эхография в гинекологии

И. А. Озерская
ЭХОГРАФИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ
МОСКВА 2005
Оглавление
От автора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Глава 4. Опухоли миометрия . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Миома матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эхографические признаки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Цветовое картирование и допплерография . . . . . .
Нарушения питания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Миома матки и беременность . . . . . . . . . . . . . . . . .
Словарь терминов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Методика ультразвукового исследования
органов малого таза у женщин . . . . . . . . . . . . . . . 9
Показания к ультразвуковому исследованию
органов малого таза у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Материально-техническое обеспечение . . . . . . . . . 9
Методика проведения ультразвукового
исследования органов малого таза . . . . . . . . . . . . . 9
Глава 1. Ультразвуковая анатомия матки
и придатков в норме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Матка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Измерение матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Эндометрий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Шейка матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Яичники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Маточные трубы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Кровоснабжение матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Кровоснабжение яичников, маточных труб . . . . 37
Глава 2. Аномалии развития органов
репродуктивной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Аномалии развития матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Врожденные аномалии анатомического
строения матки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Нарушение процесса формирования
репродуктивного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Задержка развития нормальной по строению
матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Аномалии развития яичников,
маточных труб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Другие аномалии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Глава 3. Гиперпластические процессы
эндометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Общее понятие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Диффузная гиперплазия эндометрия . . . . . . . . . . 54
Полип эндометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Эхография в мониторинге лечения . . . . . . . . . . . 63
Рак эндометрия (рак тела матки) . . . . . . . . . . . . . . 64
Эндометрий на фоне приема тамоксифена . . . . . 68
Дифференциальный диагноз
гиперпластических процессов эндометрия . . . . . 69
71
73
81
86
90
Эхография в мониторинге ведения и лечения
больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Липома матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Злокачественные опухоли миометрия . . . . . . . . .
Саркома матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дифференциальный диагноз опухолей
миометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
96
96
98
Глава 5. Патология шейки матки . . . . . . . . . . . 101
Кисты. Гиперэхогенные включения.
Полипы цервикального канала . . . . . . . . . . . . . . . 101
Папиллома. Рак шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Дифференциальный диагноз патологии
шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Глава 6. Генитальный эндометриоз . . . . . . . . 112
Общее понятие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Внутренний эндометриоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Дифференциальный диагноз внутреннего
эндометриоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Наружный эндометриоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Эндометриоз яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Дифференциальный диагноз эндометриоза
яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эндометриоз шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дифференциальный диагноз эндометриоза
шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ретроцервикальный эндометриоз . . . . . . . . . . . . .
Эндометриоз крестцово-маточных связок
и брюшины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
129
130
130
132
Глава 7. Эндокринная патология
яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Нарушения роста и развития фолликула
и патология желтого тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Избыточный фолликулярный аппарат
яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Мультифолликулярные яичники . . . . . . . . . . . . . . 135
Поликистозные яичники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Синдром гиперстимуляции яичников . . . . . . . . . . 139
Уменьшение количества или полное
исчезновение фолликулов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Синдром резистентных яичников . . . . . . . . . . . . . 142
Синдром истощения яичников. . . . . . . . . . . . . . . . 142
Синдром гиперторможения гонадотропной
функции гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Послеродовый гипопитуитаризм . . . . . . . . . . . . . . 143
Гипертекоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Дифференциальный диагноз эндокринной
патологии яичников. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Глава 8. Кисты яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Ретенционные кисты. Общее понятие . . . . . . . . 146
Функциональные опухолевидные
образования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Осложнения: перекрут и апоплексия. . . . . . . . . . . 152
Дифференциальный диагноз
воспалительных заболеваний
органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Глава 11. Внематочная беременность . . . . . . 208
Факторы риска аномальной нидации
плодного яйца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Трубная беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Шеечная, брюшная, яичниковая,
в замкнутом рудиментарном
роге беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Дифференциальный диагноз внематочной
беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Глава 12. Трофобластическая болезнь . . . . . 219
Дифференциальный диагноз кист яичников . . 155
Пузырный занос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Хорионкарцинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Дифференциальный диагноз
трофобластической болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Глава 9. Опухоли яичников . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Глава 13. Патология сосудов малого таза . . 224
Опухоли яичников. Основные группы . . . . . . . . 156
Эпителиальные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Серозная и муцинозная цистаденомы . . . . . . . . . 156
Расширение вен малого таза и аркуатного
сплетения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Артерио-венозная аномалия матки . . . . . . . . . . . 230
Дифференциальный диагноз патологии
сосудов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Тактика ведения больных с функциональными
кистами яичников. Лечение под ультразвуковым
контролем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Эндометриоидная эпителиальная
и уроэпителиальная опухоли. Поверхностная
папиллома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Рак яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Опухоли стромы полового тяжа . . . . . . . . . . . . . 164
Гранулезоклеточная и тека-клеточная опухоли . . 165
Фиброма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Андробластома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Герминогенные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Дисгерминома. Тератома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Метастатические (вторичные)
опухоли яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Принципы дифференциальной диагностики . . 171
Глава 10. Воспалительные заболевания
органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Воспалительные процессы органов
малого таза. Общее понятие . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Эндоцервицит (цервицит) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Эндометрит (эндомиометрит).
Внутриматочные синехии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Сальпингит. Оофорит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Тубоовариальное образование . . . . . . . . . . . . . . . 197
Общие эхографические признаки
воспалительного процесса придатков матки . . 200
Спаечный процесс малого таза.
Перитонеальные кисты. Пункция
воспалительных образований
под ультразвуковым контролем . . . . . . . . . . . . . . 202
Глава 14. Внутриматочные
контрацептивы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Инертные и медикаментозные
внутриматочные контрацептивы . . . . . . . . . . . . . 233
Осложнения и побочные реакции . . . . . . . . . . . . 236
Дифференциальный диагноз
внутриматочных контрацептивов . . . . . . . . . . . . 240
Глава 15. Эхогистеросальпингоскопия . . . . . 242
Диагностическая значимость метода . . . . . . . . . 242
Основные положения для проведения
эхогистеросальпингоскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Диагностика внутриматочной патологии
и заболеваний миометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Диагностика проходимости маточных труб . . . 257
Диагностика перитонеальных спаек . . . . . . . . . . 260
Ошибки при проведении
эхогистеросальпингоскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Осложнения при проведении
эхогистеросальпингоскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
6
Рецензия
Монография И. А. Озерской является одной из немногих среди отечественных изданий, посвященных ультразвуковой диагностике в гинекологии. В ней впервые освещены практически все аспекты применения
ультразвука в этой области медицины.
Важно отметить, что в монографии автор не только обобщил свой
многолетний опыт работы по применению эхографии, но и использовал
большое число литературных источников.
Заслуживает положительной оценки то, что в монографии, помимо
описания эхографической картины, довольно подробно представлены
патогенез, дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с учетом характера выявленной патологии. К достоинствам данной монографии следует отнести то, что в ней впервые представлены
данные по использованию цветового картирования и допплерографии
при всех видах гинекологической патологии.
В целом настоящая книга представляет значительный интерес и
может быть полезна врачам, работающим в области ультразвуковой
диагностики в гинекологии.
Руководитель отделения функциональной диагностики
НЦ АГиП РАМН,
д-р мед. наук, профессор В. Н. Демидов
7
От автора
Данная книга является результатом 20-летнего опыта практической работы врачом ультразвуковой
диагностики в родильном доме при городской больнице № 72, а в течение последних 10 лет — в Диагностическом центре № 4 Западного административного округа г. Москвы.
Первыми моими учителями в эхографии были
профессор Владимир Николаевич Демидов и Юрий
Романович Янтовский, с помощью которых пройдены первые шаги в новом в то время медицинском направлении. Благодаря их профессионализму, уму и такту появилась вера в возможность
освоения специальности, в свои силы. Большую
помощь в моем становлении как специалиста оказали главный врач родильного дома при больнице
№ 72 Людмила Павловна Шахновская, главный врач
больницы Галина Гайковна Судзиловская, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ЦОЛИУВ,
профессор Лидия Павловна Бакулева, доценты кафедры Алевтина Алексеевна Нестерова, Мария Федоровна Якутина, Светлана Викторовна Назарова,
Тамара Ивановна Кузьмина, Николай Власович Пилипенко. На этой кафедре при поддержке ее сотрудников были сделаны первые шаги в преподавательской деятельности.
Диагностический центр № 4, в котором имею
честь служить последние 10 лет, возглавляет Роберт
Афанасьевич Ли. Он прекрасный организатор, обладает наилучшими человеческими качествами, всегда
помогает, когда его вмешательство просто необходимо при разрешении какого-либо вопроса. Роберт
Афанасьевич Ли постоянно заинтересован в том,
чтобы весь его коллектив мог полноценно трудиться
с максимальным раскрытием своих профессиональных и творческих возможностей. Большую помощь
в работе также оказывают заместитель главного врача по технике Рафаил Семенович Резников, который
делает все возможное, чтобы обеспечить Центр современной аппаратурой, и заместитель главного врача по лечебной работе Елена Андреевна Зюбрева, координирующая всю текущую деятельность в Центре.
Наверное, эта книга не появилась, если бы судьба не свела воедино наш прекрасный коллектив отделения ультразвуковой диагностики, состоящий из
14 высококлассных врачей, среди которых 4 кандидата медицинских наук, 11 человек, имеющих высшую и 1 — первую квалификационную категорию,
занимающихся различными направлениями в эхографии. Особую признательность приношу доценту кафедры Марине Игоревне Агеевой и кандидату медицинских наук Михаилу Александровичу Белоусову, а также Елене Арнольдовне Никифоровой,
Елене Анатольевне Щегловой, Елене Владимировне
Сиротинкиной, Елене Павловне Долговой, Нате Гивиевне Муджири и Михаилу Константиновичу Королеву. Глубокие знания, навыки и трудолюбие этих
прекрасных людей позволили отделению стать клинической базой ведущей в нашей стране кафедры
ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, возглавляемой профессором Владимиром Вячеславовичем Митьковым.
Благодарю Владимира Вячеславовича Митькова,
Евгению Викторовну Федорову, Мину Даутовну
Митькову, Марину Игоревну Агееву, Михаила Александровича Белоусова и Ирину Глебовну Быстрову
за помощь в работе над этой книгой.
Благодарю всех врачей нашего отделения, а также
Михаила Николаевича Буланова, Андрея Давыдовича Липмана и других коллег за предоставленные
эхограммы.
Благодарю своих родных и друзей за терпение и
чуткость, без которых написание этой книги было
бы невозможно.
8
Список сокращений
ТА
ТВ
ЦДК
ЭДК
ДГ
ЦДГ
КСК
ИР
ПИ
МАС
МВС
— трансабдоминальный
— трансвагинальный
— цветовое допплеровское картирование
— энергетическое допплерогровское картирование
— допплерография
— цветовая допплерография
— кривая скорости кровотока
— индекс резистентности
— пульсационный индекс
— максимальная артериальная скорость
— максимальная венозная скорость
Словарь терминов
Репродуктивный период
Перименопауза
Постменопауза
Первичная аменорея
Вторичная аменорея
Физиологическая аменорея
Гипоменорея
Олигоменорея
Опсоменорея
Полименорея
Гиперменорея
Пройменорея
Гипоменструальный синдром
Гиперменструальный синдром
Альгодисменорея
Меноррагия
Метроррагия
Бесплодие
Диспареуния
— период, начинающийся с менархе (первой менструации)
и длящийся до перименопаузы.
— период редких (до 1 раза в год) менструальных выделений
у женщин старше 40 лет.
— отсутствие менструаций более 2 лет у женщин старше 40 лет.
— отсутствие менструаций у девушек старше 15 лет.
— отсутствие менструаций более 6 месяцев у женщин
репродуктивного возраста.
— отсутствие менструаций во время беременности и лактации.
— скудные менструации.
— укорочение менструаций.
— урежение менструаций.
— частые менструации.
— продолжительные менструации.
— обильные менструации.
— синдром, включающий гипо-олиго-опсоменорею.
— синдром, включающий поли-гипер-пройменорею.
— болезненные менструации.
— кровотечение, связанное с менструальным циклом.
— кровотечение, не связанное с менструальным циклом
(ациклическое).
— отсутствие наступления беременности более 1 года
при регулярной половой жизни.
— болезненное половое сношение, неудовлетворенность
половой жизнью.
9
Методика ультразвукового исследования
органов малого таза у женщин
Показания к ультразвуковому
исследованию органов
малого таза у женщин
Показания:
1. Наличие объемных образований матки и придатков.
2. Наличие экстрагенитальных объемных образований малого таза.
3. Асцит.
4. Маточные кровотечения различной интенсивности.
5. Нарушения менструального цикла.
6. Аменорея.
7. Бесплодие.
8. Боли в животе.
9. Диспареуния.
Противопоказания:
Противопоказаний для ультразвукового исследования органов малого таза нет.
Материально-техническое
обеспечение
жила ли она половой жизнью. Необходимо помнить, что нарушение девственной плевы врачом во
время осмотра относится к уголовно наказуемым
действиям.
Важным деонтологическим аспектом является
присутствие коллег, в том числе медсестры, особенно, если врач — мужчина. При обследовании
подростков присутствие матери желательно, и обязательно, если планируется проведение трансвагинального или трансректального исследования.
Вместе с тем необходимо учитывать пожелания пациентки в ряде случаев настаивающей на отсутствие
свидетелей, что является составляющим элементом
сохранения врачебной тайны.
Метод ультразвукового исследования заключается в получении серии срезов в трех основных сечениях человеческого тела (применительно к вертикально стоящему пациенту), которые называются сагиттальное, фронтальное и горизонтальное, а
также множественных промежуточных (полипозиционных) сечениях (рис. 1). На основании полученных изображений определяется топографическое
положение и структура органов. Следует учитывать,
что сагиттальный срез органа не всегда строго совпадает со срединной линией человеческого тела.
Эхография в гинекологии включает два способа
сканирования: трансабдоминальный (ТА) и трансвагинальный (ТВ).
Для проведения ультразвукового исследования органов малого таза у женщин необходим сканер, работающий в режиме реального времени, оснащенный
конвексным (или линейным) датчиком с частотой
3,5–5,0 МГц и трансвагинальным датчиком с частотой 5,0–9,0 МГц. Наличие блока для проведения цветового картирования и допплерографии позволяет
значительно повысить качество эхографии.
1
В
Методика проведения
ультразвукового
исследования органов
малого таза
Перед проведением ультразвукового исследования
органов малого таза выясняется возраст пациентки, день менструального цикла (или длительность
менопаузы), гинекологический анамнез, в том числе
А
2
Б
Рис. 1. Три основные плоскости сечения человеческого тела: А — сагиттальная; Б — фронтальная;
В — горизонтальная; 1 —
трансабдоминальный датчик; 2 — трансвагинальный датчик
10
Рис. 2. Трансабдоминальное исследование. Получение сагиттального сечения
Рис. 3. Трансабдоминальное исследование. Получение горизонтального сечения
ТА исследование проводится конвексным датчиком частотой 3,5–5,0 МГц с полным мочевым пузырем, для этого за 1–2 ч перед обследованием пациентка выпивает пол-литра любой жидкости и не мочится. При метеоризме, а также для пациенток с ожирением желательно в течение 2–3 дней до исследования
принимать активированный уголь или Эспумизан.
Датчик ставится в надлобковую область, и для получения сагиттального сечения он должен располагаться по средней линии живота, а для горизонтального —
параллельно ветвям лонных костей (рис. 2, 3).
К преимуществам ТА метода следует отнести возможность обзора органов малого таза и брюшной
полости в целом, особенно при наличии опухолей
больших размеров и образований, расположенных
высоко в малом тазу.
Недостатком ТА доступа является ограничение
возможности детализации структуры за счет поглощения ультразвукового сигнала и относительно
низкого разрешения трансабдоминального датчика.
При толстой брюшной стенке, а также выраженном
спаечном процессе могут возникнуть практически
непреодолимые трудности визуализации.
ТВ метод, при котором используются датчики
частотой 5,0–9,0 МГц, не требует предварительной
подготовки, но имеет главное условие: исследование
проводится при соблюдении правил антисептики и
применяются прочные презервативы. С целью предотвращения возникновения воздушной прослойки
между сканирующей поверхностью и презервативом следует нанести небольшое количество геля на
датчик (рис. 4). Для удобства введения во влагалище датчика на него также наносится гель, под крестец пациентки можно подложить валик. Положение
ног выбирается с учетом достижения максимального обзора органов малого таза (рис. 5). В некоторых
случаях оптимальным может быть обследование
женщины в положении на левом боку или на гинекологическом кресле (рис. 6, 7).
Важнейшим преимуществом ТВ исследования является детализация эхоструктуры матки и яичников, выявление патологических образований малых
размеров, не изменяющих общие размеры органов.
При ТВ доступе толщина передней брюшной стенки
и наличие спаечного процесса существенно не влияют на качество изображения.
Применение ТВ датчика имеет ограничение глубины сканирования, что не дает возможности стратегического обзора органов малого таза, в связи с
чем невозможно полноценное исследование образований размером более 8–10 см или располагающихся высоко, за пределами малого таза.
При обследовании девственниц, а также в любых ситуациях, связанных с невозможностью ввести датчик во влагалище (например, при аномалиях развития, рубцовых изменениях после лучевого лечения), можно использовать трансректальное
Рис. 4. Трансвагинальный датчик. Между презервативом и
сканирующей поверхностью датчика, а также снаружи презерватива имеется гель
11
а
б
в
Рис. 5. Трансвагинальное исследование: а, б, в — варианты положения ног пациентки
Рис. 6. Трансвагинальное исследование в положении пациентки лежа на левом боку
Рис. 7. Трансвагинальное исследование на гинекологическом
кресле
исследование, которое по информативности не уступает трансвагинальному, однако менее комфортно для пациентки.
Учитывая достоинства и недостатки каждого способа сканирования, целесообразно начинать с трансабдоминального исследования, оценивая топографию матки, яичников и проводя их измерения. Если
в малом тазу имеются патологические образования,
то определяется их расположение и размеры. После
опорожнения мочевого пузыря следует переходить
к ТВ исследованию, оценивая структуру органов
малого таза и имеющихся патологических изменений, а также сравнивая топографию при различных
доступах.