,01 г, кото­
рые н азначаю т сублингвально.
П ротивопоказанием к применению маточного молочка и его
277
препаратов явл яю тся идиосинкразия к ним, болезнь А ддисона,
забол еван и я надпочечников и острые инфекционные забол еван и я.
П репараты маточного молочка принимаю т последний раз не позднее
18 ч, чтобы не вы звать бессонницу.
7.4.1.2.2. Общие механизмы
действия адаптогенов
Р азн ообр ази е патогенетических механизмов сексуальны х рас­
стройств требует различны х терапевтических средств. Сексопатолог
долж ен расп ол агать ш ироким набором адаптогенов, зн ать их р азл и ­
чия и общ ие д л я всей группы механизмы действия. К тому ж е
вследствие индивидуальных особенностей реагирован ия организм а
больного врач никогда не м ож ет предугад ать все основные и побочные
реакции на одно и то ж е м едикаментозное средство.
И. И. Брехм ан, И. В. Д арды м ов и Ю. И. Д о б р як о в (1946) д о к а ­
зал и ускорение разви ти я придаточных половых ж ел ез (семенные
пузырьки и предстател ьн ая ж е л е за ) у инф антильны х сам цов мышей
под влиянием панаксозидов. Т акое ж е «гонадотропное» действие
обн аруж илось у элеутерококка: его экстракт при ближ ал течку у
неполовозрелых сам ок мышей, а при введении неполовозрелы м сам ­
цам мышей экстракта из корней или листьев элеутерококка в течение
месяца м асса семенных пузырьков у них, по И. Я- К унцман (1966),
превы ш ала таковую у контрольных ж ивотны х почти в 2 р аза. О днако
механизм действия гликозидов не аналогичен истинному гонадотроп­
ному действию гормонов аденогипоф иза. Это подтверж даю т данны е
об отсутствии гонадотропного эф ф екта при применении экстрактов
ж еньш еня в опы тах с ж ивотным и, достигш ими половой зрелости.
И. В. Д арды м ов (1976) п ок азал, что элеутерозиды утрачиваю т гона­
дотропный эф ф ект и практически не действую т на н е и з м е н е н ­
н о м фоне, т. е. на заверш ивш и х пубертатное развитие здоровы х
ж ивотных. При двусторонней кастраци и введение элеутерозидов тож е
не препятствовало атроф ии вспомогательны х половых ж елез. С ледо­
вательно, гликозиды ж еньш еня и элеутерококка не действую т ни
на гонады здоровы х зрелы х сам цов мышей, ни на ж ивотных, подверг­
нутых двусторонней кастраци и. В последнем вари ан те фон изменен
слишком глубоко и непоправимо (единственной адекватной моделью
в этих случаях яв л яется зам ести тел ьн ая т ер а п и я ).
П риведенны е данны е позволяю т сф орм улировать основное
условие лечения адоптогенам и: д л я биологического действия гли­
козидов (в частности, «гонадотропного») необходимо, чтобы поло­
в а я функция бы ла не только патологически измененной, но и способ­
ной восстан авл и ваться до нормы. И. В. Д ар д ы м о в (1976) поставил
опыт с о д н о с т о р о н н е й кастраци ей взрослы х сам цов мышей,
поскольку удаление одного семенника вы зы вает меньш ую атрофию
семенных пузырьков, чем полная кастрац и я. В этом вари ан те 5-днев­
ное введение суммарны х элеутерозидов полностью восстановило и
массу вспомогательны х половых ж ел ез, и нормальное содерж ание
в них РН К .
Н а основании биохимических и других исследований мож но
сделать вывод, что адап тсгены не явл яю тся допингам и, «посягаю ­
щими» на резервы , предназначенны е д л я экстрем альны х ситуаций.
В этом смысле они резко отличаю тся от стим уляторов типа ф енам ина
и пиридрола. П овы ш ение работоспособности, вы зы ваем ое адаптогепами, главны м образом обеспечиваю т их гликозиды , которые не
278
только стимулирую т работоспособность, но и регулирую т энергети­
ческое обеспечение и пластическое восстановление повышенной мы­
шечной активности. В озрастание интенсивности и эф фективности
мышечной работы под влиянием адаптогенов носит характер, сходный
с состоянием тренированности, и не сопровож д ается отрицательны м
последействием.
П ри лю бой функциональной активности, в том числе при мы­
шечной, энергия расходуется как на собственно двигательную д еятел ь­
ность, так и па обеспечение пластических функций — биосинтез белков
и нуклеиновых кислот. П ри этом энергетическое обеспечение играет
роль регулятора функциональной активности различны х систем о р г а ­
низма: направление энергетических ресурсов на обеспечение наиболее
важ ны х в данны й момент функций автом атически тормозит менее
важ ны е. В озм ож ность одновременного обеспечения ш ирокого круга
физиологических функций определяется доступным организм у уров­
нем энергетического обмена, который в свою очередь зависит от
мощности ферментны х систем. Т ак, биохимическую основу мышечной
деятельности органи зм а составляет именно «ф ерм ен тативн ая а д а п ­
тация» к ней, которая расш иряет «узкие места» м етаболизм а путем
увеличения бы стром обилизуемого энергетического потенциала, доста­
точного и д л я мышечной работы, и д л я синтетических процессов.
А д ап тац и я органи зм а осущ ествляется регулированием соотно­
шений «поступаю щ ей» и «вы ходящ ей» энергии, и соверш енство систе­
мы (о рган и зм а) оценивается по за тр а т ам : чем меньш е энергии
расходуется на поддерж ание какой-либо константы при внешних
возмущ ениях, тем выше ее адаптационны й уровень [К азначеев В П.,
Субботин М. Я-, 1971].
С известной долей условности вы деляю т и д а ж е противопостав­
л яю т адап тацию патологическую и физиологическую . П од последней
подразум еваю т такие формы сущ ествования, при которых все ф изио­
логические функции обеспечиваю тся сбалансированны м и эн ерготра­
тами без вклю чения стрессовых реакций. О днако в зависимости от
состояния органи зм а (его тренированности) у одного человека д а ж е
очень бы страя ходьба м ож ет обеспечиваться энергией без активации
коры надпочечников, а у другого стресс вы зы вается простым перехо­
дом нз л еж а ч е го в сидячее полож ение. В озм ож ности к приобретению
высокой ф изиологической адап тац и и ограничиваю тся генетическими,
наследственны ми рам кам и, а реальны й ее «потолок» определяется
индивидуальной тренированностью .
При нагрузках, превы ш аю щ их возм ож ности физиологической
адап тации ипдивадуум а, соверш ается переход из зоны ф изиологи­
ческой адап тац и и в зону общ ей адап тацион ной реакции (О А Р ),
что при систематических дозированны х повторениях тренирует о р га ­
низм и укрепляет его устойчивость к вредным воздействиям окруж аю ­
щей среды. П осле прекращ ен ия стресса, па выходе из О А Р, происхо­
дит восстановление и д а ж е сверхвосстановление израсходованны х
энергетических и пластических резервов. Э та особенность использует
ся в спорте при выборе реж им а тренировок: оптимальны й трениро­
вочный режим предусм атривает начал о очередной тренировки на
пике суперкомпенсации. Если тренировки слиш ком часты и организм
не успевает компенсировать преж ние затр аты , наступает сниж ение
его ф ункционального уровня. То ж е происходит при адап тации
организм а к ш ирокому спектру стрессорны х воздействии окруж аю ­
щей среды (рис. 30).
П овы ш ение неспецифической сопротивляемости с помощью
адаптогенов связан о с нарастанием физиологической адап тации
путем быстрой мобилизации энергии и ее восстановления ещ е до
279
УФ/-
J-УФл
►УФг
Рис. 30. В лияние стрессорного воздействия одинаковой
длительности при различны х интервалах на уровень ф изиологичес­
кой адап тации (УФ А) [Я ковлев H. H ., 1955].
1 — действие нового стрессора на фоне полного восстановления относь
тельно преды дущ его, УФА остался прежним; 2 — действие п овторн оп
стрессора на фоне неполного восстановления относительно преды дущ его
УФА снизился; 3 — последую щ и е стрессоры действую т в период гиперком
пенсации, УФА увеличился; А, Б, В — стрессориы е воздействия; а, б, в —
отдых.
включения О А Р (стр есса). В связи с этим становится понятньи
уменьш ение стресс-реакции органи зм а под влиянием адаптогенов бе:
сниж ения его резистентности. Д ругим и словам и, неспецифическа,
сопротивляемость энергетически обеспечивается либо повышением
физиологической адап тации , либо стрессовыми реакциями.
О днако ф изиологическая а д ап та ц и я черпает энергию извне, i
потому она энергетически более вы годна д л я орган и зм а, чем OAF
П ри возрастании стрессорного воздействия приток энергии и пласть
ческого м атери ал а, поддерж иваю щ ий необходимый уровень физж-
280
логической адап тац и и (У Ф А ), начинает о тставать от увеличивш ихся
расходов энергии, что вы зы вает О А Р и выход энергии из внутренних
резервов органи зм а. В обычных условиях организм у х ватает энерге­
тического и пластического м атери ал а, поступаю щ его с пищей; и
мощности ферментны х систем, которыми он расп о л агает (если его
деятельность не превы ш ает У Ф А ). У нетренированного организм а
этот предел сравнительно невысок и во много раз ниже О А Р. У спорт­
сменов УФА в о зрастает не только к мышечной нагрузке, но и
к другим воздействиям. Н. В. Л а з а р е в (1962) н азвал подобное
изменение УФА состоянием неспециф ически повы ш енной сопротив­
ляемости и предполож ил, что повышение неспецифической резис­
тентности путем тренировки или за к ал и в а н и я и ее увеличение посред­
ством биологически активны х вещ еств (в частности, адаптогенов)
имеют много общ его. В. Я. Русин (1969) подтвердил это многочислен­
ными экспериментами, а И. В. Д арды м ов (1976) п ок азал, что гликозиды, подобно мышечной тренировке, усиливаю т м ощ ность «м едлен­
ной», но более экономичной ферментной системы, расш и ряя ее
ди апазон и тем самым увели чивая поток энергии по гликолитическому
и аэробному пути.
Таким образом , биологическое действие адаптогенов осущ еств­
ляется непосредственно в ф ункционирую щ их тканях, и гликозиды,
переводя биохимические реакции на более экономичные пути, как
бы прибавляю т органи зм у энергию до уровня, необходимого для его
функциональной активности и обеспечения пластических процессов.
Роль ж е центральной нервной системы и эндокринных ж елез в
ф арм акоди нам ике адап тоген ов втори чная, опосредованная.
А налогичными свойствами об л ад ает янт арная кислота — естест­
венный м етаболит, который «с высокой эф ф ективностью под держ и ва­
ет компенсаторные процессы в организм е, восстанавливаю щ ие
исходное состояние при деятельности или при патологии» [Ф ранк
Г. М., 1976]. Основной м еханизм ее действия — обратны й перенос
электронов, играю щ их ключевую роль в ф орм ировании «восстано­
вительных эквивалентов» ап п а р ат а митохондрий. Это свойство
янтарной кислоты использую т д л я интенсификации восстановитель­
ного периода у спортсменов, а так ж е для снятия послетренировочного
и связан ного с различны ми патологическими состояниями ац и ­
доза.
А нализируя механизмы действия янтарной кислоты, М. Н. Кондраш ова (1971, 1975) отмечает, что с о зд а в ае м ая янтарной кисло­
той б и о х и м и ч е с к а я п о д д е р ж к а и з в н у т р е н н е й с р е ­
д ы может обеспечить еуперкомиенсацию всех систем органи зм а,
а благотворное действие обусловлено энергизирую щ им влиянием
на перевозбуж денны е центральны е регуляторны е о бразован и я, в
первую очередь гипоталам уса и надпочечников [Д ильм ан В. М.
и др., 1976]. В экспериментах на умеренно ослабленны х животных
(кры сятах-отъем ы ш ах весенних генераций) я н тар н ая кислота при­
водит к вы раж енном у сниж ению разброса массы тел а в опытных
группах, поскольку слабы е ж ивотны е подтягиваю тся к уровню си­
льных. М итохондрии ж ивотных, подвергнуты х патогенным воздей­
ствиям, обн аруж иваю т ослабление энергетической регуляции [Кондраш ова М. H., 1975], они оказы ваю тся «хуж е» митохондрий зд о­
ровых ж ивотных. Если ж е это сравнение проводится после обога­
щ ения среды энергизирую щ ими добавкам и (я н т ар н ая кислота, АТФ,
восстановленный глутатион, глутам ат и т. д .), то группы меняются
местами, и те митохондрии, которые в обычной среде были
«хуже», в среде энергизированной стан овятся «лучш е» норм а­
льных.
281
7.4.1.2.3. Адаптационные реакции организма
и ступенчатый подбор доз
Одним из пародоксов сексологической ф арм акотерапии являет
ся то, что такие столь мощ ные средства, как адаптогены , способ­
ные восстановить и годами п оддерж ивать половую активность при
тяж елы х пораж ениях нейрогуморальной составляю щ ей копулятив­
ного цикла, подчас не даю т эф ф екта д а ж е при легких ее расстройсг
вах. Этот парадокс зависит от дозировки препаратов. Т раф арет
иое лечение «лош адины ми» дозам и, увеличиваем ы ми при отсутствии
ож идаем ого эф ф екта, у сексологических больных с поражением
нейрогуморальной составляю щ ей чащ е приводит к своеобразной
блокировке функций, с н и ж ая или исклю чая лечебный эф ф ект пре­
п арата. Ф арм акологи давно отметили и терминологически обозн а­
чили эти диапазоны ареактивности органи зм а как «нейтральную
зону» [К равков Н П., 1926], «зону бездействия вещ ества» [Вен­
чиков А. И., 1962] и т д. В наш е время данны е наблю дения объяс
няю тся учением о специфических и общ их, типовых реакциях орга
низма на внешнее (не только медикаментозное) воздействие С ексо­
патологу необходимо зн ать основные полож ения этого учения
Советский патоф изиолог А Д . С перанский показал (1935), что
различные ф изические (в частности, тем пературны е), химические
и биологические (в частности, инфекционные) воздействия вы зы ­
вают независимо от специфики патогенного агента довольно одно­
типные симптомы К анадский патолог H Selye (1960) р азр аб о тал
учение о стрессе с характерны м комплексом защ итны х реакций орга
низма (так назы ваем ы й общ ий адап тацион ны й синдром ), разв и ­
ваю щ ихся при любых сильных воздействиях. В адаптационном
синдроме различаю т стадии тревоги (м обили зац ия защ итны х с и л ),
резистентности (приспособление к трудной ситуации) и истощения
(при сильном и длительном стрессе). С тадию тревоги характери ­
зуют уменьш ение тимуса, лим фопения, стим уляция секреции АКТГ
гипофизом, при вод ящ ая к повышению уровня глюкокортикоидных
гормонов коры надпочечников в крови, секреция минералокорти
коидных гормонов при этом угнетена, так ж е как и деятельность
щ итовидной и половых ж елез В стадии резистентности отмечается
некоторая н орм ализация деятельности ж елез внутренней секреции
и тим ико-лимфатической системы, а иногда д а ж е повышение ф унк­
циональной активности ж елез (в том числе половы х), которые были
угнетены в первой стадии стресса
Эндокринные сдвиги в стадии тревоги, приводящ ие к подав­
лению защ итны х систем органи зм а, проявляю тся в том, что глюкокортикоиды в больших количествах угнетаю т тимус, лим ф атические
ж елезы , производство лимф оцитов и иммунные системы; секреция
минералокортикондны х гормонов, которые оказы ваю т противопо­
лож ное действие на звщ итны е системы, в стадии тревоги угнетена
О днако эти изменения биологически целесообразны , т ак как защ и т
ный ответ, адекватны й больш ой силе р азд р а ж и те л я, мог бы при
вести организм к гибели Если бы, например, не р а зв и в ал а сь им
мунодепрессия, то при стрессе в условиях повреж дения тканей могли
бы возникать аутоиммунные заб ол еван и я [Д и льм ан В. М., 1969]
В связи с этим в ответ па действие очень сильного р азд р аж и тел я
активность основных защ итны х систем не н арастает, а, напротив,
подавляется. В стадии тревоги р азв и в ается запредельное торм ож е­
ние, при котором чувствительность центральны х нервных аппаратов
282
сниж ается, и б л а го д ар я этому другие сильны е воздействия воспри­
нимаю тся уж е к ак слабы е и средние р азд р аж и тел и , т. е. устойчи­
вость органи зм а повы ш ается. Этим и объ ясн яется развити е стадии
резистентности вслед за стадией тревоги, т. е. на фоне угнетения
защ итны х сил органи зм а без каких-либо дополнительны х воздей­
ствий. П оскольку, однако, стади я резистентности мож ет наступать
только после стадии тревоги, протекаю щ ей с больш ими энергети­
ческими за тр атам и , элем ентами повреж дения и угнетения защ итны х
сил органи зм а, повышение резистентности при стрессе достигается,
по словам С елье (1 9 7 2 ), дорогой ценой.
П. Д . Горизонтов и Т Н. П ротасова (1968) полагаю т, что
Селье без достаточны х оснований придает понятию стресса слишком
универсальное значение, вклю чая в него все иеспецифические реак ­
ции органи зм а. И. А. А рш авский (1976) считает с\ресс, описанный
Селье, «патологическим» и говорит о необходимости вы делить «фи­
зиологический стресс». Н еобходимо учиты вать, что при стрессе н а ­
ряду с элем ентами защ и ты имеются и элементы повреж дения.
П онятно, что при спосабливаться ценой повреж дения цел есообраз­
но лиш ь к очень сильному разд р аж и тел ю , который м ож ет угрож ать
ж изни. По отношению к средним или слабы м р а зд р аж и тел ям подоб­
ный путь приспособления биологически нецелесообразен и поэтому
не мог закреп иться в процессе эволюции. Л . X. Г аркави , М. А. Уко­
лова и Е. Б. К ваки на (1977), исследовав реакции орган и зм а на
различны е по дозам и характер у внешние воздествия — физические
(в частности, постоянные и переменные магнитны е п о л я), химиче­
ские (углекислый г а з ) , м едикаментозны е, а т ак ж е локальное элект­
рическое разд р аж ен и е через вж ивленны е в мозг электроды, предло­
ж или оригинальную концепцию об адап тацион ны х реакци ях о р га­
низма на слабы е и средней силы внеш ние воздействия. П о этой
концепции н аряду со стрессовыми (па сильные р азд р аж и тел и )
сущ ествую т т ак ж е неспецифические типовые реакции органи зм а:
на слабы е р азд р аж и тел и — р е а к ц и я тренировки; на разд р аж и тел и
средней силы — р еа кц и я активации. В свою очередь в реакци ях
тренировки и активации вы деляю т определенны е стадии. Р еакц и я
тренировки под разд еляется на стадии ориентировки, перестройки
и тренированности.
К аков биологический смысл реакции тренировки и ее стадий?
В природе и повседневной ж изни действует м нож ество слабы х р а з ­
драж ителей , на которые, поскольку они не угрож аю т ж изни, целе­
сообразно было бы вовсе не реагировать. О днако организм долж ен
вначале п роанализировать, убедиться в том, что это действитель­
но слабы й р азд р аж и тел ь, т с. долж ен сориен ти роваться, и «на
всякий случай» привести свои защ и тны е системы в состояние боевой
готовности. И зменения, происходящ ие в организм е в стадии ориен­
тировки, во многом противополож ны изменениям стадии тревоги
при стрессе: тимус не только не ум ен ьш ается, но д а ж е увеличен,
гонадотропная активность гипоф иза повы ш ается, что говорит об
умеренной активизаци и половых ж елез; признаки угнетения сперм а­
тогенеза отсутствуют.
В диэнцеф альном отделе Ц Н С , контолирую щ ем развити е лю ­
бой адаптационной реакции, в стадии ориентировки преобладает
термож егш е. Т ак, согласно ряду наблю дений, возбудимость нервных
структур гипоталам уса с н и ж аясь на 3 2 ± 4 % по сравнению с ис­
ходной [К вакина Е. Б., 1972, и д р .], а в ЭЭГ отм ечалось увеличение
числа медленных волн (дел ьта-в о л н ы ), что соответствует представ­
лениям П. В. Симонова (1962) о развитии в Ц Н С при действии слабого
283
стимула превентивного тормож ения. Если действую щ ий ф актор
остается в дальнейш ем таким ж е слабы м , то организм перестает на
него реагировать. Таким образом , организм защ и щ ен от действия
малых раздраж ен и й первичным охранительны м тормож ением, а от
переразд раж ен и я и истощ ения — вторичным запредельны м тормо­
жением.
Д л я поддерж ания в организм е реакции тренировки необходимо
каж ды й день немного повы ш ать интенсивность р азд р а ж и те л я, чтобы
он снова достиг минимальной величины, вы зы ваю щ ей общ ую р е ак ­
цию организм а. При этом условии р азв и в ается следую щ ая стадия
реакции тренировки — стадия перестройки. Ее сущ ность за к л ю ­
чается в постепенном сниж ении секреции глю кокортикоидных гор­
монов до нормы, сочетаю щ ем ся с повышением секреции минералокортикоидных гормонов. А ктивность тнм ико-лнмфатической системы
и системы соединительной ткани при этом так ж е повы ш ается. Таким
образом, активность защ итны х систем орган и зм а под влиянием
каж додневны х целенаправленны х тренировочны х воздействий по­
степенно нарастает. В связи с установлением оптимального обмен­
ного бал ан са, характеризуем ого минимальными затр а т ам и энергии
и пластического м атериала (аминокислоты , бел к и ), постепенно (че­
рез месяц и более) разв и в ается стадия тренированности.
Таким образом , систематическое воздействие слабы х, но по­
степенно нарастаю щ их разд раж и тел ей повы ш ает активность за щ и т ­
ных систем, устойчивость к повреж даю щ им ф акторам . При этом
особенно в аж н о то, что повы ш ается устойчивость не только к при­
менявш емуся воздействию (физическому, биологическому, м едика­
ментозному), но и к другим. Эту законом ерность подтверж даю т и
данны е о повышении противоопухолевой резистентности (Уколова
М. А., 1963].
Е щ е более действенной о к азы вается а д ап тац и он н ая реакция
организм а на р азд раж и тел и средней силы — р еа кц и я активации.
При средних р азд р аж и тел ях , которые не настолько сильны, чтобы
было целесообразно п одавлять защ и тны е реакции, и вместе с тем
не настолько слабы , чтобы мож но было их игнорировать, адекватны й
ответ — быстрое повышение активности защ итны х систем. П ервая
стади я — стадия первичной активации, как и первые стадии
реакций тренировки и стресса, формируется через 6 ч и держ ится
48 ч после воздействия. При этом м инералокортикоидная функция
коры надпочечников п реобладает над глю кокортикоидной, умеренно
повы ш ается активность половых ж елез (несколько увеличивается
продолж ительность активны х ф аз полового цикла, активизируется
гонадотропная функция гипоф иза, в семенниках — р а зн а я степень
активации сп ерм атоген еза), возбудимость нервных структур гипо­
тал ам уса в о зрастает на 20— 35% по сравнению с исходной. В целом
повы ш ается активная резистентность орган и зм а, но не путем тормо­
ж ения и сниж ения чувствительности, а путем н ар астан и я активности
защ итны х сил.
П ри систематическом повторении разд раж ен и й средней силы
р азви вается стадия стойкой активации, при которой повы ш енная
активная резистентность становится стабильной и мож ет сох­
раняться
после
прекращ ения
воздействий
(от
1— 2
нед
до 6 мес).
Таким образом , в определении типовых физиологических отве­
тов организм а на внешние разд р аж и тел и недостаточно ориентиро­
ваться только на их величину, рассм атри в ая ответ организм а как
пассивное следствие воздействия извне. Х арактер ответа во многом
определяется состоянием самого органи зм а, и сущ ество этих раз-
284
Ареантивность
Йтреср:
Ареантивность
Ареантивность
С Т р ec c’ij:
Рис. 31 П ериодическая смена три ад адаптационны х реакций (тре­
нировки, активации, с тр е сс а), разделенны х зонам и ареактивности
[Г аркави Д . X. и др., 1977]
личий с вязан о отнюдь не с видовыми особенностями: в организм е
существуют р а з л и ч н ы е у р о в н и р е а г и р о в а н и я ( « э т а ж и » ),
д л я каж дого из которых законом ерны четкие количественно-каче­
ственные отнош ения: слабы е дл я д а н н о г о у р о в н я р а зд р а ж и ­
тели вы зы ваю т реакцию тренировки, средние — реакцию активации,
сильные — стресс.
Э кспериментально обн аруж ен о около 10 таких уровней реаги­
рования. П рименение разд раж и тел ей , превы ш аю щ их максимальную
(стрессорную ) д л я данного «этаж а» интенсивность, приводит к
отключению этого уровня и переходу на следую щ ий «этаж », в пре­
делах которого р азд р аж и тел и в свою очередь т ак ж е различаю тся
в соответствии с их силой, однако здесь соотнош ения абсолю тны х
и относительных парам етров оказы ваю тся соверш енно иными: с л а ­
бый ра зд р а ж и те л ь адя последую щ его д и ап азо н а (уровня) зн ач и­
тельно превы ш ает величину сильного р а зд р а ж и те л я преды дущ его
э т а ж а (рис. 31) Таким образом , сила р а зд р а ж и те л я о т н о с и ­
т е л ь н а , причем эта относительность с в я зан а не с разной видовой
или врож денно-индивидуальной чувствительностью , а с различными
уровнями реактивности данного органи зм а. Р еакц и я разви вается
д а ж е не на р азд р аж и тел ь, а на его увеличение.
О казалось, что меж ду стрессом преды дущ его уровня и трени­
ровкой следую щ его л еж ит своеобразн ая зо на ареактивности (см.
рис. 31). Р а зд р аж и т ел ь меньше слабого, тренировочного, перестает
вы зы вать какие-либо изменения, становясь как бы подпороговым.
О днако сколько-нибудь зам етны е изменения отсутствую т и при дей­
ствии р а зд р аж и тел я больш его, чем стрессорны й для данного уров­
ня. Таким образом , зона ареактивности законом ерно повторяется
меж ду всеми триадам и адаптационны х реакций различны х уровней
(см. рис. 34 ) и периодичность приспособительны х реакций о рган и з­
ма законом ерна. Изучение количественных соотнош ений силы (дозы)
воздействия показало, что независимо от их исходного уровня для
получения каж дой следую щ ей реакции преды дущ ую дозу нуж но
увеличить, умнож ив на один и тот ж е коэфф ициент («ш аг» м еж ­
ду реакциям и и зоной ареакти вн ости ). У здоровы х людей этот
коэффициент чащ е равен 1,5, но мож ет доходить до 1,9. При с т а ­
рении и у больных, особенно тяж елобольны х, коэфф ициент умень­
ш ается до 1,2. Учение об адаптационны х реакци ях позволяет о б ъ яс­
нить механизм действия на организм очень слабы х раздраж и телей.
Биологическая активность очень малых доз (на примере брома и
кофеина) подчерки валась И. П. П авловы м (1954). Он писал, что
не подлеж ит никакому сомнению то, что дозировка имеет гораздо
больш ее значение «вниз, чем вверх» и «вся ш тука в варьировании
дозировки вниз..; к несчастью всех больных и всех врачей, это
не было учтено, что надо «не вверх, а вниз»; это бы ла бы грубая
ош ибка, если бы вместо уменьш ения дозы ее бы увеличивали..,
мы долж ны обратить внимание на строгую дозировку — уменьш ать
дозу, а не увеличивать». В. П етков (1974) указы вает на актив­
ность адрен алин а в дозах, в 1000— 10 ООО раз меньших, чем общ е­
принятые терапевтические. И менно развитием адаптационны х ре­
акций на нижних уровнях (« этаж а х » ) реагирован ия объясн яется
механизм действия вещ еств в дозах, приближ аю щ ихся к гомеопа­
тическим.
7.5. Расстройства нейрогуморальной
составляющей копулятивного цикла
7.5.1. Первично-сексологические
плюрагландулярные синдромы
расстройств нейрогуморальной
составляющей
В данны й раздел включены синдромы, принципиально отличаю ­
щ иеся от других расстройств нейрогуморальной составляю щ ей сле­
дующ ими особенностями:
1)
первичностью сексологической симптоматики. В противопо
л ож ность пораж ениям субкортикальны х мозговых структур, гипо­
ф иза, надпочечников, щ итовидной ж елезы , инсулярного ап п ар ата и
функций печени, при которых лиш ь часть больных на определен­
ных стадиях основного заб ол еван и я предъ являю т сексологические
ж алобы , при рассм атриваем ой в данном раздел е патологии сексу­
альны е наруш ения явл яю тся главны ми; исключение составляю т
286
синдромы, характеризую щ и еся пораж ением половых ж елез, хотя и в
этих случ аях у многих больных (в частности, с синдром ами постиубертатного пораж ени я гонад, К л ай н ф ел тера, П аскуал и н и ) ук а­
занны е ж алобы либо не вы ступаю т на первый план, либо больные
вообщ е не осознаю т сексуальной патологии;
2) диф ф узн осты о и разм ы тостью топики. У больш инства боль­
ных вы являю тся симптомы (к ак правило, м ал ов ы раж сн п ы е), свиде­
тельствую щ ие о пораж ении нескольких мозговых структур и эндо­
кринных образований. При рассм атриваем ы х в данном р азделе
синдромах д а ж е современны е приемы неврологической и эндокрин­
ной диагностики не позволяю т ограничить п ораж ени е одним четко
локализованн ы м участком , в связи с чем эти синдромы объеди­
няю тся в группу плю ригландулярны х.
7.5.1.1. Синдромы
развития
нарушений
7.5.1.1.1. Преждевременное
темпа
пубертатного
пубертатное
развитие
Синдром преж деврем енного (ускоренного) пубертатного р а з ­
вития (П П Р ) при всей его относительной редкости — один из н а­
иболее легких д л я диагностики. Он п роявляется ранним развитием
бесспорных признаков полового созревания. Т ак, в 1978 г. было
описано наблю дение за девочкой, у которой в 2 года начались
менструации, в 8,5 лет она с тал а матерью . М. Я. М илославский
и соавг. (1964) наблю дали девочку, у которой первые кровянисты е
вы деления из в л а ш л и щ а появились на 3-й день ж изни и регулярно
повторялись с 4-недельны ми интервалами па протяж ении первых
13 мес. К н ачал у 2-го года у нее зам етно увеличились молочные
ж елезы и п оявилась растительность на лобке. В возрасте 2 лет
7 мес молочные ж елезы «соответствую т таковы м у 13— 14-летней
девочки; волосистость па лобке н больш их губах сильно развита,
наруж ны е половые органы по своему развитию так ж е соответствую т
таковы м у 13— 14-летней девочки. П ри ректальном исследовании
определена м атка, разм еры которой соответствую т таковой у 13—
14-летней девочки». В связи с тем что нейрохирургическое, психиат­
рическое и неврологическое обследование исклю чило опухоль
надпочечников и церебральную патологию , был постановлен ди агноз
«конституциональная ф орма сверхраннего патового развития».
П П Р чащ е бы вает у девочек. К П П Р принято относить вы явле­
ние признаков полового созреван и я до пубертатного в озраста: у
девочек до 8 лет и у м альчиков до 10 лет.
В э т и о л о г и и П П Р наибольш ее зн ачени е п ри дается инфек­
ционно-токсическим воздействиям , трав м ам , опухолям и насл ед­
ственным ф акторам .
Считаю т, что в основе п а т о г е н е з а больш инства форм ис­
тинного ускорения пубертатного разви ти я л еж и т преж деврем енное
прекращ ение торм озящ его действия гипоталам уса на переднюю
долю гипоф иза, в результате чего она начинает секрстировать го­
надотропны е гормоны, которые в свою очередь вы зы ваю т активи­
зацию гонад, продуцирую щ их периферические половые гормоны.
Повы ш ение уровня гонадотропинов при П П Р у обоих полов было
до к азан о как биологическим и иммунологическим, т ак н радиоиммунологическим методами — концентрации Ф С Г и Л Г у больных
детей независимо от в о зр аста соответствовали пубертатном у пе­
287
риоду В свою очередь вслед за повышением уровней гонадвтро
пинов повы ш алась концентрация тестостерона в плазм е крови у
мальчиков (эстради ола у девочек) аналогично нормальному пу
бертатному возрасту
П о Е. С Тимаковой (1976), в основе патогенеза П П Р цереб­
рального происхож дения чащ е л еж ит р азд р аж ен и е или сдавление
(т е. ирритация) гипоталам уса и реж е — его деструкция. П овы ­
ш енная раним ость гипоталам уса при инфекцнонно-токсических про­
цессах обусловливается его богаты м кровоснабж ением и близким
располож ением к ликворны м путям [К а х ан а М С., 1961, Гращ енков Н И., 1964]
И з различны х классиф икаций клинических вари ан тов синдро­
ма П П Р д л я сексопатолога наиболее приемлема следую щ ая [Ж у
ковский М А., 1971]
1) истинное П П Р (p u b e rta s praecox v e ra ) а) конституциональ­
ная, или идиопатическая, ф орм а, б) ц ереб р ал ьн ая ф орм а;
2) лож ное П П Р (p se u d o p u b e rta s praecox) а) надпочечнико­
вого генеза, б) гонадного генеза, в) экзогенного (м едикам ентозно­
го) генеза
И дентиф ицируя конституциональную (идиопатическую ) форму
М А Ж уковский в то ж е время подчеркивает ее сходство с уско­
ренным пубертатны м развитием церебрального генеза, допуская в
части идиопатических вариантов нераспознанную подбугровую л о­
кализацию патологии Н аиболее важ ны м в этой классиф икации
явл яется выделение и противопоставление истинного и лож ного
П П Р Истинное ускорение пубертатного развит ия наступает в ре
зультате преж деврем енной секреции гонадотропны х гормонов ги
поф иза, и происходящ ие при этом изменения в системе гипотала­
мус — гипофиз — гонады соответствую т таковы м при нормальном
половом созревании. В этих случ аях наблю дается половое развитие,
имитирующ ее препубертатны й и пубертатны й периоды. Истинное
П П Р как у мальчиков, так и у девочек изосексуальное. В случаях
лож ного у скорения пубертатного развит ия преж девременной сек­
реции гонадотропны х гормонов не наступает, и чрезм ерная продук­
ция половых гормонов, выделяемых надпочечниками или опухоля
ми гонад, не соответствует норм альном у препубертатному или пу
бертатному периоду Гонады остаю тся инфантильны ми и не ф унк­
ционируют У девочек лож ное П П Р мож ет быть гетеро- и изосексу
альным, у мальчиков — только изосексуальны м
П онятие «конституциональное преж деврем енное половое р а з­
витие» обычно употребляю т тогда, когда П П Р наблю дается в не­
скольких поколениях без признаков п ораж ени я Ц Н С Н азван и е
«конституциональное» было предлож ено Е N ovak (1944), который
вы сказал предполож ение о хромосомной природе П П Р О днако
данны х, подтверж даю щ их эту теорию, крайне м ало О наследствен
ных ф орм ах П П Р сообщ или авторы , наблю давш и е семьи с П П Р
у мужчин в пяти поколениях [Jacobsen А и др., 1952] и семью с
П П Р у мальчиков в семи поколениях [C lo u tier М., 1970] О б щ ая
частота П П Р выше у девочек, но конституциональное преж д евре­
менное развитие встречается главны м образом у м а л ь ч и к о в — 1:4
[H ubbie D., 1969]
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а Н аиболее характерное п роявле­
ние П П Р
раннее ф орм ирование вторичных половых признаков
(при внутриутробном пораж ении Ц Н С
на первом году ж изни
или д а ж е с момента рож дения ребенка, при конституциональны х
формах
с 4 5 лет) У мальчиков увеличивается половой член
288
у девочек — происходит развити е молочных ж елез и появляются
генитальные кровотечения, у детей обоего пола — выраж ен ный рост
волос на лобке и характерные изменения темпов роста, общей кон­
фигурации тела и психической направленности.
Л . В. Бец (1970) констатировала увеличение полового члена
и ускоренный рост яичек у всех обследованных ею мальчиков, л о б ­
ковое оволосение — у 9 7% (при этом в 45% случаев — III и IV сте­
пени, ха рактерные д л я взрослых мужчин) и выраж енный рост во­
лос на верхней губе — у 31% обследованных.
П П Р у детей обычно сопровож дается внезапным ускорением
роста, которое часто бывает первым проявлением этого состояния,
с последующей его преждевременной остановкой в результате быст­
рого закрытия диаэпиф и зарн ы х зон роста, что в конечном счете
ведет к низкорослости. К моменту закрытия зон роста обычно ф о р ­
мируется соответственно женское или мужское телосложение. У мно­
гих детей, особенно у мальчиков, выявляются признаки гиперсек­
суальности. Н а фоне участившихся эрекций начинаются поллюции,
мастурбаторные эпизоды, принимающие систематический характер,
появляется специфическое влечение к детям противоположного
(реже того ж е) пола.
П р и ц е р е б р а л ь н о й ф о р м е П П Р у 84% больных (Тимакова Е. С., 1976] отмечена неврологическая р езиду ал ьн ая симп­
томатика: центральные парезы лицевого и подъязы чного нервов,
недостаточность конвергенции (в части случаев с косоглазием и
ди плопией), анизокория, гиперкинезы, менингеальные симптомы,
патологические рефлексы. У части больных отмечались персистирующие
гипертензи онно-гидроцефальные
нарушения
(головные
боли и тошнота, наиболее вы раж енны е в утренние часы и усилива­
ющиеся от ж а ж д ы и духоты ), признаки заинтересованности м еж у­
точного мозга (булимия и полидипсия) и повышенная вегетатив­
ная лабильность.
В психическом статусе детей с церебральной формой за бол е ­
вания обр а щ а ю т на себя внимание признаки органического психо­
синдрома, в первую очередь ин теллектуальная недостаточность
(снижение познавательной деятельности, слабость суждений, низ­
кая способность к обобщениям, бедность словарного за паса, з а ­
труднения в элементарных счетных операц иях). При этом топика
церебрального пораж ени я определяет нейродинамические расстрой­
ства, более интенсивные, чем основные признаки олигофрении.
К этим нарушениям нейродинамики относятся интеллектуальная
медлительность, пассивность, тугоноднижность, вязкость мышления
и плохая переключаемость, которые иногда преобладаю т в психи­
ческом статусе и заставл я ю т дум ать об олигофрении как о вторич­
ном заболевании, в основе которого л еж ит апатико-абулпчсский
процесс (с вы раж енной аспонтанностью, отсутствием инициативы,
побуждений, интересов). О б р ащ аю т на себя внимание т а к ж е свое­
об р а зн а я смазанность и тугоподвижность речи. Их происхожде­
ние, очевидно, следует связы в а ть с массивностью мышечной систе­
мы артикуляционного а п п а р ат а, сочетаемой с незрелостью его ин­
нервации. В пользу этого предположения свидетельствуют: 1) сход­
ство указан ных речевых расстройств с нарушением речи у детей с
адреногенитальный синдромом; 2) б ол ь ш а я выраженность этих
расстройств среди мальчиков, у которых более р азвита мышечная
масса; 3) корреляция выражен ности данных речевых расстройств
с интенсивностью развития мышечной массы и костно-лицевого
скелет л.
10 Заказ 38
289
У некоторых детей при низком интеллекте наблюдаются склон­
ность к рассуждательству, довольно сложные речевые штампы, хо­
роший музыкальный слух; определяются признаки гидроцефалии
в неврологическом статусе и на краниограммах. Эм оциональная
сфера характеризуется либо преобладанием аффективной вялости,
либо выраженной возбудимостью, взрывчатостью с агрессией и
истероформными проявлениями. Иногда наблюдаются немотивиро­
ванные аффективные расстройства, склонность к дисфорическим
состояниям; в других случаях (в основном у девочек) может пре­
обладать эйфорический фон настроения с назойливостью, недоста­
точным чувством дистанции. Сочетание этих аффективны х особен­
ностей с отвлекаемостью и плохой концентрацией внимания позво­
ляет предположить, что в подобных случаях п о ра ж а ю т ся т а к ж е
лобные доли коры головного мозга.
Нередки проявления своеобразной «взрослости» поведения с
карикатурной солидной манерой д е р ж ат ьс я, склонностью к б а н а л ь ­
ным сентенциям и гротескной взрослостью. Поведение и отноше­
ния с окруж аю щ ими у таких детей связаны с их особым положен и­
ем среди сверстников и внешним видом. Отношен ия усугубляются
настороженностью ок руж аю щ их в связи с нередкой сексуальной
агрессивностью этих больных. Они о к азы ваю тся в своеобразной
изоляции, становятся замкнутыми, недоверчивыми. При невысо­
ком культурном уровне семьи, недостаточном внимании к ребенку
и ограниченности контактов со сверстниками углубляется за д е р ж к а
психического развития («педагогическая запущ енность»). Таким
образом, в своеобразном патологическом развитии личности бо л ь­
ных с Г1ПР значительную роль могут играть психотравмирующие
и социальные факторы.
У ряда детей отмечаются контрастирующие с их соматическим
ббликом и большой физической силой церебрастенические явления
(истощаемость при интеллектуальных и эмоциональных нагруз­
ках), симптомы вегетативной дистонии (гипергидроз, повышение
аппетита и ж а ж д а , вазомоторная лаб ильность, явления гиперакузии, плохая переносимость ж ары , духоты, нарушение терморегуля­
ции в виде склонности к длительному субфебрилитету после ин­
фекций). Возможны различные пароксизмальны е состояния: ве­
гетативные кризы, эпилептнформные припадки, приступы головных
болен с головокружением, тошнотой, возникающ ие при перемене
положения тела и сопровож даю щ иеся ощущением дав л ени я в г л а з ­
ных яблоках. Эти симптомы свидетельствуют о нарушениях ликвородинамики.
В отличие от церебральной формы П П Р , при которой п реобла­
дают задер ж ки умственного развития, при конституциональной
форме в большинстве случаев интеллект либо соответствует воз­
расту ребенка, либо д а ж е опереж ает его, а при эндокринных ф о р ­
мах интеллект чаще соответствует возрасту больных и лиш ь изредка
снижен.
Д и а г н о с т и к а П П Р затруднений не вызы вает и в большин­
стве случаев осуществляется на основании ж а л о б и данных пер­
вичного осмотра. Трудности возникают при идентификации конкрет­
ной клинической формы и установлении патогенеза расстройства.
В таких случаях помогают параклинические методы, в том числе
антропометрия, лабораторны е исследования концентрац ии гормо­
нов и их метаболитов, рентгенодиагностика (костный возраст, вы­
явление признаков гидроцефалии и т. д .), а т а к ж е ЭЭГ.
Л. В. Б ец (1970), определяя морфологический тип по Ж . Декуру и Ж . Думику у групп мальчиков с ускоренным половым раз-
290
О круж но сть
гр уд н о й нл этки (см )
Длина
ноги (см )
Р о с т (см)
Ш ирина
т а з а (см)
Ш ирина
плеч (см)
Рис. 32. М орфограммы мальчиков различного возраста с ускоре­
нием темпов пубертатного развития [Бец Л. В., 1977].
W - о б р а з н а я к о н ф и г у р а ц и я м о р ф о г р а м м ы и а к ц е н т и р о в а н н ы й ТИ . П о оси
о рд и н а т — ус л овн ы е един и цы по мето ди ке Ж . Д е к у р и Ж . Д у м и к (1 9 5 0 ) .
витием, выявила, что наиболее вы раж енны е подъемы па графике
(«пики») соответствуют окружности грудной клетки, общей длине
тела (росту) и плечевому диаметру, а на ибольшие снижения —
длйне ноги и тазовому диаметру (рис. 32). У большинства дегей —
акцентированный 'ГИ и W -образная конфигурация морфограммы
в противоположность М -образной конфигурации, характерной д л я
10*
291
евнухоидизма Эта М -о б р азн ая разновидность достаточно четко
дифференцируется на рис. 32 у двух мальчиков из трех с наибо­
лее поздними возрастными «рывками» (в 15 и 9 лет) Столь же
характерно, что наименьший Т И отмечен у детей 15, 10 и
9 лет.
Д инам ика выработки гонадотропных гормонов определяется
тем, что в период полового созревания у м альчиков Ф СГ содейст
вует росту яичек, а Л Г (Г С И К ) стимулирует интерстициальные
клетки Л ейдига, которые в ы рабатывают андрогены Р Lee с соавт
(1974) при определении Л Г и ФСГ у мальчиков в пубертатном пе­
риоде выявили следующие закономерности: уровень Л Г возрастает
к 10 годам и незначительно повышается к 13 годам. Секреция ФСГ
начинает в озрастать к 9 — 10 годам, увеличивается перед началом
полового оволосения, но после на чального увеличения яичек, т е.
к 12 годам. В период между 13 и 15 годами секреция Л Г и ФСГ
продолж ает возрастать, что связано с наиболее быстрым ростом
яичек. От 15 до 17 лет секреция Л Г у мальчиков увеличивается, а
Ф СГ падает Другими словами, ФСГ возр астает в основном до се­
редины, а Л Г — на протяжении всего пубертатного периода. П ро­
должительн ость повышения Л Г , по-видимому, с вязан а с тем, что
Л Г стимулирует выработку тестостерона.
Е. С. Тимакова (1976), изучая динамику выработки гонадо­
тропинов у больных с церебральной формой П П Р , определила сле­
дующие показатели: концентрация Л Г в плазме крови колебалась
от 3,2 до 14,04 мед./мл у мальчиков и от 1,16 до 15,9 м ед./мл у деB04QK, ФСГ — соответственно от 1,8 до 24,3 мед ./м л и от 1,96 до
37 мед ./мл. Таким образом, уровни гонадотропинов превышали
возрастную норму и соответствовали препубертатному или пубер­
татному периоду У мальчиков преобладал Л Г , а у девочек
ФСГ
Та же закономерность выявлена и при исследовании суточного вы­
деления 17-КС — у всех больных концентрация метаболитов по­
ловых гормонов значительно повышена и соответствует не пасп орт­
ному, а костному возрасту
На ЭЭГ при П П Р д л я всех возрастных групп хар актерна отно­
сительно б ол ьш ая вы раж енность медленной активности (в основ­
ном в диапазоне тета-ритмов) по сравнению с соответствующей
возрастной нормой. В отличие от здоровых детей, на ЭЭГ которых
с возрастом происходят повышение частоты, понижение амплитуды
и становление доминирующих альфа-колебаний, у больных с П П Р
церебрального генеза медленные волны во всех возрастных перио­
дах имеют большую амплитуду и длительность. П о данным Е. С. Ти
маковой (1976), на ЭЭГ таких больных медленные волны встреча
ются в среднем в 2 раза чаще, чем у здоровых детей. Наблюдаемые
на ЭЭГ изменения (би ла т ера л ьна я выраженность в правом и левом
полуш ариях, преобладание аномальных форм активности в перед­
нецентральных отведениях и их усиление под действием соответст­
вующих функциональных нагрузок) позволяют предположить под­
корковую локализац ию нарушений с вовлечением в патологический
процесс диэицефальпых структур.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а при синдроме П П Р
направлена на идентификацию конкретной клинической формы
нарушения, в первую очередь — различн ых вариантов л ож ного
ускорения пубертатного развити я. Больш ое значение в д и ф ф ер ен­
циальной диагностике истинного и л ожного П П Р имеет определе­
ние в сыворотке крови уровней гонадотропинов. В связи с тем что
при ложном ПГ1Р система гипоталамус — гипофиз не функциони­
292
рует, уровни гонадотропинов низки и соответствуют паспортному
возрасту больного.
При надпочечниковом генезе П П Р у мальчиков, в частности с
врожденным адрен огенитальным синдромом (В А Г С ), ди фференц и­
альную диагностику облегчают большие масса тела и рост при р о ж ­
дении, а с н ачал а П П Р — относительно маленькие яички при опе­
реж аю щ ем развитии полового члена. Выделение 17-КС у таких боль­
ных значительно превышает норму д л я взрослых, достигает 15—
40 мг/сут. При других форм ах П П Р обычно выявляются п о к а за ­
тели, характерные для нормального пубертатного периода, близкие
к уровню 17-КС у взрослых, т. е. 2 — 10 мг/сут. При высоких пока­
зателях 17-КС необходимо ди ф ф еренц ировать вирилизирующую
гиперплазию надпочечников (для которой характерно обнаружен ие
в моче п р е гн ан т р и о л а ), гормонально-активную опухоль надпочеч­
ника и интерстициально-клеточную опухоль яичек. Заметное сни­
жение содерж ания 17-КС в моче после назначения кортизона под­
тве рж дае т гиперплазию надпочечников. При отсутствии реакции на
кортизон обнаруж ение большого количества дегидроэпиандростерона (так на зы ваемый синий тест Аллена) свидетельствует об опу­
холи коры надпочечника. Если, однако, после приема кортизона со­
храняется повышенное содерж ание 17-КС и нет дегидроэпиандростерона, следует заподозрить интерстициально-клеточную опухоль
яичек. Н а ря ду с названными критериями дифференциальную д и а г ­
ностику, в частности выявление гиперплазии надпочечников, облег­
чает рентгенологическое исследование (пневмоперитонеум, инфузи онная у рогр аф и я).
По наблюдениям Е. С. 'Гпмаковой (1976), при П П Р , обуслов­
ленном гормонально-активной опухолью коры надпочечников, ов о­
лосение лица и туловища более вы раж ен о по сравнению с боль­
ными, у которых Г1ПР имеет другие причины. Половой член хорошо
развит, а разм еры яичек соответствуют норме для паспортного в о з­
раста. П оказатели суммарных 17-КС и прегнандиола значительно
выше, чем в пубертатный период и у взрослых. Глюкокортикоидная проба о трицательная. При рентгенологическом исследовании
надпочечников обн ар уж и в ае т ся образование округлой формы; в не­
которых случаях отсутствие г а з а при пневмографическом иссле­
довании является косвенным признаком большой опухоли. Д л я кли­
нической картины П П Р , обусловленного гормонально-активными
опухолями гонад, характерно более бурное начало; у девочек —
с кровянистыми выделениями из в л а г а л и щ а и последующим р а з ­
витием вторичных истовых признаков; у мальчиков наряду с п ре ж ­
девременным появлением вторичных половых признаков, как пр а ­
вило, пальпаторно определяется увеличенная гонада с бугристой
поверхностью, плотной консистенции, другое яичко может быть гипоплазировано. В дифференциальной диагностике при ПГ1Р гонад­
ного генеза ведущее значение имеют пальпаторное обнаружение
опухоли гонад (у девочек т а к ж е при помощи пневмопельвиографии), исследование с о дер ж ания гормонов — тестостерона, суммар­
ных 17-КС, прегнандиола, а у девочек — эстрогенов. Все гормо­
нальные показатели обычно повышены.
Д и ф ф е р ен ц и а л ь н а я диагностика различных форм П П Р облег­
чается определением величины яичек. При ВАГС они обычно со­
храняют размер, свойственный пубертатному периоду (24 мм или
меньше по длинной оси), а при це ребральной или консти туциональ­
ной форме, как правило, увеличиваются до нормы взрослого чело­
века (35— 50 мм). Узловатое или диффузн ое, плотное увеличение
293
одного или обоих яичек характерно д л я интерстициальн о-клеточ­
ной опухоли или развития в яичках эктопической ткани надпочеч­
ников (обычно сочетается с вирилизирующей опухолью надпочеч­
ников). Последний клинический вариант дифференцируется н а з н а ­
чением пробного лечения кортизоном: уменьшение содерж ания
17-КС в моче и ра ссасывание инфильтрата в яичках подтверждают
диагноз вирилизирующей гиперплазии надпочечников. Узловатость
или т вер дая консистенция одного яичка требуют немедленного
хирургического
обследования.
Дифференциальная
диагностика
конституциональной формы П П Р основывается на исключении
соматических и л абораторны х признаков узкой топической заинте­
ресованности одной из подсистем (гонадной, надпочечниковой и
др .), типичной для всех ложны х клинических вариан тов, а т ак ж е
наряду с установлением истинной плюриглап дулярности по д тверж ­
дается параллелизмом и гармоничностью физического, ин теллек­
туального и сексуального развития ребенка. О конституциональном
генезе может свидетельствовать раннее половое созревание в пре­
ды дущих поколениях обследуемого. Так, Д. Д. Соколов (1957)
описал мальчика с классическим вы раж енны м гармоническим П П Р
конституционального генеза. В 13 лет он обратился к врачу за
справкой о своем физическом состоянии д л я поступления в уни вер­
ситет. По росту и половому развитию мальчик не отличался от
взрослого мужчины. Он учился в 10-м классе, заочно кончал тех­
нический институт, изучал работы по высшей математике. Как сви­
детельствует к атам нез [Л ебединская К. С., 1968], в 18 лет юноша
закончил университет, а в 20 лет стал профессором.
Л е ч е н и е больных с синдромом П П Р определяется его кли­
нической формой. В большинстве случаев лечение патогенетиче­
ское (резидуальныб цереб ральные состояния инфекционного или
сосудистого генеза), реже — этиологическое (прежде всего опухо­
ли). Однако существуют универсальн ые нарушения, которые тре­
буют предупредительного лечебного воздействия при большинстве
клинических форм. В первую очередь это формирование конфигу­
рации тела, прежде всего — рост. У детей с П П Р вслед за опере­
жением сверстников в росте и развитии в ре зультате неизбежно
следующего за этим раннего закрытия зон роста формируется низкорослосгь. В 1962 г. д л я лечения П П Р был впервые применен
синтетический прогестаген — медроксипрогсстсрона ацетат, кото­
рый да л положительный эффект в отношении зам едления закрытия
зон роста, остановки и обратного развития половых признаков
[K u p p e rm a n Н. и др., 1962]. Н а р я д у с этим препаратом исполь­
зовались и другие синтетические прогестагены, а в 1969 г. появи­
лось сообщение H. Helge и соавт. о применении д л я лечения П П Р
аити ан дрогена — ципротеропа ацетата.
В настоящее время для лечения больных с П П Р применяют
как прогестагены, гак и антиандрогены — вещества, блокирующие
действие натуральных или синтетических андрогенов на органымишени. Антиандро:ены представляют собой стероидные гормоны,
в основном производные гидрокортизона. Наиболее распростра­
ненные препараты этой группы — ципротерон и ципротерона а ц е ­
тат (синтезированы в 1965 г.). Ципротерон обладает только антиандрогенпыми свойствами, а ципротерона ацет а т — еще и прогестагенным действием. Эффект ципротерона а ц етата можно о б ъ яс ­
нить, с одной стороны, торможением влияния андрогенов на органымишени (в результате ин гибирован ия соединения андрогенов с ре­
це пторами), а с другой — влиянием на гипоталамо-гипофизарную
294
систему При использовании ципротеропа а ц етата при П П Р один
авторы обнаруж или замедление созревания костей и нормализацию
темпов роста, другие же не выявили существенной разницы между
опытной и контрольной группами. Отсутствие ингибирующего дей­
ствия на рост при положительном влиянии ципротерона ацетата
на другие прояв ления ПГ1Р, возможно, связано с тем, что применяв­
шиеся дозы препарата были достаточны для снижения уровня го­
надотропинов в крови, в результате чего приостанавливалось д а л ь ­
нейшее развитие вторичных половых признаков, но оказывались
недостаточными для подавления периферических андрогенов, вы­
зывающих скелетное созревание.
В связи с этим Е. С. Тимакова (1976) провела клиническое
исследование по лечению це ребральных форм П П Р с применением
различных доз ципротерона ацетата. Возраст больных колебался от
3 лет 6 мес до 7 лет 3 мес. Первые 6 мес 6 больных получали по
30 м г / м 2 ципротерона ацетата, а одному больному с начала лечения
препарат был назначен в дозе 60 м г / м 2; в последующем доза под­
биралась индивидуально и колебалась от 30 до 110 м г / м 2, чащ е со­
став ляя 60 м г / м 2 При правильном подборе дозы при остан авлива­
лись прогрессирование костного возраста, развитие наружных ге­
ниталий, отмечались регрессия полового оволосения, снижение
сексуального влечения, исчезновение acrie v u lg aris, эрекций, пол­
люций, прекращен ие мастурбации. На фоне лечения с н иж ал ся уро­
вень гонадотропиноз у больных, костный возраст которых не про­
грессировал, но через 12 мес с н ачал а лечения содерж ание гонадо­
тропинов в крови у этих больных незначительно возрастало. У боль­
ных, костный возраст которых увеличивался в первые 6 мес, при
увеличении дозы ципротерона ацетата урчвни гонадотропинов сни­
ж ались в последующие 6 мес (через 12 мес от начал а лечения)
Н а ряду с изменениями уровней гонадотропинов изменялось и вы­
деление тестостерона. У больных с изменившимся костным в озр ас­
том содерж ание тестостерона в крови за первые 6 мес снизилось,
в последующие 6 мес оставалось приблизительно на том ж е уровне.
У больных, которые стали получать достаточную дозу ципротерона
ацетата через 6 мес от н а ча л а лечения, уровень тестостерона в пер­
вые 6 мес возрос параллельно уровням Л Г п ФСГ, а в последующие
6 мес снизился. При обследовании через 18 мес содерж ание гонадо­
тропинов у больных значительно возросло, а тестостерона продол­
ж ал о снижаться.
Не менее важным, чем посильная коррекция морфологического
р л и и п п я , является смягчение неизбежной трав м ат п зац и и еще не
окрепшей психики ребенка. Уилкинс в своем учебнике 1960 г. при­
соединился к мнению Морзе, высказанному и 1897 г.: «Медицин­
ское лечение этого состояния состоит в абсолютном воздержании
от всех терапевтических мероприятий. Однако в аж но психологиче­
ское лечение. В детские годы половое развитие и чрезмерный сома­
тический рост представляют психологические проблемы; позже при
остановке роста в связи с преждевременным срастанием эпифизов
всякое лечение излишне. Больные способны вести нормальный образ
жизни и иметь детей»
П р о г н о з зависит от формы синдрома. Поскольку истинное
Г1Г1Р (включая стабилизировавш иеся
резидуальн ые состояния
церебральной формы) не угрожает жизни, естественно, встает
вопрос о влиянии раннего полового созревания на сексуальные воз­
можности больных в зрелом возрасте и инволюционном периоде
В старой литературе считалось, что раннее половое созревание ме­
295
ханически п р е д о п р е д е л я е т раннее половое увядание, а по данным
некоторых авторов [Фукс С. А., 1930, и др .], д а ж е преждеврем ен­
ные дряхлость и смерть. В настоящее время общеп ризнано, что
разрыв между П П Р и фактическим возрастом постепенно с г л а ж и ­
вается и половая ж изнь пациентов протекает вполне нормально, а
половая инволюция у них не только не сдвигается на ранние годы,
но, наоборот, наступает позже, что в конечном счете увеличивает
генеративный период.
Судебно-медицинская
э к с п е р т и з а половой зрело­
сти основывается на совокупной оценке объективного анамнеза,
показателей общей и сексологической антропометрии (включающей
исследование вторичных половых признаков), состояния урогени­
тальн ого а п парата, а т а к ж е вспомогательных л абораторны х и рент­
генологических данных. П овы ш енная готовность многих детей с
ускоренным половым развитием откликаться на сексуальные им­
пульсы, дохо д я щ а я до гиперсексуальности, может провоцировать
действия, требующие в ходе следствия или судебного р а зб и р а т ел ь­
ства экспертных оценок с участием специалистов. Некоторые дети
с П П Р , особенно девочки, склонны к оговорам (утверж дения о по­
ловой связи со сверстниками или родственниками, обвинения в из­
наси ловании). Это не всегда мож но опровергнуть при гинекологи­
ческом осмотре, имеющем цель установить сохранность девственной
плевы, так как она может быть нарушена при мастурбации, свой­
ственной подобным больным. Судебные дела в связи с оговорами
в изнасиловании не всегда закан чиваю тся благополучно для обви­
няемых. Судебным ошибкам способствуют как искусность вымысла
в результате сексуальной осведомленности таких «пострадавших»
девочек, так и с вя з а н н а я с истероидными чертами личности не­
посредственность их поведения на суде и следствии. Ситуация с т а ­
новится еще более сложной в юридическом отношении, когда де ­
вочки с преждевременной половой зрелостью сами становятся ини­
ци аторами половой связи. Возникает судебное дело по обвинению
в растлении малолетней. М еж ду тем партнер в большинстве случаев
не подозревает об истинном возрасте на стоящей «совратительницы»,
так как она сообщает о себе ложные сведения, а внешний вид не
вызывает сомнений в ее совершеннолетии.
7.5.1.1.2. Задержка и дисгармония пубертатного
развития
Рассм атриваемы е в этом разделе состояния представляют наи­
более частый вид нейрогуморальной дефицитарности , с которым
приходится встречаться сексопатологу. Однако в отличие от эндо­
кринолога, который непосредственно наблюдает за де рж к и пубер­
татного развития ( З П Р ) и, как правило, накануне полового созре­
вания, сексопатолог чащ е констатирует скрытую дефицитарность
пубертатного развити я, которая обн аруж и в ае т ся во всех в озра ст ­
ных Диапазонах начиная с 21— 25 лет (первый критический функ­
циональный период с наиболее частым выявлением половых р а с ­
стройств) .
Суть р ассм атриваем ого синдрома, принципиально отли чаю щ ая
его от других нейрогуморальных расстройств, четко определена
Л. Уилкинсом (1963). Он считает, что в основе нарушения л еж ит
за д е р ж к а функции с и с т е м ы гипоталамус — гипофиз — гонады —
надпочечники, «а не дефект в какой-либо из этих желез». Д о выде­
296
ления сексопатологии в самостоятельную клиническую дисциплину
представители смежных специальностей (в частности, эндокриноло­
ги) обозначали данную форму нарушения как «преходящий адипозогенитальный синдром» [Маслов М. С., 1925], «мнимый синд­
ром Фрелиха» [Фанкони Г., I960] и т. д. Принципиальное отличие
рассматриваемого первично-сексологического синдрома от «стертых»
или «транзиторных» форм «классических» первично-эндокриноло­
гических синдромов (типа адипозогенитальной дистрофии) зак л ю ­
чается не столько в их преходящем характере или размытости симп­
томатики, сколько в органическом, неразрывном сочетании плюригландулярности и стойкости симптомов с преобладанием функцио­
нального регистра нарушений над морфологическим. М орф ологи­
ческие признаки З П Р — редукция полового оволосения, уменьш е­
ние трохантерного индекса (Т И ) и изменение других антропомет­
рических показателей
отличаются стойкостью, перечеркивающей
определение «транзиторный», однако вы раженному дефекту первич­
но-эндокринологических синдромов при первично-сексологических
синдромах противостоит скры тая дефицитарность.
По данным Всесоюзного научно-методического центра по воп­
росам сексопатологии, в 86,4% случаев всех сексуальных р а с ­
стройств синдром З П Р или дисгармонии пубертатного развити я
сочетается с другими синдромами. Относительная частота двух
клинических форм рассматриваемого синдрома и место, которое
они занимают в структуре наиболее распространенных сочетанных
сексуальных расстройств, представлены в табл. 27.
Таблица
27
Синдромы задержки и дисгармонии пубертатного развития в струк­
туре сочетанных
(полисиндромных)
сексуальных
расстройств
(в процентах)
К л и н и ч е с к а я форма
син дром а
Стержневой
синдром
Сопутствую­
щи й синдром
Всего
З ПР
Дисгарм ония пубертатного
развити я
6,3
55 , 5
61,8
—
38,2
38,2
И т о го ...
6,3
93,7
100, 0
З П Р , таким образом, встречается почти вдвое чаще, чем ди с ­
гармония (61,8% и 3 8 ,2 % ) , но за ним ает центральное место во
всей структуре сексуальных нарушений лиш ь в 6,3% случаев. Дис
гармонии не является ключевым синдромом ни в одном наблюде­
нии. Синдромы З П Р или дисгармонии пубертатного периода ф о р ­
мируются на ранних этапах индивидуального развития, поэтому
они чащ е (93 ,7 % ) на блюдаются в структуре сексуальных расстройств
в роли предрасполагаю щ его фактора. Недаром авторы, рапсе от­
мечавшие симптомы З П Р и дисгармонии пубертата, связывали их
с конституциональными проявлениями, что отразилось в употреб­
лявш ихся ими терминах «конституциональный гипогеннтализм»
[ Ре ritz G., 1924], «гипогенитальная конституция» | P e nde N., 1937]
и т. д.
297
При изучении э т и о л о г и и и п а т о г е н е з а З П Р необходимо
учитывать огромный разры в во времени между действием патоген­
ных факторов (ранний онтогенез) и появлением симптомов сексу­
альной дефицитарности (поздние стадии пубертатного периода и
постпубертатный период). Н а ч а в с гипотетических допущений, сек­
сопатология преодолевает этот разрыв при опоре на данные физио­
логии. Так, предположения В. Г Ш теф ко о З П Р будущего ребенка
под влиянием алиментарной недостаточности в эмбриональный пе­
риод (1924) и пагубном влиянии на эмбрион некоторых противоза­
чаточных приемов и средств (1928) на ходят подтверждение в экспе­
риментальных и клинико-физиологических исследованиях, в частно­
сти при изучении влияния стресса на беременность. По данным
И. А. Арш авского и соавт. (1971), в зависимости от интенсивности
стресса норм альная беременность имеет два исхода: при умеренной
интенсивности — подкрепляются алкалитические тенденции гомео­
с таза и «рож даю тся физиологически зрелые организмы»; при более
сильном стрессе происходит ацидотический сдвиг, что «является
источником гепеза уродств пли состояний физиологической не­
зрелости».
По данным E. Diczfalusy (1969), раннее повреждение за р оды ­
шевого за ч а тк а может быть обусловлено д а ж е таким, к азалось бы,
невинным воздействием, как применение в качестве контрацептив­
ной меры так называемого физиологического метода периодических
воздержаний. Вы сказы валось суждение, что если при «календарном
методе» контрацепции «безопасный период» высчитывается недо­
статочно осмотрительно или овуляция за д е р ж и ва е тс я, то повы ш а­
ется вероятность оплодотворения перезревшей яйцеклетки. Эго с у ж ­
дение опирается па многочисленные док а за те л ьс тв а того, что з а ­
д е р ж ка в осеменении вызывает нарушения в развитии яиц позвоноч­
ных с последующими хромосомными отклонениями, ф ункциональ­
ными и морфологическими пороками. Так, Уичи и М и кам о (1968)
считают внутрнфолликулярпое и постовуляторное перезревание
основной причиной нарушений физиологических предпосылок пол­
ноты и завершенности морфологического и функционального созре­
вания па ранних стадиях эмбриогенеза у человека.
П о р а ж а е т несоответствие между подчас ничтожным воздейст­
вием какого-либо фактора на орышнзм (например, троекратное
применение автомобильного гудка в опытах 3. А. Бпбилейшвили,
1969) и тяжким конечным эффектом (вплоть до формирования гру­
бейших соматических уродств). Однако это лиш ь к аж у щ ее ся не­
соответствие, его объясняет концепция о к р и т и ч е с к и х п е р и о ­
д а х р а з в и т и я . В этих периодах настолько резко изменяется ре­
активность систем, определяю щих весь ход развития, что непосред­
ственно момент воздействия приобретает большее значение, чем
природа и д а ж е «доза» воздсйст вую щ го агента. G. D örner (1977),
формулируя «правило детерминации», подчеркивает, что в период
диффереицировки гипоталамических мозговых структур у станавл и­
ваются индивидуальные пределы функциональной выносливости,
которые затем характеризуют данную особь на протяжении всей
последующей жизни.
Патогенное влияние таких экзогенных факторов, к ак инфек­
ции, интоксикации, а т ак ж е неблагоприятные условия раннего
развития (в частности, различные виды патологии беременности
и родов) в смысле З П Р были рассмотрены в работе Н. В. Ц в етк о ­
вой и соавт ещ е в 1966 г
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а синдрома З П Р характеризуется
параллельной задер ж кой физического, психического и полового
2S8
Рис. 33. Морфограм.мы больных со стержневым синдромом з а д е р ж ­
ки пубертатного развития.
Четко в ы раж ен а М -о б р азн ая конфигурация морфограммы.
А — окружность грудной клетки; Б — длина ноги; В — рост; Г — ширина
таза; Д — ширима плеч (все размеры в сантиметрах). Цифры слева —
величины индекса Ki. Цифры со знаком равенства — норма.
развития (при ретардациониом клиническом вариан те) или же (при
дисгармонии пубертатного периода) расхождением в темпах этих
трех направлений индивидуального созревания, а т а к ж е отдельных
показателей.
В соматическом развитии детей с З П Р х арак терна динамика
роста: снач ал а эти дети отстают в росте от своих сверстников, но
затем вследствие за д е р ж к и закрытия ди аэпиф и зарн ы х зон роста
они догоняют, а нередко и перегоняют их в росте. В конечном
счете приближ аю щ ийся к средним цифрам или высокий рост соче­
тается с непомерно длинными конечностями при относительно ко­
ротком туловище — х а рак т ерн а я евнухоидн ая диспропорция, об­
р атная диспропорции при ускоренном пубертатном развити и
(рис. 33). Четко в ы раж ен а М -о б р азн ая конфигурация м орфограм­
мы, резко к онтрастирующая с W -образной конфигурацией при синд­
роме преждевременного пубертатного развития (см. рис. 32). Этот
тип морфограммы фиксируется па всю жизнь.
Д о закрытия зон роста при рентгенографии кистей рук опреде­
ляется зап а зды в ан и е костных ди фференцировок, чащ е на 2 - - 4 года.
Изменениям роста на протяжении всего периода формирования
скелета в большинстве случаев сопутствует повышенное отложение
ж и ра (с преобладанием на груди, животе, спине)- Ü дальнейш ем,
после заверш ения форм ирования скелета, этот феномен у части
больных сглаж ивается.
При З П Р отмечаются и другие соматические особенности —
299
гипотония мышц, нередко со че та ю щ а яся с отсутствием нижних
брюшных рефлексов и плоскостопием, а т а к ж е разболтанность
суставов с Х-образностью коленей. П о некоторым наблюдениям,
для этих больных характерны лимфоцитоз и пониженное с о д е р ж а ­
ние гемоглобина [Серейский М. Я., Кры лов E. H., 1928]. Часто
бывают признаки незавершенной зрелости вегетативной иннервации
(мраморность кожи, акроцианоз конечностей), а т а к ж е повышенные
ортостатический показа тель н чувствительность к боли, симптомы
вегетативной лабильности (гипергидроз, колебания аппетита, прис­
тупы ж а ж д ы ) . Снижение адап тационных возможностей и о слабл е­
ние выносливости ко всякого рода экзогенным вредностям в ы р а ж а ­
ются в том, что значительная часть лиц с синдромом задер ж ки или
дисгармонии пубертатного развития не переносят алкоголя и ни­
котина.
В психическом развитии наряду с признаками интеллек­
туального снижения, аффективной и волевой вялости, апатии и
безынициативности у этих детей отмечают хорошую, а подчас
повышенную механическую память, говорливость, способность
к изучению языков и музыкальную одаренность, контрастирующие
с «более слабыми» ассоциативными и комбинаторными способ­
ностями.
C. P a r h o n и соавт. (1956), наблю давш ие 65 детей с «добро­
качественной»
(«функциональной»,
или «конституциональной»)
формой адипозогенитального синдрома (49 мальчиков и 16 дево­
чек), выделили у них некоторые психические особенности. При
снижении памяти у 17,5% обследованных и ослаблении мышле­
ния, сметливости и подвижности мыслительных процессов у 25%
пониженная устойчивость внимания отмечена у 60% и стремление
избегать напр яж ен ия внимания — у 77,5% больных. У 57,5% обсле­
дованных отмечены чувство зависимости, отсутствие инициа­
тивы и пассивная подчиняемость. Исследуя аффективную сферу
тех же детей, К. Пархон и соавт. установили, что эти дети про­
изводят впечатление кротких, ласковых, послушных и общительных,
что играет компенсаторную роль, облегчая их адаптацию, так
как «у станавливается известное равновесие».
О б общ а я данные литературы и собственные наблюдения за
детьми с задерж к ой полового созревания конституционального
генеза, К. С. Л еб ед инск ая (1968) отмечает, что в их эмоцио­
нальной сфере прежде всего привлекают внимание черты ин­
фантильности: повышенная внушаемость, доверчивость, наивность,
непосредственность и простодушие, чрезмерная привязанность к
матери, а т а к ж е повышенная робость, д о х о д я щ а я до трусливости.
И з-за ож ирения и неуклюжести они постоянно сл у ж а т объектами
насмешек и обидных прозвищ, причем конфликтам со сверст­
никами
способствуют
назойливость
и привычка
ж ал о в ат ь с я
взрослым. У многих из них рано формируется чувство неполно­
ценности, а у некоторых как проявление гиперкомненсации отме­
чаются наивное хвастовство и «косметические» вымыслы, чему
способствуют достаточно богатый словарный запас, некоторая
литературность и витиеватость речи, склонность к резонерству.
О днако по мере продвижения от наблюдений с четкой кон­
ституциональной акцептуацией к наблюдениям с преобладанием
церебральной стигматизации (токсического, инфекционного и др у ­
гого гспеза) возрастаю т частота вы раженности снижен ия интел­
лекта со слабой памятью, тугоподвижностью мышления, одн о­
образной и бедной речью. Интересы этих детей, как правило,
300
ограничиваются кругом бытовых вопросов. В отличие от консти­
туционально акцен туированных ретардантов, стрем ящ ихся к смене
впечатлений, церебрально стигматизированные лучш е адап ти руются
к автоматической, однообразной работе. Т акие дети д е р ж а т с я
не по возрасту солидно, бывают не по-детски озабочены своим
здоровьем, у них часто отмечаются эксплозивность, агрессивность.
Повышенное настроение сопровождается двигательной расторможенностью,
пониженное — угрюмостью,
апатией,
сонливостью.
По миновании пубертатного периода многие из отмеченных осо­
бенностей психики прочно фиксируются.
Специфические сексуальн ы е отклонения, на начальных этапах
пубертатного развития мало или совсем не заметные и оттесняемые
соматической и психической симптоматикой, со временем, чаще
в третьем десятилетии жизни, выдвигаются на первый план.
Анализ 6,3% историй болезни, в которых з а д е р ж к а пубертатного
развития я в л ял ас ь стержневым синдромом (см. табл. 2 7), показал
следующее: у 12,5% больных либидо полностью не пробуждается,
о с танавл и вая сь на понятийной, платонической или эротической
стадии, но не достигая стадии сексуальной; в 87,5% случаев,
когда сексуальное либидо пробуждается, его формирование резко
за п а зд ы в ае т — в среднем это происходит в возрасте 17,5 лет,
т. е. с задерж к ой на 4,7 года по сравнению с нормой (см.
табл. 3).
Возраст появления первой эякуляции в среднем составляет
18 ,0+ 0 ,42 года, что определяет за п а зд ы в ан и е по сравнению
с нормой только на 3,8 года. Отмеченное д л я части наблюдений
парадоксальное с точки зрения биологических мотиваций р а с ­
хождение между темпами ойгархе и пробуждения либидо, когда
пе рвая эякуляция происходит до сформ ирования сексуального
либидо, чрезвычайно характерно для синдрома за де рж к и или
дисгармонии пубертатного развити я и дополняется столь же
характерными сдвигами и обстоятельствах появления первой
эякуляции. При стержневом синдроме 31 IP пе рвая эякуляция у
66,7% больных наступила при поллюциях (62,5% — ночных и
4 , 2 % — дневных), у 25% — при мастурбации и у 8,3% — при
коитусе. Таким образом, при рассматриваемом синдроме по с р а в ­
нению с нормой возрастает роль поллюций и коитуса как источ­
ника первой эякуляции вследствие снижения роли мастурбаций.
Они никогда не практиковались при стержневом синдроме З П Р
у 52% обследованных, в 20% случаев были единичными, пред­
при нимавш имися подраж ательно, но т ак и не закончившимися
ни эякуляцией, ни оргазмом (клинический тип фрустрационных
псевдомастурбаций). У 16% больных была р ання я допубертатная
форма мастурбации, когда первые мастурбаторные манипуляции
эякуляцией и оргазмом не за канчивались, и они наступали
лишь позже, после многократных мастурбаторпых воздействий.
Наконец, к клинической форме мастурбаций периода юношеской
гиперсексуальности условно отнесены 12% наблюдений, при кото­
рых эякуляцией и оргазмом закончилось первое же сам ораздражение гениталий. Условность отнесения этих больных к н а зв а н ­
ному клиническому типу мастурбации определяется тем, что
начало м астурбации относится к 19— 30 годам. Хотя средний
возраст начала м астурбации по всем наблюдениям стержневых
синдромов З П Р составил 17,5 лет (т. е. на 3,2 года позже, чем
у здоровых юношей), самыми м ладшими были пациенты с
фрустрационной псевдомастурбацией. Д а ж е
«ранняя» допубе-
301
ртатная мастурбация начиналась у исследованных лиц после
16 лет.
Характерны для этих больных и перипетии, связанные с
возрастом н а ч а л а половой жизни (в норме 1 8 ,9 + 0 ,2 5 года, см.
табл. 3). Некоторые больные с синдромом З П Р (14,3% ) начать
половую ж изнь вообще не смогли, хотя к моменту обращ ения к
врачу достигли возраста 27— 31 года (в среднем 28,3 года) и
4,8% из них состояли в браке. Зн а чи те л ьн а я часть обследованных
(5 5,6 % ) начали половую ж изнь только после вступления в брак.
Таким образом, добрачным сексуальным опытом располагали
только 30,1% обследованных. Однако и у 85,7% обследованных,
которым так или иначе удалось преодолеть первые барьеры дебютаптпого периода, начало половой жизни приходится на возраст
2 4 ,5 + 0 ,5 7 года, т. е. по сравнению со здоровыми молодыми м у ж ­
чинами за п а з д ы з а е т на 5,6 года. Однако д а ж е среди этих 85,7%
пациентов, заверш ивш их первый этап установлен ия сексуальных
отношений в общ ем благополучно, лиш ь у 22,2% была удачной
первая попытка, у 44,5% она закончилась полным фиаско, а у
33,3% было «пассивное совращение» — коитус проводился по ини­
циативе имеющей сексуальный опыт женщины, которая с начала
до копна играла ведущую роль. В этой группе невесты были
намного старше женихов (соответственно 40 и 33, 47 и 38 лет
и т. д.).
Начало регулярной половой жизни в браке у этих больных
приходится па возраст 2 7 ,5 + 1 ,0 1 года и т а к ж е за п а зд ы в ае т по
срвнению с таковым у здоровых мужчин ( 2 4 ,6 + 0 , 3 ) , но уже не
на 5,6, а только на 2,9 года: сказы вается в озрастание роли внеш­
них, социально-психологических факторов (ж ел а ние «быть как все»,
настойчивость родителей, инициатива «засидевш ейся в невестах»
женщины, делающ ей ставку на тихого, не курящего и непьющего,
послушного, легко управляемого р е т а р д а н т а ).
Р я д больных со стержневым синдромом З П Р (63 ,2 % ) прово­
дили не более одного полового акта в сутки, т. е. нико 1 да не имели
сексуальных эксцессов. У 36,8% обследованных, имевших эксцес­
сы, их максимум не превышал трех заверш енны х половых актов
на протяжении суток и средняя арифметическая максимального
количества половых актов составила 1,6 (при 5,9 у здоровых м у ж ­
чин). При этом у большинства больных, имевших эксцессы, син­
дром З П Р сочетался с синдромом парац ен трал ьны х долек (при
котором порог эякуляции сниж ен ). Более того, 35,3% больных
со стержневым синдромом З П Р никогда не достигали уровня
условно-физиологического ритма, т. е. н а и б ол ь ш а я частота половых
актов у них всегда была ниже 2 сношений в неделю. Из остальных
обследованных на званного контингента 29,4% вошли в УФ Р на
первом же году женитьбы, 23,5% — через год и 11,8% — через
2 года. Продолж ительность полосы У Ф Р о к а з а л а с ь в пределах
6 ,1 + 0 , 7 4 года, что почти втрое короче этого периода у здоровых
мужчин ( 1 6 ,6 + 1 ,2 7 ).
Из числа о б ъ е к т и в н ы х
признаков, коррелирующих с
функциональными возможностями половой сферы и включенных
в круг облигатных при обследовани и любого пациента, предъ­
являю щ его сексологические ж ал обы , з а сл у ж и в а ю т внимания вто­
ричные половые признаки, состояние половых органов и ТИ. По
данным научно-методического центра, у 33,4% больных со стер­
жневым синдромом З П Р отмечается мужской тип лобкового
оволосения, у 22,2% — оволосение по женскому типу с четкой
302
горизонтальной верхней границей, у 44,4% — переходный тип.
У 11% обследованных были несомненные признаки редукции
оволосения лица, наряду с этим у 50% в историях болезни от­
мечены отдельные признаки парциальных отклонений ( за п о зд а ­
лый, после 19— 20 лет, рост усов и бороды, замедленный рост
волос на лице, позволяющий бриться один раз в несколько дней,
и т. д.). У больных со стержневым синдромом З П Р старше
20 лет средняя величина яичек составила 3 6 , 7 + 3 , 8 6 мм по длинной
оси. По данным J. Hynie, J. Raboch и Z. Zahof' (см. раздел 7.2),
эта величина характеризует пограничное состояние с преобла­
данием нормальных кан альцев (что косвенно подтверждается
сохранностью прокрсатпвпых возмож ностей в сочетании с в ы р а ­
женным обеднением рекреационных проявлений). Н а р я д у с этим
у 22,2% обследованных установлена гипоплазия предстательной
железы. Средняя величина ТИ у больных без синдрома П Ц Д
составила 1,87±0,0 00. В тех же наблюдениях, где З П Р сочета­
лась с синдромом П Ц Д , этот показател ь составил 1,95+0,016.
Столь значительное расхождение подтверждает влияние синдрома
П Ц Д на ход пубертатного развития.
Однако все рассмотренные проявления синдрома З П Р , прело­
м ляясь в сознании больных, получают субъекти внаю окраску,
очень часто ис к аж а ю щ у ю существо дела. П о частоте сексологи­
ческие ж ал обы таких больных располагаю тся так: ослабление
эрекций, ускорение половых актов, чрезмерная длительность
сношений и за труднения эякуляции, притупление оргазма, сни­
жение полового влечения. П од обная последовательность больше
о т р аж ае т укоренившиеся взгляды, чем суть нарушений, спец и­
фических д л я этого синдрома. Например, за ж алобой на укоро­
чение коитуса нередко скрывалось наступившее под влиянием
регулярной половой активности улучшение (с нормализа цией д л и ­
тельности сношения), сменившее e ja cu la tio t a r d a с затяж ны м и
(до 10— 15 мин) фрикциями. Аналогичному субъективному прело­
млению подвергается и суждение больных о начале сексуального
расстройства. С в я зы в а я его с каким-либо внешним, ч а щ е случай­
ным, обстоятельством, больные считают, что оно произошло в
возрасте 18— 43 лет (в среднем 2 7 , 9 + 1 , 2 7 г о д а). З а д е р ж к а ф изи­
ческого, психического и полового развития неизб ежно ведет к
ослаблению ряда физических, психических и половых функций.
Сколь бы преходящей ни была н а ч а л ьн а я за д е р ж к а развития,
последующее внешнее выравнивание и с гл а ж и в а н и е никогда не
бывают полными, оставляй после себя скрытую внутреннюю дефицптарпость. По данным Г. 11. Сальниковой (1908) и IO. М. Арес­
това (1970), бесспорные признаки такой функциональной дефпцитарности в соматической сфере у ретардантов выявляются при
исследовании жизненной емкости легких, силы с ж а т и я кисти, мы­
шечной работоспособности и др. Приведенные выше данные К.
П архона и К. С. Лебед инской столь же неопровержимо свидетельст­
вуют о функциональном снижении в психической сфере.
Изучение динамики сексуальных проявлений свидетельствует
о сниж ении п оловы х потребностей на всех возрастных этапах
как наиболее характерном признаке ретардации пубертатного
периода развития.
На начальных этапах развития это проявляется приглушен­
ностью признаков юношеской гиперсексуальности вплоть до полного
отсутствия того похотливого ослепления, которое з а ст а вл я е т ж и ­
вотное пренебрегать опасностью, а человека - - приличиями. У по-
303
по
9
г
Рис. 34. Кривая динамики половой актив­
ности больного А., 43 лет.
а — ночные поллюции; б — мастурбации; в —
половые акты; г — тотальная абстиненция
(остальное объяснение в тексте, ср. с рис. 7)
8
7
5
о
03
4
3
Количество
эякуляций
6
X
н
о olo <Ь о o b r i
10 12 14 16 18 2 0 2 2 2 4 2 6 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 ? ° 1 0 4 2 4 4 4 6 4 8 5 0 5 2 5 4 5 6 5 8 6 0 6 2 6 4 6 6 6 8 7 0
Il
I III
I
'I, i v
лобных субъектов за п о зд ал ы е и редкие энергетические подъемы
носят характер эпизодических вспышек, с поразительной легкостью
целиком сублимируются в работу (или полуфантастические мечты
о деятельности), а еще ч а щ е — во внешние аксессуары благопри­
стойности. Такие люди поразительно скоро и легко на страиваются
на абстинентный покой, тотальный и ничем не тревожимый.
Таким образом, все разнообразие физических, психических
и сексуальных проявлений м ожно определить как ослабление
биологических мотиваций, в ы р аж аю щ и х с я в снижении энергети­
ческого потенциала, реактивности, «запаса прочности» и сочетаю­
щихся с элементами незавершенной зрелости. «Такие субъекты
остаются маломужественными, со слабой энергией, их характер
остается на более ранней ступени развития» [Маслов М. С., 1925].
М аскируем ая в ходе ра змеренного и благоустроенн ого1существования
скрытая дефицитарность, свойственная больным с синдромом
З П Р , легко декомпенсируется под влиянием разнообразных стрес­
совых воздействий.
С особенной наглядностью сексуальные проявления при син­
дроме З П Р от р а ж а ю т с я на индивидуальных кривых возрастной
динамики половой активности при сопоставлении их с типовой
кривой нормальных мужчин (рис. 34).
При этом (сравни с рис. 7) отмечаются, значительное (по­
рядка 14 лет) за п а зд ы в ан и е пробуждения либидо (I ) , наступления
первых эякуляций (порядка 4 лет — II ) , н ачал а половой жизни
(8 л е т — I I I ), вступления в брак (порядка 12 л е т — IV), низкий
уровень половой активности на протяжении всей жизни (не чаще
одного сношения в неделю), редкие (не чащ е одного р а за в год)
ночные поллюции на протяжении первых 8— 9 лет, не с о п ро в о ж д ав ­
шиеся эротическими сновидениями и оргазм ом (показаны на схеме
точкам и); рост 168 см, масса тела 67 кг, длина ноги 89 см, 'ГИ
1,89; яички 40 мм по длинной оси; индексы половой конституции:
К* = 1,33 (I - 2 ) ;
К, = 1,00 (1 - 1 ) ,
1,66 ( 1 - 2 );
Ка/ К г =
= 0,60.
Кривые возрастной динамики половой активности больных
М. н У. (рис. 35 и 36) демонстрируют постепенное расширение
энергетического и адаптационного д и апазон а сексуальных проявле­
ний у них, коррелированное с повышением генотипически акцен­
туированного индекса половой конституции ( К г).
Больной М., 33 лет (см. рис. 35). Пробуждение либидо в 19
лет (I). П е рв ая эя к ул я ци я — при ночной поллюции в 21 год (II)
Н ачало половой жизни — после женитьбы в возрасте 23 лет на
женщ ине 30 лет (III, IV). После почти ежедневных половых актов
на протяжении первых месяцев брака переходит на 2 — 3 сношения
в неделю, а с 30— 32 лет интервалы между сношениями — в нес­
колько месяцев. Имеет двоих детей. Не курит (начинал, но «сде­
л ал с я совсем больным») и не пьет (из-за крайне плохой перено­
симости). Рост 177 см, ТИ 1,86. Растительность на лице с лабая
(бреется 1 раз в 3— 4 д н я ), на теле отсутствует, на лобке — пере­
ходного типа с выраженным разреж ением в надлобковом треуголь­
нике. Яички 40 мм по максимальной оси. Индексы половой кон­
ституции: К(Ь = 2 ,2 9 (1— 4); К а = 2 , 6 6 (2— 3); К г= 2 , 0 0 (1 —4);
К а / К г= 1 , 3 3 . Р
Больной У., 46 лет (см. рис. 36). Пробуждение либидо в 17
лет ( I). П е р в а я эяк у л яци я — при ночной поллюции в 18 лет (II).
На ча л о половой жизни — в 23 года ( II I ). Ж е н а т с 24 лет (IV).
На протяжении первого года после женитьбы — ежедневные поло-
305
10
9
8
7
6
5
I
••• a
Г
Рис. 35. Кривая динамики половой актизности больного М., 33 лет (ср. с рис. 7).
4
3
2
7
6
5
4
3
2
1
i± a
J— L
10 12 14 16 18 2 0 2 2 2 4 26 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 3 8 4 0 4 2 4 4 4 6 4 8 5 0 5 2 5 4 5 6 5 8 6 0 6 2 6 4 6 6 6 8 7 0
I
I! Ill, IV V I
V II, IX
I 1|
n i
I
'I
ч
Г '
Количество
эякуляций
вые акты, начало полосы У Ф Р — с 34 лет (V I), через 4 года
уровень половой активности — ниже 2 сношений в неделю. Эксцессов
никогда не было. Никогда не мастурбировал. Рост 162 см, ТИ 1,86.
Оволосение на груди отсутствует, на лобке — по женскому типу.
Индексы половой конституции: К ф = 2 , 7 2 ( 1 — 6 ), К а = 4 , 0 0 ( 1 — 6 );
К г = 1,75 ( 1 — 2 ) , К а К г = 2 , 2 8 .
Д и а г н о с т и к а за де р ж к и и дисгармонии пубертатного р а зв и ­
тия у мужчин является наиболее форм ализованной из всех сексо­
логических синдромов: при пользовании шкалой векторного опре­
деления половой конституции удается не только у с танавл и вать
наличие и степень выраженности синдрома, но и ди фференц иро­
вать такие его клинические разновидности, как за де рж к у, тормо­
жение пубертатного развития и его дисгармонию. Задерж ка
идентифицируется по величине К г, л е ж а щ е й ниже 3,5, торможение
пубертатных п р о я вле н и й — по избирательному снижен ию векторов
I и II, сочетающемуся с лучшей сохранностью векторов III и IV,
которые могут превышать показатель 3,6, Д и с га р м о н и я пубертат­
ного развития идентифицируется по величине р азброса векторов,
превышающих три ранговые единицы в пределах одного парци­
ального индекса ( К г или К а ) и четыре — по всему суммарному
диапазону (Кф) д а ж е тогда, когда усредненные показатели пре­
вышают граничный уровень 3,5.
Дифференциальная
диагностика
при синдромах
нарушения темпов пубертатного развития проводится в направлении
отграничения их от сходных моногландулярных заболеваний и
идентификации клинического вари ан та плюр и г ландулярн ого синдро­
ма у обследуемого больного. Основными моногландулярными
формами, от которых необходимо ди ф ф еренц иров ать синдром
З П Р , являются гипофизарн ые синдромы и гипогонадизм. Исклю ­
чить гипогонадизм позволяют: в анам незе — беременности у сек­
суальных партнерш обследуемого, в соматическом статусе — нор­
м альная или субкритическая (см. выше) величина яичек, л а б о р а ­
торно — фертильный эякулят. Другими словами, кардинальным
отличием плюригландулярного синдрома за д е р ж к и пубертатного
развития является сохранность прокреативных возможностей не­
зависимо от степени нарушения рекреативных проявлений.
Идентиф икация клинического вар и ан та синдрома облегчается
формализованными признаками по ш кале векторного определения
половой конституции и сопоставлением сексологических проявлений,
неврологических микросимптомов и индивидуальных особенностей
психики обследуемых.
R. C orbe au (1967), наблюдавший 62 юношей и 18 девушек
в течение пубертатного периода вплоть до наступления зрелости,
а затем дополнивший эти наблюдения катамнезом, выделил истин­
ною З П Р у 80% и стойкий инфантилизм у 20% обследованных.
По его данным, истинные ретарданты к 22— 23 годам по росту
достигают и д а ж е превосходят среднюю, норму, а инфантильные
так и остаются невысокими, у них наблю дается гипогенитализм
и их психика навсегда сохраняет черты детскости; при истинной
ретардации психическое созревание, развитие половых органов и
вторичных половых признаков за в ерш аю т с я полностью, но
с
запозд ан ием на несколько лет. Инфантильны е ретарданты всю
жизнь спокойно пребывают под опекой родителей или супругов,
а ретардированные стремятся к независимости, страдаю т от своей
неполноценности, иногда в связи с этим зам ы каю тся в себе, но
308
ч ащ е пытаются ее компенсировать. У ретардированных чащ е (при­
близительно в половине наблюдений) развиваю тся невротические
расстройства. R. C orbe au находит, что ретардированные в отличие
от инфантильных более осмотрительны в вопросах половых отноше­
ний, женитьбы и семьи.
Л е ч е н и е больных с синдромом З П Р требует радикальной
перестройки химизма с переключением обмена с механизмов гликогенолнза и глюкопеогенеза, мобилизуемых при стрессовых со­
стояниях, на увеличение мощности ферментных систем, обеспе­
чивающих гликолиз и аэробные окислительные реакции с широким
использованием липидов и возрастан ием РН К-полим еразной актив­
ности (см. 7. 4. 1. 2. 2). Ключом к такой перестройке является
повышение активности мышечного апп а рат а, а для молодых паци­
ентов самый надежный и безотказный метод — каж додневн ая
интенсивная физическая тренировка на протяжении всей жизни.
Н а первом этапе для перестройки энергетического обеспече­
ния организм а необходимы систематические тренировки под руко­
водством профессионального тренера. П о нашим наблюдениям,
предпочтения за сл уж ив а ю т не силовые виды спорта, а гимнастика,
плавание, лы ж и , коньки, бег и игры (теннис, волейбол, баскетбол
и т. д.). Однако дости жение высоких технических показателей с в я ­
зано с гипермобнлизацией сил организма в ущ ерб его состоянию.
Л и ц а м с за де рж к ой или дисгармонией пубертатного развития
следует стабилизировать тренировочные нагрузки после первого
подъема спортивных результатов (что обычно совпадает с полу­
чением III спортивного р а з р я д а ) . Вследствие конституциональных
особенностей наибольшие затруднения при активной перестройке
общей формулы метаболизма возникают в ее начальных фаза х.
Д л я заверш ения перестройки нужны систематические интенсивные
тренировки по 1,5— 3 ч не менее 3 —4 раз в педелю (не считая
ежедневных разминочных упражнений) в течение многих месяцев.
После достижения тренированности е устойчивой перестрой­
кой энергетики организма («спортивная форма») возм ожно пере­
ключение на второй этан, направленный на поддерж ание достигну­
той перестройки. Н а основе опыта, полученного на первом этапе,
можно сократить частоту «полевых» тренировок до 1— 2 в неделю
(но проводить их обязательно до второго д ы х а н и я ), одновременно
сохраняя и д а ж е интенсифицируя ежедневные разминочные у п р а ­
жнен ия (о бязательно до пота). Второй этап физических трени­
ровок долж ен п род олж аться многие годы, во всяком случае до
прекращения половой жизни. По мере приближения к среднему и
преклонному возрасту, что в большинстве случаев сопров ож д а­
ется
увеличением
профессионально-должностной
занятости
и
дефицитом свободного времени, приходится редуцировать «поле­
вые» тренировки, о т д ав а я предпочтение видам спорта с минималь­
ным числом участников (например, теннису). По мере сокращ ения
«полевых» тренировок возр астает роль разминочных упражнений,
из которых наибольшей Эффективностью отличается разминочный
комплекс каратэ, гармонично сочетающий силовые нагрузки на
мышцы всего тела и упраж н ен ия на растяжение, гибкость, ско­
рость, координацию, равновесие, а т а к ж е расслабление мышц с
общей релаксацией и совершенствованием дыхания. По сравнению
с разумно поставленными упражнениями к аратэ-до асаны хатхайоги чрезмерно статичны, а изометрические упражнения избыточно
фокусированы на мышечных элементах в ущ ерб другим си­
стемам.
У пожилых больных, когда возраст и полное отсутствие ф изи­
309
ческой подготовки не позволяют рассчиты вать на изменение м ета­
болизма, а т а к ж е при различных отягощ ениях (чрезмерная з а н я ­
тость, хронические заболевани я и т. д.) показано применение
адаптогенов и других методов неспецифическон активации за щ и т ­
ных сил организма.
М ероприятия по перестройке м етаболизма (физические у п р а ж ­
нения или применение адаптогенов) долж ны предшествовать каким
бы то ни было специфическим воздействиям на сексуальную сферу.
Успешная ре ал изаци я этих мероприятий при элементарных со­
циально-психологических предпосылках «житейского» плана почти
автоматически приводит к установлению прочных семенных отно­
шений. Однако в ряде случаев сексопатологу приходится выходить
за медицинские рамки, подсказы вая пациенту шаги, без которых
нельзя достигнуть успеха и закреп ить его.
Первое из этих условий — выбор «благож елательной» п а р т ­
нерши. Отсутствие у ретардантов сколько-нибудь значительного
сексуального опыта, а т а к ж е избытка энергетических резервов
де лает рискованными попытки к интимной близости со случайными,
легко доступными женщ инами, привыкшими к сексуально изощрен­
ным партнерам и настроенными на многократные сексуальные
эксцессы. Д а ж е длительный, но однократный коитус, приводящий
ретарданта в состояние психофизического изнеможения, г рани ча­
щего с прострацией, вызы вает у таких ж енщ ин насмешливые выс­
казывания, провоцирующие невроз о ж ида ния и последующее
невротическое развитие. Бесконечное многообразие человеческих
характеров делает прогнозирование межличностных отношений
крайне рискованным. Однако ретардантам на до посоветовать вы б­
рать спокойную, уравновешенную, д а ж е флегматичную женщину,
склонную к чистоплотности, умеренности, аккуратности в сочетании
с душевной мягкостью, внимательностью и уважением к социальным
нормам и к другим людям (в этом смысле показательно ее отно­
шение к родителям). Д л я н а л а ж и в а н и я стабильных сексуальных
отношений с ретардантом благоприятно как отсутствие сексуального
опыта, так и не 1 ативный опыт у женщ ины (например, обманутой
мужчиной, которому она доверилась, д в и ж и м а я первой л ю бозью ).
Такие женщины хотят прежде всего верности и преданности м у ж ­
чины, и они часто оказываю тся идеальными партнерш ами для
стойкой сексуальной и личностной реабилитации пациентов с з а ­
держ кой пубертатного развити я. Хорошо у ж иваю тся с ретардантами
и женщины, играющие в семье роль лидера и относящиеся к мужу,
как к большому ребенку. У таких ж енщ ин п реобладает материнский
инстинкт, и при любом числе детей они р аспространяют свое ч а д о ­
любие и на супруга. Эти женщ ины обычно высокие, крупные
[Stein М., 1974].
После преодоления затруднений дебютан тн ого периода или
ликвидации Последствий сексуального срыва (чащ е всего спрово­
цированного случайной половой связью) у большинства пациентов
спонтанно наступает стабилизация, реш ающ им фактором которой
является «резонантная» партнерша. В Некоторых случаях мож ет
потребоваться помощь сексопатолога и в этой, заключительной,
ф азе лечеб но-реабилитационного курса. Самым частым вопросом
на этом этапе является о п т и м а л ь н ы й р и т м п о л о в о й а к ­
тивности.
О б щ а я закономерность, обозначенная в профес­
сиональном ж аргоне как «феномен р аздаив ан ия », за к л ю ча ется в
том, что установление регулярного и достаточно высокого уровня
половой активности приводит к улучшению всех частных сексоло­
310
гических проявлений: раньш е других нормализуется продолж и­
тельность полового акта (в случаях ej acu latio praecox половые
акты удлиняются, а в случаях e ja cu la tio t a r d a — укорачиваются),
за этим следует усиление эрекций, либидо и интереса к сексуальноэротическим играм. Как свидетельствуют наблюдения инволюцион­
ных синдромов, развиваю щ ихся на фоне ЗГ1Р, наилучшие отдален­
ные результаты отмечаются при превышении показа телем актив­
ности ( К а) генотипического показателя половой конститутции (К г),
причем соотношение Ка/ К г может достигать 2 и д а ж е 3. Однако
при этом следует соблюдать обязательное условие — любой лоловой
акт (особенно эксцессивный) долж ен совершаться только при вы­
раженном сексуально-эротическом влечении (одна лиш ь эрекция,
не с о пр ов ож д аем ая общим сексуально-эротическим возбуждением,
не до л ж н а служить сигналом к коитусу) и никогда, пи при каких
условиях пе становиться насильственным, вынужденным. Наряду
с этим, однако, пациентам с синдромом за де рж к и пубертатного
развития не следует подавлять подъемы общего сексуальн о-эро­
тического возбуждения, возникаю щие в адекватных для сближен ия
условиях и соответствующие установившемуся ритму, только потому,
что эрекция не достигла предела Как сигнал к началу коитуса
сопровож даю щ ий эрекцию V orlu st имеет гораздо большее значение,
чем механическая «твердость» кавернозных тел
Прогноз
в отношении половых функций, обусловленных
З П Р , поскольку они связаны с к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы м и осо­
бенностями, многими спец иалистами представляется неблагоприят­
ным и д а ж е безнадеж ны м. Однако это не так. Сексопатолог не
м ож ет активно воздействовать у взрослого человека на такие
конституциональные показатели, как рост, пропорции тела или х а ­
рактер лобкового оволосения, но он отнюдь не бе зоружен перед
чисто функциональными проявлениями конституциональных особен­
ное гей. Пациенты с синдромом З П Р не годятся в любовники, по
у них есть все необходимое для семейной жизни и при соответству­
ющем подборе партнерши из них получаются хорошие мужья.
Поскольку эффективность лечебно-реабилитационных воздействий
современной сексопатологии наиболее четко подтверждается катамнезом пациентов прёклоиного возраста, соответствующие ф а к ­
тические данные будут представлены в следующем разделе, при
разборе инволюционных форм, р азвиваю щ ихся в связи с З П Р
Наиболее общими ин дикаторами благоприятного прогноза
являются сохранность у подавляю щ его большинства ретардантов
п ро к ре а 1 ивных возможностей (утрачиваемых лиш ь с возрастом)
и широкий регистр энергетических проявлений реактивности, под­
даю щ и хся коррекции. Следует иметь в виду и свойственное очень
многим ретардантам довольно спокойное отношение ко всем проявле­
ниям сексуальности, в том числе к эпизодическим срывам, что
свидетельствует об определенном за п а се прочности психической
составляющей копулятивного цикла, которая играет роль мощного
резерва в большинстве реабилитационных программ.,.Это позволяет
сформулировать почти uq знаю щ ее исключений правило: чем ниже
в ш кале ценностных ориентаций пациента располагаю тся сексуаль­
ные интересы, тем прогноз лучше. В прочих сходных условиях
прогноз намного благоприятнее-п ри наличии периодов нормальной,
по убеждению обследуемого, половой активности. Чем больше
было таких периодов и чем они были длительнее и регулярнее,
тем более полным и стойким оказы вается результат лечения
Д и сга р м о н и я пубертатного развити я, прогностически более
311
благоп риятн ая по сравнению с его задерж кой, все же свидетельству­
ет о повышенном риске сексуального неблагополучия д а ж е при
преобладании явлений П П Р , наруш аю щ его гармоничность ф о р ­
мирования ра зличных компонентов сексуальности. О т ри ц а т ел ь­
ные последствия дисгармонии оказы ваю тся тем неблагоприятнее,
чем на более ранний возраст приходятся дискоординированные
сексуальные проявления. Прогноз отягощ аю т чрезм ерная индиффе­
рентность пациента, отсутствие «благож елательной» партнерши,
вовлечение широкого круга родственников в обсуждение и «ула­
живание» медицинских, морально-этических, правовых и прочих
аспектов семейной коллизии, а т а к ж е синдромы психической сос­
тавляющей в структуре сексуального нарушения.
Профилактика
синдрома за де рж к и и дисгармонии пу­
бертатного развития дол ж на начи наться в период внутриутробной
жизни. Профилактические меры долж ны исключить пагубные воз­
действия на плод. Необходимы прекращение половой активности
после установления беременности, полный отказ от т а б а к а и а л к о ­
голя, исключение стрессовых ситуаций и по возможности отказ
от медикаментов. Профилактические меры в отношении больных
могут быть успешными лиш ь при раннем выявлении нарушенного
пубертатного развития, что предполагает ди спансеризацию подрост­
ков. А. Н. Демченко и И. А. Ч еркасов (1978) р а зр аб ота л и д и а ­
гностические методы, позволяющие квантифицированно выявлять
отклонения в темпах пубертатного развити я, на чиная с ранних
стадий, дифференцировать физиологические и патологические ф о р ­
мы за де рж а нного полового развития и осуществлять строго инди­
видуализи рованные профилактические мероприятия, обеспечиваю­
щие эф фективную функциональную реабилитацию.
7.5.1.2. Синдром инволюционного снижения
и дезинтеграции половых проявлений
у мужчин
Возрастное угасание сексуальных проявлений, хотя этот процесс
неизбежен и физиологичен, для многих людей оказы вается трудным
периодом. При всей непреложности того, что половая активность
с возрастом сниж ается и сходит на нет (см. рис. 7), большинство
мужчин переживает это болезненно, о чем свидетельствует стати сти­
ка. Рассматриваемы й синдром оказывается в ключевой позиции
одним из наиболее частых среди всех сексологических расстройств
и самым частым среди других синдромов поражения не йрогумораль­
ной составляю щей (по данным Всесоюзного научно-методического
центра по вопросам сексопатологии, диагностирован в 17,4% всех
случаев обращ ения за сексологической помощ ью).
Сущность синдрома составляет выявление внутренней дефицитарпости сексуальной сферы, происходящее под влиянием небла­
гоприятных внешних воздействий. При отсутствии какой бы то ни
было сексуальной дефиц итарности мужчины не приходят к сексо­
патологу, потому что ко времени инволюционного снижен ия половых
потребностей ценностные ориентации у них смещ аются в сторону
других жизненных интересов. Гармоничность вхождения в половую
зрелость во многом предопределяет и гармоничность выхода из
периода воспроизводства.
Д л я уяснения сущности синдрома необходимо обратить вни­
мание на ха рактерные для инволюции клинические проявления
312
возрастной дезинтеграции, в частности на утрату психофизиологи­
ческой целостности в ситуации интимной близости и необходимость
«подтягивать» одни парциальные проявления сексуальности к
другим (см. раздел 3.2.4.). Очень в аж но понять, что в той сложной
иерархии подсистем, из которых интегрируется половая активность,
при данном синдроме чащ е сказы вается патологическое состояние
не верхних, психологических уровней (что в ы р аж ае т ся в холодной,
интеллектуально окрашенной квазипотребности), а уровней фи­
зиологических, придающих сексуальным проявлениям специфичес­
кую витально-чувственную окраску. Хотя различным « этаж ам » этой
иерархии здорового организма свойственна известная автономность,
наибольш ая именно на верхних уровнях (здесь больше вариантов
поведения, или степеней свободы), эта независимость психики от
«низменной» физиологии может существовать лиш ь постольку, пос­
кольку ее обеспечивает физиология.
Э т и о л о г и я синдрома демонстрирует специфический вариант
«большой» геронтологической модели старения, а именно одновре­
менную зависимость как от внутренних (уна следованных или
сформировавш ихся к моменту р ож дения), так и от внешних причин.
Единичные, по играющие главную роль внутренние факторы в
модели сексологической инволюции по существу сводятся к одному
феномену — изначальной за д е р ж к е или дисгармонии пубертатного
развития.
Клинические проявления описываемого синдрома связаны с
З П Р настолько тесно, что разграничить их можно только условно.
Очень часто пациент ж ал у е тс я на нарушения, возникшие 4— 5 лет
назад, и этим временем да тирует начало расстройств, однако
сексопатолог не может не видеть, что бесспорные признаки сексуаль­
ной дефицитарности имелись с начала половой жизни, так что
истинная давность половой недостаточности исчисляется 15 или
20, а то и 40— 50 годами. Если исходить из ж а л о б пациента, то
в качестве ключевого синдрома следует выделить инволюционное
снижение половых потребностей, р азвившееся на фоне З П Р . Если
же руководствоваться действительным состоянием половой сферы
обследуемого в течение всей жизни, то более оправдан диагноз
синдрома З П Р с декомпенсацией в инволюционном периоде. С к а ­
занное иллюстрируется индивидуальной кривой динамики половой
активности больного Ш., 53 лет (рис. 37).
У обследуемого наблюдались пробуждение либидо в 18— 19
лет (1), первая эякуляция (11) при половом сношении в браке (III, IV)
в возрасте 29 лет; максимальный уровень половой активности на
протяжении двух первых лет — 1 сношение в 3 —4 дня, затем от
3 до 1 сношения в месяц. Больной никогда пе мастурбировал,
поллюций у него никогда не было, сношения всегда проводил
«только в угоду жене». После каж дого полового акта он испытывал
общую слабость и боли во всем теле («как при гриппе»). Больной
не курил, никогда не употреблял алкогольных напитков, потому
что д а ж е пиво вызывает головокружение, общую слабость и боли
во всем теле. Больным себя считал в течение 10 лет, в возрасте
28 лет перенес т яж елую контузию. Рост 162 см, ТИ 1,74. Общее
недоразвитие волосяного покрова. Индексы половой конституции:
Kr = Ка (1 -
1); Ка/ К г = 1,0 ( 1 - 1 ) .
Хотя пациент считает себя больным 10 лет и определенная
часть симптоматики этиологически обусловлена контузией, опытный
313
• *• а
'10
9
Рис 37 Кривая динамики половой а к ­
тивности больного LU., 53 лет (объяснение
в тексте, ср с рис. 7)
а
ночные поллюции; б — мастурбации, в
половые акты, г — тотальная абстиненция
Ноличество эякуляций
б
а.
7<-
НЕ
10 12 14 16 18 2 0 22 2 4 2 6 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 3 8 4 0 4 2 4 4 4 6 4 8 5 0 5 2 5 4 5 6 5 8 6 0 6 2 6 4 6 C Ö 8 7 0
I
II, III, IV
V II
IX
сексопатолог устанавливает симптомы вы раж енной З П Р : морфо­
логические (низкий ТИ, редукция оволосения) и функциональные
(резкое запозд ан ие пробуждения либидо, первой эякуляции, отсут­
ствие юношеской гиперсексуальности, в частности поллюций и
м астурбаций). Контузия в данном случае стала лиш ь дополнитель­
ным фактором, способствовавшим выявлению изначальной дефицитарности
энергетического
обеспечения
всего
адап тацион но­
го регистра, в том числе и сексуальных возможностей боль­
ного.
О бнаруж ение признаков за д е р ж к и или дисгармонии пуб ертатно­
го ра звития я в л яется обязательны м д л я диагностики рассм атри­
ваемого синдрома. В качестве провоцирующих развитие синдрома
(экспозитивных) факторов, способных наруш ить установившееся
равновесие, могут быть чисто психогенные влияния (например,
вы сказы вания партн ерш и), сексуальные абстиненции или массивные
повреждаю щ ие физические, химические, биологические (в частности,
инфекционные) воздействия. В большинстве наблюдений внешние
факторы действуют в совокупности.
Д л я понимания п а т о г е н е з а синдрома инволюционного сни­
жения и дезинтеграции половой активности необходимо уяснить,
почему при нерасторжимой связи этого синдрома с первичной З П Р
у одних больных рано возникает именно синдром З П Р , а у других
этот изначальный синдром оказы вается «инкапсулированным», л а ­
тентным и вы является лиш ь в более позднем возрасте в форме
синдрома инволюционного снижен ия половых потребностей? Ответ
иа этот вопрос определяется тем, что на протяжении жизненного
цикла кризисные периоды сексуальности приходится преодолевать
всем людям, однако у ретардантов они вырисовываю тся более
четко, принимая резкие формы в в озрастах сексуальной инициации
и инволюции. Если исключить м ал оз н ач ащ и е неспецифические воз­
действия (б ы товая неустроенность и д р .) , то решающими остаются
два патогенетических фактора: глубина ретардации пубертатного
развития и сочетание ее с врожденпными аномалиями личности.
Отягощен ность изначальной биологической ретардации сопутст­
вующей дефнцитарностью личности (о чем будет ска за но ниже)
обусловливает манифестный сексуальный срыв на ранних дебютантных стадиях формирования сексуальности индивидуума. Этому во
многом способствует глубина биологической ретардации, что под­
тверж дается сравнением генотипически акцен туированных индексов
полоеой
конституции (К г). К а к свидетельствует табл. 9, самый
низкий индекс К г (2,13) соответствует именно первичной З П Р ,
а средняя величина этого показателя при инволюционных формах
составляет 2,88. Таким образом, резервного з а п а с а прочности,
эквивалентного разнице 0,75, в совокупности с меньшей отягощенностью структуры личности оказы вается достаточно для того, чтобы
благополучно преодолеть за труднения дебютантного периода и
столкнуться с сексуальными нарушениями лиш ь по прошествии
многих лет.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а синдрома разверты вается после
продолжительного периода налаж ен ной половой активности. П а ­
циенты о бра щ а ю т ся за сексологической помощ ью (по данным
Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопато­
логии) в возрасте 36— 72 лет, в среднем 5 0 , 3 + 0 , 3 2 года; возраст,
в котором больные отметили появление первых признаков сексуаль­
ного расстройства,— 28— 69 лет. Основные ж ал о б ы больных: не­
достаточность эрекций ( 4 9 ,3 % ), ослабление полового влечения
( 3 0 ,3 % ), расстройства эякуляции и оргазм а — затруднения в
315
наступлении эякуляции и оргазм а вплоть до полного их отсутствия,
притупление V orlust, W ollust и орг азм а (1 5 ,9 % ) , ускорение эяку­
ляции (4 ,5 % ). По сравнению со случаями первичной З П Р ослабле­
ние либидо (составляющее патогенетический корень обоих синдро­
мов) у этих больных переместилось с 5-го на 2-е место, а симптоматологические вариан ты сниж ения и дезинтеграции эякуляторнооргастических расстройств более многочисленны. Е щ е более по­
казательным в этом смысле оказы вается распределение симптомов,
которыми манифестировало все нарушение. Как первое проявление,
обратившее на себя внимание больного, чащ е других отмечается
снижение полового влечения ( 3 8 ,3 % ), на 2-м месте по ч а с т о т е
стоит ускорение эякуляций (3 8 ,1 % ) , им уступает ослабление эрек­
ций (13,7% ) и чрезмерная длительность сношения с затруднениями
эякуляции ( 9 ,9 % ) . В этом ра нжировании особенно четко выступает
патогенетическая роль ключевого симптома — ослабления либидо.
Н а р я д у с этим очень высокая частота ускорения эякуляций,
от­
ста ю щ а я от снижения либидо лишь на 0 ,2 % , свидетельствует о
лучшей сохранности защ итны х резервов в начальной ф азе р а с ­
стройства, так как сдвиг в сторону ускорения по своей биологической
(а точнее, биоэнергетической) сущности есть проявление компенса­
торное, свидетельствующее о здоровье. Характерно такж е, что в
начальных ф а з а х нарушения эякуляции ( 4 8 % ) и снижение либидо
(3 8,3 % )
оттесняют нарушения эрекций на последнее место
(1 3,7% ).
Некоторые наиболее специфические для рассматриваем ого синд­
рома особенности определяются тем, что у многих больных после
формирования понятийной и платонической стадий либидо не дости­
гает специфически мужской, оргастически акцентуированной стадии
сексуального либидо, которое за д е р ж и в а е т с я на стадии либидо
эротического. Эротическое либидо проявляется д а ж е у мужчин а к ­
центуацией таких по сути «девических» черт, как нежность и л а с к о ­
вость. Именно на этой основе формируются психофизиологические
«блоки», которые затем в обстановке интимного общения опреде­
ляют у женщин п о т р е б н о с т ь в нежности и ласке. Однако
у «нормального» мужчины при сильной половой конституции период
юношеской гиперсексуальности проходит бурно, сметая все прояв­
ления эротического либидо, и очень быстро за в ерш ае тс я установ­
лением чисто мужской модели сексуальной одерж имости, нацелен­
ной на о в л а д е н и е , с феноменом Т ар х а н о в а и резко вы раженной
сексуальной агрессивностью, фокусированной на гениталиях и
оргазме. Свойственные молодой женщ ине эмоциональная откры­
тость, неза щищенность и д а ж е ранимость, ее потребность в сло­
весной и тактильной ласке, сигн ализирующей готовность з а б о ­
титься о любимых,— все это очень многим «нормальным» молодым
мужчинам остается недоступным. Культивировавш ийся веками и
воспитываемый у мальчиков социальный стереотип мужествен­
ности, спл авл яясь с феноменом Т арх анов а, начисто л иш ает з н а ­
чительную часть «нормальных» молодых мужчин возможности по­
нять, что естественное и скорейшее пробуждение сексуальности
у ж енщ ин обеспечивается преобладан ием на первых этапах общей,
экстрагспитальпой ласки, а брутальность и чрезм ерная гениталь­
ная направленность лиш ь блокируют, иногда временно, а иногда
и навсегда, формирование у женщины зрелой сексуальности с г а р ­
моничным соотношением понятийного, романтического, эротического
и сексуально-чувственного аспектов, органично сливающ ихся со
всей системой морально-этических ценностных ориентаций лич­
ности.
316
Один из самых широко распространенных парадоксов сексо­
логии за клю чается в том, что мужчины с определенной изн ач ал ь­
ной З П Р обеспечивают более верное и раннее гармоничное форм и­
рование сексуальности у своих жен, чем их собратья с более
сильной половой конституцией (табл. 28). Характерно, что многие
мужчины с ретардацией пубертатного развития, либидо которых
з а д е р ж а л о с ь на эротической стадии, проявляют в ситуации интим­
ного сближения типично женские черты - они подолгу проводят
предварительные ласки (V orspie l), воздействуя преимущественно
или д а ж е исключительно на экстрагенитальные эрогенные зоны
и испытывая именно в этих ф а за х наибольшее наслаждение. Д л я
многих из них эта особенность о с та в ал а сь неосознанной (им не
с чем было срав н и ва ть ), однако их жены, имевшие добрачные
половые связи, ср ав ни вая стиль интимной близости своих мужей и
любовников (о бл адавш их «нормальным» мужским темпераментом),
да в ал и этой их особенности положительную оценку. Эта своеоб­
р а зн а я диалектика слабости, оборачивающ ейся преимуществом,
способствует формированию оптимистической оценки и стабилизации
брачных отношений многих семейных пар. Из всех больных со
стержневым синдромом инволюционного снижен ия половых потреб­
ностей только некоторые ( 1 1 % ) более или менее осознавали свою
принадлеж ность к разряду менее одаренных природой в сексуаль­
ном отношении.
Только 5 %
обследованных пациентов имели преходящие
неудачи при первых половых актах, т е. в 13 раз реже, чем зд оро­
вые мужчины, у которых такие неудачи отмечены в 66% наблю
дений.
Таблица
28
Сроки пробуждения сексуальности у женщин, состоящих в браке
с сексуально здоровыми мужчинами и с мужьями, у которых диаг­
ностирован синдром инволюционного снижения половых потреб­
ностей (в кумулятивных процентах)
У жен
У жен сек­
Дли т ел ь ­
У жен сек­
мужей с
Длительность
ность
суально
суально
с индр о­
брака к здоровых му
брака к
здоровых му­
мом инво­ моменту
моменту пер­
жей |Свяжей [Свялюцион ­
вого оргазма
дощ А М ,
первого
д ощ Â М ,
ного сн и ­ оргазма
1971]
1974]
жения
1 мес
3
»
6
»
1 год
_
22
—
42
22
29
38
58
5 лет
10
»
15
»
72
89
—
У жен
мужей с
синдр о­
мом инво­
люц ион­
ного сни
жения
84
91
96
Однако, как выяснилось в отношении больных с ключевым
синдромом инволюционного снижен ия половых потребностей, именно
их повышенная способность пробуждать дремлющую сексуаль­
ность у большего числа женщ ин, чем это удается мужчинам с
более высокими конституциональными показателями, в некоторых
случаях оборачивается в конечном счете против них же. После
пробуждения сексуальности у женщины иногда формируется н а ­
317
столько высокая сексуальная требовательность, не умеряем ая з а ­
ботами о детях, быте, профессиональными обязанностям и и т. д.,
что удовлетворить ее муж оказы вается не в состоянии.
Клинические
варианты
рассматриваем ого синдрома,
как указывалось ранее (раздел 4.3.1), четко делятся на следующие
разновидности: 1) варинат спокойного у га с а н и я (4 4 ,1 % ) с равн о­
мерным снижением всех сексуальных проявлений при раннем и
наиболее выраж ен ном снижении полового влечения; 2) экзальтационны й вариант (30 ,1 % ) с ускорением эякуляций как ведущим
симптомом; 3) аэюитированно-невротический вариант (2 5,8 % ) с
преобладанием эмоционально-личностной реакции на незначитель­
ные отклонения от привычного стереотипа сексуальных проявле­
ний. Н аблю дается еще рст ардационно-анэякулят орны й вари ан т с
преобладанием eja cu la tio t a r d a вплоть до отсутствия эякуляции,
который обычно сочетается с указанными выше.
Д и а г н о с т и к а синдрома инволюционного снижения и дезин­
теграции половой активности по ф ор м ал изации уступает л иш ь синд­
рому первичной за д е р ж к и и дисгармонии пубертатного развития.
Обязательным условием идентификации рассматриваемого синдро­
ма является установление первичной з а д е р ж к и или дисгармонии
пубертатного развития, обеспечиваемое с помощью ш калы вектор­
ного определения половой конституции. Облигатным условием д и а г ­
ностики является т а к ж е период успешной половой жизни, продол­
жительность которого измеряется годами. Из специфических сек­
сопатологических приемов диагностики установление обобщенного
синдрома и особенно ид ентификация клинических вариантов облег­
чаются анализом цифрового ряда С Ф М (см. раздел 4.3.1) и вычер­
чиванием индивидуального графика возрастной динамики половой
активности, наносимого на типовую сетку (см. рис. 7 и 37).
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а облегч ается опо­
рой на форм ализованны е критерии (индексы шкалы векторного
определения половой конституции, профиль СФ М , отклонения от
типовой кривой возрастной динамики половой активности и др .).
Вариан т спокойного угасания, характеризуемый самым низким
значением показателя I ш калы СФ М (уровень либидо) и суженным
ди апазоном колебаний между наибольшим и наименьшим пока­
за телям и всего ряда в сочетании с низким суммарным показате­
лем СФ М (около 15), следует ди фференц ировать от сексуальных
расстройств при некоторых формах шизофрении. В отличие от слу­
чаев инволюционного синдрома д л я них характерны раннее сниж е­
ние половой предприимчивости, ощ ущение «измененности», резо­
нерство при изложении мотивов уменьш ения половой активности
на фоне «холодности» и упоминавшейся ранее сексуальной квазипотребности. Экза льтационный вари ан т необходимо дифф ер енц иро ­
вать от постабстинентного ускорения эякуляций у сексологически
здоровых мужчин, синдромов эякуляторной составляющ ей копуля­
тивного цикла и соответствующего в ар и ан та невроза ож идания
(см. ни же). Отграничение ажитированно-невротического варианта
от широкого спектра невротических нарушений рассматривается
далее при описании соответствующих синдромов.
В л е ч е н и и больных с синдромом инволюционного снижения
половых потребностей одно из самых серьезных препятствий —
широко распространенное предубеждение против сексуальных про­
явлений, если они выходят за рамки прокреации. Больш ие труд­
ности эффективной реабилитации обусловливаются и отрицательной
психологической установкой некоторых сексопатологов, п роявляю ­
318
щих ди агностическую зоркость главным образом в распознавании
противопоказаний к проведению у больных преклонного возраста
лечебных мероприятий. Сексопатологу часто приходится преодоле­
вать предубеждения жены пациента, непоколебимо уверенной,
что, поскольку у них не только взрослые дети, по и внуки, они
с мужем «свое дело сделали» и сексуальные реакции у супруга
не более чем излишество, которое приличным людям следует по­
давлять.
Поскольку сексуальные функции в норме осуществляются парно,
реабилитация при инволюционном синдроме до л ж н а начи наться с
установления ф ак та наличия благорасположенной сексуальной парт­
нерши. Абсолютная бесперспективность и абсурдность каких бы то
ни было «лечебных» рекомендаций при отсутствии сексуальной
партнерши совершенно очевидны, но врачи ра зличных специаль­
ностей нередко в таких ситуациях упорно назначаю т медикаментоз­
ные и физиотерапевтические средства на протяжении многих меся­
цев и лет. Сексопатолог не может, однако, ограничиться ф о р м а л ь ­
ной констатацией существования сексуальной партнерши. Посколь­
ку при инволюционном синдроме вследствие кумулировавшихся на
протяжении жизни повреж даю щ их внешних факторов многие
элементы сексуальной констелляции оказы ваю тся «некондицион­
ными», сексопатологу необходимо прежде всего исследовать, на­
сколько благо расп о л ож ена к больному сексуальная партнерша.
Первичную ориентацию в этом вопросе облегчают пункт IX шкалы
СФ М и соответствующие разделы карты сексологического обсле­
дования мужчины в пределах п. 6, однако во многих случаях
этих сведений оказы вается недостаточно и требуется беседа с ж ен ­
щиной. Необходимость беседы с женой пациента определяется
выявлением деструктивных психотравмирующих установок, подле­
ж ащ и х обязательной коррекции (один из частных формальных
показателей к этому — величина IX пункта шкалы СФ М на
уровне I и ниже).
П риглаш ение женщины для беседы с сексопатологом, психо­
логически безболезненное у молодоженов, при данном синдроме —
крайне дел ик атная акция. Ее желательно проводить женщине-ссксопатологу, так как супруги пациентов, да мы преклонного возраста,
часто наотрез отказы ваю тся обсуж дать детали интимной жизни с
молодым врачом — мужчиной. Е щ е более серьезные трудности воз­
никают при секеопедической коррекции: в большинстве случаев при­
ходится изменять установившиеся поведенческие стереотипы, р а с ­
ширять диапазон приемлемости, ож ив л ять и у некоторых индиви­
дуумов впервые культивировать элементы сексуальной игры. С ущ е­
ственную помощь в этой работе может о к аз ат ь с т р о ю отобранная
санитарно-просветительная литература, свободная от запугивания
и неудачно маскируемых примитивных проповедей.
Постоянными и систематическими с первых же дней, незави­
симо от наличия сексуальной партнерши, долж ны стать мероприя­
тия, направленные на обеспечение биохимического фундамента
адап тации. Поскольку суть инволюционного синдрома составляет
н ачал ьная стадия З П Р , эти мероприятия идентичны таковым при
указанной патологии. О днако т о тал ьная перестройка всей формулы
метаболизма путем систематических тренировок, сост ав л яю щ ая
основу реабилитации молодых мужчин с первичной З П Р , претер­
певает значительные затруднения у пациентов с синдромом инво­
люционного снижения половых потребностей, поскольку у них резко
ограничены пределы функциональных нагрузок. В связи с этим
319
активация адаптационно-энергетических механизмов посредством
тренировки мышечного а п п а р а т а им не под силу. Из числа больных
прежде всего отбирают тех, кто в прошлом имел хорошую спор­
тивную подготовку, и при отсутствии противопоказаний советуют
им возобновить интенсивные тренировки с целью восстановления
спортивной формы. У остальных пациентов на фоне систематических
двигательных и дыхательных упражнений умеренной интенсивности
[Дннейка К., 1966] предпринимают перестройку уровней реактив­
ности путем применения адаптогенов.
Физические упражнения независимо от их интенсивности д о л ж ­
ны выполняться ежедневно; медикаменты назначаю т курсами, д л и ­
тельность которых зависит от применяемого препарата и инди­
видуальной реактивности организм а, а начало приурочивается к
естественным спадам реактивности либо к ее сниж ению вследствие
инфекций и т. п.
Если сексологическая симптом атика характеризуется единич­
ными гиперфункциональными симптомами, свидетельствующими
о значительной резистентности организм а (например, только уско­
рением эяк у л яци й), то следует ограничиться назначением поливи­
таминных препаратов типа декамевита (профилактически в периоды
сезонных спадов резистентности). При сексологических гипофункциональных симптомах у пациентов с общесоматической отягощенностыо двигательные нагрузки умеренной интенсивности следует
сочетать с применением адаптогенов и их аналогов. Наконец, у
ряда больных заметной компенсации специфически сексологических
проявлений удается доб иться применением следующей прописи:
Rp.: Sulfadim ezini 0,25
Calcii p a n to th e n a tis 0,01
Magnesii su 1fatis
Acidi ascorbinici aa 0,25
S. По 1 порошку в первой половине дня между приемами
пищи.
После 30-дневного курса лечения делают перерыв на 10 дней. Такие
40-дневные циклы повторяют подряд 3— 4 раза.
Достигнутая биохимическая а д ап та ц и я д о л ж н а систематически
поддерж иваться предпочтительно двигательным режимом и воздей­
ствием природных лечебных факторов.
Специфическими показателями достигнутой энергетической пе­
рестройки яв ляются повышение общей витальности (в том числе
агрессивности и сексуального либидо), усиление V o rlust и W ollust,
обострение о ргазм а, появление или учащение спонтанных и увели­
чение стабильности адекватных эрекций, своеобразное «усреднение»
продолжительности фрикционной стадии копулятивного цикла (при
исходной ускоренной эякуляции — сдвиг в сторону замедления, при
eja cu la tio t a r d a — в сторону ускорения).
Особое значение в инволюционном периоде приобретает регу­
лирование и поддерж ание соответствующего уровня половой актив­
ности. Если в молодом возрасте можно, а в определенных усло­
виях и дол ж но подавлять несвоевременные вспышки полового воз­
буждения, то у пожилых супругов в связи со спонтанностью
большинства сексуальных проявлений у мужчин чрезмерная щ епе­
тильность в выборе времени и условий для сношений с возрастом
становится рискованной. Половое ж ел а н и е у большинства мужчин
упдулирует — за каж ды м подъемом волны возбуждения, если оно
320
не включается в копулятивный цикл, следует естественный спад,
з а которым следует очередной подъем. Общ ее количество подъемов,
длительность интервалов между ними и соотношение высот отдель­
ных волн возбуждения определяю тся множеством факторов, среди
которых и адап та ц и он н а я способность, и индивидуальное соотноше­
ние возбудительного и тормозного процессов, и феномен Тарханова,
и возраст. С возрастом интервалы между отдельными подъемами
увеличиваются, а интенсивность полового ж ел а н и я идет на спад.
Если пожилые супруги не были готовы или сочли несвоевременным
первое, второе и третье хотение и успешно их подавили, то четвер­
тое может вообщ е не наступить: услу ж л ив ая природа ускорит
возрастную тенденцию, направленную на полное и необратимое
исключение половой активности из реестра свойственных данному
индивидууму жизненных проявлений. Супругам приходится о тказы ­
ваться от некоторых слож ивш ихся ритуалов и проявлять гибкость
в изменении укоренившихся сексуальных стереотипов, связан ных
прежде всего со временем, местом и т. п. (только перед сном, только
в спальне, только после ванны и много других «только»). Обоим
супругам, особенно жене, необходимо более чутко, отзывчи­
во
и оперативно
р еагировать
на
сексуальные
проявления
мужа.
В рамках общ ей установки на поддерж ание оптимального
уровня половой активности длительность интервалов между поло­
выми актами в зн ачительной мере определяется клиническим в а ­
риантом синдрома: при экзальтационном в арианте показано укоро­
чение интервалов, при ретардационно-анэякуляторном их следует
несколько удлинить. Н а р яд у с этим при на званных вари ан тах мо­
гут использоваться такие нейрогуморальные механизмы, как воздей­
ствие на пороги эякуляторной реакции ацидотического или алкалитического сдвига, вызываемые произвольной регулировкой дыхания:
ускоренное семяизверж ение успешно за д е р ж и в а е т с я гипервентиля­
цией (глубокое форсирован ное дыхание при приближ ении момента
с ем яизверж ени я), сочетаемой с урежсиием фрикций, при р е та р д а ­
ции ускорению семяизверж ения способствует з а д е р ж к а дыхания
на фазе максимального выдоха.
П р о г н о з . Катам нез (от 4 до 12 лет) при стержневом синд­
роме инволюционного снижен ия и дезинтеграции половых проявле­
ний у больных, лечившихся во Всесоюзном научно-методическом
центре по вопросам сексопатологии, свидетельствует о высокой
общей эффективности реабилитационного комплекса: стойкое выздо­
ровление достигнуто у 28,5% пациентов, улучшение со с та бил иза ­
цией на приемлемых дли обоих партнеров форм ах и уровнях сек­
суальных проявлений — у 57,2% , отсутствие положительных сдвигов
обнаруж ено у 7,3%, у 7% в катампезе произошло да льнейшее
ухудшение сексуальных проявлений. В двух последних группах от­
сутствие полож ительных результатов четко определялось утратой
привычного сексуального партнера (смерть или разры в отношений).
Этот же фактор выступал (однако намного реже) и в других
группах в качестве одной из самых омр ач аю щ их прогноз и з а тр у д ­
няющих реабилитацию детерминант. Заклю чение нового союза у
большинства пожилых мужчин вследствие возрастаю щ ей с годами
избирательности межличностных контактов и снижения возм о ж ­
ностей приспособить свои взгляды и стиль поведения к жизненному
стереотипу другого человека оказы вал ось одним из серьезных пре­
пятствий на пути к сексуальной реабилитации.
Прогностически наиболее благоприятен экзальтацнонный в а ­
риант, за ним следует вари ан т спокойного угасания и ретардацион11 Заказ 38
321
но-анэякуляториый; наиболее труден для реабилитации вариант
ажитированно-невротический.
В с у д е б н о - э к с п е р т н о й п р а к т и к е следует учитывать
специфические возрастные особенности: возможность оживления
некоторых подавлявшихся на протяжении жизни сублатентных (а
иногда латентных, неосознанных) аномальных и перверсных тенден­
ций, часть которых (например, визионизм, проявляющ ийся, в част­
ности, интересом к порнографии) носит явно компенсаторный х а р а к ­
тер. Однако такие тенденции во все эпохи сильно преувеличивались
и драм атизи ровались дурной обывательской традицией, при подоб­
ных обвинениях необходимо соблюдать предельную объективность.
Оптимальная тактика в этих случаях основывается на проведении
разумной границы между проявлениями терпимыми и недопустимы­
ми с использованием в качестве главного критерия с бал а нс иро­
ванности индивидуальных прав личности с охраной общественных
интересов.
В п р о ф и л а к т и к е наряду с предотвращ ением пагубного
воздействия мышечной гиподинамии и переедания решающее зн ач е­
ние для сохранения половых функций в инволюционном периоде
приобретает регулярность половой жизни. При абстиненциях з а т я ж ­
ного характера (чему способствуют уча щ аю щ ие ся в этом возрасте
за болевания то одного, то другого супруга) легко преступить кри­
тическую черту, за которой угасание половых функций становится
необратимым. П роф илактика рассматриваемого синдрома не д о л ж н а
ограничиваться сексологическими рамками, и сохранение половой
активности следует оценивать шире, в общегеронтологическом
аспекте.
7.5.1.3. Расстройства
нейрогуморальной составляющей,
вызванные применением лекарственных
средств, производственными
интоксикациями и другими вредностями
Объединение разнородных наблюдений такого рода расстрой­
ств, составляющих 3,1% всех обращений за сексологической по­
мощью, обусловлено единством патогенеза (поражение нейрогумо­
ральной с оставляю щ ей), учетом важ ности этих расстройств для
охраны труда и необходимостью обеспечения безопасности лечеб­
ного процесса (т. е. исключения неблагоприятных д л я половой
сферы побочных эффектов медикаментозных средств).
В э т и о л о г и и рассматриваемы х нарушений основную роль
играли следующие факторы: 1) гормональные препараты (сустанон,
метилтестостерон пропионат и др.) — 3 1 % ; 2) противоэпилептические
с р е д с т в а - т - 2 0 % ; 3) рентгеновское и другие облучения — 16%;
4) т е т р а э ти л с в и н е ц — 12%; 5) радиоактивные кобальт и стронций
8 % ; 6) ртуть и ртутьсодерж ащ ие соединения — 4 % ; 7) свинец —
4 % ; 8) транквилизаторы (чащ е длительный прием элениума при
различн ых невротических состояниях типа «невроза
сердца»
и т. д.) — 3 % ; 9) анаф ил ак сия, спровоцированная введением лечеб­
ных сывороток — 2% случаев.
Общими в п а т о г е н е з е этого рода нарушений являются
«заинтересованность» нейрогуморальных механизмов — от гипота-
322
лам ического отдела до синаптических медиаторов — и плюригландулярность (изменения многих эндокринных ж е л е з).
Клинические
проявления
зав исят от особенностей
этиологического ф актора. Так, большинство противосудорожных
средств при длительном их приеме повышают пороги возбуди­
мости тех образований Ц Н С , которые обеспечивают протекание
копулятивного цикла, что с к азы в ается снижением либидо, притуп­
лением V orlust, W o llust и о р газм а , за д е р ж к а м и эякуляции и ос ла ­
блением эрекций. У некоторых больных развитию e ja cu ta tio t a r d a
предшествует ускорение эякуляций, что свидетельствует о резерве
д ля функциональной компенсации и гиперкомпенсации. Все эти
явлен ия на протяжении многих лет сохраняю т обратимость, одна­
ко со временем, ч ащ е с момента ослабления эрекций, клиничес­
к а я картина ослож няется формированием невроза ож идания. При
других этиологических ф а к тора х вовлечение субкорти кальн ых нерв­
ных структур сочетается с поражением генеративного а ппарата.
Так, после многолетнего производственного контакта с повышен­
ными (до изменения П Д К ) концентрац иями винилхлорида на ряду
с расстрой ствами рекреативных проявлений сексуальной сферы
(статистически зн ачимое снижение I п оказателя С Ф М ) были вы яв­
лены нарушения репродуктивного а п п а р а т а в виде общ его снижен ия
количества и подвижности сперматозоидов [Глущ енко В. И., 1980].
Однако наиболее часто встречаются нарушения, обусловленные
необоснованным или избыточным применением гормон альных препа­
ратов андростероидпого р яда. Последовательность появления симп­
томатики у таких больных вырисовывается при анали зе анамнести­
ческих данных. В начале «лечения» у отдельных больных (обычно
повышенно внушаемых) отмечается преходящее «улучшение» в виде
усиления эрекций, изменения длительности полового акта, повыше­
ния полового влечения (в действительности имеет место суггестив­
ный преходящий подъем уверенности в своих в озм ож ностях). Г о р а з­
до чащ е, однако, в начале применения андрогенов больные не
отмечают ож ида в ш ихс я положительных сдвигов, что нередко вы зы ­
вает обостренную эмоциональную реакцию («крушение на д е ж д » ). Н а ­
конец, у некоторых больных отмечаются сдвиги, обусловленные
не полож ительным или «реактивным» (на отсутствие о ж идав ш его­
ся эф фекта) эмоциональным резонансом, а соматическей реакцией
физиологических регуляторных систем, обеспечивающих гомеостаз:
ра звити е мастопатий, появление симптомов вегетативной л аб и л ь ­
ности и т. д. Сроки вы явления и вы раж ен ность этих симптомов
определяются главным образом интенсивностью «лечения», а так-же
состоянием физиологических систем.
В отличие от больных, которым проводится за м ести тельная те­
рапия андроген ами по соответствующим показаниям , у этих пациен­
тов вы раж енность и длительность положительного эф фекта с к а ж ­
дой инъекцией не возрастают, а, напротив, снижаются. В ряде
случаев впервые «моделируются» клинические вари ан ты синдрома
инволюционного снижения. Если применение андрогенов не прекра­
щается, у больного формируется синдром ф арм акологической каст­
рации.
Л е ч е н и е рассм атриваем ы х нарушений во всех случаях я в ­
ляется симптоматическим и поэтому оттесняется на задний план
важ ностью профилактики. Только своевременное исключение про­
изводственных ф акторов и лекарствен ных средств, отличающихся
тропизмом к сексуальной сфере, мож ет предупредить ра звити е синд­
ромов, в основном необратимых. Д а ж е наиболее благоприятн ый по
прогнозу синдром повышения порогов сексуальной возбудимости под
II*
323
влиянием протмвоэпилептических средств не обеспечивает врачу
никакого оперативного простора •— отмена препаратов чревата у т я ­
желением основной симптоматики вплоть до развития s t a tu s epilep­
ticus. Только сравнительный анализ различн ых противоэиилептических средств, соизмеряю щий их противосудорожное действие с
угнетением сексуальной сферы, может представить данные для
обоснованных лечебно-профилактических рекомендаций.
Ущерб от необоснованного назначения гормональных средств
чаще всего «растворяется» в другой патологии (гипогонадизм, час
тичная атрофия яичек с олигоспермией, астепоспермиен, тератоспермиен и др.)
7.5.2. Патология дифференцировки пола
(вследствие нарушений
соматосексуального развития)
7.5.2.1. Биологическая детерминация пола
Д л я четкой ориентировки в различных формах патологии пола
следует помнить, что понятие «пол» с лагается из многих взаим о­
связан ных биологических и социально-психологических компонентов
(см. рис. 2).
Биологическая дифференцировка пола программируется генети­
ческим набором половых хромосом, образую щ ихся в зиготе при с л и я­
нии материнской и отцовской гамет. Ж е н с к а я гамета-яйцеклетка
в норме несет одну Х-хромосому, м уж ская гамета-сперматозоид
может нести либо X-, либо Y-хромосому. Таким образом, зигота
обладает набором половых хромосом XX либо XY Набор хромосом
XX индуцирует дифференцировку первичной половой железы в ж е н ­
ском направлении (яичники), набор XY
в мужском (яички) Итак,
критерием генетического п о ла является набор половых хромосом
П оловая дифференцировка гонад происходит между 7-й и 10-й
неделями жизни эмбриона. К 10-й неделе пол эмбриона мож но опреде­
лить по двум критериям: набору половых хромосом и гистологи­
ческой структуре половых желез. П ол зр ело й гонады (гонадны й пол)
определяется по состоянию генеративных элементов: примордиальных
фолликулов с яйцеклетками в яичниках или семенных кан альцев,
с одерж ащ их сперматозоиды, в яичках.
Гормональной функцией гонад я в л яется продуцирование поло­
вых гормонов их межуточной тканью (тека-ткань яичников и клет­
ки Л ей дига яичек). В процессе биосинтеза как в яичнике, так и в
яичке образуются основные половые гормоны: тестостерон, эстро­
гены и прогестерон. Половое ра зличие в биосинтезе стероидных
гормонов носит количественный характер: яичники образуют преиму­
щественно эстрогены и при условии происш едшей овуляции —
прогестерон. Яички продуцируют в основном тестостерон. Особен­
ности биосинтеза половых стероидов, присущие яичникам или яич­
кам, формируют горм ональны й пол, т е. относительное соотношение
и абсолютные количества половых гормонов, характерные для
определенного пола.
На 10— 12-й неделе внутриутробной жизни формируются внут
ренние половые органы (р"ис. 38). Д о периода дифференцировки
324
Зачатие
Рис
38.
Хронологические
эт ап ы д и ф ф е р е н ц и р о в к и пола.
Средняя
горизонтальная
ли­
ния — развитие субъекта
без
эмбриональных закладок гонад;
косая лучевая линия, направ­
ленная вверх,— развитие с у б ъ ­
екта с мужскими гонадами; ко­
сая лучевая линия, направлен­
ная вниз,— с женскими го н ад а­
ми. Вертикальные линии р а з д е ­
ляют схему на хронологические
этапы формирования биол оги­
ческого пола. Горизонтальные
линии,
идущие
параллельно
средней горизонтали от точек
пересечения вертикальной ли­
нии с косыми лучевыми линия­
ми,— хронологический
этап
формирования
определенных
нозологических форм патологии
полового развития. АГС — адреногенитальный синдром
внутренних гениталий эмбрионы как женского, т а к и мужского гене­
тического пола имеют структуры — предшественники внутренних по­
ловых органов обоих полов. Так назы ваемы е мюллеровы каналы
(парамезонефрические протоки) я вл яю тся предш ественниками ж е н ­
ских внутренних половых органов — маточных труб, матки, верхней
части в л агал и щ а ; вольфовы протоки (протоки первичной почки)
впоследствии трансформируются в придаток яичка, семявыносящий
проток, семенные пузырьки. Согласно законам эмбриогенеза , только
полноценное яичко вызы вает атрофию мюллеровых кан алов, выде­
л я я гормоноподобное вещество, получившее название «антимюллеров
фактор». Если полноценное эмбриональное яичко не образуется, то
независимо от генетического пола, наличия или отсутствия яични­
ков мюллеровы каналы не атрофируются и под влиянием эстрогенов
материнского организма формируются в матку, маточные трубы
и верхнюю часть в л агал ищ а .
После 12-й недели эмбриональной жизни при определенном
уровне андрогенов в организме эмбриона начинается маскулинизация
н а р у ж н ы х половых органов, за в е р ш а ю щ а я с я к 20-й неделе (см.
рис. 38). М аскули низация заключается в атрофии влагалищ ного
отростка урогенитального синуса, включающего нижнюю часть
в л агал ищ а , срастании мошоночного ш ва (образование мошонки),
увеличении пещеристых тел полового члена и формировании к ав ер ­
нозной части мочеиспускательного к ан ал а. Без соответствующего
уровня андрогенов в этот период или при нечувствительности к ним
тканей наружных половых органов в производных урогенитального
синуса маскулинизация не происходит (на руж н ы е половые органы
имеют женское, «нейтральное» строение) либо сохраняются стигматы
неполной маскулинизации (р а сщ епл е нна я мошонка, гипоспадия мо­
чеиспускательного кан ал а , недоразвитие кавернозных тел).
В пубертатном периоде определенный уровень эстрогенов обес­
печивает ра звити е женских половых признаков — феминизацию
(женское строение тела, формирование молочных желез, малых по­
ловых губ, девственной плевы, увеличение матки и в л а г а л и щ а ) .
Андрогены определяют мужской тип скелета, мускулатуры, хрящей
гортани — «адам о ва яблока», мутацию голоса, увеличение мошон­
ки и полового члена, развитие полового оволосения, проходящего
через стадию женского (горизонтальная линия на лобке) к мужскому
типу. Синхрониза ция овариального цикла (развитие фолликула, ову­
ляция, формирование ж елтого тела) и гипоталамнческой гонадот­
ропной регуляции т а к ж е происходит в пубертатном периоде и за в е р ­
ш ается установлением присущего женскому организму циклического
типа регуляции. У мужчин гонадотропная функция постоянна.
. . . . Общая
7521
характеристика нарушений
соматосексуального развития
В рож денная патология половой дифференцировки ставит чело­
века в чрезвычайно сложные обстоятельства в связи с несоот­
ветствием компонентов п о л а . Например, у человека с кариотипом
45 X отсутствие второй половой хромосомы не позволяет опреде­
лить генетический пол: с этой точки зрения это существо беспо­
лое. Отсутствие второй хромосомы обусловливает т а к ж е отсутствие
дифференцировки гонад, их агенезию. След овательно, такой субъект
лишен гонадного и гормонального пола. О д нак о его соматический
пол вполне определенный: при рождении такой субъект имеет ж е н ­
326
ские наружны е и внутренние гениталии (половые органы) и лишь в
пубертатном периоде у него не разовьются вторичные половые при­
знаки. Следовательно, присвоение такому субъекту женского г р а ж ­
данского пола закономерно. Психологически, несмотря на отсутствие
гонад и половых гормонов в эндокринном ба лансе, пол формируется
в женском направлении, и такой субъект в жизни играет женскую
социальную роль.
Еще более парадоксальны в этом отношении случаи «чистой»
агенезии гонад. Нередко при этом определяется мужской кариогип —
46 XY, т е. генетически это муж чина В отношении гонадного и
гормонального компонента пола такой субъект — существо бесполое.
Однако внутренние и н ар уж н ы е гениталии у него женские, при
рождении определяется женский пол, в дальнейшем у него форми­
руются психологически-социальные стереотипы женского пола, не­
смотря па отсутствие (без лечения) женских вторичных половых
признаков.
Мужчины с кариотипом 47 X X Y имеют все основные компо­
ненты мужского пола, хотя с генетической точки зрения они дв у­
полы.
При синдроме тестикулярной ф ем инизации ребенка считают де­
вочкой. В этом случае д а ж е в пубертатном периоде вторичные поло­
вые признаки развиваю тся по женскому типу, и к врачу таких лиц
приводит лиш ь отсутствие менструаций. Однако генетически они
мужчины, имеют кариотип 46 XY; женских внутренних гениталий
у них нет, так как мюллеровы каналы претерпели атрофию, и р а з ­
вились придатки яичек и сем явыносящие протоки. Гонады таких
больных — яички, распол агаю щ иеся в расщепленной мошонке —
больших половых губах либо в паховых каналах. Таким образом,
субъекты с синдромом тестикулярной феминизации имеют генетиче­
ский и гонадный пол мужской, гормональный иол женский, сомати­
чески они двуполы, так как внутренние т ш т а л и и у них мужские,
наружные
женские и имеют женские вторичные половые признаки
Социально-психологические детерминанты иола у них т а к ж е женские
Таким образом, существует ряд патологических состояний, при
которых о бн аруж ивается двуполость по одному или нескольким
компонентам пола За д а ч е й врача становится создание однознач­
ного пола путем хирургического и гормонального лечения, предостав­
ление больному оптимальной возможности половой жизни, вступле­
ния в брак Становление личности, половая аутоидентификация и
половое поведение у больных с врожден ной патологией полового
развития формируются в необычных условиях анатомического и гор­
монального несоответствия возрастным и половым нормам К а ж д а я
клиническая форм а полового развития возникает и проявляется на
определенном этапе онтогенеза (см рис 38) и имеет характерные
особенности форм ирования полового сам осознания и поведения, ко­
торые необходимо учитывать в процессе диагностики и лечения
7.5.2.3. Клинические формы врожденной патологии
полового развития
Внутриутробные нарушения морфогенеза половых желез, поло­
вых путей и половых органов подразделяют на следующие группы
I
Агенезия гонад
1 «Чистая» агенезия гоиад (без соматических уродств)
327
2. Агепезия гонад при синдроме Тернера * (с соматическими
ур о д с тв а м и ).
3. Внутриутробный апорхизм.
II. Дисгенезия гонад.
1. Синдром двуполых гонад (истинный гермафродитизм).
2. Синдром дисгенезии яичек.
3. Синдром дисгенезии яичников.
III. Эмбриогенетические формы функциональной (эндокринной)
патологии гонад.
1. Синдром неполной маскулинизации.
2. Синдром тестикулярной феминизации.
3. Синдром М а й е р а — Рокитанского— Кюстера.
IV В рож денная дисфункция коры надпочечников (врожден ный
адреногенитальный синдром)
7.5.2.3.1. Агенезия гонад
Агенезия гонад — отсутствие дифференцировки гонад в раннем
онтогенезе. В этих случаях независимо от кариоти па формирование
половой системы происходит без всякого участия гонад. Согласно
законам эмбриогенеза, у таких больных персистируют мюллеровы
каналы, формируясь в рудиментарные трубы, матку, в л аг ал и ­
ще. Наруж ны е гениталии имеют инфантильное женское строение.
Вторичные половые признаки не развиваются.
7.5.2.3.1.1. «Чистая» аге н ези я гонад
«Чистой» агенезии гонад соответствует кариотип 46 XY или
46 XX. Гонады отсутствуют, в месте обычного располож ения яич­
ников имеются лишь соеди нительнотканные т яж и. Внутренние гени­
талии — женские (матки, маточные трубы, вл агал и щ е ) и н а р у ж ­
ные — женские, допубертатного строения. Вторичные половые при­
знаки самостоятельно не развиваются, т. е. не происходит фемини­
зация организма под влиянием эстрогенов. В пубертатном периоде
развити я при отсутствии лечения формируется высокорослость с
евнухоидпыми пропорциями тела. ТИ ниже 1,85. Л обковое оволо­
сение отсутствует или имеются на лобке единичные остевые во­
лоски. Менструации самостоятельно не появляются.
При рож дении ребенка сомнений в принадлежности его к
женскому полу не возникает, ребенок регистрируется и воспиты­
вается как девочка. П о л ов ая аутоидентификация ж енская. В пубер­
татном периоде большинство больных т я ж е л о переживают отсутствие
вторичных половых признаков и менструаций. Либидо, как правило,
направлено на мужской пол, но подавляется сознанием своей непол­
ноценности.
Л е ч е н и е зависит от особенностей больной. Обычно его начи­
нают с назначения эстрогенов, имитируя постепенное нарастание
их уровня в пубертатном периоде. Л ечение можно начинать либо
сразу по циклической (прерывистой) схеме, либо вначале непрсрыв-
* В советской медицинской литературе агенезию гонад с сома­
тическими уродствами у лиц женского пола обозначают как синдром
Шерсшевского — Тернера.
328
но, до появления индуцированных менструаций, с переходом на тако­
вую в дальнейш ем.
1. Н епрерывная зам естительная терапия: синэстрол по 1 т а б ­
летке (0,001 г) в день ежедневно в течение 6 мес; микрофоллинфорте по 1 таблетке (0,05 мг) в день постоянно, одновременно
с внутримышечными инъекциями 12,5% раствора оксипрогестерона
кап роиата по 1 мл каж ды е 10 дней в течение 3— 0 мес.
2. Циклическая (преры вистая) зам естительная терапия: микрофоллин-форте по 1 таблетке (0,05 мг) в день с 1-го по 15-е число
каж до го месяца или с 5-го по 20-й день цикла, прегнин но 1 таблет­
ке (0,01 мг) 3 р а за в день сублингвально с 21-го по 26-й день
цикла.
Замести тельная терапия женскими половыми гормонами, про­
водимая с пубертатного возраста в течение всего периода зрелости,
приводит к развитию женских вторичных половых признаков и регу­
лярным менструациям. Н а р у ж н ы е и внутренние половые органы
достигают нормальных размеров, создается возможность норм аль­
ной половой жизни. Многие пациентки выходят зам уж . Чувство
ущербности у этих больных мож ет со храняться в связи с беспло­
дием и чертами евнухоидности.
7 .5.2.3.1.2.
А ге н е зи я го над при си н д р о м е. Т е р н ер а
Агенезия гонад при синдроме Тернера — генетически обусловлен­
ная форма первичного агонадизма. Ч астота этих нарушений р а з ­
вития среди новорожденных составляет в среднем 0,03%.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . При генетическом обследовании
обнаруж иваю тся гопосомпан моносомия 45 X (отсутствие одной
из половых хромосом) или вариан ты со структурными дефектами
Х-хромосомы (делеция короткого плеча, кольцевая Х-хромосома
и др.), а т ак ж е хромосомный мозаицизм 45 Х /46 XX, 45 Х /46 XY
и др.
У большинства больных половой хроматин отсутствует.
Отсутствие или структурные дефекты половой хромосомы при­
водят к нарушению формирования половых желез, выражен ной
эстрогенной недостаточности, половому недоразвитию, первичной
аменорее и бесплодию.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . З а б о л ев а н и е нередко ди агности­
руется при рождении ребенка на основании характерных врожденных
соматических отклонений от нормы (крыловидные кожные складки
на короткой шее, укорочение ф а л а н г IV и V пальцев рук и ног, «лицо
сфинкса», лимфати ческий отек стоп и др.). Однако сомнений в при­
надлежности ребенка к женскому полу не возникает (строение
наружных гениталий женское). В пубертатный период вторичные
половые признаки не р азвиваются, менструации не появляются.
Молочные железы у большинства больных т а к ж е не формируются,
соски с малым околососковым кружком, бледные, втянутые, широко
расставлены, низко расположены. У части больных отмечается р а з ­
витие молочных желез вследствие о бр а зов а н и я жировой ткани.
Оволосение лобка у большинства больных чащ е бывает скудным,
подмышечное оволосение, как правило, отсутствует. М атка и половые
ж елезы недоразвиты. Частыми признаками являются геродермня
и мошонкообразный вид больших половых губ, высокая промежность,
недоразвитие малых половых губ, девственной плевы и клитора,
воронкообразный вход во в лагалищ е. В то же время у части боль­
ных имеются признаки маскулинизации в виде гипертрофии клитора,
329
что часто сочетается с вирильным оволосением тела Больные
низкорослы, величина ТИ выше 2,0.
Л е ч е н и е и п р о г н о з Терапия на первом этапе заклю чается
в стимуляции роста больного анаболическими стероидами (инъекции
масляного раствора ретаболила — по 1 г 1 раз в 3 —4 нед, внутрь —
неробол по 1— 2 таблетки в день курсами по 20— 30 дней с такими
же перерывами). Однако в результате длительного лечения а н а б о ­
лическими препаратам и мож ет произойти вирилизация или гипер­
трофия клитора. В этих случаях препараты следует отменить.
Главный вид терапии — эстрогенизация (с 14— 16 лет непрерывно
до появления первого кровотечения, далее — ци клическая терапия,
имитирующая нормальный менструальный цикл — см. в предыдущем
разделе). Лечен ие приводит к феминизации больных, развитию
вторичных женских половых признаков, улучшению трофики половых
путей, что позволяет им вести нормальную половую жизнь. Лечение
следует проводить в течение всего детородного периода. Абсолютное
большинство больных остаются бесплодными.
В отличие от «чистой» агенезии гонад при синдроме Тернера
чувство неполноценности у больных возникает значительно реже,
несмотря па более вы раженные внешние черты патологии. Эти боль­
ные общ ительны, нередко кокетливы В результате терапевтического
эф фекта от проводимого лечения (развитие вторичных женских
половых признаков, появление менструаций) у них обн аруж ивается
стремление к созданию семьи_ (в большинстве случаев выходят з а ­
м у ж ). Внебрачные связи редки. Инстинкт материнства, однако, почти
не выражен, мало кто из пациенток из ъ яв л яет ж елание усыновить
ребенка.
7 .5.2.3.1.3.
В н утр иутр обн ы й ано р хи зм
Анорхия (анорхизм)
аном алия развития, за к л ю ч а ю щ а я с я во
врожденном отсутствии яичек Встречается редко П редполагается,
что гибель эмбриональных яичек происходит около 20-й недели
внутриутробной жизни, когда уретра у ж е сфор м ировал ась по муж
скому типу, но не происходит нормального развития пвлового члена
Причина этой патологии неизвестна
Клиническая картина
Если яички погибают позднее
20-й недели эмбриональной жизни плода, то они успевают оказать
влияние на морфогенез полового т р ак т а мюллеровы каналы атро
фируются и женские внутренние гениталии не развиваю тся, про­
исходит полная маскулинизация наружных гениталий (закрытие
половой щели, формирование пениальной уретры) Одиако в связи
с ранней гибелью яичек разм еры полового члена соответствуют
внутриутробным, нет кавернозных тел или они слабо развиты, голов­
ка полового члена и мошонка недоразвиты, иногда мошонка от
сутствует ( « гл а д к а я промежность») Развитие вторичных половых
признаков в пубертатном периоде не происходит, половой член
часто не больше женского гипертрофированного клитора, форми­
руются евнухоидные пропорции тела, что нередко сопровождается
нарушением жирового обмена При обследовании не удается о бн а ­
руж ить яички ни в брюшной полости, ни по ходу паховых каналов
Созреван ие скелета значительно отстает от возрастной нормы
Половой хроматин отрицательный, кариотип 46 XY Экскреция с
мочой 17 КС значительно снижен а, уровень гонадотропинов ( Л Г и
Ф СГ) в плазм е высокий, а тестостерона — низкий. Л иби до резко
330
снижено, в зрелом возрасте у оольных нет попыток к половой
близости, эрекции, как правило, отсутствуют, п о л л ю ц и й нет. П оловая
ориентация чащ е по мужском у типу, по бывает крайне неустойчива.
Д и ф ф е р ен ц и а л ь н а я диагностика до л ж на проводиться от двусторон­
него крипторхизма, синдрома дисгенезии яичек, врожденного адреногепитального синдрома.
Л е ч е н и е зависит от клинической картины, реакции Сольного
на введение андрогенов и психосексуальной ориентации. При очень
малых разм ерах полового члена, исключающих возможность половой
жизни в качестве мужчины, оправданы избран ие женского г р а ж ­
данского пола с феминизирующей реконструкцией гениталий и
проведение постоянной заместительной терапии эстрогенами с 13— 14
до 45 лет. Д ости гается феминизация внешности, развитие молочных
желез, возм ожность половой жизни (сексуальная реаби л итаци я).
При относительно развитом половом члене и адекватном ответе на
андрогенотеранию рекомендуются сохранение мужского пола и про­
ведение заместительной терапии андрогенами с пубертатного воз­
раста. Обычно вводится внутримышечно сустанон-250 по 1 мл 1 раз
в месяц (до 45— 50 л ет). М ож н о вводить андрогены более короткого
действия (тестэнат 10 % , тестостерона пропионат 5 % и др.).
В результате лечения андроген ами у больных пробуж дается половое
влечение, увеличивается половой член, возникают адекватные
эрекции, происходит оволосение лобка и подмышечных впадин. Они
могут вступать в брак, проводить нормальный половой акт. Иногда
при попытках сохранения муж ского пола на блюдается недостаточная
эффективность
терапии
андрогенами
вследствие
сниженной
чувствительности тканей и органов-миш еней
к этим препа­
ратам.
7.5.2.3.2. Дисгенезия гонад
Дисгенезия гонад — общее название состояний, обусловленных
нарушениями эмбриогенеза, которые приводят к неполноценному
формированию гонад с первых этапов внутриутробного развития. В
отличие от агенезии при дисгенезии гонады анатомически и гисто­
логически формируются и пол определяется по наличию гермина­
тивных элементов — фолликулов яичника или семенных канальцев
яичек. Однако размеры гоиад значительно отстаю т от возрастной
нормы, а их структура и эндокринные функции неполноценны.
Г ен ерати вная функция, как правило, отсутствует (больные стериль­
ны), так как фолликулы яичников не дости гают зрелости, а в яичках
не происходит сперматогенез. Стерондопродуцнрующие элементы
гонад (клетки Л ей дига яичек, тека-ткань яичников) гормонально
активны, но количественная их недостаточность создает дефицит
продукции половых гормонов, что от р а ж а е т с я не только на недоста­
точности развития вторичных половых признаков в пубертатном
периоде, но и на формировании наружных гениталий плодов мужского
пола в эмбриогенезе (незавершенность маскулини зац ии). Х арак тер ­
ным признаком дисгенезии яичек яв л яется недостаточность или от­
сутствие «антимюллерова фактора», что приводит к персистенции
мюллеровых каналов и формированию матки, труб и в л аг ал и щ а у
субъектов с генетическим гонадным мужским полом. Н езав ерш ен­
ность формирования наружны х гениталий создаст трудности в
определении пола новорожденного. В ряде случаев выявляются
дефекты половых хромосом.
331
7 .5 .2 .3 .2 .1. С и н д р о м двуполы х гонад
(истинный ге р м а ф р о д и ти зм )
Гермафродитизм (синонимы: двунолость, бисексуализм, интер­
сексуализм) — наличие у индивидуума признаков обоего пола:
гонады содерж ат герминативные элементы как женские, так и м у ж ­
ские, совместно или раздельно, в одной или разных гонад ах. Яички,
как правило, дисгснетичны, не имеют способных к созреванию м у ж ­
ских половых клеток. Яичниковая часть гонад более сохранна,
фолликулы способны к созреванию и овуляции.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причины развития у эмбриона
гонад обоего пола неизвестны. Хромосомный анализ показывает,
что у большинства больных с гонадальной двуполостью встречается
женский кариотип 46 XX, но бывает и мужской — 46 XY, реже —
мозаицизм. Однако зависимости между хромосомным набором,
строением гонад и их функциональными особенностями у больных
с двуполостыо выявить не удалось.
Возможна особая аном алия полового развития, когда з а к л а д к а
гонады дифференцируется сразу в обоих направлениях — о в а р и а л ь ­
ном и тестикулярном, при этом формируются и фолликулы, и семенные
канальцы. Интерстициальная ткань т а к ж е би сексуальная, ди ф ф ерен­
цируется частично в глаидулоциты яичка (клетки Л е й д и г а ) , частично
в тека-клетки с соответствующими особенностями биосинтеза половых
стероидов (андрогенов или эстрогенов).
Строение внутренних и наружных гениталий и вторичные по­
ловые признаки зав исят от функционального преобладания той или
иной части гонады в эмбриональном и пубертатном периодах.
Клиническая
к а р т и н а . Истинный гермафродитизм —
редкое за болевание. В зарубежной литературе описано 146 истинных
гермафродитов, в отечественной — 20. Г ораздо чащ е встречается
лож ный гермафродитизм, который включает все формы тестикуляр­
ной и экстрагениталыю й — надпочечниковой, медикаментозной и
другой врожденной патологии полового развития. При этом наружные
половые органы имеют различную степень неполной м аскулини за­
ции. Вторичные половые признаки — двуполы. Оволосению и а р хи­
тектонике скелета свойственна м аскулинизация, в то ж е время от­
мечается развитие молочных желез. В большинстве случаев набл ю да­
ются спонтанные менструации.
Внутренние половые органы со д ер ж а т женские и мужские
элементы только при раздельных разнополых гонадах: в этих с лу­
чаях на стороне, где расположен яичник, имеются однорогая матка,
суженное в лагалищ е, на стороне яичка — придаток, семявыносящий
проток, семенные пузырьки. П р едстател ьн ая ж ел е за пальпируется
редко.
П оловая аутоидептификация нечеткая: большинство больных
в ы р аж аю т сомнение в своем поле, однако настойчиво хотят его
сохранить. В поведении чащ е превалируют женские черты. Выбор
женского пола более оправдан ввиду большей активности и ж изне­
способности овариальной части гонад. После коррекции пола,
д а ж е в случае его смены в зрелом возрасте, у больных резко воз­
растает сексуальность, большинство из них стремятся вступить
в брак.
При выборе пола учитывается функциональное превалирование
женской или мужской части гонад. Элементы гонад, противополож­
ных избранному полу, по возможности удаляю т и производят пл а с ­
тическую
операцию
реконструкции
наружных
половых
ор­
ганов.
332
7.5.2.3.2.2. Синдром дисгенезии яичек
Э т и о л о г и я неизвестна. Кариотип 46 XY, встречается мозаицизм 46 XY /45 ХО.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Н абл ю дается неполная маскули­
низация наружных половых органов. В пубертатном периоде
пещеристые тела полового члена, как правило, значительно увели­
чиваются. Внутренние половые органы женские (рудиментарная
матка, маточные трубы, вл агал и щ е ) — как р езультат недостаточ­
ности «анти мюллерова ф ак тора» в дисгенетичных яичках. Гонады —
гистологически определяемые яички, располагаю щ иеся, как правило,
в брюшной полости; они значительно меньше возрастной нормы и
не соединены с недоразвитым придатком. Ген ерати вные элементы
содерж ат малое количество половых клеток, которые неспособны к
созреванию. В постпубертатном периоде развиваю тся гиперплазия
клеток Л ей дига и гиалиноз семенных кан альцев.
П ол ов ая аутоидентиф икация в большинстве случаев зависит от
воспитания. В связи с недоразвитием полового члена, отсутствием
яичек и наличием в л а г а л и щ а новорожденному ребенку чащ е при­
сваивают женский гр аж да нск и й пол. О днако в пубертатном периоде
в большинстве случаев происходят увеличение полового члена,
мутация голоса, оволосение по мужском у типу. У таких «девочек»
не р азвиваю тся грудные ж елезы и не появляются менструации.
Гетеросексуальное (по отношению к зарегистрированному при
рождении г раж да нск о м у полу) развитие вторичных половых приз­
наков нередко вызывает у больных сомнение в при над лежности
к женскому полу; большинство больных т я ж е л о переж ивают это
состояние в пубертатном периоде развития.
При выраженной маскулинизации в некоторых случаях рацио­
нально ставить вопрос о смене пола на мужской, что, естественно,
требует серьезной психологической подготовки. Выбор мужского
пола при достаточной андрогенной активности яичек позволяет боль­
ному в большинстве случаев в дальнейш ем обходиться без дополни
тельной андрогенотерапии. При выборе женского пола больная
подвергается кастрации с последующей заместительной эстрогенотерапией, под влиянием которой развиваю тся женские вторичные
половые признаки, в л агал ищ е , матка, на ступают индуцированные
менструации. После хирургической и гормональной коррекции в ту
или иную сторону в большинстве случаев наступает хорош ая
адап тация, формируется нормальное сексуальное влечение; такие
пацнепгы нередко вступают в брак.
7.5.2.3.2.3. Синдром дисгенезии яичников
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . При этом синдроме имеется
патология эмбрионального развития функции яичников, обусловлен­
ная хромосомными или генными нарушениями, влиянием эмбриотоксических факторов. В зависимости от сохранности эстрогенной
функции яичников выделяют две формы их дисгенезии.
Д и с ген ези и неф ун к ц и о н и р ую щ и х я и ч н и ко в определяется в пу­
бертатном возрасте, когда о б р а щ а е т на себя внимание отсутствие
вторичных половых признаков и менструаций. При рож дении ребенка
сомнений в женском поле не возникает. Н а р у ж н ы е половые органы
женские. Телосложение.до пубертатного возраста правильное, иногда
имеются проявления синдрома Шереш евского — Тернера. Молочные
333
железы в пубертатном периоде не развиваю тся, соски обычные,
половое оволосение скудное или отсутствует.
Внутренние половые органы женские (маточные трубы, матка,
в л а г а л и щ е ); без лечения сохраняются допубертатные размеры.
Яичники резко уменьшены, гистологически вы является не значитель­
ное количество примордиальных, первичных фолликулов без яйце­
клеток или с дегенеративными яйцеклетками. С возрастом увели­
чивается склерозирование тканей гонад. П роба на половой хроматин
положительная, с нормальным или низким содерж анием телец Б а р р а
(женский половой хроматин). Кариотип — 46 XX, ре же — мозаицизм
45 Х /46 XX.
Д и агностика основана на исследовании гонадотропинов крови
(содержание повышено, особенно Ф СГ) и состояния гонад (данные
пневмопельвиографии, лапароскопии, диагностической лапаротомии).
Д и аг н о з ставится обычно поздно, так как больные о бра щ а ю тся
к врачу только в связи с аменореей и бесплодием.
Л е ч е н и е . Проводят замести тельную циклическую терапию
эстрогенами или эстрогенами и прогестинами на протяжении всего
зрелого возраста по обычной схеме с учетом индивидуальн ой чувст­
вительности и переносимости. В результате лечения происходит
феминизация фенотипа — развитие вторичных женских половых
признаков, наружны х и внутренних половых органов до возрастной
нормы; возникают регулярные индуцированные менструации. Б о л ь ­
ные могут вести половую жизнь, но ввиду отсутствия нормальных
яйцеклеток они стерильны. При поздно начатой терапии формирует­
ся евнухоидизм, может возникать гипоталамическая дисфункция.
При передозировке эстрогенов возможны мастопатия, прол иф ер а­
тивные маточные кровотечения, легко устраняемые гестагенными
средствами.
Д и с ген ези я ф у н к ц и о н и р ую щ и х я и ч н и к о в диагностируется в
постпубертатном возрасте. Основные признаки: опсоменорея, пере­
хо д ящ ая в аменорею, недостаточное развитие вторичных половых
признаков, явлен ия раннего климакса (вегетативно-сосудистые н а ­
рушения, «приливы»), первичное бесплодие. При рож дении сомнений
в женском поле не возникает.
Н ару ж ны е половые органы женские, в зрелом возрасте — иногда
с инфантильными чертами. Телосложение правильное, в пубертат­
ном периоде приобретает женские формы. Молочные ж ел езы р а зв и ­
ваются своевременно, иногда недостаточно. Половое оволосение по
женскому типу. Внутренние половые органы женские, матка может
сохранять пропорции, присущие детскому возрасту, недостаточных
размеров. Яичники резко уменьшены, при гистологическом исследо­
вании о бн аруж ив аю тся резкое сниж ение числа примордиальных,
первичных фолликулов, отсутствие яйцеклеток или их дегенерац ия,
склеротические изменения межуточной ткани. П роба на половой
хроматин положительная. Кариоти п 46 XX, иногда мозаицизм
46 ХХ/45 ХО, 46 ХХ/47 XXX.
Диагностика, лечение и ослож нения аналогичны таковым при
дисгеиезии нефункционирующих яичников. При недостаточном
лечении наблюдаются вы раж енны е явления климактерического
ангноневроза, которые при проведении замести тельной терапии
исчезают. Постепенно возникаю т ре гулярные индуцированные мен­
струации.
В единичных с лучаях (до развити я стойкой аменореи) воз­
можна беременность.
334
7.5.2.33. Эмбриогенетические формы
функциональной (эндокринной) патологии
гонад
7 .5 .2 .З.З.1.
С и н д р о м н епо лн ой м аскули ни зац и и
Кариотип 46 XY. В патогенезе этого забол евани я основную
роль играет снижение чувствительности тканей к андрогенам.
Гонады: яички, р а спол агаю щ иеся в расщеп ленной мошонке либо в
паховых каналах. Внутренние половые органы мужские: придаток
яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки. П редстатель­
ная ж ел е за в большинстве случаев не определяется. Наруж ны е
половые органы с более или менее вы раженной неполной маску­
линизацией: имеются искривленный недоразвитый половой член и
урогенитальный синус, в который в падает короткое слепое в л а ­
галище.
При описываемом синдроме в отличие от синдрома тестикуляр­
ной феминизации развития женских вторичных половых призна­
ков не происходит. При рождении ребенку в зависимости от сте­
пени маскулинизации наружны х половых органов может быть при­
своен как мужской, так и женский пол. Однако в пубертатный
период в зависимости от степени м аскулинизации наружны х по­
ловых органов и выраженности мужских вторичных половых при­
знаков развитие может пойти по анд роидн ом у или евнухоидном у типу, не всегда с о вп ад ая с ук азанным при рождении
полом.
Прогрессирую щ ая маскулинизация внешности и нередко д о ­
вольно крупные яички в расщепленной мошонке при андроидпой
форме приводят подростка к мужской аутоиден тификац ии незави­
симо от пола регистрации и воспитания. При сппухоидной форме,
как правило, мужские вторичные половые признаки не р а зв и в а ­
ются: телосложение сохраняет пптсрсексуальпые черты, оволосение
лобка скудное (не более II степени), мутации голоса не происхо­
дит, эрекций не бывает, либидо не пробуждается. Яички чащ е
небольшие, располагаю тся у наружных отверстий паховых к а н а ­
лов. П ол ов ая аутоидентификация формируется в зависимости от
воспитания, однако осознание больными де фектов полового р а з ­
вития з а ст а вл я е т их тормозить половое влечение. В этих случаях
рационально избрать женское на правление коррекции, при котором
легче обеспечить половую функцию в качестве пассивного парт­
нера. Яички удаляют. П ослед ую щ ая за м ести тельная эстрогенотерапия вы зы вает развити е вторичных половых признаков по ж е н ­
скому типу.
7.5,2.3.3.2.
С и н д р о м тести к у л яр н о й ф ем и н и зац и и ( С Т Ф )
Наследственное заболевание, которое пе ред ается здоровыми
женщ инами; в ариант мужского псевдогермафродитизма, х а р а к ­
терный для больных с мужским генотипом (46 XY) и женским
фенотипом. Тип наследования рецессивный, связанпый с полом.
Нередки случаи забо л евани я в нескольких поколениях одной
семьи. В а ж н ы й диагностический признак — отсутствие полового хро­
матина.
Этиология
и
патогенез.
Формирование начальных
635
признаков за бол е ва ни я происходит на ранних этапах морфогенеза
половых органов между 12-й и 20-й неделями внутриутробного
ра звития плода. Эмбриональные яички этих больных обладают
«антимюллеровым фактором», приводящ им к атрофии мюллеровых
каналов, поэтому при СТФ отсутствуют матка, маточные трубы и
верхняя треть в л аг ал и щ а . Вследствие на рушения чувствительности
тканей к андрогенам наружны е половые органы не м аскулинизи­
руются, сохраняют «нейтральное» (женское) строение. В случае
сохранения частичной чувствительности к андрогенам возможно
появление признаков маскулинизации наружны х половых о р г а ­
нов (неполная форма С Т Ф ).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Основным признаком СТФ я в л я ­
ется несоответствие между гонадным полом (наличие яичек) и
фенотипом: телосложение женское, хорошо развиты е грудные ж е ­
лезы (своевременное развитие). В л аг а ли щ е имеет форму укоро­
ченного «слепого мешка», глубиной 1,5— б см. Гонады — п р а в и л ь­
но сформированные яички, р асполагаю щ иеся в брюшной полости,
по ходу паховых каналов или в расщ еп ленной мошонке — «боль­
ших половых губах». Придатки яичка и семявы носящие протоки
сохраняются, однако последние открываются в преддверие в л а ­
гал ищ а на уровне наружного отверстия (гименальное кольцо)
вл агал ищ а.
В пубертатный период обычно вы является отсутствие мен­
струаций и полового оволосения. При недиагностированном з а б о ­
левании во время первого полового акта нередко возникают
повреждения тканей промежности. Все больные с СТФ имеют с
момента рож дения женский г р аж данск и й пол. У больных, осведом­
ленных о своем заболевании, возможны психогенные реакции,
суицидальные попытки.
В зависимости от выражен ности признаков феминизации вы ­
деляют две формы СТФ. Д л я полной, классической, формы х а р а к ­
терны хорошее развити е вторичных женских половых признаков
(телосложение, молочные железы, высокий голос) при отсутствии
вторичного оволосения («безволосые ж е н щ и н ы » ), наличие женских
наружных половых органов, достаточно глубокого «слепого»
в л агал ищ а . Таким пациентам перед за м ужеством рекомендуется
производить кольпопоэз (например, о бр азов ание в л а г а л и щ а из
сигмовидной кишки). Если яички находятся в паховом канале или
толще больших половых губ, то их перемещают под кожу ж и ­
вота. Это позволяет следить за их размерами, так как серьезным
осложнением является развити е опухолей яичек, при выявлении
которых производят кастрацию. Следует помнить, что при у д а ­
лении
яичек
может
р азвиться
т яж ел ы й
посткастрационный
синдром.
Д л я неполной формы СТФ характерны интерсексуальное т ело­
сложение, недоразвитие молочных желез, женский тип оволосения,
короткое влагалищ е, умеренная маскулинизация наружны х гени­
талий (ги пертрофированный клитор, неполное за крытие шва мо­
шонки, формирующее урогенитальный синус; мошонкообразиые
большие половые губы). Эту форму СТФ диагностируют сразу
ж е после рож дения по аномальному строению наружны х половых
органов. С возрастом у больных нередко развивается неуверенность
в половой принадлеж ности, половое влечение при этом с озна­
тельно подавляется.
Прогноз после хирургической коррекции как в сексологиче­
ском, так и в социальном плане благоприятный. Больн ые выходят
з а м у ж и не испытывают затруднений в половой жизни. У них
336
имеются нормальное половое влечение, оргазм. Главной пробле­
мой является бесплодие.
СТФ следует дифференцировать от синдромов неполной
м аскулинизации, дисгенезии яичек и синдрома М анер а — Рокит ан с к ого — Кюстера. В пубертатном периоде при СТФ в отличие
от синдрома неполной маскулинизации идет спонтанное развитие
молочных желез. Основным дифференциально-диагностическим кри­
терием при синдроме дисгенезии яичек является отсутствие матки.
При синдроме М айера — Ро к и та н с к о г о — Кюстера в л аг ал и щ е и
матка отсутствуют, своевременно развиваю тся вторичные женские
половые признаки, имеются полож ительная проба на половой хро­
матин и нормальные яичники.
7 .5.2.3.3.3.
С и н д р о м М а й ер а — Р о к и тан ско го — К ю стер а
П редставляет собой врожденную аплазию в л а г а л и щ а и матки.
Кариотип 46 XX. Гонады — яичники, обычно норм ально сформи­
рованные и функционирующие. Н а р уж ны е гениталии — женские.
Вторичные половые признаки — женские, появляются своевре­
менно. При рож дении сомнений в женском поле нет. Патология
диагностируется в пубертатном возрасте в связи с отсутствием
менструаций. П ол ов а я аутоидентификация — ж енская.
Половое
влечение выражен о. П о еле хирургической коррекции (о бразование
искусственного в л а г а л и щ а ) препятствие д л я нормальной половой
жизни устраняется, однако больные бесплодны.
7.5.2.3.4. Врожденная дисфункция коры
надпочечников (врожденный
адреногенитальный синдром)
В р ож денная ди сфункция коры надпочечников ( В Д К Н ) обу­
словлена гиперфункцией коры надпочечников — высокой секрецией
андрогенов и недостаточной секрецией глюкокортикоидов.
Этиология
и п а т о г е н е з . В Д К Н — генетическое за б о ­
левание, связанное с недостаточностью ферментных систем, обес­
печивающих синтез глюкокортикоидов и(или ) минералокортикоидов.
Недостаток глюкокортикоидов приводит к повышенному выделе­
нию АКТГ, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены. В за висимо­
сти от типа генетического дефекта ферментной системы выделяют
несколько форм В Д К Н ; наиболее часто встречаются:
1) ви р и л ь н а я форма, симптомы которой зав исят от действия
андрогенов, без заметных проявлений недостаточности глюкокорти­
коидов и минералокортикоидов. Возникает обычно при умеренном
дефиците фермента 21-гидроксилазы;
2) сольт сряю щ ая форм а (синдром Д е б р е — Ф и бигера), с вя­
з а н н а я с более глубоким дефицитом фермента 21-гидроксилазы,
сопровождаю щ имся нарушением обр азования не только глюко­
кортикоидов, но и минералокортикоидов;
3) гипертоническая форма, возни каю щ ая при дефиците ф е р ­
мента 11 ß-гидроксилазы.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а а ирильной формы В Д К Н скл а­
д ы вается из врожденной вирилизац ии наружны х гениталий у де ­
вочек (пенисообразный клитор, урогенитальный синус, мошонкооб-
337
разные большие половые губы) и преждевременного физического
развития у больных обоего пола. Степень вирилизации варьирует
в широких пределах.
Несмотря на маскулинизацию наруж н ы х половых органов у
лиц женского пола андрогены надпочечйиков на ди фференцировку
внутренних половых органов не влияют’ так как их маскулиниза­
ция возм ожна только в присутствии яичек, вы деляющ их особую
«антимюллерову» субстанцию. Поэтому развити е матки и яичников
происходит нормально. При рож дении у всех девочек отмечается
неправильное строение наружных половых органов. Резкие степени
вирилизации, определяемые возникновением за б о л е ва н и я на ранних
стадиях внутриутробного развити я, приводят к рождению девочек с
наружными половыми органами, по строению близкими к мужским;
в таких случаях ребенку ошибочно присваивают мужской г р а ж д а н ­
ский пол, с учетом которого он в дальнейш ем и воспитывается.
Вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы
жизни больные быстро растут, обгоняя сверстников, но затем про­
исходит раннее (иногда к 12— 14 годам) закрытие эпифизарных
зон роста костей, и больные остаются низкорослыми, непропор­
ционально сложенными (ТИ выше 2,00), с широким плечевым
поясом, узким тазом и хорошо развитой мускулатурой. У этих
больных рано появляется оволосение' как вторичный половой
признак.
У девочек молочные железы не развиваются, матка резко
отстает в размерах от возрастной нормы, менструации не насту­
пают. В то же время усиливается в ирилизация наружны х поло­
вых органов, голос становится низким, половое оволосение происхо­
дит по мужскому типу.
Больные муж ского пола развиваю тся по изосексуальному
тину. У них в детском возрасте отмечается гипертрофия полового
члена, но яички у некоторых больных бы вают гипонлазированы и
по величине отстают от возрастной нормы. В пубертатном и постпубертатном возрасте в яичках у некоторых больных возникают
опухолевидные образования. При гистологическом исследовании
этих опухолей в одних случаях вы являются лейдигомы, в д р у ­
гих — образование эктопированной ткани коры надпочечников.
Однако
дифференциальны й диагноз
меж ду
эктопированными
клетками коры надпочечников и опухолями, состоящими из кле­
ток Л ейдига, затруднителен. Некоторые мужчины при этом за б о ­
левании страдают бесплодием. При исследовании эяк ул ята у иих
о бн ару ж ивается азооспермия.
Сольт еряю щ ая форм а В Д К Н ч ащ е всего наблюдается у
детей. Кроме признаков, характерных д л я неосложненной вирильной формы, у таких больных на блюдаются симптомы недостаточ­
ности коры надпочечников, нарушение электролитного обмена
(гипонатриемия и гиперкалием ия), плохой аппетит, отсутствие н а р а ­
стания массы тела, рвота, дегидратация, а р те р и а ль н а я гипотензия.
С возрастом при правильном лечении эти явления проходят.
Без лечения больные погибают в раннем детстве.
Гипертоническая ф орма В Д К Н (в о зн и ка ю щ ая на фоне п р е ж ­
девременного полового и физического р а зв и ти я ), отличается стой­
ким повышением артериального давлени я, наличием объективных
признаков, характерных д л я гипертонической болезни (расш ирен ие
границ сердца, изменение сосудов глазного дна, содерж ание белка
в моче и др.).
Д и а г н о с т и к а . При рождении ребенка с интерсексуальным
338
строением наружны х половых органов и невозможности пальпаторного определения яичек во избеж ание ошибок в диагностике
пола при В Д К Н у девочек обязательно исследование полового хро­
матина и уровня 17-КС и 17-ОКС в моче. При В Д К Н экскреция
17-КС с мочой мож ет п р евы ш ать норму в 5— 10 раз, а иногда
и больше; уровень 17-оксипрогестерона в крови т а к ж е повы­
шен.
Наиболее эф фективна для дифференциации В Д К Н от андрогенпродуцирующих опухолей проба с дексаметазоном: взрослым
даю т внутрь по 2 мг дек сам етазона через к аж д ы е 6 ч после еды
в течение 48 ч (32 таблетки по 0,5 мг). П еред пробой и в послед­
ний день пробы определяют содерж ание 17-КС в суточной моче.
У больных с В Д К Н экскреция 17-КС с мочой на фоне пробы резко
уменьш ается; проба считается положительной, если экскреция
17-КС сниж ается более чем на 50% . При опухолях (андростерома,
ар реноб ластом а) уровень 17-КС обычно не сниж ается или умень­
шается незначительно.
Рентгенография кистей вы являет значительное опережение так
на зываемого костного возраста относительно паспортного. При
рентгеноскопии грудной клетки почти у всех больных о бн ар у ж и ­
вают преждевремен ное обызвествление реберных хрящей и наклон­
ность к уплотнению структуры костной ткани, а в ряде случаев —
отложение к ал ьция в сухожилиях мышц, ушных раковинах. Ретропневмоперитонеум и инфузнонная урографи я позволяют установить
степень гиперплазии надпочечников или наличие опухоли. У д л и ­
тельно нелеченных больных можно о бн ар уж ит ь аденоматоз надпо­
чечников, который иногда трудно отличить от опухоли (в этом
случае прибегают к пробе с дексам етазоном ). Проведение пневмопельвиографии у больных с генетическим женским полом помогает
выявить наличие матки, определить разм еры и форму придатков,
что в аж но д л я диагностики иола и ди фференциальной ди агно­
стики В Д К Н от вирилизмрующей опухоли яичников. С этой же
целью могут применяться ультразвуковое исследование органов
малого т а за и компьютерная томография.
В Д К Н у лиц женского пола следует ди ф ф еренц ировать от
андроген продуцирующих опухолей (андростерома, арренобластома)
и истинного г ермафродитизма, при которых не бы вает преждевре­
менного полового и физического развити я. Кроме того, при андро­
генпродуцирующих опухолях проба с дексаметазоном не приводит
к значительному сниж ению экскреции 17-КС с мочой, а при герм а­
фродитизме экскрец ия 17-КС с мочой обычно в пределах нормы,
иногда снижена. С упраренорептгепография, сканирование и ком­
пьютерная т ом огра ф ия надпочечников, а т а к ж е пневмопелыпюрентгенография и ультразвуковое исследование органов малого
т аза помогают выявить опухоль и позволяют судить о состоянии
надпочечников и внутренних половых органов.
У лиц мужского пола В Д К Н следует ди фференц ировать от
опухолей яичек, при которых в анемнезе нет преждевременного
полового и физического развития. В а ж н ы м диагностическим пока­
зателем является проба с дексаметазоном.
В Д К Н следует т а к ж е ди ф ф еренц ировать от чрезвычайно
редкого забол евани я — идиопатической врож денной в и р и л и за ц и и
наруж ны х поло вы х органов, я вляю щ ейся обособленной клиниче­
ской формой лож н ого гермафродитизма. Клиническая картина этого
з абол евани я сходна с В Д К Н , одиако при данной патологии ме­
нархе наступает в срок, менструации регулярные, молочные железы
339
развиты, экскреция 17-КС с мочой в пределах возрастной нормы,
костный возраст не опереж ает паспортный.
Л е ч е н и е . Основная з а д а ч а лечения — устранение дефицита
глюкокортикоидов и гиперпродукции кортикостероидов, о б л а д а ю ­
щих вирилизирующим анаболическим действием.
При В Д К Н рекомендуется за местительная терапия глюкокортикоидами. Она восстанавливает обратную связь системы гипофиз —
кора надпочечников и таким образом тормозит усиленную секре­
цию АКТГ гипофизом, что в свою очередь ведет к угнетению сек­
реции андрогенов корой надпочечников. В результате умен ьш а­
ется образование промежуточных продуктов биосинтеза — 17-ОКС
и протес рона, а следовательно, биосинтез и секреция андрогенов.
При
дл ин 1 ьном
применении
глюкокортикоидов
(предпизолон
и др. уменьш ается вирилизация организма. В результате снятия
«андрогенного тормоза» с органов-миш еней у девочек и женщин
наступает феминизация, под влиянием собственных овариальны х
гормонов развиваю тся молочные железы, восстанавливается мен­
струальный цикл. Дополнительн ого введения половых гормонов
обычно не требуется. У мальчиков происходит истинное половое
развитие, появляется сперматогенез, иногда исчезают опухоле­
видные образования в яичках.
Д л я быстрого подавлен ия адренокортикотропной активности и
андрогенной гиперфункции коры надпочечников лечение больных
рекомендуется начинать с больших доз дек сам етазона, применя­
емых для проведения ди фференциально-диагностических проб:
дают по 4 таблетки (2 мг) препарата через каж ды е б ч в течение
48 ч с последующим снижением до 0,5— 1 мг (1— 2 таблетки).
Затем больных обычно переводят на лечение преднизолоном.
Если В Д К Н не вызывает сомнений, то преднизолон назначают по
10 мг в сутки в течение 7— 10 дней, затем еще раз определяют
экскрецию 17-КС с мочой. В зависимости от полученных резуль­
татов дозу преднизолона увеличивают или уменьшают. В некоторых
случаях необходима комбинация различных стероидных пре па ра ­
тов. Например, при появлении у больного признаков недостаточ­
ности коры надпочечников необходимо применение глюкокортикои­
дов, приближ аю щ ихся по действию к природному гормону корти­
золу Больному вводят дезоксикортикостерона ацет а т (Д О К С А ) , а в
пищу добавляю т поваренную соль по вкусу, обычно 6 — 10 г в день.
Такое же лечение назначается и при сольтеряющей форме за б о ­
левания.
Сравнительный анал и з различных препаратов, применяемых
д ля лечения В Д К Н , показы вает, что наиболее приемлемы дексаметазон и преднизолон. К тому ж е преднизолон о бл адает некото­
рым натри йзадерж и ваю щ им эффектом, положительн о с ка зы в аю ­
щимся при лечении больных с относительной минералокортикоидной
недостаточностью. В некоторых случаях необходима комбинация
препаратов. Так, если преднизолон в дозе 15 мг не сниж ает экс­
крецию 17-КС до нормальных показателей, то следует назначать
другой препарат, более энергично подавляю щ ий секрецию АКТГ,
например дексаметазон по 0,25— 0,5— 1 мг в сутки, чаще в сочета­
нии с 5— 10 мг-преднизолона. До зиро вк а препарата определяется
следующими показа телями: состоянием больного, его артериальным
давлением, экскрецией 17-КС и 17-ОКС с мочой.
Учитывая трудности подбора оптимальной дозы препарата,
целесообразно лечение начинать в условиях стацион ара под конт­
ролем экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой. В дальнейш ем лечение
340
продолж ают амбулаторно под постоянным диспансерным наблю ­
дением.
Лечение больных В Д К Н проводится непрерывно и п о ж из­
ненно. Средние лечебныег дозы преднизолона обычно 5— 15 мг в
сутки. При возникновении у больного интеркуррентных з а б о л е ­
ваний дозу препарата увеличивают в зависимости от течения
болезни, обычно на 5— 10 мг. Осложнения и побочные действия
при лечении глюкокортикоидами крайне редки, наблюдаются лишь
в случаях превышения физиологических доз препарата и могут
проявиться симптомокомплексом болезни И ц е н к о — Кушинга ( н а ­
растан ие массы тела, появление ярких стрий на теле, арте р иа ль­
ная гипертензия и др.). Избыточные дозы глюкокортикоидов мо­
гут привести т ак ж е к остеопорозу, снижению иммунитета, о б р а ­
зованию язвы ж елудка и двенадцати перстной кишки. При сниже­
нии доз препарата эти явления исчезают, однако дозы следует
ум еньшать постепенно, под контролем экскреции 17-КС с мочой.
Отменять или преры вать лечение ни в коем случае нельзя.
Иногда больных с В Д К Н лечат неправильно, на зн а ча я им
большие дозы глюкокортикоидов, применяя прерывистое лечение,
отменяя глюкокортикоиды при интеркуррентных заболеваниях
(вместо повышения доз)о Следует помнить, что лечение таких
больных заместительное ^ п о ж и з н е н н о е . Отмена препарата д а ж е на
короткое время вызы вает рецидив заболевания, что проявляется
возрастан ием экскреции 17-КС с мочой. Кроме того, при длитель­
ном перерыве в лечении и у нелеченых больных возм ожно р а зв и ­
тие аденом атоза или опухоли коры надпочечников, мелкокистоз­
ной дегенерации яичников у девочек и женщин, опухолевидных
образований яичек у лиц мужского пола. В некоторых случаях при
отсутствии лечения у больных в результате длительной гиперсти­
муляции АКТГ постепенно наступает истощение коры надпочеч­
ников с проявлением хронической недостаточности коры надпо­
чечников.
При лечении гипертонической формы заболевани я наряду с
глюкокортикоидами применяют гипотензивные средства. .Печение т а ­
ких больных только гипотензивными средствами неэффективно.
При этой форме особенно опасно прерывистое лечение глюкокор­
тикоидами, так как оно способствует осложнениям со стороны сер­
дечно-сосудистой системы и почек, которые в свою очередь ведут к
стойкой артериальной гипертензии.
В отличие от вирильной (неосложненной) формы за б о л е ­
вания при лечении больных с гипертонической формой В Д К Н сле­
дует ориентироваться не только на данные экскреции 17-КС с мо­
чой, которые иногда могут быть не очень высокими д а ж е при з н а ­
чительном повышении артериального давления. Адекватность те ­
рапии определяется не только по клиническим данным, но и по
результатам фракционного исследования экскреции 17-ОКС с мо­
чой, особенно дезоксикортизола. В отличие от других форм резуль­
тат лечения больных с гипертонической формой В Д К Н зависит
от своевременного начал а лечения и вы раж енности артериальной
гипертензии к началу лечения.
При сольтсрнющей форме, в связи с тем что у больного бывают
часто рвота и понос, лечение следует начинать с парен терального
введения глюкокортикоидпых препаратов. Таким больным в пищу
добавляю т 6— 10 г соли в день. При выраж ен ных нарушениях
солевого обмена наряду с глюкокортикоидами назначают ДО К С А .
В первые месяцы лечения этот препарат вводят по 5 мг в сутки
341
(1 мл 0,5% масляного раствора внутримышечно). Исчезновение
диспепсических явлений, нарастание массы тела, устранение де­
гидратации, норм ализация электролитного ба л ан са являются по­
казателями положительного действия препаратов. В последующем
мож но перевести больного на лечение1^ таблетками Д О К С А по
5 мг ежедневно или через день (под язы к до полного всасы вания).
Х и р у р г и ч е с к а я к о р р е к ц и я наружны х гениталий ди к­
туется не только косметической необходимостью. Гетеросексуаль­
ное строение наружных половых органов иногда приводит к пато­
логическому формированию личности и может стать причиной суи­
цида. Кроме того, неправильное строение наружных гениталий
препятствует нормальной половой жизни.
Прогноз.
Лечение глюкокортикоидными препаратам и
в
постпубертатном возрасте вызы вает быструю феминизацию о р г а ­
низма больных с женским генетическим и гонадным полом, р а зв и ­
тие молочных желез, матки, в л аг ал и щ а , появление менструаций.
Поэтому операцию пластической реконструкции наружных половых
органов следует проводить не ранее чем через 1 год после начала
медикаментозного лечения. П од влиянием лечения глюкокортикоидами значительно расш иряется вход во влагалищ е, умен ьш ается
напряж ение клитора, что технически Ьблегчает операцию. При
необходимости смены пола прогрессирующая ф ем инизация лучше
всего убеж дает больного в правильности доводов врача относи­
тельно перемены пола. Д а ж е резкая степень вирилизац ии н а р у ж ­
ных половых органов — с пенисообразным клитором и наличием
пениальной уретры — при условии компенсирующей терапии глюкокортикоидами никогда не вызы вает необходимости образования
искусственного в л аг ал и щ а , так как в процессе лечения оно р а з ­
вивается до обычных размеров.
Лечебная
тактика
п р и б е р е м е н н о с т и . Правиль­
ное лечение, начатое д а ж е в зрелом возрасте, делает возмож ным
достижение нормального полового развития, наступление беремен­
ности и родов. При наблюдении за больными в период беремен­
ности необходимо учитывать, что они с традаю т глюкокортикоидной
недостаточностью коры надпочечников. Н а р я д у с этим д а ж е неболь­
шое повышение уровня андрогенов при недостаточной дозировке
преднизолона препятствует нормальному течению беременности
и нередко приводит к самопроизвольному ее прерыванию. При вы ­
соком уровне андрогенов в организме беременной вследствие недо­
статочной дозы преднизолона возмож на внутриутробная вирилиза­
ция наружных гениталий плода женского пола. В связи с у к а з а н ­
ными особенностями лечение больных с В Д К Н во время беременно­
сти долж но проводиться под строгим контролем экскреции 17-КС,
которая до л ж н а о с таваться в пределах нормы. В последний месяц
беременности или при угрож аю щ ем выкидыше больную следует
поместить в родильный дом под постоянное наблюдение специа­
листов. При раннем окостенении скелета, как правило, формируется
узкпй таз, что обычно требует родоразреш ения путем кесарева
сечения.
В ы б о р п о л а у б о л ь н ы х с В Д К Н . Поскольку лечение
глюкокортикоидами быстро приводит к феминизации, развитию мо­
лочных желез, появлению менструаций и восстановлению детород­
ной функции, при В Д К Н у лиц с генетическим и гонадным ж е н ­
ским полом единственно целесообразным я в л яется выбор женского
граж данского пола.
Вопрос о перемене пола в случае его ошибочного определения
следует реш ать в возможно более раннем возрасте больного, после
342
всестороннего обследования в специализированном стационаре с
участием сексопатолога, психиатра, уролога и гинеколога Кроме
эндокринно-соматических факторов, необходимо учитывать возраст
больного, прочность е г о , психосексуальных и психосоциальных
установок, особенности структуры личности При перемене пола
необходимы настойчивая и целеустремлен ная психологическая под­
готовка и последующая адап тация.
Больные, сохранившие ош ибочно присвоенный им мужской
пол, обречены на бесплодие, часто полную невозможность половой
жизни в связи с пороком развития «полового члена», постоянным
применением андрогенов на фоне глюкокортикоидной терапии
В ряде случаев приходится прибегать к удалению внутренних по­
ловых органов (матки с при даткам и ), что нередко приводит к р а з ­
витию т яж е л ого посткастрацнонного синдрома. Сохранение мужско­
го пола больным с генетическим и гонадным женским полом сле­
дует считать врачебной ошибкой или следствием недостаточно
серьезной психологической подготовки больного.
Диспансеризация
б о л ь н ы х с В Д К Н Д л я под
де р ж а н и я полученного при всех форм ах В Д К Н лечебного эффекта
необходимо пожизненное применение глюкокортикоидов, что требует
постоянного диспансерного наблюдения Д и спа нс ер и за ция больных
проводится эндокринологом. Он обследует больных и организует
осмотры гинекологом и урологом не реже 2 раз в год. Исследование
экскреции 17-КС с мочой д о л ж н о проводится не р еж е 2 раз в год
7.5.3. Половые расстройства
при патологии гипоталамуса
Важ н ейш им звеном нейрогуморальной составляющ ей копуля­
тивного цикла является гиноталамнческая о бл асть Она регули
рует эндокринное обеспечение половых функций, а посредством
клеток-мишеней гипоталамуса, чувствительных к половым стерои
дам, осуществляется эротизирующее влияние половых гормонов
на мозг
Э т и о л о г и я Расстройства функций гипоталам уса возникают
под действием различных экзогенных вредностей черепно-мозго
вых травм, инфекций (грипп, анги-ны, ревмати зм и д р ) , интокси
каций (алкогольной, органическими растворителями, при длитель
ном приеме больших доз нейролептиков и д р .) , нарушений мозго­
вого кровообращения, электромагнитных полей, ионизирующего
излучения и т. д. В некоторых случаях гипоталамические дисфунк
ции развиваю тся как вторичная патология при различных эндо
кринных и соматических забол евани ях или возникаю т после т я ­
желых (шоковых) психогенных реакций, длительных стрессовых
состояний.
Н а ря ду с экзогенными вредностями в происхождении гипоталамической патологии значительна роль наследственной и кон
ституциональной предрасполож енности, а т а к ж е возраста (пе
риод пубертатного и инволюционного развития) и пола У женщин
дисфункции гипоталамуса в о р о ч а ю т с я примерно в 3 раза чаще,
чем у мужчин. Это связано с цикличностью его работы у жен
щин и выраженными физиологическими сдвигами в организме во
время беременности, родов, менструации, приема гормональных кон­
трацептивов и т д.
343
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я возникают в различные сро­
ки после действия экзогенных вредностей, однако в некоторых
случаях наличие предшествовавш ей экзогении установить вообще не
удается. В зависимости от преобладания в клинической картине
тех или иных нарушений выделяют следующие формы гипоталамической патологии: нейроэндокринно-обменные, вегетативно-со­
судистые, нейродистрофические, диссомнические, неврозо- и психо­
патоподобные.
Н ейроэндокринно-обм енны е нарушения могут проявляться в
виде адипозогенитальной дистрофии, болезни И ц е н к о — Кушинга,
несахарного диабета, синдрома Лоренса — Муна — Бидля, преж д е­
временного полового развития, болезни Д еркума, прогрессирующей
липодистрофии Б а р р ак е р а — Симонса и др.
Одним из наиболее распространенных проявлений гипоталамической патологии является так на зы ваемое гипоталамическое
(межуточно-гипофизарное) ожирение. Оно составляет примерно
30— 3 5% случаев патологической тучности у лиц молодого в озра ­
ста (14— 35 лет). Тучность обычно быстро прогрессирует, нередко
за короткий срок больные прибавляют в массе 20— 30 кг. Д л я
начала или обострения заболевания типично появление сине-багровых полос р а стяж ения (стрии) на к ож е груди, ж ивота и бедер,
которые при улучшении состояния бледнеют и несколько ум еньш а­
ются. Ожирение часто носит относительно равномерный или диспластичный характер. Иногда можно выделить формы ожирения,
протекающие по типу болезни И ц е н к о — Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, липодистрофии Б а р р ак е р а — Симонса или по
смешанному типу. Одновременно с увеличением массы тела появ­
ляются головные боли, утомляемость, расстройства сна, ж а ж д а ,
разнообразн ые вегетативно-сосудистые нарушения (чащ е с повы­
шением артериального д а в л ен и я ), гиперфагия, трофические изме­
нения кожи (гиперкератозы, гинерпигментация и др.) Часто воз­
никают сопутствующие обменно-гормональные нарушения — легкие
формы гипотиреоза, за д е р ж к а или ускорение роста, нарушение
водно-солевого обмена. Примерно у половины ж енщ ин с гипоталамическим ожирением отмечаются нарушения менструального
цикла (опсо-, дис- или а менорея), нередка у них различной сте­
пени вирилизац ия; у мужчин часто выявляется гинекомастия.
Чем продолжительнее заболевание, тем больше имеется сопут­
ствующих обменных и соматических нарушений и осложнений.
Нередко наступает преждевременный климакс, как у женщ ин, так
и у мужчин.
При лабораторном исследовании определяется повышение со­
д е р ж ан и я в крови АКТГ, ФСГ и эстрогенов, уровень тестостерона
у мужчин снижается. В моче о бн аруж ив ае тся повышение уровня
17-ОКС и 17-КС, однако последние иногда могут быть снижены
(чащ е у муж чин). Изменения содерж ания в крови половых гор­
монов обычно выражены нерезко и наблюдаются не во всех слу­
чаях. Значительную роль в этом играет степень ожирения —
при выраженных степенях ( I I I — IV) указанные нарушения обмена
половых гормонов могут возникать и независимо от его проис­
хождения (гипоталамическое, церебральное или алиментарно-кон­
ституциональное). П о лагают, что снижение концентрации тесто­
стерона в крови при этом связано с повышенной утилизацией его
жировой тканью, которая способствует избыточной а р о м а т и за ­
ции тестостерона в эстрогены. Исследования эякулята обн ар уж и ­
вают как повышение, так и понижение количества спермато­
зоидов.
344
Р азновидностью гипоталамического ожирения, возникаю щего
в детском или пубертатном возрасте, является так называемый
пубертатно-юношеский диспитуитаризм (пубертатный б а зоф и ли зм ).
Н а р я д у с описанной симптоматикой для этих больных характерен
высокий рост. У девушек происходит ускоренное физическое и
половое созревание, хорошо развиваю тся вторичные половые
признаки, отмечаются гирсутизм, повышенная сексуальность. Д л я
юношей, наоборот, характерны за д е р ж к а (часто дисгармоничная)
полового созревания, широкий таз, длинные ноги, скудное оволо­
сение, однако разм еры половых органов у них, как правило, не
отличаются от нормальных.
В вы раж енны х случаях заболевание продолж ается и в зрелом
возрасте. Симптоматика его может стабилизироваться, компенси­
роваться или иметь тенденцию к прогредиентному течению. Л е г ­
кие проявления этого синдрома рассм атриваю тся как вариан ты
физиологической перестройки организм а, «базофильные эпизоды»
периода пубертатного развития. Они претерпевают обратное р а з ­
витие
обычно
без
какой-либо
терапии
на
протяжении
1— 2 лет.
Вегетативно-сосудистые нарушения проявляются выраженными
колебаниями артериального да вления, склонностью к сердцебие­
ниям, спазмам мозговых, сердечных и периферических сосудов.
При этих расстройствах на блюдаются периодическая гипер- или
гипотермия, желудочно-киш ечные и мочепузырные дискинезии.
Типичны периодические вегетативно-сосудистые парокси змы симпатико-адреналового, вагоинсулярного или смешанного характера.
Парокси змы, как правило, сопровождаются вы раженным чувством
страха и другими аффективными нарушениями. В некоторых случаях
на высоте состоянии у мужчин возникает с л а б а я эрекции и происходит
неполная эякуляция, вслед за которой появляются чувство утомле­
ния, апатия, реже дисфорическое с о по нпи е. Характерны певрозоподобные
расстройства.
Нередко
вегетативно-сосудистые
нару­
шения сочетаются с пегруОон эндокринно-обменной симптома­
тикой.
При нейродист рофических нарушениях наблюдаются трофи­
ческие изменения кож и (зуд, сухость, нейродермит, изъязвления)
и мышц, поражения внутренних органов (кровотечения в ж елудоч­
но-кишечном тр ак т е), костей (остеомаляция, склерозирование).
Н ар уш ается т а к ж е солевой обмен, в результате чего иногда име­
ются оссификац ия мышц, внутритканевые отеки.
При д иссом нических нарушениях отмечаются расстройства ноч­
ного спа и сонливость днем, симптом «опьянения сном», пикквикский синдром; изредка встречаются нарколепсия, синдром периоди­
ческой спячки и др.
Н еврозоподобны е и психопатоподобные нарушения имеются у
подавляющего большинства больных с гипоталамической патологи­
ей. Наиболее часто они представлены астеноипохондрической и
аффективной симцтоматикой. При гипоталамической патологии, как
правило, а п нм альпая неврологическая симптоматика представлена
лиш ь негрубымп рассеянными признаками и общемозговыми
симптомами, связанными с повышением внутричерепного да в ­
ления.
В сексологической практике обычно наблюдаются больные с
гипоталамическим ож ирением, вегетативно-сосудистыми и см еш ан­
ными формами (сочетание эндокринно-обменных, всгсгнгивпых и
трофических расстройств) гипоталамической патологии.
345
7.5.3.1. Нарушения половых функций при патологии
гипоталамуса у мужчин
В клинической картине половых нарушений у мужчин с гипоталамической патологией в качестве наиболее общего и х арак тер­
ного расстройства мож но выделить снижение энергетического обес­
печения сексуальности Это ведет к ограничению сексуальных воз­
можностей и повышению чувствительности к декомпенсирующему
влиянию па половые функции различн ых внешних факторов.
Половое влечение у таких больных появляется реже, ослабевает
его настоятельность и усиливается избирательность, в нем начи­
нают преобладать не сексуальный, а эротический и эстетический
компоненты Урежаются достаточные для половой близости эрек­
ции Снижается или утрачивается способность к эксцессам П р о ­
должительность коитуса, как правило, уменьш ается. Могут о с л а ­
бевать ощ ущения во время фрикций и оргазм а, а т а к ж е степень
удовлетворения, получаемая от коитуса в целом. Д л я проведения
успешной половой близости многим больным становятся необхо­
димыми особенно благоприятные условия Утомление, эм оциональ­
ное напряжен ие, интеркуррентная инфекция, незначительная а лк о ­
голизация и другие не патогенные для здоровых мужчин факторы
могут вести у них к декомпенсации половых функций, которая в
большинстве случаев сочетается с ухудшением и общ его состояния.
Создается впечатление, что после развития гипоталамической
патологии больные как бы переходят в более старшую возрастную
категорию, или их половая конституция становится на «порядок»
слабее.
Возникшие в результате декомпенсации сексуальные рас­
стройства (особенно ослабление эрекций) могут в дальнейшем
фиксироваться по невротическим механизмам У больных с веге­
тативно-сосудистыми кризами (чащ е сим патико-адреналового или
смешанного х арактера) и ипохондрическими переж иваниями ино­
гда развивается коитофобия со страхом смерти или ухудшения
состояния в результате коитуса, п р и вод ящ а я к торможению эрек
ций и отказу от половой жизни В некоторых случаях, обычно на
фоне выраженных астеновегетативных расстройств, у больных воз­
никают постэякуляторные ухудшения самочувствия вялость, р а зби ­
тость, раздражительность, подавленность, усиление вегетативной
симптоматики Эти симптомы появляются через несколько часов
после семяизверж ения и продолж аются в среднем 1—3 дня К р е д­
ким симптомам у рассматриваемой группы больных относятся т ак ж е
сенестопатии и вегетативные наруш ения (в том числе кратковре­
менные приступообразные головные бо л и), возникающ ие во время
или сразу после оргазм а
В литературе имеются у к азан ия и на возможность повышения
полового влечения у мужчин с гипоталамической патологией П е­
риоды гиперсексуальности возникают обычно в на чале заболевани я
и являются преходящими В некоторых случаях повышение либи­
до провоцируется ощ ущениями зуда, ж ж е н и я , щекотания в области
гениталий, что иногда приводит к расторможенности и а мо ра л ь­
ным поступкам В других случаях некоторое повышение полового
влечения происходит иа фоне возникаю щих у этих больных гипомапиакальных состояний Однако гиперсексуальность у мужчин '
поражениями гипоталамуса является редкостью
Д и а г н о с т и к а гипоталамического пораж ени я основывается
346
на вы явлении полиморфной картины сочетаю щ ихся меж ду собой
эндокринно-обменны х, вегетативны х и трофических расстройств.
Заклю чение о пораж ении гипоталам уса на основе одних только
сексологических расстройств неправомерно в силу их относитель­
ной неспецифичности. Уточнение экзогенно-органического характера
пораж ени я основы вается на анамнестических данны х (черепно­
мозговые травм ы , нейроинфекции и д р.) и наличии рассеянной
неврологической, общ ем озговой и церебрастенической (эн цеф алопатической) симптоматики.
П ри краниограф ическом исследовании могут бы ть выявлены
признаки повыш ения внутричерепного давлени я или лобный гиперостоз
(довольно характерны й признак, часто сочетаю щ ийся
с гипоталам о-гип оф изарной патологией). И зм енения ЭЭГ обычно
носят функциональны й характер. И сключение могут составлять слу­
чаи с отчетливой л атер ал и зац и ей патологической электрической ак­
тивности. Одним из наиболее информативны х методов обследования
остается пневм оэн цеф алограф и я, п озволяю щ ая определить наличие
слипчивого процесса в оболочках м озга и наруж ной гидроцеф а­
лии. О днако более доступным дл я сексопатолога и достаточно
информативны м методом явл яется эхоэн ц сф ал ограф и я, д а ю щ а я
возм ож ность оценить степень расш ирения III ж елудочка мозга
(внутренняя
ги дроцеф алия)
и вы явить смещ ение срединных
структур мозга.
Сущ ественное значение для диагностики описы ваемой пато­
логии имеет исследование гормонов в крови (тестостерон, эстрадиол, Л Г , Ф СГ, пролактин, тиреотропный гормон, трийодтиронин,
корти зол). Н аиболее адекватны м для этих целей в настоящ ее время
является метод радиоимм унологического а н ал и за, с помощью ко­
торого мож ет бы ть вы явлен клинически не диагностируемы й
гипогонадизм и уточнен его характер (первичный или вторичны й).
В больш инстве случаев основной причиной развити я сексуаль­
ных расстройств при патологии гипоталам уса являю тся нервнопсихические
(неврозоподобпы е
и общ ем озговы е)
наруш ения,
а эндокринно-обменные сдвиги играю т роль ф она, патологически
измененной почвы, ослабляю щ ей резервные возмож ности о р га ­
низма.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . П ораж ен и е гипотала­
муса органического генеза, особенно при нерезко вы раж енны х
эндокринно-обменных наруш ениях, необходимо диф ф еренц ировать
от эндогенных психических заболевани й, проявляю щ ихся в первую
очередь соматизированны м и депрессиям и и астеноипохондрическими расстройствам и, а так ж е от затяж н ы х невротических со­
стояний и наруш ений на фоне резидуально-органической цере­
бральной (в том числе и гипоталам ической) недостаточности.
Снижение либидо беспокоит больных в больш ей степени при эндо­
генных забол еван и ях, неж ели при органических расстройствах.
При этом они отмечаю т сниж ение не только сексуального, но и
эротического, платонического и эстетического его компонентов.
В некоторых случаях, при вы раж енны х эндокринно-обменных
наруш ениях, диф ф еренциальны й диагноз приходится проводить
с первичными эндокринными заболевани ям и (болезнь И ценко —Ку­
ш инга, адипозогенитальная дистроф ия, первичны;' гипогонадизм ),
опухолями гипоталам о-гипоф изарной области, а так ж е с патологи­
чески протекаю щ им климаксом (в основном у ж енщ ин) и патоло­
гией внутренних органов, наприм ер печени.
Л е ч е н и е . Этиологическое лечение гипоталам ической патоло­
гии возм ож но только в случаях текущ его инфекционного процес-
347
ca, опухолей, продолж аю щ ейся интоксикации. Если пораж ение ги­
поталам уса явл яется следствием прош едш его инфекционного за б о ­
левания, назначение противомикробных средств нецелесообразно.
Таким больным в качестве неспецифического антисептического
средства применяют гексам етилентетрам ин (внутривенно).
Д л я патогенетической терапии назначаю т дегидратирую щ ие
средства (гипертонические растворы внутривенно, раствор магния
сульф ата внутримыш ечно или внутривенно), мочегонные п реп ара­
ты (ди акарб, гипотиазид, триампур, ф у р о сем и д ). П оказаны р а сс а ­
сываю щ ие (л и д аза, бийохинол) и сосудорасш иряю щ ие (кавитон, компламин, трентал и т. п.) средства. Обычно назначаю т
такж е десенсибилизирую щ ие (глю конат к альция, димедрол и д р .),
общ еукрепляю щ ие (алоэ, Ф иБС и д р.) препараты , витамины
(группы В и С ). Ш ироко применяют иоотропные препараты (ноотропил, аминолон, энцеф абол, пантогам , ц ер еб р о л и зи н ). В некото­
рых случаях показано подкож ное введение кислорода. О с л аб ­
ленным больным могут быть рекомендованы легкие стим ули­
рующие средства (ацеф ен) и анаболические стероиды, например
ретаболил (в последнем случае необходимо учиты вать возм ож ­
ность прибавки массы тела на фоне приема п р е п а р а т а ). У казанны е
курсы в первые 2— 3 года заб ол еван и я рекомендуется проводить
2 р аза в год.
Тучным больным показано обязательное сниж ение массы
тела, которое уж е сам о по себе м ож ет приводить к улучшению
общ его состояния и сексуальны х функций. И спользуется диета
с ограничением ж иров и углеводов. Суточную калорийность о гр а ­
ничивают 1200— 1800 кал (20 кал на I кг нормальной массы
т е л а ), 1—2 р а за в неделю проводят разгрузочны е дни. О б я зат е л ь ­
на дози рован н ая ф изическая н агрузка, н а зн а ч а е м а я с учетом
общ его состояния и сопутствующ их заболевани й. В случаях,
плохо поддаю щ ихся диетическому лечению, целесообразно прове­
дение дозированного лечебного голодания (разгрузочно-диетиче­
ская терапия —• Р Д Т ). Р Д Т п оказан а не только д л я сниж ения массы
тела. Л ечебное голодание и у лиц без ож ирения способствует
сглаж иванию астеновегетативной и астенодепрессивной симпто­
матики, усилению полового влечения и эрекций. В редких случаях
для уменьш ения аппетита показаны анорексигенны е средства
(дезопимон, ф епранон), однако назн ачать их следует с осторож но­
стью в связи с высокой токсичностью.
При неврозоподобных и аф ф ективны х расстрой ствах реко­
мендуется назначение антидепрессантов (азаф ен , пиразидол, не­
больш ие
дозы
а м и три п ти л и н а), транквили заторов
(рудотель,
тазепам , седуксен, ф е н а зеп ам ), нейролептиков (ф ренолон, сонапакс, т ер ал ен ). Д л я дополнительного воздействия на вегетатив­
ную нервную систему н азначаю т симпатикотонические (аскорбино­
в ая кислота, препараты кальция, витамин B i) или симпато- и
адренолитические
(резерпин, эрготам ин, пирроксан)
средства,
гаиглиоблокаторы , спазмолитики. Тонус парасим патической систе­
мы регулирую т холинолитиками (атропин и д р .). П ок азан ы пре­
параты , обладаю щ ие сочетанным сбалансирован ны м действием
(беллоид, бел л асп он ). П ри наличии вегетативны х кризов назначаю т
внутримыш ечные инъекции 5% раствора ам и тал -н атри я в н а р ас т а ­
ющей дозировке от 3 до 8 мл (5— 10 инъекций на курс), а так ж е
подкож ные инъекции гистаглобулина (по 2 мл ,через 3 дня, 4— 6
р а з ), способствую щ его инактивации свободного гистамина в кро­
ви больных.
Больш ое значение имеют ф изиотерапевтические методы, ко­
348
торые оказы ваю т наиболее вы раж енное действие при вегета­
тивно-сосудистых гипогалам ических наруш ениях. П рименяю т дл и ­
тельную гальван и зац и ю по глазнично-заты лочной методике, д и а ­
термию (височное или лобно-заты лочное располож ение электро­
дов) И ногда эти процедуры, чередуя, назначаю т через день. Ц е ­
лесообразно применение назальной методики электроф ореза хло­
рида кальция, витамина В ■, дим едрола, эрготам ина, аминазина
П оказан о чередование через день назального электроф ореза раство­
ра аминазина с общим электроф орезом растворов сульф ата маг
ния, платиф иллина. И меется полож ительный опыт применения
электроф ореза на воротниковую зону различны х лекарственны х
вещ еств (хлорид кальция, сульф ат м агния, аминазин, новокаин
и др.) П рименяю т так ж е УВЧ и грязевы е аппликации. Э ф ф ек­
тивна диатерм ия шейных симпатических узлов по методике Щ ерба­
ка. При стойких наруш ениях сна и вегетативных расстройствах
показано назначение через день электросна и общ его электроф о­
реза бромида натрия и сульф ата магния (с располож ением катода
в меж лопаточной области, а раздвоенного анода — на голенях)
При непереносимости электролечения н азначаю т м ассаж ворот­
никовой зоны и спины небольш ой длительности и силы воздей­
ствия. Н аиболее полож ительное действие оказы ваю т такие курорт­
ные факторы , как радоновы е и сульфидны е ванны — искусствен­
ные и естественные (П ятигорск, Сочи) П оказаны такж е йодобром­
ные, кислородные, углекислые ванны. Н а курорты следует н ап рав­
л ять больных не раньш е чем через 4—6 мес после острого периода
заболевани я.
Одним из эф фективны х методов лечения явл яется иглоука­
лы вание, рецепты подбираю тся индивидуально по общ еприняты м
правилам.
При вторичном гипогонадизме, который не компенсируется
описанными выше терапевтическими мероприятиями, показано при­
менение гормональной терапии. Н азначаю г хорионический гона­
дотропин по 1500 M E внутримыш ечно через день па курс 10— 15
инъекций, нередко в сочетании с витамином Е. При недостаточно
стойком эф фекте курс лечения через несколько м есяцев следует
повторить. Л ечение хориогонином мальчиков с нерезко в ы раж ен ­
ным гипогонадизмом показан о с 10— 12-летнего возраста, при
резко вы раж енной зад ер ж к е полового разви ти я — с 6—8 лет
П репараты муж ских половых гормонов и их синтетические аналоги
применяют при необходимости с 12 лет.
Н аряду с биологическими методами лечения показаны психоте­
рапия во всех ее видах как дл я устранения вторичных невротиче­
ских наслоений, так и с целью коррекции некоторых сексуальны х,
вегетативных и эм оциональны х наруш ений, связанны х непосредст­
венно с первичной гипоталамической дисфункцией.
7.5.3.2. Нарушения половых функций при патологии
гипоталамуса у женщин
П атология гипоталамической области у ж енщ ин в зависимости
от ее локализац ии, х арак тера пораж ения и особенностей пейрогуморальных отношений в пределах единой гипоталам о-гиноф пзарпой
системы мож ет приводить как к ослаблению , так п к повышению
половой функции в любом возрасте. В этих случаях сексуальны е
349
наруш ения входят в структуру гипоталам ического синдрома, сопро­
в о ж д аясь другими признакам и п ораж ени я гипоталам уса, хотя
встречаю тся и изолированны е (моносимптомные) пораж ени я сек­
суальной сферы.
П ровоцирую щ ими ф акторам и могут быть стрессовые ситуа­
ции в результате оперативны х вм еш ательств, патологических
родов, массивных кровотечений, а т а к ж е психогении. П ри сниж е­
нии сексуальности женщ ины за сексологической помощ ью о б р а ­
щ аю тся реж е, так как другие проявления гипоталам ического
синдрома, связан ны е с вегетативно-висцеральио-сосудисты м и и дру­
гими наруш ениями, дезактуализирую т сексуальную сферу. Нередко
угнетение гипоталам усом гонадотропной функции передней доли ги­
пофиза приводит к сниж ению сексуальности, сопровож даю щ ем уся
аменореей и дисменореей.
7.5.3.2.Î. Синдром гилоталамической
гиперсексуальности
Гиперсексуальность при гипоталамическом синдроме у боль­
ш инства пациенток протекает пароксизм ально, в виде кризов.
Кризы вы раж аю тся в резком повышении полового влечения и
половом возбуж дении, которое н арастает до оргазм а. П оловое
влечение, становящ ееся иногда императивным, мож ет бы ть гетеро-, гомо- или бисексуальны м . В некоторых случаях отмечается
расторм ож енность с направленностью сексуального влечения на
различны е объекты с перверсными тенденциями. В других случаях
вообщ е никакой направленности полового влечения нет и оно
восприним ается как беспокойство, тревога, «неиахож дение себе
места». Т акие явления бы ваю т в детском возрасте или у взрос­
лых при систематическом подавлении сексуальности чрезм ерно
строгим воспитанием или самоограничением в связи с сознанием
болезни.
В озбуж дение свойственно всем ф орм ам гиперсексуальности
независимо от направленности полового влечения. Оно характери ­
зуется сильными специфическими ощ ущ ениям и в области половых
органов (чувство переполнения кровью, увеличения о б ъ ем а ), по­
вышением их чувствительности. И ногда к этому присоединяю тся
чувство ж а р а , щ екотания, «дребезж ан ия», переполнения мочевого
пузыря, учащ енны е позывы к мочеиспусканию, часто сопровож ­
даю щ и еся болевыми ощ ущ ениями внизу ж ивота и пояснице. Ж е н ­
щины с гиперсексуальностью мультиоргастичны , т. е. способны
испы тать не один, а несколько ярких оргазм ов; в более тяж елы х
случаях оргазм возникает с самого н ач ал а стимуляции или д а ж е
без стимуляции при нарастани и возбуж дения, длится до 1 ч и
более, принимая волнообразны й характер. О ргазм у них обычно
возникает легче, чем у здоровы х ж енщ ин, при любой ф орм е стиму­
ляции (половой акт, петтинг, м ас т у р б а ц и я), при эротических сно­
видениях и д а ж е под воздействием неадекватны х раздраж и тел ей .
Удовлетворение в виде р азр яд к и и сп ад а возбуж дения или насту­
пает ненадолго (от нескольких часов до нескольких м инут), или
вовсе не наступает. В этих случаях возбуж дение с каж ды м о р г а з­
мом н арастает. Т акое состояние нередко приводит к тому, что
ж енщ ина, несмотря на сильное половое влечение, начинает избегать
как половой близости, так и вообщ е лю бых ситуаций и ф акторов,
провоцирующ их сексуальность.
350
Половое возбуж дение ч асто возникает в виде кризов, которые
наступаю т либо под влиянием присутствия мужчин, разговоров
на сексуальны е темы, эротических сцен в кино, при чтении лите­
ратуры , либо внезапно при действии неадекватны х раздраж и тел ей
(например, мелькание изображ ен и я на экране телеви зора, в и бра­
ции в транспорте, любые отрицательны е эмоции, физические н а­
грузки ). При этом половое возбуж дение сопровож дается ухуд­
шением общ его состояния, покраснением или побледнением кож и,
головной болью, головокруж ением. В отличие от больных с «чи­
стыми» гипоталамическими кризам и (без полового возбуж дения)
такие больные одновременно могут п редъ являть ж алобы на им­
перативны е позывы к мочеиспусканию и деф екации, сочетаю щ иеся
с затрудненны м мочеиспусканием. Некоторым ж енщ инам свой­
ственна гипертермия, причем не только во время приступов, но
и в меж приступиый период. В отдельных случаях у больных с син­
дромом гипоталамипеской гиперсексуальности отмечаю тся отеки
лица и сыпи различной л окализац ии, сопровож даем ы е зудом.
И ногда сексуальны й криз сопровож дается мышечной слабостью ,
астенией, адинамией. У некоторых больных наруш ается аппетит,
что приводит к повышению или резкому сниж ению массы
тела.
При этом синдроме могут быть различны е нервно-психические
расстройства. Н аиболее часто наблю дается астения. Н аруш ения сна
проявляю тся сопливостью днем и ночной бессонницей; эротические
сновидения с оргазм ом нередко не только будят больную, но и
вы зы ваю т боли внизу ж и вота, пояснице, половых орган ах и н а р а ­
стание возбуж дения. Во время криза нередко появляю тся сенестопатии, приступы сопровож даю тся опасениями, тревогой, с тр а ­
хом. У больных наблю даю тся ипохондрические расстройства, осо­
бенно при затяж н о м течении забол еван и я. Х арактерны и аф ф ек­
тивные наруш ения с длительны м сниж ением фона настроения,
иногда до вы раж енны х депрессий. К ризы гиперсексуальности у
больных могут представлять эквивалент гиноталам ической эпилеп­
сии, чередоваться с кратковременны ми потерями сознания и тони­
ческими судорогам и. У части этих больных не бы вает припадков,
на дневной и ночной ЭЭГ регистрирую тся судорож ны е разряды
в виде вспыш ек острых одиночных волн.
Повыш ение сексуальности м ож ет приводить как к а соц и ал ь­
ному поведению с множ еством случайны х половых связей и алко­
голизацией, так и к затруднению половых и социальны х контак­
тов. А социальное поведение чащ е разв и в ается тогда, когда за б о ­
левание п а ч и п а е к н в детском, подростковом или юношеском
возрасте, когда больная ещ е не сф орм и ровал ась как личность,
и образовавш ийся психический инф антилизм не позволяет противо­
стоять болезненному повышению влечения. П овы ш ение влечения,
как правило, не диагностируется, а отклонения в поведении при
отсутствии ф орм ально распознанны х психических заболевани й рас­
сматриваю тся
как распущ енность.
И зо л яц и я
таких
больных
в однополом коллективе не излечивает гиперсексуальность, а при­
водит к переориентации вл-ечения на гомосексуальное. П ри позднем
развитии синдрома гипоталам ической гиперсексуальности, после
того как слож ились и осознались м оральны е и социальны е нормы,
внезапное повышение сексуальности восприним ается как психиче­
ская травм а. Особенно страдаю т л ица психастенического, тр ев о ж ­
но- мнительного склада. Они воспринимаю т забол еван и е как к а ­
тастроф у, боятся, что это приведет их к м оральному падению.
У них нередки навязчивы е мысли о том, что окруж аю щ ие «все зн а ­
35t
ют». Такие больные активно избегаю т контактов с муж чинами.
С ексуальны е контакты, если они возникаю т, ом рачаю тся созн а­
нием своей «порочности», уверенностью в том, что партнер не ж е ­
нится на такой «развратной» ж енщ ине. В некоторых случаях н а­
мечаю щ иеся браки действительно расп адаю тся, так как партнер
бы вает озадачен необычным поведением ж енщ ины , особенно при
интимной близости. Н ередко наруш аю тся и м еж личностны е отно­
ш ения в семьях, до этого бесконфликтных, что объясн яется не
столько повышением притязательности ж енщ ины , сколько н асл аи ­
ваю щ ейся р аздраж и тельностью и ухудш ением ее общ его со­
стояния.
Диагностика
основы вается на анам незе и объективны х
данных. Кроме явлений гиперсексуальности, почти всегда имеются
симптомы, характерны е для гипоталам ического синдрома. Н а ЭЭГ
почти всегда вы являю тся патологические изменения. Н а рентгено­
грам м ах черепа иногда обн аруж иваю тся признаки повыш ения вну­
тричерепного давлени я. В каж дом подобном случае необходим сни­
мок турецкого седла, так как гиперсексуальность, вы зван ная
гипоталамическим синдромом или опухолью гипоф иза со вторич­
ным вовлечением гипоталам ической области, по нервному и пси­
хическому статусам неразличимы .
Гиперсексуальность гипоталам ического генеза следует ди ф ф е­
ренцировать от нимфомании, обычно обусловленной эндогенным
психическим заболеванием . Н им ф ом ания — гипертроф ированное по­
ловое влечение навязчивого или сверхценного х ар ак тер а, в основе
которого л еж н т диссонанс м еж ду биологическим и психическим
компонентом либидо. При нимфомании возбуж дение субъективное,
не сопровож дается специфическими изменениями васкуляризации ,
мышечного тонуса половых органов, оргазм достигается с трудом
или не наступает вовсе. О днако навязчи вы й или сверхценный
характер полового влечения толкает ж енщ ину на частую смену
партнеров. В подобных случаях м астурбация (если она есть) бы ­
вает персевераторно-обсессивиой. В тех редких случаях, когда по­
раж ение глубоких структур головного мозга сочетается с эндоген­
ным психическим процессом, ж алобы на гиперсексуальность с та ­
новятся нелепыми, часто имеют бредовую окраску. В некоторых
случаях окончательную диф ф еренцировку забол еван и я удается про­
вести лиш ь после терапии. Ц иклическое повышение влечения и
возбуж дения при гипоталамическом синдроме, чащ е в дни, б л и з­
кие к менструации, следует отличать от колебаний влечения при
циркулярны х аф ф ективны х расстройствах. При гипоталамическом
синдроме повышение влечения болезненное, совп адает с ухудш е­
нием общ его состояния, чащ е сопровож д ается депрессией, а при
циркулярны х аф ф ективны х расстройствах, как правило, совп а­
дает с м аниакальной ф азой.
Л е ч е н и е . П ри инфекционном пораж ении гипоталам уса п ока­
заны антибиотики, противоревм атические средства. П ри посттравм атических расстрой ствах и повышении внутричерепного давлени я
весьма эф фективны деги д ратац и я, спинном озговая пункция или
пневм оэп цеф алограф и я. Введение АКТГ д ает эф ф ект при наруш е­
ниях терм орегуляции, нейротрофических расстройствах. Если пора­
ж ение глубоких структур вы звано опухолью, то необходимо хирур­
гическое или лучевое лечение. Р ентгенотерапия с облучением б а ­
зальной части мозга и гипоталам о-гип оф изарной области в неко­
торых случаях применяется и при изолированном неопухолевом
гипоталамическом синдроме. Введение препаратов кальция сни­
ж ает тонус симпатической нервной системы и повы ш ает тонус
352
парасим патической. В итам ин В ь напротив, повы ш ает тонус симпа­
тической нервной системы. П рим еняю т антигистаминны е препа­
раты (димедрол, пипольфен, супрастин) и эрготам ин. Если кризы
гиперсексуальности протекаю т на фоне гипоталам ической эпи­
лепсии, то следует н а зн а ч а ть противосудорож ны е средства, а т ак ­
ж е транквили заторы (элениум , седуксен). П ри психических рас­
стройствах необходимо применение психотропных препаратов. В слу­
чае цикличного повы ш ения сексуального возбуж дения хороший
эф ф ект иногда д а е т применение синтетических прогестинов (инфекундин, бнсекурин и д р .). Н азначени е монобромистой камф оры
при больш инстве клинических вари ан тов синдром а гипоталам иче­
ской гиперсексуальности м алоэф ф ективно. П о к а за н а реф лексоте­
рапия.
7.5.4. Половые расстройства
при нарушениях функций
гипофиза
Будучи тесно связан с гипоталам ической областью м озга,
гипофиз в ы раб аты вает гормоны, регулирую щ ие функции других
эндокринных ж ел ез, и таким образом объединяет эндокринную
систему в единое ф ункциональное целое. Н аруш ени я функций
гипоф иза п роявляю тся
разнообразн ы м и синдромам и,
которые
возникаю т при понижении вы работки гормонов гипоф иза (гипопитуитаризм) или их повышении (наприм ер, при гормонпродуцирующ их опухолях ги п о ф и за).
7.5.4.1. Гипопитуитаризм
Синдром х а рактери зуется недостаточностью функций гипофи­
за или гипоталам уса с последую щ им вы падением тройны х функ­
ций аденогипоф иза.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Н аиболее часты ми причинами
гипопитуитаризма явл яю тся опухоли, наруш ения эм бриональ­
ного разви ти я гипоф иза, сосудистые наруш ения, дистрофические,
воспалительны е процессы, а так ж е операции на гипофизе или
радиационны е воздействия при лечении гиперфункции гипоф иза.
М еханизм разви ти я гипопитуитаризм а с в я зан с выпадением
одного (парциальны й гипопитуитаризм ) 'или нескольких тропных
гормонов гипоф и за, регулирую щ их деятельн ость определенны х ж е ­
л ез внутренней секреции. Т ак, при недостаточности гонадотропного'
гормона р азв и в ается гипогонадизм . О днако ч ащ е наблю дается пре­
им ущ ественная, а не изоли рован н ая недг стагочность той или иной
тропной функции.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зави си т от степени недостаточно­
сти функций гипоф иза. В озм ож ны похудание, сухость и атроф ия
кож и, вы падение волос, гипоплазия половых органов, у ж ен ­
щин — аменорея и атроф и я молочных ж ел ез. П ри недостатке в ор­
ганизм е других гормонов аден оги поф иза м ож ет бы ть за д е р ж к а
роста, наруш ение анаболических процессов, развити е вторичного
гипокортицизма
(ц ен тр ал ьн ая
ф орм а
аддисоновой
болезни ).
Д еф иц ит всех тропных гормонов гипоф и за вы зы вает т а к назы ­
ваемы й пангипопитуитаризм.
У больных, об ращ аю щ и хся за сексологической помощ ью, не­
12 З аказ 38
353
редко при обследовании вы являю тся опухоли гипоф иза. И нтраселл я р н а я хром оф обная аденом а гипоф иза обычно вы зы вает пангипопитуитаризм, который часто возникает и после хирургического
удаления гипоф иза. Н ередко первой и единственной ж ал обой бол ь­
ных являю тся признаки сниж ения половы х проявлений: ослаб л е­
ние или утрата полового влечения, спонтанны х и адекватны х
эрекций, исчезновение поллюций, ненасгупление эякуляци и, «по­
бледнение» оргазм а.
Явления пангипопитуитаризм а могут возни кать и в детском в о з­
расте, как это бы вает при краниоф арингиом ах. С ниж ение тропных
функций гипоф иза обычно приводит к отставанию в половом и
физическом развитии.
Л е ч е н и е . Зам ести тел ьн ая терап и я гонадотропинам и при изо­
лированном вы падении только гонадотропной функции приводит
к восстановлению половой активности. И ногда гонадотропины при­
ходится вводить в сочетании с андрогенам и. П ри вы падении ф унк­
ций гипофиза (кроме гонадотропной) к лечению д о б ав л яю т соот­
ветствующ ие гормоны (тиреоидин, кортикостероиды и д р .), при­
водящ ие к восстановлению гормонального равн овесия в организм е
больного.
7.5.4.1.1. Гипофизарный нанизм
Патологическое состояние, характеризую щ ееся отставанием
в росте по сравнению со средней нормой д л я соответствую щ их
пола, в о зраста, расы, популяции.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Г ипоф изарны й нанизм обуслов­
лен наруш ением функций гипоф иза. В ы деляю т три типа нанизма:
с изолированным деф ицитом соматотропного гормона (С Т Г ), с нор­
мальны м содерж анием СТГ в плазм е н аряд у с его биологической
неактивностью и наиизм с пангипопитуитаризмом.
Абсолютный или относительны й деф иц ит С Т Г часто сочетается
с наруш ением продукции других гормонов гипоф иза. Н едостаточ­
ность СТГ м ож ет бы ть первичной либо вторичной.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Основным симптомом яв л яется
за д е р ж к а роста. Ребенок с гипоф изарной недостаточностью при
рож дении обычно имеет норм альную длину тел а и начинает отста­
вать в росте с 2— 4 лет.
Если гипоф изарны й нанизм вы зван изолированной недостаточ­
ностью СТГ или его биологической неактивностью , то развитие
других эндокринных ж ел ез у детей м ож ет не наруш аться. Это
практически здоровы е лю ди карликового роста. П ри нято считать
карликовы м рост взрослы х муж чин ниж е 130 см и ж енщ ин —
ниже 120 см. Д и агн о з у взрослы х не представляет затруднений.
У детей ди агноз ставится на основании прогрессирую щ его о тста ­
ван ия в росте и за д е р ж к е созревания скелета, что вы является
при повторном рентгенологическом исследовании.
Больны е обычно бесплодны , почти у всех мужчин резко недо­
развиты яички, половой член и мош онка. У некоторых мош онка
рудим ентарна без характерной пигментации и складчатости. П о­
роки ф орм ирования половых органов редки. У части больны х н аб ­
лю дается крипторхизм. Л иби до, адекватн ы е эрекции и поллюции
отсутствуют. И нф ертильность при гипоф изарном нанизм е обуслов­
лен а сниж ением гонадотропной, преж де всего ф олликулостим ули­
рующ ей, функции гипоф иза. К райне р е д к ая способность к дето­
354
рож дению больны х нанизмом свидетельствует о патологии герми­
нативного эпителия,
развити е
которого зависит от уровня
Ф СГ.
Вторичные половые признаки не вы раж ен ы у лиц обоего пола.
У девочек м атка недоразви та, пальпаторно определяется в виде
т я ж а , придатки не пальпирую тся, молочные ж елезы не развиты .
Н аблю даю тся раннее у вядан и е кожи л и ц а, появление морщин
в юношеском возрасте.
Л е ч е н и е . П ока возм ож ен рост пациента (обычно до 16— 18
л е т ), применяю т анаболические стероиды: неробол в дозе 0,1 —
0,15 м г /к г /с у т курсам и продолж ительностью 1— 2 мес с переры вами
соответственно в 2 —4 нед; инъекции ретаболила из расчета 1 м г/к г
в месяц или инъекции СТГ по 2 —4 мг через день в течение 1—2 ме­
сяцев с таким и ж е переры вам и, лечение мож ет проводиться в те­
чение 2 и более лет. П ри карликовости с половой недостаточно­
стью применяю т хорионический гонадотропин, дозы за в и с ят от
массы тел а и возр аста пациента, н азн ачаю т его не ранее
16 лег.
П ри гипогонадизме на заклю чительном этапе лечения половые
гормоны применяю тся в обычных дозах. У больш инства мужчин,
несмотря на лечение, при исследовании эяк у л ята о б н аруж и вается
азооспермия.
П ри вы явлении симптомов гипотиреоза больным н азначаю т
тиреоидные п репараты в обычных дозах.
7.5.4.1.2. Краниофарикгиома
К раниоф арингном а — врож д ен ная опухоль головного мозга,
р а зв и в аю щ аяс я из эмбриональны х клеток гипоф изарного хода —
т ак назы ваем ого карм ан а Р атке. Это, как правило, доброкачест­
венная опухоль, встречаю щ аяся в любом возрасте. П род олж итель­
ность заб ол еван и я колеблется от нескольких месяцев до 10— 15 лет.
Эндокринные наруш ения отмечаю тся примерно у 85% больных.
П ри эндоселлярном росте краниоф арингиом ы о б н аруж и в ается вы­
падение функций гипоф иза и д а ж е р азв и в ается пангипопитуитаризм,
т. е. происходит вы падение всех тропных ф ункций гипоф иза, что
п роявляется преж де всего половым и ф изическим недоразвитием.
И зред к а встречается изолированное вы падение гонадотропной функ­
ции гипоф иза, обусловливаю щ ее клиническую картину вторичного
гипогонадизм а.
Помимо вы падения гонадотропной и тиреотропной функций,
у больных могут отм ечаться полидипсия, расстройства терморегу­
ляции, аносмия, наруш ение зрения и другие симптомы пораж ени я
гипоталам о-гипоф изарной области.
П ри рентгенологическом исследовании черепа над турецким
седлом у 60— 75% больны х определяю тся петрификаты .
Л е ч е н и е обычно оперативное. Во всех случаях назначаю т
заместительную терапию гонадотропинам и и другими гормонами,
в соответствии со сниж ением тропных функций гипоф иза. Л ечение
гонадотропинам и проводят в обычных дозах. Если оно м ал о эф ­
фективно, д об авл яю т андрогены . В резул ьтате проводимого лечения
в больш инстве случаев у больны х разв и в аю тся вторичные поло­
вые признаки, п роб уж д ается половое влечение, и они могут всту­
пить в брак.
12*
355
7.5.4.1.З. Послеродовой гипопитуитаризм
(синдром Шихена)
П ослеродовой гипопитуитаризм — забол еван и е, р а зв и в аю щ ее­
ся в результате некроза больш ей части гипоф и за (более 9 0 % )
после длительного спазм а его артерий при обильном кровотечении
во время родов или аборта.
Обычно сн ач ал а н аруш ается гонадотроп ная ф ункция гипо­
ф иза, затем тиреотропная и, наконец, адренокортикотропная ф унк­
ция.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . О сновные признаки забол еван и я:
а га л ак т и я (иногда гипогалактия) или преж деврем енное п рек ращ е­
ние лактац и и вскоре после родов, аменорея, гипотроф ия наруж ны х
и внутренних половых органов, сниж ение полового влечения, ади­
нам ия, сниж ение артериального давл ен и я, брад и к ар д и я, сухость
кож ных покровов и слизисты х оболочек. П ри тяж ел ы х ф орм ах пангипопитуитаризм а иногда возникаю т наруш ения психики: з а т я ж ­
ные депрессии, апатия, потеря интереса к окруж аю щ ем у, о сл аб ­
ление памяти.
Л е ч е н и е проводится в зависим ости от резервны х возм ож но­
стей аденогипоф иза: н азн ачаю т зам естительную терапию гонадо­
тропинами и (или) эстрогенами, преп аратам и А К ТГ и (или) корти­
костероидами
и
глю кокортикоидами;
тиролиберином
и (или)
тиреоидными препаратам и. Обычно в результате лечения восста­
навливается либидо, но н ал ад и ть менструальны й цикл удается не
всегда.
Имею тся наблю дения, когда больные в резул ьтате проводимого
лечения беременеют и рож аю т.
Синдром Ш ихена следует ди ф ф еренц ировать от болезни
Симмондса.
7.5.4.1.4. Болезнь Симмондса
Это наиболее т я ж е л а я ф орм а пангипопитуитаризм а, которая
разв и в ается вследствие деструктивны х процессов в аденогипоф изе
и гипоталам усе (инф екционное заболевани е, т р ав м а черепа с по­
следующ им
кровоизлиянием
в аденогипоф из, гипоф изэктом ия
и д р .).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а сходна с таковой синдром а Ш и­
хена, но более резко в ы раж ен а. Внешний вид больны х достаточно
типичен: истощ ение с полным исчезновением подкож ного ж ирового
слоя, атроф и я мышц, вы падение волос на голове, лобке и в под­
мышечных впадинах. У больных к рош атся, расш аты ваю тся и вы ­
падаю т зубы. Имею тся наруш ения функций всех эндокринных
ж елез.
И счезновение полового влечения и ам енорея часто бы ваю т
первыми симптомами, на которых фиксирую т внимание сам и боль­
ные, особенно в молодом возрасте. П роисходит гипоплазия молоч­
ных ж елез, матки и придатков.
Л е ч е н и е такое ж е, к ак и при синдроме Ш ихена; кроме того,
проводится лечение основного патологического процесса.
356
7.5.4.2. Нарушения половых функций при опухолях
гипофиза с избыточной секрецией
гормонов
7.5.4.2.1. Гиперпролактинемический синдром
у мужчин
П ролактин активно влияет на гормональную и сперматогенную
функции тестикулов. В ф изиологических условиях он стимулирует
синтез тестостерона. О днако д л и тельн ая гиперпролактинем ия сни­
ж а е т уровень гонадотропинов в плазм е, наруш ает продукцию
тестостерона в яичках. Обычно она сочетается с симптомами гипогонадизм а (исчезновение полового влечения, уреж ение и о сл аб ­
ление интенсивности эрекций, гинекомастия, наруш ение сперм ато­
г ен е за ), в генезе которого в а ж н а я роль при над леж ит наруш ению
конверсии тестостерона в его наиболее биологически активный
м етаболит — дигидротестостерон в периферических тканях, чем и
о б ъ ясн яется вы раж ен ность наруш ений при сравнительно неболь­
шом сниж ении уровня тестостерона в плазме.
А деном а гипоф иза (пролактии ом а) проявл яется чрезмерной сек­
рецией пролактин а, различны м и неврологическими наруш ениями,
расстройствам и зрения. П оэтом у при сниж ении половой актив­
ности у муж чин в сочетании с при знакам и гипогонадизм а необхо­
димо проводить рентгенологическое исследование черепа и полей
зрения. Н а рентгенограм м ах черепа в ы явл яется увеличенное турец­
кое седло. О днако микроаденомы гипоф и за, к ак правило, не со­
п ровож даю тся увеличением турецкого седла. В таких случ аях в
диагностике пом огает определение уровня пролактин а в плазме,
который при аденом ах гипоф иза бы вает увеличен в сотни раз.
И сследование тестикулярной ткани п о к азало атрофию клеток Л ейд и га при сохранивш ихся семейных к ан ал ьц ах.
Г иперпролактинем ия, возни кш ая в препубертатном или пубер­
татном возрасте, приводит к за д е р ж к е полового и физического
р азви ти я. У муж чин первым симптомом разви вш ей ся аденомы ги­
поф иза м ож ет бы ть сниж ение либидо, затем появляю тся ослаб л е­
ние эрекций и уменьш ение объ ем а эяк у л ят а, скуднее становится
оволосение (больны е реж е брею тся). Т акие больны е часто безус­
пешно и долго л еч ат с я у сексопатолога.
Гиперпролактинемия встречается так ж е при ряде других эндо­
кринных заболевани й: так, у 40% больны х акром егалией (с соматотропинпродуцирую щ ей аденомой ги п о ф и за), при болезни Иценко— Куш инга, у зн ачительного числа больны х гипотиреозом.
П ри обш ирны х процессах в гипоталам усе мож ет возникнуть
гипоталам ическая гиперпролактинемия.
М ногие лекарственны е п репараты т а к ж е м огут в ы звать р азв и ­
тие гиперпролактинемии (лек арств ен н ая гиперпролактинем ия); н а­
пример, препараты группы ф енотиазина (ам и назин, галоперидол
и д р .), антидепрессанты (амитриптилин, и м ип рам и н), гипотензив­
ные средства (резерпин, м ети л доф а).
Лечение
больны х с гиперпролактинем ическим синдромом
проводится в соответствии с его формой. П ри опухолевых ф ормах
хорош ий эф ф ект у части больны х д а ет д и стан ционн ая л уч ев ая те­
рап и я (гам м а-терап и я и п ротоиотерапия). П ри суж ении полей
зрения приходится при бегать к удалению опухоли хирургическим
путем, после чего, как правило, возни кает пангипопитуитаризм.
357
В связи с этим н азначаю т заместительную терапию гормонами,
деф ицит которых возник после операции (ХГ, тиреоидин и д р .).
Д л я лечения неопухолевых форм гиперпролактинемии наиболее
эф ф ективен парлодел (бром окриптин). Д о зы парл одела подбираю т­
ся под контролем уровня пролактина в плазм е. П о к азан о приме­
нение препаратов, сниж аю щ их секрецию пролактин а (парлодел,
1-ДОФА и д р .), особенно тогда, когда наблю дается уменьш ение
пролактина в ответ на лечение. В ряде случаев показан о комбини­
рованное лечение парлоделом с гонадотропинам и или препаратам и
тестостерона.
П ри возникновении лекарственной гиперпролактинемии следует
зам енить преп арат, вы звавш ий гиперпролактинем ию , на ан ал оги ч­
ный по действию, но не вы зы ваю щ ий повыш ение пролактина.
7.5.4.2.2. Гиперпролактинемический синдром у
женщин (синдром персистирующей
лактореи — аменореи — ПЛА)
Забол еван и е в ы р аж ае т ся в патологически длительной л ак тац и и
в сочетании с аменореей и атроф ией половых органов.
Синдром П Л А р аздел яю т на следую щ ие формы:
1) послеродовая (синдром К иари— Ф ром м ел я);
2) идиопатическая, не с в я зан н ая с родам и (А ум ады — дель
К астильо т р и а д а );
3) опухолевая (синдром Ф орбса — О л б р ай та — аденом а гипо­
ф и за) ;
4) м едикам ентозная (ятр о ген н ая).
Выделение различны х форм синдром а П Л А позволяет в ы раб о­
тать более точные п оказан и я д л я того или иного метода лечения.
В едущ ая роль в развитии симптомов заб о л еван и я при надлеж ит
гиперпролактинемии. Н аиболее вы раж ен о повыш ение пролактина у
больных с опухолевой формой П Л А . С ниж ение уровня эстрогенов,
вы званное первичным пораж ением яичников, повы ш ает чувствитель­
ность молочных ж елез к пролактииу, что приводит к развити ю л ак т о ­
реи. Н аруш ение ф ертильности с вязан о чащ е всего со сниж ением
уровня Ф СГ. Н аиболее вы раж ен ы наруш ения гонадотропной функции
гипоф иза при опухолевых ф орм ах П Л А . М ногие больны е отмечаю т
сниж ение полового влечения.
На регуляцию вы деления пролактин а влияю т многие ф акторы .
П оловой акт мож ет вы звать повышение его уровня у ж енщ ин в
8— 10 раз, но не влияет на таковой у муж чин. П реры вани е берем ен­
ности простагландинам и вы зы вает лакторею значительно чащ е, чем
инструментальны й аборт. И н огда л ак то р ея наблю дается при акр о ­
мегалии и гипотиреозе. Л ак т о р ея мож ет р азв и ться при приеме контра­
цептивов, препаратов раувольф ии, седативны х средств и др.
Н аряд у с лактореей и аменореей у больш инства больных отме­
чаю тся ож ирение, гипертрихоз. П ри гинекологическом осмотре у них
наблю даю тся вы раж енны е явлен ия эстрогенной недостаточности —
атроф и я матки и яичников. Среди них имею тся больны е с норм аль­
ными или увеличенными яичниками.
Л е ч е н и е . Н азначаем ы й больным с аденомой гипоф иза п а р ­
лодел значительно сн и ж ает уровень п ролактин а, однако м ен струаль­
ный цикл при этом в о сстан авл и вается редко. В осстановление д в у х ф а з­
ного менструального ци кла и наступление беременности у боль-
358
пых возмож ны после оперативного лечения. Хороший эф ф ект у
части больных дости гается применением дистанционной лучевой
терапии. Если л ак го р ея и аменорея сохраняю тся после лучевой
терапии или оперативного лечения, то возм ож но дальнейш ее лечение
парлоделом.
При неопухолевых ф орм ах П Л А лечение парлоделом приводит к
восстановлению менструального цикла, а у некоторых — и репро­
дуктивной функции. Л ечение тиреоидными препаратам и гипотиреоза
ведет к его компенсации и восстановлению репродуктивной функции.
7.5.4.2.3. Акромегалия
Нейроэндокринное заболевани е, обусловленное пораж ением ги­
поф иза и гипоталам уса.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . З аб о л ев ан и е связан о с эози­
нофильной аденомой гипоф иза, секретирую щ ей чрезмерное количест­
во гормона роста. Увеличение секреции С Т Г мож ет бы ть с вязан о и
с пораж ением гипоталам уса. Высокий уровень СТГ у взрослых,
когда рост костей закончен, в ы зы зает акром егалию ; в детском воз­
расте, при откры ты х эп иф изарны х зон ах роста костей, р азви вается
гигантизм.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . А кром егалия р азв и в ается посте­
пенно и характеризуется патологическим ростом костей, м ягких тканей
и внутренних органов. Если заболевани е связан о только с повыш ен­
ным уровнем СТГ, то у больных, как правило, половые функции
не страдаю т, особенно в начал е забол еван и я. У значительной части
больных акром егалией отм ечается увеличение содерж ан и я в крови
не только СТГ, но и пролактина; у таких пациентов имеются наруш е­
ния половых функций: сниж ение полового влечения, ослабление
эрекций, «побледнение» о р газм а ; разви ваю тся симптомы, хар актер ­
ные дл я пролактиномы. Н аруш ения половых функций наблю да­
ю тся так ж е после удаления аденомы гипоф иза, облучения гипоталамогипофнзарной области.
Л е ч е н и е . При аденоме гипофиза без оф тзльм о'ю гнчсских
наруш ений проводится консервативное лечение — л учевая терапия на
гипоталам о-гипоф изарную область, иногда длительны й прием парлодела. П ри зрительны х наруш ениях (височная гем ианопсия) чаш е
прибегаю т к хирургическому удалению опухоли. П ри возникновении
после лечения гипопитуитаризм а больным назначаю т заместительную
терапию теми гормонами, секреция которых сниж ена. П ри вы паде­
нии гонадотропной функции н азначаю т лечение гонадотропинами,
при необходимости — в комбинации с андрогенам и.
7.5.5. Нарушения полозьгх функций
при патологии половых ж елез у
мужчин
М уж ские половые ж ел езы вы полняю т внутрисекреторную и
репродуктивную функции: первая закл ю чается в вы работке специ­
фического муж ского полового гормона тестостерона, способствую щ е­
го появлению вторичных половых признаков и активации полового
влечения, вто р ая — в вы работке сперматозоидов. Яички, яв л яясь эн­
докринными ж елезам и , включены в единую цепь гормональной регу­
ляции: Ц Н С — гипоталам ус (рилнзинг-горм оиы ) — гипофиз (троп-
359
ные гормоны) — половые ж елезы (половые гормоны ) — органы и
ткани.
Основным регулятором как спермагогенной, т ак и эндокринной
функций яичек я в л яется передняя д оля гипоф и за, к оторая в ы р аб а ­
ты вает гонадотропны е гормоны (Ф С Г и Л Г ), стимулирую щ ие м ор­
фологические процессы в полозы х ж ел езах , обеспечиваю щ их разм но­
ж ение особи и развитие вторичных половых признаков. В нутрисекре­
торной функцией яичек наделены интерстициальны е клетки Л ей дига.
Поэтому Л Г в муж ском органи зм е назы ваю т гормоном, стимулирую ­
щим интерстициальны е клетки (Г С И К ). Значи тельное уменьш ение
или отсутствие гонадотропны х гормонов приводит к вторичному гипогонадизму, при котором р азв и в ается дистрофический процесс в яич­
ках, п рекращ ается сперм атогенез, н аруш ается копулятивная функ­
ция.
7.5.5.1. Гипогонадизм
Гипогонадизм, или тести кулярн ая недостаточность,— патологи­
ческое состояние, клиническая картин а которого, обусловленн ая
сниж ением в организм е уровня муж ских половых органов (ан дроге­
н ов), характеризуется недоразвитием половы х гормонов и вторичных
половых признаков. У больш инства больны х резко наруш ены репро­
дуктивная и копулятивная функции. Г ипогонадизм , вызванныйГпоражением половых ж ел ез, н азы ваю т п е р в и ч н ы м , а возникш ий в
результате сниж енной секреции гонадотропинов — в т о р и ч н ы м .
Первичный гипогонадизм соп ровож д ается гиперсекрецией гона­
дотропны х гормонов и т ак ж е обозн ач ается как гипергонадот ропны й
гипогонадизм . П ри вторичном гипогонадизм е секреция гонадотропны х
гормонов сниж ена, поэтому его н азы ваю т гипогонадот ропиый ги п о ­
гонадизм . Установление этих форм важ н о д л я практического врач а,
т ак как от этого зависит назначение адекватн ого лечения. Р е ж е встре­
чается нормогонадотропны й гипогонадизм, который характери зуется
низкой продукцией тестостерона при норм альном уровне в плазм е
крови гонадотропинов. В основе этой патологии л еж и т см еш анн ая
дисф ункция репродуктивной системы, п р о яв л яю щ аяся не только
первичным пораж ением яичек, но и скрытой недостаточностью гипоталам о-гип оф изарной системы.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . П ервичный гипогонадизм (гипер­
гонадотропны й) р а зв и в ае тс я при пораж ении яичек, которое м ож ет
бы ть врож денны м (анорхизм , синдром К л ай н ф ел тера и д р.) или при­
обретенным — в результате травм ы , опухоли или инф екционно-воспа­
лительного пораж ени я яичек, вследствие крипторхнзма и т. д.
Вторичный гипогонадизм возни кает вследствие недостаточной
стимуляции половых ж ел ез гонадотропинам и, что б ы вает при в р о ж ­
денном или приобретенном пораж ении гипоталам уса и гипоф иза, а
так ж е при болезни И ценко — Куш инга, микседеме, опухолях коры
надпочечников и других эндокринных заб ол еван и ях. П ри зн аки гипогонадизм а могут появиться и при некоторых неэндокринных за б о л е в а ­
ниях, наприм ер при циррозе печени.
П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . П атологические изменения в
яичках за в и с ят от х ар ак т ер а заб о л еван и я, явивш егося причиной бо­
лезни. В яичках отмечаю тся явлен ия атроф и и ж елезистой ткани,
фиброзной дистрофии, гиали ноз семенных кан альцев.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Р азв и ти е клинических симптомов
гипогонадизм а зави си т не только от степени недостаточности в о р га ­
360
низме половых гормонов, но и от возр аста (вклю чая внутриутробный
период ж и зн и ), в котором возникло забол евани е. Р азл и ч аю т эм брио­
нальны е, допубертатны е и постпубертатны е формы гипогонадизм а.
Э м бриональны е формы андрогенной недостаточности п рояв л я­
ю тся анорхизмом, синдромом неполной м аскулинизации, тести куляр­
ной ф ем инизации и др. Д еф и ц и т андрогенов, возникш ий в раннем
эм бриональном периоде (до 20-й недели эм б р и о ген еза), приводит к
тяж ел ой половой патологии — гермафродит изму. П ри этих форм ах
патологии у больны х не р а зв и в ае тс я половое влечение, остается блоки­
рованной сексуальность.
Д опубертатны е, т а к ж е к а к и эм бриональны е, формы гипогона­
ди зм а сопровож даю тся отсутствием или слабой вы раж енностью
вторичных половых признаков и развитием е вн ухо и д и зм а *. Больные
отличаю тся высоким ростом, непропорциональны м телослож ением:
длинны е конечности при относительно коротком туловищ е (Т И ниже
1,85). С келетн ая м ускулатура р азв и та слабо, иногда наблю дается
отлож ение подкож ного ж и р а по ж енскому типу. У некоторых больных
имеется истинная гинеком астия: кож ны е покровы бледны е, оволосе­
ние подмыш ечных впадин, л и ц а и лобка в пубертатны й период р азв и ­
ти я не происходит или б ы вает очень скудным. О тсутствует м утация
голоса, он остается высоким. П оловы е органы недоразвиты : половой
член м аленьких разм еров, тестикулы гипоплазированы , мош онка пло­
хо сф орм ирован а, иепигментирована, без складчатости, атонична.
Больны е, осознавш ие свое половое недоразвитие, могут тяж ел о
переж ивать свою неполноценность. П оэтом у почти у всех больных
гипогонадизм ом сексу ал ьн ая активность полностью п арал и зуется
зад о л го до дости ж ения зрелого возраста.
П оскольку у этих больны х нет пубертатного развити я, то у них и
не наступаю т характерны е возрастны е изменения, заклю чаю щ иеся в
глубокой внутренней перестройке общ есом атического и нервно-психи­
ческого с кл ад а личности. У этих больны х либидо полностью отсут­
ствует, т ак ж е к ак и эякуляци и. Р анн ее пораж ени е нейрогум оральной
составляю щ ей копулятивного цикла приводит лиш ь к единственному
сексуальному проявлению — эрекциям , которые не сопровож даю тся
никакими эротически окраш енны м и переж иваниям и или ощ ущ ениями,
и вопросы сексуального а н ам н еза таким больны х обычно соверш енно
не понятны.
П остпубертатны е формы гипогонадизм а у половозрелы х норм аль­
но сф орм ированны х пациентов характеризую тся редукцией вто­
ричных половых признаков. У таких больных ум еньш ается оволосение
л и ц а и тела, истончаю тся волосы на голове, происходит гипоплазия
яичек с наруш ением половы х функций (сниж ение полового влечения,
уреж ение и ослабление эрекций, изменение продолж ительности поло­
вого акта, «побледнение», а иногда и исчезновение о р г а зм а ). У неко­
* Е внухо и д и зм — синдром, обусловленный гипофункцией поло­
вых ж елез. П ри этом недостаточность половых ж ел ез мож ет быть
врож денной (анорхизм , гипогонадизм , ди сген ези я гонад и др.) или
приобретенной в допубертатны й период (т р ав м а, к астр ац и я, воспа­
лительны й процесс, новообразование и д р .). Евнухоидизм определя­
ется дефицитом в органи зм е половых гормонов, регулирую щ их
развити е половых органов и обеспечиваю щ их ф орм ирование вто­
ричных половых признаков. В ы раж енность его зави си т главным
образом от того, в каком возрасте н ачал ось заболевани е: чем
раньш е оно началось, тем ярче признаки.
361
торых больных наблю даю тся вегетативно-сосудисты е расстройства,
появляется повы ш енная утомляем ость, разв и в ается бесплодие.
Д и а г н о с т и к а гипогонадизм а осущ ествляется на основании
симптомов ф изического и полового недоразвития (недоразвитие поло­
вых органов, отсутствие вторичных половых при зн ак ов), результатов
исследования содерж ания в плазм е крови Л Г , Ф СГ, тестостерона,
определения полового хром атина и кариотипа. В озрастн ая дифференцировка скелета при допубертатной форме за п азд ы в ает, так н азы вае­
мый костный возраст отстает от ф актического (пасп ортного), отм еча­
ется остеопороз костей черепа, позвоночника, кистей.
Л е ч е н и е первичного гипогонадизм а проводят андрогенам и, при
вторичном — н азначаю т ХГ, чащ е в сочетании с андрогенам и. П од­
робнее о лечении — см. описание соответствую щ их нозологических
единиц.
7.5.5.1.1. Крипторхизм
Крипторхизм — состояние, при котором одно или оба яичка не
опустились в мошонку. Это наиболее распростран ен н ая ф орм а аном а­
лии полозого развити я, его частота в популяции составляет 0,3 —
2,7% . Крипторхизм нередко яв л яется причиной гормональны х нару­
шений, сопровож даю щ ихся наруш ением кояулятивной и репродук­
тивной функций; бы вает одно- и двусторонним, а в зависим ости от
места нахож дения яичек имеет брюш ную и паховую форму. Кроме
того, вы деляю т крипторхизм врож денны й и приобретенный (после
травмы , воспаления или операц ии).
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В подавляю щ ем больш инстве
случаев крипторхизм яв л яется врож денны м заболевани ем . Хромосом­
ная и горм он альная патология, разнообразн ы е патологические воз­
действия приводят к за д е р ж к е внутриутробного р азви ти я плода,
повреждению его соединительной ткани, что в свою очередь вы зы ва­
ет аном альное развитие пахового т я ж а и тканей, окруж аю щ их яичко.
Степень и характер пораж ени я соединительной ткани определяю т л о­
кали зац ию неопустивш егося яичка. В настоящ ее время известно более
36 заболеваний, при которых одним из симптомов яв л яется зад ер ж к а
опускания яичка.
Н аруш ение гонадотропной функции гипоталам о-гипоф изариой
системы приводит к деф ициту диф ф еренцирую щ их гормонов и дисге­
незии гонад. В дальнейш ем диспластически-дистроф ические явления
в неопустивш емся яичке прогрессируют. Дополнительны ми ф акторам и
при этом становятся наруш ение тем пературного реж им а и извращ ение
ферментативны х процессов в тканн яичек, постоянная их тр авм ати зация, что приводит к накоплению в крови антител и аутоагрессии.
Аутоиммунный конфликт усугубляет пораж ение паренхимы яичка.
П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Гистологические исследо­
вания показы ваю т, что в неопущ енных яичках патологические измене­
ния возникаю т уж е в G-месячном возрасте. Они вы раж ены тем более
четко, чем выше располож ен о яичко по отношению к мошонке и чем
длительнее его дистопическое полож ение. Эти изменения наибольш ей
вы раж енности достигаю т к 2 годам , а к 9 — 10-летнему возрасту ста­
новятся крайне серьезными: сем явы носящ ие кан альцы уменьш аю тся
в диаметре, зам ед л яется клеточная ди ф ф ерен ц и ац и я, герминативны е
клетки встречаю тся редко и в них отсутствую т признаки сперм атогене­
за , интерстициальная ткань подвергается ф иброзу и гиалинозу.
У меньш ается число клеток Л ей дига.
362
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . О сновной симптом — отсутствие
одного (при одностороннем) или обоих (при двустороннем крипторхизме) яичек в мошонке. П аховую форму истинного крипторхизма сле­
дует отличать от псевдокрипторхизм а («мигрирую щ ее» яи ч к о), при
котором норм ально опустивш ееся яичко м ож ет периодически находит­
ся вне мошонки под влиянием сокращ ени я мышцы, поднимаю щ ей
яичко, что с вязан о с повышенным рефлексом этой мышцы. П ри п ал ь­
пации такое яичко легко низводится на свое место. Истинный крипторхизм всегда х а р ак тери зуется недоразвитием одной из половин или
всей мошонки; при одностороннем крипторхизме отмечается смещ ение
мошоночного ш ва в сторону отсутствую щ его яичка.
Основные ж ал обы взрослых: импотенция, боли или неприятные
ощ ущ ения в области половых органов при физическом напряж ении,
во врем я половых актов (у 60— 70% больны х). В ы являю тся наруш е­
ния сперм атогенеза, что приводит к бесплодию. П ри двустороннем
крипторхизме явлен ия гипогонадизм а носят более вы раж енны й х а ­
рактер.
Д и а г н о с т и к а основана на данны х осмотра и в типичных слу­
ч а ях не представл яет трудностей. Д иф ф еренц ирую т двусторонний
крнпторхизм от анорхизм а. Д л я этого использую т пробу Х Г ; при необ­
ходимости — пельвиограф ию , тазовую ангиограф ию , сцинтиграфию с " Т е .
Близким к крипторхизму состоянием яв л яется эктопия яичка. Ес­
ли неполная м играц ия яичка приводит к крипторхизму, то уклонение
его от своего пути опускания ведет к эктопии, т. е. необычному полож е­
нию его. Д и ф ф ерен ц и ровка от крипторхизма в аж н а д л я вы бора т а к ­
тики лечения. Если при крипторхизме в н ачал е прибегаю т к консерва­
тивному лечению, то при эктопии яичек лечение хирургическое.
П ри крипторхизме сущ ествует опасность р азви ти я ряда ослож не­
ний, требую щ их срочного оперативного вм еш ательства: ущ емление
гры ж и, сопутствую щ ей крипторхизму, зав о р о т неопустивш егося яич­
ка. Д и стопия яич ка, длительно сущ ествую щ ая, способствует не только
наруш ению его функций, но и злокачественном у перерож дению [наи­
более злокачественны е опухоли — семинома, хориокарцином а (хорионэпителиом а) и т е р а т о б л а с т о м а ].
Л е ч е н и е м ож ет бы ть оперативны м и консервативны м (гормо­
н отерап и я). В водятся обы чны е дозы хорионического гонадотропина:
по 1500 Е Д 2 р а з а в неделю курсам и по 1 мес с месячными переры зами. Если консервативное лечение в течение 6 — 12 мес неэффективно,
то прибегаю т к хирургическому лечению с последую щ ей терапией
гонадотропинами. Т актика лечения гонадотропинам и определяется
состоянием низведенного яичка. При значительной его гипоплазии
возм ож на ком бинированная терапия: инъекции хорионического гона­
дотропина сочетаю т с введением андрогенов (10% раствор тестэпата
по i мл 2— 3 р а за или сустаион-250 по 1 мл 1 р аз в м есяц внутримы­
ш ечно).
Д лительность
лечен ия
определяется
его
эф ф ектив­
ностью.
П р о г н о з . П ри гормональном лечении (введение гонздотропин о з), предпринятом до полового созревания, примерно в 50% случаев
к достиж ению зрелого в о зр аста удается достичь относительной спо­
собности к оплодотворению и отсутствия признаков тестикулярной не­
достаточности; копулятианы е функции не страдаю т.
В случае одностороннего крипторхизм а прогноз в отношении
наруш ения ф ункций яичек более благоприятны й: обычно репродук­
тивную и андрогенную ф ункции берет на себя опустивш ееся в мо­
ш онку яичко. В этом случ ае нет необходимости в лечении гор­
монами.
36Э
7.5.5.2. Синдром Клайнфелтера
Синдром К лай нф елтера — врож денное заболевани е, наблю дает­
ся у одного из 500 мужчин.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В основе болезни — аном алия
половых хромосом: наиболее часто встречается кариотип 47 XXY,
могут встречаться генотипы 48 XXXY, мозаичны е типы 46 X Y /47 XXY
и др. П ри генотипах 48 XXXY и XXXXY, к ак правило, отмечается
дебильность.
Н аличие более чем одной Х-хромосомы бы вает связан о с нерасхождением половых хромосом в первом делении мейоза в сперм атоге­
незе или с нерасхож дением в первом или втором делении в овогенезе.
П редполагаю т, что чащ е отмечается нерасхож дение двух материнских
Х-хромосом. М еханизм развити я патоморф ологических изменений в
гонадах, гормональны х и иных наруш ений при избыточной Х-хромосоме не вполне ясен.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . П ервы е проявления забол еван и я
обн аруж иваю тся в пубертатном, чащ е в постпубертатном, периоде.
Н аиболее распространенны й вариант: евкухоидны е пропорции тела,
гинекомастия и азоосперм ия (редко олигозоосперм ия при мозаицизме). У части больных гинекомастия отсутствует. С тепень вы раж ен но­
сти оволосения — от скудной до норм альной. Яички чащ е гипоплазнрованы, но бы ваю т и почти нормальны х разм еров. П оловой член, как
правило, нормальной величины. Х арактерны психическая вялость,
эм оц иональная неустойчивость. Копулятивны е функции у больш ин­
ства больных не наруш ены, в основном пациенты ж ал ую тся на беспло­
дие. У части больных сниж ено половое влечение, спонтанны е эрекции,
как правило, сохранены. Э якуляции часто затруднены (за п а зд ы в аю т ).
В аж ны м д л я установления д и агн оза я в л яется определение поло­
вого хроматина в соскобе эпителия слизистой оболочки полости рта —
при синдроме К лай нф елтера в соскобе находят тельц а Б а р р а , х а р а к ­
терные д л я ж енского пола. У здоровы х муж чин эти тел ьц а не опреде­
ляю тся. При гормональном исследовании о б н аруж и в ается высокое
содерж ание в плазм е Ф СГ и Л Г ; у части больных Л Г п ри ближ ается
к верхней границе нормы. С одерж ани е тестостерона в плазм е крови
колеблется от норм ального уровня до сравни тельно низкого.
Л е ч е н и е . Больные, ж алую щ иеся только на бесплодие, лечению
не подлеж ат, так как методов борьбы с ним пока нет. К ак правило,
в зам естительной терапии андрогенам и больны е не нуж даю тся, т ак
как копулятивны е функции у них не наруш ены , несмотря на относи­
тельно низкий уровень в крови тестостерона. Т олько при клинических
при знаках недостаточной андроген нзации больным н азн ачаю т м уж ­
ские половые гормоны: инъекции 10% раствора тестзн ата по 1 мл 2—
3 р а за в месяц или инъекции сустанона-250 по 1 мл 1 раз в месяц вну­
тримышечно. Л ечение андрогенам и м ож ет способствовать повышению
общ его тонуса и полового влечения, увеличению мышечной силы. При
значительной гинекомастии п ок азан о оперативное лечение — мастэктомия.
7.5.5.2.1. ХХ-синдром у мужчин
Это разновидность синдрома К лай нф елтера, при которой з а д е р ж ­
ка умственного разви ти я встречается го р азд о реж е. Ч асто та ХХ-синдрома составляет 1— 10% случаев синдрома К лай нф елтера. П ри гисто­
364
логическом исследовании ткани яичек у больны х с ХХ-синдромом пос­
ле периода пубертатного разв и ти я находят такие ж е изменения, как и
при синдроме К лай н ф ел тера. П ри исследовании полового хроматина
в соскобах слизисты х оболочек щ ек контуры телец Б а р р а нечеткие,
кариотип 46 XX.
Л е ч е н и е таким больным н азн ачаю т только при наличии приз­
наков недостаточной аидроген изации.
7.5.5.3. Синдром дель Кастильо
(герминативная аплазия)
Этот синдром известен т а к ж е к ак синдром «одних клеток Сертоли» '. Он обусловлен врож денны м отсутствием зароды ш евы х клеток —
гоноцнтов, возникает в результате гибели герм инативны х клеток в нор­
м ально сф орм ированной гонаде. П одобны е состояния описаны в лите­
ратуре при радиоактивном облучении и некоторых других за б о л е в а ­
ниях.
О сновные признаки синдрома: малы е разм еры яичек, нормальны е
разм еры полового члена и мошонки, достаточное развити е мужских
вторичных половых признаков, нормальны й физический статус; в
эякул яте — азоосперм ия.
П ри гистологическом исследовании: малы е разм еры семенных ка­
нальцев, полное отсутствие сперм атогеиного эпителия при наличии
сустентоцитов, н орм альная б а за л ь н а я м ем бран а, клетки Л ейдига.
П ри описываемом синдроме в отличие от синдрома К лай нф ел­
тер а отсутствует гинекомастия, отмечается нормальны й мужской
генотип 46 XY, проба на половой хром атин отри ц ател ьн ая.
Копулятивны е функции, спонтанны е и адекватн ы е эрекции, эяку­
ляции , оргазм , половое влечение сохранены ; больны е не испытывают
затруднений в половой ж изни , ж ал ую тся только на бесплодие. В ле­
чении гормонами не н уж даю тся. П рогноз в отношении способности к
оплодотворению неблагоприятны й.
7.5.S.4. Адипозогенитальная дистрофия
Забо л ев ан и е х а р ак тери зуется гнпогонадизм ом и ожирением,
п роявляется обычно до периода пубертатного развити я.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з не выяснены. П атол оги я про­
яв л яется в детском возрасте. Ч асто начало болезни связы ваю т с
перенесенными
инфекциями
(менингит,
грипп,
эпидемический
паротит и д р.) или черепно-мозговой травм ой. П редп ол агаю т по­
раж ен и е паравентрикулярны х и вентромедиальны х ядер гипотала­
муса. Таким образом , адип озоген и тал ьн ая дистроф ия — ф орма
гипоталам ической патологии, к оторая п роявл яется гипогонадотропным гнпогонадизмом в сочетании с гипоталам ическим ожирением,
без четкой л окал и зац и и морфологического субстрата, л еж а щ е го в
основе забол еван и я.
Клиническая
к а р т и н а . Х арактерн о вы раж ен ное ож и­
рение с преимущ ественны м отлож ением ж и р а в области груди, ж и ­
вота, т а за , бедер и л и ц а, бледность кож ны х покровов. Р азм еры по-
1 По
тоциты.
М еж дународной
анатом ической
номенклатуре
сустен-
365
лового члена резко отстаю т от возрастной нормы, яички гипоплазированы, мошонка недоразвита, со слабой складчатостью , непнгментирована. У некоторых больны х отмечается крипторхизм. Л иби до
сниж ено, эрекции только утренние, поллюций не бы вает. У боль­
ш инства больных имеется л о ж н ая гинекомастия с втянутыми соска­
ми. В период пубертатного р азви ти я объем яичек м ож ет несколько
увеличиться и без лечения, но это увеличение не дости гает в о зраст­
ной нормы. Уровни Л Г и Ф С Г в плазм е сниж ены.
Д евочки с данной патологией вы глядят старш е своих лет.
Оволосение лобка и подмыш ечных впадин скудное, вы является
недоразвитие наруж ны х и внутренних половых органов.
Л е ч е н и е зависит от вы раж енности патологического процесса.
Рекомендую тся акти вн ая терапия, н ап равлен н ая против ож ирения
(субкалорий ная ди ета, Л Ф К и д р .), при булимии — анорексигенны е
средства (фепранон, дезопи м он). И нъекции хорионического гонадот­
ропина — в зависим ости от возраста, массы тела больного и вы ра­
ж енности гипогонадизм а.
7.5.5.5. Синдром Мэддока
Р е д к а я ф орм а вторичного гипогонадизм а, в озни каю щ ая в
результате одновременной недостаточности гонадотропной и адренокортикотропной функций гипоф иза с сохранением тиреотропной
функции. У таких больных отмечается низкое содерж ание Л Г ,
Ф СГ, А КТГ, тестостерона и кортизола в плазм е крови, 17-КС и
17-ОКС в моче. П ри введении ХГ содерж ание тестостерона в
плазм е увеличивается.
Э т и о л о г и я заб о л еван и я неизвестна.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Симптомы заб о л еван и я возни ка­
ют после периода пубертатного развити я: р азв и в ается евнухоидизм
в сочетании с признакам и хронической недостаточности коры
надпочечников, отсутствует пигм ентация кож ны х покровов, что х а ­
рактерно д л я вторичного гипокортицизма; отмечаю тся психическая
и ф изическая слабость, исхудание, ночная бессонница при дневной
сонливости, признаки преж деврем енного старения.
Л е ч е н и е , как и других форм вторичного гипогонадизм а,
длительное: инъекции хорионического гонадотропина по 1500 Е Д 2
р а за в неделю, месячные курсы с такими ж е переры вами. Следует
такж е применять препараты , стимулирую щ ие функцию коры над­
почечников (кортикотропин и д р .), или проводить заместительную
терапию глю кокортикоидами.
7.5.5.6. Синдром Каллманна
Синдром
К алл м ан н а
(ол ьф ак тоген и тал ьн ая
д и сп л ази я) —
комплекс наследственны х аном алий, характеризую щ и йся сочетанием
гипогонадизм а с аносмией. Р а зв и в а ет ся вследствие низкого уровня
половых гормонов в организм е, проявл яется недоразвитием внутрен­
них и наруж ны х половых органов и вторичных половых признаков.
Больны е с этим синдромом встречаю тся в общ ей популяции с часто­
той 1 : 10 ООО среди м уж чин и 1 : 5000 — среди ж енщ ин.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Генез заб о л еван и я семейный.
П р едп ол агается аутосом но-рецессивное наследование. У больных
имеется врож денны й деф ект р азви ти я гипоталам уса, проявляю ­
366
щ ийся в недостаточной секреции гонадотропин-рилизинг гормона
(Г Т -Р Г ). Д еф и ц и тарн ость Г Т -Р Г приводит к сниж ению вы работки
гонадотропинов (ГТ) гипофизом. Н изкий уровень ГТ (Л Г и Ф СГ)
обусловливает вторичный гипогонадотропны н гипогонадизм.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . У больны х вы явл яется евнухои­
дизм, нередко в сочетании с крипторхизмом; наблю даю тся другие
пороки развити я — расщ епление верхней губы (« за я ч ь я губа») и
твердого неба («волчья п асть» ), ш естипалость, высокое («готиче­
ское») небо, укорочение уздечки язы ка, асим м етрия л и ц а, гинеко­
мастия, наруш ения со стороны сердечно-сосудистой системы.
И з ан ам н еза мож но вы яснить, что у некоторых членов семьи т ак ж е
имеются описанны е пороки развити я.
Д и а г н о с т и к а . Д и агн о з устанавл и ваю т при сочетании гипо­
гонадизм а с аиосмией, низком уровне в плазм е Л Г , Ф СГ и тесто­
стерона. П ри рентгенологическом исследовании кистей отмечается
зап азд ы в ан и е возрастной диф ф еренцировки.
Л е ч е н и е , к ак правило, проводится гонадотропинам и (хорио­
нический гонадотропин или хориогонии). Д о зы подбираю т инди­
видуально: обы чно взрослым н азначаю т инъекции хорионического
гонадотропина по 1500 Е Д 2 р а з а в неделю; месячны е или 2-м есяч­
ные курсы с такими ж е переры вам и, длительно. Н а первых этапах
лечения хорионический гонадотропин н азн ачаю т в сочетании с
андрогенам и (инъекции 10% раствора тестэн ата по 1 мл 2— 3 р а за в
месяц или сустаион-250 по 1 мл 1 раз в м есяц ).
П р о г н о з д л я ж изни благоприятны й. П ри систематическом и
адекватном лечении разви ваю тся вторичны е половые признаки,
появляю тся половое влечение, адекватн ы е эрекции, поллюции.
Больны е вступаю т в б р ак и у них нет затруднений в половой ж изни.
В
некоторых
случаях
в осстан авл и вается
и
репродуктивная
ф ункция.
7.5.S.7. Синдром Паскуалини
(изолированный дефицит ЛГ)
Заб ол ев ан и е п роявляется симптомами андрогенной недостаточ­
ности. В едущ ая роль в развитии этой патологии отводится в р о ж ­
денной недостаточности секреции Л Г , что ведет к сниж ению секре­
ции тестостерона. Н аблю даем ое у этих больны х сниж ение концент­
рации фруктозы в эякуляте, а т ак ж е сниж ение подвиж ности спер­
матозоидов считаю т проявлением андрогенной недостаточности.
Уровень Ф СГ в плазм е в больш инстве случае остается в пределах
нормы, чем объ ясн яется сохранность всех стадий сперм атогенеза,
хотя остается неясным происхож дение олигозоосперм ии. М ож но
предполож ить, что на это влияет андроген ная недостаточность.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зави си т от вы раж енности деф и­
цита Л Г. П ри описы ваемом синдроме характерн ы недоразвитие по­
лового члена, скудное оволосение л обка, подмыш ечных впадин и л и ­
ца, евнухоидные пропорции тел а, наруш ение половых функций. Ги­
неком астия б ы вает редко. Больны е нередко об р ащ аю тся к врачу
по поводу бесплодия. Р езул ьтаты исследования эяк у л ят а, как п ра­
вило, однотипны: малы й его объем , олигозоосперм ия, м а л а я под­
виж ность сперм атозоидов, резкое уменьш ение с од ерж ан и я ф руктозы
в сперме.
Л е ч е н и е гонадотропинам и и андроген ам и д а ст быстрый и
хорош ий результат. Н аиболее ф изиологично лечить таких больных
367
хорионическим гонадотропином по 1500 Е Д 2 р а за в неделю, ме­
сячными курсами с таким и ж е переры вам и, длительно. В результате
такого лечения копулятивная и репродуктивная функции обычно
восстанавливаю тся.
7.5.6. Сексуальные расстройства
при нарушениях функции
яичников
Яичниковую недостаточность вы зы вает р яд причин. Р азл и ч аю т
центральную недостаточность, обусловленную наруш ениям и в гипо­
талам усе и гипофизе, и периферическую — при патологии в яични­
ке. Н аиболее часты е причины периферической недостаточности —
опухоли, воспалительны е процессы с абсц ессам и, хронические оварииты; реж е — ам илоидоз, хирургические вм еш ательства, облучение
и пр. О в ар и ал ь н ая недостаточность м ож ет возни кать при наруш ении
связи гипоталам ический сексуальны й центр — яичник; в преклимактерическом периоде недостаточность я в л яется ф изиологической,
но мож ет приводить к ранней м енопаузе и сниж ению сексуаль­
ности.
Хотя сексуальны е наруш ения, к ак правило, стан овятся следст­
вием пораж ени я нескольких составляю щ их, изучение роли гор­
монов яичников в патогенезе сексуальны х наруш ений у ж енщ ин,
в частности при фригидности, представляет несомненный инте­
рес и позволяет вы раб отать принципы патогенетической те­
рапии.
Функцию яичников оцениваю т с помощ ью: 1) ан ам н еза; 2)
объективны х данны х гинекологического осмотра; 3) обследования
по тестам ф ункциональной диагностики и дополнительных л а б о р а ­
торных исследований; 4)
гинекограф ии — контрастной рентге­
нограф ии тазовой области, которая позволяет вы явить разм еры
яичников.
П атология яичников вклю чает следую щ ие формы.
1. Препубертатная ановария (вы падение функции яичников в
детском возрасте) приводит не только к наруш ению фенотипа, но и
к асексуальности. П роводимое в этих случ аях гормональное лече­
ние влияет на развитие вторичных половых признаков, но норм али­
зации психосексуального разви ти я достичь не удается, так как
горм он альная терапия
начи нается тогда, когд а
критические
периоды ф орм ирования платонического и эротического либидо прош ­
ли без соответствую щ его уровня гормонов.
2. Постпубертатный гипооваризм (втори чная ан о в ар и я) возни­
кает в результате хирургической кастраци и и соп ровож д ается нару­
шением сексуальности.
3. Яичниковая недостаточность в зрелом возрасте. М ногие а в ­
торы считаю т, что при яичниковой недостаточности р азв и в ается
фригидность. Д ействительно, эротическое либидо отсутствует у
ж енщ ин с недостаточностью эстрогенной стимуляции в 5 р а з чащ е,
чем при нормальной эстрогенной насы щ енности (4 и 0 ,8 % ). В то ж е
врем я сниж ение и отсутствие сексуального влечения у ж енщ ин с гипооваризмом и с норм альной эстрогенной стим уляцией не п редстав­
ляю т статистически достоверного различи я, что о б ъ ясн яется второ­
степенным значением биологического ф ак то р а при ф орм ировании
сексуального влечения. Т ак ж е нет статистически достоверного р а з ­
личия м еж ду оргастичностью ж енщ ин с гипооваризм ом и норм аль­
ной эстрогенной стимуляцией. О днако п росл еж и вается четкая за в и ­
368
симость м еж ду функцией яичников и эротическими сновидениями,
которые возникаю т как «прорыв» сексуальности при ее тормож ении
различными психологическими ф акторам и во врем я полового
сближ ения. П ри резкой недостаточности эстрогенов эротических
сновидений не бы вает.
Среди ж енщ ин, обрати вш ихся по поводу отсутствия или сниж е­
ния либидо, а т а к ж е отсутствия оргазм а, у 12,6% отмечен гипооваризм, у 55,5% — эстрогенная стим уляция без отклонений от нормы и
у 33,9% — гиперэстрогения с недостаточностью функций ж елтого
тела. М ож но пол агать, что наруш ение сексуальности в этих случаях
бы ло следствием сниж ения вы работки яичником андрогенов в ре­
зул ьтате деф иц ита Л Г .
4.
Яичниковая недостаточность в климактерическом периоде
Р азл и ч аю т четыре ф азы сниж ения функции яичников до ее полного
у гасан и я: гиполю теальную , гиперф олликулярную , гипоф олликулярную, аф олликулярную . П ри последней ф а зе ослаб ев ает т а к ж е и ком­
пенсаторная ф ункция надпочечников. С ексуальны е ощ ущ ения при
этом сниж аю тся, чему нередко способствует ухудш ение общ его сам о­
чувствия ж енщ ины , связан н ое с горм ональной перестройкой и веге­
тативны ми сдвигами.
С двиги нейрогум оральной составляющей копулятивного цикла
при беременности и в послеродовом периоде. Во врем я беременности
резко в озрастает количество гонадотропны х хориогонических гормо­
нов, а так ж е эстрогенов и прогестерона, причем гиперэстрогёния
я в л яется физиологической. П осле родов количество эстрогенов
ум еньш ается, отм ечается сп ад рецептивности яичника к горм он аль­
ным воздействиям . Резул ьтатом указан ны х изменений нередко я в л я ­
ется сниж ение сексуальности до половой анестезии. С реди о б р а щ а ­
ю щ ихся по поводу половой неудовлетворенности ж енщ ин 14% со­
ставляю т пациентки со «вторичной» ф ригидностью после родов.
У трети из них при обследовании обн аруж ен а гиперэстро­
гения.
Н азначени е андрогенов (метилтестостерон по 0,005 г 3 р а за в день
во вторую половину ци кл а) в больш инстве случаев д а в а л о полож и­
тельный эф ф ект.
7.5.7. Половые расстройства при нарушениях
функций надпочечников
Н аруш ени я функций коры надпочечников могут бы ть первичны­
ми, когда патологический процесс за тр а ги в а е т непосредственно кору
надпочечников, или вторичными в результате какого-либо наруш ения
в организм е, ч ащ е при изменении функции гипоталам о-гип оф изарной системы, например при болезни И ценко — К уш инга. Хотя сам а
болезнь И ценко — Куш иига — гипоталам о-гип оф изарное за б о л е в а ­
ние, но феноменологически данное наруш ение удобнее р ассм атри ­
в а т ь в р аздел е патологии коры надпочечников, т а к к ак его клини­
ческую картину обусловли вает гиперсекрецня глю кокортикоидов ко­
рой надпочечников. К линическая картин а наруш ения функций коры
надпочечников зависит от х ар ак тер а п ораж ен и я ферм ентны х систем,
обычно врож денного, и м орфологической структуры надпочечников
(см.
В рож ден н ая
ди сф ун кция
коры
надпочечников — раздел
7 .5 .2 .3 .4 ).
369
7.5.7.1. Хроническая недостаточность
коры надпочечников
Х роническая недостаточность коры надпочечников, или аддисо­
нова болезнь,— заболевани е, обусловленное сниж ением продукции
гормонов корой надпочечников.
Этиология
и п а т о г е н е з . П ерви чн ая недостаточность
коры надпочечников р а зв и в ае тс я при пораж ени и ее туберкулезом
или атрофии, вы званной аутоиммунным процессом, при двусторонней
тотальной адреналэктом ии, эмболии артерий надпочечников. П ри­
чиной вторичной недостаточности могут бы ть опухоли гипоф иза,
послеродовой некроз гипоф иза (синдром Ш и х ен а), удаление гипофи­
за и др. П атология обусловлена сниж енной секрецией кортизола,
кортикостерона и альдостерона.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . П ервы е признаки заб о л еван и я —
нем отивированная слабость и ф изическая утомляем ость, сниж ение
аппетита, массы тел а. П ри первичной недостаточности коры надпо­
чечников усиливается пигм ентация кож и, преж де всего ладонны х
складок. У муж чин при деком пенсации Заб о л ев ан и я наруш аю тся
половые функции: сн и ж ается половое влечение, ослабеваю т эрекции;
у женщ ины наруш ается менструальны й цикл.
Л е ч е н и е глю кокортикоидами и м инералокортикоидам и обы ч­
но приводит к восстановлению общ его сам очувствия и половых
функций.
7.5.7.2. Болезнь Ицекко — Кушинга
Эта болезнь характеризуется наруш ением функции гипоталамогипоф изарно-надпочечннковой системы и наблю дается в любом воз­
расте.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В этиологии заб о л еван и я —
опухоли гипоф иза и гипоталам уса, воспалительны е процессы голов­
ного мозга. У ж енщ ин болезнь разв и в ается часто после родов.
Симптомы заб ол еван и я связан ы с гиперпродукцией глюкокортикоидов корой надпочечников.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Основные симптомы: ож ирение
туловищ а при относительно тонких конечностях, лунообразн ое гиперемированное лицо («м атрон и зм »), багровы е полосы растяж ен и я на
ж ивоте и бедрах. У хсенщин — гирсутизм, наруш ение м енструаль­
ного цикла, бесплодие. Ж а л о б ы на общ ую слабость, утомляемость,
боли в костях, головные боли. Н ередко наблю даю тся изменения пси­
хики: сниж ение пам яти, н а р ас т аю щ ая раздраж и тел ьн ость, сужение
круга интересов, ипохондрические переж ивания и др.
У муж чин сн и ж ается половое влечение с ослаблением к ак аде­
кватны х, так и спонтанны х эрекций. О ргазм притупляется, а иногда
и вовсе исчезает. П ри возникновении болезни в препубертатном
возрасте мож ет разв и ть ся гипогонадизм.
Л е ч е н и е больных с тяж елы м и ф орм ам и заб о л еван и я, как
правило, оперативное (односторонняя или т о та л ь н а я адреналэктом и я); обычно приводит к регрессу всех симптомов, в том числе и
половых наруш ений. П осле двусторонней адреналэктом ии р а зв и в а ­
ется хроническая недостаточность коры надпочечников, требую щ ая
постоянной зам естительной терапии глю кокортикоидам и.
При более легких ф орм ах за б о л е ва н и я проводят лучевую т ер а ­
370
пию м еж уточно-гипоф изарной области; лечение ингибитором био­
синтеза гормонов в коре надпочечников — хлодитаном. П ри ликви­
дации симптомов болезни И ценко — Куш инга происходит восстанов­
ление половых функций у пациентов обоего пола.
7.5.7.3. Кортикоэстрома
Кортнкоэстрома — опухоль коры надпочечников, продуцирую ­
щ ая в больш ом количестве ж енские половые гормоны, вы зы ваю щ ие
ф ем инизацию . Э та патология встречается крайне редко и только у
мужчин.
Клиническая
к а р т и н а характери зуется двусторонней
гинекомастией, ф ем инизацией телослож ения наруш ением половых
функций (угасани е полового влечения, исчезновение эрекций,
притупление о р г а зм а ). У больны х наблю даю тся вы падение волос
на лице и теле, иногда — в ы р аж ен н ая гипоплазия яичек. В неко­
торых случ аях ф ем ини зац ия сочетается с симптомами болезни
И ценко — К уш инга. П ервостепенное значение имеет определение
содерж ан и я в моче или в плазм е эстрогенов.
Л е ч е н и е оперативное. Если опухоль не злокачественн ая, то
прогноз благоприятны й.
7.5.8. Половые расстройства
при заболеваниях щитовидной железы
Гормоны щ итовидной ж елезы активно влияю т на сексуальную
сферу, действуя на половые ж елезы непосредственно или через
систему гипоталам ус — гипофиз, а т а к ж е на периферический м ета­
болизм андрогенов, кортикостероидов и эстрогенов.
7.5.8.1. Гипотиреоз |микседема)
З аб о л ев ан и е харак тери зуется сниж ением функций щ итовидной
ж елезы . П ри первичном гипотиреозе п о вреж д ается непосредственно
щ итовидная ж ел е за, вторичный гипотиреоз возникает в результате
пораж ени я гипоталам о-гипоф изарной системы. Н едостаток тиреоидных гормонов приводит к зам едлению всех процессов обмена ве­
щ еств, что отрицательно сказы в ается на нейрогуморальной состав­
ляю щ ей копулятивного цикла.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Больны е ж алую тся на зябкость,
вялость, сонливость, запоры , сухость кож и, сниж ение пам яти. Н а ­
блю даю тся резкое сниж ение полового влечения у лиц обоего пола,
отсутствие менструаций у ж енщ ин, ослабление эрекций и ум еньш е­
ние объ ем а эяк у л ята у м$1жчин.
П ри осмотре отм ечаю тся сухость и бледность кож ны х покровов,
отечность л и ц а и голеней, лом кость и вы падение волос на голове,
лобке, наруж ны х частях бровей, сниж ение тем пературы тела, брадикардия.
П ри длительно нелеченном гипотиреозе разви ваю тся гипопла­
зи я яичек и гипертроф ия предстательной ж елезы . О тмечаю тся
уменьш ение объ ем а спермы и подвиж ности спермиев; при биопсии
яичек обн ару ж и ваю тся ф иброз и гиалииоз стенок семенных к ан ал ь­
цев. Д егенеративны е процессы имеются и в интерстициальной ткани
371
яичка. Ч а с ть клеток Л ей д и га подвергается инволюции. Отмечена
тенденция к сниж ению уровня экскреции с мочой 17-КС. У боль-,
ш инства больных наблю дается увеличение уровня пролактин а в
плазм е — д и сгорм ональная гиперпролактинем ия, которая и явл яется
одной из причин наруш ения половых функций у больны х гипоти­
реозом. Н едостаток тиреоидиы х гормонов о казы вает влияние на
периферический обмен андрогенов и кортикостероидов.
Л е ч е н и е тиреоидными гормонами приводит к норм ализации
уровня пролактин а в плазм е, ликвидаци и гормонального деф иц ита
и восстановлению половых функций у ли ц обоего пола. Больным
назначаю т тиреоидин, трийодтироиин и другие тиреоидны е п реп ара­
ты под контролем пульса, артериального дав л ен и я, массы тела,
общ его состояния, ЭК Г.
В результате проводим ого лечения у больны х восстан ав л и в а­
ются половое влечение, менструальны й цикл — у ж енщ ин, копулятивные функции — у мужчин.
Кроме тиреоидных гормонов больным н азн ачаю т витамины А,
С, группы В.
7.5.8.2. Тиреотоксикоз
Заб ол ев ан и е харак тери зуется гиперплазией и гиперфункцией
щ итовидной ж елезы .
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Больны е ж ал ую тся на потерю
массы тела при обычном или повышенном аппетите, сердцебиение,
потливость, трем ор рук и дрож ан и е всего тел а, общ ую слабость.
Н аруш ения половых ф ункций п роявляю тся у ж енщ ин нерегуляр­
ными м енструациям и, у м уж чин — сниж ением половой активности,
иногда р азв и в ается односторонняя илц двусторон няя гинекомастия,
исчезаю щ ая после излечения тиреотоксикоза.
П ри тиреотоксикозе ф ункция яичек с тр ад ает меньш е, чем при
гипотиреозе. Способность к оплодотворению сохраняется.
Л е ч е н и е заб ол еван и я м ож ет бы ть консервативны м (м ерказолил и д р.) или хирургическим (операц ия на щ итовидной ж ел е зе),
р еж е проводят терапию радиоактивны м йодом. И злечение тирео­
токсикоза способствует восстановлению половых функций.
7.5.9. Половые расстройства
при сахарном диабете
С ахарны й д и абет обусловлен абсолю тной или относительной
недостаточностью инсулина в органи зм е и характери зуется наруш е­
нием всех видов обмена и в первую очередь обм ена углеводов
(хроническая гнпергликем ия). Д и агн о з этого за б о л е ва н и я устан ав ­
ливаю т на основании характерны х ж а л о (^ (полидипсия, полиурия,
полиф агия; о б щ ая слабость, сниж ение м аодл тел а, сухость во рту,
кож ны й зу д и д р .), повы ш енного с од ерж ан и я с а х а р а в крови и
появления его в моче.
Н аруш ения половых функций при сахарном д и абете встречаю т­
ся часто. П о мнению разны х исследователей, частота их колеблется
от 24,7 до 74% . П атогенез наруш ений половых функций крайне
слож ен, что обусловлено многообразием и тесным взаимодействием
различн ы х патогенетических механизмов, связан н ы х с метаболиче­
скими, иннервационны ми, сосудистыми и гормональны м и расстрой­
372
ствами. В ф азе, предш ествую щ ей н ачал у лечения, или при обостре­
нии болезни нередко отм ечаю тся преходящ ие наруш ения половых
функций (сниж ение полового влечения, ослабление эрекций ), вы ­
яв л яется зависим ость м еж ду вы раж енностью ангиопатий нижних
конечностей, частотой и тяж естью половы х наруш ений. В пользу
васкулогенны х причин сексуальны х наруш ений свидетельствую т
возраст пациента (с увеличением в о зр аста риск атеросклеротиче­
ских пораж ений артерий, питаю щ их половой член, повы ш ается),
отсутствие спонтанны х и адекватн ы х эрекций в течение года или
более при сохранивш ем ся половом влечении, а т а к ж е т я ж е л а я сте­
пень диабетической ретинопатии.
У части таких больных вы являю тся окклю зионны е пораж ени я
артерий — внутренних половых и реж е дорсальны х артерий полового
члена. Д лительность полового расстрой ства так ж е играет важ ную
роль в развитии наруш ений копулятивны х функций, поскольку
сосудистый механизм эрекций при сахарном ди абете «без трени­
ровки» (регулярной половой ж изни ) создает условия д л я быстрого
склерозирования сосудов, питаю щ их кавернозн ы е тел а полового
члена.
С ледует подчеркнуть, что сексуальны е наруш ения обычно про­
явл яю тся только при пораж ении нескольких звеньев (составляю ­
щ их) копулятивного цикла. Т яж есть сексуальны х расстройств кор­
релирует с количеством вовлеченных в патологический процесс
составляю щ их копулятивного цикла. В больш инстве случаев это
больны е с трем я или четы рьм я синдром ами. Н аиболее часто в к а ­
честве стерж невого п ораж ени я у больны х сахарны м диабетом с по­
ловыми наруш ениям и встречается расстройство нейрогуморальной со­
ставляю щ ей, затем в зависим ости от частоты следует патология
психической, эякуляторной и эрекционной составляю щ их.
Основной причиной бесплодия при сахарном д и абете явл яется
р е троград н ая эякул яц и я к а к ослож нение сахарн ого ди аб ета. У боль­
ш инства больны х с ж ал о б ам и на наруш ения половых функций вы ­
яв л яется д и стал ь н ая полинейропатия, которая так ж е и грает важ ную
роль в развитии у больных сахарны м диабетом сексуальной пато­
логии; уровень гормонов в крови (тестостерон и гонадотропины ) в
пределах возрастной нормы. У больных, перенесш их многочислен­
ные гипогликемические комы, расстрой ства половых ф ункций (ч а ­
щ е — сниж ение полового влечения) могут возни кать без сосудис­
тых и гормональны х наруш ений и без п ораж ен и я периферических
нервов.
С перм атогенез при сахарном д и абете обычно не наруш ен.
У больных с тяж ел ой ф орм ой ди аб ета чащ е определяю тся более
высокий процент патологических форм сперм атозоидов н сниж ение
процента подвиж ны х спермиев.
Л е ч е н и е . С таб и л и зац и я углеводного обм ена приводит к улуч­
шению не только общ его сам очувствия, но и к улучш ению половых
функций. В случ аях повреж дения двух составляю щ их копулятив­
ного цикла, когда основную стерж невую роль и грает психическая
состав л яю щ ая, ком пенсация только одного сахарного ди аб ета мож ет
не привести к улучшении^ половых функций. В таких случ аях не­
обходима ещ е и р а ц и о н ал ьн ая психотерапия.
Л Д -т ер а п и я п о к азан а в случаях небольш ой длительности и
нетяж елы х ф орм ах сахарн ого д и абета, при начальны х явлениях
наруш ений половых ф ункций и отсутствии свеж их кровоизлияний
на глазном дне. П овторны е курсы проводят через 2— 3 мес. Д л я улуч­
ш ения кровотока в кавернозны х тел ах полового члена н азначаю т
йохимбин и сосудорасш иряю щ ие средства, а т а к ж е витамины.
373
Г орм ональная терап и я неэф ф ективна и о п равдан а лиш ь как
кратковрем енная мера (в качестве «пуск-терап ии»), а т ак ж е у боль­
ных со сниж енным уровнем тестостерона в плазм е. В этих случаях
назначаю т сустанон-250 по 1 мл 1 р а з в м есяц 2 — 3 инъекции.
Если они не приводят к полож ительном у результату, то лечение
отменяют. П ри хорош ей компенсации сахарн ого д и аб е та и обосно­
ванны х дополнительных назначени ях, направленн ы х иа соответст­
вующий синдром, у больш инства больны х к опулятивная функция
восстанавливается.
7.5.10. Половые расстройства
при нарушениях функций печени
У муж чин, страдаю щ и х циррозом печени, нередко разви ваю тся
гипогонадизм и ф ем ини зац ия о рган и зм а (гинеком астия, уменьш е­
ние оволосения т е л а ). Ч а щ е всего отм ечаю тся сниж ение полового
влечения и ослабление эрекций. У меньш аю тся объем эяк у л ята, ко­
личество сперм атозоидов и уровень ф руктрзы в ней. У больш инства
больных суточная экскреция 17-КС с мочой пониж ена, а эстроге­
нов — повы ш ена. О тм ечается тенденция к повыш ению уровней в
плазм е Л Г и Ф С Г, что у к азы в а ет на первичный хар ак тер гипогона­
ди зм а. Уровень пролактина в п л азм е повыш ен, причем повышение его
более вы раж ен о при декомпенсации заб ол еван и я.
П ри деком пенсированном циррозе печени в ы явл яется сниж ение
уровня тестостерона в плазм е, а в стадии компенсации он норм а­
лизуется. Уровень свободного, т. е. физиологически активного, тес­
тостерона и скорость его продукции сниж ены . Н ередко н абл ю да­
ется наруш ение суточного ритм а секреции андрогенов.
Л е ч е н и е основного заб о л еван и я не всегда приводит к вос­
становлению половых функций.
8. ПСИХИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮ Щ АЯ
КОПУЛЯТИВНОГО Ц И К Л А
И ЕЕ ПАТОЛОГИЯ
Если нейрогум оральн ая состав л яю щ ая вы полняет роль силовой
установки, питаю щ ей всю половую систему, то психическая состав­
л я ю щ а я представляет своеобразны й распределительны й пульт, опре­
деляю щ ий когда, куда и в какой форм е будет н ап рав лен а сексу­
а л ь н а я энергия. В связи с этим феноменология расстрой ства пси­
хической составляю щ ей отли чается от нейрогум оральной симпто­
матики неизмеримо больш им разнообрази ем и четким п о в е д е н ­
ч е с к и м характером (в отличие от вы раж ен ной м о р ф о л о г и ­
ч е с к о й акцентуации нейрогуморальных^ р а сстр о й ств ). К тому ж е
именно в психической составляю щ ей фокусирую тся симптомокомплексы в с е х составляю щ их, п од вергаясь при этом вы раж енном у
субъективному преломлению , очень часто — п арад оксальном у, когда
самы е грозны е симптомы приобретаю т полож ительную эм оциональ­
ную окраску, а проявления сильной половой конституции, помно­
ж енны е на влю бленность, порож даю т тяж ел ей ш и е аф ф ективны е
п ереж ивания, и скаж аю щ и е половую активность и наносящ ие глубо­
кий ущ ерб личности.
374
П ри всей интимности сексуальны х проявлений любое действие
влюбленных соверш ается под неусыпным наблю дением т ак н азы в а­
емой референтной группы (или группы социально значим ы х дру­
гих), составленной не только из их современников, но и многих
предш ествую щ их поколений, определивш их, что и к ак надлеж ит
дел ать или не следует д ел ать при интимном сближ ении. Носителями
такого контроля явл яю тся сам и влю бленные, а его инструментом —
чувство стыда. В ходе исторического развити я устан авл и вается
определенная д л я данного человеческого сообщ ества система норм,
которые к аж ды й д л я себя считает обязательны м и. Н аруш ение
этих норм вы зы вает возм ущ ение и презрение не только у окруж аю ­
щих, но и у сам ого наруш и теля, который к ак бы становится вну­
тренним свидетелем и судьей собственны х поступков. С тавится под
удар его чувство собственного достоинства, страдаю щ ее от предпо­
л агаем ого осуж дения другими лю дьми (социально значимы ми дру­
гим и), незримо, но властн о определяю щ им и его честь и сам оува­
ж ение. Н а протяхсении многих веков ведущ ую роль в ф орм ирова­
нии всего нравственного кодекса, в том числе норм сексуального
поведения, играли религия и наука. П о мере утраты церковью
влияния на сознание лю дей и с возрастан ием роли научного зн ани я
половая м ораль ф орм ируется преимущ ественно на рациональном
естественнонаучном
и
социально-психологическом
фундаменте.
Ныне ее во все больш ей мере определяю т психогигиеническая целе­
сообразность и соображ ения м аксим ального обеспечения ф изиче­
ского и духовного зд оровья, благополучия и счастья людей.
П оним ание условного х а р ак тер а норм половой м орали и посте­
пенное ослабление установленны х церковью психогигиенически
необоснованных запретов, обусловленных ид еализацией аскетизм а,
наш ли отраж ен ие в данной экспертам и В О З кон ц еп ц и и здоровой
половой ж изни: «1. С пособность н а сл а ж д ат ь с я половой ж изнью ,
иметь детей и контролировать свое поведение в соответствии с об­
щ ественной и личной этикой. 2. С вобода от страха, сты да, чувства
вины и предрассудков, а т а к ж е прочих психологических ф акторов,
п одавляю щ их половые реакции и м еш аю щ их половым отнош ениям.
3. Отсутствие органических расстройств, болезней и недостатков,
ограничиваю щ их ф ункции пола и репродуктивную функцию».
8.1. Пять брачных факторов —
их значимость и практическая оценка
К ак свидетельствует весь опыт современной сексопатологии,
получение вы раж енны х, а главное с т о й к и х терапевтических ре­
зультатов у сексологических пациентов удается только в тех слу­
чаях, когда специалист вы ходит з а узкие рамки медицинской симп­
томатики. Л ю бое сексуальное проявление, вплоть до сам ы х элемен­
тарны х, таких как эрекция или эякул яц и я, адекватн о реализуется
только в рам ках м е ж л и ч н о с т н о г о взаим одействия, тради ц и ­
онной формой которого я в л яется брачны й союз. В связи с тем что
б р а к эволю ционирует и к аж ды й этап разв и ти я общ ества вносит
свои изменения в структуру семьи и ее функции (в том числе в
систему половых ролей, механизмы социализации, критерии брачн о­
го подбора и модели взаим ной, к ак бытовой, т а к и сексуальноэротической, а д ап та ц и и ), сексопатолог долж ен ориентироваться во
всем спектре меж личностны х взаим одействий супруж еской пары.
Б ез досконального поним ания м ногообразны х ф ункций брачного
375
сою за той социальной группы, которую представл яет обследуем ая
супруж еская п ар а, сексопатолог не м ож ет эф ф ективно воздейство­
в ат ь д а ж е на сам ы е п арциальн ы е сим птоматические отклонения.
Необходимость проф ессиональной оценки всех сторон брачного
взаим одействия наиболее четко п роявл яется в работе психологиче­
ских и психосоциальны х групп и о р ган и зац и й (типа «брачных
бюро», «клубов зн аком ств» и т. п .), создаваем ы х д л я о бсл уж и ван и я
лиц, испы ты ваю щ их непреодолимы е затруд н ен и я в установлении
интимных контактов, а т а к ж е при диагностике и лечении различн ы х
форм сексуальны х и семейно-личностных дисгарм оний. О днако
технические приемы расп о зн аван и я и коррекции наруш ений брачного
взаим одействия, о б л а д а я ш ирочайш им ди апазон ом при лож ения
практически к лю бой супруж еской паре, составляю т один из в а ж ­
нейш их элементов проф ессиональной вооруж енности сексопатолога.
Э м анси пац ия ж енщ ины , все б о л ь ш а я ее эконом ическая н еза­
висимость и улучш ение ж изненны х стан д артов повысили значение
меж личностной совместимости. В связи с этим возросли взаим ны е
требования к брачны м п артн ерам , а н ар яд у с ними повы силась
неудовлетворенность брачными сою зами, что наш ло свое объектив­
ное вы раж ен ие в росте частоты разводов. В се сказан н о е позволяет
сделать вывод, что среди клю чевых этиологических ф акторов все
ч а щ е ф игурирует м еж и и ди ви д уал ьи ая несовместимость, или биопсихосоциальное несоответствие партнеров.
Р а зр а б о т к а путей наибольш его соответствия потребностям двух
участников поиска с целью обеспечения оптим ального обою довы ­
годного сою за л еж и т в основе теории и практики кл и р и н га (от
англ. c le a r — ясный, чисты й, свободны й). Все виды клиринга,
составляю щ ие основу лю бой би рж евой и м аклерской деятельности
(в том числе по обмену ж и л ья, предм етов коллекционирования,
комплектованию кад ров или подбору ж енихов и н евест), имеют пре­
ж д е всего информационную природу. К лиринговы й подход к оты ска­
нию подходящ его п артн ера н а основе ф орм ализован ны х показателей
отню дь не нов. В сам ом деле, лю бовь с первого в згл я д а — это соот­
несение двух образц ов, ож идаем ого и наличного, с преобладанием
неинф ормироваиности. Зн аком ство иа раб оте — соотнесение двух
объектов при неполной информ ации. С ватовство — соотнесение о б ъ ­
ектов при определяемой интересам и м ак л ера (свахи ) дези н ф орм а­
ции. И наконец, брачны й клиринг, опираю щ ийся на дости ж ения тео­
рии информации, социальной психологии и сексологии — соотнесе­
ние двух объектов на основе обоюдной инф орм ации, полнота которой
определяется методологически продуманным отбором м аксим ального
объем а дескрипторов, наиболее сущ ественны х д л я стабильности
брачного сою за.
Д л я диагностической оценки слож ивш ихся и зареги стри рован ­
ных, но переж иваю щ их кризисы брачны х сою зов, д л я облегчения вы ­
бора партн ера упомянуты ми лицам и, а т а к ж е д л я прогнози ровани я
отношений слож и л ась концепция о пяти основных брачны х ф акто р ах
[Васильченко Г. С., Реш етник Ю. А., 1978]. К онцепция основы вает­
ся на исходном полож ении о полиф ункциональности брачн ого сою за,
призванного объединить м атериально-эконом ические, культурны е
и сексуальны е потребности партн еров в условиях тесного и д л и ­
тельного контакта. И з соображ ений м оделирования условно считаю т,
что структура общ его брачн ого потен циала состоит из физического,
м атериального, культурного, сексуального и психологического ф а к ­
торов. В соответствии с каж ды м из этих ф акторов имеет значение
не только обл адан и е определенны ми полож ительны м и качествам и,
376
но и соответствие этих качеств ож иданиям (экспектациям )
партнера.
Ф изический фактор (Ф Ф ) имеет сугубо интуитивный характер:
вне зависим ости от половой при надлеж ности один человек вы зы вает
у другого безотчетную симпатию или антипатию . Э та индивидуаль­
ная и глубоко личностная реакци я определяется ф изическим обли­
ком (особое зн ачени е имеет л и ц о ), тем бром голоса, м анерой поведе­
ния, речи, мимикой, ж ести куляц ией , м анерой одеваться, наконец
запахом , свойственным данном у человеку. О п редел яясь на первых
ж е этап ах общ ения, Ф Ф отли чается исклю чительной устойчивостью
и, к ак правило, сохраняет свою полож ительную или отрицательную
окраску в ходе длительного общ ения, п о д вергаясь л и ш ь незначи­
тельным модиф икациям (усиление симпатии, вы раб отка больш ей
терпимости или, наоборот, обострение непереносимости). У всех
лю дей независим о от в о зр аста он тесно сп аян с сексуальны м ф а к то ­
ром, однако у молодых лю дей это влияние вы раж ен о ярче, а с
возрастом в случ аях увеличения роли культурного ф а к то р а обн ару­
ж и в ает некоторую тенденцию подчиняться последнему.
М ат ериальны й фактор (М Ф ) определяется вкладом партн ера в
общ ий м атериальны й статус семьи и соответствием этого в к л ада
ож иданиям и требованиям другого п артн ера. Соответствие мож ет
бы ть высоким к ак при больш их требованиях и их удовлетворении,
т а к и при незначительном вкл аде и небольш их требованиях. Таким
образом , М Ф в зн ачительной мере зав и си т от его м еста в ряду
ценностных ориентаций личности. П ракти ческ ая оценка М Ф осущ е­
ствляется соотнесением месячны х за р аб о тк о в м уж а и ж ены , а
т а к ж е учетом взаимны х претензий в этом плане.
К ульт урны й фактор (К Ф ) оп ределяется соотнесением интеллек­
туально-культурны х зап росов супругов. П р ак ти ч еск ая оценка КФ
осущ ествляется соотнесением образовател ьн ы х индексов, профилей
работы , кругом вы писы ваемы х газет и ж урн ал ов , заполнением досу­
га (совместны е посещ ения театров, кино, музеев, совместны е и р а з ­
дельны е чтение и просмотр телевизионны х п р о гр ам м ), а так ж е уче­
том взаим ны х претензий и упреков в этом плане.
С ексуальны й фактор (С Ф ) зави си т от соответствия реальной
программы интимной близости каж д о го из партнеров сексуальны м
ож иданиям другого. Этот ф ак тор подверж ен многим влияниям , в том
числе возр аста и состояния зд оровья, с которыми он и дол ж ен п реж ­
де всего соотноситься. П ри этом необходимо учиты вать, что модели
м уж ской и ж енской сексуальности не тож дественны к ак в качествен­
ном (например, разл и чи я эрогенны х зо н ), т а к и в возрастном п л а ­
не. Если тенденцией муж ской сексуальности яв л яет ся стереотипи за­
ция половой активности после 30 лет, то тенденция ж енской сексу­
альности проявл яется в повыш ении зап росов к этому ж е возрасту.
СФ мож ет о к азы в ать мощ ное модулирую щ ее влияние на Ф Ф , чащ е в
виде обострения предсущ ествовавш их неосознанны х или п од авл яю ­
щ ихся психологических установок (у К арени на всегда бы ли некра­
сивые, оттопыренные уш и, и Анна не м огла этого не видеть, однако
она четко это осозн ал а только после того, к а к полностью опреде­
лились ее отнош ения с В ронским ).
Все рассм отренны е вы ш е ф акторы тесно связан ы друг с другом,
что иллю стрируется таким п оказателем , к ак косм етика. О н а обычно
рассм атри вается к ак один из основных м одиф икаторов Ф Ф , причем
нередко при этом заб ы в аю т о достаточно вы раж енны х его коррел яц и ­
ях с КФ и СФ . Обычно у лиц, использую щ их больш е косметики, отме­
чаю тся более низкие образовательны й индекс и культурны й уровень.
377
О днако при всех этих корреляц иях п сихологич еский фактор (П Ф )
заним ает особое полож ение. Этот ф актор — коллектор, на котором
фокусирую тся все другие, и в то ж е врем я именно он определяет
единство и целостность человеческого поведения. В общ ей структуре
брачного взаим одействия П Ф п од разум евает соотнесение лич­
ностных особенностей обоих супругов, преж де всего их характеров
и ролевы х притязаний.
К аж ды й из пяти ф акторов в различны х б р а к ах характеризуется
различной относительной величиной и мож ет приобретать разную
направленность. В заим одействуя, эти ф акторы интегрирую тся в об­
щую результирую щ ую , обозначаем ую к ак брачны й потенциал. П олу­
ченные по разраб отан н ой д л я этого тестовой методике данны е
подсчиты ваю тся по специальной формуле [Р еш етняк Ю. А., 1978].
Если больш инство ф акторов имеют полож ительную центростреми­
тельную направленность и способствуют укреплению , уплотнению
сою за, то брачны й потенциал характери зуется полож ительным
индексом; если ж е преобладаю т ф акторы отрицательны е, центро­
беж ны е, направленны е на разры хление и р асп ад сою за, то брачный
потенциал имеет отрицательны й индекс.
Ф ормирование оптим ального супруж ества происходит постепен­
н о — от очарован ия первой влю бленности через цепь преодоленных
разочарован ий, создаваем ы х мелочами повседневного бы та, к при­
нятию реального партн ера со всеми его достоинствами и недостат­
ками. Ч еткая оценка соотнош ения всех парциальн ы х сил взаим ного
притяж ения и отталки вани я помогает сексопатологу отграничить
конфликтные зоны, отличаю щ иеся максим альной аф ф ективной нап ря­
ж енностью , от неиспользуемых индивидуальны х психологических
резервов, при опоре на которы е возм ож но построение результативной
лечебно-реабилитационной тактики.
8.2. Специфические особенности
внутригрупповой диагностики
расстройств психической составляющей
копулятивного цикла
Степень функциональной сохранности психической составляю ­
щ ей и сам ф акт наличия ее патологии у стан авл и ваю тся при общ ем
сексологическом обследовании, на начальны х ф а з а х первого этапа
структурного ан ал и за (см. разделы 5 и 5 .1 ). В след за этим, на
том ж е первом этапе, осущ ествляется идентиф икация конкретных
синдромов пораж ени я. К ак показы вает а н ал и з годовых отчетов
Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатоло­
гии и р яд а сексологических кабинетов, первое место среди в ы явл яе­
мых наруш ений неизменно заним аю т расстрой ства психической со­
ставляю щ ей, а среди них, гак ж е как и при пораж ении других
составляю щ их копулятивного цикла, преобладаю т не «больш ие»
формы (интерсексуальны е состояния, психозы, заб о л еван и я со
спинномозговой топикой и т. д .), а синдромы «малой» сексопатоло­
гии (за д е р ж к а и ди сгарм они я пубертатного разви ти я, наруш ения,
обусловленные акц ен туациям и х ар ак тер а, общ ими и системными
неврозами, мнимые сексуальны е расстройства и семейные ди сгарм о­
нии).
В ходе этой работы д л я обеспечения к ак самой внутригрупповой
диагностики расстройств психической составляю щ ей, т а к и д л я
378
обеспечения эф ф ективной реабилитационной программы использую т­
ся дополнительные психологические методы, позволяю щ ие вы явить
особенности структуры личности и хар актер м еж личностны х отно­
шений (см. разделы 4.5 и 4 .5.1).
В частности, помимо установления синдромологической струк­
туры расстрой ства, д л я оценки функционального состояния психи­
ческой составляю щ ей сексопатолог д ол ж ен найти ответ на следую ­
щ ие вопросы.
1. Я в л яется ли обследуемый единственным лицом , озабоченным
своими сексологическими проявлениям и? Если нет, то кто, кроме
него (м уж или ж ен а, родственники и д р .), осведомлен об
этом?
2. К акие мотивы или особенности системы ценностных ориента­
ций к аж дого из супругов провоцирую т конфликты и поддерж иваю т
наруш ение взаим оотнош ений, если исклю чить чисто сексологические
и психопатологические проявления? К ак возникаю т, развиваю тся
и чем зак ан чи ваю тся конфликты ?
3. Ч то предпринимал к аж д ы й из супругов д л я н ал аж и в а н и я
отношений?
4. С ущ ествует ли у каж д о го из супругов ж ел ан и е сохранить
отнош ения, улучш ить их и ради этого пойти на определенны й ком­
промисс?
5. К аковы объем и зн ачени е непоправим о разруш енны х в заи м о­
отношений и каки е личностны е особенности супругов не использо­
вали сь д л я восстановления семейного равновесия?
Д л я получения ответов на эти вопросы необходимо не только
зн ат ь основы психологии, но и вл ад еть определенны ми психоло­
гическими приемами и методам и, вы ходящ им и з а рамки доверитель­
ных бесед. Д л я сексологического обследовани я пары необходимы
психологические методы, позволяю щ ие расп о зн ать хар ак тер м еж лич­
ностного супруж еского взаим одействия и, в частности, установить, к
какому типу относится стиль супруж еских взаимоот нош ений [М иш и­
на Т. М ., 1978] данной пары . Н аиболее адекватн ы в этом плане
м ногоаспектная методика Т. Л и ри и а н кетн ая м етодика 3 . А. Яиков о й — «стабильность б р а к а» (С Б ). В рач получает представление о
том, насколько супруги ориентированы на товарищ ескую модель
б р а к а, насколько в семье разви ты различн ы е ф орм ы эм оциональной
поддерж ки, какие сферы супруж еского взаим одействия конфликтны,
несогласованы и требую т коррекции.
В последнее врем я многие исследователи подчеркиваю т, что из
всех функций семьи на первый план вы двигается особая, т ак назы ­
в ае м ая терапевтическая ф ункция, сущ ность которой закл ю чается в
том, что каж ды й из супругов яв л яется д л я другого психотерапевтом ,
о к азы в а я постоянную психологическую и эмоциональную поддерж ­
ку. А декватное выполнение этой функции к ак муж ем, так и ж еной
теснее всего коррелирует с удовлетворенностью браком и его с та ­
бильностью. Р а сп ад аю тся именно те браки , при которы х способность
супругов играть названны е роли м иним альна, и она либо не исполь­
зуется, л ибо используется в недостаточной степени.
О сновную часть психологической инф орм ации в рач получает в
процессе доверительны х бесед с каж ды м из супругов. В случаях
п реобладан ия м еж личностной дисгарм онии д л я более тщ ательного
исследования структуры личности, сф еры м отиваций и др. приме1
няю тся специальны е тестовы е методики.
И з испы танных психологических тестов п реж д е всего следует
н а зв а ть тест многостороннего исследования личности (М М Р1).
В первом отечественном пособии по методике M M P I Л . Н. Собчик
379
(1971) отмечены такие достоинства м етода, к ак возм ож ность иденти­
ф икации синдрома, вы явление особенностей структуры личности.
П ри точном соблюдении инструкции у разны х экспериментаторов
получаю тся идентичные профили д л я одного и того ж е обследуемого.
С ексопатолог, несомненно, дол ж ен уметь читать и интерпретировать
соответствую щ ие ш калы и профили теста. Т ак, в р ач а часто п осещ а­
ют пары, в которых у одного из супругов отмечаю тся склонности к
образованию сверхценны х идей, аф ф екти вн ая ригидность и эгоцент­
ризм, что сопровож дается высокими бал л ам и по 6-й ш кале теста
M M PI. В этих случ аях вследствие личностны х особенностей за тр у д ­
нены понимание внутреннего м ира другого человека и установки на
доверительны е контакты. В другой группе (в тесте M M P I у них
повыш ена 3-я ш кал а — «ш кал а истерии») супруги, и гр ая роли
«лю бящ ей ж ены», «заботливой матери (о т ц а)» , на самом деле оста­
ются равнодуш ны ми к близким , упиваю тся ощ ущ ением своей
исключительности и зан яты в основном поисками недостатков у д р у ­
гих членов семьи, чувствуя себя обиж енны ми и непонятыми. Т ретья
категория, харак тери зуем ая у муж чин высокими б ал л ам и по 5-й
ш кале M M PI, а у ж енщ ин — низкими б ал л ам и по той ж е ш кале,
отличается высокой сенситивностью и постоянным чувством собст­
венной незащ ищ енности.
П оскольку сексопатолог ч ащ е н аблю дает не психическую пато­
логию, а индивидуальны е особенности личности, предпочтительны
методы, приближ енны е к норме и «вы сокочувствительны е» к прояв­
лениям личностного своеобразия. В больш ей степени этим требова­
ниям отвечает методика всестороннего обследовани я личности
(В О Л ), основан ная на опроснике M M P I, адап ти рованн ом в Л е ­
нинградском психоневрологическом Н И И им. В. М . Б ехтерева к по­
граничной патологии (возм ож но ее использование у здоровы х л и ц ).
Д ополнительны е ш калы , р азраб отан н ы е автором В О Л , позволяю т
оценивать физический статус, мотивации, отнош ение к ж изни, себе,
общ еству, об р аз действий, а т а к ж е зрелость и устойчивость психики
[В оробьев Г. Г., 1975].
П ри использовании т е с т а Р о з е н ц в е й г а м ож но прогнози­
р овать реакцию индивида в ф рустрирую щ ей ситуации, у стан авл и вать
направленность этой реакции и ее тип, а т а к ж е индекс общ ей
адаптированности.
К ак свидетельствует опыт работы с сексологическими больными,
нет и не мож ет бы ть универсального м етода, позволяю щ его сек­
сопатологу устан авл и вать интересую щ ие его психологические п а р а ­
метры. К а к в диагностическом плане, т ак и д л я р азраб отки тактики
эф ф ективной психотерапии супруж еских пар необходимо на основе
пром еж уточных данны х первичного обследовани я подбирать адек­
ватны е д л я каж дой пары методы и тесты, часто группирую щ иеся
в так назы ваем ы е б атареи тестов [Д ейнега Г. Ф., 1981].
Упомянутые методики м ож но дополнить приемам и аппаратного
исследования с использованием т ак назы ваем ы х гомеостатов [О бо­
зов H. H., В асильев Н. А., 1977]. В отличие от танц ев, исполь­
зовавш ихся на протяж ении многих столетий д л я прикидки сенсомоторной и ритмической резонантности муж чины и ж енщ ины , сов­
ременные устройства позволяю т оценивать различн ы е компоненты
цепи ф актор — организм — ситуация — личность, квантиф ицируя
взаим одействия психических процессов, функций, состояний и
свойств личности. С ближ ение непроизвольны х психофизиологических
проявлений при повторных испы таниях свидетельствует о возм ож ­
ности использования гомеостатов не только к ак диагностического
средства, но и как трен аж ера.
380
8.3. Лечебно-реабилитационные
мероприятия при расстройствах
психической составляющей
В отличие от нейрогум оральны х синдромов, в лечении которых
преобладаю т медикаментозны е средства, при расстрой ствах психи­
ческой составляю щ ей копулятивного ци кла в качестве основного
терапевтического м етода использую т различны е виды психотерапии.
О днако психотерапия сексологических больны х вследствие особой
значимости и принципиальны х особенностей половой сферы не
о грани чивается применением отдельны х методик (гипнотерапия,
а утоген ная тренировка и т. д .), а образует основу л еч ебно-реаби ли­
тационного комплекса. П ринципиальны е особенности этого комплек­
са опираю тся на понимание личности к ак системы отнош ений с окру­
ж аю щ ей действительностью по В. Н. М ясищ еву, на понятие интериоризации психических процессов Л . С. Выготского, понятие установ­
ки Д . Н. У знадзе, педагогические идеи А. С. М акаренко, принципы
психагогики С. И. К онсторума, а т ак ж е на системный подход. По
мнению М. М. К аб ан о в а (1981), развити е медицины в эпоху научнотехнической револю ции вклю чает в первую очередь системный стиль
мыш ления, образцом которого м ож ет служ ить реабилитационны й
подход.
В ся концепция реаби литаци и основы вается на том, что биоло­
гическая модель болезни, по сути редукционистская, сменяется «сме­
ш анной» моделью , где биологическое и социальное (точнее психо­
социальное) дополняю т друг д руга, переп летаясь на разны х этап ах
течения заб ол еван и я. П ри этом именно в личности человека соче­
таю тся биологическое и социальное н а ч ал а. Й онятие реабилитация
ш ире понятия лечение — ее цель не только избавление от страданий,
но и восстановление (а т ак ж е сохранение) личностного и соц и ал ь­
ного статуса больного, его полож ения в собственны х гл а за х и
г л а за х окруж аю щ их. Р е а б и л и тац и я и лечение п редставляю т единый
процесс, но лечение преим ущ ественно направлено на болезнь,
а реаби литаци я — на человека в целом. С оврем енное понятие
реабилитация определяется М. М. К абановы м как ди нам и ческая си­
стем а в заим освязанн ы х медицинских, психологических и социальны х
компонентов, н ап равлен н ая на достиж ение конечной цели (вос­
становление статуса личности) особым методом, стерж невы м содер­
ж анием которого яв л яется обращ ение (ап ел л яц и я) к личности боль­
ного.
И зл о ж ен н ая вы ш е концепция н аш ла отраж ен и е в понятии так
назы ваем ого ф ункционального диагноза. Он состоит из трех частей:
клинической, психологической и социальной, т а к к ак в р ач у важ н о
зн ать не только название болезни (нозологический и синдром ологи­
ческий д и агн о з), но и у кого (какой лич ности), и в какой среде
(имеется в виду с о ц и ал ьн ая м икросреда) эта болезнь возникает.
Ф ункциональны й ди агноз закл ю чает ответ на эти вопросы. Н а п р а в ­
ленное психосоциотерапевтическое воздействие будет эф фективны м ,
если учтены психологическая и соц и ал ьн ая грани д и агн оза.
Ф ункциональны й дн агиоз, сформ улированны й в соответствии с
принятыми в системной сексопатологии полож ениям и, характери зует
структуру симптомокомплекса и его и н т е н с и в н о с т ь (наприм ер,
E P R .., Е Р А .., Е А Р ... — см. раздел 5 .2 .1 ), а т ак ж е экстенсивность
( E P A - I I ..., E P A -III — см. там ж е ), все предрасп олагаю щ и е синдро­
381
мы и ослож нения и, к ак правило, о т р аж ае т личностны е особенности
больного (наприм ер, « E P A -III, обусловленное хроническим проста­
титом II степени с титуляризац ией на ф оне за д е р ж к и пубертатного
развити я у акцентуированной личности тревож но-м нительного с к л а ­
да» или «синдром парац ен трал ьн ы х долек с Е Р А -II, маскируемый
дисгармонией пубертатного разви ти я при наличии субкомпенсированной психопатии эпилептоидного кр у га» ).
Р еаби л и тац и он н ая програм м а д о л ж н а основы ваться на следую ­
щих принципах.
1. А п елляция к личности больного, активное вовлечение б о л ь­
ного в лечебно-восстановительны й процесс, сотрудничество с врачом
в достиж ении целей реабилитации.
2. Разносторонность усилий (воздействий ), направленны х на
разны е сферы ж изнедеятельности больного (сем ья, работа, досуг
и т. д .) с целью изменить его отнош ение к себе, к своей болезни
и к своему микросоциальному окруж ению .
3. Единство биологических (м едикам ентозное лечение, ф изио­
терапия и др.) и психосоциальны х (психотерапия, тру д о в ая терапия
и др.) воздействий.
4. П оследовательность (этапность) и «ступенчатость» п р и л агае­
мых усилий, воздействий и проводимых мероприятий. Л ю бы е воздей­
ствия, в том числе и психосоциальны е, необходимо дозировать с
постепенным, «ступенчатым», переходом от одного к другому.
8.3.1. Семейная психотерапия в системе
реабилитации сексологических
больных
С воеобразие семьи зак л ю чается в том, что она одновременно
п редставляет собой и общ ественны й институт (Х арчев А. Г., 1979],
и малую социальную группу. О сновная ф ункция семьи — создание
стабильной среды, обеспечиваю щ ей условия д л я ф орм ирования, р а з­
вития и в ы раж ен и я всех сторон личности. Р азл и ч аю т первичную , ро­
дительскую, и вторичную, супруж ескую , семьи. С уп руж еская семья
мож ет вл и ваться в родительскую или обособляться от иее (н у к л е арная сем ья). В процессе разви ти я сем ье свойственны кризисы,
а забол еван и е одного члена семьи не м ож ет не с к а за ть ся на д р у ­
гих ее членах и психологической атм осф ере всей семьи. С ем ейная
психотерапия — основы ваю щ ийся на предварительном синдром оло­
гическом а н ал и зе процесс направленного изменения меж личностны х
отношений в семье, целью которого яв л яется устранение эмоцио­
нальны х наруш ений [М ягер В. К., М иш ина Т. М., 1976, 1979].
Семья п редставляет собой не сумму двух или более личностей,
а особое образован и е с новыми качествам и. В семье э м е р г е н т н о
возникает система взаим освязанн ы х социальны х ролей, отнош ения
меж ду которыми определяю тся, с одной стороны , социально-культур­
ными нормами, а с другой — индивидуальны ми свойствам и лично­
стей. Э волю ция семьи, т. е. ее история и развитие, скл ады вается из
определенных ф а з — предбрачного периода, периода взаим ной б р а ч ­
ной адап тац и и (м еж ду регистрацией б р а к а и появлением новых
членов — рож дением д е т е й ), естественной редукции, связан ной с
уходом из семьи ее членов (б р а к взрослы х детей, смерть одного
из родителей). Перемены в семье, вы званны е изменениями ее соста­
ва и другими собы тиями (и н вал и ди зац и я, изменение социального
382
статуса, внебрачны е сексуальны е связи, алкоголизм и т. д .), могут
бы ть причиной кризисов [Семичев С. С., 1972]. Д а ж е полож итель­
ные явления, изм еняя ж изненны й стереотип семьи, требую т а д а п т а ­
ции к новым семейным ролям (наприм ер, супруга, родителя, дедуш ­
ки, бабуш к и ). Н еспособность или неж елание вы полнять свои новые
обязанности нередко обостряю т отнош ения, ведут к семейным конф ­
ликтам .
К онф ликт обычно возни кает тогда, когда две стороны пы таю тся
овлад еть одним и тем ж е объектом, за н я т ь одно и то ж е место или
одну и ту ж е исклю чительную позицию либо пы таю тся и грать несов­
местимые роли, достичь несовместимых целей или применить дл я
достиж ения одной цели взаим оисклю чаю щ ие средства. Особенностью
семейных конфликтов, связан н ы х с невротизацией, яв л яется их
субъективны й характер: они возникаю т чащ е не при противопо­
ставлении реальн о несовместимых целей и средств, ценностей и
интересов, а вследствие враж дебн ы х чувств и взаим ного непонима­
ния. Там, где супруги совместно стрем ятся к реалистическим ц е ­
лям и согласованны м оценкам, т. е. способны к сотрудничеству,
взаим ном у обогащ ению д р у г друга к ак личностей, конфликтов не
бы вает.
К ак подчеркивает В. М . В оловик (1980), общ ую стратегию
семейной психотерапии нуж но нацеливать не на прош лы е конфликты
семьи, к р азб ору которых и без того постоянно стрем ятся супруги,
а на реальны е проблемы, сущ ествую щ ие сегодня и стоящ ие на пороге
зав тр аш н его дн я. П сихотерапевт дол ж ен с н ач ал а четко определить
свою роль — поскольку один или каж ды й из супругов в больш ей или
меньш ей мере, осознанно или неосознанно стремится к получению
от психотерапевта инф орм ации или суж дений, подкрепляю щ их его
собственную позицию в конфликте. П сихотерапевт долж ен преж де
всего постоянно д е р ж а т ь себя так , чтобы# не стать орудием дл я
осущ ествления чьих-либо планов. К аж д ом у члену семьи дол ж н о
бы ть ясно, что психотерапевт будет проф ессионально эрудированны м
наблю дателем и комментатором , но не судьей. В ходе семейной
реабилитации все члены семьи долж ны постепенно научиться (с н ач а ­
л а с помощ ью и с подсказкам и психотерапевта, а затем и сам о­
стоятельно) видеть сущ ество д ел а качественно иначе, учиты вая
восприятие каж дого члена семьи.
П роцесс семейной психотерапии при сексуальны х расстрой ствах
наиболее целесообразно р а зд е л ять на три этап а: 1) диагностический
(вы явление патологии у обоих партнеров и линий взаим одействия
меж ду супругами при учете влияний других членов сем ьи ); 2) этап
конфронтации партнеров с основной проблем атикой и осознанием
причин кризиса и его парциальн ы х проявлений; 3) этан восстанов­
ления меж личностны х взаимоотнош ений па основе зам ены деструк­
тивных психологических установок на конструктивны е. В ходе собст­
венно психотерапевтических второго и третьего этапов приходится, как
правило, преодолевать защ и тн ы е психологические реакции, которые
в начальной ф а зе второго этап а у больш инства пациентов и их
партнеров достигаю т особой напряж енности. С. В. Д н еп ровская
(1975) вы деляет ш есть такнх защ и тны х реакций: 1) верб ализованн ы е
возраж ен и я; 2) умолчание; 3) реакци я р а зд р а ж е н и я ; 4) отрицание
обсуж даем ы х ф актов; 5) поспешное согласие с врачом (ф орм альное,
исклю чительно внешнее, без внутренней переработки и интерноризац и и); 6) уклонение от сущ ества обсуж даем ы х вопросов.
Д л я преодоления внутрисемейных противоречий эф ф ективна
р а зр аб о та н н а я В. К. М ягер и Т. М . М иш иной (1979) «стереоско­
пическая техника» лечения супруж еских пар двум я психотерапевтами.
383
К аж д ого партнера ведет «свой» терапевт, а проблемы обсуж даю тся
вчетвером. К аж ды й терап евт как бы за щ и щ а е т позицию «своего»
пациента, однако в ходе «разборов» психотерапевты наглядно
демонстрирую т конфликтую щ ей паре способы конструктивного р а з ­
реш ения противоречий, возм ож ности продуктивного взаим одействия
при обсуж дении семейных проблем, отнош ения доверия и взаим опо­
нимания, позволяю щ ие свободно в ы р аж ат ь свои чувства. П ри этом
важ н о не столько совпадение пола тер ап евта и пациента, сколько
наличие у психотерапевта личностных особенностей, наиболее
импонирующ их пациенту. О птимальны м ок азы в ается объединение
усилий врач а и психолога. П о опыту лен инградских врачей, позиция
психотерапвта в процессе семейной психотерапии значительно более
активна и требует больш ей оперативности, чем в индивидуальной
и групповой психотерапии,— она диктует необходимость быстрого
вм еш ательства в д ел а семьи, особенно в кризисные периоды, д л я
предупреж дения непоправимы х действий отдельны х членов семьи.
Семейной психотерапии свойственны особые этические и деонтологические трудности. П о проф ессиональном у и долж ностном у с т а ­
тусу врач я в л яется не более чем экспертом и советником по
м е д и ц и н с к и м вопросам. О днако в сам ы х остры х кризисных
ситуациях сексопатологу приходится определить собственное отно­
шение и активно воздействовать на позиции и установки обоих
супругов и связан ны х с ними ли ц (от свекра и тещ и до «третьих
углов» треугольников при установивш ихся внебрачны х с в я з я х ).
Хотя сексопатолог дол ж ен стрем иться сохранить семью пациента,
в ряде случаев единственно правильны м и гуманным исходом
первого этапа реаби литаци и становится расторж ение б р а к а. В по­
добны х обстоятельствах сексопатолог д о л ж ен п роявлять предельную
объективность и сдерж анность. Ни в коем случае не доп уская
директивного тона, он имеет право лиш ь крайне деликатно подвести
супругов к мысли об этом решении.
8.3.2. О секс-терапии
Д е зо р ган и за ц и я парны х взаим одействий х ар актер н а д л я боль­
ш инства сексуальны х расстройств, а типы этой д езорган и зац и и чащ е
оказы ваю тся сдвинутыми в сторону меж личностны х расхож дений
по больш инству брачны х ф акторов с наименьш ей заи н тересован ­
ностью сексуального ф акто р а. О днако иногда приходится встречать­
ся и с исклю чительно сексуальны ми дисгарм ониям и при полной
гармоничности физического, м атериального, культурного и (обычно
только на первых этап ах ) психологического ф акторов. Хотя личност­
ные дисгармонии горазд о бы стрее приводят к ф орм ированию вторич­
ных сексуальны х расстройств, чем только сексуальны е — к рассо гл а­
сованиям и дисгарм онии более высоких, личностны х уровней, сексо­
патолог о б язан в соверш енстве влад еть прием ами реабилитации
специфически сексуального взаим одействия, с грубыми наруш ениями
элементарны х сексуальны х функций, составляю щ их основу сек­
суальны х дисгармоний.
С истема психофизиотехнических воздействий, нацеленных на
сексуальную сф еру и позволяю щ их в минимальны е сроки вы равни­
в ать грубы е наруш ения основных сексуальны х функций, в настоящ ее
врем я в ряде стран (п реж д е всего в СШ А ) вы дели лась в автономную
область, именуемую секс-терапией. Т акое полож ение обосновы вается
384
тем, что секс-терап евтам бы стро (от единичных сеансов до курса
лечения в несколько недель) удается л и квиди ровать такие про­
явлен ия, как вагинизм (100% успеха к концу 2-недельного
к у р са ), ускорение эякуляци и (более 80% усп ех а), недостаточ­
ность эрекций у муж чин или отсутствие коитального оргазм а у
ж енщ ин.
Н а ч а л о этому направлению полож или ам ериканские сексопато­
логи W. M a ste rs и V. Jo h n so n и в свое врем я в советской литературе
отмечены как полож ительны е черты, т а к и недостатки их клинико­
терапевтической концепции. О сновная слабость всех секс-терапевтических школ определяется их симптоматологической н ап равлен ­
ностью. Т ак, д а ж е У. М астерс и В. Д ж онсон сводят патогенез
ускоренной эякул яц и и к патологическому условному рефлексу,
порож денном у спеш кой и тревож ностью , а лечение — к тренировке
тормозного условного реф лекса, подкрепляем ого безусловной защ и т­
ной реакцией на болевое р азд р аж н ен и е путем сдавления головки
полового члена у венечной бороздки.
С им птом атологическая направленность на внешню ю феномено­
логию при игнорировании внутренних патогенетических механизмов
крайне разнообразн ы х сексуальны х расстройств у У. М астерса и
В. Д ж онсон п ол узам аск и рован н ая, редуцируется их последователям и
до единичных откровенно вульгаризованн ы х стереотипов, основными
компонентами которых яв л яю тся различны е вари ан ты м ануальны х
воздействий на половы е органы партн ера, нередко грани чащ ие
с м астурбацией.
Одно из наиболее действенны х творческих воплощ ений секстерапии, разр аб отан н ое С. К ратохвилом (Ч С С Р ), подробно излож ено
в его м онограф ии (1985).
8.3.3. О различных видах психотерапии
Н еразделим ости основны х брачны х ф акторов соответствует
комплексность психотерапии, а использование отдельны х ее видов
диктуется требованиям и последовательности и ступенчатости осу­
щ ествления программ функциональной реаби литаци и. Бы ло бы,
однако, чрезмерны м упрощ ением п ред л агать универсальную схему
использования различны х видов психотерапии в лечении всех
сексологических больных.
С оврем енная психотерапия как комплекс научно обоснованны х
методов лечения в зн ачительной мере несет в себе черты искусства
(как и в целом искусство в р ач ев а н и я ), о чем свидетельствует
неповторимость ее феноменов, п р о яв л яю щ аяся, в частности, при­
матом исполнительского м астерства над «инструментальносты о».
Д в а вр ач а могут н азн ачи ть больному одну и ту ж е дозу преп арата,
а эф ф ект при этом часто оказы в ается различны м в зависимости
от того, кем и к ак это средство вы писы вается, т. е. в зав и си ­
мости от индивидуальности и психотерапевтического искусства
врача.
Д еонтология, с которой начи нается психотерапия, д ол ж н а
пронизы вать слова и действия не только в р ач а, но и всего м ед­
персонала. По отнош ению к лю дям , приходящ им на сексологический
прием, она дол ж н а п р о яв л яться неукоснительным щ а ж е и и е м.
Всем сотрудникам сексологических учреж дений следует исключить
из обихода термины, хоть в маЛейшей степени имеющие обидный,
уничиж ительны й оттенок,— не только «бессилие», «импотенция».
13 Зак аз 38
385
«несостоятельность», «слабость» и им подобные, но и слово «больной».
Д л я м аксим ального обеспечения врачебной, семейной тайны нельзя
назы вать в присутствии третьих ли ц ф ам илию пациента, а на
рабочих столах персонала не долж ны находиться медицинские
документы других обследуемых. С неизбеж ны м учетом конкретных
условии ож идание у сексологического кабинета дол ж н о бы ть сведено
к минимуму или вовсе исключено.
Таким ж е облигатны м компонентом в течение всего пребы зания
пациента в сексологическом учреж дении яв л яется индивидуальн ая
психотерапия. Д а ж е при т ак назы ваем ой молчаливой простатопатии
у лиц с полной эмоциональной уравновеш енностью или при мнимых
сексуальны х расстройствах рекомендации в рач а, нередко только
гигиенические, долж ны обл екаться в психотерапевтическую форму.
Так, сексопатолог, учиты вая механизмы психологической защ иты ,
не долж ен ср азу д а в а т ь корригирую щ ие рекомендации, если они
противоречат в згляд ам или неосознанны м установкам пациента.
В рач долж ен предварительно перестроить эти установки и убедиться,
что новые, правильны е установки интериоризованы пациентом. К онт­
роль за процессом интериоризацни яв л яется одним из кардинальны х
признаков, отличаю щ их рациональную психотерапию от простой
врачебной рекомендации хирурга или терапевта. Если к реабилитации
привлекается сексуальны й партнер пациента (д а ж е сексологически
зд оровы й), то и д л я пего рекомендации следует обл екать в психо­
терапевтическую форму.
Гипнотерапия сексологических больны х мож ет осущ ествляться
к ак индивидуально, так и групповым методом. А утогенная тренировка
почти всегда проводится в группе. В отличие от У. М астерса и
В. Д ж онсон, которые во всех случаях проводят только парную
терапию , при структурно-синдромологическом подходе на первом
этапе ограничиваю тся сексологическим обследованием обрати вш егося
за помощью, а вопрос о привлечении его партн ера к обследованию
и лечебно-реабилитационной програм м е реш ается индивидуально.
Если п