операции при злокачественных опухолях молочной железы

метастатическим узлом. После перевязки грудного протока необходимо
тампонировать этот участок раны мышечным лоскутом на ножке.
Могут наблюдаться также пневмоторакс и эмфизема средостения, особенно часто развивающиеся во время проведения расширенных операций
но поводу метастазов и области шеи при раке щитовидной железы, вследствие ранения купола плевры, попадания воздуха в средостение через влагалище сосудисто-нервного пучка и культю внутренней яремной вены, прн
явлениях нарушении проходимости дыхательных путей. При ранении
внутренней яремной вены может возникнуть воздушная эмболии. В случае
повреждения проксимального конца ипутреппей яремной вены и невозможности наложить лигатуру следует произвести тампонаду.
Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении свободного дыхания, соблюдении мер предосторожности при манипуляциях в области сосудов и нервов шеи.
В послеоперационном периоде, особенно если иссечение подкожной
жировой клетчатки шеи производили одновременно с удалением первичного очага, иногда наблюдаются следующие осложнения: затрудненное дыхание, асфиксия, пневмония, нарушение мозгового кровообращения, нагноение послеоперационных ран, кровотечение при аррозии общей сонной
артерии. Лечение этих осложнений осуществляют по общепринятым правилам.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лимфатическая система молочной железы состоит из внутриорганных
лимфатических капилляров — сосудов, образующих сети и сплетения,
внеорганиых отводящих сосудов — коллекторов и регионарных групп лимфатических узлов (риг, 140).
141. Лимфатическая есть молочной железы.
<ч-ть л имфатнчогких сосудов я междол|.к11Н11Й соелините.н.ний ткани: 2 —суйарсолярная сеть ли «фагии г к и ч ген'vдни: 'Л — птиц;HIщш- лимфатические сосуды: 4 — латеральные (передние) подмышечные лим|}|Ц|-иче(.-1;ие узлы: 5 — надключичные .шыфлтнчеекие \.t. ил: f) — uii|ia< i ie|iMajbHbie явифйтнческие j;t.n,i:
лнмфатнч<'1 1 кне i4ir\,tu. наираилнннипеся в лпигагтральную обяясть.
140. Лимфатически»- смк-УДЫ и регионарны* 1 л и м ф а т и ч е с к и е узлы молочной железы.
1 — 11,ф,,м,1\1м.1|1ш.[г .1нмфитичг1'1,-ие yii.n.i; а — узел Берте*!**; в— _>з°-' (-оргнуса; 2 — латеральные подмышечные лимфатические узлы; 3 — центральные подмышечные шмфлн-нч-кш- \.i.iu; I — под.шнатпчные
Лимфатические у м ы ; 3 — подключичные личфагичсские узлы:6 — надключичные, шмфатичеекис •, , i ы:
7 — парагтернальпм*' лимфатические узлы: 8 — меж! р\дныс лимфатические узлы (узел 1'оттера): ° — позаДИ Грудные лимфатические уалы: 10 — лимфатические еоечлы. i i . i H | i t i i : . ! > i i < j i i i n < | :н В м и п а г г | ' , | ;Ы1Мн чб-
лаеть.
В коже молочной железы различают сети лимфатических капилляров и
tосудов соска, околососкового кружка (ареолы) периареолнрной зоны. Лимфатические капилляры кожи соска и околососкового кружка широко анастомозируют с крупнопетлистым губареолнрным лимфатическим сплетением.
Характерна отграннченность лимфатической системы околососкового
кружка от лимфатической системы кожи периареолярноп зоны.
Корнями лимфатической системы самой молочной железы являются
инутриорганные лимфатические капилляры, образующие сеть вокруг доЦ'К в междольковой соединительном ткани (рис.141). В местах соединения
отдельных капилляров образуются лакуны — емкостные сосуды. Н самих
молочных дольках лимфатические сосуды отсутствуют.
В лимфатической сети сосудов молочной железы наблюдаются изменения, связанные с менструально-овариалып,тм циклом, беременностью, возрастом.
•значительные изменения происходят при различных патологических
состояниях — мастопатии и раке. Так. вокруг ракового узла образуются густые сети лимфатических капилляров и сосудов.
139
Отводящие лимфатические сосуды молочной железы имеют двоякое
первичное направление (см. рис.141). Часть сосудов иде/г к еуйареолярному
сплетению, а затем — к регионарным лимфатическим узлам. Другая часть
сосудов тотчас: подходит к регионарным лимфатическим узлам, минуя субареолярное сплетение.
Отток лимфы от молочной желе,чы осуществляется в несколько групп
лимфатических узлов (рис. 112,143).
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ МОЛОЧНОЙ ЖКЛКЗЫ
112. Мути очтока лимфы в регионарные лимфатически i-уз. i ы молочной железы и у четом кнадрантон (схема).
i —околозреолярная сеть лимфатических СОСУДОЛ (снлетент; Сшшеда); - — няртмамнармыелмифатичвС"
кие vл.ii 1,1: я — v»«-i Вартклы'а; fi — \;ir.i GapmytA', S — латеральные подмышечные лимфатические узлы: 4 —
центральные подмышечные лимфатические узлы: 5 — подлопаточные лимфатические узды; 6 — подключ и ч н ы е лимфатические у.мм: 7 — ни м,- м ч ч и ' м н . н - лимфатический узлм; 8 — иарш-тгрна.н.нмг лнмфатмчес кис узлы; 9 — позадпгрудныс лимфатические узлы: 10— межгруд иые лимфатическое узлы (узел Ротгс[tii i. I I — лимфатические --шч u-r. нащкш.ииищшч'П и эпшчи-тра.м.нуш о<" I;M-M._
А
ИЗ. Топографии лимфатических узлов молочной железы и грудной стенки по Надш.
1 — подлопаточные лимфатические узлы: 2 — литеральные (передние) подмышечные.нимфаппгекш' y:iлы; 3 — ретромаммариые лимфатические унлы; 1 — межгрудные лимфатические y:i.n,i (у;нм Povrepa); 5 —
подгрудные лымфашчсекмс уя.чы: 6 — иарзет^шальиые аймфош««ОЖВС узлы; 7 — лимфатические узлы
пере дне г» срсдостенмп: 8 — л и мфшичеокие узлы гадшччм^нмт-теиин; 9—задние межреберные лнмфати-
Парамаммарные лимфатические узлы (n.l. paramaininarii) локалилуютсл по наружному краю больпюй грудной мыпгпы, являются узлами
первого этапа для наругжных квадрантов молочпой ягелезы, выносящие <:осуды впадают в подмышечные лимфатические узлы (н.1. axillares). .Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, является
лимфатическим узлом первого этапа (лимфатический узел Соргиуса).. 1имфатический узел, локализующийся на четвертом зубце, иногда называют
лимфатическим узлом Бартельса.
Наиболее постоянной и многочисленной группой лимфатических у злой
молочпой железы являются узлы подмышечной группы (n.l. axil lares) (см.
риеЛ 43,144). Часть их лежит поверхностно, иодфасциальпо. Подмышечные
лимфатические узлы делятся на три подгруппы: наружные, средние (или
центральные) и задние (подлопаточные).
Л а т е р а л ь н ы е ( н а р у ж н ы е ) п о д м ы ш е ч н ы е узлы (n.l. axillarcs lalerales) лежат вдоль боковой грудной артерии.
Ц е н т р а л ь н ы е п о д м ы ш е ч н ы е у з л ы (п.1. axillares cenlrales) располагаются вдоль подмышечной вены, в основном но передней и медиальной ее
поверхности. К лим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнею отдела
передней брюшной стенки.
Задние ( п о д л о п а т о ч н ы е ) п о д м ы ш е ч н ы е у з л ы (n.l. axillares posterior-subscapulares) располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а
иногда и от молочной железы.
Подключичные лимфатические узлы (n.l. subrlavieularcs) — общее название большой г р у п п ы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Они являются узлами первого этана для верхних квадрантов молочной железы. В них впадают лимфатические сосуды, прободай)иnic
большую грудную мышцу (рис.144). Выносящие сосуды от этих лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы (n.l. supraclaviculares), являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго
этана. Иногда в них впадают непосредственно лимфатические сосуды от
верхних квадрантов железы, т.е. они являются одновременно узлами первого этана для верхних отделов молочной железы.
Ларастернальыыс лимфатические узлы (н.1. paraslernales; рис.145),
располагаясь загрудшшо по ходу внутренней грудной артерии, лежат в пер141
145. Нарагтернальцые л и м - >
фатичеекие yj.ibi.
I — цепочка парастернальных : ;
яншфагоческнх узлов; 2 — внутренние I |)Ъ U I M C . I J M ' l ' l i t l t l И D I ' i l M .
14-4. Пути оттока лимфы от УЮЛО-ИШЙ железы в регионарные лимфатические vi-ibi по Надю
(схема).
1 — лат«ра.11.н ыг («средние) no4Mbiiiif4iii.H-.ni4i(|iaTn4er кие уа.1ы: 2 — центральные полмыип-чные лимфатические узлы; 3 — подключи ч ныл лимфатические yjjiu: I — надключичные ли MIJMIH чег кие узлы: .i — иаpai'T«-pna.n.in.ie. i и мфатичсг кис узлы: 6 — (ип-рочаммарныс лимфатические \ялы ; 7— лимфатически*- \:UIM
ИС1ЮДН en» средостеияя; 8— ивигруди MI' лимфатические yajiij; Ч — 11одгрудны<? ли мфати ч 1-гкио ч ;1.1Ы (pecы tm:ia (и i j i \ I H I . I V м ы ш и ) .
вом-есдьмом межреберных промежупгах, но наибольшее их число располагается в пределах второго-четвертого промежутков.
И первом, втором и третьем межреберьях располагаются 1—2 у зла, и которые поступает лимфа от нижневпутреннсго квадранта и центральных отделов железы (см. рис.146). 1 1арастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором-четвертом межреберьях, являются узлами первого этаиа оттока от молочной железы, а узлы первого межреберья — узлами второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических
узлов.
От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим
у ялам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую
грудную мышцу и вливаются в межлекторальные узлы (узлы Роттера - n.i.
interpeelorales), от которых лимфа оттекает в центральные подмышечные
лимфатические узлы (см. рис.1 -'И. 146).
Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую
грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфа142
гическпм узлам (мерный ;>тап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относятся узлы,лежащие между малой и большой грудными
мышцами. В них поступает лнмфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные и подключичные узлы.
Под малой грудной мышцей находятся субпекторальные лимфатические узлы (n.I. subpcctoralcs), получающие лттмфу от верхних квадрантов молочной железы (см. рис. 144,9).
Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может
идти в 7~8 направлениях (рнс.146):
1) Докторальный путь — к парамаммариым узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечной впадины (см. рис. 146,1). Встречается наиболее
часто (60—70 % случаев);
2) траненекторальный путь —• к центральным (верхним) подмышечным
лимфатическим узлам {см. рис.146.2). Встречается редко;
'Л) подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам (см.
рис. 146,3). Встречается в 20—30 % случаев;
4) парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам
(см. рис.146,6). Встречается в 10 % случаев:
5) позади г рудинный путь — к мсдиастпнальиым лимфатическим узлам
минуя иарастсрнальные (гм. рис.143,7,8). Встречается в 2 % случаев.
6) перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу (см. рис.146.7). Встречается в 5 %
случаев;
143
146. Пути оттока лимфы от молочной железы (схема).
I — iiiijij \iaMMjpH ыг- лимфатические узлы; '2 — ценгральные подмиин-'Шис лимфжтвч*свиеуэяы;3—ПОДключпчиые лимфатически*' узлы: 4 — надключичные лимфатические узлы: 5 — гаубокме шейцые лимфатаческвеушы;6— нзрагтсрка.н.нмг.лиыфатически*' узлы; 7 —перекрести ые лимфатические 1|ути,г;оедимшишн? лимфатические системы обеих молочных желез: 8—лимфатические iwvu.i. идущие в брюшную
полость; 9 — поверхностиыс измшыг лимфатические у я л м .
7) но лимфатическим путям Герота — к эпш-а*тральным лимфатическим у:итм и узлам брюшной полости (см. рис. 146,8). Встречается редко;
И) внутрикожный — но брюшной стенке к паховым узлам (см. рис.146,9).
Встречается редко.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖКЛЕЗЫ
Типовой операцией является радикальная магт;жтомия но Холстеду
(1889) и Майеру (1894). К секторальной резекции, простой мастэктомии и
маетэктомии с лимфадснзктомисй имеются ограниченные показания. Их
144
применяют при доброкачественных опухолях или в начальных стадиях рака молочной железы, как правило, в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.
Стремление к расширению хирургических вмешательств при раке молочной железы цривсло к появлению расширенной радикальной мастэктомии и сверхрадикальных операций по Урбану— Холдину и др. I (елесоойразность этих операций сомнительна, так как расширение объема операции
не приводит к желаемому радикализму и улучшению отдаленных результатов.
Большое распространение во многих странах получила модифицированная радикальная маетэктомия по 11ейти—Дайесну, отличительной особенностью которой является сохранение большой грудной мышцы. Почти
не уступая по радикализму операции Холстеда—Майера, операция Псйти—Даясена сопровождается меньшими функциональными нарушениями и
косметическими дефектами.
Стремление к сохранным операциям и возможности дополнения их лучевой терапией способствовало появлению таких операций, как радикальная резекция молочной железы (по Ьлохииу), включающая удаление Уз — Ун
ткани молочной железы с удалением малой грудной мышцы и клетчатки
подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами, гемимастэктомия или латеральная резекция молочной железы с
лимфаден;жтомией! и др.
Показания и противопоказания. С е к т о р а л ь н у ю р е з е к ц и ю чаще всего выполняют как диагностическую операцию со срочным гистологическим исследованием препарата. Она предшествует радикальной маетактомии либо является лечебной операцией при доброкачественных опухолях.
Р а д и к а л ь н у ю м а с т э к т о м и ю по Холстеду— Майеру выполняют при
раке I, На. Нб, Ilia и III6 стадий (Т1-Д NOMO, Т1-ЗМ-ШО). 11ротивопоказа~
циями к ней служат: а) обширное поражение кожи железы при диффузных
формах рака в виде инфильтрации или изъязвления; 6} вовлечение в процесс грудной стенки (неподвижная или малоподвижная опухоль); в) обширное метастатическое пораженце лимфатических узлов подмышечной области с наличием множественных метастазов или неподвижного конгломерата метастатических узлов: г) отек плеча из-за метастатического поражения лимфатических и венозных сосудов: д) метастазы в надключичных узлах: е) тяжелые сопутствующие заболевания.
Р а с ш и р е н н а я р а д и к а л ь н а я м а с т э к т о м и и показана в ранних стадиях рака молочной железы (I—Па стадия, Tl-2N()-la МО) медиальпой и
центральной локализации, а также при наличии одиночных метастазов в акеиллярных лимфатических узлах (116 стадия, Т1—2N1M0), Распространенный местный процесс, наличие конгломерата и множественных метастазов
'В случае возникновении опухоли а оставшейся моло-пюй железе отсутствие подмышсчПо-подлопаточных и подключичных лимфатических узлов, являющихся основным барьером
на пути мстаста-чирона11ия,мож*гт привести к генерал и;шции процесса, поскольку .чимфоотток
из оставшейся ткани молочной железы осуществляется только через перфорантныс сосуды и
лимфатические пути Герота. (Примеч. ред.)
10 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
14Г»
в аксиллнрпых и особенно подключичных лимфатических узлах делают нарастернальпую диссекцию излишней.
О п е р а ц и ю Пейти—Дайсена производят при относительно небольшой опухоли (I—Па стадия: TI-2MO-1MO) наружной локализации, двустороннем поражении молочных желез и пожилом возрасте больных.
Простую м а с т э к т о м и ю выполняют как паллиативное вмешательство
при изъязвленной распадающейся опухоли или при серьезных противопоказаниях к радикальной мастэктомпи.
М а с т э к т о м и ю с лимфадешжтомией осуществляют в тех же случаях,
что и операцию Нейти—Дайсена.
Гемимаст.чктомию с лимфаденэктомией выполняют при наруж*
ной локализации ограниченных по размеру онухолсй (I—Па стадия:
Tl-2NO-laMO) у пожилых больных и при противопоказаниях общего характера к операциям большего объема.
Р а д и к а л ь н у ю р е з е к ц и ю м о л о ч н о й железы производят при раке
молочной железы I стадии (ТШОМО), при локализации опухоли в наружных квадрантах железы.
Иногда при отказе женщины от полного удаления молочной железы радикальную резекцию осуществляют в стадии Па (T2INOVIO) и Мб (TIMVIО,
T2N1 МО), а после нее обязательно проводят лучевое лечение (облучают оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазпрования).
Эта операция противопоказана при: 1) центральной локализации опухоли
(под соском или вблизи него, на расстоянии до 3 ем); 2) расположении опухоли во внутренних квадрантах: 'Л) дольковом раке.
Как п при других операциях, предусматривающих удаление л и ш ь части
молочной железы, после радикальной резекции имеется риск развития других очагов рака в оставшейся части железы, особенно при наличии фокусов
карциномы in situ и при дольковом раке, характеризующемся множественностью зачатков.
Частота местных рецидивов после экономных операций при раке молочной железы I стадии (TLXOMO) достигает 18—20 %. II стадии (T2NOMO.
T1N1MO, T2N1MO) - 25-35 %.
Положение больной на операционном столе. Больную укладывают на
спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под УГЛОМ
90° в локтевом суставе и укрепляют, как показано на рис.147.
\ раницами операционного поля являются: кнутри — линия, проходящая через сосок противоположной молочной железы, вверху — уровень
надключичной нмки, сзади —лопаточная линия,, внизу — уровень пупка. Отмечают на коже границы опухоли и намечают линии операционных разрезов (рис.147, в рамке).
Кожный разрез проводят, отступя от кран опухоли не менее чем на
5~6 см, а при сращении опухоли с кожей — предельно далеко от видимых
краев поражения кожи. Кожный разрез следует избирать <• учетом доступа
для удаления регионарных лимфатических узлов, грудных мышц и фасций, возможности закрытия кожного дефекта, предупреждения развития
контрактуры и обеспечения хорошей функции руки. Варианты кожного
]46
1-17. Операции м р и paicf молочной желе.ш. Положение болЫЮЙ на one (шципннпм гтолс.
1! рамке: лшшп операционных разрезов для секторальной резекции и магтльтпмни.
разреза зависят от локализации и размеров опухоли, формы ее роста (узловая или диффузная) и анатомических особенностей строения грудной клетки больной. Наиболее распространен классический разрез но Холстеду и
его модификация в виде простого вертикального разреза (рис. 148, 1,2).
Вертикальный разрез кожи и его модификации (см. рис. 148.2.6,7.8) применяют при расположении раковой опухоли в центре молочной железы, т.е.
позади соска, выше и ниже его, а также при расположении опухоли в нижнем отделе железы, вблизи от переходной кожной складки. Такой разрез
обеспечивает широкое удаление кожи и тканей в области переходной
складки и даже подреберья, не затрудняя закрытия кожной раны.
При расположении опухоли в наружном или внутреннем квадранте у
края молочной железы лучше пользоваться поперечным разрезом (см. рис.
148.4). Этот разрез имеет неоспоримые преимущества при адекватном удалении тканей. 11]>н локализации опухоли в верхних квадрантах железы окаймляющий разрез смещают кверху, а при опухоли в нижних квадрантах —
проводят ниже. Поперечный разрез обеспечивает условия для удаления
клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, а также для параетернальнон диссскцни. Он позволяет широко мобилизовать
кожные лоскуты и закрыть раневую поверхность без дополнительных пластических приемов. Этот разрез более выгоден и в косметическом отношении.
147
\
"Х7
\\ '"N>
, .Л I V
U
-«т**»*****"
149. Секторальна» резекции молочной железы. Парианты кожных ралрсзоп в занигимсмгти от
локализации опухоли.
-^п^
Ч /
-^
14Н. Кожные разрезы и способы закрытия дефекта после радикальной «астэктомии.
При поперечном доступе проводит два огибающих железу разреза, начиная от грудины, смещал начало их кверху пли книзу в зависимости от локализации опухоли в верхневнутреннем или нижпевнутрештсм квадрантах
и продолжал к подмышечной ямке так, чтобы они соединились за краем широчайшей мышцы спины на 5~6 см ниже верхушки подмышечной нпадины. В противном случае послеоперационной рубец в подмышечной впадине может привести к ограничению движений в плечевом суставе.
При диффузных формах рака наиболее целесообразен разрез Ьека (см.
рие.148,5). Им особенно удобно пользоваться при широкой и короткой
грудной клетке.
СЕКТОРАЛЬНАЯ 1'КЗЕКЦИЯ
Мри подозрении на рак молочной железы операционное поле обрабатывают как для радикальной масюктомии. Отмечают на коже границы опухо149
151. Радикальная магт.чктомня. Объем яссткнсмыл тканей (схема).
150. Иссечение сектора молочной жглсзы.
РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ МО ХОЛСГЕДУ-МДЙКГУ
В рамке: закрытие дефекта.
ли и намечают лини и операционных разрезов л IH секторальной резекции и
радикальной мастактомии (см. рис.147). Расположение кожных разрезов в
зависимости от локализации опухоли иреде/гавлено на рис.149.
Двуми полуовальными разрезами в радиальном направлении цо отношению к соску рассекают кожу по краям пораженного сектора. Ткань железы рассекают с одной стороны таким же дугообразным разрезом (отступая
3—5 см от края опухоли) па всю толщу железы до фасции большой грудной
мышцы.
Под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с. другой стороны и острым путем отслаивает поражен ный сектор
от фасции, а при глубоком расположении узла -- вмсете с фасцией
(рис.] 50).
Далее выполняют гемостаз, кетгутомыми швами ушивают ткань молочной железы, начиная от дна раны, обрабатывают и зашивают кожу. В записи мости от результатов срочною гистологического исследования операцию
либо на ;»том заканчивают, если процесс доброкачественный, и накладываю!давящую повязку, либо (при обнаружении рака) расширяют до объема
радикальной мастэкточии.
150
Радикальная маетэктомия по Холстсду—Майеру — наиболее распространенное вмешательство при раке молочной железы. Принцип операции заключается в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой
грудными мышцами, фасциями, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей (рис.151).
Разрезают кожу, не проникая вглубь подкожной жировой клетчатки,
Края кожи прошивают толстыми шелковыми нитями-держалками но 4- о
па каждом полуовальном разрезе (рис. 152) или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляв на кожных лоскутах минимальный слой
жировой клетчатки (не более 0.5—1 см). В подмышечной впадине клетчатку.
прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов. Кожу отсепаропывают в медиальную сторону
до середины грудины, кверху — до ключицы, латерально — до края широчайшей мышцы спины и книзу — до середины эпигастральной области.
включая верхнюю треть прямой мышцы живота, или до края реберной дуги.
Площадь сепаровки кожи представлена на рис. 152 (в рамке) и 153. Заканчива ют сепаровку кожи в соответствии с намеченными границами удаляемого
препарата. У края отсспарованного кожного лоскута расе**кают подкожную
жировую клетчатку и фасцию, углубляясь перпендикулярно поверхности
152. Кожные [i.i qi'-.n,i и ua.io,кгшм
нитей-держалок на
края кожных .IOCKVTOB.
U
К рамке: ралмерм и.ющадн оепаКМ1КИ КОЖНЫЛ ЛОСКУТОВ М | ) И |>аКО
молочной жгмозы.
153. Сеиароика кожных лоскутоы <• использованием 1штей-держалок.
тела. Затем отсепаровывашт подкожную жировую клетчатку от подлежащих
тканей, достигая в медиальном отделе раны линии прикрепления волокон
большой грудной мышцы, в нижнем — верхнего отдела прямой мышцы живота, в наружном —широчайшей мышцы спины и в верхнем — ключичной
части большой грудной мышцы. После завершении отсенаровки подкожной жировой клетчатки до большой грудной мытттцы кран раны изолируют
марлевыми салфетками. Молочную железу вместе с отсепарованной подкожной жировой клетчаткой также обертывают марлей.
Грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от
ключичной ее части, оставлял у ключицы лишь небольшой край мышцы
(рис.154). Дли наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной
вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы
у места прикрепления ее к грудине (ри.е.155). Рассекают глубокую грудную
фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы (см. рис.154). Хир \ р г подводит указательный палец под большую грудную мышцу у места
прикрепления ее к плечевой кости, оттягивает мышцу «верх и медиально и
пересекает ее в области сухожильной части. Ассистент при ;>том оттягивает
крючком кнаружи и кверху отсспарованнун) кожу передней части надплсчья (риг.156).
11осле отсечения большой грудной мышны от плеча, ключицы и частично от грудины лимфатический аппарат подмышечной и подключичной областей оказывается прикрытым малой грудной мышцей и листком глубокой грудной фасции. Зга фасцил спускается вниз от ключицы и расщепляется па два листка в области малой грудной мышцы. Кпутри. и кнаружи
от мышцы она тянется над жировой клетчаткой, окутывающей сосудистонервный пучок в виде полупрозрачного просвечивающего листка. Кнаружи
:ггот листок утолщается, образуя плотную фасцию, прикрывающую подмышечную впадину (фасция Жерди).
Осторожно рассекают глубокую грудную фасцию вдоль нижнего края
сосудисто-нервного пучка и латерального края широчайшей мышцы спины, после чего она легко сдвигается вниз (рис.157).
Малую грудную мышцу выделяют из фасцпалыюго футляра, пересекают и перевязывают грудные ветви артерий грудной клетки и плечевого
отростка (рис.158).
Затем малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лонагки, пересекая сухожильную часть мышцы, или с латеральной стороны
под малую грудную .мышцу подводят указательный палец, отслаивают ее от
грудиoii стенки, пережимают с двух сторон зажимами на расстоянии 5~<) см
от клювовидного отростка лопатки и пересекают скальпелем под зажимами
ближе к грудной стенке (рис.159). Образовавшуюся культю малой грудной
мышцы обертывают марлевой салфеткой и откидывают кверху. В дальнейшем се используют для укрытия сосудисто-нервного пучка.
II клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мышечные ветви
артерии грудной клетки и плечевого отростка, входящие в мышцу с се задней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязывают.
Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по
153
156. Перееечеяве т
грудной мышцы
жом.
151. Продольное рассечение
большой грудной мышцы, отделение ключичной 'мм ц се.
1Ь т 1 И [ | и м обозначена num..
рассечонвп фасции ни наружному краю большой грудной мышНЫ.
155. Пересечение части волокон большой грудной мышцы
у м«<;та ирлкрсплгиш! ее к
грудаше.
157. Линия разреза глубокой
грудной фасции (большая
грудная мышца пересечена и
откинута кни;1у).
158. Перевязка ветвей артерии грудной клетки и плечевого отростка.
160. Вгкрытие t j . i a i a . u i n i a
1ЮДКЛЮЧИЧ1ЮЙ пены (обе
грудные мышцы пересечены).
159.
Пересечение
грудной мышцы.
малой
161. Удаление подключичноподмышсчиой клетчатки.
ходу сосудисто-нервного пучка. Выделение начинают с того места, где подключичная вена уходит за ключицу, у ее медиального конца. В этом месте
листок глубокой грудной фасции настолько плотен, что его рассекают
скальпелем (рис. 160). 11оследующее выделение клетчатки с лимфатическими узлами вдоль передней и нижней поверхности вены осуществляют
скальпелем, ножницами или тупо, сдвигая ее книзу (рис.161). Мелкие сосуды освобождаются от клетчатки, пересекают между зажимами вблизи основного ствола и перевязывают.
Удаление клетчатки вместе с лимфатическими узлами начинают лишь
после того, как четко определено место положение подключичной вены. Для
этого осторожно рассекают скальпелем остатки глубокой грудной фасции и
сдвигают рыхлую жировую клетчатку. В освобожденном пространстве показывается стенка вены. Продвигаясь в латеральном направлении, освобождают от клетчатки всю переднюю и нижнюю поверхность подключичной и
подмышечной вен, так как на них главным образом располагаются лимфатические сосуды и узлы (plexus axillaris lymphaticus ct n.l. axillares). Встре-
чающиеся по ходу выделения вены ветви очищают от клетчатки, сдвигая
клетчатку разведенными брашнами ножниц или анатомическим пинцетом
вниз, в сторону молочной железы (рис.162, в рамке). Па них накладывают
кровоостанавливающие зажимы, пересекают и перевязывают (рис.162). Сосуды лучите перевязывать кетгутом, так как узелки шелковых нитей, остающиеся в тканях, особенно при развитии гранулем вокруг них, в дальнейшем
трудно отличить от проявлений рецидива тт метастазов в зоне оперативного
вмешательства.
Так /ко тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остается лить тонкая фасция, покрывающая межреберные мышцы.
Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края
широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подкрыльцовой впадины (с передней поверхности подлопаточной мышцы). Обнажающийся при этом мсжреберно-плечсвой нерв, натягивающийся между
боковой поверхностью грудной клетки и плечом, пересекают дважды — \
места выхода из третьего межребсрья и при переходе на плечо. Подлопаточный нерв, артерию и вену, а также их ветви, спускающиеся вниз по наружному краю подлопаточной мышцы, и длинный грудной нерв сохраняют.
Для облегчения удаления клетчатки этой зоны вместе с задними подмышечными лимфатическими узлами рассекают фасциго по ходу этих сосудов
и нервов (рис. 163,164). При метастазах в этой зоне грудоспинной и длинный грудной нерв, а также соответствующие артерии и вены пересекают и
\ да л я ют вместе е жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Завершают освобождение вены, подключичной, подмышечной п подлопаточной
областей от жировой клетчатки и лимфатических узлов.
Всю клетчатку, выделенную по ходу вены и с грудной стенки, обертывают большой марлевой салфеткой и вместе с молочной железой, большой
и малой грудной мышцами оттягивают в медиальном направлении. У края
широчайшей мышцы спины отсекают фасции» передней зубчатой мышцы.
Препарат подтягивают кнаружи и кверху и, начиная с медиальной стороны, отсеками- большую и малую грудную мыптцьг от грудной клетки
(рИСЛ 65). При этом среди мышечных волокон необходимо выделить перфорирующие ветви внутренней грудной артерии И одноименных вен н перевязывать их или коагулировать.
Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вместе с
большей частью большой и малой трудных мышц, фасциями, клетчаткой и
лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подоонаточной
областей.
Проводят тщательный гемостаз, для чего обычно осуществляют электрокоагуляцию. Не следует коагулировать ветви основного ствола подключичной и подмышечной вены, так как зто может привести к некрозу стенки вены или тромбозу. Рану дважды промывают раствором новокаина или антисептической жидкостью, обрабатывают 70 % этиловым спиртом. Кетгутом
фиксируют культю малой грудной мышцы к грудной стенке, прикрывая ею
сосудисто-нервный пучок (рис.166). В подмышечную впадину через контрансртуру вводят дренаж (или два дренажа) с боковыми отверстиями, устанавливаемый в пижнезадних отделах подкрыльцовой ямки так, чтобы его
158
159
162. За нгршающнй этап выделении подключи ч i mii и иодмыии-чнои вены и удаление жировой
клетчатки с лимфатическими узлами.
В рамко: сдвигание клетчатки с ветви подключичной вгны минштом.
163. Выделение клетчатки
иолл о па точной области с
группой зал них грудных лимфатических уял*ш. Рассечение
фасции
медиальное
тыльных сосудов
грудной стенки.
165.
Отсечение
большой
грудной мышцы от грудной
стенки. Обработка црободающих госудов.
166. Вид операционного но.ш
погле удалении молочной железы вместе с оолмиой и малой грудными
мышцами,
клетчаткой иидключнчной.
подмышечной ti подлопаточной областей и фиксации
культи малой грудной мышцы к грудной стенке.
16-4. Удаление клетчатки с передней поверхности подлопаточной мышцы. Пересечение межреберпо-нлеченого
нерва.
11 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
168. Расширениям радикалъfiau
(подмышечшггрудчннал) магтэктомю!. Объем иссекаемых тканей {схема).
167. Ушивание раны передней грудной станки. Положение дренажа.
конец ис достигал сосудисто-нервного пучка. По окончании операции дренаж подсоединяют к вакуумному отсосу для активной аспирации в течение
4—5 еут (рис.167). Ушивают рану.
РАСШИРЕННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
(С УДАЛЕНИЕМ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ)
I |ри дтой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой
грудными мышцами, фасциями, жировой клетчаткой подмышечной, подключичной, подлопаточной и парастеряахыюй областей с заключенными в
ней лимфатическими узлами, а также с частью грудины и хрящевых концов
II—V ребер (рис.168).
Вначале выполняют радикальную маст;жтомию по Холетеду—Майсру.
При атом отсечение от грудной стенки железы вместе с подлежащими мышцами и фасциями производит снизу вверх и снаружи кнутри. Отсечение
препарата продолжают лишь до места прикреплении волокон оодыпой
грудной мышцы к хрящевой части II—V ребер и к краю грудины (рис.169).
Изолируют молочную железу вместе с блоком подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчатки, большой и малой грудными мышцами.
Рассекают волокна межреберных мышц в первом и четвертом межреберьях, выделяют, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды
(рис.170, в рамке). Рассекают надкостницу по краю грудины (рис.170), сдвигают ее распатором к средней линии на 0,5 см от края и узким долотом рассекают вдоль переднюю пластинку грудины, начиная от первого грудиннорсберного сочленения до четвертого межреберного промежутка, отступя от
грудинно-реберных сочленений на 0.5 см. Рассечение грудины производит
сверху вниз под острым углом. Изогнутое долото с тупым проводником вводят под грудину в первом межреберном промежутке и рассекают заднюю
169. Мобилизация молочной железы с блоком подключичной, подмышечной и и
ной клетчатки, малой и частично большой грудными мышцами.
170. Этап расширенной радикальной магтэктомип (вариант Хшщнна): мобилизованная мол о ч н а я жсмн'ла ни<'<т<- с больший и малой 1 р \ д н ы м н м ы ш ц а м и , клетчаткой подключичной,
подмышечной и подлопаточной областей обернута полотенцем.
Пунктиром обозначены лянмн parr ^нии грудины и можрсшгрныь ммнш в первом мгжргбсрьг. В рзмкг:
выделение внутренних грудных сосудов в первом мсжреберье.
171.Хрящи 11~!V р<>б«р
гечены, мышсчао-арящевой
лоскут итиедеи. iiJicujia обнажена.
пластинку грудины. При этом проводникооан тупая часть долота отодвигает
подлежащую плевру.
Острыми крючками приподнимают и отводит кнаружи отсеченный край
грудины и тупо отслаивают подлежащий листок париетальной плевры, для
чего хирург переходит на противоположную сторону. После этого становятся хорошо видны идущие по внутренней поверхности грудной стенки на
расстоянии 1—1 ,о см от края грудин ы внутренние грудные сосуды (ипутрснпие грудные артерия и вена) и сопровождающие их лимфатические сосуды,
покрытые внутритруднои фасцией (рис.171).
Резекционным ножом изнутри пересекают реберные хрлщи II—IV ребер, отступя на 3—4 см от грудипореберных сочленений. Резецированный
участок грудины и ребер удаляют единым блоком с молочной железой.
грудными мышцами, фасциями и клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Проводят дополнительный гемостаз.
Дефект грудной стенки укрывают медиальной частью ключичной порции большой грудной мышцы, отсеченной у прикрепления к плечу и повернутой книзу (рис.172). Если ключичной п и р п и п большой грудной мышцы
недостаточно для укрытия дефекта, то используют часть зубчатой мышцы,
которую пересекают кзади от задней подмышечной линии и поворачивают
кпереди, фиксируя к краям дефекта. Дефект можно укрыть свободным лоскутом широкой фасции бедра или ограничиться подшиванием кожного
лоскута к краям дефекта.
Допустимо раздельное удаление нарастсрнальной клетчатки. Для этого
после завершения радикальной мастзктомии и перевязки внутренних грудных сосудов в первом и четвертом межреберных промежутках хирург вводит кончик указательного пальца левой руки в первый промежуток, приподнимает II ребро и резекционным ножом осторожно, чтобы не ранить
плевру, пересекает его хрящевую часть непосредственно у грудино-реберного сочленения (рис.173). При левосторонней мастэктомии этот этап операции удобнее производить, начиная снизу, т.е. с четвертого межреберья.
Отслаивают париетальную плевру, которую довольно легко удается отодвинуть тупфером кнутри.
Продолжая разрез книзу под контролем пальца, подведенного под II
ребро, рассекают межреберные мышцы во втором мсжреберье, затем пересекают хрящевой конец III и IV ребер. При этом становятся хорошо видны
внутренние грудные сосуды, расположенные на внутренней поверхности
реберных хрящей приблизительно на расстоянии 1 см от их края. Перейдя
на противоположную сторону операционного стола, хирург отделяет париетальную плевру от грудной стенки в области II—IV ребер и отслаивает парастернальную клетчатку от 11—IV реберных хрящей, потягивая за лигатуры, наложенные на внутренние грудные сосуды. При этом аесшггент приподнимает
острыми крючками пересеченные концы реберных хрящей (рис.174,а).
Удаляют параетерпальную клетчатку вместе с внутренними грудными
сосудами и лимфатическими узлами (рис.174,6). Фиксируют лавсановыми
швами пересеченные хрящевые концы II—IV ребер к грудине (рис.174,а),
ушивают рассеченные межреберные мышцы. Дренируют рану так же, как
при радикальной мастэктомии, и накладывают узловые швы на кожу.
165
174. Этапы iiap;i< терна.
диссскпии.
ч
a — отглаиванио t\ ш|н р
• . [ ' i i : t : i H I . : \ концов pCMM) и
Mi1- I [ii-IHI И \
I |.V Ml i.l\
|-()<Л
iiapaoTfpMiLinioft
клетчат
лимфатическими узлами
СеЧСННЫС
XpHllHl
lljlr.i-
on a
И—IV
приподняты острыми крючками): " — отслаиванио иарл^тсрI I . L П.N1.11
1
J , l i - 1 ' l i l l !.И I
I M I \ IJI. IM.II-
ми грудными сосудами и лнмфа; " .• i ..и м и '• :.К1ЧИ ч)т ti.irH|ii.i и
извлечение их из грудной полости: к — фиксация хрящсвмх концов pedep к гр\ли»1к.
172. Вид операционного поля nof.it' резекции хрящевых концов рсПер и кран грудины-Мобилизация ЕЛЮЧИтной части Йо.и.шой грудной м ы ш ц ы .
8 рамке: закрытие дефекта rpv.inoir гт»-нк« ключичной частью йо.м.шой 1(плиой чмпщы.
. •.- &А
\
МОДИФИЦИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ИАСТЭКТОМИЯ
(ОПЕРАЦИЯ МЕЙТИ-ДАЙСЕНА)
173. Варили р и г н п т р с н н о п ра,шкальной (нодмышспно-гру.щннон) м а пактом и и. ОгсечеЯМС
от грудины хрящей II—1\ ребер.
В JKIUKI*: пил операционного поля IIOIMC удаления молочной железы по Чк.тгеду—Майеру. Пушвтмром
обозначена линия рассечения реПернмх хрящей и межреберных мышц п ш-рьом и четвертом мкжрсберьях.
Особенноелъю ;>той операции и отличием от радикальной маетэктомии
по Холстеду—Майсру яиляется сохранение большой грудной мышцы
(рис. 175).
Подход к иыбору кожного разреза п объем препаровки кожных лоскутов
такие же, как ттри радикальной маетэктомии по Холстеду—Майеру (<-м.
рис.14К.152). Подкожную жировую клетчатку вместе с поверхностной фаецией отсепаровывают до средней линии грудины, нижнего края ключицы
107
175. Модифицированная ]>;iПМ..1.1МЫЯ
1
м л 1 .MI-I ими ;r
по
Пейти-, lain'ctiv. Объем иссекаемых тканей (схема).
(рис.176, рамка), крал широчайшей мышцы спины и края реберной дуги и
вместе с молочной железой отделяют от большой грудной мышцы до се латерального края (рис, 176). Перфорирующие сосуды коагулируют или лнгируют. Скальпелем рассекают грудную фасцию вдоль латерального крал
большой грудной мышцы (рис.177) и частично отслаивают ее от задней поверхности мышцы. Перевязывают сосуды, входящие и большую грудную
мышцу с ее задней поверхности.
На этом этаие руку больной необходимо несколько приподнять и привести к туловищу, что способствует расслаблению большой грудной мышцы и облегчает выполнение последующих этапов операции. Начинай с этого момента, хирургу удобнее оперировать сидя. Ассистент широким крючком отводит кверху большую грудную мышцу.
Завершают отделение фасции задней поверхности большой грудной
мышцы (рис.178), Эту фасцию удаляют вместе с малой грудной мышцей.
Затем рассекают фасцию вдоль медиального и латерального краев малой
грудной мышцы (рис.] 79.180), лигируют сосуды. Хирург подводит под малую грудную мышцу палец, приподнимает ее, отсекает от клювовидного отростка лопатки (рис.181) и от передней грудной стенки, низводи к молочной
железе (рис.182). Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свободный доступ к сосудисто-нервному иучку и создает условии для удалении
клетчатки этой зоны.
Отводят максимально кпереди и медиально большую грудную мышцу.
последовательно выделяют клетчатку в области медиальной части подмы-
168
176. Мобилизация молочной железы вместе с поверхности мм листком фаец&шбояыпйш грудной м ы ш ц ы .
В рамке: рассечение поверхностной фашин по средней лиши) (над грудиной)» ид», п. нижнего кран KL.IHI-
177.
Рассечпше
фасции
и и», и. ii,i|>\ жтм 1> t;|);i;-i большой ГруДНОЙ
MF.lirilif.l.
17Я. Отслаивание фасцни от
палией поверхности большой
грудной мыишы.
180. Выделение \ K I . H U I грыной м ы ш ц ы .
И рамке: псревн.жа кровсннгныч
гооудов (латеральных и nrjir u n i \
i |)i I H I J V аргйряя и п е н ; .
179.
Рассечение
вдоль медиальною края мл.юи грудной М1.НПЦЫ.
181. Отоече1ше малой грудной \п,num.i 01 i ; . n u m > n i i . i i n n u
отростка лопатки.
182. Отсечение милой грудной мышцы от грудной ("if нкн.
184. S деление клетчатки и
.шмфатичтеких узлов по;(лопаточной «Плаети,
шечной иены (рие.1КЗ) н перемещают вдоль по вене и латеральном направлении к подмышечной впадине, как при операции Холстеда—Майера. 11родолжагот выделение клетчатки с лимфатическими узлами до края подлопаточной мышцы и широчайшей мышцы спины (ряс. 184). Удаляют молочную железу одним блоком с, малой грудной мышцей, фасциями, клетчаткой
и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной п подлопаточной
областей.
Рану дренируют через контрапертуру для последующей активной аенирации содержимого и накладывают узловые швы.
ПРОСТАЯ МАСТЭКТОМИЯ
18,1. Обнажение госудистоiiepimoro пучка, удаление
клетчатки иодклшчичнои и
но д м ы ни :п н о и об. i a« "п • п.
Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мыщц и клетчатки подмышечной впадины).
Как и при радикальной маст.чктомии, кожные разрезы проводит с учетом
локализации и размеров опухоли. Площадь отсеиаролки кожи несколько
сужают.
11о краю отсепарованных кожных лоскутов рассекают фасцию большой
грудной мышцы и отсекают молочную железу вместе с фасцией передней
поверхности большой грудной мышцы, сохранил саму мьпицу (рис. 185). Рану дренируют и ушивают узловыми швами.
173
186. Магтэктомиц о лимфалснэктомисй. Объем иссекаемых тканей.
185. Простая магшктомия. МоГшлпиацпя молоч ной железы с поверхности ым.шгпсом фасции
боЛЫНОЙ Г|1\Д11О11 МЫШЦЫ.
МАСТЭКТОМИЯ С ЛНМФАДЕНЭКТОМИЕЙ
Операция заключается в удалении молочной железы е клетчаткой подмышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области
(рис.186).
Кожные лоскуты отслаивают, как ири радикальной мастоктомии (см.
рис.152). Молочную железу отделяют вместе с фасцией, покрывающей
большую грудную мышцу, начиная от грудины до наружного края большой
грудной мышцы (пм. рис. 176). Рассекают фасцию вдоль латерального края
большой грудной мышцы н отслаивают от задней ее поверхности (см.
рис.177,178), Мышцу оттягивают вверх и медиально, рассекают глубокую
грудную фасцию по наружному и внутреннему краям малой грудной мышцы (см. рис.179-180). Вверху фасцию отсекают от ключицы и ребер и поэтапно вместе е фасцией малой грудной мышцы выделяют клетчатку доступных отделов подключичной (рпс.187), подмышечной и подлопаточной
(рис, 188) областей. Удаляют молочную железу вместе е блоком нодключично-нодмышечно-подлопаточной клетчатки и лимфатических узлов.
ГЕМИМАСТЭКТОМИЯ С ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ
Двумя полуовальными разрезами, сходящимися под прямым или тупым
углом в области соска и соединяющимися у края широчайшей мышцы спины (рис. 189,190, в рамке), отступя не менее 3~5 см от краев опухоли, рассекают кожу. 11сраженную половину молочной железы с опухолью, включая
фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой грудшж
мышцы, выделяют единым блоком <• клетчаткой и лимфатическими узлами
подмышечной области и доступных отделов подключичной и подлопаточной областей (см. рис. 190). Кетгутоиыми швами сшивают ткань молочной
железы на вею глубину раны. Рану подмышечной впадины дренируют через контрапертуру для активной аспирации и зашивают.
174
1117. Выделение клетчатки иод к. ночи ч ной области вместе с фасцией малой грудной мышцы.
188. Выделение клетчатки
подмышечной и подлопаточном областей.
19Л. Иссечение ткани молочной железы ичегте f фасцией передней ионерхшм-ти большой
r f l V . I M O H МЫШЦЫ И К i t ' s ч;1 I кол Г _lll\fc|niTII T H'CKHMH \ . j . U M L l .
В рамке: N M I I . - I u j i n v i обозначены линии шп'рацшшних jiu:ipeaoD.
РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
189. Гевшнастэктомня с лимфаден;1Кт«1идсй. Объем иссекаемых i I . M I I i М
Операция заключается в удалении сектора м о л о ч н о м железы (Уз или У*
объема ткани железы) вместе с подлежащим участком фасции большой
грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей, клетчаткой и
лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной
областей (рис.191).
.11 имфаденэктомия — необходимый элемент этой сохранной операции
для определения распространенности процесса и обоснованного планировании дальнейшего лечения в случае обнаружения регионарных метастазов.
;1ля адекватного удаления клетчатки и лимфатических узлои регионарных зон. в частности для лучшего доступа к подключичной зоне, иссекают
малую грудную мышцу. Двумя полуовальными разрезами, окаймляющими
подлежащий удалении» сектор молочной железы и сходящимися в области
соска и у края широчайшей мышцы спииьт, рассекают кожу. Ткань железы
12 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
I77
192, Иссечение квалранта молочной железы «месте с фасцией подлежащего отдела
большой гр\-дноп мьщщы.
191. Радикальная резекция
молочной железы. Ойъ«м иссекаемых тканой (схема).
рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы
(рис.192).
Начинай от подсосковой области сектора, продвигаясь кнаружи, иссекают фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой грудной мыптцы до ее латерального кран. Скальпелем рассекают поверхностную
фасцию вдоль латерального края большой грудной мышцы, туцфером частично отслаивают фасцию от задней поверхности большой грудной лтышцы. перевязывай и пересекая при этом сосуды между малой и большой грудными мышцами (рис. 193).
На этом и следующем этапах поступают так же, как при модифицированной радикальной мастэктомии по Пейти—Дайсену. Широким крючком
отводит кверху большую грудную мышцу- Завершают отделение фасции
задней поверхности большой грудной мышцы (см. рис.178). Рассекают фасцию вдоль всего медиального, а под сосудами — и вдоль латерального края
малой грудной .мышцы (см. рис. 179,180). Хирург подводит палец под малую
грудную мышцу, приподнимает ее. отодвигая от подключичных сосу дои. н
отсекает от клювовидного отростка лопатки (рнс.194).
Открывается доступ к сосудисто-нервному пучку и подключичной клегчатке, которую тупо сдвигают к удаляемому сектору железы. Последовательно переметцая крючки для обеспечения доступа, выделяют клетчатку в
области медиальной части подмышечной вены и далее в латеральном пап р ^ в . м - н п м ни. 101 [, до но ион;! точной м ы ш ц ы п край т м р о ч а Г п м г м М ы т и щ , I
спины.
Отсекают малую грудную мышцу от грудной стенки и удаляют мобили-
зованный сектор молочной железы одним блоком с малой грудной мышцей.
клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и
подлопаточной областей (рис. 195).
Кетгутовыми швами ушивают ткань железы, начиная от дна раны подсосковой области, сближая края раны и создавая соответствующую конфигурацию молочной железы. 11одмьтшечную впадину дренируют через
коитранертуру (как после радикальной мастэктомии} для последующей активной аспирации содержимого. Накладывают швы на кожу.
178
179
193. Пересечение сосудов,
.'кжалпзующнхгя между малыми н Н 1 1 . 1 Ы И П М 1 Т грудными
мышцами.
Пересечение
малой
ГруД"ОЙ МЫШЦЫ D
194.
1И1.[I..MII-
чичной области.
195. Иссечение малой грудной мышцы вместе с к.'птчаткой подключичной, подмышечной к подлопаточной областей.