Журнал ГрГМУ 2009 № 1 - Гродненский государственный
реклама
Журнал ГрГМУ 2009 № 1 (25) Ответственный секретарь Пац Н.В. Батвинков Н.И., Бушма М.И., Глаз А.В., Гордеев Я.Я., Егорова Т.Ю., Жук И.Г., Зиматкин С.М., Кондратьев Д.К., Королева Е.Г., Лелевич В.В., Лис М.А., Лукашик Н.К., Мойсеенок А.Г., Околокулак Е.С., Пирогова Л.А., Смотрин С.М., Снежицкий В.А., Солодков А.П., Цыркунов В.М., Шейбак В.М. Зам. главного редактора Жмакин А.И. Редактор Мельникова А.А. Вильчук К.У., Воробьев В.В., Зинчук В.В., Мармыш Г.Г., Шамова Т.М. 1 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 В номере ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Нарушения мозгового кровообращения как причина госпитализации Е.М. Тищенко, С.Д. Кулеш, М.Ю. Сурмач, В.В. Каретко, Е.В. Шейко ................................................................................................ 81 Кардиоваскулярные факторы риска у больных подагрой Д.В. Пицко, В.М. Пырочкин .................................................................... 3 Патоморфологические аспекты формирования фиброза печени при HCV-инфекции и других поражениях печени: современные представления С.П. Лукашик, В.М. Цыркунов ............................................................... 8 Хирургическое лечение возрастной катаракты на современном этапе C.Н. Ильина, П.Ч. Завадский .................................................................. 84 К вопросу о диагностике болезни Альцгеймера С.Л. Дудук ................................................................................................. 14 Клиническое и микробиологическое обоснование степени выраженности дисбактериоза кишечника в послеоперационном периоде у детей с врожденной непроходимостью верхних отделов пищеварительного тракта В.В. Новосад, В.И. Ковальчук, А.И. Жмакин ........................................ 92 Вирус папилломы человека и рак шейки матки М.Г. Зубрицкий, М.И. Яколцевич, Е.Р. Тингаева, А.А. Анискевич; Н.А. Лазаревич; В.А. Басинский .............................. 18 Эластические обтураторы из композитного материала для лечения наружных кишечных свищей: разработка, изготовление и обоснование клинического применения И.С. Смотрин, К.Н. Жандаров, В.М. Шейбак, П.Н. Гракович, В.Ю.Смирнов ................................................................ 95 Коагуляционные механизмы при сепсисе (особенности патогенеза и диагностики). Часть I П.П. Протасевич; В.В. Спас, Ю.В. Киселевский ................................ 23 Гистаминергическая система мозга и алкоголь С.М. Зиматкин, Е.И. Бонь ...................................................................... 27 Сравнительный анализ предпочтений врачей из двух регионов Беларуси при амбулаторном лечении артериальной гипертензии В.П. Вдовиченко ...................................................................................... 100 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Влияние препаратов «Метовит» и «Тавамин» на фонд свободных аминокислот крыс при алкоголизации с последующей отменой этанола В.Ю. Смирнов, Ю.Е. Разводовский, Е.М. Дорошенко, А.В. Наумов, Ю.М. Пархоменко, В.М. Шейбак ..................................... 31 Совершенствование организации работы онкологической службы Гродненской области К.Н. Угляница, М.Ю. Сурмач, Е.М. Тищенко ........................................ 105 Влияние этаноламина и вальпроевой кислоты на ночное содержание метаболитов гидроксилазного пути обмена триптофана в плазме крови, печени и головном мозге крыс при хронической алкогольной интоксикации М.М. Золотухин, Е.М. Дорошенко, В.Ю. Смирнов, А.В. Наумов .............................................................................................. 35 Нормирование труда медицинских сестер на основе оценки нуждаемости пациентов в сестринском уходе в стационарах Беларуси Г.Е. Пецевич-Шчэнсна ............................................................................ 109 Перспективы развития общеврачебной практики в сельской местности В.Ф. Шешко ............................................................................................... 114 Гидроксилазный путь обмена L-триптофана в головном мозге крыс: острые эффекты L-триптофана, этаноламина, вальпроевой кислоты и двух аминокислотных композиций в темновую фазу обращенного светового цикла М.М. Золотухин, E.М. Дорошенко, В.Ю. Смирнов ............................ 40 Повышение эффективности лабораторной диагностики туберкулеза на основе использования аминокислот, витаминов и растительных компонентов при культуральном исследовании О.Е. Кузнецов ........................................................................................... 118 Изменения поджелудочной железы после локального криовоздействия (экспериментальное исследование) С.В. Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич ................................................... 45 Нарушения резистентности, метаболизма при туберкулезе и методы патогенетического воздействия в его комплексном лечении И.С. Гельберг, С.Б. Вольф, Е.Н. Алексо, В.С. Авласенко, Д.В. Шевчук, Е.Н. Кроткова, А.Г. Мойсеенок, А.В. Наумов .............. 123 Морфометрические показатели клеток пуркинье мозжечка крыс в динамике полного наружного отведения желчи С.В. Емельянчик, С.М. Зиматкин ......................................................... 49 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Использование урсофалька для коррекции структурнофункциональных нарушений экзокринной части поджелудочной железы потомства, вызванных экспериментальным холестазом беременных самок Л.А. Можейко ............................................................................................ 53 Туберкулезное поражение печени у больной ко-инфекцией (ВИЧ-HCV) Н.В. Матиевская, В.М. Цыркунов, Н.И. Прокопчик, А.Ю. Пашко .... 129 Очаговый туберкулез печени С.М. Смотрин, Б.Л. Гаврилик, И.Г. Варсевич .................................... 132 Возможности прогнозировния и диагностики врожденных пороков развития плода на основе определения уровня гомоцистеина в плазме крови беременных женщин А.Р. Плоцкий, Т.Ю. Егорова, А.В. Наумов ............................................ 56 Острый инфаркт миокарда в молодом возрасте Л.В. Янковская ......................................................................................... 134 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС Исследование механизмов действия аденозина, АДФ и АТФ в коронарном кровообращении трансгенных мышей с хроническим окислительным стрессом и сердечной недостаточностью В.И. Козловский ....................................................................................... 59 Роль музея Гродненского государственного медицинского университета в патриотическом воспитании молодежи В.М. Ивашин, М.В. Буксанов, А.А. Буксанова, Т.П. Горная .............. 138 Сравнительный анализ педагогической и андрагогической моделей обучения О.Е. Вылегжанина, М.В. Бавтрушева ................................................. 141 Эндотелийзависимая вазодилатация и уровни фолиевой кислоты и гомоцистеина у больных подагрой Д.В. Пицко, В.М. Пырочкин .................................................................... 62 Основные итоги научной деятельности УО «Гродненский государственный медицинский университет» в 2008 году В.А. Снежицкий, А.Р. Севко ................................................................... 145 Вариабельность сердечного ритма и эндотелийзависимая дилатация сосудов у детей и подростков с вегетативной дисфункцией Н.А. Максимович, Л.М. Беляева, Т.И. Ровбуть .................................. 66 Принцип здоровьесбережения в контексте компетентностного подхода и инновационных образовательных технологий А.П. Лобанов, Н.В. Дроздова ................................................................. 150 Педиатрические аспекты дисфункции эндотелия у детей и подростков с различной соматической патологией Н.С. Парамонова, Н.А. Максимович, К.У. Вильчук, А.И. Пальцева, Т.В. Мацюк, А.Н. Бердовская, Е.А. Конюх, Н.В. Ткач, М.П. Волкова, Н.И. Хлебовец, Т.А. Лашковская, В.А. Жемойтяк, Н.И. Янковская ........................................................... 72 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ Ліквідацыя сервітутаў у заходнебеларускай вeсцы ў 1921-1939 гг. С.М. Грэсь, ................................................................................................ 154 Влияние физических тренировок на показатели кислородтранспортной функции крови и кардиогемодинамику у больных инфарктом миокарда Е.Н. Кежун, М.А. Лис, М.А. Добродей ................................................... 74 Врач и общественно-медицинский деятель И.И. Косцялковский (к 175-летию со дня рождения) Ф.И. Игнатович ....................................................................................... 158 Елкин Иван Яковлевич (к 75-летию со дня рождения) В.М. Ивашин ............................................................................................. 161 Пантенол как средство профилактики и лечения реперфузионно-реоксигенационного синдрома нижних конечностей Н.Н. Иоскевич, А.Г. Мойсеенок, В.В. Зинчук ....................................... 78 Офицер. Педагог. Наставник. К 60-летию со дня рождения В.М. Ивашина А.В. Дрокин, В.Н. Корабач ...................................................................... 162 ISBN 978-985-496-487-4 УО «ГрГМУ», 2009 2 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ УДК 616–002.78P.616.1 КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ Д.В. Пицко, В.М. Пырочкин Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Разработка концепции факторов риска стала одним из важных достижений медицины во второй половине XX века. Главную роль в создании этой концепции сыграло Фремингемское исследование, которое позволило установить основные факторы риска атеросклероза, в том числе курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, возраст. Вышеперечисленные факторы риска оказывают наиболее выраженное влияние на прогноз и требуют активной коррекции. Концепция факторов риска сегодня является основой как первичной, так и вторичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний. Тем не менее, существует еще много факторов, которые также в той или иной степени способствуют развитию атеросклероза и его осложнений. Условно их можно назвать “новыми”, хотя некоторые из этих факторов риска известны уже давно. Роль подобных факторов риска в атерогенезе менее определенная и требует глубокого анализа и изучения. Следовательно, изучение таких факторов риска ишемической болезни сердца, как дисфункция эндотелия и уровень гомоцистеина в плазме крови у больных подагрой представляет большой интерес, что и явилось целью нашей работы. Ключевые слова: подагра, мочевая кислота, оксидативный стресс, атеросклероз, дисфункция эндотелия, гомоцистеин, потокозависимая вазодилатация. A risk factor conception development became one of the important achievements of medicine in the second half of the XXth century. The framingham Study played the main role in creation of this concept, and allowed to establish the main atherosclerosis risk factors, including smoking, arterial hypertension, dyslipidaemia, diabetes, age. The above enumerated risk factors influence the prognosis evidently and need active correction. Today the risk factor concepion is the basis of both primary and secondary prevention of the cardiovascular diseases. But there are many other factors, which also promote to some degree atherosclerosis development and its complications. Therefore, we can say that they are new risk factors though some of them have already been known long ago. The role of the similar risk factors in atherogenesis has not been enough described and requires deep analysis and studies. Consequently, investigation of ischemic heart disease risk factors, such as endothelial dysfunction, homocysteine plasma level in gouty patients presents a big interest, which was the purpose of our work. Key word: gout, uric acid, oxidative stress, atherosclerosis, endothelial dysfunction, homocysteine, flow–dependent vasodilatation. В последнее время все больше внимания уделяется состоянию сердечно–сосудистой системы у больных подагрой, так как у больных подагрой наблюдается высокая частота сердечно-сосудистой патологии. Взаимосвязь между подагрой, не связанной с приемом диуретиков, и развитием коронарной болезни сердца была исследована у 5209 субъектов, наблюдавшихся в Фремингемском исследовании. Среди мужчин, которые никогда не принимали диуретики и страдающие подагрой, в сравнении со здоровыми, выявлено 60% случаев коронарной болезни сердца [11]. У женщин не выявлено значительной взаимосвязи между подагрой и коронарной болезнью сердца [11]. Подагра, не связанная с приемом диуретиков, является дополнительным фактором риска коронарной болезни сердца у мужчин. По данным литературы, частота артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с подагрой колеблется от 36% до 41%, а у пациентов с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом увеличивается до 72%. Исследование Gutmann, которое является чуть ли не единственным, изучавшим исходы подагры за 20-летний период, показа- ло, что не более четверти больных подагрой погибают от хронической почечной недостаточности, основная же причина смерти – это сердечно–сосудистые катастрофы [21]. У больных подагрой имеется один и более факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии. Так, по данным Ильиных Е. В. (институт ревматологии РАМН), наблюдалась следующая частота факторов риска у больных подагрой [42]. Основные факторы риска: возраст > 55 лет – у 35% больных подагрой, общий холестерин сыворотки > 190 мг/дл – у 80% больных подагрой, липопротеины высокой плотности < 40 мл/дл – у 75,7%, курение – 28%, систолическое артериальное давление (САД) > 140 мм рт. ст. – 68,9%. Дополнительные факторы риска: сахарный диабет – 9,3%, триглицериды > 180 мг/дл – 40,9%, индекс массы тела >25 кг/м2 – 91,9%, семейный анамнез по ишемической болезни сердца – у 48,4% больных подагрой [44]. Janssens et al. в своих исследованиях приводит следующие данные. Из 170 больных подагрой без предшествовавших кардиоваскулярных наруше- 3 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ ний, в сравнении с контролем (340 человек), наблюдалась повышенная частота артериальной гипертензии (39% против 14% в контрольной группе), гиперхолестеринемии (8% против 4%), сахарного диабета (5% против 1%) и ожирения (52% против 27%). Первичный случай возникновения кардиоваскулярной болезни в ходе наблюдения был выявлен у 26% больных подагрой и у 21% в контрольной группе [25]. В последнее время все чаще дискутируется вопрос: является ли мочевая кислота фактором риска кардиоваскулярной патологии. Однозначного ответа нет, вопрос остается открытым. С одной стороны, мочевая кислота является антиоксидантом, с другой стороны, при патологических состояниях становится прооксидантом. Известно, что эндотелий играет главную роль в поддержании сосудистого тонуса через синтез и высвобождение оксида азота (NO), который является вазодилататором [41]. Так называемая эндотелиальная дисфункция, связанная с нарушением эндотелийзависимой дилатации, возникает вследствие повышенной активности свободных радикалов, которые нарушают синтез оксида азота [22]. Повышение оксидативного стресса играет важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза. Мочевая кислота, реагируя с пероксинитритом, приводит к формированию стабильного донора оксида азота, способствуя вазодилатации, и уменьшает оксидативное поражение, вызванное пероксинитритом [36]. Однако с другой стороны, мочевая кислота способствует оксидации липопротеинов низкой плотности in vitro, что является ключевым этапом в прогрессировании атеросклероза [6, 35]. Мочевая кислота стимулирует адгезию гранулоцитов к эндотелию и образованию пероксидных и супероксидных радикалов [10, 16]. Таким образом, мочевая кислота может быть индикатором повышенного оксидативного стресса. Ксантиноксидаза, критический фермент, участвующий в распаде пуринов до мочевой кислоты, является источником супероксидных радикалов [43]. Активность ксантиноксидазы увеличивается при ишемии и усиливается при реперфузии в коронарных эндотелиальных клетках [4]. Мочевая кислота может быть маркером субклинической ишемии. В состоянии гипоксии или тканевой ишемии нарушается регуляция синтеза аденозина и его высвобождение, приводя к значительному повышению его концентрации в крови [33]. Кардиальная и висцеральная ишемия провоцируют генерацию аденозина, что является важным регуляторным механизмом в восстановлении кровотока и уменьшении ишемии, так как аденозин способствует релаксации гладкомышечных клеток сосудов и вазодилатации артериол [18]. Аденозин, синтезируемый локально гладкомышечными клетками сосудов в сердечной ткани, быстро разруша- ется эндотелием до мочевой кислоты, которая быстро диффундирует в сосудистую оболочку вследствие низкого внутриклеточного pH и отрицательного мембранного потенциала. Активность ксантиноксидазы и синтез мочевой кислоты повышаются in vivo под влиянием ишемических состояний и, следовательно, повышение уровня мочевой кислоты может сигнализировать о тканевой ишемии [12, 27]. В коронарной циркуляции при гипоксии вследствие временной окклюзии коронарной артерии наблюдается увеличение концентрации мочевой кислоты [14]. Уровень мочевой кислоты взаимосвязан с другими установленными факторами кардиоваскулярного риска, такими как гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия и ожирение [1, 9]. Проведено много эпидемиологических исследований, изучавших взаимосвязь между уровнем мочевой кислоты и риском возникновения сердечнососудистых катастроф. Так, по данным исследования NHANES I (First National Health and Nutrition Examination Study), полученным Freedman, следует, что повышение уровня мочевой кислоты на каждые 1мг/дл приводит к коэффициенту 1.48 риска смертности от ишемической болезни сердца у женщин [19]. Alderman сообщает, что различие в 1,45 мг/дл(0,086 мкмоль/л) в уровне мочевой кислоты увеличивает на 22% риск сердечно–сосудистых событий. И этот эффект был больший, чем ассоциированный с увеличением уровня холестерола на 40 мг/дл или повышением систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. [2]. В своих исследованиях Alderman выявил значительную взаимосвязь между уровнем мочевой кислоты и риском кардиоваскулярной патологии. Роль мочевой кислоты, как независимого фактора риска кардиоваскулярной патологии, подтверждена также данными исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) [17]. Bickel C., H. J. Rupprecht et al. установили, что у пациентов с кардиоваскулярной патологией и уровнем мочевой кислоты < 303 мкмоль/л, в сравнении с пациентами с уровнем мочевой кислоты > 433 мкмоль/л, смертность повышалась от 3,4% до 17,1%. Авторы делают вывод, что мочевая кислота является независимым предиктором смертности у пациентов с кардиоваскулярной патологией [8]. Мультивариантный анализ данных исследования MONICA Augsburg cohort из 1044 человек выявил значительную взаимосвязь между повышением уровня мочевой кислоты и кардиоваскулярной смертностью, независимо от индекса массы тела, уровня холестерина, гипертензии, приема диуретиков, приема алкоголя и курения [32]. Li D. в своих исследованиях указывает на значительную положительную корреляцию между уровнем мочевой кислоты и систолическим артериальным давлением, диастолическим артериаль- 4 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ ным давлением, уровнем креатинина, общего холестерина и триглицеридов. Отмечалась значительная отрицательная корреляция с уровнем липопротеинов высокой плотности [31]. Таким образом, уровень мочевой кислоты был связан с другими кардиваскулярными факторами риска. Krishnan E, Baker J.F. и др. в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) решили проверить ряд гипотез: является ли гиперурикемия независимым фактором риска острого инфаркта миокарда, является ли подагра независимым фактором риска острого инфаркта миокарда, и самое важное, что никогда ранее не исследовалось – повышает ли подагрический артрит риск острого инфаркта миокарда, независимо от гиперурикемии. Данные исследования показали, что среди больных подагрическим артритом без наличия коронарной болезни сердца в анамнезе имеется значительная положительная корреляция с последующим острым инфарктом миокарда (ОИМ) [28]. Такие состояния, как ожирение, прием диуретиков, прием салицилатов, почечная функция, инсулинорезистентность, метаболический синдром, уровень мочевой кислоты не были связаны с данной корреляцией. Повышение уровня мочевой кислоты на каждый мг/дл повышает риск инфаркта миокарда на 4%. Подагра была оценена как фактор риска ОИМ с добавочным коэффициентом 1,30. При гиперурикемии добавочный коэффициент составил 1,02 на каждый мг/дл повышения уровня мочевой кислоты [28]. Krishnan сделал вывод, что подагрический артрит является фактором риска ОИМ независимо от гиперурикемии. И этот факт объясняется тем, что, даже если нет признаков активного артрита, в синовиальной жидкости больных подагрой все равно присутствуют признаки умеренной воспалительной активности. Хроническое воспаление как патогенетический процесс является ключом к коронарной болезни сердца вследствие активации атеро- и тромбогенеза [3, 38]. В частности, доказана взаимосвязь между хроническим воспалительным процессом, который наблюдается при ревматических заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, и прогрессированием атеросклероза [20, 29]. Hyon K. Choi, Gary Curhan et al. в проспективном исследовании изучали взаимосвязь между подагрой, риском смерти и инфарктом миокарда. В сравнении с лицами без подагры и кардиоваскулярной болезни мультивариантный относительный риск среди больных с подагрой был 1,28 для общей смертности, 1,38 для кардиоваскулярной смертности и 1,55 для фатальной коронарной болезни сердца. Для сравнения: относительный риск среди лиц с предсуществующим кардиоваскулярным заболеванием был 1,25, 1,26 и 1,24, соответственно. Кроме того, у больных подагрой наблюдался более высокий риск нефатального инфаркта миокар- да (относительный риск 1,59), чем у лиц без подагры [23]. В противоположность исследованиям, подтверждающим роль мочевой кислоты как независимого фактора риска, имеется ряд эпидемиологических исследований, показавших, что взаимосвязь между повышением уровня мочевой кислоты и кардиоваскулярным риском становилась незначительной после учета других факторов риска. В частности, The British Regional Heart Study, в котором обследовано 7688 человек в возрасте от 40 до 59 лет, показало значительную корелляцию между повышением уровня мочевой кислоты и фатальной и нефатальной коронарной болезнью. Однако эта взаимосвязь исчезает после учета других факторов риска, особенно уровня холестерина [40]. The Coronary Drug Project Research Group, в котором приняло участие 2789 человек в возрасте от 30 до 64 лет, также подтвердило, что взаимосвязь между повышением уровня мочевой кислоты и кардиваскулярным риском становится незначительной после учета других факторов риска [37]. Похожие данные были получены от Social Insurance Institution of Finland Study [34]. В исследовании FHS (Framingham Heart Study) оценивалась взаимосвязь между уровнем мочевой кислоты и частотой возникновения коронарной болезни сердца, смертностью от кардиоваскулярной болезни и смертностью от других причин. Согласно полученным данным, мочевая кислота не играет причинной роли в развитии коронарной болезни сердца, смертности от кардиоваскулярной патологии [11]. Также не влиял уровень мочевой кислоты и на смертность от других причин. У мужчин уровень мочевой кислоты менялся с возрастом минимально. У женщин уровень мочевой кислоты постепенно увеличивался на протяжении от 4-й до 7-й декады жизни. Из числа обследованных треть мужчин и 30% женщин страдали артериальной гипертензией, и уровень мочевой кислоты у них не был ассоциирован с последующей коронарной болезнью сердца [11]. Более того, у обследованных мужчин повышение уровня мочевой кислоты ассоциируется с уменьшением частоты коронарной болезни сердца. Однако, несмотря на это, подагра была связана с 60% повышенным риском коронарной болезни сердца у мужчин [11]. Кроме мочевой кислоты, необходимо упомянуть о таком важном факторе риска кардиоваскулярных заболеваний, как гомоцистеин. Фактически неизвестно, имеется ли корреляция между повышением мочевой кислоты и уровнем гомоцистеина. Установлен целый ряд неблагоприятных биологических эффектов гипергомоцистеинемии. Гомоцистеин вызывает повреждение эндотелия и эндотелиальную дисфункцию [7, 5], увеличение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, стресс эндоплазматического ретикулума, приводящий к 5 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 нарушению биосинтеза холестерина и вызывающий апоптоз эндотелиальных клеток [42], протромботическое действие. Обмен гомоцистеина при подагре малоизучен, имеется небольшое количество литературы об уровне гомоцистеина у больных подагрой. Не исключено, что именно гипергомоцистеинемия при подагре вносит знчительный вклад в повышенный риск развития сердечно–сосудистой патологии. Так, Tsutsumi Z, Moriwaki Y. установили, что у японцев, страдающих подагрой, уровень гомоцистеина не был повышен [39]. С другой стороны, исследования, проведенные Istok R, Kovalancik M. в Европе, Cheng T.T., Lai H.M. в Тайване показали, что у больных подагрой был повышен уровень гомоцистеина [24, 13]. Cheng T. T. и соавторы из института клинических медицинских исследований (Тайвань) провели исследование определения уровня гомоцистеина у больных подагрой, и влияло ли лечение аллопуринолом на уровень гомоцистеина. Исследования показали, что у больных подагрой уровень гомоцистеина в плазме крови значительно больше (12,0±3,19 micromol/ l), чем в контрольной группе (9,96±4,68 micromol/ l). Не было достоверных различий в группах до лечения аллопуринолом (12,54±3,31) и после лечения аллопуринолом (11,90±4,68) [13]. Развитию атеросклероза и сердечно–сосудистой патологии способствует дисфункция эндотелия. Увеличение сывороточной концентрации мочевой кислоты даже в пределах нормальных значений у здоровых лиц четко взаимосвязано с признаками субклинического атеросклероза, включая снижение эндотелийзависимой дилатации и повышение жесткости артериальной стенки [15]. Kato M, Hisatome I. провели исследование эндотелийзависимой дилатации у пациентов с гиперурикемией. У больных гиперурикемией отмечалось ухудшение потокозависимой вазодилатации (4.0±0.7%) в сравнении с контролем (6.4±0.8%). В то же время, эндотелийнезависимая дилатация оставалась сохраненной: 12.3±1.0% – у пациентов с гиперурикемией и 11.8±2.3% – в контрольной группе [26]. У больных подагрой даже в межприступном периоде заболевания имеются признаки субклинического атеросклеротического поражения сосудов. Ильиных Е. В. исследовала связь между кардиоваскулярными факторами риска, толщиной комплекса интима-медиа (ТИМ), нарушением функции эндотелия у больных подагрой. Исследование толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА) и определение вазорегулирующей функции эндотелия проводилось больным подагрой в возрасте до 55 лет, без клинических проявлений ИБС и сахарного диабета. У 14,4 % из них ТИМ ОСА превышала 1,1 мм и у 52% больных диагностирована эндотелиальная дисфункция, что свидетельствует о наличии у этих пациентов субклинического атеросклероза [44]. Была выявлена стати- стически значимая корреляция между ТИМ ОСА и ПЗВД плечевой артерии (r=–0,36, p<0,01). Связи между потокозависимой вазодилатацией (ПЗВД) и другими кардиоваскулярными факторами риска, в том числе уровнями липопротеинов низкой плотности, мочевой кислоты выявлено не было (p>0,05). Не обнаружено значимой связи между ПЗВД и длительностью подагры, количеством пораженных за все время болезни суставов и частотой обострений артрита в течение последнего года [44]. Обсуждение Как мы видим из данных литературы, у больных подагрой высокий риск развития сердечнососудистых катастроф. Krishnan E, Baker J. показали, что среди больных подагрическим артритом без наличия коронарной болезни сердца в анамнезе имеется значительная положительная корреляция с последующим острым инфарктом миокарда. Такие состояния, как ожирение, прием диуретиков, прием салицилатов, почечная функция, инсулинорезистентность, метаболический синдром, уровень мочевой кислоты не были связаны с данной корреляцией. Таким образом, анализ литературы показал, что подагрический артрит является фактором риска сердечно–сосудистых катастроф независимо от гиперурикемии и связывают это с хроническим воспалением, признаки которого остаются даже в межприступный период. Однако исследователи не определили, является ли подагрический артрит независимым фактором риска сердечно–сосудистых катастроф независимо от уровня гомоцистеина. В связи с тем, что у больных подагрой повышен уровень гомоцистеина, мы предполагаем, что гипергомоцистеинемия при подагре вносит значительный вклад в развитие дисфункции эндотелия. Ранее проведенные исследования Kovalancik M. в Европе и Cheng T.T., Lai H.M. в Тайване показали наличие гипергомоцистеинемии у больных подагрой. Вероятно, гипергомоцистеинемия наравне с другими факторами риска и даже, может быть, больше, чем остальные, способствует развитию дисфункции эндотелия и неблагоприятному прогнозу в плане сердечно-сосудистой системы у больных подагрой. Учитывая все это, необходимо сказать, что у больных подагрой целесообразно оценивать показатель суммарного кардиоваскулярного риска, оценивать параметры функции эндотелия и проводить целенаправленную профилактику кардиоваскулярной патологии с необходимостью коррекции уровня гомоцистеина. Литература: 1. Agamah, E.S. Serum uric acid and its relation to cardiovascular disease risk factors in children and young adults from a biracial community: the Bogalusa Heart Study. / E.S. Agamah [et al.] // J Lab Clin Med. – 1991. – Vol. 118. – P. 241–249. 2. Alderman, M.H. Serum uric acid and cardiovascular events in successfully treated hypertensive patients. / M.H. Alderman [et al.] // Hypertension. – 1999. – Vol. 34. – P. 144–150. 6 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ 3. Alexander, R.W. Inflammation and coronary artery disease. / R.W. Alexander // N Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 468–469. 4. Ashraf, M. Subcellular distribution of xanthine oxidase during cardiac ischemia and reperfusionP. an immunocytochemical study. / M. Ashraf, Z.Q. Samra // J Submicrosc Cytol Pathol. – 1993. – Vol.25. – P. 193–201. 5. Austin, R.C. Role of hyperhomocysteinemia in endothelial dysfunction and atherotrombotic disease. / R.C. Austin, S.R. Lentz, G.H. Werstuck // Cell Death Differ. – 2004.–Vol. 11. – P. s56–s64. 6. Bagnati, M. When and why a water–soluble antioxidant becomes pro–oxidant during copper–induced low–density lipoprotein oxidation: a study using uric acid. / M. Bagnati, C. Perugini, C. Cau. // Biochem J – 1999. – Vol. 340. – P. 143–152. 7. Bellamy, M.F. Hyperhomocysteinemia after an oral methionine load acutely impairs endothelial function in healthy adults. / M.F. Bellamy, I.F. McDowell// Circulation. – 1998.– Vol. 98. – P. 1848–1852. 8. Bickel, C. Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease. / C Bickel [et al.] //American Journal of Cardiology. – 2002.–Vol. 89(1). – P. 7–12 9. Bonora, E. Relationship of uric acid concentration to cardiovascular risk factors in young men. Role of obesity and central fat distribution. The Verona Young Men Atherosclerosis Risk Factors Study./ E. Bonora [et al.] // Int. J. Obes Relat Metab Disord. – 1996. – Vol.20. – P. 975–980. 10. Boogaerts, M.A. Mechanisms of vascular damage in gout and oxalosis: crystal induced, granulocyte mediated, endothelial injury./ M.A. Boogaerts, D.E Hammerschmidt // Thromb Haemost. – 1983. – Vol.50. – P. 576–580. 11. Culleton, B.F. Serum Uric Acid and Risk for Cardiovascular Disease and Death. The Framingham Heart Study / B.F. Culleton, M.G. Larson, W.B. Kannel, D. Levy // – 1999. – Annals of Internal Medicine,?Vol.131. – P. 8–10. 12. Castelli, P. Improvement of cardiac function by allopurinol in patients undergoing cardiac surgery. / P. Castelli, A.M. Condemi, C. Brambillasca // J. Cardiovasc Pharmacol. –1995.– Vol. 25. – P. 119–125. 13. Cheng, T.T. Elevated serum homocysteine levels for gouty patients. / T.T. Cheng, H.M. Lai, H.W. Chang, S.F. Luo // Clin. Rheumatol. – 2005. – Vol. 24(2). – P. 103–106. 14. De Scheerder, I. Myocardial malondialdehyde and uric acid release after short–lasting coronary occlusions during coronary angioplasty: potential mechanisms for free radical generation. / I. De Scheerder, A.M. Van de Kraay, J.M. Lamers // Am. J. Cardiol. – 1991. – Vol. 68. – P. 392– 395. 15. Erdogan, D. Relationship of serum uric acid to measures of endothelial function and atherosclerosis in healthy adults.Inter. /D. Erdogan [еt al] // J. Clin.Practic. – 2005. – Vol. 59. – P. 1276–1282. 16. Falasca, G.F. Superoxide anion production and phagocytosis of crystals by cultured endothelial cells. / G.F. Falasca, A. Ramachandrula, K.A. Kelley // Arthritis Rheum. –1993.–Vol. 36. – P. 105–116. 17. Franse, L.V. Serum uric acid, its change with diuretic use and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). / L.V. Franse, M. Pahor [et al.] // Am J Hypertension. – 1999. – Vol. 12(4 Part 2). – P.13A 18. Fredholm, B.B. Cardiovascular effects of adenosine. / B.B. Fredholm, A. Sollevi // Clin Physiol. –1986. –Vol. 6. – P.1–21. 19. Freedman, D.S. Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease. The NHANES I Epidemiologic Follow–Up Study. / D.S. Freedman [et al.] // Am J Epidemiol. –1995.– Vol.141. – P.634– 637. 20. Gonzalez–Gay, M.A. Rheumatoid arthritis: a disease associated with accelerated atherogenesis. / M.A Gonzalez–Gay, C. Gonzalez-Juanatey, J. Martin // Semin Arthritis Rheum. –2005. – Vol.35. – P. 8–17. 21. Gutman, A.B. Views on the pathgenesis and management of primary gout. / A.B. Gutman // J. Bone Joint Surg. – 1972. – Vol. 54A. – P. 357–372. 22. Hoeschen, R.J. Oxidative stress and cardiovascular disease. / R.J. Hoeschen // Can J Cardiol. –1997.– Vol.13. –P. 1021–1025. 23. Hyon, K. C. Independent Impact of Gout on Mortality and Risk for Coronary Heart Disease. / K. C. Hyon, G. Curhan // Circulation. – 2007.–Vol.116. – P.894–900. 24. Istok, R. Total plasma homocysteine in patients with gout. / R. Istok, M. Kovalancik, J. Rovensky // J. Rheumatol. – 1999. – Vol. 26(9). – P. 2068–2069. 25. Janssens, H.J. Gout, just a nasty event or a cardiovascular signal? A study from primary care. / H.J. Janssens [et al.] // Family Practice – 2003.–Vol. 20. – P. 413–416. 26. Kato, M. Status of endothelial dependent vasodilation in patients with hyperuricemia. /M. Kato, I. Hisatome, Y. Tomikura // Am J Cardiol. – 2005. – Vol. 96(11). – P. 1576–1578. 27. Kogure, K. Evaluation of serum uric acid changes in different forms of hepatic vascular inflow occlusion in human liver surgeries. / K. Kogure, M. Ishizaki // Life Sci. – 1999. – Vol. 64. – P. 305–313. 28. Krishnan, E. Gout and the risk of acute myocardial infarction. / E. Krishnan, J.F. Baker, D.E. Furst, H. R. Schumacher // Arthritis Rheum. –2006. – Vol. 54. – P. 2688–2696. 29. Krishnan, E. Declines in mortality from acute myocardial infarction in successive incidence and birth cohorts of patients with rheumatoid arthritis. / E. Krishnan, V.B. Lingala, G. Singh // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 1774–1779. 30. Kroll, K. Capillary endothelial transport of uric acid in guinea pig heart. / K. Kroll, T.R. Bukowski, L.M. Schwartz // Am J Physiol. – 1992. – Vol. 262. – P. H420–H431. 31. Li, D. Relationship between serum uric acid and selected cardiovascular risk factors in Hangzhou populations Songklanakarin. / D. Li, X. Yu, S. Siriamornpun // J. Sci. Technol. –2006.– Vol.28(Suppl. 1). – P.133–137. 32. Liese, A.D. Association of serum uric acid with all–cause and cardiovascular disease mortality and incident myocardial infarction in the MONICA Augsburg cohort. World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases. / A.D. Liese [et al.] // Epidemiology. – 1999. – Vol. 10. – P. 391–397. 33. Raatikainen, M.J. Contribution of endothelium and cardiomyocytes to hypoxia–induced adenosine release. / M.J. Raatikainen [et al.] // J. Mol. Cell Cardiol. –1994. – Vol.26. – P.1069–80. 34. Reunanen, A. Hyperuricemia as a risk factor for cardiovascular mortality. /A. Reunanen [et al.] // Acta Med Scand Suppl. –1982.–Vol. 668. – P.49–59. 35. Schlotte, V. Effect of uric acid and chemical analogues on oxidation of human low density lipoprotein in vitro. / V. Schlotte, A. Sevanian, P. Hochstein, K.U. Weithmann // Free Rad Biol Med. –1998. – Vol.25. – P.839–47. 36. Skinner, K.A. Nitrosation of uric acid by peroxynitrite. Formation of a vasoactive nitric oxide donor. / K.A. Skinner [et al.] // J Biol Chem. – 1998.–Vol.273. – P.24491–7. 37. The Coronary Drug Project Research Group. Serum uric acid: its association with other risk factors and with mortality in coronary heart disease. J Chron Dis. –1976.–Vol.29. – P.557–69. 38. Tiong, A.Y. Inflammation and coronary artery disease. / A.Y. Tiong, D. Brieger // Am Heart J. –2005.– Vol.150. – P.11–8. 39. Tsutsumi, Z. Total plasma homocysteine is not increased in Japanese patients with gout. / Z. Tsutsumi [et al.] // J Rheumatol. – 2002. – Vol.29(8). – P.1805–6. 40. Wannamethee, S.G. Serum urate and the risk of major coronary heart disease events. / S.G. Wannamethee [et al.] // Heart. –1997. – Vol.78. – P.147–53. 41. Webb, D.J. The pharmacology of human blood vessels in vivo. / D.J. Webb // J Vasc Res. –1995. – Vol.32. – P.2–15. 42. Zhang, C. Homocysteine induces programmed cell death in human vascular endothelial cell throw activation of the unfoulded protein response / C. Zhang [et al.] // J. Biol. Chem. –2001. – Vol.276. – P. 35867–35874 43. Zweier, J.L. Measurement of endothelial cell free radical generation: evidence for a central mechanism of free radical injury in postischemic tissues. / J.L. Zweier [et al.] // Proc Natl Acad Sci U S A. – 1988.– Vol.85. – P. 4046–4050. 44. Ильиных, Е. В. Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.39 / Е. В. Ильиных; Рос. мед. ун–т. – М., 2006. – 21 с. Поступила 12.06.08 7 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.36-002.17 ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ HCV-ИНФЕКЦИИ И ДРУГИХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ С.П. Лукашик1, к.м.н.; В.М. Цыркунов2, д.м.н., профессор 1 - УО «Белорусский государственный медицинский университет» 2 - Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций УО «Гродненский государственный медицинский университет» В обзоре представлены внутри- и внеклеточные механизмы фиброгенеза и спонтанной регрессии фиброза при различных повреждениях печени. Ключевые слова: фиброгенез, внутри- и внеклеточные факторы, регрессия. In the review the main intra- and extracellular mechanisms of fibrogenesis and its spontaneous regression in various liver injuries have been described. Key words: fibrogenesis, mechanism, intracellular and extracellular factors, regression. Введение В современной гепатологии известно много факторов (вирусы, алкоголь, аутоиммунные реакции, метаболические нарушения и др.), приводящих к развитию хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), склонных к прогрессированию [1, 4, 5, 9]. Несмотря на такое этиологическое разнообразие, патогенетические механизмы хронизации и морфологические изменения в печени являются во многом однотипными, системными, эволюционно устоявшимися, структурно однонаправленными [1, 2, 9]. В результате с течением времени у большинства больных наблюдается постепенное накопление фиброзной ткани с перестройкой патологического процесса в цирроз и формированием печеночной недостаточности, портальной гипертензии, которые предопределяют неблагоприятный прогноз и короткие сроки выживаемости пациентов [24, 45, 57]. В последнее время, после уточнения функции звездчатых клеток Ито (ЗКИ, липоциты) – основных продуцентов коллагена – произошел значительный прорыв во взглядах на проблему фиброгенеза. Было установлено, что ЗКИ при отсутствии повреждения гепатоцитов являются покоящимися клетками, накапливающими ретиноиды, экспрессирующими маркеры (PPARy, SREBP-1c, лептин), секретирующими ИЛ-10, снижающий уровень активности макрофагов печени. В норме ЗКИ продуцируют ограниченное количество протеинов внеклеточного матрикса [5, 9]. В дальнейшем были изучены ключевые медиаторы фиброгенеза (в основном при разработке экспериментальной модели на крысах и трансгенных мышах). С 1990 года, после получения доказательств обратимости фиброза, ведется активный поиск методов диагностики и антифиброзной терапии [4, 9]. По современным представлениям, фиброз печени – стереотипная реакция на хроническое повреждение, заканчивающаяся чрезмерным накоплением внеклеточных матриксных протеинов, включая коллаген. При этом фиброз не рассматривается как самостоятельный патологический процесс и входит в комплекс морфологических изменений, характерных для большинства ХДЗП [9, 27, 49, 60]. Патогенез Патогенез фиброза сложен и обусловлен, с одной стороны, индивидуальными особенностями организма хозяина, с другой – свойствами этиологических агентов, вызывающих патологический процесс в печени. Сам процесс фиброгенеза принято рассматривать по следующим основным этапам развития: воздействие этиологического фактора; фаза воспаления: повреждение гепатоцитов и реакция непаренхиматозных клеточных популяций печени (активация сателитных клеток печени); фаза образования экстрацеллюлярного матрикса; фаза исходов – рассасывание или накопление фиброзной ткани. Учитывая малую изученность тонких механизмов патогенеза, следует признать, что такая схема не лишена условностей. События в ткани печени, как правило, начинаются с развития острого или хронического повреждения гепатоцитов, заканчивающегося двумя основными механизмами печеночной недостаточности: альтерацией гепатоцитов с последующей их гибелью путем некроза (альтеративная недостаточность) и/или с развитием регенераторно-пластической недостаточности и последующей гибелью гепатоцитов путем апоптоза [3]. По-видимому, ука- 8 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ занные исходы зависят от силы и характера воздействия этиологического фактора на печеночную клетку. В результате повреждения гепатоциты начинают секретировать биологические вещества, активирующие макрофаги печени (клетки Купфера) и эндотелий синусоидов, которые, в свою очередь, выделяют провоспалительные цитокины, ростовые факторы, продукты ПОЛ: интерлейкин1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли- (ФНО-), эндотелин, оксид азота, перекиси, тромбоцитактивирующий фактор (PDGF), активатор плазминогена, трансформирующий фактор роста-1 (TGF1). Под их влиянием ЗКИ и портальные фибробласты выходят из состояния покоя и претерпевают фенотипические превращения [9, 29, 31, 36]. Активация ЗКИ свидетельствует о начале ранней стадии фиброгенеза. На первом этапе (этап инициации) ЗКИ утрачивают депо ретиноидов и начинают секретировать TGF1, приобретая способность к миграции в очаг воспаления и самоактивации. На следующем этапе (этап закрепления), ЗКИ трансформируются в миофибробласты, которые, продолжая секретировать TGF1, становятся способными к выработке коллагена [30]. Они содержат миофибриллы -актина (-SMA), обладают способностью к активному делению в участках воспаления и продуцируют компоненты экстрацеллюлярного матрикса (преимущественно коллаген I типа, в меньшей степени – коллаген III и IV типов) [1, 46]. Кроме того, ЗКИ способны экспрессировать нейроэндокринные маркеры (реелин, нестин, нейротрофины, синаптофизин и глиальнофибриллярные кислотные протеины) и нести на поверхности рецепторы нейротрансмиттеров [26, 37]. Еще одной важной функцией ЗКИ является регуляция некоторых этапов каскада воспалительных реакций: «рекрутирование» и активация лейкоцитов – MCP-1, MIP-2, IP-10, цинка, комплимента и остеопонтина; продукция протеинов острой фазы – ИЛ-6; адгезия лейкоцитов – ICAM-1, VCAM – 1; «рекрутирование» и активация тучных клеток; созревание лейкоцитов – M-CSF (моноцитарный колонийстимулирующий фактор); угнетение факторов воспаления [1, 9]. При этом ситуация, когда клетки воспаления и клетки, ответственные за фиброгенез, стимулируют друг друга, является часто встречающейся при патологии печени. Кроме того, активировать ЗКИ могут также коллаген IV типа, фибриноген, урокиназа, активатор плазминогена, а также фибриллярный коллаген посредством рецепторов DDR2 (discoidin domain tyrosine kinase receptor-2) и интегринов [9, 39]. При устранении повреждающего фактора ЗКИ начинают вырабатывать вещества, подавляющие фиброобразование и стимулирующие рассасывание накопившегося внеклеточного матрикса. Основными ферментами, вызывающими деградацию межклеточного вещества, являются матриксные металлопротеиназы (ММП). Главный активатор ММП – белок плазмин. Подавляет активность ММП – тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ (ТИМП). ЗКИ могут тормозить активацию ММП путем подавления активности плазмина. С другой стороны, источником ММП и факторов роста могут выступать поврежденные молекулы экстрацеллюлярного матрикса. В результате происходит полная резорбция коллагена, состоящего в основном из фибриллярного компонента, который стимулирует апоптоз активированных ЗКИ с последующей регенерацией гепатоцитов [2, 9]. Таким образом, развитие фиброза печени нельзя рассматривать только с позиции избыточной продукции и накопления экстрацеллюлярных матриксных белков. Несомненно, что это процесс более сложный и всегда связанный с нарушением равновесия в процессах образования и деградации компонентов внеклеточного матрикса [2, 5, 9]. Вместе с тем, имеющихся к настоящему времени сведений недостаточно для того, чтобы четко установить границы между последовательными стадиями такого перехода. Внеклеточные и клеточные механизмы, участвующие в фиброгенезе В последние годы значительно расширились знания о клеточных и молекулярных механизмах формирования фиброза при ДХЗП. В результате предложена модель, согласно которой замещение поврежденной паренхимы печени соединительной тканью рассматривается как репаративный процесс в ответ на длительное воздействие. Так, установлено, что при остром вирусном гепатите в результате развившегося повреждения клетки печени активно регенерируют, замещая некротизированные или подвергшиеся апоптозу гепатоциты, при этом белки экстрацеллюлярного матрикса накапливаются в ограниченном количестве. При хроническом вирусном гепатите, напротив, наблюдается замедление регенерации печеночных клеток и избыточное накопление белков экстрацеллюлярного матрикса, которые первоначально локализуются вокруг портальных трактов. По мере прогрессирования процесса происходит трансформация коллагеновых волокон в мостовидный фиброз, с последующим развитием цирроза [5, 9]. В такой ситуации внеклеточный матрикс увеличивается за счет накопления коллагена типов I и III, протеогликанов, фибронектина, гиалуроновой кислоты и других гликоконъюгатов [5]. Однако фиброгенез зависит не только от повреждающего (этиологического) агента, но и от 9 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Таблица 1 – Генетические и негенетические факторы, влияющие на прогрессирование фиброза при ХГС Таблица 2 – Генетические и негенетические факторы, влияющие на прогрессирование фиброза при различных болезнях печени Тип болезни Ген-кандидат печени Тип болезни печени Ген-кандидат (полное имя) HFE Ген наследственного гемохроматоза Angiotensinogen Ангиотензиноген TGF-β1 TNF-α ApoE Хроническая HCVMEH инфекция MCP-1 MCP-2 Factor V Трансформирующий фактор роста β1 Фактор некроза опухоли α Аполипопротеин Е Микросомальная эпоксидгидроксилаза Моноцитхемотаксический протеин 1-го типа Моноцитхемотаксический протеин 2-го типа Фактор V (Лейденский) Негенетические факторы Генкандидат IL-10 IL-1β ADH ALDH Прием алкоголя Коинфекция ВИЧ, HCV Возраст и время острой инфекции Трансплантация печени Диабет Неответчик на терапию CYP2E1 Алкогольное поражение TNF-α CTLA-4 TAP2 MnSOD воздействия множества генетических и негенетических факторов [10]. Установлено, что при ХГС за персистенцию HCV, прогрессирование фиброза печени и характер ответа на антивирусную терапию может отвечать множество генов-кандидатов и негенетических факторов (табл. 1) [9, 11]. К генам, вовлеченным в иммунный ответ при HCV-инфекции, и ответственным за прогрессирование фиброза, относятся ассоциированные с процессингом антиген 2 (TAP2*0201), маннозо-связывающий лектин, специфические HLA-II аллели [6, 42, 46]. Кроме того, на развитие фиброза влияют гены, отвечающие за развитие гепатоцеллюлярного апоптоза и/или некроза (Bcl-xL, Fas) [15, 51], а также гены, регулирующие воспалительный ответ (IL-1b, IL-10, IL-13, IFN-y, SOCS-1, остеопонтин) [44, 45, 50, 57]. Однако в патогенезе фиброза печени при ХГС имеют значение и другие, не менее важные механизмы. Показано, что HCV, нарушая опосредованный HLA-II иммунный ответ, приводит к развитию оксидативного стресса и накоплению воспалительных клеток в печени. Оба этих фактора активируют ЗКИ с последующим депонированием в печени коллагена. Более того, вирусные Cоre- и неструктурные протеины напрямую стимулируют воспаление и фиброгенетическую активность ЗКИ, а также инициируют изменения в липидном метаболизме или альтерацию сигнала трансдукции в инфицированных гепатоцитах, что приводит к образованию свободных радикалов и профиброгенных медиаторов (TGF-beta1) [9]. Кроме того, у больных ХГС встречаются ситуации суммарного воздействия на печень различных повреждающих факторов. В таких случаях наблюдается более активный процесс фиброгенеза, обусловленный сочетанным воздействием негенетических (алкогольное повреждение, метаболические Неалкогольный стеатогепатит HFE Antiotensinogen TGF-β1 Ген-кандидат (полное имя) Интерлейкин 10 Интерлейкин 1β Алкогольдегидрогеназа Альдегиддегидрогеназа Цитохром Р450, семейство 2, подсемейство е, полипептид 1 Фактор некроза опухоли-α Цитотоксический Т-лимфоцитарный антиген, тип 4 Транспортерассоциированный антиген-процессинг тип 2 Марганцевая супероксиддисмутаза Ген наследственного гемохроматоза Негенетические факторы Прием алкоголя Эпизоды алкогольного гепатита Возраст Степень ожирения Ангиотензиноген Диабет Трансформирующий Триглицеридемия фактор роста-β1 нарушения, ко-инфекция ВИЧ и шистосомоз) и генетических профиброгенных стимулов (табл. 2), модулирущих иммунный ответ в сторону Th2 – реакций, а также реинфекции HCV на фоне холестаза после трансплантации печени по поводу HCVцирроза печени [9,13]. По-видимому, широкий спектр исходов, возникающих в ответ на воздействие схожих этиологических агентов, можно объяснить именно сочетанием таких факторов, что подтверждается результатами экспериментальных и клинических исследований [9]. Установлено, что при алкогольных поражениях печени нарушается популяция кишечных бактерий в сторону избыточного роста грамм-негативной флоры. Образовавшиеся липополисахариды, концентрация которых увеличивается в портальной крови, активируют купферовские клетки посредством стимуляции CD14/Toll-подобных рецепторов и продуцируют ROS посредством NADPH оксидазы [54], что приводит к повреждению митохондрий и апоптозу гепатоцитов. Ацетальдегид и активированные ROS ЗКП стимулируют воспалительные и фиброгенетические сигналы [9, 32]. Оба процесса завершаются образованием и накоплением в печени фиброзной ткани. С другой стороны, установлено, что у больных с алкогольным поражением печени за прогрессирование процесса могут отвечать гены, кодирующие активность ферментов, метаболизирующих алкоголь, и протеинов, вовлеченных в образование токсических для печени субстанций [7], а также вариации генов, кодирующих воспалительные медиаторы: TNF-a, IL-1b, IL-10, цитотоксический Т-лимфоцитарный антиген-4 10 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ (CTLA-4), липополисахаридный рецептор CD14 и антиоксиданты (супероксид дисмутаза) [18, 21]. Патогенез фиброза печени при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) изучен недостаточно хорошо. Предполагается, что накопление в печени свободных жирных кислот, приводящее к несоответствию синтеза и секреции триглицеридов, стимулирует воспалительные реакции и фиброз; с другой стороны, оксидативный стресс и противовоспалительные цитокины индуцируют апоптоз гепатоцитов, имеющий существенное значение в механизмах фиброгенеза [1, 9]. Возможно, ситуация усугубляется ассоциированными с НАСГ состояниями: ожирением, 2 типом сахарного диабета, дислипидемией [53]. При хронических холестатических нарушениях (первичный билиарный цирроз печени – ПБЦ), персистирующее поражение желчных путей опосредуют Т-лимфоциты и цитокины [9, 43]. Билиарные клетки секретируют фиброгенные медиаторы, активирующие соседние портальные миофибробласты, вырабатывающие молекулы экстрацеллюлярного матрикса. Кроме того, в формировании фиброзной ткани установлена роль перисинусоидальных ЗКИ. Однако более быстрые темпы прогрессирования при ПБЦ печени ассоциируются с полиморфизмом в составе IL-1b, рецепторов антагонистов IL-1, гена, кодирующего TNF-a [20]. Некоторые аллели гена аполипротеина Е при ПБЦ влияют на результаты терапии урсодезоксихолевой кислотой. Этот факт еще раз подтверждает предположение о том, что генетический полиморфизм может быть предиктором терапевтического ответа [17]. Ключевым медиатором фиброгенеза у человека является TGF-1 [27]. Он способствует трансформации ЗКИ в миофибробластоподобные клетки, стимулирующие синтез экстрацеллюлярного матрикса, и ингибирует деградацию последнего. Так, в эксперименте было показано, что воздействие на синтез TGF-1 или на сигнальные пути, которые реализуются посредством этого фактора, значительно снижает фиброзообразование [49]. Установлено, что стимулировать развитие фиброза может моноцитарный хемотоксический белок 1 типа и RANTES, а ингибировать – ИЛ-10 и ИФН- [48]. Кроме того, в развитии фиброза печени участвует фактор роста фибробластов (FGF) [9, 56]. В регуляции фиброобразования в печени участвуют цитокины с вазоактивными свойствами. Вазоконстрикторы (норадреналин, ангиотензин II, эндотелеин-1) обладают профибротической активностью. Вазодилатирующие субстанции (нитрит азота, релаксин) имеют прямо противоположный эффект [16, 38, 55]. Однако ведущую роль среди вазогенных субстанций играет ангиотензин II – эффекторный пептид ренин-ангиотензиновой системы. Доказано, что при ХДЗП ключевые компо- ненты этой системы экспрессируются локально, а активированные ЗКИ de novo продуцируют ангиотензин II. Ангиотензин II индуцирует воспаление в печени и стимулирует фиброгенный потенциал активированных ЗКИ, что приводит к ремоделированию ткани печени [9, 12]. Наконец, обратное развитие экстрацеллюлярного матрикса после прекращения действия на печень повреждающего фактора регулируется TIMP-1 и TGF-b1 [52]. Кроме того, в развитие фиброза печени активное участие принимают адипокины — цитокины жировой ткани. Лептин активирует ЗКИ с последующим развитием фиброза [23], в то время как адипонектин в основном ингибирует фиброгенез печени как in vivo, так и in vitro [28]. Действие данных цитокинов необходимо учитывать при развитии фиброза у лиц с избыточной массой тела и у больных с метаболическим синдромом [40]. Изучение культуры ЗКИ и экспериментальные модели на мышах позволили получить данные о внутриклеточных путях регулирования фиброгенеза в печени. Предполагается, что существует несколько основных митогенактивированных протеинкиназ, модулирующих фиброгенный потенциал ЗКИ. Было показано, что в условиях экспериментального острого гепатита происходит стимуляция внеклеточных сигнал-регуляторных киназ, опосредующие пролиферацию и хемотаксис ЗКИ [34]. Кроме того, профиброгенную и провоспалительную активность ЗКИ может модулировать PPAR-г (рeroxisome proliferator-activated receptor-gamma). В то же время, PPAR-г лиганды способны ингибировать фиброгенетическое действие ЗКИ и задерживать развитие фиброза in vivo [25, 35]. Ингибирующей активностью на процессы фиброобразования в печени у больных ХГС обладает NF-кB [14]. В культуре клеток доказана роль С-Jun N-terminal kinase, выражающаяся в регуляции апоптоза гепатоцитов и индукции секреции воспалительных цитокинов ЗКИ [9]. Предполагается, что в развитии фиброза печени важную роль могут играть и ряд других факторов транскрипции, модулирующих активность ЗКИ [33]. Обратим ли фиброз печени? Последние исследования продемонстрировали, что даже выраженный фиброз может быть обратимым процессом [8]. В случае экспериментально индуцированного фиброза, прекращение воздействия повреждающих факторов на печень ведет к его регрессии [24]. Спонтанное разрешение фиброза у людей может встречаться после успешного лечения соответствующих болезней печени. Такой феномен описан у пациентов с синдромом перегрузки железом и медью, алкогольными поражениями печени, ХГВ, ХГС, ХГD, гемахроматозом, вторичным билиарным циррозом, НАСГ и аутоиммунными гепатитами [8, 19, 22, 41]. Время, необ- 11 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ ходимое для значимой регрессии фиброза, варьирует в зависимости от причины, вызвавшей заболевание печени и тяжести фиброза. В наших наблюдениях имеют место случаи полного регресса декомпенсированного алкогольного цирроза печени (асцит, кровотечения, энцефалопатия), с восстановлением функции органа до нормы и снятием с диспансерного наблюдения по заболеванию печени. Основной механизм резорбции фиброзной ткани – повышение коллагенолитической активности [8]. Установлено, что фибриллярный коллаген I и III типов деградируют под воздействием интерстициальной металлопротеиназы (ММР-1,-8 и 13 у людей и ММР-13 у грызунов). В процессе разрешения фиброза активность металлопротеиназ повышается, а затем быстро снижается при экспрессии TIMP-1. Наблюдается частичная деградация фибриллярных коллагеновых волокон, что приводит к ухудшению взаимодействия между активированными ЗКИ и экстрацеллюлярным матриксом [24]. Разрешение фиброза может происходить при уменьшении активированных ЗКИ после их апоптоза, которому способствует стимуляция рецепторов, вызывающих гибель активированных ЗКИ, и снижение факторов, способствующих их жизнеобеспечению, включая TIMP-1 [9]. При ХГС лечение интерфероном- и рибавирином с последующим клиренсом вируса способствует редукции фиброза. Важно, что примерно 50% больных циррозом демонстрирует его обратное развитие или значительное уменьшение [16]. Сочетается ли этот эффект с долговременным улучшением и способствует ли это снижению портальной гипертензии, пока не известно [9]. Однако ряд вопросов до сих пор остаются неясными: возможно ли фармакологическими способами способствовать разрешению фиброза у людей? Каким образом фибротическая печеночная ткань полностью трансформируется в нормальную? Всегда ли обратим фиброз при заболеваниях печени? Ответы на эти вопросы могут быть заключены в расшифровке перекрестных взаимодействий между компонентами экстрацеллюлярного матрикса и недостаточностью апоптоза активированных ЗКИ, что требует дальнейших исследований. Литература 1. Бабак О. Я. Проблемы фиброгенеза неалкогольной жировой болезни печени / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентералогия. – 2007. – № 4 (36). – С. 4-10. 2. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки) / Ч.С. Павлов [и др.] // РЖГК. – 2006. – №1. – С. 20-29. 3. Ультраструктурные реакции клеточных популяций печени при действии РНК- и ДНК-геномных вирусов гепатата В+С / Г. И. Непомнящих [и др.] // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. – 1999. – Т.128. – №7. – С.101-105. 4. Хронический вирусный гепатит / под. ред. В. В. Серова, З. Г. Апросиной. – М.: Медицина, 2002. – 384 с. 5. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 859 с. 6. Akuta N. Risk factors of hepatitis C virus-related liver cirrhosis in young adults: positive family history of liver disease and transporter associated with antigen processing 2(TAP2)*0201 allele / N. Akuta, K. Chayama, F. Suzuki // J. Med. Virol. – 2001. – 64(2):109–116. 7. Agarwal D. P. Genetic polymorphisms of alcohol metabolizing enzymes / D. P. Agarwal // Pathol. Biol. – 2001. – 49(9):703–709. 8. Arthur M. J. Reversibility of liver fibrosis and cirrhosis following treatment for hepatitis C / M. J. Arthur // Gastroenterology. – 2002. – 122(5):1525–1528. 9. Bataller R. Liver fibrosis / R. Bataller, D. A. Brenner // Journal of Clinical Investigation Volume. – 2005. – №2. – Р.209 – 218. 10. Bataller R. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal / R. Bataller, K. E. North, D. A. Brenner // Hepatology. – 2003. – 37(3):493–503. 11. Bataller R. Hepatitis C virus core and nonstructural proteins induce fibrogenic effects in hepatic stellate cells / R. Bataller, Y.H. Paik, J. N. Lindquist // Gastroenterology. – 2004. – 126(2):529–540. 12. Bataller R. Activated human hepatic stellate cells express the reninangiotensin system and synthesize angiotensin II / R. Bataller, P. SanchoBru, P. Ginиs // Gastroenterology. – 2003. – 125(1):117- 125. 13. Berenguer M. Severe recurrent hepatitis C after liver retransplantation for hepatitis C virus-related graft cirrhosis / M. Berenguer, M.Prieto, A. Palau // Liver Transpl. – 2003. – 9(3):228-235. 14. Boya P. Nuclear factor-kappa B in the liver of patients with chronic hepatitis C: decreased RelA expression is associated with enhanced fibrosis progression / P. Boya, E. Larrea, I. Sola // Hepatology. – 2001. – 34(5):10411048. 15. Canbay A. Fas enhances fibrogenesis in the bile duct ligated mouse: a link between apoptosis and fibrosis / A. Canbay, H. Higuchi, S. F. Bronk // Gastroenterology. – 2002. – 123(4):1323–1330. 16. Cho J. J. An oral endothelin-A receptor antagonist blocks collagen synthesis and deposition in advanced rat liver fibrosis / J. J. Cho, B. Hocher, H. Herbst // Gastroenterology. – 2000. – 118(6):1169-1178. 17. Corpechot C. Apolipoprotein E polymorphism, a marker of disease severity in primary biliary cirrhosis? / C. Corpechot, P. Benlian, V. Barbu // J. Hepatol. – 2001. – 35(3):324–328. 18. Degoul F. Homozygosity for alanine in the mitochondrial targeting sequence of superoxide dismutase and risk for severe alcoholic liver disease / F. Degoul, A. Sutton, A. Mansouri // Gastroenterology. – 2001. – 120(6):1468–1474. 19. Dixon J. B. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss / J. B.Dixon, P. S.Bhathal, N. R. Hughes // Hepatology. – 2004. – 39(6):1647–1654. 20. Donaldson P. HLA and interleukin 1 gene polymorphisms in primary biliary cirrhosis: associations with disease progression and disease susceptibility / P. Donaldson, K. Agarwal, A. Craggs // Gut. – 2001. – 48(3):397–402. 21. Jдrvelдinen H. A. Promoter polymorphism of the CD14 endotoxin receptor gene as a risk factor for alcoholic liver disease / H. A. Jдrvelдinen, A. Orpana, M. Perola // Hepatology. – 2001. – 33(5):1148–1153. 22. Hammel P. Regression of liver fibrosis after biliary drainage in patients with chronic pancreatitis and stenosis of the common bile duct / P. Hammel, A. Couvelard, D. O’Toole // N. Engl. J. Med. – 2001. – 344(6):418–423. 23. Ikejima K. Leptin receptor-mediated signaling regulates hepatic fibrogenesis and remodeling of extracellular matrix in the rat / K. Ikejima, Y. Takei, H. Honda // Gastroenterology. – 2002. – 122(5):1399–1410. 24. Issa R. Spontaneous recovery from micronodular cirrhosis: evidence for incomplete resolution associated with matrix cross-linking / R. Issa, X. Zhou, C. M. Constandinou // Gastroenterology. – 2004. – 126(7):1795–1808. 25. Galli A. Antidiabetic thiazolidinediones inhibit collagen synthesis and hepatic stellate cell activation in vivo and in vitro / A. Galli, D. W. Crabb, E. Ceni // Gastroenterology. – 2002. -122(7):1924-1940. 26. Geerts A. History, heterogeneity, developmental biology, and functions of quiescent hepatic stellate cells / A. Geerts // Semin. Liver Dis. – 2001. – 21(3). – Р. 311–335. 12 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ 27. Gressner A.M. Roles of TGF-beta in hepatic fibrosis / A. M. Gressner, R. Weiskirchen, K. Breitkopf // Front Biosci. – 2002. – 1(7): d793-807. 28. Kamada Y. Enhanced carbon tetrachloride-induced liver fibrosis in mice lacking adiponectin / Y. Kamada, S. Tamura, S. Kiso // Gastroenterology. – 2003. – 125(6):1796–1807. 29. Kinnman N. Peribiliary myofibroblasts in biliary type liver fibrosis / N. Kinnman, C. Housset // Front. Biosci. – 2002. – 7:496–503. 30. Lindquist J. N. Fibrogenesis. III. Posttranscriptional regulation of type I collagen / J. N. Lindquist, W. F. Marzluff, C. J. Parsons // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2000. – 279(3): 471–476. 31. Magness S. T. A dual reporter gene transgenic mouse demonstrates heterognity in hepatic fibrogenic cell populations / S. T. Magness, R. Bataller, L. Yang // Hepatology. – 2004. – 40:1151–1159. 32. Maher J. J. Acetaldehyde-induced stimulation of collagen synthesis and gene expression is dependent on conditions of cell culture: studies with rat lipocytes and fibroblasts / J. J. Maher, S. Zia, C. Tzagarakis // Alcohol Clin. Exp. Res. – 1994. – 18(2):403–409 33. Mann D.A. Transcriptional regulation of hepatic stellate cell activation / D. A. Mann, D. E. Smart // Gut. – 2002. – 50(6):891-6. 34. Marra F. Extracellular signal-regulated kinase activation differentially regulates platelet-derived growth factor’s actions in hepatic stellate cells, and is induced by in vivo liver injury in the rat / F. Marra, M. C., Arrighi, M. Fazi // Hepatology. – 1999. – 30(4):951-958. 35. Marra F. Ligands of peroxisome proliferator-activated receptor gamma modulate profibrogenic and proinflammatory actions in hepatic stellate cells / F. Marra, E. Efsen, R. G. Romanelli // Gastroenterology. – 2000. – 119(2):466-78. 36. Naito M. Differentiation and function of Kupffer cells / M. Naito, G. Hasegawa, Y. Ebe // Med. Electron Microsc. – 2004. – 37(1):16–28. 37. Oben J. A. Norepinephrine and neuropeptide Y promote proliferation and collagen gene expression of hepatic myofibroblastic stellate cells / J. A. Oben, S. Yang, H. Lin // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2003. – 302:685–690. 38. Oben J. A. Hepatic fibrogenesis requires sympathetic neurotransmitters / J. A. Oben, T. Roskams, S. Yang // Gut. – 2004. – 53(3):438-45. 39. Olaso E. DDR2 receptor promotes MMP-2–mediated proliferation and invasion by hepatic stellate cells / E. Olaso, K. Ikeda, F. J. Eng // J. Clin. Invest. – 2001. – 108(9):1369–1378. 40. Ortiz V. Contribution of obesity to hepatitis C-related fibrosis progression / V. Ortiz, M. Berenguer, J. M. Rayon // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – 97(9):2408–2414. 41. Pares A. Histological course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and extent of hepatic damage / A. Pares, J. Caballeria, M. Bruguera // J. Hepatol. 1986. – 2(1). – Р. 33–42. 42. Powell E. E. Host genetic factors influence disease progression in chronic hepatitis C / E. E. Powell, C. J. Edwards-Smith, J. L. Hay // Hepatology . – 2000. – 31(4):828–833. 43. Ramadori G. Portal tract fibrogenesis in the liver / G. Ramadori, B. Saile //Lab. Invest. – 2004. – 84(2):153–159. 44. Safadi R. Immune stimulation of hepatic fibrogenesis by CD8 cells and attenuation by transgenic interleukin-10 from hepatocytes. Gastroenterology / R. Safadi, M. Ohta, C. E. Alvarez // 2004. – 127(3):870– 882. 45. Sahai A. Upregulation of osteopontin expression is involved in the development of nonalcoholic steatohepatitis in a dietary murine model. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physio / A. Sahai, P. Malladi, H. MelinAldana // 2004. – 287(1):G264–G273. 46. Sasaki K. Mannose-binding lectin polymorphisms in patients with hepatitis C virus infection / K. Sasaki, A. Tsutsumi, N. Wakamiya // Scand. J. Gastroenterol. – 2000. – 35(9):960–965. 47. Schuppan D. Hepatitis C and liver fibrosis / D. Schuppan, A. Krebs, M. Bauer // Cell Death Differ. – 2003. – 10(1):S59–S67. 48. Schwabe R. F. Human hepatic stellate cells express CCR5 and RANTES to induce proliferation and migration / R. F. Schwabe, R. Bataller, D. A. Brenner // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2003. – 285(5): G949-58. 49. Shek F. W. How can transforming growth factor beta be targeted usefully to combat liver fibrosis? / F. W. Shek, R. C. Benyon // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – 16(2):127-33. 50. Streetz K. L. Interleukin 6/gp130-dependent pathways are protective during chronic liver diseases / K. L. Streetz, F. Tacke, L. Leifeld // Hepatology. – 2003. – 38(1):218–229. 51. Takehara T. Hepatocyte-specific disruption of Bcl-xL leads to continuous hepatocyte apoptosis and liver fibrotic responses / T. Takehara // Gastroenterology. – 2004. – 127:1189–1197. 52. Ueberham E. Conditional tetracycline-regulated expression of TGF-beta1 in liver of transgenic mice leads to reversible intermediary fibrosis / E. Ueberham, R. Lцw, U. Ueberham // Hepatology. – 2003. – 37(5):1067–1078. 53. Wanless I. R. The pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis and other fatty liver diseases: a four-step model including the role of lipid release and hepatic venular obstruction in the progression to cirrhosis / I. R. Wanless, K. Shiota // Semin. Liver Dis. – 2004. – 24(1):99–106. 54. Wheeler M. D. The role of Kupffer cell oxidant production in early ethanol-induced liver disease / M. D. Wheeler, H. Kono, M. Yin // Free Radic. Biol. Med. – 2001. – 31(12):1544–1549. 55. Williams E. J. Relaxin inhibits effective collagen deposition by cultured hepatic stellate cells and decreases rat liver fibrosis in vivo / E. J. Williams, R. C. Benyon, N. Trim // Gut. – 2001. – 49(4):577-83. 56. Yu C. Role of fibroblast growth factor type 1 and 2 in carbon tetrachloride-induced hepatic injury and fibrogenesis / C. Yu, F. Wang, C. Jin // Am. J. Pathol.- 2003. – 163(4):1653–1662. 57. Yoshida T. SOCS1 is a suppressor of liver fibrosis and hepatitisinduced carcinogenesis / T. Yoshida, H. Ogata, M. Kamio // J. Exp. Med. – 2004. – 199(12):1701–1707. Поступила 04.11.08 13 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.894-053.8-07 К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА С.Л. Дудук Кафедра психиатрии и наркологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» В статье приводится литературный обзор по проблеме диагностики деменции при болезни Альцгеймера – нейродегенеративном заболевании головного мозга с прогрессирующим ухудшением когнитивных функций и эмоциональными расстройствами, при котором пациенты умирают через 5-10 лет после установления диагноза. Существует много методов диагностики болезни Альцгеймера, однако точный диагноз возможен только при посмертном исследовании головного мозга – аутопсии. В связи с чем до сих пор остаются актуальными вопросы прижизненной диагностики данного заболевания. Ключевые слова: деменция, болезнь Альцгеймера, диагностика, методы нейровизуализации, когнитивные нарушения. The article describes literature review on diagnosis of Alzheimer’s disease. Alzheimer’s disease is a devastating, and always fatal, neurodegenerative disorder characterized by progressive impairment of cognitive function and emotional disturbances. (The memory deficits arise insidiously and progressively worsen over periods of years.) Most patients die within 5 to 10 years of diagnosis, but some may live for several decades. There are several diagnostic methods of Alzheimer’s disease, but only postmortem brain investigation can be reliable. That is why the problems of live diagnostics of the disease remain topical. We have distinguished diagnostic opportunities for Alzheimer’s disease features of the fellowhy modern methods: EEG, CT, PET, various types of MRI, psychodiagnostic scales. Key words: dementia, Alzheimer’s disease, diagnosis, methods of neurovisualization, cognitive disturbances. Актуальность проблемы ранней диагностики деменций позднего возраста, особенно деменций альцгеймеровского типа, обусловлена высокой частотой болезни Альцгеймера (БА), длительным инвалидизирующим течением заболевания, большими экономическими затратами на лечение и уход за больными, которые нередко требуют пожизненного помещения в специализированные учреждения. Так, в 2000 г. в мире выявлено около 20 млн. больных с деменцией, в 2020 г. их количество может возрасти до 41 млн., а в 2040 г. – до 81 млн. [9]. По данным С. И. Гавриловой и соавт. (1995), распространенность болезни Альцгеймера для московского населения в возрасте 60 лет и старше равна 4,4%. Среди всех заболевших 2,1% страдают умеренной и тяжелой деменцией. Установлено, что частота деменции возрастает по мере старения от 2% в возрасте 60 лет до 20% в возрасте 80 лет. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% – тяжелая деменция [2]. Общая стоимость затрат на уход за пациентами с БА, учитывая тяжесть деменции (шкала MMSE), увеличивается в зависимости от стадии деменции. Наибольшие прямые затраты на уход за больными с поздними стадиями БА обусловлены помещением больных в специализированные учреждения. У больных с исходно мягкой БА основная экономия затрат зависит от времени перехода болезни в умеренную и тяжелую формы. Общие затраты в зависимости от стадии БА и количества баллов по шкале MMSE составили для мягкой деменции от 836$ (30 баллов по MMSE) до 4861$ (21 балл по шкале MMSE); для умеренной деменции – от 5929$ (20 баллов по MMSE) до 26129$ (11 баллов по MMSE); для тяжелой деменции – от 26496$ (10 баллов по MMSE) до 33177$ (1 балл по MMSE) [25]. Наибольшее увеличение затрат (в 7,6 раза) возникает при переходе от легкой стадии (мягкой деменции) к умеренной стадии; переход к тяжелой стадии сопровождается увеличением затрат в 2,2 раза. В РФ медицинские затраты на содержание пациентов с деменцией (без учета стоимости лекарственной терапии) составляют 74,8 млрд. рублей в год (по данным моделирования), большая часть этих расходов ложится на плечи родственников больных [9]. Ранняя диагностика болезни Альцгеймера является предметом научных исследований в мире, что обусловлено не только важностью своевременного начала симптоматического лечения, но и необходимостью обеспечения социально-психологической поддержкой родственников больных при прогрессировании заболевания. Предложены следующие пути решения проблемы более ранней диагностики болезни Альцгеймера: применение методов нейровизуализации (КТ, МРТ и др. [7, 16]); генетические исследования (аполипопротеин е-аллель на хромосоме 19 и др. [14, 20]); разработка и внедрение новых психодиагностических методик, широкое использование нейропсихологических шкал [2, 4]. В соответствии с МКБ-10, прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатных признаков: · наличие синдрома деменции; развитие мно- 14 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 жественного дефицита познавательных функции; · постепенное малозаметное начало и неуклонное прогрессирование нарушений когнитивных функций; · отсутствие данных клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на обусловленность расстройств когнитивных функций каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы; · признаки когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания. Достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных аутопсии, посмертного исследования головного мозга [1]. Согласно МКБ-10, выделены следующие типы БА: 1. Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (или болезнь Альцгеймера, тип 2; пресенильная деменция альцгеймеровского типа). 2. Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (или болезнь Альцгеймера, тип 1; сенильная деменция альцгеймеровского типа), где имеется клинически установленное время начала заболевания после 65 лет или обычно после 75, или позже. 3. Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа. Сюда должны быть включены деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для пресенильной и сенильной БА, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции. Этапы мягкой, умеренной и тяжелой деменции определяются на основании критериев шкалы клинической оценки деменции – CDR (Clinical Dementia Rating) [2, 4], а также в соответствии с критериями начальной и умеренной стадий деменции по МКБ-10. В настоящее время все больше внимания уделяется сосудистым изменениям при болезни Альцгеймера. Треть пациентов с болезнью Альцгеймера имеют значительную цереброваскулярную патологию, обусловленную поражением мелких сосудов, часто встречаются церебральная амилоидная ангиопатия, микроваскулярная дегенерация, гиалиновый фиброз артериол и мелких сосудов [18]. Дифференциальный диагноз деменции при болезни Альцгеймера проводится со следующими заболеваниями: депрессивными расстройствами, делирием, органическим амнестическим синдромом, другими первичными деменциями (болезнью Пика, Крейцфельдта-Якоба, Гентингтона), вторичными деменциями при соматических болезнях, интоксикацией, формами умственной отсталости, но наиболее часто приходится дифференцировать БА с сосудистой деменцией. Для оценки когнитивных функций используются нейропсихологические методы исследования. Они представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т. д. В диагностике БА применяются психометрические шкалы [2]: Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE), Folstein M.F. et al., 1975; Ишемическая шкала Хачински, Hachinski V.C., 1978; Батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery – FAB), Dubois В., 1999; Тест «Рисование часов» (Clock Drawing Test (CDT), Brodaty H., 1997, Shulman K., 1986, Sunderland T., 1989); Адаптированная для данного контингента пациентов методика нейропсихологического обследования А.Р. Лурия (1965) и др. Полное нейропсихологическое исследование позволяет выявить клинические особенности когнитивных нарушений и поставить топический диагноз. Однако применение сложных тестов, увеличивая чувствительность метода, приводит к уменьшению специфичности полученных результатов, так как их выполнение в большой степени зависит от возраста и уровня образования больного. Поэтому в амбулаторной практике во всём мире широко используются так называемые скрининговые нейропсихологические шкалы, которые позволяют подтвердить наличие когнитивных расстройств в целом и оценить их количественно. Примером такой скрининговой шкалы является «Краткая шкала оценки психического статуса» (англ. – MiniMental State Examination – MMSE). Для диагностики сосудистой деменции и ее отграничения от деменций альцгеймеровского типа применяется ишемическая шкала Хачински. Несмотря на очевидные недостатки (не улавливаются безынсультные формы деменции, что, прежде всего, относится к энцефалопатии Бинсвангера, а также смешанные сосудистые атрофические деменции), она позволяет проводить экспресс-диагностику основных форм деменций позднего возраста. Нейропсихологические методики применяются при диагностике, в первую очередь, мнестических расстройств при БА. Так, повышенная забывчивость на текущие события обычно бывает наиболее ранним признаком, выступая как моносимптом. В дальнейшем к нарушениям памяти присоединяются другие когнитивные нарушения – апрактоагностический синдром, речевые нарушения по типу амнестической или сенсорной афазии. При БА нарушаются все виды долговременной памяти: эпизодическая, семантическая, процедурная и непроизвольная. Снижаются также объем и время удержания следа в оперативной памяти. Ретроградная амнезия при БА нередко сопровождается выраженными конфабуляциями. В отличие от БА, нарушения памяти при доброкачественной старческой забывчивости являются моносимптомом, не прогрессируют и не приводят к грубым нарушениям социального взаимодей- 15 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ствия. Помощь при заучивании в сочетании с подсказкой при воспроизведении значительно улучшает усвоение и воспроизведение информации. Этот признак часто используется в качестве дифференциально-диагностического критерия нормальных возрастных изменений памяти и патологического снижения памяти на ранних стадиях БА. Слухоречевая память при нормальном старении страдает в большей степени, чем зрительная или двигательная. Весьма распространенной причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте является депрессия, которая может быть как ситуативно обусловленной, так и связанной с органическим поражением головного мозга. Нередко депрессия встречается и при БА. Эмоциональные расстройства при болезни Альцгеймера определяются с помощью методик: BDI – шкала депрессии Бека; HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.Zigmond, R.Snaith, 1983) – адаптированная русская версия (А.В.Андрюшенко, М.Ю.Дробижев, А.В.Добровольский, 2003); HDRS – шкала Гамильтона для оценки депрессии; GDS – гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, (GDeprS), Yesavage J.A. et al., 1983) Важной составной частью диагностического процесса являются параклинические исследования. Лабораторное исследование биологического материала у дементных больных показано для дифференциальной диагностики с токсическими поражениями или метаболическими расстройствами. Необходимо проведение таких лабораторных тестов, как развернутый анализ крови, исследование уровня электролитов крови, сахара, креатинина крови, печеночных ферментов, оценка функции щитовидной железы, уровня витаминов В1, В12, фолатов в сыворотке крови, серологических тестов на сифилис, тестов на ВИЧ, исследование мочи. Люмбальная пункция желательна при подозрении на метастатическое или инфекционное поражение ЦНС, при клинической картине нормотензивной гидроцефалии, при подозрении на церебральный васкулит [14]. Генетическое тестирование выполняется с использованием многочисленных маркеров, которые помогают установить болезнь Альцгеймера с ранним началом. Мутации в гене пресенилин 1 (PS1, хромосома 14) вызывают наиболее распространенные ранние семейные формы БА и являются, видимо, наиболее «агрессивными» генетическими факторами. Их патологическое проявление характеризуется высокой пенетрантностью и не зависит от других факторов среды или генотипа. К настоящему времени обнаружено более 45 различных миссенс-мутаций, разбросанных по всей длине кодирующей части гена, и одна «сплайсинг» – мутация, ассоциированные с семейной болезнью Альцгеймера. Единственным маркером для более частой сенильной формы болезни (спорадическая форма) является аполипопротеин -аллель на хромосоме 19 [14, 20]. Из нейрофизиологических методов исследования наиболее доступна электроэнцефалография (ЭЭГ) [14, 21]. Патологические ЭЭГ-изменения при болезни Альцгеймера: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее тета-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и дельта-активности, редукция альфа-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. У трети больных наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные тета- и дельта-волны, превышающие по амплитуде основную активность [8, 15]. Наиболее часто используемыми в настоящее время методами нейровизуализации, которые позволяют прижизненно изучать структуру головного мозга, являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) [3, 5]. Диагностическими КТ-признаками, подтверждающими диагноз БА, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга, о наличии которого судят по степени расширения субарахноидальных пространств и желудочков [7]. По мнению G.Roman и соавт. (1993), наличие КТ- и МРТ-признаков, характерных для сосудистой патологии, не исключает диагноза деменции альцгеймеровского типа, a H.Chui и соавт. (1992) рекомендуют рассматривать такие случаи как сочетанную сосудисто-альцгеймеровскую деменцию [16]. Явление ядерного магнитного резонанса лежит в основе функциональной МРТ, перфузионной МРТ, диффузионно-взвешенной МРТ, МР спектроскопии. V.C. Hachinski (1987) предложил термин лейкоареоз (от греч. – leuko – белый и araiosis – разрежение) для описания перивентрикулярных и субкортикальных гиподенсивных участков при КТ и гиперинтенсивных при МРТ [16, 17, 18, 19]. Термин лейкоареоз относится как к КТ, так и МРТ [10]. У пациентов с болезнью Альцгеймера поражение белого вещества выявляется чаще, чем у здоровых пожилых людей [13, 18]. Однако, несмотря на многолетние исследования, клиническая значимость изменений в белом веществе окончательно не ясна. Функциональные методы имеют значение при дифференциальной диагностике деменций, особенно для отграничения БА от сосудистой деменции, лобно-височной деменции, деменции с тельцами Леви или депрессии. Функциональными радиоизотопными методами являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ОФЭКТ при исследовании головного мозга ис- 16 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 пользуется для оценки регионарного мозгового кровотока. При болезни Альцгеймера выявляется снижение гемоперфузии в теменно-височной области [23, 24]. ПЭТ – метод, оценивающий уровень метаболизма глюкозы в головном мозге после внутривенного введения радиофармпрепарата – флюоро-2-дезоксиглюкозы (ФДГ). ПЭТ проводится как в покое, так и при выполнении пациентом когнитивных тестов. Для болезни Альцгеймера характерно снижение уровня метаболизма в теменно-височной области. Величина этого снижения коррелирует со степенью когнитивного снижения [22]. В 10-20% случаев [21] клинические и радиологические признаки болезни Альцгеймера и сосудистой деменции выявляются у одного и того же пациента. Это состояние в МКБ-10 определено как смешанная деменция. Таким образом, учитывая распространенность болезни Альцгеймера, увеличение числа пожилых людей, экономические затраты и их динамику при прогрессировании заболевания необходимо усовершенствование организации геронтопсихиатрической помощи, поиск простых, доступных, современных методов ранней диагностики болезни Альцгеймера. Важное место при первичной и дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера занимают методы нейровизуализации (МРТ, КТ). Возрастает роль психодиагностических методик в оценке психического статуса, особенно когнитивных функций и расстройств аффективного спектра – для верификации диагноза в соответствии с четко установленными МКБ-10 клиническими признаками деменции при болезни Альцгеймера. Литература 1. Винблад Б. Болезнь Альцгеймера : эпидемиология, экономические затраты и терапевтические стратегии // Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии : материалы второй Российской конференции 18-20-октября 1999 г. – М. : Пульс, 1999. – С. 24. 2. Гаврилова С.И. Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга // Руководство по психиатрии: в 2-х т. Т.2 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др. / под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – С. 57-117. 3. Дамулин И.В., Левин О.С., Яхно Н.Н. Болезнь Альцгеймера: клинико-МРТ-исследование // Неврологический журнал. – 1999. – № 2. – С. 34-38. 4. Жариков Г.А., Рощина И.Ф. Диагностика деменции альцгеймеровского типа на ранних этапах ее развития // Психиатрия и психофармакотерапия, приложение № 2. – 2001. – С.23-27. 5. Жариков Г.А., Савватеева Н.Ю., Гаврилова С.И. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике «мягкой» деменции (клинико-катамнестическое исследование) // Журнал социальной и клинической психиатрии -1997 – Т.7, в.З – С. 5-14. 6. Изнак А.Ф., Гаврилова С.И., Чаянов Н.В. и др. Картирование ЭЭГ у больных с деменциями альцгеймеровского типа // Вопросы геронтопсихиатрии. – М.: МЗ СССР, 1991. – С. 51-58. 7. Колыхалов И.В. Клинические и компьютерно-томографические сопоставления при деменциях альцгеймеровского типа : автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1993. – 25 с. 8. Пономарева Н.В., Селезнева Н.Д., Колыхалов И.В. Нейрофизиологические механизмы деятельности мозга при болезни Альцгеймера // Вопросы геронтопсихиатрии. – М., 1991. – С. 58-66. 9. Случевская С.Ф., Шигашов Д.Ю. Экономические затраты на лечение деменций альцгеймеровского типа (ДАТ) у пациентов старше 60 лет с расчетом прогнозного значения на 2015 год в Санкт- Петербурге // Социальная и клиническая психиатрия. – М., 2007. – С 47 10. Almkvist O., Wahlund L.O., Andersson-Lundman G. et al. Whitematter hyperintensity and neuropsychological functions in dementia and healthy aging. // Arch. Neurol. – 1992. – № 6 (49). – P. 626-632. 11. Awad I.A., Spetzler R.F., Hodak J.A. et al. Incidental subcortical lesions identified on magnetic resonance imaging in the elderly, I : correlation with age and cerebrovascular risk factors // Stroke. – 1986. – № 17. – P. 1084-1089. 12. Bennett D.A., Gilley D.W., Lee S. et al. White matter changes: neurobehavioral manifestations of Binswanger’s disease and clinical correlates in Alzheimer’s disease // Dementia. – 1994. – № 5 – Р. 148. 13. Bigler E. D., Kerr B., Victoroff J. et al. White matter lesions, quantitative magnetic resonance imaging, and dementia // Alzheimer. Dis. Assoc. Disord. 2002. – № 3 (16). – Р. 161-70. 14. Bigler E.D., Lowry C.M., Kerr B. et al. Role of white matter lesions, cerebral atrophy, and APOE on cognition in older persons with and without dementia: the Cache County, Utah, study of memory and aging // Neuropsychology. – 2003. – № 3 (17). – Р. 339. 15. Bookheimer S.Y., Strojwas MH, Cohen MS, et al. Patterns of brain activation in people at risk for Alzheimer’s disease // N. Engl. J. Med. – 2000. – № 343. – Р. 450-456. 16. Bowen B.C., Barker W.W., Loewenstein D.A. et al. MR signal abnormalities in memory disorder and dementia // Am. J. Roentgenol. – 1990. – № 6. – Р. 1285-1292. 17. Breteler M.M.B., van Swieten J.C., Bots ML et al. Cerebral white matter lesions, vascular risk factors, and cognitive function in a populationbased study: the Rotterdam Study. // Neurology. – 1994. –№ 44. – P. 12461252. 18. Brilliant M, Hughes L, Anderson D, Ghobrial M, Elble R. Rarefied white matter in patients with Alzheimer disease // Alzheimer Dis Assoc Disord. – 1995. – № 1 (9). – Р. 39-46. 19. Chen J.G., Charles H.C., Barboriak D.P. et al. Magnetic resonance spectroscopy in Alzheimer’s disease : focus on N-acetylaspartate // Acta Neurol. Scand. Suppl. – 2000. – № 176. – Р. 20-26. 20. Corder E.H., Saunders A.M, Strittmatter W.J. et al. Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele and the risk of Alzheimer’s disease in late onset families // Science. – 1993. – № 261. – P. 921-923. 21. Corey-Bloom J.,Thal L., Galasko D. et al. Diagnosis and evaluation of dementia // Neurology. – 1995. – № 45. – Р. 211-218. 22. Devanand D.P., Jacobs D.M., Tang M.X. et al. The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease // Arch. Gen. Psychiatry. – 1997. – № 54. – Р. 257-263. 23. Ernst T., Chang L., Melchor R. et al. Frontotemporal dementia and early Alzheimer disease : differentiation with frontal lobe H-1 MR spectroscopy // Radiology. – 1997. – № 203. – Р. 829-836. 24. Gonzalez R.G., Fischman A.J., Guimaraes A.R., et al. Functional MR in the evaluation of dementia: correlation of abnormal dynamic cerebral blood volume measurements with changes in cerebral metabolism on positron emission tomography with fludeoxyglucose F 18 // Am. J. Neuroradiol. – 1995. – № 16. – С. 1763-1770. 25. Hauber A.B., Gnanasakthy A., Snyder E.H. et al. Potential savings in the cost of caring for Alzheimer’s Disease // Pharmacoeconomics 2000; 17 (4): 351–360 Поступила 16.04.08 17 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 618 – 146 – 006.6:578.825.11 ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА И РАК ШЕЙКИ МАТКИ М.Г. Зубрицкий, к.м.н.; М.И. Яколцевич; Е.Р. Тингаева; А.А. Анискевич; Н.А. Лазаревич; В.А. Басинский, д.м.н., доцент Гродненское областное патологоанатомическое бюро, женская консультация № 5 г. Гродно, Борисовская центральная районная больница, Борисовская поликлиника №1, УО «Гродненский государственный медицинский университет» Вирус папилломы человека имеет высокую тропность к многослойному плоскому эпителию. У 15 типов этого вируса доказаны канцерогенные свойства. К факторам риска развития поражения слизистой оболочки шейки матки папилломавирусом относятся раннее начало половой жизни, частая смена половых партнёров, курение, многолетнее применение гормональных контрацептивов. Развитие дисплазии шейки матки, а за ней и рака происходит при достаточно долгом персистировании вируса внутри клеток эпителия шейки матки. Морфологические изменения, вызванные папилломавирусом, имеют некоторое сходство c изменениями при дисплазии и раке. Знание различий этих процессов имеет первостепенное значение при диагностике дисплазии и рака. Ключевые слова: вирус папилломы человека, дисплазия шейки матки, рак шейки матки. Papillomavirus has high tropism to the epithelium planum. 15 types of this virus have been proved to have cancerogenous features. The risk factors of the mucosal injuries development are: early beginning of sexual life, frequent change of sexual partners, smoking, use of hormonal contraceptives for a long time. The development of dysplasia and carcinoma cervix uteri can be seen after the viruses having persisted inside epithelial cells of cervix uteri for a long time. Morphological changes induced by papillomaviruses have common features with the changes in dysplasia and cancer. The knowledge of the differences between these processes is very important in the diagnosis of dysplasia and cancer. Key words: human papillomavirus, dysplasia of cervix uteri, carcinoma cervix uteri. Вирус папилломы человека (ВПЧ) является причиной одного из наиболее часто встречаемых заболеваний, передающихся половым путём. Считается, что более 50% женщин, ведущих активную половую жизнь, столкнулись с одним, а чаще с несколькими типами ВПЧ. На данный момент признаётся, что среди нескольких десятков описанных в литературе типов ВПЧ, 40 из них вызывают поражения так называемой анально-генитальной области. Исходя из онкогенного потенциала, выделено 15 типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), которые с высокой степенью вероятности инициируют процесс новообразования в клетках многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки [6]. Наиболее опасным, с точки зрения развития предракового состояния – дисплазии шеечного эпителия, – является длительное заражение, вызванное 16 типом ВПЧ. Многолетнее инфицирование ВПЧ18 ведёт к развитию рака в эндоцервиксе. Заражение 16 типом папилломавируса наиболее часто встречается среди всех типов ВПЧ онкогенного характера. Он обнаружен более чем у 20% женщин, заражённых папилломавирусами. Для сравнения, ВПЧ18 отмечен у 7% обследованных женщин с вирусной инфекцией [4]. Такая эпидемиологическая ситуация является проявлением тенденции, которая вырисовывается на протяже- нии последних двадцати лет, основанная на стабильном росте частоты заражений, вызванных ВПЧ16 при неизменном проценте инфекции, связанной с неонкогенными типами ВПЧ (ВПЧ6, ВПЧ11). Это тем более вызывает беспокойство, так как данное явление касается молодых женщин, между 20-30 годами жизни. Частота инфицирования ВПЧ наиболее высока в возрастной группе 1519 лет: около 40% положительных тестов, сигнализирующих о наличии ДНК ВПЧ в материале, взятом из шейки матки. Вместе с увеличением возраста обследованных женщин процент положительных результатов, соответственно, снижается: 20-24 года – более 30%, 25-29 лет – меньше 30%. В группе женщин, которые перешагнули за 30-летний рубеж, отмечается дальнейшее снижение частоты заражений ВПЧ до 15-17% популяции. У женщин после менопаузы папилломавирусная инфекция встречается очень редко, но имеет важное прогностическое значение в связи с риском развития патологии шейки матки. У молодых женщин в большинстве случаев заражение ВПЧ носит преходящий характер. В то время как заражение вирусами папилломы человека у женщин в постменопаузальном периоде, как правило, имеет характер длительно персистирующей инфекции. Это весьма опасно, с точки зрения возникновения молекулярных изменений, ведущих к 18 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 инициации процесса канцерогенеза [3]. К наиболее существенным показателям развития ВПЧ-инфекции, а, тем самым, рака шейки матки, относится раннее начало половой жизни и частая смена половых партнёров. Это в равной степени касается как самих женщин, так и их половых партнёров. В настоящее время всё настойчивее подчёркивается значение длительного заражения онкогенными типами ВПЧ у мужчин как важнейший фактор риска развития рака шейки матки у женщин, с которыми они имеют регулярные половые контакты. Наличие в анамнезе нескольких беременностей как фактора риска возникновения рака шейки матки находит своё подтверждение в строении генома папилломавируса. В регуляторном участке ВПЧ16 имеется элемент (ГРЭ), связывающий рецепторы к глюкокортикоидам (ГР). Эти рецепторы в случае отсутствия лиганда действуют в комплексе с белками термического шока (Бтш90) (Hsp90). Присоединение лиганда (гормона) к ГР вызывает отключение Бтш90 и связывание активного рецептора с элементом ГРЭ в вирусной ДНК, что приводит к активации вышеуказанных генов. Этот механизм иллюстрирует причины активации вируса у женщин с длительно протекающим заражением ВПЧ, проистекающее из изменений в метаболизме стероидных гормонов, которые происходят, например, во время беременности. Многолетнее применение гормональной контрацепции может влиять на возрастание риска заражения папилломавирусом на основании описанного выше механизма, также следует учитывать тот факт, что женщины, применяющие в течение многих лет гормональные контрацептивы, отличаются значительно более высокой половой активностью. Курение увеличивает риск развития заражения путём нарушения механизмов местного иммуного ответа, прежде всего, за счёт уменьшения количества клеток Лангерганса, относящихся к так называемым АПК-клеткам (антигенпредставляющие клетки). Увеличению риска заражения ВПЧ способствует также недостаток антиоксидантов в диете. Для правильного функционирования клеток слизистой оболочки, в том числе кератиноцитов, из которых состоит многослойный плоский неороговевающий эпителий шейки матки, необходимы ретиноиды. Их недостаток значительно увеличивает риск ВПЧинфекции и развития предракового состояния, что в значительной мере является следствием наличия онкогенного типа вируса и, как следствие этого, возникновением дисплазии шейки матки. Ключом к пониманию влияния нехватки ретиноидов на биологию ВПЧ и его роль в онкогенезе является клеточный рецептор к эпидермальному фактору роста (РЭФР). РЭФР является оболочечным гликопротеидом, который после связывания лиганда (белка эпидермального фактора роста) подвергается аутофосфорилляции. Далее этот сигнал передаётся в клеточное ядро, в результате чего инициируется синтез ряда клеточных белков. Эпидермальный фактор роста является важным мутагеном для клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки. Суперэкспрессия эпидермального фактора роста всегда отмечается в раковых клетках. В клетках, поражённых ВПЧ16, наблюдается суперэкспрессия рецептора к белку эпидермального фактора роста. За этот рост экспрессии отвечают два найважнейших онкопротеина ВПЧ – Е6 и Е7 [10]. Онкопротеин Е6 построен из 150 аминокислот. Онкопротеин Е7 является небольшим ядерным белком, состоящим из 100 аминокислот. Он содержит 3 домена. Экспрессия обоих вирусных белков в клетках слизистой в 3 – 5 раз повышает активность транскрипции РЭФР. Витамин А тормозит образование РЭФР. Механизм действия ретиноидов осуществляется через специфические ядерные рецепторы, к которым также относятся рецепторы к стероидным гормонам, витамину D, тиреотропному гормону и глюкокортикоидам. Их потенциальное влияние на активность вирусных генов ещё не известно. После проникновения вируса в глубокие слои многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки и истечения инкубационного периода (вероятнее всего, от 3-х недель до нескольких месяцев) проявляется экспрессия вирусных белков. На первом этапе синтезируются так называемые ранние вирусные белки, на втором – поздние структурные вирусные белки. Образование конкретных вирусных белков происходит в строго определённых слоях эпителия. Гены, кодирующие ранние белки, экспрессируются в клетках базального слоя слизистой оболочки. Экспрессия протеинов Е4 и Е5 совершается в парабазальном слое эпителия. Этот этап жизненного цикла ВПЧ происходит в течение нескольких первых недель от начала заражения. Чем ближе к поверхности эпителия шейки матки, тем сильнее выражена экспрессия поздних вирусных белков. В жизненном цикле вируса выделяют три фазы: скрытую, субклиническую и клинических проявлений. На любом из этих этапов инфекция может подвергнуться самопроизвольной регрессии, прогрессированию, либо перейти в латентную форму. Клиническая фаза заражения ВПЧ манифестирует характерными проявлениями, такими как остроконечные и плоские кондиломы. В субклинической фазе макроскопически преобладают плоские кондиломы. При скрытой форме протекания вирусного заражения отсутствуют какие либо клинические проявления. При субклиническом и клиническом протекании заболевания происходит рост содержания вирусной ДНК в клетках поверхностных слоёв эпителия. Заражение ВПЧ происходит в абсолютном боль- 19 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 шинстве случаев половым путём. С этим тесно связан тот факт, что наибольший процент положительных результатов тестов на наличие ДНК ВПЧ в материале, взятом из шейки матки, отмечается у молодых женщин с высокой сексуальной активностью, часто меняющих половых партнёров. Считается, что примерно у 70% молодых женщин ВПЧинфекция самопроизвольно исчезает по истечении 12 месяцев с момента обнаружения вирусной ДНК. В течение 6 последующих месяцев инфекция элиминируется у 80% заражённых. Длительное сохранение вирусной ДНК связано, в основном, с инфицированием высокоонкогенными типами ВПЧ (преимущественно ВПЧ16). Чтобы выявить латентное заражение, рекомендуется повторное тестирование на ДНК ВПЧ через 6-12 месяцев. Два положительных результата дают основание отнести женщину к группе повышенного риска в отношении повышенного риска развития рака шейки матки. Для того, чтобы произошло заражение ВПЧ, необходимо выполнение определённых условий, к которым относится микроповреждение слизистой оболочки. Клетки шеечного эпителия имеют рецепторы к РЭФР, а также интегрины б-6, которые считаются рецепторами к ВПЧ. После проникновения вглубь кератиноцита репликация вирусной ДНК и экспрессия вирусных белков тесно связаны со степенью зрелости клетки хозяина и состояния генома вируса. Вирус может находиться в двух состояниях: эписомальном и интегрированном. Имеется ряд факторов, которые имеют решающее влияние на характер протекания ВПЧ-инфекции. Одним из них является состояние иммунной системы человека. Доказательством этому является то, что у ВИЧ-положительных женщин частота развития ВПЧ-инфекции значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных. Многочисленные авторы указывают, что у ВИЧ-положительных женщин, по сравнению с популяцией здоровых женщин, заражение онкогенными типами ВПЧ в три раза выше [3, 4, 5]. Наиболее высок этот показатель у носителей ВИЧ, у которых отмечается низкий уровень лимфоцитов CD4. У этих женщин достоверно выше показатель развития дисплазии шейки матки. У здоровых женщин решающую роль в эффективности иммунного ответа играют биологические особенности самого вируса. ВПЧ не воздействует литически на клетки, в отличие от вирусов гриппа или герпеса. Такой механизм развития ВПЧ-инфекции является причиной более медленной манифестации вирусных антигенов. В нём принимают участие клетки Лангерганса. В многослойном плоском эпителии шейки матки они составляют 3-8% клеток. Они модулируют ответ Т-лимфоцитов на присутствие антигена, например, вирусного, с помощью белка S-100, который в клетках Лангерганса связывает ионы Са. Механизм этот отвечает за контроль ответа Т-лимфоцитов, что выражается изменениями в синтезе -интерферона. Существует множество доказательств, свидетельствующих о том, что латентному течению поражения ВПЧ, а также возникающей в результате этого дисплазии шейки матки, сопутствует значительное уменьшение популяции клеток Лангерганса в шеечном эпителии. Это связано с нарушенной дифференцировкой клеток эпителия шейки матки, что значительно затрудняет синтез в них цитокинов, ответственных за дифференцировку клеток Лангерганса [5]. У женщин после первичного заражения ВПЧ сероконверсия происходит в среднем через 12-16 месяцев и касается примерно половины обследованных. Антитела класса IgG обнаруживаются у 90% женщин с латентным течением вирусного заражения [3]. Развитие новообразования является многоэтапным процессом, началом которого являются мутации в генах, контролирующих деление клеток и их дифференцировку. Для развития рака не достаточно одиночной точечной мутации. Онкогенное воздействие канцерогенов кумулируется во времени, вызывая нарушение правильного функционирования 3 – 5 генов. Существует мнение, что после интеграции вирусной ДНК в геном хозяина происходит неконтролируемый синтез вирусных онкопротеинов Е6 и Е7. Они могут вступать в реакцию с регулятором клеточного цикла р53, который является продуктом генов супрессии опухолевой трансформации. Белок р53 участвует в регуляции клеточного цикла, апоптозе, а также починке ДНК. В правильно развивающихся клетках его уровень низок, а экспрессия жёстко контролируется. В клетках, заражённых ВПЧ, происходит деградация р53 при участии вирусного белка Е6 [9]. Это достигается путём протеолиза комплекса онкопротеина Е6 ВПЧ и белка р53. Для того, чтобы это произошло, обязательным является участие ассоциированного белка АР (associated protein). Способность образования комплекса Е6-АР-р53 является исключительной способностью ВПЧ высокого онкогенного риска [9]. Клетка, поражённая вирусом, таким путём теряет основной регулятор клеточного цикла, отвечающий за процесс опухолевой трансформации, апоптоз и исправление ошибок в ДНК. Интеграция вирусного генетического материала в геном клетки хозяина также может быть причиной активации клеточного протоонкогена, а также инактивации супрессорных генов. В клетках рака шейки матки обнаружены мутации в протоонкогенах c-myc, H-ras, приводящие к суперэкспрессии белков и амплификации генома. Вирусное влияние на хроматин приводит к перемещению нуклеосом. Это, в свою очередь, ведёт к изменению доступности ДНК для РНК-полимеразы. Вирусные белки могут непосредственно включаться в регуляцию транскрипции ряда клеточных ге- 20 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 нов. Очередным примером канцерогенного влияния заражения ВПЧ является дезориентация биологических часов и замедление процесса старения. Нормальная клетка способна к 50 – 100 делениям. Онкопротеин Е6 активизирует теломеразу, которая отстраивает теломеры после каждого клеточного деления, что даёт клетке неограниченную и неконтролируемую возможность деления [2]. Важное влияние на развитие опухолевого процесса оказывают также сопутствующие инфекции, например, хламидиоз, герпетическая инфекция. Они оказывают дополнительное дестабилизирующее влияние на ДНК. Дисплазия шейки матки является предраковым состоянием. В соответствии с классификацией Международной федерации гинекологов 1988 года выделяют три уровня развития дисплазии: слабая, умеренная, выраженная, называемые, соответственно, І, ІІ, ІІІ степени, или, по западной классификации CIN І, CIN ІІ, CIN ІІІ. В настоящее время установлено, что слабая дисплазия шейки матки неразрывно связана с заражением женщин ВПЧ. Эти изменения имеют преходящий характер и являются результатом интеграции генетического материала ВПЧ в геном клетки хозяина. Связь между слабой дисплазией и заражением ВПЧ настолько тесная, что в течение 12 – 24 месяцев наблюдения отмечается самопроизвольное излечение 80% дисплазий І степени, что характерно и для исчезновения такого же процента случаев заражения ВПЧ [1]. Однако нельзя ставить знак равенства между морфологическими изменениями, типичными для ВПЧ, и внутриклеточными изменениями, характерными для слабой дисплазии. Это следует из результатов цитоморфометрических исследований, которые неоспоримо доказывают, что направленность внутриклеточных изменений зависит от уровня изменений в генетическом материале клетки. Заметно чаще самопроизвольной регрессии подвергаются диспластические клетки, ядра которых характеризует эуплоидная полиплоидия. Ситуация приобретает диаметрально противоположный характер, если анализируемая дисплазия характеризуется анэуплоидией. Дисплазия с анэуплоидией в 80% случаев приобретает долговременный характер, а в 12% случаев прогрессирует в направлении более высоких степеней дисплазии, вплоть до рака in situ [3]. Когда речь идёт о морфологических признаках дисплазии, то доминирующими являются изменения в строении ядер, в первую очередь, их полиморфизм, гиперхроматоз, а также увеличение количества ядер в клетке. Отмечается также увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, а также различное количество цитоплазмы в расположенных рядом клетках. Повреждения в клеточных структурах могут проявляться в различной степени – от единичных изменений, характерных для дисплазии І степени, до резко выраженного ядерного и клеточного полиморфизма, отмечаемого при высоких степенях дисплазии. Следующим показателем морфологических изменений, происходящих при дисплазии, является нарушение архитектоники эпителия. По мере роста степени диспластических изменений происходит стирание границ слоёв многослойного плоского неороговевающего эпителия. Это является результатом нарушенного созревания эпителиальных клеток. При выраженной дисплазии так же, как и при раке на месте, все слои эпителия представляют собой мономорфную картинку. При морфологической оценке степени дисплазии следует обращать пристальное внимание на фигуры митоза в клетках, которые при этом процессе обнаруживаются по всей толще эпителия [5]. Около 60% дисплазий I степени подвергается самопроизвольному самоизлечению. Прогрессирование в сторону высоких степеней дисплазии и рака имеет место лишь в 10% случаев слабой дисплазии. Процент дисплазии I и II степени, подвергающийся самопроизвольному регрессированию, составляет уже 10-30%. В абсолютном большинстве случаев выраженная дисплазия прогрессирует в направлении развития рака [1]. Время, которое необходимо для развития рака, отличается в зависимости от выраженности клеточных изменений и степени выраженности дисплазии. Наиболее быстро рак возникает на основе дисплазии III степени. При заражении ВПЧ16 опухолевая прогрессия возникает в 5 раз чаще и протекает более динамично, чем в случаях, когда изменения в клетках вызваны типами вируса с низким онкогенным потенциалом. ВПЧ16 является ответственным за 54% случаев рака шейки матки. В то время как ВПЧ18 признан одной из причин возникновения 17% плоскоклеточного рака шейки матки. Прогрессирование в направлении дисплазии определяется у 80% женщин с латентно протекающей инфекцией, вызванной ВПЧ16. Время, протекающее с момента развития латентного заражения до развития слабой дисплазии, составляет 4-5 лет. Для развития выраженной дисплазии или рака на месте требуется 915 лет. Средний возраст женщин, у которых обнаруживается дисплазия III степени, составляет 2330 лет, а средний возраст женщин с наличием рака на месте – 40-50 лет [2]. Гистологически раки составляют 85-95% злокачественных опухолей шейки матки. Другие злокачественные новообразования – это аденокарцинома, саркома и карциносаркома, несущая в себе элементы злокачественной мезенхимальной опухоли и аденокарциномы. 60-80% инвазивных раков шейки матки представлены плоскоклеточным раком, аденокарцинома встречается значительно реже – в 15-35% случаев. Крайне редко встречает- 21 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ся мелкоклеточный рак, имеющий нейроэндокринное происхождение. Плоскоклеточный рак чаще всего имеет строение неороговевающего, но может быть и ороговевающим. До начала инвазии рак шейки матки протекает бессимптомно. Инвазивный рак клинически может иметь черты эндофитного, экзофитного роста. Основой диагностирования опухоли на ранней стадии её развития является гистологическое исследование кусочков ткани шейки матки, взятых прицельно, под контролем кольпоскопа из макроскопически изменённых участков слизистой шейки. При необходимости биопсия берётся повторно. Параллельно необходимо проводить неоднократное цитологическое исследование материала. На современном этапе знаний о возникновении рака шейки матки можно смело утверждать, что длительно протекающее заражение ВПЧ16/18 является важнейшим фактором риска развития этой опухоли. В настоящее время идут активные поиски способов прогноза развития вирусного поражения. Несомненный интерес представляют серологические исследования антител к отдельным эпитомам ВПЧ, а также иммуно-цитохимическая диагностика [7]. Применение моноклональных антител направлено на обнаружение маркерных белков на ранних этапах канцерогенеза. Определение иммуногистохимического индекса таких белков позволило бы достаточно корректно оценивать проявления опухолевой прогрессии на этапе молекулярных изменений. Это привело бы при скрининговых обследованиях к значительному опережению во времени прогнозирования ранних этапов развития дисплазии. Поняв процесс развития рака шей- ки матки, как «болезнь генов», мы приблизимся к диагностике первичных изменений, происходящих на молекулярном уровне, приводящих к развитию рака [7, 8]. Литература 1. Cronje, H.S. Screening for cervical cancer in developing countries / H.S. Cronje // J. of Gynecol. and Obstetrics. – 2004. – Vol. 84. – P. 101 – 108. 2. Jarboe, E. Telomerase and Human Papillomavirus as Diagnostic Adjancts for cervical Dysplasia and Carcinoma / E. Jarboe [et al.] // Human Pathology. – 2004. – Vol. 35. – P. 369 – 402. 3. Kedzja, W. Analiza czynnikow komorkowych i ustrojowych w procese kancerogenezy komorek nablonka paraepidermalnego szyjki macicy zakazonych wirusem brodawczaka ludzskego / W. Kedzja. – Poznan: Wydawnictwo Naukowe, 2003. – 234 P. 4. Kedzja, W. Mechanizmy molekularne prowadzace do rozwoju raka szyjki macicy / W. Kedzja. // Magazyn medyczny – Ginekologia. – 2003. – Vol. 113. – P. 25 – 27. 5. Molijn, A. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections / A. Molijn [et al.] // J. Clin.Virol. – 2005. – Vol. 32. – P. 43 – 51. 6. Richart, R.M. A sea change in diagnosis and managing HPV and cervical disease / R.M. Richart [et al.] // Obstetrics and Gynecol. – 2002. – Vol. 47. – P. 84 – 91. 7. Riethdorf, L. Human papillomaviruses expression of p16 and early endocervical glandular neoplasia / L. Riethdorf [et al.] // Human Pathology. – 2002. – Vol. 33. – P. 899 – 904. 8. Schmidt, M. Intratype HPV16 sequence variation within LCR of isolates from asymptomatic carriers and cervical cancers / M. Schmidt, W. Kedzia, A. Gozdzicka-Jozefiak // J. Clin. Virol. – 2001. – Vol. 23. – P. 65 – 77. 9. Scheffner, M. The HPV16 E6 AP complex functions as a ubiquitin protein ligase in the ubiquitination of p53 / M. Scheffner [et al.] // Cell. – 1993. – Vol. 75. – P. 495 – 505. 10. Scheffner, M. The E6 encoded by human papillomaviruses types 16 and 18 promotes the degradation of p53 / M. Scheffner [et al.] // Cell. – 1990. – Vol. 63. – P. 1129 – 1136. 22 Поступила 19.03.08 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.94-005.1-08 КОАГУЛЯЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ СЕПСИСЕ (ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ДИАГНОСТИКИ) ЧАСТЬ I П.П. Протасевич; В.В. Спас, д.м.н., профессор; Ю.В. Киселевский , к.м.н., доцент УО «Гродненский государственный медицинский университет» УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» УОЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Гродно» В данном обзоре литературы подробно рассмотрены основные звенья патогенеза нарушений гемостаза при сепсисе. Описаны применяемые методы диагностики и коррекции коагуляционных нарушений у септических больных. Охарактеризовано также влияние экстракорпоральных методик на систему гемостаза (плазмаферез, гемосорбция, МОК и др.). Проведенный анализ литературы свидетельствует о необходимости совершенствования существующих и поиска новых методик антикоагулянтной терапии сепсиса. Ключевые слова: сепсис, гемостаз, ДВС, гепарин, экстракорпоральная детоксикация, антикоагулянтная терапия. In this literature review the basic links of hemostasis infringements pathogenesis in sepsis are considered in details. Commonly used methods of coagulation infringements diagnosis and correction in septic patients are described. Influence of extracorporal methods of detoxication on a hemostasis system (plasmapheresis, haemosorption, magnetic treatment of blood, etc.) is characterized as well. The carried out analysis of the literature testifies the necessity of improvement of the existing methods and search for new techniques of anticaogulation therapy of sepsis. Key words: sepsis, a hemostasis, DIC, heparin, extracorporal detoxication, anticaogulation therapy. Проблема тяжелого сепсиса по-прежнему сохраняет свою актуальность. За последние годы, например, в США он вышел на 10-е место по причинам смерти и составил более чем 215 тыс. больных в год [16, 22]. В Германии тяжелый сепсис занял третье место по летальности после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда [21]. Смертность от септического шока достигает порядка 50% [6, 38]. Затраты на лечение остаются неприемлемо высокими – 23297±18631 евро из расчета на одного больного [10]. Воспалительная реакция, возникающая у септических больных, всегда взаимосвязана с системой коагуляции и приводит к развитию, как гипертак и гипокоагуляционных изменений в организме. Макрофаги, моноциты совместно с клетками эндотелия сосудов не только играют важную роль в борьбе с инфекцией, но и сами могут вызывать повреждения посредством выброса цитокинов, приводя, таким образом, к органной дисфункции. Активацию моноцитов или макрофагов ткани связывают с липополисахаридом клеточной стенки микроорганизмов, что приводит к выбросу медиаторов воспаления и коагуляции, которые, в свою очередь, могут спровоцировать активацию моноцитов и эндотелиальных клеток. Повреждение эндотелия может происходить как непосредственно под влиянием липополисахарида (ЛПС) клеточной стенки бактерий, так и через моноцитарно-макро- фагальный путь, который приводит к выбросу различных медиаторов воспаления (интерферон, интерлейкины, интерферон индуцибельный белок, макрофаг индуцирующий протеин, оксид азота, фактор некроза опухолей, сосудисто-эндотелиальный фактор роста и др.) [2]. Макрофаги и моноциты взаимодействуют с ЛПС (или некоторым другим компонентом бактериальной стенки) посредствам специальных рецепторов, презентируя его на своей поверхности, что приводит к выбросу медиаторов и запуску каскадов коагуляции. После такой взаимной активизации резко усиливается ответ организма на инфекцию. Выброс медиаторов приводит к дополнительному повреждению эндотелия и стимулированию работы моноцитов. Эти аутокринные и паракринные пути создают положительную петлю обратной связи, приводящую к увеличенному выбросу макрофагами и клетками эндотелия тканевого фактора, прокоагулянта и проадгезивного фактора эндотелиальной стенки. В дополнение к образованию фибрина, факторы свертывания взаимодействуют с активизированными протеазой рецепторами на поверхности моноцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток, усиливая, таким образом, воспалительный ответ [4, 25]. В последние годы появились работы, посвященные изучению корреляции различных показателей воспалительной реакции с уровнем гомоцистеине- 23 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 мии, который может способствовать окислению липопротеидов низкой плотности, нарушению функции эндотелия, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада [9, 30]. В механизме гемостаза можно выделить первичное и вторичное звенья. Первичный гемостаз включает активацию, прилипание и скопление тромбоцитов. Вторичный гемостаз, высшая степень проявления которого заключается в формировании фибрина, состоит из ряда взаимосвязанных реакций, в которых однажды активизированная протеаза серина является способной к индукции последующего звена. Первичные и вторичные компоненты гемостаза целиком связаны во времени и пространстве. Во-первых, каскад свертывания приводит, в конечном счете, к преобразованию фибриногена в фибрин под действием тромбина. Во-вторых, фибрин не только усиливает агрегацию тромбоцитов, но и может также внести весомый вклад в защиту организма через ограничение распространения болезнетворных микроорганизмов и облегчение их поглощение белыми клетками крови. В-третьих, свертывание крови всегда начинается с внешнего пути (через активацию VII фактора тканевым фактором) и усиливается через внутренний путь (на основании перекрестной и обратной связи). В-четвертых, каждый шаг прокоагулянта уравновешен одним или более естественными антикоагулянтами. Например, ингибитор тканевого фактора нейтрализует внешний путь, гепарин действует, как кофактор для антитромбина III (ATIII), который является ингибитором сериновых протеаз в каскаде (особенно Xa фактора и тромбина); активизированный белок C функционирует со своим кофактором – протеином S, приводя к инактивации прокоагулянтов (Va и VIIIa факторы), а плазмин ослабляет поперечные связи фибрина. Весь путь, описанный выше, называют фибринолизом, который приводит к накоплению Д-димеров. Гемостаз представляет собой выверенный баланс между системой прокоагулянтов и антикоагулянтов [5, 33]. Свертывающая система включает в себя тромбоциты и факторы свертывания. Антикоагулянтная система работает, благодаря комплексу, состоящему из кровотока, фосфолипида, покрывающего поверхность тромбоцитов, и специфических антикоагулянтных белков. Активация первичного гемостаза при сепсисе обычно проявляется тромбоцитопенией (35-59%) [3]. Активация вторичного гемостаза, приводящая к увеличению уровня Д-димеров, отмечается практически у всех пациентов с тяжелым сепсисом [19], при этом у них наблюдается уменьшение уровня протеина C в 90 % случаев [19, 29] и снижение ATIII более, чем у половины больных [11, 47]. Однако ряд авторов не согласны с этим, и приводят данные своих исследований, которые показывают, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) происходит у 15% – 30 % пациентов с тяжёлым сепсисом, включая септический шок [7, 13, 14, 15, 17, 45]. Развитие тромбоцитопении происходит за счет нескольких факторов, таких как вторичная псевдотромбоцитопения [44], иммунные механизмы [8], гематофагоцитоз [40], адгезия тромбоцитов на поверхности активированного эндотелия и потребление их в процессе развития ДВС [3, 46]. При сепсисе механизм свертывания крови начинается с презентации тканевого фактора на поверхности циркулирующих моноцитов, тканевых макрофагов и, возможно, эндотелиальных клеток [20]. Сепсис неизбежно приводит к ослаблению свертывающей системы, включая белок C и ATIII, и пути фибринолиза [23, 36]. Кроме того, активированный сепсисом, механизм обратной связи может препятствовать активации белка C через воздействие тромбомодулина на поверхность эндотелиалных клеток [18]. Объединенные эффекты активации тромбоцитов, инициирование свертывающего каскада и подавление функции антикоагулянтов вызывает изменение в гемостазе в пользу коагуляции, приводя к образованию тромбина, фибрина и, как следствие, к коагулопатии потребления – ДВС. Эндотелий при этом играет ключевую роль, как посредник в развитии данных изменений, так как в нем вырабатывается большинство факторов свертывающей системы. Хотя гепатоциты вырабатывают сериновые протеазы (факторы II, V, VII, IX, X, XI и белок C), кофакторы (факторы V и VIII и белок S), фибриноген и ATIII, эндотелий также производит много антикоагулянтов и прокоагулянтов, включая фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена 1, тромбомодулин и др. Сепсис приводит к повреждению эндотелия, способствуя изменению в наработке вышеописанных компонентов гемостаза. Другие факторы, такие как дефицит витамина K, дисфункция печени и применение гепарина, могут внести свой вклад в связанную с сепсисом коагуолопатию [37]. В нарушении системы гемостаза можно выделить два вида клинического проявления – это склонность к кровоточивости (преобладание антикоагулянтов, повышенная проницаемость сосудов и снижение количества тромбоцитов) или предрасположенность к тромбообразованию (преобладание прокоагулянтов). По причинам, выше описанным, тяжелый сепсис чаще всего связан с преобладанием системы прокоагулянтов. Развившаяся гиперсвертываемость может привести к местному или распространенному капиллярному тромбозу. [1] Потребление факторов свертывания является чрезвычайным компонентом, так как у пациентов 24 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 может развиться склонность к кровоточивости [28, 32]. Кровотечение более вероятно, когда коагулопатия усиливается сопутствующей тромбоцитопенией, болезнью печени, применением гепарина или агрессивных процедур. В рандомизированных исследованиях частота развития тяжелого кровотечения при тяжелом сепсисе колеблется между 2 % и 6 % [11, 34]. Диагноз тромбоцитопении ставится на основании развернутого анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов. Несмотря на то, что у большинства пациентов с тяжелым сепсисом отмечается снижение уровня белка C и ATIII, исследование данных показателей недоступно в повседневной работе. Практически у всех септических пациентов отмечается повышение концентрации Ддимеров, но использование данного теста затрудняется его неспецифичностью. Также отмечается уменьшение уровней всех факторов коагуляции в прямой пропорции к тяжести сепсиса, за исключением VIII фактора (острофазовый белок). Фибриноген может повышаться на ранней стадии сепсиса, но быстро снижается практически у 50 % пациентов с тяжелым сепсисом [12, 29, 41]. Развивающийся процесс гиперкоагуляции и вторичного потребления факторов свертывания может привести к ДВС. Никакой тест единолично не является достаточно чувствительным или специфичным, чтобы распознать ДВС. Полезным может оказаться использование простых лабораторных тестов: снижение количества тромбоцитов, повышение связанных с фибрином маркеров (разрешимые мономеры фибрина, продукты деградации фибрина), удлинение протромбинового времени или увеличение международного нормализованного отношения (МНО) и снижение уровня фибриногена [24, 43]. Длительное усовершенствование чувствительности и отрицательной прогностической значимости исследования Д-димеров может привести к использованию в диагностике ДВС, как единственного теста [27]. Тромбоцитопения приводит к более высокой смертности у пациентов с тяжелым сепсисом [26, 39]. Степень и продолжительность тромбоцитопении, а также число тромбоцитов являются важными детерминантами выживания [39, 41, 42]. Низкий уровень ATIII и белка C – это отрицательный прогностический признак [29, 41]. В клинических исследованиях полиорганной недостаточности, изучение максимального протромбинового и частичного тромбопластинового времени показало, что оно было более длинным среди умерших, чем выживших [31]. Работы других авторов сообщили, что ДВС – независимый прогностический признак увеличения летальности септических больных [35]. Интенсивная активация тромбоцитов при сепсисе и увеличение взаимодействия последних с эндотелием приводит к тромбоцитопении и коагулопатии. Аналогично, потребление факторов свертывания может привести к кровоточивости, независимо от наличия вторичного ДВС. Однако основой коагулопатии все же является преобладание системы прокоагулянта и накопление фибрина в микрососудах. Поэтому переливание тромбоцитов, свежезамороженной плазмы и плазменных компонентов имеет смысл только у пациентов с активным кровотечением или с высоким риском этого осложнения (разные типы коагулопатии, агрессивные процедуры) [24, 28]. Таким образом становиться очевидным как недостаток сведений по основным звеньям патогенеза развития сепсиса, так и разноречивость подходов к диагностике данного патологического процесса. Литература 1. Острые артериальные тромбозы у детей с тяжелыми формами хирургического сепсиса / А.Н. Котляров [и др.] // Дет. хирургия. – 2001. – № 3. – C. 49. 2. Aird, W.C. Targeting the endothelium in sepsis and multiorgan dysfunction / W.C. Aird // Sci. Med. (Phila). – 2003. – Vol. 9. – P 108– 119. 3. Aird, W.C. The hematologic system as a marker of organ dysfunction in sepsis / W.C. Aird // Mayo Clin. Proc. – 2003. – Vol. 78. – P. 869 – 881. 4. Aird, W.C. The role of the endothelium in severe sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome / W.C. Aird // Blood. – 2003. – Vol. 101. – P. 3765 – 3767. 5. Aird, W.C. Vascular bed-specific hemostasis: role of endothelium in sepsis pathogenesis / W.C. Aird // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – P. 28 – 35. 6. Angus D.C. Epidemiology of sepsis: an update / D.S. Angus, R.S. Wax // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – P. 109-116. 7. Antithrombin III in patients with severe sepsis: a randomized, placebo- controlled, double-blind multicenter trial plus a meta-analysis on all randomized, placebo-controlled, double-blind trials with antithrombin III in severe sepsis / B. Eisele [et al.] // Intensive Care Med. – 1998. – Vol. 24. – P. 663 – 672. 8. Autoantibodies against platelet glycoproteins in critically ill patients with thrombocytopenia / F. Stephan [et al.] // Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108. – P. 554 – 560. 9. Booth, G. Preventive health care, 2000 update: screening and management of hyperhomocysteinemia for the prevention of coronary artery disease events / G. Booth, E. Wang // C.M.A.J. – 2000. – Vol. 163, № 1. – P. 21–29. 10. Burden of illness imposed by severe sepsis in Germany / A. Schmid [et al.] // Eur. J. Hlth Econom. – 2002. – Vol. 3. – P. 77-82. 11. Caring for the critically ill patient: high-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial / B.L. Warren [et al.] // J.A.M.A. – 2001. – Vol. 286. – P. 1869 – 1878. 12. Coagulation system and platelets are fully activated in uncomplicated sepsis / A.C. Mavrommatis [et al.] // Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 28. – P. 451 – 457. 13. Cohen, J. INTERSEPT: an international, multicenter, placebocontrolled trial of monoclonal antibody to human tumor necrosis factoralpha in patients with sepsis. International Sepsis Trial Study Group / J. Cohen, J. Carlet // Crit. Care Med. – 1996. – Vol. 24. – P. 1431 – 1440. 14. Confirmatory interleukin-1 receptor antagonist trial in severe sepsis: a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. The Interleukin-1 Receptor Antagonist Sepsis Investigator Group / S.M. Opal [et al.] // Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 25. – P. 1115 – 1124. 25 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 15. Confirmatory platelet-activating factor receptor antagonist trial in patients with severe gram-negative bacterial sepsis: a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. BN 52021 Sepsis Investigator Group / J.F. Dhainaut [et al.] // Crit. Care Med. – 1998. – Vol. 26. – P. 1963 – 1971. 16. Deaths: final data for 1999 / D. L. Hoyert [et al.] // National Vital Statisties Reports. – 2001. – Vol. 49, № 8. – P 111-113. 17. Double-blind randomised controlled trial of monoclonal antibody to human tumour necrosis factor in treatment of septic shock / E. Abraham [et al.] // NORASEPT II Study Group. Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 929 – 933. 18. Dysfunction of endothelial protein C activation in severe meningococcal sepsis / S.N. Faust [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P 408 – 416. 19. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis / G.R. Bernard [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 699 – 709. 20. Endotoxin-induced activation of the coagulation cascade in humans: effect of acetylsalicylic acid and acetaminophen / T. Pernerstorfer [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1999. – Vol. 19. – P. 2517 – 2523. 21. Epidemiology of severe sepsis and septicshock in Germany: results from the German Prevalence Study / F.M. Brunkhorst [et al.] // Infection. – 2005. – P. 33-49. 22. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care / D.C. Angus [et al.] // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – P. 1303-1310. 23. Fibrinolysis and coagulation in patients with infectious disease and sepsis / J. Philippe [et al.] // Thromb Haemost. – 1991. – Vol. 65. – P. 291 – 295. 24. Hambleton, J. Coagulation: consultative hemostasis / J. Hambleton, L.L. Leung, M. Levi // Hematology (Am. Soc. Hematol. Educ. Program). – 2002. – P 335 – 352. 25. Hotchkiss, R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.S. Hotchkiss, I.E. Karl // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P 138 – 150. 26. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults: a multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis / C. Brun-Buisson [et al.] // J.A.M.A. – 1995. – Vol. 274. – P. 968 – 974. 27. Lehman, C.M. Analytic validation and clinical evaluation of the STALIATEST immunoturbidimetric D-dimer assay for the diagnosis of disseminated intravascular coagulation / C.M. Lehman, L.W. Wilson, G.M. Rodgers // Am. J. Clin. Pathol. – 2004. – Vol. 122. – P. 178 – 184. 28. Levi, M. Disseminated intravascular coagulation / M. Levi, H. Ten Cate // N. Engl. J. Med. 1999. – Vol. 341. – P. 586 – 592. 29. Low levels of protein C are associated with poor outcome in severe sepsis / S.B. Yan [et al.] // Chest. – 2001. – Vol. 120. – P. 915 – 922. 30. Mayer, E Homocysteine and coronary atherosclerosis / E. Mayer, D. Jacobsen, K. Robinson // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 27. – P. 517 – 527. 31. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome / J.C. Marshall [et al.] // Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 23. – P. 1638 – 1652. 32. Novel approaches to the management of disseminated intravascular coagulation / M. Levi [et al.] // Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 28, № 9.- P. 20 – 24. 33. Rosenberg, R.D. Vascular-bed–specific hemostasis and hypercoagulable states / R.D. Rosenberg, W.C. Aird // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340. – P. 1555 – 1564. 34. Safety and dose relationship of recombinant human activated protein C for coagulopathy in severe sepsis / G.R. Bernard [et al.] // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – P. 2051 – 2059. 35. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coagulation: compared patterns of antithrombin III, protein C, and protein S deficiencies / F. Fourrier [et al.] // Chest. – 1992. – Vol. 101. – P. 816 – 823. 36. Suffredini, A.F. Promotion and subsequent inhibition of plasminogen activation after administration of intravenous endotoxin to normal subjects / A.F. Suffredini, P.C. Harpel, J.E. Parrillo // N. Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320. – P. 1165 – 1172. 37. The incidence and cause of coagulopathies in an intensive care population / R. Chakraverty [et al.] // Br. J. Haematol. – 1996. -Vol. 93. – P. 460 – 463. 38. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS):a prospective study / M.S. Rangel-Frausto [et al.] // J.A.M.A. – 1995. – Vol. 273. – P. 117-123. 39. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care / S. Vanderschueren [et al.] // Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 28. – P 1871 – 1876. 40. Thrombocytopenia in the sepsis syndrome: role of hemophagocytosis and macrophage colony-stimulating factor / B. Francois [et al.] // Am. J. Med. – 1997. – Vol. 103. – P 114 – 120. 41. Time course and prognostic significance of hemostatic changes in sepsis: relation to tumor necrosis factor-alpha / M.A. Martinez [et al.] / / Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 1303 – 1308. 42. Time course of platelet counts in critically ill patients / S. Akca [et al.] // Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30. – P. 753 – 756. 43. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation / F.B. Taylor Jr [et al.] / / Thromb. Haemost. – 2001. – Vol. 86. – P. 1327 – 1330. 44. Transient EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a patient with sepsis / M. Mori [et al.] // Intensive Care Med. – 2000. – Vol. 26. – P. 218 – 220. 45. Treatment of septic shock with the tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein. The Soluble TNF Receptor Sepsis Study Group / C.J. Fisher Jr [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P 1697 – 1702. 46. Warkentin, T.E. Platelet-endothelial interactions: sepsis, HIT, and antiphospholipid syndrome / T.E. Warkentin, W.C. Aird, J.H. Rand // Hematology (Am. Soc. Hematol. Educ. Program). – 2003. – P. 497 – 519. 47. White, B. Acquired antithrombin deficiency in sepsis / B. White, D. Perry // Br. J. Haematol. – 2001. – Vol. 112. – P. 26 – 31. Поступила 12.06.08 26 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК: 612.82 : 547.781.8] : 547.262 ГИСТАМИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОЗГА И АЛКОГОЛЬ С.М. Зиматкин, д.б.н., профессор; Е.И. Бонь Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» В обзоре кратко проанализированы и обобщены данные литературы о взаимодействиях гистаминергической системы мозга и алкоголя. Ключевые слова: мозг, гистамин, алкоголь. In the review the literature data on the interactions of brain histaminergic system and alcohol have been shortly analyzed and summarized. Key words: brain, histamine, alcohol. Гистамин – биогенный диамин, широко распространенный в тканях животных и человека. Он является биологически активным соединением, участвующим в передаче межклеточных сигналов, в том числе и в головном мозге, где он выполняет функции нейромедиатора. Большая часть гистамина головного мозга находится в гистаминергических нейронах, которые расположены исключительно в гипоталамусе, где образуют 5 скоплений – ядер (Е1-Е5). Отростки гистаминергических нейронов распространяются во все отделы мозга, участвуя в их регуляции [16 , 3]. Гистамин осуществляет свое действие через три типа рецепторов: H1, H2 и Н3 , которые широко распространены в мозге. Синтез и выделение гистамина находится под контролем Н3 ауторецепторов, располагающихся на телах и аксонных терминалях самих гистаминергических нейронов [21]. Гистаминергическая система мозга состоит из гистаминергических нейронов синтезирующих, транспортирующих и выделяющих гистамин, и гистаминовых рецепторов, на которые он действует. Это система участвует в регуляции различных функций, систем и реакций организма, в патогенезе многих нарушений и заболеваний, в том числе и связанных с действием алкоголя [11, 1, 3, 5] Гистамин синтезируется в мозге из L-гистидина с помощью фермента гистидиндекарбоксилазы. Гистамин метаболизируется ферментом гистаминN-метилтрансферазой до N-теле-митлгистамина, который затем превращается с помощью моноаминоксидазы типа Б (МАО Б) в N-теле-метилимидазолацетальдегид, а затем, с помощью фермента альдегиддегидрогеназы, в N-теле-метилимидазолуксусную кислоту [11]. Алкоголь окисляется в мозге с помощью каталазы и цитохрома Р4502Е1 до ацетальдегида, который окисляется альдегиддегидрогеназой до ацетата [4, 6]. Следовательно, этанол и гистамин в мозге имеют общий фермент метаболизма: альдегиддегидрогеназу. При этом метаболит этанола, ацетальдегид, конкурируя с метаболитом гистамина – метилимидазолацетальдегидом, может угнетать катаболизм гистамина в мозге [32, 5]. Это является биохимической предпосылкой взаимодействия алкоголя и гистамина в мозге. Известно также, что этанол может избирательно окисляться в аминергических нейронах мозга, а образующийся при этом ацетальдегид может накапливаться и активировать аминергические системы мозга [6]. Однако неясно, относится ли это и к гистаминергическим нейронам мозга. В литературе имеются единичные обзоры о взаимодействии алкоголя и гистамина в организме [32, 13], однако специальный обзор, посвящённый взаимодействию гистаминергической системы мозга и алкоголя, представляется впервые. Влияние алкоголя на гистаминергическую систему мозга Результаты биохимических исследований влияния алкоголя на уровень и обмен гистамина в мозге оказались очень противоречивы. Так, однократное введение этанола вызывает повышение, снижение или не оказывает влияния на содержание в мозге гистамина в мозге, в зависимости от дозы алкоголя, вида экспериментальных животных и исследованного отдела мозга (таблица). Хроническое введение алкоголя животным в одних исследованиях увеличивало, а в других не изменяло содержание данного диамина. Эти эффекты могут быть обусловлены как прямым действием этанола на гистаминергические нейроны, так и влиянием его первого, химически высокоактивного метаболита, ацетальдегида. Известно, что на периферии именно он вызывает интенсивную дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина при введении алкоголя [32]. При однократном внутрижелудочном введении этанола в дозе 5 г/кг морским свинкам наблюдалось снижение уровня гистамина в гипоталамусе, коре больших полушарий мозга и в остальных отделах мозга. При пролонгированном введении (718 дней), когда доза этанола постепенно возрастала от 5 до 10 г/кг массы тела, уровень гистамина мозга повышался в исследуемых тканях на 20-40%. Следует отметить, что и при однократном, и при пролонгированном введении этанола активность 27 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ гистаминсинтезирующего фермента, гистидиндекарбоксилазы существенно не менялась [26]. У крыс после однократного введения этанола в дозе 80-160 мг / 100 г массы тела уровень гистамина в коре больших полушарий мозга и в таламусе крысы возрос, а активность фермента гистидиндекарбоксилазы снизилась. Данный эффект устраняется при хроническом употреблении алкоголя (15% раствор в питьевой воде в течение 4 недель). В стриатуме не было выявлено изменений метаболизма гистамина, активность фермента гистамин-N-метилтрансферазы не нарушалась. В гипоталамусе, таламусе и в коре больших полушарий мозга наблюдалось торможение высвобождения гистамина из нервных окончаний при деполяризации, вызванная воздействием алкоголя [20]. При исследовании гипоталамуса мышей этанол вводили внутрибрюшинно (25% раствор) в дозе 0.5-5 г/кг массы тела, 15 минут спустя вводили специфический ингибитор гистидиндекарбоксилазы – (S)--флюорометилгистидин (50 мг/кг). За 15 минут до введения этанола внутрибрюшинно вводили паргилин гидрохлорид (ингибитор МАО) в дозе 80 мг/кг. Мышей забивали через 75 минут после инъекции этанола в дозе 3-5 г/кг. При этом уровень теле-метилгистамина возрастал на 45%, по сравнению с контрольной группой, в то время как уровень гистамина остался неизменным. Повышение содержания теле-метилгистамина, скорее всего, обьясняется нарушением его транспорта. После введения паргилина уровень теле-метилгистамина линейно возрастает в течение 4 часов в мозге крыс, и в течение 2 часов в мозге мышей. Это обьясняется блокадой паргилином метаболизма телеметилгистамина. Уровень гистамина в этих условиях не менялся. После введения (S)--флюорометилгистидина содержание гистамина снизилось [12]. После однократного введения этанола (2 г/кг) или ацетальдегида (76 мг/кг) беременным крысам наблюдалось увеличение уровня гистамина в мозговых структурах, происходящее, возможно, под воздействием метаболита этанола ацетальдегида. При изолированном введении ацетальдегида в низких дозах было зафиксировано более значимое увеличение уровня гистамина, чем при комбинированном назначении этанола и ацетальдегида. Содержание гистамина возрастало уже через 20 минут после внутрибрюшинного введения данных веществ и достигало максимума через 60 минут и возвращалось к исходным значениям через 180 минут после инъекции. Пролонгированное потребление крысами этанола во время беременности приводило к повышению уровня гистамина в мозге [30]. При хроническом введении крысам этанола в высоких дозах (более 6 г/кг) снижается уровень гистамина в гипоталамусе [29]. В ходе исследова- ния животные получали 1-2 г/кг 25%-го раствора этанола внутрижелудочно. Крыс забивали спустя 60, 90 и 120 минут. Было выяснено, что уровень гистамина в гипоталамусе и таламусе значительно возрос (на 192% и 123%, по сравнению с контрольной группой) через 120 минут после введения 1 г/кг этанола. Этот эффект связан с повышением на 188% и 128% активности гистидиндекарбоксилазы в этих отделах мозга. В среднем мозге и коре головного мозга активность данного фермента существенно не изменилась, как и активность гистамин N-метилтрансферазы во всех изучаемых структурах [28]. В то же время, этанол в дозе 2 г/кг провоцирует существенное снижение (на 59%, по сравнению с контрольной группой) содержания гистамина в гипоталамусе через 90 минут после введения этанола. В остальных мозговых структурах изменений выявлено не было. Спустя 60 минут наблюдалось снижение активности гистидиндекарбоксилазы на 157%, 159% и 132% в гипоталамусе, среднем мозге и коре мозга, соответственно. В данном исследовании было выявлено, что этанол вызывает дозозависимое и проявляющееся через определенные временные интервалы изменение уровня гистамина в мозге крыс, а также изменение активности гистидиндекарбоксилазы. Вышеперечисленные показатели возрастают при дозе этанола 1 г/кг и снижаются при дозе 2 г/кг [28]. Известно, что этанол оказывает дозозависимое действие на температуру тела и поведение животных. Этанол в дозе 0.088 г/кг не изменял температуру тела у мышей, в дозе 0.175 вызывал гипертермию, а в дозах 0.875, 1.75 г/кг этанол вызывал дозозависимую гипотермию. Причем, гипертермия сопровождалась повышенной двигательной активностью, бегом по кругу, грумингом, криками при попытке взять животное в руки. В больших дозах этанол вызывал угнетение активности, выражающееся в сонливости и дрожи. Повышение дозы этанола до 1.9-5.7 г/кг приводило к выраженной сонливости, атаксии и анестезии. При этом уровень гистамина в мозге мышей повышался при дозе этанола 0.175 г/кг и снижался при 1.75 г/кг через 30 минут после инъекции. Данное понижение содержания гистамина совпадает с пиком гипотермии и угнетения поведения у мышей, а подъем уровня гистамина связан с возникновением гипертермии и активации поведения. Авторы полагают, что гистамин оказывает влияние на терморегуляцию и находящееся под ее воздействием поведение [27]. Кроме того, в биохимических исследованиях показано, что этанол избирательно угнетает МАО Б в мозге, что может нарушать метаболизм гистамина [14]. Вместе с тем, гистохимически показано, что активность МАО Б в различных структурах мозга под действием алкоголя меняется разнонаправленно. В нейронах (предположительно гистаминергических) заднего гипоталамуса крыс че- 28 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Таблица 1 – Влияние однократного введения этанола на уровень гистамина в мозговых структурах у различных видов животных Доза (г/кг) и Вид Отдел Уровень способ животного мозга гистамина введения 2, внутриКрыса Цельный брюшинно мозг 0.8-1.6, Крыса Большие внутрижелуполушария дочно Зрительные бугры 1, внутрижеКрыса Гипоталамус лудочно Средний мозг 2, внутрижеКрыса Гипоталамус лудочно Средний мозг = Большие = полушария 0.5-5, внутМышь Гипоталамус = рижелудочно 0.175, внутМышь Целый мозг рибрюшинно 1.755, внутрибрюшинно Мышь Целый мозг 5, внутрижелудочно Морская свинка Большие полушария Гипоталамус Остальная часть мозга Источники данных Rawat (1980) Subramanian et al. (1980 ) Prell et al. (1982 ) Prell et al. (1982) Itoh et al. (1985) Papanicolaou and Fennessy (1980) Papanicolaou and Fennessy (1980 ) Nowak and Maslinski (1984) рез час после однократного введения этанола активность данного фермента существенно не изменяется, а после потребления этанола крысами в течение месяца даже возрастает [9, 10]. Таким образом, одним из механизмов воздействия алкоголя на функции мозга может быть его модулирующее действие на метаболизм гистамина и состояние гистаминергической системы мозга. Участие гистаминергической системы мозга в поведенческих эффектах алкоголя Роль гистаминергической системы в поведенческих эффектах алкоголя подтверждается действием проникающих в мозг блокаторов гистаминовых Н1 рецепторов (клемастин и прометазин) на наркотический эффект алкоголя. Так, их предварительное введение крысам ускоряет метаболизм этанола в организме, но значительно увеличивает продолжительность этанол-индуцированного сна у крыс. При этом животные просыпаются после алкогольного сна при более низком уровне алкоголя в мозге, по сравнению с контрольными животными. Это свидетельствует о повышении чувствительности мозга к гипнотическому действию алкоголя в результате блокады Н1 рецепторов [2]. Потенцирование седативного эффекта алкоголя антигистаминными препаратами (блокаторами Н1 рецепторов), проникающими через гематоэнцефалический барьер, было отмечено ранее и у людей [5]. Кроме того, эти антагонисты гистаминовых Н1 рецепторов модифицируют вызываемые алкоголем отдаленные изменения свободного поведения животных [7]. Убедительным подтверждением связи гистаминергической системы мозга с врождёнными особенностями связанного с алкоголем поведения являются результаты исследования линейных животных. Так, у крыс линии HAS (с высокой врожденной чувствительностью к наркотическому действию этанола) показано пониженное количество выявляемых иммуногистохимически в мозге гистаминовых рецепторов. У крыс линии ANT (с высокой врожденной чувствительностью к двигательным нарушениям, вызываемых этанолом) обнаружено пониженное содержание гистамина и плотности гистаминовых волокон во многих структурах мозга, по сравнению с крысами линии АТ (с врожденной устойчивостью к этому действию этанола). Системы Н1 и Н3 рецепторов у крыс ANT и AT также значительно различались по экспрессии, плотности и сродству к лигандам. Фармакологическая блокада синтеза гистамина у АТ крыс приводит к уменьшению содержания гистамина в их мозге и повышению чувствительности животных к моторным нарушениям, вызываемым этанолом [22, 23]. У крыс линии HAS показано пониженное количество выявляемых иммуногистохимически гистаминовых волокон, по сравнению с животными линии LAS (с низкой чувствительностью к наркотическому действию этанола) [17]. Это убедительно подтверждает важную роль гистаминергической системы мозга в механизмах поведенческой устойчивости животных к действию алкоголя [5]. Гистаминергическая система мозга может играть важную роль в механизмах влечения к этанолу. Так, у крыс линии АА с высоким врожденным влечением к этанолу обнаружено значительно более высокое содержание гистамина и его первого метаболита, теле-метилгистамина, а также повышенная плотность гистаминиммунореактивных нервных волокон во многих отделах мозга, по сравнению с крысами линии ANA, отвергающих алкоголь. Вместе с тем, у АА крыс не обнаружено повышенного синтеза мРНК фермента синтеза гистамина, гистидиндекарбоксилазы. Поэтому возможно, что повышенное содержание гистамина в мозге предпочитающих алкоголь крыс связано не с повышенным его синтезом, а с недостаточностью рецепторов к гистамину. Это подтверждается пониженной экспрессией мРНК Н1 рецепторов и пониженным сродством к лиганду Н3 рецепторов. Введение крысам АА антагонистов гистаминовых Н3 рецепторов, тиоперамида и клопенпробита, активирующих гистаминергические нейроны, дозозависимо угнетало добровольное потребление этанола, а агонист Н3 рецепторов R--метилгистамин, угнетающий гистаминергические нейроны мозга, увеличивал потребление этанола [19]. В более ранних исследованиях показано, что антагонист Н2 гистаминовых рецепторов, циметидин, не изменя- 29 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ет добровольное потребление этанола у крыс, в то время как агонист гистаминовых Н2 рецепторов, гистагол, уменьшает потребление алкоголя [24]. В целом можно предположить, что причиной влечения к алкоголю у этих животных является недостаточность гистаминергической системы мозга, которая устраняется при употреблении алкоголя. У крыс с портакавальным анастомозом значительно повышается уровень гистамина в мозге и потребление этанола [15]. Вместе с тем, более поздние исследования этих же авторов не обнаружили изменений в добровольном потреблении алкоголя крысами при воздействиях, меняющих уровень гистамина в их мозге [25]. Таким образом, данные литературы указывают на важную роль гистаминергической системы мозга в механизмах влечения и устойчивости к этанолу, которые являются ключевыми звеньями в патогенезе алкоголизма. Возможно, участие в механизмах влечения к алкоголю является частным случаем вовлечения гистаминовой системы мозга в регуляции системы положительного подкрепления [18]. Все вышеизложенное подтверждает существование тесных взаимосвязей между алкоголем и гистаминергической системой мозга и указывает на целесообразность углубленного микроскопического исследования действия алкоголя на гистаминергические нейроны мозга. Литература 1. Анищик, О.В. Центральная гистаминергическая система в норме и при некоторых патологических состояниях / О.В. Анищик, С.М. Зиматкин // Весцi НАН Беларусi. – 2002. – № 2. – С. 94-102. 2. Захаров, О.Ю. Антигистаминовые блокаторы Н1 рецепторов и реакция организма животных на острую алкогольную интоксикацию / О. Ю. Захаров, А. В. Лиопо, С.М. Зиматкин // Проблемы современной наркологии и психиатрии в России и за рубежом: республиканский сборник научных трудов. – Москва, – 1999. – С. 180-190. 3. Зиматкин, С.М. Гистаминергическая нейронная система мозга / С.М. Зиматкин, В.Б. Кузнецова, О.В. Анищик // Морфология. – 2003. – Т.123. – Вып.2.– С. 97-99. 4. Зиматкин С.М. Окисление алкоголя в мозге. – Гродно, 2006. ГрГМУ, – C. 200. 5. Зиматкин С.М. Гистаминергическая система мозга. – Гродно, 2007. ГрГМУ, – C. 264. 6. Зиматкин С.М. Альдегиддегидрогеназы мозга и их роль в патогенезе алкоголизма. – Гродно, ГрГМУ, 2008. – C. 308. 7. Лиопо, А.В. Анализ свободного поведения крыс при действии блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов в сочетании с этанолом / А.В. Лиопо, О. Ю. Захаров // Роль нейромедиаторов и регуляторных пептидов в процессах жизнедеятельности: сб. науч. ст. / Под редакцией В.Н. Гурина [и др.]. – Мн.: Полибиг, 1999. – С. 86-89. 8. Цыдик, В.Ф. Топохимия монооксидаз головного мозга крысы в норме и при воздействии алкоголя: Автореф. дис. канд. биол. наук 03.00.25 / В.Ф. Цыдик; БГМУ. – Минск, 2000. – 20 c. 9. Цыдик, В.Ф. Активность моноаминооксидаз мозга крысы при острой алкогольной интоксикации / В.Ф. Цыдик, В.В. Лелевич, С.М. Зиматкин. // Биологически активные соединения в регуляции метаболического гомеостаза: материалы международной конференции, Гродно, 2000. / ГрГМУ. – Гродно, 2000. – Т.2. – С. 267-271. 10. Brown, R.E. The physiology of brain histamine / R.E. Brown, D.R. Stevens, H.L. Haas // Prog. Neurobiol. – 2001. – Vol. 63. – P. 637672. 11. Changes in histamine metabolism in the mouse hypothalamus induced by acute administration of ethanol / Y. Itoh [et al.] // Journal of Neurochemistry. – 1985. – Vol. 45. – P. 1880-1885. 12. Chrostek, L. Interactions between ethanol and histamine / L. Chrostek, B. Cylwik, M. Szmitkowski // Pol. Merkur Lekarski. – 2007. – Vol. 23. – P. 225-230. 13. Ethanol inhibits the activity of the B form of monoamine oxidase in human platelet and brain tissue / D. Tabakoff [et al.] // Psychopharmacology. – 1985. – Vol. 87. – P. 152-156. 14. Fogel,W.A. Liver damage, voluntary alcohol intake and brain histamine / W.A. Fogel, W. Andrzejewski, C.Maslinski // Agents and Actions. – 1991. – Vol. 33. – P. 150-153. 15. Haas, H., The role of histamine and the tuberomamillary nucleus in the nervous system / H. Haas, P. Panula // Nat. Rev. Neurosci. – 2003. – Vol. 4, № 2. – P. 121-130. 16. Histamine immunoreactivity in brain of the rats genetically selected for differences in sensitivity to ataxic-hypnotic effect of ethanol / V.F. Tsydik [et al.] // Abstracts of the CCIC Annual Meeting of the European Histamine Research Society// Nemi/Rome/. – 2000. – P. 53. 17. Huston, J.P. The tuberomammillary nucleus projections in the control of learning, memory and reinforcement processes: evidence for an inhibitory role / J.P. Huston, U. Wagner, R.U. Hasenohrl // Behav. Brain Res. – 1997. – Vol. 83. – P. 97-105. 18. Increased brain histamine in an alcohol-preferring rat line and modulation of ethanol consumption by H3 receptor mechanisms / M. Lintunen [et al.] // FASEB J. – 2001. – Vol. 15. – P. 1074-1076. 19. Influence of ethanol on histamine metabolism and release in the rat brain.II.Regions of the histaminerge pathway / M.Subramanian [et al.] // Pharmacology. – 1980. – Vol. 20 – P. 42-45. 20. Leurs, R. Molecular pharmacological aspects of histamine receptors / R. Leurs, M. J. Smit, H. Timmerman // Pharmacol. Ther. – 1995. – Vol. 66. – P. 413-463. 21. Lintunen, M. Brain histamine in alcohol-related behavior and experimental epilepsy: academic dissertation / M.Lintunen – Abo, Finland, 2001. – P. 76. 22. Low brain histamine content affects ethanol-induced motor impairment / M. Lintunen [et al.] // Neurobiol. Dis. – 2002. – Vol. 9 – P. 94-105. 23. Messiha, F.S. Behavioral and metabolic aspects of cimetidineethanol interaction / F.S. Messiha // Brain Research Bulletin. – 1989. – Vol. 23. – P. 273-276. 24. Neuronal storage of histamine in the brain and telemethylimidazoleacetic acid excretion in portocaval shunted rats / W.A. Fogel [et al.] // Journal of Neurochemistry. – 2002. – Vol. 80. – P. 375-382. 25. Nowak, J.Z. Ethanol induced changes of histamine content in guinea- pig brain / J.Z. Nowak, C.J. Maslenski // Polish Journal of Pharmacology and Pharmacy. – 1984. – Vol. 36. – P. 647-651. 26. Papanicolaou, J. The acute effect of ethanol on behaviour, body temperature, and brain histamine in mice / J.Papanicolaou, M.R. Fennessy // Psychopharmacology (Berl.). – 1980. – Vol. 72. – P. 73-77. 27. Prell, G.D. Rat brain histamine concentration, synthesis and metabolism: effect of acute ethanol administration / G.D. Prell, B. Bielkiewicz, I.M. Mazurkiewicz-Kwilecki // Progress in NeuroPsychopharmacology & Biological Psychiatry. – 1982. – Vol. 6. – P. 427432. 28. Prell, G.D. Chronic alcohol treatment and brain histamine levels / G.D. Prell, I.M. Mazurkiewich-Kwilecki // In.: Resent Advanced in Canadian Neuropsychopharmacology. / Eds. P. Grof and B. Saxena. – Basel, 1980 – P. 14-25. 29. Rawat, A.K. Development of histaminergic pathways in brain at influenced by maternal alcoholism / A.K. Rawat // Research Communications in Chemical Pathology and Pharmacology. – 1980. – Vol. 27. – P. 91-103. 30. Zimatkin, S.M. Alcohol-histamine interactions / S.M. Zimatkin, O.V. Anichtchik // Alcohol and Alcoholism. – 1999. – Vol. 34. – P. 141147. 30 Поступила 10.11.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 547.262-099:612.398.192:616.36 ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ «МЕТОВИТ» И «ТАВАМИН» НА ФОНД СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ КРЫС ПРИ АЛКОГОЛИЗАЦИИ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ОТМЕНОЙ ЭТАНОЛА В.Ю. Смирнов1, Ю.Е. Разводовский1, Е.М. Дорошенко1, А.В. Наумов1, Ю.М. Пархоменко2, В.М. Шейбак1 1 УО «Гродненский государственный медицинский университет» 2 Институт биохимии НАН Украины Исследовано влияние препаратов метаболического действия «Тавамин» и «Метовит» на фонд свободных аминокислот печени и плазмы крови при введении их на фоне алкоголизации с последующей отменой этанола по Majchrowicz. Полученные данные позволяют уточнить механизмы биохимического действия исследуемых препаратов и прогнозировать возможные побочные эффекты их применения, а также предложить потенциальный гепатопротекторный эффект обоих препаратов с последующей отменой этанола. Ключевые слова: аминокислоты, отмена этанола, метионин, таурин, АРУЦ. The influence of the preparations of metabolic therapy «Metovit» and «Tavamin» on the pools amino acids in blood plasma and liver of rats after alcohol intoxication by Majchrowicz with subsequent withdrawal has been studied. The data obtained allow to precise mechanisms of biochemical action of drugs investigated and to predict possible side-effects of their application as well as suppose potential hepatoprotective effect of both drugs being used under alcohol withdrawal. Keywords: amino acids, alcohol withdrawal, methionine, taurine, BCAA. Аминокислоты являются уникальными метаболитами, роль которых не ограничивается участием в биосинтезе и функционировании основных компонентов клеток. Структура фонда свободных аминокислот в биологических жидкостях и тканях является интегральной характеристикой метаболизма. Специфичность изменений концентраций отдельных аминокислот при конкретных заболеваниях (или состояниях) обусловливает необходимость экзогенного дополнительного введения аминокислот в организм для направленной метаболической коррекции [1, 6, 14]. Несмотря на то, что такая коррекция может быть достигнута полными аминокислотными композициями, в последнее время активно разрабатываются препараты, не содержащие всего спектра аминокислот, имеющие широкий спектр терапевтического действия и обладающие минимальными побочными эффектами. Из предложенных в последнее время перспективным является гепатопротекторный препарат «Тавамин» – композиция, состоящая из таурина и аминокислот с разветвленной углеводородной цепью (АРУЦ): L-изолейцина, L-валина и L-лейцина. Метаболическое действие этого препарата основано на незаменимости АРУЦ для организма человека и органоспецифичности их превращений, определяющие ключевое значение АРУЦ в реакциях глюконеогенеза и энергопродукции в ситуациях сочетанного поражения печени и ЦНС [3, 5, 17]. Входящий в состав препарата таурин выполняет в клетках мембраностабилизирующие, осморегуляторные, антиоксидантные функции и при дополнительном введении оказывает гепатопротекторное действие [7, 13]. Еще одним представителем препаратов сочетанного метаболического действия является «Метовит» разработанный в Институте биохимии НАН Украины. Основными его компонентами являются метионин и комплекс антиоксидантных витаминов и микроэлементов. Данный препарат эффективен при лечении токсического поражения печени парацетамолом и обладает выраженным гепатопротекторным действием [2, 4]. Цель исследования – сравнительная оценка влияния препаратов «Метовит» и «Тавамин» на фонд свободных аминокислот плазмы крови и печени при алкоголизации с последующей отменой этанола. Материалы и методы Эксперимент проводили на 24 белых беспородных крысах-самцах массой 160-200 г, содержащихся на стандартном рационе вивария. Растворы этанола (25% об/об) вводили внутрижелудочно в дозе 20 мл/кг массы на протяжении 7 суток с интервалом 12 ч [15]. Водные растворы препарата «Метовит» (5 г/л) [2] и препарата «Тавамин» (25 г/л) [9] вводили внутрижелудочно в объеме 20 мл/кг через 30 мин после каждого введения этанола на протяжении всего периода алкоголизации. Суточная доза препаратов составляла 0,1 и 1 г/кг, соответственно, этанола – 7 г/кг массы животных. Группа интактного контроля вместо растворов этанола и препаратов получала изотонический раствор в эквиобъемных количествах. Группа сравнения, на которой моделировалась только отмена этанола (ОЭ), получала вместо исследуемых препаратов изотонический раствор в эквиобъемных количествах. Срок отмены этанола – 12 ч, последнее введение 31 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ препаратов осуществляли за 1 ч до дека- Таблица 1 – Содержание свободных аминокислот и их производных в плазме крови крыс на фоне отмены этанола после введения препаратов «Метовит» и питации животных [9]. Кровь отбирали в пробирки с гепари- «Тавамин», мкмоль/л Контроль ОЭ ОЭ + Тавамин ОЭ + Метовит ном и с помощью центрифугирования на 171,7 ± 26,5 251,6 ± 26,4* 350,7 ± 33,0*† 121,5 ± 14,0† холоде при 2000 g в течение 15 мин полу- Таурин Аспартат 26,9 ± 2,84 26,0 ± 2,09 22,4 ± 1,69 24,7 ± 1,58 чали плазму, которую затем депротеини- Оксипролин 20,1 ± 3,84 15,2 ± 3,18 6,33 ± 0,405* 13,86 ± 0,898 зировали эквиобъемным раствором 1 М Треонин 252,6 ± 17,2 264,6 ± 24,9 186,8 ± 17,6*† 91,2 ± 12,9*† хлорной кислоты с норлейцином (0,25 Серин 259,7 ± 13,8 306,3 ± 42,9 219,2 ± 23,2 284,5 ± 29,7 54,8 ± 3,02 65,8 ± 5,78 60,6 ± 4,47 67,7 ± 5,88 мМ) в качестве внутреннего стандарта. Глутамат 3048 ± 184 3143 ± 380 1903 ± 147*† 2359 ± 186 Образцы ткани печени гомогенизировали Глутамин 111,8 ± 15,0 154,7 ± 49,2 56,8 ± 13,1 116,6 ± 5,23 в десятикратном (от массы образца) объе- Пролин Глицин 356,1 ± 33,9 374,3 ± 37,7 291,8 ± 26,5 335,3 ± 16,0 ме 0,2 M хлорной кислоты с норлейцином Аланин 308,2 ± 24,5 567,7 ± 66,1* 464,0 ± 46,0* 574,3 ± 55,4* (0,25 мМ) в качестве внутреннего стан- Цитруллин 23,72 ± 3,51 31,3 ± 7,47 18,3 ± 3,95 18,1 ± 3,70 11,8 ± 2,84 16,7 ± 3,44 дарта. Полученные гомогенаты центрифу- -Аминобутират 11,0 ± 1,52 18,7 ± 3,94 Валин 119,7 ± 6,93 141,7 ± 11,0 183,2 ± 27,5* 102,3 ± 6,92 гировали при 20 000 g в течение 15 мин 38,14 ± 3,55 47,9 ± 2,40* 38,2 ± 2,47† 102,4 ± 7,72*† при температуре 5°С, затем экстракты Метионин Цистатионин 5,08 ± 0,617 3,76 ± 0,490* 2,59 ± 0,249*† 4,58 ± 0,497 немедленно отделяли от белкового осад- Изолейцин 66,8 ± 4,85 74,1 ± 5,57 81,3 ± 14,7 53,2 ± 1,34 ка. Содержание свободных аминокислот Лейцин 114,9 ± 6,85 122,2 ± 9,10 223,6 ± 38,3*† 87,7 ± 2,17 50,4 ± 3,38 57,8 ± 5,41 39,7 ± 3,44† 42,6 ± 1,64† и их производных в полученных безбел- Тирозин 28,0 ± 2,19 34,2 ± 3,28 17,6 ± 1,9*† 13,4 ± 0,70*† ковых экстрактах определяли методом Фенилаланин Этаноламин 4,66 ± 0,46 6,52 ± 2,11 3,54 ± 0,45 4,95 ± 0,92 ионообменной хроматографии одноколо- Орнитин 35,4 ± 11,0 47,4 ± 8,14 28,6 ± 2,49 29,1 ± 3,74 ночным методом на анализаторе амино- Лизин 277,3 ± 25,1 236,2 ± 37,1 147,1 ± 20,5* 165,0 ± 10,4* кислот T-339M (Чехия). Регистрация и Гистидин 48,4 ± 2,38 71,7 ± 9,46 44,9 ± 5,65† 59,6 ± 3,78 5162 ± 297 5688 ± 597 3980 ± 311† 4479 ± 297 обработка хроматограм осуществлялась с Сумма 3,87 ± 0,20 3,80 ± 0,36 8,31 ± 0,81*† 4,35 ± 0,12 помощью программно-аппаратного ком- АРУЦ/ААК З/Н 4,48 ± 0,15 4,71 ± 0,27 3,54 ± 0,42*† 5,62 ± 0,34* плекса «МультиХром-1» (Россия). СтатиУсловные обозначения (здесь и в табл. 2): * — p < 0,05 при сравнении с контролем; † — p < 0,05 при стическая обработка данных (описатель- сравнении с СОЭ; Сумма — суммарная концентрация протеиногенных аминокислот; АРУЦ/ААК — уровней АРУЦ и ароматических аминокислот; З/Н — отношение уровней заменимых и ная статистика, дисперсионный, корреля- отношение незаменимых аминокислот. ционный и линейно-дискриминантный Таблица 2 – Содержание свободных аминокислот и их производных в печени анализы) выполнена при помощи про- крыс на фоне отмены этанола после введения препаратов «Метовит» и граммы Statistica 7.0. В работе использо- «Тавамин», нмоль/г Контроль ОЭ ОЭ + Тавамин ОЭ + Метовит вались реактивы квалификации не ниже Цистеат 317,2 ± 34,5 339,3 ± 31,3 319 ± 35 427,4 ± 55,5 хч. Таурин 2198 ± 380 1328,6 ± 47,9* 1539 ± 113 1218 ± 168* Результаты и их обсуждение Фосфоэтаноламин 756,6 ± 91,3 973 ± 125 714 ± 113 1105 ± 290 Субхроническая алкоголизация с пос- Аспартат 5041 ± 807 4965 ± 312 3886 ± 341† 7738 ± 894*† ледующей отменой этанола на 12 ч вызы- Треонин 904 ± 161 675 ± 153 684 ± 107 420,6 ± 51,5 вала повышение уровней таурина, алани- Серин 1071 ± 202 1082 ± 185 851 ± 80 1817 ± 163*† 3814 ± 473 5494 ± 694 4514 ± 518 6273 ± 825 на, метионина и снижение – цистатиони- Глутамат 5164 ± 950 4049 ± 578 2950 ± 397 5998 ± 1072 на в плазме крови (табл. 1). В печени при Глутамин Пролин 218,2 ± 46,5 204,0 ± 26,4 147,1 ± 32,1 276,0 ± 53,6 этом наблюдалось снижение уровня тау- Глицин 3103 ± 481 2340 ± 133 2513 ± 138 1794 ± 123* рина и повышение концентрации гисти- Аланин 824 ± 136 873 ± 155 640 ± 167 685,0 ± 38,0 дина (табл. 2). Разнонаправленный харак- Цитруллин 55,8 ± 7,60 73,7 ± 13,5 82,5 ± 14,0 69,6 ± 10,8 43,8 ± 8,4 45,89 ± 7,26 тер изменений уровня таурина в печени и -Аминобутират 49,3 ± 15,1 66,1 ± 18,7 174,9 ± 20,6 148,0 ± 20,2 172 ± 15,3 134,0 ± 10,5 плазме крови может свидетельствовать об Валин 45,2 ± 4,90 58,3 ± 7,32 43,7 ± 1,6 78,8 ± 8,33*† усилении его транспорта в печень. В то Метионин Цистатионин 37,6 ± 12,7 49,7 ± 13,3 59,0 ± 9,4 51,2 ± 12,4 же время, появление положительных кор- Изолейцин 91,3 ± 8,48 94,6 ± 7,32 113,6 ± 10,6 73,3 ± 6,27† реляций между уровнями цитруллина, Лейцин 210,5 ± 22,9 166,7 ± 15,2 262,8 ± 16,0*† 155,3 ± 13,7 68,75 ± 5,15 81,96 ± 7,95 69,5 ± 11,5 67,47 ± 8,79 тирозина и -аминомасляной кислоты в Тирозин 28,15 ± 2,25 47,8 ± 15,1 30,6 ± 4,8 20,07 ± 3,07† плазме крови и их уровнями в печени Фенилаланин 291,8 ± 35,6 296,4 ± 23,7 249,0 ± 27,7 244,5 ± 35,5 (табл. 3), позволяет предположить сниже- -Аланин Орнитин 243 ± 28 363 ± 51 267 ± 19 221 ± 22† ние активного транспорта этих аминокис- Лизин 437 ± 49,7 322 ± 40,7* 248 ± 30* 267 ± 8,4* лот в гепатоциты. Рост уровня аланина в Гистидин 545 ± 19,9 730 ± 67,5* 518 ± 17† 645 ± 24,9* плазме крови и его корреляция с уровня- Сумма 21739 ± 2086 21280 ± 707 17604 ± 639 26324 ± 1705*† 5,00 ± 0,39 3,30 ± 0,32* 6,27 ± 1,07† 4,37 ± 0,47 ми аланина и глутамата в печени может АРУЦ/ААК З/Н 8,00 ± 0,65 9,22 ± 0,98 7,73 ± 0,73 13,8 ± 1,09*† свидетельствовать об усилении оборота глюкозо-аланинового цикла и активации глюконе- которых активно участвуют АРУЦ. Появление поогенеза. Кроме того, появление положительных ложительной корреляции между уровнями метиокорреляций между уровнями АРУЦ и фенилала- нина и таурина в печени (табл. 3) с одновременнина в печени при ОЭ может указывать на актива- ным снижением уровня последнего свидетельствуцию общих транспортных систем для больших ет о торможении катаболизма серосодержащих нейтральных аминокислот и, как следствие, про- аминокислот. Почти двукратное снижение индекцессов транспорта аммиака из мозга и мышц, в са Фишера (соотношение концентраций АРУЦ и 32 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ни (на 21%) и доли заменимых аминокислот как в плазме крови, так и в ткани пеКонтроль ОЭ ОЭ + Тавамин ОЭ + Метовит чени (см. табл. 1, 2). Это может являться Glu (п.) – Ala (к.) 0,1114 –0,8547* 0,0121 –0,3033 признаком интенсификации их использоAla (п.) – Ala (к.) 0,7532 0,8864* 0,385 0,4776 вания для образования субстратов ЦТК и Ctr (п.) – Ctr (к.) 0,5756 0,8364* –0,150 0,0254 энергетического обмена [12]. Tyr (п.) – Tyr (к.) 0,5838 0,7497* –0,905** –0,1671 Введение препарата «Тавамин» на Phe (п.) – Val (п.) 0,2607 0,7256* –0,056 0,0534 фоне алкогольной интоксикации повысиPhe (п.) – Ile (п.) –0,174 0,7424* 0,648 0,4094 Phe (п.) – Leu (п.) 0,3747 0,7615* 0,323 0,0906 ло концентрацию таурина в плазме крови 0,3866 -ABA (п.) – -ABA (к.) 0,8608* 0,6393 –0,2429 (как по отношению к контролю, так и по Met (п.) – Tau (п.) 0,5365 0,755* 0,0352 –0,022 отношению к группе ОЭ). При этом со* — p < 0,05, ** — p < 0,01 (при сравнении с контролем). хранялся повышенный уровень аланина ароматических аминокислот, ААК) может указы- (табл. 1), возрастали концентрации валина и лейвать на развитие в печени функциональных нару- цина, а также снижались уровни треонина, глуташений (табл. 2) [5, 8]. мина, гидроксипролина, цистатионина, фенилалаВведение на фоне субхронической алкоголиза- нина и лизина. Особо следует подчеркнуть предупции препарата «Метовит» препятствовало повыше- реждение повышения этим препаратом уровня мению при ОЭ уровня таурина в плазме крови (табл. тионина, наблюдавшееся в плазме крови получав1), снижало в ней концентрации треонина, тирози- ших только этанол животных. Это, а также дополна, фенилаланина и лизина, а также повышало бо- нительное по отношению к ОЭ снижение уровня лее чем в 2 раза уровень метионина. Следствием цистатионина, может говорить о подавлении пути этого явилось снижение доли незаменимых ами- синтеза серосодержащих соединений [16]. Введенокислот в плазме крови (табл. 1). Несмотря на то, ние препарата «Тавамин» одновременно с этаночто повышение концентрации аланина в плазме лом предупреждало изменение соотношения конкрови препаратом «Метовит» не предотвращалось, центраций АРУЦ и ароматических аминокислот в отсутствие корреляции между его уровнем в плаз- плазме крови (см. табл. 1), что может быть одним ме и уровнями этой аминокислоты и глутамата в из факторов, препятствующих развитию алкогольпечени (табл. 3), позволяет предположить норма- ного поражения печени [8]. лизующее влияние препарата на активность глюВ печени после введения препарата «Тавамин» козо-аланинового цикла. снижался уровень аспартата и повышался – лейВ печени введение препарата «Метовит» не пре- цина, при этом не предотвращалось понижение дотвращало вызванного алкоголизацией с после- концентрации лизина. В отличие от группы животдующей ОЭ снижения уровня таурина. Интересно ных, получавшей только этанол, в случае введения отметить, что, несмотря на существующую мета- «Тавамина» концентрация гистидина и таурина в болическую взаимосвязь метионина и таурина, уве- печени не отличалась от контрольных значений личение содержания аминокислоты-предшествен- (табл. 2). ника (в плазме крови почти в 2 раза, в ткани печеДля общей характеристики изменений пула свони – в 1,5 раза) уровень конечного метаболита – бодных аминокислот нами был применен линейтаурина – в плазме крови снижался, а в печени су- но-дискриминантный анализ. Наиболее значимыщественно не отличался, по сравнению со значе- ми показателями (табл. 4) в плазме крови являлись ниями, регистрируемыми через 12 ч после прекра- метионин, фенилаланин и таурин, а в печени – лейщения введения алкоголя. Такой эффект может цин, серин и лизин. Отсюда, в частности, следует быть связан с подавлением активности ключевого незначительность вклада прямого действия на фермента синтеза таурина – цистеинсульфинат- фонд свободных аминокислот печени экзогенного декарбоксилазы (CSD, EC 4.1.1.29) гомоцистеином метионина при его введении на фоне ОЭ (F = 1,76). [18], уровень которого обычно растёт при нагруз- Из проекции реализаций на плоскость двух главке метионином [11] и при хронической алкоголь- ных компонент (рисунок) видно, что введение обоной интоксикации [10]. Закономерно повышение их препаратов при алкоголизации сопровождается уровня метионина и серина – первый входит в со- значительными отклонениями центров опытных став «Метовита», второй используется в реакции групп от контроля (оцениваемыми по расстоянию конденсации при инициации пути транссульфури- D2-Махаланобиса), а ОЭ сама по себе не вызывает рования гомоцистеина (цистатионин -синтетазная столь выраженных изменений в плазме крови, как реакция) [6], активность которой в печени – основ- введение препаратов на фоне алкоголизации. С ном органе, где происходит транссульфурирование другой стороны, значительный сдвиг группы ОЭ гомоцистеина – имеет обратную корреляцию с относительно контрольной в печени практически уровнем S-аденозилметионина [16]. Наряду с эти- полностью нормализовался введением препарата ми эффектами, в печени отмечено снижение кон- «Тавамин», но не «Метовит». центраций глицина и лизина, повышение уровня Сравнивая действие исследуемых композиций аспартата и нормализация соотношения АРУЦ и в целом, можно сделать вывод, что препарат «МеААК (табл. 2). товит» оказывает более выраженное, чем «ТаваХарактеризуя изменения в аминокислотном мин», влияние на фонд свободных аминокислот фонде в целом, следует отметить повышение об- печени. В плазме крови введение на фоне алкогощего содержания свободных аминокислот в пече- лизации как «Тавамина», так и «Метовита» вызыТаблица 3 – Коэффициенты корреляций r между уровнями свободных аминокислот в плазме крови (к.) и печени (п.) 33 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 10 6 4 Таблица 4 – Значения F-критерия включения показателей при прямой пошаговой процедуре дискриминантного анализа (показаны только наиболее значимые) 7 Контроль СОЭ СОЭ + Тавамин СОЭ + Метовит 8 Контроль СОЭ СОЭ + Тавамин СОЭ + Метовит 6 5 4 3 2 Root 2 Root 2 2 0 -2 1 0 -4 -1 -6 -2 -8 -3 -10 -12 -15 -4 -5 -10 -5 0 5 Root 1 Плазма крови 10 15 -6 -4 -2 0 2 4 Root 1 Печень Рисунок – Проекция экспериментальных групп на плоскость двух главных компонент вает выраженный аминокислотный дисбаланс, что может объясняется ранним сроком регистрации эффектов (1 ч). При этом однонаправленность действия препаратов наблюдалась лишь в отношении концентраций незаменимых аминокислот – треонина, тирозина и лизина. Особенности действия препарата «Метовит» могут быть обусловлены, с одной стороны, активацией метаболических процессов в клетках под действием дополнительно вводимых витаминов (в том числе, активацией энергозависимых реакций превращений аминокислот), а, с другой стороны, наличием в составе препарата метионина, влияющего на процессы метилирования и метаболизм серосодержащих аминокислот и одноуглеродных компонентов. В то же время, «Тавамин» повышает в плазме крови долю незаменимых аминокислот с одновременным обеднением суммарного пула протеиногенных аминокислот (табл. 1), что может объясняться анаболическим действием входящего в состав «Тавамина» лейцина, результатом чего является усиление включения свободных аминокислот в белки. Отдельно следует остановиться на характере взаимодействия АРУЦ и ароматических аминокислот. После отмены этанола в печени крыс появлялись положительные корреляции между уровнями АРУЦ и фенилаланина (но не тирозина) (табл. 3). Введение на фоне алкоголизации препаратов «Тавамин» и «Метовит» нормализовало эти взаимосвязи, что может свидетельствовать о насыщении общей транспортной системы АРУЦ и ароматических аминокислот при ОЭ и снижении ее загруженности при введении препаратов. Выводы 1. Субхроническая алкоголизация с последующей отменой этанола вызывает повышение концентраций таурина, аланина, метионина в плазме крови и снижает уровень таурина в печени, при этом происходит активация глюконеогенеза и процессов выведения аммиака из периферических тканей, а также понижение токсического индекса Фишера. 2. Введение препарата «Метовит» на фоне алкоголизации вызывает выраженные изменения в аминокислотном пуле печени и плазмы крови, повышая в них долю заменимых аминокислот. Препарат нормализует индекс Фишера при отмене этанола, однако повышает уровень метионина как в плазме крови, так и в печени. 3. Введение препарата «Тавамин» на фоне ал- 6 8 Плазма крови F вкл/искл Met 45,6 Phe 15,4 Tau 11,4 Ctn 3,60 His 7,26 Lys 3,57 Leu 4,14 Ile 4,00 Val 4,33 Leu Ser Lys Orn EA Phe -ABA Печень F вкл/искл 8,60 7,78 11,3 6,43 4,29 4,87 3,27 коголизации нормализует соотношение концентраций АРУЦ и ароматических аминокислот в печени и повышает его значение в плазме крови, снижает в печени уровни глутамина, треонина, лизина, препятствует повышению концентрации гистидина, а также подавляет синтез серосодержащих соединений. Литература 1. Аминокислоты и их производные в патогенезе и лечении поражений печени / Нефёдов Л. И. [и др.] // Новости гепатологии. – 1997. – № 1. – С. 2-9. 2. Вплив вітамінної композиції «Метавіт» на перекисне окислення ліпідів та вміст складових мембран мітохондрій клітин печінки при отруєнні парацетамолом на фоні хронічного алкоголізма / Л. Б. Бондаренко [и др.] // Современные проблемы токсикологии. – 2006. – № 2. – С. 27-33. 3. Дорошенко, Е. М. Эффекты аминокислотных композиций на спектр нейроактивных аминокислот в мозге крыс при хронической алкогольной интоксикации / Е. М. Дорошенко, Ю. Е. Разводовский, В. Ю. Смирнов // Журнал ГрГМУ. – 2007. – № 1. – С. 129-136. 4. Дослідження антиоксидантних і гепатопротекторних властивостей композиції «Метавіт» за умов гострого отруєння ацетамінофеном / А. К. Вороніна [и др.] // Современные проблемы токсикологии. – 2000. – № 1. – С. 15-22. 5. Надинская, М. Ю. Печеночная энцефалопатия / М. Ю. Надинская // Рос.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. – 1998. – Т.8, № 2. – С.25-32. 6. Наумов, А. В. Роль нарушений процессов метилирования и обмена метионина в патогенезе заболеваний человека / А. В. Наумов // Журнал ГрГМУ. – 2007. – № 1. – C. 4-7. 7. Нефёдов, Л. И. Таурин (биохимия, фармакология и медицинское применение) / Л. И. Нефёдов. – Гродно, 1999. – 145 с. 8. Островский, Ю. М. Аминокислоты в патогенезе, диагностике и лечении алкоголизма / Ю. М. Островский, С. Ю. Островский. – Мн.: Наука и техника, 1995. – 280 с. 9. Смирнов, В. Ю. Влияние композиции аминокислот с разветвленной углеводородной цепью и таурина на фонд свободных аминокислот печени при хронической алкогольной интоксикации / В. Ю. Смирнов, Ю. Е. Разводовский, Е. М. Дорошенко, А. В. Наумов, В. М. Шейбак // Весцi Нацыянальнай Акадэмii Навук Беларусi – 2007, Серыя медыцынскiх навук. – № 3 – C.62-65. 10. Alcohol, homocystein and tryptophane: what are the relationships? / Yu.E. Razvodovsky [et al.] // Acta Biochem. Pol. – 2006 – Vol.53, Sup.1. – P. 204-205. 11. Effect of methionine loading on pulse wave analysis in elderly volunteers / S. R. Hart [et al.] // Postgrad. Med. J.– 2006. – Vol. 82, N. 970 – P. 524-527. 12. Free amino acids in plasma, red blood cells, polymorphonuclear leukocytes, and muscle in normal and uraemic children / A. Canepa [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 2002. – Vol. 17. – P. 413-421. 13. Huxtable, R. J. Physiological action of taurine / R. J. Huxtable // Physiol. Rev. – 1992. – Vol. 72. – P. 101-163. 14. Lubec, С. Amino Acids (Chemistry, Biology, Medicine) / Ed. C. Lubec, J.A. Rosental. – N.Y.: Escom, 1990. – 1196 p. 15. Majchrowicz, E. Animal Models in Alcohol Research / E. Majchrowicz, W.A. Hunt (Ed. K. Eriksson, J. D. Sinclair, K. Kiianmaa). – N.Y.: Acad. Press, 1980. – P. 419-424. 16. Stipanuk, M. H. Sulfur amino acid metabolism: pathways for production and removal of homocysteine and cysteine / M. H. Stipanuk // Annu Rev. Nutr. – 2004. – Vol.24 – P. 539-77. 17. Walser, M. Metabolism and Clinical Implications of Branched Chain Amino and Keto Acids / Ed. M. Walser, J. R. Williamson. – N.Y: Elsevier, 1981. – 465 p. 18. Weinstein, C. L. Multiple forms of rat liver cysteinesulfinate decarboxylase / C. L. Weinstein, O. W. Griffith // J. Biol. Chem. – 1987. – Vol.262, N15. – P. 7254-7263. 34 Поступила 08.04.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК (547.757.547.262.577.158.344: 577.31/611.81) – 092.9 ВЛИЯНИЕ ЭТАНОЛАМИНА И ВАЛЬПРОЕВОЙ КИСЛОТЫ НА НОЧНОЕ СОДЕРЖАНИЕ МЕТАБОЛИТОВ ГИДРОКСИЛАЗНОГО ПУТИ ОБМЕНА ТРИПТОФАНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ, ПЕЧЕНИ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ КРЫС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ М.М. Золотухин, Е.М. Дорошенко, В.Ю. Смирнов, А.В. Наумов ЦНИЛ, УО «Гродненский государственный медицинский университет» Исследовали эффекты этаноламина (ЕА, 100 мг/кг) и вальпроевой кислоты (VPA 400 мг/кг) на содержание триптофана (Trp) и его метаболитов в плазме крови, печени и головном мозге крыс на фоне хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Оба соединения вводились внутрижелудочно в течение 7 дней в световую фазу; последнее введение ЕА за 12 ч и VPA – 3 ч до декапитации. ХАИ (14 недель) не изменяла уровней триптофана и его метаболитов в плазме, печени, в отделах головного мозга, кроме среднего мозга, где уровень мелатонина (Mel) был увеличен. ЕА и VPA понижали уровни Trp в плазме, ЕА – также в печени. После введения VPA повышались уровни Trp и 5-гидрокситриптофана (5-HTP) в лобной доле коры и мозжечке, Trp в среднем мозге. Содержание NAS повышалось в гипоталамусе, лобной доле коры, стриатуме. VPA увеличивала концентрацию серотонина (5HT) и снижала – 5-метоксииндолуксусной кислоты (5-MIAA), N-ацетилтриптофана (NAT) в эпифизе. Концентрация Mel была повышена в лобной доле коры больших полушарий и снижена в среднем мозге и эпифизе. После введения ЕА в эпифизе, стриатуме, среднем мозге, мозжечке, гипоталамусе содержание Trp снижалась, его гидроксилирование активировалось в лобной доле коры, мозжечке и угнеталось в гипоталамусе. В среднем мозге, лобной доле коры, гипоталамусе уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) был снижен, как и концентрация 5-HT в мозжечке, гипоталамусе. Уровни NAT, NAS увеличивались в лобной доле коры, NAS – в гипоталамусе. Концентрация NAS была снижена в среднем мозге, NAT – в гипоталамусе. После введения ЕА уровень Mel в лобной доле коры снижался. Мы полагаем, что все эффекты VPA были реализованы через модификацию транспорта триптофана, а ЕА – через активацию катаболизма триптофана в периферических тканях. Ключевые слова: метаболизм триптофана, этаноламин, вальпроевая кислота, алкоголь, циркадианный ритм, головной мозг. We investigated the effects of ethanolamine (ЕА, 100 mg/kg) and valproic acid (VPA, 400 mg/kg) on the content of tryptophan (Trp) and its metabolites in blood plasma, liver, brain of rats undergoing chronic alcohol intoxication (CHAI). Both compounds were injected intragastrically for 7 days in light phase; the last administration of ЕА 12 h and VPA – 3 h before decapitation. The CHAI (14 weeks) didn’t change the levels of Trp and its metabolites in plasma, liver and brain areas except for the midbrain where the Mel level was increased. ЕА and VPA decreased levels of Trp in plasma; ЕА – also in the liver. After administration of VPA the levels of Trp and 5-HTP in frontal cortex and cerebellum were increased. In the midbrain the content of Trp was increased; the levels of 5-HTP and NAS were decreased. The content of NAS was increased in hypothalamus, frontal cortex, striatum. VPA increased the concentration of 5-HT and decreased the concentration of 5MIAA and NAT in the pineal gland. The concentration of Mel was increased in the frontal cortex and decreased in the midbrain and pineal gland. Valproate decreased the content of TRN in striatum. After administration of ЕА in the pineal gland, striatum, midbrain, cerebellum, hypothalamus the content of Trp was decreased.The synthesis of 5-HTP was increased in the frontal cortex, cerebellum and depressed in hypothalamus. In the midbrain, frontal cortex, hypothalamus the level of 5-HIAA was decreased as well as concentration of 5-HT in the cerebellum, hypothalamus. The levels of NAT, NAS were increased in the frontal cortex and the content of NAS in the hypothalamus. The concentration of NAS was decreased in the midbrain as well as the level of NAT in the hypothalamus. After administration of ЕА in the frontal cortex the level of Mel was decreased. We suppose all the effects of VPA to be realized through modification of Trp transport while those of EA – through activation of Trp catabolism in peripheral tissues. Key words: tryptophan metabolism, ethanolamine ,valproic acid, alcohol, circadian rhythm, brain. Известно, что хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) сопровождается нарушениями в функционировании гидроксилазного пути обмена триптофана [4], который является источником синтеза серотонина – медиатора серотонинергической системы и предшественника в биосинтезе мелатонина. Среди ее эффектов на центральную серотонинергическую систему было описано угнетение синтеза и (или) катаболизма серотонина [4, 7]. Следовательно, для повышения функциональной активности этой системы можно применять соединения, обладающие прямым стимулирующим влиянием на серотониновую систему мозга либо опосредованное через повышение содержания этого амина. Вальпроевая кислота (VPA), способная увеличивать оборот серотонина и снижать потребление раствора этанола крысами [5, 11]. Еще одним соединением, являющимся эндогенным нейромодулятором, антистрессором [3] является этаноламин (ЕА, ЭА) [3]. Он способен повышать содержание 5-HT, таким образом реализуя частично свое антиоксидантное действие [1]. Для этого аминоспирта была показана способность снижать острую токсичность алкоголя, влиять на метаболизм этанола и его нейротропную активность [3]. Таким образом, представляется целесообразным оценить метаболические эффекты ЕА и VPA на уровни триптофана и метаболитов гидроксилазного пути 35 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 его обмена в плазме крови, печени и некоторых отделах мозга в темновую фазу, поскольку синтез некоторых из этих метаболитов активен в ночное время. Цель. Оценить влияние введения EA и VPA при хронической алкогольной интоксикации на уровни триптофана и его метаболитов в плазме крови, печени и головном мозге крыс в темновую фазу. Материалы и методы В работе использовались 32 белые беспородные крысы-самцы массой 180-250 г, которые содержались на стандартном рационе вивария, после фотоадаптации (2 нед). Во время всего эксперимента крыс содержали при нормальном световом цикле (12/12 ч, 9:00 – 21:00 ч). Хроническую алкогольную интоксикацию моделировали в течение 14 недель, используя 20% раствор этанола в качестве единственного источника питья [3]. Средняя доза этанола за весь период алкоголизации составила 8,3 ± 0,3 г/кг в сутки (по данным регистрации потребления). Опытным группам в течение 7 дней внутрижелудочно вводили 0,5% раствор ЭА (100 мг/кг) [3] в 11:00 ч, а группе, получавшей VPA (400 мг/кг) [9,11] ее вводили в 20:00 ч. Интактному контролю и контролю, получавшему этанол, вводили эквиобъемные количества изотонического раствора хлорида натрия. Декапитацию проводили в 23:00 ч, спустя 3 ч после последнего введения VPA. Отделы головного мозга и печень быстро извлекали и помещали в жидкий азот. Гомогенизацию биологического материала (гипоталамус, стриатум, средний мозг, лобную долю коры, мозжечек, печень) производили тефлоновым пестиком в 10-кратном объеме (эпифизов – в фиксированном объеме 100 мкл) экстракционной среды, содержащей 0,2 М хлорную кислоту, 25 мг/л ЭДТА и 1 мкМ ванилиновую кислоту (VA) (внутренний стандарт). Центрифугировали 15 мин при 20000 g (4єС). Супернатанты замораживали и хранили при -80°С. Кровь собирали в пластиковые пробирки, содержащих 10% раствор Na2EDTA и центрифугировали 15 мин при 3000 g. К полученной плазме добавляли равные объемы среды для депротеинизации, содержащей 1 М хлорную кислоту, 25 мг/л ЭДТА и 5 мкМ VA. Центрифугировали 15 мин при 20000 g (+4єС). Супернатанты хранили при -80єС. В работе использовали этаноламин гидрохлорид (Reanal, Венгрия), препарат «Орфирил», содержащий 60 мг/мл вальпроевой кислоты (Pharmacia). Для приготовления подвижных фаз использовали ацетонитрил, метанол (Merсk, Германия), КН2РО4, ЭДТА (Reanal, Венгрия), октилсульфонат натрия, гептилсульфонат натрия (Элсико, Россия), уксусную кислоту, хлорную кислоту хч (НеваРеактив, Россия) и этанол квалификации не ниже хч. В качестве стандартов применяли серотонин креатинин-сульфат (5-HT), триптамин (TRN), N-ацетилтриптофан (NAT) (Reanal, Венгрия), L-триптофан (Trp), мелатонин (Mel), 5-гидроксииндолуксусную кислоту (5-HIAA), N-ацетилсеротонин (NAS), ванилиновую кислоту (VA), 5-метоксииндолуксус- ную кислоту (5-MIAA), 5-гидрокситриптофан (5HTP) (Sigma, США). Тридистиллированную воду для подвижных фаз пропускали через патрон «Norganic» (Millipore, США), подвижные фазы фильтровали через мембранный фильтр 0,22 мкм. Определения проводили методом изократической обращенно-фазовой ВЭЖХ на хроматографе Agilent 1100. Колонка 3 х 250 мм Separon SGX C18, 8 мкм (Элсико, Россия) термостатировалась при 30°С, скорость потока 0,5 мл/мин. Введение образцов осуществлялось автосамплером, объем 20 мкл. Детектирование по природной флуоресценции 280/ 340 нм. Для определения Trp, 5-HTP, 5-HT и 5-HIAA использовали подвижную фазу, содержащую 0,1 М KH2PO4, 17 мМ уксусной кислоты, 25 мг/л ЭДTA, 1 мМ гептилсульфоната натрия, 0,8 мМ октилсульфоната натрия и 11 % метанола (об.). Определение NAS, NAT, TRN, 5-MIAA и Mel проводили по методу [2]. Интегрирование и расчет содержания триптофана и его метаболитов проводили с помощью программы ChemStation версии А.10.01. Статистическая обработка данных (корреляционный анализ и t-критерий Стьюдента, U-тест Манна-Уитни для проверки достоверностей, когда различались значения дисперсий либо отмечалось отклонение от нормального распределения) проводилась с помощью пакета Statistica 7.0. Результаты и обсуждение ХАИ не изменяла содержание Trp в плазме и печени. Введение VPA снижало содержание Trp в плазме крови, в сравнении с контролем и ХАИ, при этом уровень его не изменялся в печени. Введение ЭА приводило к снижению содержания Trp в плазме крови и печени, в сравнении контролем и ХАИ (табл. 1). В темновую фазу после введения VPA снижение содержания Trp в плазме крови было связано с активным поступлением этой аминокислоты в мозг, а не с усилением ее катаболизма в печени, поскольку уровень Trp в печени не изменялся. В отличие от VPA, после введения ЕА снижение уровня Trp в плазме крови было связано с увеличением катаболизма этой аминокислоты в печени по диоксигеназному пути, так как содержание аминокислоты в печени было снижено и, как следствие, снижалась доступность Trp в ЦНС. В эпифизе ХАИ не изменяла уровней всего спектра исследованных соединений. Введение VPA снижало содержание NAT, Mel в сравнении с контролем и ХАИ, в то время как уровень 5-MIAA был снижен относительно контроля. Уровень 5-HT в железе был повышен относительно ХАИ. В темновую фазу EA в эпифизе снижал содержание Trp в сравнении с ХАИ (табл. 2). Хроническая алкогольная интоксикация сопровождалась появлением корреляционной связи 5-HT–NAS (r=0,92) и ослаблением связи TRN–5-MIAA (r=0,82 против r=0,90, р < 0,05) в эпифизе. Сохранялась связь Trp– 5-HIAA (r=0,82).Такие изменения свидетельствуют о перераспределении потока 5-HT между окислительной и ацетилирующей ветвями. В эпифизе после введения VPA отмечалась тен- 36 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 денция к снижению уровня TRN, кото- Таблица 1 – Содержание триптофана в плазме крови (мкмоль/л) и в печени рая сопровождалась появлением корре- (нмоль/г ткани) после введения ЕА (100 мг/кг) или VPA (400 мг/кг) на фоне ХАИ, ляционной связи Trp–TRN (r= -0,84), что среднее ± средняя ошибка среднего Контроль ХАИ ХАИ+VPA ХАИ+ЕА говорит об угнетении декарбоксилироваTrp, плазма 35,1±1,55 32,2±1,26 22,1±2,22* † 13,4±1,56* † ния Trp. В то же время, отмечаемая тен14,0 ± 1,0 14,5± 1,3 16,3±1,8 9,7±1,1* † денция к увеличению содержания 5-HTP Trp, печень Примечание к табл. 1-7: * – p<0,05 по отношению к контролю, † – по отношению к ХАИ и достоверное увеличение уровня 5-HT Таблица 2 – Содержание триптофана и его метаболитов в эпифизе крыс после говорит о переключении метаболизма введения ЕА (100 мг/кг) или VPA (400 мг/кг) на фоне ХАИ (нмоль/эпифиз), триптофана с минорных цепочек на гид- среднее ± средняя ошибка среднего роксилазную ветвь. Снижение уровней Контроль ХАИ ХАИ + VPA ХАИ+ЕА NAT, Mel и отмечаемая тенденция к сни- Trp 0,0224 ± 0,0026 0,0256 ± 0,0047 0,0220 ± 0,0025 0,017±0,0021† жению содержания NAS явно свидетель- 5-HTP 0,0014 ± 0,0004 0,0012 ±0,0003 0,0020 ± 0,0006 0,00154±0,00023 0,0635 ± 0,0215 0,061 ± 0,019 0,116 ± 0,0213 † 0,0177±0,0047 ствует об угнетении N-ацетилтрансфера- 5-HT 0,0036 ± 0,001 0,0043 ± 0,0013 0,0073± 0,0021 0,0041±0,0009 зы по механизму, схожему с описанным 5-HIAA NAS 0,00070±0,00018 0,0010± 0,0005 0,00047±0,00019 0,00039±0,00022 в [10]. В эпифизе после введения ЕА от- NAT 0,00013±0,00002 0,00014±0,00005 0,00006±0,00001*† 0,00010±0,00003 мечалась тенденция к снижению уровней TRN 0,00014±0,00003 0,00016±0,00007 0,000071±0,000013 0,00009±0,00002 5-HT, NAS, Mel на фоне достоверного 5-MIAA 0,0051± 0,0011 0,0029 ± 0,0004 0,0024 ± 0,0004* 0,00358±0,00073 0,00031±0,00007 0,00033±0,00013 0,00012±0,00002*† 0,00015±0,00003 снижения уровня Trp, а также появление Mel связи 5-HT–5-HIAA (r=0,94) при неиз- Таблица 3 – Содержание триптофана и его метаболитов в стритуме крыс после менном уровне 5-HIAA, что говорит о пе- введения ЕА (100 мг/кг) или VPA (400 мг/кг) на фоне ХАИ (нмоль/г ткани), среднее ± средняя ошибка среднего реключении катаболизма 5-HT на окисКонтроль ХАИ ХАИ + VPA ХАИ + ЕА лительное дезаминирование при сниже14,3 ± 1,1 14,84 ± 1,25 19,4 ± 2,3 10,3 ± 1,9* † нии интенсивности N-ацетилирования. Trp 5-HTP 0,144 ± 0,017 0,123 ± 0,023 0,100 ± 0,013 0,146 ± 0,034 Эти изменения в метаболизме 5-HT мо- 5-HT 0,419 ± 0,098 0,542 ± 0,206 0,565 ± 0,090 0,492 ± 0,078 гут быть связаны со снижением доступ- 5-HIAA 0,632 ± 0,099 0,516 ± 0,070 0,779 ± 0,130 0,965 ± 0,569 NAS 0,0190±0,0027 0,0201 ± 0,0027 0,0265 ±0,0027* 0,0219 ± 0,0029 ности Trp в эпифизе. 0,0192±0,0020 0,0158 ± 0,0021 0,0156 ± 0,0024 0,0193 ± 0,0035 Интоксикация этанолом не изменяла NAT TRN 0,0220±0,0034 0,0180 ± 0,0047 0,0134 ±0,0014* 0,0147 ± 0,0016 содержания всех исследованных соеди- Mel 0,0325±0,0165 0,0191 ± 0,0032 0,0162 ± 0,0017 0,0157 ± 0,0012 нений в стриатуме. VPA в этом отделе мозга повышала уровень NAS и снижала – TRN, ной доле коры в сравнении с ХАИ (табл. 4). Инпо отношению к контролю. ЭА в стриатуме сни- токсикация этанолом сопровождалась исчезновежал концентрацию Trp в сравнении с контролем и нием корреляционной связи Trp–NAS и возникноХАИ (табл. 3). В стриатуме ХАИ вызывала появ- вением связей TRN–5-HT (r=0,88) и 5-HT–Mel ление корреляционной связи Trp–5-HT (r=0,84) и (r=0,79). В перераспределении Trp между декарбокослабление –5-HT–5-HIAA (r=0,78 против 0,96). силазным и гидроксилазным путями также возможИсчезали связи между концентрациями минорных на роль Mel. Введение VPA увеличивало синтез и метаболитов и интермедиатами гидроксилазного катаболизм 5-HT по N-ацетилирующей цепочке за пути обмена Trp. Возможно, это связано с перерас- счет увеличения доступности Trp или повышения пределением потока Trp в пользу гидроксилирова- активности N-ацетилтрансферазы. Об увеличении ния. В стриатуме VPA увеличивал N-ацетилирова- катаболизма Trp по гидроксилазному пути за счет ние 5-HT, что могло быть связано с увеличением повышения его доступности говорит достоверное потока субстрата по гидроксилазному пути: об этом повышение уровней Trp и 5-HTP. Возможно, увекосвенно свидетельствует увеличение корреляции личение содержания Trp в нервной ткани связано Trp–5-HIAA (r=0,85 против r=0,71). На этом фоне с воздействием VPA на мембраны нейронов [8], в снижалось декарбоксилирование Trp, поскольку результате чего изменяется их проницаемость. Еще снижалось содержание TRN. Возможно, в этот фе- одним эффектом VPA было увеличение активносномен вносил свой вклад Mel, так как отмечалась ти N-ацетилтрансферазы: об этом явно говорит дотенденция к его снижению и увеличению корреля- стоверное повышение содержания NAS и отмечации TRN–Mel (r=0,85 против r=0,78 в группе ХАИ). емая тенденция к повышению уровня NAT, а такЭА в стриатуме увеличивал скорость катаболизма же появление корреляционной связи NAT–NAS Trp несмотря на снижение его уровня, в пользу это- (r=0,81). Стоит отметить, что в лобной доле коры го свидетельствуют неизменные уровни его мета- VPA снижал катаболизм Mel, так как уровень этого индоламина был повышен, несмотря на угнетеболитов. В лобной доле коры больших полушарий ХАИ ние его продукции в эпифизе. В лобной доле коры не изменяла содержания Trp и его метаболитов. больших полушарий ЕА, как и VPA, увеличивал Введение VPA увеличивало уровни Trp, NAS, в синтез 5-HT и его катаболизм по N-ацетилируюсравнении с контролем и ХАИ, а уровни 5-HTP, Mel щей цепочке, угнетая окислительное дезаминиро– только относительно контроля. В этом отделе моз- вание. О стимуляции синтеза 5-HT говорит увелига ЕА снижал содержание 5-HIAA и повышал уро- чение уровня 5-HTP при неизменном содержании вень NAS, в сравнении с контролем и ХАИ. Уров- Trp. В пользу усиления катаболизма 5-HT по N-ацени NAT, 5-HTP были повышены при сравнении с тилирующему пути за счет повышения активносконтролем, концентрация Mel была снижена в лоб- ти N-ацетилтрансферазы и угнетения активности 37 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 МАО явно свидетельствует повышение Таблица 4 – Содержание триптофана и его метаболитов в лобной доле коры уровней NAT, NAS и снижение – 5-HIAA. больших полушарий крыс после введения ЕА (100 мг/кг) или VPA (400 мг/кг) Понижение уровня Mel в лобной доле коры, на фоне ХАИ (нмоль/г ткани), среднее ± средняя ошибка среднего Контроль ХАИ ХАИ + VPA ХАИ + ЕА возможно, связано со снижением его досTrp 14,4 ± 1,8 16,4 ± 2,2 25,1 ± 2,8* † 18,0 ± 4,9 тупности вследствие угнетения синтеза это- 5-HTP 0,197±0,0183 0,241 ± 0,018 0,276 ± 0,0335* 0,302 ± 0,0265* го индоламина в эпифизе. 5-HT 0,664±0,1004 0,802 ± 0,081 0,598 ± 0,1250 0,600 ± 0,0780 В гипоталамусе ХАИ не изменяла уров- 5-HIAA 0,995±0,0975 0,958 ± 0,108 0,894 ± 0,1842 0,638 ± 0,0639* † 0,0283±0,0050 0,0326 ± 0,0058 0,0631±0,0103* † 0,0490±0,0025* † ней всех исследованных соединений. В тем- NAS новую фазу VPA повышала содержание NAS NAT 0,0171±0,0036 0,0234 ± 0,0024 0,0275 ± 0,0054 0,0307 ± 0,0048* TRN 0,0182±0,0021 0,0192 ± 0,0020 0,0147 ± 0,0011 0,0266 ± 0,0063 в сравнении с ХАИ. Экзогенный ЕА в гипо- Mel 0,0769±0,0073 0,1123 ± 0,0168 0,1069 ± 0,0089* 0,0744 ± 0,0066† таламусе понижал содержание Trp, 5-HT, 5HIAA, в сравнении с контролем и ХАИ, в Таблица 5 – Содержание триптофана и его метаболитов в гипоталамусе крыс введения ЕА (100 мг/кг) или VPA (400 мг/кг) на фоне ХАИ (нмоль/г то время как уровень 5-HTP был снижен от- после ткани), среднее ± средняя ошибка среднего носительно контроля. Концентрации NAS, Контроль ХАИ ХАИ + VPA ХАИ +ЕА TRN были повышены, содержание NAT Trp 15,2 ± 1,5 14,5 ± 1,1 16,7 ± 1,1 4,98 ± 0,49* † было снижено, при сравнении с ХАИ (табл. 5-HTP 0,151±0,0086 0,149 ± 0,0104 0,137 ± 0,0045 0,117 ± 0,0123* 1,69 ± 0,26 1,65 ± 0,23 1,17 ± 0,11 0,794 ± 0,070* † 5). ХАИ сопровождалась исчезновением 5-HT 1,09 ± 0,19 0,962 ± 0,0581 0,358 ± 0,044* † связей Trp–NAS и возникновением – 5-HT– 5-HIAA 1,13 ± 0,17 NAS 0,118 ± 0,056 0,0480 ± 0,0047 0,0631 ±0,0047 † 0,0786 ± 0,0075 † 5-HIAA (r=0,82) и 5-HIAA–NAS (r=0,86). NAT 0,0187±0,0021 0,0227 ± 0,0036 0,0182 ± 0,0037 0,0135 ± 0,0014 † Это означает, что ХАИ вызывает перерасп- TRN 0,0227±0,0024 0,0207 ± 0,0016 0,0177 ± 0,0014 0,0271 ± 0,0022 † 0,0572±0,0054 0,0562 ± 0,0046 0,0549 ± 0,0057 0,0641 ± 0,0072 ределение потока 5-HT между катаболичес- Mel кими цепочками. В гипоталамусе после введения VPA активировалось N-ацетилирование 5-HT носительно контроля и ХАИ, 5-HIAA относительи снижалось его окисление, на что косвенно ука- но ХАИ и NAS относительно контроля в этом отзывает повышение уровня NAS и тенденция к сни- деле мозга (табл. 6). В среднем мозге ХАИ снижажению уровня 5-HIAA. Возможно, в регуляцию ла катаболизм Mel и вызывала исчезновение корэтого процесса вносит вклад Mel, так как извест- реляционных связей между уровнями 5-HIAA и Trp, но, что он способен регулировать активность N- 5-HT. Появление связей Trp–NAS (r=0,94), Trp–5ацетилтрансферазы [12] и оказывать стимулирую- HTP (r=0,90), 5-HTP–NAS (r=0,97) говорит об адапщее влияние на метаболизм Trp в гипоталамусе [6]. тивном перераспределении потока субстрата межЭто косвенно подтверждается появлением корре- ду окислительной и N-ацетилирующей цепочками ляционной связи NAS–Mel (r= 0,72) (уровень Mel в пользу последней. В среднем мозге VPA увелив гипоталамусе не изменялся, несмотря на угнете- чивал оборот 5-HT за счет увеличения доступносние его синтеза в эпифизе), а также отмечаемая тен- ти Trp, о чем говорит повышение уровня Trp и сниденция к снижению содержания 5-HT, 5-HIAA и жение 5-HTP с отмечаемой тенденцией к увеличеослаблением корреляционной связи 5-HT–5-HIAA нию концентраций 5-HT и 5-HIAA. Вальпроат сни(r=0,71 против r=0,82). ЭА в гипоталамусе снижал жал N-ацетилирование 5-HT, о чем явно говорит синтез и синаптический выброс 5-HT. Такое угне- низкий уровень NAS. Снижение содержания Mel, тение серотонинергической системы (снижение наиболее вероятно, было связано со снижением его уровней 5-HTP, 5-HT, 5-HIAA) было связано со доступности вследствие угнетения основной меснижением доступности предшественника (уров- латонин- продуцирующей системы мозга. В этом ня Trp), это косвенно подтверждается появлением отделе мозга ЕА снижал доступность Trp, в резулькорреляционных связей Trp–5-HTP (r=0,94), 5- тате чего снижался катаболизм 5-HT по окислиHTP–5-HIAA (r=0,92), Trp–5-HIAA (r=0,98). Сни- тельному и N-ацетилирующему путям. Об этом жение уровня NAT носило адаптивный характер в свидетельствует снижение содержания Trp, 5-HIAA силу перераспределения потока на гидроксилазный и NAS. В мозжечке ХАИ не выявляла принципиальных путь, о чем свидетельствует появление корреляциразличий в уровнях всех изученных соединений. онных пар NAT–Trp (r= -0,92), NAT–5-HTP (r= Введение VPA повышало содержание Trp относи0,92), NAT–5-HIAA (r= -0,95), а не с угнетением тельно контроля и ХАИ, и уровень 5-HTP при сравактивности N-ацетилтрансферазы (так как уровень нении с контролем. В темновую фазу ЕА снижал NAS повышался). Повышение содержания NAS, содержание Trp и 5-HT при сравнении с контровозможно, было связано с увеличением потока 5лем и ХАИ и повышал уровень 5-HTP по отношеHT через арилалкиламин-N-ацетилтрансферазу. Адаптивный механизм перераспределения Trp зат- нию контролю (табл. 7). ХАИ в мозжечке не измерагивал метаболизм TRN, снижая его катаболизм. нял потока субстратов всех изученных метаболиПродолжительная интоксикация алкоголем по- ческих цепочек Trp. В мозжечке вальпроат увеливышала уровень Mel в среднем мозге. Вальпроат в чивал гидроксилирование Trp за счет повышения среднем мозге увеличивал уровень Trp и снижал его доступности, о чем свидетельствует увеличесодержание Mel при сравнении с контролем и ХАИ. ние концентраций Trp и 5-HTP. ЭА угнетал синтез Снижались уровни 5-HTP и NAS в сравнении с кон- 5-HT за счет снижения доступности Trp и декартролем. Введение ЕА снижало содержания Trp от- боксилирования 5-HTP. Об этом говорит снижение уровней Trp, 5-HT и повышение содержания 5-HTP. 38 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 мозге ЭА оказывает разносторонние эффекты на метаболизм триптофана. В стриатуме ЭА адаптивно увеличивает скорость катаКонтроль ХАИ ХАИ + VPA ХАИ + ЕА болизма триптофана по гидроксилирующеTrp 15,7 ± 1,6 17,8 ± 0,9 21,3 ± 1,7* † 10,1 ± 1,4* † му пути, в то время как в эпифизе вызывает 5-HTP 0,167 ± 0,0126 0,150 ± 0,0196 0,121 ± 0,0165* 0,151 ± 0,0117 перераспределение потока серотонина меж5-HT 1,55 ± 0,30 1,69 ± 0,14 1,91 ± 0,32 1,47 ± 0,22 ду его катаболическими цепочками. В лоб5-HIAA 1,45 ± 0,25 1,73 ± 0,15 2,22 ± 0,41 1,15 ± 0,13 † NAS 0,0493±0,0054 0,0461 ± 0,0079 0,0296±0,0034* 0,0331±0,0027* ной доле коры увеличивается N-ацетилироNAT 0,0218±0,0038 0,0163 ± 0,0016 0,0165 ± 0,0022 0,0205 ± 0,0026 вание серотонина и угнетается его окислиTRN 0,0216±0,0032 0,0190 ± 0,0018 0,0195 ± 0,0042 0,0195 ± 0,0027 тельное дезаминирование. В гипоталамусе Mel 0,0719±0,0048 0,0887 ± 0,0034* 0,0574±0,0038* † 0,0749 ± 0,0096 адаптивно распределяется поток триптофаТаблица 7 – Содержание триптофана и его метаболитов в мозжечке крыс на между катаболическими ветвями, причем после введения ЕА (100 мг/кг) или VPA (400 мг/кг) на фоне ХАИ (нмоль/г увеличивается функциональная активность ткани), среднее ± средняя ошибка среднего гидроксилазного пути за счет снижения Контроль ХАИ ХАИ + VPA ХАИ + ЕА окисления серотонина и активации ацетиTrp 16,2 ± 0,9 15,4 ± 1,0 21,1 ± 1,8* † 8,58 ± 1,3339* † лирования. В среднем мозге снижается ка5-HTP 0,133 ± 0,0099 0,187 ± 0,0295 0,225 ± 0,024* 0,236 ± 0,028* 5-HT 0,175 ± 0,0352 0,123 ± 0,0138 0,157 ± 0,0421 0,0746±0,0094* † таболизм серотонина по окислительной и 5-HIAA 0,321 ± 0,0535 0,315 ± 0,0525 0,448 ± 0,0801 0,262 ± 0,026 ацетилирующей ветвям. В мозжечке угнеЗаключение тается синтез серотонина. Этаноламин снижает Хроническая алкогольная интоксикация не из- содержание мелатонина в лобной доле коры и адапменяет уровней Trp в плазме крови и печени и не тивно угнетает катаболизм триптамина в гипотаоказывает выраженного влияния на метаболизм Trp ламусе. Эффекты этаноламина на ЦНС реализуютв мозжечке. В эпифизе, гипоталамусе, стриатуме, ся, очевидно, через снижение доступности триплобной доле коры ХАИ в темновую фазу вызывает тофана вследствие увеличения его катаболизма в адаптивное перераспределение потока Trp между периферических тканях. Кроме того, адаптивное катаболическими цепочками. В среднем мозге в перераспределение потока триптофана осуществэтот механизм вносит вклад мелатонин. ляется через стимуляцию и (или) угнетение отдельВведение вальпроевой кислоты (400мг/кг) на ных метаболических звеньев его катаболических фоне хронической алкогольной интоксикации в путей. темновую фазу не изменяет уровня триптофана в Литература 1. Антиоксидантная активность и угнетение перекисного окиспечени и снижает его содержание в плазме крови, липидов биомембран в механизме действия противоалкогольувеличивая тем самым доступность аминокисло- ления ных соединений. Алкогольная интоксикация и зависимость. Мехаты в мозге. низмы развития, диагностика, лечение / Г.Н. Смелянская [и др.] // Вальпроат в структурах головного мозга вызы- Мн.: Беларусь. – 1988. – С.58–69. 2. Золотухин, М.М. Метод определения метаболитов гидроксивает переключение потоков метаболитов трипто- лазного пути обмена триптофана в эпифизе крысы с помощью ионфана в пользу гидроксилирующего пути. Переклю- парной хроматографии с детектированием по флуоресценции / М.М. чение потока триптофана с минорных цепочек на Золотухин, Е.М.Дорошенко // Журнал ГрГМУ. – 2007.– № 2.–С.25гидроксилазный путь отмечалось в эпифизе, в стри- 28. 3. Островский, Ю.М. Аминокислоты в патогенезе, диагностике и атуме, в то время как в мозжечке увеличивалась лечении алкоголизма / Ю.М. Островский, С.Ю. Островский. – Мн.: значимость гидроксилирования триптофана. В Навука i тэхнiка, 1995. – С. 62- 63,164-210. 4. Badawy, A.A.-B. Tryptophan metabolism in alcoholism / A.A.-B. среднем мозге увеличивался оборот серотонина, в Badawy // Adv. Exp. Med. Biol. – 1999. – Vol. 467. – P. 265–274. 5. Loscher, W. Valproate and its major metabolite E-2-en-valproate отличие от гипоталамуса, где снижалось его окисdifferent effects on behaviour and brain monoamine metabolism in ление. В лобной доле, стриатуме, гипоталамусе на induce rats / W. Loscher, D. Honack // Eur. J. Pharmacol. – 1996.– Vol. 299, N. фоне повышения синтеза серотонина увеличива- 1–3. – P. 61–67. 6. Miguez, J.M. Effects of single doses and daily melatonin treatments ется его N-ацетилирование, в отличие от эпифиза, on serotonin metabolism in rat brain regions / J.M. Miguez, F.J.Martin ,M. среднего мозга, где этот процесс угнетается. В эпи- Aldegunde // J.Pineal Res.– 1994.– Vol. 17, N. 4. – P. 170–176. физе вальпроевая кислота угнетает синтез мелато7. Naimova ,T.G.Change in the biogenic amine content in rats in acute нина. В лобной доле коры снижался катаболизм and chronic alcohol poisoning / T.G. Naimova // Farmakol. Toksikol.– Vol. 41, N. 1.– P. 49–52. мелатонина, в то время как в среднем мозге низкое 1978.– 8. Perlman, B.J. Membrane-disordering potency and anticonvulsant его содержание было связано со снижением дос- action of valproic acid and other short-chain fatty acids / B.J. Perlman, тупности этого индоламина. Вальпроевая кислота D.B. Goldstein // Mol. Pharmacol. – 1984. – Vol. 26, N. 1. – P.83–89. 9. The modification of the ethanol withdrawal syndrome in rats by diснижает декарбоксилирование триптофана в эпи- n- propylacetate / E.P. Noble [еt al.] // Psychopharmacologia. – 1976.– физе и в стриатуме. Большинство описанных эф- Vol. 46, N. 2. – P. 127–131. 10. Tryptophan administration inhibits nocturnal N-acetyltransferase фектов реализуется через увеличение доступносactivity and mеlatonin content in the rat pineal gland. Evidence that ти триптофана в мозге вследствие изменения serotonin modulates melatonin production via a receptor-mediated свойств мембран вальпроевой кислотой, либо опос- mechanism / R.J. Reiter [et al.] // Neuroendocrinology. – 1990. – Vol. 52, редуется через изменение содержания мелатони- N. 3. – Р. 291–296. 11. Valproate reduces intake of alcoholic beverage among rats / L.R. на. Gardell [et al.] // Behav. Pharmacol. – 1998. – Vol. 9, N. 8. – P. 683–689. 12. Voisin, P. Arylamine N-acetyltransferase and arylalkylamine NЭтаноламин снижает содержание триптофана в in the mammalian pineal gland / P.Voisin, M.A. плазме и печени за счет увеличения его катаболиз- acetyltransferase Namboodiri, D. Klein // J. Biol. Chem. – 1984. – Vol. 259, N. 17. – Р. ма по диоксигеназному пути в печени. В головном 10913–10918. Таблица 6 – Содержание триптофана и его метаболитов в среднем мозге крыс после введения ЕА (100 мг/кг) или VPA (400 мг/кг) на фоне ХАИ (нмоль/г ткани), среднее ± средняя ошибка среднего 39 Поступила 02.09.08 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК (547.757. 547.29.262:577.31./ 611.81.) – 092.9 ГИДРОКСИЛАЗНЫЙ ПУТЬ ОБМЕНА L-ТРИПТОФАНА В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ КРЫС: ОСТРЫЕ ЭФФЕКТЫ LТРИПТОФАНА, ЭТАНОЛАМИНА, ВАЛЬПРОЕВОЙ КИСЛОТЫ И ДВУХ АМИНОКИСЛОТНЫХ КОМПОЗИЦИЙ В ТЕМНОВУЮ ФАЗУ ОБРАЩЕННОГО СВЕТОВОГО ЦИКЛА М.М. Золотухин, E.М. Дорошенко, В.Ю. Смирнов ЦНИЛ УО «Гродненский государственный медицинский университет» Cмесь аминокислот с разветвленной углеводородной цепью (АРУЦ), таурина и триптофана (600 мг/кг) повышает оборот серотонина в гипоталамусе, стриатуме и больших полушариях мозга крыс в условиях обращенного светового цикла в равной степени, как и L-триптофан (100 мг/кг), но в меньшей мере повышает содержание триптофана и его минорных метаболитов. Вальпроевая кислота (400 мг/кг) и этаноламин (100 мг/кг) ингибируют N-ацетилтрансферазный путь в гипоталамусе, эпифизе и среднем мозге. Ключевые слова: метаболизм триптофана, L-аминокислоты, этаноламин, вальпроевая кислота, циркадианный ритм, мозг. The mixture of branched-chain amino acids (BCAA), taurine and tryptophan (600 mg/kg) enhanced turnover of serotonin in hypothalamus, striatum and brain hemispheres of rats under reversed photocycle in the same extent as L-tryptophan (100 mg/kg), with less pronounced increase of the levels of tryptophan and its minor metabolites. Valproic acid (400 mg/kg) and EA (100 mg/kg) inhibited N-acetyltransferase pathway in hypothalamus, pineal gland and midbrain. Keywords: tryptophan metabolism, amino acids, ethanolamine, valproic acid, circadian rhythm, brain. Гидроксилазный путь обмена L-триптофана представляет собой одну из магистральных катаболических ветвей, в которой образуются соединения с широким спектром биологического действия (серотонин, мелатонин), уровни которых в структурах головного мозга крысы подвержены суточным колебаниям [6]. Кроме магистральных путей, метаболизм триптофана представлен N-ацетилированием и декарбоксилированием, продуктами которых являются N-ацетилтриптофан и триптамин [8]. Любые изменения в фотоцикле сопровождаются развитием десинхронозов, при которых изменяются активности ферментов метаболизма триптофана, транспорт предшественников синтеза индоламинов. Следствием этого является снижение активности серотонинергической и мелатонин-продуцирующей систем головного мозга [5]. В качестве агентов, способных повышать функциональную активность этих систем, могут выступать L-триптофан, этаноламин (EA), вальпроевая кислота (VPA) и некоторые аминокислотные композиции. EA способен опосредованно повышать уровень серотонина, реализуя таким образом свое антиоксидантное действие [1]. Вальпроат способен изменять оборот 5-HT, модифицировать мембраны, увеличивая доступность предшественника [12, 13]. Применение композиций на основе аминокислот с разветвленной углеводородной цепью (АРУЦ), таурина и триптофана, возможно, позволит влиять на транспорт ароматических аминокислот в ЦНС, вызывая тем самым целенаправленные сдвиги в системах моноаминов [4, 11]. Таким об- разом, целесообразно оценить эффекты вышеуказанных препаратов при обращенном световом цикле на уровни интермедиатов гидроксилазного пути обмена триптофана в головном мозге, включая Nацетилсеротонин и мелатонин. Поскольку синтез последних активен в ночное время, введение препаратов и оценку эффектов следует проводить в ночную фазу. Цель работы: оценить острые эффекты введения L-триптофана, этаноламина, вальпроевой кислоты и композиций АРУЦ, L-триптофана и таурина на уровни метаболитов гидроксилазного пути обмена триптофана в головном мозге крыс в темновую фазу обращенного фотоцикла. Материалы и методы В работе использовалось 30 белых крыс-самцов гетерогенной популяции массой 170-230 г, которые содержались один месяц при обращенном световом цикле (12/12 ч) [5] на стандартном рационе вивария. Начало темновой фазы приходилось на 9:00 ч, окончание на 21:00 ч. Животным вводились Trp, EA, VPA и две композиции аминокислот: композиция А (L-лейцин, L-изолейцин, L-валин и таурин в массовых соотношениях 1:0,25:0,25:0,5) и композиция В (L-лейцин, L-изолейцин, L-валин, Lтриптофан и таурин в массовых соотношениях 1:0,25:0,25:0,4:0,5 [2]. Внутрижелудочно вводили крысам 2,4 % раствор композиции А (500 мг/кг), 3 % раствор композиции В (600 мг/кг), 0,5 % растворы L-триптофана (100мг/кг) [8] и этаноламина (100мг/кг) [9], VPA (400 мг/кг) [14, 15, 17] в начале темновой фазы. Контрольная группа получала эк- 40 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ виобъемные количества воды. Декапитацию проводили спустя 1,5 ч после внутрижелудочного введения препаратов. Извлеченные отделы мозга помещали в жидкий азот. Гомогенизацию биологического материала (гипоталамус, стриатум, средний мозг, большие полушария головного мозга) производили тефлоновым пестиком в 10-кратном объеме экстракционной среды, содержащей 0,2 М хлорную кислоту, 25 мг/л ЭДТА, 25 мг/л Na2S2O5 и 1 мкМ ванилиновой кислоты (VA) в качестве внутреннего стандарта, а эпифизов в 100 мкл такой среды. Центрифугировали 15 мин при 13000 g. Супернатанты замораживали и хранили при -80°С. В работе использовался препарат «Орфирил», содержащий 60 мг/мл вальпроевой кислоты (Pharmacia, Польша), L-лейцин, L-изолейцин, Lвалин, L-триптофан, этаноламин гидрохлорид (Reanal, Венгрия) и таурин (Sigma, США). Для приготовления подвижных фаз использовали химически чистый ацетонитрил, метанол (Merсk, Германия), КН2РО4, ЭДТА (Reanal, Венгрия), гептилсульфонат натрия, октилсульфонат натрия (Элсико, Россия), уксусную и хлорную кислоты (НеваРеактив, Россия). В качестве эталонных соединений применяли серотонин креатинин-сульфат (5-HT), N-ацетил-L-триптофан (NAT) (Reanal, Венгрия), Lтриптофан (Trp), триптамин гидрохлорид (Trn), 5метоксииндолуксусную кислоту (5-MIAA), мелатонин (Mel), 5-оксииндолуксусную кислоту (5HIAA), N-ацетилсеротонин (NAS), 5-окситриптофан (5-HTP), ванилиновую кислоту (VA) (Sigma, США). Воду для подвижных фаз подвергали тройной дистилляции в стеклянном аппарате с последующим удалением следов органических соединений пропусканием через патрон «Norganic» (Millipore, США) и фильтровали через мембранный фильтр GV 0,22 мкм. Эталонные растворы Trp, 5-HTP, 5-HIAA, 5MIAA, Trn, NAT, 5-HT, NAS и Mel – 10 мМ хранили при -80°С, последовательными разбавлениями которых готовили рабочие растворы (10 мкM для Trp и 1 мкМ для 5-HT, 5-HIAA, 5-MIAA, Trn, NAT, NAS ,VA, Mel, 5-HTP), которые хранили при -20°С. Определения проводили методом обращеннофазовой ВЭЖХ с детектированием по природной флуоресценции. Использовался жидкостный хроматограф Agilent 1100. Колонка диаметром 3 х 250 мм Separon SGX C 18 , 8 мкм (Элсико, Россия) термоcтатировалась при 30°С. Скорость потока элюента 0,5 мл/мин. Объем проб 20 мкл. Детектирование при длине волны возбуждения 280 нм и испускания 340 нм. Для определения Trp, 5-HTP, 5-HT, 5-HIAA использовали подвижную фазу, содержащую 0,1 М дигидрофосфата калия, 17 мМ уксусной кислоты, 25 мг/л ЭДTA, 1 мМ гептилсульфоната натрия, 0,8 мМ октилсульфоната натрия и 11 % метанола (об.). Для определения NAS, NAT, Trn, 5-MIAA и Мel использовали метод [3]. Интегрирование и расчет содержания триптофана и его метаболитов проводили с помощью программы ChemStation версии А.10.01. Статистическая обработка данных (U–тест Манна–Уитни) реализована программой STATISTICA 7.0. Результаты и обсуждение Введение VPA в эпифизе через 1,5 ч снижало содержание NAS; EА не изменял уровней Trp и его метаболитов. Композиция А снижала также уровень NAS. Введение L-триптофана повышало содержание Trp, 5-HT и снижало уровень NAS в эпифизе. Аминозоль B увеличивал только уровень Trp, достоверно также по сравнению с аминозолем А (таблица 1). В гипоталамусе VPA снижала содержание NAS, в отличие от EА, который не влиял на уровни всех исследованных соединений. В этом отделе мозга смесь А снижала уровень NAS. Экзогенный триптофан повышал содержание Trp, 5-HTP, 5-HIAA и NAT, в то время как аминозоль В, наряду с повышением концентраций Trp, 5-HTP, 5-HIAA понижал содержание Mel. После введения аминозоля В уровни Trp, 5-HTP, 5-HIAA и NAT были достоверно выше, по сравнению с аминозолем А, но содержание Trp и NAT – ниже, чем после введения Trp (таблица 2). VPA не изменяла уровней исследуемых соединений в среднем мозге. Введение EA снижало концентрацию NAS, композиция А понижала содержание NAT, а Trp и смесь В его увеличивали. Содержание Trp, 5-HTP, 5-HIAA, NAT и Mel после введения смеси В было выше, чем после введения смеси А, уровень Mel был выше, а NAT – ниже, чем после введения Trp (таблица 3). В больших полушариях головного мозга после введения VPA и композиции А не наблюдалось значимых различий в содержании Trp и его метаболитов, тогда как EА снижал уровень Trn. Экзогенный триптофан увеличивал содержание Trp, 5-HTP, 5HIAA и NAT, а аминозоль В – только Trp и 5-HIAA. При сравнении групп, получавших аминозоль В и А, были достоверно выше концентрации Trp и NAT в первой группе (таблица 4). Введение VPA увеличивало содержание 5-HTP в стриатуме, где EА не изменял уровней исследованных соединений. Аминозоль А снижал уровни Trp, 5-HIAA и повышал уровень Trn. Введение триптофана увеличивало содержание Trp, 5-HTP, 5-HIAA, NAS, Trn, NAT и Mel. После введения аминозоля В увеличивались уровни этих же соединений, кроме 5-HTP. После введения смеси В были более высокими концентрации Trp, 5-HTP, 5-HIAA, Mel, Trn и NAT, чем после введения смеси А, но более низкими – уровни Trp и NAT, чем после введения Trp (таблица 5). В эпифизе после введения VPA, несмотря на снижение содержание NAS, уровень Mel оставался неизменным. Возможно, эффект VPA на продукцию NAS не был связан с угнетением 5-HT активности N-ацетилтрансферазы, в пользу чего свидетельствует неизменный уровень 5-HT. Кроме того, 41 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ снижение N-ацетилирования 5-HT отмечалось в гипоталамусе, возможно, по схожему механизму. Стриатум характеризовался повышением уровня 5-HTP, что было связано с увеличением гидроксилирования Trp либо торможением декарбоксилирования 5-HTP. Однако это не сопровождалось усилением синаптического выброса 5-HT, о чем свидетельствует неизменный уровень 5-HIAA. Этаноламин не оказывал влияния на синтез мелатонина в шишковидной железе. В среднем мозге снижалось N-ацетилирование 5-HT, на что указывает снижение концентрации NAS. Вероятно, это было связано с угнетением N-ацетилтрансферазной реакции. В больших полушариях мозга снижалось декарбоксилирование Trp, о чем свидетельствует снижение уровня Trn. Композиция на основе АРУЦ и таурина в стриатуме снижала синтез и синаптический выброс 5HT за счет снижения доступности Trp, на это указывает снижение уровней 5-HIAA и Trp. Снижение доступности предшественника (Trp) в этом отделе мозга, наиболее вероятно, было связано с конкурентными отношениями между АРУЦ и Trp за транспортную систему [4, 11]. Поскольку присутствие таурина в композиции облегчает транспорт первых в мозг [7] и, как следствие, снижается уровень Trp [11]. Повышение содержания Trn носило адаптивный характер вследствие угнетения декарбоксилирования Trp и направления его потока с минорной цепочки на гидроксилазную ветвь. Этот Таблица 1 – Содержание триптофана и его метаболитов в эпифизе крыс через 1,5 ч после введения VPА, EА, Trp, смесей А и В в темновую фазу (пмоль/эпифиз, среднее ± средняя ошибка среднего) Контроль NAS NAT Trn 5- MIAA Mel 5-HTP 5-HIAA Trp 5-HT 16,0 ± 4,98 не опр. 2,28 ± 0,48 124 ± 88 6,87 ± 1,27 2,8 ± 0,8 3,5 ± 1,3 10,0 ± 2,4 77 ± 27 VPA 400 мг/кг 4,17 ± 0,65* 2,20 ± 0,14 1,80 ± 0,46 25,3 ± 5,7 3,96 ± 1,31 1,8 ± 0,3 3,7 ± 1,4 11,3 ± 1,9 130 ± 39 EA 100 мг/кг не опр. 2,74 ± 0,88 1,77 ± 0,36 51,5 ± 26,5 6,58 ± 0,56 5,5 ± 1,2 2,9 ± 0,4 12,8 ± 1,0 95 ± 53,8 Смесь А 500 мг/кг 5,59 ± 0,67* 3,38 ± 1,77 1,72 ± 0,71 22,5 ± 7,8 3,51 ± 2,93 1,3 ± 0,4 2,5 ± 0,6 8,2 ± 2,4 46,5 ± 8,9 Trp 100 мг/кг 4,65 ± 1,51* 6,23 ± 3,32 1,65 ± 0,23 41,3 ± 30,6 4,6 ± 2,3 5,2 ± 0,9 5,6 ± 1,5 36,0 ± 5,0* 839 ± 269* Смесь B 600 мг/кг 7,56 ± 0,96 6,02 ± 0,83 1,83 ± 0,39 99,1 ± 42,5 9,2 ± 2,7 6,2 ± 2,0 5,6 ± 1,4 27,8 ± 3,0* + 616 ± 217 Примечание к табл. 1-5:* — Р < 0,05 по отношению к контролю; + — Р < 0,05 при сравнении смеси В со смесью А; †–– Р < 0,05 при сравнении смеси В с триптофаном; не опр.– не определялся Таблица 2 – Содержание триптофана и его метаболитов в гипоталамусе крыс через 1,5 ч после введения VPА, EА, Trp, смесей А и В в темновую фазу (пмоль/г ткани, среднее ± средняя ошибка среднего) Контроль NAS NAT Trn Mel 5-HTP 5-HIAA Trp 5-HT 12,57 ± 4,02 3,31 ± 1,071 0,428 ± 0,074 1,29 ± 0,250 80 ± 19,5 250 ± 56,2 7730 ± 1735 330 ± 66,0 VPA 400 мг/кг 6,50± 0,306* 2,18 ± 0,552 0,462 ± 0,088 1,45 ± 0,449 90 ± 13,2 250 ± 28,5 7580 ± 750,2 320 ± 50,4 EA 100 мг/кг 11,43 ± 4,48 2,82± 0,826 0,596 ± 0,092 0,796 ± 0,136 120 ± 5 270 ± 16 7350 ± 485 330 ± 52 Смесь А Trp Смесь B 500 мг/кг 100 мг/кг 600 мг/кг * 9,73 ± 0,867 10,86 ± 4,98 8,16 ± 0,37 1,65 ± 0,270 18,15 ± 2,84* 8,72± 2,52† + 0,662 ± 0,283 0,591 ± 0,099 1,210 ± 0,374 0,911 ± 0,349 0,638 ± 0,104 0,606±0,039* 70 ± 9,8 190 ± 24,3* 160 ± 20,3* + 120 ± 10,0 830 ± 95,7* 570 ± 95* + 3900 ± 444 34650± 2344* 24620±2618*†+ 230 ± 50,4 680 ± 370,8 340 ± 125,4 Таблица 3 – Содержание триптофана и его метаболитов в среднем мозге крыс через 1,5 ч после введения VPА, EА, Trp, смесей А и В в темновую фазу (пмоль/г ткани, среднее ± средняя ошибка среднего) Контроль NAS NAT Trn Mel 5-HTP 5-HIAA Trp 5-HT 11,38±1,68 4,74±0,20 2,34±1,44 4,91±2,74 140 ± 54 1070 ± 615 10710 ± 2687 640 ± 330 VPA 400 мг/кг 9,05 ± 3,78 4,13 ± 0,80 1,00 ± 0,37 1,07 ± 0,22 110 ± 31 570 ± 191 7460 ± 555 420 ± 154 EA 100 мг/кг 4,36± 1,530* 6,27± 2,89 3,73 ± 1,90 4,16 ± 1,62 150 ± 26 980 ± 308 13940 ± 3259 860 ± 224 Смесь А 500 мг/кг 11,36 ± 3,74 2,44 ± 0,38* 0,802 ± 0,301 0,829 ± 0,105 70 ± 17,5 370 ± 105,5 6050 ± 1784 990 ± 438 Trp 100 мг/кг 7,20±2,93 23,40 ± 4,24* 0,769 ± 0,198 0,611 ± 0,057 290 ± 102,1 1580 ± 570,4 30790 ± 3579 610 ± 203,9 Смесь B 600 мг/кг 6,65 ± 2,93 8,62±1,70*† + 2,14 ± 0,749 4,57 ± 2,21† + 210±28+ 1540 ± 332 + 30250±6217 + 1790 ± 1136 Таблица 4 – Содержание триптофана и его метаболитов в больших полушариях мозга крыс через 1,5 ч после введения VPА, EА, Trp, смесей А и В в темновую фазу (пмоль/г ткани, среднее ± средняя ошибка среднего) Контроль NAS NAT Trn Mel 5-HTP 5-HIAA Trp 5-HT 4,01± 1,3 2,99 ± 0,8 1,34 ± 0,1 1,45 ± 0,6 120 ± 11,5 230 ± 39,8 6220 ± 480 991 ± 520 VPA 400 мг/кг 9,96 ± 4,9 2,26 ± 0,6 1,57 ± 0,6 2,32 ± 1,6 123 ± 15 261 ± 94,1 7080 ± 1490 206 ± 16 EA 100 мг/кг 15,9 ± 6,9 2,84 ± 0,8 0,718 ± 0,2* 1,33 ± 0,7 128 ± 17,8 355 ± 154 13000 ± 6850 444 ± 211 Смесь А 500 мг/кг 10,0 ± 3,6 2,86 ± 1,1 0,997 ± 0,2 13,4 ± 12,3 102 ± 27 323 ± 105 5710 ± 1460 923 ± 402 Trp 100 мг/кг 12,6 ± 3,6 12,5 ± 2,4* 17,9 ± 16,9 7,6 ± 6,8 183 ± 16,5* 1070 ± 233* 41200±8000* 701 ± 166 Смесь B 600 мг/кг 7,16 ± 3,0 6,52± 1,0+ 0,764 ± 0,3 1,67 ± 0,6 176 ± 41,3 1140 ± 639 * 39000±19800*+ 264 ± 69,2 Таблица 5 – Содержание триптофана и его метаболитов в стриатуме крыс через 1,5 ч после введения VPА, EА, Trp, смесей А и В в темновую фазу (пмоль/г ткани, среднее ± средняя ошибка среднего) Контроль NAS NAT Trn Mel 5-HTP 5-HIAA Trp 5-HT VPA 400 мг/кг 1,48 ± 0,23 2,48 ± 0,91 3,02 ± 0,47 3,16 ± 0,50 0,66 ± 0,06 1,68 ± 0,60 0,805 ± 0,175 0,539 ± 0,167 120 ± 7,2 150 ± 6* 270 ± 32,2 320 ± 55 7600 ± 629 7380 ± 722 190 ± 46,2 160 ± 64 42 EA 100 мг/кг не опр. 4,81 ± 0,79 0,92 ± 0,18 0,83 ± 0,29 140 ± 10 350 ± 37 7210 ± 248 550 ± 273 Смесь А 500 мг/кг не опр. 1,98 ± 0,29 2,67 ± 0,14* 1,08 ± 0,29 90 ± 14 130 ± 34* 3560 ± 405* 150 ± 46 Trp Смесь B 100 мг/кг 600 мг/кг 226,8 ± 104,2* 99,20±9,41* 49,66 ± 15,76* 18,59±3,62* † + 34,54 ± 11,70* 16,33±3,96* + 22,94 ± 8,39* 9,01±1,80* + 160 ± 16* 140±13+ * 600 ± 57 530±102* + 35360 ± 3405* 21760±2094*†+ 190 ± 55 250±59 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ аминозоль угнетал N-ацетилирование 5-HT в эпифизе, хотя содержание Mel не изменялось; такое же снижение N-ацетилирования 5-HT наблюдалось в гипоталамусе, возможно, эти изменения носили адаптивный характер, переключая катабализм 5-HT на основной путь деградации (окислительное дезаминирование). В среднем мозге снижалось Nацетилирование Trp, которое также носило адаптивный характер, таким образом, перераспределяя поток Trp на гидроксилазную ветвь, на что указывают неизменные уровни ее метаболитов. Введение Trp стимулировало синтез 5-НТ в эпифизе за счет повышения доступности Trp, о чем свидетельствует повышение уровней Trp и 5-HT, это сопровождалось угнетением активности арилалкиламин-N-ацетилтрансферазы по аутокринному механизму [16], на что указывает снижение уровня NAS, однако при этом содержание Mel не изменялось. В гипоталамусе отмечалось ускорение N-ацетилирования Trp и оборота 5-HT за счет повышения доступности Trp, связанное с созданием его концентрационного градиента между кровью и нервной тканью. На это указывает повышение уровней NAT, Trp, 5-HTP и 5-HIAA. Введение Trp в среднем мозге характеризовалось повышением уровня его минорного метаболита (NAT) вследствие усиления N-ацетилирования. Содержание метаболитов гидроксилазного пути оставалось неизменным. Это означает, что Trp в этой структуре мозга оказывает влияние только на метаболизм минорной ветви. В больших полушариях мозга повышалось гидроксилирование Trp, связанное с насыщением субстратом триптофангидроксилазы, о чем свидетельствует увеличение уровней 5-HTP и Trp. Такая стимуляция серотонинергической системы сопровождалась усиленным выбросом медиатора, на что указывает повышение уровня 5HIAA. Кроме того, повышение доступности Trp в больших полушариях головного мозга сопровождалось усилением его N-ацетилирования, о чем говорит повышенный уровень NAT. Повышение доступности Trp в стриатуме характеризовалось увеличением синтеза 5-HT и его катаболизмом по N-ацетилирующему и окислительному путям. На увеличение синтеза и синаптического выброса 5HT указывают повышенные уровни 5-HTP и 5HIAA. Кроме того, увеличивался поток серотонина по N-ацетилирующему пути, вследствие повышения активности N-ацетилтрансферазы, о чем свидетельствовало повышение содержания NAS. Повышение уровня Trp в стриатуме характеризовалось усилением его декарбоксилирования и Nацетилирования, что видно по увеличению уровней Trn и NAT. В этой области мозга увеличение содержания Mel, наиболее вероятно, было связано со снижением его катаболизма, а не с увеличением доступности, поскольку усиления его синтеза в эпифизе не наблюдалось. Не исключается возможность повышения синтеза Mel в желудочно-кишечном тракте за счет повышения доступности Trp [10, 18], но тогда уровни этого индоламина должны были быть увеличены в большинстве отделах мозга, чего не отмечалось. Аминозоль В в темновую фазу повышал доступность Trp в эпифизе, хотя при этом не отмечалось изменений в синтезе Mel и 5-HT. Такое увеличение уровня предшественника в железе могло быть связано с активацией его транспорта, несмотря на повышенные уровни конкурентных аминокислот в крови, поступающих в составе этой композиции [4]. В гипоталамусе данная смесь увеличивала синтез и синаптический выброс 5-HT. Причиной таких изменений было повышение доступности Trp в нервной ткани за счет триптофана, входящего в состав композиции. Свидетельствами активации гидроксилазного пути Trp было увеличение уровней этой аминокислоты, 5-HTP и 5-HIAA. Снижение уровня Mel в гипоталамусе было связано с усилением его катаболизма, поскольку не изменялся синтез этого индоламина в эпифизе. Средний мозг характеризовался повышением N-ацетилирования Trp, что, возможно, отражало изменения в доступности Trp, не приводя при этом к количественным изменениям уровней метаболитов гидроксилазного пути. В больших полушариях головного мозга отмечалось усиление синаптического выброса 5-HT при неизменной скорости его синтеза, несмотря на повышенный уровень Trp, о чем свидетельствует увеличение уровня 5-HIAA и неизменный уровень 5-HTP. Наблюдалось увеличение оборота 5-HT в стриатуме вследствие увеличения уровня предшественника; на это указывало увеличение концентрации Trp и 5-HIAA. Одновременно с этим усиливался катаболизм 5-HT по Nацетилирующему пути, поскольку повышалось содержание NAS. Это, возможно, было связано с увеличением активности N-ацетилтрансферазы, так как параллельно с этим усиливалось N-ацетилирование Trp, сопровождаемое увеличением уровня NAT. В стриатуме аминозоль В усиливал декарбоксилирование Trp, что было связано с увеличением уровня субстрата этой реакции [19]. Повышение содержания Mel было связано со снижением катаболизма этого индола в этом отделе мозга. При сравнении эффектов смесей В и А видно, что в первом случае имеет место более высокое содержание: Trp в эпифизе; Trp, 5-HTP, 5-HIAA, NAT в гипоталамусе; Trp, 5-HTP, 5-HIAA, NAT, Mel в среднем мозге; Trp, NAT в больших полушариях головного мозга; Trp, 5-HTP, 5-HIAA, NAT, Trn, Mel в стриатуме. Все это указывает на то, что эффекты аминозоля В в отношении метаболизма триптофана во всех этих структурах мозга реализуются через доступность Trp в нервной ткани и приписываются только этой аминокислоте, входящей в состав композиции. Если сравнивать влияние Trp и композиции B на уровни триптофана и его метаболитов в головном мозге, отчетливо видно, что содержание Trp, NAT в гипоталамусе; Trp, NAT в стриатуме; NAT в 43 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ среднем мозге было ниже, если Trp вводился в составе композиции. В то же время, содержание Mel было в этом случае выше. Кроме того, не было выявлено достоверных различий в уровнях метаболитов гидроксилазного пути обмена триптофана. Все это указывает на то, что аминозоль В, вызывая менее выраженное повышение уровня Trp, чем L-триптофан, практически в той же степени стимулировал гидроксилазный путь его превращений, и даже более выраженно повышал содержание Mel. Эти различия между группами были обусловлены присутствием АРУЦ и таурина в составе композиции, которые выступали в качестве конкурентов при транспорте Trp в головной мозг. Все вышеуказанное позволяет заключить, что композиция, содержащая АРУЦ, таурин и Trp, в равной степени, как и сам L-триптофан, оказывает стимулирующее влияние на серотонинергическую систему и в меньшей мере повышает содержание минорных метаболитов и самого Trp. Заключение Внутрижелудочное введение вальпроевой кислоты в темновую фазу через 1,5 ч снижало N-ацетилирование серотонина в эпифизе, гипоталамусе и увеличивало гидроксилирование триптофана в стриатуме. Этаноламин в данных экспериментальных условиях угнетал катаболизм 5-HT по N-ацетилирующему пути в среднем мозге и декарбоксилирование триптофана в больших полушариях головного мозга. Эти эффекты вальпроата и этаноламина на гидроксилазный путь обмена триптофана реализуются через активацию или угнетение отдельных звеньев этой метаболической цепочки. Аминозоль на основе АРУЦ и таурина снижал синтез серотонина и его синаптический выброс в стриатуме, адаптивно перенаправлял поток серотонина в эпифизе, гипоталамусе и триптофана в среднем мозге по основным катаболическим путям. Эти эффекты реализовывались через снижение доступности триптофана в мозге вследствие конкурентных отношений с большими нейтральными аминокислотами. L-триптофан стимулировал серотониновую систему и катаболизм триптофана по минорным цепочкам в стриатуме, гипоталамусе и больших полушариях головного мозга, тогда как в эпифизе усиление синтеза серотонина сопровождалось угнетением его N-ацетилирования. В среднем мозге триптофан усиливал свой катаболизм только по Nацетилирующей цепочке. Сочетанное введение L-триптофана с АРУЦ и таурином, подобно триптофану, стимулировало серотонинергическую систему в гипоталамусе, больших полушариях мозга, в то время как в стриатуме такая активация сопровождалась некоторым усилением катаболизма триптофана по минорным путям. В эпифизе этот аминозоль повышал только уровень триптофана. В среднем мозге увеличива- лась деградация триптофана по N-ацетилирующему пути, которое параллельно сопровождалось разнонаправленным влиянием на метаболизм мелатонина в гипоталамусе и стриатуме. Данная композиция в равной степени, как и L-триптофан, оказывала стимулирующее влияние на серотонинергическую систему головного мозга и в меньшей мере повышала содержание триптофана и его минорных метаболитов. Все эти эффекты были обусловлены присутствием триптофана в составе данной композиции. Литература 1. Антиоксидантная активность и угнетение перекисного окисления липидов биомембран в механизме действия противоалкогольных соединений. Алкогольная интоксикация и зависимость. Механизмы развития, диагностика, лечение / Г.Н. Смелянская [и др.] // Мн.: Беларусь. – 1988. – С.58–69. 2. Влияние аминокислотных композиций на основе АРУЦ, таурина и триптофана на фонд свободных аминокислот в плазме крови и печени крыс при отмене этанола / В.Ю. Смирнов [и др.] // Альманах аминокислоты: аминокислоты: от эксперимента к клинике: сб. трудов Респ. конференции, Минск, 29 июня 2007г. / Бел МАПО.– Минск, 2007. – С. 45—49. 3. Золотухин, М.М. Метод определения метаболитов гидроксидазного пути обмена триптофана в эпифизе крысы с помощью ионпарной хроматографии с детектированием по флуоресценции / М.М.Золотухин, Е.М.Дорошенко // Журнал ГрГМУ, 2007. – № 2.– С.2528. 4. Золотухин, М.М. Эффекты введения смесей, содержащих аминокислоты с разветвленной углеводородной цепью, L – триптофан и таурин, при введении в темновую фазу, на уровни метаболитов гидроксилазного пути обмена триптофана в плазме крови и головном мозге крыс / М.М. Золотухин, Е.М Дорошенко, В.Ю. Смирнов // Журнал ГрГМУ (в печати). 5. Комаров,Ф.И. Хронобиология и хрономедицина / Ф.И. Комаров, C.И. Рапопорт.– М.: Триада – Х. – 2000. – 488 с. 6. Науменко, Е.В. Серотонин и мелатонин в регуляции эндокринной системы / Е.В.Науменко, Н.К.Попова. – Новосибирск: Наука. Сибирское отделение, 1975.– 218 с. 7. Нефедов, Л.И. Биологическая роль таурина / Л.И. Нефедов // Весцi AH Беларусi. – 1992. – № 3- 4. – С. 99- 106. 8. Попова, Н.К. Серотонин и поведение / Н.К. Попова, Е.В.Науменко, В.Г. Колпаков. – Новосибирск: Наука. Сибирское отделение, 1978. – 304 с. 9. Островский, Ю.М. Аминокислоты в патогенезе, диагностике и лечении алкоголизма / Ю.М. Островский, С.Ю. Островский.– Мн.: Изд-во «Навука i тэхнiка », 1995. – С.164-210. 10. Effect of tryptophan administration on circulating melatonin levels in chicks and rats: evidence for stimulation of melatonin synthesis and release in the gastrointestinal tract / G.Huether [et al.] // Life Sci. – 1992. – Vol 51, № 12. – P.945– 953. 11. Fernstrom, J.D. Branched-Chain Amino Acids and Brain Function / J.D. Fernstrom // J. Nutr. – 2005.– Vol.135. – Suppl.6.– P.1539S – 1546S. 12. Loscher, W. Valproate and its major metabolite E-2-en-valproate induce different effects on behaviour and brain monoamine metabolism in rats / W. Loscher, D. Honack // Eur. J. Pharmacol. – 1996.– Vol. 299, N13.– P. 61–67. 13. Perlman, B.J. Membrane-disordering potency and anticonvulsant action of valproic acid and other short-chain fatty acids / B.J. Perlman, D.B. Goldstein // Mol. Pharmacol. – 1984. – Vol. 26, № 1. – P. 83–89. 14. The acute effect of valproate on cerebral energy metabolism in mice / C.U. Johannessen [ еt al.] // Epilepsy. Res. – 2001. – Vol. 47,N 3. – P. 247-256. 15. The modification of the ethanol withdrawal syndrome in rats by di-n- propylacetate / E.P. Noble [еt al.] // Psychopharmacologia. – 1976.– Vol.46,N2. – P.127- 131. 16. Tryptophan administration inhibits nocturnal N-acetyltransferase activity and mеlatonin content in the rat pineal gland. Evidence that serotonin modulates melatonin production via a receptor- mediated mechanism / R.J. Reiter [et al. ] // Neuroendocrinology. – 1990. – Vol. 52, № 3.– Р. 291– 296. 17. Whitton, P.S. The effect of valproic acid on 5-hydroxytryptamine and 5-hydroxyindoleacetic acid concentration in hippocampal dialysates in vivo / P.S.Whitton, L.J. Fowler // Eur. J. Pharmacol. – 1991.– Vol. 200, N. 1. – P. 167–169. 18. Yaga, K. Tryptophan loading increases daytime serum melatonin levels in intact and pinealectomized rats / K. Yaga, R.J. Reiter, B.A. Richardson // Life Sci. – 1993.– Vol.52, № 14. –Р.1231 – 1238. 19. Young, S.N. Tryptophan availability and the control of 5hydroxytryptamine and tryptamine synthesis in human CNS / S.N. Young, S. Gauthier // Adv. Exp. Med. Biol. – 1981.– Vol. 133.– P. 221– 230. 44 Поступила 07.10.08 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК 616.37-031.3-092.9 ИЗМЕНЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ЛОКАЛЬНОГО КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ (экспериментальное исследование) С.В. Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич УО «Гомельский государственный медицинский университет» Выполнена локальная гипотермия поджелудочной железы белой крысы. В результате эксперимента выявлены органические изменения инфильтративного и воспалительного характера, особенности регенерационных процессов в органе. Предложенная модель панкреатита дает возможность изучить механизмы возникновения данной патологии и апробировать способы лечения. Ключевые слова: поджелудочная железа, белая крыса, гипотермия, экспериментальная модель. Local hypothermia of the pancreas of a white rat is accomplished. As a result of the experiment, organic changes of an infiltrative and inflammatory character, features of regeneration processes in the organ are revealed. The offered model of pancreatitis gives an opportunity to study mechanisms of the origin of the pathology and to approve the methods of the treatment. Key words: pancreas, a white rat, hypothermia, experimental model. Введение Возросшие возможности медицины требуют решения фундаментальных аспектов этиопатогенеза патологии поджелудочной железы, теоретическому осмыслению новых и усовершенствованию известных методов оперативных вмешательств [1, 2, 4, 6, 7]. Запросы практической медицины не могут быть удовлетворены только на основании клинических наблюдений. В большинстве случаев решить поставленные задачи можно только в опытах на животных, в том числе путем создания экспериментальных моделей [5]. Для изучения механизмов развития острого панкреатита и его осложнений необходимо было создать модель заболевания, которой была бы присуща быстрота развития и яркая выраженность патологического процесса, а также близость по проявлениям к аналогичной патологии у человека. Для этого был избран способ локального криовоздействия на поджелудочную железу. Цель исследования: изучить возможность моделирования патологии поджелудочной железы, основанной на локальной гипотермии. Материал и методы Экспериментальные исследования проводились на нелинейных белых крысах весом 160-180 грамм. Использовались белые крысы – самцы, что позволяет исключить гормональное влияние, связанное с эстральным циклом на течение патологического процесса. Для обеспечения однородности генетических характеристик и улучшения качества эксперимента на нелинейных животных проводили производственное разведение 4-х линий с ведением инбредного ядра линий с целью поддержания однородности их характеристик. Питание осуществлялось по обычной диете в условиях вивария. Крысам был обеспечен свободный доступ к пище и воде, их содержали в стандартных условиях с естественной 12-часовой сменой света и темноты. Работу проводили с соблюдением правил, предусмотренных Европейской комиссией по надзору за проведением лабораторных и других опытов с участием экспериментальных животных разных видов. Все животные были разделены на группы: I – крысы подвергнутые экспериментальной локальной гипотермии поджелудочной железы, II – ложнооперированные, III – интактные животные (таблица). Таблица – Характеристика экспериментального материала Наименование операции Экспериментальная локальная гипотермия поджелудочной железы Ложнооперированные Интактные Всего Количество животных 258 3 3 264 В течение 18-24 часов до воспроизведения эксперимента животные не получали пищу, вода давалась в неограниченном количестве. Крыс выдерживали на голодном режиме с целью стандартизировать условия опыта, вызвать синхронизацию секреторного цикла в клетках поджелудочной железы. Операции выполнялись с соблюдением правил асептики и антисептики. Под эфирным наркозом производили срединную лапаротомию, отступя на 1см от мечевидного отростка по белой линии живота длиной 3см. Для расширения раны во время операции на лабораторных животных использовали ранорасширитель собственной конструкции (Патент РБ № 3641 «Ранорасширитель». Зарегистрирован 02.04.2007г.). Для локальной гипотермии поджелудочной железы использовали криохирургический комплекс КСН 3А/В, применяемый для местного замораживания тканей. 45 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Охлаждение железы осуществляли интраоперационно, путем непосредственного соприкосновения криохирургического наконечника собственной конструкции, с определенными параметрами его рабочей части, позволяющей осуществить точечные воздействия. Рабочая часть криохирургического наконечника изогнута по отношению к основанию под углом в 45°, что расширяет предельный угол наклона инструмента в целом, а торцевая поверхность рабочей части имеет заданную площадь 2 мм2 (Патент РБ № 3979 «Криохирургический наконечник». Зарегистрирован 01.08.2007г.). Воздействие низких температур осуществлялось в течение 60 секунд. Применение указанного наконечника позволяет осуществить стандартизацию криовоздействия на поджелудочную железу. Выбор времени воздействия обусловлен, с одной стороны, теплопроводностью криохирургического наконечника, а с другой – анатомическими параметрами поджелудочной железы крысы. Использовались температурные режимы: -20°С, -60°С, -100°С, -140°С и -180°С, позволяющие в совокупности полно изучить воздействие низких температур в диапазоне отрицательных значений. Рабочий режим инструмента, а также мгновенную и предельную температуру измеряли с помощью контрольных вкалываемых термометров. Воздействие температур свыше -180°С не изучалось из-за технических возможностей используемого криохирургического комплекса. При замораживании тканей в поджелудочной железе выделяют три зоны: зону замораживания или крионекроза, зону охлаждения и зону гипотермии. Температура на границе с зоной замораживания -20°С, а с зоной гипотермии +5°С «рисунок». Визуально после криовоздействия хорошо определяется ледяное пятно. На границе с ледяным участком температура 0°С. Диаметр образовавшегося ледяного пятна измеряли штангенциркулем с игольчатыми губками (рацпредложение № 521, зарегистрирован ГГМУ 28.04.2001). Морфологические изменения в центральной части ледяного пятна характеризуют зону замораживания, а периферические отделы – зону охлаждения. Время замораживания задавали таймером, встроенным в криохирургический комплекс. а – зона замораживания; б – зона охлаждения; в – зона гипотермии Рисунок – Схема градиентов температур в очаге криовоздействия Снижение температуры поджелудочной железы почти до +5°С не оказывает заметного влияния на структуру, отмечено лишь обратимое угнетение экзокринной функции. Величина участка замораживания зависит от температуры и размера рабочей части криохирургического наконечника, площади и массы замораживаемого участка, его температуры, вида ткани, ее гидрофильности и кровоснабжения. Диаметр сферы замороженной ткани определяется температурой криохирургического наконечника, согласно формуле: K (T T ) Д b 1 s i p Дp K t (Tt T ) i где Дb – диаметр ледяного шарика в см; Др – диаметр криохирургического наконечника; Кs – температурная проводимость замороженной ткани; Кt – температурная проводимость незамороженной ткани; Тi – точка замораживания ткани 0°С; Тр – температура криохирургического наконечника; Тt – температура ткани, удаленной от места криовоздействия. Охлажденный участок железы оттаивал в течение 30 секунд, после чего селезеночный сегмент поджелудочной железы вместе с сальником и селезенкой погружали в брюшную полость. Для манипуляций на поджелудочной железе использовали пинцет собственной конструкции (Патент РБ № 4891 «Пинцет». Зарегистрирован 01.09.2008г.). Операционную рану ушивали послойно наглухо. Для наложения швов применяли иглодержатель собственной конструкции, использование которого позволило существенно оптимизировать проведение оперативного вмешательства (Патент РБ № 4451 «Иглодержатель». Зарегистрирован 17.03.2008г.). Сразу после операции животные получали пищу и питье в неограниченных количествах. Чтобы отдифференцировать патоморфологические изменения, развивающиеся под воздействием эфирного наркоза и лапаротомии в поджелудочной железе, была проведена II серия экспериментов – «ложная» операция. В этой серии в стерильных условиях под эфирным наркозом проводилась аналогичная срединная лапаротомия, в оперированную рану так же выводили селезеночный сегмент поджелудочной железы, вместе с сальником и селезёнкой. После 60-секундной экспозиции вне брюшной полости возвращали обратно. Рану наглухо зашивали. Забой животных во всех сериях проводился путем декапитации. Животных I группы забивали спустя 5, 30 и 60 минут, через 3, 6, 12 и 24 часа, на 3, 7, 14, 21, 30, 45, 60, 75 и 90 сутки после локальной гипотермии поджелудочной железы. Указанные сроки забоя предусмотрены для того, чтобы детально проследить динамику патологического процесса после первичного экзогенного повреж- 46 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ дения органа и запуска аутокаталитических процессов до их логического завершения. Во всех группах крыс забивали в промежутке от 10 до 12 часов утра, что давало возможность стандартизировать данные патоморфологических исследований. Для гистологических исследований брали поджелудочную железу с парапанкреатической жировой клетчаткой, брыжейку тонкой и толстой кишки, большой сальник. Фиксацию проводили в 10% нейтральном формалине. После промывки в проточной воде проводили через спирты возрастающей концентрации, заливали в парафин с воском. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм. В работе использованы следующие гистологические методики: 1 – гематоксилин-эозин; 2 – пикрофуксин по Ван Гизону; 3 – окраска эластических волокон резорцин-фуксином по Вейгерту. Полученные результаты обработали с помощью пакета компьютерных программ статистического анализа «Microsoft Excel 2003» и «Statistica 6.0». Результаты и обсуждение Локальное охлаждение ткани поджелудочной железы в температурных режимах: -20°С, -60°С, 100°С, -140°С и -180°С в течение 60 секунд вызывает образование ледяного пятна соответственно диаметрам: 3,99±0,11 мм, 5,98±0,11 мм, 8,00±0,12 мм, 9,00±0,12 мм и 10,02±0,12 мм. Структурные изменения, вызванные криовоздействием, могут быть определены как отечно-геморрагическая форма острого панкреатита. Последовательность развития экспериментального острого панкреатита, вызванного локальным криовоздействием, включает стадии: отечно-геморрагическую; некротическую; расплавления и элиминации; стадию склерозирования и атрофии. Отечно-геморрагическая стадия (5 мин – 3 часа) характеризуется отеком соединительной ткани железы, дистрофическими изменениями панкреатитов различной степени выраженности и кровоизлияниями. Морфологические проявления некротической стадии (6 – 24 часа) заключаются в наличии различной величины участков паренхиматозного некроза при слабо выраженной лейкоцитарной реакции. На стадии расплавления и элиминации (3-14 сутки) выявляется лейкоцитарная инфильтрация очагов некроза, наблюдается рассасывание некротизированной ткани железы макрофагами, определяется разрастание молодой соединительной ткани. Стадия склерозирования и атрофии (21-90 сутки) характеризуется пролиферацией соединительной ткани. Вторичная дифференцировка трубчатоэпителиальных структур поджелудочной железы неполноценна и завершается преимущественно атрофией. Морфологическая картина острого экспериментального панкреатита зависит от температурного режима криовоздействия. Патоморфологические изменения после охлаждения в температурном режиме -20°С являются локальными, ограниченными областью криовоздействия и завершаются рубцовой атрофией. Морфологические изменения после воздействия холодом от -60°С до -180°С более выражены, что обусловлено увеличением площади криогенного повреждения поджелудочной железы. Локальное криовоздействие в температурном режиме -60°С приводит к развитию отечно-геморрагической формы острого панкреатита с исходом в хронический панкреатит с явлениями склероза и липоматоза органа. В патологический процесс вовлекается парапанкреатическая клетчатка. Очаги некроза в ней подвергаются лейкоцитарной инфильтрации и рассасыванию. К завершению эксперимента здесь выявляются скопления зрелой соединительной ткани. Локальная гипотермия в температурных режимах -100°С и -140°С, кроме развития острого деструктивного панкреатита, более выраженного при криовоздействии -140°С, приводит к формированию распространенных жировых некрозов в парапанкреатической клетчатке. Охлаждение в температурном режииме -180°С вызывает геморрагический панкреонекроз, сочетающийся с поражением парапанкреатической клетчатки, клетчатки брыжейки тонкой и толстой кишки и большого сальника. Развитие серозно-геморрагического перитонита приводит к гибели животных на 1-3 сутки после начала эксперимента. В настоящее время все известные способы моделирования патологии поджелудочной железы разделяют на четыре группы [5]: 1) каналикулярно-гипертензионные; 2) сосудисто-аллергические; 3) травматические; 4) токсико-инфекционные. Каналикулярно-гипертензионные модели предусматривают легирование главного выводного протока. Перевязку панкреатического протока у крыс обычным способом производить нельзя, так как у них протоки отдельных участков поджелудочной железы самостоятельно впадают в общий желчный проток. Вместе с тем, часто задача эксперимента требует использования мелких лабораторных животных: изучение эффективности терапии, серийные морфологические исследования и др. Сосудистые модели относительно сложны для воспроизведения. Это связано с тем, что перевязка экстраорганных сосудов поджелудочной железы очень редко сопровождается развитием острого панкреатита. Аллергические модели основаны на воспроизведении местного феномена Артюса или Санарелли – Швартцманна. В настоящее время считают, 47 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 что иммунизация животного тканевыми антигенами или введение панкреатоцитотоксических сывороток без дополнительных воздействий вызывает в железе лишь хронический процесс. Кроме того, эти модели не позволяют объяснить большинство клинических проявлений и требуют более длительного времени. Токсико-инфекционные модели предусматривают введение в протоки или (и) паренхиму поджелудочной железы желчи, бактерий, оливкового масла, скипидара, спирта, ферментов, токсинов и т.д. Эти способы пригодны для работы на мелких лабораторных животных и вызывают тяжелые поражения поджелудочной железы. К отрицательным свойствам этих методов следует отнести неблагоприятные влияния вводимых веществ на другие органы и системы и на весь организм в целом. В определенной степени аналогичным предлагаемой модели является способ П.С. Симаворян [3], основанный на охлаждении поджелудочной железы крыс хлорэтилом. Предложенная методика не исключает общего и местного химического воздействия хлорэтила, она не позволяет изучить особенности локальных морфологических изменений в зависимости от температуры охлаждения. Указанные модели могут быть использованы в большей степени для изучения эффективности лечения панкреатита, и в меньшей мере для исследования отдельных сторон его патогенеза. Заключение Наблюдаемые после локального криовоздействия стадии течения панкреатита по своему морфологическому выражению аналогичны описанным в клинике. Патогенез панкреатита в эксперименте складывается из последовательно развивающихся стадий: отечно-геморрагической, геморрагической и некротической с исходом в склероз и липоматоз органа. Данная модель позволяет изучать патогенез и патоморфологию панкреатитов. Литература 1. Владимиров, В.Г., Острый панкреатит: Экспериментальное клиническое исследование / В.Г. Владимиров, В.И. Сергиенко. – М.: Медицина, 1986.– С. 59–86. 2. Дмитриев, А.В. Этиология, патогенез и лечение панкреатита / А.В. Дмитриев, В.А. Юдин, Н.А. Арапов // Клиническая медицина. – 1989. – Т. 67, № 7. – С 66–69. 3. Канаян, А.С. Влияние тиосульфата натрия на поджелудочную железу при экспериментальном панкреатите / А.С. Канаян, П.С. Симаворян // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1978. – № 11. – С. 548–552. 4. Савельев, B.C., Острый панкреатит / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев. – М.: Медицина, 1983. – С. 31–89. 5. Шалимов, С.А. Руководство по экспериментальной хирургии / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, Л.В. Кейсевич. – М.: Медицина, 1989. – С. 190–205. 6. Bradley, E.L. A clinical based classification system of acute pancreatitis / E.L. Bradley // Arch. Surg. – 1993. – Vol. 128. – P. 586–590. 7. Surgical results for severe acute pancreatitis – comparison of the different surgical procedures / T.L. Hwang [et al.] // Hepatogastroenterology. – 1995. – Vol. 42. – P. 1026–1029. Поступила 16.01.08 48 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК: 611.817.1 – 018.82:616.36 – 008.8] – 092.9 МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОК ПУРКИНЬЕ МОЗЖЕЧКА КРЫС В ДИНАМИКЕ ПОЛНОГО НАРУЖНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЖЕЛЧИ С.В. Емельянчик, к.м.н., доцент; С.М. Зиматкин, д.б.н., профессор Кафедра зоологии и физиологии человека и животных УО «Гродненский государственный университет имени Янки Купалы» Кафедра цитологии, гистологии и эмбриологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Межуниверситетская лаборатория «Биомед» Полное наружное отведение желчи в течение 1, 3 и 5 суток, у крыс приводит к прогрессивному уменьшению размеров перикарионов и ядер клеток Пуркинье мозжечка. При этом их форма становится более вытянутой и менее округлой Ключевые слова: наружное отведение желчи, кора мозжечка, клетки Пуркинье, компьютерный анализ изображения, крысы. The full external removal of bile within the period of 1, 3 and 5 days induces the progressive decrease of pericarions sizes and nuclei of Purkinje cells in cerebellum. In addition their shape becomes elongated and less spherical. Key words: external removal of bile, Purkinje cells of cerebellum, computer image analyses, rats. Введение В последние десятилетия происходит существенный рост патологии гепатобилиарной системы. Целый ряд таких заболеваний сопровождается грозным осложнением – холестазом (нарушением оттока желчи). Это, в первую очередь, желчнокаменная болезнь. В промышленно развитых странах 10-15% взрослого населения страдают этой болезнью, причем, это составляет примерно 10% от всех заболеваний гепотобилиарной системы [12, 13]. В общей популяции людей распространенность данного заболевания составляет от 2,2 до 5% [14]. В экономически развитых странах каждая 5 женщина и 10 мужчина старше сорока лет страдают желчнокаменной болезнью [4]. Поскольку желчнокаменная болезнь имеет высокую эпидемическую распространенность (по количеству операций занимает второе место после апендэктомий), а начало и раннее течение, как правило, протекают бессимптомно, диагностика становится эффективной только на стадии уже сформированных конкрементов. Все это делает данную патологию не только медицинской, но и социальной проблемой [1, 10]. При этом заболевании часто нарушается желчевыделительная функция печени [2, 6] приводящая, в конечном счете, к нарушению тканевого гомеостаза. Проводя лечебные мероприятия при желчнокаменной болезни, зачастую прибегают к хирургическому лечению, и с целью создания декомпрессии желчных путей в конце операции производят их дренирование на некоторый срок [11]. При этом создаются условия наружного отведения желчи, которые сами не безопасны практически для всех систем организма [7]. Таким образом, широкое использование в клинической практике хирургами декомпрессии желчных путей фактически создает условия для наружного отведения и полной потери желчи организмом. Морфометрических исследований нейронов коры мозжечка в таких условиях не проводили. Цель работы – изучить некоторые морфометрические показатели клеток Пуркинье мозжечка при полном наружном отведении желчи из организма у крыс в течение 1, 3 и 5 суток. Материал и методы В работе использован материал от 40 беспородных белых крыс-самцов массой 200±25 г каждый. 21 из опытных крыс накладывали фистулу общего желчного протока по методу Л.С. Василевской [3]. 19 крысам контрольной группы проводили ложную операцию: им делали все те же манипуляции, что и опытной группе, только общий желчный проток не вскрывали, а катетер подшивали к брыжейке двенадцатиперстной кишки, при этом сохранялся физиологический отток желчи в 12-перстную кишку на протяжении всего эксперимента. Все животные были разделены на три пары групп: первая – 7 опытных и 5 контрольных – отведение желчи в течение одних суток; вторая – 7 опытных и 7 контрольных – отведение желчи в течение трех суток; третья – 7 опытных и 7 контрольных – отведение желчи в течение пяти суток. По прошествии установленного срока производили забой крыс, соблюдая требования гуманного обращения с животными. Стандартные образцы 49 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ площадь – на 18,95% и объем – на 17,36% (рисунок 2 – Е, И, К, Л, М). большой радиус 25 ** мкм 20 ** малый радиус ** ** 15 ** ** 10 5 0 1 сутки 3 суток 5 суток 1 сутки контроль 3 суток 5 суток опыт А условные единицы полушарий мозжечка (всегда одни и те же участки) фиксировали в жидкости Карнуа и заключали в парафин. Срезы толщиной 7 мкм окрашивали на выявление хроматофильной субстанции (тигроидного вещества) по методу Ниссля [9]. С помощью системы анализа изображения, состоящей из компьютера, видеокамеры, микроскопа и программы «Bioscan NT» 2,0 (Kanako Ltd, Минск, Беларусь) определяли размеры (максимальный и минимальный радиусы, периметр, площадь и объем) и форму (форм-фактор и фактор элонгации) клеток Пуркинье. Полученные цифровые значения анализировали методами непараметрической статистики с использованием программы «Statistica 6.0». Значимыми считали различия между контрольными и опытными группами при р<0,05 (Uкритерий Mann-Whitney). В диаграммах цифровые значения представлены как медиана ± интерквартильный размах (Me ± IQR). фактор элонгации 3 форм-фактор ** 2,5 2 ** * 1,5 1 ** 0,5 0 50 1 сутки 3 суток 5 суток 1 сутки контроль 3 суток 5 суток опыт Б периметр 70 ** 60 ** ** мкм 50 40 30 20 10 0 1 сутки 3 суток контроль 5 суток опыт В площадь 250 ** мкм2 200 ** ** 150 100 50 0 1 сутки 3 суток контроль 5 суток опыт Г объем 20000 ** ** 15000 мкм3 Результаты исследования и их обсуждение При изучении гистологических препаратов коры мозжечка контрольных животных (одни, двое и пять суток после ложной операции) в ганглионарном слое (stratum neuronum piriformium) хорошо выявляются грушевидные нейроны (neuronum piriforme) или клетки Пуркинье. Они имеют крупное тело, причем, всегда расположены в один ряд, параллельно поверхности коры мозжечка. При окраске по методу Ниссля хроматофинная субстанция в виде синих глыбок равномерно распределена по всему перикариону. В центре перикариона расположено одно ядро, в центре которого – ядрышко. От тела клетки в молекулярный слой отходят 2-3 дендрита. От основания клетки Пуркинье отходит один нейрит, идущий в зернистый слой. Таким образом, ложная операция контрольным животным не оказывает практически никакого влияния на изученные структуры коры мозжечка, и описанная картина может, по-видимому, фактически соответствовать таковой интактных животных. При изучении коры мозжечка опытных животных (суточное отведение желчи) в гистологических препаратах разницы в морфологии, по сравнению с описанным выше контролем, визуально не установлено, т.е., картина идентичная таковой контрольных крыс. Морфометрическое исследование клеток Пуркинье коры мозжечка после суточного отведения желчи в перикарионах показало, что происходит уменьшение большого радиуса на 1,80%, малого радиуса – на 12,37%, периметра – на 6,42%, возрастание фактора элонгации – на 106,11%, уменьшение форм-фактора – на 7,04%, площади – на 10,71% и объема – на 13,89% (рисунок 1 – А, Б, В, Г, Д). Ядра этих нейронов уменьшают большой радиус на 6,22%, малый радиус – на 11,18%, периметр – на 4,35%, при этом возрастает фактор элонгации на 103,15%, уменьшают форм-фактор – на 5,56%, ** 10000 5000 0 1 сутки 3 суток контроль 5 суток опыт Д Рисунок 1 – Некоторые показатели морфометрии перикарионов нейронов клеток Пуркинье коры мозжечка в динамике полного наружного отведения желчи – А, Б, В, Г, Д; * – р<0,05; ** – р<0,01. ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ мкм Журнал ГрГМУ 2009 № 1 большой радиус 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ** ** малый радиус ** ** 1 сутки 3 суток 5 суток 1 сутки контроль ** ** 3 суток 5 суток опыт условные единицы Е 3 фактор элонгации 2,5 форм-фактор ** 2 1,5 * 1 ** 0,5 0 1 сутки 3 суток 5 суток 1 сутки контроль 3 суток 5 суток опыт И 50 периметр ** ** мкм 40 ** 30 20 10 0 1 сутки 3 суток контроль 5 суток опыт К площадь 120 мкм2 100 ** ** 80 ** 60 40 20 0 1 сутки 3 суток контроль 5 суток опыт мкм3 Л 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 объем ** ** 1 сутки ** 3 суток контроль 5 суток опыт М Рисунок 2 – Некоторые показатели морфометрии ядер нейронов клеток Пуркинье коры мозжечка в динамике полного наружного отведения желчи – Е, И, К, Л, М; * – р<0,05; ** – р<0,01. Таким образом, суточное отведение желчи у крыс приводит к реактивным изменениям перикарионов и ядер клеток Пуркинье коры мозжечка (в обоих случаях 6 из 7 показателей статистически достоверно изменяются). Причем, несмотря на небольшие изменения показателей, они статистически достоверны, поскольку интерквартильный ранг не велик, что свидетельствует о действительных изменениях. Подобные изменения можно расценить, по-видимому, как повышение активности нейронов, как реакции на создавшиеся условия в организме крыс. Имеет место своеобразная стадия компенсации недостающих компонентов желчи: печень и другие органы работают с повышенной нагрузкой [8], что непременно, как мы видим, сказывается и на работе нейронов мозжечка. При изучении коры мозжечка опытных животных при трехсуточном отведении желчи в гистологических препаратах среди клеток Пуркинье, описанных ранее, появляются единичные сильно вытянутые, веретеновидные клетки. Они имеют гиперхромную цитоплазму, интенсивно синего цвета. Их ядра повторяют форму перикариона. Это так называемые сморщенные нейроны, представляющие собой обратимое структурное и функциональное состояние клетки. Если патологический фактор будет снят, они восстанавливают свою форму и в дальнейшем нормально функционируют. Морфометрическое исследование клеток Пуркинье коры мозжечка в этот срок отведения желчи показало, что в перикарионах нейронов происходит дальнейшее усугубление изменения показателей: так, большой радиус уменьшается на 6,30%, малый радиус – на 16,79%, периметр – на 19,17%, при этом фактор элонгации возрастает на 124,43%, форм-фактор уменьшается на 13,89%, площадь – на 15,72% и объем – на 18,90%. То есть, форма нейронов становится несколько более вытянутой, овальной и менее грушевидной. Это становится возможным при наличии сморщенных клеток, несмотря на то, что их количество невелико, но они все же оказывают влияние на конечные показатели (рисунок 1 – А, Б, В, Г, Д). Сходная картина в ядрах клеток Пуркинье здесь уменьшается: большой радиус – на 8,54%, малый радиус – на 18,32%, периметр – на 17,67%, при этом возрастает фактор элонгации на 131,75%, уменьшается форм-фактор – на 16,44%, площадь – на 25,63% и объем – на 37,99% (рисунок 2 – Е, И, К, Л, М). Подобные изменения клеток Пуркинье можно объяснить тем фактом, что они сжимаются и приобретают извитой ход цитолеммы, что приводит к возрастанию фактора элонгации при одновременном уменьшении форм-фактора, что влечет уменьшение большого и малого радиусов, периметра и, как следствие, площади и объема. Таким образом, трехсуточное отведение желчи приводит к более выраженным изменениям со сто- 51 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 роны морфометрических показателей перикарионов и ядер клеток Пуркинье коры мозжечка. Причем, в перикарионах 6 из 7, а в ядрах – 5 из 7 изученных показателей изменяются статистически достоверно. На этот срок, по всей видимости, нейроны истощают свои возможности работать активно, недостающие компоненты желчи не могут быть компенсированы за счет внутренних запасов (резервов). При изучении коры мозжечка опытных животных после пятисуточного отведения желчи в гистологических препаратах, кроме сморщенных клеток, описанных ранее, появляются нейроны разнообразной формы: округлой, овальной и др. Причем, количество нейронов грушевидной формы, аналогичных в контроле, невелико, что, несомненно, сказывается на морфометрических показателях: происходит уменьшение большого радиуса на 15,66%, малого радиуса – на 27,94%, периметра – на 23,71%, возрастание фактора элонгации – на 178,63%, уменьшение форм-фактора – на 19,44%, площади – на 23,17% и объема – на 29,83% (рисунок 1 – А, Б, В, Г, Д). В ядрах уменьшается большой радиус – на 14,33%, малый радиус – на 32,85%, периметр – на 32,68%, при этом возрастает фактор элонгации на 71,43%, уменьшается форм-фактор – на 27,03%, площадь – на 30,12% и объем – на 45,59% (рисунок 2 – Е, И, К, Л, М). Подобные результаты отражают увеличение количества сморщенных и сильно деформированных нейронов. Все они, несомненно, вносят свой вклад в общие морфометрические данные исследованных показателей, и тем самым отражают объективную картину, наблюдаемую в коре мозжечка при отведении желчи. Таким образом, пятисуточное отведение желчи приводит к существенным изменениям со стороны изученных морфометрических показателей перикарионов и ядер клеток Пуркинье коры мозжечка, причем, все показатели статистически достоверны. Это согласуется с данными о том, что к пятым суткам начинается стадия декомпенсации и, в конечном счете (на 6-7сутки), животные погибают [5]. Все это, по-видимому, отражает адаптационные перестройки клеток Пуркинье, необходимые для поддержания гомеостаза в сложившихся усло- виях дефицита компонентов желчи в организме. Полученные результаты указывают на важную роль желчи в поддержании структурного гомеостаза нейронов мозжечка. Вывод При полном наружном отведении желчи в течение 1, 3 и 5 суток происходит прогрессивное уменьшение размеров перикарионов и ядер клеток Пуркинье мозжечка. При этом их форма становится более вытянутой и менее округлой. Литература 1. Билиарный сладж, современный взгляд на проблему / А.А. Ильченко [и др.]. – Гепатология. – 2003. – № 6. – С. 20–25. 2. Биохимическая характеристика некоторых внутренних органов при экспериментальном супрадуоденальном холестазе / К.А. Мандрик [и др.]. – Вестник ГрГУ, Гродно. – 2001, Серия 2 – № 2. – С. 155–119. 3. Василевская, Л.С. Отделение липопротеинового комплекса с желчью у крыс / Л.С. Василевская. – Вопросы питания. – 1965. – Т. 24, № 3. – С. 47–49. 4. Горбунов, В.Н. Желчнокаменная болезнь / В.Н. Горбунов. – Мед. помощь. – 1999. – № 6. – С. 23–25. 5. Емельянчик, С.В. Биохимические изменения в желчи и сыворотке крови в динамике полного наружного отведения желчи у крыс / С.В. Емельянчик, С.М. Зиматкин. – Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2005. – № 4. – С. 43–45. 6. Кизюкевич, Л.С. Причины развития полиорганной недостаточности при хирургической патологии желчевыводящих путей / Л.С. Кизюкевич Л.С. – Вести НАН Беларуси (серия медицинских наук). – 2005. – № 2. – С. 118–121. 7. Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей / М.А. Козырев. –Минск, – 2002. – 249 с. 8. Некоторые биохимические показатели желчи и сыворотки крови у крыс при трехсуточном полном наружном отведении желчи / С.В. Емельянчик [и др.]. – Вестник Гродненского государственного университета имени Янки Купалы. – 2004. – № 4. – С. 135–141. 9. Пирс, Э. Гистохимия теоретическая и прикладная / Э. Пирс. – М.: ИЛ, 1962. – 768 с. 10. Рекомендации 5 съезда научного общества гастроэнтерологов России по проблеме желчнокаменной болезни / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – № 4. – С. 3–4. 11. Феофилов, Г.Л. Оценка способов завершения хирургических вмешательств на желчных путях / Г.Л. Феофилов, В.А. Бородач В.А. – Вестник хирургии. – 1990. – Т. 144, № 1. – С. 104–107. 12. Konikoff, F.M. Gallstones – approach to medical management / F.M. Konikoff. – Med. Gen. Med. – 2003. – V. 5, № 4. – P. 8. 13. Weik, C. Hepatobiliдre Erkraukungen im Alter / C. Weik, G. Strohmeyer. – DMW: Dtsch. med. Wochenschr. – 1999. – Vol. 124, № 15. – P. 466–471. 14. Крючина, Е.А. Изменение литогенности желчи в отдалённые сроки после выполнения резекции желудка / Е.А. Крючина, В.П. Сливка. – Клiн. хiрургiя. – 2000. – № 3. – С. 22–23. Поступила 05.06.08 52 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 611.37:616.36-008.811.5:[618.3-092.9:615.242.244/245] ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УРСОФАЛЬКА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЭКЗОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОТОМСТВА, ВЫЗВАННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫМ ХОЛЕСТАЗОМ БЕРЕМЕННЫХ САМОК Л.А. Можейко Кафедра цитологии, гистологии и эмбриологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Цель настоящей работы изучить возможную роль урсофалька в коррекции структурно-функциональных нарушений поджелудочной железы потомства, вызванных экспериментальным холестазом их матерей. Эксперименты выполнены на 24 крысах-самках и 34 родившихся от них крысятах. На 12 день беременности (в период активного фетогенеза) взрослым крысам производили перевязку общего желчного протока. Поджелудочную железу родившихся крысят исследовали морфологическими и гистохимическими методами. Установлено, что ежедневное введение урсофалька per os в дозе 50 мг/кг беременным самкам с момента вызывания у них холестаза и одну неделю после родов частично восстанавливало структуру и увеличивало пониженную активность сукцинатдегидрогеназы, НАДН-дегидрогеназы и содержание фосфолипидов и рибонуклеопротеидов в поджелудочной железе 15-суточных крысят. Ключевые слова: холестаз, беременность, потомство, поджелудочная железа, структурно-функциональные нарушения. The aim of the study was to examine a possible role of ursofalk in correction of the structure-functional damage of the posterity pancreas caused by the experimental maternal cholestasis. The experiments were carried out on 24 female rats and 34 yang rats born from them. On the 12th day of pregnancy (during the active period of organ isolation) full ligation of the common bile duct was performed in adult rats. The pancreas of the born rat pups was subjected to morphological and histochemical examination. It has been established that oral daily administration of ursofalk in the dose of 50 mg/kg to the pregnant female rats from the time of cholestasis induction to the labor and 1 week after that partly improved morphological and histochemical disturbances of the pancreas and increased the lowered activity of succinate dehydrogenase, NADHdehydrogenase as well as phospholipids and ribonucleoproteids content in the pancreas of 15 day rat pups. Key words: cholestasis, pregnancy, pancreas, progeny, structure-functional damage. Известно, что даже при нормально протекающей беременности происходит изменение функций гепатобилиарной системы. Повышается секреция холестерина в желчь, уменьшается синтез желчных кислот и их энтерогепатическая циркуляция, возрастает литогенность желчи. Поэтому дополнительные нагрузки на гепатобилиарную систему, которые возникают при развитии холестаза беременных, нередко приводят к клинически значимым нарушениям. Холестаз чаще всего начинается в последнем триместре беременности, проявляясь зудом, желтухой, повышением в сыворотке крови билирубина, щелочной фосфатазы, пула желчных кислот [2]. Он ухудшает не только состояние матери, но и плода [14]. Показатели мертворожденности и смертности в раннем возрасте при холестазе беременных оказываются значительно выше, чем при нормальной беременности [12]. В патологический процесс вовлекаются не только печень, но и сопряженные органы, в первую очередь, поджелудочная железа, что объясняется их тесной анатомо-функциональной связью [3]. Предполагается, что морфологической основой развивающихся симптомов служит повреждение мембран гепатоцитов. Наблюдаемое при этом накопление продуктов ПОЛ может играть ключевую роль в повреждении клеток, а также привести к дополнительным нарушениям в организме и усилению эндотоксикоза [1, 10]. Урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) используют для лечения холестатических заболеваний печени, поскольку она не токсична вследствие гидрофильности молекулы и предохраняет клетки от цитотоксического действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует гепатобилиарную секрецию и защищает гепатоциты от кислотно– индуцированного апоптоза [8]. По мнению Stiehl Adolf [13], механизм действия УДХК состоит в вытеснении токсических желчных кислот из энтерогепатической циркуляции. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота способна непосредственно встраиваться в мембраны гепатоцитов и оказывать цитопротективное действие, предотвращать развитие аутоиммунных реакций [7]. Доказана ее способность индуцировать выработку антиоксидантов, 53 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 тем самым защищая гепатоциты от окислительного повреждения [3]. Сведения о возможности применения у беременных урсофалька (урсодезоксихолевой кислоты) для коррекции последствий, вызванных холестазом, неоднозначны. В исследованиях ряда авторов, проведенных на пациентках, находившихся в последнем триместре беременности, применение урсофалька приводило к быстрому уменьшению зуда и снижению лабораторных показателей холестаза. Ни у матерей, ни у новорожденных нежелательных побочных эффектов не наблюдалось [11]. В работе M. M. Davies et al. [9] было выявлено даже положительное действие урсофалька на показатели мертворожденности и смертности в раннем возрасте. В других случаях результаты клинических наблюдений показали улучшение биохимических параметров крови и состояния матери, однако снижение риска для плода не доказано [14]. Более того, в экспериментах на животных появились данные о неблагоприятном влиянии УДХК на развивающийся плод. Подобные наблюдения при применении урсофалька у человека отсутствуют. Учитывая вышеизложенное, нами была поставлена задача выяснить, возможно ли применение урсофалька для коррекции структурно-функциональных нарушений поджелудочной железы потомства, родившегося от самок с экспериментальным обтурационным холестазом. Материал и методы Эксперименты выполнены на 24 беременных белых крысах-самках весом 170-180 г и 34 крысятах, родившихся от них. Все крысята были разделены на 3 группы. В первую группу вошли крысята, родившиеся от самок, которым на 12-е сутки после определения беременности, т. е. в период раннего фетогенеза, производили перевязку общего желчного протока. Во вторую группу вошли крысята, родившиеся от самок, которые после операции с момента создания обтурационного холестаза ежедневно до родов и одну неделю после родов получали per os урсофальк в дозе 50 мг/кг. Третью группу составили крысята, родившиеся от самок, которым производилась ложная операция – только лапаротомия. Они служили контролем. За самками и родившимися от них крысятами велось тщательное наблюдение. На 15-е сутки развития (ранний постнатальный период) контрольных и опытных крысят подвергали эвтаназии парами эфира. Часть материала, взятого из поджелудочной железы, фиксировали в жидкости Карнуа и заключали в парафин. Изготовленные срезы, толщиной 5-6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином. Гранулы зимогена выявляли по Гейденгайну и Пачини. Подсчет гранул проводили в апикальной зоне экзокринных панкреатоцитов, удаленных от панкреатических островков с последующим вычислением среднего содержания гранул на стандартной площади среза. Парафиновые срезы толщиной 10 мкм использовали для определения содержания рибонуклеопротеидов по Эйнарсону и щелочной фосфатазы. Вторую часть материала, взятого из поджелудочной железы, замораживали в жидком азоте, монтировали на объектодержателе параллельно контроль-опыт и помещали в криостат для изготовления срезов. Последние использовали для определения общепринятыми гистохимическими методами активности ферментов – сукцинатдегидрогеназы (СДГ), дегидрогеназы восстановленного никотинамиддинуклеотида (НАДН·ДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), кислой фосфатазы (КФ) и содержания фосфолипидов. При помощи системы компьютерного анализа изображения «Bioscan NTI 2,0» производили визуальную количественную оценку изучаемых веществ и морфометрию ацинусов (их диаметр, величину ацинарных клеток и их функциональных зон). Полученный цифровой материал подвергали статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета программ «Statistica 6,0» для «Windows». Результаты и их обсуждение В предыдущей работе нами установлено, что в раннем постнатальном периоде онтогенеза у 80% крысят, родившихся от матерей, которым через 12 дней после определения беременности производили перевязку общего желчного протока, в экзокринной части поджелудочной железы выявлены структурные и метаболические нарушения [5]. При получении беременными крысами урсофалька морфологическая картина поджелудочной железы потомства заметно меняется. Толщина соединительнотканных прослоек между дольками, которые часто увеличены за счет отека, вызванного холестазом, уменьшается. Доля стромы снижается с 19,8±0,4% до 17,1±0,3% (р<0,05), что практически соответствует контрольным значениям. Вследствие этого отмечается более плотное расположение основных структурно-функциональных единиц органа – ацинусов, соответственно, стабилизируется коэффициент стромально-паренхиматозных отношений, являющийся важным функциональным показателем органа. Нормализуются размеры долей. Их структура характеризуется гетерогенностью, которую можно рассматривать как биологически целесообразное приспособление, дающее возможность органу вырабатывать панкреатический сок непрерывно. Диаметр телеинсулярных концевых отделов и высота экзокринных панкреатоцитов соответствует таковым у контрольных крысят и, как видно из представленной таблицы 1, не показывают статистически достоверных изменений. В подавляющем большинстве крысят этой группы зимогенная и гомогенная зоны цитоплазмы ациноцитов хорошо различимы, обладают характерными тинкториальными свойствами. По морфометрическим данным, их размеры приближаются к 54 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Таблица 1 – Количественные параметры ацинусов поджелудочной железы 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза (M±m) Исследованные параметры Диаметр ацинусов Высота экзокринных панкреатоцитов Высота их зимогенной зоны Высота их гомогенной зоны Объем их ядра Контроль (мкм) Холестаз (мкм) 22,09±0,42 21,45±0,51 Холестаз+ урсофальк (мкм) 21,60±0,53 10,10±0,24 9,82±0,30 9,91±0,34 3,84±0,12 3,40±0,10* 3,54±0,18 6,25±0,28 6,41±0,19 6,35±0,24 39,41±2,01 35,82±3,94 36,01±1,75 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 НАДН-ДГ СДГ контроль КФ урсофальк Рисунок 1 - Изменение активности НАДН-ДГ, СДГ, ЛДГ и КФ (в ед. оптической плотности) в ацинусах поджелудочной железы 15-суточных контрольных и опытных крысят Примечание: * - разница показателей, по сравнению с контрольной группой, достоверна (р < 0,05). норме. Структурно измененные экзокринные панкреатоциты с явлениями микровакуолизации цитоплазмы, наблюдаемые у потомства, родившегося от нелеченных самок, встречаются значительно реже. Хроматин их ядер приобретает менее конденсированное состояние. Восстанавливается количество синтезируемых гранул зимогена в апикальной зоне клеток и соотношение фаз секреторного цикла, сдвинутое под влиянием холестаза в сторону торможения секреции, выравнивается. Изменяются и гистохимические параметры изучаемых структур. Согласно результатам исследования, ежедневное пероральное введение урсофалька беременным самкам с момента создания у них экспериментального холестаза увеличивает сниженную активность митохондриальных ферментов – СДГ и НАДН-ДГ как вокруг ядра, так и в надъядерной зоне экзокринных панкреатоцитов потомства. Цитофотометрические показатели свидетельствуют о почти полном восстановлении этих ферментов (рис. 1). Одновременно значительно нарастает уменьшенное под воздействием холестаза содержание фосфолипидов и рибонуклеопротеидов, необходимых для секреторного процесса. В меньшей степени возвращается к исходным цифрам активность гликолитического фермента – лактатдегидрогеназы и транспортного – щелочной фосфатазы. Показатели активности лизосомального фермента – кислой фосфатазы – статистически достоверно не изменяются и остаются такими же низкими, как у контрольных крысят. Таким образом, анализ полученных данных показал, что ежедневное пероральное введение урсофалька в дозе 50 мг/кг беременным самкам приводит к нормализации структуры и большинства гистохимических показателей, характеризующих энергетические и синтетические процессы в ацинусах поджелудочной железы 15-суточных крысят, нарушенные под влиянием экспериментального обтурационного подпеченочного холестаза их матерей во время беременности. ЛДГ холестаз Литература 1. Казакова, Л.Г. Ранняя диагностика, лечение и профилактика желчно-каменной болезни / Л.Г. Казакова // Вест. нов. мед. технол. – 2001. – Т. 8, № 4. – С. 46-47. 2. Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей / М.А. Козырев // Минск: Бел. наука. – 2002. – 248 с. 3. Куликов, В.А., Бедарик, А.Е. Сравнение антиоксидантного действия свободной и иммобилизованной форм урсодезоксихолевой кислоты в условиях острого токсического поражения печени / В.А. Куликов, А.Е. Бедарик // Акт. вопр. гепатол.: тез. докл. 6 межд. симп. гепатол. Беларуси, Мн., 2004. – С. 81-82. 4. Ларионова, Л.Г. Основные проблемы холестаза и пути его терапевтической коррекции / Л.Г. Ларионова // Мед. новости. – 1998. – № 8. – С. 12-16. 5. Можейко, Л. А. Метаболические изменения ацинусов поджелудочной железы потомства, родившегося от матерей с экспериментальным холестазом / Л.А. Можейко, Е.Л. Анисько, Н.В. Гончар / / Журнал ГрГМУ. – 2007. – № 2. – С. 32-34. 6. Пирс, Э. Гистохимия (теоретическая и прикладная) / Э. Пирс // М.: Изд-во иностранная литература. – 1962. – 962 с. 7. Родонежская, Е.В. Коррекция метаболических нарушений у больных с холестазом / Е.В. Родонежская, Н.В. Харченко // Лiкар. справа (Врачебное дело). – 2001. – № 3. – С. 148-149. 8. Чиркин, А.А. Терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) / А.А. Чиркин // Акт. вопр. гепатологии: тез. докл. 6 междунар. симп. гепатол. Беларуси. – Минск. – 2004. – С. 130-131. 9. Davies, M.M. Fetal mortality associated with cholestasis of pregnancy and the potential benefit of therapy with ursodeoxycholic acid / M.M. Davies // Iut. – 1995. – № 37. – P. 580-584. 10. Panozzo, M.P., Basso, D., Plebani, M. et al. Experimental extrahepatic cholestasis determines in creased liver and pancreatic lipid peroxidation / M.P. Panozzo, D. Basso, M. Plebani et al. // Clin. Chem. – 1993. – Vol. 39, № 6. – P. 1148-1154. 11. Palma, J. Effects of ursodeoxycholic in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy / J. Palma // Hepatology. – 1992. – № 15. – P. 1043-1047. 12. Shigiao, T., Weiyue, Z., Ju, X., Yuanjian, L. Huaxi jike daxue xaebao / T. Shigiao, Z. Weiyue, X. Ju, L. Yuanjian // J. West China Univ. Med. Sci. – 1999. – Vol. 30, № 2. – P. 210-213. 13. Stiehl, A. Jallenscпuren / A. Stiehl // Dtsch. Arztebl. – 1999. – Vol. 96, № 12. – P. 536-540. 14. Walker, J.A.L., Nelson-Piercy C., Williamson C. Role of bile acid measurement in pregnancy / J.A.L. Walker, C. Nelson-Piercy, C. Williamson // Ann. Clin. Biochem. – 2000. – Vol. 39, № 2. – P. 105-113. 55 Поступила 05.06.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616 – 053.1 – 07 : 618.2 : 612.11 ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ГОМОЦИСТЕИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН А.Р. Плоцкий, ассистент; Т.Ю. Егорова, к.м.н., доцент; А.В. Наумов, к.м.н. Кафедра акушерства и гинекологии ЦНИЛ УО «Гродненский государственный медицинский университет» Проведено изучение уровня общего гомоцистеина в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у 188 пациенток. Установлено, что имеет место повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови беременных женщин при наличии некоторых видов врожденных аномалий у плода. Определение уровня гомоцистеина у женщин на прегравидарном этапе позволяет оценить адекватность проводимой преконцептивной подготовки. Ключевые слова: гомоцистеин, беременность, пороки развития плода. The level of plasma total homocysteine has been assessed in 188 women by high-performed liquid chromatography. It has been determined that there is a verified increased level of homocysteine in blood plasma of pregnant women in some kinds of congenital birth defects. Determining the level of total plasma homocysteine in females before pregnancy gives the possibility to assess adequacy of the performed preconceptional preparation. Key words: homocysteine, pregnancy, congenital birth defects. Введение Врожденные пороки развития плода оказывают неблагоприятное влияние на демографические показатели, устойчиво занимая ведущие позиции в структуре перинатальной и младенческой смертности [5]. В настоящее время основным методом диагностики врожденных аномалий является ультразвуковое исследование. Биохимические методы диагностики практически не используются в деятельности акушеров-гинекологов и генетиков. В последнее время в литературе огромное внимание уделяется роли гомоцистеина в генезе пороков развития плода [1, 10, 11, 15]. Однако данные об этом достаточно противоречивы, большинство работ посвящено изучению связи гомоцистеина с пороками нервной трубки у плода [9, 13], отсутствуют диагностические критерии определения уровня гомоцистеина в биологических средах организма, что позволило бы использовать его в пренатальной диагностике. Поэтому целью работы явилось установление диагностической роли определения уровня гомоцистеина в плазме крови беременных женщин для выявления врожденных пороков развития плода. Материал и методы Проведено обследование 188 пациенток. Основную группу составили 104 беременные женщины, у которых при ультразвуковом исследовании либо при использовании методов инвазивной диагностики были выявлены врожденные пороки развития плода. В группу сравнения вошли 52 пациентки, беременность у которых закончилась рождением здоровых детей без каких-либо врожденных аномалий развития, катамнез которых прослежен в течение года. Дополнительно обследованы 32 женщины вне беременности, у которых проводилась оценка адекватности преконцептивной подготовки витаминными препаратами. У всех обследованных женщин в плазме крови был изучен уровень общего гомоцистеина (tHcy) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с флуоресцентной детекцией. Обработка полученных результатов проводилась с использованием непараметрической статистики. Для сравнения независимых групп применялся критерий Манна-Уитни, для зависимых групп – критерий Уилкоксона. Данные представлены в виде медианы значений и интерквартильного размаха с описанием значения 25 и 75 процентилей. Статистически значимыми различия считались при p < 0,05. Для оценки эффективности лабораторного теста использовался метод построения ROC-кривой, при помощи метода четырехпольных таблиц рассчитывались чувствительность, специфичность и прогностическая ценность положительного результата теста [3, 6]. 56 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Таблица 1 – Уровень общего гомоцистеина в плазме крови беременных женщин основной группы и группы сравнения Исследуемая группа N 12 8 8 tHcy в плазме крови (Ме, 25% – 75%) 6,8 (6,05 – 7,37) 7,17 (6,39 – 7,47) 6,71 (6,09 – 8,76) Гидроцефалия Пороки нервной трубки Пороки передней брюшной стенки Хромосомные аномалии Врожденные пороки сердца Диафрагмальная грыжа Шейная гигрома Скелетные дисплазии Пороки легких Поликистоз почек Расщелины лица Перинатальные опухоли Атрезия пищевода Множественные пороки развития Всего: Группа сравнения P 0,024 0,036 0,022 5 17 4 4 11 6 6 6 4 3 10 7,14 (6,75 – 8,27) 5,36 (5,04 – 6,3) 8,9 (8,12 – 16,15) 7,81 (6,56 – 9,24) 6,59 (5,23 – 7,29) 5,99 (5,36 – 6,46) 8,32 (5,9 – 11,16) 5,18 (3,58 – 5,91) 8,0 (6,26 – 9,26) 7,75 (6,89 – 13,01) 9,91 (6,93 – 12,38) 0,016 0,738 0,002 0,028 0,198 0,979 0,029 0,145 0,052 0,016 0,00004 104 52 6,75 (5,7 – 8,3) 5,81 (4,8 – 6,77) 0,0001 – Результаты и обсуждение Уровень общего гомоцистеина в плазме крови беременных женщин представлен в таблице 1. Из приведенной таблицы видно, что среди женщин основной группы уровень гомоцистеина в плазме крови достоверно превышал показатели у женщин группы сравнения. Это отмечено при наличии у плода гидроцефалии, пороков развития нервной трубки, пороков передней брюшной стенки, атрезии пищевода, диафрагмальной грыжи, хромосомных аномалий, шейной гигромы, поликистоза почек и, что особенно показательно, при множественных пороках развития, где уровень гомоцистеина в плазме крови практически в два раза превышал показатели у женщин группы сравнения. Отмечено повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови при скелетных дисплазиях и опухолях, возникших в перинатальном периоде, однако это не носило статистически значимый характер. Наконец, при выявлении у плода расщелин лица, врожденных пороков сердца и пороков развития легких нами не установлено различий в содержании общего гомоцистеина. При построении ROC-кривых и четырехпольных таблиц мы установили, что при точке разделения 7,91 мкмоль/л чувствительность составляет 26,9%, специфичность 96,1%, прогностическая ценность положительного результата – 93,3%. За точку разделения была принята максимальная концентрация гомоцистеина в плазме крови у женщин группы сравнения, при которой не было зарегистрировано врожденных пороков развития плода. Несмотря на относительно невысокую чувствительность, следует обратить внимание на то, что при уровне гомоцистеина менее 7,91 мкмоль/л у плода выявлялись в основном пороки передней брюшной стенки, пороки центральной нервной системы, врожденные пороки сердца, расщелины лица, т.е. состояния, не представляющие серьезных затруднений при проведении пренатальной диагностики. К примеру, омфалоцеле и гастрошизис легко диагностируются при ультразвуковом исследовании. Грубые пороки сердца видны при двухмерной эхографии [7], внедрение в практику цветной допплерометрии приведет к диагностике более тонких структурных аномалий, а развитие кардиохирургии в нашей стране позволяет надеяться на адекватную коррекцию этих пороков. С другой стороны, при уровне гомоцистеина, превышающем 7,91 мкмоль/л, регистрировались множественные врожденные аномалии развития, опухоли, возникшие в перинатальном периоде, поликистоз почек, атрезии пищевода, диафрагмальные грыжи, т.е. состояния, которые характеризуются поздней манифестацией, представляют серьезные затруднения при проведении пренатальной диагностики или имеют неблагоприятный прогноз для жизни. Это позволяет сформировать группу риска беременных женщин для проведения углубленного поиска врожденных аномалий плода с использованием ультразвуковой аппаратуры экспертного класса и специалистами, имеющими достаточный опыт работы в пренатальной диагностике. Следует отметить, что уровень гомоцистеина, который мы определяли при беременности, относится ко второму триместру. Однако при нормально протекающем гестационном процессе отмечается снижение концентрации гомоцистеина в плазме крови ввиду физиологической гемодилюции, снижения уровня альбуминов – основного транспортного белка гомоцистеина, повышения активности ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина и в связи с повышенной потребностью растущего плода в метионине [12]. Снижение концентрации гомоцистеина в плазме крови происходит на рубеже 1-2 триместра беременности. Поэтому в момент зачатия на эмбрион действуют, вероятно, гораздо более высокие концентрации гомоцистеина. Это может быть неблагоприятным фактором, т.к. к 7-8 неделе беременности практически все органы плода сформированы [2]. Исходя из этого, назначение терапии, направленной на снижение высокого уровня гомоцистеина в плазме крови, должно играть протективную роль [14]. Использование фолиевой кислоты в прегравидарной подготовке женщин официально регламентировано приказом Управления охраны здоровья Гродненской области с 1998 года [5], тем не менее, в последнее десятилетие не отмечается снижения количества возникающих пороков развития плода 57 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 и смертности детей от врожденных аномалий [4]. Поэтому для оценки эффективности преконцептивной подготовки мы провели исследование уровня гомоцистеина в плазме крови у 32 молодых нерожавших женщин до и после назначения им витаминных препаратов. Исходный уровень гомоцистеина (медиана) превышал точку разделения, установленную нами (7,91 мкмоль/л), при котором при беременности возникали грубые аномалии развития. Пациентки были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе назначалась только фолиевая кислота, а во второй дополнительно витамин В12 в терапевтических дозах. Установлено, что в первой подгруппе произошло снижение уровня гомоцистеина в плазме крови с 8,98 (7,69 – 10,54) мкмоль/л до 7,48 (6,22 – 9,26) мкмоль/л или на 17% (p < 0,05), а во второй – с 8,33 (7,07 – 9,57) мкмоль/ л до 6,16 (5,56 – 6,85) мкмоль/л или на 26%, (p < 0,001) т.е. было более эффективным. Это имеет метаболическое обоснование, поскольку переход гомоцистеина в метионин осуществляется метионин синтазой. Это В12-зависимый фермент и метильная группа от 5-метилтетрагидрофолата может вступать в реакции только при достаточном количестве витамина В12. В случае же дефицита его фолиевая кислота оказывается «не у дел», что носит название «фолатной ловушки» [16]. Известно достаточное количество публикаций о так называемом «субклиническом» дефиците кобаламина [8], когда метаболическая недостаточность не проявляется ни мегалобластной анемией, ни неврологическими нарушениями. Поэтому, с нашей точки зрения, применение фолиевой кислоты вместе с витамином В12, традиционно использующееся в терапевтической практике и незаслуженно «забытое» в акушерстве, необходимо для адекватного метаболизма гомоцистеина. Выводы Высокий уровень гомоцистеина в плазме крови беременных женщин ассоциируется с наличием определенных видов врожденных пороков развития плода, что необходимо использовать в пренатальной диагностике. Изучение концентрации гомоцистеина в плазме крови женщин до наступления планируемой беременности позволяет оценить адекватность проводимой преконцептивной подготовки и своевременно корригировать имеющиеся метаболические нарушения в целях профилактики возникновения врожденных аномалий у плода. Литература 1. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности / А.Д. Макацария [и др.]; под ред. А.Д. Макацария. – Москва: Триада-Х, 2005. – 220 с. 2. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Р. Ромеро [и др.]; под общ. ред. Р.Ромеро. – Москва. Медицина, 1994. – 448. 3. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – Москва: Медиа Сфера, 2006. – 312 с. 4. Сборники статистических показателей здравоохранения Гродненской области за 1992 – 2007 гг. 5. Управление системой перинатальных технологий на региональном уровне / Р.А. Часнойть [и др.]. – Гродно, 2000. – 376 с. 6. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. – Москва: Медиа Сфера, 1998. – 352 с. 7. Шарыкин, А.С. Современные возможности пренатальной диагностики пороков сердца / А.С. Шарыкин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. – № 6. – С. 9 – 15. 8. Carmel, R. Mild cobalamin deficiency / R. Carmel // West J Med. – 1998. – Vol. 168, № 6. – P. 522 – 523. 9. Congenital heart defects and abnormal maternal biomarkers of methionine and homocysteine metabolism / C.A. Hobbs [et al.] // Am J Clin Nutr. – 2005. – Vol 81, № 1. – P. 147 – 153. 10. Folate, homocysteine and neural tube defects: an overview / N.M. van der Put [et al.] // Exp Biol Med. – 2001. – Vol. 226, № 4. – P. 243 – 270. 11. Fowler, B. Homocysteine: overview of biochemistry, molecular biology, and role in disease processes / B. Fowler // Semin Vasc Med. – 2005. Vol. 5, № 2. – P. 77 – 86. 12. Homocysteine – a pathophysiological cornerstone in obstetrical and gynecological disorders? / R. Obwegeser [et al.] // Hum Reprod Update. – 1999. – Vol. 5, № 1. – P. 64 – 72. 13. Morphogenetic movements during cranial neural tube closure in the chick embryo and the effect of homocysteine / M.R. Brouns [et al.] // Anat Embryol. – 2005. – Vol. 210, № 2. – P. 81 – 90. 14. Oakley, G.P.Jr. When will we eliminate folic acid-preventable spina bifida? / G.P.Jr. Oakley // Epidemiology. – 2007. – Vol. 18, № 3. – P. – 362 – 366. 15. Roles of homocysteine in cell metabolism: old and new functions / M. Medina [et al.] // Eur J Biochem. – 2001. – Vol. 268, № 14. – P. 3871 – 3882. 16. Sauer, H. Cobalamin dependent methionine synthesis and methylfolate-trap in human vitamin B12 deficiency / H. Sauer, W. Wilmanns // Br J Haematol. – 1977. – Vol. 36, № 2. – P.189 – 198. 58 Поступила 10.06.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 615.224:612.12-008.46 ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА, АДФ И АТФ В КОРОНАРНОМ КРОВООБРАЩЕНИИ ТРАНСГЕННЫХ МЫШЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ОКИСЛИТЕЛЬНЫМ СТРЕССОМ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В.И. Козловский, к.м.н. Кафедра фармакологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Известно, что аденозин играет важную роль для защиты сердца при ряде патологических состояний. Предположено, что окислительный стресс, являющийся одним из важных факторов патогенеза сердечной недостаточности, способствует активации образования аденозина из адениновых нуклеотидов. С этой целью был сравнен вклад аденозиновых рецепторов в механизмы коронарорасширяющего действия аденозина, АДФ и АТФ в изолированных сердцах у трансгенных мышей с моделью хронического окислительного стресса и сердечной недостаточности. Эксперименты выполнены на изолированных сердцах, перфузируемых по методу Лангендорффа. У трансгенных мышей обнаружен более выраженный, в сравнении с контрольными мышами, вклад аденозиновых рецепторов в механизм коронарной вазодилатации, вызванной АДФ, что может свидетельствовать о повышенной активность энзимов, ответственных за дефосфорилирование адениновых нуклеотидов коронарным эндотелием. Данные изменения предшествуют развитию сердечной недостаточности и могут рассматриваться как механизм компенсации окислительного стресса. Ключевые слова: аденозин, коронарная вазодилатация, изолированное сердце мыши, окислительный стресс, сердечная недостаточность. It is known that adenosine plays significant role in cardioprotection in various pathological states. It was suggested that oxidative stress, which is one of the most important factor of the pathogenesis of the heart failure, contributes to activation of adenosine generation from adenine nucleotides. For this purpose contribution of adenosine receptors to the mechanisms of the coronary vasodilative activity of adenosine, ADF and ATP was compared in isolated hearts of transgenic mice to a model of the chronic oxidative stress and heart failure. Experiments were carried out on isolated hearts perfused by the Langendorff method. More significant, in comparison with control mice, contribution of adenosine to the coronary vasodilation induced by ADP was found in transgenic mice. This indicates to the increased activity of enzymes responsible for dephosphorilation of the adenine nucleotides by the coronary endothelium. These changes precede the development of the heart failure and can be considered as a mechanism of the oxidative stress compensation. Key words: adenosine, coronary vasodilation, isolated mouse heart, oxidative stress, heart failure. Введение Аденозин играет особо важную роль в механизмах защиты сердца от недостатка кислорода. Известно, что образование аденозина в сердце значительно увеличивается в ситуациях, когда доставка кислорода к сердцу не обеспечивает полностью потребность миокарда в кислороде [2]. С другой стороны, аденозин оказывает выраженное защитное действие не только при ишемическом, но и при реперфузионном повреждении миокарда [12, 13]. Защитный эффект аденозина при данных состояниях может быть связан с его участием в регуляции прооксидантно-антиоксидантного баланса. Показано, что аденозин уменьшает продукцию свободных радикалов кислорода нейтрофилами [4], а также повышает активность антиоксидантных ферментов [11]. Одной из экспериментальных моделей нарушения регуляции прооксидантно-антиоксидантного баланса являются трансгенные мыши линии Тgq*44 с повышенной экспрессией в кардиомиоцитах белка Gq. Данные белки участвуют в пострецепторных сигнальных механизмах активации aадренорецепторов, ангиотензиновых АТ1 рецепто- ров и эндотелиновых рецепторов. Имеются данные о том, что активация рецепторов, ассоциированных с Gq протеинами, ведёт к усилению генерации свободных радикалов кислорода и активации процессов перекисного окисления липидов [7, 8]. Таким образом, модель мышей с повышенной экспрессией белка Gq можно считать моделью окислительного стресса в сердце. Подтверждением этого являются данные о повышенном содержании супероксид аниона в сердце мышей линии Тgq*44 уже в возрасте 2 месяцев [5]. Характерной чертой мышей линии Тgq*44 является развитие дилатационной кардиомиопатии в возрасте 14 – 16 месяцев [10], очевидно, являющейся следствием хронического окислительного стресса. Принимая во внимание важную роль аденозина в защите сердца как от гипоксии, так и от окислительного стресса, мы предполагаем, что увеличение продукции аденозина может служить одним из важных компенсаторных механизмов, препятствующих развитию сердечной недостаточности, в том числе и у вышеупомянутых мышей линии Тgq*44. Основным источником аденозина является дефосфорилирование адениновых нуклеотидов (АТФ, 59 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 АДФ) [3]. В связи с этим мы предположили, что у мышей линии Тgq*44 будет повышена активность энзимов, ответственных за образование аденозина из АТФ и АДФ. Для проверки данной гипотезы был сравнён вклад пуриновых Р1 (аденозиновых) рецепторов в механизм коронарорасширяющего действия АТФ и АДФ в изолированном сердце мышей линии Тgq*44 и контрольных мышей линии FVB. Материал и методы исследования Эксперименты проводились на изолированных сердцах мышей, которые перфузировались под постоянным давлением по методу Лангендорфа. В экспериментах использовались мыши линий Тgq*44 и FVB обоих полов массой 20-25 г. Животные наркотизировались тиопенталом (100-120 мг/кг массы тела). После вскрытия грудной клетки сердца изолировались, промывались в холодном физиологическом растворе, затем коронарное русло изолированного сердца перфузировалось ретроградно через аорту под постоянным перфузионным давлением 100 мм рт. ст. с использованием аппарата Лангендорфа (Hugo Sachs Electronics) раствором Кребса – Ханзелайта следующего состава (mM): NaCl 118, CaCl2 2,52, MgSO4 1,64, NaHCO3 24,88, K2HPO4 1,18, глюкоза 5,55, натрия пируват 2,0. Перфузионный раствор оксигенировался смесью 95 % О2 + 5 % СО2 при 37°С. Сердца стимулировались двумя платиновыми электродами, введёнными в правое предсердие (частота составляла 400 импульсов в минуту). Объём жидкости, протекавший в единицу времени, соответствовал величине коронарного потока. Коронарный поток измерялся с помощью ультразвукового датчика (Hugo Sachs Electronics). Величина коронарного потока записывалась в течение всего эксперимента, а затем анализировалась с помощью специальной программы (PSCF – IGEL, Польша). Для оценки вклада пуриновых Р1 рецепторов в механизм коронарорасширяющего действия аденозина, АДФ и АТФ данные соединения вводились в виде болюсов в объёме 10 мкл. Каждое соединение вводилось дважды в ходе эксперимента – без ингибиторов и в присутствии антагониста пуриновых Р1 рецепторов 8-сульфофенилтеофиллина (8СФТ, 510-5 М). Были сопоставлены эффекты аденозина, АДФ и АТФ у животных трёх возрастов: 2 месяца, 8 месяцев и 14 месяцев. Статистическая обработка данных проводилась непараметрическими методами с использованием критерия Манна – Уитни. Данные выражались как среднее значение (M) ± стандартная ошибка (m). Статистически достоверным различие между группами считалось при р<0,05. Результаты и их обсуждение Обнаружено, что аденозин, АТФ и АДФ увеличивали коронарный поток изолированного сердца как у контрольных мышей линии FVB, так и у трансгенных мышей линии Тgq*44, что свидетельствует о коронарорасширяющих свойствах этих соединений. Не было обнаружено существенного различия между величиной коронарорасширяющих эффектов аденозина, АДФ и АТФ в серд- цах мышей линий Тgq*44 и FVB 2 и 8 месяцев, в то же время у трансгенных мышей 14 месяцев прирост коронарного потока, вызванный аденозином, статистически достоверно превышал аналогичный показатель у контрольных мышей (таблицы 1, 2, 3). Коронарная вазодилатация, вызванная данными соединениями в присутствии 8-СФТ, а также процент её ингибирования 8-СФТ не отличались у контрольных и трансгенных мышей 2 месяцев. В то же время процент ингибирования коронарорасширяющего эффекта АДФ под влиянием 8-СФТ был статистически достоверно выше, а величина прироста коронарного потока, вызванного АДФ в присутствии 8-СФТ, была статистически достоверно ниже в сердцах мышей линии Тgq*44 8 и 14 месяцев в сравнении с аналогичными показателями у контрольных мышей линии FVB. Коронарорасширяющая реакция на АТФ в присутствии 8СФТ, а также процент ингибирования её данным антагонистом не отличались существенно в сердцах мышей 8 и 14 месяцев, однако отмечалась тенденция к более выраженному ингибированию коронарорасширяющего действия АТФ 8-СФТ в сердцах трансгенных мышей данных возрастов. Результаты проведённых экспериментов позволяют предположить, что в сердце мышей линии Тgq*44, в сравнении с сердцами контрольных мышей линии FVB, более выражены процессы дефосфорилирования адениновых нуклеотидов (прежде всего, АДФ) до аденозина. Интересно, что появление данных изменений у трансгенных мышей предшествует развитию сердечной недостаточности. Очевидно, активация продукции аденозина из адениновых нуклеотидов в коронарных сосудах представляет собой важный компенсаторный механизм, направленный на уменьшение последствий окислительного стресса. Основными энзимами, ответственными за дефосфорилирование адениновых нуклеотидов эндотелиальными клетками, являются АТФ-дифосфорилаза (CD39), ответственная за превращение АТФ и АДФ до АМФ, и экто5’-нуклеотидаза, осуществляющая дефосфорилирование АМФ до аденозина [6]. Роль дефосфорилирования адениновых нуклеотидов для защиты сердца от окислительного стресса подтверждается данными, полученными на мышах с нокаутированным геном, ответственным за CD39. У данных мышей, в сравнении с контрольными животными, было более выражено повреждающее действие ишемии-реперфузии миокарда, ключевое значение в патогенезе которой имеет окислительный стресс [9]. Увеличение вклада аденозина в механизм коронарорасширяющего действия АДФ у трансгенных мышей линии Тgq*44 может также объясняться торможением активности аденозиндеаминазы, ответственной за метаболизм аденозина до инозина. Asakura с соавт. обнаружили сниженную активность данного энзима в сердце больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью [1]. Нельзя также полностью исключить возможность увеличения чувствительности аденозиновых 60 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Таблица 1 – Влияние 8-СФТ на прирост коронарного потока, вызванный аденозином, АДФ и АТФ (все в дозе 10-9 М) в изолированных сердцах трансгенных мышей Тgαq*44 и контрольных мышей FVB в возрасте 2 месяцев (здесь и ниже как Mm) Контрольные мыши FVB (n=5) Трансгенные мыши Тgαq*44 (n=4) прирост коронарного % прирост коронарного % Соединение потока (мл/мин) ингибирования потока (мл/мин) ингибирования 8-СФТ 8-СФТ без в присутствии без в присутствии 8-СФТ 8-СФТ 8-СФТ 8-СФТ Аденозин 2,240,21 0,360,09 82,36,6 2,760,23 0,290,07 89,12,6 АДФ 2,140,13 0,880,08 58,74,1 2,190,12 0,880,10 59,45,3 АТФ 2,380,14 1,430,15 40,73,1 1,990,34 1,330,09 48,06,7 Таблица 2 – Влияние 8-СФТ на прирост коронарного потока, вызванный аденозином, АДФ и АТФ (все в дозе 10-9 М) в изолированных сердцах трансгенных мышей Тgαq*44 и контрольных мышей FVB в возрасте 8 месяцев Контрольные мыши FVB (n=10) Трансгенные мыши Тgαq*44 (n=16) прирост коронарного % прирост коронарного % Соединение потока (мл/мин) ингибирования потока (мл/мин) ингибирования 8-СФТ 8-СФТ без 8в присутствии без 8в присутствии СФТ 8-СФТ СФТ 8-СФТ Аденозин 2,330,13 0,430,04 81,02,5 2,240,15 0,460,05 79,62,3 АДФ 1,810,09 0,850,04 51,83,4 1,880,12 0,630,06* 66,62,7* АТФ 2,190,10 1,340,10 37,94,7 2,010,12 1,150,08 41,63,4 Примечание: * - здесь и ниже: статистически достоверно различие аналогичных показателей у мышей Тgαq*44 и FVB. Таблица 3 – Влияние 8-СФТ на прирост коронарного потока, вызванный аденозином, АДФ и АТФ (все в дозе 10-9 М) в изолированных сердцах трансгенных мышей Тgαq*44 и контрольных мышей FVB в возрасте 14 месяцев Контрольные мыши FVB (n=9) Трансгенные мыши Тgαq*44 (n=17) прирост коронарного % прирост коронарного % Соединение потока (мл/мин) ингибирования потока (мл/мин) ингибирования 8-СФТ 8-СФТ без в присутствии без в присутствии 8-СФТ 8-СФТ 8-СФТ 8-СФТ Аденозин 1,880,11 0,350,05 81,62,3 2,250,10* 0,360,05 83,12,7 АДФ 1,740,14 0,890,09 48,53,5 1,750,11 0,640,05* 61,33,1* АТФ 1,850,11 1,240,14 34,34,9 2,090,09 1,200,09 43,63,1 рецепторов в качестве компенсаторного механизма у данных мышей. О возможности этого, в частности, свидетельствует повышение коронарорасширяющей реакции на аденозин у мышей линии Тgq*44 14 месяцев. С другой стороны, у трансгенных мышей 8 месяцев данная реакция существенно не отличалась от таковой у контрольных животных соответствующего возраста. Таким образом, в сердце трасгенных мышей линии Тgq*44 с хроническим окислительным стрессом и сердечной недостаточностью отмечается более выраженный вклад аденозина в механизм коронарорасширяющего действия АДФ, причём, данный феномен предшествует появлению явных признаков декомпенсированной сердечной недостаточности. Наиболее вероятными причинами обнаруженного феномена могут быть повышенное дефосфорилирование АДФ до аденозина, торможение метаболизма аденозина аденозиндеаминазой, а также увеличение чувствительности аденозиновых рецепторов. Выводы 1. Аденозин, АДФ и АТФ обладают коронарорасширяющим действием в изолированных сердцах трансгенных мышей линии Тgq*44 и контрольных мышей линии FVB. 2. Коронарная вазодилатация, вызванная данными веществами, не отличается существенно в сердцах животных обеих групп в возрасте 2 и 8 месяцев, в то же время, в возрасте 14 месяцев коронарорасширяющая реакция на аденозин выше у трансгенных мышей. 3. Ингибирование коронарной вазодилатации, вызванной АДФ, антагонистом аденозиновых рецепторов 8-сульфофенилтеофиллином более выражено у трансгенных мышей 8- и 14-месячных возрастов в сравнении с контрольными мышами аналогичного возраста. 4. Вероятными причинами обнаруженного феномена могут быть повышение активности энзимов, ответственных за дефосфорилирование АДФ до аденозина, торможение метаболизма аденозина аденозиндеаминазой, а также увеличение чувствительности аденозиновых рецепторов Литература 1. Asakura, M. Impact of adenosine receptor signaling and metabolism on pathophysiology in patients with chronic heart failure / M. Asakura, H. Asanuma, J. Kim et al. // Hypertens. Res. – 2007. – Vol. 30, №9. – P. 781 – 787. 2. Bardenheuer, H. Supply-todemand ratio for oxygen determines formation of adenosine by the heart / H. Bardenheuer, J. Schrader// Am J Physiol. – 1986. – Vol. 250. – P. 173 – 180. 3. Borowiec, A. Adenosine as a metabolic regulator of tissue function: production of adenosine by cytoplasmic 5’-nucleotidases / A. Borowiec, K. Tkacz-Stachowska, A.C. Skladanowski // Acta Biochimica Polonica – 2006. – Vol. 53, №2. – P. 269 – 278. 4. Cronstein, B.N. Adenosine: a physiological modulator of superoxide anion generation by human neutrophils / B.N. Cronstein, S.B. Kramer, G. Weissmann R. Hirschhorn // J. Exp. Med. – 1983. – Vol. 158. – P. 1160 – 1177. 5. Drelicharz, L. NO and PGI2 in coronary endothelial dysfunction in transgenic mice with dilated cardiomyopathy / L. Drelicharz, V. Kozlovski, T. Skorka et al. // Basic Res. Cardiol.– 2008. – Vol. 103, №5. – P. 417-430. 6. Eltzschig, H.K. Coordinated adenine nucleotide phosphohydrolysis and nucleoside signaling in posthypoxic endothelium: role of ectonucleotidases and adenosine A2B receptors / H.K. Eltzschig, J.C. Ibla, G.T. Furuta // J. Exp. Med. – 2003. – Vol. 198, №5. – P. 783 – 796. 7. Griendling, K.K.. Angiotensin II stimulates NADH and NADPH oxidase activity in cultured vascular smooth muscle cells / K.K. Griendling, C.A. Minieri, J.D., R.W. Alexander R.W.// Circ. Res. – 1994. – Vol. 74. – P. 1141 – 1148. 8. Ishida, K. Endothelin-1 enhances superoxide generation of human neutrophils stimulated by the chemotactic peptide N-formyl-methionylleucyl-phenylalanine / K. Ishida, K. Takeshige, S. Minakami // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1990. – Vol. 173, №2. – P. 496 – 500. 9. Kцhler, D. CD39/ectonucleoside triphosphate diphosphohydrolase 1 provides myocardial protection during cardiac ischemia/reperfusion injury / D. Kцhler, T. Eckle, M. Faigle // Circulation. – 2007. – Vol. 116, №16. – P. 1784 – 1794. 10. Mende, U. Dilated cardiomyopathy in two transgenic mouse lines expressing activated G protein alpha(q): lack of correlation between phospholipase C activation and the phenotype / U. Mende, C. Semsarian, D.C. Martins et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. – 2001. – Vol. 33. P. 1477 – 1491. 11. Ramkumar, V. Adenosine, antioxidant enzymes and cytoprotection / Z. Nie, L.P. Rybak, S.B. Maggiewar // Trends Pharmacol Sci. – 1995. – Vol. 16. – P. 283 – 285. 12. Sekili, S. Effect of adenosine on myocardial “stunning” in the dog / S. Sekili, M.O. Jeroudi, X.L. Tang et al. // Circ. Res. – 1995. – Vol. 76. – P. 82 – 94. 13. Zhao, Z.Q., Adenosine attenuates reperfusion-induced apoptotic cell death by modulating expression of Bcl-2 and Bax proteins / Z.Q. Zhao, J.M. Budde, C. Morris et al.// J. Mol. Cell. Cardiol. – 2001. – Vol. 33. – P. 57 – 68. 61 Поступила 24.12.08 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК 616-002.78:611-018.74:577.12 ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМАЯ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ И УРОВНИ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ И ГОМОЦИСТЕИНА У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ Д.В. Пицко, В.М. Пырочкин Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Проведено определение параметров вазомоторной функции эндотелия, уровня гомоцистеина, мочевой кислоты и фолиевой кислоты у больных подагрой. У больных подагрой выявлено нарушение эндотелийзависимой вазодилатации. В сравнении с контрольной группой (40,58±2,8%), у больных подагрой выявлено достоверно значительное уменьшение максимальной объемной скорости кровенаполнения (11,3±1,65%) (p<0,001). При изучении биохимических показателей в плазме крови выявлено по сравнению с контрольной группой (8,99±1,2 мкмоль/л), достоверное увеличение уровня гомоцистеина у больных подагрой (15,78±1,5) (p<0,001). Содержание фолиевой кислоты у больных подагрой (6,15±0,27 мкмоль/л) было достоверно ниже, чем в контрольной группе (19,3±3,8) (p<0,001) . Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, повышение уровня гомоцистеина и сниженный уровень фолатов в плазме крови является неблагоприятным фактором возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: подагра, мочевая кислота, оксидативный стресс, гомоцистеин, фолиевая кислота, эндотелийзависимая вазодилатация, эндотелиальная дисфункция Parameters of endothelium vasomotor function, total plasma homocysteine, folic and uric acid levels have been examined in patients with gout. Impairment of endothelium-dependent dilation has been revealed in gouty patients. Relative acceleration in peak blood flow velocity has been found to be reduced in them (11,3±1,7 vs. 40,6±2,8 % in control subjects, p<0,001), while obtained total plasma homocysteine to be increased significantly as compared to unaffected persons (15,8±1,5 vs. 9,0±1,2 мmol/L, p<0,001). Estimation of folic acid has elicited significant decline in patents with gout (6,2±0,3 vs. 19,3±3,8 мmol/L, p<0,001). Flow-mediated vasodilation, raised plasma homocysteine as well as decreased folic acid are risk factors of cardiovascular diseases development. Key word: gout, uric acid, oxidative stress, homocysteine, folic acid, flow-dependent vasodilatation, endothelial dysfunction Введение За последние десятилетия в экономически развитых стран, в том числе и Беларуси, в связи с улучшением уровня жизни возросло число больных подагрой. Подагра – это не только заболевание суставов и гиперурикемия. Нарушение пуринового обмена сказывается на функции многих органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой. У больных подагрой наблюдается более высокая частота смертности в сравнении с общей популяцией, особенно при наличии цереброкардиоваскулярных заболеваний [15, 32]. Проведенные многочисленные исследования показали, что наличие такого заболевания, как подагра, является фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов. Согласно данным Фрэмингемского исследования, у 60% больных подагрой обнаружено поражение коронарных сосудов сердца [3]. Артериальная гипертензия, по различным данным, присутствует у 25-50% больных с подагрой, не зависит от длительности болезни. Исследование Gutmann, показало, что основная причина смерти больных подагрой – это сердечно–сосудистые катастрофы [16]. По данным Ильиных Е. В. (институт ревматологии РАМН), систолическое артери- альное давление (САД) > 140 мм рт. ст. имеется у 68,9% пациентов, страдающих подагрой [1]. Janssens в своих исследованиях выявил, что у больных подагрой без предшествовавших кардиоваскулярных нарушений, в сравнении с контролем, наблюдалась повышенная частота артериальной гипертензии (39% против 14% у контрольной группы) [19]. Krishnan E. и соавторы в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) показали, что среди больных подагрическим артритом без наличия коронарной болезни сердца в анамнезе имеется значительная положительная корреляция с последующим острым инфарктом миокарда (ОИМ) [21]. Повышение уровня мочевой кислоты на каждый мг/дл повышает риск инфаркта миокарда на 4%. Подагра была оценена как фактор риска ОИМ с коэффициентом 1,3. После проведения корреляции между всеми факторами, Krishnan сделал вывод, что подагрический артрит является фактором риска ОИМ независимо от гиперурикемии [21] . Большинство исследователей связывали повышенный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости у больных подагрой с гиперурикемией – повышенным содержанием мочевой кислоты и ее 62 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ негативными эффектами. Мочевая кислота, реагируя с пероксинитритом, приводит к формированию стабильного донора оксида азота, способствуя вазодилатации, и уменьшает оксидативное поражение, вызванное пероксинитритом [31]. Однако с другой стороны, мочевая кислота способствует оксидации липопротеинов низкой плотности in vitro, что является ключевым этапом в прогрессировании атеросклероза [30]. Мочевая кислота стимулирует адгезию гранулоцитов к эндотелию и образованию пероксидных и супероксидных радикалов [7, 13]. Ксантиноксидаза – критический фермент, участвующий в распаде пуринов до мочевой кислоты, является главным источником супероксидных радикалов [38]. По влиянию мочевой кислоты на сердечно-сосудистую систему нет однозначной точки зрения, вопрос на сегодняшний день дискутируется. Поэтому был проведен ряд немногочисленных исследований по поиску новых возможных сердечно-сосудистых факторов риска у больных подагрой, поскольку лишь влиянием имеющихся факторов риска у больных подагрой нельзя было объяснить столь высокую заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых инцидентов. К так называемым «новым» факторам риска недавно стали относить дисфункцию эндотелия и гипергомоцистеинемию, которые у больных подагрой малоизучены. Эндотелиальная дисфункция включает в себя такие патологические состояния, как снижение эндотелийзависимого расширения сосудов, нарушение антикоагулянтных и противовоспалительных свойств эндотелия, регуляцию им роста и структуры сосудистой стенки, включая дисрегуляцию процессов ее ремоделирования [14, 28]. Одним из факторов, приводящих к дисфункции эндотелия, является гомоцистеин [26]. Известен целый ряд неблагоприятных биологических эффектов гипергомоцистеинемии. Гомоцистеин вызывает повреждение эндотелия и эндотелиальную дисфункцию, увеличение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, стресс эндоплазматического ретикулума, приводящий к нарушению биосинтеза холестерина и вызывающий апоптоз эндотелиальных клеток, протромботическое действие [4, 37]. Высокий уровень гомоцистеина приводит к дисфункции эндотелия и является предиктором смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [29]. Nygard показал, что смертность при уровне гомоцистеина свыше 15 мкмоль/л составила 24,7%, в то время как при уровне меньше 9 мкмоль/л – 3,6% [29]. Повышенный уровень гомоцистеина коррелирует с повышенным риском болезни коронарных артерий, инфаркта миокарда, окклюзии периферических сосудов [17, 22, 35]. Данные об уровне гомоцистеина у больных подагрой противоречивы. Tsutsumi Z., Moriwaki Y. установили, что у японцев, страдающих подагрой, уровень гомоцистеина не был повышен [33]. С дру- гой стороны, исследования, проведенные Istok R, Kovalancik M. в Европе, Cheng T.T., Lai H.M. в Тайване, показали, что у больных подагрой был повышен уровень гомоцистеина [18,10]. Cheng T. T. и соавторы из института клинических медицинских исследований (Тайвань) выявили, что у больных подагрой уровень гомоцистеина в плазме крови значительно больше (12,0±3,19 мкмоль/л), чем в контрольной группе (9,96±4,68 мкмоль/л) [10]. Целью нашей работы было изучение показателей эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, уровня гомоцистеина, мочевой и фолиевой кислоты у больных подагрой. Материал и методы В амбулаторных условиях было обследовано 60 больных подагрой (все мужчины; средний возраст 45.15±1.27 года). Критериями исключения из исследования являлись клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС), наличие артериальной гипертензии и сосудистых заболеваний, наличие хронических заболеваний. Длительность заболевания составила от 0,5 до 15 лет (в среднем 6,5±2,1 года). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц с нормальным артериальным давлением, без отягощенной наследственности по ИБС. Параметры вазомоторной функции эндотелия определялись реографическим методом. Исследование эндотелийзависимой реакции плечевой артерии (ПА) в ответ на пробу с реактивной гиперемией (РГ) осуществляли методом реовазографии с помощью аппаратно-програмного комплекса «Импекард» [2]. В качестве информативной реографической величины оценивалось изменение максимальной скорости кровотока (dz/dt) показатель вазомоторной функции (ВФ) эндотелия, вызванное реактивной гиперемией [2]. За 40-50 мин до проведения пробы больной принимает 25 мг ортофена (с учетом противопоказаний) для блокады простациклин-зависимой активности эндотелия. Измеряется уровень артериального давления. Затем в компрессионную манжетку нагнетается воздух до уровня, превышающего систолическое артериальное давление на 50 мм рт. ст. Продолжительность компрессии составляет 5 мин. Через 1 минуту после декомпрессии повторно вводится и анализируется реовазографический сигнал. Вычисляется относительное изменение максимальной объемной скорости кровенаполнения dz/dt по формуле: dz / dt (dz / dt 1 dz / dt исх. ) 100% dz / dt исх. где dz/dt исх., dz/dt1 – максимальная объемная скорость кровенаполнения в состоянии покоя и через минуту после декомпрессии, соответственно [2]. Диагностические заключения строились следующим образом: при (dz/dt) / dz/dt >12% – ВФ эндотелия не нарушена; 63 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ при (dz/dt) / dz/dt = (-212) % – умеренно выраженное нарушение при (dz/dt) / dz/dt < (-2-15)% – выраженное нарушение (dz/dt) / dz/dt < -15% – резко выраженное нарушение ВФ В образцах крови определяли уровень гомоцистеина, фолиевой кислоты и мочевой кислоты. Гомоцистеин определяли SBD-F реагентом (ammonium-7-fluorobenzo-2-oxa-1,3-diazole-4sulfonate) методом ВЭЖХ (высокоэффективной жидкостной хроматографии). Уровень фолиевой кислоты определяли методом FPIA (Fluorescence Polarization Immunoassay) на аппарате AXYMsystem (Axis-Shield, Dundee, UK). Анализ результатов проводился с применением пакета статистических программ Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 6.0. Использовались методы сравнения двух независимых выборок, метод вычисления коэффициента корреляции (r) для выявления корреляционных связей между различными показателями. Достоверность различий определяли с помощью парного и непарного t-критерия Стьюдента для параметрических переменных. Для непараметрических порядковых вариант применялись критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Результаты и обсуждение В сравнении с контрольной группой, где показатель dz/dt составил 40,58± 2,8%, у больных подагрой выявлено достоверно значительное уменьшение показателя dz/dt (11,3±1,65%) (p<0,001). Из обследованных больных подагрой у 22 (36,7%) наблюдалась нормальная вазомоторная функция эндотелия, у 38 (63,3%) больных отмечалось нарушение вазомоторной функции эндотелия: 1. Умеренное – 23 (38,3%) больных 2. Выраженное – 12 (20,0%) больных 3. Резко выраженное – 3 (5,0%) больных При изучении биохимических показателей в плазме крови выявлено по сравнению с контрольной группой (8,99±1,2 мкмоль/л) достоверное увеличение уровня гомоцистеина у больных подагрой (15,78±1,5) (p<0,001). Содержание фолиевой кислоты у больных подагрой (6,15±0,27 мкмоль/л) было достоверно ниже, чем в контрольной группе (19,3±3,8) (p<0,001). Не выявлено достоверной корреляции между уровнем гомоцистеина и уровнем мочевой кислоты (p=0,26),что указывает на то, что он является фактором риска независимо от уровня мочевой кислоты. C другой стороны, Malinov et al. выявили, что мочевая кислота является предиктором концентрации гомоцистеина [24]. Coull и соавторы в своих исследованиях выявили положительную взаимосвязь между уровнем мочевой кислоты и гомоцистеина у больных с поражением коронарных артерий [11]. Они считали это следствием реноваскулярного атеросклероза и осложнения системно- го заболевания сосудов. Однако в нашем исследовании принимали участие больные без наличия сердечно-сосудистой патологии. В вышеуказанных исследованиях корреляция между уровнем гомоцистеина и мочевой кислотой наблюдалась уже при поражении сосудов, в том числе реноваскулярных, что могло повлиять на экскрецию мочевой кислоты. Нами не выявлено достоверной корреляции между уровнем мочевой кислоты и параметрами эндотелийзависимой дилатации (p=0,24). Наличие дисфункции эндотелия у больных подагрой подтверждено и другими авторами [1].Однако связи между потокозависимой вазодилатацией (ПЗВД) и другими кардиоваскулярными факторами риска, в том числе уровнями липопротеинов низкой плотности, мочевой кислоты Ильиных не выявила (p>0,05) [1]. С другой стороны, Kato M, Hisatome I. провели исследование эндотелийзависимой дилатации у пациентов с гиперурикемией. У больных гиперуриемией отмечалось ухудшение потокозависимой вазодилатации (4.0±0.7%) в сравнении с контролем (6.4±0.8%) [20]. Следовательно, можно сказать, что механизм развития эндотелиальной дисфункции у больных подагрой недостаточно ясен, не может быть объяснен лишь влиянием гиперурикемии и требует дальнейшего изучения. Повреждение эндотелия, возможно, обуславливается также активностью ксантиноксидазы [7]. Известно, что эндотелий играет главную роль в поддержании сосудистого тонуса через синтез и высвобождение оксида азота (NO), который является вазодилататором [36]. Образующийся под влиянием ксантиноксидазы супероксиданион оказывает тормозящее действие на сосудистый NO [6]. NO оказывает сильное сосудорасширяющее действие, опосредует эффекты эндотелийзависимых вазодилататоров (ацетилхолина и брадикинина), тормозит сужение сосудов эндотелином-I [25, 27, 34]. Оксипуринол, ингибитор ксантиноксидазы, существенно улучшал нарушеную эндотелийзависимую вазадилатацию у лиц с высоким уровнем продуцируемого ксантиноксидазой супероксида [9]. Применение оксипуринола у пациентов с поражением коронарных сосудов сердца улучшало эндотелиальную функцию [5]. Препарат аллопуринол, который больные подагрой принимают в качестве патогенетической терапии, обладает вазопротективным действием [8, 12]. Однако, тем не менее, несмотря на патогенетическую терапию, у этих больных сохраняется высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, в сравнении с общей популяцией. Таким образом, одного только аллопуринола, который блокирует ксантиноксидазу и уменьшает выработку мочевой кислоты, недостаточно для защиты эндотелия, так как имеются еще другие механизмы нарушения функции эндотелия, на которые аллопуринол не может повлиять. 64 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение гомоцистеина у больных подагрой является одним из звеньев, приводящих к эндотелиальной дисфункции, и механизмы, приводящие к этому, требуют углубленного исследования. Пуриновые метаболиты участвуют в промежуточных путях синтеза гомоцистеина через образование Sаденозилметионина и S-аденозилгомоцистеина [26]. Кроме генетически обусловленных причин, связанных с полиморфизмом гена метилентетрагидрофолатредуктазы, к увеличению уровня гомоцистеина приводят дефицит фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12 [23]. Обмен фолатов у больных подагрой малоизучен и также требует углубленного исследования. Наши данные показали, что у больных подагрой имеется дефицит фолиевой кислоты в организме, что может привести к гипергомоцистеинемии, которая вносит весомый вклад в развитие эндотелиальной дисфункции. Выводы Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных с подагрой имеются дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такие как увеличение уровня гомоцистеина, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, по данным пробы с реактивной гиперемией, пониженный уровень фолатов. Учитывая повышенный риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных подагрой, необходимо у таких больных оценивать показатель суммарного кардиоваскулярного риска и проводить целенаправленную профилактику кардиоваскулярной патологии с необходимостью коррекции уровня гомоцистеина, фолатов и дисфункции эндотелия. Литература 1. Ильиных, Е. В. Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.39 / Е. В. Ильиных; Рос. мед. ун-т. – М., 2006. - 21 с. 2. Полонецкий, Л.З. Исследование вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии с использованием импедансной технологии у больных атеросклерозом. / Л.З. Полонецкий [et al.] // Медицинская панорама. – 2005. – № 7. – С. 40-43. 3. Abbott, R. D. Gout and coronary heart disease: the Framingham Study. / R.D. Abbott [et al.] // J Clin Epidemiol. – 1988. – Vol. 41(3) – P. 237-242. 4. Austin, R.C. Role of hyperhomocysteinemia in endothelial dysfunction and atherotrombotic disease. / R.C. Austin, S.R. Lentz, G.H. Werstuck // Cell Death Differ. – 2004. –Vol.11. – P. 56–64. 5. Baldus, S. Oxypurinol improves coronary and peripheral endothelial function in patients with coronary artery disease. / S. Baldus [et al.] // Free Radic Biol Med. – 2005. – Vol. 39(9) – P. 1184– 1190. 6. Berry, C. E. Xanthine oxidoreductase and cardiovascular disease: molecular mechanisms and pathophysiological implications. / C. E. Berry, J. M. Hare // J Physiol –2004. – Vol. 555(3) – P. 589–606. 7. Boogaerts, M.A. Mechanisms of vascular damage in gout and oxalosis: crystal induced, granulocyte mediated, endothelial injury. / M.A. Boogaerts, D.E. Hammerschmidt // Thromb Haemost. – 1983. – Vol. 50 – P. 576–580. 8. Cappola, T.P. Allopurinol improves myocardial efficiency in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. / T. P. Cappola [et al.] // Circulation –2001. –Vol.104 – P. 2407–2411. 9. Cardillo, C. Xanthine Oxidase Inhibition With Oxypurinol Improves Endothelial Vasodilator Function in Hypercholesterolemic but Not in Hypertensive Patients. / C. Cardillo [et al.] // Hypertension 1997. – Vol. 30(1) – P. 57–63. 10. Cheng, T.T. Elevated serum homocysteine levels for gouty patients. / T.T. Cheng [et al.] // Clin. Rheumatol. – 2005. – Vol. 24(2). – P. 103–106. 11. Coull, B.M. Elevated plasma homocyst(e)ine concentration as a possible independent risk factor for stroke. / B. M. Coull [et al.] // Stroke – 1990. – Vol. 21 – P. 572–576. 12. Doehner, W. Effects of Xanthine Oxidase Inhibition With Allopurinol on Endothelial Function and Peripheral Blood Flow in Hyperuricemic Patients With Chronic Heart Failure. / W. Doehner [et al.] // Circulation – 2002. – Vol.105 – P.2619. 13. Falasca, G.F. Superoxide anion production and phagocytosis of crystals by cultured endothelial cells. / G.F. Falasca [et al.] // Arthritis Rheum. – 1993. – Vol.36 – P.105–116. 14. Faraci, F.M. Heistad D.D. Regulation of the cerebral circulation: role of endothelium and potassium channels. / F.M. Faraci, D. D. Heistad // Physiol Rev –1998. – Vol.78(1) – P. 5397. 15. Fessel, F. J. High uric acid as an indicator of cardiovascular disease. Independence from obesity. / F. J. Fessel // Am J Med – 1980. – Vol.68 – P.401– 404. 16. Gutman, A.B. Views on the pathgenesis and management of primary gout. / A.B. Gutman // J. Bone Joint Surg. –1972. –Vol. 54A – P. 357–372. 17. Hopkins, P. Higher plasma homocysteine and increased susceptibility to adverse effects of low folate in early familial coronary artery disease. / P. Hopkins [et al.] //Arterioscler Thromb Vasc Biol –1995. – Vol.15 – P.1314–1320. 18. Istok, R. Total plasma homocysteine in patients with gout. / R. Istok, M. Kovalancik, J. Rovensky // J. Rheumatol. – 1999. – Vol. 26(9). – P. 2068–2069. 19. Janssens, H.J. Gout, just a nasty event or a cardiovascular signal? A study from primary care. / H.J. Janssens [et al.] // Family Practice – 2003. – Vol.20. – P.413–416. 20. Kato, M. Status of endothelial dependent vasodilation in patients with hyperuricemia. /M. Kato, I. Hisatome, Y. Tomikura // Am J Cardiol. – 2005. – Vol. 96(11). – P. 1576–1578. 21. Krishnan, E. Gout and the risk of acute myocardial infarction. / E. Krishnan [et al.] // Arthritis Rheum. – 2006. – Vol. 54 – P. 2688–2696. 22. Landgren, F. Plasma homocysteine in acute myocardial infarction: homocysteine-lowering effect of folic acid. / F. Landgren // J Int Med – 1995. – Vol.237 – P.381-388. 23. Lussier-Cacan, S. Plasma total homocysteine in healthy subjects: sex-specific relation with biological traits. / S. Lussier-Cacan [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. – 1996. – Vol.64 – P.587–593. 24. Malinow, M.R. Role of blood pressure, uric acid, and hemorheological parameters on plasma homocysteine concentration. / M. R. Malinow [et al.] // Atherosclerosis – 1995. – Vol.114 – P. 175–183. 25. Marin, J. Role of vascular nitric oxide in physiological and pathological conditions. / J. Marin, M. A. Rodriges-Martines // Pharmacol Ther – 1997. – Vol.76 – P.111–134. 26. Miguel, A. Roles of homocysteine in cell metabolism. Old and new functions. / A. Miguel [et al.] // Eur. J. Biochem. – 2001. – Vol.268 – P.3871– 3882. 27. Moncada, S. Nitric oxide: physiology, pharmacology and pathophysiology. / S. Moncada [et al.] // Pharmacol Rev – 1991. – Vol.43 – P.109–142. 28. Panza, J.A. Role of endothelium-derived nitric oxide in the abnormal endothelium-dependentvascular relaxation of patients with essential hypertension. / J.A. Panza [et al.] // Circulation –1993. – Vol. 87.– P.1468–1474. 29. Plasma homocysteine level and mortality in patients with coronary heart disease /O. Nygard [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 1337. – P. 230-236. 30. Schlotte, V. Effect of uric acid and chemical analogues on oxidation of human low density lipoprotein in vitro. / V. Schlotte [et al.] / / Free Rad Biol Med. –1998.–Vol.25. – P.839–847. 31. Skinner, K.A. Nitrosation of uric acid by peroxynitrite. Formation of a vasoactive nitric oxide donor. / K.A. Skinner [et al.] // J Biol Chem. – 1998. – Vol.273 – P. 24491–24497. 32. Tomita, M. Does hyperuricemia affect mortality? A prospective cohort study of Japanese male workers. / M. Tomita [et al.] // J. Epidemiol – 2000. – Vol.10. – P.403-409. 33. Tsutsumi, Z. Total plasma homocysteine is not increased in Japanese patients with gout. / Z. Tsutsumi [et al.] // J Rheumatol. -2002. – Vol. 29(8) – P.1805–1806. 34. Umans, J. G. Nitric oxide in the regulation of blood flow and arterial pressure / J. G. Umans, R. Levi // Ann Rev Physiol – 1995. – Vol.57 – P. 771–790. 35. Van den Berg, M. Hyperhomocysteinaemia and endothelial dysfunction in young patients with peripheral arterial occlusive disease. / M. Van den Berg [et al.] // Eur J Clin Invest –1995. –Vol.25 – P.176– 181. 36. Webb, D.J. The pharmacology of human blood vessels in vivo. / D.J. Webb // J Vasc Res. –1995. – Vol.32. – P.2–15. 37. Zhang, C. Homocysteine induces programmed cell death in human vascular endothelial cell throw activation of the unfoulded protein response / C. Zhang [et al.] // J. Biol. Chem. –2001. – Vol.276. – P. 35867–35874. 38. Zweier, J.L. Measurement of endothelial cell free radical generation: evidence for a central mechanism of free radical injury in postischemic tissues. / J.L. Zweier [et al.] // Proc Natl Acad Sci USA. – 1988. – Vol.85. – P. 4046–4050. 65 Поступила 25.11.08 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК: 616.839-008-053.6:611.018.74 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМАЯ ДИЛАТАЦИЯ СОСУДОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ Н.А. Максимович1, Л.М. Беляева2, Т.И. Ровбуть1 1 - УО «Гродненский государственный медицинский университет» 2 - ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» У 190 здоровых и 324 детей и подростков выполнен тест с реактивной гиперемией и исследована вариабельность сердечного ритма. У 47 % больных с синдромом вегетативной дисфункции выявлена дисфункция эндотелия. Больные с вегетативной и эндотелиальной дисфункцией чаще, чем больные без дисфункции эндотелия, имели симпатикотонию в покое (79,4% и 20,6%, соответственно, р<0,001), гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности в условиях ортостаза (79,4% и 15,6%, соответственно, р<0,001), повышенное нормальное артериальное давление, сердечные и головные боли и длительный анамнез заболевания. Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, тест с реактивной гиперемией, вегетативная и эндотелиальная дисфункция, дети, подростки. At 190 healthy and 324 children and adolescens with vegetative dysfunction syndrome the test of reactive hyperemia was studied. The endothelium dysfunction have 47 % of ill persons. The ill persons with endothelium dysfunction more often have haven the high normal arterial preassure, the heart and headakes, extrasystoles, fals-chordaes and prolaps mitral wave, the dysgarmonic physical development as a result obesity and longer anamnesis of desease. Kew words: children and adolescens, vegetative dysfunction syndrom, symptoms, test of reactive hyperemia, endothelium dysfunction. Введение Изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) широко применяется при различных патологических состояниях у взрослых [20] и детей [12, 13, 17, 21]. Сильные стороны технологии изучения ВСР, такие как неинвазивность, стандартизованность, автоматизация, объективность и простота в использовании делают её незаменимой в оценке текущей регуляции, независимом предсказании рисков и при ряде других биоадаптивных вмешательствах, а также ставят её в один ряд с другими современными методами клинической диагностики [22]. С помощью данной технологии особенно глубоко изучены механизмы центральной вегетативной дизрегуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с вегетативной дисфункцией (ВД), или, согласно МКБ-10 (ВОЗ, 1993), с неуточненными расстройствами вегетативной нервной системы (далее – вегетативными расстройствами). Показана роль вегетативной нервной системы в формировании патологических типов исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР) и обеспечения, а также патогенетически аргументированы клинические признаки вегетативных расстройств, с точки зрения нейрогенных вегетативных и гормональных влияний [7]. Вегетативные расстройства по-прежнему привлекают внимание педиатров, кардиологов и подростковых врачей. Проблема остается актуальной в связи с тем, что распространенность ВД с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (традиционное название – нейроциркуляторная дистония) в популяции детей и подростков остаётся высокой и составляет от 20% до 30% [6, 7]. Кроме этого, не ясно, является ли данная форма ВД самостоятельным заболеванием или фактором риска – предиктором артериальной гипертензии, атеросклероза и ишемической болезни сердца [1, 4-7, 9, 15]. Имеются работы, свидетельствующие о том, что она в 50% случаев может трансформироваться в атерогенные заболевания [18], однако механизмы данной трансформации не изучены. Следует отметить, что наиболее многочисленные симптомы вегетативных расстройств у детей и подростков со стороны сердечно-сосудистой системы («перебои», «колющие боли» и «неприятные» ощущения в области сердца, головные боли, обморочные состояния и т. д.) описывают именно при данном заболевании. У большинства детей и подростков эти симптомы сопровождаются повышенным или сниженным артериальным давлением, а также выраженными «функциональными» нарушениями хронотропной функции сердца (в виде тахи- и брадиаритмий), нарушений проводимости и возбудимости. Вышеизложенное является основной причиной частой госпитализации и углубленного обследования данной категории детей и подростков. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в разработке современного диагностического 66 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ алгоритма и тактики лечения детей и подростков с ВД [7], до настоящего времени остаются не раскрытыми многие аспекты ее патогенеза [18]. Это ограничивает возможности разработки эффективных средств патогенетической коррекции вегетативных расстройств. Предполагается, что выраженные дистальные нарушения регуляции периферического кровообращения у взрослых с вегетативными расстройствами, и, в частности, с нейроциркуляторной дистонией могут быть обусловлены снижением образования оксида азота (NO) в эндотелии кровеносных сосудов [18]. Однако, несмотря на клиническую и социальную значимость, эти вопросы у детей и подростков с ВД практически не изучены. Не получили своего отражения в литературе сведения, отображающие роль эндотелиального NO в формировании адаптационных реакций хронотропной функции сердца у больных с ВД в условиях покоя и при функциональных нагрузках. Решение данных задач стало возможным, благодаря внедрению неинвазивных методов контроля эндотелийзависимой дилатации сосудов, величина которой обусловлена уровнем продукции NO эндотелиоцитами [24]. Целью работы является определение роли эндотелийзависимой дилатации сосудов в формировании патологических типов ИВТ и ВР в условиях ортостаза у детей и подростков с ВД с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Материалы и методы исследований Исследования выполнены у 514 детей и подростков обоего пола в возрасте от 8 до 17 лет. Контрольную группу составили 190 здоровых детей и подростков. В основную опытную группу вошли 324 ребенка и подростка с ВД с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (далее – ВД), находившихся на стационарном обследовании и лечении в условиях соматического отделения УЗ «Детская областная клиническая больница» г. Гродно. У больных с целью верификации диагноза выполнено полное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. У всех детей проведена оценка физического развития, осуществлены исследования состояния эндотелийзависимой дилатации сосудов методом реографии (Реоанализатор 5А-01, Украина), ВСР в клиноположении (оценка ИВТ) и в состоянии ортостаза (оценка типов ВР) методом кардиоинтервалографии (Поли-Спектр-8, Россия). Электроплетизмографическая оценка эндотелийзависимой дилатации сосудов предплечья осуществлялась по общепринятой методике [24] в модификации [10, 16]. С этой целью использовали тест с постокклюзионной реактивной гиперемией. Выраженность зависимой от эндотелия дилатации сосудов определяли по степени максимального увеличения пульсового кровотока (ПКмакс.) в пред- плечье в первые 2 минуты после 4-минутной окклюзии плечевой артерии. Окклюзия плечевой артерии достигалась путем наложения на плечо манжеты тонометра и повышения в ней давления на 50 мм рт. ст., превышающего зарегистрированные у обследуемого значения систолического артериального давления. В качестве контроля использовали оценку степени прироста кровотока в предплечье у детей в ответ на прием нитроглицерина (0,01 мг/кг), который характеризует состояние эндотелийнезависимой дилатации сосудов предплечья. Увеличение пульсового кровотока в предплечье после окклюзии менее чем на 10% трактовали как снижение NO-синтазной активности эндотелия, а увеличение пульсового кровотока в предплечье на 19% и более после приема нитроглицерина трактовали, как сохранение способности миоцитов отвечать на действие экзогенного NO или эндотелийнезависимой дилатации сосудов [24, 25]. По результатам теста с реактивной гиперемией группа детей и подростков с ВД (основная группа) была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа – больные дети и подростки с дисфункцией эндотелия, ДЭ (n=153) и 2-я – больные дети и подростки без ДЭ (n=171). Исследуемые группы больных детей и подростков (основная и контрольная) были однотипными по половым, возрастным и массоростовым показателям (p>0,05). Первая и вторая подгруппы больных с ВД не различались по полу, возрасту и росту (p>0,05). Методом кардиоинтервалографии путем анализа ВСР в покое и в условиях ортостаза осуществлена оценка ИВТ и ВР [7]. Реализация метода заключалась в том, что ребенку после 5-7-минутного отдыха записывали 100 кардиоциклов во II стандартном отведении ЭКГ (оценка ИВТ). Для определения ВР после регистрации кардиоинтервалограмм в покое и переходе ребенка в ортостаз сразу же проводили запись 100 кардиокомплексов ЭКГ. Для оценки ИВТ и ВР по кардиоинтервалограммам использовали следующие показатели: моду (Мо – наиболее часто повторяющийся интервал RR в мс), амплитуду моды (АМо – частота встречаемости Мо в %), вариационный размах (Х – разница между максимальным и минимальным значениями R-R в мс), индекс напряжения в покое (ИН-1, усл. ед., рассчитываемый как отношение АМо к произведению Х в покое с суммой двух значений показателя Мо), индекс напряжения в ортостазе стоя (ИН-2, усл. ед., рассчитываемый как и ИН-1 с использованием значений аналогичных показателей кардиоинтервалограммы в ортостазе), а также индекс Р.М. Баевского (определение типа ВР, рассчитываемый как отношение ИН-2 к ИН-1. Тип ИВТ сосудов в покое при ИН-1 менее 30 усл. ед. оценивали как ваготонический, от 30 до 90 усл. ед. – как нормотонический и более 90 усл. ед. – как симпатикотонический. По индексу В. Р. Баевского (в зависимости от ИН-1 в покое) определяли тип 67 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 25 ### Макс. увеличение ПК, % вегетативной реактивности: симпатикотонический (нормальный), гиперсимпатикотонический (избыточный) и асимпатикотонический (недостаточный) [7]. Полученные результаты обработаны с помощью стандартной лицензионной программы «Statistika 6,0» методами параметрической и непараметрической статистики с использованием критериев Wilcoxon, Mann-Whitney, Стьюдента, корреляционного анализа по Spearman при уровне значимости p<0,05 и представлены в виде средней величины, а также среднеквадратичного отклонения (M±STD) [19]. 20 *** 15 *** 10 5 0 ВД ВД с ДЭ ВД без ДЭ (основная группа) (1-я подгруппа) (2-я подгруппа) контрольная группа Рисунок 1 - Изменение максимального пульсового кровотока ( ПКмакс.) в предплечье при выполнении теста Результаты исследований и их обсуждение с реактивной гиперемией у больных с вегетативной При выполнении теста с реактивной гиперемидисфункцией (ВД), а также с ВД с дисфункцией ей у детей и подростков с ВД основной группы эндотелия (ДЭ) и без ДЭ. Условные обозначения: *, **, *** - статистически ПКмакс. в предплечье в постокклюзионный периразличия показателей основной группы, 1-й и 2-й од, по сравнению с исходными данными, состави- значимые подгрупп с показателями контрольной группы с ло 12,8±4,95% (p<0,001) и в контрольной группе – вероятностью ошибки - р<0,05; р<0,01 и р<0,001, соответственно; # , # # , # # # - статистически значимые 19,1±4,14% (p<0,001) (рис. 1). ПКмакс. в предплеразличия показателей 1-й и 2-й подгрупп с вероятностью чье после сублингвального приема нитроглицериошибки - p<0,05; p<0,01 и p<0,001, соответственно на, по сравнению с исходными данными, наблюдали на 6-й минуте, как у больных ВД основной больных с ВД основной группы отмечаются патогруппы (33,0±11,4%, p<0,001), первой (32±11,0%, логически сниженные его значения (т.е.<10%), что p<0,001), второй (34±11,8, p<0,001) подгрупп, так свидетельствует о наличии у детей и подростков и у здоровых детей и подростков (33,0±12,7%, этой подгруппы дисфункции эндотелия. p<0,001). Его значения свидетельствуют об отсутАнализ изменения показателей вариабельности ствии нарушений эндотелийнезависимой дилата- сердечного ритма у обследованных детей и подроции сосудов у всех обследованных детей и подро- стков выявил следующие закономерности. стков. У больных с ВД и с ДЭ в состоянии покоя (по Результаты, полученные при выполнении теста сравнению с детьми и подростками второй подс реактивной гиперемией, показали, что у больных группы, основной и контрольной групп), уменьшис ВД, в отличие от здоровых детей, наблюдается лись значения Х до 109±130,5 мс (262±232,9 мс, существенная депрессия эндотелийзависимой ди- р<0,001; 186±203,6 мс, р<0,001 и 151±121,0 мс, латации сосудов. Однако ПКмакс. в предплечье в р<0,001, соответственно), Мо – до 741±167,2 мс постокклюзионный период в основной группе (850±142,2 мс., р<0,001; 796±164,0 мс, р<0,05 и больных с ВД превысило критический уровень 803±160,2 мс, р<0,01, соответственно) и, как след(<10%), что не позволило рассматривать выявлен- ствие, увеличилось значение АМо – до 18,2±6,7% ные изменения эндотелийзависимой вазодилатации (16,2±5,85%, р<0,05; 17,1±6,4%, р<0,05 и в основной группе как патологические. ПКмакс. в 16,8±6,7%, р<0,05, соответственно) и ИН-1 до тесте с реактивной ги- Таблица – Изменение показателей кардиоинтервалографии при переходе из положения лежа в перемией у пациентов положение стоя у больных с вегетативной дисфункцией (ВД) основной группы, а также у больных с ВД с ВД первой подгруппы с дисфункцией эндотелия (ДЭ) и без ДЭ Значения на 1-2 минутах в положении составило 6,8±2,09% и Группы и подгруппы Исходные значения в положении обследованных лежа стоя было меньше, чем у детей и подростков Δ Х, Мо, АМо, ИН-1, Δ Х, Мо, АМо, ИН-2, ИН Баевдетей и подростков втомс мс % усл. ед. мс мс % усл. ед. ского, усл. ед. рой подгруппы Основная группа 186± 796± 17,1± 57,7± 264± 659,4± 30,3± 86,6± 1,5± (15,6±3,51%, p<0,001), (n=324) 203,6 164,0 6,4 46,1* 316,4 163,5 16,7 13,2 0,94 основной (12,8±4,95%, *** p<0,001) и конт- Больные с ВД с ДЭ 109± 741± 18,2± 114,0± 150± 651± 44,1± 226± 2,0± 167,2 6,7*? 52,1 243,2 147,8 6,6 140,4 0,90 рольной (19,1±4,14%, (подгруппа 1, n=153) 130,5 ?? ? ? ??? ? ?? ??? *** ** *** *** *** *** ***? ? ? p<0,001) групп. Больные с ВД без ДЭ 262± 850± 16,2± 35,9± 375,8± 667± 17,9± 35,8± 1,0± Таким образом, при (подгруппа 2, n=171) 232,9 142,2 5,9 # 40,9 341,1 178,2 6,7 10,4 0,42 ### ### ### ### ### *** * *** *** *** *** *** # # # изучении индивидуальгруппа 151,3± 803± 16,8± 70,0± 177,5± 655± 26,9± 117± 1,7± ных значений ПКмакс. в Контрольная (n=190) 121,0 160,2 6,7 41,5 188,0 155,0 16,7 77,7 0,42 тесте с реактивной гиДанные в таблице представлены в виде: М ± STD, где – М – среднее значение показателя, STD – стандартное отклонение средней перемией установлено, величины. Условные обозначения; *, **, *** - статистически значимые различия показателей основной группы, а так же 1-й, 2-й подгрупп и показателями контрольной группы с вероятностью ошибки - p<0,05; p<0,01 и p<0,001, соответственно; , , - статистически что у 47% (n=153) значимые различия показателей 1 и 2 подгрупп больных с вероятностью ошибки - p<0,05; p<0,01 и p<0,001, соответственно; , – # ## ### ? ?? ??? , статистически значимые различия показателей 1-й и 2-й подгрупп с показателями основной группы с вероятностью ошибки - p<0,05; p<0,01 и p<0,001, соответственно. 68 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 90 90 % % 80 80 *** 70 70 60 60 *** 50 *** 40 40 30 30 20 *** *** 20 10 ** 10 0 симпатикотонический тип ИВТ - контроль - ВД *** *** ** *** *** 0 ваготонический тип ИВТ - ВД с ДЭ *** 50 гиперсимпатикотонический тип ВР - ВД без ДЭ - контроль - ВД асимпатикотонический тип ВР - ВД с ДЭ - ВД без ДЭ Рисунок 2 - Патологические типы исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у больных с вегетативной дисфункцией (ВД) основной группы, с ВД в сочетании с дисфункцией эндотелия (ДЭ) и без ДЭ по данным кардиоинтервалографии Условные обозначения: *, **, *** - статистически значимые различия показателей 1-й (ВД с ДЭ) подгруппы с показателями 2-й (ВД без ДЭ) подгруппы, основной (ВД) и контрольной групп с вероятностью ошибки - р<0,05; р<0,01 и р<0,001, соответственно Рисунок 3 - Патологические типы вегетативной реактивности (ВР) у больных с вегетативной дисфункцией (ВД), с ВД в сочетании с дисфункцией эндотелия (ДЭ) и без ДЭ по данным кардиоинтервалографии Условные обозначения: *, **, *** - статистически значимые различия показателей 1-й (ВД с ДЭ) подгруппы с показателями 2-й (ВД без ДЭ) подгруппы, основной (ВД) и контрольной групп с вероятностью ошибки - р<0,05; р<0,01 и р<0,001, соответственно 114±52,1 усл. ед. (36±40,9 усл. ед., р<0,001; 57,7±46,1 усл. ед., р<0,001 и 70±41,5 усл. ед., р<0,001, соответственно) (см. таблицу). Средние значения ИН-1 у детей и подростков во второй подгруппе и в контрольной группе свидетельствовали об исходной эйтонии, а в первой подгруппе – об исходной симпатикотонии. В итоге, у больных с ДЭ исходная симпатикотония обнаружена у 79,4% детей и подростков, а исходная ваготония – у 20,6% детей и подростков (рис. 2). По сравнению с 1-й подгруппой у больных без ДЭ симпатикотония наблюдалась у 23,4% пациентов (р<0,001), ваготония – у 76,6% (р<0,001), в основной группе больных с ВД у 49,7% (р<0,001) и 50,3% (р<0,001), соответственно, в то время как в контрольной группе симпатикотония наблюдалась у 23,1% (р<0,001), ваготония – у 7,4% (р<0,01), а эйтония – у 69,5% детей и подростков. У больных с ВД и с ДЭ в положении ортостаза, по сравнению с детьми и подростками второй подгруппы, основной и контрольной групп, уменьшились значения ДХ до 150±243,2 мс (376±341,1 мс, р<0,001; 264±316,4 мс, р<0,001 и 178±188,1 мс, р<0,001, соответственно), не изменились значения Мо– 651±147,8 мс (667±178,2 мс., р>0,05; 659±163,5 мс, р>0,05 и 655±155,0 мс, р>0,05, соответственно) и увеличились значения АМо – до 44,1±6,6% (17,9±6,7%, р<0,001; 30,3±16,7%, р<0,001и 26,9±16,7%, р<0,01, соответственно). Значения ИН-2 у детей и подростков первой подгруппы (226±140,4 усл. ед.) и индекса напряжения Р.М. Баевского (2,0±0,90 усл. ед.) оказались выше значений аналогичных интегральных показателей во второй подгруппе (36±10,4 усл. ед., р<0,001 и 1,0±0,42 усл. ед., р<0,001, соответственно), основной (87±42,0 усл. ед., р<0,05 и 1,5±0,94 усл. ед., р<0,001, соответственно) и контрольной (117±77,7 усл. ед., р<0,001 и 1,7±0,42 усл. ед., р<0,001, соот- ветственно) групп. В итоге, большее количество детей и подростков с гиперсимпатикотоническим типом ВР оказалось в первой подгруппе (79,4%), чем во второй подгруппе (15,6%, р<0,001), а также в основной (45,5%, р<0,001) и контрольной (13,2%, р<0,001) группах (рис. 3). Асимпатикотонический тип ВР, по сравнению с первой подгруппой (20,6%), выявлен у 53,2% (р<0,001) больных второй подгруппы, у 37,9% (р<0,01) – основной группы и у 2,1% здоровых детей и подростков (р<0,001). Симпатикотонический (нормотонический) тип ВР преобладал у детей и подростков контрольной группы (84,7%), по сравнению с основной группой (16,6%, р<0,001) и второй подгруппой (31,2%, р<0,001). Симпатикотонический тип ВР у больных с ДЭ не встречался. В основной группе больных в положении их лежа выявлены умеренные корреляционные зависимости между ПКмакс. в предплечье в тесте с реактивной гиперемией со значениями ДХ (r= 0,53, р<0,001) и ИН-1 (r= -0,54, р<0,001). Аналогичные зависимости в положении стоя реализовались между ПКмакс. со значениями ДХ (r= 0,49, р<0,001) и ИН-2 (r= -0,50, р<0,001). У больных данной группы в положении лежа реализовались корреляционные зависимости между ПКмакс. с симпатикотоническим (r = -0,61, p<0,001) и асимпатикотоническим (r = 0,61, p<0,001) типами ИВТ и в положении стоя – с асимпатикотоническим (r = 0,29, p<0,001), симпатикотоническим (r = 0,52, p<0,001) и гиперсимпатикотоническим (r = -0,67, p<0,001) типами ВР. Таким образом, при ВД обнаружены значимые отрицательные корреляционные зависимости между ПКмакс. с индексом напряжения в положении лёжа и индексом напряжения в положении стоя. Кроме этого, в основной группе больных обна- 69 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ружена корреляционная зависимость между ПКмакс. с интегральным показателем, характеризующим ВР – индексом напряжения Р.М. Баевского (r= -0,40, р<0,001). Изложенное выше свидетельствует о том, что чем выше склонность к симпатикотоническому типу регуляции ИВТ и гиперсимпатикотоническому типу ВР, тем ниже ПКмакс. у детей и подростков с ВД. Следует отметить, что в этих условиях у больных ВД основной группы реализовались корреляционные зависимости значений ИН-1, ИН-2, индекса Р. М. Баевского (соответственно) с частотой головных болей (r=0,33, p<0,001; r=0,32, p<0,001 и r=0,26, p<0,002), болей в сердце (r=0,52, p<0,001; r=0,46, p<0,001 и r=0,42, p<0,001), с частотой сочетанных кардиалгий и головных болей (r=0,48, p<0,001; r=0,47, p<0,001; r=0,43, p<0,001), эпизодов повышенного нормального систолического артериального давления (r=0,74, p<0,001; r=0,71, p<0,001 и r=0,61, p<0,001), а также длительностью анамнеза заболевания (r=0,47, p<0,001; r=0,45, p<0,001 и r=0,41, p<0,001). У больных 1-й подгруппы, по сравнению с пациентами 2-й подгруппы, более чем в 2 раза чаще наблюдались головные боли (у 73,5% и у 36,4%, соответственно, p<0,001), почти в 2 раза чаще беспокоили боли в области сердца (у 100,0% и у 55,8%, p<0,001), в 3,5 раза чаще отмечалось сочетание головных болей и болей в области сердца (у 73,5% и у 20,8%, p<0,001) и более чем в 3 раза чаще наблюдалось повышенное нормальное АД, подтверждаемое при выполнении функциональных проб (92,6% и 29,9%, p<0,001). У значительного количества больных без ДЭ (70,1%, p<0,001) отмечались эпизоды низкого нормального АД, что также подтверждалось при выполнении функциональных проб. У 11,7% больных с ВД и с ДЭ отмечались обморочные состояния (p<0,001). Следует отметить, что в группе больных ВД с ДЭ длительность заболевания с момента манифестации его клинических признаков составила 7,6±0,18 месяца, а у пациентов без ДЭ оказалась в 2 раза короче (3,7±0,07 месяца, p<0,001). В подтверждение этого у больных ВД основной группы выявлены отрицательные корреляционные зависимости между ПКмакс. в тесте с реактивной гиперемией с частотой головных болей (r = -0,40, р<0,001), болей в области сердца (r = -0,51, р<0,001), с частотой сочетанных кардиалгий и головных болей (r = -0,53, р<0,001), с частотой эпизодов низкого нормального (r = -0,51, р<0,001) и высокого нормального (r = -0,49, р<0,001) систолического артериального давления, а также с длительностью анамнеза заболевания (r = -0,40, р<0,001). Полученные результаты подтверждаются данными литературы, которые свидетельствуют о сочетании у взрослых патологически сниженной NOсинтазной активности эндотелия с кардиалгиями при ИБС [8, 11] и с головными болями при артериальной гипертензии [2, 14, 23]. Зависимость данной патологии от факторов риска атеросклероза общеизвестна. Действительно, обнаруженный у 79,4% детей и подростков с ДЭ симпатикотонический тип регуляции тонуса сосудов в сочетании с депрессией эндотелийзависимой дилатации в покое, свидетельствует о выраженном напряжении механизмов регуляции тонуса сосудов. Недостаточная компенсация сниженного образования NO в эндотелии с помощью центральных механизмов регуляции кровообращения приводит к ранней манифестации клинических симптомов ВД с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Таким образом, установлено, что чем ниже степень эндотелийзависимой дилатации периферических сосудов у детей и подростков с ВД, тем выше склонность центральных механизмов регуляции хронотропной функции сердца к формированию симпатикотонического типа ИВТ, гиперсимпатикотонического типа вегетативной реактивности при ортостазе и тем выше частота манифестации и длительность основных клинических проявлений ВД. Выводы 1. В соответствии с результатами, полученными при анализе динамики увеличения максимального ПК, доказано, что основная группа больных по признаку нарушений регуляции сосудистого тонуса на периферии, а также наличию или отсутствию ДЭ является неоднородной. У 47% пациентов с ВД имеет место ДЭ, проявляющаяся снижением NO-синтазной активности эндотелия сосудов, а у 53% – эндотелийзависимая дилатация сосудов оказалась сохраненной. 2. Установлено, что у больных с ДЭ интегральные механизмы регуляции центральной гемодинамики направлены на формирование, преимущественно, симпатикотонического ИВТ в условиях покоя и гиперсимпатикотонического типа вегетативной реактивности при ортостазе. Как симпатикотония в покое, так и гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности в условиях ортостаза не являются оптимальными для длительного обеспечения адекватной перфузии органов и тканей, так как могут приводить к развитию патологических типов вегетативного обеспечения ортостаза. Это, в свою очередь, может быть предвестником таких заболеваний, как артериальная гипертензия и ИБС. 3. Выявленная более высокая частота клинических признаков основных проявлений ВД у больных с ДЭ и реализованные корреляционные зависимости между ПКмакс. в тесте с реактивной гиперемией, с ИН-1, ИН-2 и ИН Р.М. Баевского, а также всех вышеперечисленных показателей с частотой основных клинических проявлений ВД свидетельствуют о взаимозависимости и взаимообуслов- 70 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ленности установленных закономерностей. Это доказывает роль сниженной NO-синтазной активности эндотелия в формировании клинических симптомов ВД с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Вышеизложенное дает основание утверждать, что эндотелийзависимая дилатация сосудов – одна из важнейших функций, обеспечивающая стабильность кислородного и метаболического гомеостаза. Угнетение данной функции приводит к гипоперфузии тканей и формированию клинических проявлений, описываемых традиционно как «вегетативные расстройства». Литература 1. Абакумов, С.А. Нейроциркуляторная дистония (лекция) / С.А. Абакумов. // Врач. – 1997. – № 2. – С. 6-8. 2. Балахонова, Т. В. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией / Т. В. Балахонова, О. А. Погорелова, Х. Г. Алиджанова // Тер. архив. – 1998. – № 4. – С. 15-19. 3. Белоконь, Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей в 2-х т. Т. 1 / Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер. – М.: Медицина, 1987. – 447 с. 4. Белоконь, Н. А. Вегето-сосудистая дистония у детей / Н. А. Белоконь, Г. Г. Осокина, И. В. Леонтьева // Клиника, диагностика, лечение (методические рекомендации). М. – 1987. – С. 24. 5. Белоконь, Н. А. Подходы к диагностике синдрома вегетососудистой дистонии у детей / Н. А. Белоконь, С. Б. Шварков, Г. Г. Осокина // Педиатрия. – 1986. – № 1. – С. 37-41. 6. Беляева, Л.М. Современные представления о генезе вегетососудистых дистоний у детей / Л.М. Беляева // Здравоохранение. – 1996. – №1. – С. 7-9. 7. Беляева, Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков / Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 365 с. 8. Бувальцев, В. И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / В. И. Бувальцев // Международный медицинский журнал. – 2001. – №3. – С. 202-208. 9. Вейн, А.М. Неврозы (клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика)/ А.М. Вейн, О. А. Колосова, Н. А. Яковлев. – М., 1995. – 231 с. 10. Вильчук, К.У. Функциональные пробы, применяемые в диагностике дисфункции эндотелия / К.У. Вильчук, Н.А. Максимович, Н.Е. Максимович. – Методические рекомендации МЗ РБ. – Гродно, 2001. – 19 с. 11. Затейщикова, А. А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса, методы исследования и клиническое значение / А. А. Затейщикова, Д. А. Затейщиков // Кардиология. – 1998. – № 9. – С. 68-80. 12. Влияние эналаприла на состояние вариабельности ритма сердца у детей и подростков с метаболическим синдромом / Л. В. Козлова [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. – № 386. – С. 133. 13. Особенности вариабельности ритма сердца в зависимости от состояния эндотелийзависимой вазодилатации у детей с метаболическим синдромом/ Л. В. Козлова [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. – № 387. – С. 133. 14. Лямина, Н. П. Оксид азота и артериальная гипертензия / Н. П. Лямина, В. Н. Сенчихин, А. Г. Сипягина // Международный медицинский журнал. – 2002. – № 1. – С. 218-223. 15. Маколкин, В. И. Нейроциркуляторная дистония/ В. И. Маколкин, С. А. Абакумов, А. А. Сапожникова. – Чебоксары, 1995. – 250 с. 16. Максимович, Н.А. Диагностика дисфункции эндотелия у детей с нейроциркуляторной дистонией: тест с реактивной гиперемией. Сообщение 1 / Н.А. Максимович // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2005. – №3. – С.100-103. 17. Максимович, Н. А. Индекс напряжения Р. М. Баевского и эндотелийзависимая дилатация сосудов предплечья у детей с нейроциркуляторной дистонией / Н.А. Максимович // Вестник аритмологии. – 2008. – С. 137. – № 401. 18. Манак, Н.А. Связь между функциональной и органической патологией в кардиологии / Н.А. Манак, В.Н. Гайдук // Здравоохранение. – 2001. – №12. – С.24-26. 19. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. применение пакета прикладных программ Statistika / О.Ю. Реброва. – М., Медиа Сфера, 2002. – 312 с. 20. Снежицкий, В. А. Адаптационные реакции ритма сердца при ортостатических пробах у пациентов с дисплазией соединительной ткани сердца / В. А. Снежицкий, В. И. Шишко // Вестник аритмологии. – 2008. – С. 141. – № 417. 21. Сударева, О. О. Ритмокардиография при синдроме слабости синусового узла у детей/ О. О. Сударева, В. А. Миронов, Д. К. Волосников // Вестник аритмологии. – 2008. – С. 128. – № 366. 22. Яблучанский, Н.И. Вариабельность сердечного ритма: трезвый взгляд / Н.И. Яблучанский // Вестник аритмологии. – 2008. – С. 140. – № 415. 23. Cannon, R.О. Role of nitric oxide in cardiovascular disease: focus on endothelium / R.О. Cannon // Clin. Chem. – 1998. – V. 44. – P. 18091819. 24. Non – invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S. Celemajer [et al.] // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 1111 – 1115. 25. Vogel, R.А. Measurement of endothelial function by brachial artery flow-mediated vasodilation / R.А. Vogel // Am, J. Cardiol. – 2001. – V. 88. – № 2А. – P. 31-34. Поступила 22.09.08 71 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК: 616-053.5:611-018.32 ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Н.С. Парамонова, Н.А. Максимович, К.У. Вильчук, А.И. Пальцева, Т.В. Мацюк, А.Н. Бердовская, Е.А. Конюх, Н.В. Ткач, М.П. Волкова, Н.И. Хлебовец, Т.А. Лашковская, В.А. Жемойтяк, Н.И. Янковская УО «Гродненский государственный медицинский университет» Обследовано 960 детей и подростков обоего пола в возрасте 6-17 лет с различной соматической патологией. У части больных (от 47 до 78%) с вегетативной дисфункцией, пиелонефритами, хроническими гастродуоденитами, врожденными пороками сердца, гломерулонефритами и сахарным диабетом обнаружены признаки дисфункции эндотелия. У всех больных с дисфункцией эндотелия обнаружены признаки гемодинамических нарушений, свидетельстующие о формировании тканевой гипоперфузии и гипоксии в органах-мишенях и на организменном уровне. Ключевые слова: дисфункция эндотелия, соматическая патология, тест с реактивной гиперемией, дети и подростки. 960 children and adolescents of both sexes aged 6 to 17 years with different somatic pathology have been examined. The signs of endothelium dysfunction have been found in some patients (from 47 to 78%) with vegetative dysfunction, pyelonephrites, chronic gastroduodenites, congenital heart diseases, glomerulonephrites and diabetes mellitus. All the patients with endothelium dysfunction have been revealed to have the signs of hemodynamic disturbances that are the evidence of tissue hypoperfusion and hypoxia in target organs and in the whole organism as well. Key words: endothelium dysfunction, somatic pathology, reactive hyperemia test, children and adolescents. Эндотелийзависимая вазодилатация, обеспечиваемая фоновым и стимулированным (гипоксия, напряжение сдвига и др.) пулом оксида азота (NO), является одним из важных механизмов местной и системной регуляции тонуса сосудов. Клиническая значимость эндотелийзависимой вазодилатации у взрослых с различной соматической патологией доказана многочисленными авторами [1, 3, 5, 6], однако аналогичные исследования среди детей и подростков немногочисленны [4, 2]. Цель работы: оценка клинической значимости эндотелийзависимой вазодилатации у детей и подростков с различной соматической патологией. Материалы и методы исследований Обследовано 960 детей и подростков обоего пола в возрасте 6-17 лет, объединенных в 6 опытных групп (n=770) и одну контрольную группу (n=190), состоящую из здоровых детей и подростков. В опытные группы были включены дети и подростки с вегетативной дисфункцией (ВД, 1-я группа, n=324), с острыми и хроническими пиелонефритами (ПН, 2-я группа, n=140), с хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП, 3-я группа, n= 109), с врожденными пороками сердца (ВПС, 4-я группа, n=118), с гломерулонефритами (ГН, 5я группа, n=43) и с сахарным диабетом 1-го типа (СД, 6-я группа, n=36). Все пациенты находились на лечении в УЗ «Детская областная клиническая больница» г. Гродно. Диагностику дисфункции эндотелия (ДЭ) осуществляли электроплетизмографически (Реоанализатор 5А-05, Украина) путём выполнения теста с реактивной гиперемией по общепринятой методике [4,6] в модификации [2]. Результаты обработаны методами непараметрической статистики («Statistika 6,0») с использованием критерия Mann-Whitney при уровне значимости p<0,05 и представлены в виде средней величины, а также среднего квадратичного отклонения (M±STD). Результаты исследований и их обсуждение ДЭ в виде снижения NO-синтазной активности эндотелия сосудов менее 10% от фонового уровня, обеспечивающего стабильные показатели гемодинамики, обнаружена у 47% пациентов с ВД, у 80% – с ПН, у 49% – с ХГДП, у 64% – с ВПС, у 75% – с ГН и у 78% пациентов с СД. Максимальное увеличение пульсового кровотока после выполнения теста с реактивной гиперемией у пациентов с ДЭ, по сравнению с контролем (19,1±4,14%), составило у пациентов с ВД 6,8±2,09% (p<0,001), с ПН – 5,2±2,35% (p<0,001), с ХГДП – 7,8±1,40% (p<0,001), с ВПС 8,2±1,60% (p<0,001), с ГН 5,4±2,09% (p<0,001) и с СД 8,3±2,09% (p<0,001). Клинический анализ показал, что у пациентов 72 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ с ДЭ наблюдается ряд особенностей течения различных форм соматической патологии. При ВД имеет место высокая отягощенность факторами риска атеросклероза, исходная симпатикотония, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, гиперсимпатикотонический или гипердиастолический типы вегетативного обеспечения ортостаза, гипертонический тип реакции на физическую нагрузку, повышенное нормальное АД в покое, преобладают кардиалгии и головные боли. У больных с ПН наблюдается острое тяжелое, либо хроническое с частыми обострениями, с высокой бактериурией течение. При ХГДП выявлена высокая обсемененность хеликобактериозом с явлениями гипоперфузии слизистой желудка. У пациентов с ВПС и с ДЭ имеют место тяжелая гипоксия, признаки сердечной недостаточности и легочной гипертензии. У больных с ДЭ высокие уровни протеинурии, гематурии и повышенное АД характерны при ГН, а признаки декомпенсации (глюкозурия, гипергликемия, нефро-, ретинопатии и др.) – при СД. Заключение Таким образом, установлено, что у значительного количества пациентов с тяжелым либо рецидивирующим течением, госпитализированных в стационар с различной соматической патологией (ВД, ПН, ХГДП, ВПС, ГН, СД) имеет место нарушение местных механизмов ауторегуляции тонуса сосудов с признаками дисфункции эндотелия. У всех больных с ДЭ выявлены признаки гемодинамических нарушений, свидетельствующие о фор- мировании тканевой гипоперфузии и гипоксии в органах-мишенях и на организменном уровне. Предполагается, что устранение факторов, повреждающих либо ингибирующих функциональные свойства эндотелия путем адекватной этиотропной терапии, применение селективных модуляторов синтеза NO в эндотелии, а также лекарственных средств с эндотелийпротекторными свойствами будет способствовать профилактике развития ДЭ, улучшению результатов лечения данных заболеваний, уменьшению риска их хронизации, снижению экономических затрат и повышения качества жизни пациентов. Литература 1. Затейщикова, А.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса, методы исследования и клиническое значение / А.А. Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Кардиология. – 1998. – № 9. – С. 68-80. 2. Максимович, Н.А. Диагностика дисфункции эндотелия у детей с нейроциркуляторной дистонией: тест с реактивной гиперемией. Сообщение 1 / Н.А. Максимович // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2005. – №3. – С. 100 – 103. 3. Манак, Н.А. Связь между функциональной и органической патологией в кардиологии / Н.А. Манак, В.Н. Гайдук // Здравоохранение. – 2001. – №12. – С.24-26. 4. Non – invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S. Celemajer [et al.] // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 1111 – 1115. 5. Nitric oxide as a signaling molecule in the vascular System: An overviews / L. Ignarro [et al.] // Cardiovasc. Pharmacol. 1999. – V.34. – P. 876 – 884. 6. Vogel, R.А. Measurement of endothelial function by brachial artery flow-mediated vasodilation / R.А. Vogel // Am, J. Cardiol. – 2001. – V. 88. – № 2А. – P. 31-34. 73 Поступила 22.09.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.127-005.8:612.766.1:612.127.2 ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ И КАРДИОГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Е.Н. Кежун, к.м.н., доцент; М.А. Лис, д.м.н., профессор; М.А. Добродей, к.м.н., доцент Кафедра поликлинической терапии Кафедра пропедевтики внутренних болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет» Целью работы явилось установление эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда с применением индивидуально подобранных физических тренировок с учетом кардиогемодинамики, состояния кислородтранспортной функции крови. Обследовано 46 больных инфарктом миокарда. Помимо медикаментозного лечения проводили индивидуально подобранные физические тренировки с учетом велоэргометрической пробы. Оценивали показатели гемодинамики, кислородтранспортной функции крови. Установлено, что индивидуально подобранные физические тренировки у больных инфарктом миокарда оказывают благоприятное влияние на гемодинамику и улучшают показатели кислородтранспортной функции крови. Ключевые слова: инфаркт миокарда, кардиогемодинамика, велотренировки, реабилитация, кислородтранспортная функция крови. The aim of the study was to evaluate the efficiency of treatment of patients with myocardial infarction with the help of individual bicycle training and the influence of treatment on cardiohaemodynamics and blood oxygen transport indices. 46 patients with myocardial infarction were examined. Beside medicinal treatments patients have physical trainings which were based on a data of veloergometry test. Cardiohaemodynamics and blood oxygen transport indices were assessed. Individual bicycle trainings have positive influence on cardiohaemodynamics, improve blood oxygen transport indices. Key words: myocardial infarction, cardiohaemodynamics, bicycle trainings, rehabilitation, blood oxygen transport indices. Введение В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что с помощью программ всеобъемлющей комплексной поэтапной реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) можно существенно улучшить течение постинфарктного периода, повысить трудоспособность больных. Ведущую роль в этих программах занимает физическая реабилитация (ФР). Установлено положительное влияние физических тренировок (ФТ) на сократительную способность миокарда, коллатеральное кровообращение, трудоспособность [1, 5], уменьшение депрессии у больных [2, 7]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, проводящиеся в последние годы по проблемам реабилитации больных, перенесших ИМ, разработку наиболее адекватных программ ФР нельзя считать решенной. Так, до сих пор при составлении этих программ не всегда учитывается индивидуальная переносимость физических нагрузок, не выяснен механизм влияния их на отдельные регуляторные системы организма, в том числе и на состояние кислородтранспортной функции крови (КТФК), не решены и сами вопросы оценки эффективности различных реабилитацион- ных программ. Следует учитывать, что само определение, например, показателей центральной гемодинамики (ЦГД), наиболее часто используемых для оценки эффективности ФР больных ИМ, требует не только высокой квалификации врача, но и большой затраты времени, что в какой-то степени «сдерживает» их широкое применение в практике здравоохранения. Целью нашей работы явилось установление эффективности восстановительного лечения у больных ИМ с применением индивидуально подобранных ФТ, начиная с раннего этапа физической реабилитации с учетом не только показателей кардиогемодинамики (ЦГД), в том числе, и в условиях физической нагрузки, но и состояния КТФК и деформируемости эритроцитов (ДЭ). Материалы и методы Обследовано 46 больных ИМ (все мужчины) в возрасте от 36 до 58 лет. У 31 больного (68%) был крупноочаговый (Q-инфаркт), у 15 (32%) – мелкоочаговый ИМ. ИМ передней стенки левого желудочка выявлен у 73%, задней – у 27% больных. В зависимости от тяжести течения заболевания в ос- 74 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ тром периоде ИМ к I функциональному классу тяжести (I ФК) отнесено 24%, ко II ФК – 67% и к III ФК – 9% обследованных лиц. В исследование не включались больные с IV ФК заболевания, а также лица, у которых были недостаточность кровообращения выше 1 стадии, с артериальной гипертензией III ст, мерцательной аритмией, блокадой атриовентрикулярного узла и ножек пучка Гиса. В зависимости от способа проводимой реабилитации больные были разделены на первую (20 человек) и вторую (26 человек) группы. По тяжести течения заболевания в остром периоде, локализации и распространенности очага некроза, наличию сопутствующей артериальной гипертензии группы были сопоставимы. Медикаментозная терапия включала гепарин, ингибиторы АПФ, -блокаторы, нитраты, К+ – поляризующую смесь и была идентичной в обеих группах. ФР больных 1-й группы осуществлялась традиционным способом, а 2-й с применением индивидуально подобранных ФТ, согласно рекомендациям РНПЦ «Кардиология» [6]. Она включала ФТ малых мышечных групп с использованием на раннем этапе реабилитации ручных и ножных эспандеров, затем велотренировки (ВТ) на велоэргометре и дозированную ходьбу. Мощность ВТ, темп ходьбы и продолжительность ее были индивидуальными и определялись на всех этапах ФР по результатам велоэргометрической пробы (ВЭП), которую проводили в среднем на 10-12-й день от начала ИМ после стабилизации ЭКГ и освоения больным III ступени физической активности и при переводе пациентов на амбулаторный этап реабилитации. За 14-16 часов до исследования медикаментозную терапию отменяли. ВЭП проводилась утром, через 2-3 часа после легкого завтрака, под постоянным визуальным контролем ЭКГ и с определением в конце 3-й минуты каждой ступени нагрузки показателей ЦГД методом тетраполярной реографии [4]. Рассчитывали ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), минутный объем крови (МОК), систолический индекс (СИ), удельное периферическое сопротивление (УПСС), двойное произведение (ДП). Анализировалось гемодинамическое обеспечение стандартной сопоставимой нагрузки мощностью 50 Вт в конце 3-й минуты. В эти же сроки у больных оценивали состояние КТФК: на газоанализаторе ABZ-330 фирмы «Radiometer» определяли в венозной крови напряжение кислорода (PvO 2 ) и углекислого газа (PvСO2), рН крови, кислородную емкость (КЕ), степень насыщения крови кислородом (SvO2). Рассчитывали показатель сродства гемоглобина к кислороду (Р50 крови и стандартное), и деформируемость эритроцитов (ДЭ) по методике, описанной нами ранее [3]. Кровь брали утром натощак в обработанный гепарином шприц из локтевой вены после восстановления в ней кровотока. Велотренировки (ВТ) проводились ежедневно в первой половине дня. Мощность их зависела от величины индивидуальной толерантности к ФН, выявленной при ВЭП. Начальная интенсивность тренировок составляла 50% от пороговой нагрузки, продолжительность занятия – 30 минут под контролем ЭКГ. Всего в стационаре проведено по 8-10 ВТ. 15 больных 2-й группы продолжали ВТ в санатории «Россь». У них и у 10 больных первой группы проведены повторные исследования всех изучавшихся показателей через месяц после выписки из стационара. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы «STATISTIC 6.0». Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при значении вероятности ошибки р<0,05. Результаты и обсуждение Установлено, что при первом исследовании изучавшиеся показатели КТФК у больных 1-й и 2-й групп в основном не отличались от уровня у здоровых лиц. Только у больных первой группы отмечалось снижение в венозной крови PvO2 (P<0,05), SvO2 (P<0,05). ФН мощностью 50 Вт в обеих группах вызывала одинаковое по степени выраженности повышение СИ, ДП, ЧСС, снижение УПСС. УИ при данной нагрузке не изменялся. Следовательно, увеличение СИ во время первой ВЭП у обследованных больных ИМ происходило в основном за счет увеличения ЧСС, что свидетельствует о нерациональном механизме гемодинамического обеспечения ФН. При выписке из стационара у больных 1-й группы, по сравнению с предыдущим обследованием, уменьшилось Р50 с 26,7±0,44 мм рт.ст. до 24,06±0,82 мм рт.ст. и его значение стало достоверно ниже, чем у здоровых (P<0,05), что свидетельствует о повышении сродства гемоглобина к кислороду (СГО2). В совокупности с другими показателями это следует расценивать как критерий ухудшения КТФК, так как при этом к концу амбулаторного этапа реабилитации (через месяц после выписки из стационара) у данных больных оставались сниженными, по сравнению со здоровыми, Р50 (P<0,05), Pv O2 (P<0,05), SvO2 (P<0,05), отмечалось повышение PvCO2 (P<0,01). У больных 2-й группы показатель Р 50, наоборот, повысился с 26,1±0,3 до 28,6±0,51 мм рт.ст. и оставался таким же через месяц, что свидетельствует о снижении СГО2, способствующем улучшению оксигенации ткани. Это согласуется с мнением других авторов о том, что дозированные ФН способствуют лучшей деоксигенации крови [4]. Возможно, поэтому в данной группе отмечено увеличение и Pv O2 на 4,75 мм рт.ст. (P<0,05). В эти же сроки ДЭ оставалась низкой (0,208±0,0312 у.е.). При повторном исследовании и через месяц после выписки из стационара толерантность к ФН 75 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 возросла в обеих группах. Однако, если во второй группе она увеличилась на 50% (с 80,0±4,0 Вт до 120,0±5,0 Вт), то в первой – только на 24%. Во 2-й группе, по сравнению с 1-й, отмечалось снижение ДП как в покое, так и при сопоставимой нагрузке мощностью 50 Вт (P<0,05). К концу 3-й минуты нагрузки показатели УПСС, ЧСС, ДП у больных 2-й группы были ниже, чем в 1-й, что может свидетельствовать об уменьшении потребности миокарда в кислороде и более экономной работе сердца. Через месяц после выписки из стационара у больных 2-й группы отмечалось дальнейшее улучшение переносимости ФН, а у больных 1-й группы толерантность к ФН оставалась на прежнем уровне. Следует отметить, что у последних в 1,5 раза чаще, чем во 2-й группе, критериями прекращения ВЭП были приступы стенокардии, появление одышки или общей усталости. Нами выявлены однонаправленные положительные корреляционные взаимосвязи между показателями КТФК и ЦГД. Так, они наблюдались между Pv O2 и СИ (r=0,42; P<0,05), а также Pv O2 и УИ (r= 0,48; P<0,05). Показатель Р50 был выше у тех больных, у которых наблюдался меньший прирост ЧСС и ДП на нагрузку 50 Вт и была выше толерантность к ФН. Это подтверждает зависимость между увеличением сердечного выброса и улучшением обеспечения миокарда кислородом [8, 9]. Заключение Таким образом, индивидуально подобранные ФТ у больных ИМ оказывают благоприятное влияние на кардиогемодинамику, улучшают показатели КТФК. Последние могут быть использованы в комплексной оценке эффективности и индивиду- ального подбора программ физической реабилитации больных ИМ, а их применение следует рекомендовать в проведении комплексных реабилитационных мероприятий у больных ИМ. Литература 1. Влияние темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда / Б.А. Хадзегова [и др.] // Терап. архив. – 1997. – Т.69, №11. – С. 62-65. 2. Влияние физических тренировок на толерантность к психоэмоциональным нагрузкам у больных инфарктом миокарда / С.Г. Суджаева [и др.] // Кардиология. – 1990. – №5. – С. 28-33. 3. Добродей, М.А. Кислородтранспортная функция крови у курящих и некурящих больных ишемической болезнью сердца / М.А. Добродей // Здравоохранение Белоруссии. – 1988. – №1. – С. 7-11. 4. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: справочник / под. Ред. Т.С. Виноградовой. – М.: Медицина, 1986. – С. 340-388. 5. Клинический и трудовой прогноз у больных инфарктом миокарда с различными темпами активизации и сроками лечения в стационаре / Н.И. Тарасов [и др.] // Клин. медицина. – 1998. – Т.76. – №1. – С. 54-57. 6. Медицинский, физический и психологический аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения: Методические рекомендации / БелНИИ кардиологии МЗ РБ; сост.: В.М. Альхимович [и др.]. – Минск, 1996. – 48 с. 7. Суджаева, С.Г. Психофизиологический аспект реабилитации больных инфарктом миокарда: автореф. дис. докт. мед. наук. – Минск, 1994г. – 55 с. 8. Цапаев, В.Г. анализ адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда в процессе физических тренировок / В.Г. Цапаев // Немедикаментозные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы респуб. конф. – Гомель, 1993. – С. 79. 9. Янковская, Л.В. Влияние дозированных физических тренировок на показатели кислородтранспортной функции крови у больных стенокардией и артериальной гипертензией / Л.В. Янковская, М.А. Лис // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2006. – №4. – С. 51-54. Поступила 07.10.08 76 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК 615.356 – 03: (616.718 – 089 : 616.13 – 004. 6 ПАНТЕНОЛ КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕПЕРФУЗИОННО-РЕОКСИГЕНАЦИОННОГО СИНДРОМА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Н.Н. Иоскевич, А.Г. Мойсеенок, В.В. Зинчук УО «Гродненский государственный медицинский университет» В работе рассматриваются возможные способы медикаментозного лечения и предупреждения осложнений реперфузионно-реоксигенационного синдрома у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, перенесших реконструктивные операции на артериальном бедренно-подколенно-берцовом сегменте. Показана эффективность комплексной терапии синдрома по показателям кислородтранспортной функции крови с включением в нее инъекционного препарата пантенола (Jenapharm, ФРГ). Подчеркивается зависимость между эффективностью медикаментозной коррекции синдрома постишемической реперфузии-реоксигенации и стадией исходной ишемии нижних конечностей. Ключевые слова: реперфузионно-реоксигенационный синдром, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, реконструктивные операции на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента. The article considers the possible methods of medical treatment and prevention of the reperfusion and reoxygenation syndrome complications in patients with lower extremity obliterating atherosclerosis who underwent reconstructive operations on the arterial femoral-popliteal-tibial segment. The efficacy of complex therapy of this syndrome according to the indices of blood oxygen transport function with inclusion of Pantenol injections into it has been shown (Jenapharm, FRG). The correlation between medical correction of the postischemic reperfusion-reoxygenation syndrome and the initial stage of the lower extremity ischemic disease has been emphasized. Key words: reperfusion and reoxygenation syndrome, extremity obliterating atherosclerosis, reconstructive operations on the arterial femoral-popliteal-tibial segment. Многочисленные исследования последних лет в области хирургии, клинической биохимии и патофизиологии показывают, что полноценное включение в кровоток ишемизированных органов сопровождается развитием в них сложного комплекса патофизиологических, биохимических и морфологических изменений [3, 10]. Для лучшего понимания механизмов развития, поиска патогенетических способов лечения и профилактики целесообразно именовать их термином «реперфузионно-реоксигенационный синдром – РРС». Он включает недостаточность капиллярной перфузии вследствие частичной лейкоцитарной окклюзии венозного сегмента микроциркуляторного русла (noreflow феномен); адгезию лейкоцитов к эндотелию капилляров, образование реактивных метаболитов кислорода и выход мощных медиаторов (лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.) с последующим увеличением капиллярной проницаемости из-за потери эндотелиальной целостности; внутритканевой отек и повреждение миоцитов (noreflow paradox) [6, 9]. Выяснение механизмов развития РРС в реконструктивной хирургии хронических атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента невозможно без тщательного изучения одной из главных функций организма – кислородтранспортной (КТФК), обеспечивающей ткани кислородом. В настоящее время общепризнанно, что ишемический синдром, являющийся основным симптомокомплексом облитерирующего атеросклероза (ОА) артерий нижних конечностей, сопровождается уменьшением притока артериальной крови к ее дистальным отделам [1]. Вместе с тем, оценке роли нарушений системы транспорта кислорода в патогенезе ишемического синдрома и РРС у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей посвящены единичные работы, указывающие на расстройство КТФК. Оно касается как системного, так и регионарного кровотока, и затрагивает все ее показатели [1, 8]. Расстройство обеспечения кислородом находится в прямой зависимости от характера течения трофических процессов в ишемизированных тканях. В сегментах нижних конечностей с транскутанным напряжением кислорода менее 10 мм рт. ст. ишемические изменения становятся необратимыми [11]. Ряд авторов полагают, что успешное выполнение реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента сопровождается улучшением снабжения тканей ишемизированной нижней конечности кислородом уже на 1 сут. послеоперационного периода [9, 11]. В частности, выявлено уменьшение парциального напряжения кислорода (рО2) в оттекающей от нижней конечности крови у лиц со 2-й стадией хронического нарушения артериального кровообращения (ХНАК), по сравнению с исходным уровнем на 3 сут. с момента выполнения хирургического вме- 77 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ шательства на 9,2%, а на 14-е – на 8,5%. [6]. Вместе с тем, в литературе приводятся сведения и о том, что восстановление артериального кровотока по артериям нижних конечностей не сопровождается нормализацией КТФК в раннем послеоперационном периоде [10]. Учитывая непосредственное влияние РРС на исходы артериальных реконструкций, в настоящее время ведущей проблемой восстановительной хирургии магистральных артериальных сосудов нижних конечностей является разработка современной медицинской технологии его лечения и профилактики. Исходя из вышеизложенного, представляет практический интерес изучение возможного использования в лечении и профилактике РРС препаратов пантотеновой кислоты, в частности, пантенола, эффективного предшественника кофермента А – кофактора многочисленных энергопродуцирующих реакций, основываясь на данных литературы о его широком терапевтическом действии, прежде всего, мембранопротекторном и антиоксидантном [2]. Целью настоящей работы явилась разработка способа комплексной фармакологической защиты тканей нижних конечностей, перенесших ишемиюреперфузию при хирургической коррекции атеросклеротических поражений артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента на основе использования ксенобиотического производного пантотеновой кислоты – D-пантенола. Материалы и методы исследования Исследование проводилось в двух группах больных, у которых выполнялся однотипный вариант хирургического вмешательства – общебедренноподколенное или берцовое шунтирование реверсированной аутовеной под перидуральной анестезией. Обследованные пациенты давали согласие на процедуру забора крови в соответствии с правилами этической комиссии Гродненского медицинского университета. Первую группу составили 94 больных, в том числе 45 пациентов с ХНАК в нижних конечностях 2-й б стадии (по Fontaine-А.В. Покровскому) и 49 пациентов с ХНАК 3-й стадии. Пациентам первой группы назначалась традиционная послеоперационная терапия, включающая антибиотик из группы аминогликозидов (гентамицин), сосудорасширяющий препарат (из группы теофилина и никотиновой кислоты – ксантинола никотинат), а также трентал, обладающий дезагрегантным действием. Во вторую группу вошло 42 пациента, из которых 16 человек имели ХНАК в нижней конечности 2-й б стадии и 26 человек – 3-й стадии. В послеоперационном периоде пациентам второй группы дополнительно за 30 мин – 1 ч до операции вводился внутримышечно «D-пантенол» (Jenapharm, ФРГ) в разовой дозе 0,5-1 г одновременно с премедикацией (атропина сульфат 0,1% – 1,0 в сочета- нии с промедолом 1% – 1,0). Во время операции пантенол инфузировался болюсно в дистальное сосудистое русло в дозе 1 г в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После операции препарат назначался в разовой дозе 1 г на 1-5-е сут. внутривенно капельно, а на 6-10-е сут. внутримышечно. Контрольную группу составили 34 практически здоровых лиц. Течение РРС и клиническая эффективность действия пантенола в его лечении и профилактике оценивалась по показателям КТФК. Для исследования забиралась кровь из подкожной вены тыла ишемизированной нижней конечности до операции, на 6-е и 11-е сут. раннего послеоперационного периода. Анализ параметров КТФК производился на микрогазоанализаторе ABL-330 «Radiometer»: находили величину парциального напряжения кислорода – рО2, углекислого газа – рСО2-, насыщение гемоглобина кислородом – SvO2. Сродство гемоглобина к кислороду (СГК) определяли по показателю р50 (парциальное напряжение рО2 крови, соответствующие 50% насыщению ее кислородом) методом «смешивания» в модификации [7]. Обработка полученных данных проводилась по общепринятым критериям вариационной статистики с использованием программ EXEL и STATISTIC. Результаты и обсуждение Анализ показателей КТФК у больных ОА с поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента свидетельствовал о развитии при атеросклеротическом поражении магистральных артерий нижних конечностей ее многокомпонентного нарушения. Прежде всего, прогрессирование ХНАК в нижних конечностях сопровождается постепенным повышением в оттекающей от них венозной крови величин pO2, pCO2, SO2. Анализируя полученные данные, следует учесть зависимость насыщения венозной крови кислородом от скорости регионарного кровотока. Инструментальные методы обследования наблюдавшихся нами пациентов (ангиография, реовазография) подтверждали снижение у них объемной скорости кровотока как по магистральным артериям, так и по капиллярам. Следовательно, полученные результаты указывают на развитие у больных с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) нижних конечностей вследствие ОА циркуляторной гипоксии. Вместе с тем, для циркуляторной гипоксии в чистом виде характерно не повышение, а снижение рvO2 [4]. Наличие на фоне циркуляторной гипоксии венозной гипероксии свидетельствует о том, что у данных больных величина рО2 в крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, не отражает реальную степень оксигенации ее тканей, т.е. степени потребления О2 тканями из оксигемоглобина. Такой, на первый взгляд, парадокс находит объяснение в существовании при ОА, в том числе и нижних конечностей, целого ряда причин. 78 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Они включают как микроциркуляторные, так и метаболические нарушения. Многочисленные исследования указывают на уменьшение у лиц, страдающих ОА, существенного числа функционирующих капилляров, значительное снижение проницаемости капилляров для О2 и питательных веществ, образование своеобразного периферического тканевого шунта [1, 10]. Периферическое шунтирование влияет на степень деоксигенации крови непосредственно (сброс артериальной крови в вену) и опосредованно, через изменение скорости тканевого кровотока и уменьшение числа функционирующих капилляров [4]. Таким образом, параметры венозной гипероксии могут служить одним из критериев оценки адекватности функционирования микроциркуляторного русла в ишемизированной конечности у больных с атеросклеротическими окклюзиями в бедренно-подколенно-берцовом сегменте. Одновременно найдено уменьшение утилизации О2 тканями, испытывающими длительную ишемию, что подтверждается снижением содержания в венозной крови ишемизированной, по сравнению с контролем, величины рСО2 (p<0,01). Последняя является конечным показателем большинства окислительных процессов, протекающих с участием кислорода. Восстановление магистрального артериального кровообращения в нижних конечностях у больных ОА первой группы, получавших традиционную послеоперационную терапию, не сопровождается быстрой нормализацией КТФК. Так, в течение первых 6 дней раннего послеоперационного периода во всех группах прооперированных больных сохраняется достоверное повышение в оттекающей от нижней конечности венозной крови рО2, по сравнению с дооперационным уровнем. Степень возрастания рvО2 находится в прямо пропорциональной зависимости от исходной стадии ХНАК в нижних конечностях. Например, относительно дооперационного уровня у лиц, оперированных с исходной 2-й б стадией ХНАК, рvО2 увеличивается на 112,0 %, с 3-й – на 119,1%. Повышение рО2 в венозной крови реперфузируемо-реоксигенированной нижней конечности, очевидно, свидетельствует о неспособности включенных в кровоток тканей, прежде всего мышц, утилизировать в течение раннего послеоперационного периода возросший поток кислорода. Начиная с 6 сут. с момента выполнения операции, наблюдается снижение рvО2. Однако к моменту выписки больных на амбулаторное лечение (11 сут) на фоне их стандартного послеоперационного лечения рvО2 остается выше дооперационных величин (p<0,01), но ниже значений, характерных для 6-го дня послеоперационного периода. Показатель SvO2 в реоксигенированной нижней конечности прогрессивно снижается, по сравнению с дооперационными данными, по мере увеличения сроков послеоперационного наблюдения. Вместе с тем, на 11-е сут. с момента выполнения артериальной реконструкции SvO2 превышает значения у контрольных лиц на 103,7% при исходной 2-й б стадии ХНАК в конечности, на 106,8% при 3-й стадии ХНАК. Динамика величины SvO2 в перенесшей ишемию нижней конечности говорит о том, что, несмотря на ограничения, реперфузируемо-реоксигенируемые ткани способны усваивать определенную часть кислорода. О некотором улучшении использования кислорода реперфузируемыми тканями нижних конечностей свидетельствует и увеличение рvСО2 в оттекающей от нее венозной крови. Например, у лиц, оперированных по поводу 2-й б стадии ХНАК, на 6-е сут. послеоперационного наблюдения, рvСО2 увеличивается, по сравнению с исходным уровнем, на 105,9%, 3-й – на 104,1%. На 11-е сут. раннего послеоперационного периода величина рvСО2 возрастает на 106,9% и 106%, соответственно. СГК после восстановления артериального кровообращения в нижней конечности снижается в течение всего раннего послеоперационного периода. Однако достоверной нормализации СГК на 11-е сут. после операционного наблюдения не происходит. У лиц 2 группы, получавших в послеоперационном периоде пантенол по вышеуказанной схеме, отмечалось статистически достоверное улучшение КТФК в реперфузируемо-реоксигенированной нижней конечности. Вместе с тем, характер положительных сдвигов кислородного статуса у обследованных больных находился в обратной зависимости от стадии исходной ишемии конечности. Так, уровень PvO2 на 6-е сут. после хирургического вмешательства у лиц с ХНАК в нижней конечности 3-й стадии соответствовал значениям дооперационного уровня (р > 0,5). На 11-е сут он достоверно уменьшался (р < 0,01), оставаясь выше показателей контрольной группы (р<0,01). У больных с исходной 2-й б стадией ХНАК в нижней конечности показатель PvO2 на 6-е сут. с момента выполнения операции достоверно снизился относительно дооперационного уровня. На 11-е сут величина PvO2 уменьшилась до значений, полученных у здоровых лиц (р > 0,05). Аналогичные положительные сдвиги в состоянии КТФК в реперфузируемо-реоксигенированных тканях нижних конечностей наблюдались и при изучении характера изменений величин pvCO2, Pv50, SvO2. Включение пантенола в комплексное лечение и профилактику осложнений РРС улучшило его клиническое течение. В первую очередь это отразилось на развитии отека в прооперированной нижней конечности. Так, у лиц, перенесших шунтирующую артериальную реконструкцию в связи со 2-й б стадией ХНАК в нижних конечностях на протяжении всего раннего послеоперационного периода отек нижней конечности не наблюдался. У больных с исходной 3-й стадией ХНАК интенсивность отека, по сравнению с группой пациентов, 79 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ не получавших пантенол, значительно уменьшается. На 6-е сут. с момента выполнения операции отек у них определялся только на стопе. Разница в диаметрах стоп прооперированной и контрлатеральной конечности в этот период обследования пациентов составила 0,68±0,10 см, против 2,45±0,51 см у лиц, не получавших пантенол. К 11-м сут послеоперационного периода отек стопы полностью купировался. Использование пантенола привело и к значительному улучшению показателей функциональнодиагностических проб, характеризующих периферическое кровообращение. Так, основной показатель интегральной реовазограммы нижних конечностей у больных со 2-й б стадией ХАН нижних конечностей, не получавших пантенол на 11-е сут. послеоперационного периода равнялся 0,898 ± 0,050, с 3-й стадией – 0,801 ± 0,040, против 0,990 ± 0,036 у практически здоровых лиц (р < 0,01). При включении пантенола в комплексное лечение и профилактику осложнений РРС синдрома реографический систолический индекс увеличился у больных со 2-й б стадией ХАН нижних конечностей до 0,988 ± 0,031, а с 3-й стадией – до 0,889 ± 0,041 (р < 0,01), т.е. у пациентов с исходной 2-й б стадией ХНАК в нижних конечностях показатели РВГ к 11-м сут. послеоперационного периода соответствуют данным практически здоровых лиц. При исходной 3-й стадии ХАН нижних конечностей показатели РВГ также существенно улучшаются и достоверно отличаются от соответствующих значений в группе лиц, не получавших пантенол (p<0,01). Приоритетность достигнутого эффекта лечения РРС путем дополнительного назначения пантенола подтверждена государственной экспертизой [5]. Выводы 1. Хроническое нарушение артериального кровообращения в нижних конечностях вследствие облитерирующего атеросклероза артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента сопровождается нарушением кислородтранспортной функции крови. 2. Успешное выполнение реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента не сопровождается нормализацией кислородтранспортной функции крови во включен- ных в кровоток нижних конечностях. 3. Использование в комплексном лечении и профилактике осложнений реперфузионно-реоксигенационного синдрома нижних конечностей препарата пантотеновой кислоты – D-пантенола (Иенафарм, ФРГ) оказывает благоприятное влияние на КТФК во включенной в кровоток нижней конечности и улучшает клиническое течение раннего послеоперационного периода. Выраженность эффекта проводимого комплексного лечения зависит от стадии исходной ишемии конечности. Литература 1. Гемореологические расстройства у больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза / В.С. Иванов [и др.] // Трансфузиология и хирургическая гематология. – 2001 – №3. – С. 55-58. 2. Копелевич, В.М. Некоторые итоги и перспективы применения кофермента А и его биопредшествеников / В.М. Копелевич, В.И. Гунар // Пантенол и другие производные пантотеновой кислоты: биохимия, фармакология и медицинское применение: Материалы междунар. Симпозиума / ГрГМУ; редкол.: А.Г. Мойсеенок [и др.]. – Гродно, 1998. – С. 111-114. 3. Реперфузионно-реоксигенационный синдром при ишемии нижних конечностей (обзор) / Н.Н. Иоскевич [и др.] // Весцi НАН Беларусi; серыя медыка-бiялагiчных навук (News of biomedical science). – 2003. – №1. – C. 113-121. 4. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. – М.: Мед., 1994. – 368 с. 5. Способ профилактики и лечения реперфузионно-реоксигенационного синдрома мышц нижних конечностей при операциях: пат. Респ. Беларусь, 5439 C1 BY, МПК А 61 К 31/197 / А.Г. Моисеенок, Н.И. Батвинков, Н.Н. Иоскевич, Д.В. Черный; заявитель ГрГМУ – № 19990328 А; заявл. 06.04.1999; опубл. 30.09.2003 // Афiцыйны бюлетэнь / Нац. цэнтр iнтэл. уласнасцi. – 2003. – № 3, часть 1. – С. 103. 6. Blaisdell, F.W. The pathophysiology of skeletal muscle and the reperfusion syndrome: a review / F.W. Blaisdell // Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol.10, N6. – P. 620-630. 7. Mixing technique for study of oxygen-hemoglobin equilibrium: a critical evaluation / P. Scheid [et al.] // J Appl Physiol. – 1978. – Vol.45, N5. – P. 818-822. 8. Revascularization of limb blood supply by arterialization of vein in extensive arterial oblitery ischemia // Zhongguo Xiu Fu Chong [et al.] – 2002. – Vol.16, N6. – P. 376-378. 9. Role of lipid mediators in the pathogenesis of skeletal muscle infaction and edema during reperfusion after ischaemia / S. HomerVanniasinkam [et al.] // Br. J. Surg. – 1994. – Vol.84, N1. – P. 1500-1503. 10. The no-reflow phenomen: its incidence and clinical characteristics in a series of cases / E. Vallejo [et al.] // Arch. Inst. Cardiol. Mex. – 1998. – Vol.68, N3. – P. 247-252. 11. Transgenic mice with increased copper/zinc – superoxide dismutase activity are resistant to leukostasis and capillary no-reflow after gut ischemia / reperfusion / Y. Horie, R.Wolf [et al.] // Circ. Res. – 1998. – Vol.83, N7. – P. 691-696. Поступила 18.11.08 80 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК 616.831 – 005 – 084 НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КАК ПРИЧИНА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Е.М. Тищенко, д.м.н., профессор; С.Д. Кулеш, к.м.н., доцент; М.Ю. Сурмач, к.м.н.; В.В. Каретко; Е.В. Шейко УО «Гродненский государственный медицинский университет» Осуществлён анализ структуры госпитализации по причине нарушений мозгового кровообращения (на материалах неврологического отделения Минской районной больницы). Обоснованы направления совершенствования профилактики данной патологии. Ключевые слова: госпитализация, неврологическое отделение стационара, нарушения мозгового кровообращения, профилактика. The hospitalization structure analysis of patients with сerebrovascular disorders has been made (based on the materials from the neurological department of Minsk Regional Hospital). The ways to improve prevention of the above pathology have been substantiated. Key words: hospitalization, neurological department of hospital, сerebrovascular disorders, preventive medical activities. Введение В настоящее время сосудистые поражения мозга стали одной из ведущих причин смертности трудоспособного населения [1, 2]. Это связано с высоким уровнем распространения факторов риска сосудистой патологии. Способствуют развитию сосудистых заболеваний сердца и мозга такие факторы образа жизни, как нервное перенапряжение (хронический и острый психоэмоциональный стресс), недостаточная двигательная активность, нерациональное питание с избыточным потреблением животных жиров и высококалорийных углеводов, повышение потребления алкоголя, курение [3, 5]. Сочетаются с повышением распространённости сосудистой патологии мозга и рост заболеваемости сахарным диабетом, артериальной гипертензией, а также экологическое неблагополучие, урбанизация [4]. Широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения по причине цереброваскулярных заболеваний и, в особенности, вследствие наиболее тяжелого их проявления – инсультов – обуславливают актуальность исследований по вопросам, связанным с профилактикой патологии мозгового кровообращения, и объясняют факт постановки данных нарушений в ряд остро актуальных проблем [6]. Борьба с цереброваскулярными заболеваниями, их профилактика, лечение и трудовая реабилитация представляются не столько медицинской, сколько медико-социальной проблемой, имеющей значение для государства. Все виды острого нарушения мозгового кровообращения сопровождаются преходящей или стойкой неврологической симптоматикой. Для острого нарушения мозгового кровообращения характерно появление клинических симптомов со стороны нервной системы на фоне уже существующей сосудистой патологии: атеросклероза, гипертоничес- кой болезни или артериальной гипертензии иного происхождения, ревматизма и некоторых других болезней (болезней крови, диабета, инфекционноаллергических васкулитов и др.) [5]. Цель исследования – на основании анализа структуры госпитализации по причине нарушений мозгового кровообращения обосновать направления совершенствования профилактики данной патологии. Материалы и методы Проанализированы медицинские карты стационарных больных неврологического отделения Минской районной больницы за год. Объём выборки составил 272 пациента. Критерии включения – заключительные диагнозы и соответствующие им коды по МКБ-10: инфаркт мозга ИМ (I63), последствия перенесенного инсульта ПИ (I69), транзиторные церебральные ишемические атаки ТИА (G45), внутримозговое кровоизлияние ВМК (I61), субарахноидальное кровоизлияние САК (I60). Проанализирована структура госпитализации по полу, возрасту, месту проживания (город-село), характеру госпитализации (экстренно-планово, первично-повторно, срокам поступления в стационар от момента начала заболевания), исходам заболевания, длительности лечения. Результаты и обсуждение В структуре причин госпитализации в неврологическое отделение первое место занял ИМ (47%), второе, со значительным отрывом – ПИ (24,4%). Несколько реже госпитализировались пациенты с ТИА (19,1% госпитализированных). Значительно реже наблюдались ВМК (5,1%) и САК (4,4%). У трёх четвертей госпитализированных пациентов, помимо основного диагноза, отмечалась патология других органов и систем. Наличие одного сопутствующего заболевания наблюдалось у 81 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 23%, двух у 34%, трех и более у 43%. Наиболее часто сопутствующую патологию имели больные, страдающие инфарктом мозга. Среди сопутствующих заболеваний первое место занимает ишемическая болезнь сердца (у 46% пациентов), второе место разделяют хронические заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Структура госпитализированных больных по полу выявила отсутствие статистически значимых различий: 48,1% мужчин и 51,9% женщин (р>0,05). Выявлены половые различия в структуре госпитализации по причинам (таблица 1). Так, в структуре госпитализации лиц мужского пола первое место занимает ИМ (50,4%). Вторая позиция принадлежит ПИ (29,8%), третья – ТИА (10,6%), четвертая – ВМК (6,1%). Наименьшую часть составляют мужчины, госпитализированные с САК (3,1%). Несколько иная картина прослеживается в структуре госпитализации лиц женского пола, где ведущее место аналогично выявленным для мужчин, однако ТИА занимают вторую (26,9%), а ПИ находятся на третьей позиции (19,2%). Таблица 1 – Анализ структуры госпитализации по полу и причинам Заключительный диагноз ИМ ПИ ТИА ВМК САК Мужчины Доля госРанговое питализи- место в ряду рованных, причин гос% питализации (р<0,05) 50,4 1 29,8 2 10,6 3 6,1 4 3,1 5 Женщины Доля госРанговое питализи- место в ряду рованных, причин гос% питализации (р<0,05) 44,0 1 19,2 3 26,9 2 4,3 4 5,7 4 В структуре госпитализации среди разных возрастных групп следует отметить некоторые особенности. Больше всего поступило лиц в возрастной группе 60-79 лет (48%). Доминирующим заболеванием в данной возрастной группе являлся ИМ (78,9%). На втором месте располагается возрастная группа 40-59 лет (35%), здесь преобладают ТИА (45,8%). Реже всего госпитализировались лица в возрасте от 80 лет и более (17%). Среди лечившихся в стационаре было в два раза больше жителей города, чем сельского населения (соответственно, 68% и 32%). По экстренным показаниям поступили большинство пациентов (85,2%), и около 14,8% были госпитализированы в плановом порядке. В первые шесть часов с момента развития заболевания в стационар доставлено 85,5% от всех госпитализированных, через 7-24 часа 7,4%. Около 7,1% заболевших были госпитализированы позднее 24 часов с момента развития заболевания. Впервые в данном году по поводу данного заболевания госпитализировано 74,3%. Более четверти пациентов (27,7%) поступили повторно (рис. 1). Рисунок 1 – Структура госпитализации в зависимости от особенностей поступления в стационар Проследив сезонность госпитализации, мы установили, что наибольшие доли пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения поступают в стационар в весенний и осенний периоды (33,6% и 26,4%, соответственно). Средняя длительность пребывания в стационаре составила 18 койко-дней. Наиболее длительно (23 дня) на лечении находились больные с внутримозговым кровоизлиянием и с инфарктом мозга. Наименьшее количество времени (14 дней) в стационаре провели лица с транзиторными ишемическими атаками. Согласно статистическим картам выбывшего из стационара, около 90,6% госпитализированных выписаны домой с улучшением. Выздоровление регистрируется редко (3,7%). Без перемен выписаны 5,7% госпитализированных. Все из них – лица, имеющие последствия перенесенного инфаркта мозга. Таким образом, основной причиной госпитализации в неврологическое отделение стационара является инфаркт мозга (47% госпитализированных). В большинстве случаев данное заболевание возникает на фоне уже имеющейся патологии. Преобладает экстренная госпитализация. Уровень госпитализации не зависит от пола. В то же время, сравнение нозологической структуры госпитализации у мужчин и женщин выявляет различия в госпитализации по причинам последствий перенесенного инфаркта мозга (преобладает у мужчин) и транзиторных церебральных ишемических атак (преобладает у женщин). Видимо, это связано с более высокой обращаемостью женщин в начальных стадиях развития нарушений мозгового кровообращения, и более низкой медицинской активностью на этапах транзиторных нарушений у мужчин, что способствует менее благоприятным исходам лечения в последующем. Наиболее часто госпитализируются лица 60-79 лет (48%). В то же время, значительную часть госпитализированных (35%) составляет работоспособное население – люди в возрасте 40-59 лет. В сочетании с тем, что более четверти пациентов вынуждены госпитализироваться повторно, и выз- 82 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 доровление регистрируется в единичных случаях, следует отметить особую социально-экономическую значимость профилактики нарушений мозгового кровообращения в трудоспособном возрасте. Доля городского населения среди госпитализированных почти в два раза превысила долю жителей села. Данная ситуация могла бы быть связана с различной доступностью медицинской помощи. В то же время, материалы получены в районном стационаре – следовательно, причины кроются в другом. Это подтверждает и выявленная сезонность госпитализации, с наиболее высокими значениями, приходящимися на весенний и осенний периоды. Следовательно, различия в госпитализации можно объяснить сезонностью работы на приусадебных участках в сочетании с преобладающим менее подвижным образом жизни городского населения. Выводы Полученные результаты следует учитывать не только при организации стационарной помощи (сезонность, нозологическая и возрастная структура госпитализации), но, прежде всего – в обеспечении медицинского профилактического наблюдения в амбулаторных условиях. Необходимо осуществление комплекса профилактических мероприятий по изменению факторов образа жизни населения, особенно проживающе- го в городе. Внимание следует уделить не только освещению среди населения актуальности проблемы нарушений мозгового кровообращения, но в большей степени – разъяснению действия факторов риска и возможностей их устранения. Необходимо широкое вовлечение в профилактическую работу населения трудоспособного возраста, мужчин. В профилактической работе с мужчинами важная роль принадлежит мероприятиям по повышению их медицинской активности, а именно, более активного поведения по отношению к потреблению медицинской помощи: своевременной обращаемости, в том числе с профилактической целью, точного выполнения индивидуальных рекомендаций. Литература 1. Жарко, В.И. Состояние здоровья населения Республики Беларусь и стратегия развития здравоохранения / В.И. Жарко, В.З. Черепков, А.К. Цыбин // Здравоохранение. – 2007. – № 1. – С. 4-13. 2. Липовецкий, Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть: Факторы риска, предвестники, профилактика / Б. М. Липовецкий. – СПб., 1997. – 191с. 3. Система прогнозирования возникновения мозговых инсультов и их профилактики: метод. рекомендации / Мин. гос. мед. ин-т, Бел. гос. ун-т ; ред. А. Е. Семак. – Минск: МГМИ, 1999. – 39 с. 4. Четырнадцатая Европейская конференция по инсульту // Неврологический журнал. – 2005. – № 6. – С. 53 – 60. 5. Stroke / G.A. Donnan [et al.] // Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 1612-1623. 6. Prevention of recurrent heart attacs and strokes in low-and middleincome populations: evidence-based recommendations for policy-markers and health professionals / WHO; Geneva: WHO, 2003. – 99 p. Поступила 22.12.08 83 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 617.741–004.1–089 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ C.Н. Ильина, П.Ч. Завадский Кафедра оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» В статье представлен обзор литературы за 2001-2007 гг. по вопросу хирургического лечения пациентов с возрастной катарактой. Авторами подчёркнута актуальность и современное состояние проблемы. С современных позиций изложены основные этиологические факторы, патогенез и диагностика возрастной катаракты. Описаны новые методики факофрагментации и ленсэктомии. Приведена классификация и эволюция интраокулярных линз. Проанализированы результаты хирургического лечения данного заболевания. Представлены методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений (хирургически индуцированный астигматизм, вторичная катаракта и др.). Ключевые слова: офтальмохирургия, возрастная катаракта, хирургическое лечение. The article presents literature review for 2001-2007 yy. on the issue of modern surgical treatment of patients with senile cataract. The problem has proved to be topical and contemporary by authors. The main etiological factors, pathogenesis and diagnostics of senile cataracts have been presented. The new methods of facofragmentation and lensectomy have been described. The classification and evolution of intraocular lenses have been presented. The results of surgical treatment have been analyzed. The methods of prophylaxis and treatment of patients with postoperative complications (surgery induced astigmatism, secondary cataract and others) are presented. Key words: ophthalmosurgery, senile cataract, surgical treatment. В настоящее время во всём мире насчитывается (не считая патологию рефракции) около 37 млн. слепых и 124 млн. слабовидящих [Ivo Kocur, 2004]. Из них 47% составляют пациенты с катарактой [19]. По этиологическому фактору катаракты делятся на 1) врожденные (последовательные); 2) возрастные (старческие, сенильные); 3) осложнённые катаракты, являющиеся следствием офтальмопатологического процесса (увеит, глаукома и др.); 4) осложнённые катаракты, вызванные общими заболеваниями организма (сахарные диабет, гипотиреоз и др.); 5) вторичные (появляются после экстракапсулярной экстракции); 6) травматические; 7) лучевые; 8) токсические. Помутнение хрусталика различной степени выраженности встречается у 60-90% людей, достигших 60 лет [12, 17]. Так, заболеваемость старческой катарактой в РФ составляет 1201,5 на 100 тыс. населения [24, 38]. Большинство пациентов являются лицами мужского пола (55,1-60%) [24, 38]. Возраст больных с данной патологией, нуждающихся в оперативном лечении, в среднем равняется 52,0±3,0 года [3, 8, 15, 33, 38], а острота зрения варьирует от pr. l. certae до 0,6 [4, 8, 15, 29, 33]. В настоящее время в СНГ проживает около 2 млн. больных с возрастной катарактой. Среди последних лишь около 10% получают адекватную хирургическую помощь (в РФ выполняется около 180 тыс. операций в год [19]). В зависимости от локализации помутнений возрастная катаракта бывает: 1) передняя полярная; 2) задняя полярная; 3) веретенообразная; 4) слоис- тая; 5) ядерная; 6) кортикальная; 7) задняя субкапсулярнаая (чашевидная); 8) тотальная. Для возрастной катаракты типичной является кортикальная локализация помутнений (в 85%) [12, 17]. Возрастная катаракта имеет прогрессирующее течение. В зависимости от степени зрелости различают 4 её формы: начальная, незрелая, зрелая, перезрелая. Следует отметить, что в 0,03-0,06% [12] течение возрастной катаракты может осложняться разрывом капсулы хрусталика и развитием острого факолитического иридоциклита, вторичной факогенной глаукомы [12]. Прогрессирование катаракты до состояния, требующего хирургического лечения, происходит в 70% случаев в течение 6-10 лет. Диагностика катаракты постоянно совершенствуется. Она включает набор стандартных (рутинных) и альтернативных методов исследования. К стандартным методам относятся: 1) визометрия; 2) кераторефрактометрия; 3) периметрия; 4) тонометрия 5) биомикроскопия; 6) офтальмоскопия. Кроме биомикроскопии, прозрачность хрусталика можно также измерить микроденситометрией оптических срезов [1]. Обязательным элементом оценки размеров структур глаза в протоколе обследования больного с катарактой является ультразвуковая биометрия в А-режиме [1]. К альтернативным методам обследования пациентов со старческой катарактой относятся: 1) методы для исследования центральной остроты зрения (аутоофтальмоскопия, центральная критическая частота слияния мельканий, лабильность зри- 84 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ тельного анализатора, макулярная электроретинография, зрительные вызванные корковые потенциалы и др.) [27]; 2) методы для исследования периферического зрения (измерение порога электрической чувствительности сетчатки, электроретинография и др.) [27]. Возрастные катаракты подлежат комбинированному (консервативному и хирургическому) лечению. Главными недостатками консервативного лечения считают: 1) неэтиологическую направленность; 2) неэффективность (патологические изменения не регрессируют). В связи с этим, основным методом лечения катаракты считается хирургический (экстракция помутневшего хрусталика). C современных позиций показания к хирургическому лечению старческой катаракты делятся на: 1) медицинские; 2) профессионально-бытовые; 3) косметические (желание пациента вернуть нормальный черный цвет зрачка). К медицинским показаниям относятся: 1) перезрелая катаракта; 2) набухающая катаракта; 3) вывих или подвывих хрусталика; 4) развитие вторичной глаукомы; 5) необходимость исследования глазного дна при сопутствующих заболеваниях, требующих лечения под контролем офтальмоскопии или лазерных методов лечения; 6) необходимость осуществления витреофагии при непрозрачном хрусталике; 7) циклолентикулярный блок, не поддающийся лечению медикаментозными средствами. Профессионально-бытовые показания к операции определяются остротой зрения, полем зрения и сохранностью бинокулярного зрения, необходимых больному в быту или в связи с его профессиональной деятельностью. Они требуют дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. Несмотря на успехи в хирургическом лечении больных с катарактой, методики анестезии и астигматически нейтрального доступа, способы ленсэктомии, устройство интраокулярных имплантатов (ИОЛ, внутрикапсульные кольца), профилактика интра- и постоперационных осложнений, тактика ведения больных с сопутствующей офтальмопатологией требуют дальнейшего совершенствования. Экстракция катаракты и имплантация ИОЛ должна выполнятся в условиях полной моторной и сенсорной депривации, что осуществляется за счёт адекватного анестезиологического пособия. К нему предъявляются следующие требования: 1) безопасный способ введения анестетика; 2) достаточный уровень анальгезии; 3) отсутствие несанкционированных движений глазного яблока; 4) малотоксичность анестетика для структур глаза [19]. Средняя продолжительность операции составляет около 12 минут [30]. Анестетик может вводиться: 1) безинъекционно эпибульбарно (например, закапывание капель 1% раствора проксиметакаина [30]) ; 2) в виде ин- тра- или параокулярных инъекций (например, ретробульбарное введение растворов 2% лидокаина и 0,5% бупивакаина [30]); 3) комбинацией инстилляционно–инъекционных методов. Преимуществами инстилляционного метода введения анестетика являются: 1) техническая простота; 2) достаточная степень анальгезии; 3) уменьшение времени операции; 4) высокоуправляемость анестезии [30]. Главным преимуществом инъекционного метода является более высокий уровень анестезии, а недостатком – болезненность введения [30]. Основными аспектами совершенствования оперативного доступа в хирургии катаракты являются: 1) минимизация микроразрезов; 2) внедрение ультратонких шовных материалов; 3) использование двухступенчатых тоннельных герметичных разрезов [1]; 4) его астигматическая нейтральность. При условии наличия факоэмульсификатора и мягких ИОЛ, оперативный доступ применяется в нескольких вариантах: классический коаксиальный и бимануальный. Главными преимуществами классического коаксиального разреза являются его простота, техническая доступность и герметичность, а недостатками – ширина (около 5,2 мм [29]) и относительно большая частота хирургически индуцированного астигматизма. Из классических коаксиальных используются: 1) верхний линейный склерокорнеальный трёхплоскостной тоннельный разрез (является потенциально астигматичным, т. к. требует накладывания 1 шва) [2]; 2) темпоральный линейный роговичный трёхплоскостной тоннельный разрез [2]. Преимущества бимануального доступа: 1) ширина до 1-1,5 мм; 2) малотравматичность; 3) не влияет на послеоперационный офтальмотонус; 4) интраоперацинно герметичный [19]. Использование современных самогерметизирующихся роговичных или склеро–роговичных тоннельных микроразрезов размером менее 4 мм не позволяет избежать хирургически индуцированного астигматизма (surgically induced astigmatism (SIA)) [2]. С.Э. Аветисов и А.А. Карамян (2006 г.) выделили следующие подходы в профилактике и коррекции SIA: 1) тоннельные разрезы в проекции сильно преломляющего меридиана; 2) одномоментная или отсроченная кератотомия в различных модификациях; 3) термокератокоагуляция; 4) имплантация торических ИОЛ или в комбинации со сферическими; 5) LASIK в различных модификациях с предварительным формированием роговичного лоскута (методика Pre-flap). Современным считается биоптический подход к коррекции SIA – сочетание различных по механизму, направленных на коррекцию рефракции операций [1]. Для интраокулярной коррекции афакии и правильного (регулярного) роговичного астигматизма 85 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (величиной от 1,75 до 3,0 дптр) в ходе ФЭК разработан метод внутрикапсульной сферо-цилиндрической полиартифакии [18]. После операции у 77,4% пациентов острота зрения только со сферической коррекцией (от –0,25 до –1,0 Д) и у 22,6% с дополнительной цилиндрической коррекцией составила 0,8–1,0 [18]. Дополнительная цилиндрическая коррекция применялась в связи с тем, что послеоперационный роговичный астигматизм превышал оптическую силу цилиндрической ИОЛ на 0,75 –1,25 дптр. С целью коррекции SIA до 2,5 дптр используется послабляющий лимбальный разрез (limbal relaxing incision (LRI)). Срединная поперечная циркулярная кератотомия в оптической зоне 5 или 7 мм в виде двух циркулярных насечек в сильном меридиане (длиной, соответственно, 4 и 3 мм и глубиной 80%), применяется при SIA высокой степени. Общепризнанным, наиболее эффективным и современным оперативным вмешательством у пациентов с SIA считается LASIK (laser in situ keratomileusis) [Аветисов С. Э. и др., 2001 г.]. Основным этапом хирургического лечения катаракты является фрагментация и вакуумное удаление ядра хрусталика с или без капсульного мешка (интра- или экстракапсулярная экстракция катаракты). Интракапсулярная экстракция предполагает выполнение широкого травматичного, сопровождающегося частыми осложнениями, доступа. В связи с этим предложен ряд методов, позволяющих фрагментировать хрусталик. К методам факофрагментации относятся: 1) механические; 2) гидравлические; 3) ультразвуковые; 4) лазерные [16]. Методики механической факофрагментации (МФФ) основываются на применении специальных устройств, с помощью которых можно механически разделить помутневший хрусталик на фрагменты и эвакуировать его из глаза. В. Р. Мамиконяном и С. Э. Аветисовым было предложено новое устройство на основе шприца для механической факофрагментации с помощью нейлоновой петли [20]. Петлевая механическая факофрагментация проводится в качестве предварительного этапа у пациентов с плотными ядрами с последующей ультразвуковой факоэмульсификацией (уФЭК). Её использование позволяет уменьшить время неблагоприятного воздействия ультразвука на структуры глаза [20]. Так, среди пациентов после МФФ острота зрения выше 0,7 на 2-3-и сутки после операции с имплантацией ИОЛ была достигнута в 81%, в сравнении с 73% при факоэмульсификации [19]. Рядом авторов доказано, что применение данных методик позволяет проводить фрагментацию ядра независимо от его размеров и плотности (предпочтительно используется у пациентов с крупными и плотными ядрами хрусталика), а также избежать энергетических побочных эффектов [20, 29]. Главным недостатком методик МФФ является их требование к широкому хирургическому доступу и неполная эвакуация фрагментов. Гидромониторный метод фрагментации хрусталика (AquaLase) состоит из двух этапов (гидроделинеации и гидродиссекции) и используется в основном при мягких катарактальных ядрах. Этот способ факофрагментации осуществляется с помощью сверхтонкой высокоскоростной струи жидкости, которая по составу подобна внутриглазной. Отсутствие неблагоприятных в отношении функциональных результатов энергетических побочных эффектов и физиологичность – главное преимущество метода [20]. Ультразвуковая ФЭК заключается во фрагментации хрусталиковых масс ультразвуковыми колебаниями специального наконечника с их последующей вакуумной аспирацией. уФЭК выполняется на приборах Legacy (Alcon) [14, 33], Millenium (Bausch&Lomb, USA), Protege, Premier (Storz, Germany), Facotmesis, Neosonics. Внедрение уФЭК в широкую практику позволило увеличить её долю в общем количестве ленсэктомий с 2,6% в 1994 г. до 73,9% в 2004 г. [4, 33]. Использование методик уФЭК, благодаря совершенствованию систем генерации ультразвуковых колебаний факоэмульсфикаторов (пакетная модуляция ультразвука, гиперпульсовый режим, возможность регулировать продолжительность рабочего цикла колебаний ультразвуковой иглы и т. д. [19]) позволяет получить высокие функциональные результаты и сократить пребывание больных в стационаре до 2-3 дней [19]. Они по праву считаются современным стандартом хирургии катаракты. Вместе с тем, уФЭК имеет ряд недостатков: 1) эффект кавитации; 2) образование ультразвуковой волны (невозможность использования для разрушения плотных бурых ядер); 3) звукохимические реакции. С каждым годом расширяется арсенал оптикореконструктивных вмешательств с применением лазерного излучения различного спектрального диапазона [Степанов А. В. и др., 2004]. Энергетическая деструкция вещества хрусталика может быть выполнена как при начальных мягких (эрбиевый, тулиевый, эксимерный и др. лазеры), так и при твёрдых катарактах (Nd:YAG-лазер с длиной волны 1,44 мкм) [15]. При данных методиках с целью факофрагментации используется волоконнооптическая система доставки излучения. Балашевич Л. И., Баранов И. Я. (2005 г.) доказали, что применение YAG-лазерной системы “Ракот-6” безопасно для глаз с плотными, перезрелыми и осложненными катарактами [4]. Технология предусматривает удержание за счет вакуума и одновременную ротацию ядра с помощью ирригационно-аспирационного наконечника внутри капсуль- 86 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ного мешка с одномоментной лазерной фрагментацией периферии ядра [4]. Лазерная деструкция хрусталика в 4% сопровождается осложнениями: 1) увеитами (0,4-1%) [15, 36]; 2) отёком и дистрофией роговицы (0,61,5% [15, 36]); разрывом задней капсулы хрусталика (1,5%) [15]. 3) макулярным отёком (синдром Ирвина–Гасса) (0,04-2,5%) [15, 36]; 4) отслойкой сетчатки (1,25%) [31]; 5) транзиторным повышением ВГД (4,5-5%) [36]. Потеря эндотелиальных клеток составляет не более 4,7–8% [13], а при деструкции бурых ядер – 38%. Использование вискоэластиков (Provisс, Viscoat, Ocucoat, Celoftal) позволяет снизить потерю эндотелиальных клеток. Лазерная факодеструкция используется изолированно [32], или как этап для размягчения ядра хрусталика [32]. Изучение функциональных показателей свидетельствует о безопасности проведения предварительного транскорнеального эндокапсулярного YAG–лазерного воздействия с энергией в импульсе 2,5-5,0 мДж (150-500 аппликаций) с целью размягчения и расслоения ядер катарактальных хрусталиков различной степени твердости. Наибольшее снижение твердости ядер хрусталиков отмечается в первые часы после YAG-лазерного воздействия и составляет в среднем 20-28% [32]. В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, использование системы на основе лазера позволяет безопасно проводить дробление катаракт с ядрами максимальной степени твердости за короткий временной промежуток и не вызывая при этом значительной травмы заднего эпителия роговицы. У 4,5-5% после уФЭК или лазерной деструкции хрусталика отмечается транзиторное повышение ВГД в послеоперационном периоде [21], что сопряжено со снижением функциональных возможностей артифакичного глаза. Отсутствие эффекта от гипотензивной терапии является показаниями к хирургическому лечению [21]. Согласно данным В. В. Шмелёвой (1981), экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ может осложняться изменениями со стороны капсульного мешка (КМ): 1) уменьшением размеров КМ; 2) помутнением задней капсулы; 3) вторичной катарактой; 4) помутнением края капсулорексиса; 5) формированием кольца Зиммеринга (фиброзная гиперплазия передней капсулы). Частота послеоперационных помутнений задней капсулы в послеоперационном периоде составляет 3-50% в течение 2-5-летнего срока наблюдения [8, 36, 39]. Они классифицируются на: 1) первичные, 2) ранние вторичные; 3) поздние вторичные [Макаров И. А. и др., 2001]. Первичные помутнения появляются через несколько суток после операции и встречаются у 85% больных. Ранние вторичные помутнения связаны с экссудативными реакциями и выпадением фибрина, чаще встречаются у больных с глаукомой и хроническими увеитами. Главную роль в патогенезе поздних вторичных помутнений играет миграция и дифференцировка фибробластов с передней на заднюю капсулу хрусталика. Устранение изменений капсульного мешка после экстракапсульной ленсэктомии является одной из нерешённых проблем катарактальной хирургии. С целью профилактики изменений капсульного мешка используются: 1) уФЭК с тщательной кортикальной зачисткой; 2) мягкие гидрофобные акриловые ИОЛ с прямоугольным задним краем оптической части [39]; 3) дозированный задний капсулорексис; 4) капсулорексис диаметром 4,5-5 мм с обратным перехлёстом с краем оптической части ИОЛ; 5) внутрикапсульные кольца; 6) антипролиферативные фармакопрепараты [36]. Гидрофобность ИОЛ обеспечивает высокий уровень адгезии к задней капсуле и, как следствие, максимально снижает миграцию эпителиальных клеток под оптику ИОЛ в отдаленном периоде (AcrySof® Expand® и др.). Прямоугольный задний край гаптической части ИОЛ снижает до минимума помутнение задней капсулы, выполняя барьерную функцию для миграции эпителиальных клеток с передней капсулы. Проведенные Лоскутовым И. и др. (2006 г.) исследования показывают, что при использовании линзы Concept помутнение задней капсулы развивается реже (капсулотомия потребовалась лишь в 4% случаев), по сравнению с другими моделями акриловых ИОЛ. Этому способствуют устройство гаптической части (выполняет роль интракапсулярного кольца) и разделение передней и задней капсул хрусталика [24]. Э.В. Егоровой (2002) и М.С. Йехиа и др. (2005) предложена методика первичного непрерывного кругового заднего капсулорексиса как контролируемого способа устранения центральных задних помутнений капсулы в ходе операции, когда их невозможно ликвидировать вакуумной очисткой, полированием или пилингом (шелушением) [6, 12]. Она состоит из нескольких этапов: 1) дозированное по размеру и форме вскрытие задней капсулы острым лезвием MVR; 2) введение вискоэластика, отодвигающего кзади переднюю поверхность стекловидного тела и заполняющего переднюю камеру; 3) выполнение капсулорексиса. Техника позволяет выполнить безопасную имплантацию ИОЛ в капсульный мешок [12]. Главным преимуществом рассечения задней капсулы при вторичной катаракте лазером на иттрий-алюминиевом гранате, активированном неодимом (Nd: YAG-лазера), является возможность неоднократных повторных вмешательств, не усугубляющих операционной травмы [7]. В исследованиях Гамидова А.А. и Сосновского В.В и др. (2006) доказано, что риск дистантных повреждений ИОЛ 87 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 при YAG-лазерной дисцизии задней капсулы зависит от: 1) расстояния задняя капсула – ИОЛ; 2) выпуклости задней поверхности ИОЛ; 3) материала изготовления ИОЛ [7]. ИОЛ, из ПММА или силикона в большей, а из акрила – в меньшей степени подвержены дистантым повреждениям при YAG-лазерной дисцизии задней капсулы [7]. Х.П. Тахчиди с соавт. (2005) описали оригинальные методики интраоперационного и YAG-лазерного рассечения фиброзно-измененной задней капсулы хрусталика или вторичной катаракты на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом [25]. Дефекты цинновой связки являются предикторами высокого риска разрыва капсулы хрусталика при хирургических манипуляциях у пациентов с катарактой. Одним из способов профилактики данного осложнения является внутрикапсульная инжекция имплантата в виде кольца (capsular tension ring (CTR)) [37]. Внутрикапсульные кольца выпускают фирмы “Acrimed”, “Corneal”, “Iotech”, “Lenstec”, “Morcher” и др. CTR изготавливают из сополимера коллагена, ПММА, полипропилена, полиуретанметакрилата (ПУМА). Имплантация CTR также существенно облегчает этапы факосекции [19]. В эксперименте и клинике было показано, что имплантация интракапсулярного кольца облегчает проведение заднего капсулорексиса. Острота зрения 0,5-1,0 достигнута в 72,2% случаях и сохраняется весь период наблюдения (2 года) [6]. Наряду с профилактической эффективностью, имплантация CTR в ряде случаев сопровождается осложнениями. Наиболее серьёзным из последних является разрыв капсулы, особенно в случаях с частичным помутнением передней капсулы и субкапсулярного слоя хрусталика у пациентов в возрасте до 40 лет [37]. При экспериментальном исследовании силы воздействия на капсулу хрусталика внутрикапсульного кольца во время инжекторной имплантации получены его оптимальные параметры в зависимости от его конструкции и материала: общий больший диаметр должен быть от 11.5 до 13.9 мм, диаметр поперечного сечения – от 0.200/0.125 до 0.120/0.120 мм [37]. В настоящее время существуют три пути решения проблемы псевдофакической аккомодации афакичного глаза: 1) разработка аккомодирующих ИОЛ; 2) имплантация мультифокальных ИОЛ; 3) интраокулярная анизокоррекция [19]. Метод коррекции афакии после ленсэктомии выбирается индивидуально и исходит из комплексного анализа следующих основных критериев: 1) целесообразности; 2) технической возможности; 3) степени риска осложнений; 4) состояния парного глаза; 5) общесоматического статуса пациента [10]. Общепризнанным методом коррекции послеоперационной афакии признана имплантация ИОЛ. ИОЛ классифицируются по: 1) способности к аккомодации (неаккомодирующие, аккомодирущие, псевдоаккомодирующие (биомеханические и оптические)); 2) по эластичности (мягкие и жёсткие); 3) по количеству структурных компонентов (простые и сложные); 4) по гидрофобности (гидрофобные, негидрофобные); 5) по месту фиксации (заднекамерные, переднекамерные, со склеральной фиксацией); 6) по способности пропускать свет ультрафиолетового спектра (фотозащитные, нефотозащитные). Неаккомодирующие ИОЛ обеспечивают коррекцию зрения лишь для одного фокуса, поэтому пациенты нуждаются в дополнительной очковой коррекции. При уФЭК с имплантацией монофокусной моноблочной ИОЛ AcrySof® Natural (Alcon) острота зрения 0,8 и выше была достигнута у 82% контрольной группы, а острота зрения 1,0 без дополнительной коррекции в 52% [3]. Острота зрения для близи (j3) без коррекции до 0,5 была достигнута у 18% пациентов [3]. Отек эпителия роговицы развился в 13,5 % [14]. Моноблочное строение ИОЛ SA60AT обеспечивает прочность, стабильное положение в капсульном мешке, а её желтый фильтр – фоторетинопротекторное действие. Аккомодирующие ИОЛ (инъекционные, lens refilling) представлены линзами Cimaflex 411, Staar Surgical Co., AA 4203V [7], Cee on 911 A (Pharmacia), Smart Lens (Medenium Inc., USA) [16]. Аккомодация имплантированной линзы осуществляется за счёт сокращения цилиарной мышцы изменения кривизны капсулы хрусталика, заполненной линзой. Преимуществом их использования является физиологичность. Однако имплантация аккомодирующих ИОЛ требует: 1) полной сохранности капсулы хрусталика; 2) быстрой интракапсулярной полимеризации; 3) точного интраоперационного контроля окончательной рефракции. В связи с этим, класс аккомодирующих линз не получил широкого распространения [19]. Класс псевдоаккомодирующих ИОЛ представлен биомеханическими и оптическими системами. Биомехнические ИОЛ представлены линзами CrystaLens AT–45 (C&C Vision), Flex Optic (Quest Vision), Synchrony (Visiongen), Akkomodative 1CU (Human Optics). Принцип работы основан на смещении оптической части линзы, при воздействии цилиарной мышцы на её гаптику. При этом аксиальное смещение оптической части на 1 мм соответствует коррекции 1,3 дптр [16]. Главным недостатком псевдоаккомодирующих линз является недостаточная для коррекции амплитуда смещения оптической части (0,1-0,4 мм). Принцип работы оптических мультифокальных систем состоит в создании нескольких фокусов на сетчатке. Мультифокальные ИОЛ классифицируются на: 1) рефракционные (Array SI – 40 NB 88 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 (Advanced Medical Optics (AMO)), SA60AТ AcrySof (Аlcon) и др.); 2) дифракционные (3M Vision Care, TECNIS (AMO), 811Е (AMO) и др.); 3) рефракционно-дифракционные (гибридные) (SA60D3 AcrySof RestorТ (Аlcon) и др.); 4) ИОЛ с градиентным изменением коэффициента преломления (GRI) (Градиол-1, Градиол-1). Главным преимуществом оптических мультифокальных систем является высокая некорригированная острота зрения для близи и дали. К их недостаткам относятся: 1) снижение контрастной чувствительности; 2) колебания остроты зрения при изменении освещённости; 3) чувствительность к слепящим источникам света (у 41% [Haring G., 2001 г.]); 4) значительная стоимость линзы. Асимметричная билатеральная имплантация рефракционных мультифокальных линз с 22 зонами (технология Acri.Twin) с неравным распределением световой энергии в ближнем и дальнем фокусах обеспечивает чёткое видение, снижает потери контрастной чувствительности, нивелирует влияние диаметра зрачка на остроту зрения [16]. Имплантация оптической дифракционной (линза Френеля) ИОЛ 3M Vision Care обеспечивает коррекцию вблизи j3 (0,5) у 78%, и вдаль (0,5) – у 57% пациентов. Дифракционные ИОЛ обеспечивают высокий порог пространственного разрешения и больший диапазон дефокуса (на 0,5 дптр), в сравнении с пациентами с рефракционными ИОЛ. Исследование контрастной чувствительности установило, что на средних частотах она на 6-10% ниже, чем у пациентов с рефракционными 5-зональными ИОЛ [Pieh S., 1998]. Аподизированная псевдоаккомодационная гибкая моноблочная линза SA60D3 AcrySof RestorТ (Аlcon) имеет смешанный дифракционно-рефракционный характер оптики. Линза состоит из 3 частей: 1) центральная часть (диаметр 3,6 мм); 2) промежуточный компонент (линза Френеля); 3) периферический сферический компонент. Линза AcrySof Restor позволяет приспосабливаться к различным условиям освещенности, меняя баланс светового потока при различных уровнях освещенности и нивелируя световые симптомы [3]. Применение гибкой акриловой мультифокальной SA60D3 (Аlcon) AcrySof RestorТ с гибридной дифракционно-рефракционной оптической системой позволяет ИОЛ добиться исключительно высоких результатов остроты зрения как вдаль, так и вблизи без дополнительной очковой коррекции [3]. Острота зрения 0,8 и выше была достигнута у 85% пациентов, а острота зрения 1,0 без дополнительной коррекции – у 56% [3]. Острота зрения для близи без коррекции 0,5 и выше была достигнута у 100%, причем 86% из них имели остроту зрения 0,8 без коррекции [3]. ИОЛ SA60D3 может также имплантироваться с целью устранения гиперметропии и пресбиопии. Заднекамерная интракапсулярная имплантация ИОЛ выполняется с помощью пинцета или инжектора (Monarch – II и др.). Она составляет 84% от всех имплантаций ИОЛ [14]. В настоящее время остаётся нерешённой проблема фиксации ИОЛ в случае отсутствия или повреждения капсульного мешка (причины: интракапсулярная экстракция (20,5%), подвывихи и вывихи хрусталика (53,8%), факоэмульсификация (25,7%))[8]. В этом случае могут применяться ИОЛ с фиксацией в передней камере, склере и др. Фиксация переднекамерных ИОЛ [8] должна 1) быть устойчивой; 2) исключать динамическую травматизацию тканей глаза; 3) иметь минимальную площадь контакта с трабекулярной зоной и корнем радужки; 4) не нарушать циркуляцию внутриглазной жидкости. Переднекамерные ИОЛ представлены моделями: US Optics–501, П–3 и др. При имплантации монолитной переднекамерной ИОЛ модели П–3, выполненной из полиметилметакрилата с системой фиксации в углу передней камеры и при дефектах или отсутствии задней капсулы хрусталика к 6 месяцу после операции острота зрения 0,4 и выше получена у 74,3% больных [8]. Установлено, что фиксация опорных элементов ИОЛ при несостоятельности связочного аппарата хрусталика в проекции цилиарного тела не приводит к каким–либо серьезным изменениям гидродинамики оперированного глаза, что расширяет показания у пациентов с возможными начальными изменениями гидроциркуляторных процессов в глазу. Анализ первых имплантаций ИОЛ со склеральной фиксацией на 3 точки для имплантации пациентов с бескапсульной афакией показал, что использование данной модели позволило добиться высоких функциональных результатов [9]. Для достижения планируемой послеоперационной клинической рефракции на этапе теоретического моделирования оптической силы ИОЛ предложено использовать 5 формул: Binkhorst, SRK – II, SRK/T, Holladay, Hoffer Q [26]. Расчёт производится на основании данных кератометрии и ультразвукового исследования в A- или B-режиме. Переменными в формулах являются ПЗО, глубина передней камеры, толщина хрусталика, оптическая сила роговой оболочки. Особо выделена новая формула Olsen, который считает, что повышение точности расчетов линзы зависит от учета новой глубины передней камеры глаза, дооперационной глубины камеры, длины глаза, толщины хрусталика и состояния роговицы. Ретроспективное исследование точности расчета оптической силы ИОЛ с учетом персонифицированной константы хирурга показывает, что наиболее точной формулой расчета оптической силы ИОЛ в глазах с короткой аксиальной длиной является формула Holladay, со средней аксиальной дли- 89 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ной формула SRK II, с аксиальной длиной более 25,0 мм – формула SRK/T [26, 28], а у пациентов с микрофтальмом – Hoffer Q [Юсеф Ю.Н., Касьянов А.А., 2006]. В свою очередь, для расчета персонифицированной константы хирурга, рассчитываемой для каждой имплантируемой модели ИОЛ возможно использование следующих формул: Retzlaf, Hoffer, Holladay, ACD [26, 28]. Сопутствующая офтальмопатология у пациентов с катарактой встречается в 55,3-60,9% случаев [32, 33]: 1) миопия высокой степени (7,2-12%) [15, 19]; 2) глаукома (4,3-17,2%) [15, 19]; 2) диабетическая ретинопатия (17,4%); 4) макулодистрофия (27,5%); 5) атрофия зрительного нерва (4,3%) [15]. В 10-12% миопия является сочетанной патологией у пациентов с катарактой [35]. Экстракция катаракты у таких больных сопровождается рядом неблагоприятных в отношении техники оперативного вмешательства факторов: 1) большая глубина передней камеры; 2) слабость связочного аппарата хрусталика; 3) истончённость задней капсулы. В связи с этим проблема выбора метода экстракции катаракты (интра- или экстракапсулярная) в настоящее время остаётся нерешенной [35]. Катаракта в 4,3-17,2% сочетается с закрытоугольной глаукомой (в 78,5% – II-III степень) [34]. Выполнение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ позволяет достичь увеличения остроты зрения на 0,2 в I стадии глаукомы, стабильной нормализации ВГД, открытия угла передней камеры и её углубления на 2,05 мм [34]. Нерешённой остаётся проблема лечения катаракты у пациентов с зонулярными дефектами и слабостью связочного аппарата хрусталика. В настоящее время используются следующие способы экстракции катаракты у таких больных: 1) экстракапсулярная экстракция (59,8%); 2) криоэкстракция (24,5%); 3) интракапсулярная экстракция с удалением нестабильного капсульного мешка (15,7%) [38]. Анализ результатов хирургического лечения показал, что острота зрения 0,4-1,0 достигнута, соответственно, в 71%, 62% и 81% случаев, что подтверждает эффективность фрагментарной интракапсульной экстракции с удалением нестабильного капсульного мешка [38]. Рядом авторов предложена хирургическая техника ФЭК и имплантации ИОЛ при выраженном подвывихе хрусталика вследствие обширного отрыва цинновой связки (травма, возрастной зонулолизис) [11, 31]. Имплантация внутрикапсульного кольца и фиксация с помощью крючков комплекса капсульный мешок – ИОЛ – внутрикапсульное кольцо к радужке или склере позволяет достигнуть стабильного центрального положения комплекса капсульный мешок – ИОЛ – кольцо и улучшения остроты зрения с 0,3 и ниже до 0,4±0,2 после операции, соответствующей функциональному состоянию сетчатки [11]. Х.П. Тахчиди и А.Б. Зубаревым (2006) разработана и успешно апробирована техника фиксации капсульного мешка и введённой в него атравматичной иглы 8-0 при помощи экстрасклерально расположенного магнита. В конце операции магнитный имплантант (игла) удаляется из глаза за нить. Предложенный метод позволяет проводить ФЭК даже при обширных дефектах связочного аппарата хрусталика [31]. Таким образом, старческая катаракта относится к достаточно распространённой офтальмологической патологии. Успех хирургического лечения таких пациентов зависит от соблюдения современных принципов катарактальной хирургии: использования новейшего диагностического оборудования, правильного выбора хирургической тактики у пациентов с сопутствующей патологией, минимизации доступа, применения мультифокальных линз, профилактики вторичных изменений капсульного мешка после экстракапсульной экстракции. Вместе с тем, нерешенными проблемами хирургического лечения возрастной катаракты являются разработка новых анестетиков, микротомных доступов, методов факодеструкции, аккомодирующих линз, тактики и способов лечения у пациентов с сопутствующей патологией. Литературы 1. Аветисов, С. Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений / С. Э. Аветисов // Журн. Вестн. офтальм. – 2006. – Т. 122, №1 – С. 3–8. 2. Аветисов, С. Э. Сравнительная оценка астигматической нейтральности различных видов тоннельных самогерметизирующихся разрезов протяжённостью 5 мм / С. Э. Аветисов, В. Р. Мамикоян, А. А. Касьянов // Журн. Вестн. офтальм. – 2005. – Т. 121, №1. – С. 7–10. 3. Балашевич, Л. И. Первый опыт клинического применения мультифокальных интраокулярных линз AcrySof Restor® / Л. И. Балашевич, Ю. В. Тахтаев // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №3. – С. 30–33. 4. Балашевич, Л. И. Факоэмульсификация катаракты – 10–летний опыт / Л. И. Балашевич, И. Я. Баранов, Л. А. Переведенцева// Журн. Офтальмохирургия. – 2005. – №3. – С. 45–51. 5. Гринев, А. Г. Астигматизм в хирургии катаракты / А. Г. Гринев // Журн. Вестн. офтальм. – 2004. – Т.120, №6. – С. 52–55. 6. Задний капсулорексис в профилактике помутнений задней капсулы хрусталика / Э. В. Егорова [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2002. – №4. – С. 11–13. 7. Изучение факторов риска повреждения ИОЛ лазерным излучением / А. А. Гамидов [и др.] // Журн. Вестн. офтальм. – 2006. – Т. 122, №5. – С. 28–31. 8. Имплантация новой модификации ИОЛ при дефектах и отсутствии задней капсулы хрусталика / Н. П. Паштаев [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2002. – №2. – С. 20–24. 9. ИОЛ с опорой на край переднего кругового капсулорексиса. I. Экспериментально–клинические предпосылки к созданию и применению мультикомпонентной жесткой модели / Б. Э. Малюгин [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №2. – С. 23–28. 10. Иошин, И. Э. Современные противопоказания к имплантации искусственного хрусталика / И. Э. Иошин // Журн. Офтальмохирургия. – 2005. – №4. – С. 33–37. 11. Иошин, И. Э. Факоэмульсификация катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ при обширных отрывах цинновой связки / И. Э. Иошин, Р. Р. Тагиева // Журн. Офтальмохирургия. – 2005. – №1. – С. 18–23. 90 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 12. Йехиа, М. С. Новая техника выполнения первичного заднего капсулорексиса / М. С. Йехиа, М. Д. Мостафа, М. Х. Хода // Журн. Офтальмохирургия. – 2005. – №2. – С. 15–17. 13. Копаева, В. Г. Потеря клеток заднего эпителия роговицы после хирургии катаракты с Nd: YAG–лазером, имеющим длину волны 1,44 мкм / В. Г. Копаева, Ю. В. Андреев, О. В. Кравчук // Журн. Вестн. офтальм. – 2004. – Т.120, №2. – С. 5–8. 14. Круглова, Т. Б. Особенности хирургии врожденных катаракт с имплантацией складывающихся интраокулярных линз «Acrysof» у детей / Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян // Журн. Вестн. офтальм. – 2005. – Т. 121, №2. – С. 43–44. 15. Лексуткина, Е. В. Использование лазерной энергии Nd: YAG– лазера 1,44 мкм в хирургии перезрелых катаракт / Е. В. Лексуткина, В. А. Крылов, В. Г. Копаева // Журн. Офтальмохирургия. – 2005. – №3. – С. 16–19. 16. Малюгин, Б. Э. Исторические аспекты и современное состояние проблемы мультифокальной интраокулярной коррекции / Б. Э.Малюгин, Т. А. Морозова // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №3. – С.23–29. 17. Малюгин, Б. Э. Обзор современных аспектов оптимизации клинико–функциональных исходов хирургии катаракты / Б. Э.Малюгин, Т. А. Морозова // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №3. – С. 23–29. 18. Малюгин, Б. Э. Теоретическое обоснование и клинические результаты метода полиартифакии для одномоментной коррекции афакии и астигматизма при факоэмульсификации / Б. Э. Малюгин, В. О. Филиппов, А. Н. Бессарабов // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №4. – С. 9–15. 19. Малюгин, Б. Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция афакии: достижения, проблемы и перспективы развития / Б. Э. Малюгин // Журн. Вестн. офтальм. – 2006. – Т. 120, №1. – С. 37–41. 20. Новый метод макрофрагментации плотных хрусталиковых ядер с помощью петлевого фрагментатора / В. Р. Мамиконян [и др.] / / Журн. Вестн. офтальм. – 2004. – Т. 120, №2. – С. 3–4. 21. Особенности клиники и лечения больных с реактивной гипертензией после факоэмульсификации катаракты / Х. П. Тахчиди [и др.] // Журн. Рефракц. хир. и офтальм. – 2006. – Т. 6, №2. – С. 19–24. 22. Первые результаты имплантации склеральной интраокулярной линзы с фиксацией на три точки. / И. Э. Иошин [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №1. – С. 26–30. 23. Подгорная, Н. Н. Пожилой больной. Почему ухудшается зрение? / Н. Н. Подгорная // Русск. мед. журн. – 2002. – Т.10, №2. – С. 82–86. 24. Помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации на глазах с первичной глаукомой / И. Лоскутов [и др.] // Журн. Рефракц. хир. и офтальм. – 2006. – Т. 6, №1. – С. 14–16. 25. Рассечение задней капсулы в условиях тампонады витреальной полости силиконовым маслом (предварительное сообщение) / Х. П. Тахчиди [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2005. – №4. – С. 16– 18. 26. Ретроспективный анализ точности различных формул расчета оптической силы ИОЛ, оценка эффективности расчета персонифицированной константы / С. Э. Аветисов [и др.] // Журн. Рефракц. хир. и офтальм. – 2003. – Т. 3, №4. – С. 21–27. 27. Ронзина И. А. Прогнозирование зрительных функций в современной хирургии катаракт / И. А. Ронзина, В. М. Шелудченко // Журн. Вестн. офтальм. – 2004. – Т. 120, №5. – С. 44–47. 28. Сравнительное изучение современных формул расчета оптической силы ИОЛ / М. Н. Иванов [и др.] // Журн. Рефракц. хир. и офтальм. – 2003. – Т. 3, №2. – С.10–14. 29. Сравнительные результаты удаления катаракты с применением механической факофрагментации и ультразвуковой факоэмульсификации / Х. П. Тахчиди [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2003. – №4. – С. 4–7. 30. Субъективная оценка методов эпибульбарной и ретробульбарной анестезии при факоэмульсификации катаракты / Э. Выленгала [и др.] // Журн. Вестн. офтальм. – 2005. – Т. 121, №1. – С. 16–19. 31. Тахчиди, Х. П. Хирургическая технология удаления катаракты при нарушении связочного аппарата хрусталика / Х. П. Тахчиди, А. Б. Зубарев // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №4. – С. 16–18. 32. Терещенко, А. В. Технология транскорнеального эндокапсулярного YAG–лазерного воздействия на ядра катарактальных хрусталиков различной степени твердости у больных разных возрастных групп как предварительный этап энергетической хирургии катаракты/ А. В. Терещенко // Журн. Офтальмохирургия. – 2003. – №1. – С. 24–28. 33. Факоэмульсификация катаракты (опыт 10 тысяч операций) / Сташкевич С. В. [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2003. – №4. – С. 26–31. 34. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ у больных с закрытоугольной глаукомой / Фечин О. Б. [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2005. – №2. – С. 18–20. 35. Хирургия катаракты у пациентов с высокой близорукостью / Ю. Н. Юсеф [и др.] // Журн. Вестн. офтальм. – 2005. – Т. 121, №6. – С. 47–49. 36. Школяренко, Н. Ю. Изменения капсульного мешка хрусталика после экстракции катаракты / Н. Ю. Школяренко, Юсеф Ю. Н. / / Журн. Вестн. офтальм. – 2005. – Т. 121, №3. – С. 40–43. 37. Экспериментальное обоснование инжекторной технологии имплантации внутрикапсульных колец / И. Э. Иошин [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №3. – С. 18–22. 38. Экстракция катаракты и имплантация ИОЛ при сублюксации хрусталика I–II степени / А. И. Еременко [и др.] // Журн. Офтальмохирургия. – 2004. – №2. – С. 10–13. 39. Яшинкас, В. П. Исследование зависимости развития вторичной катаракты от вида ИОЛ и формы её оптической части / В. П. Яшинкас, Р. Жемайтене, В. Барзджюкас // Журн. Вестн. офтальм. – 2005. – Т. 121, №1. – С. 13–16 91 Поступила 04.03.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.34-008.87 : [616.329 : 616.334]-007.271-089.168.1 КЛИНИЧЕСКОЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В.В. Новосад; В.И. Ковальчук, д.м.н., доцент; А.И. Жмакин, к.м.н., доцент УО «Гродненский государственный медицинский университет» Проведено обследование 46 детей с врожденной непроходимостью верхних отделов пищеварительного тракта. Все больные были разделены на две клинические группы. Установлено, что у всех больных с врожденной непроходимостью пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде имеется дисбактериоз кишечника. В раннем послеоперационном периоде дисбактериоз характеризуется резко выраженными изменениями состава биоценоза кишечника. В позднем послеоперационном периоде дисбактериоз характеризуется более легким течением: от легкой до умеренной степени выраженности, изменениями состава биоценоза кишечника. Ключевые слова: атрезия пищевода, врожденный пилоростеноз, врожденная дуоденальная непроходимость, дисбактериоз кишечника. 46 children with congenital obstruction of the upper parts of digestive tract were investigated. All patients were divided into 2 clinical groups. It was determined that all children with congenital obstruction of esophagus, stomach, duodenum revealed intestinal dysbacteriosis both in early and late postoperative periods. In early postoperative period dysbacteriosis proceeded with full-blown change of intestinal biocenosis composition. In late postoperative period dysbacteriosis took milder course: from small to moderate change of intestinal biocenosis composition. Key words: esophageal atresia, pyloric stenosis, congenital duodenal obstruction, intestinal disbacteriosis. Введение Дисбактериоз кишечника (ДК) – это нарушение качественного состава и популяционного уровня симбиотической микрофлоры кишечника, возникающее под воздействием различных причин и имеющее клинические проявления болезни [3]. Проблема кишечного дисбиоза у детей остается весьма актуальной, поскольку он выступает на первый план при патологии желудочно-кишечного тракта, аллергических заболеваниях, при длительном использовании антибиотиков. ДК диагностируется у 70-90% детей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь) и гепатобилиарной систем и у 100% детей – при заболеваниях кишечника [1, 2, 3]. Становление микробного биоценоза ребенка начинается с первых этапов жизни. Колонизация пищеварительного тракта идет оральным путем, поскольку у новорожденных с непроходимостью верхних отделов пищеварительного тракта фекалии длительно сохраняют стерильность. Во время родов при заглатывании околоплодных вод происходит поступление микрофлоры родовых путей матери и колонизация вагинальной флоры, а также микроорганизмов кожи и фекалий матери в пищеварительной системе ребенка, которые в основном представлены аэробами и факультативными анаэробами. Инфицирование новорожденного из окружающей среды в период формирования микрофлоры носит вторичный характер. Это подтверждается данными по сравнительному составу микрофлоры новорожденных, родившихся через естественные родовые пути или путем кесарева сечения [8]. Если ребенок прикладывается к груди в первые сутки после рождения, то бифидофлора выявляется у половины детей, более позднее прикладывание детей дает заселение бифидобактериями лишь у каждого 3-4 ребенка. Начиная с 4-го дня жизни, в толстой кишке новорожденного определяются лактобактерии, эшерихии, стрептококки, стафилококки. К концу первой недели жизни возрастает титр лактобактерий, эшерихий, бифидобактерий, появляются бактероиды, клостридии, анаэробные кокки. В возрасте 12 месяцев у большей части детей состав и количество анаэробных микроорганизмов в толстом кишечнике приближается к таковому у взрослых людей [7, 8]. Толстую кишку колонизирует огромнoе количество различных микробов, составляя ее резидентную микрофлору: 17 семейств, 45 родов и около 500 видов. Микрофлора кишечника подразделяется на две части: облигатную (микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной флоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции) 92 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 и факультативную (бактерии, часто встречающиеся у здорсвых людей, но являющиеся условно-патогенными как этиологические факторы заболеваний в случае снижения резистентности макроорганизма) [5, 6, 8]. Нарушение микробиоценоза кишечника приводит к расстройству его моторной, переваривательной и всасывательной функций. При ДК ограничивается поступление в организм пластического и энергетического материала, усиливается поступление токсинов и аллергенов, нарушаются все виды метаболизма и иммунитет. В раннем детском возрасте ДК, кроме формирования хронических заболеваний органов пищеварительного тракта, способствует также развитию дистрофии, анемии, витаминной недостаточности, пищевой аллергии, вторичного иммунодефицитного состояния, а также генерализации инфекционного процесса, вплоть до септикопиемии [6,7]. Цель исследования: изучить клинические признаки дисбактериоза кишечника и состояние биоценоза толстой кишки у детей с атрезией пищевода, врожденным пилоростенозом и врожденной дуоденальной непроходимостью в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Материалы и методы Настоящее исследование проводилось на базе хирургических отделений ГОДКБ в период с 2006 по 2008 годы. Было произведено клиническое обследование и анализ состояния биоценоза кишечника у 46 детей: 10 с атрезией пищевода, 30 с врожденным пилоростенозом и 6 с врожденной дуоденальной непроходимостью. Все больные были разделены на две клинические группы. Первую составили пациенты (34 ребенка), обследование которых производили в раннем послеоперационном периоде (на 10 день после оперативного лечения), вторую – дети (12 человек), обследованные в отдаленном послеоперационном периоде (не ранее, чем через год после операции). В каждой группе выделяли подгруппы соответственно нозологии. Клиническую выраженность дисбактериоза оценивали по наличию следующих ключевых симптомов: вздутия живота, задержки или послабления стула, дефицита массы тела. Дисбактериоз кишечника регистрировали стандартным методом, включающим высевы фекальной микрофлоры [4]. При этом титр кишечной палочки, как лактозопозитивной, так и лактозонегативной, определяли на среде Эндо, общий титр аэробов – на глюкозном (1%) пластинчатом мясопептонном агаре, общий титр банальных анаэробов – при глубинном культивировании в высоком столбике глюкозного (1%) мясопептонного агара, лактобактерий – в среде Рогоза (Fluka, Switzerland), общее количество анаэробов – в среде RCM (Oxoid, England), титр бифидобактерий определяли путем микрокопирования культур, выросших на среде RCM [9]. В качестве основных микробиологических диагностических критериев выраженности дисбакте- риоза были выбраны показатели титра бифидобактерий, лактобактерий, общего количества банальной флоры и лактозонегативных эшерихий. С целью упрощения количественного анализа и повышения наглядности полученных результатов титра микроорганизмов нами была разработана балльная система оценки выраженности дисбактериоза. В ее основу был положен принцип присвоения баллов в зависимости от величины отклонения порядка (b) абсолютного показателя титра микробов в кале исследуемых детей от нормальных значений биоценоза кишечника (таблица 1). При отклонении на один порядок – 1 балл, на два – 2 балла и т.д. Полученные данные подвергались статистической обработке с вычислением средних величин: средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (), ошибки средней арифметической (m) – с применением программы STASTICA 6.0. Для оценки достоверности результатов исследования определяли доверительный коэффициент (t) – коэффициент Стьюдента, соответственно которому определяли вероятность ошибки (р). Различия в средних показателях начинали считать достоверными с р 0,05 (5%) и высоко достоверными при р 0,001 (0,1%). Соотношение t – p для малых выборок (до n = 30) определяли по специальным таблицам. Таблица 1 – Нормальные показатели микрофлоры кишечника у детей Микроорганизмы Общее количество анаэробов Бифидобактерии Лактобактерии Общее количество банальных анаэробов (клостридий, бактероидов) Титр газообразующей микрофлоры, в основном – клостридий Общее количество медленнорастущих аэробов (3 сутки роста) Общее количество быстрорастущих аэробов (1 сутки роста) Эшерихии с нормальной ферментативной активностью Эшерихии лактозонегативные Протей обыкновенный Нормальные показатели У детей 1-го У детей старше года жизни года и взрослых 109 - 1010 9 108 - 1010 10 108 - 1010 106 - 107 10 - 10 106 - 108 Не выше108 109- 1010 (ориентировочно) (ориентировано) нет Не выше 105 105 - 107 105- - 108 107 - 108 107 - 108 107 - 108 107 - 108 106 - 107 Не выше 10 106 - 107 3 Не выше 104 Результаты исследования При обследовании детей клинически выраженный дисбактериоз в раннем послеоперационном периоде наблюдался у 61,8% пациентов. Среди них вздутие живота – у 95,2%, задержка стула – у 19,1%, послабление стула – у 52,4%, дефицит массы тела – у 76,2% больных. Сочетание всех основных клинических симптомов отмечалось у 42,8%. В позднем послеоперационном периоде клинически манифестная форма кишечного дисбактериоза наблюдалась у 50% детей. На первый план выходили 93 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 дефицит массы тела (83,3%) и задержка стула (33,3%). Вздутие живота и послабление стула наблюдались у 16,8%. Сочетание всех основных клинических симптомов отмечалось у 33,3% (табл. 2). Таблица 4 – Отклонение абсолютного показателя титра микробов в кале исследуемых детей от нормальных значений биоценоза кишечника (b) в позднем послеоперационном периоде Отклонение показателя титра микробов (b) Атрезия Дуоденальная Пилоростеноз Флора пищевода непроходимость n=4 n=3 n=5 Бифидобактерии 0,5±0,816* 0,3±0,333 0,3±0,256** Лактобактерии 0,8±0,513 0,7±0,333 0,6±0,244 Общее количество банальных 0,3±0,256 0,7±0,333 0,3±0,256* анаэробов Эшерихии 1,0±0,408 1,3±0,333 0,8±0,380 лактозонегативные Таблица 2 – Частота встречаемости основных клинических признаков дисбактериоза в исследуемых группах Группа Вздутие Задержка Послабление Дефицит Сочетание живота стула стула массы основных тела симптомов 1 95,2% 19,1% 52,4% 76,2% 42,8% 2 16,7% 33,3% 16,8% 83,3% 33,3% Анализ результатов посева кала показал, что в раннем послеоперационном периоде у детей всех исследуемых групп имелись изменения в составе биоценоза кишечника, свидетельствовавшие о наличии дисбактериоза различной степени выраженности (табл. 3). Выявлялся резкий дефицит бифидобактерий (при атрезии пищевода b = 4,0 ± 0,735, при дуоденальной непроходимости b = 2,7 ± 0,666, при пилоростенозе b = 2,1 ± 0,301), снижение уровня лактобактерий (при атрезии пищевода b = 1,8 ± 0,356, при дуоденальной непроходимости b = 1,0 ± 0,577, при пилоростенозе b = 1,0 ± 0,186) с повышением содержания всех других групп микроорганизмов (энтерококков, клостридий, кишечных палочек и лактозонегативных эшерихий), включая газообразующих. Отмечалась избыточная колонизация кишечника. Таблица 3 – Отклонение абсолютного показателя титра микробов в кале исследуемых детей от нормальных значений биоценоза кишечника (b) в раннем послеоперационном периоде Флора Бифидобактерии Лактобактерии Общее количество банальных анаэробов Эшерихии лактозонегативные Отклонение показателя титра микробов (b) Атрезия Дуоденальная Пилоростеноз пищевода непроходимость n=6 n=3 n = 25 4,0±0,735 2,7±0,666 2,1±0,301 1,8±0,356 1,0±0,577 1,0±0,186 1,8±0,308 1,3±0,333 1,3±0,077 1,2±0,308 1,7±0,333 1,0±0,135 Явления кишечного дисбактериоза сохранялись и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Однако в позднем послеоперационном периоде у исследуемых детей признаки дисбиоза были менее яркими и выражались преимущественно повышением титра газообразующих анаэробов (чаще всего клостридий) на фоне умеренного снижения титра бифидобактерий (при атрезии пищевода b = 0,5 ± 0,816, при дуоденальной непроходимости b = 0,3 ± 0,333, при пилоростенозе b = 0,3 ± 0,256) и лактобактерий (при атрезии пищевода b = 0,8 ± 0,513, при дуоденальной непроходимости b = 0,7 ± 0,333, при пилоростенозе b = 0,6 ± 0,244) (табл. 4). При сравнительном анализе состояния биоценоза кишечника у детей обеих исследуемых групп было выявлено, что дефицит бифидобактерий в раннем послеоперационном периоде был достоверно больше, чем в позднем (р 0,01). Это наблюдалось на фоне практически одинакового титра лак- * - изменения достоверны по отношению к раннему послеоперационному периоду (р 0,05); ** - изменения достоверны по отношению к раннему послеоперационному периоду (р 0,01). тозонегативной кишечной палочки в посевах обеих групп (таблица 3 и 4), что в комплексе свидетельствовало о более тяжелой степени выраженности дисбактериоза в раннем периоде. На основании полученных результатов были сделаны следующие выводы: 1. Микробиологически подтвержденный кишечный дисбактериоз выявляется у всех больных с врожденной непроходимостью пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. 2. В раннем послеоперационном периоде дисбактериоз характеризуется резко выраженными изменениями состава биоценоза кишечника и высоким процентом клинически манифестных форм (61,8%). 3. В позднем послеоперационном периоде дисбактериоз характеризуется более легким течением: от легкой до умеренной степени выраженности изменениями состава биоценоза кишечника и наличием клинических проявлений в 50% случаев. Полученные результаты имеют важное практическое значение, так как указывают на необходимость как можно более ранней коррекции состояния биоценоза кишечника в послеоперационном периоде у детей с врожденной высокой непроходимостью желудочно-кишечного тракта. Литература 1. Бельмер, С.В. Гастроэнтерология детского возраста / С.В. Бельмер, А.И. Хавкин. – М.: Медпрактика. – 2003. – С. 360. 2. Гончарик, И.И. Болезни желудка и кишечника / И.И. Гончарик. – Мн.: Вышэйшая школа, 1994. – С. 160. 3. Козловский, А.В. Дисбактериоз кишечника у детей / А.В. Козловский. – Минск. – 2001. – С. 3-6. 4. Красноголовец, Б.Н. Дисбактериоз кишечника / Б.Н. Красноголовец. – М.: Медицина. – 1989. – С. 209. 5. Парфенов, А.И. Лечение дисбактериоза кишечника препаратом Хилак-форте / А.И. Парфенов, Ю.К. Калоев, Н.Г. Федотова // Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва, 9-й лечебно-диагностический центр МО РФ [Электронный ресурс]. – 1998. – Режим доступа: http://www.provisor.com.ua/archive/1998/N18/hilak.htm – Дата доступа: 12.01.2007. 6. Урсова, Н.И. Базовые функции кишечной микрофлоры и формирование микробиоценоза у детей / Н.И. Урсова. – Практика педиатра. –2006. – №3. – С. 30-37. 7. Хавкин, А.И. Микрофлора пищеварительного тракта / А.И. Хавкин. – М.: Фонд социальной педиатрии. – 2006. – С. 415. 8. Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание / Б.А. Шендеров. – М.:ГРАНТЪ, 1998. – Т. 1-2. – 413 с. 9. Beneficial effect of ursodeoxycholic acid (UDCA) on endogenous ethanol and intestinal bacterial flora in rats fed methionine-choline deficient diet (MCDD) / V. Buko [et al.] // J. Hepatol. – 2005. – V. 42 (Supplement 2). – P. 244. 94 Поступила 01.09.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.34-007.253-089:615.462 ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ОБТУРАТОРЫ ИЗ КОМПОЗИТНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ: РАЗРАБОТКА, ИЗГОТОВЛЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ И.С. Смотрин1, аспирант; К.Н. Жандаров1, д.м.н., профессор; В.М. Шейбак1, д.м.н., доцент; П.Н. Гракович2, к.т.н.; В.Ю. Смирнов1 1 - УО «Гродненский государственный медицинский университет» 2 - Институт механики металлополимерных систем им. В.А.Белого НАН В работе изучено влияние имплантированных эластических обтураторов из композитного материала на основные биохимические параметры организма экспериментальных животных. Установлено, что данное изделие из композитного материала не влияет на цикличность изменений обменных процессов, наблюдаемых у животных в послеоперационном периоде. Кроме этого, в статье представлена технология изготовления эластических обтураторов для медицинских целей. Ключевые слова: эластические обтураторы, композитный материал, обменные процессы, технология изготовления. We have studied the effect of implanted elastic obturators manufactured from a composite material on main biochemical parameters of experimental animals. The device in question manufactured from a composite material has been found to have no influence on metabolic process cycle observed in animals postoperatively. In addition the article describes the technology of manufacturing elastic obturators for medical purposes. Key words: elastic obturators, composite material, metabolic processes, technology of manufacturing. Комплексное лечение наружных кишечных свищей в ряде случаев требует использования эластических обтураторов. Они применяются как на этапе подготовки больного к операции, так и в качестве основного метода лечения при трубчатых кишечных свищах. Для их изготовления используют различные материалы: резину, медицинский поролон и другие. Среди свойств, позволяющих использовать материал для изготовления эластических обтураторов, необходимо выделить следующие: эластичность, легкость, устойчивость к воздействию агрессивной биологической среды, хорошее обеззараживание и отсутствие отрицательного влияния на организм человека. На наш взгляд, таким материалом является пенополиуретан. Данный синтетический полимерный материал широко используется в быту, промышленности и медицине [4, 3, 1, 9]. Среди свойств, присущих пенополиуретану, необходимо выделить его легкость (плотность 0,015-0,045 г/см2). При этом пенополиуретаны не растворяются в большинстве органических растворителей, они не изменяют свои свойства при контакте с хлористоводородной (до 8 моль/л ), серной ( до 2 моль/л ), ледяной уксусной кислотами, растворами гидроксида натрия (до 2 моль/л) и концентрированного аммиака [5, 6, 1]. Известно, что эластические пенополиуретаны обладают открыто-ячеистой структурой [1]. Такая структура элас- тических пенополиуретанов при длительном контакте их с раневой поверхностью может сопровождаться прорастанием в ячейки грануляционной ткани. Однако устранить данный недостаток пенополиуретана можно путем нанесения на поверхность пенополиуретана второго полимера. Таким полимером, на наш взгляд, может являться фторопласт. Так, по данным Цидика И.С., после имплантации отечественного фторопласта в подкожные дефекты мягких тканей экспериментальных животных не происходит существенных изменений в неспецифической и гуморальной резистентности организма. Все это свидетельствует о его биологической инертности. В связи с этим вызывает интерес новый композитный материал из пенополиуретана и фторопласта «Грифтекс», физико-химические свойства которого позволяют использовать его для изготовления медицинских изделий, в том числе для лечения кишечных свищей. Известно, что контакт полимерных материалов с биологическими жидкостями и тканями может изменять метаболизм отдельных соединений и прямым образом влиять на состояние тканей, а, следовательно, и всего организма в целом. В этой связи анализ биохимических параметров, характеризующих обмен веществ в организме при использовании полимерных изделий в практической хирургии, имеет большое значение. Общепринятыми 95 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 показателями, комплексно характеризующими различные пути обмена веществ, является общее содержание белка в плазме крови, мочевины, глюкозы, а также активности ферментов, катализирующих реакции переаминирования (аланинаминотрансферазы, АлТ и аспартатаминотрансферазы, АсТ), основные индикаторы состояния функции печени – щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза [2]. Одним из важнейших интегральных показателей метаболизма являются свободные аминокислоты плазмы крови. Свободные аминокислоты являются не только составными компонентами белковых молекул, но и метаболитами, участвующими в широком спектре биохимических реакций, связывающими практически все виды обмена веществ, служат предшественниками соединений с высокой регуляторной активностью (биогенные амины), что позволяет рассматривать отдельные компоненты и структуру пула свободных аминокислот в целом в качестве показателей, характеризующих различные стороны белкового, аминокислотного и энергетического обменов [8]. Цель исследования: изготовить эластические обтураторы из композитного материала (пенополиуретан-фторопласт) для лечения наружных кишечных свищей и выяснить влияние данного медицинского изделия на организм экспериментальных животных. липсоловым наркозом животным косым разрезом в правой подвздошной области послойно вскрывалась брюшная полость. На расстоянии 5-7 см от илеоцекального угла кишка подшивалась к брюшине. На кишку укладывался пенополиуретановый обтуратор диаметром 10 мм и высотой 5 мм, затем рана ушивалась; 4 группа – фторопласт (18 животных) – под калипсоловым наркозом, косым разрезом в правой подвздошной области послойно вскрывалась брюшная полость. На расстоянии 5-7 см от илеоцекального угла кишка подшивалась к брюшине. На кишку укладывался фторопластовый обтуратор, затем рана ушивалась. Кровь для исследования брали на 3, 7 и 14 сутки после операции. Содержание общего белка, мочевины, глюкозы, активности ферментов АлТ, АсТ, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы в плазме крови определяли общепринятыми методами. Содержание свободных аминокислот анализировали в хлорнокислых экстрактах, полученных из образцов плазмы крови, на автоматическом аминокислотном анализаторе ААА-339Т (Чехия) с использованием в качестве внутреннего стандарта норлейцина. Данные обработаны с использованием пакета программ Statistica 6.0, методами параметрической и непараметрической статистики. Результаты и обсуждение Методом ИК-спектроскопии установлено, что на границе раздела ППУ – фторопласт отсутствует деградация ППУ в процессе нанесения слоя ПТФЭ, что свидетельствовало об отсутствии новых соединений, которые могли возникнуть в результате технологического процесса. Проведенные исследования показали, что в группе «плацебо» (таблица 1) на 3 сутки после операции в плазме крови достоверно снижается содержание мочевины (на 36%), несколько повышается концентрация глюкозы (на 8%), уменьшается активность АлТ и АсТ (на 20% и 35%, соответственно). При этом общее содержание свободных аминокислот в плазме крови изменяется несущественно, что, совместно с колебаниями активности ферментов трансаминирования, содержания глюкозы, мочевины и общего белка, указывает на весьма Материал и методы У 15 больных с трубчатыми кишечными свищами проведено изучение строения свищевых ходов. Для изучения длины и диаметра использовались катетер Фолея, а также фистулография. Для изготовления основы эластических обтураторов нами использован медицинский пенополиуретан плотностью 38-40 кг/м3 , пористостью 98,5%. Поверхность заготовки из пенополиуретана в институте механики металлополимерных систем им. В.А.Белого НАН РБ модифицировалась методом лазерной абляции политетрафторэтиленовым (ПТФЭ) слоем толщиной 2 мм и пористостью около 85%. Граница раздела ППУ и фторопласта исследовалась методом ИК-спектроскопии на предмет деградации ППУ в процессе нанесения Таблица 1 – Концентрации метаболитов и активность ферментов в плазме слоя ПТФЭ. Экспериментальные исследо- крови животных в послеоперационном периоде в группе плацебо вания проводились на кроликах обоего пола, БиохимиСроки исследования Контроль 3 сутки 7 сутки 14 сутки массой 1,5-1,7 кг. Животные были разделе- ческие показатели (n=6) (n=6 ) (n=6 ) (n=6 ) ны на 4 группы: 1 группа – контрольная (6 крови животных) – животным эластические обту- Общ. белок, 61,3 ± 0,33 63,2 ± 1,05 62,5 ± 0,22* 53,7 ± 0,42*†‡ раторы не имплантировались; 2 группа – г/л 7,83 ± 0,08 4,98 ± 0,08* 7,18 ± 0,07*† 7,10 ± 0,07*† плацебо (18 животных) – им под калипсо- Мочевина, ммоль/л ловым наркозом, косым разрезом в правой Глюкоза, 13,3 ± 0,17 14,3 ± 0,23* 10,4 ± 0,06*† 14,1 ± 0,13*‡ подвздошной области послойно вскрыва- ммоль/л 86,7 ± 0,99 69,0 ± 1,63* 50,8 ± 0,31*† 57,8 ± 3,97*† лась брюшная полость, на расстоянии 5-7 АлАТ, ед/л АсАТ, ед/л 27,2 ± 0,95 17,8 ± 1,19* 42,8 ± 0,54*† 23,3 ± 1,41*†‡ см от илеоцекального угла кишка подшива- ЩФ, ед/л 210,3 ± 1,82 226,8 ± 7,55 275,0 ± 2,13*† 163,7 ±7,09*†‡ лась к брюшине, рана ушивалась; 3 группа ГТП, ед/л 27,0 ± 1,53 31,5 ± 2,40 35,8 ± 0,75* 29,3 ± 1,41‡ – пенополиуретан (18 животных) – под ка* — p < 0,05 по отношению к контролю; † — p < 0,05 по отношению к 3 суткам; ‡ — p < 0,05 по отношению к 7 суткам. 96 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 умеренный физиологический ответ организма на фосфатазы ниже контрольных значений на 31% и операционный стресс. Наблюдаемые нами измене- 65%, соответственно. Анализ пула свободных аминия в плазме крови на данном сроке послеопера- нокислот и их производных в плазме крови демонционного периода подразумевают усиление био- стрирует аминоацидемию с резким преобладанисинтетических процессов в организме после трав- ем количества незаменимых аминокислот (соотномы. шение ЗА/НА составляет 5,71 против 7,31 в контАнализ структуры пула свободных аминокис- рольной группе). Увеличиваются концентрации лот плазмы крови животных демонстрирует ста- АРУЦ (лейцин, изолейцин, валин) и ААК (фенибильность его основных параметров [количество лаланин, тирозин), на 18% и 20%, соответственно. заменимых (ЗА) и незаменимых (НА) аминокис- При этом их соотношение в контрольной группе и лот, аминокислот с разветвленной углеродной це- группе «фторопласт» существенно не изменяется пью (АРУЦ), ароматических аминокислот (ААК) (2,48 против 2,43). Интенсивность образования глуи соотношения АРУЦ/ААК)]. Вместе с тем, по тамина и изменения в обмене серосодержащих сравнению с контрольной группой, отмечается уве- аминокислот, по-существу, аналогичны таковым в личение относительного количества незаменимых группе «плацебо». аминокислот (соотношение ЗА/НА составляет 6,61, На 7-е сутки в группе «плацебо» регистрируютпо сравнению с 7,31 в контрольной группе). Уве- ся признаки усиления цитолиза в ткани печени: личивается соотношение фенилаланин/тирозин, повышается активность АсТ, щелочной фосфатачто указывает на торможение реакции гидрокси- зы и гамма-глутамилтранспептидазы (соответлирования фенилаланина в печени. Очевидно, что ственно, на 57%, 31% и 33%). В плазме крови неодной из причин снижения образования мочевины сколько снижается уровень глюкозы (с 13,25 ммоль/ может быть именно снижение синтеза глутамина л до 10,38 ммоль/л). Между тем, общее количество (соотношение глутамат/глутамин на 41% выше, чем белка в плазме крови животных несколько повыв контрольной группе). На 3 сутки в группе «пла- шается, а уровень мочевины, напротив, снижаетцебо» снижена и активность реакций пути транс- ся. сульфирования, что ведет к повышению относиЭти изменения хорошо согласуются с данными, тельного количества метионина в пуле серосодер- полученными при анализе пула свободных аминожащих аминокислот и их производных. кислот. Так, в частности, в плазме крови отмечаетВ группе животных, которым импланти- Таблица 2 – Влияние пенополиуретана на концентрацию метаболитов и ровали обтураторы из пенополиуретана активность ферментов в плазме крови животных в послеоперационном (таблица 2), содержание общего белка, глю- периоде Сроки исследования козы и активность ГТП на 3 сутки опыта не БиохимиКонтроль 3 сутки 7 сутки 14 сутки отличалась от контрольных значений и от ческие показатели (n=6) ( n=6 ) ( n=6 ) ( n=6 ) группы «плацебо», тогда как активность крови ферментов-маркеров состояния процессов Общ. белок, 61,3 ± 0,33 63,2 ± 1,05 59,3 ± 0,42*† 60,5 ± 0,22†‡ переаминирования (АсАТ, АлАТ), щелочной г/л Мочевина, 7,83 ± 0,08 4,92 ± 0,14* 4,33 ± 0,03*† 4,85 ± 0,05*‡ фосфотазы и концетрация мочевины в плаз- ммоль/л ме крови снижались. Одновременно в плаз- Глюкоза, 13,3 ± 0,17 12,7 ± 0,63 12,4 ± 0,12* 15,5 ± 0,03*†‡ ме крови несколько уменьшалось содержа- ммоль/л ед/л 86,7 ± 0,99 69,0 ± 1,63* 29,3 ± 0,42*† 71,0 ± 0,37*‡ ние свободных аминокислот (на 8%), про- АлАТ, АсАТ, ед/л 27,2 ± 0,95 18,0 ± 1,21* 30,7 ± 0,21*† 30,7 ± 0,21*† порционально затрагивая уровни как заме- ЩФ, ед/л 210,3 ± 1,82 198,3 ± 2,79* 190,2 ± 1,56*† 160,3 ± 0,42*†‡ 27,0 ± 1,53 31,5 ± 2,40 30,8 ± 0,54* 30,7 ± 0,21* нимых, так и незаменимых аминокислот. ГТП, ед/л * — p < 0,05 по отношению к контролю; † — p < 0,05 по отношению к 3 суткам; ‡ — p < 0,05 по Совместно с отсутствием существенных из- отношению к 7 суткам. менений в структуре пула это может свиде3 – Влияние фторопласта на концентрацию метаболитов и тельствовать о небольшой потере этих ме- Таблица активность ферментов в плазме крови животных в послеоперационном таболитов за счет экссудации в просвет ки- периоде шечника или окружающие ткани. БиохимиСроки исследования В группе «фторопласт» (таблица 3) на 3 ческие Контроль 3 сутки 7 сутки 14 сутки (n=6) сутки в плазме крови происходят гораздо показатели ( n=6 ) ( n=6 ) ( n=6 ) более выраженные колебания исследован- крови Общ. белок, 61,3 ± 0,33 50,7 ± 0,33* 59,8 ± 0,48*† 68,3 ± 0,80*†‡ ных нами показателей. Так, наблюдается г/л увеличение образования мочевины (на Мочевина, 7,83 ± 0,08 13,2 ± 0,16* 4,19 ± 0,06*† 6,08 ± 0,11*†‡ 65%), которое согласуется с падением со- ммоль/л Глюкоза, 13,3 ± 0,17 10,5 ± 0,22* 13,7 ± 0,57† 10,0 ± 0,10*‡ держания общего белка (на 17%) и глюко- ммоль/л зы (на 20%), и свидетельствует об острой АлАТ, ед/л 86,7 ± 0,99 59,3 ± 2,40* 28,5 ± 0,76*† 78,2 ± 1,01*†‡ 27,2 ± 0,95 27,3 ± 1,41 30,0 ± 0,45* 24,8 ± 0,91‡ стрессорной реакции на операционную АсАТ, ед/л ЩФ, ед/л 210,3 ± 1,82 70,0 ± 0,26* 183,7 ± 0,76*† 179,5 ± 1,38*†‡ травму. ГТП, ед/л 27,0 ± 1,53 27,2 ± 1,40 28,5 ± 0,50 21,7 ± 0,84*†‡ Однако при этом отсутствуют признаки * — p < 0,05 по отношению к контролю; † — p < 0,05 по отношению к 3 суткам; ‡ — p < 0,05 по цитолиза – активности АлТ и щелочной отношению к 7 суткам 97 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ся обеднение аминокислотного пула (до 75% от контрольных значений). В большей степени снижаются концентрации незаменимых аминокислот, чем заменимых – 66% и 75% от контрольных уровней, соответственно. Возрастает и соотношение ЗА/НА (8,31 против 7,31 в контрольной группе). Повышение относительного количества ароматических аминокислот в пуле (соотношение АРУЦ/ ААК 2,04, по сравнению с 2,48 в контрольной группе) свидетельствует о дисбалансе в обмене незаменимых аминокислот, их конкуренции за общие механизмы транспорта через плазматические мембраны. На 7-е сутки эксперимента в группе животных «пенополиуретан» (таблица 2) выявляется достоверное уменьшение содержания общего белка, глюкозы, мочевины. Активности тестируемых нами ферментов изменяются разнонаправленно. Так, если активности АсАТ и ГТП повышены, то, напротив, активности АлАТ и ЩФ регистрируются ниже контрольных значений. Эти сдвиги, вероятно, являются отражением напряженности энергетического метаболизма, поскольку, по сравнению с 3 сутками опыта, общее содержание свободных аминокислот увеличивается на 12%, преимущественно за счет повышения уровня заменимых аминокислот (на 20%), при одновременном снижении количества незаменимых аминокислот на 39% (коэффициет заменимые/незаменимые возрастает с 7,2 до 14,1). При этом отсутствуют признаки угнетения функции печени, о чем свидетельствует низкий коэффициент фенилаланин/тирозин (0,69 против 0,82 в контрольной группе). В группе «фторопласт» на 7-е сутки эксперимента в целом наблюдается стабильность основных гомеостатических показателей. Хотя, несмотря на нормальные показатели уровня глюкозы и активности щелочной фосфатазы и АсТ (концентрация мочевины и активность АлТ ниже контрольных значений), все же регистрируется небольшое падение содержания общего белка (<0,05). Анализ пула свободных аминокислот показал, что имеет место обеднение пула (общее количество свободных аминокислот и их производных уменьшается на 14%). Это происходит как в результате снижения количества заменимых аминокислот (на 12%), так и незаменимых аминокислот (на 37%). Соотношение ЗА/НА увеличивается до 10,18 (в контрольной группе – 7,31). Баланс между АРУЦ и ААК сохраняется на уровне контрольных значений, равно как и соотношения фенилаланин/тирозин и глутамат/глутамин. На 7-е сутки после операции в группе «фторопласт» резко активируются реакции утилизации метионина по пути транссульфирования – относительное количество метионина среди всех серосодержащих аминокислот и их производных с 0,39 в контрольной группе, падает до 0,19. Таким образом, на 7-е сутки для исследуемой группы животных характерна активация анаболических процессов, характеризующаяся как усилением биосинтеза белка, так и использованием аминокислот для иных целей в клетках (образование энергии, синтез биологически активных пептидов, метаболитов и т.п.). Проведенный нами анализ исследованных показателей на 14-е сутки опыта показал следующее. В группе «плацебо» выявлено снижение в плазме крови содержания общего белка и мочевины, активностей АлТ и АсТ, щелочной фосфатазы, при одновременном некотором повышении уровня глюкозы (на 6%). Последнее могло быть связано с продолжающейся аминоацидемией и увеличением относительного количества заменимых аминокислот, что благоприятствует их использованию в реакциях глюконеогенеза. При этом содержание незаменимых аминокислот в плазме крови данной группы животных ниже, чем в контроле. Формирующийся дисбаланс негативно отражается на биосинтезе белка в плазме крови. Эти изменения происходят на фоне стабилизации остальных показателей, характеризующих пул свободных аминокислот. На 14-е сутки эксперимента в группе животных «пенополиуретан» содержание общего белка в плазме крови повышается (особенно по сравнению с группой «плацебо». Активности тестируемых ферментов остаются, по-существу, на уровне значений, регистрируемых нами на 7 сутки. Остается сниженным и уровень мочевины в плазме крови. Умеренная гипергликемия (по сравнению с контрольной группой и, особенно с данными, полученными на 3 и 7 сутки) согласуются с продолжающимся увеличением общего содержания свободных аминокислот (на 21% по сравнению с 3 сутками после операции и 12% по сравнению с контрольной группой). Однако при этом структура аминокислотного пула носит более сбалансированный характер, чем в ранние сроки после операции и утилизации свободных аминокислот из плазмы крови происходит более эффективно. Достаточно интересные изменения регистрируются в плазме крови животных группы «фторопласт». Увеличение содержания общего белка, существенное снижение уровня мочевины и глюкозы, а также активностей щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы свидетельствуют об активной утилизации субстратов с преобладающей биосинтетической компонентой. По сравнению с группой «плацебо» более умеренно повышается общее количество свободных аминокислот в плазме крови. Полученные результаты свидетельствуют, что эластические обтураторы из композитного материала не оказывают токсического воздействия на организм экспериментальных животных. После исследования кишечных свищей (длины и диаметра свищевого хода) нами выбрана универсальная форма для эластических обтураторов. Та- 98 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 кой формой, по нашим данным, является цилиндр. Для изготовления эластических обтураторов были разработаны устройство для изготовления цилиндрических обтураторов (патент РБ на полезную модель № 3881, рис. 1). Данное устройство имеет съемные насадки (рис. 2) и позволяет изготавливать эластические обтураторы диаметром от 10 мм до 50 мм. Фиксацию цилиндрического обтуратора в свищевом ходе можно осуществить лейкопластырем или биологическим клеем. При наличии мацерации кожи вокруг свищевого хода данные методы фиксации малоэффективны. В связи с этим были созданы специальные пневмоэластические системы фиксации обтуратора в свищевом ходе (рис. 3, патент РБ на полезную модель № 4054 ). В случаях, когда свищевой ход открывается наружу через гнойную полость, разработано специальное устройство для лечения таких наружных кишечных свищей (рис. 4). В данном обтураторе предусмотрена система фиксации его в свищевом ходе, а также система промывания гнойной полости. Использование различных видов обтураторов и применение различных устройств для их изготовления позволило нам создать аппарат для изготовления эластических обтураторов. Для проведения обтураторов в свищевые ходы разработаны специальное зажимы (Решение о выдаче патента РБ на полезную модель № и 20080229 от 21 июля 2008 г.). Рисунок 1 – Устройство для изготовления цилиндрических обтураторов Рисунок 2 – Набор съемных насадок Рисунок 5 – Зажимы для проведения эластических обтураторов в свищевой ход Таким образом, разработана технология изготовления эластических обтуратороа из композитного материала (пенополиуретан-фторопласт), имплантация которых в организм экспериментальных животных не оказывают влияния на цикличность изменений обменных процессов, наблюдаемых у животных в послеоперационном периоде, а метаболические восстановительные процессы при использовании кишечного фторопластового обтуратора у животных идут более активно и с меньшим напряжением адаптационных механизмов. Литература Рисунок 3 – Пневмоэластическое устройство для обтурации наружных кишечных свищей Рисунок 4 – Устройство для обтурации наружных кишечных свищей, открывающихся на кожу через гнойную полость 1. Дмитренко, С.Г. Пенополиуретан. Старый знакомый в новом качестве/ С.Г.Дмитренко// Химия. - 1998. - № 8. - С. 65-70 2. Зилва, Дж.Ф., Пэннелл П.Р. Клиническая химия в диагностике и лечении - Москва, 1988. - 528 с. 3. Золотов, Ю.А Наука. Время. Люди. /Ю.А. Золотов// М.: Наука. - 1996. - 296 с. 4. Золотов, Ю.А Аналитическая химия. Проблемы и достижения /Ю.А. Золотов// М.: Наука. - 1992. - 284 с. 5. Липатов, Ю.С. Структура и свойства пенополиуретанов / Ю.С.Липатов, Ю. Ю. Керча, Л.М.Сергеева // Киев.: Наук. Думка, 1970. - 277 с. 6. Саундерс, Д. Х. Химия пенополиуретанов /Д.Х.Саундерс, К.К.Фриш //М:.-Химия.-1986.- 470 с. 7. Цыдик, И.С. Пластика дефектов мягких тканей отечественным фторопластом-4 // Автореф. дисс. канд. мед. наук – Гродно, 2006. – 20с. 8. Шейбак, В.М. Обмен свободных аминокислот и КоА при алкогольной интоксикации Гродно, 1998. – 153 с. 9. Braun, T. Polyuretane foam sorbent in separation science / T.Braun, J.D.Navratil, A.B.Farag// CRC Press.-1985.-P. 220 Поступила 03.11.08 99 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК:616.12-008.331.1-08:616.225.2 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРЕДПОЧТЕНИЙ ВРАЧЕЙ ИЗ ДВУХ РЕГИОНОВ БЕЛАРУСИ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В.П. Вдовиченко УО «Гродненский государственный медицинский университет» Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространённой в мире сердечно-сосудистой патологией, лечение которой в ряде случаев проводится пожизненно. По этой причине, интерес к рациональному лечению АГ всегда был большим. Как и при других заболеваниях, антигипертензивная терапия с течением времени претерпевает изменения. Поэтому представляется обоснованным попытаться оценить существующие взгляды врачей на антигипертензивное лечение. Анкетирование проведено в III квартале 2005 г. среди 64 участковых врачей 4-х поликлиник г. Гродно и в III квартале 2006 г. среди 54 участковых врачей 3-х поликлиник гг. Гомеля и Жлобина. Целью его было сравнение взглядов врачей двух регионов РБ, удалённых географически и разделённых годичным временным интервалом, на фармакотерапию артериальной гипертензии. В обеих группах обнаружены сходные результаты: позитивные (преимущественное использование представителей 4-х основных классов антигипертензивных средств, комбинированное лечение АГ) и негативные: тенденция занижения дозировок диуретиков и, отчасти, эналаприла; широкое применение короткодействующих препаратов нифедипина, миотропных спазмолитиков и фуросемида. Ключевые слова: антигипертензивное лечение, анкетирование врачей, поликлиника. Arterial hypertension (АH) is the cardiovascular pathology most widespread in the world which treatment in many cases is carried out for life. For this reason, interest to rational treatment АГ always was big. As well as at other diseases antihypertensive therapy eventually undergoes changes. Therefore it seems to be reasonable to check doctor’s viewpoint on antihypertensive therapy. Questioning is carried out in III quarter 2005 among 64 local doctors of 4 polyclinics of Grodno and in III quarter 2006 among 54 local doctors of 3 polyclinics of Gomel and Zhlobin. The purpose of it was comparison of approaches to hypertension pharmacotherapy of doctors from two regions of Belarus which divided geographically and has by a year time interval. Similar results are found out in both groups: positive (primary use of representatives of 4 basic classes of antihypertensive drugs, combined treatment AH) and negative: the tendency of administration of too low dosages of diuretics and, partly, enalapril; wide application of short-acting preparations of nifedipine, myotropic spamolytics and furosemide. Key words: antihypertensive treatment, questioning of doctors, a polyclinic. Введение Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространённой в мире сердечно-сосудистой патологией, лечение которой необходимо проводить длительное время, а в ряде случаев и пожизненно [7, 11, 14]. По этой причине интерес к рациональному лечению АГ всегда был большим. Подобно всем заболеваниям, антигипертензивная терапия с течением времени претерпевает изменения. Поэтому представляется важным для практического здравоохранения попытаться оценить тенденции в лечении АГ в амбулаторных условиях (поликлинике), т. к. подобная «обратная связь» представляется важной для дальнейшего улучшения амбулаторного лечения этой важнейшей кардиологической патологии [4, 8, 9, 12]. Материалы и методы Анкетирование проведено в III квартале 2005 г. среди 64 участковых врачей 4-х поликлиник г. Гродно (А) и в III квартале 2006 г. среди 54 участковых врачей 3-х поликлиник гг. Гомель и Жлобин (группа В), согласно разработанной нами анкете. Из-за ограниченности объёма статьи вопросы анкеты приводятся только в контексте упоминания результатов. Результаты и обсуждение Результаты предпочтений основных классов антигипертензивных веществ (вопрос 1) в анкетах группы А выглядят следующим образом (в скобках указан процент врачей, предпочитающих данный класс): ингибиторы АПФ (67.2) > -адреноблокаторы (29.7) > диуретики (1.6) > антагонисты кальция (1.5). Практически те же результаты получены в группе В: ингибиторы АПФ (81.5) > -адреноблокаторы (33.3) > диуретики (29.6) > антагонисты кальция (20.4). Следует отметить, что значительная часть врачей из группы В не отдали предпочтения одному из классов гипотензивных средств, а выбрали сразу два класса, поэтому сумма процентов в этой группе превышает 100%. Данный вопрос можно интерпретировать как «рейтинг доверия» врачей к тому или иному классу лекарственных средств. Как следует из полученных результатов, по первому вопросу бесспорным лидером предпочтений врачей групп А и В (67.2 % и 81.5%, соответственно) были ингибиторы АПФ. 100 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Бета-адреноблокаторы, как класс антигипертензивных веществ, значительно уступали ингибиторам АПФ – лидерам предпочтений врачей обеих групп (соответственно, 29.7% и 33.3 %), но при этом опережали диуретики (1.6% и 29.6%, соответственно) и антагонисты кальция (1.5% и 20.4%, соответственно (см. рис. 1). Эти результаты практически идентичны одному из последних российских фармакоэпидемиологических исследований, где ингибиторы АПФ также наиболее часто использовались больными (50%); доля -адреноблокаторов – 26%; диуретиков – 34%; антагонистов кальция – 24% [1]. Популярность двух последних классов гипотензивных средств (диуретиков и антагонистов кальция) в группе В анкетированных врачей была заметно выше, чем в группе А. При ответе на вопрос 2 (три наиболее часто прописываемые вещества при АГ) получены следующие результаты (в скобках указаны данные в процентах по группам анкетированных врачей А и В, соответственно: нет предпочтений (27.6% и 31.5%), ингибиторы АПФ (27.1% и 66.6%), антагонисты кальция (16.1% и 25.9%), диуретики (15.6% и 22.2%), -адреноблокаторы (12.5% и 46.3%). Обращают на себя внимание три факта: 1) примерно 1/3 врачей в обеих группах не имеют предпочтения в прописывании конкретных веществ; 2) в обеих группах лидируют ингибиторы АПФ, причём, группа В по этому показателю почти в два раза превосходит группу А; 3) -адреноблокаторы занимают второе место в группе В и последнее – в группе А. При ответе на данный вопрос отмечены 19 представителей всех четырёх основных классов антигипертензивных веществ, однако препараты ингибиторов АПФ также лидируют в группах А и В (соответственно, 27.1% и 66.6%). В группе анкетируемых А упомянуты 3 представителя бета-адреноблокаторов (в скобках отмечен процент врачей, выбравших пре- парат): эгилок = атенолол (19.4%) и метопролол (16.7%). В группе В отмечены 4 вещества, но бесспорный лидер – метопролол (37.8%) и его препараты эгилок (7.4%) и корвитол (2.7%). С огромным отрывом второе место занимает атенолол (7.4%). Упомянуты также небилет (небиволол) и бисопролол (по 2.7%). При этом вопрос о препаратах из группы бета-адреноблокаторов, предпочтительных для назначения (вопрос 5), дал принципиально сходную картину в обеих группах анкетируемых – лидерство препаратов метопролола и атенолола (см. таблицу 2). При оценке результатов анкетирования врачей обеих групп в отношении антагонистов кальция обращает на себя внимание достаточно обширный список препаратов амлодипина (вопрос 10). Среди них есть, как более дорогостоящие (норваск), так и более доступные по цене препараты (калчек, амлодин, нормодипин). Во-вторых (и это наиболее важно), врачи окончательно осознали преимущества длительнодействующих, оптимальных по стоимости препаратов дигидропиридинов (см. таблицу 3). Препаратами–лидерами являются пролонгированные формы нифедипина – кордафлекс-ретард (обе группы), коринфар-ретард (группа В) и препараты амлодипина (группа В), причём, в группе В доминируют пролонгированные препараты дигидропиридинов. Этот позитивный факт указывает на тенденцию постепенного вытеснения из схем лечения артериальной гипертензии короткодействующих препаратов нифедипина. Тем не менее, присутствие короткодействующих препаратов нифедипина остаётся значительным в обеих группах анкетированных (см. таблицы 2 и 3). Примечательно, что, если в группе А респонденты всегда указывали конкретное торговое название нифедипина, то в группе В 8.9% врачей не детализировали свой ответ (см. таблицу 2). При ответе на вопрос об оптимальной дозе эналаприла (вопрос 3) подавляющее число респондентов Таблица 1 – Структура врачебных предпочтений среди ингибиторов АПФ Рисунок 1 – Рейтинг доверия врачей к основным группам антигипертензивных средств Вещество* Эналаприл** Берлиприл Энан -LM Инворил Энам Энап Эналаприл Эналаприл -HT Энап HL Ренитек Энаренал Энап H Ангиокар Лизиноприл** Каптоприл** Трандолаприл** Периндоприл** Фозиноприл** Моноприл Рамиприл** Группа А 100% (100%) 39.1% 16.2% 14.8% 11.3% 4.3% 4.3% 4.3% 0.9% 0.9 100% (100%)* 100% (100%)* 26.6% (3.1%)* 26.6% (9.4%)* 3.1% (3.1%)* - (-)* - (-)* Группа В 100% (100%) 70.4% 38.9% 1.8% 29.6% 50% 9.2% 20.4% 1.8% 1.8% 1.8% 100% (100%)* 100% (100%)* 16.7% (-)* 33.3% (7.4%)* 9.2% (-)* 5.5% (5.5%)* 1.5% (1.5%)* Примечание: * знали и (цифра указана в скобках) использовали; международное название выделено курсивом. 101 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ция и в группе В: знали периндоприл 33.3%, исβ-адреноблокаторы Диуретики Антагонисты кальция пользовали – 7.4%. Под Конкретное Под Конкретное Под Конкретное Трандолаприл знали (но междун. торговое междунар. торговое междунар. торговое названием название названием название названием название не использовали) 16.7% 12.5% (55.4%) 87.5% (44.6%) 23.4% (26.2%) 76.6% (73.8%) 10% (38.5%) 90 % (61.5%) врачей группы В. Знали Атенолол Гипотиазид Амлодипин 33.3% (17.6%) 60% (65.6%) 61% (14.2%) и использовали фозиМетопролол Фуросемид Кордафлекс-ретард ноприл 3.1% врачей 25% (32.4%) 10% (11.5%) 12.9% (11.8%) Небилет Индапамид Коринфар-ретард – группы А и (только зна15.3% (12.2%) (-11.4%) (11.8%) ли) 9.2% – группы В. Эгилок 12.8% Индап 3.3% Калчек Однако в этой же груп(17.6%) (3.3%) 9.7% (1.8%) Сердол Арифон Фенигидин пе 5.5% врачей исполь10.2% (13.5) (4.9%) 3.2% (1.8%) зовали фозиноприл в Бисопролол Верошпирон Коринфар (4.1%) 3.3% (-) 3.2% (-) виде препарата моноЛокрен Нифедипин – (8.9%) прил. Рамиприл знали 1.7% (-) 1.8% анкетированных Конкор Кордафен – (2.9%) 1.7% (-) группы В. Результаты Пропранолол Кордипин – (0.6%) детального анализа (2.7%) Анаприлин – Норваск 4.2% (8.8%) структуры врачебных (1.3%) предпочтений (вопросы Карведилол – Нормодипин, (1.3%) амлодин, кардилопин, анкеты 5, 6, 10) среди стамло – (по 1.2% представителей других каждый) основных классов гипоВерапамил – (8.8%) Верапамил Мик – тензивных веществ (5.3%) представлены в таблице Изоптин, финоптин – (по 0.6% каждый) 2. Дилтиазем – (6.5%) Ответы на вопрос о Алтиазем РР- (11.2%) «золотых стандартах» Примечание: * в скобках указаны показатели группы В. антигипертензивного лечения, имеющихся в наших аптеках (вопрос 13) группы А (56.2%) оптимальной считает дозу 5-10 дали большое разнообразие веществ (см. рис. 2). мг в день. Дозу 10-20 мг в день считают оптимальПод международным или торговым названием в ной 35.9% врачей, а 7.9% анкетированных – дозу группе А отмечено 40 веществ и 44 вещества – в 20-40 мг в день. В группе В 62% анкетированных группе В. Очевидно, под фирменным названием считает оптимальной дозу 10-20 мг в день. Дозу 510 мг в день оптимальной считают 32%, 2.5-5 мг в (например, берлиприл, эгилок), упоминались врадень – 2%, 20-40 мг в день – 4% и 8% врачей зат- чами вещества, когда маркетинговая политика фарруднялись с ответом. Таким образом, 34% врачей мацевтических компаний проводилась грамотно, склонны назначать минимальные дозы эналапри- активно и последовательно. Так, например, среди ла, а ещё 8% анкетированных даже не имеют мне- всех гипотензивных веществ в обеих группах бесния на этот счёт. При ответе на вопрос о лучших препаратах эналаприла (вопрос 4) мнения врачей распределились следующим образом (в скобках приведен % врачей, отметивших конкретный препарат групп А и В, соответственно): берлиприл (39.1%/ 70.4%); энан-LM (16.2% / 38.9%); инворил (14.8% /1.8%); энам (11.3% / 29.6%); энап (4.3% / 50%), эналаприл (4.3% / 9.2%), эналаприл-HT (4.3% /-); энап HL (-/20.4%), ренитек (0.9% /1.8%), энаренал (0.9 / -) и по 1.8% из группы В: энап H, ангиокар (см. таблицу 1). Кроме того, 40.1% врачей из группы А и 5.5% – из группы В не имеют определённого мнения на этот счёт. Практически все анкетированные врачи обеих групп знают и широко используют только препараты эналаприла, каптоприла и лизиноприла (вопрос 9). Малоизвестными оказались трандолаприл и периндоприл. Их знали 26.6% анкетированных врачей группы А и ещё реже использовали (соРисунок 2 – «Золотой стандарт» антигипертензивного лечения (мнение врачей) ответственно, 3.1% и 9.4%). Аналогичная ситуаТаблица 2 – Структура врачебных предпочтений среди бета-блокаторов, диуретиков и антагонистов кальция в группах А и В* 102 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 спорным лидером был берлиприл. Его отметили, соответственно 60.9% и 40.7% анкетированных врачей. Очевидно, что такое мнение о берлиприле подкреплено у врачей также собственным положительным опытом его применения и находит фармакоэкономическое обоснование [5]. В первую десятку в группе А также вошли (в скобках указан процент врачей, отметивших препарат): амлодипин (43.7), кордафлекс-ретард (29.7), эгилок (26.6), гипотиазид (23.4), диротон = эналаприл –HT (21.9), небилет (10.9), дилтиазем (9.4), конкор (7.8). В группе В другие препараты-лидеры были: амлодипин (33.3), эгилок (29.6), гипотиазид (25.9), энап HL (24.1), клофелин (18.5), эналаприл (16.6), лизиноприл = диротон (14.8), нифедипин (11.1). Такой же показатель, что и нифедипин, имели метопролол и норваск. Обращает на себя внимание, что 1) лидерами, наряду с берлиприлом, в обеих группах являются амлодипин, эгилок, гипотиазид и 2) в группе В присутствуют нифедипин и клофелин, которые уже в течение ряда лет в развитых странах не являются препаратами выбора при артериальной гипертензии [13, 15, 17]. Хотя в настоящее время по-прежнему назначаются преимущественно недорогие лекарства, однако часть респондентов осведомлена о наличии более новых, но, к сожалению, и менее доступных пациентам по цене представителей бета-адреноблокаторов (например, небилет, алтиазем РР). Что касается диуретиков, то предпочтение в обеих группах (свыше 60% респондентов) отдано гидрохлортиазиду (гипотиазиду). Гипотиазид, одновременно, вошёл в первую десятку лучших гипотензивных средств (см. выше). Затем в группе А по частоте упоминаний следовал фуросемид, а в группе В – индапамид и его препараты (индап, арифон). Только в группе А присутствовал спиронолактон (верошпирон), но его отметило незначительное количество респондентов (см. таблицу 2). Тенденция занижения доз диуретиков, особенно фуросемида (вопросы 7, 8), для лечения артериальной гипертензии присутствует в обеих группах анкетированных (см. таблицу 4). Большинство врачей (71.8% из группы А), согласно ответу на вопрос 11, использует для назначений в лечении артериальной гипертензии также и представители других классов гипотензивных веществ (см. таблицу 5). В группе В этот процент ещё выше (175.9%), т. е. многие врачи назначают более одного препарата из этой группы. Как следует из таблицы 5, большинство респондентов обеих групп применяли клофелин, что вполне оправданно, например, при оказании срочной помощи при гипертонических кризах [2]. Однако метилдофа (допегит), которая является, кроме всего прочего, препаратом выбора при артериальной гипертензии у беременных женщин, не популярна у анкетированных участковых врачей [2, 14]. Традиционно применяемые в СССР препараты, содер- Таблица 3 – Предпочтения врачей среди препаратов дигидропиридина (ДГП)* % врачей групп А и (в скобках) В, предпочитающих данный препарат при лечении АГ Препараты нифедипина (ДГП I поколения) 1.Кордафлекс-ретард 33.9 (37.1) 2. Коринфар –ретард 11.7 (37.1) 3. Нифедипин 4.5 (27.8) 4. Фенигидин 2.7 (5.5) 5. Фенамон 2.7 (-) 6. Кордафен 1.7 (9.3) Препараты амлодипина (ДГП III поколения) 1. Амлодипин - (44.4) 2. Калчек 19.2 (5.5) 3. Норваск 8.3 (27.8) 4. Нормодипин 1.7 (3.7) 5. Амлодин 4.5 (3.7) 6. Кардилопин - (3.7) 7. Стамло - (3.7) Препарат Примечание: * 9.1 % анкетируемых врачей группы А не высказала предпочтения какому-либо препарату дигидропиридинов. В группе В 35.2% респондентов не назначали препаратов нифедипина, а 18.5% респондентов не назначали препараты амлодипина. Таблица 4 – Дозирование некоторых диуретиков Препарат * Режим дозирования, согласно анкетированию (в %, группы А/ В)** Фуросемид 40 мг 1 р/д (12.7/7.4) 40 мг 2 р/нед (78.2/52.8) 40 мг 3 р/нед (7.3/18.5) 40 мг 1 р/нед (1.8/-) 20 мг 1 р/д (-/18.5) Гипотиазид 12.5 мг 1 р/д (28.1/27.8) 12.5 мг 3 р/нед (-/1.8) 25 мг 1 р/д (53.1/55.6) 50 мг 2 р/нед (15.6/13.0) 25 мг 2 р/нед (1.6/1.8) 25 мг 3 р/нед (1.6/-) Рекомендуемый диапазон дозировок Начальная доза 20-40 мг 2 р/д, максимально 320 мг за 2 приёма в день [13, 16]. 12.5-50 мг 1 р/д [13]. Примечания: * 3.8% не применяли фуросемид для лечения артериальной гипертензии; ** р/д – раз в день; р/нед – раз в неделю. жащие симпатолитики, используют 1/4 врачей-респондентов группы А и чуть меньше – группы В. Слабые миотропные вазодилататоры (дибазол, папаверин и комбинированный препарат папазол) не применяются за рубежом, т. к. их эффективность не подтверждена в контролируемых исследованиях [15,17]. Тем не менее, их применяют около 20% врачей группы А и почти 30% врачей группы В. Альфа-адреноблокаторы не пользуются в настоящее время популярностью в мире, равно как и у врачей-респондентов [3, 6, 10, 17]. Широкое назначение при артериальной гипертензии седативных средств не является разумной клинической практикой. Во-первых, они не входят в настоящее время в схемы лечения артериальной гипертензии, вовторых, их применение лишает больного действительно эффективного антигипертензивного лечения. тем самым способствуя прогрессированию артериальной гипертензии [2, 7, 13, 17]. По вопросу 12 ответы распределились следующим образом (см. табл. 6). В группе В результаты более простые: 83.3% респондентов указали комбинацию 2-3 веществ (согласно тяжести гипертензии), остальные (16.7%) – затруднились ответить. 103 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Таблица 5 – Прочие лекарственные средства, упоминаемые в анкетах Вещество Клофелин (клонидин) Допегит (метилдофа) Адельфан Трирезид К Норматенс Резерпин Корвалол, валокордин Дибазол (бендазол) Папазол Доксазозин Ирбесартан Моксонидин Центральные α-адреномиметики % респондентов (А/В) 56.2/35.8 Центральные α-адреномиметики 1.6/1.1 Симпатолитик+ диуретик + миотропный вазодилятатор Симпатолитик+ диуретик + миотропный вазодилататор + KCl Симпатолитик+ диуретик +αадреноблокатор Симпатолитик Седативные средства 23.4/20.0 Миотропный вазодилататор 10.9/16.8 Комбинированный миотропный вазодилататор α-адреноблокатор Антагонист рецепторов ангиотензина II Агонист имидазолиновых рецепторов 10.9/11.6 Фармакологическая группа 1.6/1.6/1.6/4.2 18.7/5.3 1.6/3.1 -/1.1 -/1.1 Выводы 1. Реальная практика назначения антигипертензивных средств в амбулаторной практике включает в себя, по-прежнему, ограниченное количество препаратов, входящих в четыре основные группы антигипертензивных веществ. Назначение иных средств остаётся относительно небольшим и не имеет тенденции к увеличению. 2. Из ингибиторов АПФ всем врачам были известны эналаприл, каптоприл и лизиноприл. Лидерство в назначениях среди всех гипотензивных средств принадлежит препаратам эналаприла. 3. В обоих группах присутствует тенденция к минимизации суточной дозы эналаприла – более половины врачей группы А и примерно треть группы В предпочитали дозу до 10 мг эналаприла в день. 4. Прослеживается тенденция к занижению дозы гидрохлортиазида у почти 20% врачей, и фуросемида. При этом фуросемид необоснованно продолжает оставаться популярным гипотензивным средством группы диуретиков. 5. Наиболее популярным антагонистом кальция по-прежнему является нифедипин и его препараты (включая короткодействующие). Отмечен также достаточно высокий уровень предпочтений препаратов амлодипина, что отвечает современным тенденциям в выборе антагонистов кальция. Таблица 6 – Отношение врачей (группа А) к комбинированию антигипертензивных средств Отношение врачей к назначению антигипертензивных средств Монотерапия Один вариант комбинации двух веществ Два варианта комбинации двух веществ Комбинация трёх веществ Затруднились ответить Комбинированное лечение (без уточнения конкретных вариантов) Количество респондентов (в %)* 6.2 17.2 20.3 17.2 10.9 35.9 6. Большинство препаратов – лидеров врачебных предпочтений – соответствуют одному или сразу нескольким из критериев: они экономически выгодны (доступны по цене), традиционно популярны для лечения артериальной гипертензии в течение многих лет (и даже десятилетий) или активно внедряются на рынок с помощью грамотной маркетинговой политики фармацевтических фирм. 7. Несмотря на географическую удалённость респондентов групп А и В и годичный временной интервал в анкетировании этих групп заметны идентичные и примерно одинаково распространённые недостатки фармакотерапии АГ, а именно: тенденция занижения дозировок диуретиков и, отчасти, эналаприла; широкое применение короткодействующих препаратов нифедипина, миотропных спазмолитиков и фуросемида. Это может свидетельствовать о необходимости поиска дополнительных подходов для повышения квалификации врачей в области фармакотерапии АГ. Литература 1. Жмаева, А.А. Анализ использования антигипертензивных препаратов по результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР / А.А. Жмаева // Сб. материалов межрегиональной науч.-практ. конф. молодых учёных / Новые технологии в биологии и медицине. – Воронеж. – 2004. – С. 40-42. 2. Кукес, В.Г. Частная клиническая фармакология /В. Г. Кукес [и др.]// Клиническая фармакология: учебник/ В. Г. Кукес. -3-е изд., испр. и доп. – Москва, 2004. – С. 219-312. 3. Леонова, М.В. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Кардиология. – 2003. – № 11. – С. 23-26. 4. Моисеев, В.С. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава: монография / В.С. Моисеев. – Москва, 2002. – 448 с. 5. Некоторые фармакоэкономические показатели берлиприла при лечении артериальной гипертензии / В.П. Вдовиченко [и др.] // Медицинская панорама. – 2004. – № 4. – С. 51-53. 6. Остроумова, О.Д. Артериальная гипертензия у больных пожилого возраста (по материалам 17-20 конгрессов Европейского общества кардиологов) / О. Д. Остроумова [и др.] // Кардиология. –1999. – №5. – С. 81-82. 7. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) // Клиническая фармакология и терапия. – 2000. – №: 9. – С. 5-30. 8. Сидоренко, Б.А. Комбинированная терапия гипертонической болезни / Б.А.Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. – 1997. – № 2. – С. 84-89. 9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск III / Под ред. А.Г. Чучалина [и др.]. – Москва, 2002. – 936 с. 10. Хохлов, А.Л. Фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивной терапии в пожилом возрасте / А.Л. Хохлов, Л.А. Лисенкова // Клиническая геронтология. – 2003. – № 7. – C. 31-34. 11. Шварц, Ю.Г. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии / Ю.Г. Шварц, Е.А. Наумова // Мнения врачей, назначения и реальное потребление антигипертензивных препаратов // Клиническая фармакология и терапия. – 2000. – № 4. – С. 19-21. 12. Шварц, Ю.Г. Сравнительная характеристика лечения артериальной гипертонии в 1998-1999 годах на догоспитальном этапе / Ю.Г. Шварц [и др.]. Сб. науч. тр. / К 20-летию Саратовского НИИ кардиологии. – Саратов, 2000. – C. 158-161. 13. Morrison, A.E. Hypertension / A.E. Morrison// The Washington Manual™ of Medical Therapeutics / G. B. Green [et al.]. – 31st ed. – Lippincott Williams & Wilkins, 2004. – P. 72-92. 14. Moser, M. Antihypertensive medications: relative efficacy and adverse reactions / M. Moser // J. Hypertens. – 1990. – Vol. 8 (Suppl 2). – S9-S16 15. Moser, M. Clinical Management of Hypertension / M. Moser. – 2nd ed. – PCI, 1997. –192 p. 16. Tarascon Pocket Pharmacopoeia. – Loma Linda. – 2006. – P. 86. 17. The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 2560 -2571. Примечание: * сумма превышает 100%, т.к. возможны несколько вариантов ответов, когда респонденты упоминали и комбинации из двух и из трёх веществ. 104 Поступила 26.05.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616-006 (476.6) СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ГРОДНЕНСКОЙ ОБЛАСТИ К.Н. Угляница, д.м.н., профессор; М.Ю. Сурмач, к.м.н.; Е.М. Тищенко, д.м.н., профессор Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Кафедра общественного здоровья и здравоохранения УО «Гродненский государственный медицинский университет» В статье рассмотрены особенности организационной структуры и пути совершенствования деятельности онкологической службы Гродненской области. На примере анализа госпитализации в первое онкоотделение Гродненской областной клинической больницы показаны возможности улучшения организации лечебного процесса. Ключевые слова: новобразования, онкологическая служба, Гродненская область. The article presents features of organizational structure and ways of activity improvement of oncological service of Grodno region. Possible ways of improvement of the medical process management are shown on the example of the analysis of hospitalization to the first oncological department of the Grodno regional clinical hospital. Key words: neoplasms, oncological medical service, Grodno region Новообразования на протяжении ряда лет остаются ведущей причиной ухудшения здоровья населения. Согласно прогнозам ВОЗ (World Cancer Report), онкологическая заболеваемость за период с 1999 по 2050 гг. среди населения планеты увеличится в 2,5 раза, и составит около 24 млн. случаев впервые выявленных заболеваний, смертность возрастёт более чем в 2,6 раза и составит 16 млн. случаев гибели от новообразований [10]. Особенно актуальна проблема заболеваемости и смертности от новообразований для стран Европы, поскольку «старение европейского населения будет вызывать постоянное увеличение этих цифр, даже если повозрастные показатели останутся постоянными» [9]. Регистрация злокачественных новообразований проводится в Беларуси с 1953 г. Однако только со второй половины 70-х гг. прошлого столетия начато формирование банка данных на магнитных носителях, в который вносилась информация о каждом новом случае злокачественного новообразования, зарегистрированном в отчетном году. В 19851989 гг. в онкодиспансерах Беларуси была внедрена автоматизированная система контроля диспансерного наблюдения онкологических больных. В 1990-1993 гг. разработана и внедрена версия данной системы для персональных ЭВМ. Проблема новообразований в Беларуси усложняется тем фактом, что уже на протяжении более двух десятков лет значительная часть населения страны проживает в условиях низкодозового радиационного воздействия, обусловленного последствиями аварии на ЧАЭС. Так, по данным на начало 2000-х годов, Гомельская область характеризовалась самыми высокими в мире показателями заболеваемости раком щитовидной железы: на 10 тыс. населения рак щитовидной железы регистрировался впервые у 5,4 детей, 33,7 подростков и у 16 взрослых [6, 5]. Установлено, что среди лиц, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС, уровень смертности по классу новообразований за период с 1993 про 2002 год преимущественно за счёт злокачественных новообразований органов пищеварения и органов дыхания вырос в 6,5 раз; установлено значимое нарастание смертности, наступающей от злокачественных образований, среди лиц молодого возраста (у мужчин – начиная с 30 лет, у женщин – начиная с 40 лет) [7]. Первичная заболеваемость населения новообразованиями в молодом возрасте – не только медицинская, но и социальная проблема для Беларуси. Значительный экономический ущерб наносит заболеваемость женщин детородного возраста [2, 8]. Начиная с 90-х годов, абсолютное число впервые выявляемых случаев злокачественных новообразований в Республике Беларусь увеличилось на 9 тыс. За 1995-2006 гг. первичная заболеваемость возросла на 19,7%: с 296,1 до 374,4 на 100 тыс. населения [1, 2]. Новообразования являются второй по значимости причиной смертности. По данным Белорусского канцер-регистра, с 1994 г. ежегодно в республике выявляется свыше 30 тыс. случаев заболеваний злокачественными новообразованиями с впервые установленным диагнозом (в среднем 101,7 случая заболевания в день) [4]. Для оказания населению квалифицированной онкологической помощи в Республике Беларусь создана стройная система онкологической службы, которая сформировалась к концу 50-х гг. XX столетия. Всё возрастающая актуальность проблемы новообразований объясняет необходимость посто- 105 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 янного совершенствования организации онкологической службы. Деятельность онкологической службы тесно связана с общей лечебной сетью, врачи которой осуществляют выявление онкологических и предраковых заболеваний, проводят симптоматическое лечение больных. Начальным звеном в цепи лечебно-диагностического процесса при новообразованиях являются организации здравоохранения (ОЗ) районов, включающие в штат врачей-онкологов. Онкологический кабинет представляет собой главное звено между онкологическими диспансерами и другими лечебными организациями. Основными задачами врача онкологического кабинета являются прием больных, обращающихся по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований и с подозрением на эти заболевания, а также больных с предраковыми заболеваниями; консультативная помощь врачам ОЗ; проведение посиндромного лечения больных злокачественными новообразованиями; организация госпитализации в онкологические учреждения на дообследование и/или лечение больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования; диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями; анализ причин отказов больных злокачественными новообразованиями от лечения, принятие неотложных мер по их госпитализации для специального или симптоматического лечения; учет всех больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории деятельности организации здравоохранения, а также оформление контрольных карт этих больных с отметками о диспансерных осмотрах, стационарном лечении и характере лечебных мероприятий; ежемесячная сверка с отделом ЗАГС статистических данных об умерших онкобольных – и (в случае их недостоверности) принятие мер к уточнению истинного диагноза; подготовка материалов по вопросам онкологической службы для обсуждения на медицинских советах. Большую роль в оказании онкологической помощи населению района играет смотровой кабинет поликлиники. Методическое руководство работой кабинета осуществляет районный (городской) онколог, а при отсутствии такового – врач-онколог территориального онкологического диспансера. Врач кабинета осуществляет проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в поликлинику, на предмет раннего выявления предраковых заболеваний и опухолей, относящихся к визуально доступным для диагностики локализациям; направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения; учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологичес- ких исследований по установленным формам первичной медицинской документации; проведение санитарно-просветительской работы среди пациентов, посещающих поликлинику. Особенно важными в работе организаций общей лечебной сети для улучшения результатов деятельности онкологической службы области являются мероприятия по профилактике новообразований. Среди последних следует выделить меры первичной и вторичной профилактики. Целью первичной профилактики является предупреждение возникновения рака путём снижения канцерогенной нагрузки на человека. К основным мероприятиям первичной профилактики относятся такие как разработка нормативных актов, направленных на снижение потребления табака и алкогольных напитков; определение, учет и государственная регистрация канцерогенно опасных производств, определение перечня канцерогенов и канцерогенно опасных веществ, находящихся на территории Гродненской области и их постоянный мониторинг; медико-гигиеническое обучение населения и формирование культуры здоровья; активное выявление семей с наследственной онкопатологией, их консультирование и постоянное наблюдение. Не менее важными являются и меры вторичной профилактики злокачественных новообразований, направленные на выявление предраковых заболеваний и раннего рака путём различных скрининговых программ. Последние должны быть оптимизированы по ряду критериев: высокая чувствительность, специфичность, адекватная стоимость, доступность для населения, простота в исполнении и т.д. Третичная профилактика новообразований является прерогативой организаций онкологической службы. Она направлена на раннее выявление рецидивов и метастазов, вторых и последующих опухолей у ранее пролеченных больных. Совершенствование третичной профилактики включает регулярный пересмотр республиканских протоколов диагностики и лечения злокачественных опухолей; проведение реструктуризации онкологических организаций; разработку и внедрение методов радикального органосохраняющего лечения, совершенствование лечебных технологий. Онкологическая служба Республики Беларусь представлена одиннадцатью онкологическими диспансерами, их них четыре областные (Брестский, Витебский, Гомельский, Могилевский) и семь городских и межрайонных (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий). В структуру онкологической службы республики входят и выполняющие функции диспансера онкологические отделения Гродненской областной клинической больницы. Онкологический диспансер (областной, город- 106 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ской, межрайонный) представляет собой самостоятельную специализированную организацию здравоохранения, обеспечивающую организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ней территории. Его основными задачами являются организация онкологической помощи населению в районе деятельности диспансера; оказание квалифицированной консультативно-диагностической и специализированной лечебной помощи (амбулаторно и в условиях стационара) больным со злокачественными новообразованиями, доброкачественными опухолями и некоторыми предраковыми заболеваниями; диспансеризация больных со злокачественными и предраковыми заболеваниями, организация и методологическое обеспечение диспансеризации в онкологических кабинетах и лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения общей лечебной сети; методическое руководство организацией онкологической помощи в территориальных больницах и поликлиниках, женских консультациях и ведомственных учреждениях здравоохранения (УЗ); осуществление полного учета больных злокачественными новообразованиями и формирование канцер-регистра на закрепленной территории, а также составление отчетов по всем разделам дескриптивной онкологической эпидемиологии; проведение систематического анализа состояния онкологической заболеваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных новообразований на закрепленной территории; разработка планов и мероприятий по улучшению организации онкологической помощи в регионе и снижению уровня запущенности и смертности; организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети и среднего медперсонала по повышению онкологической грамотности и организации онкологической помощи на местах; проведение анализа эффективности и качества лечебной помощи онкологическим больным в неспециализированных УЗ и оказание им консультативной помощи; осуществление проверки обоснованности установления диагноза злокачественного новообразования в свидетельствах о смерти, выдаваемых медработниками в учреждениях ЗАГС; организация и проведение, совместно с центрами гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, санитарно-просветительской работы и противораковой пропаганды среди населения; разработка, освоение и внедрение в практику современных методов и средств организации, диагностики и лечения онкологических больных. Гродненская область не имеет онкологического диспансера. Его задачи выполняют онкологические отделения и поликлиника Гродненской областной клинической больницы. Отрицательным в организации лечебного процесса больным с онкологической патологией в объединённом многопро- фильном стационаре является необходимость особенно строгого рационального использования площадей. В какой-то мере решить эту проблему можно на основе тщательного анализа структуры госпитализации и использования его результатов. Так, анализ госпитализаций в первое онкоотделение (абдоминальная онкохирургия) Гродненской областной клинической больницы, выполненных в 2006 году (сплошное исследование), показал, что наиболее часто госпитализируются больные с колоректальным раком – прямая кишка (23,1%) и ободочная кишка (21,4%); с раком желудка (23%); около 6% составила доля пациентов с полипами желудочно-кишечного тракта. Наряду с патологией желудочно-кишечного тракта, почти одну десятую часть (9,4%) госпитализированных составили больные с диагнозом пигментный невус, около 1,3% – с диагнозом остроконечные кондиломы. Удельный вес госпитализированных мужчин и женщин оказался приблизительно равен (51,1% и 48,9%). В то же время, половая структура заболеваемости отдельными нозологическими формами оказалась неодинаковой. Так, среди госпитализированных больных раком желудка и раком прямой кишки преобладали мужчины (54,8% и 65,3%, соответственно), среди больных с диагнозом остроконечные кондиломы женщин не было вовсе, а среди больных раком ободочной кишки, имеющих пигментные невусы и полипы преобладали женщины (55,2%, 76,7% и 65,7%, соответственно). Анализ возрастной структуры госпитализированных показал, что реже всего в стационаре лечились пациенты молодого возраста (18-30 лет), наибольшую (51,7%) долю составили лица в возрасте 60 лет и старше. Результаты анализа возрастной, половой и нозологической структуры госпитализированных пациентов позволяют рекомендовать внутреннюю структуризацию коечного фонда и выделить отдельные палаты, специализированные по нозологическому и возрастному принципам. Организационные проблемы могут быть решены также посредством соблюдения строгой преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями оказания медицинской помощи. Так, в абдоминальной онкохирургии Гродненской областной клинической больницы чётко прослеживается тенденция к сезонности: частота госпитализации оказалась максимальной осенью (27,5% пролеченных больных), минимальной – летом (22%). В то же время, пациенты с диагнозом остроконечные кондиломы и полипы, не требующие неотложной и экстренной помощи, чаще поступали в летние месяцы (62,5% и 34,2% больных, соответственно), что свидетельствует о наличии связи поликлиника-стационар и регулирования потока плановых больных для госпитализации в те месяцы года, когда наблюдается минимальная загруженность отделения. 107 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Решение проблемы возможно также посредством строгого соблюдения стандартов обследования, лечения и сроков госпитализации. Анализ средних сроков пребывания пациентов в стационаре показал, что женщины находились на лечении более длительно: средний срок госпитализации у женщин составил 15 дней, у мужчин – 12 дней. Вероятно, требуется более тщательный анализ причин данного факта. Наряду с отрицательными, организация лечебного процесса больных с онкологической патологией в объединённом многопрофильном стационаре имеет и положительные стороны. Так, более шестой части больных поступило в первое онкоотделение (абдоминальная онкохирургия) Гродненской областной клинической больницы с сопутствующей патологией. Из них две трети составили больные с ишемической болезнью сердца, около 10% страдали сахарным диабетом. Объединение онкологического отделения с многопрофильным стационаром и консультативной поликлиникой позволяет оказывать помощь пациентам с сопутствующей патологией, требующей специализированной медицинской помощи, на более высоком уровне. Организация онкологической помощи Гродненской области на современном этапе предполагает не только совершенствование лечебно-диагностического процесса, но и разработку и внедрение новых форм профилактической работы, перспективных планов целенаправленного использования противоопухолевых средств, специальной подготовки кадров, а также разработку и внедрение территориальных комплексных целевых программ противораковой борьбы. Это ставит перед органами здравоохранения области целый ряд сложных организационных задач, для решения которых, особенно в онкологии, необходимо наличие ряда фак- торов, таких как научно обоснованная система организации специализированной онкологической службы; постоянное совершенствование стандартов диагностики и лечения онкологических больных; оптимизация системных подходов к формированию, реализации и мониторингу территориальных программ государственных гарантий оказания населению специализированной онкологической помощи. Литература 1 Здравоохранение в Республике Беларусь: Офиц. стат. сб. за 2005 г. / Мин-во здравоохр. РБ, сектор методологии и анализа мед. статистики. – Минск: ГУ РНМБ, 2006. – 276 с. 2 Здравоохранение в Республике Беларусь: Офиц. стат. сб. за 2006 г. / Мин-во здравоохр. РБ, сектор методологии и анализа мед. статистики. – Минск: ГУ РНМБ, 2007. – 280 с. 3 Злокачественные новообразования женской половой сферы в Республике Беларусь (1993 – 2002 гг.) / И.В. Залуцкий [и др.] // Медицинская панорама. – 2003. – № 9 (34). – С. 62–65. 4 Поляков, С.М. Злокачественные новообразования в Беларуси 1995-2004 / С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г. Шебеко; под ред. А.А.Граковича, И.В. Залуцкого. – Минск: БЕЛЦМТ, 2005. – 180 с. 5 Путырский, Ю.Л. Основные причины возникновения рака молочной железы у женщин, проживающих в «Чернобыльской» зоне / Ю.Л. Путырский // Медико-биологические аспекты аварии на Чернобыльской АЭC. Аналитико-информационный бюллетень. – 2005. – № 1. – С. 57-60. 6 Ровбуть, Т.И. Морфофункциональная активность щитовидной железы и витаминная обеспеченность у детей, подвергающихся хроническому воздействию малых доз радиации / Т.И. Ровбуть, Э.И. Троян. / Экологическая антропология. – Минск, 2004. – С. 189-190. 7 Суворова, И.В. Половозрастные особенности смертности лиц, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС в апреле-мае 1986 г. / И.В. Суворова // Медико-биологические аспекты аварии на Чернобыльской АЭC. Аналитико-информационный бюллетень. – 2005. – № 1. – С. 61-64. 8 Эпидемиология злокачественных новообразований женской половой сферы в Республике Беларусь / И.В. Залуцкий [и др.] // Мед. панорама. – 2002. – № 7 (22). – С. 3-4. 9 Boyle P., Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe // Ann. Oncol. – 2005. – Vol. 16. – P. 481-488. 10 World Cancer Report. – Lyon: J.A.R.C. Press, 2003. – 352 p. Поступила 18.11.08 108 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 614.253.5-08 : 331.103(476) НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ НУЖДАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ В СЕСТРИНСКОМ УХОДЕ В СТАЦИОНАРАХ БЕЛАРУСИ Г.Е. Пецевич-Шчэнсна, д.м.н. Кафедра эпидемиологии Люблинский медицинский университет (Польша) В настоящее время система нормирования труда медсестер стационара базируется на количестве развернутых коек в отделении, без учета количества, тяжести больных и их нуждаемости в сестринском уходе. Данный подход приводит к значительным колебаниям показателей номинального и отработанного рабочего времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки. Существует необходимость разработки новой системы нормирования труда медсестер, в основу которой должна быть положена идея оценки нуждаемости пациентов в сестринском уходе. Ключевые слова: нормирование труда медсестер, потребность в сестринском уходе, организация труда медсестер. The presently applied system for nurses’ work standardisation in health care settings in Belarus that defines the standards for nurses’ employment with relation to the number of beds does not consider patients’ health condition and needs for nursing care. This causes a great differentiation in nominal time and disposition time of nurses for one patient during 24 hours. New principles of standardisation of nurses’ work should be established and adopted. The new method of work standardisation should be based on the evaluation of the patients’ needs for nursing care. Key words: standardisation of nurses’ work, need for nursing care, organisation of nurses’ work Введение В условиях растущих потребностей населения в медицинской помощи при ограниченных финансовых возможностях встает проблема эффективного использования труда медицинских сестер в медицинских учреждениях. Особенно актуальна данная проблема при оказании стационарной помощи, как самого дорогого вида медицинских услуг. Традиционный способ расчета потребности в медицинских кадрах только на основе количества коек приводит к нерациональному использованию медперсонала. Подходы к штатному нормированию среднего персонала в течение многих десятилетий были строго директивными и однообразными. Соответственно, не предлагались способы совершенствования существующей системы по данному вопросу. Объем выполненных исследований дает возможность подтолкнуть деятельность органов здравоохранения к реформированию существующей системы нормирования труда медицинских сестер как наиболее многочисленной группы медработников, от которой в значительной степени зависит качество оказываемой медицинской помощи. В решении задач улучшения качества сестринского ухода нужны новые, экономически обоснованные подходы, способные обеспечить необходимый объем и качество сестринских услуг при минималь- ном уровне затрат. Учитывая возрастающие потребности общества в оказании медицинской помощи, с одной стороны, и ограниченные возможности их реализации (прежде всего, финансовые), с другой стороны, впервые предлагается новый подход к нормированию труда медицинских сестер, который был бы приемлем в реальных условиях. Предлагаемая система нормирования труда медсестер, в основу которой положена оценка потребностей пациентов в сестринском уходе, a не количество коек, позволит значительно уменьшить разницу между нуждаемостью пациентов в сестринском уходе а актуально получаемым объемом помощи. Параллельно с модификацией системы нормирования труда медицинских сестер должна осуществляться реформа организации труда этой категории персонала после основательного изучения вопроса использования рабочего времени и квалификаций медицинских сестер. Нельзя решить вопрос нехватки персонала только путем добавления штатных должностей или их перераспределения. Нужно одновременно изучить структуру рабочего времени медицинских сестер, организацию их труда и внести изменения, которые позволят более эффективно использовать труд медицинской сестры. Однако изза ограниченности в объеме представления материала в данной работе не будет оговорена проблематика эффективного использования труда и ква- 109 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 лификаций медсестер, а автор займется сугубо вопросом нормирования труда медицинских сестер, предложив новую для Беларуси систему распределения штатных должностей в отделениях больниц. Основной целью работы является представление значимости и направлений совершенствования системы нормирования труда медицинских сестер в стационарах Беларуси, как основы уменьшения разницы в ожидаемой пациентами и фактически оказываемой сестринской помощи. Материал и методы Более двух лет скрупулезно изучалось состояние сестринского дела в стационарах Республики Беларусь. Фактическое изучение сестринского дела и углубленный анализ его cocтояния проводился непосредственно в областных больничных учреждениях. Исследования проводились в Брестской областной больнице, Минской областной клинической больнице и Могилевской областной больнице, которые как бы стали представителями, соответственно, западной, центральной и восточной частей Беларуси. Выбраны отделения как хирургического, так и терапевтического профиля. Исследуемая популяция состояла из палатных, процедурных, перевязочных, старших медицинских сестер, работающих в выбранных отделениях, а также пациентов, пребывавших на лечении в этих отделениях в исследуемом периоде. Изучался следующий перечень вопросов: количество больных, пролеченных в исследуемом отделении за год; количество развернутых коек в отделении; количество должностей медицинских сестер, coгласно штатному расписанию; численность медсестер в отделении; годовой бюджет рабочего времени (номинальное рабочее время); неотработанное рабочее время (больничный лист, декретный отпуск и т.п.); отработанное рабочее время (фактическое); количество, степень тяжести и нуждаемость больных в сестринской помощи (ожидаемая сестринская помощь). Работа проводилась поэтапно. На первом этапе был проведен сравнительный анализ обеспеченности сестринскими кадрами Беларуси, по сравнению с другими странами Европы. Второй – относился к реальной оценке сестринской помощи, оказываемой пациентам в трех областных больницах. Объектом изучения были 12 отделений (три отделения травматологии и ортопедии, три гематологические отделения, два терапевтические, два хирургические и два отделения сосудистой хирургии) с общим числом коек – 565. Было проведено ретроспективное изучение первичных документов (графики, табеля работ, штатное расписание, статистические отчеты, документы, регламентирующие нормы времени и нормы нагрузки для средне- го медперсонала и др.), на основании которых были сделаны выводы о количестве и использовании медицинскими сестрами рабочего времени. На третьем этапе была изучена потребность пациентов в сестринском уходе с помощью методики категорирования больных и расчетной формулы авторства А. Ксыкевич-Дороты. Исследованием охвачено 918 лиц, проведено 15531 классификационное действие. На четвертом – проведен сравнительный анализ фактического состояния сестринской помощи и реальных потребностей пациентов. Результаты и обсуждение Вопрос численности медперсонала анализируется в Беларуси на различных уровнях. В практическом здравоохранении каждый руководитель ЛПУ, особенно главные медсестры больниц, не отказались бы от дополнительных штатных должностей медицинских сестер. Возникает автоматически вопрос: Как белорусский показатель численности медсестер следует оценивать в сравнении с подобными показателями других европейских стран? На этом этапе исследования перед автором возникла проблема невозможности сравнения белорусских показателей с европейскими. Во-первых, анализ численности медперсонала проводится согласно рекомендациям ВОЗ на 1000 населения, тогда как в Беларуси на 10000 населения. Во-вторых, в странах Европы численность медицинских сестер анализируется как численность персонала отдельной категории. С целью приближения белорусского показателя к показателям европейским произведен перерасчет белорусского показателя численности среднего медперсонала на 1000 населения, а также подсчитано, что процентное выражение медсестер в общей численности группы средних медработников (100%) на протяжении последнего десятилетия составляло в среднем 81,19% [8]. На этом основании была проведена дополнительная корректировка белорусского показателя – выведен показатель численности медицинских сестер на 1000 населения. Проведенный сравнительный анализ численности медперсонала показал, что показатель отношения числа медицинских сестер к общей численности населения Беларуси больше среднеевропейского показателя для стран центральной и восточной Европы. Так, на 1000 населения Беларуси приходится 8,8 медсестер, тогда как среднеевропейский показатель для стран центральной и восточной Европы – 5,2. Согласно этому показателю Беларусь опережают только такие страны Европы как Норвегия, Финляндия, Люксембург, Голландия и Литва. Республика среди огромного числа европейских стран занимает шестое место. Показатель отношения числа медицинских сестер к числу врачей на Беларуси равен 2,4, что на 0,2 выше среднеевропейского показателя для стран 110 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 центральной и восточной Европы (2,2). Однако уже в этом случае Беларусь занимает 14 место среди европейских стран [9]. Возникает вопрос: Почему при хорошем обеспечении сестринскими кадрами практическое здравоохранение Беларуси, особенно стационары, ощущают нехватку персонала? Прежде всего, как уже было сказано выше, это является результатом плохой организации труда и неэффективного использования квалификации медицинских сестер. Однако данную проблему не следует сводить только к вопросу организации труда медицинских сестер. Источником данной проблемы является устаревшая система нормирования труда медсестер, которая не учитывает числа больных, степени их тяжести, a самое главное – потребностей пациентов в сестринском уходе. От степени удовлетворения потребностей больных, их сатисфакции зависит оценка качества медпомощи в целом. На втором этапе исследования был рассчитаны годовые показатели номинального (исходя из годового бюджета рабочего времени) и отработанного рабочего времени медицинских сестер (отнимая от годового бюджета рабочего времени неотработанное медсестрами время). Затем, согласно рекомендациям ВОЗ, был произведен перерасчет этих показателей на одного больного и на сутки. В результате был получен показатель номинального рабочего времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки и показатель отработанного рабочего времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки для каждого исследуемого отделения. Согласно ВОЗ, второй показатель является наиболее полезным и точным для оценки сестринского обслуживания в больнице, так как он учитывает степень занятости, рабочие часы и дни, свободные от работы [10]. Этот показатель легче поддается интерпретации, давая представление об объеме помощи, которую фактически получает каждый больной. Единственный минус этого показателя – незначительная сложность при его вычислении. Полученные результаты представлено в таблице 1. Средний показатель номинального рабочего времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки, для всех исследуемых отделений составил 111,1 минут (1,85 ч), а отработанного рабочего времени – 91,8 минут (1,53 ч). Меньше всего номинального и отработанного медсестрами рабочего времени приходилось на одного больного в течение суток в отделении травматологии и ортопедии – cooтветственно, 90,3 мин. (1,51 ч) и 73,3 мин. (1,22 ч). В гематологических отделениях эти показатели были наибольшие среди всех исследуемых отделений: номинальное время – 150,7 мин. (2,51ч.), отработанное время – 126,7 мин.(2,11 ч). Полученные результаты показали огромную разницу в фактически оказываемой сестринской помощи в исследуемых отделениях различных областных больниц. Так, показатель отработанного рабочего времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки, колебался от 65 минут (1,08 ч) в отделении травматологии и ортопедии Брестской областной больницы до 155 минут (2,58 ч) в гематологическом отделении Могилевской областной больницы. Кроме того, в отделениях одного и того же профиля показатели отработанного рабочего времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки, отличались. К примеру, в гематологическом отделении Брестской областной больницы этот показатель равнялся 105 минут (1,75 ч), Минской областной клинической больницы – 120 минут (2,00 ч), а Могилевской областной больницы – 155 минут (2,58 ч). Казалось бы, что однообразный и директивный подход к штатному нормированию труда медсес- Таблица 1 – Показатели номинального и отработанного рабочего времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки для каждого исследуемого отделения областных больниц Больница Отделение Отд. сосудистой хирургии Хирургическое отд. Отд. травматологии и ортопедии Гематологическое отд. Терапевтическое отд. Минская обл. кл. больница Номинальное время, в мин. Отработанное время, в мин. 116 109 отсутствие исследования Mогилевская обл. больница Номинальное время, в мин. Отработанное время, в мин. отсутствие отделения Брестская обл. больница Номинальное время, в мин. Отработанное время, в мин. X (средний показатель) НомиОтрабональное танное время, в время, в мин. мин. 111 84 113,5 96,5 92 79 122 99 107 89 89 77 98 65 90,3 73,3 141 120 149 155 162 отсутствие исследования 89 73 99 Средний показатель для всех исследуемых отделений 105 150,7 126,7 74 94 111,1 73,5 91,8 84 78 111 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 тер выравнивает количество времени, затрачиваемого медицинскими сестрами на одного пациента в сутки, хотя бы в отделениях одного и того же профиля. Исследования этого не потвердили. Это показывает бессмысленность нормирования труда медсестер на количество коек в отделении. Бесспорным будет утверждение, что выше представленные показатели, описывающие существующие различия в фактически оказываемой сестринской помощи и учитывающие только количество больных, не могут лечь в основу системы нормирования труда медицинских сестер, так как пациент пациенту рознь. Практическому здравоохранению нужна такая система нормирования труда медсестер, в основу которой будет положена оценка тяжести состояния больного и его нуждаемость в сестринском уходе. Исходя из вышеуказанного, была рассчитана потребность в сестринской помощи в каждом отделении. Оценка проводилась по следующим критериям: режим двигательной активности, степень самостоятельности больного в выполнении им санитарно-гигиенических процедур, питание, степень самостоятельности больного в физиологических отправлениях, мониторинг состояния пациента, участие в его лечении, нуждаемость больного в психоэмоцианольной поддержке и обучении его самоуходу и профилактике заболеваний (бланки категоризации больных находятся у автора). Каждый пациент был классифицирован согласно представленных критериям к одной из трех групп. Затем автор воспользовался наработками А. Ксыкевич-Дороты, которая с помощью хронометражных измерений временных затрат на выполнение определенных процедур с учетом среднего количества этих процедур, выполняемых в течение суток, подсчитала, что пациент 1 категории в польских больницах нуждается в 38 минутах рабочего времени медицинских сестер в течение суток, пациент 2 категории – в 95 минутах, а пациент 3 категории – в 159 минутах сестринского ухода [1, 2, 3, 4]. После проведения в каждом исследуемом отделении в течение двух недель ежедневных классификационных действий была оценена потребность каждого пациента в сестринском уходе для каждого отделения. Затем с целью проведения сравнительного анализа был подсчитан средний показатель нуждаемости среднестатистического пациента в сестринской помощи в течение суток и полученные данные сравнены с показателями номинального и отработанного рабочего времени (таблица 2). Выше представленные цифры однозначно показывают, что показатели нуждаемости пациентов в сестринском уходе превышают показатели, оценивающие фактически оказываемую сестринскую помощь. Кроме того, показатели нуждаемости в сестринском уходе даже в отделениях одного и того же профиля различаются. И в этом нет ничего удивительного. Ежедневно изменяется число и степень тяжести находящихся на лечении больных в различных отделениях больниц. Важная роль в этой ситуации должна принадлежать главным и старшим медсестрам, которые должны регулировать количество приходящих на работу медсестер, в зависимости от числа и потребностей в уходе больных, находящихся на лечении. Тем самым графики работы медсестер должны быть гибкими, что в значительной степени позволит более рационально использовать имеющиеся сестринские ресурсы. Среди зарубежных исследователей, занимающихся вопросами нормирования труда медицинских сестер, существует единомыслие, что число штатных должностей в оделениях стационара должно регулироваться изменяющимися потребностями пациентов в сестринском уходе [3, 6, 7]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют руководителям здравоохранения разработать программы минимум и максимум (указав минимальное и максимальное число должностей медицинских сестер). Тогда как практи- Таблица 2 – Сравнительный анализ фактически оказываемой и ожидаемой пациентами сестринской помощи (показатели количества времени, затраченного медицинскими сестрами на одного больного в сутки) Больница Отделение Отд. сосудистой хирургии Хирургическое отд. Отд. травматологии и ортопедия Гематологическое отд. Терапевтическое отд. Минская обл. кл. больница Mогилевская обл. больница Брестская обл. больница Номи- ОтрабоПотребНоми- ОтрабоПотребНоми- ОтрабоПотребнальное танное ность в нальное танное ность в нальное танное ность в время, время, сестринском время, время, сестринском время, время, сестринском в мин. в мин. уходе, в мин. в мин. уходе, в мин. в мин. уходе, w min. w min. w min. 116 109 173 отсутствие исследования отсутствие отделения 111 84 173 92 79 171 122 99 170 84 78 191 89 77 178 98 65 182 141 120 183 149 155 169 162 105 172 89 73 156 99 74 170 отсутствие исследования 112 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ческое здравоохранение, согласно концепции Надлера, само отрегулирует число приходящих ежедневно на работу медициских сетер, которое будет в границах минимум-максимум [10, 11]. Выводы 1. Показатели численности медицинских сестер практически не отличаются от подобных показателей в Европе, а даже превышают среднеевропейские показатели для стран центральной и восточной Европы. 2. Подходы к штатному нормированию труда медсестер в Беларуси являются однообразными и директивными, что приводит к значительным колебаниям показателей количества времени, затрачиваемого медицинскими сестрами на одного пациента в сутки, даже в отделениях одного и того же профиля. 3. Практическое здравоохранение Беларуси нуждается в гибкой системе нормирования труда медицинских сестер стационаров, в основу которой будет положена оценка количества больных, степень их тяжести, а также нуждаемость пациентов в сестринском уходе. Полезным на начальном этапе разработки новой системы нормирования труда может оказаться опыт зарубежных стран. Заключение Практическое здравоохранение нуждается в новой системе нормирования труда медперсонала. Работа по нормированию труда в здравоохранении очень трудоемка и занимает большое количество времени, поэтому должна вестись на основе разработанного сводного плана нормативно-исследовательских работ. Порядок разработки норматив- ных документов по этому вопросу должен включать ряд обязательных этапов. Данная работа указывает направления реформирования нормирования труда одной из наиболее многочисленных групп медперсонала – медицинских сестер стационара. Литература 1. Ksykiewicz-Dorota A.: Efektywnoњж planowania obsad pielкgniarskich. Probl. Pielкgniarstwa. Zeszyty Naukowe. Warszawa 1995, 1 – 2, 80 – 88. 2. Ksykiewicz-Dorota A.: Weryfikacja kryteriуw opieki pielкgniarskiej w metodzie klasyfikacji pacjentуw. Zdrowie Publ., 1999, 1, 51 – 21. 3. Ksykiewicz-Dorota A.: Zapotrzebowanie na opiekк pielкgniarsk№ pacjentуw hospitalizowanych w eksperymencie organizacyjnym. Praca hab. Akad. Med., Lublin 1998. 4. Ksykiewicz-Dorota A., Kuwik E.: Zapotrzebowanie na opiekк a planowanie obsad pielкgniarskich. Cz. II. Weryfikacja norm czasowych. Prуba okreњlenia modelu. W: Ksykiewicz-Dorota A (red.). Organizacja opieki pielкgniarskiej a zmiany w systemie ochrony zdrowia. Mat. Konf. CEM, Warszawa 1994, 138 – 141. 5. Mikoіajczyk Z.: Techniki organizatorskie w rozwi№zywaniu problemуw zarz№dzania. PWN, Warszawa 1995. 6. Wolfe H., Young J.P.: Staffing the nursing unit. Part I: Controlled variable staffing. Nursing Research, 1995, 14, 3, 236 – 243. 7. Wolfe H., Young J.P.: Staffing the nursing unit. Part II: The multiple assignment technique. Nursing Research, 1995, 14, 3, 299 – 303. 8. Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный статистический сборник. БелЦНМИ, МЗ РБ, Минск 1995-2005. 9. Перфильева Г. М.: Проблема кадрового дисбаланса в здравоохранении и его последствия. Медицинская помощь, 1996, 2, 3 – 5. 10. Планирование сестринских служб. Мак-Лэклена (ред.). Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген 1982. 11. Пятое совещание главных медицинских сестер Минздравов из новых независимых государств. Отчет о совещании ВОЗ от 21 – 23.10.1999 в Алмате, Казахстан. Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген 2000. 113 Поступила 28.03.08 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 614.25(1-22) ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ В.Ф. Шешко Мозырская поликлиника №3 По данным ВОЗ, в сельской местности наиболее приемлема общеврачебная практика. До настоящего времени не сложилось окончательного научного представления о необходимости совершенствования медицинской помощи сельскому населению на основе общеврачебной практики, роли и месте врача общей практики. Это выражается в противоречивости принимаемых управленческих решений: первоначальное введение в номенклатуру данной специальности, затем ее исключение с последующим введением вновь. В статье рассмотрены организационные формы оказания врачебной помощи в сельской местности, проведено их сравнение, определены основные недостатки. Проведен аналитический обзор состояния проблемы по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению на основе общеврачебной практики. Обоснована целесообразность развития общеврачебной практики в сельской местности. Разработаны основные задачи и направления деятельности по обеспечению доступности врачебной помощи в сельской местности. Ключевые слова: сельский врачебный участок, участковый врач, врач общей практики, общеврачебная практика, перспективы развития. According to the data of World Public Health in the countryside a common medical practice is the most acceptable. Till nowadays the final scientific concept of the neccessity of the improvement of medical help for rural population on the basis of the common medical practice, the role and the place of a doctor of the common practice hasn?t been formulated yet. It is expressed in the contradiction of the taken governm ent decisions: primary introduction bo nomenclature of the given exclusion and its following introduction again. Organising forms of giving medical help in the countryside are examined in the article, their comparison is carried out, main disadvantages are defined. An analytical survey of the problem in the improvement of medical help for the rural population on the basis of the common medical practice is carried out. The expediency of the development of the common medical practice is based. Main problems and directions of the activity in providing an access of the medical practice in the countryside are worked out. Key words: rural health care district, district doctor, general practitioner, general medical practice, prospects of development. ПМСП, по определению ВОЗ, является совокупностью взаимосвязанных мероприятий медико-санитарного и лечебно-профилактического характера, реализуемых на уровне первичного контакта человека с системой здравоохранения, с учетом сложившихся и формируемых условий среды обитания и образа жизни, направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья. Основные цели любой системы здравоохранения – оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение здоровья общества. ВОЗ рассматривает ПМСП в качестве одного из ведущих инструментов достижения здоровья для всех, так как она, являясь центральным звеном, осуществляет главную функцию – качественное улучшение показателей здоровья населения. На уровне ПМСП начинают и заканчивают лечение 80% пациентов [4, 7]. Организация ПМСП по принципу врача общей практики (ВОП) является показателем высокой организации первичного звена здравоохранения. Основная задача ВОП – разрешать сомнения больного, неуверенно чувствующего себя в «море» современной медицины и координировать усилия «узких» специалистов. «Узкие» специалисты нуждаются во врачах, чтобы доверить им наблюдение и реабилитацию больного, которого они лечили [3]. Реформирование ПМСМ основано на переходе к системе единого ответственного лечащего вра- ча, каким является ВОП. Преимущества ВОП [6, 9]: - системный подход в тактике ведения больных; - конфиденциальность и строгое соблюдение врачебной этики; - максимальная приближенность помощи к больному; - высокий уровень личной ответственности; - отсутствие обезличенности в оказании медицинской помощи. Изучение вопроса первичного контакта с пациентом в странах Западной Европы показало, что система ПМСП в виде общеврачебной практики (ОВП), в общем, удовлетворяет общество, хотя определенные моменты деятельности вызывают критику. В научных и практических кругах этих стран проводится анализ, делаются прогнозы и предложения по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи. Несмотря на различия в планировании, организации и управлении, ОВП может функционировать в рамках различных систем здравоохранения [1, 7]. Внедрение института ВОП означает не простую замену одного врача другим, а изменения идеологии организации ПМСП, ее адаптации к новым социально-экономическим условиям [2]. Одной из основных составляющих реформы здравоохранения является преобразование ПМСП в сельской местности. Реформирование сельского 114 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ здравоохранения в новых экономических условиях предполагает перестроить деятельность организаций сельского врачебного участка (СВУ) к работе в них ВОП. При этом ВОП будет оказывать непрерывную медико-санитарную помощь отдельным лицам, семьям, независимо от их возраста, пола и характера заболевания [8]. На третьем совещании Европейского регионального бюро ВОЗ [5] было отмечено, что заканчивается подготовительный этап реализации программы развития ОВП в белорусском здравоохранении. Главный итог работы – это дополнение активности «сверху» активностью «снизу». Материал и методы Проведен сравнительный анализ должностных инструкций участкового врача, акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТП-комплекса) и ВОП в сельской местности. Проведен сравнительный анализ выполнения модели конечных результатов (МКР) участковым врачом и ВОП в сельской местности за 2003-2005 гг. Проведен социологический опрос 100 врачей СВУ по изучению основных недостатков в работе участкового врача и ВОП в сельской местности. Проведено сравнение показателей деятельности фельдшера (медицинской сестры) и фельдшера общей практики (ФОП), медицинской сестры общей практики (МОП) в сельской местности, по данным социологического опроса врачей СВУ. Разработаны основные задачи и направления деятельности в области общественного здоровья и здравоохранения по обеспечению доступности врачебной помощи в сельской местности. Результаты и обсуждение ПМСП сельскому населению преимущественно оказывается организациями СВУ, в меньшей степени – медицинскими организациями районного уровня (ЦРБ, ЦРП). Специализированная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями районного, межрайонного, областного и республиканского уровней. Сельское здравоохранение функционирует полноценно тогда, когда слаженно работают звенья всех уровней медицинской помощи. Уровни оказания медицинской помощи сельскому населению: I уровень – организации СВУ: СУБ, СВА, БСУ, АВОП, ФАПы. II уровень – медицинские организации районного уровня: ЦРБ, ЦРП. III уровень – медицинские организации межрайонного уровня: межрайонные диспансеры и межрайонные специализированные отделения. IV уровень – медицинские организации областного уровня: областная больница, консультативная поликлиника, областные диспансеры. V уровень – медицинские организации республиканского уровня: республиканские специализированные центры. Организациями СВУ оказывается больший Таблица 1 – Сравнение основных положений должностных инструкций врачей АТП-комплекса и ВОП в сельской местности Наименование проводимых мероприятий Уровень деятельности Уровень знаний Квалификационные характеристики Характер деятельности Характер медицинского обслуживания Место работы АТП-комплекс ВОП Оказывает медицинскую помощь в соответствии своей специальности Оказывает медицинскую помощь независимо от пола, возраста пациентов и вида заболевания Терапия, педиатрия, Дисциплины проакушерство и гине- фильных специалькология ностей, педиатрия, СМП Каждый врач подго- Подготовлен по протовлен по своей грамме – общая специальности практика Терапевт организо- Организовывает равывает работу педи- боту «помощников» атра и акушера– МОП, ФОП гинеколога Медицинская поМедицинская помощь оказывается мощь оказывается «бригадой» врачей одним целенаправленно подготовленным врачом Терапевт, педиатр – Работает – в СВА, в ЦРП, ЦРБ, СУБ, СУБ, АВОП СВА, акушергинеколог – в ЦРП, ЦРБ объем медицинской помощи сельскому населению. На уровне СВУ медицинская помощь оказывается участковым врачом, ВОП и АТП-комплексом. В таблице 1 представлено сравнение основных положений должностных инструкций врачей АТПкомплекса и ВОП в сельской местности. Из таблицы 1, а также с учетом выполнения протоколов обследования и лечения больных следует, что для АТП-комплекса характерны следующие недостатки: - численность населения СВУ не позволяет укомплектовать СВА (СУБ) акушер-гинеколагами, акушер-гинеколог работает только в структуре ЦРП, ЦРБ; - участковый терапевт (ВОП), педиатр и акушергинеколог осуществляют медицинское обслуживание сельского населения неравноценных участков (по численности населения и населенных пунктов); - организационная и территориальная удаленность врачей значительно затрудняет их взаимодействие в работе. Проведенное сравнение выполнения, участковым врачом и ВОП в сельской местности, основных показателей МКР (таблица 2) показывает, что основные показатели работы у ВОП более высокие, чем у участкового врача. Основные задачи и направления деятельности в области общественного здоровья и здравоохранения по обеспечению доступности и качества врачебной помощи сельскому населению: 1. Со стороны пациента – повышение ответственности за охрану своего здоровья: - территориальная доступность: приближение врачебной помощи к месту жительства сельского 115 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Таблица 2 – Сравнение выполнения МКР участковым врачом и ВОП в сельской местности Наименование проводимых мероприятий УВ ВОП Полнота обследования пациентов (%) Полнота лечения пациентов (%) Уровень госпитализации (%) Число вызовов обслуженных по неотложной медицинской помощи(0/00) Полная реабилитация инвалидов (%) Количество пациентов, направленных к профильным специалистам (0/00) Количество часов рабочего времени (в день) для проведения профилактической работы (мин) Участие в подготовке решений райисполкома по реализации государственных медицинских программ (за год) Участие в проверках общественных объектов, совместно с санитарноэпидемиологической службой (за год) Участие в клинических конференциях по анализу дефектов госпитализации (за год) 49 79 25,0 64 87 21,3 36,5 106,6 6,6 6,8 441,8 289,1 20 90 3 12 2 12 5 14 населения (не более 30 минут пешком и не более 20 минут автотранспортом); - функциональная доступность: предоставление многопрофильной врачебной помощи в амбулаторных условиях (в объеме не менее 5 профильных специальностей); - временная доступность: минимальные затраты времени пациентов для прохождения консультаций, обследования, лечения и т.д. ( не более 20 минут ожидание приема врача и не менее 12 минут на приеме у врача). 2. Со стороны участкового врача (ВОП) – повышение ответственности за показатели здоровья сельского населения: - проведение лечебных мероприятий (30% в общем объеме работы); - проведение реабилитационных мероприятий (20% в общем объеме работы); - проведение профилактических мероприятий (20% в общем объеме работы); - проведение патронажа и выполнение врачебных назначений на дому (15% в общем объеме работы); - оказание неотложной медицинской помощи в СВА (АВОП), на дому (15% в общем объеме работы). 3. Со стороны СВА (АВОП), ЦРП, ЦРБ, УЗО – создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи сельскому населению: - укомплектованность врачебными кадрами (преимущественно трудоспособного возраста); - повышение профессионального уровня врачей СВУ (обучение в объеме не менее 180 часов за 5 лет); - моральная и материальная заинтересованность работы врачей СВУ (обеспечение жильем по месту работы, приближение среднего размера заработной платы врачей СВУ к среднему размеру заработной платы работников промышленности, компьютеризация рабочего места врача и т.д.); - обеспеченность медицинским инструментарием и оборудованием, автотранспортом и средствами мобильной связи (согласно табелю оснащения). Для выполнения вышеперечисленных задач необходима согласованная работа «команды»: ВОП и его «помощников» – ФОП, МОП. ВОП в неразрывной связи с ФОП и МОП оказывают следующие виды медицинской помощи на уровне СВУ: доврачебная (фельдшерская), первая врачебная и квалифицированная врачебная помощь. В таблице 3 представлено сравнение показателей деятельности фельдшера (медицинской сестры) и ФОП (МОП) в сельской местности, по данным социологического опроса врачей СВУ. Из таблицы 3 следует, что выполнение лечебно-диагностической работы у фельдшера (медицинской сестры) и ФОП (МОП) в сельской местности находится на достаточном уровне, с большим объемом проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни (ЗОЖ), профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий у ФОП (МОП). Проведенный системный комплексный анализ работы ВОП и участкового врача в сельской местности позволяет выделить положительные факторы, подтверждающие целесообразность развития ОВП: - ответственность врача за здоровье пациента и его семьи; - приоритет современных медицинских технологий; - большая самостоятельность деятельности ФОП и МОП; - приоритет профилактических мероприятий; - непрерывное наблюдение за больными и здоровыми пациентами; - большая доступность профильной медицинской помощи к месту жительства сельского населения; - расширение функций ФОП и МОП. По результатам исследования определены преимущества в работе ВОП, в сравнении с участковым врачом: Таблица 3 – Сравнение показателей деятельности фельдшера (медсестры) и ФОП (МОП) в сельской местности Наименование проводимых мероприятий Оказание доврачебной (фельдшерской) помощи Проведение патронажа и медицинское наблюдение за хроническими больными Выполнение медицинских манипуляций в СВА, СУБ и на дому Диагностика заболеваний (общеклиническая лабораторная и ЭКГ) Проведение профилактических мероприятий Проведение мероприятий по формированию ЗОЖ Проведение санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий 116 Фельдшер ФОП (медсестра), % (МОП), % 91 93 93 96 87 93 83 91 61 89 54 85 32 87 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - лучше теоретически подготовлен (прежде всего, в области профильных дисциплин); - лучше технически и технологически оснащен (с целью оказания квалифицированной врачебной помощи амбулаторно); - более материально заинтересован (имеет повышающий коэффициент в оплате труда, в связи с оказанием многопрофильной врачебной помощи); - более расширенные функции в должностных обязанностях (так как оказывает медицинскую помощь в области профильных дисциплин). В таблице 4 представлено сравнение основных недостатков в работе участкового врача и ВОП в сельской местности, по данным социологического опроса врачей СВУ. Из таблицы 4 следует, что основными недостатками в работе участкового врача являются меньшая заинтересованность в улучшении своей работы, в тоже время основными недостатками в работе ВОП являются недостаточные организационные условия для улучшения оказания медицинской помощи сельскому населению. Основной потребностью сельского населения является получение доступной медицинской помощи, в то же время государство ставит основную задачу перед сельским здравоохранением – приблизить квалифицированную врачебную помощь к месту жительства сельского населения. ВОП (ФОП, МОП) решают данные вопросы за счет выполнения следующих мероприятий: - своевременное оказание многопрофильной врачебной помощи; - проведение реабилитационных мероприятий в условиях СВУ; - динамическое наблюдение детей до 3-летнего возраста; - проведение активного патронажа хронических больных; Литература Таблица 4 – Сравнение основных недостатков в работе участкового врача и ВОП в сельской местности Основные недостатки Не несет прямой ответственности за здоровье пациента Не стремится к расширению сферы своей деятельности Не может обеспечить контроль за состоянием здоровья пациента и его семьи Не имеет стимула для повышения качества работы По любому вопросу направляет пациентов к профильным специалистам Недостаточная оснащенность медицинским оборудованием Проблема своевременной организации оказания неотложной медицинской помощи круглосуточно Проблема с жильем по месту работы Не имеет стимула для проведения профилактической работы Большая территория медицинского обслуживания населения и отдаленность населенных пунктов Проблема с мобильной связью - проведение диспансеризации сельского населения; - выполнение врачебных назначений на дому; - рациональная организация оказания неотложной медицинской помощи; - развитие стационарзамещающих технологий; - проведение профилактических мероприятий и мероприятий по формированию ЗОЖ. Подводя итог полученным результатам исследования, нужно отметить, что дальнейшее развитие ОВП в сельской местности обосновывают не только основные показатели деятельности (увеличение объемов оказания медицинской помощи сельскому населению, более высокие результаты деятельности), но и ряд факторов, обеспечивающих доступность и качество медицинской помощи, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий. Заключение 1. Достоверных отличий (преимуществ) между участковым врачом, ВОП и АТП-комплексом по основным показателям деятельности и уровню состояния здоровья сельского населения не установлено, хотя имеются социально-психологические отличия в оценке ситуации и отношении к выполнению должностных обязанностей в пользу ОВП. 2. Необходимо коренное изменение функций и объемов работы ФОП (МОП) в сторону увеличения, о чем свидетельствуют результаты исследования их участия в работе организаций СВУ. 3. Необходимы дальнейшие исследования по разработке постоянно корригирующей модели ОВП, в зависимости от численности обслуживаемого населения, его состояния здоровья, демографической ситуации, взаимосвязи с органами местного самоуправления, стационарными организациями, станцией СМП и профильными специалистами. УВ, % ВОП, % 73 15 91 21 48 18 89 41 95 33 15 83 4 89 53 94 96 36 86 42 7 85 1. Вартанян, Ф.Е. Роль и место врачей общей практики в системе здравоохранения развитых стран / Ф.Е. Вартанян // Главврач. – 2003. – № 1. – С. 35-38. 2. Гильманов, А.А. Общая врачебная практика в условиях муниципального здравоохранения / А.А. Гильманов // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 10. – С. 14-16. 3. Григорович, Н.А. Клиническое обследование в кабинете врача общей практики / Н.А. Григорович // Медицинские новости. – 1999 – № 10. – С. 29–34. 4. Денисов, И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспектива развития / И.Н. Денисов // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. – 2003. – № 12. – С. 1522. 5. Денисов, С.Д. Развитие семейной медицины в Беларуси / С.Д. Денисов, Л.М. Минайчева // Российский семейный врач. – 2000. – № 1. – С. 63-64. 6. Комаров, Ю.М. О некоторых перспективах реформирования первичной медико-санитарной помощи в России / Ю.М. Комаров // Экономика здравоохранения. – 1997. – № 2. – С. 5-7. 7. Коротков, Ю.А. Некоторые аспекты работы врача общей практики в странах Западной Европы / Ю.А. Коротков, В.Е. Чернявский / / Медицина. – 2001. – № 2. – С. 17-20. 8. Михалюк, С.Ф. К вопросу о реформировании первичной медико-санитарной помощи в сельской местности / С.Ф. Михалюк // Актуальные вопросы общеврачебной практики: материалы Международной научно-практической конференции. – Минск. – 2001. – С. 78-79. 9. Тимофеева, Е.Р. Общеврачебная практика по Джону-Нобелю / Е.З. Тимофеева // Москва: Практика, 2004. – С. 3-15. Поступила 02.09.08 117 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616-002.5-071-078 ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АМИНОКИСЛОТ, ВИТАМИНОВ И РАСТИТЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ ПРИ КУЛЬТУРАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ О.Е. Кузнецов УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» С целью исследования усовершенствована среда Левенштейна-Йенсена, разработаны новые варианты плотных питательных сред для выращивания МБТ. Установлено, что предложенная рецептура приготовления и усовершенствования питательных сред для бактериологической диагностики туберкулеза с включением в их состав растительных компонентов, аминокислоты отечественного производства лизин (импортозамещающая технология), витамина В2 (рибофлавин) может быть использована в получении плотных питательных сред для выращивания МБТ. Усовершенствованные и разработанные ППС по диагностической эффективности (скорость и интенсивность роста МБТ музейного штамма Н37RV, ЛУ и ЛЧ изолятов и микобактерий, выделенных из мокроты бактериовыделителей) превосходят традиционно используемую среду Левенштейна-Йенсена, и более чем в 2 раза экономичнее ее. Полученные данные комплексной оценки исследованных плотных питательных сред (оценка качественных характеристик на музейном штамме H37RV, клинических изолятах ЛУ и ЛЧ штаммов МБТ и мокроте бактериовыделителей и их экономическая значимость) позволяют рекомендовать к использованию питательную яично-овощную среду с лизином и рибофлавином. Ключевые слова: микобактерии туберкулеза (МБТ), лабораторная диагностика, туберкулез органов дыхания (ТОД), плотные питательные среды (ППС), скорость роста, интенсивность, колониеобразующие единицы (КОЕ), лекарственно-устойчивый (ЛУ), лекарственно-чувствительный (ЛЧ). The obtained results: the medium of Levenshtein-Yensen was improved during work, new variants of thick nourishing ambiences for growing mycobacteria of tuberculosis were developed. It was determined, that proposed instruction on preparation and improvement of nutrient medium for bacteriological diagnostics of tuberculosis with inclusion into their composition plant components, amino acid – lysine, vitamin B2 (riboflavin) may be used for receiving thick nourishing ambiences for growing mycobacteria of tuberculosis. Improved and developed thick nourishing ambiences by diagnostic effectiveness (intensity and velocity growth of mycobacteria tuberculosis of museum culture H37RV, drug-resistant and drug-sensible isolates and mycobacteria separated from the sputum of persons discharging bacteria) exceed traditionally used medium of Levenshtein-Yensen and are two fold more economical. The obtained data of complex assessment of the investigated thick nutrient ambiences (assessment of qualitative characteristics on the museum culture H37RV, drug-resistant and drug-sensible isolates of mycobacteria tuberculosis) allows us to recommend for using nutrient egg-vegetable medium with lysine and riboflavin. Key words: mycobacterium of tuberculosis, laboratory diagnostics, pulmonary tuberculosis, thick nutrient medium, velocity growth, intensity, colony-forming unit, drug-resistant, drug-sensible. Выделение микобактерий туберкулеза (МБТ) и установление их лекарственной чувствительности являются важнейшим и обязательным условием постановки диагноза туберкулеза и выбора надлежащей тактики его лечения. В настоящее время с этой целью используется комплекс плотных питательных сред различного химического состава, однако их применение не решает проблему лабораторной диагностики туберкулеза, особенно при снижении жизнеспособности штаммов МБТ в условиях химиотерапии [1, 2, 3, 4, 5]. Для более надежного выращивания МБТ в специализированных лабораториях системы практического здравоохранения необходимы специальные, богатые питательными веществами среды, к которым предъявляются такие требования, как возможность изготовления из доступных компонентов, простота в приготовлении, обеспечение достаточного накопления бактериальной массы [6, 7, 8]. При этом лабораторное культуральное исследование занимает не менее 3-8 недель – именно в эти сроки появляется рост МБТ на плотной питательной среде; отрицательным же результатом считается отсутствие роста в течение 10-12 недель после поступления образца в лабораторию [9, 10, 11]. Для сокращения времени диагностики туберкулеза применяются жидкие питательные среды [12, 13, 14, 15]. Таким образом, разработка технологий ускорения роста и накопления микобактерий туберкуле- 118 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 за, особенно при их пониженной жизнеспособности, т.е. повышение эффективности лабораторной диагностики туберкулеза при культуральном исследовании, создание питательной среды, проявляющей повышенную чувствительность к МБТ (с позиции метаболизма и структуры микобактерий туберкулеза особенно актуальным является присутствие в питательной среде количественно преобладающего в клетках микобактерий лизина и ответственного за протекание ключевых метаболических реакций кофермента ФАД-зависимых (флавинадениндинуклеотид) процессов витамина В2 [16, 17], представляется важной задачей, что определяет необходимость проведения исследований, направленных на ускорение, удешевление и повышение надежности лабораторной диагностики туберкулеза. Цель работы – повышение эффективности лабораторной диагностики туберкулеза на основе аминокислот и небелковых компонентов метаболизма при клинико-лабораторном исследовании (культуральный метод). Объект и предмет исследования Штаммы МБТ, выделенные из биологического материала больных туберкулезом бактериовыделителей, музейные штаммы микобактерий туберкулеза, плотная питательная среда для выращивания микобактерий туберкулеза Левенштейна-Йенсена, среда Финн-II и разработанные новые плотные питательные среды. Исследован характер роста музейного штамма Н37RV, лекарственно-устойчивого (ЛУ) и лекарственно-чувствительного (ЛЧ) штамма МБТ (M. tuberculosis) и МБТ из биологического материала (мокрота) бактериовыделителей. Предмет исследования: интенсивность и скорость роста МБТ, диагностическая и экономическая эффективность, специфичность и чувствительность метода выделения МБТ с использованием разработанных питательных сред. Материал и методы исследования Исследованы плотные питательные среды на музейном штамме Н37RV, ЛУ и ЛЧ штаммах МБТ (M. tuberculosis) и биологическом материале (мокрота бактериовыделителей). Контрольные группы исследований составили посевы музейной культуры H37RV, ЛУ, ЛЧ штамма МБТ и посевы мокроты бактериовыделителей, выполненные на рекомендованной ВОЗ среде Левенштейна-Йенсена. Все указанные выше вычисления осуществлялись с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0. Было исследовано 9 вариантов составов питательных сред для последующего отбора наиболее эффективных концентраций использованных ингредиентов и 8 вариантов разработанных плотных питательных сред. Питательные среды готовили в полном соответствии с утвержденной рецептурой. Контроль питательных сред осуществлялся комплексно: визуально; органолептически; определение рН, путем выдерживания 5% пробирок каждой вновь приготовленной партии среды при 37±0,5оС. Посевы производили на пробирки испытуемой среды и пробирки среды Левенштейна-Йенсена (контроль). Пробирки с выполненными на них посевами инкубировали в течение 2,5 месяцев. Положительный ответ давали только после микроскопии выросших колоний с окраской по методу ЦиляНильсена. Результаты и обсуждение Исследованы питательные среды ЛевенштейнаЙенсена (контроль), Левенштейна-Йенсена с рибофлавином, яично-овощная среда, яично-овощная среда с рибофлавином, среда с лизином, среда с лизином и рибофлавином, яично-овощная среда с лизином и рибофлавином, среда Финн-II. Выполненные исследования включали оценку эффективности влияния на рост МБТ различной концентрации растительных компонентов, лизина, рибофлавина, компонентов солевого раствора, культуральных свойств питательной среды и оценку диагностической и экономической эффективности использования сред. Установлено достоверное влияние на время роста МБТ (F=10,98; p<0,001) изменения концентрации растительных компонентов и яичной массы. Ее дальнейшее совершенствование было связано с проведением сравнительных исследований влияния аминокислот на рост МБТ: L-аспарагина (в среде Левенштейна-Йенсена) и нового, предложенного нами, конкурирующего ингредиента – лизина. При этом предпочтение было отдано лизину отечественного производства, поскольку результаты исследования могли иметь значение для оценки эффективности импортозамещающей технологии. При анализе показателей роста культуры H37RV на средах с различной концентрацией рибофлавина наблюдалось статистически достоверное увеличение интенсивности роста при посеве материала на среду с 20 мг рибофлавина в 200 мл среды (р=0,05). Исследования скорости роста МБТ в растворах с двух- и четырехкратным уменьшением, а также трехкратным увеличением содержания глицерина на фоне уменьшения концентрации в них солевых компонентов, а также контрольной по солевому составу среды позволили установить, что наибольшая скорость роста МБТ имеет место при посеве культуры на среду с трехкратным увеличением содержания глицерина на фоне уменьшения концентрации солевых компонентов, в сравнении с контролем (4,89±1,04 сут и 5,48±0,80 сут, соответственно (р=0,01). Время появления роста ЛЧ МБТ штамма колебалось от 5,4 до 6,75 сут. На контрольной среде 119 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 оно составило 5,50±0,15 сут, на среде с лизином и рибофлавином – 6,75±0,21 сут (р=0,001). Анализ интенсивности роста колоний МБТ выявил преимущество яично-овощной среды с лизином и рибофлавином: рост КОЕ на ней составил 84,0 ± 3,0%, что выше, чем на контрольных средах Левенштейна-Йенсена – 71,0±2,9% (р<0,05) и Финн-II – 73,0±3,0% (р<0,05). Срок появления роста при посеве ЛУ штамма МБТ в среднем вдвое больше, чем таковой ЛЧ микобактерий. Рост был более быстрым при посеве материала на среду Левенштейна-Йенсена с рибофлавином – 11,46±0,35 сут и более медленным – при посеве на среду с лизином и рибофлавином – 16,37±0,28 сут (р<0,001). Скорость роста на контрольной среде Левенштейна-Йенсена составила 13,0±0,30 сут. На среде Финн-II рост микобактерий получен через 12,8±0,20 суток, что также достоверно больше, чем на среде Левенштейна-Йенсена с рибофлавином (p<0,05). Интенсивность роста культуры ЛУ штамма МБТ на вариантах питательных сред статистически достоверно не различалась. Таким образом, рост ЛУ штамма МБТ, будучи в целом замедленным, по сравнению с таковым ЛЧ штамма, умеренно ускорялся при добавлении рибофлавина к питательной среде Левенштейна-Йенсена. Интенсивность роста МБТ Н37RV, лекарственно-устойчивого и лекарственно-чувствительного изолятов МБТ на питательных средах с лизином, яично-овощной с рибофлавином, яично-овощной с лизином и рибофлавином на 24%, 23% и на 16% выше, чем в контроле (p<0,05, соответственно). Наибольшее значение для лабораторной диагностики туберкулеза имеют результаты исследований биологического материала, полученного от больных туберкулезом, и, в первую очередь, – мокроты (табл. 1). Время появления роста МБТ (табл.1) колебалось от 67 суток при посеве на контрольную среду до 41 сут – при посеве на яично-овощную среду с лизином и рибофлавином. На последней получен наиТаблица 1 – Сроки появления роста МБТ из мокроты бактериовыделителей на питательных средах Наименование среды 1. Левенштейна-Йенсена (контроль) 2. Левенштейна-Йенсена с рибофлавином 3. Яично-овощная 4. Яично-овощная с рибофлавином 5. Питательная с лизином 6. Питательная с лизином и рибофлавином 7. Яично-овощная с лизином и рибофлавином 8. Финн-II Кол-во посевов Время появления роста в днях ( ±s ) Сроки роста (max- min; сут) 238 38,7 ± 0,70 17– 67 145 33,9 ± 0,90 16 – 59 205 33,05 ± 0,70 13 – 54 190 29,15 ± 0,60 15 – 52 191 33,5 ± 0,65 17 – 57 161 31,4 ± 0,60 17 – 55 53 30,7 ± 0,70 21 – 41 53 36,9 ± 0,73 17 – 63 меньший интервал между минимальным и максимальным сроком (20 суток), в отличие от контрольной среды – 50 суток. Микобактерии туберкулеза росли статистически достоверно быстрее на: среде Левенштейна-Йенсена с рибофлавином (33,9±0,90 сут; р=0,007), яично-овощной среде (33,05±0,70 сут; р=0,001), яично-овощной с рибофлавином (29,15±0,60 сут; р<0,001), средах с лизином (33,5±0,65 сут; р=0,004), с лизином и рибофлавином (31,4±0,60 сут; р<0,001) и на яично-овощной среде с лизином и рибофлавином (30,7±0,70 сут; р<0,001), – по сравнению с ростом в контрольной питательной среде (38,7±0,70 сут). Следует отметить, что время появления роста МБТ из мокроты на средах Левенштейна-Йенсена и ФиннII не различалось (p>0,05). В то же время, микобактерии достоверно быстрее вырастали на яично-овощной среде с рибофлавином (р<0,001), среде с лизином и рибофлавином (р=0,005) и яичноовощной среде с лизином и рибофлавином (р=0,002), в сравнении со скоростью роста МБТ на среде Финн-II (36,9±0,73 сут). Таким образом, более ранние сроки роста МБТ из мокроты бактериовыделителей получены на яично-овощной среде с рибофлавином (29,15±0,6 сут) и на яично-овощной среде с лизином и рибофлавином (30,7±0,7 сут), они оказались на 9,55 и 8,0 суток меньшими, чем в контроле (р<0,05). Максимальный срок появления роста МБТ из мокроты бактериовыделителей при посеве на яично-овощную среду с лизином и рибофлавином сократился на 26 суток (с 67 до 41 суток), по сравнению с таковым на среде Левенштейна-Йенсена (эффективность 20%). Частота появления роста МБТ из мокроты бактериовыделителей была достоверно выше к 20-м, 30-м и 40-м суткам инкубации на питательной яично-овощной среде с рибофлавином и на яично-овощной среде с лизином и рибофлавином (р<0,05). Результаты проведенных исследований показали, что биологические и морфологические свойства колоний культур МБТ музейного, ЛУ и ЛЧ штаммов, МБТ из мокроты бактериовыделителей по своим свойствам соответствовали таковым на контрольной среде: R-формы, сухие, морщинистые, цвета слоновой кости. Известно, что ряд микобактерий дает рост только при длительных (более 40 суток) сроках инкубации. Полученные нами данные, отражающие скорость роста МБТ (мокрота бактериовыделителей) на разработанных питательных средах при позднем исходном росте на среде ЛевенштейнаЙенсена (более 40 суток со дня посева), представлены в табл. 2. Об эффективности разработанных питательных сред (табл. 2) в отношении сроков появления роста МБТ из мокроты бактериовыделителей при достаточно позднем исходном росте микобактерий 120 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Таблица 3 – Экономические затраты при применение питательных сред (в белорусских рублей) для бактериологической диагностики туберкулеза Таблица 2 – Показатели скорости роста МБТ из мокроты бактериовыделителей на предложенных и контрольной питательных средах при позднем исходном росте на среде Левенштейна-Йенсена (более 40 суток) Наименование среды 1. ЛевенштейнаЙенсена (контроль) 2. Яично-овощная 3. ЛевенштейнаЙенсена с рибофлавином 4. Яично-овощная с рибофлавином 5. Финн-II Исследуемый материал Мокрота Число посевов Питательные среды Время появления роста, сут ( ±s ) p 62 50,0±1,04 62 40,0±1,6 р1-2<0,05 р1-4<0,03 62 43,9±1,1 р<0,01 62 33,6±1,6 43 46,3±1,15 р1-5>0,05 (40 и более суток) на среде Левенштейна-Йенсена свидетельствует ускорение роста МБТ на 10-16 суток (20% – 32,8%; р<0,05). Оценка диагностической информативности лабораторного теста базируется на предварительном точном установлении диагноза заболевания. Для установления диагностической значимости лабораторных тестов используется методика оценки диагностической чувствительности, диагностической эффективности, что позволяет подобрать наиболее информативные лабораторные тесты для целенаправленного их использования. Диагностическая чувствительность и эффективность составила 14%: контроль – 34,31%, среда Левенштейна-Йенсена с рибофлавином – 40,69% (+6,4% к контролю), яично-овощная среда – 45,04% (+10,7% к контролю), яично-овощная с рибофлавином – 54,56% (+20,25% к контролю), среда с лизином – 42,41% (+8,1% к контролю), среда с лизином и рибофлавином – 47,5% (+13,9% к контролю), яично-овощная с лизином и рибофлавином – 58,97% (+24,66% к контролю). Одним из важных этапов любого диагностического исследования является снижение себестоимости выполняемого диагностического теста. Произведенный расчет стоимости разработанных питательных сред позволил выбрать наиболее выгодные, с экономической точки зрения, их варианты, имеющие наименьшую себестоимость производства в пересчете на один посев, с учетом количества выполняемых бактериологических исследований в Республике Беларусь, табл. 3. Таким образом, экономические расчеты свидетельствуют о том (табл. 3), что наименьшую стоимость имеет культивирование МБТ на среде яично-овощной с лизином и рибофлавином, которое в 2 раза ниже стоимости использования контрольной среды Левенштейна-Йенсена и в 1,35 раза – среды Финн-II. Заметный экономический эффект создают также среда с лизином и среда с лизином и рибофлавином: в 1,88 и 1,22 раза меньше, соответственно. Общий экономический эффект применения разработанных питательных сред позволит ЛевенштейнаЙенсена (контроль) ЛевенштейнаЙенсена с рибофлавином Стоимость 1 посева Количество Экономические посевов в РБ затраты, бел. руб. 2005 г. 2006 г. 100,0 554 111 573 295 55 411,1 – 57 329,5 100,4 554 111 573 295 55 632,74 – 57 558,82 Яично-овощная 49,0 554 111 573 295 Яично-овощная с рибофлавином 49,4 554 111 573 295 С лизином 52,0 554 111 573 295 53,0 554 111 573 295 48,0 554 111 573 295 26 597,33 – 27 518,16 65,0 554 111 573 295 36 017,22 – 37 264,18 С лизином и рибофлавином Яично-овощная с лизином и рибофлавином Финн-II 27 151,44 – 28 091,46 27 373,08 – 28 320,77 28 813,77 – 29 811,34 29 367,88 – 30 384,64 экономить на проведении лабораторных (бактериологических) исследований до 30 млн. белорусских рублей ежегодно. Заключение В результате выполненных исследований впервые получены новые данные о состоянии и жизнеспособности микобактерий туберкулеза при снижении содержания в питательной среде компонентов животного происхождения, частичной замене их растительными ингредиентами, а также новые сведения о стимулирующем влиянии на рост микобактерий таких компонентов среды, как аминокислота лизин и рибофлавин; показано, что L-аспарагин, являющийся неотъемлемым компонентом среды Левенштейна-Йенсена, может быть заменен аминокислотой лизин (отечественного производства) без ущерба для качества питательной среды. Полученные результаты позволили предложить для лабораторной диагностики туберкулеза новые, более эффективные, чем ранее известные, питательные среды: яично-овощную, яично-овощную с лизином, яично-овощную с рибофлавином, яичноовощную с лизином и рибофлавином, плотную питательную среду с лизином, усовершенствованную среду Левенштейна-Йенсена. Диагностическая эффективность и диагностическая чувствительность разработанных питательных сред на 24,6% выше диагностической чувствительности и диагностической эффективности контрольной среды (p<0,05). Таким образом, использование в рецептуре приготовления плотных питательных сред растительных компонентов, аминокислоты лизин (импортозамещающая технология), витамина В2 на фоне изменения состава ингредиентов солевого раствора, позволяет получить новые питательные среды и повысить эффективность культивирования мико- 121 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 бактерий туберкулеза на 24,6% (p<0,05). Использование аминокислоты лизин в составе плотных питательных сред позволяет сократить срок появления роста МБТ из мокроты бактериовыделителей на 5,2 суток (13,4%) – p<0,05. Активаторы роста микобактерий (рибофлавин) позволяют повысить в среднем на 26,1% (p<0,05) эффективность питательной среды Левенштейна-Йенсена: сократить на 9,5 суток время роста МБТ из мокроты бактериовыделителей (р<0,05) при высокой интенсивности роста (p<0,05); увеличить скорость роста лекарственно-чувствительного и лекарственноустойчивого штаммов МБТ на 12,5-14,7% (p<0,05) и сократить максимальный срок появления роста МБТ из мокроты на 26 суток (с 67 до 41 суток), по сравнению с контролем (p<0,05). Разработанные плотные питательные среды по скорости и интенсивности роста на них МБТ музейного штамма Н37RV, лекарственно-устойчивого и лекарственночувствительного изолятов и МБТ, выделенных из мокроты бактериовыделителей, превосходят среду Левенштейна-Йенсена по скорости роста (р<0,05), особенно при позднем (40 и более суток) исходном их росте в контроле (р=0,001). Литература 1. Гайович, А.И. Туберкулез / А.И. Гайович, Т.В. Яхница // Туберкулез – Киев, 1992. – Вып. 24. – С. 23-25. 2. Comstock, G.W. Epidemiology of tuberculosis / G.W. Comstock // Amer. Rev. Resp. Dis. – 1992. – V.3, №1. – P. 125 (85). 3. Дилемма мультирезистентного туберкулеза в мире в современную эпоху / П. Фармер [и др.] // Программа по инфекционным болезням и социальным изменениям. – Бостон, 1998. – С. 19. 4. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / А.Г. Хоменко [и др.] // Проблемы туберкулеза. – 1999. – № 1. – С. 22-27. 5. Зеленкевич, И.Б. Состояние и управление противотуберкулезной службой Республики Беларусь / И.Б. Зеленкевич // VI съезд фтизиатров Беларуси: тез. докладов. – Минск. – 1998. – С. 7-10. 6. Нуратинов, Р.А. Питательная среда для выращивания микобактерий: пат. 2121000RU Россия / Р.А. Нуратинов: заявитель Зональный Прикаспийский научно-исследовательский ветеринарный ин-т. – №2121000; опубликован 27.10.98 // Официальный бюл. / Федеральный институт промышленной собственности. Махачкала. – 1998. 7. Финн, Р.Э. Пути повышения высеваемости и ускорения роста микобактерий туберкулеза в современных условиях их изменчивости: автореф. дис. … канд. мед. наук:14.00.26 / Р.Э. Финн; Киш. мед. ин-т – Кишинев, 1973. – 13 с. 8. Финкель, Е.А. Совершенствование и стандартизация бактериологических исследований при туберкулезе / Е.А. Финкель // Сб. науч. трудов. – Фрунзе, 1985. – С. 114. 9. Lowenstein, E. Zentrabl. Bacteriol / E. Lowenstein // Parasitenkd. Infektionskr. Abt. I. Orig. – 1931. – P. 120-127. 10. Чичибабин, Е.С. Питательные среды для выращивания микобактерий туберкулеза / Е.С. Чичибабин // Проблемы туберкулеза. – 1982. – № 2. – С. 56-58. 11. Ткаченко, А. Усовершенствование питательной среды Левенштейна-Йенсена для культивирования микобактерий / А. Ткаченко // Вет. мед. Украины. – 1998. – № 8. – С. 19. 12. Школьникова, Е.А. Глубинный метод посева на туберкулез непосредственно из патологического материала / Е.А. Школьникова / / Проблемы туберкулеза. – 1948. – № 6. – С. 63-69. 13. MacFaddin, J.F. Media for Isolation – Cultivation – Identification – Maintenance of Medical Bacteria / J.F. MacFaddin // Williams and Wikins. – Baltimore, 1985. – V. 1. – Р. 77. 14. Middlebrook, G. M. R. Koch: Tuberculosis / G. Middlebrook // Am. J. Public Health. – 1985. – № 48. – Р. 844. 15. Бардисявичене, И. Сравнительная эффективность BACTEC 460 ТВ и ИФА в диагностике туберкулеза легких / И. Бардисявичене, А. Сосновская // Проблемы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза: матер. научно-практической конференции. – Обнинск, 1996. – С. 35. 16. Lassence, A. Detection of mycobacterial DNA from patients with tuberculosis pleurisy by means of the PCR: comarison of two protocols / A. Lassence, D. Leccossier. // Thorax, 1992. –V. 47. – Р. 265-269. 17. Mizrahi, V. Genetics and tuberculosis / V. Mizrahi // Cape Tawn. South Africa. Tuberciulosis and Lung Disease. – 1997. – V. 78, № 3-4. – Р. 171-174. Поступила 19.12.08 122 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.24-002.5:615.015.8:612.015.3[-092-08 НАРУШЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ, МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ И МЕТОДЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В ЕГО КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И.С. Гельберг, д.м.н., профессор; С.Б. Вольф, к.м.н., доцент; Е.Н. Алексо, к.м.н., ассистент; В.С. Авласенко, к.м.н., доцент; Д.В. Шевчук, к.м.н., ассистент; Е.Н. Кроткова, к.м.н.; А.Г. Мойсеенок, д.б.н., член-корр. НАН РБ; А.В. Наумов, к.м.н. УО «Гродненский государственный медицинский университет» Институт фармакологии и биохимии НАН РБ, ГОКЦ «Фтизиатрия» В статье представлены результаты научно-исследовательской работы кафедры фтизиатрии за длительный период. В клинике и эксперименте изучены нарушения иммунорезистентности, метаболических процессов (витаминного баланса, системы ПОЛ-АОС, белкового обмена, функции печени и др.), возникающих при туберкулезе, его химиотерапии, под влиянием низкодозового облучения, глюкокортикоидов. Разработаны новые и усовершенствованы существующие методы патогенетического воздействия, направленные на коррекцию выявленных нарушений: витаминный комплекс, ЭАК, ультразвук, метилурацил, биоактивные добавки, ронколейкин и др. Показана их клиническая эффективность, благоприятное влияние на иммунитет и метаболические процессы. Ключевые слова: туберкулез, метаболизм, иммунорезистентность, лечение. The article shows the results of the research at the Department of Phthisiology for a long-term period. The disturbances of immune resistance, metabolic processes (vitamin balance, POL-AO system, protein metabolism, hepatic function and etc.) developing in tuberculosis, its chemotherapy, under the influence of low-dosed radiation, glucocorticoids have been studied clinically and experimentally. Some new methods of pathogenic effect such as administration of vitamin complex, enterosorbent-antioxidant complex (EAC), methyluracyl, bioactive additives roncoleikin and etc., ultrasound aimed at the correction of the revealed disturbances have been developed and the existing ones have been improved as well. Their clinical efficacy,favorable effect on immunity and metabolic processes have been shown. Key words: tuberculosis, pathogenic therapy, immunity, metabolism. Одной из особенностей современного неблагоприятного патоморфоза туберкулеза, наряду с повышением его распространенности, является ухудшение клинической структуры, увеличение частоты распространенных и прогрессирующих форм. Более тяжелое течение туберкулезного процесса связано, в первую очередь, со значительными нарушениями резистентности и метаболических процессов, зависящих, прежде всего, от специфической интоксикации. Они усугубляются у пациентов с наличием значимых отягощающих факторов, социальных и медицинских, таких как зависимость от алкоголя и наркотиков, пребывание в ИТУ, социальная дезадаптация (БОМЖ и др.), ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, ХНЗОД, онкозаболевания и их химиотерапия и др., а также при развитии множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ). Частота этих факторов среди больных туберкулезом – не менее 40%, а МЛУ – 20-25%. Современная полихимиотерапия предполагает применение у большинства больных одновременно 4-5 противотуберкулезных препаратов (ПТП), каждый из которых по характеру своего действия является антиметаболитом, для макроорганизма – ксенобиотиком. С этим связано их возможное не- гативное воздействие на обменные процессы и показатели резистентности макроорганизма. Все эти нарушения снижают эффективность лечения, способствуют увеличению неблагоприятных исходов. Поэтому изучение, разработка и усовершенствование методов патогенетической терапии, направленных на коррекцию метаболических сдвигов, иммуномоделирующее действие, стимуляцию процессов заживления, остаются актуальными проблемами современной фтизиатрии и являются главным направлением в научно-исследовательской работе кафедры фтизиатрии ГрГМУ. 1. Нарушения витаминной обеспеченности при туберкулезе, химиотерапия, коррекция При активном туберкулезе развивается полигиповитаминоз, который не ликвидируется и может даже усугубляться в процессе химиотерапии, в особенности на ее начальном этапе, когда еще не ликвидирован интоксикационный синдром, а антивитаминный эффект ПТП уже проявляется. Всего обследовано более 1400 больных туберкулезом и 104 здоровых, проведена серия экспериментов на здоровых и зараженных морских свинках, собаках. Было установлено, что содержание общей аскорбиновой кислоты (АК) в крови у больных туберкулезом легких достоверно ниже, чем у здоровых. В 123 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 целом дефицит витамина С выявляется примерно у 90% больных активным туберкулезом легких. При этом повышается мочевая экскреция АК, что свидетельствует об ухудшении ее утилизации организмом. В эксперименте у морских свинок, которые, как и человек, не синтезируют АК, содержание ее в органах зараженных МБТ животных значительно ниже, чем у интактных. Таким образом, при туберкулезе развивается выраженный дефицит и дисбаланс АК, в развитии которых имеет значение нарушение ее утилизации и восстановление из окисленных форм. Степень его зависит, в первую очередь, от фазы (в фазе распада больше) и распространенности туберкулезного процесса [3, 4, 9]. Е.Н. Алексо (2004) показано, что в современный период дефицит АК у больных туберкулезом выражен в большей степени, чем 2030 лет тому назад [4]. При всех клинических формах активного туберкулеза возникает дефицит витамина В2-рибофлавина. Его содержание в крови, выделение с суточной мочой, а также суточная экскреция после нагрузки 20 мг рибофлавина, у больных туберкулезом достоверно ниже, чем у здоровых. Недостаточность витамина В2 выявлена у 95% обследованных больных. Ее степень зависит от клинической формы и распространенности туберкулезного процесса. Происходит также нарушение образования коферментных форм рибофлавина – флавинадениндинуклеотида (ФАД) и флавинмононуклеотида (ФМН), о чем свидетельствуют, в частности, результаты эксперимента, подтверждающие клинические данные. Так, в печени зараженных морских свинок уровень свободного рибофлавина был меньше, чем у интактных в 2,1, общего – в 5,2 раза, а ФАД+ФМН – в 10,2 раза [9]. Н.И. Алексо (1974) впервые доказано, что при оперативных вмешательствах у больных туберкулезом легких происходит резкое (в 2-4 раза) увеличение экскреции рибофлавина с мочой и ухудшение обеспеченности им организма. Дополнительное назначение рибофлавина (5 мг/сутки) повышает обеспеченность им больных в послеоперационном периоде. Прием метионина способствует снижению экскреции рибофлавина [5, 6]. У больных туберкулезом легких нарушается также обеспеченность витамином В1 – тиамином и возникает его дефицит. Степень его зависит, прежде всего, от клинической формы туберкулеза, от незначительной при туберкулемах до выраженной при диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе, а также от фазы и распространенности процесса. Нарушается также фосфорилирование тиамина, снижается содержание в крови его коферментной формы – тиаминдифосфата (ТДФ). Аналогичные результаты получены и в эксперименте, где содержание тиамина в тканях зараженных морских свинок оказалось ниже, чем у интактных. Жаровиной М.М. (1986) в условиях клиники и эксперимента установлено, что дефицит фолиевой кислоты (ФК) возникает при распространенных и тяжелых формах туберкулеза, при ограниченных – обеспеченность существенно не нарушается. Ухудшается утилизация витамина, так как экскреция ФК у больных выше, чем у здоровых при снижении уровня в крови. Наиболее выраженный дефицит развивается в начальном периоде лечения, в дальнейшем обеспеченность улучшается [11, 12]. При изучении показателей обеспеченности витамином РР – никотиновой кислотой (НК) – изучался уровень в крови ее коферментных форм НАД и НАДФ [16]. Степень нарушений обеспеченности витамином зависела от клинической формы туберкулезного процесса. Так, при очаговом туберкулезе легких ее показатели мало отличались от нормы. При инфильтративном туберкулезе выявлено умеренное снижение уровня НАД и НАДФ в крови. Выраженный дефицит витамина отмечен у больных с диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, когда наблюдалось достоверное снижение уровня коферментов. Было показано значительное негативное влияние на исходную обеспеченность витамином С у больных туберкулезом таких отягощающих факторов, как сахарный диабет, ХНЗОД, зависимость от алкоголя. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки оказали менее существенное негативное влияние [3]. В условиях химиотерапии исходная недостаточность АК, рибофлавина, тиамина, НК усугублялась, особенно в первые 2 месяца лечения, что подтверждено и данными последних лет в отношении витамина С. В условиях химиотерапии не выявлено усугубление дефицита ФК [3, 4, 9, 11, 12, 16]. При туберкулезных процессах, сопровождающихся экссудативной реакцией, с целью предупреждения развития выраженных фиброзных изменений на фоне химиотерапии довольно широко применяются глюкокортикоиды. Исследования их сочетанного влияния на обеспеченность витаминами позволило установить дальнейшее усугубление дефицита АК, тиамина, ФК, изменений показателей обеспеченности рибофлавином не выявлено [8, 9, 11]. Показано также, что при саркоидозе органов дыхания снижаются показатели обеспеченности АК в меньшей степени, чем при туберкулезе, что, с учетом длительного лечения глюкокортикоидами, требует ее назначения при данной патологии [4]. Ввиду наличия полигиповитаминоза больным туберкулезом показано назначение одновременно нескольких витаминов, однако при этом обычно не учитывается их взаимное влияние. Данный вопрос изучался в отношении ряда витаминов в клинике и эксперименте. Показан утилизирующий эффект в отношении АК, пантотеновой кислоты (ПК), витаминов В15 и В6, положительное влияние НК, тиамина и рибофлавина по типу сберегающего действия. Получены данные об усилении дефицита АК при назначении биотина. В отношении рибофлавина выявлено положительное влияние типа улучшения утилизации, образования коферментных 124 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 форм и т.п. при назначении ПК, НК, витамина В15, витамина В6 (в условиях дефицита), неблагоприятное по типу изгоняющего – действие АК и биотина. На обеспеченность тиамином благоприятно влияли аскорбиновая, пантотеновая, пангамовая кислоты. Обнаружены выраженные конкурентные взаимоотношения с витамином В6, требующие их разновременного применения и в меньшей степени – с НК. В отношении ФК выявлено выраженное утилизирующее действие витамина С, что требует их совместного применения. На обеспеченность НК благоприятно повлияли пантотенат и пангамат кальция (В5 и В15), витамин В6 – только в условиях ее дефицита, рибофлавин оказал отрицательное действие, усиливая выделение НК из организма [9, 12, 16]. С учетом вышеуказанных особенностей нарушений обеспеченности и взаимодействия витаминов на начальном этапе химиотерапии (2 месяца) рекомендован витаминный комплекс: АК – 250 мг, ПК – 100 мг, рибофлавин – 5 мг, витамин В15 – 75 мг – все 2 раза в день перорально, тиамин хлорид 5% – 1,0 и витамин В6 5% – 1,0 в/мышечно путем чередования, никотинамид – 150 мг 2 раза в день, в дни, когда не вводится тиамин, аевит (витамин Е 100 мг, витамин А – 33 мг) по 1 капсуле – 2 раза в день. В дальнейшем дозы витаминов уменьшаются вдвое, можно прерывисто применять комплексы типа ундевита, декамевита, гексавита [9]. 2. Физиотерапевтические методы 2.1. Применение ультразвука у больных туберкулезом основано на его способности вызывать очаговую реакцию в зоне туберкулезного процесса, что способствует разрыхлению тканей (антифибротический эффект), усилению крово- и лимфообращения, повышению местной концентрации антибактериальных препаратов (АБП), стимуляции репаративных процессов. Была разработана оригинальная методика ультразвукотерапии, состоящая из двух циклов по 15 сеансов с двухнедельным перерывом с интенсивностью 0,8-1,2 вт/см2, время воздействия 3-10 минут, режим работы непрерывной, паравертебрально и локально на стороне поражения. Показаниями являются деструктивные (очаговые, инфильтративные, кавернозные, реже диссеминированные) процессы после ликвидации или значительного уменьшения очагово-инфильтративных изменений при сохранении полости распада. Наиболее показаны для лечения ультразвуком туберкулемы. На материале обследования и наблюдения за 317 больными, из которых 236 получали на фоне АБП ультразвукотерапию, а 81 были контрольными, достигнуто достоверное увеличение частоты закрытия полостей распада и ликвидации туберкулем, по сравнению с контрольной группой при всех формах туберкулеза легких (результаты через 6 месяцев-1 год после выписки из стационара). Проведено наблюдение за группой больных с туберкулемами до 10 лет. Положительный эффект у полу- чавших ультразвук достигнут более 70%, не получавших – менее 50%. В последние годы частота назначения ультразвука снизилась из-за опасения обострения процесса у пациентов с МЛУ МБТ. В пользу наличия очаговой реакции свидетельствовало увеличение показателей сиаловых кислот, С-реактивного белка, его глобулиновой фракции, активности щелочной фосфатазы, лейкоцитов к концу 1-го цикла ультразвука со снижением через 2 недели. Методом зональной реопульмонографии было установлено, что под влиянием ультразвука повышается кровоток в зоне патологического очага в легком [1, 2]. 2.2. Миллиметровая резонансная терапия (МРТ). Метод МРТ нашел применение при различной патологии как средство повышающее резистентность организма, способствующее нормализации метаболических нарушений. При туберкулезе ранее была мало изучена. Проводилось обследование и наблюдение за 205 больными туберкулезом органов дыхания, 102 из которых получали на фоне полихимиотерапии МРТ по оригинальной методике: аппаратом АМТ-КОВЕРТ-04-02 на 2-м уровне мощности в режиме качающейся частоты, на шейные и грудные паравертебральные зоны – 18 минут на сеанс, всего 8 сеансов, 103 пациентам (группа сравнения) назначалась только полихимиотерапия. Было показано, что в стационарных условиях МРТ способствовала ускорению ликвидации интоксикационного синдрома, более быстрому полноценному рассасыванию очагово-инфильтративных изменений в легких, прекращению бактериовыделения и закрытия полостей распада. Особенную ценность представляют отдаленные результаты в сроки 1-4 года после выписки из стационара. Общая эффективность лечения в группе, получавшей МРТ, составила 80,4±3,9%, только полихимиотерапию – 64,3±5,2%, (Р<0,05), снижение инвалидизации (8,8±2,8 против 21,4±4,4% (Р<0,05). Бактериовыделение к концу срока выявлялось у 17,6±3,7 в основной группе против 32,1±5,1% в группе сравнения (Р<0,05), полости распада у 18,6±3,8 и 33,5±5,1% (Р<0,05), соответственно. В группе лиц с наличием зависимости от алкоголя (78 пациентов) применение МРТ также позволило повысить результативность лечения. Таким образом, выявлен долговременный эффект МРТ. При изучении факторов, способствующих успеху клинического применения МРТ, установлено, что под ее влиянием снижается липоперекисный дисбаланс. Меньшим было в основной группе содержание как первичных, так и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), активизируется система антиоксидантной защиты (АОЗ) путем, в частности, повышения уровня витамина Е и активности каталазы крови. МРТ оказала стимулирующее действие на показатели клеточного иммунитета, повысился уровень общих Т-лимфоцитов (СДЗ), Т-хелперов (СД4), а также индекс СД4/СД8, неспецифической резистентности в виде повышения фагоцитарного 125 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 индекса, фагоцитарного числа, уровня естественных Т-киллеров (СД16). Преимущества комплексного лечения перед одной антибактериальной терапией были более выражены у больных с диссеминированным и ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом [17, 18]. 3. Методы стимулирующей терапии 3.1. Метилурацил является нестероидным анаболическим средством, усиливает процессы репарации и регенерации, лейкопоэз, повышает неспецифическую резистентность организма. Препарат хорошо переносится. Представляло интерес изучение его эффективности у больных туберкулезом на фоне химиотерапии как при самостоятельном приеме, так и в сочетании с ультразвуком. Обследовано 128 человек, 57 из которых получали на фоне химиотерапии метилурацил по 1,0 3 раза в день (после 60 шт. по 1,0 2 раза в день), в течение 2-х месяцев ультразвук – по описанной выше методике (1-я группа), 20 – метилурацил (2-я группа), 51 – только антибактериальную терапию (контрольная группа). При сроках наблюдения до 2-х лет с момента поступления в 1-й группе клинический эффект, включая закрытие полостей распада и абациллирования, получен у 87,7%, во 2-й – в 75%, в контрольной – в 62,7%. Преимущества комплексного лечения перед одной антибактериальной терапией были более выражены у больных с диссеминированным и ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом [10]. 3.2. Иммуномоделирующая терапия. Одной из главных причин неблагоприятного течения туберкулезного процесса является наличие у больных дисфункции иммунной системы, связанной прежде всего с нарушениями клеточного иммунитета. Возможна коррекция этого дисбаланса с помощью интерлейкина-2 (Il-2). Его препарат ронколейкин – лекарственная форма Il-2. Целесообразность и эффективность применения ронколейкина при туберкулезе изучена мало, особенно при наличии отягощающих факторов, а также МЛУ МБТ. Был разработан и запатентован новый метод применения ронколейкина путем введения в подкожную клетчатку регионарных зон (непрямое эндолимфатическое введение), подмышечной и загрудинной. Он проще общепринятого внутривенного и не дает побочных реакций. Обследовано 149 больных туберкулезом легких, получавших полихимиотерапию и 35 здоровых лиц. 80 пациентов (1-я группа) получали ронколейкин непрямым эндолимфатическим методом, 16 – традиционным внутривенным, 41 – контрольная группа – только АБП. Доза ронколейкина – 0,1 мг/кг массы тела, в среднем 500.000 ед. Препарат вводился трехкратно 1 раз в сутки через 48 часов в подкожно-жировую клетчатку подмышечной области на стороне наибольшего поражения, реже – загрудинно. 2-я группа получала ронколейкин в той же дозировке традиционным внутривенным методом. Данная доза была рекомендована после обследования трех групп больных, получавших различные дозы рон- колейкина (250 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн МЕ) и определения в крови иммунофенотипов Т-лимфоцитов. Определение показателей клеточного и гуморального иммунитета производилось в периферической крови у 149 пациентов и бронхоальвеолярном смыве (БАС) – у 82. Было установлено, что у больных туберкулезом легких с наличием отягощающих факторов (ХНЗОД, синдром зависимости от алкоголя, пребывание в ИТУ, несколько факторов одновременно), а также при МЛУ МБТ выявляются более тяжелые проявления туберкулезного процесса и снижаются результаты стационарного лечения. Ронколейкин при непрямом эндолимфатическом введении оказывает выраженное иммунокорригирующее действие на показатели клеточного звена иммунитета как в периферической крови, так и в БАС – достоверно повышался уровень СД3, СД4, СД16, СД25, нормализовался иммунорегуляторный индекс (СД4/СД8). Клинически в стационаре отмечено повышение частоты прекращения бактериовыделения на 14,4%, закрытия полостей – на 24,8%, быстрой ликвидации интоксикации – на 44,1%, что лучше, чем при внутривенном введении ронколейкина. Побочные реакции не выявлялись, стоимость лечения одного больного снижалась, по сравнению с внутривенным способом, на 177167 рублей. Эти данные подтверждаются отдаленными результатами, полученными через 1,5-4,5 года. В контрольной группе эффективность составила 54,7%, в 1-й – 78%, во 2-й – 70,6%. Различие между 1-й и 3-й группами достоверно (Р<0,05). По данным отдаленных результатов при наличии отягощающих факторов и МЛУ МБТ эффективность оказалась выше, чем в контрольной группе с аналогичными факторами на 20,3%, летальность ниже на 16,1%. Определены показания к применению ронколейкина. Это распространенные формы туберкулеза легких, наличие отягощающих факторов и МЛУ МБТ, исходный клеточный иммунодефицит [14]. 4. Особенности клинических проявлений туберкулеза, нарушений иммунорезистентности и метаболизма при хроническом низкодозовом облучении и их коррекция Медико-биологические и социально-экологические последствия Чернобыльской катастрофы негативно сказались и на клинико-эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Было проведено исследование по изучению особенностей клиники и течения туберкулеза, динамики показателей резистентности и липоперекисного гомеостаза в условиях длительного воздействия низких доз внешнего и внутреннего облучения. Обследовано 206 человек (189 больных туберкулезом и 17 здоровых лиц – жителей Гродненской области). Доза внутреннего облучения определялась аппаратом СИЧ по цезию и рассчитывалась в миллизивертах (мЗв). По уровню внутреннего облучения выделено 3 группы: 1-я – до 0,06 126 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 мЗв – 54 человека, 2-я – 0,06-0,1 мЗв – 62, 3-я – 0,1-0,5 мЗв – 73. В результате проведенных исследований выявлено, что уровень инкорпорации радионуклидов повлиял на характер туберкулезных изменений. В 3-й группе вдвое чаще встречались распространенные инфильтративные и диссеминированные формы туберкулеза с выраженным интоксикационным синдромом, обострения и рецидивы заболевания. При этом нарастает дисбаланс в системе ПОЛАОС, характерный для туберкулеза в целом – выражен в 3-й группе достоверно больше, чем в 1-й. Достоверно в большей степени нарушены показатели клеточного звена иммунитета (уровень популяций Т-лимфоцитов), гуморального (В-лимфоциты), неспецифической резистентности (фагоцитоз, активность комплемента). С целью коррекции указанных нарушений предложен энтеросорбентно-антиоксидантный комплекс (ЭАК) в составе ферроцина, который в дальнейшем был заменен энтеросорбентом белосорбом (можно использовать также активированный уголь, другие энтеросорбенты), витаминами Е, А и С, первые два в составе препарата аевит по 3 капсулы (через месяц 2 капсулы) в день и 500 мг витамина С (ЭАК-2). Одна капсула аевита содержит 100 мг витамина Е и 33 мг витамина А. Под влиянием ЭАК достигнуто снижение инкорпорации радиоцезия, особенно в 3-й группе. Чем выше был исходный уровень, тем больше выведение. Под влиянием ЭАК значительно снизилась интенсивность процессов ПОЛ, улучшилась антиоксидантная активность. При этом, несмотря на то, что ЭАК не является иммуномодулятором, достоверно улучшились показатели клеточного звена иммунитета, фагоцитарной и комплементарной активности. В контрольных группах показатели резистентности существенно не изменились за 4 месяца лечения. Отмечено и улучшение клинического течения туберкулезного процесса. Показано также гепатопротекторное действие ЭАК, позволившее значительно снизить частоту токсических побочных реакций при антибактериальной терапии. Все это свидетельствует о целесообразности включения ЭАК в комплекс лечения больных туберкулезом при наличии инкорпорированных в организме радионуклидов [7]. 5. Биологически активные добавки Кафедрой фтизиатрии совместно с лабораториями Института фармакологии и биохимии НАН РБ и ЦНИЛ ГрГМУ были проведены исследования по изучению действия некоторых биологически активных добавок при туберкулезе органов дыхания. Трофосан (биотроф) представляет собой набор биологически активных продуктов животных тканей (крупного рогатого скота), имеющих пищевые ГОСТы, которые в виде тонких гомогенатов консервируются в медовой среде, в его состав входит целый ряд биологически активных веществ. По результатам обследования 227 больных было показано протективное действие трофосана в отно- шении функции печени, а также стимуляции белкового обмена. Из 11 изученных аминокислот в группе больных, получавших трофосан, повысился исходно сниженный их уровень у 7, в контрольной – только одной, недостоверно. Выявлены иммуностимулирующие свойства трофосана. Предложен и запантетован метод ингаляций с 10% раствором трофосана. Показано его выраженное стимулирующее влияние на показатели местного иммунитета, которые определялись в бронхоальвеолярном смыве. Эффект сохранился и через 2 месяца. Применение трофосана позволило снизить частоту побочного действия МБТ практически вдвое с 38,6% в контрольной группе до 19,7% у получавших трофосан. Показано также гепатопротекторное действие трофосана при полихимиотерапии. Республика Беларусь является регионом дефицитным по селену, который обладает выраженным антиоксидантным действием. Ввиду токсичности чистого селена было синтезировано его нетоксичное производное диметилдипирозолилселенид, получившее название “селекор”. Проведенные исследования у 71 больного позволили установить наличие антиоксидантного эффекта у больных туберкулезом при назначении селекора по 50 мкг 2 раза в день в течение одного месяца. Применение селекора способствовало общему росту антиоксидантного потенциала организма. Однако, как показали полученные в последние годы данные, селекор более целесообразно использовать в сочетании с другой биологически активной добавкой – аминокислотно-минеральным комплексом (АКМ-комплекс). Данный продукт является производным мумие-экстракта, изготовленным с применением современных технологий и имеющим стандартный состав. В него входят аминокислоты, олигопептиды, микроэлементы, полифенолы и т.д. В результате обследования 96 больных различными формами туберкулеза легких, получавших полихимиотерапию в сочетании с АКМ (1-я группа – 96 человек), АКМ и селекором (2-я – 20) и только АБП (3-я – 40). Выявлено, что положительный эффект при стационарном лечении в 1-й и 2-й группах был на 15% выше, чем в 3-й. Отдаленные результаты изучаются в настоящее время. Комбинированное применение АКМ и селекора привело к более выраженному снижению показателей ПОЛ и активации антиоксидантной системы, чем каждого из них в отдельности. Отмечено заметное стимулирующее действие АКМ на показатели белкового обмена. Определялся аминокислотный пул крови – 21 аминокислота. Под влиянием АКМ повысился уровень 15 из них. Добавление селекора не изменило показатели. Результаты исследований выявили также довольно выраженное стимулирующее действие на клеточное звено иммунитета, а также фагоцитарную активность. В контрольной группе изменений не получено. Следует отметить, что трофосан, селекор и АКМ в Республике Беларусь зарегистрированы. 127 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Проведено в клинике и эксперименте изучение применяемой в настоящее время длительной полихимиотерапии туберкулеза (4-5 препаратов одновременно) на ряд показателей жизнедеятельности микроорганизма: иммунорезистентность, липоперекисный гомеостаз, в том числе систему глутатиона, интоксикационный синдром, белковый обмен, функции печени. Обследовано 227 больных, проведен эксперимент на здоровых морских свинках, получавших полихимиотерапию. Выявлены нарушения, связанные непосредственно с действием полихимиотерапии, усугубление которых обуславливает развитие побочных реакций на ПТП. Дана сравнительная оценка нарушений ряда показателей метаболизма при побочных реакциях и без них. Предложена методика прогнозирования развития клинических значимых побочных эффектов на ПТП по динамике некоторых метаболических сдвигов. Показано положительное действие ЭАК, позволяющее снизить частоту токсических побочных реакций в 2 раза. Таким образом, проведенные на кафедре фтизиатрии исследования по указанной проблеме позволили предложить ряд методов патогенетической терапии туберкулеза и внедрить их в клиническую практику. Утвержденные методические рекомендации и инструкции по применению – 4, получены патенты – 3. Выводы 1. При активном туберкулезе развивается полигиповитаминоз, нарушение обеспеченности организма витаминами С, В1, В2, В6, В 15, РР, фолиевой кислоты, А, Е и участия их в метаболических процессах. В процессе химиотерапии полигиповитаминоз не ликвидируется, а при побочных реакциях на противотуберкулезные препараты в большинстве случаев усугубляется, применение глюкокортикоидов ухудшает баланс витаминов С и В1. 2. Одной из причин неблагоприятного течения туберкулезного процесса является наличие у больных дисфункции иммунной системы, связанной, прежде всего, с нарушением клеточного иммунитета. В условиях химиотерапии, особенно при наличии побочных реакций на противотуберкулезные препараты возможно усугубление имеющегося дисбаланса в иммунном ответе. Одновременно выявлены нарушения важных звеньев метаболизма: система ПОЛ-АОС, белковый обмен, дезинтоксикационная функция печени. 3. Хроническое низкодозовое облучение в первую очередь усиливает дисбаланс в системе ПОЛАОС, снижает показатели иммунорезистентности у больных. Применение ЭАК нивелирует эти нарушения, способствует выведению радионуклидов из организма. 4. Разработаны и усовершенствованы методы применения при туберкулезе ультразвука, метилурацила и их сочетания, МРТ. Показано их стимулирующее влияние на репаративные процессы, иммунорезистентность, повышение эффективности комплексного лечения. 5. Предложена оригинальная методика применения ронколейкина у больных туберкулезом, доказано его стимулирующее действие на иммунорезистентность, повышение результатов лечения. 6. Изучено действие ряда биодобавок (трофосан, селен, АКМ) на показатели иммунитета и обменных процессов. Разработаны методики их применения при туберкулезе, позволяющие повысить эффективность лечения. 7. Изучено негативное влияние полихимиотерапии на ряд показателей жизнедеятельности организма, особенно при развитии побочных реакций. Предложена методика их прогнозирования, обосновано применение лечебно-профилактического комплекса (ЭАК) для их снижения. Литература 1. Авласенко, В.С. Лечение ультразвуком больных туберкулезом легких / В.С. Авласенко // Проблемы туберкулеза. – 1970. – № 1. – С. 51-53. 2. Авласено В.С. Эффективность применения дифференцированной методики ультразвукотерапии в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза и туберкулем: автореф. дис. … канд. мед. наук/ В.С. Авласенко. – Вильнюс, 1986. – 20 с. 3. Алексо Е.Н. Обеспеченность аскорбиновой кислотой у больных туберкулезом легких с учетом факторов риска / Е.Н. Алексо // Здравоохранение. – 2000. – № 9. – С. 8-10. 4. Алексо Е.Н. Показатели обеспеченности аскорбиновой кислотой больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания и пути коррекции выявленных нарушений: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.Н. Алексо – Минск, 2004. – 23 с. 5. Алексо Н.И. Обеспеченность рибофлавином больных туберкулезом и изменение ее при резекции легкого / Н.И. Алексо, И.С. Гельберг // Здравоохранение Беларуси. – 1972. – № 10. – С. 31-33. 6. Алексо Н.И. Влияние оперативного лечения на обеспеченность рибофлавином больных туберкулезом легких: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.И. Алексо – Минск, 1974. – 16 с. 7. Вольф С.Б. Клинические проявления туберкулеза, показатели липоперекисного гомеостаза, иммунорезистентности и их коррекция при хроническом низкодозовом облучении: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Б. Вольф – Минск, 1996. – 20 с. 8. Влияние глюкокортикоидов на обеспеченность организма витаминами при химиотерапии туберкулеза / И.С. Гельберг [и др.] // Проблемы туберкулеза. – 1986. – № 8. – С. 31-35. 9. Гельберг И.С. Нарушения витаминного баланса и их коррекция при комплексном лечении туберкулеза: автореф. дис. … докт. мед. наук / И.С. Гельберг – Москва, 1986. – 43 с. 10. Применение метилурацила в сочетании с ультразвуком при лечении деструктивных форм туберкулеза / И.С. Гельберг [и др.] // Проблемы туберкулеза. – 1977. – № 7. – С. 40-43. 11. Жаровина М.М. Влияние глюкокортикоидов на обеспеченность фолиевой кислотой при туберкулезе / М.М. Жаровина // Здравоохранение Беларуси. – 1974. – № 8. – С. 14-17. 12. Жаровина М.М. Обеспеченность фолиевой кислотой при туберкулезе и коррекция ее недостаточности в процессе комплексной этиопатогенетической терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.М. Жаровина. – Москва, 1986. – 22 с. 13. Кроткова, Е.Н. Применение ронколейкина лимфотропно в терапии распространенных форм туберкулеза легких и его влияние на показатели клеточного иммунитета / Е.Н. Кроткова, И.С. Гельберг, С.Б. Вольф // Журнал ГрГМУ. – 2004. – № 3. – С. 62-64. 14. Кроткова, Е.Н. Оценка клинической эффективности ронколейкина у больных распространенными формами туберкулеза легких по данным отдаленных результатов / Е.Н. Кроткова, И.С. Гельберг // Журнал ГрГМУ. – 2004. – № 4. – С. 46-49. 15. Кроткова, Е.Н. Комплексное лечение больных туберкулезом с применением рекомбинантного интерлейкина-2: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.Н. Кроткова – Минск, 2005. – 22 с. 16. Цишкевич, Ф.К. Обеспеченность никотиновой кислотой у больных туберкулезом легких при химиотерапии / Ф.К. Цишкевич // Клиника и профилактика туберкулеза. – Минск, 1973. – С.141-144. 17. Шевчук, Д.В. Влияние миллиметровой терапии на функцию внешнего дыхания и метаболизм у больных туберкулезом / Д.В. Шевчук, И.С. Гельберг, Л.А. Пирогова // Журнал ГрГМУ. – 2004. – № 2(6). – С. 40-44. 18. Шевчук Д.В. Миллиметровая резонансная терапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких и ее влияние на некоторые показатели резистентности, систему ПОЛ-АОЗ и функцию внешнего дыхания: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.В. Шевчук. – Минск, 2005. – 21 с. 128 Поступила 01.09.08 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 618.98: 587]: 616.36 – 002: 616 – 002.5 ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНОЙ КО-ИНФЕКЦИЕЙ (ВИЧ-HCV) Н.В. Матиевская, В.М. Цыркунов, Н.И. Прокопчик, А.Ю. Пашко УО «Гродненский государственный медицинский университет» В статье приведен случай летального исхода, обусловленного туберкулезным и вирусным поражением печени у больной ВИЧ-инфекцией. Ключевые слова: туберкулез, гепатит, ко-инфекция ВИЧ-HCV The lethal case of liver tuberculosis affection in patients with HIV and HCV co-infection is presented in this article. Key words: tuberculosis, hepatitis, co-infection HIV, HCV Введение Туберкулезное поражение печени встречается редко и чаще всего является проявлением милиарного туберкулеза [1, 2]. Туберкулезный процесс в печени является специфическим воспалением и соответствует гранулематозному гепатиту [2]. Частота туберкулеза печени значительно увеличивается у больных в состоянии иммуносупрессии, в частности, при ВИЧ-инфекции. У больных ВИЧинфекцией увеличивается частота как первичного туберкулеза, так и реактивации латентного туберкулеза. В отличие от многих оппортунистических инфекций и заболеваний (пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, криптококкоз головного мозга, др.), туберкулез может встречаться при любых показателях уровня CD4+. Установлено, что ВИЧинфекция, особенно на стадии выраженного снижения показателей иммунограммы, «придает» туберкулезу нетипичные черты, существенно затрудняющие диагностику туберкулеза. К таким особенностям относится высокая частота внелегочных форм туберкулеза. Наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза является туберкулез шейных лимфатических узлов. Однако достаточно часто встречается туберкулезный менингит, туберкулез брюшины, печени, селезенки, поджелудочной железы. К более редким формам относят туберкулезный перикардит, остеоартрит, урогенитальный туберкулез и туберкулез кожи [1, 3]. Показано, что активный туберкулез приводит к повышению вирусной нагрузки и прогрессированию ВИЧ-инфекции [4]. В доступной литературе нами не выявлены сообщения о туберкулезном гепатите у больных с внелегочным туберкулезом на фоне ко-инфекции (ВИЧ+HCV). Цель – информировать клиницистов о клиническом примере туберкулезного поражения печени у больных с внелегочным туберкулезом на фоне ко-инфекции (ВИЧ+HCV). Материал В данном сообщении представлено клиническое наблюдение больной ко-инфекцией (ВИЧ + HCV), у которой причиной смерти стал цирроз печени туберкулезного и вирусного генеза, развившийся на фоне ВИЧ-инфекции. Больная Я., 1976 года рождения, была инфици- рована ВИЧ и HCV в 1996 г. в Гомельской области во время учебы в техникуме. Это был период, когда отмечена первая крупная вспышка ВИЧ-инфекции в г. Светлогорске среди потребителей инъекционных наркотических препаратов (ПИН). Больная имела случайные половые связи, была обследована как контактная с больным ВИЧ-инфекцией, что и позволило установить у нее диагноз коинфекции (ВИЧ+ HCV-инфекции). Не веря в такой результат, больная долгое время скрывала факт инфицирования от врачей. В связи с повторным замужеством изменила фамилию, сменила место жительства, но на диспансерный учет по ВИЧ-инфекции не становилась. Повторно диагноз ВИЧинфекции был подтвержден в 2006 году, когда больная была обследована по беременности. Беременность завершилась рождением здорового не инфицированного ребенка. Муж больной инфицирован ВИЧ, в настоящее время находится на диспансерном наблюдении. После рождения ребенка состояние здоровья больной стало постепенно ухудшаться: нарастала слабость, снижалась масса тела, увеличился живот, появились периодические подъемы температуры (с лета 2007 г.). С декабря 2007 г. отмечена немотивированная лихорадка. Больная принимала антибиотики, но без эффекта. С февраля 2008 г. больная стала отмечать симптомы фарингита и увеличение температуры до фебрильных цифр. Лечилась в ЦРБ по месту жительства. Несмотря на проводимую терапию, отмечено прогрессирование явлений фарингита и ларингита, что проявилось выраженной осиплостью голоса. Ввиду неэффективности терапии, больная была переведена в ЛОР-отделение, где был выставлен диагноз: хронический гипертрофический ларингит. В последующем она была переведена в областную инфекционную больницу для лечения основного заболевания – ВИЧ – инфекции. При поступлении в УЗ «ГОИКБ» у больной диагностирован декомпенсированный цирроз печени с портальной гипертензией (напряженный асцит, выраженный венозный рисунок на передней брюшной стенке). Печень выступала из-под края реберной дуги на 4-5 см. Селезенка не пальпировалась. Больная жаловалась на боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации, и слабость. Тем- 129 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 пература сохранялась в пределах 38-39 градусов в вечернее время суток, с суточными колебаниями в 1-2 градуса. В общем анализе крови отмечалась лейкопения (3,0·109/л), незначительная анемия (118 г/л), тромбоцитопения (150·109/л), высокая СОЭ (64 мм/час). В биохимическом анализе крови были незначительно повышены показатели АлАТ (63 Е/ л), при нормальных показателях билирубина и протеинограммы. В коагулограмме имелись признаки гипокоагуляции в виде повышения АЧТВ и положительного этанолового теста. В иммунограмме отмечено снижение показателя СDД4+ до 120 клеток в мкл, что соответствовало выраженной степени иммуносупрессии. При УЗИ печени выявлено диффузное повышение плотности печени, неоднородность ее структуры с крупнозернистым строением, обеднение сосудистой системы печени, выраженный асцит. В левой плевральной полости выявлена свободная жидкость (33 мм). Во время нахождения в инфекционной больнице проводился активный диагностический поиск для объяснения причины быстрой декомпенсации цирроза печени, нарастающей портальной гипертензии, выраженных болей в животе, лихорадки. Больная неоднократно осматривалась хирургом и гинекологом. На РКТ брюшной полости от 05.04.2008 г. были обнаружены диффузные изменения в печени (гепатит? или цирроз?), асцит, косвенные признаки колита, подозрение на метастазы в большой сальник и увеличение парааортальных лимфатических узлов слева. Заключение ФГДС (07.04.08 г.): синдром Меллори-Вейсса, хронический гастрит. На рентгенограмме органов грудной клетки от 03.04.2008 г. выявлен левосторонний плеврит. Больная была осмотрена фтизиатром, который рекомендовал выполнить исследование плевральной жидкости. Данные исследования плевральной жидкости (04.04.2008 г.): цвет – с/желтый, мутная, удельный вес – 1033, белок – 19 г/л; проба Ривальта -положительная. После центрифугирования: надосадковая жидкость прозрачная, с/желтая, в осадке – эритроциты. Микроскопия: лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эритроциты – покрывают все поля зрения. При исследовании асцитической жидкости кислотоустойчивые бактерии и атипичные клетки не были обнаружены. Консультация онколога (10.04.08 г.): убедительных данных за онкопатологию у больной не имеется. Больной проводилось лечение: ципрофлоксацин, флюконазол, биофлор, рибоксин, хепкарсил, верошпирон, растворы альбумина и СЗП. Однако терапия была не эффективной. В связи с декомпенсацией цирроза печени на консилиуме было принято решение временно воздержаться от проведения антиретровирусной терапии. Для дальнейшего лечения больная 14.05.2008 г. переведена в инфекционное отделение ЦРБ по месту жительства. Рекомендовано продолжить базисную терапию цирроза печени. При этом был выс- тавлен заключительный клинический диагноз: А. Основной: ВИЧ-инфекция: III клиническая стадия, В3 (СD-120 в 1 мкл), цирроз печени вирусной этиологии (HCV) в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия. Асцит. Кандидоз слизистой ротоглотки. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения. Б. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит. Хронический субатрофический рино-фаринго-ларингит. Хронический гастрит. Однако 30.05.2008 г. у больной внезапно развилось кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, ставшее причиной её смерти. При вскрытии умершей, помимо вышеотмеченных изменений, был обнаружен внелегочный туберкулез с поражением печени, селезенки, почек, сальника, лимфоузлов брюшной полости (рис. 14). При этом в печени и почках преобладала продуктивная фаза воспаления, а в других органах – альтеративно-экссудативная на фоне резко выраженной атрофии лимфоидной ткани в селезенке и лимфатических узлах. В легких была выявлена мелкоочаговая серозно-гнойная пневмония с реактивным плевритом, а в миокарде – очаговый серозный миокардит. Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция: стадия СПИД (С3, CD4+ – 120 в 1 мкл), внелегочной туберкулез с поражением печени, почек, селезенки, сальника); хроническая HCV-инфекция (неполный септальный цирроз печени); портальная гипертензия: асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; анемия; кандидоз слизистой ротоглотки; мелкоочаговая серозно- 130 Рисунок 1 – Печень: туберкулезная гранулема. Окр.: гематоксилином и эозином. Х200 Рисунок 2 – Большой сальник: некротический оментит с наличием в инфильтрате гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса. Окр.: гематоксилином-эозином. Х100 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Рисунок 3 – Селезенка: туберкулезная гранулема с обширным некрозом и множеством гигантских многоядерных клеток. Окр.: гематоксилином и эозином. Х100 Рисунок 4 – Мезентериальный лимфатический узел: множественные туберкулезные гранулемы с обширной зоной некроза. Окр.: гематоксилином и эозином. Х100 гнойная пневмония; серозно-фибринозный плеврит; очаговый серозный миокардит; кахексия; резко выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Таким образом, непосредственной причиной смерти больной явилась острая постгеморрагическая анемия, обусловленная пищеводным кровотечением вследствие портальной гипертензии, обусловленной поражением печени вирусно-бактериальной этиологии. Заключение У данной больной можно выделить 2 группы факторов, способствовавших возникновению и прогрессированию иммуносупрессии: 12-летний стаж ВИЧ-инфекции (что при естественном течении ВИЧ-инфекции соответствует стадии СПИД) и беременность (в 2006 г., при «стаже» ВИЧ-инфекции 10 лет). Основная клиническая манифестация заболевания у больной проявилась поражением печени, которое на начальном этапе можно было объяснить наличием ко-инфекции ВИЧ и HCV. Известно, что ко-инфекция данных вирусов при естественном течении заболевания оказывает взаимно отягощающее влияние и способствует прогрессии, как ВИЧ-, так и НСV-инфекции, что проявляется сокращением сроков формирования цирроза печени. В данном случае, в связи с прогрессированием иммунодефицита, произошла генерализация своевременно не диагностированного туберкулеза, который проявился полиорганным внелегочным поражением, в том числе и печени. Вероятнее всего, у больной имел место алиментарный путь инфицирования туберкулезом с локализацией первичных изменений в кишечнике. Таким образом, уже через 12 лет после инфицирования ВИЧ и HCV, у больной сформировался цирроз печени смешанной этиологии, что значительно короче, чем при моноинфекции НСV [4, 5]. Возникший на этом фоне туберкулезный гепатит привел к декомпенсации цирроза, портальной гипертензии и кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и смерти больной. Ретроспективно анализируя клинические данные и результаты аутопсии, можно констатировать, что клинические проявления внелегочного туберкулеза были полиморфными и сложными для правильной интерпретации при жизни больной. Кроме поражения печени смешанной этиологии, имел место туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, селезенки и брюшины (проявления которых трактовались как метастазы опухоли), а также туберкулез почек, протекавший под маской хронического неспецифического пиелонефрита. Одной из причин быстрого прогрессирования ВИЧ – инфекции и туберкулеза было отсутствие адекватной специфической терапии. Особенностью случая является и то, что больная не относилась к социальной группе риска по возникновению туберкулеза: не была в местах лишения свободы, не являлась ПИН, имела удовлетворительные социально-бытовые условия жизни, не злоупотребляла алкоголем, была замужем, имела ребенка, в окружении больной не было лиц, больных туберкулезом. Данный пример иллюстрирует сложность прижизненной диагностики внелегочных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Таким образом, диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не должна базироваться только на данных рентгенографического исследования органов грудной клетки. Больные с ко-инфекцией ВИЧ и HCV являются группой риска по возникновению смертельно опасных осложнений, связанных с поражением печени и, следовательно, должны обследоваться на все возможные оппортунистические агенты, способные привести к декомпенсации патологии печени, в том числе и на туберкулез. Литература 1. Association between tuberculosis and HIV disease progression in a high tuberculosis prevalence area / M. Badri [et al.] //. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:225-32 // http://amedeo.com/lit.php?id=11326821 2. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic./ E.L. Corbett [et al.] // Arch Intern Med 2003;163:1009-21// http://amedeo.com/lit.php?id=12742798 3. Wilcox C. M. Current concepts of gastrointestinal disease associated with human immunodeficiency virus infection / C. M. Wilcox // Clin. Persp. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 3. – P. 9-17. 4. Wood, R. Risk factors for developing tuberculosis in HIV-1infected adults from communities with a low or very high incidence of tuberculosis. / R. Wood, G. Maartens, C.J.Lombard // J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23:75-80 // http://amedeo.com/lit.php?id=10708059 5. Koziel, M. Viral Hepatitis in HIV Infection / M. Koziel, M. Peters // N. Engl. J. Med. – 2007. – V356, N. 10. – P.1445-1454. 131 Поступила 03.12.08 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.36-002.5-089 ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕЧЕНИ С.М. Смотрин, д.м.н., доцент; Б.Л. Гаврилик, к.м.н., доцент; И.Г. Варсевич УО «Гродненский государственный медицинский университет» В статье приведены результаты успешного хирургического лечения больной с очаговым туберкулезом печени. Ключевые слова: туберкулез, печень The article presents the results of a successful surgical treatment in patient with focal hepatic tuberculosis. Key words: tuberculosis, liver Внелегочный туберкулез, являясь составной частью имеющейся проблемы туберкулеза все больше внимания привлекает не только специалистов фтизиатров, но и врачей разных специальностей в силу наблюдаемого роста данной патологии. Среди других локализаций внелегочного туберкулеза, абдоминальный составляет 2-3%. Чаще всего при абдоминальном туберкулезе поражаются забрюшинные лимфоузлы (59,7%). При этом сочетанное поражение забрюшинных лимфоузлов и других органов брюшной полости составляет 40,3%. Поражение печени при туберкулезе может встречаться в виде трех форм: милиарной, диффузной и очаговой (туберкулома). Основными путями заражения ее являются лимфогенный, гематогенный и контактный. Алиментарному пути заражения отводится скромное место (1). В раннем периоде заболевания его трудно диагностировать из-за скудности симптоматики, а в позднем – из-за многообразия клинических проявлений. Туберкулома печени является редкой находкой. Авторы, описавшие солитарные туберкуломы печени, указывают, что они чаще всего исходят из перипортальной соединительной ткани, но поражают печень изолированно в виде опухоли или абсцесса (2). Лечение туберкулеза печени может быть консервативным (при установленном диагнозе и отсутствии осложнений) и хирургическим (при осложнениях). Собственное наблюдение Больная Я. 73 лет, проживающая в г.Гродно поступила в хирургическое отделение УЗ «ГКБСМП г.Гродно» 25.10.08г. При поступлении жаловалась на слабость, ознобы, умеренные боли в животе, похудание. Вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 4 месяцев. За две недели до поступления в вечернее время начала повышаться температура до 38-39оС. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. В анамнезе туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Из перенесенных заболеваний пневмония, операция на придатках матки. При объективном исследовании имела место бледность кожных покровов. В легких прослушивалось везикулярное дыхание, хрипы отсутствовали. Пульс 96 уд. в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Сердце – ритм правильный. Живот обычной формы, не вздут, симметричен. В правом подреберье, в проекции печеночного угла ободочной кишки пальпировалось малоподвижное, плотное, незначительно болезненное опухолевидное образование. Клинические признаки нарушения функции кишечника отсутствовали, мочеиспускание свободное, безболезненное. Лабораторные данные. Анализ крови: Эр. – 3,52 · 10 12/л, Нв. – 98 г/л, Нt – 0,28, L – 13,6·10 9/л, э – 1, п – 10, с – 73, л – 10, м – 6, СОЭ – 56 мм/час. Биохимическое исследование крови: белок-75 г/л, мочевина – 4,8 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л, билирубин – 13,7 мкмоль/л, глюкоза – 4,7 ммоль/л, АСТ – 19 ед./л, АЛТ – 21 ед./л, амилаза 35 ед./л, Na – 137,0 ммоль/л, K – 4,9 ммоль/л, хлориды – 105,0 ммоль/л,ПТИ – 0,94, фибриноген А – 4,4 г/л, этаноловый тест – отр. Анализ мочи : удельный вес – 1030, белок – 0,298 г/л, сахар – отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр., соли-оксалаты. УЗИ: в правой доле печени определяется узловое образование умеренно неоднородной структуры с гипоэхогенным контуром 47 x 38 мм, еще один узел неоднородной структуры 60 x 50 мм. ЭКГ – блокада левой передней ветви пучка Гиса. Умеренная гипертрофия левого желудочка. R-графия легких: на фоне пневмосклероза с обеих сторон в нижних отделах определяется снижение пневмотизации легочной ткани за счет инфильтрации. Наружные синусы четко не прослеживаются за счет наличия небольшого количества жидкости в плевральных полостях. Корни малоструктурные, тяжистые. Заключение: рентгенпризнаки двухсторонней нижнедолевой пневмонии (вероятно, застойного характера). Ирригоскопия: бариево-таниновой взвесью выполнены все отделы толстого кишечника. Имеет место удлинение сигмовидной и поперечно-ободочной кишки, последняя расположена в области таза. Печеночный угол ободочной кишки на уровне L3 – L4, смещаемость достаточная. В нисходящим отделе гаустрация неравномерная, местами сглажена. Дистальные отделы кишки несколько сужены. Опорожнение не наступило в слепой и восходящем отделе кишки. В остальных отделах нормальный таниновый рельеф. При двойном контрастировании стенки кишки эластичные. Имеются явления остеохондроза и спондилеза. Заключение: рентген признаки хронического колита. КТ от 24.10.08: Дистальные отделы легких без особенностей. Плевральные полости свободны. Печень увеличена в размерах в проекции S8 – сег- 132 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 мента правой доли (рис. 1) определяется объемное образование 50 мм в d, плотностью 38-40 ед. Ни без четких контуров. Аналогичное объемное образование в S6 (рис. 2) сегменте правой доли d ? 50 мм, плотностью 39 ед. Ни без четких контуров. Желчный пузырь сокращен. Селезенка 110 x 65 x 90 мм несколько неоднородной плотности 51-55 ед. Ни. В паренхиме обеих почек – кисты 10-11 мм. В левой доле печени – киста 17 мм в d. Поджелудочная железа без особенностей. Забрюшинные л/узлы не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Со стороны поясничных позвонков дегенеративно-дистрофические изменения. Заключение: КТ – признаки подобны на вторичные изменения печени. Киста левой доли печени. Паренхиматозные кисты почек. Вторичные кистозные изменения селезенки. КТ органов брюшной полости с в/в болюсным контрастированием от 29.10.08. После в/в болюсного введения 160 мл контрастного вещества «Омнипак – 350» произошло диффузное усиление плотности вещества печени до 88-90 ед. Ни. В проекции объемных образований в S6 и S8 сегментах определяется кольцо стабильного контрастного усиления с несколько неровным внутренним контуром. Основной компонент объемных образований 48-49 ед. Ни. Создается впечатление подобного образования в S4 сегменте (каудальная часть) Рисунок 3 – Туберкулома печени (внешний вид) В 8 сегмете печени по заднедиафрагмальной поверхности также обнаружено опухолевидное образование до 6 см в диаметре. При ревизии селезенки, тонкой и толстой кишки, органов малого таза патологических образований не обнаружено. С применением аппарата Лигашу произведена резекция 4 и 6 сегментов печени со срочным гистологическим исследованием (заключение: опухоль печени с распадом и абсцедированием ?). Узел 8 сегмента печени энуклеирован (рис.4). Рисунок 4 – Диафрагмальная поверхность печени после энуклеации туберкуломы Рисунок 1 – Туберкулома в 8 сегменте печени Рисунок 2 – Туберкулома в 6 сегменте печени С диагнозом множественные абсцессы печени 30.10.2008 г. больная оперирована (С.М.Смотрин). Доступом в правом подреберье вскрыта брюшная полость. При ревизии в 4 сегменте печени обнаружено образование до 4 см в диаметре, которое прилежало к капсуле печени. В 6 сегменте образование достигало в диаметре 10 см (рис. 3), к данному образованию был подтянут печеночный угол ободочной кишки. Кровотечения и желчеистечения после резекции 4 и 6 сегментов печени и энуклеации опухолевого узла 8 сегмента не наблюдалось. На разрезе удаленные образования имели ячеистое строение, каждая из ячеек которых была заполнена густым гноем. Подпеченочное пространство дренировано трубками и тампоном. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. Окончательное гистологическое исследование: в ткани печени обнаружено туберкулезное воспаление: казеозные очаги, туберкулезные грануляции. Больная консультирована фтизиатром, назначена специфическая терапия. Послеоперационный период протекал гладко. При ультразвуковом контроле каких либо изменений со стороны печени и других органов не выявлено. Рана зажила первичным натяжением и 24.11.2008 года больная переведено в тубдиспансер для дальнейшего консервативного лечения. Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что осложнения очагового туберкулеза печени могут встречаться в общехирургической практике и резекция сегментов печени с энуклеацией узлов является эффективным методом лечения. Литература 1. Васильев, А.В. Внелегочный туберкулез / А.В.Васильев. – СПб. ИКФ «Фолиант», 2000. – 560 с. 2. Петровский, Б.В. Хирургическая гепатология / Б.В.Петровский. – Москва – «Медицина», 1972. – 351 с. 133 Поступила 15.12.08 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 616.127-005.8-053.8 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ Л.В. Янковская, к.м.н. Кафедра поликлинической терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Представлен клинический случай ишемической болезни сердца, дебютировавшей у мужчины в 24 года, острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с исходом в трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) передней стенки левого желудочка. Описана диагностика и лечение ИМ с обоснованием врачебных назначений. Возникновение ИМ в молодом возрасте побуждает кардиологов к поиску новых звеньев патогенеза данной патологии. Ключевые слова: инфаркт миокарда, диагностика, лечение The article presents a clinical case of ischemic heart disease which first manifested itself in a 24-year-old man as acute coronary syndrome with elevation of ST segment and later resulted in transmural anterior myocardial infarction. The diagnostics and treatment of myocardial infarction along with the substantiation of doctor’s prescriptions are described. Development of myocardial infarction at a young age makes cardiologists search for new pathogenesis components of the above pathology. Key words: myocardial infarction, diagnostics, treatment. Возникновение ишемической болезни сердца (ИБС) в молодом возрасте всегда привлекало внимание и вызывало пристальный интерес клиницистов. Если дебютом ИБС является острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST, это указывает, что степень патологических нарушений уже достаточно выражена. Однако в молодом возрасте нет той многофакторности воздействия, которая наблюдается у лиц старшего возраста и формирует цепочку образования атеросклеротической бляшки. Поэтому возникновение Q-инфаркта миокарда (ИМ) в молодом возрасте лишний раз заставляет задуматься над вопросом: насколько изучен патогенез ИМ? Под нашим наблюдением находился мужчина В. 24 лет, водитель, доставленный в 3-ю Городскую клиническую больницу г. Гродно бригадой скорой медицинской помощи с рабочего места, вызванной в связи с появлением впервые возникших болей давящего характера в области сердца. Снята электрокардиограмма (ЭКГ) (см. рис. 1). Предварительный диагноз: ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения. Бригадой скорой помощи с целью обезболивания под язык дана 1 таблетка нитроглицерина, внутримышечно (в/м) Sol.Analgini 50%-4,0 + Sol.Dimedroli 1%-1,0. Болевой синдром уменьшился, но не купирован, сохранялись сжимающие, давящие боли в прекардиальной области. При пальпации грудной клетки боль не изменялась. В приемном покое больницы ЭКГ сделано повторно (см. рис. 2), отрицательная динамика: регистрируются признаки Q-ИМ передней стенки левого желудочка (ЛЖ), острейший период. Больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). С целью обезболивания внутривенно (в/в) Sol.Morphini 1%-1,0. Из анамнеза: пациент В. заболел остро, боли подобного характера появились впервые (за 2 часа до госпитализации в ОРИТ). Накануне имела мес- Рисунок 1 – ЭКГ № 1 Рисунок 2 – ЭКГ № 2 134 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 то психоэмоциональная нагрузка. Из перенесенных заболеваний отмечал только простудные. Наследственность по ИБС отягощена – отец умер от ИМ в 42 года. Среди факторов риска: курит, психоэмоциональные нагрузки дома. Объективно: Правильного телосложения, повышенного питания (рост 175см, вес 81кг, ИМТ = 26,4). Кожные покровы обычной окраски. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 18 в мин. Над легкими прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд. в мин. Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Диагностические исследования в стационаре Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин – 138г/л, эритроциты – 4,3Ч1012/л, лейкоциты – 18,2Ч109/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 87%, моноциты – 2%, лимфоциты – 7%, СОЭ – 1 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза – 6,2 ммоль/л, общий белок – 79 г/л, мочевина – 4,9 ммоль/л, креатинин – 87 ммоль/л, холестерин – 3,4 ммоль/л, билирубин общий – 16,4 ммоль/л, АСТ – 0,19 ммоль/л, АЛТ – 0,10 ммоль/л, ЛДГ – 550,3 Е/л. Коагулограмма: АЧТВ – 20 с, ПТИ – 0,63, фибриноген – 1,8, гематокрит – 62%. Общий анализ мочи: прозрачная, реакция – кислая, отн.плотность – 1021, сахара нет, белок – 0,42 г/л, эпителий – 2-3, L – 3-4 в поле зрения, цилиндры зернистые – 2-3 в поле зрения, слизь +, бактерии +, ураты ++. Тропониновый тест (через 3 часа): КФK-MB – 1,6, миоглобин – 345 (N до 107), тропонин I – <0,05 Учитывая интенсивный, трудно купируемый болевой синдром в грудной клетке, отсутствие анамнеза ИБС и выраженных факторов риска, с целью исключения другой острой кардиальной патологии в условиях ОРИТ выполнено ультразвуковое исследование сердца (№1599). Аорта не расширена (2,9 см), левое предсердие не увеличено (2,9 см), полость ЛЖ: КДР 5,7 см, КСР 4,2 см. Фракция выброса (ФВ) 50%. Акинезия на всем протяжении межжелудочковой перегородки (МЖП), включая верхушку. Толщина МЖП в диастолу 0,8 см, в систолу 0,9 см. Легочная артерия 2,8 см. Скорость кровотока в легочной артерии 1,1 м/с. В полости перикарда дополнительной жидкости нет. Задняя стенка ЛЖ не утолщена: диастола 1,0 см, систола 1,4 см. Аортальный клапан: створки не уплотнены, чистые, амплитуда раскрытия нормальная (2,4 см). Дуга аорты 2,5 см, равномерная. Митральный клапан (МК): створки не уплотнены, тонкие, противофаза есть. Скорость митрального кровотока 0,9 м/с. Площадь МК 5,3 см2. Правый желу- дочек не расширен (ПЭР 2,2 см). Признаков легочной гипертензии нет. Доплерокардиография: патологические потоки в полостях сердца не выявлены. Заключение: акинезия МЖП на всем протяжении включая верхушку. Размеры полости ЛЖ верхняя граница нормы. Сократимость миокарда нижняя граница нормы. Проводимое лечение с обсуждением 1. Экстренные мероприятия, направленные на снятие боли [4,12]: повторно вводился в/в Sol.Morphini 1% – 1,0 и Sol. Phentanyli 0,005% – 2,0 + Sol. Droperidoli 1,0 в/в однократно. Поскольку у больного В. имел место длительный, окончательно не купируемый наркотическими анальгетиками болевой приступ, а также с целью гемодинамической разгрузки миокарда была назначена в/в инфузия нитратов – изокет 20,0 мл через дозатор со скоростью 1 мл/ч. Терапевтический эффект от нитратов связан с их влиянием на периферический и центральный кровоток в результате их венодилатирующего эффекта, что приводит к снижению преднагрузки на миокард и уменьшению конечнодиастолического объема ЛЖ, в результате снижается потребность миокарда в кислороде [4, 12]. Кроме того, нитраты увеличивают коронарный и коллатеральный кровоток в направлении ишемизированного, но еще жизнеспособного миокарда и ингибируют агрегацию тромбоцитов. Через 3 дня больной был переведен на альтернативный препарат группы сиднониминов – молсидомин. 2. Неотложная реперфузионная терапия. Это положение содержит альтернативу, подразумевающую выбор проведения первичной ангиопластики или назначения тромболитической терапии. Показания к проведению тромболитической терапии, указываемые Европейским обществом кардиологов (ЕОК): ясная клиническая картина инфаркта миокарда, показания ЭКГ (элевация ST или полная блокада левой ножки) и отсутствие противопоказаний. Поскольку не было возможности выполнить коронарографию с последующей ангиопластикой в оптимальном временном промежутке рекомендуемом ЕОК [8, 12], как альтернатива использовался тромболизис – стрептокиназой 1500000 ЕД в/в капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 60 мин. Для предупреждения аллергических реакций предварительно в/в введено 90 мг преднизолона. Рядом рандомизированных многоцентровых исследований [11, 13, 16, 17] были показаны неоспоримые преимущества выполнения первичной ангиопластики перед тромболизисом по критериям эффективности и безопасности. К примеру, в открытом наблюдении за 300 больными с инфарктом миокарда (исследования PRAGUE (2000 г.) [17]) авторы сопоставляли эффективность тромболитической терапии стрептокиназой, первичной ангиопластики и комбинации стрептокиназы с пос- 135 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ледующей ангиопластикой. Результаты исследования показали, что количество смертей, повторных инфарктов и инсультов было существенно ниже в группе лиц, получавших лечение ангиопластикой (7, 1 и 0%, соответственно). У больных, леченых стрептокиназой, эти показатели составили 14, 10 и 1%. Аналогичные результаты были получены в исследованиях STOPAMI (2000 г.) [16], C-PORT (2002 г.) [13] и ряде других. Однако детальный анализ показал, что, несмотря на преимущества ангиопластики, её реальное осуществление лимитируется множеством причин. Прежде всего, это отсутствие достаточного количества ангиологических лабораторий, в которых бы выполнялись эти процедуры круглосуточно при наличии постоянной деятельности (не менее 200 процедур за год, и исполнителей, имеющих не менее 75 выполненных процедур). Во-вторых, проведение ангиопластики максимально эффективно не позднее 90 мин от момента контакта врачей с пациентом до установки баллона в коронарной артерии и не менее 3 ч от начала развития клинической симптоматики (раннее обращение пациентов [5]). Это привело к тому, что реальную помощь такого плана получают не более 40% нуждающихся даже в самых передовых странах мира. Поскольку в г. Гродно экстренное выполнение первичной ангиопластики со стентированием не налажено, по показаниям был проведен тромболизис, который, к сожалению, не привел к ожидаемому эффекту – реканализации коронарной артерии (см. рис. 3). По данным Х.Вайта [1], у больных с ОКС с подъемом ST в коронарных сосудах в 100% обнаруживали тромбы. В 85% случаев тромбы полностью обтурировали сосуд, в 15% случаев окклюзия была неполной. При этом их структура состояла не только из фибрина и тромбоцитов, но содержала и эритроциты. По данным Д.В. Преображенского [4], реканализация после лечения стрептокиназой наблюдается в 43% случаев, урокиназой – в 53%, проурокиназой – в 67%, тканевым активатором плазминогена – в 69%. 3. Противотромботическая терапия является важнейшим компонентом в лечении больных ИМ. В исследовании ISIS-2, включившем 17 187 больных с ИМ, половина из которых получали стрептокиназу, к которой добавлялся аспирин в дозе 162 мг, было показано, что добавление к стрептокиназе аспирина увеличивало выживаемость с 25 Рисунок 3 – ЭКГ № 3 до 42%. С целью подавления активности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза [3, 4, 6, 12] больному В. был назначен первоначально аспирин 0,5 таблетки разжевать, с последующим ежедневным приемом внутрь. 4. Для подавления активности системы коагуляционного гемостаза и предотвращения прогрессирования роста красного тромба на поверхности нестабильной бляшки [3, 7, 12] был назначен низкомолекулярный гепарин – дальтепарин (фрагмин) 0,3 подкожно 2 раза в сутки. 5. Метаанализ 52 исследований [14, 18], отвечающих требованиям «доказательной медицины» четко показал, что назначение -адреноблокаторов (-АБ) в острой фазе ИМ должно осуществляться незамедлительно. Предпочтение должно отдаваться кардиоселективным -АБ. Больному В. был назначен эгилок по 12,5 мг 3 раза в день. Известно, что раннее назначение -АБ снижает смертность в первую неделю острого ИМ на 13%, причем, в первые 2 дня заболевания – на 25%, прежде всего изза снижения случаев фибрилляции предсердий, разрыва миокарда и повторного ИМ [3, 4]. Имеются сведения, что -АБ способны снижать возможность развития аритмии путем ослабления активности эктопических пейсмекеров и влияния на проводимость импульса по пучкам Гиса и особенно – по атриовентрикулярному узлу [15]. Кроме того, они конкурентно ингибируют эффекты циркулирующих катехоламинов, тем самым уменьшая их аритмогенные, токсические и нежелательные метаболические эффекты. -АБ снижают потребность миокарда в кислороде и напряжение стенки ЛЖ за счет уменьшения ЧСС, системного АД и сократительной способности миокарда, увеличивают доставку кислорода к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока [3, 9, 10]. Есть данные, что -АБ способны угнетать агрегацию тромбоцитов и снижать механический стресс сосудов, предотвращая разрывы атероматозных бляшек [15]. Острый период ИМ у больного В. протекал без осложнений. К выписке из стационара нормализовались лейкоциты крови, ЛДГ, КФК, увеличилась сократимость миокарда – ФВ 57%. ЭКГ при выписке см. рис. 4. Результаты выполненной велэргометрической пробы: нагрузка 25 Вт, ЧСС 104 уд/мин, реакция АД – гипосистолическая (100/80 мм рт. ст.), двойное произведение 104 у.е., максимальный индекс выносливости 78 у.е., в ходе нагрузки – элевация сегмента ST в V2. Результат пробы с физической нагрузкой соответствует III-IV функциональному классу стенокардии. Число метаболических единиц 10,6. Толерантность к физической нагрузке низкая. В удовлетворительном состоянии, на 18-й день, больной переведен на санаторный этап в отделение реабилитации областного кардиологического диспансера. 136 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 Литература Рисунок 4 – ЭКГ № 4 Таким образом, случай возникновения трансмурального ИМ у мужчины 24 лет, с тремя факторами риска и без явных признаков атеросклероза, побуждает кардиологов к поиску новых звеньев патогенеза данной патологии. По данным литературы, атеросклеротические бляшки выявляются в очень раннем возрасте. Трещины и надрывы на их поверхности выявлены у 8,4% практически здоровых лиц [1]. При наличии сахарного диабета и артериальной гипертонии эти цифры возрастают до 16%. Именно дефекты самой бляшки и запускают прогрессирование атеротромбоза. Можно полагать, что профилактический прием антиагрегантов не всегда способен нейтрализовать протромботическую активность любого надрыва поврежденной бляшки. Определенный эффект по предотвращению разрыва бляшки можно предполагать в действии статинов. Однако одной из особенностей развития ИМ в молодом возрасте является нормальный уровень липидов в крови, как и в нашем случае. Предполагается, что важным фактором, запускающим порочный круг, приводящий к развитию заболевания, могут являться стресс и нарушения в системе гемостаза. Генетические факторы риска развития ИМ могут усугублять неблагоприятное воздействие средовых факторов и приводить к проявлению заболевания в молодом возрасте [2]. Однако до настоящего времени не выявлено строгих генетических факторов риска развития ИМ, что указывает на необходимость углубленных исследований и в этом направлении. 1. Бокарев, И.Н. Острый коронарный синдром и его лечение / И.Н. Бокарев // Consilium-medicum. – 2006. – Том 8, №5. 2. Генетические факторы риска развития инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста, проживающих в севере-западном регионе России / С.Н. Пчелина [и др.] // Кардиология. – 2007. – №7. – С. 29-34. 3. Лечение острых коронарных синдромов без стойкого подъема сегмента ST / Рабочая группа Европейского кардиологического общества по лечению острых коронарных синдромов // Медицинские новости. – 2003. – №3. – С.3-20. 4. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практ. руководство / А.Н.Окороков. – Т.3, Кн. 1. – Мн.: Выш.шк., Витебск: Белмедкнига, 1996. – 464 с. 5. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца 2007г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/ инфарктом миокарда без подъема сегмента ST // Кардиология. – 2008. – №4. – С. 77-95. 6. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца 2007 г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/ инфарктом миокарда без подъема сегмента ST // Кардиология. – 2008. – №8. – С. 82-95. 7. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца 2007г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/ инфарктом миокарда без подъема сегмента ST // Кардиология. – 2008. – №9. – С. 66-86. 8. Стельмашок, В.И. Лечебная тактика при остром коронарном синдроме / В.И. Стельмашок // Медицинские новости. – 2007. – №8. – С. 35-38. 9. Янковская, Л.В. Селективные -адреноблокаторы в лечении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии / М.А. Лис, Л.В. Янковская // Рецепт. – 2006. – №4. – С. 56-60. 10. Янковская, Л.В. Кислородтранспортная функция крови и дисфункция эндотелия у больных со стенокардией и артериальной гипертензией / Л.В. Янковская, В.В. Зинчук, М.А. Лис // Кардиология. – 2007. – №4. – С. 22-27. 11. Anderson, H.V. One-year results of the Trombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial: a randomized comparison of tissuetype plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and myocardial infarction / H.V. Anderson, C.P. Cannon, P.H.Stone // J Am Coll Cardiol. – 1995. – 26: Р. 1643-1650. 12. ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction; a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am Coll Cardiol. – 2004. – 44:e 1-e 211. 13. Aversano, T. The Atlantic Cardiovascular Patients Outcome Research Team JAMA / T. Aversano. – 2002; 287: 1943–51. 14. Freemantle, N. Beta blocade after myocardial infarction. Systematic review and meta regression analysis / N. Freemantle // BMJ. – 1999; 1730–7. 15. Ray, K. On the rise in vWF after ST elevation myocardial infarction: implication for treatment strategies and clinical outcome. An ENRIRE-TIMI 23 substudy / K. Ray, E. Antman, E. Braunwald // Eur Heart J. – 2005; 26: 440–6. 16. Schomig, A. Stent vs Thrombolysis for occluded coronary artery in patients with AMI / A. Schomig // NEJM. – 2000; 343: 385–91. 17. Widimsky, P. Primary Angioplasty in Patients Transferred from General Community Hospitals to Specialized PTCA Units With or Without Emergency Thrombolysis / P. Widimsky // Eur Heart J. – 2000; 21: 823– 31. 18. Yusuf, S. Primary and secondary prevention of myocardial infarction and strokes. An update of randomly allocated controlled trials / S. Yusuf // J Hypertension – 1993. – Suppl. 4: P.61–73. 137 Поступила 04.02.09 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 378.4:069.015 РОЛЬ МУЗЕЯ ГРОДНЕНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА В ПАТРИОТИЧЕСКОМ ВОСПИТАНИИ МОЛОДЕЖИ В.М. Ивашин, к.м.н., доцент; М.В. Буксанов, А.А. Буксанова, Т.П. Горная Военная кафедра УО «Гродненский государственный медицинский университет» Изложена история открытия, развития и работы музея учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет». Роль материалов музея в патриотическом воспитании студенческой молодежи. Ключевые слова: музей, история, развитие, воспитание, молодежь. The article presents the history of foundation, development and work of the Grodno State Medical University museum. The role of the museum’s materials in patriotic education of students has been noted. Key words: museum, history, development, education, young people. Патриотическое воспитание – это систематическая и целенаправленная деятельность органов государственной власти и организаций по формированию у граждан высокого патриотического сознания, чувства верности своему Отечеству, готовности к выполнению гражданского долга и конституционных обязанностей по защите интересов Родины [4]. Патриотическое воспитание направлено на формирование и развитие личности, обладающей качествами гражданина – патриота Родины и способной успешно выполнять гражданские обязанности в мирное и военное время [2]. Патриотическое воспитание не может вестись компанейски, от случая к случаю. Это – повседневная системная работа всех субъектов воспитания молодежи. Местные исполнительные и распорядительные органы власти должны принимать участие не только в осуществлении комплекса мер по материальному и финансовому обеспечению допризывной подготовки юношей, развитию материально-технической базы в музейной и краеведческой клубной работе, военно-спортивных играх, но и в мероприятиях идеологического характера. Это личное участие руководителей всех рангов во встречах с учащейся и работающей молодежью; награждение ценными подарками, медалями и грамотами ветеранов войны и труда; уроки гражданственности, патриотизма и мужества; поддержка опыта обобщения исторического пути поколений, лучших традиций в регионе. Значительный вклад в воспитательную работу с молодежью вносит музей Гродненского государственного медицинского университета. Он является органом, обобщающим становление и развитие университета на основе документов, с целью воспитания студентов, развития у них должной ответ- ственности к будущей профессии, должного уважения к предыдущим поколениям на положительных примерах истории университета. Патриотическое воспитание проводится на основании директивы Президента Республики Беларусь от 11 марта 2004г. №1 «О мерах по укреплению общественной безопасности и дисциплины», Указа Президента Республики Беларусь от 16 июня 2003г. № 254 «О деятельности информационнопропагандистских групп и об участии руководителей республиканских и местных государственных организаций в идеологической работе», приказа министра образования от 3 февраля 2005г. № 42 «О совершенствовании идеологической и воспитательной работы в учреждениях, обеспечивающих получение высшего образования» [5]. Музей Гродненского государственного медицинского университета был открыт 23 апреля 1982 года Министром здравоохранения БССР, академиком Савченко Н.Е. Ректор, сотрудники института, кафедры и общественные организации проделали огромную работу по сбору материалов, которые всесторонне отражают деятельность высшего учебного заведения. Открытие музея состоялось в 1982 году, под руководством ректора Маслакова Дмитрия Андреевича, который оказал огромную помощь в становлении музея, формировании и пополнении его коллекции. По инициативе ректора, проф. П.В. Гарелика на заседании совета музея 25 марта 2004 года принято решение о необходимости реконструкции экспозиции, которая во многом устарела как по содержанию, так и по оформлению. Для ее обновления были выявлены архивные документы по истории создания медицинского института. Установлены имена 54 выпускников, ставших видными деяте- 138 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС лями медицины и здравоохранения. От большинства из них получены фотографии и краткие биографии. С привлечением студентов и посетителей музея бесплатно собрано около 250 новых экспонатов, в том числе, ряд медицинских инструментов, редких книг и журналов. Начали практиковаться новые формы работы: к 50-летию проф. С.И. Гельберга студенты привлекались к написанию по материалам музея статей для студенческих научных конференций о профессорах С.И. Гельберге, С.М. Нижегородове, Ю.М. Островском и др. Для повышения роли музея было рекомендовано профессорско-преподавательскому составу оформить альбомы «История кафедры» к 50-летию университета, шире использовать материалы и фонды музея в кураторской работе, при написании студентами реферативных докладов и др. А 28 ноября 2007 года при содействии ректора Гарелика Петра Васильевича состоялось торжественное открытие музея после реконструкции. В новой экспозиции на современном уровне содержательно и глубоко отражены история и достижения медицинского института-университета за первые 50 лет деятельности [6,7]. Она представляет немалый интерес для преподавателей, студентов, выпускников и гостей вуза. Музей творчески организует работу, направленную на воспитание высших идеалов у студентов, любви к высокому и почетному званию врача на основе положительного опыта в многолетней деятельности университета. Экспозиция музея представляет большой познавательный интерес об истории развития университета, его лучших преподавателях, руководителях, врачах, отдавших жизнь делу охраны здоровья населения. Музей проводит и организует работу в тесном взаимодействии с общественными и студенческими организациями, и особенно с первичной организацией БРСМ и профсоюзом студентов, членами которых являются практически все студенты ВУЗа. Музей оказывает содействие в воспитательной работе студентов, организации их досуга. Так проводятся акции с участием студентов-волонтеров «За здоровый образ жизни», «День здорового образа жизни». Музеем с военной кафедрой разработана тематика лекций, с которыми сотрудники кафедры выступают перед студентами медуниверситета. Стало уже традицией в апреле на военной кафедре проводить студенческую межвузовскую конференцию, посвященную Великой Отечественной войне, в которой принимают участие студенты и преподаватели Гродненского государственного аграрного университета, военного факультета Гродненского государственного университета имени Янки Купалы и наши студенты. Не могут не волновать материалы стенда, рассказывающие об ученых и сотрудниках ГрГМУ, участвовавших в Великой Отечественной войне. Здесь фотографии профессора В.М. Кораблева, который в качестве санитарного инструктора, затем старшего фельдшера участвовал в Сталинградской битве, операции «Багратион». В музее находится шприц, который В.М. Кораблев взял у мертвого фашиста и впоследствии использовал для помощи раненым. Фотография профессора В.М. Нижегородова – он, будучи фельдшером, вынес с поля боя 50 раненых с оружием, за что был награжден орденом Красного Знамени. Фотографии и другой материал о В.И. Архипове, Х.А. Мартиросове, Ф.Б. Трегубовиче, которые были на войне с 1941 по 1945. Велико воспитательное значение выступления на конференциях участников Великой Отечественной войны подполковника в отставке И.В. Бритова и других ветеранов войны из числа профессорскопреподавательского состава вуза. В течение всего учебного года осуществляется публикация статей по военно-патриотической тематике в газете «Эскулап». Профессорско-преподавательский состав военной кафедры проводит встречи со студентами в виде «круглых столов», где активно обсуждаются проблемы студенческой молодежи. Хорошим воспитательным моментом является выступление перед студентами лекторской группы членов Белорусского Союза офицеров и военной кафедры, входящей в состав областного общества «Знание», председателем которой является Ивашин В.М. Ежегодно в течение сентября и октября организуется посещение музея студентами первого курса, с которыми проводится экскурсия. Кроме студентов медуниверситета, музей посещают студенты медучилища, учащиеся средних школ и других учебных заведений города. В том числе музей посещают и иностранные гости нашего университета: 16.05.05 посол Финляндии в Беларуси, 11.05.07 делегация из Швеции, 4.07.07 студенты Познаньской и Белостокской медицинских академий, 7.12.07 участники конференции, посвященной шестидесятилетию общества «Знание», 23.01.08 работники областного перинатального центра, 31.04.08 гости университета профессор Стражев с ректорами высших учебных заведений г. Гродно, 11.04.08 студенты Витебского государственного медицинского университета, 13.05.08 посол Сирии и сопровождавшие его лица, 19.09.08 участники встречи выпускников 1968 (1978) годов, 14.10.08 делегаты Познаньской медицинской академии. Ежегодно музей к 9 мая помогает в организации встречи и выступления ветеранов войны перед студентами университета и учащимися средних школ, посвященных Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг., что способствует передаче накопленного жизненного опыта. Огромное воспитательное значение для молодежи имеет фотовыставка «Такими мы были», организуемая музеем в фойе главного корпуса университета, где выстав- 139 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС ляются стенды, на которых размещаются фронтовые и послевоенные фотографии ветеранов университета. Такие выставки организуются 20 апреля ко Дню Победы и к 20 июня каждого года ко Дню независимости. Данные стенды представляют большой интерес не только для молодежи, но и для преподавателей и самих ветеранов. Положительное воздействие на молодежь университета имеют проводимые ректоратом вместе с музеем торжественные собрания, посвященные Дню Победы. На собраниях выступают ветераны войны с докладом, затем от каждого курса выступает студент, выражая свою благодарность ветеранам. Музей работает совместно с сотрудниками библиотеки в проведении выставок и изготовлении буклетов, а с редактором университетской газеты «Эскулап» – в выпуске газет. Так, ко Дню Победы ежегодно выпускается специальный номер, в котором помещены заметки участников войны, которые рассказывают о себе, о боевых действиях, в которых участвовали [1] . Музей систематически контролирует и оказывает помощь в пополнении новыми документами и фотографиями кафедральных альбомов. По мере возможности обновляет и дополняет стенды музея новыми материалами. Таким образом, главной целью воспитательной работы музея следует считать формирование у сту- дентов патриотизма, морально-психологической готовности к профессиональной самоотдаче, воспитание верности присяге выпускника, добросовестного творческого, активного отношения к врачебной деятельности, должностным обязанностям, дисциплинированности. Литература 1. Бритов, И.В. Музей Гродненского государственного медицинского института / И.В. Бритов // История медицины и здравоохранения Гродненщины: матер. научн. конф., посвящ. 125-летию общества врачей Гродненской губернии. Ч.1. – Гродно: ГрМИ. – 1995. – С. 2728. 2. Организация воспитательной и военно-патриотической работы со студентами на военной кафедре / С.В. Флюрик [и др.] // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2007. – № 2. – С. 104-106. 3. Кардас, М. Роль истории медицины в подготовке врачей / М. Кардас // История медицины и здравоохранения Гродненщины: матер. научн. конф. посвящ. 125-летию общества врачей Гродненской губернии. Ч.1. – Гродно: ГрМИ. – 1995. – С. 88-89. 4. Азаронок, С. Подвигу народа жить в веках / С.Азаронок // Армия. – 2007. – № 4. – С. 44-48. 5. Романова, Е. Доблесть отцов – наследие сыновей / Е. Романова // Армия. – 2007. – № 5. – С. 54-56. 6. Войткевич, Е.Н. В музее 50-летняя история вуза / Е.Н. Войткевич // Эскулап. – 2007. – 28 декабря. – С. 3. 7. Воробъев, В.В. Музей истории Гродненского государственного медицинского университета и его достижения за первые 25 лет деятельности / В.В. Воробъев, Ф.И. Игнатович, Е.Н. Войткевич // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2008. – № 2. – С. 151-153. 140 Поступила 12.01.09 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС УДК 37.013.83 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ И АНДРАГОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ О.Е. Вылегжанина, М.В. Бавтрушева Кафедра иностранных языков УО «Гродненский государственный медицинский университет» Согласно андрагогической теории, существуют следующие особенности обучения взрослых: 1) взрослым необходимо знать, зачем им нужно что-либо учить; 2) необходимо наличие опыта у обучающего; 3) подход к обучению как решение проблем; 4) процесс обучения проходит быстрее и качественнее, когда взрослый обучающийся осознаёт, что предмет обучения имеет немедленное практическое применение. Ключевые слова: андрагогика, обучение взрослых, педагогика, модель обучения. Andragogy makes the following assumptions about the design of learning: adults need to know why they need to learn something, adults need to learn experientially, adults approach learning as problem-solving, and adults learn best when the topic is of immediate value. Key words: andragogy, adult learning, pedagogy, pattern of education. В современных условиях резко возрастают объективные и субъективные потребности в обучении громадного числа людей. По выражению одного из крупнейших теоретиков и практиков образования взрослых американского ученого М.Ш.Ноулза, главной сегодняшней задачей стало «производство компетентных людей – таких людей, которые были бы способны применять свои знания в изменяющихся условиях, и... чья основная компетенция заключалась бы в умении включиться в постоянное самообучение на протяжении всей своей жизни». Дело обучения, res studiorum, всегда бывшее многотрудным занятием, ныне становится еще более сложным, напряженным и тяжелым. Возникновение андрагогики (от греч. aner, andros – взрослый мужчина, зрелый муж – + ago – веду) – науки об обучении взрослых – обусловлено рядом причин различного характера: социально-экономического, культурологического, экологического и личностного. Во второй половине ХХ века стала существенно видоизменяться вся сфера просвещения. Возникли концепции свободного обучения и непрерывного образования. Достижения в области технологии передачи информации позволили организовать педагогический процесс по-новому. Гуманитарные науки пришли к идеям деятельностной теории и «гуманистической» психологии. Философия пришла к осознанию решающей роли человека в своей собственной судьбе, в судьбах окружающего мира. Она помогла понять, что человек, хотя и зависит от естественных, экономических и социальных условий существования, но он в состоянии сам строить свою личность, систему персональных духовных, нравственных ценностей. К этому подводили и размышления о роли человека в своем образовании многих выдающихся ученых и практиков-педагогов (К.Д.Ушинского, Дж.Дьюи, П.П.Блонского). Физиология и психология доказали, что люди способны успешно обучаться практически на протяжении всей сознательной жизни. Все эти идеи помогли прийти к пониманию необходимости освобождения человека от жестких школьных рамок, помогли обретению ими ведущей роли в процессе своего обучения. Прежде всего, это касалось взрослого человека. Окончательное формирование основ андрагогики было осуществлено в 1970-е годы в работах выдающегося американского ученого М.Ш.Ноулса, англичанина П. Джарвиса, американца Р.М.Смита и группы молодых ученых из Ноттингемского университета. В 1970 г. Малколм Шеппард Ноулс издал фундаментальный труд по андрагогике «Современная практика образования взрослых. Андрагогика против педагогики», в котором он сформулировал основные положения новой науки. Учитывая все объективные изменения образовательной сферы и достижения различных наук в понимании роли человека в своей жизнедеятельности, эти учёные исходили из принципиальных различий между взрослым и невзрослым человеком вообще, и в процессе обучения, в частности. Основными особенностями процесса обучения взрослых являются: 1. Ведущая роль в процессе обучения принадлежит обучающемуся. 2. Стремление обучающегося к самореализации, самостоятельности, к самоуправлению. 3. Наличие у взрослого жизненного (бытового, социального, профессионального) опыта, который может использоваться в качестве важного источника обучения как его самого, так и его коллег. 4. Взрослый человек обучается для решения своей важной жизненной проблемы и достижения конкретной цели. 5. Взрослый рассчитывает на безотлагательное 141 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС применение полученных в ходе обучения умений, навыков, знаний и качеств. 6. Учебная деятельность обучающегося в значительной степени определяется временными, пространственными, бытовыми, профессиональными, социальными факторами, которые либо ограничивают, либо способствуют процессу обучения. 7. Процесс обучения взрослого организован как совместная деятельность обучающегося и обучающего на всех его этапах: диагностики, планирования, реализации, оценивания и, в определенной мере, коррекции. Опираясь на вышесказанное, андрагогику необходимо определить как науку об обучении взрослых, обосновывающую деятельность обучающихся и обучающих по организации и реализации процесса обучения. Как и всякая наука, андрагогика имеет свою структуру, понятийный и терминологический аппарат. Так как она выявляет общие закономерности обучения взрослых, то в ней выделяется теория обучения взрослых. Этот раздел исследует наиболее общие категории: особенности взрослого обучающегося, процесса обучения взрослых, взаимосвязи андрагогики с различными областями сферы образования. Андрагогика изучает и формулирует основные закономерности деятельности обучающихся в процессе обучения и ее составной частью является технология обучения взрослых. Основные положения теории обучения взрослых лучше рассмотреть, сопоставляя педагогическую и андрагогическую модели обучения. Когда мы говорим о модели обучения, мы имеем в виду систематизированный комплекс основных закономерностей деятельностей обучающегося и обучающего в процессе обучения. При этом необходимо учитывать и другие компоненты процесса – содержание, источники, средства, формы и методы обучения. Но главным в модели является деятельность обучающегося и обучающего. В педагогической модели обучения доминирующее положение занимает обучающий. Он определяет все параметры процесса: цели, содержание, формы и методы, средства и источники обучения. В силу объективных факторов (несформированности личности, зависимого экономического и социального положения, малого жизненного опыта, отсутствия серьезных проблем, для решения которых необходимо учиться) в педагогической модели обучаемый занимает подчиненное, зависимое положение и не имеет возможности серьезно влиять на планирование и оценивание процесса обучения. Его участие в реализации обучения достаточно пассивно: ведь его основная роль – это восприятие социального опыта, передаваемого обучающим. В андрагогической модели ведущая роль принадлежит самому обучающемуся. Взрослый – один из равноправных субъектов процесса обучения. С точки зрения андрагогики, взрослые обучающиеся (впрочем, как и старшие подростки в определенных ситуациях), испытывающие глубокую потребность в самостоятельности (хотя в некоторых ситуациях они и могут быть временно зависимы от кого-либо), должны играть ведущую роль в процессе своего образования. Задача преподавателя сводится к тому, чтобы поощрять и поддерживать развитие взрослого к самоуправлению, оказывать помощь обучающемуся в определении параметров обучения и поиске информации. Основной характеристикой процесса обучения становится процесс самостоятельного поиска знаний, умений, навыков и качеств. Значение опыта обучаемого в педагогической модели весьма незначительно. Первостепенное значение имеет опыт преподавателя или автора учебника. Основными видами технологии учебной деятельности являются передаточные: лекции, рекомендованное чтение, телевизионные передачи. С точки зрения андрагогической модели, человек аккумулирует значительный опыт, который может быть использован в качестве источника обучения как самого обучающегося, так и других людей. Функцией обучающего в этом случае является оказание помощи обучающемуся в выявлении опыта последнего. Основными формами занятий являются лабораторные эксперименты, дискуссии, решение конкретных задач, различные виды деловых игр. В рамках педагогической модели готовность обучаемого к обучению определяется в основном внешними причинами: принуждением, давлением общества (семьи, друзей) на человека, угрозой жизненной неудачи в случае отказа и т.д. Обучаемые вынуждены учить одни и те же предметы, поэтому их учебу можно строить по единому стандарту, предусматривающему единообразное постепенное изучение отдельных, не связанных друг с другом дисциплин. Главной задачей обучающего в этом случае становится создание искусственной мотивации. В андрагогической модели готовность обучающихся учиться определяется их потребностью в изучении чего-либо для решения конкретных проблем, следовательно, обучающийся играет ведущую роль в формировании мотивации и определении целей обучения. Задача обучающего состоит в том, чтобы создать обучающемуся благоприятные условия, снабдить его необходимыми методами и критериями, которые помогли бы выяснить свои потребности. Учебные программы в этом случае должны быть построены на основе их возможного применения в жизни; в связи с этим основой организации процесса становится индивидуализация обучения, преследующая конкретные цели каждого обучающегося. В педагогической модели обучаемые ориенти- 142 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС руются на приобретение знаний впрок, зная заранее, что большинство из них, если и пригодится им в жизни, то позже. Целью обучаемых становится заучивание как можно большего количества знаний, умений, навыков и качеств про запас, без конкретной связи с практикой. Курс обучения строится по разделам учебных дисциплин, следуя логике предмета. В рамках андрагогической модели обучающиеся стремятся применить полученные знания и навыки уже сегодня, чтобы действовать более эффективно. Курс обучения строится на основе развития определенных аспектов компетенции обучающихся и ориентируется на решение их жизненных задач. Деятельность обучающегося заключается в приобретении тех конкретных знаний, умений и навыков, которые необходимы ему для решения важной проблемы. Деятельность обучающего сводится к оказанию помощи обучающемуся в отборе необходимых ему знаний, умений, навыков и качеств. Обучение строится по междисциплинарным модулям (блокам). В педагогической модели обучения практически нет места совместной деятельности обучаемого и обучающего. Она принципиально не может осуществляться на этапах планирования, оценивания и коррекции процесса; реализуется частично – лишь на этапах диагностики и реализации процесса обучения. На основании рассмотренных моделей можно сформулировать основные андрагогические принципы обучения, которые составляют фундамент теории обучения взрослых. 1. Принцип приоритетности самостоятельного обучения. Для практического использования этого принципа необходима значительная предварительная подготовка – составление программ обучения, подбор и тиражирование учебного материала, приобретение и создание обучающих компьютерных программ. Этот принцип обеспечивает для взрослого человека возможность неспешного ознакомления с учебными материалами, запоминания терминов, понятий, классификаций, осмысления процессов и технологий их выполнения. 2. Принцип совместной деятельности обучающегося с одногруппниками и преподавателем при подготовке и в процессе обучения. Отправной точкой процесса обучения является выявление потребностей обучающихся и производственных потребностей. Интервью обучающего, групповые обсуждения позволяют выявить эти потребности. Причем, необходимо выяснение четырех точек зрения на предмет обучения: самого обучающегося (или нескольких обучающихся при групповой учебе), его руководителя, подчиненного и партнера. 3. Принцип использования имеющегося положительного жизненного опыта (прежде всего, социального и профессионального), практических знаний, умений, навыков обучающегося в качестве базы обучения и источника формализации новых знаний. Этот принцип основан на активных мето- дах обучения, стимулирующих творческую работу обучающихся. Внимание должно уделяться и индивидуальной работе – написанию работ типа рефератов, кейсов (по некоторому заданному шаблону), созданию методических схем и описаний. 4. Принцип корректировки устаревшего опыта и личностных установок, препятствующих усвоению новых знаний. Может быть использован как профессиональный, так и социальный опыт, который вступает в противоречие с требованиями времени, с корпоративными целями. Необходимы беседы, убеждение в несостоятельности привычного, формирование новых точек зрения, раскрытие новых перспектив и пр., т.е. воспитательные мероприятия. 5. Принцип индивидуального подхода к обучению на основе личностных потребностей, с учетом социально-психологических характеристик личности и тех ограничений, которые налагаются его деятельностью, наличием свободного времени, финансовых ресурсов и т.д. В основе индивидуального подхода находится оценка личности обучающегося, анализ его профессиональной деятельности, социального статуса и характера взаимоотношений в коллективе. Предварительные интервью, анкетирование, тестирование позволяют построить социально-психологический портрет обучающегося. 6. Принцип элективности обучения. Он означает предоставление обучающемуся свободы выбора целей, содержания, форм, методов, источников, средств, сроков, времени, места обучения, оценивания результатов обучения. 7. Принцип рефлективности. Этот принцип основан на сознательном отношении обучающегося к обучению, что, в свою очередь, является главной частью самомотивации обучающегося. 8. Принцип востребованности результатов обучения практической деятельностью обучающегося. Это востребованность приобретенных обучающимся знаний, умений, навыков. Перед планированием и организацией обучения необходимы исследование и анализ деятельности, что позволит сформулировать цели и задачи обучения. 9. Принцип системности обучения. Он заключается в соответствии целей и содержания обучения его формам, методам, средствам обучения и оценке результатов. Системность можно понимать и как систематичность, т.е. непрерывность или регулярность обучения, причем, с учетом результатов предыдущей учебы и новых потребностей в обучении. 10. Принцип актуализации результатов обучения (их скорейшее использование на практике). Исполнение этого принципа обеспечивается предыдущими принципами – системности, практической востребованности результатов обучения, индивидуального подхода, использования наработанного опыта. 143 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС 11. Принцип развития обучающегося. Обучение должно быть направлено на совершенствование личности, создание способностей к самообучению, постижению нового в процессе практической деятельности человека. Сформулированные принципы не являются противоположными дидактическим принципам педагогики. Частично они их развивают, частично дополняют их. В реальной практике невозможно встретить ситуацию, в которой андрагогическая модель обучения и ее принципы были бы применимы целиком и в полном объеме. Кроме того, ее нельзя рассматривать как окончательную, пригодную на все случаи жизни, как панацею от всех бед. Задача состоит не в том, чтобы “отменить” педагогическую модель, а в том, чтобы, по мере взросления человека, все больше применять в его обучении андрагогические принципы. В заключение следует подчеркнуть, что андрагогика – это наука для людей самостоятельных, независимых, стремящихся к самореализации в разных сферах деятельности, людей, для которых «учиться необходимо, чтобы существовать» и которые сознают, что «само бытие человека должно быть неразрывно связано с обучением». Литература 1. Громкова, М.Т. Психология и педагогика профессиональной деятельности / М.Т. Громкова - М.: Юнити, 2003. - 415 с. 2. Вершловский, С.Г. Рабочая книга андрагога / Под редакцией С.Г. Вершловского. – СПб., 1998. - 197 с. 3. Змеёв, С.И. Основы андрагогики: Учебное пособие для студентов, аспирантов и преподавателей / С.И. Змеёв. – М., 1999. - 152 с. 4. Змеёв, С.И. Технология обучения взрослых: Учебное пособие для студентов высших педагогических учебных заведений / С.И. Змеёв. – М.: Академия, 2002. - 128 с. 5. Змеёв, С.И. Андрагогика. Основы теории, истории и технологии обучения взрослых / С.И. Змеёв. – М.: ПЕРСЭ, 2007. - 270 с. 6. Калиновский, Ю.И. Введение в андрагогику. Мобильность педагога в образовании взрослых / Ю.И Калиновский. – М., 2000. 122 с. 7. Колесникова, И.А. Основы андрагогики: Учебное пособие для студентов высших педагогических учебных заведений / И.А. Колесникова. – М.: Академия, 2003. - 240 с. 8. Ноулз, М.Ш. Современная практика образования взрослых. Андрагогика против педагогики / М.Ш. Ноулз - М., 1980. - 248 с. Поступила 08.09.08 Объявление На второе полугодие 2009 года производится подписка журнала «Журнал Гродненского государственного медицинского университета» в отделениях «Белпочта». 144 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС УДК 61:378:001.89 ОСНОВНЫЕ ИТОГИ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» » В 2008 ГОДУ В.А. Снежицкий, А.Р. Севко УО «Гродненский государственный медицинский университет» В статье приведены сведения о результатах научной деятельности учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет» за 2008 год. Представлены данные о научной деятельности университета, подготовке научных кадров, основных научных событиях и достижениях. Ключевые слова: научные исследования, научные события, результаты. The article describes the data about the results of scientific and research activities of the Educational Institution “Grodno State Medical University”in 2008. The data about university scientific activities, scientific staff training and main scientific events and achievements are presented in the article. Key words: research, scientific events, results. Для сотрудников и студентов Гродненского государственного медицинского университета 2008 год был ответственным, напряженным и, в конечном итоге, успешным. Наиболее заметными событиями ушедшего года были подготовка и проведение торжественных мероприятий, посвященных 50-летию организации УО «ГрГМУ», награждение первого проректора, профессора Жука И.Г. медалью Франциска Скорины и заведующего кафедрой анестезиологии и реанимации профессора Спаса В.В. медалью «За трудовые заслуги». В университете сложились и успешно развиваются 9 научно-педагогических школ по основным направлениям медицинской науки, что обеспечивает высокий уровень преподавания студентам в ВУЗе, внедрение новейших медицинских знаний в практическое здравоохранение. В 2008 г. основными направлениями научных исследований являлись: 1. Охрана материнства и детства – гестозы, иммунопатология эмбриогенеза, адаптация детей к неблагоприятным экологическим факторам. 2. Внутренние болезни – инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, аритмии, туберкулез, метаболический синдром. 3. Малоинвазивная органосберегающая хирургия – операционная травма, реабилитационное направление в абдоминальной хирургии, кожные раны, гнойные отиты, кисты почек, патология периферических сосудов. 4. Гепатология – гепатиты, циррозы печени, холестаз, холангиты, постхолецистэктомический синдром, ВИЧ-инфекция. 5. Проблемы неврологии и психиатрии – инсульты, рассеянный склероз, энцефалопатии, шизофрения, наркомании, неврозы. 6. Ортопедия и трансплантология – заготовка аллогенных тканей опорно-двигательного аппарата, патология стопы. 7. Экспериментальная и теоретическая медицина – кислородтранспортная функция крови, нейрохимия алкоголизма, наркомании, иммунопатология беременности, реперфузионный синдром, кон- ституции человека, история медицины. В Республике Беларусь определены приоритетные направления развития научно-исследовательской деятельности, в соответствии с которыми велась работа в университете. В 2008 году в университете выполнялось 47 научно-исследовательских работ (НИР), 15 из них – финансируемые из государственного бюджета c общим объемом финансирования 583 387,5 тыс. руб.; 1 проект выполнялся в рамках СНГ и 1 – хоздоговор. 32 научно-исследовательские работы выполнялись за счет средств университета. В 2008 году завершено 13 НИР, из них 8 – зарегистрированных в Белорусском институте системного анализа. В 2008 году центральное место в работе занимало выполнение государственных программ по охране здоровья населения Республики Беларусь, лечению наиболее распространенных заболеваний, медицинской реабилитации, охране материнства и детства. Примерами значимости, практической и социальной направленности могут служить приведенные ниже научно-исследовательские работы. По согласованию с Министерством здравоохранения и Министерством внутренних дел на базе группы медико-биологических проблем наркологии Гродненского государственного медицинского университета создан Национальный центр мониторинга за наркотиками и наркопотреблением. Основными задачами Центра являются осуществление ежегодного анализа наркотической ситуации в Республике Беларусь, сбор и анализ информации о распространенности наркопотребления, количестве лиц, употребляющих наркотические препараты, состоянии их учета, лечения и реабилитации, а также о незаконном обороте наркотиков в Республике Беларусь. Финансирование осуществляется Европейским Союзом и Программой развития ООН в Беларуси в рамках Белорусско-украинскомолдавской программы по борьбе с незаконным оборотом и торговлей наркотиками (БУМАД). Данная работа осуществляется в тесном контакте с Министерством внутренних дел, юстиции, Гене- 145 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС ральной прокуратурой, Государственным таможенным комитетом и Комитетом погранвойск РБ. По результатам работы ежегодно представляется отчет в Правительство Республики Беларусь с анализом развития наркологической ситуации для последующего информирования Комитета по наркотикам и преступлениям ООН. В отчете за 2008 год по теме: «Злоупотребление наркотиками. Степень, разновидности и тенденции злоупотребления наркотиками» представлено комплексное исследование наркологической ситуации в Республике Беларусь и ее регионах по широкому спектру социально-эпидемиологических параметров. Кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций в рамках Государственной научно-технической программы (ГНТП) «Инфекционные заболевания и микробиологические технологии» выполнялась тема «Разработать и внедрить протоколы диагностики и лечения типичных и атипичных (хронических, осложненных) форм хламидиоза» (Научный руководитель профессор Цыркунов В.М.). В результате разработан план противоэпидемических и диагностических мероприятий при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), позволяющий систематизировать организационные действия различных специалистов по ускоренной диагностике ИППП на амбулаторнополиклиническом и госпитальном этапах. Изучена зависимость между активностью инфекционного процесса, антибиотикоустойчивостью, серовариантами С.trachomatis и клиническими проявлениями инфекции; доказано, что частота, характер и причины осложнений у больных с атипичным течением урогенитального хламидиоза у мужчин и женщин связаны с серотипами, концентрацией ДНК возбудителя, сроками и динамикой антител к белкам теплового шока, что определило разработку способа прогнозирования эффективности лечения, излеченности, ремиссии и рецидива. Итогом работы стала разработка клинических протоколов диагностики и лечения хронических (осложненных) форм хламидийной инфекции, представленных на утверждение в Минздрав республики. Моделирование хламидийной инфекцией и интравагинальное введение антигенного препарата, приготовленного на основе штамма MT2 С.trachomatis с полиоксидонием, по лечебной схеме позволило обосновать получение опытного образца антихламидийной вакцины для интравагинального применения. Результаты работы нашли отражение в 65 публикациях (в.том числе 1 монографии, 16 журнальных статьях и 16 статьях в рецензируемых сборниках, 7 статьях за рубежом), 2 заявках на изобретения, 2 утвержденных Минздравом инструкциях по применению, участиях в 11 международных конференциях. На этой же кафедре выполнялась тема «Разработка и внедрение методов диагностики, прогнозирования исходов и совершенствование терапии ВИЧ-инфекции и болезней печени различного происхождения» (Научный руководитель – д.м.н. Цыркунов В.М.). Установлено, что ко-инфекция ВГС и НСV широко распространена у ВИЧ-инфицированных больных, особенно в группе с парентеральным путем инфицирования. Инфицирование вирусами парентеральных гепатитов приводит к снижению частоты естественного родоразрешения и увеличению кесаревого сечения. В большей степени нарушения печени и связанные с этим осложнения возникают среди беременных, страдающих холестазом беременных, гестозом и ЖКБ. Показано, что для ко-инфекции ВИЧ и НСV характерно взаимоотягощение каждой инфекции, увеличение скорости прогрессирования обеих инфекций, увеличения летальности больных, в связи с увеличением риска «печеночных» причин летальности, осложнений ВААРТ и возникновения синдрома реконструкции иммунной системы. Кафедрой госпитальной терапии в рамках ГНТП «Лечебные диагностические технологии (сосуды и сердце)» выполнялась тема «Разработать новый способ профилактики инфаркта миокарда на основе оценки пиридоксин-зависимых механизмов коррекции гомоцистеинемии и дисфункции эндотелия у больных с перенесенным инфарктом миокарда» (Научный руководитель – д.м.н. Пырочкин В.М.). Отработаны методы анализа аминокислот и гомоцистеина методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Определены концентрации гомоцистеина и пиридоксаль-зависимых ферментов, содержание аскорбиновой кислоты, уровень общих липидов, триглицеридов, общего холестерина и липопротеидов различной плотности, селена в плазме крови, а также экскреция метилмалоновой, аскорбиновой и 4-пиридоксиловой кислоты с мочой у больных инфарктом миокарда и практически здоровых лиц. В результате разработана схема коррекции выявленных нарушений и предложена схема профилактики повторного инфаркта миокарда с помощью незаменимых нутритивных факторов. С целью практической реализации результатов разработана и направлена на утверждение в Минздрав республики инструкция по применению «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда путем коррекции уровня гомоцистеина, гипоселенемии и дисфункции эндотелия у больных с перенесенным инфарктом миокарда». Кафедрой анестезиологии и реаниматологии выполнялась тема «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в интенсивной терапии сепсиса» (научный руководитель – профессор Спас В.В). В результате исследования впервые показано, что применение антипротеиназного гемосорбента «Овосорб» приводит к наиболее выраженному снижению уровня воспалительных цитокинов в крови, по сравнению с угольными гемосорбентами. В то же время, происходит увеличение уровня противовоспалительных медиаторов в крови больных на фоне проведения гемосорбции через «Овосорб». В случае использования гемокарбоперфузии такого эффекта регуляции про- и противовоспалительных цитокинов не отмечается. Таким образом, поддержание баланса и контроль взаимоотношений между про- и противовоспалительными цитокина- 146 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС ми более подвластно гемосорбции через «Овосорб». Настоящим исследованием установлено, что использование магнитной обработки крови в комплексном лечении нефрогенной анемии при хронической почечной недостаточности на додиализном этапе приводит к достоверному повышению количества эритроцитов, уровня гемоглобина, сывороточного железа и ферритина, и является эффективным способом ее коррекции. Кафедрой общей хирургии выполнялась тема «Биогенные амины, их предшественники и метаболиты при холангиогенных и алкогольных панкреатитах» (Научный руководитель – д.м.н. Гарелик П.В.). Исследован обмен биогенных аминов у оперированных больных с внепеченочным холестазом на этапах хирургического лечения. Изучено содержание гомоцистеина в сыворотке крови у пациентов с острым панкреатитом. Гипергомоцистеинемия наблюдаясь у всех больных с различными формами панкреатита алкогольной этиологии, является одним из главных факторов риска в развитии данного заболевания. Проведен анализ летальных исходов пациентов с тяжелыми формами острого деструктивного панкреатита. Установлено, что наиболее значимыми факторами, приводящими к летальному исходу, являются поздние сроки догоспитального и предоперационного периодов, прогрессирование заболевания с необходимостью выполнения повторных оперативных вмешательств, тяжелая сопутствующая патология, развившиеся легочные осложнения. Разработана в эксперименте и внедрена в клинике модифицированная методика способа лапароскопической холецистэктомии, обеспечивающая меньшую травматичность оперативного вмешательства и предотвращающая ряд осложнений данной операции. По результатам исследования получено три патента на изобретения. Полученные в ходе научно-исследовательских работ результаты, новые знания, методики, технологии внедряются в практическое здравоохранение, в учебный процесс, служат основой для подготовки кадров высшей научной квалификации. В 2008 г. сотрудниками университета опубликована 1381 работа в различных научных изданиях, среди которых 7 монографий, 12 учебников с грифом Министерства образования Республики Беларусь и 796 научных статей. Издано 6 тематических сборников научных трудов. Задача подготовки научных и педагогических кадров остается одной из самых важных. В университете обучается 41 аспирант на бюджетной форме, все – с отрывом от производства, 1 аспирант – на платной форме обучения. В докторантуре обучается 1 человек по специальности 14.00.25 «фармакология, клиническая фармакология». В Гродненском медицинском университете активно используется возможность выполнения диссертационных исследований через соискательство. В 2008 году соискателей докторских диссертаций было 13 человек, кандидатских – 27. Надо подчеркнуть, что университет активно сотрудничает также с клиниками города, помогает повышать научную квалификацию тому контингенту врачей, ко- торый тяготеет к науке. Так, среди соискателей 2008 года 10 человек – врачи практического здравоохранения. Сотрудниками университета в прошедшем году защищены 3 докторские и 8 кандидатских диссертаций: Шамова Т.М., Авдей Г.М., Гутикова Л.В., Стенько А.А., Плоцкий А.Р., Гриб А.К., Барабан О.В, Хусам Абазид, Сорокопыт З.В., Могилевец Э.В., Хильмончик Н.Е.; утверждены ВАК 1 докторская и 8 кандидатских диссертаций. В Совете по защите диссертаций, полномочия которого продлены до 2011 года (специальности – хирургия и анатомия человека), аспирантами и соискателями из разных регионов Беларуси, в том числе и нашего университета, защищены 4 кандидатские диссертации. По состоянию на 1 января 2009 г. численность сотрудников составила 958 человек. Кадровый потенциал профессорско-преподавательского состава включает 410 человек, в т.ч. 47 докторов наук (11,5%) и 170 кандидатов наук (41,5%). Средний процент «остепененности» составляет 53%. Среди сотрудников университета – 36 профессоров (8,8%) и 114 доцентов (27,8%). В университете функционируют 42 кафедры, на базе которых выполняется весь объем учебной и научной работы. Большая научная работа выполняется в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) в составе 6-ти групп, где сконцентрировано современное научное оборудование. В лабораториях ЦНИЛ в отчетном периоде работало 33 человека, из них научных сотрудников – 20, докторов наук – 4, кандидатов наук – 8. Материально-техническая база Гродненского государственного медицинского университета составляет более 300 единиц научного оборудования. Наличие основных средств Гродненского государственного медицинского университета на 01.01.2008 г. составляет 48 568 386 тыс.руб. Для развития материально-технической базы науки, научно-технической и инновационной деятельности Гродненскому медуниверситету в 2008 году выделены бюджетные средства в сумме 554 170 700 тыс.руб. на приобретение научного оборудования. В 2008 году закуплено следующее научное оборудование: микроскоп световой бинокулярный типа Axio Imager (Carl Xeiss) – 27753,0 тыс.руб., оборудование для изготовления серийных ультратонких срезов – 239630,0 тыс.руб. высокоэффективный жидкостный хроматограф – 234646,0 тыс.руб В университете традиционно ведется активная изобретательская и рационализаторская деятельность. В 2008 году университет подал в Национальный центр интеллектуальной собственности Республики Беларусь 43 заявки на изобретения, 9 заявок на полезную модель. Получено 19 патентов на изобретения, 7 патентов на полезные модели, 23 решения о выдаче патентов на изобретения и 9 решений о выдаче патентов на полезные модели. Сотрудниками университета в лечебные учреждения города было подано 87 рацпредложений, в патентный отдел университета 28. Все они приняты 147 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС к использованию. Студенческое научное общество (СНО) университета объединяет 40 кружков и около 1060 студентов. Основные направления деятельности СНО: приобщение студентов к научной деятельности, развитие чувства научного поиска, аналитических способностей, развитие творческих способностей студентов, расширение их кругозора, формирование научного подхода к решению практических вопросов у будущих специалистов; подготовка научных кадров университета; организация студенческих научных конференций и конкурсов; содействие в подготовке публикаций и внедрению в практику результатов научных студенческих работ; расширение студенческих связей с медицинскими ВУЗами зарубежья путем участия в работе международных научных конференций и совместной деятельности; повышение научного и культурного уровня студенческой молодежи. Всего за 2008 г. студентами университета сделано 666 докладов, в том числе на университетском уровне – 362, на уровне республики – 116, за рубежом – 93. По итогам Республиканского смотра-конкурса студенческих работ за 2007 год наш ВУЗ занял второе место среди медицинских ВУЗов страны. Из 83 работ, поданных на конкурс, 20 работ получили первую категорию, 30 работ – вторую, 20 работ – третью. Одним из главных направлений в работе медицинского университета было внедрение результатов научных исследований в практическое здравоохранение, учебный процесс и научную деятельность. Весомым вкладом в практическое здравоохранение стали 14 инструкций по применению, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь за отчетный период. В них даны рекомендации по новым методикам в таких направлениях, как абдоминальная хирургия при заболеваниях поджелудочной железы; лабораторная диагностика туберкулеза; медицинская реабилитация больных с двигательными нарушениями; хирургическая коррекция в ринологии у детей; детская нефрология; акушерство и гинекология; вопросы репродуктивного здоровья молодежи; лечение инфекций, передаваемых половым путем, псориаза; диагностика и хирургическая коррекция патологии стопы у детей и подростков. Примеры некоторых из них: На кафедре медицинской реабилитации издана Инструкция по применению «Методика лечения положением при центральных и периферических парезах и параличах с применением лонгет из полимерных композитов в комплексе с физической реабилитацией», в которой предложен новый метод лечения положением с помощью специального пластикового материала (термоформуемого композита), разработанного совместно с научно-исследовательским центром проблем ресурсосбережения НАН Беларуси. Инструкция рекомендована к применению в условиях неврологических стационаров, в отделениях реабилитации для больных с центральными и периферическими парезами и па- раличами, в центрах реабилитации больных и инвалидов неврологического и ортопедотравматологического профиля, в поликлиниках и на дому специалистами различных областей медицины: реабилитации, неврологии, травматологии и ортопедии, детской неврологии, хирургии, нейрохирургии. Инструкция «Способ лечения осложненных форм хронической хламидийной инфекции», разработанная кафедрой инфекционных болезней, преследует цель повысить качество лечения осложненных форм хронической хламидийной инфекции с помощью комбинированного лечения, включающего назначение антибиотика и липополисахарида по оригинальной схеме. Применение данного способа будет полезным специалистам различного профиля: дерматовенерологам, инфекционистам, ревматологам, терапевтам, другим смежным специалистам, а также студентам медицинских ВУЗов. Рекомендуется для использования в лечебно-профилактических учреждениях стационарного и амбулаторно-поликлинического типа: венерических, инфекционных, ревматологических, урологических и других профилей. Кроме того, в 2008 году подготовлены и отправлены на утверждение еще 10 инструкций. Сотрудниками учреждения в 2008 году выполнено 601 внедрение (по темам НИР – 352, вне тем НИР – 161), из них 216 – во врачебную практику, 249 – в учебный процесс, 49 – в научную деятельность. Некоторые примеры внедрений приведены ниже. Сотрудниками кафедры хирургических болезней № 1 по теме НИР «Новые технологии в хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны» внедрены разработки, которые позволяют снизить травматичность операции за счет минимализации оперативного доступа, устранить сложность наложения панкреатовирсунгоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тонкой кишки, ликвидировать неадекватность дренирования главного панкреатического протока при наличии протоковой гипертензии в оставшейся дистальной части, уменьшить вероятность образования панкреатических свищей за счет применения пластин Тахокомб, значительно уменьшить экономические затраты на лечение больных, рационально использовать коечный фонд. Кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций по теме НИР «Разработка и внедрение методов диагностики, оценки течения и исходов болезней печени и половых инфекций вирусной и другой этиологии» внедрено 8 разработок: предложены диагностические критерии СРИС и схемы профилактики СРИС у ВИЧ-инфицированных больных, получающих антиретровирусную терапию; изучена структура вирусных инфекций в инфекционной патологии и ее влияние на демографические показатели на территории Гродненской области, что позволяет выделить основные направления в профилактике вирусных инфекций; изучена частота и структура ургентной хирургической патологии среди направленных на госпитализацию в инфекционный стационар, диагностичес- 148 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС кие возможности врача приемного отделения и врачебная тактика при выявлении хирургической патологии; изучены особенности клинических проявлений парентеральных гепатитов в подростковом возрасте и возможности диагностики и дифференциального диагноза. Сотрудниками кафедры факультетской терапии по теме НИР «Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией» внедрено 4 разработки: установлена достоверная высокая прямая корреляции индекса Соколова-Лайона с величиной КДР, превышающей нормальные значения, при обратной корреляции с толщиной стенок левого желудочка, что идет вразрез с традиционным восприятием индекса Соколова-Лайона как старейшего и широко используемого критерия гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и позволяет использовать индекс Соколова-Лайона в качестве критерия дилатации ЛЖ; установлено достоверное увеличение значений Корнелльского вольтажного критерия и Корнелльского произведения при увеличении размера полости ЛЖ в группах больных артериальной гипертензией «без» и «с» гипертрофией ЛЖ. С целью обмена новыми научными знаниями, достижениями, результатами научных исследований университетом ежегодно проводится ряд научных конференций, съездов, симпозиумов. В последние годы стали традицией такие события, как симпозиумы гепатологов, «Гродненские урогинекологические чтения», Белорусско-Польские конференции оториноларингологов, ежегодные научно-практические конференции студентов и молодых ученых, посвященные памяти профессоров нашего университета, студенческие научно-учебные конференции на английском языке, студенческие конференции «Язык. Общество. Медицина» и другие. В 2008 году проведены 23 научно-практические конференции, из них 6 республиканских и 6 с международным участием. Наиболее масштабными из них были следующие. VI съезд оториноларингологов Республики Беларусь «Новые технологии в оториноларингологии». Непосредственным организатором была кафедра оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии ГрГМУ. Приняли участие в работе съезда практические врачи и научно-педагогические работники из всех регионов и высших учебных медицинских учреждений Беларуси, ученые из России, Польши, Молдавии, Украины. Программой научных заседаний показано, что оториноларингология является высокотехнологичной хирургической специальностью. В то же время, целый ряд заболеваний требуют современного медикаментозного лечения, грамотного использования появившихся на медицинском рынке лекарственных препаратов. Новые технологии лечения позволяют значительно сократить его сроки, в меньшей степени использовать койки и перевести пациентов в разряд амбулаторных (доклад от центра амбулаторной хирургии г. Гродно). Причём, сделать это без потери качества, а, наоборот, улучшив его. С положительной стороны можно оценить участие в съезде практических врачей из Республики. Прогрессивные задачи для решения проблемы нарушения слуха у детей поставлены в разряд государственных – наладить скрининг всех новорожденных для выявления у них глухоты и нарушения слуха, внедрить операции кохлеарной имплантации не только в столице, но и в регионах. Основная значимость съезда состоит в том, что он показал возможности оториноларингологии на современном этапе, свидетельствующие о наличии и развитии всех разделов оториноларингологии: отиатрии, фарингологии, ринологии, ларингологии. Ведутся исследования в направлении как прикладной, так и фундаментальной науки. В практику внедрены современные методы диагностики и лечения, как-то микрохирургия уха, эндоскопические операции на околоносовых пазухах, кохлеарная имплантация, слуховой скрининг. В октябре проведена Республиканская конференция с международным участием, посвященная 50-летию УО «Гродненский государственный медицинский университет”. В конференции приняли участие 156 человек из 38-ми организаций республики, представители медицинских вузов, научноисследовательских институтов, республиканских научно-практических центров, Национальной академии наук, Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь, специалисты практического здравоохранения. В данном форуме участвовали ведущие ученые республики, а также ученые из Польши, России, Литвы. На пленарных заседаниях были подведены итоги деятельности УО «ГрГМУ» за 50 лет в различных сферах его деятельности, а также прозвучали доклады по основным достижениям научных школ университета. С докладом о путях повышения эффективности подготовки научных кадров в республике выступил первый заместитель Председателя ВАК РБ Манак Н.А.; о ходе реализации Программы демографической безопасности в республике доложил профессор УО «ВГМУ» Подпалов В.П. На 11-ти секционных заседаниях прозвучало 120 научных докладов, посвященных актуальным проблемам медицины в области кардиологии, хирургии, педиатрии, онкологии, инфекционных болезней, неврологии, психиатрии, наркологии, травматологии, реаниматологии, экспериментальной медицины. Материалы конференции изданы в сборнике «Актуальные вопросы медицины», которые получили все участники и гости конференции. На конференции присутствовали также студенты старших курсов университета, для которых данный форум явился возможностью приобретения новых современных знаний. Научно-исследовательская работа кафедр, ЦНИЛ ведется по основным приоритетным направлениям научной деятельности, с учетом нужд системы здравоохранения и направлена на выполнение задач, поставленных государством перед учеными страны. 149 Поступила 09.02.09 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС УДК 316.6: 378 ПРИНЦИП ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ В КОНТЕКСТЕ КОМПЕТЕНТНОСТНОГО ПОДХОДА И ИННОВАЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ А.П. Лобанов1, доцент, к. психол. н.; Н.В. Дроздова2, к. психол. н., старший научный сотрудник 1 - УО «Белорусский государственный педагогический университет» 2 - ГУО «Республиканский институт высшей школы» В статье представлен системный анализ реструктуризации системы высшего образования, инициируемый внедрением компетентностного подхода. Ключевые слова: компетентностный подход, профессиональное и личностное развитие, холистическое здоровье. The article considers the systems analysis of higher education system restructuring, that is initiated by the implementation of the competency-based approach. Key words: competency-based approach, professional and personal development, holistic health. Введение Внедрение компетентностного подхода в систему высшего образования предполагает преодоление отчуждения теории от практики и знаний от компетенций. Рост информации и количества учебных дисциплин значительно удлинил сроки обучения и, тем самым, отдалил специалиста от его непосредственного места работы. В результате высшее образование оказалось перед выбором, как витязь на росстанях: сократить сроки обучения; пересмотреть учебные планы и учебные программы, основываясь на инновационных технологиях и отказавшись от их предметоцентризма; одновременно сократить сроки обучения, внедрить многоступенчатую систему и новые образовательные технологии. Компетентностный подход неизбежно инициирует новую студентоцентрированную направленность образовательного процесса, трансформирует систему его ценностей и целей. В компетентностной модели образовательного стандарта и учебного процесса цель рассматривается как ожидаемый результат и одновременно как выражение социального заказа. Другими словами, компетентностный подход расширяет круг субъектов целеполагания, в качестве которых выступают государство, общество, мировая общественность посредством международных нормативных актов и непосредственные социальные партнеры, включая работодателей, академическое сообщество и студентов [6]. Кроме того, при компетентностном подходе сама цель может быть задана в формате компетенций, одной из которых является компетенция здоровьесбережения. Человечество осознало, что образование любой ценой, щедро оплаченное здоровьем обучающихся, не имеет будущего. Компетентностный формат высшего образования Образовательный стандарт высшего образования Республики Беларусь определяет приоритетные направления реструктурализации национальной системы образования. Он не ограничивает творческую инициативу, а, напротив, инициирует, согласно «эффекту домино», поиск новых концептуальных оснований разработки университетских программ, внедрение инновационных технологий, переподготовку кадров. Специфика стандарта второго поколения заключается в его компетентностном формате. Под компетентностным подходом к проектированию образовательных стандартов принято понимать метод моделирования результатов образования и их представления как норм качества [2, 5, 6]. При этом результатом образования и, соответственно, профессиональной подготовки специалистов являются знания и компетенции. На наш взгляд, прежде всего необходимо определить, от какого слова мы образуем прилагательное «компетентностный» – компетенция или компетентность. Такое рассуждение на первый взгляд можно отнести к области схоластики. В действительности речь идет о выборе определенного теоретического и практического вектора реализации компетентностного подхода. Компетенция (как и квалификация) присваивается, она существует формально, отчужденно от ее непосредственного носителя. В результате мы остаемся в формально-знаниевой парадигме, усвоение знаний рассматривается как ведущий компонент компетенции. Между тем, наличие знаний – это основа (фундамент) компетентности. Так, теоретическая или научная компетентность – не знания, а умения и навыки добывать и использовать эти знания. В отличие от ком- 150 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС петенции, компетентность приобретается. По определению Д. Куна, компетентность – общий уровень способностей или квалификации, демонстрируемый человеком [3]. Исходя из анализа междисциплинарных работ по проблеме компетентностного подхода, мы предлагаем следующую модель компетентности [4], которая позволит конкретизировать содержание понятия «компетентность» и одновременно классифицировать в рамках модели (иерархической структуры) различные виды компетентностей. Модель представляет собой «пирамиду», основанием которой служат знания, а стержнем (системообразующим фактором) – личность (рис. 1). Формирование компетентностей имеет иерархическую природу еще и потому, что этот процесс может осуществляться как по горизонтали, так и по вертикали. По горизонтали – приобретение вариативных умений и навыков. По вертикали, согласно восходящему подходу, сначала мы формируем моторные навыки. Такое научение приводит к тому, что студент выполняет определенную операцию, но не может объяснить, как он это делает. Следующий шаг – делаю и осознаю (когнитивная компетентность), затем – делаю и осознаю в команде (социальная компетентность). Нисходящий подход, соответственно, предполагает формирование компетентности через так называемые процедурные знания к умениям и навыкам, от теории к практике. При этом иногда осознание моторной компетентности (моторного навыка) может привести к ее временной утрате или снижению эффективности. Например, если высококлассная машинистка будет фокусировать внимание на расположении клавишей, потеряет темп и позволит сомневаться в своей квалификации. Вершину «пирамиды» образует специальная (профессиональная) компетентность. Она является конечной целью профессиональной подготовки и в то же время интегрирует моторную, когнитивную и социальную компетентности. Высшая школа в процессе профессиональной подготовки специалистов решает две взаимосвязанные задачи: текущую (обучение студентов общенаучным и профессиональным дисциплинам) и перспективную или пролонгированную (формирование профессиональных компетенций и компетентностей). При этом, несмотря на всеобщее признание принципа единства теории и практики, проблема их интеграции остается по-прежнему актуальной. Идеальной интеграцией теории и практики можно считать отношения в средневековой системе «мастер – подмастерье – ученик». Нет разрыва между усвоением декларативных и процедурных знаний, и, в целом, между знаниевым и компетентностным подходами. Чтобы стать мастером, ученик сначала работает в качестве подмастерья, а затем Рисунок 1 - Иерархическая модель компетентности создает свой шедевр. Шедевр – это не только опредмеченные знания (факты и правила), но и свидетельство наличия профессиональной квалификации и компетентности. Конечно, современная система высшего образования не может быть организована как модель простого воспроизводства конкретного опыта. Однако вариативное и инвариантное присутствие теоретических и практических модулей, сочетание индивидуальных и коллективных форм обучения и профессиональной деятельности уже сегодня имеет место в высшей школе. Студентоцентрированная концепция образования Благодаря компетентностной парадигме, студенты становятся непосредственными субъектами образовательного процесса. Такой подход смещает акценты с преподавания как активной деятельности профессорско-преподавательского состава на учение как активную образовательную деятельность самих студентов [1]. Как утверждает Г.Т. Роос, сегодня даже специалисты рабочих профессий должны стать универсальными работниками, обладающими «портфелем компетенций», имеющими разносторонние способности, которые основываются на их собственных талантах и оригинальной комбинации практического опыта [6]. Для специалиста недостаточно просто выполнять задания, он должен уметь решать проблемы, критически мыслить, обладать самостоятельностью и достаточным уровнем рыночной ответственности. Для этого уже в вузе необходимо изменить систему учебных планов, цель обучения и профессиональной подготовки, исходя из формата компетенций и компетентности. Компетентностный подход предполагает ориентацию на студентоцентрированный характер образовательного процесса с обязательным использованием системы зачетных единиц (кредитов) и модульных технологий [9]. Евростандарты допускают широкую интерпретацию модуляризации – от определения модуля как отдельной дидактической единицы (лекция, тема) 151 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС до сложной предметной области знаний с элементами междисциплинарности. В любом случае модуль жестко привязан к конечному результату, к тому, что студент «должен знать» и «должен уметь». Следствием внедрения модульных технологий является отказ от предметоцентризма учебных планов и учебных программ. Модульный формат предполагает наличие структурной иерархии дисциплин и интегрированных курсов. При этом интеграция должна быть системной и природосообразной. Иначе ее результатом будет нежизнеспособный кентавр от науки. Конкретный выбор системы модулей, как и компетентностной модели в целом, зависит от влияния «эффекта страны» и «эффекта специальности». Они не могут быть просто заимствованы, необходимо участие временных научных коллективов, которые осуществят привязку модульной технологии к условиям конкретного вуза. В специальной литературе принято выделять следующие модули: основные и поддерживающие модули, модули организационных и коммуникативных навыков, специализированные и переносимые (прикладные) модули. Мы предлагаем графическую модель модульной структурализации учебных планов, исходя из положения о ядре науки и ее периферии (рис. 2). Ядро специальности составляют три модуля: основной (ОМ), специализированный (СМ) и поддерживающий (ПМ). Основной модуль – это группа предметов, составляющих системообразующий фактор специальности (науки). Например, для специальности «педагогическая психология»: педагогическая психология, методика преподавания психологии, общая психология, психология развития. Поддерживающие модули – предметная область, которая дополняет основной модуль. Для педагогической психологии – это экспериментальная психология, методология научного исследования, информационные технологии. Специализированный модуль – совокупность учебных дисциплин (профильных и непрофильных, факультативных и элективных), которые обеспечивают более узкую специализацию в рамках специальности. Например, психология воспитания, музыкальная психология, психология одаренности. Для всех трех модулей характерен приоритет знаний над компетенциями, дедуктивного подхода к структурированию учебных планов и программ. Модули организационных и коммуникативных навыков (на схеме – внутренний круг) – предметная область, обеспечивающая способность работать в команде, способность к учению и самообразованию (тренинг эффективности педагогического взаимодействия, иностранные языки, риторика и культурология). Прикладные или переносимые модули (на схе- Рисунок 2 - Модульная модель структурализации учебных планов ме – внешний круг) – совокупность учебных курсов, которые способствуют развитию компетенций и формированию компетентности, необходимых для реализации теоретических положений в практической области (профориетационная психология, психодиагностика и психокоррекция). Последние модули отличаются доминированием компетенций над знаниями, непосредственным практикоориентированным подходом. Как видно из рисунка, модель представляет собой открытую систему, основанную на принципе «образование через всю жизнь» как приобретение, расширение и углубление знаний и компетенций. Модуляризация соотносится и соответствует компетенциям молодого европейца: научиться познавать, научиться учиться, научиться жить вместе и научиться жить. Компетентностный подход и принцип здоровьесбережения Реализация компетентностного подхода в структуре высшего образования осуществляется через систему компетенций в контексте инновационных (кредитно-модульных и модульно-рейтинговых) технологий. Инновационные образовательные технологии предполагают формирование компетенции и компетентности здоровьесбережения. Они должны быть здоровьесберегающими в широком смысле этого слова, исключать всякое негативное влияние учебно-воспитательного процесса на состояние здоровья обучающихся. Мы исходим из концепции холистического здоровья (holistic health) человека [7]. Такой подход основан на признании естественного состояния здоровья, соответствующего жизнедеятельности (и обучению) в гармонии с собой, социумом и природой. Человек представляет собой сложную живую систему, жизнедеятельность которой осуществляется на биологическом, психическом (и психологическом) и социальном уровнях функционирования. Так, заслуживает внимания вывод о вкладе биологических и средовых факторов в развитие отклонений в поведении: во-первых, влияние личностных особенностей ребенка преобладает над 152 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС родительским влиянием; во-вторых, существует биологическая предрасположенность к определенной психопатологии отклонений в поведении или эмоциональных расстройств; в-третьих, влияние окружающей ребенка среды опосредуется когнитивными и эмоциональными процессами, а результат развития зависит от свойств нейрофизиологических систем, контролирующих эмоции и поведение конкретной личности [8]. По данным Всемирной организации здравоохранения, наиболее типичными нарушениями здоровья являются эмоциональные расстройства, отклонения в поведении, снижение успеваемости и проблемы адаптации и самореализации. Учитывая сказанное выше, мы пришли к выводу, что психологический мониторинг обучения необходимо осуществлять на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровне. Тестирование студентов, обучающихся по инновационным технологиям, мы осуществляли в конце первого (до воздействия, при традиционной системе обучения) и второго (после воздействия, в условиях образовательного эксперимента) года обучения. В качестве примера приведем данные личностного и когнитивного развития студентов по школам 16-факторного опросника Р. Кеттела (таблица), по которым были обнаружены статистически достоверные различия. Различия были выявлены по 7 из 16 факторов теста: эмоциональной устойчивости, рассудительности, стабильности и практичности, проницательности и регуляции поведения, ответственности, гибкости поведения и критичности, самостоятельности принятия решений [1]. Другими словами, обучение, основанное на инновационных образовательных технологиях, повышает эффективность профессионального становления личности и сохраняет психическое и психологическое здоровье, способствует эмоциональному и когнитивному развитию. Заключение Что мы имеем в результате? На входе – новый образовательный стандарт, выполненный в компетентностном формате. На выходе – знания и компетентность. Определены все заинтересованные в реорганизации системы высшего образования субъекты: студенты, преподаватели и работодате- Таблица – Динамика личностных показателей студентов Шкала Фактор Т Plevel C Эмоциональная устойчивость 496,0 0,03 F Рассудительность 363,5 0,03 I Эмоциональная стабильность и практичность 388,0 N Проницательность и регуляция поведения 386,5 0,02 O Обязательность (ответственность) 350,5 0,01 Q1 Гибкости поведения и критичность 401,0 0,01 Q2 Самостоятельность принятия решений 504,0 0,04 0,03 ли. Предложена иерархическая модель компетентности и модульная модель структурализации учебных планов и учебных программ. Теоретически обосновано и эмпирически подтверждено, что инновационные образовательные технологии, основанные на компетентностном подходе, формируют особый «модус вивенди» (образ жизни, способ существования) субъектов образовательного процесса, а также соответствуют принципу здоровьесбережения. Они решают непосредственно задачи повышения эффективности профессиональной подготовки специалистов и имплицитно (но целенаправленно) сохраняют психическое и психологическое здоровье студентов. Литература 1. Дроздова, Н.В. Компетентностный подход как новая парадигма студентоцентрированного образования / Н.В. Дроздова, А.П. Лобанов. – Минск: РИВШ, 2007. – 100 с. 2. Зимняя, И.А. Ключевые компетенции – новая парадигма результата образования / И.А. Зимняя. // Tertia. – Альманах. Днепропетровск: НГУ, 2005. – С. 36-50. 3. Кун, Д. Основы психологии. Все тайны поведения / Д. Кун. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2002. – 864 с. 4. Лобанов, А.П. Компетентностный подход к подготовке профессиональных психологов / А.П. Лобанов, Н.В. Дроздова. // Кіраванне ў адукацыі. – 2006. – № 6. – С. 18-27. 5. Макаров, А.В. Проектирование стандартов высшего образования нового поколения: компетентностный подход / А.В. Макаров. / / Вышэйшая школа. – 2006. – № 5. – С. 13-20. 6. Проектирование государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования нового поколения. – М.: Исследовательский центр ПКПС, 2005. – 126 с. 7. Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – СПб.: Питер, 2003. – 1096 с. 8. Слободская, Е.Р. Психическое здоровье российских школьников в межкультурном контексте / Е.Р. Слободская, М.В. Сафонова, Н.Н. Савина // Психическое здоровье детей и подростков. – № 1. – 2001. – С. 32-40. Поступила 03.02.09 153 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ УДК 9 (476) (1921 – 1939 гг.) ЛIКВIДАЦЫЯ СЕРВIТУТА У ЗАХОДНЕБЕЛАРУСКАЙ ВEСЦЫ У 1921-1939 ГГ. С.М. Грэсь, к. гiстар. н. Кафедра гуманiтарных дысцыплiн УА «Гродзенскi дзяржаўны медыцынскi ўнiверсiтэт» Тэхналагiчны каледж УА «Гродзенскi дзяржаўны унiверсiтэт iмя Я. Купалы» У артыкуле разглядаюцца праблемы, звязаныя з ліквідацыяй сервітутнага права ў Заходняй Беларусі ў міжваенны перыяд. Актуальнасць такой пастаноўкі пытання цалкам зразумелая па некалькіх прычынах. Па-першае, ў ІІ Рэчы Паспалітай яны з’яўляліся перажытками даўно мінулых часоў, што тармазіла развіццё капіталізма ў сельскай гаспадарцы; па-другое, таксама відавочным з’яўляецца той факт, што ліквідацыя сервітутаў была накіравана на мацаванне польскага ўплыву ў заходнебеларускім рэгіёне; па – трэцяе, у чым прычына таго, што заходнебеларускае сялянства не хацела дабраахвотна адказвацца ад іх. Дадзены артыкул разглядае гэту праблему, зыходзячы менавіта з гэтых прычын. На аснове архіўнага матэрыялу разглядаюцца працэсы ліквідацыі сервітутаў на тэрыторыі Заходняй Беларусі. Ключавыя словы: сервiтуты, Заходняя Беларусь. The article deals with the problem of elimination of servitude law in Western Belarus during the interwar period. The reasons for discussing the problems are evident. Firstly, in Rzecz Pospolita they were the survivals of the past, which hindered the development of capitalism in agriculture; secondly, it is clear that the elimination of servitudes was aimed at strengthening of Polish influence in western region of Belarus; thirdly, what was the reason why the peasants of western Belarus didn’t wish to reject them on their own good will. The given article deals with this problem taking into account these reasons. The process of servitude law elimination in western Belarus is discussed on the basis of archive materials. Key words: servitude, western Belarus. Уводзіны Адной з галоўных задач у сельскай гаспадарцы для міжваеннай Польшчы была праблема аграрнага крызісу ў вёсцы, у тым ліку і заходнебеларускай. Вырашэнне гэтага пытання для польскай дзяржавы было неабходна з прычыны ўладкавання адносін паміж далучанымі тэрыторыямі Заходняй Беларусі і новымі органамі ўлады. Адной з форм перажыткаў з’яўлялася сервітутнае права. Яго ліквідацыя была відавочнай для сельскай гаспадаркі Рэчы Паспалітай міжваеннага часу. На першы погляд, імкненне ліквідаваць сервітуты азначала развіццё капіталістычных адносін у вёсцы, уцягванне сялянскіх гаспадарак у таварна-грашовыя адносіны, паскарэнне тэмпаў пераўзбраення і як след павелічэнне прыбытковасці такіх гаспадарак. Аднак сродкі, з дапамогай якіх гэта рэформа павінна была праводзіцца, былі непрыймальнымі для заходнебеларускага насельніцтва. На сённяшні дзень большасць даследаванняў па гэтай праблеме напісаны яшчэ ў 70-я гады ХХ ст. і ў многім падаюць пункт гледжання таго часу. Акрамя таго, яны абмежаваны перыядам 19211925 гг. і не разглядаюць працяг рэформ пасля майскага 1926 г. перавароту Ю. Пілсудскага. Да такіх даследаванняў адносяцца працы А.А. Сарокіна [8], Б.Я. Кухарава [7]. У польскай гістарычнай літара- туры існуе значна больш даследаванняў, прысвечаных аграрным пераўтварэнням ў ІІ Рэчы Паспалітай, аднак яны разглядаюць праблему ліквідацыі сервітутаў на заходнебеларускіх як цалкам дадатны момант аграрнай рэформы і не акцэнтуюць увагі на праблемах з якімі сутыкнулася насельніцтва далучаных тэрыторый. У сённяшняй айчыннай гістарыяграфіі няма даследаванняў, якія тычацца гэтай праблематыкі. Дадзены артыкул – гэта спроба разгляду дадзенай рэформы з пазіцый сённяшняга дня. Ён падрыхтаваны на аснове вывучэння архіўных крыніц, якія знаходзяцца на тэрыторыі Беларусі ў Дзяржаўных абласных архівах Гродна, Брэста, а таксама польскіх статыстычных зборнікаў. Такім чынам, існуе як гістарычная праблема, якая патрабуе пільнай увагі навукоўцаў, так і слаба даследаванае кола гістарычных крыніц, што робіць разгляд гэтай праблематыкі дастаткова актуальным. Асноўная частка Нягледзячы на пачатак рэформ, у Польшчы назіраўся шэраг феадальных перажыткаў. У першую чаргу гэта датычылася сервітутнага права. Сервітут – гэта права на сумеснае карыстанне пэўным зямельным надзелам (часцей за ўсё гэта былі выганы, кустарнікі, выпасы), якія належылі дзвюм 154 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 і больш асобам. Гісторыя фарміравання сервітутаў пачыналася ў той час, калі ў сялян не было асабістай уласнасці на зямлю і сялянская жывёла магла пасвіцца па лугах і ў лясах, якія належылі памешчыкам. У міжваеннай Польшчы сервітуты існавалі толькі ў той частцы, якая раней уваходзіла ў склад Расійскай імперыі. Праблема прыналежнасці гэтых земляў стаяла заўсёды востра. Сяляне з дапамогай сервітутных зямель маглі ўтрымліваць больш жывёлы, чым з дапамогай надзельных зямель. Нават рускія памешчыкі, беручы падатак, дазвалялі карыстацца сялянам гэтым правам. У Заходняй Беларусі сервітутныя землі былі замацаваны яшчэ царскімі ўладамі спецыяльнымі граматамі. Аднак яны захоўваліся ў старастаў або іншых давераных асоб і з цягам часу згубiліся. Такім чынам, афіцыйных дакументаў на права карыстання гэтымі землямі ў сялян не было. У сельскай гаспадарцы заходнебеларускай вёскі пераважалі сервітуты, звязаныя з выганамі і выпасамі, іх было прыблізна 60%, пад астатнія адводзілася 40% [8]. Гэта было зразумела, таму што спецыялізацыяй сельскай гаспадаркі Заходняй Беларусі яшчэ з часоў Расійскай імперыі была мяса-малочная вытворчасць. Акрамя таго, насельніцтву у некаторых выпадках належала права збору грыбоў, ягад, нарыхтоўка дроў у лясах, якія належалі памешчыку, але знаходзіліся на сервітутных землях. Становіцца зразумелым, чаму сяляне не маглі адмовіцца добраахвотна ад выганаў і пашы. Пад лозунгам ліквідацыі перажыткаў феадалізму польскія ўлады імкнуліся пазбавіць вяскоўцаў шматвекавога ўкладу і павялічыць свае зямельныя надзелы. Атрымаўшы ў 1920 годзе першы закон аб ліквідацыі сервітутаў, памешчыкі пачалі метадычна выцясняць сялян з гэтай зямлі. Першапачаткова заканадаўчы акт распаўсюджваўся толькі на цэнтральныя ваяводствы. Толькі ў 1922 годзе яго дзеянне распаўсюдзілася на Заходнюю Беларусь [10]. Ліквідацыя сервітутаў прадугледжвалася як добраахвотная, так і прымусовая. Памешчыкі заклікалі “... да максімальна хутчэйшай ліквідацыі сервітутаў” [8]. Для прымусовага адхілення сялян ад карыстання сервітутнымі ўгоддзямі дастаткова было заявы адной зацікаўленай асобы. Амаль заўсёды такой асобай выступаў памешчык. Па яго ініцыятыве вясковыя жыхары страчвалі права карыстання выпасам. Па дадзеных перапісу 1921 года (табліца 1), звесткі аб сервітутных землях склалі толькі 766 памешчыцкіх маёнткаў [8]. Аднак многія з іх утойвалі наяўнасць сервітутаў, таму звесткі прыблізныя. Утойванне дадзеных было выклікана тым, што памешчыкі ўсімі магчымымі і немагчымымі спосабамі імкнуліся ўключыць гэтыя землі ў склад сваіх. Так, па падліках палескага ваяводы, на тэрыторыі беларускіх паветаў на Палессі было 590 сервітутаў. Там сялянству належала 575,4 тыс. га зямлі, а сервітуты складалі 1347 тыс. га, што амаль у два разы перавышала плошчу ворыўнай зямлі [7]. Становіцца зразумелым імкненне памешчыкаў уключыць гэтыя землі ў склад сваіх. У такім становішчы знаходзілася амаль ўсё сялянства краю. Па афіцыйных звестках, у Беластоцкім ваяводстве сервітуты мелі 20,9 %, у Віленскім – 9,1 %, у Навагрудскім – 14,9 %, у Палескім – 17,3 % усіх буйных гаспадарак [8]. Аднак гэтыя лічбы, магчыма, значна заніжаны. Улічваючы гэта, можна гаварыць, па меншай меры, пра паўтара мільёна гектараў сервітутных зямель. Таму так важна было сялянству гэтыя землі захаваць за сабой. Скасаванне права сялян на сервітуты пры недастатковасці ўласнай пашы магло прывесці да сельскагаспадарчага крызісу. З прычыны гэтага актуальным станавілася пытанне аб адносінах паміж рознымі слаямі вясковага насельніцтва, паміж тымі, якія валодалі сервітутнымі ўгоддзямі, і тымі, хто іх не меў. Так, прадугледжвалася кампенсацыя за ліквідаваны сервітут у выглядзе прырэзкі да сялянскага надзелу пэўнага ўчастка ворнай зямлі, але гэты надзел падзяляўся паміж сялянамі ўсёй вёскі і такім чынам памер яго аказваўся нязначным. Акрамя таго, гэты участак даваўся на адлегласці ад асноўнага сялянскага надзела, што павялічвала і без таго вялікую церазпалосіцу сярод вясковага насельніцтва. Разам з тым памешчыкі імкнуліся рознымі спосабамі пазбавіць сялян і гэтай нязначнай прырэзкі. Аднак некаторым катэгорыям вясковага насельніцтва ліквідацыя сервітутаў была выгаднай. У першую чаргу гэта былі заможныя сяляне, якія атрымлівалі кампенсацыю ў выглядзе прырэзкі да сваіх надзелаў. Табліца 1 – Наяўнасць сервітутаў (па дадзеным перапісу 1921 г.) Тое, што ліквідацыя сервітутаў ажыццяў(складзена на аснове Rocznik statystyczny spуіdzelni rolniczych) лялася прымусовымі метадамі, пацвярджае Кол-ць Колькасць сялянскіх гаспадарак, якія маёнткаў, карысталіся сервітутамі дэкларацыя БСРГ. У ёй гаварылася: “У выВаяводства якія мелі ляснымі пашавымі ляснымі і іншымі Усяго падках спрэчак памешчыкі звяртаюцца ўжо сервітут пашавымі не ў суд, як гэта было прынята раней, а ў адміБеластоцкае 202 524 2550 1594 58 4726 ністрацыйныя органы. У выніку на месца канВіленскае 230 2226 5374 1949 58 9607 флікту з’яўляецца паліцыя, якая прапануе сяНавагрудскае 186 2350 5201 1383 321 9255 лянам прызнаць правы памешчыка... Калі ж Палескае 148 2895 14995 4089 28 2007 яны не падпарадкоўваюцца загадам, паліцыУсяго 766 7995 28120 9015 465 45595 янты страляюць, б’юць, здзекуюцца, выклі- 155 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 каючы адмоўную рэакцыю з боку насельніцтва. Гэта бяспраўе ў Заходняй Беларусі набывае ўсеагульны характар, вяртаючы яе ў часы прыгоннага права” [2]. Любыя дзеянні супраць паліцыі кваліфікаваліся як бунт. Такім чынам, ужо ў 1922 годзе сервітуты былі адабраны ў жыхароў Новай Bёскі Нягневіцкай воласці (46 дзесяцін), сяла Кольчыцы Шчорсаўскай воласці (96 дзесяцін), вёсак Халаймаўшчына Свержанскай воласці Стаўбцоўскага павета, Юрэвічы Паланецкай воласці Баранавіцкага павета, і многіх іншых вёсак [3]. Bельмі часта замест адабраных сервітутаў сялянам давалі іншыя ўчасткі зямлі. Так, жыхары вёскі Белавічы Косаўскага павета замест адабранага ўрочышча ў дзве тысячы гектараў атрымалі іншы ўчастак у 225 га, г. зн., у дзевяць разоў меншы і, акрамя таго, аддалены. У выніку гэтых махінацый сяляне не маглі ім карыстацца, і зямля адышла да памешчыка [3]. У гэтым жа самым павеце такія дзеянні былі праведзены з жыхарамі вёсак Хрышчановічы і Квасевічы [3]. Знясіленыя барацьбой з памешчыцкім свавольствам, сяляне звярталіся ў дзяржаўныя судовыя органы. Аднак і тут іх чакала расчараванне. Улады прымалі бок памешчыкаў. Прыкладам гэтага можа паслужыць выпадак, які меў месца ў маёнтку Чарнёва. Памешчык Халкоўскі, распрадаючы зямлю, адначасова прадаў і сервітут вёскі Дарохі Гарадоцкай воласці Маладзечанскага павета. Калі ж новы гаспадар прыехаў араць купленую зямлю, сяляне не дазволілі яму гэтага зрабіць [3]. У дапамогу памешчыку былі высланы паліцэйскія сілы з Гарадоцкага і Караблянскага аддзяленняў. Аднак гэта не спалохала сялян. Толькі прымяніўшы сілу, карнікі змаглі зламаць супраціўленне жыхароў вёскі. Захоп памешчыкамі сервітутных зямель у Заходняй Беларусі (акрамя Палесся) прыняў масавы характар у 1924-1926 гг. Тут, па афіцыйных дадзеных, гэты працэс пачаўся толькі ў 1927 г. За гэты час у сялян былі адабраны дзесяткі тысяч гектараў зямлі. Увогуле за час правядзення рэформы з 1919 па 1939 г. было ліквідавана ад 2 500 да 3 000 сервітутаў. Ад гэтага пацярпела звыш 134 тыс. сялянскіх гаспадарак (38,5 %). Узамен яны атрымалі толькі 200 тыс. га зямлі з 1 300 тыс. ліквідаваных сервітутных зямель. Сяляне былі вымушаны за карыстанне выганам аддаваць памешчыку і асадніку сельскагаспадарчыя прадукты ці разлічвацца адпрацоўкамі [8]. Сярод архіўных дакументаў быў знойдзены ліст селяніна вёскі Калодчына Bілейскага павета, у якім гаварылася, што “людзі на самай справе пакутуюць пад цяжасцю свайго цяперашняга сацыяльнапалітычнага становішча. У нас насельніцтва вельмі малазямельнае, на 2-3 дзесяцінах ворыўнай зямлі жывуць па 8-10 душ. Да гэтага часу за выпас скаці- ны плацілі мясцоваму памешчыку Гецэвічу маслам і яйкамі, зараз жа маёнтак падзелены паміж асаднікамі, якія атрымалі па 10-15 дзесяцін зямлі. Асаднік за выпас патрабуе адпрацоўваць – араць пар, касіць. Развалілася хата – будаваць новую і не думай: няма лесу. А тут яшчэ і падаткі напіраюць. Не паспееш заплаціць адзін, глядзіш – ужо выдадзены другі; то на гміну, то на сеймік, то на адміністрацыю, то на школу, то на зямлю, то яшчэ бог ведае на што…” [4]. Аб яшчэ адным прыкладзе свавольства памешчыкаў і асаднікаў гаворыцца ў справе ліквідацыі сервітута ў Нясвіжскім павеце: “Асаднік капітан Стылінскі захапіў сервітутны луг, які належыць сялянам вёскі Кахановічы Нясвіжскага павета. Пагражаючы зброяй, асаднік не дапускае сялян пасвіць жывёлу на сервітутнай зямлі” [6]. У скарзе паслоў міністру зямельных рэформ ад 27 мая 1924 г. гаварылася: “З часоў адмены прыгоннага права сяляне вёскі Зарэчча Нясвіжскага павета карысталіся сервітутным выпасам маёнтка “Зарэчча”. Пасля захопу беларускіх зямель пачалася каланізатарская палітыка на гэтай тэрыторыі, і ў першую чаргу была распачата парцэляцыя ўзгаданага маёнтка для ваенных асаднікаў. У сувязі з парцэляцыйнымі працамі сяляне вёскі Зарэчча звярталіся да павятовай зямельнай управы з просьбай пакінуць сервітутны выпас для жывёлы. Зямельная ўправа абяцала выканаць іх пажаданне, аднак у выніку аказалася, што асаднікі ўвогуле забаранілі карыстацца выпасам” [4]. Такіх прыкладаў самавольства і грабяжу каланізатараў у заходнебеларускай вёсцы было шмат. Зямельная рэформа па ліквідацыі сервітутаў яшчэ больш падарвала эканамічнае становішча вёскі. Усе расходы, звязаныя з ліквідацыяй цераспалосіцы, вялікім цяжарам леглі на плечы сялян (аплата працы землямераў, выдаткі на апісанне зямлі і інш.). Неабходнасць прымушала сялян ісці да памешчыка за пазыкай, а пасля прыходзілася выплачваць высокія працэнты, а за лес адпрацоўваць у памешчыцкай гаспадарцы або расплачвацца грашыма. Такія ўмовы рабілі немагчымым набыццё вяскоўцамі сервітутных зямель, а гэта вяло да скарачэння колькасці жывёлы ў сялян. Ліквідацыя шматвекавых устояў грамадства прынесла селяніну далейшае збядненне і галечу. Польскія ўлады гэтага або не разумелі, або не хацелі разумець. Інакш чым можна растлумачыць факт абыякавых адносін з іх боку да заяў сялян. Нежаданне ўрадавых колаў вырашаць надзённыя пытанні цывілізаваным спосабам вяло да яшчэ больш глыбокай дыферэнцыяцыі вёскі, паглыблення крызісных з’яў унутры польскага грамадства. Менавіта з гэтай прычыны сярод вясковага насельніцтва пастаянна адбываліся бунты і пагромы. У сярэдзіне 1923 года солтыс Сіманюк заклікаў жыхароў навакольных вёсак Алтушскай воласці Брэсцкага павета ісці ў лес, які ім належыў. Аднак на 156 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 гэту тэрыторыю прэтэндаваў інжынер Май-Мескулаў. Справа скончылася тым, што паліцыянты і інжынер былі выгнаны з лесу [8]. Правядзенне дадзенай рэформы пагоршыла і без таго цяжкі стан заходнебеларускай вёскі. Па дадзеных статыстыкі, да 1938 г. не менш 115,7 тысяч сялянскіх гаспадарак былі пазбаўлены права карыстацца сервітутнымі землямі [10]. На жаль, польская афіцыйная статыстыка не дае дакладных звестак аб плошчы ўгоддзяў, адабраных у сялян. Па польскіх статыстычных звестаках на, 19301931 гг. па Заходняй Беларусі было ліквідавана звыш 750 тысяч га сервітутных зямель [10]. У матэрыялах А.А. Сарокіна ідзе гаворка аб ліквідацыі прыкладна каля паўтара мільёна гектараў сервітутных угоддзяў, аднак у якасці кампенсацыі сяляне атрымалі крыху больш 200 тыс. га [8]. Такім чынам, яны згубілі ў 7 разоў больш, чым набылі. Высновы Трэба адзначыць, што малазямельныя сяляне былі супраць лівідацыі сервітутаў на такіх умовах, выступалі за захаванне права карыстацца імі, таму што зямля якая давалася ім у выглядзе кампенсацыі была дрэннай якасці, або гэтыя надзелы знаходзіліся далёка ад месцажыхарства сялян. Ліквідацыя сервітутнага права напрамую была звязана з парушэннем правоў землекарыстання не толькі беларускага селяніна-бедняка, але нават і серадняка, які не мог разлічваць на дастатковую кампенсацыю у выглядзе прырэзак да сваіх надзелаў. Адначасова ліквідацыя сетвітутнага права паскарала пранікненне капіталістычных адносін у вёску, садзейнічала развіццю таварна-грашовых адносін сярод розных катэгорый вясковага насельніцтва не толькі Заходняй Беларусі, але і ІІ Рэчы Паспалітай у цэлым, тых катэгорый сялян, якія атры- малі прырэзкі, або прадавалі цi апрацоўвалі яе. Значна большую выгаду ад ліквідацыі сервітутаў атрымлівалі памешчыкі, якія пасля атрымання поўнага права на сервітутныя землі маглі прадаваць іх тым жа сялянам, але па рыначных цэнах, а калі гэта былі лясныя угоддзі, то прадаваць драўніну, або прадаваць канцэсіі на распрацоўку замежным манапалістам. Бібліяграфічны спіс 1. ДАБВ (далей ДАБВ) Фонд 1, Воп. 9, Спр. 764 Справаздача Палескага паліцэйскага ваяводскага ўпраўлення аб дзейнасці Бунда на тэрыторыі ваяводства. 2. ДАБВ Фонд 1, Воп. 9, Спр. 1806 Палітычная адозва БCРГ з нагоды святкавання 5-гадовага юбілея з дня заснавання ад 2 лістапада 1931 г. 3. ДАБВ Фонд 60, Воп. 1, Спр. 1130 Справаздача аб ліквідацыі сервітутаў і правядзенні хутарызацыі зямель на тэрыторыі Палесскага акружнога зямельнага упраўлення за 1922 г. 4. ДАБВ Фонд 372, Воп. 7, Спр. 69 Цыркуляр Міністэрства сельскай гаспадаркі аб землеўладкаванні, звесткі аб ліквідацыі сервітутаў, спісы дзяржаўных маёнткаў на тэрыторыі Пінскага павета. 5. ДАБВ Фонд 667, Воп. 1, Спр. 2 Заявы грамадзян аб выдачы дазволу на пакупку зямлі ў маёнтку Бортнікі. 6. Дзяржаўны архіў Гродзенскай вобласці Фонд 571, Воп. 1, Спр. 4 Справа аб ліквідацыі сервітута вёскі Кахановічы Нясвіжскага павета. 7. Кухарев, Б.Е. Сельское хозяйство Белоруссии (1919 – 1939 гг.) / Б.Е.Кухарев. – Мінск: Вышэйшая школа, 1975 – 110 с. 8. Сорокин, А.А. Аграрный вопрос в Западной Белоруссии (1920 – 1939 г.) / А.А. Сорокин. – Минск: Наука и техника, 1968 – 200 с. 9. Belcikowski, J. Stronnictwa, Partje, Unje, Federacje, Klubу Polityczne w roku 1921 / J. Belcikowski. – Warszawa – Lwow: Dom Ksi№џki Polskiej, 1922 – 56 s. 10. Gomуlka K. Bialorusini w II Rzeczypospolitej / К. Gomуlka. – Gdaсsk: Wydaw. PG, 1992 – 178 s. 11. Gomуlka K. Miкdzy Polska a Rosia: Bialoruњ w koncepcijach polskich ugrupowaс politzcznych 1918-1922 / К. Gomуlka. – Warszawa: Gryf, 1994 – 263 s. 12. Witos, W. Wybуr pism i mуw / W. Witos. – Lwуw. Dom Ksi№џki Polskiej, 1939 – 56 s. 157 Поступила 08.09.08 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 614.2(092) «Косцялковский» ВРАЧ И ОБЩЕСТВЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ДЕЯТЕЛЬ И.И. КОСЦЯЛКОВСКИЙ (к 175-летию со дня рождения) Ф.И. Игнатович Гродненское научное общество историков медицины Во второй половине Х1Х века в пореформенной Российской империи состояние здравоохранения, несмотря на некоторые принимаемые царским правительством меры, не удовлетворяло потребности населения. Прогрессивные врачи постеИосиф Иванович КОСЦЯЛКОВСКИЙ пенно приходили к пониманию, что коренное улучшение ситуации возможно только путем изменения государственного устройства. Поэтому многие из них сочетали профессиональную медицинскую работу с общественно-политической деятельностью, становились участниками революционного движения. На современном этапе развития в связи с распадом СССР эта тема мало привлекает внимание исследователей. Одна из причин – общественнополитические противоречия переходного периода 1990-х годов, когда стала подвергаться сомнению ценность социально-экономических, культурных и духовных достижений советского государства. Поэтому в последние годы лишь немногие имена врачей-революционеров остаются известными широкой общественности, другие – незаслуженно забыты, а некоторые просто еще не выявлены. Это побудило нас посвятить настоящее исследование восстанию 1863-1864 гг. На территории Литвы и Беларуси активное участие в нем принимали многие медицинские работники. Оно имело целью освобождение Польши, Литвы и Беларуси из-под власти Российской империи. Некоторые врачи не только состояли в революционных нелегальных организациях, созданных накануне восстания, но и руководили их деятельностью [2, 6]. Особое внимание нами уделено врачу И.И. Косцялковскому, о жизни и деятельности которого в отече- ственной историко-медицинской литературе пока еще не имеется специальных публикаций. Это имя лишь изредка упоминается в энциклопедических источниках [4, 7]. Поэтому о нем сохранилось чрезвычайно мало биографических данных. В канун 175-летия со дня его рождения представляется целесообразным восполнить этот пробел. Родился Иосиф (Осип) Иванович в 1833 г. в Ковенской губернии. Точное место рождения пока не установлено. Он был сыном Ивана (Яна) и Теофилии из рода Цемнолоньских (похоронены в Гродно). Нам удалось установить дату и месяц его рождения. Во врачебной карточке за 1889 г., сохранившейся в архиве, им собственноручно указано, что это произошло 23 сентября (здесь и далее даты указаны по старому стилю) [10]. Начальное образование он получил в Поневежском уездном училище. После окончания Виленской гимназии поступил на медицинский факультет Киевского университета. Получив в 1858 г. диплом, молодой врач поселился в местечке Кейданы Ковенской губернии и занялся частной медицинской практикой. Здесь он познакомился с помещиком и журналистом Я. Гейштором, одним из будущих руководителей восстания 1863-1864 г.г. в Литве, и стал домашним врачом его семейства [3]. На формирование мировоззрения И.И. Косцялковского оказала влияние революционная ситуация, сложившаяся в Польше, Литве и Беларуси в 18591861 гг. Накануне восстания среди будущих его участников не было единства. Группировка «белых», одним из руководителей которых был Я. Гейштор, объединяла крупных помещиков и верхушку буржуазии. Противостоящая им группировка «красных», поддерживавшая К.С. Калиновского, состояла из малоземельной и безземельной шляхты, разночинной интеллигенции и офицеров. Если «белые» были решительными противниками радикальных средств борьбы с российским самодержавием, то «красные» достижение национальной независимости связывали с вооруженной борьбой. Несмотря на близкое знакомство с Я. Гейштором, И.И. Косцялковский по своим взглядам был, скорее всего, ближе к умеренному крылу «красных». Под их воздействием он становится одним из создателей и активным членом революционной нелегальной организации, формирующейся в уездах Ковенской губернии под руководством губернско- 158 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ го комиссара врача Ю. Мицкевича. Весной 1863 г., накануне восстания, Иосиф Иванович был назначен гражданским начальником Поневежского уезда и принял участие в создании повстанческих отрядов. После того как на территории уезда начались военные действия, ему пришлось уйти в один из отрядов, в котором он также исполнял обязанности врача. В это время он сблизился с С. Сераковским, военным руководителем восстания в Литве. Когда 25-27 апреля в сражении под Биржами тот был ранен, он немедленно отправился к нему на выручку. Но быстро найти отряд С. Сераковского и оказать ему медицинскую помощь не удалось. Российские войска нанесли отряду поражение, а раненого командира полиция уже успела арестовать. Схвачен был вскоре и И.И. Косцялковский, назначенный незадолго до этого революционным комиссаром Ковенской губернии. Исполнявший в то время эту должность врач Б.Ф. Длуский из-за угрозы ареста вынужден был срочно уехать за границу, и не успел передать коллеге дела [4, 7]. После подавления восстания его участники подверглись жестоким репрессиям. И.И. Косцялковский несколько месяцев провел в тюрьме при костеле св. Петра в Вильно. Виленской следственной комиссии не удалось доказать, что он принял и исполнял должность революционного комиссара Ковенской губернии. Тем не менее, за причастность к восстанию военно-полевой суд отнес его к числу преступников и приговорил к ссылке в Сибирь. Отбывать ссылку ему разрешили в Омске, но под строгим надзором полиции. В Омске тогда было недостаточно врачей, и местные власти разрешили И.И. Косцялковскому заняться частной медицинской практикой. Многие годы он являлся активным членом Западносибирской кассы взаимопомощи врачей. Особое уважение ему принесла благотворительная деятельность среди ссыльных. Для больных и нетрудоспособных им открыт бесплатный приют, который находился под его наблюдением. Он оказывал им не только медицинскую, но и материальную помощь, хотя сам нуждался. Несмотря на суровые условия ссылки, И.И. Косцялковский не отошел и от политической деятельности. И здесь умело сочетал революционную и медицинскую работу. По данным омской полиции, он подозревался в создании нелегальной антиправительственной организации, которая собиралась якобы принять участие в готовящемся в Сибири восстании [4]. Это восстание не состоялось, так как царские власти объявили амнистию, по которой в 1869 г. многим ссыльнопоселенцам было разрешено переехать в менее отдаленные районы или вернуться домой. И.И. Косцялковскому в возвращении в Литву было отказано. По первой амнистии он поселился в г. Наровчате Пензенской губернии. Затем ему было позволено переехать в г. Опочно Радомской губернии, где он смог устроиться на работу в шпиталь св. Станислава. Но это его не устраивало, так как он стремился быть ближе к Литве. С этой целью ему пришлось в ноябре 1875 г. оставить работу и переехать на постоянное жительство в г. Гродно, где он провел свои последние 20 лет жизни. По прибытии в Гродно И.И. Косцялковский поселился на ул. Купеческой в доме Абрамского. Его женой стала Людвика из рода Эйсмонтов, приходившаяся сестрой второй жене Я. Гейштора. У них родилось трое детей: сыновья Вацлав, Станислав (будущий известный профессор-историк) и дочь Ядвига. Для содержания такой большой семьи необходима была высокооплачиваемая работа. Но на государственную службу бывшему повстанцу рассчитывать не приходилось. С разрешения местных властей ему была предоставлена возможность заниматься только частной медицинской практикой. Как установлено, с 7 октября 1876 г. он уже числился в списке частнопрактикующих врачей Гродно [11]. В 1889 г. на него заведена специальная учетная карточка, заполненная им собственноручно. Из нее видно, что ему принадлежала какая-то недвижимость в Сувалковской губернии, но она была обременена ипотечным долгом и не приносила дохода. Его годовой заработок как частнопрактикующего врача составлял около тысячи рублей [10]. Этого было недостаточно для содержания многодетной семьи, поэтому она постоянно нуждалась. Как внимательный и опытный врач И.И. Косцялковский быстро завоевал доверие и уважение населения Гродно и окрестностей. Больные ценили его за то, что он лечил не только тело, но и душу, всегда готов был их выслушать и успокоить. Особым вниманием с его стороны пользовались малообеспеченные слои населения. Несмотря на собственные материальные затруднения, беднякам оказывал медицинскую помощь бесплатно. Известность ему принесло и активное участие в разного рода благотворительных акциях. Например, он изъявил желание бесплатно исполнять военно-медицинские обязанности по месту жительства в связи с русско-турецкой войной 1877-1878 гг. [8]. Особо следует остановиться на медицинских взглядах И.И. Косцялковского. Он принадлежал к числу тех врачей, которые придавали большое значение гигиене и здоровому образу жизни. Как показывают выявленные архивные материалы, Иосиф Иванович довольно часто выступал в роли общественного санитарного врача. Это подтверждается его многолетним участием в работе санитарно-исполнительной городской комиссии. За ним, как за одним из наиболее активных членов-попечителей, были закреплены центральные улицы города: Телеграфная и Гончарная [9]. Контроль за их санитарным содержанием он осуществлял совместно с военным врачом С.Ф. Галюном, возглавлявшим с 1893 г. в Гродно революционную нелегальную орга- 159 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ низацию. Нельзя не отметить, что такое сотрудничество бывшего повстанца 1863 г. и одного из первых социал-демократов Беларуси было, по-видимому, не случайным. Высокая образованность, глубокие медицинские знания способствовали тому, что И.И. Косцялковский вскоре после переезда в Гродно установил контакты и сотрудничество с коллегами. Как член Общества врачей Гродненской губернии, действовавшего в городе с 1869 г., он регулярно посещал его заседания, выступал на них с докладами, делился опытом работы. В 1888 г. активно участвовал в работе созданной врачебным обществом комиссии по изучению санитарного состояния Гродно. Вместе с врачами Ю.Ф. Бенецким и В.В. Габетиным им проведено детальное обследование города по следующим вопросам: воздух, вода, фабрики, жилища, съестные припасы и демографическое движение населения. Полученные ценные материалы были обсуждены на очередном заседании врачебного общества и изданы для широкого ознакомления отдельной брошюрой. И.И. Косцялковский, как и другие члены комиссии, считал, что одной из причин многих выявленных нарушений является отсутствие в городе санитарного врача. По их общему мнению, надо было нанять его еще 5 лет назад. Но городская управа, хотя и считала это тогда необходимым, до сих пор не учредила такую должность. Вместо санитарного врача комиссия, как ей предписывалось врачебным обществом, сделала все необходимое и возможное, чтобы «исследовать санитарные недостатки и указать соответственный образ действия» [1]. В комплексе предложенных ею мероприятий предусматривалось не только учреждение должности городского санитарного врача, но и открытие специальной лаборатории для проведения санитарных исследований. В связи с тем, что власти не приняли должных мер по устранению недостатков, комиссия вынуждена была еще раз опубликовать свой доклад в местной печати. В Гродно И.И. Косцялковский познакомился с писательницей Э. Ожешко. Это знакомство вскоре переросло в крепкую и искреннюю дружбу. Во многом она была связана с совместной общественной деятельностью. В 1885 г., когда в городе случился большой пожар, Иосиф Иванович вместе с врачом Ю.Ф. Бенецким входил в состав комитета по оказанию помощи пострадавшим, который возглавляла писательница. Как незаменимые помощники, они вначале оказывали медицинскую помощь нуждающимся, затем собирали и распределяли пожертвования среди погорельцев. Э. Ожешко, по ее собственному признанию, нравилась в И.И. Косцялковском большая сила воли, благодаря которой он, хотя «мог мало, делал много». Импонировало ей и то, что он всегда ставил общественные интересы выше личных. Ему были чужды высокомерие и расточительность. Общность взглядов способствовала сближению их интересов. Подтверждением этого являются ее слова: «Вместе в одну сторону смотрели наши глаза и мысли, потому что одну работу делали руки» [5]. Писательница постоянно оказывала помощь семье друга, особенно когда она лишилась кормильца. Только внезапная смерть, последовавшая 26 декабря 1894 г., оборвала жизнь врача-патриота и подвижника. По завещанию И.И. Косцялковского похороны были скромными. Предназначавшиеся для этого средства розданы бедным. На кладбище гроб с его останками был доставлен на простой крестьянской телеге. Несмотря на морозный и снежный день, проводить в последний путь народного доктора собралось множество людей. Как видно из представленных данных, проведенное исследование позволило выявить ряд новых фактов, более полно характеризующих Иосифа Ивановича Косцялковского как видного врача и общественного деятеля Х1Х века. Интерес к данной личности не случаен и имеет целью способствовать возрождению лучших гуманистических и демократических традиций прошлого. Для современных врачей и студентов-медиков они могут и должны стать примером беззаветного служения делу охраны здоровья народа. Литература 1. Доклад комиссии общества врачей Гродненской губернии о санитарных нуждах г. Гродно. – Гродно: Типогр. губерн. правл., 1889.21 с. 2. Игнатович, Ф.И. Медики-соратники К. С. Калиновского в восстании 1863-1864 гг. / Ф. И. Игнатович // Советское здравоохранение. – 1975. – № 8. – С. 74-77. 3. Geiysztor, J. Pamietniki z lat 1857-1865 / J. Geiysztor. – Wilno, 1913. – T. 1. – S. 30-31, 80, 163, 169. 4. Kozlowski, E. Koscialkowski Jozef / E. Kozlowski // Polski slownik biograficzny. – Wroclaw, etc, 1968-1969. – T. XIY. – S. 391. 5. Orzeszkowa, E. S. p. dr. J. Koscialkowski / E. Orzeszkowa // Kraj. – 1895. – № 2. – S. 28. 6. Stocki, E. Udzial lekarzy w organizacji i wladzach powstania styczniowego / E. Stocki // Wiadomosci Lekarskie. – 1963. – T. 16. – № 12. – S. 913-921. 7. Szarejko, P. Slownik lekarzy polskich XIX wieku / P. Szarejko. – Warszawa: Wyd. nauk. «Semper», 1995. – T. 3. – S. 258-259. 8. Ведомости о количестве военнообязанных врачей, ветеринаров и фармацевтов по городам и уездам губернии // Национальный исторический архив Беларуси (НИАБ) в Гродно. – Ф. 9. – Оп. 1. – Д. 637. – Л. 62. 9. Журнал заседаний Гродненской санитарно-исполнительной городской комиссии // НИАБ в Гродно. – Ф. 9.- Оп. 1. – Д. 1936. – Л. 104. 10. Личные карточки врачей губернии // НИАБ в Гродно. – Ф. 9.Оп. 1. – Д. 1502. – Л. 19. 11. О представлении в медицинский департамент списков врачей по губернии // НИАБ в Гродно. – Ф. 9.- Оп. 1. – Д. 629. – Л. 26. 160 Поступила 21.02.08 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ УДК 355.23(092) ЕЛКИН ИВАН ЯКОВЛЕВИЧ к 75-летию со дня рождения В.М. Ивашин Военная кафедра УО «Гродненский государственный медицинский университет» 10 сентября 2008 года исполнилось 75 лет со дня рожден ия бывшего преп ода в ат ел я военной кафедры, заместителя председателя Совета ветеранов университета, подполковника медицинской службы в отставке ЕлкиРисунок 1 – на Ивана Подполковник медицинской службы Яковлевича ЕЛКИН Иван Яковлевич (рис. 1). Роди лся Иван Яковлевич 10 сентября 1933 года в селе Саканы Алексеевского района Татарской АССР. В 1952 году окончил Алексеевскую среднюю школу и поступил в Казанский государственный медицинский институт на лечебный факультет. В 1956 году, после окончания 4-го курса института он был зачислен на 5 курс Военно-медицинского факультета г. Куйбышева (ныне Самара), который окончил в 1958 году. С 1958 по 1964 год Иван Яковлевич проходил службу врачом батальона в Туркестанс- Рисунок 2 – И.Я. Елкин и генерал-полковник, герой Советского Союза, Ю.А. Науменко Рисунок 3 – Патриотическое воспитание вузовской молодежи ком военном округе, а с 1964 по 1967 год старший врачом полка в Тикси (Заполярье). С 1967 по 1969 год – слушатель факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в Ленинграде. С 1969 по 1975 год служил в Краснознаменном Белорусском военном округе в должностях начальника медицинской службы танкового полка в г.Бобруйске, заместитель начальника управления госпитальной базы, начальника медицинской службы бригады в г. Пинске, а с 1973 по 1975 год – преподаватель военной кафедры Гродненского государственного медицинского института. В 1975 году подполковник Елкин И.Я. был назначен на должность токсиколога-радиолога 39-ой Армии в УланБаторе (Монгольская народная республика). В 1982 году Иван Яковлевич уволен из рядов Вооруженных Сил по возрасту и по выслуге лет, прослужив в Вооруженных Силах более 26 лет. В этом же году принят преподавателем военной кафедры ГрГМУ, где преподавал ГО и МСГО, медицину экстремальных ситуаций, принимал активное участие в организации первого в Республике Беларусь тематического класса медицины катастроф (рис. 2). Преподавательская, творческая деятельность Ивана Яковлевича продолжалась на военной кафедре и в университете до 2004 года (рис. 3). Добрый, отзывчивый человек, он и сейчас пользуется глубоким уважением своих коллег. Отличительными его чертами являются высокая культура, скромность, добросовестность. Поступила 01.10.08 161 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ Журнал ГрГМУ 2009 № 1 УДК 355.233.11:61:378 ОФИЦЕР. ПЕДАГОГ. НАСТАВНИК. К 60-летию со дня рождения В.М. ИВАШИНА А.В. Дрокин, В.Н. Корабач Военная кафедра УО «Гродненский государственный медицинский университет» В представленной статье изложены основные жизненные этапы служебной, педагогической, научной и общественной деятельности кандидата медицинских наук, доцента, полковника медицинской службы Ивашина Василия Михайловича. Ключевые слова: Ивашин Василий Михайлович, медицинский университет, военная кафедра. This article presents the landmarks of military, pedagogical, scientific and public activities of Candidate of Medical Sciences, associate-professor, Colonel of Medical Service Ivashin Vasilii Mikhailovich. Key words: Ivashin Vasilii Mikhailovich, Medical University, Reserved-Officers Training Department. Родился Василий Михайлович в 1949 году в д. Мельники Хотиславского сельского Совета Малоритского района Брестской области, в семье учителей. Родители: отец Михаил Иосифович и мать Юлия Константиновна, с ранних лет привили сыну любовь к учебе, естественным наукам [4] (рис. 1). В 1964 году, оконРисунок 1 – Кандидат медицинских наук, доцент, чив 8 классов Хотисполковник медицинской лавской восьмилетслужбы запаса Ивашин ней школы, он не заВасилий Михайлович думываясь, решил навсегда связать свою жизнь с медициной и поступил в Брестское медицинское училище. Закончив с отличием училище, в 1968 году Василий Михайлович поступил на первый курс Гродненского государственного медицинского института, на единственный по тем временам лечебный факультет. По окончании медицинского института прошел интернатуру по внутренним болезням при I-й клинической больнице г. Гродно. Военную службу Василий Михайлович начал с августа 1975 года, когда был призван в ряды Вооруженных Сил СССР. С 1975 по 1980 годы проходил службу в должностях врача, начальника медицинского пункта в различных воинских частях Краснознаменного Белорусского военного округа. За пять лет службы в войсках четырежды переводился к новому месту службы. Тяга к науке, всему прогрессивному в медицине позволила ему за короткий срок пройти пять специализаций, а в 1980 году, закончив военную интернатуру по циклу терапии, он был назначен ординатором терапевтического отделения военного госпиталя г. Гродно. В 1981 году Василию Михайловичу предложили должность преподавателя военной кафедры Гродненского медицинского института и все та же тяга к науке, готовность к переменам в военной карьере привела его в родную «альма-матер», но уже в качестве педагога. Молодой преподаватель уверенно начал службу в новом воинском коллективе, где служили офицеры, прошедшие высшую школу военного мастерства, многие из которых закончили Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова, прошли службу в горячих точках (Афганистан и др.). Он с головой окунулся в учебный процесс, передавая тот небольшой, но познавательный опыт практики войсковой медицины студентам института [3]. Ответственную преподавательскую деятельность Василий Михайлович сочетал с научной, и через 10 лет с момента прибытия на кафедру, впервые за всю историю не только военной кафедры, но и среди военных медиков Белорусского военного округа стал первым кандидатом медицинских наук. Защита диссертации, посвященная токсикомании, успешно прошла в Каунасской медицинской академии (Литва) под руководством заведующего ЦНИЛ Гродненского медицинского института, доктора медицинских наук, профессора Бандажевского Ю.И. В этом же году В.М. Ивашину присвоено воинское звание – полковник медицинской службы, а в 1992 году ему присвоено ученое звание доцент [2]. В 1993 году Василий Михайлович назначен начальником военной кафедры Гродненского государственного медицинского университета. Организаторские способности, разносторонняя подготовка, опыт в преподавательской деятельности в последующий период позволили ему на протяжении почти 12 лет успешно руководить военной кафедрой университета. В эти годы активно продолжалось совершенствование педагогического мастерства преподавателей военной кафедры, подготовки и воспитания 162 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ Рисунок 2 – Доцент Ивашин В.М. на практических занятиях медицинских кадров для Вооруженных Сил Республики Беларусь, укрепление и развитие учебной материальной базы кафедры (рис.2). В решение этих важных вопросов, как для кафедры, так и для университета в целом, Василий Михайлович внес значительный личный вклад [1]. За время его руководства профессорско-преподавательским составом кафедры были подготовлены и в последующем призваны в Вооруженные Силы более 80 выпускников, многие из которых и сейчас служат на различных военно-медицинских должностях в воинских частях нашей белорусской армии. 2060 врачей подготовлены, как офицеры медицинской службы запаса. Не забывал Василий Михайлович в период руководства и про науку (рис. 3). Им и под его руководством издано более 50 печатных работ, 20 учебно-методических пособий и рекомендаций, имеется около десятка внедрений в учебно-педагогический процесс, 1 изобретение и два рационализаторских предложения [2]. После увольнения из рядов Вооруженных Сил в 2004 году Василий Михайлович активно продолжает научную, педагогическую и организаторскую деятельность на военной кафедре университета в должности доцента (рис.4). Требовательность и доброе отношение к студентам позволили ему возглавить студенческий военно-научный кружок на кафедре, а научно-педагогический опыт – научноисследовательскую работу. Под его руководством студенты университета выполняют научно-исследовательскую работу по военно-патриотической тематике [5]. В университете он возглавляет первичное общество «Знание», где им подготовлен и издан сбор- Рисунок 3 – Выступление с докладом на международной конференции в УО «ВГМУ» Рисунок 4 – Начальник и эксначальник военной кафедры: полковник медицинской службы Корабач В.Н. и к.м.н., доцент, полковник медицинской службы запаса Ивашин В.М. ник лекций по медицинской тематике, организуется выезд лекторов из числа профессорско-преподавательского состава в организации и рабочие коллективы районов Гродненской области. Его организаторские способности в полной мере проявились в деятельности Белорусского Союза офицеров по Гродненской области, где он является заместителем председателя Совета. За активное участие в общественно-политической жизни, личный вклад в достижение стабильности в обществе, консолидацию офицерского состава, сохранение и умножение традиций воинского братства, героикопатриотическое воспитание молодежи Василий Михайлович не раз был награжден Почетными грамотами Республиканского Совета общественного объединения «Белорусский Союз офицеров». Жизнь и деятельность Василия Михайловича всегда озарена высшими гуманистическими принципами. Его отличают замечательные человеческие качества – доброта, отзывчивость, постоянное стремление помочь людям. Коллектив военной кафедры горячо и сердечно поздравляет Василия Михайловича Ивашина с юбилеем, желает ему хорошего здоровья, долгих лет жизни, счастья и новых творческих успехов в труде на благо нашей Родины – Республики Беларусь. Литература 1. Флюрик С.В. Организация воспитательной и военно-патриотической работы со студентами на военной кафедре. /С.В. Флюрик, А.Н. Глебов, В.Н. Корабач, В.М. Ивашин//Журн. Гродненского госмедуниверситета. – 2007. – №2. – с. 104-106. 2. Ивашин В.М. 30 лет военной кафедре /В.М. Ивашин// 40 лет Гродненскому государственному медицинскому университету: сборник материалов. – Гродно: ГрГМУ. – 1998. – с. 29-30. 3. Ивашин В.М. История военной кафедры Гродненского государственного медицинского института /В.М. Ивашин, И.Я. Елкин// История медицины и здравоохранения Гродненщины: материалы научной конференции, посвященной 125-летию общества врачей Гродненской губернии. Ч. 1. – Гродно: ГрГМИ. – 1995. – с. 41-42. 4. Корабач В.Н. Военной кафедре учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет» – 40 лет / В.Н. Корабач, А.В. Дрокин, В.М. Ивашин, С.В. Флюрик//Журн. Военная медицина. – 2008. – №4. – с. 125-127. 5. Полуян И.А. Организация и специфика студенческой научной работы на военной кафедре Гродненского государственного медицинского университета /И.А. Полуян, В.М. Ивашин//Журн. Гродненского госмедуниверситета. – 2008. – №4. – с. 117-118. 163 Поступила 23.01.09 Журнал ГрГМУ 2009 № 1 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 1. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с 1,5 интервалом между строками в 2 экземплярах. Ширина поля слева — 3 см, сверху и снизу — 2,5 см, справа — 1 см. Текстовый редактор – Microsoft Word 97 и выше. Шрифт – Times New Roman, 14. 2. Объем оригинальных статей, включая рисунки, таблицы, указатель литературы, должен составлять 8-10 страниц, научных обзоров и лекций — 12 страниц, остальных материалов — 6 страниц. 3. Вначале пишутся УДК, название статьи, инициалы и фамилия авторов, ученое звание и степень, учреждение, которое представило статью. 4. Перед текстом статьи печатается реферат и ключевые слова на русском языке, затем реферат и ключевые слова на английском языке (не более 10 машинописных строк). 5. Текст статьи печатается в следующем порядке: введение, материалы и методы, результаты и обсуждение, выводы, заключение, список использованной литературы. 6. Сокращение слов не допускается, кроме общепринятых сокращений химических и математических величин, мер, терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ. 7. В таблицах, графиках и диаграммах все цифры и проценты должны быть тщательно выверены автором и соответствовать цифрам в тексте. В тексте необходимо указать их место и порядковый номер (если они не внесены в компьютерный вариант статьи), 8. Фотографии, графики, рисунки, если они не внесены в компьютерный вариант статьи, должны быть размером 9 х 12 см в 2 экземплярах с обязательным указанием на обороте каждого рисунка его номера, Ф.И.О. автора и пометок «верх» и «низ». В подписях к микрофотографиям указываются увеличение (окуляр, объектив) и метод окраски или импрегнации материала. 9. В конце каждой оригинальной статьи должен быть приложен библиографический указатель работ, использованных автором, в алфавитном порядке. Следует указать номер по порядку, фамилию автора, его инициалы, полное название статьи, полное название книги или название журнала, место и год издания, том, номер страницы. Сначала приводятся отечественные работы, а затем иностранные. В тексте дается ссылка на порядковый номер списка в квадратных скобках. Библиографическое описание цитируемых работ производится в соответствии с требованиями ВАК РБ. 10. К статье прилагаются фотографии авторов только в том случае, если статья подготовлена одним или двумя авторами, а также исходные данные (Ф.И.О., звание, ученая степень, должность, учреждение, город, адрес электронной почты или контактный телефон). 11. Статья может быть изложена на одном из 3 языков — белорусском, русском или английском — и публикуется на языке оригинала. 12. В конце статьи должны быть подписи всех авторов, полностью указаны имена, отчества и контактные адреса всех авторов. 13. Обязательно предоставление материалов на магнитных носителях (диски, дискеты) с соблюдением вышеуказанных правил. Надпись на дискете должна содержать Ф.И.О. автора и название статьи. Дискета должна быть помещена в конверт. 14. Направление в редакцию ранее опубликованных или уже принятых к печати в других изданиях работ не допускается. 15. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. Обязательна виза руководителя подразделения. 16. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. 17. При нарушении указанных правил статьи не рассматриваются. Подписано в печать 30.03.2009 Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная. Ризография. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 19,1. Уч.-изд. л. 16,4. Тираж 100 экз. Заказ № 29 п. Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0133347 от 29.06.2004. Ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно. Адрес редакции: 230009, г. Гродно, ул. Горького, 80, к. 527. E-mail: [email protected] www.grsmu.grodno.by Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет». Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. Технический редактор А.В. Яроцкая Корректор Л.С. Засельская Художественный редактор С.А. Сопач 164
