(США) GRAY2011-05-05 12:3937.3 MB

SURGICAL DECISION MAKING FIFTH E D I T I O N R O B E R T C . M C L N T Y R E , JR., M D A S S O C I A T E PROFESSOR, DIVISION OF G I , TUMOR, AND ENDOCRINE SURGERY, UNIVERSITY OF COLORADO HEALTH S C I E N C E S CENTER, DENVER, COLORADO GREGORY V. S T I E G M A N N , M D PROFESSOR OF SURGERY AND DIVISION H E A D , DIVISION OF G I , TUMOR, AND ENDOCRINE SURGERY, UNIVERSITY OF COLORADO HEALTH S C I E N C E S CENTER; V I C E PRESIDENT OF CLINICAL AFFAIRS, UNIVERSITY OF COLORADO HOSPITAL, DENVER, COLORADO BEN EISEMAN, M D PROFESSOR OF EMERITUS SURGERY, UNIVERSITY OF COLORADO HEALTH S C I E N C E S CENTER, DENVER, COLORADO ELSEVIER SAUNDERS Р.Б. М а к - И н т а й р Г.В. Стигманн Б. А й с м а н АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Перевод с английского под редакцией акад. РАМН В.Д. Фёдорова, чл.-кор. РАМН В.А. Кубышкина ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» УДК 616-089 ББК 54.5 М15 М15 Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / Р. Б. Мак-Интайр, Г. В. Стигманн, Б. Айсман ; пер. с англ. под ред. В. А- Фёдорова, В. А. Кубышкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 744 с.: ил. ISBN 978-5-9704-1236-7 Руководство содержит подробные сведения о диагностике и лечении важнейших хирургических заболеваний. Его особенность — использование алгоритмического подхода, который облегчает оценку клинической ситуации. Иллюс трированные алгоритмы и краткие пояснения позволяют изучать ключевые проблемы и принимать эффективные клинические решения. В издании представлены новейшие рекомендации по гериатрической хирургии, ведению па циентов с ВИЧ-инфекцией, по хирургии ожирения, трансплантации органов, тупой травме живота, применению минимально инвазивных процедур в хирургии и др. В общей части, а также в соответствующих главах подробно описаны подходы к ведению пациентов в пред- и послеоперационном периоде. Эта книга привлечёт внимание не только клиницистов, работающих в различных областях хирургии, но и студен тов, интернов, клинических ординаторов, а также будет полезна при подготовке к экзаменам по хирургии, к серти фикационным экзаменам и аттестации. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» благодарит за помощь в осуществлении перевода А.А. Берзоя, Э.Р. Гайнутдинова, И.В. Ключарова, Б.А. Остроумова, В. Пожарского, Г.И. Харитонова, OA. Ходий. УДК 616-089 ББК 54.5 This edition of Surgical Decision Making, 5th by Robert C. Mclntyre, Gregory Van Stiegmann and Ben Eiseman is published by arrangement with Elsevier Inc., New York, New York, USA Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе научных исследований и кли нических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям необходимо проверять последние данные, касающиеся предлагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться в соответствии рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжи тельности применения, а также противопоказаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилуч шего метода лечения для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесение травм или причи нение вреда людям или собственности п связи с любым использованием материала, содержащегося в этой книге. ISBN 0-7216-0290-8 (англ.) ISBN 978-5-9704-1236-7 (рус.) © Copyright 2004, Elsevier Inc. All rights reserved © Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», перевод на русский язык, 2009 Оглавление Предисловие редакторов к изданию на русском языке 9 Глава 17. Рак кожи лица (за исключением меланомы) 88 Предисловие 10 Глава 18. Карцинома стенок ротовой полости 92 Коллектив авторов 11 Глава 19. Опухоли слюнных желёз 96 Список сокращений 21 Глава 20. Объёмное образование шеи 100 Глава 21. Рак гортани 104 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Глава 1. Предоперационные лабораторные исследования 24 Глава 2 Предоперационное кардиологическое обследование 28 Глава 3. Аритмии в пред- и послеоперационном периоде 32 Глава 4. Сердечно-лёгочная реанимация 36 Глава 5. Шок 40 Глава 6. Целенаправленная интенсивная терапия 42 Глава 7. Нарушения в системе гемостаза у пациентов с хирургической патологией 46 Глава 8. Лихорадка в послеоперационном периоде 50 Глава 9. Питание пациентов 52 Глава 10. Переохлаждение 56 Глава 11. Острая дыхательная недостаточность 60 Глава 12. Острая почечная недостаточность 66 Глава 13. Гериатрическая хирургия 68 Глава 14. Синдром приобретённого иммунодефицита у хирургических больных 74 КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Глава 22. Тромбоэмболия лёгочной артерии 112 Глава 23. Плевральный выпот и эмпиема 116 Глава 24. Абсцесс лёгкого 120 Глава 25. Рак лёгкого 124 Глава 26. Опухоли средостения 130 Глава 27. Открытый артериальный проток 136 Глава 28. Коарктация аорты 140 Глава 29. Цианоз новорождённых 144 Глава 30. Цианотические врождённые пороки сердца 148 Глава 31. Врождённые обструктивные сердечные аномалии 152 Глава 32. Врождённые дефекты перегородок сердца 156 Глава 33. Ишемическая болезнь сердца 160 Глава 34. Периоперационная ишемия и инфаркт миокарда 164 Глава 35. Стеноз аортального клапана 168 Глава 36. Стеноз митрального клапана 172 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ГОЛОВА И ШЕЯ Глава 15. Оторея Глава 16. Носовое кровотечение (эпистаксис) 80 Глава 37. Ахалазия пищевода 178 84 Глава 38. Рак пищевода 182 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТ1/ о Глава 39. Перфорации пищевода Глава Химические ожоги пищевода Глава 40. 41. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -I Q С Глава 68. Язвенный колит 314 ion Глава 69. Рак ободочной кишки 316 " 194 Глава 70. Рак прямой кишки и анального канала 320 Глава 71. Парапроктит и свищи прямой кишки 324 Глава 72. Геморрой 330 Глава 73. Крестцово-копчиковый ход 334 Глава 74. Анальная трещина 338 Глава 75. Грыжи 342 Глава 76. Метастазы из невыявленного очага 348 J Глава 42. Язвенная болезнь желудка Глава 43. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Глава 44. Морбидное ожирение Глава 45. Кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта 1 9 8 204 2 0 8 214 Глава 46. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода 2 1 8 Глава 47. Желтуха Глава 48. Обструктивная желтуха: выбор вмешательства Глава 49. Холелитиаз (камни в желчном пузыре) 226 30 2 236 Глава 51. Опухоли печени 240 Глава 53. Абсцесс печени Глава 54. Острый панкреатит 244 2 5 2 260 Глава 55. Хронический панкреатит 2 Глава 56. Псевдокисты поджелудочной железы 270 Глава 57. Периампулярная карцинома 2 Глава 58. Тонкокишечная непроходимость 2 Глава 59. Острая окклюзия мезентериальных сосудов 282 Глава 60. Синдром короткой кишки Глава 61. Наружные кишечные свищи МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 2 2 2 Глава 50. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) Глава 52. Гепатоцеллюлярная карцинома И И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ?4 2 2 ^4 ? 8 8 6 90 Глава 62. Лимфома желудочно-кишечного тракта 292 Глава 63. Болезнь Крона с поражением тонкой кишки 396 Глава 64. Острая боль в правом нижнем квадранте живота 300 Глава 65. Заворот кишки 304 Глава 66. Дивертикулит 306 Глава 67. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта 310 Глава 77. Выделения из соска 354 Глава 78. Гинекомастия 358 Глава 79. Пальпируемое образование молочной железы 362 Глава 80. Непальпируемые образования в молочной железе 366 Глава 81. Ранняя стадия рака молочной железы 370 Глава 82. Распространённый рак молочной железы 374 Глава 83. Рецидив рака молочной железы 378 Глава 84. Забрюшинные опухоли 382 Глава 85. Меланома 386 Глава 86. Опухоли мягких тканей конечностей 390 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Глава 87. Тиреотоксикоз 398 Глава 88. Узловые образования щитовидной железы 402 Глава 89. Рак щитовидной железы 406 Глава 90. Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз 410 Глава 91. Инсулинома..! 414 Глава 92. Синдром Золлингера-Эллисона 416 Глава 93. Феохромоцитома 422 Глава 94. Синдром Кушинга 426 7 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 95. Первичный гиперальдостеронизм 432 Глава 120. Трансплантация сердца 554 Глава 96. Инциденталома надпочечника 436 Глава 121. Донорство органов 558 УРОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ Глава 97. Синдром верхней апертуры 442 Глава 98. Перемежающаяся хромота 446 Глава 99. Эмболия периферических артерий 450 Глава 100. Аневризма брюшного отдела аорты 456 Глава 101. Экстракраниальная цереброваскулярная болезнь 462 Глава 102. Реноваскулярная болезнь 466 Глава 103. Варикозное расширение вен 470 Глава 104. Тромбоз глубоких вен 476 Глава 105. Трофическая венозная язва 482 Глава 106. Хроническая критическая ишемия конечности 488 ПЕДИАТРИЯ Глава 107. Трахеопищеводный свищ. Атрезия пищевода 494 Глава 108. Врождённый гипертрофический пилоростеноз 498 Глава 109. Врождённая кишечная непроходимость 502 Глава 110. Болезнь Гиршпрунга 508 Глава 111. Атрезия заднего прохода (неперфорированный анус) 514 Глава 112. Хирургические случаи желтухи у новорождённых 518 Глава 113. Объёмные образования брюшной полости у детей 522 Глава 114. Изменения в области паха и мошонки у детей 528 Глава 115. Врождённая диафрагмальная грыжа 532 ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ Глава 122. Камни почки и мочеточника (мочекаменная болезнь) 564 Глава 123. Опухоль почки 566 Глава 124. Опухоль мочевого пузыря 570 Глава 125. Простатизм 576 Глава 126. Стадирование и лечение рака простаты 580 Глава 127. Объёмное образование мошонки 584 Глава 128. Опухоль яичка 588 Глава 129. Повреждения мочеточников 592 Глава 130. Отведение мочи 598 ГИНЕКОЛОГИЯ Глава 131. Кровотечение из влагалища в репродуктивном возрасте 604 Глава 132. Кровотечение из влагалища в постменопаузе 608 Глава 133. Воспалительные заболевания органов малого таза 612 Глава 134. Эндометриоз 616 Глава 135. Рак шейки матки 620 Глава 136. Рак эндометрия 622 Глава 137. Опухоли придатков (тубоовариальные образования) 626 Глава 138. Опухоли яичников 630 Глава 139. Препубертатное влагалищное кровотечение 634 ТРАВМА Глава 140. Поддержание проходимости дыхательных путей 640 Глава 141. Открытое повреждение шеи 644 Глава 116. Трансплантация почки 538 Глава 142. Повреждение грудной клетки 648 Глава 117. Трансплантация поджелудочной железы 542 Глава 143. Повреждение грудного отдела аорты 654 Глава 118. Трансплантация печени 546 Глава 144. Тупая травма живота 656 Глава 119. Трансплантация лёгких 550 Глава 145. Проникающие травмы живота 660 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 8 Глава 146. Повреждение сосудов брюшной полости 664 Глава 155. Переломы верхней челюсти 702 Глава 147. Повреждение поджелудочной железы 670 Глава 156. Переломы нижней челюсти 706 Глава 148. Повреждение двенадцатиперстной кишки 674 Глава 157. Переломы костей кисти и запястья 710 Глава 149. Проникающее повреждение толстой кишки 678 Глава 158. Повреждения сухожилия сгибателей на руке 718 Глава 159. Калечащие травмы конечности 720 Глава 160. Повреждение подколенной артерии 724 Глава 161. Ожоги 726 Предметный указатель 733 Глава 150. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение/абдоминальный компартмент-синдром 682 Глава 151. Травматическая гематурия 686 Глава 152. Переломы таза 690 Глава 153. Закрытая черепно-мозговая травма 694 Глава 154. Переломы шейного отдела позвоночника 698 Предисловие редакторов к изданию на русском языке Предлагаемая вниманию практических врачей книга — уникальный труд более чем 200 самых авторитетных североамериканских специалистов всех без исклю чения хирургических профилей и специалистов по неотложным состояниям. Эта книга на протяжении тридцати с лишним лет выдержала пять изданий и давно стала настольным руководством к действию у врачей США и Западной Европы. В сжатой форме в ней отражены положения о патогенетической сущности основных, главным образом неотложных, заболеваний или состояний, с которыми сталкиваются все без исключения практические врачи. Представлена самая целе сообразная диагностическая и лечебная тактика, обоснованная система и прин ципы медикаментозного лечения и оперативных вмешательств. Наиболее важно, что здесь крайне рационально изложена последовательность принятия решений в процессе диагностических и лечебных действий в соответствии с современным мировым стандартом Такое пособие пока не имеет аналогов в нашей стране. Безусловно, многообразная клиническая картина, включая индивидуальные особенности пациентов и варианты течения заболеваний, а также различия в оснащении лечебных учреждений не позволяют строго придерживаться изло женных в этой книге схем. Однако сам принцип работы по некоему алгоритму заслуживает внимания. Создание стандартов диагностики и выработка последовательной системы лече ния наиболее распространённых заболеваний и состояний в медицинской прак тике — насущная проблема национального здравоохранения в любом государстве. В нашей стране лишь в последние годы эта проблема начала поступательно ре шаться на государственном уровне, правда, с экономическим уклоном. В условиях современной системы медицинского страхования, многообразия форм собствен ности медицинских учреждений и возрастающих административно-правовых тре бований к качеству медицинской помощи вопросы её стандартизации становятся особенно острыми. Это важно и с экономической точки зрения, так как необосно ванные исследования и анализы, методы консервативного или оперативного ле чения ложатся тяжким бременем на бюджет пациентов и лечебных учреждений, препятствуют рациональному использованию коечного фонда стационаров. Книга, несомненно, привлечёт внимание широкого круга специалистов. Она будет полезна каждому врачу, но особенно необходима начинающим свою дея тельность специалистам, интернам, клиническим ординаторам и студентам. Акад. РАМН, проф. Чл.-кор. РАМН, проф. Б.Д. Фёдоров В.А. Кубышкин Предисловие Т О Л Ь К О те из нас, кто изо всех сил пытается остаться на плаву в стремительном потоке клинической хирургии, могут в полной мере оценить революционные пе ремены, произошедшие в нашей специальности в течение последних 5 — 1 0 лет. Студенты, ординаторы и молодые хирурги испытывают недостаток в информа ции, освещающей недавно изменившиеся тенденции в хирургии. Редакторы, ответственные за выпуск нового издания книги, сталкиваются с серьёзной задачей: они должны выбрать нужный момент, чтобы издать книгу, которая станет лидером в данной области медицины. Доктор Robert С. Mclntyre, Jr., квалифицированный хирург-эндокринолог, проделал большую работу, чтобы выпустить пятое издание этой книги в печать; он считает время нынешних рево люционных перемен в хирургии наиболее подходящим для выхода в свет нового издания. Прошло уже 5 лет после выпуска предыдущего издания. За эти годы значитель но улучшились мини-инвазивные и эндоскопические методики хирургических вмешательств. Всё больше в повседневную хирургию внедряются методики эн доскопии и интервенционной радиологии, меняются и технологии выполнения операций по трансплантации органов и костного мозга. Немаловажное значение имеют новые схемы лекарственной терапии, химиотерапии и других видов лече ния, применяемых в хирургии. Первое издание книги мы представили три десятилетия назад, и нас раскрити ковали те, кто счёл, что, используя алгоритмы, мы пытались превратить клиниче скую хирургию в технологию поваренной книги. Тогда мы сделали, как оказалось, правильный акцент на доказательную медицину, на рассмотрение результата, качество жизни пациента в анализе клинической картины болезни при выборе методов её лечения, представив всё это в виде иллюстрированных алгоритмов. Теперь это принятая форма обучения клинической практике. Мы продолжаем использовать прежний оригинальный графический и изда тельский формат, потому что это, кажется, наиболее продуктивный способ обоб щить сложную систему процессов мысли, составляющую клиническую хирурги ческую практику. Однако содержание данного выпуска радикально изменено, чтобы представить современные подходы. Добавлены тридцать три главы, напи санные в общей сложности 1 0 5 новыми авторами, 1 0 глав полностью пересмо трено. Главное внимание мы уделили одинаково важным минимально инвазивным методам и недавно предложенным успешным методам ведения пациентов в пред- и послеоперационном периоде. Тридцатилетний опыт четырёх предыдущих изданий продемонстрировал, что удачно выбранный издательский формат успешно помогает студентам и орди наторам подготовиться к экзаменам и сертификации. Мы также полагаем, что такой формат как нельзя лучше подходит хирургам, имеющим дело с ситуация ми, с которыми они не сталкиваются в ежедневной практике. Из собственного опыта экзаменатора я знаю, что иногда, прежде чем опросить некоторых успева ющих студентов или ординаторов, мне приходится подсматривать в некоторые главы, чтобы «освежить» знания в соответствующих областях. Мы надеемся, что это, новое издание послужит всем студентам, увлекающим ся хирургией, начиная со второго года обучения в институте, во время обучения в ординатуре, в процессе клинической практики и даже после выхода на пенсию. Хирургия продолжает оставаться увлекательной и наукоёмкой специальностью. Предназначение настоящего издания — способствовать лучшему ведению па циентов и помочь врачам быстрее принимать решения в сложных клинических ситуациях. Б. Айсман Коллектив авторов Ruben J. Alvero, MD Associate Professor of OB-GYN, University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, Colorado; Attending Physician, University of Colorado, Denver, Colorado; Adjunct Associate Professor, OB-GYN Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda, Maryland Thomas E. Bak, MD Assistant Professor of Transplant Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Christopher D. Anderson, MD Katherine A. Barsness, MD Surgical Fellow, Department of Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee Erica D. Anderson, MD Fellow, Division of Plastic Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Robert J. Anderson, MD Meiklejohn Professor of Medicine, Professor and Division Chief, University Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Jyoti Arya, MD Assistant Professor of Surgery, GI Tumor and Endocrine Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Glenn T. Ault, MD, MSEd Assistant Professor of Surgery, Department of Colorectal Surgery, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California Carlton C. Barnett, Jr., MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas Chief Resident, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Robert Bartlett, MD Professor of Surgery, Director of Surgical Critical Care, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Robert W. Beart, Jr., MD Professor and Chairman, Department of Colorectal Surgery, University of Southern California Keck School of Medicine, Los Angeles, California Kian Behbakht, MD Assistant Professor of OB-GYN, Gynecologic, Oncology, University of Colorado Health Sciences Center; Attending Physician of OB-GYN, Gynecologic Oncology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Denis D. Bensard, MD Associate Professor of Surgery/Pediatrics, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Director, Trauma, Surgery Department, The Children's Hospital, Denver, Colorado Michael Bergen, MD Fellow, Department of Oncology, Division of Cutaneous Oncology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Ross S. Berkowitz, MD William H. Baker Professor of Gynecologic Oncology, Department of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School; Director of Gynecology and Gynecologic Oncology, Brigham and Women's Medical Hospital; Director of Gynecology and GynecologicOncology, Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts Mark R. Bielefeld, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Texas A&M University Health Science Center, College Station, Texas; Attending Pediatric Cardiothoracic Surgeon, Driscoll Children's Hospital, Corpus Christi, Texas Walter L. Biff I, MD Chief, Division of Trauma and Surgical Critical Care, Rhode Island Hospital, Associate Professor of Surgery, Brown Medical School, Providence, Rhode Island Michael Sean Soger, MD, PharmD House Officer, Department of Internal Medicine, Wake Forest LIniversity Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina Robert E. Breeze, MD Professor, Neurosurgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado 12 Murray F. Brennan, MD Chairman, Department of Surgery, Memorial SloanKettering Cancer Center, New York, New York Laurence H. Brinckerhoff, MD Chief Resident, Cardiothoracic Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado L.D. Britt, MD, MPH Brickhouse Professor and Chairman, Eastern Virginia Medical School, Department of Surgery, Norfolk, Virginia James M. Brown, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery/ Division of Cardiac Surgery, University of Maryland— School of Medicine; Associate Professor of Surgery, Department of Surgery/Division of Cardiac Surgery, University of Maryland Medical System, Baltimore, Maryland Tommy Brown, MD Chief, Surgical Oncology, Madican Army Medical Center, Tacoma, Washington Jon M. Burch, MD Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Chief, General and Vascular Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado Blake Cady, MD Professor of Surgery, Brown University; Director of Breast Health Center, Women and Infants Hospital, Providence, Rhode Island Christopher A. Caldarone, MD University of Iowa; University of Iowa Hospitals & Clinics, Cardiothoracic Surgery, Iowa City, Iowa АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Mark P. Callery, MD Associate Professor of Surgery, Harvard Medical School; Chief, Division of General Surgery, Beth Israel-Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts John L. Cameron, MD Alfred Blalock Distinguished Professor of Surgery, Department of Surgery, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland John P. Campana, MD Assistant Professor, Department of Otolaryngology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado David N. Campbell, MD Professor of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Staff Surgeon, Pediatric Cardiothoracic Surgery, The Children's Hospital, Denver, Colorado Soren N. Carlsen, MD Urology Resident, Department of Surgery/Urology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Peter R. Carroll, MD Professor and Chair, Department of Urology, University of California, San Francisco, California Frank H. Chae, MD, CM Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Attending Physician, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Paul J. Chai, MD Fellow, Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Michael C. Chang, MD Associate Professor of Surgery; Director, Trauma and Burn Services, Wake Forest University Health Sciences, Winston-Salem, North Carolina Ravi S. Chari, MD Associate Professor of Surgery and Cancer Biology, Department of Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee W. Randolph Chitwood, Jr., MD Senior Associate Vice Chancellor — Health Sciences, Professor of Surgery, Chief, Division of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Brody School of Medicine, East Carolina University, Greenville, North Carolina Maureen Chung, MD, PhD Assistant Professor, Department of Surgery, Brown University, Providence, Rhode Island David J. Ciesla, MD Assistant Professor of Surgery, I department of Surgery, University of Colorado School of Medicine; Chief of Pediatric Trauma, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado William C. Cioffi, Jr., MD J. Murray Beardsley Professor and Chairman, Brown Medical School Department of Surgery; Surgeon-in-Chief, Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island David R. Clarke, MD Professor of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Staff Surgeon, Children's Hospital, Denver, Colorado 13 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ Joseph С. Cleveland, Jr., MD Assistant Professor of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Health Sciences Center and Veterans Affairs Medical Center, Denver, Colorado C. Clay Cothren, MD Assistant Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Chief, Surgical Oncology, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado E. David Crawford, MD Professor, Division of Urology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Anthony M. D'Alessandro, MD Professor, Department of Surgery, University of Wisconsin Medical School; Executive Director, Organ Procurement Organization, University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison Wisconsin Thomas A. D'Amico, MD Associate Professor, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Susan A. Davidson, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Director of Gynecologic Oncology, University of Colorado Health Sciences Center; University of Colorado Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Denver, Colorado Karlotta M. Davis, MD, MPH Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Cerard M. Doherty, MD Norman W. Thompson Professor of Surgery, General Surgery, University of Michigan; Second Head, University of Michigan, Department of General Surgery, Ann Arbor, Michigan Robert E. Donohue, MD Professor of Surgery, Division of Urology, University of Colorado Health Sciences Center; Professor of Surgery, Department of Urology, University Hospital; Chief of Urology, Department of Urology, Veterans Administration Medical Center, Denver, Colorado Janette D. Durham, MD Professor of Radiology, Department of Radiology, University of Colorado School of Medicine; University of Colorado Hospital, Department of Radiology, Denver, Colorado Matthew J. Eagleton, MD Department of Vascular Surgery, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio Matthew S. Edwards, MD Vascular Surgery Fellow, Division of Surgical Sciences, Wake Forest University School of Medicine, WinstonSalem, North Carolina Fritz C. Eilber, MD Fellow, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York E. Christopher Ellison, MD Associate VP for Health Sciences and Vice Dean of Clinical Affairs, The Ohio State University Medical Center; Robert M. Zollinger Professor and Chair, Department of Surgery, The Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio Abdusalam A. Elalem, MD Chief Resident, Thoracic Surgery, Toronto General Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada Richard A. Falcone, Jr., MD Fellow in Pediatric Surgery, Division of Pediatric Surgery, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio David R. Farley, MD Consultant in Surgery, Division of Gastroenterologic and General Surgery, Mayo Clinic; Associate Professor of Surgery, Mayo Medical School, Rochester, Minnesota David V. Feliciano, MD Professor of Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta Georgia; Chief of Surgery, Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia Adolfo Z. Fernandez, Jr., MD Laparoscopy Fellow, Department of Surgery, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia Christina A. Finlayson, MD Associate Professor of Surgery, Division of GI, Tumor, and Endocrine Surgery; Director of the Breast Center, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Josef E. Fischer, MD Mallinckrodt Professor of Surgery and Chair, Department of Surgeiy, Harvard Medical School and Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Robert C. Flanigan, MD Albert J. Jr. and Claire R. Speh Professor and Chairman, Department of Urology, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois 14 Brian J. Flynn, MD Assistant Professor of Surgery/Urology, Department of Urology, University of Colorado Health Sciences Center; Director of Female Urology, Reconstructive Urology and Llrodynamics, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Reginald J. Franciose, MD Assistant Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Attending Trauma Surgeon, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado; Trauma Director, Vail Valley Medical Center, Vail, Colorado Julie Freischlag, MD William Stewart Halsted Professor; Chair of the Department of Surgery; Surgeon-in-Chief, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland Charles F. Frey, MD, FACS Professor of Surgery Emeritus, University of California Davis Medical Center, Sacramento, CALIFORNIA David A. Fullerton, MD Professor of Surgery, Head of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado; Head of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Hospital, Denver Colorado Aubrey C. Calloway, MD Professor of Surgery, Director of Cardiac Surgical Research, Division of Cardiothoracic Surgery, New York University School of Medicine, New York, New York James S. Cammie, MD Assistant Professor, Division of Cardiac Surgery, University of Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ David A. Celler, MD Associate Professor of Surgery, University of Pittsburgh; University of Pittsburgh Medical Center, UPMC Liver Cancer Center, Starzl Transplant Institute, Pittsburgh, Pennsylvania Howard M. Goodman, MD Assistant Clinical Professor, Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina; Director of Gynecologic Oncology, Good Samaritan Hospital, West Palm Beach, Florida C. Parker Cibbs, Jr., MD Michael J.V. Gordon, MD Associate Professor, Department of Orthopaedic Surgery, Division of Musculoskeletal Oncology, University of Florida, Gainesville, Florida George K. Gittes, MD Associate Professor of Surgery, UMKC School of Medicine; Holder and Ashcraft Professor of Surgical Research, Medical Research Department, Children's Mercy Hospital; Director, Laboratory for Surgical Organogenesis, Medical Research Department, Children's Mercy Hospital; Associate Professor Anatomy and Cell Biology, Kansas University School of Medicine, Kansas City, Missouri Philip L. Click, MD Vice Chairman and Professor, Department of Surgery, State University of New York at Buffalo; Director of the Buffalo Institute of Fetal Therapy, Department of Pediatric Surgery, The Wonren & Children's Hospital of Buffalo; Executive Director of the Miniature Access Surgery Center, Department of Pediatric Surgery, The Women & Children's Hospital of Buffalo, Buffalo, New York Peter Gloviczki, MD Professor of Surgery, Mayo Medical School; Chair, Division of Vascular Surgery; Director, Gonda Vascular Center, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester Minnesota Rene Gonzalez, MD Associate Professor, Department of Medicine, Division of Medical Oncology, LIniversity of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Director, The Hand Center, Department of Surgery, Division of Plastic and Hand Surgery, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado Clive S. Grant, MD Professor, Department of Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Gary D. Grossfeld, MD Director, Genitourinary Oncology Program, Division of Urology, Mavin General Hospital, San Rafael, California James M. Hammel, MD Department of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, LIniversity of Iowa; Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa Kimberley J. Hansen, MD Professor of Surgery, Division of Surgical Sciences, Wake Forest University School of Medicine, WinstonSalem, North Carolina Alden H. Harken, MD Chairman, University of California, San Francisco East Bay Surgery Program; Professor of Surgery, Department of Surgery, LIniversity of California, San Francisco, San Francisco, California; Chair, Department of Surgery, Alameda County Medical Center, Oakland, California David T. Harrington, MD Assistant Professor of Surgery; Associate Residency Program Director, Department of Surgery, Brown Medical School, Providence, Rhode Island 15 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ Bryan R. Haugen, MD Associate Professor of Medicine and Pathology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Matthew M. Hutter, MD Instructor in Surgery, Harvard Medical School; Assistant in Surgery, Division of General Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Julie K. Heimbach, MD Bruce W. Jafek, MD Transplant Center, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota R. Phillip Heine, MD Assistant Professor and Director, Division of MaternalFetal Medicine; Vice Chair of Administrative Affairs, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Scott W. Helton, MD Professor of Surgery, Chief, Section of General Surgery, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Richard J. Hendrickson, MD Instructor, Department of Surgery, University of Colorado; Fellow, Pediatric Surgery, Children's Hospital, Denver, Colorado J. Laurance Hill, MD Professor of Surgery, Chief of Pediatric Surgery, Department of Surgery, University of Maryland, Baltimore, Maryland Hung Ho, MD Associate Professor of Surgery, University of California, Davis School of Medicine, Davis, California Mary A. Hooks, MD Associate Professor, Department of Surgery, East Tennessee State University, Johnson City, Tennessee Tracy L. Hull, MD Staff Surgeon, Department of Colon and Rectal Surgery, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio Professor and Former Chair (1976-1998), Otolaryngology—Head and Neck Surgery, University of Colorado Medical School; Active Staff, Otolaryngology—Head and Neck Surgery, University of Colorado Medical School; Active Staff, Otolaryngology—Head and Neck Surgery, Denver VA Hospital, Denver Colorado James Jaggers, MD Associate Professor of Surgery, Duke University Medical Center; Chief, Pediatric Cardiac Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Herman A. Jenkins, MD Professor and Chair, Department of Otolaryngology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Jani R. Jensen, MD, MS Resident Physician, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado; Resident, Obstetrics and Gynecology, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado Jeffrey L. Johnson, MD Assistant Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Director, SICU, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado Steven C. Johnson, MD Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of Colorado Health Sciences Center; Director, University of Colorado Hospital HIV/AIDS Clinical Program, Denver, Colorado Michael R. Johnston, MD Associate Professor of Surgery, University of Toronto; Staff, Thoracic Surgery, University Health Network— Toronto General Hospital; Associate Scientist, Ontario Cancer Institute/Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario, Canada Gregory J. Jurkovich, MD Professor of Surgery, University of Washington; Chief of Trauma, Harborview Medical Center, Seattle, Washington Manju Kalra, MBBS Assistant Professor of Surgery, Mayo Medical School; Consultant, Division of Vascular Surgery, Gonda Vascular Center, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota Igal Kam, MD Chief of Transplant Surgery, Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Frederick M. Karrer, MD Associate Professor of Surgery, University of Colorado; Chairman & Program Director, Pediatric Surgery Department, Children's Hospital, Denver, Colorado George B. Kazantsev, MD, PhD Assistant Professor of General Surgery, University of San Antonio, San Antonio, Texas; Attending Physician, Alta Bates Summit Medical Center, Oakland, California Lawrence L. Ketch, MD Assistant Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Director, Division of Plastic Surgery, University of Colorado Hospital; Director, Plastic Surgery, Children's Hospital, Denver, Colorado 16 Robert Е.Н. Khoo, MD Assistant Clinical Professor, Department of Surgery, 11 niversity of Colorado School of Medicine, Denver Colorado; Attending Surgeon, Petaluma Valley Hospital, Petaluma, California Fernando J. Kim, MD Assistant Professor of Surgery/Urology, University of Colorado Health Sciences Center; Chief of Urology, Department of Surgery/Urology, Denver Health Medical Center, Denver Colorado Eric T. Kimchi, MD Fellow, Surgical Oncology, Department of Surgery, University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois V. Suzanne Klimberg, MD Professor of Surgery and Pathology; Director, Division of Breast Surgical Oncology, f Iniversity of Arkansas for Medical Sciences; Staff Physician, Surgical Services, Central Arkansas Veterans Hospital Healthcare System, Little Rock Arkansas Nipple Discharge Badrinath R. Konety, MD, MBA Assistant Professor of LIrology and Epidemiology, Department of LIrology, University of Iowa, Iowa City, Iowa Gregory J. Landry, MD Assistant Professor of Surgery, Division of V a s c u l a r Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Anthony Laporta, MD Chair, Department of Surgery, Rose Medical Center and Clinical Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Michael Leo Lepore, MD Professor of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, University of Colorado School of Medicine; Director of Otolaryngology and АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Craniomaxillofacial Surgery, Denver Health Medical Center; Attending Otolaryngologist, Department of Surgery, Veterans Administration Medical Center, Denver, Colorado Jonathan Lewis, RM, BSM, CPTC Organ Procurement Coordinator, University of Wisconsin Hospitals and Clinics OPO, Madison, Wisconsin Mike Kuo Liang, MD Chief Surgery Resident, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Keith D. Lillemoe, MD Professor and Vice Chairman, Department of Surgery, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland Charles M. Little, DO Assistant Professor, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, LIniversity of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado James T. Maddux, MD Interventional Cardiology Fellow, Cardiology/ Medicine Department, University of Colorado Health Sciences Center; Interventional Cardiology Fellow, Veterans Affairs Medical Center, Denver, Colorado Sarah D. Majercik, MD Department of Surgery, Brown University; Department of Surgery, Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island Jack W. McAninch, MD Professor of LIrology, Department of LIrology, University of California, San Francisco; Chief of Urology, San Francisco General Hospital, San Francisco, California Martin D. McCarter, MD . . r f c Tumor, & Endocrin Assistant Professor of Surgery, O 1 ' , , c ... f „ ; ' , i1 fealth Sciences Surgery, University ol Colorado Center, Denver, Colorado n Robert C. Mclntyre, Jr., WlP Associate Professor, Division of ОTumor, a n _ , ,, . с Colorado Health Endocnne Surgery, University ol Sciences Center, Denver, Colors'^ 0 Margaret McQuiggan. MS/ ' r*u • i nDietician ' • сSpecialist, • i- * Shi* cu „-kTrauma Intensive Clinical _ Care, Herman Hospital, Houstoi' Texas B D C M S D Randall B. Meacham, MD Associate Professor and Head, D :' vvision . ofr „Urology, , "V „ . ro T U i i versify of Colorado v Department of Surgery, The U n i , School of Medicine, Denver, CoU' Kristin L. Mekeel, MD Chief Resident General Surgery, ' • r., ... c „ , - I . , Health Sciences or Surgery, University ol Colonic!' Center, Denver Colorado David W. Mercer, MD Associate Professor of Surgery, Tl' 4 " 4 ? .VCrrS!^ r-r ка л- l с u l и Chief of Surgery, of Texas Medical School—HousU' , General Department of Surgery, Lyndon v' .. , , ... r 4 . - L _ _ . V Л Surgery,The Hospital; Vice Chairman, Gener;'' _ j _ j o u s t o n University of Texas Medical S e h i ' Houston, Texas Douglas E. Merkel, MD Assistant Professor of Medicine, I - , L ^''! i ^, i . . ,. . ,v ... ; r v Medical School, Medicine, Northwestern Univers 1 Chicago; Senior Attending Physic' Я " | 1 И . ^ е г п of Medical Oncology, Evanston M ' Healthcare, Evanston, Illinois John C. Messenger, MD _ r . . ,. . . „-itv of Colorado Department of Medicine, LIniver''' 1 n r ional Health Sciences Center; Chief, In 1 * - r v e n 17 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ Cardiology, Cardiology Section, Denver VA Medical Center; Attending Physician, Interventional Cardiology, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado Arien D. Meyers, MD, MBA Otolaryngology—Head and Neck Surgery, University of Colorado School Medicine, Denver, Colorado John D. Mitchell, MD Assistant Professor of Surgery; Chief, Section of General Thoracic Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Max B. Mitchell, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Pediatric Cardiothoracic Surgeon, The Children's Hospital, Denver, Colorado Kian A. Modanlou, MD Surgery Resident, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Ernest Eugene Moore, MD Professor and Vice Chairman of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Chief of Surgery and Trauma Services, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado Frederick A. Moore, MD James H. «Red» Duke, Jr. Professor and Vice Chairman, Department of Surgery, University of Texas Houston Medical School; Medical Director, Trauma Services, Trauma Department, Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas Wesley S. Moore, MD Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery, UCLA School of Medicine; Vascular Surgeon, Division of Vascular Surgery, UCLA Center for the Health Sciences J. Mark Morales, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Texas A&M University Health Sciences Center, College Station, Texas; Chief, Pediatric Cardiothoracic Surgery, Driscoll Children's Hospital, Corpus Christi, Texas Steven J. Morgan, MD Assistant Professor, Residency Program Director, Department of Orthopedics, University of Colorado Health Sciences Center; Associate Director, Co-Director, Orthopedic Trauma, Department of Orthopedics, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado Kenric M. Murayama, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, Northwestern University, Feinberg School ofMedicine; Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois Peter Muscarella, MD Assistant Professor, Department of Surgery, The Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio Alexander P. Magle, MD Advanced Laparoscopic Surgery Fellow, Department of Surgery, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Advanced Laparoscopic Surgery Fellow, Department of Surgery, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois Mark R. Mehler, MD Associate Professor Vascular Section, Program Director General Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Christophe L. Nguyen, MD Chief Resident in Surgery, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina Slam Oottamasathien, MD Division of Urology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Daniel J. Ostlie, MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, UMKC Medical School; Assistant Professor, Department of Surgery, Children's Mercy Hospital, Kansas City, Missouri Kenneth Ouriel, MD Professor of Surgery, Department of Surgery, Ohio State University, Columbus, Ohio; Chairman, Vascular Surgery, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio Jonathan M. Owens, MD Resident, Department of Otolaryngology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Norman A. Paradis, MD Associate Professor, Surgery and Medicine, University of Colorado Health Sciences Center; Sr. Medical Director, Emergency Services, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado Bruce C. Paton, MD Emeritus Clinical Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; Director, The Given Institute, Aspen, Colorado David A. Partrick, MD Director of Surgical Endoscopy in Infants and Children, Department of Pediatric Surgery, The Children's Hospital; Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado William H. Pearce, MD Violet R. and Charles A. Baldwin Professor of Vascular Surgery, Department of Surgery, IS Northwestern LIniversity Feinberg School ol Medicine; Chief, Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois Nathan W. Pearlman, MD Professor ol Surgery, Division of GI, Tumor, and Endocrine Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Nancy Dugal Perrier, MD Assistant Professor of Surgery, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina DuyKhanh T. Pham, MD Surgical Resident, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Mitchell C. Posner, MD Professor of Surgery, Chief, Surgical Oncology, Department of Surgery, University of Chicago, Chicago, Illinois Christopher D. Raeburn, MD Instructor, Department of Surgery, LIniversity of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Chitra Rajagopalan, MD Associate Professor, Department of Pathology, University of Colorado Health Sciences Center, and Chief, Pathology; Laboratory Medicine Service, Eastern Colorado Healthcare System, Denver, Colorado Sonia Ramamoorthy, MD Assistant Professor of Surgery, Section of Colon and Rectal Surgery, LIC San Francisco Medical Center, San Francisco, California David W. Rattner, MD Associate Professor of Surgery, Harvard Medical School; Chief, Division of General АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Surgery, Massachusetts General I lospital, Boston, Massachusetts John Ridge, MD, PhD Chief, Head and Neck Surgery Section, Department of Surgical Oncology, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania David Rigberg, MD Gonda (Goldschmied) Vascular Center, UCLA Medical Center, Los Angeles, Califonia Emily K. Robinson, MD Assistant Professor, Department of Surgery, The University o f T e x a s — H o u s t o n ; Attending Surgeon, The Department o f General Surgery. L B J Hospital, Houston, Texas Thomas N. Robinson, MD Assistant Professor of Surgery, Division of GI, Tumor, and Endocrine Surgery, LIniversity of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Alexander S. Rosemurgy, MD Professor of Surgery, Professor of Medicine, Director of Surgical Digestive Disorders, The Reeves/ Culverhouse Endowed Chair in Surgery, University of South Florida, Tampa, Florida Daniel Rosenstein, MD Clinical Instructor, Stanford LIniversity, Department of Urology, Palo Alto, California; Associate Chief, Division of LIrology, Santa Clara Valley Medical Center, San Jose, California Sharona B. Ross, MD Resident in S u r g e r y , U n i v e r s i t y o f S o u t h F l o r i d a , Tampa, Florida Lisa A. Rutstein, MD Surgical Oncology Fellow, Department of Surgery, 11 niversity of Pittsburgh; LIniversity of Pittsburgh Medical Center, UPMC Cancer С 'enter, Pittsburgh, Pennsylvania Clare Savage, MD Research Fellow, Department of Surgery, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas Mark T. Scarborough, MD Associate Professor, I [niversity of Florida, Department of Orthopaedic Surgery, Division of Musculoskeletal Oncology, Gainesville, Florida Nancy Schindler, MD Assistant Professor of Surgery, Northwestern University Feinberg School ol Medicine, Chicago, Illinois; Attending Surgeon, Department of Surgery, Evanston Northwestern Hospital, Evanston, Illinois David P. Schnur, MD Assistant Professor, Division of Plastic Surgery, University of Colorado I lealth Sciences Center, Denver Colorado Charles F. Schwartz, MD Assistant Professor ol Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, New York University School of Medicine, New York, New York Wayne H. Schwesinger, MD Professor of Surgery, Director of Surgical Endoscopy and Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas Stephen M. Scott, MD Assistant Professor, OB-GYN, University of Colorado Health Sciences Center; Associate Chair and Director of Pediatric Gynecology, The Children's Hospital of Denver, Denver, Colorado 19 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ Walter W. Scott, Jr. MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, East Carolina University, Greenville, North Carolina Peter A. Seiraf i, MD Cardiothoracic Surgeon, Baptist Medical Center Walker, Jasper, Alabama Craig H. Selzman, MD Assistant Professor of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of North Carolina, School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina Ashok R. Shaha, MD Professor of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York Brian D. Shames, MD Surgical Transplant Fellow, Department of Surgery, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin Irving Shen, MD Assistant Professor, Department of Surgery, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon Stephen Shorofsky, MD Associate Professor, Department of Medicine, University of Maryland, Baltimore, Maryland Wade R. Smith, MD Director of Orthopedic Surgery and Co-Director of Orthopedic Trauma Service, Department of Orthopedic Surgery, Denver Health Medical Center, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado John I. Song, MD Assistant Professor; Director of Head & Neck Oncology, Department of Otolaryngology, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Christopher J. Sonnenday, MD Fellow in Surgical Oncology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland Jennifer St. Croix, MD Surgical Resident, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Mark D. Stegall, MD Professor of Surgery; Director, Kidney and Pancreas Transplant Surgery, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota Gregory V. Stiegmann, MD Professor of Surgery and Head, Division of GI, Tumor, and Endocrine Surgery, University of Colorado Health Sciences Center; Vice President for Clinical Affairs, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado Eric D. Strauch, MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Maryland, Baltimore, Maryland Choichi Sugawa, MD, PhD Professor and Director of Surgical Endoscopy, Department of Surgery, Wayne State University School of Medicine; Professor of Surgery, Detroit Receiving Hospital; Professor of Surgery, Harper University Hospital, Detroit, Michigan Harvey T. Sugerman, MD David M. Hume Professor of Surgery, Department of Surgery, Virginia Commonwealth University; Medical College of Virginia Hospitals, Richmond, Virginia Jon S. Thompson, MD Professor & Vice Chair, Department of Surgery, University of Nebraska Medical Center; Attending Physician, General Surgery, University of Nebraska Hospital; Attending Physician, General Sugary, VAMC of Omaha, Omaha, Nebraska Norman W. Thompson, MD, PhD Professor Emeritus of Surgery, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan David S. Tichansky, MD Laparoscopic Surgery Fellow, Department of Surgery, Medical College of Virginia/Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia Thadeus L. Trus, MD Associate Professor of Surgery, Division of Minimally Invasive Surgery, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire Ryan L. Van De Graaf, MD Ear, Nose and Throat Specialties, PC, Lincoln, Nebraska Jon A. van Heerden, MD Fred C. Anderden Professor of Surgery, Mayo Medical School; Consultant in Surgery, Division of Gastroenterologic and General Surgery, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota Alex J. Vanni, MD Resident in Urology, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts Michael E. Wachs, MD Associate Professor, Division of Transplant Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado 20 Jeffrey Wallace, MD, МРН Associate Professor and Director of Clinical Geriatrics, Department of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Mark D. Walsh Jr., MD Surgical Resident, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Marjorie C. Wang, MD Assistant Professor, Department of Neurosurgery, University of Washington and Harborview Medical Center, Seattle, Washington Brad W. Warner, MD Professor of Surgery, University of Cincinnati College of Medicine; Attending Surgeon, Division of Pediatric Surgery, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio Kelly J. White, MD Assistant Professor of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center; Chief of Surgery, Denver Veterans Administration Medical Center, Eastern Colorado Health Care System, Denver, Colorado Thomas A. Whitehill, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado, Denver, Colorado АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ John A. Whitesel, MD Past Chief, Division of Urology, Clinical Professor of Surgery, Department of Surgery/Urology, University of Colorado Health Sciences Center, University Hospital, and Denver Health Medical Center, Denver, Colorado Harold C. Weisenfeld, MD, CM Assistant Professor, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Services, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Richard D. Williams, MD Professor and Rubin Flocks Chair, Department of Urology, University of Iowa, Iowa City, Iowa David P. Winchester, MD Professor and Chair, Deptartment of Surgery, Evanston Northwestern Healthcare, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Richard E. Wolfe, MD Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief of Emergency Medicine, Department of Emergency Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Tonia M. Young-Fadok, MD, MS Associate Professor of Surgery, Mayo Medical School, Rochester, Minnesota; Consultant Surgeon, Division of Colon and Rectal Surgery, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona Garret Zallen, MD Pediatric Surgery Fellow, Department of Pediatric Surgery, The Women's & Children's Hospital of Buffalo, Buffalo, New York Martha A. Zeiger, MD Associate Professor of Endocrine and Oncologic Surgery, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland Bernard E. Zeligman, MD Associate Professor, Department of Radiology, University of Colorado School of Medicine; Radiologist, Department of Radiology, University of Colorado Hospital, Denver Colorado Joseph B. Zwischenberger, MD Professor of Surgery, Medicine and Radiology, Director of General Thoracic Surgery, ECMO/Critical Care Program; Co-Director of Multiple Disciplinary Thoracic Oncology Program, Division of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas Список сокращений * — торговое наименование лекарственного препарата 10 — не зарегистрированный в РФ лекарственный препарат в — аннулированный лекарственный препарат АВК — атриовентрикулярная коммуникация АД — артериальное давление АИК — аппарат искусственного кровообращения АК — актинический кератоз АКТГ — адренокортикотропный гормон АКШ — аортокоронарное шунтирование АЛА — атрезия лёгочной артерии АМК — азот мочевины крови АПА — альдостеронпродуцирующая аденома АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АРП — активность ренина плазмы АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БА — билиарная атрезия БКК — базально-клеточная карцинома БП — барабанная перепонка БПР — брюшно-промежностная резекция ВДГ — врождённая диафрагмальная грыжа ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВАГ — вертикальная ленточная гастропластика ВМС — внутриматочные спирали ВПСЛ — вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон ГП — гиперпаратиреоз ГПС — гипертрофический пилоростеноз ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГЭА — дегидроэпиандростерон ДКЛТ — дистанционная корпускулярная лучевая терапия ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗСН — застойная сердечная недостаточность ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИГА — идиопатический гиперальдостеронизм ИГГ — излечиваемый глюкокортикоидами гиперальдостеронизм ИМ — инфаркт миокарда ИМЖП — интактная межжелудочковая перегородка ИМТ — индекс массы тела ИППП — инфекции, передаваемые половым путём КАП — концентрация альдостерона плазмы КБМК — катетерная баллонная митральная комиссуротомия КзРБ — кальцийзависимые рецепторные белки КОД — коллоидно-осмотическое давление плазмы КОК — комбинированные оральные контрацептивы КТ — компьютерная томография КТК — калечащие травмы конечности КЭА — карциноэмбриональный антиген ЛВС — латеральная внутренняя сфинктеротомия ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия ЛС — лекарственные средства MHO — международное нормализованное отношение МИ — мекониевый илеус МКЩЖ — медуллярная карцинома щитовидной железы МРТ — магнитно-резонансная томография МРХП — магнитно-резонансная холангиопанкреатография МС — митральный стеноз МЭН На, МЭН Пб (синдром) — синдром множественных эндокринных неоплазий Па и Пб типа НГ — наследственная гиперкальциемия ННО — некротизирующий наружный отит НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НСП — нижний сфинктер пищевода НЭК — некротический энтероколит ОАМ — общий анализ мочи ОАП — открытый артериальный проток ОЖП — общий желчный проток ОК — оральные контрацептивы ОМС — основной метаболический спектр ОПН — острая почечная недостаточность ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОТК — обструкции тонкой кишки ОФВ, — объём форсированного выдоха за 1 с ОЦК — объём циркулирующей крови ПАДЛВ — полный аномальный дренаж лёгочных вен ПВ — протромбиновое время ПГА — первичный гиперальдостеронизм ПГП — первичный гиперпаратиреоз ПДКВ — положительное давление конца выдоха ПЛД — побочное действие лекарств ПЖ — правый желудочек ПИТ — палата интенсивной терапии ПКК — почечно-клеточная карцинома ПКР — плоскоклеточный рак ППЕ — продольная панкреатоеюностомия ППП — полное парентеральное питание ППТ — политопная предсердная тахикардия ПСА — простатспецифический антиген ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография 22 РЧА — радиочастотная аблация СГВ — синдром грудного выхода СЗЭ — синдром Золлингера—Эллисона СИ — сердечный индекс СКВ — системная красная волчанка СКК — синдром короткой кишки СКФ — скорость клубочковой фильтрации СЛР — сердечно-лёгочная реанимация СРВ — С-реактивный белок СРС — сцинтиграфия рецепторов соматостатина Т, — трийодтиронин Т 4 — тироксин ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия ТИБ — тонкоигольная биопсия ТМС — транспозиция магистральных сосудов ТПС — трахеопищеводный свищ ТТГ — тиреотропный гормон ТуИП — трансуретральное иссечение простаты ТУРОМП — трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря ТУРП — трансуретральная резекция простаты ТФ — тетрада Фалло ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ УЗИ — ультразвуковое исследование УС — ультрасонография ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ЦВД — центральное венозное давление 4KB — чрескожное коронарное вмешательство ЧАС — чашечно-лоханочная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЧЧХА — чрескожная чреспечёночная холангиография ЭЗЛ — эстрогензаместительнос лечение ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭндоУЗ — эндоскопическое ультразвуковое исследо вание ЭРПХГ — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРХ — эндоскопическая ретроградная холангио графия ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография ЭхоКГ — эхокардиография ABBI — advanced breast biopsy instrumentation ABC (airway, breathing, circulation) — дыхательные пути, дыхание и кровообращение ABCDE (airway, breathing, circulation, disability and exposure) — дыхательные пути, дыхание, кровообращение, Недееспособность и воздействие неблагоприятных факторов ATLS — Advanced Trauma Life Support (поддержание жизни при тяжёлой травме) FAST — фокусная оценка с помощью УЗИ пациентов с травмой FDA — Food and drug administration (Комитет по надзору за лекарственными препаратами и продуктами питания США) HLA — антиген лейкоцитов человека NETT — National Emphysema Treatment Trial (национальное исследование по лечению эмфиземы) РаСО., — парциальное давление углекислого rasa в артериальной крови Ра0 2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови PRA — Panel Reactive Antibody (антитела, реагирующие с планшетом) О Б Щ И Е ВОПРОСЫ г л а в а 1. Предоперационные лабораторные исследования К Р И С Т О Ф Е Р Д. РИБЕРН • в США на предоперационные лабораторные ® исследования. Около 60% таких исследований увели Ежегодно более 3 млрд долларов расходуется чивают стоимость лечения, при этом не сокращают ни послеоперационные осложнения, ни смертность. Дополнительные методы исследования имеют много осложнений, порой малоинформативны и дают лож ные результаты. Однако они, конечно же, позволяют обнаружить различные нарушения в состоянии здо ровья пациента, что влияет на пред- и послеопера ционное его ведение. Несмотря на это, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование на 96% достаточно для определения показаний к операции, /•^ч Величину и риск оперативного вмешательства необходимо рассчитать при определении ме тода обследования. Наиболее травматичны вмеша тельства в полости черепа, грудной и брюшной по лостях. Пациенты без симптомов сопутствующей па тологии и отсутствия её в анамнезе, подвер гающиеся плановым операциям, не нуждаются ни в каких предоперационных лабораторных исследо ваниях независимо от возраста. Отклонения в лабо раторных данных не повышают риск послеопераци онных осложнений. Основной метаболический спектр (ОМС) вклю- © © чает определение электролитов, глюкозы, азота, мочевины крови и креатинина Он показан пациен там с острыми заболеваниями, потому что отклоне ния в электролитном балансе повышают риск разви тия осложнений в течение пред- и послеоперацион ного периода и усложняют их лечение. Общий анализ крови и электрокардиограмму делают больным с ин сультом в анамнезе. Они определяют аритмии типа фибрилляции предсердий или просто наличие ИБС. Так как эти состояния увеличивают риск развития послеоперационных сердечных осложнений, требу ются предоперационные обследования. Пред- и послеоперационные сердечные ослож нения — самая частая причина серьёзных ос ® Р О Б Е Р Т К. М А К - И Н Т А Й Р М Л . ложнении и смертности при плановых операциях. Именно поэтому лица с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе, так же как и с её сим птомами или факторами риска, требуют дальней шего предоперационного обследования сердечной функции (см. главу 2). Больные с подтверждённым атеросклерозом периферических сосудов должны рассматриваться как с ИБС, пока не установлено её отсутствие. У пациентов с заболеванием лёгких при недавнем изменении симптомов показана предопе рационная рентгенография органов грудной полости для определения обострения или прогрессирования процесса. Исследования функции внешнего дыха ния и артериальных газов крови проводят при выра женном обструктивном заболевании дыхательных путей при операции на грудной или верхнем этаже брюшной полости, но не у всех больных. Оптималь но выполнение предоперационной спирометрии при операции на органах грудной или на верхнем этаже брюшной полости, а также при выраженном заболевании дыхательного тракта, выявленном при тщательном сборе анамнеза и физическом осмотре. Также спирометрия может быть полезна у пациен тов с хронической обструктивной болезнью лёгких или бронхиальной астмой, если после клинической оценки остались сомнения в степени обструкции. Увеличение артериального парциального давления С 0 2 выше 45 мм рт.ст. — фактор риска возникно вения лёгочных осложнений. Сокращения риска можно достичь прекращением курения за 8 нед пе ред операцией, использованием бронхолитиков или глкжокортикоидов, устранением инфекции и выпол нением рекомендаций, направленных на увеличение подвижности грудной клетки. 0 функции печени говорят такие показатели, как протромбиновое время, международное нормализованное отношение (MHO) и частичное тромбопластиновое время. Их исследования показа ны пациентам с далеко зашедшими заболеваниями ® печени, потому что у таких больных отмечают повы шенный риск периоперационных инфекций, кро воизлияний и раневых осложнений. Остаётся спор ным, является ли сахарный диабет независимым фактором риска для послеоперационных осложне ний, однако он существенный фактор риска для дру гих сопутствующих заболеваний типа ИБС и хрони ческой почечной недостаточности. Концентрация альбумина сыворотки — лучший прогностический признак результатов оперативного лечения. Умерен ное недоедание не влияет на послеоперационные осложнения, но пациенты с серьёзным истощением могут иметь анемию, нарушения в электролитном составе и дефекты коагуляции. Если они подверга ются плановой операции, то полезно предопераци онное усиленное питание. Уровень альбумина сыво ротки — очень надёжный индикатор повышенного операционного риска. Нарушение функции почек предрасполагает к электролитным нарушениям, которые уве личивают риск анестезиологических осложнений и интраоперационных аритмий. Таким образом, по казаны оценка и предоперационная нормализация отклонений в электролитах и анемии. Должны быть исследованы гематологические © нарушения в анамнезе, такие как анемия, тромбоцитопения, повышенная кровоточивость. Они ока зывают влияние на послеоперационную заболевае мость и требуют выявления анемии, тромбоцитопении и отклонений в свертывающей системе. При сборе анамнеза нужно обращать вни мание на курение и употребление алкоголя. Выявление заболеваний печени у лиц со злоупотре блением алкоголем в анамнезе может оптимизиро вать их состояние перед плановой операцией. Пре кращение курения за 8 нед значительно уменьшает послеоперационные лёгочные осложнения; однако, некоторая польза может быть даже тогда, когда ку рить прекращают за нескольких дней перед вмеша тельством. Предоперационное рентгенологическое ГЛАВА 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ® Здоровый 25 - Операция Центральная нервная система ( г ) ОМС Анамнез Эпилепсия и обследование пациента Инсульт (электролиты, а з о т крови остаточный, глюкоза п л а з м ы крови, а з о т мочевины, креатинин сыворотки крови) Клинический а н а л и з крови, О М С (электролиты, глюкоза п л а з м ы крови, а з о т мочевины, креатинин сыворотки крови), ЭКГ Сердечно-сосудистая (Д) Клинический а н а л и з крови, О М С (электролиты, глюкоза п л а з м ы крови, а з о т мочевины, креатинин сыворотки крови), ЭКГ система Дыхательная система ПАЦИЕНТ, НУЖДАЮЩИЙСЯ В ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ © Р е н т г е н о г р а м м а органов грудной клетки ± функция внешнего д ы х а н и я , газовый с о с т а в а р т е р и а л ь н о й крови Желудочно-кишечный тракт (^К) Оценка по системам органов Заболевания печени И с с л е д о в а н и е функции печени, п р о т р о м б и н о в о е в р е м я , MHO, частичное т р о м б о п л а с т и н о в о е в р е м я Сахарный диабет ОМС (электролиты, глюкоза п л а з м ы крови, а з о т мочевины, креатинин сыворотки крови), ЭКГ Клинический а н а л и з крови, ОМС (электролиты, глюкоза п л а з м ы крови, а з о т мочевины, креатинин сыворотки крови), альбумин ± п р о т р о м б и н о в о е в р е м я , MHO, частичное т р о м б о п л а с т и н о в о е в р е м я Истощение Оперативное вмешательство Заболевания почек Клинический а н а л и з крови, О М С (электролиты, глюкоза п л а з м ы крови, а з о т мочевины, креатинин сыворотки крови) Гематологические (и) и онкологические заболевания Клинический а н а л и з крови, п р о т р о м б и н о в о е в р е м я , MHO, частичное т р о м б о п л а с т и н о в о е в р е м я Социальное неблагополучие (Й Алкоголизм И с с л е д о в а н и е функции печени, п р о т р о м б и н о в о е в р е м я , MHO, ч а с т и ч н о е т р о м б о п л а с т и н о в о е в р е м я Курение Рентгенограмма органов грудной клетки ± функция внешнего д ы х а н и я , газовый с о с т а в а р т е р и а л ь н о й крови К) Приём лекарственных препаратов Антикоагулянты • Диуретики - Клинический а н а л и з крови, п р о т р о м б и н о в о е в р е м я , MHO, частичное тромбопластиновое время О М С (электролиты, глюкоза п л а з м ы крови, а з о т мочевины, креатинин сыворотки крови) Глава 2. Предоперационное кардиологическое обследование КРЕЙГХ. ЗЕЛЬЦМАН • ДЖОЗЕФ К. КЛЕВЕЛЕНД Тщательный анамнез и физическое обследова ние, оценка электрокардиограмм и необходи мых лабораторных данных выделяют большинство пациентов, имеющих риск при некардиологических операциях. Независимые факторы риска — извест ная ранее или существующая на данный момент ИБС, цереброваскулярные заболевания, декомпенсированная сердечная недостаточность, инсулинозависимый сахарный диабет, почечная недостаточ ность (креатинин более 2 мг/дл)Проведены многочисленные исследования для определения факторов риска по развитию кар диологических осложнений и смертности после не кардиологических операций. Критерии Гольдмана и Игла (Goldman and Eagle) были подтверждены не сколькими крупными исследованиями. Кроме того, недавно был обновлён консенсус, направленный на предоперационное обследование при некардиологи ческих операциях, который внёс изменения в реко мендации. В частности, был пересмотрен сердечный индекс риска по Ли (Lee). Несколько положений добавлено к существующему алгоритму: пациенты с выраженными клиническими признаками заболе ваний сердца должны быть стабилизированы перед операцией (например, с нестабильной стенокарди ей, декомпенсированной сердечной недостаточнос тью, выраженными аритмиями и заболеваниями клапанов). Предоперационное кардиологическое обследование не должно задерживать или отменять операцию. «Воинствующая кардиология» не заме няет взаимопонимание и взаимодействие между хирургом, анестезиологом и другими лечащими вра чами. Важны специфические операционные риски. При вмешательствах высокой сложности риск сердечных осложнений составляют 5% и более. Они включают в себя экстренные вмешательства (особен но у пожилых), операции на аорте или подвздошных артериях, длительные операции, связанные с пере ливанием большого количества жидкостей и большой потерей крови. Вмешательства, имеющие среднюю сложность, имеют риск сердечных осложнений 5% и менее. Это эндартерэктомия из сонных артерий, опе рации на голове и шее, операции на брюшной и груд ной полости, ортопедические операции, операции на простате. Операции малой сложности, такие как эндоскопические процедуры, операции на кожных покровах, операции по поводу катаракты и операции на молочной железе, имеют вероятность сердечных осложнений менее 1%. Процедуры, связанные с вы соким риском, находятся на первом месте в пересмо тренном индексе кардиологического риска (столь же высоко, как инсульт в анамнезе). Принимая во внимание, что риск сердечных осложнений при операциях малой сложности в целом меньше 1—2%, перед вмешательством мо гут быть назначены В-адреноблокаторы. Пациенты с двумя или более незначительными критериями (например, возраст больше 65 лет, гипертония, ку рение, гиперхолестеринемия, инсулиннезависимый диабет) должны получать В-адреноблокаторы. Промежуточная группа имеет риск сердечных осложнений от 2 до 4%; терапия В-адреноблокаторами может уменьшить его до уровня 1% и ниже. В группе из 1351 пациента, подвергавшихся боль шим сосудистым операциям, более 80% имели менее трёх факторов риска, и у них сердечные осложнения возникали менее чем в 1% случаев (при условии при менения В-адреноблокаторов). Однако если пациент имеет длительный анамнез ИБС, выраженное сниже ние сердечной функции (четыре и менее метаболиче ских эквивалентов по определению Американской кардиологической ассоциации) и будет подвергнут вмешательству высокого риска, то необходимо про вести неинвазивное исследование. В настоящее время доступны различные неинвазивные методы обследования. Стрессовое тестирование проводят путём монотонной механи ческой нагрузки с ЭКГ-мониторингом или фарма кологической нагрузкой с добутамином, дипири- ® дамолом и аденозина фосфатом. Визуализирующие исследования, включающие эхо- и радионуклидные методы (например, с таллием и sesta-MIBI), показы вают не только функциональные возможности, но и наличие предшествующего инфаркта миокарда и степень обратимости ишемии. Выбор стрессора и визуализирующего метода должен определяться исходя из принятой практики. И эхо-, и радионуклидные методы выявляют нарушения сократимости стенок сердца, вы званные напряжением. Эти результаты принимают ся во внимание при дальнейших инвазивных обсле дованиях. Хотя тщательнее всего изучались отклонения при стрессовых методах, служащих показани ем для инвазивного вмешательства, вышеупомяну тое исследование показало, что пациенты менее чем с четырьмя сегментальными поражениями стенок сердца, принимавшие В-адреноблокаторы, имеют риск сердечных осложнений 3% и менее. Однако это только одно ретроспективное исследование. Любой пациент с отклонениями, выявленными при неинвазивных исследованиях, должен пройти коронарографию. В исследовании, охватившем 1000 пациентов, подвергавшихся сосудистой операции, 25% имели выраженную корригируемую ИБС. Проблема профилактической реваскуляризации остаётся неяс ной. При отсутствии рандомизированных испытаний стратегия коронарной реваскуляризации должна ба зироваться на стандартизированных показаниях, как это было отмечено в практических рекомендациях Американской коллегии кардиологов (Американской кардиологической ассоциации). Разногласия существуют и относительно роли чрескожных вмешательств для бессимптомного одно- или двухсосудистого коронарного поражения. Если область блокады соответствует участкам ише мии (исходя из результатов неинвазивного иссле дования), то необходимо реваскуляризировать этот ГЛАВА 2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 29 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Ишемическая болезнь сердца Цереброваскулярные заболевания Сердечная недостаточность Инсулинз -ависимый сахарный диабет Почечная недостаточность © Нет риска, О баллов ' (Б Средний риск ОЦЕНКА * " 1-3 балла ПРЕОПЕРАЦИОННОГО РИСКА Операционный риск еинвазивные Высокий риск, Нс следования, более 3 баллов и Радионуклидные (ж; ЭХ0КГ Отсутствие свежих нарушений колебания сердечной стенки 1-4 участка свежих повреждений сердечной стенки Более 5 свежих участков повреждения сердечной стенки Лечение р-адреноблокаторами Отсутствие патологии Ангиокоронарография Стентирование Поражение коронарных 1~2 коронарных а ртерий ^—^ сосудов (и) Поражение левой Аортокоронарное коронарной шунтирование артерии или поражение (к) 3 коронарных артерий О П Е Р А ц И Я зо участок. Важно, что любое чрескожное коронарное вмешательство с размещением стента требует лече ния антитромбоцитарными препаратами, для чего необходимо на 4—6 недель отложить операцию. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) вы полняют у пациентов с классическими показа ниями, такими как выраженная ИБС с поражением трёх коронарных сосудов, со сниженной функцией левого желудочка или СО стенозом левой коронар ной артерии. Ожидаемую заболеваемость и смерт ность при АКШ необходимо сопоставлять с со кращением риска, обеспечиваемого применением (3-адреноблокаторов, и экстренности оперативного вмешательства. Несколько больших рандомизированных ис следований показали существенное сокраще ние сердечных осложнений при предоперационном назначении 3-адреноблокаторов, Пациентам не обходимо назначать кардиоселективные препара ты, например атеполол, метопролол или эсмолол, с целью понизить частоту сердечных сокращений до 65 в мин и менее, как в дооперационном периоде (лучше всего более чем за 1—2 нед до операции), гак АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ и после операции (как немедленно, так и после раз грузки). Абсолютных противопоказаний немного. Это тяжёлый бронхоспазм, декомпенеированная сердечная недостаточность, АВ-блокада. Но для большинства пациентов В-адреноблокаторы — не заменимый компонент лечения при риске развития кардиологических осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Auerbach A.D., Goldman L. B-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery / / J.A.M.A. — 2002. — Vol. 287. — P. 1435-1442. Boersma E., Poldermans D., Bax J.J, et al. Predictors of ca rdiac events alter major vascular surgery / / J.A.M.A. — 2001. — Vol. 285. — P. 1865-1873. Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H. et al. ACC/AHA Guide line update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Executive summary / / Circulat ion. — 2002. — Vol. 105. — P. 1257-1267. Hertzer N.R., Beven E.G., Young J.R. et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: A classification of 1000 coronary angiograms and results ol surgical management// Ann. Surg.— 1984,— Vol.199.— P. 223-233. Lee Т.Н., Marcantonio E.R., Mangione CM. et al. Derivat ion and prospective validation of a simple index for pr ediction ol cardiac risk of major noncardiac surgery / / Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 1043-1049. Mangano D.T., Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease / / N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333. — P. 1749-1756. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery / / N . Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P.'1789-1794. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et al. Bisoprolol redu ces cardiac death and myocardial infarction in highrisk patients as long as 2 years after successful major vascular surgery / / Eur. Heart J. — 2001. — Vol, 22. — P. 1353-1358. Selzman C.H., Miller S.A., Zimmerman M.A. et al. The case for В - adrenergic blockade as prophylaxis against per ioperative cardiovascular morbidity and mortality// Arch Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 286-290. глава з. Аритмии в пред- и послеоперационном периоде Д Ж Е Й М С М. БРАУН • оценки операционного риска в предо ® Ддя перационном периоде необходимо собрать анамнез и осуществить полноценное физическое обследование. При сердечной недостаточности про водят дальнейшее обследование для выявления её причины и степени компенсации. Его проводят и при наличии стенокардии, инфаркта миокарда или шумов в сердце любой природы. Значимость пред- и послеоперационных аритмий в анамнезе в качестве маркёра послеоперационных осложнений опреде ляется лежащей в их основе патологией сердца. Данные лабораторных методов помогают в диа гностике устранимых факторов риска, особенно у пациентов, получающих диуретическую терапию. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ, сделанной до операции, имеет большое значение, поскольку служит маркёром заболевания сердца. Желудочковая экстра систолия при наличии здорового сердца минимально увеличивает риск оперативного вмешательства; одна ко на фоне сердечной патологии указывает на повы шенную вероятность осложнений. В зависимости от результатов предоперационного обследования мож но выделить группы с низким (например, больные со здоровым сердцем или лёгкими стабильными симпто мами) и высоким риском (пожилые с сердечной недо статочностью в анамнезе или наличием нестабильных симптомов). Декомпенсированная сердечная недоста точность — ситуация с крайне высоким риском, тре бующая компенсации перед проведением оператив ного вмешательства Для пациентов с высоким риском необходимо дальнейшие обследование. Оно включает ана лиз функции желудочков, стресс-тест для определе ния обратимой ишемии миокарда и коронарную ангиографию. Любое проявление активной патоло гии со стороны электролитного обмена или лёгоч ной системы следует откорригировать, особенно у пожилых больных. При назначении В-адреноблокаторов пациентам с высоким риском улучшается периоперационный и долгосрочный прогноз. Кроме Д Ж Е Й М С С. Г Э М М И • СТЕФЕН ШОРОПСКИ того, лица с декомпенсированной сердечной недо статочностью нуждаются в терапии (3-адреноблока терами в низкой дозе, ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину II в дополнение к диуретической терапии. Состояние этих больных следует стабилизировать на протяжении от несколь ких дней до недель, если позволяет время. Во время и после оперативного вмешатель ства нарушения ритма и проводимости под разделяют на тахиаритмии и брадиаритмии. Среди тахиаритмий наиболее часто встречаются вновь по явившаяся суправентрикулярная тахикардия или фибрилляция предсердий. У пациентов, в анамнезе которых были предсердные или желудочковые арит мии, эти нарушения ритма почти всегда появляются и в послеоперационном периоде. ' Брадиаритмии подразделяют на АВ-блокады и истинную асистолию. Асистолия служит пока занием для проведения сердечно-лёгочной реанима ции по протоколу Комитета по неотложной помо щи Американской кардиологической ассоциации (ACLS). Он включает временную электрокардиости муляцию путём либо наложения внешних электро дов, либо установки трансвенозного водителя ритма. При асистолии, ведущей к фибрилляции желудоч ков, проводят лечение согласно протоколу ACLS, включающее экстренную кардиоверсию. АВ-блока ды подразделяют на блокаду I степени, которая на ЭКГ проявляется удлинением интервала Р—R и ле чение которой заключается в наблюдении. Блокады II степени включают в себя Мобитц I и Мобитц II. Мобитц I, или периодика Венкебаха, подразумевает прогрессирующее удлинение интервала Р—R, пока не возникнет полная электрическая изоляция пред сердий и желудочков. Этот цикл далее повторяется вновь. Нарушение носит доброкачественный харак тер и не требует терапии. Оно может возникнуть при нижнем инфаркте миокарда и имеет самоогра ничивающееся течение; установки водителя ритма не требуется. Мобитц II подразумевает или повторя ® ющееся, или пароксизмальное нарушение проведе ния предсердного импульса на желудочки без про грессирующего удлинения интервала PR. Даншх нарушение ритма может прогрессировать до пол ной блокады сердца, и при нём показана установи: временного водителя ритма. АВ-блокада III степет означает отсутствие проведения предсердного им пульса на желудочки. Ускользающий собственны: ритм желудочков часто фиксирует ЧСС на уровгп 40 в минуту. Острое начало аритмии отмечают npi остром инфаркте миокарда с нарушением приток: крови к атриовентрикулярному узлу. Лечение за ключается в экстренной установке водителя ритма. Стабильные тахиаритмии не следует экстрен но лечить без выяснения их природы и ггричи ны. Таковыми являются ишемия, гипоксия, эмболи: лёгочных сосудов, избыток катехоламинов или и: назначение, боль, лечение аэрозолями, нарушени электролитного баланса, гипотермия, механическо раздражение [например, катетер Сван-Ганца (Swan Ganz) в правом желудочке] и повышение функци; щитовидной железы. Эти нарушения следует корри гировать до оперативного лечения. У пожилых паци ентов с операцией на лёгких, с лёгочной патологией или имеющих перегрузку объёмом, также повыше: риск суправентрикулярных тахиаритмий. Больные, страдающие тахиаритмиями, и сс стояние которых нестабильно (например систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), требую более неотложного вмешательства. Желудочке вые тахиаритмии лечат путём проведения экс тренной кардиоверсии и назначением лидокаин или амиодарона. При фибрилляции желудочке показана немедленная кардиоверсия по протокол ACLS. Фибрилляция предсердий, сопровождающ: яся артериальной гипотензией, требует проведен! i синхронизированной кардиоверсии, коррекци всех лежащих в её основе патологий и назначени амиодарона. У нестабильных пациентов амиод: рон следует вводить медленно. Цель его назначени 33 ГЛАВА 3. АРИТМИИ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ А н а м н е з заболевания/-—\ и объективное \QJ обследование пациента Возраст старше 70 лет Сердечная недостаточность Укорочение дыхания, одышка при физической нагрузке, пароксизмальная ночная одышка, ортопноэ Хрипы в легких Расширенные яремные вены, 3-й тон сердца Отек в области лодыжек Ишемическая болезнь Модифиукация ф а к т о р о в р и с к а / лечение Профилактическое назначение Фибрилляция предсердий В-адреноблокаторов в: Кардиоверсия Антикоагулянты Нормальное сердце © . Высокий риск Коррекция всех нарушений здоровья Лопрессор 3~5 мг внутривенно Лопрессор перорально © А Оперативное лечение (Ж) Нестабильное АД менее ' 90 мм рт.ст. Лабораторные исследования Гиперкапния Гипокалиемия Гипомагниемия Желудочковая ЧСС менее 100 в минуту фибрилляция предсердий сохраняется более 24 ч Другие нарушения ритма Многофокусная предсердная тахикардия Пароксизмальная предсердная тахикардия Трепетание предсердий Тахиаритмии экстрасистолия или инфаркт миокарда На ЭКГ MUGA -сканирование (артериография многовходная)/ эхокардиография (ЭхоКГ) фракция выброса менее 4 0 % Внутривенное и пероральное введение амиодарона Стабильное АД более 90 мм рт.ст. сердца Шумы в сердце Фибрилляция предсердий Инфаркт миокарда в анамнезе ДО-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АРИТМИЯ Коррекция: •• гипоксии, кислотно-основного баланса; калия, магния Патология сердца Дальнейшее обследование Блокада сердца Нарушение проведения через АВ-соединение ; Антикоагулянты Кумадин внутрь Желудочковая тахикардия \ ЧСС более 100 в минуту на протяжении 24 ч Внутрь амиодарон или дигоксин I Антикоагулянты Кардиоверсия, амиодарон, протокол ACLS Фибрилляция желудочков Фибрилляция предсердий Синхронизированная кардиоверсия и амиодарон Наблюдение I степени II степени Мобитц I Мобитц II Временный водитель ритма Сердечно-лёгочная реанимация . Низкий риск -•Брадиаритмии Асистолия Фибрилляция желудочков -н>- Кардиоверсия, протокол ACLS Г л а в а 4. Сердечно-лёгочная реанимация ЧАРЛЬЗ М.ЛИТТЛ Необходимо убедиться в отсутствии ответа ор © ганизма пациента на стимуляцию. При зафиксированной на ЭКГ остановке серд ® ца, обусловленной фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией с отсутствием пуль са, показана немедленная дефибрилляция. Следует немедленно наложить прокладки или электроды. Сердечно-лёгочная реанимация (CAP) с примене нием непрямого массажа сердца обеспечивает 25% и менее кровотока через мозг и сердце, который был до остановки. По этой причине быстрая конверсия купируемых нарушений ритма служит приоритет ной задачей для предупреждения неврологических осложнений. Фибрилляция желудочков и желудоч ковая тахикардия купируема, однако частота успеш ной дефибрилляции неуклонно падает при увели чении задержки в оказании помощи. У пациентов с незафиксированной остановкой сердца или при остановке сердца более 5 мин в течение 1—2 мин перед проведением электроимпульсной терапии проводят непрямой массаж сердца. Имеет значение, однофазный или двухфазный дефибриллятор используется. Двухфазные бо лее эффективны. Начальная энергия в 200 Дж у мо нофазных обеспечивает максимальную успешность дефибрилляции на фоне минимального поврежде ния миокарда и наименьшей частоты развития постэлектроимпульсных брадиаритмий с отсутствием пульса. Последующие дефибрилляции проводят с энергией 300 Дж и далее 360 Дж. При использова нии двухфазных дефибрилляторов используют энер гию приблизительно в 2 раза меньше. Следует пра вильно накладывать электроды, помещая один чуть ниже левого соска, а другой под ключицей с правой стороны от грудины (применяя электроды, следует их сильно прижимать и использовать специальную пасту). Разряд наносят на выдохе (для минимизации сопротивления воздуха в лёгких), последователь но 3 раза (следующие друг за другом дефибрилля ции приводят к снижению сопротивления кожи). ® • НОРМАНА. ПАРАДИС Между разрядами электроимпульсной терапии па уза должна быть только такой, чтобы можно было успеть проверить, восстановился ли спонтанный ритм сердца. У пациентов с неэффективной дефи брилляцией максимальным разрядом ставят вопрос о переднезаднем наложении электродов. При отсутствии пульса начинают непрямой массаж сердца. Основание одной ладони поме щают на нижнюю половину грудины, а сверху рас полагают основание другой ладони. С силой произво дят толчки с частотой 80—100 в мин. Каждый толчок у взрослых должен приводить к прогибанию грудины на 4—5 см. Из-за развития усталости оказывающие помощь должны часто меняться. Во время прерыва ний сердечно-лёгочной реанимации перфузии крови у больного нет, поэтому их следует минимизировать. • Открытие дыхательных путей: для уменьшения обструкции смещают нижнюю челюсть (и при креплённые к ней язык и надгортанник) вперёд, откинув голову и приподняв подбородок. При по дозрении на наличие повреждений шейного отдела позвоночника следует выполнять это мероприятие с осторожностью. Очищают носоглотку, используя палец для удаления рвотных масс и других загряз нений, и вставляют пластиковый ротовой воздухо вод. Выполняют искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) с помощью мешка Амбу. Если дыхательные принадлежности недоступны, у пациентов с оста новкой дыхания выполняют ИВЛ по типу рот-в-рот или с использованием маски рот-в-маску. • Хотя правильное использование мешка Амбу обе спечивает проведение ИВЛ, эндотрахеальная ин тубация защищает дыхательные пути от аспира ции и является наиболее эффективным способом проведения ИВЛ и кислородотерапии. Экстрен ная крикотиреотомия может понадобиться при тяжёлой черепно-лицевой травме, ингаляции ино родного тела, анафилаксии или эпиглоттите. • Содержание С 0 2 в конце выдоха можно исполь зовать в качестве грубого индикатора перфузии ® при сердечно-лёгочной реанимации. Его значение более 15 служит положительным прогностиче ским фактором возобновления самостоятельной перфузии. Определение газового состава крови может быть полезно при выявлении гиповентиляции. • Венозный доступ является крайне важным фак тором и позволяет оптимизировать проведение лекарственной терапии. Не следует откладывать назначение фармакотерапии из-за ожидания по лучения доступа к центральной вене. При его от сутствии эндотрахеальная трубка играет роль про водника для назначения эпинефрина, атропина или лидокаина. Детям жидкости и лекарственные средства можно назначать внутрикостно. К обратимым причинам остановки дыхания у пациентов с отсутствием дыхания, но име ющих пульс, относят угнетение ЦНС и первичную асфиксию (например, дыхательная недостаточность, аспирация инородного тела, эпиглоттит или шейнолицевая травма). Вазопрессин* (40 Ед) и эпинефрин (1 мг) улуч шают диастолическое АД в аорте и увеличива ют перфузионное давление в коронарных артериях. Стандартную дозу эпинефрина 1 мг можно повто рять каждые 3—5 мин. Более высокие дозы (напри мер, 0,2 мг/кг массы тела каждые 3—5 мин) могут понадобиться для максимизации перфузионного давления в коронарных сосудах. После назначения вазопрессина или эпинефрина следует повторить де фибрилляцию с энергией 360 Дж. (yfa Брадиасистолия является результатом вагусного ответа на инфаркт миокарда, влияния ле карственных средств или метаболических процессов. При асистолии используют эпинефрин внутривенно (1 мг или 0,2 мг/кг массы тела каждые 3—5 мин во время остановки сердца). Вводят атропин (1 мг в/в, с повторным введением по 0,3 мг/кг каждые 3— 5 мин). Необходимо исключить артефакт асистолии путём проверки соединения проводов и отведений ® © 37 ГЛАВА 4. СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ © (в) Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия с отсутствием пульса Нет пульса А Дефибрилляция Конверсия ритма Есть пульс Рефрактерная фибрилляция желудочков/ желудочковая тахикардия Мониторинг ЭКГ Рефрактерная фибрилляция желудочков/ желудочковая тахикардия Эпинефрин — или вазопрессин Эпинефрин А Асистолия или электрическая активность сердца на ф о н е отсутствия пульса Непрямой м а с с а ж сердца О с в о б о д и т ь д ы х а т е л ь н ы е пути/ мешок с маской/интубация/ внутривенный доступ • Другие ритмы © НЕРЕАГИРУЮЩИИ ПАЦИЕНТ Выявление о б р а т и м ы х причин Да Да -+• Адекватные д ы х а т е л ь н ы е пути/вентиляция Да Артериальная гипотензия ? Нет Дыхание Нет Д) Нет Освободить дыхательные пути/мешок с маской/ интубация/ внутривенный доступ — или вазопрессин (Ж) Есть пульс Сердечно-лёгочная поддержка А Дальнейшая диагностика Антиаритмические препараты 38 на мониторе. Отведения на мониторе можно изме нить для исключения мелкой фибрилляции желу дочков. • Асистолия, не отвечающая на начальные ИВА, не прямой массаж сердца и введение атропина, име ет неблагоприятный прогноз. Частота успешного использования электростимуляции у пациентов с асистолией незначительна за исключением случаев, когда она развилась сразу же после кардиоверсии, также при блокадах сердца или брадиаритмиях на фоне острого инфаркта миокарда или заболеваний проводящей системы. • Электрическая активность сердца на фоне отсут ствия пульса и эффективных сокращений сердца, характеризуется наличием признаков электриче ской активности на ЭКГ (комплексы QRS). При возможности следует подтвердить это с помощью артериального мониторинга или УЗИ. Состояние электрической активности сердца на фоне отсут ствия пульса можно спутать с тяжёлым шоком. Принципиальными определяющими фактора ми благоприятного исхода состояния электри ческой активности сердца на фоне отсутствия пульса являются диагностика обратимых причин этого со стояния и качество проведения САР. К обратимым причинам (и лечению) относят гиповолемию (инфузия кристаллоидных растворов), тяжёлый ацидоз (ИВЛ и назначение бикарбоната натрия), гиперкалиемия (кальция хлорид и натрия гидрокарбонат, пневмоторакс (декомпрессия) и тампонада сердца (перикардиоцентез). При неэффективности прессорных препа ратов возможно назначение антиаритмиче ских средств. Амиодарон (300 мг) считают пре паратом первой линии при непрекращающейся фибрилляции желудочков или желудочковой та хикардии. Лидокаин (1 — 1,5 мг/кг массы тела) и прокаинамид (17 мг/кг медленно) использовали на протяжении многих лет. Препараты магния (2 г) назначают при желудочковой тахикардии по ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ типу torsades de pointes пациентам с удлинённым интервалом Q—Т. • Препараты кальция не эффективны у больных без механической активности сердца Внутриклеточные концентрации кальция могут достичь токсических значений во время остановки сердца и реперфузии и вызвать клеточные повреждения. Однако препараты кальция полезны некоторым пациентам с состояни ем электрической активности сердца на фоне отсут ствия пульса или тяжёлым шоком (например, лица с широким комплексом QRS, при продолжительных реанимационных мероприятиях, гипокальциемии, гиперкалиемии или интоксикации блокаторами медленных кальциевых каналов). • Натрия гидрокарбонат в целом не показан в пер вые 10—15 мин после остановки сердца, если поддерживается адекватная вентиляция лёгких. При развитии тяжёлого метаболического ацидо за (рН 7,2 и менее) возможно назначение натрия гидрокарбоната (1 мЭкв/кг внутривенно). Ацидемию при остановке сердца и дыхания лучше ку пировать агрессивной альвеолярной вентиляцией, чем назначением натрия гидрокарбоната. У пациентов с восстановленной циркуляцией крови важно предупредить вторичные ишемические осложнения тщательным мониторингом состояния сердца и лёгких после клинической смер ти. Неврологический исход пациентов в коме после остановки сердца можно улучшить лёгкой гипотер мией (34 °С). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Becker L.B., Weisfeldt M.L., Weil М.Н. et at. The PULSE initiative: Scientific priorities and strategic planning for resuscitation research and lifesaving therapies / / Cir culation. — 2002. — Vol. 105 (21). — P. 2562-2570. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of co matose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia / / N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 557-563. Brown C.G, Martin D.R., Pepe P.E. et al. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac ar rest outside the hospital. The Multicenter High-Dose Epinephrine Study Group / / N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327, —P. 1051-1055. Caffrey S.L., Willoughby P.J., Pepe P.E. et al. Public use of automated external defibrillators / / N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 1242-1247. Gueugniaud P.Y., Mols P., Goldstein P. et al. A comparison of repeated high doses and repeated standard doses of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital. Eu ropean Epinephrine Study Group / / N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 1595-1601. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care / / Circulation. — 2000. — Vol. 102 (8 Suppl).— P. 1Ы403. Lindner K.H., Dirks В., Strohmenger H.U. et al. Ran domised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular fibrilla tion / / Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 535-537. Niemann J.T., Cairns C.B., Sharma J. et al. Treatment of prolonged ventricular fibrillation: Immediate countershock versus high-dose epinephrine and CPR preceding counter-shock// Circulation.— 1992.— Vol.85.— P. 281-287. Paradis N.A., Martin G.B., Rosenberg J. et al. The effect of standard—and high—dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmo nary resuscitation// J.A.M.A.— 1991,— Vol.265.— P. 1139-1144. Weil M.H., Tang W. Cardiopulmonary resuscitation: A promise as yet largely unfulfilled / / Dis. Mon. — 1997. - Vol. 43. — P. 429-501. Wik L., Hansen ТВ., Fylling F. et al. Delaying defibril lation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: A randomized trial / / J.A.M.A. — 2003. — Vol. 289. P. 1389-1395. Г л а в а 5. Д Ж О Н М. БЕРН проведении реанимации следует помнить ® оПривозможности пневмоторакса, а при возник новении — лечить его. Спавшиеся шейные вены, низкое центральное венозное давление (ЦВД), наличие в анамне зе травмы, хирургического вмешательства, потери жидкости или крови служат показанием для на чала реанимационной помощи с назначения инфузионной терапии. Объём вливаний должен быть рассчитан пропорционально массе тела больного. Инфузию Рингера-лактата* (ЗОмл/кг) необходимо проводить быстро. Если шейные вены расширены, ЦВД повыше но или имеется аритмия, следует думать о сер дечной причине шока. При сохранении шока катетеризируют лёгоч ную артерию (катетер Сван-Ганца). Лечение аритмии в тяжёлых случаях сопровож дается установкой временного водителя ритма и длительной фармакологической поддержкой. Причинами низкого или нормального давле ния наполнения выступает тяжёлая гиповолемия, сепсис, тяжёлая травма и нейрогенный шок. При высоком давлении наполнения и плохой функции сердца надо думать о нескольких при чинах компрессии. Механические необходимо бы стро диагностировать и лечить. Для этого может по требоваться перикардиоцентез при тампонаде сердца и перикардите, ИВЛ при лёгочной эмболии и хирур гическое вмешательство при некоторых сердечных нарушениях. В случае если сердце не справляется с возложенной на него нагрузкой, проводят диуретиче скую терапию. Последующее лечение является более специфичным в зависимости от характера сердечной недостаточности. Во время реанимации необходим постоянный мониторинг уровня оксигенации крови © ® ® ® © ® Ш О К • Э Р Н С Т Ю. МУР и кислотно-основного состояния. Вопрос об исполь зовании нитратов решают на основании результатов комбинированной оценки функции сердца Тампонада сердца возникает при целом ряде клинических ситуаций, включая травму, по слеоперационное состояние, туберкулёз, опухоли, расслоение аорты, уремию и нарушение свёртыва емости крови. Её отличительной чертой служит ра венство давления во всех четырёх камерах сердца. Хотя тампонаду можно спутать с левожелудочковой недостаточностью, неинвазивные исследования по могают установить диагноз. Если общее периферическое сосудистое со противление (ОПСС) высокое, а сердечный выброс низкий, то у пациента гиповолемия и не обходимо увеличить ОЦК и контролировать раз витие ацидоза. Нужно быть готовым к продолжи тельному введению жидкости, если имеются её потери. При низком ОПСС выделяют следующие диагностические гипотезы: сепсис и нейрогенный шок. Первичной целью лечения является устранение причины шока, проведение инфузионной терапии (сбалансированными кристаллоидными растворами) и коррекцию электролитного и кислотно-основного баланса. Допамин в почечных дозах может помочь сохранить функцию почек. Если сердечный выброс очень низкий, следует использовать добутамин в дозе 5мкг/кг в минуту. а-Адренергические препараты применяют для обеспечения вазоконстрикции только если другие терапевтические мероприятия неудачны. Начинают вазоконстриктивную терапию с фенилэфрина в дозе 100 мкг для увеличения сопротивления или используют норэпинефрин в начальной дозе 0,01 мкг/ кг в минуту. Следует тщательно проводить мониторинг функций органов и периферического кровотока ® ® терапию начинают с фуросе© Диуретическую мида в дозе 40 мг и с улучшением состояния её увеличивают. Проводят мониторинг сердеч ного выброса и давление заклинивания лёгочных капилляров. Можно добавить инотропные препа раты. При сохранении шока ОПСС следует снижать. При брадикардии ЧСС необходимо увеличи вать с помощью изопротеренола'' (синтетический катехоламин) в дозе 0,2 мг/кг в минуту. Если давле ние наполнения высокое, можно использовать ни троглицерин в дозе 25 мкг/мин. Если давление наполнения (ЦВД или давление заклинивания капилляров) нормальное или снижено, используют препараты для уменьшения постнагрузки, такие как нитропруссид натрия в до зе 0,5мкг/кг в минуту. Если давление наполнения повышено, можно использовать нитроглицерин в дозе 25 мкг/мин. ® ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P. et al. A trial of goaloriented hemodynamic therapy in critically ill pa tients// N.Engl. J. Med.— 1995.— Vol.333.— P. 1025-1032. Miller P.R., Meredith J.W., Chang M.C. Randomized, prospective comparison of increased preload ver sus inotropes in the resuscitation of trauma patients: Effects on cardiopulmonary function and viscer al perfusion// J. Trauma.— 1998.— Vol.44.— P. 107-113. Velmahos G.C., Demetraides D., Shoemaker W.C. et al. Endpoints of resuscitation of critically injured pati ents: Normal or supra—normal? A prospective ran domized trial// Ann. Surg. — 2000.— Vol.232.— P. 409-418. 41 ГЛАВА 5. ШОК Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Травма Операция Потеря крови или жидкости Артериальная гипотензия Тахикардия, тахипноэ Спутанное сознание, беспокойство Олигурия Периферическая вазоконстрикция ШОК Улучшение Спавшиеся яремные вены Низкое ЦВД Назначение жидкости 4 © Шок Т Катетер Сван-Ганца Внутривенный доступ Назначение кислорода Мочевой катетер Мониторинг ЭКГ ЦВД Анализы Гематокрит Электролиты КОС Шок Аритмии нет Расширенные яремные вены Высокое ЦВД Аритмия Полное восполнение жидкости в организме g ^ Низкое давление наполнения Высокое ' давление наполнения Выравнивание давления Долгосрочная поддержка Водитель ритма? Стабилизация кислотноосновного и электролитного баланса Восполнение объёма ' Коррекция ацидоза / \ Нет шока Шок Исключить заболевание сердца или продолжающееся кровотечение (И) Низкое ОПСС Нормальный или увеличенный сердечный выброс Низкое ЦВД, давление Жидкости Лечение причины Поддержание перфузии почек заклинивания легочных капилляров Лечение ( К / диуретиками • Лечение аритмии Улучшение (И) Высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) Низкий сердечный выброс Низкое ЦВД, давление заклинивания лёгочных капилляров Улучшение Подозрение на тампонаду сердца Подтверждение с помощью УЗИ Перикардиоцентез Шок. Уменьшить ОПСС Увеличить ЧСС / Высокое ЦВД, давление заклинивания лёгочных капилляров Нитроглицерин ч Низкое ЦВД и давление заклинивания лёгочных капилляров Нитропруссид натрия Г л а в а б. Целенаправленная интенсивная терапия М А Й К Л К. Ч А Н Г могут находиться в состоянии шока ® Пациенты по многим причинам (например, геморрагиче ский, кардиогенный, спинальный или септический шок). Отсутствие адекватного лечения мёртвых или повреждённых тканей также вызывают шок вслед ствие развития воспалительных реакций. Шок мож но распознать при физическом обследовании или по лабораторным маркёрам метаболического ацидоза, включая дефицит оснований в артериальной крови и сывороточного лактата. /•^Ч Интенсивная терапия при шоке всегда должна начинаться с оценки проходимости верхних дыхательных путей, состояния лёгких и кровообра щения. Следует незамедлительно установить надёж ный внутривенный доступ для быстрого введения в венозное русло жидкостей. Катетер в мочевой пу зырь устанавливают для почасовой оценки диуреза. Подключают ЭКГ-монитор для наблюдения за дея тельностью сердца. Транспорт кислорода оценивают расчётом доставки кислорода ( D 0 2 ) и поглощения кисло рода (V0 2 ). Доставка кислорода есть произведение напряжения кислорода артериальной крови (Сао 2 ) и сердечного индекса (DO z = Hg х S a 0 2 х 1,39 х СИ). Поглощение кислорода — это артерио-венозная разница кислорода, умноженная на сердечный ин декс ( V 0 2 = [ С а о 2 _ Cvo 2 ] х СИ). Показатель сатура ции венозной крови отражает баланс между достав кой и потреблением кислорода, а также показывает потребность в нём в настоящий момент. Таким об разом, основными показателями, определяющими сатурацию венозной крови, служат гемоглобин, сатурация артериальной крови, сердечный индекс (СИ) и поглощение кислорода. Неадекватная до ставка, чрезмерная потребность или неадекватное поглощение кислорода могут способствовать шоку. (г\ Адекватная доставка кислорода — уровень до^-^ ставки кислорода, обеспечивающий оптималь ное его поглощение. Обычно он больше 6 0 0 м л / м 2 в минуту. Показатели, определяющие доставку кис лорода: сатурация артериальной крови (Sa0 2 ), кон центрация кислорода и сердечный индекс. ('дЧ Адекватные показатели сердечного индекса и АД показывают соответствие доставки кис лорода и клинические признаки перфузии тканей. Желательно, чтобы сердечный индекс имел значе ние 3,5 л / м 2 в минуту и более, а значение среднего АД 80—85 мм рт.ст. и более. Определяют концен трацию гемоглобина или значение гематокрита, чтобы оптимизировать доставку кислорода при лю бом значении сердечного индекса. Сатурацию арте риальной крови следует поддерживать на уровне не менее 0,9. / ^ Л Чрезмерная потребность в кислороде на фоне его нормальной или почти нормальной достав ки приводит к развитию тканевого ацидоза и шока. (у^Л Потребность в кислороде можно снизить, удалив источник системного воспаления (напри мер, погибшие или повреждённые ткани, инфекцию или абсцесс). Этого можно достичь седацией и на значением миорелаксантов (фармакологический паралич). У переохлаждённых больных к снижению потребления кислорода приводит согревание тела. / д Ч Частота, ритм, преднагрузка, постнагрузка и сократимость миокарда — объективные по казатели работы сердца. Их следует определять у каждого, при обнаружении отклонений коррек тировать, чтобы оптимизировать сердечный индекс и среднее АД. Первый шаг по оптимизации самостоятельных показателей работы сердца — измерение и оптимизация преднагрузки. Объём внутриеосудистой жидкости может быть оценён у лежачих боль ных с помощью катетеризации лёгочной артерии путём измерения конечно-диастолического давле ния правого желудочка и давления заклинивания лёгочной артерии. Если невозможно выполнить ка тетеризацию, тогда ответ на нагрузку жидкостью представляет прекрасный вариант оценки имею щегося дефицита объёма. Оценить состояние ОЦК и сократимость миокарда также можно с помощьк ЭхоКГ. При неадекватной преднагрузке инфузионнук терапию с целью её оптимизации назначают прежде оценки или применения средств, улучшаю щих сократимость и/или постнагрузку. Её проводят в соответствии с потребностями пациента, приме няя как изотонические растворы кристаллоидов, так и препараты крови. / ^ \ Если преднагрузка адекватна, а сердечный индеке и среднее АД остаются сниженными, то следует оценить сократимость миокарда и постна грузку. Оценка сократимости миокарда может быть затруднена у лежачих больных, однако определяется как основной дефицит в процессе элиминации, если пред- и постнагрузка считаются адекватными. Дру гой способ оценки сократимости миокарда — рас чёт конечно-систолической растяжимости желу дочков (т.е. наклона кривой графика давления ко нечно-систолического давления наполнения). Пост нагрузка может быть оценена с помощью расчёта ОПСС по среднему АД, ЦВД и сердечному Индексу (ОПСС = [(ср. АД-ЦВД) х 80/СИ]) или оценкой наклона кривой графика систолического сопротив ления аорты. При снижении концентрации гемоглобина назначают эритроцитарную массу. Это улучшит транспорт кислорода, кислородную ёмкость крови и преднагрузку. Если есть отклонение от нормаль ных показателей протромбина и протромбинового времени, показано введение свежезамороженной плазмы. Это позволит скорректировать коагулопатию также эффективно, как и введением коллоид ных растворов. При отсутствии показаний к назначению эритромассы или свежезамороженной плазмы применяют изотонические растворы, такие как Рингер-лактат или физиологический раствор для по этапного достижения адекватной преднагрузки. ® 43 ГЛАВА б. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Травма Кровопотеря/артериальная гиповолемия Сепсис Некроз/повреждение тканей Проходимость верних дыхательных путей Дыхание Кровообращение Внутривенный доступ Катетеризация мочевого пузыря Кардиомонитор f ШОК Дефицит оснований в артериальной крови Лактат плазмы крови Гемоглобин/гематокрит Оценка транспорта О. Доставка кислорода (DO; Потребление кислорода VaO Сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в венозной крови (Sv02) Оценка сердечного индекса и среднего АД Гемоглобин/ гематокрит Сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в артериальной крови (Sa02) А Оценка преднагрузки сократимости и постнагрузки © Неадекватная доставка кислорода (D02) Эритроцитарная масса и/или свежезамороженная плазма крови Повышенное потребление 0 2 Устранение источника воспаления Седация/фармакоплегия Достижение нормального состояния, теплообмен Назначение инотропов: добутамин допамин 5~10 мкг/кг в минуту Назначение инотропов или вазопрессоров: допамин >10 мкг/кг в минуту эпинефрин 44 Если постнагрузка адекватна, а сократимость миокарда снижена, тогда следует применять инотропные препараты, избирательно действую щие на сократимость миокарда. Такими препара тами являются добутамин в симптоматической дозе 2—20 мкг/кг в минуту и допамин 5—10 мкг/кг в ми нуту в альфа/бета-стимулирующей дозировке. Если сократимость и постнагрузка неадекват ны, тогда назначают препараты, оказывающие инотропный и вазопрессорный эффекты. К таким препаратам относят допамин 10 мкг/кг в минуту и эпинефрин в дозе более 0,15—0,25 мкг/кг в минуту. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Дозу титруют до достижения соответствующего эф фекта. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Chang М.С., Mondy J.S. HI, Meredith J.W. et al. Clinical application of ventricular end—systolic elastance and the ventricular pressure—volume diagram / / Shock. — 1997. — Vol. 7, № 6. — P. 413-419. Chang M.C., Blinman ТА., Rutherford E.J. et al. Preload assessment in trauma patients during large-volume sh ock resuscitation / / Arch. Surg. — 1996. — Vol. 131. — P. 728-731. Chang M.C. Monitoring of the critically injured patient / / New Horizons. — Vol. 7. — 1999. — P. 35-45. Kincaid E.H., Miller P.R., Meredith J.W. et al. Elevated art erial base deficit in trauma patients: A marker of impa ired oxygen utilization / / J . Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 187. —P. 384-392. Nelson L.D. Continuous venous oximetry in surgi cal patients// Ann. Surg.— 1986.— Vol.203.— P. 329-333. Нарушения в системе гемостаза у пациентов с хирургической патологией г л а в а 7. ЧИТРА РАДЖАГОПАЛАН Наилучший метод скрининга нарушений свёртываемости крови — выяснение, не было ли у больного чрезмерной кровоточивости во время предыдущих хирургических вмешательств, экстрак ции зубов или незначительных травм, появления синяков после незначительного воздействия, обиль ных месячных. Также уточняют трансфузионный анамнез. Склонность к нарушениям гемостаза име ют больные с хроническими заболеваниями печени, коллагеновыми заболеваниями, гематологическими проблемами и хроническими заболеваниями почек. Наличие петехий, гематом, экхимозов, гематурии, мелены или гемартрозов свидетельствует о про блемах со свёртываемостью крови. Следует собрать лекарственный анамнез (особенно приём аспирина, других НПВС и антибиотиков широкого спектра действия), а также получить информацию об антикоагулянтной терапии и промывании внутривенных катетеров гепарином. Кровотечение в хирургической практике мо жет возникнуть из-за повреждения сосудов или приобретённой дисфункции тромбоцитов. Местное кровотечение обычно указывает на дефект сосуда, а диффузное кровотечение на дефект гемостаза Смертность существенно выше у пациентов, имеющих в предоперационном периоде пока затели гемоглобина менее 9 г/дл. Исследование маз ков периферической крови у таких больных предо ставляет информацию о характере анемии (макроцитарная или микроцитарная), гипофункции селе зёнки (мишенеподобные клетки), гемолитической анемии (шистоцитоз или сфероцитоз), повышении числа ретикулоцитов или наличии Холодовых агглю тининов (образование монетных столбиков). Качественные или количественные дефекты тромбоцитов наблюдают при уремии, заболе ваниях печени или в результате прямого действия определённых лекарств. Оценка тромбоцитопении включает подсчёт количества тромбоцитов, их мор фологическое исследование и, по возможности, ис следование костного мозга. В отсутствие тромбоци топении проводят оценку агрегации тромбоцитов и их устойчивость, что может помочь идентифициро вать качественные дефекты. Протромбиновое время, международное нор мализированное соотношение и активирован ное частичное тромбопластиновое время помогает диагностировать недостаточность витамина К, на личие волчаночного антикоагулянта, ингибиторов факторов свёртывания, врождённого и приобретён ного отсутствия факторов свёртывания, диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, а также позволяет контролировать терапию варфарином и гепарином. Измерение концентрации фибриногена облег чает диагностику врождённой или приобретён ной гипофибриногенемии, которую наблюдают при заболеваниях печени, ЛВС и тромболитической те рапии. Концентрация фибриногена менее 100 мг/дл связана с повышенной кровоточивостью. Время кровотечения иногда используют в ка честве скринингового метода для диагностики приобретённой или врождённой патологии тромбо цитов, качественных дефектов тромбоцитов и бо лезни фон Виллебранда У большинства пациентов время кровотечения в пределах нормы ( 2 _ 9 мин) указывает на нормальное состояние тромбоцитов. Удлинение времени кровотечения в предопераци онном периоде всегда связано с высоким риском кровотечения, при этом лишь малая доля пациентов имеет количество тромбоцитов менее 100 000/мм 3 . Удлинение времени кровотечения, вызванное уре мией, можно корректировать назначением 1-дезамино (8-Р-аргинин) вазопрессина*' (антидиуре тический гормон), если отсутствуют противопока зания. Дополнительно для поддержания гемостаза можно назначить трансфузию криопреципитата или тромбоцитарной массы. ® Активированное время свёртывания. Это ис следование используют для контроля эффек тивности гепаринотерапии. Анализ может быть не точным при гемодилюции, гипотермии, назначении протамина сульфата. Тромбоэластограмма. Она позволяет оценить начало образования тромба, прочность и воз можность его лизиса или ретракции. Переливание более чем одного объёма крови может привести к гемодилюционной коагулопатии и гипотермии. Чтобы остановить крово течение хирургическими методами, может пона добиться переливание тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Для предупрежден!!;! гипотермии применяют согревание крови. Дисфункцию тромбоцитов с затянувшимся кровотечением наблюдают при применении аспирина и антитромбоцитарных лекарств (напри мер, тиклопидина и клопидогреля). Также при на значении эптифибатида, абциксимаба и тирофибан:: гидрохлорида''' (антикоагулянт, ингибитор агрегациг тромбоцитов) может усиливаться кровотечение в по слеоперационном периоде. Гепарининдуцированна> тромбоцитопения обычно возникает между 2-м i 12-м днём от начал;) гепаринотерапии и сопровож дается внезапным снижением числа тромбоцитов н: 50%. Отмена гепарина часто вызывает обратное раз витие тромбоцитопении. Когда диагноз гепаринин дуцированной тромбоцитопении подтверждён, аль тернативным путём лечения основного заболевани) является назначение рекомбинантного гирудина1 или аргатробана^'. Чрезмерное назначение кумадина1' може быть распознано при помощи удлинения про тромбинового времени и международного нормали зованного соотношения. При возможности кумадш следует отменить за 24 ч до проведения хирургиче ского вмешательства. Для быстрой коррекции про тромбина назначают свежезамороженную плазм ГЛАВА 7. НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Предшествующие хирургические кровотечения Лёгкое образование синяков Семейный анамнез заболевания Приём лекарственных препаратов Хронические заболевания печени Хронические заболевания почек Гематологические заболевания Коллагенозы © Массивная трансфузия Отмена гепарина натрия (к) Патология тромбоцитов НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ Антикоагулянты (М (б) Количество тромбоцитов (J) Протромбиновое время/МНО/АЧТВ (Д! Фибриноген Время кровотечения Тромбоэластограмма Число тромбоцитов/. костный мозг Функциональный дефект Фунциональная оценка тромбоцитов Лечение первичного дефекта Гепаринассоциированные антитела Отмена гепарина натрия Альтернативные лекарственные препараты Г Кумадин Менатодина натрия бисульфат (витамин К) \ Эффект гепарина натрия Нейтрализация протамином ® Коагулопатия потребления (Ж) Активированное время свёртывания ^ Заболевания печени Лабораторные исследования Гемограмма 47 (з) ® Гиперфибринолиз СП) Гемофилия © Болезнь фон Виллебранда Лечение причины преципитации Аминокапроновая кислота Транексамовая кислота — Концентрат фактора VIII свёртывания крови Вазопрессин по показаниям о 48 и/или низкие дозы витамина К. Обычно применяют от 2 до 4 единиц свежезамороженной плазмы для достижения соответствующего удлинения протромбинового времени/АЧТВ. Пациенты с тяжёлыми заболеваниями печени имеют дефицит факторов свёртывания и па тологию тромбоцитов. Все скрининговые анализы показывают отклонение от нормы. Необходимо на значение лечения с применением свежезаморожен ной плазмы, тромбоцитарной массы и криопреципитата. ДВС-синдром или коагулопатия потребления могут возникать на фоне сепсиса, обильного кровотечения или тромбоза. К тому же на фоне повышенного потребления лабильных факторов V и VIII быстро снижается количество тромбо цитов и концентрация фибриногена. Удлинение протромбинового времени и АЧТВ вызывает такой же эффект. Анализ на D-димер обнаруживает in vivo растворение тромба. Лечение может включать свежезамороженную плазму, криопреципитат, переливание тромбоцитов (если тромбоцитопения жизнеопасна) и в некоторых случаях назначение гепарина натрия. Пациенты, получающие стрептокиназу, проурокиназу или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена'" (активаза^ и ретаваза 4 '), могут иметь избыток не нейтрализованного плазмина, приводящего к системной кровоточивости. Лече ние включает трансфузионную терапию и/или разу мное применение аминокапроновой кислоты, апротинина или транексамовой кислоты. Применение урокиназы после простатэктомии может приводить к местному кровотечению. Лабораторная оценка гиперфибринолиза включает ПТ, АЧТВ, концентра цию фибриногена, концентрацию плазминогена, АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ деградацию продуктов фибрина, D-димер и кон центрацию а2-антиплазмина. Интраоперационная оценка гиперфибринолиза может быть выполнена с использованием тромбоэластографии или определе нием вязкоэластических свойств тромба в цельной крови. Лечение этого состояния проводят учитывая клиническое состояние. Гемофилия А наследуется сцепленно с пато логической X хромосомой мужчин обуслов ливает дефицит фактора VIII, имеющего прокоагулянтную активность. Тяжесть кровотечения зависит от концентрации фактора VIII. Лечение зависит от концентрации фактора VIII, наличия ингибиторов и области, в которой проводят хирургическую мани пуляцию. Для остановки кровотечения можно при менять 1-дезамино (S-D-аргинин) вазопрессин р при лёгкой гемофилии, концентрат фактора VIII или криопреципитат. Гемофилия В, также наследуемая, представляет дефицит фактора IX (недостаточность тромбопластина плазмы). Тяжесть коррелирует с концентрацией фактора IX и наличием ингибито ров. Обычно кровотечение после вмешательства воз никает с некоторой задержкой. При тяжёлом дефи ците может возникнуть необходимость применения концентрата фактора IX. Болезнь фон Виллебранда чаще имеет наследуе мый и врождённый характер нарушений свёр тываемости крови. Лёгкие случаи можно лечить при помощи 1-дезамино (8-0-аргинин) вазопрессина*', за исключением типа lib, при котором он противо показан. В тяжёлых случаях требуется криопреци питат или свежезамороженная плазма. Аферезные или полученные от одного доно ра тромбоциты равноценны 6—8 единицам тромбоцитарной массы. Решение о переливании тромбоцитов у пациентов, имеющих их уровень 50 ООО - 100 ООО/мм3, следует принимать индиви дуально. Криопреципитат получают как многокомпо нентный продукт. Необходимое для лечения количество зависит от тяжести кровотечения. Он содержит фактор фон Виллебранда, фактор VIII, фи бриноген, фактор XIII и фактор XIII. Также его мож но использовать местно как фибриновый клей или фибриновый уплотнитель. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Armas-Loughran В., Kalra R., Carson J.L. Evaluation and management of anemia and bleeding disorders in surgical patients / / Med. Clin. North Am. — 2003. — Vol. 87. — P. 229-242. Bergqvist D., Agnelli O, Cohen AT. et al. Duration of pro phylaxis against venous thromboembolism with Enoxaparin after surgery for cancer / / N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 975-980. Eckman M.H., Erban J.K., Singh S.K. et al. Screening for the risk for bleeding or thrombosis / / Ann. Intern. Med. — 2003. — Vol. 138. — W15-W24. Hender U. Recombinant factor Vila (NovoSeven) as a hemostat-tic agent / / Dis Mon. — 2003. — Vol. 49. — P. 39-48. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery / / N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol.336. — P. 1506-1511. Moiniche S., Romsing J., Dahl J.B. et al. Nonsteroidal anti inflammatory drugs and the risk of operative site blee ding after tonsillectomy: A quantitative systematic revi ew / / Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 96. — P. 68-77. Winkelmayer W.C, Levin R., Avorn J. Chronic kidney disease as a risk factor for bleeding complications after coronary artery bypass surgery / / Am. J. Kidney Dis. — 2003, —Vol.41. —P. 84-89. г л а в а 8. Лихорадка в послеоперационном периоде Д Э В И Д Д. С И С Л А • Лихорадка в послеоперационном периоде — распространённое осложнение, возникающее у 15—47% пациентов. Подъём температуры выше 38,5 °С дважды в течение 24 ч считают послеопераци онной лихорадкой. Выяснения анамнеза и проведения физического обследования у большинства пациентов достаточно для установления причины послеопераци онной лихорадки. Сопутствующие заболевания, такие как злокачественные новообразования, иммуносупрессия и почечная недостаточность, могут способствовать её возникновению. При диабете не отмечается увели чение частоты послеоперационного нагноения ран, но протекают они тяжелее. При физическом исследова нии особое внимание следует уделить операционной ране, .конечностям, местам катетеризации сосудов, постоянному катетеру мочевого пузыря и лёгким, осо бенно в раннем послеоперационном периоде. Лабораторные исследования имеют большее значение, когда назначаются исходя из физи ческого исследования. Не существует рутинного на бора анализов или исследований, которые бы подхо дили всем пациентам. В основном ранняя послеоперационная лихо радка — результат неинфекционных причин и проходит самостоятельно. Лихорадка с темпера турой выше 39 "С требует немедленного осмотра операционной раны на предмет некротизирующей раневой инфекции. При возникновении в позднем послеоперацион ном периоде она предписывает сбор анамнеза и физическое исследование. Обнаружение существенных изменений требует дополнительного обследования. Крайне редко при посеве крови у лихорадя щих больных в послеоперационном периоде обнаруживают рост бактерий (от 0 до 3%), но при этом смертность у больных с бактериемией превы шает 35%, а при критическом состоянии — 40—60%. Большая вероятность получения роста при посеве крови, когда лихорадка возникает позднее 72 ч после ® РЕДЖИНАЛЬД Д. Ф Р А Н С У А З оперативного вмешательства у пациентов с высоким риском послеоперационной инфекции. Посев кро ви не гарантирует, что новое осложнение, вызванное другим возбудителем, не возникнет в другом месте. Повторный посев после установления бактериемии имеет малую диагностическую ценность. Пациенты, находящиеся в критическом со стоянии, отличаются по течению послеопера ционного периода, так как их состояние затрудняет обнаружение причины лихорадки. Данные анамне за и физического осмотра могут быть ненадёжны, так как инфекция носит скрытый характер. Факто ры риска включают недостаточное питание, посто янные внутривенные катетеры и применение анти биотиков широкого спектра действия. Дренажи раны брюшной стенки, стоящие 3 _ 5 дней, поддерживают её в раскрытом состо янии. Ревизию лучше проводить в стерильных услови ях операционной, где можно устранить эвентрацию или наложить вторичные швы. Отхождение по дре нажам гноя даёт право открыть рану и в дальнейшем дать ей зажить вторичным натяжением. Нет необ ходимости в рутинном назначении антибиотиков в большинстве случаев раневой инфекции, но антибио тики могут быть показаны при целлюлите. КТ имеет 90% чувствительности и специфично сти для диагностики интраабдоминальных при чин сепсиса и наиболее полезна на 5—7-е сутки после операции, когда жидкость, скопившаяся после опе ративного вмешательства, уже полностью всосалась. Установка дренажа под КТ-контролем эффективна в лечении большинства внутрибрюшных абсцессов. В дополнение к физическому исследованию для выявления скрытого сепсиса у больных в критическом состоянии включают акалысулёзный холецистит (УЗИ/билиосцинтиграфия), внутрибрюшной абсцесс (УЗИ/КТ) и синусит (КТ), которые могут требовать оперативного лечения или дрениро вания под контролем визуализирующих методов. Появление нового шума в сердце и наличие лихорадки говорит в пользу подострого бак териального эндокардита. В этом случае проводя-i ЭКГ/ЭхоКГ и посев крови. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Badillo AT., Sarani A., Evans S.R. Optimizing the use о blood cultures in the febrile postoperative patient /,. J. Am. Coll. Surg. — 2002. — Vol. 194. — P. 477-487. Bearcroft P.W., Miles KA. Leukocyte scintigraphy or compu ted tomography for the febrile post—operative patient? /, Eur. J. Radiol. — 1996. — Vol. 23. — P. 126-129. Bohen J.M., Solomkin J.S., Dellinger E.P. Guidelines for cl inical care: Anti—infective agents for intra—abdomina infection. A Surgical Infection Society policy stateme nt / / Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127. — P. 83-89. Christou N.V., Barie P.S., Dellinger E.P. Surgical Infectioi Society intra-abdominal infection study: Prospectiv< evaluation of management techniques and outcome / Arch Surg. — 1993. — Vol. 128. — P. 193-198. Clarke D.E., Kimelman J., Raffin T.A. The evaluation e fever in the intensive care u n i t / / Chest.— 1991. — Vol. 100, —P. 213-220. Cunha BA. The clinical significance of fever patterns / / Infe ct Dis. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 10. — P. 33-44. Freischlag J., Busittil R.W. The value of postoperative fever ev aluation / / Surgery. — 1983. — Vol. 94. — P. 358-363. Garibaldi R.A, Cushing D., Lerer T. Risk factors fa postoperative infection// Am. J. Med.— 1991.— Vol.91. —P. 158S-163S. Haley R.W., Culver D.H., Morgan D.H. Identifying pari ents at high risk of surgical wound infection: A simp! multivariate index of patient susceptibility and woun contamination / / Am. J. Epidemiol. — 1985. — Vol. 1 21. —P. 206-215. Jarvis W.R., Edwards J.R., Culver D.H. Nosocomial infectio rates in adult and pediatric intensive care units in the 11 r ited States. National Nosocomial Infections Surveillanc System / / Am. J. Med — 1991. — Vol. 91. — 18 5S-191S 51 ГЛАВА 8. ЛИХОРАДКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Рана (в) Ранняя (<48ч) Объективное обследование • Подозрение на некротизирующии фасцит Специфическое лечение Другое Лаваж трахеобронхиального дерева Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Трансфузии Лекарственные препараты Иммуносупрессия Новообразования Инородные тела Имплантируемые устройства Сахарный д и а б е т Почечная недостаточность Наркомания Рана Целлюлит Антибиотики Скопление жидкости Д р е н и р о в а н и е , (ж) посев — Дыхательная терапия Ателектаз Рентгенограмма органов грудной клетки Дыхательные • пути Места внутривенных инъекций Поздняя (>48ч) © . Инфицирование Внутрибрюшная патология Объективное обследование Отёк конечности Лабораторные исследования Общий анализ крови (OAK) Общий анализ мочи (ОАМ) Рентгенограмма органов грудной клетки Посев С б ) ® « . Инфильтрат —• Выпот Мочеполовой тракт Лихорадка в послеоперационном п е р и о д е > 3 8 , 5 "С Оперативное вмешательство Сердечно-сосудистая система ОАМ, посев Торакоцентез Удаление, посев с конца венозного катетера, антибактериальная терапия Замена катетера Компьютерная т о м о г р а ф и я (КТ) Дренирование абсцесса Дуплексное сканирование ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки Антибактериальная терапия ® Микросгапия, посев, антибактериальная терапия, биохимический анализ Тромбоз глубоких вен Т р о м б о э м б о л и я лёгочной артерии, инфаркт м и о к а р д а , эндокардит Посев крови А Хирургическое подразделение . интенсивной терапии Объективное обследование Причина идентифицирована Объективное о б с л е д о в а н и е , OAK, ОАМ, рентгенография о р г а н о в грудной клетки, Функциональные пробы печени Специфическое лечение Смена катетера, посев с конца венозного катетера ' Причина не идентифицирована >• УЗИ, КТ б р ю ш н о й полости/синусов, сканирование Лекарственная л и х о р а д к а , инфекционный эндокардит (И Г Л А В А 9 . Питание пациентов МАРГАРЕТ МАККУИГГАН • ФРЕДЕРИКА. МУР Риск возникновения проблем с поступлением питательных веществ оценивают у пациентов регулярно. Оценка включает анамнез заболевания, пищевой анамнез и физическое обследование с оценкой мышечной массы и энергетических запа сов. Устанавливают уровень стресса и текущий уро вень функционирования органов. Лабораторные исследования включают белок сыворотки крови и выделение азота с мочой для расчёта азотистого баланса. С-реактивный бе лок (СРБ) — чувствительный показатель острой фазы воспаления, пик концентрации которого воз никает на 3 — 4-е сутки после травмирующего воз действия. Только когда уровень СРБ снижается, тог да в организме начинает синтезироваться альбумин, преальбумин и трансферрин. Устранение недостаточности питания у па циентов с тяжёлым её дефицитом и с хирур гической патологией улучшает исход заболевания. Пациентам с хорошим питанием и пациентам со средней недостаточностью питания следует назна чать раннее энтеральное питание (в течение 48 ч) только после завершения послеоперационной ин тенсивной терапии. Питание через рот предусматривает удовлетворение Д потребности в пище. Перерывы в нормальном питании из-за повторных вмеша тельств, операций, седации и назначения голода (ди ета 0) должны быть обоснованы. Когда кормление через рот невозможно, предпочтительно использовать энтеральное зондовое питание, потому что оно имеет мень шую стоимость и связано с меньшим риском, чем парентеральное. При энтеральном питании лучше усваиваются питательные вещества, а также со храняется слизистая оболочка кишечника и иммунокомпетентность. Современная литература поддерживает применение энтерального питания при панкреатите. Совместное применение парен терального и энтерального питания используют при 2 высоких пищевых запросах (например, ожоги) или при лёгкой недостаточности функции ЖКТ. Парентеральное питание более применимо в ситуации, когда ЖКТ не функционирует во обще. Также его применяют, когда предполагается снижение перфузии кишечника (например, приме нение высоких доз а-агонистов). ( J J A Доступ в желудок получают введением вслепую через нос или рот желудочного зонда Кормле ние через него осуществляют у пациентов в стабиль ном состоянии, не находящихся на ИВЛ, с нормаль ной моторикой желудка и имеющих низкий риск аспирации. Риск аспирации снижается от желудка к двенадцатиперстной кишке и тощей. Остаточное растяжение желудка и передней брюшной стенки следует проверять сначала каждые 4 ч, затем каждые 8 ч. Допустимый остаточный объём желудка 200 см 3 и менее. У больных в отделении интенсивной тера пии предпочтительно непрерывное кормление. / ^ Л Назодуоденальный зонд устанавливают вслепую с последующим рентгенологическим кон тролем. Зонд может легко сместиться при кашле, рвоте, двигательном возбуждении или мигрировать обратно в желудок. © Назоинтестинальный зонд устанавливают пуТЕМ слепого введения под контролем эндоско пии или рентгеноскопии. Назоинтестинальный зонд не смещается так легко, как назодуоденальный. Хотя непроходимость желудка сохраняется в течение 1 —2 сут после операции, а перистальтика толстой кишки восстанавливается через 3 — 5 сут, моторика тонкой кишки сохраняется. Полная энтеральная поддержка возможна у 85% пациентов. / у Л Чрескожная эндоскопическая гастростомия — безопасная и более дешёвая альтернатива тра диционной оперативной гастростомии в ситуации, когда предполагают длительное энтеральное пита ние. Одновременно можно провести чрескожную еюностомию, которая облегчит питание, в то время как через гастростому можно дренировать желудок или вводить лекарства Еюностомию можно провести во время диагностической лапаротомии и начать питание впоследствии. Пациентам, которым требуется парентераль^ - ^ ная поддержка на срок более 7 сут, следует на значать полное парентеральное питание через спе циальный подключичный катетер. Хотя редко проводят периферическое парен теральное питание, его назначают, когда про тивопоказана катетеризация центральной вены или проведение кратковременной (например, 7 — 1 0 сут) терапии с дальнейшим переходом на энтеральное питание. Л~Л Изотоническими полимерными смесями называют те, которые содержат длинноцепочечные белки, углеводы и обычные жиры в нормальном со отношении. Они показаны пациентам с нормальной Т а б л и ц а 9 - 1 . Л а б о р а т о р н о е н а б л ю д е н и е з а с о с т о я н и е м питания Исследование Норма Лёгкая Средняя Тяжёлая Альбумин, г / д л Трасферрин, мг/дл Преальбумин, мг/дл Выделение азота с мочой, г/сут С-реактивный белок, м г / д л >3,5 >200 >18 0,1 г/кг 0,0-0,8 2,8-3,2 180-200 15-18 8 - 1 0 г/сут <15 2,5-2,8 150-180 10-15 10-12 г/сут 15-25 <2,5 <150 <10 >12 г/сут >25 53 ГЛАВА 9. ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТОВ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Анамнез снижения массы тела Анорексия Дисфагия Злоупотреблен ие наркотическими веществами, алкоголем Хронические заболевания Предыдущие операции на желудочнокишечном тракте Мышечная масса Жировой резерв Травма Сепсис Функции органов ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЯ 4 (в; Р ао ск чо ёт ср в Лабораторные исследования Альбумин сыворотки крови Преальбумин Трансферрин сыворотки крови Общий азот мочевины Ср -еактивный белок Глюкоза плазмы крови Через рот © Назогастральный/ Орогастральный Назодуоденальный (з) Назотощекишечный Гастростомия; ^ чрескожная, эндоскопическая Еюностомия • Питание через рот Полимерное (н) Волокносоде ржа щее Иммуно- ( П модулирующее Простое © Почечное (С) Диабетическое ( J ) Энтеральное Контроль приспособляемости желудочнок -ишечного тракта (ЖКТ) © Центральное (д) венозное Парентеральное' Периферическое (М) Центральная (у^) 1 смесь ^. Периферическая (ф) Контроль эффективности ц) Контроль метаболической \Ч) переносимости Синдром ^—. восстановления (Ш) питания Контроль гликемии 54 пищеварительной и всасывающей способностью ки шечника и могут быть использованы у большинства. Волокносодержащие смеси — полимерная смесь с добавлением нерастворимых и, иногда, растворимых волокон. Они использованы для фор мирования оформленного стула у лиц с диареей. Бо лее применимы у больных в стабильном состоянии в течение длительного времени, потому что снижают необходимость применения слабительных и имити руют нормальную диету. Специализированные иммуностимулирую щие смеси дополнены глутамином, аргини ном, co-3-жирными кислотами и нуклеотидами. Глутамин помогает сохранять нормальную сли зистую кишечника и снижает стрессовое воздей ствие. Другие нутриенты напрямую действуют на заживление раны и модулируют функцию моно цитов и лимфоцитов с целью обратного развития послеоперационного воспаления и иммуносупрессии. Эти смеси дорогостоящи, и их использование следует ограничить теми пациентами, у которых доказано улучшение исхода (например, пациенты, подвергнутые вмешательствам на верхних отделах ЖКТ по поводу рака, пациенты, находящиеся в па лате интенсивной терапии, или пациенты с множе ственной травмой). Простейшие смеси содержат аминокислоты, короткоцепочечные пептиды, глюкозу и огра ниченное количество жиров для предотвращения первичной недостаточности жирных кислот. Они легко абсорбируются и вызывают минимальную панкреатическую и жёлчную секрецию и часто ис пользуются при короткой тонкой кишке, при пан креатите или как начальное питание после длитель ного отсутствия пищеварения в кишечнике. Почечные смеси — концентрированный (2ккал/см 3 ) продукт, который содержит мало калия, фосфора и витамина А и D. Их приме няют при ОПН с гемодиализом или без него. По стоянный диализ позволяет использовать стандарт ные смеси. Диабетические смеси имеют высокое содержа ние жира и содержат волокна. Их используют временно при СД 1-го типа и длительно при СД 2-го @ © © © © АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ типа. Применение при острых состояниях показало незначительный эффект снижения глюкозы крови, но не продемонстрировало эффект в отношении ис хода. Рекомендуется регулировать гликемию с помо щью инсулина. / у \ Растворы для центрального парентерального питания представляют собой концентриро ванные смеси, которые содержат белок, углеводы, жиры, электролиты, мультивитамины и большин ство минералов. ( ф \ Растворы для периферического парентерального питания должны иметь осмолярность 800 мОсм/л и менее во избежание возникновения тромбофлебитов. Таким образом, они содержат уме ренное количество килокалорий в большом объёме. Добавление липидов повышает калорийность и сни жает осмолярность. Следует постоянно контролировать кишечную толерантность. Рвота, метеоризм, диарея, по вышение количества отделяемого по назогастральному зонду или желудочного содержимого надо тщательно отслеживать и прибегать к своевремен ному вмешательству. /ТТЧ Контроль массы тела, клеточной массы, зажив^-^ ления раны и концентрации белка сыворотки крови эффективно обеспечивает питание. / ц \ Периодическое взятие анализов на электролиты, показатели функции печени и парциальное давление С 0 2 гарантирует правильность выбора ре жима питания. /щЧ Пациенты с недостаточностью питания могут испытывать синдром возобновления питания. Это может возникать из-за алкоголизма, рака, нервной анорексии или длительного голодания или исключи тельно жидкой диеты. Внезапное снижение концен трации калия сыворотки крови, магния, фосфора и кальция происходит во время возникновения гипер гликемии. Следует постепенно увеличивать питание до достижения целевого уровня, следя за глюкозой крови и достаточным поступлением электролитов. (fQv Поддержание концентрации глюкозы на уровне 110 мг/дл и менее показывает, что при этом значительно снижается частота осложнений и смерт ность среди пациентов с хирургической патологией. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guideli nes Task Force: Guidelines for the use of enteral and parenteral nutrition in adult and pediatric patients / / JPEN. — 2002. — Vol. 26 (suppl 1). — 1SA-138SA. Beyers P., Silver H., Restler C. Hyperglycemia: Is a disea se—specific enteral formula indicated? Presented at the A.S.P.E.N. 19th Clinical Congress, Miami Beach, 1996. Havala T, Shronts E. Managing the complications asso ciated with refeeding / / Nutrition in Clinical Practi ce. — 1990. — Vol. 5. — P. 23-29. Homann H.H., Kernen M., Fussenich C. Reduction in di arrhea incidence by soluble fiber in patients receiving total or supplemental enteral nutrition / / JPEN. — 1994. — Vol. 18. — P. 486-490. Kozar R., McQuiggan M., Moore F. Trauma. In Shikora S., Martindale R.G., Schwaitzburg S (eds): Nutrition al Considerations in the Intensive Care Unit. — Silver Spring, MD: A.S.P.E.N. Publishers, 2002. McClave S.A., Spain D.A., Snider H.L. Nutritional manag ement in acute and chronic pancreatitis / / Gastroente rol. Clin. North Am. — 1998. — Vol. 27. — P. 421-434. McQuiggan MM., Marvin R.G, McKinley BA. et al. Enteral feeding following major torso trauma From theory to pra ctice / / New Horizons. — 1999. — Vol. 7. — P. 131-146. Moore F.A., Feliciano D.V., Andrassy R.J. et al. Early ente ral feeding compared with parenteral reduces postop erative septic complications: The results of a meta-ana lysis / / Ann. Surg. — 1992. — Vol. 216. — P. 172-183. Moore F.A., Moore E.E., Kudsk K.A. et al. Clinical benefits of an immune—enhancing diet for early postinjury enteral feeding / / J. Trauma — 1994. — Vol. 37. — P. 607-615. Reed R.L., Eachempati S.R., Russell M.K. et al. Endoscopic placement of jejunal feeding catheters in critically ill patients by a «push» technique / / J . Trauma — 1998. — Vol.45. —P. 388-393. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. et al. Intens ive insulin therapy in critically ill patients / / N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 1359-1367. Veterans Administration: Cooperative trial of perioperat ive total parenteral nutrition in malnourished surgical patients: Background, rationale, and study protocol // Am. J. Clin. Nutrition. — 1988. — Vol. 47 (2 Suppl). P. 351-391. Глава ю. Переохлаждение Б Р Ю С К. При сборе анамнеза следует описать обстоя ® тельства поражения (например, поражение вследствие несчастного случая, пожилой возраст или условия жизни). Отмечают также сопутству ющие заболевания (например, неврологические, сердечно-сосудистые или эндокринные), отравле ния лекарствами или алкоголем, психические за болевания. Переохлаждение вызывает брадикардию, гипотензию и потерю сознания. Перифериче ский пульс зачастую не определяется. Невозмож ность подсчитать пульс, измерить артериальное давление или услышать сердечные тоны ещё не означает смерть пациента. Бессознательное состо яние при температуре 32 °С и более может быть вызвано отравлением лекарствами или травмой головы, а не гипотермией. Брадикардия и фибрил ляция предсердий возникают при падении тем пературы ниже 30 °С. Фибрилляция желудочков или асистолия могут возникнуть при температуре ниже 25 °С. (q\ Температура внутренних органов (например, ^—^ в пищеводе, глубоком отделе прямой кишки, мочевом пузыре, на поверхности барабанной пере понки) ниже 35 °С свидетельствует о переохлаж дении. Существует общепринятая классификация гипотермии, подразделяющая её на незначитель ную (от 35 до 32 °С), умеренную (от 32 до 28 °С), углублённую (от 28 до 25 °С) и глубокую (25 "С и менее). Типичны нарушения содержания К + , N a + и глюкозы. При прекращении функции почек повышаются уровни мочевины крови и креатинина. Характерен ацидоз, особенно при согревании боль ного. Величины измеренного рН не требуют коррек ции в соответствии с температурой. Необходимы токсикологические исследования для исключения лекарственной или алкогольной интоксикации как причины гипотермии. © © ПАТОН Если исключена черепно-мозговая травма и ^-^ передозировка лекарств, то бессознательное состояние у переохлаждённого больного следует связывать с гипотермией (обычно при температуре меньше 32 °С). Больные, поступающие в приёмный покой в сознании, должны выжить. (^Л Переохлаждённые больные, потерявшие сознание, направляются в отделение интенсив ной терапии или операционную (если для их согре вания будет использован аппарат искусственного кровообращения). Начинается лечение как гипотер мии, так и сопутствующей патологии. / j j A Во время согревания возможно возникновение аритмии с неэффективным сердечным вы бросом. Большинство из них исчезают при нормотермии. Прежде чем станет возможно проведение дефибрилляции, больному необходимо активное со гревание. Оно может вызвать относительную гиповолемию, с которой следует бороться восполнением объёма циркулирующей крови. /"^Л Пассивное согревание состоит в удалении мо^ - ^ крой одежды, укрывании больного тёплыми одеялами. Необходим мониторинг ЭКГ и темпера туры. Тело согревается за счёт эндогенного метабо лизма. Всё это может быть сделано в приёмном по кое, палате интенсивной терапии или больничной палате. Определить сердцебиение бывает трудно. Дрожь тела мешает мониторированию ЭКГ, а определить артериальное давление по пульсу не уда ётся, поскольку он не пальпируется и может пона добиться артериотомия. / р Л Если сохраняется сердечная деятельность, больному следует мониторировать витальные функ ции в максимальном объёме, доступном в отделении интенсивной терапии. Лечение надо тщательно кон тролировать; необходимо быть очень осторожными и не переусердствовать. Эндотрахеальную интуба цию и введение катетера Сван-Ганца следует выпол нять осторожно; однако не следует откладывать эти манипуляции, боясь спровоцировать фибрилляцию желудочков. Ацидоз и аномалии электролитного со става корректируют не спеша, поскольку при согре вании возникает гипотензия вследствие расширения сосудов. Л^Ч Сердечно-лёгочную реанимацию начинают как только подтверждается остановка сердца. Реанимационные мероприятия, начатые на месте происшествия, следует продолжать, пока не будет точной уверенности в восстановлении сердечной деятельности. Затем продолжается интенсивная те рапия. Активное согревание может быть наружным или внутренним. Наружные методы менее травматичны, чем внутренние, и более доступны, однако менее эффективны. Выбранный метод дол жен соответствовать ситуации и, по возможности, должен позволять проведение реанимации во вре мя согревания. Наружное согревание можно про водить грелками с горячей водой, одеждой или оде ялами с вшитыми в них трубками с циркулирую щей тёплой жидкостью, лучистым теплом, тёплым воздухом или в тёплой ванне (45 °С). Погружение в тёплую воду — наиболее эффективный метод на ружного согревания. Внутреннее согревание всегда начинается с назначения тёплого увлажнённого кислорода. Это предупреждает дальнейшую поте рю тепла и обеспечивает поступление добавочной теплоты. Промывание тёплым раствором полостей тела (брюшины, плевры) эффективно и не требует сложного оборудования. Бедренно-бедренное или полное искусственное кровообращение, позволя ющее согревать кровь при помощи теплообменни ка, — наиболее эффективный способ, требующий, однако, оборудования, имеющегося лишь в кардиохирургическом отделении. Это оптимальное лечение глубокой гипотермии, вызвавшей останов ку сердца. 57 ГЛАВА 10. ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Характер воздействия ^д) Сопутствующая патология Лекарственные препараты Контактность (Б Пульс и ЧСС Дыхание В сознании >32°С ГИПОТЕРМИЯ © Без сознания < 3 0 'С Электролиты ЭКГ Моча Поиск токсина Пассивное согревание тёплых р а с т в о р о в Тёплая в о д а Тёплый воздух М о н и т о р и р о в а н и е ЭКГ Обогреватель Кислород Одеяла Грелки с горячей в о д о й Катетеризация артерии исследований температура Внутривенное вливание Интубация трахеи Данные Центральная © Кислород (Г) А ЦВД Газовый состав а р т е р и а л ь н о й крови Катетер Ф о л е я Рентгенография СИ) СИ) Наличие - сердцебиения Интенсивная Наружное терапия в полном о б ъ ё м е органов грудной полости Коагулограмма Дефибриллятор Исход согревание наготове Катетер Swann-Ganz Поиск токсичного (М) Активное Сердцебиения нет © Сердечно- лекарства лёгочная Выявление реанимация Внутреннее сопутствующих повреждений Внутривенное вливание тёплых растворов Л а в а ж полостей тела Бедренно-бедренное или полное искусственное кровообращение 58 Выживание в большей степени зависит от сопутствующих заболеваний и повреждений, чем от глубины гипотермии. Незначительная гипотермия не должна приводить к смерти. Глубокая гипотермия с остановкой сердца, леченная при помощи искусствен ного кровообращения, даёт летальность в 50%. При повышенном уровне азота мочевины либо повышении концентрации К + в крови и при состоянии, потребо вавшем внебольничных реанимационных мероприя АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ тий, прогноз плохой. Концентрация сывороточного К + более 10мЭкв/л указывает на невозможность реани мации. Гипотермия при тяжёлых травмах значительно увеличивает вероятность смерти. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Danzl D.F. Accidental Hypothermia / / Auerbach P.S. (ed). Wilderness Medicine. — 4th ed. — St. Louis: Mosby, 2001. Giesbrecht C.G. Emergency treatment of hypothermia / Emerg. Med. — 2001. — Vol. 13. — P. 9—16. Walpoth B.H., Walpoth-Aslan B.N., Mattle H.P. et al. O u tcome of survivors of accidental deep hypothermia ai u circulatory arrest treated with extracorporeal bio,, warming / / New Eng. J. Med. — 1997. — Vol. 337. _ P. 1500-1505. Wittmers L.E. Jr. Pathophysiology of cold exposure / Minn. Med. — 2001. — Vol. 84. — P. 30-36. Г Л А В А 11. Острая дыхательная недостаточность РОБЕРТ Тяжесть острой дыхательной недостаточности у хирургических больных обычно варьирует от незна чительной до умеренной, и она хорошо поддаётся ле чению. Это состояние идентифицировано как «лёг кая дыхательная недостаточность». Первоначальное ведение включает вентиляцию лёгких и системное мониторирование. Если цели первоначального веде ния достигнуты, можно отходить от искусственной вентиляции лёгких. Больные, не отвечающие на первоначальную тера пию, имеют тяжёлую дыхательную недостаточность. Её «продвинутая» терапия включает искусственную вентиляцию лёгких, позволяющую изменить частоту дыхания путём регулирования давления в дыхатель ных путях, назначение диуретиков для «подсуши вания» больного, наклонное положение в постели, нормализацию показателей гематокрита и сыворо точного альбумина. Больные, которым становится хуже, несмотря на «продвинутую» терапию, имеют очень большой риск смерти и являются кандидата ми для вспомогательного искусственного кровообра щения. / д \ Риск смерти при острой дыхательной недостаточности. По данным недавнего исследования, посвященного механической вентиляции лёгких, проведённого Национальным институтом здоровья США, летальность в группе из 7000 больных, под падающих под категорию острого повреждения лёг ких или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), составила 4 4 % , причём из 902 больных, ко торым проводилась искусственная вентиляция лёг ких, умерло 35%. Наилучшим индикатором раздувания альве ол или их гипервентиляции служит «давление плато» (давление в дыхательных путях после корот кой остановки аппарата искусственного дыхания на высоте вдоха). Гипервентиляция вызывает травму альвеол от перерастяжения. Величина плато давле ния, безусловно вызывающая повреждение альвеол, не определена. Тем не менее во всех случаях следует © БАРТЛЕТТ избегать плато давления свыше 35 мм вод.ст., даже при тяжёлой дыхательной недостаточности. Оптимизация положительного давления конца выдоха (ПДКВ — рус, или PEEP — англ.) ПДКВ служит для поддержания раздутого состояния аль веол, которые могут спадаться при более низком давлении. Положительное давление конца выдоха должно устанавливаться на уровне чуть выше кри тического давления спадения зависящих групп аль веол. Оптимальное ПДКВ определяется как точка максимальной доставки 0 2 (наибольшее SV0 2 ) или точка максимально эффективного комплайенса, то есть податливости (по соотношению объём/давле ние). В норме доставка кислорода ( D 0 2 ) составляет ^-^ 600 мл/м 2 в минуту. DO z зависит от сердечно го выброса и содержания кислорода в артериальной крови (гемоглобин (г/дл) х % сатурации х 1,36 = С02/дл) ПДКВ может увеличить содержание 0 2 путём уве личения сатурации, но может уменьшить сердечный выброс. Идеальный уровень ПДКВ должен пред упреждать коллапс мелких дыхательных путей в уяз вимых отделах лёгких. С другой стороны, его величи на не должна нарушать венозный возврат к сердцу. Оптимальный уровень ПДКВ будет варьировать в зависимости от дыхательного объём;!, инспираторного давления, объёма крови, сердечной деятельности и частоты дыхания. Поэтому ПДКВ может менять ся час от часа Нужная комбинация факторов лучше всего определяется по максимальной сатурации ве нозной крови, если у больного введён катетер в лё гочную артерию. При его отсутствии нужные вари анты высчитываются по максимально эффективному комплайенсу или путём определения точки изгиба на инспираторной стороне кривой давление - объём. Оптимизация ПДКВ поможет оптимизировать сер дечный выброс. В дальнейшем системная доставка кислорода оптимизируется обеспечением нормаль ного количества гемоглобина (150 г/л) в крови. © / д \ У больных с острой дыхательной недостаточ^—^ ностью обычно наблюдается разбавление бел ков плазмы вследствие сопутствующей болезни. Это приводит к падению коллоидно-осмотического дав ления плазмы (КОД). Одной из целей лечения, обе спечивающих нормализацию внеклеточного объёма жидкости, является доведение уровня альбумина плазмы до нормы (3 г/дл и более). Когда доставка кислорода ограничена вследствие дыхательной недостаточности, следует обратить внимание на измерение потребления кис лорода (VO z ) и понизить его, а также гиперметабо лизм до нормального уровня, проводя лечение сеп сиса и других состояний. Нормализация потребления кислорода (если это возможно) в сочетании с оптимизацией си стемной доставки ( D 0 2 ) приведёт к тому, что соот ношение доставки к потреблению кислорода станет правильным, а именно: 4 или 5 к 1. Взаимоотноше ние между доставкой кислорода и его потреблением обычно измеряется в динамике путём мониторирования сатурации оксигемоглобина в смешанной венозной крови. / ^ Л Для больных с острой дыхательной недостаточностью типична перегрузка внеклеточной жидкостью, отчасти связанная с повышением веноз ного давления при искусственной вентиляции лёг ких. Однако в первую очередь объём внеклеточной жидкости увеличивается за счёт внутривенных вли ваний во время реанимации и лечения. Перегрузка жидкостями играет важную роль в патогенезе и ис ходе дыхательной недостаточности. Одна из целей при лечении больных, находящихся на ИВА, — до стижение нормального объёма внеклеточной жид кости (нормального веса тела). Когда у больного разрешилась острая дыхательная недостаточность и кажется, что он готов к экстубации, следует определить критерии прекращения ИВА (табл. 1 1 - 1 ) . Эти критерии оце нивают силу попыток больного дышать самостоя- ГЛАВА 11. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ П р о в е д е н и е ИВЛ Ограничить плато д а в л е н и я < 3 5 Оптимизировать ПДКВ по SV0 2 , эффективности ответа или точке перегиба инспираторной кривой П о д д е р ж а н и е н а и м е н ь ш е г о Fi0 2 , обеспечивающего S a O 2 > 9 0 Механические причины д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и (ДН) Пневмо- или гидроторакс? Положение эндотрахеальной трубки ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ CD ® ® Системные нарушения Предупреждение и лечение перегрузки жидкостью Оптимизация D 0 2 Гематокрит > 3 5 Оптимизация КОД Альбумин > 2 , 0 Лечение сепсиса и других первопричин Подсчёт или и з м е р е н и е V a 0 2 Расстройства гемодинамики Адекватное д а в л е н и е заполнения (ЦВД > 5 , д а в л е н и е в лёгочной артерии >15) Инотропная терапия при низком сердечном в ы б р о с е Назначение в а з о п р е с с о р о в при высоком сердечном в ы б р о с е и низком АД 61 Цель 1 П р о в е д е н и е ИВЛ FiO2<0,5 Плато давления < 3 0 РаСО240 Устранение механических причин д ы х а т е л ь н о й недостаточности Цель 1 достигнута Улучшение, п о д д е р ж а н и е достигнутого э ф ф е к т а Критерии отключения ИВЛ (см. табл. 11-1) Отключение ИВЛ, экстубация Коррекция системных нарушений DO 4 - 5 x V a 0 2 П р е о б л а д а н и е поступления над в ы д е л е н и е м и стабилизация веса Нормализация гемодинамики Нормальный сердечный в ы б р о с Цели 1 не у д а л о с ь достигуть (тяжёлая Аа D 0 2 ) PaO2/FiO2<150 (риск смерти 6 0 % ) Катетеризация лёгочной артерии/постоянный контроль S V 0 2 СИ) Второй шаг АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 62 тельно (инспираторную силу, дыхательный объём и жизненную ёмкость лёгких), способность больного понимать и сотрудничать с врачом (жизненную компетентность), способность спонтанно дышать в течение некоторого времени (частоту дыхания) и оценку способности выделять углекислоту, об разующуюся за счёт метаболизма (минутную вен тиляцию). Критерии, позволяющие прекратить искусственную вентиляцию лёгких, следующие: сила вдоха >—20 см Н 2 0 , дыхательный объём > 5 мл/кг, жизненная ёмкость > 2 дыхательных объ ёмов, частота дыхания <20, минутная вентиляция > 1 0 0 м л / к г в минуту. Если больной соответствует этим критериям, экстубация его, как правило, без опасна. Больные, не отвечающие на мероприятия, об суждённые в разделе «первоначальное веде ние», обычно характеризуются альвеолоартериальным градиентом >400 или P a 0 2 / F i 0 2 <150. Риск смерти таких пациентов превышает 60%, поэтому следует придерживаться стратегии «продвинутого» лечения. ИВЛ с контролем давления. Вентиляция с кон тролем давления (ВКД) — предпочтительный метод при тяжёлой дыхательной недостаточности, поскольку при нём во время каждого вдоха вовле кается больше альвеолярных единиц (в отличие от ИВЛ с контролируемым объёмом). Поскольку целью ® Т а б л и ц а 11-1. К р и т е р и и п р е к р а щ е н и я и с к у с с т в е н н о й вентиляции легких Параметр Р а 0 2 н а Fi02 РаС02 Частота дыхания Дыхательный о б ъ ё м (ДО) Жизненная ёмкость Минутная вентиляция Отрицательная сила на в д о х е Индекс частоты поверхностного дыхания Значение > 8 0 м м рт.ст. при < 0 , 6 < 4 5 мм рт.ст. <35/мин >5 мл/кг >10 м л / к г < 10 л / м и н < - 2 0 с м Н20 <104 является достижение и поддерживание раздутого состояния альвеол, постольку длительность вдоха бу дет больше, чем выдоха. Иначе говоря, соотношение времени вдоха и выдоха становится противополож ным нормальному. Можно «смириться» с гипоксией и гиперкапнией, но не с перерастяжением альвеол. Ис пользование высокого давления и большой частоты дыхания для достижения клиренса С 0 2 принесёт больше вреда, чем пользы, если приведёт к травме от перерастяжения. Аналогично поддержание уровня FiO z больше 80% истощает азот в альвеолах и при водит к их коллапсу. По этим причинам безопас нее смириться с гипоксемией и гиперкапнией, чем усугубить повреждение лёгких высоким давлением плато и повышенной концентрацией вдыхаемого кислорода. Вдыхаемая окись азота — прекрасный вазодилататор, очень эффективный при спазме ветвей лёгочной артерии. Последний характерен для дыха тельной недостаточности у новорождённых и после лёгочной трансплантации. Ингаляции окиси азота (NO) пытались применять при других формах ды хательной недостаточности у детей и взрослых, од нако вазоспазм не является главным компонентом в патофизиологии этого состояния и поэтому лечение NO неэффективно. Высокочастотная искусственная вентиляция лёгких успешно применяется при лече нии новорождённых. При лечении дыхательной не достаточности у взрослых результаты высокочастот ной вентиляции лёгких до конца не изучены. Тяжесть интерстициальной жидкости при тяжёлой дыхательной недостаточности сдав ливает зависящие альвеолы, вызывая их коллапс и внутрилёгочное шунтирование той крови, которая должна была бы протекать через эти коллабированные альвеолы. Поскольку большинство больных лечатся в положении на спине, сдавленные альвео лы обнаруживаются в задних отделах лёгких. Путём поворота лицом вниз можно изменить направление давления жидкости. Тогда задние группы альвеол раскрываются и шунтирование уменьшается. По ворот в прон-позицию стал обязательным шагом ведения больных с тяжёлой дыхательной недоста точностью. Раздувание альвеол и соразмерность VQ значительно улучшаются, а потому улучшается и оксигенация. Обычно больных поворачивают лицом вниз на 6 ч, затем они лежат на спине, потом на жи воте и так далее, пока потребность в Fi0 2 не станет 50% и менее. На этой стадии лечения важно бороть ся с перегрузкой больного жидкостью, иначе выгоды этой позиции не реализуются. Интубация более 3 сут приводит к госпиталь ной пневмонии, требует седации и может вы звать повреждение голосовых связок. Трахеостомия позволяет избежать этих проблем, однако для неё характерны собственные риски. Если её возможно выполнить стандартным путём, без затруднений и осложнений, она должна быть сделана больным с тяжёлой дыхательной недостаточностью. Трахео стомия также облегчает отлучение от ИВЛ. Meduri представил убедительные доказатель ства того, что большие дозы стероидов об легчают «отлучение» от ИВЛ больных на поздних стадиях острого респираторного дистресс-синдро ма (т.е. давностью более 7 сут). Meduri применял Solu-Medrol*3 (метилпреднизолон) в дозе 2мг/кг в сутки в течение первой недели, а затем по 1 мг/кг в сутки до тех пор, пока больных не удавалось от ключить от ИВЛ. Если, несмотря на проводимую в полном объёме «продвинутую» терапию острой ды хательной недостаточности, Аа-градиент сохра няется более 600, то риск смерти больного очень велик. В этой ситуации показано подключение аппарата искусственного кровообращения с газообменником (процедура часто называется экстра корпоральной мембранной оксигенацией, ЭКМО). Выживаемость детей с тяжёлой дыхательной недо статочностью, леченных при помощи ЭКМО, при близительно равна 70%, а взрослых — 60%. Альтер нативой полной поддержке экстракорпоральным газообменом служит использование экстракор поральной циркуляции с главной целью удаления С 0 2 . Это позволяет снизить давление, создаваемое аппаратом ИВЛ, и частоту дыхания до очень малых величин, в то же время обеспечивая самостоятель ную оксигенацию. ® 63 ГЛАВА 11. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ к) (л) (м) Проведение ИВЛ Отношение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха 2:1 Ограничение плато давления 40 ПДКВ такое же,как и на первом этапе Ограничение Fi0 для Sa0 >85 Допустимы гипоксия и гиперкапния Не удалось? 2 Шаг 2 Тяжёлая дыхательная недостаточность Альвеолярно-артериальный градиент >400 PaO /FiO <150 Неудача 1-го шага лечения 2 2 и ; со) Механические причины Возвышенное положение Трахеостомия Бронхоскопия Рентгенограмма органов грудной полости Цель 2 ->• Проведение ИВЛ FiO <0,6flriaSaO >90 Плато давления <35 рС0 <50 2 2 2 Устранение механических причин Трахеостомия Цель 2 достигнута Продолжить мероприятия 1-го и 2-го шага для поддержания достигнутого эффекта Критерии отключения ИВЛ Отключение ИВЛ и экстубация 2 CD) Системные причины Оптимизировать D0 по Va0 Гематокрит >40 Поддерживать Sv0 >75 «Подсушивание» (форсированный диурез) Альбумин >3,0 Уменьшение Va0 , седация фармакоплегия? Стероиды если более 7 дней на ИВЛ? 2 2 2 2 Коррекция системных нарушений Нормальный сухой вес Нормальный гематокрит Нормальный альбумин Отмена седативных препаратов © Нормализация гемодинамики — Адекватное давление заполнения (ЦВД >5, давление в лёгочной артерии >15) Инотропная терапия при низком сердечном выбросе Назначение вазопрессоров при высоком сердечном выбросе и низком АД Коррекция гемодинамических нарушений Нормальный сердечный выброс Цель 2 не достигнута (крайне тяжёлое состояние) Fi0 >8 для Sa0 >90 Давление плато >40 Аа D0 >600 PaO /FiO <80 2 10 дней после интубации Риск смерти 90% Выживаемость 52% 2 2 2 2 _ 2 64 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Amato М.В., Barbas C.S.V., Mederos D.M. et al. Effect of a protective ventilator strategy on mortality in the acu te respiratory distress syndrome / / N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 347-354. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ve ntilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome / / N . Eng. J. Med. — 2000. — Vol. 342. - P. 1301 -1308. Bartlett R.H. Extracorporeal life support in the management of severe respiratory failure / / Cl inics in Chest Medicine.— 2000.— Vol.21.— P. 555-561. Bartlett R.H. Use of the Mechanical Ventilator. Chapter 92 in ACS Surgery, Principles and Practice, Web MD. — New York: NY, 2003. Bartlett R.H., Dechert R.E., Mault J. et al. Measurement of metabolism in multiple organ failure / / Surgery. — 1982. — Vol. 92. — P. 771 -779. Bartlett R.H., Rich P. Pulmonary Insufficiency. Chapter 71 in ACS Surgery, Principles and Practice, Web MD. — New York: NY, 2003. Dreyfuss D., Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies / / Am. J. Critical. Care Med. — 1998. — Vol. 157. — P. 1-30. Gattinoni L., Tognoni G, Pesenti A. et al. Effect of pro ne positioning on the survival of patients with acu te respiratory faUure / / N. Engl. J. Med.— 2001.— Vol. 345, —P. 568-573. Hickling K., Walsh J., Henderson S. et al. Low mortality in adult respiratory distress syndrome using low—volume, pressure—limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study / / Crit. Care Med. — 1994. — Vol. 22, —P. 1568-1578. Mangialardi R.J., Martin G.S., Bernard GR. et al. For the Ibuprofen in Sepsis Study Group: Hypoproteinemia pr edicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis / / Critic al Care Med. — 2000. — Vol. 28. — P. 3137-3145. Meduri G.U., Headley A.S., Golden E. et al. Effect of pr olonged methyl prednisolone therapy in un—resolvi ng acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled study// JAMA— 1998.— Vol.280.— P. 159-165. Mitchell J.P., Schuller D., Calandrino F.S, Schuster D.P. Improved outcome based on fluid management in crit ically ill patients requiring pulmonary artery catheter ization / / American Review of Respiratory Disease. — 1992. — Vol. 145 (5). — P. 990-998. Squara P., Dhainaut J.-F.A., Artigas A., Carlet J. Hemody namic profile in severe ARDS: results of the European Collaborative ARDS Study / / Intensive Care Med. — 1988. — Vol. 24. — P. 1018-1028. Vasilyev S., Schaap R., Mortenson J.D. Hospital survival rate of patients with acute respiratory failure in mod em intensive care units: an international multi-center, prospective study// Chest.— Vol.107.— 1995.— P. 083-1088. Г Л А В А 12. Острая почечная недостаточность К Е Л Л И Д . У А Й Т • РОБЕРТ Д. А Н Д Е Р С О Н Диагноз острой почечной недостаточности (ОПН) основывается на резком (от несколь ких часов до дней) подъёме уровней креатинина и азота мочевины крови (АМК). Необязательно, чтобы это сопровождалось олигурией (понижением выде ления мочи ниже 400 мл/сут). Повышение креати нина на 0,5—1,5 мг/дл, возрастание креатинина на 50% от базового уровня либо снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25% — каждый из этих признаков указывает на ОПН. Необходимо тщательное изучение анамне за больного. Следует заострить внимание на агентах, обладающих нефротоксическим потенци алом, таких как рентгеноконтрастные препараты, пигменты (миоглобин или гемоглобин) или лекар ственные вещества (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), НПВС или аминогликозиды). Это особенно важно для госпитализированного больного. При физикальном исследовании важно оценить признаки адекватно сти объёма циркулирующей крови (давление кро ви, пульс, признаки ортостатического коллапса, со стояние слизистых, потоотделение в подмышечных впадинах и отёки). Могут быть полезными дополнительные ла бораторные исследования. Следует исклю чить гиперкалиемию и при необходимости бороться с ней. Нарушенные функциональные пробы печени указывают на первичную патологию этого органа. Повышение уровня креатининфосфокиназы свиде тельствует о миоглобинурии, а пониженный гемато крит указывает на кровотечение или гемолиз. Рефрактерная гиперкалиемия, объёмная пере грузка или ацидоз, а также психические нару шения и судороги при уремии служат показаниями к экстренному вмешательству. Острая анурия (снижение суточного диуреза ниже 50 мл) должна побудить к немедленному поиску её возможной причины. Нужно установить уретральный катетер, а если он уже введён — про мыть его. Следует немедленно сделать УЗИ, чтобы исключить обструкцию мочевыводящих путей. Бо лее редкими причинами анурии являются наруше ния почечного кровотока и быстро прогрессирую щий гломерулонефрит. Для выявления причины почечной недостаточ ности необходимы общий анализ мочи и её электролитов. Электролиты мочи и сыворотки сле дует определять одновременно для подсчёта экскре ции натрия (FENa) (Na мочи х креатинин сыворотки/Na сыворотки х креатинин мочи х 100). Низкая величина FENa (менее 1%) обычно указывает на нормальную функцию канальцев. Повышенное зна чение FENa (более 2%) может быть индикатором поражения канальцев либо быть отражением почеч ной недостаточности в анамнезе, недавнего назначе ния мочегонных или осмотических диуретиков. Низкая величина FENa позволяет предполо жить преренальную причину ОПН. Эту гипо тезу подтверждают сопоставлением данных анам неза и физического обследования, обнаружением соотношения азота мочевины крови и креатинина более 20, удельным весом мочи больше 1020, содер жанием Na в моче менее 20 и нормальными данны ми исследования осадка мочи (в зависимости от со держания в нём гиалиновых цилиндров). Волемический статус больного вместе с соответ ствующими данными анамнеза и лабораторными ® находками должен помочь выявить причину ОПН. Преренальная азотемия часто обратима, если рас познаётся и лечится вовремя и быстро. Однако, не будучи леченой, она может привести к тубулярному некрозу. Если подозреваются постренальные причи ны, необходимо срочно выполнить катетери зацию мочевых путей и УЗИ почек. Увеличенное количество остаточной мочи в мочевом пузырепосле мочеиспускания (больше 100 мл) или ги дронефроз, выявленные при УЗИ, подтверждают диагноз обструктивной уропатии. При исследова нии причины обструкцию следует оценить разме ры предстательной железы, исключить объёмные образования и злокачественные опухоли в поло сти таза, опухоли мочевого пузыря, а также об струкции просвета канальцев кристаллами солей, белками или камнями. Если диагноз подтвержда ется, необходимо разрешение обструкции или на ружное отведение мочи. Активный осадок мочи и FENa больше указы вает на ренальную этиологию ОПН. Специ фические изменения в анализах мочи указывают на причину заболевания. Тактика лечения избирается в соответствии с этиологией ОПН, причём потребу ется консультация нефролога СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Agrawal М., Swartz R. Acute renal failure// Am. Fam Phys. — 2000. — Vol. 61. — P. 2077-2088. Albright R. Acute renal failure: A practical updateMayo Clin. Proc. — 2001. — Vol. 76. — P. 67-74. Nolan C, Anderson R. Hospital acquired acute renal fai lure / / J . Am. Soc. Nephrol. — 1998. — P. 710-718. 67 ГЛАВА 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Мочекаменная болезнь Аденома простаты Лекарственные препараты/нефротоксины Артериальная гипотензия в анамнезе заболевания Хирургические вмешательства Оценка волемии Признаки системного заболевания Впервые возникшее увеличение концентрации ОСТРАЯ креатинина ^. ПОЧЕЧНАЯ сыворотки НЕДОСТАТОЧНОСТЬ крови, АМК Олигурия Исследования Биохимический анализ крови Электролитный состав Оценка функции печени Общий анализ крови Креатининкиназа Мочевая кислота (в) © (ж) Снижение ОЦК - сепсис, недостаточный приём жидкости, кровотечение, рвота, диарея, секвестрация жидкости Снижение почечного кровотока - сердечная недостаточность, гепаторенальный нефротический синдром Лекарственные препараты/токсины ингибиторы АПФ, НПВС, контраст, циклоспорин, амфотирецин В ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ Экстренная заместительная почечная терапия Преренальная Тяжёлая гиперкалиемия Тяжёлая перегрузка жидкостью Выраженный ацидоз АМК >100 мг/дл Признаки уремии FENa <1% и нормальный анализ мочи, сопоставимость анамнеза заболевания и объективного обследования пациента © »> Анализ мочи и относительной экскреции натрия (FENa) (Д) Анурия Промыть/ввести мочевой катетер УЗИ почек Исключить острый кортикальный некроз Исключить окклюзию сосудов Исключить тяжёлый гломерулонефрит I Различные показатели FENa и нормальный ^. анализ мочи, — сопоставимость анамнеза заболевания FENa >1% и изменение в анализе мочи, сопоставимость анамнеза заболевание и объективного обследования пациента И ) Ренальная »- Постренальная Подтверждение путём УЗИ и определения остаточной мочи Найдите место обструкции ЛИКВИДАЦИЯ ОБСТРУКЦИИ Зернистые цилиндры и клетки эпителия канальцев - исключите острый тубулярный некроз Эритроциты, аномальные эритроциты, цилиндры эритроцитарные - исключите гломерулонефрит, васкулит Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры - исключите инфекцию Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры, эозинофилы - исключите острый интерстициальный нефрит Холестериновые эмболы, +++ гем и небольшое количество эритроцитов - исключите миоглобинурию Кристаллы мочевой кислоты - исключите синдром распада опухоли Глава 13. Гериатрическая хирургия Д Ж Е Ф Ф Р И У О Л Л И С В н а ш е в р е м я лица с т а р ш е 6 5 лет с о с т а в л я ю т л я ю щ и е считать, что п р о с т ы м и м е р а м и , т а к и м и как тью. Для б о р ь б ы с бессонницей следует попытаться более половины пациентов отделений общей кормление через р о т белком и энергетическими до обойтись без лекарств (например, повышением ак хирургии. Для этой популяции характерна разно бавками, м о ж н о улучшить прогноз, поэтому оценка тивности, и з б е г а н и е м дневного сна, с п о к о й н о й о б образность патологии, более тяжёлое течение забо состояния питания должна быть рутинной частью с т а н о в к о й ) . В п е р в у ю очередь, следует остерегаться леваний, сложность п р и н я т и я р е ш е н и й о т а к т и к е послеоперационного ухода в хирургии. такого снотворного, как дифенгидрамин. лечения, более с л о ж н ы й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й уход. К обычным, как правило, отчасти Первоначальная оценка должна включать тщатель тимым событиям, происходящим ный анализ состояния здоровья больного, определе госпитализации и послеоперационного ние сердечно-лёгочной стабильности (при пожилых, относятся: острая почечная жении изменений необходима обнару консультация предотвра во время периода у недостаточ спе ность, п о б о ч н о е д е й с т в и е л е к а р с т в ( в 1 0 — 1 5 % слу циалистов до операции), пересмотр лекарственной чаев), о б е з в о ж и в а н и е (7%), делирий (от 10 до 5 0 % ) , т е р а п и и ( н а з н а ч е н и е или о т м е н а ) , в ы я с н е н и е обыч депрессия (20%), электролитные нарушения, упадок вать лекарства н е о б х о д и м о с учётом функции Дозиро пониженной почек. П о с к о л ь к у к р е а т и н и н сыворотки у пожилых зачастую неточно о т р а ж а е т почечную ф у н к ц и ю , следует рассчитывать с к о р о с т ь клубочковой фильтрации по с т а н д а р т н ы м формулам. ® Послеоперационный делирий или наруше ния сознания п о р а ж а ю т от 5 до 50% пожилых ных функциональных и когнитивных способностей жизненных функций (32%), инфекции, нарушения (для чего н е р е д к о т р е б у е т с я получить с в е д е н и я о т п и т а н и я ( д о с т и г а ю щ и е 6 0 % случаев), т р о ф и ч е с к и е членов с е м ь и или других лиц, у х а ж и в а ю щ и х за боль чальные признаки, поскольку зачастую о н и указыва я з в ы ( 5 % ) , т р о м б о э м б о л и и ( т р о м б о з глубоких вен у ным). Хотя большинство пожилых ю т на возникновение острого, п о к а е щ ё скрытого, 2 0 — 3 0 % больных), эмболия лёгочной артерии о т 1 больных и м е ю т сопутствующие заболевания (треть процесса (например, инфекцию, гипоксию, ПДЛ). до 5 % случаев) и плохое обезболивание. из них и м е ю т т р и хронических сопутствующих за Они /"рЧ Риск побочного действия лекарств ( П Д Л ) воз- ход, к о т о р ы й м о ж н о п р е д у п р е д и т ь в случае р а н н е р а с т а е т в з а в и с и м о с т и от числа назначенных го р а с п о з н а в а н и я и л е ч е н и я о с л о ж н е н и я . Д е л и р и й хирургических болевания и более), возраст с а м по себе не препят ствует операции, поскольку удовлетворительные результаты плановых и экстренных вмешательств д о с т и г а л и с ь д а ж е у б о л ь н ы х с т а р ш е 1 0 0 лет. Н е с м о т р я на то, что д а ж е преклонный возраст больных. К а к правило, н у ж н о а к т и в н о и с к а т ь их на могут предсказывать неблагоприятный ис п р е п а р а т о в , п о э т о м у следует стараться ограничивать в б о л ь ш и н с т в е случаев в о з н и к а е т м е ж д у п е р в ы м и их количество а б с о л ю т н о н е о б х о д и м ы м и . Ч а щ е все т р е т ь и м д н ё м после о п е р а ц и и и го б о л ь н ы е п о р а ж а ю т с я с е д а т и в н ы м и , с н о т в о р н ы м и острым началом, н е р а в н о м е р н ы м течением, неспо и препаратами собностью или трудностями сосредоточения и либо с антихолинэстеразной активнос характеризуется не является п р о т и в о п о к а з а н и е м к о п е р а ц и и , при вынесении р е ш е н и я о р и с к е и выгоде хирур гической п р о ц е д у р ы следует п р и н я т ь во в н и м а н и е т а к и е факторы, как вероятная выживаемость, за Т а б л и ц а 13-1. Прогнозируемая оставшаяся продолжительность жизни в зависимости от возраста и состояния здоровья, годы висящая от возраста и состояния здоровья больного (табл. 13-1). Более того, в о з р а с т н ы е физиологические изменения с о з д а ю т для п о ж и л ы х ший послеоперационных риск больных осложнений. боль По этому понимание этих физиологических изменений (табл. 13-2) м о ж е т помочь х и р у р г а м у м е н ь ш и т ь т я Мужчины Возраст Здоровые В среднем Немощные 70 18,0 12,4 6,7 75 14,2 9,3 4,9 ных. П р и ё м б о л ь ш о г о количества л е к а р с т в значи э ф ф е к т о в , п о э т о м у с л е д у е т и м е т ь в виду н е о б х о д и мость консультации врача-гериатра. Состояние пи тания — в а ж н ы й ф а к т о р в прогнозировании исхода госпитализации. Существуют доказательства, позво 85 7,9 4,7 2,2 90 5,8 3,2 1,5 95 4,3 2,3 1,0 85 9,6 5,9 2,9 90 6,8 3,9 1,8 95 4,8 2,7 1,7 Женщины ж е с т ь заболевания и р и с к с м е р т и их п о ж и л ы х боль тельно увеличивает риск делирия и других побочных 80 10,8 6,7 3,3 Возраст Здоровые В среднем Немощные 70 21,3 15,7 9,5 75 17,0 11,9 6,8 80 13,0 8,6 4,6 Адаптировано и:с Walter L.C., Covinsky К.Е. Cancer screening in elderly patients: A framework for individualized decision ma king / / J A M A . — 2001. — Vol. 285(21). — P. 2 7 5 0 - 2 7 5 6 . 69 ГЛАВА 13. ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ © Побочные действия лекарственных препаратов Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Сочетанные заболевания Сердечно-лёгочный статус Тщательный пересмотр назначений Базовый функциональный и когнитивный статус ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Предоперационные оценки Выживаемость (Б) в конкретном возрасте (табл. 13-1) Физиологические изменения при старении (табл. 13—2) Полипрагмазия Питательный статус пациента © Делирий (в) Предупреждение стандартных опасностей госпитализаций и операций у пожилых Факторы риска и превентивное лечение Снятие болей (И) 3) Инфекция (И) Регулирование работы кишечника и мочевого пузыря Общая слабость Атипичные ->• проявления АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 7 0 Таблица 13-2. Некоторые физиологические изменения у пожилых людей и в о з м о ж н ы е периоперационные проблемы Системы о р г а н о в И з м е н е н и я , с в я з а н н ы е со с т а р е н и е м Клинические э ф ф е к т ы Телосложение J-мышечной массы тела, Т о б ъ ё м а подкожной ж и р о в о й клетчатки и в и с ц е р а л ь н о г о жира 4-скорости м е т а б о л и з м а , Тдействия ж и р о р а с т в о р и м ы х лекарств Сердечно сосудистая Тжёсткости л е в о г о желудочка и артерий, J-максимальной частоты сердцебиения и сердечного в ы б р о с а Триска сердечной недостаточности, 4-толерантности к фибрилляции предсердий, Триска постуральной гипотензии Лёгочная 4-податливости грудной стенки, ^эластичности лёгких в покое, затруднение отхождения мокроты, 4силы д и а ф р а г м ы Триска инфекций, Т а р т е р и о - а л ь в е о л я р н о г о градиента и 4-POj1 Тателектазов в покое, Триска послеоперационной гипоксии Почечная/ регуляция ОЦК вскорости клубочковой ф и л ь т р а ц и и (в с р е д н е м на 10 мл за десятилетие), iaHTHflnypeTHHecKoro г о р м о н а / о т в е т а почки на гиповолемию4-экскреции натрия в ответ на гиперволемиюТ 4-экскреции лекарств почками, 1способности компенсировать у м е н ь ш е н и е или увеличение о б ъ ё м н о й нагрузкиТ Желудочнокишечная 1 к о о р д и н а ц и и глотания, 4-вторичных сокращений п и щ е в о д а , 4-перистальтики толстого кишечника, 4-уровня лактазы Триска аспирации, Тнепереносимости лактозы, что предрасполагает к з а п о р а м Иммунная Изменения кожи и слизистых, 4-эффективности б а р ь е р н о й функции, нарушение цитокинового и гуморального (антитела) ответа на инфекциюТ Повышение предрасположенности к инфекциям кожи, м о ч е в ы в о д я щ и х путей и лёгких, 4-лихорадочного ответа к инфекциям (до 2 5 % пожилых септических больных а ф е б р и л ь н ы ) Т ' Нормальные показатели артерио-альвеолярный градиента рассчитываются в соответствии с возрастом по формуле: (воз р а с т / 4 ) + 4; нормальное Р 0 2 в соответствии с возрастом = П О — (0,4хвозраст) нарушением мышления, либо нарушением созна ния (например, повышенной возбудимостью или сонливостью). Возраст (особенно старше 80 лет), ранее су ществовавшие расстройства психики, тяжесть острого заболевания и объём хирургического вмеша тельства являются факторами риска делирия, повли ять на которые достаточно трудно. Второй наиболее частой (и видоизменяемой) причиной делирия яв ляется действие лекарств. За ними идут инфекция и метаболические нарушения. Сокращение числа на значаемых препаратов до минимума, отслеживание гипоксии и метаболических нарушений, адекватное обезболивание, ранняя мобилизация, усиленное питание, обеспечение нормальной функции кишеч ника и мочевого пузыря значительно уменьшают частоту делирия. В связи с ишемической болезнью сердца, на рушенной функцией лёгких и повышенной чувствительностью к лекарствам пожилые больные более чувствительны к последствиям неадекватной анестезии, а также к побочным эффектам анальге тиков. Недостаточное обезболивание увеличивает риск делирия, замедляет реабилитацию, неблаго приятно влияет на функциональный статус при выписке. С другой стороны, анальгетики — это вид ® лекарств, дающих наибольшее число побочных эф фектов. В одном из исследований, посвященных лечению перелома бедра, больными успешно при менялись tylenol*' (парацетамолом) с малыми до зами морфина, по потребности, на ранних сроках после травмы и oxycodone*' при болях на поздних сроках. Следует избегать тримеперидина, метадона® и пропоксифена*'. Риск пневмонии и инфекции мочевыводящих путей можно уменьшить ранней активизаци ей больных, интенсивной дыхательной гимнастикой и ранним удалением уретральных катетеров. В лю бом случае следует выявлять послеоперационную лихорадку, однако важно помнить, что у пожилых больных послеоперационные инфекции могут про текать атипично, без лихорадки и лейкоцитоза. Для старческого возраста типичны афебрильные инфекции. Пожилые также могут иметь низкие пиковые температуры при острых инфек ционных заболеваниях, поэтому тяжёлые инфекции могут протекать атипично, с небольшой лихорадкой или без неё. Взамен появляются нарушения созна ния, недержание мочи или кала либо обмороки. Мочевые катетеры следует удалять как мож но раньше, идеально — на второй день после операции. В последующем необходимо следить за мочеиспусканием (его задержкой, парадоксальной ишурией или наличием остаточной мочи). Эти про блемы уменьшают ранней активизацией больного, избеганием назначения лекарств с антихолинэстеразным действием и разумным назначением нар котиков. Следует контролировать возникновение запоров и добиваться отхождения стула на второй день после операции и через каждые 48 ч после (если возобновилось кормление через рот). Назначение наркотиков должно автоматически сопровождаться программной стимуляцией кишечника. Ранняя мобилизация — ключ, позволяющий предупредить упадок жизненных функций(и развитие других осложнений), обычно сопро вождающих острые заболевания и госпитализацию у пожилых. В связи с сопутствующими изменени ями лёгких, возникающими у лиц старше 65 лет, полного расправления лёгких у сидящего человека ® 72 не происходит, поэтому отдых в кресле не может оптимально предотвратить ателектазы и уменьшить риск пневмонии. Медицинские сестры и/или физио терапевты должны помочь активизироваться боль ным уже в первый послеоперационный день. Позд нее, как только это станет возможным, больных следует побуждать от сидения к стоянию и ходьбе. Неподвижность больше 2 сут увеличивает риск лё гочных осложнений, мышечной слабости, тошноты и тромбоза глубоких вен и, как правило, гарантирует упадок жизненных функций при выписке из стаци онара. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Cullen D.J., Sweitzer B.J., Bates D.W. et al. Preventable ad verse drug events in hospitalized patients / / Crit. Care Med. — 1997. — Vol. 25. — P. 1289-1297. Katz P.R., Grossberg G.T., Potter J.F. et al. Geriatrics Sylla bus for Specialists, 2002. — New York: American Geri atrics Society, 2002. Marcantonio E.R., Flacker J.M., Wright .RJ. et al. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial / / J . Am. Geriatr. Soc. — 2001. — Vol. 49. — P. 516-522. Milne A C , Potter J., Avenell A. Protein and energy su pplementation in elderly people at risk from malnu trition// Cochrane Database Syst Rev.— Vol.3.— CD003288. — 2002. Morrison R.S., Magaziner J., Gilbert M. et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the developme nt of delirium following hip fracture / / J . Gerontol. A. Biol. Sci. Med Sci. — 2003. — Vol. 58. — P. 76-81. Warner M.A., Saletel R.A., Schroeder D.R. et al. Outcom es of anesthesia and surgery in people 100 years of age and older / / J. Am. Geriatr. Soc. — 1998. — Vol. 46. — P. 988-993. г л а в а 14. Синдром приобретённого иммунодефицита у хирургических больных С Т И В Е Н К. Поражение вирусом иммунодефицита чело ® века (ВИЧ) встречается достаточно часто; в на стоящее время в США больны СПИДом около 1 млн человек. Мишенями ВИЧ являются CD4+ Т-лимфоциты, белые кровяные клетки, имеющие важнейшее значение для иммунитета. Их поражение приводит к прогрессирующему иммунодефициту, позволяю щему развиться оппортунистическим инфекциям и опухолям Без лечения эти заболевания обычно при водят к смерти. Создание противовирусных препа ратов, подавляющих ВИЧ (антиретровирусных аген тов), привело к значительному улучшению исходов СПИДа Например, программа по СПИД/ВИЧ Уни верситета Колорадо привела к снижению годовой ле тальности от 13% в 1995 г. до 2% в 2003. Кроме того, пневмония, вызванная Pncumoccstis carini, наиболее характерная оппортунистическая инфекция, встре чалась менее чем у 1 % больных, получавших про граммное лечение ВИЧ-инфекции в 2003 г. Следо вательно, влияние ВИЧ-инфекции на диагностику и лечение хирургических болезней может варьировать в зависимости от конкретного больного, а именно от состояния его иммунной системы и наличия (или от сутствия) осложнений, связанных со СПИДом В настоящее время большинство ВИЧ-инфициро ванных больных обращаются с типичными признака ми и симптомами хирургических заболеваний и име ют те же показания к хирургическим операциям, что и пациенты без ВИЧ-инфекции. Некоторые из них, особенно на развитой стадии заболевания (СПИД), могут иметь атипичные проявления хирургических болезней. В частности, может быть подавлена способ ность организма к выражению признаков локальной инфекции (например, абсцесса). Кроме того, интраабдоминальные оппортунистические инфекции (такие, как диссеминированное сложное поражение Mycob acterium avium, холангиопатия при СПИДе и цитомегаловирусный колит) могут симулировать хирур гические болезни, например холецистит, холангит ДЖОНСОН и аппендицит. В последние годы такие ситуации не так часты, как раньше, поскольку оппортунистиче ские инфекции возникают гораздо реже. Инфекци онные осложнения ВИЧ, как правило, достаточно яркие. Это чаще всего специфические синдромы, такие как пневмония, менингит, локальные не врологические проявления, диарея или лихорадка. Больные с развитой ВИЧ-инфекцией могут быть ис тощёнными, пониженного питания, страдающими хронической болью, хронической диареей или пе риферической нейропатией. При сборе анамнеза и физическом исследовании эти осложнения обычно выявляются без труда. Плановые операции должны откладываться до адекватного излечения острых ин фекций. Больные с ВИЧ-инфекцией часто имеют сопутствующую тяжёлую патологию. Приблизительно 15—20% ВИЧ-инфицированных одновременно за ражены гепатитом В или С. Течение этих болезней может быть тяжёлым, а летальность высокой, даже если ВИЧ-инфекция адекватно контролируется. От носительно часты психические заболевания (напри мер, депрессия или маниакально-депрессивный пси хоз), а также наркотическая зависимость. Вследствие улучшения прогноза при ВИЧ-инфекции в наше вре мя больные стали жить гораздо дольше. По мере ста рения этой популяции становятся более типичными болезни сердца и лёгких. У больных СПИДом нередко имеется лейкопе^—' ния, поэтому в ответ на инфекцию может воз никнуть относительный лейкоцитоз. Это может пода вить способность больного к выражению признаков локальной инфекции, такой как абсцесс Нормальное количество CD4+ Т-лимфоцитов составляет от 500 до 1200 клеток/мм 3 . «Вирусная нагрузка» — уровень содержания мРНК ВИЧ в плазме. Интерпретируя число С04-лимфоцитов, следует ориентироваться на относительно «свежие» анализы, желательно сделан ные в течение последних 3 мес Прогноз у ВИЧ-положительных (ВИЧ+) боль ® ных, имеющих нормальное число CD4-AKM- фоцитов, такой же, как и у пациентов, не имеющих ВИЧ-инфекции. Велика вероятность того, что они перенесут большинство хирургических операций без добавочного риска осложнений. ВИЧ+ пациенты с числом С04-лимфоцитов от 200 до 500 клеток/мм 3 , вероятно, будут иметь умеренный иммунодефицит, однако риск оппортунистических инфекций, связан ных со СПИДом, будет достаточно низким. ВИЧ4пациенты, имеющие число С04-лимфоцитов ниже 200 клеток/мм 3 (одна из характеристик СП ИДО, подвергаются значительно большему риску инфек ций; у них может нарушаться заживление ран. В этой группе наличие ВИЧ-инфекции может значительно повлиять на тактику хирургического лечения. Кон сультации терапевта, ранее лечившего больного, либо инфекциониста могут быть полезными при формули ровании прогноза для такой группы. Обеспечивается обычная дозировка. Дозы могут варьировать в зависимости от массы тела, наличия почечной или печёночной недостаточности или при использовании комбинаций препаратов, имеющих фармакокинетические взаимодействия. NB! Большинство ВИЧ-инфицированных больных получают комбинированную антиретровирусную терапию. Некоторые пациенты при более «разви том» заболевании могут также получать антибиоти ки либо профилактически, либо для лечения оппор тунистических инфекций. Следует всеми способами добиваться продолжения лечения этими препарата ми в послеоперационном периоде, по мере возмож ности уменьшив число пропущенных доз. Важно помнить, что препараты для лечения ВИЧ-инфек ции могут существенно взаимодействовать с лекар ствами, используемыми в хирургии. Некоторые бензодиазепины (например, триазолам® и мидазолам) и липодоснижающие агенты (например, симвастатин или ловастатин) противопоказаны больным, ГЛАВА 14. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 75 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Острые признаки и симптомы Осложнения © ВИЧ-инфекции: Ответ на антиретровирусные пневмония, Нет активной препараты менее значим п о р а ж е н и е ЦНС, инфекции Прекрасный кандидат на о п е р а ц и ю д и а р е я , истощение Гепатит Наркотическая зависимость Нет активной инфекции ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЙ * • CD4 2 0 0 - 5 0 0 ПАЦИЕНТ Х о р о ш и й кандидат на о п е р а ц и ю Ответ на анти ретровирусные препараты м е н е е значим Активная инфекция Общий анализ крови Плохой кандидат на операцию Количество С 0 4 - л и м ф о ц и т о в Вирусная нагрузка Отвечает на антиретровирусную Нет активной инфекции Х о р о ш и й кандидат на операцию терапию CD4 < 2 0 0 Нет ответа на антиретровирусную терапию или пациент её не получает Активная инфекция Плохой кандидат на о п е р а ц и ю 76 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ принимающим ингибиторы протеаз. Два препарата из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (эфавиренз и невирапин) индуци руют ферменты цитохрома Р450 и могут понижать уровни одновременно назначенных лекарств. Кон сультации клинического фармаколога или инфекци ониста могут быть полезными для предупреждения опасных лекарственных взаимодействий. Кроме того, таблицы лекарственного взаимодействия мож но получить в центрах по контролю и предупрежде нию СПИДа: дополненное руководство Националь ной службы здравоохранения США для лиц, подвер гающихся опасности профессионального заражения вирусами гепатита В и С, а также ВИЧ с рекоменда циями по профилактике после воздействия заража ющего материала. / " р \ При лечении ВИЧ-инфекции обычно используются комбинации трёх или четырёх анти- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Т а б л и ц а 14-1. Антиретровирусные агенты, доступные в настоящее в р е м я Фармакологическое название Торговая м а р к а Класс л е к а р с т в а Обычная д о з а Зидовудин, AZT, ZDV Ретровир Нуклеозид-ИОТ 1 Внутрь 3 0 0 мг 2 раза в сутки Диданозин, ddl В и деке Нуклеозид-ИОТ Внутрь 2 0 0 мг 2 раза в сутки Зальцитабин, ddc HMD Нуклеозид-ИОТ Внутрь 0,75 мг 3 раза в сутки Ставудин, d4T Зерит Нуклеозид-ИОТ Внутрь 4 0 мг 2 р а з а в сутки Ламивудин, ЗТС Эпивир Нуклеозид-ИОТ Внутрь 150 мг 2 раза в сутки А б а к а в и р , ABC Зиаген Нуклеозид-ИОТ Внутрь 3 0 0 мг 2 раза в сутки Стандартная д о з а зидовудин и л а м и в у д и н Комбивир Два нуклеозид-ИОТ в одной таблетке Внутрь 1 таблетка 3 0 0 / 1 5 0 мг 2 р а з а в сутки Стандартная д о з а Тризивир Три нуклеозид-ИОТ Внутрь 1 таблетка 3 0 0 / 1 5 0 / 3 0 0 мг в одной таблетке 2 раза в сутки зидовудин, л а м и в у д и н и абакавир Тенофовир Виpeaд Нуклеозид-ИОТ Внутрь 3 0 0 мг 1 раз в сутки Невирапин Вирамун Ненуклеозид ИОТ Внутрь 2 0 0 мг 2 раза в сутки Делавирдин Рескриптор Ненуклеозид ИОТ Внутрь 4 0 0 мг 3 раза в сутки Эфавиренц Саквинавир (твёрдые Сустива Инвираза Ненуклеозид ИОТ Ингибитор протеаз Внутрь 6 0 0 мг в сутки Внутрь 6 0 0 мг 3 раза в сутки гелевые капсулы) Саквинавир (мягкие гелевые капсулы) Фортоваза Ингибитор протеаз Внутрь 1200 мг 3 раза в сутки Ритонавир Норвир Ингибитор протеаз Внутрь 6 0 0 мг 2 раза в сутки Индинавир Криксиван Ингибитор протеаз Внутрь 8 0 0 мг 3 раза в сутки Нельфинавир Вирацепт Ингибитор протеаз Внутрь 750 мг 3 раза в сутки Ампренавир Агенераза Ингибитор протеаз Внутрь 1200 мг 2 раза в сутки Лопинавир + ритонавир Калетра Ингибитор протеаз Внутрь 4 0 0 м г / 1 0 0 мг 2 р а з а в сутки Атазанавир Рейятаз Ингибитор протеаз Внутрь 4 0 0 мг 1 раз в сутки Энфувиртид ( Т ~ 2 0 ) Фузеон Ингибитор синтеза 9 0 мг п/к 2 р а з а в сутки ИОТ — ингибитор обратной транскриптазы. ретровирусных препаратов (табл. 14-1). Ответ на лечение измеряется как по подъёму числа C D 4 - A H M фоцитов, так и по снижению РНК ВИЧ в плазме (также называемому вирусной нагрузкой). Больные, оптимально реагирующие на терапию, обычно име ют нормальное число С04-лимфоцитов и отсутствие «вирусной нагрузки» в плазме. Тем не менее состоя ние многих больных улучшается, несмотря на то, что содержание С04-лимфоцитов и вирусная нагрузка не достигают нормы. Bariett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV Infe ction. Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases and AIDS, 2003. Centers for Disease Control and Prevention: Updated U.S. Public Health Service guidelines for the managem ent of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 50(RRll):l-42, 2001. Centers for Disease Control and Prevention: Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral. MMWR 50(RR19): 1-58, 2001. Department of Health and Human Services and the He nry J. Kaiser Family Foundation: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV—infected Adults and Adolescents. — Revised November 10, 2003. — Availa ble at www.aidsinfo.nih.gov. 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Op portunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. — U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). — November 28, 2001. — Available at www. aidsinfo.nih.gov ГОЛОВА И ШЕЯ Оторея Г л а в а 15. РАЙН Л. В А Н Д Е Г Р А А Ф Оторея — появление отделяемого из уха. Этот симптом может быть как единственным, так и сопровождаться другими проявлениями болезни: ли хорадкой, оталгией (болями в ухе), потерей слуха, го ловокружением или зудом. Выделяют оторею острую, возникшую вследствие инфекции, травмы или ятрогенных воздействий, и хроническую, вызванную хро нической инфекцией, холестеатомой, системным за болеванием или карциномой. Её характер также мо жет варьировать. Гнойное или зловонное отделяемое обычно указывает на острый бактериальный отит, тогда как прозрачное отделяемое часто является спинномозговой жидкостью (при черепно-мозговой травме). Прозрачное отделяемое бывает и при хро ническом среднем отите с перфорацией барабанной перепонки. Источником отореи является наружное и среднее ухо. Ей может сопутствовать потеря слуха с нарушением проводимости, которая предполагает травму среднего уха Нейросенсорная глухота и голо вокружение указывают на вовлечение внутреннего отдела Типичен зуд (прурит), особенно при экземе и отомикозах, но он может быть и вторичным из-за на личия отделяемого при поражениях среднего уха После тщательного сбора анамнеза первым шагом должна стать оценка отореи, включа ющая исследование наружного слухового прохода, барабанной перепонки (БП) и, если это возможно, среднего уха. Часто достаточно использовать ручной отоскоп, но в некоторых случаях диагноз нельзя по ставить без исследования уха под операционным микроскопом. При необходимости ухо следует осушить от жидкости и налётов, чтобы лучше осмо треть его. В случае отсутствия реакции на антибиотикотерапию либо у больных с иммунодефицитом следует высеять культуру возбудителя для подбора адекватно действующих антибиотиков. Если отёк наружного слухового канала меша ет осмотру БП, в него устанавливают турунду с мерокелем. Ушные капли закапываются или вводят ся с турундой несколько раз в день. По сравнению • ГЕРМАНА А. ДЖЕНКИНС с другими способами этот позволяет каплям про никнуть глубже в канал. Периодическое осушение и замена «фитиля» продолжаются до тех пор, пока канал не откроется и не станет видна БП. Процеду ра не только облегчает диагностику, но также имеет терапевтическое значение. Наружный бактериальный отит («ухо плов ца») — инфекция кожи наружного слухового прохода Он начинается с повреждения эпителия слухового прохода, вызванной либо травмой, либо мацерацией кожи при избыточной влажности. В ре зультате возникает бактериальная инфекция, обычно псевдомонадная. Симптомами заболевания являются сильная боль в ухе, оторея и иногда целлюлит, распро страняющийся на ушную раковину, щёку или верх нюю часть шеи. Лечение включает ручное осушение слухового прохода, при необходимости с введением турунды, и местное применение капель с антибиоти ками. Если целлюлит распространяется на ушную ра ковину и щёку, то рекомендуется приём антибиоти ков внутрь. Использование 50% раствора изопропилового спирта и белого уксуса после воздействия воды может предотвратить рецидивы наружного отита. Грибковый наружный отит (или отомикоз) обычно вызывается Aspergillus или другим гри бом—сапрофитом Характерен сильный зуд, отделяе мое обычно скудное и серозное. Серый, чёрный или бе лый «вельветовый» налёт покрывает стенки воспалён ного наружного слухового проход;!. Под микроскопом видны мицелий и споры. Лечение состоит в очистке прохода под операционным микроскопом и нанесе нии противогрибковых агентов, таких как крезилат, 4% уксусная кислота, мертиолат или крем лотримин. Экзематозный наружный отит может соче таться с подобными ему заболеваниями во лосистой части головы. Лечение включает местное нанесение стероидных капель или кремов. Иногда у больных могут развиться аллергические реакции на ушные капли с неомицином, выражающиеся в яр кой эритеме слухового канала. ® средний отит чаще всего встречается ® Острый у детей с нарушениями функции евстахиевой трубы при инфекциях верхних дыхательных пу тей. Может образоваться гнойный экссудат, и при возникновении достаточно высокого давления ба рабанная перепонка спонтанно прорывается с по явлением отореи. Классическая картина болезни: сильная боль, которая немедленно прекращается после обильного оттечения гноя из уха. Среди наи более частых возбудителей — пневмококк, Haem ophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В целом лечение ограничивается закапыванием капель с ан тибиотиками, поскольку локальные концентрации достигают сверхтерапевтических уровней. При на личии перфорации следует избегать использования ототоксических лекарств (например, неомицина) в связи с вероятным риском потери слуха, фторхинолоновые ушные препараты (например, ципрофлоксацин и офлоксацин) не действуют на слух; их применение допустимо при открытом внутреннем ухе. Системные антибиотики используются лишь в осложнённых и резистентных случаях. К ослож нениям острого среднего отита относятся серозный лабиринтит, менингит, паралич лицевого нерва, мастоидит и внутричерепной абсцесс. Лечение за ключается во внутривенном введении антибиотиков и, как правило, мастоидэктомии. Хронический средний отит проявляется ре цидивирующей или персистирующей гной ной отореей, связанной с перфорацией барабанной перепонки и кондуктивной потерей слуха. Попада ние воды в среднее ухо отягощает заболевание. Хро ническая дисфункция евстахиевой трубы мешает заживлению перфорации. Слизистая может стать отёчной; возникают грануляции. Лечение включа ет предохранение от попадания воды в уши, частое осушение слухового прохода и местное применение капель с антибиотиками. Больной, отвечающий на терапию, у которого отореи нет более 3 мес, может быть кандидатом для мирингопластики или тим- Б арреап бо ан н ая(БП) п е н к а интактна (А) ОТОРЕЯ И ссьлтуед у йте к у л р у аспирата Беар реаб аонннкаая(БП) п п перфорирована ГЛАВА 15. ОТОРЕЯ А тиббииоотти ик ки сттн © анн ти ов м внеу рьо, возможен приём Б а к т е р и а л ь н ы й наружный отит Защита от попадания воды Ч аустхы й туап лретохон аружного с л о в о г о д а (Д) сМ реедстснты вае противогрибковые Отомикоз Местные Наружный (л) Н е к р о т зийруюощ и й кокортикоиды наружни эткказн енм атаолзьнны А оьм аяй отит глю ы т и т Бпиоосп впросхлоудхеовом евсия, ть тО урчуи нсдти ой (Ж) О трн ы сресд ийй отит Х ни срр едон ич йескиой тит ® А биеон ткипрм стно, возн мти ож иёем антибиотиков внутрь4 Т у аолхеотдас,лухового Сухое ухо п р ам нетситн би оотики — Мокрое ухо Холестеатома (и; Бпиоосп сия, е в А внсорм едалньенмаяутхкеань_ О тон реняомозговой сж пи и К дкостью F-j2Т-т,рансферрин 81 А нуттирбиивоетн икнио, влн ечение диабета ом еряная(КТ) * тК ом оп грьаю фти Х обиррау брогтикчаеская Р езсетки ц,иялучви саоячной к о е в терапия Мирингопластика Тимпанопластика ом еряная(КТ)' тК ом огпрьаю фти ци ияфическая тС ерпаеп Тимпаномастоидэктомия Тимпанопластика З порвоы кидывание Восстановление твёрдой гЛ оал м оцзгеови водй оболоотчркоистокчерез ю м б а л ь н а я п у н к ц и я с о с н ы й сСрлеадбситтвеальные *• или среднюю черепную ямку 82 панопластики, позволяющих закрыть перфорацию. Оторея, продолжающаяся несмотря на тщательное лечение, указывает на необратимость изменений, требующих тимпаномастоидэктомии. Для выявле ния границ поражения тканей может быть полезна КТ. Высверливание сосцевидного отростка не только удаляет поражённую слизистую, но также улучшает вентиляцию среднего уха и увеличивает успех тимпанопластики. Холестеатома — появление плоскоклеточно го эпителия в среднем ухе или пространстве сосцевидного отростка. Это заболевание вызвано хронической дисфункцией евстахиевой трубы. По следняя приводит к отрицательному давлению в пространстве среднего уха, могущему вызвать ре тракцию барабанной перепонки, обычно в заднем верхнем квадранте (pars flaccida). В этом втянутом мешке может образоваться «бутылочное горлышко», способное задерживать сквамозный эпителий, про никающий в среднее ухо и сосцевидный отросток. Хронические перфорации, в особенности если они расположены по краям БП, могут допустить мигра цию сквамозного эпителия в среднее ухо, в резуль тате чего образуется холестеатома. Изредка встре чаются врождённые холестеатомы. Холестеатомы могут вызвать местное разрушение структур путём энзиматической резорбции кости. Это приводит к деструкции костей внутреннего уха или, что реже, к головокружениям, нейросенсорной потере слуха и внутричерепным осложнениям. Лечение включает хирургическое удаление холестеатомы путём раз личных форм тимпаномастоидэктомии. Аномальными тканями в среднем ухе могут быть хронические грануляции, холестеатома, неоплазмы или гранулёмы. Биопсия и высевание культур возбудителей обычно позволяют установить диагноз. Гранулёмы при туберкулёзе или гранулемато зе Вегенера лечат системно. Тимпанопластика для коррекции сохраняющейся перфорации откладыва ется до ликвидации первичного заболевания. Оторея спинномозговой жидкостью обычно возникает вследствие медицинских манипуля ций или перелома височной кости. Реже она может быть при запущенных злокачественных опухолях. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Оттекающая из уха жидкость, помещённая на филь тровальную бумагу, даёт чистый ободок вокруг серозно-геморрагического центра (симптом мишени), поскольку спинномозговая жидкость диффундирует дистально от крови и сыворотки. Положительная реакция с B-2-трансферрином указывает на присут ствие спинномозговой жидкости. Истекать спинно мозговая жидкость из уха может через наружный слуховой проход, куда она попадает через евстахиеву трубу с задней поверхности носоглотки. Также она может выделяться через разрез, сделанный позади уха. При переломах или злокачественных опухолях для выявления места истечения следует выполнить КТ височной кости. Не будучи леченым, данное осложнение может привести к менингиту. Относи тельно профилактического назначения антибиоти ков единого мнения не существует. Первоначально лечение состоит в придании поднятого положения головному концу кровати, наложении давящей по вязки на ухо и сосцевидный отросток и назначении слабительных. Если это не помогает, может понадо биться спинномозговая пункция для снижения дав ления спинномозговой жидкости. В конце концов, для остановки истекания спинномозговой жидко сти может потребоваться чрессосцевидное или кра ниальное восстановление повреждённой твёрдой мозговой оболочки. Некротизирующий («злокачественный») на ружный отит (ННО) обычно встречается у больных сахарным диабетом. Этот остеомиелит, обычно вызванный Pscudomonas aeruginosa, харак теризующийся глубокой свирепой оталгией с воз никновением грануляционной ткани в месте присо единения хрящевой ткани уха к кости. Отчётливое ускорение СОЭ и КТ-сканирование височной кости указывают на остеомиелит. Можно также приме нить сканирование с технецием 9 9 т пирофосфатом. ННО может привести к генерализованному остеомиелиту основания черепа и быстрой смерти. Вовлечение черепных нервов прогностически небла гоприятно. Необходимо раннее интенсивное лече ние, включающее удаление местных некротических тканей и налётов, местное использование капель с антибиотиками, внутривенное введение антипсев- домональных антибиотиков длительного действия и контроль диабета. Также может потребоваться агрессивное удаление некротических тканей в обла сти основания черепа. Внутривенное введение анти биотиков следует продолжать как минимум 4—6 нед. Чтобы понять, имеется ли эффект от лечения, надо провести сканирование с галлием, проводимое в на чале заболевания и через определённые интервалы от начала терапии. Другой индикатор возможности отмены антибиотиков — нормализация СОЭ. К опухолям наружного слухового прохода от носятся плоскоклеточная карцинома (самая частая), базальноклеточная карцинома и аденокарцинома околоушной слюнной железы Заболевание может проявляться зловонной отореей. Ключом к диагнозу может быть постоянная боль, посколь ку при неосложнённом хроническом отите оталгии обычно не бывает. Запущенные опухоли могут про растать в среднее ухо и полость черепа, приводя к глухоте, параличу лицевого нерва и другим череп ным нейропатиям. Показания к биопсии должны быть достаточно широкими, поскольку то, что вы глядит как хроническая грануляционная ткань, мо жет быть карциномой. Следует помнить, что в про цесс может быть вовлечён лицевой нерв. Лечение обычно включает резекцию височной кости с по следующей лучевой терапией. Некоторые опухоли (например, рабдомиосаркома), чаще встречающие ся у молодых пациентов, могут быть чувствительны ми к химио- и лучевой терапии и потому резекция может не понадобиться. Прогноз при карциноме наружного слухового прохода неблагоприятный; не редко характерны отдалённые метастазы, несмотря на адекватный контроль местных проявлений. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bailey B.J., Calhoun КН., Healy G.B. et al. (eds). Head and Neck Surgery—Otolaryngology. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Coker N.J., Jenkins H.A. Atlas of Otologic Surgery. — Phi ladelphia: WB Saunders, 2001. Cummings C.W., Fredrickson J.M., Harker LA. et al. (eds). Otolaryngology—Head and Neck Surgery. — St. Louis: CVMosby, 1998. Г л а в а 16. Носовое кровотечение (эпистаксис) Д Ж О Н ллножество причин носовых кро © Существует вотечений, различающихся в зависимости от возраста Обычно они возникают вследствие повреж дения слизистой оболочки (типично для детей), по нижения её влажности с последующим высыханием (эпистаксис чаще возникает в сухом климате и зи мой), воспаления (например, при инфекциях верхних дыхательных путей, аллергическом рините), заболева ния крови (лейкемии, гемофилии, а также идиопатической тромбоцитопенической пурпуре); инородно го тела и опухоли (например, неоплазма, ювенильная назофарингеальная ангиофиброма — классическая причина тяжёлых носовых кровотечений у мальчи ков, сосудистых аномалий (например, врождённой геморрагической телеангиэктазии, капиллярной эктазии) и действия лекарств (в частности, отпуска емых по рецепту кумадина'' и гепарина натрия и продающихся свободно ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, витамина Е и аскорбиновой кислоты, травы зверобоя продырявленного экстракта, гинкго или их комбинаций). Следует выявить признаки сосудистых аномалий или поражений слизистой оболочки и найти источник кровотечения. Для этого необходи мо такое оборудование, как отсос, носовое зеркало, а также хорошее освещение, местное обезболива ние и соответствующая защита для врача. Источни ки большинства кровотечений (90%) располагаются в передненижней части носовой перегородки (спле тение Киссельбаха, область Литтла). Чем моложе больной, тем более вероятна передняя локализация кровотечения, обычно вызванного повреждением слизистой оболочки. Амбулаторная помощь начинается с осторожного постоянного прижатия. Больной сдавли П. К А М П А Н А • БРЮС В. Д Ж А Ф Е К вает нос чуть ниже присоединения хрящей к кости в течение 15—20 мин, сидя, чтобы уменьшить дав ление в сосудах носа. Эти меры могут не принести результата, что вызовет необходимость оказания стационарной помощи. / " р \ Больным с заболеваниями крови рекомендует^—' ся аппликация Gelfoam или Surgicel, поскольку эти гемостатические препараты с локальным дей ствием рассасываются и не требуют извлечения в по следующем / д \ Если источник кровотечения найден, на него ^-^ наносят нитрат серебра для его прижигания. Прежде чем искать добавочные кровоточащие участки, область осушают отсосом. Вместо этого (либо в дополнение к ляпису) можно использовать диатермокоагулятор. Если это не помогает, нос тампонируют спереди Surgicel, нанесённым непосредственно на кровоточащий участок, фиксируемым 3—5 см турундами. Их нужно накладывать послойно от нижней стенки носа до верхней. Так удаётся оста новить кровотечение у 90% больных. Если тампо нада сделана качественно, но кровотечение со храняется, то необходима задняя тампонада. Эта процедура неприятна для больного и при ней не обходимо внутривенное введение антибиотиков. Пожилых больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии, поскольку задняя тампона да носа значительно ухудшает альвеолярную оксигенацию и может привести к гиперкапнии, прово цирует декомпенсацию у лиц с пограничными на рушениями функции сердца и лёгких. Возможно, что в таких случаях более адекватными будут ран няя эмболизация, перевязка или эндоскопическая каутеризация кровоточащего сосуда. (у^Л Больного можно отпустить домой, назначив ^—' антибиотик, с условием, что он вернётся к вра чу через 2~3 сут для удаления тампонов. При рани мости и сухости слизистой оболочки амбулаторным больным могут помочь орошения солевым раство ром (1 пинта [0,568 л] воды с 1 чл. соли и щепоткой пищевой соды), а также нанесение мази с антибио тиком (например, мупироцин, неоспорин*'). Если амбулаторное лечение неэффективно, больного госпитализируют. Корректируют лю бую выявленную коагулопатию. Прижигают источ ники кровотечения, расположенные спереди. Важ ное правило: прижигать лишь одну сторону пере городки, чтобы предупредить её перфорацию. При жигают лишь саму кровоточащую точку, чтобы не вызвать рубцевания слизистой оболочки с последу ющим атрофическим ринитом. При более сильных кровотечениях применяют диатермокоагуляцию. Заднюю тампонаду должен делать отоларин голог или врач, имеющий опыт таких мани пуляций. Если тампонада безуспешна, то требуется пе ревязка или эмболизация артерии. Поскольку нос кровоснабжают системы как внутренней, так и наружной сонной артерий, то перед началом такого лечения необходимо выполнить ангиографию. Мно гообещающим является новый метод остановки заднего носового кровотечения — эндоскопическое клипирование a. sphenopalatine!. ® ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Barlow D.W., Deleyiannis F., Pinczower E.F. Effective ness of surgical management of epistaxis at a tertiary care center / / Laryngoscope. — 1997. — Vol. 107. — P. 21-23. ГЛАВА 16. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ЭПИСТАКСИС) АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Травма Пониженная влажность Воспаление З а б о л е в а н и я крови Опухоли, инородные тела Аномалии сосудов Лекарственные препараты Осмотр носа _ ^ © Биологический клей или гемостатическая губка А Источник кровотечения обнаружен Применение нитрата серебра Кровотечение продолжается Придавливание ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Гематокрит Коагулограмма Функциональные пробы печени Азот мочевины крови Наблюдение Кровотечение остановлено (Б) НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 85 Источник кровотечения не обнаружен Кровотечение 'остановлено © Выписка домой Удалить тампоны через 2 - 3 дня Наблюдение А : Передняя тампонада (И) Кровотечение продолжается Госпитализация Коррекция коагулопатии Антибиотики Кровотечение остановлено Задняя тампонада ' Кровотечение продолжается СИ) Артериография Лигирование артерии Э м б о л и з а ц и я или эндоскопическая каутеризация (лазерная или диатермокоагуляция) 8 6 Chopra R. Epistaxis: A review / / J . Royal Soc. Health. — 2000. — Vol. 120. — P. 31-33. Cullen M.M., Tami ТА. Comparison of internal maxil lary artery ligation versus embolization for refracto ry posterior epistaxis// Otol—HN Surg.— 1998.— Vol. 118. —P. 636-642. O'Flynn P.E., Shadaba A. Management of posterior ep istaxis by endoscopic clipping of the sphenopalati АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ne artery / / Otol. Clin. NA. — Vol. 25. — 2000. — P. 374-377. Peyvandi F., Mannucci P.M. Rare coagulation disorders / / Thrombosis & Haemostasis.— 1999.— Vol.82.— P. 1207-1214. Pond F., Sizeland A. Epistaxis: Strategies for manage ment / / Australian Family Physician. — 2000. — Vol. 29. — P. 933-938. Tan L.K., Calhoun K.H. Epistaxis / / Med Clin. NA. — 1999. — Vol. 83. — P. 43-56. Valavanis A., Christoforidis G. Applications of interve ntional neuroradiology in the head and neck / / Sem. Roentgenol. — 2000. — Vol. 35. — P. 72-83. Walshe P. The use of fibrin glue to arrest epistaxis in the presence of a coagulopathy / / Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112. — P. 1126-1128. г л а в а 17. Рак кожи лица (за исключением меланомы) Э Р И К А Д. А Н Д Е Р С О Н • профилактики рака кожи — уменьше ® Ключ ние воздействия солнечных лучей. Этого мож но добиться, избегая солнечного света в середине дня, используя солнечные экраны с солнцезащит ным фактором (SPF) 15 и более и ношением защит ной одежды. К факторам риска рака кожи относятся свет лые волосы, голубые или синие глаза, неспо собность загореть, склонность к солнечным ожогам (умеренные или тяжёлые солнечные ожоги в анам незе), пожилой возраст и кельтская раса. Другие факторы, такие как профессия, привычки (к солнеч ным ваннам) и географическая зона проживания считаются косвенными причинами повышенной солнечной экспозиции. Некоторые генетические синдромы (напри мер, пигментная ксеродерма и синдром базальноклеточых невусов) предрасполагают к разви тию множественных базальноклеточных карцином, часто в молодом возрасте. Актинический кератоз, болезнь Боуена и кератоакантинома являются предраками. Чаще всего встречается рак кожи, причём обыч но он поражает области головы и шеи, облуча емые солнцем Начиная с 1960-х годов его частота быстро растёт. В США ежегодно регистрируют более 1 млн случаев рака кожи (исключая меланому). Ле тальность от него низкая, пятилетняя выживаемость достигает 95%. Однако иногда он может быть местно агрессивным и вызывать тяжёлые косметические на рушения, потерю функции и требовать значительных затрат на лечение. Для точной идентификации и адекватного лечения необходима гистологическая верифи кация диагноза. Микроскопические черты каждого заболевания позволяют предсказать клинические особенности, рецидивирование и метастазы. Необ ходима полнослойная биопсия кожи, включая эпи дермис, дерму и часть подкожной клетчатки с за хватом пограничного участка неизменённой кожи. ® © © ® Л О Р Е Н С Л . КЕТЧ Пункционная биопсия, соскоб, инцизионная биоп сия или иссечение легко выполняются в амбулатор ных условиях. Выбор конкретной техники зависит от места расположения и предполагаемого характе ра поражения, а также от желаемого косметическо го эффекта. Актинический кератоз (АК) — чешуйчатые, чётко очерченные, грубые, вызванные инсо ляцией предраковые поражения, которые гистоло гически могут напоминать плоскоклеточный рак. Обычно обнаруживают на голове и шее людей сред него возраста и пожилых. Вероятность его трансфор мации в сквамозноклеточный рак около 0,1% в год. / ^ Ч Базальноклеточная карцинома (БКК) — наиболее частая злокачественная опухоль кожи, составляющая примерно 75% случаев всех кожных раков (без учёта меланомы). За год в США диагно стируют примерно 500 ООО случаев БКК. Риск забо левания БКК в течение жизни для белых около 33%; мужчины заболевают немного чаще, чем женщины. Пик заболеваемости БКК приходится на возраст 70 лет. Восемьдесят процентов БКК возникают на инсолируемых зонах головы и шеи, причём в 30% случаев поражается только нос как наиболее частая локализация БКК. БКК вначале распространяется путём локального роста и инвазии. Метастазы возникают редко (ме нее 0,1%). На основании клинических и гистологических особенностей БКК можно подразделить на несколь ко разновидностей (например, узловую, поверхност ную, микронодулярную, инфильтративную, склеродермоподобную и базосквамозную карциному). Узловая БКК (75%) клинически проявляется как хорошо ограниченный, жемчужный, прозрачный узел с закруглёнными краями. На поверхности узла обычно видны телеангиэктазии. Может быть изъяз вление в центре, иногда кровоточащее. Поверхностные БКК (10%)— эритематозные,. чешуйчатые, дискретные пятна или слегка припод нятые папулы, которые могут напоминать экзема тозный дерматит. Микронодулярная, инфильтративная и склеродермоподобная БКК (10%) имеют более агрессивные гистологические черты и клиническое течение. Они выглядят как плоские, белые или желтые бляшки с нечётко очерченными краями. Базосквамозные карциномы встречаются редко. Гистологически имеют признаки дифференциации как базальных, так и сквамозных клеток. По сравне нию с БКК имеют более агрессивный рост и чаще дают метастазы. Локализация опухоли также может влиять на вероятность неполного иссечения и рецидива. Зна чительно чаще БКК рецидивирует в средней части лица и вокруг ушей. Частота рецидивирования так же возрастает при больших опухолях, значительной давности заболевания и запущенности, либо неадек ватном её иссечении. Плоскоклеточный рак (ПКР) (20%) — эритематозный, либо телесного цвета узел с припод нятыми, плохо очерченными краями. Может также иметь гиперкератоз в центре или кожный рог. Общая частота метастазов ПКР кожи составляет от 2 до 6%, а пятилетняя выживаемость при мета статическом ПКР приблизительно 34%. Он может метастазировать в региональные лимфатические узлы или отдалённые области, в первую очередь лёг кие и печень. ПКР, расположенный на ухе или губе, рецидивирует и метастазирует чаще, в 10 и 14% слу чаев соответственно. То же касается опухолей, обна руженных в носогубных складках, периорбитальных и периаурикулярных регионах. Опухоли, возникшие в рубцах или хронических ранах, более агрессивны, дают метастазы в 18—38% случаев. ПКР у больных с иммунодефицитом может быть множественным, быстро растущим и иметь агрессивное клиническое течение. / у Л Карцинома из клеток Меркеля — очень злокачественная опухоль, происходящая из нейро- 89 ГЛАВА 17. РАК КОЖИ ЛИЦА (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕЛАНОМЫ) ПРОФИЛАКТИКА АКТИНИЧЕСКИЙ КЕРАТОЗ • МЕТОДЫ ПОВЕРХНОСТЕЙ ДЕСТРУКЦИИ f i ПОДОЗРИТЕЛЬНОЕ / ПОРАЖЕНИЕ / АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ФАКТОРЫ РИСКА (^) СИНДРОМЫ (^g^ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ Гу\ СОСТОЯНИЯ ^-^ РАК КОЖИ ЛИЦА (НЕ МЕЛАНОМА) СТАНДАРТНОЕ ИССЕЧЕНИЕ МИКРОГРАФИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ MOHS -Ч*- БИОПСИЯ (У) ' ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК СИ) РАК ИЗ КЛЕТОК МЕРКЕЛЯ НАБЛЮДЕНИЕ СП) «ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ КРАЙ» РАКОВЫХ КЛЕТОК В КРАЮ ИССЕЧЁННОГО УЧАСТКА НЕТ ® © «ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ КРАЙ» • ЕСТЬ РАКОВЫЕ КЛЕТКИ В КРАЮ ИССЕЧЁННОГО УЧАСТКА ПОВТОРНОЕ ИССЕЧЕНИЕ НАПРАВИТЬ К ПЛАСТИЧЕСКОМУ ХИРУРГУ ШИРОКОЕ ИССЕЧЕНИЕ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ОБЛУЧЕНИЕ 9 0 эндокринных клеток, предположительно функци онирующих как осязательные рецепторы. Обычно для неё характерна высокая частота рецидивов и метастазирования (40%). Неблагоприятный прогноз может быть связан с наличием метастазов в лимфа тические узлы в момент обращения. Методы поверхностной деструкции, включаю^-^ щие нанесение крема с фторурацилом, крио хирургию, электродессикацию и кюретаж, обработ ку углекислотным лазером, дермабразию и слущивание при помощи химических агентов в равной мере являются адекватными при лечении актинического кератоза. Если АК приподнятый или гиперкератозный, рекомендуется произвести цитологическое ис следование соскоба или пункционную биопсию. Иссечение — оптимальный метод лечения большинства БКК и ПКР. Универсальных ре комендаций о размере иссечения и о границах здо ровых тканей, удаляемых на периферии опухоли, не существует. Оперируя небольшие (до 2 см) пер вичные базальноклеточные или сквамозноклеточные карциномы с чётко очерченными границами и неагрессивной гистологией, большинство хирургов иссекают опухоль на расстоянии от. 2 до 4 мм от неё, умеренно или глубоко углубляясь в подкожные ткани. Опухоли большего размера, либо имеющие более агрессивные гистологические характеристи ки, многие рекомендуют удалять на расстоянии 7 см от краев, иссекая подкожные ткани полнос тью. Для того чтобы убедиться в отсутствии опухо ли по краям удалённых тканей, они подвергаются вначале экстренному гистологическому исследова нию (срезов, сделанных замораживающим микро АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ томом) с последующим анализом парафиновых срезов. При микрографическом иссечении по Moh используются горизонтальные замороженные срезы в сочетании с интраоперационным маркиро ванием опухоли. Этот метод обеспечивает лучшую излечимость ПКР и БКК, притом что опухоли уда ётся удалить через раны, меньшие по размерам. Его можно рекомендовать при рецидивных опухолях, их агрессивных гистологических характеристиках, периневральной инвазии и нечётких границах. Од нако такая операция доступна лишь специально подготовленным хирургам; она длительная и доро гостоящая. Если опухоль расположена в области, где необ ходимо максимальное сохранение нормальных тканей (например, на веке, носу, ухе или губе), следу ет прибегать к помощи пластического хирурга. Осо бенно трудны вмешательства в периорбитальной об ласти. После хирургической реконструкции дефек тов лица может возникнуть эктропион, или выворот века в сторону от глазного яблока, способный рас пространяться и на нижнее веко. Через некоторое время он приводит к экспозиционному кератиту и потере зрения. Закрывая дефект в периорбитальной зоне, следует конструировать лоскут таким образом, чтобы избежать натяжения нижнего века по гори зонтали. Постоянные фиксирующие швы, идущие от нижней поверхности лоскута к надкостнице окруж ности орбиты и латеральному углу глазной щели помогают в поддержке лоскута. В крайнем случае, для укрепления нижнего века может потребоваться кантопексия или кантопластика. /Q\ ПО клиническим показаниям стандартно вы^—' полняется широкое иссечение местных тканей с лимфаденэктомией. Может быть полезным мар кирование «сторожевых» региональных лимфати ческих узлов. Всем больным рекомендуется лучевая терапия после операции. / р Л Длительное диспансерное наблюдение за боль^—' ными, оперированными по поводу кожного рака, облегчает раннее выявление новых опухолей и рецидивов. Необходимы ежегодные обследования лиц, лечившихся по поводу рака кожи, либо отно сящихся к группе риска его развития. Это позволит уменьшить функциональные, психологические или финансовые издержки таких, потенциально смер тельных, опухолей. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Goldberg D.P. Assessment and surgical treatment of basal cell skin cancer / / Clin. Plast. Surg.— 1997.— Vol. 24. — P. 673-686. Padgett J.K., Hendrix J.D. Cutaneous malignancies and their management / / Otolaryng. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 34. — P. 523-553. Preston D.S., Stern R.S. Nonmelanoma cancers of the skin// N. Engl. J. Med — 1 9 9 2 . - Vol.327.— P. 1649-1662. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Guidelines of care for nonmelanoma skin cancers / / Dermatol Surg. — 2000. — Vol. 26. — P. 289-292. Zbar R.I., Cottel W.I. Skin tumors I: Nonmelanoma skin tumors / / Selected Readings in Plastic Surgery. — 2000. —Vol. 9, —P. 1-34. Г л а в а 18. Карцинома стенок ротовой полости Т О М М И / д \ Воздействие алкоголя и табака служит главной причиной карциномы стенок ротовой полости. Риск заболевания у курящих лиц и злоупотребляю щих алкоголем в 38 раз выше по сравнению с теми, кто не имеет вредных привычек. Хроническое воз действие этих факторов приводит к «эффекту поля», при котором вся слизистая оболочка верхних дыха тельных путей и начальных отделов ЖКТ подвер жена риску возникновения рака. Результатом этого является высокая частота повторных первичных опухолей даже после успешного лечения. Ротовая полость включает губы, передние 2 / я з ы к а , дно ро товой полости, дёсны, ретромолярный треугольник, слизистую оболочку щёк и твёрдого нёба. Язык вы ступает наиболее частой локализацией рака ротовой полости, составляя 43%; далее по частоте следует дно ротовой полости (14%); оставшиеся локализации по отдельности не превышают 10% каждая. Симптомы карциномы стенок полости рта включают наличие объёмного образования, изъязвление, боль, проявле ния, обусловленные вовлечением черепных нервов, кровотечение, нарушения речи. Начальное обсле дование включает определение локализации и про должительности симптомов болезни, полный сбор анамнеза в отношении этиологических факторов риска и выяснение общего физического и эмоцио нального состояния здоровья пациента. Социальный статус больного и его комплаентность (дисциплини рованность в отношении исполнения назначений) также играют значительную роль в выборе лечения и возможности пациента перенести реабилитацию. Следует провести исчерпывающий осмотр обла сти головы и шеи с указанием размера, внешнего вида, толщины и подвижности очага поражения, а также связь с окружающими тканями. Исследова ние состояния черепных нервов должно включать оценку чувствительности в области подбородка, подвижности языка, функции лицевого нерва, рвот ного рефлекса и функции трапециевидной мышцы. Обязательным является тщательное обследование Б Р А У Н • Д Ж О Н Р И Д Ж на наличие вторичных злокачественных опухолей. Очаги эритроплакии и подозрительные участки лей коплакии следует подвергнуть микроскопическому исследованию. При эритроплакии имеется очень высокий риск ассоциированной карциномы и при любых красных очагах поражения следует провести их биопсию. Объёмные образования на шее необхо димо охарактеризовать по размеру, подвижности и вовлечению лежащих над ними кожных покровов. Рак стенок ротовой полости во всём мире по частоте находится на 6-м месте. В США еже годно диагностируют 20 300 случаев данного заболе вания и 5300 человек умирают от него. Плоскокле точный рак составляет 90% случаев рака стенок ро товой полости. Основным методом лечения остаётся хирургическая резекция. (q\ Предоперационное обследование включает рентгенографию органов грудной клетки для скрининга метастатического поражения и одновре менного первичного рака лёгких. Если планируется выполнить не «стадийную» надподязычную диссекцию шеи, стоит провести КТ для оценки тяжести поражения лимфатических узлов. /^рЛ Биопсию подозрительных очагов поражения ^—' следует проводить в амбулаторных условиях или при осмотре под анестезией. Обычно выполня ют пункционную или инцизионную биопсию. Пато логическое образование не следует удалять полнос тью, если только биопсию не проводит хирург, кото рый будет производить удаление опухоли. fn\ Увеличенные лимфатические узлы, если не найден первичный очаг поражения, обследуют с помощью тонкоигольной биопсии (FNA). Эксцизионной биопсии подозрительных лимфатических узлов следует избегать, поскольку это почти всегда осложняет окончательное лечение. Обследование под анестезией с эндоскопией (прямая ларингоскопия с эзофагоскопией и/или бронхоскопией) показано больным с уве личенными шейными лимфатическими узлами, у которых первичный очаг не смогли обнаружить с помощью лучевых методов исследования и пол ного физического обследования. Обследование под анестезией используют в качестве дополнительного метода оценки степени, стадии и резектабельности обнаруженного рака стенок ротовой полости перед проведением оперативного лечения. Если локализа ция и степень патологического процесса очевидны на основании физического обследования или дан ных лучевых исследований, необходимости эндоско пии нет. В I стадии карциномы стенок ротовой поло сти (Т1М0) патологический очаг не превыша ет 2 см и клинически шея не затронута. Рак стенок ротовой полости I стадии обычно лечат путём пер вичной хирургической резекции, хотя может по надобиться радикальная радиотерапия. При обоих вариантах лечения выживаемость составляет от 75 до 85%. Хирургическое лечение имеет дополни тельный риск анестезии и потенциальной функци ональной недостаточности в результате резекции. В целом период лечения небольшой и хирургическое вмешательство при необходимости можно повто рить. Достаточным считают удаление в пределах 1,5—2 см от края опухоли. При радиотерапии уда ётся избежать физического удаления ткани; однако курс лечения составляет 5 дней в неделю на протя жении 6~7 нед. Кроме того, воспаление слизистой оболочки и длительная сухость во рту являются не отъемлемым осложнением лечения, оказывающим губительное влияние на качество жизни. «Стадий ная» надподязычная шейная диссекция возможна при вероятности метастазов в лимфатические узлы, определённой на основании характеристик первич ной опухоли, 20% и более. Частота регионарных ме тастазов связана с Т-стадией опухоли и глубиной её инвазии. Любой рак стенок ротовой полости толще 2 мм служит поводом для серьёзного обсуждения проведения стадийной шейной диссекции. Если в качестве первичного варианта лечения выбрана ® ГЛАВА 18. КАРЦИНОМА СТЕНОК РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Алкоголь, курение Локализация Длительность Боль Подвижность Черепные нервы Образования на шее © Результаты лучевых методов исследования © КАРЦИНОМА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Инструментальные исследования Рентгенография органов грудной клетки Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (MPT) Обследование под анестезией, эндоскопия Биопсия (+) Резекция первичного очага + шейная диссекция или лучевая терапия первичной опухоли и области шеи Стадирование А Тонкоигольная аспирация 4 Резекция первичного очага + шейная диссекция или лучевая терапия первичной опухоли и области шеи * • Неоперабельный Подозрительный шейный лимфатический узел(ы) Химиотерапия + лучевая терапия 94 лучевая терапия, обычно следует провести лечение и области шеи. /•^Л И стадия (T2N0M0) включает пациентов с первичным патологическим очагом размером от 2 до 4 см без поражения шеи. Аналогично, хирур гическое и лучевое лечение имеет эквивалентную эффективность излечения, составляющую 60—70%. Особенности шейной диссекции и лучевой терапии, основанные на размерах и толщине опухоли, такие же, как при I стадии болезни. При резекции частота осложнений у большинства пациентов будет ниже. Пациенты с III стадией болезни имеют первич ный очаг поражения 4 см и более (T3N0M0) или единичный увеличенный лимфатический узел 3 см и более (Т1—3N1M0). Лечение обычно включа ет как хирургическое вмешательство, так и лучевое воздействие. При резектабельных опухолях после операции проводят адъювантную лучевую терапию в пределах 6 нед после вмешательства. Послеопера ционное лучевое лечение рекомендовано, когда риск местнорегионального рецидива превышает 20%. Показаниями к нему служат иссечение в пределах опухоли или около её краёв (менее чем 5 мм), рак высокой градации по данным гистологического ис следования, периневральная/васкулярная инвазия, АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ТЗ или Т4 поражение. Показаниями для облучения области шеи являются множественные метастазы в шейные узлы, экстракапсулярный выход ткани ме тастаза и размер лимфатического узла 3 см и более. Лечение области шеи должно быть включено в хи рургический план ведения фактически всех больных с III стадией болезни. Выживаемость больных варьи рует в пределах 35—50%. /РЛ IV стадия болезни (T4N0-3M0, T 1 - 3 N 2 3M0 и любое Т, любое N при M l ) представляет группу различных повреждений. У резектабельных больных следует провести хирургическое лечение, включающее полную экстирпацию первичного очага с диссекцией области шеи, а затем лучевое лечение. Не резектабельные пациенты должны получать лу чевое лечение или химиотерапию. При резектабельном раке частота излечений варьирует от 15 до 35%. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Adelstein D.J. Induction chemotherapy in head and neck cancer / / Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 13, —P. 689-698. American Joint Committee on Cancer: Manual for Stagi ng of Cancer. — 6th ed. — Philadelphia: Lippincott Wil liams & Wilkins, 2002. Boyle J.O., Strong E.W. Oral Cavity Cancer / / Shah J.P. (ed) Cancer of the Head and Neck. — Hamilton, Onta rio: ВС Decker Inc., 2001. Franceschi D., Gupta R., Spiro R.H. et al. Improved sur vival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue// Am. J. Surg.— 1993.— Vol.166.— P. 360-365. Fukano H, Matsuura H., Hasegawa Y. et al. Depth of inv asion as a predictive factor for cervical lymph node me tastasis in tongue carcinoma / / Head Neck. — 1997. — Vol. 19. —P. 205-210. Jemal A., Thomas A, Murray T. et al. Cancer statistics, 1 9 9 9 / / CA Cancer J. Clin.— 2002,— Vol.52.— P. 23-47. Kramer S., Gelber R.B., Snow J.B. et al. Combined radiation therapy and surgery in the management of advanced head and neck cancer: Final report of study 73—03 of the Radiation Therapy Oncology Group / / Head Neck Surg. — 1987. — Vol. 10. — P. 19-30. Wijers O.B., Levendag PC, Braaksma M.M.J, et al. Pat ients with head and neck cancer cured by radiation therapy: A survey of the dry mouth syndrome in longterm survivors / / Head Neck. — 2002. — Vol. 24. — P. 737-747. Глава 19. Опухоли слюнных желёз ДЖОН и. сон г Новообразования слюнных желёз могут про © являться или как медленно растущие, безбо лезненные объёмные образования, или как рециди вирующее увеличение данных органов. Для исклю чения метастазов из верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта следует выяс нить, курит и/или злоупотребляет алкоголем паци ент или нет. Для оценки степени распространения болезни проводят полное физикалъное обследова ние головы и шеи. Объёмные образования в глубо ких отделах околоушной железы могут быть схожи с ротоглоточными новообразованиями, а образования поднижнечелюстной железы — с новообразования ми шеи. При объёмных образованиях околоушной железы симптомы «сухого» синдрома (например, кератоконъюнктивит или ксеростомия (сухость слизистых) могут быть подозрительны в плане син дрома Шегрена. Паралич лицевого нерва (при объёмных обра зованиях околоушной железы) или невроло гический дефицит других черепных нервов, фиксированность образования, вовлечение вышележащей кожи и тризм служат подозрительными признака ми злокачественного новообразования. Синдром Шегрена вызывает диффузное одноили двустороннее увеличение околоушных же лёз в подавляющем большинстве случаев у женщин средних лет. При подозрении на синдром Шегре на следует провести лабораторные исследования, включающие определение ревматоидного фактора, СОЭ, антитела к ядрам клеток, антитела к антиге нам синдрома Шегрена (SS A; SS В). Для постанов ки окончательного диагноза может понадобиться биопсия малых слюнных желёз из нижней губы. КТ, МРТ или оба исследования рекомендуют про водить для определения степени распространён ности болезни. МРТ также может помочь в оценке периневральной инвазии. Сиалография полезна в обнаружении камней слюнных желёз. Диффузное увеличение околоушных желёз подозрительно в от © ® ношении ВИЧ-инфекции. Эти внутрижелезистые лимфоэпителиальные кисты могут быть одно- или двусторонними. Тонкоигольная биопсия может помочь в диф ференциальной диагностике новообразований слюнных желёз, метастазов, воспалительных про цессов и лимфом. Это исследование имеет чувстви тельность и специфичность более чем 90%, и в на стоящее время не доказан отсев раковых клеток при этой процедуре. Около 25% опухолей околоушных слюнных желёз имеют злокачественный характер, в то время как для поднижнечелюстных, подъязычных и мелких слюнных желёз этот показатель равен 75%. В целом, чем меньше слюнная железа, тем выше вероятность, что объёмное образование зло качественное. Большинство околоушных новообразований (более чем 75%) доброкачественные. В про тивоположность этому, только 25% опухолей под нижнечелюстной слюнной железы являются до брокачественными. Доброкачественные неоплазмы слюнных желёз включают плеоморфные адено мы, мономорфные аденомы, опухоли Вартинса и онкоцитомы. Около 75% опухолей околоушной слюнной железы обнаруживают в поверхностной доле, и поверхностную лобэктомию с сохранением лицевого нерва считают достаточным лечебным ме роприятием. При доброкачественных опухолях глу бокой доли околоушной слюнной железы проводят ограниченную тотальную паротидэктомию с сохра нением лицевого нерва. Резекция поднижнечелюст ной слюнной железы с сохранением дистальных от делов нижнечелюстного и язычного нерва является лечебным мероприятием при доброкачественных опухолях данной железы. Простая энуклеация опу холи, особенно в пределах околоушной слюнной железы, может привести к повреждению капсулы, оставлению ткани опухоли и с высокой частотой сопровождается местным рецидивированием про © ® цесса, поэтому следует избегать данной методики лечения. У пациентов с синдромом Шегрена относи тельный риск развития лимфомы в околоушной слюнной железе повышен в 40 раз. Неходжкинская лимфома — наиболее частая форма, возникающая в крупных слюнных железах. Первичная резекция редко бывает показана при лимфомах, но дополни тельная биопсия сердцевины или инцизионная биоп сия может понадобиться для проведения поточной цитометрии или оценки цитоархитектоники. Первичный плоскоклеточный рак, происходящий из слюнных желёз, следует дифференци ровать с метастазами в прилежащие шейные лим фатические узлы. Для того чтобы поставить диагноз первичного плоскоклеточного рака, опухоль долж на исходить из эпителиальных клеток паренхимы в пределах самой железы. Мукоэпидермоидная карцинома низкой степени дифференцировки так же может быть схожа с плоскоклеточным раком. /pj\ Злокачественные опухоли низких градаций включают ацинозноклеточную карциному и высоко- и низкодифференцированные мукоэпидермоидные карциномы. Лечение новообразований низких градаций схоже с таковым при доброкаче ственных опухолях. Показаны поверхностная или тотальная пароидэктомия с сохранением лицевого нерва или резекция поднижнечелюстной железы. Диссекция региональных лимфатических узлов, по слеоперационная радиотерапия или химиотерапия не показаны. ® /ур\ Злокачественные новообразования высоких градаций включают недифференцированную карциному, плоскоклеточный рак, низкодифференцированную мукоэпидермоидную карциному, аденокарциному, аденоиднокистозную карциному и смешанную злокачественную опухоль. / ^ Ч Если установлен диагноз плоскоклеточного рака или недифференцированная карцинома, следует провести полное обследование на предмет 97 ГЛАВА 19. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ Анамнез заболевания^ и объективное (А) обследование пациента Боль Объёмное образование Рост Рецидивирующее набухание Полный осмотр головы и шеи Курение/злоупотребление алкоголем? «Сухой»синдром? Паралич лицевого нерва Дефицит других черепных нервов Тризм Спаянность Вовлечение кожи Y ОПУХОЛЬ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ А Лабораторные инструментальные исследования Ревматологические показатели (ревматоидный фактор, СОЭ, антинукпеарные антитела, антиген синдрома Шегрена А, антиген синдрома Шегрена В) Биопсия мелких слюнных желез Лучевые методы исследования Компьютерная томография (КТ) Магнитно-резонансная томография Сиалография Рентгенография органов грудной клетки Обследование на ВИЧ Лимфома Определение стадии Лучевая терапия Химиотерапия Недифференци рованный рак Плоскоклеточный рак ® Злокачественное образование (М) Лучевая терапия Химиотерапия Поиск первичной опухоли: осмотр кожных покровов панэндоскопия Первичный рак слюнных желёз © Тонкоигольная аспирационная биопсия © Доброкачественное образование Высокодифференцированная Низкодифференцированная Резекция опухоли с: 1) выборочной шейной диссекцией (N0) 2) модифицированной/ радикальной шейной диссекцией (N+) Резекция опухоли Резекция опухоли Повторная резекция Лучевая терапия Химиотерапия 98 обнаружения первичной опухоли верхних отделов дыхательного и желудочно-кишечного трактов. Оно включает панзндоскопию под анестезией. Кроме того, надо исключить первичные опухоли кожи, лёг ких, молочной железы и почек, которые могут метастазировать в слюнные железы и прилегающие лимфатические узлы. Лечение злокачественных новообразований слюнных желёз низкой степени дифференцировки заключается в резекции первичной опухоли единым блоком. Она может включать: тотальную паротидзктомию; широкое местное иссечение поднижнечелюстного треугольника, включая дно рото вой полости, язык и нижнюю челюсть, если имеется прорастание опухоли; и палатэктомию (почти то тальную или субтотальную) при карциномах мелких слюнных желёз. Диссекция региональных лимфати ческих узлов также показана, если имеющаяся зло качественная опухоль низкодифференцирована Если клинически Состояние лимфатических узлов соот ветствует N0, то возможно проведение селективной или функциональной шейной диссекции с сохра нением окружающих мышц, сосудов и нервов. При клинически пальпируемых лимфатических узлах N4рекомендована модифицированная радикальная или радикальная шейная диссекция. Обычно можно со хранить лицевой нерв, если только не имеется уже существующего паралича этого нерва или видимого прорастания опухоли, обнаруженного при операции. При аденоидокистозной карциноме отмечают высо кую частоту периневральной инвазии. До получения отрицательного результата на наличие опухолевых АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ клеток в краях выполняют биопсию с экстренным исследованием лицевого нерва или поднижнечелюстного ганглия. При необходимости дополнительной резекции лицевого нерва может потребоваться мастоидэктомия для доступа к височной кости. Когда это возможно, следует в дополнение к процедурам по возвращению подвижности мышц лица выполнять реконструкцию лицевого нерва с пересадкой нерв ного трансплантата для достижения максимальной защиты глаз и косметического эффекта. У пациентов с низкодифференцированными ^—' карциномами послеоперационная лучевая те рапия может снизить частоту местнорегиональных рецидивов и улучшить долгосрочную выживаемость при некоторых типах опухолей. Периневральная или ангиолимфатическая инвазия, паралич лицевого нерва, метастазы в шейные лимфатические узлы и наличие опухолевых клеток в краях хирургической раны служат показаниями для послеоперационной лучевой терапии. В случае метастазов в слюнные же лезы лучевая и химиотерапия показаны как часть лечения первичного очага. При опухолях слюнных желёз с гиперэкспрессией Her—2/neu полезна хи миотерапия. Л~Л При местных рецидивах доброкачественных опухолей слюнных желёз показана их пов торная резекция. В редких случаях плеоморфная аденома может малигнизироваться. При этом необ ходимо тщательное гистологическое исследование, особенно если объёмное образование рецидивиро вало через продолжительный период после первона чальной операции. Когда это возможно, при реци дивах злокачественных опухолей высокой градации проводят повторную резекцию и назначают лучевое лечение. Только радиотерапию можно использовать в качестве паллиативного лечения, но маловероятно, что с её помощью удастся добиться контроля над местными проявлениями болезни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Aijaz A., Myers E.N, Carrau R. Malignant tumors of the salivary glands / / Myers E.N, Suen J.Y. (eds.). Cancer of the head and neck. — Philadelphia: WB Saunders, 1996. Batsakis J.H. Tumors of the head and neck: clinical and pathological consideration. — 2nd ed. — Baltimore: Wi lliams & Wilkins, 1979. Eisele D.W., Johns M.E. Salivary gland neoplasms / / Bail ey B.J, Calhoun K.H, Deskin R.W. et al. (eds). Head and neck surgery — otolaryngology. — 3rd ed. — Philadelp hia: WB Saunders, 1993. Gallia L.J, Johnson JT. The incidence of neoplastic ver sus inflammatory disease in major salivary gland mas ses diagnosed by surgery / / Laryngoscope.— 1981.— Vol.91. —P. 512-516. Hanna E.Y, Suen J.Y. Neoplasms of the salivary glands / / Cummings C.W, Fredrickson J.M, Harker L.A. et al. (eds.). Otolaryngology — Head and Neck Surgery. — 3rd ed. — St. Louis: Mosby, 1998. Spiro R.H, Armstrong J, Harrison L. et al. Carcinoma of the major salivary glands: Recent trends / / Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1989. — Vol. 115.— P. 316-321. 20. Г л а в а Объёмное образование шеи Д Ж О Н А Т А Н является важным аспектом при оцен ® кеВозраст объёмного образования шеи. Эти образо вания у детей и молодых лиц бывают доброкаче ственными в 90% случаев, у лиц же в возрасте стар ше 40 лет применимо «правило 80». Оно означает, что 80% нетиреоидных образований на шее имеют неопластическую природу, а 80% из этих неоплазм являются злокачественными. Хотя у взрослых 80% злокачественных опухолей шеи бывают эпидермоидными (плоскоклеточными) карциномами, у детей рак шеи в 90% случаев имеет мезенхимальное про исхождение. Персистирующая опухоль на шее у взрослых ^—^ обычно является метастазом и возникает из первичного очага, расположенного выше ключицы. По крайней мере, у 70% больных с образованием на шее, которое идентифицировано как рак с помо щью биопсии, при начальном обследовании будет обнаружено первичное поражение в области головы или шеи. КТ шеи служит методом выбора при обследовании шейного объёмного образования. Огром ным её преимуществом является возможность об наружения образований, которые трудно выявить с помощью физического обследования, например расположенные в глубокой доле околоушной слюн ной железы или в парафарингеальном пространстве. КТ также может помочь в диагностике первичной опухоли головы или шеи, которая не выявляется при начальном физическом обследовании. КТ и МРТ не позволяют выявить злокачественное новообразова ние в увеличенных лимфатических узлах. Роль позитронно-эмиссионной томографии в определении стадии рака головы и шеи противоречива; в настоя щее время она играет огромную роль в оценке пер вичного очага и метастазов в лимфатические узлы после лучевого лечения. Перед проведением открытой узловой биоп сии следует обследовать все слизистые оболоч ки глотки, ротовой полости и гортани. Кроме того, © М . О У Э Н С • А Р Е Л Е Н Д. М Е Й Е Р С во время биопсии необходимо провести тщатель ное эндоскопическое обследование этих областей, при необходимости выполнить биопсию подозри тельных образований. Если при ней выявляют рак, образование на шее следует считать метастазом, и в биопсии этого образования нет необходимости. / д \ Шейная лимфаденопатия у ВИЧ-положительных лиц бывает обычной находкой; она чаще всего представляет собой гиперплазию лимфати ческих узлов, нежели неопластический процесс. Наиболее частым злокачественным образованием на шее у ВИЧ-положительных пациентов являет ся лимфома. Они бывают высокой градации или В-клеточными, и часто в патологический процесс вовлекаются структуры вне лимфатических узлов, такие как околоушная слюнная железы или мяг кие ткани шеи. Саркома Капоши — наиболее ча стый неопластический процесс у ВИЧ-положитель ных пациентов. Она проявляется как повреждение кожи или слизистых оболочек; ассоциированные образования шеи отмечают редко. При обследова нии объёмного образования шеи у ВИЧ-положи тельных лиц следует помнить об атипичных инфек циях (например, микобактерии, актиномицеты или нокардии). Болезненное образование на шее очень подо зрительно в плане инфекционного процесса. Наличие флюктуации характерно для абсцесса. Для подтверждения наличия гнойного содержимого проводится пункционная биопсия. Шейный абсцесс лечится путём разреза и дренирования; также про водится культуральное исследование. КТ полезна для дифференциальной диагностики абсцесса с другими формами ответа на инфекционный процесс (напри мер, флегмоны или реактивной лимфаденопатии). Если абсцесса нет, но имеются подозрения на ин фекцию, то следует назначить антибиотики. При со хранении образования на протяжении 4 нед, несмо тря на адекватную антибактериальную терапию, показана биопсия. © /jjA Дифференциальная диагностика шейного объёмного образования, расположенного на срединной линии, включает кисту щитоязычного протока, дермоидную кисту, пирамидальную долю щитовидной железы и кисту сальной железы. Боль шинство срединных шейных образований у детей бывает врождёнными и имеет доброкачественную природу. Киста щитоязычного протока — наибо лее частое срединное шейное образование у детей. Она чаще всего появляется чуть ниже подъязычной кости. При тиреоидной гипоплазии небольшой уча сток неправильно расположенной эктопической ткани щитовидной железы может быть неверно расценён в качестве кисты щитоязычного протока. Частота подобных случаев низкая (1—2% всех щитоязычных аномалий). Проведение предоперационно го УЗИ позволяет избежать иссечения, если имеется только функционирующая тиреоидная ткань. Кисты или синусы жаберной щели обычно ассоциированы с небольшой ямкой на коже вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пациент может упоминать о ре цидивирующих увеличении или воспалении обра зования. Другие объёмные образования на боковой поверхности шеи могут представлять собой увели ченные в ответ на инфекцию лимфатические узлы, увеличенные слюнные железы, опухоли каротидного клубочка или метастазы из новообразований го ловы и шеи. / ^ Л Увеличенные надключичные лимфатические узлы обычно бывают проявлением лимфомы, метастазами рака молочной железы, лёгких, подже лудочной железы или желудка (метастаз Вирхова). Если не удаётся обнаружить первичный очаг, пока зана биопсия. / р Л Тонкоигольная биопсия для постановки гисто^ - ^ логического диагноза служит простым и наибо лее важным методом при обследовании образования на шее. Тонкоигольная биопсия показана при всех персистирующих шейных объёмных образованиях, ГЛАВА 20. ОБЪЁМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ШЕИ Ю1 (Ж) АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВОЗРАСТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНЕННОСТЬ БОЛЬ /Д НОСОГЛОТКА ПОЛОСТЬ РТА ДИСФАГИЯ ОХРИПЛОСТЬ ГОЛОСА ГОРТАНЬ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ КУРЕНИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА АЛКОГОЛЕМ КИСТА ЩИТОЯЗЫЧНОГО ПО СРЕДИННОЙ ЛИНИИ -ПРОТОКА ИНФИЦИРОВАННЫЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ ИЛИ КИСТА ЖАБЕРНОЙ ЩЕЛИ МЕТАСТАЗ В ЛИМФАТИЧЕСКИЙ • УЗЕЛ ИССЕЧЕНИЕ С СЕГМЕНТОМ | ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ДУГИ НАБЛЮДЕНИЕ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БРОНХОСКОПИЯ МАММОГРАФИЯ СЕРИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) К) ПАНЭНДОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ- ОБЪЕМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ШЕИ • • ПАНЭНДОСКОПИЯ С ПРЯМОЙ БИОПСИЕЙ НОСОГЛОТКИ,^ ТОНКОИГОЛЬНАЯ ОСНОВАНИЯ ЯЗЫКА И ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ИЛИ ГРУШЕВИДНЫХ СИНУСОВ Злокачест НЕДИАГНОСТИРОВАННОЕ' венная ЭКСЦИЗИОННАЯ ШЕЙНАЯ ДИССЕКЦИЯ БИОПСИЯ Доброка чественная ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ ИССЕЧЕНИЕ ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕЖЕЛЕЗЫ ОКОЛОУШНАЯ„СМ. «ОПУХОЛИ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» ОБРАЗОВАНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ТОНКОИГОЛЬНАЯ БИОПСИЯ С ' ОХРАНЯЕТСЯ ИЛИ ЭКСЦИЗИОНАЯ БИОПСИЯ ч ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ Л ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛНЫЙ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ТЕСТ НА ВИЧ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ РЕНТГЕНОГРАФИЯ С БАРИЕВОЙ ВЗВЕСЬЮ КОМПЬЮТЕРНАЯ \0 ТОМОГРАФИЯ ШЕИ 4 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИБИОТИКИ ТИРЕОИДНОЕ- • СМ. «УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ» ^ЛИМФОМА ИЛИ САРКОМА КАПОШИ . СОХРАНЯЕТСЯ БОЛЕЕ 4 НЕД ОБРАЗОВАНИЕ РАЗРЕШИЛОСЬ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ЭКСЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ 102 АЛГОРИТМЫДИЛ£НЮС™К^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ЕСЛИ ПЕРВИЧНЫЙ РАК РАСПОЛОЖЕН НА ШЕЕ И ОБЪЕСЛИ ТОЛЬКО НЕ ИМЕЕТСЯ ОЧЕВИДНОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОПУ ЁМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕСТНЫМ МЕТАСТА CARBONE A, VACCHER Е., BARZAN L ET AL. HEAD AND N ХОЛИ. ЧАСТО ПОЛЕЗНЫМ БЫВАЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЗИ В ЗОМ, ТО УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ С РЕЗЕКЦИЕЙ РЕГИОНАЛЬНЫХ LYMPHOMAS ASSOCIATED WITH HUMAN IMMUNODEFICIE КАЧЕСТВЕ ПРОВОДНИКА ЕСЛИ ПОЛУЧЕННЫЙ КЛЕТОЧНЫЙ NCY VIRUS INFECTION// ARCH. OTOLARYNGOL. HEAD NEC МАТЕРИАЛ ИССЛЕДУЕТ ОПЫТНЫЙ ПАТОЛОГОАНАТОМ, ЧУВ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ «ВСЕМ БЛОКОМ» ЯВЛЯЕТСЯ ВПОЛ SURG. - 1995. - VOL. 121. - P. 210-218. СТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДА НА НАЛИЧИЕ ОПУХОЛИ СОСТАВЛЯЕТ НЕ РАДИКАЛЬНЫМ МЕРОПРИЯТИЕМ. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ FRABLE M.A., FRABLE W.J. FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOP 92%, А СПЕЦИФИЧНОСТЬ НА ЕЁ ОТСУТСТВИЕ — 98%. ПРИОБСЛЕДОВАНИЕ ДОЛЖНО ВКЛЮЧАТЬ ОЦЕНКУ ФУНКЦИИ ПЕ SY OF SALIVARY GLANDS// LARYNGOSCOPE.— 1991 ЗАТРУДНЕНИЯХ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИМЕНЯЮТ РАЗ ЧЕНИ И РЕНТГЕНОГРАФИЮ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ИЛИ VOL. 101. —P. 245-249. ЛИЧНЫЕ МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ФЛУОЦИТОМЕ- КТ НА ПРЕДМЕТ ВЫЯВЛЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ. ОБЫЧНО РЕКО ТРИЯ ОБРАЗЦОВ ПОЛЕЗНА В ОБНАРУЖЕНИИ НЕХОДЖКИН- МЕНДУЮТ ПРОВОДИТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛУЧЕВОЕ ЛЕ GUPTA P., MADDALOZZO J. PREOPERATIVE SONOGRAPHY IN PR СКОЙ ЛИМФОМЫ; ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ РАВНА 77—100%, А ЧЕНИЕ, ОСОБЕННО ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ МНОЖЕСТВЕННОЕ ПОРА ESUMED THYROGLOSSAL DUCT CYSTS// ARCH. OTOLARYNGOL СПЕЦИФИЧНОСТЬ 100%. ВИРУС ЭПСТАЙНА—БАРР АССОЦИ ЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ИЛИ ЭКСТРАКАПСУЛЯРНОЕ HEAD NECK SURG. — 2001. — VOL. 127. — P. 200-20 IGANEJ S., KAGAN R., ANDERSON P. ET AL. METASTATIC SQUAM ИРОВАН С НАЗОФАРИНГИАЛЬНОЙ КАРЦИНОМОЙ, И ОБНАРУПРОРАСТАНИЕ ОПУХОЛИ ЗА ИХ ПРЕДЕЛЫ. У 5—8% БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ ПЛОСКОКЛЕТОЧ CELL CARCINOMA OF THE NECKFROMAN UNKNOWN PRIMA ЖЕНИЕ ДНК ЭТОГО ВИРУСА С ПОМОЩЬЮ ПЦР В МАТЕРИ НОГО РАКА В ШЕЙНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ПЕР MANAGEMENT OPTIONS AND PATTERNS OF RELAPSE // HEA АЛЕ МЕТАСТАЗОВ ШЕЙНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ИМЕЕТ ВИЧНЫЙ ОЧАГ НЕ ОБНАРУЖИВАЮТ. ШЕЙНАЯ ДИСССКЦИЯ NECK. — 2002. — VOL. 24. — P. 236-246. ЗНАЧИМУЮ ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ. СТОИМОСТЬ ОБРАЗЦА МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО С ПОМОЩЬЮ ТОН ЧАСТО БЫВАЕТ АДЕКВАТНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ ПРИ ЕДИНИЧНОМ KNAPPE M., LOUW M., GREGOR R.T LLLTRASONOGRAPHY-GUID КОИГОЛЬНОЙ БИОПСИИ, И ЕГО АНАЛИЗ СОСТАВЛЯЕТ ОКОЛОНЕБОЛЬШОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ УЗЛЕ. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШО EDFINE-NEEDLEASPIRATION FOR THE ASSESSMENT OF CERVICA ГО ЕДИНИЧНОГО ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ METASTASES// ARCH. OTOLARYNGOL. HEAD NECK SURG.— 500 ДОЛЛАРОВ США. 2002. — VOL. 126. — P. 1091 -1096. УЗЛОВ ПРОТИВОРЕЧИВО И МОЖЕТ ВКЛЮЧАТЬ ТОЛЬКО ШЕЙMACDONALD M.R., FREEMAN J.L., HUI M.F. ET AL. ROLE OF (^\ ПАНЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ДЫХАТЕЛЬНОГО И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТОВ ВКЛЮЧАЕТ НУЮ ДИССЕКЦИЮ, ТОЛЬКО ЛУЧЕВУЮ ТЕРАПИЮ ИЛИ ОБЕ STEIN-BARR VIRUS INFINE-NEEDLEASPIRATES OF METASTATIC ПРЯМУЮ ЛАРИНГОСКОПИЮ, ЖЁСТКУЮ ЭЗОФАГОСКОПИЮ МЕТОДИКИ. NECK NODES IN THE DIAGNOSIS OF NASOPHARYNGEAL CARCIN ЧАСТО БЫВАЕТ НЕОБХОДИМЫМ, НЕВЗИРАЯ НА РЕ MA // HEAD NECK. — 1995. — VOL. 17. — P. 487-49 И ЖЁСТКУЮ БРОНХОСКОПИЮ. ЕЁ ЦЕЛЯМИ СЛУЖАТ УСТА ЗУЛЬТАТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО MCGUIRT W.F. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NECK MASSES // НОВЛЕНИЕ СТАДИИ И ПРОВЕДЕНИЕ БИОПСИИ УЖЕ ОБНАРУ ЖЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ, ВЫЯВЛЕНИЕ НЕИЗВЕСТНОЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ, CUMMINGS C.W., FREDRICKSON J.M. ET AL. (EDS). OTOLARYN ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ И СКРИНИНГ ВТОРОЙ ПЕРВИЧНОЙИССЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОУШНОЙ ИЛИ ПОДНИЖНЕGOLOGY-HEAD AND NECK SURGERY. — 3RD ED. — ST. LO ОПУХОЛИ ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ТАКОЙ КАК ПИЩЕВОД. ЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ. ЕСЛИ С ПОМОЩЬЮ ТОН MOSBY, 1998. ЧАСТОТА СОЧЕТАННОЙ ВТОРОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ СОКОИГОЛЬНОЙ БИОПСИИ УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ОБРАЗОВАНИЕ MCGUIRT W.F, GREVEN K, WILLIAMS DHL ET AL. PET sea СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕОПЛАСТИЧЕСКИМ, ЛУЧ NNING IN HEAD AND NECK ONCOLOGY: A REVIEW // H e a СТАВЛЯЕТ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО 3%. НОСОГЛОТКА, ОСНОВАНИЕ ЯЗЫКА, МИНДАЛИНЫ И ШЕ НАБЛЮДАТЬ ЗА НИМ, А НЕ ИССЕКАТЬ, ПОСКОЛЬКУ ОНО NECK. - 1998. - VOL. 20. —P. 208-215. ГРУШЕВИДНЫЕ СИНУСЫ ЯВЛЯЮТСЯ МЕСТАМИ ЛОКА ЧАСТО РАССАСЫВАЕТСЯ СО ВРЕМЕНЕМ. ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ PARK Y.W. EVALUATION OF NECK MASSES IN CHILDREN // A ОБРАЗОВАНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ СЛЕДУЕТ ИССЕКАТЬ, НЕ ЛИЗАЦИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОЙ КАРЦИНОМЫ В СЛУЧАЯХ, FAMILY PHYSICIAN. — 1995. — VOL. 51. — P. 1904-191 КОГДА НЕТ ОЧЕВИДНОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ ШЕИ. ДВУВЗИРАЯ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ТОНКОИГОЛЬНОЙ БИОПСИИ. КОГДАYOUNG N.A, AL-SALEEM T.I, EHYA H. ET AL. UTILIZATION С СТОРОННЯЯ ТОНЗИЛЭКТОМИЯ И ПРЯМАЯ БИОПСИЯ ЭТИХТОНКОИГОЛЬНУЮ БИОПСИЮ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБРАЗО FINE-NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY AND FLOW CYTOME МЕСТ ПРОВОДИТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ РАКОВОГО ОБЪЁМНОГО ВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ ВЫПОЛНЯЕТ ОПЫТНЫЙ ПАТОЛО THE DIAGNOSIS AND SUBCLASSIFICATION OF PRIMARY AND rt ОБРАЗОВАНИЯ НА ШЕЕ И НЕИЗВЕСТНОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОПУГОАНАТОМ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДА НА НАЛИЧИЕ ОПУ CURRENT LYMPHOMA // CANCER. — 1998. — VOL. 84. ХОЛИ, ДАЖЕ ЕСЛИ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ВЫГЛЯДИТ НОРХОЛИ СОСТАВЛЯЕТ 93%, А СПЕЦИФИЧНОСТЬ 99%. P. 252-261. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНАЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНО МАЛЬНОЙ. ТАКИМ СПОСОБОМ МОЖНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ МА С МЕТАСТАЗАМИ ОБЫЧНО ОТВЕЧАЕТ НА ЛУЧЕВОЕ ДО 25% НЕИЗВЕСТНЫХ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ. ДО 35% МОЖНО ВЫЯВИТЬ С ПОМОЩЬЮ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОН- ЛЕЧЕНИЕ И ХИМИОТЕРАПИЮ, ПРОВОДИМЫЕ С ПАЛЛИАТИВ НОЙ ТОМОГРАФИИ, КОГДА ПРОВОДЯТ ПОИСК НЕИЗВЕСТНОЙНОЙ ЦЕЛЬЮ. НА ЛИМФОМУ ТАКЖЕ МОЖНО ВОЗДЕЙСТВО ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ. ВАТЬ ДАННЫМИ МЕТОДАМИ. ® © © ® ГЛАВА 21. Рак гортани А Ш О К Р. Ш А Х А Наиболее частым начальным симптомом рака гортани выступает охриплость голоса, посколь ку у большинства пациентов имеется повреждение голосовых связок. Охриплость у любого пожилого человека нельзя оставлять без внимания, и для ис ключения рака гортани необходимо провести пол ное обследование пациента. Неопределённая острая боль в горле, кровохарканье, боль в ухе и метастазы в шейные лимфатические узлы также являются сим птомами болезни. Боль в ухе может быть начальным проявлением рака, локализующегося выше голосо вых связок. Наиболее частым фактором риска является ку рение. Лечащий врач должен помнить о высо кой частоте множественных очагов малигнизации, из-за которой необходимо соответствующее эндо скопическое исследование для оценки распростра нённости первичной опухоли и исключения второго первичного злокачественного новообразования лёг ких, пищевода или других областей верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. К счас тью, большинство пациентов с раком голосовых свя зок обращаются к врачу на ранней стадии болезни, поскольку всякий раз, когда имеется даже очень маленькое повреждение свободного края голосовых СВЯЗОК, появляется охриплость голоса. Адекватный начальный осмотр больного вклю чает полный сбор анамнеза и физическое об следование, непрямую и прямую ларингоскопию для оценки распространённости болезни, состояния слизистой оболочки внутри гортани и на голосовых связках, подвижности истинных голосовых связок. При обследовании следует определить распростра нённость первичной опухоли и состояние регио нальных лимфатических узлов. При поражении выше голосовых связок необходима детальная оцен ка распространённости патологического процесса, включающая определение близости повреждения к передней комиссуре. Опухоли, расположенные ниже голосовых связок, хотя они и развиваются ред ко, должны быть тщательно обследованы, поскольку их можно легко пропустить. Следует решить вопрос о фотодокументировании поражения, а, при воз можности, применяется видеосъёмка. Оценка под вижности голосовой связки исключительно важна в правильном клиническом определении степени распространённости патологического процесса и выборе лечения. При обследовании также следует оценить адекватность состояния дыхательных пу тей и провести поиск второй первичной опухоли в верхних отделах дыхательного и пищеварительного тракта. Ежегодно в США диагностируют около 40 ООО новых случаев рака шеи и головы (4% всех злокачественных опухолей). Частота рака гортани приблизительно составляет 10 ООО случаев в год. Лечение тесно связано с важной жизненной функции голосообразования; в тяжёлых случаях ларингэктомия значительно ухудшает качество жиз ни. Около 50% больных раком гортани обращаются к врачу на ранних стадиях болезни (I и II), а остав шаяся доля пациентов — в запущенной стадии (III и IV), либо с тяжёлой первичной опухолью, либо с метастазами в лимфатические узлы. У таких больных выживаемость падает почти на 50%. Частота мета стазов в лимфатические узлы высокая у пациентов с раком выше голосовой щели, в то время как при раке голосовых связок подобные метастазы бывают очень редкими, если только пациент не обращает ся с запущенной первичной опухолью. В свободном крае голосовых связок находится очень мало*лимфа тических сосудов. Окончательный выбор лечения рака гортани за висит от ряда факторов, таких как локализация опухоли, распространённость патологического про цесса, близость образования к голосовым связкам, их подвижность, инвазия опухоли в преднадгортанниковом направлении и пространство около го лосовых связок, в грушевидный синус и основание языка. Лечение требует тщательного планирования © и консультации с другими специалистами, такими как онколог и врач лучевой терапии, а также согла сия больного. Лечебные мероприятия должны быть направлены на сохранение качества жизни и голо совой функции. Лучевые методы исследований, такие как КТ и МРТ, очень полезны в определении распростра нённости опухоли, однако на ранних стадиях они имеют ограниченную ценность. При запущенном заболевании или если имеются метастазы в лимфати ческие узлы, лучевые методы исследований полезны в плане оценки степени поражения лимфатических узлов и инвазии опухоли в преднадгортанниковом направлении и пространство около голосовых связок. КТ и МРТ необходимы в определении прорастания опухолью мягких тканей, разрушения хряща, вовле чения передней комиссуры и области вокруг голосо вых связок. Рентгенографию органов грудной полости проводят для выявления сопутствующей опухоли лёг ких, и при обнаружении любой аномалии желатель но проведение КТ грудной клетки. Прямую ларингоскопию выполняют для опре деления распространённости опухоли и прове дения биопсии. Она должна включать микроларин госкопию, при необходимости с использованием видеооптической увеличивающей трубы (например, с прямой, 30-, 90-, 120-кратной). С помощью видео оптической увеличивающей трубы можно точно определить распространённость патологического процесса (особенно вовлечение передней комиссу ры и области под голосовыми связками). Очень важ но оценить локализацию рака гортани, расположен ного выше голосовой щели, и его близость к голосо вой связке. Трахею и бронхи, так же как и пищевод, можно обследовать с помощью эндоскопа. /jjA Гортань подразделяют на области выше голосовой щели, на уровне голосовой щели и ниже голосовой щели, в которых злокачествен ные новообразования встречаются с частотой 44, 55 и 1%, соответственно. Если повреждение имеет ® ГЛАВА 21. РАК ГОРТАНИ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОХРИПЛОСТЬ ОСТРАЯ БОЛЬ В ГОРЛЕ БОЛЬ В УХЕ КРОВОХАРКАНЬЕ ДИСФАГИЯ/ОДИНОФАГИЯ ОБЪЁМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ШЕИ ( Б ) КУРЕНИЕ/ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ ОСМОТР ГОЛОВЫ И ШЕИ ( В ) ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ШЕИ ОСМОТР РОТОВОЙ ПОЛОСТИ/ РОТОГЛОТКИ/ОСНОВАНИЯ ЯЗЫКА ОСМОТР С ПОМОЩЬЮ ЗЕРКАЛ/ ФИБРООПТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ГОЛОСОВОЙ СВЯЗКИ © РАК ГОРТАНИ А ® Ю5 НАЧАЛЬНЫЙ Т1, Т2 ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ^ ШЕЙНЫЕ ' С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРА ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ N0 НАДГОЛОСОВОГО ПРОСТРАНСТВА ЗАПУЩЕНЫЙ ТЗ, 14 N НАДГОЛОСОВАЯ ЛАРИНГЭКТОМИЯ + ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОД АНЕСТЕЗИЕЙ ЛАРИНГОСКОПИЯ БИОПСИЯ БРОНХОСКОПИЯ ЭХОФАГОСКОПИЯ T ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНЫЙ Т1 ГОЛОСОВОЙ ЩЕЛИ Т2(И) / ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ- НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОБЛАСТЬЮ ШЕИ ТОЛЬКО ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ • ND (ШЕЙНАЯ ДИССЕКЦИЯ) + ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ -НАБЛЮДЕНИЕ и*- ТОТАЛЬНАЯ ЛАРИНГЭКТОМИЯ ПОДВИЖНОСТЬ СНИЖЕНА^-—^.ЧАСТИЧНАЯ к; ЗАПУЩЕННЫЙ ТЗ, Т4 СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОЗИТРОННО-ЭММИССИОНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЭЗОФАГОГРАФИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ЭКСЦИЗИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЛАРИНГЭКТОМИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ^-ИССЕЧЕНИЕ И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (М) ШЕЙНАЯ ДИССЕКЦИЯ ТОТАЛЬНАЯ ЛАРИНГЭКТОМИЯ ШЕЙНАЯ ДИССЕКЦИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖИ НА НОЖКЕ "НАБЛЮДЕНИЕ ПОДГОЛОСОВОГО ПРОСТРАНСТВА- ТОТАЛЬНАЯ ЛАРИНГЭКТОМИЯ ШЕЙНАЯ ДИССЕКЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 106 вид очень поверхностного, то выскабливание го лосовой связки следует рассматривать как на чальное диагностическое мероприятие. Во многих случаях оно будет иметь и диагностический, и ле чебный характер. Повреждение голосовых свя зок, имеющее белый цвет, может представлять со бой гиперкератоз, паракератоз, дисплазию, тяже лую дисплазию с атипией, карциному in situ или ин фильтрирующую чещуйчатоклеточную карциному. Наиболее частым гистопатологическим вариантом бывает плоскоклеточная карцинома, которую вы являют более чем в 95% случаев подобных повреж дений. Другие опухоли (например, опухоли мелких слюнных желёз) встречаются очень редко. Рак гортани, локализованный выше голосовой щели, на ранних стадиях можно лечить с по мощью лучевой терапии или хирургическим путём. При хирургическом лечении будет необходима ларингэктомия выше голосовой щели, однако в боль шинстве случаев большую часть больных с раком гортани выше голосовой щели лечат согласно органосохраняющему протоколу. При раке гортани выше голосовой щели метастазы в лимфатические узлы (обычно двусторонние) отмечают с очень высо кой частотой, и наряду с лечением первичного очага следует должным образом обсудить лечение области шеи. Ларингэктомия выше уровня голосовых свя зок, будучи популярной операцией в прошлом, имеет тяжёлые последствия, обусловленные необхо димостью трахеостомии; иногда отмечают трудно сти в закрытии трахеостомы, особенно у пациентов, получивших лучевую терапию и при наличии голосо вой дисфункции. Надперстневидная ларингэктомия является популярной хирургической процедурой в Европе, однако ещё не стала распространённой в США; тем не менее её следует включить в перечень навыков хирурга. Рак голосовых связок на ранних стадиях мож но эффективно лечить с помощью эндоскопи ческой лазерной эксцизии и тщательного дальней шего наблюдения, или лучевой терапией, если име ется инфильтрирующая опухоль. Частичная ларин гэктомия показана при Т2 опухолях или опухолях с АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ уменьшенной подвижностью голосовых связок. При лучевой терапии голосовая функция сохраняется лучше, нежели при частичной ларингэктомии; одна ко пациентам, у которых лучевая терапия оказалась неэффективной, может потребоваться тотальная ларингэктомия в качестве радикальной хирургиче ской операции. Большинство лиц с запущенным раком горта ни лечат по органосохраняющему протоколу. Первичную тотальную ларингэктомию в настоя щее время выполняют редко, в свете относительно эффективных альтернативных подходов к лечению, таких как протокол по сохранению гортани. В не которых случаях, в зависимости от опыта и знаний лечащего врача, возможно выполнение эндоско пической лазерной эксцизии. Однако в США опыт применения данного лечебного подхода при данной стадии болезни ограничен. Органосохраняющий протокол С тех пор как были опубликованы результаты клас сического исследования лечения рака гортани Адми нистрации по делам ветеранов, появился огромный интерес к лечению запущенного рака (требующего тотальной ларингэктомии) комбинацией химио терапии и лучевой терапии в качестве органосохраняющего протокола. В среднем успех этого лече ния аналогичен этому показателю при первичном хирургическом вмешательстве с послеоперацион ной лучевой терапией, однако функционирующую гортань удаётся сохранить у 66% выживших боль ных. Очевидно, в этом случае требуется тщательная оценка распространённости процесса и участие пациента в принятии решения, а также адекватное применение различных лечебных подходов. Лучевые исследования очень важны в определении запущен ности процесса. Режим лечения включает конку рентную химиолучевую терапию с использованием в качестве основных химиопрепаратов цисплатина и фторурацила наряду с лучевой терапией и гиперф ракционированием в конце лечения. Наблюдение после лечения важно для оценки состояния горта ни и исключения рецидивов рака Для этого могут понадобиться дополнительные лучевые исследова ния, при необходимости — соответствующие эн доскопические методы и биопсия, а у отдельных больных — позитронно-эмиссионная томография. В среднем результаты применения органосохраняющего протокола кажутся весьма благоприятными в плане сохранения голоса В то же время долгосроч ные осложнения, связанные с мукозитами и стрик турами пищевода, требуют дальнейшего анализа. Диагностика персистирующего или рецидивирую щего рака может быть запоздалой из-за трудности оценки состояния внутренней поверхности гортани, что может привести к отсрочке выполнения ради кального хирургического вмешательства. Частота осложнений, связанных с некрозом раны и фистулы глотки, очень высокая при радикальной хирургиче ской операции. Плановая шейная диссекция необ ходима у пациентов с персистирующими метаста зами в шейные лимфатические узлы или у больных, обратившихся к врачу на стадии болезни N2 или N3 с метастазами в шейные лимфатические узлы. Опухоли, расположенные ниже голосовой щели, встречаются очень редко, и их доля сре ди всех форм рака гортани составляет только 1%. У большинства пациентов с опухолями ниже голо совой щели имеется рак голосовой щели, распро страняющийся в подскладочное пространство. Этих больных лучше лечить с помощью хирургического вмешательства и послеоперационной лучевой тера пии. При хирургическом лечении может потребо ваться тотальная ларингэктомия. Несмотря на то, что органосохраняющий про токол лечения является современным под ходом в терапии запущенного рака гортани, очень важно помнить о его высокой стоимости и о необ ходимости тщательного последующего наблюдения за больным с его клиническим обследованием и на значением необходимых лучевых исследований. Па циентам, которые обращаются к врачу с обширной первичной опухолью (например, Т4 опухоль с про растанием в мягкие ткани шеи, разрушением хряща или большие опухоли преднадгортанникового про странства, области вокруг голосовой щели или мас сивные новообразования подскладочного простран ства), можно провести первичную ларингэктомию ® 108 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ и трахеопищеводную пункцию с послеоперацион ной лучевой терапией в отдельных случаях. /j^p\ При ранних стадиях рака гортани (стадия I) 5-летняя выживаемость составляет 90—95%, в то время как при запущенном раке, расположен ном выше голосовой щели, этот показатель состав ляет 55—60%. При раке голосовых связок на ранней стадии 5-летняя выживаемость равна 95—98%, а при запущенном раке — 60—65%. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group: Introduction chemotherapy plus radia tion compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 324. — P. 1685-1690. Kraus D.H, Pfister D.G, Harrison L.B. et al. Salvage laryng ectomy for unsuccessful larynx preservation therapy / / Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.— 1995.— Vol.104.— P. 936-941. Laccourreye O, Brasnu D, Perie S. et al. Supracricoid partial laryngectomies in the elderly: Mortality, comp lications, and functional outcome / / Laryngoscope. — 1998. — Vol. 108. — P. 237-242. Lefebvre J.-L, Chevalier D., Luboinsk B. et al. Larynx pre servation in pyriform sinus cancer: Preliminary results of a European Organization for Research and Treatm ent of Cancer phase III trial / / J . Natl. Cancer Inst. — 1996. — Vol. 88. — P. 890-899. Lima R.A, Freitas E.Q, Kligerman J. et al. Supracricoid laryngectomy with CHEP: Functional results and ou tcome// Otolaryngol. Head Neck Surg.— 2001.— Vol. 124. —P. 258-260. Mendenhall W.M, Parsons J T , Mancuso A.A. et al. Radi otherapy for squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: An alternative to surgery / / Head Neck — 1996. —Vol. 18, —P. 24-35. Myers E.N, Wagner R.L, Johnson JT. Microlaryngoscopic surgery for Tl glottic lesions: A cost-effective option / / Ann. Otol. Rhinol. Laryngol— 1994.— Vol.103.— P. 28-30. Pfister D.G, Harrison L.B, Strong E.W, Borl G.J. Current status of larynx preservation with multimodality thera py / / Oncology. — 1992. — Vol. 6. — P. 33-35. Pfister D.G, Shaha A.R, Harrison L.B. The role of chem otherapy in the curative treatment of head and neck cancer// Surg. Oncol. Clin. North Am.— 1997.— Vol. 6. — P. 749-768. Pignon J.P, Bourhis J , Komenge С et al. On behalf on the MACH—NC Collaborative Group: Chemothera py added to locoregional treatment for head and neck squamous - cell carcinoma: Three meta-analyses of up dated individual data / / Lancet. — 2000. — Vol. 355.— P. 949-955. Pradhan SA, D'Cruz AK, Pai PS et al: Near-total larynge ctomy in advanced laryngeal and pyriform cancers / / Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112. — P. 375-380. Shaha A.R, Hoover E.L, Marti J.R. et al. Synchronicity, multicen-tricity, and metachronicity of the head and neck cancer// Head Neck— 1988.— Vol.10.— P. 225-228. Zeiteis S.M. Surgical management of early supraglottic cancer// Otolaryngol. Clin. North Am.— 1997.— Vol. 30. — P. 59-78. КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ГЛАВА 22. Тромбоэмболия лёгочной артерии УОЛТЕР В. СКОТТ М Л . • В. РАНДОЛЬФ ЧИТВУД М Л . Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) возникает на фоне тромбоза подвздошных или бедренных вен. Для диагностики тромбоза глубоких вен используют дуплексное ультразвуковое исследо вание, импедансную плетизмографию, МРТ, опреде ление D-димера плазмы. Несмотря на то что флебо графию считают золотым стандартом диагностики, дуплексное ультразвуковое исследование благодаря своей неинвазивности и высокой точности — ме тод выбора. Предрасполагающие факторы разви тия тромбоза глубоких вен и ТЭЛА — застойная сердечная недостаточность (ЗСН), злокачественные опухоли, длительный постельный режим, травмы, оральные контрацептивы, преклонный возраст, пе ренесённые хирургические вмешательства в области таза и на нижних конечностях, перенесённые тром бофлебиты и ТЭЛА, беременность и ожирение. Основные симптомы — одышка (77%), боль в груди (63%), кровохарканье (26%), наруше ния психического состояния (23%). Данные физикального обследования — тахикардия (59%), лихо радка (43%), хрипы (42%), тахипноэ (38%). Обычно ТЭЛА развивается после хирурги ческих вмешательств. Операционная леталь ность и госпитальные затраты при этом значитель но возрастают. При обширной ТЭЛА стоимость стационарного лечения возрастает более чем вдвое. Эффективная профилактика, быстрая диагностика, осуществление необходимого лечения важны для пациентов и влияют на стоимость для системы здра воохранения. Рентгенография органов грудной клетки ча сто бывает нормальной, но может показать и обеднение сосудистого рисунка лёгких (симптом Вестермарка). На ЭКГ — нарушения ритма, зубец Т и сегмент ST изменяются, зубец Р увеличивается. Газовый состав артериальной крови более инфор мативен. При острой ТЭЛА РаС0 2 ниже чем 36— 80 мм рт.ст. имеют приблизительно 75% пациентов. D-димер плазмы — производный фибрина в ходе его деградации — чувствительный маркёр венозной тромбоэмболии. Однако появление его — низко спе цифичная реакция. Тем не менее пациенты с малой вероятностью ТЭЛА и отрицательным D-димером не нуждаются в дополнительных диагностических тестах. Неустойчивая гемодинамика — повышение ЦВД при диастолическом давлении в лёгочной артерии выше 25 мм рт.ст. и систолическом артери альном давлении ниже 80 мм рт.ст. — указывает на кардиоваскулярный коллапс. КТ получила широкое распространение как важнейший метод диагностики ТЭЛА. Это ме тод высокой точности для диагностики массивной тромбоэмболии, но недостаточно чувствительный для эмболии субсегментарных и более мелких лёгоч ных артерий. ЭхоКГ помогает в диагностике массив ных лёгочных эмболии и недостаточно эффективна при эмболиях мелких лёгочных артерий. Трансто ракальная ЭхоКГ предпочтительна как быстрый, неинвазивный метод диагностики, проводимый у постели больного, позволяющий диагностировать многие заболевания у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Кардиомиопатия, расслое ние аорты, острый инфаркт миокарда, перикардиальный выпот, пороки клапанов сердца — всё это обнаруживает ЭхоКГ. Эхокардиографические дан ные, предполагающие ТЭЛА, — признаки объёмной перегрузки правого сердца, открытое овальное окно с наличием или отсутствием сброса, тромб в просве те правого желудочка и массивная тромбоэмболия ствола лёгочной артерии. Транспищеводная ЭхоКГ улучшает видимость изменений в лёгочных артери ях. Вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких (ВПСЛ), выполненное в течение 48 ч от появления первых симптомов, в сочетании с вы соким уровнем клинического обследования, позво ляющего заподозрить ТЭЛА, — эффективный ме тод диагностики. Данные ВПСЛ маловероятны для ® ТЭЛА у 5—10%, средневероятны или высоковероят ны — у более 90% обследованных больных. Получен ные при сканировании данные малой вероятности в комбинации с низкой степенью клинического подо зрения на ТЭЛА по существу исключают диагноз лё гочной эмболии. Однако у 40% пациентов с данны ми сканирования малой вероятности, но с высокой степенью клинического подозрения диагностируют ТЭЛА. Этим пациентам и пациентам с данными средней вероятности показана ангиопульмонография. Сегментарные или долевые патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки могут быть обусловлены пневмонией, раком лёгкого или иными инфильтратами, которые исклю чают необходимость ВПСЛ. Для реанимации пациентов с нестабильной гемодинамикой после массивной тромбоэм болии необходимо мониторирование кровяного давления в лёгочной артерии с использованием ка тетера Сван-Ганца. Часто необходимо применение В-агонистов (допамин, добутамин и эпинефрин) Необходимость в вазоактивных а-адренэргически) средствах возникает при глубоком гемодинамиче ском коллапсе. Лёгочные артериальные вазодилата торы обычно не эффективны. Устойчивая и упорная гипотензия, несмо тря на массивное медикаментозное лечени и вентиляционную поддержку, при доказанно! ТЭЛА — показание к тромболитическому леченик При противопоказаниях к тромболизису необходи ма чрескожная или прямая эмболэктомия. Развити рентгенохирургической техники для тромбоэктс мии и транскатетерной эмболэктомии привело меньшему использованию прямой эмболэктомш Смертность пациентов, нуждающихся в эмболэктс мии, остаётся высокой — 20—60%. Ангиопульмонография — наиболее точный Mt тод диагностики ТЭЛА с достоверностью боле 95%. Исследование необходимо проводить в первы 24—72 ч после появления первых клинических сил ГЛАВА 22. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 113 МАЛАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ (НИЗКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ) АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ( А ) БОЛЬ В ГРУДИ ОДЫШКА КРОВОХАРКАНИЕ (Б) ИЗМЕНЁННЫЙ ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС СТАБИЛЬНАЯ, ГЕМОДИНАМИКА КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, I ВЕНТИЛЯЦИОННОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ ЛЁГОЧНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ИЛИ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЛЕГКИХ (Ж) ТЭЛА ИСКЛЮЧЕНА МАЛАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ (ВЫСОКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ) СРЕДНЯЯ ВЕРОЯТНОСТЬ (Й) ПУЛЬМОНОАНГИОГРАММА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ- Г ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ^ K (Д) НЕСТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА 4 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (Г) РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЭКГ ГАЗОВЫЙ СОСТАВ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ D-ДИМЕР ИССКУСТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ ВАЗОПРЕССОРЫ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ® СТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА • ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ -•АНТИКОАГУЛЯНТЫ АНТИ КОА ГУЛ Я НТЫ - • РЕЦИДИВ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ -КАВА-ФИЛЬТР (м) ® ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ УПОРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ (и) ЧРЕСКОЖНАЯ ИЛИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ - -Н>-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИИ ЭМБОЛЭКТОМИЯ 114 птомов. Растворение эмбола начинают в ранние сро ки ввиду естественного тромболизиса, который про текает до 21 сут с момента ТЭЛА. Низкое давление в лёгочной артерии и уровень гипоксемии находятся в прямой зависимости от степени острой васкулярной тромбоэмболической обструкции. Пациентам с ТЭЛА необходимо немедленно вводить гепарин: 80 ЕД/кг — болюсное введе ние, затем 18 ЕД/кг в час внутривенно капельно из расчёта на фактическую массу тела больного. Активированное частичное тромбопластиновое время помогает в регуляции дозы гепарина. Тера певтический уровень тромбопластинового време ни — 2—2,5 времени контрольного уровня. Подсчёт тромбоцитов ведут ежедневно. Введение гепарина продолжают до тех пор, пока международное нор мализованное отношение (MHO) не повысится от 2,5 до 3,5 после подключения к лечению варфарина. Приём варфарина продолжают минимум 12 нед. Доказательства того, что строгий постельный ре жим препятствует распространению тромбоза, от сутствуют. Стрептокиназа, проурокиназа и рекомбинант тканевого активатора плазминогена одобрены FDA для лечения ТЭЛА. Проведенные исследова ния показали ускорение лизиса тромба при лечении этими препаратами в сравнении с применением только одного гепарина. Их вводят периферически или непосредственно в лёгочную артерию (прямой транскатетерный тромболизис). Применение тромболитиков несёт серьёзный риск кровотечения как осложнения. Приблизительно 1 % пациентов с ТЭЛА, которые получали тромболитики, переносят вну тричерепные кровоизлияния. Абсолютные противо- ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ показания к проведению тромболизиса — предше ствующее кровоизлияние в мозг, интракраниальная опухоль, недавно перенесённая черепно-мозговая травма или операция на головном мозге и продол жающееся или угрожающее рецидивом внутрен нее кровотечение. Относительные противопоказа ния — геморрагический диатез, неконтролируемая злокачественная гипертензия, кардиопульмональная реанимация, ишемический инсульт, операция, перенесённая в предшествующие 10 сут. Установка кава-фильтра необходима для предотвращения рецидива тромбоэмболии. Однако её результаты не всегда успешны, так как небольшие тромбы могут проникать сквозь филь тры или в обход устройства через коллатеральные вены Абсолютные показания для установки кавафильтра — рецидивирующая тромбоэмболия при адекватном антикоагулянтном лечении, повышен ная чувствительность к гепарину или индуцированая им тромбоцитопения, острая пептическая язва или иные проблемы с кровотечением, септическая эмболия, лёгочная гипертензия, связанная с реци дивирующей хронической тромбоэмболией, пред шествующие нейрохирургическое вмешательство или лёгочная эмболэктомия. Лёгочная эмболэктомия необходима при про тивопоказаниях к тромболитическому лече нию или неудаче тромболизиса. При билатеральной лёгочной эмболэктомии необходимо искусственное кровообращение. При односторонней лёгочной эмболэктомии можно обойтись без экстракорпо рального кровообращения. Выживаемость после срочной эмболэктомии по поводу острой ТЭЛА со ставляет 40-70%. ® СПИСОК Л И Т Е Р А Т У Р Ы Burke В, Sostman H.D, Carroll В.А. et al. The diagnost ic approach to deep venous thrombosis / / Clin. Chest Med. — 1995. — Vol. 16. — P. 253-268. Goldhaber S.Z. Echocardiography in the management of pulmonary embolism / / Ann. Intern. Med. — 2002, May. —P. 691-700. Gray H.H, Morgan J.M, Paneth M. et al. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism: An analysis of 71 cases / / Br. Heart J. — 1988. — Vol. 6. — P. 196-200. Kelly J , Rudd A, Lewis R.R. et al. Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism / / Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol. 162. — P. 747-756. LASSEN M.R., BORRIS L.C., NAKOV R.L. USE OF THE LOW-MO LECULAR WEIGHT HEPARIN REVIPARIN TO PREVENT DEEP VENOU THROMBOSIS AFTER LEG INJURY REQUIRING IMMOBILIZATION // N. ENGL. J. MED. — 2002. — VOL. 347. — P. 726-730. fee R.W. Pulmonary embolism// Chest Surg. Clin. N. Am. — 2002. — Vol. 12. — P. 417-437. Marino P.L. The ICU Book. — Philadelphia: Lippincott, 1998. NAZARIO R., DELORENZO L.J., MAGUIRE A.G. TREATMENT of VENOUS THROMBOEMBOLISM // CARDIOL. REV. — 2002. — VOL. 10. —P. 249-259. PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Di agnosis (PIOPED)// JAMA.— 1990.— Vol.263.— P. 2753-2759. Г л а в а 23. Плевральный выпот и эмпиема Л О Р Е Н С пациентов с плевральным выпотом при об ® Уращении определяют укорочение дыхания, боль в грудной клетке и повышенную температуру тела. Однако могут быть и лёючно-бронхиальные симптомы, гнойная мокрота и даже кровохарканье. В анамнезе — недавно перенесённые инфекции, та кие как пневмония. При опросе пациентов следует выяснять вопрос о курении, факторах риска, злока чественных опухолях, причинах угнетения имунной системы, таких как ВИЧ-инфекция или иммуносупрессивное лечение. Необходимо уточнить рециди вы плеврального выпота, которые требовали плев ральной пункции. Ренгенография органов грудной клетки — первая ступень обследования, при которой опре деляют количество выпота, его осумкованность, состояние плевральной полости. Необходимо диа гностировать и другие заболевания грудной клет ки — от пневмонии до злокачественной опухоли. Если эти задачи невозможно решить с помощью рентгенологического исследования, необходимо вы полнить КТ. При верифицированном плевральном выпоте показаны пункция или дренирование плев ральной полости. Эти процедуры предпринимают (по возможности) до полной эвакуации жидкости. Содержимое плевральной полости отправляют на бактериологическое исследование (посев на аэробы, анаэробы, грибковые, кислотоустойчивые бактерии), проводят цитологические и лабораторные анализы (определение цитоза, рН, молочной дегидрогиназы, глюкозы и амилазы). Бронхоскопия показана паци ентам, у которых упорно не расправляются участки лёгкого после дренирования плевральной полости, для исключения эндобронхиальной обструкции. Горизонтальный уровень жидкости и воздух, выявленные на рентгенограмме грудной клет ки, свидетельствуют о бронхоплевральной фистуле. Она может закрыться после дренирования плевраль ной полости, или будет необходима торакотомия. ® © X. Б Р И Н К Е Р Х О Ф Ф • Д Ж О Н Д. М И Т Ч Е Л Л / д \ Если на рентгенограмме и КТ после дренирования жидкость отсутствует, последующие по пытки дренирования откладывают. Лечение основы вают на данных лабораторных анализов и состоянии основного заболевания. Если на рентгенограмме и КТ после дрениро^-^ вания определяют осумкованное скопление жидкости или не полностью эвакуированную жид кость, необходимо введение стрептокиназы или тка невого активатора плазминогена. Эта методика наи более эффективна в отношении ранних (не более 7—10 сут) эмпием. Детализация данных КТ опреде ляет расположение осумкованных полостных обра зований и результаты лечения. /jjA Плевродез тальком часто используют для лечения рецидивного плеврального выпота, если нет злокачественного процесса и инфицирования полости плевры. Эффективность плевродеза тальком повышается, если его выполняют при торакоскопии. Плевродез пастообразным тальком, проводимый в постели больного, следует использовать только в том случае, когда пациент настолько ослаблен, что не мо жет перенести общее обезболивание. Четыре принципа ведения больных с эмпиемой плевры. • Адекватное дренирование полости эмпиемы. • Облитерация плевральной полости. • Обследование и лечение основного источника ин фекции. • Лечение сопутствующих заболеваний. / р Л Если выпот стерилен, вторую попытку дренирования обычно проводят под контролем КТ или УЗИ. Если и после второй процедуры осумкованные полостные образования продолжают суще ствовать, а с момента установления диагноза про шло более 14 сут, то пациенту производят видеоторакоскопическую декортикацию. (иЛ Естественное развитие эмпиемы — прогрессирующие фиброзные отложения («корка»), покрывающие лёгкое и полость эмпиемы. Наи ® более благоприятное течени<е д л и т е л ь н о нелеченной эмпиемы — покрытие её х о р о ш о с ф о р м и рованной капсулой, о т г р а н и ч и в а ю щ е й э м п и е м у от лёгкого. При подобной а и т у а ц и и ч р е с к о ж н о е дренирование для лечения эл»шиемы р е д к о бывает эффективно. При множественных осуллкованных инфицированных полостях л и б о ф и к с и р о в а н н о м швартами коллабированном л ё г к о м п о к а з а н а де кортикация. «Ранние» эмпиемы диагностируют в течение 1— 2 нед от начала заболевания. О н и обычно эффективно поддаются виддеоторакоскопической декортикации. Хирург должеш б ы т ь п р е д е л ь н о ак куратным и осторожным, чтовбы и з б е ж а т ь перехода к торакотомии. Давность эмпиемы боле.е 1 4 сут — п о к а з а н и е ^-^ к декортикации через т о р а к о т о м и ю , хотя бы вают и исключения. Необходимо т щ а т е л ь н о удалять фиброзную оболочку с поверхности висцеральной плевры, что делает возможным п о л н о е расправле ние лёгкого. Пожилой возраст, плохое о б щ е е с о с т о я н и е , сопутствующие заболевания о б у с л о в л и в а ю т высо кий риск агрессивных хирургических вллешательств. Эти больные часто страдаютг о т з л о к а ч е с т в е н н ы х новообразований и имеют малую ожсидаеллую п р о должительность жизни. Из-зза э т и х о б с т о я т е л ь с т в больным резецируют рёбра ш д р е н и р у ю т полость с наибольшим скоплением жидкости. ® СПИСОК Л И Т Е Р А Т У Р Ы Alrawi S.J, Raju R, Acinapura A.JJ. et al. Primary thoracos cope evaluation of pleural effuision with local anesthes ia: An alternative approach / / JJ. Soc. Laparoendoscopic. Surg. — 2002. — Vol. 6. — P. 1 4 3 - 1 4 7 . Bouros D, Antoniou K M , Chalkiadakis G . et al. The role of video-assisted thoracoscopiic surgery i n t h e treatm ent of parapneu—monic empy/ema after t h e failure of fibrinolytics / / Surg. Endoscof). — 2 0 0 2 . — Vol. 16. — P. 151-154. 118 Cameron R.J. Management of complicated parapneum onic effusions and thoracic empyema / / Intern. Med. J. —2002. — Vol. 32. — P. 408-414. Collins J. CT signs and patterns of lung disease / / Radiol. Clin. N. Am. — 2001. — Vol. 39. — P. 1115-1135. De Hoyos A, Sundaresan S. Thoracic empyema / / Surg. Clin. North Am.— 2002.— Vol.82.— P. 643-671. HannaJ.W, ReedJC, Choplin R.H. Pleural infections: A clinical-radiologic review / / J . Thorac Imaging. — 1991, — Vol. 6, —P. 68-79. Heffher J.E. Infection of the pleural space / / Clin. Chest Med. — 1999. — Vol. 20. — P. 607-622. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ HeffnerJ.E, Brown L.K, Barbieri С et al. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions: A meta analysis// Am. J. Respir. Crit Care Med.— 1995.— Vol. 151. —P. 1700-1708. Meyer D.M, Jessen M.E, Wait M.A. et al. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracosc opy: A prospective, randomized trial / / Ann. Thorac Surg. — 1997. — Vol. 64. — P. 1396-1401. Miller J.I. (ed). Empyema, spaces, and fistula / / Chest Surg. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 6. — P. 403-626. Richardson J.D., Carrillo E. Thoracic infection after trau ma / / Chest Surg. Clin. North Am. — 1997. —Vol. 7. — P. 401-427. Smith J.A., Mullerworth M.J., Westlake G.W. et al. Em pyema thoracis: 14-year experience in a teaching center// Ann. Thorac Surg.— 1991.— Vol.51.— P. 39-42. Wait M.A, Sharma S, Hohn J. et al. A randomized trial of empyema therapy / / Chest. — 1997. — Vol. 111. — P. 1548-1551. Wallenhaupt S.L. Surgical management of thoracic em pyema// J. Thorac Imaging.— 1991.— Vol.6.— P. 80-88. Waller DA. Thoracoscopy in management of postpneum onic pleural infections / / Current Opinion in Pulmon ary Medicine. — 2002. — Vol. 8. — P. 323-326. Глава 24. Абсцесс лёгкого АБДУСАЛАМ А. ЭЛАЛЕМ • М А Й К Л Р. ДЖОНСТОН Абсцесс лёгкого возникает в любом возрасте. Наиболее уязвимы пациенты, страдающие ди абетом, с пониженным питанием, с хроническими заболеваниями, перенесшие воздействие вредных веществ, больные с эпилепсией, с плохим состояни ем зубов, перенесшие инсульт, недавние операции или тупую травму. Абсцесс лёгкого сочетается со зло качественным новообразованием у 30% пациентов старше 45 лет. В последнее время иммунодефицит, ВИЧ-инфекция стали существенными факторами риска. У детей слабый иммунитет и неправильное питание — наиболее важные факторы риска. Аспирация — причина 50% всех абсцессов лёгких. Наиболее часто она возникает у па циентов, которые находятся без сознания или в спутанном сознании из-за передозировки медика ментов, анестезиологического пособия, алкоголя или в состоянии эпилептического припадка. К аб сцессу лёгкого ведёт и бронхиальная обструкция, вызванная давлением извне, инородным телом, раковой опухолью. К абсцессу лёгкого приводят около 20% некротических пневмоний. Не частая причина абсцесса — распространение инфекции через диафрагму из печени или поддиафрагмального абсцесса. Множественные абсцессы лёгких имеют гематогенное происхождение: тромбофле бит, эндокардит, васкулит — или могут быть ре зультатом первичных лёгочных инфекций (Staphyl ococcus aureus и Pneumocystis carinii). Пожилые пациенты обычно жалуются на одышку, ознобы и боли в груди. У детей болей в груди может и не быть, но общее состояние ребёнка ухудшается, уменьшается масса тела, поднимается температура тела. Типично появление клинических симптомов через 2—3 нед после неадекватного лече ния пневмонии или аспирации. По мере развития абсцесса примерно 75% пациентов откашливают зловонную мокроту. Обычно появляется кровохар канье, которое может быть массивным, угрожаю щим жизни больного. При осмотре обнаруживают гипертермию, спутанное сознание, плохое состоя ние зубов, пальцы в виде «барабанных палочек». Острая или хроническая инфекция при аб сцессе лёгкого проявляет себя воспалением, деструкцией лёгочной ткани, скоплением гноя. Это конечный результат различных патологических про цессов — от бактериальной или грибковой инфек ции до раковой опухоли. Заболеваемость абсцессом лёгкого снизилась после внедрения антибиотиков широкого спектра действия. Дифференциальная диагностика. • Инфицированные буллы. • Кисты. • Секвестрация. • Рак с полостями распада. • Туберкулёз и грибковая инфекция. • Осумкованная эмпиема. На рентгенограмме органов грудной клетки обычно определяют уровень жидкости с воз духом над ним; множественные полости более ха рактерны для иммунологически «скомпрометиро ванных» больных. Пациенты без чёткого анамнеза аспирации и с вялой симптоматикой должны быть тщательно обследованы для исключения злокаче ственного новообразования. Если проводимое ранее рентгенологическое исследование уже показывало отклонения от нормы, возникает мысль об инфици рованной булле или кисте. При КТ грудной клетки определяют локали зацию абсцесса (чаще поражаются задний сегмент верхней доли и передний сегмент нижней доли справа), его размеры, протяжённость и содер жимое, толщину стенок абсцесса. КТ помогает рас познать обструкцию бронха инородным телом или раковой опухолью. Молниеносные случаи секвестра ции, обусловленные нарушением системного кро воснабжения, можно диагностировать с помощью КТ с контрастированием. Бронхоскопия при подозрении на абсцесс лёг кого очень важна как для диагностики, так и ® © как метод дренирования центрально расположен ных абсцессов. Бронсхоскопию используют: • для получения специфических бактериальных, грибковых и туберкулёзных культур; • для диагностики эндобронхиального рака; • для удаления инородных тел (обычно жёстким бронхоскопом); • для расширения бронхов, для усиления дренаж ной функции. Аспирация с помощью тонкой иглы целесо образна при толстостенных абсцессах и при серьёзном подозрении на карциному. Открытая биопсия редко бывает необходи ма, кроме тех случаев, когда диагноз не уста новлен. Обычно биопсию выполняют из неболь шого межрёберного разреза, ещё менее инвазивно — при видеоторакоскопии. У иммунологически скомпрометированных пациентов, когда решение о необходимом лечении нужно принимать быстро, хирургическую биопсию проводят в ранние сроки обследования. Антибиотики и постуральный дренаж — основные мероприятия при консервативном лечении типичного абсцесса лёгкого. После внедре ния антибиотикотерапии смертность от абсцес сов лёгкого значительно снизилась — с 60—70% до 5—10%. Хирургические вмешательства достаточно редки. Широко используют чрескожное дренирова ние небольшими трубками, которые вводят радио логи. Стандартное лечение включает в себя следую щие аспекты. • Антибиотикотерапию начинают с клиндамицина или пенициллина сразу после получения результа тов посева и до определения чувствительности фло ры к антибиотикам. Для больных с некротической пневмонией добавляют пробы на чувствительность © ® Staphylococcus aureus и Klebsiella. Лечение необходи мо проводить в течение 4—6 нед. Лечение противо грибковыми и противотуберкулёзными препарата ми часто начинают до окончательных результатов ГЛАВА 24. АБСЦЕСС ЛЁГКОГО СИ) ИММУНОНЕСКОМП-_ РОМЕТИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ ТИПИЧНЫЕ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ВОЗРАСТ ФАКТОРЫ РИСКА ' РАК АСПИРАЦИЯ ^—> ОДИНОЧНЫЙСИМПТОМЫ /_~N 121 ИММУНОСКОМПРОМЕТИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ © КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) •ЛЕЧЕНИЕ- --^ ИЗЛЕЧЕНИЕ НЕ ДОСТИГНУТО ИНОРОДНОЕ ТЕЛОАСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ © РЕНТГЕНОГРАФИЯ • ОПУХОЛЬ- УДАЛЕНИЕ -• РЕЗЕКЦИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД НЕТИПИЧНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ-^ СПЕЦИФИЧЕСКОЕ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО' А (ft • РАЗРЕШЕНИЕ ПРОЦЕССА ИММУНОНЕСКОМПРОМЕТИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН —•СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ^ ОСЛОЖНЕНИЕ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД (РАЗРЕШЕНИЕ ПРОЦЕССА) ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН МНОЖЕСТВЕННЫ^ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЛЕЧЕНИЕ ИММУНОСКОМПРОМЕТИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ — КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, БРОНХОСКОПИЯ, • БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ, ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ, ОТКРЫТАЯ БИОПСИЯ ЛЁГКОГО -• СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧРЕСКОЖНЫЙ ДРЕНАЖ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД 122 посева, если диагноз можно предположить на осно вании клинической картины или мазков содержи мого бронхов. • Как правило, улучшению клинического состояния предшествуют изменения рентгенологической картины. • Физиотерапия и полноценное питание — неотъем лемые части лечения. • Гибкая бронхоскопия может быть очень полезна при дренировании центрально расположенного абсцесса для защиты от инфицирования непора жённого лёгкого. Инородное тело удаляют через жёсткий бронхоскоп или операционным путём, вскрывая обтурированный бронх. Резекцию злокачественных новообразований производят или эндобронхиально, или откры тым способом с учётом гистологического типа и кли нической стадии опухоли. Неоперабельные опухоли первоначально подвергают паллиативной эндобронхиальной резекции для санации бронха, а затем про водят лучевое лечение, брахитерапию, фотодинамическоое лечение или стентирование бронха. Факторы, прогнозирующие неудачу медика ментозного лечения абсцесса лёгкого: • повторная аспирация; • большой размер полости (диаметр более 6 см); • длительно текущий симптомокомплекс до диагно стики заболевания; • абсцесс в сочетании с обструкцией; • абсцесс с толстостенной капсулой; • серьёзные сопутствующие состояния (пожилой воз раст, опухоль и другие хронические заболевания). Осложнения абсцесса лёгкого — эмпиема, бронхоплевральная фистула, массивное кро вохарканье, спонтанный прорыв в непоражённые сегменты лёгкого, метастатический абсцесс (обыч но в головной мозг), неразрешающаяся полость аб сцесса. Несмотря на то что эти осложнения редки, они требуют как длительного медикаментозного лечения, так и хирургического вмешательства. При эмпиеме плевры необходимо дренирование плев ральной полости, по возможности декортикация. При массивном кровохаркании может потребо © АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ваться эмболизация артерии или резекция лёгко го. Максимальное сохранение жизнеспособной лёгочной ткани и надёжная герметизация брон хов — важные задачи, обеспечивающие успех соот ветствующих операций. Абсцесс лёгкого обычно разрешается в течение 2—4 нед после применения антибиотиков. На прогноз влияют: • общее состояние пациента; • иммунный статус больного; • основное заболевание и его этиология; • размеры абсцесса, зависящего от сроков госпита лизации и тяжести заболевания; • инфицирование вирулентными микроорганизма ми, такими как Pseudomonas, Klebsiella, и ВИЧ- ассоциированными возбудителями. /'ррч При полости абсцесса, стойко не поддающейся консервативному лечению, необходимо чрескожное дренирование под рентгенологическим контролем. Катетер подводят к абсцессу лёгкого, ориентируясь на данные КТ. Хирургическое лечение показано приблизи тельно 10% абсцессов лёгкого в следующих случаях: • массивное кровохаркание; • бронхоплевральная фистула; • эмпиема; • молниеносная инфекция; • отсутствие эффективности медикаментозного ле чения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Abolhoda A, Keller S.M. Thoracic surgical spectrum of HIV infection// Semin. Respir. Infect— 1999,— Vol. 14. —P. 359-365. Bartlett J.G. Antibiotics in lung abscess / / Semin. Respir. Infect — 1991. —Vol. 6. —P. 103-111. Erasmus J.J, McAdams H.P, Rossi S. et al. Percutaneous management of intrapulmonary air and fluid collecti ons / / Radiol. Clin. North Am. — 2000. — Vol. 38. — P. 385-493. Furman A C , Jacobs J, Sepkowitz K.A. Lung abscess in patients with A I D S / / Clin. Infect. Dis.— 1996.— Vol. 22, —P. 81-85. Hirshberg B, Sklair—Levi M, Nir—Paz R. Factors pr edicting mortality of patients with lung abscess / / Chest. — 1999. — Vol. 115. — P. 746-750. Cassiere HA, Fein A.M. Lung abscess: Diagnosis and tre atment. Medscape General Medicine [ТМ]. Posted 07/ 03/1997. http://www.medscape.com Jeong M.P, Kim W.S, An S.K. et al. Transbronchial cath eter drainage via fiberoptic bronchoscope in intracta ble lung abscess / / Korean J. Intern. Med — 1989. — Vol. 4. — P. 54-58. Konishi M, Mori K, Yoshimoto E. Clinical evaluation of lung abscess diagnosed by transtracheal aspirati on / / Kansenshogaku Zasshi.— 1998.— Vol.72.— P. 1193-1196. Mansharamani N, Balachandran D, Delaney D. Lung abscess in adults: Clinical comparison of immunoco mpromised to non—immunocompromised patients / / Respir. Med. — 2002. — Vol. 96. — P. 178-185. Mwandumba H.C, Beeching N.J. Pyogenic lung infect ions: Factors for predicting clinical outcome of lung abscess and thoracic empyema / / Curr. Opin. Pulm. Med. — 2000. — Vol. 6. — P. 234-239. Parker LA, Melton J.W, Delany D.J. et al. Percutaneo us small bore catheter drainage in the management of lung abscesses// Chest.— 1987.— Vol.92.— P. 213-218. Pena Grinan N, Munoz Lucena F, Vargas Romero J. Yie ld of percutaneous needle lung aspiration in lung absc ess / / Chest. — 1990. — Vol. 97. — P. 69-74. Sosenko A, Glassroth J. Fiber-optic bronchoscopy in the evaluation of lung abscesses / / Chest.— 1985.— Vol. 87. — P. 489-494. Van Sonnenberg E, DAgostino H.B., Casola G. et al. Lung abscess: CT—guided drainage / / Radiology. — 1991. — Vol. 178. —P. 347-351. Wiedemann H.P, Rice T.W. Lung abscess and empye m a / / Semin. Thorac Cardiovasc. Surg.— 1995.— Vol. 7, —P. 119-128. Yellin A, Yellin E.O, Lieberman Y. Percutaneous tube drainage: The treatment of choice for refractory lung abscess// Ann. Thorac. Surg.— 1985.— Vol.39.— P. 266-270. Глава 25. Рак лёгкого Л О Р Е Н С X. Б Р И Н К Е Р Х О Ф Ф Вероятность злокачественного новообразо вания низкая у пациентов моложе 30 лет и значительно выше — старше 50 лет. Однако нельзя игнорировать любые узловые образования в лёгких. Дифференциальная диагностика единичного узла в лёгких обширна — инфекция (например, туберкулёз, абсцесс, грибковое поражение), гамартома, артериовенозный порок развития и злокачественное ново образование (как первичное, так и метастаз). Злока чественный характер имеют только 5% всех узловых образований в лёгких. Среди новообразований, резе цированных из-за большого размера, быстрого роста или подозрительной морфологии, злокачественными оказываются около 40% узлов. При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на курение или воздействие табачного дыма, поскольку эти факто ры обусловливают 80 — 85% всех случаев рака лёгких. Кроме того, следует выяснять воздействие вредных химических веществ, асбеста или участие пациента в добыче угля. Одышка, боль в грудной клетке, ка шель, кровохарканье и/или снижение массы тела — важные симптомы. Необходимо пальпировать шей ные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы и тщательно выслушать все лёгочные поля. Просмотр старых рентгенограмм необходим для оценки динамики роста образования и его структуры за прошедший период времени. Пато логические очаги, превышающие в диаметре 3 см, несмотря на другие признаки или изменения с те чением времени, почти всегда бывают злокачествен ными и требуют гистологического исследования. Узлы не превышающие 3 см в диаметре, или очаги, имеющие гладкие контуры и диффузную кальцификацию, вероятнее всего, доброкачественные, и за ними можно наблюдать. Время удвоения опухоли (т.е. период времени, за которое она увеличивается вдвое) — наиболее надёжный метод дифференци рования злокачественного и доброкачественного процесса. Злокачественные опухоли увеличиваются в 2 раза в течение недель или месяцев, доброкаче • Д Ж О Н Д. МИТЧЕЛЛ ственные узлы удваиваются в течение нескольких лет или остаются неизменными. Контрольные рент генограммы органов грудной клетки при наблюде нии за пациентом следует делать ежегодно. Начальную оценку подозрительного узла в лёгких используют для характеристики образо вания и при возможности гистологической диагно стики. КТ грудной клетки и верхней части живота с внутривенным контрастированием — лучший и единственный метод исследования, дающий инфор мацию о локализации, строении и инвазивности узла. Кроме того, обнаруживают другие изменения паренхимы лёгких, лимфаденопатию средостения и наличие поражения печени или надпочечников. Гистологическую диагностику осуществляют ци тологическим исследованием мокроты, фиброоптической бронхоскопией с трансбронхиальной пункционой аспирационной биопсией или трансто ракальной пункционной биопсией под контролем КТ. Если на рентгенограмме грудной клетки или КТ обнаруживают плевральный выпот, выполняют диа гностическую плевральную пункцию. Если при ци тологическом исследовании полученной жидкости выявляют злокачественные клетки, то у больного опухоль стадии Т IV (табл. 25-1). Если по результатам начального обследования предполагают доброкачественный характер образования, узел можно повторно оценить с помо щью КТ через 6—12 нед. Если обнаруживают значи тельные изменения в размере или характере ново образования, его резецируют. При серьёзных подозрениях или подтверж дённом злокачественном характере узлового новообразования необходимо тщательно опреде лить его стадию для проведения адекватного лече ния. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) даёт сведения о метаболической активности ткани путём измерения захвата радиоактивной глюкозы, который зависит от объёма подозрительной ткани и метаболической активности окружающих тка ® ней. Большая часть (но не все) немелкоклеточного рака лёгких, при ПЭТ выглядят гиперметаболиче скими, если опухоль достаточно больших размеров. Этот метод исследования более точно характеризу ет первичный очаг в лёгком. Однако начальная цель ПЭТ — обнаружение метастазов в средостении и противоположном лёгком и отдалённых метаста зов. Это исследование малополезно в определении метастаза в головном мозге. Если определяют не врологические симптомы, рекомендованы КТ или МРТ головного мозга. ПЭТ в значительной степени заменила сцинтиграфию скелета в выявлении кост ных метастазов. Медиастиноскопия остается «зо лотым» стандартом в оценке состояния на стороне поражения и контрлатеральной лимфаденопатии любой степени. Если нет очевидных признаков метастазирования, медиастиноскопия показана всем больным с немелкоклеточным раком лёгких в качестве составной части обследования для опре деления стадии болезни. ПЭТ редко исключает необходимость медиастиноскопии и даже, наобо рот, служит дополнительным исследованием для определения целей биопсии. Лимфатические узлы средостения, недоступные при медиастиноскопии, обследуют при медиастинотомии (лимфатические узлы аортопульмонального промежутка) или видео торакоскопии с помощью которой оценивают и состояние плевры. Если имеются отдалённые ме тастазы, для их верификации выполняют биопсию под контролем КТ. Все немелкоклеточные раки лёгких классифицируют в соответствии с TNM критериями (см. табл. 25-1 и 25-2). Способ лечения определяют клинической стадией рака и состоянием здоровья пациента. Резекция лёгкого показана при немелкоклеточном раке лёгкого I, II и в отдельных слу чаях — III А стадиях. У пациентов следует оцени вать риск операции, определяя функции лёгких и выполняя лабораторные исследования. Ценность ГЛАВА 25. РАК ЛЁГКОГО 125 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента КАШЕЛЬ КРОВОХАРКАНЬЕ БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ОДЫШКА КУРЕНИЕ ВОЗРАСТ НАЛИЧИЕ ОПУХОЛИ В АНАМНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТАДИЯ 1А T1N0M0 П О З И Т Р О Н Н О КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЭММИССИОНАЯ СТАДИЯ IB (КТ) ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Т О М О Г Р А Ф И Я T2N0M0 С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНАЯ СТАДИЯ 2А ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ТОМОГРАФИЯ (КТ) УЗЕЛ В ЛЕГКОМ , T1N1M0 • ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ З Л О К А Ч Е С Т В Е Н Н Ы Й М А Г Н И Т Н О А БРОНХОСКОПИЯ СТАДИЯ 2В РЕЗОНАНСНАЯ ТРАНСБРОНХИАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) T2N1M0 ПУНКЦИОННАЯ АСПИРАЦИЯ T3N0M0 СЦИНТИГРАФИЯ ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ СКЕЛЕТА СТАДИЯ ЗА ПУНКЦИОННАЯ АСПИРАЦИЯ T 3N1M0 М Е Д И А С Т И Н О С К О П И Я ТОРАКОЦЕНТЕЗ ДЛЯ ВЗЯТИЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ T1-3N2M0 МАТЕРИАЛА НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ БИОПСИЯ В ХОДЕ СТАДИЯ ЗВ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРОЯТНО ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ T1-3N3M0 ДИАГНОЗ БИОПСИЯ ПОД T4N1-3M0 КОНТРОЛЕМ СТАДИЯ 4 КОМПЬЮТЕРНОЙ T1-4N1-3M1 ТОМОГРАФИИ МЕЛКОКЛЕТОЧНАЯ Лабораторные исследования КАРЦИНОМА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (СТАРАЯ И НОВАЯ) ПОВТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЧЕРЕЗ Б—12 НЕД (*) НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ А ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ С ЗАБОРОМ ОБРАЗЦА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ИЛИ ИХ ДИССЕКЦИЕЙ ДА ПАЦИЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ КАНДИДАТОМ -*-НА ПРЕДПОЛАГАЕМУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕЗЕКЦИЮ? ХИМИОТЕРАПИЯ И/ИЛИ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 126 Таблица 25-1. TNM-КЛАССИФИКАЦИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКИХ Таблица 25-2. Пятилетняя выживаемость при немелкоклеточном раке лёгких Первичная опухоль Стадия Т0 Т IS ТI Т II TILL Т IV TNM Выживаемость,"/, НЕТ ПРИЗНАКОВ ОПУХОЛИ СТАДИЯ I А TINOMO 67 ОПУХОЛЬ in situ ОПУХОЛЬ С МАКСИМАЛЬНЫМ РАЗМЕРОМ В РАЗЛИЧНЫХ ПРОЕКЦИЯХ ДО 3 СМ БЕЗ ПРОРАСТАНИЯ В ВИСЦЕРАЛЬНУЮ СП Л Е В Р У ТАДИЯ I В Т II N 0 М 0 57 И БЕЗ БРОНХОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ИНВАЗИИ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ ДОЛЕВОГО БРОНХА СТАДИЯ II А TINIM0 55 ОПУХОЛЬ С ЛЮБЫМ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ: СТАДИЯ II В ТИ N IМ 0 39 РАЗМЕР БОЛЕЕ 3 СМ В САМОЙ БОЛЬШОЙ ПРОЕКЦИИ; ILL N 0 М 0 38 ВОВЛЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО БРОНХА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ОПУХОЛИ НЕ БЛИЖЕ 2 СМ ОТ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ; СТАДИЯ III А T TILL N I М 0 38 ПРОРАСТАНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПЛЕВРЫ; Т L L L L N II М 0 23 ОПУХОЛЬ ВЫЗЫВАЕТ АТЕЛЕКТАЗ ИЛИ ОБСТРУКТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ, КОТОРЫЕ РАСПРОСТРАНЯЮТСЯ ДО ВОРОТ ЛЁГКИХ, СТАДИЯ III В TL-LLL N III МО 3 НО НЕ ЗАТРАГИВАЮТ ВСЁ ЛЁГКОЕ Т IV N 0—II М 0 6 ОПУХОЛЬ ЛЮБОГО РАЗМЕРА С ЛЮБЫМ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ: ЛЮБАЯ Т, ПРОРАСТАНИЕ В ГРУДНУЮ СТЕНКУ, ДИАФРАГМУ, МЕДИАСТЕНАЛЬНУЮ ПЛЕВРУ ИЛИ ПАРИЕТАЛЬНЫЙ ПЕРИКАРД; СТАДИЯ IV 1 ВОВЛЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО БРОНХА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ОПУХОЛИ В ПРЕДЕЛАХ 2 СМ ОТ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ, НО БЕЗ ЛЮБЫЕ N,М I ЕЁ ПРОРАСТАНИЯ; ОПУХОЛЬ ВЫЗЫВАЕТ АТЕЛЕКТАЗ ИЛИ ОБСТРУКТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ ВСЕГО ЛЁГКОГО ОПУХОЛЬ ЛЮБОГО РАЗМЕРА С ЛЮБЫМ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ: неоадъювантной терапии у пациентов с ранним! ПРОРАСТАНИЕ В СРЕДОСТЕНИЕ, СЕРДЦЕ, КРУПНЫЕ СОСУДЫ, ТРАХЕЮ, ПИЩЕВОД, ТЕЛА ПОЗВОНКОВ ИЛИ БИФУРКАЦстадиями ИЮ немелкоклеточного рака лёгких в насте ТРАХЕИ; ягцее время оценивают в крупном общенациональ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ИЛИ ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ; ном кооперативном исследовании. У пациентов ПАРАЛЛЕЛЬНО С ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛЬЮ ИМЕЕТСЯ САТЕЛЛИТНЫЙ ОПУХОЛЕВЫЙ УЗЕЛ (УЗЛЫ) В ПРЕДЕЛАХ ДОЛИ адекватной функцией лёгких выполняют резекция ЛЁГКОГО лёгкого (лобэктомию или пневмонэктомию). Ре Региональные лимфатические узлы (N) зекция меньшего объёма (клиновидная) показан больным с ограниченным резервом лёгких или тя жёлыми сопутствующими заболеваниями. Относи тельную ценность биопсии лимфатических узлов гп сравнению с диссекцией лимфатических узлов вс N II время резекции в настоящее время изучают. Выяв N III ление у больного после хирургического лечения бо лее тяжёлой стадии болезни — показание для даль нейшего лечения. Рутинное применение адъювант Отдалённые метастазы ной терапии при ранней стадии немелкоклеточноп М0 ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ НЕТ рака лёгких в настоящее время не поддержано ре МI ОТДАЛЁННЫЕ МЕТАСТАЗЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОТДЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЙ(ЫЕ) УЗЕЛ (УЗЛЫ) В ДОЛЕ ЛЁГКОГО, НЕ СОДЕРЖАЩ ЕЙ зультатами исследований. П Е Р В И Ч Н У Ю О П У Х О Л Ь Увеличение выживаемости после резекцш Стадии лёгкого возможно только у отдельных боль СТАДИЯ 0 TISNOMO ных с немелкоклеточным раком III В или IV стадии СТАДИЯ I А TINOMO у большинства таких пациентов резекция не увели СТАДИЯ I В TIIN0M0 чивает выживаемость. Химиотерапия и лучевая те СТАДИЯ II А TL N I МО рапия — альтернативные варианты лечения. Паци СТАДИЯ II В Т II N I М ОД III N 0 МО ентов с мелкоклеточным раком лёгких лечат консер СТАДИЯ III А TILL N I М 0, Т — I ML N II МО СТАДИЯ III В Т L-LLL N III М ОД IV N0-IH М 0 вативно, если только при торакотомии случайно Ht СТАДИЯ IV ЛЮБАЯ Т, ЛЮБЫЕ N, М I обнаруживают ограниченную форму болезни. Еслг N0 NI РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ НЕ ПОРАЖЕНЫ ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫХ, ВНУТРИЛЁГОЧНЫХ И/ИЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ВОРОТ ЛЁГКОГО НА СТОРОНЕ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ ПОРАЖЕНИЕ МЕДИАСТЕНАЛЬНЫХ И/ИЛИ БИФУРКАЦИОНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ВОРОТ ЛЁГКИХ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ ИЛИ КОНТРЛАТЕРАЛЬНЫЕ МЕДИАСТЕНАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ПОРАЖЕНИЕ ЛЕСТНИЧНЫХ ИЛИ КОНТРЛАТЕРАЛЬНЫХ НАДКЛЮЧИЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 128 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ в таком случае установлено, что изолированный пе риферический узел в лёгком — мелкоклеточный рак, показана лобэктомия и иссечение лимфатических узлов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bonnefoi Н., Smith I.E. How should cancer presenting as a malignant pleural effusion be managed? / / Br. J. CA. — 1996. — Vol. 74. — P.832-835. Burdine J, Joyce L.D. Plunkett M.B. et al. Feasibility and value of video—assisted thoracoscopic surgery wedge excision of small pulmonary nodules in patients with malignancy// Chest— 2002.— Vol.122.— P. 1467-1470. Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Unrese ctable Non—Small—Cell Lung Cancer: Adopted on May 16, 1997 by the American Society of Clinical Oncolo gy / / J . Clin. Oncol. 1997. — Vol. 15. — P. 2996-3018. Cooper J.D. Management of the solitary pulmonary no dule: Directed resection / / Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — Vol. 14. — P. 286-291. Dizendorf E.V, Baumert B.G, von Schulthess G.K. et al. Impact of whole-body 18F—FDG PET on staging and managing patients for radiation therapy / / J . Nuclear Med. — 2003. — Vol. 44. — P. 24-29. Ettinger D.S., CoxJ.D, Ginsberg R.J. et al. NCCN NonSmall—Cell Lung Cancer Practice Guidelines. The Nat ional Comprehensive Cancer Network / / Oncology. — 1996. —Vol. 10, —P. 81-111. Gasparini S. Bronchoscopic biopsy techniques in the diagnosisand staging of lung cancer / / Monaldi Arch. Chest. Dis. — 1997. — Vol. 52. — P. 392-398. Gridelli C, Maione P, Colantuoni G. et al. Chemot herapy of non—small—cell lung cancer in elderly patients / / Curr. Med. Chem. — 2002. — Vol. 9. — P. 1487-1495. Lowe V.J, Naunheim K.S. Positron emission tomograp hy in lung cancer / / Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol.65. —P. 1821-1829. Machtay M, Giatstein E. Combined modality therapy for non—small—cell lung carcinoma / / Cancer J. — 8 suppl. — 2002. — Vol. 1. — P. 55-67. Mentzer S.J, Swanson S.J, DeCamp M.M. et al. Medias tinoscopy, thoracoscopy, and video—assisted thoracic surgery in the diagnosis and staging of lung cancer / / Chest. — 1997. — Vol. 112. - P. 239-241. Mountain C.F. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer / / Chest. — 1997. — Vol. 111. — P. 1710—1717. Mulshine J.L Screening for lung cancer In pursuit of pre—me tastatic disease / / Cancer. — 2003. — VoL 3. — P. 65-73. NarukeT, Tsuchiya R, KondoH. et al. Implicatio ns of staging in lung cancer// Chest.— 1997.— Vol. 1112 —P. 242-248. Swanson S.J., Batirel H.F. Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer // Surg. Clin. N. Am. — 2002. — Vol. 82. — P. 541-559. Глава 26. Опухоли средостения Л О Р Е Н С X. Б Р И Н К Е Р Х О Ф Ф • Тщательный сбор анамнеза и физическое об следование больного — составные части осмо тра пациента с вновь обнаруженным объёмным образованием средостения. Симптомы, отмечае мые у 62% пациентов с новообразованием средо стения, — боль в грудной клетке (30%), лихорадка (20%), кашель (16%), одышка (16%), синдром верх ней полой вены (6%), слабость (6%) и дисфагия (4%). У больных со злокачественными заболеваниями с большей вероятностью обнаруживают симптомы болезни, чем у больных с доброкачественными про цессами (85% против 46%). Пациенты обращаются к врачу с синдромом Горнера, охриплостью голоса, синдромом Кушинга, тиреотоксикозом, артери альной гипертензией или гиперкальциемией. Во время диагностики не отмечают симптомов болез ни у 40% больных. Рентгенография органов грудной клетки остаётся начальным диагностическим мето дом исследования, однако КТ стала стандартом в определении характера объёмного образования средостения. КТ с внутривенным контрастиро ванием позволяет дифференцировать объёмное образование средостения от поражения лёгких и аневризмы аорты. Кроме того, изображение поперечного среза анатомических структур, по лучаемое при КТ, иногда позволяет поставить диагноз на основании классической локализации опухоли. Тимомы, лимфомы, опухоли из зароды шевых клеток и карциномы обычно расположены в переднем средостении. Опухоли среднего сре достения — обычно первичные кисты. Опухоли неврогенного генеза часто расположены в заднем средостении. Другие лучевые методы исследова ния полезны для дальнейшей оценки определён ных типов опухолей. ЭхоКГ, например, важна в выявлении поражения сердца. МРТ даёт превос ходную анатомическую характеристику, и она рекомендована при подозрении на нейрогенное происхождение опухоли для оценки интраспи- Д Ж О Н Д. М И Т Ч Е Л Л Т а б л и ц а 2 6 - 1 . С ы в о р о т о ч н ы е м а р к ё р ы при о п у х о л я х из з а р о д ы ш е в ы х клеток а-ФП Семинома _ R-ХЧГ +/~ Опухоли из клеток желточного мешка Хориокарцинома Тератокарцинома нального компонента. ПЭТ выявляет образова ния с гиперметаболической активностью и играет роль дополнительного исследования в определе нии характера злокачественной опухоли. Нако нец, радионуклидным методом с 1231-меченым метайодобензилгуанидином можно выявить опу холи симпатического генеза. Увеличение содержания различных маркё ров в сыворотке крови связано с различными опухолями средостения. Повышенные концентра ции а-фетопротеина (а-ФП) и В-хорионического человеческого гонадотропина (В-ХЧГ) отмечают при опухолях из зародышевых клеток (табл. 26-1). У пациентов с нейробластомами часто повышена экскреция с мочой продуктов метаболизма катехоламинов (например, гомованилиновой кислоты и ванилилминдальной кислоты). Биопсия образования показана, если она влияет на выбор лечения. Она важна, если планируют химиотерапию и/или лучевое лече ние. Результаты этого исследования определяют и предоперационное лечение. Тонкоигольная аспи рационная биопсия под контролем КТ позволяет диагностировать у некоторых больных образо вание средостения. Однако гистопатологическая дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся опухолей средостения, особенно переднего средостения, не всегда надежна, если она базируется только на материале пункционж биопсии. Минимально инвазивные альтерната ные методы достоверной диагностики — шейн; медиастиноскопия, передняя медиастиноскош и торакоскопия. Доля нейрогенных опухолей — около 20% вс объёмных образований средостения, 2( и 35% всех новообразований средостения у взре лых и детей соответственно. Эти опухоли обыч возникают из периферических нервов и симг тических или редко парасимпатических ганглг и расположены по большей части в заднем ере/ стении. Шваннома, нейрофиброма и злокачестве ная опухоль оболочки нервов (наиболее типичг для взрослых) развиваются из периферическ нервов. Ганглионеврома, ганглионейробласто и нейробластома возникают из симпатичесю ганглия и чаще у детей. Оба типа опухолей еле ет полностью резецировать. Шванномы, нейро< б ромы, ганглионейромы и (табл. 26-2) нейроб стомы I стадии и ганглионейробластомы I ста/ лечат путём полного иссечения. После резек! злокачественной опухоли оболочки нервов, ней бластомы II и III стадии и ганглионейробластс ® Т а б л и ц а 2 6 - 2 . Стадии н е й р о б л а с т о м ы и ганглио нейробластомы Стадия 1 Х о р о ш о отграниченная односторонняя опухоль Стадия II Опухоль прорастает в о к р у ж а ю щ и е мяг> ткани, кость, позвоночный канал. Распространения за срединную линию ь Стадия III Опухоль распространяется за срединну» линию. Поражены региональные лимфатическ! узлы с двух сторон Стадия IV Метастазы ГЛАВА 26. ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ (30%) ЛИХОРАДКА (20%) КАШЕЛЬ (16%) ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОДЫШКА (16%) КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С •—Ч КОНТРАСТИРОВАНИЕМ \о) МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПОЗИТРОННО-ЭММИССИОНАЯ I ТОМОГРАФИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ С ЙОД-123 ОБЪЕМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. СРЕДОСТЕНИЯ 131 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫЕ (20%) ИССЕЧЕНИЕ ± ХИМИОТЕРАПИЯ, ВНЕШНЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ТИМУСОВЫЕ (19%) ИССЕЧЕНИЕ ± ХИМИОТЕРАПИЯ, ВНЕШНЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЁННАЯ КИСТА ПЕРЕДНЕЙ КИШКИ (11%) ПЕРИКАРДИАЛЬНАЯ• КИСТА (7%) ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ А-ФЕТОПРОТЕИН, 8-ХОРИОНИЧЕСКИЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН СОДЕРЖАНИЕ КАТЕХОЛАМИНОВ, ВАНИЛИЛМИНДАЛЬНОЙ КИСЛОТЫ В МОЧЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ МЕДИАСТИНОСКОПИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ТОРАКОСКОПИЯ {TJ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ИССЕЧЕНИЕ ПРИ НАЛИЧИИ СИМПТОМОВ .ХИМИОТЕРАПИЯ ИЛИ ВНЕШНЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЛИМФОМА (13%) ® W ПОЛНОЕ ИССЕЧЕНИЕ СЕМИНОМА- / _ ВНЕШНЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ КЛЕТОК^ НЕСЕМИНОМАТОЗНАЯ ОПУХОЛЬ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ КЛЕТОК ХИМИОТЕРАПИЯ МАРКЁРЫ ИССЕЧЕНИЕ 132 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ II и III стадии проводят адъювантное дистанцион ное лучевое лечение и химиотерапию. Увеличение выживаемости больных в результате адъювантного лечения при злокачественной опухоли оболочки нервов не доказано, однако полагают, что она по лезна при лечении метастазов. При нейробластоме III стадии лучевое лечение и химиотерапия после резекции приводят к частичному или полному из лечению 70% больных. Тимомы — наиболее частые опухоли перед него средостения; занимают второе место по частоте среди всех опухолей средостения. Один и более паратимических синдромов (например, тя жёлая миастения, гипогаммаглобулинемия или гипопластическая анемия) наблюдают v 50% больных. Большая часть тимом — доброкачественные опу холи, злокачественный процесс определяют макро скопическим прорастанием в окружающие ткани, метастазами или микроскопической картиной про растания капсулы (табл. 26-3). При тимоме I стадии показано хирургическое лечение — тимэктомия из срединной стернотомии. Адъювантное лучевое ле чение (50 грей) рекомендовано при тимоме II или III стадии. Опухоли размером более 5 см или имею щие местноинвазивный характер, нерезектабельные или метасгазирующие опухоли (IV стадия) следует лечить по протоколам, включающим индукционную химиотерапию с последующей операцией и после операционным лучевым лечением. Т а б л и ц а 2 6 - 3 . К л а с с и ф и к а ц и я т и м о м ы по М а с с о к а Стадия I Х о р о ш о отграниченная опухоль б е з признаков макроскопического или микроскопического прорастания Стадия II Перикапсулярный рост в окружающую жировую ткань или медиастенальную плевру л и б о микроскопическое прорастание в капсулу тимуса Стадия III Прорастание в соседние органы Стадия IVa Внутригрудное м е т а с т а з и р о в а н и е Стадия IVb Внегрудное м е т а с т а з и р о в а н и е i !ервичные кисты средостения развиваются из передней кишки (75%), перикарда (7%) или не имеют специфических гистологических признаков (20%). Врождённые кисты из передней кишки — бронхогенные (50—60%), пищеводные (5—10%) или нейроэнтерические (2—5%) по про исхождению. Бронхогенные кисты обычно проте кают без симптомов, однако возможно развитие дыхательных осложнений. Кистозное удвоение пищевода приводит к обструкции, проявляющей ся нарушением глотания. Кисты удвоения обычно связаны с аномалиями позвоночного столба (на пример, нейроэнтерические кисты), и предопера ционное обследование направлено на исключение вовлечения в патологический процесс спинного мозга. Иссечение врождённой кисты передней кишки показано всем пациентам для гистологиче ской диагностики, устранения симптомов и пред упреждения возможных осложнений, обычно ин фекционного характера. Перикардиальные кисты, ВТОРЫЕ по частоте кисты средостения, могут быть соединены или не соедине ны с полостью перикарда. Иссечение перикардиальных кист показано в первую очередь при их клини ческом проявлении. Оно может быть необходимо для диагностики и/или дифференциальной диагно стики со злокачественными процессами. Средостение часто вовлекается в патологиче ский процесс у пациентов с лимфомой; однако на момент обращения больного к врачу оно редко бывает единственной её локализацией. Лимфома Ходжкина — наиболее частая лимфома средосте ния, однако больные с любой лимфомой обычно имеют симптомы болезни. Лимфомы агрессивно ле чат только лучевой терапией (лимфома Ходжкина I и II стадии), только химиотерапией (неходжкинская лимфома) или комбинацией этих видов лече ния (лимфома Ходжкина III и IV стадии). Больных с плохим прогнозом, с рефрактерным заболеванием или с рецидивом лимфомы можно лечить высокодозовой химиотерапией и либо аутологичной пересад кой костного мозга, либо трансплантацией перифе рических стволовых клеток. Т а б л и ц а 2 6 - 4 . М о д и ф и ц и р о в а н н а я по К о ц в о л д у к л а с с и ф и к а ц и я л и м ф о м ы Х о д ж к и н а по Анн А р б о р Стадия 1 Единичный лимфатический узел или л и м ф о и д н а я структура Стадия II Д в е и б о л е е группы лимфатических узлов по одну сторону от д и а ф р а г м ы Стадия III Группы лимфатических узлов по о б е стороны от д и а ф р а г м ы Стадия IV Д и ф ф у з н о е или д и с с е м и н и р о в а н н о е вовлечение б о л е е одного акстранодального органа Тератомы — доброкачественные опухоли, кс —^ торые необходимо полностью резецировать п диагностическим и лечебным показаниям. Показаж что при частичной резекции, когда полная резекци невозможна, симптомы болезни разрешаются и ре цмдгш отмечают нечасто. Злокачественные опухол из зародышевых клеток бывают либо семиномам (50%), либо другой природы. Более агрессивные не вообразования — хориокарциномы, эмбриональнс клеточные карциномы, незрелые или злокачествет ные тератомы и опухоли желточного мешка. Боле 90% несеминоматозных опухолей продуцирую либо (3-ХЧГ, либо а-ФП (см. табл. 26-1). Эти опухол имеют обширное внутригрудное распространение ечбычно на момент обращения пациента к врачу уж метастазируют вне грудной клетки. По этой причг не сывороточные маркёры и уровни а-ФП и В-ХЧ используют для оценки ответа на мультилекарствет ную химиотерапию. Если содержание маркёре1 остается повышенным, проводят «спасательную химиотерапию. После нормализации уровней о т холевых маркёров резецируют остаточное образе вание, поскольку оно может иметь тератоматозны компонент. ч СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Davis R.D., Oldham Н, Sabiston DC. Primary cysts an neoplasms of the mediastinum: Recent changes i clinical presentation,methodsofdiagnosis, managemen 134 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ MASAOKA MONDEN Y, NAKAHARA Z, TANIOKAT. FOLLOW- STROLLOD.C, ROSADO-DE-CHRISTENSON M.L, JETTJ.R. P AND RESULTS /.' ANN. THOR. SURG. — 1987. — VOL. 44. — UP STUDIES OF THYMOMAS WITH SPECIAL REFERENCE TO TH IMARY MEDIASTINAL TUMORS PART II: TUMORS OF THE P. 229-237. DIE AND posterior MEDIASTINUM// CHEST.— 1997 EIR CLINICAL STAGES// CANCER.— 1981.— VOL. 48.— GROSFELDJ.L, SBINNER M.A., RESCORLA FJ. ET AL. MEDIASTINAL VOL. 112, — P. 1344-1357. TUMORS IN CHILDREN: EXPERIENCE WITH 196 CASES // ANN. P. 2485-2492. STROLLOD.C, ROSADO-DE-CHRISTENSON M.L., JETTJ.R. PRI SURG. ONE. — 1994. — VOL. 1. — P. 121-127. KING R.M, TELMDER R.L, SMITHSON W.A. ET AL. PRIMARY MARY MEDIASTINAL TUMORS PARTI: TUMORS OL THE ANTE MEDIASTINAL TUMORS IN CHILDREN // J. PEDIATRIC. SURGE rior MEDIASTINUM// CHEST — 1997.— VOL.112.— P. 511-522. RY. — 1982. - VOL. 17. — P. 512-520. г л а в а 27. Открытый артериальный проток Д Ж Е Й М С М. ХАМЕЛ • Открытым артериальным протоком (ОАП) называют постоянно существующее сообще ние между стволом лёгочной артерии с нисходящей аортой. Этот сосуд — остаток шестой левой эмбрио нальной жаберной дуги — обнаруживают примерно у 1 из 200 доношенных новорождённых. Причины порока — краснуха у беременных, роды в условиях высокогорья, отягощенная наследственность, преж девременные роды, неонатальная гипоксия, дыха тельная недостаточность у новорождённых. Шунт слева направо при ОАП обусловливает систолический шум во втором межреберье, который при снижении давления в лёгочной арте рии распространяется и на диастолу и со временем становится систолодиастолическим «машинным» шумом — отличительным признаком этого порока. Определяют видимую прекардиальную пульсацию и увеличенное пульсовое давление, признаки пере грузки левого желудочка. При отсутствии других кардиоваскулярных аномалий ОАП проявляет себя увеличением лёгочного кровотока. Рентгенологически регистри руют признаки гиперволемии лёгочного круга кро вообращения и кардиомегалию. Размеры шунта определяют выраженность рентгенологических на ходок. Другие признаки ОАП — увеличение ствола лёгочной артерии, увеличение левого предсердия и расширение дуги аорты. ЭхоКГ — весьма важный метод для диагности ки и оценки ОАП. Данные ЭхоКГ характери зуют минимальный диаметр протока, направление и объём сброса крови. Давление в лёгочной артерии можно рассчитать по градиенту потока и измене нию размеров левых отделов сердца и их функции. Существенно, что ЭхоКГ выявляет сопутствующие кардиоваскулярные аномалии. При ОАП можно наблюдать комплекс врож дённых аномалий. Функционирующий про ток необходим для выживания в случаях полного перерыва дуги аорты, критической коарктации КРИСТОФЕРА. КАЛДАРОН аорты, атрезии лёгочной артерии и гипоплазии ле вых камер сердца. Дифференциальную диагностику проводят с дефектом аорто-лёгочной перегородки, пульмональной артерио-венозной фистулой, общим артериальным стволом и с периферическим стено зом лёгочной артерии. Открытый артериальный проток часто встре чают у недоношенных младенцев из-за недо развития сосудов малого круга кровообращения, сниженной чувствительности тканей протока к кис лороду и изменённого уровня простагландина. ОАП присутствует у 45% младенцев с весом при рожде нии менее 1750 г и у 80% — с весом менее 1200 г при рождении. У недоношенных детей могут про являться признаки левожелудочковой недостаточ ности, в том числе отёк лёгких и системная гипоперфузия. Вероятность спонтанного закрытия протока у них по мере созревания лёгочного круга гораздо выше, чем самопроизвольное закрытие у доношен ных детей. Причина ОАП у доношенных детей — ано мальное развитие тканей протока и его ана томии. В связи с этим подавление циклооксигеназы бывает редко эффективным у доношенных детей, и вероятность самопроизвольного закрытия про тока после первых недель жизни очень мала. Доно шенных детей, как правило, направляют на хирур гическое закрытие ОАП сразу после диагностики. У новорождённых с малой симптоматикой порока возможна чрескожная окклюзия протока по дости жении ими массы тела более 5 кг. /дЛ Первоначальное ведение недоношенных с АП — медикаментозное и состоит из под держки дыхания, ограничения жидкости и введе ния диуретиков. Цель терапии — лечение объёмной перегрузки левого желудочка и последующей за стойной сердечной недостаточности, что позволяет закрывать проток, когда новорождённый вполне разовьётся. Существует тенденция к раннему и даже профилактическому использованию лекарств (инги биторов циклооксигеназы) для закрытия ОАП у не доношенных детей. Торакоскопическую перевязку протока про^-^ изводят всё в большем числе кардиоцентров. Осложнения такие же, как и при открытой техни ке. Операционная смертность близка к нулю. Инте роперационную ЭхоКГ используют для подтверж дения полной окклюзии протока. Закрытие ОАП может быть достигнуто тремя различными путями. Традиционный доступ применяют с 1938 г. — заднелатеральная торакотомия с перевязкой, пересечением или клипирова нием протока. Щадящий трансаксилярный доступ с расщеплением мышц грудной стенки уменьшают тяжесть послеоперационного периода. Осложнения редки — дисфункция гортанного нерва, неполное закрытие протока, кровотечение и хилоторакс. Транскатетерная окклюзия ОАП — устано вившаяся практика во многих центрах. Отсут ствие катетеров и ограниченный опыт препятству ют применению этого способа у пациентов с массой тела 5—10 кг. Небольшие протоки легче поддаются лечению. Шунты средних размеров (3—6 мм) требу ют внедрения нескольких спиралей для закрытия и потому сопряжены с большим риском остаточного сброса и опасностью эмболизации устройств. Другие осложнения — деформация левой лёгочной артерии и внедрение инородного тела в просвет сосуда. Второе направление медикаментозной те рапии у недоношенных детей — подавление циклооксигеназы, обычно индометацином. Закры тие протока происходит у 85% пациентов. Может произойти реканализация протока, для контроля необходима ЭхоКГ в динамике. Снижение неонатальной смертности, сокращение искусственной вентиляции лёгких и снижение риска интравентрикулярных кровоизлияний связаны с ранним лечени ем индометацином. Редкие осложнения при лече нии индометацином — некротический энтероколит и нарушения фунции почек. © ГЛАВА 27. ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ \о) УСИЛЕННЫЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК УСИЛЕННЫЙ ПУЛЬС НА БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЯХ СИСТОЛОДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОРОКИ ^СОПУТСТВУЮЩИЕ АНОМАЛИИ, СЕРДЦА (КОМПЛЕКС — СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ) ИХ ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТ С ОТКРЫТЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ПРОТОКОМ (ОАП) СА © ПОДДЕРЖКА ДЫХАНИЯ, -•ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИДКОСТИ *• НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ — ДИУРЕТИКИ (Ж) ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЭХОКГ) ОАП ЗАКРЫТ *-ОАП ОСТАЛСЯ ОТКРЫТЫМ МЕХАНИЧЕСКОЕ 'ЗАКРЫТИЕ ОАП ДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ — ПЕРЕВЯЗКА ПРОТОКА В ПРОЦЕССЕ ТОРАКОСКОПИИ 137 Г ® ОТКРЫТАЯ ПЕРЕВЯЗКА ОАП Л ОАП ЗАКРЫТ ИНДОМЕТАЦИН М ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ИНДОМЕТАЦИНА ТРАНСКАТЕТЕРНЫЙ СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ОАП ОСТАЛСЯ ОТКРЫТЫМ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 138 Противопоказания к применению индометацина — некротический энтероколит, сниже ние функции почек, желудочно-кишечные кровоте чения, внутрижелудочковые кровоизлияния, тромбоцитопения и сепсис. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bhatt V, Nahata М.С. Pharmacologic management of pa tent ductus arteriosus / / Clin. Pharmacol.— 1989.— Vol. 8, —P.17-33. Burke R.P., Jacobs. J.P., Cheng W. et al. Video-assisted THORACOSCOPIC surgery for patent ductus arteriosus in low-birth weight neonates and infants / / Pediatrics. — 1999. — Vol. 104. — P. 227-230. Burke R.P., WernovskyG., van der Velde M. et al. Vid eo-assisted thoracoscopic surgery for congenital he art disease / / J . Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1995.— Vol. 109. —P. 499-507. Ellison R.C., Peckham G.J., Lang P. et al. Evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus / / Pediatri cs. — 1983. — Vol. 71. — P. 364-372. Flanagan M.F., Yeager S.B., Weindling S.N. Cardiac Disea se / / Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald MG. (eds). Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Fowlie P.W. Prophylactic indomethacin: Systemic review and meta-analysis / / Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed74(2):F81-F87,19%. Gross R.E., Hubbard J.P. Surgical ligation of patent du ctus arteriosus// J.A.M.A. — 1939,— Vol.112.— P. 729-731. Heyman M.A. Patent ductus arteriosus / / Adams I Emmnouilides G.C., Reimenschneider ТА. (e< Moss' Heart Disease in Infants, Children, and Acl scents. — 4th ed. — Baltimore: Lippincott William Wilkins, 1989. Mavroudis C, Backer C.L., Gevitz M. Forty-six years of tent ductus arteriosus division at Children's Memc Hospital of Chicago: Standards for comparison / / I Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 402-409. O'Donnell C , NeutzeJ.M., Skinner J.R. et al. Tr; catheter patent ductus arteriosus occlusion: E ution of techniques and results from the 1990 J. Paediatrics Child. Health. — 2001. — Vol. Y, P. 451-455. Г л а в а 2 8 . Коарктация аорты ПОЛ Д. ЧАЙ • Д Ж Е Й М С ДЖАГГЕРС аорты называют сужение груд ® Коарктацией ной аорты, обычно находящееся чуть дис- тальнее устья левой подключичной артерии, ря дом с местом отхождения ОАП. Эту аномалию встречают в 0,2—0,6 случаев на 1000 новорож дённых, и она составляет 5—8% всех врождённых пороков сердца. Она часто сочетается с другими врождёнными пороками — ОАП, дефектом меж желудочковой перегородки (ДМЖП), двуствор чатым аортальным клапаном, аномалией створок митрального клапана. Существуют различные варианты коарктации аорты. У новорождённых с коарктацией аор ты периферическое кровообращение может зави сеть от ОАП. По мере закрытия протока в первые несколько дней жизни у ребёнка обнаруживают не достаточное периферическое кровообращение, же лудочковую дисфункцию, метаболический ацидоз и дисфункцию почек. Эти дети нуждаются в неотлож ной операции после короткого периода реанимации. Коарктация аорты может сочетаться с другими де фектами выводного тракта левого желудочка. Новороясдённые находятся в шоке от дисфункции левого желудочка, обусловленной обструкцией выводного тракта левого желудочка. Могут присутствовать и лёгочная гипертензия, и гипертрофия правого желу дочка. Объективное исследование новорождённых с критической коарктацией аорты часто обнаружива ет холодные конечности, замедленное наполнение капилляров, вялость, сниженную массу тела. Тахи кардия и тахипноэ — обычные диагностические находки. Ребёнок бледный, с нитевидным пульсом на верхних конечностях и характерным слабого на полнения пульсом на нижних конечностях. Печень может быть увеличена вторично при гипертензии в правом желудочке. В подростковом возрасте системная артери альная гипертензия — наиболее частое прояв ление коарктации аорты. У старших детей болезнь может протекать бессимптомно, разницу же в на © ® полнении пульса между верхними и нижними ко нечностями или гипертензию выявляют при обыч ном обследовании. На рентгенограммах грудной клетки опреде ляют кардиомегалию с признаками застой ной сердечной недостаточности. На ЭКГ — при знаки перегрузки левого желудочка. На рентге нограммах выявляют «узурацию рёбер», обуслов ленную расширением коллатеральных сосудов грудной стенки. Классическая фигура тройки по левому медиастинальному контуру отображает дилатацию подключичной артерии, место коар ктации аорты и постстенотическое расширение нисходящей аорты. Эхокардиография может диагностировать по рок у маленьких детей и помогает определить сопутствующие пороки. Следует обращать внима ние на анатомию дуги аорты и перешейка, ОАП и любые другие сопутствующие аномалии. ЭхоКГ обычно — единственный тест, необходимый для диагностики порока у новорождённых и малень ких детей. Регистрируемый на ЭхоКГ градиент через коарктацию аорты может быть обманчив при ОАП или при значительной дисфункции левого желудочка. Катетеризация сердца важна для определе ния градиента давления и изучения анатомии дуги аорты. Новейшие методы диагностики — КТ и МРТ— менее инвазивны и предоставляют точную картину деталей анатомии. Новорождённые в критическом состоянии первоначально нуждаются в интенсивной терапии и реанимации. Периферическое крово обращение у них зависит от ОАП. Инфузии простагландина Е1 используют для поддержания протока в открытом состоянии. Это улучшает дистальное кровообращение, помогает корриги ровать метаболический ацидоз и восстановить почечный кровоток. Следует выполнить эндотрахеальную интубацию и проводить искусственную ® ® © ® вентиляцию лёгких, так как 20% случаев апноэ связаны с применением простагландина Е1. Кли нические признаки у более взрослых пациентов менее выражены, и их подвергают этим манипу ляциям выборочно. / j \ Если диагноз коарктации аорты подтверждён, ^-^ то псжазана операция. Обычно хирургическую коррекцию производят из левого заднелатерального доступа, открывая грудную клетку в III или IV межреберье. Срединную стернотомию использу ют у пациентов с пороками, при которых показано экстракорпоральное кровообращение (например. ЛМЖП). Остаётся спорным вопрос о сроках устра НЕНИЯ изолированной коарктации аорты. Наиболее рекомендуемый возраст для операции — 1 —2 года жизни — позволяет избежать выраженной гипер трофии левого желудочка. Методы О п е р а ц и й включают пластику лоску том из подключичной артерии, анастомоз конец г конец или расширенный анастомоз (с заплатой конец в конец. Пластика конец в конец — сама; популярная, потому что не требует отделения пол ключичной артерии или использования протезной материала. Анатомия коарктации аорты диктуе выбор лилчэда пластики. Одновременно п е р е в я з ы вают ОАП. / y j ^ Баллонная ангиопластика изолированнее коарктации аорты приводит часто к рекехф ктации и образованию аневризмы на месте коар ктации. В связи с этим она не рекомендована дл лечения изолированной коарктации ае^рты, однак вполне успешна при лечении рекоарктации. Частот повторной коарктации варьирует от 5 до 20% и за висит от переменных величин, таких как возрас к моменту операции, длина сегмента коарктацш продолжительность периода дальнейшего наблюл1 ния. Операция показана при пиковом градиенте да) ления, измеренного катетером, больше 20 мм р т е Рекоарктацию довольно часто устраняют балоннс ангиопластикой, результаты которой весьма пр' ГЛАВА 28. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА НОВОРОЖДЕННЫЕ: АЦИДОЗ, ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОАП-ЗАВИСИМОЕ СИСТЕМНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ (ЦИРКУЛЯЦИЯ БОЛЕЕ СТАРШИЕ ДЕТИ: ПОНИЖЕННЫЙ ПУЛЬС АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НОВОРОЖДЕННЫЙ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ РЕБЕНОК БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ • 141 (Ж) -ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ - W ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В ВОЗРАСТЕ 1-2 ГОДА КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ ВЗРОСЛЫЙ (ЗРЕЛЫЙ)РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЭХОКГ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ^—. КИНОАНГИОКАРДИОГРАФИЯ \CJ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОВТОРНАЯ КОАРКТАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СИ) БАЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ± СТЕНТ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 142 е м л е м ы . О н и могут быть у л у ч ш е н ы применением и н т р а а о р т а л ь н ы х стентов. Е с л и ж е хирургическая СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ H o u g e n T.J, Sell J.E. Recent advances in the diagnosis a n d treatment of coarctation of the aorta / / Curr. Opin. C a rdiol. — 1995. - Vol. 10(5). - P. 5 2 4 - 5 2 9 . предпочтитель Backer C.L, Рааре К, Zales V.R. et al. Coarctation of the н а пластика а о р т ы заплатой. Э т а группа п а ц и е н т о в aorta: Repair with polytetrafluoroethylene patch aor- Q u a e g e b e u r J.M, Jonas R.A, W e i n b e r g A.D. et al. C o n g e с большим toplasty// J. Thorac Cardiovascular S u r g . — 1 9 9 5 . — nital Heart Surgeons Society. O u t c o m e s in seriously ill Vol. 9 2 (9 suppl). — P. 3 2 - 3 6 . neonates with coarctation of the aorta: A multi-instit коррекция н е о б х о д и м а , т о более риском развития послеоперационной параплегии, так как о н и и м е ю т м е н е е р а з в и т у ю сеть G a y n o r J.W. M a n a g e m e n t strategies for infants with coarcta к о л л а т е р а л ь н ы х сосудов. Осложнения операции — вреждение возвратного кровотечение, п о нерва, п о в р е ж д е н и е д и а ф р а г м а л ь н о г о нерва, хилоторакс, параплегия, о б tion a n d an associated ventricular septal defect // J. Thorac Cardiovascular Surg. — 2001. — Vol. 122. — P. 4 2 4 - 4 2 6 . Hijazi Z.M., Geggel R.L. Balloon angioplasty for postoper utional study II). Thorac Cardiovasc Surg. — Ungerleider R.M. Coarctation of the A o r t a / / Kais er L.R, K r o n I.L, Spray Т.Е. (eds). Mastery of Cardio- разование а н е в р и з м ы , гипертензия и посткоаркзк- ative recurrent coarctation of the aorta // J. Interventi thoracic Surgery. — т о м и ч е с к а я а б д о м и н а л ь н а я боль. onal Card. — 1998. 1995. — Vol. 8 (5). — P.509-516. 1994. — Vol. 1 0 8 . — P . 8 4 1 - 8 5 1 . Philadelphia: Lippincott—Raven, глава 29. Цианоз новорождённых М А Р К Р. БИЛЕФЕЛЬД • Д. М А Р К ОРАЛЕС • ДЭВИД Р. КЛАРК во время первого триместра беремен ® Если ности женщина перенесла вирусную инфек цию или принимала медикаменты, вероятность опасного врождённого порока сердца у ребёнка возрастает. Преждевременные роды не всегда при водят к увеличению числа случаев патологического цианоза. У новорождённого цианоз выражается в си нюшном оттенке кожи, оснований ногтей и слизистых оболочек. Возникновение цианоза зави сит от снижения концентрации гемоглобина в кро ви. Концентрация восстановленного гемоглобина выше 3 мг/дл вызывает цианоз. При оценке общего анализа крови можно предположить или сепсис, или полицитемию как причину цианоза. Метгемоглобинемию наблю дают достаточно редко и диагностируют абсорбци онной спектроскопией или электрофорезом гемо глобина. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет ателектаз лёгкого, плевраль ный выпот, кисты, диафрагмальную грыжу, кардиомегалию и выбухание лёгочной артерии. Показатель нормального Ра0 2 на 5-й минуте после рождения — 19,5 мм рт.ст. Он возраста ет до 56,7 мм рт.ст. с 21-й до 40-й минуты. Цианоз, продолжающийся более 20 мин, требует обследо вания. Гипогликемия может быть причиной лёгкого цианоза и кардиомегалии. Гиперкалиемия, гипонатриемия и низкий уровень бикарбоната подо зрительны на болезнь Адиссона. Эхокардиография может подтвердить подо зрения на врождённый порок сердца и во мно гих случаях позволяет избежать дорогостоящей и опасной катетеризации полостей сердца. Периферический цианоз, обусловленный ва зомоторной нестабильностью, разрешается в течение нескольких часов или недель. ® ® © © © ® © / у Л Дифференциальным цианозом называют синюшность верхней или нижней половины тела, обусловленную шунтированием через ОАП. Освобождение дыхательных путей от слизи и, при необходимости, искусственная венти ляция лёгких, помещение новорождённого в тёп лый инкубатор с подачей чистого увлажнённого кислорода помогают лечить цианоз, связанный с проблемами дыхания, нестабильностью перифери ческой вазомоторики и шоком. Эти мероприятия позволяют и дифференцировать его от цианоза при кардиологических проблемах. При цианотических врождённых пороках сердца (синего типа) Ра0 2 не увеличивается более 100 мм рт.ст. в ответ на подачу 100% кислорода. Л^Л Персистирующее эмбриональное кровообращение и лёгочная гипертензия новорож дённого характеризуются сбросом справа налево через овальное окно и ОАП из-за повышенного давления в лёгочной артерии. Применение окиси азота считают классической пробой уменьшения резистентности лёгочного русла. Оптимизация вентиляции и производительности сердца с помо щью инотропных средств — важная особенность лечения. Застойная сердечная недостаточность с отё ком лёгких может быть вызвана врождённы ми пороками сердца со сбросом крови слева напра во — ОАП, дефектом аорто-лёгочной перегородки, ДМЖП и атриовентрикулярной коммуникацией. Медикаменты, принимаемые женщиной во ' время родов (например, сульфат магния), могут быть причиной гиповентиляции у новорождённых. Врождённая долевая эмфизема лёгкого обыкновенно расположена справа. Лечение состоит в лобэктомии и обычно хорошо переносится. /Q\ Кистозно-аденоматозный порок развития лёгкого встречают относительно редко, он по ражает в равной степени верхние и нижние доли. © © Кистозно-аденоматозный порок развития лёгкого на рентгенограммах грудной клетки может иметь картину подобную диафрагмальной грыже. /"PJ\ В случаях, когда дуга аорты расположена еле >**г ва (95%), правосторонняя торакотомия и внеплевральный доступ предпочтительны для разделе ния трахео-эзофагеальной фистулы и наложения на пищевод однорядного анастомоза конец в конец. Выживаемость в среднем 85%, а при отсутствии со путствующих аномалий достигает 100%. (р\ Врождённые диафрагмальные грыжи поражакэт левую половину диафрагмы в 85 — 90% всех врождённых грыж. Грыжа Морганьи расположен;! парастернально, ГРЫЖА Бохдалека — дорзо-латерально. При установке назогастрального зонда i > i рентгенограммах выявляют расположение желудки выше диафрагмы. Младенца укладывают на пора жённую сторону и проводят декомпрессию желудочно-кишечного тракта для улучшения вентиляции лёгкого. Поддержку вентиляции с помощью маски 11 эндотрахеального интубирования не следует прово дить, так как это способствует раздутию ЖКТ. Пр| i сопутствующей лёгочной гипертензии могут потре боваться ингаляция окиси азота или подключение аппарата искусственного кровообращения с мем бранным оксигенатором. (q\ Предпочтение отдают абдоминальному доступу, хотя можно использовать и торакальный доступ. Абдоминальный доступ позволяет провести ревизию ЖКТ и, если потребуется, выполнить его декомпрессию. Диафрагму следует зашивать пер вично, или же, в случае обширных дефектов, с помо щью синтетической заплаты. Выживаемость обычно в пределах 50%, но может достигать и 76%. / у Ч Торакостомическую трубку толщиной в 10 F или 12 F устанавливают с латерального края проводят кзади. К дренажу подключают постоянны й отсос с разрежением 8—10 см вод.ст. Хилоторакс мо жет быть излечен простой аспирацией жидкости. ГЛАВА 29. ЦИАНОЗ НОВОРОЖДЁННЫХ 145 ШУНТ СПРАВА НАЛЕВО ИНТРАПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ ШУНТ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИЁМ ЛЕКАРСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ РА0 МЕНЕЕ 100 ММ РТ.СТ А 2 ® ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ *-ЭКМ БРВИ ЬН ОИ ЕРО ООН БРААЛЩ ЕН Е АТЕЛЕКТАЗ • ОКИСЬ АЗОТА ^ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ЦИАНОЗ НОВОРОЖДЁННЫХ^ . ЦЕНТРАЛЬНЫЙ И) 4 ' ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕСПИРАТОРНОЕ АСТОЙНАЯ НЕСООТВЕТСТВИЕ ИНДЕКСА -З СЕРДЕЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ/ПЕРФУЗИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (OAK) (в) РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ {TJ ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ( Д) ГЛЮКОЗА/ЭЛЕКТРОЛИТЫ^^ ПЛАЗМЫ КРОВИ (Е) ЭКГ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЭХОКГ) (^) Ч КИСТОЗНО- (О/ АДЕНОМАТОЗНАЯ МАЛЬФОРМАЦИЯ • АТРЕЗИЯ ХОАН - 2 УДАЛЕНИЕ МЕМБРАНЫ, НАЗАЛЬНЫЙ СТЕНТ ИЛИ ТРАХЕОСТОМИЯ РАЗДЕЛЕНИЕ ФИСТУЛЫ, АНАСТОМОЗ ПИЩЕВОДА КОНЕЦ В КОНЕЦ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ И ТРАНСТОРАКАЛЬНОЕ ЗАКРЫТИЕ ГЕМО-/ХИЛО-/ ПНЕВМОТОРАКС ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ © »• НАРУШЕНИЕ ДИФФУЗИИ НАРУШЕНИЯ ЦНС / АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ *• ЛОБЭКТОМИЯ ТРАХЕОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ФИСТУЛА 4 РА0 БОЛЕЕ 100 ММ РТ.СТ *- ЛОБЭКТОМИЯ ДОЛИ ЛЁГКОГО АНОМАЛИИ ДОЛИ ЛЕГКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ДЫХАНИЯ И ( И КРОВООБРАЩЕНИЯ 100% УВЛАЖНЁННЫЙ ТЁПЛЫЙ КИСЛОРОД ») ЭМФИЗЕМА ВРОЖДЁННЫЙ ПОРОК КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БРОНХОСКОПИЯ НЕЙРОМУСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ © 146 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Downlard CD., Jasik Т., Garza J.J. et al. Analysis of improv ed survival rate for congenital diaphragmatic hernia / / J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 729-732. Driscoll D.J. Evaluation of the cyanotic newborn / / Pedi atr. Clin. North. Am. — 1990. — Vol. 37. — P. 1-23. Garson A., Bricker J.T., Fischer D.J. et al. (eds) The Science and Practice of Pediatric Cardiology. — Baltimore: Wil liams & Wilkins, 1998. Kennaugh J.M., Kinsella J.P., Abman S.H. et al. Impact of new treatments for neonatal pulmonary hypertens ion on extra—corporeal membrane oxygenation use and outcome// J. Perinatal. — 1997.— Vol.17.— P. 366-369. Kinsella J.P., Abman S.H. Recent developments in the patho—physiology and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn / / J . Pediatr. — 1995. — Vol. 126. —P. 853-864. Lees M.H., King D.H. Cyanosis in the newborn infant / / Pediatr. Rev. — 1987. — Vol. 9. — P. 36-42. Poenaru D., LabergeJ.M., Nielson I.R. et al. A more than 25-year experience with end-to-end versus end-toside repair for esophageal atresia / / J . Pediatr. Surg. — 1991. — Vol. 26. — P. 472-476. TingelstadJ. Consultation with the specialist: Nonrespi ratory cyanosis / / Pediatr. Rev. — 1999. — Vol. 20. — P. 350-352. глава зо. Цианотические врождённые пороки сердца МАРК Р. БИЛЕФЕЛЬД • Д. МАРК ОРАЛЕС • ДЭВИД Р. КЛАРК Клинические проявления заболеваний сердца в детском возрасте отличаются большим разнобразием. Отсутствие увеличения массы тела, неспособность к питанию, быстрая утомляемость, одышка, синюшность губ и ногтей — наиболее ча стые симптомы врождённых пороков синего типа. Вынужденная поза «сидя на корточках» предупреж дает одышечно-цианотические приступы, которые возникают при тетраде Фалло (ТФ). ( ^ \ Шумы в сердце, увеличенная печень и сердечный ритм галопа — обычные явления у детей с цианотическими пороками сердца. Цианоз проявляется при абсолютной концен трации восстановленного гемоглобина 3 мг/дл и более. Если гемоглобин не связывается с кислоро дом, то он остаётся в восстановленной форме. Чем больше связанного гемоглобина, тем ярче клини ческие проявления цианоза. Обычно считают, что цианоз заметен при уровне 5 г/дл, однако сейчас предполагают, что наименьший уровень, при кото ром появляется цианоз, — 3 г/дл восстановленного гемоглобина. Цианоз может быть эпизодичным при возбуждении ребёнка и отображает выраженную гипоксию (Ра0 2 менее 30 мм рт.ст.). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживают признаки обеднения или усиления сосудистого рисунка лёг ких, кардиомегалию, декстрокардию или декстрапозицию дуги аорты. Значение ЭхоКГ в диагностике заметно возрос ло. При врождённых поражениях сердца, таких как транспозиция магистральных сосудов (ТМС), об щий артериальнй ствол, полный аномальный дренаж лёгочных вен (ПАДЛВ), ЭхоКГ позволяет избежать предоперационной катетеризации сердца Катетеризация полостей сердца обеспечивает ^—' точный диагноз у 95% обследованных пациен тов, её значение расширяется и в лечении. Эндоваскулярное лечение — баллонная атриосептостомия при ТМС, баллонная вальвулопластика при ТФ и ® © стенозе лёгочной артерии и как способ выбора при ДМПП и ОАП, кроме того, выполняют и стентирование сосудов. (ъЛ Признаки увеличенного лёгочного кровотока — симптомы застойной сердечной недоста точности, расширение лёгочной артерии и усиление сосудистого рисунка на рентгенограммах. /дЛ При выраженном цианозе и подозрении на ^ - ^ снижение лёгочного кровотока у новорож дённого экстренно выполняют паллиативную про цедуру по сохранению или увеличению просвета артериального протока внутривенными инфузиями простагландина Е1. При ТМС аорта исходит из правого желудочка, а в лёгочную артерию кровь поступает из левого желудочка. Смешение крови между малым и большим кругом кровообращения необходи мо для выживания. Без лечения на первом месяце жизни умирают более 50% пациентов. Дефект меж желудочковой перегородки, атриосептостомия и сохранение ОАП помогают увеличивать смешение артериальной и венозной крови. Полный аномальный дренаж лёгочных вен — порок, при котором нет прямого сообщения между лёгочными венами и левым предсердием. При отсутствии обструкции лёгочных вен этот по рок можно корригировать в условно неотложном порядке. Детям с ПАДЛВ с обструкцией лёгочных вен необходима экстренная операция (достаточно редкая ситуация для детской кардиохирургии). / ^ Л Общий артериальный ствол снабжает кровью большой и малый круг кровообращения и обе спечивает коронарный кровоток. Без лечения смерт ность в течение первых 6 мес жизни составляет 65%, а в течение первого года — 75%. Искусственное стенозирование лёгочной артерии (обвязка тесьмой) имеет высокую летальность — 50%. Обычно реко мендуют раннее закрытие ДМЖП с реконструкци ей путей оттока из правого желудочка в лёгочную артерию при помощи кондуита. При прочих аномалиях отмечают снижение лёгочного кровотока, исключая сердце с един ственным желудочком без обструкции выводного тракта и синдромом гипоплазии левого сердца и других вариантов этого порока. Этим больным не обходимо искусственное стенозирование лёгочной артерии (обвязывание тесьмой) или более сложные паллиативные операции. Тетрада Фалло — гипоплазия выводного тракта правого желудочка, ДМЖП, связанный с расхождением перегородок эмбрионального бульбуса и желудочка, праворасположенная аорта и гипертрофия правого желудочка. Эта патология составляет 10% всех врождённых пороков серд ца. Дети с ТФ имеют постоянный цианоз, пери одические одышечно-цианотические приступы, но цианоза может и не быть. Несмотря на то что радикальную операцию можно производить в лю бом возрасте, анастомоз Блелока - Тауссиг (Б—Т) продолжает играть большую роль в хирургическом лечении порока. (уЛ Атрезия трикуспидального клапана включает отсутствие трикуспидального клапана, ДМПП и гипоплазию правого желудочка. Паллиативная операция состоит в первую очередь из анастомоза Б—Т, затем кава-пульмонального шунта и в конеч ном итоге — процедуры Фонтена. (q\ Отсутствие сообщения между правым желудочком (ПЖ) и лёгочной артерией — харак терная особенность атрезии лёгочной артерии (АЛА). Она бывает с ДМЖП и без него. При АЛА с интактной межжелудочковой перегородкой (ИМЖП) всегда присутствует большой ДМППОткрытый артериальный проток сохраняют с по мощью простагландина Е1 до выполнения анасто моза Б—Т. /рЛ Другие врождённые пороки со снижением лёгочного кровотока — единственный желуд0" чек со стенозом лёгочной артерии, ТМС с ДМЖП и обструкцией выводного тракта левого желудочка ГЛАВА 30. ЦИАНОТИЧЕСКИЕ ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (И) ТРАНСПОЗИЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ^СОСУДОВ (ТМС) АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ОТСТАВАНИЕ В РАЗВИТИИ УРОВЕНЬ АКТИВНОСТИ/ВЫНУЖДЕННАЯ /Д ПОЗА «СИДЯ НА КОРТОЧКАХ» ОБСТРУКЦИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕРДЕЧНЫЙ ШУМ. ГЕПАТОМЕГАЛИЯ ^" РАСШИРЕНИЕ ЯРЕМНЫХ ВЕН (Й) ПОЛНЫЙ АНОМАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ 'ЛЁГОЧНЫХ ВЕН (ПАДЛВ) ПОВЫШЕННЫЙ ЛЁГОЧНЫЙ КРОВОТОКХ А 149 ОПЕРАЦИЯ ПО АРТЕРИАЛЬНОМУ 'ПЕРЕКЛЮЧЕНИЮ БАЛЛОННАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ СЕПТОСТОМИЯ ( ^ОБЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ, СТВОЛ (ОАО © ИСКУССТВЕННОЕ СОЗДАНИЕ СТЕНОЗА ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ОБВЯЗЫВАНИЕ ТЕСЬМОЙ) @ ^ ' АНАСТОМОЗ ВЕНОЗНО-ПУЛЬМОНАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЛЁГОЧНУЮ АРТЕРИЮ \ ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ^ПЕРЕГОРОДКИ (ДМЖП). КОНДУИТ ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПЖ) В ЛЁГОЧНУЮ АРТЕРИЮ (ЛА) \Ц/ (П) ЦИАНОТИЧЕСКИЕ ^В ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (Д) ДРУГИЕ ПОРОКИ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ± КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА © М) ТЕТРАДА ФАЛЛО © ПОНИЖЕННЫЙ ЛЁГОЧНЫЙ КРОВОТО ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ГЕМАТОКРИТ ЭЛЕКТРОЛИТЫ/КРЕАТИНИН СЫВОРОТКИ КРОВИ ГАЗОВЫЙ СОСТАВ КРОВИ ЭКГ ПРИ ТЕТРАДЕ ФАЛЛО. РЕВИЗИЯ ДМЖП УИ ВЫВОДНОГО ТРАКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА © АТРЕЗИЯ РИКУСПИДАЛЬНОГО НАПАНА Т КЛ (АТК) ~^ АНАСТОМОЗ Б—T — ЛА-НПВ РЕВИЗИЯ ВЫВОДНОГО /<Т|\ ТРАКТА. ЗАКРЫТИЕ АНАСТОМОЗА ^~у> АТРЕЗИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ < т . ДРУГИЕ ПОРОКИ АТРЕЗИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО /FTJ\ *"КЛАПАНА(АТК),ЛА-НПВ.ФОНТЕН УНИФОКАЛИЗАЦИЯ ЛА/ДМЖП КОНДУИТ ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ЛЁГОЧНУЮ АРТЕРИЮ 150 и изолированный стеноз лёгочной артерии. Анасто моз Б—Т — паллиатив для всех трёх пороков. Ради кальную коррекцию выполняют следующим путём: в первом случае — создание венозно-лёгочного сообще ния (Фонтен), во втором — закрытие ДМЖП запла той, соединение ЛЖ с аортой и вшивание кондуита с клапаном из правого желудочка в лёгочную артерию (Растелли) и в третьем случае — вальвулотомия лёгоч ной артерии. В экстренных случаях последнюю про цедуру проводят эндоваскулярным методом. Баллонную предсердную септостомию произ водят через катетер, проведённый через бедрен ную вену, что позволяет смешивать оксигенированную и неоксигенированную кровь на уровне пред сердий. Эта процедура — иногда паллиативна при ПАДЛВ и обычно бывает необходима и при ТМС. Искусственное стенозирование лёгочной ар терии (обвязка тесьмой) предохраняет лёгкие от избыточного кровотока. Этот метод используют и для повышения давления в левом желудочке при ТМС — как подготовку к операции переключения сосудов. Классическое шунтирование по Блеллок—Тауссиг (Blalock-Taussig) — анастомоз между подключичной (ПА) и лёгочной артерией (ЛА). Для анастомоза выбирают сторону напротив дуги аорты. Модификация шунтирования по Блеллок - Тауссиг — между правой ПА и правой Л А помещают со судистый протез Гортекса диаметром 3—5 мм. В ре зультате возросший лёгочный кровоток повышает оксигенацию и стимулирует развитие лёгочной ар терии. Паллиативный эффект операции в большин стве случаев позволяет выждать время, пока ребёнок не подрастёт настолько, чтобы провести радикаль ную операцию. Унифокализацией называют объединение множественных притоков лёгочной артерии с ликвидацией коллатералей между аортой и лёгочной артерией у больных с лёгочной атрезией и ДМЖП. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Унифокализацию выполняют как подготовитель ный этап к радикальной операции. Операция Жатена Qatene) по артериально му переключению — перестановка местами аорты и лёгочных артерий на надклапанном уровне с реимплантацией коронарных артерий. Уровень смертности после операции по устра нению ПАДЛВ колеблется от 2 до 20%. Состо яние пациента перед операцией и степень стеноза или рестеноза обусловливают исход операции. Операция Растелли (Rastelli) — закрытие ДМЖП заплатой для направления крови из левого желудочка в аорту и помещении кондуита с клапаном между правым желудочком и лёгочной артерией. / ц \ Радикальная одноэтапная операция при ТФ может быть выполнена в раннем детстве. Госпи тальная смертность после операции от 1 до 5%. Процедуру Фонтена (Fontan) обычно начина ют с кавопульмонального шунта — ВПВ с ЛА, а затем выполняют полную процедуру — НПВ на правляют в ЛА. Как меру безопасности при полной процедуре Фонтена можно проводить фенестрацию предсердия. После начального раннего послеопе рационного периода фенестрацию можно закрыть в отделении эндоваскулярной хирургии. После паллиативной операции при АЛА с МЖП правый желудочек становится доста точно большим и позволяет провести радикальную операцию по исправлению выводного тракта право го желудочка. Если же правый желудочек неспособен к обеспечению лёгких венозной кровью, то необхо димо выполнить кавопульмональное шунтирование и по возможности полную процедуру Фонтена. © ® © ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bove E.L, Mosca R.S. Lessons learned in truncus art eriosus// Adv. Cardiac Surg.— 1995.— Vol.4.— P. 91-101. Brown J.W, Park H.J, Turrentine M.W. Arterial switch operation: Factors impacting survival in the curre nt e r a / / Ann. Thorac. Surg. — 2001.— Vol.71.— P. 1978-1984. Castaneda A.R, Jonas R.A, Mayer J.E. et al. Cardiac Surg ery of the Neonate and Infant. — Philadelphia: WB Sa unders, 1994. Cobanoglu A, Menashe V.D. Total anomalous pulmonaryvenous connection in neonates and young infants: Repair incurrent era / / Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 55. —P. 43-49. Carson A, Bricker J T , Fischer D.J. et al. (eds). The Science and Practice of Pediatric Cardiology. — Baltimore: Williams&Wilkins, 1998. Grifka R.G Cyanotic congenital heart disease with in creased pulmonary bloodflow / / Pediatr. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 46. — P. 405-425. Mavroudis C, Backer C.L. (eds). Pediatric Cardiac Surge ry. — 2nd ed. — St. Louis: Mosby-Year Book, 1994. Moss AJ. Clues to diagnosing congenital heart disease / / West. J. Med. — 1992. — Vol. 156. — P. 392-398. Reddy V.M, Liddicoat J.R, Hanley F.L. Midline one-stage complete unifocalization and repair of pulmonary atresiawith ventricular septal and major aortopulmonary collaterals// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1995.— Vol.109. —P. 832-845. WaldmanJ.D, WernlyJA. Cyanotic congenital heart disease with decreased pulmonary bloodflow in child ren / / Pediatr. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 46. — P.385-404. г л а в а 31. Врождённые обструктивные сердечные аномалии М А К С Б. МИТЧЕЛЛ • ДЭВИД Н. КЭМПБЕЛЛ / д \ Показания для катетеризации сердца, измерения давления и киноангиографии — системная артериальная гипертензия, одышка (подозрение на застойную сердечную недостаточность), увеличение размеров сердца при рентгенологическом исследо вании грудной клетки и ЭКГ. Катетеризацию сердца необходимо выполнять до развития необратимой сердечной недостаточности, так как существует опасность внезапной смерти. Атрезия лёгочной артерии, атрезия трикуспи дального клапана и гипоплазия левых отделов сердца, наиболее часто встречающиеся обструктивные аномалии — причины цианоза. Транспозиция основных сосудов, аномалия Эбштейна (Ebstein), полный аномальный дренаж лёгочных вен и общий артериальный ствол — необструктивные пороки, которые тоже вызывают цианоз. Показания к пластике стеноза лёгочной арте^—^ рии — выраженная гипертрофия или дилатация правого желудочка и систолический градиент давления на уровне стеноза выше 50 мм рт.ст. Вы бор способа вмешательства зависит от типа стеноза лёгочной артерии. Показания к балонной ангиопластике и one- © рации при аортальном стенозе — загрудинные боли или одышка, прогрессирующая гипертрофия левого желудочка и градиент давления на уровне по ражения больше 50 — 60 мм рт.ст. / д \ Операция по поводу врождённого митрального стеноза должна быть отсрочена на максималь но возможные сроки. В наиболее тяжёлых случаях в неонатальном периоде необходима пересадка серд ца или унивентрикулярная паллиативная операция с процедурой Норвуда (Norwood). Процедура Нор вуда — операция, выполняемая в три этапа. • Этап I выполняют в первые дни после рождения ребёнка, он состоит в соединении функциониру ющего правого желудочка с аортой. Для обеспе чения лёгочного кровотока накладывают анасто моз Б—Т. • На этапе II (процедура Гленна или полу-Фонтена) верхнюю полую вену подключают к лёгочным ар териям, анастомоз Б—Т перевязывают. • Этап III называют процедурой Фонтена — под ключение нижней полой вены к лёгочным артери ям. Эту операцию обычно выполняют в возрасте от 2 до 3 лет. При умеренной тяжести клинической картины и отсутствии сердечной декомпенсации предпочтение отдают медикаментозному лечению. Результаты ми тральной вальвулопластики у маленьких детей улуч шаются, но остаются непрогнозированными. Часто необходимо протезирование клапана, особенно при парашютоподобных створках клапана и у пациен тов с короткими хордами. Летальность при протези ровании митрального клапана у детей с митральным стенозом до 2 лет составляет 20%. Показатель выжи ваемости через 5 лет после операции 70%. Коарктация аорты у новорождённых может ^—^ проявиться шоком. Необходимости в немед ленной операции нет, так как простагландин Е1 открывает артериальный проток и позволяет стаби лизировать состояние ребёнка. Реконструкцию аор ты при коарктации производят при операционном риске меньше 2%. У большинства детей с перерывом дуги аорты симптоматика развивается в течение первых 6 нед жизни, ввиду того, что ОАП закрывается и в результате прекращается кровообращение в ниж них отделах тела. Хирургическое вмешательство выполняют редко, в крайнем случае, так как про стагландин Е1 обычно открывает артериальный проток и предоставляет время для предопераци онной подготовки. Первичную реконструкцию с одновременным устранением интракардиальных поражений (например, ДМЖП) выполняют че рез стернотомический доступ (операция выбора). Если нет других пороков сердца, то первичное вме шательство выполняют из левосторонней торакотомии. Изолированный периферический стеноз лё^—^ точной артерии встречают редко, и лечение его затруднительно. Различные методики устранения стеноза — расширение проксимального стеноза пластиковой заплатой, наложение обходного кардиопульмонального шунта и баллонная ангиопластика. Если стеноз находится в интрапаренхиматозных ветвях, предпочтительна балонная ангиопластика. Всё чаще используют балонную ангиопластику со стентированием в проксимальных ветвях лёгочных артерий. Изолированный стеноз лёгочного клапана расширяют баллоном во время катетеризации. Операция заключается в перекрывании притока крови в лёгочную артерию на 1— 2 мин, вскрытии лёгочного ствола и разделении спаяных комиссур (вальвулотомии). Вальвулотомия необходима при одностворчатом клапане или значительном уплот нении створки. В редких случаях можно произвести краевую резекцию створок. Летальность невысо ка — 1%. Отдалённые результаты отличные. Однако бессимптомную недостаточность лёгочного клапана встречают достаточно часто — 50%. Отсроченное протезирование лёгочного клапана необходимо, если грозит правожелудочковая слабость при тяжё лой недостаточности лёгочного клапана. Показания к миэктомии — сопутствующая подклапанная инфундибулярная мышечная гипертрофия, включающая фиксированный рубцовый эндотелиальный стеноз с давлением в правом желудочке выше 200 мм рт.ст. Частота рецидивов равна 20%. Многие пациенты нуждаются в протезировании в тех случаях, когда возникает прогрес сирующая аортальная недостаточность и градиент не может уменьшиться без рассечения выводного тракта левого желудочка. /jp\ Баллонная вальвулопластика — процедура выбора у новорождённых с критическим аорталь ным стенозом, пока не присоединяется аортальная 153 ГЛАВА 31. ВРОЖДЁННЫЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ АНОМАЛИИ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ШУМ В СЕРДЦЕ ЦИАНОЗ ВЫСОКОЕ КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ ОТСУТСТВИЕ ПУЛЬСА ВРОЖДЕННЫЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ АНОМАЛИИ СЕРДЦА ЦИАНОЗ (СМ. «НЕОНАТАЛЬНЫЙ ЦИАНОЗ») КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА, ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ДАВЛЕНИЯ, КИНОАНГИОГРАФИЯ ПАЦИЕНТЫ С ВЫРАЖЕННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ в; И СТЕНОЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ © АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ КЛАПАННЫЙ ВАЛЬВУЛОТОМИЯ ИЛИ ВАЛЬВУЛОЭКТОМИЯ КЛАПАННЫЙ И ПОДКЛАПАННЫЙ МИЭКТОМИЯ НАДКЛАПАННЫЙ- ЗАПЛАТА ® ВАЛЬВУЛОТОМИЯ ^•КЛАПАННЫЙПОДКЛАПАННЫЙ- ПАЦИЕНТЫ БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАПЛАТА ИЛИ АНГИОПЛАСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ - РЕЗЕКМИЯ МЕМБРАНЫ И МИЭКТОМИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНА К ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА НАБЛЮДЕНИЕ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ГЕМАТОКРИТ ЭКГ 2D (ДВУМЕРНАЯ) ЭХОКАРДИОГРАФИЯ СИМПТОМЫ УВЕЛИЧЕНИЯ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОВОГО СОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ- КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ - (Ж) ПЕРЕРЫВ ДУГИ АОРТЫ • ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА ИЛИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНА НОВОРОЖДЁННЫМ _ "ПРОСТАГЛАНДИН Е1 ПЛАСТИКА АОРТЫ ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ 154 недостаточность. Хирургическую валызулотомию у новорождённых следует выполнять с осторож ностью, используя перекрытие притока крови, хотя большинство хирургов предпочитают искусственное кровообращение. Для более старших младенцев и детей, у которых нет выраженной аортальной недо статочности, наиболее предпочтительна баллонная вальвулопластика. Открытую вальвулотомию с ис кусственным кровообращением рекомендуют, если проведение баллонной ангиопластики невозможно, или она была безуспешна. Уровень летальности ме нее 3%. Продлённый анастомоз конец в конец при коарктации аорты — операция выбора у мла денцев и детей. Частота рецидивов у них менее 5%. Рецидивирование при пластике аорты лоскутом из подключичной артерии колеблется от 5 до 10%. Од нако имеется небольшой риск постепенного форми рования аневризмы и недоразвития левой верхней конечности. Как первоначальная операция пластика аорты синтетической заплатой имеет неприемле мо высокий уровень формирования аневризм на противоположной от заплаты стенке. Пластику аор ты заплатой следует производить только в случаях рецидивов. Баллонная ангиопластика — процедура выбора при рекоарктации после первичного хирур гического вмешательства. У более старших детей с дискретной коарктацией ангиопластика со стентированием — вариант выбора. /7_Л Повторная операция необходима 15% оперированных детей из-за прогрессирующей АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ аортальной недостаточности или рестеноза. В этих ситуациях большинство больных нуждаются в про тезировании клапана. У детей операция выбора — процедура Росса, при которой клапан и ствол лёгоч ной артерии пересаживают в аортальную позицию (аутотрансплантация) после удаления поражённого аортального клапана и основания аорты. Затем ис пользуют гомотрансплантат лёгочной артерии для восстановления клапана и ствола лёгочной артерии. Другие варианты операции — протезирование ме ханическими клапанами или замена основания и клапана аортальными гомотрансплантатами. У де тей с небольшим аортальным клапанным кольцом можно выполнить аортовентрикулопластику по Кону, позволяющую использовать механические клапаны больших, «взрослых» размеров. Аортовен трикулопластику можно комбинировать с проце дурой Росса с использованием аутотранеплантата лёгочной артерии или заменой основания аорты гомотрансплантатом. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ AmatoJ.J, Douglas W.I, James Т. et al. Coarctation of the aorta. Semin Thorac Cardiovasc Surg / / Pediatr. Card. Surg. Ann. — 2000. — Vol. 3. — P. 125-141. Awariefe S.O, Clarke D.R, Pappas G. Surgical approach to critical pulmonary valve stenosis in infants less than six months of age / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1983. — Vol. 85. — P. 375-387. Cheung Y.F, Leung M.P., Lee J.W. et al. Evolving manag ement for critical pulmonary stenosis in neonates and young infants / / Cardiol. Young. — 2000. — Vol. 10. — P. 186-192. Elkins R.C, Knott-Craig C.J, Ward K.E. et al. The Ross op eration in children: 10-year experience / / Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65. — P. 496-502. Han ley F.L, Sade R.M, Freedom R.M. et al. Outcomes in critically ill neonates with pulmonary stenosis and in tact ventricular septum: A multi—institutional study. Congenital Heart Surgeons Society / / J . Am. Coll. Ca rdiol. — 1993. — Vol. 22. — P. 183-192. Konno S.. Imai Y, Iida Y. et al. A new method for prost hetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1975.— Vol.70.— P. 909-917. Lofland G.K, Mc Crindle B.W, Williams W.G. et al. Criti cal aortic stenosis in the neonate: A multi—institutional study of management, outcomes, and risk factors. Con genital Heart Surgeons Society / / J . Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 121. — P. 10-27. Mack G, Silberbach M. Aortic and pulmonary stenosis / / Pediatr. Rev. — 2000. — Vol. 21. — P. 79-85. Mitchell M.B, Campbell D.N, Bishop DA. et al. Ao rtic allografts for left ventricular outflow tract re placement in children. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. / / Pediatr. Card. Surg. Ann. — 2000. — Vol. 3. Щ P. 153-164. Van Doom C, Yates R, Tsang V. et al. Mitral valve rep lacement in children: Mortality, morbidity, and haemodynamic status up to medium term follow up / / Heart. — 2000. — Vol. 84. — P. 636-642. глава 32. Врождённые дефекты перегородок сердца ИРВИНГ ШЕН • ДЭВИД Н. К Э М П Б Е Л Л / д \ Тщательный сбор анамнеза и подробное объ^—^ ективное обследование важны для оценки больных с врождённым септальным дефектом. fa\ Большой септальный дефект со значительным сбросом слева направо ведёт к малой прибавке массы тела, частым лёгочным инфекциям и другим проявлениям ЗСН. Цианоз указывает на ту или иную смешанную ^—' патологию с некоторой долей сброса справа налево (общий артериальный ствол) и/или на недо статочный лёгочный кровоток (ТФ). /"рЛ Акцент второго тона на лёгочной артерии ^—^ (Р2) указывает на лёгочную гипертензию. От сутствие сердечного шума у пациента с большим ДМЖП говорит о выравнивании давления в левом и правом желудочке и о лёгочной гипертензии. / д \ Информацию, необходимую для диагностики и ведения большинства больных с септальными дефектами, получают из анамнеза, клинического обследования, рентгенологического исследования органов грудной клетки и 2-проекционной ЭхоКГ. Изредка необходима катетеризация сердца для под тверждения диагноза, но это бывает при подозрении на нечто экстраординарное или для оценки реактив ности лёгочного кровотока перед операцией. Общий артериальный ствол, выходя из сердца, обеспечивает кровоснабжение большого круга, малого круга и коронарный кровоток. При этом пороке наблюдают большой, высокий ДМЖП, верхом над которым сидит клапан общего артери ального ствола; выводной тракт правого желудочка не сформирован. Большой шунт слева направо и диастолический обратный сброс ведут к уменьше нию коронарного кровотока и быстрому развитию лёгочной гипертензии. Катетеризацию сердца необ ходимо выполнять с осторожностью, только при не ясной анатомии порока, не выявленной ЭхоКГ, или для оценки степени склероза сосудов малого круга у старших больных. Реконструкция этого порока — отделение лёгочной артерии от общего ствол;!, пла стика получившегося в результате дефекта аорты, закрытие ДМЖП и восстановление непрерывности пути из правого желудочка в лёгочную артерию экстракардиальным кондуитом. (у^Л При полной атриовентрикулярной коммуникации (АВК) имеются первичный ДМПП, ДМЖП приточного отдела и аномальный общий АВ-клапан. Обычно такой дефект закрывают в воз расте 3 _ 6 мес или ранее при развитии клинической картины и при трудностях в ведении этих больных. Катетеризацию сердца выполняют у пациентов старшего возраста перед радикальной операцией, если возникает вопрос о необратимости лёгочной гипертензии. Коррекция полной АВК — закрытие ДМЖП, формирование полноценных митрального и трикуспидального клапанов из общего АВ-клапана и устранение первичного ДМПП. Основная аномалия при ТФ — переднекрани^ - ^ альное смещение инфундибулярной перего родки и в результате — ДМЖП, обструкция вывод ного тракта правого желудочка и декстрапозиция аорты. Если лёгочный кровоток адекватен, хирурги ческая коррекция может быть отсрочена до возрас та 3—6 мес. В других случаях операция должна быть произведена при появлении цианоза или одышечно-цианотических приступов, которые обусловлены прогрессированием обструкции выводного тракта правого желудочка, ограничивающего лёгочный кровоток и повышающего сброс справа налево че рез ДМЖП. Показания для закрытия ДМПП — клиниче ские признаки, предсердные аритмии, сброс крови справа налево более чем 1,5—2:1 и лёгочная гипертензия. Показания для закрытия ДМЖП — клини ческие признаки, сброс крови слева направо более 2:1, недостаточность аортального клапана и лёгочная гипертензия. Наиболее часто встречают вторичный ДМПП — 80%. Пока дефект не вызывает сим © © птоматику, плановую операцию можно проводи в любое время, но предпочтительнее это делати дошкольном возрасте. Небольшие дефекты с ход шими краями тканей по контуру можно закрывя чрескожно, используя транскатетерные устройств для закрытия порока (окклюдеры). Большие деф| ты лучше закрывать хирургическим путём при п мощи заплаты. Послеоперационные осложнения смертность незначительны и долгосрочный nporq превосходен. Первичные дефекты составляют до 5% в ДМПП. Аномальный митральный клапан ют 88% этих пациентов. Пластика такого клан нередко включает закрытие расщелины в перего] дочной створке. Первичные дефекты обычно зак вают заплатой. Отдалённый прогноз после опера прекрасный. (т^\ Дефекты венозного синуса могут сочетаться частичным аномальным дренажом лёгочнь! вен. В некоторых случаях катетеризацию сердца иШ МРТ необходимо выполнить до операции, для отш бражения анатомии лёгочных вен. Хирургически коррекция — использование заплаты для не реве, ния аномально впадающих вен через ДМПП в ле; предсердие. /^Л Перимембранозный ДМЖП — наиболее ^—' сто встречающийся вид первичного (более 80%). Небольшие дефекты с незначит^ ным сбросом могут закрываться самопроизволй Дефекты с клинической симптоматикой незавий мо от размеров нужно закрывать хирургичес^ путём. Большинство перимембранозных закрывают через вскрытое правое предсердие, фекты средних размеров и большие перимемб нозные ДМЖП нуждаются в использовании зап из синтетических протезов. Полную АВ-блок сердца после пластики ДМЖП встречают ме: 1 % случаев. ДМЖП в области выводного тракта извес| как субаортальный или надгребешковый ® @ 157 ГЛАВА 32 ВРОЖДЁННЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЕРЕГОРОДОК СЕРДЦА ОТДЕЛЕНИЕ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОТ ОБЩЕГО АРТЕРИАЛЬНОГО СТВОЛА, РЕКОНСТРУКЦИЯ ДЕФЕКТА АОРТЫ, ЗАКРЫТИЕ ДМЖП, КОНДУИТ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА -~~ ОБЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ СТВОЛ РАЗВИТИЕ \Ъ) ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЦИАНОЗ ТАХИПНОЭ ПОЛНАЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ УСИЛЕНИЕ ЛЁГОЧНОГО % КОММУНИКАЦИЯ КОМПОНЕНТА 2-ГО ТОНА \£J Ж СЕРДЕЧНЫЙ ШУМ ГЕПАТОМЕГАЛИЯ ЗАКРЫТИЕ I ЗАКРЫТИЕ ДМПП И ДМЖП, РЕКОНСТРУКЦИЯ ОБОИХ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ч СОЗДАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО \Р) СТЕНОЗА ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПАЛЛИАТИВНЫЙ СИСТЕМНОЛЁГОЧНЫЙ ШУНТ ЧРЕСКОЖНОЕ ЗАКРЫТИЕ ТЕТРАДА ФАЛЛО Г ВТОРИЧНЫЙ ДЕФЕКТ ( К ) ' ВРОЖДЕННЫЙ ДЕФЕКТ ПЕРЕГОРОДКИ ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (ДМПП) ЛАГНОСТИКА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЭКГ ЭХОКГ ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (ДМЖП) СИ) -ОТКРЫТАЯ ОПЕРАЦИЯ ПЕРВИЧНЫЙ ДЕФЕКТ (Л)" ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТ ВЕНОЗНОГО СИНУСА + ЧАСТИЧНЫЙ АНОМАЛЬНЫЙДРЕНАЖ ЛЁГОЧНЫХ ВЕН , ЗАКРЫТИЕ ПЕРИМЕМБРАНОЗНЫЙ^У) - ЗАКРЫТИЕ ПОДГРЕБЕШКОВЫЙ(О) — ЗАКРЫТИЕ МЫШЕЧНЫЙ ([Т)ДМЖП ПРИТОЧНОГО ОТДЕЛАЧ ••СОЗДАНИЕ ИСКУСТВЕННОГО СТЕНОЗА ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ЗАКРЫТИЕ 158 фект и расположен в области выводных трактов обоих желудочков. Ввиду близости подобного де фекта к полулунным створкам сброс крови из левого желудочка через ДМЖП в правый желудочек может быть причиной недостаточности аортального клапа на. Аортальная недостаточность — показание к хи рургической коррекции этого дефекта. Его обычно закрывают из разреза на стволе лёгочной артерии или через правый желудочек. Множественные мышечные ДМЖП, извест ные под термином «швейцарский сыр», счи тают перспективными для хирургической коррек ции. Из-за выраженности трабекулярного аппарата правого желудочка достаточно сложно найти все мышечные ДМЖП. Показание для предотвращения лёгочной гиперволемии — первичная паллиативная операция сужения лёгочной артерии тесьмой для создания искусственного стеноза лёгочной артерии (операция Мюллера). Легче закрывать дефекты у © АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ старших пациентов, а некоторые дефекты закрыва ются самопроизвольно. Создание искусственного стеноза лёгочной артерии при АВК показано, если другая пато логия препятствует радикальной немедленной кор рекции порока (сепсис или кровоизлияние в мозг). (q\ Первичная паллиативная операция создания системно-пульмонального шунта при ТФ — за пасной вариант при определённых обстоятельствах: • противопоказания для экстракорпорального крово обращения (например, геморрагический инсульт); • необходимость правожелудочко-лёгочного конду ита из-за аномальной левой передней нисходящей ветви правой коронарной артерии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Anderson R.H, Wilcox B.R. The surgical anatomy of ventricular septal defect// J. Card. Surg.— 1992.— Vol. 7. —P. 17-35. Dodge—Khatami A, Tulevski I.I, Hitchcock J.F. et Neonatal complete correction of tetralogy of Fal versus shunting and deferred repair: Is the future the right ventriculo—arterial junction at stake, a: what of it? / / Cardiol. Young. — 2001. — Vol. 11. P. 484-490. Ebeid M.R. Percutaneous catheter closure of secund atrial septal defects: A review / / J. Invasive. Cardio 2002, — Vol. 14, — P. 25-31. HokansonJ.S, MollerJ.H. Adults with tetralogy of Fall ot: Long—term follow-up// Cardiol. Rev.— 1999.— Vol. 7 . - P . 149-155. Mavroudis C, Backer CL. Pediatric Cardiac Surgery. — 3rd ed. — Philadelphia: Elsevier, 2003. Ohye R.G, Bove E.L. Advances in congenital heart su rgery// Curr. Opin. Pediatr.— 2001.— Vol.13.— P. 473-481. Reitz BA, Yuh D.D. Congenital Cardiac Surgery. — New York: McGraw-Hill, 2002. ГЛАВА З З . Ишемическая болезнь сердца ЧАРЛЬЗ Ф . ШВАРЦ • ОБРИ К. ГАЛЛОУЭЙ /Д\ Сердечно-сосудистые заболевания — основная ' причина смерти в США, причём только одна ИБС уносит каждый год 500 000 жизней. Около 1 000 000 людей в этой стране каждый год пере носят впервые возникший или повторный инфаркт миокарда (ИМ), и более 40% из них в результате погибают. По данным анамнеза и объективного исследования критически оценивают опасность возникновения ИБС, и это чрезвычайно важно для снижения риска для пациентов, нуждающихся во внесердечных хирургических вмешательствах. Стратификацию пациентов без клинических проявлений болезни и пациентов с умеренной симптоматикой и с факторами риска ИБС необхо димо проводить неинвазивными тестами. Малые сердечные факторы риска — возраст, артериаль ная гипертензия, заболевания периферических со судов, предшествующий инсульт, отклонения ЭКГ от нормы. Средние факторы риска — умеренные загрудинные боли (I или II классы по канадской классификации), ранее перенесённый ИМ, диабет и компенсированная застойная сердечная недоста точность (NYHA класс II). Пациенты с клинически ми проявлениями заболевания должны получать В-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту и нитраты или препараты, снижающие содержание липидов в крови. Провокационные стрессовые те сты под контролем ЭхоКГ проводят путём физиче ских нагрузок, пробами с аденозином таллия или добутамином. Эти исследования могут наглядно по казать обратимую ишемию, которая в дальнейшем подтверждается и катетеризацией сердца. Пациентам с выраженными клиническими ^ - ^ признаками или с высокими факторами ри ска, со средней или тяжёлой стабильной стенокар дией (III или IV классы по канадской классифика ции), нестабильной стенокардией, свежим ИМ, за стойной сердечной недостаточностью (NYHA класс III или IV) или больным с серьёзными сердечными аномалиями показана катетеризация сердца. Перед внесердечными операциями с высокой или средней степенью операционного риска пациентам с вы раженной ИБС показано соответствующее вмеша тельство на коронарных артериях. Острый коронарный синдром — нестабильная стенокардия, ИМ без зубца Q и острый трансмуральный ИМ. Пациенты с нестабильной стенокар дией и острым ИМ нуждаются в экстренном интен сивном медикаментозном лечении ацетилсалици ловой кислотой, В-адреноблокаторами и нитратами вместе с обезболиванием, дополнительной ингаля цией кислорода и тщательным мониторированием ГЕМОДИНАМИКИ! Больным с нестабильной стенокар дией можно помочь введением перед катетеризаци ей сердца гепарина натрия внутривенно. Пациентам с ИМ необходимо проводить экстренное тромболитическое лечение или катетеризацию сердца вместе с чрескожным коронарным вмешательством (4KB) с последующим стентированием. Смертность при остром ИМ снизилась с 12% при медикаментоз ной терапии до 6,3% после проведения тромболитического лечения и до 3,3% после 4KB. Показания к АКШ после острого ИМ — кардиогенный шок или постинфарктная стенокардия с многососудистым поражением. При механических осложнениях (на пример, постинфарктный дефект межжелудочко вой перегородки, митральная недостаточность или разрыв миокарда/ложная аневризма) летальность при медикаментозном лечении выше 70%, и необ ходима срочная хирургическая коррекция. /Д\ Катетеризация сердца показана пациентам с положительными результатами стрессЭхоКГ, стенокардии III или IV класса по канадской классификации, при нестабильной стенокардии, остром ИМ с зубцом Q или без него. Сердечную де ятельность и патологию клапанов оценивают при помощи катетеризации сердца или по данным маг нитно-резонансной кардиографии. Пациентам с выраженным изолированным поражением левой передней нисходящей ар терии (ЛПНА) требуется либо 4KB, либо хирур-: ческая коррекция. Хирургическая техника — нимально инвазивное непосредственное мал рокоронарное шунтирование (анастомоз с лев внутренней грудной артерией), открытая операм на работающем сердце без аппарата исскуственно: кровообращения (АИК) или традиционное AKI Маммарокоронарное шунтирование или открыта)! операция на работающем сердце предпочтительнвЯ для пожилых пациентов с высоким риском. Чрескожные коронарные вмешательства наи! более успешны при поражениях одной илш двух коронарных артерий. Краткосрочный РИСИ небольшой, но позже рестеноз внутри стента в о з ! никает у 5—30% пациентов в течении 1—2 лет. Отв далённые результаты возможно улучшить после вне! дрения новых стентов с лекарственным покрытие/Л Аортокоронарное шунтирование показано п а ! ^-^ циентам с поражением основного ствола левом коронарной артерии, 3 коронарных артерий с низе кой фракцией выброса левого желудочка и пациен-1 там, страдающим диабетом с поражением 2—3 коЛ ронарных артерий. Для большинства стандартный АКШ и открытых операций на работающем сердца без АИК операционный риск колеблется от 2 до 3% Отдалённые результаты демонстрируют лучшую выживаемость пациентов без осложнений после хи рургической коррекции по сравнению с больными, которые получали медикаментозное лечение или 4KB. Трансплантаты из внутренней грудной арте рии, применённые для шунтирования ЛПНА, оста ются проходимыми в течение 10 лет у 95% больных. При использовании различных артериальных транс плантатов (например, правой внутренней грудной артерии и лучевой артерии) отдалённые результаты ещё лучше. Реверсированные трансплантаты боль шой подкожной бедренной вены функционируют в течение 15 мес у 87% больных, 7 лет и 4 мес — у 60% больных. Открытая операция на работающем сердце без АИК, которая снижает риск внутриопе- 161 ГЛАВА 33. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА БОЛЬ В ГРУДИ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КУРЕНИЕ ОЖИРЕНИЕ ПОДОЗРЕНИЕ НА ИБС- НЕИНВАЗИВНЫЕ ТЕСТЫ КЛАСС I, II ОЦЕНКА РИСКА ИБС ИБС С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ © ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ЭКГ ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ СЕРДЕЧНЫЕ ФЕРМЕНТЫ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ • ОТСУТСТВИЕ ИШЕМИИ ЛЁГКОЕ/СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ БЕЗ КРИТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КЛАСС III, IV, РИСК СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ® о НАБЛЮДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАММАРОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ/ ОТКРЫТАЯ ОПЕРАЦИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ ПОРАЖЕНИЕ 1 ИЛИ 2 КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ -•РЕСТЕНОЗ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЕ ОБЩЕГОСТВОЛА Л КА/ / ' ТРЁХСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (АКШ) ОДИНОЧНЫЙ ' МНОГОСОСУДИСТЫЙ -СТАНДАРТНОЕ ОТКРЫТАЯ ^ОПЕРАЦИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ 162 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ рационных осложнений у пациентов с выраженным атероматозом сосудов или дуги аорты, наиболее успешна у пожилых пациентов с высоким риском. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ American Heart Association: 2001 Heart and Stroke St atistical Update. — Dallas: American Heart Association, 2000. Calafiore A.M., Teodori G., DiGiammarco G. et al. Min imally invasive coronary artery surgery: The last ope ration / / Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1997. — Vol. 9. — P. 305-311. Diegeler A., Thiele H., Falk V. et al. Comparison of stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending artery / / N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 561 -566. Goldman S., Zadina K., Krasnicka B. et al. Predictor of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery / / J. Am. Coll. Cardiol. — 1997. — Vol. 29. — P. 1563-1568. The GUSTO investigators: An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction// N. Engl. J. Med.— 1993.— Vol. 329. — P. 673-682. Lytle B.W., Loop F.D., Cosgrove D.M. et al. Long term (5—12 years) serial studies of internal mammary and sa phenous vein coronary artery bypass grafts / / J . Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — Vol. 89. — P. 248-258. Meharwal Z.S., MishraY.K., Kohli V. et al. Off-РИПЯ multivessel coronary nitery surgery in high—risk ] H tients / / Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74. —1 P. 1353-1357. The Society of Thoracic Surgeons: Data analysis of the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac SurgerJ Database. Mary C. Eiken, Director, STS National DataM ase, www.sts.org. Stone G.W., Grines C.L., Cox D.A. et al. Comparison ol angioplasty with stenting, with or without abeiximaB in acute myocardial infarction / / N. Engl. J. Med. -1 2002. — Vol. 346. — P. 957-966. г л а в а 3 4 . Периоперационная ишемия и инфаркт миокарда Д Ж Е Й М С Т. МАДДАКС • ДЖОН К. МЕССЕНДЖЕР /д\ Ранняя диагностика ишемии/инфаркта миокарда (ИМ) крайне важна, но она может быть затруднена у хирургических больных. В своём иссле довании Манжано (Mangano) с коллегами утверж дают, что послеоперационная ишемия миокарда не связана с болями в груди у 94% больных. Возможны ми объяснениями отсутствия болей в груди служат остаточный эффект после анальгетиков/анестетиков и конкурирующие соматические раздражители, ис ходящие из области операционных разрезов. Часто периоперационную ИМ обнаруживают как эпи зодические изменения ЭКГ во время мониторинга. При периоперационном наблюдении регистрируют одышку, гипотензию, гипергликемию при диабете, изменения психического статуса или положитель ную реакцию на кардиальные энзимы. Несмотря на последние усовершенствования дооперационного скрининга и периоперационного мониторинга и лечения, ишемия и инфаркт миокарда остаются частой причиной осложнений и летальности у пациентов, подвергающихся внесердечным хирургическим операциям. Летальность от периоперационного ИМ остаётся высокой — 40 — 70%. Частота возникновения и тяжесть периоперационной ишемии миокарда наиболее высока через 24—72 ч после операции, и это, возможно, связано с недостаточной анестезией после операции, послео перационными осложнениями и с ранней отменой постельного режима. Сердечные осложнения после внекардиальных операций — отражение особенно стей больного, собственно операции, а также обсто ятельств, по поводу которых выполнена операция. Стратификация предоперационного риска перво степенна в предупреждении послеоперационных сердечных осложнений. Периоперационное назна чение В-адреноблокаторов показано для сокращения летальности и больным с риском кардиоваскулярных осложнений или высоким риском ИБС. Оценка кардиоваскулярного риска пациентов (основана на кардиальном риске больного и степени риска операции) является решающей в раннем распознавании периоперативных кардиальных событий. Американская коллегия карди ологов/Американская ассоциация кардиологов (АСС/AHA) руководствуются тем, что пациентам с ИБС, подвергающимся внекардиальным операциям с подтверясдённым риском ИМ периоперационно, необходимо иметь ЭКГ, выполненные до операции, сразу после неё и ежедневно в течение 2 первых су ток после операции. Однако во многих случаях ЭКГ может быть в пределах нормы или обнаружить едва различимые изменения ST-сегмента и Т-волны. Если заподозрен периоперационный ИМ, то с целью под тверждения повреждения миокарда, следует про вести серийные исследования сывороточных марке ров, таких как сердечные тропанины. Изменения на ЭКГ, подозрительные на ише мию или инфаркт миокарда, — подъём сег мента ST, депрессия сегмента ST большую или равную 1 мм в одном из отведений, блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB), или появление Q-волн. Большинство периоперационных ИМ происходит без подъёма сегмента ST (NSTEMI). Острый ИМ с подъёмом сегмента ST (STEMI) означает внезапный тромбоз коронарной артерии, часто — оторвавшей ся атеросклеротической бляшкой. У многих паци ентов после операции ИМ без подъёма ST-сегмента и нестабильная стенокардия — результат завышен ных потребностей миокарда (из-за периоперационной тахикардии или гипертензии) или снижен ного общего кровотока (из-за периоперационной гипотонии). Отличительные особенности различных патофизиологических механизмов ИМ у послеопе рационных больных имеют существенное значение, так как влияют на тактику лечения. © ® Невозможность назначения реперфузонной медикаментозной терапии (например, тромболитиков) из-за риска кровотечения в послеопе рационном периоде, бесспорно, ведёт к высокой ле тальности, связанной с периоперационным острым ИМ с подъёмом ST-сегмента. Пациентам после опея р а ц и и при остром ИМ с подъёмом сегмента ST —М кандидатами для приёма ацетилсалициловой к и Д лоты и гепарина натрия — АСС/АНА р е к о м е н д у к и срочно выполнить коронарную ангиопластику. Нея зависимо от того, кандидат ли он на к о р о н а р н у и ангиопластику, состояние пациента улучшается cm приёма ацетилсалициловой кислоты, В - а д р е н о б л л каторов и ингибиторов АПФ, особенно при н и з к о в фракции выброса или после ИМ передней с т е н к и левого желудочка. Нитроглицерин эффективен Д Л Я уменьшения болей при острой п р о г р е с с и р у ю щ е й И Ш Е М И И миокарда, но при э т о м никогда не у л у в шает показатели летальности. Использование и я гибиторов гликопротеиновых ПЬ/1Па-рецептором (например, тиклопидина или клопидогрела) в услси в и я х острого послеоперационного ИМ с подъёмов сегмента ST значительно увеличивает р и с к возник-1 новения кровотечения, но применение э т и х М Е Д И - 1 каментов должно быть обсуждаемо. Пациенты с острым коронарным с и н д р о м о л л без подъёма сегмента ST — пациенты с неста-1 бильной стенокардией (ишемические изменения на ЭКГ и негативные результаты с е р и и исследований сердечных энзимов) и с ИМ без подъёма сегмен-j та ST (без ишемических изменений на ЭКГ и с поН ложительными результатами с е р и и исследований сердечных энзимов). Изменения ЭКГ после опера ции обычны, и аномалии реполяризации во время э т о г о периода неспецифичны для и ш е м и и . ЭКГ после операции невозможно интерпретировать у 25% больных из-за блокады левой ножки пучка Гиса, ритма пейсмейкера или других ЭКГ А Н О М А лий (например, гипертрофии левого желудочка). Серийные исследования МВ-фракции КФК и/или тропонинов полезны в диагностике ИМ у послеопе рационных больных и имеют долгосрочную и внутрибольничную прогностическую ценность. Однако негативные результаты исследований сердечных маркёров не исключают возможности происходя- Г Л А В А 34. П Е Р И О П Е Р А Ц И О Н Н А Я И Ш Е М И Я И И Н Ф А Р К Т М И О К А Р Д А 1 Н е о т л о ж н а я к о р о н а р н а я О с т р ы й и н ф а р к т с э л е в а ц и е й м и о к а р д а с е г м е н т а ST П а ц и е н т , к о т о р о м у п о к а з а н о л е ч е н и е г е п а р и н о м А н а м н е з з а б о л е в а н и я о б с л е д о в а н и е Б о л ь в и о б ъ е к т и в н о е ® / д \ ( з а г р у д и н н а я KJJ б о л ь ) О д ы ш к а А р т е р и а л ь н а я Х р и п ы в г и п о т е н з и я я р е м н ы х М е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е и ш е м и и н а © ЭКГ в е н О с т р а я н е с т а б и л ь н а я с т е н о к а р д и я с е г м е н т а и н ф а р к т б е з ST, б е з э л е в а ц и и о с т р ы й м и о к а р д а э л е в а ц и и н е с т а б и л ь н а я ( О И М ) с е г м е н т а ST, А ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а , В - а д р е н о б л о к а т о р ы , и н г и б и т о р ы н и т р о г л и ц е р и н , о ц е н к а ф у н к ц и и ж е л у д о ч к а л е в о г о Н е и н в а з и в н о е с т е н о к а р д и я с т р а т и ф и к а ц и и П О Д О З Р Е Н И Е Н А С е р и и v П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Е И Ш Е М И Ч Е С К И Е И З М Е Н Е Н И Я • и ЭКГ в 12 и с с л е д о в а н и й и ш е м и и в с т а н д а р т н ы х М а р к ё р ы Т р о п о н и н - Т К Ф К К Ф К - М В р и с к а д л я и ш е м и и м а р к ё р о в ( с е р д е ч н ы х ф е р м е н т о в ) • о т в е д е н и я х т р о п о н и н - 1 Т р о м б о э м б о л и я л ё г о ч н о й и ш е м и и м и о к а р д а : т е с т и р о в а н и е А П Ф , о т в е д е н и я х О б с л е д о в а н и е Э К Г Н е т к и с л о т о й П р и з н а к и л ё г к и х Р а с ш и р е н и е . Д а и а ц е т и л с а л и ц и л о в о й п а ц и е н т а г р у д и н а т р и я а н г и о п л а с т и к а О т с у т с т в и е н а ЭКГ п р и з н а к о в и ш е м и и и о т р и ц а т е л ь н ы е с е р и й н ы х и ш е м и и и с с л е д о в а н и й ( с е р д е ч н ы х р е а к ц и и м а р к ё р о в ф е р м е н т о в ) а р т е р и и (Ж) Б о л ь в г р у д и и о д ы ш к а ' в н е к а р д и а л ь н о г о г е н е з а - Д р у г и е п р и ч и н ы 6 5 166 щей ишемии миокарда. Хотя и с меньшей чувстви тельностью, чем серийный анализ сердечных мар керов в диагностике ИМ, трансторакальная ЭхоКГ может помочь в диагностике ИМ определением появившихся аномальных сегментарных движений стенки сердца. (уЛ Боль в грудной клетке у пациентов без ишемических изменений на ЭКГ с отрицательной пробой на сердечные энзимы необходимо диффе ренцировать с болью внекардиального происхожде ния. Наиболее важно исключить эмболию лёгочной артерии. Дифференциальный диагноз с эмболией легочной артерии должен быть проведен у больных с н е в ы я с н е н н о й причиной болей в грудной клетке или с одьпцкой, а также у пациентов с повышенным уровнем сердечного тропонина. Острая эмболия лё гочной артерии может проявляться изменениями на ЭКГ в виде признаков дилатации правого желу дочка и повреждения миокарда. Уровень тропонина может повышаться из-за той же дилатации и по вреждения миокарда. Ведение неоперированых больных подобно лечению периоперационной острой неста бильной стенокардии без подъёма сегмента ST (NSTACS). Принципы лечения — снижение по требности миокарда в кислороде, стабилизация опасного роста атеросклеротических бляшек и предупреждение реконструкции левого желудочка после ИМ. Реперфузию по экстренным показаниям (либо тромболитическое лечение, либо ангиопла стика) не следует проводить тем послеоперацион ным пациентам, у которых ИМ не связан с острой окклюзией коронарных артерий (STEMI, ИМ с подъёмом сегмента ST). У пациентов с острой по слеоперационной нестабильной стенокардией без подъёма ST-сегмента (NSTACS) с увеличенными потребностями миокарда из-за тахикардии и ар териальной гипертензии выгоднее снижать часто ту пульса и артериальное давление, чем подвергать больного риску срочной коронарографии. У паци ентов с гипотензией вследствие кровопотери улуч АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ шение общей перфузии восполнением объёма цир кулирующей крови — первоочередная задача. Антитромбоцитарное и антитромботическое лечение ацетилсалициловой кислотой (клопидогрелом при аллергии на аспирин) и гепарином натрия необхо димо проводить пациентам с острой нестабильной стенокардией без подъёма сегмента ST (NSTACS) за исключением больных с абсолютными противо показаниями. Следует с осторожностью относиться К использованию этих препаратов в послеопераци онном периоде, взвесив преимущества и осложне ния при их использовании. Избыточную активность симпатической нервной системы снижают В-адре ноблокаторы у пациентов с ИМ, что особенно важно в послеоперационном периоде. Противопоказания к применению (3-адреноблокаторов в послеопера ционном периоде — выраженные брадикардия или гипотензия, дисфункция левого желудочка, блока да сердца и тяжёлая бронхоспастическая болезнь лёгких (бронхиальная астма). Лечение нитрогли церином способствует снижению интенсивности загрудинной боли, помогает контролировать арте риальное давление, таким образом потенциально снижая потребность миокарда в кислороде. Целесо образность раннего применения ингибиторов АПФ несомненна. Больным, перенесшим ИМ, следует выполнить ЭхоКГ для оценки сократительной функ ции левого желудочка. Пациентам с повышенными кардиальными маркёрами, но при этом клинически стабильным, не показана экстренная ангиография. Руководствуясь принципами АСС/АНА, пациен там перед выпиской из стационара рекомендовано фармакологическое или с физическими нагрузками (если это возможно) стрессовое тестирование, при меняемое при стратификации риска. Это способ ствует определению показаний к коронарной рева скуляризации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Adams J.E, SicardG.A, Allen ВТ. et al. Diagnosis of pe rioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I / / N. Engl. J. Med— 1994,— Vol. 330. — P. 670-674. BadnerN.H, Knill R.L., Brown J.E. et al. Myocardial inf arction after noncardiac surgery / / Anesthesiology. — 1998. — Vol. 88. — P. 572-578. DouketisJ.D, Crowther M.A., Stanton E.B. et al. Elevat ed cardiac troponin levels in patients with submissive pulmonary embolism / / Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol. 14. —P. 79-81. Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H. et al. ACC/AHA guide line update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: A report of the American Col lege of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery), 2002. American College of Cardiology Website. Available at: www.acc. org/clinical/guidelines/perio/update? periupdate%5Findex.htm Eagle K.A, Brundage B.H, Chairman B.R. et al. Guidel ines for peri-operative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery / / J . Am. Coll. Cardiol. — 1996. — Vol. 27. — P. 910-948. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi gators: Effect of an angiotensin—converting—enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 145-153. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity / / Anest hesiology. — 1990. — Vol. 72. — P. 153-184. Mangano D.T, HoIlenbergM, FegertG. et al. Perioper ative myocardial ischemia in patients undergoing no ncardiac surgery: I. Incidence and severity during the 4—day peri—operative period. The Study of Perioperati ve Ischemia (SPI) Research Group / / J . Am. Coll. Card iol. — 1991.— Vol. 17. — P. 843-850. Mangano D.T, Layug E.L, Wallace A. et al. for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular mo rbidity after noncardiac surgery / / N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 1713-1721. ГЛАВА 35. Стеноз аортального клапана КРИСТОФЕР Д. РИБЕРН • АЛДЕН X. ХАРКЕН Несмотря на то что прогнозируемая продол жительность жизни у больных с бессимптом ным аортальным стенозом не отличается от нор мальной, при появлении одного из классических симптомов происходит впечатляющее её укороче ние. Летальность при загрудинных болях в течение 5 лет составляет 50%, синкопальных состояниях в течение 3 лет — 50%, сердечной недостаточности в течение 2 лет — 50%. Замена аортального клапана восстанавливает продолжительность жизни, при ближая её к нормальной. Систолический шум во II межрёберном про межутке справа с проведением на шею типи чен. У пациентов с аортальным стенозом клиниче ских признаков заболевания может не быть, однако возможно появление загрудинных болей, синко пальных состояний или развитие сердечной недо статочности. Данные рентгенологического исследования грудной клетки обычно в пределах нормы. Можно видеть кальцинирование митрального кла пана, но это не всегда признак аортального стеноза. Даже позже, при рентгенологическом исследова нии, не выявляют гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). ЭКГ достаточно точно обнаруживает ГЛЖ и может показать различные нарушения про водимости (например, длинный интервал Р—R или блокаду ножек пучка Гиса), которые могут быть ре зультатом кальцификации аортального клапана, рапространяющейся на сопредельные ткани. Каждому пациенту с клинической симптомати кой и систолическим шумом или бессимптом ному больному с уровнем систолического шума выше 3/6 необходимо выполнить ЭхоКГ/допплерографию. Этот неинвазивный высокоэффективный метод точ но определяет площадь отверстия аортального клапа ® на и градиент давления, так что полностью заменяет катетеризацию сердца как способ оценки гемодинамической значимости аортального стеноза ЭхоКГ/допплерография с точностью до 100% определяет гемодинамическую значимость аортального стеноза; отрицательный результат должен побуждать к поиску альтернативного диа гноза. Градиент давления на аортальном клапане и площадь клапанного отверстия, оценённые ЭхоКГ/допплерографией, не всегда связаны с раз витием симптомов порока. Показания к замене аортального клапана в основном основывают на клинических проявлениях. Таким образом, точное определение площади отверстия аортального клапа на (или градиент давления на нём) — не всегда пря мой решающий фактор в определении показаний пересадки клапана. При отсутствии симптомов ГЛЖ пациента с аортальным стенозом необходимо наблюдать в динамике при любой площади отверстия и градиен те давления на клапане. Частоту повторений ЭхоКГ основывают на степени стеноза. Больным с выражен ным стенозом обследование проводят ежегодно, а с умеренным стенозом — с интервалом в 5 лет. Показания к хирургическому лечению паци ентов с бессимптомным аортальным стенозом дискутабельны. Большинство клиницистов соглас ны, что при прогрессирующей ГЛЖ показана пластика/протезирирование. Ранняя операция ведёт к обратному развитию гипертрофии. Пациентов с дисфункцией левого желудочка, желудочковой та хикардией или с площадью аортального отверстия менее 0,6 см 2 обычно тоже направляют в стационар для операции. Срочную операцию на аортальном клапа^-^ не выполняют всем пациентам, у которых © развилась классическая клиническая картина за грудинных болей, синкопальных состояний или одышки. После операции у пациентов исчезают симптомы, улучшаются функциональные показа тели и продолжительность жизни приближается к нормальной. Пациентам с сопутствующей ИБС может потребоваться коронарное шунтирование. Таким образом, больным перед операцией на аортальном клапане необходимо определить по требность в коронарографии. Показания к коронарографии — возраст старше 40 лет, дисфункция левого желудочка, факторы риска ИБС у пациентов моложе 40 лет. В то время как сообщали о чрескожном эндоваскулярном протезировании аортального клапана, стандартное протезирование через стернотомию приносило отличные результаты с необычай но малым количеством осложнений. Периоперационная летальность при протезировании аортального клапана менее 5%. Замена аортального клапана вос станавливает продолжительность жизни и прибли жает её к нормальной. Выбор механического протеза или биопро теза аортального клапана основан главным образом на возрасте больного и риске пожиз ненного приёма антикоагулянтов. Механический протез даёт отличную долговременную поддерж ку гемодинамики при аортальном стенозе, но требует пожизненного приёма антикоагулянтов. Биопротезы в аортальной позиции не требуют антикоагулянтов, однако меньшие размеры био клапанов хуже корригируют гемодинамические расстройства, причём 30% из них разрушаются в течение 8—10 лет. Пациентам с комбинацией аортального сте ноза и ИБС выполняют не ангиопластику/ ГЛАВА 35. СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА А н м евзанзаибеолп еваацнииен ятаи/д\объективное обЗ салагр еудн о динные боли KJs Синкопальные состояния Застойная сердечная недостаточность Систолический шум ® р-ография П О Д О З Р Е Н И Е Н А эхоокпап рлдеи АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ^ Д Исследования Р еун тнгеон огракф иткяиорганов гЭ рК д й л е Г© ® оад твеорзждаёонрнты йьного -дсП и г н а л теноза ©I Отрицательный результат Ищем альтернативный диагноз 169 ® А с и м птты оматибчензыГ еЛЖ Наблюдение пациен Баецсси иеп ттоы мные п н СМ тарш еше4040летлет Г и п е р т р о ф и я л е в о г о . л а д (л) жи елсф удуончккцаия левого Дисфункция Д алм еаннаааортального л еивм оп готомы желуИ дБ оС чка Нет З ж е л у д о ч к а к а п С чкяовая М ехпан и чеезски(jйyj)клапан Д в а ф а к т о р а Б и о р о т тЖ ахиеклаурддои О веарнстаиемеаноьрш таельн0о,6госм2риска ИБС клатп ® Да З алм ен ааао ртального к а п а н ± П а ц и е н т ы с к л и н и ч е с к о й орутн откиорроовн реное симптоматикой Коронарография • аш анаи (И) АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 170 стентирование, а сочетанную операцию — замену аортального клапана и АКШ. Периоперационная летальность при этой комбинированной операции вырастает лишь незначительно. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bonow R.O., Carabello В., de Leon А.С. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valv ular Heart Disease. Executive Summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Ass ociation Task Force on Practice Guidelines / / J. Heart. Valve. Dis. — 1998. — Vol. 7. — P. 672-707. Carabello BA. Evaluation and management of patie nts with aortic stenosis / / Circulation. — 2002. — Vol. 105. —P. 1746-1750. Filsoufi F, Aklog L, Adams D.H, Byrne JG. Management of mild to moderate aortic stenosis at the time of coro nary artery bypass grafting / / J . Heart. Valve. Dis. Revi ew. — 2002. — Vol. 11, supp 1. — P. 45-49. Lamb H.J, Beyerbacht H.P, de Roos A. et al. Left ventri cular remodeling early after aortic valve replacement: differential effects on diastolic function in aortic valve stenosis and aortic regurgitation / / J . Am. Coll. Cardi ol. — 2002. — Vol. 40. — P. 2182-2188. Pereira J.J, Latter M.S., Bashir M. et al. Survival after aort ic valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and severe left ventricular dys function / / J. Am. Coll. Cardiol. — 2002.— Vol. 39. — P. 1356-1363. Popovic A.D, Stewart W.J. Echocardiographic evaluati on of valvular stenosis: the gold standard for the next millennium? / / Echocardiography. Review. — 2001. — Vol. 18. —P. 59-63. глава 36. Стеноз митрального клапана Д А В И Д А . ФУЛЛЕРТОН Митральный стеноз (МС) формируется вслед ствие острой ревматической лихорадки (ОРЛ). ОРЛ обычно возникает в раннем детстве, но связь с предшествующей ревматической лихорадкой устанавливают менее чем у 50% пациентов с МС. Клинические проявления — следствие повышен ного давления в левом предсердии, ведущего к лё гочной венозной гипертензии и в конечном счёте к отёку лёгких. Классический симптом — одышка при физической нагрузке. Другие симптомы — ка шель, кровохаркание и пароксизмальная одышка в ночное время. Лёгочная гипертензия развивается достаточно часто в результате: • ретроградной передачи гидростатического давле ния из-за возникшей гипертензии в левом пред сердии; • рефлекторной лёгочной вазоконстрикции; • перестройки лёгочных сосудов из-за долговремен ной лёгочной венозной гипертензии. Тяжёлая лёгочная гипертензия может быть ре зультатом правосторонней сердечной недостаточ ности (вздутые шейные вены, гепатомегалия, асцит, отёки нижних конечностей). Из-за расширенного и перерастянутого левого предсердия у пациен тов может развиться фибрилляция предсердий. При этом значительно уменьшаются предсердный выброс и время транзита крови через стенозированный митральный клапан, что ещё более спо собствует повышению давления в предсердии, по этому у пациентов появляются более выраженные симптомы при возникновении у них фибрилляции предсердий. Из-за развития фибрилляции пред сердий больные с МС подвергаются постоянному риску тромбоэмболии. Аускультативная триада — диастолический шум на верхушке сердца, усиленный первый сердечный тон и щелчок открытия клапана. Чем больше выражен стеноз клапана, тем длиннее диа столический шум. Звучный лёгочный компонент второго тона можно услышать при развитии лёгоч ной гипертензии. Та же картина возникает и при наличии фибрилляции предсердий. В норме градиента давления между левым предсердием и левым желудочком не суще ствует. Отсюда давление в левом предсердии в нор ме приблизительно равно конечному диастолическому давлению в левом желудочке (LVEDP). При МС образуется градиент между давлением в левом предсердии и левом желудочке (LVEDP). В вели чине градиента играют роль два фактора: размеры митрального кольца (площадь митрального от верстия) и скорость потока через клапан во время диастолы. Давление в левом предсердии 15—20 мм рт.ст. приводит к интерстициальному отёку лёгких, давление около 35 мм рт.ст. — к альвеолярному от ёку лёгких. Нормальное конечное диастолическое давление в левом желудочке — около 5 мм рт.ст. Па тологический градиент на митральном кольце около 15 мм рт.ст. порождает давление в левом предсер дии уже в 20 мм рт.ст. и приводит к возникнове нию отёка лёгких. Нормальная площадь митрального отверстия 4—6 см 2 . Умеренный МС (площадь митрального кольца более 2 см 2 ) обычно приводит к развитию умеренной симптоматики. МС средней степени (площадь митрального отверстия 1 —2 см 2 ) вызывает симптоматику средней степени. Критиче ский МС (площадь митрального кольца менее 1 см 2 ) даёт тяжёлую клиническую картину. Минимальная площадь митрального кольца, совместимая с жиз нью — 0,5 см 2 . ЭКГ — увеличение левого предсердия и ги ® Напертрофия правого и левого желудочков. Рент генологическое исследование значимо по несколь ким данным. • Силуэт сердца в пределах нормы; левый желудочек не увеличен. • Увеличенное левое предсердие видно на фоне сер дечной тени сзади. • Тени лёгочной артерии и левого предсердия слива ются и закрывают пространство между аортой и левым желудочком, таким образом выпрямляя ле вый контур сердца. • Картина отёка лёгкого. Рентгенологическую диагностику подтверждает ЭхоКГ. Допплерографически по скорости кровото ка и планиметрически определяют градиент на ми тральном клапане и площадь митрального отверстия. Пациентам без клинических проявлений с уме ренной или средней степенью МС необходимо выполнять ЭхоКГ каждые 3—5 лет. Больные с ми нимальной симптоматикой, у которых давление в левом предсердии меньше 20 мм рт.ст., должны принимать диуретики. Предсердные аритмии не обходимо корригировать В-адреноблокаторами. Больные с фибрилляцией предсердий нуждаются в антикоагулянтах (например, варфарин с доведе нием международного нормализированного соот ношения от 2 до 3). Пациенты профилактически должны получать антибиотики при зубоврачебных процедурах и при манипуляциях на желудочно-ки шечном тракте. Пациентам с МС от средней до тяжёлой степе ни, у которых площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , показана механическая реконструкция. Больные с минимумом симптомов, но с лёгочной гипертензией или давлением в левом предсердии более 20 мм рт.ст., несмотря на применение меди каментозной терапии, тоже требуют хирургической коррекции. Прежде чем начать механическую ре конструкцию следует провести катетеризацию по лостей сердца с коронарографией для исключения сопутствующей коронарной патологии у больных старше 40 лет. Сомнительные симптомы могут быть оценены с помощью стрессового теста под контролем ЭхоКГ. Тест позволяет определить способность не только к перенесению нагрузок, но и к увеличению скорости потока через стенозированный клапан При нагрузке можно выявить существенный гради ент на митральном клапане. ® 173 ГЛАВА 36. СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ДНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА /г?РЕВМАТИЗМ (РЕВМАТИЧЕСКИЕ АТАКИ) ^" ОДЫШКА ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ (Б ТРОМБОЭМБОЛИИ МИНИМАЛЬНО ВЫРАЖЕННЫЕ СЕРДЕЧНЫЙ ШУМ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ СТРЕСС-ЭХОКГ _ ОБСЛЕДОВАНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ А ДАННЫЕ VJJ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЭКГ УМЕРЕННАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ПОДВИЖНЫЕ СТВОРКИ КЛАПАНА" КАТЕТЕРНАЯ БАЛОННАЯ КОМИССУРОТОМИЯ ВЫРАЖЕННАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ РАСПЛАВЛЕНИЕ ХОРД, МИТРАЛЬНАЯРЕГУРГИТАЦИЯ 3-4-Й СТЕПЕНИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ - © КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ • СОСТОЯНИЕ КЛАПАНА ЭхоКГ 174 Катетерная баллонная митральная комиссуротомия (КБМК) — метод хирургического выбора Её проводят в кардио-катетеризационном отделении. Эта процедура расширяет отверстие митрального клапана до 2 см 2 . Квалифицирован ными руками КБМК приводит к успеху 95% боль ных и смертности менее 1%. Отдалённые результа ты КБМК благоприятны. Выживаемость в течение 10 лет — 60%. Показания к КБМК во многом опре деляют строением клапана при ЭхоКГ. Противопо казания к операции — митральный клапан с 34—4+ степенью регургитации; тромб в левом предсердии; кальцинация створок и/или кольца клапана; истон чение и укорочение створок и/или субкапсулярных структур. Операцию на митральном клапане выполня ют при противопоказаниях к КБМК или если больному показаны дополнительные оперативные вмешательства (АКШ, операции на аортальном АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ или трикуспидальном клапане). В некоторых слу чаях проводят открытую митральную комиссуротомию и пластику митрального клапана, но чаще требуется протезирование клапана. После проте зирования функция левого желудочка улучшается, если задняя створка клапана сохранена. Отверстие митрального клапана такое же как после КМК, так и после протезирования митрального клапана. Риск протезирования выше, чем КБМК. Операционная смертность при изолированном протезировании митрального клапана от 2 до 7%. Если при этом проводилось ещё и АКШ, то смертность составляет от 5 до12%. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bonow R.O., Carabello В., de Leon AC. Jr. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valv ular heart disease / / J . Am. Coll. Cardiol.— 1998.— Vol. 32, —P. 1486-1588. Hammermeister K., Sethi G.K., Henderson W.G. et al. Outcomes 15 years after valve replacement with a me chanical vs. bioprosthetic valve: Final report of the VA randomized trial / / J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36. —P. 1152-1158. Lung В., Garbarz E., Midland P. et al. Late results of per cutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: Analysis of late clinical deterioration: Freque ncy, anatomic findings and predictive factors / / Circul ation. — 1999. — Vol. 99. — P. 3272-3278. Palacios I.F., Sanchez P.L., Harrell L.C. et al. Which pat ients benefit from percutaneous mitral balloon valv uloplasty? Prevalvuloplasty and post—valvuloplasty variables that predict long—term outcome / / Circul ation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1465-1471. Rahimtoola S.H., Durairaj A., MehraA. et al. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis / / Circulation. — 2002. — Vol. 106. — P.l 183-1188. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ГЛАВА 37. Ахалазия пищевода ТАДЕУСЛ.ТРАС Первые проявления ахалазии обычно возни кают в 30—40 лет, тем не менее она может проявиться гораздо раньше — даже в подростко вом возрасте или гораздо позже 40 лет. Её симпто мы — дисфагия, регургитация (иногда с аспирацией пищевых масс) и — в некоторых случаях — боль в груди. Термин «ахалазия» означает неспособность пищевода к релаксации. Механизм развития заболевания связан с потерей вагусной иннервации тела пищевода, в частности, нижнего сфинктера пищевода (НСП). Дегенерацию нервных волокон обнаруживают по ходу висцеромоторной оси, рас пространяющейся от дорзального моторного ядра вагуса до нервного сплетения в стенке пищевода. В результате релаксация НСП или неполная, или не возникает вообще. Перистальтика часто отсут ствует либо её замещают синхронные низкоампли тудные сокращения. Диффузный спазм пищевода схож с ахалазией, поскольку и при этом состоянии обнаруживают синхронные частые сокращения. Однако при спазме НСП обычно нормален, по этому хирургическое лечение обычно не требуется. Болезнь Шагаса, часто встречающаяся в Южной Америке, вызывается паразитом Trypanosoma сгиZi, разрушающим мышечно-кишечное сплетение. Клинические проявления болезни Шагаса неотли чимы от ахалазии. Контрастное исследование пищевода с бари евой взвесью выявляет классическую дефор мацию нижнего отдела пищевода в виде «птичьего клюва» с проксимальной дилатацией органа. При эзофагоскопии обычно обнаруживают расширение пищевода, содержащее застой ную пищу. На слизистой могут быть признаки ретенционного эзофагита. Прохождение эндоскопа через НСП нередко происходит с характерным ощущением «провала». Выполнение биопсии при эзофагоскопии позволяет исключить рак пище вода. Частота выявления рака пищевода у больных ахалазией несколько повышена, причём лече ние ахалазии не влияет на риск его развития. Блокаторы медленных кальциевых каналов и нитраты длительного действия могут оказы вать кратковременное незначительное благоприят ное действие, однако они непригодны для длитель ной терапии. Диагноз ахалазии подтверждают внутрипищеводной манометрией, указывающей на не полную релаксацию НСП или её отсутствие, обычно в сочетании с отсутствием перистальтики. Сокраще ния (если они есть) обычно слабые. Термин «бурная ахалазия» используют для ха рактеристики клинических случаев, которые проявляются: • сильными сокращениями пищевода; • недостаточным расслаблением НСП; • болями в груди. Манометрические исследования обычно прово дят амбулаторно, поскольку они не занимают много времени. Однако могут возникать сложности при значительном расширении пищевода, поскольку проведение датчика в этом случае затруднено. Состояние больных при крайней степени расширения пищевода (сигмовидного типа) обычно лишь отчасти улучшается после миотомии, поэтому им следует предлагать резекцию пищевода либо с перемещением желудка кверху, либо с ча стичным замещением пищевода толстокишечной вставкой. Исходы лапароскопической миотомии, @ проведённой таким больным на поздних стадиях за болевания, бывают лучше, чем результаты операций, выполненных через грудной доступ. К достоинствам пневматической дилатации можно отнести возможность избежать опе рации и относительно низкую частоту осложнений. Её недостатки — риск перфорации (менее чем в 5% случаев) и непостоянность длительности купиро вания дисфагии. Интенсивная пневматическая дилатация менее эффективна у молодых пациентов, в особенности у детей. Хотя в некоторых случаях и не удаётся вос становить нормальную перистальтику тела пищевода, всё же целью лечения считают уменьше ние функциональной обструкции, обусловленной «нерасслабляющимся» НСП. Для этого применяют интенсивную пневматическую дилатацию или вы полняют миотомию хирургическим путём. Большой «разброс» результатов такого лечения связывают с используемой техникой и опытом врача. В наше время эзофагомиотомию легко и с пре восходными результатами выполняют лапароско пическим путём. Этот доступ несколько проще, чем торакоскопический, и обеспечивает возмож ность проведения антирефлюксного вмешатель ства, направленного на предупреждение рефлюкса после миотомии. Тем не менее отношение к одновременной антирефлюксной процедуре остаётся неоднозначным. Миотомия должна рас пространяться как минимум на 6 см выше и не менее чем на 1 см ниже пищеводно-желудочного Т а б л и ц а 37-1. Р е з у л ь т а т ы л е ч е н и я а х а л а з и и Уменьшение дисфагии, % Рефлюкс, % Перфорации, % Летальность, % Интенсивная дилатация 65-90 1-20 1-5 0-0,8 Эзофагомиотомия 80-95 3-50 0-4 0-1,4 179 ГЛАВА 37. АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ДИСФАГИЯ (Д) РЕГУРГИТАЦИЯ © БОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (И) S-ОБРАЗНОЕ ИСКРИВЛЕНИЕ ПИЩЕВОДА t [Б) АХАЛАЗИЯ © ЭЗОФАГОСКОПИЯ (Ж) РАК ИСКЛЮЧЁН- -МАНОМЕТРИЯ А ПАЦИЕНТЫ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ РИСКА (ПОЖИЛЫЕ, ОСЛАБЛЕННЫЕ) ЭЗОФАГЭКТОМИЯ ИНЪЕКЦИИ БОТОКСА (БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН) ПОД КОНТРОЛЕМ ЭНДОСКОПА (Й) БАЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ ПЕРФОРАЦИЯ (1-5%) CD ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА С СУЛЬФАТОМ БАРИЯ НЕУДАЧА ( 2 0 - 4 0 % ) СМОТРИ ГЛАВУ «РАК ПИЩЕВОДА» ВОЗРАСТ МЛАДШЕ 3 0 ЛЕТДИВЕРТИКУЛТЯЖЁЛАЯ АХАЛАЗИЯ- ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЗОФАГОМИОТОМИЯ И ФУНДОПЛИКАЦИЯ 180 (ПЖ) перехода. Неполноценная миотомия не из лечит дисфагию. Избыточная миотомия приведёт к тяжёлой рефлюксной болезни. Адекватная ми отомия, дополненная частичной фундопликацией, приводит к стойкому уменьшению дисфагии и предупреждает развитие рефлюкса. Инъекция ботокса* (ботулинического токси на) вызывает релаксацию нижнего сфинктера пищевода. Преимущество инъекции ботокса* — возможность избежать риска перфорации. К не достаткам относят нестойкость эффекта и необ ходимость выполнения множества инъекций со временем. В будущем лечение, скорее всего, будет направлено на регенерацию нервов. В настоящее время эту терапию испытывают в эксперименте, причём достигают успешных результатов. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Carter R., Brewer L.A. Achalasia and esophageal ca rcinoma// Am. J. Surg.— 1975. — Vol.130.— P. 114-120. Csendes A., Braghetto I, Henriques A. et al. Late re sults of aprospective randomized study comparing forceful dilation and esophagomyotomy in patie nts with achalasia// G u t — 1989.— Vol.30.— P. 299-304. Ellis F.J.H., Crozier R.E., Watkins E. Operation for esopha geal achalasia //J.Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1984. — Vol.88. —P. 344-351. Hunter J.G., Trus T.L., Branum G.D. et al. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia / / Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 655-665. Pasricha P.J., Rai R., Ravich W.J. et al. Botulinum toxin for achalasia: Long-term outcome and predictors of response / / Gastroenterology. — 1996. — Vol. 110. — P. 1410-1415. Patti M.G., Pellegrini C.A., Horgan S. et al. Minimally in vasive surgery for achalasia: An 8-year experience with 168 patients// Ann. Surg.— 1999.— Vol.230.— P. 587-594. Richter J.E. Surgery or pneumatic dilation for achalasia: A head to head comparison. Now are all the questions answered? / / Gastroenterology. — 1989. — Vol. 97. — P. 1340-1341. Spiess A.E., Kahrilas P.J. Treating achalasia: From whale bone to laparoscope (review)// JAMA.— 1998.— Vol. 280. — P. 638-642. Traube M., Hongo M., Magyar L. et al. Effects of nifedipine in achalasia and in patients with high—amplitude per istaltic esophageal contractions / / J.A.M.A.— 1984.— Vol.252. —P. 1733-1766. глава 38. Рак пищевода НАТАН В. ПИРЛМАН Дисфагия и/или одинофагия (боль при глота нии) — классические признаки рака пищевода, кроме того, они часто свидетельствуют о запущенно сти заболевания. Менее типичный признак — ане мия, вызванная хронической малоинтенсивной кровопотерей из опухоли. Значительная кровопотеря свидетельствует об эрозии крупного сосуда и часто бывает фатальной. Больных, у которых симптомы заболевания отсутствуют, чаще выявляют при скрининговой эндоскопии, назначенной по поводу пи щевода Баррета. Иногда «скрытый» рак пищевода или желудка выявляют при рентгеноскопии с барием, одна ко для подтверждения этого диагноза необходимо проведение эндоскопии с биопсией. У больных с пищеводом Баррета выше риск развития рака пищеводно-желудочного пере хода, поэтому они нуждаются в периодическом (каждые 2—3 года) скрининговом обследовании для выявления заболевания на ранней стадии (когда оно хорошо поддается лечению). Золотым стандартом диагностики рака пище вода остаются эндоскопия верхних отделов пи щеварительного тракта и биопсия. Если диагностирован рак пищевода, глубину его прорастания в стенку органа и поражение лимфатических узлов может определить эндоскопи ческое УЗИ. Это исследование позволяет уточнить стадию заболевания у 70—80% больных, тогда как КТ — лишь у 50—60% пациентов. У большинства больных при раке пищевода выявляют ту или иную хроническую лёгочную патологию. Уточнить её характер помогает рентге нография органов грудной клетки. При КТ грудной клетки выявляют метастазы в лёгкие (типичная об ласть распространения) и/или опухолевую инвазию трахеи, левого главного бронха или аорты. При на личии любого из этих состояний больного считают неоперабельным. При КТ органов брюшной поло сти можно обнаружить метастазы в печень или по @ ражение чревного ствола, что считают признаками неизлечимого заболевания. Перед любой крупной операцией необходимо выполнить рутинные био химические исследования крови. В большинстве случаев рак пищевода проте кает бессимптомно до тех пор, пока сужение его просвета не достигнет 80% и больной не будет вынужден ограничиться питанием исключитель но жидкостями. К моменту установления диагно за многие больные уже истощены и нуждаются в предоперационной подготовке питательными пре паратами. Больные раком пищевода нередко длительное время злоупотребляют алкоголем и курят. Сле довательно, до операции жизненно важно опреде лить сердечно-лёгочный и печёночный резервы. В настоящее время выделяют следующие ста дии развития рака пищевода. • Tis — карцинома in situ (преинвазивная карци нома). • Т1 — опухоль, прорастающая lamina propria или подслизистую оболочку. • Т2 — опухоль, прорастающая в мышечный слой. • ТЗ — опухоль, поражающая адвентицию. • Т4 — опухоль, прорастающая в прилегающие структуры. • N0 — отсутствие метастазов в регионарные лим фатические узлы. • N1 — метастазы в регионарные лимфоузлы. • МО — отсутствие отдалённых метастазов. • Ml — отдалённые метастазы. • Стадия 0 — TisNOMO. • Стадия I—T1N0M0. • Стадия II — T2-3N0M0 или T1-2N1M0. • Стадия III — T3N1M0 или T4NXM0. • Стадия IV — TXNXM1. Некоторые больные на ранней стадии забо левания, ограниченной слизистой, вероятно, могут быть излечены при помощи эндоскопиче ской мукозэктомии или фотодинамической терапии. ® © Тем не менее это лечение в наше время не вышло за рамки эксперимента Облучение в сочетании с химиотерапией по зволяет вылечить около 20% больных на ран них сроках болезни. Этот способ также применяют у больных с высоким риском на I стадии развития опухоли. Для большинства больных наилучший шанс излечения связан с резекцией пищевода в «чистом виде» либо в комбинации с неоадьювантной (предоперационной) химиотерапией. Опера ция излечивает от 60 до 80% больных на 0—1 ста дии заболевания, но только 10—30% пациентов на II—III стадии и лишь единицы больных IV клини ческой группы. Неоадъювантная химиотерапия позволяет «стерилизовать» 20—30% локализован ных раков пищевода, обычно на ранней стадии. Предварительные результаты некоторых исследо ваний свидетельствуют о том, что химиотерапия в сочетании с операцией обеспечивает 3—4-летнюю выживаемость 30—40% больных всей популяции и 80—90% больных без жизнеспособной опухоли в макропрепарате. Другие сообщения, однако, менее обнадеживают. Именно поэтому до сих пор нет единой концепции лечения больных на II—III ста дии болезни. Цель паллиативной терапии — обеспечение нормального (или почти нормального) прогла тывания пищи у неизлечимых больных как можно более длительное время. Для этого можно приме нить паллиативную резекцию обтурирующей опу холи или создание в обход неё шунта (расположен ного за грудиной) из желудка или толстой кишки. Операция обычно обеспечивает полную ликвида цию дисфагии, однако операционная летальность составляет от 5 до 10%, а выживаемость — около 7 мес. Дилатация опухоли саморасширяющими ся металлическими стентами также помогает раз решать дисфагию, не подвергая больного опасно сти смертельных осложнений, однако длительность ® ГЛАВА 38. РАК ПИЩЕВОДА 183 ЛАРИНГО-ФАРИНГО-ЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ ЖЕЛУДКА ВВЕРХ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента ДИСФАГИЯ БОЛЬ ПРИ ГЛОТАНИИ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ТАБАК, АЛКОГОЛЬ ПИЩЕВОД БАРРЕТА В РАК ПИЩЕВОДА 1 А МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ 4 ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА С СУЛЬФАТОМ БАРИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ СРЕДНЯЯ ТРЕТЬ ПОВТОР ПРОЦЕДУРЫ КАЖДЫЕ 2~3 Г. ПРИ ПИЩЕВОДЕ БАРРЕТА НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ © Исследования Исследования ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЗИ © ЭГДС С БИОПСИЕЙ/ ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ СУБТОТАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ВЫСОКИМ ВНУТРИГРУДНЫМ ИЛИ ШЕЙНЫМ АНАСТОМОЗОМ С ЖЕЛУДКОМ ИЛИ ТОЛСТОЙ КИШКОЙ РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ® н КАРДИЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА И ЛЁГКИХ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ КТ БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА) © ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИО- И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ АБДОМИНАЛЬНЫЙ/ (|"|) ПРАВОСТОРОННИЙ ГРУДНОЙ ( ± ШЕЙНЫЙ) ИЛИ (^РЛ ТРАНСХИАТАЛЬНЫЙ ДОСТУП 184 жизни в этом случае уменьшается, составляя около 3—4 мес. При раке верхней трети (шейного отдела) пи щевода также невозможно выполнить «ради кальные» резекции, поскольку эти опухоли прилежат к жизненно важным структурам (таким как трахея, аорта и т.п.). Кроме того, трудно адекватно определить верхнюю границу резекции и сохранить гортань. Если для лечения таких опухолей выбирают операцию, она обычно заключается в резекции всей грудной и шей ной части пищевода вместе с гортанью, а также под тягивании дистального участка пищевода вверх или пластике удалённого отрезка толстой кишкой. При поражениях средней и нижней третей пищевода операция заключается в удалении большей части (или всего) грудного и брюшного от дела пищевода. Реконструкцию производят путём наложения пищеводножелудочно-толстокишечного анастомоза, располагаемого высоко в грудной клет ке или в нижней части шеи. Роль расширенной реги онарной лимфаденэктомии до сих пор не ясна Традиционный подход к субтотальной эзофагэктомии — комбинированный торакоабдоминальный доступ (2 разреза) или иногда — с третьим доступом на шее. Обычно производят правосторон АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ нюю торакотомию, хотя в некоторых случаях может потребоваться доступ через левую половину грудной клетки. Преимущества таких доступов — хорошая экспозиция, обеспечивающая выделение грудной части пищевода. Недостаток — необходимость то ракального доступа. Альтернативный метод —трансхиатальная (или «тупая») эзофагэктомия только через абдоми нальный и шейный доступы. Визуализации средней и верхней части груди обычно не достигают, однако хирург может избежать торакотомии. Несмотря на это, тяжесть течения, летальность и выживаемость больных одинаковы при обоих доступах. Если больному раком шейного отдела пище вода не выполняли диссекцию в области шеи, следует произвести облучение шеи после операции. В целом частота несмертельных осложнений эзофагэктомии (например, несостоятельности анастомозов, раневой инфекции или пневмонии) около 20%. Операционная летальность составляет 3-5%. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bonow R.O., Carabello В., de Leon A.C.Jr. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valv ular heart disease// J. Am. Coll. Cardiol.— 1998 — Vol. 32. —P. 1486-1588. Hammermeister K, Sethi G.K, Henderson W.G. et al. Ou tcomes 15 years after valve replacement with a mech anical vs. bioprosthetic valve: Final report of the V.A. randomized trial// J. Am. Coll. Cardiol.— 2000.-— Vol. 36. —P. 1152-1158. Lung B, Garbarz E, Michand P. et al. Late results of per cutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: Analysis of late clinical deterioration: Freque ncy, anatomic findings and predictive factors / / Circul ation. - 1999. — Vol. 99. — P. 3272-3278. Palacios I.F, Sanchez P.L, Harrell LC. et al. Which pat ients benefit from percutaneous mitral balloon valv uloplasty? Prevalvuloplasty and post—valvuloplasty variables that predict long—term outcome / / Circula tion. — 2002. — Vol. 105. — P. 1465-1471. Rahimtoola S.H, Durairaj A, Mehra A. et al. Current evaluation and management of patients with mitr al stenosis// Circulation.— 2002.— Vol.106.— P. 1183-1188. ГЛАВА 39. Перфорации пищевода Д Ж О З Е Ф ЦВИШЕНБЕРГЕР • КЛЭР СЭВЕДЖ Перфорации пищевода — неотложная па © тология, поскольку задержка начала лечения уменьшает выживаемость. Ятрогенная перфора ция, спонтанная перфорация и травма составляют большинство перфораций пищевода. Жалобы при перфорации пищевода (в том числе боль, рвота, ино гда с кровью, дисфагия и одышка) и её объективные признаки (например, тахикардия, лихорадка, под кожная эмфизема, шум трения перикарда, хрипы, притупление перкуторного звука) варьируют в раз ных случаях в зависимости от локализации разрыва (в шейном, грудном или абдоминальном отделе). Чаще всего встречается боль, от которой страдают 70—90% больных, причём её локализация указыва ет на место перфорации. Для перфорации в области шеи характерна боль в шее и инфильтрация мягких тканей. Боль под мечевидным отростком возникает при перфорациях передней стенки пищевода, а ту пая эпигастральная боль, иррадиирующая в спину, может возникать при перфорации задней стенки, сообщающейся с малым сальником. Сильные боли за грудиной или в груди, распространяющиеся на сторону перфорации, наблюдают при перфораци ях грудного отдела пищевода. Интенсивные боли в груди после натуживания и рвоты с кровью воз никают при спонтанных разрывах пищевода вслед ствие рвоты. Тахикардия и тахипноэ встречаются у большинства пациентов с перфорациями. Подкож ная эмфизема часто возникает при перфорациях в области шеи, гораздо реже возникает при грудных и брюшных перфорациях. Рентгенография грудной клетки позволяет за подозрить поражение у 90% больных, одна ко сразу же после перфорации снимки могут быть нормальными. Пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, расширение тени средостения или уров ни, разделяющие тени воздуха и жидкости в сре достении, определяют необходимость экстренного обследования для исключения перфорации пищево да. Левосторонний гидропневмоторакс наблюдают © у больных с разрывом дистальной трети пищевода. Вначале для идентификации места перфорации про изводят эзофагографию с водорастворимым кон трастным веществом. При перфорациях в области грудной клетки для уточнения характера повреж дений слизистой можно произвести эзофагографию с сульфатом бария. Если перфорация открывается в брюшную полость, для последующих исследований используют только водорастворимый контраст. Консервативное лечение больным с перфора цией пищевода можно применять только в редких случаях. Критерии отбора включают хоро шо отграниченный затёк содержимого пищевода у стабильного больного без признаков сепсиса или сообщения между пищеводом и плевральной либо брюшной полостью. Затёк должен хорошо дрени роваться обратно в пищевод. В случае появления симптомов сепсиса у таких больных необходима экстренная операция. Пневмоторакс, эмфизема средостения и дыхательная недостаточность также указывают на необходимость раннего хирургиче ского вмешательства. Консервативное лечение включает: • абсолютное исключение приёма пищи; • осторожное проведение назогастрального зонда для декомпрессии желудка; • назначение внутривенных вливаний с повышен ной питательной ценностью; • назначение блокаторов Н2-рецепторов или инги биторов Н + , К + -АТФазы для предотвращения рефлюкса кислоты. Операция, которая заключается в наложении первичного шва, выключении или отведении пищи либо резекции (эзофагэктомии), остаётся основным направлением лечения открытых пер фораций. Предоперационная подготовка включает назогастральную интубацию для декомпрессии же лудка, назначение антибиотиков широкого спек тра и интенсивную терапию внутривенными влива ниями. © © с немедленной реконструкци © ейЭзофагэктомия (или без неё) должна быть первоочередным вмешательством при: • перфорациях значительно расширенного пище вода; • выраженных рефлюксных стриктурах, не поддаю щихся расширению; • химических ожогах; • операбельном раке пищевода. Если перфорация произошла во время палли ативного лечения неоперабельного рака пи щевода, предотвратить просачивание содержимого можно при помощи стента с покрытием. Если стент несостоятелен, может потребоваться выключение и отведение пассажа пищи при помощи гастростомии и еюностомии. Для лечения перфораций пищевода, диа гностированных в первые 72 ч, накладывают первичный шов, укреплённый дном желудка, плев ральным или мышечным лоскутом с целью предот вращения образования свища. Перфорации шейно го отдела пищевода лечат наложением первичного шва и наружным дренированием зоны наложения швов. Перфорации грудного отдела пищевода требу ют правосторонней торакотомии для визуализации его верхних двух третей и левосторонней торако томии при поражениях нижней трети. Достигнуть повреждений в области пищеводно-желудочного перехода можно путём верхнесрединной лапаротомии (предпочтительно) или левосторонней тора котомии. Перфорации грудного отдела пищевода требуют широкого дренирования средостения пу тём вскрытия париетальной плевры по всей длине пищевода. Нежизнеспособные и обильно инфи цированные ткани в средостении и париетальной плевре иссекают. Пищевод (и нередко — область его соединения с желудком) следует выделять полнос тью, чтобы идентифицировать место перфорации и мобилизовать орган для наложения шва без на тяжения. Для нахождения места разрыва слизистой ® ® 187 ГЛАВА 39. ПЕРФОРАЦИИ ПИЩЕВОДА Анализ заболевания и данные физикального обследования Боль Рвота (А) Рвота с к р о в ь ю Дисфагия Тахипноэ Лихорадка CD Отграниченная перфорация © Консервативное в е д е н и е - Неудача - 4 Подкожная э м ф и з е м а Крепитация при э м ф и з е м е средостения Менее 72 ч Более 72 ч ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА 4 • Эзофагография Шейный отдел: первичный шов и д р е н и р о в а н и е Грудной отдел: первичный ш о в , укреплённый м е ж р ё б е р н ы м и м ы ш ц а м и или п л е в р а л ь н ы м лоскутом Место соединения п и щ е в о д а и желудка: первичный ш о в , укреплённый фундопликацией Нет Тяжёлое воспаление или медиастинит •Да • • П е р ф о р а ц и я б е з отграничения \ Х х Р е з е к ц и я , выключение ' ' / и л и отведение с шейной эзофагостомией, гастростомиеи, еюностомией и отсроченной реконструкцией О п е р а б е л ь н ы й рак Мегаэзофагус Резекция с немедленной или вторичной реконструкцией Тяжёлые стриктуры Ожоги щелочами (Ж) Неоперабельный р а к Исследования Рентгенография органов грудной полости Рентгенография мягких тканей шеи _Стентирование пищевода Неудача- выключение и отведение с гастростомиеи и еюностомией 188 часто необходимо делать эзофагомиотомию. Пер вичную пластику часто производят путём сшивания краёв раны слизистой над бужом и сопоставления обоих мышечных слоев. Швы в области грудного от дела пищевода могут быть укреплены аутологичным плевральным лоскутом или мышечным лоскутом на ножке, выкроенным из мышц грудной стенки, диа фрагмы, а также мобилизованной прядью сальника. Перфорации в месте перехода пищевода в желудок можно укрепить путём фундопликации. При позднем выявлении перфорации её за крывают первичным швом с укреплением мышцами или плеврой (при отсутствии выражен ного воспаления и медиастинита). При невозможности наложения первичного укреплённого шва (из-за наличия выражен ного воспаления или медиастинита) вероятными вариантами лечения считают резекцию пищево да либо выключение его из пассажа пищи. Для ис ключения пассажа пищи создают эзофагостому в области шеи (обеспечивающую слюнную фистулу), декомпрессию желудка осуществляют с помощью гастростомии и еюностомии с отсроченной (через 6 мес) реконструкцией. Альтернативой выключе АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ния и наружного отведения содержимого пищевода может быть дренирование через перфорацию Т-об разной трубкой, обеспечивающее контролируемый свищ между пищеводом и кожей. Дренирование Т-образной трубкой можно применять у больных с высокой степенью риска, однако продолжающееся подтекание может привести к прогрессированию заболевания вплоть до развития сепсиса, поэтому такой метод не может быть рутинной процедурой. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Altorjay A., Kiss J., Voros A. et al. Nonoperative manage ment of esophageal perforations: Is it justified? / / Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 415-421. Ahorjay A., Kiss J., Voros A. et al. The role of esophagectomy in the management of esophageal perforations / / Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65. — P. 1433-1436. Bufkin B.L., Miller J.I. Jr., Mansour K.A. Esophageal per foration: Emphasis on management / / Ann. Thorac. Surg. — 1996. —Vol.61 — P. 1447-1451. Cameron J.L., Kieffer R.F., Hendrix T.R. et al. Selective nonopera—rive management of contained intrathor acic esophageal disruptions / / Ann. Thorac. Surg. — 1979. — Vol. 27. - P. 404-408. Gouge Т.Н., Depan H.J., Spencer F.C. Experience with the Grillo pleural wrap procedure in 18 patients with perforation of the thoracic esophagus / / Ann. Surg. — 1989. — Vol. 209. — P. 612-617. Jones W.G. II, Ginsberg R.J. Esophageal perforation: A ontinuing challenge / / Ann. Thorac. Surg. —1992. — Vol. 53. —P. 534-543. Richardson J.D., Martin L.F., Borzotta A.P. et al. Unifyi ng concepts in treatment of esophageal leaks / / Am. J. Surg. — 1985. — Vol. 149. — P. 157-162. Shields T.W. Esophageal Trauma / / Shields T.W., LoCiceroJ.III, Ponn R.B. (eds) General Thoracic Surgery. — 5th ed. —Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. White R.K, Morris D.M. Diagnosis and management of esophageal perforations// Am. Surg.— 1992.— Vol. 58. —P. 112-119. Whyte R.I., Iannettoni M.D., Orringer M.B. Intramoracic esophageal perforation: The merit of primary repair / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1995.— Vol.109.— P. 140-144. Глава 40. Химические ожоги пищевода Д Ж О З Е Ф ЦВИШЕНБЕРГЕР • К Л Э Р С Э В Е Д Ж Ведение больных с химическими ожогами пи щевода включает установление характера по ражающего агента (например, кислота или щёлочь, плотное или жидкое вещество, его концентрация). Щёлочи вызывают влажный некроз с большой глу биной ожога, тогда как под действием кислот возни кает коагуляционный некроз с ожоговым струпом, ограничивающим проникновение кислоты в ткани. Плотные щёлочи часто прилипают к слизистой и по тому обжигают ротоглотку, тогда как жидкие щёло чи быстро проглатываются и потому в меньшей мере поражают ротоглотку, но в большей мере — пищевод и/или желудок. Симптомы химического ожога пище вода включают боль во рту, кровавую рвоту, слюноте чение, невозможность глотания или отказ от него. Отсутствие симптоматики или признаки ожога ротоглотки не исключают повреждения пищевода. Если физическое обследование и рентгеногра фия живота или грудной клетки указывают на перфорацию, необходима лапаротомия с резекцией всех зон некроза для предотвращения распростра нения поражения. Осиплостьголоса,стридор и одышка позволяют предположить наличие отёка гортани или по ражения надгортанника В этом случае необходимо экстренное тщательное исследование дыхательных путей — бронхо- и ларингоскопия. В некоторых слу чаях для обеспечения проходимости дыхательных пу тей требуется интубация трахеи или трахеостомия. Для уменьшения обструкции дыхательных путей, вы званных отёком слизистой или бронхоспазмом, мож но назначить глюкокортикоиды. Эзофагоскопию рекомендуют произвести че рез 12—24 ч после поражения, когда опорож нится желудок и стабилизируется состояние боль ного (если нет подозрения на перфорацию желудка © или пищевода). Эндоскоп продвигают лишь до зоны первого тяжёлого ожога, чтобы избежать ятрогенной перфорации пищевода. Именно поэтому неред ко полноценное исследование пищевода и желудка невозможно. Больных с ожогами пищевода II или III сте пени без признаков перфорации помещают в палату интенсивной терапии (ПИТ). Назначают полное голодание, внутривенные вливания жид костей и антибиотиков для снижения риска аспи рации и бактериального обсеменения средостения через повреждённую стенку пищевода. Поскольку рефлюкс желудочного сока может усугубить форми рование стриктуры, рекомендуют профилактически назначать антагонисты Н2-рецепторов, ингибито ры Н + , К + -АТФазы или антациды. Установлено, что глюкокортикоиды не предотвращают образование стриктур. Кроме того, они могут маскировать при знаки перитонита. Лечение ожогов пищевода I степени, которые не перфорируются и не образуют стриктур, как правило, заключается в наблюдении в течение 2 сут. При ожоговых перфорациях пищевода лучше производить эзофагэктомию, предпочтитель но чресхиатальным доступом. Распространённый некроз на всю толщину стенки пищевода или же лудка требует экстренной радикальной тоталь ной эзофагогастрэктомии с отсроченной рекон струкцией через 6 мес. Всем больным создают шей ные эзофагостомы и питательные еюностомы. Альтернатива лечения при повреждениях II—III степени включает селективную гастростомию для питания и ретроградной назогастральной дилатации стриктуры. Такую процедуру обычно используют в педиатрической практике. ® Другая альтернатива лечения — помещение стента в просвет пищевода (для предупрежде ния стриктуры) в сочетании с гастростомиеи. Третий вариант лечения — продолжение антибиотикотерапии с началом кормления через зонд Добхоффа либо полное парентеральное питание. При любом варианте больные не прини мают ничего через рот до тех пор, пока не смогут проглатывать слюну без боли. Затем диету расши ряют в зависимости от переносимости. Для окон чательной оценки поражения через 3 нед произво дят фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС). Желудок и пищевод также оценивают путём рентгенографии с сульфатом бария через 3 нед, 3 и 6 мес для исключения формирования стриктуры (наиболее частого осложнения ожогов II и III сте пени), стеноза привратника или развития дефор мации типа «песочных часов» либо диффузного рака желудка. © СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Anderson K.D, Rouse Т.М, Randolph J.G. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive in jury of the esophagus / / N. Engl. J. Med.— 1990.— Vol. 323. — P. 637-640. Anderson K.D. Corrosive injury / / Pearson F.G, Deslauriersj, Ginsberg R.J. et al. (eds). Esophageal Surgery — New York: Churchill Livingstone, 1995. Cattan P, Munoz—Bongrand N, Berney T. et al. Extens ive abdominal surgery after caustic ingestion / / Ann. Surg. — 2000. — Vol. 231. — P. 519-523. DiPalma J.A. Esophageal disorders / / CivettaJ.M, Tayl or R.W, Kirby R. et al. (eds). Critical Care. — 3rd ed. — Philadelphia: Lippincott—Raven, 1997. Estrera A, Taylor W, Mills L.J. et al. Corrosive burns of the esophagus and stomach: A recommendation for an 191 ГЛАВА 40. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРФОРАЦИЯКИСЛОТА/ЩЁЛОЧЬ ТВЁРДАЯ/ЖИДКАЯ -•ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ 3-Я СТЕПЕНЬ (НЕКРОЗ) © ОТСУТСТВИЕ • ЭЗОФАГОСКОПИЯ А ХИМИЧЕСКИЙ ОЖОГГ • ПЕРФОРАЦИЯ- ПЕРФОРАЦИИ 1-Я СТЕПЕНЬ_ (ЭРИТЕМА) ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПРОВОДЯТ, • НАБЛЮДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ 24~48 Ч (Ж) ТРАНСХИАТАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ ±РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ±ГАСТРОСТОМИЯ ШЕЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ ЕЮНОСТОМИЯ ПЕРФОРАЦИЯ ГОЛОД ВНУТРИВЕННЫЕ ВЛИВАНИЯ' -АНТИБИОТИКИ БЛОКАТОРЫ Н-РЕЦЕПТОРОВ ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ, АНТАЦИДЫ 2 РЕНТГЕНОГРАФИЯ С СУЛЬФАТОМ БАРИЯ ЧЕРЕЗ 24 Ч НАБЛЮДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ OAK ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ СОСТАВ КРОВИ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (в) ОСИПЛОСТЬ ГОЛОСА • ИНТУБАЦИЯ ± СТРИДОР ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ДИСФАГИЯ ПЛАНОВАЯ ГАСТРОСТОМИЯ НАЗОГАСТРАЛЬНАЯ СТРУНА РЕТРОГРАДНОЕ БУЖИРОВАНИЕ (И) ПЛАНОВОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА С ГАСТРОСТОМИЕЙ АНТИБИОТИКИ ПОЛНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ИЛИ НАЗАЛЬНЫЙ ЕЮНОСТОМИЧЕСКИЙ ЗОНД 192 aggressive surgical approach / / Ann. Thorac. Surg. — 1986. — Vol. 41. — P. 276-283. Greenberg R.E, Bank S, Blumstein M. et al. Common Ga strointestinal Disorders in the Intensive Care Unit / / Bone R.C, Bone RC. (eds). Pulmonary and Critical Care Medicine. — 2nd ed. — Chicago: Mosby, 1993. Gunnarsson M. Local corticosteroid treatment of caus tic injuries of the esophagus: A preliminary report / / АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1999,— Vol.108.— P. 1088-1090. Kirsh M.M, Ritter F. Caustic ingestion and subseque nt damage to the oropharyngeal and digestive pas s a g e s / / Ann. Thorac. Surg.— 1976.— Vol.21.— P. 74-82. Lamireau T, Rebouissoux L, Denis D. et al. Accidental caustic ingestion in children: Is endoscopy always ma ndatory? / / J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — Vol. 33. —P. 81-84. Symbas P.N, Vlasis S.E, Hatcher CR. Jr. Esophagitis seco ndary to ingestion of caustic material / / Ann. Thorac. Surg.'— 1983. — Vol. 36. — P. 73-77. Глава 41. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ТОМАС Н. РОБИНСОН Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ® (ГЭРБ) клинически проявляется как типич ными, так и атипичными симптомами. К типичным симптомам относят изжогу и регургитацию. По ложение с опущенным головным концом обычно усугубляет типичные симптомы. К атипичным про явлениям относят: • рефлюксный ларингит; • загрудинные боли; • кашель; • реактивные заболевания дыхательных путей; • разрушение зубной эмали. Термином ГЭРБ обозначают заброс содержи мого желудка в пищевод. В США более чем у 40 млн человек есть проявления этого заболевания. Патофизиология ГЭРБ включает: • дисфункцию нижнего сфинктера пищевода; • нарушение способности пищевода бороться с рефлюксом за счёт перистальтики; • повышение внутрибрюшного давления; • растяжение желудка; • дуоденальный рефлюке. Лекарственная терапия направлена на нейтра лизацию желудочного сока для предупреждения воздействия соляной кислоты на пищевод. Целью хирургического лечения считают создание в месте соединения желудка с пищеводом нового клапана, предотвращающего заброс желудочного содержи мого в пищевод. ( Q \ Первое направление терапии ГЭРБ — измене^ - ^ ние образа жизни: • необходимо избегать лежания после еды; • приподнятое изголовье во время сна; • исключение пищи, усугубляющей рефлюке (напри мер, шоколада, кофе, алкоголя и жирных блюд); • отказ от курения; • снижение веса. Медикаментозная терапия — второе направ ление лечения ГЭРБ. Основные препараты, ис пользуемые при данной патологии: © © • антациды; • ингибиторы Н + , К + -АТФазы; • препараты, стимулирующие перистальтику. Эмпирическая терапия достаточно легко снимает симптомы ГЭРБ, однако не следует лечить хрониче ски протекающее заболевание без дополнительного обследования. Диагностические процедуры показа ны в случаях, если: • нет облегчения состояния от лекарственной те рапии; • симптомы рецидивируют после отмены лекарств, вследствие чего приходится продолжать медика ментозную терапию постоянно; • возникают осложнения ГЭРБ: • дисфагия; • кровотечение; • аспирация. Если лекарственная терапия не ликвидирует симптомы ГЭРБ, следует предположить дру гую этиологию боли. Возможными причинами боли в эпигастральной области могут быть: • холелитиаз; • пептическая язва; • панкреатит. Следует произвести стандартные исследования, применяемые для диагностики данных заболева ний. Антирефлюксная операция показана в следующих случаях. • Если здоровый в остальном пациент предпочитает хирургическое лечение пожизненной медикамен тозной терапии. • При наличии осложнений ГЭРБ: — стриктура; — кровотечение; — рефрактерный эзофагит. • При невозможности облегчения симптомов по ражения других (кроме пищевода) органов (на пример, заболевания дыхательных путей или ла рингита). ® Операция не предназначена только для больных, игнорирующих лекарственную терапию. В реко мендациях Американской коллегии гастроэнтеро логов указано, что «антирефлюксное вмешательство <...> — операция лечения больного с чётко доку ментированным рефлюксом». (у^Л ФЭГДС — первоначальный диагностический тест для больных ГЭГБ. ФЭГДС позволяет осмотреть пищевод и определить степень его пора жения. При биопсии с последующим гистологиче ским исследованием выявляют эзофагит, стриктуры, синдром Баррета, дисплазию и карциному. ФЭГДС необходима перед хирургической операцией. С ГЭРБ может быть связано развитие аденокарциномы. При обнаружении аденокарциномы необходимо определить клиническую стадию опухоли. При наличии показаний выполняют резек цию пищевода. Дисплазия высокой степени — находка, пред^-^ полагающая опухолевое поражение. По дан ным исследований, у 40% больных с «тяжёлой» дисплазией в резецированных участках пищевода обнаруживают карциному. Повторные ФЭГДС с биопсией из четырёх квадрантов с интервалами по 2 см между местами взятия материала вдоль сегмен та дисплазии могут помочь в диагностике карцино мы у пациента с дисплазией. Суточное амбулаторное исследование рН пищеводного содержимого позволяет оценить воздействие кислоты желудочного сока на пищевод. Это чувствительный тест, применяемый для диагно стики ГЭРБ. Выявление отклонений от нормы при исследовании рН содержимого пищевода — един ственный критерий, указывающий на высокую ве роятность успеха антирефлюксной операции. Перед исследованием рН необходимо прекратить лечение препаратами, подавляющими выработку соляной кислоты. Пищеводная манометрия количественно оценивает перистальтику пищевода. Пиковые ам плитуды первичных перистальтических волн менее @ ГЛАВА 41. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ 195 ТИПИЧНЫЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЗЖОГА РЕГУРГИТАЦИЯ УСИЛЕНИЕ СИМПТОМОВ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЁЖА АТИПИЧНЫЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕФЛЮКСНЫЙ ЛАРИНГИТ БОЛЬ ЗА ГРУДИНОЙ КАШЕЛЬ РЕАКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИСТОНЧЕНИЕ ЗУБНОЙ ЭМАЛИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ИСКЛЮЧИТЬ ДРУГУЮ ПАТОЛОГИЮ, ИМЕЮЩУЮ СХОДНУЮ С ГЭРБ СИМПТОМАТИКУ СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМЫ НЕ ИСЧЕЗЛИ 4 РАК 4 -•ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ (НА 3 6 0 ° ) «ТЯЖЁЛАЯ» ДИСПЛАЗИЯ СБОР ДАННЫХ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА О НЕОБХОДИМОСТИ ОПЕРАЦИИ (Ж)ФЭГДС 1. НОРМА 2. ЭЗОФАГИТ 4 BJ ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ ПОВТОРИТЬ БИОПСИЮ ИЛИ ВЫПОЛНИТЬ РЕЗЕКЦИЮ СИМПТОМЫ СТИХЛИ- НАЧНИТЕ ПОДГОТОВКУ К АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ 3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 4. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ СТРИКТУРА ЭЗОФАГОГРАФИЯ 5. СИНДРОМ БАРРЕТА ИЗМЕНЁННЫЕ ПРОДОЛЖИТЬ КОНСЕРВАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ СУТОЧНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ РН И МАНОМЕТРИЯ НОРМАЛЬНЫЕ ё) ИКЛЮЧИТЬ ДРУГУЮ ПАТОЛОГИЮ, ИМЕЮЩУЮ СХОДНУЮ С ГЭРБ СИМПТОМАТИКУ 196 40 мм рт.ст. указывают на нарушение моторики пи гцевода. Рентгеноконтрастное исследование пищевода (эзофагография) оценивает анатомию пище вода. К анатомическим аномалиям относят: • скользящую грыжу пищеводного отверстия диа фрагмы; • параэзофагальную грыжу; • укорочение пищевода. Для повышения эффективности антирефлюксной операции необходимо отбирать соответ ствующих больных. При многовариантном анализе выявлены три фактора, надёжно предсказывающие успешный исход лапароскопической фундопликации на 360° по Ниссену: • классические симптомы рефлюкса; • изменённые результаты суточного исследования рН пищеводного содержимого; • клиническое уменьшение симптомов под влияни ем лекарств, снижающих кислотопродукцию. Если присутствуют все три прогностических фак тора, вероятность успешного результата операции более 90%. Предоперационное обследование вклю чает изучение анамнеза и физическое обследование, ФГДС, суточное исследование рН пищеводного со держимого и рентгенографию пищевода Лапароскопическая фундопликация по Ниссе ну — операция выбора почти для всех больных с ГЭРБ. Более 90% пациентов бывают удовлетворены достигнутыми результатами этого надёжного в тех ническом отношении вмешательства. Ключевыми моментами, определяющими успех операции, счи тают. • адекватную диссекцию в средостении для переме щения нижнего отдела пищевода в брюшную по лость; АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ • пересечение коротких сосудов желудка; • заднюю реконструкцию ножек диафрагмы; • фундопликацию без натяжения над дистальной частью пищевода. Фундопликация облегчается, если она проводится над бужом 56 Fr. После антирефлюксной операции возможны ранние и поздние осложнения. Периоперационная летальность равна 1%, а частота осложнений (например, пневмоторакса, кровотечений или пер фораций пищевода либо желудка)— около 10%. Технические неудачи антирефлюксной операции возникают вследствие неполноценного восстанов ления ножек диафрагмы, приводящего к образова нию диафрагмальной грыжи. Другая причина не благоприятного исхода операции — формирование слишком тугой манжеты, вызывающей дисфагию. Фундопликация может вызывать мальформацию в случае формирования манжеты не из дна, а из тела желудка. Выборочный подход к антирефлюксной тера пии, обоснованный нарушениями перистальтики пищевода, в настоящее время устарел. В 90-е годы при нарушениях перистальтики пищевода исполь зовали парциальную (на 270°) фундопликацию. Предполагали, что, избегая фундопликации на 360°, удастся уменьшить частоту дисфагии у больных с ослабленной перистальтикой пищевода. Однако при многочисленных исследованиях отдалённых результатов парциальной фундопликации выявили высокую частоту рецидивов рефлюкса (по срав нению с фундопликацией на 360°). Дисфагия же встречалась одинаково часто при обоих вариантах операции. Самой надёжной формой антирефлюксного вмешательства оказалась фундопликация на 360° без натяжения. Показания к частичной фун допликации ограничены немногими нарушениями моторики пищевода (например, ахалазией и диф фузным эзофагоспазмом). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Campos G.M., Peters J.H., DeMeester T.R. et al. Multivari ate analysis of factors predicting outcome after laparos copic Nissen fundoplication / / J . Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. — P. 292-300. DeVault K.R., Castell DO. Updated guidelines for the di agnosis and treatment of gastroesophageal reflux disea se. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology / / Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94. — P. 1434 L 1442. Horgan S., Pohl D., Bogetti D. et al. Failed antireflux su rgery: What have we learned from reoperations? / / Arch. Surg.— Vol.134.— P. 809-815. Discussion 1999. —P. 815-817. Horvath K.D., Jobe B.A., Herron D.M. et al. Laparoscopic Toupet fundoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease / / J . Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. — P. 583-591. Oleynikov D., Eubanlcs T.R., Oelschlager B.K. et al. Total fundoplication is the operation of choice for patients with gastroesophageal reflux and defective peristalsis// Surg. Endosc.— 2002.— Vol.16.— P. 909-913. SAGES Guidelines: Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease (ГЭРБ) / / Surg. Endoscop. — 1998. — Vol. 12. — P. 186-188. Terry M., Smith CD., Branum G.D. et al. Outcomes of la paroscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease and para—esophageal hernia / / Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15. — P. 691-699. глава 42. Язвенная болезнь желудка ДЭВИД В. МЕРСЕР • Э М И Л И К. РОБИНСОН д\ Язвы желудка в отличие от эрозий пронизывают всю толщу слизистой оболочки. Долгое вре\ля причиной их возникновения считали действие желудочного сока. На самом деле большинство язв возникают под влиянием Helicobacter pylori или в результате приёма НПВС. Наиболее частый симптом язвенной болезни желудка — боль в эпигастральной области — встречается у 70% больных. Ночные боли отмечают 30—45% пациентов. Нередко боли уменьшаются по сле еды. Диспепсия проявляется: • дискомфортом в эпигастральной области; • тошнотой; • отрыжкой; • чувством переполнения желудка. У большинства пациентов с диспепсией пептических язв желудка не обнаруживают. Прочие причи ны диспепсии: • желудочно-пищеводный рефлюкс; • побочное действие лекарств; • беременность; • задержка опорожнения желудка; • заболевания желчевыводящих путей или поджелу дочной железы; • мезентериальная ишемия. Снижение аппетита отмечают от 40 до 60% больных. Оно может сопровождаться отрыж кой и чувством переполнения желудка. Рвота может быть вызвана сужением выводя щего отдела желудка при препилорических яз вах. Потеря веса позволяет предположить онкологи ческое заболевание, однако она может встречаться и при хроническом стенозе привратника. Единственным симптомом озлокачествления язвы желудка может быть анемия. Все НПВС вызывают повреждение слизистой оболочки. Риск образования язвы зависит от дозы препарата. Ежегодно у 2—4% лиц, принима ющих НПВС, возникают осложнения со стороны © ЖКТ. У одного из 10 больных, принимающих НПВС ежедневно, развивается острая язва. Другие лекар ства, такие как аспирин* или глюкокортикоиды, также могут спровоцировать образование острых язвы желудка или эрозий. Положительные тесты на скрытую кровь в кале — важная составляющая в диагностике заболеваний желудка. Объёмное образование по передней стенке прямой кишки, выявляемое при ректальном исследовании (уступ Блюмера), позво ляет заподозрить метастазы рака желудка При обструкции выводящего отдела желудка в общем анализе крови можно выявить анемию, а биохимические пробы могут указывать на гипокалиемию и метаболический алкалоз. Исследование желудочного сока помогает © © ® © ® выявить ахлоргидрию, позволяющую заподо зрить злокачественную опухоль. С помощью рент генографии желудка с сульфатом бария (при отсут ствии перфорации) язвенную болезнь желудка диа гностируют с точностью до 90%. Это исследование дополняет, но не заменяет эндоскопию. Перфорация язвы в 10—40% случаев приводит к летальному исходу, вероятность которого за висит от наличия периоперационного шока, исход ного состояния здоровья пациента и давности пер форации (свыше 24 ч). При подозрении на перфо рацию язвы необходима обзорная рентгенография живота Свободный газ в брюшной полости бывает виден в 70% случаев. Точность эндоскопического исследования при диагностике язвы желудка составляет 90%. На основании ФГДС можно выделить пять типов язв. • Тип 1 — в области угла малой кривизны. • Тип 2 — сочетание язв желудка и двенадцати перстной кишки. • Тип 3 — язва пилорического или препилорического отдела желудка. • Тип 4 — юкстакардиальная язва. © © ® • Тип 5 — возникает в любой части желудка вслед ствие постоянного приёма аспирина* или НПВС. Эндоскопия позволяет выполнять биопсию из краёв четырёх квадрантов язвы, а также из её цен тра. Также возможен забор материала щёткой с поверхности хронических язв желудка. Все это по зволяет исключить малигнизацию язвы. При цито логическом исследовании соскоба, сделанного щёт кой, можно выявить опухолевые клетки, тогда как результаты одновременной биопсии могут быть от рицательными. Оптимальный метод лечения перфоративной язвы — её иссечение, для этого оптимальным считают дистальную резекцию желудка. Больным с нестабильными гемодинамическими показателями рекомендуют выполнять иссечение места перфора ции с ушиванием отверстия либо проводят биоп сию из четырёх квадрантов по окружности язвы и её тампонаду сальником. Частота рецидивов после ушивания колеблется от 40 до 90%, поэтому может быть полезным дополнение ушивания язвы стволо вой ваготомией с пилоропластикой. При обструк ции выводного тракта желудка больному выполня ют антрэктомию и гастродуоденостомию, однако если рубцевание настолько грубое, что не позволяет надёжно наложить анастомоз, следует производить гастроеюностомию в комбинации со стволовой ва готомией. Н. pylori обнаруживают у большинства боль ных с язвами желудка (от 60 до 90%), неинфицированные больные, скорее всего, принимают НПВС. Все тесты, используемые в настоящее время для выявления Н. pylori, высокочувствительны и специфичны. Неинвазивные тесты включают серо логические исследования (чувствительность 90%, специфичность 95%, стоимость от $15 до $75) и анализ мочевины в выдыхаемом воздухе (чувстви тельность 95%, специфичность 98%, цена $200). К инвазивным тестам относят быструю пробу на уреазу (чувствительность 90%, специфичность 98%, © ® ГЛАВА 42. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА 199 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Боль Диспепсия ( В , Сниженный аппетит Тошнота Анемия © Нестероидные противовоспалительные ( ж ) средства (НПВС) Ректальное исследование Иссечение язвы Дистальная гастрэктомия Тест на Н. pylori Иссечение язвы и селективная проксимальная ваготомия Перфорация (А Эндоскопия с биопсией ЯЗВА ЖЕЛУДКА Обструкция Тест на Н. pylori + —•Тест на Н. pylori Антрумэктомия Тест на Н. pylori - • Операция Язва в результате приёма НПВС Кровотечение и стволовая ваготомия Иссечение язвы с или без эзофагогастроеюностомии по Ру Радикальная субтотальная резекция желудка Исследования Общий анализ крови Исследование желудка Электролитный состав Рентгенография верхнего отдела ЖКТ с сульфатом бьария Смотри главу «Кровотечение из вехних отделов ЖКТ» Паллиативная резекция или обходной анастомоз 200 цена $10), гистологическое исследование и высева ние культуры (чувствительность 95 и 80% соответ ственно, специфичность 99 и 100% соответственно, оба теста стоят примерно одинаково— по $150). Проводить ФЭГДС для диагностики Н. pylori не обязательно. Для предварительной диагностики без эндоскопии методом выбора считают сероло гическое исследование. При ФЭГДС прекрасные результаты дают как быстрый тест на уреазу, так и гистологическое исследование, хотя тест на уреа зу дешевле. Определение мочевины в выдыхаемом воздухе — наилучший выбор для подтверждения эрадикации возбудителя после лечения. /Q\ Пациенты с язвенной болезнью, у которых ^ - ^ успешно излечена инфекция Н. pylori, почти никогда не страдают от рецидива язв. При персистенции инфекции Н. pylori ежегодно рецидиви руют около 58% язв, тогда как, если возбудитель искоренён, этот показатель около 2%. Обычно одно временное назначение трёх препаратов для эра дикации Н. pylori более эффективно, чем терапия двумя лекарствами или монотерапия. В настоящее время применяют следующие «тройные» схемы: ОАС, ОМС и ОАМ. Буквой О обозначают омепразол, А — амоксициллин, С — кларитромицин и М — метронидазол. Продолжительность лечения — около 2 нед. Препараты висмута не используют. Кратность приёма — 2 раза в день. Лекарства могут излечивать язвы, нейтрализуя © секрецию кислоты или восстанавливая защит ный барьер слизистой оболочки. Простагландины повышают секрецию слизи, бикарбоната и усили вают кровоток. Способствуют заживлению язвы сукральфат и малые дозы антацидов, однако меха низм их действия до конца не изучен. Блокаторы Н 2 -рецепторов аналогичны по структуре гнетами ну и различаются по степени активности, продолжи тельности периода полураспада и биодоступности. При приёме внутрь они подавляют секрецию пари етальных клеток. Продолжительная внутривенная инфузия блокаторов Н 2 -рецепторов приводит к бо лее равномерному подавлению кислотопродукции, чем дробное введение препаратов. Ингибиторы Н + , К + -АТФазы, которую называют «желудочной пом АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ пой», ответственной за финальный этап секреции кислоты париетальными клетками. Эта «помпа» требует больших затрат энергии, которую образу ет внутриклеточная АТФ. Именно этот насос обе спечивает окончательную транспортировку иона водорода, выделяемого париетальными клетками. Поэтому ингибиторы Н + , К + -АТФазы («протон ной помпы») блокируют все типы секреции со ляной кислоты. Как и омепразол, они подавляют кислотопродукцию в большей мере (и на большее время), чем блокаторы Н 2 -рецепторов. Следует приветствовать отказ от курения. Частота рециди вов язвенной болезни увеличивается при алкого лизме. Если возникла язва, индуцированная НПВС, во время лечения желательно прекратить приём препаратов данной группы (если это возможно). Ле чение язвенной болезни начинают с лекарств, пода вляющих секрецию, таких как блокаторы ^-рецеп торов или (что предпочтительнее) ингибиторы Н + , К + -АТФазы, например омепразол. Одновременно следует проводить эрадикацию Н. pylori. Больным, зависящим от НПВС, рекомендуют одновременное назначение мизопростола — аналога простагланди на — или перевод их на менее агрессивный НПВС, угнетающий индуцибельную изоформу циклооксигеназы (ЦОГ-2). Язвенную болезнь желудка следует лечить от 8 до 12 нед, после чего необходимо оценить ре зультаты лечения. В случае заживления язвы следует назначить поддерживающую терапию (если боль ной не принимает НПВС и не заражён Н. pylori). Показания к операции следующие: • сохранение язвы после лечения; • кровотечение; • перфорация; • обструкция выводного тракта. Сохранение язвы — редкое показание к операции в наши дни, поскольку современные лекарства до статочно эффективны. Раньше неполное заживле ние спустя год от начала лечения почти всегда было абсолютным показанием к операции. Однако боль шинство гастроэнтерологов больше не следуют этим рекомендациям. © © тип язвы желудка встречается чаще © Первый всего (55—60%). Оптимальная операция при таких язвах — дистальная гастрэктомия (резекция) вместе с язвой и последующим созданием гастродуоденального анастомоза (операция Бильрот I). Ство ловая ваготомия при язвах типа 1 не показана, по скольку их возникновение не связано с избыточной секрецией соляной кислоты. При резекциях желуд ка, выполняемых в плановом порядке, летальность 11 частота рецидивов — около 2%. Селективная прок симальная ваготомия с иссечением язвы сопряжена с меньшей летальностью и более редкими осложне ниями, однако после неё высока частота рецидивов (8-25%). Язвы желудка 2-го и 3-го типов связаны с ги персекрецией соляной кислоты и составляют от 20 до 25% всех случаев доброкачественной язвенной болезни. Лечение при этом направляют на пониже ние секреции соляной кислоты. Ваготомия подавля ет пиковую секрецию иона водорода примерно на 50%, а ваготомия с антрумэктомией — примерно на 85%. Стволовую ваготомию в сочетании с антрумэк томией (вместе с язвой) считают операцией выбора. Проксимальная желудочная ваготомия (селективная проксимальная ваготомия или ваготомия париеталь ных клеток) — приемлемая альтернатива, Т А К Ж Е применяемая при наличии язвы. Как и стволовая ва готомия, она эффективно подавляет кислотопродук цию, причём даёт менее тяжёлые побочные эффекты. К сожалению, частота рецидивов после неё выше. Язвы желудка, расположенные в месте пере хода пищевода в желудок, относят к типу 4 яз венной болезни. В США такие язвы встречаются редко. Резекция желудка при этом обеспечивает наименьшую частоту отдалённых рецидивов, одна ко выполнение её технически сложно. Её следует выполнять «языком» высоко по малой кривизне. Во избежание сужения входа в желудок рекомендуют проводить реконструкцию путём V-образной (по Ру) эзофагогастроеюностомии (операция Ксенда) при язвах в пределах 2 см от пищеводно-желудочного соединения. / j A Радикальная субтотальная гастрэктомия с впе^—' редиободочной реконструкцией по Бильрот 11 ® ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 202 или У-образным анастомозом по Ру — излюблен ный метод лечения злокачественных язв желудка. Отдалённые метастазы указывают на невозмож ность лечения путём резекции, тем не менее иногда требуется выполнение паллиативной резекции или обходного анастомоза. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Buckner J.W., Austin J.C., Steinberg J.B. et al. Factors pred icting failure of medical therapy of gastric ulcers / / Am. J. Surg. —1989. — Vol. 158. — P. 570-573. Csendes A., Braghetto I., Smok G. Туре IV gastric ulcer: A new hypothesis / / Surgery. — 1987. — Vol. 101. — P. 361-366. Donahue P.E. Parietal cell vagotomy versus vagotomyantrectomy: Ulcer surgery in the modern era / / World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 264-269. Freston J.W. Management of peptic ulcers: Emerging is sues / / World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 250-255. Fries J.F., Miller S.R., Spitz P.W. et al. Toward an epide miology of gastropathy associated with nonsteroidal anti—inflammatory drug use / / Gastroenterology. — 1989. — Vol. 96. — P. 647-655. Hodnert R.M., Gonzalez F., Lee W.C. et al. The need for de finitive therapy in the management of perforated gastr ic ulcers: Review of 202 cases / / Ann. Surg. — 1989. — Vol. 209. —P. 36-39. NIH Consensus Conference: Helicobacter pylori in pe ptic ulcer disease// J.AM.A. — 1994.— Vol.272.— P. 65-69. Richardson C.T. Gastric Ulcer / / Siesinger M., Fordtran J. (eds): Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diag nosis, and Management. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1989. Ross P., Dutton A.M. Computer analysis of symptom co mplexes in patients having upper gastrointestinal ex aminations / / Am. J. Dig. Dis. — 1977. — Vol. 17.— P. 248-254. Sachs G, Carlsson E., Lindberg P. et al. Gastric H+K+ATPase as a therapeutic target / / Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. — 1988. — Vol. 28. — P. 269-284. Sachs G, Wallmark B. The gastric Н+КЧ-ATPase: The site of action of omeprazole / / Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 1989. — Vol. 166. — P. 3-11. Soil A.H. Pathogenesis of peptic ulcer and implications for treatment / / N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 322. — P. 909-916. Sonnenberg A. Changes in physician visits for gastric and duodenal ulcer in the United States during 1958—1984 as shown by National Disease and Therapeutic Index (NDTI) / / Dig. Dis. Sci. — 1987. — Vol. 32. — P. 1-7. Tytgat GNJ. Treatments that impact favorably upon the era dication of Helicobacter pylori and ulcer recurrence / / Ali ment Pharmacol. Ther. — 1994. — Vol. 8. — P. 359-368. Wolfe M.M., Soil A.H. The physiology of gastric acid secretion// N. Engl. J. Med.— 1988,— Vol.319.— P. 1707-1715. глава 43. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ДЖОРДЖ Б. КАЗАНЦЕВ • УЭЙН X. ШВЕЗИНГЕР Пептическая язва (язвенная болезнь) двенад цатиперстной кишки — тяжёлое заболевание, с которым связаны около миллиона госпитализаций и 15 ООО смертей ежегодно. В большинстве случаев язвы двенадцатиперстной кишки вызваны инфи цированием Н. pylori либо длительным приёмом НПВС. Несмотря на то что заживляемость язв со ставляет 95% при использовании только лишь блокаторов Н 2 -рецепторов или ингибиторов Н + , К + -АТФазы, большинство из них рецидивирует в течение двух лет после отмены препаратов, сни жающих кислотность желудочного сока. Неинвазивное обследование при помощи серологических тестов или проб выдыхаемого воздуха — надёжный метод выявления больных, у которых заболевание связано с инфекцией Н. pylori. Последующее лече ние таких пациентов по различным краткосроч ным схемам, представляющим собой сочетания нескольких препаратов, в большинстве случаев по зволяет полностью исключить инфекцию. Таким образом, удаётся надёжно излечить язвенную бо лезнь в 85—95% случаев с хорошим соотношением «цена/качество». Проведённый мета-анализ под твердил, что частота рецидивирования язв после эрадикации Н. pylori составляет лишь 6%, тогда как при сохранении инфекции — 67% случаев. Неудачи в эрадикации инфекции Н. pylori могут быть связа ны с появлением резистентных штаммов, а также быть следствием недисциплинированности боль ного. До сих пор не определена роль «добавочного» воздействия НПВС. Определение уровня гастрина в сыворотке крови оправдано при подозрении на гастриному, на что могут указывать: • массивная гиперсекреция (диарея); • выступающие складки; • множественные и/или дистальные язвы; • язвенная болезнь, резистентная к медикаментоз ному или хирургическому лечению. Уровнень гастрина натощак может быть немного повышен у больных, принимающих препараты, по давляющие секрецию. Если больной может с лёгкос тью прервать приём ингибиторов Н + , К + -АТФазы на 7 дней, сывороточный гастрин натощак и рН желу дочного сока измеряют спустя неделю. Если у боль ного возникает выраженный синдром отмены инги биторов Н + , К + -АТФазы, в течение недели использу ют блокаторы Н2-рецепторов. Затем приём блокато ров Н2-рецепторов прекращают на 30 ч, после чего измеряют уровень гастрина в сыворотке крови на тощак и рН желудочного сока. Диагноз гастриномы ставят при рН желудочного сока менее 2,5 и уровне гастрина в сыворотке крови более 1000пг/мл. Гастриному исключают у больных с уровнем гастрина сыворотки крови ниже 100 пг/мл либо рН более 2,5 (гипохлоргидрия/ахлоргидрия). Если у больного гастрин повышен умеренно (например, от 101 до 999 пг/мл), а рН ниже 2,5, тогда следует выполнить тест стимуляции секретином. Кровотечение — наиболее тяжёлое и частое осложнение язвенной болезни двенадцати перстной кишки (общая летальность от 2 до 10%). При интенсивном лечении кровотечение из язвы останавливается самостоятельно у 80% больных. Первоначальная терапия включает: • назначение инфузий; • введение антисекреторных препаратов; • коррекцию коагулопатии. Обструкция выводного тракта желудка воз никает у 6 _ 8 % больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Причины — отёк или рубцевание язв препилорической зоны либо пилорического канала. Эндоскопия подтверждает до брокачественную природу поражения и позволяет оценить тяжесть обструкции. Эндоскопическая балонная дилатация удаётся лишь в отдельных слу чаях, причём она сопряжена с умеренным риском перфорации. Короткий пробный курс лечения, со стоящий в декомпрессии назогастральным зондом ® в сочетании с лекарственной терапией язвенной болезни, уменьшает степень стеноза у ряда больных. Остальные нуждаются в хирургическом лечении. Большинство больных с перфоративными яз вами поступают после внезапного появления интенсивной боли в животе, сопровождающейся напряжением мышц живота. Симптомы менее вы ражены у пожилых больных и у лиц, принимающих глюкокортикоиды. Если у больного, несмотря на 6—8 нед опти мальной терапии, симптомы сохраняются, следует выполнить эндоскопическое исследование для уточнения диагноза и коррекции лечения. Необ ходимо исключать иные тяжёлые поражения, в том числе: • гастриному; • язвенную болезнь или опухоли желудка; • воспалительные заболевания кишечника; • патологию желчных путей и поджелудочной же лезы. Сохраняющиеся, но всё-таки отчасти зажившие язвы могут быть излечены при увеличении доз про тивоязвенных препаратов либо при назначении бо лее сильных средств. И вновь следует уделить внима ние исключению факторов риска, таких как: • курение; • приём алкоголя; • лечение аспирином* или НПВС. Эндоскопию следует провести, как только со стояние больного стабилизируется. Эндоско пические характеристики язвы позволяют пред угадать течение заболевания. Язвы с очистившимся дном редко дают повторные кровотечения и не тре буют операции, тогда как язвы со сгустком или не кровоточащим сосудом на дне чаще приводят к по вторному кровотечению (в 22 и 43% соответствен но) и требуют агрессивного вмешательства. Мультиполярная или монополярная электрокоагуляция, а также термотерапия и местные инъекции ле карственных препаратов зарекомендовали себя 205 ГЛАВА 4 3 . ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Боль в эпигастрии Другая патология Облегчение после приёма пищи Прием ацетилсалициловой кислоты или НПВС Алкоголь / Курение Язвенная болезнь в а н а м н е з е Неосложнённая- Л е к а р с т в е н н а я // г V терапия Персистирующие или рецидивирующие симптомы t „ Отсутствие ... •симптомов Язва не з а ж и л а -•ФЭГДС Повторить курс лекарственной терапии - • Наблюдение Инкурабельная я з в а - Селективная роксимальная ваготомия или ваготомия и антрумэктомия Норма • (А) ЯЗВА "<У ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ/ КИШКИ Осложнённая . Атипичная- • © Кровотечение- д Исследования Обструкция Серологический и дыхательный тесты на Н. ру/ог/ Перфораци © Гастрин ' сыворотки Повышение концентрации Трансфузии П р о м ы в а н и е желудка Антисекреторные препараты Назогастральный отсос -Антисекреторные препараты Нет язвы в анамнезе Язва в анамнезе Низкий риск -Операция • Перевязка кровоточащего сосуда, ваготомия и пилоропластика _ ^ Смотри « С и н д р о м Золлингера-Эллисона» Лечебная ФЭГДС Кровотечение не прекращается илирецидивирует Кровотечение не 'останавливается (0 Эмболизация " сосуда . Кровотечение 'остановлено Кровотечение Лекарственная Диагностическая остановилось терапия фиброэзофагогастродруоденоскопия (ФЭГДС) ^Обструкция разрешилась / - • Заплата по Graham Селективная проксимальная • ваготомия или ваготомия и антрумэктомия Обструкция сохраняется ч Ваготомия и антрумэктомия или ваготомия и гастроэнтеростомия Гастроэнтеростомия 206 как средства, позволяющие взять под контроль большинство кровотечений и снизить летальность. Кровотечение может продолжаться либо возобнов ляться примерно у 20% больных из группы высо кого риска, причём почти половина из них требует экстренной операции. Эрадикация Н. pylori при водит к значительному снижению частоты повтор ных кровотечений. Простое закрытие перфорации заплатой по Graham с последующей эрадикацией Н. pylo ri сопровождается рецидивами кровотечений лишь в 4,8% случаев. Тем самым доказано отсутствие не обходимости в более агрессивном хирургическом лечении для большинства больных. Лапароскопиче ские операции оказались высокоэффективными и хорошо переносимыми процедурами в сочетании с адекватной лекарственной терапией. Операцию следует планировать как тем боль ным, у которых не выявлен Н. pylori, так и тем, у кого не удалось искоренить этот возбудитель. В эту же группу входят лица, зависимые от НПВС. Опе рация выбора — селективная проксимальная ваго томия, которую можно произвести открытым или лапароскопическим доступом. Гемодинамическую нестабильность либо тяжёлое инфицирование брю шины считают противопоказаниями для лапароско пического вмешательства. Больным группы высокого риска при неудач ной попытке эндоскопической остановки кро вотечения можно выполнить ангиографию и выя вить источник кровотечения — гастродуоденальную артерию, передневерхнюю или задневерхнюю панкреатикодуоденальные артерии. Транскатетерная эмболизация кровоточащего сосуда обеспечивает гемостаз у 60—90% больных. «Открытую» ваготомию с антрэктомией реко мендуют при тяжёлых обструкциях и гигант ских язвах (больше 2 см в диаметре). Как альтер нативу используют эндоскопическую селективную ваготомию с гастроэнтеростомией, также дающую удовлетворительные результаты. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Гастроэнтеростомию без ваготомии молено рекомендовать пожилым больным, в особен ности мужчинам, для предупреждения послеопера ционной атонии желудка. По мере совершенствования консервативных методов лечения операции по поводу язв две надцатиперстной кишки стали выполнять реже. Тем не менее хирургическое лечение может стать необходимым при осложнениях или неизлечимой язвенной болезни. Большинство операций преследу ют две важных цели: • облегчить специфические проблемы, связанные с язвой; • предупредить рецидив. Риски и преимущества различных операций извест ны. Эти знания используют выборы вмешательства (см. далее). Все эти операции можно с успехом выпол нить лапароскопически, тем не менее такой доступ следует выполнять в специализированных центрах и доверять лишь хирургам, прошедшим углубленную подготовку в области лапароскопических операций. • Стволовая ваготомия и пилоропластика. — Рецидивы — 12%. — Летальность — 1%. — Частота осложнений — от 15 до 20%. • Стволовая ваготомия и антрумэктомия. — Рецидивы — 1%. — Летальность — от 1 до 2%. — Частота осложнений — от 15 до 20%. • Селективная проксимальная ваготомия. — Рецидивы — от 10 до 15%. — Летальность — 0,5%. — Частота осложнений — 5%. Селективная проксимальная ваготомия — операция выбора при язвах, не излечимых консервативно. Лапароскопические операции могут наделено воспроизводить результаты, достигнутые при «открытых» вмешательствах. Ваготомию с пилоропластикой обычно предпо читают при остром кровотечении из язвы. Необ ходимо выполнить обшивание кровоточащей зоны. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Awad W, Csendes A, Braghetto I. et al. Laparoscopic hi ghly selective vagotomy: Technical considerations and preliminary results in 119 patients with duodenal ul cer or gastro—esophageal reflux disease / / World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. - P. 261-269. Chung SC. Surgery and gastrointestinal bleeding / / Surg. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 7. — P. 687-701. Dubois F. New surgical strategy for gastroduodenal ulcer: Laparoscopic approach / / World J. Surg.— 2000.— Vol. 24. — P. 270-276. Hopkins R.J, Girardi L.S, Turney E.A. Relationship betwe en Helicobacter pylori eradication and reduced duode nal and gastric ulcer recurrence: A review / / Gastroen terology. — 1996. — Vol. 110. — P. 1244-1252. Katkhouda N, Mavor E, Mason R.J. et al. Laparoscopic re pair of perforated duodenal ulcers: Outcome and effica cy in 30 consecutive patients / / Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. —P. 845-850. Ng E, Lam Y.H, Sung J.J.Y. et al. Eradication of Helico bacter pylori prevents recurrence of ulcer after simp le closure of duodenal ulcer perforation: Randomized controlled trial / / Ann. Surg. — 2000. — Vol. 231. P. 153-158. Schwesinger W.H, Page CP, Sirinek K.R. et al. Operations for peptic ulcer disease: Paradigm lost / / J. Gastrointest Surg. — 2001. — Vol. 5. — P. 438-443. Siu W.T, Leong H.T, Law B.K.B. et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: A randomized controlled tr ial / / Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — P. 313-319. Soli A.H. Medical treatment of peptic ulcer disease / / J.A.M.A. — 1996. — Vol. 275. — P. 622-629. • Van der Hulst R.W, Rauws E.A, Koycu B. et al. Prevention of ulcer recurrence after eradication of Helicobacter py lori: A prospective long—term follow—up study / / Gas troenterology. — 1997. — Vol. 113. — P. 1082-1086. Глава 44. Морбидное ожирение А Д О Л Ь Ф О З . ФЕРНАНДЕЗ • ДЭВИД С. ТИЧАНСКИ • ХАРВИ Д. СУГЕРМАН Показания к хирургическому лечению ожире ния определяют в зависимости от анамнеза и данных физического обследования. Больной должен соответствовать критериям веса по консенсусу, при нятому Конференцией Национального Института Здоровья США в 1991 г. Следует исключить эндо кринные заболевания, вызывающие ожирение (та кие как гипотиреоз и синдром Кушинга). Следует детально изучить анамнез, анализируя неудачные попытки снижения веса (начиная от диетических мер и кончая лечебными вмешательствами), а так же динамику веса тела, указывающую на хрониче ский характер ожирения. Неадекватность попыток снижения веса лекарствами может указывать на необходимость дополнительных терапевтических мероприятий. Иногда сопутствующие заболевания у тучных больных бывают настолько тяжёлыми (на пример, трофические язвы вследствие венозного стаза, тяжёлая псевдоопухоль мозга или гиповентиляция вследствие тучности), что требуется выпол нять бариатрическую операцию (т.е. операцию по поводу ожирения), не тратя времени на длитель ную медикаментозную терапию, направленную на снижение веса. И последнее, но наиболее важ ное •— нужно, чтобы до начала предоперационного обследования пациент понимал суть хирургического вмешательства, связанные с ним риски и выгоды. Морбидное ожирение в США приобрета ет характер эпидемии. Западное общество стало чемпионом в области диеты «фаст фуд» и малоподвижного образа жизни. Приблизительно 300 ООО американцев умирают ежегодно от причин, связанных с ожирением, и около 10% расходов на здравоохранение в США в той или иной степени об условлены ожирением и гиподинамией населения. Конференция НИЗ, посвященная хирургическим вмешательствам на ЖКТ у больных с патологиче ской тучностью, выработала рекомендации, каса ющиеся показаний к операциям в зависимости от веса больных. У кандидатов на операции по поводу ожирения индекс массы тела (ИМТ) 1 должен быть между 35 и 40 кг/м 2 в сочетании с высоким риском сопутствующих заболеваний (или сопутствующую патологию, ограничивающую образ жизни) или ИМТ более 40 кг/м 2 . К состояниям, сопутствующим ожирению, относят: • псевдоопухоль мозга; • депрессию; • артериальную гипертензию; • ИБС; • обструктивное апноэ во время сна; • синдром гиповентиляции тучных больных (син дром Пиквика); • ГЭРБ; • желчнокаменную болезнь; • неалкогольный стеатогепатит; • цирроз печени; • сахарный диабет; • гиперлипидемию; • рак матки; • рак толстой кишки; • хроническую венозную недостаточность, трофиче ские язвы вследствие варикозной болезни; • гиперкоагуляцию; • заболевания периферических артерий; • дегенеративные заболевания суставов; • инфекции кожи; • дисменорею; • гирсутизм; • бесплодие; • недержание мочи. Бариатрическая хирургия стала быстро развива ющимся направлением медицины, поскольку она обеспечивает эффективное снижение веса и одно временно позволяет корректировать вышеперечис ленные коморбидные состояния, улучшает технику и технологию, а также привлекает внимание нацио нальных средств массовой информации. ИМТ = масса тела : рост ( м 2 ) . Примеч. ред. Необходимо исследование желчного пузыр я до или во время операции. При наличии жёлч ных камней во время операции следует выполнить холецистэктомию. Если желчных камней нет, реко мендуют профилактическое лечение урсодезоксихолевой кислотой, значительно понижающее вероят ность их образования в период резкого падения веса тела. Больным, состояние которых не удалось оце нить изначально, применяют другие програм мы по снижению веса, такие как диеты с медика ментозным контролем, лекарственную терапию, либо режимы, комбинирующие диету с физически ми нагрузками. К несчастью, хорошие отдалённые результаты лекарственной терапии ожирения отме чают не более 10% больных. Ожирение сопровождается множеством со путствующих заболеваний, влияющих на ре зультат операции. Необходимо лечение больного несколькими специалистами. Первым шагом будут совместные усилия врачей разных специальностей, направленные на подготовку больного к вмешатель ству. Диетолог консультирует больного как до, так и после вмешательства. Изначально он мо жет способствовать лучшему пониманию больным сути операции и тех изменений образа жизни, ко торые необходимы для успеха лечения (например, назначение пищевых добавок, требующихся по сле операции для ухудшения пищеварения). После проксимального шунтирования желудка больные нуждаются в ежедневном приёме мультивитаминов, солей кальция и витамина В | 2 . Кроме того, мен струирующим женщинам необходимы пищевые добавки, содержащие железо. Больные, перенёсшие более радикальные вмешательства для подавления пищеварения, кроме вышеперечисленного, нуж даются в пищевых добавках с жирорастворимы ми витаминами. После операции диетологи могут рекомендовать больным изменения в диете (либо ® ГЛАВА 4 4 . МОРБИДНОЕ ОЖИРЕНИЕ 209 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента АГ\ Сопутствующие з а б о л е в а н и я \А/ История попыток снижения веса Изменение массы тела за последние 5 лет Диетологическая Рестриктивные Лекарственная терапия © Сужение лентами ВЛГ (Ж) Консультация психиатра/психолога Неудача МОРБИДНОЕ ОЖИРЕНИЕ А Операция (Д) Мультидисциплинарныйподход Обследование OAK (В) Биохимический анализ крови Предоперационнаяоценка Оценка сердечнососудистой системы к ^Операции Ухудшающие пищеварение ТПОА И) Оценка функции лёгких Функциональные пробы печени Оценка функции щитовидной ж е л е з ы Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ УЗИ желчевыносящих путей, почек и мочеточников (Й) Риск т р о м б о э м б о л и и Комбинированные ШЖ по РУ ЖПП ЖПДП I Лапароскопические ; л и б о открытые 210 альтернативные диеты) и помочь сохранить потерю веса на долгое время без каких-либо добавочных ди етических вмешательств. Во всех случаях необходима консультация психолога, позволяющая отобрать психиче ски стабильных больных. Необходимо подробное собеседование, чтобы выявить лекарственную (нар котическую) зависимость или алкоголизм. Психиа трическое обследование необходимо во всех случаях продолжающейся психической болезни, а также если больные ранее госпитализировались в психиа трическую клинику. Подросткам, которым плани руют бариатрическую операцию, полезно провести стандартное психиатрическое обследование, позво ляющее оценить их уровень зрелости, обеспечить им послеоперационный уход и поддержку. Кардиологическое обследование следует прово дить всем пациентам с загрудинными болями в анамнезе, изменённой ЭКГ, ИБС или перенёсшим инфаркт миокарда, либо страдающим артериаль ной гипертензией, а также сахарным диабетом. Для адекватной оценки может потребоваться эхокардиография или кардиологический стресс-тест. Исследование сна и газового состава артери альной крови необходимо всем больным с признаками апноэ во сне (например, частыми про буждениями, головными болями ранним утром, громким храпом, сонливостью во время управления автомашиной или привычкой спать во второй поло вине дня). Всем больным с ИМТ больше 50 кг/м 2 сле дует определять газовый состав артериальной крови. Эхокардиографию необходимо делать тучным боль ным с тяжёлой гиповентиляцией или синдромом Пиквика для исключения лёгочной гипертензии. К предоперационной подготовке таких больных це лесообразно привлечь пульмонолога. Кроме того, на время операции рекомендуют установку катетера в лёгочную артерию. Больные с патологической тучностью под вержены высокому риску развития веноз ной тромбоэмболии. Как правило, в начале опера ции им надевают «сапоги» с перемежающейся ком прессией (до уровня бедра) или ножные «помпы», причём как до, так и после операции следует про © АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ водить профилактику тромбообразования низкомо лекулярными гепаринами. Пациентам с синдромом Пиквика и лёгочной гипертензией следует устанав ливать съёмные кава-фильтры для профилактики фатальной ТЭЛА, риск которой достаточно высок. Профилактические кава-фильтры также следует устанавливать во время операций по поводу тучно сти всем больным с тяжёлой степенью венозного за стоя в нижних конечностях, в связи с повышенным риском фатальной ТЭЛА. В операционной больной патологической туч ностью требует специальных условий. Решаю щее значение имеет положение, придаваемое этим больным. Следует уделять внимание профилактике пролежней или неврологических расстройств. Клю чевым моментом считают интраоперационное мониторирование жизненно важных параметров. Всем больным необходима установка Фолеевских катете ров. В более сложных случаях может быть полезным введение катетера в лёгочную артерию и/или луче вую артерию. Больным с неадекватными результа тами предоперационного УЗИ гепатобилиарной системы также целесообразно интраоперационное УЗИ желчного пузыря. Среди «ограничительных» операций чаще всего выполняют вертикальную ленточную гастропластику (ВАГ) и сужение желудка лентами регулируемой длины. ВАГ не обеспечивает такого снижения ИМТ и не настолько надёжна, как шун тирование желудка (ШЖ). По сравнению с ШЖ ВЛГ выполняют гораздо легче, она сопряжена с меньшим операционным риском, после неё реже требуется дробное питание малыми порциями, и, кроме того, она сохраняет целостность желудоч но-кишечного тракта. Ленты регулируемой длины действуют, так же как и ВЛГ. Аналогично, они в меньшей мере снижают избыточную массу тела и не так надёжны, как ШЖ. Более того, от 25 до 30% лент удаляют в течение трёх лет после операции по причине неадекватной потери веса, соскальзывания лент/мешковидных расширений желудка, обструк ции или инфицирования. Первым вмешательством из группы операций, ухудшавших пищеварение, был тощекишечно- подвздошный обходной анастомоз (ТПОА). После него возникали существенные осложнения, такие как нарушение усвоения белков, цирроз печени, тяжёлый остеопороз, а также интерстициальный нефрит. Некоторые из этих осложнений связывали с образованием длинного сегмента тонкой кишки, остававшейся без прохождения любой пищи, жёлчи и панкреатического секрета. В настоящее время эту операцию не рекомендуют проводить для лечения патологической тучности. Шунтирование желудка У-образной петлей по Ру, «желчнопанкреатическое переключение» (ЖПП) и «желчно-панкреатико-дуоденальное пере ключение» (ЖПДП) можно рассматривать и как ограничительные, и как ухудшающие пищеварение. При ШЖ, производном ВЛГ, по малой кривизне желудка формируют небольшой мешок ёмкостью около 20 мл Описания той части операции, которая ухудшает пищеварение, варьируют у разных авторов. Наиболее тяжёлые осложнения этого вмешатель ства — несостоятельность швов (около 2%), ТЭЛА (менее 1%) и смерть (0,5—1,5%). Это — наиболее ча сто выполняемая бариатрическая операция в США. В среднем больной теряет до Д избыточной массы тела в течение первых 12—18 мес после вмешатель ства, причём эффект сохраняется не менее пяти лет. В последующем масса тела увеличивается, однако сохраняется наиболее важный эффект операции — уменьшение тяжести сопутствующих заболеваний. Развитием ТПОА стала ЖПП. Она состоит из гори зонтальной резекции желудка с анастомозом по Ру, проксимальный конец пересечённой тонкой кишки соединяют на расстоянии 50 см от илеоцекальной заслонки. Общий канал короткий, что провоцирует значительное ухудшение пищеварения. Scopiano со общает о снижении избыточной массы тела на 70%, сохраняющемся на протяжении 20 лет после опера ции. ЖПП может осложняться остеопорозом, нару шением усвоения белков и анемией. ЖПДП — моди фикация операции Scopiano, при которой выполня ют резекцию желудка в форме рукава с сохранением привратника Тем самым предупреждают демпингсиндром и обеспечивают большую широту диеты. Осложнения — те же, что и после ЖПП. 2 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 212 Все бариатрические операции можно выпол нять лапароскопически. Преимущества лапа роскопии: • меньшая частота раневых осложнений (например, послеоперационных вентральных грыж и нагное ний ран); • меньшее влияние на лёгкие и быстрое выздоровле ние после операции. Потеря веса, вероятно, аналогична достигаемой открытым доступом, хотя сведений о результатах эндоскопических бариатрических операций пока ещё немного. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Brolin R.E. Gastric bypass / / Surg. Clin. North. Am. — 2001. — Vol. 81. — P. 1077-1095. Brolin R.L., Robertson L.B., Kenler H.A. et al. Weight loss and dietary intake after vertical banded gastroplasty and Roux—en—Y gastric bypass// Ann. Surg.— 1994.— Vol. 220. — P. 782-790. Ceelen W., Walder J., Cardon A. et al. Surgical treatm ent of severe obesity with a low—pressure adjustable gastric band: Experimental data and clinical results in 625 patients / / Ann. Surg. — 2003. — Vol. 237. — P. 10-16. DeMaria E.J., Sugerman H.J., Meador JG. et al. High failu re rate after laparoscopic adjustable silicone gastric ba nding for treatment of morbid obesity / / Ann. Surg. — 2001. — Vol. 233. — P. 809-818. Doherty C, Maher J.W., Heitshusen D.S. Long-term data indicate a progressive loss in efficacy of adjustable silico ne gastric banding for the surgical treatment of morbid obesity / / Surgery. — 2002. — Vol. 132. — P. 724-728. Gastrointestinal surgery for severe obesity. National In stitutes of Health consensus development conference statement / / Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P.615S-619S. Mokdad A.H., Bowman B.A., Ford E.S. et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United Stat es / / J A M A . — 2001. — Vol. 286. — P. 1195-1200. Nguyen NT., Ho H.S., Palmer LS. et al. A comparison st udy of laparoscopic versus open gastric bypass for mor bid obesity / / J. Am. Coll. Surg. — 2000. — Vol. 191. — P. 149-157. Schauer P.R., Ikramuddin S., Gourash W. et al. Outcom es after laparoscopic Roux—en—Y gastric bypass for morbid obesity / / Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 515-529. Scopinaro N., Gianetta E., Adami G.F. Biliopancreatic di version for obesity at 18 years / / Surgery. — 1996. — Vol. 1 1 9 . - P . 261-268. Sugerman H.J., DeMaria E.J. Gastric Surgery for Morb id Obesity / / Nyhus L.M., Fischer J.E., Baker R.E. (eds). Mastery of Surgery. — Boston: Little, Brown & Co, 1997. Sugerman H.J., StarkeyJ.V., Birkenhauer R. A randomized prospective trial of gastric bypass versus vertical banded gastroplasty for morbid obesity and their effects on sw eets versus nonsweets eaters / / Ann. Surg.— 1987.— Vol.205. —P. 613-624. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта глава 45. ЧОЙЧИ СУГАВА Рвота кровью свидетельствует об обильном остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ, тогда как мелена обычно возникает при уме ренном желудочно-кишечном кровотечении. Самая частая причина такого кровотечения — язвенная бо лезнь двенадцатиперстной кишки. Недавний приём аспирина*, НПВС или алкоголя увеличивает вероят ность развития у больного эрозивного гастрита или язвенной болезни. Другие причины острых кровоте чений из верхних отделов ЖКТ: • портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода); • разрывы слизистой оболочки в области соединения пищевода и желудка, вызванные сильными рвотны ми движениями (синдром Мэлори—Вейсса); • эзофагит; • рак желудка; • пограничные язвы; • дисплазия сосудов; • гемофилия; • аортоэнтеральная фистула. Лабораторные исследования должны вклю чать: • общий анализ крови; • функциональные печёночные пробы — определе ние в сыворотке крови активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), содержания билирубина, альбумина, обще го бем<а; • протромбиновое время (ПВ); • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); • подсчёт тромбоцитов. Измерение гематокрита во время продолжающе гося кровотечения не даёт точного представления об объёме кровопотери. В случае массивного кро вотечения следует немедленно определить группу крови и совместимость крови донора и реципиента. Динамика уровня гематокрита может указывать на продолжающееся кровотечение или его рецидив, а также на необходимость трансфузии. У больных с массивным кровотечением не обходимо немедленно оценить состояние ды хательных путей, лёгких и кровообращения. Чтобы убедиться в активности кровотечения, устанавли вают назогастральный зонд (18 Fr). Через венозную канюлю с широким просветом начинают инфузию кристаллоидных растворов. Кровь переливают в сле дующих случаях: • при рассчитанном объёме кровопотери 1 л и более; • если состояние больного не улучшается от интен сивной терапии кристаллоидными растворами. Желудок промывают водой комнатной тем пературы или физиологическим раствором до чистых промывных вод. При массивном, актив ном кровотечении устанавливают желудочный зонд (32—36 Fr). Кроме того, внутривенно вводят блока торы Н2-рецепторов. Эндотрахеальную или назотрахеальную интубацию рекомендуют перед экс тренной эндоскопией: • больным с массивным кровотечением; • возбуждённым пациентам; • при дыхательных расстройствах. Это облегчает как диагностическую, так и лечеб ную эндоскопию, сводя к минимуму риск аспи рации. Эндоскопия — «исследование выбора» при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, позво ляющее выявить его источник у 90% больных. При массивном кровотечении следует тщательно про мыть пищевод и осмотреть его с целью выявления кровоточащих варикозных узлов, поскольку такой источник кровотечения можно контролировать без лапаротомии. Глубокие кровоточащие язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной киш ки или высоко на малой кривизне желудка также создают большую опасность массивных кровоте чений. Разрывы слизистой оболочки при синдро @ ме Мэлори—Вейсса, острый эрозивный гастрит и эзофагит редко кровоточат непрерывно. Если же кровотечение непрерывное, чаще всего находят со путствующую язву с кровоточащей артерией на дне, в ряде случаев прикрытую сгустком («сторожем»). Эндоскопию, по возможности, следует проводить «терапевтическим» аппаратом с широким каналом. Больных с прекратившимся кровотечением из раз рывов Мэлори—Вейсса, желудочных или пищевод ных эрозий или же язв с очистившимся белым дном можно отпустить из приёмного покоя, не направляя в стационар. Гемостатические процедуры включают: • термотерапию (например, прижигание зон дом, монополярную или биполярную диатермокоагуляцию); • инъекции растворов этанола или адреналина; • наложение кровоостанавливающих клипсов; • аргонно-плазменную коагуляцию. За исключением случаев кровотечения из варикоз ных вен пищевода, автор в настоящее время предпо читает выполнять инъекции адреналина, прижига ние зондом, мультиполярную диатермокоагуляцию и комбинацию введения адреналина с термотера пией. В наше время в США комбинированную терапию чаще всего используют для остановки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Стой кой остановки кровотечения достигают примерно у 90% больных. Кроме того, за последние 30 лет общая летальность от язвенных кровотечений снизилась с 10 до 7%. Большинство врачей считают это след ствием совершенствования интенсивной терапии, а также эндоскопической оценки и лечения крово течения. Старческий возраст и сопутствующие за болевания — важные критерии, повышающие риск летального исхода. /^jA Даже если точный диагноз не удалось усгано^—' вить, эндоскопист может дать хирургу прибли- © ГЛАВА 45. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Язвенная болезнь Ацетилсалициловая кислота, НПВС Алкоголь (д^ Тошнота Заболевания печени Промывание Травма П вер ронхиохдидм ыохсать тельныхжелудка путей, дыхание, кровообращение КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ 4 . (в) • Реанимация4 Гемотрансфузии, внутривенные вливания Исследования OAK Функциональные /С\ пробы печени \5/ Протромбиновое время Частичное тромбопластиновое время Тромбоциты Группа крови, совместимость Кровотечение из варикозно^_ расширенных вен пищевода См. главу «Кровотечение -•-из варикознорасширенных вен пищевода» Кровотечение Лекарственная остановлено терапия / Язва желудка Источник © кровотечения Подготовка к Э н доскопический -• эндоскопическому—»- ФЭГДС (- в желудке или —гем остаз двенадцати исследованию перстной кишке ® Интубация трахеи 215 (Ж) Источник Селективная кровотечения - _^ ангиография, не найден эмболизация артерии И) Иссечение Ч_Гастрэктомия Кровотечение не остановлено\-Язва кардии Перевязка сосуда Ваготомия и пилоропластика Кровотечение Язва остановлено двенадцатиперстной кишки Ваготомия и антрэктомия 2 1 6 зительное представление о локализации источника кровотечения (например, пищевод, проксимальный или дистальный отдел желудка или двенадцати перстная кишка). Варианты тактики в этот момент включают ожидание стабилизации и остановки кро вотечения либо, при его продолжении, проведение селективной ангиографии. Такой подход помогает диагностировать и остановить кровотечение при близительно у 70% больных путём эмболизации артерии препаратом Gelfoam'', металлическими спиралями или сгустками. У некоторых больных с кровоточащими желудочными или дуоденальными язвами кровотечение может быть остановлено внутриартериальным введением адреналина Когда кровотечение будет остановлено, на чинают длительную лекарственную терапию, включающую применение антацидов, сукральфата, блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов Н + , К + АТФазы. Кроме того, эрадикация Н. pylori почти всегда предотвращает рецидивы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у инфици рованных больных и повторные кровотечения. Сле дует, по возможности, прекратить приём НПВС. Аналог простагландина (мизопростол) помогает предотвратить развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, связанное с НПВС, и уменьшает частоту осложнений этих заболеваний примерно на 40%. Если кровотечение продолжается или рециди вирует, а повторное эндоскопическое лечение невозможно или неэффективно, может потребо ваться операция. Обычно её оставляют на случай осложнённой язвенной болезни двенадцатиперст ной кишки с обильными, персистирующими или рецидивирующими кровотечениями, либо при незаживающих или гигантских язвах. При крово АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ точащей язве желудка лучше выполнить её иссече ние (локально или вместе с резецированной частью желудка). Ваготомия с пилоропластикой после лигирования кровоточащего участка обычно эффек тивна при язвах в области пищеводно-желудочного перехода. Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки требуют лигирования кровоточащего сосуда с последующей ваготомией с пилоропластикой или ваготомией с антрэктомией. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Beejay U, Wolfe М.М. Acute gastrointestinal bleeding in the intensive care unit / / Gastroenterol. Clin. North Am. — 2000. — Vol. 29. — P. 309-336. Eisen G.M, Dominitz J A , Faigel DO. et al. An annot ated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding// Gastrointestinal Endoscopy.— 2001.— Vol.53. —P. 853-858. Lau J.Y.W, Sung J.J.Y, Lam Y.H et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recur rent bleeding after initial endoscopic control of blee ding ulcers / / N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — P. 751-756. Lau J.Y.W., Sung J.J.Y., Lee K.K.C. et al. Effect of intrave nous omeprazole on recurrent bleeding after endosc opic treatment of bleeding peptic ulcers / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 310-316. Lefkovitz Z, Cappell M.S., Lefkovitz Kaplan M. et al. Ra diology in the diagnosis and therapy of gastrointestinal bleeding / / Gastroenterol. Clin. North Am. — 2000. — Vol. 29. —P. 489-511. Longstreth G.F., Feitelberg S.P. Successful outpatient ma nagement of acute upper gastrointestinal hemorrhage: Use of practice guidelines in a large patient series / / Gastrointestinal Endoscopy.— 1998.— Vol.47.— P. 219-221. NIH Consensus Conference: Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers / / JAMA. — 1989. — Vol. 262. — P. 1369-1372. Ohmann C, Imhof M, Roher H.D. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment / / World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 284-293. Soehendra N, Sriram PV.J., Ponchon T. et al. Hemostat ic clip in gastrointestinal bleeding / / Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. — P. 172-180. Steffes CP, Sugawa C. Endoscopic management of nonvariceal gastrointestinal bleeding / / World J. Surg. — 1992. — Vol. 16. — P. 1025-1033. Sugawa С Control of Nonvariceal Upper GI Bleeding / / Scott—Conner C.E.H. (ed). The SAGES Fundament al Manual of Laparoscopy and GI Endoscopy. — New York: Springer, 1998. Sugawa C, Joseph A.L. Endoscopic interventional manag ement of bleeding duodenal and gastric ulcers / / Surg. Clin. North Am. — 1992. — Vol. 72. — P. 317-334. Sugawa C, Joseph A.L. Management of Nonvariceal Up per Gastrointestinal Bleeding / / Greene F.L, PonskyJ. L. (eds.). Endoscopic Surgery. — Philadelphia: WB Sau nders, 1994. Sugawa C, Steffes CP, Nakamura R. et al. Upper GI bl eeding in an urban hospital / / Ann. Surg. — 1990. — Vol. 2 1 2 . - P . 521-527. Sugawa C, Takekuma Y, Lucas C.E. et al. Bleeding eso phageal ulcers caused by NSAIDs / / Surg. Endosc.— 1997. — Vol. 11. — P. 143-146. van Leerdam M.E, Tytgat G.N. Helicobacter pylori infecti on in peptic ulcer haemorrhage / / Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16 (suppl 1). — P. 66-78. глава 46. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода ГРЕГОРИ ВАН СТИГМАНН баллоном останавливает кровоте Прогноз для больных с кровотечением из ва® Тампонада ® рикозно чение у 80—90% пациентов, однако у 60% из расширенных вен пищевода напря мую зависит от функций печени. У больных с далеко зашедшим циррозом печени вероятность смерти от таких кровотечений может быть очень высока — до 60% в течение года. Лечение вазоактивными препаратами (напри мер, внутривенное введение октреотида от 25 до 50мг/ч) следует начинать до проведения эндо скопии, как только у больного стабилизируется ге модинамика. Назначение вазоактивных препаратов в сочетании с эндоскопической терапией обеспечи вает лучший контроль кровотечения из варикозных узлов, чем одно лишь эндоскопическое лечение. Так же следует начать введение антибиотиков широкого спектра (например, фторхинолонов внутривенно с переходом на пероральный приём, при возможно сти) и продолжить его в течение недели. Доказано, что антибиотикотерапия уменьшает частоту реци дивов кровотечений и тяжёлых инфекций у больных с циррозом печени. Эндоскопию выполняют после достижения гемодинамической стабильности. У больных с варикозным расширением вен пищевода более чем в 25% случаев находят другой источник кровотече ния (например, разрывы слизистой оболочки при синдроме Мэлори—Вейсса или гастрит). Наличие варикозных вен в пищеводе и отсутствие иных ис точников, способных вызвать кровотечение, под тверждает предположение о кровотечении именно из разорвавшихся вен пищевода. Эндоскопическую терапию (например, лигирование кольцами или склеротерапию) сле дует произвести, как только будет подтверждено наличие кровоточащих варикозных узлов в пище воде. Терапию вазоактивными лекарствами следу ет продолжать от 3 до 5 дней после эндоскопиче ских процедур. При таком подходе удаётся взять под контроль активное кровотечение почти у 90% больных. © © © них кровотечение возобновляется. Она чревата раз личными осложнениями, в том числе аспирацией и перфорацией. Наилучшим из возможных методов лечения больных с далеко зашедшим циррозом печени, осложнённым кровотечением из варикозных вен пищевода, считают трансплантацию печени. Боль ных с меньшей степенью риска (группы А и В по Чайлду) можно лечить эндоскопически до тех пор, пока не наступит ухудшение функций печени. (\^\ Эндоскопическое лигирование или склеротерапию повторяют с интервалами в 1— 2 нед до тех пор, пока узлы в дистальном отделе пищевода не уменьшатся или не исчезнут совсем. Эндоско пическое лигирование даёт меньше осложнений и требует меньше процедур для искоренения узлов. По статистике оно обеспечивает меньшую частоту повторных кровотечений. Повторные эндоскопии, направленные на искоренение варикозных узлов, проводят амбулаторно. Плановые хирургические операции шунтиро^-^ вания назначают больным с хорошей функ цией печени, а также тем из них, которые живут в отдалении от госпиталя. Портокавальных шунтов следует избегать, если пациенту можно выполнить трансплантацию печени. Варианты хирургических операций включают • селективный спленоренальный шунт; • стандартный центральный портокавальный шунт; • Н-образное портокавальное шунтирование узким протезом. /уЛ Неотложные операции шунтирования — в большинстве случаев центральные портокавальные анастомозы, иногда с использованием со судистого протеза. Операции пересечения пище вода или деваскуляризации желудка и дистального пищевода в комбинации со спленэктомией больше подходят кандидатам на трансплантацию печени. © Пациенты, которым операция будет выполнена в последующем, требуют эндоскопического контроля и проведения эндоскопической терапии при реци диве варикозного расширения вен пищевода. Трансъюгулярное внутрипечёночное портока вальное шунтирование (Transjugular intrahep atic portacaval shunt, сокращённо — TIPS) дополни ло хирургические операции по поводу неконтроли руемого пищеводного кровотечения в большинстве специализированных клиник. Его можно провести с успехом примерно у 90% больных, причём леталь ность, связанная с этой процедурой, низкая. Деком прессию воротной вены нередко комбинируют с чресшунтовой эмболизацией источников, кровоснабжающих варикозно расширенные вены. Кон троль гемостаза получается очень хороший, причём частота рецидивов кровотечения в течение последу ющих 2 лет составляет 15—20%. После трансюгулярного внутрипечёночного портокавального шунтиро вания необходим контроль в динамике, поскольку шунты могут суживаться или тромбироваться. При необходимости производят ревизию суженных шунтов. Во многих наблюдениях сообщают о 50% частоте ревизий в течение 18 мес после введения шунтов. Существуют различные мнения о неудачной эндоскопической терапии. Автор считает, что если больной после эндоскопических процедур пе ренёс более двух кровотечений вследствие порталь ной гипертензии, ему следует предлагать операцию и, возможно, трансплантацию печени. Контрольные эндоскопии проводят с интер валами в 3 или 6 мес для выявления и лечения вновь возникающих варикозных узлов. ® © © СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Banares R., Albillos A., Rincon D. et al. Endoscopic treat ment vs. endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: A meta-analysis / / Hepatology. — 2002. — Vol. 35. — P. 609-615. 2 1 9 ГЛАВА 46. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА КРОВОТЕЧЕНИЕ_ ОСТАНОВЛЕНО СМОТРИ НИЖЕ ЭКСТРЕННОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА АЛКОГОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ КРОВОТЕЧЕНИЕ (Б ИЗ В А Р И К О З Н О _ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ИЛИ КРОВОТЕЧЕНИЕ_ НЕ ОСТАНОВЛЕНО КРОВОТЕЧЕНИЕ НЕ ОСТАНОВЛЕНО УМЕРЕННЫЙ ЦИРРОЗ (КЛАСС А И В ПО CHILD)\~ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ИЛИ СКЛЕРОТЕРАПИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ИЛИ СКЛЕРОТЕРАПИЯ ИЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМАТОКРИТ КОАГУЛОГРАММА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ ДЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ТРАНСЪЮГУЛЯРНОЕ ВНУТРИПЕЧЁНОЧНОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ © ЭНДОСКОПИЯ - ЗОНД СЕНГСТАКЕНА БЛЭКМОРА ПЛАНОВОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ/ ОСТАНОВЛЕНО ДВА И БОЛЕЕ РЕЦИДИВА " КРОВОТЕЧЕНИЯ (к) ОПЕРАЦИЯ ИЛИ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОЕ ВНУТРИПЕЧЁНОЧНОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ЭРАДИКАЦИЯ УЗЛОВ \ (Л) КОНТРОЛЬНЫЕ ЭНДОСКОПИИ © ТЯЖЁЛЫЙ ЦИРРОЗ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 2 2 0 Bernard В., Grange J.D., Khac E.N. et al. Antibiotic proph ylaxis for prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: A meta-analys is / / Hepatology. — 1999. — Vol. 29. — P. 1655-1661. Chung S. Management of bleeding in the cirrhotic pati ent / / J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — Vol. 17. — P. 355-360. Gulberg V., Schepke M., Geigenberger G. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting is not superior to endoscopic variceal band ligation for prevention of АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ variceal rebleeding in cirrhotic patients: A randomized, controlled trial / / Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol.37. —P. 338-343. Helton W.S., Maves R., Wicks K. et al. Transjugular intra hepatic portosystemic shunt vs. surgical shunt in goodrisk cirrhotic patients: A case—control comparison / / Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 17-20. Sarfeh I.J., Rypins E.B. Partial versus total portacaval sh unt in alcoholic cirrhosis// Ann. Surg.— 1994.— Vol. 1 8 . - P . 233-239. Wu Y.K., Wang Y.H., Tsai C.H. et al. Modified Hassab procedure in the management of bleeding esophageal varices: A two-year experience / / Hepatogastroenterology. — 2002. — Vol. 49. — P. 205-207. Глава 47. Желтуха КИАН А. МОДАНЛОУ • М А Й К Л Е. ВАХС • ИГАЛ К А М • ТОМАС Е. БАК концентрация билирубина сыворот ® Вкинорме крови составляет 0,5—1,3 мг/дл- Состояние, когда содержание билирубина превышает 2,0 мг/ дл и при этом становится клинически очевидным билирубиновое окрашивание тканей, называют желтухой. Для постановки диагноза желтухи в боль шинстве случаев бывает достаточно анамнеза и фи зического осмотра. Желтуха, вызванная конкремен тами общего желчного протока (холедохолитами), обычно бывает транзиторной, связанной с болью, иногда с лихорадкой (холангитом — воспалением желчных протоков). Постепенное начало желтухи без боли (и, возможно, с потерей массы тела) мо жет свидетельствовать о злокачественности про цесса. Желтуха, возникшая после холецистэктомии (удаления жёлчного пузыря), предположительно возникает вследствие оставшихся желчных камней или повреждения желчного протока. При тщатель ном анализе назначенных больному медикаментов можно выявить лекарственное средство, обладаю щее токсическим побочным эффектом. Недавняя гемотрансфузия также может стать причиной ге молиза у пациента. Печёночные пробы включают: • маркёры функций органа (альбумин, непря мой и прямой билирубин); • показатели, отражающие повреждение печени (активность АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы сыво ротки крови). Их используют в дифференциальной диагности ке терапевтических (например, внутрипечёночного холестаза) и хирургических заболеваний (напри мер, внепечёночного или обструктивного холестаза). Низкая концентрация белков плазмы предполагает хроническое заболевание печени. Несвязанная (не прямая) гипербилирубинемия возникает вследствие увеличения образования билирубина либо снижения его поглощения и конъюгации в гепатоцитах. В ре зультате нарушения экскреции билирубина или внепечёночной обструкции желчных ходов преобладает © конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия. Холедохолитиаз обычно связан с умеренным увели чением содержания билирубина (от 10 до 12 мг/дл), в то время как злокачественная обструкция может вести к более высоким цифрам (более 20 мг/дл)Повышение активности трансаминаз указывает на патологический процесс в печени. Щелочная фосфатаза — чувствительный маркёр патологических из менений желчевыводящих путей. При определении количества эритроцитов можно выявить аномалии красного ростка или наличие воспалительного про цесса. Уменьшение количества лейкоцитов может быть индикатором хронического заболевания пе чени. К определённым формам заболеваний печени может привести беременность. УЗИ брюшной полости — первоочередной ме тод обследования пациентов с желтухой. Диа гноз механической желтухи основан на визуализа ции расширенных внепечёночных (более 10 мм) или внутрипечёночных (более 4 мм) желчных протоков (чувствительность способа — 87%, специфичность — 99%). УЗИ также даёт достаточно точные данные при идентификации желчных камней, определении размеров печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, хотя визуализация дистального общего желч ного протока (ОЖП) и поджелудочной железы мо жет быть недостаточной. КТ, как правило, дополняет УЗИ брюшной полости и позволяет точнее опреде лить степень и характер билиарной обструкции. КТ особенно важна при определении характерных осо бенностей незначительных повреждений печени и поджелудочной железы, а также при определении стадии заболевания, включая вовлечение в процесс сосудов периампулярными образованиями. Магнит но-резонансная холангиопанкреатография (МРХП) позволяет получать изображения, схожие с получен ными при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), без введения контраст ного вещества. Достоверность МРХП составляет 95% для выявления нормального желчного тракта, ® 93% —для расширения общего желчного протока, 93% — для камней размером 3 мм и менее, и больше, чем 90%, как для доброкачественной, так и для зло качественной стриктуры. Она показана в тех случаях, когда ЭРПХГ слишком рискованна для пациента, либо когда технически невыполнима катетеризация желчного протока Ещё одно важное преимущество МРХП состоит в оценке состояния желчных прото ков, расположенных выше обструкции. Радиологическая диагностика, не дающая никакого подтверждения обструктивной жел тухи, ведёт в дальнейшем к исключению причин терапевтической. Преимущественно непрямая ги пербилирубинемия свидетельствует о повышенном образовании билирубина или об уменьшенном его поглощении или конъюгации гепатоцитами. Общие причины повышенного синтеза билирубина вклю чают: • многочисленные трансфузии; • реакции при переливаниях крови; • сепсис; • ожоги; • врождённые гемоглобинопатии; • гемолиз вследствие дефектов эритроцитов. Основные причины уменьшенного транспорта либо конъюгации: • болезнь Жильбера; • синдром Криглера—Найяра; • неонатальная желтуха; • вирусный гепатит; • ингибирование лекарственными средствами; • парентеральное питание; • сепсис. Желчные протоки нормального размера и преи мущественно прямая гипербилирубинемия бывают при следующих состояниях: • синдром Дабина—Джонсона; • синдром Ротора; • цирроз; • амилоидоз; © ГЛАВА 47. ЖЕЛТУХА днамнез заболевания и объективное обследование пациента Характер дебюта © Повышенная продукция Воль Прием лекарств Переливания крови Предыдущие хирургические вмешательства Заболевания печени 223 Нормальные протоки Повышенный транспорт или конъюгация (Д) Последующее тестирование . Лекарственная терапия Сниженная секреция гепатоцитами Т ЖЕЛТУХА- © 4 Желчные камни • Нет камней в общем желчном протоке (ОЖП) ч Расширенные протоки 1 Исследования Функциональные пробы печени Общий анализ крови Тест на беременность Камни в ОЖП ЭРХПГ, ЧЧХА, -•Стриктура ОЖПНет желчных камней- ТАБ, ЭндоУЗ (Ж) Периампулярное образование Доброкачественное -•Подозрительное\ Злокачественно С м гл «лелитиаз» Хо Смотри главу «Камни в общем желчном протоке» _ Обходной . Доброкачественная анастомоз См. главу " Злокачественная •«Периампулярный рак» -См. главу «Панкреатит» См. главу «Периампулярный рак» 224 • рак; • гепатит (вирусный, вызванный лекарствами, алко гольный); • беременность. Уменьшенная секреция жёлчи с обнаружением суженных желчных ходов может быть следствием: • первичного билиарного (холангиолитического) цирроза; • первичного склерозирующего холангита; • аутоиммунной холангиопатии; • дуктопении взрослых неясного происхождения; • саркоидоза. При подозрении на гепатоцеллюлярную дис функцию проводят исследования для выявле ния специфической причины желтухи, от которой зависит тактика лечения. Исключить некоторые причины возросшего синтеза билирубина позволяет гематологическое исследование: • мазок периферической крови; • электрофорез гемоглобина; • антиэритроцитарные антитела; • осмотическая резистентность эритроцитов. Серологические тесты на вирусные гепатиты А, В, С, так же как и тесты на антинуклеарные (ядер ные) антитела, антимитохондриальные антитела, церулоплазмин, медь сыворотки и а-1-антитрипсин помогают выявить причины паренхиматозного по вреждения печени и цирроза. Как чрескожная, так и трансъюгулярная биопсия печени служат основны ми методами диагностики хронического гепатита и установления причин цирроза. ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ При желтухе, сопровождаемой расширением желчных ходов и конкрементами (обнаружен ными с помощью лучевых методов обследования), необходимы инвазивные методы обследования и ле чения. Чувствительность ЭРПХГ при обнаружении холедохолетиаза составляет около 90%, причём есть возможность одновременной сфинктеротомии, из влечения камней либо стентирования. В противном случае пациенту показана холецистэктомия. Обнаружение расширенных желчных про токов при отсутствии желчных камней также требует более глубокого исследования. ЭРПХГ по лезно при диагностировании билиарных стриктур или для выявления камня, пропущенного при УЗИ. Для определения этиологии стриктуры, её добро качественности (вторичная, посттравматическая) или злокачественности (холангиокарцинома) мо жет потребоваться браш-биопсия (соскабливание). Если обструкция расположена около ворот печени или выше них, необходима чрескожная транспечё ночная холангиография для определения тактики лечения. В любом случае можно установить стент (устройство для реконструкции просвета), улучша ющий отток жёлчи. Идентификация периампулярного образова ния как причины обструктивной желтухи по могает выявить этиологию повреждения и его протя жённость. ЭРПХГ — предпочтительный метод, если после биопсии планируют устранение обструкции путём установления стента. Если ЭРПХГ провести не удаётся, можно выполнить пункционную биопсию образования под контролем КТ либо УЗИ. Эндоско пическое ультразвуковое исследование — новейший метод исследования, используемый для диффереццировки доброкачественных и злокачественных стриктур, а также для оценки локальной протяжён ности неопластического процесса или сосудистой инвазии. Метод ультразвуковой эндоскопии более точен и достоверен, чем КТ, в большинстве случаев при размерах опухолей менее 3 см. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Beckingham IJ, Ryder S.D. Investigation of liver and bili ary disease / / BMJ. — 2001. — Vol. 322. — P. 33-36. Benson M.D, Ghandi M.R. Ultrasound of the hepatobi liary—pancreatic system / / World J. Surg. — 2000. — Vol.24. —P. 166-170. Cieszanowski A, Chomicka D, Andrzejewska M. et al. Im aging techniques in patients with biliary obstruction / / Med. Sci. Monit. — 2000. — Vol. 6. — P. 1197-1202. Lucas W.B, Chuttani R. Pathophysiology and current co ncepts in the diagnosis of obstructive jaundice / / Gastroenterologist. — 1995. — Vol. 3. — P. 105-118. Mallery S., Van Dam J. Advances in diagnostic and ther apeutic endoscopy / / Med. Clin. North Am. — 2000. — Vol. 84. — P. 1059-1083. McGill J.M, Kwiatkowski A.P. Cholestatic liver diseases in adults / / Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. P. 684-691. глава 48. Обструктивная желтуха: выбор вмешательства ДЖЕНЕТТД. ДЕРХАМ • БЕРНАРД Е. ЗЕЛИГМАН Наличие в анамнезе холелитиаза или хирурги ® ческого вмешательства в желчных путях позво ляет предположить, что причиной желтухи служит обструкция желчевыводящих путей. Обструкция внепечёночного протока или од новременно правого и левого печёночных про токов приводит к развитию желтухи. Изолирован ная обструкция либо левого, либо правого печёноч ных протоков при условии нормального состояния печени не вызывает желтухи. При обструктивной желтухе возникает пря мая гипербилирубинемия. Уровень общего би лирубина в сыворотке крови выше 10 мг/дл позво ляет предположить злокачественную обструкцию. Щелочная фосфатаза сыворотки крови, в три раза превышающая нормальный уровень, и повышенное содержание у-глютаминтрансферазы сыворотки крови свидетельствуют о развитии обструктивной желтухи вследствие заболевания печени. Трансабдоминальное УЗИ предпочтительно в качестве первичного обзорного исследования для выявления вне- или внутрипечёночных расши рений желчного протока. У пациентов с предше ствующей обструкцией желчного протока в анамне зе можно выявить персистирующую его дилатацию. Отсутствие дилатации желчного протока при УЗИ зачастую исключает обструкцию, кроме редких слу чаев. Если УЗИ технически невыполнимо или ре зультат исследования отрицательный, а клиническая картина указывает на обструкцию, следует сделать МРХП. В некоторых случаях показана диагностиче ская эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ). Наиболее частая причина внепечёночной об структивной желтухи — камни в желчных протоках. Эндоскопическую экстракцию конкремента производят во время ЭРПХГ, что часто требу ет эндоскопической сфинктеротомии. При наличии внепечёночных камней в протоке эндоскопическое © ® © © © вмешательство эффективно, так же как и хирургиче ское диагностическое исследование протока Чрескожная экстракция с использованием транспечёночного пути или создание пути че рез Т-трубку необходимы для камней в протоке, если хирургически изменённая анатомия затрудняет эндоскопический доступ к желчевыводящим путям или при неудачных попытках хирургического или эндоскопического лечения. Чрескожная экстракция предпочтительнее эндоскопической в некоторых случаях внутрипечёночных камней. У некоторых больных одновременно применяют чрескожный и эндоскопический доступ. Открытое вмешательство на желчных протоS5r ках показано в случае неудачного эндоскопи ческого либо чрескожного лечения или при завер шении холецистэктомии лапаротомией. Лапароско пическое обследование желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии может быть более эффективным, чем предоперационная экс тракция камня эндоскопическим методом. Стриктуры желчевыводящих путей бывают доброкачественными или злокачественными. Возможны следующие варианты расположения стриктур: • место слияния правого и левого печёночных про токов — при холангиокарциноме, карциноме желчного пузыря, лимфаденопатии гепатодуоденальной связки (часто вследствие метастатическо го поражения) или повреждении во время лапаро скопической холецистэктомии; • внутрипанкреатический отдел общего желчного протока — при раке поджелудочной железы, пан креатите; • Фатеров сосок — при аденоме или аденокарциноме сосочка или прилегающей к нему двенадцати перстной кишки. Холангиокарцинома, метастаз, лимфома, а также первичный и вторичный склерозирующий холангит могут вызвать стриктуры любой локализации. ® gpv МРХП заменила диагностическую ЭРХ для первичного исследования стриктур за исклю чением случаев, когда предпочтительно эндоско пическое вмешательство. Наиболее эффективный путь определения местоположения и установления, является ли рак причиной обструкции — сочетание МРХП с получением изображения во время выпол нения МРТ. Если высококачественная магнитно-ре зонансная визуализация невозможна, используют мультидетекторное компьютерно-томографическое сканирование в сочетании с прямой холангиографией. Эндоскопическое УЗИ в сочетании с тонко игольной биопсией новообразования или подозри тельных лимфоузлов назначают после неинвазивной визуализации и/или ЭРПХГ для уточнения диагноза и стадии рака. Наиболее частые причины злокачественной обструктивной желтухи — аденокарцинома головки поджелудочной железы и холангиокарци нома Если по данным исследований с визуализа цией предполагают злокачественную обструкцию, окончательный диагноз можно поставить после проведения внутрипротоковой щёточно-биопсийной цитологии, внутрипротоковой биопсии с ис пользованием щипцов, а также чрескожной или эн доскопической УЗИ-направленной тонкоигольной биопсии и цитологии. Указанные методики даже при сочетанном использовании не всегда позволя ют исключить злокачественный характер процесса, вследствие чего распространены случаи ложноотрицательных результатов. Всего лишь от 10 до 20% случаев рака подже лудочной железы, протекающего с обструктив ной желтухой, считают операбельными. Приблизи тельно треть диагностированных холангиокарцином операбельны, из них около 50% локализованы в нижней трети желчного протока, /j^jv Рутинное использование предоперационч - / ного билиарного дренажа не улучшает ре зультатов хирургического вмешательства. Оценка © ® 227 ГЛАВА 48. ОБСТРУКТИВНАЯ ЖЕЛТУХА: ВЫБОР ВМЕШАТЕЛЬСТВА Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Желчные пигменты в моче Ахоличный стул Холелитиаз ЭРПХГ экстракция камня/ сфинктеротомия (Д) Камни желчного протока Чрескожная холангиография Чрескожная экстракция камня Чрескожное чреспечёночное дренирование ОБСТРУКТИВНАЯ ЖЕЛТУХА А Хирургическое лечение общего протока Стриктура Злокачественная^* (В, Исследования функций печени Прямая гипербилирубинемия Щелочная фосфатаза сыворотки крови ХП и МРВ или КТ у-Глютамил трансфераза сыворотки крови сМР ЭРХП или РТС Промежуточная Доброкачественная- • Операбельная - (М) Предоперационное дренирование ® »Н Резекция Эндопротез Неоперабельная ® Расширяющий дренаж(дилатация) ' §) Чрескожное дренирование S) Обходной анастомоз Рецидив- © Обходной анастомоз Резекция печени Трансплантация печени 228 операбельности должна предшествовать неопера тивным процедурам билиарного дренажа. В неко торых случаях предоперационный дренаж эффек тивен: • при использовании с целью улучшения состояния больного; • у больных с обструктивной желтухой, когда хирур гическое вмешательство отложено; • для облегчения оценки состояния протоков во вре мя операции. Эндоскопический дренаж (путём введения пластикового или металлического стента) по казан при неоперабельных злокачественных стрик турах у пациентов с ограниченной предполагаемой продолжительностью жизни. Эндоскопом трудно достичь внутрипечёноч ных и локализованных в области ворот печени стриктур. В таких случаях часто используют чрескожную холангиографию для уточнения анатомиче ского строения внутрипечёночных протоков и чрескожный транспечёночный билиарный дренаж для устранения обструкции. Билиарное обходное шунтирование (анасто моз) используют как паллиативное средство у пациентов с неоперабельным раком и предполагае мой продолжительностью жизни более года, а также в случаях, когда неоперабельная опухоль обнаруже на при лапаротомии. Билиарное обходное шунти рование исключает множественные стентирующие вмешательства эндоскопическим или чрескожным путём. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Эндоскопическая или чрескожмая дилатация и установление стента помогают успешно из лечить некоторые доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей. Часто указанные вмеша тельства приходится проводить повторно и даже не сколько раз в течение месяцев. Для такой дилатации наиболее подходящими считают с т р и к т у р ы , раз вивающиеся в области билиарно-тонкокишечного анастомоза. Билиарно-тонкокишечный анастомоз облегча ет состояние большинства пациентов с добро качественной стриктурой желчного протока. Неко торым пациентам необходимы частичная гепатэктомия и редко трансплантация печени. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Anderson J.R., Sorensen S.M., Kruse A. al. Randomiz ed trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice / / Gut. — 1989, —Vol. 30. — P. 1132-1135. Jung G, Huh J., Lee S.U. et al. Bile duct: Analysis of perc utaneous transluminal forceps biops\ in 130 patients suspected of having malignant biliary obstruction// Radiology. — 2002. — Vol. 224. — P. 725-730. Lopera J.E., Soto J.A., Munera F. MALIGNANT hilar and perihilar biliary obstruction: LIse of MR cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions// Radiology.— 2001.— Vol. 220. — P. 90-96. Mark D.H, Flamm C.R., Aronson N. Eodence-based as sessment of diagnostic modalities for common bile duct stones. Gastrointestinal endoscopy / / 2002. — Vol. 56. —P.S190-S194. Patel A.P., Lokey J.S., Harris J.B. et al. Current managem ent of common bile duct stones in a teaching COMM unity hospital / / The American Surgeon.— 2003.— Vol. 69. —P. 555-561. Reding R., Buard J., Lebeau G. et al. Surgical management of 552 carcinomas of the extrahepatic bile ducts (gallb ladder and periampullary tumors excluded). Results ol the French Surgical Association Survey / / Ann. Surg. — 1991. — Vol. 213. — P. 236-241. Sarli L, Iusco D.R., Roncoroni L. Preoperative endosco pic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecvstocholedocholithiasis: 10—year experience / / World J. Surg. — 2003. — Vol.27. —P. 180-186. Schoder M., Rossi P., Uflacker R. et al. Malignant bilia ry obstruction: Treatment with ePTFE—FEP covered endoprostheses — initial technical and clinical exper iences in a multicenter trial / / Radiology. — 2002. — Vol. 225. — P. 35-42. Wright B.E., Freeman M.L., Cumming J.K. et al. Current management of common bile duct stones: Is there a ro le for laparoscopic cholecystectomy and intraoperati ve endoscopic retrograde cholangiopancreatography as a single—stage procedure? / / Surgery. — 2002. — Vol.132. —P. 729-737. Zidi S.H., Prat F., Le Guen О et al. Performance charact eristics of magnetic resonance cholangiography in tinstaging of malignant hilar strictures / / Gut. — 2000. — VOL 46. — P. 103-106. глава 49. Холелитиаз (камни в желчном пузыре) Ф Р Е Н К X. ЧАЕ Камни в желчном пузыре ежегодно обнаружи вают более чем у миллиона взрослых амери канцев, из них у 80% какие-либо симптомы отсут ствуют. С возрастом заболеваемость желчно-камен ной болезнью возрастает, причём преимущественно у женщин. В возрастной группе от 50 до 65 лет это заболевание выявляют у 20% женщин и у 5% муж чин. Большинство желчных камней (75%) содержат смесь желчных пигментов и холестерина. Образова ние холестеринового камня объясняют насыщени ем (пропитыванием) жёлчи холестерином, застоем жёлчи в пузыре, а также агрегацией остатков ино родных и органических веществ. Факторы риска желчно-каменной болезни включают: • ожирение; • повторные роды; • использование оральных контрацептивов; • семейные случаи; • коренное американское происхождение. Пигментированные камни чёрного цвета (от 10 до 20% всех желчных камней в США) часто выявляют в сочетании с: • гемолитической анемией; • циррозом печени; • застоем жёлчи. Кальциево-билирубиновые камни (светлые корич нево-оранжевые) обнаруживают в сочетании с ин фекцией. УЗИ позволяет диагностировать камни в желч ном пузыре у 90—95% пациентов и может быть также использовано у пациентов с желтухой для выявления расширения желчного протока До стоверность результатов оральной холецистографии незначительно больше, но для проведения этого ме тода исследования требуется больше времени, кро ме того, его следует избегать у пациентов с желтухой. Для диагностики холецистита можно использовать радионуклидное сканирование изображения с при менением " П1 Тс-меченых производных имидиацетовой кислоты (HIDA-сканирование). Недостаточ ное поступление меченого радионуклида в желчный пузырь подтверждает наличие холецистита. Досто верность составляет около 90%. Ложноположительные находки могут быть связаны с приёмом внутрь алкоголя, недавним приёмом пищи или декомпен сацией печени при поглощении и экскреции радио нуклида (критическое заболевание). Предполагают, что МРХП станет основным неинвазивным диагно стическим тестом для выявления камней общего желчного протока (см. главу 50). Приблизительно у 20—40% пациентов с бес симптомным теченим желчно-каменной болез ни проявления заболевания развиваются в течение 10 лет и требуют холецистэктомии. Другим 5—18% вследствие осложнений желчно-каменной болезни проводят срочную холецистэктомию. Клиническая тактика зависит от проявлений заболевания. Строги ми показаниями к профилактической холецистэкто мии при бессимптомном холелитиазе считают: • серповидно-клеточную анемию у детей; • нефункционирующий желчный пузырь; • кальцифицированный желчный пузырь; • камни более 2,5 см; • операции, выполненные по поводу ожирения. Относительным показанием считают род занятий, связанный с затруднённым доступом к медицин ской помощи (например, исследователи Антаркти ки, пилоты или астронавты). Сахарный диабет сам по себе не считают абсолютным показанием, хотя почти в 50% случаев развиваются симптомы высо кого уровня сложности. Смерть вследствие острого холецистита у страдаюших сахарным диабетом не превышает 10%. ^рЛ Хронический холецистит предполагает несрочные симптомы (часто это приходящие эпигастральные боли, возникающие после приёма пищи, или боль в правом верхнем квадранте живота), вы званные камнями в желчном пузыре. Симптомы за частую неясные, нечёткие (например, диспепсия). Спустя 10 лет около 50% пациентов с хроническим холециститом будут нуждаться в холецистэктомии, либо в госпитализации без хирургического вмеша тельства. Вследствие этого риска рекомендуют и з бирательно проводить холецистэктомию. Возможно выявление слегка повышенного числа лейкоцитов крови, повышение активности щелочной фосфатазы и/или амилазы сыворотки крови. При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре в 95% случаев. Если результат УЗИ отрицательный, следует про вести HIDA-сканирование. Если всё же не удаётся выявить холелитиаз, проводят холецистокининовый тест при HIDA-сканировании для выявления дискинезии желчевыводящих путей. Диагностика некалькулёзного хронического холецистита (6—10%) вследствие холестероза желчного пузыря (отложе ния холестерина в слизистой оболочке желчного пу зыря) или аденомиоматоза может быть затруднена, при подозрении на эти состояния проводят избира тельную холецистэктомию. Для острого холецистита характерны: • боль в правом верхнем квадранте живота; • тошнота; • лихорадка; • лейкоцитоз. В 10% случаев может проявляться желтуха. Обыч ная возрастная группа от 30 до 70 лет, преобладают женщины. Обструкция пузырного протока проис ходит камнем либо осадком. Результаты лаборатор ных исследований могут показать: • повышенное число лейкоцитов; • повышение активности щелочной фосфатазы, а также ферментов, отражающих состояние функ ций печени и/или амилазы, содержание билиру бина в сыворотке крови. HIDA-сканирование подходит идеально, но часто достаточно провести У ЗИ. Лечение следует начинать немедленно с антибиотиков, действующих на граМ" отрицательные и анаэробные бактерии. Некалькулёзный острый холецистит (5%) может ослож няться сепсисом и сочетаться с множественным^ ® J ГЛАВА 4 9 . ХОЛЕЛИТИАЗ (КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ) Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Боль в верхней части живота Непереносимость пищи Напряжённость правого мптом верхнего квадранта живота Бесси Желтуха (й) Постхолецистэктомический синдром ® "^.Лапароскопическая или ' о т к р ы т а я холецистэктомия холецистит' к) Хронический ХОЛЕЛИТИАЗ (КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ) 231 Интраоперационная х о л а н г и о г р а м м а илиультрасонография «Холелитиаз» См. « Х о л е д о х о л и т и а з » (И Острый холецистит Диагностика Оценка функции печени (печёночные пробы) УЗИ Пероральная холецистография Радионуклидное исследование МРХПГ Медикаментозная ^ терапия В / в инфузия жидкости Антибиотики Аналгезия Жвлчно-камеинопузырный илеус Жепчно-каменнопузырный панкреатит ' Улучшение (невысокий риск) Ухудшение (высокий риск) - • - С м . «Острый панкреатит» (л) Неотложная холецистэктомия (М) * " Холецистостомия Литотрипсия 232 органными нарушениями. Сосудистые заболева ния, коллагенозы и сахарный диабет увеличивают риск осложнений. Риск развития гангрены желчно го пузыря или перфорации при остром холецистите составляет от 15 до 25% при наличии конкремен тов и 2 5 _ 3 0 % — без них. Трудности в диагностике зачастую связаны с подозрением на персистирующий сепсис неизвестного происхождения. При У З И обычно выявляют растянутый толстостенный желчный пузырь с осадком, без камней и жидкость перед желчным пузырём. Лечение подразумевает холецистэктомию, но если пациент слишком осла блен для хирургического вмешательства, проводят холецистостомию. Холецисто-тонкокишечный свищ может стать следствием хронического воспаления желчно го пузыря. Свищ может образоваться между желч ным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, тол стой кишкой, либо желудком. Большинство находок случайно выявляют во время операции на желчном пузыре. Холецисто-тонкокишечный свищ (фистула) может вызвать развитие синдрома мальабсорбции (недостаточного всасывания) и стеаторею (жиро вые испражнения). Большие камни (более 2 см) могут привести к желчно-каменной тонкокишеч ной непроходимости (средний возраст 70 лет, чаще встречается у женщин). Обструкции тонкой кишки (ОТК) предшествует острый холециститу 25% таких больных. Газ в желчевыводящих путях можно обна ружить на рентгенограммах приблизительно в 40% случаев. Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ помогает выявить желчно-пузырнодвенадцатиперстно-кишечные свищи. Отсроченное хирургическое лечение ОТК после ожидаемого за крытия свища считают наиболее безопасным (со провождается меньшей смертностью), потому что оно близко к спонтанному излечению. Активность амилазы сыворотки крови при остром холецистите обычно повышена. У 1—3% пациентов миграция конкремента в общий желчный проток вызывает клинические проявления панкреа тита Желчный пузырь целесообразно удалять после разрешения панкреатита и перед выпиской из боль ницы. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Избирательную лапароскопическую холе цистэктомию применяют у 95% пациентов с симптомами холелитиаза. Хотя показания оста лись прежними, количество операций холеци стэктомии с годами увеличилось благодаря улуч шению диагностики хронического холецистита и частому применению лапароскопической техни ки. Частота повреждений желчного протока при лапароскопической холецистэктомии раньше не превышала 1%, а в последнее время для открытой процедуры приближается к 0,1% и менее. Острый холецистит и желчнокаменный панкреатит по вышают риск повреждения желчного протока. Открытую холецистэктомию рекомендуют, когда не удаётся распознать анатомические структуры треугольника Кало. Трансформацию в открытую операцию считают не осложняющим фактором, а альтернативным подходом. УРОВНИ смертности составляют: • менее 0,1% для пациентов моложе 50 лет; • 0,5% для возраста 50 лет и более; • около 5% при наличии симптомов острого холеци стита. Антибиотики, активные в отношении грамотрицательных (например, Е. coll) бактерий и анаэробов (например, Clostridium), назначают паци ентам с симптомами сепсиса или при тяжёлом те чении холецистита. Распространено раннее (до 72 ч после выявления) проведение холецистэктомии. Хи рургическое вмешательство может быть отложено, если заболевание выявлено через 72 ч и более и ан тибиотики дают хороший эффект. Большинство па циентов (более 85%) с острым холециститом быстро реагируют на лечение (например, боль, лихорадка и лейкоцитоз разрешаются обычно через 2—3 дня). При сравнении результатов операций, проведённых до 72 ч и спустя более 72 ч от появления симптомов заболевания, выявлено, ЧТО: • ранняя лапароскопическая холецистэктомия со провождается низким уровнем конверсии (12% против 30%), меньшей технической сложностью, меньшим временем проведения операции, более коротким временем восстановления после опера ции и более низкой общей стоимостью; • если 72-часовое «окно» пропущено, отсроченное избирательное хирургическое вмешательство сле дует планировать после разрешения острого вос паления. В случае ухудшения состояния во время лечения (отчасти у пожилых или у страдающих сахарным диабетом) назначают неотложное хирургическое вмешательство для предотвращения эмпиемы, ган грены, эмфизематизации или перфорации желчно го пузыря, т.к. любое осложнение может повысить уровень смертности. Начальное лечение при эмфи зематозном холецистите подразумевает назначение высоких доз антибиотиков (активных в отношении анаэробов и грамотрицательных бактерий) и ин тенсивную терапию, следующую за хирургическим вмешательством. Резидуальные (остаточные) болезни желчного ^•"^ тракта после удаления желчного пузыря могут проявляться персистирующими симптомами дис пепсии или болью в правом верхнем квадранте жи вота в сочетании с измененёнными функциональны ми пробами печени, желтухой или холангитом. При ЭРПХГ или МРХП можно выявить: • просачивание (подтекание) из пузырного про тока; • длинную культю пузырного протока; • камни общего желчного протока; • билиарную стриктуру; • панкреатит; • ампулярный стеноз; • нарушения сократительной способности сфинкте ра Одди (при использовании манометрии). ЭРПХГ-сфинктеротомию проводят при остаточ ном камне. Клинические признаки подтекания жёл чи из пузырного протока следует устранять с помо щью ЭРПХГ и сфинктеротомии со стентированием. Экстрабилиарные случаи могут включать пептическую язву желудка, гастроэзофагеальный рефлюке, синдром раздражения кишечника либо неперено симость пищи. Транспузырную холангиографию во время ' операции (80% чувствительность, 95% специ фичность, 95% точность) проводят для обнаружения невыявленных камней желчного протока (5%) и для 234 уточнения анатомии желчевыводящих протоков. Альтернативным методом служит У З И во время опе рации (80% чувствительность, 98% специфичность, 97% точность). Использование холангиографии мо жет снизить тяжесть повреждения желчного про тока во время проведения лапароскопической холе цистэктомии. Если холангиография выявляет малые частичные повреждения желчного протока, которые легко обнаруживаются, можно попытаться приме нить открытое первичное восстановление протока с помощью Т-образного дренажа. Для эстензивного (обширного) повреждения или полного рассечения билиарное дерево следует дренировать и заплани ровать операцию формирования обходного холедохоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза (с применением стента или без него). Неотложная холецистэктомия увеличивает периоперационный риск. УРОВНИ смертности приближаются к 10% и выше у пациентов старше 60 лет. Всем пациентам с клиническими симптома ми перитонита или диагностическими симптомами наличия газа В желчном пузыре и желчном тракте следует после короткой интенсивной терапии назна чать немедленную лапаротомию. УРОВЕНЬ смертности при циррозе класса С по Чайлду может быть до 40%, и чтобы свести к минимуму большое кровотечение из ямки желчного пузыря, часть пузыря, прилежащая к неповреждённому печёночному ложу, может быть оставлена и перевязан швом пузырный проток. У тяжёлых пациентов холецистостомия мо жет предшествовать холецистэктомии. Ме тодики с минимальной инвазией включают в себя чрескожный или лапароскопический катетерный АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ дренаж желчного пузыря под контролем У З И . Дру гие способы включают открытые холецистостомию или холецистэктомию при малых разрезах и под местным обезболиванием. Несмотря на минималь но инвазивное вмешательство, смертность (6—13%) и заболеваемость (35%) всё ещё остаются высокими у пациентов с высоким риском. Когда возможна хо лецистэктомия, то она проводится после стабилиза ции состояния пациента (только треть пациентов после холецистостомии остаются бессимптомными после разрешения холецистита). Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия может раздробить малые камни желчного пузыря (идеально, если единичный камень менее 2 см), но только у половины пациентов в тече ние 2 лет не возникает рецидивов из-за оставшихся фрагментов или развития новых камней. Назначе ние пероральных медикаментов (хенодеоксихолат и урсодеоксихолат) стимулирует растворение фраг ментов и предотвращает образование новых кам ней. Эта процедура может назначаться пациентам с высоким хирургическим риском. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Barwood NT., Valinsky L.J., Hobbs M.S. et al. Changing methods of imaging the common bile duct in the lapar oscopic cholecystectomy era in Western Australia: Imp lications for surgical practice / / Ann. Surg. — 2002. — Vol.235. —P. 41-50. Berber E., Engle K.L., Garland A. et al. A critical analysis of intraoperative time utilization in laparoscopic cho lecystectomy// Surg. Endosc.— 2001.— Vol.15.— P. 161-165. Biffl W.L., Moore E.E., Offner P.J. et al. Routine intraope rative laparoscopic ultrasonography with selective ch olangiography reduces bile duct complications during laparoscopic cholecystectomy / / J . Am. Coll. Surg. — 2001. — Vol. 193. — P. 272-280. Brockmann J.G., Kocher Т., Senninger N.J. et al. Compl ications due to gallstones lost during laparoscopic ch olecystectomy / / Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1226-1232. Cameron I.C., Chadwick G, Phillips J. et al. Acute cholec ystitis — room for improvement? / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2002. — Vol. 84. — P. 10-13. National Institutes of Health consensus development conference statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy / / Am. J. Surg. — 1993. — Vol. 165. — P. 390-398. Madan A.K., Aliabadi-Wahle S., Tesi D. et al. How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis? / / Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 183. — P. 232-236. Robinson T.N., Stiegmann G.V., Durham J.D. et al. Man agement of major bile duct injury associated with lap aroscopic cholecystectomy / / Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. —P. 1381-1385. Spira R.M., Nissan A, Zamir O. et al. Percutaneous tra nshepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acu te calculus cholecystitis / / Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 183. —P. 62-66. Zacks S.L., Sandler R.S., Rutledge R. et al. A populationbased cohort study comparing laparoscopic cholecyste ctomy and open cholecystectomy / / Am. J. Gastroenter ol. — 2002. — Vol. 97. — P. 334-340. глава 50. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) Ф Р Е Н К X. ЧАЕ ОЖП первично (в 95%) мигрируют ® изКамни желчного пузыря (обычно это холестерино вые камни). Их обнаруживают примерно у 10—15% пациентов, которым проводят холецистэктомию (25% для возраста 60 лет). И, наоборот, 5% камней ОЖП выявляют при отсутствии камней в желчном пузыре. Первичные камни протока (пигментиро ванные билирубина™ кальция) встречаются редко и часто образуются вследствие застоя жёлчи. При близительно у 50% пациентов с камнями ОЖП сим птомы заболевания отсутствуют. Клиническая кар тина заболевания может варьировать от отсутствия симптомов до проявлений токсического сепсиса (в т.ч. холангита и панкреатита). Типичные симпто мы неотличимы от холелитиаза (см. главу 49), но наличие лихорадки или желтухи позволяет пред положить наличие камней в ОЖП. Дифференци альную диагностику проводят с другими заболева ниями, такими, как алкогольный цирроз печени, гепатит и первичный билиарный цирроз. Камни ОЖП типично приводят к повыше нию активности печёночных ферментов (в 5 _ 7% случаев функциональные пробы печени остаются нормальными). Увеличение числа лейкоцитов ука зывает на холангит. В случае хронической билиарной обструкции может наблюдаться синдром пони женного (недостаточного) всасывания витамина К, что приводит к коагулопатии. Предоперационное УЗИ в 55—80% случаев позволяет выявить камни ОЖП и расширение протоков. При КТ-сканировании также можно диагностировать расширение протоков. Предоперационную ЭРПХГ назначают в случае выявления повышенного уровня билирубина сыворотки крови, желтухи или для подтверждения расширения протоков при поиске опухоли или кам ня (в частности, при указании на удаление камней желчного пузыря в анамнезе). Обструкция желчного протока опухолью обычно вызывает меньшую боль и более выраженную дилатацию протока по сравне нию с обструкцией конкрементом. МРХП — надёж ный метод выявления камней ОЖП перед предсто ящей лапароскопической холецистэктомией. Если подозревают камень ОЖП, неинвазивная МРХП может послужить идеальной альтернативой инвазивной диагностической ЭРПХГ, при этом опреде ляют необходимость диагностического обследова ния ОЖП или предоперационной ЭРПХГ и сфинктеротомии. В эру лапароскопической холецистэктомии вопрос проведения избирательной или интраоперационной холангиографии остаётся дискутабельным. Другим оптимальным методом считают пред- или послеоперационную ЭРПХГ. Типичные показания для лапароскопической хо лангиографии с целью обнаружения камней ОЖП включают: • панкреатит или желтуху в анамнезе; • множественные камни желчного пузыря; • расширенный пузырный проток или ОЖП; • повышение активности печёночных ферментов. Так или иначе наличие камней ОЖП следует пред полагать примерно в 15% случаев холецистэктомии. Если они есть, лапароскопическое УЗИ — альтер натива холангиографии. Единичный малый камень (менее 5 мм в диаметре) ОЖП, видимый с помо щью холангиографии, зачастую выходит самопро извольно, однако у пациентов с панкреатитом или желтухой в анамнезе следует удалять все камни. Промывание изотоническим раствором хлорида на трия (солевая ирригация) через дренаж ОЖП, с од новременным внутривенным введением глюкагона для ампулярной релаксации может вывести камень (см. пункт 3). При наличии триады Шарко (боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и желтуха) либо пентады Рэйнольдса (триада Шарко плюс гипотензия и изменения центральной нервной системы) в качестве начальной тактики ведения острого хо лангита следует выбрать интенсивную инфузионную терапию и антибиотикотерапию. Срочная ЭРПХГ показана, если состояние пациента не улучшается. Если ответной реакции не наблюдается в связи с об струкцией опухолью, применяют транспечёночный дренаж. Антибиотики (комплекс из трёх препара тов — ампициллин, гентамицин, метронидазол или средство широкого профиля имипенем) активны в отношении грамотрицательных (£. coli, клебсиеллы) бактерий и анаэробов (бактероиды, клостридии). В большинстве случаев отмечают хо роший ответ на назначение антибиотиков. При на личии холангита у 5—10% пациентов развивается септический шок — состояние, требующее интен сивной инфузионной терапии с мониторированием гемодинамики и дополнительным назначением ан тибиотиков. После разрешения токсического сепси са ЭРПХГ может последовать за холецистэктомией. Если нет ответной реакции, переходят к неотлож ной декомпрессии. Перед удалением желчного пузыря ЭРПХГ и сфинктеротомию производят пациентам с желтухой, холангитом, панкреатитом в анамнезе, а также при скрытом повышении активности печё ночных ферментов или при дилатации ОЖП. Если желчный пузырь удалён ранее, достаточно провести только ЭРПХГ и сфинктеротомию. Если позволяет опыт врача, проводящего ла пароскопическую операцию, предоперацион ную ЭРПХГ заменяют холедохотомией и ревизией ОЖП во время лапароскопической холецистэкто мии. Кроме того, возможна послеоперационная ЭРПХГ. Камни ОЖП следует вымывать ирригацией изотонического раствора хлорида натрия по сле расслабления сфинктера, достигаемого внутри венным введением глюкагона. С помощью лапаро скопической холедохотомии через культю пузыр ного протока можно извлечь от 80 до 90% камней с минимальными послеоперационными ослож нениями. Для извлечения камней ОЖП через пу- ® © @ ГЛАВА 50. ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ (КАМНИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА) 237 (М) © Анамнез заболевания и данные объективного обследования Острый холангит Боль Лихорадка . Интенсивная терапия, антибиотики Есть ответ Желтуха Септический шок ЭРХПГ 1 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ^ (КАМНИ О Ж П ) Нет ответа (токсический холангит) Предопера ционный Панкреатит Хронический См. «Острый панкреатит» МРХПГ Лапароскопия й I Лапароскопическая холедохотомия, холецистэктомия f Во в р е м я операции Сфинкте ротомия ® Холедохоскопия, корзинка Дормия, дилатация Диагностика Число лейкоцитов Открытая холедохотомия Исследования функции печени Амилаза Исследования свёртываемости крови УЗИ/КТ Холангиография МРХПГ Открыть Послеоперационная ЭРХПГ, сфинктеротомия Интраоперационная ЭРХПГ, сфинктеротомия (к) Неотложная 'ЧЧХ, ЭРХПГ Неотложная открытая декомпрессия с помощью ' Т-дренажа ® Трансдуо денальная сфинктеропластика Лапароскопическая холецистэктомия Биопсия, стентирование Открытая холедохотомия Чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХ), Т-образный дренаж, холангиография корзинка Д о р м и я или баллон Литотрипсия (камни > 2 с м ) Остаточные ' камни Камни извлечены 'ЭРХПГ Холедоходуоденостомия Холедохоеюностомия с анастомозом по Ру Установка Т-образного дренажа 238 зырный проток используют корзинку Дормиа или катетер — баллон Фогарти. Лапароскопический холедохоскоп вводят в ОЖП через проволочный направитель. Под контролем видеонаблюдения просвета протока камень извлекают или проталки вают с использованием французской корзинки №3. Другой метод удаления камней заключается в рас ширении сфиктера Одди путём введения в культю пузырного протока под контролем эндоскопа бал лона-катетера, который создаёт давление в 12 ат мосфер на 5 мин. Камень ОЖП вымывают ирри гацией или проталкивают инструментами, как ука зано выше. Существует риск развития панкреатита у 10% пациентов. Результаты внутрикорпоральной литотрипсии сомнительные. Послеоперационная ЭРПХГ со сфинктеро^-^ томней и экстракцией камня неудачна в 5— 10% случаев, это зависит от местных условий. По этому один из способов заключается в проведении ЭРПХГ во время операции, чтобы в случае неудачи произвести открытое вмешательство на ОЖП. /рЛ ЭРПХГ и сфинктеротомию с экстракцией камня проводят сразу при обнаружении камней. Если камни извлечь не удаётся (5— 10% случаев) или сужение желчного хода развилось в результате про растания опухоли, вводят эндоскопический стент для устранения обструкции. Токсический холангит, не поддающийся лечению антибиотиками, требует неотложной де компрессии с помощью чрескожной чреспечёночной холангиографии (ЧЧХА) или стетирования с по мощью ЭРПХГ (со сфинктеротомией или без неё). ОставшиесякамниОЖПмогутсамопроизволь^*2г н о выходить в течение 6 нед. Поэтому на этот срок следует оставить Т-образный дренаж, введён ный во время хирургического вмешательства. Если этого недостаточно, следующий шаг — рентгеногра фически направляемая экстракция с использованием Т-образного дренажа. Экстракорпоральная литотрипсия шоковыми волнами может дополнить те АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ рапию при наличии больших камней (более 2 см), а также у пациентов после неудачной ЭРПХГ или С указанием на удаление желчного пузыря в анам незе. Неотложная холедохотомия при остром холангите необходима редко, и её следует от ложить вплоть до разрешения септического шока (сопутствующая смертность составляет 30%). При невозможности альтернативного лечения проводят только открытый дренаж Т-трубкой. Лапароскопическую холецистэктомию обыч но проводят через 24—48 ч после ЭРПХГ. Рентгенографически направляемое удаление камней ОЖП (ЧЧХА или холангиография с Т-трубкой), используя корзинку или баллон, успеш но в 95% случаях, осложнения возникают у 5% паци ентов. В каждом третьем случае требуются повтор ные попытки. Холедохотомия узких жёлчных прото ков (менее 6 мм) может привести к стенозу протока, тем не менее следует попытаться провести сначала ЭРПХГ или ЧЧХА. Если при повторной холангиогра фии камня не обнаруживают, Т-трубку закрывают на 10-й день после операции и извлекают через 3 нед или повторяют экстракцию камня через Т-образный дренаж. В случае неудачи переходят к ЭРПХГ. Большинство вклиненных камней удаётся из влечь при холедохотомии, но примерно у 15% пациентоз для получения доступа к области вкли нения необходима трансдуоденальная сфинктеропластика. Другой метод состоит в холедоходуоденостомии или холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Показаниями к таким операциям считают: • множественные (более пяти) вклиненные камни; • скрытую дилатацию протока (более 2 см); • предшествовавшее хирургическое вмешательство на ОЖП. Наконец, если внутрипечёночный камень полнос тью блокирует один долевой проток и его невозмож но извлечь, то может быть необходима лобэктомия. @ © © © СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Adamek Н.Е., Kudis V., Jacobs R. et al. Impact of gallbla dder status on the outcome in patients with extracor poreal shockwave lithotripsy / / Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. - P. 624-627. Boerma D., Rauws E.A., Keylemans Y.C. et al. Wait and see policy or laparoscopic cholecystectomy after endosco pic sphincterotomy for bile duct stones: A randomised trial / / Lancet. — 2002. - Vol. 360. - P. 761-765. Costamagna G., Tringali A., Shah S.K. et al. Long-term fol low-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis and risk factors for reccurence / / Endoscopy. - 2002. - Vol. 34. - P. 273-279. Liu Th., Consorti E.T., Kawashima A. et al. Patient eval uation and management with selective use of magn etic resonance cholangiography and endoscopic retr ograde cholangiopancreatography before laparoscopic cholecystectomy / / Ann Surg. - 2001. - Vol. 234. P. 33-40. Schreurs W.H., Juttmann J.R., Stuifberger W.N. et al. Man agement of common bile duct stones: Selective endosco pic retrograde cholangiography and endoscopic sphin cterotomy / / Short and long-term results. Surg Endosc? 2002. - Vol. 16. - P. 1068-1072. Stiegmann G.V., Soper N.J., Filipi C.J. et al. Laparoscopic ultrasonography as compared with static or dynam ic sholangiography at laparoscopic cholecystectomy: A prospective multicenter trial / / Surg Endosc. — 1995.-Vol. 9 . - P . 1269-1273. Sugiyama M., Atomi Y. Risk factors predictive of late co mplications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: Long-term (more than 10 years) followup study / / Am. J. Gastroenterol. —2002. - Vol. 97. P,2699 1 2701. Wright B.E., Freeman M.L., Cummings J.K. et al. Current management of common bile duct stones: Is there a role for laparoscopic cholecystectomy and intraoper ative endoscopic retrograde cholangiopancreatogr aphy as a single-stage precedure? / / Surgery. 2002. — Vol. 132.-P. 729-735. Глава 51. Опухол и печени КРИСТОФЕР Д. АНДЕРСОН • МАРК П. КАЛЛЕРИ • РЭВИСС. ЧАРИ рассматривать одиночное узло © Общепринято вое образование в печени как опухоль и про водить обследование соответствующим образом. Симптомы, как правило, возникают в результате развития осложнений. Метастазы рака основная причина злокаче ственных опухолей печени. Бронхогенный рак — самая частая причина метастазов в печень, затем следуют рак простаты, толстой кишки, молоч ной железы, поджелудочной железы, желудка, поч ки и шейки матки. Независимые предикторы гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с циррозом печени: • мужской пол; • возраст старше 53 лет; • концентрация а-фетопротеина более 20 нг/мл. Подъём концентрации ракового эмбрионального антигена (РЭА) у пациентов с колоректальным ра ком в анамнезе обычно указывает на рецидив. УЗИ брюшной полости — основной метод скрининга и наблюдения при опухолях пече ни, но трёхфазная спиральная КТ позволяет лучше определить размер, количество и расположение но вообразований. Когда необходима дополнительная диагностика опухоли печени, применяют МРТ. При данной патологии радионуклидные методы диагно стики играют незначительную роль. Поиск метастазов, включающий КТ грудной клетки, следует выполнить для исключения генерализации процесса. У пациентов с колорек тальным раком в анамнезе применяют позитронноэмиссионную томографию для обнаружения внепечёночных метастазов. Практически никогда не возникает показаний для биопсии узелковых образований печени. При готовности пациента к операции резекцию об разования печени выполняют без предварительной биопсии. При подозрении на первичную опухоль печени можно перед лапаротомией установить ста © © ® ® © дию заболевании и провести биопсию в процессе лапароскопии. Гемангиомы могут возникать в любом воз расте, часто растут во время беременности, их обычно диагностируют при КТ или МРТ. Редко достигают больших размеров и спонтанно разрыва ются. Решение о резекции принимают при наличии симптомов или опасности травматического разры ва (например, в случае больших размеров или рас положения ниже реберной дуги). Иногда гемангиома большого размера сопровождается ощущением боли тупого характера или дискомфорта в правом верхнем квадранте живота, которые исчезают толь ко после резекции. Размер таких гемангиом, как правило, больше 5 см. Аденомы печени, чаще встречаются у жен щин молодого возраста, что связано с при менением пероральных контрацептивов. Такие аденомы, как правило, одиночны. Они склонны к кровоточивости, некрозу и разрыву приблизи тельно у трети пациентов. Возможно также злока чественное перерождение. При установлении диа гноза наилучшим методом лечения считают резек цию. Эксцизионная биопсия — надёжный метод дифференциальной диагностики между фокальной нодулярной гиперплазией (ФНГ), аденомой и ГЦК, однако следует отметить, что радиологические ме тоды исследования позволяют провести дифферен циальную диагностику между доброкачественны ми и злокачественными опухолями в 90% случаев и более. Аденому и ФНГ можно дифференцировать при биопсии: в структуре аденомы отсутствуют билиарные элементы. ФНГ редко даёт симптоматику (менее 10%). ^—' Кровотечение, разрыв и злокачественное пере рождение встречаются крайне редко. Центральное звездообразное рубцевание, обнаруживаемое при УЗИ и КТ, возможно при размерах образования более 5 см в диаметре. При отсутствии симптомов необходимости в резекции нет. ® © Рак желчного пузыря — опухоль, наиболее ча ® сто обнаруживаемая во время или после холе цистэктомии. Часто в патологический процесс во влекается печень — как в виде местного прорастания опухоли, так и путём метастазирования. Если во вре мя лапароскопической холецистэктомии возникло подозрение о распространении опухоли на печень, следует перейти на лапаротомию и рассмотреть возможность резекции печени. Радикальная резекция (т.е. резекция сегментов 4В и 5) способствует выжи ваемости и остаётся единственным шансом на изле чение. Показана при II и III стадиях заболевания. По сле проведения скрининга на отдалённые метастазы планирование резекции начинают с установления стадии заболевания с помощью лапароскопии для исключения далеко зашедших форм заболевания. У пациентов с нерезицируемыми опухолями можно применить химио- и поддерживающую терапию. Внутрипечёночная холангиокарцинома встре чается чаще, чем внепечёночная. Единственная возможность лечения — радикальная резекция. Воз можно установление стадии заболевания до лапаротомии с помощью лапароскопии. Гепатобластома — злокачественная опухоль, происходящая из эмбриональных клеток или гепатоцитов плода, которая развиается у детей млад ше 3 лет. Основной метод лечения — резекция. Ред ко встречается первичная печёночная ангиосаркома, в литературе отсутствуют упоминания о боль ных, проживших более 5 лет. Редко источни ком цистаденокарциномы может быть цистаденома; лечение оперативное. Метастазы нейроэндокринных опухолей — второе по частоте показание для резекции пе чени по поводу вторичных опухолей. Показание для резекции — необходимость облегчения симптомов. Паллиативное консервативное лечение включает октреотид, эмболизацию и химиотерапию. Приблизительно у 30% пациентов с карциномой колоректального отдела кишечника ® ® 241 ГЛАВА 51. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Боль в животе (д4) Гепатомегалия Алкоголизм Цирроз печени Потеря массы тела Злокачественное (b) новообразование Употребление оральных контрацептивов СОЛИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПЕЧЕНИ Исследования Функциональные пробы печени Маркёры гепатита а-фетопротеин (g J РЭА Ультразвук КТ (трёхфазная динамическая) МРТ Рентгенография органов грудной полости ПЭТ Поиск метастазов\м) Симптомы есть • Симптомы отсутствуют. Доброкачественная гепатобилиарная опухоль Тонкоигольная аспирационная биопсия Пункционная биопсия Лапароскопия Диагноз Фокальная узловая гиперплазия (й) Рак желчного пузыря Внутрипечёночная холангиокарцинома Первичная злокачественная • гепатобилиарная опухоль Метастазы К *-ГЦКДругие л Нейроэндокринный рак (м) Колоректальный рак н Рак молочной железы, рак почки Наблюдение Резекция Симптомы отсутствуют„ Симптомы есть Лапароскопия для установления стадии ^ Нерезектабельная — Резектабельная • См. «Гепатоцеллюлярная карцинома» Резекция Паллиативное вмешательство Резекция Симптомы есть Резекция, паллиативная поддерживающая терапия Резектабельные Резекция Нерезектабельные : Радиочастотная аблация Резектабельные . Другая локализация опухоли или метастазы аденокарциномы с неуточнённой локализацией (П) Резекция Нерезектабельные - Химиотерапия Резекция Паллиативное вмешательство © 242 выявляют метастазы в печень, из которых 10 — 20% потенциально резектабельные. Резекция — наилуч ший метод лечения. Резекция одиночных метаста зов колоректального рака может давать 5-летнюю выживаемость 40—60%. Продолжаются клиниче ские исследования эффективности адъювантной и неоадъювантной терапии. Факторы, благоприятно влияющие на выживаемость: • неодновременное проявление первичной опухоли и метастазов; • однодолевое поражение; • менее трёх метастазов; • самый большой метастаз из имеющихся менее 5 см в диаметре; • концентрация РЭА менее 200 нг/дл. Редки метастазы в печень рака молочной желе зы и почечно-клеточной карциномы. Сообще ний, оценивающих эффективность радикальной ре зекции с адъювантной химиотерапией или без неё, немного. Остаётся спорным вопрос о целесообраз ности резекции метастазов в печень при невозмож ности обнаружения первичной опухоли, но в отдель ных случаях это может быть полезным. При подтверждённых по данным биопсии ме тастазах аденокарциномы неизвестной лока лизации следует выполнить резекцию, однако такая ситуация встречается редко. Следует рассмотреть возможность химиотерапии и изученной в несколь АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ких исследованиях комбинированной терапии. Про гноз остаётся крайне неблагоприятным. Абляционную терапию используют более ча сто с целью излечения, а также в качестве пал лиативной терапии. Радиочастотную аблацию (РЧА) в настоящее время часто применяют у пациентов с нерезектабельными метастазами или противопо казаниями для операции. Многие хирурги также применяют РЧА в качестве метода, дополняющего резекцию. Эта методика постоянно развивается, а её положительное влияние на выживаемость уже доказано. Криохирургические методы использовали в прошлом, но сейчас применяют реже, поскольку это вмешательство увеличивает число системных осложнений, таких, как дыхательная и почечная не достаточность. © СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Betison III A.R. Hepatobiliary Cancer, Clinical Practice Guidelines in Oncology / / Journal of the National Comprehensive Cancer Network. — 2003. •— Vol. 1. — P. 94-108. Chari R.S., Cattery M.P. Colorectal Cancer Metastatic to the Liver. Resection and Intraarterial Chemothera py / / Cameron J.L. (ed). Current Surgical Therapy. — 7th ed. — St Louis: Mosby, 2001. Cbari R.S., Carwenlaa H., Meyers W.C. Diagnostic Imag ing in Liver Surgery / / TownsendCM. (ed). Sabiston Textbook of Surgery. — 16th ed — Philadelphia: WB Saunders, 2001. Chen Z.Y., Qi Q.H., Dong Z.L. Etiology and management of hemorrhage in spontaneous liver rupture: A repo rt of 70 cases / / World J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 8. —P. 1063-1066. Cboy P.Y., Кое )., McCall ]. et al. The role of radiofrequency ablation in the treatment of primary and metasta tic tumours of the liver: Initial lessons learned / / NZ. Med J. — 2002. — Vol. 115. — P. 1159. Delbcke D., Martin W.M., Sandier M.P. et al. Evaluation of benign vs. malignant hepatic lesions with positr on emission tomography// Arch. Surg.— 1998.— Vol. 133. —P. 510-515. Hogan B.A., Tloomton F.J., Rrennigan M. et al Hepatic me tastases from an unknown primary neoplasm (UPN): Survival, prognostic indicators and value of extensiveinvestigations / / Clin. Radiol. — 2002. — Vol. 57. — P. 1073-1077. Kuvshinoff B.W., Ota D.M. Radiofrequency ablation of li ver tumors: Influence of technique and tumor size / / Surgery. — 2002. — Vol. 132. — P. 605-611. Meyers W.C, Chari R.S., Schaffer B.K et al. Neoplasms Townsend CM. (ed). Sabiston Textbook of Surgery. — 16th ed. — Philadelphia: WB Saunders, 2001. глава 52. Гепатоцеллюлярная карцинома ЛИЗА А. РУТШТАЙН • Д Э В И Д А . ГЕЛЛЕР ГЦК — один из самых распространённых ви ® дов рака в мире. Каждый год диагностируют около миллиона новых случаев заболевания. В пери од с середины 70-х до середины 90-х заболеваемость в США увеличилась на 70%. Наибольшая заболеваемость ГЦК зарегистри рована в Мозамбике, Зимбабве и Юго-Восточ ной Азии, где она составляет 30 случаев на 100 тыс. населения в год. Высокую частоту заболеваемости также наблюдают в Японии, Греции и Африке. Бо лезнь менее распространена в Северной Европе, Ка наде и США, хотя в последнее время отмечают рост заболеваемости в США. ГЦК — эпителиальная опухоль, которая развива ется из гепатоцитов и составляет 80% всех пер вичных опухолей печени. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Обычно заболевание возникает на фоне цирроза (70% ГЦК развивается в органах, по ражённых циррозом). Существует устойчивая связь между гепатитом В и ГЦК, особенно в странах, не относимых к странам Запада В странах Запада такая связь показана для цирроза с алкоголизмом и гепати том С. Ежегодная заболеваемость ГЦК у пациентов с циррозом составляет 3—5%. Опухоли небольших раз меров обнаруживают более чем в 5 /о случаев при цир розе печени класса А (по Чайлду), при циррозе клас са В и С доля таких пациентов возрастает до 15%. К другим важным факторам риска развития цирроза, повышающим риск ГЦК, относят на рушения метаболизма, такие, как: • тирозинемия; • недостаточность а,-антитрипсина; • болезнь Вильсона; • гиперцитруллинемия; • хроническая порфирия; • первичный и вторичный гемохроматоз. Приём пероральных контрацептивов связан с раз витием аденомы печени, злокачественное перерож дение которой происходит редко. Кроме того, с раз витием ГЦК связаны: © ® ® • • • • • афлотоксины; торотраст (диоксид тория); мономер винилхлорида; мышьяк; длительный приём анаболических стероидов. ГЦК может быть диагностирована из-за появ ления клинической симптоматики со стороны живота, в связи с подъёмом концентрации а-фетопротеина, а также как случайная находка при про ведении радиологических методов обследования. Клиническая картина может включать следую щие симптомы: • потерю массы тела; • боль в верхних отделах живота; • желтуху; • асцит; • лихорадку; • симптомы хронического заболевания печени; • характерные признаки портальной гипертензии: • варикозное расширение вен; • спленомегалия; • желудочно-кишечное кровотечение; • энцефалопатию. Обнаружение заболевания в связи с появлением симптоматики более характерно для случаев с не операбельной опухолью. (у^Л УЗИ брюшной полости применяют у больных циррозом печени с повышением концентра ции а-фетопротеина при скрининге для обнаруже ния объёмного образования в паренхиме печени, а также для визуализации сосудистой патологии, свя занной с опухолью, — тромбирования опухолевых сосудов или явного прорастания опухолью сосудов. УЗИ брюшной полости — первичный визуализиру ющий метод исследования при ГЦК, чувствитель ность которого составляет 70—80%. /^Л При спиральной двухфазной КТ большинство ГЦК обнаруживают в артериальной фазе как образование с усиленной васкуляризацией. Малень кие ГЦК (менее 2 см) распознают по некоторому ® © удвоению печеночной паренхимы, потому что они кровоснабжаются преимущественно из системы во ротной вены. Чувствительность двухфазной КТ с раз дельной визуализацией фазы артериального и пор тального кровотока при диагностике ГЦК 93—96%, хотя может снижаться до 90% и ниже при опухолях размером менее 3 см в диаметре. Высокую диагно стическую значимость показывает МРТ, особенно со вспомогательным динамическим болюсным контра стированием гадолинием*. Определение содержания а-фетопротеина и УЗИ брюшной полости — наиболее широко применяемые скрининговые исследования для диа гностики ГЦК. Подъём концентрации а-фетопротеи на присутствует у 80—90% больных в Азии и 60 — 70% пациентов в США и Европе. Не существует строгого соответствия между степенью подъёма концентра ции а-фетопротеина и степенью распространения ГЦК. Дез-У-карбоксипротромбин (ДКП) — другой серологический маркёр ГЦК. Иногда при ГЦК его концентрация увеличивается. Ангиография в сочетании с двухфазной КТ повышает чувствительность при диагностике опухоли. Это можно использовать для обнаружения прорастания сосудов. Также о наличии ГЦК судят по характерному сосудистому рисунку, обнаружи ваемому в паренхиме печени. Стадия I ГЦК — одиночная опухоль любого размера, не прорастающая сосуды (T1N0M0). Стадия II — одиночная опухоль с прорастанием со судов или множественные опухоли — все размером более 5 см в диаметре (T2N0M0). В обоих случаях, как при стадии I, так и при стадии II, опухоли мо гут быть операбельны в зависимости от состояния печени (цирроз) и распространения опухоли. Иде ально подходящие для резекции пациенты не стра дают циррозом вообще или имеют цирроз клас са А, а также одиночную опухоль без метастазовВ стадии ША обнаруживают одну опухоль или более размером более 5 см, с прорастанием в воротну*0 © © ® ГЛАВА 52. ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГЦК ЭТНИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ( Б ) ЦИРРОЗ ( В ) ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ( J ) ДЕБЮТ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Д) СИМПТОМЫ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА ДИАГНОСТИКА УЗИ (G) КТ И/ИЛИ МРТ (3 ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЁРЫ АНГИОГРАФИЯ © КАНДИДАТ ДЛЯ РЕЗЕКЦИИ?- ДА (М) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОЧАГ >5 СМ 3 ОЧАГА >3 СМ КЛАСС А, В, С ПО ЧАЙЛДУ НЕТ ПРОРАСТАНИЯ СОСУДОВ НЕТ МЕТАСТАЗОВ КАНДИДАТ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ? ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЕЕ 4 ОЧАГОВ ПРОРАСТАНИЕ СОСУДОВ МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ИЛИ В ОТДАЛЁННЫЕ МЕТАСТАЗЫ СИСТЕМНАЯ ХИМИО ТЕРАПИЯ ИНЪЕКЦИЯ ЭТАНОЛА ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 245 РЕЗЕКЦИЯ ЦИРРОЗА НЕТ КЛАСС А ПО ЧАЙЛДУ ОДИНОЧНАЯ ОПУХОЛЬ МЕТАСТАЗОВ НЕТ ТПЖД? (Х) ПОДХОДЯЩИЙ ДОНОР ЛИСТ ОЖИДАНИЯ UNOS (УМЕРШИЙ) ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ MELD (>3 ОЖИДАНИЕ) РЧА© 1 ОЧАГ <5 СМ КЛАСС А/В ПО ЧАЙЛДУ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЕ >5 СМ КЛАСС А/В/С ПО ЧАЙЛДУ БИЛИРУБИН <3 (Ш) БРИДЖ-ТЕРАПИЯ РЧА/ТАХЭ/ ИТРИЙ-90 ЭТАНОЛ @ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ КЛАСС С ПО ЧАЙЛДУ БИЛИРУБИН >3 ИТРИЙ-90 ( Ч ) 246 и/или печёночные вены (T3N0M0). Стадия IIIВ — опухоль, прорастающая в другие органы (за исклю чением желчного пузыря) или опухолевая перфора ция (T4N0M0). Стадия ШС подразумевает наличие любой опухоли с метастазами в регионарные лим фатические узлы (TXN1M0). Стадия IV ГЦК — опу холь с любыми характеристиками при отдалённых метастазах (TXNXM1). В стадиях III и IV опухоль редко бывает операбельной из-за её распространён ности и цирроза печени. Степень цирроза определяет возможность и объём резекции. Известно, что пациент с нор мальной печенью может перенести резекцию 75% печени. У пациента с циррозом класса А по класси фикации Чайлда можно резецировать 50% печени, с классом В — 25%, а при циррозе печени класса С больной не перенесёт резекцию. Прогноз для паци ентов без цирроза или с минимальными его прояв лениями более благоприятный. Трансплантация печени (ТП) — хороший спо^—^ соб лечения ГЦК, так как при её проведении устраняют как опухоль, так и процесс (цирроз), на фоне которого возникла опухоль. Ещё в начале при менения ТП была выявлена взаимосвязь некоторых характеристик ГЦК с благоприятным исходом после ТП. Попытки определить оптимальный максималь ный размер и число опухолей в качестве предикторов исхода для ТП показали противоречивые результаты. Для трансплантации не подходят пациенты: • с сопутствующими заболеваниями, препят ствующими проведению трансплантации; • при наличии четырёх опухолей и более; • при прорастании опухолью сосудов и вовлечении лимфатических узлов; • при наличии метастазов. Методы лечения таких пациентов включают: • РЧА чрескожным или лапароскопическим досту пом; • трансартериальную хемоэмболизацию (ТАХЭ); • селективную внутритканевую лучевую терапию иттрием-90. Показаниями для РЧА считают цирроз печени класса А и В с одиночными опухолями размером ме нее 5 с м В настоящее время проводят клиническое ® ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ исследование применения ТАХЭ или микросфер иттрия-90 у пациентов с циррозом печени класса А, В и С с множественным поражением, опухолями более 5 см и уровнем билирубина сыворотки крови менее 3 мг/дл- Селективная внутритканевая лучевая терапия микросферами иттрия-90 предполагает внутривенное введение радиоактивных микросфер в печёночную артерию. Такая методика лечения объективно обоснована снижением концентрации опухолевых маркёров в сыворотке крови, а также уменьшением объёма опухоли по результатам КТ. От системной химиотерапии стали отказы ваться в большинстве случаев лечения ГЦК изза ограниченной её эффективности. Общий частич ный ответ на терапию в случае применения наиболее эффективного препарата (адриамицин 1 ') составляет 20% со средней выживаемостью 16 нед. Кроме того, следует отметить значительное системное токсиче ское действие этого вида лечения, у большинства па циентов возникают тяжёлые побочные эффекты. Инъекцией 99,5% этанола в ГЦК менее 5 см в диаметре чрескожно или открытым опе ративным доступом добиваются абляции опухоли в большинстве случаев. При незначительном коли честве побочных эффектов и эффективности лече ния 5-летняя выживаемость составляет 80%. Часто требуется многократная абляция, так как опухоли склонны к рецидивированию. Лучевая терапия в качестве основного метода лечения ограниченно эффективна, потому что опухоль устойчива и возникает риск лучевого гепа тита. Лучевую терапию можно использовать как со ставляющую комбинированного лечения. В предоперационном периоде обычно назнача ют исследование концентрации а-фетопротеи на, функциональные пробы печени (т.е. активность ЛАТ, ACT и уровень общего билирубина сыворотки крови, протромбиновое время и АЧТВ), двухфазную КТ брюшной полости и КТ грудной клетки. /уЧ Радиочастотная абляция подразумевает введение электрода под контролем У 3 И в центр опу холи открытым оперативным, лапароскопическим или чрескожным доступом. Электрод соединяют с радиочастотным генератором, который путём воз @ © ® ® действия высокой температуры вызывает коагуляционный некроз опухоли. РЧА можно использовать как основной метод лечения у больных с циррозом печени, которым нельзя провести резекцию печени, или в качестве временной меры у пациентов, ожи дающих трансплантацию печени. В большинстве медицинских центров США РЧА заменила криоте рапию из-за меньшей частоты осложнений. /у\ Множество методик эмболизации применяют ^-^ для лечения ГЦК, включая пенный поливинилалкоголь, частицы желатина, ивалона 4 ', гельфоам1' или липидол*', используемые как по отдельности, так и в комбинации с химиотерапевтическими средствами (например, адриамицин''', митомицинЦ или цисплатин). Эмболизация приводит к ишемическому некрозу опухоли. Комбинированные химиотерапевтические схемы с липидолом1' могут усиливать противоопухолевый эффект ввиду срод ства йодированных маслянистых препаратов к ГЦК. Хемоэмболизацию можно использовать как неоадъювантную терапию для уменьшения размеров опухоли перед резекцией, в качестве паллиативной терапии у пациентов с неоперабельными опухолями или в качестве временной меры у пациентов, ожи дающих трансплантации. В большинстве исследова ний по хемоэмболизации подтверждено увеличение пограничной выживаемости, но эти исследования не были рандомизированными. В одном мультицентровом исследовании 62% пациентов, перенёсших хемоэмболизацию, прожили в течение года, по срав нению с 44% получавших симптоматическую те рапию. В настоящее время проводят исследования ТАХЭ, включающие пациентов с циррозом печени класса А, В и С по Чайлду с множественными опухо лями, опухолями более 5 см в диаметре и концентра цией билирубина сыворотки крови менее 3 мг/дл Идеально подходят для проведения резекции печени пациенты, не страдающие циррозом, или больные с циррозом класса А по Чайлду и оди ночной опухолью без метастазов. К сожалению, ме нее 20% пациентов с диагнозом ГЦК соответствуют названным критериям. В целом наилучшие исходы наблюдают в следующих случаях: • одиночные и небольшого размера опухоли; © 248 • • • • • отсутствие прорастания сосудов; отсутствие цирроза печени; отсутствие метастазов в лимфатические узлы; полноценная резекция; фиброламеллярный тип. При ГЦК 1-й 5-летняя выживаемость составля ют 55—90% и 10—50% соответственно. Смертность у пациентов с циррозом печени и без него — 7—25% и менее 3% соответственно. Основная причина смертности после раннего операционного периода чаще всего связана с рецидивом опухоли. Хорошо известно, что основной фактор риска развития вто ричной ГЦК печени — предшествующий диагноз ГЦК. Согласно литературным данным, риск возрас тает до 40% через 2 года у пациентов с одиночной первичной опухолью. Трансплантация печени от живого донора (ТПЖД) также альтернативна у пациентов с ГЦК на фоне цирроза печени. ТПЖД была впер вые предложена в Азии, где пересадку печени от трупа производят редко, но наибольшее признание ТПЖД получила в США, где предлагается многими трансплантологическими центрами. В феврале 2002 г. внедрена система оценки по образцу конечных стадий заболеваний пе чени Model for End—Stage Liver Disease — (MELD) для распределения редких доноров печени. Система оценки MELD распределяет пациентов с циррозом печени по группам на основании риска смерти. Оче рёдность по шкале MELD (от 6 до 40 баллов) рассчи тывают по формуле, учитывающей концентрацию общего билирубина, протромбиновый индекс и уро вень креатинина сыворотки крови. Общепризнано, что на ранних стадиях ГЦК есть ограниченный пе риод, когда возможна потенциально излечивающая трансплантация, дополнительные очки по шкале MELD, согласно приоритету, присваивают паци ентам с I стадией (24 очка) и II стадией (29 очков) ГЦК. Объединённая сеть распределения органов United Network of Organ Sharing (LINOS) принима ет критерии, предложенные миланской группой: • I стадия — одиночная опухоль размером менее 2 см; ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ • II стадия — одиночная опухоль размером менее 5 см либо три или более опухоли, ни одна из кото рых не превышает 3 см (миланские критерии). Традиционная морфологическая классификация опухоль—лимфоузлы—метастазы (TNM) не обладает необходимой прогностической значимостью и не имеет отношения к выживаемости и риску реци дива ГЦК после трансплантации печени. Модифи кации как классификации TNM, так и миланских критериев основаны на: • прорастании мелких и крупных сосудов; • объёме поражения доли печени; • размере и вовлечении лимфатических сосудов. Эти недавно предложенные критерии (критерии LICSF и питтсбургские модифицированные крите рии TNM) представляются способными обеспечить более ясное выделение с учётом посттрансплантаци онной выживаемости для каждой стадии (I—IV) по классификации TNM. Внутритканевую лучевую терапию можно на значать в форме микросфер иттрия-90, кото рые вводят непосредственно в печёночную артерию. Не поражённые опухолью ткани лучше переносят эту форму лучевой терапии, чем традиционная дис танционная лучевая терапия. Повторное введение микросфер может быть назначено при резидуальной опухоли или при её рецидиве у пациентов с не операбельной ГЦК. Объективный ответ на лечение оценивают на основании данных измерений уровня а-фетопротеина и последовательной оценки резуль татов КТ брюшной полости. Неоадъювантная терапия (или временная терапия) включает РЧА, ТАХЭ, инъекцию ит трия-90 или этанола. Однократно её можно исполь зовать у пациентов, находящихся в листе ожидания с оценкой по шкале MELD, для замедления прогрессирования заболевания и компенсации увеличения времени ожидания. Эти методики лечения исполь зуют у пациентов с прогрессированием заболевания для сохранения пригодности для трансплантации. При трансплантации печени по поводу ГЦК 1и 5-летняя выживаемость составляют 42—71 и 20—45% соответственно. Улучшение исходов наблю дают при случайном обнаружении ГЦК и фиброла- меллярных вариантах. Несмотря на это, удлинение времени ожидания и отсутствие быстродоступного подходящего трансплантата приводят к прогрессированию опухоли, распространению процесса, в ре зультате чего многие потенциальные реципиенты становятся неподходящими кандидатами для транс плантации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Adam R., Akpinar Е., Johann М. et al. Place of cryosurge ry in the treatment of malignant liver tumors / / Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 39-50. Carr B.I. Hepatic artery chemoembolization for advanced stage HCC: Experience of 650 patients / / Hepatogastroenterology. — 2002. — Vol. 49. — P. 79-86. Cheng S.J., Freeman R.B., Wong J.B. Predicting the prob ability of progression — free survival in patients with small hepatocellular carcinoma / / Liver Transplantati on. — 2002. — Vol. 8. — P. 323-328. Chi-Leung L., Sheung-Tat F. Nonresectionable therapies for hepatocellular carcinoma / / Am. J. Surg. — 1997. — Vol.173. —P. 358-365. Cai-De L., Shu-You P., Xien-Chuan J. et al. Preoperative trans-catheter arterial chemoembolization and progno sis of patients with hepatocellular carcinomas: Retrosp ective analysis of 120 cases / / World J. Surg. — 1999. — Vol.23. —P. 293-300. Fong Y., Blumgart L.H. American Cancer Society Clinical Atlas of Oncology: Hepatobiliary Cancer.— 2001.— P. 43-74. Fung J., Marsh W. The quandary over liver transplantati on for hepatocellular carcinoma: The greater sin? / / Li ver Transplantation. — 2002. — Vol. 8. — P. 775-777. Goodman M., Geller D.A. Radiofrequency Ablation for Hepatocellular Carcinoma / / Carr B. (ed.). Hepatocell ular Carcinoma. In press. Harada Т., Matsuo K, Inoue T. et al. Is preoperative he patic arterial chemoembolization safe and effective for hepatocellular carcinoma?// Ann. Surg.— 1996. — Vol. 224. — P. 4-9. Holbrook R., Koo K, Ryan J. Resection of malignant prim ary liver tumors / / Am. J.Surg. — 1996. — Vol. 171 — P. 453-455. 250 Iwatsuki S., Dvorchik I., Marsh J.W. et al. Liver transplan tation for hepatocellular carcinoma: A proposal of a pr ognostic scoring system / / J . Am. Coll. Surg. — 2000. — Vol. 191. — P. 389-394. Lezoche E., Paganini A, Felliciotti F. et al. Ultrasound-guided laparoscopic cryoablarion of hepatic tumors: Preliminary re port / / World J. Surg. — 1998. — VoL 22 — P. 829-836. Marsh J.W., Dvorchik I., Bonham C.A. et al. Is the patholo gic TNM staging system for patients with hepatoma pr edictive of outcome? / / Cancer. — 2000. — Vol. 88. — P. 538-543. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Molmenti E.P., Klintmalm G.B. Liver transplantation in association with HEPATOCELLULAR carcinoma: An update of the international tumor registry / / Liver Transplan tation. — 2002. — Vol. 8. — P. 736-748. Nagasue N., Kohno H., Chang Y.C. et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma / / Ann. Surg. — 1993. — Vol.217. —P. 375-384. Yamanaka N., Tanaka T, Oriyama T. et al. Microwa ve coagulonecrotic therapy for hepatocellular ca rcinoma// World J. Surg.— 1996.— Vol.20.— P. 1076-1108. Yao F.Y., Ferrell L., Bass N.M. et al. Liver transplan tation for hepatocellular carcinoma: Expansion of the tumor size limits does not adversely impa ct survival// Hepatology.— 2001.— Vol.33.— P. 1394-1403. Yao FY., Ferrell L, Bass N.M. et al. Liver transplantati on for hepatocellular carcinoma Comparison of the proposed UCSF criteria with the Milan criteria and the Pittsburgh modified TNM criteria / / Liver Transplant ation. — 2002. — Vol. 8. — P. 765-774. глава 53. Абсцесс печени СКОТТ В. ХЕЛЬТОН Предположить амёбную инфекцию или пара © зитарную инвазию как возможную причину абсцесса печени нужно при наличии в анамнезе пу тешествия в эндемичный район, например в Мек сику, Центральную Америку или в Юго-Восточную Азию. Эхинококкоз встречается в странах, где рас пространено овцеводство. Тропический климат свя зан с амёбиазом. Наиболее частая причина пиогенного абсцес са печени — обструкция желчевыводящих протоков или холангит (35%), вызванные желчным камнем или опухолью. В прошлом наиболее частой причиной была портальная пиемия, возникавшая в результате дивертикулита, воспалительного забо левания толстой кишки или аппендицита, ослож нённого перфорацией. В настоящее время с этими причинами связано около 20% случаев заболеваний. Около 20% абсцессов печени криптогенные и связаны с другими неизвестными патологи ческими состояниями. Увеличение риска связано с этими синдро мами. Существуют классические симптомы, но кли ническая картина дебюта заболевания часто варьирует. Одиночный абсцесс может протекать скрыто, тогда как множественные абсцессы вызыва ют множество симптомов. При объективном обследовании можно пропальпировать печень, а перкуссия над рёбрами усиливает боль. Лейкоцитоз обнаруживают у большинства па циентов. Функциональные пробы печени изменены у большинства пациентов, но значительное увеличение активности ферментов отмечают редко. В последнее время процент пациентов с изменённы ми функциональными пробами печени стал умень шаться. Эти особенности, возможно, связаны с увели чением распространённости абсцессов печени среди пациентов с билиарными стентами. Повышение © ® © © © ® © активности щелочной фосфатазы сыворотки крови более характерно для холестаза по сравнению с дру гими функциональными пробами печени. Если выявлен абсцесс печени, следует провести серологическую диагностику для исключения активной амёбной инфекции или эхинококкоза. Для подтверждения диагноза амёбиаза предпочтительно определять специфический антиген Entamoeba hist olytica или проводить ПЦР. Эхинококковый абсцесс печени подтверждает увеличение титра в РНГА или IgG в твердофазном ИФА. Посевы крови и/или жёлчи (полученной при ЭРПХГ) важны, так как они положительны у половины пациентов и помогают назначить специ фические антимикробные препараты. Гной в поло сти абсцесса часто стерилен из-за предшествующей антимикробной терапии. Наличие Streptococcus millcri в крови может быть связано с абсцедированием внутренних органов. УЗИ брюшной полости — наилучший метод исследования при подозрении на заболевание желчных путей, а также у пациентов, которым сле дует избегать применения внутривенных контраст ных средств или лучевой нагрузки. Чувствительность этого метода высока (80—90%), с его помощью мож но обнаружить в ткани печени образования даже малых размеров (до 2 см). Большинство абсцессов печени обнаруживают в правой доле: в 40% случаев их диаметр составляет от 1,5 до 5 см, в 40% — 5— 8 см, в 20% — более 8 см. КТ брюшной полости превосходит УЗИ при обнаружении воздуха и абсцессов диаметром менее 0,5 см, особенно поддиафрагмальных. КТ брюшной полости — лучший метод исследования у пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, этот метод предоставляет более точную инфор мацию, необходимую для установки дренажей. ЭРПХГ показана, когда потенциальной причиной абсцесса считают желчный камень или опухоль. Чрескожная транспечёночная холангио- @ ® ® ® графия/дренирование показана в тех случаях, когда ЭРПХГ неинформативна или недоступна. Инфекционную этиологию необходимо учиты вать при определении тактики лечения. Важно дифференцировать эхинококковую кисту от амёб ного или пиогенного абсцесса, потому что при дре нировании эхинококковой кисты для предотвраще ния утечки поступающей по дренажам жидкости и анафилактического шока требуются особые меры предосторожности. Менее распространённые ми кроорганизмы, такие, как грибы и микобактерии, также могут стать причиной образования абсцессов печени. Они более часто вызывают развитие абсцес сов у пациентов с иммуносупреесией (например, при злокачественных опухолях, после транспланта ции органов, применении глюкокортикоидов, хро нических заболеваниях или в пожилом возрасте). Диагностическую чрескожную аспирацию на значают, когда этиология заболевания неизвест на или пациент тяжело болен и требуется неотлож ная терапия. Манипуляцию выполняют после обя зательного исключения эхинококковой кисты при помощи серологических исследований. Аспирация может быть как диагностической, так и лечебной. Лечебную аспирацию проводят при левосторонних и гигантских абсцессах (более 10 см). Полученный ма териал обязательно следует отправлять на посев. (г]\ Амёбные абсцессы — самые распространён^-^ ные во всём мире и составляют 10% всех аб сцессов. Инфицирование Entamoeba histolytica пре валирует в странах с субтропическим и тропическим климатом, а также в развивающихся странах, где не достаточно развиты общественное здравоохранение и санитарная работа. Иммиграция и путешествия повышают заболеваемость в развивающихся странах. Цист-формы попадают к человеку через рот вместе с контаминированными материалами. Трофоциты освобождаются и размножаются в толстой кишке, особенно в слепой кишке. Они попадают в печень через воротную вену, лимфатические сосуды или © © ПЕЧЕНИ 253 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Страна рождения и/или недавнее путешествие Предшествующее инфекционно воспалительное заболевание органов брюшной полости: (Б^ холангит, дивертикулит, панкреатит, холецистит, аппендицит Криптогенный: диабет, злокачественные новообразования цирроз, СПИД, трансплантация, иммуносупрессия Хронический гранулематоз, синдром Джоба, воспалительные/^Л заболевания кишечника vL/ Лихорадка, ночные поты, анорексия, , тошнота, потеря массы тела, диарея, (Д) боль в правом подреберье Увеличенная и болезненная печень, желтуха (Е) АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ А Инфекционная этиология Данные лабораторных исследований и визуализирующих методов исследования Лейкоциты (ж) СОЭ. Функциональные пробы печени, исследование жёлчи, щелочная фосфотаза Эозинофилия, РГА и РСК Посев крови УЗИ (к) ® ЭРХПГ (g) К Т Неосложнённый (О) Амёбный ® Пиогенный - ® Грибковый Туберкулёзный - © © Осложнённый (Ф) Специфическая антибиотикотерапия © • Метронидазол Метрюнидазол . + чрескожное катетерное дренирование под контролем УЗИ или КТ Только антибиотики г Эмпирическая антибактериальная терапия, антибиотики широкого спектра Амфотерицин В (ьр Системное лечение Противо туберкулёзная химиотерапия Чрескожное катетерное дренирование под контролем УЗИ или КТ „® Эхинококковый »- противогельминтные препараты о ®Осложненный Неосложнённый Чрескожная аспирация/ катетерное дренирование под контролем УЗИ или КТ Оперативное лечение: дренирование, резекция 254 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Неэффективность применения препаратов, актив напрямую через стенку толстой кишки, затем через ных в просвете кишечника, приводит к рецидиву брюшную полость и через капсулу печени. Амёбные инфекции примерно у 10% пациентов. абсцессы развиваются в ишемизированных некроЧрескожная аспирация или катетерное дрени тизированных тканях, что связывают с обструкцией рование показаны при: мелких венул трофоцитами и продуктами их жизне • высоком риске разрыва абсцесса; деятельности. Подобно пиогенным абсцессам, наи • размере полости абсцесса более 5 см; более часто их обнаруживают в правой доле печени. • абсцессе левой доли печени (из-за высоких показа Амёбные абсцессы, как правило, одиночные. Жало телей смертности и частоты прорыва в брюшную бы и симптомы при амёбном абсцессе печени по полость и полость перикарда); добны таковым при пиогенном абсцессе. Часто при • отсутствии клиническиого ответа на лекарствен амёбном абсцессе возбудителя не обнаруживают в ную терапию в течение 5—7 дней. испражнениях больного. Большее диагностическое Пиогенные абсцессы — наиболее типичные значение имеет серологическое исследование для обнаружения антител к Entamoeba histolytica. Важноабсцессы печени в США. Смертность при них высока и достигает 30%. Заболеваемость медленно отметить, что положительный титр может в боль возросла с 13 до 20 случаев на 100 тыс госпитализа шей степени отражать предыдущую инфекцию, чем ций. Эта тенденция, возможно, связана с агрессив текущую. Именно поэтому важную роль играют ной оперативной и неоперативной тактикой веде визуализирующие методы исследования. В дополне ния гепатобилиарных опухолей и новообразований ние к УЗИ и КТ брюшной полости можно провести поджелудочной железы (например, эмболизацией сцинтиграфию печени с изотопом технеция ( 9 9 т Т с ) печёночной артерии, стентированием желчных пу для дифференциальной диагностики амёбного аб тей). У большинства больных пиогенные абсцессы сцесса от пиогенного. Амёбный абсцесс не содержит проявляются лихорадкой и болью в животе. За ис лейкоцитов и поэтому визуализируется как «холод ключением повышения активности щелочной фосное» образование, тогда как пиогенный абсцесс со фатазы сыворотки крови и числа лейкоцитов кро держит лейкоциты и распознаётся при ецинтиграви, остальные лабораторные показатели остаются фии как «горячее» образование. в пределах нормы. Большинство пиогенных абсцес (^р\ Метронидазол — лучший препарат для лечесов возникает в правой доле печени. Предполагают, ния неосложнённых амёбных абсцессов пече что это обусловлено лучшим кровоснабжением из ни. Препарат проникает в клетку паразита путём верхней мезентериальной вены правой доли пече пассивной диффузии, затем, превращаясь в актив ни. Пиогенные абсцессы печени склонны к множе ный цитотоксичный нитросодерясащий радикал, ственному поражению. приводит к истощению запасов ферридоксина и флаводоксина. Препарат эффективен в отношении Антибиотики следует назначать сразу, как как системной, так и кишечной формы заболевания, только появляется подозрение на пиогенный а клиническое улучшение наступает в течение трёх абсцесс. Препараты для эмпирической антимикроб дней от начала лечения. Пациентам, у которых такая ной терапии выбирают с учётом активности в от терапия оказалась неэффективной, назначают хлоношении анаэробов, грамотрицательных микро рохин. После окончания лечения следует применять организмов и стрептококков. Один или несколько антимикробные препараты, действующие в просве препаратов назначают в зависимости от тяжести те кишечника, для лечения асимптоматической ко состояния и от того, какой микроорганизм подо лонизации кишечника: зревают в качестве возбудителя. Типичные схемы состоят из аминогликозида, антибиотика пеницил• йодоквинол1'линового ряда (ампициллин) и метронидазола (в ка • паромомицин; честве прикрытия на случай амёбного абсцесса). • дилоксанид. © ® ® В некоторых случаях карбапенем может заменить пенициллин, а фторхинолон — аминогликозид и пе нициллин. Посевы крови и аспирата абсцесса проводят для подбора антимикробной терапии. Выпол няют однократное микробиологическое исследова ние, антибиотикотерапию назначают в зависимости от спектра чувствительности выделенных микроор ганизмов. Длительность антибиотикотерапии зави сит от клинического состояния пациента и данных визуализирующих методов исследования. Обычно антибиотики в течение трёх недель назначают па рентерально, затем в течение следующих 4—6 нед — внутрь. В большинстве случаев абсцесс полностью рассасывается, однако возможно сохранение оста точной полости, что требует продолжения лечения. Пациентов наблюдают, через 1—2 мес после прекра щения лечения проводят КТ. /jA В отдельных случаях возможно лечение при ^—' помощи только лишь антибиотикотерапии. Изолированную антибиотикотерапию можно про водить пациентам с высоким риском, которые не перенесут выполнение вмешательства, или при на личии множественных мелких абсцессов печени. Осложнённые случаи пиогенных абсцессов печени требуют оперативного лечения. К ним относят: • неэффективность чрескожного дренирования; • крайне большие и/или многокамерные абсцессы: • наличие конкурирующего заболевания органов брюшной полости; • угрожающий или случившийся прорыв в полость перикарда или полость брюшины. /ц\ Грибковые абсцессы возникают менее часто, чем пиогенные или амёбные абсцессы печени. Грибковую этиологию следует принимать во внима ние у пациентов со злокачественными заболевани ями крови или паренхиматозных органов или при иммунодефиците (например, посттрансплантаци онном, при лечении глюкокортикоидами, у ВИЧположительных или получающих химиотерапию пациентов). Наиболее часто грибковый абсцесс вы зывает Candida albicans. Другие грибы, вызывающи абсцессы, — это аспергилл, криптококк, гистоплазма, мукормикоз. В большинстве случаев в процесс ® 256 вовлекаются печень и селезёнка. Обычно поражения множественные, их обнаруживают как гипоэхогенные зоны или образования с низким коэффициен том затухания при УЗИ или КТ соответственно. Это поражение бывает трудно отличить от пиогенного абсцесса печени. Чрескожная аспирация под кон тролем УЗИ или КТ показана для окончательного диагноза. Амфотерицин В обычно устраняет гриб ковую инфекцию печени. При абсцессах печени бактериальной, гриб ковой или микобактериальной этиологии предпочтительным лечением считают чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Эта ме тодика подразумевает как повторную чрескожную игольную аспирацию, так и длительное дренирова ние с помощью катетера. Если после аспирации экс судат накапливается снова, рекомендуют длительное дренирование с помощью катетера Игольная аспи рация — менее инвазивная дешёвая манипуляция, позволяет избежать проблем, связанных с уходом за катетером, а также даёт возможность аспирировать многокамерные абсцессы. Процент излечения при помощи аспирации достигает 60—100%, однако вы сокая частота успешного лечения связана с необхо димостью проведения более четырёх аспирации на одного больного. При проведении проспективных рандомизированных исследований обнаружено, что более эффективно лечение абсцессов печени с помо щью чрескожного катетерного дренирования (100%) в сочетании с игольной аспирацией (60% после двух аспирации и более). В среднем время полного расса сывания абсцесса одинаково (15 нед). Игольная аспи рация неэффективна при больших абсцессах с тол стой стенкой и густым гнойным содержимым. Туберкулёзные абсцессы печени возникают ред ко и чаще встречаются там, где до сих пор высо ка заболеваемость туберкулёзом. Туберкулёз печени обычно возникает в диффузной (милиарной) фор ме или в виде множественных казеозных гранулём. В этих случаях для диагностики используют визуали зирующие методы исследования. Иногда пиогенный или амёбный абсцесс печени оказывается при допол нительном обследовании туберкулёзным. Считают, что микроорганизмы попадают в печень гематоген АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ным путём из туберкулёзных очагов в лёгких через печёночную артерию или из очагов в кишечнике че рез воротную вену. У большинства пациентов клини ческая картина заболевания схожа с таковой при пиогенном или амёбном абсцессе печени. Диагностика затруднена при отсутствии симптомов туберкулёзно го поражения других органов. Часто туберкулёзный абсцесс печени встречается у пациентов, получавших лечение по поводу туберкулёза других органов, в слу чаях приобретённой лекарственной резистентности или при несоблюдении предписанного режима при ёма препаратов. Анамнез, а также диагностическая чрескожная аспирация могут быть единственными признаками туберкулёзного абсцесса. Туберкулинодиагностика и другие серологические методы могут оказаться малоинформативными при диагностике туберкулёзных абсцессов печени. Лечение включает назначение нескольких пре паратов, таких, как рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол, во время проведения дренирующих вмешательств. Многие рекомендуют применять катетерное дренирование. Обычно аб сцесс исчезает через 2—3 нед. Есть сообщения о при менении комбинированного лечения с использова нием катетерного дренирования и введения через катетер противотуберкулёзных препаратов в по лость абсцесса. Эхинококк (Echinococcus granulosus) вызывает образование гидатидных кист. Заболевание эн демично для стран с развитым овцеводством. Инфек ция происходит, когда проглоченная гидатида прони кает сквозь стенку кишки и через воротную вену по падает в печень. У инфицированных пациентов воз никают такие же симптомы, как при пиогенном или амёбном абсцессе печени. Прорыв кисты в брюшную полость может приводить к крапивнице, анафилак тическому шоку, эозинофилии и имплантации в при лежащие органы брюшной полости. В связи с этим не следует выполнять чрескожную аспирацию кист, которые могут оказаться эхинококковыми. Диагноз подтверждают с помощью реакции гемагглютинации и связывания комлемента. При наличии эхинококковых кист необхо димо их хирургическое удаление, а также на © значение противогельминтных препаратов, таких, как альбендазол, флубендазол и/или празиквантел. После хирургического вмешательства противогельминтные препараты продолжают принимать в те чение двух недель послеоперационного периода для профилактики рецидива. Изолированную лекар ственную терапию применяют у пациентов, кото рым невозможно провести хиругическое лечение. Хирургическое лечение в настоящее время предназначено для эхинококкоза, ослож нённых пиогенных, амёбных, грибковых и тубер кулёзных абсцессов в тех случаях, когда больных невозможно лечить с помощью чрескожных ме тодик. Оперативное лечение при эхинококкозе включает капитонаж, оментопластику, иссечение кисты, цистоэнтеростомию и лапароскопическое иссечение стенок кисты. Хирургическое лечение пиогенного, амёбного, грибкового и туберкулёзно го абсцесса (выполняемое открыто или лапароскопически) заключается либо в дренировании, либо в резекции. Резекция (клиновидная, сегмента или доли) выбирается в зависимости от размеров аб сцесса и степени разрушения прилежащей парен химы печени. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Akgun Y., Tacyildiz I.H., Celik Y. Amebic liver abscess: Ch anging trends over 20 years (see comments) / / World J. Surg. — 1999. — Vol. 23. — P. 102-106. Aktan A.O., Yalin R. Preoperative albendazole treatm ent for liver hydatid disease decreases the viability of the cyst// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.— 1996.— Vol. 8. — P. 877-879. Aktan AO, Yalin R., Yegen C. et al. Surgical treatment of hepatic hydatid cysts / / Acta Chirurgica Belgica. — 1993. —Vol.93. —P. 151-153. Alvarez J.A., Gonzalez J.J., Baldonedo R.F. et al. Single and multiple pyogenic liver abscesses: Etiology, clinical course, and outcome / / Digestive Surgery. — 2001. — Vol. 18. —P. 283-288. Alvarez Perez J.A., Gonzalez J.J., Baldonedo R.F. et al. Cl inical course, treatment, and multivariate analysis oi risk factors for pyogenic liver abscess / / Am. J. Surg. —' 2001. —Vol.181. —P. 177-186. 2 5 8 Andersson R., Forsberg L, Hederstrom E. et al. Percutane ous management of pyogenic hepatic abscesses / / Н Р Б Surgery. — 1990. — Vol. 2. — P. 185-188. Balik A.A., Basoglu M., Celebi F. et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: Review of 304 cases / / Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 166-169. Huang C.J., Pitt H.A., Lipsett PA. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years / / Ann. Surg. — 1996. — Vol. 223. — P. 600-607. Hughes M.A., Petri W.A.Jr. Amebic liver abscess //Inf. Dis. Clin.North Am. — 2000. — Vol. 14. — P. 565-582. Johannsen EC, Sifri CD., Madoff LC. Pyogenic liver absc esses / / Inf. Dis. Clin. Noth. Am. — 2000. — Vol. 14. — P. 547-563. Krige J.E., Beckingham I.J. ABC of diseases of liver, pancr eas, and biliary system / / BMJ. — 2001. — Vol. 322. — P. 537-540. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Marcus S.G., Walsh T.J., Pizzo PA. et al. Hepatic abscess in cancer patients: Characterization and management / / Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. — P. 1358-1364. Maxwell A.J., Mamtora H. Fungal liver abscesses in acu te leukaemia: A report of two cases / / Clin. Radiol. — 1988. — Vol. 39. — P. 197-201. McDonald M.I. Pyogenic liver abscess: Diagnosis, bac teriology and treatment / / Eur. J. Clin. Microbiol. — 1984. — Vol. 3. — P. 506-509. Petri A., Hohn J., Hodi Z. et al. Pyogenic liver abscess: 20 years' experience. Comparison of results of treatment in two periods / / Langenbecks Arch. Surg. — 2002. — Vol. 387. —P. 27-31. Pitt H.A. Surgical management of hepatic abscesses / / World J. Surg. — 1990. — Vol. 14. - P. 498-504. Rahmatulla R.H., Mofleh LA, Rashed R.S. et al. Tuberc ulous liver abscess: A case report and review of lite rature// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.— 2001,— Vol. 13. —P. 437-440. Raiak C.L., Gupta S., Jain S et al. Percutaneous treatment of liver abscesses: Needle aspiration versus catheter drain age / / AJR. — 1998. — Vol. 170. — P. 1035-1039. Rustgi A.K., Richter J.M. Pyogenic and amebic liver abs cess / / Med Clin. North Am.— 1989.— Vol. 73,— P. 847-858. Sharma M.P., Rai R.R., Acharya S.K. et al. Needle aspi ration of amoebic liver abscess// BMJ.— 1989.— Vol. 299, —P. 1308-1309. Глава 54. Острый панкреатит АЛЕКСАНДР С. РОЗЕМЕРДЖИ • Ш А Р О Н А Б. РОСС панкреатит — распространённое за ® Острый болевание, которое различается по тяжести и прогнозу. Диагноз острого панкреатита может быть основан на совокупности симптомов и при знаков, включая боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту и желтуху с повышением актив ности амилазы сыворотки крови и гиперлипидемией. Изолированного повышения активности ферментов поджелудочной железы недостаточно для диагноза, так как существуют и внепанкреатобилиарные причины возникновения боли в живо те в сочетании с повышением активности амила зы сыворотки крови. Примерно у 80% пациентов приступ протекает легко, разрешается спонтанно, смертность низка. Панкреонекроз развивается примерно у 20% пациентов. Впоследствии у па циентов могут возникать системные осложнения, например секвестрация жидкости, РДСВ, печё ночная и почечная недостаточность, гипотензия. Смертность повышается до 40% в случае тяжёлого острого панкреатита. Множество этиологических факторов могут при вести к развитию острого панкреатита. Наиболее частые — холедохолитиаз и алкоголь. Эти факторы встречаются в США у 40 и 30% больных соответ ственно. Исследование активности амилазы и липазы сыворотки крови используют для подтверж дения диагноза, хотя степень повышения этих по казателей не коррелирует с тяжестью заболевания. У некоторых пациентов не наблюдают подъёма активности амилазы и/или липазы. Увеличение дефицита оснований, гематокрита, креатинина и АМК возникает в ответ на гемоконцентрацию. Активность трипсина сыворотки крови — наибо лее точный лабораторный признак панкреатита, однако удобные методы оценки этого показате ля ещё недоступны. Экспресс-метод диагностики панкреатита с помощью тест-полосок, основан ный на хроматографическом измерении трипси- ногена-2 мочи, был разработан Kemppainen и соавт. Отрицательный результат теста на трипсиноген-2 мочи исключает острый панкреатит с высо кой вероятностью, в то время как положительный результат означает, что пациенту следует провести дополнительное обследование. Критерии Рэнсона, шкала APACHE II и шкала полиорганной недоста точности предоставляют прогностическую инфор мацию в момент поступления и, за исключением критериев Рэнсона, их можно оценивать повтор но для мониторинга прогрессирования заболева ния. Критерии Рэнсона включают 11 признаков, с помощью которых оценивают тяжесть острого панкреатита (табл. 54—1). Наличие у пациентов менее трёх признаков ука зывает на лёгкий панкреатит, тогда как выявление более трёх признаков сопряжено с высоким риском развития тяжёлого панкреатита и летального ис хода. APACHE II (Acute physiology score and chronic health evaluation) — шкала оценки нарушения физиологических функций и хронических заболе ваний. А. Физиологические параметры: • температура (°С); • среднее АД (мм рт.ст.); • пульс; •чдд; • р 0 2 и рН артериальной крови; • натрий и калий сыворотки крови; • креатинин сыворотки крови (мг/дл); • гематокрит (%); • число лейкоцитов; • оценка по шкале ком Глазго; • уровень бикарбонатов сыворотки крови (моль/л). B. Возраст. C. Оценка хронических заболеваний. Оценка по шкале APACHE II равна сумме всех пунктов (А, В, С). Эта система позволяет ежеднев но оценивать эффективность проводимого лечения. Число баллов, равное 9, предсказывает лёгкое тече ние панкреатита и более высокую частоту выжива емости; число баллов более 13 отражает тяжёлый острый панкреатит и высокую вероятность леталь ного исхода. Принципы лечения острого панкреатита лёг кой и средней степени тяжести (по критериям Рэнсона — менее трёх признаков). • Внутривенная гидратация. • Голод, покой кишечнику. • Купирование боли. Дополнительное лечение — угнетение панкреати ческой секреции и ингибиторы протеаз — обычно не улучшает клиническое течение заболевания. Эвакуа ция содержимого желудка не имеет преимуществ, когда проводится рутинно. Однако возможность её Таблица 54-1. Критерии оценки тяжести острого панкреатита Критерии оценки при поступлении Критерии оценки в течение первых 48 ч Возраст старше 55 лет Число лейкоцитов более 16х109/л ЛДГ более 350 МЕ/л ACT сыворотки крови более 250 р/дл Глюкоза плазмы крови более 200 мг/дл Снижение гематокрита более 10% Секвестрация жидкости более 6 л Увеличение азота мочевины крови более 5 мг/дл Кальций сыворотки крови менее 8 мг/дл р0 2 менее 60 мм рт.ст. Дефицит оснований более 4 ГЛАВА 54. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Анамнез заболевания и объективное •—ч обследование (Ау пациента Боль в эпигастрии Тошнота и рвота Желтуха Симптомы системного поражения Приём лекарств Камнеобразование Приступы Голод в анамнезе Назога-^ заболевания стральныи зонд Инфузионная терапия ОСТРЫЙ Купирование ПАНКРЕАТИТ боли Антибиотики? Лабораторные данные Амилаза/липаза сыворотки крови Панкреатические изоферменты Гематокрит Число лейкоцитов Газовый состав артериальной крови Кальций сыворотки крови Азот мочевины крови Глюкоза плазмы крови ЛДГ ACT УЗИ © Желчные камни Лёгкий Нет желчных камней Искуственная вентиляция лёгких (ИВЛ) ЭРХПГ(Ю кт(Ж) 261 Холецистэктомия Избегать приёма наркотиков, алкоголя, рассмотреть возможность анатомических или мета болических причин (например, Pancreas divisum) СИ} . Панкреонекроз Гемодинамическая Нет улучшения поддержка Питательная поддержка Улучшение Холангиография Нет панкреонекроза Аспирация под контролем' КТ Перитонеальный лаваж Инфицирование Нет инфицирования Нет улучшения Улучшение Некрэктомия Поддерживающее лечение, ведение как при лёгком течении панкреатита 262 применения следует рассмотреть у пациентов с рво той и нарушением сознания. Пациентам с лёгким или средней степени тяжести течением билиарного панкреати та до выписки следует провести лапароскопиче скую холецистэктомию [раннюю (менее чем через 4 дня после приступа) при лёгком панкреатите или позднюю (более чем через 14 дней после приступа) при более тяжёлой форме] для профилактики буду щих приступов острого панкреатита. Следует прове сти интраоперационную холангиографию; при обна ружении камней в ОЖП его вскрывают и удаляют камни лапароскопически во время той же операции или эндоскопически в послеоперационном периоде в сочетании со сфинктеротомией. Принципы лечения тяжёлого острого панкреа тита (более трёх признаков по шкале Рэнсона). • Госпитализация в отделение интенсивной терапии. • Внутривенная гидратация. • Запрещение питания через рот, покой кишеч нику. • Назогастральная интубация с эвакуацией желу дочного содержимого. • Купирование боли. • Искусственное питание — полное парентеральное питание (ППП) с постепенным переходом на энтеральное питание через зонд. • Замещение функций других органов и систем (оксигенотерапия, И ВЛ, гемодиализ). • Профилактическое назначение антибиотиков/ противогрибковых препаратов. Профилактиче ское назначение антибиотиков достоверно умень шает число осложнений и смертность при остром панкреатите, но польза их при лёгком и остром панкреатите средней степени тяжести не столь очевидна. Имипенемы — препараты первого ряда ввиду их высокой концентрации в паренхиме пе чени и широкого спектра действия. • Лечение непосредственных причин, вызвавших острый панкреатит. ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ У малочисленной группы пациентов в крити ческом состоянии, если отсутствует улучшение на фоне проводимого лечения, может быть полез ным раннее восстановление проходимости общего желчного протока. Если результаты УЗИ подтверж дают наличие желчных камней, то ЭРПХГ, сфинктеротомия и удаление камня в течение 48 ч снижают смертность. Проведение холецистэктомии отклады вают до улучшения состояния, но обычно проводят во время той же госпитализации. Пациентам с тяжёлым панкреатитом сле дует проводить динамическую КТ, усилен ную пероральным или внутривенным введением контрастного вещества. Обнаружение накопления жидкости в перипанкреатической клетчатке, псев докист или перипанкреатического некроза не счи тают абсолютными показаниями к оперативному лечению. При отсутствии ухудшения состояния или сепсиса следует назначить поддерживающую терапию. Однако пациентам с высоким риском развития септических осложнений в случае вы явления при КТ зон снижения кровотока (подо зрение на некроз) следует провести тонкоиголь ную аспирационную биопсию (ТАБ) с окраской по Граму и посевом на питательные среды для диагностики инфекции. Если при ТАБ получены данные об асептическом некрозе, медикаментоз ное лечение в течение следующих 24—48 ч должно быть максимально активным. Однако при отсут ствии улучшения состояния полезным может быть перитонеальный лаваж или некрэктомия. В случае обнаружения инфицированного некроза внутри венно назначают антибиотики широкого спектра действия и противогрибковую терапию, а также рекомендуют провести некрэктомию. Риск смер ти пациента с крайне тяжёлым перипанкреатическим некрозом может быть снижен с 40 до 10% при агрессивном хирургическом лечении. Перитонеальный лаваж у пациентов с тяжё ® лым острым панкреатитом используют в неко торых центрах как дополнительный метод лечения. Его применяют для облегчения элиминации токси ческих веществ, накопившихся в брюшной полости. Однако в ходе многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований целесообразность проведения его не доказана. Считается, что чрескожное дренирование перипанкреатического некроза не улучшает прогноза. Авторы поддерживают это мнение. Од нако результаты открытого и закрытого дрениро вания после некрозэктомии сопоставимы. Только при крайне тяжёлом перипанкреатическом не крозе может играть положительную роль некрозэктомия с марсупиализацией. Панкреатэктомию применяют редко, только при лечении тяжёлого панкреатита. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Andriulli A., Leandro С, Clemente R. et al. Meta-analysis of somatostatin, octreotide, and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis / / Aliment. Pharmacol. Ther. — 1998. — Vol. 12. — P. 237-245. Kemppainen E.A., Hedstrom J.I, Puolakkainen PA. et al. Rapid measurement of urinary trypsinogen—2 as a scr eening test for acute pancreatitis / / N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. — P. 1788-1793. Mayer A.D., McMahon M.J., Corfield A.P. et al. Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the treatment of severe acute pancreatitis / / N. Engl. J. Med. — 1985. — Vol.312. —P. 399-404. Rosemurgy A.S., Bloomston M. The Management of Panc reas Divisum / / Cameron J. (ed). Current Surgical The rapy. — 7th ed. — St. Louis: Mosby. — P. 533-538. Sarr M.G, Sanfey H., Cameron J.L. Prospective, rand omized trial of nasogastric suction in patients with acute pancreatitis / / Surgery.— 1986.— Vol. 100.— P. 500-504. Tang E., Stain SC., Tang G. et al. Timing of laparoscop ic surgery in gallstone pancreatitis / / Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130. — P. 496-499. Глава 55. Хронический панкреатит Х А Н Г Х О • ЧАРЛЬЗ Ф . Ф Р И Хронический панкреатит часто приводит к постоянной или рецидивирующей боли, экзокринной и эндокринной недостаточности под желудочной железы, а также к похуданию. Болезнь может дебютировать осложнениями — обструкци ей желчных путей или двенадцатиперстной киш ки, псевдоаневризмой и тромбозом селезёночной вены. Хронический панкреатит — воспалительный процесс, сопровождающийся замещением нор мальной ткани поджелудочной железы фиброзной, часто с образованием стриктур протоков и внутрипротоковой кальцификацией. Лечение хронического панкреатита преимущественно паллиативное. Иде альное лечение хронического панкреатита должно предотвращать развитие злокачественного новооб разования, обеспечивать длительное обезболивание и устранять местные осложнения. Оперативное лече ние должно быть безопасным и простым, насколько это возможно, с учётом сохранения оставшихся воз можностей экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы. Следует выполнить диагностические исследо вания, объективно подтверждающие наличие хронического панкреатита, особенно в случаях, когда единственная жалоба — боль в животе. В период обо стрения хронического панкреатита может возникать повышение активности амилазы сыворотки крови у больных. Наличие стеатореи можно подтвердить ис следованием на содержание жиров в кале. Исследова ние со стимуляцией экзокринной функции поджелу дочной железы занимает много времени, кроме того, его результаты имеют значение только при далеко зашедшем заболевании. Визуализирующие исследо вания, позволяющие оценить изменения структуры поджелудочной железы, включают ЭРПХГ, спираль ную динамическую КТ и МРХП. Боль в животе, вызванная хроническим пан креатитом, может быть интенсивной, до статочно часто вызывает зависимость от нарко- тических анальгетиков. У большинства пациентов полезно раннее хирургическое вмешательство до возникновения наркотической зависимости. До сих пор нет единой точки зрения о механизмах, вызывающих боли при хроническом панкреатите, а также и о лучшем методе лечения болевого син дрома. Считая, что боль, вызванная внутрипротоковой гипертензией и гиперстимуляцией поджелу дочной железы после еды, может только частично объяснить возникновение комплексного болевого синдрома при хроническом панкреатите. Исследо вания, проведённые в настоящее время, подтверж дают, что в основе болевого синдрома, вызываемо го хроническим панкреатитом, фактически лежат нейропатические изменения (например, разру шение нервов и периневральных структур) и из менения нейротрансмиттеров. С другой стороны, внутрипротоковая гипертензия может вызывать эффект компартмент-синдрома паренхимы желе зы, приводя к рубцеванию и фиброзу, и стать при чиной нейропатических изменений. Клинически значимая обструкция ОЖП воз никает у 10 — 20% пациентов с хроническим панкреатитом. При отсутствии хронической боли в животе одинаково эффективны как холедохоеюностомия по Ру, так и холедоходуоденостомия. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз — опера ция выбора при непроходимости двенадцатиперст ной кишки, вызванной хроническим панкреатитом при отсутствии хронического болевого синдрома. Если болевой синдром есть, можно применить опе рацию Фрея или Бегера не только для устранения болевого синдрома, но и для полной декомпрессии ОЖП. В качестве альтернативы можно предложить вариант классической операции Уиппла (ПДР), с по мощью которой достигают некоторого положитель ного эффекта. Псевдоаневризмы при хроническом пан креатите чаще затрагивают селезёночную артерию, нижнюю и верхние панкреатодуоде- ® нальные артерии и их ветви. Лучше всего лечить псевдоаневризмы с помощью ангиографической эмболизации. Дальнейшее хирургическое лечение не требуется, редко возникает необходимость в хирургическом лечении псевдокист, часто сопро вождающих псевдоаневризмы. Пациентов на блюдают и в случаях, если псевдокисты спонтанно рассасываются вслед за ангиографической эмболизацией псевдоаневризм. Такая тактика оправ дана, потому что более 60% псевдокист спонтанно рассасываются и только немногие из оставшихся могут приводить к появлению симптомов. Пока зания к резекции поражённой патологическим процессом поджелудочной железы или к лигированию соответствующих артерий возникают редко, за исключением случаев, когда попытки остановки кровотечения с помощью ангиографи ческой эмболизации оказываются неэффектив ными. Выраженность левосторонней портальной гипертензии из-за тромбоза селезёночной вены можно уменьшить с помощью ангиографической эмболизации селезёночной артерии. Нет необхо димости проводить спленэктомию, за исключени ем случаев, когда процесс вызывает кровотечение из варикозно расширенных вен желудка. Разрыв протока поджелудочной железы может привести к развитию асцита или к появлению свища. Это состояние может носить упорный харак тер, если связано с непроходимостью или стрикту рой проксимального отдела протока поджелудоч ной железы. Попытка применения ППП оправдана, так как в этом случае некоторые свищи закроются самостоятельно. Эффективность терапии аналогами соматостатина не доказана и не общепринята. Если панкреатическая фистула не закрывается в резуль тате консервативной терапии, следует выполнить внутреннюю дренирующую операцию — гастроеюностомию по Ру с анастомозом петли тощей кишки и сформировавшегося свища на поверхности под желудочной железы. А наом неек зтизавбноолеевания и б ъ обследование пациента Недостаточное питание Сахарный диабет Стеаторея Боль А тон меи ослноаж нчиеяские Х РА О НК И ЕС И П Н РЧ ЕА ТК И ТЙ А Л исасблоердаотвоарнниы яе Грлою козанатполщ азм ы к в и а к Ф уон кциоп неач леьн ни ые (В п р б ы Иисзсулаелдиозваацниияе секреции В ГЛАВА 55. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ 265 ряекция недостаточного Проксимальное поражение Операция Whpipel, Beger, Frey (Р) пиК таонри П рокд оеалтьон аяностомия п а н р е ю Д и с т а л ь н о е п о р а ж е н и е (л) Хроническая боль • Заместительная терапия и л и д идсотч алньон аяжреелзеезкы ция п о д ж е л у й (М) ферментами Отказ от алкоголя (и) Блокаторы Н-р 2е цепторов Диаметр протока <3~4 мм (Д) Спланхноэктомия Обструкция желчных протоков Холедохоеюностомия О б с т р у к ц и я (безболевая) • Обструкция © Гастроеюностомия С о с у д и с т ы е осложнения двенадцатиперстной кишки ->• Псевдоаневризма Ангиографическая эмболизация Ангиографическая Т ' ромбоз селезёночной вены Спленэктомия эмболизация Псевдокисты См. главу «Псевдокисты» (нж )еатический П а к р П отлан ни оее парентеральное Пан карсетаотом ею нм остом ияРу авсцп илте,врсавлиьщ п и с а н о з о п о Н е р а з р е ш а е т с я полость ную окдаочзреесн и енонеа зП л о т в е н новообразование Поиск метастазов Проксимальное поражение • i Операция Уиппла Д и стаелльундаоячнорйезекж ци яезы п о д ж е л Дистальное поражение 266 Сложно оценить риск рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкре атитом, но стандартная распространённость в раз личных популяционных исследованиях составля ет 18,5—26,7 по сравнению с числом ожидаемых случаев в обычной популяции. Дифференциальная диагностика между воспалительным инфильтра том и злокачественным новообразованием может быть крайне трудна даже при использовании самых современных визуализирующих методов исследо вания. В таких случаях может быть полезным при менение эндоскопического УЗИ с тонкоигольной аспирацией мелких образований (менее 2 см в диа метре). При наличии сомнений у пациентов с уве личением головки поджелудочной железы предпо чтительно выполнение операции Уиппла (ПДР), чем любой модификации резекции головки подже лудочной железы с сохранением двенадцатиперст ной кишки. Обособленные образования в теле или хвосте поджелудочной железы можно эффективно удалить с помощью дистальной панкреатэктомии, часто со спленэктомией. При медикаментозном лечении хрониче ского панкреатита особое значение придают коррекции мальабсорбции и снижению секреции поджелудочной железы назначением таблетированных форм ферментов поджелудочной железы для облегчения всасывания жиров, белков и других питательных веществ. Протеолитические ферменты могут угнетать секрецию холецистокинина двенад цатиперстной кишкой и, таким образом, снижать холецистокинин-индуцированную стимуляцию фиброзирования поджелудочной железы. Коррекцию мальабсорбции важно провести до хирургического вмешательства по поводу анатомической аномалии поджелудочной железы. Продолжение потребления алкоголя ускоряет дальнейшее ухудшение экзокринной и эндо кринной функций поджелудочной железы. Важно привлечь пациента к раннему лечению алкогольной абстиненции. Одинаково важно осознавать, что от каз от алкоголя может замедлить, но не остановит прогрессирующее ухудшение экзокринной и эндо кринной функций поджелудочной железы. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Резекция поджелудочной железы при хрони ческом панкреатите обоснована допущением, что полное удаление поражённых патологическим процессом тканей железы устранит болевой син дром, не влияя на причину заболевания. При пора жении проксимальных отделов железы при хрони ческом панкреатите на протяжении десятилетий стандартная операция — различные модификации классической операции Уиппла (ПДР). Несмотря на это, операцию Уиппла (ПДР) медленно вытесня ют модификации резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной киш ки, такие как операция Бегера или Фрея. В связи с плохим качеством жизни, обусловленным эффекта ми ятрогенной экзокринной и эндокринной недо статочности после тотальной панкреатэктомии или 85—95% дистальной панкреатэктомии, редко обо сновано их применение при хроническом панкре атите. Тотальную панкреатэктомию не выполняют даже при долгосрочном гарантированном устра нении болевого синдрома, примерно в 20% случаев операция не приносит результата. Продольная панкреатоеюностомия (ППЕ) по Пуэстау (Puestow) в модификации Пэртингтона—Рошелль (Partington-Roehelle) может быть эффективна, когда проток поджелудочной желе зы повреждён патологическим процессом только в пределах тела или хвоста поджелудочной железы, а также если головка и её часть протока нормальна или обнаруживается при лёгкой пальпации во вре мя операции. В качестве альтернативы у пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной же лезы может быть эффективна дистальная панкреатэктомия. Когда головка поджелудочной железы уплотнена и увеличена, важно, чтобы резекция го ловки с сохранением двенадцатиперстной кишки (как операция Бегера, так и Фрея) была выполнена с адекватным дренированием Вирсунгова и Санториниева протока, протока крючковидного отростка и его притоков, а также любых ретенционных кист. Пациенты с хроническим панкреатитом и нерасширенным протоком (т.е. протоком менее 3—4 мм в диаметре) и без каких-либо структурных повреждений подлежат хирургическому лечению. © Например, при наличии стриктур, псевдокист или ретенционных кист выполняют двустороннюю торакоскопическую спланхнэктомию с минимально инвазивным доступом у тщательно отобранных па циентов из данной группы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Adams D.B., Ford М.С, Anderson МС. Outcome after раncreatico—jejunostomy for chronic pancreatitis / / Ann. Surg. — 1994. — Vol. 219. — P. 481-489. Beger H.G, Schlosser W., Firiess H.M. et al. Duoden um-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A singlecentre 26-year experience// Ann. Surg.— 1999.— Vol. 230. —P. 512-523. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W. et al. Randomized tr ial of duodenum—preserving pancreatic head resection versus pylorus—preserving Whipple in chronic pancre atitis / / Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 169. — P. 65-69. Frey C.F., Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticoieiunostomy in the management of patients with chro nic pancreatitis / / Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 492-507. Howard T.J., Swofford J.B., Wagner D.L. et al. Quality ol life after bilateral thoracoscopic splanchnicectomy: Long—term evaluation in patients with chronic pan creatitis / / J. Gastrintest. Surg. — 2002. — Vol. 6. — P. 845-854. Hutchins M.S., Hart R.S., Pacifico M. et al. Long-term re sults of distal pancreatectomy for chronic pancreatitis in 90 patients / / Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236. — P. 612-618. Izbicki J.R., Bloeche C, Knoefel WT. et al. Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancreatitis of the head of the pancreas: A randomized study / / Chirurg. — 1997. — Vol. 68. — P. 369-377. Izbicki J.R., Bloechle C, Broering DC. et al. Extended dra inage versus resection in surgery for chronic pancreat itis: A prospective randomized trial comparing the lon gitudinal pancreaticojeiunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus—preserving pancreaticoduo-deneetomy / / Ann. Surg. — Vol. 28. — P. 771-779. 268 Jordan Р.Н., Pikoulis М. Operative treatment for chro nic pancreatitis pain / / J. Am. Coll. Surg.— 2001.— Vol. 192. —P. 498-509. Klempa I., Spatny M., Menzel J. et al. Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: A prospective, ran domized, comparative study after duodenum—preser ving resection of the head of the pancreas versus Wh ipple's operation// Chirurg.— 1995.— Vol.66.— P. 350-359. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Cavallini G. et al. Panc reatitis and the risk of pancreatic cancer / / N. Engl. J. Med. - 1993. — Vol. 328. — P. 143-147. Malka D., Hammel P., Maire F. et al. Risk of pancreatic adeno-carcinoma in chronic pancreatitis / / Gut. — 2002. — Vol. 51. — P. 849-852. Markowitz J.S., Rattner D.W., Warshaw al. Failure of sym ptomatic relief after pancrearicojejunal decompression for chronic pancreatitis: Strategies for salvage / / Arch. Surg. — 1994. — Vol. 129. — P. 374-379. Nealon W.H., Townsend CM. Jr., Thompson J.C. Oper ative drainage of the pancreatic duct delays furcrional impairment in patients with chronic panccatitis: A prospective analysis / / Ann. Surg. — 11 S<S. — Vol.208. —P. 321-329. Talamini G, Falconi M., Bassi C. et al. Incidence of ;ancer in the course of chronic pancreatitis / / Am. J. Gistroenterol. — 1999. — Vol. 94. — P. 1253-1260. глава 56. Псевдокисты поджелудочной железы МЭТЬЮ М. ХАТТЕР • ДЭВИД В. РАТТНЕР Подозрение на псевдокисту возникает в тех © случаях, когда у пациента с острым панкреати том или травмой поджелудочной железы сохраняет ся симптоматика в течение 10—14 дней. Постоянная боль, тошнота, рвота и раннее насыщение — самые частые жалобы. Псевдокисты поджелудочной железы — ско пление жидкости, которое возникает из-за воспалительного процесса, спровоцированного бога тым ферментами секретом поджелудочной железы, излившимся из разорвавшихся протоков в прилежа щие ткани. Разрыв протоков может быть вторичным по отношению к панкреатиту (как острому, так и хроническому) или травме. Стенка псевдокисты об разована фиброзной тканью брюшины, ретроперитонеального пространства и/или серозной оболочки прилежащих органов. Отсутствие эпителиальной выстилки позволяет дифференцировать псевдоки сты от кистозных новообразований и врождённых кист поджелудочной железы. В процессе своего раз вития псевдокисты проходят ряд последовательных стадий: чётко предсказуемое прогрессирование вос палительного инфильтрата в острое скопление жид кости и, в конечном счёте, образование инкапсули рованного скопления жидкости, богатой амилазой, ограниченного фиброзной стенкой. Этот процесс занимает от четырёх до шести недель. Более 50% острых скоплений жидкости рассасывается само стоятельно и никогда не становится зрелыми псев докистами, поэтому любое вмешательство следует отложить на срок до шести недель от начала заболе вания, хотя это утверждение можно оспорить ввиду опасности развития нагноения. Активность амилазы сыворотки крови подни мается на 50% выше нормы. КТ брюшной поло сти — предпочтительный метод для уточнения диагно за, позволяющий установить анатомические особенно сти, что помогает в дальнейшем ведении пациента Если в анамнезе пациента есть указание на хронический панкреатит, важно определить, что это — острый процесс или обострение хрониче ского состояния, когда важно решить, стоит ли огра ничиться наблюдением и установлением момента самостоятельного разрешения или это хроническая проблема, в случае которой следует действовать не медленно. Большинство пациентов с хроническим панкреатитом относятся к последней категории. Патогенез псевдокист поджелудочной железы у пациентов без сопутствующей симптомати ки в настоящее время пересматривают. Историче ски сложилось, что рекомендуют оперировать все псевдокисты, если они сохраняются более 6 нед. Большинство исследований, проведённых в настоя щее время, показывают высокую частоту самостоя тельного разрешения процесса (57—60%) и низкую частоту осложнений (3—9%) при выжидательной тактике у пациентов при отсутствии симптоматики. Именно поэтому пациентам с псевдокистами под желудочной железы не проводят хирургического лечения, их наблюдают амбулаторно и периодиче ски проводят КТ брюшной полости. Дренирование показано только в случаях, когда есть клинические проявления или возникают осложнения, а также при крупных псевдокистах. Строгие критерии необ ходимости дренирования псевдокист в зависимости от размера отсутствуют. Пациентам с клиническими проявлениями, а также если псевдокисты не рассасываются в течение 6 нед, показано дренирование. Симптомати ка может сохраняться при обструкции ЖКТ и/или желчевыводящих путей вследствие наличия объёмно го образования или воспалительного процесса. Желтуха возникает при обструкции желче выводящих путей как из-за компрессии их псевдокистой, так и из-за фиброза головки подже лудочной железы. Именно поэтому обструкцию желчевыводящих путей можно устранить путём дренирования псевдокисты. Холангиографию сле дует провести после декомпрессии псевдокисты для оценки размеров общего желчного протока. При ® сохранении сужения дистального отдела общего желчного протока после декомпрессии псевдокисты рассматривают возможность наложения обходного желчно-кишечного анастомоза (холедоходуоденостомия или холедохоеюностомия). Разрыв псевдокисты может вызвать боль в ре зультате развития химического перитонита при попадании в брюшную полость жидкости, бо гатой ферментами. Также может сформироваться свищ или панкреатический асцит. Кровотечение может возникать в результате аррозии прилежащих сосудов эластазой или другими ферментами жидкости, наполняющей псевдокисту. Кровотечение может происходить в полость псевдокисты, в ретроперитонеальное про странство или двенадцатиперстную кишку, если есть сообщение между псевдокистой и двенадцатиперст ной кишкой через общий панкреатический проток. Часто при помощи ангиографии и эмболизации уда ётся установить источник и остановить жизнеугрожающее кровотечение. Оперативное дренирование и возможная резекция могут быть необходимы при инфицировании и для предотвращения повторного кровотечения. Анамнез предшествующих провоцирующих факторов важен как для уточнения диагноза, так и для определения последующей тактики лече ния кистозных заболеваний поджелудочной железы. Кисты в поджелудочной железе или расположенные вблизи от неё при отсутствии в анамнезе панкреати та или травмы рассматривают как кистозное ново образование, пока не доказано обратное. Обнаруже ние при КТ перегородок в кисте или множествен ных кист, особенно у женщин среднего возраста, должно вызывать подозрение в отношении кистоз ных новообразований. Пробы кистозной жидкости на содержание муцина исключают воспалительную псевдокисту. Обнаружение муцина — основание для проведения лечения кистозного новообразования Другие маркёры, например РЭА, СА 19-9, менее' ® ГЛАВА 56. ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Анамнез заболевания , и объективное ч*3/ обследование пациента Панкреатит: острый, хронический Травма Алкоголизм Желчная колика Боль в животе Желтуха Объёмное образование в животе Маленькая или стабильная Симптомов нет Наблюдение Исследования Амилаза, липаза сыворотки крови Функциональные пробы печени ( R j Количество лейкоцитов КТ органов брюшной полости с контрастированием УЗИ Наблюдение Увеличивается © ПСЕВДОКИСТА Острое скопление », ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ жидкости (4-6 нед.) ЖЕЛЕЗЫ 4 271 Дренирование (м) Чрескожное (Л) ? ЭРХПГ Хронический панкреатит Симптомы есть (Ж) Боль Эндоскопическое Обструкция (З) Желтуха Разрыв ОД Кровотечение Инфекция Нет указаний на поражение поджелудочной — железы в анамнезе заболевания Исключить кистозное новообразование Хирургическое Ангиограмма Гнойная/ некротическая Внутреннее Нет (к Исследование кистозной жидкости Наружное Увеличение активности амилазы сыворотки крови Муцин, повышение концентрации СЕА Эпителий при биопсии стенки кисты Нет Да Резекция 272 надёжны в подтверждении или исключении диа гноза кистозного новообразования. Биопсия стенки кисты во время операции обязательна для оценки наличия или отсутствия эпителиальной выстил ки внутренней поверхности кисты. К сожалению, эпителиальная выстилка может отсутствовать на большей части поверхности кистозного новообразо вания, поэтому принимать окончательное решение о резекции (при кистозных новообразованиях) или дренировании (при псевдокистах) приходится на основании клинической картины. Воспалительное осложнение следует подо зревать при наличии лихорадки и/или лейко цитоза, особенно у тех пациентов, которым ранее проводили чрескожную аспирацию или ЭРПХГ. При некротизирующем панкреатите отсутствуют лабораторные методы исследования или клиниче ские показатели, с помощью которых можно было бы дифференцировать инфицированный некроз от асептического. Именно поэтому у нестабильных па циентов может возникать необходимость проведе ния тонкоигольной аспирации с окраской по Граму и посевом. Псевдокисты с жидкостью, содержащей много гноя или большое количество некротизированных тканей, не следует анастомозировать с дру гими сегментами ЖКТ. В такой ситуации в первую очередь показана некрозэктомия, промывание по лости и наружное дренирование. Часто микроско пический анализ жидкости показывает присутствие микроорганизмов, но, пока жидкости мало и в ней мало гноя, внутреннее дренирование при помощи формирования анастомоза с кишкой, скорее всего, приведёт к эффективной декомпрессии. ЭРПХГ полезна в первую очередь у пациентов с хроническим панкреатитом. Это исследование показано пациентам с псевдокистами в сочетании с дилатацией или обструкцией протоков. Обнаруже ние этих патологических изменений могжет приво дить к изменению тактики лечения в 25% случаев. У пациентов с хроническим панкреатитом также часто встречаются стриктуры желчных протоков, которые подвергают хирургической КОРРЕКЦИИ во время операции по поводу псевдокисты. ЭРПХГ сама по себе создаёт определённый риск развития АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ панкреатита и инфекционных осложнений. Имен но поэтому после ЭРПХГ в течение 24—48 часов следует провести запланированную дренирующую операцию, т.к. при наличии бактерий в псевдокисте за это время не успеет развиться клинически значи мый инфекционный процесс. Чрескожная игольная аспирация может по мочь в диагностике, но чрескожное дрениро вание не так часто используют в качестве оконча тельного метода лечения из-за высокой частоты ре цидивов, достигающей 70%. Чрескожное катетерное дренирование можно провести под контролем КТ или УЗИ. Хотя многие утверждают, что чрескожное дренирование эффективно и безопасно, недавние ре троспективные исследования, в которых сравнивали чрескожное и хирургическое дренирование, показа ли высокую частоту неэффективных вмешательств и септических осложнений, а также неприемлемость длительного дренирования с помощью катетера. Эндоскопическое дренирование включает транспапиллярное стентирование, трансгастральную и трансдуоденальную цистэнтеростомию. Результаты этой процедуры на сегодняшний день обнадёживают, но данная методика требует специальной подготовки, что недоступно большин ству учреждений. Новые технологии, такие как комбинированная видеоэхоскопия, могут сделать эту методику более безопасной. Крайняя осто рожность при стентировании после эндоскопиче ской цистоэнтеростомии — самый простой способ обеспечить долгосрочный результат вмешательства. Хирургическое лечение псевдокист включает внутреннее и наружное дренирование, а также резекцию. Внутреннее дренирование — предпочти тельный метод дренирования как при цистогастростомии и цистдуоденостомии, так и при цистеюностомии. Выбор операции обусловлен анатомическим расположением и размером псевдокисты. Принци пы оперативного лечения состоят в следующем: (1) исключение новообразования с помощью би опсии стенки кисты, особенно у пациентов с ати пичной клинической картиной; (2) удаление всех некротизированных тканей из полости псевдокисты; (3) план операции зависит от выполнения адекват ного дренирования полости псевдокисты; (4) устранение во время операции всех патологи ческих изменений протоков. Наружное дренирование применяют при незре лых псевдокистах, стенка которых не удерживает швы, и при инфицированных псевдокистах с боль шим количеством гноя или некротизированных тка ней. Резекцию рассматривают при невозможности исключить злокачественное новообразование и при псевдокистах хвоста поджелудочной железы, если в процесс вовлечены ворота селезёнки. Лапароско пическая цистогастростомия и цистеюностомия — менее инвазивные методы, их следует рассмотреть как вариант, если хирург владеет методикой прове дения лапароскопических вмешательств. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bradley E.L III, Clements J.L. Jr., Gonzalez AC. The natu ral history of pancreatic pseudocysts: A unified concept of management / / Am. J. Surg. — 1979. — Vol. 137. — P. 135-141. Hutter M.M., Mulvihill S.J. Laparoscopic Management of Pancreatic Pseudocysts / / ZuckerK. (ed). Surgical Laparoscopy. — 2nd ed. — New York: McGraw-Hill, 1997. Nealon W.H., Walser E. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage) / / Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — P. 751-758. Pitchumoni C.S., Agarwal N. Pancreatic pseudocysts: When and how should drainage be performed? / / Gasbo Clin. North Am. — 1999. — Vol. 28. — P. 615-639. Vitas G.J., Sarr MG. Selected management of pancreatic pseudocysts: Operative versus expectant manageme nt / / Surgery. — 1992. — Vol. 111. — P. 123-130. Warhaw A.L., Fernandez—del Castillo C, Rattner D.W. Pancreatic Cysts, Pseudocysts and Fistulas / / Zinner M. (ed). Maingot's Abdominal Operations. — 10th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2001. Yeo C.J., Bastidas J.A, Lynch-Nyhan A. et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by com puted tomography / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1990. — Vol. 170, —P. 411-417. Глава 57. Периампулярнгя карцинома КИТ Д. ЛИЛЛЕМОУ • ДЖОНЛ. КАМЕРОН /д\ Ранние проявления периампулярной карци^-^ номы часто неясные и неспецифические. Раз витие обструктивной желтухи с болезненностью обычно приводит к установлению диагноза. Боль в животе или в поясничной области в сочетании с потерей массы тела обычно наблюдают в поздних стадиях заболевания. Единственный установлен ный внешний фактор риска рака поджелудочной железы — курение. У больных раком поджелудоч ной железы в анамнезе часто есть указания на не давно возникший сахарный диабет, но сахарный диабет не является фактором риска, так же как хронический панкреатит и алкоголь. Риск повы шается при наличии в семейном анамнезе упоми наний о двух и более случаях рака поджелудочной железы среди родственников первой линии род ства. Подъём концентрации СА 19-9 выше 100 Ед/мл в 90% случаев позволяет достоверно установить диагноз рака поджелудочной железы. Исследование этого показателя также полезно для прогноза и кон троля во время курса лечения. ( Q \ Спиральная КТ позволяет установить диагноз периампулярной карциномы с точностью более 90%. КТ предоставляет необходимую инфор мацию для диагностики обструктивной желтухи и объёмного образования поджелудочной железы. Кроме того, с помощью спиральной КТ при иден тификации метастазов в печень или брюшину и прорастании крупных сосудов точно устанавливают стадию развития периампулярной карциномы. Ка чество этого исследования снижается при рутинной ангиографии внутренних органов. Чрескожное УЗИ предоставляет меньше информации, чем КТ, одна ко эндоскопическое УЗИ может быть полезным для дальнейшей оценки стадии периампулярного рака при обнаружении аденопатии или вовлечения круп ных сосудов. В последнее время чаще используют МРХПГ в связи с возможностью чёткой визуализа ции опухоли, желчных и панкреатических протоков и перипанкреатических сосудов п> однократном проведении исследования. Морфологически диагноз МОЖНО установить с помощью чрескожной биошиц ПОд контро лем КТ или при помощи прямои ТОНКОИГОЛЬНОЙ биопсии во время проведения эндоскопического УЗИ. При потенциально операбыьной опухоли принципиальной необходимости гистологическо го подтверждения диагноза нет, но ЭТО может по мочь пациентам, которым впоследствии назначат неоадъювантную терапию, или npv неоперабельной опухоли для назначения паллиативной терапии. Паллиативное неоперативное ечение обструк тивной желтухи выполняют чрескожным путём и эндоскопически. Эндоскопически стентирование успешно более чем в 90% случаев: данная процеду ра — первоочередной метод лечена Металлические гибкие агенты предпочтительнее и>за большей дли тельности использования, чем полктгиденовые. Холангиография (эндоскопическая или чре скожная) может быть показана пациентам с желтухой при подозрении на зериампулярную карциному. Несмотря на то, что польза стентирования желчевыводящих путей в предоперационном периоде не подтверждена рандомизированными ис следованиями, эта процедура помогает пациентам в случае ожидаемой задержки хирургического лече ния, а также при недостаточном питании, сепсисе или сопутствующих заболеваниях Фактическую локализацию первичной периам пулярной опухоли бывает сдожно определить по клинической картине и данным радиологических методов исследования. Ампулярный рак и рак две надцатиперстной кишки могут быть диагностиро ваны эндоскопически, при этом кожно выполнить и биопсию. Органы — источники операбельной пе риампулярной карциномы — раглределены следу ющим образом: • поджелудочная железа — 40—6R| • дистальные отделы желчного протока — 10%; © © © ® • ампула Фатерова соска — 20—40%; • двенадцатиперстная кишка — 10%. Вследствие того, что карцинома поджелудочной железы часто нерезектабельна, поджелудочная же леза в качестве источника периампулярных опухо лей выступает в 90% случаев. До проведения полной ревизии брюшной полости устанавливают стадию заболевания только в некоторых центрах. Серьёзные исследо вания показывают, что неожидаемые метастазы в печень и брюшину обнаруживают у 20% и более пациентов. Лапароскопическое УЗИ также можно применить для определения глубины прорастания опухоли местно и поражения крупных сосудов. Результаты химиотерапии при диссеминиро^-^ ванной карциноме поджелудочной железы неутешительны. Проспективные исследования по казывают, что гемцитабин может улучшать как вы живаемость, так и, что важно, проявления заболева ния. Другие препараты не исследовали. /рЛ В числе протоколов неоадъювантной терапии S " ^ используют как предоперационную лучевую терапию, так и химиотершию. В большинстве пред варительных сообщений не упоминают значитель ного увеличения смертельных исходов и частоты осложнений во время операции. Также отсутствует и значимое влияние на выживаемость в послеопе рационном периоде по сравнению со стандартной адъювантной терапией. В крупных центрах при выполнении панкреатодуоденэктомииинтраоперационная смерт ность менее 3%. Частота осложнений, ВОЗНИКАЮЩИХ интраоперационно, остаётся высокой (35%), хотя большинство из них не являются жизнеугрожающими. Эффективность вмешательства возрастает при более радикальной резекции, включая широ кую лимфаденэктомию при раке поджелудочной железы. Хотя результаты радикальных резекции с расширенной лимфиенэктомией в сравнении с историческими данными показали более благо- 275 ГЛАВА 57. ПЕРИАМПУЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (И) НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ (Ж) АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ЖЕЛТУХА (Д) БОЛЬ В ЖИВОТЕ/СПИНЕ ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА НЕДАВНИЙ ДЕБЮТ ДИАБЕТА КУРЕНИЕ ПАЛЬПИРУЕМЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИАМПУЛЯРНЫИ РАК ОТСУТСТВИЕ МЕТАСТАЗОВ И ПРОРАСТАНИЯ КРУПНЫХ I СОСУДОВ {В) - MCKT | 1^ ЭРХПГИЛИ ^ ЧРЕСКОЖНАЯ ХОЛАНГИО. ЖЕЛТУХА - - - ГРАФИЯ ± СТЕНТИРОВАНИЕ РАК АМПУЛЫ ДВЕНАДЦАТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ ИЛИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОЖП ЛАПАРОТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ г ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫЙ Х НЕТ ЖЕЛТУХИ РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ДИАГНОСТИКА, ЛАПАРОСКОПИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СТАДИИ ПРОРАСТАЕТ В КРУПНЫЕ СОСУДЫ МЕТАСТАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ С А 1 9 - 9 (Б) \ ® ХИМИОТЕРАПИЯ ДИСТАНЦИОННАЯ Л'' ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ/ ХИМИОТЕРАПИЯ МЕТАСТАЗЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ НЕТ МЕТАСТАЗОВ ПАЛЛИАТИВНАЯ ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ, ГЕПАТИКОЕЮНОСТОМИЯ, ХИМИЧЕСКАЯ СПЛАНХЭКТОМИЯ ПДР (С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА ИЛИ РАДИКАЛЬНАЯ) АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ/ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (л) 2 7 6 приятные результаты, проспективные рандомизи рованные исследования, выполненные в западных центрах, не подтвердили существенного влияния на выживаемость. С целью изучения роли послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии после адъювантной панкреатодуоденэктомии при карциноме поджелудочной железы проводят рандомизирован ные и нерандомизированные исследования. Их ре зультаты противоречивы, хотя в большинстве групп не отмечено пользы комбинированной терапии у большинства пациентов. Если во время лапаротомии оказывается, что опухоль неоперабельна, следует выполнить подходящую паллиативную операцию. Дренирова ние желчевыводящих путей (гепатикоеюностомия), гастрлэеюностомия и химическая спланхэктомия устраняют симптомы механической желтухи, непро ходимости привратника и болевой синдром. Целесоо бразность рутинного применения гастроеюностомии и химической спланхэктомии подтверждают данные проспективных рандомизированных исследований. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Fernandez—del Castillo С, Rattner D.W., Warshaw al. Standards for pancreatic resection in the 1990s / / Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130. — P. 295-300. Gastrointestinal Tumor Study Group: Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemothera py following curative resection of pancreatic cancer / / Cancer. — 1987. — Vol. 59. — P. 2006-2010. Jimenez R.E., Washaw A.L., Ratner D.W. et al. Impact of la paroscopic staging in the treatment of pancreatic canc er / / Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135. — P. 409-414. Lillemoe K.D. Current management of pancreatic carcin oma / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — P. 133-148. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Hardacre J.M. et al. Is pro phylactic gastrojejunostomy indicated for unresecta ble periampullary cancer?// Ann. Surg.— 1999.— Vol.230. —P. 322-330. Neoptolemos J.P., Dunn J.A., Stocken D.D. et al. Adjuva nt chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: A randomized controlled trial / / La ncet. — 2001. — Vol. 358. — P. 1576-1585. Sohn ТА., Lillemoe K.D., Cameron J.L. et al. Surgical pa lliation of unresectable periampullary carcinoma in the 1990s / / J. Am. Coll. Surg. — 1999. — Vol. 188. — P. 658-669. Watanapa P., Williamson R.C.N. Surgical palliation for pancreatic cancer: Developments during the past two decades / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 8-20. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn ТА. et al. 650 consecutive pancre-aticoduodenectomies in the 1990s: Pathology, complications, outcomes// Ann. Surg.— 1997.— Vol. 226. — P. 248-260. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.L. et al. Pancreaticoduodenec-tomy for cancer of the head of the pancreas in 201 patients / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — P. 721-733. Yeo C.J., Cameron J.L, Lillemoe K.D. et al. Pancreaticoduodenec-tomy with or without extended retroperitoneal lymphadenec—tomy for periampullary adenocarcino ma: Evaluation of survival, morbidity, and mortality / / Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236. — P. 355-368. Глава 58. Тонкокишечная непроходимость КЭТРИН А. БАРСНЕСС • РОБЕРТ К. МАК-ИНТАЙР МЛ. Симптомы тонкокишечной непроходимо сти — боль в животе, вздутие живота, отсут ствие стула, тошнота и рвота. В анамнезе обычно упоминают предшествующую операцию на органах брюшной полости либо недавно возникшее образо вание в паховой области или на передней брюшной стенке. При осмотре следует обратить внимание на признаки перитонита, опухолевидные образования в брюшной полости, локальную болезненность или наличие невправимой грыжи. Ни одним из лабораторных исследований нельзя подтвердить ишемию кишечника или его некроз. Часто присутствуют лейкоцитоз, ацидоз и нарушение обмена электролитов. Обзорный рентгенографический снимок дол жен захватывать нижнюю часть грудной клет ки справа, верхнюю часть брюшной полости и по ясничной области. Свободный газ лучше всего виден на снимке грудной клетки в позиции стоя. Наличие растянутых петель тонкой кишки с уровнями жид кости и газа подтверждает механическую тонкоки шечную непроходимость, но сходную рентгенологи ческую картину даёт и паралич тонкой кишки. Когда диагноз не удаётся установить с помощью осмотра и рентгенографии, в диагностике высокой тонко кишечной непроходимости помогает КТ с чувстви тельностью 78% и специфичностью 100%. КТ также может предоставить дополнительную информацию при неясной этиологии кишечной непроходимости. Метаболические эффекты тонкокишечной не проходимости проявляются уменьшением вса сывания жидкости, рвотой и переходом жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства в просвет проксимальных отделов кишки (третье пространство). Незамедлительно приступают к вну тривенному введению жидкости и восполнению потерь электролитов. Эффективность интенсивной терапии оценивают по гемодинамическим параме трам и диурезу. Назогастральный зонд устанавли вают для декомпрессии желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, а также для снижения ри ска аспирации желудочного содержимого. Назога стральный зонд также предотвращает увеличение растяжения проксимальных отделов тонкой кишки проглоченным воздухом. Экстренные показания для хирургического вмешательства: • лихорадка; • шок; • ацидоз; • лейкоцитоз; • перитонит. Все эти признаки или любой из них могут отра жать ишемию и/или некроз кишки. Если ишемия кишечника под вопросом, лапаротомия оправдана. Кроме того, при появлении этих признаков у боль ного с тонкокишечной непроходимостью, которому первоначально начали проводить консервативную терапию, также следует рассмотреть вопрос о неза медлительной лапаротомии. Если при вправлении паховой грыжи симпто мы тонкокишечной непроходимости облегча ются, пациента следует наблюдать, затем выполня ют пластику грыжи по любой методике на выбор хирурга. При невправимой грыже выполняют опе рацию по экстренным показаниям. Спаечная непроходимость — наиболее часто встречаемый тип тонкокишечной непрохо димости. Многие из таких случаев непроходимости проходят на фоне консервативной терапии: покой кишечнику и декомпрессия. При отсутствии кли нического улучшения может быть дополнительно показано рентгеноконтрастное исследование. Всем пациентам при ухудшении клинической картины заболевания немедленно выполняют лапаротомию с рассечением спаек. Выбор методики оперативного вмешательства при невправимой грыже зависит в большей степени от предпочтений хирурга. Операция стан дартным передним доступом — адекватный метод © лечения, дополняемый лапаротомией только в слу чае некроза кишечника. В качестве альтернативы можно использовать лапароскопическую пластику грыжи с применением трансабдоминального предбрюшинного доступа, позволяющего оценить жиз неспособность кишки, а также провести пластику грыжевого дефекта за одну операцию. В случаях с со мнительной жизнеспособностью кишки её резек цию нельзя выполнить предбрюшинным доступом, поэтому переходят на срединную лапаротомию. Менее 10% случаев тонкокишечной непро ходимости возникают из-за низкой тонкоки шечной непроходимости. Наиболее частая причина непроходимости ободочной кишки — рак. При по дозрении на опухоль толстой кишки в предопераци онный период проводят колоноскопию или ирригоскопию, которые также могут помочь в составлении плана операции. Кроме того, во время колоноскопии можно установить стент для декомпрессии, что по зволит полностью подготовить кишку к окончатель ной операции. Желчнокаменная непроходимость возникает при попадании в просвет кишки желчных кам ней. Лечение заключается в энтеротомии и удалении камня. Проглоченные предметы также могут высту пать в качестве причины непроходимости и требуют удаления через энтеротомическое отверстие. Инвагинация тонкой кишки редко возникает у взрослых. Причина, вызывающая инвагина цию у большинства пациентов, — опухоль (полипы), хотя спайки или воспалённые лимфатические узлы также могут приводить к инвагинации. Простая дезинвагинация или рассечение спаек может быть единственно необходимым методом лечения. У па циентов с опухолью необходима её резекция после вправления дезинвагинации. Заворот — вращение петли кишки, по крайней мере, на 180° вокруг оси брыжейки. Заворот слепой кишки может проявляться тонкокишечной непроходимостью и обычно требует лапаротомии. @ ГЛАВА 58. ТОНКОКИШЕЧНАЯ (Д) днамнез заболевания „объективное (А) обследование —' пациента ПОКАЗАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ К ЭКСТРЕННОЙ ч ЛАПАРОТОМИЯ ОПЕРАЦИИ ЛИХОРАДКА РАЗРЕШЕНИЕ- ПЕРИТОНИТ БОЛЬ ШОК ВЗДУТИЕ ЖИВОТА ЛЕКОЦИТОЗ ТОШНОТА/РВОТА ЗАПОР (ж) НЕПРОХО НАБЛЮДЕНИЕ ДИМОСТЬ СОХРАНЯЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТИЧНАЯ РАССЕЧЕНИЕ С ГАСТРОГРАФИНОМ НЕПРОХОДИМОСТЬ СПАЕК СТЕНТИРОВАНИЕ + ГРЫЖА ОПУХОЛЕВИДНОЕ ГОЛОД/ ОБРАЗОВАНИЕ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ I ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ,® ТЕРАПИЯ ВОЗМЕЩЕНИЕ ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ПОТЕРЬ ОПУХОЛЬ ЭЛЕКТРОЛИТОВ МОНИТОРИРОВАНИЕ ПОДГОТОВКА ОБСТРУКЦИЯ ИНФУЗИОННАЯ \ НЕТ ПОКАЗАНИЙ К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ \ ^ НЕ Б Ы Л О О Б Щ И Й АНАЛИЗ КРОВИ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ® ИНВАГИНАЦИЯ ЛАПАРОТОМИИ | . У С Т Р А Н Е Н И Е ИНВАГИНАЦИИ ± ВПРАВИМАЯ РЕЗЕКЦИЯ РАСКРУЧИВАНИЕ ОГРАНИЧЕННАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИШЕЧНИКА ИЛЕУС © ЭНТЕРОТОМИЯ ЛАПАРОТОМИЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ Ш КТ ОГРАНОВ ЛАПАРОТОМИЯ БИОПСИЯ (м © * . КОЛОНОСКОПИЯ/, НАБЛЮДЕНИЕ - СТРИКТУРОПЛАСТИКА НАБЛЮДЕНИЕ ПЛАНОВОЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ С ПЛАСТИКОЙ ГРЫЖА ПЛАСТИКА ИЗ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА + ЛАПАРОТОМИЯ НЕВПРАВИМАЯ, ЛАПАРО СКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЛАСТИКА ВНЕБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ СТРОГАЯ ДИЕТА ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАВОРОТ СПЕКТР (?) НАБЛЮДЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ (и) (Г) ЗОНД БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЛАПАРОТОМИЯ Ч ПЕРИТОНИТ Исследования ПОЛНАЯ .ОБСТРУКЦИЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ" БОЛЕЗНЕННОСТЬ СТРОГАЯ ДИЕТА ПО ПЕРЕНОСИМОСТИ СПАЕЧНАЯ ЛОКАЛЬНАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ _ НЕПРОХОДИМОСТЬ 279 НЕПРОХОДИМОСТЬ РЕЗЕКЦИЯ 2 8 0 Резекция чрезмерно удлинённой ободочной кишки снижает частоту рецидивов по сравнению с раскру чиванием и фиксацией, выполненными изолирован но. Болезнь Крона может проявляться кишечной непроходимостью как в момент обострения, так и, что происходит чаще, в результате хрониче ского формирования стриктур. Острая воспалитель ная непроходимость обычно проходит при консер вативном лечении (покой кишечнику). Функциональная непроходимость кишечника возникает вторично из-за снижения мотори ки тонкой кишки, вызванной другими причинами. Несмотря на отсутствие истинной непроходимости, у этих пациентов возникает потеря жидкости, элек тролитов и дискомфорт из-за растяжения кишечни ка. В связи с этим лечение направлено на устранение дефицита жидкости и электролитов и может вклю чать назогастральную интубацию, осуществляемую до тех пор, пока причина снижения моторики ки шечника не будет устранена. Также все препараты, которые вызывают снижение моторики кишечника (например, наркотические анальгетики и антихолинергические препараты), следует назначать в умень шенной дозе или вообще отменить до разрешения непроходимости. © АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ /Q\ ЕСЛИ В течение 2 4 — 4 8 часов не наблюдают из^—' менений в состоянии пациента, следует прове сти рентгенологическое исследование тонкой киш ки с гастрографином*', что поможет дифференци ровать частичную и полную непроходимость. Отсут ствие наполнения гастрографином р толстой кишки в течение 2 4 часов говорит о полной непроходимо сти, таким пациентам показана лапаротомия и рас сечение спаек. Однако если гастрографин попадает в толстую кишку в течение 2 4 часов, то у 7 5 % этих пациентов тонкокишечная непроходимость раз решится самостоятельно; в этом случае достаточно обойтись наблюдением. Лапаротомия часто необходима при непрохо димости, возникшей из-за хронических стрик тур при болезни Крона. Поскольку эпизоды непро ходимости при этом хроническом воспалительном заболевании скорее правило, чем исключение, пред почтительно выполнить операцию по уменьшению длины тонкой кишки (например, пластику стрик тур или ограниченную резекцию). Наблюдение при частичной непроходимости можно продолжать без серьёзных последствий только в течение 2 4 — 4 8 часов. При отсутствии улуч шения в течение этого периода показана лапарото мия или рассечение спаек. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Begos D.G., Sandor A., Modlin I.M. The diagnosis and ma nagement of adult intussusception / / Am. J. Surg. — 1997, —Vol. 1 7 3 . - P . 8 8 - 9 4 . Choi H.K., Chu K.W., Law W.L. Therapeutic value of gastrograffin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment: A prospective ra ndomized trial / / Ann. Surg. — 2 0 0 2 . — Vol. 236. — P. 1 - 6 . Dietz D.W., Laureti S, Strong SA. et al. Safety and longterm efficacy of strictureplasty in 3 1 4 patients with obstructing small bowel Crohn's disease / / J . Am. Coll. Surg. — 2 0 0 1 . — Vol. 192. — P. 3 3 0 - 3 3 7 , 3 3 7 - 3 3 8 . Fevang ВТ., Jensen D., Svanes K. et al. Early operation or conservative management of patients with small bow el obstruction? / / Eur. J. Surg. — 2002. — Vol. 168. — P. 4 7 5 - 4 8 1 . Maglinte D.D, Heitkamp D.E., Howard T.J. et al. Cur rent concepts in imaging of small bowel obstructi on / / Radiol. Clin. North Am. — 2 0 0 3 . — Vol. 4 1 . — P. 2 6 3 - 2 8 3 . Shih SC., Jeng K.S., Lin SC. et al. Adhesive small bowel obstruction: How long can patients tolerate conserva tive treatment? / / World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9. —P. 6 0 3 - 6 0 5 . глава 59. Острая окклюзия мезентериальных сосудов УИЛЛИАМ X. ПИРС • НЭНСИ ШИНДЛЕР заболевания характерна интенсивная боль ® Для в животе с внезапным началом, сопровождаю щаяся жидким стулом. Классическая триада, состо ящая из боли в животе, лихорадки и стула с кровью, встречается только у одной трети пациентов. У па циентов с острым мезентериальным тромбозом мо жет быть неспецифическая боль в животе. Острая мезентериальная ишемия встречается нечасто (1 на 100 тыс. госпитализаций). По скольку её часто сопровождают неспецифические симптомы, часто имеет место задержка в установ лении диагноза, что приводит к увеличению смерт ности. В недавних исследованиях показано, что существенного снижения смертности, несмотря на прогресс в методах диагностики, недостигнуто. Вопрос незамедлительного установления диагноза важен для выживаемости, поэтому насторожен ность в отношении этого заболевания должна быть высока. /g4 Острая непроходимость мезентериальных со^-^ судов может возникать из-за артериальной эмболии, тромбоза на фоне существующего стено за, неокклюзионной ишемии, вторичной по отно шению к шоку, мезентериальной венозной окклю зии или состояния гиперкоагуляции. К факторам риска относят возраст, атеросклероз, аритмии, недавно перенесённый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, при котором проводилось лечение вазопрессорами или аортальной контрпульсацией, а также гиперкоагуляционные состояния. Мезен териальная ишемия встречается чаще у женщин, чем у мужчин. К сожалению, отсутствуют простые неинвазивные методы исследования, надёжные для диа гностики ишемии кишечника. Ацидоз развивается только у 50% пациентов и, в общем, представляет собой поздний признак трансмурального инфар кта кишечника. Гиперамилаземия, гемоконцентрация и увеличение активности КФК и АДГ связаны с ишемией кишечника, но как малочувствительны, © так и неспецифичны. Лейкоцитоз возникает часто и обычно превышает 15х10 9 /л. ЭКГ может быть полезна в установлении арит мии или недавно перенесённого инфаркта миокарда. ЭхоКГ может указать на источники эм болии, такие, как акинезия стенки желудочка, пора жение клапанов сердца, артериальный или внутрижелудочковый тромбоз. Обзорная рентгенография органов брюшной полости неспецифична и малочувствительна. Признаки, указывающие на острую мезентериальную ишемию: • утолщение стенки кишки; • пневматоз и воздух в воротной вене. При возможности проведения КТ обзорную рент генографию брюшной полости выполняют редко. КТ и КТ с контрастированием визуализируют кальцификацию аорты в месте отхождения висцераль ных артерий. При подозрении на мезентериальную ише мию назначают коагулограмму для обнаруже ния нарушений свёртывания крови. Это исследо вание должно включать подсчёт числа всех клеток крови, числа тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, протеин С, протеин S, антитромбин III, устойчивость активи рованного протеина С, а также генетические иссле дования на мутации фактора V (фактор Лейдена), протромбина и гена MTHFR. Исследования свёр тывающей системы крови проводят до назначения антикоагулянтов. /^Л При проведении интенсивной терапии важно ^-^ улучшить перфузию всё ещё остающейся жиз неспособной кишки. Применение катетера СванГанца может быть полезно для улучшения сердечно го выброса и лечения заболевания сердца, вызвавше го ишемию. Данные меры не должны приводить к задержке с ангиографией или лапаротомией. Мезентериальная ангиография — метод исследования первого ряда при подозрении на ® © ® мезентериальную ишемию. Устья мезентериаль ных сосудов визуализируются в боковой проекции. У пациентов с неокклюзионной ишемией ангио графия может играть и терапевтическую роль. Внутриартериальная инъекция папаверина или друго го вазодилататора может уменьшать выраженность ишемии. Магнитно-резонансная артериография — прекрасный способ для оценки хронической ме зентериальной ишемии. Применение этого метода для диагностики острой непроходимости мезенте риальных сосудов ограничено временем, необходи мым для выполнения исследования и оценки его результатов. Когда диагноз мезентериальной ишемии установлен, пациента готовят к лапаротомии с подготовкой аутотрансплантата из большой под кожной вены ноги. Обходное анастомозирование веной предпочтительнее, чем протезирование при некрозе кишки. Механический ретрактор полезен для обеспечения адекватного оперативного доступа, особенно к аорте выше места отхождения чревного ствола. Иногда пациента могут обследовать на пред мет иного диагноза, чем острая мезентери альная ишемия, и при этом у него обнаруживают некроз кишки. Корень брыжейки следует осмо треть на наличие пульса. Полное отсутствие пульса в брыжейке тонкой кишки указывает на тромботическую окклюзию верхней брыжеечной арте рии. Таким же образом участок некротизированной кишки может указать на этиологию. Ишемия кишечника от связки Трейтца до середины попе речно-ободочной кишки характерна для тромботической окклюзии. При эмболической окклюзии кровоток в проксимальных ветвях верхней брыже ечной артерии сохранён, что даёт возможность для коллатерального кровообращения в проксималь ном отделе тощей кишки. Неокклюзионная ишемия обычно возникает в результате осложнений обходного анасто- ® ® ГЛАВА 59. ОСТРАЯ ОККЛЮЗИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ 283 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Факторы риска (А) (Л) Внутриартериальное Неоклюзионная — • введение папаверина Внезапная боль Заболевания сердца ® Исключить несосудистые причины Контроль жизненноважных функций ОСТРАЯ (В) МЕЗЕНТЕРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ А Ангиография мезентериальных. сосудов Венозный тромбоз Лапаротомия ii Лапаротомия без ангиографии ЭКГ® ЭхоКГ Кровь в кале Газовый состав артериальной крови Рентгенография органов брюшной полости Коагулограмма (PJ »- Резекция кишки • Парентеральное питание Эмболэктомия Релапаротомия ® Исследования OAK, амилаза сыворотки крови, биохимический анализ крови Ч У Эмболия. Антикоагулянты Тромбоз СО) Обходной сосудистый анастомоз ® 284 мозирования коронарных артерий при длительном времени операции и при кардиогенном шоке. До лапаротомии предпринимают любые попытки вос становить кровоток, а также проводят интенсивную терапию и принимают меры по восстановлению адекватного сердечного выброса. Внутриартериальное введение папаверина может быть полезно для уменьшения вазоконстрикции. При развитии сим птомов раздражения брюшины необходима лапа ротомия. Венозный тромбоз — очень частая причина боли в животе и ишемии кишечника. КТ и МРТ значительно увеличили возможности для диа гностики мезентериального венозного тромбоза. Необходимость в селективной ангиографии верх ней брыжеечной артерии возникает редко. Около 80% этих пациентов имеют гиперкоагуляционные расстройства, а 44% из них перенесли тромбоз глу боких вен. Этим больным следует назначать продол жительную терапию антикоагулянтами. Эмболическая окклюзия мезентериальных сосудов возникает из-за дисфункции желу дочков или аритмии. При установлении диагноза назначают гепарин внутривенно. Шансы на вы живание значительно улучшаются, если операцию проводят в течение первых 8 ч от появления сим птомов. Продолжительная терапия антикоагулян тами необходима для предотвращения повторной эмболии. Эмболэктомию можно выполнить путём поперечной артериотомии, если сосуд выглядит непоражённым и имеет соответствующий размер. Если стенка сосуда поражена патологическим про АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ цессом или сосуд мал по размеру, то предпочти тельнее продольная артериотомия с заплатой при ушивании. Множественная окклюзия висцеральных арте рий встречается при тромботической окклю зии. Сначала выполняют реваскуляризацию кишки, протезируя верхнюю брыжеечную артерию аутовеной. Восстановление кровотока уменьшает длину резецируемой кишки. Обычно выполняют реваску ляризацию одного сосуда. Инфраренальный отдел аорты часто бывает поражён, что делает невозмож ным формирование анастомоза. Варианты места от хождения анастомоза: аорта выше чревного ствола или подвздошные артерии. Редко пациентам с арте риальным тромбозом можно провести тромболизис, однако ввиду высоких метаболических запросов кишки оперативная ревизия и эмболэктомия долж ны быть выполнены без задержки, возникающей изза выполнения ангиографии или инфузии тромболитика. Имеется небольшое число работ о проведении ангиопластики и стентирования. Любые попытки лечения чрескожным доступом должны быть огра ничены только пациентами без признаков раздра жения брюшины. После реваскуляризации оценивают жизне способность кишки с помощью допплер-УЗИ или инъекции флюоресцеина. Некротизированный участок кишки резецируют. Повторную опера цию проводят, если жизнеспособность какого-либо участка кишки вызывает сомнения. Незначительное клиническое улучшение не должно служить поводом для отказа от по вторной операции, если при первой операции не до стигнута реваскуляризация. У молодых пациентов возможно полное уда ление тонкой кишки. Тогда пациентам назна чают высококалорийную диету или рассматривают возможность трансплантации кишечника. У очень пожилых пациентов со значимыми сопутствующи ми заболеваниями качество жизни и долгосрочная выживаемость могут влиять на решение о резекции некротизированной кишки и проведении им реани мационных мероприятий. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bjorck М., Acosta S., Lindberg F. et al. Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thrombo embolic occlusion / / Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 923-927. Endean E.D., Barnes S.L., Kwolek C.J. et al. Surgical manag ement of thrombotic acute intestinal ischemia / / Ann. Surg. — 2001. — Vol. 233. — P. 801-808. Morasch M.D., Ebaugh J.L., Chiou A.C. et al. Mesenter ic venous thrombosis: A changing clinical entity / / J. Vase. Surg. — 2001. — Vol. 34. — P. 680-684. ' Vosshenrich R., Fischer LI. Contrast-enhanced MR ang iography of abdominal vessels: Is there still a role for angiography?// Eur. Radiol.— 2002.— Vol.12.— P. 218-230. Yamaguchi T, Saeki M., Iwasaki Y. et al. Local thrombo lytic therapy for superior mesenteric artery embolism: Complications and long-term clinical follow-up / / Ra diation Med. — 1999. — Vol. 17. — P. 27-33. глава 60. Синдром короткой кишки ДЖОН С.ТОМПСОН Синдром короткой кишки (СКК) характеризуется уменьшением всасывания питатель ных веществ, потерей массы тела, дегидратаци ей, диареей и нарушением обмена электролитного баланса. Этот клинический синдром и связанные с ним осложнения в первую очередь от длины остав шегося функционирующего участка кишки. Одна ко место резекции, заболевание, по поводу кото рого была проведена резекция, наличие или отсут ствие илеоцекального клапана, функциональный статус других органов пищеварительной системы и адаптивные возможности оставшейся части киш ки также служат важными факторами. Пациенты, у которых осталось менее 60 см тонкой кишки, почти постоянно зависят от парентерального пи тания. При длине оставшейся кишки более 120 см больные обычно возвращаются к энтеральному пи танию. При длине от 60 до 120 см парентеральное питание обычно необходимо на протяжении более чем года, но потом удаётся вернуться к энтераль ному питанию, срок зависит от других факторов, упомянутых выше. СКК возникает, когда в результате резекции кишки абсорбирующая ёмкость кишечника перестаёт соответствовать потребностям организма. В основном такая ситуация встречается тогда, когда от длины тонкой кишки у взрослого остаётся менее 120 см. Состояния, приводящие к СКК: • заболевания мезентериальных сосудов; • болезнь Крона; • злокачественные новообразования и/или лучевая терапия; • различные варианты доброкачественных причин, включая травмы и кишечную непроходимость. В 75% случаев СКК возникает в результате массив ной однократной резекции, а в 25% •— неоднократ ных последовательных. Ранняя терапия при СКК напоминает таковую у хирургических больных, находящихся в кри тическом состоянии. Большое значение имеют под ® держание водно-электролитного баланса и приня тие мер по обеспечению организма питательными веществами. Часто у больных возникает сепсис. В начальной фазе для обеспечения организма питательными веществами требуется паренте ральное питание, особенно до тех пор, пока состо яние больного не стабилизируется. В течение этого времени важно начать энтеральное питание, как только это станет возможно. Около 70% пациентов переносят значительную резекцию кишечника. Адаптация оставшейся части кишечника про исходит в течение месяца после резекции. Со держимое просвета кишечника (например, сок под желудочной железы и жёлчь, питательные вещества и гормональные факторы) крайне важно для этого процесса. Начальная диетотерапия подразумевает частое питание маленькими порциями, хотя та кое питание может быть назначено постоянно при очень коротком кишечнике. Первое время следует избегать гиперосмолярных растворов, для дости жения максимальной абсорбции назначают диету, насыщенную углеводами и белками. Питательные вещества должны быть представлены в пище в сво их самых простых формах, так чтобы их перевари вание не было затруднено. Необходимо, чтобы пища не содержала оксалатов (то есть никакой колы, чая и шпината), жиров и лактозы. Раздельное употребле ние твёрдой и жидкой пищи может снижать часто ту перистальтики кишечника. /'jpx У пациентов с СКК высок риск тяжёлых осложнений. Возникают метаболические осложне ния, особенно у пациентов, которым требуется па рентеральное питание. Эти осложнения включают метаболический ацидоз и алкалоз, гипокальциемию, гипер- и гипогликемию и лактат-ацидоз. Также мо жет возникать недостаточность отдельных элемен тов питания в зависимости от абсорбции и замести тельной терапии. Усиленный рост бактерий может усиливать диарею и ослаблять абсорбцию, что может привести к лактат-ацидозу. Холелитиаз обнаружива ® © ют, по крайней мере, у трети пациентов. У больных с СКК следует рассмотреть возможность профилак тической холецистэктомии. Гиперсекреция желу дочного сока возникает кратковременно в течение первых нескольких месяцев после резекции, в связи с чем необходимо назначать блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы Н + , К+-АТФазы Камни в почках, которые появляются у одной тре ти пациентов, обычно состоят из оксалата кальция Камни в почках образуются в первую очередь у тех пациентов, у которых осталась ободочная кишка, где свободно происходит всасывание оксалатов. Диарею в большинстве случаев можно лечить с помощью та ких лекарственных средств, как лоперамид, кодеин или ломотил*. Октреотид эффективен у отдельных больных. Также может быть эффективно примене ние холестирамина* для связывания жёлчных кис лот. Лечение гиперсекреции желудка и чрезмерного роста бактерий, как описано выше, также важно и необходимо. Пациенты, которых успешно полностью перевели на парентеральное питание, требуют долгосрочного наблюдения и помощи для предот вращения осложнений. Больные, которых не уда лось перевести на энтеральное питание, требуют дальнейших усилий по реабилитации кишечника Первый шаг — оптимизация назначенной диеты. Следует добиваться максимального всасывания в оставшейся части кишечника. Однако диета так же может быть изменена с применением других методов лечения для достижения максимального эффекта по адаптивному ответу кишечника. Для этого может потребоваться включение в диету жи ров и пищевых волокон. Изучение других методов лечения, включая глутамин и факторы роста (гор мон роста или глюкагоноподобные пептиды), про должаются, но их эффективность остаётся неяснойХирургическое лечение также может быть пок;'-1-1' но. Следует искать признаки кишечной обструкЦиИ как причины избыточного роста бактерий и стаза (уА л ГЛАВА 60. СИНДРОМ КОРОТКОЙ кишки 287 Анамнез х - ч заболевания \AJ и объективное обследование пациента Потеря массы тела Диарея Стеаторея Недостаточность питания Стома Заболевания перианальной области СИНДРОМ КОРОТКОЙ кишки А Восполнение Электролиты сыворотки крови • Питательные — вещества Минералы Витамины Исследования Электролиты Альбумин сыворотки крови Глюкоза плазмы крови Азот мочевины крови Кальций сыворотки крови Магний сыворотки крови Цинк сыворотки крови Функциональные пробы печени Успешно • ( © Парентеральное Энтеральное питание Наблюдение (ж) Улучшение -•• Неуспешно - •>• адаптации кишечника Осложнения [ E j Метаболические Камни в почках Жёлчные камни Гиперсекреция желудочного • Успешно Полное парентеральное питание в домашних условиях Осложнения Катетерный сепсис Печёночная недостаточность ® Необратимая недостаточностькишечника Нетрансплантационные операции Сужение/удлинение Разворот сегмента/ клапан (й) i Трансплантация кишки Изолированная или в комбинации с трансплантацией печени 288 пищевых масс. Непрерывность кишечника следует восстанавливать, как только становится возможным задействовать нижележащие его отделы. Однако это может привести к ухудшению диареи и перианальным осложнениям, которые ограничат питание. В общем можно сказать, что для предотвращения этих осложнений длина оставшейся части кишки должна быть, по крайней мере, 90 см. Пациентов, которых в течение 1 —2 лет после резекции невозможно успешно реабилити ровать, считают имеющими необратимую недо статочность кишечника. Этих больных ожидает по стоянная зависимость от парентерального питания. 5-летняя выживаемость при этом лечении составля ет примерно 85%. Осложнения длительного парен терального питания: • катетерный сепсис; • тромбоз со сложностью обеспечения сосудистого доступа; • вызванная парентеральным питанием печёночная недостаточность. Печёночная недостаточность возникает прибли зительно у одной трети пациентов при длительном парентеральном питании. Эти последствия могут быть минимизированы за счёт максимального обе спечения потребности организма в питательных ве ществах энтеральным путём. Некоторые пациенты, имеющие недостаточ ность кишечника, становятся кандидатами на нетрансплантационные операции по улучшению ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ его функции. У пациентов с дилатацией кишки воз можно проведение операции по сужению и удли нению кишки для улучшения перистальтики и аб сорбции. Чаще такие операции выполняют у детей. Успеха достигают в 75%. Пациентам, которые име ют культю кишки из средней части, быстрый пассаж с тяжёлой диареей и электролитные расстройства можно устранить операцией по развороту кишки, установке искусственного клапана или интерпози ции ободочной кишки. Успешность этой операции, предусматривающей уменьшение подвижности кишки, составляет только 50%. Пациенты с необратимой кишечной недоста точностью, у которых развиваются осложнения длительного парентерального питания, — кандида ты на трансплантацию кишечника. Изолированной трансплантации кишечника подлежат пациенты, имеющие рецидивирующий сепсис и сложности при обеспечении сосудистого доступа, но обрати мое поражение печени. Пациенты с необратимым поражением печени требуют комбинированной трансплантации кишечника и печени. Эта операция достигает успеха у 75% пациентов к первому году и 50% — к пятому. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Abu-Elmagd К., Reyes J., Todo S. et al. Clinical intestin al transplantation: New perspectives and immunol ogic considerations / / J. Am. Coll. Surg.— 1998.— Vol. 186. —P. 512-527. Chan S., McCowen K.C., Bistran B.R. et al. Incidence, pro gnosis, and etiology of end stage liver disease in patie nts receiving home total parenteral nutrition / / Surge ry. — 1999. — Vol. 126. — P. 28-34. Jeppesen P.B., Hartmann В., Thulesen J. GLP—2 improv es nutrient absorption and nutritional status in short bowel patients with no colon / / Gastroenterology. — 2001. —Vol. 120. —P. 806-815. Messing В., Crenn P., Beau P. et al. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome / / Gastroenterology. — 1999. — Vol. 117. — P. 1043-1050. Thompson J.S., Langnas A.N., Pinch L.W. et al. Surgical approach to the short bowel syndrome / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222. — P. 600-607. Thompson J.S., Langnas A.N. Surgical approaches to im proving intestinal function in the short bowel syndro me / / Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 706-711. Thompson J.S. The role of prophylactic cholecystectomy in the short bowel syndrome / / Arch. Surg. 1996. — Vol. 131. —P. 556-560. Thompson J.S. Surgical approach to the short bowel synd rome: Procedures to slow intestinal transit / / Eur. J. Ped Surg. — 1999. — Vol. 9. — P. 263-266. Vanderhoof J.A., Langnas A.N. Short bowel syndrome in children and adults// Gastroenterology.— 1997.— Vol. 113. — P. 1767-1778. Wilmore D.W., Byrne ТА., Persinger R.L. Short bowel syndrome: New therapeutic approaches / / Curr. Prob. Surg. — 1997. — Vol. 34. — P. 309-444. Глава 61. Наружные кишечные свищи Д Ж О З Е Ф Е. Ф И Ш Е Р /д\ Кишечные свищи продолжают в 20% случаев приводить к смерти, хотя в некоторых иссле дованиях сообщают только о 6% смертности. Дости жение удовлетворительных результатов в лечении требует как рассудительности, так и тщательности. Причина смертельного исхода — обычно сепсис или дисбаланс электролитного состава, которые можно было предотвратить. Адекватное питание у больных с установленным сепсисом обычно сложно осуще ствимо из-за недостаточного усвоения питательных веществ — углеводов или жиров, а также ввиду про должающегося и неослабевающего протеолиза Фистулография каждого свищевого хода (дет^—' ским желудочным зондом № 5) с применени ем водорастворимого контраста указывает источник и протяжённость свищевого хода и связанные с ним абсцессы. Рентгенография кишечника с сульфатом бария требуется редко, если и выполняют её, то ча сто не выявляют свища. То же самое можно сказать и о пользе КТ. /цЛ Функция кишечника и заживление свища ухудшаются в условиях изменения онкотического давления, которое возникает при низкой кон центрации альбумина в сыворотке крови. Назна чение больших доз альбумина может восстановить его концентрацию до 3,3 г/дл Это— уровень, при котором нормализуются заживление и функция ки шечника. Игольная аспирация хорошо видимого абсцесса может быть выполнена после фистулографии с гипаком* (натрия амидотризоат®), с помо щью которой можно увидеть распространённость абсцесса и его источник до дренирования. / д \ Устанавливают катетер в подключичную вену для полного парентерального питания. Гидра тацию проводят введением кристаллоидов, что обе спечивает сохранность центрального венозного до ступа. ^ с Ч Антибиотики необходимы при выраженном септическом состоянии пациента. В среднем курс лечения больного с кишечным свищом состав ляет 8—9 дней. ^jjA Абсцесс, прилежащий к свищу, оставляют дренирующимся в свищевой ход. Свищ, возникший из необратимо повреждённой кишки, самостоятельно не заживёт. Эвакуация желудочного содержимого через зонд не уменьшает объём отделяемого по сви щу и может вызвать рефлюкс-эзофагит, а в последу ющем — стриктуры. /рЛ Энтеральное питание следует начинать с применения смесей, имеющих иммуноактивный состав. Благоразумно в течение 5—10 дней от начала энтерального питания продолжать проведение па рентерального питания, так как кишечник в течение этого периода после длительного перерыва не будет способен к адекватной абсорбции. Для энтераль ного питания нужно примерно 90 см нормального кишечника. Смертность после операций по поводу кишечных свищей составляет 2% и менее. Осложне ния ожидаются в менее 12% случаев. Обычно операция необходима, если свищ не закрывается в течение 4—5 нед в отсутствие сепсиса Состояние питания в предоперационном периоде оценивают путём измерения концентрации белков, имеющих короткий период циркуляции в крови (например, трансферрин, ретинол-связывающий белок, тироксин-связывающий преальбумин). При спонтанном увеличении концентрации трансферрина можно сказать, что синтез белков печенью в норме. Принципы оперативного лечения включают доступ через здоровую кожу, устранение обструкции дистальнее свища, иссечение вовлечённого в процесс участка кишки, формирование анастомоза, гастростомию, зондовое питание через еюностому и парен теральное питание в послеоперационном периоде до момента восстановления энтерального питания. Блокаторы Н^-рецепторов гистамина и ингибиторы Н + , К + -АТФазы могу уменьшать коли чество отделяемого из кишечного свища. Не доказа на польза применения соматостатина или аналогог октреотида для закрытия кишечных свищей. Соматостатин или его аналоги могут быть полезны для за крытия панкреатических свищей, однако в несколь ких больших исследованиях современных методов лечения частота спонтанного закрытия свищей со ставила 33—45%. Возможен рецидив после спонтан ного закрытия свища, если он возник на фоне вос палительного заболевания кишки или дистальной непроходимости кишечника. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Aguirre A., Fischer J.E., Welch СЕ. The role of surgery and hyper—alimentation in therapy of gastrointestinal-cu taneous fistulae / / Ann. Surg. — 1974. — Vol. 180. — P. 393-400. Edmunds L.H., Williams G.M., Welch C.E. External fis tulas arising from the gastrointestinal tract / / Ann. Surg. — 1960. — Vol. 152. — P. 445-471. Fischer J.E. The management of high—output intestinal fistulas / / Adv. Surg. — 1975. — Vol. 9. — P. 139-179. Fischer J.E. The pathophysiology of enterocutaneous fistu las / / World J. Surg. — 1983. — Vol. 7. — P. 446-450. Kuvshinoff B.W., Brodish R.J., McFadden D.W. et al. Ser um transferrin as a prognostic indicator of spontaneous closure and mortality in gastrointestinal cutaneous fist ulas / / Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 615-623. McPhayden V.B.Jr., Dudrick S.J. Management for gastroi ntestinal fistulas with parenteral hyperalimentation / / Surgery. — 1973. — Vol. 74. — P. 100-105. Reber M.A., Robert C, Way L.W. et al. Management of ext ernal gastrointestinal fistulas / / Ann. Surg. — 1978. — Vol. 188. —P. 460-467. Soeters P.B, Ebeid A.M., Fischer J.E. Review of 404 pati ents with gastrointestinal fistulas: Impact of parent eral nutrition// Ann. Surg.— 1979,— Vol.190.— P. 189-202. ГЛАВА 61. НАРУЖНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Болезнь Крона Операции в анамнезе заболевания Сепсис Дисбаланс электролитов Недостаточное питание • (А НАРУЖНЫЙ КИШЕЧНЫЙ СВИЩ Данные исследований Электролиты сыворотки крови Функциональные пробы печени Альбумин сыворотки крови Посев отделяемого из свища Фистулография ^g4^ Клинически , нестабилен 291 Экстренная лапаротомия с иссечением свища Раннее оперативное Интенсивная терапия Кристаллоиды Электролиты сыворотки крови Препараты крови Альбумин сыворотки крови в Стабилен *. Энтеральное питание Отсроченное оперативное лечение , (м) . Самостоятельное закрытие Глава 62. Лимфома желудочно-кишечного тракта КРИСТИНА А. ФИНЛЕЙСОН /д\ Боль в эпигастральной области — наиболее • установить морфологический диагноз; лимфом связана с инфекцией Н. pylori. Эрадикачастый симптом лимфомы ЖКТ. Потеря мас • определить стадию и распространённость опухоли ция Н. pylori с помощью антибиотиков приводит сы тела — наиболее частое системное проявление. путём осмотра всех органов, брыжейки и лимфа к значительной, а иногда — полной регрессии. Хи Кровь в кале появляется при изъязвлении слизистой тических узлов с биопсией всех подозрительных рургическое лечение проводят при недостаточном оболочки, если в процесс вовлечён желудок или иле- образований; ответе. оцекальная область, но массивное желудочно-ки • провести необходимое лечение всех осложнений Стадия IE — одиночная опухоль без вовлечешечное кровотечение возникает редко. Перфорация опухоли; ^—' ния лимфатических узлов (то есть желудок, также редка. Ночные поты, лихорадка и перифери • полностью резецировать первичную опухоль с учё тонкая или толстая кишка). Стадия НЕ — одиночная ческая аденопатия редко возникают при первичной том её местного распространения, если это воз внеузловая опухоль с поражением одного местного лимфоме ЖКТ и свидетельствуют о наступлении ко можно (лапаротомия не преследует целью только или регионарного (абдоминального) лимфатическо нечных стадий заболевания. установление стадии опухоли). го узла. ffi\ Распростраценность лимфомы тонкой кишки (у^Л Большую часть лимфом желудка и толстой Л_А Стадия III — одна внеузловая опухоль с пораувеличивается с ростом числа людей, имеющих кишки диагностируют при эндоскопическом жением лимфатических узлов с обеих сторон иммунодепрессию (как связанную с болезнью, так и исследовании с проведением биопсии. Множествен диафрагмы (стадия III Е), с поражением селезёнки с приёмом лекарств). ные биопсии с глубоким захватом слизистой обо (стадия II IS) или с поражением как лимфоузлов, так (Q\ Поскольку лимфома желудка поражает под- лочки необходимы для получения качественных об и селезёнки (стадия IIIES). Стадия IV — диффузная слизистый слой, то её можно не обнаружить разцов. Эндоскопическое УЗИ точно устанавливает или диссеминированная опухоль. при рентгеноконтрастном исследовании верхних степень прорастания лимфомы желудка и может Оптимальное лечение лимфомы ЖКТ остаёт отделов ЖКТ. Когда новообразование видно, то указать у многих пациентов на метастазы в перигася под вопросом. Исторически сложилось, что оно выглядит как опухоль, диффузно инфиль стральные лимфатические узлы. полное иссечение опухоли — основа лечения. При трирующая желудок, или в виде язвы слизистой С помощью КТ можно оценить местное рас- лимфоме тонкой кишки с удалением опухоли на оболочки. Часто лимфому тонкой кишки не об пространение опухоли, увеличение забрю- стадиях IE и НЕ 5-летняя выживаемость составляет наруживают при рентгеноконтрастном исследо шинных и лимфатических узлов средостения. В слу 50 и 25% соответственно. Дополнительная химио вании. чае лимфомы тонкой кишки это может оказаться терапия улучшает выживаемость в этой группе па При эндоскопическом исследовании желудка единственной рентгенологической находкой, если циентов до 75—85%. Прогноз у пациентов с полным или толстой кишки лимфому можно увидеть диагноз установлен дооперационно. С помощью удалением опухоли лучше, чем у тех, кому опухоль напрямую и подтвердить диагноз путём биопсии, рентгенографии или КТ грудной клетки выявляют удалось удалить не полностью. Лучевую терапию однако этот метод редко используют для диагности паренхиматозное поражение, плевральный выпот, также применяют для местного лечения первичной аденопатию ворот лёгких. опухоли и поражённых лимфатических узлов; сооб ки лимфомы тонкой кишки. Гп\ Хроническая кровопотеря может отмечаться ГуЛ Вальдейерово кольцо — самая частая локализа- щают о хороших результатах, особенно в сочетании при изъязвлении слизистой оболочки. Её об ция отдалённых метастазов, и если это обнару с химиотерапией. наруживают с помощью пробы кала на скрытую жено, то стадию заболевания следует считать выше. /рЛ При далеко зашедших стадиях заболевания, кровь. После чего оценивают степень тяжести кро- /уЛ Вовлечение костного мозга указывает на то, если диагноз устанавливают до операции, ле вопотери. чхо болезнь достигла стадии диссеминации чение обычно проводят с помощью химиотерапии Лимфома тонкой кишки обычно диагности- (стадия IV). с последующей операцией или лучевой терапией, руется при лапаротомии (80%). Лимфому Сцинтиграфия костей показана при жалобах если необходимо. Хотя при применении только желудка и толстой кишки часто правильно диагно на боль в костях, а также при увеличении ак хирургического лечения отсутствует долгосрочная стируют до операции. Когда лимфому неожиданно тивности щелочной фосфатазы. выживаемость, при стадиях III и IV лимфомы ЖКТ обнаруживают во время лапаротомии, то хирург Большая часть высокодифференцированных с помощью комбинированного лечения добиваются должен: MALT (mucosa-associated lymphoid 5-летней tissue)выживаемости у 10—25% пациентов. © ГЛАВА 62. ЛИМФОМА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Анамнез заболевания •-^ и объективное {А) обследование пациента Боль в эпигастрии Раннее насыщение Тошнота и рвота Анорексия Потеря массы тела Мелена Образование в брюшной полости Иммуносупрессия ^g^j © СВ) Высокодифференцированная MALT-лимфома Лапаротомия ЛИМФОМА ЖКТ- •Диагноз А Исследования Рентгенография верхнего отдела ЖКТ с контрастированием Эндоскопия Гваяковая проба (Д) Гемоглобин (Ж) Эндоскопическое исследование с биопсией/ биопсия под УЗ контролем ® ® Стадия КТ органов (З) брюшной полости Рентгенография органов грудной полости КТ органов грудной полости Исследование области головы и шеи Биопсия костного мозга Сцинтиграфия скелета 293 _Антибиотикотерапия Ранние стадии IE и НЕ п ^ стадии III и IV Поздние Лучевая терапия 294 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Crump М., Gospodarowicz М., Shepherd F.A. Lymphoma of the gastrointestinal tract / / Semin. Oncol. — 1999. — Vol. 26. — P. 324-337. Longo D.L., DeVita V.T., Jaffe E.S. et al. Lymphocytic Ly mphomas / / DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.). Cancer: Principles and Practice of Oncology. — 6th ed. — Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Kida M. Endoscopic tumor diagnosis and treatment / / Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. - P. 860-870. Koch P., del Valle F., Berdel W.E. et al. Primary gastrointe stinal non—Hodgkin's lymphoma: I. Anatomic and his tologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92 / / JCO. — 2001. — Vol. 19. — P. 3861-3873. Scheehter N.R., Yahalom J. Low-grade MALT lymp homa of the stomach: A review of treatment optio ns / / Int J. Rad. One. Bio. Phy. — 2000. — Vol. 46. — P. 1093-1103. Глава 63. Болезнь Крона с поражением тонкой кишки ТРЕЙСИ Л. ХАЛЛ / д \ Клиническая картина болезни Крона с пора^—' жением тонкой кишки представлена болью в животе, диареей, лихорадкой, потерей массы тела, повышенной утомляемостью, болью в анальной области или ощущением объёмного образования в рюшной полости. При наличии кровотечения, как скрытого, так и явного, клиническую картину забо левания дополняют симптомы анемии. Этиология болезни Крона неизвестна. Болезнь ^—' может поражать весь пищеварительный тракт ото рта до анального отверстия. Чаще поражается подвздошно-ободочная область. Ни медикаментоз ная, ни хирургическая терапия не позволяют добить ся полного излечения. Цель лечения — поддержание качества жизни и нормального функционирования кишечника, что является не самой простой задачей даже на современном этапе развития медицины. Рентгенологическое исследование верхнего и нижнего отделов кишечника с контрасти рованием позволяет установить локализацию по ражения. Колоноскопия даёт возможность увидеть патологические изменения и провести биопсию. У пациентов с поражением двенадцатиперст ной кишки биопсию можно взять при проведе нии эзофагогастродуоденоскопии. У пациентов без непроходимости в визуализации (при трудностях с локализацией поражения при контрастном ис следовании) поражения может помочь капсульная видеоэндоскопия. Это исследование также можно применять при скрытом кровотечении и для поиска язвенного поражения тонкой кишки. Для обнару жения и оценки патологических изменений также полезна МРТ. / р Л Медикаментозное лечение начинают у паци^-"^ ентов, не имеющих проблем, требующих неот ложного хирургического лечения. Цель лечения — устранение симптомов, восполнение недостаточно сти питания и обеспечение психической поддержки. Глюкокортикоиды обычно применяют в начальной фазе лечения. Часто назначают антибиотики и ме- © тронидазол. Азатиоприн и 6-меркаптопурин исполь зуют для снижения дозы глюкокортикоидов, хотя для его развития необходим приём препаратов в те чение более 6 мес. Эти препараты применяют, если пациенту невозможно отменить глюкокортикоиды или если больной перенёс многократные резекции тонкой кишки. Назначение внутрь производных 5-аминосалициловой кислоты (но не сульфасалазина) также применяют для лечения болезни Крона с поражением тонкой кишки. Внутривенное вве дение инфликсимаба используют для индукции ре миссии и поддерживающей терапии. / д \ Острый илеит может выглядеть как острый приступ болезни Крона. Кишка при этом будет отёчной, иметь рыхлую консистенцию и фиолетовый цвет. Просвет не сужен, а слепая кишка нормальна. Следует выполнить аппендэктомию. Свищи культи отростка или поражение подвздошной кишки при этом возникают редко, в сравнении с аппендэктомией на фоне илеита при болезни Крона. Ваготомию и гастроеюностомию применяют при неэффективности медикаментозного ле чения поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона. Частота оперативных вмешательств в некоторых исследованиях достигает 70% в течение 10 лет. При возможности следует вы полнить стриктуропластику, что позволяет добиться лучшего исхода. Резекция поражённой тонкой кишки предпочтительнее обходного анастомоза почти у всех пациентов с необратимым поражением или непроходимостью. В отдельных случаях, когда резекция слишком опасна, выполняют обходной анастомоз «конец в бок» к поперечно-ободочной кишке с резекцией поражённого сегмента кишки на повторной операции. Срединная лапаротомия предпочтительнее, так как необходимо сохранить нетронутыми правый и левый нижние квадран ты живота, которые впоследствии могут понадо биться для выведения стомы. Коррекцию анемии и нарушения обмена электролитов проводят до операции. В течение 10 лет после вмешательства 30% пациентов с поражением дистального от резка подвздошной кишки требуют более одной операции, а 5% — более трёх по поводу рецидива заболевания. Желательно дренировать абсцессы у стабиль^—' ных пациентов до вмешательства на органах брюшной полости. Таким образом избегают конта минации брюшной полости гноем во время вмеша тельства. Дренирование выполняют под контролем КТ. При упорном сепсисе или развитии свища вы полняют операцию. При выполнении резекции нет необходимости в широком иссечении краёв ( 2 — 3 см) или микроскопическом исследовании. Пациен ты, у которых в качестве первой операции выбра на илеоцекэктомия, могут идеально подходить для лапароскопически ассистированного вмешатель ства. Открытое вмешательство применяют у тех пациентов, которым планируется проведение мно гоэтапных операций или энтеростомии, что более безопасно и менее затратно по времени в сравнении с лапароскопией. Пластику стриктур проводят вместо резек^-^ ции для лечения всех устранимых стриктур. Эту операцию не проводят при активном сепси се, свище или в случае, когда поперечное ушива ние энетротомического отверстия травматично и приведёт к несостоятельности швов. Эта опе рация позволяет сохранить тонкую кишку. При коротких стриктурах (менее 10 см) применя ют пластику по Гейнеке—Микуличу. При длин ных стриктурах применяют операцию Финнея. Пластику стриктур можно комбинировать с ре зекцией тонкой кишки. Частота таких ослож нений, как абдоминальный сепсис (6%) и по вторные операции по поводу новых стриктур (в среднем 28% в течение 7 лет), указывает на большую благоприятность резекции. ГЛАВА 63. БОЛЕЗНЬ КРОНА С ПОРАЖЕНИЕМ ТОНКОЙ КИШКИ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ (А ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА БОЛЬ В ЖИВОТЕ ДИАРЕЯ ЛИХОРАДКА ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА СЛАБОСТЬ/АНЕМИЯ БОЛЬ В ОБЛАСТИ АНУСА/СЕПСИС ОБРАЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННАЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ТЕРАПИЯ ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ © ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО МРТ ПОРАЖЕНИЕ НА НЕБОЛЬШОМ УЧАСТКЕ, ОТСУТСТВУЮТ СЕПСИС И СВИЩИ ТОНКОЙ КИШКИ КРОВОТЕЧЕНИЕ СВИЩ, СЕПСИС, ПОРАЖЕНИЕ НА БОЛЬШОМ " ПРОТЯЖЕНИИ ПЕРФОРАЦИЯ в; ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ ФЭГДС КОЛОНОСКОПИЯ ИРРИГОСКОПИЯ ВАГОТОМИЯ, ГАСТРОЭНТЕРО СТОМИЯ, ПЛАСТИКА СТРИКТУР (Ж) БОЛЕЗНЬ КРОНА ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ->- АБСЦЕСС ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ ДРЕНИРОВАНИЕ ПОД КОНТРОЛЕМ КТ 297 РЕЗЕКЦИЯ (И, ПОРАЖЁННОГО УЧАСТКА КИШКИ ПЛАСТИКА СТРИКТУР СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА СТАБИЛЬНОЕ СЕПСИС И/ИЛИ НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ ПЕРВИЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ПЕТЛЕВАЯ ИЛЕОСТОМА ПО ТОРНБОЛЛУ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 298 РЕШЕНИЕ О ФОРМИРОВАНИИ АНАСТОМОЗА ИЛИ НА ЛОЖЕНИИ СТОМЫ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ КИШКИ ОСНО ВЫВАЮТ НА СОСТОЯНИИ ПАЦИЕНТА С УЧЁТОМ ОСТАТОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ СЕПСИСА, МАЛЬНУТРИЦИИ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ, ПРИВОДЯЩИХ К НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНАСТОМОЗА. ПОЛ НОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОСЛАБЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ МОЖЕТ СНИЖАТЬ РИСК ПЕРВИЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНАСТОМОЗА. ЕСЛИ ЕСТЬ ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛОЖЕНИЯ СТОМЫ, ТО ЭТО СЛЕДУЕТ ОТМЕТИТЬ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Delaney CP, Fazio V.W. Crohn's disease of the small bowel / / Surg. Clin. North Am — 2001. — Vol 81. — P. 137-158. Dietz D.W., Fazio V.W., Laureti S. et al. Strictureplasty in diffuse Crohn's jejunoileitis / / Dis. Colon. Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 764-770. Hoffmann J.C, Zeitz M. Treatment of Crohn's disease / / Hepato-Gastroenterology. — 2000. — Vol. 47. — P. 90-100. Milsom J.W., Hammerhofer K.A., Bohnm B. et al. Prosp ective, randomized trial comparing laparoscopic vs. conventional surgery for refractory ileocolic Crobj' disease// Dis. Colon. Rectum. — 2001.— Vol. 44. P. 1-9. Reiber A., Nussle K., Reinshagen M. et al. MRI of the abd omen with positive oral contrast agents for diagnosis inflammatory bowel disease / / Abdominal Imaging2002. — Vol. 27. - P. 394-399. Strong S.A. Surgical treatment of inflammatory' bo*, el disease / / Curr. Opin. Gastroenterol. — 2002Vol. 18. — P. 441-446. глава 64. Острая боль в правом нижнем квадранте живота К. КЛЭЙ КОТРЕН • ДЖУЛИ К. ХЕЙМБАХ У большинства пациентов данные анамнеза и осмотра указывают на этиологию острой боли в правом нижнем квадранте живота. Аппендицит — наиболее частая причина острой боли в правом нижнем квадранте живота, характеризуется не определённым ощущением дискомфорта в около пупочной области, который, становясь интенсивнее, перемещается в точку Мак Бурнея. В противопо ложность этому при гинекологическом источнике боль сразу возникает в правом нижнем квадранте живота и часто имеет внезапное начало в случае разрыва кисты яичника или перекруте яичника. Со путствующие симптомы могут помочь дифференци ровать этиологию. Тошнота и рвота, возникающие вслед за началом боли, указывают на аппендицит, тогда как рвота, предшествующая боли, чаще быва ет при гастроэнтерите. Диарея — неспецифический симптом. Она часто указывает на воспалительное за болевание кишечника или регионарный/инфекци онный энтерит. Жалобы со стороны влагалища ука зывают на гинекологическую этиологию, а дизурия связана с циститом или пиелонефритом. Гематурия указывает на камни почки или мочеточника. При физическом обследовании следует исключить та кие причины, как невправимая грыжа, эпидидимит или патология яичек, жалобы со стороны костномышечной системы или гематома прямой мышцы живота Лабораторные исследования обычно включают подсчёт количества лейкоцитов, ОАМ и опре деление (З-ХГЧ у женщин. Лейкоцитоз со сдвигом влево характерен для воспалительных состояний. Если пациент имеет нормальное количество лейко цитов, то вероятность у него серьёзной интраабдоминальной патологии низка, и в этом случае может быть обоснованным наблюдение. Визуализирующие методы исследования часто помогают в неясных случаях (например, паци ент без классического анамнеза, но с подтверждаю щими данными осмотра и лабораторных исследова ний), у женщин и у пациентов крайних возрастных групп. УЗИ органов малого таза — исследование первого ряда у пациентов с подозрением на гинеко логическую патологию, напротив, при аппендици те, дивертикулите и воспалительных заболеваниях кишечника лучшим методом считают КТ с контра стированием. Дополнительные методы исследования могут не установить точно причину боли в правом нижнем квадранте живота. Пациентов с нормаль ным числом лейкоцитов, отрицательными данными визуализирующих методов исследования можно от пустить домой, а затем повторно осмотреть через сутки. Также этих пациентов можно госпитализи ровать для периодических осмотров и повторных лабораторных исследований. Пациентам с аппендицитом следует назначить предоперационную инфузионную терапию, а также антибиотики широкого спектра действия (например, цефотетан). В случае аппендицита без перфорации реко мендуется открытая или лапароскопическая аппендэктомия. Лапароскопия часто предпочти тельнее, особенно если диагноз вызывает сомнения, если предполагается тазовая патология или у тучных пациентов. При технической осуществимости у пациен тов с подтверждённым на КТ аппендицитом с перфорацией и абсцессом возможно чрескожное дренирование. Эффективность последующей стан дартной «отложенной аппендэктомии» через 6 нед после разрешения абсцесса сомнительна и дебати руется в литературе. Частая гинекологическая патология включа ет тубоовариальный абсцесс, воспалительное заболевание таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и эктопическую беременность. Осмотр об ласти таза и его исследование с помощью дополни тельных методов имеют решающее значение в уста новлении диагноза ® ® или инфекционный илеит часто ® Мезаденит диагностируют путём исключения, но эти за болевания могут быть установлены при КТ по утол щению подвздошной кишки. Показана консерва тивная терапия. Дивертикул Меккеля может быть диагностирован при КТ, но чаще его обнаруживают во время опе рации, когда находят неизменённый червеобразный отросток, путём дальнейшего исследования органов брюшной полости. Морфология дивертикула опре деляет выбор между дивертикулэктомией и сегмен тарной резекцией. В идеале воспалительное заболевание кишечни ка надо выявлять до проведения операции, хотя первичные симптомы и говорят о перфорации или непроходимости, требующих экстренного хирурги ческого вмешательства. Медикаментозная терапия включает стероиды и сульфасалазин. Аппендэктомию выполняют, если червеобразный отросток или его основание и купол слепой кишки не вовлечены в патологический процесс. Дивертикулит по локализации может быть в сле пой кишке или сигмовидной кишке (длинная сиг мовидная кишка может легко смещаться в правый нижний квадрант живота); лечение не имеет отли чий в зависимости от источника дивертикула. Кон сервативная терапия включает покой кишечника, внутривенное введение инфузионных растворов и антибиотики широкого спектра действия до улучше ния клинического состояния и возвращения количе ства лейкоцитов к норме. Если течение заболевания осложнилось перфорацией или непроходимостью, то необходимо хирургическое лечение, обычно —• сегментарная резекция с наложением стомы. При наличии изолированного абсцесса в качестве альтер нативы можно избрать чрескожное дренирование и внутривенное введение антибиотиков. Рак слепой кишки требует правосторонней гемиколэктомии и интраоперационной оценки метаста тического распространения. ГЛАВА 64. ОСТРАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ НИЖНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА 301 АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ/ ПОВТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ 24 Ч ЛЕЙКОЦИТОЗ ОТСУТСТВУЕТ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ МЕТОДОВ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . И ОБЪЕКТИВНОЕ (А ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ХАРАКТЕР/ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛИ ДРУГИЕ СИМПТОМЫ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ ИММУНОДЕПРЕССИЯ БОЛЬ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ, ПОВТОРНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТКРЫТАЯ ИЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ © ФЛЕГМОНА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА С ПЕРФОРАЦИЕЙ НЕЯСНАЯ ЭТИОЛОГИЯ ПЕРФОРАЦИЯ (Ж) И ФОРМИРОВАНИЕ АБСЦЕССА ТУБО-ОВАРИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС - АНТИБИОТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА — АНТИБИОТИКИ КИСТА ЯИЧНИКА — НПВС ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ МЕТОТРЕКСАТ/ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА - ОПЕРАЦИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ИССЛЕДОВАНИЯ OAK ОАМ Р-ХГЧ © МЕЗАДЕНИТ УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА КТ ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И) НИЯ \^ МЕНЕЕ ЧАСТЫЕ СОСТОЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДИВЕРТИКУЛЭКТОМИЯ/ КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПОКА НЕТ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛИТ СЛЕПОЙ КИШКИ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ, ПОКА НЕТ ОСЛОЖНЕНИЙ РАК СЛЕПОЙ КИШКИ — ПСОАС-АБСЦЕСС РЕЗЕКЦИЯ ЧРЕСКОЖНОЕ ИЛИ ОТКРЫТОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ • АППЕНДЭКТОМИЯ ЧРЕСКОЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ АППЕНДЭКТОМИЯ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 302 Псоас-абсцесс часто дренируют чрескожно и про водят лечение с помощью специфичных в отношении возбудителя антибиотиков. Важно найти причину (например, первичная патология почки, кишечника или остеомиелит) возникновения абсцесса. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Berg D.F., Bahadursingh A.M., Kaminski D.L. et al. Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease / / Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 184. — P. 45-51. Fa-Si-Oen P.R., Roumen R.M., Croiset van Uchelen F.A. Complications and management of Meckel's divertic ulum—a review / / Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P. 674-678. Ferzoco L.B., Raptopoulos V., Silen W. Acute divert iculitis// N. Engl. J. Med.— 1998.— Vol.338.— P. 1521-1526. Groebli Y., Bertin D., Morel P. Meckel's diverticulum in adults: Retrospective analysis of 119 cases and hi storical review / / Eur. J. Surg. — 2001. — Vol. 167. — P. 518-524. Kurtz R.J., Heimann T.M. Comparison of open and laparo scopic treatment of acute appendicitis / / Am. J. Surg. — 2001. — Vol. 182. — P. 211-214. Lipscomb G.H., Stovall T.G., Ling F.W. Nonsurgical treat ment of ectopic pregnancy / / N . Engl.J.Med. —2000. — Vol. 343, —P. 1325-1329. Liu S., Siewert В., Raptopoulos V. et al. Factors associated with conversion to laparotomy in patients undergoi ng laparoscopic appendectomy / / J . Am. Coll. Surg. — 2002. — Vol. 194. — P. 298-305. Nagel T.C., Sebastian J., Malo J.W. Oophoropexy to preve nt sequential or recurrent torsion / / J . Am. Assoc. Gyn ecol. Laparosc. — 1997. — Vol. 4. — P. 495-498. Pittman-Waller V.A., Nyers J.G, Stewart R.M. et al. Ap pendicitis: Why so complicated? Analysis of 5755 co nsecutive appendectomies / / Am. Surg. — 2000. — Vol. 66. — P. 548-554. Rao P.M., Rhea J.T., Novelline R.A. et al. Effect of compu ted tomography of the appendix on treatment of patie nts and use of hospital resources / / N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 141 -146. Ross J. Pelvic inflammatory disease / / BMJ.— 2001.— Vol. 322. — P. 658-659. Wilson E.B., Cole J.G, Nipper M.L. et al. Computed tom ography and ultrasonography in the diagnosis of app endicitis: When are they indicated? / / Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 670-674. Глава 65. Заворот КИШКИ МАРК Д. У О Л Ш МЛ. • РОБЕРТ МАК-ИНТАЙР М Л . по поводу непроходимости тонкой как тонкой, так и толстой кишки вызы © Операцию ® Заворот кишки, вызванной заворотом, выполняют по вает боль в животе, его вздутие, тошноту (иногда с рвотой) и запор у большинства больных. Заворот сиг мовидной кишки нередко поражает пожилых мужчин с нейропсихическими расстройствами. Заворот слепой кишки часто происходит у лиц средних лет, имеющих повышенную мобильность слепой кишки за счёт её аномальной фиксации. Приблизительно у 10% боль ных с заворотом слепой кишки возникает перегиб её кпереди, по направлению к головному концу тела Заворот, ротация кишки вокруг её брыжееч ной оси, составляет менее 10% случаев кишеч ной непроходимости. В толстой кишке чаще всего происходит заворот сигмовидной кишки (от 50 до 80% случаев); на втором месте по частоте — заворот слепой кишки (от 10 до 40%). Некоторые авторы сообщают о почти равной частоте заворотов слепой и сигмовидной кишки. Заворот тонкой кишки у де тей почти всегда связан с врождённой аномалией. В большинстве случаев обзорная рентгеногра фия живота позволяет дифференцировать тип заворота. Растянутая петля толстой кишки в правом верхнем квадранте живота в форме «омеги» или «перегиба внутренней трубы» позволяет предпо ложить заворот сигмы. Расширенная петля толстой кишки с центральным уплотнением в левом верхнем квадранте живота или конфигурацией «кофейного зерна» характерна для заворота слепой кишки. На рентгенограммах псевдообструкцию толстой киш ки (синдром Огилви) и острое расширение желудка молено ошибочно расценить как заворот. Обзорные рентгенограммы позволяют установить диагноз в 60—70% случаев. КТ более точна; она позволяет предположить ишемические изменения кишки. Обычно единственным дополнительным иссле- © ® © дованием при сомнениях в диагнозе служит ирригография. Её не следует выполнять больным с при знаками гангрены кишечника (например, лихорад кой, тахикардией или гипотензией), перитонитом, пневматозом кишечника или пневмоперитонеумом сле адекватной интенсивной терапии. Резекция ки шечника с анастомозом «конец в конец» необходи ма гораздо чаще, чем простое рассечение спаек. Введение ректального зонда под эндоскопиче ским или рентгенологическим контролем обе спечивает декомпрессию при завороте сигмовидной кишки в 80—90% случаев. Изгиб сигмы обычно обна руживают на расстоянии 25 см от ануса. Во время из влечения эндоскопа после декомпрессии необходимо тщательно оценить жизнеспособность слизистой оболочки. Если гангрена слизистой оболочки обнару жена до декомпрессии, эту процедуру следует отме нить и провести хирургическое вмешательство. ( Ф ) После декомпрессии больным с низкой степенью операционного риска рекомендуют резекцию сигмовидной кишки в плановом порядке, поскольку вероятность повторного заворота состав ляет около 60%. Если при ректороманоскопии не удаётся раз грузить сигмовидную кишку либо если воз никают признаки раздражения брюшины, тогда больного следует оперировать немедленно. В зависи мости от степени риска выполняют либо одностволь ную сигмостомию по Гартману, либо резекцию сиг мовидной кишки с первичным анастомозированием. Альтернативное хирургическое вмешательство —сигмоколонэктомия с лапароскопической поддержкой после декомпрессии кишечника при колоноскопии. Для предупреждения рецидива заворота возможно выполнить «экстраперитонизацию» сигмовидной кишки после её декомпрессии. Нестабильным больным либо пациентам высо кого риска при ясизнеспособности кишечника следует выполнять разворачивание заворота с цекопексией. По сравнению с цекопексией цекостомию больные переносят тяжелее, однако после неё реже возникают рецидивы заворота, причём её можно вы полнить без открытой лапаротомии. Резекция необ © @ © ходима при некрозе слепой кишки. В таком случае не следует пытаться проводить деторзию в связи с повы шенной частотой сепсиса и большей летальностью. Молодым пациентам для предупреждения рецидива рекомендуют правостороннюю гемиколэктомию. Летальность после этой операции менее 2%, а частота осложнений — около 5%. У больных с заворотом сигмовидной кишки часто возникают осложнения. Летальность при первом эпизоде заворота составляет от 5 до 15%, что связано с наличием сопутствующих заболеваний. Гангрена толстой кишки сопровождается повыше нием летальности до 10—25%. © ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Ballantyne G.H., Brandner M.D., Beart R.W. et al. Volv ulus of the colon: Incidence and mortality / / Ann. Surg. — 1985. — Vol. 202. — P. 83-92. Chung R.S. Colectomy for sigmoid volvulus / / Dis. Col on. Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 363-365. Chung Y.F., Eu K.W., Nyam DC. et al. Minimizing recur rence after sigmoid volvulus / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol.86. —P. 231-233. Friedman J.D.,OdlandM.D., BurbrickM.P. Experience with colonic volvulus// Dis. Colon. Rectum.— 1989.— Vol. 32, —P. 409-416. Frizelle F.A., Wolff B.C. Colonic volvulus / / Adv. Surg. 1996. —Vol. 29, —P. 131-139. Grossmann EM, Longo W.E., Stratton MD. et al. Sigmoid vol vulus in Department of Veterans Affairs medical centers / / Dis. Colon. Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 414-418. Khanna A.K., Misra M.K., Kumar K. Extraperitonealization for sigmoid volvulus: A reappraisal / / Aust NZ J. Su rg. — 1995. — Vol. 112. — P. 512-517. Kuzu M.A. Emergent resection for acute sigmoid volvulusResults of 106 cases / / Dis. Colon. Rectum. — 2002. — Vol.45. —P. 1085-1090. Madiba Т.Е., Thomson S.R. The management of ceca volvulus / / Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. P. 264-267. ГЛАВА 65. ЗАВОРОТ КИШКИ ДНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ЭНТЕРОЛИЗИС Боль ( А ) ОБСТИПАЦИЯ НЕЙРОПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР ДЕГИДРАТАЦИЯ ВЗДУТИЕ ЖИВОТА ТОНКАЯ КИШКА • СИГМОВИДНАЯ КИШКА [Б) ЗАВОРОТ 4 ЗОБ ЭКСТРЕННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ © ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ И НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА (Ж) © ИРРИГОГРАФИЯ КТ НАБЛЮДЕНИЕ НИЗКИЙ РИСК - ПЛАНОВАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ДЕКОМПРЕССИЯ РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ ИЛИ КОЛОНОСКОПИЯ ДЕКОМПРЕССИЯ НЕ УДАЛАСЬ ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВЫСОКИЙ РИСК- ВЫСОКИЙ РИСК (И) ЭКСТРЕННАЯ ДЕТОРСИЯ/ ЦЕКОПЕКСИЯ ИЛИ ЦЕКОСТОМИЯ НИЗКИЙ РИСК ЭКСТРЕННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ СЛЕПАЯ КИШКА ЭКСТРЕННАЯ КОЛОСТОМИЯ ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ Глава 66. Дивертикулит М А Й К КУО Л И АН Г • ЭНТОНИ ЛАПОРТА клинические проявления диверти® Типичные кулита: боли в левой подвздошной области, болезненность при пальпации и непроизвольное напряжение мышц брюшной стенки (более чем в 90% случаев) в сочетании с лихорадкой (более 60%) и неспецифическими признаками заболевания ЖКТ и мочевыводящих путей. Многие больные считают, что им станет лучше, если у них возобновится пери стальтика Дивертикулы — слепые карманы толстой киш ки. Они могут быть как «истинными» (име ющими в своей стенке все слои кишечника), так и «ложными» (стенка которых состоит только из слизистой оболочки). Дивертикулит— это воспале ние и перфорация дивертикула. Нередко перфораци онное отверстие имеет микроскопические размеры. Термин «дивертикулёз» обычно используют для опи сания ложных дивертикулов, чаще в левой половине толстой кишки. Дивертикулы возникают вследствие множества факторов, в том числе наследственной сла бости стенки толстой кишки в местах, где в неё про никают кровеносные сосуды по границе тении. Так же играют роль эластоз, диета с малым содержанием растительных волокон и плотный стул. Истинные ди вертикулы обычно возникают в слепой кишке. Дивертикулы толстой кишки возникают у 5% лиц старше 50 лет. В дальнейшем частота встречаемости дивертикулов растёт, поэтому в возрасте 80 лет их имеют 80% людей. В 90% случаев дивертикулы обна руживаются в сигмовидной кишке. Симптоматика дивертикулита возникает у 20% лиц, имеющих ди вертикулы. Обычно (более чем в 70% случаев) у больных повышено количество лейкоцитов крови, а так же возникают изменения в общем анализе мочи. Обзорная рентгенография грудной клетки в поло жении больного стоя позволяет выявить свободный газ в брюшной полости и лёгочные инфильтраты. Эти изменения выявляют у 30% больных с острым дивертикулитом. © ® КТ следует выполнять при неясности диагноза, при невозможности оценить тяжесть заболевания, а также если состояние больного не улучшается от лекарственной терапии. КТ имеет чувствительность и специфичность более 90% и позволяет определить степень воспаления. УЗИ может быть ценным диагностическим мето дом, однако его результаты зависят от исследователя и потому их точность варьирует. Ещё одно легко до ступное диагностическое средство — ирригоскопия с водорастворимым контрастным веществом — на значается при невозможности проведения КТ. В ост ром периоде следует избегать контрастирования сульфатом бария и эндоскопии в связи с риском перфорации. Дивертикулит лёгкой степени выраженности можно лечить амбулаторно антибиотиками широкого спектра действия, принимаемыми через рот. Диабетиков и больных с иммунодефицитом ам булаторно лечить не следует. В последующем, после излечения воспаления, рекомендуется проведение эндоскопического или ренттеноконтрастного иссле дования для исключения злокачественной опухоли. Диета с повышенным содержанием растительных волокон позволит уменьшить частоту будущих атак. При умеренном или тяжёлом течении дивер тикулита необходимо лечение в стационаре антибиотиками широкого спектра действия, обе спечением «покоя» кишечника и анальгетиками. Оценить тяжесть состояния можно, ориентируясь на такие параметры, как лихорадка, лейкоцитоз, перитонеальные знаки, а также иммунный статус больного. Воспаление может привести к обструкции толстой кишки. Воспалительный инфильтрат трудно дифференцировать от карциномы, даже при отрицательном результате биопсии. Даже если не проходимость удастся разрешить консервативным путём, резекция кишечника все равно будет необхо дима: отсроченная, после подготовки кишечника. © ® © Могут образоваться внутренние свищи тол стой кишки с: • мочевым пузырём (65%); • влагалищем (25%); • тонкой кишкой. Могут быть и наружные свищи, открывающиеся на кожу. Свищи ликвидируют в плановом порядке путём резекции участка кишечника, несущего свищ, и восстановления целости прилегающих органов. Среди больных, переносящих дивертикулит впервые, 15% потребуют хирургической опе рации, а 85% выздоровеют от лекарственной тера пии. Среди ответивших на консервативное лечение у 33% дивертикулит не повторится, у 33% сохранит ся смутный абдоминальный дискомфорт, а у 33% будет повторная атака. Среди больных, поступивших со вторым при ступом дивертикулита, у 60% возникнут ослож нения. Если второй приступ не лечить, то в 60% слу чаев за ним последует третий. После второй атаки необходимо выполнение плановой операции — ре зекции сигмовидной кишки. У больных моложе 50 лет рецидивы дивертику лита происходят гораздо чаще, причём заболевание протекает тяжелее. В этой возрастной группе плано вая резекция сигмовидной кишки рекомендуется уже после первой атаки сигмоидита. Небольшие абсцессы, расположенные рядом с толстой кишкой, можно излечить консерва тивно, антибиотиками. Однако при абсцессах боль шого размера требуется дренирование. Методом вы бора при лечении большинства абсцессов стало чре скожное пункционное дренирование под контролем КТ. Гнойники, которые невозможно опорожнить таким способом, могут потребовать хирургического вмешательства. Какой будет операция: экстренной или плановой — определит ответ больного на анти биотики и пункционное дренирование. Больному, оперируемому экстренно в связи с перфорацией, абсцессом или обструкцией ® ® © ГЛАВА 66. ДИВЕРТИКУЛИТ УЛУЧШЕНИЕ обследование пациента ЛИХОРАДКА БОЛЬ В ЛЕВОМ НИЖНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА, УСИЛИВАЮЩАЯСЯ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ © ЛЁГКИЙ КОЛОНОСКОПИЯ ® АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЛУЧШЕНИЕ АНТИБИОТИКИ , ВНУТРИВЕННО 1 — ВТОРОЙ ЭПИЗОД. < 5 0 ЛЕТ РЕЗЕКЦИЯ НЕТ ОТВЕТА НЕТ УЛУЧШЕНИЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ/ТЯЖЁЛЫЙ 307 НЕТ УЛУЧШЕНИЯ « . ДРЕНИРОВАНИЕ СТАЦИОНАРНОЕ ® ДИВЕРТИКУЛИТ 4 ПЕРФОРАЦИЯ (Г) КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОАМ РЕНТГЕНОГРАФИЯ В 3 ПРОЕКЦИЯХ КТ СВИЩ ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ЛАВАЖ/ ПЕРВИЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ПЕРВИЧНЫЙ АНАСТОМОЗ С ЗАЩИТНОЙ КОЛОСТОМОЙ ПЕРВИЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД РЕЗЕКЦИЯ 308 кишечника, оптимальна двухэтапная операция по Гартману (сигиоидэктомия, выведение одностволь ного противоестественного заднего прохода и уши вание ректальной культи наглухо) с восстановлени ем целостности кишечника и ликвидацией колостомы в будущем. В некоторых случаях после резекции возможно наложение первичного толстокишечного соустья (при условии лаважа кишечника на опера ционном столе) или создание первичного соустья в сочетании с защитной разгрузочной стомой на пет ле поперечно-ободочной кишки. Некоторые авторы считают возможным накладывать соустье без предо хранительных мер. Если больной нестабилен либо не сможет перенести резекцию сигмы, следует ограни читься созданием илеостомы или Anus praeternatura lis на поперечно-ободочной кишке. Приблизительно у 20% больных колостомы не функционируют по различным причинам. Больным, которым резекция производится в плановом порядке после подготовки кишеч ника, показана сигмоидэктомия с первичным нало жением анастомоза. Дистальную границу резекции выбирают в том месте прямой кишки, откуда рас ходятся taenia coli. Проксимальную границу выби рают пальпаторно в том месте, где стенка кишки АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ становится мягкой. Варианты операции: лапаро скопическая резекция или лапароскопическое вме шательство с мини-лапаротомией для укрепления швов вручную. При кишечных свищах больным можно выполнять резекцию кишечника вместе со свищевым ходом, завершающуюся первичным анастомозированием кишечника и восстановлением органов, в которые открывались внутренние свищи. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Ambrosetti P., Jenny A., Becker С. et al. Acute left colon ic diverticulitis — compared performance of computed tomography and water—soluble contrast enema: Pros pective evaluation of 420 patients / / Dis. Colon Rect um. — 2000. — Vol. 43. — P. 1363-1367. Belmonte C, Was J.V., Perez J.J. et al. The Hartmann pro cedure: First choice or last resort in diverticular disea se? / / Arch. Surg. — 1996. — Vol. 131. — P. 612-615. Blair N., Germann E. Surgical management of acute sigm oid diverticulitis / / Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 183. — P. 525-528. Bouillot J, Berthou J., Champault G. et al. Elective laparo scopic colonic resection for diverticular disease / / Surg. Endoscop. — 2002.. — Vol. 16. — P. 1320-1323. Chautems R., Ambrosetti P., Ludwig A. et al. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticu litis: Is surgery mandatory? A prospective study of 118 patients / / Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 962-966. Kohler L, Sauerland S., Neugebauer E. Diagnosis and tr eatment of diverticular disease: Results of a consensus development conference / / Surg. Endoscop. — 1999. — Vol. 13, —P. 430-436. Schecliter S., Eisenstat Т.Е., Oliver GC. et al. Computerized tomo-graphic scan guided drainage of intra-abdomin al abscesses: Preoperative and postoperative modalities in colon and rectal surgery / / Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37. — P. 984-988. Stollman N., Raskin J. Practice guidelines: Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults / / Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94. — P. 3110-3121. Wong W., Wexner S. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis: Supporting documentation / / Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 290-297. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта глава 67. ТОМАС Н. РОБИНСОН • СОНЯ РАМАМУРТИ Термин «кровотечение из нижних отделов же лудочно-кишечного тракта» обозначает крово течение из источника, расположенного дистальнее связки Трейтца. Кровь, выделяющаяся из прямой кишки, тем не менее, может истекать из любого отдела пищеварительного тракта. Подсчитано, что примерно 24% всех кровотечений из ЖКТ связаны с источником в его нижних отделах. Спонтанная остановка может произойти в 85% случаев таких кровотечений, однако у 25% больных оно повто ряется. Массивное «низкое» желудочно-кишеч ное кровотечение (требующее переливания более 750 мл консервированной крови) вызывает леталь ность, достигающую 21%. Наиболее частые причины «низких» кровотечений: • дивертикулёз (30%); • эктазия сосудов (10—20%); • воспалительные заболевания кишечника (9%); • полипы (9%); • злокачественные опухоли (8%); • аноректальная патология (10%). «Малые» кровотечения (при которых, например, кровь видна лишь при дефекации, периодически или её источник виден на поверхности ануса) часто связаны с аноректальной патологией. Клиническая информация может помочь в дифференциальной диагностике «низких» кровотечений из ЖКТ. Безболезненное кровоте чение позволяет заподозрить дивертикулёз, ангиодисплазию, геморрой или неоплазму. Боли в жи воте при кровотечении позволяют предположить ишемию толстой кишки, воспалительные заболе вания кишечника или другие формы колита. Боль в прямой кишке с кровотечением характерна для аноректального процесса, такого как анальная тре щина или проктит. Массивное «низкое» ЖК кровотечение — со стояние, угрожающее жизни. Принципы лече ния любого ЖК кровотечения включают: • интенсивную терапию; • выявление источника кровотечения; • собственно лечение. Для начала интенсивной терапии необходимы две «капельницы» с широкими иглами, позволяющие взять кровь для определения группы и диагности ровать возможную коагулопатию. Агрессивность интенсивной терапии определяется остротой кро вопотери. Целесообразно начать поиск источника «низкого» ЖК кровотечения с пальцевого ректаль ного исследования, аноскопии и сигмоидоскопии. Введение назогаетрального зонда для промывания желудка с возвращением жёлчи необходимо для ис ключения источника кровотечения в верхних отде лах ЖКТ. Приблизительно у 10% больных, у которых вначале предполагалось «низкое» ЖК кровотечение, источник обнаруживают в верхних отделах ЖКТ. Колоноскопия — метод выбора при поис ке источника «низкого» ЖК кровотечения, обладающий как диагностическими, так и лечеб ными возможностями. Диагностическая точность колоноскопии колеблется от 69 до 80%; она может быть повышена пероральным приёмом быстродей ствующих слабительных. Эндоскопическая тера пия выявленного источника кровотечения включа ет диатермокоагуляцию, фотокоагуляцию, а также инъекции вазоконстрикторов или склерозантов. Оптимально использовать колоноскопию у тех боль ных, у которых интенсивность кровотечения не ме шает осмотреть слизистую оболочку толстой кишки. Ангиографию или сканирование с введением эри троцитов, меченных радиоактивными изотопами, используют для выявления источников кровотече ния, не обнаруженных при колоноскопии. Ангиография обеспечивает возможность как для диагностического, так и для лечебного воз действия. При её помощи можно выявить даже ис точники малых кровотечений: от 1 до 1,5мл/мин. Способность ангиографии определить локализацию ® «низких» ЖК кровотечений колеблется от 40 до 78%. После выявления источника, когда ангиографический катетер ещё не смещён, через него можно ввести метиленовую синьку — для облегчения обнаружения ис точника во время операции. В число терапевтических вмешательств входят ангиографическая эмболизация «спиралями» или гелевой пеной, а также инфузия вазопрессина Успешная остановка кровотечения про исходит у 60—100% больных, хотя у половины из них кровотечение может возобновиться. Рекомендуется использовать ангиографию при острых кровотечени ях, интенсивность которых не позволяет обнаружить их источник при колоноскопии. Сканирование с эритроцитами, меченными радиоактивными изотопами, применяют для диагностики и выявления источника кровотечения. Однако никакой терапевтической ценности это ис следование не имеет. Преимущество применения меченых эритроцитов — возможность идентифи кации «низких» ЖК кровотечений с очень малой интенсивностью (от 0,5 мл/мин). Чувствительность этого теста варьирует от 42 до 97%. Оптимально ис пользовать данный метод для выявления источников кровопотери, не угрожающей жизни, как прелюдию к операции или ангиографии. Операция позволяет окончательно ликвиди ровать кровотечение из найденного источника в ЖКТ. Показания к операции: • кровопотеря, требующая замещения в объёме более 6—8 ЕД консервированной крови в течение суток; • гемодинамическая нестабильность (несмотря на интенсивную терапию); • существенные рецидивные кровотечения, произо шедшие за короткое время. Если позволяет стабильность гемодинамики, то до операции следует провести поиск источника кро вотечения, поскольку в этом случае будет известен сегмент, подлежащий удалению. Если же больной ГЛАВА 67. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ИЛИ СУБТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ У НЕСТАБИЛЬНЫХ .ПАЦИЕНТОВ ФЭГДС ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМАТОКРИТ ТРОМБОЦИТЫ ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ/АЧТВ ГРУППА КРОВИ И СОВМЕСТИМОСТЬ НА КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ — ОТДЕЛОВ ЖКТ 4 АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА БОЛЬ ИЗМЕНЕНИЕ РАБОТЫ КИШЕЧНИКА ЛИХОРАДКА КРОВОТЕЧЕНИЯ в АНАМНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТЫ НПВС ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 4 ВЫДЕЛЕНИЕ КРОВИ ИЗ НАЗОГАСТРАЛЬНОГО ЗОНДА ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ, ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД + ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ СЛАБОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ( 0 , 5 МЛ/МИН) СКАНИРОВАНИЕ i С ЭРИТРОЦИТАМИ, МЕЧЕННЫМИ 9 ' КРОВОТЕЧЕНИЕ У СТАБИЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ © КОЛОНОСКОПИЯ- НЕТ ВЫДЕЛЕНИЯ КРОВИ ИЗ НАЗОГАСТРАЛЬНОГО ЗОНДА ПАТОЛОГИЯ ПРЯМОЙ ? МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2. ИНЪЕКЦИЯ ВАЗОПРЕССИНА ИСТОЧНИК КРОВОТЕЧЕНИЯ ИСТОЧНИК КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕ НАЙДЕН ё АНОСКОПИЯ РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ 1. ЛЕЧЕБНАЯ АНГИОГРАФИЯ И ЭМБОЛИЗАЦИЯ З.СЕГМЕТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ СУБТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ НЕТ ПАТОЛОГИИ СО СТОРОНЫ ПРЯМОЙ КИШКИ ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОВТОРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 311 ИСТОЧНИК КРОВОТЕЧЕНИЯ ИНТЕНСИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ (>1 МЛ/МИН) АНГИОГРАФИЯ МЕЗЕНТЕ РИАЛЬНЫХ СОСУДОВ ИСТОЧНИК КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕ НАЙДЕН СЕГМЕТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ИЛИ СУБТОТАЛЬНАЯ КОЛЭТОМИЯ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 3 1 2 гемодинамически не стабилен либо если источник кровотечения не найден во время операции, тогда операцией выбора становится субтотальная колэктомия. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Billingham R.P. The conundrum of lower gastrointes tinal bleeding// Surg. Clin. North Am.— 1997.— Vol. 77, —P. 241-252. Cappell M.S., Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: Endoscopic findings, therapy, and complications / / Med. Clin. North Am. — 2002. — Vol.86. —P. 1253-1288. Eisen G.M., Dominitz J.A., Faigel DO. et al. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding / / Gastrointest Endosc. — 2001. — Vol. 53. — P. 859-863. Vernava Am. Ill, Moore B.A., Longo W.E. et al. Lower gast rointestinal bleeding / / Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 846-858. Zuckerman G.R., Prakash С Acute lower intestinal bleed ing: Clinical presentation and diagnosis / / Gastrointest Endosc. — 1999. — Vol. 48. — P. 606-617. Глава 68. Язвенный колит ГЛЕНН Т. ОЛТ • РОБЕРТ В. БАРТ МЛ. с илеостомией по методу Brooke. Если экстренная Главные симптомы язвенного колита —диарея, ® боль в животе и лихорадка. Иногда возможны колэктомия выполняется ранее 5 сут с момента го спитализации, то она сопровождается летальностью либо илеоректальным, или илеоанальным анасто мозом. Некоторым больным перед плановой опе рацией необходимо лечить гипотрофию, чтобы послеоперационная летальность не превысила 3%. системные проявления: артрит, увеит, пиодермия от 3 до 6%. и гепатит. Хронический язвенный колит может быть пе Первый шаг в диагностике — сигмоидоскоремежающимся или персистирующим. Если СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ пия. Слизистая оболочка прямой кишки от лекарственная терапия глюкокортикоидами и 6- Almogy G., Sachar D.B., Bodian СА. et al. Surgery for ечна и легко ранима, причём эти изменения, начи ulcerative colitis in elderly persons — Changes in in наясь в области ануса, поднимаются выше по ходу меркаптопурином оказывается неспособной дать улучшение в течение 6 мес, тогда удаляют всю тол dications for surgery and outcome over time // Arch. толстой кишки. У 3—5% больных с отрицательными Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 1396-1400. культурами стула на обзорных рентгенограммах стую кишку. Признаки неэффективности лекарств: • неконтролируемая диарея; Beart R.W. Jr. Pouchitis // Br. J. Surg.— 1995.— живота бывает видно вздутие толстой кишки (ток • хроническое недомогание и задержка развития Vol.82, —P. 566-567. сический мегаколон). детей; Cohen R.D., Woseth DM, Trusted R.A. et al. A meta /ц\ Профузное кровотечение редко осложняет analysis and overview of the literature on treatment язвенный колит. Если в течение суток требу • фиброз и стриктуры кишечника. (y^i Поражение других органов, кроме кишечниoptions for left—sided ulcerative colitis and ulcerative ется перелить более 3 л цельной крови, необходима ка, редко служит показанием для колэктомии. proctitis // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — экстренная колэктомия. До операции следует тща P. 1263-1276. тельно исследовать прямую кишку; удалять её надо Анкилозирующий спондилит и болезни печени не лишь тогда, когда в ней имеется источник крово реагируют сколь-либо существенно на резекцию Eaden J.A. Theriskof colorectal cancer in ulcerative кишечника colitis: A meta-analysis// Gut — 2001.— Vol.48.— течения. Наиболее адекватной хирургической операP. 526-535. Перфорации толстой кишки происходят лишь цией в наше время считают абдоминальную Gorfine S.R., Bauer J.J., Harris M.T. et al. Dysplasia com у 3% больных, однако они вызывают больше plicating chronic ulcerative colitis — Is immediate co смертей, чем какое-либо другое осложнение. Перфо колэктомию. Малые операции, такие как пункция рации чаще всего происходят в сигмовидной кишке газовых пузырей, менее адекватны. Толстая кишка lectomy warranted? // Dis. Colon Rectum. — 2000. — или в селезёночном изгибе. Перфорации обычно очень ранима, и потому во время колэктомии с ней Vol.43. —P. 1575-1581. возникают у больных с токсическим мегаколоном. надо обращаться очень осторожно. Heuschen LIA., Hinz LI., Allemeyer E.H. et al. One- or Больные, наблюдаемые более 7 лет, должны Перфорация может быть связана с абсцессом, одна two-stage procedure for restorative proctocolectomy ежегодно проходить колоноскопию с множе ко, поскольку заболевание кишки диффузное, пунк Rationale for a surgical strategy in ulcerative colitis // ционное дренирование под контролем КТ в этих ственной биопсией для исключения дисплазии эпи Ann. Surg. — 2001. — Vol. 234. — P. 788-794. телия. Тяжёлая дисплазия, найденная в нескольких Mclntyre P.B., Pemberton H.J., Wolff B.G. et al. Comp условиях малоэффективно. Лечение интоксикации производят путём биоптатах, может быть связана с раком толстой aring functional results 1 year and 10 years after il аспирации через назогастральный зонд, вну кишки у половины таких больных. Больным с тяжё eal pouch—anal anastomosis for chronic ulcerative тривенного введения кортикостероидов, цикло лой или умеренной дисплазией необходима колэк colitis// Dis. Colon Rectum. — 1994.— Vol.37.— спорина, антибиотиков и полного парентерального томия, однако при незначительной дисплазии боль P. 303-307. питания. Нередко необходимы переливания солей ных наблюдают. Podosky D.K. Inflammatory bowel disease // N. Engl. калия и гемотрансфузии. Если состояние больно /уЛ Обычная плановая операция при язвенном J. Med — 2002. — Vol. 347(6). — P. 417-429. го с токсическим колитом (независимо от наличия колите, неизлечимом лекарствами, —• это то Sachar D.B. Inflammatory bowel disease: Recent advances мегаколон) не улучшается в течение 48 ч, выполня тальная проктоколэктомия, завершаемая илеосто in pharmacotherapy // Gastrointestinal Dis. Today. — ют экстренную трансабдоминальную колэктомию мией по Бруку, либо удерживающей илеостомой, 1997. —Vol. 6.—P.9-15. © © ® ГЛАВА 68. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (5) Неконтроли руемое кровотечение Анамнез заболевания и объективное /д\ обследование пациента Диарея Кровотечение из прямой кишки Боль в животе Лихорадка Обострения Системная болезнь Тяжёлое обострение ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Умеренно -выраженное обострение Исследования Ректороманоскопия Рентгенография органов брюшной полости Ирригография [Sj Исследование кала на яйца глист и других паразитов 315 © Перфорация д) Токсический Постельный режим, голод, клизмы с глюкокортикоидами Аспирация через назогастральный зонд, глюкокортикоиды, .антибиотики, _ парентеральное питание, Циклоспорин . Нет улучшения Улучшение Персистирующий Хронический Трансабдоминальная колэктомия и илеостомия по Бруку Системные проявления заболевания -•- Колоноскопия Лекарственная терапия в течение 6 месяцев Нет улучшения I ® Тотальная проктоколэктомия с илеостомией по Бруку, или илео ректальный анастомоз, или илеоанальный анастомоз, или управляемая илеостомия 317 ГЛАВА 69. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ АНАМНЕЗ (А) ЗАБОЛЕВАНИЯ— И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ КРОВЬ В КАЛЕ ИЗМЕНЕНИЕ РАБОТЫ КИШЕЧНИКА ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ А РАК ОБОДОЧНОЙ » J ПОЛИПЭКТОМИЯ * - ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ ТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ РЕЗЕРВУАРА ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ БИОПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ЭНДОСКОПА ПОЛИП(Ы КИШКИ © СКРИНИНГ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ СИГМОСКОПИЯ ГИБКИМ АППАРАТОМ ИРРИГОГРАФИЯ КОЛОНОСКОПИЯ СТАДИИ КТ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ, РЭА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ РЕЗЕКЦИЯ ЕДИНЫМ БЛОКОМ ПРОТИВО ЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД РАК ИССЛЕДОВАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ OAK ХИМИОТЕРАПИЯ? (О) 3 1 8 Подготовка кишечника механическим путём и антибиотиками может уменьшить вероят ность периоперационных инфекций. При наличии у больного более 100 полипов весь ма вероятен наследственный аденоматозный полипоз. В таких случаях подросткам, при возмож ности, выполняют тотальную проктоколэктомию с формированием J-образного резервуара из под вздошной кишки. Если же обнаружено от 10 до 100 полипов, расположенных вне зоны прямой кишки, тогда проводят тотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. Примечания. Tis — опухоль ограничена базальной мембраной; Т1 — поражена подслизистая; Т2 — по ражена мышечная оболочка; ТЗ — опухоль прорас тает через мышечную оболочку под серозный покров или в ткани вокруг толстой кишки; Т4 — инвазия прилегающих органов или перфорация; N1 — мета стазы в 1 _ 3 региональных лимфоузла; N2 — метастазирование в четыре лимфоузла или более. Стандартным вмешательством в настоящее время остаётся открытая операция — резек ция кишки (пока не будут получены отдалённые результаты больших рандомизированных исследо ваний отдалённых результатов). Исследования каче ства жизни через два года после вмешательства не показали сколь-либо значимых преимуществ лапа роскопических операций. Первоначальные опасе ния рецидивов опухоли в местах установки портов лапароскопа оказались преувеличенными. Адекват ность и полнота хирургической резекции, вероятно, служат главными по значимости факторами в хи рургии. В настоящее время изучается применимость концепции и техники «сторожевых лимфати ческих узлов» для рака толстой кишки. В какой-то мере она зависит от оператора, тем не менее успеш ные результаты достигаются в 70—90% случаев. Идентификация сторожевых лимфатических узлов может повлиять на хирургическую резекцию (ве роятно, в 5—10% случаев) и/или изменить стадию опухоли. Значимость микроскопических метастазов, АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ выявляемых иммуногистохимическим путём (по сравнению со стандартным окрашиванием гематок силином и эозином), остаётся неясной. При лечении большинства раков толстой киш ки производят сегментарные резекции — на расстоянии не менее 5 см от границ опухоли — с вы ключением крупных сосудов, кровоснабжающих поражённый участок и дренирующих его лимфати ческих путей. Для точного определения стадии про цесса необходимо исследовать не менее ^ л и м ф а тических узлов. Ко времени установления диагноза метастазы в печень выявляются у 30% больных. При оди ночных метастазах колоректального рака в печень приблизительно одной трети больных (иначе гово ря в 5—10% случаях метастазирования этого рака в другие органы) можно выполнить резекцию пече ни. Средняя выживаемость больных с нелечеными метастазами составляет 6—12 мес. В случае приме нения агрессивной системной химиотерапии, ком бинированной с резекцией печени, она повышается до 2~5 лет. При отсутствии метастазов можно выполнять резекции единым блоком с прилегающими ор ганами (конечно, если это технически выполнимо и безопасно). За исключением IV клинической стадии, от 25 до 50% пациентов с прорастанием рака в со седние органы могут жить достаточно долго. Адъювантную химиотерапию при раке толстой кишки обычно назначают в III клинической стадии (с поражением лимфоузлов) или в IV стадии (локально инвазивной/метастатической болезни). Стандартом адъювантной химиотерапии считается применение 5-фторурацила в комбинации с лейковорином. Новые лечебные комбинации (напри мер, 5-фторурацил плюс оксалиплатин) значительно улучшили выживаемость больных с метастазами колоректального рака. Лучевую терапию при раке толстой кишки применяют лишь при перфорации рака в боковую стенку живота или при вовлечении прилегающих органов (например, мочевого пузыря или матки). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ American Cancer Society: Cancer Facts and Figu^Atlanta: American Cancer Society, 2СЮ2. Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L. Cancer of tk Ion / / DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A Cancer: Principles and Practice of Oncology. — P elphia: Lippincott—Raven, 1997. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. — PhilacL Lippincott—Raven, 1998. Guillem J.G., Smith A.J., Calle J.P. et al. Gastroim\ polyposis syndromes / / Curr. Probl Surg. — 114 Vol. 36, — P. 217-323. Haggit R.C., Glotzbach R.E., Soffer E.E. et al. Prognost ors in colorectal carcinomas arising in adenomas: 1 ations for lesions removed by endoscopic polypectA Gastroenterol. — 1985. — Vol. 89. — P. 328-336. McCarter M.D., Fong Y. Metastatic liver tumors / / Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 19. — P. 177-188. Nelson H, Petrelli N., Carlin A. et al. Guideline , for colon and rectal cancer surgery / / J . Nat. \ Inst. — 2001. — Vol. 93. — P. 583-596. Paramo J.G, Summerall J., Poppiti R. et al. Yalida sentinel node mapping in patients with colon ca\ Ann. Surg. Oncol. — 2002. — Vol. 9. — P. 550-^ Van Cutsem E., Dicato M., Wils J. et al. Adjuvant t \ nt of colorectal cancer (current expert opinion у from the Third International Conference: Persi • in Colorectal Cancer, Dublin, 2001) / / Eur. J er. — 2002. — Vol. 38. — P. 1429-1436. Vasen H.F., Watson P., Mecklin J.P. e t al. Mew criteria for hereditary nonpolyposis colorectal (HNPCC, Lynch syndrome) propose*! by the In , onal Collaborative Group on HNPCC / / Gastrol. — 1999. — Vol. 116. — P. 1453-1456. Weeks J.G, Nelson H, Gelber S. et a l . Short-re*, lity—of—life outcomes following laparoscope sted colectomy vs. open colectomy for colon A randomized trial / / JAMA. — 20 02. - Vol. „ P. 321-328. Winawer S.J., Fletcher R.H., Miller L. et~ al. Colorec^ cer screening: Clinical guidelines ancd rationale troenterol. — 1997. — Vol. 112. — P-. 594-642. ч глава 70. Рак прямой кишки и анального канала Э Р И К Т. К И М Ч И • МИТЧЕЛЛ К. ПОСНЕР и физикальное обследование позволя ® Анамнез ют установить диагноз более чем у 80% боль ных с раком прямой кишки или заднего прохода Боли часто встречаются при раке заднего прохода и отсутствуют при раке прямой кишки (за исклю чением «запущенных» случаев, при которых возни кают тенезмы или боли в спине за счёт врастания опухоли в прилегающие нервы). Пальцевое исследование прямой кишки важ но, поскольку позволяет оценить подвижность, размер опухоли и пальпировать параректальные лимфатические узлы. Также необходимо исследо вать паховые области для выявления возможных метастазов в лимфоузлы. При увеличении последних выполняется их биопсия (возможна аспирационная, через тонкую иглу). Исследование кала на скрытую кровь — до статочно дешёвый и эффективный способ вы явления колоректальных неоплазм. Прогноз при раках, обнаруженных исключительно на основании присутствия скрытой крови в кале, благоприятнее, чем при раках, обнаруженных на основании сим птоматики. Примерно у 5% больных с раком, подтверж дённым гистологически, развиваются синхрон ные или матахронные раки толстой кишки. 30% из пациентов этой группы имеют полипы. Поэтому необходимо исследование не только прямой кишки, но и всей толстой кишки. Ирригоскопия — эконо мически оправданный метод исследования, даю щий, однако, ложно отрицательные результаты в 5-10% случаев. / д \ Эндоректальное УЗИ позволяет идентифицировать степень пенетрации рака в стенку пря мой кишки у 87% больных. Оно менее точно (75%) при определении состояния параректальных лим фоузлов. Кроме того, эндоректальное УЗИ помогает направить тонкую иглу при пункционной биопсии параректальных лимфоузлов, помогающую принять решение о тактике лечения больного. МРТ с эндо- © © © ректальным индуктором позволяет оценить пенетрацию рака в стенку прямой кишки с точностью до 84%. Результаты оценки лимфатических узлов методом МРТ немного хуже (82%). Оба метода при водят к переоценке степени тяжести поражения примерно у 10% больных и ее недооценке — у 5% пациентов. В сочетании с данными физикального ис следования, сделанного хирургом оба теста помога ют определить возможность локального иссечения и сохранения сфинктера. КТ живота и таза полезна, поскольку опреде^-^ ляет экстрамуральное распространение рака прямой кишки степени ТЗ, оценивает наличие ме тастазов в печени и может выявить метастазы в лим фоузлы размером больше 0,5 см. Точность МРТ жи вота и таза немного больше, чем у КТ, однако она гораздо дороже. Исследование сывороточного ракового эмбри онального антигена (РЭА) до операции — важ ный прогностический критерий, поскольку при его уровне более 5 мг/мл отдалённые метастазы в по следующем обнаруживают у 46—85% больных. При повышенном содержании РЭА необходимо срочное исследование печени и лёгких — излюбленных мест метастазирования ректальной карциномы. Колоноскопия выгодна тем, что позволяет производить биопсию тканей. Ректороманоскопия жёстким аппаратом или сигмоидоскопия гибким эндоскопом должна делаться хирургом для установления резектабельности карциномы или ворсинчатой аденомы. Биопсия анального или рек тального рака — «опорный пункт» в его диагности ке и лечении. При небольших или неинвазивных поражениях будет безопасным местное иссечение (если по его границе не обнаружено раковых кле ток) без какой-либо последующей терапии. При инвазивных плоскоклеточных карциномах можно применять комбинированную химиолучевую тера пию, как правило, позволяющую обойтись без иссе чения. Аденокарцинома прямой кишки возникает ® выше зубчатой линии, где биопсия не вызывает боля Однако при её иссечении необходимо местное или] общее обезболивание, поскольку рассечение " о Д слизистой и более глубоких слоев болезненно. fyf\ Карциному ануса следует лечить химио^Я ^-г чевым способом по методу Nie.ro. Больным] с недержанием кала или не отвечающим на хими-1 олучевую терапию следует выполнять брю о-про-] межностную резекцию (БПР). Возможно, что хими-] олучевая терапия (5-фторурацил и цисплатин) п Я зволит избежать колостомии у некоторых 0ольных| не ответивших на изначальную химиолучевую тера-1 пию. У больных с метастатическим увеличением naJ ховых лимфоузлов (15% случае];) их диссекция носит] паллиативный характер; при этом необходимо про-! должение химиолучевой терапии. Поверхностные аденокарциномы (опухоли ТЯ и Т2 с вовлечением, но не прорастанием м щ шечной оболочки кишки) можно подвергать MenJ ному иссечению, если они располагаются не выше] 10 см от зубчатой линии, мобильны, ecu 1 1 1 . \ ,\i i а метр) менее 3 см, если они хорошо дифференцированы и нет признаков инвазии вен, окружающих нервным сплетений или лимфатических сосудов. Локальной иссечение может быть выполнено трансанально] или (что реже) через транссакральный доступ. При' поражениях диаметром больше 4 см, находящих ся ближе 5 см от края ануса, может потребоваться БПР. Образования больше 4 см в диаметре, располо женные дальше 5 см от края ануса, обычно удаляют путём низкой передней резекции без постоянной колостомии. Если при локальном иссечении опухо лей Т1 не обнаруживается патологических измене ний на границе удаления, то иной терапии не нуж но. Рецидивы после локального иссечения опухолей Т2 возникают в 20—30% случаев; это диктует необя ходимость послеоперационной химии- и лучевой) терапии. Поражения диаметром 3—4 см поддакяЯ локальному иссечению в зависимости от локалиЯ ции (например, близости к сфинктерам). © ГЛАВА 70. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА ® / канала Рак 4 анального Излечение (75%) Лучевая и химиотерапия < Анамнез заболевания ^гч и объективное (А) обследование пациента Кровь в кале Боль Изменение работы кишечника Новообразование ПРЯМОЙ КИШКИ j^g^ 321 Брюшнопромежностная резекция >2/, окружности Химиотерапия Местный рецидив Брюшнопромежностная резекция Метастазы в паховые лимфатические узлы Диссекция паховых лимфатических узлов Нет метастазов в паховые лимфатические узлы ». Лучевая и химиотерапия 4 РектороманоРАК ПРЯМОЙ КИШКИ скопия, И АНАЛЬНОГО КАНАЛА колоноскопия, биопсия (И) Локальное иссечение <3 см в диаметре Поверхностный (Т1 или Т2) >5 см от края ануса- Передняя резекция <5 см от края ануса- Брюшнопромежностная резекция >4 см в диаметре Данные лабораторных и инструментальных исследований Исследование кала на скрытую кровь Гематокрит Ирригография (Г^) Рентгенография органов грудной полости УЗИ ректальным датчиком /"д" или МРТ с эндоректальным индуктором КТ или МРТ органов, брюшной полости (Е) и малого таза OAfSR) OS) Рак прямой | .Глубокое кишки поражение (ТЗ) Передняя резекция, пред- или послеопер ационная лучевая и химиотерапия , >5 см от края ануса <5 см от края ануса Фиксированный (ТЗ или Т4) Операбельный • Предоперационная *" химиотерапия у Колостома Неоперабельный Лазерная аблация (М) Брюшнопромежностная резекция, пред- или послеоперационная лучевая и химиотерапия Брюшнопромежностная резекция или передняя резекция Лучевая и химиотерапия Н) Метастазы 322 Глубоко пенетрирующая ректальная карцино ма (поражение ТЗ с прорастанием всей толщи ны стенки прямой кишки) не подлежит локальному иссечению. БПР выполняют при опухолях, располо женных ближе 5 см от края анального отверстия; передняя резекция резервирована для опухолей, на ходящихся выше 5 см от ануса. Все больные должны получать адъювантную химио- и лучевую терапию, особенно при наличии метастазов в лимфатические узлы. Пациентам, отобранным для низкой перед ней резекции, большинство хирургов предпочитает проводить предоперационную химиолучевую тера пию, поскольку она позволяет достигнуть лучших функциональных результатов по сравнению с по слеоперационной (адъювантной) терапией. Частота местных рецидивов рака прямой кишки T3N0 или T3N1 после радикальных операций в среднем равна 25%; в случае радикальной операции и адъювантной терапии местные рецидивы возникают у 12% боль ных. К несчастью, у 20—40% больных развивается системная болезнь. Операбельность рака, фиксированного в тазу, поражающего тазовые органы либо имеющего размер более 5 см, может улучшиться от предопе рационной лучевой терапии (иногда в сочетании с химиотерапией). В последующем выполняют перед нюю резекцию или БПР. После лучевой терапии удаётся оперировать примерно 60% фиксированных раков прямой кишки. Больным с неоперабельными раком, вызываю щим полную или частичную кишечную непро ходимость, необходимо создавать полные наружные толстокишечные свищи. Альтернативный вариант лечения: эндоскопическая лазерная аблация рака АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ прямой кишки иногда позволяет обойтись без ко лостомии. Она также может быть полезна больным, получающим предоперационную химиолучевую те рапию. Системные метастазы обычно множественные и поддаются лишь системной терапии. Изредка встречаются больные, имеющие менее четырёх метастазов в печени или лёгких. После резекции таких поражений в пределах здоро вых тканей пятилетняя выживаемость составляет от 20 до 45%. Удаление более четырёх метастазов не улучшает выживаемости. Лечение 5-фторурацилом, лейковорином и иринотеканом (СРТ-11*) моясет продлить выживаемость пациентов с мета статической болезнью, сохранивших хорошую фи зическую активность (например, находящихся вне постели более 50% времени). Продолжительность жизни увеличивается в среднем на 6 мес, тогда как без химиотерапии медиана выживаемости равна 9 мес. Несмотря на эффективность химиотерапии, её следует применять строго по показаниям, по скольку летальность достигает 1%, а 66% больных переносят её тяжело. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ American Society of Clinical Oncology: Clinical practice gu idelines for the use of tumor markers in breast and color ectal cancer / / J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14 (10). — P. 2843-2877. Bleday R., Steele G. Jr. Current protocols and outcomes of local therapy for rectal cancer / / Surg. Oncol. Clin. North Am. — 2000. — Vol. 9(4). — P. 751-758. Flam M., John M., Pajak T.F. et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemo—radiation in the definitive nonsureuej treatment ol epidermoid carcinoma ol the anal сагЛ Results of a phase Ш randomized intergrottp study И J. din Oncol.— 1996. —Vol. 14(9). — P. 2 5 2 7 - 2 5 3 » I larewood G.C, Wiersema M.J., Nelson H. et al. A prospe ctive, blinded assessment ol the impact ol preoperative staging on the management ol rectal cancer GastJ enterol. — 2002. — Vol. 123. — P. 24-32. Hollomorgen C.F., Meagher A.P., Wolff B.C. et al. Tbl long—term effect ol adjuvant postoperative chemorJJ iotherapv for rectal cancer or bowel function// Aifl Surg. — 1994. — Vol. 220(5). — P. 676-682. lass I.R.. Atkin W.S., Cuzick J. et al. The grading of rJJ tal cancer: Historical perspectives and a multivariate analysis// J. Cancer Res. Clin. Oncol.— 1987.Я Vol ИЗ. — V. 586-592, К wok I I.. Bissert I.P., 1 lill (. i.l . Preoperative staging of al cancer / / Int. J. Colorectal Dis. — 2000. — Vol. 15.И P. 9-20. Nigro N.A., Vaitkevicius V.K., Buroker T. et al. ('ombined therapy for cancer of the anal canal Dis. Colon Refl turn. — 1981. — Vol. 24. — P. 73-74. Parks J.P.S., Thompson AG. Per—anal endorectal operati ve techniques / / Rob C.I, Smith R, Dudley I I.A.F. (eds) Operative Surgery. — London: Butterworth, 1977. Saltz L.B, Cox J.V, Blanke C. et al. Irinotecan plus fluOJB ouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group / / N. Engl. J. Med. — 2000..Я Vol. 28. — P. 905-914. Visser ВС, Varma M.G, Welton M.L. Local therapy И rectal cancer / / Surg. Oncol. — 2001.— Vol. 101 P. 61-69. Глава 71. Парапроктит и свищи прямой кишки РОБЕРТЕ. X. ХУ / д \ Б О Л Ь Н О Й С парапроктитом предъявляет жало^—' бы на сильные, постоянные, пульсирующие боли в заднем проходе или в перианальной области. В отличие от боли при анальной трещине, усилива ющейся при дефекации, боль при абсцессе постоян ная и усиливающаяся при кашле или натуживании. Может определяться инфильтрат и лихорадка. При обследовании могут быть выявлены признаки вос паления (например, отёк, болезненность, локальное повышение температуры или эритема), однако в не которых случаях эти проявления незначительны. Иногда больной не может вытерпеть пальцевое ис следование. Источником парапроктита обычно служит ^—' инфицированная анальная железа. Абсцесс и фистула — этапы процесса, протекающего в две ста дии. Первоначальная, острая стадия представлена абсцессом, а хроническая стадия — свищом. Аноскопия и ректороманоскопия не нужны в условиях острого воспаления, поскольку ре зультаты при этих исследованиях не изменяют ха рактер лечения. Число лейкоцитов может быть по вышено. Абсцесс внутри сфинктера даёт скудную сим птоматику анального сепсиса. Это состояние иногда трудно отличить от анальной трещины. При подозрении на абсцесс сфинктера единственный способ диагностики — исследование больного под местной анестезией или наркозом. Абсцесс вскры вают, разделяя волокна внутреннего сфинктера, по крывающие гнойник. / д \ Большинство подковообразных абсцессов исходят из глубокого ретроанального простран ства. Тем не менее некоторые из них исходят из глубокого пространства спереди от заднего прохода. Вскрытие и дренирование таких гнойников следует проводить под общим обезболиванием. Необходи мо широко дренировать латеральные затёки. Над абсцессом, расположенным в пространстве позади от анального отверстия, признаки воспаления могут ® © отсутствовать. Глубокое ретроанальное простран ство дренируют путём разделения вышележащего внутреннего сфинктера и нижней порции наружно го сфинктера. Правильное дренирование уменьшает риск образования свища в последующем. Абсцесс, расположенный выше леваторов, может быть следствием распространения гнойни ка, лежавшего внутри сфинктера, кверху. Другая воз можная причина — патология в брюшной полости, такая как дивертикулит с перфорацией, аппендицит или болезнь Крона. Следует понять причину такого парапроктита, поскольку от неё зависит путь дрени рования. <j>v Лечение парапроктита заключается в немедленном дренировании. Начинать лечение с ан тибиотиков не следует; их назначают после опера ции — при сепсисе или при иммунодефиците, либо при поражении клапанов сердца, а также пациен там с протезированными клапанами сердца. Типич ная ошибка — ожидание «созревания» абсцесса, чтобы он поднялся до поверхности кожи: промедле ние опасно. Дренирование обычно удаётся сделать под местной анестезией в амбулаторных условиях. Операция дренирования в операционной будет до роже; она необходима только при неудачном дрени ровании в амбулатории. Использование дренажей необязательно. Если параректальный абсцесс про рывается самопроизвольно, больного всё равно сле дует обследовать, чтобы убедиться в адекватности опорожнения. Характер культуры микроорганиз мов, высеянной из гноя, иногда позволяет прогно зировать образование свища (при кишечной флоре), однако выращивание культуры не меняет характер лечения. Следует избегать фистулотомии во время дренирования абсцесса по следующим причинам: • у половины больных свищ не формируется; • можно создать ложный канал для кишечных масс; • эта операция делается только в операционной, что увеличивает стоимость лечения; • увеличивается риск недержания кала. Во время дренирования абсцесса не удаётся Hai ти внутреннее отверстие свища у 65% больны Если абсцесс рецидивировал несколько раз, ра умно провести поиск отверстия внутреннего свища (со стороны кишечника) в условиях операционной и выполнить фистулотомию во время дрсниров ния гнойника. После дренирования абсцесса у 50% бол ных формируются анальные свищи, процесс переходит в хроническую фазу. Её проявления* рецидивирующие абсцессы или постоянное гнсн етечение, приводящее к зуду и мацерации кож Фистулу невозможно излечить одними лишь а тибиотиками: всегда необходима операция. При сборе анамнеза следует обратить внимание на; факты, могущие привести врача к обнаружению сопутствующей гастроэнтерологической пато логии (например, воспалительного заболевания кишечника или рака) либо системного заболева ния (например, ВИЧ-инфекции). Может понадо биться ректороманоскопия или даже тотальное исследование кишечника (колоноскопия либо ирригоскопия). Такие тесты, как фистулография, эндоанальное УЗИ или МРТ, делают лишь при ре цидивных свищах либо при трудностях нахожде ния их внутреннего отверстия. При свищах, вовлекающих более 30% волокон сфинктера, а также при любых передних свищах у женщин фистулотомию делать не следу ет в связи с опасностью развития недержания кала (лонно-копчиковая мышца спереди отсутствует). Иногда не удаётся найти внутреннее отвер стие свища. Хирург должен избегать форси рованного зондирования, поскольку это может привести к созданию ложного канала. Иногда внутреннее отверстие свища становится заметно при введении перекиси водорода в его наружное отверстие. Внутреннее отверстие свища ищу 1 по правилу Гудселла. Если наружное отверстие расположено кпереди от поперечной анальной ® © ГЛАВА 71. ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ 325 Сопутствующие з а б о л е в а н и я ЖКТ Ректороманоскопия, колоноскопия или ирригография днамнез заболевания и объективное обследование пациента /д\ Боль в области з а д н е г о прохода кУ Воспалительный инфильтрат Иссечение свища Лихорадка Рецидив абсцесса/свища Перианальный ( 2 6 % ) или ишиоректальный ( 5 4 % Фистулотомия Вскрытие и д р е н и р о в а н и е Си; Внутри сфинктера (16%) ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ (Д) Подковообразный, позадианальный — или передний Выше л е в а т о р о в ( 4 % Количество лейкоцитов «Высокий с в и щ » , надсфинктерный, экстрасфинктерный, передний с в и щ у ж е н щ и н 1 г- С в и щ (. Фистулотомия по Hanley, внутренняя фистулотомия и контр-дренаж Распространение интрасфинкторального свища ЧРаспространение ишиоректального свища Результат внутрибрюшинной патологии Лигатурный способ Перемещённый ректальный лоскут (й) Н е в о з м о ж н о определить , внутреннее отверстие / Дренирование в прямую кишку к; Воспалительные з а б о л е в а н и я кишки ® Дренирование через с е д а л и щ н о прямокишечную ямку Дренировать первичный процесс Д р е н и р о в а н и е в точке, н а и б о л е е близкой к абсцессу ВИЧ-инфицированный- (М) \ Недержание. кала Фистулография Трансректальное УЗИ Избегать фистулотомии/ "применять лигатурный метод Избегать ^фистулотомии/ применять лигатурный метод Исследовать функцию сфинктера Перемещённый ректальный лоскут 326 линии, его канал идёт в радиальном направлении к внутреннему отверстию в анальном канале. Если наружное отверстие лежит кзади от поперечной линии, тогда тракт изгибается кзади и открывается по средней линии на задней стенке кишки. Перед ним наружным отверстием, расположенным на расстоянии более 3 см от края ануса, открывается свищевой ход, изгибающийся назад, к задней поло вине средней линии. Если отверстие не удаётся най ти и таким способом, тогда можно иссечь свищевой канал с разделением внутреннего сфинктера, по крывающего ту анальную железу, которая, скорее всего, инфицирована. Такая методика позволяет сохранить наружный сфинктер. Если свищ рециди вирует, а внутреннее его отверстие чётко не видно, можно применить эндоанальное УЗИ с контрасти рованием свищевого канала перекисью водорода. Также может быть полезна фистулография. Может потребоваться обследование толстого кишечника для исключения первичного заболевания. Изредка внутреннее отверстие становится видно при ирригографии. При воспалительных заболеваниях кишеч ника следует избегать диагностической фистулотомии (делать это можно лишь при самых поверхностных свищах). Дело в том, что зажив ление после последующей фистулотомии будет идти дольше, а риск недержания кала будет выше. Основное направление лечения —• предупрежде ние абсцесса. Этого легче всего добиться проведе нием через свищ полоски (мягкой сосудистой пет ли или свободно затянутой лигатуры), которая бу дет сохранять открытость отверстий свища и дре нировать его. Если прямая кишка относительно «здорова», можно попытаться закрыть свищ перемещённым лоскутом либо применить биоло гический клей, однако успеха удаётся достигнуть лишь в 60% случаев. При болезни Крона можно применить инфликсимаб — моноклональныс антитела по отношению к а-фактору некроза опу холи, способствующие заживлению свищей у 50% пациентов. Этих же больных можно попытаться лечить метронидазолом. Показания к проктэкто- ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ мии редки, на эту операцию можно решиться при отсутствии эффекта от лечения у больных с некон тролируемым сепсисом. В связи с вероятностью плохого заживления ран ВИЧ-инфицированных больных следует лечить так же, как и больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Следует избегать опера ций у ВИЧ-инфицированных больных при бессим птомных фистулах. /jT^j\ При недержании кала вследствие ранее перенесённой травмы сфинктера или преклон ного возраста стандартную операцию открытой фистулотомии не выполняют. Функция сфинктера должна быть изучена до операции путём манометрии. Один из хороших вариантов операции — пластика перемещённым лоскутом, иногда с вос становлением сфинктера. Другая возможность — проведение через свищ дренирующей полоски (ме тод слегка затянутой лигатуры — см. ниже). При постоянном недержании кала можно склониться в пользу создания противоестественного заднего прохода. /рЛ Необходимость в иссечении свища возникает редко: возникающая большая рана зажива ет долго, причём создаётся опасность пересечения мышц и недержания кала. /Q\ Операции по поводу свищей, возникших после дренирования перианальных или ишиоректальных абсцессов, обычно можно делать амбулаторно под местной анестезией. Большинство таких фистул — межсфинктерные (70%) или транссфинктерные (23%). Фистулотомия и марсупиализация приводят к образованию небольших ран, заживаю щих в течение 6 нед. Прорезывающая дренажная полоска — это нерассасывающаяся нить, протянутая через свищевой канал. Она стимулирует фиброз и посте пенно прорезается через окружающую её мышцу. Позднее можно завершить фистулотомию путём рассечения оставшихся мышечных волокон. Поло ску также можно постепенно затягивать в течение нескольких недель, чтобы, в конце концов, она про резалась через мышцы. Использование такой нити- вставки уменьшает риск развития недержания к я однако полностью не исключает этого осложнен! (в 4% случаев — значительного и в 50% случаев — щ большого). рЛ I [едержания кала можно и [бежать путём ис<1 чения и кюретажа свищевого канала, перещ щения лоскута слизистой оболочкой прямой кищ ки и внутреннего сфинктера, а также подшивани их к анальному каналу дистальнее первоначально! внутреннего отверстия свища. Во избежание на держания кала супрасфинктерные (5 '.) и жстрао финктерные (2%) фистулы лучше всего оперировая методом перемещения лоскута. Другая методи ка — инъецирование фибринового клея в канал так; чтобы полностью заполнить его. Хотя «заклеивание! свища осложняется рецидивами чаще, чем фисту лотомия, эта процедура может быть повторена без существенного увеличения риска недержания кала Использование биологического клея позволяет и1 бежать боли и лечения длительно заживающих ран, возникающих после фистулотомии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ American Society of Colon and Rectal Surgeons Standi dards Task Force: Practice parameters for treatment of fistula—in—ano// Dis. Colon Rectum.— 1996.-J Vol. 3 9 . - P . 1361-1372. Cintron J.R., Park J.J., Orsay CP. et al. Repair of fis tulas—in—ano using fibrin adhesive: Long-term fol low-up / / Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. M P. 944-950. Deen K.I., Williams J.G., Hutchinson R. et al. Fistulas—in— ano: Endoanal ultrasonographic assessment assists dec ision making for surgery / / Gut. — 1994. — Vol. 35. — P. 391-394. Fazio V.W. Complex anal fistulae / / Gastroenterol. Clin. North Am. — 1987. — Vol. 16. — P. 93-114. Garcia-Aguilar J , Belmonte C, Wong W.D. et al. Anal fistula surgery: Factors associated with recurrence and incontinence// Dis. Colon Rectum.— 1996. —I Vol. 39. — P. 723-729. Gordon P.H. Anorectal Abscesses and Fistula—In—AnoGordon P.H., Nivatvongs S. (eds.). In Principles and 3 2 8 Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. — 2nd ed. — St. Louis: Quality Medical Publishing, 1999. —P. 241-286. Hamalainen K.J, Sainio A.P. Cutting seton for anal fist ulas: High risk of minor control defects / / Dis. Colon Rectum. - 1997. — Vol. 40. — P. 1443-1447. Ho Y.H, Tan M, Chui CH. et al. Randomized control led trial of primary fistulotomy with drainage alone for perianal abscess / / Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 4 0 . - P . 1435-1438. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Kodner I.J, Mazor A, Shemesh E.I. et al. Endorectal adva ncement flap repair of rectovaginal and other complic ated anorectal fistulas / / Surg. — 1993. — Vol. 114. — P. 682-690. McKee R.F, Keenan R.A. Perianal Crohn's disease: Is it all bad news? / / Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 136-142. Parks A.G, Gordon P.H, Hardcastle J.D. A classification of fistula-in-ano / / Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 1-12. Present D.H, Rutgeerts P, Targan S. et al. Inflixim the treatment of fistulas in patients with Crohn ease / / N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340 (1 P. 1398-1405. Ramanujam P.S, Prasad M.L, Abcarian H. et al. Pe abscesses and fistulas: A study of 1023 patients / Colon Rectum. — 1984. — Vol. 27. — P. 593-59 Глава 72. Геморрой РОБЕРТ Е. X. ХУ Геморроидальными узлами называют сосудиетые «подушки», которые обычно обнару живают по линии анального канала. Они состоят из артерий, артериол, вен, венул и соединительной ткани. Наличие геморроидальных узлов не означает заболевания. Доля геморроидальных узлов, вызы вающих симптомы болезни, составляет примерно 4,4% всех узлов, причём лишь треть из них требует лечения. Поскольку геморроидальные узлы — это не варикозные расширенные вены, их встречае мость не возрастает при портальной гипертензии. Чрезмерное натуживание при запоре или диарее вызывает полнокровие этих сосудистых «подушек». Травма каловыми массами вызывает безболезнен ное, нередко профузное, выделение алой крови. Со хранение чрезмерного натуживания при дефекации приводит к ослаблению соединительной ткани, под вешивающей узлы. Поэтому геморроидальные узлы начинают пролабировать из заднего прохода. Их обнаруживают в трёх постоянных местах: левом ла теральном, правом заднем и правом переднем сек торах. Больных, жалующихся на «геморрой», следу ет обследовать для исключения иных аноректальных поражений. Применяют осмотр, пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. Дальнейшие исследования толстой кишки необходимы при необъяснимых симптомах патологии пищеварительного тракта, анемии либо отягощенном наследственном анамнезе (полипозе или раке толстой кишки у кровных родственников). Хирург не должен считать ректальное кровотечение проявлением геморроя, если он не проведёт предва рительного тщательного обследования. Наружные геморроидальные узлы лежат ^-^ кнаружи от зубчатой линии и обычно бес симптомны. Они выглядят как кожные бахромки. Другое проявление — острый тромбоз наружного геморроидального узла. Наружные бахромки кожи могут раздражаться при перемене диеты или от пло © хой гигиены перианальной области. Однако удалять их обычно не требуется. Ар\ Внутренние геморроидальные узлы расположены над зубчатой линией и классифициру ются в зависимости от степени их пролабирования (устанавливаемой анамнестически). Поскольку они лежат в «нечувствительной» зоне, многие лечебные манипуляции могут выполняться безболезненно в словиях амбулатории. При остром тромбозе наружных геморрои дальных узлов возникает болезненная «опу холь» синего цвета. Иногда кожа над тромбированным узлом может некротизироваться и разрываться, что приводит к кровотечению. После выздоровления от тромбоза наружного узла возникает наружная бахромка кожи. 1 стадия геморроя проявляется исключительно кровотечениями. II стадия болезни — и крово течения, и пролабирование узлов, вправляющихся самопроизвольно. (\^Л III стадия геморроя характеризуется таким пролабированием узлов, которое требует вправления вручную. При IV стадии геморроидаль ные узлы невправимы. Когда выпавшая слизистая оболочка находится снаружи от анального канала, больные могут жаловаться на слизистые выделения из ануса. Иногда, при IV степени пролапса внутренне го узла, спазм анального сфинктера приводит к нарушению кровообращения и острому тромбозу узла, проявляющемуся острой болью. Консерватив ная терапия требует госпитализации для создания постельного режима и введения анальгетиков. Позд нее больной должен быть госпитализирован вновь для плановой операции — иссечения узлов. Предпо чтительное лечение — немедленная «формальная» геморроидэктомия, избавляющая больного от до полнительной госпитализации и дающая немедлен ное облегчение. Некоторые врачи опасаются такого осложнения, как анальный стеноз, однако его мож ® ® ® но избежать, ограничив иссечение анодермы лицД пределами необходимого участка. /рЛ Большинство проявлений геморроя, усилщ вавшегося во время беременности и р о д о в ! в последующем разрешаются. Тромбированные наИ ружные геморроидальные узлы можно удалить под местным обезболиванием. «Формальная» геморроН дэктомия показана при (начительном и переисттИ рующем пролапсе узлов или их ущемлении. ' \Л) Б т ° Р и ч н а я диарея при воспалительных заболИ ^—' ваниях кишечника (например, при язвенном колите или болезни Крона) усиливает проявления геморроя. Первоначальным лечением в такой ситу-! ации считают контроль над болезнью проксималь! ного кишечника, диареей и уход за перианальной областью. Геморроидэктомию можно производить больным с язвенным колитом, однако её следует из-| бегать при болезни Крона в связи с повышенным риском недержания стула и плохой заживляемое-] тью ран. ВИЧ-инфицированных больных, страдающих; геморроем, следует лечить, как больных с бо-j лезнью Крона, избегая хирургического вмешатель ® ства. Предпочтительный метод лечения острого' © тромбоза наружных геморроидальных узлов в течение первых 4 сут от начала заболевания — ис сечение в амбулаторных условиях. После этого, острого, периода иссечение показано редко, пси скольку со временем боль уже уменьшается и за-i болевание начинает разрешаться самопроизвольно! Разрез и удаление тромба сопровождаются большей частотой рецидивов и приводят к образованию кож ных бахромок. Предпочтительно полное иссечение тромба с перевязкой питающих сосудов. Начальное лечение геморроя I и II стадии со стоит в назначении диеты, богатой раститель ными волокнами и продуктами, увеличивающими объём стула. Также увеличивают количество выпива емой жидкости. Всё это способствует уменьшению © ГЛАВА 72. ГЕМОРРОЙ Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Запор ^ Диарея кУ Свежая алая кровь на поверхности кала Исследование (Jj) прямой кишки Аноскопия (^В) Ректороманоскопия Наружный ГЕМОРРОЙ © нутреннии Кожные бахромки •Наблюдение ® ^Ранний (<4~5дней) Тромбоз- •Поздний (>5 дней)- 1-я степень (М) Лекарственная терапия н © 2-я степень ® 3-я степень 4-я степень Ущемлённый Геморроидэктомия Медикаментозное лечение (И) Беременность обстоятельства \ 331 алительные заболевания кишки Восп ВИЧ Иссечение Лигирование резиновыми кольцами Инфракрасный коагулятор Склерозирующий агент Ultroid™ Биполярная коагуляция 332 натуживания при дефекации. Стероидные мази и свечи не имеют особой ценности. /рА Консервативное лечение геморроя в III и IV стадиях бывает успешным менее чем в 50% случаев. Хирургические операции дают результат у 95% боль ных, но они болезненны, а срок нетрудоспособности после них может достигать двух недель. Операции можно выполнять под местной анестезией, потен цированной введением седативных препаратов. Го спитализация необходима редко, однако может по надобиться нахоясдение в стационаре до утра после операции. Осложнения (например, кровотечение, инфицирование и стеноз) возникают у 1 —2% боль ных. Острая задержка мочеиспускания происходит в 5—10% случаев. Варианты эксцизионной геморроидэктомии с использованием лазера, гармонического скальпеля и лигированием Ligasure не снизили боли при операции, поскольку при всех вмешательствах необходимо иссекать чувствительную кожу в аналь ной области. При новой операции — геморроидэктомии степлером — происходит циркулярное иссе чение обвислой ректальной слизистой оболочки над геморроидальным узлом. В результате нарушается кровоснабжение узла и восстанавливается ослаблен ная подвешивающая связка, подтягивающая узел кверху, в его правильную анатомическую позицию внутри анального канала. Поскольку такое иссече ние делается над зубчатой линией, операционная боль значительно меньше, чем при стандартной операции. Геморроидэктомия степлером оказалась настолько же эффективной и безопасной, насколько и традиционное вмешательство. Ручное расшире ние ануса (девульсия) в качестве первоначального АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ лечения геморроя редко применяется в Соединён ных Штатах в связи с риском недержания стула и персистирующего пролапса узлов. Криохирургия оказалась менее эффективной, чем традиционное вмешательство; кроме того, она приводит к длитель ным профузным выделениям из раны. Точно кон тролировать глубину деструкции раны криозондом невозможно. Лекарственная терапия геморроя в I и II стади^—' ях бывает неудачной в 20% случаев; в последую щем можно испытать другие способы лечения. Наи более эффективно и дёшево лигирование резиновы ми кольцами (успех в 90% случаев). Инфракрасная коагуляция менее эффективна при пролабировании узлов (удача в 60—85% случаев), поскольку требует большего числа терапевтических сеансов, чем лиги рование кольцами. Биполярная коагуляция — дру гой, дорогостоящий метод лечения, эффективность которого не отличается от результатов инфракрас ной коагуляции. Ultroid (лечение постоянным то ком) — дорогой метод, отнимающий много вре мени. Он болезненный, а его эффективность непо стоянна. Склеротерапия приводит к образованию рубцов и фиксации узлов, кроме того, она может осложняться слущиванием кожи, инфицированием и тромбозом. Она менее эффективна, чем лигирова ние резиновыми кольцами. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ American Society of Colon and Rectal Surgery Standa rds Task Force: Practice parameters for the treatment of hemorrhoids// Dis. Colon Rectum.— 1993.— Vol. 36. —P. 1118-1120. Gordon P.H., Nivatvongs S. Hemorrhoids. In PrinqBJ es and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, Anus. — 2nd ed. — St. Louis: Quality Medical Pubh^B ing, 1999. Ho Y.H., Cheong W.K., Tsang C. et al. Stapled hemoriBJ oidectomy: Cost and effectiveness: Randomized, СОЛ rolled trial including incontinence scoring, anorecH manometry, and endoanal ultrasound assessment at up to 3 months / / Dis. Colon Rectum. — 2000. Щ Vol.43. —P. 1666-1675. [ohanson I.I'.. Rimm A. Optimal nonsurgical пеагтем ol hemorrhoids: A comparative analysis ot infrared CM agulation, rubber band ligation, and injection scTeroJ herapy / / Am. J. Gastroenterol. — 1992. — Vol. 87. -1 P. 1601-1606. Johanson J.F., Sonnenberg A. The prevalence of hemoj rhoids and chronic constipation.— P. An epidemJB logic study// Gastroenterol.— 1 9 9 0 — Vol. 98. Л P. 380-386. Loder P.IV. Kamm MA. Nicholls R.J. et al. HaemorrhoJ ds: Pathology, pathophysiology, and aetiology Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 946-954. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoid al treatment modalities: A meta-analysis Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 687-694. Mazier W.P., Wolkomir A.F. Hemorrhoids. Semin Col on Rectal Surg. — 1990. — Vol. 1. — P. 197-206. Wexner S.D. The quest for painless surgical treatment of hemorrhoids continues / / J . Am. Coll. Surg. — 2 0 0 1 . Щ Vol. 193. —P. 174-178. глава 73. Крестцово-копчиковый ход РОБЕРТЕ. X. ХУ Ад\ Крестцово-копчиковый ход (синоним — «пилонидальная болезнь» от pilo — «волос» и nidal — «очаговый») встречается у людей старше 16 лет, но, обычно, моложе 40 лет. Чаще страдают мужчины (соотношение мужчиныженщины равно 4:1). Пер воначально это заболевание считалось врождённым, однако в настоящее время большинство исследова телей придерживаются точки зрения, что эта пато логия — приобретённая, вызванная погружением волос во врождённую расщелину. Дифференциро вать это заболевание следует со свищами прямой кишки, гнойным гидраденитом и пресакральной опухолью/кистой. Абсцедирование крестцово-копчикового хода ^—' проявляется болью, отёком и гиперемией по крывающей его кожи. При хроническом течении крестцово-копчиковый ход выглядит как пазуха с длительно исте кающим отделяемым, имеющая одно или несколько отверстий на коже. Иногда хронически протекающая инфекция перерастает в острый абсцесс. Существует много вариантов лечения, однако оптимальная тера пия должна приводить к заживлению с минималь ным риском рецидива, с коротким периодом госпи тализации и без тяжёлых осложнений. Минимальные операции эффективны настолько же, насколько и радикальное иссечение, хотя их цена для больного (определяемая интенсивностью болей и временем нетрудоспособности) существенно меньшая. /"рЛ Острый пилонидальный абсцесс следует дренировать без промедления. Эта операция мо жет быть сделана под местным обезболиванием, амбулаторно. Антибиотики не являются главным лечением, однако их можно использовать в качестве дополнения к дренированию у больных с системной воспалительной реакцией; при имплантированных протезах, поражении клапанов сердца, иммуноде фиците либо диабете. После дренирования пилонидального абсцесса у 85% больных развивается хроническая пилонидальная болезнь. Рассечение кожи с оставлением открытым свищевого хода, выскобленного кюреткой (как с марсупиализацией краёв раны, так и без неё), счи тают простым и эффективным лечением хрониче ской пилонидальной болезни. Такая рана меньше по размеру, чем образующаяся при иссечении хода, и потому она менее болезненна и быстрее заживает. Такую процедуру можно сделать амбулаторно под местной анестезией. Частота рецидивов такая же, как и при других способах лечения. Лечение реци дивов в большинстве случаев успешно. Рецидивы предупреждают путём тщательного сбривания или выдёргивания волос вокруг раны и сохранения диа стаза между её краями, пока она не заживёт от дна. Частые повторные посещения врача для удаления грануляционной ткани из глубины раны маленькой кюреткой или прижигания их азотнокислым се ребром необходимы до полного заживления раны. Если этого не делать, края раны могут срастись, соз давая мостики над рецидивным ходом. /jj>v При иссечении крестцово-копчикового хода образуется гораздо большая рана, вызываю щая сильные боли, заживающая длительно. Всё вме сте взятое дорого обходится больному. Для полного иссечения большого крестцово-копчикового хода необходимо общее обезболивание. Частота возник новения рецидивов при полном иссечении выше, чем при простом рассечении свищевого канала с по следующей тщательной обработкой кожи после операции. (д\ Иссечение с закрытием раны может быть сде^-^ лано при помощи первичных швов или кож ного лоскута. Асимметричное наложение швов или ротация лоскутов обеспечивают лучшие результа ты, чем шов по средней линии. Эти расширенные операции часто требуют спиналыюй пли обгцей анестезии и госпитализации. Для достижения за. живления может потребоваться ограничение ак тивности. При успехе такая методика приводит» быстрому заживлению раны, однако частота реци дивов нисколько не меньше, чем при простом рас сечении стенки свищевого хода и оставлении его открытым. /рЛ Методика Баскома включает рассечение тканей латерально от средней линии для кюретажа инфицированной грануляционной ткани из си нуса. Кроме того, иссекают все отверстия по средней линии. Операция может быть сделана амбулаторно, под местной анестезией. Время нетрудоспособности минимально (1—4 дня), а частота рецидивов неболь шая. Успех зависит от того, насколько тщательно выполнено такое вмешательство. Крестцово-копчиковый ход может быть облитерирован фенолом, однако так поступают нечасто. Незажившая срединная рана в области врож^-^ денной расщелины может быть результатом сверхагрессивного хирургического лечения. Внача ле незаживающую рану лечат амбулаторно выска бливанием кюреткой или прижиганием нитратом серебра её основания. Кроме того, необходим тща тельный уход за нею (например, сбривание волос с последующей тампонадой раны, поддерживающей диастаз её краёв). Розенберг предложил способ разведения ягодиц бинтованием, позволяющий сгладить врожденную расщелинуитемсамымспособствуюЩИИ заживлению раны. Если все эти первоначальные ме ры не помогают, тогда можно применить технику закрытия по Bascom. Операция может быть сделана амбулаторно и оказывается успешной в 85 случае* Успешность других методов закрытия раны кожнЫ" ми лоскутами в большей мере зависит от техники ис* полнения операций. ® 33S ГЛАВА 73. КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВЫЙ ХОД Анамнез з а б о л е в а н и я и о б ъ е к т и в н о е обследование пациента Боль Образование © Выделения Втяжение Рассечение и дренирование Киста Свищевой ход КРЕСТЦОВОКОПЧИКОВЫЙ -•-15% © ход Открытое ведение и марсупиализация • Нет с и м п т о м о в Время заживления - • 1 - й месяц Частота рецидива • 4~8% Л Иссечение с открытым ведением •2~3 мес- -21% Иссечение с наложением ш в о в • 2 нед- -0-37% Операция Bascom - 3 _ б нед- -8% Склерозирующие агенты - 2~8 нед- Кюретаж и тампонада > -•0-35% У к Незаживление раны ни п промежности Р а з в о д я щ е е бинтование по Розенбергу Пластика расщелины по Bascom Пластика лоскутом 336 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Allen—Mersh T.G. Pilonidal sinus: Finding therighttrack for treatment / / Br. J. Surg. —1990. — VoL 77. — P. 123-132. Bascom J.LI. Recurrent Pilonidal Disease / / Wexner S. D, Vernava Am. (eds). Clinical Decision Making in Colorectal Surgery. — New York: Igaku—Shoin, 1995. Bascom J, Bascom T. Failed pilonidal surgery: New par adigm and new operation leading to cures / / Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 1146-1150. da Silva J.H. Pilonidal cyst: Cause and treatment / / Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. - P. 1146-1156. Nivatvongs S. Pilonidal Disease / / Gordon P.H., Nivatvongs S. (eds.) Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. — 2nd ed. — St. Louis: Quali ty Medical Publishing, 1999. — P. 287-301. Petersen S, Koch R, Stelzner S. et al. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus: A survey of the results of different surgical approaches / / Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1458-1467. Rosenberg I. Reverse bandaging for the cure of the reluct ant pilonidal wound / / Dis. Colon Rectum. — 1977. — Vol.20. —P. 290-291. Schneider I.H, Thaler K, Kockerling T.F. Treatment of J lonidal sinuses by phenol injection Int. J. C o l o r J Dis. — 1994. — Vol. 9. - P. 200-202. Solla J.A, Rothenberger DA. Chronic pilonidal D I S J An assessment of 150 cases / / Dis. Colon Rectum! 1990. — Vol. 33. — P. 758-761. Weinstein M.A, Rubin R.J., Salvati F.P. The dilemma pilonidal disease: Pilonidal cystotomy, reappraisal-] an old technique / / Dis. Colon Rectum. — 1977J Vol. 20. - P. 287-289. Глава 74. Анальная трещина ТОНЯ М. ЯНГ-ФАДОК /дЧ Анальной трещиной называют разрыв чувствительной анодермы, выстилающей дистальную часть анального канала. Это часто встречаемое состояние может возникнуть вследствие сильных, затруднённых движений кишечника либо, наобо рот, может быть спровоцировано диареей. Боль шинство трещин острые, заживают в течение не скольких дней, не требуют лечения. Повышение анального давления покоя, связанное со спазмом внутреннего сфинктера, может привести к хро нической анальной трещине. И пациенты, и врачи первичного звена ошибочно считают, что аналь ная трещина связана с геморроем. Ключевой сим птом — боль во время и после дефекации. Боль может длиться от нескольких минут при острых трещинах до нескольких часов при хроническом заболевании. В результате больные стремятся избе гать дефекации. Часто возникает ректальное кро вотечение, обычно небольшими количествами алой крови, заметной на туалетной бумаге. Типичные больные — молодые люди, причём как мужчины, так и женщины болеют оди наково часто. Анамнез позволяет предположить этот диагноз, затем подтверждаемый данными физикального обследования. Ключ к успешному об следованию — медленное осторожное разведение перианальной кожи большими пальцами врача, тя нущими в противоположных направлениях. Трещи ны в большинстве случаев обнаруживаются сзади по средней линии (только 25% больных женщин име ют передние трещины, тогда как у мужчин такая локализация встречается ещё реже — в 8% случаев, а 3% больных имеют и передние, и задние трещины). Дополнительный признак — «сторожевая» кожная бахромка, видимая на краю анального отверстия. После обнаружения трещины следует воздержаться от инструментального исследования, поскольку лю бая попытка пальцевого исследования или эндоско пии очень болезненна и переносится плохо. Дальней шие тесты, например колоноскопия для выявления источника кровотечения, должны быть отложены до времени исчезновения симптомов. При сомнени ях в диагнозе исследование под анестезией позволит исключить скрытый перианальный абсцесс. Острая анальная трещина сохраняется не ^—' дольше месяца и выглядит как простой разрыв дистальной анодермы. Острые трещины обычно из лечиваются стандартными консервативными спосо бами. Хроническая трещина может иметь приподнятые края и грануляционную ткань на дне. Могут быть видны обнажённые мышечные волокна внутреннего анального сфинктера. «Сторожевая» кожная бахромка нередко присутствует в дистальном конце трещины, а гипертрофированный аналь ный сосочек — в проксимальной её точке. / д \ Трещины, расположенные вне средней линии, множественные или безболезненные, а также не поддающиеся лечению требуют дальнейшего ис следования. Их нужно осматривать под анестезией, производить биопсию и выделять культуру возбу дителя, поскольку такие симптомы возможны при болезни Крона, раке анального канала, лимфоме, ВИЧ-инфекции и СПИДе, туберкулёзе, сифилисе или меланоме. Большинство острых трещин заживают без вмешательства или отвечают на диету с уве личенным объёмом принимаемой жидкости, обо гащенную растительными волокнами, размягчителями стула. Также эффективны сидячие ванны и местные анальгетики. Сидячие ванночки плюс пища с отрубями или использование 2% гидрокортизона позволяют вылечить около 85% острых трещин. (х^Л Фармакологические воздействия направлены на снижение тонуса сфинктера и не вызывают его необратимой дисфункции, могущей возникнуть после хирургической операции. Латеральная внутренняя сфинктеротомия (ЛВС) обеспечивает заживление в 99—100% случаев. Непосредственно с ЛВС лечение следует начинать © ® при сильных, нестерпимых болях. В оста\ьных чаях ЛВС проводят при неудаче, предшествующи консервативной терапии. Латеральное направлеЯ сфинктеротомии необходимо для предупрежден! деформации ануса по типу «замочной скважинщ возможной при рассечении сфинктера по среди линии (жёлоб «замочной скважины» приводит к i держанию газов и жидкого стула). Литературн данные о частоте недержания стула варьируют i 0 до 38%. Вероятно, различия этих цифр объясняю] ся большей глубиной рассечения внутреннего аналь ного сфинктера в ранних исследованиях, а тлюга клинически незначимыми изменениями, выявлЛ мыми лишь при анкетировании. В последнее вреЛ рекомендуют, чтобы протяжённость сфинктеров! мии соответствовала длине трещины. Дилатаця ануса считают порочной методикой: она не ст.шдар тизирована и сопряжена с опасностью развития i держания кала. Хотя многие острые трещины заживают сп< танно, всё же некоторые становятся хрони скими. При хронических трещинах амбулаторн манометрия выявила сохранение гипертонии вн треннего анального сфинктера с редкими эпизо ми его спонтанной релаксации. Исследования трупах показали, что в норме у 85% людей пони> на васкуляризация по средней линии задней по вины анального канала. Перфузия анодермы обесп чивается артериолами, пересекающими внутренни анальный сфинктер, поэтому высокое анальное дав ление может подавить перфузионное давление задней половине средней линии, тем самым затру няя заживление трещины. Оксид азота — первичный нейромедиатор (» адренергический и не холинергический), ока зывающий расслабляющее влияние на внутренни' анальный сфинктер. Экзогенные нитраты освобо* дают окись азота: местное нанесение 0,2% глиЦ< рилтринитрата или нитроглицерина приводит к по нижению анального давления. РандомизированнЫ ® ® ГЛАВА 74. АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА Анамнез заболевания (А Продолжительность болезни Боль при дефекации Кровь на туалетной бумаге © 339 Заживление Консервативная терапия Хроническая трещина Заживление И Нитроглицерин Лекарственная терапия^ АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА 4 Повторить (М) лекарственное лечение Ботулинический токсин у Латеральная внутренняя сфинктеротомия Сохранение Хороший тонус • (Д) Атипичная Осмотр „ Исследование (§) п °д анестезией Отложить эндоскопию Д° момента исчезновения симптомов Плохой тонус • " Латеральная • внутренняя сфинктеротомия Перемещённый лоскут 340 исследования свидетельствуют о том, что нитраты способствуют заживлению от 50 до 70% трещин, од нако частота рецидивов после такого лечения равна 25—33%. Типичный побочный эффект такого лече ния — головные боли, беспокоящие от половины до 2 / 3 пациентов. В рандомизированных испыта ниях выявлено, что нитроглицерин приводит к за живлению лишь 30—60% трещин, тогда как лечение ботулиническим токсином, либо ЛВС эффективно в 90% случаев. Повышение уровня клеточного кальция опо средует сокращение внутреннего анального сфинктера, поэтому блокаторы кальциевых каналов понижают тонус внутреннего анального сфинкте ра. По данным рандомизированных исследований, нифедипиновый гель (0,2%) и дилтиазем в виде 2% геля способствуют заживлению от 65 до 95% хро нических анальных трещин. Результаты местного ле чения блокаторами кальциевых каналов аналогичны результатам локального использования нитратов, причём блокаторы кальциевых каналов не дают по бочного эффекта — головных болей. Ботулинический токсин блокирует нервные импульсы, подавляя освобождение ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний. Рандомизированные исследования свидетельствуют о выздоровлении 75—96% больных. В сравнитель ных испытаниях ботулинический токсин способ ствовал выздоровлению 96%, тогда как нитроглице рин — 60% больных. Большинство исследователей использовали от 10 до 20 ЕД ботулинического ток АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ сина, которые кратно инъецировали во внутренний сфинктер. Рандомизированные испытания применения нитроглицерина, блокаторов кальциевых кана лов и ботулинического токсина позволяют полагать, что дополнительные курсы лечения в конце концов приведут к выздоровлению большинства больных. Поэтому длительная лекарственная терапия целесо образна для больных со слабыми или умеренными проявлениями, желающих избегнуть хирургическо го вмешательства. ЛВС — операция выбора для больных с по вышенным тонусом сфинктера, не среагиро вавших на пробный курс лекарственной терапии и принимающих как должный (хотя и небольшой) риск недержания кала после сфинктеротомии. Если анальная трещина возникла у больного с низким тонусом сфинктера (например, у по жилого человека или женщины после родов), ЛВС не показана. В таких случаях заживлению может способствовать пластика перемещённым лоскутом из ануса или прямой кишки. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Carapeti Е.А., Kamm М.А., Phillips R.K. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects / / Dis. Colon Re ctum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1359-1362. Farouk R., Duthie G.S., MacGregor A.E. et al. Sustained internal sphincter hypertonia in patients with chr onic anal fissure/, Dis. Colon Rectum.— 1994.Я Vol. 37. — P. 424-429. Hananel N., Gordon P.H. Re—examination ol СИЩСЯ manifestations and response to therapy of lissurej i n - a n o / / Dis. Colon Rectum. — 1997.— Vol. 40.-И P. 229-233. I Hawley P.R. The treatment of chronic fissure—in—АЩИ A trial of methods / / Br. J. Surg. — 1969. — Vol. 56. Я P. 915-918. Hyman MIL. Cataldo P.A. Nitroglycerin ointment foj anal fissures: Effective treatment or just a headache? Щ Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. - P. 3 8 3 - 3 8 Я Jensen S.L. Treatment of first episodes of acute anal f f l sure: Prospective randomized study ol lignocaine oifl uncut versus hydrocortisone ointment or warm яЩ baths plus bran / / Br. M.J. (Clin. Res. Ed.) — 1986.-Я Vol. 292.— P. 1167-1169. Klosterhalfen В., Vogel P., Rixen H. et al. Topography Я the inferior rectal artery: A POSSIBLE cause ol chronSB primary anal fissure Dis. Colon Rectum. — 1 9 8 9 . 4 Vol. 31 —P. 43-52. Littlejohn D.R., Newstead GL. Tailored lateral internal", sphinc—terotomy for anal fissure Dis. Colon Recfl urn. — 1997. —Vol.40. —P. 1439-1442. Richard C.S., Gregoire R., Plewes E.A. et al. Internal sphe nctero—tomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: Results ol a rando mized, controlled trial by the Canadian Colorectal Su rgical Trials Croup DIS Colon Rectum.— 2000.Щ Vol. 43. — discussion 1048-1057; 1057-1058. Глава 75. Грыжи АЛЕКСАНДР П. НЕЙГЛ • КЕНРИК М. М У Р А Я М А /д\ В анамнезе больной грыжей отмечает периодическое появление выбухания и/или ноющие боли в паху. Часто эти симптомы усиливаются после подъёма тяжестей, натуживания или физических упражнений. Уточнение того, связана ли работа больного с подъёмом тяжестей, важно как для пла нирования послеоперационной нетрудоспособно сти, так и для рассмотрения возможности рецидива на отдалённых сроках после операции. При сборе анамнеза также необходимо расспросить больного о хроническом кашле, необходимости сильного на туживания при дефекации, затруднении мочеиспу скания. Эти симптомы могут указывать на такую патологию, как аденома предстательной железы, рак толстой кишки или лёгких. Дисфункция моче вого пузыря до операции также указывает на повы шенный риск послеоперационной острой задержки мочеиспускания. Обследование состоит в осмотре паховой области для подтверждения появления объ ёмного образования во время кашля. Затем врач инвагинирует кожу мошонки указательным пальцем в наружное отверстие пахового канала: ощущение при этом выпячивания или «кашлевого толчка» сви детельствует о грыже. Если грыжа ущемлена, при физикальном обследовании выявляют какие-либо признаки странгуляции (например, лихорадка, бо лезненность или эритема). 97% грыж в паховой области — собственно паховые, а 3% — бедренные. Соотношение мужчины : женщины равно 9:1. Наиболее типич ный вариант паховой грыжи — косая, она встре чается у обоих полов. Бедренные грыжи чаще диагностируют у женщин. В 20% случаев паховые грыжи двусторонние. Риск возникновения пахо вой грыжи в течение жизни около 10%. В целом грыжи паховой области отрицательно влияют на экономику, что связано не только со стоимостью операции, но и с потерей рабочего времени, опла той услуг стационара и выплатами за время нетрудос пособности. Ультразвуковое исследование может быть по^—' лезно в тех случаях, когда больной описывает симптомы грыжи, а дефект в брюшной стенке не пальпируется. УЗИ паховой области проводят как в горизонтальной, так и в вертикальной позиции. Есть данные, что при проведении пробы Вальсальвы диа гностическая чувствительность и специфичность ме тода более 90%, однако результаты УЗИ в значитель ной степени зависят от оператора, производившего исследование. (г\ В целом, все вправимые паховые грыжи должны быть оперированы в связи с риском ущем ления. / д \ Если у больного произошло ущемление паховой грыжи, но странгуляция кишечника не предполагается, можно попытаться вправить гры жу после введения седативных средств и придания больному положения Тренделенбурга, осторожно надавливая на грыжевое выпячивание. Грубые по вторные попытки вправления ущемлённой грыжи опасны, поскольку они могут привести к «вправле нию сп massc», когда от брюшной стенки отрывают ся грыжевые ворота, продолжая ущемлять грыже вой мешок и его содержимое. Если имеются любые проявления странгуляции (например, лихорадка, эритема, боль, лейкоцитоз, признаки кишечной не проходимости или перитонита), то пытаться вправ лять грыжу не следует. /"jp\ Ущемление грыжи означает нарушение притока крови к её содержимому. Ущемлённая паховая грыжа — неотложное хирургическое забо левание. Больного следует подготовить к операции путём восполнения потери жидкости внутривенны ми вливаниями, введения назогастрального зонда, коррекции электролитов и внутривенного введения антибиотиков. /xjA Большинство плановых операций пластики паховых грыж можно делать в стационарах одно го дня. Частота рецидивов варьирует от 1 до 10%. Поскольку существует много способов грыжесече ния, лечение должно быть индивидуали ФОЦ ; , Сообщают о прекрасных результатах с очень H H J частотой рецидивов как после открытых. т а 1 < * " еле лапароскопических вмешательств. I 1 месте» j денция к использованию сеток-протезов, ПОС^п-З такая пластика происходит ое ; натяжения Т Ю З Существуют разногласия относительно г.ЫПОДД^Д ;| лапароскопических грыжесечении при одноеи°Ронвпервые диагностированных грыжах. Скоп» всего, лапароскопические операции идеальны ЧР!: рецидивных и/или двусторонних грыжах. ПЛАСПЯ рецидивных грыж без сетки приводит к большей 3 стоте повторных рецидивов, поэтому в таких СИТЕ циях предпочтительно использование сетки КАК при открытом, так и при лапароскопическом доступе А Оперируя ущемлённые грыжи, предположительно со странгуляцией кишечника, больший ство хирургов используют стандартный передний доступ в паховой области. Грыжевой мешок ВСКРИ вают под контролем зрения. Важно контролировав шейку грыжевого мешка, чтобы не допустить са мопроизвольного вправления грыжевого содержи мого прежде, чем оно будет адекватно осмотрев! При необходимости через паховый доступ м о я в выполнить резекцию кишечника с наложение анастомоза. Хирург должен, не сомневаясь, 1 * Я йти к срединной лапаротомии, если кшпечнИКЧ удаётся надёжно осмотреть. В связи с высокими ском инфицирования не следует применять с е • для пластики грыжевых ворот, если кишка ии 1е зирована либо если пришлось сделать её Р<-' %*"« >кн" Когда дефект слишком большой и его невозМ**1 ,гти* закрыть местными тканями, тогда для з а к Я из грыжевых ворот используют небольшую ЗАПЛА >~Ъ рассасывающейся или биологической сетки мер, из подслизистой тонкого кишечника), ^ ^ J F L L нативная методика— открытый предбрю1Нй1*%Я (задний) доступ. Его преимущество — в возМ0 сти трансформации в лапаротомию без выпол1,еЧ отдельного разреза. ;,е1< ГЛАВА 75. ГРЫЖИ 345 Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Выпячивание Пальпируемое образование Боль (д) Лихорадка Эритема в® Вправимая Лапароскопическая операция д *• Невправимая Открытая операция © Ущемлённая l\BJ Исследования OAK УЗИ Задний доступ 344 Лапароскопическое паховое грыжесечение обладает следующими преимуществами: • уменьшение послеоперационной боли; • сокращение времени выздоровления; • упрощение пластики рецидивной грыжи, посколь ку вмешательство производится в не рассекавшей ся ранее тканевой пластине; • возможность лечения двусторонних грыж; • доступность одновременной диагностической ла пароскопии; • хороший косметический результат. Раннее возвращение к полноценной активно сти — важный социоэкономический фактор, по скольку сокращение времени нетрудоспособности может компенсировать более высокую стоимость операции. Лапароскопическая техника грыжесече ния способна снизить частоту рецидивов, что связа но с преимуществом размещения сетки внутри от мышц брюшной стенки. Основные аргументы про тив лапароскопической пластики паховой грыжи: • традиционная пластика паховой грыжи — эффек тивная операция, выполняющаяся в «стационаре одного дня» с низкой частотой осложнений и не значительной летальностью; • лапароскопическая операция требует применения общего обезболивания; • лапароскопическое вмешательство дороже «от крытого»; • оно требует имплантации сетки. Некоторые абдоминальные доступы или про цедуры (например, простатэктомия, облучение предстательной железы) мешают адекватной или безопасной лапароскопической диссекции. Выбор типа лапароскопического доступа — как трансаб доминального предбрюшинного (англ. ТАРР = tran sabdominal preperitoneal), так и полностью внебрюшинного (англ. ТЕР = totally extraperitoneal) — за висит в основном от предпочтений хирурга и его опытности. /уЛ По методике ТАРР доступ к паховой области ^—' осуществляют чрезбрюшинно. Брюшину рас секают и создают лоскут из неё. После вхождения в брюшную полость диссекция и ход операции не отличаются от методики ТЕР. Размещённую в нуж АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ной позиции сеть покрывают брюшинным лоску том. Недостатком методики ТАРР считают то, что она требует вхождения в брюшную полость и тем самым подвергает больного опасности возможного повреждения органов живота и образования спаек на отдалённых сроках. Л^Л Пластику по методике ТЕР проводят полностью внебрюшинно. Специальный баллон про водят вдоль задней стенки футляра прямой мышцы живота вниз до лонного сочленения. После этого баллон используют для диссекции предбрюшинного пространства и обнажения внутреннего отверстия пахового канала. Семенной канатик скелетизируют, грыжевой мешок вправляют и покрывают сеткой грыжевые ворота. В медиальном направлении сетку фиксируют к Куперовой связке. В латеральном на правлении сетку фиксируют степлером к латераль ной стороне апоневроза поперечной мышцы живо та и Пупартовой связке. Скобки не должны разме щаться ниже латеральной части Пупартовой связки для предупреждения вовлечения п. genitofemoralis и п. femorocutaneus lateralis. Другим очень важным анатомическим ориентиром служит «роковой тре угольник», латеральная граница которого — сосуды семенного канатика, а медиальная — семявыносящий проток. В его пределах расположены наружные подвздошная артерия и одноимённая вена вместе с бедренным нервом. Открытый передний доступ остаётся золотым ^ - ^ ста ндартом, с которым необходимо сравнивать другие операционные техники. Большинство грыж можно прооперировать с небольшими затратами под местной анестезией в стационаре «одного дня». Имеются сообщения о прекрасных результатах с редкими рецидивами как после первичных грыже сечений (без применения сетки), так и после герниопластики сетками. Преимущество использования сетки в том, что она позволяет выполнить грыжесе чение без натяжения тканей. При больших дефек тах, ослабленных тканях или рецидивах желательно применение сетки. Существует тенденция к более частому применению сеток, однако следует иметь в виду умеренный риск отторжения сетки или её ин фицирования. /|Гд\ При выполнении открытого предбрюшин» "«го (заднего) доступа у больных с односторонне грыжами разрез кожи делают горизонтально в прВ вом или левом нижнем квадранте живота: выше tflj места, где выполняется «традиционный» ра ;рез прц открытом грыжесечении. При двусторонних гры. жах делают разрезы пол пупком по средней л и в » или по Пфанненстилю. Создают пространство пере» брюшиной и обнажают заднюю стенку пахового ка нала. Через этот доступ можно оперирован, i \ рямые косые и бедренные грыжи. Становятся всё более пщ пулярными модификации этого метода с использо ванием сеток, особенно при рецидивных и двустоЯ ронних грыжах. По методу Stoppu используют очень большие синтетические сетки, распространяющие ся далеко за пределы внутреннего отверстия пахо вого канала и обёртывающие висцеральный мешок. При рецидивных или повторно рецидивных грыжах такой подход позволяет хирургу избежать диссеай ции рубцовых тканей. Сообщается о прекрасных результатах первич ных грыжесечений (без применения сетки). Методика включает рассечение апоневроза наруж ной косой мышцы живота и выделение семенного канатика. Грыжевой мешок рассекают и, обычно, лигируют. В число обычных методов грыжесечения входят операции Бассини, МакВэю и Шоулдайсу. Пластику по Бассини и её модификации выполняют путём подшивания объединённого сухожилия попе речной мышцы живота вместе с внутренней косой мышцей живота к пупартовой связке. При опера ции МакВэю происходит подтягивание дна пахового канала в латеральном направлении с фиксацией его к Куперовой связке ниже пупартовой. При пластике по Шоулдайсу производится многослойное присбаривание дна пахового канала непрерывным швом. Многие хирурги рутинно используют сетку, стремясь снизить натяжение тканей и peip1" дивы грыж. Сетка стимулирует образование руоцовой ткани, которая в ещё большей мере укр6" пляет прочность тканей к разрыву. При операгр4" по Лихтенштейну используют сегмент сетки-ггро теза, подшитый медиально к лонному бугорку, с й зу к пупартовой связке и сверху к объединённом) © © 346 сухожилию поперечной мышцы. Латеральный край сетки разрезают вдоль, пропускают в полученный разрез семенной канатик и затем сшивают вместе образовавшиеся «хвосты» кнаружи от канатика. Ис пользование «пробки» из сетки, предложенной Рутковым, стало популярным в связи с относительной простотой способа, его быстротой и минимальнос тью диссекции. «Пробку» из сетки размещают во внутреннем отверстии пахового канала или на его дне и фиксируют одиночными швами. Второй ку сок сетки укладывают на паховый канал от лонного бугорка до области выше внутреннего кольца. Фик сировать швами сетку-накладку (англ. onlay) необя зательно. Сетка «onlay» должна укрепить паховый АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ канал в сагиттальном направлении при пластике косой паховой грыжи и усилить область внутренне го отверстия пахового канала при пластике прямой грыжи. Накладка из сетки должна послужить для профилактики возможных рецидивов в будущем за счёт врастания в неё окружающих тканей. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Felix E.L., Michas Саа, Gonzalez М.Н. Laparoscopic hernioplasty: ТАРР vs Т Е Р / / Surg. Endosc — 1995. — Vol. 9. — P. 984-989. Fitzgibbons R.J. Jr., Camps J., Comet D.A. et al. Laparos copic inguinal herniorrhaphy: Result of a mulricenter trail / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — P. 3-13. Phillips E.H., Arregui M., Carroll B.J. et al. Incidence complications following laparoscopic hernioplasty Surg. Endosc. — 1995. — Vol. 9. — P. 16-21. Stoppa R.E. The Preperitoneal Approach and Pros™ Repair of Groin Hernias / / Nyhus L.M., Condon ] (eds). Hernia. — 4th ed. — Philadelphia: JB Lippincj 1995. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. et al. The nsion—free hernioplasty// Am. J. Surg.— 1989, Vol. 1 5 7 . - P . 188-193. глава 76. Метастазы из невыявленного очага КРИСТОФЕР Л. НГУЕН • КАРЛТОН К. БАРНЕТТ г^д\ Если больной поражён метастатическим раком и неизвестна локализация первичной ^эпухоли, тогда особое значение приобретают полно ценный сбор анамнеза и физическое обследование. еСимптомы рака могут возникнуть относительно ^поздно (более трёх месяцев после возникновения сэпухоли) с быстрым прогрессированием заболева н и я . Следует провести тщательный поиск лимфа^енопатии во всех бассейнах лимфооттока, включая лимфатические узлы головы и шеи, а также надклю чичные, подмышечные и паховые узлы. У большинства больных источник метастазов никогда не удаётся обнаружить. Только гз 25% случаев его находят за время оставшейся жиз[Чи больного. При аутопсии первичный очаг идентисфицируют лишь в 70% случаев. Биопсия тканей — наиболее значимый шаг в обследовании больных с метастазами рака р^еясной первичной локализации. В первую очередь рекомендуют аспирационную биопсию тонкой ^глой. Если для исследования потребуются большие ( >6разцы тканей, может быть полезна трепано-, экс^изионная или инцизионная биопсии. Гистологичесгкий подтип метастазов может быть определён под С- ветовым микроскопом. Электронная микроскопия ««ожег помочь отдифференцировать плоскоклеточь-гую карциному от аденокарциномы. Иммуногисто> 11 мический анализ также может помочь определить происхождение опухоли. Гистологическая информа ц и я крайне необходима для определения тактики последующего обследования и лечения больного. А ^ р \ Химиотерапия остаётся стандартным методом ^-—^ лечения большинства лимфом. Хотя больным бюлезнью Ходжкина может потребоваться этапная л—апаротомия, операции обычно не показаны при ртеходжкинских лимфомах в связи с распространён ностью и диссеминацией опухолей. Лапаротомия с целью получения тканей для исследования может с® потребоваться при необходимости выбора более адекватной химиотерапии. / д \ Приблизительно 5% больных с меланомой имеют метастатическую болезнь с поражени ем лимфатических узлов из неизвестного первичного очага. Раньше считалось, что прогноз в таких случаях хуже, чем при известной локализации первичной меланомы. Исследования последнего времени по зволяют полагать, что выживаемость таких больных сравнима с выясиваемостью больных с известной первичной опухолью. Бассейн лимфатических узлов у больных с неизвестным первичным очагом следует подвергать радикальной лимфаденэктомии и после дующей адъювантной иммунотерапии. В биоптатах из метастазов в шейные лимфоузлы часто обнаруживают плоскоклеточный рак. Наиболее типичная локализация метастазов у таких больных — яремно-двубрюшная (второй уровень верхних внутренних узлов яремной цепочки), на втором месте после которых стоят среднеяремные узлы (зоны III и IV). (У^Л На основании большого массива исследований подсчитано, что ожидаемая пятилетняя выживаемость больных с метастатическим плоско клеточным раком после комбинированной терапии составляет от 32 до 55%, причём в целом удаётся контролировать шейные метастазы в 75—85% случа ев. Исход для больных с метастатической аденокарциномой менее благоприятен. Частота локальных рецидивов достигает почти 100%, а пятилетняя вы живаемость — от 0 до 10%. Существуют три основных подхода к лече нию женщин с подмышечными метастазами рака молочной железы. Традиционной терапией считалась немедленная мастэктомия, обеспечи вавшая 10-летнюю выживаемость в 79% случаев. Другая возможность — диссекция подмышечных лимфоузлов с наблюдением за молочной железой © (хотя локальное рецидивирование происм у 25—75% больных). При третьем подходе M ^ H J . 1 iyю железу сохраняют, причём выживаемой в этом случае сравнима с результатами традишл онного лечения. Женщин с карциноматозом брюшины слеИ ет нести так же, как и больных с доказан^И запущенным раком яичников. Хирургическая цитЯ редукция с последующей химиотерапией препара тами на основе плагины обеспечивает среднюю]В1 живаемость от 16 мес до 2 лет. В целом ответ на химиотерапию метаетатЯ чес кого рака из неизвестного очага остаёи! плохим; ожидаемая пятилетняя выживаемость со ставляет от 5 до 107о во всей группе больных. Однако недавние исследования позволяют предположить, что режимы химиотерапии, основанные на примИ нении цисплатина, и комбинированное использаЯИ ние паклитаксела, карбоплатина и этопозида м о и И улучшить результаты лечения. Общая выживаемость больных с метастаЯИ ми в печень из неизвестного первичного очагЯ остаётся низкой; в среднем они живут около 7 м е в Паллиативные резекции печени могут уменышяИ симптомы сдавления жёлчных путей. Чрескожнав или стандартная радиочастотная абляция может дать симптоматическое улучшение, особенно при гормонально активных метастазах. В целом наибо лее адекватна симптоматическая терапия, однако! в некоторых недавних обзорах сообщается о оиМ-| птоматическом улучшении от паллиативной химИ-| отерапии. ® ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Abbruzzese J.L, Lenzi R., Raber M.N. Carcinoma of Un known Primary / / Abeloff M.D., Annitagc J.O., Lichtet A.S. (eds). Clinical Oncology. — 2nd ed. — New Yorji Churchill Livingstone, 2000. 351 ГЛАВА 76. МЕТАСТАЗЫ ИЗ НЕВЫЯВЛЕННОГО ОЧАГА Клиническое обследование Рентгенография органов Аденопатия Анамнез и объективное грудной полости Лучевая терапия, головы и шеи обследование КТ головы и шеи лимфаденэктомия Онкологический ПЭТ анамнез заболевания Все виды ПлоскоклеточныйL Паховая рак эндоскопических функциональный статус 'лимфаденопатия исследований Локализация Операция Бассейн ЛУ (А) Надпочечники— Объективное Молочная железа обследование Прямая Метастазы из органов КТ -•брюшной полости Голова и шея- -•МРТ и малого таза Все виды эндоскопических исследований Рентгенография ® Г органов грудной МЕТАСТАЗЫ ИЗ .Подмышечная Гистологический[ ^ полости Метастазы из ЖКТ, ^Лучевая НЕВЫЯВЛЕННОГО • Аденокарцинома 1 впадина Мужчина "тип ОЧАГА КТ, МРТ лёгких, МПС и химиотерапия t _ Метастазы из Женщинамолочной железы Операция Маммография, У ЗИ, МРТ (в) Биопсия/гистологическая Лимфома оценка Метастазы из Тонкоигольная Операция, • КТ, МРТ-•ЖКТ, женских • аспирационная биопсия Брюшинахимиотерапия Пункционная биопсия половых органов Открытая биопсия Меланома Метастазы Обычная микроскопия Рентгенография Химиотерапия из молочной Электронная микроскопия органов грудной железы, лёгких полости Иммуногистохимия Маммография Опухолевые маркёры ПеченьРентгенография (СА 125, СА 15-3, СА 19-9) с контрастированием' Колоноскопия Операция, аблация, Метастазы химиотерапия КТ из ЖКТ ЗАБОЛЕВАНИЯ © ПАЦИЕНТА СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖА КИШКА © 3 5 0 Ayoub J.P., Hess K.R., Abbruzzese М.С. et al. Unknown primary tumors metastatic to liver / / J . Clin. Oncol. — 1998. —Vol. 16, —P. 2105-2112. Chorost M.I., McKinley В., Tsachoi M. et al. The manag ement of the unknown primary / / J . Am. Col. Surg. — 2001. — Vol. 193. — P. 666-677. Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. — 3rd ed. — Philadelph ia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Greco F.A., Burns H.A., Erland J.B. et al. Carcinoma of un known primary site: Long—term follow—up after tre atment with paclitaxel, carboplatin, and etoposide / / Cancer. — 2000. — Vol. 89. — P. 2655-2660. Rades D., Kuhnel G., Wildfang I. et al. Localised disease in cancer of unknown primary (CUP): The value of posit ron emission tomography (PET) for individual therape utic management / / Ann. Oncol. — 2001. — Vol. 12. — P. 1605-1609. Wolff AC, Lange J.R., Davidson N.E. Occult PrimarjBJ ncer with Axillary Nodal Metastases //' Singletary J Robb GL. (eds). Adjuvant Therapy of Breast DISEASE* Hamilton: ВС Decker, 2000. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА глава 77. Выделения из соска В. СЬЮЗАНН КЛИМБЕРГ /д\ Чаще всего выделения из соска наблюдают при незлокачественных процессах (более чем в 99%). Для выявления патологии протоков при сборе анамнеза необходимо выяснить характер выделений: спонтанные или самопроизвольные; из одного или нескольких протоков; цвет выделений (по типу молозива, творожистые, гнойные, сероз ные, чёрные или кровянистые). Выявляют призна ки или наличие в анамнезе инфекций, эндокрин ных нарушений, беременности, использования ме дикаментов (например, гормональные препараты, циметидин, спиронолактон), вредные привычки: курение, употребление кофе, наркотиков (мариху ана). При хорошем сборе анамнеза должны быть отмечены факторы, повышающие риск развития рака молочной железы с возможностью его рас чёта с помощью модели Гейла или Клауса (Gail or Clause). Двусторонние, неспонтанные, некровянистые выделения из нескольких протоков «добро качественные». При выделениях из одного протока следует поэтапно провести компрессию вокруг аре олы (по ходу часовой стрелки) для выявления пато логического образования или протока, продуцирую щих выделения. ( Q \ При простом осмотре или проведении гваяко^-^ вой пробы выделений выявляют наличие в них крови. При подозрении на инфекционный процесс может быть использована окраска по Граму. При микроскопии молозивоподобных выделений опре деляют жировые включения. При раке молочной же лезы в 50% случаев результат цитологического иссле дования выделений из соска ложноотрицательный. У любой пациентки с возможным эндокринным нарушением следует определять содержание пролактина, тиреоидных гормонов и выполнять тест на беременность. Маммография обязательна для жен щин старше 40 лет для исключения сопутствующей патологии. Отсутствие изменений на маммограмме не означает отсутствие патологии. ^рЧ Молозивоподобные или прозрачные необильные выделения могут наблюдаться длительное время, особенно после беременности. У небольшого числа пациенток галакторея бывает результатом гиперпролактинемии вследствие пролактиномы гипо физа. / д \ При односторонних спонтанных выделениях ^—' необходимо дальнейшее обследование. Они могут быть проявлением фиброзно-кистозных изме нений, папилломы протока, дуктоэктазий, аденомы соска, беременности, постлактационного периода, инфекций, хронического мастита или субареолярного абсцесса и редко рака молочной железы (менее чем в 1 % случаев). При ряде внутрипротоковых образований, ^—^ включая рак, выделения из соска не содержат кровь. Дуктография, цитологическое исследование и дуктос копия могут помочь в постановке правильно го диагноза. (у^Л При кровянистых выделениях или лабораторном подтверждении наличия крови необхо димо дальнейшее уточняющее обследование и/или лечение. Наиболее частые причины кровянистых выделений: внутрипротоковые папилломы (45%), дуктоэктазий (36%), внутрипротоковый рак (8%), инфекционные процессы (8%) и прочие (3%). Двусторонние спонтанные кровянистые выделе ния могут наблюдаться во время беременности. Повышение уровня пролактина, подтверж^-^ денное несколькими исследованиями — пока зание к обследованию гипофиза (исключение про лактиномы). Только положительные результаты дуктографии, дуктоскопии, У З И и цитологического ис следования имеют значение, поскольку часто отри цательное заключение бывает ложным. Патологию при дуктографии выявляют в SO случаев. AaflJ протоков увеличивает объём клеточного матери^ Его комбинация с цитологическим ИССЛЕДОВАНИИ дуктоскопией — новая методика, эффективвИИ которой может быть доказана в ближайшее нрелщ В настоящее время лаваж используют толы<оугЛИ ентов группы высокого риска. Хотя дуктоскоп: высокотехнологичная методика, её использование для проведения минимально-инвазивных резекций пока неэффективно. /уЛ Окрашенные, прозрачные пли молозивяИ ' —' добные выделения часто прекращаются посЯ отказа от курения и/или продуктов, содержащих кофеин. При спонтанных односторонних (независимо от наличия крови) выделениях из соска иссече ние протока — одновременно и единственная про цедура, необходимая для постановки точного диа гноза, и метод лечения. При наличии пальпируемого образования пли заполненного кровью протокав<Я можно локальное иссечение образования. Кровоточащий проток следует иссек.гп. Олиже к соску (насколько это возможно), так как обычЯ [локачественные опухоли располагаются проксЯ \ U . \ I . H O . Г> качестве ориентира может быть исполЯ зовано введение тонкого зонда в сецернпрующи*' проток или его окраска метиленовым синим. При отсутствии какого-либо оОразованИ в молочной железе или сецернирующего при тока показано выполнение трепанобиопсии с о с в включая протоковые структур од акково-apeOj лярным комплексом. ® ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ DasD.K, Al-Ayaclhy В., Ajrawi М.Т. et al. (ytodiagH osis ol nipple discharge: A study ol 602 samples гГ°Я 484 cases// Diag. Cytopathol. — 2001.— Vol. 25. И P. 25-37. Г Л А В А 77. В Ы Д Е Л Е Н И Я И З С О С К А 3 5 7 АМНЕЗ З А Б О Л Е В А Н И Я И О Б Ъ Е К Т И В Н О Е ОБСЛЕДОВАНИЕ П А Ц И Е Н Т А ХАРАКТЕР ВЫДЕЛЯЕМОГО / Д \ ПОВЫШЕННАЯ V_Y •ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ГИПОФИЗА БЕРЕМЕННОСТЬ НАЛИЧИЕ ОПУХОЛИ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИЛИ СОСКЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ КОФЕИНА И КУРЕНИЕ МОЛОЗИВОПОДОБНЫЕ ИЛИ П Р О З Р А Ч Н Ы Е _КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРОЛАКТИНА ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ, НОРМАЛЬНАЯ ^ У П О Т Р Е Б Л Е Н И Я КОФЕ, НАБЛЮДЕНИЕ НЕСПОНТАННЫЕ/ИЗ НЕСКОЛЬКИХ ПРОТОКОВ' и) • ОКРАШЕННЫЕ г) (В) ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ С О С К А ТЕСТ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ Т ( Б ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ Д, ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ - • И С С Л Е Д О В А Н И Е ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ СОСКА ИЛИ ЛАВАЖА ПРОТОКОВ СПОНТАННЫЕ/ИЗ ОДНОГО ПРОТОКА ВИДИМОЕ ИЛИ ПАЛЬПИРУЕМОЕ Ж , МАММОГРАФИЯ ^ - N VBJ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СКРЫТАЯ К Р О В Ь ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИССЕЧЕНИЕ ПРОТОКА ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТЕСТ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ ОРГАНОВ ОБРАЗОВАНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ О Б Р А З О В А Н И Е ИЛИ КРОВЬ НЕ ВИДНЫ БИОПСИЯ СОСКА 1 356 Hou M.F., Huang T.J., Liu G.C. The diagnostic value of galactography in patients with nipple discharge / / Clin. Imaging. — 2001. — Vol. 25. — P. 75-81. Khan S.A., Baird C, Staradub V.L. et al. Ductal lavage and ductoscopy: The opportunities and the limitations / / Clin. Breast Cancer.'— 2002. — Vol. 3. — P. 185-191. King ТА, Carter KM, Bolton J.S. et al. A simple approach to nipple discharge / / Am Surg. — 2000. — Vol. 66. — P. 960-966. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Mokbel K, Elkak A.E. The evolving role of mammary du ctoscopy / / Curr Med Res Opin. — 2002. — Vol. 18. — P. 30-32. Sakorafas G.H. Nipple discharge: Current diagnostic and therapeutic approaches / / Cancer Treat Rev. — Vol. 27. - P. 275-282. Vaidyanathan L, Barnard K, Elnicki D.M. Benign breast di sease: When to treat, when to reassure, when to refer / / Cleve Clin. J. Med. — 2002. — Vol. 69. — P. 425-432. Vargas H.I, Romero L, Chlebowski R.T. ManagemJ of bloody nipple discharge / / Curr. Treat ОРЙОГЦИИ col. — 2002. — Vol. 3. — P. 157-161. Williams R.S, Brook D, Monypenny I.J. et al. The Щ levance of reported symptoms in a breast SCREENIS programme / / Clin. Radiol. — 2002. — Vol. 57Ш P. 725-729. Глава 78. Гинекомастия КРИСТИНА А. ФИНЛЕЙСОН /д\ В развитии железистой ткани грудной железы у мужчин выделяют три возрастных пика. У но ворождённых (обоего пола) очень часто наблюдают нагрубание грудных желёз. Второй пик приходится на пубертатный период у мальчиков в 10 — 16 лет. Как правило, увеличенная грудная железа самосто ятельно регрессирует, однако это состояние может сохраняться 2—3 года. Примерно у 30% мужчин ги некомастия может развиться в среднем возрасте, а у лиц старше 70 лет частота развития гинекомастии достигает 60%. Гинекомастия часто проявляется как болезненное образование в грудной железе. Она мо жет быть односторонней и двусторонней. Клинически гинекомастия характеризуется ^—^ как плотноэластичное округлое или овальное образование сразу под ареолой, хотя может быть достаточно большим и выходить за её пределы. Рак грудной железы чаще безболезненный, определя ется в виде одностороннего плотного образования, расположенного эксцентрично по отношению к со ску или ареоле. Наличие выделений из соска более характерно для рака грудной железы, чем для гинекомастии. / д \ Увеличение подмышечных лимфатических узлов характерно для рака грудной железы. Маммография — предпочтительный метод дифференциальной диагностики ложной (жи ровой) гинекомастии с железистыми образования ми (гинекомастия, рак грудной железы). Гинекома стия может иметь характерную рентгенологическую картину при маммографии, что позволяет поставить диагноз. /jjA УЗИ — один из лучших методов при дифференцировке плотных опухолей с кистами, но имеет ограниченные возможности в диагностике плотных образований. При истинной гинекомастии никогда не обнаруживают кист. Образование, расположенное эксцентрично п о отношению к ареоле, особенно плотное на ощупь, должно вызывать онкологическую на стороженность. В этой зоне могут возникнуть как рак грудной железы, так и саркома мягких тканей или метастазы мягкотканных опухолей. Из незло качественных образований наиболее часто встреча ют липомы, нейрофибромы, атеромы. /уЛ Плотноэластичное образование, расположен^—' ное симметрично под ареолой, — чаще всего гинекомастия. Ложная гинекомастия — диффузное увеличение жировой ткани в области ареолы. Это кос метический дефект. Биопсию образования, расположенного экс^—' центрично по отношению к ареоле, можно вы полнять любым методом: ТАБ, трепанобиопсия или эксцизионная биопсия. Гинекомастия — доброкачественный npoi юсе, она может возникать в результате других забо леваний. Тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр по системам органов обязательны. Необхо димо выяснить, принимал ли пациент медикаменты (циметидин, анаболические стероиды), употреблял ли алкоголь или марихуану. При осмотре особое внимание уделяют симптомам и признакам забо леваний гипофиза, щитовидной железы, печени, по чек или надпочечников. Следует исключить опухоль яичка. Оценивают изменения в половом влечении и сексуальные расстройства. Если при тщательном обследовании не выявлено причины развития гинекомастии как симптома другого заболевания, необходимо n B J ведение биохимических исследований, в частщШЯ у пациентов, не относящихся к возрастным rpjBJ пам риска. Лабораторное исследование начинают с определи ния содержания (З-хорионического гонадотропим лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола и те стостерона. При повышенном содержании (5-xopJ онического гонадотропина необходимо исключИВ опухоль яичка. Повышенное содержание к т р а д м И характерно при опухолях из клеток Лейдига, Сертоли или опухолях надпочечника Повышение уровня ЛГ и тестостерона наблюдают при гипертнрозе или андрогенорезистентности. Снижение ЛГ и тестостерона может наблюдаЯ с я при пролактин-секретирующей опухоли гипЯ физа. Если в ходе всех исследований патологии не выявлено, ставят диагноз идиопатическоп гинеко мастии. (у^\ Большинство мужчин с гинекомастией в лечении не нуждаются. Если выявлена причина гинекомастии, проводят лечение выявленной пато логии или коррекцию медикаментозной! лечения сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев болезненные ощуще ния проходят, хотя и могут сохраняться в течение 12—24 мес. Лёгкие анальгетики (парацетамол) или НПВС могут уменьшить дискомфорт. /Q\ Тамоксифен может способствовать уменК шению размеров опухоли и боле шенност* при гинекомастии. Побочные эффекты приёма e j моксифена незначительны. Лапа юл так/кс моЖНЯ использовать для лечения, однако выраженные по бочные эффекты часто ограничивают использован'* препарата. ГЛАВА 78. ГИНЕКОМАСТИЯ днамнез заболевания и объективное обследование пациента (А>озраст ^Локализация боли MR) Образование расположено /^Локализация ткани эксцентрично ареоле ^^Выделения из соска (f^ Уплотнение /увеличение подмышечных /Jt\ лимфатических узлов ГИНЕКОМАСТИЯ Визуализация Маммография ffc) w узи (g) Эластичное образование под ареолой си; Диффузное увеличение объёма 359 (К) • Биопсия Анамнез заболевания и объективное обследование пациента Данные лабораторных исследований Р-ХГЧ лг Тестостерон Эстрадиол (М) -Наблюдение -•Лекарственная терапия *" Иссечение ® Липосакция 360 Хирургическое вмешательство позволяет удалить уплотнение, однако косметический ре зультат часто разочаровывает из-за наличия рубца и уплощения ареолы. Может нарушиться чувствитель ность сосково-ареолярного комплекса. Комбинация липосакции с пластическим хирургическим вмеша тельством даёт наилучший косметический эффект. Увеличенное содержание жировой ткани в зоне ^-^ грудной железы — косметическая проблема, которая может быть скорректирована липосакцией. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Braunstein G.D. Gynecomastia / / Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M. et al. (eds). Diseases of the Breast. — Philadelphia: Lippincott—Raven. — 1996. Daniels T.R., Layer GT. Gynaecomastia / / Eur. J. Surg. — 2001. — Vol. 167. — P. 885-892. Gunhan—Bilgen I, Bozkaya H, Ustun E.E. et al Male br east disease: Clinical, mammographic, and ultrasonog raphic features / / Eur. J. Radiol. — 2002. — Vol. 43. — P. 246-255. Mathur R, Braunstein G.D. Gynecomastia: PATHOMECHL| isms and treatment strategies / / Horm Res. — 1 9 Я Г Vol. 48. —P. 95-102. Rohrich R.J. I LA R.Y., KenkelJMet al. Classification • management of gynecomastia: Defining the role o f l B j asound—assisted liposuction / / Plast. Reconstr. SurgI 2003. — Vol. 111. — P. 909-925. глава 79. Пальпируемое образование молочной железы ЙОТИАРИА • К. КЛЭЙ КОТРЕН /д\ При обследовании женщины с уплотнением в молочной железе необходимо выяснить дли тельность его существования и изменения с момен та обнаружения. Аля женщин в пременопаузе име ет значение изменение образования в зависимости от фазы менструального цикла как по болевым ощу щениям, так и но размерам. К сопутствующим сим птомам относят изменения кожи, соска или ареолы, выделения из соска, боль и чувствительность. Факторы риска должны быть оценены и от ражены в анамнезе у всех женщин с пальпи руемым уплотнением в молочной железе. К ним относят возраст, рак молочной железы в семейном анамнезе (особенно у близких родственниц), рак молочной железы или атипическую гиперплазию эпителия (по данным биопсии) или неинвазивный дольковой рак в анамнезе, факторы гормон;1ЛЬНОГО воздействия (возраст наступления менархе и мено паузы, количество родов, использование гормональ ных препаратов). У 75% женщин, заболевших раком молочной желе зы, единственный фактор риска — пожилой возраст. Отсутствие факторов риска не должно ограничи вать объём исследований при наличии опухолевид ного образования в молочной железе. Опухоль в молочной железе наиболее часто В Ы Я В Л Я Е Т сама пациентка. Это основание для обучения и рекомендаций по ежемесячному само обследованию груди. Клинический осмотр молочной железы очень важен при скрининговом наблюдении и обсле довании пациентки с уплотнением в молочной же лезе. От 15 до 20% уплотнений в молочной железе не выявляют при скрининговой маммографии, что свидетельствует о важности клинического осмотра. Пациентка должна быть осмотрена в положениях стоя и лёжа. Зона осмотра ограничена сверху ключи цей, латеральным краем грудины медиально, инфрамаммарной складкой внизу и краем широчайшей мышцы спины снаружи. © ® © Обследование должно проводиться подушечками пальцев как наиболее чувствительной частью. Из меняя степень давления, оценивают глубину рас пространения опухоли в ткани железы. Наиболее эффективным считают осмотр сверху вниз по «по лосам»; при этом в процессе осмотра руки не отры вают от железы. FN\ УЗИ лучше всего описывает чётко отграниченные образования. В частности, это наилучший способ отличить киетозное образование от плот ной опухоли. Метод наиболее приемлем при обсле довании молодых женщин с плотной железистой тканью. УЗИ может использоваться для контроля и коррекции движения иглы при выполнении би опсии или аспирации кисты. При аспирации кисты можно увидеть её полное опорожнение. При биоп сии ультразвуковой контроль позволяет прицельно взять ткань из требуемого участка железы. Маммография — «золотой стандарт» диагно^-^ стики. Для женщин с пальпируемым уплот нением в молочной железе диагностическая мам мография дополняется снимком патологического очага с увеличением (локальной компрессией). Это позволяет более точно охарактеризовать саму опу холь и выявить микрокальцинаты или перестройку структуры ткани в зоне опухоли. Кроме оценки опухоли, обязательно оценивают ткань молочной железы в остальных отделах. В не которых случаях может быть выявлен мультицентричный рост опухоли или отдельные скопления микрокальцинатов. Маммографию проводят до би опсии во избежание формирования гематомы и воз можных ошибок в диагностике. Тонкоигольная аспирационная биопсия может выполняться до маммографии у пациенток с нали чием кист в анамнезе и чёткой клинической карти ной обычной кисты в молочной железе. /jjA Магнитно-резонансная томография — не вход и т в ч и с л о рутинных обследований пальпи руемой опухоли в молочной железе. Её проведение целесообразно при дообследовании пациен выявленным поражением подмышечных лпм<) ческих узлов и отсутствием изменений в мол$И железе при клиническом обследовании и маммоЯ фии, что может наблюдаться при оккультном щ молочной железы. Проведение МРТ также целеш бразно при обследовании пациенток с пмплантя или после других хирургических вмешательстм молочной железе. Простые кисты могут быть аснирироващ если есть клиническая картина либо дина! ка процесса. Простая киста содержит светлую жи кость. Образование должно полностью исчезая после аспирации содержимого. В случае повторного возникновения (рециди! кисты может быть рекомендовано хпрургичео! 1 ихечение. При сложных кистах и плотных опухолях! обходимо поставить окончательный диагноя Если при аспирации кисты получено кром нистое содержимое либо сохраняется осп точный компонент образования, содержили должно быть отправлено для цитологического ис следования. Показано хирургическое иссечение Л разования. При тонкоигольной биопсии можно пол] чить важную информацию для планирован* хирургического вмешательства. В случае выявлен! рака молочной железы это позволяет сразу выпи нять хирургическое вмешательство в необходимЯ объёме. Толстоигольная биопсия легко переносит^ пациентами, в ходе неё получают материал А» гистологического исследования. Для метода харя* терны высокие чувствительность ( 9 0 ) и специф** ность (98—100%). Проводится в амбула горных уел* виях. При использовании толстых игл нс-обход*** местная анестезия и небольшой падре ; кожи. Р образования гематомы в сравнении с ГОНКОНГОМ» ной аспирационной биопсией высокий. ® ® ® ® ® иСТ ГЛАВА 79. ПАЛЬПИРУЕМОЕ ОБРАЗОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Анамнез заболевания Сопутствующие симптомы ( А факторы риска рака,молочной железы Разрешение • Простая киста- Аспирация 4 ПАЛЬПИРУЕМОЕ ОБРАЗОВАНИЕ — Наблюдение Й) Кровянистые выделения или сохранение кисты Цитологическое исследование Резекция Визуализация УЗИ® Маммография ( Е ) ( Ж ) МРТ Скрининг 4 К) Плотная опухоль или сложная киста (Л) (У) ^следование молочной железы 365 Игольная биопсия То л сто и гол ь н а я биопсия Тонкоигольная биопсия Хирургическое иссечение См. «Рак молочной железы» Злокачественное- <s) Фиброаденома / ® Доброкачествен ное<" Фиброзно-кистозные изменения ® Удалена Контрольный осмотр через короткий интервал времени Не удалена Скрининг T Контрольный осмотр Непролиферативные—• через короткий интервал времени © Пролиферативные • ° ™ Риска и профилактики м е Рь| 364 Правильность выполнения тонкоигольной аспирации (ТА) зависит от опыта и мастерства выполняющего процедуру врача и цитолога. Местная анестезия обычно не нужна. Частота про ведения ТА значительно уменьшилась после появле ния игл для толстоигольной биопсии. Хирургическое иссечение — окончательный метод подтверждения диагноза и, в большин стве случаев, лечебная манипуляция. Существует большое количество незлокаче ственных образований в молочной железе. План лечения и/или наблюдения определяется в за висимости от гистологического заключения. При фиброаденомах возможно как дина мическое наблюдение, так и хирургическое удаление. Если уплотнение соответствует крите риям незлокачественного по данным «тройного теста» (клинический осмотр, маммография, иголь ная биопсия), можно ограничиться наблюдением. Если образование не изменилось при контрольном осмотре через 3—4 мес либо было проведено хирур гическое лечение, пациентку наблюдают в обычном порядке. фиброзно-кистозные изменения встречаются при различных заболеваниях молочных желёз. © © ® ® АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Если имеется большое пальпируемое образование, а по результатам биопсии выявлены фиброзно-кистозные изменения, должна быть выполнена эксцизионная биопсия. SQ\ Фиброзно-кистозные изменения без пролиферации эпителия не увеличивают риск развития рака молочной железы, и пациенткам рекомендуют в дальнейшем скрининговое наблюдение, включая ежемесячное самообследование груди, ежегодный клинический осмотр и маммографию (в соответ ствии с возрастом). / у Ч Для пролиферативных фиброзно-кистозных ^-*' изменений характерно наличие гиперпла зии, которая незначительно увеличивает риск раз вития рака. Атипическая пролиферация эпителия увеличивает риск развития рака молочной железы в 4—5 раз. При дольковом раке in situ риск развития инвазивного рака на протяжении 15 лет составляет от 15 до 30%. Пациентки с атипической гиперпла зией эпителия или дольковым неинвазивным раком должны быть проинформированы о повышенном риске развития рака молочной железы и возмож ных профилактических мероприятиях (например, приём тамоксифена или хирургическое вмешатель ство). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ August DA. Advisory Council for Surgery / / Brea EAST 1 sease Curriculum, American College of Surge SEON& 1996. Fisher B, CostantinoJ, Wiekerham D.L et al. Tamo* for prevention of breast cancer / / Report of the |> onal Surgical. Adjuvant Breast and Bowel Project P—1 Study / / J . | Cancer Inst. — 1998,— Vol. 90. — P. 1871-1888. Freund K.M. Rationale and technique of clinical bn examination / / Medscape Women's Health. — 200Q Vol. 5. — E2 p. Harris J.R, Lippmann M.E, Morrow M. et al. Disease the Breast. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott Wj ams& Wilkins, 1999. Norton L.W. Solitary Breast Mass / / Norton L.W, St le G, Eiseman B. (eels.). Surgical Decision Makin 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1993. Pruthi S. Detection and evaluation of a palpable mass f Mayo Clin. Proc. — 2001. — Vol. 76. — P. 6 4 1 - 6 ^ И Shannon J, Douglas—Jones AG, Dallimore N.S. Convl sion to core biopsy in preoperative diagnosis of breJ lesions: Is it justified by results? / / J. Clin. PathoLl 2001. — Vol. 54. — P. 762-765. Глава 80. Непальпируемые образования в молочной железе ЙОТИАРИА • К. КЛЭЙ КОТРЕН ® Важно выявить заболевания молочной желе зы (фиброзно-кистозная мастопатия, заболе вания с выраженной или атипической пролифера цией эпителия, рак молочной железы), биопсии, травмы или гнойно-воспалительные заболевания в анамнезе. Предыдущие биопсии, травма и инфекции могут привести к грубому рубцеванию, которое н а маммограмме выглядит как нарушения архитектоники железы или даже опухолевидное образование. Очаги жирового некроза, которые могут образовываться после травмы, имеют сходство со злокачественной опухолью. Наличие в прошлом атипической гиперплазии эпителия (по данным биопсии) или долькового неинвазивного рака свидетельствует о повышенном риске развития инвазивного рака, а следовательно, может возникнуть необходимость биопсии. ( с \ Непальпируемыми образованиями называют различные патологические изменения, вы явленные при диагностическом обследовании и не имеющие клинических проявлений (пальпируемое уплотнение, изменения кожи, патологические вы деления из соска и др.). Большинство таких обра зований выявляют при скрининговой маммогра фии. При эффективной программе скрининга в 5— 10% маммограмм рентгенолог выявляет патологиче ские изменения. Радиологи используют рекомендо ванную Американской коллегией радиологов систе му регистрации (Breast Imaging Reporting and Data System, BI—RADS) выявленной патологии при мам мографии, УЗИ или МРТ. Для точной интерпрета ции полученных данных рентгенолог должен иметь информацию об анамнезе, результатах клиническо го осмотра и оценке факторов риска. Трактовка изменений, выявленных при МРТ, — более сложная проблема. Если измене ния выявлены при МРТ необходим пересмотр ранее выполненных маммограм. Если при этом не выявле но соответствующих находке изменений, необходи ма прицельная маммография с компрессией и УЗИ. Если патологическое образование, визуализируемое на маммограммах, трактуют как «неопределённое» или «подозрительное на рак», следует выполнить би опсию по стандартной методике. Если же другими методами образование не определяется, биопсию проводят под контролем МРТ, хотя технические возможности для её выполнения есть лишь в не скольких специализированных центрах. МРТ пока развивающаяся технология обследования молочных желёз, поэтому при отсутствии возможности выпол нения биопсии необходимо динамическое наблюде ние специалистом. Гу\ Типичные патологические изменения на маммограммах, когда необходимо уточняющее обследование: перестройка структуры или асимме трия плотности ткани железы, опухоли и микрокальцинаты. Первый шаг в уточняющей диагно стике — прицельная маммография с компрессией, увеличенные снимки и использование дополнитель ных (нестандартных) укладок (выполнение снимков в нестандартных проекциях). Это наиболее важно при оценке асимметрии плотности и перестройки структуры ткани железы. Если предполагают нали чие плотной опухоли, показано проведение УЗИ. Если в дополнительных проекциях изменения не определяются, рекомендована контрольная мам мография через 6 мес. Если патологический очаг перестройки структуры или асимметрии плотности определяется и на дополнительных снимках, пока зано выполнение биопсии. / д \ Опухолевидные образования, выявленные при маммографии, должны обязательно оце ниваться УЗИ. С помощью УЗИ возможно отли чить плотную опухоль от кисты, а также провести дифференциальную диагноетикику между добро качественными и злокачественными опухолями. При обычных кистах в контрольном обследовании нет необходимости, при наличии сложных кист ре комендовано повторить исследование через 6 мес. Кистозные образования, подозрительные на м Я Н низацию, д о л ж н ы подвергаться морфологичес^Я верификации биопсией. Аля биопсии или аспирации кист может и с п Я И зоваться ультразвуковой контроль продвижения иглы и полноты аспирации в тех случаях, K o f l J иное наблюдение иглы затруднительно пли n o f l j стоянию пациентки. При плотных опухолях HJ подозрения на малигнизацию необходим контрЯИ мере:; 6 мес либо тонкоигольная а с п и р а ц и о н Д Я биопсия опухоли в !ависимости от к л и н и ч е с Д Ш ситуации. Все опухоли, характеризующиеся ЯН «неопределённые» и д и «подозрительные», доляЯН подвергаться биопсии. Биопсия может в ы п о л н Д И ся под контролем УЗИ или маммографии. Предпо чтительнее ультразвуковой контроль для с н и ж Я Я Я радиационной нагрузки и дискомфорта при вы полнении процедуры. Кальцинаты — частая находка на лишмогрШИ мах. Крупные кальцинаты расценивают Д Я незлокачественные. Микрокальцинаты оценивают с учётом их формы, характера распределения в ткани железы и наличия сопутствующих образовании (опухоли или пеЯГ стройки структуры). Рентгенолог определяет кате горию (по BI—RADS) и даёт рекомендации. Н Я © микрокальцинаты трактуют как « д о б р о к а ч е с т я И И н ы е » (категория 1—2), рекомендуют обычное с к р в нинговое наблюдение. При категории 3 (вероятно доброкачественные) может быть проведена биоп сия, если у пациентки повышенный риск развита* рака или есть подозрения после клинического осмо тра. В остальных случаях рекомендуют контрольно? обследование ч е р е з 6 м е с . При микрокалыщната* категорий 4 и 5 («подозрение на р а к » и «высокая ве роятность злокачественной опухоли») следует "р 0 " водить биопсию. Техника выполнения биопсии ивисит от во** можностейконкретного лс-кЧч i oi о \ ч ре ждеН*Ч Трепанобиопсия предпочтительнее аксцизиоНиИ ГЛАВА 80. НЕПАЛЫ1ИРУЕМЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Анамнез заболевания объективное обследование пациента Заболевания молочной железы в анамнезе . фибрознокисюзные изменения • фиброаденома Наблюдение в течение б мес и Наблюдение в течение 6 мес Наблюдение невозможно или требование пациентки А Травма, инфекция НЕПАЛЬПИРУЕМОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Визуализация Маммография УЗИ МРТ молочной железы (в) Доброкачественное А Доброкачественное • Атипия • Рак © О ® Дополнительное обследование 369 По данным клинических исследований " нет подозрения на рак Игольная биопсия (ж)(з)(и Наблюдение в течение 6 мес Патология ы. Атипия Злокачественное Неопределённое По данным клинических исследований есть подозрение на рак Подозрительное -• Игольная биопсия (ж)®® Патология • Эксцизионная биопсия локализо ванного иглой участка (й) Злокачественное Пролиферативное образование /£\ (атипическая v!V дольковая или протоковая гиперплазия, дольковая неинвазивная карцинома) Доброкачественное Удаление очага уплотнения, меченного иглой ± оценка подмышечных лимфатических узлов Биопсия участка, меченного иглой Наблюдение в течение 6 мес 368 биопсии ткани маркированной иглой. По очности полученных данных трепанобиопсия не уступает хирургической, но её выполнение менее болезненно, менее затратно, а в случае диагностики рака может уменьшить количество этапов оперативных вмеша тельств. Если невозможно выполнить стереотаксическую трепанобиопсию, при подозрении на злокаче ственное новообразование показана хирургическая биопсия патологического очага маркированного иглой. Точность и достоверность данных, полученных при трепанобиопсии, зависят от толщины иглы, техники выполнения и количества полученных образцов. Использование иглы размера 14 g и более или вакуум-ассистированной биопсии позволяет получить образцы ткани железы хорошего качества и в до статочном объёме с минимальными осложнениями. Иглы меньшего диаметра часто повреждают ткань, что приводит к трудностям в патоморфологической оценке. При использовании вакуум-ассистированной биопсии можно получить 10—15 образцов тка ни либо полностью удалить патологический очаг, благодаря чему редки ложноотрицательные резуль таты. При биопсии под контролем УЗИ количество образцов ткани обычно 4—5. Если при трепанобиоп сии патологический очаг удаляют полностью, в зоне его расположения должна быть размещена рент ген контрастная клипса для того, чтобы в случае диа гностики рака имелся ориентир для последующего дополнительного иссечения. После трепанобиопсии участка, содержащего микрокальцинаты, выполня АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ют снимок для подтверждения их удаления. Также необходимо, чтобы патоморфолог мог определить их в исследуемых препаратах. /уЛ Система ABBI (advanced breast biopsy instrumentation) при биопсии молочной железы предполагает небольшой разрез для введения спе циального троакара с режущей частью. Система позволяет удалять значительное количество ткани и даёт небольшое количество ложноотрицательных результатов. К сожалению, методика не одобрена для лечения рака, поэтому при диагностике злока чественной опухоли выполняют хирургическое ис сечение зоны биопсии. /ур\ В случае диагностики рака больная должна быть информирована о диагнозе и возможных методах лечения. Часто при диагностике рака на скрининговой маммографии лампэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией — оптимальный метод лечения. Л^Ч Эксцизионная биопсия должна выполняться з случае диагностики атипической дольковой или протоковой гиперплазии, радиального рубца, дольковой неинвазивной карциномы, папилломатоза, филлоидной опухоли или псевдоангиоматозной стромальной гиперплазии. Наиболее часто рак ассо циирован с атипической гиперплазией протокового эпителия — протоковая карцинома in situ. Инвазивный протоковый рак диагностируют после биопсии у 10—25% пациенток с атипической гиперплазией эпителия. Данные гистологического заключения должны совпадать с предполагаемой после проведённо ® го обследования патологией. Если гистологичесц заключение не выявило патологии, а клиничецд, или рентгенологически данные указывают в new, зу злокачественной опухоли, необходимо повтор^ провести трепанобиопсию либо выполнить экецц зионную биопсию патологического очага меченЯ иглой. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Liberman L, MenellJ.H. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) / / Radiol. Clin. North Am.2002. - Vol. 40. — P. 409-430. Meyer |.E., Smith D.N, Lesler SC. et al. Large—core щИ die biopsy of nonpalpable breast lesions /' JAMA-« 1999. — Vol. 281. — P. 1638-1641. Morris E.A, Liberman L, Bailor D.J. et al. .MR I of occult breast carcinoma in a high—risk population / / Апщ Roentgenology. — 2003. — Vol. 181. — P. 6 1 9 - 6 2 6 j | Reynolds H.E. Core needle biopsy of challenging beni gn breast conditions: A comprehensive literature rev iew// Am. J. Roentgenology. — 2000.— Vol. 174.-e P. 1245-1250. Seoudi H, MortierJ, Basile R. et al. Stereotactic core needle biopsy of nonpalpable breast lesions / / Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133. — P. 366-372. Stuart S.J. Benign breast disease and breast cancer risk Morphology and beyond / / Am. J. Surg. Pathol, -i 2003. — Vol. 27. — P."836-841. Winchester E.LL Upstaging of atypical ductal hyperpla sia after vacuum—assisted 11—gauge stereotactic сом needle biopsy// Arch. Surg. — 2003.— Vol. 138.H P. 619-623. " 1 Глава 81. Ранняя стадия рака молочной железы КРИСТИНА А. ФИНЛЕЙСОН FF£\ Возраст — наиболее важный фактор риска развития рака молочной железы. У женщин в постменопаузе рак диагностируют в 17 раз чаще, чем в пременопаузе. ( ^ \ Факторы, увеличивающие риск развития рака: наличие в семейном анамнезе рака молочной железы и яичников, особенно у кровных родствен ниц (первой линии); выполнение диагностических биопсий молочной железы в прошлом, особенно в случаях выявления атипической протоковой или дольковой гиперплазии, неинвазивного долькового рака. К числу факторов риска также относят раннее менархе и позднюю менопаузу, бесплодие, наличие в анамнезе рака молочной железы, матки или яич ников. Наличие генетических мутаций BRCA1 или BRCA2 существенно увеличивает риск рака мо лочной железы, хотя различные варианты мутаций имеют разную степень реализации. ( Q \ При лечении раннего рака молочной железы (Т1— 2, N0—1, МО) часто выполняют органо сохраняющие операции. Примерно 80% опухолей, диагностированных при скрининговой маммогра фии или профилактическом осмотре, выявляют на ранней стадии. Маммографический скрининг следует прово^-^ дить у женщин от 40 лет ежегодно. Выявлен ные при маммографии опухоли имеют меньшую распространённость и лучший прогноз в сравнении с опухолями, выявляемыми клинически при осмо тре. Если опухоль выявлена клинически, диагности ческую маммографию проводят для оценки самой опухоли и изучения других отделов железы (мультицентричный рост), что влияет на тактику лечения, и противоположной железы для исключения билате рального рака. УЗИ целесообразно проводить в качестве уточняющей диагностики пальпируемых или выявленных при маммографии образований. При УЗИ чётко различаются плотные опухоли и кисты. Можно использовать ультразвуковой кон ® троль при проведении трепанобиопсии плотных опухолей. Минимальное обследование для оценки рас^ — ' п р о с т р а н ё н н о с т и процесса (стадирования): рентгенография органов грудной клетки, развёр нутый анализ крови, проведение печёночных проб. Бессимптомные опухоли I стадии менее 2 см без по ражения лимфатических узлов, сложно классифици ровать даже при более глубоком обследовании. При стадии заболевания II и более пациентам может по требоваться детальное обследование, включая ком пьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, таза, сканирование костей скеле та. Позитронно-эмиссионная томография пока яв ляется экономически неоправданным методом для первичного обследования больных. (уЛ Существует довольно много биохимических и молекулярных методов исследования образцов опухоли. В настоящее время при выборе метода ле чения определяют только содержание рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PR) и амплификация гена Her 2 neu. Протоковый неинвазивный рак (рак IN SITU, DCIS) — гетерогенное заболевание с различ ными вариантами гистологического строения и степенью дифференцировки. Первичная характери стика неинвазивного рака — рост опухолевых кле ток вдоль базальной мембраны эпителия протоков без прорастания (инвазии) в ткань молочной же лезы. Лечение направлено на достижение местного контроля, поскольку выживаемость при этой форме рака превышает 98%. (уЛ Ранний инвазивный рак определяют как рак ^—' I и ПА стадии. Это опухоли размером до 5 см без поражения лимфатических узлов и опухоли до 2 см с поражением единичных, не спаянных меж ду собой подмышечных лимфатических узлов. При этом отсутствуют признаки поражения других ре гионарных лимфатических узлов и отдалённых ор ганов. ® Протоковый неинвазивный рак может 6 ® локализованным либо поражать несксЯЯ brrj отделов железы. При наличии нескольких о Ш Я заболевания в пределах одного квадранта желе, зы используют термин «мультифокальный рост» а в случае наличия очагов в двух и более отделах ; К е . лезы речь идёт о мультицентричном заболевании. Органосохраняющие операции выполняют при отсутствии опухолевого роста в краях резекции дц, достижения приемлемого косметического эффек та. Если это невозможно, показана мастэктомия. Пожеланию женщины возможно выполнение од номоментной реконструкции железы. Результаты лечения больных раком молочной железы I и ПА стадии при выполнении органосохраняющих операций или мастэктомии не от личаются. Успешное органосохраняющее лечение требует удаления опухоли в пределах здоровых тка ней при наличии достаточного количества остав шейся ткани железы для получения приемлемого косметического результата. Кроме того, не должно быть противопоказаний к послеоперационной лучевой терапии, например предшествующее облучи ппс данной области, системные васкулиты, к о л в генозы. Выполнение мастэктомии час:о неооходимо у пациентов с большим размером нервичной опухоли (особенно при небольших мерах молочной железы), при мультифока . пли мультицентричном росте опухоли, при Н^Н чии противопоказаний к лучевой терапии. Около 2и женщин, которым возможно проведение <Ш ганосохраняющего лечения, принимают решеШ* о выполнении мастэктомии. При модифицирован' ной мастэктомии удаляют ткань молочной желез!^И ключицы до инфрамаммарной складки вместе с в сково-ареолярным комплексом и фасцией болЫйИ грудной мышцы. При выполнении одномомеН^Н реконструкции железы возможно сохранение К ^Н желе.4,1 (кроме сосково-ареолярного компле^И © ® ГЛАВА 81. РАННЯЯ СТАДИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 371 днамнеззаболевания Объективное ^ е д о в а н и е пациента Результаты предыдущих биопсии молочной железы (0 Возраст ( Д ) Облучение в а н а м н е з е заболевания ф факторы риска 3^ Локализованный Органо сохраняющая операция (М) . Лучевая терапия Протоковый неинвазивный рак Распространённый ® • Тамоксифен Мастэктомия РАННЕЕ РАЗВИТИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (к) Обследование Маммография/УЗИ (Д) Углубленное обследование ч 5 У Рентгенография о р г а н о в грудной полости OAK, тромбоциты Функциональные пробы печени Сцинтиграфия скелета КТ (Ж) Рецепторы к эстрогену, прогестерону, HER-2-neu (И) Органосохраняющая операция Ранний инвазивный рак (Т1-2, N0-1) Мастэктомия Биопсия сторожевого лимфатического узла или лимфаденэктомия со; Адъювантная терапия ® -а» Лучевая терапия 372 для улучшения косметического результата без риска ухудшить отдалённые результаты лечения. Проспективные рандомизированные исследования лечения протокового неинвазив ного рака показали уменьшение числа местных рецидивов при проведении адъювантной лучевой терапии после удаления опухоли. По данным ре троспективных неконтролируемых исследований, хирургическое лечение небольших высокодифференцированных опухолей возможно только при достижении «чистых» краёв резекции. Проводи мые в настоящее время клинические исследова ния должны определить необходимость лучевой терапии при лечении неинвазивного рака с хоро шим прогнозом. Биопсия «сторожевого» лимфатического узла при инвазивном раке направлена на выявление тех 70% женщин, у которых на момент диагности ки нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Если «сторожевой» лимфатический узел не содержит опухолевых клеток, удаление остальных подмышечных лимфатических узлов нецелесообраз но. Необходимость хирургического удаления под мышечных лимфатических узлов при раке молочной железы сейчас подвергается тщательному изучению, что может привести к изменениям в клинической практике. Подмышечную лимфаденэктомию сейчас рекомендуют при диагностике метастазов в «сторо жевых» лимфатических узлах. Назначение тамоксифена после органосохра няющего лечения протокового неинвазивного АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ рака снижает как число местных рецидивов, так и частоту возникновения контралатерального рака. ^|-рЧ Химиотерапия может улучшить результаты лечения примерно на 30%. У женщин с не благоприятным прогнозом (большая опухоль, мета стазы в лимфатические узлы, отсутствие рецепторов к эстрогену и пр.) результаты от проведения хими отерапии улучшаются ненамного. При наличии не большой опухоли без поражения лимфатических узлов и других неблагоприятных факторах прогноза абсолютная выгода от проведения химиотерапии будет небольшой, так как риск рецидива и так до статочно низок. Общие рекомендации по химио терапии сейчас предполагают её проведение у всех женщин при наличии поражения лимфатических узлов и у большинства женщин при размере опухо ли более 1 см. Гормональная терапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы (в менопаузе) можно использовать как самостоятельно, так и в комбина ции с химиотерапией при наличии в опухоли рецеп торов эстрогена. После органосохраняющего лечения инвазивного рака молочной железы проводят лучевую терапию для снижения риска местного рецидива опухоли. Стандартным считают облучение всей тка ни железы в дозе 55 Гр за 25—30 сеансов в течение 5 _ 6 нед. Лучевая брахитерапия позволяет сокра тить срок лечения до 1 нед и менее. После мастэк томии облучение проводят при опухолях размером более 5 см, прорастании опухолью фасции большой грудной мышцы или метастатическом поражении более четырёх подмышечных лимфатических узлЯ Постепенно накапливаются данные о положите)И ной роли облучения для снижения числа рецидтИ и увеличения выживаемости у всех женщин с порЯ жением лимфатических узлов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Breast Cancer: NCCN Oncology Practice Guidelines. Щ essible at: www.nccn.org Coleman R.E. Current and future status of adjuvant them ару for breast cancer / / Cancer. — 2003. — Vol. 9 7 . Я P. 880-886. De Mascarel f, Bonichon F, Mac( irogan I i. et al. Applied tion ol the Van I luys prognostic index in a retrospeJJ ive series of 367 ductal carcinomas in situ ol the breast examined by serial macroscopic sectioning: Practical considerations / / Breast Cancer Res Treat. — 2000.-1 Vol.61. —P. 151-159. Fisher IV. Anderson S, Bryant J. et al. Twenty-year follofl up of a randomized trial comparing total mastectomy^ lumpec-tomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer , N. EnglB Med — 2002. — Vol. 347. — P. 123 3 -1241. Mokbel K. Towards optimal management of ductal cM rcinoma in situ of the breast / / Eur. J. Surg. Oncol. 2003. — Vol. 29. — P. 191-197. Schwartz GF, Giuliano A.E., Veroncsi 11. Proceedings of the consensus conference on the role ol sentinel lymph node biopsy in carcinoma ol the breast, April 19 - 22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania Cancer.-* 2002. — Vol. 94. — P. 2542-2551. глава 82. Распространённый рак молочной железы ДУГЛАС Е. МЕРКЕЛЬ • ДЭВИД П. ВИНЧЕСТЕР /д\ Клиническое обследование пациенток с местно-распространённым или метастатическим процессом должно включать рентгенографию орга нов грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета и, в случае повышения уровня трансаминаз, компью терную томографию печени. Рутинное проведение КТ и сцинтиграфии скелета не показано пациент кам при отсутствии симптомов с операбельным ра ком молочной железы, но при местно-распространённых опухолях отдалённые метастазы выявляют наиболее часто. Классификации стадий рака молочной железы AJCC (Американского объединённого комите та по раку) и TNM—6. Т: ТО — неинвазивный рак (IN SITU); Tl — опухоль до 2 см в наибольшем измерении; Т2 — опухоль более двух и менее 5 см; ТЗ — опухоль размером более 5 см; Т4 — опухоль любого размера с распространени ем на грудную стенку или кожу, включая и отёчноинфильтративный рак. N: N1 — наличие метастазов в смещаемых подмы шечных лимфатических узлах или микроскопически выявляемое поражение внутригрудных лимфатиче ских узлов, удалённых при биопсии «сторожевого» лимфатического узла (но не выявляемых другими клиническими методами); N2 — наличие спаянных между собой метастати чески поражённых подмышечных лимфатических узлов или выявленное при клиническом обследова нии поражение только внутригрудных лимфатиче ских узлов1; Клинически явными считаются: лимфатические узлы, об наруживаемые при клиническом обследовании, инстру ментальными методами (кроме лимфоснинтиграфии) или определяемое макроскопически при патоморфологическом исследовании. N3a — метастазы в подключичные лимфатические узлы; N3b — метастазы во внутригрудные и подмышеч ные лимфатические узлы; N3c — метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения. ( Q \ Алгоритм при IVстадии местно-распространённой или метастатической опухоли допу скает, что ранее уже проводилось лечение с полным или частичным эффектом. Местное воздействие на метастатические очаги может быть показано в опре делённых ситуациях, как дополнение к системному лечению. К примеру, системная терапия редко при водит к регрессии плеврита, вызванного канцероматозом, и может понадобиться дренирование плев ральной полости и химический плевродез. Повтор ные рецидивы плеврита могут также купироваться дренированием и введением склерозантов либо де кортикацией лёгкого, плевроперитонеальным шун тированием. У пациенток с высоким риском пере ломов, кроме остеосинтеза уже имеющихся пере ломов, возможна профилактическая стабилизация костных поражений в зонах повышенной нагрузки. Толстоигольная биопсия для получения гисто- © логической верификации процесса, определе ния рецепторов эстрогена, прогестерона и экспрес сии HER2-neu предпочтительнее тонкоигольной аспирации или хирургической (открытой) биопсии. / п Л Мастэктомия — оптимальное вмешательство у пациенток с опухолями ТЗ, которые отказа лись от проведения химиотерапии или при проти вопоказаниях к химиотерапии. Неоадъювантная химиотерапия и послеоперационная адъювантная терапия одинаково эффективны для контроля системных микромета стазов. Нет различий в показателях общей и без рецидивной выживаемости. Схемы химиотерапии с включением антрациклинов и таксанов эффектив ны у большинства пациентов. Наиболее благопри ятен прогноз в случае достижения полного клини- чес кого ответа опухоли. У пациенток с частшД ответом опухоли возможно проведение органсЯш раняющего вмешательства вместо мастэктолЯ^^ ^ j A При клинически нерезектабельных onyxflj проводят не менее трёх курсов нео;1дъкдИ ной химиотерапии или проводят лечение Я Д стижения максимального клинического « 1 4 е к 1 Обычно используют схемы с антрацпклинами нами иди таксанами. а / ^ Ч Системную адъювантную терапию назнзчД всем пациенткам после хирургического уда» ния меетно-распространённыл опухолей. Х и м и о Я рапия показана для всех пациенток с п о р а ж е ш Д лимфатических узлов или в случае отсутствия в о Д холи рецепторов эстрогена. Гормональная теращИ показана всем пациенткам с положительным рецев торным статусом. Гормональное воздействие мояЯ обеспечиваться выключением функции яичнияВ и/или назначением антиэстрогенов у п р е м е н о Д узальных пациенток, назначенном аптпастрогени или ингибиторов ароматазы в постменопаузе. /рЛ Лапароскопическая овариоэктомия илиЯШ ^-"^ давление функции яичников введением агЯ нистов гонадотропин-рилизинг гормона —терагЯШ первой линии у этих пациенток. ХимиотерапиюЩ" [начают до1 юлните ;ьно только пациенткам с быйЯ прогрессирующими висцеральными метаетазамв \Л) Ингибиторы ароматазы (анастразол,летроэШ более эффективны по сравнению с T;IMOKCH<|*" ном и должны использоваться в качестве препар* тов первой линии системной терапии. Химиотер*" пию назначают дополнительно только пациеНТЯИ с быстро прогрессирующими висцеральными меЩ стазами. Лдыовантная лучевая терапия после лшет.м^ мии может улучшить выживаемость, в час сти у пациенток с метастатическил; пора жениеМ^ лее четырёх лимфатических узлов или у н а ц и е я я и ® из фуппы высокого риска рецидива с порая 1—3 лимфатических узлов. 375 ГЛАВА 82. РАСПРОСТРАНЁННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Анамнез з а б о л е в а н и я и объективное обследование пациента Диаметр новообразования молочной ж е л е з ы Регионарные лимфатические узлы Гепатомегалия Воспалительные изменения кожи Боль в костях РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Системная адъювантная химиотерапия" ч Мастэктомия MB (T2N1, T3N0) IIIA (T3N1M0) Технически операбелен vj> Стадия (А) Исследования Рентгенография органов грудной полости Сцинтиграфия скелета КТ печени IIIA ( T 0 - 3 N 2 M 0 ) ИВ (любой Т4) NIC (любой T, *"N3a,b,c) (Технически неоперабелен) В) IV стадия любая T любая N, Ml) © Биопсия Неоадъювантная _ 'химиотерапия ^ (Ж) Биопсия , Пременопауза Есть рецепторы к эстрогену и прогестерону Нет рецептров к эстрогену и прогестерону (к) • Лучевая терапия Есть ответ или нет ответа Отвечает - Неоадъювантная химиотерапия • Наблюдение Мастэктомия ^ ® Опера' бельный Неопера' бельный Выключение яичников /•—х Лампэктомия, диссекция подмышечных лимфатических узлов »>.: Мастэктомия ^ Ответ е с т ь . »• Химиотерапия Отсутствие . эффекта от лечения или рецидив дальнейшая системная терап Следующая линия . гормоно терапии Химио терапия Ингибиторы / « - а р о м а т а з Р <~ Новые комбинации лекарств Щ Системная ,адьювантная терапия Системная Лучевая адъювантная _ ^ . т е р а п и я терапия . Лучевая терапия_ Си •Постменопауза Лучевая • терапия АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ 3 7 6 Лампэктомия может быть предложена пациенткам с опухолями ТЗ, у которых отме чен клинический эффект неоадъювантной систем ной терапии. Общая выживаемость в сравнении с мастэктомией не снижается, однако риск мест ного рецидива выше, чем у больных с опухолями Т1-Т2. /jTA Оптимальная очерёдность проведения системного лечения и лучевой терапии после хирур гического вмешательства при III стадии заболевания не установлена. Критерием выбота первоначального метода лечения является риск местного или систем ного рецидива. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Adjuvant therapy for breast cancer / / NIH Consens Stat ement. — 2000. — Vol. 17 (4). — P. 1-23. Baum M, Budzar A.U., CuzickJ. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alo ne for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: First results of the ATAC ran domised trial / / Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 2131-2139. Attia—Sobol J., FernereJ.—P., CureH. et al. Treatment results, survival, and prognostic factors in 109 infla mmatory breast cancers / / Eur. J. Cancer.— 1993.— Vol. 29A —P. 1081-1088. Bonadonna G., Veronesi U., Brambilla C. et al. Prima ry chemotherapy to avoid mastectomy in tumors with diameters of 3 centimeters or more / / J . Natl. Cancer Inst. — 1990. — Vol. 82. — P. 1539-1545. De Lena M., Zucali R., Viganotti G. et al. Combined che motherapy—radiotherapy approach in locally advanced (T3b—4) breast cancer / / Cancer Chemother Pharma col. — 1978. — Vol. 1. — P. 53-59. Fisher E.R., Wang J., Bryant J. et al. Pathobiology of preop erative chemotherapy / / Cancer. — 2002. — Vol. 95. — P. 681-695. HeryM., NamerM., MoroM. et al. Conservative treat ment (chemotherapy/radiotherapy) of locally adva nced breast cancer / / Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 1744-1749. Hortobagyi G.N., Ames F.C., Buzdar A.V. et al. Managem ent of stage III primary breast carcinoma with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy / / Canc er. — 1988. — Vol. 62. — P. 2507-2516. Olson J.E., Neuberg D., Pandya KJ. The role ol radiori, rapy in the management of operable locally advanr J breast carcinoma// Cancer.— 199".— Vol. 79 Д P. 1138-1149. Perlo F.F.M., Lesnick G.J., KorzunA. et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy f0 stage III breast carcinoma: A Cancer and leukemia Group В study / / J. Clin. Oncol. — 198S. — Vol. Schwartz G.F., Birchansky C.A., Komamicky I..T. et al. I n . duction chemotherapy followed by BREAST conservation for locally advanced carcinoma ol the breast / Canc er. — 1994. — Vol. 73. — P. 362-369. Touboul E., Buffat L, LefrancJ.-P. Possibility ol conserva tive local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced nonin flammatory breast cancer// Int. J. Radiat. Oncol. BioL Phys. — 1996. — Vol. 34. — P. 1019-1028. Veronisi LI., Bonadonna G, Zurrida S. et al. (Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcino mas of the breast / / Ann Surg. — 1995. — Vol. 2 2 2 . — глава 83. Рецидив рака молочной железы МОРИНЧАНГ • БЛЭЙККАДИ Рецидивы рака молочной железы подразде^—' ляют на локальные (в ткани молочной желе зы или в зоне рубца), регионарные (подмышечная область) и системные (метастазы в отдалённых ор ганах). Местные и регионарные рецидивы — чаще резуль тат неадекватной начальной терапии (выбор и объ ём хирургического вмешательства) либо вновь воз никшая опухоль, при соответствующем лечении не влияют на продолжительность жизни больных. Си стемные рецидивы заболевания — наиважнейший фактор прогноза и выживаемости. В случае развития рецидива в течение трёх лет после лечения, чаще все го, речь идёт именно о рецидиве первичной опухоли. При диагностике рака через 5 лет и более вероятна новая первичная опухоль. Местный рецидив после мастэктомии более неблагоприятен, чем после органосохраняющей операции. Все образования, подозрительные на рецидив рака молочной железы, должны подвергаться тонкоигольной трепанобиопсии или хирургическо му удалению для исследования. Исключения состав ляют лишь множественные костные метастазы при характерной рентгенологической картине, когда биопсия может быть болезненна и опасна. Должно проводиться определение рецепторов эстрогена и прогестерона в метастазах, так как в 25—35% случа ев статус может отличаться от первичной опухоли. Определяющие факторы при выборе метода лечения местного рецидива: объём и характер проведённого лечения первичной опухоли, зона располоясения рецидива, его размеры (протяжённость) и временной интервал между первичным заболева нием и рецидивом. Местные рецидивы, в частности после мастэктомии, — индикатор биологической агрессивности опухоли, в этом случае должно быть проведено уточняющее обследование для исключе ния отдалённых метастазов. Характерные органымишени при отдалённых метастазах — кости ске лета, лёгкие и печень, поэтому показано проведение ® © сканирования костей и КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Пациенткам, у которых одновременно диатестированы местный рецидив и отдалённые метастазы, обязательно проведение системной хи миотерапии или гормонотерапии. Проводят кон троль прогрессирования опухоли или симптомов. Пациенткам с полной или частичной регрессией после системного лечения может быть предложе на агрессивная хирургическая тактика (в том числе резекция грудной стенки). Отдельно ни химиотера пия, ни гормонотерапия не обеспечивают местного лечебного эффекта и повышения общей выживае мости. Местные и регионарные рецидивы после ма стэктомии ассоциированы с крайне неблаго приятным прогнозом (5- и 10-летняя выживаемость 30 и 7% соответственно). У трети больных с мест ными рецидивами наблюдают также отдалённое метастазирование. Полное обследование включает рентгенографию, КТ грудной клетки, сканирование костей скелета, определение функции печени. При КТ грудной клетки примерно у 50% больных с мест ным и регионарным рецидивом выявляют дополни тельные очаги, включая метастазы в подключичные, окологрудинные лимфатические узлы, прорастание грудины и костные метастазы. Если выявляют отклонения в функциональных пробах печени, необходимо выполнение УЗИ, КТ или МРТ печени. Эффективность лечения зависит от ряда факторов, включая размер метастазов пора жённого органа или количества поражённых орга нов, времени до возникновения рецидива. Правиль но подобранная терапия позволяет продлить жизнь пациентов с лучшим качеством. По данным рандомизированных исследований из США и Европы, частота местных рецидивов в течение 20 лет после изолированного удаления опухоли и лучевой терапии варьирует от 8 до 14%. Развитие локального рецидива в оперированной © ® железе после манифестации отдалённых мета^ИИ встречают нечасто. При наличии местного рецидЯ отдалённые метастазы находят только у 5— циенток, поэтому углублённое обследование по] но больным с изменениями на сканограмме к скелета или отклонениями в анализах печёно' ферментов. Частота местных рецидивов после л томии выше в случаях, когда не проводила^ лучевая терапия. По данным рандомизированЯ исследований, частота локальных рецидивов даже после лучевой терапии может достигать 40% HJ случаях, когда при опухоли более 1 см не удалскЯИ стичь «чистых» краёв резекции. Даже при опухая менее 1 см частота местных рецидивов варьируй от 10 до 15%, если расстояние от опухоли до кра| резекции менее 1 см. Частота местных рецидив низкая при небольших высокодифференцированных опухолях, если расстояние от опухоли до края резекции более 1 см. При местном или регионарном рецид: i ве долж но облучаться всё поле (область), а не только сам очаг рецидива. I [ациенткам, которым ранееуш проводилась лучевая терапия, может понадобиться химиотерапия или гормонотерапия. Полное удале ние рецидива не всегда показано. Опенка размер» пальпируемого или определяемого на снимках очага но 1воляет наилучшим образом оценивать эффектЯ ность проводимой системной терапии. Часто химиотерапия по ранее применённой <Ш ме приводит к полному клиническому э ф ф е к Т г Большинство местных рецидивов наблюдают в зов расположения первичной опухоли. 11осле аксиллЯ ной лимфаденэктомии подмышечная область и должна облучаться, если диагноз рецидива не тверждён биопсией подозрительного участка. Пациенткам с рецидивом, локализованньив подмышечной области, области, после после биопсии подмышечной биопсии * Ч г ® ® ® [ПО* рожевого» лимфатического узла должна вы няться полная подмышечная лимфаденэктОвЯ ГЛАВА 8 3 . РЕЦИДИВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 379 Грудная стенка днамнез Заболевания I объективное обследование п а ц и е н т а рак молочн о й железы в анамнезе заболевания на Надключичные лимфатиче ские узлы •{NH Лучевая терапия Внутригрудные лимфатиче ские узлы Наличие ново образования Лимфаденопатия Гепатомегалия Боль в костях После мастэктомии (MRM) Подмышеч ная область РЕЦИДИВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Исследования Ренгенография органов груд ной клетки Сцинтиграфия скелета КТ органов фудной клетки Исследование Функции печени После органосохраняющей -операции и лучевой терапии В подмышечных лимфатиче ских узлах Системный I© Адъювантная химиотерапия После лампэктомии I молочной железе Подвижные лимфатические узлы ' Подмышечная лимфаденэктомия Неподвижные лимфатические узлы Лимфаденэктомия проведена Химиотерапия или гормональная терапия в молочной железе Локо• регио нарный \ Нет метастазов Резекция грудной стенки Лимфаденэктомию не проводили Операбельный Биопсия, эксцизионная, толстоигольная биопсия, тонкоигольная аспирационная, исследование рецепторов эстрогена и прогестерона Химиотерапия или гормональ наятерапия Лимфаденэктомию не проводили Неоперабельный ' Лимфаденэктомию проводили Лимфаденэктомия проводилась , Химиотерапия или гормональная терапия (Й) Биопсия «сторо жевого» лимфа тического узла Тотальная мастэктомия Неподвижные лимфатические узлы Лимфаденэктомия _ не проводилась Подвижные г лимфатические узлы Неоперабельный ' Химиотерапия или гормональная терапия Операбельный Модифицирован ная радикальная мастэктомия Мультифокальный ' Унифокальный (М) Подмышечная лимфаденэктомия • Лучевая терапия Мастэктомия Органосохраняющая операция и лучевая терапия Адъювантная химиотерапия или гормональная терапия 380 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Эти пациентки могут достичь излечения после лимфаденэктомии. В зависимости от числа поражённых лимфатических узлов принимают решение о необ ходимой адъювантной химиотерапии или гормоно терапии. Стандартное лечение местного рецидива после лампэктомии с лучевой терапией — мастэкто мия. Повторное иссечение с сохранением молочной железы может быть приемлемым примерно у тре ти пациенток с небольшими ( < 2 см) подвижными опухолями без вовлечения в процесс кожи или по ражения нескольких лимфатических узлов, а так же у пациенток с рецидивом неинвазивного рака (IN SITU). Общая пятилетняя выживаемость больных с реци дивом после органосохраняющего лечения и лучевой терапии составляет 45—70%. Это зависит от размера первичной опухоли, состояния лимфатических узлов и продолжительности безрецидивного периода. Реконструкция молочной железы — один из вари антов завершения мастэктомии, а после лучевой те рапии лучше использовать кожно-жировой лоскут прямой мышцы живота. Пациентки с рецидивом после широкого иссе чения опухоли без лучевой терапии — лучшие кандидаты на органосохраняющее лечение (около / , больных). Если рецидив можно иссечь в пределах здоровых тканей, дополнительно проводят облуче ние всей молочной железы. Пациенткам, у которых развились мультифокальные рецидивы после лам пэктомии, показано выполнение мастэктомии. Если во время лампэктомии состояние лимфатических узлов не оценивалось, должна выполняться биопсия «сторожевого» лимфатического узла либо полноцен ная лимфаденэктомия. Некоторым пациентам может потребоваться резекция грудной стенки из-за прорастания опухоли или постоянных рецидивов в данном участ ке. Даже у пациенток с большим, но изолированным рецидивом можно достичь клинического эффекта после резекции. Достичь локального контроля воз можно у большинства больных. Наличие отдалён ных рецидивов — не противопоказание к резекции по поводу прорастания грудной стенки, однако это вмешательство оправдано у больных с ожидаемой продолжительностью жизни более года или у боль ных с экзофитными или изъязвлёнными опухолями, осложнёнными распадом или кровотечением. Эффективность адъювантной химиотерапии или гормонотерапии после иссечения местно го или регионарного рецидива не исследовалась, од нако такое лечение считают оправданным, посколь ку рецидив предполагает более агрессивную приро ду опухоли, следовательно, пациентки подвержены большему риску системного метастазирования. Роль адъювантной системной терапии у пациенток, уже проходивших лечение после первичной операции, также не уточнена. Использование новых схем хи миотерапии может быть оправданным. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Aberizk W.J., Silver В., Henderson 1С et al. The use of radiotherapy for treatment of isolated local regional recurrence of breast cancer after mastectomy / / Can cer. — 1986. — Vol. 158. — P. 1214-1218. Ames F.C., Balch CM. Management of local and regional recurrence after mastectomy or breast conserving trea tment / / Surg. Clin. North Am. — 1990. — Vol. 70. — P. 1115-1124. Bedwinek J.M., Lee J., FinebergB. et al. Prognostic indic ators in patients with isolated local—regional recurre nce of breast cancer / / Cancer. — 1981. — Vol. 47. — P. 2232-2235. Bedwinek J.M., Monroe D., Fineberg B. Local regional treatment of patients with simultaneous local regio nal recurrence and distant metastases following ma stectomy// Am. J. Clin. Oncol. — 1983.— Vol.6.— P. 295-300. Chung M., SteinhoffM., Cady B. Clinical axillary recurr ence in breast cancer patients after a negative sentinel mule biopsy , , Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 18JHH P. 310-313. Fisher В., Anderson S., Bryant J. et al. Twenty-year f0j] ow-up of a randomized trial comparing total maHH tomy, lumpectomy, and lumpectomy plus inadiatiJB for the treatment of invasive breast cancer / / N. Engl I Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 1233-1241. Fisher В., Bryant J., Dignam J.J. et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast r f l mor recurrence after lumpectomy in women with inv-1 asive breast cancers of one centimeter or less / / J. СиИ Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P. 4141-4149. Kurtz J.M., Amalric R., BrandoneH. et al. Results of SM lvage surgery for mammary recurrence followi™ breast-conserving therapy// Ann. Surg.— 1 9 8 7 . Ш Vol. 2 0 7 . - P . 347-351. 1 indfors K.K., Meyer I.E., Busse P.M. et al, ( T evaluations local and regional breast recurrence / / AJR. — 1983HJ Vol. 145. —P. 833-837. Mirza N.Q., Vlastos G., Meric F. et al. Predictors of locfl regional recurrence among patients with early—Л age breast cancer treated with breast—consersBJ therapy// Ann. Surg. Oncol.— 2002.— Vol. 9.-1 P. 256-265. Newman L.A., I lunt K.K.. BuchholzT. et al. Presentatioil management and outcome ol axillary recurrence frcm breast cancer// Am. J. Surg. — 2000. — Vol. 180.-1 P. 252-256. Osteen R.T., Smith B.L. Results ol conservative surgery and radiation for breast cancer// Surg. Clin. North Am. — 1990. — Vol 70. — P. 1005-1021. Recht A., 1 layes 1 ).F. Specific Sites of Metastatic Diseae and Emergencies: Local Recurrence Harris J.R., Helman S., Henderson 1С et al. (eds). Breast Diseases. Щ 2nd ed. — Philadelphia: JB Lippincott, 1991. Veronesi LI., Caseinelli N., Mariani L. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast - СШ nserving surgery with radical mastectomy lor early breast cancer / / N . Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 1227-1232. 1 Глава 84. Забрюшинные опухоли Ф Р И Ц К. ЭЙЛБЕР • МЕРЕЙ Ф . БРЕННАН Клинические проявления забрюшинных ® опухолей неспецифичны до тех пор, пока у пациента не появятся нарушения функций надпо чечников, а также при отсутствии злокачествен ного новообразования любого другого органа в анамнезе. Общие симптомы забрюшинных опу холей — наличие объёмного образования, боли в животе или спине, диспепсические расстройства и потеря массы тела. По данным проведённого обследования, какие-либо патологические изме нения могут отсутствовать или может выявляться объёмное образование в брюшной полости и бо ковой части туловища. Забрюшинные опухоли развиваются преиму щественно из мезенхимальных мягких тканей забрюшинного пространства. Реже местом их воз никновения могут быть парааортальные лимфатиче ские узлы, почка и надпочечник, висцеральные/вну тренностные нервы и симпатический ствол, а также аорга. В большинстве своём забрюшинные опухоли злокачественны — 55% составляет саркома мягких тканей, 24% — лимфома и 4% — новообразования почек и надпочечников. Иногда в забрюшинном пространстве выявляют доброкачественные новооб разования, такие, как адренокортикальные адено мы, шваннома, параганглиомы, доброкачественные почечные опухоли и другие нетипичные новообра зования. КТ — лучший метод для выявления и описания забрюшинных опухолей. Широкое использо вание КТ брюшной полости для обследования па циентов, не имеющих никаких симптомов, а также пациентов со маловыраженными симптомами уве личило частоту выявления опухолей в забрюшинном пространстве. Саркомы мягких тканей—наиболее часто встре чающиеся первичные забрюшинные опухоли у пациентов в возрасте 50—60 лет. Ввиду отсутствия специфических симптомов и объективных призна ков большинство (71%) обнаруженных забрюшин © © ных сарком имеет размеры более 10 см. Гистологиче ски забрюшинные саркомы чаще всего представляют собой липосаркомы (42—63%) и лейомиосаркомы (19—27%). Дополнительные гистологические под типы — злокачественная фиброзная гистиоцитома, фибросаркома, гемангиоперицитома и злокачествен ные новообразования оболочки периферического нерва. Приблизительно 2Д забрюшинных сарком высокодифференцированны. Проведение КТ необхо димо для постановки диагноза, определения стадии и планирования оперативного вмешательства. Метастазирование (преимущественно в печень, лёгкие) встречают очень редко, за исключением низкодифференцированной липосаркомы, которая очень часто прорастает в соседние органы. Лечение — резекция единым блоком В 757о случаев может потребоваться резекция прилегающих органов: почки, надпочечни ка, поджелудочной железы, селезёнки и/или толстой кишки. При хирургическом вмешательстве возможно ис сечение 807о первичных забрюшиных сарком. Не возможность иссечения чаще связана с обширным поражением сосудов, брюшинной диссеминацией опухоли и метастатическими поражениями ор ганов. Факторы, определяющие смертность при злока чественных опухолях, — высокая гистологическая дифференцировка, неоперабельная первичная опу холь, опухолевые клетки на границе резекции, а также стадия опухоли на момент её выявления. / д \ Опухоли надпочечников случайно обнаруживают у 5% пациентов при проведении КТ по другим показаниям. Неактивные аденомы — причина 90% надпочечных поражений, гормо нально-активные опухоли встречаются намного реже. Гормонально-активные новообразования должны быть удалены, независимо от их разме ра. Эти опухоли (приводящие к развитию гиперкортицизма, феохромоцитомы, вирилизирующей дисфункции коры, синдрому феминизации, а так же гиперальдостеронизму) можно обнаруж^И при исследовании суточной мочи на предмет сво. бодного кортизола, катехоламина, мета нефрит 17-гидроксистероидов и 17-кетостероидов и при определении соотношения альдостероп ренин в крови. Адренокортикальные карциномы всттИ чаются очень редко, примерно 0,5 — 2 случая flj 1 ООО ООО в год. Вероятность того, что случайно об наруженная надпочечная опухоль злокачественна, напрямую зависит от её размера. Средние размеры надпочечной злокачественной адренокарпиномы достигают 12—16 см; около 95% опухолей надп<И чечников превышают 6 см. Хотя точный размер, свидетельствующий о необходимости удалении надпочечной «случайной опухоли», вызывает мно{И споров, тем не менее новообразование более 4 см необходимо удалять. Как биохимически активные так и неактивные надпочечные поражения мож но безопасно удалять как лапароскоппчески, т а н и с применением традиционных открытых спосоИ бов. Метастазы в надпочечник чаще всего бывают при раке лёгкого, груди, а также меланоме. При вы-1 полнении КТ необходимо проводить асппрационную диагностическую пункцию для исследования! метастазов; однако это следует делан, только тогда, когда исключена возможность феохромоцитомь^И Ввиду большого количества гистологических подтипов среди вторичных забрюшинных опу холей перед началом лечения необходимо проводить гистологическое исследование ткани. Для лтого це лесообразно применять методы ас пи рационной диагностической пункции под контролем КТ и пункционной биопсии. Лапароскопическая биопсия (менее травматичная и менее болезненная)— аль тернатива открытой биопсии и иногда выполняете» при неудачной чрескожной биопсии. /jjA Пациентам с отягощенным онкологическим анамнезом и повышенными уровнями лактзТ" дегидрогеназы (ЛДГ), альфа-фетопротеина (АФП) или хорионического гонадоторопина человека (ХГЧ) 383 ГЛАВА 8 4 . ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ © АНАМНЕЗ (А) ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Первичная забрюшинная опухоль Резекция единым блоком Гормонально-активная- »• Лапароскопическая или открытая резекция Лапароскопическая или открытая резекция >4 с м . Опухоль надпочечника Гормонально-неактивная Повторная визуализация < 4 см Метастазы • ЗАБРЮШИННАЯ ОПУХОЛЬ © Вторичная забрюшинная . опухоль -•ТАБ Лимфома. (Ж) Биопсия под контролем КТ или в х о д е лапароскопии Химиотерапия Метастазы Герминогенные г опухоли КТ Опухоль почки См. «Опухоль почки» Сосудистая опухоль См. « А н е в р и з м а б р ю ш н о г о отдела а о р т ы » _ • Обследование яичек и УЗИ См. «Опухоли яичка» 384 необходима пункционная биопсия. В 87% случаев диагностика лимфомы методом трепанобиопсии при КТ успешна; при использовании аспирационной диагностической пункции этот показатель составляет 70%. При неудачной диагностике с ис пользованием вышеприведённых способов следует провести лапароскопическую биопсию. В отдельных случаях необходимо производить резекцию изоли рованных метастазов. Забрюшинные опухоли появляются у 10— 25% пациентов, имеющих тестикулярные зло качественные новообразования. Резидуальная заро дышевая ткань, представляющая собой первичную забрюшинную опухоль, встречается крайне редко. Для диагностики этих опухолей необходимо иссле дование маркёров, таких, как АФП и ХГЧ. В отсут ствие специфических маркёров необходимо УЗИ мошонки высокого разрешения. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Cheah W.K., Clark О.Н., Horn J.K. et al. Laparoscopic adrena-lectomy for pheochromocytoma / / World J. Surg. — 2002. — Vol. 26. — P. 1048-1051. Comiter C.V., Benson C.J., Capelouto CC. et al. Nonpalp able intratesticular masses detected sonographically / / J. Urol. - 1995. — Vol. 154. — P. 1367-1369. Eilber F.C, Eilber K.S., Eilber F.R. Retroperitoneal sarcom as / / Curr. Treat Options Oncol. — 2000. — Vol. 1. — P. 274-278. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Results of laparo-scoptc adrenalectomy for suspected and unsus pected malignant adrenal neoplasms / / Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 948-951. Kebebew E., Duh Q-Y. Operative strategies of adrenalec tomy / / Doherty G.M. (ed). Surgical Endocrinology: A Clinical Syndromes Approach. — Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins, 2000. Lewis |.J., Leung 1)., WoodruffJ.M. et al. RetropcritonJJ soft—tissue sarcoma: Analysis of 500patients treaty and followed at a single institution /,, Ann. SurgHJ 1998. — Vol. 228. — P. 355-365. Quinn S.F., Sheley R.('., Nelson I LA. et al. The role of Л rcutaneous needle biopsies in the original diagnosjBJ lymphoma: A prospective evaluation , / J. Vase. IntflJ Radiol. — 1995. — Vol. 6. — P. 947-952. Richie J.P. Detection and treatment ol testicular cancer • CA Cancer J. Clin.— 1993. — Vol. 43. — P. 1 5 1 - 1 7 Я Schulick R.I)., Brennan M.I. Adrenocortical carcinoma Я World J. Urol. — 1999. —Vol. 17. — P. 26-34. Storm F.K., Mahvi I'M.. I lafez G.R. Retroperitoneal n J sses, adenopathy and adrenal glands Surg. Oncol Clin. — 1995. — Vol. 4. — P. 175-184. Глава 85. Меланома М А Й К Л БЕРГЕН • РЕНЕ ГОНЗАЛЕЗ / д \ Факторы риска развития меланомы: наследственные факторы, инсоляция, изменение раз мера и внешнего вида пигментных пятен. В понятие изменения пигментных пятен входит асимметрич ность, неровные края, окрашивание в какой-либо цвет, увеличение диаметра больше 6 мм и выступание над уровнем кожи. Стандартные исследования, такие, как общий ^—' анализ крови (OAK), рентгенограмма грудной клетки, печёночные пробы, проводятся постоянно, но их значение спорно. Исследование АДГ имеет некоторую прогностическую ценность. Пока не до казано, что выявление метастазов до появления ка ких-либо симптомов влияет на продолжительность жизни. Самочувствие некоторых пациентов улучша ется после полной резекции метастазов. Томографи ческие исследования применимы только при подо зрении на диссеминацию. Раннее обнаружение и лечение первичной меланомы улучшает прогноз. При новообразова ниях размером менее 2 см в диаметре биопсию не проводят. Инцизионную биопсию проводят только при больших поражениях. Соскоб для цитологиче ского исследования нельзя использовать при подо зрении на меланому. Прогноз и жизнь пациента зависят от глубины поражения и границ иссечения патологического образования вместе с окружающи ми тканями. В дальнейшем эта информация может пригодиться при проведении биопсии регионарно го лимфатического узла и дополнительных лечебных мероприятий. Система микростадий Кларка основана на анатомической глубине поражения и никак не со относится с продолжительностью жизни, в отличие от системы Бреслау. Система Бреслау основана на глубине проникновения или возвышении новообра зования над уровнем базальной мембраны. Соответ ственно она менее субъективна, легко применима и даёт более точный прогноз, чем система Кларка. Классификация TNM и понятие стадийности не давно были пересмотрены. В настоящее время ак цент делают преимущественно на систему глубины Бреслоу, принимая во внимание образование язв и количество (а не размеры) метастазов в лимфати ческие узлы. Новое соглашение определяет стадии патологического процесса с учётом информации, полученной во время интраоперационного исследо вания лимфатических узлов и при проведении биоп сии регионарного лимфатического узла. fn\ При первичных опухолях толщиной 4 мм про^ - ^ цент риска очагового рецидива и смертности при применении только местного лечения высок. / " J P \ При исследовании пальпируемого регионального лимфатического узла необходимо про водить аспирационную диагностическую пункцию, так как использование открытой биопсии увеличи вает риск распространения опухоли и соответствен но появления очагового рецидива. (yfy Пятилетняя выживаемость пациентов с метастатической меланомой не превышает 5%. /•^Ч Биопсия регионарного лимфатического узла может указать на поражение меланомой региональных узлов, что коррелирует с выживае мостью пациентов. Биопсия должна проводиться до широкого местного иссечения первичного об разования. Биопсию регионарного лимфатического узла можно проводить с радионуклидным лимфа тическим картированием для того, чтобы облегчить поиск поражённого узла. Вокруг опухоли вводят синий краситель и/или радиоизотоп, которые про никают в региональный лимфатический бассейн. Это позволяет обнаружить регионарный лимфа тический узел. Если в узле не наблюдают никаких признаков болезни, то существует лишь 10% ве роятность того, что любой другой региональный узел поражён меланомой. Если же узел поражён, то обычно приводят иссечение всех регионарных лимфатических узлов. Вопрос полного хирургического удаления (не ^ - ^ поражённой опухолью области) очень важен при хирургическом лечении. Современные мендации, касающиеся адекватной зоны удалец» основаны на определении толщины новообраф вания: • 0,5 см для меланомы in situ; • 1 см при меланоме размером от 0—1 мм; • \— 2 см при меланоме толщиной 1—4 мм; • 2 см при поражении толще 4 мм. Удаление более 1 см непоражённого участм^И улучшает прогноза по продолжительности жизм но может снизить риск возникновения очагового рецидива. Иногда у пациентов с одним метастазом Щ еле очагового удаления возникает продолзЯ тельная ремиссия. У кандидатов на хирургичеаИ вмешательство возможны лимфатические, л ё м ные, церебральные поражения, а также патологиче ские изменения тонкой кишки. Стереотакспческую радиохирургию (известна как гамма-скальпаИ применяют для временного облегчения при цере бральных метастазах. Лучевая тера 11 ня та к же может принести временное облегчение при метастаза^И кости и опухолях, вызывающих сосудистое пли не врологическое сдавление или боль. Дакарбазин — стандартный химиотерапевтический лекарственный препарат, но при еШ использовании частота полных ответов достигаете! менее чем у 5%, а продолжительность жи ;пи увели чивается менее чем у 2 пациентов. ПрнменеНИ полихимиотерапии обеспечивает более высокую частоту ответов, но не увеличивает общую выжива емость. При IV стадии меланомы также одобрен" применение интерлейкина-2 (ИЛ-2), который flj жет давать длительный и полный ответ на леченв унемногих пациентов,. Биохимиотерапия (ИЛ-Я интерферон с химиотерапией) вызывает длителв ную ремиссию приблизительно у 12% пациешчм^И она может быть очень токсична и не переносите людьми пожилого возраста, а также пациснталЛИ тяжёлыми сочетанными заболеваниями. © ® 387 ГЛАВА 8 5 . МЕЛАНОМА Анамнез з а б о л е в а н и я / — ч И ОБЪЕКТИВНОЕ (А) обследование п а ц и е н т а Семейный а н а м н е з заболевания ПРЕБЫВАНИЕ НА солнце Увеличение в р а з м е р е ABCDE Т <1 м м СИСТЕМА T 1 - 4 мм лимфатические узлы качественная ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ ПЯТНА Биопсия (эксцизионная, инцизионная) 1 Наблюдение Широкое Локализованная • Клинические стадии Исследования OAK (Б) Рентгенография фудной клетки Функциональные пробы печени ЛДГ Положи тельная Микростадии по Бреслоу Меланома Пальпируемые регионарные лимфатические узлы Метастазы Отрица тельная иссечение • Тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла(ов) Локальные . (Ж) Положи тельная А Лимфодиссекция СУ) Эксперимен тальная и комбини рованная химиотерапия • Химиотерапия ' и биоло гические агенты • Аутологичные или аллогенные вакцины • Цитокины Иссечение Лучевая терапия Системные • Наблюдение Отрицательная' Биопсия 1/^ регионарного лимфатического узла РЕГИОНАРНЫЕ Добро (М) Широкое местное иссечение Химио терапия • Высокие д о з ы интерферона 388 Хотя немедленное (профилактическое) удаление регионарных лимфатических узлов и не увеличивает общей выживаемости, терапевтическая радикальная диссекция даёт положительные ре зультаты при наличии у пациента одного или более поражённых регионарных лимфатических узлов. Нельзя применять ограниченную диссекцию узла, поскольку может возникнуть рецидив местного за болевания, чаще всего фатальный. Доказательств в пользу того, что последующее наблюдение за больным улучшает исход за болевания, не много. Обследование включает паль пацию местного рецидива, осмотр и пальпацию возможных локализаций метастазов, пальпацию лимфатических узлов. Кожу осматривают для выяв ления новых первичных очагов меланомы и других раковых поражений. Целесообразная программа дальнейшего медицинского наблюдения: каждые 3—4 мес в течение 2 лет, каждые 6 мес в течение ещё 3 лет, а затем один раз в год. Флюорографию следует проводить ежегодно, так как висцеральный рецидив чаще всего появляется в лёгких. /7_р\ Низкая результатность терапии приводит к поискам новых способов лечения. Несмотря на удаление региональных лимфатических узлов, смертность среди пациентов, имеющих один пора жённый лимфатический узел, превышает 50%. Воз можно, высокая доза а-интерферона увеличивает АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ безрецидивный период при меланоме III стадии, но об увеличении общей выживаемости здесь говорить нельзя. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Balch СМ., Soong S., Bartolucci А.А. et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1— to 4—mm thick melanomas for patients 60 years of age and youn ger / / Ann. Surg. — Vol. 224. — P. 255-263,1996. Balch СМ., Soong S.-J., Gershewald J.E. et al. Prognostic fa ctor analysts of 17 600 melanoma patients: Validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system / / J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — P. 3622-3634. Balch СМ., Soong S.-J., Ross M.I. et al. Long-term results of a multi—institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1,0—4,0 mm) / / Ann. Surg. Onc ol. — 2000. — Vol. 7. — P. 87-97. Caprio M.G., Carbone G., Bracigliano A. et al. Sentinel lymph node detection by lymphoscintigraphy in ma lignant melanoma / / Tumori. — 2002. — Vol. 88. — P. S43-S45. Carcoforo P., Soliani G, Bergossi L. et al. Reliability and accu racy of sentinel node biopsy in cutaneous malignant mela noma / / Tumori. — 2002. — Vol. 88. — P. S14-S16. Cascinelli W., Belli F., Sanrinami M. et al. Sentinel lymph node biopsy in cutaneous melanoma: The WHO Mel anoma Program experience / / Ann. Surg. Oncol 2000. — Vol. 7. — P. 469-474. ( bit 1).('. Patient Survival and Follow—Up / / Ва1сД Hoaghton A.N., Sober A.J. et al. (eds). Cutaneous Mjj oma. — 3rd ed. — St Louis: Quality Medical Publis 1998. DiBiase S.J., Chin L.S., Ma L. Influence ol g a m m a knj radio - surgery on the quality ol lile in patients vw_ brain metas-tases// Am. J. Clin. Oncol. — 2 0 0 2 . 1 Vol. 25, —P. 131-134. Lens M.B., Dawes M., GoodacreT. et al. Excision margjjPJ in the treatment of primary cutaneous melanoma: A systematic review of randomized controlled trials compa ring narrow vs. wide excision Arch Surg. — 2002.— Vol.137. —P. 1101-1105. Lens M.B., Dawes M. Interferon alpha therapy lor ma lignant melanoma: A systematic review ol r a n d o n M zed controled trials , , J. Clin. Oncol. Apr. — 20(12. Vol. 1. —P. 1818-1825. Owens S.A., Sanders L.L., Edwards L.J. et al. Identification of higher risk thin melanomas should he based on Breslow depth and not Clark level IV / / Cancer. — 2001.JJ Vol.91. —P. 983-991. Veronesi LL, Cascinelli N., Adamus J. et al. Thin stage pr imary cutaneous malignant melanoma: ('omparison of e x c i s i o n with margins of 1 or 3 cm , N. F.ngl.J. М Е С И 1988. —Vol. 318,—1159p. глава 86. Опухоли мягких тканей конечностей К. ПАРКЕР ГИББС • МАРК Т. СКАРБОРОУ /д\ Большинство опухолей мягких тканей конечностей — безболезненные, выпячивающиеся новообразования. Необходимо пользоваться под робным описанием симптомов, возникающих при злокачественных образованиях (например, работы Li Fraumeni, Mafucci, Gardner). Пациенты обычно рассказывают о случайной травме в прошлом. В этом случае необходимо обследование, так как серьёзные травмы — причина развития глубоколежащей гема томы или оссифицирующего миозита, которые не обходимо только наблюдать. Опухоли, которые то увеличиваются, то уменьшаются, скорее всего, пред ставляют собой доброкачественную кисту, возника ющую на поверхности сустава или сухожилия. Кож ные изменения, такие, как появление пятен кофе с молоком и подмышечных пятен, могут означать наличие нейрофиброматоза и сопровождающих его новообразований, как доброкачественных, так и злокачественных. Прослушиваемый шум или паль пируемая вибрация характерны для аневризмы или артериовенозной мальформации. Положительный симптом Тинеля можно выявить при появлении опухоли в периневрии, а также в крупном нерве, граничащем с опухолью. У пациентов с застарелой, медленно растущей опухолью саркомы развиваются реже, чем у пациентов с большой или быстро уве личивающейся опухолью. Необходимо отметить, что некоторые саркомы (например, синовиальная) могут долгие годы пребывать в относительно неак тивном состоянии. Основные показатели потенци альной злокачественности опухоли — размер и глу бина. Маленькие (меньше 5 см) неглубокие опухоли, скорее всего, доброкачественны. Большие и глубо кие опухоли имеют склонность к озлокачествлению и требуют к себе определённого отношения. Однако следует заметить, что треть всех сарком мягких тка ней — маленькие и неглубокие опухоли. Подавляющее большинство опухолей мягких тканей конечностей доброкачественны. Одна ко необходим соответствующий анализ для выявле ния злокачественных опухолей, чтобы максимально увеличить шансы на успех операции с сохранением конечности и самого лечения (табл. 86-1). Непра вильное проведение биопсии и неадекватное уда ление опухоли мягких тканей может обернуться прогрессированием болезни, а также потребовать ампутации конечности. Использование МРТ увели чило возможности идентификации потенциально опасных опухолей и, как следствие, планирование подходящих хирургических вмешательств. Биопсия — последний этап при определении ста дии опухоли, следующий за тщательным сбором анамнеза, физикальным обследованием и соответ ствующими методами визуализации. МРТ — стандарт обследования при опухолях мягких тканей конечностей. Это исследование определяет степень развития болезни и близость рас положения опухоли к важным сосудисто-нервным Т а б л и ц а 86-1. Опухоли мягких тканей у взрослых Частые саркомы Злокачественная фиброзная гистиоцитома Липосаркома Лейомиосаркома Синовиальная саркома Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва Частые доброкачественные опухоли Липома Киста ганглия Фиброзная гистиоцитома Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки Гемангиома Невринома Нейрофиброма Фиброматоз пучкам, что необходимо при планировании биой ,И01 >сц и последующего хирургического удаления. Част^щ данные необходимы, чтобы увеличить чувствичД ность к неоадъювантной радио- или химиотеращ,^ При помощи МРТ можно диффepeнциpoвa,,^^ИJ сколько типов новообразований, не прибегая ЯН опсии. Для липом характерен светлый си шал наТк взвешенном изображении. Ecu i выставляется данщл диагноз, то возможно безопасное удаление опухэд без применения биопсии или же можно ограничить, ся её наблюдением Еемангиома также имеет fHJ характерные признаки. Ей свойственны разветвляв щиеся васкулярные каналы и жировое содержим» При аневризмах и псевдоаневризмах очень частой» являют артефакт кровотока, поэтому npi ьменительш к ним ангиография предпочтительнее, чем биопси! Саркомы не имеют специфичных MP Г-признака! Обычно они тёмные на Т1- и светлые на Т2-режилш. Для некоторых сарком характерен отёк вокруг опу холи. Ввиду того что саркомы имеют центростреми тельный характер роста 11 сж! im;uoт окружающие не поражённые ткани в псевдокапсулу, сами они часто оказываются закапсулированнылш. Такая инкапсуля ция никоим образом не предполагает вялотекущий характер роста. Очень часто саркомы распространя ются на важные нервы и сосудистые структуры. 1 Подкожные опухоли, имеющие в диаметре размер менее 3 см и не закреплё! i сна основ ных фасциях, можно удалять, не получив изображе ния, при условии что они не находятся в непосреА' ственной близости от важнейших нейроваскуляр ных структур, таких, как локтевая или подколе* ная ямка. Хирургу не следует затрагивать глубокие фасции, так как при повторном удалении они м°1уТ быть полезными в качестве тканей для закрытия А фекта. Перед проведением операции необходим выяснить степень злокачественности опухоли. Перед хирургическим вмешательством крупные подкожные опухоли и все глуб0* расположенные опухоли обязательно ® обследУ** 391 ГЛАВА 86. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ днамнез ГГболевания 'объективное ^следование пациента Пальпируемое образование Размер Глубина Скорость роста Шум Вибрация Кожные поражения СБ) ОПУХОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Наблюдение или краевая резекция Характеристики доброкачественной опухоли Липома Гемангиома Опухоль периневрия Неспецифичная _, (Д) или агрессивная -Биопсия >3 Псевдоаневризма см Эмболизация <3см © \ Десмоидная 4 опухоль Доброкачественная Поверхностное образование Злокачеавенная КТ органов грудной клетки поверхностная Наблюдение или удаление Краевая резекция Глубокое образование Метастазы отсутствуют Небольшое количество или односторонние Резекция Лучевая терапия Низкодозная химиотерапия Широкая резекция (И) Высокодифферен цированная Широкая резекция Низкодифференцированная Широкая резекция ± лучевая терапия Высокодифферен цированная Граничит с жизненно важными структурами Широкая резекция, лучевая терапия Не граничит с жизненно важными структурами Широкая резекция Низкодифференцированная Много или двусторонние Паллиативные мероприятия ? лучевая терапия ± резекция Предопе рационная лучевая терапия + широкая резекция ± химиотерапия 392 на МРТ. Если невозможно поставить диагноз при помощи МРТ, следует применить неинцизионную биопсию. Быструю биопсию можно применять практически ко всем опухолям мягких тканей при помощи штифтовой иглы под действием местной анестезии при наличии патоморфолога, работаю щего с опухолями мезенхимального гистогенеза. В качестве альтернативы во многих крупных меди цинских центрах проводится аспирационная диа гностическая пункция, а также инцизионная биоп сия — «золотой стандарт» при постановке диагноза. Открытая инцизионная биопсия позволяет также взять определённое количество непоражённой тка ни для постановки молекулярных диагностических тестов, проводимых в настоящее время над многи ми опухолями мягких тканей. Но существует веро ятность, что при любой биопсии злокачественные клетки останутся в канале иглы и не попадут в ис следование. Впоследствии этот канал должен быть удалён. Хирург, выполняющий биопсию, должен владеть необходимыми способами иссечения и рас сечения. Инцизионная биопсия на конечностях должна быть ориентирована продольно, а все дре нажи необходимо вывести через рану между швами для минимальной контаминации окружающих тка ней. Нужен прямой оперативный доступ к опухоли. Не следует вторгаться в другие отделы и затрагивать сосудисто-нервные пучки. Замороженный срез ис следуют во время открытой биопсии для того, что бы удостовериться, что была получена поражённая ткань. Если при исследовании замороженного среза подтвердилась доброкачественность новообразова ния, то хирург может сразу же его удалить. Однако если подозревают злокачественное образование, то хирургу следует дождаться окончания всех стадий исследования, прежде чем выполнить резекцию. Понятие «определение стадии саркомы мягких тканей» включает анализ визуализируе мого очага, размер, глубину, гистологический тип и наличие отдалённых метастазов. Большинство (80%) метастазов саркомы обнаруживают в лёгких, поэто му многим пациентам следует выполнить КТ груд ной клетки. Некоторые саркомы (например, сино виальная, эпителиоидная и рабдомиосаркома) могут 1 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ метастазировать в лимфатические узлы, поэтому для стадирования необходима КТ грудной клетки, жи вота и таза. Эффективность использования томогра фии, основанной на методе позитронной эмиссии, при обследовании сарком пока не доказана. Лечение пациентов с лёгочными метастазами зависит от месторасположения и количества ме тастазов. Трёхлетняя выживаемость пациентов после резекции составляет приблизительно 25%. Факторы, влияющие на успех удаления метастазов, — полная резектабельность, менее пяти узелковых утолщений, относительно молодой возраст пациента и продол жительный безболевой период. Большинство доброкачественных опухолей можно удалить простым краевым иссечением, т.е. вылущиванием новообразования из псевдокап сулы, или, если опухоль бессимптомная, можно огра ничиться наблюдением Исключение составляет экс траабдоминальная десмоидная опухоль (агрессивный фиброматоз). Эта доброкачественная опухоль ведёт себя агрессивно: быстро появляются очаговые реци дивы даже при наличии широкого хирургического поля иссечения. Многие авторы рекомендовали толь ко применение радиотерапии либо радиотерапию с хирургическим вмешательством, чтобы обеспечить оптимальный контроль. Что касается тактики лече ния таких сложных опухолей, то имеются доклады об успешной химиотерапии, основанной на исполь зовании винбластина в малых дозах. Но оптимальной тактики лечения пока не существует. Еистологическая градация — самый важный ^ - ^ прогностический параметр после наличия метастазов. В большинстве классификаций сарко мы делят на высоко- и низкодифференцированные. Большими опухолями называют такие опухоли, раз мер которых превышает 5 см. Они характеризуются худшим прогнозом, чем небольшие по размеру но вообразования. /рЛ Тактика лечения при саркоме мягких тканей ^-"^ не зависит от гистологического подтипа опухо ли, а основывается на определении стадии, размера и глубины расположения опухоли и на наличии или отсутствии метастазов. При всех саркомах выполня ют широкую местную резекцию, для того чтобы за © хватить зону непораженной ткани между оцу Х о ^ и линией резекции. Применение неоадъю^™' или адъювантной радио- или химиотерапии зам от стадии, места расположения, а также от разлщеро, опухоли. Иногда опухоли подразделяют на pacn.nl женные поверхностно и глубокие. Поверхности! опухоли в начальных стадиях удаляют путём р е з е х ции без проведения химиотерапии. Поверхности опухоли последних стадий также можно иссе^Н применения излучения или химиотерапии, H^HJ условии, что возможно сведение краёв операций ной раны, — иначе необходимо использовать прем! перационную лучевую терапию. Это необходщШ когда опухоль находится рядом с суставом или важ ными поверхностными нервами и сосудами. Глубв кие опухоли, как правило, большие, и их местом сположение по сравнению с поверхностными но вообразованиями позволяет им долгое время оста ваться незаметными. Глубокие опухоли в начальных стадиях, не прилегающие к кости или к сосудистонервным пучкам, можно удалять бе.; применения адъюванта. Пациентам с глубокими опухолями в по следних стадиях и опухолями в начальных стадиях, находящимися рядом с важнейшими структурами, нужно проводить предоперационное облучение, так как это уменьшает частоту появления очагового рецидива. Пациенты с глубокими опухолями в по следних стадиях должны получать неолдьювантну» или адъювантную химиотерапию, так как у таких пациентов очень высок риск появления отдалённых метастазов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Billingsley K.G., Burt М.Е., Jara Е. et al. Pulmonary meta stases from soft tissue sarcoma: Analysis ol patterns о diseases and postmetasta.sis survival // Ann. Surg1999. — Vol. 229. — P. 602-610,610-612. JaninisJ., Patriki M., Vini L. et al. The pharmacological Я* atment of aggressive fibromatosis: A systemat ic review Я Ann. Oncol. — 2003. — Vol. 14. — P. 181-190. Peabody T.D., Monson D., Montag А. ci al. A .omparis" of the prognoses for deep and subcutaneous sarcoid of the extremities // j . Bone Joint. Surg. — 199* Vol. 76-A — P. 1167-1173. 394 Gibbs СР., Peabody T.D., Mundt A.J. et al. Oncological ou tcomes of operative treatment of subctaneous soft-tiss ue sarcomas of the extremeties / / J . Bone Joint. Surg. — 1997. — Vol. 79-A. — P. 888-897. Rydholm A., Berg N.O. Size, site and clinical incidence of lipoma: Factors in the differential diagnosis of lipoma and sarcoma / / Acta. Orthop. Scan. — 1983. — Vol. 54. — P. 929-934. Skapek S.X., Hawk B.J., Hoffer F.A. et al. Combination chemotherapy using vinblastine and methotrexa АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ te for the treatment of progressive desmoid tumor in children / / J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — P. 3021-3027. Tierney J.F., Stewart L.A., Parmar et al. Adjuvant chemo therapy for localized resectable soft-tissue sarcoma of adults: Meta-analysis of individual analysis. — Lancet, 1997. — Vol. 350. — P. 1647-1654. Van Geel A.N., Pastorino U., Jauch K.W. et al. Surgical tre atment of lung metastases: The European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. — Саг»4'r 1996. — Vol. 77. — P. 675-682. Virkus WW'.. Mollabashy A., ReithJ.D.et al. Р г е о р е г Л radiotherapy in the treatment of solt tissue s a r c o m a s Я Clinical Orthopaedic and Related Research. — 2002. • Vol. 397. —P. 177-189. Zlotecki R.A. Scarborough M.T., Morris C.G. et al. Extefl al beam radiotherapy for primary and adjuvant т а г ц И ement of aggressive fibromatosis / / Int. J. Radiat. Once Biol. Phys. — 2002. — Vol. 54. — P. 177-181. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Глава 87. Тиреотоксикоз IHP. ХОГЕН • РОБЕРТ К. МАК-ИНТАЙР / д \ Определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) — наиболее точный метод диа гностики тиреотоксикоза из скрининговых тестов. Снижение ТТГ в сочетании с подъёмом концентра ции тироксина (Т 4 ) или трийодтиронина (Т 3 ) ха рактерно для тиреотоксикоза Иногда гипертиреоз возникает при гормонпродуцирующей опухоли ги пофиза или на фоне резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам, содержание ТТГ при этом нор мальное или даже повышено. /^Л Для оценки функционального состояния щитовидной железы у пациентов с супрессией ТТГ определяют содержание или коэффициент свободного Т 4 . В настоящее время доступно много методов определения свободного Т 4 , но «золотым стандартом» измерения концентрации свободных гормонов признан равновесный диализ. Только 0,03% Т 4 находится в свободном состоянии и может проникать в ткани, поэтому для определения общей концентрации Т 4 нужно учитывать фракцию гор мона, связанную с тироксинсвязывающим глобули ном, для оценки которой измеряют поглощение Т 3 смолой. Коэффициент свободного Т 4 — показатель, позволяющий оценить концентрацию свободного Т.. Его рассчитывают, зная концентрацию Т 4 и по глощение Т 3 смолой. /рЛ После подтверждения диагноза тиреотоксикоза (низкий ТТГ, высокий Т 4 ) определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной же лезой, что позволяет дифференцировать различные причины тиреотоксикоза. Тиреоидит сопровожда ется деструкцией щитовидной железы, при этом уменьшается синтез новых гормонов, йод в ткани железы не задерживается, поэтому поглощение ра диоактивного йода щитовидной железой снижено. Фактически тиреотоксикоз возникает при чрезмер ной концентрации экзогенного Т 4 ; низкое поглоще ние радиоактивного йода при этом обусловлено по давлением секреции ТТГ и снижением эндогенной продукции Т.. Феномен йод-базедовизма — гипер- тиреоз, который вызван чрезмерным поступлением йода (например, введение контрастного вещества при КТ или ангиографии) у пациентов с его дефи цитом и клинически проявляется узловым зобом. Избыток йода в организме блокирует поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Обычно наблюдается сочетание нормальных показателей свободного Т 4 и коэффициента свободного Т 4 с низким содержанием ТТГ. Такая биохимическая картина характерна для синдрома «эутиреоидной болезни» псевдосиндрома (нетиреоидная болезнь), возникающего при критических со стояниях: травмах, ожогах, хирургических операци ях, лихорадке или инфаркте миокарда. У этих паци ентов часто нормальные показатели свободного Т 4 , низкий общий Т 4 и низкий Т., который в дальней шем повышается из-за нарушения дейодирования Т.. Субклинический гипертиреоз, который считают среднетяжёлым тиреотоксикозом с подавлением се креции ТТГ и нормальным содержанием свободно го Т 4 , чаще вызван теми же причинами, что и клини чески выраженный тиреотоксикоз, и вероятен при наличии симптомов или пальпируемых изменений железы. У пациентов с клинически выраженным тиреотоксикозом, подавлением секреции ТТГ и нормальными или низкими показателями Т 4 нужно оценить содержание общего Т 3 для подтверждения Т3-тиреотоксикоза. Диагноз гипертиреоза и автономной продук ции Т 4 щитовидной железой подтверждается при снижении секреции ТТГ, высокой концентра ции Т 4 и повышенном поглощении радиоактивного йода щитовидной железой. Сцинтиграфия помогает дифференцировать различные причины гипертире оза болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб или изолированный (солитарный) токсический узел Самые эффективные методы лечения токсиче ского узлового зоба — хирургическая операция (удаление доли или субтотальная тиреоидэктомия) или радиойодтерапия ( 1 3 1 1). Пациентам с токсиче ® ским узловым зобом не рекомендуется долгосро» I ная антитиреоидная терапия пропилтиоурацид^ или тиамазолом. Инъекция этанола под УЗ-коц. тролем — эффективный и популярный в Европ» метод лечения автономных тиреоидных узлов, ц0 в США он применяется редко. В-Адреноблокаторы показаны всем больным для контроля симптомов тиреотоксикоза (тахикардия или мерцание пред. сердий). Частота рецидивов после антитиреондной ле карственной терапии остаётся высокой, поэто му она показана при гипертиреозе средней степени I тяжести и малых размерах железы (40 г и менее). Осложнения антитиреондной лекарственной тера пии — агранулоцитоз (0,3%) и лекарственное по вреждение печени (менее 0,1%). У беременных луч ше использовать пропилтиоурацил, во II триместре предпочтительна субтотальная тиреоидэктомия. 1 Однократное введение соответствующей дозы радиоактивного йода приводит к ремиссии у 90% пациентов с болезнью Грейвса, при этом у 50—80% больных, в зависимости от долы, воз можен гипотиреоз. При рецидиве гипертиреоза радиоактивный йод можно ввести повторно, при этом частота рака щитовидной железы, вторичной малигнизации и возникновения мутаций не возрас тает, что подтверждается наблюдением за такими больными в течение 50 лет. Почти тотальная тиреоидэктомия с оставления ем 1—2 г ткани железы обеспечивает >у тиреоз у больных с большим зобом. Хирургическое лечение показано в следующих случаях: • у пациентов, которые отказываются от радиойодтерапии или не отвечают на неё; • у женщин во II триместре беременности; • при аллергии на антитиреоидные препараты; • при неэффективности антитиреондной лекар ственной терапии; • при тяжёлом гипертиреозе пли выраженном по ражении глаз при болезни Грейвса. 399 ГЛАВА 87. ТИРЕОТОКСИКОЗ днамнез заболевания „объективное обследование пациента Тревожность Тремор Потеря массы тела Потливость Зоб Узел щитовидной железы Экзофтальм Норма »- Эутиреоз -Низкое BJ Высокий индекс свободного Т4 или высокий с в о б о д н ы й Т. Нормальный индекс свободного Т4 свободный Т. Индекс свободного Т 4 Свободный Т. Поглощение йода щитовидной — железой Субклинический гипертиреоз ТИРЕОТОКСИКОЗ Исследования ТТГ Подострый тиреоидит Послеродовой тиреоидит Искусственный тиреотоксикоз Stoma ovarii Гормонально активные метастазы Йод-, б а з е д о в и з м Нетиреоидное заболевание Терапия тиреоидными гормонами Допамин Исключить опухоль гипофиза Глюкокортикоиды Т,-токсикоз . высокое • ® Гипертиреоз (ж) Антитиреоидные препараты Терапия (з) радиоактивным йодом Болезнь Грейвса ' 1 Субтотальная тиреоидэктомия © Токсический узловой з о б Токсический многоузловой зоб Терапия радиоактивным йодом Удаление доли или субтотальная тиреоидэктомия 4 0 0 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Для подготовки к оперативному вмешательству рекомендуют приём антитиреоидных препаратов (при отсутствии аллергии) в течение 2 нед и (3-адреноблокаторов и калия йодида в течение 3—5 дней. После тиреоидэктомии при гипертиреозе возмож ны следующие осложнения: постоянный гипопаратиреоз (1—3%), парез голосовых связок (менее 1%) и кровотечение (2%). Смертельный исход развивает ся в 0,3% случаев. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Fisher J.N. Management of thyrotoxicosis / / S. Med. J. — 2002. — Vol. 95. — P. 493-505. Franklyn J.A. The management of hyperthyroidism / / N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330. — P. 1731-1737. Kang A.S., Grant C.S., Thompson G.B. et al. Current treat ment of nodular goiter with hyperthyroidism (Plummer's disease): Surgery versus radioiodine / / Surgery. — 2002. — Vol. 132. — P. 916-923. Miccoli P., Vitti P., Rago T. et al. Surgical treatment of Gr aves' disease: Subtotal or total thyroidectomy? / / Surge ry. — 1996. —Vol. 120. — P. 1020-1024. Monzani F., Caraccio N., Goletti O. et al. Treatment of hyper-functioning thyroid nodules with percutane ous ethanol injection: Eight years' experience / / Exp. Clin. Endo. Diab. — 1998. — Vol. 106. — P. 54-58. Singer PA, Cooper D.S., Levy E.G. et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Associa tion //JAMA. — 1995. — Vol. 273. — P. 808-812. Soreide J.A., van Heerden J.A., Lo C.Y. et al. Surgi C a j Я eatment of Graves' disease in patients younger thj. 18 years// World J. Surg.— 1996.— Vol. 20 4 P. 794-800. Torring O., Tallstedt L., Wallin G. et al. Graves' hypertj roidism: Treatment with antithyroid drugs, surgery, ^ radioiodine: A prospective, randomized study. THYJQY Study Group / / J . Clin. Endocrinol. Metab. — 1996.— Vol.81. —P. 2986-2993. WeetmanA.P. Graves' disease / / N. Engi. J. Med-ч 2000. — Vol. 343. — P. 1236-1248. WitteJ., Goretzki P.E., Dotzenrath C. et al. Surgery Щ Graves' disease: Total versus subtotal thyroidectomy— results of a prospective randomized trial / / WorlcW Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 1303-1311. Глава 88. Узловые образования щитовидной железы РОБЕРТ К. МАК-ИНТАЙР М Л . • БРАЙН Р. ХОГЕН При сборе анамнеза важно обратить внимание возраст и пол пациента, размеры образования на момент осмотра, локальные дисфункции (стридорозное дыхание, дисфагия, изменение голоса), на личие других объёмных образований в области шеи, воздействие радиации и данные семейного анам неза по заболеваниям щитовидной железы. Клини ческие признаки карциномы щитовидной железы — неподвижное образование плотной консистен ции, дисфония, лимфаденопатия шейных лимфати ческих узлов. Необходимо также оценить функцию щитовидной железы. При осмотре определяют размер и консистен^—' цию узла, его связь с окружающими тканями (подвижность при глотании) и лимфаденопатию шейных лимфатических узлов. ( Q \ Всем пациентам определяют концентрацию ТТГ в сыворотке крови. Низкая концентрация ТТГ — признак тиреотоксикоза (см. гл. 87). Высо кая концентрация ТТГ указывает на гипотиреоз, реже — на опухоль гипофиза. Также исследуют со держание тироксина (Т 4 ) и проводят сцинтиграфию щитовидной железы. ТАБ — самый информативный метод диагностики узловых образований щитовидной железы. По сравнению с УЗИ и сцинтиграфией ТАБ позволяет точно установить необходимость хирургического вмешательства. Аналогично ультра звуковому исследованию, при биопсии достоверно дифференцируют узловые и кистозные образования. Риск малигнизации одиночных узлов и самых круп ных узлов при многоузловых поражениях составляет 5—10%, поэтому такие узлы подлежат биопсии. При неудовлетворительных данных биопсии её следует повторить. Опыт и владение техникой проведения манипуляции делают её наиболее результативной. Большинству пациентов для диагностики узловых об разований щитовидной железы не требуется УЗИ и © сцинтиграфии: эти исследования только повышают общую стоимость диагностики. УЗИ позволяет опре делить размер узла и обнаружить непальпируемые узлы, которые находят у 50% пациентов с одиночны ми узлами по данным физикального обследования. При маленьких непальпируемых узлах используют биопсию тонкой иглой под контролем УЗИ. Сцинтиграфия выявляет функционирующие узлы. FN\ Доброкачественные узлы щитовидной железы редко отвечают на лечение тиреоидными гормонами. Если концентрация ТТГ в сыворотке повышена (более 2,5—3 мЕ/л), обоснована пробная терапия тиреоидными гормонами (целевое значе ние ТТГ 0,1—0,5 мЕ/л). Повторная биопсия через 6—12 мес нужна для подтверждения доброкаче ственности узла. / р \ Обнаруженные при биопсии фолликулярные опухоли могут быть фолликулярными адено мами или фолликулярными карциномами (риск карциномы 20—30%). Ни биопсия, ни изучение за мороженных срезов не позволяет дифференциро вать аденому и карциному. Выбор резекции доли и перешейка или почти тотальной тиреоидэктомии зависит от хирурга. К цитологическим признакам папилляр ной карциномы относятся: • богатый клетками аспират со скудным содержа нием коллоида; • папиллярная структура образования; • клеточный полиморфизм и наложение клеток друг на друга, внутриядерные включения; • внутриядерные вдавления. При минимально выраженном папиллярном раке (возраст до 45 лет, размер образования менее 2 см, отсутствие местного прорастания опухоли и мета стазов) можно ограничиться резекцией доли и пере шейка, в остальных случаях показана почти тоталь ная тиреоидэктомия. Выявление при биопсии атипичных вереге», ^-^ образных клеток — вероятный призна!НИ дуллярной карциномы щитовидной железы. Т а Д пациентам необходимо исследовать концентратД кальцитонина в крови до тиреоидэктомии. Пак там с медуллярной карциномой показана тотальная тиреоидэктомия с модифицированным иссечем клетчатки шеи на стороне поражения, иногда бывает необходимо и контралатеральное иссечение. Щ Если при аспирации получена цитологи' доброкачественная жидкость и в результате аспирации киста устранена, в дальнейшем рекомен дуется динамическое наблюдение. Кисты, рецидиви рующие после двух или трёх биопсий, — показание к тиреоидэктомии. Если узел не исчез и после пунк ции остаётся солидный компонент, необходима прямая биопсия твердотканного компонента под контролем УЗИ. ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Brooks A.D., Shaha A.R, DuMornay W. et al. Role of fineneedle aspiration biopsy and frozen section ana lysis in the surgical management of thyroid tumors / / Ann. Surg. Oncol. — 2001. — Vol. 8. — P. 92-100. Castro M, Caraballo P, Morris J. Effectiveness of thySBJ hormone suppressive therapy in benign solitary thyro id nodules: A meta-analysis / / J . Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 4154-4159. Chen H, Zeiger MA, Clark D.P. et al. Papillary carcino ma of the thyroid Can operative management be ba sed solely on fine—needle aspiration? I Am. Col Surg. — 1997. — Vol. 184. — P. 605-610. FlemingJ, Lee J, BouvetM. et al. Surgical strategy И the treatment of medullary thyroid carcinoma / / АПИ Surg. — 1999. — Vol. 230. — P. 697-707. Gharib H, GoellnerJ.R. line-needle aspiration biopsfj ol the thyroid: An appraisal Ann. Intern. МеаИ 1993. — Vol. 118. — P. 282-289. 403 ГЛАВА 8 8 . УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗХ£ни.(А) .ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ВОЗРАСТ ПОВТОРИТЬ ПОЛ РОСТ ОПУХОЛИ ТОКСИЧНОСТЬ СТРИДОР ДИСФАГИЯ ДИСФОНИЯ ОБЛУЧЕНИЕ СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ УЗЛОВОЕ СЫВОРОТОЧНЫЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 7 1 7 ПОВТОРИТЬ ТАБ ГИПЕРТИРЕОЗ- СВОБОДНЫЙ Т 4 , СЦИНТИГРАФИЯ НЕУДОВЛЕТВО РИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ СОЛИДНЫЙ ХАРАКТЕР НОРМАЛЬНЫЙ/ ВЫСОКИЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ - ± ЛЕВОТИРОКСИН НАТРИЯ © ОПЕРАЦИЯ ФОЛЛИКУЛЯРНОЕ (Ж) ТАБ ПОДОЗРИТЕЛЬНОЕ >• ПАПИЛЛЯРНАЯ - ОПЕРАЦИЯ АТИПИЧНОЕ • КАЛЬЦИТОНИН ОПЕРАЦИЯ ОПЕРАЦИЯ ОСМОТР РАЗМЕР КОНСИСТЕНЦИЯ ИКСИРОВАННОСТЬ Ф ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ—• НАБЛЮДЕНИЕ Т ЖИДКОСТЬ. (Б) КЛИНИЧЕСКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ТАБ • РАК ЩИТОВИДНОЙ СОЛИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Т А Б 404 Hay I.D., Grant C.S, Bergstralh EJ. et al. Unilateral total lobectomy: Is it sufficient surgical treatment for patien ts with AMES low—risk papillary thyroid carcinoma? / / Surgery. — 1998. — Vol. 124. — P. 958-964, 964-966. Mazzaferri E.L. Management of a solitary thyroid no d u l e / / N. Engl. J. Med— 1993.— Vol.328.— P. 553-559. Mazzaferri E.L, Kloos R. Current approaches to prim ary therapy for papillary and follicular thyroid canc АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ er / / J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 1447-1463. MoleyJ.F, DeBenedetti M.K. Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma: Recommen dations for extent of node dissection / / Ann. Surg. — 1999. — Vol. 229. — P. 880-887. Singer PA, Cooper D.S, Daniels G.H. et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and welldifferentiated thyroid cancer: American Thyroid Asso ciation// Arch. Intern. Med — 1996.— Vol. 1Щ P. 2165-2172. Stojadinovic A, Hoos A, Ghossein RA. et al. I Iuithl^L carcinoma: A 60-year experience / / Ann. Surg. rHJ ol. — 2002. — Vol. 9. — P. 197-203. fieldsman R, Westra W.I I., Donovan P.I. et al. RandJ ized prospective evaluation of frozen—section analJ for follicular neoplasms of the thyroid / / Ann. SVQF 2001. — Vol. 233. — P. 716-722. глава 89. Рак щитовидной железы КЛАЙВС. ГРАНТ / д \ У 4% взрослого населения США при клиническом обследовании обнаруживают узлы щи товидной железы, более 5% из которых — злокаче ственные. Ежегодно диагностируют 17 ООО новых случаев рака щитовидной железы, что составляет 90% всех опухолей эндокринных органов. Леталь ность при раке щитовидной железы выше, чем при всех остальных опухолях эндокринных желёз, вме сте взятых. Рак щитовидной железы первично про исходит из фолликулярных (папиллярных, фоллику лярных, клеток Хертле и анапластических) и парафолликулярных, или С-клеток. Пальпируемые узлы щитовидной железы об^—' наруживают у 25% взрослых пациентов, кото рым в детстве облучали область шеи. У трети из них (8,5% от общего числа) развивается рак щитовидной железы, который может протекать бессимптомно и возникать независимо от узла. Всем пациентам с узлами щитовидной железы и облучением шеи в анамнезе рекомендуют производить тотальную тиреоидэктомию, но проверенное обоснование та кого подхода отсутствует. Обнаружение горячих узлов при сцинтигра^-^ фи и с высокой точностью исключает возмож ность малигнизации. ТАБ — безопасный, надёжный, дешёвый и ма^—' лоинвазивный метод, который подходит для диагностики узлов щитовидной железы в большин стве случаев и практически не даёт осложнений. Хотя метод требует опыта при взятии ткани желе зы и оценки полученного материала экспертом-цитопатологом, он стал стандартом диагностики при узловых образованиях щитовидной железы. / д \ УЗИ шеи проводят для визуализации латеральных шейных лимфатических узлов после полу чения данных ТАБ, специфичных для медуллярной или папиллярной карциномы щитовидной железы. Если лимфатические узлы выглядят вовлечёнными в процесс (увеличены, контуры округлые, содержат микрокальцинаты или кисты), показана биопсия. Положительный результат интраоперационной ги стологии влияет на объём оперативного вмешатель ства. Биохимический скрининг медуллярной кар^—' циномы щитовидной железы (МКЩЖ) или С-клеточной гиперплазии обеспечивает раннюю диа гностику, снижение осложнений и смертности. /^jA Скрининг на мутацию протоонкогена RET обнаруживает 85—95% наследственных форм ме дуллярной карциномы МКЩЖ (синдром МЭН Па, МЭН Пб и семейную МКЩЖ). При раке низкого риска, признанном таковым по классификационным системам AMES (воз раст пациента, наличие отдалённых метастазов, рас пространение и размер первичной опухоли), AGES (возраст пациента, степень дифференцированное-™ опухоли, прорастание опухолью окружающих тка ней и её размер), TNM (характеристики опухоли, вовлечение лимфатических узлов и отдалённые ме тастазы) или MACIS (метастазы, возраст пациента, полнота резекции, прорастание и размер опухо ли) 10- и 20-летняя выживаемость приближается к 100%. Для папиллярного рака щитовидной желе зы (рак высокого риска) 10-летняя выживаемость составляет только 40%. (у^\ Около 80% фолликулярных опухолей и опухолей из клеток Хертле по результатам ТАБ гистологически доброкачественные. Поведение па пиллярного и фолликулярного рака различно. Па пиллярный рак классифицируется как папиллярная карцинома. Фолликулярные карциномы обычно одиночные, односторонние и метастазируют чаще гематогенным, а не лимфогенным путём. Прогноз соотносится с возрастом пациента, степенью про растания опухоли, наличием метастазов и размером опухоли. Опухоль из клеток Хертле лучше относить к подклассу фолликулярного рака, хотя у 25% таких пациентов обнаруживают лимфогенные метастазы. При обоих видах рака 10- и 20-летняя выживае мость колеблется в пределах 90—95%. ® У близких родственников пациентов с MKIJ нужно выявлять генетические маркёры! никновения этого заболевания. Более 20%сл]Ш| болезни наследуется по аутосомно-доминантнеш» типу. Поскольку при семейной форме заболевали, МКЩЖ фактически возникает в 100% случаев, гад, обнаружении мутации протоонкогена RET ре К о . мендуется тиреоидэктомия. При синдроме МЭН 1Ц производят тиреоидэктомию в возрасте 5—6 лет У пациентов с синдромом МЭН Пб тиреоидэкто мию выполняют, как только проведение операции станет безопасным. Около 75 МКЩЖ возникает спорадически, а 25% относится к наследственным случаям. Диагноз МКЩЖ, основанный на результа тах цитологической диагностики, можно подтвер дить иммуногистохимическим методом выявления кальцитонина. Тотальная тиреоидэктомия и лимфаденэктомия передних шейных лимфатических узлов — стандартная операция, а показания к ради кальной латеральной лимфаденэктомна остаются предметом обсуждения. Если патологический про цесс ограничен щитовидной железой. ^- и 10-лет няя выживаемость составляет по крайнем'] мере 97%. В поздних стадиях заболевания 5-летняя выживае мость снижается до 65%. Увеличение концентрации кальцитонина (и РЭА) в послеоперационном пери оде — признак резидуальной болезни, которая чаще протекает хронически. излечения анапласаического рака © Способов щитовидной железы пока не существует. Пре доперационная радиотерапия позволяет выполнит* паллиативную резекцию. Немногие пациенты >кивут 5 лет после операции. ( j ] \ При опухолях, ограниченных щитовидной Ж®" лезой, 5-летняя выживаемость составляет 8б%> при прорастании опухоли за пределы щитовидной железы —• снижается до 38%. Почти тотальная тиреоидэктомия — полно* удаление доли железы на стороне поражение и субтотальное или почти тотальное удаление д° л ^ ; ГЛАВА 89. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ днамнез з а б о л е в а н и я и объективное обследование п а ц и е н т а Узел щитовидной /Т\ железы \*у Увеличенные шейные лимфатические узлы Паралич голосовых связок Облучение шеи (Б в анамнезе РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Л Т« Сцинтиграфия с 1 ,31 (в) ТАБ, цитологическое ММ исследование ® Кальцитонин З и; Медуллярный Тотальная тиреоидэткомия, центральная лимфаденодиссекция, биопсия латеральных лимфатических узлов ,< Резекция Лучевая терапия . ^ Аблация остатков железы 13,1 — вМетастазы латеральные лимфатические" узлы (О) Накопление ,311 (Д) Супрессия Т4 Концентрация (СГ) • тиреоглобулина иссечение мягких тканей шеи Отмена Т© Кальциотонин ' (базальный и стимулированный) Лучевая терапия Химиотерапия Резекция Химиотерапия Рентгенография грудной клетки У Фолликулярный- (к) Анапластический Исследования ® Почти тотальная тиреоидэктомия и центральная лимфаденодиссекция Папиллярный — 407 И Протоонкоген RET Лимфома Интратиреоидная Тиреоидэктомия Экстратиреоидная Биопсия 408 на противоположной стороне с оставлением участка железы, достаточного для кровоснабжения паращитовидных желёз. Возможность минимизации случа ев гипопаратиреоза и повреждений возвратного гор танного нерва при этой операции остаётся спорной. Однако предоперационная аблация радиоактивным йодом ( 1 3 1 1) позволяет иссечь все очаги при множе ственном поражении и уменьшает риск локального рецидива в щитовидной железе. (у^\ Иссечение опухоли возможно, а операции, предпринимаемые для уменьшения массы опухоли, редко результативны. Может потребовать ся трахеостомия. /Q\ Нередко требуется иссечь латеральные лимфатические узлы вдоль внутренней яремной вены от основания шеи до подъязычной кости или дву брюшной мышцы. Модифицированное радикальное иссечение тканей шеи не затрагивает яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и спинно мозговую часть добавочного нерва. /pj4 После почти тотальной или субтотальной тиреоидэктомии секреция ТТГ максимально сти мулируется отменой тиреоидных гормонов (Т 4 от меняют через 6 нед, а Т, — через 2 нед после опе рации) или после курса инъекций рекомбинантного человеческого ТТГ, одобренного FDA для сцинтиграфии. Рекомбинантный человеческий ТТГ можно использовать вместо отмены гормонов щитовидной железы и сочетать с измерением тиреоглобулина при долгосрочном наблюдении случаев фолликулярно-клеточного рака щитовидной железы. Насколько эффективно использовать аблацию остатков железы радиоактивным йодом ( 1 3 1 1), чтобы предотвратить рецидивы и продлить жизнь, не доказано, но метод широко применяется в США и Европе, и его раз умное использование подтверждается в литерату ре. Радиоактивный йод ( 1 3 1 1) применяют также для того, чтобы обнаружить рецидив (табл. 89-1). /^рЧ Экспериментальные и клинические данные подтверждают необходимость подавления се креции тиреоидных гормонов в послеоперационном АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ТАБЛИЦА 8 9 - 1 . ДОЗЫ 1311 ДЛЯ СЦИНТИГРАФИИ И ТЕРАПИИ ШЕЯ 1МКЮРИ ВСЁ ТЕЛО 3 МКЮРИ АБЛАЦИЯ ОСТАТКОВ ЖЕЛЕЗЫ 30 МКЮРИ ТЕРАПИЯ МЕТАСТАЗОВ 1 0 0 - 2 0 0 МКЮРИ Дозы тиреоидных гормонов КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ ЦИТОМЕЛЬ»' (Т 3 ) 25 МКГ per os ДВАЖДЫ В ДЕНЬ ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ СИНТРОИД" (Т 4 ) 0,125-0,3 МГ/ДЕНЬ per os периоде, а у больных фолликулярной или папилляр ной карциномой — пожизненно. ( Q \ Повышенная концентрация тиреоглобулина после того, как путём резекции или радиоак тивной аблации ( 1 3 1 1) удалена поражённая ткань щитовидной железы, — признак метастазирования папиллярного или фолликулярного рака. После успешной тиреоидэктомии и послеопе рационной аблации радиоактивным йодом кон центрация тиреоглобулина должна быть менее 2 нг/мл. Определение концентрации тиреоглобу лина в сыворотке крови наиболее достоверно при высоком уровне ТТГ, что достигается отменой левотироксина натрия или применением человече ского рекомбинантного ТТГ. При наличии анти тел к тиреоглобулину измерение его концентра ции недостоверно. / у \ После тотальной тиреоидэктомии при медуллярной карциноме необходима заместитель ная терапия гормонами щитовидной железы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Cobin R, Gharib Н, Bergman D. et al. AACE/AAES me dical/ surgical guidelines for clinical practice: Manag ement of thyroid carcinoma / / Endocrine PractBJ 2001. — Vol. 7. — P. 203-220. Grant C.S, Hay I.D, Gough I.R. et al. Local гешгтИИ papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgicgjBJ ction important?// Surgery.— 1988.— Vol. lful P. 954-962. Grant C.S, Hay I.D, Gough I.R. et al. Long-term f o l l o J of patients with benign thyroid fine—needle aspirafl cytologic diagnoses// Surgery.— L'S 0 . Vol. lfjfii P. 980-986. Hay I.D, Bergstralh E.J, Goellner J.R. et al. PrcdictiflflJ tcome in papillary thyroid carcinoma: De\clopmentlf a reliable prognostic scoring system in a cohort of B j patients surgically treated at one institution d i B j 1940 through 1989 / / Surgery. — 1993. — Vol. 1 1 | P. 1050-1058. Hay ID, Grant C.S, Bergstralh E.J. et al. 11 шlateral tofl lobec—tomy: Is it sufficient surgical treatment for pati% nts with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? // Surgery. — 1998. — Vol. 124(6). — P. 9 5 8 - 9 6 6 Л Herrera M.F., Hay I.D, Wu P.S.-C. et al. Hiirthle ceEH yphilic) papillary thyroid carcinoma: A variant we more aggressive biologic behavior World J. Surg., 1992, —Vol. 16, —P. 669-675. Mclver B, Hay I, Giuffrida D. et al. Anaplastic thyre carcinoma: A 50—year experience at a single instihli on//Surgery. — 2001, — Vol. 130. — P. 1028-ЮЗГ Pyke ('At. 1 [ay I.D, Goellner J.R. et al. Prognostic яяИ cance of calcitonin immunoreactivity, amyloid stairuM and flow cytometric DNA measurements in medulue thyroid carcinoma// Surgery.— 1991.— Vol. 110.-$ P. 964-971. VanHeerdenJA, Grant C.S, Gharib II. et al. Long-ten* course of patients with persistent bypercalcitofflOe mia after apparent curative primary surgeryforЩШ dullary thyroid carcinoma// Ann. Surg.— 1990.Я Vol.212. —P. 395-401. VanHeerdenJA, Hay I.D, Goellner J.R. et al. Follicular thyroid carcinoma with capsular invasion alone: А Я on—threatening malignancy,, Surgery.— 1992."J Vol.112. — P. 1130-1136. Глава 90. Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз НОРМАН В.ТОМПСОН /д\ Первичный гиперпаратиреоз (ПГП) встречается у взрослых с частотой один случай на 200 человек. С возрастом заболеваемость увеличива ется; женщины болеют в три раза чаще. ПГП разви вается при снижении экспрессии кальцийзависимых рецепторных белков (КзРБ), которые расположены на мембране секретирующих паратгормон паратиреоидных клеток. Причина этого в большинстве слу чаев не известна, хотя болезни часто предшествует облучение шеи, в 10—15% случаев обнаруживают ге нетические мутации. У пациентов с наследственны ми случаями ПГП диффузная гиперплазия главных клеток встречается чаще, чем одиночная аденома железы, хотя при одном наследственном заболева нии (ПГП в сочетании с опухолью нижней челюсти) одновременно развиваются аденома и паратиреоидная карцинома. Наследственный гиперпаратиреоз (ГП) также встречается при других заболеваниях эндокринных органов (синдром МЭН I и МЭН Па). В настоящее время ГП чаще впервые диагностируют до появления симптомов. Анамнез и объективное обследование помогают исключить другие причины гиперкальциемии — злокачественные опухоли с по вреждением или без повреждения костей. У одного больного одновременно может быть два заболева ния, вызывающих гиперкальциемию. или верхняя граница нормально © Повышение го содержания кальция в сыворотке крови при нормальной концентрации параттормона — не соответствие, заставляющее продолжать диагно стический поиск. При ГП с нормальной функцией почек сывороточный фосфор обычно снижен, а кон центрация хлоридов — повышена. Содержание кальция и креатинина в моче измеряют, чтобы ис ключить доброкачественную наследственную (гипокальциурическая) гиперкальциемию (НГ), которая симулирует ГП, встречается редко и не требует лече ния. Концентрация кальция в суточной моче менее 100мг/л и низкое соотношение кальций/креатинин — главные критерии диагноза НГ. Пациентам с клиническими симптомами ГП для уточнения диагноза радиологических исследований не требу ется. Им показана денситометрия для определения степени остеопороза (исследуют трубчатую кость в трёх местах: предплечье, позвоночник, бедро). Ви зуализацию паращитовидных желёз (сцинтиграфия с изонитрилом и/или УЗИ шеи) проводят при пла нировании минимально инвазивного оперативно го вмешательства. Отсутствие патологии при УЗИ ( 7 0 _ 9 0 % случаев) и нормальная концентрация паратгормона предполагают высокую вероятность нормы. Отсутствие локальных изменений не исклю чает мультигландулярного поражения. Оперативное вмешательство выполняют по сле того, как установлен диагноз и оценены результаты локальных исследований. Очаговое или минимально инвазивное вмешательство производят под местной анестезией, и/или шейной блокадой, или под общей анестезией, по усмотрению хирурга. Классическая операция на всех четырёх железах до сих пор остаётся лучшим выбором у 20—40% паци ентов: • при патологических изменениях по результатам локальных исследований; • при неоднородной структуре железы; • при наследственном ГП; • с ГП при терминальной стадии заболевания почек. Аденомы верхних паращитовидных желёз всегда можно иссечь шейным доступом. Только в 1% случа ев аденомы или гиперплазии нижних желёз в даль нейшем требуется больший объём операции и реви зия средостения. У большинства пациентов с ГП (80—85%) по ражена одна железа, в результате иссечения которой пациент излечивается. Критерий эффек тивности очагового или минимально инвазивного вмешательства — снижение концентрации парат гормона на 50% и более от исходного уровня в тече ние 10 мин после иссечения железы. Нет необходи мости в рутинной биопсии паращитовидных желёз © ® нормальных размеров. Исследование замор ных срезов при типично выглядящей аденоме ] зы в большинстве случаев также излишне. Двойные аденомы встречаются у 2—4% ентов с ГП, в возрастной группе старше 65 лет распространённость увеличивается до 10%. Две не поражённые железы гистологически нормальны. У пациентов с поражением двух желёз обычно нет эндокринного синдрома и указаний на семейную эндокринопатию в анамнезе. Вероятность двойной аденомы — основная причина исследования всех четырёх желёз, особенно если во время операции у пожилых пациентов не происходит быстрого сни жения концентрации паратгормона. Нормальные верхние железы чаще всего B J положены около пересечения возврата юго гор тайного нерва и нижней щитовидной артерии. Там же обнаруживают и аденомы, а у 40% пациентов аденомы могут мигрировать каудально — в параэзофагеальное пространство. Аденомы также могут располагаться под фасцией, вдоль верхнего полюса щитовидной железы или клади от него; описаны | Ж зуистические случаи, когда аденомы локализуются под истинной капсулой щитовидной железы (интратиреоидально). I [ижние паращитовидные ж е Л зы, если они не обнаружены около нижнего полюса щитовидной железы, часто расположены у верхнего полюса тимуса, реже в нижней трети щитовидной железы (интратиреоидально) или внутри влагалища общей сонной артерии, обычно на уровне бифурка ции. Диффузная гиперплазия главных клеток с °ММ наковым размером всех четырёх желёз встрИ чается спорадически, реже — в качестве изолит^И ванной наследственной эндокринопатии. РециДИ после субтотальной паратиреоидэктомии с остав/Я нием жизнеспособного остатка (60 мг) или © © ® ОДНОЧ железы маловероятен. Однако у всех пациентШ с гиперплазией паращитовидных желёз, о с о б е н ^ моложе 50 лет, есть вероятность синдрома МЭН J ГЛАВА 9 0 . ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ И ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ф ЙЪЕКТИВНОЕ ^СЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА "СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ ОБЛУЧЕНИЕ ШЕИ ВЯЛОСТЬ, ПОВЫШЕННАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ ДЕПРЕССИЯ, ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ ПОЛИУРИЯ, ПОЛИДИПСИЯ ЗАПОР АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НЕФРОЛИТИАЗ БОЛЬ В КОСТЯХ АРТРИТ СИМПТОМЫ ЯЗВЫ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ИГИПЕР— ПАРАТИРЕОЗ ИССЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ (БЫСТРОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАТГОРМОНА) МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ 1 УВЕЛИЧЕННАЯ 3 НОРМАЛЬНЫХ• ,(80%) 2 УВЕЛИЧЕННЫХ, 2 НОРМАЛЬНЫХ , (2-4%) ОБСЛЕДОВАНИЕ ШЕЙНОЙ ОБЛАСТИ 3 НОРМАЛЬНЫХ, НИЖНЯЯ НЕ — ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЛЬЦИЙ СЫВОРОТКИ ( ^ ) КРОВИ ФОСФОР СЫВОРОТКИ КРОВИ ХЛОРИДЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ АЛЬБУМИН СЫВОРОТКИ КРОВИ КОНЦЕНТРАЦИЯ ПАРАТГОРМОНА КАЛЬЦИЙ МОЧИ, КРЕАТИНИН СЫВОРОТКИ КРОВИ ЛОКАЛИЗАЦИЯ СЦИНТИГРАФИЯ СИЗОНИТРИЛОМ УЗИ ШЕИ ДЕНСИТОМЕТРИЯ 4 УВЕЛИЧЕННЫХ (10-15%), ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ (15-20%) 1~3 УВЕЛИЧЕННЫХ ЖЕЛЕЗЫ С ГИПЕРПЛАЗИЕЙ © 4 1 1 СНИЖЕНИЕ ПАРАТГОРМОНА < 5 0 % ОТ ИСХОДНОГО НЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ ПАРАТГОРМОНА КЛАССИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ИССЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ БИОПСИЯ ОДНОЙ НОРМАЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПО ЖЕЛАНИЮ) ® УДАЛИТЬ ОБЕ ЖЕЛЕЗЫ, БИОПСИЯ ДВУХ НОРМАЛЬНЫХ НОРМАЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ © ШЕЙНАЯ ТИМЭКТОМИЯ РЕВИЗИЯ ВЛАГАЛИЩА СОННОЙ АРТЕРИИ ИССЕЧЕНИЕ НИЖНЕГО ПОЛЮСА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СО СТОРОНЫ ПОРАЖЕНИЯ ИССЕЧЕНИЕ ТРЕХ И БОЛЕЕ ЖЕЛЁЗ, ШЕЙНАЯ ТИМЭКТОМИЯ, ОСТАВИТЬ 6 0 МГ ТКАНИ ЖЕЛЕЗЫ МЭН I. МЭН ПА ГИПЕРПЛАЗИЯ ЖЕЛЕЗЫ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ• НОРМАЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ — СЫВОРОТКИ КРОВИ ® ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОЛАКТИНА, АКТГ, КТ ГИПОФИЗА, СКРИНИНГ НА СЕКРЕЦИЮ ГОРМОНОВ УДАЛИТЬ ЖКТ УВЕЛИЧЕННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ТОТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ СЦИНТИГРАФИЯ С ИЗОНИТРИЛОМ, КТ И МРТ СРЕДОСТЕНИЯ, СЕЛЕКТИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАТГОРМОНА В КРОВИ,СЕЛЕКТИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ РЕВИЗИЯ СРЕДОСТЕНИЯ РАННИЙ РЕЦИДИВ - ПОВТОРНАЯ РЕВИЗИЯ ОСТАВШЕЙСЯ ЧАСТИ ЖЕЛЕЗЫ (0 НОРМАЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ НАБЛЮДЕНИЕ КАЛЬЦИТОНИН КАТЕХОЛАМИНЫ СЦИНТИГРАФИЯ " 1 4 1 2 / ^ Ч При синдроме МЭН I паращитовидные желе^—' зы обычно несимметрично увеличены, гиперплазированы, что позволяет заподозрить данный синдром при неотягощённом семейном анамнезе. Адекватная резекция подразумевает удаление всех желёз, за исключением жизнеспособного (60 мг) остатка ткани, предпочтительно нижней железы, который металлической клипсой прикрепляют к трахее. Таким пациентам следует рутинно вы полнять шейную тимусэктомию, так как у них ча сто встречается добавочная пятая железа (15—20%). Тотальная паратиреоидэктомия, тимусэктомия и аутотрансплантация ткани железы на предплечье не обязательны при синдроме МЭН I, так как при таком объёме вмешательства часто возникает пер манентный гипопаратиреоз. (7Д\ Пациентов с подозрением на синдром МЭН I периодически обследуют для выявления нейроэндокринных опухолей гипофиза и поджелудоч ной железы или рецидива ГП. Общеизвестно, что поражения при синдроме МЭН I могут возникать в разное время. Существует и другое мнение: при одиночных аденомах паращитовидных желёз нет необходимости в рутинном обследовании пациен тов на другие эндокринные опухоли. ГП развивается в 20—30% случаев синдрома МЭН Па, протекает легко и редко рецидиви рует, в отличие от ГП при синдроме МЭН I. Субто тальная или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией в этом случае не показана, так как обычно увеличена только одна или две железы. Та кая тактика оправдана, если при тотальной тиреоидэктомии и центральном иссечении шеи невозмож но избежать деваскуляризации оставляемых желёз. При удалении одной или двух увеличенных желёз рецидивы ГП и гипопаратиреоз возникают редко. Ревизия средостения необходима только у 1 — ^—' 2% пациентов с ГП, когда при операции пора АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ жённая железа в области шеи не обнаружена. Таким пациентам показаны визуализирующие исследо вания для оценки расположения паращитовидных желёз. Повторное отложенное вмешательство про водят при положительном результате хотя бы одно го исследования. Большинство аберрантных желёз расположено в переднем средостении (тимус), при более редкой локализации в среднем средостении (аортопульмональное окно или пребронхиально) вместо стернотомии лучше использовать другой до ступ. Первичную ревизию средостения выполняют только у пациентов с гиперкальциемическим кри зом или в тех случаях, когда аденома не найдена на шее. Пациентов с синдромом МЭН Па периодически обследуют для выявления феохромоцитомы (40—50%). Феохромоцитома может секретировать паратгормонподобный пептид, который вызы вает гиперкальциемию, поэтому нормальный уро вень сывороточного кальция после удаления такой опухоли — признак эффективности вмешательства. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Boggs J.E., Irvin G.L. Ill, Molinari A.S. et al. Intraoperative parathyroid hormone monitoring as an adjunct to parat hyroidec—tomy / / Surgery. — 1996. — Vol. 120. — P. 954-958. Carry S.E., Worsey E.J., Virgi M.A. et al. Concise parathyroidec-tomy: The impact of preoperative SPECT 99mTc sestamibi scanning and intraoperative quick par athormone assay// Surgery.— 1997.— Vol.122.— P. 1107-1116. Clark O.H., Wilkes W., Siperstein A.E. et al. Diagnosis and management of asymptomatic hyperparathyroidism: Safety, efficacy, and deficiencies in our knowledge / / J. Bone Min. Res. — 1991. — Vol. 6. — P. 135-142. Freeman J.B., Sherman B.N., Mason E.F. Cervical thymect omy / / Arch. Surg. — 1979. — Vol. 112. — P. 359-364. Henry J.F., Raffaelli M., Iacombone M. et al. Video a j parathyroidectomy via the lateral approach v s i B ntional surgery in the treatment of sporadic MM hyperparathyroidism: Results of a case control sti Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 1 1 1 6 - Щ Irvin G.L. Ill, Carneior. D M . Management cha primary hyperparathyroidism / / JAMA. — 2C Vol. 284. — P. 934-936. Monchik J.M., Barellini L., Langer P. et al. M i n i m a H B vasive parathyroid surgery in 103 patients w i t h i f l j regional anesthesia, without exclusion criteria / / WM ery. — 2002. — Vol. 131. — P. 502-508. Monchik J.M. Normocalcemic hyperparathyroidjHB Surgery. — 1995. — Vol. 118. — P. 917-923. Rao D.S. Parathyroidectomy for asymptomatic priniB hyperparathyroidism (PHPT): Is it worth the risk?B J. Endocrinol'. Invest. — 2001. - Vol. 24. - P. 13 1-134. Talpos G.B., Bone H.G. Ill, Kleerekoper M. et al. Rane mized trial of parathyroidectomy in mild asymptorfl tic primary hyperparathyroidism: Patient descriptiB and defects on the SF—36 health survey Surgery.Щ 2000. — Vol. 128. — P. 1013-1021. Thompson N.W. The Techniques ol Initial ParathyiB Exploration and Reoperative Parathyroidectomy Thompson N.W., Vinik A.K. (eds). Endocrine Surge Update. — New York: Grune & Stratton, 1983. 1 Thompson N.W., Eckhauser F.E., Harness J.K. The arM tomy of primary hyperparathyroidism Surgery.J 1982. — Vol. 92."— P. 814-822. Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explore ons for primary hyperparathyroidism Ann. Surg.j 2002. — Vol. 235. — P. 665-672. Vestergaard P., Mosekilde L. Fractures in patients * Я primary hyperparathyroidism: Nationwide follow-^ study of 1201 patients// World J. Surg. — 2003.1 Vol. 27. — P. 343-349. глава 91. Инсулинома ДЖЕРАРД М. ДОЭРТИ / д \ Симптомы инсулиномы объясняются психоневротическими расстройствами на фоне гипогликемии и адренергическими проявлениями. Пациенты часто жалуются на двоение перед глаза ми, расплывчатое зрение, потливость, сердцебиение, общую слабость, спутанность сознания, неадекват ное поведение, эпизоды потери сознания, амнезии или тонико-клонических судорог. Эти симптомы обычно возникают через длительное время после приёма пищи или физической нагрузки. Диагноз инсулиномы верифицируются при документированной гипогликемии (глюкоза плазмы менее 4 0 м г / 1 0 0 м л ) и одновременном увеличении иммунореактивного инсулина плазмы более 6 мкЕД/мл в течение контролируемого го лодания (более 48 ч). Нормальный уровень С-пептида (0,5—3,0 мкг/мл) и отрицательный анализ на сульфонилмочевину помогают отличить инсулиному от искусственной гиперинсулинемии или гипогликемии. Необходимо также выявить анти тела, способные увеличивать уровень инсулина: антитела к инсулину и инсулиновым рецепторам, антитела, стимулирующие клетки островков Лангерганса. Рентгенологические методы — КТ и УЗИ органов брюшной полости — в большинстве случа ев позволяют установить точную локализацию инсу линомы. Во многих центрах первый инструменталь ный метод исследования — эндоскопическое УЗИ, обладающее высокой чувствительностью в руках профессионала. Хирургическая ревизия состоит из мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и осмотра головки поджелудочной железы, а так же вскрытия сальниковой сумки и осмотра тела и хвоста железы. При этом проводят бимануальную пальпацию поджелудочной железы и интраопера ционное узи. К дополнительным методам выявления скры тых опухолей относят МРТ. При отрицатель ных результатах МРТ можно сделать панкреати ческую артериографию со стимуляцией кальцием, но автор рекомендует использовать этот метод при необходимости повторной операции или для диа гностики синдрома МЭН I. Комбинация диагности ческой лапаротомии и интраоперационного УЗИ очень чувствительна при установлении локализации инсулиномы у пациентов с диагнозом, подтверж дённым биохимически. Выбор между энуклеацией опухоли или резекцией поджелудочной железы зависит от того, ка ким методом можно полностью удалить опухоль. Если это одиночная опухоль головки или тела поджелудоч ной железы, можно выполнить простую энуклеацию. Если опухоль расположена в дистальных отделах орга на, лучше произвести дистальную панкреатэктомию с одновременной спленэктомией. Пациентам с незидиобластомой или множественной опухолью островковых клеток поджелудочной железы показана суб тотальная панкреатэктомия. У пациентов со множе ственным метастазированием уменьшения размеров опухоли можно добиться прямой резекцией, а также ® криоабляцией и радиочастотной аблапнсй, котД уменьшают риск гипогликемии. При инсулиноме с распространёнными мет, I стазами применяют комбинацию дна юксш. и октреотида, иногда эффективна системная цц-jo. токсическая химиотерапия. ® СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Ardengh [, Rosenbaum P., Ganc A. et al. Role of Е1]Щш the pre-operative localization of insulinomas compared with spiral C T / / Gastrointestinal Endoscopy.— 2000. — Vol. 51. — P. 552-555. Bansal R, Tierney W, Carpenter S. et al. Cost effectiven ess of EUS for preoperative localization of pancreatic endocrine tumors / / Gastrointestinal Endoscopy. — 1999. —Vol. 4. —P. 19-25. Cohen M.S., Picus D, 1 airmore T.C. et al. Prospective stM dy of provocative angiograms to localize funct ional islet cell tumors of the pancreas / / Surgery. — Vol. 122. — P. 1091-1100. Doherty G . M , DoppmanJ.L, Shawker Т.Н. et al. Re sults of a prospective strategy to d i a g n o s e , localize, and resect insulinomas// Surgery.— Vol. 110.зИ P. 989-996. Hirshberg B, Livi A, Bartlett D.L. et al. 4 8 h o u r fast: The diagnostic t e s t for insulinoma J.Clin. EudocrilMfl Metabol. — Vol. 85. — P. 3222-3226. Thompson G.B, Service F.J, Andrews JC. et al. Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome: An update in 10 surgically treated patients Surgery.e Vol. 128. —P. 937-944. ГЛАВА 91. ИНСУЛИНОМА 4 1 5 днамнез заболевания и объективное обследование пациента Адренергические Нейрогликопения диплопия Нечёткое видение Спутанность сознания Потеря сознания Ненормальное поведение Амнезия Судорожный ПРИПАДОК ПОТЛИВОСТЬ СЕРДЦЕБИЕНИЕ ДРОЖЬ СЛАБОСТЬ Другое УВЕЛИЧЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА В ИНСУЛИНОМА © ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ. КТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, УЗИ, ' ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЗИ (+) ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ Исследования Глюкоза плазмы крови Уровень инсулина С-пептид Концентрация сульфонил мочевины в моче Антитела к ИНСУЛИНУ Антитела к РЕЦЕПТОРУ инсулина Антитела, СТИМУЛИРУЮЩИЕ островковые КЛЕТКИ ЛАПАРОТОМИЯ С ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ УЗИ МРТ, ПОВТОРИТЬ БИОХИМИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ - (-) ЕДИНИЧНАЯ ОПУХОЛЬ ЭНУКЛЕАЦИЯ ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ИЛИ НЕЗИДИОБЛАСТОЗ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЁМА ОПУХОЛИ АРТЕРИОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СО СТИМУЛЯЦИЕЙ КАЛЬЦИЕМ ДИАЗОКСИД И ОКТРЕОТИД ВОЗМОЖНО ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТОТОКСИЧЕСКОЙ /£j>\ ХИМИОТЕРАПИИ < ^ Глава 92. Синдром Золлингера-Эллисона ПИТЕР МАССКАРЕЛЛ • Е. КРИСТОФЕР ЭЛЛИСОН / д \ Гипергастринемия приводит к развитию часто ' рецидивирующих атипично расположенных пептических язв верхних отделов ЖКТ у 60% паци ентов. Самый частый симптом заболевания — боль в животе ( 7 0 _ 9 0 % ) , которую обычно принимают за проявление язвенной болезни. Почти у полови ны таких пациентов возникает диарея, а у 10% это единственный симптом манифестации болезни. Хотя возможны длительные ремиссии, у большин ства пациентов заболевание постоянно прогресси рует. Гастринома бывает спорадической или вхо дит в состав синдрома МЭН I (25% случаев). При синдроме МЭН I у 50% пациентов с эндокринной опухолью поджелудочной железы ею оказывается гастринома. Синдром Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellison) (СЗЭ) следует подозревать в следую щих случаях: • рецидивирующая пептическая язва, неустранимая адекватной противоязвенной терапией или опера цией; • постбульбарные язвы; • выраженная складчатость желудка, выявленная при эндоскопическом исследовании; • пептическая язва в сочетании с диареей; • отягощенный семейный анамнез по язвенной бо лезни и/или эндокринным заболеваниям; • принадлежность к крайним возрастным группам (очень пожилые и очень молодые пациенты) в со четании с пептической язвой; • симптомы гиперпаратиреоза и язв ЖКТ. / ^ Л В 1955 г. Золлингер и Эллисон первыми описали триаду симптомов в составе данного син дрома: пептическая язва необычной локализации, гиперсекреция желудка, устойчивая к терапии, и опухоль островковых клеток поджелудочной желе зы. Они предположили, что эти симптомы вызывает «ульцерогенный фактор», который секретирует опу холь. Позже был обнаружен гастрин и подтвержде на его патофизиологическая роль в развитии заболе вания. Хотя изначально гастрин был описан как про дукт опухоли островковых клеток поджелудочной железы, первичная гастринома чаще располагается в двенадцатиперстной кишке (50%). Гастриномы также обнаруживаются в поджелудочной железе (25%), лимфатических узлах (10%), желудке, в серд це (казуистика); их локализация бывает не установ лена. Малигнизацию чаще диагностируют по пове дению опухоли, чем по гистологическим признакам. Поражение лимфатических узлов и отдалённые ме тастазы обнаруживают в 55 и 10% случаев соответ ственно, при этом чаще поражается печень. Подозрение на синдром Золлингера—Эллисона сначала подтверждают при биохимическом исследовании. Главный критерий диагностики га стриномы — повышение гастрина в сыворотке. Дру гие состояния, приводящие к гипергастринемии, учитывают при дифференциальной диагностике. В авторском исследовании из 289 пациентов с гипергастринемией только у 29% обнаружена гастри нома — у большинства пациентов диагностирована пернициозная анемия. Причинами гипергастрине мии были также приём омепразола и почечная не достаточность. Реже повышение гастрина встреча ется при следующих состояниях: • гиперплазия G-клеток; • атрофический гастрит без пернициозной анемии; • резекция желудка с оставлением антрального от дела; • состояние после ваготомии; • пилоростеноз; • синдром укороченного кишечника. За 72 ч до исследования отменяют препараты, сни жающие секрецию желудочного сока. Диагностиче ски значимым считают уровень гастрина в сыворот ке крови натощак более 1000пкг/мл в сочетании с гиперсекрецией желудка. Концентрация гастрина более 1500пкг/мл — признак метастазирования. У пациентов с гипергастринемией измерение секре ции соляной кислоты в желудке помогает поставить диагноз. При заболевании концентрация гастрина в сыворотке крови более 100 пкг/мл, а уровен^И зальной секреции в желудке — более 15 м э к в / В В ношение базальной секреции желудка к C N I M Y I B J ванной (максимальный уровень секреции солянэд кислоты после стимуляции пентагастрином) выщ, 0,6 также подтверждает диагноз. Пели предыдуЛ лабораторные исследования неинформативнВВ казан провокационный тест с секрет! 11 LO.vr' (2 ЕД/ц внутривенно), парадоксальное возрастание концев. трации гастрина при котором (более 200 пкг/млЯ исходного уровня) подтверждает диагноз синдрсц* Золлингера-Эллисона. Альтернатива секретине» му тесту — проба с приёмом пищи, при которЯ у пациентов с гастриномои концентрация гастриЯ в сыворотке возрастает на 50 от исходного урояИ /"•рч Всех пациентов обследуют на другие эндокри ^ - ^ нопатии, например на синдром МЭН I. Д этого определяют концентрацию кальция сывори ки крови, паратгормона и пролактина. У пациентов с признаками синдрома Кушинга измеряют содер жание кортизола. Лечение ингибиторами протонного насоса в 100% случаев эффективно для регуляции се креции соляной кислоты и профилактики смерт © НА ности от осложнении гиперсекреции желудка значают стандартную дозу ингибитора протонного насоса, которую увеличивают до появления эффект» Средняя доза омепразола 65 мг в день. [ 1ЕДОСТАТОЧ' ность витамина В ] 2 возникает у 6% пациентов с сивдромом Золлингера-Эллисона, получающих инги биторы протонного насоса, поэтому периодически определяют уровень витамина B | z в сыворотке. 1 Чтобы установить локализацию первично^ опухоли, в предоперационном периоде неоО" ходимы визуализирующие исследования, по ]тезУ**г татам которых планируют хирургическое нмег"* тельство. Но у пациентов с резектабсльными опУ*?" лями и биохимически подтверждённым диагноз"' синдрома Золлингера—Элл1 к о н а г.с ё с ш е i нчкиовз1* хирургическая ревизия. Визуализирующие м е В Я ГЛАВА 92. СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА Клинические проявления заболевания Язвенная болезнь, устойчивая клечению к У Диарея Отягощенный семейный анамнез заболевания по МЭН Химиотерапия, — химиоэмболизация Исследования Гастрин натощак Измерение рН желудочного сока Стимуляция Кальций сыворотки крови Общий паратгормон Пролактин ^р) ' Кортизол Продолжить лекарственную терапию Неоперабельные метастазы в печень, отдалённые метастазы Спорадический 4 СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРАЭЛЛИСОНА А 417 Начальная • лекарственная терапия МЭН I КТ, сцинтиграфия рецепторов соматостатина, другое А (+) (Ж) Рассмотрение вопроса об операции Удаление Потенциально операбельны Гастринома обнаружена 1(3 Лапаротомия (К) Гастринома не обнаружена Гиперпаратиреоз Паратирео идэктомия Выживание Продолжить лекарственную терапию Селективная ваготомия Ваготомия и пилоропластика Персистирующая гиперсекреция — Тотальная гастрэктомия 418 исследования позволяют обнаружить нерезектабельные метастазы и избежать ненужного оперативного вмешательства. КТ и спинтиграфию рецепторов соматостатина (СРС) применяют в первую очередь. СРС — очень точный метод, но КТ позволяет оце нить размер прилежащих структур и взаимоотно шения с ними. Эндоскопическое УЗИ используют всё чаще, и его следует отнести к методам первич ной диагностики. МРТ показана при подозрении на метастазы в кости. Селективная артериография и взятие венозной крови из воротной вены транспе чёночным доступом — инвазивные процедуры, ко торые используют только при неинформативности других методов исследования. Селективная внутриартериальная провокационная проба с секретином или кальцием показана для диагностики гастрином, расположение которых невозможно установить ме нее инвазивными методами. (у^Л При первичном гиперпаратиреозе субтоталь^"»* ная паратиреоидэктомия с оставлением 60 мг ткани железы или аутологической трансплантацией четырёх желёз устраняет гиперкальциемию, вслед ствие чего уменьшается секреция соляной кисло ты в желудке. Агрессивная резекция при синдроме МЭН I в настоящее время оспаривается Томпсоном (Thompson), выступающим за дуоденотомию с уда лением опухоли слизистой оболочки, энуклеацию опухоли головки поджелудочной железы, перипанкреатическую лимфаденэктомию и дистальную панкреатэктомию. При таком подходе нормальное со держание гастрина в крови и резистентность кстимуляции секретином достигаются у 33% пациентов, но влияние на выживаемость не доказано. Показа тели долгосрочной выживаемости у пациентов с на следственным синдромом Золлингера - Эллисона высоки, и многие авторы, включая и нас, в таких слу чаях рекомендуют более консервативную хирурги ческую тактику, а при маленьких опухолях — только наблюдение. Лапаротомия показана при резектабельных спорадических опухолях, а также пациентам, у которых не удалось установить локализацию гастриномы. Первичную опухоль обычно обнаружи вают в «треугольнике гастриномы». Адекватная АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ревизия включает полную мобилизацию поджелу дочной железы, бимануальную пальпацию и ин траоперационное УЗИ. Эндоскопическая трансил люминация облегчает осмотр двенадцатиперстной кишки, к дуоденотомии прибегают, если у пациен тов с синдромом МЭН I не удалось найти первич ную опухоль. Хирургическая резекция обычно огра ничивается энуклеацией, но при больших опухолях может потребоваться формальная резекция. Все подозрительные лимфатические узлы следует уда лять, а резекция метастазов в печень показана тем пациентам, у которых можно безопасно удалить и все другие метастазы. Для установления стадии заболевания, интраоперационного определения локализации и резекции опухоли всё чаще исполь зуют лапароскопию. Недавно нашими коллегами была выполнена компьютеризированная роботи зированная резекция гастриномы поджелудочной железы. /уЛ Артериальная печёночная химиоэмболизация— паллиативное вмешательство при ме тастазах гормонально-активных опухолей в печень и отсутствии отдалённых метастазов. Химиоэмболизация эмульгированным доксорубицином вы полняется после частичной эмболизации рассасы вающимся желатиновым порошком или нитями. По данным недавних исследований, уменьшение гормональной симптоматики наступает у 50% па циентов, но продолжительность эффекта ограниче на. Использование химиотерапии ограничено при синдроме Золлингера-Эллисона с метастазированием: обычно её применяют при неэффективности других методов лечения. Интерферон альфа-2 ока зывает прямой противоопухолевый и иммуномодулирующий эффект. Клинический и биологический ответ возникает часто (50%), но его средняя про должительность — 20 нед. На полихимиотерапию етрептозотоцином*'' и доксорубицином отвечают 69% пациентов, и ремиссия продолжается 29 мес. Данные показатели ниже для стрептозотоцина*"1 и фторурацила: 45% и 6,9 мес соответственно. При изолированном приёме хлоразотоцина ( ) частота ответа составляет 30%, а продолжительность ре миссии — 6,9 мес. Резекция опухоли задерживает по. метастазов, улучшает выживаемость. « ность в результате вмешательства не превь^Н 0—4', и лишь частота осложнении остаётся В 1 | кой (11—27%). Идентификация и резекция o n S j ли возможна у 66—81% пациентов. После резеВи содержание гастрина в крови нормализуется y B J 20% пациентов, остальным показана медикамеВи ная терапия. Иссечение гастриномы предотврВВ позднее метастазирование в печень и увеличВи долгосрочную выживаемость: после псключвИ других причин смерти 5-летняя выживаемостВ1 етавляет 100%, а 10-летняя — 95%. /^Л У 10—15% пациентов невозможно идензВи цировать опухоль при хирургической ревизщ Слепая панкреатэктомия при неподтверждёЯМ диагнозе гастриномы в настоящее время не привет ствуется. У таких пациентов прекрасный долгосроч ный прогноз: 10-летняя выживаемость составлЛ 90%. Целесообразны операции, уменьшающиВВ лудочную секрецию, например париетально-клвв ная ваготомия или ваготомия с нплоропластикоЙИ Долгосрочное наблюдение и ежегодное о г Д деление концентрации гастрина в сыворотке показаны всем пациентам. При возрастании B f l центрации гастрина необходима СРС для исключе ния метастазирования. Тотальная гастрэктомия показана П Р , В В эффективности хирургического или меди каментозного лечения язвы и осложнениях П О Ш оперативных вмешательств, на желудке, наприлв при формировании желуло11 но-топ jeк i п i ючного им желудочно-толстокишечного свища. I 1рн тяжелИ гастроэзофагеалыюп рефлюксноп болезни с обраЗИ ванием стриктур также показана тотальная гастрЭЯ томия или антирефлюксные вмешательства. © СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Ellison Е С Forty-year appraisal ol gastrinoma: « в to the future// Ann. Surg.— 1995.— V o l . i ^ B P. 511-521. Gagner M, Pomp A, Herrera M.F. Early experienc^Bj laparoscopic resections ol islet tell tumors Sue ry. — 1996. —Vol. 120. —P. 1051-1054. 420 Jensen R.T. Pancreatic endocrine tumors: Recent adva n c e s / / Ann. Oncol. — 1999.— Vol.10 (suppl 4).— P. 170-176. Melvin W.S., Johnson J.A., Sparks J. et al. Long-term pro gnosis of Zollinger—Ellison syndrome in multiple en docrine neoplasia// Surgery.— 1993.— Vol.114.— P. 1183-1188. Norton J.A., Fraker D.L., Alexander H.R. et al. Surgery to cure the Zollinger—Ellison syndrome / / N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 635-644. Norton J.A., Alexander H.R., Fraker D.L. et al. Comparison of surgical results in patients with advanced and limit АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ed disease with multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome / / Ann. Surg. — 2001. — Vol. 234. — P. 495-505. Schirmer W.J., Melvin W.S., Rush R.M. et al. Indium— 111—pente—treotide scanning versus conventional im aging techniques for the localization of gastrinoma / / Surgery. — 1995. — Vol. 118. — P. 1105-1113. Thorn A.K., Norton J.A., Doppman J.L. et al. Prospec tive study of the use of intra—arterial secretin injec tion and portal venous sampling to localize duode nal gastrinomas// Surgery.— 1992.— Vol.112.— P. 1002-1008. "1 Thompson N.W. Current concepts in the surgical nuH agement of multiple endocrine neoplasia type 1 p J H creatic -duodenal DISEASE: RESULTS in the treatment• 40 patients with Zollinger—Ellison syndrome, hypoJB ycaemia, or both / / J. Int. Med. — 1998. — Vol. 243.Я P. 495-500. Yu F., Verizon D.J., Serrano J. et al. Prospective study of the clinical course, prognostic factors, causes of d e a J and survival in patients with long-standing ZolliJ ger—Ellison syndrome// J. Clin. Oncol.— 1 9 9 9 . И Vol. 17, —P. 615-630. Глава 93. Феохромоцитома ДЭВИД Р. Ф А Р Л И • ЙОН А. ВАН ХЕРДЕН — «великий притворщик», и ® Феохромоцитома её проявления часто схожи со многими други ми заболеваниями: гипертиреозом, сахарным диа бетом, психическими заболеваниями, эклампсией при беременности, грамотрицательным сепсисом. Хотя гипертензия при феохромоцитоме — наибо лее частый симптом, её абсолютная частота невели ка (распространённость 1 на 100 ООО американцев, или 0,1% всех больных с гипертензией). У большин ства пациентов артериальная гипертензия и жало бы на головную боль, сердцебиение, покраснение лица, скорее всего, вызваны не феохромоцитомой. Однако возможность летального исхода при феох ромоцитоме повышает ответственность врачей за её своевременное выявление и заставляет исключать это редкое заболевание как одну из опасных причин гипертензии. При современных радиологических исследова ниях (чаще КТ органов брюшной полости или МРТ), производимых по другому поводу, в 3% случа ев обнаруживают опухоли надпочечников, не вызы вающие подозрений. Такие инциденталомы нужно исследовать для исключения феохромоцитомы. Иногда подозрение на феохромоцитому воз никает при медицинском вмешательстве, на пример при нестабильной гемодинамике во время ангиографии, родов или хирургической операции, вынуждающей немедленно прекратить вмешатель ство. В этом случае также необходимо исключить диагноз феохромоцитомы. К сожалению, от нерас познанной феохромоцитомы ежегодно умирают 800 американцев. Современная спиральная КТ от диафрагмы до таза с шагом 3 мм позволяет выявить большин ство любых односторонних или двусторонних феохромоцитом и вненадпочечниковых параганглиом. 98% катехоламинсекретирующих опухолей рас положены интраабдоминально, 90% — внутри над почечников. При неоднозначных данных КТ или наследственных синдромах, таких, как синдром ® © МЭН II типа или болезнь Хиппеля—Линдау (Hippel—Lindau), необходима срочная сцинтиграфия (1231—метайодбензилгуанидин) или МРТ. При обеих формах феохромоцитомы — пароксизмальной (45%) и постоянной (50%) — в организме больных секретируется чрезмерное количество катехоламинов. Измерение 24-часовой экскреции катехоламинов (эпинефрина, норэпинефрина и допамина) и метанефринов с мочой позволяет поставить диагноз феохромоцитомы бо лее чем у 98% пациентов, включая тех, у кого нет жалоб и характерных симптомов опухоли. Изме рение фракционированных метанефринов плазмы высокочувствительно (около 99%), но недостаточ но специфично (85—89%). Его специфичность по вышается при одновременной оценке суточной экскреции катехоламинов и метанефринов. Вслед ствие приёма медикаментов (трициклические ан тидепрессанты, леводопа, препараты, содержащие катехоламины) или клинических причин (стресс, отмена клонидина и других препаратов) при био химическом подтверждении диагноза возможен ложноположительный результат. Пациентам с се мейным анамнезом заболеваний надпочечников или щитовидной железы показано скрининговое генетическое исследование на синдром МЭН II ти па (протоонкоген RET). При подтверждении диагноза опухоли надпо © чечников визуализирующими методами ис следования и увеличении суточной экскреции с мо чой катехоламинов или метанефринов пациентам показана резекция опухоли под общей анестезией. Интраоперационное применение лекарственных средств снижает смертность, уменьшает количество осложнений и интраоперационную нестабильность гемодинамики. С успехом используются различные схемы (например, празозин, блокаторы медленных кальциевых каналов, лабеталол®). Автор предпочита ет назначать за 7—10 дней до госпитализации несе лективные а-адреноблокаторы (феноксибензамин*' 10—40 мг внутрь два раза в день: дозу титруют • прекращения приступов, достижения нормальнД АД, отсутствия носового дыхания и лёгкой орто. статической гипотензии), а за 3 дня до операции Я (3-адреноблокаторы для устранения тахиаритлцЛ (пропранолол, 10 мг внутрь четыре раза в дещЯ Хотя а- и |3-адреноблокаторы полезны, залог у с п е Я ной операции — высокая хирургическая техника и профессионализм анестезиолога. ^ j A Односторонняя или двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия безопасна • эффективна. Отклонения от этого нового «золсЯИ го стандарта» лечения допустимы при размерах опухоли более 8 см или вероятной малигнизации, в таких случаях пока ;ана лапаротомия. Если преЯ ыдущие вмешательства на органах верхнего отдеЯ брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождал! ici, техническим! i сложностями, о б Я снован [адний доступ. Редко во время онергЯЯ обнаруживают ранее не замеченные метастазы, но паллиативная резекция, если она выполнима, даёт благоприятный эффект. Хотя метастазы плохо о Я вечают на лучевую терапию или химиотерапию, ограниченно применяют паллиативную резекцию, лучевую терапию при метастазах в кости, терапеЯ тическую ецинтиграфию [(1 -' "I )метайодбензилЯИ нидин], улультидозовую химиотерапию пли р а д и ! частотную аблацию. Основной ;алачсп \ечениЛ таких больных является контроль АД и длительная а-адренергическая блокада. гемодинамики интраопераЦ'И © Стабильность онно достигается ранним линкованием ве* надпочечника и внутривенной инфузией раствор 0 * и нитропруссида натрия по пока кжчям. 1 1остоЯНпое мониторирование АД и I 11 '>А позволяет б е з о в Я но вести пациента во время операции: обеспечит! точное измерение параметров гемодинамики и 6ьИ стро реагировать на их изменение. Большинство хирургических вмешательств с учётом минимальной неизбежной с м е р о Я © 423 ГЛАВА 93. ФЕОХРОМОЦИТОМА ДНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА АРТЕРИАЛЬНАЯ / Т \ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4*3/ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПОТЛИВОСТЬ ГИПЕРЕМИЯ ЛИЦА НАСЛЕДСТВЕННАЯ ОТЯГОЩЁННОСТЬ (МЭН II, БОЛЕЗНЬ ФОН ХИППЕЛЯ-ЛИНДАУ) ЗАДНЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ЛАПАРОТОМИЯ, АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ'— ПОДГОТОВКА А-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ КТ, МРТ, ( J ) СЦИНТИГРАФИЯ ФЕОХРОМОЦИТОМА ПРОВОКАЦИЯ КРИЗА ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ИНФАРКТ МИОКАРДА СТЕНОКАРДИЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ТАХИПНОЭ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ КАТЕХОЛАМИНЫ, ВАНИЛИЛМИНДАЛЬНАЯ КИСЛОТА, МЕТАНЕФРИНЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ (И) КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ(НИТРОПРУССИД НАТРИЯ)И ГИПОТЕНЗИИ (РАСТВОРЫ, ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА) 4 1 Ф ». НАБЛЮДЕНИЕ 4 2 4 сти (менее 20%) и осложнений (менее 20%), успеш ны. Гистологически дифференцировать злокаче ственные (около 10%) и доброкачественные (около 90%) опухоли надпочечников почти невозможно. Диагностическая точность требует долгосрочного наблюдения, которое лучше всего обеспечивается ежегодным осмотром и измерением содержания в моче катехоламинов и метанефринов. Пятилетняя выживаемость после резекции феохромоцитомы со ставляет более 90% при доброкачественных опухо лях и менее 50% •— при злокачественных. При подо зрении на МЭН II типа и другие связанные с феохромоцитомой наследственные синдромы в первую очередь нужно выявить гиперсекрецию катехола минов у родственников больного. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ BaghaiM., Thompson G.B., Young W.F.J г. et al. Pheochromo-cytomas and paragangliomas in von Hippel—Lindau disease: A role for laparoscopic and cortical-sparing sur gery / / Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 682-689. Brunt L.M., Lairmore T.C., Doherty G.M. et al. Adrenalect omy for familial pheochromocytoma in the laparoscopic era / / Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — P. 713-721. Eisenhofer G, Lenders J.W., Pacak K. Choice of biochemi cal test for diagnosis of pheochromocytoma: Validation of plasma metanephrines / / Curr. Hypertens. Rep. — 2002. — Vol. 4. — P. 250-255. Kercher K.W., Park A., Matthews B.D. et al. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma / / Surg. Endo sc. — 2002 — Vol. 16. — P. 100-102. Kinney M.A.O., Warner M.E., van Heerden J.A. et a f l f l ianesthetic risks and outcomes of plieochmmocyt<JB and paragan—glioma resection Aneslh. Апа1Д 2000. —Vol.91. —P. 1118-1123. Neumann H.P. Imaging vs. biochemical testing for Я eochromocytoma / / JAMA. — 2002. — Vol. 288 -4 P. 314-315. Orchard T, Grant C.S., van Heerden J.A. et al. PheochJ mocytoma: Continuing evolution of surgical therapy A Surgery. — 1993. — Vol. 114. — P. 1153-1159. Van Heerden J.A., Roland C.F., Carney J.A. et al. Lo n . term evaluation following resection of apparently benign pheochromocy—tomas(s)/ paraganglioma^) Ш World J. Surg. — 1990. — Vol. 14. — P. 325-329. Глава 94. Синдром Кушинга М А Й К Л СТЭН БОДЖЕР • НЭНСИ ДУГАЛ ПЕРРИЕР /д\ Харви Кушинг (Harvey Cushing) (1869— 1939)— «отец» американской нейрохирур гии — обессмертил себя классическим описанием рефлекторного подъёма системного АД в ответ на повышение внутричерепного давления и моногра фией об АКТГ-секретирующей базофильной адено ме гипофиза, известной сегодня как болезнь Кушин га. Синдром Кушинга вызван гиперкортицизмом, поэтому он наблюдается при различных состояни ях. /л^\ Основа патогенеза синдрома Кушинга — нарушение отрицательной обратной связи, ко торая в норме обеспечивает снижение АКТГ и опо средованной им секреции кортизола при высокой концентрации в крови кортизола и его аналогов. При концентрации свободного кортизола в суточ ной моче в три раза выше нормы (нормальное зна чение 20—100 мкг/сут) проводят малую дексаметазоновую пробу. Это необходимо, поскольку в норме возможна периодическая гиперсекреция кортизола. При характерной клинической картине исследова ние необходимо повторить. В 23 ч пациент принимает 1 мг дексаметазона, а в 8 ч на следующий день измеряют концен трацию кортизола в плазме, которая в норме состав ляет менее 50% концентрации кортизола до прове дения теста и менее 10 мкг/дл (норма 9—24 мкг/дл в 8 ч, 3—12 мкг/дл, или примерно половина утрен него значения, в 16 ч и менее 5 мкг/дл к 23 ч). Ложноположительные результаты возможны при ис пользовании препаратов, ускоряющих метаболизм дексаметазона (фенитоин, барбитураты, карбамазепин, рифампицин) или увеличивающих содержание в крови кортизолсвязывающих глобулинов (эстро гены). Для определения зависимости синдрома Ку шинга от АКТГ измеряют уровень АКТГ (нор ма 8—25 пкг/мл в 8ч утра). Из-за эпизодической секреции содержание гормона определяют дважды или трижды в разные дни: более 15 пкг/мл — при ® © АКТГ-зависимом синдроме Кушинга, менее 5 пкг/ мл — при АКТГ-независимом. Содержание АКТГ более 100 пкг/мл с высокой вероятностью указыва ет на эктопическую секрецию. /д\ Большая дексаметазоновая проба (8 мг в 23 ч) ^—' помогает дифференцировать опухоль надпо чечника и синдром Кушинга, связанный с АКТГ. При опухоли надпочечника уровень АКТГ низкий, так как нарушена отрицательная обратная связь и секреция кортизола опухолью нечувствительна к действию АКТГ. При эктопической секреции АКТГ или опухоли гипофиза уровень АКТГ в норме или повышен, а секреция кортизола угнетена. На КТ при злокачественном новообразовании определяется опухоль с неровным краем, кото рая может прорастать в полую вену, печень, почки, поджелудочную железу. Для лучшей интерпретации визуализирующих исследований рекомендуется сначала подтвердить синдром Кушинга биохими чески. У 10% пациентов с данным синдромом вы являют доброкачественные узелковые образования надпочечника, которые в отсутствие биохимических данных можно принять за первичную опухоль над почечника. £ j A Сцинтиграфия с 1 3 1 1 или NP-59 (13Ч-6(3-иодметил-19-норхолестерол) позволяет оценить функциональное состояние надпочечников. Для дву сторонней гиперплазии надпочечников характерно повышенное двустороннее накопление изотопа; для кортизолсекретирующей аденомы, угнетающей гипофизарную секрецию АКТГ, а значит, и секрецию непоражённого надпочечника — одностороннее на копление метки. Если изотоп при синдроме Кушин га не накапливается, это признак адренокортикальной карциномы. Реже используют другие методы. • Пробы венозной крови с измерением альдостерона позволяют контролировать положение катетера, помогают установить сторону располо жения доброкачественной опухоли. ® • При венографии определяют прорастание o r f l j ли в полую вену. • Содержание андрогенов бывает повышек^^И злокачественном новообразовании ( О Б Ы Г И Я Я стостеронболее 8,67ммоль/л; норма Д Л Я Я В ] чин: общий— 280—St К) нг дл. свободный—Я 244 пкг/мл; норма для женщин: о о щ и й — щ 82 нг/мл, свободный — 0,6—6,8 п к г / м л ) . • Повышение сульфата дегидроэппандростетЯ (ДГЭА) более 16 мкмоль/л (нормальное : (.пение зависит от возраста и пола) необходимо учитЯИ при дифференциальной диагностике синдяИ Кушинга. Лапароскопическая адреналэктомия — о п е йг ^—^ ция выбора при небольших (менее 6 с м B | J метре) доброкачественных опухолях н а д п о ч е Л И В исследовании 100 пациентов методом С Л У Я Г контроль было показано статистически аначиВ превосходство лапароскопической а д р е н а л э к т Я И по сравнению с открытыми вмешательствами-ЯВ нивались следующие показатели: • время пребывания в стационаре; • срок возвращения к привычной а к т и в н о с т и ( И • применение наркотических анальгетиков; 1 • качество жизни пациента; • поздние осложнения; • продолжительность операции. Открытый передний или латеральный доступе пользуют при размерах опухоли более 6 см V f l J растании е ю окружающих тканей, вовлечена 1 МЕСТ ных лимфатических узлов. При размере опухоли более 6 см, .местном пр0растании или появлении отдалённых I обосновано подозрение на злокачественную прирЧ заболевания. Такие злокачественные опухоли агрессивны, краткосрочная выживаемость d H L ляет 50% в течение 2 лет. При лапароскопг ппеск°* вмешательстве существует риск обсеменения введения портов, разрыва опухоли и н е п о л н о й Я Я Г ции с последующим рецидивом Для удаления ШШ ® С1 427 ГЛАВА 9 4 . СИНДРОМ КУШИНГА ДНАМНЕЗ заболевания бьективное обследование пациента Абдоминальное А и 0 СЦИНТИГРАФИЯ ( Ж ) ОЖИРЕНИЕ (95%) АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (85%) НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ДАКОЗЕ (80%) ДИСМЕНОРЕЯ И НАРУШЕНИЕ ПОЛОВЫХ ФУНКЦИЙ ( 7 5 % ) ГИРСУТИЗМ И АКНЕ ( 7 0 % ) СТРИИ(70%) ОПУХОЛЬ НАДПОЧЕЧНИКА- МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ ( 6 5 % ОСТЕОПОРОЗ (55%), ЛЁГКОЕ ПОЯВЛЕНИЕ СИНЯКОВ (55%), ПСИХИЧЕСКИЕ АКТГНАРУШЕНИЯ (50%), НЕЗАВИСИМЫЙ ОТЁКИ (40%), ПОЛИУРИЯ (15%) I СИНДРОМ К У Ш И Н Г А (А) ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБА ВЕНОЗНОЙ КРОВИ ВЕНОГРАФИЯ • ИЗМЕРЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА АНДРОГЕНОВ 3J) ДОБРО-(И) ОДНОСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ КАЧЕСТВЕННАЯ СИ) < ЛОКАЛЬНАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ УРОВЕНЬ АКТГ НИЗКИЙ, КОРТИЗОЛ В НОРМЕ Н ® ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ч ХИМИОТЕРАПИЯ уСу ПРИ III-IV СТАДИИ УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ОПУХОЛИ © БОЛЬШАЯ ДЕКСАМЕТАЗОНОВАЯ ПРОБА УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ © АКТГ-ЗАВИСИМЫЙ КОНЦЕНТРАЦИЯ НАТРИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ (ГИПОКАЛИЕМИЯ 4 0 % ) СУТОЧНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ / P S КОРТИЗОЛА V?/ МАЛАЯ ДЕКСАМЕТАЗОНОВАЯ ПРОБА Го РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ ПРИ |-|Н СТАДИИ ДВУСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ УРОВЕНЬ АКТГ В НОРМЕ ИЛИ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ АКТГ ВЫСОКИЙ (НЕТ СУПРЕССИИ) АКТГПРИЧИНА СИНДРОМА УРОВЕНЬ АКТГ В НОРМЕ ИЛИ ВЫСОКИЙ(БОЛЕЕ 5 0 % СУПРЕССИИ) Э ^ ЭКТОПИРОВАННАЯ . АКТГСЕКРЕТИРУЮЩАЯ ОПУХОЛЬ ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА СО) КТ, МРТ, СЦИНТИГРАФИЯ С ОКТРЕОТИДОМ ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ОКТРЕОТИД, ХИМИОТЕРАПИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВЫЕ СТЕРОИДЫ А (0) КАМЕНИСТЫЙ СИНУС ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ГИПОФИЗЭКТОМИЯ ДВУСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ОБЛУЧЕНИЕ ОБЛАСТИ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА 4 2 8 ли единым блоком, лимфаденэктомии, возможного восстановления сосудов и обнаружения метастазов используют передний или боковой доступ. ( ^ \ Синдром эктопической секреции — полиэтиологическое заболевание, которое встречается в 10—15% случаев синдрома Кушинга. Половина пациентов с синдромом эктопической секреции АКТГ страдают мелкоклеточным раком лёгкого, что составляет 1—5% всех случаев этого заболевания лёг ких. Секретировать АКТГ могут: • опухоли-дериваты передней кишки (35%), включая карциноидные опухоли (лёгкие, тимус и ЖКТ); • опухоли островковых клеток поджелудочной же лезы; • медуллярная карцинома щитовидной железы; • феохромоцитома (5%); • опухоли яичников (2%); • ганглионевромы. / J P \ При опухоли гипофиза, обычно хромофобной микроаденоме, повышена продукция АКТГ, что приводит к гиперкортицизму. Латеральный чрезбрюшинный доступ используют чаще всего, он сочетает достаточное об нажение анатомических структур и маленький на ружный разрез. Латеральный забрюшинный доступ обеспечивает большое пространство для манипуля ций и гарантирует в дальнейшем отсутствие спаек в брюшной полости. Задний ретроперитонеальный доступ предпочтителен у пациентов с лапаротомией, внутрибрюшными спайками и перитонитом в анам незе или при двусторонних опухолях. Исходы опера ции одинаковы при всех трёх доступах, поэтому вы бор зависит от опыта и предпочтений хирурга. Для восстановления деятельности оси гипоталамус—ги пофиз— надпочечники иногда в течение нескольких месяцев требуется заместительная терапия кортикостероидами. Метастазы в надпочечники всегда сопровождаются постоянным или рецидивирующим синдромом Кушинга. В этом случае нужна палли ативная терапия (обсуждается в разделе «Т») или вмешательства для уменьшения объёма опухоли. /Q\ При КТ с высоким разрешением можно обнаружить большинство опухолей, но при МРТ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ лучше визуализируются небольшие бронхиальные карциноиды. Сцинтиграфия с октреотидом позво ляет выявлять нейроэндокринные опухоли, но ча сто даёт ложноположительные результаты, поэтому проводится только после КТ и МРТ. / р Л Диагноз аденомы гипофиза необходимо подтвердить эндокринологическими исследовани ями, так как радиологические методы, включая МРТ, недостаточно чувствительны и специфичны. При ка тетеризации каменистого синуса определяют гради ент концентрации АКТГ между каменистым сину сом и периферическими венами. Градиент более 2:1 до и 3:1 после введения кортикотропин-рилизинггормона патогномоничен для опухоли гипофиза. Это позволяет определить, с какой стороны находится опухоль, чтобы произвести частичную переднюю гипофизэктомию. fp\ Радикальная нефрэктомия вытеснила простую ^-•^ адреналэктомию, когда обнаружилось, что она даёт лучшие результаты. При метастазировании по казано вмешательство с целью уменьшить объём опухоли. Хирургическая резекция — главный метод лечения при I—III стадиях заболевания. ( Q \ Выбор паллиативных мероприятий невелик. Митотан и адренокортиколитические агенты оказывают прямое цитотоксическое действие на надпочечники и обладают длительным эффектом. Однако эти препараты не изучались в больших ран домизированных проспективных исследованиях, их применение сопровождается надпочечниковой не достаточностью и требует заместительной терапии кортизолом и альдостероном. Аминоглутетимид®, кетоконазол и метирапон*' угнетают ферменты цитохрома Р450, воздействуя на синтез адренокортикостероидов, но не оказывают проверенных долго срочных эффектов. (~у\ Некоторые опухоли с эктопической секрецией ^—' АКТГ можно резецировать. Предпочтительна двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Ответ опухоли на химиотерапию контролируют по изменению уровня АКТГ. Когда невозможно вы явить или удалить источник эктопической секреции АКТГ, эффективны альтернативные методы лечения. Паллиативная терапия ингибиторами продукции кортизола при эктопической секреции Al умеренный результат, поскольку при высок центрации АКТГ развивается гиперфункция чечников. Октреотид ингибирует секрецию! с некоторым успехом применяется для сниИ уровня кортизола при диссеминации опухоЖЯ тотан может стабил! i.и i ропать состояние н е к р Я пациентов перед операцией. (у\ Альтернативный метод лечения — т р а Я ноидальная гипофизэктомия. Гели опей на гипофизе технически нево !можна, лучщД тернатива — двусторонняя лапароскопиЯ адреналэктомия, которая предотвращаеш! пангипопитуитаризма при вмешательстве шш репе. В обоих случаях для профилактики послаперационного аддисонического криза показав заместительная терапия гормонами надпочечни ков длительным курсом в сверхфизиологи<ЯИ дозах. Облучение гипофиза — паллиативная™™ которая не может быть методам выбора при вы раженном гиперкортицизме, поскольку г Д М ляет достичь эффекта у таких пациентов тоВ) за 18 мес и часто приводит к гипофизарной недо статочности. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Aniszeweski J.P., Young W.F., Thompson G.B. et al. Cub ing syndrome due to ectopic a d i e i K K o i t i c o t r o p h i c h o r шопе secretion / / World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. P. 934-940. Bonjer H.J., Kazemier G, De Herder W.W. Retroperito* al Endoscopic Adrenalectomy (iagner M.. ' n : , ^ n e y ^ B. (eds). Minimally Invasive Endocrine Surgery. adelphia: Lippincott, 2002. Clutter W.E. Cushing's syndrome: HypercortisolisiOl Doherty G.M., SkogseidB. (eds). Surgical Endocrirtf gy. — Philadelphia: Lippincott, 2001. Jay V. The legacy of Harvey Cushing Arch. Pathol4 Med. — 2001. — Vol. 125. - P. 1539-1541. Kebebew E., Duh Q.Y. Operative Strategies for Adren»J tomy / / Doherty G.M., Skogseid B. ( e d s ) . Surgical El** crinology. — Philadelphia: Lippincott, 2001. lebebewE., Siperstein A.E., Clark O.I i. et al. Result* laparoscopic adrenalectomy lor suspected and U 4 3 0 pected malignant adrenal neoplasms / / Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 948-951. Kebebew E., Siperstein A.E., Duh Q.Y. Laparoscopic adrena lectomy: The optimal surgical approach?//J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2001. — Vol. 11. — P. 409-413. Kendrick M.L., Lloyd R., Erickson L. et al. Adrenocortical carcinoma: Surgical progress or status quo? / / Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 543-549. Siperstein A.E., Berber E., Engle K.L et al. Laparoscopic posterior adrenalectomy: Technical considerations / / Arch. Surg. — 2000. - Vol. 135. - P. 967-971. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Starr F.L., Prinz R.A. Transabdominal Laparoscopic Adre nalectomy / / Gagner M., Inabnet W.B. (eds). Minimally Invasive Endocrine Surgery. — Philadelphia: Lippinco tt, 2002. Thompson G.B., Grant C.S., van Heerden J.A. et al. Lapar oscopic versus open posterior adrenalectomy: A casecontrol study of 100 patients// Surgery.—1997.— Vol. 122, —P. 1132-1136. Tsigos C, Kamilaris T.C., Chrousos G.P. Adrenal Diseas es / / Moore W.T., Eastman R.C. (eds). Diagnostic End ocrinology. — St. Louis: Mosby, 1996. Vella A., Thompson G.B., Grant C.S. et al. Laparo renalectomy for adrenocorticotropin—depen hing's syndrome / / J . Clin. Endoc. Metab.— Vol.86. —P. 1596-1599. Глава 95. Первичный гиперальдостеронизм ДЖУЛИ К. ХЕЙМБАХ • К. КЛЭЙ КОТРЕН • РОБЕРТ К. МАК-ИНТАЙР МЛ. /д\ Распространённость первичного гиперальдостеронизма (ПГА) составляет всего 1—2% сре ди пациентов с артериальной гипертензией, поэтому скрининг не рекомендуется. Исключать заболевание нужно у пациентов с гипокалиемией (3,5 мЭкв/л и менее) в сочетании с калийурезом, а также при стойкой гипертензии. По меньшей мере у 20% па циентов с ПГА значения калия сыворотки в норме, поэтому, по современным данным, распространён ность заболевания может быть выше— 8—15% пациентов с гипертензией. Основное проявление ПГА — гипертензия, другие симптомы встречаются редко. Самая частая причина повышения альдостерона — вторичный гиперальдостеронизм, возни кающий при высокой концентрации ренина плазмы, в отличие от ПГА, при котором активность ренина низкая. ПГА чаще всего бывает вызван альдостеронпродуцирующей аденомой (АПА), которая обычно односторонняя, доброкачественная, возникает пре имущественно у женщин и редко превышает 2 см в диаметре. Вторая по частоте причина гиперальдостеронизма — двусторонняя гиперплазия надпочеч ников или идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), который встречается у 20—30% пациентов с гиперальдостеронизмом, чаще у пожилых муж чин. Редкие причины гиперальдостеронизма — пер вичная гиперплазия надпочечников, излечиваемый глюкокортикоидами гиперальдостеронизм (ИГГ), карцинома надпочечников. ИГГ возникает при на личии аутосомно-доминантного химерного гена, благодаря экспрессии которого АКТГ приобретает способность стимулировать синтез альдостерона. Это нарушение чаще выявляют у детей с гипертен зией или у молодых пациентов с семейным анамне зом гиперальдостеронизма. (Q\ Широко используемый скрининговый тест на ПГА — оценка соотношения уровня альдосте рона и активности ренина плазмы. Результат теста считают положительным при повышении этого соотношения более 30 нг/дл : нг/мл в час. Необхо димо отменить спиронолактон за 6 нед, а другие диуретики — за 2 нед до теста. Исследование про водят утром, в положении пациента стоя. Чувстви тельность и специфичность метода изменчивы, но альтернативы ему пока нет. При подтверждающем лабораторном исследовании проводят нагрузку натрием (2—3 г при каждом приёме пищи в течение трёх дней), после чего исследуют экскрецию альдостерона с мочой. Затем собирают суточную мочу для исследования альдостерона, натрия, калия и содержания корти зола. Экскреция натрия более 200 мЭкв/сут под тверждает нагрузку натрием. Уровень альдостерона менее 12мкг/сут исключает гиперальдостеронизм. Экскреция калия с мочой обычно составляет бо лее 40мЭкв/сут. Альтернативный подтверждаю щий тест — инфузия физиологического раствора (2 л в течение 4 ч) с последующим измерением аль достерона плазмы: менее 8,5 нг/дл исключает ги перальдостеронизм. Ещё один альтернативный ме тод — тест подавления дексаметазоном. / д \ Постуральное исследование помогает диффе' ренцировать альдостерому и ИГА. Уровень альдостерона плазмы падает после пребывания в по ложении стоя в течение 4 ч. При альдостеронпродуцирующей аденоме отмечается незначительное сни жение или повышение альдостерона в вертикальном положении пациента. Подъём уровня альдостерона более 33% обычно бывает при ИГА благодаря сти муляции ангиотензином II. Однако около 20% паци ентов с альдостеромой также отвечают на ангиотензин II, поэтому у них тоже наблюдают повышение альдостерона при постуральном исследовании. Кон центрация 18-гидроксикортизола плазмы увеличена у пациентов с АПА по сравнению с ИГА (прерыва ется на уровне 100 нг/дл). Взятие венознойз оттекающей от надпочечников, — инвазивнь очень чувствительный метод дифференциа диагностики альдостеромы и ИГА. Стабильность или снижение альдостерона| мы при постуральной пробе — признак! /jjA Повышение альдостерона плазмы важно| тывать при диагностике ИГА. / ^ Ч Пациентам с подозрением па альдостерому обходима КТ. При выявлении одиночного узщ и подтверждении АПА при постуральной пробе па циенту показана адреналэктомия. Негативные двусмысленные данные КТ — показания к селектив ному исследованию вено.si юп крови, оттекающей or надпочечников, с измерением концентрации альдо стерона и кортизола. Если уровень альдостерона уве личен с одной стороны, пациенту делают алреналэктомию. Если концентрация альдостерона спи; с обеих сторон с одновременным подъёмом уровня кортизола, что подтверждает взятие крош i i IMCHHO из надпочечниковых вен, то пациента медикаментозно лечат от гиперальдостеронизма. Лапароскопическая адреналэктомия умень шает время госпитализации и реабилитации по сравнению с открытым вмешательством, а также более безопасна. Лечение спиронолактоном в тече ние 3 нед перед операцией восстанавливает запасы калия в организме и уменьшает послеоперацион ный гипоальдостеронизм. Медикаментозное лечение ИГЛ — спир0" нолактон (50 мг в день) и присоединен* антигипертензивны.х средств, (ингибиторы АГгФ> блокаторы медленных кальциевых каналов,) по пс казаниям. © © СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bornstein S.R., Stratakis С.А., Chrousos Ci.P. Adrenoco rtical tumors: Recent advances in basic concepts ЩШ ГЛАВА 95. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ днамнез заболевания объективное обследование пациента Возраст Пол Симптомы гипокалиемии Артериальное давление (АД) © и Исследования Концентрация калия в сыворотке крови Отсутствие изменений или снижение альдостерона плазмы крови Повышенное (более 30 нгд / л : нгм / л в час) Повышение концентрации альдостерона в плазме крови 4 Соотношение концентрации . альдостерона П Е Р В И Ч Н Ы Й и активности ренина плазмы ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ крови [В © Подтверждающие исследования (Я) и (нфузии . О р та остатическая изотонического п р о б раствора натрия хлорида; суточный альдостерон мочи) Нормальное Дополнительные исследования не проводят (Ж) 433 Узел в одном надпочечнике" (и) Лапаро скопическая адреналэктомия Отрицательные или двоякоинтерпретируемые данные Исследование венозной крови, Положительное отекающей от надпочечника Отрицательное • Лекарственная терапия, спиронолактон 434 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ clinical pfcnagement// Ann. Intern. Med. — 1999.— VOL. 130. •P. 759-771. Ganguly A. P R I M A R Y aldosteronism / / N. Engl. J. Med. — 1998. Vol 339. — P. 1828-1834. Gordon R.D stowasser M., RutherfordJ.C. Primary aldoste ronism. Ai v w c diagnosing and operating on too few patie nts? / / W M r U J S U R G _ 2OOI. _ Vol. 25. — P. 941-947. Lo C.Y., Tarn P.C., Kung A.W. et al. Primary aldosteronism: Results ol surgical treatment /'/ Ann. Surg.—1996.— Vol. 224. —P. 125-130. Sawka A.M., Young W.F., Thompson G.B. et al. Primary aldosteronism: Factors associated with normalization of blood pressure after surgery / / Ann. Intern. Med. — 2001. — Vol. 135. — P. 258-261. Schwartz D.L., Chapman A.B., Boerwinkle E. et A ing for primary aldosteronism: Implication of ased plasma aldosterone/renin ratio /, ( lir 2002 —Vol. 48. —P. 1919-1923. Thakkar R.B., Oparil S. Primary aldosteronism: approach to diagnosis and treatment / J. ClrnJ ens. —2001. —Vol.3. —P. 189-195. Глава 96. Инциденталома надпочечника КРИСТОФЕР Д. СОННЕНДЭЙ • МАРТА А. ЗЕЙГЕР ® При случайном выявлении опухоли надпочеч ника необходимо собрать анамнез и выявить при объективном обследовании жалобы и симпто мы, подтверждающие чрезмерную секрецию глюко-, минералокортикоидов, катехоламинов или по ловых гормонов, продуцируемых надпочечниками. Данные анамнеза о злокачественном новообразо вании другой локализации повышают вероятность метастазирования в надпочечник. Инциденталома надпочечника — объёмное об^—' разование надпочечника размером более 1 см, обнаруженное при визуализирующем исследовании по другим показаниям. Большинство инциденталом доброкачественные, но врач обязан оценить гормо нальную активность образования и подтвердить или опровергнуть его злокачественную природу. По дан ным аутопсий, распространённость инциденталомы надпочечников составляет 1,4—9% у пациентов без признаков заболевания надпочечников при жизни. При визуализирующих исследованиях опухоли над почечников случайно обнаруживают в 0,4—4,4% слу чаев. /^g\ Всем пациентам с инциденталомой надпо^-^ чечника необходима лабораторная диагно стика гиперкортицизма, гиперальдостеронизма и феохромоцитомы. Чаще всего с инциденталомой сочетается субклинически протекающий синдром Кушинга, его обнаруживают в 5—10% случаев. /'рЧ Гиперкортицизм повышает риск кардиоваску^ - ^ лярных, метаболических и психиатрических заболеваний и надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии. Лучший метод скрининга скрытого гиперкортицизма — дексаметазон-супрессорная проба. После приёма 1 мг дексаметазо на на ночь уровень кортизола плазмы на следующее утро в норме должен быть ниже 3—5 мкг/дл. Для подтверждения автономной гиперсекреции корти зола в течение 2 дней проводят низкодозовую или высокодозовую дексаметазон-супрессорную пробу и измеряют уровень АКТГ плазмы. Недостаточное угнетение дексаметазоном секреции кортизола и низкий уровень АКТГ подтверждают диагноз. /'дЧ Из всех функционирующих инциденталом в 5% случаев диагностируют феохромоцитому, она вторая по частоте встречаемости после кортизолпродуцирующей аденомы. Большинство феохромоцитом можно обнаружить, измерив суточ ную экскрецию метанефринов и катехоламинов с мочой, но метод выбора в настоящее время — опре деление свободных метанефринов плазмы, обладаю щее 99% чувствительностью. Для феохромоцитомы характерна гетерогенность при КТ без контрасти рования и яркость при Т2-усиленной МРТ. Всем па циентам с феохромоцитомой показана адреналэктомия на фоне применения а-адреноблокаторов. Классические методы скрининга гиперальдо^—' стеронизма — измерение АД и содержания калия в сыворотке, однако у 20% таких больных калий сыворотки в норме. Лучший скрининговый тест у пациентов с инциденталомой надпочечника и гипертензией — амбулаторное утреннее измерение отношения концентрации альдостерона в плазме (КАП; нг/дл) к активности ренина плазмы (АРП; нг/мл в час). Если отношение КАП/АРП больше 20 и уровень альдостерона плазмы выше 15 нг/дл, ве лика вероятность гиперальдостеронизма. За 6 нед до исследования необходимо отменить спиронолактон. Подтверждающее исследование — измерение суточ ной экскреции альдостерона с мочой после солевой пищевой нагрузки или инфузии физиологического раствора. Пациентам с подтверждённым диагнозом гиперальдостеронизма и односторонней опухолью надпочечника показана лапароскопическая адреналэктомия. (у^Л Более совершенные современные визуализирующие исследования позволяют различать доброкачественные и злокачественные опухоли над почечников. Обследование начинают с КТ, при кото рой оценивают морфологию и плотность образова ния в надпочечнике, измеряемую в единицах Хаунс- филда (ЕХ). При КТ без контрастирования для аде. ном надпочечника характерно низкое разрежещц (менее 10 ЕХ) и гомогенная структура, чёткое отгра. ничение от окружающих тканей; на Т2-усиленньц( изображениях для них типична низкая интенсив ность сигнала. Диагноз аденомы надпочечника при МРТ можно подтвердить по затуханию интенсивно, сти сигнала в фазе сопротивления, обусловленному высоким содержанием липидов. /•^Ч Для карцином надпочечника характерно вы^—' сокое разрежение (более 18 ЕХ), неправиль ный край и негомогенная структура. МРТ считают альтернативой КТ в диагностике опухолей надпо чечника. Для метастазов в надпочечник типична яркая интенсивность, для феохромоцитомы — гшаН ринтенсивный сигнал. /•рЛ При инциденталомах без аномальной продук^—' ции гормонов или сомнительных радиологи ческих признаков рекомендуют адреналэктомию, однако нужно учитывать размер и рост опухоли с течением времени. Большинство инциденталом над почечника размером до 4 см доброкачественные,ао карциномах надпочечника размером менее 4 см Л И общают редко. Риск карциномы прогрессивно воз растает с увеличением размера образования, около 25% бессимптомных опухолей надпочечника разме ром более 6 см — первичные карцппо.мы. Всем па циентам с односторонними образованиями надпо чечника размером более 4 см или зафиксированным ростом опухоли показана резекция. Дополните/*ное показание к адреналэктомии — сомнительный внешний вид опухоли по результатам радиологиче ского исследования, не исключающий её злокаче ственной трансформации. ТАБ чаще всего иеполь ;уют у пациентов с ме* тастатическим раком в случаях, когда уточне ние диагноза изменит тактику лечения. Гормональ ную активность опухоли косвенно .можно оценит* при ТАБ даже у пациентов с раком в анамнезе, по тому что чрескожная биопсия при фоохромоцитоМ ® ГЛАВА 9 6 . ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА 4 3 7 © Кортизол' продуцирующая аденома Тест с 1 мг д е к с а м е т а з о н а Анамнез з а б о л е в а н и я „объективное обследование п а ц и е н т а Синдром Кушинга Пароксизмальные симптомы Гормональноактивная Вирилизация Злокачественные новообразования в анамнезе з а б о л е в а н и я "® ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА л Суточная секреция метанефринов © Соотношение концентрации а л ь д о с т е р о н а к активности . ренина плазмы крови ® Адреналэктомия -н»- Ф е о х р о м о ц и т о м а Первичный гиперальдостеронизм Гормональные * " исследования (Ж) Доброкачественная Исследования КТ < 4 см (Й) > 4 см . Наблюдение, КТ через 3 и 12 мес Адреналэктомия Электролиты Глюкоза плазмы крови Гормонально неактивная *-Злокачественная Адреналэктомия ТАБ Метастатическая (g) » • Системная терапия Адреналэктомия (jj^) 4 3 8 может вызвать гипертонический криз или крово излияние. Рутинная ТАБ при инциденталомах не рекомендуется, так как ТАБ мозгового слоя над почечника — манипуляция неоправданного риска: осложнения часты, а цитологическое исследование не позволяет дифференцировать первичные опухо ли надпочечника. / | ^ \ При нефункционирующих односторонних образованиях размером до 4 см без радио логических признаков малигнизации лучшая так тика — динамическое наблюдение. Большинство центров рекомендует наблюдение и контроль КТ или МРТ каждые 3—6 мес и повторное детальное обследование через 12 и 24 мес. Любое увеличение размера или изменение радиологических характе ристик, указывающее на малигнизацию, — показа ние к адреналэктомии. Доказательством того, что инциденталомы требуют долгосрочного наблюде ния, служит их увеличение в размерах или приоб ретение функциональной активности с течением времени. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ При односторонних функционирующих опухолях надпочечников, односторонних опухолях размером более 4 см, при подозрительных радиоло гических находках, особенно в сочетании с размером опухоли более 4 см, необходима лапароскопическая или традиционная адреналэктомия. Преимущества лапароскопической адреналэктомии — короткий восстановительный период и уменьшение интен сивности послеоперационного болевого синдрома. Подозрение на карциному надпочечника до опера ции — относительное противопоказание к лапаро скопической адреналэктомии. В единичных сообще ниях об адреналэктомии по поводу изолированных метастазов в надпочечник не сообщается о повыше нии выживаемости в результате такой операции. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Barzon 1,., Scaroni С, Sorino N. et al. Risk factors and long-term follow—up of adrenal incidentalomas / / J. Clin. Endocrinol. Metak— 1999.— Vol.84.— P. 520-526. Brunt L.M., MoleyJ.F. Adrenal incidentaloma /'/ W ^ ^ | Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 905-913. Щ Caoili E.M., Korobkin M., Francis I.R. et al. A d r e n e B sses: Characterization with combined П П Е П Ь Я И and delayed enhanced C T / / Radiology.— 2 0 Д | Vol. 222. — P. 629-633. Щ Grumbach M.M., Biller B.M., Braunstein G.I). et al. nagement of the clinically inapparent adrenal N J B (incidentaloma) / / Ann. Intern. Med. — 2 0 0 Д 1 Vol. 138. —P. 424-429. 1 Lenders J.W., Pacak Iv, Walther M.M. et al. P.IOCHEMIJ diagnosis of pheochromocytoma: Which test is besxH JAMA. — 2002. — Vol. 287. — P. 1427-1434. | Libe R., Dall' Asta C, Barbetta Let al. Long-term folle up study of patients with adrenal incidciualomase Eur. J. Endocrinol. — 2002. - Vol. 14". - P. 4 8 9 - 4 Я Young W.F. Jr. Management approaches to adrenal ТСЖ entalomas: A view from Rochester, Minnesota / / o H ocrinol. Metab. Clin. North Am. -201H). — VOL. 2<M P. 159-185. З А Б О Л Е В А Н И Я СОСУДОВ Глава 97. Синдром верхней апертуры ДЭВИД РИГБЕРГ • ДЖУЛИ Ф Р Е Й Ш Л А Г /д\ I [ейрогенный синдром верхней апертуры (СВА) — наиболее распространённый и об суждаемый в настоящее время вариант. Заболева ние встречается у пациентов любого возраста, одна ко, несмотря на это, обычно страдают люди молодо го и среднего возраста (здоровые, не имеющие, как правило, других заболеваний). Парестезия верхней конечности — наиболее распространённый клини ческий признак (отмечают 90% пациентов). Боль в верхней конечности развивается у 80% пациентов, наиболее часто в области задней поверхности плеча. Боль в руке может быть локальной или генерализо ванной. Преобладают симптомы поражения локте вого нерва (мизинец и безымянный пальцы), т.е. по вреждение грудного и шейных сегментов спинного мозга (CVIII—ТЫ). Боль обычно усиливается при нагрузке, особенно у пациентов, чья болезнь связана С физической работой. Головную боль отмечают 65% пациентов. Иногда компонентом СВА может быть гипергидроз той же конечности. У всех этих паци ентов при сборе анамнеза необходимо выяснить детали предыдущих повреждений, информацию о работе и деятельности, обостряющей симптомы. Для установления окончательного диагноза СВА, а также для дифференциальной диагностики и ис ключения других заболеваний большое значение имеет физикальное обследование. Иногда отмечают атрофию мышц, однако у большинства пациентов регистрируют нормальные показатели при иссле довании чувствительности и моторики. Область, расположенная над передней лестничной мышцей, обычно болезненна. Стресс-тест с подниманием руки — спорный диагностический манёвр, разрабо танный для сжатия рёберно-ключичного простран ства и появления симптомов СВА. Пациентов просят сжимать и разжимать кулаки (при этом руки под няты вверх). Всем пациентам необходимо измерять пульс, несмотря на то, что измерение АД— более чувствительное и специфичное исследование, чем тест Адеона. Большинство случаев неврологического СВА можно диагностировать на основании данных анамнеза и физикального обследования. Объектив ная оценка полезна для подтверждения диагноза и исключения других причин симптомов. Синдром Педжета - Шреттера (подмышечноподключичный венозный синдром, или тромбоз «перенапряжения») обычно возникает внезапно у здо ровых пациентов, ранее не имевших признаков нейрогенного СВА. Типичный пациент — молодой атлет или рабочий, деятельность которого требует продол жительного или повторного стрессового положения рук. Пациенты обычно нуждаются в, немедленной ме дицинской помощи. Физикальное обследование выяв ляет изменение цвета конечности от красного до цианотичного. Расширенные коллатеральные вены иногда обнаруживают вокруг плеча и плечевого сустава ( Q \ Артериальные симптомы СВА обычно более ва^-^ риабельны, поскольку сдавлен не подключичной артерии может обусловливать развитие большого КО личества повреждений. Холодовая чувствительность, признаки синдрома Рейно или другие состояния ча сто затрудняют постановку диагноза (нередко оши бочно диагностируют коллагеновое сосудистое забо левание). У других пациентов отмечают «хромоту» верхней конечности. Острая окклюзия подключич ной артерии может приводить к резкой боли, однако угроза для конечности весьма редка в таких условиях. Обычно обнаруживают эмболию в кисть и пальцы. Объективные исследования при нейрогенном СВА следует начинать с рентгенологическо го исследования грудной клетки и шейного отдела позвоночника. Эти исследования позволяют иден тифицировать шейные ребра, удлинённый попереч ный отросток CVII и другие состояния. МРТ и КТ имеют большое значение в диагно стике нейрогенного СВА, позволяя не только подтвердить его, но и исключить другие заболевания. Изучение роли MIT и КТ при СВА ПРОДОЛЖАЕТСЯ. При нейрогенном СВА можно проводить различные нейродиагностические тесты. Они включают измере © © ® ние скорости нервной проводимости, элоктролщИ q-афию, изучение F-волн и соматосенсорно в ы з ^ Н мых потенциалов. Тесты, проводимые большиЛ^И практикующих врачей селективно, в основнЯ^И зволяют исключить другие заболевания у НАЦИЕЙ с типичными симптомами. Электромпо) РАФИЧЕЯ управляемый лестничный блок — наиболее П О Д А ! дополнительное исследование. Положительный -Я свидетельствует о 94% вероятности позитивного» хода возможного хирургического лечения. При синдроме Педжета - Шреттера ПРОВОЯ стандартное рентгенологическое псследоваЯ грудной клетки и шейного отдела позвоночнЯ Неинвазивное дуплексное \">l I и л:ШАМПЧЕОЯ венографию (с провоцирующей позицией) тайщ используют для подтверждения диагноза. PoAi^H нитно-резонансной венографии определяете!^^ Сбор информации при артериа ш и ш СВАИ щественно зависит от выраженности патов гии; диагностические мероприятии включают цтф ровую плетизмографию, дуплексное У З И верха! конечности или ангиографию дуги аорты, подкАИ чичных и подмышечных артерий. Это псслед|^^Н может потребовать, чтобы в момент проведеВИ измерений пациент находился в провоцируй положении. Если речь идёт о дистальной >мб в ангиографию необходимо включать участки-^^И Лечение нейрогенного СВА консервативное у 60 пациентов. Первый этап .ечеппя Ф"' 18 зиотерапия (в течение как минимум 6 нед). НАПР' ленная на укрепление групп мышц, открываюЦР* грудной выход (т.е. трапециевидной и грудинсииИ Й чично-сосцевидной мышцы, а также мышцы, Н°А " мающей лопатку), и расслаб ,епие V.MIUH, ЗАКРЫ*^ ющих грудной выход (т.е. средней лестничной, Я . ключичной, грудной). Если первый этап леченИЯИ даёт положительных результатов, некоторые АВТЧ рекомендуют выполнять терапевтическую блс*Щ лестничной мышцы ботулиничеекпм токсином-J как правило,лишь временная мера, которая,ОДИЧ © ® ® ГЛАВА 97. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ пациента НЕЙРОГЕННЫЙГД) ВЕНОЗНЫЙ (^Б^ АРТЕРИАЛЬНЫЙ 4 4 5 НЕОПЕРАТИВНАЯ НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НЕЙРОГЕННЫЙ СВА _ ( 9 5 % ) , МРТ, КТ СКОРОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ НЕРВНОГО ИМПУЛЬСА ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ ВЫЗВАННЫЕ СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ БЕССИМПТОМНЫЙ • НАБЛЮДЕНИЕ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ВЕНОГРАММА ХРОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ © ВЕНОЗНЫЙ СВА ( 4 % ) , ДУПЛЕКСНАЯ ВЕНОГРАФИЯ (Ж) РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА АРТЕРИАЛЬНЫЙ СВА (1%) ЦИФРОВАЯ ПЛЕТИЗМОГРАФИЯ ДУПЛЕКСНАЯ АНГИОГРАФИЯ СРОЧНАЯ ГЕПАРИНИЗАЦИЯ ПРОДОЛЖЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНОГО * - ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА 444 позволяет удлинить время физиотерапии или другой коррекции эргономики в работе. ГуЛ Пациентам с синдромом Педжета—Шреттера необходимо безотлагательно назначать лече ние. Возвышенн

(США) GRAY2011-05-05 12:3937.3 MB

Related documents

Products

Support

(США) GRAY2011-05-05 12:3937.3 MB

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib