Клинические рекомендации по лечению детей с опухолями

Клинические рекомендации по лечению детей с опухолями центральной нервной
системы
Нозологическая
группа:
Опухоли
головного и спинного мозга Код по
МКБ-10: С70 (С70.0, С70.1, С70.9), С71
(С71.1, С71.2, С71.3, С71.4, С71.5, С71.6,
С71.7, С71.8, С71.9), С72 (С72.0, С72.1,
С72.2, С72.3, С72.4, С72.5, С72.8, С72.9)
С75 (С75.1, С75.2, С75.3, С75.4, С75.8,
С75.9)
Д32 (Д32.0, Д32.1, Д32.9), Д33 (Д33.0,
Д33.1, Д33.2, Д33.3, Д33.4, Д33.7,
Д33.9), Д35 (Д35.2, Д35.3, Д35.4, Д35.7,
Д35.8, Д35.9), Д42 (Д42.0, Д42.1, Д42.9),
Д43 (Д43.1, Д43.2, Д43.3, Д43.4, Д43.7,
Д43.9), Д44 (Д44.3, Д44.5, Д44.8, Д44.9)
Автор – главный научный сотрудник ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, д.м.н., проф.
О.Г. Желудкова
Введение
Первичные новообразования ЦНС занимают второе место в структуре злокачественных
новообразований в педиатрии, составляя 16-20 %, и являются наиболее распространенными
солидными опухолями у детей; на 95 % они представлены опухолями головного мозга (ОГМ).
Опухоли спинного мозга у детей составляют 5% от всех опухолей ЦНС. Заболеваемость
злокачественными и доброкачественными опухолями центральной нервной системы (ЦНС) у
детей от 0 до 19 лет составляет 4,0 случаев на 100 000 детского населения. Показатель
заболеваемости опухолями ЦНС выше у мальчиков (4,2 на 100 000) по сравнению с девочками
(3,8 на 100000).
Наблюдается два пика заболеваемости опухолями головного мозга. Первый пик
отмечается в первое десятилетие жизни, второй наблюдается с третьего-четвертого десятилетия
и достигает пика к 60 годам. В структуре первого пика преобладают эмбриональные
новообразования головного мозга и пилоидная астроцитома. С третьего десятилетия резко
повышается заболеваемость опухолями головного мозга, типичными для взрослых супратенториальными глиомами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация опухолей центральной нервной системы (ВОЗ 2007 года) основана на
гистологическом варианте опухоли и степени злокачественности.
Основные гистологические варианты опухолей ЦНС (сокращенная классификация, ВОЗ,
2007 г):
1
Опухоли из нейроэпителиальной ткани
1.1 Астроцитарные опухоли
1.2 Олигодендроглиальные опухоли
1.3 Олигоастроцитарные опухоли
1.4 Эпендимарные опухоли
1.5 Другие нейроэпителиальные опухоли
1.6 Опухоли сосудистого сплетения
1.7 Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
1.8 Опухоли пинеальной области
1.9 Эмбриональные опухоли
2
Опухоли черепных и параспинальных нервов
2.1 Шваннома
2.2 Нейрофиброма
2.3 Перинейриома
2.4 Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов
3
Опухоли мозговых оболочек
3.1 Опухоли из менингоэпителиальных клеток
3.2 Мезенхимальные опухоли
3.3 Первичные меланотические нарушения
3.4 Другие опухоли связанные с менингеальными оболочками
4
Лимфомы и опухоли кроветворной ткани
4.1 Злокачественные лимфомы
4.2 Плазмоцитома
4.3 Гранулоклеточная саркома
5
Герминативно-клеточные опухоли
5.1 Герминома
5.2 Эмбриональный рак
5.3 Опухоль желточного мешка
5.4 Хорионкарционома
5.5 Тератома
5.6 Смешанные герминативно-клеточные опухоли
6
Опухоли селлярной области
7.1 Краниофарингиома
7.2 Гранулярно-клеточная опухоль
7.3 Питуицитома
7.4 Веретено-клеточная онкоцитома
7
Метастатические опухоли
В зависимости от локализации опухоли в ЦНС выделяют:
Инфратенториальные опухоли
1. Мозжечок, IV желудочек (медуллобластома, астроцитома, эпендимома, опухоли
сосудистого сплетения, редкие опухоли)
2.Ствол мозга, варолиев мост (астроцитома, глиобластома)
Супратенториальные опухоли
1.Опухоли хиазмы и зрительного бугра (астроцитома, краниофарингиома)
2.Средний мозг, III желудочек, пинеальная область (опухоли шишковидной железы,
герминативно-клеточные
опухоли,
астроцитома,
эпендимома,
примитивно-
нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО))
3.Полушарные опухоли (астроцитома, глиобластома, эпендимома, ПНЭО, эпендимома,
олигодендроглиома, редкие опухоли)
Опухоли спинного мозга
1. Интрамедуллярные (астроцитома, эпендимома или ПНЭО).
2. Экстрамедуллярные: интрадуральные и экстрадуральные (нейробластома, саркома
Юинга).
Опухоли
ЦНС
различаются
по
степени
злокачественности,
соответственно
классификации ВОЗ выделяют 4 степени. Грейдинговая классификация иллюстрирует
гетерогенность опухолей ЦНС у детей.
Последнее десятилетие ознаменовалось исследованиями молекулярных маркеров
опухолей ЦНС, которые помогают в определении гистологического варианта, а также факторов,
которые влияют на прогноз заболевания. Наиболее изученными являются медуллобластомы.
Клинические характеристики (М-стадия), гистопатологические параметры (крупноклеточный
компонент, эндотелиальная пролиферация, наличие синаптофизина) и молекулярные находки
(хромосома 6q, myc амплификация) определяют прогноз заболевания. Молекулярные маркеры,
клинические и гистопатологические характеристики обосновали 4 группы медуллобластомы,
различающиеся по прогнозу, внутри которых дифференцируют группы риска.
Диагноз опухоли центральной нервной системы ставится на основании:
1. Клинических симптомов – зависят от локализации опухоли
2. Инструментальных методов обследования
Клинические симптомы при опухолях головного мозга
Симптомы повышенного внутричерепного давления проявляются утренними головными
болями, рвотой, косоглазием или другими расстройствами зрения. Головная боль возникает
утром, при вставании с постели, облегчается рвотой и снижается в течение дня. Осмотр глазного
дна выявляет признаки отека диска зрительного нерва.
У детей раннего возраста симптомы внутричерепной гипертензии приводят к
макроцефалии.
При опухолях задней черепной ямки в клинической картине доминируют симптомы
повышенного внутричерепного давления. При опухолях в мозжечке отмечаются также
нарушение походки и равновесия.
Опухоли полушарий мозга характеризуются очаговыми симптомами - судороги,
выпадение полей зрения, нейропатия или дисфункция кортикоспинального тракта.
Срединно-расположенные супратенториальные опухоли могут вызывать эндокринные
нарушения - диэнцефальный синдром (отставание в развитии и кахексия).
Около 15-45% первичных опухолей головного мозга (эмбриональные опухоли,
эпендимарные и герминативно-клеточные опухоли) метастазируют в другие отделы ЦНС.
Неврологические нарушения при метастазах иногда нивелируют симптомы первичной опухоли.
Клинические симптомы опухолей спинного мозга – боли в спине (в 50% случаев),
резистентность при сгибании туловища, спазм паравертебральных мышц, деформация спины
(прогрессирующий сколиоз), нарушение походки, снижение рефлексов в верхних конечностях и
увеличение в нижних, нарушение чувствительности в зависимости от уровня поражения,
положительный симптом Бабинского, нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря и/или
анального. Симптомы компрессии спинного мозга усиливаются в лежачем положении и
уменьшаются в положении сидя.
Диагностика опухолей центральной нервной системы включает выявление первичной
опухоли, а также метастазов.
Методы диагностики опухолей ЦНС – компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ); одно-фотонно-эмиссионная томография (ОФЭТ), позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) и ангиография используется в избранных случаях.
Компьютерная томография – является доступным методом диагностики опухолей
головного мозга (скорость обследования составляет менее 5-10 минут, относительно простая
диагностическая информация). Сканирование проводят с шагом 2-4 мм без контрастного
усиления и с контрастированием.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - имеет лучшую чувствительность в
диагностике опухолей центральной нервной системы, расположенных в височной доле, ЗЧЯ и
спинном мозге. Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ
без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах (Т1, Т2 и Flair). Исследование
у маленьких детей выполняется под наркозом в виду длительности исследования. В случаях,
когда МРТ не может быть выполнена, необходимо выполнение КТ без и с контрастным
усилением.
Нейросонография - метод ультразвукового обследования, является скринингом у
новорожденных детей и детей первых шести месяцев жизни.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) - оценивает васкуляризацию мозговой
ткани и опухоли. Применяется при дифференциальной диагностике опухоли и сосудистой
мальформации.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с метионином - применяется в
диагностике опухолей головного мозга и позволяет дифференцировать рецидивную или
остаточную опухоль от лучевого некроза, а также может оценить степень злокачественности
опухоли. Для опухолей головного мозга информативным является исследование с введением
метионина.
Исследование спинномозговой жидкости
Определение уровня альфа фетопротеина (AФП) и человеческого хорионического
гонадотропина (ХГЧ) в спинно-мозговой жидкости и сыворотке крови применяется в
диагностике герминативно-клеточных опухолей ЦНС (диагностические уровни АФП ≥25нг/мл
и/или ХГЧ ≥50 МЕ/л в крови).
Цитология спинномозговой жидкости (СМЖ) оценивает распространение опухоли у
пациентов с эмбриональными опухолями, герминогенными опухолями и эпендимомой.
Люмбальная пункция опасна при опухолях задней черепной ямки, она может быть проведена
практически у всех пациентов с 10 по 21 дни после удаления опухоли и внутричерепной
декомпрессии. Исследование спинномозговой жидкости включает подсчет клеток и выявление
опухолевых.
Метастазирование опухоли может происходить как до, так и после установления диагноза.
Поэтому МРТ спинного мозга и цитология спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо
выполнить не более 14 дней до начала терапии.
Стадирование
Для
определения
лептоменингеального
распространения
опухоли
используют
классификацию по Чангу:
Стадия
Описание
М0
Признаков субарахноидальных и гематогенных метастазов нет
М1
Опухолевые клетки обнаруживаются в ликворе при исследовании ликвора
более 10-14 дней после операции
М2
Интракраниальное лептоменингеальное распространение опухоли (узел в
мозжечке или в субарахноидальном пространстве, или в III и боковых
желудочках)
М3
Опухолевые узлы в спинальном субарахноидальном пространстве
М4
Экстраневральные метастазы
Исследование костного мозга, скенирование костного скелета с технецием,
компьютерная томография брюшной полости
У небольшого процента пациентов с эмбриональными, а также эпендимарными
опухолями при прогрессировании болезни после проведения комплексного/комбинированного
лечения могут быть метастазы в костный мозг, кости, лимфатические узлы, печень, легкие.
Поэтому
эти
исследования
не
являются
рутинными,
и
показаны
у
больных
с
рецидивом/метастазами после предшествующего лечения.
Лечение
Опухоли ЦНС оперируются в специализированных нейрохирургических отделениях,
существуют некоторые локализации, которые выполняются только нейрохирургами высокого
уровня. Применение химиотерапии и лучевой терапии требует значительного опыта лечения
детских онкозаболеваний, чтобы избежать неоправданного риска осложнений. Неверное ведение
пациента или ошибки при введении препаратов могут привести к смерти. Более того, серьезные
осложнения могут возникнуть даже при корректном применении терапии. Поэтому в лечебном
учреждении должны быть приняты достаточные меры по предотвращению, выявлению и
преодолению этих осложнений. Применяя химио и лучевую терапию, врач тем самым,
принимает на себя всю ответственность за последствия этого лечения и признаёт, что у него есть
достаточные знания и достаточная поддержка клиники, чтобы провести терапию и справиться с
ее осложнениями.
Химиотерапия выполняется в центрах, где имеется опыт ведения пациентов с опухолями
ЦНС. Химиотерапия и лучевая терапия при опухолях ЦНС выполняется после хирургического
лечения. Сопроводительная терапия (включая инфузионную, противорвотную, профилактику
инфекций) определяется лечащим врачом.
Большинство терапевтических схем основаны на опыте мультицентровых исследований
(Германия) HIT-2000, HIT-91 и HIT-SKK. Они могут служить в качестве рекомендаций для
лечения пациентов с опухолями мозга.
Протоколы, применяемые в лечении опухолей ЦНС у детей:
HIT 2014, 2008 – эмбриональные опухоли (МБ, ПНЭО, ПБЛ), эпендимома
HIT 2007 – анапластическая астроцитома, глиобластома
АТРО – 2006, EUROHAB – АТРО
CPT-SIOP 2009 – опухоли сосудистого сплетения
GCT-SIOP-2011, Герминома 2008 – герминативно-клеточные опухоли
HIT-REC-2005 – рецидивы эмбриональной опухоли, эпендимомы
SIOP-LGG – глиомы низкой степени злокачественности
Краниофарингиома-2009 - краниофарингиома
Хирургическое лечение
Цель операции - максимальное удаление опухоли, определение гистологического
варианта опухоли, уменьшение симптомов повышенного внутричерепного давления, а также
клинических проявлений.
Оценка объема операции осуществляется с помощью нейрохирургического протокола
операции (S) и послеоперационного радиологического обследования (R), выполненного в первые
24-48 часов после операции.
Объем операции оценивают по протоколу операции с помощью S критерия:
S1 - полное удаление
S2 - резидуальная опухоль <1,5cм, возможна локальная инвазия
S3 - резидуальная опухоль > 1,5см
S4 - большая остаточная опухоль (объем операции - биопсия)
Объем операции оценивают с помощью КТ/МРТ, выполненных в первые 24-48 часов
после операции:
R1 - нет признаков опухоли
R2 - краевой захват контраста (только в месте операции)
R3 - видимая остаточная опухоль
R4 - нет значительных изменений по сравнению с дооперационными КТ/МРТ .
Оценка объема операции осуществляется как по протоколу операции, так и КТ/МРТ.
Тотальное удаление опухоли - S1 и R1
Субтотальное удаление - S2 и R1-2
Частичная резекция - S1-3 и R3
Биопсия опухоли - S4 и R4
Заключение о наличии или отсутствии резидуальной опухоли основывается в первую
очередь на данных КТ/МРТ головного мозга в течение 24-72 часов после хирургического
вмешательства, при этом учитывается заключение нейрохирурга, сделанное во время операции
на основании визуальной оценки ложа опухоли.
При неоперабельных опухолях выполняется биопсия опухоли (стереотаксическая или
открытая биопсия) с целью установления гистологического диагноза.
Шунтирующая операция любого типа решается в соответствии с клинической ситуацией
в каждом конкретном случае. При сохранении симптомов повышенного внутричерепного
давления
после удаления опухоли выполняется операция с целью восстановления
ликворооттока.
Лучевая терапия является методом лечения опухолей ЦНС.
Объем и дозы облучения зависят от:
1. гистологического варианта опухоли
2. возраста пациента
3. распространенности опухолевого процесса (М-стадии).
У всех детей до 3-х лет и в некоторых случаях до 5 лет лучевая терапия проводится под
наркозом с целью безопасности и контроля облучения. Кислород и оборудование для анестезии
должны быть доступны во время облучения. Для анестезии используются анестетики без
интубации: вводный наркоз - пропофол и поддержание анестезии - севоран или изофлюран. В
этом случае обязательным является наличие центрального венозного катетера для быстрой
анестезии.
Краниоспинальное облучение выполняется у детей старше 3-х – 5 лет:
1. при эмбриональных опухолях
2.при других вариантах с метастазированием в головной и/или спинной мозг
Локальное облучение выполняется при глиомах, как низкой, так и высокой степени
злокачественности.
Облучение желудочковой системы мозга или головного мозга выполняют при
интракраниальных герминативно-клеточных опухолях, включая герминому, а также при
лимфоме центральной нервной системы.
Дозы облучения зависят от локализации опухоли и гистологического варианта: опухоли
спинного мозга облучаются локально в дозе 45-50 Гр, головного мозга - локально до 55-60 Гр.
Планирование лучевой терапии с помощью компьютерной томографии по КТ (обычно
используют аксиальные срезы) и МР-томограммам является стандартом. 3-D конформная
лучевая терапия на 30-40% уменьшает облучение здоровой ткани мозга при использовании
высоких доз облучения.
Объем и дозы облучения различаются в зависимости от гистологического варианта
опухоли.
При опухолях центральной нервной системы химиотерапия выполняется на фоне
облучения и после ЛТ. В этом случае используются следующие химиопрепараты: винкристин,
темозоломид, карбоплатин.
Непосредственные побочные эффекты лучевой терапии представлены эритемой I-II
степени, лучевым эзофагитом и диареей при краниоспинальном облучении. Неврологические
осложнения представлены чаще токсичностью I-II степени и требуют назначения стероидов в
некоторых случаях.
Высококачественное лечение требует тесного сотрудничества между лучевым терапевтом
и детским онкологом.
Профилактика отека мозга:
•
дексаметазон 0,15 мг/кг/сут. внутримышечно или 0,075 мг/кг/сут. перорально в 2 приема в
течение всего периода облучения с последующим постепенным снижением до полной
отмены
•
диакарб (ацетазоламид) по схеме «3+1» однократно в сутки в зависимости от возраста: до 1
года – 50 мг (1/4 табл.), 3-5 лет - 125 мг (1/2 табл.), 4-18 лет – 250 мг (1 табл.) с параллельным
приемом препаратов калия (оротат калия, аспаркам, панангин) в течение всего периода
облучения с последующей отменой.
Профилактика тошноты и рвоты, индуцированной лучевой терапией требует назначения
противорвотных препаратов ежедневно утром.
Лучевая терапия проводится в отделениях (учреждениях), лицензированных для
проведения лучевой терапии. Возможность проведения лучевой терапии амбулаторно
обсуждается индивидуально в каждом конкретном случае.
Общими условиями выполнения лучевой терапии являются:
1. медикаментозная профилактика пневмоцистной инфекций
2. адекватная
трансфузионная
терапия
препаратами
эритроцитарной
массы
и
тромбоконцентрата
3. система организационных и медикаментозных мер по профилактике инфекций:
•
уход за ротовой полостью: 4 раза в день полоскание полости рта дезинфицирующими
растворами (водным раствором хлоргексидина 0,05%)
•
тщательный щадящий уход за зубами и деснами (использование мягких зубных щеток,
ротового душа, обработка рта раствором хлоргексидина и вяжущими средствами)
•
гигиена кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором
хлоргексидина, обработка повреждений раствором бриллиантовой зелени
•
обязательна личная гигиена родителей и посетителей, мытье рук
Локальное облучение с использованием высоких доз при опухолях ЦНС у детей
осуществляется с помощью конформной протонной терапии, брахитерапии и радиохирургии.
Полихимиотерапия
Полихимиотерапия проводится в отделениях, лицензированных для проведения
химиотерапии.
В лечении опухолей центральной нервной системы используются химиопрепараты,
проникающие через ГЭБ:
•
алкилирующие химиопрепараты (циклофосфамид, ифосфамид, тиотепа, темодал)
•
производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин, гидроксимочевина)
•
препараты платины (цисплатин, карбоплатин)
•
антиметаболиты (метотрексат, 6-МП, цитазар)
•
винкалкалоиды (винкристин, винбластин)
•
эпиподофилотоксины (тенипозид, этопозид)
•
ингибиторы топоизомеразы I (топотекан, иринотекан)
•
гормоны (преднизолон)
Схемы и режимы химиотерапии зависят от гистологического варианта опухоли.
Интратекальное введение химиопрепаратов используется у пациентов с эмбриональными
опухолями младше 3-х лет, а также при лептоменингеальном распространении опухоли.
Интратекальное введение осуществляется с помощью люмбальной пункции или люмбального
резервуара. Региональное введение химиопрепаратов может выполняться интравентрикулярно с
помощью резервуара Оммайя. Такое введение химиопрепаратов позволяет добиться высокой
концентрации препаратов в ликворе при введении низких доз препарата.
Интратекально вводится метотрексат, тиотепа, цитарабин, липосомальный цитарабин
(DepoCyte), Это-грай; дозы препаратов зависят от возраста пациента. Интратекальное введение
химиопрепаратов ограничивается при наличии вентрикулоперитонеального шунта или
гидроцефалии.
Высокодозная химиотерапия с поддержкой периферических стволовых клеток или
костного мозга демонстрирует противоопухолевый эффект и применяется у пациентов с
первичными и рецидивными опухолями, главным образом, при эмбриональных опухолях,
которые наиболее чувствительны к химиотерапии.
Режимы высокодозной химиотерапии
•
CTE:
Carboplatin 500 mg/m2/d 1-3 дни
Тhiotepa 300 mg/m2/d 4-6 дни
Еtoposide 250 mg/m2/d 4-6 дни
•
TE:
Thiotepa 300 mg/m2/d 1-3 дни
Еtoposide 250 mg/m2/d 1-3 дни
•
TT:
Thiotepa 200 mg/m2/d 3 дня; через 4 недели
Тhiotepa 200 mg/m2/d 3 дня
•
CT:
Carboplatin 500 mg/m2/d 1-3 дни
Тhiotepa 300 mg/m2/d 4-6 дни
Общими условиями выполнения химиотерапии независимо от схемы являются:
4.
установка
центрального
венозного
или
периферического
катетера
из
поливинилхлорида или полиуретана
5.
медикаментозная профилактика пневмоцистной инфекций
6.
адекватная трансфузионная терапия препаратами эритроцитарной массы и
тромбоконцентрата
7.
система организационных и медикаментозных мер по профилактике инфекций:
•
уход за ротовой полостью: 4 раза в день полоскание полости рта
дезинфицирующими растворами (водным раствором хлоргексидина 0,05%,
браунола, ромалулана)
•
тщательный щадящий уход за зубами и деснами (использование мягких зубных
щеток, ротового душа, обработка рта раствором хлоргексидина и вяжущими
средствами)
•
гигиена кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором
хлоргексидина, обработка повреждений раствором бриллиантовой зелени
•
обязательна личная гигиена родителей и посетителей, мытье рук
•
При запорах – лактулоза per os (или другие слабительные препараты)
Пациент получает кулинарно обработанную пищу, исключаются сырые овощи и фрукты,
сырокопчености, конфеты, чипсы, «живые» йогурты и другие кисломолочные продукты,
содержащие живые бактерии.
Профилактика инфекций
Антибактериальная,
противогрибковая
и
рекомендуется.
Профилактика пневмоцистной пневмонии
противовирусная
профилактика
не
Триметоприм/сульфометоксазол 20мг/кг по сульфометоксазолу 3 дня подряд в неделю в
течение всего периода облучения и химиотерапии, прекращается через 1 месяц после окончания
лечения.
Профилактика отека мозга
1.
дексаметазон 0,15 мг/кг/сут внутримышечно в 2 приема в первый день
химиотерапии с последующей отменой
Профилактика тошноты и рвоты в дни введения химиопрепаратов: ондансетрон 4
2
мг/м , или трописетрон 5 мг/м2
Лабораторный мониторинг у пациентов, получающих химиотерапию
1.
клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов – во время химиотерапии –
через день, в дальнейшем – 1 раз в неделю или через день в зависимости от
гемограммы.
2.
биохимический анализ крови с обязательным определением
калия, натрия,
мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, общего белка и
альбумина – 1 раз в 3-4 недели.
Непосредственный эффект лечения имеет значение в определении программного
лечении и оценивается по данным КТ/МРТ с контрастом и цитологии ликвора на наличие
опухолевых клеток. При оценке ответа на терапию используются следующие критерии:
Полный ответ (CR):
Частичный ответ (PR):
полное отсутствие опухоли по данным КТ/МРТ.
большее, чем на 50% уменьшение размера опухоли по
данным КТ/МРТ.
Стабилизация болезни (SD):
меньшее, чем на 50% уменьшение размера опухоли
по данным КТ/МРТ.
Отсутствие ответа (NR):
отсутствие существенных изменений или меньшее,
чем на 25% увеличение размеров опухоли по данным
КТ/МРТ.
Прогрессирование болезни (PD):
большее, чем на 25% увеличение размеров опухоли
или появление новых очагов по данным КТ/МРТ.
Цитология ликвора: Полный ответ (CR) полное исчезновение всех злокачественных клеток, если
цитология ликвора была положительной.
Отсутствие ответа (NR):
Диспансерное наблюдение
неполное исчезновение всех злокачественных клеток,
если цитология ликвора была положительной.
В динамике МРТ головного мозга без и с контрастом выполняется после облучения –
перед началом ПХТ, далее – каждые 2,5 мес. (после каждого четного цикла). После завершения
лечения МРТ головного мозга без и с контрастом выполняется каждые 3 месяца в течение 1 года
наблюдения, каждые 4 мес. – в течение 2-го года наблюдения, далее - каждые 6 мес. до 5 лет
наблюдения, а далее - 1 раз в год до 10 лет наблюдения.
МРТ спинного мозга без и с контрастированием выполняется каждые 6 мес. в течение 3х лет наблюдения, а далее - 1 раз в год до 5 лет наблюдения. После этого срока – МРТ спинного
мозга без и с контрастом выполняется по показаниям. В качестве контрастного вещества при
МРТ используется магневист, гадовист, омнискан, при КТ – омнипак, ультравист.
У пациентов инициально с М2-3 стадией МРТ спинного выполняется параллельно с
МРТ головного мозга.
После завершения химиолучевой терапии пациент наблюдается онкологом по месту
жительства с осмотром каждые 3 мес. в течение 1 года наблюдения, далее каждые 4 мес. – 2 и 3
год наблюдения, далее - 1 раз в 6 мес. до 5 лет наблюдения, далее – 1 раз в год.
В процессе проведения химиолучевой терапии и после ее завершения пациента каждые
2,5 – 3 мес. осматривает невролог, окулист до 3-х лет наблюдения, а далее - каждые 6 мес.
Для выявления последствий лечения у больных выполняются следующие исследования:
1.
Исследование половых гормонов, кортизола, гормонов щитовидной железы –
каждые 6 мес.
2.
УЗИ щитовидной железы – каждые 6 мес.
3.
Аудиометрия – 1 раз в год
4.
Денситометрия всего тела и позвоночника - 1 раз в год
5.
Биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек
6.
Общий анализ крови с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы – 1 раз
в 3 мес.
Вакцинация в период лечения не проводится, исключение составляет вакцинация против
гепатита В, которую можно проводить на фоне химиолучевой терапии по специальной схеме.
После окончания лечения при наличии полного ответа вакцинацию можно проводить в полном
объеме, исключая живые вакцины.
Снятие с диспансерного учета
По истечении 10 лет после проведения химиолучевой терапии пациент снимается с
диспансерного
учета
при
наличии
полной
продолжительной
сопутствующих заболеваний и осложнений.
Возможность пребывания в коллективе
Неограниченна после окончания химиолучевого лечения
Нагрузки и занятия спортом
ремиссии,
отсутствии
Физические нагрузки нежелательны в период проведения химиолучевой терапии
Ограничены клинико-лабораторными показателями в период лечения
Выбор профессии
Ограничений нет
Отношение к рождению детей
Ограничений нет. Риск развития онкологического заболевания у потомства не отличается
от общего риска в популяции.