Актуальные проблемы общей патологии
advertisement
Казанский государственный медицинский университет Татарстанское отделение Российского общества патологоанатомов Актуальные проблемы общей патологии Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 150-летию кафедры патологической анатомии Казань 2015 УДК 616-091(063) ББК 52.5 А43 Редакционная коллегия д.м.н., профессор С.В. Петров (отв. редактор) к.м.н., старший преподаватель Т.Р. Ахметов к.м.н., доцент В.П. Нефедов (отв. секретарь) к.м.н., доцент А.З. Шакирова (тех. редактор) А43 Актуальные проблемы общей патологии: Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 150-летию кафедры патологической анатомии КГМУ. – Казань: ИД «МеДДоК», 2015. – 220 с. ISBN 978-5-9906944-0-8 Сборник издан с авторского листа, без редактирования. Организаторы не несут ответственности за мнения авторов, достоверность и результаты, изложенные в публикациях. © Казанский государственный медицинский университет, 2015 ISBN 978-5-9906944-0-8 © ООО «Издательский дом «Меддок», 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава I. Исторические аспекты патологической анатомии Цыплаков Д.Э., Шакирова А.З. К 150-летнему юбилею кафедры патологической анатомии Казанского медицинского университета ........6 Нефедов В.П. Основоположник Казанской школы онкоморфологов – профессор В.А. Добрынин ......................................................................22 Петров С.В. Иммуногистохимия опухолей: история её появления в Казани .......................................................................................................26 Нефедов В.П. 50 лет в патологической анатомии (очерк воспоминаний) ............................................................................................................35 Подольская М.А. Патологоанатом Подольский Николай Степанович .............................46 Хмельницкая Н.М. К истории кафедры патологической анатомии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (к 95-летию со дня рождения член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого) .........64 Яковлев М.Ю. Воспоминания о лучшем или об истоках эндотоксиновой теории.............................................................................................68 Глава II. Актуальные вопросы онкоморфологии Ахметов Т.Р., Лисина М., Петров С.В. Современная морфологическая диагностика и лечение лимфомы Ходжкина ................................80 Ахметов Т.Р., Петров С.В. Исследование экспрессии и амплификации онкогена c-erbb2/HER2/neu для «таргетной» терапии аденокарциномы желудка.......................................................................................93 Ахметов Т.Р., Петров С.В. Современная эндоскопическая и морфологическая характеристика пищевода Барретта и рака пищевода, а также некоторые вопросы их морфогенеза ...........................................97 Бажанов А.Б., Цыплаков Д.Э. Метастатическое поражение лимфатических узлов и факторы, определяющие неполноценность местного иммунного ответа в регионарных лимфатических узлах при раке ...110 Гизатуллина Н.Ф., Александрова Е.Н. Структура опухолей нервной системы по данным патологоанатомического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра Казани ....................117 3 Гремякина М.О., Митракова Н.Н., Нефедов В.П., Роженцов А.А., Рыжков В.Л. Роль и возможности цифровой обработки и стандартизации видеоэндоскопических изображений в диагностике раннего рака желудка ..............................................................................................121 Кулагин Р.Н. Изучение экспрессии циклина D1 в плоскоклеточном раке гортани............................................................................................129 Кулагин Р.Н. Экспрессия р53 как прогностический маркёр в плоскоклеточном раке гортани? .......................................................................136 Петров С.В., Ахметов Т.Р., Балатенко Н.В., Мазитова Ф.М., Сабиров А. Г., Галеев М. В., Загвозкина Д.О. Наш 20-летний опыт иммуногистохимической диагностики опухолей: возможности и ограничения при использовании в клинической онкологии..............143 Сабиров А.Г., Загвозкина Д.О., Галеев М.В., Петров С.В. Экстрагонадная хориокарцинома у мужчин (случаи из практики) ...153 Хузин Ф.Ф., Цыплаков Д.Э. К проблеме прогнозирования онкологического заболевания при наличии в регионарных лимфатических узлах микрометастазов рака................................................................. 157 Цыплаков Д.Э., Бажанов А.Б. Иммуноморфологические и неспецифические стромально-сосудистые реакции регионарных лимфатических узлов и их динамика в процессе развития раковой опухоли ....164 Шакирова А.З., Харин Г.М. Клинико-морфологическая диагностика кожного мастоцитоза .............................................................................177 Глава III. Общая патология Бойчук С.В., Зыкова С.С, Галембикова А.Р., Рамазанов Б.Р. 4-пивалоил -2-пирролоны индуцируют повреждение ДНК в гастроинтестинальных стромальных опухолях и индуцируют их гибель по механизму апоптоза .................................................................................. 187 Жилин С.А., Хмельницкая Н.М. Возможности морфологических методов исследования в диагностике системных ревматологических заболеваний ...........................................................................................193 Зайцева Л. Ю., Ахметов Т.Р. Ретроспективный анализ морфологических изменений при заболеваниях простаты ..................................198 4 Нефедов О.В., Нефедов В.П., Галеев М.В. Обзор секционного материала Казанского городского онкологического диспансера за 2005 2014 гг. ...................................................................................................201 Харин Г.М., Шакирова А.З. Современные взгляды на внезапную смерть грудного ребёнка ......................................................................203 Хузин Ф.Ф. Тяжёлая сочетанная травма в эксперименте in vivo: репаративный остеогенез и количественная оценка его морфологических признаков ......................................................................................217 5 ГЛАВА I ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ К 150-ЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ КАФЕДРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КАЗАНСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Цыплаков Д.Э., Шакирова А.З. Казанский государственный медицинский университет «Вся гордость учителя в учениках, в росте посеянных им семян» (Д. И. Менделеев) 18 июня 1863 года в Санкт-Петербурге был Высочайше утвержден Общий устав Императорских Российских университетов, который гласил, что на медицинских факультетах полагается кафедра патологической анатомии, включающая систематическое изложение предмета и патологоанатомические вскрытия. До этого на клинических кафедрах и кафедре нормальной физиологической анатомии врачебного отделения Императорского Казанского Университета и первые годы существования медицинского факультета студенты получали лишь общую и краткую информацию по патологической анатомии. Чтение небольшого курса лекций по описательной, общей и патологической анатомии было начато в 1839 году и продолжалось до знаменательного 1863 года экстраординарным профессором кафедры нормальной физиологической анатомии Евмением Филипповичем Аристовым (1806 – 1875 гг.) [5]. Его любимый ученик, Александр Васильевич Петров (24.05.1837, Пенза – 20.05.1885, Казань), проявил интерес к патологической анатомии и в 1859 году начал свою работу в должности прозектора кафедры нормальной анатомии. В 1861 году он был направлен в научную командировку в Дерпт (Прибалтика), защитил докторскую диссертацию «К учению об уремии» (1862 г.), а 21 октября 1863 года – назначен доцентом по кафедре патологической анатомии с выделением помещения для преподавания на втором этаже Анатомического театра. А.В. Петров 27 мая 6 1864 г. был на полтора года командирован для стажировки по музейному делу к профессору А. Фёрстеру и патологу Р. Вирхову. Поэтому полную самостоятельность кафедра приобретает лишь 31 декабря 1865 года, когда А.В. Петров, вслед за избранием в сентябре 1865 года, утверждается экстраординарным профессором и первым руководителем кафедры патологической анатомии Казанского Университета – пятой в России после московской, петербургской, киевской и дерптской [6]. Он известен своими работами по установлению продуктивного характера воспаления в кишке при брюшном тифе и контагиозности туберкулёза в эксперименте [8]. Большое внимание уделялось им изучению заболеваемости в Казанской губернии, и именно А.В. Петровым были заложены основы медицинской статистики, санитарного просвещения, а также проводилась вакцинация против оспы. Важная публичная деятельность А.В. Петрова была связана с Казанским обществом врачей, председателем которого он избирался в течение десяти лет. А. В. Петров являлся и первым редактором журнала «Дневник общества врачей г. Казани», вышедшего в 1872 году (с 1901 года – «Казанский медицинский журнал»). Под руководством А. В. Петрова выполнено 2 докторские диссертации – Н.М. Любимовым (1879 г.) и И.М. Львовым (1884 г.). В 1866-68 гг. прозектором на кафедре был К.А. Арнштейн, который по рекомендации А.В. Петрова возглавил кафедру гистологии и основал Казанскую школу нейрогистологов [3]. Александр Васильевич Петров руководил кафедрой в течение 20 лет и умер в возрасте 48 лет от туберкулёза лёгких. Приемником А.В. Петрова стал его ученик Николай Матвеевич Любимов (09.05.1852, Уфа – 20.02.1906, Санкт-Петербург), который с 1885 года возглавлял кафедру в течение 21 года. Преподавание патологической анатомии под руководством Н. М. Любимова велось на высоком уровне, помимо основного курса для студентов третьего года обучения, читались сверхплановые лекции по частной патологической анатомии важнейших заболеваний и проводились патологоанатомические вскрытия со студентами 5 курса. Таким образом, Н.М. Любимов предвосхитил необходимость и значимость преподавания секционного курса, в настоящее время – клинической патологии. В круг его научных интересов входило изучение инфекционной патологии – холеры, смешанных инфекций, туберкулёза, многокамерного эхинококка и др. Н.М. Любимовым опубликовано 57 научных работ, в том числе оригинальная монография «К учению об острой лейке7 мии» (1906 г.) и учебное пособие «Курс бактериологических методов исследования» (1888 г.). Написанный им учебник «Курс патологической анатомии» (1890 г.) трижды переиздавался. Под его руководством выполнено 19 докторских диссертаций, в том числе и клиницистами, к примеру, казанским офтальмологом В. Е. Адамюком «Местный амилоид соединительной оболочки глаза. Клиническое, патологоанатомическое и экспериментальное исследование» (1907 г.). Н. М. Любимов был высоко эрудированным микробиологом и впервые в г. Казани читал приватные лекции по микробиологии для студентов и врачей (кафедры микробиологии в тот период ещё не существовало). Ученики Н. М. Любимова стали профессорами и организаторами кафедр патологической анатомии: П. П. Заболотнов (Саратов), Н. Ф. Виноградов (Санкт-Петербург), И. П. Васильев (Астрахань, Казань), К. Г. Боль (Казань). Следует особо отметить то, что Н.М. Любимовым заложены в Казани основы детской патологической анатомии: он явился первым прозектором, начавшим аутопсии новорождённых детей [3]. Велика заслуга Н.М. Любимова как общественного деятеля: многолетний председатель Казанского общества врачей, с 1896 г. по 1905 г. он – декан медицинского факультета, а с 1905 г. – первый в России общественно избранный ректор Казанского Университета [5]. С 1906 г. по 1908 г. кафедрой заведовал заслуженный врач Чебоксарского земства приват-доцент Петр Павлович Заболотнов (17.12.1858, с. Покровское, Козьмодемьянского уезда Казанской губернии – 26.10.1935, Саратов). После поездки в Одессу на борьбу с чумой П. П. Заболотнов опубликовал книгу "Чума в Одессе". В 1911 году возглавляет им организованную кафедру патологической анатомии в Императорском Николаевском университете (Саратов), становится профессором, является ректором названного вуза в 1913-1918 гг. Уже в Саратове вышла в свет его работа по экспериментальной лёгочной чуме (1930 г.), были изданы оригинальные труды по опухолям почек, изменениям нервных клеток при брюшном тифе и дифтерии [9]. С октября 1908 года и в последующие 13 лет кафедрой руководил избранный по конкурсу и утверждённый профессором, доцент Петербургской военно-медицинской академии – Фёдор Яковлевич Чистович (01.02.1870, Санкт-Петербург – 25.11.1942, Новосибирск). Деятельность Ф. Я. Чистовича имела большой общественный резонанс: он читал публичные лекции, работал в студенческом обществе, был деканом медицинского факультета и первым ректором Казанско8 го университета после 1917 года, принимал участие в организации Уральского (ныне Свердловского) университета. В 1921 году Ф. Я. Чистович был избран профессором и стал заведовать кафедрой патологической анатомии Института Усовершенствования врачей в Петрограде. Научная деятельность Фёдора Яковлевича была плодотворной. Докторская диссертация на тему: «О патологических изменениях головного мозга при азиатской холере» была защищена им в 1895 году. Огромное практическое значение, особенно для судебной медицины, имеет открытая им в 1899 году реакция преципитации (метод определения видовой принадлежности крови), в настоящее время широко известная под названием «реакция Чистовича-Уленгута» [1]. Ф. Я. Чистович являлся научным руководителем 9 докторских диссертаций, им издано 2 фундаментальных руководства, в частности, «Практический курс патологической гистологии» (1924 г.). У Фёдора Яковлевича было много учеников и его окружали талантливые сотрудники. С ним работали такие, ставшие впоследствии выдающимися, учёные как хирург А. В. Вишневский, физиолог В. В. Парин, педиатр Е. М. Лепский [5]. С 1921 по 1923 гг. кафедрой заведовал доцент Владимир Андреевич Донсков (04.04.1881, ст. Нижне-Озерская, Оренбургская обл. – 27.10.1960, Иркутск), впоследствии профессор Иркутского медицинского института. После окончания в 1908 году с отличием медицинского факультета Казанского университета, он был оставлен при кафедре патологической анатомии в качестве сверхштатного помощника прозектора, в 1912 году переведён на штатную должность помощника прозектора, а в 1920 году был назначен прозектором (старшим ассистентом) кафедры патологической анатомии Казанского университета. Защитил докторскую диссертацию «К вопросу о состоянии решетчатых волокон печени при болезненных её изменениях деструктивного и продуктивного характера» (1915 г.) [10]. В этот же период (1921-24 гг.) лекции на кафедре читал профессор кафедры патологической анатомии Казанского ветеринарного института Карл Генрихович Боль (01.07.1871, Санкт-Петербург – 25.03.1959, Казань). Карл Генрихович получил хорошую научную подготовку под руководством профессора Н.М. Любимова. Он первым в нашей стране перешёл от органопатологического принципа преподавания патологической анатомии к нозологическому, что позволило приблизить её к клинической практике [5]. 9 Следующие 26 лет с октября 1923 года по 1949 год кафедрой руководил профессор Иван Петрович Васильев (24.06.1879, Астрахань – 21.06.1949, Казань), ученик Н. М. Любимова, Ф. Я. Чистовича и П. П. Заболотнова. Одновременно в 1930-49 гг. он заведовал и кафедрой патологической анатомии Казанского ГИДУВа. И.П. Васильев впервые экспериментально воспроизвёл карнифицирующую пневмонию, подробно изучив её морфологию и морфогенез, что нашло своё отражение в докторской диссертации «Облитерирующая пневмония и её происхождение в связи с учением об облитерирующем бронхите» (1912 г.). И.П. Васильевым опубликовано 90 научных работ, значительное число которых посвящено онкопатологии, а также боевой травме и болезням военного времени (1941 – 1945 гг.). Под его руководством выполнено 6 докторских и 12 кандидатских диссертаций. Иван Петрович Васильев был председателем городского Общества врачей и председателем Общества патологов г. Казани, организовал проведение регулярных общегородских патологоанатомических конференций, состоял членом редакционных коллегий «Казанского медицинского журнала» и «Архива патологии» [7]. И.П. Васильев являлся главным патологоанатомом эвакогоспиталей ТАССР, в военные годы работал в тесном контакте с группой академика А.И. Абрикосова, который был эвакуирован в это время в Казань. Ими была опубликована совместная работа в сборнике «Огнестрельные ранения грудной клетки» (Татгосиздат, 1947) [6]. В этот трудный период часть сотрудников кафедры ушли на фронт, а учебный процесс и прозекторскую работу выполняли Н.В. Лаптева, Т.С. Фёдорова, К.Г. Трушкин и О.В. Шныренкова. С 1949 года и до сентября 1955 года кафедру возглавлял доцент Николай Степанович Подольский (17.05.1899, с. Грачевка Бузулукского уезда Самарской губернии – 29.05.1968, Казань). В годы Великой Отечественной войны Н.С. Подольский, добровольцем уйдя на фронт, служил в патологоанатомической лаборатории 2-го Белорусского фронта. Изучал последствия ранений и изготовил большое число макропрепаратов боевой травмы. Одновременно провёл масштабные исследования по патоморфологии алиментарной дистрофии в блокадном Ленинграде. Им опубликовано 12 научных работ, особую ценность из которых представляет труд по морфологии грудного протока при сепсисе [4]. В 1955-1959 и 1966-1968 гг. кафедрой руководил доцент Николай Фёдорович Порываев (25.12.1895, с. Адоевщино Хвалынского р10 на Саратовской губернии – 05.11.1968, Казань), участник Великой Отечественной войны – начальник армейской патологоанатомической лаборатории Волховского и Ленинградского фронтов. На основе боевого опыта им было опубликовано несколько трудов, а в мирное время объектом его научного интереса стала щитовидная железа. В 1950 году Николаем Фёдоровичем была защищена кандидатская диссертация «К вопросу о морфологической характеристике эндемического зоба Марийской АССР». Под руководством Н.Ф. Порываева выполнено 5 кандидатских диссертаций, в том числе ассистентами кафедры Н.В. Лукащук, Н.В. Лаптевой и Н.М. Калугиной. Гавриил Георгиевич Непряхин (24.03.1896, Астрахань – 20.03.1980, Казань) возглавил кафедру 1 октября 1959 году и руководил ею в течение 7 лет. Был участником Великой Отечественной войны – главным патологоанатомом эвакогоспиталей Астраханского прифронтового района. В 1963 году в Казани было организовано научное общество патологоанатомов (с 2004 г. – Республиканское отделение Всероссийского общества патологоанатомов) и первым его председателем избирается профессор Г.Г. Непряхин. Под руководством Г.Г. Непряхина выполнены 2 докторские и 12 кандидатских диссертаций, он также осуществлял консультирование морфологического раздела 10 докторских и 24 кандидатских диссертацией врачейклиницистов [5]. К 100-летнему юбилею кафедры под редакцией Г.Г. Непряхина был выпущен сборник научных трудов, в который вошли 29 работ сотрудников кафедры, врачей-клиницистов и казанских патологоанатомов. В этот период на кафедре работали: доцент Н.М. Калугина, ассистент К.Ш. Низамутдинова (в 1968-1977 гг. была преподавателем патологической анатомии в медицинских вузах Благовещенска и Иркутска, а по возвращении в Казань возглавляла более чем 25 лет детскую патологоанатомическую службу РТ), ассистенты В.П. Нефедов (в дальнейшем доцент кафедры общей патологии и зав. ПАО ГИДУВа) и Ю.Г. Забусов (позднее судебно-медицинский эксперт-гистолог РБ СМЭ МЗ РТ), доцент П.С. Гуревич. Павел Самойлович (Самуилович) Гуревич (1922 г. рожд.) участник Великой Отечественной войны, имеет многочисленные боевые награды. В 1950 году с отличием окончил Казанский медицинский институт. Основным направлением его научных исследований являлось изучение иммунопатологии эмбриона, плода и новорождённого, в частности, гемолитической болезни новорождённого и закономерности, установленные П.С. Гуревичем, позволили скорректировать 11 принципы лечения данной патологии. В 1970 году им была защищена диссертация на соискание степени доктора медицинских наук «Гемолитическая болезнь новорождённых (патоморфология, патогенез, онтогенез иммунологических реакций, механизмы гемолиза). Ключевые положения его диссертационной работы и результаты изучения ряда инфекционных заболеваний были включены в 2-х томное руководство для врачей «Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка» (М.: Медицина, 1981 и 1989 гг. вып.). С 1972 по 1987 гг. профессор П.С. Гуревич заведовал кафедрой патологической анатомии Курского медицинского института. С 1990 года проживает в Израиле, где активно продолжил свою научно-исследовательскую работу, является Действительным членом Нью-Йоркской академии наук. Главная тема его настоящих исследований: «Возможности самозащиты эмбриона» нашла исключительно важное применение и в практической медицине. Он автор около 300 научных статей и 12 монографий. Под руководством профессора П.С. Гуревича выполнены 8 докторских и 13 кандидатских диссертаций. В апреле 1969 года на должность заведующего кафедрой был избран участник Великой Отечественной войны Виталий Алексеевич Добрынин (05.01.1923, г. Парфеньев Костромской обл. – 02.05.1995, Казань), возглавлявший кафедру в течение 20 лет. В круг научных интересов В.А. Добрынина входили вопросы закономерностей гистогенеза и патогенеза рака лёгких, что нашло своё отражение в опубликованной под редакцией профессора Б.Е. Петерсона монографии «Рак лёгкого» (1971 г.). Онкология на долгие годы определила ведущее научное направление кафедры, а профессор Добрынин по праву считается основателем Казанской школы онкоморфологов. В работу по изучению изменений органов при раках различной локализации активно включаются сотрудники, аспиранты и соискатели кафедры: С.Б. Петров (в 1977 г. – ассистент, с 1991 г. – профессор кафедры, зав. ПАО РКБ МЗ РТ), К. Д. Гатауллин (в 1970 г. – аспирант), доцент Н.М. Калугина, В.А. Абдульянов (в 1971 г. – аспирант, затем ассистент, старший преподаватель кафедры), А.А. Рызванов (в 1970 г. – аспирант, затем ассистент и доцент кафедры, ныне – зав. ПАО ГБ № 5), С. В. Петров (в 1981 г. – аспирант, затем ассистент, старший преподаватель, с 1996 г. – профессор кафедры), доцент Ю. Г. Забусов, Н.Ш. Шамсутдинов (в 1966 г. – аспирант, затем ассистент, доцент, в 1989-2003 гг. – зав. кафедрой), Д. Э. Цыплаков (в 1985 г. – аспирант, затем ассистент, доцент, профессор, а в 2003-2014 гг. – зав. кафед12 рой). Большую методическую и практическую помощь сотрудникам кафедры оказывала старший лаборант И.В. Цыплакова – ветеран кафедры, бессменно проработавшая в нашем вузе более 50 лет и владеющая в совершенстве гистохимическими методами исследования, которым были посвящены ряд опубликованных ею научных статей. При непосредственном участии И.В.Цыплаковой по инициативе профессора В.А. Добрынина и под патронажем доцента Н. М. Калугиной был значительно обновлён учебный набор микропрепаратов, а также при помощи сотрудников кафедры осуществлена реставрация макропрепаратов музея. В этот период на кафедре работали и ассистенты В.А. Абдразяков, П.Ф. Мельников, В.М. Мошков (в настоящее время ответственный за музей кафедры). В ходе изучения шишковидной железы на электронно-микроскопическом уровне С.В. Петровым были впервые обнаружены секреторные гранулы в «светлых» пинеалоцитах, и этот фактический материал использован в «Атласе гистологии, цитологии и эмбриологии» (Ю.И. Афанасьев, 1989) [2]. Под руководством В. А. Добрынина было защищено 4 докторских и 10 кандидатских диссертаций [4]. В годы заведования В.А. Добрынина была организована фотолаборатория. Воспитывались учёные-универсалы, владеющие навыками научно-исследовательской работы, самостоятельно выполняющие обработку гистологического материала, гистохимические, электронно-микроскопические и иммуногистохимические исследования, морфометрию и микрофотографирование изучаемого материала. Уделялось внимание и культурному воспитанию: устраивались теннисные и шахматные турниры между ординаторами и преподавателями кафедры, практиковалось совместное посещение музеев и театров. Была создана творческая атмосфера, позволяющая всесторонне развиваться молодым кадрам, которые в дальнейшем продолжили традиции кафедры в смежных специальностях. Многие ученики В.А. Добрынина стали крупными учёными, продолжателями славных традиций казанской патоморфологической школы. Так, начали работу в студенческом научном кружке, были ординаторами и преподавателями кафедры профессор Г.М. Харин (заведующий кафедрой судебной медицины КГМУ в 1990-2010 гг.), профессор М.Ю. Яковлев (директор Клиник и Института общей и клинической патологии РАЕН), профессор Р.С. Фассахов (заведующий кафедрой аллергологии и иммунологии, директор ФГУН «Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора). Научная эрудиция, огромный практический опыт, широкая консультативная дея13 тельность, высокая общая культура в сочетании с доброжелательностью снискали профессору В.А. Добрынину заслуженный авторитет среди медицинского сообщества, а его трудовая деятельность была отмечена орденом Знак Почёта. С 1989 г. по 2003 г. кафедрой заведовал заслуженный деятель науки РТ профессор Наиль Шакирович Шамсутдинов (27.11.1938, д. Тимершик Сабинского р-на ТАССР – 09.10.2003, Казань). Он не только сохранил научные традиции, но и активно поддержал новое направление в патологической анатомии – иммуногистохимическая диагностика опухолей. Его научные работы были посвящены изучению атеросклероза и гистогенеза опухолей слюнных желёз. Автор 96 научных работ, а его докторская диссертация «Гистогенез опухолей слюнных желёз» решением ВАК РФ была признана лучшей среди докторских диссертаций в области медицины в 1991 году. Н.Ш. Шамсутдинов подготовил 4 докторов и 7 кандидатов наук, в том числе своего ученика доцента Р.Н. Кулагина (2000 г.). Наиль Шакирович был активным администратором и общественником: на протяжении многих лет являлся деканом стоматологического факультета КГМУ, членом диссертационного совета Казанского ветеринарного института. Преподавательский состав в эти годы пополнили воспитанники кафедры ассистенты Л.Ю. Зайцева (зав. ПАО РКБ № 2) и А.З. Шакирова (с 2011 г. – доцент кафедры, зав. ПАО НУЗ ОКБ на ст. Казань ОАО «РЖД»). По инициативе проф. Н.Ш. Шамсутдинова кафедра активно включается и в настоящее время успешно продолжает работу по последипломному образованию, проводятся курсы общего и тематического усовершенствования по патологической анатомии для врачей Татарстана и Поволжского региона. С 2003 по 2014 гг. кафедрой заведовал ученик В. А. Добрынина профессор Дмитрий Эдуардович Цыплаков (род. 27.11.1961, Казань), который изучал изменения регионарных лимфатических узлов при раках различных локализаций. Этому вопросу было посвящено около 100 опубликованных им научных работ, в том числе монография «Диагностика реактивных гиперплазий лимфатических узлов» (С-Пб, 1999 г., совместно с профессором В. А. Беляниным). В этот период осуществлялся капитальный ремонт 2-го учебного здания КГМУ, что потребовало значительных усилий от коллектива кафедры для сохранения музейной коллекции и должного уровня преподавания предмета. После ремонта произошло значительное улучшение материальнотехнической базы кафедры, были приобретены новые микроскопы и 14 современная демонстрационная техника, позволившие усовершенствовать методику и наглядность преподавания морфологической дисциплины, активно велась методическая работа. Д.Э.Цыплаковым был подготовлен новый лекционный курс по общей и частной патологической анатомии с презентациями на электронных носителях. В 2007 году Д.Э. Цыплаков стал одним из победителей конкурса «Лучший преподаватель года КГМУ». Совместно со старшим преподавателем Ф.Ф. Хузиным было издано иллюстрированное пособие «Атлас учебных микропрепаратов по патологической анатомии» (2008 г.). Под руководством Д.Э. Цыплакова выполнены диссертационные работы сотрудниками кафедры Т.Р. Ахметовым (2007 г.) и Ф.Ф. Хузиным (2010 г.). В течение ряда лет Д.Э.Цыплаков также являлся главным внештатным патологоанатомом г. Казани и Республики Татарстан. В последние годы кафедра патологической анатомии Казанского медицинского университета, используя современные методы морфологической диагностики (прежде всего, иммуногистохимический), продолжает изучение гистогенеза опухолей человека. Приоритет во внедрении иммуногистохимического метода исследования в научную и, что особенно важно, в практическую работу, по праву принадлежит ученику В.А. Добрынина профессору Семёну Венедиктовичу Петрову (род. 09.02.1951, пос. Тацинский Тацинского р-на Ростовской обл.), лауреату премии Правительства России и государственной премии Татарстана в области науки и техники (2009), Президенту российского отделения Международной академии патологии (20072012 гг.), члену редколлегии журнала «Иммунология гемопоэза». Именно он в конце 80-х годов прошлого столетия начал использовать моноклональные антитела к ткане- и цитоспецифичным антигенам человека для изучения и дифференциальной диагностики опухолей. На базе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ им создана лаборатория иммуногистохимической и молекулярной диагностики опухолей. Ключевая роль в организации восьми прошедших Всероссийских иммуногистохимических школсеминаров, проводимых на базе РКОД МЗ РТ при непосредственной поддержке главного врача профессора Н.Ш. Хасанова, безусловно, принадлежит Семёну Венедиктовичу. Это в очередной раз подтверждает Всероссийский авторитет ведущихся в РТ работ по молекулярному маркированию, внедрению последних достижений онкоморфологии и молекулярной диагностики в практику. Под редакцией С. В. Петрова (совм. с профессором Н. Т. Райхлиным, Москва) было изда15 но первое и единственное в нашей стране очень востребованное руководство «Иммуногистохимическая диагностика опухолей человека» (1998), выдержавшее уже четвёртое переиздание-дополнение (2000, 2004, 2012). Под руководством С.В. Петрова выполнена диссертация аспирантом кафедры Г.А. Раскиным (в настоящее время – ассистент кафедры патологической анатомии Северо-Западного медицинского университета). Важным звеном в подготовке и воспитании врачебных, научных и педагогических кадров являются занятия со студентами в формате студенческого научного кружка. Под руководством сотрудников кафедры студенты-кружковцы ежегодно выполняют большую научноисследовательскую работу, что способствует приобретению новых знаний, формированию научного мышления, организаторских способностей будущих молодых специалистов, в частности, по различным направлениям морфологической диагностики, с результатами которых они успешно выступают на студенческих конференциях, в том числе всероссийского уровня, завоёвывают призовые места. Преподаватели кафедры ежедневно занимаются клинической работой, являются практикующими врачами и руководителями отделений патологической анатомии многопрофильных больниц и клиник города, на базе которых проводятся занятия для студентов, интернов, ординаторов и врачей. Все имеют сертификаты и высшие квалификационные категории по специальности «патологическая анатомия». В настоящее время кафедра патологической анатомии располагает редкостным музейным собранием влажных патологоанатомических макропрепаратов. Начало коллекции заложил А.В. Петров, который собственноручно изготовил сотни уникальных макропрепаратов. Собрание пополнялось профессорами Н. М. Любимовым, Ф. Я. Чистовичем и И. П. Васильевым. Последний сохранил и дополнил музейный фонд в особенно трудные послереволюционные годы и в годы Великой Отечественной войны. В последующие периоды много сил для формирования и сохранения коллекции приложили заведующие кафедрой доцент Н. С. Подольский, профессора Г. Г. Непряхин, В. А. Добрынин, Н. Ш. Шамсутдинов. Ныне собрание музея насчитывает около двух тысяч препаратов. Кроме основной, учебной цели, музей используется сотрудниками кафедры для воспитательной, просветительской и профориентационной работы, пропаганды здорового образа жизни, патриотического и нравственного воспитания студентов, учащихся отделения довузовского образования и школ г. Казани и республик Поволжского региона. 16 Своё 150-летие кафедра патологической анатомии встречает в период существенных преобразований. В соответствии с решением Учёного Совета КГМУ от 20 июня 2014 года путём объединения двух кафедр вуза – патологической анатомии и патологической физиологии – была образована новая кафедра общей патологии под руководством профессора С.В. Бойчука. Бойчук Сергей Васильевич (род. 14.09.1967, г. Казань) длительное время проработал в известных научных центрах США – лаборатории вирусологии Йельского университета и лаборатории вирусной онкологии Ракового центра университета г. Питтсбурга. В этот период им были подготовлены ряд кандидатов и докторов наук, выполнявших исследования в области патофизиологии, иммунопатологии, молекулярной онкологии и клеточной биологии. В настоящее время под его руководством сотрудниками кафедры активно выполняются научные исследования по изучению молекулярных механизмов опухолевой трансформации и старения, а также механизмов чувствительности некоторых злокачественных новообразований к химио- и радиотерапии, в том числе Ф.Ф. Хузиным и Е.Г. Михеевой. Результаты исследований неоднократно обсуждались на российских и международных научных обществах, конференциях и симпозиумах. Исследования в данной области являются перспективным научным направлением развития кафедры общей патологии и пользуются поддержкой как со стороны ведущих российских, так и зарубежных научных обществ и фондов. В новых условиях от коллектива объединённой кафедры потребуется составление переходного плана, коренная перестройка учебного процесса в целях его оптимизации соответственно современным требованиям, предъявляемых к системе высшего и последипломного образования. Предстоит серьёзный пересмотр формы и содержания лекционного курса и практических занятий, разработка новых методических материалов, принципов и методики преподавания в рамках общей дисциплины. В этой связи в настоящее время старшим преподавателем Т.Р. Ахметовым и старшим лаборантом Е.Н. Александровой осуществлено обновление и сканирование учебных микропрепаратов с помощью системы «Leica Aperio», что позволяет расширить использование в учебном процессе современных технических средств, а также сохранить уникальные микропрепараты. Ахметовым Т.Р. разработан учебно-методический комплекс на английском языке, включающий новый лекционный курс, методический и раздаточный материалы, средства тестового контроля, к модификации и расшире17 нию которого подключилась ассистент Е.Г. Михеева. Профессором Д.Э. Цыплаковым и старшим преподавателем Ф.Ф. Хузиным переиздано в обновлённом формате и с существенными дополнениями не имеющее аналогов иллюстрированное пособие «Атлас учебных микропрепаратов по патологической анатомии» (2015 г.). Доцентом Шакировой А.З. снят и смонтирован оригинальный учебный фильм «Основные этапы изготовления гистологических препаратов», демонстрируемый на лекционных и практических занятиях, подготовлены презентации для занятий в рамках новых циклов «Голова и шея» и «Клиническая патология». Таким образом, вглядываясь в прошлое, можно с уверенностью констатировать, что преподавание патологической анатомии на кафедре общей патологии, базируясь на славных традициях, привносит в учебный процесс и в практическую деятельность современные и передовые методы. Укрепляется научный престиж и сохраняется структурно-организационная целостность патологической анатомии как фундаментальной науки, имеющей и большое практическое значение. Обладая опытом и поддержкой наших учителей и предшественников, сегодня профессорско-преподавательский состав реорганизованной кафедры патологической анатомии (общей патологии) готов к решению поставленных перед ним новых задач. Список диссертаций и монографий, выполненных с 1967 года по настоящее время1 Докторские диссертации: 1. Гуревич П.С. «Гемолитическая болезнь новорождённых (патоморфология, патогенез, онтогенез иммунологических реакций, механизмы гемолиза). – Казань, 1970. 2. Петров С.Б. «Строма раковой опухоли (морфогенез и функциональная морфология)». – Казань, 1989. 3. Шамсутдинов Н.Ш. «Гистогенез опухолей слюнных желёз». – Казань, 1991. 4. Петров С.В. «Гистогенез и диагностика эпителиальных опухолей шейки матки и кожи (иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование)». – Ленинград, 1994. 1 Список диссертаций и монографий, выполненных на кафедре патологической анатомии до 1967 года см. в работе Г.Г. Непряхина [5]. 18 5. Цыплаков Д.Э. «Рак и регионарные лимфатические узлы. Иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование». – С.Петербург, 1997. 6. Уразова Р.З. «Клинико-морфологическое обоснование принципов диагностики и профилактики заболеваний полости рта у детей с Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией». – Казань, 2001. 7. Хафизов Р.Г. «Экспериментально-морфологическое обоснование применения сверхэластичных механически активных дентальных имплантатов с «памятью формы». – Казань, 2002. 8. Салеева Г.Т. «Остеопороз в дентальной имплантологии: экспериментальное моделирование и клиническая диагностика». – Москва, 2005. Кандидатские диссертации: 1. Ахметзянов А.А. «Атеросклероз при хроническом легочном туберкулёзе (к патоморфологии и патогенезу атеросклероза)». – Казань, 1967. 2. Нефедов В.П. «Некоторые патоморфологические и гистохимические исследования при сенсибилизации и анафилаксии». – Казань, 1967. 3. Забусов Ю.Г. «Патоморфологическое и гистохимическое исследование отравления некоторыми фосфорорганическими соединениями в эксперименте». – Казань, 1969. 4. Шамсутдинов Н.Ш. «Материалы по вопросу об атеросклерозе у практически здоровых людей». – Казань, 1969. 5. Гущина С.А. «Влияние съёмных пластинчатых протезов из пластмассы на слизистую оболочку верхней челюсти». – Казань, 1970. 6. Нефедова А.И. «Морфо-биохимическое изучение влияния кофеина на развитие экспериментального атеросклероза». – Казань, 1972. 7. Харин Г.М. «Функциональная морфология сердечной мышцы в условиях экспериментального перитонита». – Казань, 1973. 8. Попов Н.П. «Патанатомия и некоторые вопросы патогенеза современной менингококковой инфекции». – Казань, 1974. 10. Рызванов А.А. «Некоторые вопросы клиники и диагностики предраковых состояний и рака красной каймы губы». – Казань, 1974. 11. Петров С.Б. «Функциональная морфология мужских половых желёз при раках различной локализации». – Ленинград, 1977. 19 12. Абдульянов В.А. «Функциональная морфология щитовидной железы при раках различной локализации». – Ленинград, 1977. 13. Яковлев М.Ю. «Функциональная морфология миокарда при экспериментальном токсико-инфекционном шоке». – Казань, 1980. 14. Петров С.В. «Функциональная морфология эпифиза при раке». – Ленинград, 1985. 15. Цыплаков Д.Э. «Функциональная морфология регионарных лимфатических узлов при раках основных локализаций». – Ленинград, 1988. 16. Габдрахманова М.Г. «Повышение эффективности лечения среднего кариеса в периоде интенсивного развития и созревания постоянных моляров». – Казань, 1993. 17. Нефедов О.В. «Сравнительное иммунобиологическое и иммуноморфологическое изучение грибковой сенсибилизации к дрожжеподобным и плесневым антигенам». – Казань, 1996. 18. Салеева Г.Т. «Особенности тканевой интеграции при дентальной имплантации в условиях экспериментального сахарного диабета». – Казань, 1996. 19. Хафизов Р.Г. «Изучение взаимодействия с костной тканью механически активных имплантатов из сплава с «памятью формы». – Казань, 1996. 20. Кулагин Р.Н. «Дифференцировка и пролиферация клеток рака гортани (иммуногистохимическое исследование)». – С.Петербург, 2000. 21. Раскин Г.А. «Онкоген HER2 в раке молочной железы: механизм влияния на поведение опухоли (сравнительное количественное иммуногистохимическое исследование)». – С.-Петербург, 2007. 22. Ахметов Т.Р. «Морфогенез метаплазий, дисплазий и аденокарцином в пищеводе Барретта (иммунологическое исследование)». – Москва, 2007. 23. Хузин Ф.Ф. «Микрометастазы в регионарных лимфатических узлах при раке различных локализаций: идентификация, особенности распространения, реакция окружающей лимфоидной ткани, прогноз». – Саратов, 2010. Монографии и руководства: Добрынин В.А. Рак лёгкого. 1971 г. (под ред. Б.Е. Петерсона). Петров С.В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей. 1998, 2000, 2004, 2012 (соавт. Н.Т. Райхлин). Цыплаков Д.Э. Диагностика реактивных гиперплазий лимфатических узлов. 1999 г. (соавт. В.А. Белянин). 20 Литература 1. Бабаханян Р.В. 100 лет кафедре судебной медицины и правоведения СПбГМУ имени академика И.П. Павлова // Учёные записки Санкт-Петербургского медицинского университета. – 2001. – № 4. – С. 22-24. 2. Добрынин В.А. 125 лет кафедре патологической анатомии Казанского медицинского института // Казанский мед.ж. – 1989. – № 2. – С. 152-153. 3. Добрынин В.А., Забусов Ю.Г. 110 лет кафедре патологической анатомии в Казани // Архив патологии. – 1976. – № 3. – С. 86-88. 4. Казанский государственный медицинский университет (18042004 гг.): заведующие кафедрами и профессора: биографический словарь / В.Ю. Альбицкий, М.Э. Гурылёва, Н.Х. Амиров [и др.]; под ред. В.Ю.Альбицкого, Н.Х. Амирова. – Казань: Магариф, 2004. – 472 с., илл. 5. Непряхин Г. Г. Краткая история кафедры патологической анатомии Казанского государственного ордена Трудового Красного знамени медицинского института им. С.В. Курашова // Труды кафедры патологической анатомии. Том XXIII. – Казань, 1967. – С. 3-13. 6. Нуштаев И.А. Казанская патолого-анатомическая научная школа (к 150-летию со дня рождения) // Архив патологии. – 2004. – № 1. – С.42-44. 7. Порываев Н.Ф. И.П. Васильев (к 80-летию со дня рождения) // Казанский мед.ж. – 1959. – № 4. 8. Порываев Н.Ф. Профессор А.В. Петров (1837-1885) // Казанский мед.ж. – 1960. – № 4. 9. Профессора и заведующие кафедрами Саратовского государственного медицинского университета. 1909-2009 гг. / под общ. ред. П. В. Глыбочко. – Саратов, 2008. – С. 121-122. 10. Шантуров А.Г. Биографический словарь заведующих кафедрами, профессоров, докторов наук ИГМУ. – Иркутск, 1995. – С. 73–74. 21 ОСНОВОПОЛОЖНИК КАЗАНСКОЙ ШКОЛЫ ОНКОМОРФОЛОГОВ – ПРОФЕССОР В.А. ДОБРЫНИН Нефедов В.П. Республиканская клиническая больница №2, г.Казань Полуторовековая история кафедры патологической анатомии Казанского медицинского университета богата славными именами крупных учёных-патологоанатомов (А.В. Петров, Н.М. Любимов, Ф.Я. Чистович, И.П. Васильев, С.В. Петров). К этой прекрасной плеяде имён следует причислить имя Виталия Алексеевича Добрынина, который руководил кафедрой патологической анатомии на протяжении 20 лет (1969 – 1989 гг.), создал и воспитал школу учеников, увлечённых онкоморфологией. Среди них профессора С.Б. Петров, Н.Ш. Шамсутдинов, С.В. Петров, Д.Э. Цыплаков. Сейчас на кафедре работают по той же онкологической проблематике «внуки» В.А. Добрынина (ученики его учеников) Р.Н. Кулагин, Т.Р.Ахметов, Ф.Ф. Хузин, Е.Г. Михеева. В.А. Добрынин родился в семье служащего 5 января 1923 года. После окончания Киевского военно-медицинского училища в 1943 году он ушёл на фронт. В качестве батальонного фельдшера в рядах 1-го Белорусского фронта встретил великую Победу в Германии. Многие раненные солдаты обязаны жизнью молодому фельдшеру. За боевые заслуги Виталий Алексеевич награжден медалями. После демобилизации из рядов Красной армии в 1947 году В.А. Добрынин в возрасте 24 лет поступает в Ивановский медицинский институт, который закончил с отличием в 1952 году. После окончания аспирантуры на кафедре патологической анатомии того же института он стал работать ассистентом родной кафедры. В 1955 году им успешно защищена кандидатская диссертация на тему «Патологическая анатомия и некоторые вопросы патогенеза геморрагических инфарктов лёгких». 22 В 1960 году Виталий Алексеевич уезжает в Сибирь, т.к. избирается по конкурсу доцентом кафедры патанатомии Кемеровского медицинского института, а с сентября 1962 года стал заведовать этой кафедрой, исполняя одновременно обязанности декана лечебного факультета. В сентябре 1963 года он избирается доцентом кафедры патологической анатомии Кубанского медицинского института. Под редакцией В.А. Добрынина издан сборник научных трудов «Вопросы морфологии и клиники злокачественных опухолей» (1967 г.). За годы работы в Краснодарском крае им выполнена и защищена докторская диссертация [1] на тему «Некоторые вопросы гистогенеза и патогенеза бронхогенного рака лёгких» (1968 г.). Докторская диссертация представляет собой солидный труд, где подробно освещены вопросы взаимосвязи между инволютивными, хроническими воспалительными процессами и раком лёгких, раскрыта взаимосвязь между процессами регенерации, метаплазии, дисплазии бронхогенного эпителия и раком бронхов. В диссертации отмечены факторы риска в развитии онкологического процесса в лёгких, что является важным при разработке профилактических мероприятий в борьбе с одной из частых форм рака человека. В апреле 1969 года профессор В.А. Добрынин по конкурсу избирается на должность заведующего кафедрой патологической анатомии Казанского медицинского института [3]. С этого времени начинается новая, наиболее плодотворная глава жизни профессора. С кипучей энергией он взялся за реорганизацию учебного процесса и дал новое направление в научно-исследовательской работе сотрудников кафедры. Прежде всего, большое внимание он уделил усовершенствованию и оптимизации учебного процесса, улучшению наглядности в преподавании патологической анатомии. При его непосредственном участии созданы наборы цветных слайдов, насчитывающих около 1000 наименований, по разным разделам патологической анатомии. Большая работа проведена по реставрации ценнейшего музея макропрепаратов кафедры, который приобрёл широкую известность среди врачей, студентов и школьников города Казани. Музей был одним из лучших в Европе (к сожалению, ввиду объективных обстоятельств, он не сохранился в первозданном виде до наших дней). Виталий Алексеевич был талантливым педагогом, блестяще читал лекции. Лекции его были глубоко содержательны, логичны, до23 ходчивы. Он пользовался заслуженным уважением и любовью студентов, большим авторитетом среди сотрудников кафедры. Он был требовательным руководителем, ценил в сотрудниках деловые качества, четкость и своевременность выполнения поставленных задач. Виталий Алексеевич был человеком замкнутым, но вместе с тем он был прекрасным собеседником, с которым можно было обсудить разные вопросы политики, искусства, науки и литературы. Его знание жизни и мудрость притягивали к нему людей. Профессор В.А.Добрынин был высококвалифицированным патологоанатомом, владеющим многими современными гистологическими и гистохимическими методами исследований. Некоторое время он работал заведующим патологоанатомическим отделением РКБ (по совместительству); его консультации по диагностике секционного и биопсийного материала были неоценимой помощью в работе врачейпатологоанатомов г. Казани. Поражал его алгоритм диагностического мышления. В.А. Добрынин дал новый импульс в научной работе сотрудников кафедры, определив на многие годы онкоморфологическую тематику научных исследований [2]. Значительное место в научноисследовательской работе кафедры патологической анатомии КГМИ заняло изучение взаимоотношений опухоли и организмаопухоленосителя. Применив комплекс морфологических, гистохимических, гистоэнзимологических, биохимических, морфометрических методик, были исследованы гипоталамус и аденогипофиз (Н.М. Калугина), щитовидная железа (В.А.Абдульянов), мужские и женские гонады (С.Б. Петров, К.Д. Гатауллин, И.Е. Клименкова), вилочковая железа (Ю.Г. Забусов), регионарные лимфатические узлы (Д.Э. Цыплаков) у раковых больных. Под руководством Виталия Алексеевича выполнено 4 докторских и 10 кандидатских диссертаций. Если вчитаться в названия только докторских работ [4, 5, 6, 7], станет ясно, какой широкий фронт научных исследований проводился на кафедре, возглавляемой профессором В.А.Добрыниным. Лично им опубликовано более 80 научных работ по вопросам онкологии и патологии лёгких, он соавтор монографии «Рак лёгкого» (М.: «Медицина», 1971) и методического пособия «Клиническая патология» (Казань, 1975). Под редакцией В.А.Добрынина издан сборник научных трудов «Морфология сосудистой системы в норме и патологии» (Казань, 1977). 24 Профессор В.А. Добрынин был председателем Казанского и членом правления Всероссийского научных обществ патологоанатомов. Как главный внештатный патологоанатом МЗ Татарстана он активно участвовал в совместной работе с органами практического здравоохранения, занимался реорганизацией и совершенствованием патологоанатомической службы. Свой богатый опыт патологоанатома и широкие знания он щедро передавал врачам и своим ученикам. Эрудиция, высокое педагогическое мастерство, принципиальность, требовательность, внимательное отношение и чуткость к коллегам Виталия Алексеевича снискали глубокое уважение, заслуженный авторитет и признательность во врачебной среде, учеников и студентов. Он награжден орденом Знак Почёта. Умер Виталий Алексеевич от пневмонии 2 мая 1995 года. На его могиле благодарные ученики поставили мраморный памятник. Светлую память об этом замечательном человеке, прекрасном учёном и педагоге будут хранить многие годы его ученики и коллеги. Литература 1. Добрынин В.А. Некоторые вопросы гистогенеза и патогенеза бронхогенного рака лёгких. Автореферат докторской дисс. – М., 1968. 2. История Казанского государственного медицинского университета. – Казань: «Маргариф», 2006. – С. 168- 169. 3. Казанский государственный медицинский университет (18042004). Заведующие кафедрами и профессора. Биографический словарь / Под ред. В.Ю. Альбицкого, Н.Х. Амирова. – Казань: «Маргариф», 2004. – 472 с. 4. Петров С.Б. Строма раковой опухоли (морфогенез и функциональная морфология). – Автореф. докт . дисс. – М., 1990. 5. Петров С.В. Гистогенез и дифференциальная диагностика эпителиальных опухолей шейки матки и кожи. – Автореф. докт. дисс. – Ленинград, 1994. 6. Цыплаков Д.Э. Рак и регионарные лимфатические узлы (иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование). – Автореф. докт. дисс. – С.-Петербург, 1997. 7. Шамсутдинов Н.Ш. Гистогенез опухолей слюнных желез. – Автореф. докт. дисс. – М.,1991. 25 ИММУНОГИСТОХИМИЯ ОПУХОЛЕЙ: ИСТОРИЯ ЕЁ ПОЯВЛЕНИЯ В КАЗАНИ Петров С.В. Казанский государственный медицинский университет В появлении иммуногистохимического (ИГХ) метода диагностики опухолей в Казани на кафедре патологической анатомии Казанского государственного медицинского института (КГМИ) сыграл роль случай. Дело в том, что после окончания аспирантуры при кафедре патологической анатомии и защиты кандидатской диссертации в 1985 году я, ассистент кафедры, был призван проректором по научной работе Германом Ивановичем Полетаевым в качестве его помощника (на общественных началах) по оформлению и представлению в МЗ РСФСР институтских документов (планы, отчёты по науке, по индивидуальному выполнению кандидатских и докторских диссертаций и т. п.). Это позволяло мне часто ездить в Москву, в Минздрав РСФСР в Вадковском переулке и, заодно, регулярно заезжать во Всесоюзный Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина АМН СССР (ВОНЦ), в лабораторию гистохимии и электронной микроскопии к профессору Натану Танфелевичу Райхлину. Он ранее (1981-1984 гг.) был моим неофициальным консультантом по выполнению кандидатской диссертации и 50% её объёма я сделал в этой лаборатории. Натан Танфелевич тепло относился ко мне и разрешал использовать современные, по тем временам, электронные микроскопы (в его лаборатории стояло несколько штук, японской фирмы Jeol) для просмотра сеточек, которые изготавливались мною в Казани уже после защиты диссертации. Я пытался продолжить тематику кандидатской диссертации, но уже на другом, более высоком технологическом уровне (это была электронно-микроскопическая авторадиография). И вот осенью 1986 года я, в очередной раз, появившись в лабораторном коридоре на первом этаже отдела патанатомии ВОНЦ, был остановлен Натаном Танфелевичем и приглашён к нему в кабинет. Там он стал подробно расспрашивать про мою практическую, научную работу, обстановку на кафедре, домашние дела. Я удивился и обстоятельно обрисовал вполне благоприятную для меня атмосферу в Казани. В это время, помимо 10 общественных/партийных нагрузок, я 26 рьяно занимался экспериментами и авторадиографией на материале эпифиза мышей с перевивными опухолями. Он внимательно выслушал и сказал, что эту тему придётся оставить и начать заниматься новыми технологиями, а именно иммуногистохимией. Дело в том, что в те дни его сотрудница Ольга Любимова собиралась уезжать на постоянное место жительства в Израиль и её работа по апробации французских моноклональных антител на опухолях человека прекращалась. Таким образом, я оказался в нужное время в нужном месте: Натан Танфелевич предложил мне продолжить начатую ею работу. Для этого необходимо было освоить методику иммуногистохимии. Надо сказать, что это был начальный период развития ИГХ метода, когда он использовался, в основном для научных работ, в иммунофлюорисцентном варианте на криостатных срезах опухолей человека. И только в лаборатории механизмов канцерогенеза НИИ экспериментального канцерогенеза ВОНЦ АМН СССР у профессора Юрия Марковича Васильева применяли новый, иммунопероксидазный метод с хромогеном ДАБ. Через О. Любимову я познакомился с сотрудниками этой лаборатории, с Ю.М. Васильевым, и увидел процедуру приготовления ИГХ срезов. Технология тогда считалась сложной, с множеством технических «ловушек», которые необходимо было преодолевать. Надо сказать, что иммуногистохимией занимались самые высококвалифицированные сотрудники лаборатории, выпускники биофака МГУ доктора и кандидаты биологических наук Сергей Трояновский, Григорий Банников, Владимир Крутовских, Александр Любимов, Тамара Чипышева и другие. С ними я быстро нашёл общий язык (наверное, сыграл свою роль тот факт, что я был несколько старше их и по профессии врачом; и то и другое вызывало у этих ребят уважение) и во время своих многочисленных командировок в Москву довольно быстро освоил технологию ИГХ, после чего получил из рук Ольги Любимовой французские моноклональные антитела, «вторые» антитела с меткой FITC, а также немного трисового буфера с концентрацией х20. Саша Любимов насыпал мне в эппендорф светлобежевого порошка ДАБ (фирмы Sigma), чтобы я в Казани самостоятельно изготовил его рабочий раствор. Всё это было привезено на кафедру в Казань и я стал собирать недостающие компоненты для проведения исследований. Лабораторную посуду и трисовую соль в виде гранул, а также жидкий азот мне одолжили в Казанском институте биологии (КИБ), опухоли кожи и шейки матки я самостоятельно со27 бирал в городском онкодиспансере (под Кремлём), врачи которого всемерно помогали мне в этом. Криостат отечественного производства для изготовления на кафедре крио-срезов с разрешения заведующей ПАО И.А. Большаковой я привёз на грузовике также из горонкодиспансера. Большую техническую помощь мне оказывал старший научный сотрудник ЦНИЛ КГМИ Р. С. Низамов. Поставив в известность заведующего кафедрой патологической анатомии Виталия Алексеевича Добрынина (ему ещё написал рекомендательное письмо Н. Т. Райхлин), я начал собирать опухоли, изготавливать крио-срезы и пытался делать ИГХ с семью моноклональными антителами из университета г. Тулузы (Франция). Это были антитела к цитокератинам и к базальной мембране плоского эпителия, изготовленные во Франции группой под руководством молодого биолога, впоследствии цитолога, Ги Серре (Guy Serre). После 5-го советско-французского симпозиума по биологии раковой клетки (Москва, 1985), Ги передал эти антитела, а также «вторые» антитела с пероксидазой и с меткой FITC Натану Танфелевичу с условием испытать их на эпителии разного типа и ряде эпителиальных опухолей. Была выбрана кожа, шейка и тело матки, соответствующие опухоли. Я по собственной инициативе добавил материал эмбриональной кожи и эмбриональной шейки матки на различных сроках гестации. Пришлось для получения этого материала ходить с термосом с жидким азотом в первый и третий родильные дома на аборты и роды после «наливок» у беременных школьниц. Первые ИГХ реакции, выполненные мною в конце 1986 г. в Казани, были успешными, так как я использовал «вторые» антитела с меткой FITC из Франции и флюоресцентный кафедральный микроскоп «ЛЮМАМ» производства ЛОМО, г. Ленинград. Технология оказалась для меня достаточно простой, но флюоресцентная метка в срезах быстро выгорала, и я старался много фотографировать для документирования своих экспери28 ментов. Высокочувствительную фотоплёнку пришлось доставать на казанском заводе фотоплёнок «ТАСМА». Надо отметить, что на кафедре имелась отличная установка для фотопечати марки «Беларусь», купленная по инициативе Н.Ш. Шамсутдинова. С её помощью мне удавалось делать хорошие чёрно-белые снимки опухолей, которые я переправлял в Москву, а Натан Танфелевич использовал их в качестве вещественного доказательства ведущихся в СССР работ по заключённому ранее советско-французскому договору о научнотехническом сотрудничестве в области онкологии, в частности, апробации моноклональных антител. В те годы он был одним из ответственных в ВОНЦ АМН СССР за международное научное сотрудничество и моя работа, в какой-то степени, помогала ему сохранять статус одного из лидеров этого направления. До 1988 года работа шла спокойно, пока не случились определённые события, которые несколько затруднили мою работу. Однажды, во время обычного делового телефонного разговора с Натаном Танфелевичем, я услышал от него пожелание меньше говорить в Казани о своей работе с антителами и не афишировать её. Оказалось, что он получил небольшую «взбучку» от академика Н. Н. Блохина за то, что отдал на апробацию французские моноклональные антитела неизвестному человеку из Казани, вместо того, чтобы предложить их известному узбекскому профессору-патологоанатому М. Абдуллаходжаевой из г. Ташкента. Я пообещал Н.Т. Райхлину побольше молчать, на том всё и закончилось, как мне казалось. Но через несколько месяцев, в конце 1988 года, я получил приказ своего заведующего кафедрой проф. В.А. Добрынина прекратить все иммуногистохимические работы и убрать с кафедры все реактивы, привезённые из Москвы. Я удивился этому, но выполнил указание шефа и перенёс все реактивы на кафедру физиологии КГУ, где работали мои приятели. У них был люминесцентный микроскоп, плохонький криостат, на котором мне пришлось продолжить работу. Так я проработал ещё один год, набирая материал и расширяя спектр опухолей. В 1989 году заведующим кафедрой стал проф. Н.Ш. Шамсутдинов и я вновь перенёс всю работу на нашу кафедру. Наиль Шакирович в то время выполнял докторскую диссертацию по гистогенезу опухолей слюнных желёз, также используя иммуногистохимию. Антитела для его работы изготовлял на кафедре гистологии ассистент к.м.н. Р. Р. Исламов. Там же и делали иммуногистохимические исследования опухолей слюнных желёз. 29 Первая публикация по ИГХ опухолей у меня появилась в 1988 году. Это были совместные с Ги Серре и Н.Т. Райхлиным тезисы всесоюзной конференции по электронной микроскопии опухолей. Потом за период 1988-1994 гг. были напечатаны статьи в журналах «Архив патологии», «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», «Вопросы онкологии», тезисы докладов на российских и зарубежных конференциях. Намного сложнее оказалась методика ИГХ с непрямой иммунопероксидазной меткой. Там нужно было применять буферные растворы высокого качества со стабильными значениями рН. Так как я всё делал сам, в том числе буферы из отечественных солей, контролировал рН в биохимическом отделе ЦНИЛа, то мне достаточно долго не удавалось получить хорошие результаты при выявлении пероксидазы раствором ДАБ. Почти всегда присутствовал фон, значительно нарушавший оценку реакции. Я пожаловался на этот фон в своих казанских ИГХ стёклах А. Любимову из лаборатории механизмов канцерогенеза ВОНЦ и он дал мне достаточное количество порошка импортной соли для приготовления буфера TRIS. Это решило проблему и у меня стали получаться ИГХ реакции хорошего качества. В эти месяцы технических поисков я понял, насколько важны качественные реактивы для получения чётких ИГХ реакций с пероксидазной меткой. Подчёркиваю, что я все эти годы работал только с криостатными срезами операционного материала. Работа Shi S.H. с соавторами по демаскировке антигенов кипячением депарафинизированных срезов в цитратном и других буферах была напечатана позже, в 1991 году, после чего я стал экспериментировать уже с архивными парафиновыми блоками и новыми антителами. В 1992 году Н.Т. Райхлин получил от своего соавтора Ф. Смедтса из Голландии достаточно много моноклональных антител и систем визуализации (авидин-биотин-пероксидаза) фирмы БИОДЖЕНЕКС (Biogenex). Они были привезены в огромном обычном пластиковом пакете самолётом из Амстердама профессором Ф. Л. Киселёвым (НИИ канцерогенеза). И этот пакет целиком достался мне. Надо сказать, что за первые 5 лет работы над ИГХ технологией я познакомился со многими московскими специалистами из ВОНЦ разных специальностей: биологами, патологоанатомами, иммунологами, вирусологами и другими. Познакомился с группой А.Ю. Барышникова, которая создала большой перечень отечественных антител к CD-антигенам серии ИКО (Институт Клинической Онкологии) 30 и Н.Н. Мазуренко с её большой серией поликлональных антител к онкопротеинам (fos, ets, p53 и др). Мне удалось поработать с антителами серии ИКО (их мне передал А.Ю. Барышников) и с антителами к большому ряду онкопротеинов от Натальи Николаевны Мазуренко. В результате, к 1992 году я имел в своём распоряжении более 60 антител, которые использовал уже для выполнения запланированной докторской диссертации. Запомнилась неожиданная научная удача по распознаванию/локализации эпитопов, которые выявлялись новыми антителами клона Н1, созданными Сергеем Трояновским в лаборатории проф. Ю.М. Васильева (ВОНЦ). Дело в том, что все моноклональные антитела тогда проверялись на предмет специфичности с помощью иммуноблоттинга (иммунологический метод – по сути, аналог ИГХ). Практически все антитела в лаборатории были изучены с помощью этого метода, доказана их специфичность к белкам определённой молекулярной массы, что позволило сотрудникам печатать журнальные статьи в зарубежных и отечественных журналах. Но антитела клона Н1, которые при ИГХ окрашивали эпителии различного типа, иммуноблоттингу не поддавались. И тогда я, посоветовавшись с В.И. Гельштейн, Т.А. Чипышевой (лаборатория механизмов канцерогенеза), Н.Т. Райхлиным, решил выполнить электронномикроскопическую иммуногистохимию с этими антителами. В Казани, на кафедре, я сделал несколько толстых криостатных срезов (15 микрон) ткани плоскоклеточного рака шейки матки, поместил их в эппендорф и в нём выполнил непрямую ИГХ реакцию с пероксидазной меткой и с ДАБ в качестве хромогена. Залить полученные коричневые срезы в синтетическую смолу «эпон» мне помог сотрудник КИБа Вадим Владимирович Сальников. Получилось несколько эпоновых блоков, с которыми я в очередной раз приехал к Натану Танфелевичу и попросил его помочь в изготовлении ультратонких срезов. Он выделил мне свою лучшую лаборантку Нелю Филипповну, которая отличалась филигранным изготовлением срезов на ультратоме. Ультратонкие срезы надо было поместить на сеточки и смотреть в электронном микроскопе без контрастирования цитратом свинца (применяли только уранилацетат для контрастирования ядер). И вот когда мы стали смотреть срезы на сеточках в электронном микроскопе, то увидели, что молекулы пероксидазы располагались на поверхности промежуточных филаментов, которых очень много в цитоплазме клеток рака шейки матки. Особенно чётко это было видно на 31 поперечном срезе промежуточных филаментов (толщина которых 10 нм) при увеличении х40000-х50000. Таким образом, была доказана специфичность антител этого клона к цитокератиновым белкам, из которых состояли промежуточные филаменты. Я показал эти снимки создателю моноклональных антител клона Н1 С. М. Трояновскому, В. И. Гельштейн и другим сотрудникам лаборатории, чем вызвал там небольшой переполох, так как ими эти антитела были списаны со счетов, как негодные для использования (специфичность к промежуточным филаментам биохимическими и иммунологическими методами ими не была доказана) и гибридома ими была уже потеряна. Тем не менее, они посоветовали напечатать результаты этой работы, что и было мною сделано («Киевский журнал экспериментальной и клинической онкологии», 1992 г.). Подобный эксперимент я провёл и с французскими антителами к базальной мембране плоского эпителия. Оказалось, что антитела метили всю толщу базальной мембраны (lamina densa & lamina lucida) в пластах плоскоклеточного рака, но не связывались с базальной мембраной эпителия цервикальных крипт. Мы с Натаном Танфелевичем послали эти результаты во Францию с вопросом об их специфичности на иммуноблоттинге, но ответа так и не дождались. Работая в начале 90-х годов над иммуногистохимическими методами параллельно с Наилем Шакировичем Шамсутдиновым, который в это время заканчивал докторскую диссертацию, нам удавалось закупать в Нижнем Новгороде (в НИИЭМе) на институтские деньги новую по тем временам отечественную систему визуализации (пероксидазно-антипероксидазный набор, ПАП). Мы достаточно успешно использовали её для ИГХ анализа изучаемых опухолей. Из-за высокой цитоспецифичности применённых антител, нам с Наилем Шакировичем тогда удалось сделать серьёзные и обоснованные выводы о гисто-цитогенезе эпителиальных опухолей шейки и тела матки, кожи и слюнных желёз. Надо отметить, что после завершения работы над диссертацией, у меня осталось значительное количество моноклональных антител из Голландии, часть которых затем была успешно использована Д.Э. Цыплаковым для его диссертационной работы. Остальные антитела я в 1995 году попытался адаптировать для практической повседневной диагностической работы городского онкологического диспансера. Так как я работал там врачом-патологоанатомом по совместительсву, то выбирал с заведующей ПАО И.А. Большаковой сложные и непо32 нятные опухоли, приносил блоки на кафедру, изготавливал парафиновые срезы и проводил ИГХ исследование с определённой панелью антител. После проведённой ИГХ диагноз мной ставился в предположительном варианте, обсуждался с И.А. Большаковой. Это был период, когда диагноз опухоли ещё не основывался на данных ИГХ, не было чётких критериев и алгоритмов диагностической иммуногистохимии, хотя эти вопросы активно обсуждались на онкоморфологических конференциях в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, в Московской медицинской академии им. Сеченова, на кафедре патологической анатомии у профессора М.А. Пальцева. В середине 90-х годов одновременно в нескольких крупных онкоморфологических отделениях Москвы и С.-Петербурга также начались работы по внедрению ИГХ в практическую работу. Активный обмен информацией, общение и чтение современных публикаций на эту тему (их привёз на очередной съезд патанатомов РФ профессор из Валенсии Антонио Лломбарт-Бош) позволил мне примерно за один год определить реальные диагностические возможности нового метода, убедить врачей городского онкодиспансера в его полезности. Однако развить ИГХ диагностику на этой базе мне не удалось: не было площадей, соответствующей аппаратуры, невозможно было купить антитела для ИГХ. Попытки закупить антитела через кафедру или за счёт нефтяных спонсоров также не увенчались успехом. По совету Н.Т. Райхлина я стал говорить о больших перспективах ИГХ диагностики подряд всем окружающим, надеясь заинтересовать кого-либо. И тут в начале 1996 года проявили заинтересованность сотрудники фонда развития новых медицинских технологий под руководством И.С. Валитова. Они сумели получить финансирование МЗ Татарстана для проведения ИГХ диагностики на базе уже республиканского онкодиспансера, куда я и перебрался в качестве врача-совместителя. К июню 1996 года были закуплены необходимые реактивы, и мы с биологом-исследователем Гульнарой Нуриевой в небольшой комнатке в здании морга республиканского онкодиспансера провели первые диагностические ИГХ реакции, которые были вполне успешными и сразу стали приносить определённую пользу при диагностике сложных опухолей. С тот год мы выполнили диагностику различных новообразований у 130 больных. Этим и заканчивается начальный этап внедрения ИГХ метода в практическую работу онкоморфологов Республиканского клинического онкологического диспансера, который 33 прошёл при всемерной поддержке главного врача профессора Р.Ш. Хасанова. В последующие 19 лет при помощи администрации РКОД МЗ РТ было закуплено достаточное количество реактивов, новое оборудование, создана референсная лаборатория иммуногистохимической диагностики опухолей (лаборатория ИДО) в ПАО РКОД, где ежегодно исследуется до 6 тыс. новообразований со всего Приволжского федерального округа, проведено 8 Всероссийских школ-семинаров по ИГХ диагностике, выпущено 4 международных издания единственного на русском языке руководства по ИГХ диагностике опухолей (1998, 2000, 2004, 2012 гг.). В лаборатории освоена и применяется молекулярно-цитогенетическая технология гибридизации in situ в её различных вариантах для оценки статуса генов HER2, ALK в опухолях молочной железы, желудка, лёгкого. В последние годы иммуногистохимические методы внедрены в практическую работу ПАО МКДЦ (диагностика опухолей центральной нервной системы) и РКБ №1, РКБ №2 (где изучается патология ряда органов и систем). 34 50 ЛЕТ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ (очерк воспоминаний) Нефедов В.П. Многие люди ещё в детстве выбирают себе профессию. И я в 14 лет уже знал, что стану врачом. Но в 16 лет во мне «заговорили» родительские гены (родители были учителями; мама – математик, отец – историк) и я стал мечтать о преподавательской деятельности в медицинском институте. Закончив школу с золотой медалью, поступаю на педиатрический факультет медицинского института. На лечебный факультет не хватило баллов, так как на вступительных экзаменах (впервые медалисты сдавали на общих основаниях эти экзамены) получил по физике тройку за неправильно решённую задачку. Студенческие годы пролетели быстро, так как с 3 курса я стал заниматься в студенческом научном кружке на кафедре патофизиологии вначале под руководством ассистента, кандидата медицинских наук Ирины Петровны Гараниной, а позднее – профессора Мухамеда Абдуллаевича Ерзина. Большую роль в моей судьбе сыграла незабвенная Ирина Петровна, несмотря на то, что она была моим научным руководителем всего год. Затем Ирина Петровна перешла на кафедру патофизиологии в ветеринарный институт, где быстро защитила докторскую диссертацию и уехала заведовать кафедрой патофизиологии в Астраханский медицинский институт, которой руководила до выхода на пенсию. Один интересный факт раскрывает душевную щедрость Ирины Петровны. Уходя из медицинского института, она нашла время, чтобы прийти ко мне домой и поговорить с моей мамой о судьбе студента. Тогда она выразила уверенность, что из меня получится научный работник, если я и дальше буду работать, не покладая рук. Под руководством Ирины Петровны я начал проводить морфологические исследования аскорбиновой кислоты в надпочечных железах морских свинок. Ежедневно до позднего вечера (после учебных занятий) я с большим удовольствием готовил гистологические препараты надпочечников в помещении ЦНИЛ. Первая моя научная публикация «Содержание аскорбиновой кислоты в корковом веществе надпочечных желёз при анафилаксии» (в соавт. с И.П. Гараниной) появилась в «Учёных записках» ветеринарного института в 1962 году. Ежегодно, начиная с 4 курса, я выступал с докладами на инсти35 тутских студенческих научных конференциях (Казань, Волгоград). После окончания института в 1964 году получил диплом Министерства высшего и среднего специального образования РСФСР за студенческую работу «Гистологическое исследование аскорбиновой кислоты и гликогена в тканях при аутоаллергических процессах». Ученый Совет медицинского института представил в аспирантуру по кафедре патофизиологии двух выпускников А. Цибулькина (будущего профессора, зав. кафедрой КЛД ГИДУВа) и В. Нефедова. Но Москва дала только два аспирантских места на кафедры патологической анатомии и организации здравоохранения (для Р. Чувашаева). Ректор института проф. Х.С. Хамитов вызвал меня в свой кабинет и неожиданно предложил пойти в аспирантуру по патологической анатомии, учитывая, что я 4 года занимался морфологическими исследованиями и имею 2 научные публикации. На следующий день после беседы с ректором я дал согласие. Думаю, что в этот день судьба мне подарила счастливый лотерейный билет. Выпуск молодых врачей был очень сильным в этот год; об этом свидетельствует большое количество докторов, ставших впоследствии профессорами: В.Альбицкий, А.Баранов, С.Мальцев, А.Маянский, В.Медведев, О.Трофимова (О.И. Пикуза), А.Кузнецова, И.Салихов и др. Начались самые интересные и кипучие дни аспирантской жизни. Коллектив кафедры патанатомии встретил меня дружелюбно. Заведующий кафедрой профессор Гавриил Георгиевич Непряхин выделил мне отдельную маленькую комнату (в двух комнатах сидели по 3 ассистента, а в одном кабинете соседствовали два доцента – Н.Ф. Порываев и П.С. Гуревич). Тему диссертационной работы мне дал профессор М.А. Ерзин – «Морфологическая оценка сенсибилизации и анафилактического шока». Пошла ежедневная упорная и кропотливая работа с 9 утра до 9 вечера. Опыты с белковой сенсибилизацией ставились на собаках в ЦНИЛе; на 7, 14, 21 дни сенсибилизации проводился забой животных; у другой серии собак на 14 день сенсибилизации после введения разрешающей дозы антигена (белковой сыворотки) воспроизводился анафилактический шок. На гистологическое и гистохимическое исследование (окраски гематоксилином+эозином, на гликоген, РНК, липиды, аскорбиновую кислоту) брались органы (сердце, лёгкие, печень, гипофиз, надпочечники) у подопытных животных. Тысячи гистологических препаратов были сделаны руками моей помощницы, старшей лаборантки кафедры Флоры Абдрахмановны Туктамышевой. Мое сердце до сегодняшнего дня переполнено 36 благодарностью к ней. Первая крупная научная работа по теме диссертации была опубликована в журнале «Архив патологии» в 1966 году. С первых дней аспирантуры доцент Николай Фёдорович Порываев стал меня учить вскрытию трупов (по Шору, Абрикосову) в прозектуре 1-ой городской больницы, где он совмещал как врачпрозектор. В первый год аспирантуры я прослушал лекции по патологической анатомии проф. Г.Г. Непряхина (на 3 курсе моей учебы в институте нашему потоку читал лекции по патологической анатомии доцент Н.Ф. Порываев). У того и другого лекции были неяркими, но содержательными. Со второго года аспирантуры я стал проводить практические занятия по патанатомии со студентами 3 курса. За моей подготовкой будущего преподавателя следила учебный ассистент (завуч кафедры) Наталья Михайловна Калугина (ныне здравствующая). Прежде чем провести занятие на заданную тему я посещал аналогичные занятия у ассистентов, кандидатов медицинских наук Натальи Васильевны Лаптевой и Нины Валерьяновны Лукашук. Я впитывал, как губка, опыт преподавательского мастерства этих замечательных педагогов, любящих самозабвенно патологическую анатомию. Они передали молодым сотрудникам кафедры эстафету преданности своей профессии. Кстати, у шести молодых специалистов кафедры патанатомии (ассистенты Ю.Г. Забусов, В.П. Нефедов, К.Ш. Низамутдинова, С.Б. Петров, старшие лаборанты Ф.А. Туктамышева и И.В. Цыплакова) выросли сыновья, и они стали врачами-патологоанатомами. Эта любовь к патанатомии, которой был пропитан воздух на кафедре, сохранялась многие годы после ухода из жизни профессора Ивана Петровича Васильева, скончавшегося в 1949 году от рака простаты. Последней аспиранткой И.П. Васильева была Н.М. Калугина. Через 15 лет после смерти И.П. Васильева на кафедре появился в моём лице первый аспирант, которому оказывались внимание и требовательность. Врачебный опыт я накапливал, посещая городские клинико-анатомические конференции и заседания научного общества патологоанатомов (в работе общества активное участие принимали сотрудники кафедры патологической анатомии ветеринарного института во главе с проф. И.Т. Трофимовым). Слушая дискуссии знаменитых профессоров на конференциях и заседаниях научного общества, я обогащал свои медицинские знания. 37 Диссертацию на тему «Некоторые патоморфологические и гистохимические исследования при сенсибилизации и анафилаксии» я выполнил в срок. Всё лето 1967 года я стучал на старенькой печатной машинке черновик и чистовик диссертации, не давая спать моему новорождённому сыну Олегу. Фолиант объёмом в 379 страниц представил в научную часть института в конце августа 1967 года. Помню, как на апробации диссертации (до её защиты), на заседании коллектива кафедры и.о. зав. кафедрой доцент Н.Ф. Порываев (проф. Г.Г.Непряхин был освобожден по возрасту от должности заведующего кафедрой в 1966 г.) задал мне вопрос: «Кем вы будете, Валерий Петрович, сенсибилизатором или патологоанатомом?» Я ответил, что буду работать врачом-патологоанатомом. Видимо, Николай Фёдорович вспомнил судьбу другого ученика И.П. Васильева доцента Николая Ивановича Вылегжанина, который, недолго проработав ассистентом на кафедре патологической анатомии, ушел в 1937 г. в ГИДУВ заведовать кафедрой патофизиологии (после необоснованного ареста профессора М.И. Аксянцева). Защита диссертации состоялась в феврале 1968 года. Члены Учёного Совета института во время защиты с интересом слушали меня и рассматривали цветные слайды гистохимических препаратов (в то время еще в новинку были цветные слайды). Проф. М.А. Ерзин, прочитав мою диссертацию, сказал, что она достойна докторской научной степени. С октября 1967 года я стал работать ассистентом кафедры патологической анатомии КГМИ (осуществилась моя мечта!) и врачом– патологоанатомом в 15-ой городской больнице (по совместительству). Запомнились многие вскрытия в морге 15-ой больницы с разными вариантами инфаркта миокарда и разнообразными формами опухолей головного мозга. 5 ноября 1968 года кафедру постигло несчастье – умер на трудовом посту от острой сердечно – сосудистой недостаточности доцент Н.Ф. Порываев (он шёл на лекцию). Это тяжёлое известие меня застало в г. Ленинграде, где я проходил 3месячную (октябрь- декабрь) преподавательскую стажировку на кафедре патологической анатомии Ленинградского педиатрического института у проф. А.В. Цинзерлинга. 38 С приходом на заведование кафедрой патологической анатомии КГМИ в 1969 году профессора Виталия Алексеевича Добрынина начался новый этап жизни практически у всех сотрудников кафедры. Впервые на кафедре появилось чёткое научное направление, посвящённое актуальным вопросам онкоморфологии. В.А. Добрынин начал перестраивать на кафедре учебный процесс, организовал научный студенческий кружок (меня молодого педагога почему-то назначил руководителем этого кружка), возродил фактически заново музей макропрепаратов, придав ему европейский лоск. Хочу отметить его блестящий лекторский талант (в быту он говорил тихо). Лекции проф. В.А. Добрынина нравились студентам (проводился социологический опрос студентов), т.к. они были яркими, доходчивыми и интересными по содержанию. Научная заслуга проф. В.А. Добрынина заключается в том, что он воспитал плеяду учёных-онкоморфологов (профессора С.Б. Петров, Н.Ш. Шамсутдинов, С.В. Петров, Д.Э. Цыплаков). В.А. Добрынин был прекрасным, эрудированным врачом-патологоанатомом, был заведующим, а затем куратором ПАО РКБ многие годы. У него было отменное мышление диагноста, в чём я мог не раз убедиться, когда приходил к нему проконсультировать сложные случаи. Я с интересом увлёкся онкологической проблематикой, тем более, что с 1971 по 1983 гг. мне пришлось работать в качестве врача-патологоанатома в городском онкодиспансере (по совместительству). Богатый онкологический материал, который прошёл через мои руки, нашёл отражение в 26 моих научных публикациях по онкоморфологии (в поле моих научных интересов попали раки желудка, яичников, матки, языка, лимфогранулематоз, грибовидный микоз). Проведение практических занятий со студентами и работа со студентами-кружковцами вызывало у меня большое удовлетворение. Особенно приятно было работать в группах лечфака, где состав студентов заметно отличался по качественным критериям от студентов стоматфака и санфака. Я помню пытливые глаза студентов, которые в будущем стали профессорами медицины (В.Потанин, В.Муравьёв, В.Данилов, С.Петров, И.Гатауллин, В.Фаттахов, И.Фаткуллин, Л.Никонова и др.). Из студентов-кружковцев я выделил бы В.А. Абдульянова, Л.Ю. Довгалюк-Зайцеву, С.Б. Петрова, которые закончили затем аспирантуру и стали преподавателями кафедры патанатомии. Учился также у меня в группе педфака скромный и трудолюбивый студент В. Мошков, который после окончания ординатуры долгое 39 время работал на кафедре ассистентом, а затем ушел на практическую работу прозектором в РКБ, а ныне вновь вернулся на кафедру в качестве музейного работника. Я благодарен В. М. Мошкову и другому студенту из этой же группы Д. Е. Соколову, которые помогли моей супруге в проведении экспериментов на кроликах. Они изучали влияние кофеина на экспериментальный атеросклероз. Эта работа закончилась защитой кандидатской диссертации «Морфобиохимическое изучение влияния кофеина на развитие экспериментального атеросклероза» моей супругой А.И. Нефедовой (1972 г.), научным консультантом которой был проф. В.А. Добрынин, а научным руководителем – проф. Я.М. Милославский. К большому сожалению, мне пришлось оставить кафедру патологической анатомии в сентябре 1973 г., т.к. я прошёл по конкурсу на должность доцента кафедры общей клинической патологии в ГИДУВ – государственный институт для усовершенствования врачей (ныне КГМА – Казанская государственная медицинская академия). Для меня началась эпоха самостоятельного плавания в бурной реке жизни. Кафедра общей патологии была организована в 1953 г. в результате слияния двух кафедр – патофизиологии и патанатомии. Лекции по клинической патофизиологии читали заведующий кафедрой проф. И.М.Рахматуллин и доцент Н.И. Вылегжанин, а на редких циклах 40 усовершенствования для врачей-патологоанатомов лекции и занятия проводила доцент Н.А. Ибрагимова (ещё одна ученица проф. И.П.Васильева). После ухода её на пенсию я и пришёл на вакантную ставку доцента. Здесь я должен вспомнить добрым словом ректора ГИДУВа, профессора Ирека Махмутовича Рахматуллина, который пригласил меня работать в ГИДУВ, а ранее он был официальным оппонентом на защите моей диссертации. Моя работа на кафедре общей клинической патологии заключалась в чтении лекций по клинической патанатомии врачам-курсантам на кафедрах онкологии, акушерства и гинекологии, фтизиатрии, терапии №2, нефрологии, психиатрии. Несколько лекций Н.И. Вылегжанина я прослушал с большим интересом, стараясь перенять его лекторское мастерство. Я разгадал феномен успеха Николая Ивановича у врачей-курсантов – это прекрасное владение преподносимым материалом, большая эрудиция и чёткая дикция с определенной игровой интонацией. Наряду с лекционной работой я был куратором патологоанатомического отделения ГИДУВа. Мы дружно работали вместе с заведующей отделением Тамарой Григорьевной Грицких, которая была высококвалифицированным специалистом и замечательным, лёгким в общении человеком. На мою долю обычно приходилось проведение клинико-анатомических конференций (главным образом на базе кафедры терапии №1), которых я провёл за 30 лет работы в ГИДУВе около 100 (вместе с профессорами Л.А. Лушниковой-Щербатенко, И.П. Арлеевским, Р.Г. Сайфутдиновым). Клиникоанатомические конференции проводились, как правило, при участии врачей–курсантов, обучающихся на этой кафедре. Обсуждение летальных случаев проходило всегда активно, с большим количеством вопросов со стороны слушателей. В 1979 году меня назначают главным внештатным патологоанатомом горздравотдела. Ответственность резко возросла при проведении городских клинико-анатомических конференций (за 22 года работы в горздравотделе было проведено 55 конференций). Нелёгкая работа меня ждала в экспертных комиссиях горздравотдела по разбору жалоб родственников умерших больных. Под моим надзором строился корпус ПАО 7-ой гор. больницы. Много времени пришлось уделять консультативной работе с врачами-патологоанатомами и клиницистами, которым необходима была помощь патоморфолога. Проведены патоморфологические исследования для 10 клиницистов, которые защитили кандидатские диссертации. Помощь в описании 41 гистологических препаратов мной оказана двум докторантам (И.Г. Ямашев, Т.П. Зефирова), которые впоследствии стали профессорами. В качестве официального оппонента на защитах кандидатских диссертаций я выступал 9 раз на заседаниях Учёного Совета медицинского института. Большая польза (для расширения профессионального кругозора) была для меня от сотрудничества с «Казанским медицинским журналом», редакция которого посылала мне на рецензирование научные статьи по патоморфологии (на страницах этого журнала опубликовано мной 27 работ). В 1985 году ко мне обратился зав. лабораторией грибковых аллергенов КНИИЭМ Владимир Михайлович Лукашков (бывший мой студент) с просьбой помочь провести иммуноморфологические исследования по оценке иммуногенности грибковых аллергенов. Началась большая, интересная работа, к которой я привлёк сына, студента 3 курса лечфака. В течение нескольких лет мы с Олегом поставили опыты на 300 морских свинках, изучая органы иммуногенеза при грибковой сенсибилизации после введения подопытным животным аллергенов грибов Candida и Alternaria tenuis. Эта работа завершилась успешной защитой кандидатской диссертации О.В.Нефедовым «Сравнительное иммунологическое и иммуноморфологическое изу42 чение грибковой сенсибилизации к дрожжеподобным и плесневым антигенам» (1996 г.). Моя благодарность и вечная память трагически погибшему в ДТП В.М. Лукашкову за помощь в подготовке диссертационной работы сына и официальному оппоненту этой диссертации неожиданно рано умершему (по дороге с работы домой) профессорупатологоанатому Ленинградского ГИДУВА В.Л. Белянину. После окончания ординатуры и защиты диссертации Олег стал заведующим патологоанатомическим отделением городского онкодиспансера, где не так давно я работал. Подводя итоги проведённых исследований в области иммуноморфологии отмечу, что мной опубликована по этому научному направлению 31 работа. Параллельно преподавательской и научной деятельности продолжалась моя работа в качестве врача-патологоанатома (по совместительству) в ПАО 12 гор. больницы (1981-1993 гг.), в ПАО железнодорожной больницы (1991-97 гг.), в ПАО БСМП (1996-2001 гг.). Здесь уместно вспомнить о нашей совместной плодотворной работе с зав. ПАО 12 гор. больницы кандидатом мед. наук Н.П. Поповым и зав. ПАО БСМП В.Т. Убасевым – ветеранами патологоанатомической службы (В.Т. Убасев более 40 лет заведовал патологоанатомическим отделением). Всей душой они отдавались работе. Многократно я проходил усовершенствование по патологической анатомии на кафедрах патологической анатомии Московского и Ленинградского ГИДУВов. Особенно яркие воспоминания остались от пребывания на кафедре патанатомии Ленинградского ГИДУВа, где заведующим кафедрой был профессор Олег Константинович Хмельницкий, который весьма благосклонно ко мне относился (каждый раз назначал меня старостой очередного цикла). Он постоянно мне советовал (как и доцент Н.И. Вылегжанин) заняться выполнением докторской диссертации, но жизненные невзгоды и соблазны не позволили мне завершить и защитить докторскую диссертацию. Атмосфера на кафедре О.К. Хмельницкого была тёплой и благоприятной для учёбы, т.к. все сотрудники кафедры по-доброму относились к врачам-курсантам, овладевающим премудрости нашей специальности. В 1990 году мне была присвоена высшая категория врача-патологоанатома. При активной поддержке О.К. Хмельницкого казанские соискатели (С.Б. Петров, В.А. Абдульянов, С.В. Петров) защитили диссертации в Ленинградском ГИДУВе. Лекции по цитологии я начал читать с 1991 году после слияния кафедр общей клинической патологии и клинической лабораторной 43 диагностики в связи с отставкой по возрасту заведующей кафедрой общей патологии профессора Татьяны Борисовны Толпегиной, с которой мы сотрудничали дружно в течение 10 лет. Татьяна Борисовна (вместе с ассистентом, кандидатом биологических наук Софьей Михайловной Райзман) с большим энтузиазмом проводила циклы по иммунологии для врачей-лаборантов. Я принимал участие в проведении этих циклов (читал лекции по иммуноморфологии и проводил некоторые практические занятия). По просьбе зав. кафедрой КЛД профессора Анатолия Павловича Цибулькина я освоил новую для себя специальность цитолога (дважды проходил циклы усовершенствования по цитологии на кафедре патологической анатомии Ленинградского ГИДУВа и 1 раз на выездном цикле в Казани кафедры КЛД Московского ГИДУВа). Следует вспомнить мою общественную работу в институте: несколько лет я был членом месткома, председателем общества охраны памятников истории и культуры, председателем общества Красного Креста. Даже во время отдыха в санаториях и на теплоходных речных и морских круизах активно участвовал в литературных и танцевальных вечерах, в шахматных турнирах, где не раз занимал призовые места (в архиве хранятся 3 грамоты за 1 место в турнирах). Моя профессиональная деятельность была высоко оценена руководством института (в частности, ректором института профессором М.К. Михайловым) и органами здравоохранения республики, о чём свидетельствуют 8 Почетных грамот, присвоенные мне звания «Отличник здравоохранения», «Заслуженный врач РТ» и «Ветеран труда». В ноябре 2001 г. уходит на заслуженный отдых зав. ПАО РКБ №3 (бывшие клиники ГИДУВа) Т.Г. Грицких в возрасте 75 лет, с которой мы проработали душа в душу 28 лет. Она предложила мою кандидатуру на должность заведующего ПАО, и я дал согласие, т.к. зарплата доцента в те годы была меньше зарплаты врача. Последнюю лекцию по цитологии я прочитал на кафедре в декабре 2002 г. (так завершилась моя преподавательская деятельность). 44 Уход на практическую работу в 2001 году совпал с моим выходом на пенсию. Заведовал я патологоанатомическим отделением РКБ №3 до 2012 г., до слияния РКБ №2 и РКБ №3 (в истории казанской медицины исчезло понятие и бренд «клиники ГИДУВа», которые ценились жителями Казани, т.к. там работали высококлассные специалисты). Несмотря на пенсионный возраст и однообразную практическую работу врача-патанатома, во мне сохранился дух научного работника. Это способствовало научному анализу текущего прозекторского материала, результатом которого стала публикация в пенсионные годы 34-х работ по различным актуальным вопросам клинической патологической анатомии (за все годы работы опубликовано 114 научных работ, в том числе по проблемам онкоморфологии и иммуноморфологии, истории медицины и по учебно-методической работе в преподавании патанатомии и цитологии). Я с благодарностью вспоминаю слова Н.И. Вылегжанина, что « душа всегда должна трудиться, если с душой относиться к своему профессиональному делу», сказанные как-то в разговоре со мной. Действительно, наша деятельность клинических патологов интересна тем, что мы ежедневно занимаемся самой интересной работой – диагностикой заболеваний у больных. А если к этой работе присовокупить научный анализ изучаемого материала, то получаешь в итоге ни с чем несравнимое удовольствие. Заканчивая свой очерк, мне хочется выразить слова сердечной благодарности моим дорогим учителям и родителям, которые сформировали меня как врача, учёного и педагога. 45 ПАТОЛОГОАНАТОМ ПОДОЛЬСКИЙ НИКОЛАЙ СТЕПАНОВИЧ Подольская М.А. Казанская государственная медицинская академия Подольский Николай Степанович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой патологической анатомии Казанского государственного медицинского института. Родился 4(17) мая 1899 г., село Грачевка Бузулукского уезда Самарской губернии, Российская империя, умер 29 мая 1968 г., город Казань, СССР. Погребён на церковной аллее Арского кладбища Казани. Н.С. Подольский родился в России на переломе XIX и XX столетий. Жизнь его – биография российских катастроф двадцатого века. В анкетах отдела кадров Николай Степанович Подольский, писал, что происходит из крестьян. Его отец, Подольский Степан Хрисанфович, родом из села Канаевка Николаевского уезда Самарской губернии, крестьянин, с 1890 по 1907 годы работал сельским учителем в земских школах Бузулукского уезда. Русский. Мать, Мария Владимировна Подольская, родилась в селе Грачевка Бузулукского уезда Самарской губернии. Крестьянка. Домохозяйка. Русская. Далее указывались сестра Подольская Анна Степановна, родившаяся в Бузулуке, член КПСС, чертёжник Башпроекттреста, брат Подольский Анатолий Степанович, беспартийный, таксатор Министерства лесной промышленности Башкирии в Уфе и сестра Подольская Зинаида Степановна, бухгалтер Бузулукского райпотребсоюза. Удачная советская биография. Об остальном большая семья Подольских предпочла забыть. Её молодые поколения в спасительном неведении не подозревали, что С.Х. Подольский от рождения был Стефаном, крестьянская 46 жена его Мария на самом деле преподаватель литературы Мина Владимировна. Поляки. Крупноземельные шляхтичи Подольские в униатской Речи Посполитой были православными, как и их ближайшие родственники графы Адам и Казимир Вишневецкие, знаменитые тем, что в Смутное время привели на русский престол Лжедмитрия Первого. Подольские при царе Алексее Михайловиче в 1667 году при переделе российско-польской границы со своими черниговскими землями оказались в России. Тут их православие было как нельзя кстати, – земли не отняли, позже пожаловали российское дворянство, при Императоре Павле внесли род в Бархатную книгу. За столетия род Подольских обрусел. Но Первое Польское восстание 1830 года не прошло мимо. Реквизиции, солдатчина, ссылка в Оренбургские степи. Осколки польских и российских дворян Подольских выживали там благодаря своей образованности, поколениями служили писарями и учительствовали. Взрослых детей у Стефана и Мины Подольских было шестеро. Сыновья подрастали, их предстояло учить. «Отец в 1906 году перешёл работать библиотекарем в город Бузулук, где мог поместить меня в среднюю школу» – пишет о себе 1953 году Н.С.Подольский [3]. В 1907-1910 гг. он учится в Бузулуке в земской школе, в 1910-1917 гг. – в Реальном училище. У отца зарплата 45 рублей в месяц на всех. Николай реалистом зарабатывал себе и родителям репетиторством, благо, образован он был достойно, говорил красиво, языки знал, писал без ошибок. Летом уроков не бывало, и Николай искал другой заработок. В 1910 году работал счетоводом в Бузулукском уездном попечительстве, в 1915-1916 гг. – писарем в городском военном госпитале. Училище окончено в июне 1917 года. Через год наступал призывной возраст, предстояли окопы Германской войны. Университет предоставлял отсрочку от призыва, но поступить туда возможности нет, – реальное училище не выдавало аттестата зрелости. Для получения его требовалось сдавать экзамены за курс гимназии. 10 ноября 1917 года в Бузулуке установили советскую власть, в конце декабря уже работал исполком уездного Совета. В 1917-1918 гг. Николай работал корректором в городской типографии Бузулука, готовился к экзаменам на аттестат зрелости и в 1918 году сдал их. Уездную бузулукскую газету «Свободное слово» большевики переименовали в «Известия Бузулукского Совета рабочих, солдатских и крестьянских депутатов», 6 января 1918 года вышел её первый номер [1]. Николай Подольский в 1918 году – сотрудник этой газеты. Пишет статьи, редактирует, корректирует. В стране Граждан47 ская война. Восточный фронт решает её исход. Бузулук три раза переходил от красных к белым. Во время восстания белочехов передовые отряды армии Колчака в городе, четыре месяца их власть. Мобилизация. Два брата Подольские попадают в белую армию. Николай в санитарном отряде. Колчаковская армия отступала. В войсках началась эпидемия сыпного тифа. Умирающие и трупы бессчётно лежали вдоль дорог, – войска двигались, не замечая этого. Николай Подольский ехал на санитарной повозке. Метрах в ста от дороги в траве увидел лежащего бойца. Живой ли? Таких вокруг тысячи. Но почемуто остановил лошадь, подошёл к этому человеку, перевернул лицом кверху и увидел своего родного брата, без сознания, в тифу. Выходил его, и дороги их разошлись. Николай решил вернуться домой, родители были без средств. Об ушедшем с белыми брате в семье навсегда замолчали. К осени 1919 года в Бузулук окончательно пришли красные. Но в июле 1920 года в городе и окрестностях под командованием эсера Сапожкова разгорелось восстание против Советов. Сапожковцы взяли боем Бузулук. Ленин кинул на борьбу с ними гигантские силы из Оренбурга, Самары, и к осени формирования Сапожкова добили в Астраханской губернии. Бузулук накрыла волна кровавого красного террора. Всех, кто был замечен на митингах мятежников, а, тем более, сочувствовал, помогал, вынес раненому бойцу воды напиться, чекисты уничтожали безжалостно. Появились и массовые политические заключенные со сроками пять и десять лет. Массовые доносы в ЧК как-то очень быстро стали в городе нормой. Николаю Подольскому оставаться в Бузулуке было невозможно, и он в сентябре 1920 года уехал в Томск поступать на медицинский факультет университета. Год проучился там, и дома – беда, небывалый голод в Поволжье и Заволжье. Семья бедствовала. За год половина Бузулукского уезда вымерла. Имея в кармане алиби в виде студенческого билета, Николай Подольский вернулся домой. Работал у американских квакеров, организовавших системную помощь голодающим. Миссия возила продукты через Ташкент из Лондона и США, на местах их распределяли, открывали столовые, больницы, детдома, создавали рабочие места. Американцы русского не знали, пригодились немецкий и французский Николая. Выучил рядом с американцами и английский. Квакеры в 1922 году привезли в уезд из Варшавы три трактора фирмы "Форд", сами на них пахали. Урожай был хороший, голод чуть отступил, и Николай Подольский поехал учиться в Казанский университет. Его приняли на второй курс медфака. Стипендий 48 тогда не платили. Работу Николай найти не смог, и через пару месяцев, немало оголодав, вернулся в Бузулук. Работал преподавателем рабфака, счетоводом городского финансового отдела, а в 1923 году вновь устроился к квакерам. В уезде началась эпидемия малярии, её привезли возвратившиеся из Ташкента беженцы. Смертность была ужасающая. Американская миссия организовала противомалярийную службу, – больницу, лабораторию, доставку лекарств, питание. Учитывая медицинские склонности Николая Подольского, его взяли лаборантом противомалярийной станции. До 1925 года он проработал в этой должности. В 1923 году умер отец, в 1924 году – мать. Ничто больше не держало в Бузулуке. Осенью 1925 года Николай Подольский восстановился на второй курс медфака Казанского университета. А потом всю долгую жизнь в анкетах отдела кадров на вопрос «Служили ли Вы, Ваши ближайшие родственники в белой армии, где и когда, в каких частях, участвовали ли в боях против Красной армии, где и когда?» Николай Степанович отвечал: «Не служил». На вопрос «Имеете ли родственников или знакомых в иностранных посольствах, миссиях, представительствах, фирмах и среди ин.подданных» отвечал: «Не имею». Но знал, что проверить это было проще простого. Студенческие годы в Казани поделили сутки на две части: учёба и поиск заработка. Опять репетиторство, жизнь по-студенчески впроголодь. Зато – лекции великих казанских профессоров-медиков! В своей биографии Николай Степанович писал: «Во время прохождения 3-го курса (1927г.) заинтересовался патологической анатомией и стал работать в Патолого-анатомическом институте у профессора И.П. Васильева. Работал до конца университетского курса. … Будучи студентом 5 курса, написал свою первую работу». Встреча на лекциях с профессором И.П. Васильевым оказалась судьбоносной. Николай тогда не знал, что в 1901 году третьекурсник Казанского университета Иван Васильев, так же как и он, был увлечён лекциями профессора патанатомии Н.М.Любимова, все годы студенчества провёл на его кафедре и выбрал его специальность. Ореол любви к учителю Иван Петрович передал и Николаю Подольскому: на его рабочем столе в кабинете частенько лежала подшивка оттисков трудов Любимова. Студенческая работа Н.Подольского «К статистике злокачественных опухолей на основании секционного материала Патоанатомического института Казанского государственного университета» была опубликована в первой книге «Учёных Записок Казанского университета » в 1930 году. В ней проанализированы 6670 протоколов патанатомиче49 ских вскрытий в Казани с 1849 по 1928 годы, даны статистика и динамика частоты обнаружения различных онкологических процессов. Совместная плодотворная работа и задушевная дружба с профессором И.П. Васильевым до дня его смерти стали счастливыми годами Николая Подольского. Поиск работы опять привёл к американским квакерам. Его встретили как старого друга. Вскоре на Николае появилась полотняная американская рубашка с массой накладных карманов и металлическими пуговицами, за ней, наконец, по росту штаны, и, полный восторг, – кожаные краги на шнуровке спереди! Следом появилась красивая богатая американка, просто кинозвезда. Роман был всерьёз, звезда тянула Николая в США, так как в 1927 году квакеры сворачивали свои программы в СССР. Но в его группе в университете училась маленькая шутница с нежным серебряным голоском Лёлечка Гаркави, на шесть лет младше, и это всё решило. К госэкзаменам они уже жили вместе. Всё сдали успешно. В конце сессии полистали на ступеньках университетской обсерватории тоненькую брошюрку Бухарина и сдали последний экзамен «марксизм», тогда ещё без ленинизма. Самостоятельная врачебная практика оказалась чересчур самостоятельной, – супругов по распределению направили в участковую больницу деревни Булановка Белебеевского кантона (Приютовского района) Башкирии, Николая Степановича заведующим и хирургом, Ольгу Ильиничну врачом всех остальных нехирургических специальностей. В конце июля 1929 года молодая пара с корзинами и баулами выгрузилась из поезда на станции Приютово СамарскоЗлатоустовской железной дороги, где их ожидала телега из больницы. Больница была, как все земские сельские в России, с амбулаторией, небольшим стационаром, родильным отделением. Квартира врачей тут же. Лёля с дороги заказала санитарке молока и сметаны, мука и сковорода были с собой. Густая сметана и молоко тут же появились, служитель помог раскочегарить печку, и пока Николай распечатывал багаж и умывался, Лёля напекла гору чудесных блинов. Обслугу больницы это привело в восторг: докторша, а стряпает как повариха. Весть эта сорокой облетела деревню. Врачей в больнице уже давно не было, служили два опытных фельдшера и акушерка. Наутро в больничном дворе и на улице стояли десятки телег с пациентами. Началась врачебная жизнь, до ста больных в день на приёме, стационар, операции, роды. О ней читайте Вересаева и Булгакова, то же самое. 50 Хотя, нет, не то же. Больше всего Николай Степанович боялся родов. Оперировал каждый день, даже сложные случаи, ампутировал, рвал зубы, вправлял вывихи, а родов принять не мог. По этой причине свою супругу не отпускал из больницы на пять минут: вдруг привезут роженицу. С профессором И.П. Васильевым Николай Степанович состоял в переписке. Профессор, знаток и клиники, и диагностики, с готовностью отвечал на самые разные вопросы начинающего врача. В начале сентября 1930 года заведующему Булановской больницей Н.С.Подольскому пришло письмо «Казанский гос. университет им.В.И. Ленина ставит вас в известность, что вы утверждены штатным ассистентом кафедры патологической анатомии. Просьба прибыть к месту работы. Основание: приказ по университету от 10.09. с.г.». Подписал зам. директора университета по кадрам Инюшкин. Васильев, чудесный Васильев! Учитель на всю жизнь! Пока главврачу искали замену, пришлось оставаться в Буланово. Только с 5-го марта 1931 года Н.С. Подольский приступил к работе на кафедре патанатомии. В личном деле нового сотрудника появилась характеристика из Буланово от 14 сентября: «Подольский Николай Степанович был заведующим Булановской больницей с 1929 года. За год работы тов. Подольскому удалось поднять работу больницы, увеличить её пропускную способность, развить проф. работу. Кроме своей лечебной работы Подольский уделял много времени общественной. Так, он организовал ячейку, где в течение всей зимы руководил кружком оказания первой помощи, прочёл ряд лекций по химической обороне, в Булановской ячейке Осоавиахима организовал и прочёл курсы оказания первой помощи для колхозников Приютовской волости, делал доклады на общих собраниях и учительских конференциях». На кафедре Николай с удовольствием впрягся в работу, и секционную, и учебную. Через год во время «чистки госаппарата» возникли вопросы о происхождении. Пришлось предоставить живую справку Бузулукской земской управы 1911 года о работе отца сельским учителем. Удачно, что бумага сохранилась, и чистку Николай Степанович прошёл успешно. Сочли своим. В феврале 1932 года Н.С. Подольского назначили хозяйственным ассистентом кафедры. Отныне все проблемы немалого кафедрального вивария были на его совести. Перед новым учебным годом 28 августа профессор Васильев отослал ректору института письмо: «С февраля 1932 года при кафедре патоанатомии 51 остался один ассистент Н.С. Подольский, которому пришлось во второй половине уч. года вести и занятия со студентами, и хозяйство кафедры. Преподавательская работа, ввиду того, что одному приходилось готовить к занятиям макро и микрообъекты, проводить занятия, а вечером проводить проверку студентов, отнимала много времени и требовала большой затраты энергии. Но кроме преподавательской работы ассистенту необходимо и вести хозяйство, на что требовалось время сверх положенных часов, для этой работы время урывалось из часов отдыха. Работа по ведению хозяйства проходит с большим напряжением, так как добывание фуража для экспериментальных животных, которых на кафедре достаточно много, угольной кислоты и т.д. сопряжены с огромными трудностями. Между тем, с февраля 1932 года по сиё время асс. Подольский Н.С. плату за ведение хозяйства не получал. За летнее время виварий кафедры увеличился, след. работы для хоз. ассистента прибавилось, поэтому прошу оплатить асс. Подольскому работу по ведению хозяйства кафедры с февраля 1932 и производить это в дальнейшем». Заплатили с текущего месяца по тридцатке и очень кстати, – жена ждала второго ребёнка. В октябре 1935 года Н.С. Подольский взмолился, и его освободили от хоз. работы. Но кафедральный виварий остался предметом его особой заботы, – там шла его большая экспериментальная научная работа. Ста восьмидесяти семи кроликам, части после поясничного новокаинового блока, внутривенно вводилось различное количество коллоидной краски трипанблау, изаминблау, пирролова синь, конго-рот. Потом в сроки от пяти минут до восьмидесяти дней сравнивалось количество краски в элементах РЭС и колориметрически в плазме крови из сердца, в 852 пробах. Краски уходили из крови и элементов РЭС поразному. Эксперимент занял три года. Попутно было установлено, что новокаин, введенный подкожно и в виде поясничной блокады, существенного влияния на элементы РЭС не оказывает. Эта работа «К вопросу о сроках сохранения красящих веществ в крови экспериментальных животных» была представлена как кандидатская и 28 марта 1939 года защищена в Совете Казанского мединститута. Оппонировали профессора А.Д. Адо и И.П. Васильев. Голосовали единогласно, и директор института профессор А. Н. Миславский в тот же день подписал приказ о присвоении врачу Н.С. Подольскому учёной степени кандидата медицинских наук. С первого апреля ему уже платили как кандидату наук 700 рублей в месяц. А пятнадцатого июля 52 И.П. Васильев направил директору института отзыв о работе ассистента Подольского Н.С. с представлением его к званию доцента. 19 сентября 1939 года Совет института голосовал тридцатью голосами из тридцати за присвоение Н.С. Подольскому учёного звания доцента и направил ходатайство в ВАК. В 1940 году Комитет по делам Высшей школы Совнаркома СССР присвоил Н.С. Подольскому звание доцента. Рядом с таким учителем невозможно было жить посредственностью. Азарт И.П. Васильева в работе, его энциклопедизм и академическая глубина в любом профессиональном вопросе растили достойных учеников. Николай Подольский был среди них. Статный, с гордой осанкой, красивой речью, классически образованный, абсолютно грамотный, знаток музыки и живописи, художник, в кафедральной работе он оказался, как всегда, отличником, знающим, трудоспособным и дотошным. И секционная практика, и микроскопическая диагностика давались ему легко. Вместе с профессором с удовольствием изучали редкие находки, красили препараты, искали литературу. Так получилась одна из их совместных публикаций 1935 года [4] – описание обнаруженной Н.С.Подольским почти неизвестной тогда в СССР болезни Аерца (макро- и микродиагностика, дифференциация случая с поражениями легочной артерии, литературный обзор). Васильев был доволен: найти редкость может лишь знающий обычные случаи. Так же появилась находка и следом статья Н.С. Подольского о редких случаях однокамерного эхинококка сердца. Изучить неясный случай, найти ответы было для Николая Степановича делом чести и стилем работы. Научные журналы выписывались домой, там, поздно вечером, когда четверо сыновей угомонятся, в тиши кабинета он читал, смотрел гистологические препараты под звуки пластинок классической музыки, – слух и голос его были завидными, порою он пел высоким баритоном. Устав от микроскопа, садился в гостиной у радиолы в глубокое кресло и слушал музыку с закрытыми глазами. Отдыхал он у мольберта, в посаженном им цветнике у дома или с удовольствием столярничал. Тогда в саду появлялись удобные лавочки, тропинки, лесенки, треснутые стекла в доме заменялись на новые. Лес, реку, луга он любил как-то по-особенному, из тиши кабинетов спешил на их приволье, но никогда не охотился и не рыбачил. 53 2-ой Ленинградский фронт, 1944 год. Н.С.Подольский (сидит в первом ряду) со своими подчинёнными, вторая слева в первом ряду – Н.В. Лукашук В ряды Красной армии доцент Н.С. Подольский был мобилизован 23 июня 1941 года вместе с большой группой сотрудников института. С кафедры были призваны ещё и ассистенты Нина Валерьяновна Лукашук, Николай Федорович Порываев, Аркадий Васильевич Голяев, лаборанты Мария Дмитриевна Мунина, Прасковья Матвеевна Шпалитова (фото). Большинство мобилизованных медиков сначала продолжало работу в институте и одновременно служило в казанских эвакогоспиталях. На фронт их отправляли по мере необходимости и подготовки по военно-полевой медицине. Николай Степанович до февраля 1942 года совмещал кафедральную работу с госпитальной. В Казань с фронта с первых дней войны поступали тысячи раненых, в школах, клубах, институтах, общежитиях, больницах было развернуто около семидесяти эвакогоспиталей. В них нередко умирали. Казанские патанатомы начали изучение новой для мирных врачей военной патологии. На фронт Николая Степановича отправили в марте 1942 года. Эшелон с казанскими медиками неделю добирался до Бо54 ровичей Ленинградской области, где располагалась госпитальная база Волховского фронта. Приехали и узнали, что вышедший следом казанский эшелон с врачами попал под бомбёжку, очень многие погибли. Это были первые фронтовые потери друзей. Начались фронтовые будни, секционная работа без остановки, микроскопия, обдумывание патологии. Конечно, великий Пирогов был прав, назвав войну травматической эпидемией. Но день ото дня среди воевавших всё больше было фатальных пневмоний, и, главное, тяжёлого туберкулёза. Патанатомы диагностировали его и забили тревогу. В истории войн массовые обострения туберкулёза не были новостью, но теперь было важно быстро организовать помощь заболевшим и их изоляцию. Николай Степанович собирал эти случаи с рентгенограммами, микропрепаратами, историями болезней, публиковал в армейских медицинских сборниках, докладывал на врачебных фронтовых конференциях. Эти материалы Н.С. Подольского после войны были обобщены и опубликованы в фундаментальном издании «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне». Летом из медсанбатов в госпиталь стали массово поступать больные с неизвестным поражением нервной системы: головная боль, кома, параличи, смерть. Николай Степанович обнаружил энцефалит. Вспомнил, что читал о таком. Написал в Казань жене, – Ольга Ильинична была ассистентом кафедры инфекционных болезней Казанского ГИДУВа, регулярно снабжала мужа медицинской информацией и красками для микроскопии. «13.08.1942. Лёля, здесь пришлось столкнуться с таёжным энцефалитом, которого я не знаю. Если тебе что-нибудь известно о его этиологии, патогенезе, клинике, патоанатомии (конечно, в первую очередь патоанатомии), то черкни пожалуйста. Об этом же пишу Ольге Васильевне, так как у неё должен быть № Архива пат.анат. и физиол. (года 1940-1941) , в котором весь материал об этом заболевании есть. Я этот № читал, но всё забыл – экзотика. А может быть и у нас есть этот журнал? Может быть, у вас в клинике это есть? Журнал, кончено, переслать не удастся, придётся просто написать конспект, а поскольку это дело громоздкое, обращаюсь к О.В.». Он, как мог в своей изоляции от семьи, жалел и поддерживал жену. Она работала без выходных и отпусков допоздна, преподавала в ГИДУВе готовящимся на фронт врачам и консультировала в военных госпиталях все случаи сыпей, лихорадок, менингитов, желтух. Ходить по госпиталям приходилось пешком по всей Казани. Отказаться нельзя, инфекцио55 нистов в городе остались единицы, все они были на военном положении, – страна очень боялась эпидемий. Дома в собственном режиме как-то справлялись с голодом, карточками, дровами, печками, водой, школой, вшами, огородом на Казанке очень старенькая мама и четыре сына. Старшему Алёше в начале войны было десять, младшему – два. Алёшу Николай Степанович, уезжая на фронт, оставил вместо себя старшим мужчиной в семье, регулярно писал ему письма, и теперь слал новое задание. «13.07.1942. Боровичи, Ленинградской области, почтовый ящик 25, п.29. Апулек! Исполни, пожалуйста, мою просьбу, с которой к маме не решаюсь обратиться, потому что ей некогда. Отнеси записку, вложенную в это письмо, Ольге Васильевне. Она живет во дворе углового дома против микробиологического института. Точный адрес я не знаю, а приблизительно угол Льва Толстого и Большой Красной. Во дворе есть такой небольшой одноэтажный пристрой, – вот в нем и живет О.В.» (Ольга Васильевна – сотрудник кафедры патанатомии. Николай Степанович просил её сделать реферат статьи о таежном энцефалите. М.П.). Иногда и Алёше приходили не открытки, а длинные письматреугольники. Алёша их расценивал как неспешный разговор с папой. «13.07.1942. Ну, Апулей, я тобой очень доволен. Меня много порадовало, что ты успел прочитать почти всего Сенкевича. Эти произведения, которые ты прочитал, я, не преувеличивая, за свою жизнь читал раз 10, а представится случай, – еще прочту с удовольствием. Наваливайся на Дюма! Читай всего! «Граф Монтекристо» хорош, но есть еще вещи не мене интересные, – «Три мушкетера», «20 лет спустя», «10 лет спустя» и пр. Но больше всего меня радует, что ты понастоящему, по-мужски помогаешь маме. Я знаю, что тебе может бывать и тяжело, но ты в такие дни должен почаще вспоминать Тараса Бульбу: «Есть еще порох в пороховицах, не оскудела силушка казацкая. Когда становится невмоготу, вспоминай пана Заглобу. Пусть он враль, хвастунишка, но он, как ты знаешь, никогда не раскисал, не вешал носа, и всегда выходил сухим из воды в таких положениях, в которых другой бы непременно пузыри пускал. За это я люблю Заглобу. Когда будете конкретнее изучать историю, ты увидишь, что Сенкевич неверно изображает эпоху Богдана Хмельницкого, но ведь он не историк, а писатель, причем писатель, который может научить любить свою страну, стать патриотом. Не забывай и наших великих писателей – Льва Толстого, Пушкина, Лермонтова, Чехова, Тургене56 ва, Гончарова, Некрасова – всех не перечислишь. Еще раз могу сказать, что я тебе завидую, потому что тебе предстоит завести столько знакомств с интересными литературными героями, сколько мне уже не встретится в жизни. Не забудь и Диккенса, например «Жизнь и приключения Николаса Никльби». Интереснейшая вещь. Достань что-нибудь себе и Мите, и пусть он привыкает к книгам. Твой сердитый папа». Главный поток раненых был с травмами, порою – тяжёлые поражения новым немецким оружием. Технологии убийств совершенствовались! Следом медики страны создавали методики лечения этих поражений. Их Николай Степанович видел массово, разные, научный материал был неисчерпаем. Решил сохранять макропрепараты для послевоенного изучения. Искусством создания музейных патанатомических препаратов он владел в совершенстве, – патанатом, художник, заядлый столяр, – все свои редкие находки превращал в наглядные музейные экспонаты. Вот и теперь на каком-то складе нашлись запасы стекла. Спирта и формалина было достаточно. Начальник патанатомической службы ПАЛ 89, ПАЛ при МЭП 99, сортировочного эвакогоспиталя № 2069 при МЭП 99, МЭП Северной группы войск взялся за стеклорез. Резал стекла для ёмкостей, создавал препарат, замуровывал его. Фронты двигались на запад, сменяли друг друга. Волховский, Ленинградский, потом 3-й Прибалтийский и, наконец, 2-й Белорусский. Старший патологоанатом майор Н.С. Подольский в Польшу, потом в Восточную Пруссию вёз за собой полные грузовики созданных им макропрепаратов. Были и в полный рост человека. После войны в анкете Николай Степанович напишет о себе [3]: «На фронте помимо выполнения непосредственных обязанностей военного прозектора занимался научной работой. Написал ряд работ, напечатанных в сборниках фронтовых медицинских частей, выступал с докладами на конференциях. За время работы на фронте собрал довольно значительную коллекцию патоанатомических музейных препаратов, относящихся к боевой травме, которая высшим командованием была переведена в мед. музей Советской армии в г. Ленинград. На военной службе награждён двумя орденами и одной медалью. В августе 1945 года гарнизонной военной комиссией города Мариенвердера в Восточной Пруссии был признан больным (инвалидом II группы) со снятием с воинского учёта». Правда, но, как водилось в СССР, далеко не вся. 57 Н.С. Подольский с коллекцией макропрепаратов (г. Кёнингсберг, 1945 г.) В письмах семье Николай Степанович то и дело рассказывал о своих фронтовых научных конференциях. Апогеем этой работы казанского учёного стала знаменитая врачебная конференция в Кенигсберге (1945). Коллекция макропрепаратов Николая Степановича занимала уже два вагона поезда. Предстояло решить её судьбу. Главный патанатом Северной группы войск майор Н.С. Подольский в июле 1945 года организовал невиданную в истории медицины конференцию в центральной больнице Кенигсберга. Большая старинная больница в чудесном парке, монахини медсестры, – они не покинули свою обитель. В залах больницы на задрапированных белой тканью стеллажах разделённые по группам поражений разных систем расположили макропрепараты (фото). На столах – микроскопы с тысячами микропрепаратов. На стёклах окон – рентгенограммы. Съехались военные медики и учёные из Военно-медицинской академии Ленинграда. Неожиданно открыть конференцию решил сам командующий Северной группой войск маршал Константин Рокоссовский. Он слышал о работе своего главного патанатома, и теперь решил взглянуть на 58 неё. Высокий, быстрый, со свитой вошёл, влетел в зал выставки и – остановился. Такая война была ему неведома. Маршал выслушал объяснения Николая Степановича, посмотрел склянки, заглянул в окуляры микроскопов, поблагодарил. Потом были доклады, дискуссия. Успех конференции был полнейший. Сохранились фотографии: Рокоссовский в зале выставки, Николай Степанович у своих препаратов, он же, довольный, с дамой в военной форме на балконе кенигсбергской больницы. Вскоре майора Подольского вызвали в штаб группы войск, где сообщили, что он назначен заведующим кафедрой патанатомии Военно-медицинской академии и Главным патанатомом Красной армии, должность генеральская. Следом за Николаем Степановичем в музей ленинградской кафедры командование предложило перевезти и первую в истории медицины системную научную патологоанатомическую коллекцию макро- и микропрепаратов современных военных поражений человека. В Ленинграде майора Подольского представили начальству, показали кафедру и на выбор для большой семьи несколько огромных квартир на Васильевском острове с полной обстановкой, изразцовыми печами, паркетами и лепниной. Дворцы. И попросили начать заполнение документов. Николай Степанович в анкете сообщил то, что с 1922 года хранило в Казанском университете личное дело студента Подольского: из крестьян Самарской губернии, отец учитель. На третий день его пригласили в особый отдел академии. Начальник кадров раскрыл перед собой на букве «П» Бархатную книгу Русского дворянства, потом Павловский гербовник, показал документы о происхождении чуть ли ни он от шведского короля Густава Ваза рода матери его жены, старушки Екатерины Михайловны Ротт. Потом показал сообщение из НКВД Бузулука, 1918-1919 годы. Докопались. Николай Степанович думал о том, расстреляют ли вместе с ним жену и сыновей, Алёша уже большой, пятнадцать лет. Может быть, повезёт, и их отправят в лагерь. Но сидевший перед ним немолодой полковник вдруг спокойно сказал: – Товарищ майор, Вам лучше всего исчезнуть из армии. Даю десять дней, чтобы комиссоваться по здоровью. Эвакогоспиталь 2747, которым командовал, доцент кафедры гинекологии Казанского ГИДУВа Николай Емельянович Сидоров, друг, с которым они с первого дня шаг в шаг прошли всю войну, стоял в городочке Мариенвердер. 10-го августа гарнизонной военноврачебной комиссией майор Н.С. Подольский был признан негодным к военной службе инвалидом II группы в связи с тяжёлым хрониче59 ским спондилезом и поясничными болями. На музейных препаратах Николая Степановича, посланных в Ленинград, перед упаковкой их в вагоны были заменены все бирки. Отныне препараты стали безымянными, так посоветовал ленинградский кадровик. В очередной раз припугнутый властью рабочих и крестьян, Николай Степанович, купив на жалование на толкучем базаре Кенигсберга отличную стальную пилу, завернутую в старую скатерть, поспешил в Казань, в гулкую тишину своей кафедры и безмолвие казанских моргов. Казанская военно-врачебная комиссия не спешила отпускать боевого доцента из армии. Эвакогоспитали в Казани ещё работали, патанатом был нужен. Но и на кафедре доцент был нужен, всю войну некому было учить студентов. Профессор Васильев написал письмо в штаб военного округа, и Николая Степановича отпустили из армии окончательно. О военной научной работе пришлось забыть, хотя он планировал сделать из неё докторскую диссертацию. Неугомонный Васильев тут же дал другую тему докторской, опять экспериментальную, по обезболиванию, – эту важнейшую задачу поставила война. В 1945 году профессор сообщил в Совет института, что доцент Подольский Н.С. работает над диссертацией на важную тему. Тема была закрытой: обезболивание власти сочли стратегическим направлением. Николай Степанович в отпуск зимой и летом ездил в Москву к академику Л.А. Орбели, консультировал работу у него в институте. Всё шло успешно. На август 1948 года получил месячную командировку в Москву для работы в библиотеке. Именно в это время в июлеавгусте 1948 года в Москве прошла лысенковская сессия ВАСХНИЛ, в резолюции её комиссия сообщила: "ЦК ВКП(б) считает нетерпимым, что важнейшие участки биологической науки до сих пор находятся в руках антимичуринцев-вейсманистов (менделистовморганистов)». Началось уничтожение советских биологических наук. В научных коллективах искали менделистов-морганистов и расправлялись с ними. Николаю Степановичу было проще, его статьи были закрытыми, как и тема, и недруги в институте сказать ничего путного о работе Подольского не могли. В июне 1949 года скончался Иван Петрович Васильев. Профессор назвал своим приемником Николая Степановича, просил Совет института передать ему кафедру и завещал свой рабочий кабинет из резной тяжёлой мебели с библиотекой и парой сильных цейсовских микроскопов. Ректор института Р.А. Вяселев конкурс на заведование кафедрой много лет не объявлял, назначил Н.С.Подольского ВРИО 60 (временно исполняющим обязанности). На то была своя причина. Николаю Степановичу не раз приходилось вскрывать после операций Вяселева, и всегда ему намекали, что нужно написать в протоколе вскрытия. Но он вносил в документ истину. Были случаи и просто судебные, – анастомоз тонкой кишки с расширенным лимфатическим протоком. Беспартийный интраверт доцент Подольский был человеком неудобным для интриг, бесстрашным, прямым, не вписывался в свиту ректора. И тот мстил. У него была на это хорошая память. Сразу после печальной для советской науки Павловской сессии ВАСХНИЛ совместно с Академией наук СССР и Академией медицинских наук СССР в июне-июле 1950 года, свалившей неприступного Л.А. Орбели, Вяселев получил в руки оружие. На Учёном Совете доцент Подольский Н.С. был обвинён в менделизме-морганизме, его работы совместно с институтом Орбели признаны антисоветскими, антипавловскими. Докторская диссертация уже второй раз не получилась. Он по-прежнему был ВРИО зав. кафедрой, но аспирантов ему не давали, экспериментировать запретили, публикации не пропускали. В 1953 году в связи с делом врачей вредителей вспомнили еврейские корни его жены. В 1955 году во время удаления зуба после анестезии прямо в зубоврачебном кресле у Николая Степановича развился тромбоз средней мозговой артерии. Он почти полностью восстановил себя физкультурой, лишь слегка хромал и ходил теперь со старинной тростью. Но заведовать кафедрой больше не захотел, до 1960 года остался просто доцентом. «Приказ ректора КГМИ Вяселева № 109 от 1 сентября 1955 года. С 1 сентября с.г. освободить доцента Подольского Н.С. от заведования кафедрой по состоянию здоровья, оставив его в должности доцента кафедры патоанатомии. С того же числа ВРИО зав. кафедрой назначить доцента Порываева Н.Ф.». Поняв, что докторская диссертация ему уже не нужна, Николай Степанович сразу после болезни разделил её на три части, и вскоре его ученики успешно защитились. Н.С.Подольский был более 10 лет главным патанатомом МЗ ТАССР. В 1960-1967 гг. Николай Степанович – заведующий патанатомическим отделением 2-й городской больницы Казани. Он попрежнему работал с интересом, но теперь о редких находках и удачных диагнозах мог поговорить дома: два сына – хирурги, невестка – невропатолог. Жизнь сложилась. Вечером 19 марта 1962 года к дому 38 на улице Тельмана подъехал-таки воронок. Пришли за хозяином. В последние годы он как-то 61 непростительно расслабился, и дежурного чемоданчика с бельём и зубной щёткой под рукой не оказалось. В кабинете КГБ на Чёрном озере ему объяснили, что нужно вскрыть умершего человека, и отвезли в морг. Там на столе лежал средних лет очень истощённый рыжеволосый мужчина. Николай Степанович попросил документы. Но их не дали, велели вскрывать инкогнито, не зная кого. Старый патанатом отказался. Его вновь отвезли на Чёрное озеро, допрашивали почти до утра, пригрозили ему и сыновьям. Он молчал. Время работало на него. Утром в протянутых чекистом документах он прочёл: «Василий Иосифович Джугашвили». Сын Сталина! Вот почему такая церемония. Он произвёл секцию и оформил протокол особенно тщательно. Смерть сына вождя, незадолго до этого выпущенного Хрущёвым из тюрьмы, наделала в прессе шум, не умолкающий до сих пор, через сорок лет. То ли сама третья жена Василия Сталина Капитолина Васильева, то ли кто-то от её имени запустил в оборот заявление о том, что вскрытия умершего не было, а если было, то у него дома и не по правилам, – версия о насильственной смерти и подтасовке фактов. Вскрытие было, и по правилам, – работал настоящий патанатом Николай Степанович Подольский. Заключение написано его рукой и подписано. Это подтвердил 9 мая 2001 года в прямом эфире радио "Эхо Москвы" военный историк, полковник юстиции в отставке писатель Андрей Сухомлинов: «Я, наверное, первый, кто увидел своими глазами акт смерти и документы расследования, из которых следует причина смерти Василия Сталина. Как свидетельствует медицинское заключение, она банальна – перепой». Не видя документа, сложно сказать, что написал в заключении этого вскрытия Николай Степанович Подольский. Но одно можно с уверенностью утверждать: в нём каждое слово правдиво и профессионально. Иного у этого человека не могло быть. Николай Степанович скончался 29 мая 1968 года от осложнённого метастазами в головной мозг рака желудка, – переродилась старая, нажитая ещё у Колчака, язва. Литература 1. Альтов В. Г. Бузулук. – Челябинск: Южно-Уральское кн. издво, 1980. – 128 с., ил. 2. Доцент Николай Степанович Подольский. Некролог // Казанский мед. ж. – 1968. 62 3. ЛД № 93, 1930-1960. Архив Казанского медицинского университета. 4. Васильев И.П., Подольский Н.С. К патологии легочной артерии // Казанский мед. ж. – 1935. – № 4. 5. Подольская М.А. (М.Петрова). Там смерть служила жизни // «Советский медик». – № 16 (1600), 5 мая 1986. 6. Профессор Иван Петрович Васильев. Очерк профессора Г.Г. Непряхина. – Казань, КГМИ, 1970. – С.22. 63 К ИСТОРИИ КАФЕДРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА (к 95-летию со дня рождения член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого) Хмельницкая Н.М. Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург Скажи: какой ты след оставил? След, чтобы вытерли паркет И посмотрели косо вслед, Или незримый прочный след В чужой душе на много лет? Л. Мартынов В июне 2015 года исполнилось 130 лет со дня основания Клинического института Великой княгини Елены Павловны (Ленинградский государственный институт для усовершенствования врачей – 1924 г., Санкт-Петербургская академия последипломного образования – 1993 г., Северо-Западный государственный медицинский университет – 2011 г.). Кафедра патологической анатомии ЛенГИДУВа – СПб МАПО, созданная с момента основания Клинического института в 1885 году, являлась первой кафедрой патологической анатомии в системе последипломного образования как в России, так во всём мире. Все годы своего существования она занимала и продолжает занимать одно из лидирующих мест в этой системе. За 130 лет кафедрой руководили многие выдающиеся патологи России. Один из них – профессор Олег Константинович Хмельницкий – заведовал кафедрой 33 года, с 1963 по 1996 год. Педагогическая деятельность О.К. Хмельницкого в системе последипломного образования началась в 1951 году на кафедре судебной медицины, где он проводил курс патологической анатомии. Дополнительное послевузовское образование в виде повышения квалификации, профессиональной переподготовки или стажировки является особой областью, с особыми отношениями участников образовательного процесса, с особой образовательной мотивацией и особыми целями – взрослых людей, сочетающих работу с учёбой. 64 Вот основные требования, которые О.К. Хмельницкий предъявлял к педагогическому процессу в последипломном образовании: – врачи-патологоанатомы, проработавшие в специальности тот или иной срок, имеют свои сложившиеся представления по определенным разделам патологии. Сидеть, сложа руки в ожидании особо одаренных слушателей, позиция вредная – это несбыточная мечта. Надо хорошо учить всех! Эту задачу Олег Константинович выполнял вместе со своими сотрудниками более 50 лет, – при работе с врачами следует не только передавать им определенный запас сведений (как теперь говорят информации), но и воспитывать и укреплять в них любовь к выбранной специальности, – обучающий должен значительно превосходить обучающего в знании предмета того раздела, который преподает. То, что излагается, должно быть только вершиной айсберга твоих знаний. Для направления же работы в нужное русло необходим авторитет, а не только превосходство по положению – я учитель, ты ученик, – принято думать, что самый короткий путь обучения заключён в формуле: знания учителя – знания ученика. Опасное заблуждение. Это самый длинный путь, а самый короткий: знания учителя – эмоция учителя – эмоция ученика – знания ученика, – нужно добиваться не покорности в трактовке того или иного вопроса, а согласия, и ни в коей мере не следует подавлять инакомыслие со стороны врача-слушателя, давая широкий простор для всесторонней дискуссии и уметь убеждать в правильности высказанного преподавателем положения. Именно такой подход позволил Олегу Константиновичу за 33 года заведования кафедрой создать одну из лучших кафедр патологической анатомии в системе последипломного образования. За 33 года сменилось ни одно поколение преподавателей, но уровень мастерства оставался неизменно высоким. Этому способствовала подвижническая деятельность самого О.К. Хмельницкого, блестящего лектора. Своим опытом лекционной работы он поделился в ярко написанной брошюре «Беседа о чтении лекции», которая пользуется заслуженным успехом у всех, кто готовит себя к публичным выступлениям. В специальности, которой О.К. Хмельницкий посвятил свою жизнь, вопросы последипломного образования имеют свою специфику, потому что связаны со зрительными образами. Поэтому не надо жалеть иллюстративного материала в любом виде (макропрепарат, гистологический препарат, рисунок, фотография, цифровые изобра65 жения на мониторе). Нужно помнить, что смотреть – это ещё не значит видеть. Научить видеть бывает сложно, на это и должно быть направлено всё искусство преподавания. Улучшение процесса преподавания учитель видел, прежде всего, в создании уникального музея микропрепаратов, который насчитывает несколько десятков тысяч гистологических препаратов для проведения занятий по различной тематике. В этом процессе принимают участие все участники обучения – преподаватели и врачи-слушатели, которые присылают свои наблюдения изо всех уголков России и тем самым постоянно пополняется коллекция музея кафедры. Вклад Олега Константиновича в последипломное обучение патологоанатомов России на протяжении полувека трудно переоценить. Им была создана система подготовки патологоанатомов в России, организован выпуск многочисленных пособий с использованием принципов алгоритмизации в преподавании, не потерявших своё значение и в новом столетии. В 1982 году в соответствии с задачами повышения уровня прижизненной морфологической диагностики в рамках кафедры патологической анатомии ЛенГИДУВа был создан первый в стране доцентский курс по подготовке клинических цитологов. В 1968 году кафедра выступила инициатором проведения циклов усовершенствования по прижизненной морфологической диагностике в различных городах России, которые способствовали обогащению и укреплению профессиональных связей среди патологоанатомов и повышению уровню их профессиональной подготовки. Среди десятков городов России, где проводились курсы усовершенствования, следует вспомнить самые первые поездки в города Уфа и Владимир (1968), Казань (1969). Дружеские отношения с заведующим кафедрой патологической анатомии Казанского медицинского института профессором В.А.Добрыниным сохранились на долгие годы, их объединял общий интерес по изучению патологии эндокринных органов, особенно опухолевых процессов. Под руководством О.К.Хмельницкого проводились многочисленные морфофункциональные исследования щитовидных желёз в различных геобиохимических регионах России с позиций географической и краевой патологии. Ценность этих работ заключалась в проведении их по единой методике и данные, полученные в различных геобиохимических провинциях (Душанбе, Бухара, Красноярск, Великий Новгород, Псков, Черновцы) можно было сравнивать и разработать концепцию о патоморфогенезе эндемического зоба. 66 Сегодня в годовщину 95-летия со дня рождения Олега Константиновича Хмельницкого мы вспоминаем нашего Учителя, наставника, не как дань прошлому, а как потребность, необходимость настоящему и будущему. Благодаря его прозорливости и умению видеть и определять направления деятельности, как педагогической, так и научной на несколько десятилетий вперед, чем бы он ни занимался, он всегда умел обозначить цель, поставить задачи и выполнить их. Научные чтения, посвящённые памяти чл.-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого проводятся в СанктПетербурге с 2005 года каждые два года, и каждый раз желающих принять участие не уменьшается. Профессиональное служение своей специальности у большинства нынешнего среднего и старшего поколения патологоанатомов России было воспитано в стенах кафедры патологической анатомии ЛенГИДУВа – СПб МАПО в Ленинграде – Петербурге, сохранившей наследие своего Учителя. 67 ВОСПОМИНАНИЯ О ЛУЧШЕМ ИЛИ ОБ ИСТОКАХ ЭНДОТОКСИНОВОЙ ТЕОРИИ Яковлев М.Ю. Светлой памяти Виталия Алексеевича Добрынина и Юрия Георгиевича Забусова посвящается Главное Юбилей – это всегда рубеж, когда ты подводишь итоги своей жизни, подводишь с радостью и нежностью, но и одновременно с грустью вспоминаешь людей, с которыми тебе посчастливилось встретиться, общаться, дружить, работать, а значит…, — учиться. Сладостно-грустные воспоминания о замечательных людях переплетены во времени и тесно связаны со вторым зданием Казанского медицинского института, что на углу улиц Горького и Толстого. С этим зданием связана судьба многих выдающихся учёных, вписанных в анналы науки. Складывается впечатление, что это «намоленное» многими поколениями исследователей место, есть некий астральный портал, через который Творец «подаёт» наиболее трудолюбивым… Мне тоже посчастливилось «погреться» в лучах этого космического потока, погреться в самом начале своего научного пути, погреться в обществе замечательных людей — проводников этого Тепла. Знания и благородство этих людей послужили своеобразной линзой усиливающий этот космический поток. Воспоминаниям о настоящих людях (им я кланяюсь в пояс) — истокам эндотоксиновой теории — и посвящён этот небольшой очерк. У каждого молодого человека по мере взросления возникает вполне естественный ЭГО-вопрос: кто ты, кем себя видишь в будущем, что для этого надо сделать? Мучительные раздумья над ответом на этот вопрос случайно привели меня на улицу Толстого, где у входа во второе здание я нос к носу столкнулся с Георгием Михайловичем Хариным, сыном друзей моих родителей, стаж знакомства с которым был сопоставим с моим тогдашним возрастом. Георгий Михайлович, в то время просто Гера, находился в поисках своего преемника по изучению функциональной морфологии миокарда при эндотоксиновом шоке, поскольку уезжал работать в Сухуми. 68 Вот так я очутился на кафедре патологической анатомии, куда меня практически за руку привёл Георгий Михайлович (рис. 1) — человек высоких профессиональных (в т.ч. музыкальных) знаний и нравственных качеств. Рис. 1. Харин Г.М. на своём рабочем месте, 1971 г. Истоки Студенческий научный кружок (или СНО) кафедры держался на двух китах: научном руководителе Юрии Георгиевиче Забусове, обладавшем редким даром прозекторского искусства — способностью системно оценивать клинико-анатомические события, виртуозно проводить дифференциальную диагностику у секционного стола, что характерно только для крупных патологов с очень большим стажем работы (более 10.000 аутопсий!!!) и Ирине Васильевне Цыплаковой — нашей «мамы», которая с радостью обучала нас, кружковцев, непростой гистологической технике, тонкостям гистохимии. Эти люди очень ненавязчиво вели нас, а было нас на кафедре много, только в моей группе — четверо (включая меня): Рустем Фассахов (ныне профессор-аллерголог, директор КНИИЭМ), Марина Пейсахова и Ольга Кочергина (ныне прекрасные клиницисты) (рис. 2). 69 Рис. 2. Итоговое заседание СНО, 1976 г. – Марина Пейсахова, Михаил Яковлев, Ольга Кочергина Атмосфера на кафедре была доброй, домашней. Появлялись мы сразу после (а иногда и вместо) занятий и засиживались до полуночи, с пользой для дела распоряжались контрольными кроликами: Рустем освежёвывал, Марина готовила из него деликатесы в сухожаровом шкафу, иногда по праздникам разбавлялся спиртик… Естественно, Виталий Алексеевич Добрынин (рис.3), прекрасно понимал, что часть спирта будет использована в традиционных (пищевых) целях, но знал и то, что основная — пойдёт по назначению. Рис. 3. Профессор В.А. Добрынин и Рустем Фассахов 70 Виталий Алексеевич был настоящим человеком, человеком с тяжёлой судьбой (фронт, репатриация соотечественников после окончания войны…), демократом (кружковцы имели круглосуточный доступ на кафедру), самым ярким лектором из всех, кого я когда-либо слышал. Определения того или иного патологического процесса он формулировал настолько чётко и ёмко, что они «висели в воздухе» как клубы сигарного дыма в виде колец. Они были физически ощутимы, их можно было увидеть, пощупать…. Он апеллировал к ним минимум с 5-7 позиций, обосновывая суть и значение той или иной стороны определения. Кафедра тесно сотрудничала с клиницистами и фармакологами, которые нередко заходили к нам «на огонёк». Магнитофон выключался ближе к полуночи, когда мы расходились по домам…. Виталий Алексеевич никогда не навязывал своего мнения, позволял студентам самостоятельно определять тему научных исследований. Только сейчас, сорок лет спустя, приходит понимание того, что это был самый счастливый период жизни, очень добрый и демократичный по своей сути. И это касалось не только нашей кафедры и Института, но всего Казанского медицинского сообщества. Вспоминается визит Николая Ивановича Вылегжанина, который пришёл на кафедру уточнить некоторые нюансы нашей с В.А.Добрыниным статьи, которую он рецензировал. Пришёл ко мне, тогда ещё студенту! Где вы сейчас такое увидите? Или Юрий Алексеевич Расчёсков (член Коллегии МинЗдрава), в то время едва знакомый мне человек (ныне давнишний друг), садится за руль своего служебного уазика и везёт нас с Рустиком Фассаховым в Кощаковский зверосовхоз за здоровыми кроликами; или Ильдус Анварович Латфуллин (в то время проректор по учебной работе КГМИ) запросто заходит к нам — студентам (!) посоветоваться; или Ирина Андреевна Студенцова, которая делится с нами кровно заработанными хозрасчётными деньгами для приобретения реактивов; или Васыл Алиевич Абдульянов, который потратил уйму времени для того чтобы обучить нас очень непростой технике микрофотосъёмки, потому как осуществлялась она при помощи студенческого микроскопа, самодельного тубуса и фотоаппарата «Практика», приобретённого В.А.Добрынином за свои личные средства; или Эрнст Галимович Улумбеков, который разговаривал с нами как с равными, что было так характерно для российской интеллигенции (рис. 4). 71 Рис. 4. Заседание СНО. Проф. Э.Г. Улумбеков и Михаил Яковлев. 1975 г. Вот в такой обстановке и появились предпосылки (истоки) возникновения эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека и животных, а их, этих истоков, всего — четыре. Рис. 5. Доцент Ю.Г. Забусов и Михаил Яковлев. Первая (по хронологии) предпосылка исходила от Юрия Георгиевича Забусова на заседании научного кружка, при демонстрации 72 мною слайдов (рис. 5) [14]. Он заявил: «этого не может быть, потому что этого не может быть никогда…, этого же начальная фаза атеросклероза…, она не может развиваться так быстро, уже на 1-5-е сутки эксперимента…. » (в то время господствовала холестериновая теория атеросклероза), что, не скрою, меня очень задело и спустя 10 лет побудило теоретически обосновать возможность участия эндотоксина (кишечного и/или иного происхождения) в инициации атерогенеза [15] и воспаления [16]. Обе статьи были отвергнуты редколлегией журнала «Архив патологии» с формулировкой «… положения, выдвигаемые автором статьи, опровергают основополагающие постулаты общей патологии…», но нужно отдать должное академику В.В.Серову, который спустя 10 лет (на академических чтениях, посвящённых И.В.Давыдовскому, Москва, Медсанчасть №23) изменил свою точку зрения..., вот такие были академики (корона с головы у них не падала)! Тем не менее, правда с большим опозданием, обе основополагающие статьи были представлены академиком Д.С.Саркисовым, который говорил: «каждый уважающий себя учёный должен иметь казанский период жизни» (в 1941-1942 г.г. он учился в 19-й школе, жил на улице Волкова у профессора Соколова), в «Казанский медицинский журнал», где и были опубликованы благодаря Д.М.Зубаирову, который разделил мою точку зрения и помог в продвижении эндотоксиновой проблематики, в т.ч. кадрами (прекрасный врач Рустем Азатович Уразаев был рекомендован на работу в НИИ морфологии человека АМН СССР). Вторая предпосылка исходила от Виталия Алексеевича Добрынина, который поручил мне сделать доклад о биологической роли общего адаптационного синдрома, поскольку объектом моих исследований являлся шок. По его реакции на моё сообщение, а её мы оценивали по следующей шкале: отлично — «Миша — ты», хорошо — «Михаил Юрьевич — ты», удовлетворительно — «Миша — Вы», неудовлетворительно — «Михаил Юрьевич — Вы», моё понимание синдрома не несло в себе ничего нового, что и явилось стимулом для расширения своего мировоззрения, поскольку авторитет профессора был абсолютным. Именно поэтому спустя 13 лет и было высказано предположение об участии кишечного эндотоксина в патогенезе общего адаптационного синдрома [17-20], соображение, которое нашло своё подтверждение на модели физического стресса [23] и разрабатывается сегодня с позиций эндотоксин-индуцированного системного воспаления. 73 Третья предпосылка пришла от Диляры Шакировны Еналеевой (умницы, красавицы, аристократки), которая применила очень большие дозы глюкокортикоидных препаратов (30 мг/кг преднизолона) для лечения и профилактики сепсиса (эндотоксинового шока) в эксперименте на кроликах. Клинический эффект был потрясающим, но с позиций общепринятых представлений о патогенезе сепсиса не объяснимым, почему и трактовался как «мембраностабилизирующее» действие глюкокортикоидов. Этот, на первый взгляд, парадоксальный факт мучил моё сознание на протяжении трёх последующих десятилетий и лишь 10 лет назад представился в виде следующей последовательности событий [19]: «системная эндотоксинемия (физиологическое явление) — эндотоксиновая агрессия — синдром системного воспалительного ответа — полиорганная недостаточность, как звенья одной цепи». Наконец, четвёртая предпосылка тоже из Казани, Волги, Дергачей, что за Боровым Матюшино и почти напротив Шеланги (по диагонали), «соавторами» которой явились мои ближайшие друзья: Юрий Батманов, Александр Девятаев, Шамиль Каратай, Юрий Расчёсков, Игорь Усов, Рустем Фассахов, Рамиль Хабриев и Ильдар Хасанов, с которыми мы «чаёвничали» под стерляжью уху до шести утра. Именно в этом астральном месте, поздним утром и в жару (ночевали в домике, покрытом рубероидом), в состоянии «обострившейся шизофрении» с характерным для неё скачкообразным мышлением, был преодолён гипноз термина «эндотоксин». Дело в том, что мы с моим помощником Алексеем Крупником (талантливым человеком, продолжившим своё образование в КГМИ под отеческим крылом Андрея Львовича Зефирова, за что я ему безмерно благодарен) разработали способ диагностики системной эндотоксинемии, основанный на иммунохимической верификации эндотоксин-позитивных гранулоцитов в мазках периферической крови и получили первые ошеломляющие факты наличия системной эндотоксинемии у больных с кардиогенным шоком, эклампсией, атопическим дерматитом и рядом других заболеваний «неифекционного генеза». Но, естественно, была необходима контрольная группа. Её составили студенты-медики (служившие в армии, женатые, всюду подрабатывающие, а потому ведущие «правильный образ жизни»: без сигареты и алкоголя). Но и у них в мазках крови определялись эндотоксин-позитивные гранулоциты…. Мы сочли это артефактом, поскольку, как и все, находились под гипнозом термина «эндотоксин», и два года «бились как рыба об 74 лёд» — «улучшали» технику аффинной очистки гипериммунной сыворотки в колонках, причём делали это при участии очень красивого, талантливого человека и профессионала самой высшей пробы — Ивана Николаевича Головистикова (поставившего на путь истинный Л.В.Ковальчука, Р.С.Фассахова, А.Н.Чередеева и многих других известных учёных-иммунологов). Однако все наши усилия были тщетными, эндотоксин по-прежнему определялся в крови здоровых людей. И только на берегу Волги, после разделённой радости общения с друзьями, пришло озарение: кишечный эндотоксин — фактор гомеостаза! Своеобразный «экзогормон» адаптации…. Именно эти четыре события (истока) на протяжении последующих лет мотивировали создание новых способов интегральной оценки концентрации эндотоксина в общем кровотоке и активности антиэндотоксинового иммунитета, определение их нормативных показателей. Использование этой методологической базы [3, 9, 10] позволили сформулировать междисциплинарное определение воспаления и сепсиса [20]: «Воспаление — аварийный механизм иммунной защиты, направленный на распознавание, уничтожение и элиминацию чужеродных и собственных антигенов, носящий адаптивный и/или патогенный характер»; «Сепсис — синдром системного воспалительного ответа на эндотоксиновую агрессию кишечного и/или иного происхождения, который в отсутствии эффективной терапии сопровождается бактериемией и синдромом полиорганной недостаточности». Представляется важным кратко изложить и то, что последовало за этими четырьмя важными событиями (истоками) в последующие 30 лет, которые происходили на изломе нашей истории, в период межвременья, смуты, нищеты, падения нравственности, преждевременной утраты близких людей и…, первыми признаками возрождения страны. Системная эндотоксинемия Этот термин был впервые публично озвучен в 1990 году на Первом Всесоюзном симпозиуме по экстремальной патологии, который проходил в НИИ морфологии человека АМН СССР под председательством основателя Института – Александра Павловича Авцына и тогдашнего его директора (моего второго отца) – Николая Константиновича Пермякова, тоже имевшего свой «казанский период жизни», поскольку в свои школьные довоенные годы часто посещал сво75 его деда – Каракозова, проживавшего в частном доме в Ягодной слободе, что напротив школы. Этот научный форум подводил первые итоги клинических исследований по изучению роли кишечного эндотоксина в биологии человека. Очень ярко излагал свои мысли «казанский десант»: В.А.Анохин и Г.Р.Булатова (ныне Хасанова) [11] о роли эндотоксина в индукции бронхообструктивного синдрома у детей при ОРВИ; Р.А. Уразаев [9] (уже в статусе с.н.с. лаборатории патанатомии экстремальных состояний) о значении эндотоксина в индукции ранних реакций адаптации у новорождённых детей; А.Н.Крупник (был проведён по конкурсу на должность с.н.с. без диплома высшего образования!) о новых методах определения концентрации эндотоксина и интегральной оценки активности антиэндотоксинового иммунитета. Свои первые результаты доложили: Д.В. Добронецкая, Т.Л. Козлова, Н.Н. Лустина, Н.Б. Филимонова. Особый интерес вызвал доклад И.А. Аниховской (врача, поэта, писателя, сценариста) о первых результатах использования показателей системной эндотоксинемии для диагностики скрытопротекающих (в т.ч. онкологических) заболеваний. Дискуссия по докладам была «живой» и постепенно переместилась в кабинет Александра Павловича…, где он задал ещё ряд вопросов, ответ на которые созревал на протяжении трёх последующих лет [17], сформулирован в дифинициях новых терминов лишь в конце прошлого столетия, подвергается уточнению и по настоящее время [18, 20]: «Системная эндотоксинемия – процесс управления активностью адаптивных систем кишечным эндотоксином при непосредственном участии гиполамо-гипофизарно-адреналовой системы», «Эндотоксиновая агрессия – предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний, которая манифестируется той или иной нозологической формой в зависимости от генетической и/или приобретённой предрасположенности», что в упрощённом виде можно представить в виде айсберга (рис. 6), основанного на результатах исследований многих учёных (единомышленников, друзей, а порой, и оппонентов) [1, 2, 4–9, 11–13, 21–26]. Завершая свой краткий очерк воспоминаний о замечательных людях, событиях и времени, хочу ещё раз поклониться Казанской медицинской школе, неразрывную связь с которой я наиболее остро ощущаю особенно в последние годы…. 76 Рис.6. В физиологических условиях кишечный эндотоксин поступает в портальную кровь (в гидрофобной форме при участии липидов пищи) [25] и активирует все адаптивные системы(в т.ч. иммунитет и гемостаз) [17-20,24]. При превышении физиологический концентраций ЛПС в общем кровотоке (повышение проницаемости кишечного и печеночного барьеров, стресс, почечная недостаточность) развивается эндотоксиновая агрессия, которая индуцирует системное (в т.ч. аутоиммунное) воспаление и заболевания: атеросклероза и сахарного диабета 1 типа и их осложнений [6,8,12,6-20, 22, 26], женского бесплодия и увеитов [2,13], послеоперационной патологии [4, 5,7], синдромов диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови и приобретённого иммунодефицита [2,4,5,13,21,24]. Снижение уровня ЛПС в крови [1], значительно повышает эффективность лечения[2, 5, 8,13,20, 21]. Литература 1. Аниховская И.А, Кубатиев А.А., Майский И.А. и др. Направления поиска средств снижения концентрации эндотоксина в общей гемоциркуляции // Патогенез. – 2014. – Том.4.– С.26. 2. Вышегуров Я.X., Аниховская И.А., Батманов Ю.Е., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин в патогенезе воспалительной патологии глаза и антиэндотоксиновая составляющая её лечения // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2007. – № 1. – С. 12. 3. Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю., Аполлонин А.В. и др. Способ оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета в отношении 77 грамотрицательных бактерий («ЛПС-ТЕСТ-ИФА») Патент на изобретение RUS 2088936 4. Мешков М.В., Гатауллин Ю.К., Иванов В.Б., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия как причина послеоперационных осложнений в детской хирургии (новые перспективы профилактики). – Москва, 2007. – Серия: Новые лечебно-диагностические технологии. – Том 2. – 143с. 5. Мешков М.В., Файзуллин А.К., Гатауллин Ю.К. и др. Антиэндотоксиновая составляющая в профилактике послеоперационных осложнений у детей с обструктивной уропатией // Детская хирургия. – 2012. – №2. –С.37. 6. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю. Патология органов пищеварения и системная эндотоксинемия// Архив патологии. – 1989. – №12. – С.74. 7. Поддубный И.В., Мешков М.В., Майский И.А. и др. Эндотоксикоз в патогенезе послеоперационных осложнений у детей с болезнью Гиршпрунга // Хирургия. – 2013. – № 12. – С. 56. 8. Савельев В.С., Петухов В.А. Перитонит и эндотоксиновая агрессия. – М., 2012. – 326с. 9. Уразаев Р.А., Крупник А.Н., Яковлев М.Ю. Эндотоксинемия в раннем периоде адаптации новорождённых детей и их матерей // Казанский мед. ж. – 1992. – №2. – С.114. 10. Уразаев Р.А., Яковлев М.Ю., Аниховская И.А. и др. Способ оценки резистентности организма. Патент на изобретение RUS 2011993 11. Хасанова Г.Р., Анохин В.А., Уразаев Р.А., Яковлев М.Ю. Эндотоксинемия и синдром бронхиальной обструкции при респираторных вирусных инфекциях у детей// Казанский мед. ж. – 1993. – №1. – С.21. 12. Чижиков Н.В., Лиходед В.Г., Светухин А.М., Яковлев М.Ю. Эндотоксин кишечной микрофлоры в клинике и патогенезе хронической ишемии нижних конечностей. – Пенза, 2002. 13. Энукидзе Г.Г., Аниховская И.А., Марачев А.А., Яковлев М.Ю. Антиэндотоксиновое направление в лечении хронического воспаления и женского бесплодия. – Москва, 2007. – Серия: Новые лечебно-диагностические технологии. – Том 3. – 78с. 14. Яковлев М.Ю. Морфология миокарда при эндотоксиновом шоке // Архив патологии. – 1985. – № 7. – С.34. 78 15. Яковлев М.Ю. Эндотоксиновый шок // Казанский мед.ж. – 1987. – Том 68. – №3. – С.207. 16. Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспалении// Казанский мед. ж. – 1988. – №5. – С.353. 17. Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека. Докт. дисс. автореферат. – Москва, 1993. 18. Яковлев М.Ю. «Эндотоксиновая агрессия» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза человека и животных // Успехи сов. биологии. – 2003. – №1. – С.31-40. 19. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия – эндотоксиновая агрессия – SIRS – полиорганная недостаточность как звенья одной цепи // Бюллетень ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С.15. 20. Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин и воспаление // Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. Гл. 8. – М., ГЭОТАР-Медиа., 2013. – С. 70. 21. Anikhovskaya I.A., Kubatiev A.A., Khasanova G.R., and Yakovlev M.Yu. Endotoxin Is a Component in the Pathogenesis of Chronic Viral Deseases // Human Physiology. – 2015. – Vol.41, № 3. – P.328. 22. Anikhovskaya I.A., Kubatiev A.A., and Yakovlev M.Yu. Endotoxin Theory of Atherosclerosis // Human Physiology. – 2015. –Vol.41, №1. –P.89. 23. Anikhovskaya I.A., Oparina O.N., Yakovleva M.M. and Yakovlev M.Yu. Intestinal endotoxin as a universal factor of adaptation and pathogenesis of general adaptation syndrome // Human Physiology. – 2006. – Vol.32, №.2. – Р.200. 24. Meshkov M.V., Anikhovskaya I.A., Yakovleva M.M. and Yakovlev M.Yu. Intestinal endotoxin in regulation of hemostasis activity and in pathogenesis of the DIC syndrome // Human Physiology. – 2005. – Vol.31, № 6. – P.700. 25. Okorokov P.L., Anikhovskaya I.A., Yakovleva M.M. et al. Nutritional factors of inflammation induction or lipid mechanism of endotoxin transport // Human Physiology. – 2012. – Vol.38, № 6. – P.649. 26. Okorokov P.L., Anikhovskaya I.A., Volkov I.E. and Yakovlev M.Yu. Intestinal endotoxin as a trigger of type 1 diabetes mellitus // Human Physiology. –2011. –Vol. 37, № 2. – P. 247. 79 ГЛАВА II АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОМОРФОЛОГИИ СОВРЕМЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА Ахметов Т.Р., Лисина М., Петров С.В. Казанский медицинский университет, РКОД МЗ РТ, Казань На современном этапе развития онкогематологии среди всех лимфом наиболее сложной и противоречивой как для патологов, так и для клиницистов, является лимфома Ходжкина. Лимфома Ходжкина – это злокачественное новообразование лимфоидной ткани, на долю которого приходится 30% всех лимфом. Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100 тыс. населения в год: по частоте она занимает 14 место среди опухолей взрослого населения и 3 место в педиатрической практике. По данным литературы существует 2 возрастных пика: 20-29 лет и после 55 лет; соотношение мужчин и женщин – 1,4:1 [2]. Успешное применение терапии при лимфоме Ходжкина требует точной морфологической диагностики. Главным идентифицированным фактором риска лимфомы Ходжкина является инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus, EBV). Болезнь Ходжкина регистрируется чаще у людей, перенесших инфекционный мононуклеоз. Существенно, что EBV играет активную роль в патогенезе заболевания: его гены экспрессируются в клетках Ходжкина и Рид-Штернберга, причём как минимум два вирусных белка принимают непосредственное участие в механизмах злокачественной трансформации. Тем не менее, примерно 60% случаев лимфомы Ходжкина возникают без видимого участия вируса EBV. Заболеваемость лимфомой Ходжкина несколько повышена среди лиц, страдающих тяжёлыми иммунодефицитами, в частности, синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД), врождённой недостаточностью иммунной системы, другими иммунными нарушениями. Среди прочих сопутствующих этиологических факторов можно отметить: длительный приём медикаментов, в состав которых входят соли золота (некоторые препараты для лечения суставов); туберкулёз; 80 хронические воспалительные процессы, частые инфекционные заболевания кишечника. Значительные усилия были предприняты для поиска производственных факторов, ассоциированных с риском лимфомы Ходжкина. Показано, что работа на разнообразных химических производствах не сопряжена с увеличением частоты данного заболевания. Отсутствуют достоверные сведения, демонстрирующие роль ионизирующей радиации в этиологии данной лимфомы. Не подтвердились отдельные наблюдения, свидетельствующие о взаимосвязи болезни Ходжкина с предшествующей тонзилэктомией [1]. У большинства пациентов в дебюте заболевания отмечается локальное поражение с увеличением чаще всего шейных (75% случаев), а также аксиллярных и паховых лимфатических узлов. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположённая в грудной клетке и средостении, первым признаком заболевания может быть одышка и кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи. У небольшой группы больных отмечается общая симптоматика: необъяснимая лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела более 10%, слабость, астенизация и кожный зуд. Хотелось бы отметить, что данные симптомы характерны также и для других лимфом, поэтому следует выделить некоторые отличительные особенности: Лимфома Ходжкина Чаще растёт в пределах одной аксиальной группы лимфатических узлов (шейных, медиастинальных, парааортальных) Последовательно распространяется на близлежащие области Редко вовлекается брыжеечные лимфатические узлы и кольцо Пирогова- Вальдейера (Waldeyer) Неходжскинские лимфомы Случайный характер распространения Брыжеечные лимфатические узлы и кольцо Пирогова-Вальдейера, поражаются часто Распространение за пределы лимфатических узлов нехарактерно Экстранодальное поражение развивается часто 5-летнее безрецидивное течение в среднем у 80% больных 5-летнее безрецидивное течение в 30-70 % случаев Более характерно вовлечение множества периферических лимфатических узлов 81 Клиническая стадия устанавливается на основе клинического обследования и гистологического исследования биопсийного материала. В зависимости от степени распространенности заболевания выделяют 4 стадии*. СтаРаспространённость опухоли дия Поражение одной группы лимфатических узлов (I) или одI ного нелимфоидного органа/ткани (IE) Вовлечение двух или более групп лимфатических узлов по II одну сторону диафрагмы (II) или в сочетании с ограниченным поражением близлежащих нелимфоидных органов или тканей (IIE) III Вовлечение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), с поражением селезёнки (IIIS), близлежащих нелимфоидных органов/тканей (IIIE), или обоих (IIIES) IV Диффузное или диссеминированное поражение одного или более нелимфоидных органов/тканей в сочетании с вовлечением лимфатических узлов или без такового *Все клинические стадии дополнительно подразделяются на бессимптомные (A) и симптоматические (B). Опухолевым субстратом лимфомы Ходжкина являются клетки Рид-Березовского-Штернберга и другие атипичные клетки, распределённые среди реактивного клеточного компонента, доля которого составляет более 90%. Реактивный фон состоит из полиморфноклеточного инфильтрата, включающего Т-лимфоциты, различное количество В-лимфоцитов, гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки. Популяция опухолевых клеток представлена: большими и малыми клетками Ходжкина, клетками Рид-БерезовскогоШтернберга, так называемыми L&H-клетками, лакунарными и атипичными клетками. Перечисленные клеточные элементы могут встречаться при всех гистологических вариантах лимфомы Ходжкина, однако, для каждого из них характерен определенный тип опухолевых клеток и своеобразие реактивного компонента. Распространённость и прогноз различных вариантов лимфомы Ходжкина [7]. 82 Возраст дебюта 10-30 лет Схема лечения ABVD и ЛТ Прогноз, ВБП 80% 10-25% Два пика 30-70 лет ABVD и ЛТ До 80% 1% Два пика 30-70 лет ABVD и ЛТ До 80% 1% Два пика 30-70 лет ABVD и ЛТ Более 90% 5% 30-40 лет ABVD+ ритуксимаб и ЛТ Относительно хороший (частые рецидивы) Вариант Доля Нодулярный склероз Смешанноклеточный вариант Вариант с лимфоидным истощением Классический вариант, богатый лимфоцитами Нодулярный тип лимфоидного преобладания 70% Примечание. ВБП – выживаемость без прогрессирования; ABVD – адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин; ЛТ – лучевая терапия. Дифференциальную диагностику лимфомы Ходжкина следует проводить как между вариантами, так и со следующими опухолевыми и неопухолевыми процессами: прогрессирующая трансформация реактивных центров; диффузной В-клеточная крупноклеточная лимфома, богатая T-лимфоцитами и/или гистиоцитами; анапластическая крупноклеточная лимфома; T-клеточные лимфомы; диффузная гиперплазия ткани лимфоузла. Кроме типичной лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом существуют так называемые лимфомы «серой зоны», дифференциальная диагностика которых возможна только с применением такого метода как иммуногистохимия. Мы поставили перед собой следующую задачу: определить наиболее чувствительные иммуногистохимические маркёры для морфологического подтверждения лимфомы Ходжкина, а также выявить особенности её гендерной и возрастной структуры в Республике Татарстан. За период 2011-2014 гг. в журналах регистрации гистологического материала патологоанатомического отделения Республиканско83 го клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан было найдено 287 патоморфологических заключений «Лимфома Ходжкина». Критерием для включения случая в исследование было применение полной панели ИГХ-маркёров и для анализа было отобрано 264 случая. Для морфологической диагностики применялся метод иммуногистохимии с использованием антител к: CD30, CD15, PAX5, общему лейкоцитарному антигену (ОЛА), CD20, фасцину, BLA-36. При необходимости использовали маркёры для исключения неходжкинских лимфом и реактивных процессов в лимфоидной ткани: EBV-LMP, MUM1, CD3, CD79a, bcl-2, bcl-6, Ki-67, CD10, CD5, CD23. Результаты. Во всех 264 случаях удалось дифференцировать лимфому Ходжкина и неходжкинские В – и Т – крупноклеточные лимфомы, а также реактивную гиперплазию лимфоидной ткани. Чаще всего встречался гистологический вариант с нодулярным склерозом. Этот вариант характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причём первично процесс чаще всего локализовался в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани в виде арок, окружающих очаги клеточных скоплений, в которых располагаются клетки РидБерезовского-Штернберга. Также при данном варианте часто встречаются так называемые лакунарные клетки. Смешанно клеточный вариант нередко отражает генерализацию процесса. Микроскопически выявляют пролиферацию лимфоидных элементов различной степени зрелости, крупные клетки Ходжкина и Рид-Березовского-Штернберга, а также скопления эозинофилов, плазматических клеток и др. Классический вариант с лимфоидным преобладанием характерен для ранней фазы болезни, наблюдается пролиферация зрелых лимфоцитов и гистиоцитов, что ведёт к стиранию рисунка лимфатического узла. Дискретно и неравномерно расположены L&H-клетки, редко встречаются клетки Ходжкина и Рид–Штернберга. Фенотип этого варианта может несколько отличаться (например, отрицательная реакция на CD15 и положительная на CD20) от реакций, которыми характеризуются остальные классические варианты. Отличительными особенностями данного варианта по сравнению с нодулярным типом являются: меньшая величина нодулей, неравномерное расположение в них опухолевых клеток, а также присутствие в отдельных 84 нодулях эксцентрически расположенных светлых зародышевых центров Вариант с подавлением лимфоидной ткани характеризуется тотальным стиранием рисунка лимфоузла. Клеточный состав опухолевого субстрата крайне многообразен, могут быть классические и атипичные опухолевые клетки, которые растут пластами. Реактивный клеточный компонент крайне скуден. Практически каждый случай варианта лимфомы Ходжкина с лимфоидным истощением требует дифференциальной диагностики с крупноклеточными анапластическими лимфомами. Нодулярный тип лимфоидного преобладания гистологически характеризуется стиранием рисунка за счёт многочисленных крупных нодулей. Опухолевый субстрат – L&H-клетки расположены дискретно, преимущественно равномерно, в пределах нодулей. Данный вариант характеризуется более вялым течением и благоприятным прогнозом. Иммунофенотип имеет В-клеточную природу: положительные реакции на CD20, OЛA, EMA; отрицательная на CD15, низкий, по сравнению с другими вариантами, индекс Ki-67. Наиболее чувствительным маркёром оказался CD30 (рис. 1). Также высокий процент позитивности имеют PAX5 и фасцин (рис. 2). Менее точными являются CD15 и BLA36. Антиген CD20, а также ОЛА опухолевые клетки, как правило, не экспрессируют. Рис. 1. Опухолевые клетки экспрессируют CD30. 85 Рис. 2. Опухолевые клетки экспрессируют фасцин. Самым частым гистологическим вариантом оказался нодулярный склероз. Реже диагностировался смешанно-клеточный вариант, классический вариант богатый лимфоцитами и вариант с подавлением лимфоидной ткани. В 4 случаях (1,5%) выявлен нодулярный вариант с преобладанием лимфоидной ткани, который помимо морфологических отличий (наличия «попкорн» клеток) характеризовался частичным сохранением В-клеточной дифференцировки (экспрессия CD20). В структуре заболевания женщины составили 51%, мужчины 49%, к тому же частота гистологического варианта от пола существенно не отличается. Также не был выявлен второй пик заболеваемости у лиц старше 55 лет, в то время как первый пик достаточно выражен и приходится на возраст от 16 до 29 лет. Таким образом, «классический иммунофенотип» для наиболее распространенных гистологических вариантов лимфомы Ходжкина – это высокий процент позитивности на такие маркеры как CD30, Pax5, фасцин, положительная реакция на CD15 и BLA 36 и, как правило, отрицательная на CD 20 и ОЛА. CD30 – активационный антиген, член семейства TNFрецепторов, маркёр активированных Т-, В-лимфоцитов, клеток Ходжкина и Рид–Березовского–Штернберга. TNF – ассоциированные факторы (TRAF) могут управлять функцией CD30, что приводит к конститутивной активации сигнального пути NF-kB, который был признан важным фактором в патогенезе лимфомы [3]. 86 Pax5 – фактор транскрипции, регулирующий дифференцировку В- лимфоцитов. В нормальных клетках можно наблюдать яркое окрашивание ядра. В опухолевых же клетках, ядро окрашено слабо, что указывает на частичную потерю В-клеточной дифференцировки. Также высокий процент позитивности был отмечен на белок дендритных клеток фасцин. Существует теория, что вирус ЭпштейнаБарр стимулирует его экспрессию В-клетками [5]. В 74,8% случаев выявлена экспрессия миелоидного маркера CD15. CD15 не является линейно-специфическим, поскольку может обнаруживаться на миелоидных, эпителиальных, макрофагальных клетках, а также в субпопуляции активированных В- и Т-клеток. Данный антиген не определяется на опухолевых клетках при неходжкинских лимфомах, что является одним из важных дифференциальнодиагностических критериев. Имеются публикации, свидетельствующие о том, что экспрессия СD15 является плохим прогностическим признаком [4] . Отрицательная реакция на CD20 и ОЛА указывает на потерю Вклеточной дифференцировки, что является косвенным подтверждением диагноза. В большинстве случаев отмечался высокий индекс Ki-67, однако, его ценность неоднозначна, так как пролиферирует в основном реактивный компонент. Разнообразие реактивного компонента обусловлено продукцией и секрецией большого количества хемокинов. При значительной выраженности клеточного инфильтрата остается неясной причина отсутствия эффективного иммунного ответа на опухоль. Иммунофенотип лимфомы Ходжкина может отличаться от стандартного в случаях диагностики классического варианта богатого лимфоцитами, а также при нодулярном типе лимфоидного преобладания. Нодулярный тип лимфоидного преобладания выделяют отдельно, так как он имеет несколько другие морфологические, биологические, иммуногистохимические характеристики и, в целом, имеет более благоприятный прогноз. Иммунофенотип данного варианта лимфомы Ходжкина характеризуется сохранением В-клеточной дифференцировки: отмечаются положительные реакции на CD20, ОЛА, EMA отрицательная на CD15, а индекс Ki-67, в сравнении с другими вариантами, ниже. 87 В случае классического варианта богатого лимфоцитами также происходит неполное повреждение генома. Иммунофенотипически это может проявляться отрицательной реакцией на CD15 и положительной на СD20 и другими, нетипичными для других классических вариантов, реакциями, а также сходством с нодулярным типом лимфоидного преобладания. Основные различия между фенотипами двух последних гистологических вариантов представлены в таблице 1. Таблица 1 Характерные отличия иммунофенотипов двух вариантов лимфомы [2, 6]. Нодулярное лимфоКлассический вариант идное преобладание богатый лимфоцитами CD 45(ОЛА) +(интенсивно) +(слабо) PAX5 + CD3 CD15 +/CD30 + CD20 + -/+ J цепь + ЕМА +/Примечание: (+) – более 90% случаев позитивны; (+/-) – 50-90% случаев позитивны; (-/+) – 10-50% случаев позитивны;(-) – менее 10% случаев позитивны. Маркеры Таким образом, иммуногистохимический метод позволяет надёжно верифицировать диагноз лимфомы Ходжкина и уточнить вариант этой опухоли, что имеет ключевое значение при выборе терапии. В качестве первой линии диагностических маркёров можно рекомендовать определение CD30, PAX5, фасцина, на втором этапе диагностики – применение антител к BLA36 ,CD15, CD20, ОЛА (рис. 3). Отметим, что вышеперечисленные маркёры также обнаруживались в других клетках лимфоидной ткани (фасцин в фолликулярных дендритных клетках, CD15 – в гранулоцитах, CD30 – в отдельных активированных лимфоцитах, CD20 и PAX5 – в нормальных Влимфоцитах), а окончательный диагноз ставился в результате сопоставления морфологических данных и молекулярного фенотипа. 88 100 96,7 98,2 96,1 90 74,8 80 70 60 50 40 30 20 13,2 3 10 0 CD30 CD15 PAX5 ОЛА CD20 фасцин Рис. 3. Маркеры, выявляемые в клетках Рид-Штернберга (%). 40 37,6 37,7 35 30 26 25 22,7 21,2 22 муж (%) 20 12,8 15 10 5 5 жен (%) 12,3 2,7 0 <16 16-29 30-40 40-55 55< Рис. 4. Распределение пациентов по полу и возрасту. Выявлен ряд особенностей структуры заболеваемости лимфомой Ходжкина в Республике Татарстан. Отмечена одинаковая частота у мужчин и у женщин, пик заболеваемости приходился на возрастную группу 16-29 лет при отсутствии выраженного второго возрастного пика (рис.4). Частота гистологических вариантов в зависимости от пола существенно не различалась, однако, нодулярный склероз 1 типа у женщин регистрировался несколько чаще, чем у мужчин (рис. 5, табл.2). 89 60 52,7 50 40 30,3 30 20 10,6 10 3,4 1,5 1,5 LD NLP 0 LP NS(1) NS (2) MC Рис. 5. Частота гистологических вариантов(%). LP – Классический вариант богатый лимфоцитами; MC – Смешанно – клеточный вариант; LD -Вариант с истощением лимфоидной ткани; NLP – Нодулярный тип лимфоидного преобладания; NS(1) – Нодулярный склероз 1 типа; NS(2 ) – Нодулярный склероз 2 типа. Таблица 2 Частота гистологического варианта в зависимости от пола. Гистологический вариант LP NS (1) NS (2) MC LD NLP муж(%) 3,8 50,8 10 30,8 2,3 2,3 жен(%) 3 54,5 11,2 29,9 0,7 0,7 Что касается лечения, то стандартом является сочетание химиои лучевой терапии. Схема лечения зависит от стадии заболевания и факторов риска. Различают несколько основных схем для взрослых больных. 90 Стадия болезни Ходжкина Стадия I/ II A/B без факторов риска Стадия I A/B с факторами риска или Стадия IIB с факторами риска ≥ 3 поражённых лимфатических региона и/или повышенная скорость оседания эритроцитов Стадия III/IV A/B Схема лечения Комбинированная химиотерапия и лучевая терапия 2х ABVD или 4х ABVD+ ограниченное облучение поражённого очага Комбинированная химиотерапия и лучевая терапия 2 х BEACOPP- esk + 2 x ABVD + облучение поражённого ареала дозой в 30 сСу Химиотерапия 6 х BEACOPP Облучение только по завершению химиотерапии на ПЭТ-позитивные участки ≥ 2,5 см Можно утверждать, что таргетная терапия сделала существенный прорыв в лечении лимфопролиферативных заболеваний. Перспективным представляется использование клеточных технологий, моноклональных антител к CD22 или CD30, ингибиторов BCL2 и др. Таргетная терапия пока не может заменить стандартные режимы химиотерапии, но позволяет существенно повысить эффективность лечения при использовании комбинированных подходов (таблица 3). Таблица 3 Препараты для таргетной терапии лимфомы Ходжкина, находящиеся в клинической разработке. Мишень CD 30 CD20 mTOR JAK2 HDACs AKT NF-kB Антитело Брентуксимаб ведотин Ритуксимаб Эверолимус Pacritinib LBH 589 SAHA MGCD0103 MK2206 Bortezomib 91 Фаза I II II I II II II I II Ответ (%) 50 22 47 26 4 30 7 Литература 1. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология лимфомы Ходжкина // Практическая онкология. – 2007. – №30. – С.53-56. 2. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 3. Jost P.J., Ruland J. Aberrant NF-kappa B signaling in lymphoma: mechanisms, consequences, and therapeutic implications // Blood. – 2007. – Apr 1; 109(7). – Р. 2700-2707. 4. Тумян Г.С., Тупицын Н.Н., Пробатова Н.А. и др. Иммунологические критерии прогноза при лимфоме Ходжкина // Материалы конгрессов и конференций. VIII Российский онкологический конгресс. 5. Pincus G.S., Pincus J.L., Langhoff E. et. al. // AM. J. Pathol. – 1997; 150(2). – Р. 543-562. 6. Криволапов Ю.А. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лимфомы Ходжкина // Практическая онкология. – 2007. – Т. 8, № 2. – С. 67-71. 7. Derenenz E., Younes I. A. Predicting treatment outcome in classical Hodgkin lymphoma: genomic advances // Genome Medicine. – 2011. – Vol.3. – P.26 92 ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ И АМПЛИФИКАЦИИ ОНКОГЕНА C-ERBB2/HER2/NEU ДЛЯ «ТАРГЕТНОЙ» ТЕРАПИИ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ЖЕЛУДКА Ахметов Т.Р., Петров С.В. ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина, г. Казань Одно из перспективных направлений онкологии – «таргетная терапия», лечение, направленное на устранение молекулярных нарушений в опухоли, не затрагивающее нормальные клетки. Известно, что в 25-30% случаев рака молочной железы происходит увеличение числа молекул (гиперэкспрессия) рецептора эпидермального фактора роста-2 c-erbB2-neu (HER2-neu), внутриклеточные сигналы от которого способствует пролиферации и выживанию опухолевых клеток, что клинически коррелирует с агрессивностью опухоли [3]. Гиперэкспрессия HER2 подтверждается при помощи иммуногистохимического метода с полуколичественной интерпретацией результата от «0» до «+++»: 0 (<20,000 рецепторов на клетку, окрашивание не определяется), 1+ (≈100,000 рецепторов на каждую клетку, частичное мембранное окрашивание < 10% опухолевых клеток), 2+ (≈500,000 рецепторов на клетку, слабое или умеренное окрашивание всей мембраны > 10% опухолевых клеток) и 3+ (≈2,000,000 рецепторов на клетку, сильное окрашивание всей мембраны > 10% опухолевых клеток), окрашивание цитоплазмы не учитывается [2]. При экспрессии HER2 на уровне «+++» стандартная химиотерапия дополняется препаратом Trastuzumab, блокирующим данный рецептор, позволяющим улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных. В случае «++» (сомнительный результат) перед назначением «таргетного» лечения необходимо подтверждение амплификации гена HER2 при помощи флуоресцентной или хромогенной in situ гибридизации (FISH/CISH). Сравнительно недавно опубликованы сообщения об амплификации данного гена в других злокачественных новообразованиях. В частности, при аденокарциноме желудка, сверхэкспрессия HER2 обнаруживается в 6-32% случаев [1,4]; учитывая значительный «разброс» данных, актуальными видятся дальнейшие исследования по уточнению частоты этого молекулярного нарушения. 93 Цель. Оценить частоту сверхэкспрессии и амплификации гена HER2-neu в аденокарциноме желудка. Материал и методы исследования. За период 2007-2010 гг. изучен операционный материал от 50 больных аденокарциномой желудка. Первоначально проводилось ИГХ окрашивание парафиновых срезов с использованием первичных антител к белку c-erbB2-neu (HER2neu) и полимерной системы визуализации. Реакцию считали негативной при отсутствии мембранного окрашивания, а также при слабом окрашивании менее 10% опухолевых клеток (0 или 1+). Яркое ИГХ окрашивание всей мембраны более чем в 10% опухолевых клеток (3+) расценивали как гиперэкспрессию, обусловленную амплификацией изучаемого гена. При сомнительном результате (2+, умеренное окрашивание более 10% опухолевых клеток) для подтверждения амплификации гена HER2-neu проводилась хромогенная in situ гибридизация (CISH) с подсчетом среднего количества копий гена в 60 клетках. Результаты. ИГХ окрашивание с антителами к HER 2 в 4 случаях (8%) было ярким (3+, достоверное подтверждение амплификации и гиперэкспресии), в 5 (10%) – умеренным (2+, рис.1), у остальных (41) пациентов – негативным (0 и 1+). После хромогенной in situ гибридизации амплификация гена HER2 подтверждена у 2 из 5 (40%) больных с пограничным результатом ИГХ анализа, что составило 2% всех исследованных случаев аденокарциномы желудка. В случае амплификации среднее число копий гена HER2-neu составило 7,5 на опухолевую клетку (рис.2). Заключение. В связи с относительно низкой частотой амплификации и сверхэкспрессии онкогена HER2-neu в аденокарциноме желудка, препараты против данной «мишени» могут назначаться лишь после морфологического подтверждения (ИГХ и CISH). 94 Рис.1. Аденокарцинома желудка. Умеренная неравномерная позитивная иммуногистохимическая реакция (++) с антителами к HER2-neu. Хромоген – диаминобензидин, 40x10x. Рис.2. Аденокарцинома желудка. Увеличение числа меток гена HER2 до 7-8 на опухолевую клетку. CISH (хромоген – диаминобензидин). 63x10x. 95 Литература 1. Луд А.Н. Значение HER-2/NEU при раке желудка / А.Н.Луд, Ю.В.Вахабова, Н.Н.Семенов, И.П.Ганьшина, Е.В.Степанова // Современная онкология, 2010. – №2, т. 12. – C. 3 – 6. 2. Garcia-Caballero T., Menendez M.D., Vazquez-Boquete A, et al. HER-2 status determination in breast carcinomas. A practical approach. / T. Garcia-Caballero, M.D. Menendez, A. Vazquez-Boquete// Histol Histopathol. – 2006. – Vol. 21(3). – P. 227–236. 3. Hudis C.A. Trastuzumab--mechanism of action and use in clinical practice. / C.A. Hudis // N. Engl. J. Med. – 2007 – Vol.357 (1). P. 39–51. 4. Park D. HER-2/neu amplification is an independent prognostic factor in gastric cancer / Park D.// Dig Dis Sci, 2006. – Vol. 51. – P. 1371– 1379. 96 СОВРЕМЕННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА И РАКА ПИЩЕВОДА, А ТАКЖЕ НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ИХ МОРФОГЕНЕЗА Ахметов Т.Р., Петров С.В. ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», Клинический онкологический диспансер Республики Татарстан, Казань Актуальность. Наиболее частой опухолью пищевода до недавнего времени являлся плоскоклеточный рак (до 90-95% злокачественных новообразований) [3]. В России, США, странах Западной Европы, а также в ряде стран Азии в течение последние несколько десятилетий отмечается значительный подъём заболеваемости аденокарциномой пищевода 5, 12, 14. Неблагоприятный прогноз при этой патологии требует поиска точных методов ранней диагностики предраковых и фоновых состояний пищевода, позволяющих определять врачебную тактику и имеющих прогностическое значение. Пятилетняя выживаемость при раке пищевода составляет лишь 10 % (результаты скрининга населения EUROCARE -2 в Европе) и не зависит от гистологического типа опухоли и степени её дифференцировки. Низкий уровень пятилетней выживаемости отчасти связан с поздней диагностикой рака пищевода. По данным Акселя Е.М. (2006 г.), в 1996, 2000 и 2004 годах в России подавляющее большинство случаев рака пищевода (71,6%, 73,3% и 70,0% соответственно) диагностировалось в III – IV стадиях заболевания [1]. Как показано в большом количестве работ, аденокарцинома пищевода развивается из очагов железистого эпителия, замещающих нормальный многослойный плоский эпителий пищевода при тяжёлом гастроэзофагеальном рефлюксе – состоянии впервые описанным английским хирургом Норманом Руппертом Барреттом в 1950 г. и в дальнейшем получившем его имя («пищевод Барретта») [4]. В связи со значительными колебаниями протяженности очагов железистого эпителия, сложностью эндоскопического определения границы между пищеводом и желудком, а также наличием различных гистологических вариантов железистого эпителия, определение понятия «пищевод Барретта» (ПБ) до сих вызывает дискуссии. В патоло97 гических очагах может обнаруживаться эпителий по гистологическому строению соответствующий желудочному фундальному (секретирующему), желудочному переходному (не секретирующему пищеварительных соков, но обладающему устойчивостью к кислотам) и кишечному (характеризующемуся наличием бокаловидных клеток) эпителию [11]. Американская Академия Гастроэнтерологии даёт следующее определение ПБ: эндоскопически определяемое изменение эпителия слизистой пищевода любой протяжённости, имеющее гистологическое строение, соответствующее кишечной метаплазии [15]. Европейский Консенсус Гастроэнтерологов (6-й конгресс OESO, 2003) несколько более широкое трактует определение: пищевод Барретта – поражение пищевода, при котором происходит замещение нормального плоского эпителия железистым эпителием на участке любой протяжённости, располагающемся выше гастроэзофагеального соединения, которое может быть выявлено макроскопически и подтверждено при помощи гистологического исследования [13]. В настоящее время для обозначения всех видов железистого эпителия, развивающихся в слизистой оболочки пищевода, многими американскими авторами вместо «пищевода Барретта» предлагается использовать понятие «пищевод, выстланный цилиндрическим эпителием». В своём исследовании мы использовали термин «пищевод Барретта» в том же значении, что и сам Норманн Рупперт Барретт, подразумевая пищевод, выстланный цилиндрическим эпителием. До сих пор не выработано единого мнения в отношении лечебной тактики при пищеводе Барретта. Однако необходимо отметить тенденцию к смене радикального подхода (резекция пищевода при обнаружении дисплазии любой степени тяжести в ПБ) консервативным (противорефлюксная терапия, применение эндоскопического вмешательства при дисплазии в ПБ) 7, 8. Несмотря на значительное количество публикаций за последние 20 лет, вопрос о происхождении цилиндрического эпителия в пищеводе Барретта до сих пор не решён. Обсуждаются следующие механизмы: 1) замещение плоского эпителия пищевода растущим вверх желудочным кардиальным [6]; 2) разрастание и трансформация собственных желёз пищевода [9]; 3) дифференцировка базальных клеток плоского эпителия в цилиндрический эпителий при определённых условиях [10]. До сих пор не разработаны критерии иммуногистохмимческой (ИГХ) и гистохимической диагностики ПБ для применения в повсе98 дневной практике, несмотря на точность и объективность метода. Остаются актуальными исследования молекулярных характеристик цилиндрического эпителия ПБ, достоверно указывающих на риск развития аденокарциномы, а также поиск рационального протокола терапии в зависимости от типа метаплазии. В этой связи нами было проведено собственное исследование, целью которого было изучение морфогенеза метаплазий, дисплазий и аденокарцином в пищеводе Барретта. Для достижения этой цели решались следующие задачи: 1) изучить иммуногистохимический фенотип нормального эпителия пищевода у взрослых лиц разного возраста и у плодов; 2) провести анализ изменений в эпителии пищевода при различных формах метаплазий; 3) исследовать диспластические процессы в пищеводе Барретта; 4) изучить иммуногистохимический фенотип аденокарцином, возникающих из пищевода Барретта; 5) создать оптимальный алгоритм иммуногистохимической диагностики для повседневного морфологического исследования пищевода Барретта в онкологической практике. Материал и методы исследования. За период с 2001 по 2007 гг. было проведено проспективное гистологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое изучение материала от 87 больных с эндоскопически выявленной патологией пищевода (в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ, г.Казань), в том числе 67 случаев с подозрением на пищевод Барретта (ПБ) и 20 злокачественных новообразований нижней трети пищевода, а также контрольной группы, включавшей аутопсийный материал нормального пищевода взрослых лиц (4 случая) и плодов (6 случаев). Парафиновые блоки аутопсийного материала пищевода взрослых лиц и плодов были предоставлены ПАО РКБ №3, г. Казань. Эндоскопическое исследование поражённого пищевода включало в себя определение границы между пищеводом и желудком (Zлинии). При подозрении на пищевод Барретта или злокачественное новообразование пищевода производилась биопсия только из подозрительных очагов в нижней трети пищевода, расположенных проксимальнее Z-линии и отделенных от желудка полосой нормального плоского эпителия шириной не менее 1,5 см. Для облегчения визуализации очагов кишечной метаплазии применялась хромоэндоскопия с использованием метиленовой сини. Материалом для исследования служили парафиновые блоки биопсийного, аутопсийного и операционного материала. Для перво99 начального рутинного гистологического исследования использовались парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином. Для выявления веществ мукополисахаридной природы использовались методы гистохимического окрашивания Шиффйодной кислотой (ШИК) по Мак-Манусу, альциановым синим по Стидмену, толуидиновым синим, комбинированное окрашивание альциановым синим и ШИК (по Моури). При исследовании кишечной метаплазии в ПБ оценивался клеточный состав и гистохимические свойства с использованием аналогичных критериев для кишечной метаплазии в желудке, предложенных отечественными и зарубежными авторами [2, 16]. Проводилось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с использованием моно- и поликлональных первичных антител к белкам промежуточных филаментов эпителиальных клеток (цитокератинам – ЦКР №7, №20, ЦКР высокого молекулярного веса, ЦКР-PAN), клеток мезенхимального происхождения (виментину), маркерам дисплазии (р53, циклину D1, HER2/neu) и пролиферации (Ki -67), а также ряду других тканеспецифических белков (эпителиальному мембранному антигену, раковому эмбриональному антигену, виллину, лизоциму, CD68, миелопероксидазе, коллагену IV). В иммуногистохимических реакциях использовалась система визуализации стрептавидинбиотин (LSAB), DAKO. Подсчёт индекса пролиферации (по метке Ki-67) выполняли с помощью системы для морфометрии на базе микроскопа Leica CTR 5000IBM PC и персонального компьютера Pentium 4 и пакета программ “ Leica Qwin 3000“. При исследовании ПБ подсчёт индекса пролиферации проводился отдельно в глубоких и поверхностных отделах метапластических желёз. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «Microsoft Excel» пакета «Microsoft Office 2003» с определением доверительного интервала для средней (по Р. Фишеру) и величины p (достоверность различий между изучаемыми группами). Степень достоверности различий показателей пролиферации между исследованными группами наблюдений оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при 95% уровне значимости (р < 0,05). Результаты собственных исследований. У плодов на сроке гестации 14-16 недель эпителиальная выстилка пищевода была представлена многослойным кубическим эпителием со светлыми вакуо100 лями (соответствующим переходному эпителию взрослых лиц). На сроке гестации 18-20 недель в пищеводе плодов одновременно обнаруживались участки и плоского, и многорядного кубического эпителия. На сроке гестации 20-25 недель выстилка пищевода была представлена преимущественно зрелым многослойным плоским неороговевающим эпителием. Гистохимически, при помощи ШИК-реакции, была выявлена позитивная реакция на гликоген в эпителии пищевода плодов всех исследованных сроков гестации. С увеличением срока гестации интенсивность ШИК-реакции увеличивалась от слабой (1216 нед.) до яркой (18-20 нед. и более). При помощи иммуногистохимического метода на сроке гестации 12-14 недель в эпителии пищевода плода выявлялась яркая позитивная реакция на ЦКР№7 и ЦКРPAN, негативная реакция на ЦКР№20 и виллин. Реакция на ЦКР высокого молекулярного веса (характерная для нормального эпителия пищевода взрослых лиц) на этом сроке была негативной. На 18-20 неделе гестации в эпителии пищевода плода выявлялась яркая позитивная реакция на ЦКР-PAN, яркая позитивная реакция на ЦКР высокого молекулярного веса и негативная реакция на ЦКР№7, ЦКР№ 20 и виллин. На сроках гестации 20-25 недель реакция на ЦКР высокого молекулярного веса в эпителии пищевода была ярко позитивной, на ЦКР№20 и виллин – негативной. Среди 64 случаев гистологически выявленной железистой метаплазии эпителия пищевода в зависимости от строения и гистохимических характеристик мы выделили 2 основных варианта: желудочная и кишечная (в т.ч. «полная» и «неполная»). Кроме того, в отдельную группу были выделены случаи кишечной метаплазии на фоне желудочной метаплазии. Желудочная метаплазия была выявлена у 28 больных, возраст которых составлял от 38 до 74 лет (в среднем 52,8 лет); 20 (71,4%) пациентов были мужского и 8 (28,6%) женского пола. В ПБ при метаплазии желудочного типа гистохимически определялись нейтральные муцины (яркая или умеренная ШИК реакция), реакции на кислые и сульфатированные муцины были негативными. Иммуногистохимически желудочная метаплазия характеризовалась яркой позитивной реакцией с антителами к ЦКР №7, слабой или негативной реакцией с антителами к виллину, слабой апикальной реакцией на РЭА и негативной реакцией на ЦКР №20. В 7 из 28 случаев (25%) желудочной метаплазии была обнаружена позитивная реакция с антителами к цитокератинам высокой молекулярной массы. При 101 анализе иммуногистохимической реакции с маркером Ki-67 в случаях желудочной метаплазии в поверхностных отделах желез пролиферация была низкой (4,15±0,21%), в глубоких отделах – высокой (55,6±6,2%) (рис.1). Рис.1. Метаплазия эпителия пищевода желудочного типа высокий уровень пролиферации в глубоких отделах желез (индекс пролиферации по метке Ki-67 68%), 400х. LSAB-метод. Хромоген – DAB. Кишечная метаплазия эпителия пищевода была выявлена у 23 пациентов в возрасте от 31 до 61 года (в среднем 52,6 года). 17 лиц были мужского и 6 – женского пола. Метаплазия эпителия пищевода кишечного типа гистологически характеризовалась наличием в железах бокаловидных и цилиндрических клеток. С помощью гистохимического и иммуногистохимического методов была выделена «полная» (7 случаев) и «неполная» (16 случаев) кишечная метаплазия. При «полной» кишечной метаплазии отмечалось окрашивание секрета бокаловидных клеток на нейтральные (ШИК-реакция по Мак-Манусу) и кислые (альциановым синим по Стидмену, рН 2,5) муцины, негативная гистохимическая реакция на сульфомуцины (окраска толуидиновым синим, рН 1,0). Цилиндрические клетки, лежащие между бокаловидными клетками, не окрашивались гистохимическими методами на муцины. При «неполной» кишечной метаплазии секрет бокаловидных клеток включал не только нейтральные и кислые, но и сульфатированные муцины. При этом 102 виде метаплазии в цилиндрических клетках, лежащих между бокаловидными клетками гистохимически выявлись кислые муцины (окрашивание альциановым синим по Стидмену, рН 2,5). Иммуногистохимически «неполная» кишечная метаплазия характеризовалась яркой умеренной очаговой реакцией на ЦКР№7, очаговой неравномерной реакцией на ЦКР №20, яркой позитивной реакцией на виллин (апикально) и РЭА (цитоплазматически и апикально). Фенотип «полной» кишечной метаплазии по данным иммуногистохимического анализа включал в себя экспрессию ЦКР№7 в поверхностном и глубоком слоях железистого эпителия, яркую положительную реакцию на ЦКР №20 в поверхностных отделах желёз и позитивную апикальную реакцию на виллин, апикальную реакцию на РЭА (рис.2). Рис.2. Метаплазия эпителия пищевода кишечного типа: позитивная реакция на виллин (более ярко – апикально), 200х. LSAB-метод. Хромоген – DAB. В 6 случаях из 23 (26,1%) кишечной метаплазии была обнаружена позитивная реакция (от умеренной до яркой) с антителами к цитокератинам высокой молекулярной массы. При кишечной метаплазии по результатам иммуногистохимического анализа маркера Ki-67 уровень пролиферации в поверхностных отделах желёз был достоверно выше (р<0,05), чем при метаплазии желудочного типа и составлял в среднем 8,45±0,33%. Средний уровень пролиферации в глубоких отделах желёз был высоким (62±5,8%), разница с метаплазией желудочного типа статистически недостоверна (р>0,05). 103 Желудочная метаплазия с очагами кишечной метаплазии была выявлена в 13 случаях, у 10 мужчин и 3 женщин в возрасте от 48 до 74 лет (средний возраст 59,6 лет). Гистологически эта патология пищевода характеризовалась наличием единичных желёз, содержащих бокаловидные клетки среди преобладающих по количеству желёз желудочного типа (без бокаловидных клеток). Гистохимически в метапластических железах желудочного типа выявлялись нейтральные муцины при отсутствии в них кислых и сульфатированных муцинов. Участки кишечного строения по гистохимическим свойствам были отнесены к «неполной» кишечной метаплазии: отмечалось накопление кислых, нейтральных и сульфатированных муцинов в бокаловидных клетках, а также положительная реакция на кислые муцины в цилиндрических клетках. Иммуногистохимический фенотип очагов кишечного строения (на фоне желудочной метаплазии) соответствовал полной или неполной кишечной метаплазии и отличался от окружающих желёз желудочного типа. Железы желудочного типа характеризовались яркой реакцией на ЦКР№7, слабой апикальной реакцией на виллин в части желёз и негативной реакцией на ЦКР №20 и РЭА. В очагах кишечного типа отмечалась умеренная очаговая реакция на ЦКР№20 (неполная кишечная метаплазия), яркая апикальная реакция на виллин и яркая цитоплазматическая реакция на РЭА. В 4 случаях (из 13) кишечной метаплазии на фоне желудочной метаплазии была обнаружена слабая позитивная реакция на цитокератины высокой молекулярной массы. Уровень пролиферации по количеству Ki -67 позитивных ядер в метапластических железах кишечного типа составил в среднем 5,8±1,3% в поверхностных отделах желёз и 55,6±6.2% в глубоких отделах желёз; различия пролиферативной активности с «чисто» кишечной и «чисто» желудочной метаплазиями статистически недостоверны (р1,2>0,05). Признаки дисплазии были выявлены только в 7 из 23 (13,0%) случаях кишечной метаплазии и 2 из 13 (15,3%) случаях кишечной метаплазии на фоне желудочной метаплазии. При иммуногистохимическом анализе с использованием антител к маркёру р53 позитивная реакция была выявлена в 2-х случаях кишечной метаплазии (8,7% всех случаев и 66,7% дисплазий при кишечной метаплазии), а также 1 случае кишечной метаплазии на фоне желудочной метаплазии (7,7% всех случаев и 50% дисплазий при данном виде метаплазии). Экспрессии циклина D1 и HER2/ neu в случаях подозрения на дисплазию не обнаружено. В случае дисплазии в поверхностных отделах желёз 104 уровень пролиферации был достоверно выше (19,5±1,2%, р<0,05) (рис.3), чем в метаплазии кишечного и желудочного типов без признаков дисплазии. Уровень пролиферации в глубоких отделах желёз составил 66,3±4,8%, разница между уровнем пролиферации в глубоких отделах желёз при дисплазии на фоне кишечной метаплазии, кишечной и желудочной метаплазии без дисплазии статистически недостоверна (р>0,05). Рис.3. Метаплазия эпителия пищевода кишечного типа с признаками дисплазии: высокий уровень пролиферации в поверхностных отделах желез (индекс пролиферации по метке Ki-67 27,7%), 400х. LSAB-метод. Хромоген – DAB. Среди исследованных 20 случаев рака пищевода гистологически были выявлены аденокарцинома, низкодифференцированный рак и низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Аденокарцинома пищевода была обнаружена в 11 случаях. Возраст пациентов составлял от 52 до 81 года (в среднем 69,5 лет), 7 пациентов были мужского и 4 – женского пола. Согласно классификации TNM выделены следующие стадии аденокарциномы пищевода: 4 случая (36,4%) Т3N0M0, 3 (27,2%) T3N1M0, 4 (36,4%) T4N1M0. Среди 11 выявленных случаев аденокарциномы пищевода гистологически определялись папиллярный, тубулярный и диффузный типы строения. Инвазия опухоли в прилежащие ткани выявлена во всех исследованных случаях. Гистохимически в атипических железах аденокарцином в 8 наблюдениях выявлены нейтральные муцины (интенсивность ШИК реакции была от слабой до выраженной) и в 6 случаях – кислые муцины. Гистохимическое определение сульфатированных муцинов было безрезультатным. По результатам проведенного иммуногистохимического анализа 11 случаев аденокарцином было выявлено 3 варианта фенотипа: 3 105 случая (27,3%) «желудочного типа» (экспрессия ЦКР №7 и виллина, нейтральных муцинов), 3 случая (27,3%) «смешанного кишечножелудочного типа» (позитивная реакция на ЦКР №7 и №20, виллин, нейтральные и кислые муцины) и 5 случаев (45,4%) «кишечного типа» (экспрессия ЦКР №20 и виллина, а также нейтральных и кислых муцинов). В 7 из 11 (63,4%) случаев аденокарцином при помощи ИГХ анализа нами была выявлена позитивная реакция в опухолевых клетках на цитокератины высокой молекулярной массы (№№ 5,14), экспрессируемые в норме плоскими и протоковыми эпителиями. В 5 случаях из 11 (45,4%) аденокарцином пищевода выявлена позитивная реакция на онкобелок р53. Уровень пролиферации при аденокарциномах пищевода был высоким и составлял 44±3,3%, разница между уровнем пролиферации в аденокарциномах и всех вариантах ПБ статистически достоверна (p<0,05). Инвазия опухоли была подтверждена при помощи иммуногистохимического окрашивания базальной мембраны (реакция на коллаген IV). Недифференцированный рак был выявлен у 5 пациентов (2 случая T3N1M0, 2 – случая T4N1M0, 1 случай T3N1M1), возраст составлял от 53 до 67 лет (в среднем 57,6 лет), 4 пациента были мужского и 1- женского пола. Недифференцированный рак гистохимически характеризовался отсутствием реакций с нейтральными, кислыми и сульфатированными муцинами. Иммуногистохимически выявлялась экспрессия ЦКР- PAN , ЭМА и РЭА. Отсутствовала ИГХ реакция на ЦКР№7, ЦКР№20 и виллин. Уровень пролиферации при низкодифференцированном раке был высоким и составил 56±4,1%. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак был выявлен в 4 случаях (1 случай T3N1M0, 2 – случая T4N1M0 и 1 случай T3N1M1), возраст пациентов составлял от 57 до 70 лет (в среднем 64 года), все пациенты были мужского пола. При гистохимическом исследовании в низкодифференцированном плоскоклеточном раке вещества мукополисахаридной природы не выявлялись. Иммуногистохимически выявлялась экспрессия ЦКР- PAN , слабая или умеренная реакция на ЭМА и РЭА, а также умеренная или яркая реакция на цитокератины высокого молекулярного веса. ИГХ реакция с антителами к маркерам железистой дифференцировки (ЦКР№7, ЦКР№20, виллину) была негативной. Уровень пролиферации, определенный при помощи антител к Ki-67, был высоким и составил 48±2,3%. После анализа гистологического строения, гистохимических свойств и иммуногистохимического фенотипа исследованного мате106 риала 87 пациентам были поставлены следующие диагнозы: в 28 (32,2%) случаях–пищевод Барретта с желудочной метаплазией, в 23 (26,4%)–пищевод Барретта с кишечной метаплазией (16 – «неполная» и 7 – «полная» кишечная метаплазия, в 4- случаях – легкая дисплазия), в 13 (14,9%) – очаги кишечной метаплазии на фоне желудочной (в 2 случаях – с признаками легкой дисплазии) и в 3 (3,4%) случаях – хронический продуктивный эзофагит. Среди раков пищевода в 11 (12,6%) случаях диагностирована аденокарцинома пищевода на фоне пищевода Барретта, в 5 (5,7%)-недифференцированный рак, 4 (4,6%)низкодифференцированный плоскоклеточный рак. В клинике с использованием полученных нами данных определялись группы больных, требующих различных вариантов врачебной тактики: радикального хирургического вмешательства, локального эндоскопического лечения, консервативной терапии или наблюдения. Радикальное хирургическое лечение (резекция пищевода) применялось при аденокарциноме, плоскоклеточном и низкодифференцированном раке. Кроме того, 4 больным с диагнозом «пищевод Барретта» была проведена операция гастрофундопликации для устранения гастроэзофагеального рефлюкса. При легкой дисплазии на фоне кишечной метаплазии в пищеводе Барретта проводилось местное удаление пораженных участков слизистой при помощи аргонового лазера под эндоскопическим контролем (д.м.н. Бурмистров М.В., РКОД МЗ РТ). Как при желудочной, так и при кишечной метаплазии в пищеводе Барретта без признаков дисплазии, больным назначался курс консервативной противорефлюксной терапии с последующим эндоскопическим контролем. При отсутствии положительной динамики после 2 курсов консервативной терапии больным с кишечной метаплазией эпителия пищевода предлагалось эндоскопическое удаление пораженных участков слизистой. Выводы 1. Эпителий пищевода плода человека на сроках гестации 12-16 недель имеет сходный иммуногистохимический фенотип с пищеводом Барретта, что позволяет предположить «возврат к фетальному состоянию эпителия» при этой патологии. 2. Для дифференциальной диагностики кишечной и желудочной метаплазии в ПБ рекомендуется гистохимическое выявление кислых и сульфатированных муцинов, иммуногистохимическое выявление 107 экспрессии цитокератинов (ЦКР) №№7, 20, виллина, лизоцима и раково-эмбрионального антигена (РЭА). 3. Желудочная метаплазия не является тупиковой формой патологии пищевода, а может выступать в качестве раннего этапа в морфогенезе аденокарциномы пищевода. 4. Экспрессия цитокератинов высокого молекулярного веса в ПБ говорит в пользу гипотезы о развитии железистой метаплазии из базальных клеток плоского эпителия. 5. Аденокарцинома пищевода может иметь различные варианты иммуногистохимического фенотипа: желудочный, кишечный и смешанный. В ряде случаев аденокарциномы пищевода наблюдается экспрессия маркеров плоского эпителия (ЦКР высокого молекулярного веса). Аденокарцинома пищевода характеризуется достоверно более высоким уровнем пролиферации по сравнению с дисплазией в ПБ, более частым выявлением мутантного белка р53. 6. Для дифференциальной диагностики и прогнозирования течения патологического процесса при ПБ рекомендуется использование моноклональных антител к цитокератинам №7, №20, виллину, Ki -67, белку р53 как маркёрам «первой линии» и к РЭА, циклину D1, CD 68, коллагену IV в расширенной «панели». 7. Для дифференциальной диагностики низкодифференцированной аденокарциномы пищевода, низкодифференцированного плоскоклеточного и недифференцированного раков пищевода рекомендуется иммуногистохимическое определение экспрессии ЦКР-PAN, эпителиального мембранного антигена (ЭМА), РЭА, ЦКР№7, ЦКР№20, виллина и виментина. Литература 1. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2004 г.// Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2006. т.17. – №3 (прил.1). – С. 11-44. 2. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И Аруин, Л.Л. Капулер, В.А. Исаков. – М.: «ТриадаХ», 1998. – 496 с. 3. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2-х томах. Т.2 / под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С.Саркисова. – 4-е изд., перераб. М. – 1982, 5. 4. Barrett N. The lower oesophagus lined by columnar epithelium.// Surgery. 1957. Vol.41. P. 881-894. 108 5. Blot W.J. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. / W.J. Blot, S.S. Devesa, R.W. Kneller. // JAMA. – 1991. – Vol. 265. – P. 1287-1289. 6. Bremner C.G. Barrett's esophagus: congenital or acquired? An experimental study of esophageal mucosal regeneration in the dog / C.G. Bremner, V.P. Lynch, F.H. Elis // Surgery. – 1970. – Vol. 68. – P. 209216. 7. Cameron Alan J. The History of Barrett’s esophagus // Mayo Clin. Proc. – 2001. -Vol.76. – P. 94-96. 8. Edwards M.J. The rationale for esophagectomy as the optimal therapy for Barrett’s esophagus with high grade dysplasia / M.J. Edwards, D.R. Gable, A.B. Lentsch // Ann. Surg. – 1996. – Vol. 23 (5). – P. 585-589 9. Li H. Mechanisms of columnar metaplasia and squamous regeneration in experimental Barrett's esophagus / H. Li, T.N. Walsh, G. O'Dowd, et al. // Surgery. – 1994. – Vol. 115. – P. 76-81. 10. Martin C.J. Reversal of experimental Barrett's esophagus by endoscopic laser ablation and reduction of acid reflux / C.J. Martin, N.A. Funk, M.E. Ewing //.Fifth World Congress ISDE. – Kyoto, August 5-8 1992. – Abst. 155:188. 11. Paull A. The histological spectrum of Barrett's oesophagus / A. Paull, J.S. Trier, M.D. Dalton // N. Engl. J. Med. – 1976. – Vol. 295. – P. 476-480. 12. Pera M. Increasing incidence of adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction / M. Pera, A.J. Cameron, Trastek V.F. // Gastroenterology. – 1993. – Vol. 104. – P. 510-513. 13. Qualman S.J. Intestinal metaplasia is age related in Barrett’s esophagus / S.J. Qualman, R.D. Murray, J. McClung. // Arch. Pathol. Lab. Med. – 1990. – Vol. 114, – P. 1236-1240. 14. Sarr M.G. Barrett's esophagus: its prevalence and association with adenocarcinoma in patients with symptoms of gastroesophageal reflux / M.G. Sarr, S.R. Hamilton, G.C. Marrone // Am. J. Surg. – 1985. – Vol. 149.- P. 187-193. 15. Sampliner R.F. Practice guidelines on the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus // Am. J. Gastroenterol. – 1988. – Vol.93.- P. 1028-1031. 16. Voutilainen M. Complete and incomplete intestinal metaplasia at the oesophagogastric junction: prevalences and associations with endoscopic erosive oesophagitis and gastritis / M. Voutilainen, M Juhola, J-P. Mecklin // Gut. – 1999. – Vol.45. – P. 644-648. 109 МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ МЕСТНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА В РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ПРИ РАКЕ Бажанов А.Б., Цыплаков Д.Э. Казанский государственный медицинский университет Особую проблему в современной онкоморфологии представляет реакция лимфатических узлов на метастатическое поражение. Одни авторы [4] отмечают выраженную атрофию лимфоидной ткани с уменьшением реактивных центров, истончением мякотных тяжей и опустошением синусов. Однако другие [3] считают, что специфических изменений в структуру лимфоузла и поведение его элементов метастаз не вносит, а все изменения развиваются на фоне предшествующих, вызванных раковой интоксикацией. Этот вывод подтверждается исследованием [2], в котором показано, что морфологические различия между лимфоузлами, свободными от метастазов и поражёнными, незначительны. Степень активации паракортикальной зоны, мозговых тяжей и мозговых синусов почти одинакова, лишь фолликулярная реакция более выражена в группе неметастазирующего рака. Несколько изменяется в процессе метастазирования рака ферментативная активность клеток: прогрессия опухоли сопровождается небольшим повышением активности кислой фосфатазы и значительным снижением активности щелочной фосфатазы. Сравнение содержания нуклеиновых кислот показывает, что при метастазировании активность ДНК повышается, а РНК снижается. Делается вывод, что в процессе метастазирования возрастает пролиферативная активность лимфоцитов и увеличивается разнородность их метаболических характеристик. Весьма категоричный вывод делается [24] после исследования более 6 тысяч регионарных лимфоузлов, полученных от 319 больных раком желудка. После полуколичественной оценки выраженности синусного гистиоцитоза, паракортикального лимфоцитоза, общего количества лимфоидных клеток, реактивных центров и саркоидоподобных реакций, авторы делают вывод, что достоверные отличия между лимфоузлами с метастазами и без отсутствуют. Вопросам, связанным с метастазированием, посвящено и значительное число экспериментальных работ [26, 27]. Однако в их досто110 верности нельзя быть полностью уверенными, поскольку, как справедливо отмечается [28], характер и степень метастазирования в лимфатические узлы во многом зависит от анатомии лимфоузлов различных видов животных, от индивидуальных особенностей каждого животного и различных типов опухоли, что зачастую не учитывается. Таким образом, анализ литературы показывает, что роль регионарных лимфатических узлов в процессе метастазирования опухоли нельзя считать выясненной. Это объясняется тем, что в большинстве работ для выявления метастазов не применялись высокоспецифичные иммуногистохимические методы. При этом в группы наблюдений интактных лимфоузлов попадали поражённые узлы с не выявленными метастазами, что, естественно, приводило к недостоверным результатам. В настоящее время для идентификации опухолевых клеток в лимфоидной ткани применяются моноклональные антитела, в первую очередь, против панцитокератинов и эпителиального мембранного антигена [25]. В то же время, как показали наши исследования [10], выявление скрытых метастазов в лимфатических узлах требует комплексного подхода. При рутинных гистологических методах отдельные злокачественные клетки не выявляются в 50–70 % случаев, при использовании мультисерийных срезов – в 20–30 %. Не исключены ошибки и при иммуногистохимическом методе, так как в ряде случаев пан-цитокератины экспрессируются в дендритных и фибробластических ретикулярных клетках, а также во внеклеточном матриксе. Лучшим сочетанием, на наш взгляд, является использование серийных срезов и иммуногистохимического метода, что позволяет выявить единичные опухолевые клетки в 90–100 % случаев. С этим согласны и другие авторы [14]. Однако, когда были разработаны доступные иммуногистохимические методы выявления опухолевых клеток, оказалось, что значение обнаруженных микрометастазов для прогноза очень противоречиво. Одни исследователи [15] утверждают, что наличие даже небольшого скопления неопластических элементов ухудшает прогноз. Другие [29] считают, что разница в выживаемости у больных с непоражёнными лимфоузлами и с микрометастазами в них составляет не более 10 %. Более того, некоторые авторы [19] убеждены, что никакого клинического значения выявление скрытых опухолевых клеток не имеет, поскольку статистически нет достоверных различий в прогнозе между группами больных со свободными и метастатическими 111 лимфоузлами. Имеются работы, в которых показано, что не всё ясно и при наличии крупных метастазов. Так, при поражении менее 3-х лимфатических узлов из всей регионарной к опухоли группы 5летняя выживаемость не отличается от случаев с непоражёнными узлами [17]. Не вполне ясен прогноз и при полном отсутствии метастазов в лимфатических узлах, поскольку 5-летняя выживаемость при этом иногда ниже, чем в группе метастазирующего рака. Таким образом, на первый план, по нашему мнению, выступает состояние самих лимфоузлов, поскольку именно реакции их структурных и клеточных элементов определяют судьбу метастазов и существенно влияют на прогноз заболевания. Как нам удалось установить, наличие метастазов, особенно небольшого объёма, в регионарных лимфоузлах не всегда является фатальным признаком, ухудшающим прогноз. Пятилетняя выживаемость, независимо от локализации и гистологической структуры опухоли, определяется реакциями окружающей лимфоидной ткани. В результате комплексного исследования [10] нам удалось выявить ряд факторов, способствующих неполноценности местного иммунного ответа и определяющих неблагоприятный прогноз и генерализацию опухолевого процесса. К таковым относятся: 1. Уменьшение уже на ранних стадиях рака общего количества Т-клеток, Т-лимфобластов и, как следствие, активированных (иммунных) лимфоцитов. Известно, что только подобные клетки из всей Тпопуляции способны элиминировать опухолевые элементы, а выраженная инфильтрация новообразования CD4(+), CD7(+), CD8(+) Тклетками снижает процесс метастазирования в лимфоузлы [9]. 2. Высокое содержание на всех этапах опухолевого роста Вклеток, плазмобластов и антителообразующих плазмоцитов, которые могут блокировать гуморальными антителами Т-клеточный цитотоксический эффект [16]. Это подтверждается и ультраструктурным исследованием [8], в котором показано, что при развитии опухоли происходит деструкция лимфоцитов тимусзависимых зон с исчезновением Т-лимфобластов, тогда как в мякотных тяжах и корковом плато сохраняются неповрежденные плазматические клетки. 3. Недостаток или снижение числа CD8(+) Т-супрессоров. Данные клеточные элементы регулируют антителогенез и способны угнетать продукцию иммуноглобулинов разных классов [6], уменьшая тем самым их блокирующее действие на цитотоксические Тклетки. Наши данные не подтверждают гипотезу о значительном воз112 растании числа клеток-супроссоров при метастатическом процессе, а также предположение, что основная цитотоксичность реализуется за счёт CD4(+) форм [30]. Не отвергая важной роли CD4(+) элементов, мы склонны согласиться с тем, что большинство лимфокинактивированных киллеров в лимфоузлах при раке в основном CD8(+) клетки, причём если метастаз в лимфоидной ткани некротизируется, то количество CD8(+) элементов увеличивается на 40 % [22]. Нужно учитывать и тот факт, что на некоторые антигены CD4(+) Тлимфоциты пролиферируют, a CD8(+) – нет, кроме того, при антигенной стимуляции CD4(+) клетки интенсивно поступают из крови [21]. 4. Уменьшение в результате общего снижения числа Т-клеток, хелперной субпопуляции, необходимой для трансформации цитотоксическпх лимфоцитов. При этом снижение процента CD4(+) элементов может не сказываться на активации В-клеток, поскольку их пролиферация и дифференцировка в ответ на ряд антигенов возможна без помощи Т-хелперов. 5. Уменьшение количества CD56(+) NK-клеток, а также ВМ 1(+) нейтрофилов и эозинофилов, поскольку эти клеточные элементы обладают неспецифическими опухолелитическими свойствами, которые выявлены как у NK-элементов [11], так и у гранулоцитов [23]. 6. Уменьшение количества пришлых (свободных) фагоцитов моноцитарного происхождения и падение фагоцитарной активности фиксированных макрофагов – ретикулярных клеток (гистиоцитов) синусов. 7. Высокая функциональная активность дендритных ретикулярных клеток фолликулов. Эти клетки реализуют переработку антигена для В-клеток и включают последние в пролиферацию и дифференцировку [25], причем дендритные ретикулоциты захватывают антиген в лимфатическом узле первыми [20], что в какой-то степени объясняет и «отставание» Т-клеточных иммунных реакций. 8. Нереализованная стимуляция Т-клеточного иммунитета интердигитирующими ретикулярными клетками, которые перерабатывают антиген для Т-лимфоцитов [25]. Несмотря на повышение при развитии рака числа протеин S100(+) интердигитирующих ретикулоцитов [18], клеточные иммунные реакции инактивируются. Это объясняется блокирующими факторами [16], циркуляторными расстройствами [5] и нехваткой CD4(+) элементов. 113 9. Стромально-сосудистые реакции с отложением внесосудистого фибрина и склеротическими процессами. Фибрин [7] и соединительная ткань [13] в лимфатических узлах способствуют фиксации, консолидации и питанию опухолевых клеток, а также изолируют от действия иммунокомпетентных элементов. Литература 1. Александров А.В., Скибинский Г. Неклассические субпопуляции лимфоцитов, дендритные клетки и стромальное микроокружение (сообщение о IX международном конгрессе иммунологов)// Гематол. и трансфузиол. – 1996. – № 3. – С. 45–47. 2. Анисимова Л.О. Характеристика регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы (количественное гистохимическое исследование) // Арх. патол. – 1982. – № 9. – С. 57–62. 3. Бурлак З.Ф. Морфологические изменения регионарных лимфатических узлов в ранних стадиях шейки матки (клиникоморфологическое исследование)// Автореф. дис. к. м. н. – Днепропетровск, 1967. – 17 с. 4. Винницкая В.К. Реактивные изменения лимфатических узлов при раке шейки матки. В кн.: Пути развития современной онкологии. – Киев, 1970, –С. 198–204. 5. Иваниченко И.Ф., Иваниченко Г.Г. К вопросу о морфологии регионарных лимфатических узлов при опухолях и предопухолевых состояниях желудка // Тр. Кубанск. ГМИ. – 1975. –Т. 47. – С.59–62. 6. Йегер Л. (Jager L.) Клиническая иммунология и аллергология. В 3-х томах. М.: Медицина, 1990. 7. Мкртчян Л.Н. Экспериментально-морфологическое изучение роли фибрина в развитии злокачественных новообразований // Тез. докл. VII Всесоюзного съезда патологоанатомов. – Ташкент, 1983. – С.229–230. 8. Пинчук В.Г., Квачсв В.Г. Ультраструктурные изменения лимфоидных органов при химическом канцерогенезе// Эксперим. онкол. – 1980. – №5. – С. 41–44. 9. Тупицын Н.Н., Артамонова Е.В., Кадагидзс З.Г. и др. Субпопуляции иммуноцитов в гистологических срезах рака молочной железы// Вопр. онкол. – 1994. – № 7 – 12. – С. 314–318. 114 10. Цыплаков Д.Э. Рак и регионарные лимфатические узлы (иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование) // Автореф. дис. д.м.н. – СПб, 1997. –45 с. 11. Шпарык Я.В., Билынский Б.Т., Шлома Д.В. Естественные киллерные клетки при интерферонотерапии онкологических больных// Вопр. онкол. – 1991, –№2. –С. 137–142. 12. Albores-Saavedra J., Vuitch F., Delgado R. et al. Sinus histiocytosis of pelvic lymph nodes after hip replacement. A histiocytic proliferation induced by cobalt-chromium and titanium// Am. J. Surg. Pathol. – 1994. – V. 18.- P. 83–90. 13. Barsu М., Cotutiu C., Dobrcscu G. et al. Histoenzymological and ultrastructural changes of axillary lymph nodes with breast cancer metastases// Rev. roum. morphol., embryol. et physiol. Ser. morphol. et embryol. – 1982. – V. 28. – P. 299–302. 14. Chen Z.L., Rerez S., Holmes E.G. et al. Frequency and distribution of occult micrometastases in lymph nodes of patients with non-smallcell lung carcinoma // J. Natl. Cancer Inst. – 1993. – V. 85. – P. 493–498. 15. Cote R., Chaiwun B., Qu J. ct al. Prognostic importance of occult lymph node metastases in patients with breast cancer// Proc. Annu. Meet. Am. Assoc. Cancer Res.– 1992..– V. 33.– P. AI208. 16. Hellstrom K.E., Hellstrom I. Lymphocyte-mediated cytotoxcity and blocking serum activity to tumor antigens// Adv. Immunol. – 1974. – V. 18.- P. 209–277. 17. Ichikura Т., Tonimatsu S., Okusa Y. еt al. Comparison of the prognostic significance between the number of metastatic lymph nodes and nodal stage based on their location in patients with gastric cancer// J. Clin. Oncol. 1993, –V. 10, –P. 1894–1900. 18. Imai Y., Yamakawa M. Dendritic cells in esophageal cancer and lymph node tissues// In Vivo.– 1993.– V. 7.– P. 248–279. 19. Kainz C., Gitsch G., Lee A. et al. Infiltration lobular breast carcinoma: detection of occult regional lymph node metastasis by immunohistochemistry // Anticancer Res. – 1993.– V. 13. – P. 73–74. 20. Macatonia S. E., Edwards A. J., Knight S. C. Dendritic cells and the unitiation of contact sensitivity to fluorescein isothiocyanate// Immunology.– 1986.– V. 59,– P. 509–514. 21. Mackay C.R., Marston W., Dudler L. Altered patterns of T-cell migration through lymph nodes and skin following antigen challenge // Eur. J. Immunol.– 1992.– V. 22.– P. 2205–2210. 115 22. Ogawara Т., Sakai K., Sckikawa T. еt al. Effect of endoscopic local injection of OK-432 on regional lymph nodes in gastric cancer patients// Gan To Kagaki Ryoho.– 1992.– V. 19(10 Suppl.).– P. 160–164. 23. Schofield J.B., Alsanjari N.A., Davis J., MacLcnnan K. Eosinophilic granuloma of lymph nodes associated with metastatic papillary of the thyroid // Histopathology.– 1992.– V.20. – P. 181–183. 24. Takeuchi H., Suchi Т., Suzuki R., Sate T. Histological study of immune parameters of regional lymph nodes of gastric cancer patients// GANN: Jap. J. Cancer Res.– 1982.– V.73. – P. 420–428. 25. Taylor C.R., Cote R.J. Immunomicroscopy: A diagnostic tool for the surgical pathologist.– Philadelphia, 1994.– 450p. 26. Van de Velde C.J.H., Carr I. Lymphatic invasion and metastases // Experiment.– 1977.– V. 33.– P. 837–843. 27. Van de Velde C.J.H. Lymph nodes in the immune response to an antigenic and «non-antigenic» tumor: a morphometric analysis// Ganglion non envahi N.– Colloq. Villejuif. 14-16 sept., 1981.– Orsay, 1982.– P. 52– 64. 28. Wallace A. C., Josephson R.L., Hollenberg N.K. Observations of lymph node metastases// Cancer Campaign.– 1980.– V. 4.– P. 83–99. 29. Wilkinson S. J., Hause L.L., Kuzma J.F. et al. Occult axillary lymph node metastasis in patients with invasive breast carcinoma// Lab. Invest.– 1981.–V. 44,– P.83A. 30. Yamaki Т., Uede Т., Kikuchi K. Cellular mechianisms of tumor rejection in rats// Nat. Immun. Cell Growth Regul.– 1990. – V. 9.– P. 1– 25. 116 СТРУКТУРА ОПУХОЛЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПО ДАННЫМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГАУЗ МКДЦ Гизатуллина Н.Ф.1, Александрова Е.Н.1,2 1 2 Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казанский государственный медицинский университет Новообразования нервной системы в структуре онкологических заболеваний составляют малую долю, они входят в число прочих опухолей, занимающих 15,5% у мужчин и 10,6% у женщин [1]. Однако, прогноз жизни для больных с объёмными образованиями головного мозга обычно неблагоприятный, и определяется не только степенью злокачественности опухоли, но и её размером, локализацией, способностью к инвазии и скоростью роста. В последнее время наблюдается увеличение показателей заболеваемости на 31,4% и смертности на 11,5% от новообразований данной локализации. Так, опухоли нервной системы в России по приросту за 10 лет (2003-2013 гг.) заняли первое место среди всей онкопатологии. В Приволжском федеральном округе Республика Татарстан находится на первом месте по заболеваемости и на седьмом по смертности, во многом это обусловлено тем, что в республике созданы широкие возможности диагностики, лечения и реабилитации больных с новообразованиями головного мозга [1]. В Казани лечение опухолей центральной нервной системы (ЦНС) проводится в Межрегиональном клинико-диагностическом центре (МКДЦ), Республиканской клинической больнице (РКБ) и Республиканском клиническом онкологическом диспансере (РКОД). МКДЦ располагает всем комплексом диагностических услуг, которые позволяют осуществлять и эффективное хирургическое лечение. Лучевую и химиотерапию больные получают в РКОД. Целью нашего исследования стало определение структуры опухолей нервной системы по данным морфологического исследования с использованием иммуногистохимического метода (ИГХ) в патологоанатомическом отделении (ПАО) МКДЦ за 7 лет (2008-2014 гг.). Материалом для исследования послужили резецированные на операции и взятые во время стереотаксической биопсии в нейрохирургическом отделении МКДЦ новообразования нервной системы. 117 Весь материал подвергался обязательному морфологическому исследованию в ПАО, где работают опытные врачи-патологоанатомы. Методами исследования являлись срочная интраоперационная диагностика, гистологическое исследование операционного и биопсийного материала с использованием ИГХ. Приготовление срезов при cito-исследовании с помощью криостата в отдельных случаях затрудняло диагностику в связи с органными особенностями новообразований ЦНС – гидратированное вещество головного мозга быстро подвергается перемораживанию, что ведёт к появлению в препаратах артефактов в виде оптических пустот, изменению взаимоотношений тканевых и клеточных структур, деформации клеток. Сводить к минимуму подобные дефекты позволяет опыт фельдшеров-лаборантов отделения, постоянно совершенствующих свои профессиональные навыки. Плановые исследования проводились преимущественно в два этапа. На первом этапе врач-патологоанатом изучал срезы, окрашенные гематокислином и эозином, осуществлял первичную диагностику опухоли, уделяя внимание наличию признаков анаплазии. К ним относятся ядерная атипия, количество митозов, пролиферация сосудов, некрозы, увеличение клеточной плотности [2]. При абсолютной уверенности в гистогенезе и степени злокачественности новообразования, после взаимного обсуждения случая с коллегами выставлялся окончательный морфологический диагноз с двумя подписями врачей в заключении. Подобным образом обычно верифицировались несложные в диагностическом плане доброкачественные опухоли (аденомы гипофиза, менингиомы, невриномы) и метастазы рака в головной мозг. В дальнейшем клиницисты руководствовались не только гистологическим заключением, но и биологическим поведением опухоли – отношением её к окружающим тканям, локализацией, возможностью продолженного роста и рецидива. В случаях малейшего сомнения в достоверности гистогенеза и степени дифференцировки опухолевых клеток проводился второй этап исследования – иммуногистохимическая диагностика новообразования, для чего каждый раз подбиралась определенная панель антител. Наиболее востребованными являлись кислый глиальный фибриллярный белок (КГФБ), позволяющий верифицировать глиомы; S100 для выявления нейроэктодермальных образований; Ki-67 и р53, применяемые для оценки степени злокачественности новообразования. Кроме того, использовались эпителиальный мембранный анти118 ген (ЭМА) для диагностики менингиом, опухолей сосудистых сплетений, краниофарингиом и аденом гипофиза; нейронспецифическая энолаза (NSE) и белок нейрофиламентов (NF) на нейрональные опухоли; синаптофизин и хромогранин для идентификации нейроэндокринных образований [3]. В дифференциальной диагностике первичных и метастатических опухолей головного мозга применялись специфические антитела: виментин – маркёр мезенхимальной природы, цитокератины на эпителиальные клетки; общий лейкоцитарный антиген, CD4, CD20 и пр. для диагностики лимфом; НМВ45, который выявляет меланому; прогестероновый рецептор, применяемый в диагностике эндометриальных образований, а также используемый в комплексной оценке прогноза менингиом. Таким образом, для иммуногистохимического исследования в ПАО МКДЦ выбиралась панель антител в количестве от 4-х до 16, в зависимости от результатов предварительного гистологического исследования. Приготовлением препаратов для ИГХ занимался биолог, обладающий необходимыми для этого умениями, аккуратностью и точностью. В результате исследования установлено 907 наблюдений опухолей нервной системы от 419 мужчин и 488 женщин. Распределение по возрасту выявило преобладание пациентов 50-59 лет (34,3%) почти при всех гистотипах опухолей. В исследуемом материале более половины (55,1%) составили глиомы. Среди 500 наблюдений глиом на долю астроцитом пришлось 153, причём большинство из них (75,2%) были протоплазматическими, а 40,5% зарегистрированы у больных до 40 лет. В 118 случаях встретились анапластические астроцитомы, в 205 – глиобластомы. Решающим в установлении степени анаплазии критерием служил уровень пролиферативной активности опухолевых клеток, определяемый с помощью Ki-67. Вторыми по частоте встречаемости оказались метастатические опухоли головного мозга – 99 наблюдений (10,9% от общего число новообразовании). Среди них преобладали (85,9%) метастазы рака (почек, молочной железы, яичника и др.), реже встречались метастатические меланомы и саркомы. Гистогенез метастазов определялся с учётом клинических данных по наличию в анамнезе рака определенной локализации и подтверждался иммуногистохимически. У 98 пациентов (10,8%) были зарегистрированы менингиомы, большинство из которых (53%) оказались менинготелиоматозными. 119 В 5% случаев в гистопрепаратах опухолевый рост обнаружен не был, что могло быть обусловлено наличием в тканях головного мозга процесса, имитирующего опухоль (например, глиоз) или техническими погрешностями (неудачный забор материала при биопсии). Кроме того, среди опухолей нервной системы встретились в 44 наблюдениях аденомы гипофиза, в 31 случае невриномы, 24 раза новообразования желудочков мозга (эпендимома, хориоидпапиллома), 24 лимфомы. Остальные 42 опухоли (4,6%) были редкостью (медуллобластома, ганглиоглиома, краниофарингиома и др.) и регистрировались единично. Таким образом, в структуре опухолевых заболеваний нервной системы, диагностируемых в ПАО МКДЦ, преобладали глиомы разной степени злокачественности, метастатические новообразования головного мозга и менингиомы. Встречались они чаще всего в среднем возрасте, независимо от пола пациентов. Большинство исследованных опухолей головного мозга нейроэктодермального происхождения и относятся к 5-ой категории сложности операционно-биопсийного материала, поэтому для постановки достоверного морфологического диагноза требуются большой опыт работы врача-патологоанатома и широкие технические возможности патологоанатомического отделения, позволяющие проводить как минимум срочную интраоперационную диагностику, гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Литература 1. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. – 250 с. 2. Григорьев Д.Г., Черствой Е.Д., Герасимович А.И. Опухоли и опухолеподобные процессы центральной нервной системы (классификация, частота, определение степени злокачественности, патоморфологическая диагностика): Учебно-методическое пособие. – Мн.: МГМИ, 2001. – 72 с. 3. Мацко Д.Е. Иммуногистохимическая диагностика первичных и метастатических опухолей центральной нервной системы // Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. – 4-е изд., доп. и перераб./ Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. – Казань, 2012. – 624 с. 120 РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ЦИФРОВОЙ ОБРАБОТКИ И СТАНДАРТИЗАЦИИ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА Гремякина М.О.1, Митракова Н.Н.2, Нефедов В.П.3, Роженцов А.А.4, Рыжков В.Л. 5 2,5 Республиканская клиническая больница (г. Йошкар-Ола), 1 Медицинский центр «СМ-Клиника» (г. Волжск), 2,4 Поволжский государственный технологический университет (г. Йошкар-Ола), 3РКБ №2 (г. Казань) В настоящее время рак желудка занимает одно из первых мест по заболеваемости и смертности как в России, так и в мире. В России рак желудка стоит на третьем месте в общей структуре онкозаболеваний. Выявление ранних форм рака верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ), наиболее доступных для визуализации, до сих пор представляет наибольшую трудность для основного контингента врачей-эндоскопистов. Стандартное исследование в белом свете ограничивает возможности диагностики поражений слизистой желудка в форме предопухолевой патологии и раннего рака желудка (РРЖ). Современные эндоскопические аппараты с высоким разрешением, возможностью увеличительной и узкоспектральной эндоскопии позволяют с высокой точностью выявлять ранние формы рака верхних отделов ЖКТ. Анализ поверхностных изменений слизистой оболочки позволяет врачу- эндоскописту проводить дифференциальную диагностику неопластических изменений. Различия в уровне разрешающей способности эндоскопической аппаратуры в медицинских учреждениях, а также различия в уровне подготовки специалистов диктуют необходимость автоматизации процесса обработки видеоэндоскопических изображений в белом свете.. Цель данной работы – создание автоматизированной системы цифровой обработки видеоэндоскопических изображений в белом и монохромном свете, помогающей врачу в своевременной диагностике ранних форм рака желудка (РЖ), выбора оптимальной лечебной тактики. 121 Чаще всего развитие аденокарциномы желудка кишечного типа представляет собой последовательность процессов: «воспаление – метаплазия – дисплазия – рак», известную, как каскад Correa. Это многоступенчатый каскад желудочного канцерогенеза, где процесс может развиться из нормальной слизистой оболочки через хронический неатрофический гастрит и атрофический гастрит к дисплазии и раку [1,4] . Поверхностные поражения слизистой оболочки, имитирующие гастрит (гастритический тип поражения) очень трудно обнаружить при стандартных эндоскопических исследованиях. Следовательно, необходимо определить ключевые признаки изменений слизистой оболочки желудка, ответственных за неоплазию. Основными маркёрами обнаружения раннего рака желудка, согласно рекомендациям Японского общества эндоскопии, являются изменения поверхности слизистой оболочки и изменение её цвета. Другими маркёрами являются неровный край и спонтанное кровотечение, а также ассиметричность контуров поражения. Именно исследование очага поражения в монохромном свете и выявление ассиметричности контуров поражения слизистой желудка при ранних формах рака возможно подвергнуть цифровой обработке. Это позволит более эффективно выявлять ранние неопластические поражения, стандартизировать их и определить оптимальную тактику ведения пациента, что в конечном итоге позволит снизить смертность от рака желудка. Материалы и методы исследования. За период с июня 2011 по апрель 2015 года выполнено 5130 видеогастроскопий. В настоящем материале представлен анализ обследования пациентов за период с января по апрель 2015г, всего 580. Изначально каждому из пациентов была выполнена стандартная видеоэндоскопия в белом свете на аппарате PENTAX EG-2790К с видеопроцессором EPG-1000. Следующий этап-осмотр в режиме узкого светового спектра. Определены патологические очаги слизистой оболочки. Критериями неопластического процесса в слизистой желудка являлись изменения цвета и наличие нерегулярного сосудистого рисунка, четкие границы поражения, неровность ассиметричного края (так называемый «Magic cross» – «магический крест»). Результаты оценивались по принятой японской классификации ранних раков: тип I – приподнятый, тип II – поверхностный уплощенный, тип III – депрессивный (язвенный). Для гистологической верификации выполнялась прицельная биопсия каждого из выявленных образований. 122 На рисунках 1- 4 представлены очаги поражения в слизистой желудка от разных больных. У больного В., 60 лет, при осмотре в белом свете выявлены очаги локальной депрессии слизистой оболочки желудка с четко выраженной границей поражения, нерегулярным цветом и неоднородной поверхностью поражения, ассиметричностью контуров поражения. При морфологической исследовании представленного биопсийного материала (в) выявлена тяжёлая дисплазия (рис.1) «Magic cross» б. а. в. Рис.1. Тяжёлая дисплазия слизистой оболочки желудка. а,б- эндоскопическое фото, в-гистологическое фото (тяжёлая дисплазия) У больной Т., 64 года, при стандартном эндоскопическом обследовании в белом свете (Рис. 2 а,б) выявлены полиповидные образования слизистой оболочки желудка с неоднородным цветом и неровной поверхностью поражения, ассиметричностью контуров образования. При морфологической исследовании представленного биопсийного материала выявлена умереннодифференцированная аденокарцинома (рис.2,в) а. б. в. Рис.2. РРЖ полипоидного типа (0I), а, б – эндоскопическое фото, в-гистологическое фото (умереннодифференцированная аденокарцинома) На рис. 3 отражён патологический процесс в антральном отделе желудка у больного Ф., 65 лет. При осмотре в белом свете (а) выявлен участок локальной депрессии слизистой оболочки с чётко выраженным контуром и ровным краем. Эта зона не подозрительна на рак в белом свете. Но при контрольном осмотре в узком спектре (б) вы123 является нерегулярный сосудистый рисунок и обрыв микрососудистой сети с чётким ассиметричным контуром, т.е. данная зона является подозрительной на рак. Гистологическое исследование (рис. 2в) показало высокодифференцированную аденокарциному. а. б. в. Рис.3. РРЖ поверхностно-уплощенного типа ( 0IIc), а,б- эндоскопическое фото, в-гистологическое фото(высокодифференцированная аденокарцинома) На рис.4 определяется РРЖ с изъязвлением. Если поместить «магический крест» в центр поражения, мы можем увидеть ассиметричный участок поражения с четкими границами, ассиметричным краем, нерегулярным сосудистым рисунком и неоднородной окраской. При гистологическом исследовании выявлена низкодифференцированная аденокарцинома. а. б. в. Рис.4. РРЖ язвенного типа (0III)):а -эндоскопическое фото, б, вгистологическое фото( низкодифференцированная аденокарцинома). Таким образом, представленные нами данные по диагностике РРЖ на биопсийном материале соответствуют публикациям по клинической морфологии рака желудка с оценкой операционного материала [3,5]. Сравнительные результаты диагностики раннего рака желудка от общего числа исследований (580) без использования цифровой обработки и с применением цифровой обработки видеоизображений представлены в абсолютных цифрах на рис.5. 124 Рис.5. Сравнительные результаты диагностики раннего рака желудка без использования и с применением метода цифровой обработки изображения Результаты цифровой обработки эндоскопических изображений. Субъективизм при оценке характера формы новообразований, наблюдаемых на эндоскопических изображениях, может приводить к ошибкам при постановке диагноза. В связи с этим возникает необходимость получения объективных количественных оценок используемых при постановке диагноза признаков. Для этого могут использоваться методы, основанные на контурном анализе изображений новообразований. В связи с этим задача получения количественных оценок признаков разбивается на два этапа: 1. Сегментация изображения с целью выделения в изображении области, соответствующей новообразованию, ее локализация и выделение контура новообразования. 2. Расчёт характеристик контура, связанных с диагностическими признаками. Решение первой задачи может базироваться на методах, основанных на проверке статистической гипотезы о принадлежности различных фрагментов изображения одной генеральной совокупности. Для этого могут использоваться t-критерий и критерий Фишера. Однако более полную информацию о выборке сохраняет вариационный ряд. В нём отсутствуют только данные об упорядочивании отметок в стробе. Однако, поскольку распределение яркости в сцене носит случайный характер, информация о порядке следования отсчётов в выборке не имеет существенного значения. Для сегментации изображения и выделения в нем фрагментов, соответствующих новообразова125 ниям на изображении выделялся небольшой фрагмент, соответствующий новообразованию, и на его основе формировался эталонный вариационный ряд. По всему изображению запускается второй строб, размеры которого совпадают с первым. При каждом положении строба формируется текущий вариационный ряд и по критерию среднеквадратического отклонения определяется степень различия эталонного и текущего вариационных рядов: vnэ vnc N 1 2 n 0 N . где vnэ – элементы эталонного вариационного ряда, vnc - элементы текущего вариационного ряда, N - количество элементов вариационного ряда. Пиксели, для которых величина меньше порога, считаются принадлежащими локально-однородной области. При обработке цветных изображений указанная процедура проводится для трех каналов: красного, зелёного и синего. Полученные результаты объединяются между собой. После выделения контура новообразования необходимо получить количественную оценку диагностических признаков. В качестве одного из таких признаков служит степень симметричности формы новообразования, полная информация о которой содержится в его контуре. Симметричность фигуры определяется степенью её самоподобия при различных геометрических преобразованиях. С точки зрения теории сигналов уровень подобия или схожести контура с самим собой может оцениваться с помощью нормированной автокорреляционной функции, вычисляемой по формуле [2,6]. Фигуры, не обладающие ярко выраженными симметрическими свойствами, будут иметь только один ярко выраженный пик. В связи с этим, в качестве меры симметрии фигуры предлагается использовать коэффициент симметричности k , определяемый как отношение количества отсчётов нормированной автокорреляционной функции, превысивших заданный порог по уровню к общему количеству отсчётов. Для окружности этот показатель будет равен 1, для креста k 0,153 при пороговом уровне 0,8, для контура новообразования на рис.7 k 0,028 . 126 На рис. 6-10 представлены примеры обработки различных изображений новообразований и результаты вычисления коэффициента симметрии (k). Рис. 6. Обработка изображения (РРЖ) _____ k 0,017 Рис. 7. Обработка изображения (РРЖ) _____ k 0,027 Рис. 8. Обработка изображения (доброкачественное новообразование) k 0,232 Рис.9. Обработка изображения(доброкачественное новообразование) k 0,292 Рис. 10. Обработка изображения(доброкачественное новообразование) k 0,242 127 Из полученных результатов видно, что контуры злокачественных новообразований имеют коэффициент симметрии k 0,05 , а контуры доброкачественных новообразований - k 0,2 . Это позволяет сделать вывод о возможности автоматизированной дифференциации новообразований по результатам анализа их формы. Таким образом, анализ нашей работы показал, что предраковые изменения слизистой оболочки, участки тяжёлой дисплазии и раннего рака желудка составляют значительную часть среди общего числа выявляемой патологии верхних отделов ЖКТ. При оценке эндоскопической картины необходимо учитывать критерии выявления раннего рака желудка, а именно: неоднородность цвета или поверхности образования, нерегулярность сосудистого рисунка, обрыв микрососудистой сети, ассиметрия контуров поражения, спонтанное кровотечение. Унифицированная цифровая обработка эндоскопических изображений позволит врачу-эндоскописту повысить выявляемость ранних форм рака верхних отделов ЖКТ, что, в конечном итоге, приведёт к увеличению продолжительности жизни пациентов. Литература 1. Блашенцева С. А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта/ С. А. Блашенцева – "ГЭОТАР-МЕД", 2009. – 520 с. 2. Гонсалес Р. Цифровая обработка изображений / Р. Гонсалес, Р. Вудс- М, Техносфера, 2005, 1072 с. 3. Нефедов В.П. Клиническая морфология и метастазирование рака желудка // Казанский медицинский журнал, 1978, №6, с.46-48. 4. Савельев В.С., Буянова В.М., Лукумский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии / под редакцией академика АМН СССР В.С. Савельева, профессора В. М. Буянова, профессора Г. И. Лукомского.«Медицина», 1985. – 536 с. 5. Серов В.В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка. М., «Медицина», 1970. 6. Фурман Я.А., Передреев А.К., Кревецкий А.В. и др. Введение в контурный анализ и его приложения к обработке изображений и сигналов/ Под ред. Я.А.Фурмана. – М.: Наука, 2002. – 592 с. 128 ИЗУЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ЦИКЛИНА D1 В ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ГОРТАНИ Кулагин Р.Н. ГУАЗ ГКБ№7, г. Казань Казанский государственный медицинский университет Плоскоклеточный рак гортани среди опухолей головы и шеи занимает первое место и встречается в 95-96% случаев злокачественных новообразований. В настоящее время для оценки клинического поведения заболевания используются традиционные клиникоанатомические критерии: TNM-классификация, гистологическая дифференцировка и наличие метастазов в лимфатические узлы. Однако, даже комплексная оценка стандартных критериев не всегда позволяет оценить биологическое поведение опухоли. По этой причине в мире ведется поиск новых независимых иммуногистохимических прогностических маркёров. Образование опухоли это комплексный процесс, молекулярные механизмы которого не достаточно понятны. В этой цепи достаточно хорошо изучена сверх-экспрессия циклина D1. Он экспрессируется геном PRAD-1 (CCND1), который впервые описан как кандидат в онкогены в 1991 году Motokura и соавт. [13]. Так было выявлено и идентифицировано три гена семейства циклинов. Это CCND1 в хромосоме 11q13, CCND2 – 12p13, CCND3 в 6p21. CCND1 и CCND2 признаны в развитии злокачественных опухолей, в то время как CCND3 – нет. Циклин D1 связывается и активируется специфической циклин-зависимой киназой (CDK4 и CDK6), которая играет ключевую роль в прогрессии клетки во время клеточного цикла. В нормальном состоянии комплекс циклин D1 и CDK4 или CDK6 фосфорилирует ген ретинобластомы (продукт опухолевого гена-супрессора ретинобластомы, RB1). Дерегуляция комплекса циклин-циклин зависимой киназы (амплификация, сверх-экспрессия) ведёт к неконтролируемой пролиферации и началу трансформации нормальной клетки в опухолевую. При сверх-экспресии циклин D1 ускоряет G1-фазу, что приводит к нестабильности генома и увеличивает амплификацию генов в других локусах. Амплификация гена и/или экспрессия белка циклина D1 связана с метастазами в лимфатические узлы, клинической стадией, рецидивами и плохим прогнозом [7,10,11,14,19]. Однако, ряд исследователей этой связи не обнаружили [12,17,18]. Другие 129 считают, что циклин D1 является потенциальным маркёром опухолевой прогрессии [6,16]. Целью нашего исследования явилось изучить экспрессию циклина D1 в плоскоклеточном раке гортани и выявить связь между сверх-экспрессией исследуемого маркёра и известными клиникопатологоанатомическими параметрами. Материалы и методы. Материалом для иммуногистохимического исследования служили парафиновые срезы 122 случаев плоскоклеточного рака, полученных во время операций от больных, пролеченных в Республиканском клиническом онкологическом диспансере с 1994 по 2007 гг. При оценке каждого случая учитывались возраст больных, локализация, распространение опухоли (Т-стадия), наличие или отсутствие метастазов и рецидивов, гистологическая структура и стадия опухоли в соответствии с системой TNM (Таблица 1). Степень последней оценивали по стандартным критериям [3]. Для исследования использовалось антитело против циклина D1 (DAKO, клон SP4, разведение 1:50). В каждом случае вычислялся процент окрашенных клеток. Для этого были подсчитаны 1000 клеток в 10 полях зрения с увеличением х400 [1]. Учитывались только интенсивно окрашенные ядра опухолевых клеток (рис. 1). Отрицательной реакцией считалась от 0 до 5%. Для визуализации применяли систему детекции UltraVision с DAB Plus хромогеном (LabVision Corp.). Статистическую обработку данных проводили при помощи программы SPSS 13.0, используя тест Манна-Уитни для двух независимых выборок. Уровень значимости (р) принимали равным 0,05. Рис.1. Окрашивание ядер антителами против циклина D1 в плоскоклеточном раке гортани. Система детекции: UltraVision с DAB Plus хромогеном, х400. 130 Таблица 1 Распределение больных по полу, возрасту, клинической стадии, гистопатологической градации и локализации опухоли в гортани. Число пациентов 122 (%) 100 40 3 2,5 60 63 51,6 60 Клиническая стадия: I стадия II стадия III стадия IV стадия Распространение опухоли (Т-стадия): I стадия II стадия III стадия IV стадия Степень дифференцировки опухоли G1 G2 G3 Локализация в полости гортани: над связками голосовые связки подсвязочное пространство трансларингиально* Рецидивы: есть нет 56 45,9 14 24 47 37 11,5 19,7 38,5 30,3 14 35 48 25 11,5 28,7 39,3 20,5 36 31 55 29,5 25,4 45,1 38 35 4 45 31,1 28,7 3,3 36,9 16 106 13,1 86,9 Регионарные метастазы: есть нет 29 93 23,8 76,2 Всего Возраст: Примечание: * – опухоль занимает два и более отдела в полости гортани. 131 Таблица 2 Некоторые клинико-морфологические и прогностические показатели и экспрессия циклина D1. Показатели Экспрессия циклина D1 (122 случая) Позитивная реакция Негативная реакция (85 случаев, 69,7%) (37 случаев, 30,3%) Возраст: ≤60 >60 44 41 22 15 есть нет Регионарные метастазы: есть нет Т-стадия: Т1 Т2 Т3 Т4 Клиническая стадия (TNM): I II III IV Гистологическая дифференцировка (G): G1 G2 G3 Больные, прожившие 5 и более лет: Да Нет 11 74 5 32 20 65 9 28 9 24 36 16 5 11 12 9 9 17 35 24 5 7 12 13 25 25 35 11 6 20 39 45 27 11 Рецидивы: Результаты. Исследуемая группа включала в себя 120 мужчин и 2 женщины в возрасте от 36 до 79 лет (средний возраст – 59,3). Положительная реакция обнаружена в 85 случаях (69,7%). 66 больных прожили 5 и более лет, а 55 – умерли. Экспрессия циклина D1 у выживших больных обнаружена в 40 случаях, а у умерших – в 45 случа132 ях (р=0,114). Результаты экспрессии представлены в Таблице 2. Не обнаружены статистически значимые различия между экспрессией циклина D1 и возрастом, клинической и Т-стадией, локализацией опухоли, наличием метастазов в лимфатических узлах, рецидивами и степенью гистологической дифференцировки (G). Обсуждение. По литературным данным сверх-экспрессия циклина D1 в раке головы и шеи обнаружена в 18-83% случаев [2,8,9,10,11,19]. Такой широкий разброс объясняется тем, авторы использовали различные критерии оценки и шкалы реакции. Положительной реакцией считалось окрашивание ядер любой степени интенсивности, а качестве отрицательных значений использовался минимальный процент окрашенных опухолевых клеток от 5 до 50%. Нами обнаружена экспрессия в 69,7% случаев. Ряд исследователей не обнаружили статистически значимой связи между экспрессией циклина D1 и демографическими и клиникопатологическими параметрами рака гортани [4,11,12,17]. Другие авторы, напротив, обнаружили корреляцию экспрессии циклина D1 с некоторыми параметрами плоскоклеточного рака гортани. Так Krecicki и соавт., 2004 г. [6] показали связь с локализацией, а Pignataro и соавт., 1998 г. [15] обнаружили связь экспрессией циклина D1 с курением и алкоголем, распространенностью опухоли, метастазированием в лимфатические узлы, рецидивами и клинической стадией. Связь с последней обнаружена Y.-Y. Zhang и соавт., 2012 г. [18], некоторые авторы также выявили связь экспрессии исследуемого маркёра с надсвязочными опухолями, метастазами, распространенностью и запущенной клинической стадией [10,19]. В своих исследованиях мы не обнаружили связи с локализацией, T- и клинической стадиями, наличием метастазов в лимфатические узлы и гистологической степенью дифференцировки опухоли (G). В нашем исследовании обнаружена сверх-экспрессия циклина D1 в группе больных, проживших менее пяти лет, но без явной статистической корреляции (р=0,114). Подобные результаты обнаружены Vielba и соавт., 2003 г. [17]. Однако, Y.-Y. Zhang и соавт. в 2012 г. [18] показали, что снижение экспрессии исследуемого маркёра коррелирует с увеличением периода выживаемости. Таким образом, сверх-экспрессия циклина D1 не коррелирует с важнейшими клинико-патологоанатомическими параметрами рака гортани. Данный факт позволяет утверждать, что экспрессия данного маркёра не является важным прогностическим маркёром в течении плоскоклеточного рака гортани. 133 Литература 1. Автандилов А.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с. 2. Горбань Н.А. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика и прогностические критерии плоскоклеточного рака гортани. Автореферат канд. мед. наук. – Москва, 2008. – 25с. 3. Справочник по классификации злокачественных опухолей / Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия. – 2007. – 432с. 4. Fracchiolla N.S., Pruneri G., Pignataro L. et al. Molecular and immunohistochemical analysis of the bcl-1/cyclin D1 gene in laryngeal squamous cell carcinomas: correlation of protein expression with lymph node metastases and advanced clinical stage// Cancer. – 1997. – v.79. – P.1114-1121. 5. Imoto M., Doki Y., Jiang W., et al Effects of cyclin D1 overexpression on G1 progression-related events// Exp Cell Res. – 1997. – v. 236. – P.173–180. 6. Krecicki T., Smigiel R., Fraczek M. et al. Studies of the cell cycle regulatory proteins P16, cyclin D1 and retinoblastoma protein in laryngeal carcinoma tissue// J Laryngol Otol. – 2004. – v. 118. – P. 676-80. 7. Kyomoto R., Kumazawa H., Toda Y. et al. Cyclin-D1-gene amplification is a more potent prognostic factor than its protein over-expression in human head-and-neck squamous-cell carcinoma// Int J Cancer. – 1997. – v. 74. – P. 576-81. 8. Lukas J., Aagaard L., Strauss M. et al (1995) Oncogenic aberrations of p16INK4/CDKN2 and cyclin D1 cooperate to deregulate G1// Control Cancer Res. – 1995. – v. 55(21). – P. 4818–4823. 9. Medema R.H., Herrera R.E., Lam F. et al (1995) Growth suppression by p16ink4 requires functional retinoblastoma protein// Proc Natl Acad Sci USA. – 1995. – v. 92(14). – P. 6289–6293. 10. Michalides R.J., van Veelen N.M., Kristel P.M. et al. Overexpression of cyclin D1 indicates a poor prognosis in squamous cell carcinoma of the head and neck// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 1997. – v. 123. – P. 497-502. 11. Mielcarek-Kuchta D, Olofsson J, Golusinski W. p53, Ki67 and cyclin D1 as prognosticators of lymph node metastases in laryngeal carcinoma // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2003. – v. 260. – P. 549-54. 134 12. Morshed K., Skomra D., Korobowicz E. et al. An immunohistochemical study of cyclin D1 protein expression in laryngeal squamous cell carcinoma// Acta Oto-Laryngologica. – 2007. – v. 127. – P. 760-769. 13. Motokura T., Bloom T., Kim H.G., et al. A novel cyclin encoded by a bcl1-linked candidate oncogene// Nature. – 1991. – v. 350. – P. 512515. 14. Muller D., Millon R., Lidereau R. et al. Frequent amplification of 11q13 DNA markers is associated with lymph node involvement in human head and neck squamous cell carcinomas // Eur J Cancer B Oral Oncol. – 1994. – v. 30B. – P. 113-20. 15. Pignataro L., Pruneri G., Carboni N. et al. Clinical relevance of cyclin D1 protein overexpression in laryngeal squamous cell carcinoma// Clin. Oncol. – 1998. – v. 16. – P. 3069-77. 16. Segas J.V., Lazaris A.C., Nikolopoulos T.P. et al. Cyclin D1 protein tissue detection in laryngeal cancer// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. – 2005. – v. 67. – P. 319-25. 17. Vielba R., Bilbao J., Ispizua A. et al. p53 and cyclin D1 as prognostic factors in squamous cell carcinoma of the larynx// Laryngoscope. – 2003. – v. 113. – P. 167-72. 18. Zhang Y-Y., Xu Z-N., Wang J-X. et al. G1/S-specific Cyclin-D1 Might be a Prognostic Biomarker for Patients with Laryngeal Squamous Cell Carcinoma// Asian Pacific J Cancer Prev. – 2012. – v.13. – P. 21332137. 19. Zhi-jie Fu, Zhi-yong Ma, Qi-rong Wang et al. Overexpression of CyclinD1 and underexpression of p16 correlate with lymph node metastases in laryngeal squamous cell carcinoma in Chinese patients// Clin Exp Metastasis. – 2008. – v. 25. – P. 887–892. 135 ЭКСПРЕССИЯ Р53 КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЁР В ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ГОРТАНИ? Кулагин Р.Н. ГАУЗ ГКБ №7, г. Казань, Казанский государственный медицинский университет Вот уже более 20-ти лет р53 притягивает к себе внимание в качестве прогностического маркёра для многих опухолей человека. Это касается и опухолей головы и шеи, включая плоскоклеточный рак гортани, заболеваемость которым в последние десятилетия остается стабильно высокой. Рак – это многостадийный и очень сложный процесс, в котором одну из главных ролей играют мутации в генах-супрессорах, в частности гена р53. Гены-супрессоры отвечают за кодировку белков, верифицирующие повреждения или дефекты последовательности ДНК клетки, блокирующие клеточный цикл в G1фазе и, если это возможно, восстанавливают последовательность ДНК, а в случае, если дефекты не подлежат восстановлению, способны активировать механизмы клеточной смерти или апоптоз. Ген р53 локализуется в 17 хромосоме и кодирует ядерный фосфопротеин с молекулярной массой 53 кДа (кратко р53, «природный» или «дикий» тип). Этот белок синтезируется в малых количествах и очень быстро распадается. Мутантные формы р53, напротив, синтезируются в больших количествах, а период полураспада достигает суток, что позволяет их легко выявлять иммуногистохимически и использовать в диагностике злокачественных опухолей. В большом количестве работ исследована экспрессия р53 в плоскоклеточном раке головы и шеи и, в частности, в раке гортани. Данные авторов противоречивые, неполные и выполнены на небольшом количестве материала [2,7,9,13,15,16,18]. Целью данной работы явилось изучить экспрессию мутантного белка р53 в плоскоклеточном раке гортани, а так же выявить его взаимосвязь с известными прогностическими факторами: клинической стадией, выживаемостью, наличием рецидивов и метастазов в регионарные лимфатические узлы, а так же степенью гистологической дифференцировки. 136 Таблица 1 Распределение больных раком гортани по основным клиникоморфологическим показателям и результаты экспрессии р53 Всего Возраст: 40 60 60 Клиническая стадия: I стадия II стадия III стадия IV стадия Распространение опухоли (Т-стадия): I стадия II стадия III стадия IV стадия Степень дифференцировки опухоли G1 G2 G3 Локализация в полости гортани: над связками голосовые связки подсвязочное пространство трансларингиально* Рецидивы: есть нет Регионарные метастазы: есть нет Число пациентов 173 р53 + р53 – 109 64 5 88 80 5 53 52 0 35 28 18 35 66 51 13 21 47 29 5 14 19 22 18 49 68 35 13 29 48 20 5 20 20 15 51 41 79 31 26 53 20 15 26 57 49 6 35 33 2 22 16 4 59 40 19 22 151 10 99 12 52 45 128 27 82 18 46 Примечание: * – опухоль занимает два и более отдела в полости гортани 137 Материалы и методы. Материалом для иммуногистохимического исследования служили парафиновые срезы 173 случаев плоскоклеточного рака биопсийного и операционного материала, полученного от больных, находившихся на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере с 1994 по 2006 гг. При оценке каждого случая учитывались возраст больных, локализация и распространение опухоли (Т-стадия), наличие или отсутствие метастазов и рецидивов, гистологическая структура (G) и клиническая стадия опухоли в соответствии с системой TNM (таблица №1). Степень последней оценивали по стандартным критериям [4]. Средний возраст – 59,3 года. Пятилетняя выживаемость больных составила 50,3% (87 больных). Для исследования использовалось моноклональное антитело против р53 (клон DO7). Обработка и окрашивание материала проводилась по схеме, приведённой проф. С.В. Петровым [3]. В качестве системы визуализации применяли стрептавидин-биотиновый метод в наборе LSAB+ (DAKO), пероксидазу проявляли раствором диаминобензидина или аминоэтилкарбазола. Подсчёт индекса p53 проводился с использованием морфометрической окулярной сетки Г.Г. Автандилова [1]. В каждом случае вычислялся процент окрашенных клеток. Для этого были подсчитаны 100 клеток в 10 полях зрения с увеличением х400. Учитывались только интенсивно окрашенные черно-коричневого цвета ядра, а зернистое и светло-коричневое окрашивание ядер считались отрицательной реакцией. Статистическую обработку проводили с помощью tкритерия Стьюдента. Результаты исследования. Экспрессия р53 обнаружена в 109 случаях, что составляет 63%. Результат представлен в таблице №1. Процент интенсивно окрашенных клеток колебался от 1 до 95-ти (рис. 1). У выживших больных экспрессия р53 наблюдалась в 62-х случаях (71,3%), а у умерших – в 47 (54,7%) (p<0,05). Обнаружены статистические различия при исследовании локализации плоскоклеточного рака в полости гортани. Так в надсвязочных и в опухолях голосовых связок экспрессия р53 статистически выше, чем в подсвязочных опухолях (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Не обнаружена связь сверх-экспрессии мутантного белка р53 с клинической стадией, рецидивами, наличием регионарных метастазов в лимфатические узлы, степенью гистологической дифференцировки G и возрастом больных плоскоклеточным раком гортани. 138 Обсуждение. По литературным данным экспрессия р53 обнаружена в 40-90% опухолей головы и шеи, включая рак гортани. Такой разброс результатов объясняется множеством обстоятельств. Авторы использовали различные моноклональные и поликлональные антитела против р53, использовались различные критерии оценки и шкалы реакции. Положительной реакцией считалось любое, даже светлокоричневое окрашивание ядер, а в качестве отрицательных значений использовался минимальный процент окрашенных ядер от 5 до 25% [2,13,19,21,23]. Необходимо помнить тот факт, что сверх-экспрессия р53 не всегда указывает на мутацию онкогена. У некоторых больных «природный» р53 может стабилизироваться mdm2 белком или некоторыми вирусами, что приводит к ложно-позитивной иммуногистохимической реакции [10]. Возможна и ложноотрицательная реакция вследствие мутации, которая приводит к уменьшению или полному отсутствию р53 [20]. В нашей работе обнаружена экспрессия мутантного белка р53 в 109 случаях (63%) при отсутствии нижней границы. Необходимо помнить тот факт, что в рутинной иммуногистохимической диагностике используется 10%-ая граница, ниже которой экспрессия р53 является отрицательной. Связь между повреждением р53 и прогнозом у больных раком головы и шеи, включая плоскоклеточный рак гортани, остается предметом обсуждения в многочисленных работах. Однако эти исследования имели ряд недостатков: малое число больных, разнородные группы, разнообразные морфологические варианты опухолей [2,5,14,21,24]. Тем не менее, иммуногистохимическое выявление р53 в первичной опухоли остается привлекательным инструментом в клинической практике. Это очень быстро, дёшево и может быть легко выполнено на очень незначительном биопсийном материале. Многие исследователи не сообщают о значимой связи между экспрессией р53 и прогнозом или клинико-патологическими параметрами рака гортани, такими как стадия, дифференцировка, инвазивность, наличием метастазов в лимфатические узлы или другие органы и выживаемостью [11,13,15, 19,21,22]. Некоторые авторы [6,12] уверены, что сверх-экспрессия р53 ухудшает прогноз для больных раком головы и шеи и гортани, а также статистически связана с некоторыми клинико-морфологическими факторами. Так Ashraf M.J. с соавторами [9], обследовав 54 больных, обнаружили корреляцию между сверх-экспрессией мутантного белка с локализацией, клинической стадией и наличием метастазов в лимфатические узлы. В других ра139 ботах наличие р53 увеличивает агрессивность опухоли и это возможная причина снижения радио-и химиочувствительности [17, 23]. Горбань Н.А. с коллегами [2] в своём исследовании обнаружили связь с более частым развитием рецидивов и худшей выживаемостью, что также увеличивает агрессивность опухоли. В нашей работе не была обнаружена связь с известными клинико-анатомическими параметрами. В литературе также описаны противоречивые результаты корреляции между накоплением р53 в ядре и выживаемостью. Так, ряд авторов [7,8] нашли корреляцию с худшей выживаемостью. В нашем исследовании обнаружено, что экспрессия мутантного белка р53 связана с лучшей выживаемостью больных раком гортани (p<0,05), что подтверждается работой Hirvikoski P. с соавт. [18]. Большинство исследователей не обнаружили какой-либо связи с экспрессией исследуемого маркёра [6,7,12,16,19]. Выводы: 1. Экспрессия р53 статистически выше у больных, проживших 5 и более лет. 2. Сверх-экспрессия мутантного белка р53 не является важным прогностическим фактором, ухудшающим течение инвазивного плоскоклеточного рака гортани. Рис. 1. Экспрессия р53 в плоскоклеточном раке гортани. LSAB+-метод, хромоген–диаминбензидин, х200 140 Литература 1. Автандилов А.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с. 2. Горбань Н.А., Тен В.П., Панкратов В.А. Экспрессия антигена Ki-67 и белка р53 как показателей агрессивности течения плоскоклеточного рака гортани // Вопросы онкологии. – 2007. – № 6. – С. 668– 673. 3. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. – Казань, 2012. – 624 с. 4. Справочник по классификации злокачественных опухолей / Перевод с английского. – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – 432с. 5. Blons H., Laurent-Puig P. TP53 and head and neck neoplasms // Hum. Mutat. – 2003. – Vol. 21. – P. 252– 257. 6. Clinical and molecular prognostic factors in operable laryngeal cancer / K. Vlachtsis [et al.] // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2005. – Vol. 262. – P. 890– 898. 7. Correlation of tumor markers p53, bcl-2, CD34, CD44H, CD44v6, and Ki-67 with survival and metastasis in laryngeal squamous cell carcinoma / M. F. Spafford [et al.] // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 1996. – Vol. 122. – P. 627–632. 8. Detection of p53 and MDM2 protein expression in head and neck carcinogenesis / S. C. Girod [et al.] // Anticancer Res. – 1995. – Vol. 15. – P. 1453–1457. 9. Expression of Ki-67 and P53 in primary squamous cell carcinoma of the larynx / M. J. Ashraf [et al.] // IndIan J. of Pathology and MicrobIology. – 2010. – Vol. 53(4). – P. 661–665. 10. Hall P.A., Lane D.P. P53 in tumor pathology: can we trust immunohistochemistry? Revisited! // J. Pathol. – 1994. – Vol. 172. – P. 1–4. 11. Head and neck tumor sites differ in prevalence and spectrum of p53 alterations but these have limited prognostic value / F.X. Bosch [et al.] // Int. J. Cancer. – 2004. – Vol. 111. – P. 530–538. 12. Is p53 an independent prognostic factor in patients with laryngeal carcinoma? / A. Narayana [et al.] // Cancer. – 1998. – Vol. 82. – P. 286– 291. 13. Mielcarek-Kuchta D., Olofsson J., Golusinski W. P53, Ki-67 and cyclin D1 as prognosticators of lymph node metastases in laryngeal carcinoma // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2003. – Vol. 260. – P. 549–554. 141 14. Molecular marker expression in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma / B.D. Smith [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 2001. – Vol. 127. – P. 780–785. 15. Prognostic value of cell proliferation markers, tumor suppressor proteins and cell adhesion molecules in primary squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx / M. Liu [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2003. – Vol. 260. – P. 28–34. 16. Prognostic value of expression of p53, proliferating cell nuclear antigen, and c-erbB-2 in laryngeal carcinoma / D. Micozkadıoğlu [et al.] // Med. Sci. Monit. – 2008. – Vol. 14, №6. – P. 299–304. 17. P53 and Кi-67 as markers of radioresistance in head and neck carcinoma / C. Couture [et al.] // Cancer. – 2002. – Vol. 94, №3. – P. 713– 722. 18. P53 expression and cell proliferation as prognostic factors in laryngeal squamous cell carcinoma / P. Hirvikoski [et al.] // J. Clin. Oncol. – 1997. – Vol. 15. – P. 3111– 3120. 19. P53 expression in squamous cell carcinomas of the supraglottic larynx and its lymph node metastases. New results for an old question / R. Cabanillas [et al.] // Cancer. – 2007. – Vol. 109, № 9. – P. 1791–1798. 20. P53 mutations in human cancers / M. Hollstein [et al.] // Science. – 1991. – Vol. 253. – P. 49–53. 21. P53 over-expression is an early event in the development of human squamous-cell carcinoma of the larynx: genetic and prognostic implications / R. Dolcetti [et al.] // Int. J. Cancer. – 1992. – Vol. 52. – P. 178– 182. 22. P53 protein accumulation and genomic instability in head and neck multistep tumorigenesis / D.M. Shin [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2001. – Vol. 10. – P. 603–609. 23. Smith B.D., Hafty B.G., Sasaki C.T. Molecular markers in head and neck squamous cell carcinoma: their biological function and prognostic significance // Ann Otol. Rhino.l Laryngol. – 2001. – Vol. 110. – P. 221–228. 24. Variability of genetic alterations in different sites of head and neck cancer / J.P. Rodrigo [et al.] // Laryngoscope. – 2001. – Vol. 111. – P.1297– 1301. 142 НАШ 20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ Петров С.В.1,2, Ахметов Т.Р.1,2, Балатенко Н.В.2, Мазитова Ф.М.2, Сабиров А.Г. 2, Галеев М.В.2, Загвозкина Д.О.2 1 2 Казанский государственный медицинский университет, Республиканский клинический онкологический диспансер, Казань Рост злокачественной опухоли остаётся до настоящего времени одним из самых загадочных биологических явлений. Это в значительной мере связано с тем, что каждая опухоль, несмотря на общие механизмы существования, является уникальным событием, и развитие, рост новообразования определяется особенностями повреждённого генома соматической клетки конкретного человека, у которого возникла опухоль. В последние годы онкологами достигнут значительный прогресс в понимании молекулярно-биологических особенностей опухолевой клетки. Открыты многие механизмы контроля клеточного деления и клеточной гибели, поддержания генетической стабильности, путей передачи сигнала от рецепторов в ядро и т.д. На сегодняшний день известно более тысячи повреждённых белков и/или генов, изменения которых находят в клетках злокачественных новообразований. Так как каждая опухоль является уникальной по набору генетических нарушений, вовлеченных в многоступенчатый процесс её появления, определение в ткани опухоли ряда генетических и молекулярнобиологических маркёров этих нарушений даёт нам дополнительную диагностическую информацию. Это данные о причинных факторах, биологическом поведении новообразования, о быстроте её роста, способности к инвазии и метастазированию, чувствительности и/или устойчивости к лекарственному или лучевому лечению, а также о клеточном происхождении. Основные методы определения таких маркёров в ткани основаны на двух подходах: выявлении изменений на уровне гена (например, по амплификации гена, наличию мутаций в гене и т.д.) или на белковом уровне (по сверх-экспрессии белка, экспрессии мутантного белка и т.д.). Для этого в практической онколо143 гии разработаны и активно используются новые, точные и надёжные международные стандартные подходы. Таким образом, произошло становление нового направления в онкологии – молекулярной диагностики, в основе которой лежит использование молекулярно-биологических маркеров для определения стратегии и тактики лечения, индивидуального подбора лекарственных средств, контроля эффективности противораковой терапии, а также прогнозирования течения злокачественного процесса. В настоящее время химиотерапия при определенном типе раковой опухоли назначается, как правило, по протоколам, разработанным после многолетних исследований противоопухолевых препаратов. Надо отметить, что при этом, зачастую, не учитываются генетические особенности, метаболизм клеток конкретной опухоли и, как результат, – не очень высокая эффективность химиопрепаратов. Поэтому сегодня большое внимание онкологов всего мира привлекают новые терапевтические подходы, базирующиеся на достижениях молекулярной биологии. Разработаны препараты так называемой «таргетной» (target-англ. мишень) или целенаправленной терапии, направленные на избирательное блокирование в опухолевых клетках различных белков-продуктов онкогенов, а также путей внутриклеточной регуляции жизнедеятельности раковой клетки. В Республиканском клиническом онкологическом диспансере (РКОД) Министерства здравоохранения Татарстана в повседневном режиме для целей индивидуализации терапии (customized therapy) и для создания «молекулярного портрета» опухоли применяется иммуногистохимический анализ в опухолевых клетках целого ряда молекулярных мишеней. Это относится, прежде всего, к таргетной противоопухолевой терапии, направленной против рецепторов факторов роста, дифференцировочных антигенов и т.п. В лаборатории иммуногистохимии для этих целей анализируют также рецепторы стероидных гормонов, белки онкогенов и генов-супрессоров (р53, Her2, ckit), транслокации в генах ALK-EML4 и др. Вторым разделом молекулярной онкологии, который нашёл практическое применение в РКОД, является молекулярная морфологическая верификация опухолей любой локализации. Как известно, онкологический диагноз зиждется на точной морфологической диагностике опухолевого процесса и от её достоверности зависит дальнейшее лечение и прогноз течения заболевания. Согласно современным стандартам, обязательным является иммуногистохимический 144 (ИГХ) анализ лимфом, мягкотканых сарком, рака молочной железы, рака лёгкого, простаты, щитовидной железы и ряда других опухолей [7,12,13]. С 1996 г. в РКОД МЗ РТ проводятся широкомасштабные диагностические работы с применением современных иммуногисто(цито)химических и молекулярно-цитогенетических методов, основанных на выявлении в раковых клетках ряда генов и/или специфических белковых молекул [9,10]. Общее число опухолей, исследованных нами с применением иммуногистохимического метода, планомерно увеличивалось со 150 в 1996 году до 5910 в 2014 году (рис. 1), при этом для каждого новообразования оценивается экспрессия от 1 до 12 (как правило, 4-5) и более антигенов. С 2007 года проводятся генетические исследования потенциальных мишеней для терапии рака молочной железы, желудка и лёгкого. Для выявления амплификации онкогена HER2 в 20072011 гг. выполнено 894 анализа с применением хромогенной in situ гибридизации (CISH, рис. 2), в 2011-2014 гг. – 1064 исследования с применением флуоресцентной in situ гибридизации (FISH). С ноября 2014 года проводится FISH для выявления транслокации генов EML4- ALK в немелкоклеточном раке лёгкого, за последний месяц 2014 года проведено 38 исследований. За 19 лет практического применения иммуногистохимии в нашей лаборатории разработан и постоянно совершенствуется алгоритм диагностики опухолей. Для ИГХ анализа опухолей и их метастазов применяем широкий набор маркёров, которые можно разделить на: тканеспецифичные (компоненты базальной мембраны, рецепторы, белки промежуточных филаментов и др.), цитоспецифичные (факторы транскрипции, лейкоцитарные СD-антигены, тиреоглобулин и др.), маркёры пролиферации (Ki-67), опухолеассоциированные антигены (СА 19-9, СА-125 и др.), онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин, РЭА и др.), гормоны, ферменты, а также белки клеточных онкогенов и генов-супрессоров (PTEN, Rb, р53, p16), вирусных онкогенов. Мы рекомендуем для практической работы разделять диагностику анапластических опухолей на ряд этапов [6,7]. На первом из них используем четыре антитела, которые помогают получить важную информацию о тканевом происхождении опухоли. Таким образом мы определяем тканеспецифические иммуногистохимические признаки, специфичные для данной опухоли. Здесь мы используем 145 моноклональные антитела к виментину, цитокератинам, белку S100, общему лейкоцитарному антигену (ОЛА). Подобный ИГХ анализ первичных низкодифференцированных опухолей, проведенный в нашей лаборатории, позволил во всех случаях установить тканевое происхождение опухолей (рис. 3). Ключевым этапом диагностики является определение органной локализации анапластической опухоли с иммунофенотипом «РЭА(+), ЦК-прост.(+)» и проводится с помощью уже органоспецифических маркёров. При раке простаты выявляется белок гена ERG, специфический антиген простаты (PSA, щелочная фосфатаза, специфичная для простаты (PAP), AMACR (илирацемаза), при раке щитовидной железы – тиропероксидаза, тироглобулин, хромогранин, кальцитонин, TTF-1, в клетках печеночноклеточного рака – альфа-фетопротеин и антиген, специфичный для гепатоцитов, рака яичника – WT-1, ОС 125, хорионэпителиомы- хорионический гонадотропин, ß-гликопротеин беременных. Клетки эндокринноклеточных раков лёгкого, щитовидной железы (медуллярный рак), островковой части поджелудочной железы, передней доли гипофиза, паращитовидной железы экспрессируют антиген CD56, синаптофизин, хромогранин, нейрон-специфическую энолазу (NSE), и соответствующие специфические пептидные гормоны. Последующая идентификация опухолей с фенотипом ЦК – прост.(+), РЭА (+), таких, как рак молочной железы, проводится с помощью набора антител к белку HER2, рецепторам эстрогенов/прогестерона, маммаглобину, антигену ВCА-225, антигену GCDFP-15 и другим молекулам. Около 70% аденокарцином лёгкого и 90% мелкоклеточных раков лёгкого дают ядерную реакцию на тиреоидный фактор транскрипции (TTF-1). Уротелиальными маркёрами являются антиген CD10, тромбомодулин, уроплакины. Пока не существует органоспецифических маркеров рака желудка, шейки матки, поджелудочной железы, билиарного тракта. В новообразованиях мягких тканей опухолевые клетки зачастую не сохраняют фенотип, присущий нормальному клеточному аналогу и иногда экспрессируют маркёрные молекулы, не отражающие предполагаемое направление дифференцировки новообразования (например, мышечные маркеры в злокачественной фиброзной гистиоцитоме, цитокератины в неэпителиальных опухолях). Поэтому диагноз мягкотканной злокачественной опухоли всегда должен ставиться с 146 осторожностью и основываться на: а) клинических данных (возраст, пол, локализация и характер роста новообразования, данных специальных радиологических метолов); б) специфических морфологических признаках в) иммуногистохимическом фенотипе; г) если это возможно, на данных цитогенетики. Очень часто в дифференциальную диагностику анапластических опухолей включаются лимфомы [1,2,4,5]. По морфологическим признакам крупноклеточная лимфома может напоминать меланому или рак. Анапластические крупноклеточные (CD30+, а также ALКпозитивные) лимфомы трудны для диагностики еще и потому, что значительная часть из них может окрашиваться на ЭМА и цитокератины. Лимфомы, состоящие из небольших по размерам клеток, нередко имитируют ряд мелкоклеточных опухолей (например, нейроэндокринный рак в желудке, лёгком и т.д.). Иммуногистохимия играет определяющую роль в их классификации по критериям ВОЗ [12,13]. В качестве маркёров меланомы используют антитела к НМВ-45, Melan-A, тирозиназе, S100. Последний для меланомы менее специфичен и выявляется в клетках ряда других опухолей (липосарком, хондросарком, шванном, нейрофибром, а также в новообразованиях слюнных и молочных желёз). В связи с тем, что для иммуногистохимического исследования в настоящее время доступно множество антител, неудачный выбор из 150-200 реагентов может приводить к замедлению диагностического процесса. В конечном счёте, полезную для диагностики информацию, обычно даёт выявление 2-3 антигенов, причём, более ценной является позитивная, нежели негативная реакция. Выбор исследуемых антигенов определяется клиническими данными, полом, возрастом больных, морфологической характеристикой опухоли, результатами рентгенологического и биохимического исследований, а также данными о частоте различных новообразований данной локализации. Необходимо помнить, что аккуратно выполненное иммуногистохимическое исследование с последующим точным диагнозом в ряде случаев делает нецелесообразным проведение дополнительных дорогостоящих диагностических процедур (позитронно-эмиссионная томография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия и пр.), помогает раньше начать лечение и существенно сократить число койко-дней. В качестве иллюстрации применения вышеизложенного алгоритма иммуногистохимической диагностики можно привести структуру диагностических ответов в нашей лаборатории за 2013 год. В общей сложности в 2013 году проведено ИГХ исследование 5887 147 опухолей, из них 3060 – определение прогностически значимых маркёров (в том числе мишеней для терапии) и 2827 исследований для верификации диагноза. При диагностических исследованиях иммуногистохимический метод применялся не только для верификации нозологической формы опухоли, но и её варианта, что имеет ключевое значение при подборе терапии пациентам с лимфоидными новообразованиями, опухолями головного мозга и лёгкого. Ограничения ИГХ технического плана связаны с дефектами выполнения многоэтапного процесса подготовки материала, приводящими к ложно-негативным, ослабленным реакциям, а также фоновому окрашиванию. Для подтверждения надлежащего исполнения иммуногистохимической окраски необходимо параллельно проводить контрольные исследования (внутренний или внешний контроль с эталонной реактивностью) [7]. ИГХ не только позволяет определить чувствительность ряда опухолей к терапии, но и оценить степень их клинической агрессивности [8,11]. С этой целью исследуются следующие маркёры: белки онкогенов и генов-супрессоров (р53, pRb, bcl-2 и др.), белки, связанные с клеточным циклом (Ki-67, циклины, р16, топоизомераза-2а и др.), каспазы, молекулы адгезии (CD44, кадхерины и др.), инвазивности и метастазирования (металлопротеиназы и др), а также ангиогенеза (факторы роста сосудов, их рецепторы и др.). Иммуногистохимия для целей «таргетной» терапии должна использоваться только в хорошо оборудованных лабораториях, где персонал врачей и лаборантов использует последние общемировые критерии оценки. За Республиканским клиническим онкологическим диспансером МЗ РТ заслуженно закреплён российский приоритет внедрения в практику этих высокотехнологичных методов верификации злокачественных новообразований человека, что проявилось приданием иммуногистохимической лаборатории статуса референсной (контрольно-консультативной) по Приволжскому федеральному округу. Так, за два последних десятилетия в референсной лаборатории иммуногистохимической диагностики опухолей (ИДО) нашего диспансера выполнена ИГХ верификация новообразований у 32 тыс. пациентов [7,9,10]. При сопоставлении объёма нашей диагностической работы с результатами, изложенными в публикациях ряда зарубежных авторов [11, 14, 15], оказалось, что лаборатория ИДО РКОД МЗ РТ находится в ряду наиболее активно работающих отделений патологии крупных европейских и американских онкологических центров. 148 Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ осуществляет обучение специалистов патологоанатомов и онкологов со всей России. За период с 1997 по 2014 год проведено 8 всероссийских школ по имммуногистохимической диагностике опухолей, а также 5 тематических школ-семинаров. После обучения в казанской лаборатории её учениками в России открыто 29 лабораторий иммуногистохимической диагностики опухолей. В заключение надо отметить ежегодный рост в РКОД МЗ РТ числа иммуногистохимических и ряда молекулярноцитогенетических исследований (гибридизации in situ с её вариантами), что обусловлено требованиями современной онкологической клиники. Подобный рост высокотехнологичной диагностики требует чёткой и слаженной работы сотрудников онкодиспансера, начиная от администрации и до лаборантской службы. Современная морфологическая верификация новообразований уже много лет позволяет обеспечивать высокое качество диагностики и лечения опухолевых больных в Республике Татарстан. Рис.1. Количество диагностических и прогностических исследований с применением иммуногистохимического метода в лаборатории иммуногистохимической диагностики опухолей Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в 1996-2014 гг. * Над каждым из столбцов указано общее число исследований в соответствующем году. 149 Рис.2. Количество молекулярно-цитогенетических исследований рака молочной железы, желудка и лёгкого в лаборатории молекулярной диагностики опухолей Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан: хромогенная (CISH) и флуоресцентная in situ гибридизация (FISH). *FISH EML4-ALK – выявление химерного гена в результате транслокации 2p21 and 2p23 со слиянием EML4 и ALK в немелкоклеточном раке лёгкого с применением флюоресцентной in situ гибридизации Рис.3. Структура диагностических ответов по результатам иммуногистохимического исследования в РКОД в 2013 году (всего 2827 случаев). * GIST – гастроинтестинальная стромальная опухоль 150 Литература 1. Атлас опухолей лимфатической системы. Под ред. А.И.Воробьева и А.М. Кременецкой. – М.: Ньюдиамед, 2007. – 294 с. 2. Биопсии костного мозга. Под ред. Ю. А. Криволапова. – М.: Практическая медицина, 2014. – 528 с. 3. Иммуногистохимические методы: Руководство / Ed. by G. Kumar et al. –DAKO / Пер. с англ. под ред.Г.А.Франка и П.Г.Малькова. – М., 2011. – 224 с. 4. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы. – М.: МИА, 2007. – 214 с. 5. Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е. Морфологическая диагностика лимфом. –СПБ.: «КОСТА», 2006. – 208 с. 6. Райхлин Н.Т., Петров С.В. Способность опухолевых клеток к специфической дифференцировке как основа для иммуногистохимической диагностики опухолей человека // Вестник ОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 1998. – № 3. – С. 3-10. 7. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. 4-е изд., под ред. С.В.Петрова и Н.Т. Райхлина. – Казань, 2012. – 624 с. 8. Франк Г.А. Руководство по HER2 тестированию при раке желудка, пищеводно-желудочного перехода. – М.: Боргес, 2012. – 54 с. 9. Хасанов Р.Ш. 1-я всероссийская школа-семинар по иммуногистохимической диагностике опухолей // Казанский медицинский журнал. – 1998. – т. 79, № 4. – С.317-319. 10. Хасанов Р. Ш. 6-я Всероссийская школа-семинар по иммуногистохимической диагностике опухолей человека // Архив патологии. – 2009. – №4. – С. 59-61. 11. Dabbs D. J. (Ed.) Diagnostic immunohistochemistry.-Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002-1st Ed, 2004-2nd Ed., 2010 – 3d Ed. – 673 p. 12. Fletcher C. D.M., Bridge J.A., Hogendoorn P., Mertens, F. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition – Switzerland:WHO Press, IARC. – 2013. – 468 p. 13. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Fourth Edition. – Switzerland:WHO Press, IARC. -2008. – 441 p. 14. Yaziji H, Taylor CR, Goldstein NS, Dabbs DJ et al. Consensus Recommendations on Estrogen Receptor Testing in Breast Cancer By Im151 munohistochemistry. // Applied Immunohistochemistry and Molecular Morphology. – 2008. –Vol.16. – P.513–520. 15. Buesa RJ. Staffing benchmark for histology laboratory // Annals of Diagnostic Pathology. 2010. – Vol.14. – P.182–193. 152 ЭКСТРАГОНАДНАЯ ХОРИОКАРЦИНОМА У МУЖЧИН (случай из практики) Сабиров А.Г., Загвозкина Д.О., Галеев М.В., Петров С.В. Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань Хориокарцинома (хорионэпителиома) – редкая злокачественная герминогенная опухоль с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом, состоящая из клеток синцитиотрофобласта, цитотрофобласта и промежуточных трофобластических клеток [1]. Несмотря на свою тесную морфогенетическую связь с беременностью, существуют и негестационные хориокарциномы (герминогенного происхождения) [2], и они не являются исключительной прерогативой женской популяции. У мужчин эти опухоли выявляются с частотой менее 1% в «чистом» виде и достигают не более 8% в сочетании с другими гистологическими вариантами, что в среднем составляет 0,8 случая на 100 000 мужского населения в тех странах, где частота тестикулярных карцином наивысшая (Дания, Германия, Норвегия, Голландия, Швейцария) [1]. Экстрагонадная локализация герминогенных опухолей представляет собой явление ещё более редкое и не имеющее единой этиопатогенетической теории [3]. Наиболее приемлемым на данный момент можно считать предположение о нарушении в периоде эмбриогенеза миграции клеток герминогенного эпителия. В силу различных факторов данные клетки не преодолевают весь путь от желточного мешка до гонад, а задерживаются на различных уровнях в проекции срединной линии тела, в последующем давая развитие опухолевой массе в забрющинном пространстве, средостении, крестцово-копчиковой или даже супраселлярной областях [3]. Речь же о первичной экстрагонадной герминогенной опухоли может идти только при отсутствии доказательств о наличии первичного поражения гонад. В 2014 году нами в ПАО ГАУЗ РКОД МЗ РТ было выполнено два патологоанатомических исследования умерших молодых мужчин, в ходе которых были диагностированы злокачественные экстрагонадные герминогенные опухоли, в обоих случаях гистологическая структура новообразований соответствовала хориокарциноме, причём в одном из случаев диагноз был выставлен лишь посмертно. 153 Наблюдение №1. Мужчина, 27 лет, поступил в ГАУЗ РКОД МЗ РТ с жалобами на кровохаркание, дискомфорт за грудиной. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в нижнем этаже переднего средостения справа выявлено образование округлой формы около 10 см в диаметре с неровными контурами. В лёгких по всем полям определялись множественные округлые тени. В динамике при рентгенологическом контроле отмечалось увеличение размеров патологических очагов в лёгких и значительный рост уровня b-HCG в крови. На операционном материале атипической резекции лёгкого при плановом гистологическом исследовании был установлен диагноз метастаза хориокарциномы, подтверждённый иммуногистохимически: выявлена экспрессия CKpan, HCG, PLAP, a-FP (очагово) и негативная реакция клеток опухоли к СD30 (при позитивном «внутреннем» контроле). Индекс пролиферации составил до 80%. Проведён однократный курс химиотерапии, несмотря на который заболевание прогрессировало и наступила смерть. На аутопсии: в переднем средостении определялась опухоль 13х11х9 см, массой 430 г, дряблой консистенции, на разрезе имевшая пёстрый вид (рис. 1). Опухоль эксцентрично охватывала верхнюю полую вену, врастая в её переднюю стенку, а также в париетальный листок перикарда (рис. 2). Рис. 1. Опухоль переднего средостения. Определяется неравномерно утолщенная капсула, множественные очаги размягчения и кровоизлияния (наблюдение №1) 154 Рис. 2. Врастание опухоли переднего средостения в париетальный листок перикарда (белая стрелка). Чёрная стрелка – ушко правого предсердия (наблюдение №1). Выявлено множественное метастатическое поражение обоих лёгких, париетальной плевры, печени, поджелудочной железы. При микроскопическом исследовании секционного материала в ткани опухоли определялись многочисленные очаги некроза и кровоизлияний по сравнению с гистологической картиной операционного материала опухоли до проведенного курса химиотерапии, на большей площади опухолевого узла была утрачена чёткость синцитиального строения, что соответствовало лечебному патоморфозу II-III степени выраженности. Наблюдение №2. Мужчина, 35 лет, поступил в ГАУЗ РКОД МЗ РТ с диагнозом рака левой почки. В процессе обследования выявлены распространенные метастатические поражения внутренних органов. Выполненная core-биопсия опухоли почки не дала необходимого для диагностики объёма материала. Проводимая симптоматическая терапия не имела должного эффекта, наступила смерть пациента. На аутопсии: в забрюшинном пространстве обнаружена опухоль 15х10х10 см, тёмно-красного цвета, с обширными некрозами и имбибицией кровью, муфтообразно охватывающая абдоминальный отдел аорты. Гистологически опухоль имела «классическое» строение хориокарциномы. Диагностированы многочисленные отдаленные метастазы (рис. 3): в печень, почки, лёгкие, щитовидную железу, в забрюшинные, средостенные и шейные лимфоузлы, метастаз в стенку желудка с изъязвлением слизистой оболочки. Последнее обстоятель155 ство привело к развитию комплекса смертельных осложнений – кровотечение и постгеморрагическая анемия тяжёлой степени. При совокупном анализе представленных наблюдений необходимо отметить, что у обоих пациентов яички имели обычную гистологическую структуру, что позволило отнести выше описанные новообразования к экстрагонадным герминогенным опухолям. Рис. 3. Метастаз опухоли в стенку желудка (левое фото) и почку (правое фото), окр. гематоксилином-эозином, х200, (наблюдение №2) Таким образом, при наблюдении опухолевых поражений средостения и забрюшинного пространства необходимо в дифференциальный диагностический ряд, наряду с лимфопролиферативными процессами и карциномами (в том числе нейроэндокринными), включать и злокачественные экстрагонадные герминогенные опухоли. Принимая во внимание достаточно высокую чувствительность данных новообразований к химиотерапии, своевременное их выявление и корректная постановка диагноза повышают шанс на стабилизацию течения столь агрессивного опухолевого процесса у подобной группы пациентов. Литература 1. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I.: World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs. – IARS Press: Lyon, 2004. – Р. 240. 2.Опухоли тела и шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика. Руководство для врачей // Н.В. Данилова [и др.]; под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. – М.: Практическая медицина, 2015. – С. 258. 3. Kush Sachdeva, MD et al. Extragonadal Germ Cell Tumors. Oct. 4. 2013. Medscape reference. 156 К ПРОБЛЕМЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ В РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ МИКРОМЕТАСТАЗОВ РАКА Хузин Ф.Ф., Цыплаков Д.Э. Казанский государственный медицинский университет Актуальность. Рост заболеваемости и высокая смертность онкологических больных диктуют необходимость поиска эффективных методов ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований, а также изучения факторов, определяющих течение заболевания и его прогноз. Успешное решение этих задач невозможно без тщательного исследования морфологии регионарных к опухоли лимфатических узлов, выступающих в роли первого барьера на пути метастазирования рака. Считается доказанным, что метастатическое поражение лимфоузлов значительно ухудшает пятилетнюю выживаемость онкологических больных. Однако такая прямая зависимость имеет место только при наличии метастазов большого объёма (макрометастазов), либо тотального замещения лимфатических узлов опухолевой тканью. При наличии же отдельных опухолевых клеток, их кластеров и микрометастазов рака возникают существенные трудности в определении дальнейшей тактики лечения и определении прогноза. В настоящее время имеется значительное число работ, освещающих проблемы микрометастазирования в регионарные лимфатические узлы при раке. Однако большое количество вопросов требует дальнейшего детального изучения. Это, прежде всего, классификация микрометастазов рака в лимфатических узлах, оптимальные методы их идентификации, особенности реактивных изменений лимфатических узлов при наличии в них отдельных опухолевых клеток, их кластеров и микрометастазов. До сих пор остаётся неясным очень важный с практической точки зрения вопрос о влиянии наличия отдельных опухолевых клеток, их кластеров и/или микрометастазов в регионарных лимфатических узлах на прогноз заболевания. Так, одни авторы утверждают, что нет достоверной разницы в частоте генерализации опухоли и рецидивов между больными с непоражёнными лимфоузлами и с наличием микрометастазов [4]. Другие исследователи, напротив, считают, что обнаружение даже отдельных опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает 157 прогноз, снижая срок пятилетней выживаемости [5]. Однако многие полагают, что проблема недостаточно изучена, и значение микрометастазов в лимфатических узлах представляется до сих пор неопределенным [2]. Поэтому данная проблема продолжает оставаться весьма актуальной в теоретическом плане для познания общих закономерностей микрометастазирования в регионарные лимфатические узлы и его роли в генерализации опухолевого процесса, а также в практическом отношении для патологической анатомии (исследование биопсийного и операционного материала) и онкологии (прогноз заболевания). Цель работы: выявление факторов, способствующих опухолевой прогрессии, путём комплексного изучения функциональной морфологии регионарных к раковой опухоли лимфатических узлов в процессе распространения в них отдельных опухолевых клеток, их кластеров и микрометастазов. Материал и методы исследования. Было изучено 945 регионарных лимфоузлов, полученных во время операций от 150 онкологических больных (архив парафиновых блоков): рак желудка – 300 лимфоузлов (43 больных), рак молочной железы – 353 лимфоузла (57 больных), рак толстой кишки – 292 лимфоузла (50 больных). В каждом случае учитывались локализация, гистологический вариант, гистопатологическая градация и стадия заболевания в соответствии с международной клинической классификацией по системе TNM с учетом pTNM (6-е изд., 2003). Изготавливались серийные срезы толщиной 4–5 мкм с интервалом через каждые 100 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, пиронином по Браше, импрегнировались серебром по Футу. Применялась модифицированная окраска на фибрин по пикро-Маллори (Д.Д. Зербино, 1984). Иммуногистохимическое исследование проводилось с помощью набора моно- и поликлональных антител против CD 3, CD 20, BLA 36, CD 38, CD 31, Ki-67, CD 68 – антигенов, а также панцитокератинов, lambda- и kappa-цепей иммуноглобулинов, лизоцима, FVIIIR:Ag, миелопероксидазы, коллагена IV, виментина, десмина. Использовался стандартный биотин-стрептавидин-пероксидазный метод с диаминобензидином в качестве хромогена, с дополнительной окраской гематоксилином Майера. Морфометрическое изучение площадей структурных компонентов лимфатического узла, кровеносных сосудов, внутри- и внесосудистого фибрина проводили при помощи морфометрической сетки 158 случайного шага (С.Б. Стефанов, 1974). Таким же образом измеряли объём метастатического поражения. Для определения прогностических критериев проводили расчёт показателей пятилетней выживаемости больных раком с использованием прямого метода определения показателя выживаемости (Д.П. Берёзкин, 1985). Статистическую обработку полученных данных проводили с определением достоверности различий между изучаемыми группами; различия считали достоверными при 95%-ном уровне значимости (р<0,05). Результаты исследования и их обсуждение. На основании наших исследований установлено, что наличие микрометастазов в регионарных к раковой опухоли лимфатических узлах в целом следует признать прогностически неблагоприятным фактором. Показатели пятилетней выживаемости, вне зависимости от локализации опухоли, при обнаружении в лимфоузлах любого количества раковых клеток (отдельных опухолевых клеток, их кластеров и, особенно, микрометастазов), ниже, чем при их отсутствии (таблица 1). Однако после проведения многопараметрового анализа выявлено, что далеко не во всех случаях при поражении лимфатических узлов прогноз является фатальным. Это подтверждают данные и других авторов [4]. Объясняется это тем, что в определенной ситуации попавшие в лимфатические узлы опухолевые клетки могут эффективно уничтожаться здесь иммунокомпетентными элементами [1]. Таблица 1 Сравнительная характеристика 5-летней выживаемости онкологических больных при отсутствии или наличии в регионарных лимфатических узлах отдельных опухолевых клеток, их кластеров и микрометастазов рака Локализация первичной опухоли 5-летняя выживаемость больных без метастазов Желудок Толстая кишка Молочная железа 0,45 0,67 0,71 5-летняя выживаемость больных с пораженными регионарными лимфоузлами ООК* КОК** ММ*** 0,37 0,32 0,29 0,51 0,45 0,43 0,49 0,42 0,38 Примечание (здесь и далее во всех таблицах): * отдельные опухолевые клетки; ** кластер опухолевых клеток; *** микрометастаз рака. 159 В то же время мы не согласны с такими категорическими утверждениями, что наличие иммуногистохимически выявленных микрометастазов в регионарных лимфатических узлах не оказывает влияния на выживание больных с определенной стадией рака, перенесших оперативное вмешательство, и, следовательно, в клиническом отношении пациенты с микрометастазами должны рассматриваться как субъекты с негативным статусом лимфатических узлов, т.е. N0 [3]. Как показали наши исследования, пятилетняя выживаемость онкологических больных с микрометастазами в регионарных лимфоузлах зависит от большого числа факторов. Это, прежде всего, количество пораженных лимфатических узлов из всей регионарной группы, объём метастазирования, некоторые характеристики первичной опухоли и, самое главное, реактивные изменения самих лимфоузлов. Так, независимо от локализации первичной опухоли прогноз ухудшается параллельно с увеличением объёма опухолевых элементов в лимфатических узлах: отдельные опухолевые клетки – кластер опухолевых клеток – микрометастаз (таблица 1). Если поражено более одного регионарного лимфатического узла из всей группы, то прогноз также плохой (таблица 2). Таблица 2 Зависимость 5-летней выживаемости онкологических больных от количества пораженных лимфатических узлов из всей регионарной группы Количество Один из всеДва из всего региона поражённых го региона лимфоузлов Характер по- ООК КОК ООК+ ООК+ ММ ражения ООК КОК лимфоузлов 5-летняя вы- 0,82 0,74 0,76 0,69 0,61 живаемость Более двух из всего региона ООК+ ООК+ ООК КОК 0,38 0,29 ММ 0,23 Способствуют опухолевой прогрессии увеличение размера первичного новообразования (критерий Т), низкая степень дифференцировки и, особенно, высокая пролиферативная активность раковых клеток, выявляемая по экспрессии Ki-67. Возрастание экспрессии Ki67 в клетках новообразования достоверно связано как с увеличением числа поражённых лимфоузлов из всей регионарной группы, так и с площадью метастазов, которые, как правило, представлены кластера160 ми злокачественных клеток. Во многом прогноз определяется реактивными изменениями, возникающими в лимфатических узлах в ответ на развитие рака (таблица 3). Таблица 3 Зависимость 5-летней выживаемости онкологических больных от типа иммуноморфологической реакции регионарных лимфатических узлов Иммуноморфологическая реакция Характер ПаракортиВСочеопухолевокальная ги- Синусго пораже- клеточная перплазия с ный ги- тание 2ния лимфо- фоллику- преоблада- стиоци- х и болярная лее реузлов нием Ттоз реакция акций клеток НестиОслабленная мулирореакция, деванный генеративные лимфоизменения узел ООК 0,47 0,87 0,59 0,69 0,43 0,39 КОК 0,45 0,83 0,56 0,66 0,40 0,35 ООК + ООК 0,44 0,81 0,53 0,65 0,38 0,32 КОК + ООК 0,43 0,78 0,51 0,63 0,37 0,28 ММ 0,42 0,75 0,49 0,61 0,36 0,28 Улучшают прогноз выраженная Т-клеточная реакция с паракортикальной гиперплазией (преобладающий иммуногистохимический фенотип – CD 3 (+)), а в ряде наблюдений – синусный гистиоцитоз с увеличением количества свободных и фиксированных макрофагов (CD 68 (+), лизоцим (+), миелопероксидаза (+)), что статистически подтверждается при наличии в лимфоузле не только отдельных опухолевых клеток, но и их кластеров. Ниже пятилетняя выживаемость при выраженной В-клеточной реакции с фолликулярной гиперплазией и плазматизацией (CD 20 (+), CD 36 (+), CD 38 (+)), особенно в комплексе с опухолевым кластером или микрометастазом. Самый неблагоприятный прогноз ассоциируется либо с нестимулированным лимфатическим узлом, либо, что ещё хуже, с его ослабленной реакцией и дегенеративными изменениями (склеролипоматозная трансформация). 161 При этом прогноз зависит ещё и от локализации опухолевых элементов в различных структурных компонентах лимфоузла (таблица 4). Таблица 4 Зависимость 5-летней выживаемости онкологических больных от локализации опухолевого поражения в различных структурных компонентах лимфоузла Структурный компонент лимфоузла Характер КроопухолевоСубкап- Проме- ПарафолСочего пораже- Капсула, суляр- жуточ- ликулярно Мя- венос- тание ния лимфо- жировая ный си- ные си- в корко- котные ные 2-х и клетчатка тяжи сосуузлов нус нусы вом плато более ды ООК 0,48 0,76 0,53 0,49 0,51 0,37 0,30 КОК 0,46 0,72 0,51 0,47 0,48 0,34 0,27 ООК + ООК 0,43 0,70 0,51 0,45 0,46 0,35 0,25 КОК + ООК 0,42 0,68 0,49 0,44 0,46 0,32 0,22 ММ 0,40 0,67 0,48 0,43 0,45 0,32 0,21 Одновременное поражение нескольких структур и наличие клеток опухоли в кровеносном микроциркуляторном русле характерны для самой низкой пятилетней выживаемости. Ухудшается прогноз и при проникновении метастазов в промежуточные синусы и мякотные тяжи. Если же неопластические элементы обнаруживаются только в субкапсулярном синусе и представлены отдельными опухолевыми клетками или небольшим кластером, то прогноз может быть хорошим, так как раковые клетки на этом этапе метастазирования, при наличии адекватного иммунного ответа, видимо, еще могут уничтожаться Т-лимфоцитами и макрофагами. Выводы. Неблагоприятный прогноз онкологического заболевания при наличии в регионарных лимфатических узлах отдельных опухолевых клеток, их кластеров и микрометастазов рака ассоциируется с: 1) высокой пролиферативной активностью первичной опухоли (экспрессия Ki-67); 162 2) поражением 2х и более лимфатических узлов из всей регионарной группы; 3) поражением более 1-го структурного компонента лимфатического узла; 4) большим объёмом метастатического поражения (кластеры, микрометастаз); 5) отсутствием иммуноморфологических реакций лимфоузла (нестимулированный лимфатический узел); 6) дегенеративными изменениями лимфатического узла с развитием склеролипоматозной трансформации; 7) преобладанием В-клеточного иммунного ответа по сравнению с Т-клеточной реакцией в лимфатическом узле; 8) наличием отдельных опухолевых клеток и/или их кластеров в кровеносном микроциркуляторном русле лимфоузла. Литература 1. Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э. Диагностика реактивных гиперплазий лимфатических узлов. – СПб – Казань, 1999. – 328 с. 2. Ермилова В.Д. Роль современной патоморфологии в характеристике рака молочной железы // Практическая онкология. – 2002. – Т. 3. – №1. – С. 15 – 20. 3. Ijmoto S., Ochiai A., Okumura C. et al. Impact of isolated tumor cells in sentinel lymph nodes detected by immunohistochemical staining // Eur. J. Surg. Oncol. – 2006. – V. 32(10). – P. 1175 – 1179. 4. Pavies M., Arumugam P.J., Shah V.I. et al. The clinical significance of lymph node micrometastasis in stage I and stage II colorectal cancer // Clin. Transl. Oncol. – 2008. – V. 10(3). – P. 175 – 179. 5. Wada N., Imoto S. Clinical evidence of breast cancer micrometastasis in the era of sentinel node biopsy // Int. J. Clin. Oncol. – 2008. – V. 13(1). – P. 24 – 32. 163 ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ РАКОВОЙ ОПУХОЛИ Цыплаков Д.Э., Бажанов А.Б. Казанский государственный медицинский университет При развитии опухолевого процесса в регионарных лимфатических узлах наблюдаются разнообразные реактивные изменения. В литературе описаны: 1) лимфоплазмоцитарная реакция (изменение количества лимфоцитов и перераспределение Т- и В-клеток, паракортикальная и фолликулярная гиперплазия с появлением светлых реактивных центров, бластообразование, плазматизация) [42]; 2) ретикулогистиоцитарная и макрофагальная реакции (синусный гистиоцитоз) [22]; 3) тучноклеточная реакция (изменение количества и функциональной активности мастоцитов) [27]; 4) гранулематозная реакция (образование гранулём саркоидного типа) [32]; 5) склеротические и фиброзные процессы [6], 6) изменения кровеносного микроциркулярного русла [9]. Для систематизации реактивных состояний были предложены различные классификации. Так, лимфоплазмоцитарная реакция подразделялась на четыре типа [13]: 1) с преобладанием Т-клеточной системы иммунитета; 2) с преобладанием В-клеточной системы иммунитета; 3) с равномерно высоким уровнем функционирования Т- и Вклеточных систем иммунитета; 4) с низким уровнем функционирования Т- и В-клеточных иммунных систем. Реакция синусов классифицировалась как [2]: 1) синус-гистиоцитоз; 2) ретикулярно-клеточные тяжи; 3) фиброз синусов. Тучно-клеточная реакция изучалась как в эксперименте [27], так и при опухолях у человека [41]. Отмечено увеличение числа тучных клеток почти во всех структурах узла на начальных стадиях новообразования. Гранулематозная реакция проявлялась в виде саркоидоподобных гранулём и встречалась всего в 48 % случаев у больных раком [40]. Изменения кровеносного микроциркуляторного русла заключались в расширении и полнокровии сосудов с набуханием эндотелия [6]. В целом реакции лимфатических узлов при раке объединялись в следующие группы [23]: 1) нестимулированный лимфоузел; 2) мета164 статический (замещённый); 3) реактивный (синусный гистиоцитоз, преобладание лимфоцитов, преобладание герминативных центров); 4) жировое перерождение ткани или истощение лимфоцитов. Существует ещё множество разнообразных и зачастую противоречивых классификаций. Вместе с тем при рассмотрении реактивных процессов в лимфоузлах нередко не принимаются во внимание иммуногистохимические и комплексные систематированные данные, в то время как чисто гистологические параметры при прогнозировании заболевания дают у разных исследователей неоднозначные результаты. Кроме того, из поля зрения большинства авторов, основывавшихся на хорошо известных постулатах, что паракортикальная зона является ответственной только за клеточные иммунные реакции, а лимфатические фолликулы и мякотные тяжи – за гуморальные, выпал ряд важных, с нашей точки зрения, моментов. Не отрицая общепризнанных фактов и учитывая их, мы полагаем, что не всегда правильно считать и паракортикальную зону исключительно Т-зависимым регионом, а фолликулы и мякотные тяжи – только В-зависимыми зонами. Различные клеточные элементы лимфатического узла в том или ином количестве находятся во всех его отделах и их соотношение при патологических процессах меняется, что соответственно влияет на функциональные особенности структурных компонентов. Это особенно отчетливо выявляется при иммуногистохимическом исследовании. На основании многопараметрового анализа, включая иммуногистохимические и ультраструктурные методы, мы считаем, что при раке различной локализации в регионарных лимфатических узлах в той или иной степени выражены специфические иммуноморфологические изменения (паракортикальная гиперплазия, фолликулярная гиперплазия, синусный гистиоцитоз) и неспецифические стромальнососудистые реакции (микроциркуляторные расстройства и фибропластические процессы в капсульно-трабекулярной основе и внеклеточном матриксе) [16, 17]. Специфические иммуноморфологические реакции по иммуногистохимическому статусу неоднородны и включают в себя несколько типов. Следует отметить, что рутинными гистологическими методами многие изменения не выявляются. На ранних стадиях опухолевого роста происходит манифестация клеточных и гуморальных иммунных реакций, а также макрофагальной системы. Паракортикальная зона гиперплазируется с увеличением CD45 (+) общей клеточности, что реализуется за счёт CD2, CD3, CD4 и CD8(+) Т-лимфоцитов. Возрастает пролиферативная актив165 ность клеток (повышается экспрессия PCNA). В большем количестве обнаруживаются белок S100(+) интердигитирующие ретикулярные клетки, перерабатывающие антиген для Т-лимфоцитов. Усиливается рециркуляция клеточных элементов через посткапиллярные венулы. Итогом подобной активации паракортикального региона является наличие активированных (иммунных) лимфоцитов. Это определяется иммуногистохимически – по экспрессии СD30-антигена, что согласуется с электронно-микроскопическими исследованиями: выявляются клетки, которые, по своей ультраструктуре относятся к цитотоксическим Т-лимфоцитам [3]. Их признаки следующие: глубокие инвагинации ядра, увеличение диспергированного хроматина за счёт плотного, повышенное содержание в цитоплазме рибосом и крупных митохондрий. Активированные лимфоциты образуют цитоплазматические выросты, при помощи которых осуществляется контакт с другими клетками, прежде всего макрофагального ряда. Описанная картина свидетельствует о выраженном клеточном иммунном ответе у больных с 1-й стадией рака. Гуморальные иммунные реакции проявляются в виде гиперплазии фолликулов с появлением крупных центров размножения и плазматизации коркового плато с мякотными тяжами. Так же, как и при клеточном иммунном ответе, гуморальные реакции приводят к появлению клона активированных лимфоцитов, только относящихся к популяции В-клеток. Иммуногистохимически это проявляется в повышении экспрессии BLA 36 – маркера активированных В-лимфоцитов. Соответственно резко возрастает количество антителопродуцентов – увеличивается число клеток, реагирующих с МКАТ против lambda- и kappa-цепей иммуноглобулинов. В целом иммуногистохимический фенотип В-зависимых зон при этом: CD19(+), CD20(+), CD30(+ -), CD35(+), CD10(+ -), BLA-36(+), CD38(+), PCNA(+). Ультраструктура клеток В-ряда также свидетельствует об активном синтезе антител – цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума расширены и заполнены белковым содержимым. Фагоцитарная система лимфатического узла активируется за счёт фиксированных и свободных макрофагов. Во всех зонах, преимущественно в синусах, увеличивается процент клеток, экспрессирующих лизоцим, альфа-1-антитрипсин, альфа-1-антихимотрипсин, CD35, CD1, белок S100. Такой иммуногистохимический фенотип свидетельствует об активации пришлых клеток моноцитарного происхождения, фиксированных ретикулярных клеток (гистиоцитов) си166 нусов, а также экстрасинусных интердигитирующих и дендритных ретикулоцитов. Следует отметить, что в синусах наряду с гистиоцитарными элементами увеличивается содержание Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток и гранулоцитов. Таким образом, при I стадии рака имеет место активация всех специфических иммунологических реакций регионарных лимфатических узлов. Но уже при переходе заболевания во II стадию, даже в непораженных метастазами лимфатических узлах, происходят существенные изменения. Прежде всего, обращает на себя внимание реакция кровеносного микроциркуляторного русла. Механизмы, причины и следствия циркуляторных расстройств в лимфоузлах при раке будут описаны ниже. Несмотря на сохранение площади паракортикальной зоны и общего числа CD45(+) клеток, происходит уменьшение процента CD2(+) и CD3(+) Т-лимфоцитов, что реализуется, в основном, за счет CD8(+) киллерно/супрессорной субпопуляции. При сохранении числа CD1(+) и белок S100(+) интердигитирующих ретикулярных клеток снижается количество CD10(+) лимфобластов и CD30(+) активированных лимфоцитов. Данная картина подтверждается и на ультраструктурном уровне: Т-лимфобласты и трансформированные иммунные клетки встречаются реже, так же, как и межклеточные контакты. Посткапиллярные венулы при этом зачастую выглядят запустевшими и без признаков миграции через них лимфоцитов. В то же время гуморальные иммунные реакции при II стадии рака сохраняются в полном объёме. Так, площадь гиперплазированных фолликулов с центрами размножения имеет тенденцию к увеличению. Здесь наблюдается высокое содержание В-лимфоцитов и иммунобластов. В корковом плато и мякотных тяжах выражены плазмобласттрансформация и плазматизация. Ультраструктура клеток Вряда свидетельствует об активном синтезе антител. На этом же этапе опухолевого роста в синусах происходят определенные иммуногистохимические и ультраструктурные изменения, которые при рутинных гистологических методах не видны. При окраске гематоксилин-эозином они резко расширены, заполнены различными клеточными элементами, что ошибочно расценивается как выраженный синусный гистиоцитоз и приводит к его противоречивой прогностической оценке. Несмотря на сохранение площади синусов и общей их клеточности, происходит уменьшение числа лизоцим(+) свободных макрофагов, перераспределение популяции лимфоцитов в сторону CD20(+) В-клеток за счёт CD2(+) и CD3(+) Т-популяции. Что 167 же касается основных элементов синусов – ретикулярных клеток, то при сохранении общего числа альфа-1-антихимотрипсин (+) форм, происходит снижение их фагоцитарной активности, что обнаруживается на ультраструктурном уровне. Ядро таких клеток становится более электронноплотным, без инвагинаций, снижается общий объём цитоплазмы, количество цитоплазматических выростов, число рибосом и крупных митохондрий. В целом клетка приобретает вытянутую форму и определяется как фибробластическая ретикулярная клетка. Кроме того, в синусах появляются и истинные фибробласты, синтезирующие коллаген. При появлении метастазов в лимфатических узлах происходит уменьшение площади паракортикальной зоны с падением общего числа CD2(+) и CD3(+) Т-клеток, CD4(+) хелперно/индукторной и CD8(+) киллерно/супрессорной субпопуляций. Наши данные не подтверждают гипотезу о значительном возрастании количества клетоксупрессоров при метастатическом процессе [7]. Соответственно падает процент активированных лимфоцитов. Редкой находкой являются лизоцим (+) свободные макрофаги. В то же время при метастазировании происходит увеличение CD1(+) и белок S100(+) интердигитирующих ретикулярных клеток, что было отмечено и другими исследователями [45]. Этот факт, видимо, свидетельствует о попытке иммунной системы реализовать антигенную стимуляцию инактивированного Т-клеточного иммунитета, чего, однако не происходит, и трансформации лимфоцитов в цитотоксические формы не наблюдается. Более того, электронномикроскопическое исследование наряду с нетрансформированными Т-клетками в паракортикальной зоне выявляет большое количество дегенерирующих клеточных форм с пикнотичным ядром и разрушенными ультраструктурами в вакуолизированной цитоплазме. Параллельно инактивируется и CD56(+) система NK-клеток, которая при развитии опухоли играет защитную роль [19]. Резким структурно-функциональным изменениям при появлении метастазов подвержены синусы, что выявляется уже при обычных окрасках срезов. Как правило, площадь синусов значительно снижается. Если же они остаются расширенными, то на фоне лимфостаза обнаруживается обеднение их клеточными элементами. Иммуногистохимический и ультраструктурный анализ показывает практически полное исчезновение свободных макрофагов и падение фагоцитарной активности фиксированных, а также снижение процента 168 Т-клеток и активированных лимфоцитов. Имеются интересные данные [35], что при такой картине синусов, большинство находящихся здесь клеток имеет общий фенотип с В-лимфоцитами. Следует отметить и снижение количества ВМ1 (+) гранулоцитов, которые необходимы для борьбы с опухолевыми клетками [39]. Кроме того, на данном этапе опухолевого роста часто обнаруживается склероз синусов, содержащих при ультраструктурном исследовании множество активных фибробластов. Таким образом, при метастазировании происходит инактивация макрофагально-моноцитарной системы и клеточного иммунитета, чего нельзя сказать о гуморальных иммунных реакциях. Площадь фолликулов с крупными центрами размножения сохраняется так же, как и общее число В-клеток. Умеренное снижение числа плазматических клеток в кортикальной зоне и мякотных тяжах носит относительный характер – по сравнению с контролем плазматизация выше более чем в три раза. При иммуногистохимическом и ультраструктурном исследовании выявляется высокая антителообразующая способность плазмоцитов, среди которых обнаруживаются как молодые, так и зрелые клетки. Подобная В-клеточная (плазмоцитарная) реакция сохраняется практически до полного замещения лимфоузла метастазами, и сохранившиеся островки лимфоидной ткани содержат гиперплазированные фолликулы с реактивными центрами, характеризующимися высокой экспрессией BLA-36. Наши данные подтверждаются и исследованием [8], в котором показано, что экспрессия ИКО-66 (маркера активированных В-лимфоцитов) не меняется при метастатическом поражении лимфоузлов. Из изложенного становится очевидным, что при развитии раковой опухоли в регионарных лимфатических узлах уже на ранних стадиях реактивные процессы направлены на перераспределение иммунокомпетентпых клеток со сдвигом иммунных реакций в сторону Вклеточного гуморального иммунитета, что приводит на более поздних стадиях к инактивации Т-клеточного иммунитета. В то же время известно, что благоприятный прогноз ассоциируется с наличием Тклеточной паракортикальной реакции, а неблагоприятный коррелирует с преобладанием фолликулов с реактивными центрами и Вклеток [36], что, в конечном итоге, способствует метастазированию опухоли и дальнейшей генерализации процесса. В то же время в целом ряде наблюдений иммуноморфологические изменения лимфатических узлов с метастазами (от 10 до 20 % 169 объема) не соответствуют описанному выше стереотипу, так же, как и значительное число случаев с микрометастазами (менее 10 %). В 10–20 % наблюдений лимфоузлы с макро- и в 50–60 % с микрометастазами отвечают на развитие опухоли реакциями, характерными для непораженных лимфатических узлов при 1-й стадии заболевания. Происходит манифестация клеточного иммунитета и моноцитарномакрофагальной системы. В гиперплазированной паракортикальной зоне наблюдается экспрессия CD2, CD3, СD4, CD8, CD30, CD38, PCNA, протеина S100, лизоцима, СD56-антигена. При ультраструктурном исследовании обнаруживаются активированные (иммунные) лимфоциты. Наблюдается контакт таких лимфоцитов с опухолевыми клетками, что приводит к деструкции последних. Отсюда следует, что наличие метастазов, особенно небольшого объёма, не всегда приводит к генерализации опухолевого процесса, поскольку неопластические элементы могут в лимфоузлах эффективно уничтожаться. Это подтверждается и статистическими данными [17]. Описанные выше иммуноморфологические реакции являются специфическими для местного иммунитета и возникают в ответ на антигенную стимуляцию. В то же время, как нам удалось установить [14, 15, 43], в лимфатических узлах всех исследуемых регионов имеют место неспецифические стромально-сосудистые процессы, проявляющиеся в виде изменений кровеносного микроциркуляторного русла и капсульно-трабекулярной основы с внеклеточным матриксом. Сосуды резко полнокровны, просвет их расширен, стенки отёчны, с низкой фосфатазной активностью, содержат большое количество гликозамингликанов. Ретикулиновые волокна подвержены мультипликации и огрублению, эластические мембраны сосудов артериального типа утолщены, фрагментированы, обладают неравномерным свечением в ультрафиолетовом спектре. Ультраструктурное исследование выявляет гомогенизацию и набухание базальной мембраны, активацию эндотелия, отёк субэндотелиального пространства. Реакция кровеносного микроциркуляторного русла выражена настолько сильно, что, в отдельных случаях даже синусы подвергаются сосудистой трансформации и могут приобретать признаки кровеносных сосудов, что было отмечено и другими исследователями [24], причем лимфатический эндотелий может экспрессировать FVIII, что для него не характерно [38]. Наряду с подобными функциональными изменениями сосудистых стенок происходит нарушение реологических свойств крови. Наблюдается внутрисосудистое свертывание её и отложение 170 больших масс внутри- и внесосудистого фибрина, который окружает различные клеточные элементы лимфатического узла, а при метастазировании и клетки опухоли. Наши наблюдения и анализ литературы показывают, что изменения микроциркуляторного русла, возникающие в процессе развития рака, носят универсальный характер и обнаруживаются в различных органах уже на начальных стадиях процесса. Подобные циркуляторные расстройства при раке наблюдались в мужских и женских гонадах, гипоталамусе, гипофизе, щитовидной железе, тимусе и эпифизе [5]. Вместе с нарушениями в системе микроциркуляции при I и II стадии рака во всех структурах лимфатических узлов, особенно в синусах, обнаруживалась выраженная тучноклеточная реакция. Допуская, что система тучных клеток рассматривается как своеобразный индикатор функциональной напряженности органа [41], большинство авторов расходятся в оценке роли тучноклеточной реакции в противоопухолевой защите. Одни исследователи [25] считают, что тучные клетки участвуют в подавлении опухолевой прогрессии, а другие [37] утверждают, что мастоциты могут в определенных условиях стимулировать рост новообразования. Подобных противоречий в оценке значения этой реакции, на наш взгляд, можно избежать, если рассматривать её параллельно с изменениями кровеносного микроциркуляторного русла лимфоузлов, поскольку тучные клетки обладают выраженным влиянием на микроциркуляцию путём выделения ряда вазоактивных веществ [18]. Определенная же роль биогенных аминов в развитии опухоли доказана [44]. Учитывая изложенное, мы, наряду с изучением микроциркуляторного русла, дали количественную оценку тучноклеточной реакции и содержания в лимфоидной ткани гистамина и серотонина, количество которых здесь в процессе роста опухоли заметно повышается [14]. Проведенные исследования позволяют утверждать, что нарушения в системе микроциркуляции во многом определяются тучноклеточной реакцией, при которой происходит высвобождение гистамина, способного расширять просвет и увеличивать проницаемость микрососудов. Повышенную проницаемость обуславливает и серотонин, который выделяется из тромбоцитов [8], вышедших за пределы сосудистого русла вследствие указанных выше факторов. Интенсивность тучноклеточной реакции, которая является компенсаторно-приспособительной и возникает в ответ на поступление антигенов [11], определяет, в какой-то мере, и коли171 чество внесосудистого фибрина в связи с противосвертывающим эффектом тучноклеточного гепарина. Таким образом, функция тучных клеток в противоопухолевой защите двояка. С одной стороны, это неблагоприятное влияние на микроциркуляцию, увеличение проницаемости сосудов, с другой, реализация противосвёртывающего эффекта и, как следствие, – предотвращение отложения внесосудистого фибрина. Причём тучные клетки кооперируют при иммунном ответе с Т-лимфоцитами [34]. Особого обсуждения требует вопрос о роли фибрина при развитии опухоли. Известно, что изменения в свёртывающей системе крови у онкологических больных являются одним из клинических проявлений заболевания [1]. Растущая опухоль выделяет различные свёртывающие субстанции, обладающие высокой прокоагуляционной активностью, определяющие развитие ДВС-синдрома, процессов тромбообразования [12]. Подобные реакции благоприятствуют метастазированию, поскольку внутрисосудистое образование фибрина способствует фиксации клеток опухоли к сосудистой стенке и последующему формированию метастатического узла [20]. Обнаруженный нами в лимфатических узлах внесосудистый фибрин, окружающий опухолевые клетки, может обеспечить их консолидацию и питание [1]. Вполне возможно, что внесосудистый фибрин предохраняет опухолевые клетки от цитотоксического действия иммунокомпетентных элементов и делает невозможным проявление иммунного ответа. Это может явиться одним из факторов приживления в лимфатическом узле метастазов. Кроме того, кровеносное микроциркуляторное русло тесно взаимосвязано с клеточными иммунными реакциями. Эндотелий активирует Т-лимфоциты [10] и участвует в их рециркуляции [30], которая также может нарушаться при гиперфибринемии. Микроциркуляторные расстройства во многом определяют и другой вид неспецифических реактивных изменений, проявляющихся в капсульно- трабекулярной основе и межклеточном матриксе. Склеротические процессы реализуются на фоне гипоксических состояний, обусловленных расстройствами кровообращения. Это обнаруживается при ультраструктурном исследовании – выявляются активные фибробласты, синтезирующие коллаген. Усиление склероза в лимфоузлах при раке наблюдали и другие исследователи [6], однако иммуногистохимическая картина при этом не описывалась. Мы установили, что неспецифические изменения капсульно-трабекулярной основы и межклеточного матрикса реализуются в виде экспрессии десми172 на, ламинина, виментина, коллагена IV типа, иногда панцитокератинов, что коррегируется увеличением числа фибробластических ретикулярных клеток, миофибробластов и истинных фибробластов, синтезирующих коллагеновые волокна. Оценивая эти реакции, отметим, что метастатические элементы взаимодействуют, агрегируются и изолируются стромальными элементами, что является одним из факторов роста опухоли [31]. Кроме того, макрофагальногистиоцитарные элементы, обнаруживаемые в большом количестве при фибропластических процессах, обладают выраженной прокоагуляционной активностью и трансформируют фибриноген в фибрин [26], о роли которого в метастатическом процессе говорилось выше. Таким образом, развитие стромы и межклеточного матрикса способствует метастазированию, что согласуется и с другими исследованиями [21]. Литература 1. Бергут Ф.А. Изменения в системе свертывания крови и фибринолиза в процессе роста и метастазирования злокачественных новообразований// Сов. медицина. – 1976.- № 4. – С. 45-51. 2. Бугров В.В. Морфологическая характеристика и прогностическое значение состояния синусов регионарных к опухоли лимфатических узлов и местной реакции при раке желудка // Дис. к. м. н. – М., 1980. –17 с. 3. Быковская С.Н., Грунтенко Е.В. Т-лимфоциты в противоопухолевом иммунитете. – Новосибирск: Наука, 1982. – 272 с. 4. Володько Н.А., Найда Л.Я., Билынский Б.Т. и др. Иммуногистохимический анализ клеточного состава регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы и его прогностическое значение// Тез. докл. общесоюз. конф. “Актуальные вопросы в биохимической и иммунологической диагностике злокачественных новообразований” – М., 1989. – С. 14–15. 5. Добрынин В.А., Калугина Н.М., Забусов Ю.Г. и др. Гонады и некоторые звенья эндокринной системы у онкологических больных // Каз. мед. журнал. – 1983. – №2. – С.102–105. 6. Иваниченко И.Ф., Иваниченко Г.Г. К вопросу о морфологии регионарных лимфатических узлов при опухолях и предопухолевых состояниях желудка // Тр. Кубанск. ГМИ. – 1975. –Т. 47. – С.59–62. 7. Йегер Л. (Jager L.) / под ред. Клиническая иммунология и аллергология. В 3-х томах. М.: Медицина, 1990. – Т. 1. – 527 с. 8. Кемилева З. Вилочковая железа. – М.: Медицина, 1984. – 256 с. 173 9. Клишевич Б.А. Трансформация микроциркуляторных путей лимфатических узлов в патологии (хроническая недостаточность кровообращения, системные и метастатические поражения)// Автореф. дис. к. м. н., Львов, 1975. – 18 с. 10. Кузник Б.И., Малежик Л.И., Альфонсов В.В., Мамедов Я.З. Влияние тромбина на функциональную активность макрофагов и лимфоцитов// Бюлл. экспер. биол. – 1985. – № 5 – С. 597–598. 11. Марков Ю.Г. Тучные клетки лимфоидных органов и печени в условиях экспериментальной патологии // Функциональная морфология органов в патологии. – Рига, 1980. – Вып. 9. – С. 117–120. 12. Павловский Д.П. Внутрисосудистое свертывание крови и его роль при злокачественных новообразованиях // Вопр. онкол. – 1981. – №7. – С. 96–103. 13. Протопопов А.А. Морфофункциоиальные особенности регионарных лимфатических узлов при раке желудка // Дис. к. м. н. – Львов, 1982.- 18 с. 14. Цыплаков Д.Э., Зиганшина Л.Е. Роль микроциркуляторных факторов в метастазировании рака // Вопр. онкол. – 1988. – № 8. – С. 932 – 936. 15. Цыплаков Д.Э., Петров С.В. Влияние кровеносного микроциркуляторного русла на клеточный иммунный ответ в лимфатических узлах, регионарных к раковой опухоли (иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование) // Гематол. и трансфузиол. – 1995.– № 6.– С.З–7. 16. Цыплаков Д.Э., Петров С.В. Рак и регионарные лимфатические узлы (иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование)// Архив патол.– 1997.–№ 1.– С. 12–19. 17. Цыплаков Д.Э. Рак и регионарные лимфатические узлы (иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование)// Автореф. дис. д.м.н. – СПб, 1997. –45 с. 18. Чернух А.М., Александров И.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. – М.: Медицина, 1984. – 432 с. 19. Шпарык Я.В., Билынский Б.Т., Шлома Д.В. Естественные киллерные клетки при интерферонотерапии онкологических больных // Вопр. онкол. – 1991, –№2. –С. 137–142. 20. Щац В.Я. Система свертывания крови в опухолевом процессе // Метастазирование злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1971. – С. 190–220. 21. Barsu М., Cotutiu C., Dobrescu G. et al. Histoenzymological and ultrastructural changes of axillary lymph nodes with breast cancer metastase// 174 Rev. roum. morphol., embryol. et physiol. Ser. morphol. et embryol. – 1982. – V. 28. – P. 299–302. 22. Black M.M., Kеrpe S., Speer F.D. Lymph node structure in patients with cancer of the breast // Amer. J. Pathol.– 1953.-V. 29. –P. 505– 521. 23. Black R.B., Steele R.J.C., Collins W. C.J., Forrest А.Р.М. Site size and significance of palpable metastatic and «reactive» nodes in operable breast cancer// Clin. Onkol. – 1982. –V. 8, –P. 127–135. 24. Chan J.K.C., Warnke R.A., Dorfman R. Vascular transformation of Sinuses in lymph nodes: A study of its morphological spectrum and distinction from Kaposi’s sarcoma // Am. J. Surg. Pathol. – 1991. – V. 15. – P. 732– 743. 25. Chiara P., B oraschi D., Villa L. et al. In vitro generated mast cells Express natural cytotoxicity against tumor cells // Immunology. – 1985. – V. 55.- P. 317–324. 26. Costantini V., Zacharski L.R., Memoli V.A. et al. Fibrinogen deposition and macrophage-associated fibrin formation in malignant and nonmalignant lymphoid tissue // J. Lab. Clin. Med. – 1992. – V. l19. – P. 124-131. 27. Galloppin L., Raynald F., Ponvert C. еt al. Tissue histamine levels and mast cell numbers in tumor-bearing mice// Agents Actions.– 1984– V. 14. – P.494–496. 28. Genz Т., Lampc B., Dimpfl T. Prognostic factors in node-negative breast cancer// Gynakol. Geburtshilfliche. Rundsch. – 1993. – V.33 (suppl .l).- P. 238. 29. Glauуert A.M., Glaucrt R.H. Araldite as an embedding medium for electron microscopy // J. Biophys. Biochem. Cytol. – 1958. – V. 4.- P. 191– 194. 30. Gloddek B., Ryan A. P., Harris J.P. Homing of lymphocytes to the inner ear// Acta Otolaringol. – 1991.– V. 111. –P. 1151–1059. 31. Gowri V., Nip J., Brodt H. Cellular adhesion and paracrine growth regulation in lymph node metastasis of breast carcinoma cells // Proc. Annu. Meet. Am. Assos. Cancer Res. – 1993. – V. 34. – P.A362. 32. Hеymer B. Sarcoid-like granulomatous reactions against malignancies. In: Grundmann E; (Ed.) Metastatic tumor growth. – Cancer Campaign.V. 4.– Gustav Fisher, Stuttgart, New York, 1980. – P. 167–172. 33. Jensen P.T., Christensen K. In vitro evaluation of porcine Lymphocytes response to PHA using a modified “ whole blood” technique // Vet. Immunnol. Immunopatol. – 1981. – V. 2. – P. 121–132. 34. Mekori Y.A., Chang J. C.C., Wershif B.K., Galli S. J. Studies of the role of mast cells in contact sensitivity responses. Passive transfer of the reaction into mast cell-deficient mice locally reconstituted with cultured mast 175 cells: Effect of reserpine on transfer of the reaction with DNP-specific clones T-cells// Cell. Immunol. – 1987,–V. 109.–P. 39–52. 35. Piris M.A., Rivas C., Morcute M. et al. Immature sinus Histiocytosis a monocytoid B-lymphoid reaction // J. Pathology.– 1986.– V. 148.– P. 159– 167. 36. Riegrowa D., Jansa P. Regional lymph nodes in cancer. IV. Tlymphocyte region // Acta. Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med.– 1991.– V. 130.– P. 137–142. 37. Roche W.R. The nature and significance of tumour-associated mast cells // J. Pathology.– 1986.– V. 148,– P. 175-182. 38. Scherrer C., Maurer R. Vascular transformation of lymphatic gland sinuses. A morphologic and immunohistochemical study in 6 cases // Am. Pathol.–1984– V. 5,– P. 231–238. 39. Schofield J.B., Alsanjari N.A., Davis J., MacLcnnan K. Eosinophilic granuloma of lymph nodes associated with metastatic papillary of the thyroid // Histopathology.– 1992.– V.20. – P. 181-183. 40. Takeuchi H., Suchi Т., Suzuki R., Sate T. Histological study of immune parameters of regional lymph nodes of gastric cancer patients// GANN: Jap. J. Cancer Res.– 1982.– V.73. – P. 420-428. 41. Thoresen S., Tangen М., Hartvеit F. Mast cells in the axillary nodes of breast cancer patients // Diagnostic. Histopathol.– 1982.– V. 5.– P. 65–67. 42. Tsakraklidеs V., Tsakraklidеs E., Good R.A. Phytogemagglutinin (PHA) stimulation of axillary lymph node cells from patients with operable breast carcinoma // J. Clin. Invest. – 1974.– V. 53.– P.81a. 43. Tsyplakov D.E., Shamsutdinov N.Sh, Petrov S.V., Nazipov R.N. (Цыплаков Д.Э., Шамсутдннов Н.Ш., Петров C.B., Назипов Р.Н.) Blood microcirculation and cell-mediated immunity in regional lymph nodes associated with cancer // Pathology International.– 1996.– V.46 (Supp 1.1).– P.506. 44. Van Lovеren H., Den Otter W., Meade R. et al. A role of mast cells and the asoactive serotonin in T-cell-dependent immunity to tumors// J. Immunol.– 1983.–V. 134. – P.1292-1299. 45. Zhou Z.S., Qian Y.C. The relationship between the number of S100 protein positive ceils in the regional lymph nodes of cardial carcinoma and the prognosis // cells Chung, hua Ping. Li Hsuech. Tsa Chih.– 1991.– V. 20.– P. 193–194. 176 КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОЖНОГО МАСТОЦИТОЗА Шакирова А.З.1,2 , Харин Г.М.1 1 2 Казанский государственный медицинский университет, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО «РЖД» Трудности в клинической трактовке кожных поражений при их генерализованном характере обусловлены тем, что при наличии «геморрагической сыпи», в первую очередь, предполагается наличие какого-либо васкулита, инфекционной экзантемы или аллергической реакции. В подобной ситуации клиницисты нередко забывают о таком методе диагностики как биопсия кожи, результат которой во многих ситуациях, как правило, позволяет резко сузить спектр диагностического поиска или установить диагноз, и в своей клинической практике мы неоднократно подтверждали данный постулат [3,4]. За период с 2006 по 2014 год к нам обратились 4 пациента, которым после продолжительного лечения «аллергического» заболевания была назначена диагностическая биопсия кожных элементов. У мужчины 1953 года рождения (рис. 1) и девушки 1986 года рождения имела место диссеминированная пятнистая коричнево-красного цвета сыпь из элементов от 0,5 до 1,0 см, которая появилась несколько лет назад, имела тенденцию к нарастанию на открытых участках тела и в местах трения одеждой, пятна имели чёткие границы и не сливались между собой. Из субъективных проявлений отмечался слабых зуд после инсоляции с временным превращением пятен в папулы, при диаскопии пятна не исчезали, после трения несколько увеличивались в размерах, вокруг возникала яркая гиперемия, более старые элементы имели бурый (кофейный) цвет. У двух младенцев мужского пола 11 месяцев и 3 лет, преимущественно на шее с распространением на туловище, а также на коже волосистой части головы и лице, выявлялись множественные полиморфные багрово-синюшные гиперпигментированные пятна и папулы размером до 0,5 см, не исчезающие при диаскопии, а также узловые элементы коричневого цвета с инфильтрированным плотным основанием размерами от 1,0 до 3,0 см в диаметре, овальных очертаний с нечёткими границами, склонные к слиянию 177 с гладкой или неровной поверхностью по типу «апельсиновой корки». Во всех приведённых случаях регистрировался красный дерматографизм, никаких отклонений в лабораторных анализах не выявлено и основной жалобой был лишь косметический дефект. При обследовании патологии со стороны органов дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем не выявлено. Пациенты наблюдались у терапевта (педиатра) и дерматолога, получали антигистаминные препараты и местное лечение. Течение заболевания у всех было волнообразным, характеризовалось появлением новых элементов с последующим уменьшением интенсивности окрашивания, однако полной регрессии достигнуть не удалось ни в одном случае. С целью подтверждения (уточнения) диагноза мастоцитоза всем была выполнена биопсия очагов поражения. В гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, эпидермис обычной толщины, вся толща дермы в большей или меньшей степени инфильтрирована мононуклеарами с округлым ядром и эозинофильной цитоплазмой, среди которых, в частности, у детей, отмечалась примесь эозинофилов. Имелась тенденция к периваскулярному скоплению клеток. При окраске толуидиновым синим установлено, что в подавляющем большинстве инфильтрат был представлен тканевыми базофилами. Из протокола иммуногистохимического исследования: ОЛА – яркая положительная реакция в большинстве клеток периваскулярного инфильтрата, миелопероксидаза – положительная реакция примерно в 10% клеток, CD117 – яркая положительная реакция (рис.2) в 40-70% клеток инфильтрата (в зависимости от конкретного случая), CD34 – яркая положительная реакция в эндотелии и базальных мембранах. Таким образом, с учётом клинической картины и гистологического исследования во всех случаях был выставлен диагноз кожного мастоцитоза (генерализованный макулярный тип у взрослых пациентов и пигментная крапивница с мастоцитомами у детей) и даны ниже приведённые рекомендации по профилактике прогрессирования заболевания. 178 Рис. 1. Диссеминированная пятнисто-папулёзная сыпь на кожных покровах туловища и конечностей Рис. 2. Яркая положительная реакция на CD117 в клетках периваскулярного инфильтрата 179 Мастоцитоз (синонимы – пигментная крапивница, первичная апудома, симптом Дарье-Унна, мастоцитома; шифр по МКБ-10 Q82.2) – относительно редкое мультифакторное заболевание, характеризующееся патологической пролиферацией и накоплением морфологически и иммунофенотипически патологических мастклеток (тучных клеток, лаброцитов, тканевых базофилов) и их родоначальников CD34+/KIT+ в одной или множестве тканей, чаще в коже, костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах и др. Частота регистрации мастоцитоза в РФ 0,12–1%о [1]. В педиатрической практике он встречается чаще, и носит спорадический характер. Наследственный же мастоцитоз – явление исключительное, с 1882 года в литературе описано только 55 случаев. У 15 % пациентов данное заболевание является врожденным, а у 65 % – клинические проявления заболевания появляются в детском возрасте [5,6]. Думается, что в РФ имеет место гиподиагностика мастоцитоза. Оба пола поражаются одинаково часто, у детей мастоцитоз, как правило, ограничивается поражением кожи, тогда как у взрослых чаще развивается системное поражение. Симптомы мастоцитоза и его осложнений определяются в зависимости от локализации инфильтратов и медиаторов, выбрасываемых тучными клетками. Они включают: зуд, флашинг (внезапное покраснение кожи, особенно лица и верхней части туловища), уртикарию и ангионевротический отек, головные боли, тошноту и рвоту, приступообразные боли в животе, диарею, язву 12-перстной кишки и/или желудка, мальабсорбцию, астма-подобные симптомы, предобморочные и обморочные состояния, анафилаксию. Эти симптомы могут возникать спонтанно или провоцироваться факторами дегрануляции тучных клеток (например, употребление алкоголя, морфина, кодеина или трение больших участков кожи). Нередко у таких больных укусы насекомых могут вызвать анафилаксию. Гиперреактивность на некоторые неспецифические факторы (например, приём аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, холод, контакт с водой), вызывающие выраженные проявления острой рецидивирующей или хронической уртикарии, могут быть также проявлением мастоцитоза. В крови у таких пациентов нет повышения уровня общего IgЕ и редко обнаруживают специфические IgЕ-антитела, но в то же время стабильно повышен уровень триптазы. Так как тучные клетки продуцируют гепарин, это может приводить к носовым кровотечениям, кровавой рвоте, мелене, экхимозам. У больных с мастоцитозом 180 чаще встречаются спонтанные переломы вследствие остеопороза, вероятно обусловленного нарушением баланса между остеобластами и остеокластами в сторону активизации последних под действием гепарина [2]. Различают следующие формы кожного и системного мастоцитоза. Кожный мастоцитоз младенческого или раннего детского возраста характеризуется разрешением кожных очагов в пубертате, системные изменения, как правило, отсутствуют, а прогрессирование с развитием системной формы наступает крайне редко. Кожный мастоцитоз подростков и взрослых с частыми системными поражениями, который нередко сопровождается системными нарушениями, но они, как правило, не прогрессируют. Спонтанный регресс у взрослых, в отличие от детей, не описан. Иногда эта форма прогрессирует, переходит в системный мастоцитоз с прогрессирующим поражением внутренних органов. Системный мастоцитоз и злокачественный мастоцитоз (или тучноклеточная лейкемия) являются редкими формами. Последний характеризуется отсутствием поражения кожи и наличием цитологически злокачественных тучных клеток во многих органах и тканях, особенно в костях и периферической крови, с быстрым летальным исходом. Среди лабораторных диагностических методов широко используют определение гистамина в моче (гистаминурия), однако его уровень также повышается при воспалительных, аллергических заболеваниях, а также у здоровых лиц (например, у спортсменов). Для исключения системного мастоцитоза проводят определение главного метаболита гистамин-1-метил-4-имидазолуксусной кислоты, содержание которой коррелирует с активностью тучноклеточной пролиферации и резко повышается при системном мастоцитозе, тогда как при кожных формах его уровень близок к норме. Патогномоничным для кожного мастоцитоза считается симптом Дарье-Унна, когда механическое повреждение пятна или папулы приводит к набуханию этого элемента и он приобретает характер волдыря. Этот симптом обусловлен высвобождением из гранул тучных клеток большого количества гистамина, гепарина, серотонина и гиалуроновой кислоты и, как следствие, расширением сосудов, повышением проницаемости их стенок, выходом жидкости в окружающие ткани и усилением зуда. Мастоцитома представляет собой пятно, папулу или узелок (менее 1 см) желтого, коричневого или красного цвета. Кожная мастоцитома должна быть диагностирована по результату биопсии [9]. Согласно Консенсусу по стандартизации мастоцитоза 2005 года [8], в биоптате 181 следует определить следующие маркёры: 1) CD2 – T-клеточный поверхностный антиген (в норме содержится на Т-лимфоцитах, естественных киллерах, тучных клетках). Отсутствие этого антигена на тучных клетках говорит о том, что инфильтрация тучными клетками не связана с мастоцитозом; 2) CD34 – маркёр адгезивной молекулы, экспрессированный на тучных клетках, эозинофилах, стволовых клетках; 3) CD25 – альфа-цепь интерлейкина-2, экспрессируется на активированных В- и Т-лимфоцитах, на некоторых опухолевых клетках, включая тучные клетки. CD25 является маркёром системного мастоцитоза; 4) CD45 – общий лейкоцитарный антиген, присутствующий на поверхности всех представителей кроветворных рядов, кроме зрелых эритроцитов. В норме находится на поверхности тучных клеток; 5) CD117 – трансмембранный рецептор c-KIT, находится на поверхности всех тучных клеток; 6) антитела к триптазе. В клинической практике диагноз устанавливается на основании клинической картины, положительного теста Дарье-Унны, увеличения тучных клеток в очагах поражения. Однако следует учесть, что он может отсутствовать при мастоцитоме и, если очаг поражения подвергался травмированию за 2-3 дня до исследования (время, необходимое для восстановления гранул тучных клеток). При биопсии используют метахромные красители (Гимзы и толуидиновый синий), окрашивающие гранулы тучных клеток в синий цвет. Небольшие количества тучных клеток присутствуют и в нормальной коже, диагностическим признаком мастоцитоза является значительное повышение числа этих клеток вокруг сосудов. Кожная форма возникает в первые 6 месяцев жизни и обычно характеризуется красно-коричневыми папулами (в диаметре не более 0,5 см) на верхних и нижних конечностях, но также может поражаться кожа груди и брюшной стенки, реже – на подошвах, ладонях, волосистой части головы и других участках кожи, куда не попадают солнечные лучи. У детей первых двух лет жизни описан буллезный мастоцитоз, характеризующийся появлением на коже пузырей с прозрачным содержимым, в котором можно обнаружить лаброциты. Клиническими проявлениями мастоцитоза у детей с более интенсивным поражением кожи могут быть головная или абдоминальная боль, учащенное сердцебиение, диарея, одышка, гипотензия, синкопе. Системный мастоцитоз встречается, как правило, только у взрослых. Наиболее часто внекожные поражения обнаруживаются в костном мозге, селезёнке, печени, лимфатических узлах и ЖКТ [7]. 182 Дифференциальный диагноз мастоцитоза [2] Системные симпто Заболевания сосудов, сопровождающиеся гипотензимы, обусловленные ей и анафилаксией медиаторами тучных Эндокринные заболевания (сахарный диабет, опухоклеток ли надпочечников, опухоль с гиперсекрецией вазоактивного интестинального пептида) Неврологические и психические расстройства (энцефалопатия, невриты и пр.) Заболевания ЖКТ (болезнь Крона, НЯК и др.) Инфекционные заболевания (паразитозы, гепатит и др.) Доброкачественные Атопический и аллергический контактный дерматизаболевания, ассоци- ты ированные с актива- «Доброкачественный» флашинг (розацеа) цией тучных клеток Анафилаксия идиопатическая Хроническая уртикария Активация тучных клеток в результате действия лекарств Локальная гиперпла- Псевдолимфома с локальной пролиферацией лаброзия тучных клеток цитов Опухоли кожи (меланома, базалиома) Хроническое воспаление (аутоиммунное заболевание, хроническая язва ЖКТ и др.) Лечение препаратами рекомбинантного фактора стволовых клеток Тромбоэмболические заболевания Миеломастоцитозные Миеломастоцитозная лейкемия (миелоидная опухоль синдромы с увеличением числа тучных клеток, но не удовлетворяющая критериям системного мастоцитоза) Триптаза-позитивная острая миелоидная лейкемия Острый миелолейкоз с аберрантной экспрессией мутации в 816 кодоне с-KIT Хроническая миелоидная лейкемия с аккумуляцией тучных клеток и триптазы Идиопатический миелофиброз с фокальной аккумуляцией тучных клеток Острая и хроническая базофильная лейкемия 183 Прогноз течения и исхода обсуждаемого заболевания в большинстве случаев зависит от его формы. Для диагностики системного мастоцитоза необходимо иметь один главный и один малый критерий или три малых критерия из следующих. Главный критерий – густая инфильтрация тучными клетками (по 15 и более клеток) в костном мозге или другой ткани, помимо кожи. Малые критерии: 1) атипичные тучные клетки; 2) нетипичный фенотип тучных клеток (CD25+ или CD2+); 3) уровень триптазы в крови выше чем 20 нг/мл; 4) наличие мутации в кодоне 816 c-KIT в клетках периферической крови, костного мозга или пораженных тканях [8]. Несмотря на то, что обычно у детей мастоцитоз ограничивается поражением кожи, следовало бы у каждого ребёнка хотя бы однократно исследовать уровень триптазы в крови в связи с возможностью развития у них системного мастоцитоза. При повышении уровень триптазы более 100 нг/мл, необходимо провести исследование костного мозга. В тех случаях, когда нет возможности исследовать уровень триптазы, решающим критерием могут быть данные УЗИ печени и селезёнки: наличие увеличения печени и/или селезёнки должно служить основанием для проведения исследования костного мозга. Поэтому исследование уровня триптазы – более объективный показатель, который следует предпочесть для диагностики. Однако наиболее достоверным методом диагностики мастоцитоза является гистологический метод с проведением ИГХ-исследования с названными выше маркёрами. Рекомендации после установления диагноза кожного мастоцитоза обращены как к пациенту, так и терапевтам (педиатрам), под наблюдением которых остаётся пациент. Чтобы предотвратить возможную индуцированную дегрануляцию тучных клеток следует придерживаться следующих правил [2]: 1. Не употреблять морепродукты (кальмары, креветки, лобстеры), сыр, алкоголь, горячие напитков и острые продуктов. 2. Не назначать следующие медикаменты: нестероидные противовоспалительные средства, особенно аспирин; антибиотики – ванкомицин, полимиксин (в т. ч. в каплях для наружного лечения), амфотерицин В; декстран (раствор реополиглюкин, а также составляющее глазных капель для увлажнения роговицы); хинин; наркотические анальгетики; витамин В1; скополамин; рентгеноконтрастные йод-содержащие препараты и препараты галлия; резерпин; бетаадренергические блокаторы (пропранолол, метапролол и др.). 184 3. Если применение вышеуказанных препаратов неизбежно, предварительно дать пациенту антигистаминные средства и\или кортикостероиды. 4. Следует обращать внимание на состав косметических и моющих средств, где может использоваться метилпарабен в качестве консерванта. 5. Пациентам с IgЕ-опосредованной аллергией по показаниям проводят аллерген-специфическую иммунотерапию для снижения риска развития аллергических реакций. Из анализа собственных наблюдений мы рекомендовали бы также избегать и повышенной инсоляции. Кожный мастоцитоз у детей, если он не сопровождается системными симптомами, обычно не требует лечения, поскольку имеет тенденцию к самоизлечению. Здесь лишь важны меры профилактики активации тучных клеток. У взрослых и в случае системных симптомов у детей основой терапии являются антигистаминные препараты. Литература 1. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В 4-х томах. Т. 3. Под ред. Ю. К. Скрипкина. – М.: Медицина, 1996. – С. 117-127. 2. Халиулин Ю.Г. Мастоцитоз: клинические проявления, методы диагностики и тактика ведения пациентов // Лечащий врач. – 2012. – № 8. – С. 93-90. 3. Шакирова А.З., Славин Д.А. Случай генерализованной эссенциальной телеангиэктазии // Казанский мед.ж. – 2006. – №5. – С.375376. 4. Шакирова А.З., Харин Г.М. Роль биопсии в диагностике болезни Шамберга // Актуальные вопросы патологической анатомии. IV научные чтения, посвященные памяти чл.-корр. РАМН, проф. О.К. Хмельницкого. Сборник научных трудов Всероссийской конференции с международным участием. – С.-Петербург, 2011. – С. 249-251. 5. Azana J.M. Urticaria pigmentosa: a review of 67 paediatric cases / J.M. Azana, A. Torrelo, I.G. Mediero et al. // Ped. Dermatol. – 1994. – Vol. 11. – P. 102106. 6. Castells M. Mastocytosis: classification, diagnosis and clinical presentation // Allergy. Asthma. – 2004. – Vol. 25. – P. 3336. 185 7. Silva I. Mastocytosis: a rare case of anaphylaxis in pediatric age and literature review / I. Silva, S. Carvalho, P. Pinto // Allergo Immunopathol. – 2008. – Vol. 36. – P. 154-163. 8. Valent P., Akin C., Escribano L. et al. Standards and standardization in mastocytosis: Consensus Statements on Diagnostics, Treatment Recommendations and Response Criteria // EJCI, 2007. – 37. – Р. 435– 453. 9. Wolff K. Clinical and pathological aspects of cutaneous mastocytosis / K. Wolff, M. Komar, P. Petzelbauer // Leuk. Res. – 2001. – Vol. 25. – P. 603-625. 186 Глава III Общая патология 4-ПИВАЛОИЛ-2-ПИРРОЛОНЫ ИНДУЦИРУЮТ ПОВРЕЖДЕНИЕ ДНК В ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ И ИНДУЦИРУЮТ ИХ ГИБЕЛЬ ПО МЕХАНИЗМУ АПОПТОЗА Бойчук С.В.1, Зыкова С.С.2 , Галембикова А.Р.1, Рамазанов Б.Р.1 1 Казанский государственный медицинский университет 2 Пермская фармацевтическая академия Введение. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСТ) являются молекулярно-генетически и гистологически гетерогенными новообразованиями, происходящими из интерстициальных клеток Каяла, регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта. Известно, что основным патогенетическим механизмом развития ГИСТ является в большинстве случаев (до 85%) активирующая мутация гена тирозинкиназного рецептора с-KIТ, связывающегося в норме со стволовым клеточным фактором (SCF). Так как результатом данной активирующей мутации является стимуляция митотической активности и пролиферации клеток, применение ингибитора тирозинкиназ иматиниба (Гливека), является весьма эффективным в лечении больных с неоперабельными, рецидивирующими и/или метастатическими ГИСТ и позволяет увеличить продолжительность жизни у данной группы больных более чем в 2 раза. Тем не менее, длительной стабилизации опухолевого процесса после назначения иматиниба удаётся добиться не более чем у 30% пациентов с ГИСТ. Кроме того, по прошествии 2-х лет с момента начала проведения таргетной терапии иматинибом у больных с ГИСТ начинает развиваться резистентность к данному таргетному препарату, обусловленная формированием вторичных мутаций в клетках ГИСТ [1, 2]. Внедрение в практическую онкологию таргетных препаратов «второй и третьей линии» – Сунитиниба (Сутент) и Регорафиниба (Стривага), воздействующих сразу на несколько типов тирозинкиназ, привело к улучшению прогноза заболевания, тем не менее развитие вторичных мутаций на 187 фоне проводимой терапии, а также высокая частота побочных эффектов по-прежнему являются основными сдерживающими механизмами для их эффективного применения [3]. Известно, что проведение химиотерапии больным с ГИСТ длительное время считалось нецелесообразным по причине наличия химиорезистентности данных опухолей [4]. Тем не менее, в последнее время появились клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие об ошибочности данной точки зрения. В частности, результаты проведённых нами ранее исследований показали, что некоторые химиопрепараты могут быть достаточно высокоэффективными in vitro по отношению к различным клеточным линиям ГИСТ, в том числе, резистентным к иматинибу [5]. Более того, проведённые нами ранее исследования показали, что иматиниб может повышать чувствительность клеток ГИСТ к некоторым химиопрепаратам in vitro, в частности, к ингибиторам топоизомеразы II типа – этопозиду и доксорубицину [6]. Данный факт может быть объяснён выявленным нами изменением уровня экспрессии ряда белков, участвующих в репарации повреждений ДНК, в том числе, уровня топоизомераз II типа в клетках ГИСТ. Вышеизложенные экспериментальные данные коррелируют с некоторыми клиническими наблюдениями, показавшими факт повышения чувствительности к доксорубицину у пациентов с неоперабельными и/или метастатическими формами ГИСТ на фоне проведения им таргетной терапии иматинибом. Несмотря на вышеизложенное, в настоящее время возможности нехирургических методов лечения больных с неоперабельными и метастатическими формами ГИСТ следует признать весьма ограниченными. Поэтому поиск новых перспективных лекарственных препаратов для лечения больных ГИСТ является актуальной задачей. В настоящем исследовании представлены экспериментальные данные о способности 3-гидрокси-4-пиваоил-пирролонов [7] эффективно подавлять рост и пролиферацию, а также вызывать гибель клеток гастроинтестинальных стромальных опухолей in vitro. Материалы и методы исследования. В качестве объекта исследования были выбраны клеточные линии ГИСТ, как обладающие чувствительностью к иматинибу (GIST 882 и T-1), так и резистенные к данному таргетному препарату (GIST 430). Клетки культивировали в стандартных условиях (37оС, 5% СО2) в культуральной среде RPMI1640 с добавлением эмбриональной телячьей сыворотки (15%) (HyClone, США), антибиотиков пенициллина-стрептомицина и L188 глутамина (все реагенты Invitrogen, США). В течение 48 часов опухолевые клетки культивировали с таргетным препаратом иматинибом, химиопрепаратами доксорубицином (Sigma), этопозидом (Calbiochem), паклитакселом (Sigma), а также с 4-пиваоил-2пирролонами. Экспрессию белков, отражающих повреждение ДНК, а также активацию спасательных путей репарации повреждений ДНК и развитие апоптоза оценивали методом иммуноблоттинга с использованием соответствующих моноклональных антител (мАТ). Для изучения цитотоксичности исследуемых соединений и химиопрепаратов клеточные линии ГИСТ засевали в лунки плоскодонного 96-луночного культурального планшета (Сostar, USA) в среде RPMI1640 с L-глутамином, 10% FBS и 1% смеси пенициллина и стрептомицина. После достижения 70% конфлюентности клеток в культуральную среду вносили исследуемые соединения (в 3-х повторностях и различных концентрациях). Клетки инкубировали в течение 48 часов часа при 37°С во влажной атмосфере, содержащей 5% CO2. Цитотоксичность исследуемых соединений определяли фотоколориметрически с помощью реагента CellTiter 96® AQueous MTS Reagent Powder (Promega, США) на планшетном анализаторе Multiscan FC (Thermo Scientific, США) при длине волны 492 нм. Статистический анализ результатов проводили методом t-критерия Стьюдента в программе Microsoft Excel 2007. Результаты исследования и их обсуждение. По результатам предварительного скрининга противоопухолевой активности 27 соединений, относящихся к группе 4-пиваоил-2-пирролонов, были выбраны 6 соединений, проявлявших максимальную противоопухолевую активность по отношению к опухолевым клеточным линиям ГИСТ. К ним относились соединения № 4, 9, 18, 20, 21 и 24. Результаты последующих исследований выявили их выраженный дозозависимый цитотоксический эффект по отношению к опухолевым клеточным линиям ГИСТ in vitro (рис.1). В частности, было показано, что эффект исследуемых соединений в дозах 10 и 20 мкМ в большинстве случаев в значительной степени превышал эффект химиопрепаратов паклитаксела, а также ингибиторов топоизомеразы II типа – этопозида и доксорубицина. Примечательно, что цитотоксическая активность вышеуказанных соединений в отношении иматиниб-чувствительной клеточной линии ГИСТ Т-1 в дозах 20-40 мкМ была сопоставима с эффектом таргетного препарата иматиниба (рис.1). 189 Рис.1. Цитотоксическая активность 4-пиваоил-2-пирролонов по отношению к клеткам ГИСТ Т-1. По оси ординат – % жизнеспособных клеток, по оси абсцисс используемые химиопрепараты: доксорубицин (DOX), паклитаксел (Taxol), этопозид (Etoposide), иматиниб (IM) и цисплатин (CysPt), а также соединения 4, 9, 18, 20, 21 и 24. Важно отметить, что аналогичные результаты были получены с использованием другой иматиниб-чувствительной клеточной линии GIST882, а также иматиниб-резистентной клеточной линии GIST430. Учитывая общепризнанный факт способности большинства современных химиопрепаратов индуцировать повреждения ДНК в опухолевых клетках (так называемый “генотоксический стресс”) и последующую их гибель по механизму апоптоза, нами было проведено изучение способности 4-пиваоил-2-пирролонов вызывать повреждения ДНК в клетках ГИСТ. Было обнаружено, что выраженный цитотоксический эффект данных соединений на клетки ГИСТ обусловлен их способностью индуцировать повреждения ДНК, а именно, двунитевые разрывы. Об этом убедительно свидетельствовало накопление фосфорилированной формы гистона 2А (γ-H2AX) в клеточной опухолевой линии ГИСT-Т1, инкубированных с 4-пиваоил-2-пирролонами (рис. 2). 190 Рис.2. Сравнительный анализ способности 4-пиваоил-2-пирролонов, доксорубицина (DOX) и иматиниба (IM) индуцировать в клетках ГИСТ Т-1 двунитевые разрывы ДНК (маркёр -H2AX), активировать спасательные пути репарации вышеназванных повреждений (маркёры pATM и pP53) и апоптоз (маркёр – расщепленная форма PARP). Было выявлено, что повреждение ДНК в клетках ГИСТ под действием 4-пиваоил-2-пирролонов было время-зависимым и было сопоставимо с эффектом действия химиопрепаратов, в частности, доксорубицина. Примечательно, что в клетках ГИСТ Т-1 и 882 таргетный препарат иматиниб также индуцировал накопление фосфорилированной формы гистона 2А, являющейся, как известно, важным проапоптогенным сигналом, обуславливающим гибель клеток по механизму апоптоза в клетках ГИСТ [8]. Результатом индукции двунитевых разрывов ДНК в опухолевых клетках ГИСТ под действием 4-пиваоил-2-пирролонов явилась активация механизмов репарации вышеназванных повреждений ДНК, проявлявшаяся в повышении уровня экспрессии фосфорилированных форм АТМ-киназы и белка p53 (pATМ и pP53, соответственно) (рис. 2). Несмотря на активацию спасательных механизмов репарации клетки ГИСТ подвергались гибели по механизму апоптоза, о чём свидетельствовало повышение уровня экспрессии расщеплённой формы поли-АДФ (рибоза)-полимеразы (ПАРП), являющейся следствием активации каспазы-3 (рис. 2). Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о выраженной цитотоксической активности 4-пиваоил-2-пирролонов в отношении клеток ГИСТ. Противоопухолевая активность вышена191 званных соединений обусловлена их способностью индуцировать повреждения ДНК в опухолевых клетках и их последующую гибель по механизму апоптоза, несмотря на активацию АТМ-зависимых спасательных механизмов репарации повреждений ДНК. Литература 1. Verweij J., Casali P.G., Zalcberg J., et al. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumors with high-dose imatinib: randomised trial // Lancet. – 2004; 364. – Р. 1127–32. 2. Gramza A.W., Corless C.L., Heinrich M.C. Resistance to tyrosine kinase inhibitors in gastrointestinal stromal tumors // Clin Cancer Res. – 2009;15. – Р. 7510–8. 3. Boichuk S., Rausch J, Duensing A. New developments in management of gastrointestinal stromal tumors: regorafenib, the new player in the team // Gastrointestinal Cancer: Targets and Therapy. – 2014; 4. – Р. 110. 4. Dematteo R.P., Heinrich M.C., El-Rifai W.M., Demetri G . Clinical management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI571 // Hum Pathol. – 2002; 33. – Р. 466–77. 5. Boichuk S., Unbiased Compound Screening Identifies Unexpected Drug Sensitivities and Novel Treatment Options for Gastrointestinal Stromal Tumors // Cancer Res. – 2014 ;74(4) – Р. 1200-13. 6. Бойчук С.В, Галембикова А.Р., Рамазанов Б.Р., Дусинг А. Иматиниб повышает чувствительность клеток гастроинтестинальных стромальных опухолей к ингибиторам топоизомераз II типа // Успехи молекулярной онкологии – 2015. – № 1 . – С. 76-81. 7. Зыкова С.С., Козьминых В.О., Игидов Н.М. Синтез и фармакологическая активность 3-гидрокси-1,5-диарил-4-пивалоил-2,5дигидро-2-пирролонов // Хим.-фарм. журнал. – 2002. – №36 (4). – С. 23-26. 8. Liu Y., Tseng M., Perdreau S.A., et al. Histone H2AX is a mediator of gastrointestinal stromal tumor cell apoptosis following treatment with imatinib mesylate // Cancer Res. – 2007; 67. – Р. 2685–92. 192 ВОЗМОЖНОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СИСТЕМНЫХ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Жилин С.А., Хмельницкая Н.М. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Введение. Диагностика системных ревматических заболеваний, к которым относятся диффузные болезни соединительной ткани и первичные системные некротизирующие васкулиты, представляет собой сложную и не до конца решённую проблему. Обусловлено это в первую очередь тем, что при данной группе заболеваний в патологический процесс могут вовлекаться практически любые системы и органы. Отдельную проблему представляет ранняя диагностика системных ревматологических заболеваний, потому что, по современным требованиям EULAR, терапия должна начинаться незамедлительно после установления диагноза. При этом интервал от момента обращения к врачу до установления диагноза должен составлять не более четырёх месяцев. В то же время известно, что наиболее характерные клинические проявления, являющиеся «визитной карточкой» заболевания к моменту дебюта чаще всего отсутствуют [1]. В связи с полиморфизмом клинических проявлений системных ревматологических заболеваний Американская ревматологическая ассоциация в 80-х годах прошлого столетия предложила диагностические критерии для большинства системных ревматологических заболеваний, которые включают в себя клинические проявления и различные иммунологические маркёры [2]. Однако на практике достаточно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда необходимые клинико-иммунологические критерии отсутствуют, а клинические признаки (например, сочетание суставного синдрома и кожных высыпаний) не позволяют исключить системную ревматологическую патологию. В этом случае целесообразно выполнение биопсии кожно-мышечного лоскута и морфологическая характеристика обнаруженных изменений. Приводимые в литературе данные о морфологической дифференциальной диагностике между первичными системными некротизирующими васкулитами (микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера) и системны193 ми аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, системная склеродермия, полимиозит, ревматоидный артрит) чрезвычайно скудны и противоречивы. Цель нашего исследования: дать морфологическую характеристику кожно-мышечному лоскуту у больных первичными системными некротизирующими васкулитами и с системными аутоиммунными заболеваниями и установить возможности морфологических методов исследования в дифференциальной диагностике системных ревматологических заболеваний. Материалы и методы исследования. Нами проведено гистологическое исследование 54-х биоптатов кожно-мышечного лоскута у больных с различными формами системных ревматических заболеваний, которые были разделены на две группы. Первая группа: 29 биоптатов, полученных от больных первичными системными некротизирующими васкулитами. Вторая группа: 25 биоптатов, полученных от пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями. Распределение пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями приведено в табл. № 1. Все группы больных были сопоставимы по полу и возрасту. Таблица № 1 Распределение биоптатов, полученных от больных системными аутоиммунными заболеваниями, по нозологическим группам Нозологическая группа Полимиозит Системная склеродермия Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Всего Количество биоптатов 11 5 8 1 25 Диагнозы первичных системных васкулитов верифицировались по критериям Американской Ревматологической ассоциации (1990) и согласно номенклатуры Chapel Hill [3, 4], диагнозы ревматоидного артрита и системной красной волчанки устанавливались по критериям АРА (1990) [3], для постановки диагноза полимиозит использовались классификационные признаки, разработанные T. Medsger и A. Masi в модификации Miller [2, 5]. Материалом для морфологического исследования служил кожно-мышечный лоскут, который получали прижизненной биопсией из нижней трети голени. Минимальный срок, от начала заболевания до 194 момента получения биоптата составлял не менее одного месяца. Тридцать больных на момент взятия у них биоптата получали патогенетическую терапию. Образцы тканей кожно-мышечного лоскута, а также тканей лёгкого и ткани носоглотки фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующей обработкой в спиртах возрастающей концентрации. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм тканей окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизон и по Маллори. Морфологическое исследование гистологических препаратов проводили на компьютерной интерактивной системе анализа изображения «Видеотест» («ИСТА-Видеотест», Россия). Морфологическими признаками васкулита служили микротромбоз, пролиферация клеток интимы, изменение формы эндотелиоцитов, разволокнение и фрагментация базальной мембраны эндотелиоцитов [7]. В качестве признаков активности васкулита рассматривались наличие периваскулярной инфильтрации или внутристеночной инфильтрации сосудистой стенки, а также мукоидное набухание коллагеновых волокон, их разволокнение и отёк межволоконных пространств в интерстициальной ткани. В 27 наблюдениях выполнялось иммуногистохимическое исследование для оценки клеточного состава воспалительных инфильтратов по общепринятой методике на парафиновых срезах [6]. Количество больных с различными диагнозами, которым проводился данный вид исследования, приведено в табл. № 2. У всех больных, которым проводилось иммуногистохимическое исследование биоптатов, определяли наличие в соединительной ткани и стенке сосудов CD 3(+), CD4(+), CD 8(+), CD 16(+), CD 20(+), CD 56(+)-клеток, иммуноглобулинов А, М, G и фибриногена. Таблица № 2 Иммуногистохимическое исследование кожно-мышечного лоскута у больных системными ревматическими заболеваниями Нозологическая форма Микроскопический полиангиит Узелковый полиартериит Гранулематоз Вегенера Полимиозит Ревматоидный артрит Системная склеродермия Всего 195 Количество биоптатов 11 5 1 5 4 1 27 Для проведения иммуногистохимического исследования использовали моноклональные антитела к СD3-RTU («DAKO», Дания); к CD56-RTU-1B6 («Novocastra», Великобритания); CD4 RTU-1F6 «(«Novocastra», Дания); CD8 RTU-295 («Novocastra», Великобритания) CD16-NCL-CD16 («Novocastra», Великобритания) в разведении 1:50; CD20 RTU-L26 («Novocastra», Великобритания), Ig A-RTU поликлональные кроличьи антитела («DAKO», Дания), IgG-RTUполиклональные кроличьи антитела («DAKO», Дания), IgM-RTUполиклональные кроличьи антитела («DAKO», Дания), фибриноген RTU-поликлональные кроличьи антитела («DAKO», Дания), проявляющая система DAB-kit («DAKO»). Для визуализации полученных результатов использовали специальную систему визуализации – LSAB2 System- HRP («DAKO», Дания). Результаты и обсуждение. На светооптическом уровне нам не удалось установить достоверных различий в морфологической картине первичных системных некротизирующих васкулитов и системных аутоиммунных заболеваний. Во всех наблюдениях отмечалось поражение микроциркуляторного русла (капиллярит, артериолит, венулит), в том числе в биоптатах кожно-мышечного лоскута без видимых изменений кожи. Поражались сосуды как в сосочковом (что более закономерно для изучаемой группы заболеваний), так и в сетчатом слоях дермы. В отдельных случаях изменения сосудов наблюдались в обоих слоях одновременно. Как правило, воспалительные изменения в стенках сосудов, носили продуктивный характер и распространялись на внутренний и средний слои стенки (эндомезоваскулит). Степень выраженности периваскулярной клеточной инфильтрации и разрастания соединительной ткани была связана в большинстве наблюдений с длительностью заболевания. В составе клеточного инфильтрата обнаруживались лимфоциты, гистиоциты, несколько реже наблюдалась примесь плазматических клеток. В инфильтрате всегда отсутствовали тучные клетки, реже они наблюдались в виде единичных дегранулирующих форм. При анализе CD-фенотипов лимфоцитов, входящих в состав клеточных воспалительных инфильтратов, при иммуногистохимическом исследовании чаще всего выявляется экспрессия CD 3(+)лимфоцитов Т-клеточного звена в дерме кожно-мышечного лоскута, что наиболее характерно для первичных системных некротизирующих васкулитов. Как известно, Т-лимфоциты являются основными участниками клеточного иммунного ответа. При диффузных болезнях 196 соединительной ткани преобладает экспрессия CD 56(+)-клеток, по сравнению с первичными системными некротизирующими васкулитами васкулитами. Известно, что СD 56(+) является маркером натуральных киллеров, которые обеспечивают противовирусный иммунитет. Таким образом, морфолог, анализирующий биоптат, полученный от больного с предполагаемым системным ревматологическим заболеванием на светооптическом уровне, должен ответить на следующие вопросы: есть ли признаки системности процесса в исследуемом биоптате (дезорганизация соединительной ткани, васкулит микроциркуляторного русла); какова активность патологического процесса. Литература 1. Методологические основы диагностики некоторых системных ревматических заболеваний / С.А. Жилин [и др.] // СПб., 2011. – 31 с. 2. Ревматология. Национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, акад. В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с. 3. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Мазурова. –СПб.: Фолиант, 2005. – 540 с. 4. Nomenclature of systemic vasculitis. Proposal of International Consensus Conference / J.C. Jennette [et al.] // Arthritis Rheum. – 1994. – Vol. 37, № 2. – P. 187-192. 5. Medsger T.A. Epidemiology of the rheumatic diseases / T.A. Medsger, A.T. Masi // Arthritis and alied conditions-10 ed. // Ed. by D. McCarty-Philadelphia, 1985. – P. 9-39. 6. Эллиниди В.Н. Практическая иммуногистоцитохимия / В.Н. Эллиниди, Н.В. Аникеева, Н.А. Максимова. – СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2000. – 36 с. 7. Раденска С.Г. Васкулиты и васкулопатии – общие признаки и характерные особенности. Лекция. / С.Г. Раденска, В.А. Насонова // Тер. архив. – 1998. – № 11. – С.58-59. 197 РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРОСТАТЫ Зайцева Л.Ю.1,2, Ахметов Т.Р.1 1 Казанский государственный медицинский университет, 2 Республиканская клиническая больница №2, г. Казань Нодулярная гиперплазия и рак предстательной железы являются весьма распространёнными заболеваниями среди мужчин старше 60 лет, частота их увеличивается с возрастом, а последний становится причиной смерти 14 % всех умерших от злокачественных новообразований (А.М. Романенко, 2004). Существенные трудности диагностики рака предстательной железы на ранних стадиях связаны с отсутствием характерных симптомов. До настоящего времени наиболее информативным остаётся метод гистологического исследования биоптатов предстательной железы. В данном исследовании проанализирован материал, полученный от 156 больных с заболеваниями простаты, проходивших обследование в РКБ №2 за период с 1994 до 2002 гг. Всего исследовано 1123 биоптата, полученных во время пункции под контролем УЗИ (начиная с 2000 года). Возраст больных колебался от 49 до 88 лет (таб. 1). У подавляющего большинства больных диагностирована смешанная форма нодулярной гиперплазии предстательной железы – 57 больных (36,9%); у 18 – аденоматозный (11,5%), у 2 – стромальный вариант (1,3%). У 38 пациентов, обследованных до 2000 года, не удалось поставить точный диагноз ввиду малого объёма и не информативности материала (23,8%). Таблица 1 Возрастные группы 49-53 54-58 59-63 64-68 69-73 74-78 79-83 84-88 % обследованных больных 1,3 2,6 8,4 14,1 33,3 27,6 10,9 2,6 % рака - 3.3 6,7 26,7 40 16,7 6,7 - Индекс Глисона - 8 5 от 2 до 7 от 3 до 9 от 4 до 10 5 - % рака на фоне PIN - - - 12 12 8 - - PIN - 4 4 4 20 4 4 - 198 Злокачественные опухоли были обнаружены в 19,3% случаев: у 28 больных (17,9%) диагностирована мелкоацинарная аденокарцинома (темно- и светлоклеточная), у 2 (1,3%) – низкодифференцированный рак. Причём у 16 из них рак развился на фоне других предопухолевых изменений: аденоматозной гиперплазии (30%), дисплазии и PIN – простатической интраэпителиальной неоплазия (23,3%). Такие предраковые процессы как атипическая гиперплазия с явлениями дисплазии наблюдались у 5,8% больных, PIN – у 6,4%. Учитывая, что материал, исследованный с 2000 по 2002 г.г. составляет 54,3% всего объёма, представляет интерес прицельный отдельный анализ за этот период (табл. 2 и 3). Таблица 2 2000 Больные в % 37,7 Рак в % 31,2 Рак на фоне PINв % 12,5 PIN в % 6.3 2001 29,4 32 16 20 2002 32,9 25 14,2 7,1 Таблица 3 Возрастные группы 54-58 59-63 % рака 4 4 Индекс Глисона 8 5 % рака на фоне PIN % PIN 4 64-68 16 4.4 12 4 69-73 40 4.5 12 4 74-78 24 5.5 8 20 79-83 84-88 12 5.7 4 4 Из анализа таблиц видно, что у 1/3 больных рак развился на фоне PIN. Наибольшая частота PIN зарегистрирована в возрастной группе 74-78 лет, рака на фоне PIN – 64-78. Злокачественные опухоли наиболее часто развивались у больных в возрасте от 64 до 83 лет. (92%), индекс Глисона постепенно увеличивался (в среднем от 4 до 6). Единичные случая рака в относительно более раннем возрасте характеризовались большей незрелостью и агрессивностью течения, отсутствием предраковых изменений эпителия. Можно также отметить тенденцию к увеличению количества больных в более ранних возрастных группах. 199 Выводы: 1. При малом объёме исследованного материала (2-3 кусочка), чаще всего диагноз не выставляется или имеет место случайная удачная находка. 2. Верификация опухолевого процесса или достоверное уточнение диагноза возможно только при проведении пункционной биопсии под контролем УЗИ и взятии не менее 10-12 кусочков. 3. С увеличением возраста возрастает процент степени незрелости рака и инвазивности опухоли, причём большая часть злокачественных опухолей развивается на фоне предраковых процессов. 4. В сравнительно молодом возрасте (54 года) случаи низкодифференцированных инвазивных опухолей (индекс Глисона=8) возникают без предшествующих диспластических и гиперпластических процессов. 5. Тенденция к увеличению количества диагностированных злокачественных поражений простаты (рак составил 29,7% сравнительно с 8,2%), связана не только с абсолютным ростом заболеваемости, но и с улучшением качества проводимой диагностики (увеличение количества биоптатов, проведение пункции под контролем УЗИ). 200 ОБЗОР СЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА КАЗАНСКОГО ГОРОДСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА ЗА 2005 – 2014 ГГ. Нефедов О.В., Нефедов В.П., Галеев М.В. Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ Целью нашего исследования явился ретроспективный анализ секционного материала за 10 лет. Изучены 522 протокола вскрытий, из них было 276 мужчин (52,9%) и 246 женщин (47,1%). По возрастному признаку умершие были разделены на 4 группы: молодые – до 40 лет (10 человек – 1,9%), средняя группа (предпенсионная) – от 41 до 60 лет (109 человек – 21,0 %), пожилая группа – от 61 до 70 лет (134 человека – 25,6%), старшая группа – более 70 лет (269 человек – 51,5%). Следовательно, основной массив больных (более половины) был в возрасте старше 70 лет. Следует отметить, что из 522 вскрытий 105 больных (20%) умерли от неонкологических (соматических) заболеваний (видимо, эти больные попали в непрофильное медицинское учреждение). 417 онкологических больных умерли от злокачественных новообразований 20 локализаций. Из онкологических заболеваний самой частой формой злокачественной опухоли был рак кишечника (159 случая, что составило 38,1%). На опухоли желудочно-кишечного тракта (рак желудка выявлен в 16% случаев) пришлось более половины всех злокачественных опухолей. На третьем месте по частоте были раки мочевыводящей системы (раки почки и мочевого пузыря), на долю которых пришлось 9,8%. На долю рака матки и молочной железы, рака предстательной и поджелудочной желёз, лимфом пришлось по 2,8– 3,8%. Опухоли других локализаций были единичными. Наиболее частыми непосредственными причинами смерти были следующие осложнения: перитонит (14,6% случаев), тромбоэмболия легочной артерии (15,3% случаев), острая постгеморрагическая анемия (15,8% случаев). В раннем послеоперационном периоде 16 онкологических больных (3,8%) умерли от острого инфаркта миокарда. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов показало, что расхождение этих диагнозов в разные годы колебалось от 2% до 12,85%. В среднем расхождение между клиническими и патологоанатомическими диагнозами составило 7,6%. 201 Сравнивая наш представленный материал с аналогичным обзором секционного материала Казанского городского онкодиспансера в начале 70-х годов (Нефедов В.П. Материалы 5 Республиканской онкологической конференции. – Казань, 1974) мы видим существенную разницу по некоторым показателям. Так, 40 лет назад среди умерших от опухолей женщин было в 1,5 раза больше, чем мужчин; процент умерших в возрасте моложе 40 лет был 11,25% (сейчас менее 2%); в возрасте старше 70 лет – 11% (в настоящее время 51,5%). Следовательно, можно сделать вывод о старении контингента онкологических больных. Следует отметить, что пальму первенства среди онкологических больных продолжает сохранять рак желудочнокишечного тракта (в 70-х годах – 42,5%, а сейчас – 54,1%). Анализ причин летальности онкологических больных показал следующие различия: если в 70-х годах ведущей непосредственной причиной смерти были кахексия и перитонит, реже – острая постгеморрагическая анемия и тромбоз легочной артерии (по 5%), то в настоящее время эти смертельные осложнения стали наблюдаться в три раза чаще. Обращает также на себя внимание то, что количество больных умерших в онкологическом стационаре от соматических заболеваний в наше время увеличилось почти вдвое по сравнению с началом 70-х годов. Таким образом, наш анализ секционного материала показал, что наиболее часто поражаемой онкологическими заболеваниями группой больных являются больные в возрасте старше 70 лет, а наиболее частой формой онкозаболевания являются раки желудочнокишечного тракта. 202 СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ВНЕЗАПНУЮ СМЕРТЬ ГРУДНОГО РЕБЁНКА Харин Г.М.1, Шакирова А.З.1,2 1 2 Казанский государственный медицинский университет, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО «РЖД» Целенаправленные исследования неожиданной ненасильственной смерти детей грудного возраста в нашей стране начались с конца 80-х годов прошлого столетия, термин же «синдром внезапной смерти младенцев» был впервые определён в 1969 году в Сиетле как «внезапная, неожиданная, ненасильственная смерть грудного ребёнка в возрасте от 7 дней до 1 года, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза, клиники и патологоанатомического исследования». Для обозначения этого патологического процесса используются также такие определения, как «смерть в детской коляске» («cot death», или «crib death») или «смерть в колыбели», «синдром внезапной смерти детей» («sudden infant death syndrome», SIDS), а также «неожиданная смерть детей раннего возраста». В 1991 году «синдром внезапной смерти младенца» был признан ВОЗ в качестве самостоятельного диагноза и, согласно МКБ-10, имеет шифр R 95.0 (внезапная смерть грудного ребёнка). Частота синдрома внезапной смерти грудного ребёнка (СВСГР) составляет в среднем 1 случай на 500 живорождённых детей, достигая в разных странах мира до 3 случаев на 1000 новорождённых. По данным ВОЗ доля этого синдрома в структуре младенческой смертности составляет от 15 до 33 %. Наиболее низкие показатели отмечаются в скандинавских странах, Австрии, Японии, Израиле, Северной Ирландии. По нашим данным частота этого синдрома в РТ составляет от 9 до 18%, а в РФ за 2014 год он фигурировал в качестве первоначальной причины смерти в 442 случаях. СВСГР встречается только у детей 1-го года жизни, в 90% случаев наступает в первые 6 месяцев с пиком смертности между 2-м и 4-м месяцами жизни. Среди внезапно умерших преобладают мальчики (60-75%). Большинство детей обнаруживают мёртвыми в ночное время (от 0 до 6 часов), в положении лёжа на животе, головой, повёрнутой на бок. Смерть часто служит первым и последним медицинским проявлением обсуждаемого синдрома. При 203 этом внешне здорового ребёнка укладывают спать и через несколько часов находят мёртвым. Реже бывают предвестники в виде возбуждения, вялости, слабости за 1–2 суток до смерти, но признаки, которые позволили бы родителям или врачу заподозрить возможность катастрофы, отсутствуют [1, 2, 5, 8, 10]. При этом следует особо отметить, что к СВСГР не относят случаи внезапной смерти детей в возрасте до 7 дней и старше одного года. Внезапную детскую смерть более чем 100 лет назад объясняли тремя теориями: акцидентальное удушье (постельным бельём или подушкой), Asthma thymicum (сдавление трахеи увеличенным тимусом или зобно-изменённой щитовидной железой) и Status thymicolymphaticus. В настоящее время эти теории значительно утратили своё практическое значение. Современные патофизиологические концепции, пытающиеся объяснить внезапную младенческую смерть, сводятся к следующим: 1) гипотеза апноэ; 2) синдром удлинённого интервала QT; 3) снижение перфузии ствола мозга; 4) нарушение реакции пробуждения и «хватательное» дыхание; 5) врожденная гипертрофия миокарда. Другие гипотезы исходят из избытка эндогенных наркотических веществ – эндорфинов, дефекта бета-окисления жирных кислот, задержки созревания кардиореспираторного контроля со стороны ЦНС. Для объяснения танатогенеза СВСГР уделяется внимание респираторным механизмам в виде различных форм апноэ, включая – обструктивные формы, и кардиальным механизмам в виде нарушения сердечного ритма вследствие изменений в проводящей системе и дисбаланса его автономной регуляции, а также синдрома удлинённого интервала QT [6, 7, 8 , 14]. Отмечаются также биохимические изменения с повышением в крови общего уровня белков, аминокислот и инсулина. Увеличение последнего в сочетании с длительными перерывами кормления в ночное время приводит к выраженной гипогликемии, рассматриваемой как непосредственная причина «смерти в кроватке» [4]. К механизмам танатогенеза при СВСГР относят и синдром иммунно-эндокринной дисфункции с увеличением тимуса (тимомегалия) за счёт коркового слоя, снижением массы надпочечников за счёт уменьшения ширины пучковой зоны и объёма клеток, снижением массы гипофиза с уменьшением количества базофильных клеток и объёма их ядер, что обычно сочетается с гипофункцией этих органов [1, 10]. В ряде работ указывается, что Status thymicolymphaticus как особое состояние не существует, в других – 204 описывают его наличие при СВСГР в 40,4% случаев [2, 7, 14]. Подобные изменения тимуса и надпочечников определяются как эндокринопатия и в МКБ-10 фигурируют под термином «полигландулярная дисфункция» (Е 31.0). В литературе существует мнение о возможной связи СВСГР с нарушением обмена липопротеинов и витамина Е. Обращается внимание на то, что наиболее высокий риск СВСГР ассоциируется с незрелостью и маловесностью детей при рождении. Употребление в пищу большого количества полиненасыщенных жирных кислот, а также препаратов железа на фоне исходно ограниченной способности абсорбировать витамин Е дополнительно усугубляет его дефицит, что отчётливо может проявить себя ко 2-му месяцу жизни ребёнка и стать причиной развития патологических состояний, обусловленных избыточным образованием и накоплением в организме перекисных радикалов. Это, в свою очередь, может привести к нарушению функции печени, в частности белково-синтетической, с нарушением синтеза липопротеинов подобно тому, как это бывает при синдроме Рейе, квашиоркоре, кетоацидозе и карнитиновой недостаточности. Возможно также нарушение коагуляционного потенциала плазмы крови. Кроме того, дефицит витамина Е приводит к повышенной сосудистой проницаемости и дыхательной дисфункции, что в экстремальных случаях проявляется пенистыми и сукровичными выделениями из носа. Аналогичные признаки нередко выявляются у детей, погибших в результате СВСГР. При этом избыточное накопление в организме перекисных радикалов может способствовать гиперплазии мышечного слоя сосудов; последнее часто наблюдается в случаях СВСГР на аутопсии. В случае ограничений движений у детей в ответ на шум силой в 100 дБ прослеживалось более выраженное и быстрое развитие брадикардии. Звуковые стимулы во сне у детей вызывали нерегулярное дыхание, трансформирующееся в апноэ, а также провоцировали брадикардию [15]. Таким образом, ни одна гипотеза в отдельности не может объяснить причину наступления СВСГР. Скорее всего, можно предположить, что должны сочетаться множество факторов, чтобы вызвать внезапную смерть младенца. Большинство исследователей придерживаются мнения о полиэтиологичной, многофакторной природе СВСГР, развивающегося на фоне повышенной чувствительности, связанной с незрелостью нервной, эндокринной и иммунной систем 205 [1, 8, 10, 16]. Однако чаще всего истинная причина смерти остаётся невыясненной. В 1986 году впервые на конференции американского Института здоровья было введено понятие «очевидный жизнеугрожающий эпизод» (ОЖЭ) детей грудного возраста. Оно имеет ряд синонимов (nearmiss, абортивный СВСГР и др.) и относится к младенцам, пережившим жизнеугрожающие эпизоды и выжившим. При этом ОЖЭ не следует понимать как диагноз, ибо он дает только описание ситуации, причина которой на данный момент остается непонятой. Частота ОЖЭ составляет предположительно около 0,6% и встречается с первой недели жизни с увеличивающейся частотой, достигая своего пика на первом месяце жизни. В течение первых 4 месяцев регистрируется 60% всех случаев ОЖЭ, которые можно ожидать в течение первого года жизни [4]. Некоторыми из возможных триггеров жизнеугрожающих проявлений являются: центральное обструктивное или смешанное апноэ при полисомнографических исследованиях; приступы судорог; инфекции верхних и (или) нижних дыхательных путей; гастроэзофагальный рефлюкс; заболевания обмена веществ или нарушения регуляции циркадного ритма. Комплексный анализ ряда демографических показателей, акушерского и гинекологического анамнеза матери и характеристика раннего послеродового периода детей выявил ряд факторов (табл.1), высокая концентрация которых у одного ребёнка существенно повышает риск развития синдрома внезапной смерти младенца. Среди них выделяют следующие. Социальные факторы: 1. Вредные привычки родителей, особенно матери. 2. Неблагоприятные жилищно-бытовые условия. 3. Низкий образовательный уровень родителей. 4. Семейная наследственная отягощённость. Биологические факторы: 1. Смерть другого ребёнка в семье от СВСГР, особенно одного из близнецов. 2. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез у матери. 3. Отягощённое течение беременности. 4. Неонатальная патология (рождение ребёнка с очень крупной или малой массой, асфиксия, приступы апноэ во время сна). 5. Частые инфекции и другие. 206 Таблица 1 Характеристика факторов риска развития синдрома внезапной смерти младенца (М.А.Школьникова, Л.А.Кравцова, 2004) Критерий 1 Социальные факторы Образование матери Градация 2 Образование отца Метраж на одного человека в квартире среднее н\среднее или начальное среднее н\среднее или начальное менее 3 м2 3–7 м2 Неполная семья Курение матери во время беременности Курение матери после родов Алкоголизм матери Алкоголизм отца Перинатальные факторы риска Порядковый номер родов 2-е 3-и 4-е и более Интервал между данными и предшествующими родами менее 14 мес. Число предшествующих беременностей 3 и более Возраст на момент первой беременно- менее 17 лет сти 18–21 Число предшествующих медицинских 1–2 абортов 3 и более Случаи предшествующей скоропостижной смерти детей Сроки постановки на учёт в женской позже 16 недель консультации не состояла Гипотония у матери во время беременности Многоплодная беременность Оценка по шкале Апгар (на 5-й минуте) 6–7 баллов 5 и менее Вес ребёнка при рождении (кг) 4 и более 2–2,5 менее 2 Наличие признаков морфофункциональной незрелости 207 Балл 3 2 5 6 7 4 2 5 10 3 31 3 1 5 32 12 3 3 1 1 3 20 2 30 6 6 3 8 6 6 12 10 При выявлении суммы баллов более 70 ребёнок относится к группе риска по развитию СВСГР, а при более 100 – к группе высокого риска. В случае обнаружения перинатальных факторов риска, уже на первом патронаже новорождённого следует обсудить с родителями следующие вопросы: особый уход за ребёнком, внимательное визуальное наблюдение, тактильная стимуляция в случае внезапной остановки дыхания, профилактика рахита, ОРВИ и анемии. При отнесении ребёнка в группе высокого риска по СВСГР необходимо рекомендовать мониторирование дыхания респираторными мониторами типа «БЕБИ-СЕНС», последние можно использовать не только в стационаре, но и в домашних условиях. Считается, что длительность мониторирования может составлять 4-6 месяцев, т.е. в критический период по развитию СВСГР. Применение монитора создает уверенность врача и родителей в том, что тяжёлые нарушения функции дыхания будут своевременно зарегистрированы [13]. Особого подхода требуют сибсы детей, умерших от СВСГР, а также дети, перенесшие ОЖЭ. Данной группе младенцев показано уже стационарное обследование с аппаратным мониторированием кардиореспираторной деятельности, скрининг врождённых аномалий и исключение вторичного характера ОЖЭ. Желательно проведение консилиума с кардиологом и невропатологом для определения объёма необходимых обследований. При изменении официальной рекомендации с «укладывать на живот» на «укладывать на спину» в странах Западной Европы с 1992 года смертность детей раннего возраста сократилась в 2-3 раза, аналогичные результаты были получены в США и других странах (см. рисунок). Единственной страной с резким увеличением смертности от СВСГР в начале 1990-х годов стала территория бывшей ГДР, где от советской медицинской традиции перешли к западноевропейской, и матери стали чаще укладывать детей на живот. 208 В этой связи считается достаточно эффективным для профилактики СВСГР выполнение родителями следующих общих рекомендаций [3, 9]. Головка ребёнка должна быть открыта во время сна. Ребёнка нельзя туго пеленать, оставлять в постели с соской. Ограничить или не использовать в кроватке пуховые одеяла, подушки, думки, мягкие игрушки и мягкие бортики. Рекомендуется укладывать спать ребёнка на спине или на боку с валиком, мешающим ему перевернуться и оказаться лежащим вниз лицом. Использовать жесткий, пригнанный матрас. Необходимо оградить младенца от пассивного курения. Обязательно регулярно проветривать комнаты. Исключить шум, громкую музыку и т.п. Проводить тактильную стимуляцию. Для врача сложной с деонтологической точки зрения является форма преподнесения родителям информации о том, что ребёнок входит в группу риска по СВСГР. Следует избегать медицинской терминологии («СВСГР») и очень осторожно сообщать о том, что у ребёнка возможны проблемы с дыханием и сердечной деятельностью. В беседах следует оговорить «тревожные» симптомы: ребёнок дает кратковременные остановки дыхания, поперхивается, «сопит», «храпит», «хрюкает», кричит «до посинения», внезапно бледнеет. Лечебные рекомендации для профилактики СВСГР в настоящее время находятся в стадии разработки. Учитывая большую роль постгипоксических нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы, из разрешённых в периоде новорождённости медикаментов, препаратом выбора может быть левокарнитин ( элькар, пантокальцин и др). Курс лечения – по 2-3 недели в дозе 50 мг/кг/сутки. Данная рекомендация предложена исходя из того, что левокарнитин способствует восстановлению процессов энергообеспечения в миокарде. Среди других лекарственных средств, улучшающих митохондриальные процессы, могут быть названы препараты коэнзима Q ( кудесан Q10) в дозе по 5 капель 2 раза в день [13]. Дети с социальными факторами риска СВСГР, кроме перечисленных выше врачебных мер, нуждаются в усиленной социальной и юридической защите, так как проблема СВСГР также тесно перекликается с двумя другими – алкоголизмом и курением родителей, особенно матери. Успех профилактики СВСГР во многом зависит также 209 и от знания клинико-морфологических проявлений алкогольного синдрома плода (фетальный алкоголизм, алкогольная эмбриофетопатия), объединяющего различные по степени выраженности и сочетанию дисморфические признаки, отклонения в психосоматическом статусе ребёнка, в основе патогенеза которых лежит токсическое действие этанола и продуктов его распада на организм эмбриона и плода. В соответствии с МКБ -10 алкогольная эмбриофетопатия является правомерным диагнозом и в его русифицированном варианте носит название «алкогольный синдром плода» (шифр Q86.0). В этой связи необходимо помнить и об абстинентном синдроме, который проявляет себя уже в раннем неонатальном периоде [11]. Кроме отмеченного, данный контингент младенцев представляет группу социального риска и нередко подвержен опасности жестокого обращения. Таким образом, смерть у этих детей может наступить и от внешних причин, т.е. быть насильственной. И.А.Кельмансон [4] предложил ретроспективный алгоритм, который может служить вспомогательным методом диагностики и помочь при междисциплинарном анализе случаев смерти детей, подозрительной на СВСГР. Таблица, включающая 6 клинических и 12 морфологических признаков, позволяет осуществить разграничение случаев СВСГР и скоропостижной смерти от жизнеугрожающих заболеваний (табл.2). Таблица 2 Вычислительная таблица для распознавания случаев СВСГР (И.А.Кельмансон , 2006) Признаки Градации признаков Баллы Клинические данные 1. Осмотр педиатром ребёнка в течение 2 недель до смерти 2. Клинический диагноз за 2 недели до смерти нет 0 за 2 суток до смерти и позже 2 за сутки до смерти и раньше 10 ОРВИ 7 экзантемные инфекции 10 кишечные инфекции 6 пневмония 8 3. Неотложный вызов педиатра к ребёнку за сутки до смерти 13 4. Симптомы и признаки за сутки катаральные явления до смерти диарея 4 210 5 5. Температура у ребёнка за сутки до смерти 6. Назначение ребёнку лекарств за сутки до смерти рвота и срыгивания 4 немотивированное беспокойство 4 крик 3 отсутствие аппетита 6 вялость 6 судороги 7 сыпь 9 нормальная или измерение не требовалось 0 менее 37,5°С 6 37,5°С и выше 13 жаропонижающие 10 антибиотики и/или сульфаниламиды 15 противосудорожные 7 аналептики 14 Данные вскрытия 1. Признаки пониженного питания 4 2. Серый колорит кожи 2 3. Слабо выраженные трупные пятна 2 4. Свернувшаяся кровь в полостях сердца и крупных сосудах 4 5. Кровоизлияния в мозг 5 6. Признаки пневмонии отсутствуют односторонняя с одного сегмента 7. Характер пневмонического экссудата 0 вовлечением 2 диффузное или двустороннее поражение 8 отсутствует 0 серозный 4 гнойный или геморрагический 13 8. Тонзиллит 6 9. Энтерит / колит 9 10. Акцидентальная трансформация тимуса 4 11. Кровоизлияния в надпочечники 4 12. Высев патогенных возбудителей из крови 4 211 Интерпретация результатов распознавания в зависимости от набранной суммы баллов следующая: сумма меньше 5 – вероятность СВСГР очень высока, а вероятность скоропостижной смерти в результате жизнеугрожающего заболевания очень мала; от 5 до 24 – вероятность СВСГР высока, вероятность жизнеугрожающего заболевания мала; 25-44 – вероятность СВСГР низкая, вероятность жизнеугрожающего заболевания высокая; 45 и выше – вероятность СВСГР очень мала, вероятность жизнеугрожающего заболевания очень высока. Патологоанатомические находки при СВСГР немногочисленны. Морфологическая картина характеризуется признаками «острой смерти». При наружном осмотре отмечается, как правило, что ребёнок нормальной упитанности, губы и ногтевые пластинки цианотичные, могут иметь место слизистые и кровянистые выделения из носа и рта, опачкан задний проход, отсутствуют признаки насильственной смерти. Вскрытие рекомендуют начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. При внутреннем исследовании обращают на себя внимание жидкое состояние тёмнокрасного цвета трупной крови с расширенным правым желудочком сердца. Более чем в половине случаев обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в плевре, перикарде и эпикарде. Как правило, выявляются пустые прямая кишка и мочевой пузырь, присутствие в желудке большого количества свернувшегося молока или другого пищевого содержимого. Тимус чаще всего увеличен, имеет дольчатое строение, окружен тонкой капсулой с хорошо развитой сосудистой сетью. Под капсулой, особенно ниже уровня ключиц, могут обнаруживаться точечные кровоизлияния. Все лимфоидные органы либо нормального размера, либо увеличены. Надпочечники по размерам преимущественно уменьшены или соответствуют норме, в их коре и капсуле могут встречаться «аденомы» – очаги гиперплазии коркового вещества. Масса гипофиза снижена [1, 14]. Микроскопические признаки непостоянны и могут включать обнаружение единичных фокусов фибриноидного некроза гортани и трахеи или фокальное интраэпителиальное воспаление этих органов. В лёгких обнаруживают небольшие участки ателектаза и эмфиземы, выраженный отёк, а также очаговые интерстициальные лимфоидные инфильтраты, часто ассоциированные с бронхами (бронхассоциированная лимфоидная ткань), очаговые внутриальвеолярные кровоизлияния и очаговый острый или подострый бронхиолит, ино212 гда спазм бронхов. Особое внимание обращают на гипертрофию правого желудочка сердца и утолщение стенок артерий малого круга кровообращения за счёт гиперплазии мышечного слоя. В печени нередко обнаруживаются очаги экстрамедуллярного кроветворения, а вокруг надпочечников – очаги персистирующего бурого жира, с уменьшением в органе ширины пучковой зоны и объёма эпинефроцитов. Корковое и мозговое вещество в тимусе хорошо дифференцируются без признаков акцидентальной трансформации. При этом нередко отмечается тимомегалия за счёт увеличения клеток коркового слоя. В стволе головного мозга обнаруживают венозное полнокровие, отёк, иногда следы перинатальных повреждений в виде небольшой гидроцефалии, бурого окрашивания оболочек гемосидерином и признаки глиоза. В гипофизе наблюдается уменьшение количества базофильных клеток и объёма их ядер, что обычно сочетается с его гипофункцией. В паренхиматозных органах выявляются различные по выраженности дистрофические изменения [7, 8, 16]. Интраторакальные петехии являются характерной находкой в большинстве случаев СВСГР, и они имеют тенденцию быть более многочисленными, чем при смерти от других причин, включая смерть при механической асфиксии. Локализация и распределение петехий предполагает, что в их происхождении играет роль отрицательное внутригрудное давление. Обструкция верхних дыхательных путей является конечным механизмом в большинстве случаев СВСГР. Однако, исследование Национального института детской патологии и болезней человека (США, 1979) смогло подтвердить только три достоверно частые находки при СВСГР, являющиеся вероятными маркерами тканевой гипоксии – персистирование бурого жира вокруг надпочечников, эритробластоз печени и глиоз ствола головного мозга [16]. При вскрытии детей до 1 года, трудности в интерпретации полученных данных определяются рядом причин: малое количество прозекторов, в том числе и гистологов, хорошо разбирающихся в острой детской патологии; довольно редкое проведение вирусологического исследования; отсутствие детального гистологического исследования воздухопроводящих путей (носовые раковины, ячейки решетчатой кости); отсутствие забора крови и мочи на лабораторные исследования, включая определение в них алкоголя. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что не исключается возможность отравления ребёнка алкоголем, в том числе и с феталь213 ным алкогольным синдромом. Если же забор жидкостей провёден, необходимо провести пересчёт на массу ребёнка. В первую очередь необходимо внимательно исключить возможные другие заболевания или обстоятельства, которые могут привести к смерти. Среди них, кроме уже упомянутых, могут быть также угорание, отравление, отёк Квинке или флегмона гортани и др. В подозрительных случаях необходимо определить биохимический состав крови (содержание в сыворотке крови глюкозы, инсулина, белка, натрия, калия, хлора, кальция, фосфора, магния, остаточного азота), так как известно, например, что в случаях СВСГР наблюдается гипогликемия. Признавая правомерность диагноза СВСГР, учитывая данные международной статистики, тем не менее, следует отметить, что в клинической практике в последнее время наметилась тенденция к гипердиагностике данного синдрома. Диагностика СВСГР – ответственное решение для врача любой специальности и во многом основывается на методе исключения других заболеваний и клиникоанатомических признаков жизнеугрожающих состояний, а в прозекторской практике также обнаружения признаков гипоксии в виде тёмной жидкой крови, диапедезных кровоизлияний, дистрофии паренхиматозных органов. При этом, у некоторых детей, умерших внезапно, в 15–25 % случаев выявляют на вскрытии очевидную причину смерти, связанную с тяжёлым, но не диагностированным клинически заболеванием (менингококковая инфекция, бронхопневмония, врождённые пороки сердца и сосудов, аневризма сосудов головного мозга, миокардит и др.) [12], что нельзя рассматривать как СВСГР. К тому же некоторые случаи СВСГР оказывались в результате более тщательного расследования убийствами детей родителями или случаями непреднамеренного причинения им смерти, впоследствии выданного преступниками за смерть по неизвестным причинам и ошибочно диагностированного врачами как синдром внезапной детской смерти. Обычно подозрительной (но возможной) считается вторая смерть ребёнка от СВСГР в одной семье. Если же смерть третья, это считается невероятным. Таким образом, диагноз СВСГР ставят методом исключения, для чего необходим детальный разбор случая с осмотром места и обстоятельств смерти, анализом медицинской документации с подробным изучением истории родов и развития ребёнка, данных аутопсии и всех лабораторных тестов. 214 Литература 1. Бочкарева А.К. Роль иммунно-эндокринной недостаточности в генезе синдрома внезапной смерти детей грудного возраста // Педиатрия. – 1998. – № 3. – С. 69-73. 2. Григорьев К.Н. Синдром внезапной смерти у детей грудного возраста // Медицинская помощь. – 2001. – № 5. – С. 33-37. 3. Информационное письмо МЗ РФ № 13-16/23 от 05.03.04 « О методах профилактики синдрома внезапной смерти детей первого года жизни». – М., 2004. – 3 с. 4. Кельмансон И.А. Сон и дыхание детей раннего возраста. – СПб: Элби-СПб, 2006. – 392 с. 5. Непомнящая В.А. Эпидемиология и профилактика синдрома внезапной смерти у детей: Автореф. дис… канд. мед. наук. – Донецк, 2005. – 20 с. 6. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Яцык Г.В. и др. Острая респираторная вирусная инфекция и синдром внезапной смерти у детей раннего возраста // Пульмонология. – 2002. – № 5. – С. 6-9. 7. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. Руководство для врачей / Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – С. 384-387. 8. Педиатрия: Руководство / Р.Е. Бергман, В.К. Воган. – М.: Медицина, 1994. – Книга 8. – С.401-408. 9. У нас родился ребёнок…: 300 вопросов молодых родителей / В.П. Алферов, В.С. Мариничев, Т.А. Мариничева. – Л.: СП "СМАРТ", 1991. – 143 с. 10. Цибель Б.Н., Бочкарева А.К. Функциональная морфология аденогипофиза, тимуса и коры надпочечников при синдроме внезапной смерти младенцев // Архив патологи. – 1998. – Т. 60, № 2. – С. 2327. 11. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 т. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 636 с. 12. Шакирова А.З., Харин Г.М., Низамутдинов Е.З., Ярошкевич Г.Е. Изолированный стеноз легочной артерии как причина внезапной смерти грудного ребёнка (случай из практики) // Актуальные вопросы судебной медицины и права: сб. науч.-практ. статей. – Казань, 2015. – Вып.6. – С. 146-150. 215 13. Шакирова Э.М., Харин Г.М., Шакирова А.З. Внезапная смерть грудного ребёнка // Практическая медицина. – 2010. – № 6 (45) – С. 14-18. 14. Школьникова М.А., Кравцова Л.А. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. – М.: Медпрактика, 2004. – 32 с. 15. Яковлева Э.Б., Герасименко А.И. Тутов С.Н. Синдром внезапной смерти грудного ребёнка: акушерские проблемы // Новости медицины и фармации. – 2007. – 12(218). – С. 11-14. 16. Histopathology Atlas for the Sudden Infant Death Syndrome / M. Valdes-Dapena, P.A. McFeeley, H.J.Hoffman e.a. – Washington, 1993.339 p. 216 ТЯЖЁЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ IN VIVO: РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ЕГО МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ Хузин Ф.Ф. ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» Казанский государственный медицинский университет Актуальность. Согласно статистическим данным, в России каждый третий пострадавший в дорожно-транспортном происшествии погибает от множественных и сочетанных повреждений, т.е. политравмы. Цель работы: морфометрическое изучение морфологических признаков репаративного остеогенеза при тяжёлой сочетанной травме в эксперименте in vivo. Материал и методы исследования. Эксперимент проводили на 20 белых крысах породы Вистар, обоего пола, одного возраста, массой тела 200±30 г, содержащихся в стандартных условиях вивария. Из них 10 крысам под рометаровым наркозом наносилась сочетанная травма черепа свободно падающим грузом 0,1 кг с высоты 20 см и опорно-двигательного аппарата в виде перелома костей голени обеих конечностей по способу М.И. Рожинского. Оставшиеся 10 крыс служили контролем, им была нанесена изолированная травма в виде перелома костей голени обеих конечностей тем же способом. Все манипуляции проводились с соблюдений правил гуманного обращения с лабораторными животными и с соблюдением правил использования и содержания лабораторных животных (Приказ №755 МЗ СССР от 12.08.1977 г.), а также с учётом требований и условий, изложенных в Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации. На 4-е, 10-е, 21-е и 30-е сутки после травмы в соответствии со стадиями травматической болезни были изъяты препараты голени и головного мозга для проведения гистологического исследования. Изготавливались парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм на санном микротоме, которые окрашивались гематоксилином и эозином. На микропрепаратах костной ткани при помощи окулярной морфометрической сетки Г.Г. Автандилова количественно оценивали гистологические элементы, соответствующие той или иной стадии 217 репаративного остеогенеза. Для исследования использовали поле общей площадью 100 точек. В каждом препарате подсчитывали 10 полей суммарной площадью 1000 точек. Измерялись площади воспалительной инфильтрации, грануляционной, рыхлой волокнистой соединительной, хрящевой, грубоволокнистой и пластинчатой костных тканей в зоне репарации. Результаты исследования. На 4-е сутки при гистологическом исследовании препаратов костной ткани в обеих группах наблюдалась воспалительная инфильтрация. Следует отметить, что в группе контроля (изолированная травма) преобладала лимфоцитарномакрофагальная инфильтрация, в то время как в группе сочетанной травмы она была представлена в основном полиморфно-ядерными лейкоцитами. Это наблюдение, возможно, свидетельствует о некотором замедлении репаративных процессов и снижении реактивности организма в целом при тяжёлой сочетанной травме, поскольку воспалительная реакция носит защитно-приспособительный характер. В пользу последнего говорит и меньшая площадь инфильтрации при тяжёлой сочетанной травме по сравнению с группой контроля (23,0±0,92 против 25,8±1,60). Однако, после статистической обработки результатов разница между площадями, занятыми патологическим процессом, оказалась статистически недостоверной (p>0,05). Образование грануляционной ткани также характерно для 4-х суток и встречается как в группе контроля, так и в группе сочетанной травмы. Площади грануляционной ткани составляют 51,9±2,90 и 42,4±1,95 соответственно, со статистически достоверной разницей (p<0,05). На 10-е сутки в зоне репаративной регенерации костной ткани формируется рыхлая волокнистая соединительная ткань, что наблюдается в обеих группах. Площади рыхлой волокнистой соединительной ткани составляют 58,8±2,51 в группе контроля и 50,0±2,80 в группе сочетанной травмы, причём разница между этими площадями статистически достоверна (p<0,05). В группе контроля рыхлая волокнистая соединительная ткань между отломками кости уже начинает трансформироваться в грубоволокнистую костную ткань, которая окончательно сформируется только на 21-е сутки. В то время как в группе сочетанной травмы на 10-е сутки встречаются случаи образования в зоне репарации хрящевой ткани, площадь её составляет 18,5±1,14. Последний факт свидетельствует о неблагоприятном течении репаративных процессов в костной ткани при тяжёлой сочетан218 ной травме, которое может привести к полному несрастанию перелома и образованию ложного сустава. Грубоволокнистая костная ткань окончательно сформирована в группе контроля на 21-е сутки, площадь её составляет 21,1±1,65. В группе сочетанной травмы она только начинает формироваться в ряде наблюдений, площадь её составляет 12,7±1,17. После статистической обработки результатов разница между этими площадями оказалась статистически достоверной (p<0,001). На 30-е сутки в группе контроля наблюдается полностью сформированная костная мозоль, представленная пластинчатой костной тканью. Площадь вновь образованной пластинчатой кости составляет 21,3±1,51. При этом в группе сочетанной травмы мы не наблюдали случаев образования в зоне перелома пластинчатой кости. Здесь процесс репаративного остеогенеза останавливается на предыдущей стадии, и представляется грубоволокнистой костью. Площадь её составляет 13,1±0,98. Статистически сравнивая площади грубоволокнистой костной ткани на 21-е и 30-е сутки, можно утверждать, что не происходит «новообразования» грубоволокнистой кости, и процесс репарации угнетается (p>0,05). Выводы. Таким образом, при тяжёлой сочетанной травме в эксперименте in vivo происходит резкое угнетение (замедление) процессов репаративного остеогенеза, что свидетельствует о срыве адаптационных возможностей организма и повышении риска инвалидизации и её социальных последствий. Литература 1. Травматическая болезнь и её осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф. Багненко, Ю.П. Шапота. – СПб: Политехника, 2004. – 414 с. 2. Корж А.А. Репаративная регенерация кости / А.А. Корж, А.М. Белоус, Е.А. Панков. – М.:Медицина, 1972. – 231 с. 3. Сидоркина А.Н. Биохимические аспекты травматической болезни и её осложнений / А.Н. Сидоркина, В.Г. Сидоркин; – Н.Новгород. – 2007. – 121 с. 219 Актуальные проблемы общей патологии Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 150-летию кафедры патологической анатомии КГМУ ISBN 978-5-9906944-0-8 Подписано в печать 01.07.2015 г. Формат 60х841/16. Печатных листов 13,75 Бумага офсетная, тираж 200. Заказ Н-51 Отпечатано в г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru 220