Неотложная медицинская помощь. Выпуск 6
реклама
Министерство охраны здоровья Украины Управление охраны здоровья Харьковской облгосадминистрации Главное управление охраны здоровья и социальных вопросов Харьковского горисполкома Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи имени проф. А.И. Мещанинова Харьковская медицинская академия последипломного образования ПОЛИТРАВМА Неотложная медицинская помощь Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи имени проф. А.И. Мещанинова Под редакцией проф. А.Е. Зайцева, проф. В.В. Никонова Выпуск 6 Харків «Основа» 2003 УДК 616 - 083.98 (082) Неотложная медицинская помощь. Выпуск 6: Сборник статей ХГКБСНП/Под ред. А.Е. Зайцева, В.В. Никонова. — X.: Основа, 2003. — 400 с. Представленный Вашему вниманию сборник научных трудов отражает аспекты научнопрактической деятельности сотрудников ХГКБСНМП имени проф. А.И. Мещанинова, коллективов кафедр ХМАПО, ХГМУ, ИОНХ АМН Украины, институтов и медицинских работников учреждений г. Харькова и Украины. Сборник посвящен одной из актуальных медицинских проблем современной медицины – организации лечения множественных и сочетанных повреждений – политравме. Считаем, что материалы, поданные в сборник, представляют интерес для организаторов здравоохранения и практических врачей, научных работников, которые найдут в них ответы на многие вопросы, связанные с проблемой политравмы. ISBN 5-7768-0806-5 Поданий до Вашої уваги збірник наукових праць відображує аспекти науково-практичної діяльності співробітників ХМКЛШНМД імені O.I. Мещанінова, колективів кафедр ХМАПО, І3НХ АМН України, ХДМУ, інститутів і медичних працівників установ м. Харкова та України. Збірник присвячений одній з актуальних медичних проблем сучасної медицини – організації лікування численних та поєднаних пошкоджень – політравмі. На нашу думку, матеріали подані в збірнику, мають бути цікавими для організаторів охорони здоров'я та практичних лікарів, наукових працівників, які знайдуть в них відповіді на численні запитання пов'язані з проблемою політравми. 4108000000 Н 226-2003 ISBN 5-7768-0806-5 © Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова, 2003 © Типография «Картель», 2003 Сборник научных трудов (выпуск 6) посвящен 85-летию Харьковской медицинской Академии последипломного образования Одной из важнейших медицинских проблем современного общества является травматизм, наносящий серьезный урон материальным и людским ресурсам любого государства. Особенно велики потери от множественных и сочетанных повреждений – политравмы. Интерес к этой проблеме велик по следующим причинам: - продолжающийся рост количества травм и их утяжеление; - большое число неблагоприятных исходов как относительно жизни, так и восстановления трудоспособности (инвалидность от 28% до 50%); - различия методологических подходов к организации помощи пострадавшим, подготовке кадров для специализированных отделений и врачей хирургического профиля по оказанию помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями; - низкая эффективность профилактических мероприятий. Обычно говорят, что «жизнь заставляет повернуться лицом к проблеме». Но более важно принять реальные меры для ее решения. И в нашем городе такие меры приняты – отделение политравмы открыто в 1992 г. И что особенно важно – инициатором открытия отделения были организаторы здравоохранения. Можно с уверенностью сказать, что открыто уникальное отделение по своей организационной структуре – в штате есть врачи основных специальностей (анестезиологи, хирурги, травматологи, нейрохирурги). В составе отделения имеются «собственные» палаты реанимации и интенсивной терапии. Это позволяет работать в «автономном режиме» и избавляет больных от недостатка внимания основных специалистов и ненужных переводов в профильные отделения по признаку ведущего повреждения. Предлагаемый читателю сборник по проблеме «Политравма» является результатом анализа работы по оказанию помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах, проведенной сотрудниками службы и больницы скорой помощи, а также учеными ИОНХ АМНУ, ХМАПО, ХГМУ. Важно приобщение широкого круга практических врачей к анализу и переосмыслению результатов работы, что вылилось в большом числе публикаций в различных периодических изданиях, участии в съездах, тематических конференциях, заседаниях профильных обществ. В данном сборнике опубликованы научные статьи порой с противоречивыми мнениями по отдельным организационным и тактическим вопросам, что является ценным в получении объективной информации о состоянии проблемы в Украине. Это позволит в дальнейшем определить оптимальные подходы к решению проблемы оказания помощи этой категории больных. В сборнике (выпуск 6) опубликовано ряд статей вышедших ранее в сборниках «Неотложная медицинская помощь» выпуск 1 (1997 г.), выпуск 2 (1999 г.), выпуск 3 (2000 г.), выпуск 4 (2001 г.), выпуск 5 (2002 г.). Некоторые публикации частично изменены, что позволяет проследить эволюцию данной проблемы. На базе отделения политравмы впервые в нашей стране в системе последипломного обучения проводятся тематические циклы усовершенствования врачей по оказанию помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями. Нам представляется, что данный сборник работ будет интересен как для организаторов здравоохранения, так и для практических врачей. Несомненно, что и научные работники найдут в нем решение проблем по политравме для работы в будущем. А.Е. Зайцев, Л.В. Гогайзель, Л.Ф. Костенко Оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой. (Вопросы организации) г. Харьков Значительное ускорение темпов автомобилестроения обострило ряд проблем, связанных с дорожным движением и, в частности, с дорожным травматизмом. Этот вид травматизма имеет ряд клинических и патоморфологических особенностей и с каждым годом все больше характеризуется массовостью. При этом на первое место выступает множественная травма. Исследованиями установлено, что лечение пострадавших от политравм при «традиционной» организации медицинской помощи является малоэффективным. Какой же путь решения этой задачи является наиболее рациональным? По нашему мнению, потери от автодорожного травматизма, особенно в крупных промышленных центрах, можно значительно уменьшить за счет эффективной организации и управления медицинской помощью пострадавшим. Эффективная организация медицинского обеспечения безопасного функционирования системы «автомобиль-человек-дорога» (А-Ч-Д) предполагает разработку научно обоснованных мероприятий борьбы с политравмой. При этом для исследования такой сложной комплексной проблемы как организация медицинской помощи пострадавшим и решения связанных с ней задач, целесообразно применять методы и средства, выходящие за рамки «традиционной» медицины, основанные на сочетании методов теории управления и теории массового обслуживания. Существующая децентрализованная система организации медицинского обслуживания в ряде случаев не обеспечивает максимума оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой из-за недостаточного обеспечения материальными средствами и профессиональным уровнем медицинского персонала. Отсутствие «управляющего органа» этим процессом, неоднократные отказы в помощи «случайных больниц», находящихся по пути транспортировки пострадавших, повторные перевозки травмированных, невозможность контроля за процессом доставки и лечения пострадавших значительно ухудшают оказание медицинской помощи больным и ставят проблему, которой необходимо заниматься с позиции системного анализа. Так называемая «Система добольничной и больничной помощи пострадавшим» предполагает оказание медицинской помощи в: - районе сельской местности; - городе; - области. При этом должна существовать тесная связь в зависимости от тяжести состояния пострадавших, необходимости в оказании специализированной помощи, и для каждого этапа должны быть разработаны стандарты оказания помощи. Теоретической основой организации системы медицинской помощи пострадавшим должна стать эффективная система управления (регулирования) этим процессом. Конечной целью всякого регулирования с позиции системного анализа является получение определенного значения выходного параметра, результаты которого должны анализироваться и влиять на профилактику травматизма и процесс оказания помощи на добольничном и больничном этапах. В связи с этим организацию медицинской помощи пострадавшим с политравмами в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) необходимо рассматривать как замкнутую систему управления с обратной связью, состоящую из двух систем: система контроля (объект-датчик-управляющий орган) и система регулирования (управляющий орган-исполнительный орган-объект). Если в системе осуществляется лишь одна из упомянутых функций, то такая система является разомкнутой и оптимизация управления невозможна. Рис. 1. Схема функционирования системы «Автомобиль-Человек-Дорога» Зачастую служба медицинской помощи пострадавшим построена по разомкнутой системе, в которой слабо выражена функция контроля процесса. Поэтому управляющий орган, не располагая необходимой информацией о состоянии пострадавших, лишен возможности корректировать его в процессе лечения. Применительно к системе организации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП управляемым объектом является человек, а датчиком – очевидцы ДТП, дежурные ГАИ и бригада скорой помощи (БСП). Управляющий орган (по нашему мнению, специализированный центр по лечению травм – ЦЛТ) воспринимает «сигналы датчиков» и передает команду на исполнительный орган, который осуществляет управление процессом лечения. При дорожно-транспортных авариях (рис. 1) существует функционирующая система «автомобиль (А) – человек (Ч) – дорога (Д)», при которой управляемый объект (Ч) подвергается воздействиям ДТП (ушибы, травмы), в результате чего изменяется состояние его здоровья (величина Х1,2,3), при этом управляющий орган (ЦЛТ) с помощью датчика (Д) получает информацию о значении управляемой величины (Хп). Сравнивая ее с заданным значением (Хо – нормальное состояние здоровья), ЦЛТ формирует алгоритм управления (Ау) – объем и перечень необходимых манипуляций и возможных операций по лечению пострадавшего, передает команду на исполнительный орган (Ио), который производит управляющее воздействие (Ух), т. е. производит требуемый комплекс лечения с учетом постоянного управляющего воздействия (Уо), применяет специальные методы лечения. Специализированный центр по лечению травм, в нашем случае – больница скорой помощи – является важным и замыкающим звеном в системе управления и служит основой более совершенной системы медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Как показал зарубежный опыт, такие центры должны стать неотъемлемым звеном общемедицинского обеспечения безопасного функционирования системы А-Ч-Д. Предлагаемая система медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, обладая всеми необходимыми элементами для обеспечения заданного уровня реабилитации пострадавших, предполагает внедрение централизованного оказания медицинской помощи (рис. 2). Наличие радиосвязи в такой системе позволяет оперативно решать вопросы оказания помощи пострадавшим. Каждый пострадавший из любой точки города доставляется бригадой скорой медицинской помощи (БСМП), направляемой на место происшествия центральной диспетчерской службой (ЦДС). Служба, поддерживая непрерывную связь с бригадой, заранее сообщает ЦЛТ о числе пострадавших, характере и тяжести травм, что позволяет персоналу центра подготовиться к немедленному приему пострадавших. Рис. 2. Централизованная система организации медицинской помощи пострадавшим в дорожных авариях Внедрение централизованной системы помощи также улучшает управление неорганизованным сектором. Пострадавший в сопровождении дежурного ГАИ доставляется в ближайшую больницу, куда по рации вызывается спецбригада. Бригада доставляет пострадавшего в ЦЛТ, что исключает повторные перевязки и сокращает время доставки в 2 раза. Централизация медицинского обслуживания (рис. 2) упрощает управление и контроль над этим процессом, обеспечивая строгую специализацию и многопрофильность оказания медицинской помощи с момента травмирования до полного выздоровления пострадавших в ДТП, а поэтому является наиболее эффективной. В настоящее время в ряде крупных городов СНГ, США, Англии, Франции предпринимаются попытки создания таких систем обслуживания. Однако отсутствие методов расчета и научно-обоснованных рекомендаций по организации работы центра и его различных функциональных зон сдерживает внедрение этой прогрессивной системы. Опыт работы центра по лечению травм, созданного в г. Харькове на базе ХГКБСНМП им. проф. А.И. Мещанинова, позволил разработать модель центра как системы массового обслуживания и четко представить его структуру (рис. 3). Данная модель позволяет анализировать работу ЦЛТ, а также производить расчет его функциональных зон и отделений. В соответствии с моделью поток пострадавших поступает в накопитель Н1 (санпропускник), откуда по мере освобождения диагностических кабинетов (рентген, клиническая лаборатория и др,) направляется на посты медицинского контроля для постановки окончательного диагноза. Далее пострадавшие разделяются на два потока 22 – это пострадавшие, нуждающиеся в реанимации; они поступают в ОРИТ – Н2, где осуществляется адекватная терапия. Поток больных 2 с открытыми повреждениями поступает в зону экстренного лечения (ЗЭЛ) для первичной хирургической обработки или операции по жизненным показаниям. Потоки 2 и 2 разделяются на 3, 4 и 5,6 по специализированным отделениям, зоны экстренного лечения (ЗЭЛ) – в зависимости от локализации травм (голова и конечности, грудная клетка, живот), Пострадавшие с множественными повреждениями могут оперироваться в зоне экстренного лечения поэтапно или несколькими бригадами. Больные, нуждающиеся в послеоперационной реанимации, могут повторно поступать в палаты интенсивной терапии Н2 и находиться там 1-3 дня в зависимости от характера повреждения и тяжести их состояния. Нуждающиеся в наложении повязок 2, поступают в гипсовую комнату, оттуда – в стационар или в ОРИТ. После обслуживания в зоне экстренного лечения пострадавшие в потоках 2, 3, 4, 5,6 поступают в стационарное отделение политравмы, откуда после коррекции основных показателей и выработки индивидуального плана лечения в минимальный срок направляются в травматологическое отделение общегородских больниц для долечивания либо переводятся в специализированные отделения больницы СМП. Рис. 3. Структурная модель центра по лечению больных с политравмой В последние годы на Украине открываются отделения политравмы – специализированные центры по оказание помощи пострадавшим с множественной травмой. К сожалению, до настоящего времени нет единой доктрины организации этих отделений, поэтому они создается по принципу: кто как это понимает, кто эти отделения возглавляет и т.д. Не отработаны организационные подходы к лечению больных, штаты, материальная база, показатели деятельности данных отделений, управления ими в системе оказания помощи сложным травмированным больным. Приведенные в этом сборнике статьи специалистов по этой проблеме дадут возможность познакомиться с накопленным опытом работы. Однозначно, по нашему мнению, эти отделения не могут быть ни нейрохирургическими, ни травматологическими, а являются многопрофильными специализированными подразделениями для «острых» больных, в которых различные специалисты «бригадным методом» работают на больного, сокращая до минимума период обследования, наркоза и оказывают одномоментно специализированную помощь пострадавшему. При этом такой интегральный показатель, как «средняя длительность пребывания больного на койке» (по нашим данным в среднем не более 10 дней) играет важную контролирующую и организационную роль. Если этого не происходит, то работа отделения политравмы теряет остроту, и постепенно они превращаются в отделения хирургического, травматологического либо нейрохирургического профиля, часто в зависимости от того, кто по специальности руководит этим отделением. Наш 10-летний опыт работы показал, что возглавлять это отделение должен врачхирург с мощной бригадой квалифицированных специалистов: анестезиологов, нейрохирургов, травматологов. В тех случаях, когда данные специалисты привлекаются из общего штата дежурных врачей больницы, работа отделения политравмы в будущем безперспективна, В то же время хотелось бы высказать пожелание, что данное отделение, его работники должны находиться в постоянном поиске, совершенствования организационных, диагностических и лечебных вопросов, в том числе заниматься и аналитической, научной деятельностью. К примеру, работники отделения политравмы Харьковской больницы скорой помощи за последние 5 лет опубликовали более 70 научных статей по различным проблемам работы отделения. Для более быстрого развития этого направления оказания помощи больным с множественной и сочетанной травмой необходимо издание на уровне Министерства здравоохранения Украины приказа о создании отделения политравмы в крупных городах и областных центрах, разработка «Положения» об отделении политравмы, проведение ежегодных конференций по обмену опытом о деятельности этих отделений. Только пои соблюдении этих условий, возможно достичь успехов в деле оказания помощи этой категории сложных и тяжелых больных с политравмой. Выводы 1. В каждом районе, городе должна быть разработана система оказания помощи больным с множественной травмой, а также эффективная система управления этим процессом. 2. Организацию медицинской помощи данной категории пострадавших необходимо рассматривать как замкнутую систему с учетом внедрения подсистем контроля и регулирования этим процессом. Это позволит исключить повторные перевозки, отказы и сократить время доставки пострадавших в 2 раза, уменьшить время, затраченное на диагностику сложных повреждений и обеспечить адекватное лечение профильными специалистами. 3. В крупных городах и областных центрах должны быть организованы специализированные центры по лечению больных с множественными травмами. Учитывая необходимость в привлечении квалифицированных специалистов различных специальностей для кроглосуточного оказания помощи, проведения уникальных, сложных исследований данной категории больных предполагается размещение этих центров в больницах скорой помощи либо в многопрофильных городских или областных лечебных учреждениях. Это позволит уменьшить потери от политравматизма за счет эффективной организации медицинской помощи. М.О. Корж, В.О. Танькут, В.В. Єгупенко Стратегічні напрямки профілактики дорожньо-транспортного травматизму м. Харків Дослідження інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України сумісно з управлінням ДАІ Харківської облдержадміністрації, проведені в регіоні за період з 1995 р. по 1999 р., а також в останні роки свідчать про велетенські масштаби дорожньо-транспортного травматизму в Україні. Стан цієї проблеми непокоїть багатьох фахівців і за кордоном. Особливістю травматизму на сучасному етапі є суттєве збільшення постраждалих з тяжкими, поєднаними та комбінованими пошкодженнями. Якщо в 1899 році в США був тільки один випадок смерті в результаті автомобільної аварії, то вже в 1972 році жертвами нещасних випадків від автокатастроф стали в світі більше 4 мли. чол., з них 56 300 загинуло. В Україні за останні 5 років зареєстровано 204 195 дорожньо-транспортних пригод (ДТП), в яких травмовано 222 342 чол. і загинуло 35171. Слід зазначити, що максимальний показник смертності - 50-60% - відноситься до людей в віці 17-34 років, серед яких значно переважають чоловіки. Ці дані свідчать, що сучасний стан травматизму на дорогах країни представляє собою важливу соціальну проблему з точки зору зменшення середньої тривалості життя, чим просто з точки зору статистики загальної смертності. Другим важливим аспектом цієї проблеми являється зростання тяжкості травми. Наші дослідження по структурі травматизму свідчать, що за останні роки виявляється тенденція до зменшення хворих з ізольованою травмою та зростання на 10-15% постраждалих з тяжкою поєднаною травмою, смертність яких навіть на госпітальному етапі досягає 60-70%. Привертає до себе увагу також дитячий дорожньо-транспортний травматизм. Тільки за 2000 рік було скоєно 4633 дорожньо-транспортних пригод, в яких загинуло 314 і поранено 4613 дітей. Слід також зазначити, що 1% постраждалих дітей віком 12-16 років знаходились в нетверезому стані. Суттєво занепокоює факт, що на місці ДТП в 70-80% випадків перша медична допомога зовсім не надається, при цьому 57-60% постраждалих гине. Летальність під час транспортування постраждалого складає 9-12%, на госпітальному етапі - 18-20% і більше. Статистика також свідчить, що в Україні на 100 постраждалих в ДТП гине 14-16 чол., в той час як в Англії та Німеччині 4-6 чол., в США до 2 чол. Такий негативний стан проблеми в Україні частково пов'язаний з тим, що за останні роки служба швидкої медичної допомоги зазнала значних втрат як в медичному обладнанні і оснащенні, так і в кваліфікованих кадрах в зв’язку з недостатнім фінансуванням швидкої допомоги. Все це призвело до значного погіршення надання кваліфікованої медичної допомоги. Так в 18-22% випадків у лікарів швидкої допомоги зустрічаються діагностичні помилки, в 10-15% - виконуються необгрунтовані виклики. Наші дослідження показали, що шок та його наслідки є основною причиною смертельних випадків (від 30% до 80%), а через неправильну тактику лікування та різні лікарські помилки інвалідізація постраждалих досягає 65-70% . Найбільш частими причинами дорожньо-транспортного травматизму в Україні (в містах та на автошляхах) є перевищення швидкості, зіткнення та перекидання автомобілів, відповідно 52% та 22%, при цьому до 70,3% гинуть водії. Викликає також турботу незадовільний стан автодоріг як в містах, так і на автомагістралях. Як правило, відсутні так необхідні дорожні медичні знаки, які повинні інформувати учасників дорожнього руху, де і в яких об'ємах може бути надана необхідна медична допомога. Слабким місцем в цій проблемі також є недостатня взаємодія співробітників ДАІ та медицини по організації сумісних дій в наданні екстреної медичної допомоги постраждалим при дорожньо-транспортних пригодах. Це стосується і оснащення необхідним сучасним медичним обладнанням та медикаментами, і більш професійним підходом до надання першої медичної допомоги на місці дорожньо-транспортної пригоди. Слід зазначити, що нашим інститутом, Міністерством охорони здоров'я сумісно з Міністерством зв'язку та внутрішніх справ в 1983 році вперше в Україні на території Харківської та Дніпропетровської областей було проведено експеримент з патрульним гелікоптером ДАІ та спеціально оснащеним реанімобілем. Результати експерименту показали позитивну роль цих засобів в покращанні екстреної медичної допомоги постраждалим при ДТП. Важливе і перспективне значення в цьому напрямку, на наш погляд, має створення за принципом регіонального забезпечення сучасних реанімобілів, гелікоптерів та засобів зв'язку, що в більш короткий час дасть можливість надати ефективну допомогу потерпілому. Не менш вагомі значення мають питання більш ефективного навчання всіх учасників автомобільного руху, в тому числі працівників ДАІ, наданню першої медичної допомоги на місці ДТП; В цьому велика роль належить медичним працівникам та службі ДАІ. Велику роль має також санітарно-освітня робота серед широких верст населення по питанням профілактики дорожньо-транспортного травматизму та наданню першої само- та взаємодопомоги. Проблема безпеки дорожнього руху органічно пов'язана з проблемою надійності праці водія. Так, у Франції в 73%, в Англії – 80%, в США – 85% ДТП виникають по вині водіїв. Відомо, що в Україні 2/3 всіх автоаварій трапляється тому, що водії не встигають правильно прийняти рішення в складних дорожньо-транспортних ситуаціях. Статистика свідчить, що в нашій країні від 2 до 5% водіїв абсолютно не здатні до керування автомобілем. А тому виділення і вивчення факторів, що впливають на роботу водіїв, вивчення їх стану здоров'я та психофізіологічного стану є важливою задачею медичної науки і держави в цілому. Лікування постраждалих в ДТП коштує суспільству досить дорого, особливо тяжких і поєднаних травм, які потребують довгого періоду лікування або витрат по інвалідності. Наприклад, в США економічні витрати в ДТТ за рік складають 2% національного доходу, або до 50 мільярдів доларів, у Німеччині – до 23 мільярдів марок. В Україні на сьогодні ми не маємо точних даних, але зважаючи на ту кількість постраждалих, поранених та загиблих, можна сказати, що автодорожній травматизм спонукає до дуже великих матеріальних затрат нашого суспільства. Все вищесказане свідчить, що система профілактики дорожньо-транспортного травматизму, зменшення летальності та інвалідності повинна виходити на рівень державних програм. Саме життя підказує необхідність розробки послідовних міжвідомчих заходів, направлених на вирішення цієї важливої проблеми. Наш інститут має 20-річний досвід по вирішенню проблеми дорожньо-транспортного травматизму. В 1980-1990 р. інститут ім. проф. М.І.Ситенка був головним координуючим центром республіканської міжвідомчої програми по проблемі автодорожнього травматизму. В цій програмі приймали участь багато заінтересованих відомств та міністерств (міністерство транспорту, зв'язку, внутрішніх справ), біля 20 кафедр медичних інститутів різних областей та науково-дослідні інститути. Все це дало можливість в масштабах всієї України виявити слабкі місця та недоліки в даній проблемі, розробити на той час ефективні засоби профілактики. На сьогодні цей досвід слід використати для створення сучасної концепції боротьби з ДТТ та його наслідками. Найбільш важливими напрямками вважаємо створення державної цільової комплексної міжвідомчої програми по проблемі; створення в регіонах координуючих органів управління у сфері безпеки дорожнього руху; створення більш досконалої сучасної системи надання медичної допомоги в містах, автошляхах з залученням служби УДА1 МВС та використанням сучасних засобів зв'язку; проведення чіткого контролю за психофізіологічним станом здоров'я майбутніх та починаючих водіїв, якісно проводити їх медичній підбір та відбір; проведення санітарно-профілактичної та освітньої роботи серед широких мас населення. Таким чином, успішне вирішення проблеми дорожньо-транспортного травматизму можливе лише при умовах участі держави і всього суспільства на основі цілеспрямованої планової організації необхідних заходів. Важливе значення в цьому належить науковим розробкам по даній проблемі. Д.О. Яременко, О.Г. Шевченко, О.О. Зайцев, Н.П. Довбій, Р.В. Ефімов Основні напрямки удосконалення організації медичної допомоги при дорожньо-транспортних травмах на догоспітальному етапі м. Харків Незважаючи на зниження абсолютних і відносних показників дорожньотранспортного травматизму та смертності від транспортних травм згідно статистичних даних МОЗ України [1] питання надання своєчасної та кваліфікованої медичної допомоги постраждалим у ДТП не втрачає своєї актуальності й насьогодні. За даними літератури в Україні на кожні 100 постраждалих у ДТП гине 15-18 чол. у той час, як у країнах ЄС цей показник складає від 4 до 6 загиблих на 100 травмованих. Найбільш частою причиною смерті від дорожньо-транспортних травм (ДТТ) є поєднані, множинні та черепно-мозкові травми [2, 3]. Кількість таких пошкоджень у структурі ДТТ у останні роки значно збільшилася, що обумовило зріст летальності серед травмованих у ДТП з 14,2 до 25% [4, 5], а також подовження термінів непрацездатності. Одним із провідних факторів, що сприяють зменшенню кількості тяжких наслідків дорожньо-транспортних травм, с своєчасне та якісне надання екстреної медичної допомоги травмованим. В зв'язку з цим метою нашого дослідження стало визначення необхідних заходів для покращання організації та підвищення рівня якості надання медичної допомоги потерпілім у ДТП на догоспітальному етапі. Матеріал та методи Вивчені і проаналізовані питання організації і надання екстреної медичної допомоги травмованим при ДТП у Харківській області на до. госпітальному етапі. Проведено аналіз статистичних даних з ДТП у 1997-2001 рр., одержаних в Управлінні ДАІ УМВС України Харківської облдержадміністрації, а також експертний аналіз 898 Карт виїзду швидкої медичної допомоги з приводу ДТП у 2000-2001 рр. Результати та їх обговорення За даними ДАІ протягом 1997-2000 рр. динаміка ДТП в Україні мала незначну, але чітку виражену тенденцію до зниження на 3,5-4,8% кожного року. В результаті цього у 2000 р. у порівнянні з 1997 р. кількість ДТП в країні знизилася на 12,1%. Але у 20001 р. році зареєстровано сплеск ДТП на 3,6%. При цьому кількість загиблих зросла на 15,4%. При більш детальному аналізі цих даних виявлено, що в сільських районах і в областях з порівняно низьким рівнем урбанізації, де була зареєстрована менша кількість ДТП, летальність серед поранених під час ДНІ значно вища. Так, у м Києві, Дніпропетровській, Донецькій, Харківській і Одеській областях незважаючи на те, що кількість ДТП перевищувала 2-3 тисячі на рік, кількість загиблих на 100 травмованих становила від 10 до14 чоловік. Поряд з цим, у сільськогосподарських областях, таких як Волинська, Житомирська, Полтавська, Чернівецька та ін., в яких щорічно реєструється значно менше випадків ДТП, кількість загиблих на 100 поранених досягає 17-21 особи. У Харківській області зріст кількості ДТП у минулому році у порівнянні з попереднім роком становив +10,5%, але показник риску тяжкості наслідків ДТП дещо зменшився: з 11,2 у 1997 р. до 10,5 загиблих на 100 травмованих у 2001 р. Одержані дані підтверджують положення, що одним з провідних факторів, які обумовлюють високу летальність при ДТП, насамперед є недостатній рівень організації та надання першої медичної допомоги травмованим, що яскраво проявляється у сільськогосподарських районах, для яких характерні розсередженність населених пунктів і недостатній розвиток телефонного зв'язку з віддаленими районами. Але питання підвищення оперативності та якості роботи служби швидкої допомоги с актуальними як для сільської місцевості, так і у містах. Служба швидкої медичної допомоги м. Харкова об'єднує станцію швидкої медичної допомоги з багатопрофільним стаціонаром лікарні швидкої допомоги. У складі Станції створені всі необхідні структурні підрозділи, що передбачені наказом МОЗ України від 19.06.1996 р. № 175. Позитивним в роботі ШМД є наявність на кожній з підстанцій високо профільних спеціалізованих бригад, а також бригад інтенсивної терапії, які спроможні надавати екстрену медичну допомогу у найскладніших ситуаціях. Всі спеціалізовані бригади, крім психіатричних, цілком можуть замінювати одна одну. При необхідності на будь-який виклик, зокрема й з приводу ДТП, може виїхати бригада іншого профілю. Оперативність інформації для своєчасного виїзду ШМД на місце події забезпечується завдяки роботі автоматизованої системи диспетчерської служби ШМД і стовідсоткового забезпечення виїзних бригад радіо-телефонним зв'язком. З метою забезпечення більш швидкого доїзду до постраждалого і своєчасного надання медичної допомоги з 1995 р. на одній з підстанцій було організовано роботу виїзних бригад в режимі оперативного чергування: після закінчення обслуговування виклику і госпіталізації хворого, наступний виклик бригади ШМД здійснюється по рації, радіотелефону або телефону під час руху або в вузловій точці очікування, що зазначена в районі обслуговування для цієї бригади. Такий режим роботи дозволяє здійснювати мінімальну кількість заїздів на підстанцію, забезпечити істотну економію матеріально-технічних ресурсів і значно підвищити оперативність у наданні медичної допомоги постраждалим [6]. Зокрема, незважаючи на те, що зріст кількості ДТП призвів до зросту кількості викликів з цього приводу на 31,1%, середній термін прибуття бригади ШМД до місця ДНІ від моменту надходження виклику становив у 2000 році 9,98±0,16 хв. і у 2001 році – 10,08±0,16 хв. Своєчасне прибуття ШМД на виклик (до 15 хв.) складало у ці роки відповідно 88,3 та 88,7%. Збільшився відсоток виїздів спеціалізованих бригад. Якщо у 2000 р. такими бригадами було обслуговано б0,7% викликів з приводу ДТП, то у 2001 р. – 67,3%. Погіршення економічної ситуації в країні за останні роки не загаяло позначитися на роботі та оснащенні служби ШМД необхідними медикаментами, медичним обладнанням та санітарним автотранспортом: насьогодні бригади ШМД, які обслуговують виклики з приводу ДТП, забезпечені з медикаментів у повному об'ємі лише анальгетиками, медичне обладнання, а також засоби транспортної іммобілізації потребують свого обновлення, забезпечення населення бригадами швидкої медичної допомоги нижче за нормативне, зазначене відповідним наказом МОЗ України. При аналізі Карт виїзду швидкої медичної допомоги з приводу ДТП було виявлено, що пошкодження кістково-м'язової системи спостерігалися у 575 (64,0%) випадків. Серед загальної кількості таких травм поверхневі ушкодження, рани, розтягнення та т. ін. складали 44,9%, переломи кісток і вивихи у межах одного сегменту – 17,7%, множинні та поєднані травми – 37,4%. При цьому екстреної медичної допомоги потребували 510 (88,7%) травмованих, у тому числі невідкладного проведення противошокових та реанімаційних заходів – 141 (24,5%) чоловік. У госпіталізації до спеціалізованого закладу мали потребу 517 (89,9%) постраждалих. За результатами експертного аналізу необхідні протишокові та реанімаційні заходи не надавалися у 17 (12,1%) показаних для цього випадків і у 35(24,8%) об'єм таких заходів був неповним. Серед 369 травмованих, таких які не потребували інтенсивної терапії, необхідна екстрена медична допомога у повному обсязі була надана у 243 (65,9%) випадках. Недостатній обсяг заходів відзначений при наданні першої медичної допомоги 86 (23,3%) потерпілих, що у 5 випадках було обумовлене відмовою постраждалих від проведення медикаментозної терапії, зокрема від ін'єкцій. У більшості випадків недоліки у наданні медичної допомоги були пов'язані з погрішностями при здійсненні іммобілізації або П відсутністю, не проведенням обезболювання та необхідних заходів інфузійної терапії у показаних випадках. У 40 (10,8%) травмованих з яких, 11 чоловік відмовились від проведення будь-яких заходів з медичної допомоги, остання не проводилася. Надання першої медичної допомоги в порядку само- і взаємодопомоги відзначено лише у поодиноких випадках. Висновки Аналізуючи вищенаведені дані приходимо до висновку, що з метою забезпечення своєчасного та якісного надання екстреної медичної допомоги травмованим у ДТП в роботі з удосконалення організації та надання швидкої допомоги необхідно передбачити такі основні напрямки: - розробка та удосконалення засобів для надання медичної допомоги травмованим у ДТП, в тому числі більш досконалих засобів іммобілізації пошкоджень різних сегментів ОРА і засобів тимчасової зупинки кровотечі, сучасних медичних укладок для надання першої медичної допомоги, що використовуються у патрульних автомашинах і вертолітах, державному і особистому автотранспорті; - удосконалення організації підготовки лікарів і середнього медичного персоналу з питань медицини невідкладних станів з урахуванням можливостей реалізації системи постійного та безперервного підвищення кваліфікації спеціалістів; - розробка дійової системи підготовки робітників ДАІ та водіїв з надання першої медичної допомоги, розробка і впровадження сучасної програми навчання, методичних і навчальних посібників; - популяризація знань з питань само- і взаємодопомоги при травмах; - використання передового досвіду в організації служби швидкої медичної допомоги, що забезпечує високу оперативність та якість її роботи (засоби зв'язку, організаційні схеми оптимального обслуговування населення, формування спеціалізованих бригад ШМД, сучасне медичне обладнання, повноцінне забезпечення необхідною апаратурою, медикаментами, засобами іммобілізації, відповідне технічне обслуговування для забезпечення дієздатності автопарку ШМД); - розробка нових і оптимізація існуючих схем організаційних контактів з службами надзвичайних ситуацій; - забезпечення населення виїзними бригадами швидкої медичної допомоги згідно нормативів, затверджених діючим наказом МОЗ України; - пошук шляхів оптимального фінансування потреб служби швидкої допомоги та шляхів можливої економії виділених коштів. Літератури 1. Гайко Г.В., Калашников А.В., Беседінський С.М. та ін. Стан та перспективи розвитку ортопедо-травматологічної допомоги в Україні: - Київ. - 2001. - 184 с. 2. Теодорикис К.А. О состоянии дорожной безопасности в странах Европейского союза // Вестник травматологи й ортопеди им. Н.Н.Приорова, -1998. - № 3. - С. 48-53. 3. Корж М.О., Танькут В.О., Філіпенко В.А. та ін. Медичні проблеми автодорожнього травматизму / Неотложная медицинская помощь. - Харків "Основа". - 2001. - С. 23-26. 4. Чемирис А.И., Нерянов Ю.М., Корчиков Д.Г. й др.. Опит организации помощи пострадавшим с множественной й сочетанной травмой в условиях крупного промышленного центра / ХШ з'їзд ортопедів-травматологів України: 36. наук. праль. - Київ; Донецьк. -2001.С. 38-39. 5. Кудиевский А.В. Множественные и сочетанные повреждения при ДТП на трассе / ХШ з'їзд ортопедів-травматологів України: 36. наук. праць. - Київ, Донецьк.-2001.-С. 42-44. 6. Василенко Л.И., Червоний Д.М. Влияние организации работы бригад СМП в режиме ожидания на их оперативность / Неотложная медицинская помощь. - Харків: "Основа". - 2001.- С. 85-88. И.З. Яковцов, С.В. Рынденко, Ю.П. Костиков, В.Е. Алексеенко, В.П. Анищук, В.В. Жеребкин, Г.С. Яцына Скорая медицинская помощь и политравма г. Харьков Открытие отделений политравмы, концентрация в них пострадавших с множественной и сочетанной травмой привели к накоплению значительного практического опыта в диагностике повреждений и лечении данной категории пациентов. Несмотря на различие подходов в лечении пострадавших в многопрофильных специализированных стационарах, практически во всех публикациях не подвергается сомнению фактор времени, играющий огромную роль в исходах лечения пострадавших с политравмой. Появился даже новый термин – «золотой час шока», т. е. время, в течение которого своевременная и адекватная помощь спасает жизнь пострадавшего. В этой связи огромное значение приобретает качество оказания первой врачебной помощи на догоспитальном этапе бригадами скорой помощи. Нами проведен анализ полноты диагностики и объема медицинских пособий на догоспитальном этапе путем экспертной оценки историй болезни и сопроводительных документов скорой медицинской помощи. Изучено 626 историй болезни и сопроводительных документов лиц, госпитализированных в 2001 году в отделение политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи. Критерием отбора служили множественность повреждений (как минимум 2) одно и более, из которых могли привести к развитию шока. В среднем на одного пострадавшего приходилось 2,6 повреждения. Пострадавшие были доставлены в специализированный стационар из области и города в сроки от 1 и до 24 часов, в среднем 3 часа с момента травмы. Задержка госпитализации подтверждает необходимость более раннего начала противошоковой терапии, которая должна быть начата на месте происшествия продолжаться во время транспортировки потерпевшего. Стандартные и общедоступные методы обследования, такие как осмотр, аускультация, пальпация с учетом механизма травмы, позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить серьезные «шокогенные» повреждения. Объем основных лечебных мероприятий, включающий в себя обезболивание, иммобилизацию, остановку наружного кровотечения при открытых повреждениях, а также инфузионная терапия определяется предварительным диагнозом. В этой связи «профилактическая» диагностика (и даже гипердиагностика) представляется оправданной, особенно в случаях возможных повреждений, сопровождающихся массивными внутренними кровотечениями с выраженным болевым синдромом: переломы позвоночника, костей таза и длинных трубчатых костей, а также повреждения органов груди и живота. Структура и полная диагностика повреждений у больных с политравмой на догоспитальном этапе представлены в таблице 1. Табл. 1 Анализ полноты диагностики и повреждений у пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе оценивает состояние больного по ведущим синдромам, в результате чего, особенно при политравме в поле зрения врача СМП не попадают патологические изменения, требующие дополнительных методов для их выявления или более длительного наблюдения. Тем не менее, оценивая недиагностированные на догоспитальном этапе повреждения, мы установили, что ушиб мозга не распознан у 69,7% больных, повреждения органов грудной клетки – до 85%, живота – у 48,3%, позвоночника – 95%, а повреждения сердца не распознаны ни у одного пострадавшего. Трудности, связанные с диагностикой внутриполостных повреждений, могут быть объяснены стертой клинической картиной, особенно в первые минуты после травмы. Недостатки в диагностике повреждений у пострадавших с множественной и сочетанной травмой приводят к неадекватному объему оказания помощи на догоспитальном этапе. Из общего числа поступивших (626 человек) обезболивание получили 19%, адекватную иммобилизацию – 7%, остановку наружного кровотечения –9%, инфузионную терапию – 7%. Множественность повреждений с переломами трубчатых и губчатых костей, а также повреждений внутренних органов, позволяют считать, что гиповолемия, обусловленная кровопотерей и шоком, требует обязательной инфузионной терапии практически у всех пострадавших с политравмой. Из приведенных выше данных можно говорить о том, что основной своей целью бригады СМП считают быстрейшую госпитализацию пострадавшего, а не адекватность оказания медицинской помощи. Тем самым во многих случаях теряется шанс на сохранение жизни пострадавшему. Неадекватность объема медицинской помощи на догоспитальном этапе связана как с недостаточным уровнем профессиональной подготовки бригад скорой помощи, так и материально-технической оснащенностью СМП (современны средства для иммобилизации, необходимый набор и объем медикаментов), а также, по-видимому, с ложной и давно устаревшей доктриной – «эвакуация, во что бы то ни стало». Накопленный нами опыт в лечении больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой в условиях отделения «политравмы», позволяет говорить о важности, а в некоторых случаях и об определяющем значении, медицинской помощи на догоспитальном этапе в системе лечения данного вида патологии. В этой связи считаем необходимым еще раз сформулировать и конкретизировать положения лечебно-диагностического алгоритма для пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе: - при диагностике повреждений у пострадавших с политравмой следует отдавать предпочтение «гипердиагностике»; - при постановке предварительного диагноза наряду с клиническими методами обследования особое внимание следует уделять механизму травмы (ДТП, кататравма), для каждого из которых характерно наличие определенного набора повреждений (таблица 2); - основными элементами проводимой противошоковой терапии при политравме является обезболивание и инфузионная терапия; - адекватная иммобилизация при повреждении опорно-двигательного аппарата является одним из ведущих факторов противошоковой терапии; - инфузионная терапия должна, как минимум, компенсировать наружное или внутреннее кровотечение (в среднем 1,5-2,5 л), и начинаться как можно раньше. Табл. 2 Сравнительная характеристика локализации травм в зависимости от их причины Выводы. 1. Критерием работы бригад СМП в случаях госпитализации больного с политравмой должно быть не только время транспортировки пострадавшего, но и адекватность объема оказанной помощи 2. Наличие шокогенных поражений или их сочетаний требуют проведения профилактической терапии вне зависимости от уровня сознания и показателей гемодинамики пострадавшего. 3. В системе повышения квалификации врачей СМП необходимо предусмотреть их подготовку по проблеме «политравма» с обязательной работой на рабочих местах в стационаре в составе дежурной бригады отделения политравмы. И.З. Яковцов, С.В. Рынденко, С.Н. Бондаренко, В.Д. Шищук, А.Г. Истомин Состояние проблемы «политравма» в отечественной литературе г. Харьков Анализ литературы последнего десятилетия показал значительный рост интереса врачей различных специальностей к проблеме «политравма» во всех ее аспектах. Более того, оказание помощи пострадавшим при политравме стало основным обсуждаемым вопросом на XIII съезде ортопедов-травматологов Украины, проходившем в г. Донецке в 2001 г., конференции по политравме, организованной в г. Киеве в 2002 г., а также заняла заметное место на проводимом в г. Гомеле VII съезде ортопедов-травматологов Республики Беларусь. Существенный рост количества дорожно-транспортных происшествий, производственного травматизма, международного терроризма, которые являются основными причинами политравмы, привели к тому, что, по данным ВОЗ, в структуре причин смертности населения травмы занимают 3 место, а среди лиц молодого возраста (до 40 лет) первое [10]. Высокий процент смертности при политравме как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационаров (от 7% до 70 %), а также неудовлетворительные функциональные исходы лечения – инвалидность достигает 12% – 50% [6, 4, 20], с одной стороны, а также возросшие возможности медицины с другой стороны, являются теми основными причинами, которые заставляют врачей различных специальностей уделять особое внимание проблеме политравмы. Более того, осознание этой проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных центров травмы и отделений политравмы в большинстве областных центров. Концентрация пострадавших в специализированных центрах способствовала накоплению опыта в лечении пострадавших с множественными, и сочетанными повреждениями, что позволило заметно улучшить исходы больных с политравмой. Проблема политравмы из чисто теоретической перешла в практическую плоскость – кто должен оказывать помощь при политравме, где ее оказывать и как. Обзор литературы по вопросам политравмы показал, что практически по всем вопросам нет единого мнения среди специалистов в настоящее время. Среди основных вопросов, вызывающих острые дискуссии как на страницах медицинской печати, так и на различных форумах, можно выделить следующие: - проблема терминологии; - организация медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе; - комплексное лечение пострадавших в условиях специализированных стационаров. Дискуссия о понятии «Политравма» была начата еще в 1975 году на III Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов. Были сформулированы понятия множественной, сочетанной и комбинированной травмы, которые являются составляющей понятия политравмы и с успехом используются и в настоящее время. Последние несколько лет появились два новых термина - полисистемные и полиорганные повреждения, которые по своей сути являются синонимами сочетанной и множественной травмы. Не претендуя на академичность, суть понятия «политравма» наиболее удачно реализована в определении, данном Ю.П. Шапошниковым в 1990 году «наличие двух или более зон повреждений в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляют опасность для жизни пострадавшего...». Оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, по имеющимся публикациям, к сожалению, оставляет желать лучшего. Высокий процент смертности на месте травмы – 14 % против 1,4 % в странах Европы [17] связан как с технических несовершенством транспортных средств, дорог, так и низкой квалификацией врачей скорой помощи по проблеме политравмы [2]. Ахиллесовой пятой в работе бригад скорой помощи является недооценка тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и связанный с этим неадекватный объем медицинской помощи [2, 12]. Учитывая тот факт, что на месте травмы имеются существенные объективные трудности в диагностике тяжелых повреждений внутренних органов и скелета, интересным является опыт работы Харьковской службы скорой медицинской помощи. Госпитализация в отделение политравмы проводится с учетом механизма травмы (ДТП, кататравма, травма, полученная в результате хулиганских действий), при которых возможны множественные и сочетанные повреждения [19]. В этой ситуации специализированное отделение работает не только как лечебный центр, но и как сортировочно-диагностический. С целью улучшения оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразным следует считать предложение о подготовке всех участников дорожного движения, а также персонала служб, участвующих в ликвидации последствий катастрофа по оказанию первой медицинской помощи при политравме [7], поскольку до 10% пострадавших госпитализируется в специализированные стационары без участия скорой помощи. Наибольшее число спорных вопросов остается по проблеме оказания медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на госпитальном этапе, До настоящего времени существует два мнения о том, куда госпитализировать пострадавшего. Первое – в специализированное отделение по ведущему виду повреждения, второе – в отделение политравмы, где имеются возможности по оказанию помощи пострадавшим с любыми видами повреждений – ЧМТ, торакоабдоминальная травма, скелетная травма [19]. Пострадавшие с политравмой, особенно в тяжелом бессознательном состоянии, представляют серьезные трудности в диагностическом плане даже в условиях высокоспециализированных стационаров. Даже на госпитальном этапе количество не диагностированных повреждений достигает 12%. Клинико-рентгенологическое обследование не всегда позволяет выявить весь набор имеющихся повреждений. Использование современных методов диагностики – ЯМР-томография, рентгеновская томография, лапароскопия, УЗИ-диагностика, цистоскопия не всегда выполнимы в виду тяжести состояния больного и дефицита времени, отпущенного на диагностические мероприятия. В связи с чем использование простых методов инструментальной диагностики – пункция плевральной полости, лапароцентез, цистография, а также выполнение диагностической краниотомии, представляется рациональным. Особый накал страстей вызывает дискуссия о необходимости и объеме оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой. Нет серьезных расхождений в лечении пострадавших с сочетанной травмой, которые требуют неотложного оперативного вмешательства по жизненным показаниям (при внутреннем и наружном кровотечении, повреждении полых и паренхиматозных органов, объемных повреждениях головного мозга) [4]. Диаметрально противоположные мнения о необходимости оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. И если большинство авторов сходятся во мнении, что консервативное лечение переломов в условиях множественной и сочетанной травмы не только приводит к большому числу неудовлетворительных функциональных результатов, но и осложняет течение посттравматического периода [1, 5, 20], то вопрос о том, когда выполнять стабилизацию переломов остается открытым. Продолжается дискуссия и о методах фиксации переломов у больных с политравмой. Не отрицая необходимость стабилизации переломов в период так называемого «золотого часа шока» [1], большинство авторов говорит, тем не менее, об отсроченном характере остеосинтеза, проводимого после стабилизации состояния пострадавшего, причем рекомендуемые сроки оперативного пособия существенно разнятся; от 6-12 часов до 2-3 недель [1, 4, 5, 6]. Имеется мнение и о том, что стабилизация переломов, особенно, крупных сегментов, должна выполнятся в ургентном порядке, как один из элементов в комплексе реанимационных мероприятий [13]. Причем проведенный в ургентном порядке остеосинтез не всегда носит окончательный характер, и, после выхода пострадавшего из тяжелого состояния, может быть проведена смена метода лечения [5]. Основными требованиями, предъявляемыми к остеосинтезу в условиях множественной и сочетанной травмы, являются малотравматичность, быстрота выполнения, надежная фиксация. С этой точки зрения практически всеми авторами отдается предпочтение внеочаговым методам фиксации различными аппаратами на основе стержней, спиц или комбинированное использование спицестержневых аппаратов [8, 9, 17, 20]. Применение аппаратов внеочаговой фиксации не требует идеальной репозиции перелома непосредственно после травмы, а, обеспечивая надежную стабилизацию, позволяет в посттравматическом периоде произвести довправление перелома или смену метода лечения [5, 13]. Авторы, отдающие предпочтение погружному остеосинтезу, в большинстве случаев, выполняют его после ликвидации угрожающих жизни состояний в срок до 12 суток после травмы [12]. В целом анализ публикаций по вопросу лечения повреждений опорнодвигательного аппарата говорит не столько о принципиальных разногласиях по выбору метода лечения и сроках его выполнения, а о различных возможностях отделений в которых оказывается помощь пострадавшим с политравмой. Существенное место в потоке публикаций за последние несколько лет занимают вопросы статистической характеристики политравмы, методы бальной оценки тяжести травмы, а так же вопросы прогнозирования исходов множественной и сочетанной травмы [10, 16]. Учитывая накопленный нами опыт в лечении пострадавших с тяжелой механической травмой, считаем, что оптимизация лечебных мероприятий для каждого конкретного пострадавшего с использованием компьютерных технологии может дать значительный прогресс в улучшении результатов лечения. Проведенный анализ литературы по проблеме «политравма» указывает на большой интерес врачей многих специальностей к данной проблеме. Ее актуальность не вызывает сомнений. Существенный прогресс в лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмой, достигнутый за последнее десятилетие, привел к появлению новых вопрос по данной проблеме, решение которых является одной из основных задач медицины XXI столетия. Литература 1. Анкин Н.Л. Оперативное лечение переломов длинных костей у больного с политравмой // Клінічна хірургія. - 1998. - №17. - С.41-44. 2. Алексеенко В.Е., Анищук В.П., Жеребкин В.В. и др. Проблемы оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць. Вип. II. - Київ, 2002. - С. 117122. 3. Ивченко В.К., Родичкин В.А., Мироненко О.Н., и др. Опыт лечения сочетанных повреждений грудной клетки и опорно-двигательного аппарата в условиях промышленного региона // Збірник наукових праць з'їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк. - С.31-33. 4. Костюк А.Н., Гайко Г.В., Крись-Пугач А.П. и др. Тактика лікування потерпілих з переломами довгих кісток при поєднаній травмі та множинних переломах з використанням "Поліфункціональних стержневих зовнішніх фіксаторів" // Збірник наукових праць з'їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк.-С.25-28. 5. Климовицкий В.Г., Калинкин О.Г., Гридасова Е.И. и др. Пути повышения эффективности лечения больных с тяжелой механической травмой // Збірник наукових праць XIII з'їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк. - С. 15-18. 6. Кондрашов А.Н., Лоскутов А.Е., Жердев И. И и др. Остеосинтез при множественных и сочетанных повреждениях // Збірник наукових праць з'їзду ортопедівтравматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк, 2001. -С. 19-21. 7. Корж М.О., Танькут В.О., Сгупенко В.В. Стратегічні напрямки профілактики дорожно-транспортного травматизму в Україні // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць. Вип. II. — Київ, 2002. - С.53—57. 8. Кривенко С.Н. К вопросу о лечении больных с множественными диафизарными переломами длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 1. С.67-68. 9. Костюк А.М. Лечение переломов длинных костей стержневыми аппаратами автора. Автореферат дис.... к. мед.н.: - М., 1990 - С. 12-14. 10. Мухля А.М. Состояние дорожно-транспортного травматизма в Беларуси и организация помощи пострадавшим // Материалы VII съезда травматологов ортопедов Республики Беларусь. - Минск, 2002. - С. 17-20. 11. Малыш И.Р., Налапко Ю.И. Алгоритмы и стандарты диагностики неотложной медицинской помощи пострадавшим с механической травмой на догоспитальном этапе // «Экстремальная медицина». Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов. - Луганск: «Элтон-2», 1999. - С.5-15. 12. Рынденко С.В. Внеочаговая стержневая фиксация как метод лечебнотранспортной иммобилизации в лечении переломов голени в условиях политравмы // Збірник наукових праць XIII з’їзду ортопедів-травматологів України. - Донецьк, 2001. - С.84-85. 13. Соколов В.А., Клопов Л.В. Клинико-статистическая классификация сочетанных и множественных травм с элементами прогнозирования // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - №7. - С.54-57. 14. Фадеев Г.И., Кандзюба А.И., Саранча С.Д. Черескостный остеосинтез стержневыми аппаратами при переломах костей и их последствиях // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1993. - № 3. - С.50-53. 15. Феськов А.Э., Никонов В.В. Практическое значение прогнозирования при политравме // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. Випуск 11, Київ, 2002. - С.93-98. 16. Хвисюк Н.И., В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В.В. Бойко. Организационные аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами повреждениями // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Гомель, 2002. - С.26-27. 17. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Б., Бойко В.В. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (Проблемы, вопросы и перспективы развития) // Збірник наукових праць XIII з’їзду ортопедів-травматологів України. -Донецьк, 2001.-С.12-14. 18. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Бойко В.В., Зайцев А.Е. Некоторые аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями // Проблеми військової охорони здоров'я. Випуск 11.- Київ, 2002.-С.99-104. 19. Чемирис А.И., Нерянов Ю.М, Корников Д.Г, и др. Опыт организации помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой в условиях крупного промышленного региона // Збірник наукових праць XIII 3'їзду ортопедів-травматологів України. -Донецьк, 2001. - С. 38-39. В.И. Померанцев, Ю.В. Пешков К вопросу о политравме в структуре вызовов скорой медицинской помощи г. Луганск Проблема тяжелого травматизма в структуре вызовов службы скорой медицинской помощи имеет актуальное значение, гак как травматизм ежегодно количественно возрастает и утяжеляется. Особо актуальна эта проблема для промышленных регионов, каким является Донбасс. В структуре тяжелого травматизма наиболее опасна политравма, под которой подразумеваются множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Политравма в условиях работы догоспитального этапа характеризуется также стертой или отсутствием конкретной симптоматики повреждений, большим количеством осложнений и смертей (до 60-70% случаев). По данным компьютерной разработки и анализа медицинских карт вызовов Луганской станции скорой медицинской помощи за 2002 год травматические повреждения отмечены в 15801 случае (2,4% от всех выполненных вызовов), в том числе политравмы составляют 150 случаев или 0,02% от числа всех вызовов и 0,3% от числа несчастных случаев (в среднем – 12,5 случаев в месяц). В разработку взяты только случаи политравм, осложненные в остром периоде тяжелыми формами шока иди другими нарушениями витальных функций. По месяцам года политравмы распределяются: январь – 8 случаев, февраль – 17, март – 5, апрель – 11, май – 15, июнь –15, июль – 18, август –18, сентябрь – 16, октябрь – 5, ноябрь – 11, декабрь –11. По возрастным группам политравмы распределились: 0-10 лет – 7 случаев, 11-20 лет – 22, 21-30 лет – 31, 31-40 лет – 29, 41-50 лет – 26, 51-6о лет – 15, старше 60 лет – 20. По причинным факторам они разделены на следующие группы: дорожнотранспортные происшествия (ДРП) с травмированием пешеходов – 61 случай, травмированы в автотранспорте – 29, социальные травмы (избит) – 33, падение с высоты – 21, прочие причины – 6. По сочетанию (локализации) повреждений политравмы распределились: голова, грудная клетка, брюшная полость, конечности – 19 случаев, голова грудная клетка, конечности – 12, голова, брюшная полость, конечности – 9, голова, конечности – 52, голова, грудная клетка – 17, голова, грудная клетка, брюшная полость – 26, голова, брюшная полость – 9, грудная клетка, брюшная полость, конечности – 5, грудная клетка, брюшная полость –1. Политравмы полученные в алкогольном опьянении – 59 случаев, без опьянения – 91. Мужчин было – 113, женщин – 37. Сезонность распределения политравмы с пиком роста в весенне-летний период объясняется, видимо, увеличением миграции людей, каникулами у детей и других учащихся, периодом отпусков. Большое количество случаев в феврале месяце объяснимо климатическими условиями (гололед). В возрастных группах наибольшее количество политравм наблюдается в подростковом и работоспособном возрасте, что естественно объяснимо большей подвижностью этого контингента пострадавших. По причинам возникновения политравмы преобладают ДТП с травмированием пешеходов и пассажиров автотранспорта (90 случаев или 60% от всех политравм). По сочетанию и локализации повреждений следует выделить: голова и конечности (52 случая или 34,7%), голова и грудная клетка, и/или брюшная полость, и конечности (57 случаев или 38,0%). В большинстве случаев политравм, особенно при ДТП, наблюдаются различные повреждении черепа и/или головного мозга (144 случая или 96,0%). Большое количество политравм наблюдается у лиц находившихся в алкогольном опьянении. Следует, на наш взгляд, в отдельную группу выделить детский травматизм, в том числе и политравмы у детей. По данным Луганской ССМП в течение года выполнено 1850 вызовов к детям с травматическими повреждениями или 15,0% от всех несчастных случаев. Несомненно, опасность детского травматизма существенно возрастает при возникновении чрезвычайных ситуаций (ЧС) различного характера и масштаба. Так по данным управления по чрезвычайным ситуациям Луганской облгосадминистрации зафиксировано при ЧС следующее: 2000 г. 2001 г. 1. Всего пострадало человек 143 141 в том числе детей 15(10,5%) 48 (34,1%) 165 41 2. Всего погибло человек в том числе детей 2 (1,2%) 41 (14,6%) Обращает внимание тот факт, что среди всех травм политравма наблюдалась у 203 детей или 11,0% от всех пострадавших детей. Опыт оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) пострадавшим на догоспитальном этапе показывает, что не менее 30% из них имеют тяжелую степень политравмы. Госпитализация этих пострадавших должна производиться в специализированные центры политравмы или многопрофильные больницы, имеющие отделения реанимации, ГБО, нейротравматологии, травматологии, хирургии. Особенно это касается травмированных детей. Анализируя своевременность и эффективность ЭМП при политравме на всех этапах ее оказания следует сделать предварительные выводы: - адекватное восстановление и поддержание витальных функций является первостепенной и сверхсрочной задачей медицинских работников догоспитальных этапов; однако, из-за недостаточного медикаментозного, аппаратного и специального инструментального оснащения полноценная ЭМП в остром периоде политравмы не всегда возможна; - если медицинские работники службы СМП достаточно подготовлены и имеют практический опыт оказания ЭМП при политравме, то ни работники приемных отделений, ни отделения общепрофильных лечучреждений такого опыта не имеют; - отсутствие единой программы (алгоритма-протокола) оказания ЭМП при политравме не позволяет обеспечить ни объем, ни качество, ни преемственность ведения этих пострадавших на всех этапах лечения. При проведении реанимационно-анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии пострадавшим с политравмой в критическом состоянии на догоспитальном этапе крайне необходим непрерывный мониторинг основных витальных функций, особенно при длительной транспортировке на дальние расстояния. Данная аксиома подтверждает общепринятое мнение, что мониторирование показателей газового состава крови является весомым прогностическим критерием развития синдрома полиорганной недостаточности, а также объективным показателем для построения программы интенсивной терапии пострадавших с политравмой. Мониторирование должно начинаться в остром периоде (в первые мгновения) возникновения политравмы и непрерывно продолжаться, на менее суток, что позволяет своевременно корректировать интенсивную терапию. На ваш взгляд, проведение массивной инфузионно-трансфузионной терапии при критических состояниях, каковой является политравма, без наличия ряда показателей (например, буферной емкости крови, центрального венозного давления и других показателей) является чрезвычайно опасной манипуляцией. Обеспечить показатели основных витальных функций пострадавшего в условиях догоспитального этапа способны портативные вибрационно-устойчивые пульсоксиметры и мониторы киевской компании «ЮТАС» Ю.Г. Михайлик, О.Ю. Красовский Особенности интенсивной терапии пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе г. Луганск В структуре травматизма мирного времени количество множественных и сочетанных повреждений (политравма) достигает 12-15% от всех травм и тенденция к их увеличению сохраняется. Под политравмой подразумеваются тяжелые полиорганные и полисистемные повреждения, при которых развиваются синдром взаимного отягощения и синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Общеизвестно, что тяжелые (порой необратимые) механизмы нарушений витальных функций закладываются в первые мгновения критических состояний, одними из которых являются последствия политравмы, С позиций закона реаниматологии о «золотом часе» (по нашему мнению - «получасе», а порой и менее) уместно привести заключение выдающегося реаниматолога-практика А.П. Зильбера: «Тот, кто оказывает экстренную медицинскую помощь при критических состояниях первым - имеет решающее преимущество перед специалистами, продолжающими эту помощь. Этим преимуществом является – время!». При этом, видимо, подразумеваются служба скорой медицинской помощи (СМП) и другие спасатели догоспитального этапа. Анализируя реальную эффективность экстренной медицинской помощи (ЭМП) при политравме на всех этапах, которые ее обеспечивают, следует сделать печальные выводы: - попытка решать «новые» задачи обеспечения политравмы на современном уровне достижений медицинской практики на базе «старых» организационно-штатных структур – нереальна; - адекватное поддержание витальных функций пострадавшего в остром периоде политравмы является непреложной истиной догоспитального этапа, к чему пока ни служба СМП, ни приемные отделения ЛПУ, ни другие медицинские спасатели не готовы из-за недостаточного медикаментозного и инструментального оснащения; - отсутствие единой программы (алгоритма-протокола) оказания ЭМП при политравме не позволяет обеспечить ни объем, ни качество, ни преемственность в ведении этих пострадавших на всех этапах лечения; - отсутствие специализированного центра политравмы (тем более при отсутствии больницы СМП в городе) существенно ухудшает прогноз лечения и реабилитации пострадавших с тяжелой травмой. Многолетний опыт работы специализированных бригад Луганской ССМП позволяет вынести для обсуждения следующую концепцию оказания ЭМП при политравме. При первичной медицинской сортировке пострадавших с травматическими повреждениями (особенно при чрезвычайных происшествиях с массовым количеством пострадавших) целесообразно придерживаться их группирования: - первая группа – пострадавшие в терминальном состоянии, - вторая группа – пострадавшие в тяжелом состоянии с нарушением витальных функций и угрозой для жизни (шок Ш-IV ст.), - третья группа – пострадавшие в тяжелом состоянии без нарушения витальных функций (шок I-П ст), - четвертая группа – пострадавшие средней тяжести и легкими травмами в компенсированном состоянии (без шока), - пятая группа – пострадавшие в состоянии алкогольного или наркотического опьянения без признаков шока. Сложность диагностики политравмы ввиду ее полиморфной симптоматики обуславливает необходимость алгоритма диагностики и оказания ЭМП при тяжелой травме и непрерывного мониторинга основных функций организма пострадавших на догоспитальном этапе. При этом, особо важное практическое значение в объективизированной оценке тяжести повреждений имеют шкалы травм, которые давно используются в ургентной медицине за рубежом. Использование системы шкал травмы позволяет ускорить объективную сортировку пострадавших, выработать программу интенсивной терапии и анестезиолого-реанимационного обеспечения (ИТАР), принять решение о необходимости госпитализации в специализированные стационары. Нами отработана и предлагается для использования в учреждениях догоспитального этапа модифицированная шкала оценки степени тяжести состояния пострадавших, внедренная в практику работы выездных бригад СМП Луганской и некоторых других областей Украины. Мы предлагаем для обсуждения и внедрения в практику работы догоспитального этапа алгоритм (протокол) ЭМП при травмах. Алгоритм экстренной медицинской помощи при травмах на догоспитальном этапе Опыт работы службы СМП показал, что ЭМП при политравме необходимо начинать в предельно ранние сроки и в полном объеме – это позволяет снизить число смертельных исходов и осложнений у выживших пострадавших. Предлагается следующая программа ИТАР политравмы. 1. Сбалансированная анестезия: седуксен – 2 мг/кг массы тела в/в медленно или реланиум (диазепам) 0,5% раствор – 2 мл, калипсол – 2 мг/кг (или кетамин 0,5% – 2-3 мл), промедол 2% – 1-2 мл (или морфин 1% – 1-2 мл, или фентанил 0,005% – 1-2 мл), дроперидол 2,5 мг на 20 кг массы тела, закисно-кислородный наркоз 1:1 (см. противопоказания), оксибутират натрия – 40-50 мг/кг: - преимущества имеют синтетические опиоидные анальгетики типа агонистантагонисты: трамал – 50-100 мг в/в или нубаин – 0,05-0,3 мг/кг, или буторфанол (марадол, стадол) – 2 мг х 4 час в/м или 1 мг х 4 часа в/в, которые не вызывают депрессии дыхания. 2. Иммобилизация переломов, оптимально-пневматическими шинами. 3. Возмещение дефицита ОЦК: - в условиях догоспитального этапа апробирована и показала хороший эффект малообъемная гемодилюция 7,5% раствором хлорида натрия – 4-5 мг/кг, предотвращающая возможность развития синдрома гипертрасфузии большими объемами гемокорректоров; - при недостаточной эффективности метода производится инфузия стабилизированных кристаллоидов (ацесоль, трисоль и др.) совместно с коллоидными плазмопротекторами (реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, среднемолекулярные декстраны) или препаратами гидроэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол); - при I ст. шока (шоковый индекс не более 1,0) объем коллоидов и кристаллоидов составляет 500-1000 мл, соотношение 1:2; при П ст. шока (шоковый индекс не более 1,5) объем инфузии до 1500 мл, соотношение 2:1:1,5 (низкомолекулярных – 500 мл, среднемолекулярных – 300 мл, кристаллоидов – до 1000мл); при шоке Ш-IV ст. (шоковый индекс более 1,5) объем инфузии достигает 2000 мл и более, соотношение 2:1:2. 4. Стероидные гормоны: 60-90 мг преднизолона или 8-12 мг дексазона в/в, можно повторять через 15 мин до суммарной дозы 1000 мг по преднизолону. 5. При нестабильности гемодинамики (после устранения гиповолемии!) допмин 4-5 мг/кг. мин или неотон – 60 мг/кг в/в, последний особенно показан при появлении признаков ишемии миокарда и угрозе возникновения аритмий сердечной деятельности. 6. Органопротекторы, оказывающие антистрессовое, антигистаминное действие, улучшающие микроциркуляцию и центральную гемодинамику: даларгин – 1-2 мг в/в или инстенон 2-4 мл в сочетании с актовегином 2 г (последние особенно показаны при тяжелой черепно-мозговой травме). 7. Болюсное в/в введение контринсулярного гормона глюкагона – 1 мг, который оказывает мощный противошоковый эффект. 8. Для уменьшения кризиса микроциркуляции, снижения общего периферического сопротивления, уменьшения гиперволемии малого круга кровообращения показаны малые дозы препаратов нитроглицеринового ряда. 9. Госпитализация в специализированный стационар в зависимости от характера повреждений под защитой инфузии и адекватного анестезиологического обеспечения. Особо важное значение в выполнении программы ИТАР и коррекции ЭМП при политравме имеет непрерывный мониторинг состояния витальных функций пострадавших как на месте происшествия, так и во время транспортировки в стационар. Мониторингу должны подлежать: контроль ЭКГ, ЧСС и ЧД, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, капнография, температура тела, реоплетизмография. Данный мониторинг обеспечивают опечественные портативные вибрационно устойчивые мониторы ЮМ-300 и ЮМ-400 (фирма ЮТАС, г. Киев). Выполнение вышеописанной программы ЭМП на догоспитальном этапе позволяет снизить летальность от политравмы, по нашим данным, с 70% до 45%. Т.Л. Цехмистро, А.Н. Рубан, Ж.Г. Плохих, Е.Н Олейник, А.А. Калашникова, В.А. Пенской Анализ сочетанных травматических повреждений у детей на догоспитальном этапе г. Харьков В организации помощи детям с сочетанными повреждениями отмечается большое число диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Для устранения их важное значение приобретают знания особенностей детского организма, специфики общих и местных реакций ребенка на черепно-мозговою травму (ЧМТ), сопутствующие внечерепные повреждения. В этом сложнейшем виде повреждений от персонала бригад СМП требуются глубокие теоретические знания и практические навыки. Диагностика и лечение травматических повреждений у детей должны начинаться с уточнения механизма получения травмы (восстановление подробной картины происшествия), типа механизма получения травмы. Выживаемость детей достоверно коррелирует с адекватностью оказания помощи ребенку с политравмой в первые 20-30 минут после травмы Дети, умершие в первые часы, погибают от обструкции верхних дыхательных путей, гиповолемического шока и повреждения ЦНС. Нами проведен ретроспективный анализ 860 карт вызова к детям с сочетанной травмой за 1999-2001 гг. по Харьковской ССМП В таблице 1 представлены наиболее частые поводы к вызову бригад СМП. Табл. 1 Поводы к вызову Согласно проведенному анализу, наибольшее число детей получило травму на улице 800 (94,2%), повод к вызову звучал: ДТП – 35,1%; катотравма – 5,0%; избиение – 19,2%; падение с высоты менее 1,5 м Ц 34,9% (упал с дерева, горки, лестницы, санок, качели, турника, падение в ямы, канализационные люки). Бытовой травматизм встречается в 5,8% случаев. Наибольшая тяжесть повреждений отмечалась у пострадавших детей в результате падения с высоты и при дорожно-транспортных происшествиях. Локализация и характер повреждений зависали от высоты падения, массы падающего ребенка, жесткости рельефа. Общее тяжелое состояние пострадавших при падении с высоты было обусловлено нарушением гомеостаза вследствие сотрясения тела. У пострадавших детей при падении часто возникали множественные двусторонние, многооскольчатые переломы костей. У каждого пострадавшего с сочетанной травмой выявлено повреждение не менее двух анатомо-физиологических областей. В последние годы отмечена тенденция к росту пострадавших детей в дорожнотранспортных происшествиях с 26,9% до 41,4%. Смерть до прибытия бригад СМП зафиксирована в 10 случаях среди детей школьного возраста (от 8 до 15 лет). Согласно материалу последних трех лет сроки от момента травмы до начала оказания медицинской помощи составляют от 9,7 мин до 15 минут – 75%, до 24 минут – 25%. Пострадавшие дети были в 95% доставлены в отделение политравмы ХГКБСНП, 2% в ОКТБ, 3% в ОДКБ №1. На догоспитальном этапе удовлетворительное состояние после травмы отмечено в 60% случаев. В основном это были ушибы мягких тканей головы, сотрясения головного мозга и ушибы опорно-двигательного аппарата. Средняя тяжесть состояния имела место в 31% случаев. В основном это были дети с черепно-мозговой травмой и повреждениями опорно-двигательного аппарата. В тяжелом состоянии находилось 7% пострадавших детей с сочетанной травмой. В реанимационное отделение БСНП в состоянии крайней тяжести доставлено 2% пострадавших. Оказание помощи пострадавшим детям на догоспитальном этапе проводилось Специализированными Врачебными Фельдшерскими бригадами бригадами бригадами 1999 г. 9,0% 76,0% 15,0% 2000 г. 8,0% 74,6% 17,4% 2001 г. 7,9% 66,1% 26,0% При сочетанной травме нами учитывалась локализация и степень тяжести как черепно-мозгового, так и внечерепного повреждения. Выделены 6 групп основных видов сочетания ЧМГ с внечерепными поражениями тяжелыми и нетяжелыми повреждениями (табл. 3). (табл.2) и 4 группы пострадавших с Табл 2 Основные виды сочетаний повреждений Табл 3 При анализе групп пострадавших определены наиболее характерные особенности поражений. Ведущими по частоте явились множественные повреждения органов и тканей – 27% и сочетание нетяжелой ЧМТ с нетяжелыми внечерепными повреждениями. На втором месте кранио-скелетная травма – 23% и сочетание нетяжелой ЧМТ с тяжелыми внечерепными повреждениями. Третье место занимает черепно-лицевая травма – 14,9%. Затем следует кранио-торакальная травма – 14,6%, кранио-абдоминальная – 10,5% и краниовертебральная – 9,8%. При сочетанной черепно-мозговой травме учитывали локализацию, характер и количество сопутствующих, внечерепных травм, играющих роль отягощающего фактора. Диагностика сочетанных повреждений трудна, так как клиническая картина травмы одной локализации затушевывается другой, что наиболее ярко проявляется при сочетанных черепно-мозговых поражениях. Вместе с тем в задачу врача скорой помощи входит не столько топическая диагностика отдельных повреждений, сколько выделение ведущей травмы и патологического синдрома, наиболее угрожающих жизни ребенка. Обследование пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой должно начинаться с определения глубины нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), состояния дыхания и сердечно-сосудистой системы. При отсутствии нарушений витальных функций необходимо проводить тщательное обследование. Наиболее целесообразно осмотр осуществлять в следующей последовательности: голова, лицо, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник. Необходимо обращать внимание на наличие и локализацию ссадин, кровоподтеков, подкожных гематом, ран на теле, особенно на голове. Результаты проведенного анализа позволили выявить ряд типичных ошибок, возникших на догоспитальном этапе. Среди них чаще всего нераспознанными оставались плевральные осложнения при закрытой травме груди, внутрибрюшное кровотечение, переломы костей таза, внутричерепные гематомы. Вероятной причиной ошибок являлось наличие глубокого нарушения сознания и состояние травматического шока. Ошибками в лечении были недостаточность объема инфузий и обезболивания. Следует подчеркнуть, что при анализе медицинской документации адекватность первой врачебной помощи у детей на месте происшествия и во время транспортировки констатирована только в 8,3% случаев. Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что повышение качества оказания помощи пострадавшим детям требуют определенной реорганизации сложившейся системы этапного лечебного обеспечения и текущего контроля качества оказываемой помощи на всех этапах медицинского обеспечения. Выводы. 1. В работе приведены основные виды сочетанных повреждений у детей за 19992001 гг., проведен анализ диагностических ошибок на догоспитальном этапе, что представляет интерес для руководителей и врачей в проведении мероприятий по усовершенствованию работы обеспечения качества оказания помощи больным с политравмой. 2. Анализ полученного материала показал, что основным условием, способствовавшим улучшению исходов и летальности при тяжелой сочетанной травме, является как можно раннее и полноценное оказание медицинской помощи специализированными бригадами. Для более полноценного оказания помощи детям с сочетанными повреждениями необходима целенаправленная профессиональная подготовка всего персонала бригад СМП как по теоретическим вопросам, так и по отработке практических навыков оказания помощи детям. 3. Для готовности всей службы СМП и адекватного поддержания витальных функций пострадавшим с сочетанной травмой необходимо при планировании расходов на медикаментозное оснащение бригад учитывать процентное соотношение группы тяжелопострадавших детей для обеспечения их табельного оснащения средствами для проведения сбалансированной анестезии, преимущественно неингаляционными препаратами короткого действия и синтетическими опиоидными анальгетиками. Н.И. Оболенцев, Н.П. Довбий, Т.Н. Паршина Совершенствование общих принципов интенсивного лечения пострадавших с сочетанными и множественными травмами на догоспитальном этапе г. Харьков Оказание помощи пострадавшим с сочетанными и множественными тяжелыми травмами требует соблюдения определенных принципов с учетом последних достижений современной хирургии, анестезиологии и реанимации. Эти принципы должны быть пригодны для любой критической патологии (кровотечения, тяжелой ЧМТ, ожогов, тяжелых оперативных вмешательств и др.) Лечение политравмы должно носить активный характер, начиная с догоспитального этапа и представлять по своему содержанию вид специализированной помощи, основанный на современных хирургических и реанимационных принципах. Активное лечение необходимо начинать в предельно ранние сроки. Опыт работы скорой помощи г. Харькова свидетельствует о том, что своевременно начатое лечение существенно сокращает число смертельных исходов, как от непосредственных осложнений политравмы, так и осложнений в постшоковом периоде. Интенсивная терапия при политравме носит комплексный характер и направлена на стабилизацию основных функций организма. Кроме совершенствования организационных вопросов догоспитальной службы скорой медицинской помощи, администрация ХКБСНП в тесном содружестве с кафедрой медицины неотложных состояний и анестезиологии ХГМУ более 20 лет работают над подготовкой врачей и фельдшеров специализированных бригад скорой медицинской помощи. Ими в совершенстве освоены основные принципы лечебной и организационной работы на догоспитальном этапе (оксигенотерапия, ЭКГ-диагностика, электрокардиостимуляция, методики венозных доступов, интубация трахеи, сердечнолегочно-мозговая реанимация с учетом рекомендаций ВОЗ, инфузионная и лекарственная терапия и др.). Подготовка специалистов носит постоянный характер. Ежемесячно на кафедре проводятся конференции по важным вопросам: полиорганной недостаточности, ОДН, ОППН, астматических состояний, коррекции водно-электролитного обмена и др. Используется компьютерный программ-контроль при изучении данных тем. На «Днях специалиста» проводятся разборы тяжелых больных, особое внимание уделяется тактике и оказанию помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями. Постоянная работа по повышению квалификации врачей анестезиологореаниматологов и фельдшеров сказалась на качестве догоспитального интенсивного лечения. Проведенный анализ 160 выездных карт пострадавших с сочетанной травмой и более 100 историй болезни свидетельствует о значительном улучшении результатов работы догоспитальной службы скорой помощи в целом (табл. 1). Как видно из таблицы, на догоспитальном этапе всем больным оказывались экстренные лечебные мероприятия с учетом тяжести состояния пострадавших. Сроки госпитализации в профильные отделения представлены без учета места происшествия, его удаленности от госпитальной базы и количества пострадавших: - до 30 минут – 35 % - до 45 минут – 6,2 % - до 60 минут – 17,4 % - свыше 1 часа – 41,4 % Сроки госпитализации свыше 1 часа связаны с большим количеством пострадавших и необходимостью оказания помощи на месте происшествия. Современный объем первой врачебной помощи при политравме на месте происшествия включал: экстренный гомеостаз, восполнение ОЦК с учетом индекса Алговера. После уточнения степени кровопотери определялся примерный объем инфузионной терапии. Примерные объемы инфузионной терапии, рекомендуемые для применения на догоспитальном этапе: - шок I степени – 400-600 мл - шок П степени – 500-800 мл - шок Ш степени – 1000-1500 мл - шок IV степени – 1200-2000 мл Табл. 1 Частота (в%) использования лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у больных с политравмой за период 1998-99 гг. При внутривенном струйном введении таких объемов солевых и коллоидных растворов (реополиглюкина, 5% глюкозы, физиологического раствора) устранялась критическая гиповолемия. В некоторых случаях для лечения возникшего ацидоза применялся 4 % раствор натрия бикарбоната из расчета 1,5 мл/кг массы тела„. На ранних стадиях лечения использовались кортикостероиды, в дозах до 3г в сутки, по гидрокортизону. Они увеличивают силу сердечных сокращений, нормализуют тонус микрососудов, улучшают перфузию тканей, повышают запас энергии. Современный объем медицинской помощи на месте происшествия включал в себя в полном объеме восстановление и непрерывное поддержание проходимости дыхательных путей - санацию ротоносоглотки. Введение воздуховодов предупреждало аспирацию содержимого желудка в бронхи. Оксигенотерапия с применением вспомогательной или искусственной вентиляции легких, интубацией трахеи с ИВЛ, обеспечивала адекватный газообмен. Кроме этого, по показаниям проводилась остановка кровотечения, наложение асептических повязок, транспортная противошоковая иммобилизация конечностей, комплекс реанимационных мероприятий. При тяжелых множественных сочетанных травмах, сопровождающихся шоком на догоспитальном этапе использовался метод сбалансированной анестезии на фоне инфузионной терапии: седуксен в/в медленно до 20 мг/кг, реланиум (диазепам) 0,5 % – 2 мл, калипсол 2 мг/кг (кетамин 0,5 % 2-3 мл), промедол 2 % по 1-2 мл, морфин 1 % по 1-2 мл, фентанил 0,005 % – 1-2 мл, дроперидол 2,5 мг на 20 кг массы тела (7,5 мг на 60 кг массы тела), закись азота 1:1 или 1:2 (4,4 л), ГОМК 40-50 мг/кг. При подозрении на закрытые повреждения живота, черепа и головного мозга наркотические аналгетики не вводились. В случаях, когда врач не мог исключить сопутствующую травму органов брюшной полости, применялись ненаркотические аналгетики: анальгин 50% 2-4 мл или баралгин до 5 мл, антигистаминные препараты не менее 1-2 мл. Обоснованно использовались новокаиновые блокады, закись азота. Из ненаркотических аналгетиков рекомендуется применять относительно новый аналгетик – трамал. При внутривенном введении препарата в дозе 50-100 мг хороший обезболивающий эффект обеспечивается на 3-4 часа. Трамал не угнетает внешнего дыхания, не влияет на состояние гемодинамики. Среди противошоковых средств и методов догоспитального обезболивания внедряется новая группа препаратов, которые характеризуются хорошим обезболивающим и седативным эффектом, не угнетают дыхание и обладают стабилизирующим влиянием на гемодинамику. Так при назначении нубаина в дозе 0,05-0,3 мг/кг для взрослых его болеутоляющий эффект соответствует 10 мг морфина. Большое внимание при оказании помощи уделяется обеспечению функциональновыгодного положения больного при повреждениях: - головы (коматозное состояние) – придавалось положение Фовлера с наклоном головного конца туловища на 150 вверх, с поворотом головы на левый бок; - груди – полусидя; - живота – горизонтальное на спине; - таза, позвоночника – на щите. При оказании помощи специализированными бригадами в 100% случаев при транспортировке продолжалось начатое на месте происшествия лечение. Врачами специализированных бригад отработаны схемы лечения и алгоритм действий при оказании экстренной помощи. Так на догоспитальном этапе необходимо при оказании реанимационной помощи уточнить характер и масштабы повреждений, определить допустимый объем помощи не только на месте происшествия, но и в пути следования, так как фактор времени имеет огромное значение. При ранениях и травмах часто встречаются тяжелые анатомические нарушения, устранить которые можно только хирургическим путем. Алгоритм действия врачей специализированных бригад скорой помощи должен быть предельно ясным и четким: - провести срочный осмотр пострадавших; - устранить расстройства дыхания и кровообращения; - решить очередность проведения экстренных медицинских мероприятий; - в первую очередь оказать помощь пострадавшим, нуждающимся в восстановлении проходимости дыхательных путей; - провести интубацию трахеи и ИВЛ у больных с тяжелой ЧМТ (находящихся в бессознательном состоянии, коме); - обеспечить адекватное обезболивание; - по показаниям начать легочно-сердечно-мозговую реанимацию; - при необходимости восстановить ритм сердца путем проведения дефибрилляции. Внутривенное капельное введение растворов адреналина, допамина, мезатона возможно только при восполнении ОЦК. При сочетанной ЧМТ показано введение гипертонического раствора хлорида натрия 7,6 % или в смеси 1:1 с декстранами (Трещинский А.И. с соавт. 1995г.). Объем инфузии составляет 4-5 мл/кг массы тела. В комплексном интенсивном лечении методика позволяет поддерживать на оптимальном уровне системную и церебральную гемодинамику. Для разрешения кризиса микроциркуляции у больных, находящихся в критическом состоянии, когда явно прослеживается повышение периферического сопротивления, гиперволемия малого круга кровообращения, артериальная гипертензия, бронхоспастический синдром в общепринятой интенсивной терапии следует использовать малые дозы препаратов нитроглицеринового ряда. В ряде случаев показано использование пневмокостюма. Смысл устройства состоит в том, чтобы с помощью внешней компрессии помочь организму мобилизировать депонирование крови с периферии в центральные сосуды и тем самым улучшить перфузию сердца, головного мозга, других органов, т. е. осуществить искусственную централизацию кровообращения. Н.И. Оболенцев, Н.П. Довбий, О.В. Кудинова, С.В. Лазарева Возможные осложнения и ошибки при проведении различных лечебных манипуляций у пострадавших с сочетанной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах г. Харьков Осложнения и ошибки при лечении встречаются там, где не соблюдаются классические установки оказания неотложной помощи пострадавшим, начиная с догоспитального этапа. В широком плане, во всем мире успешно совершенствуются методы реанимации, интенсивной терапии и обезболивания при лечении сочетанной травмы. При оказании медицинской помощи неспециалистами с целью поддержания жизни, необходимо придерживаться стандартов. В тех случаях, когда нарушается алгоритм действий реаниматора, осложнения и ошибки неизбежны. Между тем, когда помощь оказывается медицинскими работниками, то в этом случае рекомендуется применять более гибкую тактику, а не жесткие стандарты. Принятые стандарты не должны препятствовать нововведениям. Известно, что даже правильно проводимые приемы сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР) могут привести к различным осложнениям. Некоторые из осложнений можно считать незначительными (перелом ребер, грудины) по сравнению со смертью, которая была бы неизбежной, если не проводить СЛМР. Однако, многие другие осложнения создают определенные проблемы. Наиболее распространенные – это запрокидывание головы и попытка проведения ИВЛ с положительным давлением. При обструкции дыхательных путей или при слишком сильном нагнетании воздуха последний может попасть в желудок и раздуть его. Это приводит к регургитации и аспирации желудочного содержимого, с последующим развитием аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона). У больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом максимальное запрокидывание головы, особенно в сочетании с поворотом в сторону, может привести к поражению ствола мозга в результате нарушения кровотока в системе вертебробазилярной артерии. При травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга, запрокидывание головы, поворот головы набок и наклоны головы могут усугубить повреждение спинного мозга и привести к развитию паралича. Поэтому, у этих больных рекомендуется поддержание нейтрального положения с вытяжением по одной линии или только умеренное запрокидывание головы, как одна из трех манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей. Регургитация – пассивное затекание желудочного содержимого в ротовую полость. Опасное для жизни осложнение. Этой проблеме был посвящен международный конгресс в 1996 г. Следует помнить, что содержимое желудка с рН- 2,5 вызывает тяжелый химический ожог трахео-бронхиального дерева в несколько секунд. Кислота поражает эпителий, возникает отек альвеолокапиллярных мембран. Все это приводит к гиповентиляции и тяжелым вентиляционно-перфузионным нарушениям. В дальнейшем нарастает артериальная гипоксемия, острая дыхательная недостаточность (ОДН), метаболический ацидоз смешанного типа. Таким образом, патогенетическим механизмом аспирационного пневмонита является воздействие ионов водорода на альвеолокапиллярные мембраны, что неизбежно приводит к нарушению альвеолокапиллярной диффузии, интерстициальному отеку и пневмониту, то есть синдрому Мендельсона, которой необходимо своевременно предупредить. Клинику синдрома Мендельсона, к сожалению, знают не все, особенно его ранние признаки и симптомы. В первые секунды больной проявляет беспокойство, появляется кашель, несколько позже астматическая одышка, цианоз. Затем наступает рефлекторная остановка дыхания с выраженной тахикардией. Чаще всего отмечается т.н. «триада» – тахикардия, гипоксия, гипотония. На этом фоне развивается кислотный бронхо-альвеолит, пневмонит. Кроме указанных симптомов и синдромов – наблюдается значительное снижение О2 артериальной крови. Одновременно происходит спадение альвеол, как следствие разрушения сурфактанта, наблюдается внутриальвеолярный отек, уплотнение интерстиция застой крови в микрососудах. Таким образом, основным звеном в патогенезе развития ОДН при синдроме Мендельсона является отек легких, как следствие грубого нарушения сурфактантной системы. Параллельно с этим развиваются нарушения вентиляции и перфузии, что углубляет гипоксию с последующим развитием миокардиальной недостаточности. Как мы уже отмечали раньше, аспирация НСl приводит к быстрому образованию вод в легких и отеку. Следовательно, основным патогенетическим механизмом аспирационной пневмонии является воздействие ионов водорода на альвеолокапиллярные мембраны, с денатурацией белка, в результате чего возникает повышенная проницаемость во всей системе микроциркуляции. В таких ситуациях обычно диагностируется шунт венозной крови с артериальной гипоксемией, не поддающейся коррекции с помощью ингаляции кислорода, то есть, проявляется типичный синдром Мендельсона с последующим развитием полиорганной недостаточности, как результат воспалительного процесса, который и следует считать пусковым механизме формирующим эту патологию. Поэтому, врач обязан знать существующие методы профилактики синдром Мендельсона и предпринимать усилия для понижения риска аспирации. Необходимо своевременно проводить декомпрессию желудка введением желудочного зонда, при возможности и показаниях применить циметидин. Суточная доза 1,0 peros; 0,5 в/в (200мг). Это проводится независимо от других видов лечения. При этом необходимо выделить декомпрессию желудка во время реанимации. Последняя рассматривается как экстренная лечебная мера, особенно при остром расширении желудка. В обязательном порядке она должна проводится у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этой цели должен использоваться «толстый» желудочный зонд, находящийся в укладке. Дуоденальные зонды используются только для длительной интубации. Необходимо контролировать правильное положение толстого желудочного зонда путем введения небольшого количества воздуха и прослушивания желудка. Из наиболее частых осложнений при декомпрессии желудка наблюдаются травмы слизистой, кровотечения, перфорации пищевода и др. поэтому, техника введения зонда должна быть мягкой и щадящей. При интубации трахеи не всегда применяется прием Селлика (надавливание на персневидный хрящ). Не учитываются и такие предрасполагающие к аспирации и регургитации факторы как: - отсутствие сознания; - повышение внутрибрюшного давления (особенно у беременных); - органический стеноз выходного отдела желудка; - ОКН, перитонит и т. д. При лечении синдрома Мендельсона нередко наблюдаются осложнения, которые связаны прежде всего с просчетами и недостаточным вниманием к состоянию проходимости верхних дыхательных путей. К ним относятся: - недооценка метода осмотра верхних дыхательных путей; - отсутствие тщательного осмотра ротоглоточного пространства и его туалет; - запоздалая интубация трахеи; - не проводится по показаниям коникотомия, трахеостомия, не используются иглы Дюфо при пневмотораксе; - не применяется кислородотерапия с ПДКВ; - часто вводятся малые дозы кортикостероидов (до 200 мг). При таких дозах добиться стабилизации лизосомных мембран проблематично. Ошибочным так же является нагнетание большого количества воздуха у маленьких детей и новорожденных или у больных с заболеванием легких, так как существует опасность разрыва легких с развитием напряженного пневмоторакса. Длительные попытки интубации трахеи в условиях работы врачей скорой медицинской помощи, могут привести к асфиксии и остановке сердца. Несмотря на необходимость и безопасность интубации трахеи при остановке сердца, попытка интубации трахеи у больного с самостоятельным дыханием и сохраненными рефлексами может усугубить опасные для жизни нарушения сердечного ритма, и повысить также внутричерепное давление, даже если эта попытка не повлекла за собой развития гипоксемии. Таким образом, интубацию трахеи следует выполнять, четко взвешивая ее риск. Наружный массаж сердца, даже если он проведен правильно, может стать причиной отрыва хрящей или множественного перелома ребер, особенно у больных пожилого возраста. Такое осложнение нельзя рассматривать как тяжелое. Однако, если в результате этого грудная клетка становится «болтающейся», это осложняет реанимацию и возникает необходимость в длительной управляемой вентиляции в послеоперационном периоде. Если при массаже сердца давление на грудину происходит высоко, это может вызвать перелом грудины или регургитацию, с тяжелыми последствиями для пострадавшего. При низкой компрессии грудины возможен разрыв печени. При сдавлении грудной клетки сбоку можно сломать ребра, в результате чего неизбежно возникает пневмоторакс или гемопневмоторакс, ушиб легкого, смещение средостения и его флотация. Сдавление грудины нередко вызывает кровоизлияния, некрозы в миокарде, иногда травмы органов желудочно-кишечного тракта. Одной из неприятных ошибок при оказании первой медицинской помощи является неправильное наложение резинового или матерчатого жгута для остановки кровотечения из верхних или нижних конечностей. Здоровый мужчина способен затянуть это «медицинское» средство так, что оно сдавит ногу и нанесет травму нерву и сосудам конечности. Необходимо пережимать «дозированно» до визуальной остановки кровотечения и не более. При этом жгут нужно ослаблять каждые 45 минут, чтобы потом снова затянуть. Венозные доступы: Катетеризация центральной вены подключичным доступом вынуждает анестезиолога прервать выполнение массажа сердца и может стать причиной пневмоторакса, гемоторакса и медиастинальной инфузии. Поэтому эту процедуру должен выполнять только высококлассный подготовленный специалист. В связи с изложенным, следует учитывать следующие моменты: 1. Ошибочным считается прерывание ИВЛ и массажа сердца более чем 7-10 секунд, за исключением когда требуется интубация трахеи. Эти действия не должны занимать более 60 секунд. Приводит к серьезным осложнениям и попытка катетеризации подключичной или внутренней яремной вены во время СЛМР на этапах А, Б, С. На этом этапе эта операция противопоказана из-за опасности развития пневмоторакса и других осложнений. Более того, эти мероприятия могут потребовать прекращения СЛМР на этапе, когда в первую очередь необходимо обеспечить вентиляцию, оксигенацию, массаж сердца и дефибрилляцию. Не рекомендуется внутритрахеальное введение только гидрокарбоната натрия из-за опасности поражения слизистой оболочки бронхов и альвеол. Введение лекарственных средств в трахею рекомендуется в тех случаях, когда их невозможно ввести внутривенно. Медикаментозные средства, введенные в трахею быстро всасываются через альвеолы, особенно если инъекцию препарата производят через аспирационный катетер, введенный через интубационную трубку. Адреналин, лидокаин, атропин не оказывают вредного действия на ткань легкого. Препараты можно безопасно вводить через трахеальную трубку, используя 1-2 кратную внутривенную дозу, разведенную в 10 мл стерильной воды. Внутрисердечный путь введения лекарственных средств нередко приводит к серьезным осложнениям. Внутрисердечное введение медикаментозных средств не рекомендуется использовать во время закрытого массажа сердца, так как это может привести к пневмотораксу, повреждению коронарных сосудов и длительному прекращению массажа сердца. Случайное введение препаратов в сердечную мышцу (что наблюдается чаще), а не в полость сердца приводит к стойкому нарушению сердечного ритма. Вводить адреналин внутрисердечно следует только в том редком случае, когда вены недоступны, а трахеальная трубка не установлена. Гидрокарбонат натрия ни в коем случае не должен вводится внутрь сердца!!! Лучшим венозным доступом считается использование в первую очередь вены локтевой ямки, т.к. через них можно ввести длинный катетер в центральную вену. Катетеризация внутренней яремной вены или подключичной требует прерывания СЛМР, а при переливании в вены рук и ног быстрее развиваются тромбозы и замедляется поступление лекарственных средств в сердце. Возмещать ОЦК предпочтительнее через катетер № 16 или катетер большего размера. Веносекция обычно быстрее и легче выполняется в области лодыжки (Y saphena), чем кисти и локтевой вены; осложнений практически не наблюдается. В экстренных ситуациях, когда много пострадавших и отсутствует возможность веносекции и пункции подключичной вены, а время не терпит, можно использовать венозное русло трубчатых костей (голени, крыло подвздошной кости, пяточную кость). Это самый простой и безопасный метод: шприцем с иглой Дюфо прокалывается кортикальный слой кости до губчатой костной ткани. Внутрикостное нагнетание производится под давлением. Ранняя дефибрилляция Фибрилляция желудочков – это хаотическая электрическая активность миокарда (А.Р. Эйткенхед, Г. Смит, 1999). При остановке сердца, немедленно применяется прекардиальный удар. После чего экстренная т.н. ранняя дефибрилляция. Если первые три разряда дефибриллятора наносятся один за другим быстро, то в дальнейшем эта первичная последовательность дефибрилляции не должна прерываться при одновременном проведении мероприятий квалифицированной реанимационной помощи. Первый разряд в 3.000 V достаточен в ситуациях наиболее благоприятных в отношении восстановления кровообращения и дыхания. Первый разряд снижает импеданс грудной клетки, повышая тем самым количество энергии, достигающее сердца при втором разряде в 3.000-3.500 V. После 2-х разрядов предпринимается попытка дефибрилляции на максимально возможном уровне 5.000 вольт. Реанимацию следует продолжать при интубации трахеи и вентиляции легких 100% кислородом. В дальнейшем реанимация проводится по общепринятой методи И.В. Седых, О.С. Торопов Алгоритм действий бригады СМП в условиях чрезвычайной ситуации с большим количеством пострадавших г. Харьков Актуальность освещения вопроса оказания медицинской помощи при чрезвычайной ситуации с количеством обратившихся 3 и более человек связана, прежде всего, с высоким уровнем требований к быстроте и квалифицированности оказываемой помощи. Огромное значение имеет умение врача правильно определить объем необходимой помощи на месте происшествия, не концентрируя свои усилия только на быстроте эвакуации пострадавших. Врач, первым оказавшийся на месте происшествия, является ответственным за организацию медицинской помощи до прибытия специализированной бригады или руководителя отдела здравоохранения. Успешность действий бригады СМП во многом зависит от опыта медработников, умения работать под сильным психологическим давлением пострадавших и их родственников, способности принимать быстрые и обоснованные решения. Большое значение для улучшения подготовки медперсонала к работе в условиях чрезвычайных ситуаций имеют проводимые в ХГКБСНП мероприятия: внутренняя аттестация сотрудников, смотры-конкурсы на лучшую бригаду СМП, совместное учение Украина-НАТО в 2000 году. Целью нашей статьи является создание у врачей и фельдшеров СМП целостной картины алгоритма действий по оказанию медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в условиях нехватки медицинских сил и средств. Приводим краткую характеристику происшествий, при которых наиболее вероятно массовое обращение за медицинской помощью. 1. Дорожно-транспортные происшествия. В эту группу входят аварии с участием не только легкового и грузового транспорта, но и общественного пассажирского транспорта. Особую опасность представляют ДТП с автобусами на трассах области из-за удаленности госпитальных баз, отсутствия на автомобилях СМП средств дальней связи. 2. Отравления. Включены отравления грибами, суррогатами алкоголя, ботулизм, другие пищевые отравления семьями, ингаляционные отравления парами органических растворителей, красителей, бытовым газом, угарным газом и др. 3. Травматизм при массовом скоплении людей. Причинами травматизма являются хулиганские действия, большая скученность людей на площадях, в подземных переходах, метро. 4. Производственные аварии. Особенную опасность представляют аварии на производствах, где имеются токсические или взрывоопасные вещества. В этих случаях бригады СМП должны четко взаимодействовать со службой гражданской обороны. 5. Пожары и взрывы. При этих происшествиях можно ожидать баротравмы, осколочные ранения, ожоги и отравления продуктами горения. 6. Стихийные бедствия. В нашем регионе возможны оползни, ураганы, наводнения, землетрясения. В приведенной ниже таблице отражены данные по наиболее часто встречающимся чрезвычайным ситуациям в практике скорой помощи. Табл. 1 Характеристика чрезвычайных ситуаций по данным отчетов бригад СМП г. Харькова за 2001 год. На основании накопленного опыта предлагаем алгоритм действий бригады скорой помощи в условиях чрезвычайной ситуации: 1. Оценка ситуации 2. Передача экстренного сообщения о чрезвычайном происшествии, о необходимых дополнительных силах и средствах. 3. Оказание неотложной медицинской помощи лицам с угрожающими жизни состояниями, начало противошоковой терапии. 4. Медицинский осмотр пострадавших, их сортировка, ведение документации. 5. Распределение пострадавших между прибывающими бригадами, контроль оказываемой медицинской помощи, руководство процессом эвакуации. Наиболее важным является грамотная оценка ситуации врачом, так как от этого зависят дальнейшие действия медперсонала, время, затраченное на ликвидацию медицинских последствий чрезвычайного происшествия. Очень важно оценить количество лиц, нуждающихся в медицинской помощи, разделить их по тяжести полученных травм, выявить лиц с угрожающими жизни состояниями, распределить пострадавших на «ходячих» и «носилочных». Необходимо примерно определить потребность в бригадах скорой помощи, дополнительном количестве медикаментов, перевязочного материала, других средств. Достаточно сложные ситуации возникают при дорожно-транспортных происшествиях в зимнее время, особенно на пригородных трассах, когда необходимое количество бригад СМП не может своевременно прибыть на место происшествия. В таких случаях решающее значение имеет создание на каждой подстанции СМП дополнительных укладок, содержащих перевязочный материал, шины, одеяла, носилки, которые могут быть доставлены с ближайшей подстанции на место происшествия. Сообщение о чрезвычайной ситуации по рации или телефону старшему врачу или эвакуатору должно быть максимально оперативным. Нельзя доверять такое сообщение посторонним лицам, так как только врач сможет ясно и четко ответить на уточняющие вопросы, дать наиболее достоверную информацию. В практике СМП были случаи, когда при ДТП в удаленных от города районах области не было возможности прямой связи с центральной диспетчерской из-за ограниченной дальности действия имеющихся средств связи. В таких ситуациях целесообразно дать письменное сообщение, содержащее необходимые сведения, продублировать его и направить с водителями попутного транспорта или работниками милиции для передачи по «03» с ближайшего таксофона или непосредственно на СМП. Оказание неотложной медицинской помощи в первую очередь проводится лицам с угрожающими жизни состояниями. Это массивные наружные кровотечения, острая дыхательная недостаточность при травмах грудной клетки, напряженном пневмотораксе, инородных телах и обструкции дыхательных путей. Оказание помощи должно начинаться сразу же по прибытии на место происшествия всеми медработниками. Не стоит недооценивать и организацию взаимопомощи пострадавших, среди которых могут быть медработники. Нужно использовать для этого имеющийся запас перевязочных средств, автомобильные аптечки. При оказании помощи пострадавшим основной целью является выявление повреждений, определение необходимости в противошоковой терапии, иммобилизации, объема терапии, очередности госпитализации. Не следует недооценивать важность ведения медицинской документации: запись паспортных данных пострадавших, объективных данных медицинского осмотра, диагноза и проведенных лечебных мероприятий. В условиях СМП это достаточно громоздко, отбирает большое количество времени. Целесообразно для этой работы привлечь водителя автомобиля, посторонних незанятых лиц. При медицинской сортировке существует традиционное деление пострадавших на 3 группы. В первую входят лица, нуждающиеся в противошоковой терапии вследствие политравмы или массивной кровопотери. Это группа тяжелых пострадавших, нуждающихся в достаточно большом объеме медицинской помощи на месте и эвакуации в первую очередь. Вторая группа включает в себя лиц с повреждениями средней степени тяжести (изолированные переломы длинных трубчатых костей, травмы грудной клетки и т.п.), не нуждающихся в немедленных противошоковых мероприятиях. Третья группа - легкопострадавшие. Необходимо выделить категорию пострадавших с изолированными скелетными травмами, отделить пострадавших «ходячих» и «носилочных». В отдельную группу лучше выделить лиц, нуждающихся в госпитализации в специализированные центры, например с травмами глаз, ЛОР-органов и т. д. Важная задача - рационально заполнять все имеющиеся места санитарного транспорта, комбинируя пострадавшего из первой группы и легкопострадавших из третьей группы. Большинство пострадавших должны быть доставлены в больницу скорой помощи, где имеется центр политравмы, нейрохирургические, хирургические, ожоговое отделения. Однако нельзя допускать одномоментной перегрузки даже такого мощного стационара и по возможности с учетом тяжести состояния пострадавших и профильности повреждений требуется госпитализация их в другие стационары города, при этом надо учитывать не только мощность стационара, но и возможность одновременного приема большого количества пострадавших в приемном отделении больницы. Это требует наличия различных направлений госпитализации, деления потоков госпитализации в стационар по тяжести состояния и по профилям повреждения. Так, выделенную группу с изолированными скелетными повреждениями необходимо направлять в ургентную травматологию. Больных с изолированными хирургическими повреждениями – в ургентные хирургические стационары. Целесообразно задействовать ближайшие травмпункты для оказания помощи лицам с амбулаторными травмами. На месте чрезвычайной ситуации при взаимодействии нескольких бригад СМП процессом оказания помощи должен руководить врач специализированной бригады либо другой опытный специалист (старший врач центральной диспетчерской либо заведующий оперативным отделом), которому оперативно подчинены другие медработники. Ни одна бригада не может убыть с места ЧП без ведома врача, осуществляющего руководство медицинской операцией. Большое значение по подготовке медперсонала для работы при ликвидации чрезвычайных ситуаций имеет детальный разбор действий бригад СМП в каждом случае массового травматизма. Приводим пример оказания помощи при массовом ингаляционном отравлении неизвестным веществом школьников в 1999 году. В одну из школ города Харькова была направлена специализированная реанимационная бригада №479 по вызову с поводом «отравился школьник». На месте вызова было выяснено, что один из учеников рассыпал в классе неизвестный порошок. К концу урока несколько детей почувствовали общую слабость, головокружение, тошноту. Медицинской сестрой школы и учителем весь класс был выведен на свежий воздух, вызвана бригада СМП. При осмотре было выявлено 15 –18 человек с клиническими признаками отравления. По телефону из школьной канцелярии было передано сообщение о чрезвычайной ситуации старшему врачу, затребованы бригады СМП на автомобилях большей вместимости («Газель»). Школьники были разделены на 4 группы: имеющие клинические признаки отравления и без них, мальчики и девочки отдельно. Для ведения учета были привлечены работники школы, затребован список всего класса, дано разъяснение родителям не забирать детей домой. Осмотр детей проводился в медицинском пункте школы группами по 5 человек. Были выявлены симптомы вегето-сосудистой дисфункции с преобладанием гипотонии, отдельные дети жаловались на боли в животе, сильную головную боль. Назначались сосудистые, дыхательные аналептики (кордиамин, кофеин, сульфокамфокаин), анальгетики, спазмолитики, глюкокортикоиды. Следует отметить слаженную и оперативную работу среднего медперсонала бригады. В школу было направлено 9 бригад СМП. Пострадавшие после осмотра и оказания помощи группами по 2-3 человека передавались прибывающим бригадам и госпитализировались в ОДКБ №1. За 45 минут пребывания на месте происшествия было осмотрено 24 ребенка из 28, находившихся в классе. 4 ребенка передано для оказания помощи бригаде детской реанимации. Считаем необходимым внести следующие предложения по улучшению готовности бригад СМП к работе в условиях чрезвычайных ситуаций: 1. Предусмотреть возможность обеспечения специализированных бригад СМП средствами связи дальнего действия. 2. Ввести упрощенный вариант ведения документации на пострадавших бригадой, осуществляющей руководство медицинской помощью на месте вызова. Целесообразно использовать для этого карточки, содержащие схематические рисунки для обозначения повреждений и назначений. 3. Предусмотреть на всех подстанциях в составе дополнительных укладок на случаи массового травматизма достаточное количество носилок и одеял. І.3. Яковцов, В.Б. Давидов, С.В. Ринденко, В.Є. Алексієнко, Г.С. Яцина, В.В. Жеребкін Організаційні аспекти надання допомоги постраждалим з політравмою при ДТП на догоспітальному етапі м. Харків Дорожньо-транспортний травматизм в останнє десятиліття став однією з головних соціально-медичних проблем людства [1, 2]. Крім прямих економічних втрат, пов'язаних з аваріями на дорогах, величезне значення мають людські втрати, причому частіше дітей і осіб працездатного віку, а також значна тривалість непрацездатності і ранньої інвалідизації постраждалих [1,2, З]. Для України проблема дорожньо-транспортного травматизму має особливу актуальність. Якщо в країнах Європейської співдружності зі 100 постраждалих гине в середньому 4-6 чоловік, то в нашій країні цей показник сягає 15 чоловіка [4]. За 2 роки в Харківському регіоні відбулось 280 ДТП з загальною кількістю постраждалих 997 осіб. Кількість загиблих склала 95 осіб, що складає приблизне відношення загиблих до постраждалих 1/10. Серед загиблих при дорожньо-транспортних випадках за нашими даними практично 2/3 гине на догоспітальному етапі – або безпосередньо на місці травми (близько 57%) чи під час транспортування (до 9%). Найчастішою причиною смерті є множинні і поєднані травми з ушкодженням внутрішніх органів, які супроводжуються важким шоком, і черепно-мозковою травмою [5, б]. Ріст їхнього числа, який відзначається в останні роки, можна пов'язати зі збільшенням швидкісних характеристик автомобільного транспорту, поряд з неповноцінною системою безпеки водіїв і пасажирів, поганим станом доріг і низькою кваліфікацією молодих водіїв. Тому заходи, спрямовані на попередження смертності при ДТП, повинні бути спрямовані насамперед на забезпечення безпеки водіїв і пасажирів всередині автотранспорту і власне руху на дорогах, що виходить за межі компетенції медиків, хоча і вимагає їхньої консультативної участі [7,8]. З іншого боку, ці ж ушкодження є і найчастішою причиною важких ускладнень, які призводять до смерті хворих на етапі стаціонарного лікування, та нерідко пов'язані з відсутністю або неповноцінністю медичної допомоги на місці події чи під час транспортування. Це визначає особливу актуальність питань медичної допомоги хворим із множинними і поєднаними ушкодженнями, зокрема, на догоспітальному етапі. Принципи надання догоспітальної допомоги, черговість і обсяг заходів першої медичної допомоги загальновідомі. Практично вони зводяться до раціонального мінімуму реанімаційних заходів і профілактики та лікування травматичного шоку: зупинка кровотечі, забезпечення прохідності дихальних шляхів і штучна вентиляція легень, відновлення серцевої діяльності, знеболювання, транспортної іммобілізації, відновлення об'єму циркулюючої крові. Однак, зважаючи на винятковий поліморфізм політравми, не завжди можливо не тільки виділення пріоритетної спрямованості реанімаційних заходів, тобто виділення домінуючого ушкодження, але і конкретних заходів і обсягів медикаментозної терапії. Як свідчать численні джерела, однією з причин неповноцінної першої медичної допомоги є недооцінка важкості травми і стану постраждалих, що приводить до невиправданої тактики – швидкої госпіталізації на шкоду надання допомоги на місці події і в процесі транспортування. Хоча відомо, що рефрактерність шоку (найчастіша причина необоротних функціональних і морфологічних змін з розвитком поліорганної недостатності) знаходиться в прямій залежності від своєчасності початку патогенетичного лікування, а не від швидкості госпіталізації. Характер ушкоджень, які отримуються внаслідок ДНІ, в залежності від того, чи був постраждалий водієм або пасажиром, наведений в таблиці 1. Табл.1 Таким чином, політравма, пов'язана з ДТП, характеризується переважанням уражень кінцівок, черепно-мозкової травми, уражень грудної клітини та органів грудної порожнини, а також, виникненням цих уражень на фоні алкогольного сп'яніння. Політравма, яка виникла внаслідок ДТП, характеризується великою різноманітністю комбінацій ушкоджень. В зв'язку з цим, виникає необхідність виділення найбільш характерних сполучень ушкоджень при ДТП в порівнянні з іншими механізмами отримання політравми. Найчастішими сполученнями ушкоджень при ДТП є сполучення ЧМТ з травмою опорно-рухального апарату (19%) і сполучення ЧМТ з травмою опорно-рухального апарату і торакальною травмою (18%). У померлих внаслідок ДТП питома вага важкої ЧМТ, торакальної і абдомінальної травм значно вища, а питома вага травми опорно-рухального апарату нижча, ніж серед загальної кількості постраждалих при ДТП. Також у померлих внаслідок ДТП значно вищий відсоток сполучення 3 і 4 типів уражень в порівнянні із тими, хто вижив, але в переважній більшості комбінацій ушкоджень серед померлих була присутня ЧМТ. 70% постраждалих госпіталізовані протягом першої години з моменту отримання травми («золота година»), але термін госпіталізації 30% постраждалих був відстрочений і займав понад 2 години. Звертає на себе увагу обставина, що лише 11% постраждалих госпіталізовано протягом півгодини, а 59% – протягом години. Тобто, основний об’єм надання невідкладної медичної допомоги, в переважній більшості випадків, припадає на догоспітальний етап і має надаватися бригадами ШМД. Виходячи з цього проведений аналіз обсягів надання невідкладної медичної допомоги постраждалим внаслідок ДТП бригадами ШМД на догоспітальному етапі, результати якого наведені в таблиці 2. Табл. 2 * - Примітка: в дужках наведений % від кількості постраждалих, які потребували даного виду невідкладної допомоги Встановлено, що лише невелика частка постраждалих внаслідок ДТП отримали невідкладну допомогу в достатньому обсязі на догоспітальному етапі. Слід зауважити, що на догоспітальному етапі надання невідкладної допомоги переважає хибна тенденція – евакуація за будь яку ціну. Причому не враховується, що в більшості випадків термін евакуації сягає години і більше, тобто за умов ненадання в цей термін невідкладної допомоги в необхідному обсязі марнується «золота година» і значно збільшується вірогідність несприятливих виходів вже у стаціонарі. Список літератури. 1. Барамія Н.М., Мазуренко О.В., Кузьмін В.Ю., Голуб В.Т. Аналіз причин до госпітальної летальності потерпілих з травмою. Клін. хірургія, 1996; 6: 9-10. 2. Зайцев В.Т. и соавт. Неотложная хирургия органов брюшной попости. К. «3доров'я» 1989. 237-60. 3. Проник А.І. Принциповий підхід до надання медичної допомоги потерпілим з політравмою на до госпітальному етапі. Клін. хірургія. 1995. 4. 28-31 4. Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Милонов Б.О. Закытые повреждения органов грудной клетки. К. «Здоров'я», 1982 5. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. К. «Здоров'я» 1985 6. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. Харків. «Основа», 1998 7. Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л. Ранения й травми груди. Хирургия. 1997. 3.5-10 8. Хвисюк Н.И., Рынденко В. Г., Зайцев А.Д„ Бойко В.В. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой. (Проблемы, вопросы и перспективы развития). Збірник наукових праць XIII з'їзду ортопед.-травмат. України. Донецьк. 2001.с. 12-14 Ю.А. Хунов, В.И. Померанцев, И.Ф. Вольный, М.В. Болотских, М.А. Иванкин, М.В. Величко, В.В. Ретюнских Опыт работы спасательных формирований медицины катастроф Луганской области г. Луганск-Донецк Обобщая опыт организации работы спасательных медицинских формирований догоспитального этапа при чрезвычайных происшествиях глобального масштаба (авария на Чернобыльской АЭС, землетрясение в Армении и др.), территориального масштаба (шахтные аварии, техногенные и другие катастрофы) с массовым количеством пострадавших, необходимо отметить что, одним из решающих факторов, определяющих результаты ликвидации медико-санитарных последствий в очагах чрезвычайных происшествий (ЧП), является обоснованно построенная система оповещения и сбора спасательных формирований, адаптированная к условиям и особенностям каждого конкретного региона. Анализ существующей системы оповещения органов и учреждений здравоохранения о ЧП в Луганской области (вероятно и других областях) свидетельствует о ее несовершенстве как в схеме прохождения информации, так и в очередности ее получения. Это является следствием ведомственной разобщенности органов, входящих в систему Министерства чрезвычайных ситуаций, а также отсутствием единого подхода и единой лекарственной доктрины организации службы/системы «Медицина катастроф». Терминология во многом определяет успех той или иной задачи и результата ее решения. Не зная или не понимая глубинного смысла каждого прочитанного слова - трудно определиться в принятии правильного управленческого решения, тем более в экстремальной ситуации. На обсуждение выносится вопрос: «Кто мы? - «скоропомощники», «экстремальная медицина или медицина катастроф» Вероятно, и то, и другое! Даже в «мирное» время (в обыденной работе) служба «скорой» круглосуточно и «всепогодно» действует в экстремальных обстоятельствах. Любая катастрофа - «скорая» вперед. Вероятно, что при возникновении ЧП мы, все же, – медицина катастроф. В системе Государственной служби медицины катастроф Украины в настоящее время наиболее подготовленными, оснащенными и мобильными подвижными спасательными формированиями догоспитального этапа являются бригады службы скооой медицинской помощи (БСМП) и реанимационно-противошоковые группы (РПГ) Государственной военизированной горноспасательной службы (ГВГСС). Согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 14.04.97 г. №343 «О создании государственной службы меиицины катастроф» и приказа Министра здравоохранения Украины от 20.11.97 г. №334 по данному вопросу – БСМП, видимо и РПГ, выполняют в чрезвычайных ситуациях (независимо от вида или профиля бригады) функции специализированнык бригад постоянной готовности первой очереди территориального уровня. В существующей системе на службу СМП возложена функция и схема оповещения и сбора руководящего состава органов и учреждений здравоохранения, что неприемлемо в экстремальной обстановке, отвлекает медицинские силы первой очереди постоянной готовности от непосредственной работы в очаге ЧП. Служба СМП областных центров пока единственная в системе медицины катастроф территориального уровня имеет в круглосуточно работающей центральной диспетчерской старшего дежурного медработника, специально подготовленного по вопросам организации работы при возникновении ЧП и способного принять объективное управленческое решение. Это подтвердил опыт ликвидации медико-санитарных последствий таких ЧП как «Луганский трамвай» (1994 г.), «Фейерверк на эстакаде» (1997 г.), многочисленных дорожно-транспортных и техногенных происшествий с большим количеством пострадавших в регионе г. Луганска. Вместе с тем, изучение вышеприведенных случаев шахтных и других аварий показывает, что отделение экстренной консультативной помощи ЛОКБ (санавиация), на которое возложена функция информации о ЧП, срабатывает по оповещению с опозданием, особенно в ночное время и выходные дни, так как средний дежурный медперсонал не имеет соответствующей подготовки, не принимает самостоятельно решений и ждет распоряжений вышестоящего руководства. Видимо, рациональнее использовать санавиацию для оповещения и сбора бригад постоянной готовности второй очереди («бригад усиления») и подготовки госпитальной базы к приему пострадавших. Немаловажное значение имеют также оперативность сбора персонала «бригад усиления», их дополнительное оснащение медикаментами и аппаратурой. В этих вопросах пока имеются весьма серьезные недостатки. Особо важное значение в настоящее время приобрела проблема обеспечения медицинских спасателей санитарным транспортом, достаточно проходимым в условиях бездорожья, оснащенным современной медицинской аппаратурой и изделиями медицинского назначения для оказания полного объема экстренной медицинской помощи как на месте происшествия, так и во время длительных транспортировок пострадавших. В Луганско-Донецком регионе имеются многолетние практические наработки по созданию современной многофункциональной дыхательной, наркозной и другой портативной аппаратуры, а также оборудования для различного типа автомобилей используемых в этих целях. В вопросах рационального управления действиями медицинских спасателей положительно проявил себя созданный на Луганской ССМП «Алгоритм компьютерного управления спасательными формированиями в очагах чрезвычайных происшествий с массовым количеством пострадавших». Программа алгоритма легко адаптируется к различным очагам ЧП и может использоваться как в органах оперативного управления, так и в бортовом применении на месте происшествия. Ю.А. Хунов, В.И. Померанцев, И.Ф. Вольный, М.В. Болотских, М.А. Иванкин, М.В. Величко, В.В. Ретюнских Опыт работы спасательных формирований медицины катастроф Луганской области г. Луганск-Донецк Обобщая опыт организации работы спасательных медицинских формирований догоспитального этапа при чрезвычайных происшествиях глобального масштаба (авария на Чернобыльской АЭС, землетрясение в Армении и др.), территориального масштаба (шахтные аварии, техногенные и другие катастрофы) с массовым количеством пострадавших, необходимо отметить что, одним из решающих факторов, определяющих результаты ликвидации медико-санитарных последствий в очагах чрезвычайных происшествий (ЧП), является обоснованно построенная система оповещения и сбора спасательных формирований, адаптированная к условиям и особенностям каждого конкретного региона. Анализ существующей системы оповещения органов и учреждений здравоохранения о ЧП в Луганской области (вероятно и других областях) свидетельствует о ее несовершенстве как в схеме прохождения информации, так и в очередности ее получения. Это является следствием ведомственной разобщенности органов, входящих в систему Министерства чрезвычайных ситуаций, а также отсутствием единого подхода и единой лекарственной доктрины организации службы/системы «Медицина катастроф». Терминология во многом определяет успех той или иной задачи и результата ее решения. Не зная или не понимая глубинного смысла каждого прочитанного слова - трудно определиться в принятии правильного управленческого решения, тем более в экстремальной ситуации. На обсуждение выносится вопрос: «Кто мы? - «скоропомощники», «экстремальная медицина или медицина катастроф» Вероятно, и то, и другое! Даже в «мирное» время (в обыденной работе) служба «скорой» круглосуточно и «всепогодно» действует в экстремальных обстоятельствах. Любая катастрофа - «скорая» вперед. Вероятно, что при возникновении ЧП мы, все же, – медицина катастроф. В системе Государственной служби медицины катастроф Украины в настоящее время наиболее подготовленными, оснащенными и мобильными подвижными спасательными формированиями догоспитального этапа являются бригады службы скооой медицинской помощи (БСМП) и реанимационно-противошоковые группы (РПГ) Государственной военизированной горноспасательной службы (ГВГСС). Согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 14.04.97 г. №343 «О создании государственной службы меиицины катастроф» и приказа Министра здравоохранения Украины от 20.11.97 г. №334 по данному вопросу – БСМП, видимо и РПГ, выполняют в чрезвычайных ситуациях (независимо от вида или профиля бригады) функции специализированнык бригад постоянной готовности первой очереди территориального уровня. В существующей системе на службу СМП возложена функция и схема оповещения и сбора руководящего состава органов и учреждений здравоохранения, что неприемлемо в экстремальной обстановке, отвлекает медицинские силы первой очереди постоянной готовности от непосредственной работы в очаге ЧП. Служба СМП областных центров пока единственная в системе медицины катастроф территориального уровня имеет в круглосуточно работающей центральной диспетчерской старшего дежурного медработника, специально подготовленного по вопросам организации работы при возникновении ЧП и способного принять объективное управленческое решение. Это подтвердил опыт ликвидации медико-санитарных последствий таких ЧП как «Луганский трамвай» (1994 г.), «Фейерверк на эстакаде» (1997 г.), многочисленных дорожно-транспортных и техногенных происшествий с большим количеством пострадавших в регионе г. Луганска. Вместе с тем, изучение вышеприведенных случаев шахтных и других аварий показывает, что отделение экстренной консультативной помощи ЛОКБ (санавиация), на которое возложена функция информации о ЧП, срабатывает по оповещению с опозданием, особенно в ночное время и выходные дни, так как средний дежурный медперсонал не имеет соответствующей подготовки, не принимает самостоятельно решений и ждет распоряжений вышестоящего руководства. Видимо, рациональнее использовать санавиацию для оповещения и сбора бригад постоянной готовности второй очереди («бригад усиления») и подготовки госпитальной базы к приему пострадавших. Немаловажное значение имеют также оперативность сбора персонала «бригад усиления», их дополнительное оснащение медикаментами и аппаратурой. В этих вопросах пока имеются весьма серьезные недостатки. Особо важное значение в настоящее время приобрела проблема обеспечения медицинских спасателей санитарным транспортом, достаточно проходимым в условиях бездорожья, оснащенным современной медицинской аппаратурой и изделиями медицинского назначения для оказания полного объема экстренной медицинской помощи как на месте происшествия, так и во время длительных транспортировок пострадавших. В Луганско-Донецком регионе имеются многолетние практические наработки по созданию современной многофункциональной дыхательной, наркозной и другой портативной аппаратуры, а также оборудования для различного типа автомобилей используемых в этих целях. В вопросах рационального управления действиями медицинских спасателей положительно проявил себя созданный на Луганской ССМП «Алгоритм компьютерного управления спасательными формированиями в очагах чрезвычайных происшествий с массовым количеством пострадавших». Программа алгоритма легко адаптируется к различным очагам ЧП и может использоваться как в органах оперативного управления, так и в бортовом применении на месте происшествия. В.Б. Давыдов, И.З. Яковцов, Е.Я. Николенко Медицинские и психологические подходы к разработке системы профилактики техногенных катастроф г. Харьков В общей структуре аварий и катастроф ведущее место по частоте и одно из ведущих по тяжести последствий принадлежит техногенным. Причина техногенных катастроф заключаются в сложных взаимоотношениях в системе «Человек – машина – среда». В этой системе одним из слабейших звеньев является человеческий фактор. Таким образом, неправильные действия оператора или его неспособность к их осуществлению могут явиться непосредственно причиной аварии. В связи с этим возникает необходимость создания системы медико-психологического обеспечения профессиональной деятельности лиц, выполняющих сложные операторские функции. К этой категории мы относим, в первую очередь, работников транспорта (машинисты и диспетчеры железнодорожного транспорта и метрополитена, летный состав и диспетчеры авиации), персонал АЭС и целый ряд других профессий. Это многозвеньевая система, предназначенная для долгосрочного и оперативного прогнозирования здоровья и работоспособности операторов и восстановления их устойчивости. Данная система включает отбор кандидатов, годных по состоянию здоровью и психофизиологическим качествам к операторской работе, очередные (периодические) и внеочередные медицинские осмотры, предрейсовый медицинский контроль, проведение реабилитационных мероприятий. Наиболее перспективной основой медицинского контроля на современном этапе является концепция профессионального здоровья операторов, выдвинутая специалистами авиационной медицины. Главным в этой концепции является функциональный подход к оценке резервных возможностей организма и их восстановлению, при необходимости до уровня, обеспечивающего надежное выполнение профессиональных обязанностей. В Харьковском метрополитене в течении более чем 10 лет проводится разработка системы медико-психологического обеспечения безопасности движения и ее технического обслуживания. В этой комплексной работе принимают участие наряду с ХМАПО, НИИ радиотехнических измерений, Харьковская государственная академия железнодорожного транспорта. В данном сообщении мы остановимся лишь на одном аспекте данной работы – профессиональном отборе. При его проведении решаются две задачи. Во-первых, оценивается уровень соматического здоровья оператора и его физиологический статус. Эта задача сводится к поиску патологических отклонений в организме, результаты которого позволяют поставить диагноз той или иной патологии делающей невозможным осуществление профессиональной деятельности, или отслеживать динамику и корригировать эти отклонения путем превентивного лечения. Во-вторых, дается оценка функционального состояния как показателя работоспособности. В этом случае оцениваются психофизиологические показатели и константы, определяющие успешность профессиональной деятельности. Для решения второй задачи в Харьковском метрополитене было проведено психофизиологическое обследование машинистов, работников ЕДЦУ и дежурных по станции с путевым развитием с использованием автоматизированного диагностического комплекса. Цель исследования – получение психофизиологических характеристик, наработка нормативной базы для оценки профессиональной психофизиологической пригодности обследуемых. В комплекс обследования вошли психофизиологические характеристики, рекомендованные для проведения профотбора на профессии, связанные с управлением подземным транспортом Приказом Минздрава и Государственного Комитета по надзору за охраной труда № 263/121. Исследовались психофизиологические характеристики: сенсомоторные реакции, устойчивость внимания, скорость переключения внимания, память зрительная и слуховая, стрессоустойчивость, утомление, способность принимать решения и действовать в экстремальных условиях. В обследование включено 117 машинистов и помощников машинистов, 38 диспетчеров ЕДЦУ и 52 дежурных по станциям. По результатам психофизиологического тестирования все обследованные были разделены на 3 группы: профессионально пригодны, условно профессионально пригодны, профессионально непригодны. В дальнейшем в проспективном исследовании была осуществлена проверка правильности распределения обследованных лиц по группам. Для этой цели использовались такие показатели, как информация о поощрениях и наказаниях испытуемых, динамика повышения классности машиниста (т.е. интервалы пребывания с тем или иным показателем классности, как показатель скорости роста профессионального качества машиниста). Именно этот показатель использован нами в качестве основного объективного показателя успешности профессиональной деятельности. Кроме того, использовались показатели экспертной оценки успешности каждого из испытуемых. В результате были разработаны методы выделения групп испытуемых на основе объективных показателей успешности их трудовой деятельности. Для решения этой задачи предложено использовать методы многомерной статистической классификации. Учтена возможность сочетания объективной информации по профуспешности и информации, полученной по экспертным опросам. Таким образом, были разработаны и опробированы методы и подходы к профессиональному психофизиологическому отбору лиц осуществляющих операторскую деятельность, подтверждена объективность их, выработаны методические подходы для определения систем профессионального отбора других групп, деятельность которых связана с высоким психоэмоциональным напряжением. В частности, они могут быть применены для профессионального отбора спасателей, диспетчеров скорой медицинской помощи, а также некоторых других групп лиц, оказывающих, координирующих и организующих оказание экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. Т.Л. Цехмистро. Ж.Г. Плохих Медицинские и социальные аспекты проблемы детского травматизма г. Харьков В последние годы в структуре заболеваний и причин смерти у детей возрос удельный вес летальности от травматизма. При этом произошли изменения и в характере травмы. Увеличился процент тяжелых повреждений, осложненных шоком, кровотечением, чаще стала встречаться политравма, которая характеризуется длительной реабилитацией и социальной адаптацией, высокой инвалидностью (30%) и летальностью (16% - 20%). Проблема травматизма среди детей привлекает к себе внимание в большинстве развитых стран, поскольку от травм и других несчастных случаев погибает во много раз больше детей, чем от инфекционных заболеваний. По данным литературы уровень травматизма в Украине превышает европейский в 2 раза. Травматизм в г. Киеве – третья причина смерти его жителей. В настоящем сообщении представлены результаты медицинского анализа детского травматизма, проведенного по материалам Харьковской ССМП за 1999-2002 годы. В г. Харькове, где имеет место снижение детской популяции, по данным Харьковской станции скорой медицинской помощи (ХССМП), зарегистрирован рост обращаемости детского населения по поводу различных травм в 3 раза: 1999 год – 38 обращений на 1000 детского населения, 2000 год – 78, 2001 год – 84, 2002 год – 115.. В общей структуре травматизма по данным ХССМП на долю детского населения приходилось 10,9% в 1999 году, 14,5% в 2000 году, 13,4% в 2001 году и 14,0% в 2002 году. Травматизм юных харьковчан стал серьезной социально-экономической проблемой, связанной, прежде всего, с возросшим уровнем урбанизации: увеличением высотности зданий, скорости и плотности транспортных потоков. По данным службы скорой помощи, число травм, нуждающихся в доставке в стационар для диагностики и лечения, увеличилось на 17%. Поводом для госпитализации среди несчастных случаев являлись скелетная травма – 95%, повреждения органов брюшной полости и грудной клетки – 100%, ЧМТ – 95%, повреждение мягких тканей – 84%. Основной поток пострадавших доставлялся в специализированные стационары (89%) и травматологические пункты (11%). В структуре детского травматизма в нашем городе первое место занимает уличный травматизм (49,8%), который возрос за анализируемый период на 12%. Согласно проведенному анализу, повод к вызову звучал: ДТП, катотравма, избиение, падение с высоты менее 1,5 м (падение в канализационные люки, ямы, с дерева, лестницы, качели и др.). На втором месте находятся травмы, полученные в быту (39,2%). Данный вид травм за последние 4 года увеличился на 9%. Бытовой травматизм связан с падением крупногабаритных домашних предметов (телевизор, холодильник, комод, шкаф, двери) и страшен тем, что происходит в самом, казалось бы, безопасном месте – дома. Третье место принадлежит школьному травматизму (3,3%),который вырос в 2 раза за анализируемый период. Дорожно-транспортный травматизм занимает четвертое место (3,1%), хотя тенденция к росту пострадавших детей в ДТП ярко выражена, прирост за анализируемый период составил 20% (1999 год – 26,9, 2000 год – 35,1, 2001 год – 41,4 и 2002 год – 46,8). На пятом месте находится криминальная травма (2,85%), напрямую связанная с состоянием современного общества: выраженная агрессивность и социальный негативизм значительной части населения, рост детской беспризорности и др.. Спортивный травматизм встречался в 1,2% случаев. Согласно проведенному анализу, 70% травм дети получили во второй половине дня. Наиболее опасным является вечернее время с 16 часов до 21 часа. Приведенные данные свидетельствуют о том, что ребенок в условиях современного общества с момента рождения находится в окружении травмоопасных ситуаций. Чем младше ребенок, тем выше личная ответственность взрослых за предупреждение возможных повреждений его здоровья. Детский травматизм имеет ярко выраженную сезонность. Возрастающая двигательная активность детей после зимы происходит в апреле (11,1%), максимальное количество вызовов по поводу травм отмечено в мае-июне (до 33,0%). Это объясняется тем, что дети, свободные от школьных уроков не могут приспособиться к новой обстановке (поездки за город, каникулы в деревне и др. причины). Второй всплеск детского травматизма приходится на август-сентябрь (до 29%), что связано с возвращением детей в город после летнего отдыха, где они сразу попадают в условия повышенной опасности, не имея возможности для быстрой адаптации (автомобильные потоки, лестницы, лифты, люки и т.д.). При анализе детского дорожного травматизма выявлено, что «группу риска» составляют мальчики школьного возраста. Наибольшее число автодорожных происшествий с детьми происходит в марте (12%) и сентябре (14%). «Пик аварийности» в течение суток приходится на период с 17 до 22 часов (больше 30%). В последние годы отмечена довольно устойчивая тенденция от 20 до 28% к росту абсолютного числа пострадавших детей, при том, что численность детского населения в городе снижается. При этом необходимо отметить увеличение количества тяжелых травм. Учитывая динамику детского травматизма, увеличение транспортных потоков, изменений в организации досуга детей в последнее десятилетие, можно прогнозировать рост числа пострадавших в ДТП в пределах 3-8 процентов ежегодно. Из детей, пострадавших в ДТП и госпитализированных в стационар, 85,6% были пешеходами, три четверти из них травмированы легковыми автомобилями и грузовым транспортом, остальные автобусами и троллейбусами, единственный случай трамвай. Пассажирами потерпевших аварию автомобилей были дети в 14,1%. У пострадавших превалировали закрытые сочетанные травмы головы и опорнодвигательного аппарата. Более 90% пострадавших детей доставлены с места происшествия бригадами СМП в отделение политравмы ХГКБСНП. Остальные дети доставлялись попутным транспортом, в связи с чем, первая медицинская помощь не оказывалась или была оказана в неполном объеме. Из приведенного анализа следует, что 27% пострадавших получили сочетанную травму, 44,9% – черепно-мозговую травму различной степени тяжести и 21,3% – повреждения опорно-двигательного аппарата. На догоспитальном этапе удовлетворительное состояние у травмированных детей отмечалось у 60%. В основном это были ушибы мягких тканей головы, сотрясение головного мозга, ушибы опорно-двигательного аппарата. Средняя степень тяжести состояния была установлена у 33% пострадавших детей. В основном у них наблюдались черепно-мозговая травма и повреждения опорно-двигательной системы. В тяжелом состоянии находились 7% детей, что было особенно характерно для сочетанной травмы. Необходимо отметить, что оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар существенно различалась с результатами обследований на догоспитальном этапе. Среди пострадавших со средней тяжестью было госпитализировано 61,2% детей, с тяжелым течением 20,2% детей. По нашему мнению, существует два возможных варианта объяснения представленных полученных данных госпитализированных больных в зависимости от тяжести состояния. Возможно, что у части больных тяжесть состояния усугубилась в процессе эвакуации, нельзя также исключить определенной недооценки имеющихся повреждений на догоспитальном этапе. Лечение на догоспитальном этапе было проведено в полном объеме в 82,4% пострадавших. Наиболее часто сокращение необходимого объема медицинской помощи выявлялось в части инфузионной терапии, обезболивании и иммобилизации. По нашему мнению, в основе необоснованного отказа от выполнения необходимых мероприятий лежат, наряду с диагностическими ошибками, несовершенство и недостаточность табельного оснащения бригад скорой помощи. На догоспитальном этапе только 6% детей обеспечивалось специализированной помощью, эвакуация в 70% осуществлялась линейны ми врачебными бригадами и в 24 – фельдшерскими. Наиболее многочисленными диагностическими ошибками на догоспитальном этапе явились нераспознанные плевральные осложнения при закрытой травме груди, внутрибрюшное кровотечение, переломы костей таза, внутричерепные гематомы. Проведенный анализ выявил следующие изменения: - повреждения внутренних органов выросли в два раза (1999 г. – 1,9%, 2002 г. – 3,8%); - травматическая ампутация конечностей возросла в 3 раза; - отмечается снижение обращений по поводу ран на 4% и размозжений – 3,3% - основная часть пострадавших детей доставлена в стационар с подозрением на черепно-мозговую травму. Динамика данного показателя имеет тенденцию к росту (1999 г. – 35,7%, 2002 г. – 50,8%). В настоящее время данный вид повреждения в детском возрасте занимает первое место в структуре тяжелых последствий у выздоровевших детей; - изолированная ЧМТ более чем в 2/3 случаев обусловлена бытовым травматизмом, сочетанная ЧМТ преимущественно связана с автодорожными происшествиями и падением с высоты. Причины и механогенез возникновения травм у детей, характер повреждений, их течение и исходы во многом отличаются от травм взрослых, поэтому лечение пострадавших детей и организация профилактических мероприятий требуют иного подхода. Частота различных повреждений у детей и локализация травм у пострадавших представлены в таблицах 1 и 2. Табл. 1 Локализация травм пострадавших детей при различных видах травматизма по данным Харьковской ССМП Табл. 2 Частота различных видов повреждений у детей по данным Харьковской ССМП Выводы 1. С целью эффективного решения проблемы детского травматизма целесообразно создание межведомственного организационно-методического центра или комиссии, основной функцией которого явилась бы координация работы по снижению тяжести медицинских последствий дорожно-траспортных происшествий. Без целенаправленного учета и разностороннего анализа (медицинского, технического, социального и др.) каждого случая ДТП, в котором пострадали дети, нельзя надеяться на снижение числа несчастных случаев на автодорогах. 2. Необходимо вернуться к традиционным мерам профилактики (лекции для родителей, основы безопасности движения в виде месячников, проводимых среди школьников перед началом и после летних каникул), обязать педиатров и семейных врачей при посещении на дому, обращать внимание родителей на травмобезопасную обстановку в квартире. 3. Разработать новые, эффективные в современных конкретных условиях организации транспортные потоки, выделить полосу на основных магистралях города для специализированного санитарного и спасательного транспорта с целью более быстрой доставки пострадавших в лечебные учреждения. 4. Создать с помощью педагогов и социальных психологов системы прогнозирования травмоопасных ситуаций. Наиболее эффективным профилактическим средством против детского травматизма является развитие у ребенка способности прогнозировать травмоопасные ситуации и выработать умение правильного поведения на дорогах. Обучать детей в школе основам безопасной жизнедеятельности. А.Е. Зайцев, Ю.П. Костиков, И.Л. Соханева, В.Г. Рынденко Отделение политравмы больницы скорой помощи – новый подход в организации и тактике лечения больных с сочетанной травмой г. Харьков Термин «политравма» вошел в обиход не только отечественной, но и зарубежной медицины. Для медицинского персонала скорой помощи, приемных и реанимационных отделений больницы это слово, подобно термину «ШОК», является сигналом опасности, толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий. До 1977 г. больные с политравмой поступали в ургентные хирургические стационары г. Харькова, институты травматологии и неотложной хирургии. С открытием в 1977 г. больницы скорой помощи, в которой начали функционировать отделения: нейрохирургии, ожоговое, стоматологической хирургии, травматологии, а также мощный общехирургический блок, постепенно с ростом профессионализма медицинского персонала отрабатывались тактика и организация медицинской помощи как на догоспитальном, так и госпитальном этапах данной категории больных, улучшилась преемственность между специалистами. При этом большое внимание уделялось своевременности диагностики и лечения, показаниям по очередности различных видов оперативных вмешательств, совершенствовался опыт реанимационного отделения больницы. В этой работе большую роль сыграли располагающиеся на базе больницы кафедры хирургии, травматологии, анестезиологии Харьковского медицинского института, а также кафедры нейрохирургии, хирургической стоматологии, ожоговых болезней, скорой и неотложной медицинской помощи Харьковского института усовершенствования врачей. Из года в год количество поступающих больных с тяжелой сочетанной травмой увеличивалось. Так, в 1984 г. их поступило 231, а в 1985 г – 245 человек, 1990 г. – 394 человека, 2002 г. – 1950 человек. Помощь оказывалась врачами специалистами различных отделений, госпитализация производилась в специализированное отделение по преимуществу тяжести травмы либо реанимацию. Лечение таких больных создавало большие организационные, тактические, диагностические и лечебные трудности, не были отработаны единые подходы к лечению больных с поитравмой. Начиная со второй половины 80-х годов, администрация больницы обращалась к руководству здравоохранения с предложением открыть при БСМП отделение политравмы. С 1990 г. резко возросло количество больных с сочетанной травмой, что послужило толчком к открытию данного отделения. В то время уже были открыты подобные отделения в г. Запорожье и при Харьковском институте общей неотложной хирургии (на 10 коек). В сентябре 1992 г. такое отделение было открыто и в г. Харькове на базе 2-го хирургического отделения на 45 коек, из них 15 коек - интенсивной терапии. С 1997 года на базе отделения политравмы располагается кафедра травматологии и вертебрологии ХИУВ. Основными задачами отделения являются: - проведение в экстренном порядке необходимых диагностических и лечебных мероприятий травмированным с сочетанными повреждениями; - оказание в максимально короткие сроки высоко-квалифицированной и комплексной специализированной помощи больным с сочетанными повреждениями; - постоянная готовность к оказанию помощи при массовом поступлении травмированных; - осуществление консультативной помощи по политравме ЛПУ города и области. В отделении политравмы больные находятся в крайне тяжелом, тяжелом и состоянии средней тяжести, с последующим переводом их для реабилитации в специализированные отделения стационара либо по месту жительства. Штаты и структуры управления отделением представлены на схеме 1. Круглосуточная помощь обеспечивалась на момент открытия отделения бригадой из 21 человека (из них 9 врачей) – схема 2. Схема 1 Структура управления и штаты ОПТ Схема 2 Штат круглосуточной ургентной бригады В ОПТ госпитализируются пострадавшие, проживающие в г. Харькове и Харьковской области, а также иногородние, получившие травму в пределах указанного региона. Основные причины травматических повреждений представлены в таблице 1. Табл. 1 Причина травматических повреждений В % указано количество больных по причинам повреждений по отношению к общему количеству поступивших больных в ОПТ Данные свидетельствуют, что основной причиной множественных и сочетанных повреждений по-прежнему остаются дорожно-транспортные происшествия. Причем пострадавших в ДТП стало не только больше, но и полученные при этом травмы стали существенно тяжелее. Более чем в 3 раза выросло количество больных в кататравмой. Увеличилось число пострадавших больных с суицидальными попытками, связанными с падением с высоты. Увеличилось число больных с огнестрельными ранениями, бытовой и производственной травмой. О качестве работы отделения и нагрузке медперсонала отделения политравмы за период с 1993 г. по 2002 г. можно судить по основным показателям работы (таблица 2). Так, в 2002 г. в 1,5 раза больных пролечено больных больше, чем в 1993 году, значительно увеличился оборот койки. Все это свидетельствует об улучшении организации, качества лечения больных, более эффективной работе койки в данном отделении. Табл. 2 Основные показатели деятельности отделения политравмы 1 9 9 3 1 9 9 6 1 9 9 9 2 0 0 2 7 8 0 1 0 5 0 9 8 6 1 0 2 8 1 0 9 0 1 2 7 5 1 2 5 3 1 5 2 0 2 0 2 7 3 2 4 4 3 1 4 9 3 1 4 6 1 0 1 9 9 1 0 7 1 1 1 2 3 0 1 8 0 1 3 5 1 3 3 2 6 3 2 1 7 1 6 5 2 2 0 1 9 4 4 1 4 5 4 1 1 6 4 1 2 6 4 6 3 6 2 0 4 4 4 5 3 5 1 6 4 9 1 7 3 9 1 9 7 5 8 3 5 6 1 3 4 6 8 0 6 5 3 6 5 7 2 0 1 9 2 1 4 0 0 8 1 0 2 5 3 2 8 9 3 8 5 4 4 1 5 9 3 5 1 6 Улучшились качественные показатели деятельности отделения. Остается высокой хирургическая активность. В 2002 г. произведено в 2,3 раза больше оперативных вмешательств. Уменьшилась общая и послеоперационная летальность, в 2 раза снизился % послеоперационных осложнений. В условиях «утяжеления» травмы динамика данных показателей свидетельствует не только об улучшении лечебного процесса, но и более качественной отработке вопросов организации оказания помощи, целесообразного использования койки. Интерес представляет объем хирургической работы в ОПТ по профилям. С этой целью приводим перечень различных хирургических пособий и операций, выполненных специалистами политравмы: 1998 г. 2002 г. 1. Хирурги: дренажи по Бюлау 32 149 ПХО 151 157 лапароцентез 275 538 лапаротомии 150 185 релапаротомий 12 4 торакотомий 4 3 медиастиномий 12 18 операции на сосудах 3 2 стабилизация реберного каркаса 18 16 операции на сердце 4 2 нефрэктомий 2 1 ВСЕГО II. Травматологи: из поступивших больных травмы опорно-двигательного аппарата переломы 1. Погружной остеосинтез: интрамедуллярный накостный репозиционный 2. Внеочаговый остеосинтез: стержневой спицевой Ампутаций ВСЕГО Консервативными методами пролечено III. Нейрохирурги: Краниотомии ПХО ран головы ламинэктомий операций на ПНС ВСЕГО IV. Анестезиологи-реаниматологи: эндотрахеальных наркозов внутривенных перидуральных анестезий проводниковых анестезий ВСЕГО Трахеостомий - 763 1075 543 771 1480 1442 35 124 86 93 75 31 53 80 23 378 391 63 24 12 298 342 129 34 10 2 175 146 132 – – 278 444 532 35 52 1063 22 551 601 40 74 1266 35 В палатах интенсивной терапии (15 коек) пролечено 519 человек. Оборот койки – 70,0 (в клинических хирургических отделениях оборот койки составил 30,0). Средняя длительность пребывания на койке – 4,9. В настоящее время все случаи тяжелой сочетанной травмы из районов города бригадами СМП доставляются в отделение политравмы. Учитывая рост травматизма, участившиеся случаи с массовым поступлением больных, возможность появления различных видов катастроф с большим количеством пострадавших, нам представляется целесообразным включить в программу повышения квалификации травматологов, анестезиологов и хирургов вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи больным с политравмой с проведением практических занятий на базе отделений политравмы. В организации оказания помощи больным с сочетанной травмой немаловажное значение имеет преемственность между отделением политравмы и скорой помощью, другими многопрофильными стационарами города, поликлиниками. За период стационарного лечения, как правило, удается решить все лечебные вопросы, связанные с травмой груди, живота, травмой головного мозга. Больные обычно выписываются под наблюдение врачей поликлиники и нуждаются в реабилитационном лечении. При повреждениях опорно-двигательного аппарата и спинного мозга пострадавшие обычно находятся в отделении политравмы в начальной стадии лечебного процесса, часто нуждаются в продолжении стационарного лечения, но в силу специфических условий отделения они переводятся в другие больницы города. Соблюсти преемственность при этом трудно в силу различного уровня подготовки врачей, незнания ими вопросов политравмы, приверженности к определенной «школе» и т.д. Поэтому вполне логично ставить вопрос об организационно закрепленных базовых отделениях данного профиля в городе по долечиванию больных с сочетанной травмой. Анализируя работу ОПТ в 1998 г., необходимо обратить внимание на увеличение оказания помощи больным с сочетанными повреждениями в приемном отделении больницы, т.к. легкая сочетанная (или амбулаторная) травма по сравнению с 1993 г., увеличилась на 35%. Это ставит перед нами необходимость открытия многопрофильного травмпункта, так как количество амбулаторных больных в приемном отделении БСНП в 2002 году превысило 22000 человек, для оказания помощи отвлекаются врачи из стационара. Говоря о финансовой стороне, необходимо отметить, что 1 к/день лечения больного (по расчетной калькуляции) стоит в отделении политравмы 80,9 гривень, в то время как в общехирургическом отделении – 34,2 грн., нейрохирургическом – 27,1 грн., травматологическом – 17,3 грн. Фактически 1 койко-день в БИТ отделения политравмы, где находятся тяжелые больные, стоит 500 гривень и выше. Проводя анализ характера сочетанных повреждений у 270 умерших в 2002 г., мы пришли к выводу, что на первом месте в составе сочетанной травмы стоит травма черепа, затем повреждения скелета, травма грудной клетки и живота. Нами разработана схема вариабельности повреждения анатомических зон у пострадавших, умерших от тяжелой политравмы (схема 3). Согласно данной схеме видно, что повреждения головы имели место у 68,6% пострадавших, повреждения скелета у - 63,9%; повреждения грудной клетки наблюдались у 54,8%; а органов брюшной полости - у 42% умерших от множественных и сочетанных повреждений. При этом повреждения головы и скелета, приведшие к летальному исходу, наблюдались у 18,8% случаев, головы и груди у 4,5%, скелета и груди у 5% умерших, груди и живота у 6%, травмы головы, груди и скелета сочетались у 11,5% умерших. В нижней части схемы показана частота повреждений живота в различных вариантах сочетаний, которые составляли от 3,2% (сочетанные повреждения головы, груди и живота) до 12,4% (сочетанные повреждения головы, груди, живота и скелета). Схема 3 Схема вариабельности повреждения анатомических зон у пострадавших, умерших от политравмы в % отношении Требуется дальнейшее совершенствование диагностической, лечебной и организационной работы в отделении ОПТ. Решение на более качественном уровне вопросов преемственности, подготовки кадров медицинского персонала на добольничном и больничном этапах. Данное отделение должно быть оснащено новейшим техническим оборудованием и в достаточном количестве медикаментами, кровью и кровезаменителями. Проведенный анализ деятельности ОПТ в больнице скорой помощи за 9 лет показал, что организация работы в данном отделении, внедрение врачебной бригадной формы при оказании помощи больным с политравмой, решение вопросов подготовки врачей и из года в год улучшение показателей работы характеризуют новый подход в организации и тактике лечения больных с сочетанной травмой. Н.И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, В.В. Бойко, А.Е. Зайцев, М.И. Завеля, С.В. Рынденко, И.Л. Соханева, Ю.П. Костиков Оказание помощи пострадавшим с политравмой Проблемы и суждения г. Харьков Проблема политравмы обсуждается на страницах периодических медицинских изданий и разного рода форумах уже несколько десятилетий и интерес к ней не ослабевает. Это обусловлено продолжающимся ростом количества множественных и сочетанных повреждений, недостаточной эффективностью профилактических мероприятий, большим числом неблагоприятных исходов как относительно жизни (смертность при политравме составляет по различным данным от 10% до 40%), так и восстановления трудоспособности. В связи со сложностью проблемы существуют различные методологические подходы в организации помощи пострадавшим и даже различные взгляды на подготовку кадров отделений политравмы. Для оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями рекомендуется создавать специализированные отделения или даже учреждения - центры травмы (А,А, Шалимов с соавт., 1998). В зависимости от мощности и профильности клинической базы, а также региона обслуживания предлагается создание центров травмы трех уровней. Эти центры по их функциональному назначению могут быть организованы на базе крупного многопрофильного лечебного учреждения. Если раньше сочетанная и множественная травма была уделом крупных промышленных центров и городов, то с развитием автомобильного транспорта и дорожной сети в сельских регионах политравма занимает в настоящее время не последнее место. Как решить проблему оказания помощи пострадавшим в сельских регионах? Создание центров травмы III уровня предусматривает оказание хирургической, нейрохирургической, травматологической и гинекологической помощи. А ведь не секрет, что в настоящее время в центральных районных больницах нейрохирургическая служба отсутствует, а травматологическая существенно сокращена. Может быть, целесообразно создание межрайонных центров травмы, в которых узкоспециализированная помощь будет оказываться с привлечением многопрофильных бригад через систему санитарной авиации из центров травм II или III уровней. Другими словами, нужна система оказания помощи пострадавшим на уровне государства или крупного региона с утверждением юридической и экономической сторон вопроса. Контингент больных отделения политравмы должен соответствовать определению понятия «политравма». Среди большого числа предложений нам представляется, что наиболее точным является определение, предложенное Ю.Г. Шапошниковым с соавт. (1990) – «наличие двух или более зон повреждения в одной или нескольких анатомических областях. Пари этом одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего и требует проведения неотложных мероприятий квалифицированной или специализированной медицинской помощи». Нужно ли и можно ли пользоваться этим определением понятия политравмы при решении вопроса о госпитализации пострадавшего на догоспитальных этапах? Нам представляется, что госпитализация пострадавшего в отделение политравмы должна проводиться не только при наличии явных признаков множественных и сочетанных повреждений. Трудности при физикальном обследовании пострадавших на догоспитальном этапе могут объяснить высокий процент недиагностированных повреждений, достигающий 12% даже на госпитальном этапе. Поэтому вполне логична установка, когда в отделении политравмы госпитализируются пострадавшие, у которых по механизму травмы возможно наступление множественных и сочетанных повреждений. При такой постановке вопроса отделение политравмы выполняет, в некоторой степени, диагностические и диспетчерские функции. Но это в значительной степени снижает опасность «диагностических просмотров» и избавляет врачей догоспитального этапа от мучительной дилеммы – куда транспортировать пострадавшего. Такой принцип госпитализации реализован в Харьковской больнице скорой и неотложной медицинской помощи, в отделении политравмы, в которую госпитализируются пострадавшие после дорожно-транспортных происшествий, кататравмы, огнестрельных и ножевых ранений. Этот принцип обеспечивает реализацию формирования «хирурга повреждений», что в настоящее время приветствуется многими специалистами. Бригадами врачей отделения политравмы ежегодно осматривается в среднем 8500 пострадавших. Из них в отделение политравмы госпитализируется в среднем около 1700, а в профильные отделения больницы 25 - 27,3% (2001 - 2002 гг.) из числа осмотренных. Кроме того, в другие отделения больницы из политравмы переводится ежегодно более 600 пострадавших по истечении острого периода травмы. Основными механизмами травмы, которые привели к множественным и сочетанным повреждениям, в течение многолетних наблюдений остаются дорожно-транспортные происшествия (от 30 до 40 %), кататравмы (20 -26%), и хулиганские действия (18 - 24%). Это обстоятельство еще раз убеждает нас в том, что госпитализация пострадавших с такими механизмами повреждений в отделение политравмы должна быть аксиомой для врачей догоспитального и госпитального этапов. Диагностическая и лечебная стратегия во многом определяется принятой организационной структурой оказания помощи пострадавшим в данном лечебном учреждении. Так, В.А. Соколов и Л.Г. Клопов (1990) предлагают разделять больных с множественными и сочетанными повреждениями по доминирующему фактору и с учетом этого определять профиль отделения (хирургическое, нейрохирургическое, реанимационное и т.д.), куда больной госпитализируется. В случае наличия у больного повреждений опорнодвигательного аппарата в последующем пострадавший переводится в отделение сочетанной и множественной травмы, куда первоначально госпитализируются больные с ведущими повреждениями скелета. Другими словами, части пострадавших предлагается лечение повреждений скелета «в рассрочку». В тоже время другие, не менее известные специалисты, полагают, что при лечении переломов у пострадавших с политравмой предпочтение необходимо отдавать раннему остеосинтезу, который расценивается как противошоковое мероприятие и оказывает положительное влияние на течение посттравматического периода. Так, при раннем остеосинтезе снижается вероятность развития жировой эмболии, которая, кстати, не является противопоказанием для оперативной стабилизации переломов, уменьшается развитие синдрома респираторной недостаточности (Г.М. Миронов, М.М. Попова, 1990). Таким образом, в настоящее время существует практически две системы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями: одна из них предусматривает госпитализацию пострадавшего по принципу доминирующего повреждения, другая – госпитализацию пострадавшего в специализированное отделение политравмы, где работают все основные специалисты для оказания помощи пострадавшему. С нашей точки зрения, вторая система имеет неоспоримые преимущества, так как обеспечивает должный динамический контроль за больным, который для персонала является «своим» и все возможные погрешности лечебно- диагностического процесса приходится исправлять в отделении. Пострадавший практически избавляется от не безразличных для него перетранспортировок в другие отделения для лечения «недоминирующих повреждений», которые, как правило, раннее были объектом консультативной помощи. Относительно объема оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах необходимо отметить, что на догоспитальном этапе наиболее важным является определение тяжести состояния пострадавшего в плане возможности и очередности его транспортировки с определением и проведением адекватного медицинского обеспечения. На госпитальном этапе необходимо определить характер и объект повреждения, выделить опасные для жизни повреждения и принять решение о последовательности проведения лечебных мероприятий, в том числе и оперативных. При работе в очаге массового поражения сортировка должна проводится наиболее квалифицированным медицинским работником. При этом желательно пользоваться унифицированными схемами определения тяжести повреждения и необходимо учитывать, что состояние больного процесс динамичный, некоторые объективные показатели имеют существенные индивидуальные отличия. Цель сортировки должна состоять не в разделении пострадавших на «перспективных» и «неперспективных», а в определении объема оказания помощи пострадавшему до и во время транспортировки. Объем и последовательность оказания помощи на госпитальном этапе определяется многими авторами с учетом существующих схем при общем пожелании рационального использования «золотого часа». Имеются трудности в определении понятия «по жизненным показаниям». Например, диагностированный гемоперитониум подлежит немедленной хирургической санации, а многооскольчатый перелом бедра в верхней трети, кровопотеря при котором составляет до 1500 мл, зачастую, бывает объектом отсроченного вмешательства. Так, Л.Н. Анкин (1998) сообщает, что оптимальные сроки проведения хирургической стабилизации переломов они проводили в соответствии со схемой Wolff, когда на первом этапе выполняли операции по жизненным показаниям, далее следовал 6-12 часовой период интенсивной терапии в отделении реанимации, а затем проводился остеосинтез длинных костей. «Золотой час» стал выглядеть таким образом: в первые сутки после травмы остеосинтез выполнен у 30,15%, ранний (в течение 3-х суток) у 35,8%, отсроченный (после трех суток) у 33,9%. В Харьковской больнице скорой помощи активная хирургическая тактика при лечении больных с политравмой является закономерной. За последние 4 года (1998 - 2001) проведено более 1500 операций (1621, 1729, 1596, 1944, cooтвeтcтвeнно), а хирургическая активность составляет около 65%. Табл. 1 Динамика некоторых показателей отделения политравмы по годам Мы придерживаемся активной хирургической тактики при лечении повреждений скелета. Наш опыт показал, что использование «золотого часа» крайне важно для обеспечения стабильности повреждений опорно-двигательного аппарата оперативным путем, особенно таких шокогенных локализаций переломов как бедро, голень и таз. Это позволяет обеспечить мобильность пострадавшего, уменьшить число поддерживающих шок локальных повреждений и предупреждает развитие многих осложнений местного и общего характера. За последние три года в связи с повреждением опорно-двигательного аппарата выполнена стабилизация на 749 сегментах. Как правило, оперативная стабилизация переломов касалась сегментов бедра и голени (271 и 296 соответственно). Оперативные вмешательства на верхней конечности в основном проводились при открытых переломах или при переломах, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. Такое «сдержанное» отношение к повреждениям верхней конечности обусловлено небольшой шокогенностью этой зоны и возможностью обеспечения лечебно-транспортной иммобилизации консервативными методами без ущерба для мобильности пострадавшего. Следует отметить, что в ургентном порядке оперировано 79,5% пострадавших, отсроченный остеосинтез проводили в 20,5% случаев, включая и операции на верхней конечности. При обсуждении состояния оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями, в основном, дискутируются вопросы лечебных мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном периодах, когда жизнь больного находится под угрозой. Наша задача должна заключаться в обеспечении приемлемого качества жизни в последующем. Это можно достичь при проведении адекватного реабилитационного лечения. В условиях больницы скорой помощи отделение политравмы не может обеспечить лечение «до выздоровления». Пострадавший чаще всего выписывается с рекомендациями «наблюдение травматолога по месту жительства» или переводится в профильное (насколько оно может быть профильным для пострадавшего с политравмой) отделение. Так или иначе налицо нарушение преемственности в лечебном процессе, которая не сулит больному ничего хорошего даже в условиях единства медицинских школ. Анализ выхода на инвалидность по данным специализированной травматологической МСЕК показал существенное превалирование повреждений опорнодвигательного аппарата и кранио-спинальной травмы среди причин выхода на инвалидность. Значительная доля неблагоприятных исходов зависела от неадекватного лечения на раннем постравматическом и реабилитационном этапах. Можно объяснить, что обеспечение должной преемственности в условиях существующей организации оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой задача нереальная. Логично задать вопрос: что для государства выгоднее – вложить средства в правильную организацию или в выплату компенсации инвалидам. Нам представляется, что на первом этапе рационально и возможно создание единого функционального подразделения: отделение политравмы – ортопедотравматологическое отделение – травматологический пункт, которые должны находится под единым организационно-методическим руководством. При этом, контроль на госпитальном и реабилитационном этапах будет существенно качественнее. В целях более полноценного реабилитационного лечения в системе лечебных мероприятий у больных с политравмой нами применяются, ставшие, к сожалению, «нетрадиционными» методы лечения, в частности экспресс-протезирование и ортезирование. В последние годы в отделениях травматологического профиля эти методы практически не используются тем более в таких отделениях, как политравма. В то же время протезирование и ортезирование в ближайшем посттраватическом периоде являются важной составной частью реабилитационного лечения. Нет необходимости декларировать важность своевременного, не раннего, протезно-ортопедического снабжения на психологическое состояние больного, особенно при наступившем после травмы анатомическом дефекте конечности. С другой стороны, использование протезно-ортопедических изделий позволяет обеспечить мобильность пострадавшего, которая не всегда может быть достигнута оперативными вмешательствами на опорно-двигательном аппарате. Только за последние пять лет протезно-ортопедическими изделиями в раннем посттравматическом периоде (до выписки из стационара) обеспечено 95 пострадавших, а 67 больных обеспечены ими на раннем реабилитационном этапе. Важным аспектом работы отделения является оказание психиатрической и психотерапевтической помощи пострадавшим. Нет сомнения, что внезапное нарушение здоровья в результате получения механической травмы существенно влияет на психический статус пострадавшего, т.к. происходит внезапное «крушение» обычного жизненного уклада. Поэтому, больной нуждается в психотерапевтической помощи, даже если нет явных (для врачей общего профиля) признаков нарушения поведения больного. Адекватная оценка больным своего состояния, знание перспективы исхода повреждений наиболее доступно может быть доведена до больного специалистом психотерапевтом. По нашим данным у 43% пострадавших развиваются выраженные нарушения психического статуса органического и функционального происхождения, которые, к сожалению, сказываются негативно на исходе травмы и даже результатах проведенного оперативного лечения (снятие повязок, извлечение дренажей, нарушение остеосинтеза и т. д.). Как правило, психоневрологическая помощь оказывается больным по возникновении клинических проявлений. Было бы более рациональным, чтобы эта помощь носила профилактический характер. У большинства пострадавших с политравмой возникают проблемы юридического характера, которые требуют квалифицированной юридической помощи особенно в случаях, когда имеется виновное физическое или юридическое лицо. Обсуждаемые в данной работе положения относительно оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями основаны на многолетнем врачебном опыте ее авторов и анализе работы специализированного отделения политравмы в больнице скорой помощи. А.И. Чемирис , Ю.М. Нерянов, Д.Г. Корчиков, А.В. Кудиевский, К.В. Миренков, О.И. Великий, Л.С. Конончук, В.С. Гацак Опыт организации помощи пострадавшим с множественной травмой в условиях крупного промышленного центра г. Запорожье Вопросами множественной и сочетанной травмы кафедра и ее первый руководитель, профессор В.И. Иванов начали заниматься с 1970 года. Опыт изучения характера и особенности этих травм в условиях промышленной зоны Запорожской области, инициативное участие в дискуссии и выработке терминологии и классификации их, изучение фактора и особенностей дорожно-транспортных травм привел к выводам о необходимости проведения ряда организационных мероприятий и создании специализированного отделения. Было показано, что при традиционных методах организации помощи эти пострадавшие, как правило, доставлялись в различные больницы, где длительное время консультировались разными специалистами, а при отсутствии их, порой необоснованно, перевозились из одного лечебного учреждения в другое, часть из них без соответствующей иммобилизации и реанимационных пособий, это привело к высокой летальности. Создания такого отделения вытекало из необходимости срочного комплексного одномоментного обследования больных группой специалистов в одном учреждении, выработки единых принципов оказания помощи и комплексного лечения. Немаловажное значение имело распространение этих принципов и на догоспитальный этап. Исходя из этого, в соответствии с разрешением МЗ УССР по штатам, утвержденным в индивидуальном порядке, в больнице скорой медицинской помощи (теперь Центр экстремальной медицины и скорой медицинской помощи г. Запорожья) в сентябре 1982 года было открыто отделение сочетанной травмы (ОСТ). В этом же году созданы специализированные травматологические и реанимационные бригады в системе скорой медицинской помощи, которые обучены единым принципам диагностики и лечения политравм. Систематические занятия проводятся и с медицинским персоналом всех подстанций. Это облегчило преемственность в оказании помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. ОСТ имеет 70 коек и принимает круглосуточно пострадавших с сочетанной и множественной травмой, проживающих в Запорожье и пригородном районе, а также травмированных из 4-х районов города. Для улучшения качества лечения проводится также повторный прием больных, ранее лечившихся в отделении. 30-летнее изучение проблем сочетанной травмы и 19-летний опыт работы ОСТ позволили сформулировать следующие принципы оказания помощи при сочетанных и множественных травмах. На догоспитальном этапе оценивается тяжесть и выявляются угрожающие жизни нарушения кровообращения и дыхания, проводятся реанимационные пособия, включающие искусственную вентиляцию легких и инфузионную терапию, проводится ориентировочная диагностика переломов костей, обезболивание и иммобилизация. Для сокращения сроков доставки пострадавших, часть этих мероприятий проводится в пути. При необходимости осуществляется радиосвязь с диспетчером. В приемном отделении больных ожидает бригада стационара в составе травматолога, хирурга, реаниматолога и нейрохирурга. Диагностика, оказание помощи, подача в реанимационный зал или операционную проводится при необходимости без снятия пострадавшего с носилок. Здесь параллельно с реанимационными пособиями проводится комплексное обследование: клинико-рентгенологическое, лабораторное и др. при необходимости выполняются диагностические операции; лапароцентез, цисто- и уретрография, а также неотложные оперативные вмешательства при повреждении органов грудной и брюшной полости и черепно-мозговой травме. Немаловажную роль имело выделение в бригаде ответственного травматолога, решающего спорные вопросы и принимающего окончательное решение о порядке и объеме помощи пострадавшему, а также разработке соответствующих должностных инструкций и стандартов оказания помощи при политравме. Лечение переломов у крайне тяжелых больных сводится к предупреждению грубых смещений отломков посредством гипсовых повязок и простейших спицевых устройств. Активная хирургическая тактика в этот период на конечностях осуществлялась у больных с большими дефектами мягких и костных тканей. Окончательное лечение переломов конечностей проводилось после ликвидации угрожающих жизни состояний и осложнений. При выборе остеосинтеза отдавали предпочтение наименее травматичным методам. Если позволяло состояние больных, оперировали в первые трое суток, в противном случае - по истечении 7-8 суток, наиболее неблагоприятных в ходе травматической болезни (значительные изменения метаболизма, иммунитета, гемодинамики). Расширяя показания к ранней окончательной стабилизации, особенно открытых переломов, мы вначале возлагали основные надежды на ВЧО аппаратами Илизарова по первичным показаниям. Однако, их широкое использование, тем более в условиях массовых травм, тормозится рядом организационных и тактических трудностей: заблаговременная подготовка аппаратов, неодинаковая квалификация и нагрузка дежурных бригад, дефицит времени, необходимость дополнительных предохранительных устройств при длительном возбуждении и нарушениях психики у тяжело больных, а в последние годы отсутствием самих аппаратов. Указанное заставило в ряде случаев отдавать предпочтение металлоостеосинтезу. В 1999 и особенно в 2000 г. нам удалось частично решить эту проблему путем изготовления и приобретения стержневых аппаратов для внеочаговой фиксации и более широкого их использования в условиях сочетанных и множественных скелетных травм. Ранняя диагностика и внедрение усовершенствованных щадящих методик позволили поддерживать высокий процент оперативной активности (до 70-80%) при общем улучшении исходов. Если в прежние годы (1975-1982) при множественной и сочетанной травме в травматологических стационарах области основной удельный вес составляли отсроченные оперативные пособия, а вслед за хирургической обработкой открытого перелома скелетное вытяжение или гипсовая повязка (73% случаев), остеосинтез осуществлялся в 14%, то в последние годы в отделении стабильный остеосинтез удалось осуществить у 67% больных. Внедрение описанных тактик и принципов лечения множественной и сочетанной травмы позволили, несмотря на увеличение тяжести пострадавших, особенно за счет кататравм и автодорожных происшествий, уменьшить летальность этой категории больных до 20-24%, Более подробно результаты лечения сочетанных и множественных травм видны из следующего. С сентября 1982 по 2000 г.г. в отделении лечилось 22280 больных, среди которых было 18706 первичных травм, в том числе 5686 сочетанных и множественных. Удельный вес сочетанной травмы составил 30,6% ко всем травмам. Всего умерло в отделении 1303 больных (летальность 5,95%). От сочетанных и множественных травм умерло 1159 (летальность 20,4%). Динамика количества погибших и умерших по годам представлена на диаграмме 1. Диагр.1 Динамика количества пролеченных больных в ОСТ и летальность при сочетанной травме с 1982 по 2000 г. Из представленного материала видно, что общее количество и удельный вес сочетанных и множественных травм существенно возрос только в последние несколько лет, в то же время общее количество травмированных, лечившихся в отделении, несколько сократилось. Это связано не со снижением травматизма, а социально-бытовыми факторами и пересмотром показаний к госпитализации. Процент выполнения плана койко-дней увеличился со 106 до 119. Летальность от сочетанных травм возросла не столько от увеличения сочетанных травм, сколько от степени их тяжести (диаграмма 2). Диагр. 2 Сравнительная оценка тяжести сочетанных травм в периоды 1985-1989 гг. и 1996-2000 гг. Для сравнения взяты два пятилетних периода с 1985 по 1989, когда произошло становление отделения и внедрение указанных принципов лечения и последние пять лет. Из представленного материала видно, что если удельный вес сочетанной травмы в 1996-2000 гг. возрос на 6%, то количество тяжелых сочетанных травм 3 и 4 областей тела (череп, грудь, живот, скелет) увеличилось с 20% до 50,7%. Это и вызвало повышение летальности с 14,4% до 24,7%. Летальность от изолированных травм все годы оставалась на низких цифрах и находилась в пределах 0,3-1,1% (в среднем 0,87%). Стабильно низким было общее число осложнений (от 0,2 до 0,73%). Длительность стационарного лечения сочетанных и множественных травм возросла в начале последнего пятилетия до 27 койко-дней в связи с тяжестью травм. Однако после возвращения к более широкому применению внеочагового остеосинтеза с помощью стержневых аппаратов в 2000 г. она вновь сократилась до 23 койкодней. На структуру травм, их тяжесть и результаты лечения существенно влияют социально-бытовые факторы. Так, в условиях промышленного центра в прежние годы производственные травмы в отделении составили 17-20%, ежегодно лечилось от 170 до 228 пострадавших, летальность была в пределах 1,1-2,2 %. В 1996 - 2000 г.г. количество производственных травм сократилось до 43-79 в год, что составило в среднем 6,5%, а летальность возросла до 7,5%. Удельный вес бытовых и уличных травм увеличился до 68%, при этом тяжесть их обуславливалась в основном кататравмами, драками и разбойными нападениями, от которых умирало 20-28 пациентов в год. Удельный вес ДТП возрос с 14,5 - 19,8% в прошлые годы до 17,6-23 % в 1996-2000 гг. Более значительно увеличилось количество тяжелых травм при ДТП, что привело к росту летальности с 14,2 до 25%. Изменения социально-бытовых условий отразилось и на возрастном составе умерших. Если в 1985-1989 г.г. 65-70% умерших составляли лица свыше 40 и старше 60 лет, то в 1996-2000 г.г. от 60 до 75% – это лица от 20 до 60 лет. Выводы 1. Улучшение качества лечения множественных и сочетанных травм в условиях крупного промышленного города предусматривает организацию помощи, включающую единые принципы оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, согласованные действия специализированных травматологических и реанимационных бригад с отделением сочетанной травмы. 2. Разработанные и внедренные в ОСТ принципы и методы лечения позволили, несмотря на нарастание тяжести сочетанных повреждений и изменившиеся социальнобытовые условия, улучшить исходы, сократить длительность стационарного лечения до 24 дней и летальность до 20%. Н.И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В.В. Бойко Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (проблемные вопросы и перспективы развития) г. Харьков В настоящее время мы являемся свидетелями существенного роста множественных и сочетанных повреждений, наносящих серьезный урон материальным и людским ресурсам. По данным ВОЗ, в структуре причин смертности населения травмы занимают третье место, а среди населения до 40 лет - первое. Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой составляют 8 - 10 % всех поступающих на стационарное лечение, на них приходится до 70 % летальных исходов от травм. Среди проблемных вопросов современной политравмы можно выделить основные: - организация оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при массовых и одиночных повреждениях; - организация оказания медицинской помощи на госпитальном этапе; - подготовка кадров для отделений политравмы; - проведение научных исследований по проблеме «Политравма». Наиболее существенное влияние на исход травм, особенно дорожно-транспортных, оказывает организация оказания медицинской помощи на месте происшествия. Вопросы сортировки пострадавших стоят на первом месте при работе в очаге массового поражения и проводиться сортировка должна медицинскими работниками достаточно квалифицированными. Для этих целей необходимо пользоваться унифицированными схемами определения тяжести повреждения. Цель сортировки должна состоять не в разделении пострадавших на «перспективных» и «неперспективных», а в определении объема оказания помощи и транспортабельности пострадавшего. По данным отечественных и зарубежных авторов наименее трудоемкой и наиболее достоверной схемой определения степени тяжести повреждений является схема Trauma Score, которая позволяет быстро установить тяжесть повреждения. При происшествиях не носящих массового характера вопросы сортировки не имеют первостепенного значения. Важна проблема оказания адекватной, и главное современной, медицинской помощи участниками происшествий и прибывшими специальными службами – особенно ГАИ и пожарной охраны. В связи с этим остаются актуальными проблемы медицинской подготовки спецслужб и водителей по овладению приемами первой помощи при неотложных состояниях с целью подготовки пострадавшего для транспортировки в медицинское учреждение. В связи с тем, что количество врачей среди участников дорожного движения значительно, использовать их потенциал вполне целесообразно. Считаем необходимым восстановить в масштабах страны работу общества медиков-автолюбителей с оснащением их автомобилей необходимыми средствами для оказания первой врачебной помощи. Оказание адекватной помощи возможно при должном оснащении спецслужб необходимыми медикаментами, инструментарием, средствами транспортной иммобилизации. Сокращение летальности на догоспитальном этапе должно реализоваться не только и не сколько за счет скорости транспортировки, а и за счет адекватного обеспечения функции жизненно-важных систем. Существенное отставание в решение этих вопросов в нашей стране подтверждается показателем тяжести при ДТП, который равен 14,7 против 1,41,7 в США, Германии, Англии. Организационно-методические и лечебные вопросы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями на госпитальном этапе могут быть решены с открытием отделений политравмы. Такие отделения необходимо открывать на базе многопрофильных больниц, структура которых содержит все, или почти все, отделения для обеспечения консультативной и лечебной помощи пострадавшему в отделении политравмы. Оптимальным является создание отделений политравмы на базе больниц скорой помощи в объединении со станцией скорой помощи. Мы согласны с предложением сотрудников Украинского научно-практичного центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф о целесообразности открытия центров травмы трех уровней. И если открытие центра 1 (высшего) уровня в крупном медицинском центре не сопряжено с большими трудностями медицинского характера, то организация таких центров в районах весьма затруднительно. А опыт показывает, что количество пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в своем числовом выражении в районных больницах значительно и виной тому является дорожно-транспортный травматизм. Как решить эту проблему: - организацией коек при хирургических отделениях ЦРБ? - организацией межрайонных отделений? - транспортировкой пострадавших с места ДТП в центр травм? - оказанием помощи пострадавшим с политравмой многопрофильными бригадами через систему санитарной авиации? Для своевременной и полной диагностики всех повреждений у пострадавших с политравмой должны быть использованы объективные методы диагностики с активным исключением повреждений жизненно-важных органов и систем. Это невозможно без хорошего оснащения специализированных отделений как на этапе постановки диагноза, так и в процессе оказания хирургического пособия, особенно при осуществлении операций остеосинтеза, качество которого часто определяют возможностью интраоперационного рентгенологического контроля. Опыт работы клиники политравмы убедительно показывает существенную роль малоинвазионных методов диагностики не только в улучшении диагностического процесса, но и позволяет избежать травматичных инвазионных методов диагностики и непоказанных оперативных вмешательств. Так, например, появление компьютерного томографа в больнице скорой помощи привело к уменьшению диагностических краниотомии, а качество лечебных краниотомии существенно улучшилось в связи с точной диагностикой и знанием объема патологического процесса до операции. Поэтому больницы, в которых имеются отделения политравмы должны быть обеспечены эндоскопической, лапароскопической аппаратурой и иметь возможность провести ЯМРК - исследования. И еще один важный вопрос оказания стационарной помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями, особенно актуальны при наличии у больного повреждений опорно-двигательного аппарата - эта проблема их долечивания и реабилитации. Анализ выхода на инвалидность среди пострадавших с политравмой показал существенное превалирование поражений со стороны опорно-двигательного аппарата и кранио-спинальной травмы. Так, по данным специализированной травматологической МСЭК только за один год (1999) инвалидность установлена у 179 пострадавших, 50 из которых имели множественные и сочетанные повреждения (26 из них лечились в отделении политравмы, а 24 в травматологических отделениях). У этих пострадавших было 219 первичных повреждений, из них 119 переломов различной локализации. Все они признаны инвалидами в связи с повреждениями скелета. Расположение отделений политравмы в больницах скорой помощи с «традиционно» непродолжительным сроком лечения не обеспечивает должного динамического наблюдения за больными в посттравматическом периоде, а передача больных в другие отделения нарушает преемственность, что порой оказывает более отрицательное влияние на конечный результат лечения, чем само повреждение. Поэтому трудно не согласиться с мнением академика А.А. Шалимова, что одной из составляющих моделей оказания медицинской помощи является комплексная реабилитация в посттравматическом периоде. В связи с этим представляется целесообразным создание единого функционального комплекса: отделения политравмы – отделения реабилитации, что обеспечит преемственность; усилит ответственность врачей за конечный результат лечения и будет способствовать повышению их профессионализма. В отделениях политравмы работают врачи четырех основных специальностей: хирурги, нейрохирурги, анестезиологи и травматологи. Все они прошли подготовку как монопрофильные специалисты. Об этом же свидетельствует и зарубежный опыт предусматривающий подготовку врачей для отделений политравмы, которые бы владели знаниями и опытом указанных выше специальностей. В связи с этим целесообразно предложение об обязательной подготовке руководителей хирургических бригад отделений политравмы по «специальной» последипломной подготовке по торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, интенсивной терапии и реанимации с введением специальности хирургия повреждений в пределах 160 часов по каждому направлению с повторением обучения каждые два-три года. Опыт работы отделения политравмы больницы скорой помощи г.Харькова показал необходимость активной подготовки врачей по овладению знаний смежных специальностей. Должны быть составлены программы по подготовке специалистов, согласно которым они работают по несколько месяцев (не менее трех) в специальных отделениях. Например, врачхирург отделения политравмы на первом году работает в травматологическом отделении, на втором году в нейрохирургическом отделении, на третьем – в отделении реанимации. При этом он должен ассистировать при операциях по вышеуказанным специальностям, овладеть навыками диагностических манипуляций, диагностировать первоочередность повреждений, опасных для жизни больного. Постепенно формироваться как врач медицины «повреждений». Он должен принимать участие в осмотре пострадавших совместно с профильными специалистами. Такая же система обучения должна быть и у врачей других специальностей, работающих в отделении политравмы. Мы считаем, что формирование врача данной специальности и программном контроле за его подготовкой со стороны заведующего отделением, при возможности и заведующего кафедрой, должно продолжаться не менее пяти-десяти лет. На работу в отделение политравмы должны приниматься врачи, имеющие практический опыт не менее трех лет, владеющие практическими навыками по специальности и желающие работать в отделении. Данные рекомендации являются залогом успешной работы такого сложного многопрофильного отделения, каким, является политравма. Создание отделения политравмы в городе Харькове освободило в некоторой степени врачей травматологических и хирургических стационаров больниц города от этого контингента больных. И как следствие уровень их знаний в диагностике таких повреждений снизился. Проведенный анализ ошибок показал, что количество диагностических и лечебнотактических ошибок у врачей скорой помощи ниже, чем у врачей стационаров, которые «переправляют» пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в отделения политравмы. Поэтому вполне целесообразно ставить вопрос об обязательном использовании отделения политравмы в системе повышения квалификации врачей хирургического профиля. Анализ массива публикаций по проблеме «Политравма» в Украине свидетельствует, что этому вопросу уделяется незаслуженно мало внимания. Даже приглашения к дискуссии по проблемам политравмы на страницах журналов «Ортопедия, травматология и протезирование» и «Клінічна хірургія» более трех лет назад не нашло должного отклика. В то же время в иностранной печати, изданиях России (где даже выходит журнал «Медицина катастроф”) публикаций по этой проблеме много. Это является косвенным подтверждением недостаточного оказания внимания этой проблеме со стороны ученых-медиков, работающих в данном направлении. В связи с этим целесообразно централизованное планирование (госзаказ) научных исследований по множественным и сочетанным повреждениям в масштабах государства под эгидой Министерства здравоохранения. В.В. Зборомирский, Ю.Ф. Малиновский, Н.Е. Полищук, Н.Н. Барамия, Я.Л. Заруцкий, В.И. Никишаев, Г.Г. Рощин, Л.Н. Анкин, Ф.Н. Новиков Организационные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой г. Киев Состояние медицинского обеспечения г. Киева свидетельствует о том, что, несмотря на достаточное количество врачебных кадров и госпитальных коек сохраняется дефицит на некоторые виды специализированной помощи и, в первую очередь, при политравме. В структуре травм мирного времени доля множественных и сочетанных повреждений достигает 12-15%. Сохраняется тенденция к увеличению тяжести и количества сочетанных травм двух и более анатомо-функциональных областей. Оценивая реальную эффективность всех звеньев, которые обеспечивают оказание помощи при травмах, мы увидели, что изменившиеся «новые» задачи пытаемся решать на базе «старых» организационно-штатных структур. В связи с этим пришли к выводу о необходимости реорганизации системы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи с акцентом на поддержание витальных функций и выполнение необходимых оперативных вмешательств в остром периоде травматической болезни. Политравма один из самых тяжелых видов множественной и сочетанной травмы, которая в 85% случаев сопровождается травматическим шоком, является, в равной мере, как хирургической, так и анестезиолого-реаниматологической проблемой при решении которой, оперативное вмешательство выступает в качестве ценрального этапа всей лечебнодиагностической программы. Под политравмой мы понимаем тяжелые полиорганные и полиситемные повреждения при которых возникает синдром взаимного отягощения. Он характеризуется стертостью или отсутствием типичной симптоматики повреждений, большим количеством (до 55%) осложнений, нестойкой компенсацией состояния, а также срочной необходимостью адекватных лечебных мероприятий. Для решения данной проблемы в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи создано отделение политравмы на базе которого функционируют Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, а также кафедра военной хирургии Украинской военно-медицинской академии. Ежегодное увеличение количества поступающих больных с политравмой, рост удельного веса тяжелой травмы, накопление опыта привело к необходимости определения приоритетных направлений реорганизации работы больницы с целью создания функциональных подразделений под решаемые задачи. Рассматривалось два альтернативных варианта: радикальный (революционный), требующий капитальных вложений, изменения нормативной базы работы, нового оборудования и организационно-штатной структуры учреждения; поэтапный (эволюционный), предусматривающий использование существующей нормативной базы, организационно-штатной структуры, помещений и оборудования. В условиях несовершенства сегодняшних экономических механизмов управления, необходимости использования дорогостоящего оборудования и медикаментов, труда высококвалифицированных специалистов – был выбран поэтапный вариант. На первом этапе, была изменена структура и организация работы приемного отделения, развернута противошоковая палата, оптимизирована работа расположенных рядом операционных, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также подходы к планированию работы в целом. На втором этапе планируется изменить структуру дежурных хирургических бригад и развернуть блок травмы – самостоятельное функциональное подразделение на правах отделения, которое будет размещаться на первом этаже больницы и решать задачу оказания исчерпывающей квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим с травмами, в т.ч. с политравмой, в остром периоде травматической болезни. В составе блока планируется развернуть: основные функциональные помещения (реанимационнодиагностический и 4 операционных зала, предоперационные и послеоперационные палаты интенсивной терапии); вспомогательные помещения (манипуляционная, рентген и клиническая лаборатории, банк крови и инфузионных сред, комната санобработки); бытовые и подсобные помещения. Разработана организационно-штатная структура и порядок работы блока, который предусматривает наличие постоянного и переменного врачебного состава. На третьем этапе – создать центр травмы (клинику хирургии повреждений) с задачей организовать полный технологический цикл лечения пострадавших с травматическими повреждениями от момента поступления до исхода. В составе центра предусмотреть: блок травмы, отделения нейротравмы, торакоабдоминальной и скелетной травмы с соответствующей организационно-штатной структурой и оснащением. На основе многолетнего опыта лечения политравм (более 6500 случаев), исходя из существующей структуры лечебного учреждения, сформулированы следующие организационные принципы лечебно-диагностического процесса при политравме: I. В приемное отделение с места происшествия пострадавшие доставляются бригадами скорой медицинской помощи, попутным транспортом, а также в результате самообращений после получения ими само- и взаимопомощи, доврачебной, первой врачебной догоспитальной медицинской помощи. II. Все больные, которые поступают в приемное отделение, делятся на 3 самостоятельных потока (травмы, хирургические заболевания и неотложные состояния в т.ч. острые отравления). В соответствии с потоками определяется состав основных дежурных бригад (бригады травмы, хирургическая и неотложных состояний). III. Бригаду травмы возглавляет ответственный политравматолог который отвечает за организацию оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи пострадавшим с изолированными, множественными и сочетанными травмами. В состав бригады должны быть включены политравматологи, анестезиологи, нейрохирурги, травматологи. IV. Количественный состав бригады должен определяться в соответствии с общим количеством и графиком поступления пострадавших с травмами в течение суток. По данным КГК БСМП, ежедневно в приемное отделение обращается около 40-50 травмированых (без учета пациентов травмпункта и отделения спецтравмы) из них 20-30 госпитализируется в отделения больницы. Политравма составляет около 40% госпитализированных и им выполняется от 10 до 15 операций, из которых 70-80% по неотложным показаниям, в том числе 40-50% под наркозом. Следует отметить, что с 800 до 1800 в приемное отделение поступает 25-30% пострадавших, а с 1800 до 800 – 70-75%. V. Сортировка и экстренная диагностика осуществляется одновременно в приемном отделении, противошоковой палате, операционной или других функциональных подразделениях в зависимости от тяжести травмы под непосредственным руководством ответственного политравматолога. VI. Оценка тяжести и определение срочности, последовательности и объема оперативных вмешательств осуществляется одновременно с проведением лечебнодиагностических мероприятий и основывается на общепринятых шкалах оценки тяжести травмы (шкалы Глазго, PTS, ISS, TS, SABS и др. [6,7]) и выражается в баллах. VII. Оперативные вмешательства выполняются в строго определенной последовательности в зависимости от локализации, характера и тяжести доминирующего повреждения. Как правило, вначале выполняют полостные операции с целью остановки продолжающегося кровотечения, затем вмешательства на черепе и головном мозге, после чего возможны операции при скелетной травме. Целесообразно все необходимые вмешательства, на разных анатомо-функциональных областях, выполнять в условиях одной операционной. VIII. Послеоперационное лечение проводится в отделении интенсивной терапии, направленное на восстановление жизненных функций организма и постоянства гомеостаза. IX. Плановое лечение осуществляется в профильных отделениях (политравмы, нейротравмы, травматологии) лечащими врачами под руководством заведующих отделениями до заживления операционных ран и устранения угрозы для жизни пострадавших. X. Дальнейшая реабилитация осуществляется амбулаторно под наблюдением специалистов больницы, поликлиник по месту жительства, а также, в случае необходимости других лечебных учреждений. Учитывая, что на исход лечения тяжелых множественных и сочетанных травм, влияет не только организация лечебного процесса, но и фактор времени, поэтому сортировка, диагностика, оценка тяжести, определение хирургической тактики и выполнение лечебнодиагностических манипуляций должны выполняться в параллельном режиме – одновременно. Нами предложен алгоритм сортировки, диагностики и оказания хирургической помощи в зависимости от степени тяжести повреждений у пострадавших с политравмой, который предлагаем Вашему вниманию. Поступившие с повреждениями распределяются на следующие сортировочные группы: 1- пострадавшие в терминальном состоянии (клиника травматического шока IV степени); 2- пострадавшие в тяжелом состоянии, с нарушением витальных функций и угрозой для жизни на всех этапах лечения политравмы (клиника шока III-IV степени); 3- пострадавшие в тяжелом состоянии без нарушения витальных функций (клиника травматического шока I-II степени); 4- больные с легкими и средней тяжести травмами, стабильном состоянии, без клиники шока; 5- лица в состоянии алкогольного или наркотического опьянения без клиники травматического шока. Пострадавшие 1-2-й сортировочных групп доставляются непосредственно в операционную (реанимационно-диагностичнский зал блока травмы) где им наряду с противошоковыми и диагностическими мероприятиями выполняются лечебнодиагностические манипуляции (торакопункция, торакоцентез, лапароцентез и др.). После постановки предварительного диагноза определяется место, объем и последовательность выполнения оперативных вмешательств. В некоторых случаях, когда операция выполняется по немедленным показаниям, диагностические мероприятия могут выполняться в ходе вмешательства или после него. После операции больные доставляются в отделение интенсивной терапии блока травмы. Пострадавшие 3-й сортировочной группы доставляются непосредственно в противошоковую (реанимационно-диагностичнский зал), где им выполняются противошоковые и диагностические мероприятия, после которых больные доставляются в операционную или предоперационное отделение интенсивной терапии блока травмы. Пострадавшие 4-й сортировочной группы поступают в приемное отделение, где осматриваются специалистами по профилю травмы, при необходимости им оказывается помощь в операционной, перевязочной и они направляются в профильное отделение, травмпункт или на амбулаторное лечение. Пострадавшие 5-й сортировочной группы доставляются в отделение спецтравмы, где им оказывают необходимую медицинскую помощь. По показаниям больные осматриваются специалистами, выполняются лечебно-диагностические мероприятия и в случае необходимости они переводятся в профильные отделения. Таким образом, изложенные организационные принципы диагностики и лечения изолированных, множественных и сочетанных травм, основанные на многолетнем опыте работы, позволяют улучшить результаты лечения больных с политравмой (снизить летальность с 36,9% в 1985-1990гг. до 30,45% в 1995-1999 гг.). Оказание квалифицированой и специализированой хирургической помощи при политравме возможно только в современных, хорошо оснащенных центрах, с организационной структурой, которая обеспечивает высоко технологичный процесс лечения пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными травмами. Н.И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В.В. Бойко Организационные аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями г. Харьков Актуальность проблемы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями обусловлена многими причинами. Среди них доминирующими являются следующие: рост числа пострадавших с политравмой во всех регионах, отсутствие четкой организационной структуры оказания догоспитальном помощи (особенно при массовых травмах), различие восстановительного лечения. На догоспитальном этапе помощь пострадавшим реально оказывается врачами скорой помощи. К сожалению, участники дорожного движения, органы милиции реальной медицинской помощи оказать в силу неподготовленности не могут. Вероятно, поэтому показатель летальности на месте ДТП в нашей стране составляет более 14% против 1,4 % в странах Европы. Перед медиками на догоспитальном этапе не ставится задача диагностировать повреждения. Необходимо определить степень тяжести пострадавшего в плане возможности и очередности его транспортировки с определением объема и проведением адекватного медицинского обеспечения. При работе в очаге массового поражения проводится квалифицированная сортировка с использованием унифицированных схем определения тяжести повреждения. При этом, необходимо принимать во внимание динамичность течения травматической болезни, индивидуальные особенности реакции на травму. Цель сортировки должна состоять не в разделении пострадавших на «перспективных» и «неперспективных», а в определении объема оказания помощи пострадавшему до и во время транспортировки. Для оказания госпитальной помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями рекомендуется организация специализированных отделений или даже учреждений – Центров травмы различных уровней. Такие центры можно создать на базе многопрофильных больниц в крупных населенных пунктах. В условиях районных больниц создание таких центров нереально. Потребность же в оказании помощи пострадавшим с политравмой существует. Есть предложение о создании межрайонных центров травмы с привлечением для работы в них, при необходимости, многопрофильных бригад через систему санитарной авиации. Диагностическая и лечебная стратегия, при оказании помощи пострадавшим с политравмой во многом определяется организационной структурой данного лечебного учреждения. Так, некоторые авторы предлагают разделять больных с множественными и сочетанными повреждениями по доминирующему повреждению, и госпитализация больного проводится в профильное отделение. Тогда «непрофильные» повреждения являются «объектом» консультативной помощи и отсроченного лечения, хотя они, если и не решают проблему выживания пострадавшего, часто определяют трудоспособность. В связи с этим нам представляется наиболее целесообразным создавать специализированные отделения политравмы, способные самостоятельно оказать квалифицированную помощь по основным профилям – реанимационно-анестезиологическому, хирургическому, травматологическому и нейрохирургическому. Десятилетний опыт работы такого отделения в Харьковской больнице скорой и неотложной медицинской помощи дает нам веские основания для такого суждения. Контингент пострадавших в отделении политравмы должен соответствовать определению понятия «политравма». Так, Ю.Г. Шапошников полагает, что это «... наличие двух или более зон повреждения в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требует проведения неотложный мероприятий квалифицированной или специализированной медицинской помощи». А можно ли пользоваться этим определением при решении вопроса о госпитализации? Нам представляется, что врача скорой помощи следует избавить от необходимости на догоспитальном этапе определять соответствие имеющихся повреждений понятию «политравма». В основу принципа госпитализации пострадавших в отделение политравмы нами положен механизм травмы, при котором возможны множественные и сочетанные повреждения. Анализ причин возникновения таких повреждений показал, что основными являются ДТП, кататравма, огнестрельные и ножевые ранения, травмы, полученные в результате хулиганских действий. Таким образом, отделение политравмы на госпитальном этапе выполняет функции сортировки. Так, врачами отделения политравмы ежегодно осматривается в приемном отделении около 8500 пострадавших, а в отделение госпитализируется примерно 1200, в профильные отделения больницы от 25 до 27% из числа осмотренных. Что касается принципов диагностики на госпитальном этапе, то он должен носить объективный характер и состоять не только в констатации манифестирующих повреждений, а и в исключении возможных, особенно опасных для жизни. Существует практически единство во мнении, что у пострадавших с политравмой оперативные пособия по жизненным показаниям проводятся при травме черепа, груди и живота. Применительно к повреждениям скелета многие придерживаются выжидательной тактики и в «золотой час» оперативные вмешательства на скелете проводятся в небольшом проценте случаев. Мы придерживаемся активной хирургической тактики относительно повреждений скелета и ставим противопоказания (общие и местные) к первичной оперативной стабилизации и при их отсутствии выполняем остеосинтез. 85% пострадавших оперируются на скелете в ургентном порядке. Особенно считаем целесообразной первичную стабилизацию переломов таза, бедра и голени. Тогда как переломы верхних конечностей могут быть оперированы в «холодном» периоде, поскольку они меньше влияют на мобильность пострадавшего. Важным аспектом оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой является организация восстановительного лечения. Закончить лечебный процесс в условиях больницы скорой помощи не представляется возможным, и больные переводятся в другие отделения, что в определенной степени нарушает преемственность в лечении. В связи с этим целесообразно создание функционального подразделения: отделение политравмы – ортопедо-травматологическое отделение под единым методическим руководством. Внезапно наступающее нарушение здоровья в результате травмы приводит к существенным психологическим нагрузкам, что зачастую проявляется различными психическими нарушениями, требующие компетенции психиатров и психотерапевтов. Однако, больные получают эту помощь при появлении симптомом, а было бы целесообразнее ее упредить. Таковы, с нашей точки зрения, проблемы в организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Ю.П. Костиков, Г.Р. Гильборг, А.Ю. Павленко, М.Е. Водка, А.В. Белецкий, В.В. Кучерявченко Опыт оказания помощи детям с сочетанной травмой г. Харьков Серьезной проблемой для любого лечебного учреждения является оказание медицинской помощи детям с сочетанной травмой. На I Всеукраинской конференции «Политравма – современная концепция медицинской помощи», (Киев - 2002 год), отмечалось, что детские лечебные учреждения куда доставляются пострадавшие с политравмой, как правило не готовы к оказанию адекватной помощи, а больницы общехирургического (травматологического) профиля и больницы скорой помощи не имеют достаточного опыта работы с детьми. На этом фоне принципиально отличается подход к этой проблеме службы скорой медицинской помощи г. Харькова, при котором все пострадавшие с сочетанной травмой, независимо от возраста, концентрируются в специализированном отделении политравмы (ОПТ) городской больницы скорой и неотложной помощи. По нашим данным процентное соотношение детей с политравмой к взрослым больным с данной патологией колеблется в пределах 4-5%. Тем не менее, в отделении должны быть выделены детские палаты и за ними закреплен детский врач. Палаты должны быть оборудованы согласно гигиеническим требования к детским лечебным учреждениям. В статье представлен анализ лечения в нашем отделении375 пациентов с сочетанной травмой в возрасте от 0 до 14 лет в период с 1998 по 2002 год. Возрастная и половая структура «детской политравмы» представлена в таблице 1. Табл. 1 Возрастная и половая структура детской политравмы Таким образом, прослеживаются следующие тенденции: - отмечается общий рост сочетанной травмы у детей; - наибольшее количество детей получают сочетанные повреждения в школьном возрасте (6-14 лет); - среди пострадавших более чем в 2 раза преобладают дети мужского пола. В структуре детского травматизма явно превалирует бытовой и дорожнотранспортный. Подавляющее большинство пострадавших детей, в отличие от взрослого контингента, доставляются в стационар в первые 6 часов от момента травмы, что несомненно сказывается на сроках и результатах лечения (таблица 2). Табл. 2 Механизм травм и сроки госпитализации и лечения детей с политравмой Среди характера повреждений у детей доминирует сочетание скелетной и черепно- мозговой травмы. Пострадавшие с амбулаторной травмой были госпитализированы и выписаны в течении трех суток после исключения более грозных повреждений, (таблица 3). Табл. 3 Структура сочетанной травмы у детей При выборе тактики лечения преимущество отдавали консервативным (малоинвазивным) методам. Подавляющее большинство операций выполнено по абсолютным показаниям: кровотечение, внутри плевральные осложнения, повреждения полых органов, интракраниальные объемы. При скелетной травме методом выбора являлось постоянное скелетное вытяжение. Психо-эмоциональные особенности пациентов детского возраста предполагают использование общего обезболивания при любых болезненных манипуляциях, таких как: перевязки, этапная репозиция переломов, удаление дренажей и т.п. Предпочтение отдается внутримышечной и внутривенной анестезии. Выполнение массивных оперативных вмешательств требует наряду с анестезией протезирования функции внешнего дыхания (ИВЛ) и миоплегии (таблица 4). Табл. 4 Виды лечения и анестезиологического пособия у детей с политравмой Существенное различие наблюдается в показателях летальности среди взрослого и детского контингента пострадавших с политравмой, что можно объяснить высоким уровнем репаративных процессов детского организма и отсутствием, как правило, сопутствующей преморбидной патологии. Анализируя истории болезни умерших детей, следует отметить, что практически во всех случаях имела место травма, несовместимая с жизнью (крайней степени тяжести черепно-мозговая травма, множественные скелетные повреждения с необратимым травматическим шоком). Средний показатель летальности у детей в ОПТ в период с 1998 по 2002 годы составил 1,68%, по данным ESS (XI European Sentennial Congress of Surgeons, Belgium, Brussels, 2001) летальность при политравме у детей составляет 4,4 %. Выводы 1. Опыт работы отделения политравмы ХГКБСНП подтверждает целесообразность концентрации пострадавших с сочетанной травмой в специализированных отделениях политравмы больниц скорой неотложной помощи независимо от их возраста; 2. Особенности характера повреждений, течение травматической болезни, лечебнодиагностической тактики у детей, делают правомерным введение термина «детская политравма»; 3. В отделении политравмы должны быть выделены детские палаты согласно санитарно-гигиеническим требованиям к детским лечебным учреждениям. За данными палатами должен быть закреплен постоянный врач, специализирующийся по оказанию помощи детям. В.В. Бойко, В.Г. Рынденко, В.И. Щербаков, Стефан Табири Очередность и сроки оказания помощи больным с политравмой г. Харьков Неотложная хирургическая помощь больным с сочетанной черепно-мозговой, полостной и скелетной травмой в Харьковском регионе оказывается функциональным объединением «Политравма», в который входят медицинский комплекс городской клинической больницы скорой медицинской помощи, институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, кафедры Харьковского государственного медицинского университета и Харьковской академии последипломного образования. Анализ работы специализированного отделения политравмы ГКБСНМП на протяжении 10 лет показал, что большая часть пострадавших поступает в результате дорожжно-транспортных происшествий и кататравм. Среди причин инвалидности среди пострадавших ведущими являются повреждения опорно-двигательной системы и краниоспинальная травма. Лечение пострадавших с сочетанной травмой, в первые часы и дни, направлено на сохранение жизни больного. При хирургическом лечении пострадавших с политравмой ранняя стабилизация переломов, произведенная в соответствии с современной концепцией, является важным фактором достижения этой цели. Очередность, сроки и объем оказания помощи больным с политравмой регламентированы имеющимися повреждениями. Основной причиной диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов лечения у больных с политравмой связано либо с отсутствием или несоблюдением чёткой структуры диагностического поиска и тактики оказания помощи этим больным. Общепринятой считается следующая структура диагностического поиска (алгоритма) при сочетанной травме: 1. Установление опасных для жизни осложнений, которые необходимо устранить немедленно; 2. Определение тяжести общего состояния больного (шкала СRАМS, Trauma Score, Revised Trauma Score, Шкала Glasgow, Шоковый индекс, индексы ВМА); 3. Выявление доминирующего повреждения и определение его роли в тяжести состояния пострадавшего; 4. Диагностика повреждений, отягощающих течение доминирующей травмы. В первую очередь производили экстренные операции, направленные на спасение жизни при массивных наружных и внутренних кровотечениях, разрывах мочевого пузыря; дренирующие операции с целью устранения патологического давления в полостях (пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердечной сумки, компрессия мозга); при открытых переломах осуществляли закрытие ран стерильными повязками, при закрытых переломах – иммобилизацию с помощью шин, при вывихах – вправление. После стабилизации витальных функций, в первые сутки после травмы, выполняли операции по поводу подострых субдуральных гематом при повреждении магистральных сосудов, хирургическую обработку ран лицевого черепа Тактика лечения переломов в этом периоде была следующей: - внешняя фиксация при нестабильных повреждениях тазового кольца: - хирургическая обработка открытых переломов костей и открытых повреждений суставов; - фасциотомия при компартмент синдроме; - ампутация нежизнеспособных частей конечности; - остеосинтез при переломах бедра и множественных переломах; - наложение аппарата внешней фиксации при переломах; - стабилизация позвоночника при нестабильных повреждениях. Время между 2-4 сутками неблагоприятно для хирургических операций из-за системной воспалительной реакции, поэтому выполнение остеосинтеза считаем противопоказанным. В период между 5-10 днями, во время, так называемого, «окна благоприятствования» выполняли операции по поводу переломов лицевого черепа, челюстей; травм уха-горла-носа, раннее наложение первичных швов; остеосинтез закрытых переломов, смену метода стабилизации открытых переломов. На 2-3 неделе выполнялись пластическое закрытие раны и реконструктивные вмешательства, а также операции, связанные с осложнениями. Решение о возможности выполнения остеосинтеза принимали после оценки тяжести травмы и прогнозирования результата лечения на основе известных шкал ISS, SCG, PTS. Применение шкал давало возможность прогнозировать летальный исход, сформулировать показания к операции, выбрать средство фиксации, разработать принципы реабилитации. В отделении политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи за период 2001- 2002 г. выполнено 535 остеосинтезов при переломах крупных сегментов и таза. Из них погружной остеосинтез (интрамедуллярный и накостный) у 264 пострадавших, внеочаговый остеосинтез (аппараты внеочаговой фиксации на основе стержней, аппараты Илизарова) - у 271 пациента. Стабилизацию переломов в первые сутки после травмы выполнили 82% пациентам. Отсроченный остеосинтез во время «окна благоприятствования» выполнили 13%, через 2-3 недели после травмы 5% пострадавшим. Чем тяжелее политравма, тем более показанным считали мало или минимально инвазивный остеосинтез: при тяжести травмы до 25 баллов по шкале ISS, как правило, выполняли традиционный остеосинтез, от 25 до 40 баллов – малоинвазивный, свыше 25 баллов – минимальноинвазивный. Ближайшие результаты лечения переломов (на момент выписки) изучены у всех 535 пострадавших. Глубокое нагноение мягких тканей (при открытых переломах) отмечено у 7 пациентов, поверхностные некрозы мягких тканей – у 17, воспалительные процессы различной степени тяжести вокруг спиц (стержней) – у 15 больных. Успех лечения пострадавших с сочетанными травмами зависит от разработки и внедрения в практику схем и алгоритмов приоритетности лечения отдельных травм, четкого определения показаний к операции и выбора времени. Метод стабилизации переломов определяется тяжестью состояния больного. Ю.И.Козин, В.В.Бойко Особенности лечебно-диагностической тактики при политравме с повреждением почек и мочевыводящих путей г. Харьков Наиболее опасными для жизни пострадавших являются травмы внутренних органов, особенно когда они являются компонентами множественных или сочетанных травм и подпадают под закон взаимного отягощения, в силу которого повреждения одних органов ухудшают течение другого вида повреждения. Кроме стертости прямых симптомов повреждения определенных органов и систем важную роль в патогенезе наблюдаемых ситуаций играют гиповолемия, эндотоксикоз, гипоксия, ДВС-синдром, гиперкатехоланемия и активация свободно-радикального окисления. Существенную роль при этом играет четкое определение объема и зон повреждения. Анализ работы за 10 лет отделения политравмы ХГКБСНМП позволил установить, что ушибы и повреждения головного мозга составляют до 69,7% обратившихся больных, повреждения органов грудной клетки до 85%, живота - до 48,3% и позвоночника - до 95% пострадавших. В связи со стертой клинической картиной, особенно в первые часы после травмы, травматические повреждения почек и мочеполовых органов, как правило, в 58-67%, не диагностируются или считаются второстепенными. Анализ отдаленных результатов лечения больных с политравмой позволяет выявить высокий процент (от 16 до 28%) отдаленных последствий со стороны мочеполовых органов, вынуждающих к выполнению в последующем реконструктивных операций или приводящих к инвалидизации пациентов. Все это указывает на необходимость четкого определения лечебно-диагностической тактики при сочетанных и множественных травмах с повреждением органов мочеполовой системы. При политравме данные повреждения встречались у 25-30% пострадавших. Почти половина их (48,6%) приходилась на повреждения почек и мочеточников. В зависимости от характера травмы (ДТП, кататравма, спортивная или бытовая травма) и механизма повреждения (сгибание, сжатие, сотрясение или смещение с появлением гидродинамического эффекта) закрытые повреждения почек следует различать как легкие при сохранении целостности ее фиброзной капсулы и не сопровождающиеся образованием околопочечной урогематомы и тяжелые при повреждении ее собственной капсулы с развитием в паранефрии урогематомы и повреждением сосудов почечной ножки. При подкапсульных повреждениях, включающих ушиб почечной паренхимы с кровоизлияниями в нее, разрывы паренхимы, не достигающие или достигающие лоханки и чашечек у 75-98% больных, консервативное лечение позволяет благополучно восстановить анатомо-функциональное состояние поврежденной почки. При больших субкапсулярных гематомах с тенденцией к сдавлению почечной паренхимы, нарушению за счет компрессии сегментарной гемо- и уродинамики с опасностью в последующем развитии посттравматических заболеваний (атрофия почек, хронических пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гипертония и т.п.) лечебная тактика приобретает консервативно-выжидательный характер. Данная тактика предполагает выполнение минимального по объему отсроченного (гемостатически-дренирующего) или позднего оперативного пособия при наступлении у больного с политравмой безопасного для оперативного вмешательства состояния. При повреждениях почки, сопровождающихся нарушением целостности фиброзной капсулы, разрывом паренхимы, распространяющимся на лоханку или чашечки одиночным или множественным (размозжение почки) и повреждениях сосудов почечной ножки производится срочное оперативное вмешательство. При нарастании признаков внутреннего кровотечения, прогрессивном увеличении урогематомы, интенсивной досуточной макрогематургии с ухудшением общего состояния больного и, особенно при сочетании повреждения почки с травмой органов брюшной полости или грудной клетки оперативное пособие должно быть выполнено по срочным показаниям на фоне противошоковой терапии. При сочетанном повреждении почки и внутрибрюшинных органов или клинической картине массивного внутреннего кровотечения операцию производят через рану брюшной полости с последующим дренированием забрюшинного пространства через отдельный разрез в области поясницы с соответствующей стороны. В остальных случаях применяют один из внебрюшинных разрезов, субоперационно, оценивая степень травматического повреждения органа и возможности остановки жизнеопасного почечного кровотечения. Диагностика как закрытых, так и открытых повреждений почек у больных политравмой затруднена в связи с наличием сопутствующих повреждений, шока и острой кровопотери. Для травм почек характерны боль в поясничной области, ее припухлость и гематурия. Боль, как правило, имеет постоянный, локализованный характер в глубине поясничной области. Она может быть тупая, острая или коликообразная (почечная колика) с иррадиацией в паховую область. На 2-3-й день определяется припухлость в соответствующей поясничной области с незначительным выпячиванием и напряжением мышц. Положительные симптомы Пастернацкого и Щеткина-Блюмберга, пальпируемая гематома с притуплением при перкуссии живота (симптом Джойса) и рефлекторный парез кишечника с пневматозом дополняют клиническую картину. У 70% пациентов с травматическим повреждением почек отмечается макрогематурия, которая обычно длится 45 суток. Микрогематурия наблюдается у 27-28% пострадавших. Вторичная (на 8-10 сутки) и поздняя (через 3-4недели) гематурия, как и кровотечения в околопочечное пространство возникают в связи с развитием посттравматического воспалительного процесса (нагноение травматических инфарктов почки, эрозия венозных сосудов, некроз жировой капсулы и нагноение околопочечной гематомы, отторжение тромбов). Аналогичная картина может быть и при двухфазном разрыве почки. При нарушении целостности париетальной брюшины и диафрагмы кровь и моча поступают в брюшную или плевральную полость, приводя к развитию вялотекущего "мочевого" перитонита или уротораксу. При сочетанной травме, когда клинические симптомы сопутствующих повреждений, наслаиваясь друг на друга, в 18% случаев при первичном врачебном осмотре остаются нераспознанными не только легкие, но и опасные для жизни повреждения почки. Одновременно с проведением интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий по установлению степени тяжести повреждения почек и состояния органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование почек и паранефральной клетчатки позволяет осуществлять динамический контроль за тяжестью их повреждения и развитием осложнений (околопочечной гематомы или урогематомы). Существенную помощь в выявлении анатомических деталей почечной травмы и оценке состояния контралатеральной почки оказывает доплеровское ультразвуковое исследование почечного кровотока. У больных с политравмой, находящихся в тяжелом, нередко бессознательном состоянии, когда не ясна сторона повреждения почки и источник гематурии актуальным становится выполнение цистоскопии и хромоцистоскопии. Последняя позволяет оценить функцию поврежденной почки, а также установить существование и функциональное состояние другой почки, что особенно важно при множественных ранениях тела и непереносимостью больными йодсодержащих рентгенконтрастных веществ. Наиболее информативными и достоверными методами диагностики травматических повреждений почек являются рентгенологические. Рентгеноскопия живота и обзорный снимок органов мочевой системы в прямой и косой проекциях позволяют установить повреждение костей, наличие камней и инородных теней в верхних мочевых путях, определить забрюшинную гематому, иногда обнаружить четкую тень другой почки. У больных с политравмой экскреторную, преимущественно инфузионную, урографию необходимо осуществлять после подъема артериального давления до 100 мм рт.ст. На урограммах в 60% случаев при травмах почки определяется слабое и с запаздыванием заполнение контрастным веществом почечной лоханки, четкая нефрограмма, затеки контрастного вещества, а при грубых анатомических изменениях отсутствие функции поврежденной почки. Одновременно получаем четкую информацию об анатомофункциональном состоянии контралатеральной почки. Снимки после окончания внутривенной инфузии трехйодистых препаратов (1,0-2,0 мл на 1 кг массы больного) производятся тотчас после окончания инфузии и через 15, 25 и 40 мин в прямой и косой проекции, с тем чтобы «развернуть» тени образовавшихся затеков контрастного вещества и определить локализацию и характер повреждения почки. При отсутствии функции поврежденной почки и стабильности гемодинамических показателей через 12, 24 или 48 часов желательно выполнить повторную инфузионную урографию для уточнения ее анатомо-функционального состояния. Если при отсутствии функции поврежденной почки, состояние больного тяжелое или продолжает прогрессивно ухудшаться, возникает необходимость в неотложном порядке произвести другие специальные рентгенологические исследования (восходящая пиелография, почечная ангиография) для более достоверной оценки морфологического состояния поврежденной почки. Ранняя ретроградная пиелография при закрытой травме почки незаменима в установлении характера анатомических изменений в поврежденной «немой» почке. В случаях предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов, а в отдаленные сроки - при подозрении на артерио-венозную фистулу, появляются показания к выполнению такого сложного и травматичного метода как почечная ангиография. При двусторонних повреждениях почек – аортографии. В качестве дополнительных методов для постановки диагноза кроме почечной ангиографии могут применяться радиоизотопная ренография, скеннирование почек и динамическая нефросцинтиграфия. В последние годы метод инфузионной урографии успешно сочетается с ЯМР - и компьютерной томографией, выполняемых как непосредственно после травмы, так и для распознания посттравматических заболеваний почек (вазоренальная гипертония, атрофия почки, аневризма почечной артерии и т.п.). Для уточнения особенностей почечной травмы и обеспечения полноты, необходимой для определения лечебной тактики желательно сочетать ряд следующих диагностических методов: эхолокация, лапароскопия, инфузионная урография с ЯМР- и компьютерной томографией, ретроградная пиелография. Если не удается данными методами установить вид, локализацию и степень повреждения почки, приходиться прибегать к диагностической люмболапаротомии. Консервативный метод лечения закрытых повреждений почек в 75-98% случаев обоснован легкой степенью повреждения, когда нет профузной гематурии и симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Он характеризуется соблюдением больными строгого постельного режима в течение 2-3-х недель, применением холода на область поврежденной почки в первые сутки, назначением болеутоляющих (анальгетиков, новокаиновых блокад) и кровоостанавливающих средств, антибиотиков и уросептиков, препаратов, предупреждающих или ограничивающих развитие грубых рубцовых образований в поврежденной почке или околопочечной клетчатке (лидаза, кортикостероиды) и препаратов стимулирующих диурез. Для обеспечения лучших условий заживления почечных повреждений и ликвидации околопочечной урогематомы желательна катетеризация (установка стента) соответствующей почечной лоханки для отведения мочи и пункция околопочечной гематомы с подведением трубчатого микроэригатора, что позволяет не только аспирировать из очага разрыва кровь и мочу, но и подвести местно гемостатики для пломбировки кровоточащих сосудов. Такая малоинвазивная терапия, на наш взгляд, позволяет у больных с сочетанной травмой добиться максимального эффекта от консервативно-выжидательной лечебной тактики. При нарастании внутреннего кровотечения, быстром увеличении околопочечной гематомы (урогематомы), интенсивной (профузной) и длительной (более 48-72 часов) гематурии с ухудшением общего состояния больного и при сочетанном повреждении почки с повреждением внутрибрюшных органов ставятся к срочному оперативному вмешательству. Отрыв сосудов почки или ее размозжение, с наличием функционально полноценной контролатеральной почки, делается основанием для нефрэктомии. В остальных случаях и особенно у лиц молодого возраста методом выбора должны быть операции, сохраняющие почку. При размозжении верхнего или нижнего концов почки производят ее резекцию с нефро- или пиелостомией, а крупные кровоточащие сосуды прошивают кетгутом. Диффузные капиллярные кровотечения из глубоких ран почки тампонируют кусочками размозженной мышцы или накладывают гемостатический материал - тахокомб и ушивают узловатыми или матрацными кетгутовыми швами. Чтобы швы не прорезывались их затягивают над кусочками жировой клетчатки или стягивают почку кетгутовыми полосками, с обязательным дренированием полостной системы травмированной почки нефростомией. Забрюшинное пространство необходимо дренировать перчаточно-трубчатыми дренажами. Закрытые или открытые повреждения мочеточников часто сопутствуют травматическим повреждениям почек. Клинические проявления и объем диагностических исследований в этих случаях существенно не отличается от вышеописанных. При неполных и пристеночных разрывах мочеточника можно ограничиться его катетеризацией – установкой стента с дренированием пункционно подведенным микроэригатором мочевого затека. При полных разрывах стенки мочеточника и его перерывах с обширными мочевыми затеками объем операции минимален - нефростомия и дренирование затека. Если состояние больного позволяет, то в первые 24-48 часов после травмы, мочеточник должен быть восстановлен путем его резекции и анастомозирования кетгутовыми швами конец в конец, конец в бок или бок в бок, наложением уретропиело- или уретрокаликоанастомоза, уретероцистонеостомией или операцией Боари. При большом диастазе его концов возможна пересадка мочеточника. При переломах тазовых костей в 8-9,8% случаев наблюдаются повреждения мочевого пузыря, которые составляют до 12% всех повреждений внутренних органов. Наиболее частыми причинами являются дорожно-транспортные происшествия, бытовая и производственная травмы. Клиническая картина и лечебно-диагностическая тактика зависят от вида – закрытые или открытые, внутрибрюшинные, внебрюшинные или смешанные и степени повреждения стенок мочевого пузыря (ушиб, неполный или полный разрыв, двухэтапный разрыв). В случаях внебрюшинных разрывов больных беспокоит усиливающаяся при натуживании боль в надлобковой области, иррадиирующая в промежность, половой член и прямую кишку, ложные позывы на мочеиспускание с тенезмами и выделением по каплям кровянистой мочи или острая задержка мочи. При осмотре больного в надлобковой области определяется тупость без четких границ. Внутрибрюшинные разрывы характеризуются острой болью в лобковой области распространяющейся по всему животу, схваткообразного характера. Мочеиспускание или отсутствует (при частых ложных позывах к нему) или не нарушено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлей кишки или большим сальником. Определяется тупость над лоном, распространяющаяся в паховую область и отлогие участки брюшной полости, отечность тканей лобковой и паховой областей, мошонки. Быстро развиваются явления мочевого перитонита. У больных с политравмой явления паравезикального мочевого затека и особенно «прикрытого» внутрибрюшинного разрыва, учитывая травматический шок и массивную кровопотерю, часто завуалированы и требуют подключения комплекса методов инструментально-рентгенологического исследования. Наиболее простым и неинвазивным методом исследования таких больных является ультразвуковое обследование, позволяющее выявить жидкость в паравезикальной клетчатке и брюшной полости, а при УЗИ ректальным датчиком размеры и состояние стенок мочевого пузыря и задней уретры. Бережная диагностическая катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером проводится лишь при отсутствии симптомов повреждения уретры. При внебрюшинных разрывах через катетер выделяется малое количество окрашенной кровью мочи, а при внутрибрюшинных через катетер, проходящий в брюшную полость может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10% белка и более. Чаще всего катетеризация мочевого пузыря является предварительным этапом для выполнения ретроградной цистографии. Скопление рентгенконтрастного вещества в околопузырной клетчатке характерно для внебрюшинных разрывов, а при внутрибрюшинных контрастное вещество определяется в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым наружным и фестончатым внутренним контуром, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечном углублении. При невозможности провести катетер по уретре выполняется инфузионная урография с нисходящей отсроченной цистографией. Срочное хирургическое лечение показано при полных разрывах мочевого пузыря. При внутрибрюшинных разрывах у больных с политравмой производят широкую лапаротомию с ликвидацией травматических повреждений органов брюшной полости (ушивание раны печени, резекция кишки, ушивание стенки кишки или раны брыжейки и т.п.) после чего трехрядными кетгутовыми узловатыми швами без захвата слизистой и с экстраперитонизацией ушиваем рану мочевого пузыря, накладывая высокий мочепузырный свищ. При внебрюшинном полном разрыве мочевого пузыря и отсутствии симптомов повреждений органов брюшной полости надлобковым экстраперитонеальным доступом обнажается и ревизуется мочевой пузырь, разрывы его ушиваются двухрядным кетгутовым швом с обязательным дренированием путем эпицистостомии. Околопузырное пространство и тазовая клетчатка дренируются через запирательное отверстие по Буяльскому-МакУортеру или через промежность по Хольцову. При отрыве шейки пузыря от мочеиспускательного канала по уретре в пузырь проводится балонный катетер, с помощью которого пузырь подтягивается к уретре с наложением между ними двухрядного кетгутового шва и дренированием пузыря эпицистостомой, а предпузырной и тазовой клетчатки через запирательное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство. При травматических повреждениях мочеиспускательного канала, возникающих главным образом при переломе переднего полукольца костей таза особенно полном разрыве или перерыве, возникает острая задержка мочи с императивными и безрезультатными позывами к мочеиспусканию, кровотечением из мочеиспускательного канала (уретроррагия) и развитием гематом и мочевых затеков на промежности, мошонке и бедрах. Ретроградная и микционная (после нисходящей цистографии) уретрография с выходом рентгенконтрастного вещества в клетчатку, окружающую мочеиспускательный канал определяет характер и вид повреждения. Инструментальные методы исследования (катеризация и уретроскопия) при повреждениях уретры противопоказаны из-за дополнительной травматизации и инфицирования зоны разрыва. Первая помощь таким больным заключается в отведении мочи путем надлобковой пункции или троакарной цистомии, покое, холодных компрессов, анальгетиков и антибиотиков. При полных (проникающих) повреждениях мочеиспускательного канала у больных с политравмой необходимо ограничиться наложением надлобкового свища, стентированием уретры полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой и дренирование гематом и мочевых затеков перчаточно-трубчатыми выпускниками. При сочетанном повреждении мочеиспускательного канала и прямой кишки накладывают надлобковый свищ и двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. Восстановительные операции на уретре при политравме обычно откладываются на более отдаленные (3-6 месяцев) сроки, после улучшение состояния больного и ликвидации гнойно-воспалительных осложнений. Выводы: 1. При политравме наблюдается атипичность клинических проявлений травм почек и мочевых путей, что вынуждает к экстренному применению всего комплекса диагностических исследований (эхолокации, лапароскопии, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии, инфузионной урографии и уретроцистографии, ЯМР и компьютерной томографии). 2. Для улучшения качества обследования мочевыводящих путей у больных политравмой необходима круглосуточная робота кабинета ультразвуковых исследований и организация цистоскопического кабинета (цистоскопия, хромоцистоскопия, разгрузочная катетеризация мочеточников – стентирование, ретроградные уретеропиелографии и т.п.). 3. Своевременное и широкое дренирование травмированных мочевыводящих путей, с их восстановлением только кетгутом и другими видами саморассасывающегося шовного материала и адекватное аспирационно-проточное дренирование гематом и уротом, позволяют добиться наилучших результатов хирургического пособия при травматических повреждениях почек и мочевыводящих путей. И.Л. Соханева, Ю.П. Костиков, В.А. Пронин, Г.Р. Гильборг Алгоритмы лечебно-диагностической тактики у больных с политравмой г. Харьков Лечебно-диагностическая тактика у пострадавших с политравмой остается одним из актуальных вопросов неотложной хирургии. Наличие тяжелых повреждений (индекс степени тяжести травмы ISS 25), а также декомпенсированная гемодинамика у данных больных создают непосредственную угрозу их жизни. В такой ситуации неправильное тактическое действие или промедление его исполнения может привести к смерти пострадавшего. Мы имеем опыт лечения 1349 больных с тяжелой политравмой. Тяжелая травма (ср.ISS равен 34,5) у 829 человек (61,5%) была получена при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и у 381 человека (28,2%) – при кататравме. Большинство больных были мужчины (963 чел. – 71,4%) и лица трудоспособного возраста (1051 чел. – 77,9%). В состоянии алкогольного опьянения поступило 41,6% пострадавших. Общая летальность составила 33,4% (1993г.). Основной причиной смерти являлся необратимый декомпенсированный травматический шок. На основании нашего опыта нами разработаны алгоритмы лечебно-диагностической тактики у пострадавших с политравмой. Данные алгоритмы разработаны в зависимости от степени тяжести травмы и степени компенсации гемодинамики пострадавших. Алгоритмы лечебно-диагностической тактики приведены на схемах 1,2. Схема 1 Алгоритм лечебно-диагностической тактики у пострадавших с декомпенсированной гемодинамикой Схема 2 Алгоритм лечебно-диагностической тактики у пострадавших с компенсированной гемодинамикой Данные алгоритмы разработаны в зависимости от степени тяжести травмы и степени компенсации гемодинамики пострадавших. Применение данных алгоритмов позволило снизить летальность у данной категории больных до 31%, а также снизить послеоперационную летальность с 23% (1993г.) до 13,9% (2001 г.). Также отмечено и снижение досуточной летальности у данной категории больных. Динамика приведенных показателей наглядно отображена на диаграмме . Диагр.1 Динамика показателей летальности у больных с политравмой (ЧМТ+торакоабдоминальная травма+скелетная травма) в ХГКБСНМП Разработанные алгоритмы показали полную свою состоятельность в практике, в условиях массового поступления поcтрадавших. В.В. Никонов, А.Н. Нудьга, Е.И. Киношенко Поражение сердца при политравме. Фармакологические подходы к лечению г. Харьков Отличительной чертой патогенеза политравмы является то, что при множественных и сочетанных травмах сложение повреждающих факторов оказывается не арифметической суммой тяжести отдельных компонентов травмы или отдельных ее составляющих. Основой патогенеза травмы является закон взаимного отягощения, в силу которого один вид повреждения ухудшает течение другого вида повреждения. Это связано с тем, что любая патология, а тем более острая, затрагивает в своем патогенезе практически весь организм, все звенья регуляции, начиная от общих управляющих систем до клетки. Причиной такой реакции организма и, следовательно, повреждений «нетравмированных» внутренних органов является гиперкатехоланемия, активация свободно-радикального окисления, эндотоксикоз, ДВС-синдром, гипоксия. И как следствие, в частности, возникает миокардиодистрофия. При травматическом поражении сердца диагноз в большинстве случаев не вызывает трудностей. Метаболические же повреждения миокарда и других внутренних органов, протекая безсимптомно, значительно отягощают течение травматической болезни. Под наблюдением находилось 123 больных с политравмой в возрасте от 20 до 60 лет. В эту группу не вошли больные с повреждением или ушибом грудной клетки. Основные повреждения отмечались в области опорно-двигательного аппарата, живота часто в сочетании с открытой или закрытой черепно-мозговой травмой. В 86% травматические повреждения возникли при ДТП, в 14% случаев – в быту. Травматический шок диагносцирован у 20% пострадавших. При поступлении в отделение политравмы всем больным проведено: клинические анализы крови, мочи; биохимические анализы (остаточный азот, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ), амилаза, развернутая коагулограмма, ЭКГ. Эти исследования повторялись на 2, 3, 5, 7 сутки. В 60% случаев проводилось эхокардиографическое исследование сердца и других внутренних органов, а также по показаниям ЯМРКТ. В результате изучения полученных результатов выявленные изменения свидетельствовали о развитии у всех пострадавших синдрома системного воспалительного ответа, различные стадии ДВС-синдрома. Последний был особенно выражен в тех случаях, когда ведущим являлась тяжелая черепно-мозговая травма. Практически у всех больных отмечался повышенный уровень остаточного азота и мочевины, высокий гематокрит, повышенная вязкость крови, что свидетельствовало о значительных изменениях в системе регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Анализ клинических проявлений посттравматической миокардиодистрофии свидетельствует о скудных ее проявлениях. При незначительной травме клинические проявления миокардиодистрофии могут быть ведущими по сравнению с симптоматикой повреждений других органов и тканей. В то же время при обширных сочетанных повреждениях они завуалированы клиническими признаками политравмы. Особенно большие трудности по выяснению анамнеза и уточнению клинических проявлений посттравматической миокардиодистрофии возникают при сочетанной черепно-мозговой травме, т. к. такие больные находятся или в коме, или контакт с ними затруднен. На наш взгляд важной особенностью является тот факт, что клинические признаки поражения сердца проявляются, как правило, на 2-5 день после травмы. Необходимо отметить и другой не менее важный факт. По нашим данным в развитии заболевания играет и возраст больных. У ряда пострадавших в возрасте 20-35 лет, даже, несмотря на тяжелую политравму, признаки миокардиодистрофии были незначительными и проявлялись в уплощении зубцов ТV1-6, относительной тахикардией до 90-100 ударов в минуту, увеличением числа дыхательных движений до 22-24 в минуту. Продолжительность этих проявлений была не более 5-10 дней. К концу второй недели восстанавливалась трофика миокарда, исчезала одышка, нормализовалась гемодинамика. Изучение сократительной способности миокарда у этих пострадавших также не выявило статистически значимых отклонений от нормы. В этой же группе больных, естественно, были случаи возникновения сепсиса, тяжелых нозокомиальных пневмоний и другие осложнения, отягощающие течение политравмы. У этих больных отмечались признаки тяжелой миокардиодистрофии, которые выражались в снижении фракции выброса (50±4,2%), развитием диастолической дисфункции, как левого, так и правого сердца, депрессией сегмента ST во всех отведениях, появлением отрицательного зубца ТV1-6, снижение общего вольтажа ЭКГ, иногда регистрировались преходящие блокады ножек пучка Гисса и довольно часто экстрасистолическая аритмия, пароксизмы мерцательной и наджелудочковой тахикардии. Аналогичную картину мы наблюдали и у пострадавших после 40, а особенно после 45-50 лет даже при незначительной тяжести травмы. Это свидетельствует на наш взгляд о том, что в этом возрасте на течение посттравматической миокардиодистрофии влияет наличие сопутствующей патологии – гипертонической болезни, скрытого течения сахарного диабета, ишемическая болезнь сердца, наличие ХНЗЛ. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев тяжесть поражения миокарда не всегда коррелирована с тяжестью политравмы. На наш взгляд это связано с потерей адаптивных возможностей организма. В клинических проявлениях доминировала одышка, тахикардия, ноющие, давящие боли в области сердца, нестабильность гемодинамики и ритма. В случае развития осложненного течения политравмы в этой возрастной группе значительно снижалась пропульсивная функция миокарда (фракция выброса 45±6,1%). Наш клинический опыт свидетельствует о целесообразности проведения следующих лечебных мероприятий: - восстановление адекватной функции системы РАСК (препараты на основе гидроксиэтилкрохмала, реополиглюкин, 5%-30% глюкозы, гепарин, трентал, троксевазин, кварцетин). Последние не только восстанавливают функцию системы микроциркуляции, но и уменьшают последствия цитокинового и оксидантного взрыва, что в свою очередь восстанавливает функцию сосудистого эндотелия. Все это приводит к уменьшению степени гипоксии, блокирует патологические проявления эндотоксикоза, восстанавливает текучесть крови, ее форменных элементов, способствует нормализации функции органов и систем не только попавших в «аварию», но и вовлеченных в процесс в силу синдрома взаимного отягощения; - метаболическая терапия. В клинической практике не востребовано такое понятие, что гипоксия или ишемия это биохимический процесс, сопровождающийся нарушением баланса между ресинтезом АТФ и его использованием, когда возрастают потребности в АТФ и уменьшается возможность его ресинтеза. Это приводит вначале к обратимому, а затем к необратимому нарушению метаболизма клетки, органа или системы. Нарушения метаболизма возникают и в период реперфузии, когда восстановление кровотока (синоним восстановления кислородного снабжения) повторно приводит к гибели аноксических или гипоксических клеток, последнее еще больше нарушает метаболические процессы в клетках и как следствие, происходит усугубление функции органа мишени и/или всего организма. Для борьбы с гипоксией/ишемией органов и систем в большинстве случаев широко используют антигипоксанты различных химических групп. К наиболее эффективным можно отнести олифен. Это препарат улучшает кислородно-транспортную систему крови, корректируя тем самым метаболизм клетки органа-мишени, повышает кислородную емкость крови и повышает энергетический потенциал клетки, влияя на ее редокс-потенциал, восстанавливает цикл-Кребса. Другое направление – это прямое восстановление метаболических процессов, происходящих в гипоксических или ишемизированных тканях с одновременным увеличением синтеза и ресинтеза АТФ. Для этой цели нами в последние годы широко используется цитопротектор милдронат, применение которого позволило уменьшить проявление миокардидистрофии у больных с политравмой. Милдронат предупреждал развитие миокардиодистрофии у лиц до 40 лет, уменьшая ее проявления в более старшей возрастной группе, фракция выброса была не ниже 55-58%. Кроме этого отмечался быстрый регресс нестабильности гемодинамики, статистически значимо снизилось количество пострадавших с различными нарушениями ритма и проводимости (на 18 ±2%). В ряде случаев в течение 2-3 дней восстановился вольтаж ЭКГ, уменьшалась депрессия сегмента STV1-6. Все это свидетельствовало, на наш взгляд, об уменьшении проявлений миокардиодистрофии, что естественно сказывалось на течении агрессивного повреждения организма. Милдронат мы применяли внутривенно в дозе 2-3 гр в сутки в течение 10 дней, затем при необходимости переходили на пероральный прием в течение 2-3 недель. Таким образом, проведенный предварительный анализ показал, что в 60% случаев течение политравмы осложняется развитием миокардиодистрофии. Тяжесть течения поражения миокарда зависит не только от степени повреждения организма, значимую роль играют адаптивные возможности организма и "возрастная" патология. Применение антиоксидантов в комплексной терапии агрессии, в частности, милдроната способствует восстановлению метаболических процессов не только в органахмишенях, но и в «нетравмированных» органах. Все это способствует уменьшению тяжести течения патологического процесса, улучшает прогноз и качество жизни, как во время, так и после агрессивного поражения организма. А.Л. Чернов, С.В. Рынденко, А.Э. Феськов Вопросы клинико-нозологической структуры сочетанных повреждений г. Харьков Данные литературы последних лет свидетельствуют о возрастающем медикосоциальном значении проблемы политравмы. У лиц молодого и среднего возраста сочетанная травма как причина смерти занимает первое место. Техногенное развитие цивилизации способствует увеличению не только количества пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями, но и утяжелению самой травмы. Даже легкие и средней степени тяжести сочетанные повреждения часто приводят к длительной утрате и снижению трудоспособности, особенно лиц, занятых квалифицированным трудом. С нарастанием тяжести травмы исходы становятся более неблагоприятными. Тяжесть травмы оценивается по морфологическому субстрату повреждения тканей, органов или систем. Сложность при характеристике сочетанной травмы возникает в связи с необходимостью учитывать каждое из слагаемых повреждений, с учетом их взаимного отягощения как в остром, так и в отдаленном периодах, а оценка «тяжести травмы» и «тяжести состояния больного» зачастую не совпадают. Учитывая динамику течения травматической болезни, разделение травмы на тяжелую и нетяжелую часто весьма условно. Варианты сочетания повреждений разной локализации, разных систем и разной степени тяжести носят множественный характер, и в значительной мере определяют трудности в выборе лечебного учреждения для госпитализации, тактике лечения и достоверности прогноза заболевания. До настоящего момента единой концепции, всесторонне охватывающей проблемы лечения сочетанной травмы нет. Различие в подходах к пониманию политравмы начинается с вопросов терминологии, классификации и систем оценки тяжести повреждений. Существующие формы отчетности не отражают в полной мере многообразие сочетанной травмы. Это влечет за собой невозможность полноценного статистически достоверного сопоставления различных данных, на основании которых можно было бы сравнивать методы, выбирать оптимальные схемы лечения больных, совершенствовать организацию медицинской помощи. Достаточно наглядно отсутствие единых подходов к вопросам классификации сочетанной травмы проявилось на XIII съезде ортопедов-травматологов Украины (г. Донецк, 2001), посвященного, в том числе, вопросам политравмы. Практически каждая группа докладчиков использовала в работе собственную классификацию, в зависимости от специфики лечебного учреждения. При описании сочетанных повреждений авторы применяли самые разнообразные комбинации: сочетание только травмированных органов, органов и систем, только систем, систем и топографо-анатомических областей и пр. Сложность и многогранность проблемы очевидна, однако при подобном подходе количество комбинаций неизбежно будет стремиться к бесконечности, что сведет их практическую ценность к минимуму. Использование в классификации полисистемного принципа без учета степени тяжести каждого из слагаемых повреждений не может достоверно отражать суть травмы, и зачастую носит формальный характер. В качестве примера, можно рассмотреть вариант сочетания сотрясения головного мозга с переломом лучевой кости и вариант сочетания перелома бедра с тяжелым ушибом головного мозга. Оба случая будут отнесены в одну категорию, однако их сравнение является некорректным практически по всем общепринятым статистическим оценкам. Реально оценить летальность, процент инвалидности, продолжительность и качество лечения в данном случае не представляется возможным. Для устранения подобных противоречий необходима единая система, которая была бы приемлема для практического использования различными специалистами, вне зависимости от хирургического профиля, и позволяла сравнивать равноценные категории больных. С нашей точки зрения наиболее рациональным является классификация с выделением четырех основных клинико-функциональных систем (краниальная, скелетная, торакальная, абдоминальная), каждая из которых в зависимости от степени тяжести травмы, подразделяется на три группы: легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Для определения степени тяжести можно использовать модифицированную шкалу S.A.T. (табл. 1). Табл. 1 Модифицированная шкала S.A.T. Содержание шкалы возможно является предметом дискуссий и требует дальнейшего изучения, однако сам принцип позволяет классифицировать сочетанную травму не только по системам, но и в соответствии со степенью тяжести повреждений. Варианты сочетанных повреждений визуально представлены в таблице 2. Каждой группе сочетаний повреждений присваивается собственный шифр, состоящий из обозначающих систему букв и определяющих степень тяжести цифр. Краниальная травма обозначена символом N, скелетная – S, торакальная – T, абдоминальная – A. Травма легкой степени тяжести обозначена 1, средней степени – 2, тяжелой – 3, отсутствие повреждения – 0. При необходимости шкалу можно дополнить другими системами. Дополнительно необходима оценка основных параметров жизнедеятельности больного на момент первичного осмотра. Дальнейшую оценку различных аспектов диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой целесообразно проводить в группах с одинаковым кодом. Это позволит получить достоверные статистические данные, которые можно использовать для совершенствования организации медицинской помощи. Данная система оценки структуры и тяжести сочетанной травмы по-видимому является незаконченной и требует усовершенствования, однако, может служить основой для дальнейшей разработки единой классификации политравмы. Выводы Отсутствие единого подхода к определению и классификации тяжелой механической травмы затрудняет корректную оценку эффективности различных методов и схем лечения. Необходима разработка единой классификации сочетанной травмы с возможностью оценки тяжести травмы, и приемлемой для практического использования различными специалистами с целью сравнения результатов лечения пострадавших с равноценными травмами. Табл.2 Варианты сочетанных повреждений в соответствии с клинико-функциональной структурой В.В. Никонов, А.И. Пономаренко, А.Н. Нудьга, Е.И. Киношенко Нозокомиальные пневмонии у больных с политравмой г. Харьков Изучение данных литературы и наши собственные наблюдения свидетельствуют, что в 60,2% случаев течение сочетанной травмы осложняется развитием пневмонии. Диагностика этого заболевания не представляет трудности при изолированной травме конечностей. При сочетанной травме, особенно с повреждением грудной клетки, которая в большинстве случаев сопровождается ушибом или сотрясением легких, диагностика воспалительных заболеваний легочной ткани сложна. В этих случаях причиной возникновения патологических процессов в легких является повреждение альвеол и альвеоло-капиллярных мембран, что приводит к множественным кровоизлияниям в легочной ткани и нарушению недыхательных функций легких в частности фибринолитической, снижается выработка простациклина, оксида азота. Повреждение эндотелия легочных капилляров приводит не только к лавинообразному нарастанию содержания эндотелина І, но и к блоку легочной микроциркуляции. Эти изменения в комбинации с гиповентиляцией, связанной с нарушением каркаса грудной клетки, гидро- или пневмотораксом, в обязательном порядке через несколько дней (по нашим наблюдениям 2-3 суток) заканчиваются развитием пневмонии, по всей видимости, нозокомиального характера (2, 3). В тех случаях, когда политравма сочетается с ЧМТ развитие пневмонии обязательно и это связано не только с возникновением дыхательной недостаточности центрального генеза, но и с усугублением ДВС-синдрома. Этому служит выделение в общий кровоток мозгового тромбопластина. Вследствие этого вначале возникает выраженная гиперкоагуляция с переходом в коагулопатию потребления. Уровень антитромбина ІІІ (АТ III) снижается до 3045%. Важную роль в этих случаях играет и повышение внутричерепного давления (ВЧД). Повышение которого само по себе может привести к нарушению вентиляционноперфузионных соотношений, шунтированию крови и возникновению неврогенного отека легких. Необходимо отметить, что травматическое поражение органов приводит к развитию системного ответа на повреждение, сущность которого состоит в попытке организма адаптироваться к новым условиям функционирования. Но и при этом возникает целый каскад нарушений, которые приводят к тяжелым патологическим сдвигам близким по характеристике к воспалительным процессам. На этом фоне диагносцировать воспалительные или травматическое поражение легких достаточно трудно (1, 6). Целью нашей работы было: изучение частоты развития пневмоний у пострадавших с сочетанной травмой. Объект, методы исследования, обсуждение результатов. Нами было обследовано методом случайной выборки 140 пострадавших, находившихся на лечении в отделении политравмы в 1999-2002 гг. У 80 обследованных больных имела место закрытая травма грудной клетки в сочетании с ЧМТ и скелетной травмой. У 50 – закрытая травма грудной клетки и живота и у 10 – изолированная травма нижних конечностей. Последняя группа была контрольной. Возраст обследованных находился в пределах от 18 до 70 лет. 80% составляли мужчины, 20% – женщины. У пострадавших свыше 45 лет в анамнезе выявлены: гипертоническая болезнь ІІ ст. у 23, ИБС – 49 и хронические заболевания легких у 32, печени (алкоголизм, гепатиты) – 70 больных. В 60% случаев на догоспитальном этапе диагносцирован травматический шок. Геморрагический шок у 15%. Тяжесть состояния у большинства поступивших расценена как тяжелая и очень тяжелая, за исключением 10 больных третьей группы, состояние которых было средней тяжести. Диагноз травмы легких на догоспитальном этапе поставлен у 20 пострадавших, в приемном отделении – 49 случаев. В течение первых суток при детальном обследовании повреждение легких было выявлено у 32% пострадавших. Эти данные свидетельствуют о том, что на догоспитальном этапе и в приемном отделении без специальных методов обследования травму легких диагносцировать достаточно трудно, т. к. общие повреждения, выступая на первый план, маскируют повреждения легочной ткани. В 73% оказание помощи на догоспитальном этапе было недостаточным, 27% больных доставлены без оказания помощи – случайным транспортом. У всех поступивших в динамике проанализированы клинические проявления поражения легких, изменения лейкоцитарной формулы, коагулограммы, R"ограммы легких. 120 Анализируя клиническое течение травматической болезни в первых двух группах пострадавших в первые дни (1-2 сутки) поступления следует отметить отсутствие клинических патогномоничных симптомов особенно у лиц, находящихся на ИВЛ. Чаще всего обращало на себя внимание ослабление или резко ослабленное дыхание в нижних отделах легких. В некоторых случаях (24 пострадавших) дыхание при аускультации отсутствовало в тех отделах легких, где по предположению или клиническим проявлениям (хруст отломков ребер) была точка приложения удара. Рентгенологически в этих отделах обнаружено понижение прозрачности. В 12 случаях дыхание прослушать не удавалось из-за скопления геморрагической жидкости в плевральной полости, что было подтверждено рентгенологически и при пункции плевральной полости. В этих случаях диагноз травмы легкого не представлял затруднений. Выраженная одышка (свыше 24 дыханий в 1') была выявлена у 80% поступивших, однако считать этот симптом патогномоничным для повреждения легких было бы неверным, так как это характерный признак общей тяжести состояния. Он одинаково часто встречается при сепсисе, панкреатите, инфаркте миокарда. Такой важный симптом как кашель также не всегда является патогномоничным. Возникновение кашля в ряде случаев может быть обусловлено нарушением трахеобронхиальной проходимости из-за скопления секрета в дыхательных путях на фоне повреждения костного каркаса грудной клетки. Возникающее в этих случаях покашливание как попытка восстановления дренажной функции, не эффективно из-за болевых ощущений. Единственно верным решением проблемы диагностики пневмонии возникающей на фоне политравмы является аускультация легких во всех отделах. В достаточно большом проценте случаев (78%) крепитирующие хрипы выслушивались в подмышечной впадине, по передней поверхности грудной клетки, там же часто определялся шум трения плевры. Обращает на себя внимание и тот факт, что развитие пневмонии может быть «внезапным». То есть сегодня при аускультации слышны проводные хрипы, или жесткое дыхание, а завтра в этих или других участках легких выслушивается крепитация, ослабляется дыхание, или изменяется его характер (бронхиальное, амфоричное и т. д.). Исходя из этого аускультация легких во всех отделах должна проводиться ежедневно, а то и несколько раз в день как терапевтом, так и интенсивистом. В этом залог своевременной диагностики, а следовательно, и адекватного лечения. Необходимы также и контрольные R''ограммы органов грудной клетки. Эти меры позволили в достаточно большом числе случаев (82%) выявить не только развитие пневмонии, но и возникновение плевральных осложнений. Появление у больных на ИВЛ на 2-3 сутки влажных или крепитирующих хрипов в тех или иных участках легких могут служить признаком начинающейся пневмонии или респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Проводимое на 3 сутки повторное рентгенологическое обследование этой категории пострадавших в 65% случаев позволило подтвердить диагноз пневмонии. Анализируя клинические анализы крови сделанные в первые часы при поступлении нами обнаружено следующее: нейтрофилез со сдвигом влево у 39 больных первой и второй группы; лейкоцитоз у 11; лейкоциты в норме с палочкоядерным сдвигом от 10-40% у 60 больных; у 30 – обнаружена лейкопения до 1,5-2х109 при сохраненном нейтрофилезе и сдвиге формулы влево. Дальнейшие изменения в клинических анализах крови зависели от течения травмы, характера оперативного вмешательства, возникновения нозокомиальной пневмонии. Следует отметить, что только у 26% пострадавших в связи с развитием воспалительного процесса в легких изменился характер лейкоцитарной формулы. В 5% случаев возник сдвиг до юных форм, в 10% – усилился лейкоцитоз, у ряда больных с лейкопенией нормализовалось содержание лейкоцитов. Аналогичные изменения наблюдались у пострадавших и после обширного хирургического вмешательства, при возникновении осложнений со стороны брюшной полости, т.е. без развития нозокомиальной пневмонии. Выявленные изменения в анализах крови характерны для синдрома системного воспалительного ответа, но не патогномоничны для нозокомиальной пневмонии, тем не менее, комбинация тех или иных показателей при соответствующей клинической картине должны насторожить лечащего врача в пользу возникновения воспалительного процесса в легких. Сравнительный анализ показаний гематокрита, протромбинового индекса, времени свертывания крови, количества тромбоцитов свидетельствовал, что они при возникновении воспалительного процесса в легких не претерпевают существенных сдвигов. Лишь у пострадавших с сочетанной травмой и ЧМТ особенно при тяжелом течении последней мы наблюдали некоторое снижение количества тромбоцитов в сочетании с явлениями гиперкоагуляции, что свидетельствовало и тяжелом течении ДВС-синдрома или тромбопатии. Единственным достоверным критерием свидетельствующим о возникновении патологии легких, по нашим наблюдениям, является снижение уровня сатурации крови. Необходимо также отметить, что более часто пневмонии возникали у лиц находящихся на ИВЛ, но эта частота зависела и от степени тяжести общих повреждений и сочетания их с ЧМТ, наличия травматического, геморрагического шока и т. д. Частота развития нозокомиальных пневмоний зависела и от наличия ушиба или сотрясения легких. Практически у всех больных с таким диагнозом возникла нозокомиальная пневмония. В некоторых случаях (10%) воспалительные процессы в легких не всегда возникали у лиц с ушибами или сотрясениями легкого. Но, тем не менее, сама травма легких требует от клиницистов пристального внимания из-за нарушений дыхательных и недыхательных функций легких. Наличие травмы легких в генезе политравматического поражения говорят о крайней тяжести состояния пострадавшего. Все эти данные свидетельствуют, что наиболее часто нозокомиальная пневмония возникала у лиц, находившихся на ИВЛ, что свидетельствовало о тяжести повреждения, наличии множественной травмы в сочетании с ЧМТ, при «отягощенном» легочном анамнезе и у лиц старше 45 лет. Другая сопутствующая патология, по нашему мнению, существенного влияния на возникновение нозокомиальной пневмонии не оказывала. В контрольной группе с изолированной травмой нижних конечностей нозокомиальная пневмония диагносцирована только у 2 пострадавших. У одного из них она возникла на 10 сутки пребывания в стационаре после перенесенной респираторной инфекции, у другого – на третьи сутки пребывания в стационаре и была связана, по нашему мнению, с длительным оперативным вмешательством по поводу сложно-комбинированного перелома бедра и большой кровопотерей на догоспитальном этапе. Основными причинами возникновения нозокомиальных пневмоний у больных в отделении политравмы, кроме экзогенного инфицирования, являются травмы, операции (хирургический стресс), мезентериальная гипоперфузия, колонизация госпитальной микрофлоры в организме (в частности в кишечнике), повреждение слизистой оболочки кишечника с одновременной транслокацией микробов и токсинов. Последние в свою очередь запускают целый каскад метаболических и биологических реакций сходных с синдромом системного воспалительного ответа, который на фоне иммунодепрессии вызывает состояние аутоканибализма с повреждением органов-мишеней, в частности, легких. Это же может служить причиной инфекционно-токсического шока, полиорганной недостаточности (ПОН) и т. д. Любое повреждение легких, играющих важную роль в иммуногенезе и метаболизме, циркуляторная недостаточность, нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника, гипоксия любого происхождения, белковый и энергетический дефицит – это тот фон, на котором разыгрываются инфекционные осложнения (2, 4). Исходя из этого профилактика и лечение нозокомиальных пневмоний и нозокомиальной инфекции вообще, должна строиться на следующем принципе. Прежде всего это связано с необходимостью поддерживать на достаточном уровне функции систем и органов, в частности, метаболизма, детоксикационных процессов, иммуногенеза. Патогенетическую и даже этиотропную основу профилактики и лечения инфекционных осложнений составляют мероприятия, направленные на поддержание адекватного транспорта О2 (мозг, сердце, кишечник), зашита слизистой ЖКТ от повреждений и дисфункции и, непосредственно, метаболическая поддержка. К ней относится: энтеральное питание с использование цельного белка (2-3 г/кг в сутки); введение глутаминовой кислоты (20-40 мл 10% раствора кальция глутамината ежедневно); адекватное обеспечение энергетическими субстатами (40% небелковых калорий). Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление расстройств гемодинамики с достижением «физиологической точки», в которую входит сознание, дыхание, артериальное давление, диурез, микроциркуляция. Критерием эффективности является скорость ответа организма на проводимую терапию. Для этой цели используются препараты гидроксиэтилкрахмала – HAES-steril, Рефортон и т. д. При отсутствии назначают альбумин, коллоиды, кристалоиды (3, 4). Немаловажное значение в целенаправленной профилактике госпитальных инфекций имеет (СДК) «селективная деконтаминация кишечника». Основная задача СДК – предотвращение избыточной колонизации условно-патогенных аэробов в ротоглотке и кишечнике, что является профилактикой эндогенного инфицирования. Пероральное введение (зонд) полимиксина, амфотерицина, тобрамицина, нистатина подавляет размножение псевдомонад, энтеробактерий, в том числе протеев, грибов и сохраняет колонизационную резистентность на адекватном уровне. СДК изменяется при критических состояниях, ПОН, длительной ИВЛ, обширных ожогах, сепсисе, тяжелом течении политравмы, назогастральной и назоинтестинальной интубации. Применение СДК приводит к снижению частоты и тяжести инфекционных осложнений, уменьшению продолжительности курса системной антибиотикотерапии и уменьшает риск селекции мультирезистентных штаммов энтеробактерий, псевдомонад и грибов. С учетом механизма действия целесообразно, на наш взгляд, применение в лечение нескольких дней энтеросгеля в комбинации с фортрансом. Применяя эту комбинацию, решаем проблему очищения кишечника фортрансом с одной стороны, с другой энтеросгель адсорбирует на себя эндотоксины, превращает колонизацию патогенных возбудителей, уменьшает избыточное накопление ЦИК, что уменьшает риск развития ПОН. Все предложенные методы профилактики нозокомиальных пневмоний или нозокомиальных инфекций не исключают профилактического введения антибиотиков больным с тяжелым течением политравмы. Профилактическая антибиотикотерапия показана при высоком риске обсеменения микроорганизмами во время травмы, операции или у больных с повышенной опасностью развития послеоперационных осложнений. Смысл профилактики заключается в том, чтобы в период риска обсеменения содержание препарата в тканях превышало минимальную подавляющую концентрацию, создающую антибактериальное действие. Оптимальным на наш взгляд, является применение цефалоспоринов ІІ-ІІІ поколений, тобрамицина, ципринола. Предпочтение должно отдаваться антибиотикам продленного действия, что избавляет от необходимости заботиться о поддержании необходимой концентрации не только на протяжении всего времени оперативного вмешательства, но и в случаях отстроченных операций (5). Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии должна строиться в три стадии. Первая стадия включает в себя эмпирическую терапию. Это самый ответственный период, в котором, не зная возбудителя, необходимо назначить наиболее эффективную комбинацию антибиотиков, и дальнейшая судьба больного или течение пневмонии зависят от ваших знаний, клинического опыта и, несомненно, удачи. Вторая – проводится на основании данных микробиологического исследования и предполагает применение селективных антибиотиков, третья – после улучшения состояния больные переводятся на пероральный путь приема антибиотиков (4). Нами при проведении эмпирической терапии используются следующие антибиотики или их комбинации. Монотерапия цефалоспоринами ІІ, ІІІ генерации, фторхинолонами, макролидами. Возможно применение следующих комбинаций: бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз; фторхинолоны (ципринол)/метранидозол. Комбинация ципринола с метранидозолом по эффективности сравнима с имипенемом и может применятся, с учетом возбудителя, при лечении нозокомиальной пневмонии во второй и третьей стадиях лечения. При тяжелых нозокомиальных пневмониях использовались фторхинолоны в сочетании с пиперацилином, бета-лактамами/ингибиторами бета-лактамаз, антипсевдомонадными цефалоспоринами, ванкомицином или рифампицином, в некоторых случаях и не при установлении возбудителя применяли ванкомицин с рифампицином. При возникновении аспирационных пневмоний использовались аминогликозиды или цефалоспорины ІІІ генерации в сочетании с метронидозолом. При выраженном иммунодефиците с успехом применялись фторхинолоны (ципринол), тобрамицин в сочетании с цефалоспоринами ІІІ поколения. Необходимо отметить целесообразность комбинации антибиотиков с антисептиками. Наш опыт позволяет говорить о высокой эффективности внутривенного применения диметилсульфаксида в комбинации с любыми антибиотиками. Чаще всего использовали следующие комбинации ДМСО/ципринол, ДМСО/полусинтетические пенициллины. Последняя комбинация доступна экономически. В качестве антисептика можно использовать и диоксидин для внутривенного применения. Комбинации этого антисептика с другими антибиотиками показали достаточную эффективность при лечении нозокомиальной инфекции у больных, находившихся на лечении в больнице. Применение указанных препаратов для проведения эмпирической терапии не исключает применение тиенама, ванкомицина, который сочетается с аминогликозидами или рифампицином. Длительность эффективной антибактериальной терапии при применении современных антибактериальных средств обычно составляет до 14 суток и продолжается трое суток после нормализации температуры или исчезновения клинических проявлений воспалительного процесса. В рамках данной статьи мы остановились на собственном опыте эмпирической антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций у больных с политравмой, и эта терапия не должна ограничиваться применением только антибактериальных средств. Она должна включать в себя терапию ССВО, ПОН, адекватную хирургическую и реанимационную помощь. Литература 1. Ю.И. Фещенко, Л.О. Яшина Нозокомиальная пневмония: диагностика и лечение. Украинский химиотерапевтический журнал: 1999; 2 (2); 3-11 2. В.В. Никонов, А.Н. Нудьга Особенности патогенеза и лечения тяжелого течения пневмоний. Украинский терапевтический журнал: 1999; 2; 10-14 3. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, И.Ю. Лапшина Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии. Анестезиология и реанимация: 2002; 3; 4-7 4. Б.Р. Гельфанд Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ. Вестник интенсивной терапии: 1999; 4; 20-27 5. Раны и раневая инфекция (под редакцией М.И. Кузила): М. Медицина 1990; 189 6. И.Г. Березняков Внутрибольничные инфекции, лекции для врачей: 2001; 49 О.В. Усенко, А.Ю. Павленко, А.В. Белецкий, В.Ф. Лысенко, Д.Ю. Альгин, Ю.В. Волкова Особенности реанимационно-анестезиологического обеспечения больных с политравмой г. Харьков Несмотря на многообразие клинических форм сочетанных повреждений у больных находящихся на лечении в отделении политравмы, их можно объединить в одну большую групп - в 100% случаев это больные травматической болезнью. И.В. Давыдовский определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, характеризующийся качественно новыми изменениями в функционировании систем гомеостаза, конечная цель которого заключается в регенерации. В своей практической работе мы придерживаемся классификации форм и периодов травматической болезни И.И. Дерябина, О.С. Насонкина, 1987 г. Все пострадавшие, вне зависимости от сроков госпитализации, поступают в отделение в остром периоде травматической болезни. Состояние их, как правило, от средне - до крайне тяжелого. Многообразие клинических форм определяется совокупностью повреждений органов и систем, а также разнообразными повреждающими факторами. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с множественными или сочетанными повреждениями. Изолированные травмы тоже имеют место в структуре повреждений у больных, их наличие обусловлено либо невозможностью исключить сочетанность повреждения при поступлении в стационар, либо нетранспортабельностью пострадавшего в силу тяжести состояния и особенностей травмы. Реанимационно-анестезиологическое обеспечение больных с политравмой должно начинаться в предельно ранние сроки, носить активный комплексный характер и быть преемственным на всех этапах лечения, которое можно разделить на: 1. Догоспитальный 2. Стационарный: – реанимационный зал; – операционная; – палата интенсивной терапии. Первый этап начинается на месте происшествия, продолжается во время транспортировки и включает следующие мероприятия: - восстановление проходимости дыхательных путей; - обеспечение максимально адекватного газообмена; - временная остановка наружного кровотечения; - коррекция гиповолемии и гемодинамических расстройств; - обезболивание; - транспортная иммобилизация; - непрерывный мониторинг жизненно важных функций, как можно более быстрая эвакуации пострадавшего в специализированный стационар. Правильная организация реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе в значительной мере обусловливает характер течения не только шокового периода, но и травматической болезни в целом. Стационарный этап помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями начинается непосредственно в специализированном стационаре. В зависимости от характера тяжести повреждений больной поступает в отделение чаще всего в состоянии травматического шока. Согласно современной концепции шок рассматривают как патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм экстремальных факторов, сопровождающееся активацией адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов гомеостаза, и характеризующееся лимитированием тканевого метаболизма неэффективным кровообращением. Безусловно, шок полиэтиологичен. Различные сочетания шокогенных факторов, индивидуальная реактивность и резистентность организма порождает множество вариантов течения шока. В настоящее время наиболее удобна для клиники патогенетическая классификация шока (С.И. Рябов, 1978), согласно которой различают: - Компенсированный шок. - Декомпенсированный шок: а) обратимый в) необратимый (рефракторный). Пострадавшие с политравмой, находящиеся в состоянии шока - наиболее тяжелая в анестезиологическом аспекте категория больных. Правильная организация и своевременность противошоковых мероприятий является залогом успеха в лечении травматической болезни и дальнейшей реабилитации. В связи с этим лечебный процесс по оказанию медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в больнице скорой помощи г. Харькова организован таким образом, что уже при поступлении в приёмное отделение больному могут быть оказаны реанимационно-анестезиологические мероприятия, без которых невозможны дальнейшие этапы оказания помощи. Последние осуществляются с участием опытного врачаанестезиолога в пределах реанимационного зала, после чего больной для дальнейшего наблюдения и лечения транспортируется в операционную. В случаях, когда хирургическая тактика является определяющей в лечебном подходе в отношении данного пострадавшего, он, минуя реанимационный зал, подается непосредственно в операционную, где и осуществляются все хирургические манипуляции параллельно с анестезиологическим обеспечением; неразрывно с ним связана срочная и наиболее полная диагностика. При всём многообразии новейших методов исследования в клинике политравмы чаще приходится ориентироваться на данные осмотра и общепринятые методики обследования, когда хирургическая тактика приобретает лечебно-диагностический характер. Хотелось бы более полно остановиться на особенностях анестезиологического обеспечения операционного этапа. В первую очередь, он включает борьбу с острыми нарушениями дыхания кровообращения, оптимизацию метаболизма, адекватное обезболивание. Выбор анестезиологического обеспечения больных с политравмой определяется: 1. Локализацией и степенью повреждений анатомо-функциональных образований. 2. Компенсаторно-адаптивными возможностями функциональных систем организма, которые зависят от возраста больного, характера повреждений, наличием преморбидной патологии. 3. Объемом и срочностью хирургической коррекции. При этом анестезиологическое пособие должно преследовать следующие цели: 1. Обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту. 2. Стабилизировать функции основных систем жизнеобеспечения организма. 3. Способствовать оптимизации процессов репарации и саногенеза. В условиях отделения политравмы мы стараемся применить максимально индивидуальный подход в плане обеспечения анестезии, используя как общую анестезию, так и регионарные методы обезболивания. За 6-ти летний период существования службы анестезиологии отделения политравмы отмечается увеличение как общего количества проведенных анестезий, так и разнообразие методик обезболивания. Данный факт свидетельствует о том, что анестезиологическое пособие у больных с политравмой является творческим процессом, требующим от врача высокого профессионализма, умения четко ориентироваться в любой клинической ситуации, способности к научному поиску и рациональному противостоянию укоренившимся догмам. Отмечается четкая тенденция к увеличению удельного веса регионарных методов обезболивания (особенно интратекальной анестезии), что объясняется доминирующим представительством скелетной травмы как изолированной, так и сочетанной. Регионарная анестезия обеспечивает наиболее оптимальные условия для хирургической коррекции, не оказывая дезорганизующего влияния на основные гомеостатические системы организма. Последнее особенно актуально у больных, находящихся в состоянии травматического шока. Клинический опыт показывает, что на фоне адекватной и сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) регионарная анестезия является методом выбора у больных с высокой степенью риска, в том числе у пострадавших с травматическим шоком в фазе компенсации. Целью ИТТ является устранение гиповолемии, стабилизация параметров центральной гемодинамики и обеспечение оптимальной тканевой перфузии, что основывается н принципе многокомпонентности кровевосполнения. Это предполагает избирательное устранение патогенетических нарушений гомеостаза по ходу ликвидации дефицита различных фракций крови. В качестве гемокорректоров гемодинамического действия наиболее эффективным оказались препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол). Обладая более выраженными анемическими и реологическими свойствами, эти препараты лишены побочных эффектов свойственных декстранам. Среди методов общей анестезии у больных с политравмой наиболее рациональным являете внутривенный программированный (ГОМК-кетаминовый) наркоз. Предложенное сочетание позволяет оптимизировать параметры центральной гемодинамики, обеспечить достаточный уровень антиноцицептивной защиты и потенцирует адапционнокомпенсаторные возможности организма в условиях шока. Особенности течения травматической болезни у пострадавших с торакальной травмой потребовали внедрения новых технологий. Последние представлены субплевральной анестезией, которая практикуется в отделении политравмы ХГКБСНП с апреля 2002 года. Впервые данная методика была предложена Е.А. Вагнером, А.Т Матвеевым, В.С Заугольниковым и В.М. Субботиным в 1986 году с целью обеспечения обезболивания у больных во время операций на органах грудной клетки. Однако клинические наблюдения показывают, что этот вид регионарной анестезии может быть с успехом применён и у больных с сочетанной торакальной травмой. Следует отметить, что среди показаний к субплевральной анестезии является синдром острого легочного повреждения (СОЛП), который сопровождается бронхиолоспазмом и легочной гипоксической вазоконстрикцией. Методы и динамика анестезиологического обеспечения представлены в таблице 1. Табл. 1 Методы и динамика анестезиологического обеспечения По окончании хирургической коррекции больной переводится в ПИТ отделения политравмы. Здесь существуют возможности для дальнейшего протезирования жизненно важных функций, продолжается борьба с шоком и полиорганной дисфункцией. Критериями перевода в ПИТ являются: острые нарушения функции внешнего дыхания, необходимость продленной ИВЛ; декомпенсация центральной гемодинамики (декомпенсированный травматическнй шок, ушиб сердца с нарушением его насосной функции и ритма, ТЭЛА, гиповолемия), острая печеночная и/или почечная недостаточность, нарушение функций центральной нервной системы (тяжёлая черепно-мозговая травма, кома любой этиологии, судорожный синдром), комбинированная травма с нарушением витальных функций (электротравма, ожоги, холодовая травма); динамический мониторинг витальных функций у больных с сочетанной травмой, представляющих определенные сложности в диагностическом плане. Необходимо четко разграничивать отдельные элементы работы в ПИТ: интенсивное наблюдение; интенсивный уход; собственно интенсивная терапия и реанимационные мероприятия. Следует отметить, что своевременность, адекватность и интенсификация лечебно процесса, а также преемственность работы в цепочке: догоспитальный этап – операционная – ПИТ – палата реабилитации обеспечивают наиболее благоприятное течение травматической болезни у больных с сочетанной травмой. Данный факт объясняет сокращение сроков пребывания больных в ПИТ, что обусловливает увеличение пропускной способности отделения и снижение летальности (см. таблицу 2). Табл. 2 Лечебная нагрузка в палатах реанимации и интенсивной терапии В заключении хотелось бы обозначить наметившиеся пути усовершенствования реанимационно-анестезиологического обеспечения больных с политравмой: 1. Максимально раннее оказание специализированной реанимационно- анестезиологической помощи больным с сочетанной травмой, как на месте происшествия, так и на этапах эвакуации. Создание программ лечебных мероприятий применительно к больным с политравмой с целью оптимизации догоспитального этапа. 2. Разработка алгоритмов диагностического поиска и концептуальных схем интенсивной терапии у больных с сочетанной травмой в соответствии с принципами своевременности и преемственности. 3. Внедрение новых методов реанимационно-анестезиологического обеспечения у больных с политравмой на основе принципа индивидуального подхода в зависимости от характера и тяжести повреждений. 4. Совершенствование учебно-методической работы с врачами-интернами и врачами смежных специальностей, расширение научно-теоретической базы и практического профессионализма врачей отделения политравмы. П.Н. Замятин, А.Л. Чернов Показатели уровня спонтанной сверхслабой биохемилюминесценции сыворотки крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой г. Харьков По данным последних исследований одним из основных патогенетических механизмов развития полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме являются процессы, происходящие на клеточном уровне. Среди них ведущее место занимает нарушение перекисного окисления липидов (ПОЛ). Липиды с наличием не спаренного электрона обладают повышенной реактогенностью. Они способны быть инициаторами цепных процессов, результатом которых является перекисное окисление липидов и генерация свободных радикалов. В итоге развивается нарушение барьерных и регуляторных свойств клеточной мембраны, запускаются патологические медиаторные процессы и патологические каскады дисрегуляции клеточного метаболизма. Изменение стационарного состояния ПОЛ сопровождается сдвигами метаболических процессов в организме, при исследовании которых положительно зарекомендовал себя метод регистрации сверхслабой биохемилюминесценции (БХЛ). Как следует из литературных данных, БХЛ может рассматриваться как один из самых чувствительных интегральных тестов при изучении ПОЛ и молекулярной биоэнергетики. Материалы и методы исследования Нами изучено состояние ПОЛ у 62 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи. Возраст больных колебался от 17 до 79 лет. В исследования были включены больные с тяжестью повреждения по шкале ISS не менее 10 баллов. Регистрация биохемилюминесценции испытуемых объектов осуществлялась с помощью автоматического медицинского хемилюминометра ХЛМЦ 1 – 01. Образцы исследуемого материала в количестве 1,0 мл помещали в темную камеру и термостатировали с помощью биостата при температуре 370 С. Измерялось собственное свечение (СХЛ) и индуцированное 0,5% перекисью водорода 0,02 мл, индуцированное Fe2+ и люминолом (ЛХЛ). Все исследования проводились в режиме подсчета квантов света. Результаты выражались количеством квантов света за единицу времени. Данные обрабатывались с помощью программы Statgraphics plus. Результаты исследования Для комплексного анализа состояния ПОЛ нами использована методика кластерного анализа по методуWards (sity blok). Методом кластерного анализа больные были разделены на следующие группы (табл. 1). Табл. 1 Разделение больных на группы в соответствии с методом кластерного анализа В результате корреляционного анализа между показателями БХЛ выявлены следующие закономерности: наибольшие коэффициенты корреляции отмечены между СХЛ и БХЛ, индуцированной Fe2+ (0,47), а также между показателями БХЛ, индуцированной Н2О2 и люминол зависимой БХЛ (0,51). Корреляционная матрица представлена в таблице 2. Табл. 2 Коэффициенты корреляции между показателями БХЛ Таким образом, состояние ПОЛ описывается двумя наборами показателей: СХЛ и Feзависимой БХЛ, с одной стороны, а с другой стороны Н2О2-зависимой и люминол зависимой БХЛ, что подтверждается данными факторного анализа. Соотношение между этими показателями коррелирует с тяжестью травмы по шкале ISS, а также со сроками нахождения больного в стационаре и вероятностью развития осложнений (коэффициент корреляции 0,73). Выводы - Метод регистрации СХЛ, хемилюминесценции, вызванной Fe2+ и Н2О2 в совокупности с методикой ЛХЛ, позволяет дать интегральную оценку состояния процессов перекисного окисления липидов и выявить резервы антиоксидантных защитных механизмов. - Метод позволяет предсказать вероятность развития осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. В.В. Бойко, Ю.И. Козин Озонотерапия при множественных сочетанных травмах и их осложнениях г. Харьков Проблемы лечебно-диагностического алгоритма при множественных и сочетанных повреждениях двух и более анатомо-функциональных областей остаются актуальными не только из-за нарастающей (более 15%) их доли в структуре травм мирного времени, но и в связи с высоким процентом (более 12%) не диагностированных в многопрофильном стационаре повреждений. Постоянно увеличивается поток больных с тяжелыми сочетанными дорожно-транспортными, производственно- бытовыми и кататравмами доставляемых в состоянии травматического шока III-IV степени (до 20% пострадавших). Множественные и сочетанные полиорганные и полисистемные повреждения приводят к развитию синдрома взаимного отягощения, в 85% случаев сопровождаются травматическим шоком, стертостью типичной для повреждений симптоматики, нестойкой компенсацией состояния и большим количеством (55%) осложнений. При несвоевременности и неадекватности реанимационно-хирургической помощи в остром периоде травматической болезни нарастают ишемия и гипоксия, эндотоксикоз, изменения в системе регуляции агрегатного состояния крови (ДВС-синдром) с нарушением функции органов и систем, не только попавших в «аварию», но и вовлеченных в процесс в силу синдрома взаимного отягощения. Вследствие прогрессивного понижения артериального давления и перфузии жизненно важных органов в них развиваются дистрофические расстройства, что более чем у 60% больных проявляется острой почечно-печеночной недостаточностью (ОППН). Несвоевременное устранение гемодинамических макро- и микроциркуляторных нарушений и несоответствие между доставкой кислорода к тканям и уровнем метаболизма в них сопровождается активацией лизосомальных ферментов, накоплением агрессивных продуктов перекисного окисления липидов, разрушающих систему микроциркуляции и усугубляющих метаболизм клеток, вплоть до разрушения прежде всего эндотелия микрососудистого русла. Исходя из выше изложенного основными путями профилактики полиорганных нарушений является быстрая мобилизация эндогенной жидкости, увеличение внутрисосудистого объема за счет повышения осмолярности плазмы, а также адекватная оксигенация тканей. Ишемически-реперфузионно-медиаторный механизм циркуляторного шока различного происхождения (геморрагический, травматический, ожоговый, токсикоинфекционный, анафилактический, кардиогенный, гиповолемический, экзотоксический) прежде всего отражается на барьерной функции кишечника, что способствует формированию полиорганных нарушений. Поэтому наряду с малообъемной инфузионной терапией гипертоническими растворами хлористого натрия в лечении 37 больных, перенесших циркуляторный травматический шок, осложнившийся острой почечно-печеночной недостаточностью (ОППН) мы применяли озонотерапию. Из общего числа наблюдаемых нами больных 15 (40.5%)были с сочетанной травмой двух или трех полостей перенесших экстренные операции по поводу закрытых повреждений полых и паренхиматозных органов живота и забрюшинного пространства, груди и черепа. У остальных 7 (19,0%) больных ОППН была обусловлена экзотоксическим (отравления сурогатами алкоголя) шоком и у 15 (40,5%) токсико-инфекционным шоком (разлитой перитонит, гнойный пиелонефрит и уросепсис). Учитывая ведущую роль в формировании полиорганных нарушений при критических состояниях гиповолемии и гипоксии, нами проводилась экстренная повторная болюсная инфузия небольшого (4-6 мл/кг) объема гипертонического раствора в сочетании озоногемотерапией. Малообъемная болюсная инфузионная терапия проводилась до 4 раз в сутки после внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона 2,00,2 мг/л в количестве 400 мл вводился капельно со скоростью 120180кап/мин 7,5% раствор хлористого натрия и равный ему по объему (1:1) раствор реополиглюкина (4-6 мл/кг). После выведения больных из шока различного происхождения и выполнения необходимых хирургических (фиксирующих, дренирующих или герметизирующих) и терапевтических (медикаментозно-дезинтоксикационных) лечебных мероприятий при развитии органической или функциональной ОППН в комплексную терапию подключали большую и малую озонотерапию. Такой подход был определен тем, что озонотерапия обеспечивает, как показали наши экспериментально-клинические исследования, проведенные с 1991 года, антибактериальное, антивирусное, фунгицидное, иммуномодулирующее и обезболивающее терапевтическое воздействие на организм больных. Положительной динамики в клиническом течении заболевания у 35 (94,6%) больных и существенной нормализации основных показателей гомеостаза удалось достичь благодаря разработанной нами оригинальной методике ступенчатого ежедневного повышения концентрации озона на 0,50,1 мг/л в озонируемом физиологическом растворе (ОФР) в пределах от 2 мг/л до 12 мг/л и в плазме крови (при плазмоферезе) от 4 мг/л до 8 мг/л. В зависимости от выраженности нарушений гомеостаза и токсико-дистрофических изменений в организме больных ОФР (в количестве от 200 до 1000 мл) вводился внутривенно сразу после приготовления ежедневно или через день на протяжении 10-20 дней. У 28 (75,6%) больных при сочетанном применении гемодиализа и плазмофереза, освобожденная от форменных элементов крови плазма озонировалась, после чего перфузировалась больным по замкнутому циклу. При развитии у 22 наблюдаемых нами больных гнойно-некротических процессов и хрониосепсиса озоно-кислородную смесь с концентрацией О3 5-6 мг/л применяли для наложения пресакрального ретропневмоперитонеума при воспалении паранефральной и паравезикальной жировой клетчатки и ректальных инсуфляций (из расчета лечебной дозы озона 80 мкг на 1 кг веса больного) при воспалении органов брюшной полости. Нами проводилась малая озонотерапия путем смешивания 7-10 мл венозной крови с равным количеством ОФР при концентрации О3 с 6 мг/л до 12 мг/л и последующего ежедневного внутримышечного введения в течение 10 дней. Брюшная полость, полость мочевого пузыря и почечной лоханки орошались озонированной до концентрации О3 6-8 мг/л дистиллированной водой или озонированным эктерицидом с последующей инсцилляцией в полостные системы озонированного масла, с пероксидным числом 800, после его растворения маслом шиповника в 3-4 раза. В ряде случаев подведение озона к зоне инфекционно-воспалительных изменений при воспалении органов малого таза осуществлялась лимфотропно в область семенного канатика или круглой связки матки, а при воспалении органов брюшной полости в область мечевидного отростка по 10-20 мл при концентрации О3 3 мг/л (т.е. 30-60мкг О3). Сеансы лимфотропного введения озона проводили ежедневно в течение 10-12 дней. В случаях, когда воспалительный очаг находился далеко от места введения препарата в лимфатическое русло, использовали паранодулярное (в область пахового лимфатического узла) капельное введение ОФР подкожно со скоростью 0,3-0,5 мл/мин ежедневно или через день при концентрации О3 3 мг/л. Побочных реакций при паранефральном, паравезикальном и лимфотропном введении озона отмечено не было. Данная комплексная озонотерапия позволила, как показали наши исследования, опубликованные в 1995, 1999, 2000, 2001 и 2002 годах, у подавляющего большинства наблюдаемых нами больных с посттравматической ОППН улучшить не только клинические анализы крови и мочи и показатели азотемии, но и окислительно-восстановительные процессы (снижалась и нормализовалась активность органспецифических ферментов АсТ, АлТ, щелочной фосфотазы), существенно снижались показатели ферментов углеводного обмена (фосфофруктокиназа, альдолаза, гексокиназа). Снижалось количество продуктов ПОЛ (уровень диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, пероксидазы С), усиливалась система антиокислительной и антирадикальной защиты (снижалась интенсивность быстрой вспышки хемолюминисценции сыворотки крови при индукции Fe2+ и Н2О2, снижалось содержание глутатиона и SH-групп). Существенно улучшались количественные и функциональные показатели всех основных звеньев иммунитета и значительно снижалось количество циркулирующих в плазме иммунных комплексов. Накопленный нами за последнее десятилетие опыт применения озона позволяет рекомендовать его более широкое внедрение для лечения больных перенесших различного происхождения шок, осложнившийся полиорганными осложнениями. Целесообразно его применение так же у больных с множественными и сочетанными травмами и гнойновоспалительными заболеваниями органов и тканей, осложнившихся сепсисом. А.Э. Феськов, В.В. Никонов Практическое значение прогнозирования при политравме г. Харьков Устойчивый рост частоты тяжелых повреждений привел к созданию и развитию нового направления в медицине критических состояний – политравматологии. Полиморфизм сочетанных и множественных травм с повреждением не только опорно-двигательного аппарата, но и головы, органов грудной клетки, живота, забрюшинного пространства, определяют значительные трудности в диагностической и лечебной тактике. Диагностика и лечение тяжелых механических повреждений, сопровождающихся полиорганной недостаточностью на фоне синдрома взаимного отягощения - наиболее сложная проблема реаниматологии и интенсивной терапии, так как начальные проявления недостаточности различных органов и систем бывают трудноуловимы. Это приводит к запоздалой диагностике органных дисфункций, при которых лечебные мероприятия нередко уже неэффективны. Лечение осложнений сочетанной травмы по мере их проявления, даже с использованием самых современных методов интенсивной терапии, часто не устраняет развития декомпенсации ауторегуляторных механизмов, поэтому нередко исход травмы определяется комплексом превентивных мероприятий, направленных на предотвращение различных нарушений гомеостаза. В свою очередь, «слепая» профилактика опасна развитием непредсказуемых побочных реакций, связанных как с непосредственным влиянием дополнительных хирургических манипуляций и лекарственных средств, так и с эффектами полипрагмазии. Более безопасна и эффективна превентивная терапия, основанная на тщательном анализе клинических и лабораторных данных с выявлением наиболее значимых факторов риска и прогноза течения послеоперационного периода и исхода травмы. Чаще выбор направлений превентивной терапии основан на личном опыте и интуиции лечащих врачей, то есть зависит от уровня теоретической и практической подготовки конкретного врача. Иногда используются стандартизованные протоколы диагностики и лечения, но они не могут охватить весь спектр возможных клинических ситуаций при политравме. Более научно-обоснованным является использование прогнозирования с использованием методов статистического анализа или математического моделирования. Если судить по многочисленным публикациям, прогнозирование - не только полезный, но и необходимый компонент лечебного процесса. В то же время большое число однотипных по сути методов прогнозирования говорит скорее о нерешенности проблемы прогнозирования. Кроме этого, возникает вопрос: почему в большинстве случаев врачи не используют прогностические шкалы и индексы? Связано ли это с их недостатками или обусловлено другими факторами? Прежде всего, необходимо четко определить, для чего нужны прогностические шкалы и индексы, так как оценивать их практическое значение нельзя, абстрагировавшись от цели, которую преследует конкретный прогноз. Наиболее часто упоминаемые шкалы ISS, AIS, PTS и некоторые другие построены на анатомическом принципе – характере, локализации и количестве повреждений. Основная цель этих шкал состоит в предварительной объективизации тяжести повреждения и оценке вероятности летального исхода в зависимости от полученной величины. Результаты такой оценки не могут существенно повлиять на ход лечебного процесса – проводимая терапия должна быть в любом случае полной и адекватной повреждению, и ее объем определяется не индексом тяжести, а конкретной клинической ситуацией. Реальная польза анатомических индексов заключается в возможности обобщенной экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пострадавшим путем сопоставления летальности со среднестатистическими при аналогичных по тяжести травмах. Большую клиническую направленность имеют шкалы, построенные на оценке физиологических параметров пострадавших (часто вкупе с оценкой тяжести повреждения). В отличие от чисто анатомических индексов, они являются интегральными показателями тяжести состояния пострадавшего (чаще по индексу шокогенности травмы в совокупности с параметрами гемодинамики или другими показателями) и предоставляют дополнительные данные для определения программы консервативного и оперативного лечения, что очень важно в раннем посттравматическом периоде. Объективизация тяжести и прогноз рассчитываются с помощью специальных бланков или уравнения регрессии (респираторный индекс, стресс-индекс и т.п.). Однако они не всегда обладают необходимой специфичностью и чувствительностью. Кроме этого, большая часть таких методик определяет вероятный исход и тяжесть состояния только по первичным признакам с ограниченными возможностями динамической оценки. Особенно широкое распространение в практической деятельности получили методы объективизации тяжести, основанные на оценке совокупности физиологических параметров организма (клинических, лабораторных и др.) Некоторые из них стали «золотым стандартом» в отделениях интенсивной терапии для оценки состояния критических больных (в частности, система APACHE, SOFA. Шкала Комы Глазго). Более подробного рассмотрения заслуживает APACHE (I, II, III) - одна из немногих систем, учитывающая разнообразные качественные и количественные показатели гемодинамики, дыхательной системы, системы крови, кислотно-основного состояния, биохимических маркеров функции почек и печени, неврологического статуса, а также возраста, сопутствующей патологии с возможностью индексирования в зависимости от вида оперативного вмешательства (свыше 30 показателей). Точность оценки тяжести критического больного, а, следовательно, и прогноза приближается к 95%, что значительно выше, чем у опытных врачей (интересно, что система, созданная с помощью искусственных нейронных сетей, была «обучена» на данных 17448 пациентов, лечившихся в 40 больницах штата Мичиган – огромный коллективный опыт!). Особенно привлекательной чертой системы APACHE является возможность оценки незаметной на глаз динамики состояния больного, а значит и эффективности проводимой терапии. Таким образом, упрощенные прогностические шкалы полезны скорее в организационном, чем в лечебном плане. Более сложные анатомо-физиологические шкалы, индексы, уравнения чаще обладают высокой эффективностью прогноза лишь у разработчиков, что объясняется ограниченным набором анализируемых параметров без учета региональных и субъективных факторов, а также несоответствием между клиническим полиморфизмом тяжелой механической травмы и возможностями применяемых методов анализа. Кроме этого, такие методики требуют математических расчетов и использования специальных бланков, которые необходимо заполнять дополнительно, наряду с другой многочисленной медицинской документацией. Насколько это выполнимо в условиях отделения политравмы, особенно при одномоментном поступлении нескольких больных? Как свидетельствует собственный опыт работы, попытки внедрения дополнительной документации сопровождаются лишь раздражением практических врачей, так как они и без того перегружены, в том числе, и бумажной работой. Кроме этого, дихотомический принцип (выжил-умер) или та или иная градация тяжести, опосредованная через вероятность летального исхода, ограничивают применимость такого рода шкал и индексов в лечебных целях - плохой прогноз не может быть причиной отказа от проведения всех необходимых лечебных мероприятий, а хороший прогноз может быть ошибочным (преморбидный фон, особенности конкретного больного, субъективные факторы и т.д.). Большее практическое значение имеют многокомпонентные системы объективизации тяжести больных и прогноза типа APACHE. Применение таких систем у пострадавших с политравмой в посттравматическом периоде, на наш взгляд, особенно перспективно. Многофакторный динамический мониторинг может быть основой для выбора направлений терапии и оценки ее эффективности. Однако возможности выделения доминирующих клинических синдромов и определение наиболее вероятных осложнений даже с помощью систем APACHE, SOFA, SAPS и др. ограничены, так как их цель - оценка тяжести больного в целом. Необходимо либо дальнейшее усовершенствование существующих систем, либо разработка новых принципов и подходов, например, многокомпонентных баз данных, интегрированных с мощными статистическими пакетами, экспертными системами, в том числе, на основе искусственных нейронных сетей. Опыт использования подобных систем уже есть, и его необходимо применять и развивать в соответствии с принятой общегосударственной программой информатизации отечественного здравоохранения. Для практической реализации таких средств прогнозирования необходима широкая компьютеризация, а значит материальная база, что при современном финансировании кажется фантастичным. И все же длительный путь разработки, клинической апробации и внедрения программного обеспечения требует работы «на перспективу» с учетом закономерного и неизбежного внедрения компьютерных технологий. Таким образом, повышение эффективности и универсализация медицинского прогноза, возможность оценки трудноуловимой динамики состояния пострадавших и выбора приоритетных направлений терапии на основе современных информационных технологий – приоритетный путь повышения практического значения прогнозирования при тяжелой механической травме. Ю.П. Костиков, А.В. Галацан, А.Э. Феськов, Г.Р. Гильборг Динамика показателя летальности и его зависимость от отдельных факторов в отделении политравмы больницы СМП г. Харьков Социальное и медицинское значение травматизма с каждым годом возрастает. В настоящее время травмы занимают первое место в структуре летальности лиц трудоспособного возраста, при этом, наиболее частой причиной смерти является сочетанная травма. Мультифокальность повреждений и осложненное течение с развитием полиорганной недостаточности создает целый ряд проблем при оказании экстренной помощи пострадавшим. Для повышения эффективности лечения сочетанных повреждений, в областных центрах созданы профильные отделения, способные оказывать специализированную медицинскую помощь при основных видах травмы. Это позволило снять ряд организационных вопросов, однако, острота проблемы не уменьшилась. Как свидетельствуют статистические данные, в Украине летальность, в частности, при ДТП в 6-7 раз выше, чем в странах ЕЭС. Причины этого мы решили выяснить на примере работы отделения политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи (ХГКБСНП). За 9 лет работы отделения политравмы обслужены 13878 пострадавших, которым произведена 15240 операции. Среднегодовая хирургическая активность более 60%. На каждого оперированного больного выполнено в среднем 1,9 операций. Всего умерло 1492 человека (10,7%). Динамика показателей летальности и послеоперационной летальности по голам представлена на диаграмме. Из диаграммы следует, что первоначально устойчивое в 1999 году снижение общей и послеоперационной летальности в последующие годы, начиная с 1998 года, сменилось их увеличением. Сходные тенденции наблюдались и в динамике досуточной летальности: снижение с 6,4% в 1993 году до 2,2% в 1996 году, с последующим постепенным увеличением к 2000 году до 6,5%, а в 2001 году снижением до 4,5%. В таблице 1 представлены некоторые показатели деятельности ОПТ ГКБСНП г. Харькова. Табл. 1 Некоторые показатели деятельности ОПТ ГКБСНП г. Харькова в 1999-2001 гг. С 2000 года наблюдалось незначительное снижение на 2,7% хирургической активности по сравнению с предыдущими годами, однако, среднее число операций на одного больного несколько увеличилось, достигнув в 2001 году 2,1. Обращает внимание увеличение общей досуточной летальности, что является косвенным подтверждением увеличения тяжести травм. Об этом говорит и увеличение процента больных, поступивших в реанимационный зал, минуя приемное отделение (с 3,0% в 1999 году, до 5,2% в 2001 году). Заметно также увеличение процента умерших на фоне шока III–IV степени, а также уменьшение числа изолированных травм и увеличение практически всех видов сочетанной травмы. Доля торакальной травмы (изолированной и в сочетании с другими повреждениями) среди умерших выросла с 56% в 1999 году до 64% в 2000 году с сохраняющейся тенденцией и в 2001 году. В тоже время, при сохраняющейся общей доле черепно-мозговой травмы среди госпитализированных (в среднем 80–85%), ее удельный вес среди умерших снизился с 72% до 65%. Та же тенденция выявлена при изолированной и сочетанной абдоминальной травме – снижение с 41% в 1999 году, до 28,1% в 2000 году и 27,2% в 2001 году. Отмечается увеличение процента пострадавших в возрасте до 14 лет и, особенно, после 60 лет. Следует указать, что, начиная с 1997 года, наблюдалось заметное увеличение числа госпитализированных после дорожно-транспортных происшествий и кататравмы, в том числе после суицидальных попыток (только в 2000 году в ОПТ было выявлено 514 больных (36,2%) с теми или иными психическими заболеваниями). Непосредственными причинами смерти за эти годы были: шок, сердечно-легочная недостаточность, дислокация головного мозга, полиорганная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии. Необходимо отметить, что кроме госпитализированных, дежурной бригадой ОПТ с 1993 по 2001 гг. в приемном отделении осмотрены более 50 000 пациентов, при этом около 15 000 травмированных госпитализированы в профильные отделения ГКБСНП, а остальным оказана амбулаторная помощь. Ежедневно осматривается в среднем 25–30 пациентов, причем основная часть обращений (40–45%) приходится на вечернее время (с 18 до 24 часов), что свидетельствует о большой физической нагрузке на медицинский персонал отделения. По нашему мнению, одним из трудных вопросов при оказании помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами является недостаточное финансирование, так как данные больные требуют больших затрат дорогостоящих препаратов: белков, антибиотиков, средств для инфузионной терапии и др., наиболее эффективных при немедленном их назначении. Это диктует необходимость изучения потребностей больных данной группы в медикаментах, медицинском оборудовании и инструментарии при организации отделения политравмы и формировании бюджета. Таким образом, можно сделать вывод, что рост летальности при травмах в последние годы связан с их утяжелением и недостаточной обеспеченностью необходимыми средствами для оказания медицинской помощи. Улучшение результатов лечения пострадавших с политравмой возможно только при адекватном финансировании отделения с возможностью создания постоянно пополняемого запаса расходных средств. Т И.К. Сосин, О.С. Слабунов, Ю.Ф. Чуев А.Н. Иванилова, Н.М. Тарасова, Ю.Н. Романенко Клинико-эпидемический патоморфоз политравматизма, связанного с алкогольным опьянением г. Харьков Множественные деструктивные повреждения органов и систем вследствие травм, полученных в состоянии алкогольной интоксикации, продолжают оставаться одной из важных медико-социальных проблем. При этом, удельный вес непроизводственного травматизма имеет тенденцию к постоянному росту в сравнении с производственным и на его долю приходится около трех четвертей травм и несчастных случаев. В структуре непроизводственного травматизма травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения, составляют от 50 до 75 и более процентов. Актуальность изучения этой проблемы иллюстрируется также данными, полученными в результате многофакторного анализа работы кабинета экспертизы алкогольного и наркотического опьянения на модели большого промышленного центра за последние пять лет (1997-2001гг). Число обследованных за этот период составило 22402 человека, что само по себе свидетельствует о социальном характере этой проблемы. Все обследуемые находились в ситуации, когда алкогольное или наркотическое опьянение (факт или подозрение) создали фабулу правонарушения, задержания и доставки на наркологическую экспертизу. Установлена тенденция роста числа обследованных на экспертизе: в 2001 году в сравнении с 1997 годом – 1,3 раза или на 33,5%. Более половины подэкспертных составили водители автотранспорта (53,9%), задержанные ГАИ 44,5%, направлены в кабинет райотделами милиции и по инициативе администрации предприятий – 1,4%. В ряде случаев экспертиза проводилась по собственной инициативе. Наркотическое опьянение среди обследованного контингента зарегистрировано в среднем в 12,2%, при этом этот показатель вырос за указанный период в 2,4 раза. Все виды опьянения регистрировались в большинстве случаев у водителей личного автотранспорта, реже – у водителей служебного (усредненное соотношение 4:1). На каждые статистические 7,7 ДТП – одна случилась при участии пьяного водителя. Многофакторный анализ включал изучение динамики количества экспертиз и установление акмеологичных закономерностей в зависимости от месяца года, числа месяца, времени суток и др. В рамках годовых интервалов пики (акме) пришлись на июль 1998, 1999, 2000 г. и на октябрь 1997 и 2001г. В отношении дат задержания – наибольшее количество доставленных на экспертизу приходилось на период с 16 по 20 число и с 30 по 2 число месячных интервалов. На протяжении тандемных суточных периодов первый пик был зарегистрирован с 15 до 16 часов и второй – с 22 до 3 часов. Зарегистрирован феномен увеличения количества женщин, управляющих автотранспортом в состоянии опьянения. Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость этой проблемы целью настоящей работы явилось изучение тенденции клинико-эпидемиологического патоморфоза алкогольного травматизма среди населения крупного промышленного центра. Был проведен анализ ряда клинико-статистических показателей на модели работы отделения специализированной (алкогольной) травмы Харьковской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Сопоставлялись данные, полученные нами в периоды работы отделения, временная разница между которыми составляет около 20 лет (1981-1982 гг. и 1999-2002 гг.). Однородность обследуемого контингента обеспечивалась наличием трех факторов (алкогольное опьянение, травма двух и более локализаций, госпитализация). Факт алкогольного опьянения у всех больных подтверждался несомненной клинической картиной, а также данными лабораторных исследований о наличии алкоголя в крови. Среднемесячное количество поступлений граждан в указанные годы составляло: 1981 год – 216, 1982 – 224, 1999 – 260, 2000 – 242, 2001 – 270, 2002 – 327. Абсолютное число поступлений свидетельствовало о росте «алкогольного травматизма», особенно в последние 3 года: 2000 год – 2913, 2001 – 3240, 2002 – 3926. Соотношение мужчин и женщин в начале 80-х годов составляло соответственно 94,8% и 5,2% и изменилось в сторону незначительного увеличения женщин в последние годы, соответственно 92,7% и 7,3%. Работники неквалифицированных специальностей составляли доминирующее большинство (92,5% в восьмидесятые годы и 91,1% в последние годы). В восьмидесятые годы 72,9% пациентов являлись представители наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. В настоящее время число травмированных в опьянении до 20 лет составляет не менее 35%, в том числе подростки (12-14 лет). Также как и в восьмидесятые годы примерно у 70% пациентов обнаруживались различной степени выраженности клинические проявления хронической алкогольной интоксикации (тремор, гипергидроз, отсутствие аппетита, диссомнические расстройства, тревога, страхи, беспокойство, снижение настроения, раздражительность, эксплозивность, расстройство восприятия, колебания артериального давления, тахикардия, жажда, тошнота, компульсивное влечение к алкоголю и пр.). При этом, большая часть пострадавших ранее за наркологической помощью не обращалась, на учете не состояла и не лечилась. Среди женщин этот показатель достигал 93%. Выявление лиц с алкогольной зависимостью базируется на установлении общепринятых диагностических критериев алкоголизма и осуществляется врачами отделения, после чего больные консультируются наркологами, которые уточняют диагноз, берут их на учет и назначают противоалкогольное лечение. Вспомогательным критерием диагностики в условиях отделения специализированной травмы, в частности у лиц, отрицающих факт злоупотребления алкоголем, может служить т.н. «новокаиновый тест». Количество новокаина, применяемого для анестезии при оперативных вмешательствах у больных с признаками хронической алкогольной интоксикации значительно превышает дозы, используемые у здоровых людей (перекрестная повышенная толерантность к алкоголю и новокаину). Если в прошлое десятилетие сезонность поступления больных в отделение специализированной травмы заключалась в том, что число госпитализируемых возрастало в летние и осенние месяцы, то в настоящее время, по данным за последние 4 года, при общем увеличении числа госпитализируемых распределение алкогольного политравматизма по месяцам выглядит достаточно равномерно с тенденцией увеличения в зимнее время. В течение суток основное число поступлений как в прошлом десятилетии, и сейчас приходится на период с 16-00 до 24-00 – 75,1% и нередко достигает 23-27 и более больных. Как раньше, так и сейчас число травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения возрастало в предвыходные, выходные и праздничные дни. Вместе с тем, отмеченной в восьмидесятые годы «приуроченности» пика травматизма к дням выдачи зарплаты в настоящее время не отмечается. Обобщение данных относительно обстоятельств получения травм в текущем десятилетии свидетельствовало о наличии «территориальной сопряженности» алкогольных повреждений. Большинство из них – 62% были получены возле кафе, баров, магазинов, пивных ларьков и точек как следствие конфликтов, драк, неупорядоченного поведения и других действий, 36, 5% - в домашних условиях и лишь 1,5% на работе. Эти данные аналогичны с показателями 80-годов, соответственно – 58%, 40,5% и 1,5%. Отличительной особенностью этого вида травматизма был также факт одновременной групповой травматизации нескольких человек, например, в драках, нападениях, дорожно-траспортных происшествиях и т.п. Преобладающими в структуре «пьяной политравмы» были повреждения головы – 75%, на втором месте ушибы мягких тканей и ссадины – 22%, на третьем – раны и переломы других локализаций – 3%. Данные по локализации повреждений также в целом совпадают с показателями 80 годов, соответственно 74,3%, 19% и 6,6%. По нашим наблюдениям состояние алкогольного опьянения отягощает или извращает клиническую картину травматических повреждений, особенно это относится к черепномозговым травмам. При наличии острой алкогольной интоксикации, например, даже небольшие субдуральные гематомы могут сопровождаться выраженным синдромом сдавления. В то же время, в ряде наблюдений при повреждениях других локализаций (переломы, проникающие ранения грудной и брюшной областей и др.) анальгезирующий эффект этанола оказывал противошоковое действие, что служило причиной поздних обращений за медицинской помощью. Кроме того, болевой синдром острого периода травмы видоизменял клиническое течение состояния острой алкогольной интоксикации, что нередко требовало проведения дифференциальной диагностики алкогольной комы, черепно-мозговой травмы, диабетической комы, расстройств мозгового кровообращения и др. В связи с тяжестью состояния, обусловленной травматическими повреждениями, от 8% до 11% от общего числа поступивших больных были переведены в соответствующие профильные отделения: нейрохирургическое, отделение политравмы, челюстно-лицевое, хирургическое, травматологическое, комбустиологическое и др. В процентном отношении число переводов в профильные отделения в настоящее время оставалось на одном уровне с восьмидесятыми годами. Тяжесть и количество травм часто коррелировали со степенью алкогольного опьянения. Однако лабораторные данные не всегда были показательными в этом отношении. У больных с далеко зашедшими стадиями алкогольной патологии, а также с перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмой, сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (гепатиты, гастриты, язвенная болезнь и др.) тяжелые травмы встречались и при наличии невысоких концентраций алкоголя в крови. Тяжелое опьянение у них наступало от употребления относительно малых доз алкоголя. К дополнительной травматизации в ряде случаев приводило психомоторное возбуждение нетрезвых пациентов. В целом необходимо отметить, что «алкогольные травмы» следует относить к категории тяжелых повреждений, требующих интегрированной компетенции врачей скорой помощи, хирургов соответствующего профиля, анестезиологов, токсикологов и наркологов. Оказание медицинской помощи пострадавшим при этом виде травматизма имеет свои особенности и сводится к сочетанию лечебных мероприятий, определяемых характером и тяжестью травм, с манипуляциями, направленными на купирование острой алкогольной интоксикации, абстинентного синдрома, неупорядоченного поведения и др. В среднем хирургическая активность в отделении специализированной травмы в последние годы составляла от 52% до 75,5%, также как и в 80 годы. В операционной проводятся противошоковые мероприятия, первичная хирургическая обработка ран и, в случае необходимости, реанимационные мероприятия. Купирование острой алкогольной интоксикации (вытрезвление) должно быть комплексным и определяться степенью и фазой алкогольного опьянения, а также общим состоянием пострадавших. При незначительных клинических проявлениях алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови до 0,5 промилле) проведение специальных отрезвляющих мероприятий практически не требуется. Терапевтическая тактика у таких пациентов сводится к оказанию медицинской помощи по поводу травм. В случаях легкой степени алкогольного опьянения (концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1 промилле) и если после приема спиртных напитков прошло не более 1-1,5 часа, для предотвращения дальнейшего всасывания алкоголя из пищеварительного тракта проводится промывание желудка путем приема 1-1,5 литра слабого раствора перманганата калия с последующим вызыванием рвоты до тех пор, пока из рвотных масс не исчезнет запах алкоголя. Для освобождения желудочно-кишечного тракта назначаются также слабительные. Промывание желудка у тяжелых больных, при угнетении глотательных и рвотных рефлексов, осуществляется с применением зонда после предварительной интубации трахеи. Лечебный вытрезвляющий эффект достигается также назначением детоксикационных средств и антагонистов алкоголя. С этой целью рекомендуется назначение тиоловых препаратов (раствор натрия тиосульфата 30 проц. – 20 мл в-в, раствора унитиола 5 проц. – 5 мл в\м, внутривенное введение 40 проц. раствора глюкозы (следить за показателями сахара крови!), а также внутривенное введение неогемодеза 400 мл, неокомпенсана и полиглюкина 200 мл, 5% раствора бикарбоната натрия 150-200 мл. Последний особенно показан при явлениях ацидоза и для улучшения функции почек. Для уменьшения алкогольной интоксикации путем вызванного обильного потоотделения назначают аспирин (1 г 2-3 раза в день). Применяют препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кордиамин, кофеин, цититон, лобелии, стрихнин, эфедрин – в общепринятых дозировках), при резком ослаблении сердечной деятельности используются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон и др.). Хороший эффект достигается внутримышечным или внутривенным введением 50-100 мг кокарбоксилазы (целесообразно в этих случаях вводить большие дозы милдроната (20,0), неотона (5 г)). При средней степени алкогольного опьянения (концентрация алкоголя в крови от 1 до 2 промилле) и тяжелой степени (от 2 до 3 промилле), больным целесообразно подкожное введение 0,2-0,5 мл 1% раствора апоморфина с 2 мл кордиамина. После инъекций у них возникает рвота с последующим сном и вытрезвлением. Противопоказано назначение апоморфина лицам с сочетанием алкогольного опьянения и черепно-мозговой травмы или проникающими ранениями грудной и брюшной полости, язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки, а также больным старше 55 лет. При резко выраженном психомоторном возбуждении нетрезвых пациентов, что может привести к дополнительной травматизации, показано введение нейролептиков, являющихся синергистами алкоголя, позволяющие перевести опьянение из стадии возбуждения в стадию угнетения. С указанной целью применяются: внутримышечно аминазин 2,5% – 1 мл, седуксен 0,5% – 2-4 мл (внутримышечно или внутривенно) и др. в сочетании с 2 мл кордиамина или кофеина. Назначение последних является необходимым для профилактики коллаптоидных и коматозных состояний. Седативный эффект также оказывает внутримышечное введение 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Назначаются витамины группы В и С. Необходимо также предусмотреть оказание интенсивной медицинской помощи больным, доставленным скорой помощью, у которых обнаруженная биохимическим путем концентрация алкоголя в крови превышает 3 промилле. При алкогольной коме рекомендуется кровопускание (до 300 мл) с параллельным подкожным введением 800-1000 мл физиологического раствора. Требуют врачебного внимания, наблюдения и лечения больные, у которых при наличии несомненной клинической картины опьянения, этанол в крови и в моче при биохимическом контроле не обнаруживается. В процессе дополнительных исследований, как правило, можно установить, что эти пациенты с целью опьянения употребляли различные суррогаты алкоголя и лекарственные вещества. Не исключена возможность диагностических ошибок ввиду трудности дифференциальной диагностики состояний острой алкогольной интоксикации с поражениями центральной нервной системы другой этиологии. Так, например, у доставленных в отделение специализированной травмы больных может быть черепномозговая, острый период которой сходен с клиникой алкогольного опьянения. Таким образом, проведенный анализ показал, что алкогольный травматизм при общей тенденции к его росту в течение последних двух десятилетий претерпел определенную динамику (клинико-эпидемический патоморфоз). Изменилась сезонность, т.е. максимальное число поступлений с летне-осеннего периода сместилось на зимний, практически исчезла «приуроченность» числа госпитализаций в дни выплаты зарплаты, существенно возросло число поступлений лиц до 20 летнего возраста, среди которых появились дети и подростки. В абсолютном выражении вырос контингент женщин, большинство из которых выявляло симптоматику четкой алкогольной зависимости. Создание и функционирование отделения специализированной алкогольной травмы позволяет оказывать максимально адекватную лечебную помощь травмированному контингенту с неупорядоченными формами поведения. Кроме того, отделение специализированной травмы при соответствующей организации его работы (взаимосвязь с наркоподразделениями, консультативная помощь наркологов и т.д.) может служить дополнительным источником выявления и лечения больных с алкогольной зависимостью. Реализация этих программ может способствовать снижению общего травматизма в целом П.Г. Андрух, У.Н. Добростомат, Ю.П. Костиков, Е.С. Добровольская, С.Б. Соломко, Г.П. Андрух Алкогольный делирий у больных политравмой г. Харьков В настоящее время характерной чертой современного травматизма является постоянное увеличение числа множественных и сочетанных травм, которые отличаются тяжелым течением, высокими показателями инвалидности и летальности. Множественная и сочетанная травма-политравма – сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей, полостей или сегментов человеческого тела с выраженными проявлениями синдрома взаимного отягощения, содержащий в себе одновременно начало и развитие нескольких патологических состояний и проявляющийся глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями в центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизадреналовой системах. При политравме развивается сложное многокомпонентное повреждение организма как единого целого, сопровождающееся тяжелым общим состоянием, поэтому любое, коморбидное политравме состояние, значительно отягощает и без того сложный прогноз относительно жизни больного. Во многих случаях множественной сочетанной травме сопутствует состояние алкогольной интоксикации, которое в результате развертывающейся абстиненции на фоне экстренных реанимационных мероприятий может привести к состоянию алкогольного делирия, утяжеляющего и без того значительные нарушения жизненно важных функций, представляющих прямую угрозу жизни пострадавшего. Предделириозное состояние длится обычно несколько часов: тревожно-тоскливое настроение, свойственное состоянию абстиненции, сменяется аффективной лабильностью, угнетение чередуется с эйфорией, тревога – с апатией. Взбудораженность, говорливость сочетается с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний, появляются иллюзии. В дальнейшем при нарастающем беспокойстве, страхе и тревоге возникает полная бессонница, появляются яркие зрительные галлюцинации (причем больные обычно видят то, что вызывало у них отвращение и страх), сопровождающиеся слуховыми и часто тактильными галлюцинациями. Делирий обычно сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, одышкой, желтушностью склер, что представляет определенные трудности при дифференциальной диагностике симптомов, непосредственно связанных с политравмой, и делириозным состоянием. От тела исходит специфический неприятный запах. Температура тела повышена, причем может доходить до 40º С, нарастает обезвоживание, ацидоз, азотемия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Если больной не в состоянии двигаться, двигательное возбуждение ограничивается постелью. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание, речь состоит из маловнятного бормотания. Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. При нарастающем обезвоживании смерть может наступить от коллапса, и присоединившейся пневмонии или осложнениями политравмы. Длительность делирия составляет в среднем от 2 до 8 суток. Если у больного наступает состояние выздоровления, он избирательно амнезирует прошедшие события: помня галлюцинаторные переживания, не может вспомнить обстоятельства получения травмы. Терапия таких больных, в первую очередь, должна быть направлена на проведение противошоковых, трансфузионно-инфузионных мероприятий, антибиотикотерапию, обезболивание. Лечение коморбидного политравме делириозного состояния осуществляется путем применения психотропных средств (сибазона, седуксена, реланиума), проведения дезинтоксикационных, нормализующих метаболизм и водно-солевой баланс мероприятий. Рекомендуются большие дозы витаминов группы В. Ю.А. Дмитренко Анализ ошибок клинической диагностики травм г. Харьков Изучено 87 случаев смерти в стационаре ХГКБСМП, где имела место та или иная степень расхождения прижизненного и посмертного диагнозов, что составило 17,4% от общего количества исследуемого материала (507). В подавляющем большинстве это различные виды травм, как изолированные, так и сочетанные. При изучении материала нами учитывались следующие, наиболее важные, с нашей точки зрения, показатели: длительность пребывания пострадавшего в стационаре, полнота его клинического обследования, включая дополнительные и инструментальные методы (рентгенография, компьютерная томография мозга, фиброгастроскопия и др.), а так же диагностические оперативные вмешательства (лапароцентез, лапаротомия, краниотомия, торакоцентез и т.д.), консультации узких специалистов. Среди 87 случаев в 12 отмечено полное расхождение основных диагнозов, что составило 13,8% от всех несовпадений. В этой группе время пребывания пострадавших в стационаре не превышало суток, и дефекты диагностики были связаны с отсутствием или недостаточным объемом клинического обследования. Так, например, у больного А. (Акт №171 «а»), скончавшегося в ХГКБСМП через 10 часов от момента госпитализации, при клиническом диагнозе «острое отравление неизвестным ядом» исследование трупа показало наличие закрытой травмы живота с разрывом подвздошной кишки и явлениями перитонита. В этом случае своевременное проведение диагностического лапароцентеза предотвратило бы ошибку, приведшую к летальному исходу. Другой пример: у женщины (Акт №70 «а»), находившейся в стационаре 4 часа, клинически диагностирована закрытая черепно-мозговая травма. Исследование трупа выявило картину отсроченной механической асфиксии с переломами хрящей гортани и подъязычной кости при отсутствии морфологических признаков черепно-мозговой травмы. В этом случае, вероятно, недостаточно полно был собран анамнез. В следующей группе (34 наблюдения или 39% от общего числа) мы выделили случаи неполной клинической диагностики по основному диагнозу. Срок пребывания пострадавших в стационаре в этой группе находился в пределах от 3 часов до 10 суток. В данной группе при правильном в целом установлении характера травмы был недооценен ее объем, как, например, в случае с больным Т. (Акт №443 «а»), находившимся под наблюдением врачей 2 суток с клиническим диагнозом «сотрясение головного мозга, ушибленная рана головы». Вскрытие трупа выявило линейный перелом основания черепа, контузионные очаги в веществе головного мозга и осложнение травмы – гнойный менингит, послуживший причиной смерти. Очевидно, что лечащим врачом не была должным образом оценена тяжесть состояния больного и не проведены необходимые в данном случае рентгенисследования черепа и компьютерная томография мозга. Другой пример: больному И. (Акт №380 «а»), с торакоабдоминальнои травмой произведена лапаротомия, в ходе которой были выявлены разрывы селезенки и почек. При исследовании трупа обнаружены разрывы печени, послужившие причиной массивного внутрибрюшного кровотечения и развития геморрагического шока. В отдельных случаях клиницистами не учитывался сочетанный характер травмы, как в примере с больным Н. (Акт №413 «а»), когда внимание врачей было сфокусировано на тяжелой черепно-мозговой травме, наряду с которой при исследовании трупа была выявлена, не диагностированная при жизни, торакальная травма с множественными переломами ребер и ушибом легких. В третью большую группу мы выделили 11 случаев (12,7% от общего числа), когда нераспознанными оставались приведшие к смерти осложнения основной патологии. Это, в основном, гнойные менингиты, плевриты, пневмонии, желудочно-кишечные кровотечения из острых стрессовых язв. В этой части наблюдений срок стационарного лечения превышал сутки, и ошибки диагностики, по-видимому, были связаны с неправильной клинической оценкой объективных исследований и, вероятнее всего, с дефектами клинического наблюдения. В оставшейся части исследованных нами случаев, которые не были выделены в особые группы, ввиду их относительной малочисленности, следует отметить такую ошибку, как неправильное распределение диагноза по рубрикам. Например, больной К. (Акт №118 «а»), находясь на лечении по поводу скелетной травмы, перенес острый инфаркт миокарда, который и послужил причиной смерти. В этом случае диагноз инфаркта был установлен клинически, однако в посмертном эпикризе представлен, как сопутствующий, тогда как следовало основным диагнозом указать острый инфаркт миокарда, а сопутствующим – переломы костей нижних конечностей. Или же: больная с опухолью головного мозга (Акт № 381 «а») лечилась стационарно по поводу незначительных по площади и глубине термических ожогов. Смерть наступила от отека – дислокации головного мозга вследствие сдавления его опухолью. В этом случае ожоги следовало считать сопутствующей патологией, а не основной, как это указано в клиническом диагнозе. Довольно часто лечащие врачи не указывают в сопутствующем диагнозе такие, с их точки зрения, «мелочи», как ушибы мягких тканей, ссадины и кровоподтеки, а зачастую и не описывают их в дневниковых записях. Возможно, для них это и не очень существенно, но для работы эксперта, особенно в случаях длительного пребывания пострадавшего в стационаре, подробное описание наружных повреждений имеет важное значение, это важно и для определения механизма травмы. Казуистическим можно рассматривать случай с больным М. (Акт № 128 «а»), находившимся в течение 8 суток на стационарном лечении с клинико-рентгенологически установленной торакальной травмой – ушибом-разрывом левого легкого и малым гемопневмотораксом слева. Дренирована была, однако, правая плевральная полость, где не имелось патологии. Этот пример может свидетельствовать только о крайне небрежном ведении больного. Подводя итоги вышеизложенного, полагаем, что причинами, влекущими ошибки при диагностике травм у больных в отделениях травматологического профиля, чаще всего являются: - неполное обследование или отсутствие такового ввиду краткости периода наблюдения больных в стационарных условиях; - неверная оценка результатов клинических и объективных методов исследований, либо их неполное или некачественное проведение; небрежное отношение к ведению медицинской документации. И.К. Сосин, О.С. Слабунов, Н.М. Тарасова, Ю.П. Костиков, Ю.Ф. Чуев, А.Н. Иванилова Клинико-статистические особенности политравматизма, сочетающегося с алкогольным опьянением г. Харьков Множественные травматические повреждения различных органов и систем являются одним из самых сложных и труднокурабельных в клинической медицине. Тяжесть определяется характером травматических повреждений, их объемом, локализацией. Кроме того, тяжесть состояния многократно возрастает при наличии интоксикационного фактора (алкогольное опьянение), который, с одной стороны нередко непосредственно сам является причинным фактором травматизации, с другой – видоизменяет, трансформирует и отягощает течение травматических повреждений за счет прямого и опосредованного влияния на моторику и нейрорегуляторные функции центральной нервной системы, что затрудняет диагностику и выбор адекватной патогенетической терапии. Учитывая большую распространенность и рост травматизма, сочетающегося с алкогольной интоксикацией, данная проблема была изучена нами на модели деятельности отделения политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи, где высокая хирургическая активность сочетается со значительной частотой проявлений острой и хронической алкогольной интоксикации. Из общего количества больных (4779 человек), поступивших в отделение политравмы за 3 года – 899 (18,8%) пациентов составляли лица, находившиеся в состоянии алкогольной интоксикации разных степеней тяжести, что подтверждалось данными лабораторных исследований. Динамика алкогольного политравматизма представлена в таблице 1. Табл. 1 Показатели алкогольного политравматизма за 2000-2002 гг. Данные таблицы свидетельствуют о росте политравматизма среди лиц с опьянением в последние 2 года, в сравнении с 2000 г., что согласуется с данными общей динамики по годам. Абсолютное количество умерших по годам существенных изменений не претерпело. Вместе с тем, отмечается тенденция к снижению процента летальности как среди лиц с опьянением, так и без него, что также отражает улучшение качества лечебной помощи больным отделения политравмы. Обращает на себя внимание факт, что смертность среди лиц с опьянением от 1,5 до 1,8 раз выше, чем у пострадавших без признаков опьянения, Предпринятые попытки поиска коморбидности политравматизма с гелиогеофизическими факторами, обусловленными сезонностью, приведены в таблице 2. Табл. 2 Динамика алкогольного политравматизма в зависимости от месяцев года 2000 г. 2001 г. 2002 г. Всего Выпис. Умерло Всего Выпис. Умерло Всего Выпис. Умерло 1 18 2 25 3 27 4 27 5 13 6 22 7 27 8 21 9 17 10 19 11 25 27 12 Всего 268 14 21 24 21 9 17 25 16 14 9 19 21 210 4 4 3 6 4 5 2 5 3 10 6 6 58 33 32 26 31 26 35 35 30 33 41 35 40 407 31 27 26 25 25 28 31 28 29 29 30 32 341 2 5 – 6 1 7 4 2 4 12 5 8 66 21 27 22 27 28 29 24 22 19 31 33 28 311 15 21 15 24 22 27 20 18 16 25 26 23 252 6 6 7 3 6 2 4 4 3 6 7 5 59 Из приведенных данных видно, что в 2000 году акмеологические тенденции имели место – в феврале, в марте, в апреле, в июле и в ноябре, в декабре, в 2001 году – январь, февраль, июнь, июль, октябрь, ноябрь, декабрь, в 2002 году – февраль, апрель, май, июнь, ноябрь, декабрь. Согласно этим данным можно говорить о трех пиках, приходящихся на начало, середину и конец года. Максимальный пик летальности отмечался в октябре 2000 года, когда число умерших превысило количество выписанных больных (соответственно 10 и 7), а абсолютный пик отмечался в 2001 году. Относительно «привязанности» политравматизма к каким-либо определенным дням недели и месяца, то в целом отмечается логически понятная тенденция увеличения числа травм и их тяжести в предвыходные, предпраздничные, выходные и праздничные дни, а также первый следующий за ними день. Отмеченная ранее нами закономерности «приуроченности» пика травматизма к дням получения зарплаты по данным отделения специализированной алкогольной травмы (И.К. Сосин с соавт., 1983) на показателях деятельности отделения политравмы не подтвердилась, т.к. данная тенденция в настоящее время трансформировалась под влиянием известных социально-экономических факторов. Анализ алкогольного травматизма по месяцам за 2000-2002 гг. все же не выявил четких закономерностей помесячного поступления травмированных больных по годам. В связи с этим нами проведена поквартальная группировка данных поступления больных и смертельных случаев. Табл. 3 Динамика поквартального алкогольного политравматизма в течение 2000-2002 гг. 2000 г. 2001 г. 2002 г. ВСЕГО Всего Вып. Умер. Всего Вып. Умер. Всего Вып.. Умер. Всего Умерло I кв-л II кв-л III кв-л IV кв-л 70 62 65 71 Всего 268 59 47 55 42 11 15 10 22 91 92 98 116 84 78 88 91 7 14 10 25 70 84 65 92 51 83 54 74 19 11 11 18 210 58 407 341 66 311 252 59 231 238 228 279 37 40 31 65 Полученные данные указывают на четкое увеличение алкогольного политравматизма в IV квартале. Обращает на себя внимание увеличение почти в 2 раза случае смерти больных по сравнению с I и IІI кварталами, что говорит о более тяжелой травме больных в IV квартале. Детальная клинико-статистическая идентификация травматизма, сочетающегося с алкогольным опьянением, была проведена за 2002 год. Выбор этого года диктовался тем обстоятельством, что основные его усредненные показатели (таблица 1) оказались типичными в сравнении с изученным периодом 2000 – 2001 г.г. Из 311 обследованных больных мужчины составляли 262 (84,2%), женщины 49 (15,8%). Большая часть пациентов отделения политравмы находились в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет (249 человек – 80%), хотя в целом возрастной диапазон имел огромный размах и колебался от ребенка шести с половиной лет (содержание алкоголя 1,7‰) до пожилых людей в возрасте более 80 лет. Основной причиной госпитализации лиц, поступивших в отделение политравмы в состоянии опьянения и в последствии выписанных в связи с выздоровлением или улучшением были: непроизводственные бытовые и уличные травмы – 170 чел. (67,5%), дорожно-транспортные происшествия – 81 чел. (32,1%) и производственная травма – 1 чел. (0,4%). Среди непроизводственных травм более половины – 94 пациента пострадали в результате драк, нападений, конфликтов и других правонарушающих действий, остальные 76 получили травмы как следствие падений, неумелых действий, несоблюдения элементарных предосторожностей и пр. Пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях (81 пациент) нередко поступали в составе всей пострадавшей группы, т.е. по несколько человек одновременно. Среди лиц, умерших в отделении политравмы (59 человек), обстоятельства получения травмы не всегда удавалось выяснить, в связи с бессознательным состоянием, отсутствием контакта и последующим летальным исходом, хотя в целом соотношение между непроизводственными травмами и дорожно-транспортными происшествиями (ДТП) были аналогичны таковым в группе выживших после политравм. Как показали наши исследования, серьезным «поставщиком» политравм являются именно дорожно-транспортные происшествия. На модели крупного промышленного центра были проанализированы 3802 случая ДТП за период 1997-2001 гг. Количество ДТП имело четкую тенденцию к росту и по годам колебалось в пределах от минимального числа 590 - в 1997 г. до максимального 967 – в 2001 г. (увеличение в 1,6 раза или на 63,9%: разница статистически достоверна). В структуре общего количества ДТП за 5 лет в среднем 12,9% совершено при участии пьяных водителей (в абсолютном значении – 485). Доля «пьяных ДТП» по годам была относительно стабильной: от минимума 12,1% в 2001 г. до максимума 13,6% в 1997 г. Подавляющее большинство ДТП приходится на личный транспорт: за 5 лет в среднем 80,5%. Остальные 19,5% ДТП совершено с участием водителей государственного транспорта. По усредненным данным за 5-летний период максимальное количество ДТП имело место в ноябре-декабре и июне. Анализ по годам выявил, что «пиковыми месяцами» были: ноябрь (1997г.); июнь, август (1998г.); декабрь (1999); июнь, декабрь (2000г); октябрь (2001). Данные тенденции имеют логическое объяснение: первый годовой пик – при максимальном автомобильном движении (июнь) и второй пик – выпадение первого снега, и первый гололед. Полученные данные ассоциируются с периодами максимальной нагрузки отделения политравмы. По степени опьянения с учетом содержания алкоголя в крови пациенты отделения политравмы распределились следующим образом: до 0,5‰ – 5 человек; 0,5-1,5‰ – 130 человек; 1,5-2,5‰ – 119 человек; 2,5-3‰ – 35 человек; 3-4‰ – 20 человек; свыше 4‰ – 2 человека. В целом можно говорить о доминировании легких и средних степеней алкогольного опьянения, хотя удельный вес средне-тяжелых и тяжелых степеней был достаточно высок – 57 человек (18,3%). Безусловно, речь идет о концентрации алкоголя в крови не на момент получения политравмы, а на период доставки машиной «скорой» помощи в стационар. По особенностям и характеру травматизации распределение больных выглядело следующим образом: больные с проникающими ранениями грудной и брюшной полостей (ПРП) – 18 человек, больные с сочетанием ПРП и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) – 25 человек, больные с ПРП в сочетании повреждениями различных локализаций без ЧМТ – 13, ЧМТ в сочетании с травмами и повреждениями без ПРП – 110 и другие повреждения без ЧМТ и ПРП – 145. Приведенные данные отражают высокую частоту ЧМТ, которая имела место почти у половины больных (135 человек), однако эти данные приобретают совершенно иное видение при сравнении контингентов оставшихся в живых и выписанных по статистической рубрике «выздоровевших» и «умерших». Данные приведены в таблице 4. Табл. 4 Распределение больных по характеру травматических повреждений (2002 г.) Выписанные Характер травмтических повреждений Всего Умершие Абс. % Абс. % ПРП 18 ПРП +ЧМЕ 25 ПРП + др. (без ЧМТ) 13 ЧМТ + др. (без ПРП) 110 Др. повреждения (без ПРП и ЧМТ) 145 16 12 10 74 140 88,9 48,0 76,9 67,3 96,6 2 13 3 36 5 11,1 52,0 23,1 32,7 3,4 Всего 252 81,0 59 19,0 311 Из данных видно, что среди выживших пациентов (без ЧМТ и ПРП) преобладали травмы различных локализаций и сочетаний (140 из 252 или 55,5%). При этом число повреждений у одного и того же пациента достигало 3-5 и более. Черепно-мозговые травмы наблюдались у 86 больных (34,1%), категория больных с ПРП составляла 15,1% – 38 человек. Среди пациентов с летальным исходом доминирующим был диагноз черепномозговой травмы (49 из 59) или 83%. Повреждения других локализаций без ЧМТ и ПРП в отличие от живых имели место только в пяти наблюдениях (8,5%). Таким образом, больные отделения политравмы являются сложным и тяжелым контингентом требующим существенных координированных усилий врачей многих смежных специальностей (нейрохирургов, травматологов, полостных хирургов, анестезиологов, реаниматологов и др.). Сочетание травматических повреждений с интоксикационным фактором (алкогольное опьянение) утяжеляет клиническое течение и сопровождается существенным ростом летальности. Травматизации подвержен контингент больных самого трудоспособного возраста, что приводит к серьезным физическим, моральным и экономическим потерям. Прогностически наиболее неблагоприятным является сочетание черепно-мозгового травматизма и опьянения, что обуславливает необходимость привлечения к лечению специалистов-наркологов и проведение специальной детоксикационной (противоалкогольной) терапии на самых ранних этапах. И.З. Яковцов, В.Г. Рынденко, В.Г. Полторацкий, А.Л.Чернов Сочетанная черепно-мозговая травма г. Харьков Политравма является медико-социальной проблемой общества и одной из актуальных проблем современной медицины. Интерес к ней особенно вырос за последние 10-15 лет в связи с увеличением количества пострадавших. В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных повреждений составляет от 5 до 35%. По данным литературы, сочетанная ЧМТ является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм и составляет 70-80 %. Тяжелое общее состояние пострадавших, частое возникновение различных осложнений, развитие травматической болезни, высокая смертность при тяжелой сочетанной нейротравме привлекают внимание врачей к этой проблеме. Целью нашего исследования было изучение случаев сочетанной ЧМТ в период с 1994 по 2001 гг. по данным пролеченных больных в больнице скорой помощи г. Харькова. Проанализированы истории болезни 3396 больных, находившихся на лечении в отделении политравмы Харьковской больницы скорой медицинской помощи в период с 1994 по 2001 гг. Анализ проводился по степени тяжести черепно-мозговой травмы, тяжести внечерепных повреждений, видам сочетаний повреждений, половому признаку и возрасту. Соотношение по половому принципу в разные годы оставалось на одном уровне и составляло: 73,2-74,6% мужчин и 25,4-26,8% женщин соответственно. Большую часть составили пострадавшие молодого и среднего возраста. Табл. 1 Количество пострадавших в зависимости от обстоятельств травмы (в %) Травму в результате ДТП получили от 46,8 до 54,9 % пострадавших, при падении с высоты – от 12,9 до 17,9% больных. Травма в результате насилия составила 18,7-25,5% в указанные годы. Для определения степени тяжести повреждений в основных клиникофункциональных системах (краниальная, скелетная, торакальная, абдоминальная) использовалась модифицированная шкала S.A.T. (таблица 2). Табл. 2 Модифицированная шкала S.A.T. По тяжести сочетаний больные распределились следующим образом: - легкая ЧМТ (N1) – легкая сочетанная травма (S1; A1; T1) составила 36,4% - легкая ЧМТ (N1) – средняя и тяжелая сочетанная травма (S2-S3; A2-A3; T2-T3) – 36% - тяжелая ЧМТ (N2-N3) – легкая сочетанная травма (S1; A1; T1) – 6% - тяжелая ЧМТ (N2-N3) –тяжелая сочетанная (S2-S3; A2-A3; T2-T3) – 21,6% Табл.3 Количество пострадавших (в %) с легкой сочетанной ЧМТ в зависимости от сочетанных повреждений Табл.4 Количество пострадавших (в %) с тяжелой сочетанной ЧМТ в зависимости от сочетанных повреждений Обращает на себя внимание неуклонный рост сочетанной травмы в результате ДТП, что доказывает актуальность профилактики дорожно-транспортного травматизма. Следует отметить стабильно высокий уровень насильственной травмы, который в разные годы составил 18,7-25,5%. Количество пострадавших при падении с высоты колеблется от 12,9 до 17,9 %, и не имеет четкой временной зависимости. У пострадавших с легкой сочетанной ЧМТ преобладают такие виды повреждений как кранио-скелетная, кранио-торакальная и сочетание нейротравмы с повреждениями двух анатомо-функциональных систем. Тяжелая сочетанная ЧМТ в подавляющем количестве случаев (до 45,2 % в 2000 г.) сопровождается травмой двух и более анатомо-функциональных систем и требует особого внимания со стороны врачей различных специальностей. Выводы 1. В структуре сочетанной травмы ведущее место занимает травма, полученная в результате ДТП, насильственных действий и падения с высоты. 2. Среди легкой черепно-мозговой травмы, сочетанной с внечерепными повреждениями ведущее место занимает кранио-скелетная, кранио-торакальная и сочетание нейротравмы с повреждениями двух анатомо-функциональных систем. 3. У пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой лидируют повреждениями двух и более анатомо-функциональных систем, требующих наибольшего внимания врачей всех специальностей. А.И. Ромас, В.В. Сидоренко, П.В. Мельник Дифференцированный подход к объему диагностических манипуляций и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой г. Харьков Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшения качества оказания медицинской помощи в последние годы ХХ ст. черепно-мозговая травма остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. В течении последних десятилетий частота черепно-мозговой травмы неуклонно увеличивается. Наибольшая частота черепно-мозговой травмы (1,5-4 на 1000 населения) приходится на лиц молодого и среднего возраста. Общее число инвалидизированных больных при черепномозговой травме может сравниться с инвалидизацией больных перенесших инсульт. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме остается на высоком уровне. Частота смерти от черепно-мозговой травмы – 9 на 100000 населения в год, что составляет 1% всех смертей. При этом 15-20% смертей встречается у лиц в возрасте от 3 до 35 лет. Таким образом, черепно-мозговая травма является не только медицинской, но и социальной проблемой, так как требует значительных экономических затрат как на собственно лечение, так и на социальную реабилитацию. По нашему мнению, основной принцип медицинской помощи больным с черепномозговой травмой – индивидуальный подход, который учитывает общее состояние больного, данные неврологического статуса (в том числе уровень нарушения сознания), механизм травмы, возможную сопутствующую алкогольную интоксикацию, а так же тот факт, что черепно-мозговая травма часто может сопровождаться повреждением других органов и систем и требует привлечения специалистов других медицинских профилей. Принятие решения о приоритетности участия специалистов различного медицинского профиля должно быть основано непосредственно на оценке тяжести клинической картины. При оказании специализированной медицинской помощи больным с черепномозговой травмой объем диагностических исследований и оказания медицинской помощи должны быть основаны на степени тяжести поражения головного мозга и риске развития внутричерепных осложнений, а не только на клиническом диагнозе. Мы это утверждаем, основываясь на нашем многолетнем опыте работы с нейротравматологическими больными. Состояние больных с легкой черепно-мозговой травмой (ушибы мягких тканей головы, лица, сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени), в течение первых 24 часов может ухудшиться в связи развитием внутричерепных осложнений (эпи-, субдуральные гематомы, очаги контузии, отек мозга), что соответственно существенно меняет клинический диагноз и тактику ведения больного. По данным ряда авторов для сортировки больных с черепно-мозговой травмой необходимо использовать шкалу тяжести черепно-мозговой травмы, в основу которой положен уровень нарушения сознания, определяемый по Шкале Комы Глазко (ШКГ). По нашему мнению для определения объема диагностических мероприятий и тактики ведения больного, кроме установления степени тяжести черепно-мозговой травмы, крайне необходимо оценивать риск развития внутричерепных осложнений. Существует 3 степени риска развития внутричерепных осложнений. 1. Клинические симптомы низкого риска развития внутричерепных осложнений: - умеренно выраженная головная боль; - легкое головокружение; - отсутствие элементов потери сознания в анамнезе; - отсутствие неврологической симптоматики и локального статуса. 2. Клинические симптомы среднего риска развития внутричерепных осложнений: - потеря сознания, снижение сознания связанного с травмой; - неоднократные рвоты; - нарастающая в динамике общемозговая симптоматика; - отсутствие или недостаточная информация о механизме травмы; - посттравматическая анте- и ретроградная амнезия; посттравматические эпилептические припадки; - тяжелая травма лицевого черепа; - алкогольное опьянение; - признаки перелома свода, основания черепа; - возраст менее 2-х лет. 3. Клинические симптомы высокого риска развития внутричерепных осложнений: - нарушение уровня сознания не связанное с употреблением алкоголя, наркотических веществ, лекарственных препаратов, обусловленное метаболическими нарушениями, эпилептическими приступами; - очаговая неврологическая симптоматика; - отрицательная динамика уровня сознания по ШКГ; - открытая проникающая черепно-мозговая травма. Больные с легкой черепно-мозговой травмой наиболее часто имеют низкий риск развития внутричерепных осложнений и, по мнению ряда авторов, проведение рентгенографии черепа им нецелесообразно, так как у 99,6% из них результаты краниографии отрицательны. По данным литературы линейный перелом черепа не требует специального лечения. Больные могут быть госпитализированы в 1 сутки только исключительно для динамического наблюдения (Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю., 1999). Данные пациенты не нуждаются в лечении. Наше мнение диаметрально противоположно. Основываясь на многолетнем практическом опыте работы с данным контингентом больных мы считаем целесообразным проведение краниографии больным с клиническими симптомами низкого риска развития внутричерепных осложнений при наличии локального статуса – ушибов, ссадин мягких тканей головы, что в диагностическом аспекте снижает уровень медицинской ошибки. Больные с линейным переломом свода черепа в обязательном порядке должны госпитализироваться в специализированные нейрохирургические отделения для прицельного динамического наблюдения и обследоваться. Мы считаем, что вышеуказанную группу больных необходимо относить к группе со средним риском развития внутричерепных осложнений, так как зачастую линейный перелом свода черепа сопровождается серьезными внутричерепными осложнениями в виде ушибов головного мозга с очагами корковых контузий, субарахноидальными кровоизлияниями различной степени выраженности, эпидуральными и субдуральными гематомами, ликвореей с развитием в последующем менингита. Объем диагностических исследований при черепно-мозговой травме легкой степени: 1. Сбор анамнеза. 2. Исследование неврологического статуса. 3. Рентгенография костей черепа. 4. ЭХОЭГ. Больные с черепно-мозговой травмой легкой степени не нуждаются в лечении в специализированном нейрохирургическом отделении, медицинская помощь после консультации нейрохирурга может оказываться невропатологом поликлиники. В сомнительных случаях, а также при необходимости решения правовых вопросов целесообразна госпитализация в нейрохирургическое отделение сроком до 3-5 суток для дообследования (включая осмотр нейроофтальмолога, отоневролога, невропатолога, ЭЭГ, РЭГ) и динамического наблюдения. Объем диагностических исследований при черепно-мозговой травме средней степени: 1. Сбор анамнеза. 2. Исследование неврологического статуса. 3. Рентгенография костей черепа (по мнению ряда авторов, проведение рентгенографии черепа рекомендуется только при нечетких клинических симптомах, указывающих на перелом основания черепа, либо при возникновении правовых вопросов). 4. ЭХОЭГ. 5. Уровень алкоголя в крови (при наличии клинических признаков). 6. ЭЭГ. 7. КТ головного мозга, является методом выбора диагностики. Клиническое исследование может не выявить внутричерепных нарушений. В последующем данные больные могут нуждаться в хирургической коррекции, что наблюдается по данным литературы у 8-46% случаев. При нормальных результатах КТ-исследования состояние больных как правило улучшается в течение первых суток, при отрицательной динамике процесса показано контрольное КТ- сканирование. Объем и тактика оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой средней степени: 1. Госпитализация больного в специализированное нейрохирургическое отделение для наблюдения за его клиническим состоянием с целью предотвращения развития внутричерепных осложнений. Клинически это может проявляться ухудшением неврологического статуса и снижением уровня сознания. Это необходимо для хирургической коррекции в случае развития вышеуказанных внутричерепных осложнений. 2. Медикаментозная терапия (восстановительная, симптоматическая, противосудорожная), физиотерапевтическое лечение. 3. Оперативное лечение (при наличии показаний). 4. Контрольное обследование больного, включая КТ-головного мозга при наличии соответствующих показаний. При высоком риске развития внутричерепных осложнений больного необходимо вести по стандарту черепно-мозговой травмы тяжелой степени. Объем диагностических исследований и объем оказания медицинской помощи больным при черепно-мозговой травме тяжелой степени: 1. Госпитализация в отделение нейрореанимации. 2. Проведение полного комплекса диагностических мероприятий указанных в предыдущих пунктах. 3. Общее клиническое исследование специалистами различных медицинских профилей для исключения поражения других органов и систем, с учетом показаний – дополнительные рентгенологические исследования других органов. 4. Сердечно-дыхательная стабилизация: интубация трахеи, нормализация АД, установление катетеров (подключичного, мочевыводящего, назогастральной трубки). 5. Неотложные мероприятия при сочетанных повреждениях (дренирование грудной полости, парацентез брюшной полости и прочие мероприятия с учетом показаний). 6. Неотложная интенсивная терапия отека головного мозга. 7. Оперативное лечение (по показаниям с учетом диагностических аспектов). Наш опыт практической работы последних 10 лет на базе Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи позволил внедрить, опробовать, оценить эффективность современных международных стандартов диагностики и лечения больных с черепно-мозговой травмой и усовершенствовать их. Это позволило улучшить ряд показателей работы ургентной нейрохирургической клиники, в частности, увеличить оборот койки, уменьшить сроки лечения больных, снизить показатель дооперационного койко-дня, показатель до и послеоперационной летальности, а также показатель инвалидизации пострадавших. В.Г. Черненков, Р.Н. Боднарук, А.И. Ромас, А.А. Каднов, А.П. Богоявленский, А.Э. Духовской Отдельные вопросы организации, диагностики и лечения больных с неотложной нейрохирургической патологией г. Харьков Многолетний опыт работы в больнице скорой и неотложной помощи позволяет высказать некоторые концептуальные взгляды на организацию, диагностику и лечение основных заболеваний, входящих в неотложную нейрохирургию. Качество оказания неотложной помощи больным с экстренной нейрохирургической патологией зависит от связи всех этапов оказания помощи и преемственности в тактике лечения. Опыт работы показал, что конечный результат лечения больных с неотложными нейрохирургическими состояниями в большой мере зависит от своевременней и качественной помощи на догоспитальном этапе. В то же время диагностический период на І и ІІ госпитальном этапе должен быть минимальным по времени и проводиться одновременно с реанимацией и интенсивной терапией (А.Е. Зайцев, В.Г. Черненков, Р.Н. Бондарук, А.И. Ромас, А.А. Каднов 2002 г.), при этом производить наиболее информативные и наименее опасные для больного инструментальные методы обследования совместно с анестезиологом. Особенно это необходимо учитывать при оказании медицинской помощи детям. Считаем целесообразным остановиться на ряде тактических вопросов, которые должен четко знать нейрохирург. 1. После установления диагноза оперативное вмешательство производится незамедлительно, так как у большинства больных с неотложными нейрохирургическими состояниями происходит нарастание внутричерепного давления приводящее к дислокации мозга и необратимым явлениям в стволе мозга. Оперативное вмешательство направлено на удаление внутричерепных гематом, контузионных очагов полюсно-медиобазальных отделов лобных и височных долей головного мозга, вдавленных отломков черепа. Иногда при противоударных контузионных очагах оперативные вмешательства проводятся на 2-4 сутки от получения травмы. Это связано с «ростом» контузионных очагов, нарастанием компрессии мозга, ухудшением состояния больного. Оперативное вмешательство должно быть радикальным, с полным удалением травматических объемных образований. При отеке мозга костный лоскут необходимо удалять и сохранить в растворе формалина, для использовании его при последующем закрытии костного дефекта. Твердая мозговая оболочка должна быть ушита или произведена пластика дефекта консервированной оболочкой. В послеоперационном периоде больной наблюдается нейрохирургом и реаниматологом. При необходимости результаты лечения контролируются повторными ЯМР исследованиями. 2. Пострадавшим с черепно-мозговой травмой необходимо полное и быстрое обследование уже на I госпитальном этапе, включая при возможности ЯМР-томографию головного мозга. 3. Пострадавшие с осложненной травмой позвоночника обследуются на І госпитальном этапе с проведением ЯМР-томографии спинного мозга. При обнаружении сдавления спинного мозга оперативное вмешательство необходимо производить не позднее 3 часов от получения травмы. Операция направлена на декомпрессию спинного мозга и обязательно должна заканчиваться спондилодезом. При повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга предпочтительными являются передние подходы к спинному мозгу, завершающиеся передними корпородезами. 4. Все больные со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями, поступающие в неврологические и нейрохирургические отделения больницы в обязательном порядке должны обследоваться на ЯМР-томографе для уточнения характера кровоизлияния. При наличии внутримозговых или подоболочных гематом, вызывающих сдавление мозга, и нарастающей тяжести больного, показана срочная операция для удаления гематомы или уменьшения ее объема, независимо от источника и причины кровоизлияния. Для установления источника кровотечения у больных с разрывом артериальных или артериовенозных аневризм необходимо проведение серийной ангиографии. До сих пор ведется дискуссия о сроках проведения ангиографии и операции, направленной на выключение аневризмы. У авторов, работающих в отделениях неотложной нейрохирургии (В.В. Лебедев и соавторы) имеются данные, что ранние операции (до возникновения сосудистого спазма) дают лучшие результаты, чем поздние оперативные вмешательства. 5. Больные с гидроцефалией нуждаются в ЯМР-томографическом обследовании для решения вопроса о форме гидроцефалии (открытая, окклюзионная). Последняя требует срочной операции, направленной на восстановление ликворооттока. Метод хирургического лечения выбирается в зависимости от уровня окклюзии ликворных путей, степени компенсации заболевания, возраста больного и т.д. Из шунтирующих операций мы предпочитаем вентрикулоперитонеальное шунтирование, вентрикулицистерностомию. Открытые формы гидроцефалии нуждаются в оперативном лечении после безуспешной консервативной терапии. Люмбоперитонеальное шунтирование считаем малоэффективным и практически его не применяем. Все больные, прооперированные по поводу гидроцефалии, нуждаются периодически в ЯМР-томографическом обследовании для контроля эффективности ликворооттока. Главной проблемой в детском возрасте является раннее выявление гидроцефалии. Поэтому при малейших подозрениях на гидроцефалию необходимо срочно направить ребенка на консультацию к нейрохирургу. Длительное консервативное лечение гидроцефалии у детей невропатологами особенно без ЯМР-томографического обследования, недопустимо. Запущенные, декомпенсированные формы гидроцефалии у детей наблюдаются в детском нейрохирургическом отделении нередко. 6. Больные с гнойными поражениями головного и спинного мозга обследуются на І госпитальном этапе. Главным методом обследования является ЯМР-томография, которая позволяет визуализировать очаги скопления гноя. При этом больные в экстренном порядке переводятся в операционную, где проводится вскрытие гнойных очагов, удаление абсцессов и дренирование гнойных полостей приточно-отточными системами. Тяжелое состояние больного с витальными нарушениями позволяет провести только вскрытие абсцесса мозга и его дренирование с помощью приточно-отточной системы. Удаление капсулы абсцесса головного мозга производится при компенсированном состоянии больного. В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в периодическом (через 2-3 дня) ЯМРконтроле, так как нередко обнаруживаются вторичные очаги гнойного поражения мозга. Гнойные полости должны постоянно промывали антисептиками, антибиотиками в течение 6-7 дней. Данным больным необходимо ежедневно вводить антибиотики и интралюмбально, несмотря на проводимую парентеральную терапию. 7. Новорожденные дети, перенесшие родовую черепно-мозговую травму, асфиксию в родах, нуждаются в консультации нейрохирурга и тщательном обследовании, прежде всего ЯМР-томографическом, так же нередко обнаруживаются внутримозговые, подоболочечные (как правило, субдуральные) кровоизлияния, требующие оперативного удаления. Длительное консервативное лечение и позднее обращение к нейрохирургу приведет к грубым неврологическим дефектам или отставанию психического развития ребенка. Чем раньше проведано оперативное лечение новорожденного, тем больше шансов на восстановление функции мозга в процессе развития ребенка, 8. Больные с опухолями головного и спинного мозга, часто поступающие в отделения неотложной нейрохирургии с острыми нарушениями функции нервной системы и витальными нарушениями, требуют быстрого обследования уже в приемном отделении. ЯМР-томография указывает на характер и локализацию опухолевого процесса, степень дислокации мозга, состояние стволовых структур, желудочковой системы мозга. При обнаружении окклюзионной гидроцефалии (опухоли задней черепно-мозговой ямки, ствола, парастволовые опухоли) немедленно осуществляется операция вентрикулоперитоностомии или наружное дренирование желудочков. При улучшении состояния больного и операбельности опухоли осуществляется второй этап – удаление последней. Состояние дислокации, по нашему мнению, не может быть противопоказанием к операции удаления опухоли. Реанимационные мероприятия должны проводиться одновременно с оперативным вмешательством, направленным на удаление опухолевого объемного образования, и осуществлением внутренней декомпрессии мозга. Самостоятельные реанимационные мероприятия и интенсивная терапия без одновременного удаления опухоли, как правило, безуспешны. 9. Больные с повреждениями периферических нервов поступают, как правило, к травматологу с ранами на верхних и нижних конечностях. К нейрохирургу эти больные обращаются через несколько недель или месяцев. Результаты нейрографии зависят от качества шва нерва и сроков проведения операции. Считаем, что наилучшие результаты бывают при ранней нейрографии (лучше в момент обработки раны), если нет противопоказаний, прежде всего гнойных осложнений. Больные с острыми болевыми синдромами требуют немедленной помощи. При невралгиях (чаще тройничного нерва) показаны блокады. При грыжах межпозвонковых дисков с острым болевым синдромом необходимо производство ЯМРтомографии с последующими блокадами. Нередко производятся срочные операции, направленные на удаление выпавших фрагментов диска и декомпрессию корешка. Таким образом, придерживаясь высказанных концептуальных взглядов, в отделениях неотложной нейрохирургии удалось значительно ускорить уточненную диагностику, улучшить качество и полноту хирургических вмешательств у больных с неотложной нейрохирургической патологией, сократить дооперационный койко-день. Все это способствует более быстрому выздоровлению больных. А.П. Богоявленский, А.А. Каднов, Р.Н. Боднарук, А.А. Богоявленская, М.М. Козарь Клинические наблюдения вторичных ишемических нарушений головного мозга при тяжелой ЧМТ г. Харьков В настоящее время Харьковской нейрохирургической школой на основе многолетней научно-практической деятельности в значительной степени точно определена тактика диагностических мероприятий при тяжелых формах черепно-мозговой травмы (ЧМТ), отработаны оптимальные объемы необходимых нейрохирургических вмешательств. Однако, при всей обширности опыта мы на современном уровне не обладаем такой же точностью в определении прогноза послеоперационного периода в каждом отдельном случае. Это отсутствие прогностической точности, по нашему мнению, объясняется, прежде всего, значительной вариабельностью морфологических форм тяжелой ЧМТ, различным характером течения послеоперационного периода у пациентов разных возрастных групп, частым наличием у пострадавших сопутствующей соматической и др. патологии, возникновением локальных постоперационных осложнений, вмешательством в лечебный процесс социально-экономических факторов. Целью данной работы было выделение из совокупности всех факторов, влияющих на результативность оперативных вмешательств, вторичных сосудистых нарушений ишемического характера после операций по поводу контузионных повреждений головного мозга, определение частоты их возникновения и прогностической значимости. Ушибы мозга тяжелой степени, которые, безусловно, требуют оперативного вмешательства с целью удаления мозгового детрита и очагов кровоизлияний, имеют чаще всего противоударный характер и локализуются в основном на выступающих поверхностях мозга, вплотную прилегающих к внутренней поверхности костей черепа. Преимущественно это - полюса и базальные поверхности лобных долей, латеральная, полюсная и базальная поверхности височных долей, кора мозга над и под сильвиевой щелью. Морфологически такие ушибы мозга являются очагами первичного повреждения (некроза) в сочетании с кровоизлияниями в эту зону. Вторичные некрозы развиваются спустя некоторое время после травмы. Основной причиной возникновения вторичных периконтузионных некрозов является нарушение мозгового кровотока в этой зоне от временного усиления (0,5 - 1 час после травмы) к уменьшению до уровня ишемии в течение 3 часов после травмы. Ишемические повреждения мозга идентифицируются гистологически более чем у 90% пациентов, умерших в результате тяжелой ЧМТ (Коновалов А.Н.,1998 г.). Ведущее значение в патофизиологическом механизме развития вторичных посттравматических ишемических нарушений имеет вазоспазм, вызываемый продуктами гемолиза эритроцитов и распада гемоглобина, последующего усиления гипоксии и отека мозговой ткани с быстрым возникновением обширной зоны некроза (Потапов 0.0., 2000 г.). Нейрохирургическое значение этих явлений заключается, прежде всего, в том, что ургентное оперативное вмешательство с целью удаления контузионного очага, оправданное нарастанием общемозговой, очаговой и дислокационной симптоматики при наличии точной томографической диагностики, часто проводится именно в этот промежуток времени – 2-4 часа после травмы. Действия нейрохирурга связаны не только с удалением мозгового детрита и интрацеребральных кровоизлияний, но и с необходимостью осуществления надежного гемостаза, что достигается коагуляцией и клипированием кровоточащих сосудов. Осуществление гемостаза в остром посттравматическом периоде на «свежем» контузионном очаге сопряжено со значительными и длительными усилиями оператора на фоне незавершенных процессов тромбооразования в пораженных сосудах. Вынужденные действия нейрохирурга усугубляют патоморфологические явления вокруг очага ушиба, что выражается в виде процесса вторичного «доплавления» контузионного очага. Клинически после кратковременного периода улучшения в течение 3-5 суток после операции возникает ухудшение состояния больного (нарастание общемозговой и очаговой симптоматики, нарушение сознания вплоть до комы и т.д.). Объективное подтверждение клинического ухудшения выявляется на контрольных ЯМР-томографических исследованиях в виде увеличения зоны геморрагического пропитывания вокруг постконтузионной полости, расширением зоны перифокального отека с вовлечением в нее глубинных отделов мозга (перивентрикулярные области, подкорковые ядра, внутренняя капсула), усилением массэффекта и смещением срединных структур мозга. Прогностическое значение этих явлений крайне неблагоприятно – летальный исход у каждого третьего больного с тяжелой ЧМТ нельзя объяснить лишь повреждением мозга в результате травмы (Болюх А.С., 2000г.). В таких случаях при отсутствии нарушений витальных функций у больного и стабильности его гемодинамических показателей возможно проведение повторной операции с целью удаления очага вторичного некроза и декомпрессии мозга. Положительная результативность таких вмешательств не превышает 35-45%. Продолжение противоотечной, сосудистой и противовоспалительной интенсивной терапии без операции чаще всего оказывается безуспешным. Если же нейрохирургическая операция по поводу удаления противоударного контузионного очага в силу тех или иных причин (поздняя доставка больного в стационар, отсутствие своевременной диагностики, выжидательная тактика нейрохирурга) производится на фоне стабильного состояния больного без дислокационных явлений в сроки от 3 до 5-7 дней после травмы, результативность таких вмешательств значительно выше – 85-95%. Объясняется это тем, что удаление мозгового детрита и очагов кровоизлияний осуществляется в границах уже сформированной демаркационной периконтузионной зоны и не сопровождается обильным кровотечением. Клиническое течение послеоперационного периода у таких пациентов отличается быстрым регрессом общемозговой и очаговой симптоматики. ЯМР-томографический контроль подтверждает отсутствие грубо выраженного перифокального отека и обширных зон ишемии в белом веществе мозга. Опыт оказания специализированной помощи больным с черепно-мозговой травмой во 2-ом нейрохирургическом отделении больницы скорой помощи за последние годы характеризуется динамикой увеличения числа тяжелых случаев ЧМТ, требующих неотложного нейрохирургического вмешательства. Так в 2000г. стационарное лечение получили 242 больных с тяжелыми формами ЧМТ, в 2001 г. - 256, в 2002 г. - 275 больных. Из них оперированы в ургентном порядке по неотложным показаниям (в течение 3-9 часов после поступления в стационар) по поводу противоударных контузий и интрацеребральных гематом 49 больных в 2000 году, 55 – в 2001г., 62 – в 2002 г. Анализ хирургической деятельности в указанный период выявил увеличение числа вторичных сосудистых нарушений у оперированных больных этой группы с образованием распространенных очагов ишемического поражения на 3-5 сутки после операции, что соответственно повлекло увеличение числа летальных исходов: 19 - в 2000 г., 23 - в 2001г., 25 - в 2002 году. У этих больных были обнаружены и прослежены в динамике ЯМРторографически обширные гемисферальные ишемические очаги, ишемические очаги поражения стволово-базальных отделов мозга, внутренней капсулы, перивентрикулярных областей, а также образований задней черепной ямки (гемисферы мозжечка, ствол мозга, зона IV желудочка). Прогноз постоперационного периода у этих больных при лечении их в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии определялся как заведомо неблагоприятный. В то же время в группе больных, оперированных в более отдаленные сроки после травмы (3-7 суток) (9 – в 2000 г., 14 – в 2001г., 17 – в 2002 году) не отмечено ни одного отрицательного результата. Стоит заметить, что сроки оперативных вмешательств в этих случаях определялись ситуационно и клинически взвешенно с минимальным риском для жизни больного. Таким образом, рассмотрение одного только аспекта данной актуальной проблемы нейротравматологии позволяет сделать следующий вывод – стабильное состояние бального, отсутствие в клинической картине нарушений витальных функций и дислокационной симптоматики допускает выжидательную тактику ведения больного. Целью данной тактики является сокращение числа вторичных ишемических поражений головного мозга. Показания к оперативному вмешательству при постоянном динамическом наблюдении за состоянием пациента и томографическом контроле могут быть по необходимости определены после проведения в течение 3-5 суток интенсивной противоотечной, сосудистой и противовоспалительной терапии. Соблюдение вышеперечисленных условий позволяет с прогностической точностью достигать положительных результатов оперативного лечения. А.А. Хижняк, В.А. Шевчук, В.М. Хименко, И.А. Григорова, В.В. Лысенко, М.И. Бондаренко Особенности лечения сочетанной черепно-лицевой травмы г. Харьков Проблема лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой остается актуальной, что связано с ростом числа пострадавших с данной патологией, высоким процентом осложнений и неблагоприятных исходов, несмотря на достигнутые успехи в области нейрофизиологии и морфологии, диагностики и лечения данного вида повреждений. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности различных способов хирургически-ортопедического лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой. Предметом исследования послужили 49 пострадавших с сочетанными повреждениями средней и нижней зоны лица, головного мозга вследствие дорожно-транспортных происшествий, бытовой травмы. Все поступившие в специализированное лечебное учреждение были обследованы клинически, лабораторно, рентгенологически по общепринятым методикам. Проведен следующий комплекс дополнительных исследований: неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, психиатрическое; магнитно-резонансная компьютерная томография; специальные биохимические и биофизические методы исследования (определение уровня активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ); креатинфосфокиназы (КФК), уровня содержания продуктов перекисного окисления липидов, электроотрицательной способности ядер клеток буккального эпителия (ЭОЯ)). В 76% наблюдений диагностированы переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – I, II, III, сопровождавшиеся закрытой черепно-лицевой травмой легкой и тяжелой степени (сотрясение, ушиб головного мозга). У 24% пострадавших лицевая травма сочеталась с открытой черепно-мозговой травмой вследствие переломов костей основания и свода черепа. У 63% больных костные повреждения средней зоны лица и черепа сопровождались нарушением целостности окружающих мягких тканей, у 26% -- переломами нижней челюсти, преимущественно двойными и множественными с локализацией в области угла, тела, мыщелковых отростков. У 7% обследованных кранио-фациальная травма сочеталась с повреждениями органов рото-гортано-глотки, шеи. Учитывая особенности черепно-лицевой травмы, обусловленные наличием выраженной общемозговой симптоматики, а также анатомическими нарушениями костной и мягкотканной структуры органов полости рта и носоглотки, в действиях врачейспециалистов соблюдалась определенная последовательность и преемственность. Параллельно с анестезиологическим пособием осуществлялся гемостаз путем передней и передне-задней тампонады, лигирования кровоточащих сосудов в ране, обеспечивались адекватные условия для интубационного наркоза. В течение первых суток госпитализации специализированная челюстно-лицевая помощь, включающая экстренное восстановление топической анатомии поврежденных костных и мягкотканных структур, была оказана 65% пострадавших. При переломах верхней челюсти по типам Ле-Фор – I, Ле-Фор – II, Герен, мы отдавали предпочтение внеочаговому чрезкожному остеосинтезу по методу Макиенко, при выраженных окклюзионных нарушениях дополняя его двухчелюстным шинированием с межчелюстной тягой на короткий срок. Из ортопедических способов применяли двухчелюстное шинирование с фиксацией костных отломков к головной опорной повязке с помощью индивидуальной шины-пращи или верхней назубной шины с внеротовыми стержнями. У пациентов с черепно-лицевым разъединением (переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор-III) выполняли оперативное прикрепление отломков средней зоны лица к неповрежденным костям черепа с помощью титановых минипластинок, устройств из металла с памятью формы, танталовой лигатурой по методу Адамса. Лечение переломов нижней челюсти осуществлялось методом выбора, использовались традиционные и оригинальные хирургически-ортопедические способы – двухчелюстное шинирование, металлоостеосинтез по Донскому, титановыми минипластинами, устройствами из металла с памятью формы. При проникающих ранениях придаточных пазух носа со значительным разрушением стенок верхнечелюстных синусов и орбиты проводили ревизию поврежденных синусов с наложением риностомы. Фиксацию отломков осуществляли с помощью титановых минипластинок, костного шва танталовой проволокой, с помощью йодоформенной турунды, туго уложенной в синусе. У 42% пострадавших челюстно-лицевые операции выполнялись параллельно с костно-пластическими трепанациями. У 19% больных челюстно-лицевые вмешательства являлись приоритетными, а операции по удалению внутричерепных гематом и контузионных очагов головного мозга были выполнены отсроченно, в связи с нарастанием мозговой симптоматики. У 39% специализированное хирургическое лечение челюстно-лицевой травмы было отложено на 3-9 сутки до стабилизации показателей жизненнообеспечивающих систем в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой и выраженной стволовой и корковой симптоматикой. Учитывая данные ряда авторов и собственные исследования патогенеза сочетанной черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы в комплекс традиционного медикаментозного лечения данным больным были включены антирадикальные и мембраностабилизирующие препараты (унитиол, альфа-токоферол, аэвит, стресс-мастер, нуклеус) с одновременным введением фраксипарина, свежезамороженной плазмы, высоких доз ноотропов с учетом поддержаний адекватного объема циркулирующей крови и обеспечения достатчного суточного калоража. В результате проведенного комплексного лечения стабилизация общего состояния больных отмечена на 7-25 сутки, в зависимости от соматического статуса и регресса очаговой неврологической симптоматики. При этом, у больных с преимущественно оперативными способами фиксации средней и нижней зоны лица отмечено стойкое, раннее (1-2 сутки) устранение первичных кровотечений и прекращение ликвореи вследствие адекватного восстановления топической анатомии поврежденных костных структур лица и черепа с закрытием кранио-раневого сообщения. Так же в более короткие сроки, чем у пролеченных ортопедическими методами с равнозначной по тяжести черепно-мозговой травмой, происходило восстановление функции внешнего дыхания и нормализация перорального питания. Скорость организации и рассасывания полостных и раневых гематом была выше у пролеченных оперативными способами. Кроме того, у данных больных отмечен более быстрый регресс периферической неврологической и нейроофтальмологической симптоматики. У больных с консервативно-ортопедическими методами лечения челюстно-лицевой травмы были обнаружены более стойкие и длительные нарушения метаболизма, проявляющиеся в увеличении уровня ЛДГ, КФК, снижении концентрации SH-групп, витамина С, глутатиона, каталазы, пероксидазы крови, накоплении продуктов окисления липидов. У 20% больных, пролеченных ортопедическими способами, на 4–7 сутки возобновлялись носовые кровотечения, требовавшие повторной передне-задней тампонады, что связано с недостаточной стабилизацией костных отломков. Местных гнойно-воспалительных осложнений у всех наблюдавшихся с черепно- лицевыми повреждениями не выявлено. Имевшие место летальные исходы были напрямую связаны с тяжелой черепномозговой травмой, не совместимой с жизнью. Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать ранние оперативные способы закрепления отломков средней и нижней зоны лица как метод преимущественного выбора при сочетанной черепно-лицевой травме. C. А. Шевченко, В.В. Лысенко, В.Н. Губин, М.И. Бондаренко Сочетанные переломы срединной зоны лица и смежных областей г. Харьков Травмы срединной зоны лица занимают значительное место при различных повреждениях организма. Переломы срединной зоны лица в сочетании с повреждениями смежных областей по данным различных авторов колеблются от 6 до 16,4%. Находясь на стыке двух разделов медицины-стоматологии и оториноларингологии – эта проблема попрежнему остается актуальной. Удельный вес больных с этой патологией в стоматологическом стационаре составляет 21-39%. В литературе нет четких данных о роли травм смежных областей при различных по локализации переломах костей лицевого скелета. Для решения этой задачи с помощью клинических, рентгенологических, специальных стоматологических и оториноларингологических исследований в отделении хирургической стоматологии больницы СМП г. Харькова обследовано 138 больных с переломами срединной зоны лица в возрасте 18-62 лет (женщин – 21, мужчин – 117). Причинами травм были дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, удары по лицу различными предметами. 78% больных обратились за специализированной помощью в течение первых 5 часов, 17% – в течение 10-18 часов, 5% – спустя сутки и более после получения травмы. Больные были обследованы невропатологом, офтальмологом, нейрохирургом, оториноларингологом. Кроме обычного рентгенологического обследования, при необходимости производилась компьютерная томография, а в ряде случаев (при обширной травме в сочетании с переломами костей смежных областей) – трехмерная компьютерная томография. Последняя позволяет получить объемные изображения обследуемых участков. Наиболее четкая информация трехмерных изображений получена в режиме «костной ткани». В результате тщательного комплексного обследования при переломах срединной зоны лица поражение смежных областей выявлено у 42,5% больных. Это выражалось в виде открытых и закрытых переломах костей носа с различной степенью нарушения дыхательной функции, посттравматическом искривлении носовой перегородки, переломах стенок верхнечелюстной пазухи, нижней стенки орбиты и ее края, решетчатого лабиринта и ситовидной пластинки лицевой и церебральной стенок лобной пазухи. Наблюдались переломы основной пазухи, основания черепа в области передней черепной ямки с наличием патологического сообщения между интракраниальными пространствами и околоносовыми пазухами. У абсолютного большинства больных при сочетанной патологии отмечались травмы и раны мягких тканей лица, эмфиземы, гематомы различной степени, носовые кровотечения. Носовые кровотечения нередко вследствие массивной кровопотери могут быть угрожающими для жизни больного и требуют компетенции оториноларинголога и реаниматолога. Следует отметить, что в ряде случаев при значительной кровопотере на первый план выступали симптомы, связанные с быстро наступившей анемией. Только своевременное определение объема циркулирующей крови и ее компонентов (ОЦП, ОЦЭ, ОЦНв) позволяет проводить наряду с местными мероприятиями по остановке носового кровотечения адекватную общую терапию в достаточном объеме. При переломах верхней челюсти Ле Фор-ІІ и Ле Фор-ІІІ в 64,3% диагносцирован гемосинус, нередко сочетавшийся с гнойным синуситом. Чаще (43,7%) поражалась верхнечелюстная пазуха, реже клетки решетчатого лабиринта, лобная и основная пазухи, что требует применения несколько отличных от обычных методов лечения (С. А. Шевченко, Г. Л. Гольдфарб, В.В. Лысенко, А.М, Шевченко, В.Н. Губин, 2002 г.). Проведенный анализ наблюдений сочетанных переломов срединной зоны лица и смежных областей позволил выработать рабочую классификацию (В. Н. Губин, 1996 г), которая с успехом применяется в практической деятельности челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов (схема 1). Схема 1 Основной задачей специализированной помощи больным с сочетанными переломами срединной зоны лица и смежных областей является восстановление утраченной формы и функции. Основными этапами лечения является сопоставление смещенных фрагментов и их закрепление в правильном положении при переломах Ле Фор-ІІ и -ІІІ, стимулирование процессов регенерации, предупреждение возможности возникновения разных осложнений в отдаленном периоде. Коррекцию деформаций носа (вправлять костные отломки, устранять деформацию, восстанавливать носовое дыхание) следует как можно раньше, до появления реактивного отёка мягких тканей или после его исчезновения в течение 5-7 дней после травмы, когда ещё не наступает прочная консолидация отломков носовых костей. Срок сращения костей зависит от возраста больного, характера перелома. У людей пожилых и ослабленных сращение происходит медленнее. Удлиняются сроки консолидации отломков. В этих случаях вправление переломов костей носа можно производить на 3-4-й неделе после получения травмы. Противопоказанием для раннего вправления отломков может служить тяжёлое общее состояние больного – при сочетанных травмах с повреждением головного мозга, сердечно-сосудистой недостаточности. Репозиция костей носа может быть произведена как перед первой хирургической обработкой открытых повреждений, так и после неё. Удалять следует только явно нежизнеспособные участки кожи и совершенно свободные костные отломки. Оторванные или отрезанные и пришитые части мягких тканей наружного носа могут прижиться вследствие хорошего кровоснабжения этой области. Такая пластика возможна, если после травмы прошло не более 24 часов. Следует подчеркнуть, что лечение больных с сочетанными переломами средней зоны лица и смежных областей должно осуществляться совместно – челюстно-лицевыми хирургами, отоларингологами, нейрохирургами и офтальмологами в зависимости от характера и объема травмы. В таких случаях лечебные мероприятия в первую очередь направляются на нормализацию дыхания, сердечной деятельности, выведение больного из шока, остановку кровотечения, нозальной ликвореи, борьбу с инфекцией. Последующие хирургические вмешательства имеют цель восстановление формы и функции носа и смежных областей и выполняются по следующим основным принципам: - первичная хирургическая обработка повреждений, - ревизия и санация околоносовых пазух с созданием соустья с полостью носа, - репозиция и фиксация отломков, - декомпрессия нижнеглазничного нерва, - устранение ранений твёрдой мозговой оболочки и ликвореи. Осложнения при сочетанных переломах срединной зоны лица и смежных областей представлены на схеме 2. Они могут возникнуть в раннем и позднем послеоперационном периоде. Схема 2 После выздоровления больных неизгладимые повреждения имели место в 8,6% случаев и требовали оперативных вмешательств для исправления косметических дефектов лица. Таким образом, сочетанные переломы срединной зоны лица и смежных областей являются чрезвычайно серьезной патологией, требующей ургентной, безотлагательной помощи, требуют компетенции челюстно-лицевых хирургов совместно с отоларингологами, нейрохирургами, офтальмологами не только в момент оперативного вмешательства, но и в отдаленном периоде с целью предупреждения грозных осложнений в послеоперационном периоде. А.Л. Чернов, И.З. Яковцов, В.В. Волошин, А.В. Зубков Особенности диагностики и лечения краниоспинальной травмы г. Харьков В последние годы наблюдается тенденция не только к увеличению частоты механических повреждений, но и к возрастанию их тяжести, прежде всего за счет одновременной травмы различных органов и систем организма. В структуре сочетанных повреждений, особенно возникших вследствие транспортных происшествий, в 70-80% непременным слагаемым является ЧМТ. При катотравме наряду с переломами конечностей, ребер, часты повреждения позвоночника и спинного мозга. Глубокие раны плеча, предплечья, бедра, как правило, сопровождаются одновременным повреждением сухожилий, мышц и нервных стволов, нередки они и при закрытых переломах костей конечностей. При этих видах политравмы страдает центральная или периферическая нервная система. Травматогенез пострадавших с СЧМТ по данным нашего отделения распределяется следующим образом: Дорожно-транспортная травма – 64,7 %; Катотравма – 20,9 %; Бытовая, социально-криминальная –12,4 %; Прочие (в т. ч. производственная) – 2 %; Сочетанная травма - особый вид повреждений, при котором возникают синдромы взаимного отягощения. В ряде случаев симптомы проявления патологии других органов бывают сглажены. Это нередко предопределяет значительные трудности раннего распознавания всех слагаемых сочетанной нейротравмы, оценки степени тяжести пострадавших, выработки адекватной хирургической тактики. На основании анализа качества диагностики и выяснения типичных ситуаций, порождавших ошибки, разработана адекватная схема диагностического исследования, базирующаяся на учете, прежде всего, состояния сознания и жизненно важных функций. Если у больного не было нарушения сознания, то распознавание политравмы основывалось на известных принципах общей хирургии, нейрохирургии и травматологии. У больных с нарушенным сознанием диагностика СЧМТ осуществлялась по развернутой схеме, включавшей в себя полное обследование по системам, а также все необходимые инструментальные и хирургические методики. При этом диагностика строилась на базе исходного предположения о сочетанности повреждения. В ходе обследования предположение подтверждалось или отвергалось. У пострадавших с нарушением жизненно важных функций диагностика проводилась по синдромной схеме. Прежде всего устанавливались источники кровотечения, причины травматического шока, острой дыхательной недостаточности, сдавления головного мозга. Немедленно предпринимались меры коррекции жизненно опасных расстройств и устранялись их последствия. Полная и окончательная диагностика политравмы в таких случаях откладывалась до ликвидации прямой угрозы жизни больного. По сочетаемости ЧМТ распределилась следующим образом (по окончательным диагнозам): - Изолированная ЧМТ – 3,3 %; - ЧМТ + одно внечерепное повреждение – 25,5 %; - ЧМТ + два внечерепных повреждения – 43,1 %; - ЧМТ + три внечерепных повреждения – 23,5 %; - ЧМТ + четыре и более внечерепных повреждения – 5,3 %. Анализ качества диагностики СЧМТ, по нашим данным показал, что чаще всего неполно или ошибочно распознавались повреждения груди, затем - около и внутрисуставные переломы костей конечностей, недооценивалась тяжесть ЧМТ. Оставались недиагностированными внечерепные травмы множественной локализации. Диагностические ошибки имели место при тяжелой политравме в условиях острого дефицита времени, связанного с тяжестью больного и необходимостью поддержать функции жизненно важных органов. Сложность установления диагноза была обусловлена рядом обстоятельств: 1) частым отсутствием анамнеза; 2) общим тяжелым состоянием пострадавших с нарушением витальных функций, что делает не всегда возможным применение всего нейрохирургического комплекса обследования; 3) исчезновением рефлексов в терминальном состоянии; 4) наличием сочетанной травмы, что иногда делает практически невозможным неврологический осмотр больного; 5) состоянием опьянения, которое резко отягощает как общий, так и особенно неврологический осмотр и его интерпретацию; 6) отсутствием патогномоничных симптомов для большинства заболеваний и травм головного мозга; 7) состоянием гипоксии мозга и обусловленном ею психомоторным возбуждением, препятствующим осмотру больного. Одновременное поражение регулирующей и исполнительных систем организма, а также полифокальность повреждений и нередкие сопутствующие нарушения жизненно важных функций придают сочетанной ЧМТ черты экстремального состояния. Частое наличие внечерепных повреждений, переломов свода и основания черепа, особая тяжесть первичного ушиба мозгового вещества, особенно при полифакторном сдавлении головного мозга обусловливают наличие травматического шока, протекающего на фоне нарушенного сознания, выраженных стволовых симптомов, перекрывающих признаки очагового поражения мозга, и сопровождается грубыми нарушениями внешнего дыхания. При тяжелой ЧМТ у 75-95% пострадавших развивается аспирация, приводящая к гипоксии мозга, повышению внутричерепного давления, нарастанию вследствие этого отека или набухания мозга и его дислокации. Это влечет за собой нарушение кровообращения в стволе и нарастающую его дисфункцию. Характерным признаком для ЧМТ является то, что нарастание одного типа нарушений дыхания (например, периферического) влечет за собой нарастание и другого (центрального) и наоборот. Учитывая вышеизложенное, диагностика повреждений должна быть активной и осуществляться в темпе, опережающем наступление или углубление грубой клинической декомпенсации. В распознавании множественных факторов компрессии головного мозга, особенно с двухсторонней их локализацией, значительную роль оказывает применение компьютерной томографии, что дает возможность провести высококвалифицированную топическую и нозологическую диагностику и избежать расхождения диагнозов по основному заболеванию, значительно снижает удельный вес инструментальных обследований (вентрикулографии, пневмо-энцефалографии, миелографии и др.), сопряженных порой со значительным риском, расширяет возможности оперативных вмешательств. В условиях отделения политравмы применение диагностических возможностей ЯМРтомографа ограничено, что связано либо с критическим состоянием больного на момент поступления, либо с наличием скелетного вытяжения или металлоконструкций после стабилизации переломов. Это в значительной степени усложняет нозологическую диагностику и объясняет возможный процент расхождения диагнозов. Учитывая данные обстоятельства и отсутствие ургентной работы ЯМР-томографа, не потерял своего значения метод наложения поисковых фрезевых отверстий, особенно при полифакторном сдавлении мозга или локализации внутричерепных гематом и очагов размозжения в полюсах лобных долей, в ЗЧЯ, в сагиттально-парасагиттальной области, когда может отсутствовать смещение М-Эхо, а КАГ нередко неприменима из-за тяжести состояния больного. Значение люмбальной пункции в диагностике ЧМТ общеизвестно. Мы считаем ее абсолютно противопоказанной больным в состоянии шока с неостановленным кровотечением любой локализации, всем нуждающимся в срочных реанимационных мероприятиях, а также при подозрении на внутричерепную гематому, симптоматика которой на фоне травматического шока стерта. Нами диагностическая люмбальная пункция применялась после выведения пострадавших из критического состояния. При выборе оперативного доступа основными критериями являются тяжесть состояния больного и неврологическая симптоматика, дополненная данными вспомогательных методов исследования. Удельный вес нейрохирургических операций в отделении политравмы составляет 13%. При этом абсолютное количество операций со 148 в 1993 г. возросло до 246 в 1997 г. Наиболее часто выполняются операции при травматических объемных внутричерепных образованиях – 51% среди всех операций, из них по поводу внутричерепных гематом - 21 %, по поводу очагов контузии-размозжения головного мозга – 53 %, ПХО ран головы – 34,8 %. Непременными условиями успешного выполнения операций у больных с СЧМТ на всех этапах лечения были: адекватная анестезия, искусственная вентиляция легких, тщательное восполнение кровопотери, максимально быстрое оперативное вмешательство, полноценное медикаментозное и реанимационное пособие в ближайшем послеоперационном периоде. В.Г. Рынденко, В.Г. Полторацкий, А.Л. Чернов Анализ летальности пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в отделении политравмы ГКБСНМП г. Харьков за 1994-2001 гг. Сочетанная травма является актуальной проблемой современной медицины. По данным ВОЗ, в структуре причин смертности населения травма занимает третье место, а среди населения до 40 лет - первое. По данным литературы, несмотря на то, что пострадавшие с политравмой составляют 8-10% всех больных, находящихся на стационарном лечении, на них приходится до 70% летальных случаев. В.В. Лебедев и В.В. Крылов в своей работе отмечают, что если при изолированной травме черепа и мозга летальность колеблется в пределах 1-3%, то при сочетанной этот показатель достигает 28,630,7%. При очень тяжёлых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90% и более. Задачей нашего исследования было изучить и проанализировать летальность в группе умерших с сочетанной черепно-мозговой травмой в период с 1994 по 2001 г. в больнице скорой помощи г. Харькова. Были проанализированы истории болезни 641 умершего с черепно-мозговой травмы, сочетанной с внечерепными повреждениями, которые находились на лечении в специализированном отделении политравмы больницы скорой помощи г. Харькова в период с 1994 по 2001 год. Отделение на 55 коек оказывает круглосуточную специализированную помощь больным с сочетанной травмой. В штат отделения входят общие хирурги, травматологи, реаниматологи, нейрохирурги. Отделение имеет свои операционные и палаты интенсивной терапии, не входящие в структуру отделения реанимации и интенсивной терапии больницы. Анализ летальности проводился по следующим показателям: возраст, характер травмы (таб. № 1), локализация внечерепных повреждений (таб. № 2), по половому признаку, по содержанию алкоголя в крови при поступлении, по уровню нарушения сознания в соответствие со шкалой ком Глазго (ШКГ). Табл.1 Количество умерших (в %) в зависимости от характера травмы Табл.2 Количество умерших (в %) в зависимости от локализации внечерепных повреждений Проведена статистическая выборка и обработка полученных результатов. Соотношение по половому признаку в различные года оставалось на одном уровне, и составляло: 73-75% мужчин и 25-27% женщин. Лица молодого и среднего возраста составили 67% всех умерших с сочетанной черепно-мозговой травмой. В состоянии алкогольного опьянения находилось 40% пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. Количество умерших (в %) поступивших в больницу в ясном сознании (15 баллов ШКГ) составило 26 % всех летальных исходов, в оглушении (13-14 баллов ШКГ) поступало 18,7 % умерших, нарушение сознания по типу сопора (9-12 баллов ШКГ) отмечалось у 14 % умерших, в коме (8-3 балла ШКГ) были доставлены 41,3 % умерших, из которых в 3 балла ШКГ (смерть мозга) было оценено состояние у 8,6 % поступивших. Наибольшее количество пострадавших получают черепно-мозговую травму, сочетанную с внечерепными повреждениями в результате дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты, что привело к смертельному исходу. Причём, количество пешеходов средне всех участников дорожно-транспортных происшествий, получивших сочетанную ЧМТ, которая стала причиной смерти, достигает 76,45%. Отмечается стабильно высокий процент умерших среди групп пострадавших с кранио-скелетной, кранио-торакальной травмой. Самый высокий процент летальности фиксируется среди пострадавших с ЧМТ в сочетании с травмой двух и более анатомофункционалъных систем. Можно отметить высокий процент летальности среди групп пострадавших молодого и среднего возраста, которые составляют наиболее трудоспособный слой населения страны, при этом смертность среди мужчин в три раза превышает аналогичный показатель среди женщин. Особенно высокий процент умерших, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, что, несомненно, сказывается на результатах лечения этих больных, в сравнении с остальными пострадавшими. Высокий процент умерших поступивших в ясном сознании или в оглушении связан с тяжестью внечерепного компонента и синдромом взаимного отягощения. Выводы 1. В структуре летальности сочетанной ЧМТ ведущее место занимает травма, полученная в результате ДТП и падения с высоты. 2. Высокий процент летальности фиксируется при кранио-скелетной и краниоторакальной травме. Наиболее часто смертельный исход среди пострадавших с ЧМТ в сочетании с травмой двух и более анатомо-функциональных систем. 3. Высокий процент летальности среди лиц молодого и среднего возраста требует особого внимания к больным с сочетанной ЧМТ. А.А. Хижняк, В.И. Иевлева, А.Ю. Павленко, А.В. Авдеев, А.Л. Чернов, В.Г. Полторацкий Результаты применение эмоксипина при лечении пострадавших с тяжелой нейротравмой г. Харьков Из общего количества пострадавших с сочетанной травмой до 80% больных имеют ЧМТ разной степени тяжести. Тяжелая нейротравма остается ведущей причиной смерти среди данной категории больных. Крайне актуальным остается поиск новых эффективных методов лечения травмы головного мозга, особенно направленных на предупреждение развития вторичных повреждающих факторов. Одним из возможных направлений является применение препаратов с антирадикальной активностью в остром периоде тяжелой ЧМТ. Оценить эффективность применения эмоксипина при лечении пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной нейротравмой. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 98 больных с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ, которые находились на стационарном лечении в отделении реанимации и политравмы ХГКБСМП с 1999 по 2002 гг. Из данной категории больных были сформированы две группы. Первую группу (53 наблюдений) составляли больные, получавшие эмоксипин в составе комплексной терапии внутривенно, в суточной дозировке 10-20 мг/кг до 15 суток. Вторая группа больных (45 наблюдений) являлась контрольной, и в процессе лечения эмоксипин не получала. Результаты лечения оценивались по данным ЯМР-томографии головного мозга в динамике, длительности пребывания больного в коматозном состоянии и исходу заболевания. Не смотря на своевременную и адекватную нейрохирургическую коррекцию внутричерепных объемов, ведущую роль в развитии тонатогенеза играют вторичные повреждающие факторы. Хирургическое устранение интракраниального объема сопровождается не только восстановлением кровотока в ранее ишемизированных зонах мозга, но и прогрессирующим развитием отека мозгового вещества. Одним из патогенетических факторов, инициирующих отек-набухание головного мозга, является активация свободнорадикальных реакций с повреждением клеточных мембран. Активно влиять на данный процесс возможно путем раннего применения препаратов с антирадикальной активностью и с одновременным потенцированием антиоксидантных систем организма. По нашему мнению препаратом выбора в данном случае является производное оксипиридина – эмоксипин, который является истинным антиоксидантом, обладает выраженной антирадикальной активностью, которая проявляется практически на всех стадиях цепи окисления полиненасыщснных жирных кислот. Помимо этого, эмоксипин обладает ангиопротекторным к антиагрегационным действием, что позволяет его применить при сосудистой патологии. Нами накоплен опыт успешного применения эмоксипина в составе комплексной терапии у больных с тяжелой изолированной и сочетанной нейротравмой. Из 53 наблюдений первой группы, согласно данным ЯМР-томографии, у 31 больного имело место сочетания эпи- или субдуральной гематомы с корковой контузией, у 17 больных отмечены множественные очаги контузий в медиобазальных отделах головного мозга, в пяти случаях выявлено субтотальное поражение мозолистого тела. Проведение ЯМР-томографии в динамике выявило отчетливое уменьшение зоны перифокального отека в первые трое суток с момента начала интенсивной терапии. Эффективное влияние эмоксипина было отмечено, как при незначительных подоболочечных кровоизлияниях, гаже и при травматических образованиях большого объема, которые сопровождаются синдромом дислокации головного мозга. По сравнению с контрольной группой больных, с аналогичной патологией (45 наблюдений), отмечено снижение общей летальности. Сокращение срока пребывания больных в коматозном состоянии составило более чем в 2 раза (с 15-20 суток до 3-10 суток). Эмоксипин снижает вероятность возникновения отека-набухания головного мозга при ишемии (вследствие сдавления мозговых артерий травматическим объемом) и реперфузии (на фоне декомпрессии). За счет своего ангирадикального и ангиопротекторного эффектов препарат уменьшает перифокальный отек, препятствует увеличению контузионного очага, способствует активации компенсаторно-восстановительных процессов нейрона. Сокращение длительности коматозного периода у больных с тяжелой ЧМТ, уменьшение неврологического дефицита после травмы, свидетельствуют о положительном клиническом эффекте, и необходимости дальнейшего всестороннего изучения применения препаратов с антирадикальной активностью в комплексном лечении нейротравмы. А.А. Каднов, А.П. Богоявленский, М.М. Козарь, А.А. Богоявленская, А.А. Павлов Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении острой черепно-мозговой травмы в условиях больницы скорой помощи г. Харьков Основными факторами повреждения ЦНС при черепно-мозговой травме (ЧМТ) являются: непосредственно воздействующие факторы (диффузное аксональное повреждение, очаги контузии мозговой ткани, формирование эпи-, субдуральных и внутримозговых гематом, субарахноидальное кровоизлияние, повреждение мозга отломками костей черепа) и непрямые факторы повреждения мозгового вещества (биохимические и нейрогуморальные процессы, приводящие к церебральной ишемии, нарушению мозгового кровотока, внутричерепного давления и церебрального метаболизма). Особое значение в патофизиологии ЧМТ имеет нарушение окислительновосстановительных процессов в мозге, связанное с церебральной гипоксией, что в свою очередь усугубляет декомпенсацию интракраниальной системы (нарастание ишемии, отека головного мозга, формирование вторичных очагов разрушения мозговой ткани). Более чем у 65% больных с ЧМТ, находящихся на спонтанном дыхании, отмечается гипоксемия и церебральная гипоксия. Основные причины последней у пострадавших с ЧМТ условно можно разделить на легочные и нейрогенные. К первой группе относятся непосредственные повреждения грудной клетки и легких (пневмоторакс, гемоторакс, контузия легких, флотирующий перелом ребер), а также осложнения, приводящие к респираторной недостаточности (аспирация желудочного содержимого с последующими ателектазами, пневмония и респираторный дистресс-синдром, или феномен «шокового легкого» – сброс неоксигенированной крови в легочные вены, разобщение перфузии альвеол и их вентиляции). К нейрогенным причинам респираторной дисфункции у пострадавших с ЧМТ относят: нарушение модели (паттерна) дыхания (дыхание Чейн-Стокса), нарушение глубины и ритма дыхания, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений, нейрогенный отек легких. Эти явления в остром периоде травмы встречаются относительно часто, главным образом у больных с первичным поражением ствола мозга или при крайне выраженной внутричерепной гипертензии на грани дислокации и вклинения. В более поздние периоды после травмы ведущим фактором респираторных нарушений является развитие пневмонии, имеющей выражений полиморфизм, но чаще всего, приобретающей сливной характер. Коррекцию гипоксии при ЧМТ осуществляют путем восстановления проходимости дыхательных путей, санацией трахео-бронхиального дерева, проведением ИВЛ в адекватном режиме, назначением антибактериальной терапии, применением физиопроцедур. Отдельное место в комплексном лечении пострадавших с ЧМТ занимает гипербарическая оксигенация (ГБО). Для обоснования применения ГБО как одного из радикальных методов устранения порочного круга гипоксии нами на базе 2-го нейрохирургического отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ХГКБСНП был проведен сравнительный анализ лечения двух групп больных с острой ЧМТ. Первую группу составили 30 пациентов в возрасте от 25 до 45 лет, имевшие различные формы средней тяжести и тяжелой ЧМТ. У 8 больных имели место субдуральные гематомы, у 5 пациентов – эпидуральные гематомы, у 7 больных – интрацеребральные кровоизлияния и контузионные очаги различной локализации, у 10 больных – субарахноидальные кровоизлияния. В данной группе 20 пациентов были оперированы в 1-2 сутки после ЧМТ с целью устранения непосредственных причин компрессии головного мозга и в течение 5-10 дней после нейрохирургической операции получали лечение в условиях ОРИТ. В этой группе пострадавших применялась стандартная схема лечения ЧМТ без использования ГБО. Во вторую группу наблюдаемых вошли 32 пациента аналогичного возраста, из которых у 7 больных имели место субдуральные кровоизлияния, у 7 больных – эпидуральные гематомы, у 8 больных – контузионные очаги и интрацеребральные кровоизлияния, у 9 больных – субарахноидальные кровоизлияния. В данной группе 22 пациента были оперированы в 1-2 сутки после травмы. Наряду с общепринятой схемой лечения всем больным этой группы при восстановлении спонтанного дыхания проводилась ГБО на базе ОРИТ в следующем режиме: - первые сутки – продувка 5 мин., компрессия 10-15 мин., изопрессия 15-20 мин., декомпрессия 10-15 мин.; - вторые сутки – продувка 5 мин., компрессия 5-15 мин., изопрессия 15-20 мин., декомпрессия 10-15 мин.; - третьи-пятые сутки – продувка 5 мин., компрессия 5-10 мин., изопрессия 15-25 мин., декомпрессия 10-15 мин. В обеих группах больных оценивались следующие показатели: динамика нарушений сознания и неврологической симптоматики, наличие пневмонии, длительность пребывания в ОРИТ. Объективная оценка динамики органических и функциональных изменений травмированного мозга осуществлялась путем проведения ЯМР-томографического и электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследований на 6-е и 12-е сутки после травмы. Табл. 1 Динамика и сравнительный анализ лечения гипербарической оксигенацией больных с острой ЧМТ Динамика нарушений сознания в сравниваемых группах пострадавших свидетельствует о том, что в первой группе число пациентов, имевших коматозное состояние к десятым суткам после ЧМТ уменьшилось на 13%, во второй группе за тот же промежуток времени на 21%. Число больных, находившихся в сопоре в первой группе уменьшилось с 33% до 27%, во второй – с 32% до 19%. Наиболее выраженная положительная динамика отмечена у больных, имевших ясное сознание. Так, в первой группе 27% больных имели ясное сознание к десятому дню наблюдения, а во второй группе их число в те же сроки возрастает до 47%. Такие результаты сравнительного анализа свидетельствовали в пользу больных второй группы, что, как следствие, позволило сократить длительность лечения их в ОРИТ на 3,5 суток по сравнению с больными первой группы. Наряду с описанной динамикой нарушений сознания у больных второй группы к 1012 суткам наблюдения отмечен более быстрый и выраженный регресс неврологических симптомов ЧМТ: сглаживание общемозговой симптоматики, восстановление речевой функции и памяти, восстановление утраченных двигательных функций. Показательным фактом было отмечено полное отсутствие психоорганических нарушений у больных второй группы с повреждениями лобной локализации в отличие от первой группы, где психоорганический синдром зафиксирован у пяти аналогичных больных. Поскольку для сравнения использовались группы пострадавших со сходной патологией и одинаковой хирургической коррекцией, то возможным объяснением различного течения травматического процесса может служить применение ГБО в лечении пациентов второй группы. Клиническая динамика больных первой группы отличалась медленным выходом из состояния адинамии и оглушенности, у них длительно сохранялось двигательное и речевое возбуждение, развивались фокальные и общие эпилептические приступы, более выражены были очаговые симптомы в виде пирамидной недостаточности и речевых нарушений. Динамика респираторной патологии в исследуемых группах характеризовалась развитием пневмонии у 36% больных к 4-5 суткам после травмы в обеих группах, однако к 10-12 дню лечения аускультативно и рентгенологически пневмония зафиксирована только у 5% больных второй группы, что на 25% меньше, чем у больных, которым не проводились сеансы ГБО. Данные контрольных ЯМР-томографических исследований, произведенных на 6-е и 12-е сутки после травмы, позволяют объективно говорить о том, что у больных второй группы отмечалось более быстрое уменьшение перифокального отека в зоне повреждения мозговой ткани, быстрая демаркация контузионных очагов, менее выраженное вторичное разрушение мозговой ткани в области оперативного вмешательства. ЯМР-томографическая динамика состояния больных первой группы характеризовалась медленным регрессом объемного эффекта патологического субстрата, что свидетельствовало о замедленном рассасывании очагов геморрагического пропитывания мозговой ткани, сгустков крови и мозгового детрита в условиях тканевой гипоксии и недостаточности церебрального метаболизма. Объективный контроль функционального состояния головного мозга больных обеих групп осуществлялся проведением динамических ЭЭГ-исследований. У пациентов первой группы к 12 дню после ЧМТ на ЭЭГ были зарегистрированы значительные патологические изменения в виде отчетливых очаговых медленных волн, сочетавшихся у 3 больных с эпилептоидными импульсами (выявление эпилептогенного фокуса у этих больных коррегировало с эпилептическими приступами). В то же время у больных второй группы к 12 дню лечения наблюдалась не полная, нормализация ЭЭГ: уменьшение диффузных дельта-волн и частых колебаний, выявление более равномерного альфа-ритма, уменьшение очаговой дельта-активности, отсутствие эпилептиформных импульсов. Таким образом, проведенный сравнительный анализ позволяет говорить о целесообразности применения ГБО как метода профилактики и лечения нейрогенного повреждения легких у больных с тяжелыми формами ЧМТ. Проведенный курс ГБО по вышеописанной схеме способствует уменьшению гипоксии, стимуляции метаболических и репаративных процессов в поврежденном головном мозге, снижению числа и степени необратимых последствий и инвалидизации в комплексном лечении тяжелой черепномозговой травмы. А.Я. Браславец, В.А. Генкин, А.В. Генкин Дифференцированный подход к лечению больных с постравматической энцефалопатией (ПТЭП) г. Харьков ПТЭП является полифакторным состоянием, течение и прогноз которой зависит от частоты и выраженности периодов декомпенсации, возникающей уже в остром периоде черепно-мозговой травмы. Выделяют 5 основных типов взаимосвязанных патологических процессов, определяющих механизмы декомпенсации: 1. Непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы. 2. Нарушение мозгового кровообращения. 3. Нарушение ликвородинамики. 4. Формирование рубцово-спаечных процессов. 5. Процессы аутонейросенсибилизации. В свою очередь на них непосредственно влияет характер травмы, ее тяжесть, время и степень оказания неотложной и специализированной помощи. В 30-40% случаев закрытых нетяжелых травм мозга наступает клиническое выздоровление. В остальных случаях возникает новое функциональное состояние центральной нервной системы, определяемое как «посттравматическая энцефалопатия». Согласно современным классификациям (А.Н. Коновалов и др., 1992; М.Є. Поліщук та інші, 1996; М.М. Одинак и др., 2002) «посттравматическая энцефалопатия» подразделяется на 3 степени: 1. ПТЭП включает следующие симптомы: астенический; сосудистый, вегетативнодистонический; церебрально-очаговый в виде рассеянной неврологической симптоматки; ликвородинамический с легкой гидроцефалией или гипо/гипертензией; мнестических нарушений в виде легкого снижения памяти и внимания при отсутствии прогрессирующего типа течения. 2. Астенический; сосудистый, вегетативно-дистонический при прогрессирующем типе течения; умеренно выраженные парезы, экстрапирамидные и мозжечковые нарушения; умеренно выраженная гидроцефалия; кистозно-слипчивый арахноидит с умеренной атрофией мозгового вещества; эпилептический синдром с редкими (3 и менее в год) припадками; легкие психоорганические нарушения. 3. Грубые спаечные процессы оболочек мозга; очаговый неврологический дефицит; выраженная гидроцефалия; атрофия мозга; частые эпилептические припадки; выраженный психоорганический синдром; выраженные нарушения функций или прогрессирующий тип течения. В комплексном лечении ПТЭП важнейшее значение имеет медикаментозная терапия. При этом необходимо учитывать ведущий патогенетический механизм декомпенсации (Л.Б. Лихтерман, 1992; В.Н. Шток, 2000). Посттравматическая головная боль возникает при наличии следующих патогенетических факторов: нарушение ликвородинамики, церебрально-сосудистой дистонии и патологического напряжения мышц мягких покровов головы. При гипертензионной головной боли, проявляющейся при кистозно-слипчивом арахноидите, проводятся либо хирургическое вмешательство, либо повторные курсы дегидратационной терапии. С этой целью широко используются фуросемид, диакарб, триампур, верошпирон. Наиболее эффективным из данной группы препаратов оказался диакарб. Обладая малой токсичностью, он способствует уменьшению продукции ликвора и в сочетании с препаратами калия может использоваться длительными курсами. При развитии гипертензионных ликворных атак применяются быстродействующие диуретики, наиболее часто – лазикс. Более ограничены возможности терапевтического воздействия при синдроме ликворной гипотензии. В большинстве случаев используют препараты, стимулирующие ликворопродукцию и корригирующие водно-электролитный баланс. Назначают – эфедрин, кофеин, адаптогены (лимонник, женьшень, настойка элеутерококка); показано внутривенное введение 20-30 мл дистиллированной воды, 40-50 мл 0,75% раствора натрия хлорида, 400-500 мл 5% глюкозы, обильное питье. Если снижение внутричерепного давления связано с уменьшением кровенаполнения внутричерепных сосудов, для нормализации мозгового и системного кровообрашения используются вазоактивные препараты – стугерон, трентал, кавинтон. Наиболее эффективным в этой группе оказался кавинтон, обладая коронаролитическим и антиаритмическим действием, антиагрегационными свойствами, он также улучшает утилизацию мозговыми клетками глюкозы и кислорода, благоприятно влияет на концентрацию в ткани мозга АМФ, АТФ, серотонина. С целью регуляции венозного кровообращения показаны препараты венопрессорного действия: эуфиллин, троксевазин, эскузан. Если ведущим фактором цефалгии является церебральная сосудистая дистония, то выбор вазоактивных средств определяется типом ангиодистонии. У больных с симпатическими пароксизмами хорошо зарекомендовал себя пирроксан, который снижает активность надсегментарных эрготропных центров. При парасимпатических пароксизмах целесообразно применение средств, повышающих активность эрготропных структур вегетативной нервной системы. Одним из препаратов с этой активностью является этимизол. Головная боль, возникающая вследствие мышечного напряжения, является одним из признаков астеноневротического симптомокомплекса и требует в комплексном лечении назначения баклофена, сирдалуда или их аналогов. Посттравматическая вестибулопатия может быть результатом повышения внутричерепного давления либо сосудистой дистонии, и поэтому таким больным назначаются дегидратирующие или вазоактивные средства. Если же при черепно-мозговой травме действие механических сил распространяется преимущественно аксиально по длиннику ствола, то решающую роль в генезе вестибулопатии играет нарушение нейродинамических процессов в стволовых вестибулярных структурах. В этом случае назначают средства, тормозящие повышенную чувствительность вестибулярных систем. Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, дедалон) применяют как для лечения, так и для профилактики головокружения. При головокружении назначают тиэтил-перазин (торекан); терален; метаклопрамид (церукал, реглан). Сегодня, с этой целью, широко используется бетасерк (международное название – бетагистин). Он снижает частоту и интенсивность головокружений, уменьшает шум в ушах, улучшает слух в случае его снижения. Препарат оказывает гистаминоподобное действие, расслабляя прекапиллярные запирательные мышцы в системе микроциркуляции внутреннего уха, увеличивая таким образом приток крови к сосудистой полоске лабиринта. Средняя суточная доза бетасерка (бетагистина) по 1 таблетке 3 раза в день или в виде 25% раствора бетагистина дигидрохлорида по 16 капель 3 раза в день. При выраженной некупирующейся вестибулопатии необходимо обследование у отоневролога. Синдром внутричерепной гипертензии (реже гипотензии), обусловленный слипчивым процессом в оболочках и сосудистых сплетениях, требует такого же лечения как и при арахноидите. Для предупреждения и торможения посттравматических лептоменингитов и хореоэпендиматитов используют так называемые рассасывающие средства: биостимуляторы (экстракт алоэ, плазмол, стекловидное тело, ФИБС); бийохинол, пирогенал, натрия йодид, лидазу. Лидаза тормозит развитие не только коллагеновых, но и аргинофильных волокон, что в определенной степени предотвращает развитие соединительнотканных рубцеваний в мягких мозговых оболочках и в мозговой ткани. Очищенную лидазу применяют в виде подкожных инъекций: 64 УЕ растворяют в 1 мл 9,5% раствора новокаина на курс 6-15 инъекций ежедневно или через день. Синдром нормотензивной гидроцефалии (Хакима-Адамса) характеризуется триадой – нарушение походки, недержание мочи, деменция и плохо поддается медикаментозной терапии. Показана операция шунтирования желудочковой системы. Вегетативная дистония является частым проявлением ПТЭП, поскольку лимбикогипоталамо-ретикулярные структуры вовлекаются при черепно-мозговой травме любого типа и локализации – либо первично, либо в результате сосудистых, гипоксических и нейродинамических расстройств. Фармакотерапия определяется особенностями вегетативного баланса. При симпатикотоническом характере вегето-висцеральных пароксизмов, в качестве симпатолитических средств, применяют нейролептики (аминазин), гангиоблокаторы (ганглерон, пахикарпин). При вагоинсулярной направленности (парасимпатикотонии) пароксизмов в качестве холинолитиков используется амизил, препараты атропинового ряда (атропин, платифиллин), показаны также ганглиоблокаторы. При смешанном характере вегето-висцеральных пароксизмов назначают комбинированные средства-седуксен в сочетании с кофеином, супрастином; пирроксан, анаприлин, спазмолитин, барбитураты. Цребрально-очаговый синдром возникает вследствие тяжелого органического поражения головного мозга. Ведущее значение в лечении таких больных отводится нейрометаболическим стимуляторам, что определяется их непосредственным влиянием на метаболизм нервных клеток, которое приводит к более полному восстановлению функциональной активности нейронов, возникновению новых связей между различными отделами мозга, увеличению компенсаторных возможностей сосудистой системы и значительному улучшению интегративных функций мозга в целом. В качестве нейрометаболических средств применяют: аминалон, пирацетам, фенибут, церебролизин, пиридитол. Наиболее эффективными из данной группы препаратов оказались: пирацетам (ноотропил) – производное ГОМК и церебролизин – безбелковый гидролизат мозгового вещества из коры головного мозга крупного рогатого скота. Эпилептиформный синдром является результатом спаечно-рубцовых изменений в оболочках или очагового поражения головного мозга. При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяют противоэпилептические средства. Основное положение, которым необходимо руководствоваться, – это соответствие выбранного препарата типу эпилептических припадков у данного больного, так как большинство антиэпилептических препаратов эффективны по отношению либо к судорожным (фенобарбитал, дифенин, гексамидин), либо к бессудорожным припадкам (этосуксимид). Исключение составляют карбамазепин и вальпорат натрия (депакин), обладающие терапевтическим эффектом как при судорожных, так и при бессудорожных припадках. Расстройства в психоэмоциональной сфере. В этом случае, столь характерном для ПТЭП, развиваются астеноневротический, ипохондрический, депрессивный симптомокомплекс, нарушение сна. Фармакотерапия астеноневротических состояний наряду с транквилизаторами (феназепам, тазепам, реланиум, сибазон, эглонил) предусматривает использование адаптогенов, нейротропных витаминных препаратов В1, В12. Необходимо подчеркнуть, что причиной социальной дезадаптации и даже инвалидности после черепно-мозговой травмы могут быть только нарушения высших корковых функций. В этой сфере выделяют 3 функциональных блока: 1. Познавательная активность (внимание, бодрствование). 2. Получение, обработка и применение информации. 3. Планирование активной деятельности. При ПТЭП возможны нарушения в каждом из этих блоков (расстройства памяти, внимания, поведения). Применение психотропных и других препаратов имеют ряд особенностей. Наиболее эффективны в этих случаях средства, обладающие катехоламинергической активностью: психостимуляторы, антидепрессанты и препараты, активирующие дофаминергические системы. В восстановлении памяти и внимания установлена эффективность метилфенидата (меридил) в дозе 0,03 г/сут., имипрамина 0,3 г/сут. Эти же средства купируют и тревожное состояние. Улучшение поведения, памяти и речевых функций наступает при лечении накомом, бромкриптином. Установлено положительное влияние на познавательную деятельность карбамазепина, что связывают с его способностью активировать дофаминергические системы. Широкое распространение получило длительное применение средств с ноотропным эффектом (пирацетам, пиридитол); альфа-блокаторов (ницерголин); кавинтона; препаратов ксантинового ряда (кофеин, пентоксифиллин). Улучшение контроля поведения наступает при лечении препаратами лития. Купировать агрессивное поведение способны также бета-блокаторы (анаприлин, корданиум, вискен, атенолол); антагонисты кальция (нифедипин, циннаризин, верапамил, нимодипин). При расстройствах памяти следует избегать нейролептиков, транквилизатров и холинолитиков. При необходимости вместо них назначают седативные средства (препараты из корня валерианы, пустырника и других лекарственных растений) и анксиолитики небензодиазепинового ряда (буспирон). В последние годы в лечении астено-невротических и сосудистых синдромов, связанных с травмой все шире используется гипербарическая оксигенация. Существенным является амбулаторно-поликлинический этап реабилитации больных, включающий проведение неврологического диспансерного наблюдения – неврологическое обследование, а при необходимости и инструментальное, не реже чем раз в 6 месяцев. При развитии декомпенсации или прогрессировании заболевания больные направляются на обследование и лечение в неврологический либо нейрохирургический стационар. Список литературы 1. Классификация черепно-мозговой травмы /Под.ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М., 1992. – 176 с. 2. Лихтерман Л.Б. Компенсаторные механизмы и щадящие методы лечения при черепно-мозговой травме // Вопр. нейрохир. – 1992. – №1. – С.15-17. 3. Поліщук М.Є., Верхоглядова Т.П., Лісовий А.С., Шевчук В.А. Клініка та судовамедична експертиза черепно-мозкових ушкоджень. – Київ, 1996. – 118с. 4. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии // Медицинское информационное агенство, 2000. – 301 с. 5. Частная неврология: Учебник /Под ред. М.М. Одинака. – СПб.: Издательство «Лань», 2002. – С.15-64. В.И. Тайцлин, М.С. Мелихов-Перепечь, О.И. Грищенко Клинико-патогенетичекие особенности головной боли у больных с отделенными последствиями боевых коммоционно-контузионных черепно-мозговых травм и посттравматическим стрессовым расстройством (PTSD) г. Харьков Головная боль – один из частых и основных симптомов в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Особую группу составляют ЧМТ, полученные в результате боевых действий, которые в своём большинстве сочетаются с эмоционально-стрессовыми переживаниями, психическими расстройствами, выделенными как «посттравматический стрессовый синдром» (PTSD). Последний был включен в американскую диагностическую систематику DSM-III и в последнее десятилетие привлек к себе внимание клиницистов всего мира. Синдром PTSD особенно часто встречается у ветеранов различных войн, а среди боевых повреждений с данной патологией наиболее часто сочетается с ЧМТ. Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов в возрасте от 20 до 29 лет – 21 человек, от 30 до 39 лет – 16 человек и от 40 до 49 лет – 3 человека, которые в прошлом при исполнении обязанностей, связанных со службой в вооруженных силах, МВД, КГБ перенесли боевые коммоционно-контузионные ЧМТ взрывной волной от разорвавшихся боеприпасов, а в дальнейшем в разные сроки у них развился синдром PTSD (основная группа – ОГ). После воздействия взрывной волной у всех пациентов отмечалась потеря сознания на непродолжительный период, при этом им была оказана медицинская (неквалифицированная) помощь в пределах боевых частей с последующим продолжением исполнения обязанностей. У большинства обследуемых (31 человек) PTSD возникло не сразу после психотравмирующих событий, а спустя определенное время, как правило, после завершения боевых действий и возвращения в мирную обстановку. Обращение к невропатологу следовало через 3-5 лет после получения ЧМТ. Контрольную группу (КГ) составили 20 пациентов с отдаленными последствиями ЧМТ мирного времени. Обращение к невропатологу в контрольной группе следовало через 2-11 лет после травмы. Методики обследования включали: клиническое неврологическое и психоневрологическое обследование больных, клинико-анамнестический опросник. Психологическое тестирование проводилось по оригинальной методике с целью выявления PTSD. Тест разработан на основании симптомов, характерных для PTSD, изложенных в классификации болезней DSM III-R (США). Основанием для постановки диагноза PTSD у наших больных послужили пережитая в момент боевых действий психическая травма, тяжелый стресс, который в отдаленном периоде проявлялся в виде повторяющихся навязчивых воспоминаний, иногда в виде ярких, образных представлений (flashbacks), особенно у пациентов с височной локализацией ЧМТ (по типу de jе vu), сопровождающихся, как правило, подавленным настроением, угнетением, страхом, иногда – соматическими расстройствами. Также отмечались состояния отчуждения и апатии с утратой обычных интересов; устрашающие сновидения, связанные с предыдущими военными переживаниями; повышенная возбудимость, раздражительность, взрывчатость. При сравнительной характеристике субъективных проявлений (жалоб) при боевых ЧМТ и ЧМТ мирного времени выявлены особенности. В структуре жалоб больных с боевыми ЧМТ доминировали боли ликворно-гипертензионного характера: распирающие, с ощущением давления на область глазниц, с тупой тяжестью в голове, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к яркому свету, громким звукам, резким запахам; раздражительностью; быстрой истощаемостью, снижением концентрации внимания, повышенной утомляемостью. При ЧМТ мирного времени отмечались головные боли сосудистого характера. При гипертоническом типе такая боль чаще локализовалась в височной, лобно-височной или височно-теменной области, носила тупой, ноющий или ломящий характер, возникала в разное время дня и сопровождалась бледностью лица, иногда – несистемным головокружением, дурнотой, общей слабостью, недомоганием. При гипотоническом типе цефалгии чаще бывали пульсирующими, локализовались преимущественно в височнотеменной области, усиливались при эмоциональном или физическом напряжении, возникали по утрам, после утренней активации. Ни у одного больного с боевыми ЧМТ не отмечались боли по типу «невротического шлема», а также мигренозные цефалгии, тогда как при ЧМТ мирного времени они встречались более у 56% больных (Табл. 1). Табл. 1 Сравнительная характеристика цефалгий у больных с последствиями боевых ЧМТ и PTSD и ЧМТ мирного времени При головной боли по типу «невротического шлема» (мышечного напряжения) больные жаловались на ощущение «сдавления головы извне», и «обруча» на голове; интенсивность её менялась в течение дня, ослабевала во время отдыха и расслабления, приема седативных средств, самомассажа головы. Головные боли мигренозного характера, как правило, начинались с предвестников (раздражительность, беспокойство, подавленное настроение, иногда – изменение аппетита, жажда, сонливость), охватывали лобно-височно-глазничную область, чаще с одной стороны; были пульсирующими, распирающими, нарастающими, сопровождались непереносимостью резких сенсорных раздражителей (свет, звук, запах), отеком околоорбитальных и височных тканей, слезотечением из глаза на стороне боли, инъецированием сосудов конъюктивы, тошнотой, иногда рвотой. У многих больных при боевых ЧМТ и ЧМТ мирного времени зарегистрированы сочетания характера цефалгий ликворно-гипертензионные и мышечно-тонические. У больных с боевыми ЧМТ наряду с головными болями отмечались эпилептиформные, генерализованные (по типу Grand mal) приступы, а также смешанные гипоталамические пароксизмы. Спектр пароксизмальных состояний при ЧМТ мирного времени был более разнообразным. Цервикокраниалгии встречались почти с одинаковой частотой у больных обеих групп и составляли значительный удельный вес в спектре жалоб. При цервикокраниалгиях боли начинались в шейно-затылочной области, были тупыми и распирающими, колющими и стреляющими, иногда – пульсирующими, чаще односторонними, усиливались при движениях и поворотах или неудобном положении головы, сопровождались «утомлением» или «затуманиванием» зрения, головокружением. Снижение остроты зрения и гипосмии у больных с боевыми ЧМТ не отмечалось, тогда как у больных в контрольной группе (КГ) эти изменения имелись. У значительного количества больных обеих групп регистрировались дезорганизация взора, недостаточность акта конвергенции, симптом Гуревича-Манна, отечность языка. У больных с боевыми ЧМТ отсутствовали нистагм, атактическая походка и нарушения координации, тогда как в КГ эти явления отмечались достаточно часто. Чаще в КГ отмечались и патологические стопные знаки, тонусные нарушения, нарушения чувствительности. Одинаково часто (27 % случаев) в обеих группах зарегистрировано наличие конвекситального арахноидита (чаще справа), а также внутренняя и наружная гидроцефалия (несколько чаще у больных с боевыми ЧМТ). Очаговые гемисферальные изменения по данным КТ регистрировались редко и не отмечены в группе больных с ОПЗЧМТ боевого характера. Сравнительный анализ психоорганических синдромов, выявленных у больных обеих групп, показал, что наиболее часто встречалась посттравматическая астения. У большинства обследованных она сочеталась с депрессивными и ипохондрическими проявлениями, причем после боевых ЧМТ в сочетании с PTSD агрипнические расстройства выявлялись почти в 3 раза чаще, чем при ЧМТ мирного времени. Морбидные изменения личности отмечены у ¼ части больных обеих групп, причем после боевой ЧМТ их удельный вес выше, чем у больных контрольной группы. Таким образом, выявлены клинико-патогенетические особенности головных болей у больных с ОПЗЧМТ боевого характера с PTSD и ОПЗЧМТ мирного времени. В первой группе преобладали ликворно-гипертензионные и сосудистые цефалгии. Во второй группе – головные боли мигренозного, невротического характера. Вертеброгенно обусловленные цервикокраниалгии встречались часто в обеих группах. У больных с ОПЗЧМТ боевого характера наблюдалась ликворно-гипертензионная симптоматика, гидроцефальные кризы, генерализованные эпилептические приступы, вегетативные нарушения. Среди психоорганических синдромов при ОПЗЧМТ боевого характера доминировали посттравматическая астения, агрипнические расстройства, морбитные изменения личности. Спектр объективных и субъективных проявлений головной боли при ОПЗЧМТ боевого характера с PTSD был менее разнообразным, чем таковой в КГ, что, по-видимому, отражает большую однородность возрастного и полового состава, физическую подготовленность, а также более жесткую систему организации регуляторных возможностей мозга. Н. И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, А.Л. Чернов, В.В. Волошин, С.В. Рынденко, А.В. Зубков, И.Н. Канищева Некоторые особенности диагностики и лечения повреждений позвоночника при множественной и сочетанной травме г. Харьков Из наблюдаемых нами в отделении политравмы ежегодно около 1300 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, травмы позвоночного столба были обнаружены примерно у 1,5%. У каждого десятого повреждения позвоночника носили осложненный характер. Последнее обстоятельство и определяет важность этих повреждений в структуре множественных и сочетанных травм, несмотря на относительно небольшую численность пострадавших. Опыт показал, что диагностика повреждений позвоночного столба у больных с множественными и сочетанными повреждениями непроста. Прежде всего, нам хотелось бы обратить внимание на два «узких места» в диагностическом процессе – это сам факт обнаружения повреждения и интерпретация полученных при клиническом и рентгенологическом обследовании данных, что в конечном итоге и определяет лечебную тактику. Мы полагаем, что при множественных и сочетанных повреждениях диагностика травм позвоночного столба у пострадавших должна носить характер не подтверждения, а исключения возможного повреждения. Особенно это касается больных, находящихся в тяжелом состоянии, при нарушении сознания. По возможности всегда уточнялся механизм травмы, знание которого зачастую определяет пути поиска типичных повреждений. Так при дорожно-транспортных происшествиях для пассажиров и особенно водителя характерны повреждения шейного отдела позвоночника. Эти повреждения чаще встречаются при опрокидывании транспортного средства. У пострадавших в ДТП пешеходов чаще бывают повреждения поясничного и грудного отделов позвоночника в виде осложненных переломовывихов. При катотравме, если пострадавший «приземлился» на спину, наблюдались тяжелые ушибы и сотрясения спинного мозга, даже без переломов позвонков, а при падении на голову чаще встречались переломо-вывихи в шейном отделе и лопающиеся повреждения Джефферсона. Следует помнить, что переломы и повреждения в области задней черепной ямки могут сочетаться с повреждениями «сустава головы». В последние годы неблагоприятная криминогенная обстановка привела к увеличению повреждений позвоночника типа «переломов палача» в результате прямой травмы шейного отдела при нанесении удара сзади. С началом купального сезона резко увеличивается количество пострадавших с характерным симптомокомплексом «ныряльщика». Мы также обращаем внимание на то, что любые признаки гиподинамии и адинамии пострадавшего могут быть обусловлены не только общим тяжким состоянием пострадавшего, но и явлениями парезов и параличей, связанных с осложненными повреждениями позвоночника, и требуют целенаправленного обследования больного. При физикальном обследовании пострадавшего необходимо обращать внимание на положение головы и конечностей. Так при повреждениях шейного отдела позвоночника типа односторонних подвывихов и вывихов заметна травматическая кривошея; при осложненных повреждениях шейного отдела позвоночника на различных уровнях характерно положение верхних конечностей – они либо запрокинуты (уровень повреждения С6), либо опущены книзу (уровень повреждения С5), или покоятся на груди больного (уровень повреждения С7). При нижнем парапарезе – конечности выпрямлены и находятся в положении ротации, а стопы эквинированы. Важнейшим элементом физикального обследования является осмотр позвоночного столба сзади: наличие следов прямой травмы, гематомы, деформации, нарушение линии остистых отростков, расширение промежутка между остистыми отростками должно насторожить (возможность повреждения позвоночника), а подозрение необходимо разрешить объективным методом диагностики - рентгенографией. Вторым узким местом в диагностике повреждений позвоночника у пострадавших с множественной и сочетанной травмой является интерпретация полученных данных, особенно рентгенологических. Так, по данным литературы известно, что при «чтении» рентгенограмм шейного отдела позвоночника ошибки диагностики достигают 50%. По нашим наблюдениям, это положение более чем справедливо у пострадавших с политравмой, у которых, кроме того, имеются определенные объективные трудности в выполнении рентгенограмм с соблюдением типичных стандартных проекций. Если учесть, что функциональные рентгенограммы шейного отдела позвоночника иногда выполнить просто невозможно, а исследование крайне важно для выявления сомовправившихся подвывихов, то вполне закономерно можно объяснить высокий процент диагностических ошибок. Более непростительными являются ошибки, допущенные в процессе интерпретации данных рентгенографического исследования. И рентгенологами, и травматологами, как правило, определяются только грубые деформации тел позвонков и смещения в сагиттальной плоскости. Повреждения дужек и суставных отростков без смещения, повреждения дисков и связок редко фигурируют в диагнозе, а, следовательно, эти повреждения не становятся объектом лечебных мероприятий. Контрастные методы диагностики повреждений позвоночного столба в остром периоде травмы, к сожалению, используется очень редко. Для уменьшения числа диагностических ошибок при интерпретации рентгенограмм в клинике проведены занятия по рентгенанатомии и рентгендиагностике. Благодаря этому через стадию «гипердиагностики» мы пришли к практически безошибочной интерпретации рентгенограмм. С появлением в больнице скорой помощи компьютерного ЯМР-томографа диагностические возможности существенно расширились. Этот неинвазивный метод позволяет одномоментно и комплексно оценить состояние позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга, проходимость субарахноидального пространства, выявить интраспинальные патологические изменения, патологию межпозвоночных дисков. Метод магнитно-резонансной томографии значительно дополняет существующие возможности объективизации патоморфологических изменений при открытой и закрытой спинальной травме, т.к. обладает несомненными преимуществами. Он не требует контрастирования, позволяет получить изображение спинного мозга в разных плоскостях и тем самым детально изучить очаг поражения. Результаты магнитно-резонансной томографии позволяют объективно оценить характер и степень компрессии спинного мозга (деформацию спинного мозга, внедрение костных фрагментов, интраспинальные геморрагии) как в остром, так и в позднем периоде, что помогает решению вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Облегчается и суждение о прогнозе, в частности, о возможности восстановления нарушенных функций с учетом выявляемой и других проявлений прогрессирующей посттравматической миелопатии. Исследования проводятся на аппарате «Образ-1» (Москва) с напряженностью магнитного поля 0,12 Т, толщина срезов в сагиттальной плоскости – 8 мм, в поперечном – 6 мм. Томограммы получали Т1 - и Т2 - взвешенного типа. В остром периоде травмы на Т1 - взвешенных изображениях хорошо визуализируются эпидуральные, субдуральные и подсвязочные гематомы с высоким МР-сигналом. Повреждения структуры спинного мозга хорошо диагностируются в Т2 – взвешенных изображениях. Очаги контузии, гематомиелия имеют высокий МР-сигнал. В более отдаленном периоде спинальной травмы в Т1 и Т2 – хорошо визуализируются кистозные полости постгеморрагического характера (в Т1 – понижен МР-сигнал, в Т2 – повышен), зоны глиозных изменений с деформацией спинного мозга (в Т2 – высокий МРсигнал) Разрывы спинного мозга лучше выявляются в Т1 - изображениях, где мы четко видим выраженные структуры или полный анатомический перерыв на фоне естественного контрастирования ликвором. Аксиальные томограммы оптимальны для оценки компрессии спинного мозга, определения размеров позвоночного канала и выявления возможных костных фрагментов. Во время исследования можно определить мягкотканный компонент в позвоночном канале (гематому) и инородные тела, а также оценить линии перелома и суставные смещения. Сложности представляют переломы без смещения. Неточная укладка больного может привести к неправильной оценке сужения или расширения межпозвоночного диска. Невозможно провести исследование позвоночника в состоянии сгибания и разгибания. Артефакты, обусловленные постоперационными металлическими клипсами или фиксаторами, могут затруднить оценку структур позвоночного столба. При лечении пострадавших с повреждениями позвоночника нами использовались как консервативные, так и оперативные методы лечения. Так, при неосложненных стабильных компрессионных переломах в шейном отделе позвоночника, проводилась коррекция кифотической деформации с применением метода постоянного вытяжения с последующей иммобилизацией воротником Шанца или головодержателем. Подвывихи и вывихи вправлялись методом одномоментной ручной репозиции с последующей фиксацией торако-краниальной повязкой. Все осложненные переломо-вывихи подвергались оперативному вмешательству в ургентном порядке, выполнялись передние и задние декомпрессии спинного мозга, передний корпородез ауто-трансплантантами с последующей гипсовой иммобилизацией. В грудном отделе позвоночника неосложненные переломы велись консервативно и больные выписывались на амбулаторное лечение в фиксирующих корсетах типа Гессинга. Осложненные переломы подвергались оперативному лечению с первичной интраоперационной фиксацией металлическими пластинами или внешней иммобилизацией гипсовым или фиксирующим корсетом III-IV типов. При неосложненных компрессионных переломах в грудо-поясничном и поясничном отделах осуществлялась постепенная реклинация с использованием автомобильных камер. Камера "одевалась" на больного и располагалась над местом перелома. Затем постепенно давление в камере увеличивалось в течение недели. Больной находился в реклинирующем положении в течение 5-6 недель. В последующем осуществлялась внешняя иммобилизация реклинирующим корсетом. Мы не отметили существенной коррекции высоты тела позвонка, но парагиббарные лордозы в полной мере компенсировали кифотическую деформацию. Такой метод реклинации нами использовался даже при нестабильных переломах, горизонтальных переломах с повреждением дужек, суставных отростков и связок. При этом мы ни разу не отмечали каких-либо неврологических осложнений. Все осложненные переломы поясничного отдела позвоночника подвергались оперативному лечению с интраоперационной фиксацией металлическими конструкциями. В качестве иллюстрации лечения больного с нестабильным переломом и сочетанными повреждениями приводим клиническое наблюдение: пострадавшая в дорожном происшествии (наезд автомобиля) девочка К., 6 лет, была доставлена в отделение политравмы спустя 1 час. При клинико-рентгенографическом и инструментальном обследовании (лапароцентез, цистография, ЭКГ) у больной были обнаружены следующие повреждения: сотрясение головного мозга, перелом II-VII ребер слева, левосторонний гемопневмоторакс, ушиб легкого, ушиб сердца, перелом переднего полукольца таза типа «бабочки», разрыв передней стенки влагалища. Осуществлен дренаж плевральной полости по Бюлау, проводилась интенсивная терапия. В связи с выраженной легочно-сердечной недостаточностью, несмотря на перелом таза, больная была высажена в постели. При этом было замечено появление кифотической деформации в поясничном отделе. Проведенное рентгенографическое исследование выявило компрессионный III степени перелом тела второго поясничного позвонка, перелом основания дужки с обеих сторон. Кифотическая деформация равнялась 25°. Больная была уложена на камеру малогабаритного автомобильного прицепа и начата постепенная реклинация. Достигнута гиперкоррекция поясничного лордоза за счет увеличения высоты тела позвонка и расширения межпозвонковых пространств в переднем отделе. В последующем больная была снабжена реклинирующим корсетом. Дома соблюдала ортопедический режим с использованием камеры. Осмотрена через 5 месяцев – достигнутая коррекция сохраняется полностью. В заключение следует отметить, что лечение переломов позвоночника у пострадавших с множественными и сочетанными травмами существенно отличается от лечебных мероприятий при изолированных повреждениях в связи с общим тяжким состоянием больного, наличием определенной «очередности» в хирургическом пособии и синдромом взаимного отягощения. Следует также помнить и об определенных диагностических трудностях в обнаружении повреждений позвоночного столба. Однако скрупулезное соблюдение диагностического и лечебного алгоритма помогает избегать значимых пробелов в лечебно-диагностическом процессе. Н.И. Хвисюк, М.И. Завеля, В.Г. Рынденко А.Н. Хвисюк, С.В. Рынденко Принципы оказания помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника у больных с множественными и сочетанными травмами г. Харьков Повреждения позвоночника относятся к категории тяжелых травм опорнодвигательного аппарата. Степень их тяжести значительно возрастает при сочетанных и множественных повреждениях. Подтверждением этого является высокий показатель летальности – от 6% до 30%. В литературных источниках отмечается рост показателей частоты повреждений позвоночника. Так, если по данным В.В. Гориневской (1936) он был в пределах 0,23-0,33% из общего количества повреждений, то в конце XX века он составил 2,53%, а по данным судебно-медицинских источников доходит до 30% у всех погибших от травм. Это свидетельствует о том, что проблема повреждений позвоночника остается актуальной. Материалом исследования послужили результаты анализа 450 историй болезни пациентов лечившихся в базовых отделениях кафедры по поводу травм позвоночника в сочетании с другими повреждениями опорно-двигательного аппарата или иных систем организма. По нашим данным на каждый анализируемый случай в среднем приходилось 3,2 других повреждений. При поступлении у 70% пострадавших был диагностирован травматический шок различной степени выраженности, поэтому весь диагностический процесс проводился на фоне противошоковых мероприятий. Диагностика повреждений при политравме вызывает определенные трудности, обусловленные бессознательным состоянием больных, ретроградной амнезией, невозможностью оценки целого ряда объективных и субъективных симптомов. Поэтому основной принцип диагностики, по нашему мнению, должен заключаться в исключении повреждений отдельных систем. С этой целью мы широко используем инструментальные методы – рентгенографию, лапароцентез, лапароскопию, магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию, что позволяет значительно сократить количество диагностических оперативных вмешательств – лапаротомии, краниотомии. Общеизвестно, что повреждения позвоночника с признаками повреждения спинного мозга требуют немедленных оперативных вмешательств. Откладывание оперативного вмешательства, на основании высокой степени риска из-за повреждений других органов и систем, не является оправданным. Реанимационно-анестезиологическая служба в настоящее время может создать условия для одномоментного или поочередного вмешательства на разных сегментах. Оперативные вмешательства на позвоночнике осуществлены были у 49,5% больных, остальные пациенты лечились консервативными методами – одномоментное вправление, реклинация, фиксация различными корсетами. При повреждениях шейного отдела позвоночника консервативное ортопедическое лечение проводилось в 46,6% случаев и оперативное в 53,4% . Фактически во всех случаях вывихов в дугоотросчатых суставах мы достигли вправления, однако удержать позвонки во вправленном состоянии не удалось у двух пациентов, которые впоследствии были прооперированы. Вправление транслигаментозных вывихов атланта также проводилось консервативно. Но здесь успех сопутствовал только в 33,3% случаев. Во всех случаях взрывных переломов сопровождавшихся тяжелой неврологической симптоматикой проводились декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства. Мы считаем, что при этих повреждениях необходимо вмешательство не только на костных структурах позвоночного канала, но и ревизия спинного мозга с последующей пластикой дуральной оболочки (именно пластика, а не ушивание). Это обусловлено тем, что в последующем, при нарастании отека мозга, дуральная оболочка может играть роль компремирующего фактора. Вмешательство заканчивали стабилизирующим моментом. Нами разработан способ передней декомпрессии спинного мозга (патент Украины № 20665А). При проникающих повреждениях тел позвонков без неврологической симптоматики в раннем посттравматическом периоде проводилась фиксация ортезами. В последующем этим пациентам проводилось оперативное лечение, но в более позднем периоде, когда были решены проблемы повреждений других локализаций. При повреждениях грудного отдела позвоночника консервативное лечение проводилось в 48,7% случаев, а в остальных оперативное. При консервативном лечении широко использовали пневматический динамический реклинатор, позволяющий проводить дозированную реклинацию в условиях реанимации и палат интенсивной терапии. Оперативное вмешательство включало ревизию позвоночного канала, резекцию тела позвонка из заднего или заднебокового доступа, межтеловой спондилодез и задний спондилодез металлическими фиксаторами. Повреждения поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев наблюдались в верхнепоясничных сегментах. Консервативное лечение проводилось в 55,6% случаев и включало одномоментную реклинацию либо репозицию на динамическом реклинаторе с последующей фиксацией гипсовым корсетом. Оперативное лечение (44,4% случаев) включало вправление переломо-вывихов, ревизию, декомпрессию сосудисто-нервных образований и стабилизацию скомпрометированного сегмента. Летальность в постоперационном периоде составила 11,5%. Основной причиной смерти были тяжелые черепно-мозговые травмы, тромбоэмболии магистральных сосудов. А.Н. Полегаев, А.Н. Хвисюк Использование малоинвазивных методик в хирургии поясничного отдела позвоночника г. Харьков Тенденция к снижению инвазивности оперативных вмешательств при остеохондрозе не является данью моде, а обусловлена анатомо-функциональными особенностями позвоночника. Стремление к уменьшению объема и снижению травматичности оперативных вмешательств появилось одновременно с оценкой первых результатов оперативного лечения в 30-40 годах прошлого столетия. Следствием этого явилось с одной стороны уменьшение доступа к содержимому позвоночного канала с ламинэктомии до интерламинэктомии и флавэктомии, с другой стороны разработка различных пункционных методов лечения. Совершенствование в последние два десятилетия диагностического и операционного оборудования привело к широкому внедрению малоинвазивных технологий в клиническую практику. Такие методики, как моно- и бипортальная чрезкожная дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, микрохирургическая дискэктомия с ассистирующим видеомониторингом достаточно широко применяются в специализированных клиниках. Материалом для данного сообщения послужили результаты обследования и хирургического лечения 164 пациентов с тяжелыми формами поясничного остеохондроза прооперированных в базовом отделении кафедры за последние 2 года. При клиническом обследовании у всех пациентов была выявлена неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Клиника радикуломиелоишемии наблюдалась у 9 пациентов. Она проявлялась грубыми монопарезами стоп при отсутствии болевого синдрома у 7 больных и нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов у 2 больных. Синдром компрессии элементов конского хвоста был диагностирован у 12 пациентов. Клинически во всех случаях наблюдался несимметричный нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов, с выраженным болевым синдромом. Корешковая симптоматика была выявлена в 143 случаях. Компрессионный корешковый синдром наблюдался у 129 больных, у 54 из них он проявился парезом стопы различной степени тяжести, а у 75 – нарушениями чувствительности в соответствующем дерматоме с выраженным болевым синдромом. Ирритативный корешковый синдром был диагностирован у 14 пациентов. Он характеризовался резко выраженным, не поддающимся консервативной терапии болевым синдромом, что и послужило поводом к оперативному лечению. Рентгенологическое обследование по стандартным методикам проводилось всем пациентам. На рентгенограммах, как правило, выявлялись признаки моно- или полисегментарного остеохондроза с преимущественным поражением скомпрометированного сегмента. У 83 больных рентгенологически определялся стеноз позвоночного канала. Признаки нестабильности были обнаружены в 48 случаях. Всем пациентам данной группы проводилась также магнитно-резонансная или компьютерная томография. На томограммах выявлялись признаки деструктивнодистрофического процесса с протрузиями или пролапсами скомпрометированных межпозвонковых дисков различной степени выраженности. По данным МРТ и КТ стеноз позвоночного канала, моно- или полисегментарный, был обнаружен у 98 пациентов. Все пациенты анализируемой группы подверглись оперативному вмешательству. Дискэктомия по традиционной методике была проведена 92 пациентам. Микрохирургическая дискэктомия типа Caspar была произведена 51 пациенту. Микрохирургическая дискэктомия с ассистирующим видеомониторингом – 21 больному. Первоначально, основываясь на литературных данных, мы определили следующие показания к применению микрохирургической дискэктомии с ассистирующим видеомониторингом: парамедиальные протрузии и пролапсы межпозвонковых дисков, незначительная длительность заболевания, отсутствие рентгенологических и томографических признаков стеноза позвоночного канала. Однако, по мере освоения методики мы расширили показания и стали применять ее у пациентов с латеральными протрузиями межпозвонковых дисков и стенозом позвоночного канала. При микрохирургической дискэктомии с ассистирующим видеомониторингом доступ к содержимому позвоночного канала осуществлялся через интерламинэктомию, которая, при необходимости, расширялась путем частичной резекции смежных дуг. После ревизии позвоночного канала и визуализации разрыва или протрузии межпозвонкового диска производилось удаление секвестра или иссечение фиброзного кольца диска. Затем выполнялся кюретаж диска, при необходимости проводился менингорадикулолиз компремированного корешка. Анализируя результаты хирургических вмешательств необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты были получены в группах больных с тяжелой неврологической симптоматикой, обусловленной в основном ишемическими расстройствами и длительным анамнезом. Этим пациентам, как правило, проводилось оперативное вмешательство по традиционной методике. Характерным для них было наличие выраженного стеноза позвоночного канала, аномалии или грубых артрозных изменений дугоотросчатых суставов на оперируемом уровне. Микрохирургическая дискэктомия и микрохирургическая дискэктомия с ассистирующей эндоскопией, как уже отмечалось, применялись в основном у пациентов с менее тяжелой неврологичкской симптоматикой. Тем не менее, в этих группах также были больные с варикозно-расширенными эпидуральными венозными сплетениями, спаечным процессом, аномалиями суставного тропизма и стенозом позвоночного канала (всего 8 пациентов). Так, у 3 пациентов с полисегментарным стенозом, мы были вынуждены расширить доступ – выполнить гемиламинэктомию с частичной резекцией смежных дуг и суставных отростков. В остальных случаях произведенный доступ позволял провести адекватную декомпрессию содержимого позвоночного канала путем резекции гипертрофированных участков дуги и дугоотросчатых суставов. Применение интраоперационного видео-мониторинга позволяло провести ревизию эпидурального пространства, поиск свободных фрагментов смещенных с уровня диска, облегчало рассечение спаек и проведение менингорадикулолиза. Сравнивая возможности ревизии позвоночного канала и манипуляций на его сосудисто-нервных структурах при различных методиках хирургических вмешательств мы пришли к заключению, что микрохирургическая дискэктомия с ассистирующей эндоскопией создает условия для полноценной ревизии эпидурального пространства, оперативный доступ позволяет, при необходимости, производить резекцию костных структур в объеме, достаточном для декомпрессии на уровне одного сегмента, интраоперационный видеомониторинг облегчает манипуляции на сосудисто-нервных структурах позвоночного канала. Таким образом, мы пришли к следующим выводам: - применение микрохирургической дискэктомии с ассистирующей эндоскопией позволяет решить большинство интраоперационных задач на уровне одного сегмента; - при полисегментарном стенозе рациональнее использовать традиционные методики и доступы, однако применение ассистирующей эндоскопии показано и в этом случае, так как она улучшает обзор и облегчает манипуляции в ране. Н.И. Хвисюк, М.М. Завеля, А.Н. Хвисюк, С.В. Рынденко, А.Н. Полегаев, А.Е. Король, Д.В. Черепов Лечение повреждений позвоночника у больных с множественными и сочетанными повреждениями в раннем периоде г. Харьков Позвоночник - анатомически сложный, многофункциональный орган, повреждения которого приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза. При повреждении других органов и систем значительно повышается степень тяжести больных. В этих случаях происходит не суммирование клинических симптомов отдельных повреждений, а идет интегрирование клинических проявлений, что в свою очередь, вызывает определенные трудности в диагностике, выборе и обосновании лечебной тактики. В последние годы отмечается рост количества изолированных повреждений позвоночника как в относительных так и абсолютных показателях. Обусловлено это в первую очередь значительным ростом автопарка страны, неудовлетворительным состоянием большинства транспортных магистралей. Это приводит к тому, что 90% пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями являются участниками ДТП. В связи с этим вопросы организации помощи больным, разработка диагностических критериев и обоснование адекватных способов лечения являются актуальными для ортопедо-травматологической службы. Материал и методы Материалом исследования послужили результаты анализа 450 историй болезни больных, находящихся на лечении кафедры за период с 1995 по 2001 г. по поводу повреждений позвоночника в сочетании с повреждениями других систем и органов. В это число вошли результаты обследования и больных с застарелыми повреждениями позвоночника, у которых в анамнезе повреждение позвоночника сопровождалось повреждением других органов и систем (таблица 1). Табл. 1 Частота повреждений позвоночника в сочетании с повреждениями других органов По нашим данным на каждый анализируемый случай приходилось 3,2 повреждения различных систем организма и сегментов опорно-двигательного аппарата, что может свидетельствовать о значительной тяжести состояния больных. У 315 (70%) пациентов при поступлении диагностирован шок разной степени выраженности. Поэтому диагностический процесс осуществляется в оптимально короткий срок (1,5-2 часа) на фоне проведения реанимационных мероприятий. Обследование больных было связано с определенными трудностями, обусловленными полиморфностью клинических проявлений. Анамнез, как один из важных критериев диагностического процесса у 135 (30%) пациентов собрать не удалось. Из-за разной степени выраженности нарушений сознания, невозможной была и оценка целого ряда важных субъективных симптомов. Поэтому все диагностические мероприятия осуществлялись по принципу «исключения повреждений» и уточнения причин вызывающих |нарушения витальных функций. |Проведение инструментальных исследований рентгенография, лапароцентез, цистоскопия, лапароскопия осуществлялись на фоне реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Полученных данных в большинстве случаев было достаточно для решения первоочередных задач. В последующем, по необходимости, для уточнения степени отдельных структур проводились магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Необходимо отметить, что использование в ургентном порядке МРТ и КТ позволило на 80% сократить количество диагностических краниотомий. В настоящее время, возможности реанимационно-анестезиологической службы очень высокие, что позволяет одномоментно и поочередно вмешиваться на разных системах, в том числе и на позвоночнике. Арсенал оперативных и консервативных вмешательств при повреждениях позвоночника многообразен. Однако степень тяжести больных, наличие сопутствующих повреждений вносит свои коррективы. Мы считаем, что основной задачей, которая должна решаться срочно – это декомпрессия нервных структур позвоночника и стабилизация повреждения. Стабилизация повреждения является больше мобилизационным мероприятием, хотя в значительной мере является и противошоковым. По нашим данным в ургентном порядке оперативные вмешательства на позвоночнике осуществлены у 223 (49,5%) пациентов, у остальных 227 (50,5%) – ортопедическое консервативное. Результаты и их обсуждение Консервативное ортопедическое лечение повреждений шейного отдела включало одномоментное закрытое вправление или вправление с помощью петли Глисона (если позволяло общее состояние больных) (таблица 2). Вправление вывихов в дугоотросчатых суставах осуществлялось под общим обезболиванием по методике Рюше-Гюттера с последующей фиксацией шейного отдела ортезами. Контроль вправления осуществлялся рентгенологически. Фактически вправление проведено во всех случаях. Однако, у 2 пациентов из 20 удержание позвоночника во вправленном положении было невозможным. Учитывая нарастание клиники отека спинного мозга, возникла необходимость открытого вправления и передней декомпрессии спинного мозга. Необходимо отметить, что у 6 пациентов со спинальной компрессионной симптоматикой в связи с отсутствием регресса неврологических проявлений, было проведено оперативное вмешательство, включающее ревизию спинного мозга и межтеловой спондилодез, кроме этого проводились вмешательства и в более позднем периоде, которые в данную статистику оперативных вмешательств не вошли. Вправление транслегаментарных вывихов также осуществлялись одномоментно закрыто. Эффект был достигнут только у 2 пациентов, у которых ширина щели сустава Крювелье не превышала 6 мм. Табл. 2 Повреждения шейного отдела позвоночника У остальных больных достигали вправления, но удержать атлант во вправленном положении было невозможно. У этих пациентов было проведено открытое вправление и фиксация атланта конструкцией разработанной на кафедре. Вправление трансдентальных переломо-вывихов осуществлялось одномоментно закрыто. Положительный результат был достигнут у 7 пациентов. Фиксация в раннем периоде проводилась ортезами, а в последующем накладывалась торако-краниальная повязка. У некоторых больных в связи с нарастанием клинических проявлений компрессии спинного мозга, было проведено открытое вправление со стабилизацией зубовидного отростка конструкцией разработанной сотрудниками кафедры. Взрывные переломы тел позвонков сопровождались тяжелой клиникой компрессии спинного мозга. Во всех случаях декомпрессия спинного мозга проводилась по ургентным показаниям. Оперативное вмешательство осуществлялось по методике разработанной сотрудниками кафедры. (Способ передней декомпрессии спинного мозга патент Украины №20665 А). Оперативное пособие включает широкую резекцию тел позвонков (скомпрометированного и частично смешанных). Костная рана имеет форму усеченной пирамиды, широкое основание которой направлено к позвоночному каналу и соответствует фронтальному его размеру. Такая форма раны позволяет провести ревизию всех элементов позвоночно канала, включая эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное пространства. После ревизии указанных пространств обязательным элементом является пластика дуральной оболочки ромбовидным ауто- или аллотрансплантатами, с целью профилактики компрессии спинного мозга при его отеке. Заканчивали оперативное вмешательство межтеловым спондилодезом. При проникающих переломах, без повреждения сосудисто-нервных образований в раннем периоде использовались консервативные фиксационные методы (ортезы и торакокраниальные повязки). У больных с корешковой компрессионной симптоматикой проводилось вытяжение на петле Глисона. При повреждении шейного отдела позвоночника, мы в ни одном случае не использовали скелетное вытяжение. Показанием к оперативному вмешательству включающему резекцию тела позвонка и спинных межпозвонковых дисков явилось отсутствие эффекта от проводимых консервативных мероприятий. Срочность вмешательств была относительной и проводилась после решения проблем других органов и систем. У больных с компрессионными повреждениями тел позвонков с тяжелой неврологической симптоматикой оперативные вмешательства проводились в срочном порядке. Методом выбора был способ передней декомпрессии спинного мозга (описанный выше). При консервативном лечении, в отличие от метода тракционного лечения при проникающих повреждениях широко использовали экстензионные валики. Нами наблюдалась крайне тяжелая группа больных с ушибами шейного отдела позвоночника и нарушением гемодинамики спинного мозга. Эта группа была представлена пациентами пожилого возраста, у которых в анамнезе были гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов различной локализации. Консервативная терапия у них оказалась безэффективной. Показания к оперативному лечению было. Как показали результаты патологоанатомических исследований, во всех случаях были инфаркты спинного мозга. Повреждения грудного отдела позвоночника были представлены в основном, повреждениями средне-грудного отдела (Тh6- Тh8) – 70 (34,8%) и нижнегрудного (Тh11-Th12) – 93 (46,3%), остальные – 38 (18,9%) случаев. Особенности анатомического строения грудного отдела позвоночника, такие как очень узкое эпидуральное пространство, наличие физиологического кифоза, особенности кровоснабжения спинного мозга являются неблагоприятными факторами, способствующими развитию тяжелых клинических проявлений. Даже незначительная дислокация позвоночников в сагиттальной плоскости приводит к повреждению сосудисто-нервных структур позвоночного канала (таблица 3). Табл. 3 Повреждения грудного отдела позвоночника Все переломо-вывихи сопровождались тяжелыми неврологическими расстройствами. Повреждение спинного мозга осуществлялось как фрагментами тел позвонков, так и элементами дуги. При обосновании методов лечения, методов выбора явилось открытое вправление переломо-вывиха и декомпрессия спинного мозга. В зависимости от степени повреждения передних и задних структур позвоночника, осуществлялось оперативное вмешательство из заднего и заднебокового доступов. Проведение межтелового спондилодеза осуществлялось из задне-боковых доступов после резекции головки ребра. В средне-грудном отделе мы фиксации сегментов металлическими конструкциями не применяли. В нижне-грудном отделе фиксация металлическими фиксаторами явилась обязательным условием. Для этой цели широко использовались фиксаторы, разработанные сотрудниками кафедры. Фиксатор представлен пластинами с подаркуальными крюками. При консервативном лечении компрессионных переломов грудного отдела позвоночника использовали пневматический динамический реклинатор, разработанный сотрудниками кафедры, позволяющий проводить постоянную дозированную реклинацию в условиях операционной, палат интенсивной терапии и при перемещении больного в профильное отделение. При неэффективности консервативных мероприятий проводилось оперативное вмешательство, которое осуществлялось из задне-боковых доступов и включало резекцию поврежденного тела позвонка и межтеловой спондилодез. Задняя фиксация осуществлялась металлическими фиксаторами так же, как и в предыдущей группе. Повреждения поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев (121-84,0%) наблюдались в верхне-поясничных сегментах, повреждение L3 позвонка было у 16 (11,1%) пациентов и L4 у 7 (4,9%). Перелома L5 позвонка мы не наблюдали (таблица 4). Табл. 4 Повреждения поясничного отдела позвоночника Переломо-вывихи сопровождались клиникой поражения «конского хвоста», конуса и эпиконуса спинного мозга. Методом выбора было оперативное лечение, включающее вправление вывиха и декомпрессию нервных структур. Методики аналогичны применяемым в нижнегрудном отделе позвоночника. Обязательным условием была фиксация смещенных сегментов металлическими фиксаторами. Показания к оперативному лечению проникающих и компрессионных переломах тел позвонков такие же, как и при переломо-вывихах. Методики оперативного вмешательства аналогичны по сути. Здесь только отсутствовал вправляющий момент. Консервативное лечение осуществлялось на реклинирующих гамаках (если позволяли условия) и пневматическом динамическом реклинаторе. Травматические спондилолистезы в поясничном отделе наблюдались у 8 (5,5%) пациентов и были представлены спондилолистезом L3 - 2 случая и L4 -5. Спондилолистезы не сопровождались тяжелыми неврологическими расстройствами (небольшая гипостезия в дерматомах L3 и L4). Поэтому оперативное лечение было рекомендовано в отдаленном периоде. В раннем периоде трудно прогнозировать дальнейшее развитие посттравматических изменений, степени восстановления утраченных функций. Об эффективности лечения в этот период мы можем судить по показателю летальности. Летальность в анализируемой группе составляла 11,5% (по данным И.И. Деребина, 1987 г. – 24,0% до 39%). Основной причиной летальности были шок, тяжелая черепно-мозговая травма, тромбоэмболия магистральных сосудов и инфаркты спинного мозга. Выводы Таким образом, на основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что оперативная активность повреждений позвоночника именно в раннем периоде должна быть высокой, но обоснованной. Одной из основных задач, которые решает оперативное лечение, является декомпрессия нервных структур и стабилизация поврежденного сегмента. Патогенетически обоснованная тактика лечения снижает показатели летальности. О.Г. Фадеев, А.Г. Истомин, В.А. Литовченко, Н.В. Перхун, В.П. Николенко Анализ кинематики шейных позвоночных сегментов при ортезировании г. Харьков Ортезирование при травмах и заболеваниях шейного отдела позвоночника занимает важное место. Однако ортезы, как правило, используются без дифференцированного подхода в зависимости от уровня повреждения или заболевания, степени нестабильности. Для обоснования методик и средств ортезирования шейного отдела позвоночника в зависимости от указанных условий, мы провели изучение кинематики шейных позвоночных сегментов у 42 здоровых лиц-добровольцев, которым выполнялись функциональные спондилограммы как без ортезов, так и в ортезах двух разновидностей: нешинированных (КРО-40, КРО-40+Ги КРО-40М) и шинированных (КРО-Ф5, КРО-Ф6 и шина ЦИТО), т.е. в шести различных ортезах. Каждый ортез использовался на 7 добровольцах. Объем угловой подвижности определяли разностью углов между телами позвонков при максимальном сгибании и разгибании. Величина нестабильности Х определялась величиной перемещения точек, соответствующих задне-нижнему углу тела позвонка относительно оси Z прямоугольной системы координат. Начало ее соответствовало точке 0, т.е. задне-верхнему углу тела нижележащего позвонка, а ось Х составляла прямую, соединяющую точку 0 и передне-верхний угол тела позвонка. Таким образом, основные кинематические характеристики сегмента включали угол величину нестабильности Х и ее составляющие: величину прямого сдвига rх и величину обратного смещения Lx за счет разворота тела позвонка. Из формулы Х = rх - Lx следует, что величина нестабильности пропорциональна величине прямого сдвига и ее уменьшение возможно либо путем уменьшения величины rх, либо за счет адекватного увеличения Lx. Рентгенометрическое определение величин Х и rх позволяет выяснить для каждого сегмента какова структура его нестабильности. Иными словами, нестабильность сегмента может быть связана либо с увеличением rх при непропорциональном увеличении или даже уменьшении Lx, либо величена rх остается нормальной или увеличивается, но Lx значительно уменьшается. Анализ результатов рентгенометрических исследований функциональных спондилограмм у 42 здоровых добровольцев показал, что объем движений в сагитальной плоскости существенно различается в отдельных сегментах. Так суммарный угол y в атланто-окципитальном сочленении составляет в среднем 11±1,6о. В атланто-аксиальном сочленении и сегменте С2-3 величина его уменьшается на 2-3о, но затем резко возрастает в сегменте С3-4 до 13,3±2,3о, достигает максимума в сегменте С5-6 (15,5±2,7о), резко уменьшается в переходном шейно-грудном сегменте (5,5 ±1,3о). Величина прямого сдвига (rх) в сегментах С3-4 и С4-5 наибольшая, достигает 4,8 и 4,6 мм. В каудальном направлении этот показатель быстро уменьшается. Уже в сегменте С4-6 rх=3,8 мм, в сегменте С6-7 обычно не превышает 2 мм, а на уровне C7-Th1 прямой сдвиг позвонков минимальный и равен в среднем 1,1 мм. Аналогично изменяется и величина Lх, то есть обратно направленное перемещение задненижнего угла тела позвонка за счет разворота его вокруг своего центра. Однако, численные значения Lx во всех шейных сегментах меньше, чем величина rх. У здоровых добровольцев величина нестабильности Х как правило не превышала 2 мм. Однако иногда наблюдались ситуации, когда при сгибании точка отсчета смещалась в направлении антелистеза, а при разгибании возникал ретролистез и тогда величина Х превышала 2 мм. При исследовании изменений кинематических характеристик шейных позвоночных сегментов использовались три варианта пенопластовых ортезов без металлических шин (КРО-40, КРО-40М, КРО-40Г) и три варианта ортезов-головодержателей с металлическими шинами (КРО-Ф5, КРО-Ф6 и шина ЦИТО). Для достоверности каждый вышеуказанный ортез испытывался на 7 здоровых добровольцах, которым делались спондилограммы при функциональных нагрузках. Анализ функциональных спондилограмм показал, что все ортезы обеспечивали существенное ограничение объема подвижности сегментов в сагиттальной плоскости, причем характер ограничения нешинированными ортезами почти точно соответствовал исходной величине в определенных сегментах: чем больше нормальная подвижность в сегменте, тем больше объем движений при иммобилизации ортезами. Шинированные ортезы, также как и нешинированные, слабо иммобилизировали верхнешейные сегменты, но значительно жестче иммобилизировали и только в переходном шейно-грудном сегменте степень ограничения угловой подвижности нешинированными и шинированными ортезами была почти одинакова. Из этого следует, что для иммобилизации верхнешейных и шейно-грудных сегментов лучше использовать нешинированные ортезы, так как они при одинаковом эффекте иммобилизации проще в изготовлении, дешевле и удобнее для больных. Для иммобилизации сегментов от С3-4 до С6-7 лучше использовать шинированные ортезы, особенно ортез КРО-Ф5. Рентгенометрический анализ кинематики позвоночных сегментов у здоровых добровольцев показал, что все ортезы обеспечивают достоверное уменьшение показателя Х, но характер и степень уменьшения величины нестабильности различны. Так, нешинированные ортезы менее эффективно стабилизировали сегменты С3-4 и C67, а в сегментах С2-3, С4-5, С5-6 и С7-Th1 величина Х уменьшалась. Впрочем, шинированные ортезы также мало ограничивали величину Х в сегменте С6-7, но в отличие от нешинированных сегмент С7-Th1 стабилизировался ими значительно хуже. Величина прямого сдвига (rх) при ортезировании значительно уменьшалась в сегментах С3-4, С4-5, С5-6, но в нижнешейных этот показатель изменялся мало. Различия по степени изменения rх между шинированными и нешbнированными ортезами оказались несущественными. Величина Lx также достоверно уменьшалась, хотя степень уменьшения ее в двух нижнешейных сегментах была явно меньше. Таким образом, иммобилизирующие свойства различных ортезов оказались неодинаковыми: нешинированные ортезы эффективнее уменьшают величину нестабильности (Х), но явно хуже снижают объем угловой подвижности (). Напротив, шинированные ортезы весьма эффективно противостоят изгибающим моментам, действующим на шейные сегменты и хорошо ограничивают объем угловой подвижности, но относительно меньше снижают величину нестабильности X. Величина Lx зависит от , то есть объема угловой подвижности, причем, чем больше , тем больше Lx. Очевидно, при одинаковом уменьшении величины rх величина нестабильности уменьшается тем больше, чем меньше снизится объем угловых перемещений и следовательно, величина Lx. Поскольку прямой сдвиг rх одинаково ограничивается как шинированными, так и нешинированными ортезами, а угловая подвижность больше уменьшается при использовании шинированных, то становится понятным тот факт, что Х эффективнее снижается нешинированными ортезами. Таким образом на основании рентгенометрического анализа кинематики шейных позвоночных сегментов при ортезировании здоровых добровольцев можно сделать вывод, что нешинированные ортезы целесообразнее применять при дегенеративной нестабильности, а шинированные – для уменьшения изгибающих моментов и объема угловой подвижности, то есть при травме шейного отдела позвоночника. Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И Ковалев, Н.В. Перхун, С.В. Рынденко, С.Н. Бондаренко Особенности диагностики и лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями таза г. Харьков Увеличение числа и тяжести дорожных, производственных и кататравм привело к учащению случаев множественных и сочетанных травм пояса и нижних конечностей. Среди них повреждения таза, составляют от 38,2% до 85% (И.И. Дерябин, О.С. Насонкин, 1987). У этого контингента пострадавших, по данным литературы, травматический шок регистрируется соответственно в 45,2 - 72,8% случаев, а летальность колеблется в пределах от 31,3 до 48,7%. Эти обстоятельства ставят врача перед сложной проблемой восстановления анатомических соотношений и стабильности тазового кольца способами, не отягощающими течение травматической болезни. Особенности проведения диагностики повреждений таза у пострадавших с политравмой связаны как с тяжестью общего состояния, так и с перекрестной симптоматикой, обусловленной поражением смежных органов и систем. Поэтому диагностика травм таза, как, впрочем, и других клинически значимых повреждений, должна подчиняться жесткому алгоритму, входящему в комплекс лечебно-диагностических мероприятий, проводимых на этапе оказания неотложной помощи (Д.Д. Битчук и др., 1999). Так, при обследовании пациентов с соответствующей патомеханикой травмы (дорожнотранспортные происшествия, падения с высоты, сдавления тазового пояса) можно заподозрить повреждения таза даже в случаях сохранения его конфигурации, особенно у лиц с избыточной массой. Настораживающим при внешнем осмотре признаком служит наличие гематомы в области ягодиц, промежности и мошонки, так как у пациентов, недоступных продуктивному контакту (например, в случаях тяжелого травматического шока, сочетанной черепно-мозговой травмы, выраженного алкогольного опьянения), надеяться на адекватную реакцию при пальпации нельзя. Наиболее информативным среди физикальных методов исследования нужно считать симптомы Ларрея и Вернейля, которые свидетельствуют о нарушении непрерывности тазового кольца. Повреждения прямой кишки и мочеполовых органов могут быть осложнениями даже у небольшого по травматичности перелома, их целость должна подтверждаться у каждого пациента путем пальцевого исследования прямой кишки и катетеризации уретры и мочевого пузыря. Вместе с тем катетеризация мочевыводящего тракта не всегда дает полное представление о наличии и характере повреждений уретры и мочевого пузыря. Продвижение эластичного катетера по уретре может быть затруднено из-за спазма сфинктеров, рефлекторно возникающего при травме шокогенных структур тазовой области. В таких случаях кровь на эластическом катетере и уретроррагия будут отсутствовать и манипуляцию следует продолжать металлическим катетером (крайне осторожно!). Получение через катетер значительного (1-1,5л) и даже чрезмерного (до 3л) количества мочи, создающее видимость целости мочевого пузыря может быть обусловлено разрывом мочевого пузыря и затеком мочи в свободную брюшную полость, описанного А.Я. Зальдовичем в 1903 г. (И.И. Дерябин, О.С. Насонкин, 1987). Во избежание подобных ошибок после катетеризации мочевого пузыря должна выполняться цистография с достаточным количеством контрастного вещества. Для уточнения характера повреждения уретры при непроходимости мочевыводящих путей применяется уретрография - ведение 20-30 мл контрастного вещества непосредственно в наружное отверстие мочеиспускательного канала через специальный переходник. Экскреторная урография может быть выполнена только пациентам со стабильной гемодинамикой в случаях, когда это позволяют сделать тяжесть состояния пациента и, следовательно, время, отпущенное на его обследование. Этот же принцип применим ко всем дополнительным методам рентгенологических и нерентгеновских методов (ЯМР-томография, УЗИ), при этом, наряду с фактором времени должна быть минимизирована внутрибольничная транспортировка и перекладывание больного с неиммобилизованным тазом и другими поврежденными сегментами. Чрезмерное увлечение дополнительными исследованиями, не предотвращающими тактику лечения больного в ущерб своевременности и полноте проведения противошоковыми мероприятиями, недопустимо. Вместе с тем, при подозрении на повреждение таза практически всегда существует возможность параллельно с выведением больного из шока выполнить обзорную рентгенографию в прямой проекции. Снимок необходимо произвести с захватом всего таза, а не одной из его половин. При проведении противошоковой терапии больных с повреждениями таза первоочередными задачами, наряду с остановкой кровотечения и восстановлением количественного и качественного состава крови, являются адекватное обезболивание и фиксация фрагментов таза, без которых стабилизация гемодинамики нереальна. Надежная иммобилизация фрагментов таза является одним из наиболее важных аспектов борьбы с шоком, при этом, метод фиксации должен быть достаточно надежным, простым, быстро осуществимым и не отягощать течение травматической болезни. В наибольшей степени этим требованиям отвечает внеочаговый остеосинтез таза аппаратами внешней фиксации на основе стержней, получивший в последние годы широкое распространение. В остром периоде травматической болезни стабилизация таза аппаратом внешней фиксации продиктована необходимостью снижения болевой импульсации, остановки кровотечения из костной раны, профилактикой жировой эмболии, являясь, таким образом, одним из ключевых противошоковых мероприятий. Дефицит времени, обусловленный необходимостью одновременного проведения многочисленных срочных диагностических и лечебных мероприятий в максимально сжатые сроки, вынуждает искать оптимальные схемы монтажа стержневых аппаратов, позволяющие сочетать достаточную стабильность фиксации с высокой технологичностью выполнения. Больным в состоянии тяжелого травматического шока наиболее оправдано выполнять внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом упрощенной комплектации, позволяющим при необходимости дополнять и совершенствовать схему монтажа. Необходимо отметать, что по выведению больных из шока и стабилизации состояния возникает потребность в устранении остаточных смещений костей таза. Это имеет особое значение при переломах переднего отдела таза с ротационным смещением фрагментов у женщин детородного возраста, при переломах со смещением вертлужной впадины, а также при повреждениях крестцово-подвздошного сустава с подвывихом тазовой кости. При наличии у больных чрезацетабулярных переломов необходимо выполнять основное требование лечения внутрисуставных повреждений - восстановить конгруентность суставных поверхностей. Нередко в случаях политравм стремление не утяжелить течение травматической болезни становится причиной использования скелетного вытяжения при таких повреждениях, хотя экстензионный метод трудно признать идеальным как с позиций лечения больных с множественными и сочетанными травмами, так и с позиций достижения анатомического вправления тазовой кости (М-Мulltr, M.Allgower, R. Schneider, H. Willenger, 1990). В сравнительно недалекие времена при лечении больных с повреждениями таза стали широко применяться аппараты внешней фиксации, чаще всего на основе стержней, что позволяет избегать осложнений, присущих экстензионному методу. Однако, применение стержневых аппаратов в чистом виде не всегда позволяет достичь желаемого результата, а шаблонное применение их без учета всех характеристик повреждения может, напротив, усугубить последствия травмы таза. При наличии у больного повреждения переднего отдела таза с разрывом в заднем отделе только вентрального крестцово-подвздошного комплекса (о чем косвенно свидетельствует диастаз в лобковом симфизе по ширине более 2,5 см) достаточно устранить смещение обломков в фронтальной плоскости и в таком состоянии стабилизировать таз. В случаях повреждения переднего отдела, вместе с вентральным и дорзальным крестцово-подвздошным комплексом в силу сложного ротационного смещения половины таза восстановление его невозможно консервативными средствами. При наложении стержневого аппарата и попытке устранения смещения, дислокация в заднем отделе тазового кольца только усиливается, в связи с чем, мы считаем, что в этих случаях на первом этапе достаточно наложить стержневой аппарат с целью фиксации таза и не допустить дальнейшее смещение отломков. После стабилизации состояния больного необходимо решать вопрос о восстановлении анатомических соотношений заднего отдела таза путем открытой репозиции и металлоостеосинтеза тем или иным способом. Недооценка особенностей диагностики и лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями таза в остром периоде травматической болезни нередко приводят к летальному исходу. Пренебрежение основными правилами диагностики и лечения повреждений таза при политравме относится к частым причинам возникновения ряда тяжелых осложнений, которые существенно нарушают функцию тазового пояса и, как следствие, вызывают стойкую инвалидность. Устранение существующих у таких больных статико-динамических нарушений требует применения сложных реконструктивных операций, которые можно было бы избежать, своевременно проведя сравнительно несложные диагностические мероприятия и применить наиболее рациональные способы лечения. Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, Л.В. Гогайзель, Н.В. Перхун, Н.Г. Гасанов, К.В. Чернобай, Т.А. Ситенко Внеочаговый остеосинтез таза при повреждениях крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинными гематомами г. Харьков Тяжелые повреждения крестцово-подвздошных суставов и тканей нередко сопровождаются кровотечениями в забрюшинное пространство, которые существенно утяжеляют течение травматической болезни, а в 20-70% случаев приводят к смерти пациента (Сгуег Н.М. et аl.,1989; Dаlа1 S.А. еt al.,1989). Вместе с тем многие аспекты этой сложной и актуальной проблемы остаются дискутабельными, в частности, неоднозначно отношение к внешней и внутренней фиксации фрагментов таза при подобных травмах (Корж А.А., Кулиш Н.И., 1993). Под нашим наблюдением находилось 117 больных с повреждениями крестцовоподвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинной гематомой, лечившихся в больнице скорой помощи г. Харькова с 1987 г. по 1997 г. Возраст пациентов варьировался от 14 до 67 лет, мужчин было 68 (58 %), женщин – 49 (42%). Основными причинами травм у анализируемых больных были дорожно-транспортные происшествия – 64 случая (54%), падения с высоты – 41 (36%) и производственные травмы – 12 (10%). По типам нарушения стабильности таза по классификации М.Tile (1988) повреждения крестцово-подвздошных суставов распределились следующим образом: стабильные – 9 случаев (А1 – 0, А2 – 9), ротационно нестабильные – 76 (В1 – 34, В2 – 23, В3 – 19), ротационно и вертикально нестабильные – 32 (С1 – 16, С2 – 11, С3 – 5). Все пациенты были поделены на основную и сравнительную группы по характеру проводимых лечебно-диагностических мероприятий и принципам их организации. Сравнительную группу составили 63 пациента, находившихся на лечении в 1987-1991 гг., а в основную вошли 74 больных, лечившихся в 1992-1997гг. Распределение больных по полу, возрасту, патомеханике и типу повреждений крестцовоподвздошных суставов в обеих группах было относительно равномерным. Объем забрюшинных гематом у больных обеих анализируемых групп определялся тяжестью повреждений крестцово-подвздошных суставов и других образований тазовой области, наличием множественных и сочетанных повреждений, эффективностью противошоковых мероприятий на догоспитальном этапе. В последние годы для стабилизации тазового кольца в остром периоде травматической болезни у таких больных широкое распространение получил внеочаговый остеосинтез таза аппаратами внешней фиксации на основе стержней. Вместе с тем, обычная фиксация фрагментов таза у больных с ротационной и ротационно-вертикальной нестабильностью, выполняемая как противошоковое мероприятие с целью уменьшения болевого синдрома и риска развития жировой эмболии в случаях формирования забрюшинных гематом, оказывается недостаточной. Обязательное восстановление непрерывности тазового кольца продиктовано в таких случаях необходимостью уменьшения внутреннего объема таза и устранения, таким образом, одной из предпосылок продолжения кровотечения в забрюшинное пространство. Внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом упрощенной комплектации, предусматривающим введение в крылья подвздошных костей стержней специальной конструкции, связанных между собой горизонтальной штангой, применен у 4 больных с повреждениями типа А2 основной группы и у 21 больного сравнительной группы с повреждениями типов А2, В1-3, С1-2, сопровождающимися забрюшинными гематомами различной распространенности. Аппарат внешней фиксации, обеспечивающий одномоментную репозицию фрагментов крестцово-подвздошных суставов и восстановление таким образом внутреннего объема таза при помощи специального шарнирного узла, применен нами у 27 больных основной группы с повреждениями типа В1-3 и у 3 больных сравнительной группы с повреждениями типа В2-3 и СЗ. У больных основной группы с субтотальным повреждением связок крестцовоподвздошных суставов и подвывихом тазовой кости типа С 1-2 мы использовали введенные в крылья подвздошных костей стержни как рычаги при репозиции костей таза с последующим монтажом аппарата внешней фиксации, несущие штанги которого расположены в форме треугольника. Такая конфигурация аппарата обеспечила достаточную стабильность таза и сохранение его внутреннего объема при минимальном количестве опорных стержней. У 7 больных с повреждениями типа СЗ применение внеочагового остеосинтеза таза оказалось малоэффективным, что заставило нас прибегнуть к комбинированному остеосинтезу, объединяющему преимущества внеочаговой фиксации стержневым аппаратом и погружного остеосинтеза. Исходя из того, что открытое вмешательство на костях таза на фоне забрюшинной гематомы нежелательно, мы предпочли выполнить комбинированный остеосинтез в два этапа. Как противошоковое мероприятие был выполнен внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом, позволивший уменьшить внутренний объем таза и снизить интенсивность забрюшинного кровотечения. После стабилизации состояния больного производился второй этап - устранение остаточного смещения ушковидных поверхностей и погружной остеосинтез (3 больных) или артродез крестцово-подвздошного сустава (4 больных). Нагноения мягких тканей в месте введения стержней в подвздошные гребни, отмечавшиеся у 7 больных, были купированы общепринятыми консервативными методами. Применение в основной группе анализируемых больных лечебно-диагностического алгоритма позволило добиться снижения летальности с 38,3% до 36,9% при сокращении сроков стационарного лечения в среднем на 2,4 дня. Таким образом, применение стержневых аппаратов у пострадавших с повреждением крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинными гематомами, целесообразно и эффективно, поскольку позволяет в большинстве случаев стабилизировать тазовое кольцо и уменьшить внутренний объем таза в остром периоде травматической болезни. В случаях ротационно-вертикальной нестабильности таза методом выбора является комбинированный остеосинтез, который у больных с забрюшинными гематомами необходимо производить в два этапа. В.Г. Рынденко, М.И. Завеля, С.В. Рынденко Принципы лечения переломов таза у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями г. Харьков Статистика последних лет свидетельствует о непрерывном росте повреждений таза и тазовых органов у пострадавших с политравмой, особенно при наиболее частых ее механизмах – дорожно-транспортных травмах и кататравмах. О тяжести повреждения этой области свидетельствует факт обнаружения переломов таза более чем у 25% погибших от множественных и сочетанных повреждений. Все пострадавшие с множественными переломами костей тазового кольца, а тем более с повреждениями тазовых органов, представляют шокоопасную группу больных. Причем период этой опасности пролонгирован, из-за продолжающегося в течение нескольких дней кровотечения и постоянной ирритации болевого синдрома. Если вопросы диагностики переломов таза не представляют существенных трудностей и решаются при физикальном и рентгенографическом обследовании пострадавшего, то диагностика повреждений тазовых органов и принципы лечебной тактики могут быть объектом обсуждения. В основу лечебно-диагностического алгоритма могут быть положены анатомо-биомеханические особенности тазового кольца. Таз, как биомеханическая система, является центром механической прочности тела человека, особенно при типичном для него ортостатическом положении. Он представляет собой соединительное звено нижних конечностей и туловища, и поэтому к стабильности тазового кольца предъявляются существенные требования. Понятие «стабильности» должно быть доминирующим в классификации имеющегося повреждения и рассматриваться в двух аспектах: «стабильность» при проведении лечебно-диагностических мероприятий в остром периоде травмы, как средство лечения и профилактики шока, и «стабильность», как состояние тазового кольца обеспечивающее возможность вертикальной нагрузки. Вполне понятно, что обеспечение этих видов «стабильности» достигается различными, неоднозначными по своему объему, масштабности и времени осуществления способами. Наиболее рациональным представляется использование классификации АО-АSIF, разделяющей переломы таза на стабильные, частично стабильные (горизонтально нестабильные) и нестабильные (вертикально нестабильные). Стабильные повреждения таза не являются препятствием для проведения лечебно-диагностических манипуляций и означают мобильность пострадавшего для этих целей. Мобильность второй группы пострадавших с горизонтальной нестабильностью может быть обеспечена аппаратами внеочаговой фиксации, наложенными на передний отдел таза или ортезами (тазовыми корсетами) и этот вид фиксации может быть продолжен и на период перехода пострадавшего в ортостатическое положение. Нестабильные переломы (вывихи) таза могут быть излечены проведением оперативных вмешательств (остеосинтез или артродез) на переднем и заднем отделах тазового кольца. Эти оперативные вмешательства в силу своей тяжести и относительной ургентности могут быть проведены в позднем посттравматическом периоде, а в остром периоде показана стабилизация таза средствами внеочаговой фиксации, как мероприятие временное. Тазовое кольцо является местом начала или прикрепления значительных мышечных групп. Их непосредственная травма, кровотечение в мышечные массы из костей таза, приводит к мышечному гипертонусу, а это, кроме усугубления первичного смещения, сопровождается болевым синдромом, иногда манифестирует клинику «острого живота». Поэтому релаксация мышц путем адекватных ортопедических укладок или постоянного вытяжения важный элемент в арсенале лечебных мероприятий. Кости таза и параоссальные ткани богато васкуляризированы и переломы таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей. Причем кровотечение из костной раны в силу известных причин продолжается длительное время – до трех суток. Необходимо также учесть, что в результате массивного выхода гепарина при травмах таза мы имеем дело с гипокоагуляционным синдромом в первые дни после травмы, что увеличивает кровопотерю. На 4-5 сутки гипокоагуляционный синдром сменяется гиперкоагуляционным и наступает реальная угроза тромбоэмболических осложнений. Проводимое, в первые часы после поступления, восполнение объема циркулирующей крови за счет кристаллоидов приводит к «разбавлению» факторов свертывания крови и усилению кровоточивости. В связи с изложенным выше, лечебные мероприятия должны проводится по следующим правилам: - кровопотеря должна, по возможности, возмещаться кровью; - темп крововозмещения должен несколько превышать темп кровопотери; - продолжительность крововозмещения должна быть равна продолжительности кровотечения; - в первые сутки показано назначение препаратов, стимулирующих свертывающую систему крови, а с 5-6 дня - антикоагулянты; - профузные кровотечения требуют хирургического лечения. В случае неадекватного возмещения кровопотери возникает реальная угроза вторичного шока и тяжелого течения посттравматического периода. Область таза богато иннервирована соматическими и вегетативными нервами. Многие магистральные нервные проводники находятся в непосредственной близости от места перелома, что сопровождается их непосредственной травматизацией. С полным основанием можно говорить, что при переломах таза мы имеем дело с тяжелой травмой периферической нервной системы, что является одной из ведущих причин травматического шока. По нашему мнению это требует проведения обязательной местной анестезии (внутритазовые блокады по Селиванову-Школьникову, Герцену) независимо от уровня анестезиологического пособия. Более целесообразным следует считать различные виды пролонгированной анестезии. При внутрикостном введении анестетика целесообразно проводить блокаду по Полякову, обладающую, кроме того, и гематостатическими свойствами. При переломах таза нередко наблюдаются повреждения тазовых органов – чаще мочевого пузыря, и уретры, реже – влагалища и прямой кишки. Клинические симптомы повреждений тазовых органов в остром периоде травмы часто не проявляются диагностически значимыми признаками и нередко диагностируются поздно на стадии осложнений. Поэтому диагностика этих повреждений должна базированы не только на наличии или отсутствии визуальных признаков, но и на основе объективных методов диагностики (контрастная уро- и цистография, мануальное или инструментальное вагинальное и ректальное обследование) особенно у неконтактных больных. С тактической точки зрения правильнее говорить, что при повреждениях необходимо исключить повреждение тазовых органов. Таким образом, нами представлена схема диагностического и лечебного алгоритма, основанная на объективных факторах развития травматической болезни при переломах таза. Ее использование обеспечит успешное достижение как анатомических, так и функциональных результатов лечения. Высказанные нами суждения основаны на 12-ти летнем опыте лечения пострадавших с множественными и сочетанными и повреждениями в отделении политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, О.Г. Фадеев, С.В. Рынденко, Ю.Н. Гнедушкин, В.Н. Щербина Алгоритм оказания неотложной помощи при множественных и сочетанных повреждениях таза г. Харьков Изменение структуры травматизма, регистрируемое в последние десятилетия, привело к учащению случаев множественных и сочетанных повреждений таза [2]. Анализ публикаций на эту тему 70-х и 90-х годов показывает, что число таких больных возросло от 13,3 до 85 % [4,5]. Многие аспекты этой сложной и актуальной проблемы остаются дискутабельными: нет единого мнения по поводу алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на этапе оказания неотложной помощи, неоднозначно отношение к внешней и внутренней фиксации фрагментов таза при политравмах [I]. Нами проанализированы результаты оказания неотложной помощи 873 пациентов с множественными и сочетанными повреждениями таза, находившихся на стационарном лечении в клиниках кафедры травматологии и ортопедии Харьковского государственного медицинского университета и травматологическом отделении МСЧ №8 г. Харькова за период с 1985 по 2000 годы. Основными причинами травм у анализируемых больных были дорожно-транспортные происшествия – 489 случаев (56 %), падения с высоты – 237 (34 %) и производственные травмы – 105 (12 %). Весь период наблюдений может быть условно разделен на два восьмилетних этапа, хронологически совпадающих с двумя моделями оказания неотложной помощи пострадавшим с травмами таза. Исходя из этих обстоятельств, анализируемые в работе пациенты разделены на две группы. В первую из них вошли пострадавшие с травмами таза, находившиеся на стационарном лечении в вышеперечисленных клиниках в период с 1985 по 1992 годы, а во вторую – пациенты с аналогичной патологией, лечившиеся в тех же медицинских учреждениях в 1993-2000 годах. Основные демографические показатели анализируемых групп близки по основным критериям. В первую группу вошли 394 пациента, среди которых изолированные травмы были у 122 (30,9 %) случаев, множественные – у 105 (26,6%), сочетанные – у 166 (42,9%) и комбинированные – у 3 (0,76%). Вторую группу составили 469 пациентов, из которых у 141 (30%) были изолированные травмы, 149 (31,7%) – множественные, 177 (37,7%) – сочетанные и 5 (1,1%) – комбинированные. В момент поступления в стационар у 330 (84%) пациентов первой, и у 408 (87%) второй группы отмечался травматический шок. Тяжесть течения острого периода травматической болезни у таких больных обусловливает необходимость одновременного проведения многочисленных срочных диагностических и лечебных мероприятий в максимально сжатые сроки, что вынуждает четко регламентировать схему оказания неотложной помощи. У больных второй группы был применен следующий лечебно-диагностический алгоритм (Схема 1). Схема 1 Лечебно-диагностический алгоритм оказания неотложной помощи при повреждении крестцово-подвздошных суставов Интенсивная противошоковая терапия должна проводится параллельно с клиническим обследованием пациентом еще на догоспитальном этапе. Тактика оказания неотложной помощи при поступлении в стационар зависит от эффективности противошоковой терапии. У пациентов со стабильной гемодинамикой можно проводить рентгенологическое исследование таза (при наличии гематурии – цистографию), УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В необходимых случаях выполнялась ЯМР-томография забрюшинного пространства и области таза. При нестабильной гемодинамике показан лапароцентез в условиях операционной. В случаях внутрибрюшного кровотечения выполняется лапаротомия и гемостаз, если же внутрибрюшное кровотечение отсутствует – проводится дальнейший поиск источника кровопотери и рентгенобследование пациента. Если причиной нестабильности гемодинамики является кровотечения в забрюшинное пространство, обусловленное повреждением костных структур таза, необходимо восстановление непрерывности тазового кольца. Фиксация фрагментов поврежденных костей таза выполняется как противошоковое мероприятие с целью уменьшения болевого синдрома, снижения риска развития жировой эмболии и сохранения внутреннего объема таза. При выборе лечебной тактики относительно множественных и сочетанных повреждений таза мы придерживались рекомендаций группы АО [6], учитывающих патомеханические особенности типичных повреждений тазового кольца, их локализацию, степень повреждения связок, характер нарушения стабильности пояса нижних конечностей. При переломах типа А (стабильные переломы) у большинства больных применялся функциональный метод лечения. При проведении рентгенометрических и ЯМР-томографических исследований у больных с ротационно-нестабильными повреждениями таза (тип В) мы выявили два типа смещений ушковидных поверхностей. У пациентов, получивших травму таза в результате передне-задней компрессии с экстраротационным повреждением крестцово-подвздошных суставов, фиксация таза осуществлялась тазовым ортезом (а.с. № 914047 ) [З]. В ряде случаев больным второй группы применялись ортезы из термопластического полимера, обеспечивающие сдавление таза с боков. Но такой подход оправдан только для лечения разрывов лобкового симфиза. Для репозиции экстраротационных переломов ветвей лобковых костей по типу «бабочки» такая тактика малоприемлема из-за риска смещения центрального фрагмента таза интрапельвинно. В таких случаях мы применяем внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом упрощенной комплектации, предусматривающим введение в крылья подвздошных костей стержней специальной конструкции, связанных между собой горизонтальной штангой. Этот способ лечения применен у 116 (29,4%) больных первой группы и у 151 (32,1%) больного второй группы. Действие боковой компрессии таза вызывает интраротационное разрушение передних отделов ушковидных поверхностей и повреждение дорзальных крестцово-подвздошных связок. Для лечения больных с интраротационными повреждениями крестцово-подвздошных суставов нaми разработан и внедрен способ комбинированного остеосинтеза таза, заключающийся во внеочаговой фиксации таза стержневым аппаратом с вправляющим шарниром и чрезсуставном соединении ушковидных поверхностей компрессирующими спонгиозными винтами. Этот способ применен нами у 58 (14,7%) больных первой и у 114 (24,3 %) больных второй группы. Наибольшую сложность представляет собой лечение больных, имеющих ротационную и вертикальную нестабильность таза (тип С) [7]. Такие повреждения отличаются тотальным или субтотальным разрушением связочного аппарата крестцовоподвздошных суставов, включая крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки. По нашему мнению, применение внешней фиксации в подобных ситуациях не может обеспечить стабильной фиксации фрагментов тазового кольца и должно использоваться только на этапе проведения противошоковых мероприятий. У 28 (5,9%) больных второй группы мы отдали предпочтение погружному или комбинированному остеосинтезу таза, считая первоочередной задачей стабилизацию тазового кольца в зоне крестцово-подвздошных суставов. Исходя из того, что открытое вмешательство на костях таза на фоне забрюшинной гематомы нежелательно, мы предпочли выполнить комбинированный остеосинтез в два этапа. Как противошоковое мероприятие был выполнен внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом, позволивший уменьшить внутренний объем таза и снизить интенсивность забрюшинного кровотечения. После стабилизации состояния больного был произведен второй этап - устранение остаточного смещения ушковидных поверхностей и погружной остеосинтез (15 больных) или артродез крестцово-подвздошного сустава (13 больных). Нагноения мягких тканей в месте введения стержней в подвздошные гребни, отмечавшиеся у 26 (6,5%) больных первой и 19 (4%) пациентов второй группы, были купированы общепринятыми консервативными методами. Применение во второй группе анализируемых больных лечебно-диагностического алгоритма и двухэтапного комбинированного остеосинтеза таза позволило добиться снижения летальности с 37,2% до 36,8% при сокращении сроков стационарного лечения в среднем на 2,2 дня. Таким образом, применение во второй группе анализируемых больных лечебнодиагностического алгоритма позволило оптимизировать проведение противошоковых мероприятий в острый период травматической болезни, добиться ранней стабилизации таза с сохранением постоянства внутреннего объема тазовой полости. Дифференцированное применение ортезов и различных вариантов стержневых аппаратов высокоэффективно при ротационно нестабильных повреждениях. В случаях выявления вертикально-ротационной нестабильности таза методом выбора является комбинированный остеосинтез. У больных с тяжелым или осложненным течением травматической болезни он должен выполняться в два этапа. Литература 1 Анкин Л.Н., Гайко Г.В., Анкин Н.Л., Марухно Ю И. Остеосинтез при разрывах тазового кольца и переломах вертлужной впадины // Пошкодження та захворювання таза.Херсон, 1993.-С.26-29. 2. Бабоша В.А., Пастернак В.Н. Фиксация костей бедра и голени при повреждениях таза, сочетающихся с черепно-мозговыми и другими травмами // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - № 7. - С.35-36. 3. Ковалев С.И. Ортопедическое лечение больных с повреждениями таза: Автореф дис. ... канд. мед. наук. - X., 1982. - 12 с. 4. Пастернак В.Н. Ізольовані, множинні та поєднані пошкодження таза (травматична хвороба, метаболізм, оцінка важкості, прогноз, лікування) Автореф. дис. ... докт. мед. наукХарків,1998.-36 с.- (ХНДЮТ). 5. Цыбуляк Г.Н. О лечении переломов конечностей и таза при тяжелых сочетанных травмах // Вестник хирургии -1986. - Т. 136. -№ 6. - С. 145 - 150. 6. Muller M., Allgover M., Schneideri R., Willenegger H. Manual of internal Fixation. Springer - Verlag, 1990. - 750 p. 7. Ward E.F., Thomasin J., Vander Griend R.A. Open reduction and internal fixation of vertical shear pelvic fractures//J Trauma.- 1987.-V.27.-P.291-295. С.Н. Бондаренко, В.Г. Рынденко Ампутации при множественной и сочетанной травме г. Харьков Несмотря на совершенствование методов лечения тяжелых повреждений конечностей и успехи реплантационной хирургии, ампутации конечностей продолжают оставаться часто выполняемым оперативным пособием, исходом которого является первичная инвалидизация больного. Функциональный результат лечения нередко становится неудовлетворительным, а само лечение значительно затягивается из-за развития постампутационных болезней и пороков культей, которых можно было бы избежать при более рациональном подходе к первичному усечению конечности. Безусловно, критерием, определяющим тактические действия хирурга, при множественной и сочетанной травме, является обеспечение выживания больного. В связи с этим к ампутации предъявляются достаточно жесткие требования. Она должна быть выполнена как можно более быстро, как можно менее травматично. Трудности, с которыми сталкивается практический хирург при усечении конечности при множественных и сочетанных повреждениях, обусловлены следующими факторами: - тяжестью состояния больных, явлениями травматического шока, необходимостью вмешательств на внутренних органах, или внутричерепных манипуляциях, обусловленных сочетанным характером травмы; - невозможностью достоверно определить жизнеспособность мягких тканей поврежденной конечности непосредственно после травмы; - высокой вероятностью развития гнойно-некротических осложнений в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим вопросы выбора уровня, метода усечения конечности и этапности последующих лечебно-реабилитационных мероприятий, однозначному толкованию, на настоящий момент не подлежат. Дистанция между желанием хирурга закончить лечение радикально за один раз и возможностями больного при этом выздороветь, остается весьма значительной. Под нашим наблюдением, в отделении политравмы ХГКБСНМП, за период 1993 2000 находились 65 пострадавших, которым, вследствие травмы, были выполнены ампутации конечностей. Ампутации одной конечности – у 51 больного, 2-х конечностей – у 12 пострадавших и 3-х конечностей – у 2-х. Мы не рассматривали больных с усечением на уровне кистей и стоп. В остальном распределение по уровням ампутации было следующим: на уровне голени выполнена 51 ампутация, на уровне бедра – 22, плеча – 3, предплечья – 5. По первичным показаниям, усечения конечностей проводились в 65 случаях у 53 больных. По типу вторичной ампутации выполнялись 16 раз у 12 пострадавших. Повторные усечения конечностей, вызванные осложнением послеоперационного периода, имели место в 11 случаях у 9-ти больных. Механизмы травм были следующими: железнодорожная травма в 57 случаях, автодорожная травма в 20 случаях, огнестрельная – в 2-х случаях. Отмечено, что причиной ампутации у больных с железнодорожной травмой были полные отрывы и массивные разможжения конечностей. При автодорожной травме, как причина ампутации, на первый план выступала костно-сосудистая травма, чаще в зоне расположения подколенной, поверхностной бедренной артерии и артерий голени. Причинами ампутаций по вторичным показаниям были некротические изменения, связанные с сосудистыми поражениями у 8-и больных и с гнойно-некротическими осложнениями у 5-ти пострадавших. Относительно тяжести повреждения следует отметить, что признаки травматического шока определены у 51 пострадавшего, септические состояния у 16 больных. Кроме повреждений конечностей, вызвавших необходимость ампутации в разные периоды травматической болезни, у 56 пострадавших имелись признаки сочетанной травмы: в 36-ти случаях это была черепно-мозговая травма, значительной степени тяжести, в 16-ти случаях – торако-амбдоминальная, в 6-ти случаях у больных имело место сочетание ЧМТ, торакоабдоминальной и скелетной травмы. У 12-ти больных травма других органов и систем являлась определяющей в тяжести состояния больного. В течение семи лет наблюдения мы имели возможность сопоставить два тактических подхода к формированию культей: с наложением и без наложения первичного шва при выполнении ампутаций по первичным показаниям. Так из 18 больных, которым при формировании культей накладывались первичные швы, у 15-ти отмечены гнойнонекротические осложнения, довольно обширные по объему. В 8 случаях имело место анаэробная инфекция культей, в 4-х случаях это осложнение оказалось летальным; у 4-х больных потребовались обширные рассечения мягких тканей и высокие реампутации конечностей: в трех случаях – в верхней трети бедра, в одном – экзартикуляцию в тазобедренном суставе. Еще у 7-ми больных гнойно-некротические осложнения потребовали реампутации, причем в 4-х случаях она выполнялась с потерей сустава. Без наложений первичных швов оперированы 34 пострадавших. Обширные гнойнонекротические осложнения не встречались. В дальнейшем у 14 больных удалось закрыть рану наложением вторичных швов, у 11 выполнены экономные реампутации, у 9 пластики местными тканями. Учитывая значительные различия в течении послеоперационного периода в связи с особенностями первичной хирургической обработки ран, мы остановились на следующей технике формирования культи. После осмотра поврежденной конечности проводится туалет кожи конечности, выкраиваются атипичные, с максимальным сохранением неповрежденной кожи, кожные лоскуты. Удаление мышечной ткани проводится только при ее явной нежизнеспособности. Усечение кости проводится субпериостально. К 7-10 дню после травмы обычно раневая поверхность очищалась достаточно для наложения вторичных швов на рану. Если величины сократившегося кожного лоскута не хватало, выполняли экономную реампутацию или кожную пластику местными тканями. Такой подход позволил провести раннее, в сроки до 3-х месяцев, первичное протезирование у 19 больных. В 2-х случаях, при выполнении усечения конечности по вторичным показаниям в связи с некротическим процессом, удалось провести экспресспротезирование, что позволило значительно быстрее окончательно сформировать культи. Прослежено протезирование 31-го пострадавшего с культями нижних конечностей. Все они пользовались протезами, причем 26 из них пользовались протезами в течение всего дня при удовлетворительных параметрах ходьбы. Ни один из больных с усечением одной верхней конечности протезом не пользовался. У наблюдаемых нами больных отмечались практически все пороки и болезни культей, встречающиеся при протезировании, однако пороков культей, делающих первичное протезирование не возможным, не было. У 4-х больных (7 культей) имели место спаянные, болезненные рубцы, значительно ухудшающие параметры ходьбы. У 6-ти больных с культями бедра (все после массивной железнодорожной травмы) пользование протезами было затруднено из-за болезненных невром, нейротизации рубцов. После оперативного лечения эти явления были купированы. Резюмируя вышеизложенное представляется возможным рекомендовать тактическую схему, включающую выполнение ампутаций по типу ПХО раны без наложения первичных швов с последующим закрытием раны через 7-10 дней путем наложения вторичных швов, экономных реампутаций, кожной пластики. Такая тактика по нашему мнению оправдана на первом этапе у больных с разможжениями, отрывами конечностей, при явном загрязнении раны, особенно при железнодорожной травме. При этом создаются приемлемые условия для перехода к этапу первичного протезирования и последующему восстановительному лечению. Д.Д. Битчук, В.П. Чайченко, Л.В. Гогайзель Ампутации конечностей при тяжелых открытых транспортных травмах в ургентной травматологии г. Харьков Размозжения конечностей, тяжелые открытые повреждения наиболее часто встречаются при дорожно-транспортных и железнодорожных травмах. Удельный вес повреждений конечностей увеличивается при стихийных бедствиях, приобретая массовый характер, причем, в этих случаях часто имеет место сдавление конечностей. Несмотря на то, что вопросам ампутаций конечностей посвящено много литературы и теоретические аспекты этой проблемы разрешены, однако и сегодня при проведении ампутации приходится сталкиваться с трудноразрешимыми задачами. Нами изучены материалы о лечении 560 пострадавших. В основном это были пострадавшие с размозжением конечностей: бедро – 156, голень – 295, плечо – 67, предплечье – 34, стопа – 8. С повреждением магистральных сосудов и периферических нервов было 178 человек, с отрывами конечностей – 98, со скальпированными ранами и повреждением сосудисто-нервного пучка – 36, со значительными дефектами костей – 21. Возраст пострадавших колебался от 14 до 75 лет. Трудоспособных на момент получения травмы было 66%. Сохранность жизни пострадавшего и поврежденной конечности зависит, прежде всего, от качества оказания догоспитальной помощи, которая включает известные приемы (остановку кровотечения, тщательную иммобилизацию, адекватную противошоковую терапию). Следует отметить, что решающим в сохранении жизни пострадавшего является время доставки пострадавшего с места происшествия в специализированное учреждение. В раннем госпитальном периоде проводятся противошоковые мероприятия и после cтабилизации и гемодинамических показателей, производится ампутация по типу первичной хирургической обработки. Одним из первых вопросов стоящим перед хирургом и, пожалуй, самым важным, является выбор уровня ампутации в связи с отсутствием объективных критериев оценки жизнеспособности поврежденных тканей. С момента травмы прошло немного времени, и точно определить уровень жизнеспособности тканей не всегда представляется возможным. Вот здесь и встает трудная задача. С одной стороны следует провести ампутацию на уровне гарантирующем хорошее заживление, а с другой – понятно стремление сформировать культю конечности как можно длиннее, что позволит успешно пользоваться протезом в последующем. Производя ампутации по поводу транспортных травм, следует учитывать ряд морфологических особенностей этих повреждений: массивные участки размозжения кожи и подлежащих тканей, разрывы и раздавливание мышц на значительном протяжении расслаивание тканей с образованием полостей заполненных кровью и тканевым детритом. В результате определенная часть кожных покровов и подлежащих тканей некротизируются в первые дни после операции. Существующее до настоящего времени упрощенческое отношение к ампутации, недооценка техники операции приводят к длительному незаживлению операционной раны, к развитию пороков и заболеваний культи, требующих длительного консервативного, а часто и хирургического лечения. Основываясь на значительном клиническом опыте работы с этим контингентом пострадавших, считаем целесообразным следующий подход к проведению ампутации: - ампутация выполняется лоскутным способом, причем при травматических отрывах с обширным повреждением кожных покровов кожные лоскуты выкраиваются атипично; - опилы костей, особенно передний край большеберцовой кости, тщательно обрабатывается специальным инструментарием; - мышцы ушиваются под опилом костей (миофасцио-пластический) способ; - при наложении швов на кожу не следует допускать натяжения кожных лоскутов во избежание некротизации последних. Во всех случаях обязательно применение проточного дренирования, что позволяет предупредить тяжелые гнойно-некротические осложнения и добиться заживления раны культи. В послеоперационном периоде применялись массивные дозы антибактериальных и сосудистых препаратов спазмолитиков и антибиотиков. После заживления раны культи больные переводились в клинику НИИ протезировання для первичного протезирования. Сложившаяся система преемственности между травматологическими отделениями и НИИ протезирования позволила добиться более быстрой и полноценной реабилитации пострадавших. С.Н. Бондаренко, С.В. Рынденко, В.Д. Шищук Опыт лечения пострадавших с «рельсовой» травмой г. Харьков Среди причин, вызывающих тяжелые, множественные травмы конечностей, повреждения, связанные с рельсовым транспортом, не являются самыми распространенными, однако доминируют по массивности повреждения. В связи с этим взгляд на проблемы больных, связанных с такого рода травмами вполне оправдай и целесообразен. Характерными признаками повреждения конечностей при рельсовой травме можно считать следующие: 1. Обширные повреждения кости и мягких тканей конечностей. 2. Множественный, а часто и сочетанный с повреждениями других областей характер травм. 3. Вовлечение в повреждение сосудистых образований, в том числе магистральных сосудов конечностей. 4. Массивные засорения ран землей и обсеменение весьма патогенными формами микрофлоры. 5. Осложнение травматического процесса явлениями шока, постшоковыми реакциями, осложненным течением травматической болезни. В течение 1993-2002 гг. в отделении политравмы ХГКБСНМП мы наблюдали 64 случая тяжелой травы, нанесенной рельсовыми видами транспорта. У всех 69 больных были выполнены ампутации конечностей, у 67 – первично и у 2-х больных – вторично. Все больные доставлены в сроки от 1-го до 4-х часов после травмы с диагнозом разможжение или отрыв конечности, с явлениями травматического шока различной степени тяжести. У 16 больных травма конечности сопровождалась краниальной, торакальной или абдоминальной травмой. 8 случаев закончились летально в различные сроки после травмы. Причинами летального исхода были явления сердечно-легочной недостаточности вследствие декомпенсированного шока у 5-ти пострадавших и полиорганная недостаточность, как следствие постшоковых реакций и гнойнонекротических осложнений у 3-х больных. Основним методом хирургического пособия ввиду массивности травмы была первично выполненная ампутация поврежденной конечности по типу первичной хирургической обработки раны в зоне повреждения (67 человек). Только в двух случаях предпринималась попытка провести первичную хирургическую обработку в сочетании с внеочаговым остеосинтезом стержневыми аппаратами на голени. К сожалению оба случая закончились ампутацией конечностей в более позднем периоде в связи с гнойнонекротическими осложнениями. Однако следует отметить, что в обоих случаях удалось ограничиться ампутацией ниже уровня коленного сустава. Из 67 больных с ампутациями, выполненными по первичным показаниям, ампутация одной конечности произведена у 50, двух конечностей – у 15 и 3-х – у двоих пострадавших. При этом ампутации на уровне бедра выполнено 32, на уровне голени – 54, плеча – З, предплечья –3. Имеющийся опыт в лечении данной категории больных позволил остановиться на следующих особенностях выполнения первичной хирургической обработки ран: после осмотра поврежденной конечности и принятия решения о ее нежизнеспособности определяется предполагаемый уровень повреждения, как правило, соответствующий уровню открытого костного повреждения (в 3-х случаях ампутация на уровне голени сопровождалась остеосинтезом бедренной кости на стороне повреждения). Затем атипично, с учетом, видимо, жизнеспособных тканей выкраиваются мягкотканные лоскуты, желательно с запасом до 20% (с учетом последующей ретракции лоскута). К сожалению, определение жизнеспособности мягких тканей в остром периоде травмы является достаточно проблематичным мероприятием. Практически щадящий подход более оправдан, чем избыточно радикальный, но требует более внимательного ведения послеоперационного периода. Усечение кости проводится субпериостально; рана максимально очищается от загрязнения и многократно промывается антисептиками. Раны культей оставляются открытыми до окончания периода очищения раны. Как правило, к 7-10 дню при благоприятном течении, рану удается закрыть оставшимся кожно-мышечным лоскутом, или мышечным лоскутом с последующей свободной кожной пластикой. В части случаев (у 24 пациентов) такая тактика требовала изменений в связи со значительной выраженностью гнойно-некротических осложнений (некрозов кожномышечных лоскутов и краевых остеонекрозов). Гнойно-некротические изменения при ведении раны открытым способом после рельсовой травмы наступили только в тех случаях, когда течение травматической болезни прогнозировалось как осложнение. Условиями, которые ухудшали течение раневого процесса, были: выраженная анемия, длительная гипотензия, а также длительная централизация кровообращения, а как следствие – периферическая ишемия. Таким образом, в данную своеобразную «группу риска» попали больные с тяжелой и средней тяжести абдоминальной и торакальной травмой, а также с тяжелой нейротравмой. Повреждение печени, почек, воспалительные явления со стороны органов брюшной полости и грудной клетки, все случаи дополнительной интоксикации или снижение дезинтоксикационной функции организма заметно ухудшали местное течение раневого процесса обширных ранах конечностей в первые дни после травмы. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больной К. И.Б. № 518 поступил в отделение политравмы 07.01.03. с диагнозом: разможжение обеих нижних конечностей на уровне голеней, открытый перелом проксимального метаэпифиза обеих костей левого предплечья, отрыв ногтевых фаланг пальцев правой кисти, травматический – декомпенсированный шок. Механизм травмы – попал под поезд. В анамнезе обращает внимание наличие язвенной болезни желудка. При поступлении проведены ампутации обеих нижних конечностей по типу первичной хирургической обработки ран в нижней трети обоих бедер, первичная хирургическая обработка культей пальцев правой кисти. Проводилась активная противошоковая терапия. Функция внешнего дыхания протезировалась ИВЛ в течение двух суток. Выраженная гипотензия сохранялась до трех суток. Посттравматический период осложнился пневмонией и некрозом покровных тканей культей бедер. Трижды проведены этапные некрэктомии. Раны велись открытым способом, получено их удовлетворительное очищение. Состояние больного стабилизировалось, купированы явления анемии, больной подготовлен к пластике имеющихся кожных дефектов. Однако 28.01.03. имел место эпизод острого желудочного кровотечения, состояние больного декомпенсировалось, развились явления полиорганной недостаточности. 30.01.03. наступила смерть больного. На фото 1-3 представлены различные этапы развития некротических процессов культей бедер больного К. Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3. Д.Д. Битчук, Н.И. Березка, Е.В. Гарячий, В.А. Литовченко, И.И. Спесивый, В.Г. Власенко Лечение гнойно-некротических деструкций длинных костей у пострадавших с множественными и сочетанными травмами г. Харьков Современная политравма характеризуется тяжелыми и обширными механическими повреждениями, часто сопровождается черепно-мозговой, торакальной и абдоминальной травмой, 60% случаев приводит к гибели пострадавших, в 12,8% - к стойкой инвалидизации пострадавших (Кондрашов А.Н., Лоскутов А.Е., Жердев И.И. и др., 2001). Травматическая болезнь, которая нередко сопровождается мультиорганной недостаточностью открытые, часто многооскольчатые, переломы с размозжением или дефектами мягких тканей, осложнения в виде повреждения магистральных сосудов или периферических нервов, нагноение ран создают оптимальные условия для развития костной инфекции, что в сочетании с неадекватной хирургической обработкой и нестабильным, нерациональным остеосинтезом в дальнейшем приводит к образованию очага костно-гнойной деструкции. Нередко наблюдаются и полисегментарные гнойные поражения, что создает дополнительные трудности в лечении. Поэтому больные с гнойно-некротическими осложнениями множественных и сочетанных травм нуждаются в новом, более эффективном подходе к лечению и последующей реабилитации (Ивченко В.К., Родичкин В.А., Мироненко О.Н. и др., 2001). В настоящее время в основе современного комплексного лечения хронического остеомиелита лежат следующие принципы (Вернигора I.П., Гайко Г.В., Грицай М.П. та iн., 1995): - принцип радикальной санации гнойно-некротического очага (ВХО, НЭ, СНЭ, резекция кости на протяжении); - принцип покоя (наружный костный остеосинтез аппаратами на спицевой или спицестержневой основе, погружной остеосинтез); - принцип рациональной, направленной антибиотико-терапии; - принцип общего воздействия на организм больного с целью создания идеальных условий для консолидации костных фрагментов. По нашему мнению, ведущая роль должна принадлежать оперативному методу лечения, который включает в себя циркулярную резекцию (некрэктомию) гнойнонекротического очага с последующим замещением образованного костного дефекта. Реализация этой проблемы может осуществляться по нескольким направлениям: применение свободных аутотрансплантов, аутотрансплантатов на сосудистой ножке, композиционных гетеротрансплантатов; использование эндопротезов (Блискун А.И., Куценко С.И., 1997). На наш взгляд, наиболее эффективной методикой является моно- или билокальный остеосинтез по Илизарову, который предусматривает чрезкостный остеосинтез аппаратами на спицевой основе (аппараты Илизарова) или остеосинтез комбинированными аппаратами внешней фиксации на спице-стержневой основе с предварительной остеотомией проксимального, реже дистального, метафиза пораженной кости Принципы наложения комбинированного спице-стержневого аппарата зависят от локализации и длины резецируемого фрагмента, места выполнения остеотомии (в дистальном или проксимальном отделах). Величина участка гнойно-некротической деструкции, который подлежит удалению, определяется визуально (ad oculus) - при этом оценивается цвет и структура кости, ее способность к кровотечению. В настоящее время нами исследуется возможность определения границы жизнеспособных и некротизированных тканей с помощью определения биоэлектрических потенциалов. Методика основана на интраоперационном сравнении электросопротивляемости различных участков кости (вовлеченных в процесс и неизмененных), и на основании полученных данных позволяет более точно определить уровень резекции. При небольших дефектах (до 4-6 см), удовлетворительном состоянии мягких тканей в зоне дефекта и предполагаемой остеотомии, билокальный остеосинтез выполняется в один этап, то есть после резекции очага гнойно-некротической деструкции и остеосинтеза пораженного сегмента спицевым или комбинированным спице-стержневым аппаратом производится остеотомия проксимального, (реже дистального), метафиза данной кости. П/о рана по мере возможности закрывается, устанавливается система проточного дренирования. Назначается направленная антибиотикотерапия, сосудистая терапия, иммуномодуляторы. Спустя 10 суток, после заживления раны и Rо-контроля, приступали к дистракции свободного косного фрагмента. Темп дистракции составлял 1 мм в сутки. С нашей точки зрения, такой темп дистракции обеспечивает формирование полноценного дистракционного регенерата. При образовавшихся дефектах более 6 см, наличии обильного гнойного отделяемого в ране, ведении п/о раны открыто, билокальный остеосинтез выполняется в два этапа. Первым этапом производится резекция очага гнойно-некротической деструкции, остеосинтез спицевым или комбинированным аппаратом, проточное дренирование; рана зашивается или ведется открыто с применением мазевых повязок. Второй этап выполняется не ранее чем через 1-1,5 месяца при отсутствии рецидива остеомиелитического процесса, после заживления п/о раны, при удовлетворительном состоянии мягких тканей в зоне предполагаемой остеотомии. Выполнялась остеотомия проксимального (реже дистального) отдела кости. После заживления раны, через 10 - 14 суток, начиналась дистракция свободного костного фрагмента, темп дистракции – 1 мм в сутки. Таким образом, процесс формирования дистракционного регенерата может длиться несколько месяцев и зависит от длины дефекта. При дистракции нередко приходилось рассекать кожу и подлежащие ткани по ходу продвижения спиц и стержней, устранять другие возникшие осложнения, причем прогнозировать их было тем сложнее, чем больше был дефект кости. После окончания дистракции и состыковки костных фрагментов производится их компрессия с фиксацией в сроки, установленные для данного сегмента. Больным разрешалось дозировано приступать на оперированную конечность. После сращения костных фрагментам в месте их состыковки, подтверждаемого Roлогически, аппарат наружной фиксации демонтировался, конечность по показаниям фиксировалась циркуляторной гипсовой повязкой, разрешалась дозированная нагрузка. По заданной методике и травматологической клинике Харьковской клинической больницы пролечено 25 пострадавших с множественной и сочетанной травмой, у которых возникли гнойно-некротические деструкции. У 11 пациентов диагностирован хронический остеомиелит бедренной кости, у 13 – остеомиелит большеберцовой кости, у одного больного – одновременно поражались бедренная и большеберцовая кость. У всех больных гнойные осложнения возникали на фоне открытых переломов, у 12 – сопровождались повреждением сосудисто-нервного пучка. Также у больных наблюдались различные нарушения репаративного остеогенеза в виде несросшихся или замедленно консолидирующихся переломов, дефектов кости с наличием костно-мышечных ран. Были проанализированы отдаленные (от 3 до 7-ми результаты лечения). При оценке результатов лечения основными критериями были клинические факторы: - отсутствие рецидива и восстановление функции конечности; - отсутствие рецидива в течение 3-х лет и более, восстановление функции конечности – 72%; - отсутствие рецидива от 3-х лет и более, ограничение функции конечности, повторные курсы реабилитационного лечения – 20%; - рецидив заболевания или кратковременное обострение, функция конечности восстановлена или незначительно ограничена – 4%; - рецидив заболевания или обострение, выраженное ограничение функции конечности, патологические переломы – 4%. Всего положительных результатов – 96%. Выводы Поэтому, на наш взгляд, наиболее радикальным и эффективным методом лечения хронического посттравматического остеомиелита у пострадавших с осложнениями после множественных и сочетанных травм является радикальное удаление очага гнойнонекротической деструкции на протяжении с последующим чрезкостным остеосинтезом аппаратом Илизарова или его модификациями с целью замещения образовавшегося костного дефекта. С.Н. Бондаренко, С.В. Рынденко, В.В. Шантырь, Ю.Л. Колюшко, О.А. Попов, В.А. Петрушинский, В.Н. Бондарь, А.А. Погорелец Принципы лечения открытой скелетной травмы у больных с множественными и сочетанными повреждениями г. Харьков Лечение открытых повреждений опорно-двигательного аппарата было и остается одной из сложнейших проблем ортопедии и травматологии. Несмотря на возросшие возможности антибактериальной терапии в профилактике гнойных осложнений, хирургическое пособие в лечении открытых переломов костей среди лечебных мероприятий занимает ведущее место. Основные принципы хирургического лечения открытых переломов - операция первичной хирургической обработки (ПХО) и надежная стабилизация перелома (преимущественно внеочагового) доказали свою эффективность. Накопленный опыт лечения больных в условиях отделения политравмы позволил выявить некоторые особенности в оказании помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов. С 1997 по 2000 гг. в отделении политравмы ХГКБСНП находилось на лечении 427 пострадавших с открытыми повреждениями опорнодвигательного аппарата. Подавляющее большинство пострадавших - 393 (92%) доставлены с явлениями шока различной степени тяжести и сочетанными повреждениями, причем у 58% больных эти повреждения были ведущими в развитии клиники шока и определяли тяжесть течения травматической болезни. Различные варианты сочетания травмы скелета представлены в диаграмме 1. Диагр. 1 Сочетание открытых переломов с травмами других органов и систем В подавляющем большинстве случаев причиной получения травмы были дорожнотранспортные происшествия (81%), у 19% больных травма получена в результате падения с высоты. Наибольшая тяжесть открытых повреждений отмечена при наезде транспортного средства на пешехода. Характерной особенностью таких повреждений были: - оскольчатый характер перелома, зачастую на большом участке кости; - значительное повреждение мягких тканей в области перелома, причем зона повреждения глубоко лежащих тканей зачастую намного превышала видимое повреждение покровных тканей. Оценка тяжести открытых переломов осуществлялась по классификации Каплана Марковой. Статистические результаты представлены в диаграмме 2. Диагр. 2 Распределение больных в зависимости от тяжести открытых повреждений согласно классификации Каплана-Марковой Обращает на себя внимание наличие большой группы больных с тяжелыми повреждениями (III, IV степень). По локализации повреждений наиболее часто встречались переломы костей голени (40%), бедра (14%), плеча (8,6%). Комплекс лечебных мероприятий в лечении открытых повреждений скелета слагался из трех основных звеньев: - операция ПХО или хирургический туалет раны; - стабильная фиксация костных фрагментов; - парентеральная и местная противовоспалительная терапия. Объем выполнения каждого из этапов варьировался в зависимости от следующих факторов: - тяжесть общего состояния пострадавшего; - характер ведущего повреждения (ЧМТ, травма груди, живота либо скелетная травма); - обширность повреждения костных и мягкотканных структур. Немаловажную роль играл и фактор обеспеченности анестезиолого-реанимационной службы на момент поступления больного. Операция радикальной хирургической обработки в полном объеме выполнялась у больных при незначительной зоне повреждения мягких тканей и костных структур (I а – II в тип), а также в случаях, когда открытое повреждение кости превалировало в оценке тяжести состояния пострадавших. При тяжелых открытых переломах (III - IV тип) или общем тяжелом состоянии больного, которое обусловлено повреждением жизненно важных органов и систем, реализация радикальной операции ПХО была затруднена. В первом случае из-за грубого повреждения мягкотканных и костных структур на большом протяжении и трудностями с определением границ жизнеспособности тканей, во втором случае из-за лимита операционного времени. В этих случаях выполнялся хирургический туалет раны, полноценная ирригационно-аспирационная обработка, поэтажное дренирование с последующим открытым ведением раны. Даже в условиях IV типа повреждения выполнялась преимущественно гильотинная ампутация с максимально возможным сохранением длины культи. Различные виды остеосинтеза при открытых повреждениях костей (таблица 1) выполнены у 386 (90,3%) пострадавших, в 41 случае (9,7%) исходом хирургической обработки была ампутация в связи с явной нежизнеспособностью дистального сегмента конечности. При выполнении остеосинтеза открытого перелома считаем необходимым соблюдение трех основных требований: - быстрота выполнения остеосинтеза; - малая травматичность метода; - достаточная стабильность остеосинтеза, не требующая дополнительной иммобилизации и позволяющая в ближайшем посттравматическом периоде выполнять необходимые лечебные и диагностические мероприятия, связанные с перекладыванием и транспортировкой больного. Анализируя таблицу 1, следует отметить, что погружной остеосинтез производился только в тех случаях, когда было возможно выполнить радикальную операцию ПХО с полным закрытием раневого дефекта. В остальных случаях стабилизация перелома осуществлялась при помощи внеочаговых аппаратов. При этом предпочтение отдавалось конструкциям на основе стержней, как менее травматичным и быстрым в наложении. В послеоперационном периоде проводилась как общая антибактериальная терапия, так и местное противовоспалительное лечение в случае открытого лечения ран. Общая антибактериальная терапия включала в себя использование максимальных доз 2-3 антибиотиков различного спектра действия, применяемых в течение 3-5 дней с последующей заменой при необходимости с учетом чувствительности высеянной микрофлоры. Табл. 1 Виды остеосинтеза при различных локализациях открытых переломов В местном лечении ран предпочтение отдавалось мазям на водорастворимой основе либо влажно-высыхающим повязкам на основе димексида. Применяемая тактика лечения позволяет достичь сращения переломов без осложнений в средние сроки у 54,3% больных, замедленная консолидация наблюдалась у 14% пострадавших. Остеомиелит и несращение переломов наблюдалось у 18,3% больных. Ампутации по первичным показаниям выполнены у 13,6% (таблица 2). Табл. 2 Результаты лечения больных с открытыми повреждениями скелета Таким образом, оказание помощи пострадавшим с открытыми переломами при многопрофильных и сочетанных повреждениях остается ургентным оперативным вмешательством и может быть отсрочено только при незначительной зоне повреждения мягких тканей. Оперативное пособие при открытых переломах III-IV типов проводится как противошоковое мероприятие одновременно или в порядке очередности с лечебнодиагностическими манипуляциями по поводу повреждений головы, груди и живота. В случаях тяжелого состояния пострадавших с множественной и сочетанной травмой в плане стабилизации переломов предпочтение отдается лечебно-профилактической иммобилизации (внеочаговая фиксация), как наиболее малотравматичному методу, позволяющему достичь надежной стабилизации на уровне повреждения кости. М.И. Завеля, С.Н. Бондаренко А.Г. Истомин, С.В. Рынденко Протезно-ортопедическая помощь в реабилитации пострадавших в условиях отделения политравмы г. Харьков Протезно-ортопедическое снабжение больных с повреждениями опорнодвигательного аппарата всегда было Ахиллесовой пятой в комплексе лечебных мероприятий в травматологических отделениях. Связано это, как с различной ведомственной принадлежностью протезно-ортопедических предприятий и лечебных учреждений, так и с низкой информированностью врачей о возможностях современного протезирования и ортезирования. Своевременное снабжение больных протезами, при анатомическом дефекте конечности, а также ортезирование с использованием современных пластических материалов, позволяет начать реабилитацию пострадавшего в ближайший посттравматический период, обеспечивает активность и мобильность пострадавшего, значительно сокращает сроки постельного режима. С помощью частного предприятия в отделении политравмы удалось наладить снабжение пострадавших протезно-ортопедическими изделиями. Активное участие сотрудников клиники в процессе изготовления изделий позволило обеспечить не только своевременность выполнения протезирования и ортезирования пострадавших, но и контроль за качеством изготовления изделий на всех этапах обеспечения, применение его у столь сложной и разнообразной патологии больных с сочетанными повреждениями. За последние пять лет (1997-2002 гг.) протезно-ортопедическими изделиями было снабжено 162 пострадавших. 95 из них ортезирование и протезирование проведено в раннем посттравматическом периоде, а 67 – на реабилитационном этапе. При повреждениях позвоночника изготовление корсетов осуществлено для 38 пострадавших. В зависимости от уровня повреждения изготавливались корсеты пяти типов, а также воротники типа Шанца. При не осложненных переломах позвоночника реклинация достигалась одномоментно по общепринятой методике или постепенно с помощью специального пневматического реклинатора. По достижении реклинации проводилось изготовление негативной, а затем позитивной модели. При нестабильных повреждениях позвоночника негативная модель изготавливалась из двух половин: вначале изготавливалась передняя часть модели, а затем, после затвердевания гипса, пострадавший поворачивался и изготавливалась задняя часть модели. Таким приемом предотвращалась возможность вторичного смещения во время изготовления модели. При изготовлении модели проводилась, при необходимости, коррекция асимметрии укладки или величины реклинации. Корсеты изготавливались из листового термопласта по обычной технологии. Во время примерки корсета и выписке больного проводилась подгонка. Изготовление ортезов на таз проводилось при горизонтально и вертикально нестабильных повреждениях. При горизонтально нестабильных переломах таза изготавливали ортезы как можно раньше после травмы ибо эти повреждения не требовали вправления смещения по длине и при них отсутствовала угроза вторичного смещения. При ротационно-нестабильных переломах таза типа «открытой книги» в ортезе закреплялось социальное устройство для сближения половин таза, т.е. для вправления смещения по ширине, которое можно осуществлять постепенно. Наш опыт показал возможность вправления застарелого смещения таза по ширине со стойким положительным эффектом при использовании ортеза больным в течение полугода. При вертикально нестабильных переломах таза вправление достигалось методом постоянного скелетного вытяжения, а снабжение ортезом осуществлялось по достижении первичного сращения – через 4-6 недель после травмы. Это препятствовало возможности вторичного смещения после вертикации пострадавшего. На конечности ортезы изготавливались как фиксационные приспособления при посттравматической нестабильности суставов или замедленной консолидации переломов типа туторов. При необходимости обеспечить подвижность в суставах изготавливались ортезы с шарнирами. Всего проведено ортезирование нижних конечностей у 20, а верхних – у 9 пациентов. После первичных и вторичных ампутаций (в отделении политравмы за период 19972002 гг. их проведено 65) экспресс-протезирование на операционном столе не проводилось в связи с опасностью развития гнойно-некротических осложнений. Пострадавшим изготавливались лечебно-тренировочные протезы с гипсовой приемной полостью и полуфабрикатов, которые заменяли на постоянные протезы после должной эволюции культи. Таким образом, наш опыт показывает не только возможность, но и крайнюю необходимость снабжения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями протезно-ортопедическими изделиями в ближайшем посттравматическом период И.З. Яковцов, Д.Д. Битчук, С.В. Рынденко, А.Г. Истомин, А.Е. Худаев, Рами Мух Лечение переломов бедренной кости в условиях сочетанной и множественной травмы г. Харьков Лечение переломов бедренной кости сохраняет свою актуальность с точки зрения ведущего положения данной травмы в структуре тяжелых повреждений скелета, а также в связи с большой функциональной значимостью сегмента. Разработка новых способов лечения переломов бедренной кости идет по пути совершенствования общеизвестных методов, таких как: скелетное вытяжение, интрамедуллярный и накостный остеосинтезы. В последнее время в структуре методов лечения переломов бедра появился и стал конкурентоспособным метод внеочаговой фиксации аппаратами на основе стержней. Досконально разработаны показания и противопоказания к каждой из систем лечения переломов в условиях изолированной травмы. Это сводит частоту неблагоприятных исходов к минимуму. В последнее десятилетие отмечается заметный рост интереса и внимания врачей практически всех специальностей к проблеме лечения пострадавших при политравме. Понимание политравмы не как суммы повреждений различных органов и систем, а как качественно нового патологического состояния, стало общепризнанным. Постоянно совершенствуются подходы к профилактике и лечению травматического шока, увеличиваются возможности анестезиологического пособия, что позволяет расширять показания и объем оперативных вмешательств в ургентном порядке. Накопленные нами практические знания в лечении переломов в условиях политравмы требуют своего обобщения и систематизации для выработки оптимальных рекомендаций. Опыт лечения пострадавших с переломом бедренной кости в условиях множественной и сочетанной травмы основан на лечении 378 больных, находившихся на лечении в отделении политравмы за последние 7 лет. Детальному анализу подвергнуты истории болезни 46 больных, поступивших в отделение в 2000 г. Табл. 1 Использование различных методик лечения у больных с переломами бедренной кости в ОПТ * ** *** пострадавшие – дети в возрасте о 3 до 16 лет переломы без смещения у детей отсроченные остеосинтезы при переломе шейки бедра Обобщение приведенных в таблице данных дает следующую картину: - среди 46 анализируемых больных 11 составляли лица детского возраста, в лечении которых использованы консервативные методы лечения; - из оставшихся 35 пострадавших 28 были оперированы (76%), причем 26 в ургентном порядке; - в подавляющем большинстве случаев выполнен интрамедуллярный остеосинтез (71%). Ведущее место в оперативной стабилизации фрагментов при переломах бедра в условиях политравмы занимает интрамедуллярный остеосинтез, что связано со следующими факторами: - относительная быстрота выполняемого остеосинтеза (30-60 мин.); - малая травматичность метода для мягких тканей и кости; - возможность ранней динамической нагрузки на область перелома, что благоприятно сказывается на процессе остеогенеза. Особенностью методики интрамедуллярного остеосинтеза является то, что, наряду с традиционным способом, когда штифт вводится через проксимальный конец бедра в дистальный, выполнялся и интрамедуллярный остеосинтез через коленный сустав – 5 наблюдений (при «низких» переломах диафиза бедра). При оскольчатом характере перелома бедра с целью профилактики несращения или замедленной консолидации наряду с остеосинтезом проводилась свободная костная аутопластика места перелома (3 наблюдения). Анализ ближайшего постравматического периода у приведённой категории пострадавших показал очевидные преимущества ургентной оперативной стабилизации переломов бедра: - прекращение болевой импульсации с места перелома, остановка кровотечения во время оперативного вмешательства, позволяет в короткие сроки после травмы купировать шоковую реакцию; - вытекающая из стабилизации перелома мобильность пострадавшего, позволяет использовать любые лечебно-диагностические манипуляции, связанные с перекладыванием пострадавшего; обеспечивает благоприятное течение различных осложнений при травмах органов грудной клетки и брюшной полости; создаёт возможность адекватного ухода за лежачим пациентом; - заметно снижается объём необходимой медикаментозной терапии, а так же уменьшается время пребывания больного в стационаре. Таким образом, при современном уровне анестезиолого-реанимационной службы оперативная стабилизация переломов бедренной кости в ближайшем посттравматическом периоде создает оптимальные условия для лечения пострадавших со множественной и сочетанной травмами. А.А. Хижняк, Н.В. Баранова Применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с сочетанной скелетной травмой г. Харьков Основной задачей анестезиологического обеспечения у больных с политравмой, у которых превалирует скелетная травма, является купирование болевого синдрома и, собственно, защита от операционного стресса. Кроме того, анестезия должна создавать условия для быстрой реабилитации функциональных систем организма, что проявляется благоприятным течением послеоперационного периода и ранней активации больных. Неэффективная антиноцицептивная защита в раннем послеоперационном периоде является предпосылкой к развитию психоэмоционального стресса, препятствует нормализации кардио-респираторной функции, стабилизации метаболизма. К факторам, провоцирующим развитие интенсивной послеоперационной боли, относят: - выраженный болевой синдром до операции; - недостаточность анестезиологической защиты; - травматизация сосудисто-нервных пучков во время операции; - развитие воспалительного процесса в ране после хирургического вмешательства. Все большее значение приобретает предупреждающая анальгезия на основе сочетанного применения регионарных методов анестезии и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) перед операцией и в ранний послеоперационный период. Использование НПВП обусловлено наличием выраженного анальгетического и противовоспалительного эффектов (в частности по диклофенаку натрия). Действие препаратов данной группы реализуется путем угнетения синтеза медиаторов воспаления (в первую очередь простагландинов ), в результате чего: - уменьшается проницаемость капилляров; - снижается энергетическое обеспечение биохимических процессов в очаге воспаления, угнетается активность гиалуронидазы (противовоспалительный эффект); - угнетается альгогенное действие брадикинина на нервные окончания в очаге воспаления. Преимущества сочетанного применения НПВП и регионарных методов анестезии: - отсутствие дестабилизирующего влияния на гемодинамику; - не угнетают ЦНС и дыхательный центр; - низкая гастротоксичность по сравнению с другими препаратами данной группы (отсутствие рвоты в послеоперационный период и дисфункции со стороны ЖКТ, парез); - быстрое попадание в кровоток; - быстрое наступление анальгезии (10-30 мин. после введения в/м); - быстрое выведение. Из всех НПВП наиболее широкое применение у больных с сочетанной скелетной травмой приобрел диклофенак натрия, особенно при его парентеральном введении, что позволило снизить процент гнойных осложнений. В послеоперационном периоде снизился процент развития системного воспалительного ответа на травму. У больных с политравмой диклофенак натрия был использован в дозе 75 мг в/м интраоперационно и по 75 мг в/м 1-2 раза в сутки, в течение 3-5 суток. Показанием к сочетанному применению регионарной анестезии и НПВП являются: - пострадавшие с множественными переломами трубчатых костей; - открытые переломы конечностей на фоне выраженного инфиционирования раны; - закрытые и открытые повреждения суставов; - скелетная травма, сопровождающаяся повреждением сосудисто-нервных образований. Эффективность препарата отмечалась у 20 больных с различной степенью тяжести скелетной травмы. Анальгетическое действие сохранялось в течение 5-6 часов после операции, не требовалось дополнительного введения наркотических анальгетиков. У данной группы больных не наблюдались нарушения со стороны внешнего дыхания, гемодинамики, угнетения сознания. Применение препарата способствовало ранней активизации больных. Сочетание регионарной анестезии было целесообразно у пострадавших пожилого возраста с сопутствующей кардиореспираторной патологией. С.В. Рынденко, В.А. Бабалян Тактика лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости в условиях политравмы г. Харьков Внутрисуставные переломы большеберцовой кости, несмотря на свою относительную редкость, (2-5% случаев всех переломов), занимают, тем не менее, заметное место в клинической практике. Связано это с тем большим значением, для функции опоры и движения, коленного и голеностопного суставов, которые, при переломах проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости, втягиваются в патологический процесс. Гемартроз, повреждение связок и капсулы сустава, разрушение хряща, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей зачастую приводят к развитию выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, отрицательно сказывающихся на функциональном исходе травмы. Основные принципы лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости сформулированы Н.П. Новаченко еще в 1935 году: - своевременное устранение смещения отломков и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей; - надежное удержание отломков до наступления консолидации; - ранние активные движения в суставе; - поздняя нагрузка на конечность. Анализируя весь арсенал современных методов лечения можно сделать вывод, что лишь метод открытого вправления с надежной внутренней фиксацией отвечает всем перечисленным требованиям. Однако он, зачастую, бывает невыполним в случаях многооскольчатого характера повреждений. Остальные методы лечения, такие как закрытое вправление с последующей гипсовой иммобилизацией, метод скелетного вытяжения, а так же внеочаговый остеосинтез, имея в своей основе принцип лигаментотаксиса, т.е. непрямого воздействия на отломки через сумочно-связочный аппарат сустава, не могут обеспечить один из основных принципов лечения внутрисуставных переломов — ранние движения в суставе. Качественный и количественный анализ использованных методов лечения при внутрисуставных переломах большеберцовой кости проведен у 42 пострадавших находившихся на лечении в ОПТ с 2000 по 2001гг. Табл. 1 Качественный и количественный анализ использованных методов лечения при переломах большеберцовой кости Как видно из представленной таблицы, несмотря на «приверженность» отделения политравмы к активной хирургической тактике, в подавляющем большинстве случаев (78%) использован консервативный метод лечения. Связано это не только с возможностью, в большинстве случаев, устранения смещения отломков и удержания их во вправленном положении путем гипсовой иммобилизации, но и с тем фактом, что внутрисуставные переломы большеберцовой кости не являются «шокообразующим» фактором, а следовательно, в ближайшем посттравматическом периоде не оказывают заметного влияния на развитие травматической болезни. Особое внимание следует обратить на внутрисуставные повреждения проксимального эпиметафиза, а именно на переломы суставной поверхности большеберцовой кости. Значительные трудности при выборе лечебной тактики возникают при оскольчатом характере переломов. С нашей точки зрения при таких переломах с повреждением обеих мыщелков большеберцовой кости, единственным методом, позволяющим восстановить конгруэнтность на уровне коленного сустава, может служить внеочаговый остеосинтез со схемой монтажа аппарата бедро-голень. При оскольчатом повреждении медиального или латерального мыщелка или его компрессионного перелома, методом выбора должно быть открытое вправление. Суть последнего заключалась в «поднятии» суставной поверхности мыщелка с последующим замещением образовавшегося костного дефекта губчатым аутотрансплантантом и выполнением, так называемого «поддерживающего» остеосинтеза, позволяющего начать раннее восстановление функции в суставе. Анализ лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости показал, что, практически, не влияя на течение посттравматического периода, данные повреждения, тем не менее, имеют большое значение в определении функционального исхода политравмы. Поэтому восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при рассматриваемых повреждениях если и может быть отсрочено, то только до стабилизации общего состояния пострадавшего. С.В Рынденко, А.Е. Худаев, В.А. Бабалян Внеочаговая стержневая фиксация, как метод лечебно-транспортной иммобилизации (Место метода в лечении переломов голени у пострадавших с политравмой) г. Харьков Переломы костей голени – один из наиболее часто встречаемых видов повреждений опорно-двигательного аппарата. По данным различных авторов частота переломов голени составляет от 20% до 30% всех переломов скелета. Почти вдвое возрастает количество пострадавших с повреждениями костей голени при таком механизме травмы как ДТП. Кроме того, переломы голени являются наиболее частой составляемой у пациентов с множественной и сочетанной травмой. В выборе лечебной тактики при переломах костей голени нет однозначного мнения. Дискуссия между различными травматологическими школами о преимуществах консервативных методов лечения над оперативными и наоборот продолжается до настоящего времени. Кроме того, среди сторонников активной хирургической тактики сохраняются разногласия по поводу, как методов остеосинтеза, так и времени проведения оперативного вмешательства. В настоящем сообщении представлен анализ лечения пострадавших с диафизарными переломами голени, находившихся на лечении в ОПТ за последний год. Необходимо отметить, что у всех анализируемых 81 пострадавших имела место множественная или сочетанная травма, что оказывало существенное влияние на выбор метода лечения. Табл. 1 Методы лечения пострадавших с переломами костей голени в ОПТ Как видно из таблицы ведущее место в лечении диафизарных переломов голени в условиях множественной и сочетанной травмы занимает внеочаговая фиксация. Более того, при открытых переломах, особенно переломах II и III типа по классификации КапланаМарковой, внеочаговая фиксация выполнена практически у всех пострадавших. Осознанный выбор в пользу внеочаговой фиксации объясняется несколькими причинами. Аппараты внеочаговой фиксации, как аппарат Илизарова, так и различные аппараты на основе стержней, обладают достаточно надёжными фиксационными возможностями для обеспечения иммобилизации перелома, как в ближайший посттравматический период, так и в процессе реабилитации пострадавшего. Внеочаговые аппараты позволяют осуществлять контроль за состоянием мягких тканей голени, что особенно важно при открытых повреждениях, а так же при «бамперных» переломах сопровождающихся обширными внутренними повреждениями мягких тканей, что позволяет использовать в комплексе медикаментозной терапии местное противовоспалительное и противоотечное лечение. В ургентных условиях, когда дефицит времени является одним из ведущих факторов для выбора метода лечения, нами отдаётся предпочтение внеочаговой фиксации аппаратами на основе стержней. Наряду с классической схемой монтажа стержневого аппарата, когда 4 стержня проведённых в различных плоскостях, фиксируются на одной опоре, в отделении внедрена в клиническую практику система «рамочной» фиксации. Последняя обладает значительными преимуществами при многооскольчатых переломах диафиза, а так же при метадиафизарных переломах, когда классическая схема монтажа аппарата не обеспечивает должной стабильности. Наложение «рамочного» стержневого аппарата возможно в двух вариантах. Вопервых, 4-6 обычных стержня могут быть фиксированы на 2-3 внешних опорах. Последние соединяются между собой специальными соединительными элементами. В качестве их могут быть использованы и стандартные стержнедержатели соединенные резьбовыми штангами от аппарата Илизарова, во-вторых, основой для «рамочного» аппарата могут служить так называемые, транссегментарные или сквозные стержни (по типу гвоздей Штеймана) с резьбовой средней частью. В этом случае сквозные стержни проводятся через дистальные и проксимальные метаэпифизы, закрепляются на двух внешних опорах, к которым фиксируются стандартные стержни, установленные в максимально возможной близости к месту перелома. Опыт использования аппаратов внешней фиксации, особенно «рамочной» конструкции стержневых аппаратов в лечении диафизарных переломов голени у больных с множественной и сочетанной травмой показал его высокую эффективность. Наряду с надёжной стабилизацией костных фрагментов, метод создаёт условия для адекватного контроля за состоянием мягких тканей сегмента, позволяет проводить профилактику и лечение возможных гнойно-некротических осложнений, а так же обеспечивает возможность функционального раннего лечения переломов, а так же использование его как средства лечебно-транспортной иммобилизации. С.А. Хмызов, А.И. Корольков, С.Д. Шевченко Перспективы применения аппаратов внешней фиксации у детей пострадавших в дорожно-транспорных происшествиях г. Харьков Проблема дорожно-транспортного травматизма все чаще привлекает внимание большого круга специалистов в различных сферах деятельности, и в особенности медиков, из-за значительного количества жертв. По данным ВОЗ ежегодно в мире возникает около 10млн дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и в них гибнет более 250 тысяч человек. Особую тревогу вызывает увеличение количества детей пострадавших в ДТП. Острой и не решенной проблемой является своевременная и в полном объеме оказанная специализированная медицинская помощь потерпевшим. В детском отделении института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко разработаны и на протяжении многих лет применяются аппараты внешней фиксации (АВФ) на основе стержней оригинальной конструкции, сочетающие в себе преимущества аппаратов на основе спиц, но позволяющие, в тоже время, избежать их недостатков. Преимуществами применения аппаратов данной конструкции является: - быстрота наложения аппарата на любой сегмент конечности (15-20 минут); - минимальный вес и габариты; - высокая стабильность аппаратов; - возможность закрытого вправления отломков, а также последующей коррекции и довправления на этапах лечения (дистракция-компрессия, ротация, устранение варусавальгуса и антекурвации-рекурвации); - обеспечение ухода за кожей при открытых повреждениях и возможности проведения местного лечения; - ранняя мобилизация больного, обеспечивающая движение в смежных суставах; - возможности одностороннего введения стержней (относительно сегмента); - значительное снижение гнойно-воспалительных осложнений при их применении; - возможность разработки типоразмеров аппаратов. Различные модификации данного аппарата применяются в институте у детей с двухлетнего возраста, как при острой травме, так и с целью ортопедической коррекции деформаций. Проведенные стендовые биомеханические испытания показали высокую надежность и стабильность данной конструкции. Оценка результатов лечения подтверждает эффективность применения аппаратов данной конструкции по сравнению с аналогами западных производителей. Полученный опыт позволяет рекомендовать применение АВФ данной конструкции для их широкого клинического применения у детей в медицине катастроф и при дорожнотранспортных происшествиях. Т.Г. Григорьева, А.А. Баленко, Ю.И. Исаев, А.А. Цогоев, Ю.П. Колесник, Э.Г. Цигельницкий, А.Ю. Ионов Организационно-тактические аспекты реализации активной хирургической тактики в современной клинике термических поражений г. Харьков Несмотря на сложившуюся и постоянно совершенствующуюся систему мер профилактики и лечения, гнойно-септические осложнения являются основными и наиболее тяжелыми в течении термической травмы, служащие причиной большинства летальных исходов. На наш взгляд, причина заключается прежде всего в традиционной тактике лечения глубоких ожогов, отморожений, согласно которым восстановление кожного покрова производится после очищения ран в результате спонтанного или химического некролиза, занимающего достаточно продолжительный период времени (от 2 до 4 недель). Именно в этот период чаще всего и возникают наиболее грозные гнойно-септические осложнения как местного, так и общего характера. Цель работы – повысить эффективность лечения обожженных на путях профилактики септических осложнений за счет применения комплекса мер организационного плана, совершенствования местного и общего лечения ожоговой болезни. Действующая сегодня регламентация работы ожоговых стационаров как отделений закрытого типа не позволяет решить проблему госпитальной инфекции у обожженных только путем мероприятий внешней изоляции. Необходимо новое осмысление проблемы, реорганизация внутренней структуры ожогового центра, переход на прогрессивные технологии хирургического лечения ожоговой болезни. Опыт передовых зарубежных и отечественных ожоговых центров доказывает необходимость реализации организационного принципа «один больной - одна палата - одна ванная» с обеспечением перевязок и даже операций на месте в условиях блоков интенсивной терапии, оснащенных необходимыми материальными средствами и специалистами. Решение вопроса путем организации интенсивного лечения тяжелообожженных в ОРИТ многопрофильных больниц – ошибочно, поскольку исключает возможность реализации непрерывного асептического режима содержания пострадавших, утративших основной структурно-физиологический барьер – кожу. Сложившиеся экономические условия не могут служить оправданием грубых нарушений абактериального принципа содержания обожженных до полного завершения оперативного восстановления кожного покрова, поскольку ни традиционные подходы, ни, тем более, реализация новых технологий лечения ожоговой болезни без соответствующей организации работы ожогового центра - невозможны. По материалам анализа 390 историй болезни, лечившихся в ХОЦ за период 1992-1994 гг. (исключая лиц до 14 лет) с площадью поражения свыше 20% поверхности тела, ожоговый сепсис диагностирован у 18,7% этого контингента больных, причем у 44% имел место ранний сепсис. Летальность в этой группе достигла 71%. Примерно у 80% погибших из этого числа имели место различного рода вынужденные нарушения изоляции (пребывание в ОРИТ больницы, перевязки в общей перевязочной, пользование общей ванной, каталками и пр.). С 1995-2000 гг. (наряду с другими мероприятиями) особое внимание уделено вопросам непрерывной изоляции тяжело-обожженных, что в наших условиях оказалось возможным с 3-4 суток. Частоту сепсиса в этом случае удалось снизить до 3,7%, причем ранний сепсис наблюдали у 25,4% из этой группы больных. Активная хирургическая тактика предполагает начало оперативного удаления ожоговых некрозов уже на 3-7 сутки ожоговой болезни вместо 15-21 при спонтанном течении раневого процесса. Это позволяет операцией первичной некрэктомии превратить ожоговую рану в «операционную» и тем самым придать ожоговой болезни «абортивный» характер (при этом стадия острой токсемии протекает менее тяжело, а стадии септикотоксемии в ряде случаев удается вообще избежать), что является реальной альтернативой традиционной тактике лечения. Основные преимущества первичных некрэктомий - существенное снижение интоксикационного синдрома, сокращение частоты септических осложнений, уменьшение сроков лечения и его стоимости, - позволяют рекомендовать их для широкого использования при лечении глубоких ожогов. Нами накоплен опыт первичных некрэктомий, произведенных в Харьковском ожоговом центре у 59 пострадавших. У 29 больных оперативные вмешательства были выполнены при небольших (от 0,5 до 5% п.т.) ожогах IV ст. с целью реваскуляризации остеонекрозов. Возраст пострадавших данной группы больных колебался от 10 мес. до 58 лет. У 17 пострадавших имелись ожоги верхних конечностей (преимущественно кистей), у 12 - черепа. В большинстве случаев (13) отмечены электрические ожоги, у 11 – ожоги пламенем и еще у 5 – контактные ожоги раскаленными предметами. Оперативные вмешательства выполнены за 2-3 суток с момента травмы. Данная патология позволяет производить оперативные вмешательства у большинства больных, т.к. глубокие ограниченные ожоги хорошо диагносцируются клинически, а общее состояние большинства пострадавших остается стабильным и не требует специализированного предоперационного лечения и подготовки. Методика операции заключается в тщательном иссечении нежизнеспособных тканей и закрытии образовавшегося раневого дефекта хорошо васкуляризированными кожно-жировым или кожно-подкожно-фасциальным лоскутом. Сведения о видах оперативных вмешательств приведены в таблице, а методика оперативного вмешательства – в видеофильме. Наименование операций Кол-во наблюдений 1. Пластика трапециевидным лоскутом 3 2. «Индийская» пластика ротационными лоскутами: - однодольчатыми 7 - двудольчатыми 4 3. «Итальянская» пластика 13 4. Пластика острым Филатовским стеблем 2 ВСЕГО 29 В ходе 7 операций при поражении кистей был использован вариант «итальянской» пластики, заключающийся в формировании в области передней брюшной стенки подкожного «кармана», в который после выполнения некрэктомии имплантировалась пораженная кисть или ее часть. Повторный этап операции производился, как и при классических операциях «итальянской» пластики, через 3 недели. Однако при этих операциях возникала необходимость в кожно-пластическом закрытии части «донорских» ран, что обычно реализовывалось методом свободной кожной пластики полнослойным или расщепленным кожным лоскутом. В целом операции первичной некрэктомии, производимые с целью реваскуляризации, к настоящему времени хорошо изучены и отработаны (Повстяной Н.Е.,1991), а нерешенные вопросы носят частный характер. Гораздо больший интерес представляют операции первичной некрэктомии, произведенные при обширных площадях поражения. Среди 30 пострадавших, которым выполнены подобные операции было 2 детей в возрасте 8 и 11 месяцев, оперативное лечение было произведено по поводу глубоких контактных ожогов (преимущественно IV ст.) на площади 11 и 12% поверхности тела. У этих пострадавших была применена оригинальная методика закрытия образовавшегося после эксцизии ожогового некроза до уровня фасции, которую можно охарактеризовать как вариант комбинированной кожной пластики: при этом у части ран, размеры которых позволяли, произведено ушивание краев, часть же на наиболее активных в функционально и косметическом отношении, замещена ротационными лоскутами по типу «индийской» пластики. Остальные раны были укрыты свободными дерматомными расщепленными кожными лоскутами. У этих 2 больных получен хороший непосредственный результат оперативного лечения. Методика ушивания краев части ран, образовавшихся после некрэктомии использована еще и у 6 больных пожилого и старческого возраста, при котором отмечается повышенная подвижность краев раны в связи с «дряблостью» кожного покрова. Остальные 21 пострадавших были трудоспособного возраста. Среди всех оперированных больных было 19 мужчин и 10 женщин. Площадь ожогового поражения составила от 8 до 50% поверхности тела. Пострадавшим производилась инфузионная и медикаментозная терапия ожогового шока, детоксикационное лечение, вплоть до экстракарпоральных методов (плазмаферез, ВЛОК, УФОК, гемосорбция), местное открытое и повязочное лечение ожоговых ран. После стабилизации общего состояния, общей и региональной гемодинамики, при четкой диагностике глубокого поражения на 3-7 сутки с момента травмы проводилось оперативное вмешательство. Определенные сложности заключались в обеспечении адекватного анестезиологического и послеоперационного обеспечения обожженных. Перед операцией всем пострадавшим производилась гемодилюция преимущественно солевыми растворами до гематокрита ниже 35%, данное мероприятие позволяет существенно уменьшить уровень абсолютной кровопотери, которая, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет от 1 до 3 мл на каждый квадратный сантиметр иссекаемой поверхности. Большинство больных (72%) оперировано под эндотрахеальным обезболиванием, которое является предпочтительным как для данного вида оперативных вмешательств, так и для данного контингента больных. У 13 больных выполнена тангенциальная некрэктомия, преимущественно дерматомом, у 12 – до уровня фасции, еще у 4 – смешанная на части ран – тангенциальная, на части – до фасции, в связи с неоднородной глубиной ожогового поражения. Очень важная роль в операциях первичной некрэктомии принадлежит тщательному гемостазу, который проводился способом прошивания сосудов, их диатермокоагуляции и наложения гемостатических перевязочных материалов. У большинства больных (21) проводилось одномоментное закрытие сформированных раневых дефектов аутотрансплантатами (преимущественно сетчатыми, у остальных во время операции производилось взятие кожных лоскутов, которые консервировались в солевых растворах в среде гипотермического хранения, и укрытие ран производилось на 2-3 сутки после операции некрэктомии, что объяснялось неуверенностью в радикальности иссечения струпа и сомнениями в обеспечении полноценного гемостаза. У 8 больных использовано закрытие ран после эксцизии ожогового некроза биологическими покрытиями из криоконсервированной аниотической оболочки, лиофилизированной ксенокожи и криоконсервированной аллокожи, которые способствуют полноценному гемостазу в момент оперативного вмешательства и сохраняют жизнеспособность раневого ложа в послеоперационном периоде. Окончательное укрытие ран аутокожей производилось как в момент операции первичной некрэктомии, так и при последующих вмешательствах, производимых на 2-5 сутки после первой операции. Превентивное применение в комплексном лечении ожоговой болезни у 424 пациентов физико-химической детоксикации на основе эфферентных и квантовых технологий (ПФ, НЭХОК, ВЛОК, УФОК) обеспечило повышение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, путем протезирования функций, прямого или опосредованного влияния на природные детоксикационные и выделительные системы организма, микроциркуляторное русло и пр. Доказано улучшение микроциркуляции за счет повышения текучести крови путем снижения ее вязкости и повышения деформируемости эритроцитов в динамике ожоговой болезни, т.е. достижение антигипоксического эффекта. Первый опыт внедрения активного хирургического лечения тяжелообожженных выявил ключевые вопросы как самой технологии общего и местного лечения требующие решения, так и вопросы организации и обеспечения новой тактики, ее роль и место в комплексном лечении ожоговой болезни. Вместе с тем доказана ее экономическая целесообразность и высокая клиническая эффективность. Внедрение комплексного подхода и профилактика инфекционных осложнений позволили снизить летальность в 2,7 раза. Ю.П. Костиков, И.Л. Соханева, Г.Р. Гильборг, С.Г. Ефименко, В.А. Пронин, Д.В. Сафронов, М.В. Грабарь Опыт ультразвуковой диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости г. Харьков Диагностика повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства остается нерешенной проблемой. Доступным, неинвазивным, сравнительно недорогим и вместе с тем высокоинформативным методом диагностики является ультразвуковое исследование брюшной полости. Особенно его ценность проявляется в ситуациях, когда нет явных признаков внутрибрюшного кровотечения, но опыт предыдущих ошибок не позволяет с уверенностью исключить такой грозный диагноз. Ультразвуковыми признаками субкапсулярного разрыва паренхиматозного органа является наличие в области его проекции полостного, жидкость содержащего образования различных размеров, не имеющего капсулы. При полном разрыве органа, включая его капсулу, в брюшной полости определяется наличие свободной жидкости (кровь), увеличение органа с прерывистым контуром. В 2000 году больным отделения политравмы произведено свыше 270 исследований, которые проводились на ультразвуковом аппарате SIM-5000. Из них в 4 случаях был диагностирован разрыв селезенки, в одном случае разрыв печени, по поводу которых больные прооперированы в ургентном порядке – диагнозы совпадают. В тоже время, на основании данных ультразвукового исследования консервативно пролечены больные с ушибом почки – 2 случая, с субкапсулярным разрывом селезенки – 2 случая и субкапсулярным разрывом почки – 2 случая. Все больные в различные сроки выписаны в удовлетворительном состоянии; осложнения и повторные обращения не зарегистрированы. В качестве иллюстрации приводим следующие клинические наблюдения. Больной Д., 19 лет, обратился самостоятельно 17.03.2000 через 16 часов после травмы (избит неизвестными) с жалобами на ноющие боли в животе, больше справа. При осмотре состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 ударов в 1 минуту. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, невыраженная болезненность в правом подреберье, признаков раздражения брюшины нет. В клиническом анализе крови: Hb 128 г/л, лейкоцитов 11,9х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей. Произведено УЗИ брюшной полости: в области нижнего полюса селезенки и в Дугласовом пространстве определяется значительное количество свободной жидкости. В ургентном порядке произведена лапаротомия, в брюшной полости до 1500 мл крови, обнаружен разрыв селезенки в области ее ворот, размерами 7,0х4,0х3,0 см с продолжающимся кровотечением. Произведена спленэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей, выписан на 11-е сутки. Больная Ш., 54 года, обратилась самостоятельно 1.09.2000 через 7 суток после травмы – ударилась об угол шкафа. При осмотре состояние больной удовлетворительное, АД 140/90 мм рт. ст., пульс 76 ударов в 1 минуту. Живот не вздут, мягкий, умеренная болезненность в левом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления без особенностей. В клиническом анализе крови: Hb 130 г/л, лейкоцитов 5,8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей. УЗИ брюшной полости: селезенка увеличена в размерах, контур ее ровный, капсула утолщина, паренхима неоднородна за счет неэхогенного образования размерами 7,3х2,3 см. Заключение: подкапсульный разрыв селезенки. Больная пролечена консервативно. УЗИ в динамике – подкапсульная полость значительно уменьшилась в размерах. Выписана на 10-е сутки, здорова. В 19 случаях при ультразвуковом исследовании брюшной полости травматических изменений не выявлено, что так же в последствии подтвердилось клинически. Таким образом, из 30-ти проанализированных наблюдений не отмечено ни одного случая расхождения клинического и «ультразвокового» диагнозов. С другой стороны, из 362 лапароцентезов, выполненных в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение, при последующей лапаротомии разрывы паренхиматозных органов выявлены у 61 больного (16,9%). Выводы Метод ультразвукового исследования брюшной полости существенно расширяет клинические рамки и позволяет избежать ошибок как в сторону гипо- так и гипердиагностики. УЗИ брюшной полости является высокоточным методом диагностики повреждений паренхиматозных органов. В ситуациях, когда позволяет состояние больного, а наличие катастрофы в брюшной полости вызывает сомнение, следует рекомендовать более широкое применение указанного метода. А.А. Каднов, А.А. Богоявленская, А.П. Богоявленский, Г.В. Гончаров, М.М. Козарь. Сравнительный анализ результатов компьютерной томографии и клинической картины у больных с черепно-мозговой травмой средней и легкой степени тяжести г. Харьков Современные принципы и стандарты в диагностике и лечении черепно-мозговой травмы определяются индивидуальным подходом к каждому клиническому случаю. Исходя из этих позиций, тяжесть состояния и выраженность клинической симптоматики у больного с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) при поступлении в стационар являются основополагающими факторами в назначении объема и методов диагностических и лечебных мероприятий. Таким образом, больные, имеющие при поступлении клиническую картину тяжелой ЧМТ с высоким риском внутричерепных осложнений (нарушения сознания, те или иные очаговые симптомы, а также оболочечные симптомы), сразу же оказываются в поле пристального внимания нейрохирурга и получают в ургентном порядке максимально возможный объем диагностических мероприятий (рентгенография черепа, эхоэнцефалография и ЯМР-томография головного мозга). При отсутствии показаний к нейрохирургическому оперативному вмешательству таким больным назначается адекватный объем интенсивной терапии, что в дальнейшем значительно снижает риск развития отдаленных посттравматических осложнений. В ряде случаев больным с клинической картиной ЧМТ легкой и средней степени тяжести ЯМР-томография головного мозга при поступлении в стационар не производится и осуществляется в течение дальнейших 3-10 суток стационарного лечения только как необходимый метод уточнения диагноза. Объем консервативной терапии таким больным назначается соответственно степени выраженности клинической картины. Такой подход к диагностике и лечению ЧМТ не всегда оправдан, что связано с возможной ошибочной недооценкой зависимости клинической симптоматики от имеющихся или формирующихся в первые часы после травмы внутричерепных повреждений. Практика показывает, что у больных, поступающих с симптомами ЧМТ легкой и средней степени (потеря сознания на короткое время, уверенно выраженная общемозговая симптоматика, невыраженная очаговая и менингеальная симптоматика) в последующем при дополнительном Я|МР-томографическом обследовании выявляются не хирургические, но прогностически значимые внутричерепные повреждения. В этих случаях обнаруживаются, нередко, не имеющие яркого клинического проявления патологические субстраты, такие как субарахноидальные обширные и локальные кровоизлияния, пластинчатые субдуральные гематомы, корковые единичные и множественные очаги контузии мозговой ткани, а также некрупные внутримозговые очаги кровоизлияний. Прогностическое значение этих находок определяется существенной угрозой развития в отдаленном посттравматическом периоде (3-6 месяцев после травмы) рубцовых и спаечных процессов мягкой и арахноидальной оболочек головного мозга, что ведет к стойким дистоническим явлениям в сосудах головного мозга, нарушениям ликвородинамических процессов, а нередко и к возникновению посттравматической эпилепсии. Своевременное назначение в раннем периоде травматической болезни целенаправленной сосудистой, рассасывающей терапии, а при необходимости и противосудорожных препаратов, позволяет снизить угрозу таких осложнений и уровень инвалидизации среди больных, перенесших ЧМТ. Нами проведен анализ 575 историй болезни больных, пролеченных в 2000-ом году по поводу черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. Выявлено, что 92 больным этой категории (16%) была произведена ЯМР-томография головного мозга в плановом порядке на 5-10 сутки после поступления в стационар. Из них у 11 обследованных были выявлены различные формы оболочечных кровоизлияний, у 9 – корковые контузионные очаги, у 7 – интрацеребральные кровоизлияния, что в целом составило 29,3% от числа ЯМР обследованных. Всем этим больным был расширен объем консервативной терапии, включая в половине случаев противосудорожные препараты при обнаружении очагов пароксизмальной активности мозга методом компьютерной электроэнцефалографии. Дальнейшие наблюдения за клинической динамикой травматического процесса, стойкий положительный эффект проводимой терапии и отсутствие эпилептических приступов позволили убедиться в правильности диагностического и лечебного выбора. Таким образом, сравнительный анализ результатов компьютерной томографии и клинической картины у больных с ЧМТ средней и легкой степени тяжести позволяет говорить о необходимости расширения показаний к ЯМР-томографии головного мозга в комплексном обследовании таких больных в раннем периоде (1-3 сутки) пребывания их в нейрохирургическом стационаре. Г.В. Гончаров, И.Н. Канищева, А.А. Богоявленская Магнитно-резонансная томография в исследовании больных с сочетанной травматической патологией г. Харьков Более 10 лет в больнице скорой помощи города Харькова работает отделение политравмы. Необходимость в организации подобного отделения была связана с поступлением в стационар, специализирующийся на оказании ургентной квалифицированной помощи, больных с сочетанной травматической патологией. Организация оказания одновременной экстренной помощи больным с хирургической, нейрохирургической и травматической патологией, потребовало качественно нового подхода к организации помощи таким больным. Оказание срочной помощи больным с политравмой требует своевременной диагностики поражения жизненно важных органов и систем, выбора приоритетов в порядке лечения тех или иных поражений, определяющих тяжесть состояния больного. Сложность и срочность решения диагностических вопросов, в отделении политравмы, показывает, насколько важны для оказания адекватной помощи, больным с сочетанной травмой, современные методы диагностики, позволяющие определить характер и степень повреждения органов, необходимость в их хирургическом либо терапевтическом лечении. Одним из таких методов исследования является магнитно-резонансная (МР) томография. Метод исследования, основанный на получении плоскостных срезов исследуемого органа во всех заданных взаимоперпендикулярных плоскостях, является одним из наиболее чувствительных и достоверных методов выявления органических изменений в органе и дает возможность получить представление об объеме и степени его поражения. Являясь неинвазивным, то есть безвредным для организма, позволяя в относительно короткий срок получить достоверную информацию о наличии и степени поражения исследуемого органа, он позволяет врачу своевременно определиться с тактикой оказания помощи и лечения больного, от которой в значительной мере зависит прогноз жизни и выздоровления больного. Отделение компьютерной томографии в больнице скорой помощи специализируется на исследовании патологии центральной нервной системы (головной и спинной мозг), позвоночного столба. Это связано с конструктивными особенностями аппарата, позволяющими получать достоверную информацию при исследовании именно этих органов и систем. По нашим данным достоверность томографии при исследовании травмы мозга составляет 95-98%, достоверность в исследовании травматической патологии позвоночного столба составляет 85-95%, достоверность исследования травматической патологии спинного мозга составляет 80-85%. Следует отметить, что процент достоверности, указанный выше, подразумевает соответствие выявленных при томографическом исследовании органических изменений в обследуемом органе, данным результатам, полученным при клиническом исследовании больного, результатам, полученным в ходе хирургического лечения больного, патологоанатомической экспертизы. Изолированное травматическое поражение спинного мозга, при небольшом объеме поражения выявляется при томографии не всегда. Травматическое поражение спинного мозга, связанное с его сдавлением, компрессионным воздействием на него смещенных структур позвоночного столба, то есть патология, требующая адекватного хирургического лечения, выявляется практически во всех случаях. Другой особенностью магнитно-резонансной томографии является то, что альтернативных ей по достоверности, быстроте и безвредности методов обследования на данный момент не существует. Применяющиеся ранее диагностические методы обследования, такие как диагностическая краниотомия, ликворологическое исследование, ЭХО-энцефалография, рентгенография и другие, не всегда давали полноценную информацию о характере и месте поражения органа, что приводило иногда к несвоевременной либо в недостаточном объеме проведенной лечебной помощи. И в ряде случаев приводило к неоправданным хирургическим вмешательствам. Это не значит, что применяемые ранее методы утратили свое значение. Так томография не позволяет диагностировать линейные переломы и трещины костей черепа, если нет их смещения, которые определяются при рентгеновском исследовании. Состав ликвора для экспертной оценки на наличие в нем крови, воспалительных процессов, требует ликворологических исследований. ЭХО-энцефалография и на сегодняшний день является экспресс методом выявления больных с подозрением на объемный процесс в полушариях головного мозга. Однако, с появлением томографии впервые появилась возможность визуализировать, с высокой достоверностью органические изменения происходящие в органе при травме. Это позволило поднять на качественно новый уровень оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи больным с травматической патологией центральной нервной системы и позвоночного столба. За время работы отделения было проведено томографических исследований больным, находящимся на лечении в отделении политравмы. Динамика исследования больных, находящихся на лечении в отделении политравмы отражает расширение внедрения данного метода исследования в отделении политравмы за истекшие годы. Многолетний опыт работы совместно с врачами отделения политравмы определил организацию проведения томографических исследований данной категории больных. Так больные с подозрением на ургентную хирургическую патологию, проходят срочное топографическое исследование по экспресс методам, разработанным сотрудниками отделения. Экспресс-диагностика позволяет максимально сократить время исследования больного, что бывает существенно для пациентов, находящихся в критическом состоянии. Не являясь исследованием в полном объеме, данный метод, тем не менее, позволяет определить наличие поражения органа, требующего срочного хирургического лечения, объем и локализацию поражения. Дальнейшее обследование, в случае необходимости, в полном объеме проводится в плановом порядке, после оказания необходимой ургентной помощи и стабилизации витальных функций больного. Это позволяет также максимально охватить топографическими исследованиями больных, находящихся на лечении в отделении политравмы, ввести категорию ургентности, в организацию работы отделения томографии, работающего в плановом режиме, обладающего низкой пропускной способностью, ввиду относительной длительности самого исследования. Основной объем исследований больных, находящихся на лечении в отделении политравмы приходится на исследование головного мозга и структур головы, по нашим данным более 93% всех исследований. Это связано с механизмом повреждения организма при сочетанной травме. Среди исследований позвоночного столба и спинного мозга превалируют исследования шейного отдела, на втором месте стоит поясничный отдел, реже исследуется грудной отдел. В числе органических поражений при исследовании головы, наиболее часто встречаются эпидуральные и субдуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния. Среди контузионных поражений мозга наиболее часто встречаются поражения передних отделов мозга, это лобные и височные доли, преимущественно медиобазальные их отделы. Реже, однако, достаточно часто, встречаются гематомы в веществе головного мозга, локализация которых определяется также чаще в передних отделах гемисфер мозга, лобные и височные доли. Еще реже встречаются гематомы в теменных и затылочных долях, стволово-мозжечковых структурах. Последние характеризуются более тяжелым клиническим течением. Редко встречающимися, однако диагностически и клинически важными видами патологий, определяющими тяжесть состояния больного, прогноз заболевания и длительность лечения, являются контузии мозолистого тела, ствола и ножек мозга, кровоизлияния в желудочковую систему мозга с тампонадой желудочков. В структуре исследований травматической патологии позвоночного столба и травматических поражений спинного мозга наиболее часто определяется переломы различной степени тел позвонков с их подвывихами и смещениями, вызывающими сдавление позвоночного канала и спинного мозга. Несколько реже встречаются изолированные контузионные поражения спинного мозга, подоболочечные кровоизлияния. За время работы отделения компьютерной томографии, совместно с врачами отделения политравмы накоплен значительный опыт в организации проведения томографических исследований больным с сочетанной патологией. Стало возможным исследование больных с нарушением витальных функций, требующими оказания анестезиологического и реаниматологического пособия, в процессе исследования, включая искусственную вентиляцию легких, что представляет значительные технические сложности, учитывая, что больной в процессе томографического обследования должен находиться в замкнутой камере так как исследуемый орган должен быть неподвижен в процессе обследования. Наличие железных предметов внутри камеры томографа и вблизи него недопустимо. Благодаря введению методов экспресс диагностики стало возможным увеличения объема исследований больным с политравмой, проведение ургентных исследований по мере возникновения необходимости в них. С этим связано общее улучшение качества оказания лечебной помощи больным, находящимся на лечении в отделение политравмы, приведения показателей результатов диагностики и лечения больных с сочетанной травмой к общепринятым мировым стандартам. Г.В. Гончаров, А.Е Зайцев, И.Н. Канищева Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в диагностике последствий черепно-мозговой травмы г. Харьков Новая эпоха исследований тканей и органов человека открылась в медицине с появлением магнитно-резонансной томографии (МР-томографии). Имея преимущества перед другими неинвазивными методами исследований (рентгенологическими, ультразвуковыми) в получении изображения в любой заданной плоскости, высокой разрешающей способности, естественной контрастности мягких тканей, а также отсутствие лучевой нагрузки, сделало МР-томографию одним из ведущих и наиболее современных методов диагностики. В больнице скорой помощи города Харькова расположен городской центр нейротравмы. Подавляющему большинству пострадавших, получивших черепно-мозговую травму (ЧМТ), в больнице оказывается клиническая и консультативная помощь. С этим связан большой объем томографических исследований пациентов, получивших черепномозговую травму и наблюдающихся по поводу ее последствий. За 6 лет работы в отделении томографии проведено более 2 тысяч исследований пациентов, перенесших ЧМТ, что позволило накопить значительный опыт в диагностике патологических изменений, происходящих в нервной системе после травмы, разработаны диагностические критерии исследований патоморфологических процессов. Данная статья посвящена диагностике органических изменений головного мозга и его ликворных систем у больных, перенесших ЧМТ. Основными патоморфологическими изменениями, наблюдающимися после травмы, являются: посттравматические очаговые изменения мозга, атрофия коры, нарушение наружной и внутренней ликворной циркуляции, как следствие посттравматического арахноидита и вентрикулита, с адгезией ликворопроводящих путей, дефекты мозга, кисты, арезорбционная гидроцефалия. Посттравматические очаговые изменения бывают единичные и множественные, условно их можно разделить на 3 степени тяжести. Очаговые изменения легкой степени определяются в виде милиарных очагов, визуализируемых на Т2-взвешенных программах, которые отражают разрежение и частичную демиелинизацию пораженного участка мозга. Очаги средней степени тяжести характеризуются большими размерами, от 1 до 4,5 см, четкими контурами, на Т1-взвешенных программах в виде зон умеренного снижения сигнала, а на Т2-взвешенных программах - зон повышенного сигнала. Очаги являются следствием замещения пораженной мозговой ткани глиально-склеротическими соединительно-тканными элементами, кистозными полостями с множеством соединительнотканных элементов внутри. Очаговые изменения тяжелой степени визуализируются в виде обширных зон поражения размерами более 4 см. Субстратом очагов являются дефекты мозга, кисты с множеством соединительно-тканных перегородок, участки замещения пораженной ткани глией. Кистозные полости могут быть замкнутыми, связанными с желудочками (порэнцефалия) и с субарахноидальными пространствами. На Т1-взвешенных программах они выявляются в виде сформированных зон резкого снижения сигнала, на Т2взвешенных программах - сигнал повышен. Атрофические процессы коры мозга могут быть локальными и диффузными. Часто наблюдается сочетание локальной атрофии коры мозга со склерозированием субкортикальной зоны, в зоне травматического воздействия, с диффузной гипотрофией коры. При этом, имеет место расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы, за счет снижения общего объема мозга. В зоне локальной атрофии, в месте травматического поражения мозга, как правило, выявляется развитие слипчивоарахноидально процесса. Наиболее частым органическим процессом, наблюдаемым как последствие перенесенной травмы, является развитие спаечных изменений в субарахноидальных пространствах, так называемый церебральный арахноидит. Развитие подобного процесса, степень изменений, не всегда коррелируют с тяжестью травмы. Часто не тяжелая травма, такая, как сотрясение головного мозга, сопровождается развитием грубого слипчивоарахноидального процесса. На томограммах слипчиво-арахноидальный процесс на Т1взвешенных программах визуализируется в виде расширения субарахноидальных пространств, уплотнения оболочек, наличие соединительно-тканных перегородок между паутинной оболочкой и корой мозга. На Т2-взвешенных программах сигнал от расширенных субарахноидальных пространств будет повышен, по сравнению с сигналом от зон нормальной ликвороциркуляции, что отражает повышение давления и нарушение ликворотока в зонах развития спаечного процесса. В зависимости от степени поражения и давности спаечных изменений в субарахноидальных пространствах, может наблюдаться вторичная гипотрофия коры мозга. Наиболее часто развитие спаечного процесса, как реакция мозговых оболочек на перенесенную травму, развивается, по нашим наблюдениям, в зоне конвекса лобно-теменных долей, в оптико-хиазмальной зоне, в зонах мосто-мозжечкового угла, обводных цистернах. Посттравматический адгезивный процесс во внутренних ликворопроводящих системах проявляется расширением желудочков. Может наблюдаться изолированное расширение одного из боковых желудочков, при этом адгезивный процесс развивается на уровне отверстия Монро. При расширениях боковых и III-го желудочков спаечный процесс наблюдается на уровне Сильвиевого водопровода. При расширении всех желудочков спайки локализуются на уровне отверстий Мажанди и Люшка, задней мозжечковой цистерны. Расширение желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств наблюдается как следствие арезорбционной гидроцефалии, когда в следствие дегенеративно-спаечных процессов нарушается всасывание ликвора в субарахноидальных пространствах (при этом оболочки мозга как правило уплотнены). В ряде случаев, в следствии формирования атрофической нормотензивной гидроцефалии, развивается атрофия коры мозга и дистрофия белого вещества, что приводит к уменьшению объема мозга с вторичным расширением ликворных систем. Оболочки мозга могут быть не изменены. При повышении давления ликвора в желудочках возникает субэпиндемальная диффузия жидкости, что визуализируется на томограммах в виде повышения МР-сигнала, по Т2-взвешенным режимам, в околожелудочковых тканях мозга. Процесс более выражен в зоне передних и задних рогов боковых желудочков, контуры их нечеткие. Хроническая диффузия жидкости в околожелудочковые пространства ведет к замещению мозговых структур глиальносклеротическими элементами, что по Т1-взвешенному режиму характеризуется умеренным снижением сигнала, по Т2-взвешенному - значительным повышением. Контуры измененной ткани, как правило четкие, что позволяет дифференцировать перивентрикулярный отек от склероза. Приведенные данные показывают возможности магнитно-резонансной томографии в визуализации органических изменений, возникающих в центральной нервной системе после травмы. Впервые появилась возможность прижизненно не только объективно видеть изменения, происходящие в нервной системе, но и изучать динамику патоморфологических процессов, закономерности их возникновения и течения, зависимость от проводимого лечения. Клиническое применение томографии позволяет наиболее оптимально подходить к вопросам выбора метода терапии, разрабатывать новые подходы к вопросам лечения и профилактики последствий перенесенной черепно-мозговой травмы. В.Г. Рынденко, И.Л. Соханева, А.Л. Чернов, Ю.П. Костиков, С.В. Рынденко, В.В. Волошин, В.А. Пронин Инструментальные методы исследования пострадавших с сочетанными повреждениями в отделении политравмы г. Харьков Важную роль в диагностическом процессе в отделении политравмы играют инструментальные методы диагностики. Выявление повреждений грудной клетки и ее органов основывается на визуальных признаках (наличие следов насилия, деформации грудной клетки, парадоксальные движения при дыхании, тахипное, подкожная эмфизема), данных физикальных методов исследования (перкуссия и аускультация) и рентгенологических методов. При выраженной дыхательной недостаточности проводятся плевральные пункции или торакоцентез. Только за последний год плевральные пункции (торакоцентез) были выполнены у 250 пострадавших, у половины из них диагноз гемопневмоторакса был подтвержден и им выполнен дренаж по Бюлао. Это лечебное мероприятие выполнялось, как правило, до начала искусственной вентиляции легких. Переднее средостение дренировалось в случае пневмомедиастинума. При нарушении каркаса грудной клетки и парадоксальных ее движениях осуществлялась стабилизация ее с использованием вытяжения и внешних фиксаторов. При массивном гемотораксе (одномоментное выделение более 1000 мл крови) проводилась торакотомия с целью выявления источника кровотечения и его остановки. При наличии клинических признаков повреждения органов брюшной полости или с целью исключения их осуществлялся лапароцентез или лапароскопия. За 1998 г. проведено 275 лапароцентезов и с учетом полученной информации 150 пострадавшим выполнены лапаротомии. Считаем целесообразным проведение такого диагностического вмешательства у пострадавших в бессознательном состоянии и вялых параличах из-за повреждения спинного мозга. При повреждениях таза инструментальные методы диагностики используются для выявления травм мочеполовой системы. Наиболее частая диагностическая манипуляция катетеризация мочевого пузыря с последующим проведением, в случае необходимости, уретро- и цистографии. Цистоскопия или хромоцистоскопия в ургентных ситуациях использовались редко. Особые сложности возникают с использованием инструментальных методов диагностики при краниоспинальной травме. Значительно улучшилась диагностика с применением ЯМР-томографа. За последние три года в отделении проведено более 1000 исследований. Этот метод позволяет провести топическую диагностику и значительно снизить удельный вес инструментальных методов обследования (вентрикулографии, пневмоэнцефалографии, миелографии), расширить возможности оперативных вмешательств. В условиях отделения политравмы использование возможностей ЯМР-томографии ограничено как по техническим причинам, так и в связи тяжелым состоянием больного на момент поступления, необходимостью в срочной коррекции торако- абдоминальной и скелетной травмы в условиях острого дефицита времени, наличия систем скелетного вытяжения или массивных металлоконструкций в послеоперационном периоде. Это в значительной степени усложняет диагностику и объясняет процент расхождения диагнозов. Учитывая данные обстоятельства, а также отсутствие работы ЯМР-томографа в ургентное время, не потеряли своего значения метод наложения поисковых трефинационных отверстий, методика канальцевой диагностики. Особенно важны они при полифакторном сдавлении мозга или локализации внутричерепных гематом и очагов размозжения в области полюсов лобных долей, задней черепной ямки, в сагиттально-парасагитальной зоне. Значение люмбальной пункции в диагностике ЧМТ общеизвестно, однако в ОПТ за 1997-1999 гг. произведено всего 327 пункций. Мы считаем ее абсолютно противопоказанной у больных в состоянии шока, с неостановленным кровотечением любой локализации, а также при подозрении на наличие внутричерепного объемного процесса и срочных реанимационных мероприятиях. В указанных случаях люмбальная пункция нами применялась после выведения пострадавшего из критического состояния и ЯМРобследования. Использование люмбальной пункции в лечебном процессе при сочетанной нейротравме также зачастую ограничено из-за вынужденного положения больного (множественные переломы ребер, нестабильный перелом таза, наличие систем скелетного вытяжения и пр.). Использованные нами принципы диагностики у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с применением инструментальных методик и последующей адекватной хирургической помощью позволили существенно улучшить результаты лечения. Летальность снизилась в 1999г. до 9,7% (1997г. – 19,4%), а послеоперационная летальность до 13,4%. Ю.П. Костиков, И.Л. Соханева, В.А. Пронин, И.Н. Канищева, А.Л. Чернов, Г.Р. Гильборг Применение ядерной магнитно-резонансной компьютерной томографии в диагностике повреждений органов забрюшинного пространства г. Харьков За последние восемь месяцев в отделении политравмы мы наблюдали 122 больных с торако-абдоминальной травмой на фоне тяжелых сочетанных повреждений. Повреждения органов забрюшинного пространства трудно распознаются при первичном осмотре, особенно у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями, когда симптоматика сглаживается явлениями шока и кровопотери, «синдром взаимного отягощения». Клиническую картину повреждений внутренних органов существенно изменяет и состояние тяжелого алкогольного опьянения. Первоочередной задачей в таких случаях являлось исключение повреждений органов «пяти полостей», что достигалось традиционными методами исследования (осмотр, катетеризация мочевого пузыря, эхоэнцефалоскопия, лабораторные исследования, рентгенисследования, УЗИ) и диагностические хирургические манипуляции (торакоцентез, лапароцентез с последующим перитониальным лаважем). Применение каждого из них и очередность их применения зависят от состояния больного. Больные с нестабильной гемодинамикой, декомпенсированной функцией внешнего дыхания, обусловленной тяжелой травмой, сразу же подавались в операционную, где им проводилось противошоковое лечение, включающее в себя весь комплекс реанимационных мероприятий, а также оперативные вмешательства врачами различной специализации (хирургами, нейрохирургами, травматологами и др.). Очередность операций определялась диагносцированным доминирующим повреждением, угрожающим жизни больного. У части больных, общее состояние которых не было столь тяжелым, а по результатам клинического обследования возникали подозрения на повреждение органов забрюшинного пространства, мы сочли возможным проведение в диагностических целях ядерной магнитнорезонансной компьютерной томографии (ЯМРКТ). Мы располагаем небольшим опытом применения ЯМРКТ у больных с подозрением на повреждение органов забрюшинного пространства и полости таза. В качестве примера кратко приводим две истории болезни. 1. Больной Б. (№ 17760) поступил 24.09.1998 г. через 1 час после ДТП. У больного клинически установлен диагноз: закрытый перелом костей таза, травматический шок II-III степени. Однако, проведенное рентгенисследование не дало четкой картины повреждения тазовых костей. Произведено ЯМРКТ забрюшинного пространства и области таза. Заключение ЯМРКТ: на серии томограмм определяется повреждение крестцовоподвздошного сочленения слева и повышение МР сигнала в Т1 взвешенном изображении в полости таза и забрюшинном пространстве - признаки наличия крови. Установлен диагноз: закрытое повреждение крестцово-подвздошного сочленения слева, забрюшинная гематома. Полученные данные позволили целенаправленно проводить не только противошоковую терапию, но и выбрать оптимальный вариант стабилизации таза методом скелетного вытяжения. В результате лечения наступила быстрая стабилизация гемодинамики и улучшение общего состояния. В удовлетворительном состоянии больной выписан. 2. Больной П. (№ 11187) поступил 21.06.98 г. через 1 час после избиения. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушиб поясничной области, ушиб почек (микрогематурия: до 20 неизмененных эритроцитов в поле зрения). Проведен курс терапии, в результате которого общее состояние больного улучшилось, наступил регресс общемозговой симптоматики. Однако гематурия периодически повторялась, принимая характер макрогематурии, что было связано с физической нагрузкой. Проведенные УЗИ почек и экскреторная урография грубой патологии со стороны мочевыделительной системы не выявили. Произведено ЯМРКТ забрюшинного пространства. Заключение: на серии томограмм определяется участок повреждения структур паренхимы левой почки в виде очагового повышения МР сигнала в Т1- и Т2-взвешенных изображениях в нижнем полюсе; подкапсульно определяется тонкая полоска жидкости с высоким МР сигналом в Т1 – признаки наличия крови. Диагноз уточнен: подкапсульный разрыв левой почки. Консервативное лечение. Гематурия купирована. В удовлетворительном состоянии больной выписан. Вышеперечисленное позволяет сделать предварительные выводы: - ЯМРКТ является эффективным и безвредным методом диагностики повреждений органов забрюшинного пространства и полости таза; - ЯМРКТ дает возможность определить наличие забрюшинной гематомы, ее локализацию и источник, четко визуализировать почку, крупные сосуды, мочевой пузырь, кости таза и позвоночник; - ЯМРКТ является быстрым методом диагностики (время, затраченное на ЯМРКТ забрюшинного пространства и области таза, гораздо меньше, чем сумма времени, затраченного для диагностики повреждения каждого органа в отдельности традиционными методами). Также считаем возможным применение ЯМРКТ в сочетании с контрастированием для четкой визуализации прямой кишки, мочевыделительной системы и ЯМРКТ в сочетании с вульнерографией для диагностики ранений поясничной области при отсутствии наружного кровотечения из раны у пострадавших со стабильными витальными функциями. Таким образом, применение ЯМРКТ является перспективным методом диагностики повреждений органов забрюшинного пространства и полости таза. Этот метод позволяет точно установить диагноз и избежать ненужных хирургических диагностических манипуляций и операций. Н.Д. Мастрюкова Особенности работы рентгенологической службы в условиях ургентного стационара г. Харьков Во всем мире отмечается значительное увеличение травматизма. В структуре травмы отчетливо выражена тенденция к росту удельного веса тяжелых множественных сочетанных и комбинированных повреждений, осложненных шоком. В этих условиях возрастает роль рентгенисследования, с помощью которого, в большинстве случаев, удается получить объективные данные, необходимые для экстренной диагностики. Основные задачи экстренного рентгенологического исследования заключаются в: 1. Выявлении характера повреждений (с осложнениями или без них). 2. Определении локализации и динамики патологических изменений. 3. Диагностике объема протяженности зоны повреждения. 4. Выявлении осложнений. Так, при травмах черепа оценивают не только состояние костей черепа, но и выявляют повреждения головного мозга или его сосудов, так как эти повреждения опасны для жизни больного и требуют срочного хирургического вмешательства. При ранениях живота необходимо определить, является ли рана проникающей, а при закрытых травмах выявить целостность внутренних органов. При сочетанных травмах необходимо определить ведущее повреждение, которое нередко осложняется острой дыхательной недостаточностью, и может быть причиной гибели больного. По данным отделений интенсивной терапии США, при распространенной травме в 31% случаев смерть наступает вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности. К типичным проявлениям острой дыхательной недостаточности и ее последствий относят полнокровие легких, интерстициальный и альвеолярный отек, ателектазы, тромбоэмболии. Следовательно, своевременное выявление этого грозного осложнения является первоочередной задачей рентгенологического исследования. Эффективное применение рентгенологического метода с целью неотложной диагностики, особенно тяжелых повреждений и их осложнений, возможно лишь при рациональной организации обследований на всех этапах, соответствующем техническом оснащении, высокой профессиональной подготовке персонала и использовании в каждом конкретном случае комплекса методик, адекватных конкретному случаю. При организации неотложной рентгендиагностики повреждений следует руководствоваться следующими принципами: 1. В рентгенологическом исследовании нуждается 90-95% пострадавших, в 30-50% случаях необходимо выполнить контрольные исследования с целью определения эффективности и полноты пособия. 2. Практически все пострадавшие нуждаются в проведении неоднократных рентгенисследований для оценки репаративных процессов, эффективности лечения и своевременной диагностики осложнений; особенно легочных, которые часто возникают при тяжелых травмах головы, груди и живота. 3. Исследование должно выполняться в любое время суток. 4. Рентгенолог несет ответственность за организацию неотложного рентгенисследования, определяет его объем и последовательность. 5. Рентгенисследование, в зависимости от состояния больного, выполняется не только в рентгенкабинете, но и в любом помещении: операционная, палата, перевязочная и т. д. и должно проводиться в щадящем режиме, максимально быстро для исключения дополнительной травматизации и углубления тяжести больного с учетом его состояния, при необходимости – непосредственно на каталке, носилках в операционной, манипулируя при этом трубкой. 6. При неотложной рентгендиагностике необходимо использовать наиболее простые, но достаточно информативные методики: рентгенография в 2-х проекциях, полипозиционная рентгеноскопия, при необходимости – ангиография, урография, цистография. 7. Ургентное рентгенисследование целесообразно выполнять в комплексе с другими специальными методиками диагностики – УЗИ, эндоскопия. С.М. Михайлова, В.А. Дикало Применение КВЧ-терапии при политравме г. Харьков В последние годы наблюдается тенденция к увеличению количества тяжелых сочетанных и множественных повреждений, достигающих 12-15% от общего количества травм. В структуре политравмы наибольший удельный вес (80-85%) занимает нейротравма (черепно-мозговая и спинальная травмы, травматические повреждения периферических нервов), она же в наиболее значительной степени обусловливает и тяжесть состояния пациента. Хирургическое лечение больных с травматическим поражением нервной системы отражает лишь одну сторону единого лечебного процесса. Второй стороной является система мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных функций (психических, двигательных и др.). Следует иметь ввиду, что травматическое нарушение любой функции нервной системы обусловливается различными факторами, из которых главными являются разные по характеру, локализации и тяжести поражения клеток в очаге. Установлено, что в большинстве случаев очаговое поражение приводит к гибели только части нервных клеток пострадавшей области. Остальные клетки, расположенные в пределах очага, вблизи него, а иногда и на отдалении, сохраняются, но находятся в состоянии пониженной активности. Немалое значение при этом имеют сосудистые нарушения, развивающиеся в результате травматической болезни. Помимо этого, возникающая травматическая болезнь может приводить к стойкому нарушению центральной регуляции висцеральных функций, что в ряде случаев, способствует развитию или обострению соматических заболеваний (язвенная болезнь, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.). Основными принципами реабилитации нарушенных функций у больных с нейротравмой являются: равнее начало восстановительного лечения, длительность и непрерывность его. Для лечения нейротравмы наряду с хирургическими и фармакологическими методами широко используются и немедикаментозные. Перспективными в этом отношении являются различные модификации КВЧ-терапии – воздействия низкоинтенсивным электромагнитным излучением (ЭМИ) мм-диапазона на биологически активные точки (БАТ). За период 2000-2002гг. этим методом было пролечено 132 больных с политравмой, превалирующим поражением у которых являлась нейротравма. Лечебное воздействие проводилось посредством аппаратов «Порог-ЗМ» и «ИВТ-Порог» согласно рецептуре, принятой в рефлексотерапии, с учетом имеющейся неврологической симптоматики и периода течения травматической болезни. Курс лечения в зависимости от тяжести поражения состоял из 7-15 сеансов. У 94 человек (72%) из пролеченной группы больных преобладали двигательные расстройства в виде спастических и вялых парезов, нарушений координации движений, экстропирамидных расстройств, периферических парезов лицевого и других черепномозговых нервов. Сочетанное применение при этой симптоматике КВЧ-терапии, лечебной физкультуры и массажа способствовало значительному уменьшению сроков восстановления нарушенных функций. У 112 больных (85%) с черепно-мозговой травмой одним из наиболее выраженных симптомов являлась цефалгия различного генеза. Использование ЭМИ мм-диапазона при данной патологии позволило более, чем в 90% случаев уменьшить выраженность этого симптома. В одних случаях уменьшение или купирование головной боли наблюдалось непосредственно во время сеанса, в других – в процессе курса лечения. У 14 человек (11%) из нашей группы больных черепно-мозговая травма сочеталась со спинальной. Нами отмечена наибольшая эффективность КВЧ-терапии (84-87%) при травматическом повреждении, сопровождающимся сотрясением или ушибом спинного мозга. При данном виде спинальной травмы нарушения носят чаще обратимый функциональный характер в виде преходящих парезов, расстройств чувствительности, нарушений функций тазовых органов. Необходимо отметить, что регресс неврологической симптоматики в подавляющем большинстве случаев (70-75%) сопровождался выраженным общим седативным эффектом, который проявлялся расслаблением больного, сонливостью, дремотой во время сеанса и нормализацией ночного сна. При лечении последствий нейротравмы нами отмечено параллельное положительное влияние КВЧ-терапии на течение сопутствующих заболеваний, что являлось наиболее ценным при наличии у больных полиорганной патологии. Оценивая результаты лечения, мы пришли к выводу, что КВЧ-терапию наиболее целесообразно назначать с 7-10 дня после травмы, что позволяет добиться более быстрого регресса имеющейся неврологической симптоматики. При назначении КВЧ-терапии в позднем восстановительном (4-5 неделя) и резидуальном (в сроки до 6 месяцев) периодах наблюдается также хороший терапевтический эффект. В более поздние сроки эффективность КВЧ-терапии значительно снижается. В.И. Щербаков, Ю.П. Костиков, Г.Р. Гильборг, В.А. Пронин, В.А. Оксюченко, А.В. Лелица Диагностика и лечение торакоабдоминальной травмы г. Харьков Актуальной проблемой оказания помощи больным с сочетанной травмой была и остается проблема диагностики повреждений груди и живота. Слово «проблема» использовано в данном случае не как привычный термин, а с целью подчеркнуть реально существующие диагностические трудности в работе с указанной категорией пострадавших. По нашему мнению, это связано со следующим: - 41,8% пострадавших доставляются в состоянии алкогольного опьянения, которое, как известно, оказывает выраженный аналгезирующий и противошоковый эффект, существенно снижает критику пациентом своего состояния, а также само по себе приводит к тахикардии, которая в обычных ситуациях является важным диагностическим критерием; - у 78,4% пострадавших имеется черепно-мозговая травма с различной степенью нарушения сознания, что затрудняет или вообще делает невозможным продуктивный контакт с больным, нивелирует объективные симптомы; - ограниченное использование так называемых параклинических диагностических методов таких, как рентгенологическое исследование, которое при повреждениях паренхиматозных органов неинформативно, полых органов не всегда информативно, а при торакальной травме, в связи с тяжестью состояния больного, рентгенография грудной клетки часто выполняется уже после оперативного вмешательства и носит контрольный характер. Клиническая картина крови в первые часы после травмы, как правило, недостоверна. Таким образом, диагностика торакоабдоминальной травмы носит клинический характер, а ее качество, с учетом перечисленных факторов, зависит от клинического опыта, а подчас и интуиции врача. Поэтому у пострадавших, доставленных в отделение политравмы, либо исключается, либо подтверждается наличие тех или иных повреждений, т.е. диагностика носит активный характер. При этом врач обязан принять во внимание и впоследствии отразить в истории болезни следующие моменты: - механизм травмы. Ценность этого фактора для диагностики не требует комментариев; - уровень сознания. Его значение описано выше; - состояние гемодинамики. Низкие цифры АД в сочетании с тахикардией являются указанием на катастрофу в брюшной полости. Однако следует помнить, что в первые часы после травмы гемодинамика может оставаться стабильной, особенно у детей и физически крепких лиц. В то же время возможна обратная ситуация - шок развился на фоне изолированной скелетной травмы. Изолированная черепно-мозговая травма, как правило, приводит к гипертензии и брадикардии; - физикальные данные. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и симптом «Ваньки-встаньки» - убедительные признаки повреждения органов брюшной полости, они бывают и ложноположительными при повреждениях позвоночника, таза и не могут быть выявлены у больных в состоянии комы. С раздражением брюшины излившейся кровью или содержимым ЖКТ связано угнетение перистальтики кишечника, выявляемое аускультативно. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется лишь при большом количестве жидкости в брюшной полости и используется как вспомогательный признак. Исчезновение печеночной тупости, свободный газ в брюшной полости, выявляемый рентгенологически, - несомненные признаки повреждения полого органа, но их отсутствие не исключает наличие данной патологии. Катетеризация мочевого пузыря позволяет выявить повреждение почек и мочевыводящих путей. Исчерпывающим методом диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Доступность, информативность и малая травматичность метода позволяет применять его во всех сомнительных случаях, а также при сочетании 3-х факторов: серьезный или неизвестный механизм травмы, кома, низкие цифры АД. Единственным противопоказанием для лапароцентеза является ранее перенесенная лапаротомия и, как следствие, спаечный процесс в брюшной полости. В этой ситуации вариантом выбора является выполнение лапароцентеза в атипичном месте – в подвздошном области или диагностическая микролапаротомия. Лапароскопия в наших условиях является перспективным методом. При подозрении на внебрюшинный разрыв мочевого пузыря или разрыв почек выполняется соответственно ретроградная контрастная цистография или экскреторная урография. Диагностика торакальной травмы. Резкая болезненность при пальпации, крепитация и патологическая подвижность костных фрагментов характерна для переломов ребер и грудины. Внутриплевральные осложнения, такие как гемо- и пневмоторакс, диагностируются на основании ослабления голосового дрожания и дыхания на стороне поражения. Диагноз подтверждается рентгенологически. При необходимости выполняется диагностическая плевральная пункция. Диагноз ушиба сердца ставится на основании электрокардиографических и клинических данных в ранний период травмы и в последующие дни. Важное значение имеет механизм травмы. При открытых повреждениях грудной клетки и живота выполняется ПХО и ревизия раны, при которой выявляется проникающий или непроникающий характер ранения, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика. Диагноз ранения сердца ставится на основании триады Бека: высокое ЦВД, низкое АД, глухость сердечных тонов. При непроникающих ранениях живота ревизия раны в сомнительных случаях может быть дополнена лапароцентезом. Структура патологии, оперированной в отделении политравмы за период 1998 2002 гг. года, представлена в таблице 1. Табл.1 Структура торакоабдоминальных повреждений, у больных с тяжелой сочетанной травмой (подвергнувшихся оперативному лечению) за 1998 – 2002 гг. При оказании помощи больным с сочетанной торакоабдоминальной травмой нами соблюдаются следующие принципы: - хирургическая коррекция имеющихся повреждений производится в максимально короткие сроки. Для этого мы стремимся сократить время пребывания больного в реанимационном зале, а в особо тяжелых случаях больной подается прямо в операционную; - объем экстренного оперативного вмешательства должен быть щадящим и минимальным, но, вместе с тем, адекватным. При лапаротомии по поводу травмы органов брюшной полости прежде всего проводилась остановка кровотечения при возможности, применялась реинфузия излившейся крови, восстанавливалась целостность полых органов, дренировалась брюшная полость. При торакальной травме внутриплевральные осложнения, такие как гемо- и пневмоторакс, устранялись немедленно, еще до начала ИВЛ, наложением дренажа по Бюлау. При массивном гемотораксе, т.е. при одномоментном выделении по дренажу свыше 600 мл. крови и при ранениях сердца выполнялась реанимационная торакотомия. При флотирующих переломах ребер и грудины обязательна стабилизация реберного каркаса. В заключение хотелось бы отметить следующее: торако-абдоминальная травма редко приводит к стойкой инвалидизации больного в отдаленных сроках лечения, но в остром периоде травматической болезни речь идет о жизни или смерти пострадавшего. Исход зависит от точной и своевременной диагностики, которая носит активно исключающий возможные повреждения характер, а также от экстренного и высококвалифицированного хирургического и анестезиологического пособия. І.З.Яковцов, В.Є. Олексієнко Г.С. Яцина, Є.Л. Яковцов, В.В. Волошин Деякі причини незадовільних результатів надання медичної допомоги при торакоабдомінальній травмі м. Харків Зростає роль політравми як однієї з найбільш актуальних проблем сучасної медицини, особливо екстреної медичної допомоги при масових ураженнях, тобто надзвичайних ситуаціях. Травми грудей і живота, поруч із травмами голови, лишаються основною причиною високої летальності при політравмі, вони часто обумовлюють кінцевий результат лікування (Барамія Н.П. та ін., 1996; Романенко А.Ю. та ін., 1982, 1985). В той же час, як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарах у 45-60% випадків надання допомоги при торакоабдомінальних травмах допускаються серйозні помилки, що можуть викликати ускладнення, навіть бути причиною смерті постраждалого. Кількість так званих «невиправданих смертей при цьому навіть у кваліфікованих стаціонарах сягає, майже 30% (Зайцев В.Т. та ін., 1989; Процик А.І., 1995; Томусяк Т.Л., 1996; Карєв Д.В. 1998). Ми аналізували результати лікування 650 хворих з ізольованими та сполученими травмами грудей і живота, які були госпіталізовані як у профільне відділення політравми Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, так і в хірургічні відділення міських і ЦРЛ. Загальне уявлення про характер травми дає табл. 1. Табл. 1 Характер травми Причиною ушкоджень у 43% постраждалих були ДТП, кататравма (падіння з висоти) – у 26,1%, побутова травма (побиття, ножові та вогнепальні поранення тощо) – у 31,2%. Біля 65% пацієнтів поступають у стані алкогольного сп'яніння. Хоча більше половини постраждалих (55,3%) доставляються протягом перших двох годин (а в місті – майже половина в перші 60 хвилин), та більшість із них потрапляє до лікарні без будь-якої або після недостатньої допомоги на догоспітальному етапі. Таким чином, порушується основний принцип: постраждалий має отримати якомога скоріше адекватну першу медичну допомогу, після чого терміново транспортуватись до лікарні. До цього часу відсутня планова послідовна підготовка хірургів і травматологів як ЦРЛ, так і міських стаціонарів з питань організації і надання допомоги при політравмах, торакоабдомінальних ураженнях, ЧМТ, не кажучи вже про середній медичний персонал і лікарів ШМД. А якщо така робота проводиться, то відповідний контроль якості підготовки, в тому числі і під час атестації, повинен бути послідовним і дієвим. Вважаємо за доцільне зупинитися на конкретних найбільш характерних недоліках у наданні як першої медичної допомоги, першої лікарської, так і в хірургічних стаціонарах. По-перше, це так звана гіподіагностика, коли досить тяжкі та небезпечні ураження навіть не підозрюються (забиття серця або і його поранення, напружений пневмоторакс або пневмомедіастінум, внутрішні кровотечі в черевну або плевральну порожнину і т. ін.). На місці пригоди при наданні допомоги часто не застосовується відоме правило АВС (діагностика та надання медичної допомоги при асфіксії, зростаючій дихальній недостатності, порушенні кровообігу). Боротьба із шоком проводиться в поодиноких випадках. Бригади ШМД майже не використовують хоча б пункцію плевральної порожнини товстою голкою при напруженому пневмотораксі, навіть імпровізованими засобами спроби фіксації ребер при порушенні каркасності грудної клітки, не кажучи вже про адекватні дії при тампонаді серця в разі його поранення (пункція порожнини перикарду). Всі ці і подібні методи слід наполегливо впроваджувати до арсеналу засобів негайної допомоги на догоспітальному етапі. У стаціонарі має місце недооцінка тяжкості стану хворого, невизначення домінуючого ушкодження. В зв'язку з цим послідовність надання допомоги при комбінації торакоабдомінальної травми з переломами кісток, ЧМТ часом є хибною, особливо при первинному огляді хворого травматологом і помилковій госпіталізації його у відділення травматології, що іноді призводить до трагічних наслідків. Важливо дотримуватись правила «чотирьох порожнин» при обстеженні постраждалого із закритою травмою – живіт, череп, груди, зачеревний простір. Приходиться в багатьох випадках констатувати неповний обсяг боротьби з плевромульмональним шоком (або й відсутністю її). Міжреберні, а особливо вагосимпатичні блокади використовуються не завжди при травмі грудей з переломами ребер, навіть множинними. В хірургічних відділеннях трапляються випадки, коли не відновлювалась тривалий час каркасність грудної клітки при «вікончатих» множинних переломах ребер з парадоксальним диханням. Такі помилки, буває, коштують життя пацієнта. Забиття серця, яке здебільшого супроводить переломи грудини, досить рідко (8 10%) підозрюється на догоспітальному етапі, навіть у стаціонарах цій небезпечній травмі не завжди приділяють належну увагу, хоча вона спостерігається в 30-32% випадків тяжкої травми. Зустрічаються непоодинокі випадки несвоєчасної діагностики напруженого пневмотораксу, пневмомедіастінуму в стаціонарах. При цьому забувають, що поширена, зростаюча емфізема і є проявом клапанного пневмотораксу. Після зашиття проникаючої рани грудей, для ліквідації пневмотораксу слід завжди відсмоктувати повітря з плевральної порожнини. За статистикою, при травмах живота виконуються більш як 25% непотрібних лапаратомій. Їх можна уникнути, якщо користуватись попереднім лапароцентезом у випадках найменшого сумніву відносно можливості ушкодження внутрішнього органу, кровотечі. Це доцільно робити і при проникаючих ранах живота, коли з рани не витікає інтенсивно кров, або не виділяється вміст порожнистих органів: кишечнику, шлунку та ін., і немає ознак перитоніту. В таких випадках доцільна очікувальна тактика, хоча вона потребує окремого обговорення. Все ще слабо впроваджуються органозберігаючі операції при травмах селезінки, імплантація шматочка її між листками сальника або за очеревину після спленектомії. Час від часу приходиться звертати увагу на транспортування нетранспортабельних постраждалих до спеціалізованих відділень обласного центру з ЦРЛ та інших стаціонарів, які мають достатні можливості для надання необхідної допомоги при торакоабдомінальній травмі. У крайніх випадках необхідно користуватись викликом консультанта з обласної лікарні або міжрайонного центру. Нам здається, що наведені вище деякі недоліки в наданні медичної допомоги при травмах грудей і живота як на догоспітальному стані, так і в стаціонарах варті уваги, бо вони можуть бути резервом для поліпшення її результатів. А.А. Хижняк, В.В. Никонов, О.В. Кудинова, В.И. Иевлева, А.Ю. Павленко, А.В. Белецкий, А.В. Авдеев, Ю.В. Волкова. Опыт применения регионарной блокады у больных с торакальной травмой г. Харьков Торакальная травма в сочетании с поражением других анатомических областей диагностируется в 60% случаев среди контингента больных, поступающих в отделение политравмы. Из этого количества более 30% составляет закрытая травма грудной клетки (ЗТГК) с повреждением костного каркаса в виде перелома ребер и грудины. Выраженный болевой синдром (который в отдельных случаях трактуется как плевропульмональный шок) запускает каскад патологических нейро-рефлекторных и гуморальных механизмов, которые дискоординируют работу кардиопульмонального комплекса на фоне первичной травмы. Гиповентиляция, неэффективность кашля, обусловленные феноменом «щажения» грудной клетки на стороне повреждения, довольно часто сопровождаются явлениями легочного вазоспазма и бронхоспазма, что в совокупности предрасполагает к ателектазированию легких и ранним инфекционным осложнениям. С патофизиологической точки зрения, сверхпороговая болевая афферентация в сочетании с вегетативной дисфункцией при торакальной травме оказывают вторичное повреждающее действие на альвеолокапиллярную мембрану. Прогрессирующее нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в альвеолах в сторону увеличения шунтирования крови, усугубляют гипоксию, вызванную альвеолярной гиповентиляцией. Легочная гипоксическая вазоконстрикция, микротромбообразование с блокадой капиллярного русла легких, лимитирование продукции сурфактанта, инициация процессов свободнорадикального окисления в альвеолокапиллярной мембране и деструкция последней – вот основные этапы начинающегося синдрома острого легочного повреждения (СОЛП). Таким образом, устранение болевого синдрома, обусловленного травмой грудной клетки, является одним из первоочередных мероприятий, способствующих: 1. Восстановлению нарушенных функций внешнего дыхания; 2. Профилактике легочных осложнений. Традиционное назначение наркотических анальгетиков при ЗТГК с повреждением костного каркаса неоднократно обсуждалось в литературе и до сих пор остается темой для полемики. Угнетающее влияние на кашлевой и дыхательные центры, склонность к бронхиолоспазму и артериальной гипотензии, кардиодепрессивный эффект не позволяют в полной мере пользоваться наркотическими анальгетиками у больных с торакальной травмой. Применение ненаркотических анальгетиков у больных с переломами ребер оказывается зачастую недостаточным и требует дополнительного обезболивания. Альтернативным направлением в настоящее время оказалась пролонгированная регионарная антиноцицептивная блокада. В условиях отделения политравмы последняя практикуется в двух вариантах: 1. Так называемая «высокая» перидуральная блокада; 2. Субплевральная блокада. Для купирования болевого синдрома у больных с двусторонним повреждением реберного каркаса применяется перидуральная блокада. Последняя достигается введением местного анестетика (лидокаин, бупивакаин) в перидуральное пространство через катетер, который устанавливается в нижне - и (или) среднегрудном отделе позвоночника. Уровень катетеризации зависит от уровня повреждения ребер. Учитывая выраженный ганглиолитический эффект, «высокая» перидуральная блокада особенно показана при торакальной травме, сопровождающейся явлениями легочного вазоспазма и бронхиолоспазма, которые не устраняются традиционной медикаментозной терапией. Следует заметить, что в этом случае бронхолитический эффект носит более стойкий характер. Последнее позволяет устранить зоны гиповентиляции на фоне ушиба легких, восстановить дренажную функцию бронхов, нормализовать вентиляционноперфузионные соотношения. Однако необходимо отметить и отрицательные стороны этой методики, которые выражаются кардиодепрессивным действием на фоне брадикардии с переходом иногда в асистолию. Данное осложнение возникает при распространении анестетика выше Th3 – Th4, т. е. на «сердечные» сегменты. С другой стороны, депремирующее влияние на симпатические ганглии сопровождается влияниями постуральной гипотензии, что ограничивает применение данного метода у больных с гиповолемией (шок, кровопотеря). Таким образом, применение перидуральной блокады у больных с торакальной травмой требует дифференцированного подхода. При болевом синдроме, обусловленным односторонним переломом ребер, наиболее оптимальной оказалась субплевральная блокада (Е.А. Вагнер, А.Т Матвеев, В.С Заугольников, В.М. Субботин). Технически идентификация и катетеризация субплеврального пространства мало чем отличаются от таковых при перидуральной блокаде. Пункция производится в области реберно-позвоночного угла с учетом уровня переломов ребер. Положительные эффекты метода следующие: 1. Достаточная степень обезболивания, что позволяет использовать данный метод как вариант анестезиологического пособия при хирургических манипуляциях таких как: плевральные пункции, дренирование плевральной полости, наружная стабилизация грудной клетки. 2. Минимальное влияние на гемодинамику, возможность применения у больных с кардиальной патологией и при компенсированном травматическом шоке. 3. Относительная простота выполнения манипуляции в сравнении с перидуральной блокадой. В условиях отделения политравмы в период с 2002 по 2003 годы произведено 7 субплевральных и 10 «высоких» перидуральных пролонгированных блокад больным с ЗТГК, сопровождающихся переломами ребер. Контингент больных распределился следующим образом: 5 женщин и 12 мужчин в возрасте от 35 до 60 лет. В 11-ти случаях торакальная травма сопровождалась ушибом-разрывом легких с внутриплевральными осложнениями в виде пневмо- и (или) гемоторакса. В 6-ти случаях был диагностирован ушиб сердца. Степень адекватности блокады оценивалась как по объективным параклиническим критериям (артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, SaO2, РаO2, РаСO2, рН крови), так и по субъективным ощущениям больных («прекращение боли», «легче дышать», «возможность откашляться» и др.). Оценка результатов исследования производилась по контрольной группе больных с идентичными повреждениями, которые получали в качестве обезболивания наркотические анальгетики. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что наркотические анальгетики, устраняя субъективные ощущения торакальной травмы (в частности боль), не влияют на посттравматическую гиповентиляцию, а порой усугубляют ее. Последнее выражается повышением РаСО2 и напряжением буферных систем крови. Регионарные блокады, создавая эффективный анальгетический фон, восстанавливают легочную вентиляцию. При этом отмечается отчетливая тенденция к улучшению течения заболевания у больных с тяжелой торакальной травмой в шоковом периоде и в периоде ранних и поздних осложнений. Осложнений, связанных с техникой выполнения блокад не было. Таким образом, дальнейшее изучение и внедрение методов регионарных пролонгированных блокад при торакальной травме представляется перспективным как с позиции расширения показаний к применению, так и эффективности методики. И.Л. Соханева, Ю.П. Костиков, В.А. Пронин, Г.Р. Гильборг, Д.В. Сафронов Оптимизация хирургической тактики при повреждении поджелудочной железы у пострадавших с политравмой г. Харьков Одним из актуальных вопросов хирургии повреждений является абдоминальная травма, в частности, травма поджелудочной железы. По данным анализа работы отделения политравмы травма поджелудочной железы занимает 9,4% в структуре абдоминальных повреждений и в 100% случаев носит множественный или сочетанный характер, что, с нашей точки зрения, обусловлено ее анатомическим расположением. Наиболее часто травма поджелудочной железы возникает: - при дорожно-транспортных происшествиях (35,3%); - падении с высоты (35,3%); - при прямом ударе в живот (17,6%); - при сдавлении (5,9%); - прочие причины составляют 5,3%. Среди пострадавших с травмой поджелудочной железы преобладали мужчины (76,5%). Практически все пострадавшие (88,2%) доставлены в стационар в состоянии шока. По характеру повреждений больные разделились следующим образом: - ранение поджелудочной железы 5,3%; - разрыв поджелудочной железы 17,6%; - ушиб поджелудочной железы 76,5%. Развитие острого посттравматического панкреатита отмечено нами у 55,5% пострадавших с травмой поджелудочной железы. Летальность у пострадавших с травмой ПЖ составила 47%, что обусловлено в первую очередь тяжестью сочетанных повреждений и необратимым декомпенсированным шоком. Пример: Пострадавшая К., 56 лет (№ истории болезни 10951) поступила в крайне тяжелом состоянии после ДТП. Диагноз: Острая закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга и ствола головного мозга. Острая эпидуральная гематома левой теменно-височной области. Острая субдуральная гематома левой теменно-височной области. Отек головного мозга. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Ушиб легких. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Разрывы левой доли печени, декапсуляция правой доли печени. Размозжение правой почки. Разрыв головки поджелудочной железы без повреждения протока. Внутрибрюшное кровотечение Ш ст. Забрюшинная гематома. Закрытый перелом костей таза. Закрытый перелом правой большеберцовой кости. Необратимый декомпенсированный травматический шок. Смерть наступила на операционном столе во время операции. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают. Ретроспективно и проспективно изучая хирургическую интраоперационную тактику, а, также анализируя ее результаты, нам бы хотелось остановиться на некоторых основополагающих моментах в хирургическом лечении травмы поджелудочной железы, с которыми часто сталкивается оперирующий хирург во время коррекции интраабдоминальных повреждений. Необходимо помнить следующее: 1. Повреждение поджелудочной железы может быть у каждого пострадавшего. Для травмы поджелудочной железы характерно: а) в первые 6 часов после травмы: - геморрагический выпот в брюшной полости и в полости сальниковой сумки, имеющий высокую ферментативную активность; - парадуоденальные гематомы (что является показанием к мобилизации ДНК по Кохеру с ревизией задней стенки ДНК и головки поджелудочной железы); гематомы желудочно-ободочной связки, брыжейки поперечно-ободочной кишки и малого сальника. Это является показанием к широкому вскрытию сальниковой сумки и ревизии поджелудочной железы; - парапанкреальная гематома от мелких точечных кровоизлияний до более крупных (гематома более 2 см в диаметре является показанием к ее вскрытию и ревизии). б) позднее 6-12 часов после травмы: - наличие очагов стеатонекроза на брюшине (что свидетельствует о наличии панкреатита); - наличие гнойного эксудата в брюшной полости и в погости сальниковой сумки (что свидетельствует о наличии перитонита): - пареза кишечника; - воспаления или нагноения забрюшинной клетчатки. 2. Классификацию повреждений поджелудочной железы: - ушиб поджелудочной железы; - ранение или частичный разрыв без повреждения протока; - ранение или частичный разрыв с повреждением протока; - полное пересечение или полный поперечный разрыв железы; - размозжение железы. 3. Более чем в 50% случаев любая травма поджелудочной железы сопровождается развитием острого посттравматического панкреатита, с которым хирург также может столкнуться во время операции. 4. Большинство причин осложнений и смертности у пострадавших с травмой поджелудочной железы связаны именно с развитием острого посттравматического панкреатита, а не непосредственно с травмой железы. 5. Главной задачей ургентного абдоминального оперативного вмешательства у пострадавших с политравмой, находящихся в состоянии декомпенсированного шока, является остановка кровотечения и выведение пострадавших из состояния шока. Поэтому, у таких больных целесообразно разделить абдоминальное оперативное вмешательство на два этапа: 1-й – Остановка кровотечения и медикаментозная профилактика развития острого посттравматичсского панкреатита; 2-й – Через 6-12 часов после выведения больного из состояния шока – выполнение радикальной операции. 6. Комплекс мер профилактики острого посттравматического панкреатита (применяется самостоятельно при ушибах поджелудочной железы и дополнительно к радикальным операциям при более серьезных повреждениях железы): а) медикаментозная профилактика: - обкалывание поджелудочной железы раствором новокаина с антибиотиком и антиферментом; - в/в введение ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал); - в/в введение цитостатика (5-фторурацил); - введение спазмолитиков; - проведение новокаиновых блокад и перидуральной анальгезии в послеоперационном периоде. б) хирургическая профилактика: - вскрытие заднего листка брюшины, покрывающего поджелудочную железу, по ее верхнему и нижнему краю; - дренирование сальниковой сумки; - декомпрессия желчных протоков (холецистостомия); - декомпрессия ДПК (трансназальная интубация); - постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд в послеоперационном периоде; - гипотермический лаваж через дренажи сальниковой сумки (по С.А. Афендулову) в послеоперационном периоде. 7. Хирургическая тактика при ранах железы или при разрывах поджелудочной железы без повреждения протока. Раны железы не зашиваются, а прошивается только кровоточащий сосуд в ране с обязательным подведением к ране железы дренажа. При разрывах обязательна мобилизация железы, эвакуация парапанкреальной гематомы, дренирование (или тампонирование через срединную рану) места разрыва и парапанкреальной клетчатки. 8. При ранениях поджелудочной железы или ее разрывах с повреждением протока левее мезентериальных сосудов выполняется дистальная левосторонняя резекция поджелудочной железы со спленэктомией (при этом проксимальный конец протока перевязывается, культя железы ушивается). Обязательно дренирование парапанкреальной клетчатки. Данной тактики необходимо придерживаться и при полном поперечном разрыве или пересечении поджелудочной железы левее мезентериальных сосудов. 9. При травме головки поджелудочной железы необходима широкая мобилизация места повреждения, тампонирование и дренирование зоны повреждения. 10. При панкреатодуоденальной травме возможны следующие типы оперативных вмешательств: - широкая мобилизация места повреждения, тампонирование и дренирование зоны повреждения; - операция отключения типа Berne-Donovan; - панкреатодуоденальная резекция. В своей работе мы руководствуемся этими положениями. В качестве примера: Пострадавший Т, 29 лет (история болезни № 18025) поступил в тяжелом состоянии через 1,5 часа после того, как был завален землей. Диагноз: Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Ушиб- разрыв левого легкого. Гемопневмоторакс слева. Подкожная эмфизема. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Разрывы III и IV сегментов печени. Размозжение селезенки. Полный поперечный разрыв тела поджелудочной железы с размозжением ее хвоста. Отрыв поперечно-ободочной кишки от ее брыжейки с нарушением жизнеспособности кишки. Ушиб почек. Забрюшинная гематома. Внутрибрюшное кровотечение IV ст. Травматический шок ІІІст. Пострадавший оперирован: 1. Дренирование левой плевральной полости по Бюлау; 2. Лапаротомия, ушивание разрывов печени, спленэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы; резекция поперечно-ободочной кишки с выведением проксимальной колостомы, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и парапанкреальной клетчатки, санация и дренирование брюшной полости. Почему была избрана такая тактика? Объем операции прежде всего определялся стабильностью гемодинамики (от момента поступления до конца операции АД (сист.) не падало ниже 100 мм. рт. ст.) и эффективной противошокорой терапией (реинфузии 2000 мл. крови; гемотрансфузии - 1500 мл; инфузионной терапии - 6500 мл. - во время операции). Также интраоперационно больному введены «ударные» дозы антибиотиков и ингибиторов протеаз. В послеоперационном периоде больному выполнен весь комплекс мер профилактики развития острого панкреатита. Послеоперационный период протекал тяжело. Возникли осложнения: легатурные свищи, двухстороння пневмония, правосторонний плеврит, острая спаечная тонкокишечная непроходимость (по поводу которой он был оперирован через 1 месяц после травмы). Но главное – больной остался жив и выписан через 64 дня в удовлетворительном состоянии. Благодаря правильно избранной интраоперационной тактике. В заключение хотелось бы высказать пожелание, что положения, на которых мы заострили внимание хирургов, помогут им в выборе правильной и рациональной интраоперационной тактики, что, в свою очередь, поможет многим пострадавшим с травмой поджелудочной железы выжить и избежать множества осложнений в послеоперационном периоде. С.О. Гур`єв, С.І. Панасенко Несприятливий клінічний перебіг травматичної хвороби як провідний чинник летальності у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі м. Київ Покращення результатів лікування закритих пошкоджень підшлункової залози (ППЗ) при поєднаній травмі в цілому тісно пов’язано із покращенням методів лікування гострого періоду травматичної хвороби (ТХ) і значно в меншій мірі розповсюджується на інші етапи [1-3, 5-7]. Нами проведено аналіз летальності у 167 постраждалих із ППЗ при поєднаній абдоміно-торакальній травмі (ПАТТ), що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці політравми лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва у 1986-2000 рр. Постраждалі розподілені на дві клінічні групи: І група (основна) власні спостереження – 81 постраждалий, ІІ група (контрольна) ретроспективні дані – 86 постраждалих. У постраждалих І групи діагностично-лікувальна тактика базувалася на даних прогнозу клінічного перебігу гострого періоду ТХ, ІІ група сформована на основі аналізу архівного матеріалу. Основна і контрольна групи рандомізовані за віком, загальною тяжкістю системної травми, тяжкістю травми живота та тяжкістю ППЗ. Усім постраждалим проводили загальноклінічні лабораторно-інструментальні дослідження. Для оцінки тяжкості травми використовували шкали ВПХ-П(МТ), ВПХ-СП, інтегральний показник тяжкості травми і шоку Т [4]. Прогнозування клінічного перебігу гострого періоду ПАТТ із ППЗ проводили за власною методою, що включала розрахунок коефіцієнту ризику для показників тяжкості травми шкал ВПХ-СП і Т, який зіставляли із прогностичною номограмою. У наших спостереженнях ППЗ при ПАТТ призводили до летальних наслідків, в основному, в межах гострого періоду ТХ (табл. 1). У І групі постраждалі помирали не виведеними із шоку рідше ніж у ІІ – 30,9% і 36,1% відповідно. Приблизно однаково часто у І і ІІ групах спостерігався неускладнений перебіг ППЗ при ПАТТ із подальшим одужанням пацієнтів – 12,3% і 10,5% відповідно. Серед постраждалих І групи, що мали ускладнений клінічний перебіг ТХ одужали 33,3% і померли 23,5%. Серед постраждалих ІІ групи, що мали ускладнений клінічний перебіг ТХ одужали лише 23,3% і померло 30,2%. У постраждалих із ППЗ при ПАТТ летальність визначалася, перш за все, масштабом механічного ураження організму, пропорційною йому величиною крововтрати, яка прямо корелювала із тяжкості травми. У значно меншій мірі на летальність впливала тяжкість ППЗ. Дані закономірності наглядно підтверджуються летальністю серед постраждалих із ППЗ при ПАТТ залежно від кількості уражених анатомо-функціональних областей (табл. 2). Табл. 1 Характер клінічного перебігу закритої поєднаної абдоміно-торакальної травми із пошкодженням підшлункової залози Табл. 2 Летальність у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі залежно від кількості уражених анатомо-функціональних областей При ураженні двох анатомо-функціональних ділянок у І групі (11 пацієнтів) летальність становила 9,1%, летальних наслідків у шоковому періоді не було; у ІІ групі (23 пацієнти) летальність становила 30,4%, із них у шоковому періоді – 21,7%. При ураженні трьох анатомо-функціональних ділянок у І групі (24 пацієнти) летальність становила 50,0%, із них у шоковому періоді – 37,5%; у ІІ групі (19 пацієнтів) летальність становила 57,9% із них у шоковому періоді – 26,3%. При ураженні чотирьох анатомо-функціональних ділянок у І групі (23 пацієнти) летальність становила 56,5%, із них у шоковому періоді – 21,7%; у ІІ групі (33 пацієнти) летальність становила 87,9%, із них у шоковому періоді – 45,5%. При ураженні п’яти анатомо-функціональних ділянок у І групі (23 пацієнти) летальність становила 78,3%, із них у шоковому періоді – 47,8%; у ІІ групі (11 пацієнтів) летальність становила 90,9%, із них у шоковому періоді – 54,5%. У постраждалих із ППЗ при ПАТТ мало місце поєднання декількох причин смертельного наслідку, які інколи були відносно рівнозначні, та часто мали неоднакове значення у різні терміни ТХ (табл. 3). Табл. 3 Провідна причина смерті і терміни летальних наслідків у постраждалих із закритими пошкодженням підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі В термін до 1 доби в І групі провідними причинами летальних наслідків у 19,8% випадках був травматичний шок і у 11,1% - гостра крововтрата. У ІІ групі, в цей же термін, провідними причинами летальних наслідків у 24,4% випадках був травматичний шок, у 10,5% - гостра крововтрата і у 1,2% - жирова емболія. В термін між 1 і 7 добою в І групі провідними причинами летальних наслідків у 9,8% випадках був травматичний шок, у 7,4% – пневмонії і у 1,3% – перитоніт. У ІІ групі, в цей же термін, провідними причинами летальних наслідків у 11,5% випадках був травматичний шок, у 8,1% – пневмонія, у 2,3% – перитоніт, у 1,2% – жирова емболія і у 1,2% – тромбоемболія легеневої артерії. В термін понад 8 діб в І групі провідними причинами летальних наслідків у 3,7% випадках була пневмонія і 1,3% – травматичний шок. У ІІ групі, в цей же термін, провідними причинами летальних наслідків у 3,5% випадках була пневмонія, у 1,2% – травматичний шок і у 1,2% – менінгоенцефаліт. Інколи, самі ускладнення були головною причиною летальних наслідків (табл. 4). Табл. 4 Летальність у постраждалих із закритими пошкодженням підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі залежно від частоти і характеру ускладнень При інфекційних ускладненнях, які розвинулися у 42,0% постраждалих І групи летальність становила 38,2%, у ІІ групі (33,7%) – 58,6%. При специфічних ускладненнях ППЗ, які розвинулися у 16,0% постраждалих І групи летальність становила 15,4%, у ІІ групі (33,7%) – 44,8%. При реологічних ускладненнях, які розвинулися у 17,3% постраждалих І групи летальність становила 92,9%, у ІІ групі (18,6%) - 93,8%. При токсичних ускладненнях, які розвинулися у 12,3% постраждалих І групи летальність становила 90,0%, у ІІ групі (5,8%) – 60,0%. Важливими чинниками, що визначають ефективність діагностично-лікувальної тактики у постраждалих із ППЗ при ПАТТ є термін стаціонарного лікування, термін перебування у відділені реанімації, частота виконання повторних оперативних втручань (табл. 5). Табл. 5 Основні показники ефективності діагностично-лікувальної тактики у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі У І групі реанімаційний ліжкодень серед тих, що одужали склав 2,8±0,4 доби, а серед тих, що померли – 2,2±0,3 доби; стаціонарний ліжкодень серед тих, що одужали склав 23,3±3,1 доби, а серед тих, що померли – 4,1±2,0 доби; загалом померло 44 пацієнти – летальність 54,4%. У ІІ групі реанімаційний ліжкодень серед тих, що одужали склав 4,2±0,4 доби, а серед тих, що померли – 2,7±0,4 доби; стаціонарний ліжкодень серед тих, що одужали склав 28,2±3,7 доби, а серед тих, що померли – 2,7±0,4 доби; загалом померло 57 пацієнтів – летальність 66,3%. 1. У постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі, можливі два основних варіанта клінічного перебігу травматичної хвороби: сприятливий і несприятливий. 2. Несприятливий перебіг травматичної хвороби призводить до смерті постраждалих від гострих наслідків самої травми у гострому періоді або в наступні періоди від різноманітних ускладнень, переважно інфекційного характеру. 3. При сприятливому клінічному перебігу травматичної хвороби можливий ускладнений і неускладнений варіанти, але в кінцевому результаті хворі одужують. 4. Лікувально діагностична тактика на основі застосування інтегрованої прогностичної системи у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі призводить до кількісних і якісних змін показників летальності, частоти і характеру ускладнень, термінів і характеру стаціонарного лікування. Література 1. Антонюк М. Г. Хірургічна тактика при поєднаній закритій торакоабдомінальній травмі // Клін. хірургія. - 2000. - №7. - С. 33-35. 2. Гончаров А. В., Бояринцев В. В., Супрун Т. Ю. Клиническая характеристика острого перитода травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной черепномозговой травмой. // Тезисы Всероссийской конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». - СПб.: НИИХимии СПбГУ. - 2001. - С. 32-33. 3. Гринцов О. Г., Колкін Я. Г., Мухін І. В. та ін. Лікувально-діагностичний посібник при торакоабдомінальній травмі // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Книга 2. - Львів. - 1997. - С. 24-25. 4. Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В., Ващенков В. В., Супрун Т. Ю. Обьективна оценка тяжести травм // Воен. мед. журн. - 1996. - №10. - С. 25-34. 5. Kwasny O., Kutscha Lisseberg F., Vecsei V. Der polytraumatisierte Pazient Zielsetzungen, Prioritaten und Management // Acta chir. austr. - 1992. - H. 24. - S. 316-318. 6. Nadler E. P., Gardner M., Schall L. C. et al. Management of blunt pancreatic injury in children // J. Trauma. – 1999. – Vol. 47, №6. – Р. 1098-1103. 7. Strasberg S. M., McNevin M. S. Results of a technique of pancreaticojejunostomy that optimizes blood supply to the pancreas // J. Am. Coll. Surg. – 1998. – Vol. 187, №6. – Р. 591-596. В.В. Бойко, В.И. Щербаков, А.В. Кузнецов, С.И. Макеев, Г.И. Гербенко, Л.И. Гончаренко, И.Л. Соханева Диагностика и профилактика посттравматического панкреатита г. Харьков Повреждение поджелудочной железы (ПЖ) при закрытой травме живота (ЗТЖ) по данным различных авторов встречается от 1% до 3% случаев [1,2,5]. Летальность достигает 52% и обусловлена как трудностями диагностики, так и особенностями течения посттравматического панкреатита. Трудности диагностики обусловлены забрюшинным расположением ПЖ, в связи, с чем симптомы гемоперитонеума и перитонита являются основными признаками повреждения поджелудочной железы и часто обнаруживаются только после периода «ложного благополучия». Однако, острый посттравматический панкреатит может возникать и без видимых повреждений ПЖ [3,4]. Улучшение диагностики острого посттравматического панкреатита у больных с тупой травмой живота при отсутствии явных признаков повреждения ПЖ. Проведен анализ результатов лечения 84 больных, находившихся на лечении в отделении политравмы ХГКБСНП и ХИОНХ АМН за период с 1999 по 2002 г. Изолированная тупая травма живота с повреждением органов брюшной полости выявлена у 18 пострадавших (21,4%), у остальных 66 (78,6%) – сочетанная травма. Из 84 больных – 57 (67,9%) были оперированы по поводу повреждения органов брюшной полости вследствие изолированной или сочетанной травмы живота. Из них у 19 (22,6%) обнаружены явные повреждения поджелудочной железы различной степени выраженности; у 38 больных (45,3 %), при наличии повреждений других органов брюшной полости, визуальных признаков травмы ПЖ выявлено не было. С ЗТЖ без повреждений органов брюшной полости наблюдались 27 (32,14%) пациентов. Среди поступивших: мужчин было 64 (76,2%), женщин – 20 (23,8%). Подавляющее большинство (71 человек или 84,5%) составляли люди молодого и среднего возраста от 20 до 50 лет. Большинство пациентов (76 человек или 90,5%) доставлены в первые 6 часов с момента получения травмы, 8 человек (9,5%) – в сроки, превышающие 24 часа. Диагностика острого посттравматического панкреатита основывалась на лабораторных методах исследования (определение амилазы крови по методу Коровеи), инструментальных (УЗИ, ЯМР) и хирургических (лапароцентез, лапароскопия, лапаротомия). У 65 пациентов клинические проявления посттравматического панкреатита были плохо выраженными в связи с превалированием симптоматики со стороны других повреждений органов и систем. Поэтому, в основном диагностика базировалась на определении амилазы сыворотки крови, уровень которой на вторые и третьи сутки с момента поступления повышался от субнормальных цифр – 38 ЕД до значительных – 160 ЕД. Для подтверждения наличия посттравматического панкреатита использованы: лапароцентез – у 10 пациентов; лапароскопия – у 4; УЗИ – у 29; ЯМРТ – у 4 больных. Диагностическая ценность примененных дополнительных методов исследования была различной. Так, метод лапароцентеза является малоинформативным в доказательстве ОПП, что подтвердило его использование у 10 наших пациентов. Метод лапароскопии более информативен и базируется на определении косвенных признаков ОПП, которые были выявлены у одного из 4 больных. Обнаружены бляшки стеатонекроза в области большого сальника и отек брыжейки поперечно-ободочной кишки. УЗИ проведено у 29 пациентов, из них у 6 после операции и у 7 после лапароцентеза. Результаты исследования этих 13 больных оказались полностью неинформативными из-за наличия пневмоперитонеума, определяемого вплоть до 4-5 суток. У остальных 16 обследованных УЗИ подтвердило наличие ОПП в 9 случаях. У 7 больных, несмотря на наличие в сыворотке крови повышения амилазы, результаты УЗИ исследования были сомнительными. ЯМР томографическое исследование у 4 пациентов подтвердило наличие отечной формы посттравматического панкреатита, который характеризовался диффузным увеличением ПЖ и расширением панкреатического протока. Однако, проведение ЯМРТ не всегда возможно из-за тяжести состояния больных в ближайшие дни с момента травмы, особенно сочетанной. Клинические проявления ОПП, при отсутствии явных признаков повреждения ПЖ, нашли подтверждение в виде отечной формы ОП у 6 умерших. Всем больным с клиническими и лабораторными проявлениями ОПП проводилась адекватная противопанкреатическая терапия. Своевременно начатая противопанкреатическая терапия способствовала предотвращению развития тяжелых форм ОПП. Выводы 1. Возникновение ОПП после ЗТЖ является достаточно частой патологией. 2. Регулярный контроль амилазы крови в течение первых трех суток после ЗТЖ важен для своевременной диагностики ОПП. 3. Своевременное выявление и лечение ОПП у больных с политравмой способствует снижению летальности. Литература: 1. Веронский Г.И., Штофан С.Г. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнения. Хирургия, N 4 - 1999 - с. 36-39. 2. Королев М.П., Кутушев Ф.Х. и др. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы. - Вестник хирургии - 2000 - с. 40-44. 3. Сапсин В.П., Юрищев В.А., Авдовенко А.Л. Профилактика осложнений при травме поджелудочной железы. Хирургия - 1999 - N 4 - с. 33-35. 4. Филин А.В. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение травматического панкреатита. Хирургия - N 4 - 1994 - с. 13-17. 5. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы. М. - 1970 - C.270/ В.В. Бойко, Ю.П. Костиков, Д.Г. Доценко, Е.Г. Доценко Профилактика острого панкреатита при вынужденной спленэктомии г. Харьков При повреждении селезенки, возникающего при травме живота нередко приходится прибегать к спленэктомии. У некоторых больных после такого вмешательства развивается послеоперационный панкреатит. Встречается он, по данным литературы, в 2-8,6% наблюдений, с летальностью до 2% [1, 3]. Причинами развития острого пакреатита (ОП) после спленэктомии могут стать травмирование хвоста поджелудочной железы (ПЖ) в процессе вмешательства, ишемия тела и хвоста ПЖ при травме и ранении питающих сосудов, после перевязки селезеночной артерии [З]. Этому способствуют анатомические особенности данной области: варианты рассыпного и сегментарного типа кровоснабжения, расположение хвоста поджелудочной железы в воротах селезенки. Имеет значение уровень секреторной активности ПЖ на момент повреждения, которая может быть стимулирована предшествующим травме приемом пищи, алкогольных напитков и др. Материалом для исследования послужил анализ 59 историй болезни пациентов с повреждением селезенки, потребовавшим спленэктомии, в отделении политравмы ХГКБСНМП. Послеоперационная диагностика основывалась на клинико-лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследованиях (УЗИ, ЯМР-томографии, эндоскопии). По нашим данным ОП после спленэктомии развился у 5 (8,5%) больных. У 2 (3,4%) больных ОП протекал в легкой форме, без признаков нарушения гемодинамики, у 2 (3,4%) больных – течение расценено как среднетяжелое, у 1 (1,7%) больного – как тяжелое. Релапаротомия выполнена у 2 пациентов. Летальных исходов не отмечено. ОП после спленэктомии проявлялся болями в верхней половине живота, тошнотой, вздутием живота, гиперамилаземией, высоким лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, низкими цифрами ЦВД, тенденцией к гипотонии, снижением суточного диуреза. Причинамии ОП у этих больных были: непосредственная травма ПЖ, технические трудности при выполнении спленэктомии (продолжающееся кровотечение, имбибиция тканей кровью, наличие спаек и сращений в области хвоста ПЖ и ворот селезенки, забрюшинная гематома), затруднявшие выделение и идентификацию элементов в области ворот селезенки. Поэтому при операциях на селезенке необходимо всегда помнить о возможности развития ОП в послеоперационном периоде. Наряду с выполнением соответствующих деталей хирургических вмешательств, необходимо проводить профилактическую противопанкреатическую терапию. Уже во время операции целесообразно введение антиферментных препаратов (контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кислота, 5-фторурацил). В случаях технических трудностей при спленэктомии либо при интраоперационно выявленных изменениях в ПЖ, считаем оправданным оставлять назогастральный зонд для аспирации содержимого и промывания раствором соды. С первых часов после операции рекомендуем назначение препаратов, снижающих секрецию желудка и ПЖ (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, аналоги соматостатина). Антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны с добавлением антианаэробных препаратов, карбопенемы) желательно начинать уже интраоперационно, поскольку оперативное вмешательство повышает риск инфицирования, особенно в случае закрытой травмы живота. В комплекс лечения обязательно включают инфузионную терапию (под контролем ЦВД), спазмолитическую и антиоксидантную терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Таким образом, своевременная комплексная профилатика постспленэктомического панкреатита позволяет предупредить развитие или облегчить его течение. 1. Одним из возможных осложнений вынужденной спленэктомии является острый панкреатит. Его возникновение утяжеляет течение послеоперационного периода, удлиняет сроки лечения. 2. С профилактической целью, уже интраоперационно, оправданно назначение противопанкреатической терапии. При высоком риске развития ОП, показано оставление назогастрального или назоинтестинального зонда. Литература 1. Бобров О.Е., Зубаль В.И., Гречаный С.С. - Диагностика и лечение острого послеоперационного панкреатита.// Проблемы медицины, 1995, №5, с.20-27. 2. Грубник В.В., Киселев В.А., Четвериков С.Г. – Технічні аспекта виконання лапароскопічної спленектомії.// Клінічна хірургія, 2002, №8, с.47-49. 3. Chand B., Walsh R. N., Ponsky J., Brody F. – Pancreatic complications following laparoscopic splenectomy. // Surg. Endoscopic – 2001, №9. Ю. П. Костиков, Г.И. Гербенко, А.В. Кузнецов, С.И. Макеев, А.В. Козаченко Выбор оптимальной хирургической тактики у больных с травмами поджелудочной железы и травматическим панкреатитом г. Харьков За последние годы отмечается рост числа повреждений поджелудочной железы (ПЖ). Их трудно диагностировать, так как они сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью, которая колеблется от 11,5 до 52, 2% [2, 4]. Даже незначительное повреждение ткани поджелудочной железы приводит к активации ее ферментов и самоперевариванию, причем, чем обширнее зона повреждения, тем больше вероятность возникновения гнойно-некротического процесса в железе и парапанкреатической клетчатке [3]. Отмечаются диагностические сложности интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ, трудности выбора оптимальной хирургической тактики и применения наиболее подходящего оперативного метода в каждом конкретном случае. Решение вопроса об оптимальной оперативной тактике в зависимости от степени и характера повреждения ПЖ является в настоящее время важным и актуальным. Общепринято, что всем больным с повреждением ПЖ показано оперативное лечение [2, 3, 4]. С 1996 по 2002 г.г. мы наблюдали 44 больных с травматическими повреждениями ПЖ, находившихся в отделении политравмы ГКБСНП г. Харькова. Мужчин было 32, женщин 12. Средний возраст составил 36 лет. Объем и характер повреждений представлен в таблице 1. Табл. 1 Локализация и характер повреждений поджелудочной железы В наших наблюдениях механизм повреждения был следующим: при открытой травме колото-резаные ранения у 11 больных, при закрытой травме сдавление туловища у 4 больных, падение с высоты у 9 больных, пострадавших в ДТП – 16, удар в живот – у 4. Изолированные повреждения поджелудочной железы отмечены у 8 пострадавших, у остальных 36 больных оно сочеталось с повреждением других органов брюшной полости (чаще печень, селезенка, желудок). При комбинированной травме отмечалась сопутствующая черепно-мозговая травма, переломы костей, травма грудной клетки и другие. Большинство пострадавших было доставлено в первые 6 часов с момента получения травмы (38 больных). Однако 6 пострадавших с закрытой травмой ПЖ поступили более чем через 2 суток. В повседневной практике мы пользуемся рабочей классификацией повреждений ПЖ, предложенной проф. А. К. Ерамишанцевым (1994 г.), в котором ранения поджелудочной железы разделены на 4 степени: [1] 1-я ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы 2-я повреждения железы без разрыва главного панкреатического протока 3-я повреждение железы с разрывом главного панкреатического протока 4-я сочетанная панкреатодуоденальная травма. Больных с первой степенью повреждения было 24, со второй – 12, с 3-ей – 6 и с четвертой – 2 . Следует отметить, что разделение больных в зависимости от степени повреждения поджелудочной железы довольно субъективно, так как во время операции, когда повреждение ПЖ сочетается с повреждением других органов трудно определить отличительные черты той или иной степени. Особенно трудно у таких больных определить имеется ли повреждение Вирсунгова протока. В этих случаях мы придерживаемся следующих критериев: если имелось повреждение поперечника тела ПЖ более чем на 2\3, или разможжены определенные участки железы, если имеется центральное сквозное колоторезаное ранение, то считаем, что имеется повреждение Вирсунгова протока. Клиническая картина разрыва ПЖ при тупой травме живота была стертая, маловыраженная, что затрудняло диагностику. При этом каждый поступивший с травмой поджелудочной железы рассматривался как больной травматическим панкреатитом, так как травма ПЖ является пусковым механизмом, активирующим протеолитические ферменты. Нормальный уровень амилазы в крови и моче в ранние сроки после травмы и двухфазность течения травматического панкреатита объясняется угнетением функции ПЖ в остром периоде вследствие шока и ограничением процесса в сальниковой сумке. [3,4] При выполнении лапароцентеза получена кровь у 36 больных, что явилось основанием для лапаротомии, во время которой было обнаружено повреждение поджелудочной железы. При УЗИ брюшной полости травма поджелудочной железы выявлена у 2 больных. Больные с закрытой травмой живота и явными признаками повреждения внутренних органов сразу доставлялись в операционную, где им выполняли лапаротомию. В большинстве наблюдений повреждения поджелудочной железы было выявлено только во время операции. Закрытая травма ПЖ, как правило, сопровождалась массивной забрюшинной гематомой, распространявшейся от диафрагмы до малого таза с переходом на мезоколон. На повреждение поджелудочной железы указывали отек и инфильтрация тканей забрюшинного пространства, стекловидный отек клетчатки около толстой кишки, участки стеатонекроза большого сальника, желудочно-ободочной связки, и других органов брюшной полости. При подозрении на панкреатодуоденальную травму: (гематома и желтовато-зеленое пропитывание с пузырьками газа в забрюшинном пространстве справа) мобилизовали 12-ти перстную кишку по Кохеру, рассекали связку Трейца с целью осмотра всех отделов кишки и головки ПЖ. Из оперированных 12 умерло. Характер выполненных вмешательств не влиял на послеоперационную летальность, которая была обусловлена в основном травматическим и геморрагическим шоком вследствие тяжести комбинированной и сочетанной травмы. Наиболее часто отмечалось сочетанное повреждение: печени у 8, селезенки у 6 , почек у 1, желудка у 1. У 4 больных имела место травма костной системы, у 6 – ЧМТ, у 3 – травма грудной клетки. Все эти больные были исключены из нашего анализа, так как у них сочетанная травма была несовместима с жизнью. Выбор хирургической тактики и технических деталей операции зависит от степени и локализации повреждений железы и смежных с ней органов. Прежде всего необходимо обеспечить надежность гемостаза, что следует делать с помощью прошивания нерассасывающимися нитями на атравматических иглах. Из 24 пациентов с первой степенью повреждения у 20 во время операции не производились вмешательства на ПЖ, у 4 был проведен дренаж к гематоме. Только у 1- го больного выявлена изолированая травма ПЖ 1-й степени. В послеоперационном периоде у 3 больных развился посттравматический панкреатит, купированный консервативными методами лечения. Из 24 больных этой группы умерло 2, причем один в операционной, а второй в первые сутки от сочетанных травм. На наш взгляд повреждения железы 1-й степени не являются показанием для вмешательства на железе, т.к. излишняя травматизация может активизировать развитие панкреатита. Под нашим наблюдением находилось 12 больных с травмой ПЖ 2- степени, характер выполненных операций представлен в таблице 2. Табл. 2 Характер операций и осложнения Анализируя истории болезни пациентов второй группы видно, что ушивание места травмы железы, или подшивание пряди сальника к зоне повреждения приводит к осложнениям в послеоперационном периоде. Использование метода панкреатооментопексии при повреждении поджелудочной железы в большинстве случаев приводит к усугублению травматического панреатонекроза. При отсутствии данных о повреждении главного протока железы и наличии парапанкреатической гематомы необходимо предварительно мобилизовать и область повреждения по типу абдоминизации. По-видимому, при травме поджелудочной железы парапанкреатическая клетчатка пропитывается выделяющимся секретом с последующим развитием панкреатита. Без выделения области повреждения можно не увидеть травму задней поверхности железы. Под нашим наблюдением находилось 6 больных с 3-й степенью, то есть с повреждением Вирсунгова протока и 4-й степенью 2 больных. У этих больных травма железы и травма 12-ти перстной кишки сочеталась с тяжелой ЧМТ, переломами костей, травмой грудной клетки. Все больные умерли в раннем послеоперационном периоде. Поэтому истории болезни не подвергались анализу. Таким образом, выбор оперативной тактики и технических деталей зависит от степени и локализации повреждений поджелудочной железы. Снижение числа послеоперационных осложнений и летальных исходов видится в совершенствовании хирургических методик и использования интенсивной терапии, в том числе антибактериальной, антиферментной, которую следует проводить по принципам лечения панкреанекроза. Литература. 1. А. К. Ерамишанцев и др., Травматические повреждения поджелудочной железы. Хирургия, 1994, № 4, с 13 - 15. 2. Р. В. Вашетко, А.Д. Толстой, А. А. Курыгин, Ю. М. Стойко, В. Б. Красногоров. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Руководство для врачей, СанктПетербург, 2000г, 309с. 3. Васюхина А. В., Травматический панкреатит, автореф. дисс…канд., Иркутск,1971. 4. Филин В. И. и др., Травматический панкреатит. Кишинев., Штиинца, 1990.- 199с. В.А. Пронин Факторы риска и особенности структуры контузионных и раневых забрюшинных гематом г. Харьков Диагностика и лечение повреждений живота, поясничной области и области таза, сопровождающихся образованием забрюшинной гематомы (ЗГ), представляет одну из сложных и неразрешенных проблем хирургии повреждений. Сложности и трудности решения проблемы начинаются уже на этапе определения характера ЗГ, локализации и, особенно, классификации. Анализ доступной нам литературы свидетельствует о том, что у хирургов нет единого представления о структуре ЗГ и ее сущности как фактора риска у больных с политравмой. Нами выполнен анализ 174 клинических наблюдений у больных с закрытой травмой живота и поясничной области (ЗТЖ и ПО) и ранениями, которые сопровождались образованием ЗГ. Частота встречаемости ЗГ при ЗТЖ и ПО составила 35,5%, при ранениях этих областей – 13,9%. Большинство пострадавших были мужчины (67,8%). 88,5% пострадавших были трудоспособного возраста. Травма в основном была получена при дорожно-транспортных происшествиях и падении с высоты (65,5%). В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 72 человека (41,4%). В исследуемой группе пострадавших с ЗГ травматического генеза наблюдались следующие повреждения: - внебрюшинное повреждение двенадцатиперстной кишки – в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении); - внебрюшинное повреждение кишечника – в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении); - травма поджелудочной железы – в 48 случаях (41 при ЗТЖ и ПО, 7 при ранений); - травма почек – в 73 случаях (67 при ЗТЖ и ПО, 6 при ранении); - травма мочевого пузыря – в 16 случаях (15 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении); - переломы костей таза – в 82 случаях (все при ЗТЖ и П0); - повреждение крупных сосудов – в 11 случаях (6 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении); - повреждение брыжеек кишечника – в 39 случаях (34 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении). Повреждение внутренних органов забрюшинного пространства (ЗП) в 89,7% было множественным и сочетанным при контузионном механизме травмы и в 94,4% – при ранении. Таким образом, повреждение органов ЗП с образованием ЗГ чаще наблюдалось при ЗТЖ и ПО и в большинстве случаев носило сочетанный характер. Это отразилось как на состоянии пострадавших, так и на показателях летальности: при контузионном характере травмы из 16 человек с изолированным повреждением органов ЗП в состоянии тяжелого шока поступило 8 чел. (50%), а из 140 человек с сочетанными повреждениями органов ЗП в состоянии шока поступило 118 чел. (84,3%). Из 174 пострадавших с травмой органов ЗП, осложненной ЗГ, умерло 83 человека (47,7%). Тяжелая закрытая травма констатирована нами у 106 человек (из них умерло 77 чел.), тяжелое ранение – у 12 чел. (из них умер 1 чел.). У этих пострадавших индекс тяжести травмы ISS превышал 25 баллов. Анализируя лечебно-диагностическую тактику у пострадавших с ЗГ травматического генеза, мы столкнулись с трудностями в неопределенности и неоднозначности трактовок ЗГ, что и является препятствием в выборе адекватной хирургической тактики и лечения. С целью упорядочения понятий и трактовок нами создана многофакторная классификация ЗГ (Глобородько Н.К., Пронин В.А., 2001 г.). В основу определения типа локализации распространенности, а также и объема ЗГ, нами положена схема деления ЗП на 5 условных отделов тремя линиями: линия А – срединная линия, соответствующая ходу позвоночного столба; линия Б – поперечная линия, проходящая через ворота почек; линия В – поперечная линия, ограничивающая вход в полость таза. Мы предложили 4 типа ЗГ. I тип – тотальная ЗГ. Гематома распространяется на 3 и более условных отдела забрюшинного пространства. К ней также приравнивается и тотальная тазовая гематома, распространяющаяся циркулярно на переднюю брюшную стенку, а по задней стенке живота поднимается выше линии В. Причиной такой гематомы, как правило, является повреждение крупного сосуда (аорта, НПВ и др.) или крупного сосудистого сплетения (сосудистое тазовое сплетение при нестабильном переломе костей таза с повреждением крестцово-подвздошных сочленений). При данном типе гематомы анатомические слои забрюшинного пространства не дифференцируются. Объем таких гематом составляет до 1,5 литров и более. П тип – обширная ЗГ. Занимает не более 2 условных отделов забрюшинного пространства. Причиной такой гематомы могут быть повреждения сосудов более мелкого калибра, перелом костей таза (чаще односторонний вертикальный) или повреждение органов ЗП. Такая гематома захватывает несколько анатомических слоев ЗП. По локализации выделяют несколько обширных забрюшинных гематом. Объем таких гематом нередко доходит до 1,5л. III тип – локальная ЗГ. Локализуется в пределах одной условной области забрюшинного пространства или в пределах одного анатомического органа (параорганная, паравазальная локализации). Как правило, она связана с повреждением паренхимы или стенки данного органа и содержит примеси жидкого содержимого органа (моча, кишечное содержимое). Такой тип гематомы не выходит за пределы одного анатомического слоя ЗП. Мы выделяем несколько локальных гематом: парадуоденальная, парапанкреальная, паранефральная, паравезикальная, парамезентериальная, параэнтеральная и др. Объем таких гематом колеблется от 100 до 500мл. IV тип – мелкие кровоизлияния. Они расположены поверхностно, мелкие, чаще всего множественные, имеют в диаметре не более 2-4см. Как правило, они больше свидетельствуют об ушибе органа, чем о повреждении его структуры. Исключением здесь является пристеночная гематома брыжейки кишки, когда гематома является практически единственным признаком внебрюшинного повреждения кишечной стенки. Объем таких кровоизлияний незначителен. У одного пострадавшего возможно наличие двух и более ЗГ, одна из которых является доминирующей (по объему кровопотери и по тяжести повреждения, которое ее обуславливает). Таким образом, следует различать две формы забрюшинных гематом: монофокальную и полифокальную. Важным и обязательным является уточнение вопроса о составе гематомы. В литературе и в практике уже укоренились такие термины, как «гематома» и «урогематома», что для оперирующего хирурга, а также в дальнейшем для лечащего врача определяет четкие направления в лечебной тактике, заставляет ожидать соответствующие осложнения и проводить их профилактику. На наш взгляд, в классификацию следует включить еще и такие термины, как «химогематома» (присутствие в гематоме кишечного содержимого), «ферментогематома» (присутствие в гематоме сока поджелудочной железы), «билиогематома» (присутствие в гематоме желчи). Кроме этого, по отношению к брюшной полости мы выделяем формы гематом: без прорыва в брюшную полость – «закрытая» ЗГ; с прорывом в брюшную полость – «открытая» ЗГ (указание данного факта в диагнозе обязательно, т.к. порой он служит обоснованием лапаротомии). Таким образом, в окончательном виде разработанную классификацию можно представить в следующем виде. Классификация забрюшинных гематом По локализации, распространенности и объему: 1 тип - тотальная; 2 тип - обширная (левосторонняя, правосторонняя, верхняя, нижняя, тазовая); 3 тип - локальная (парадуоденальная, паранефральная и т.д.); 4 тип - мелкие кровоизлияния. По форме: - монофокальные; - полифокальные (при расшифровке в диагнозе на первое место выносится доминирующая забрюшинная гематома). По составу: - гематома (однокомпонентная), - урогематома, - химогематома, - ферментогематома, - билиогематома, - смешанная (многокомпонентная). По отношению к брюшной полости: - без прорыва в брюшную полость («закрытая»), - с прорывом в брюшную полость («открытая»). Непосредственно в забрюшинной гематоме мы выделяем три составные ее части: жидкая часть; сгустки крови; имбибированная кровью клетчатка, которая иногда находится в виде секвестров в полости самой гематомы. Это деление существенно при ревизии и удалении гематомы как фактора, провоцирующего гнойные осложнения, во время радикального оперативного вмешательства. Предложенная классификация отличается системным подходом, она применима к повреждениям разной степени различных органов, ориентирует действия оперирующего хирурга и лечащего врача на источник повреждения, локализацию гематомы, ее распространенность, объем и состав. Забрюшинная гематома диагностирована интраоперационно у 138 больных (79,3%), клинически – у 24 чел. (13,8%), дополнительным методом исследования (ядерно-магнитная резонансная компьютерная томография) – у 2 чел. (1,3%), паталогоанатомически – у 10 чел. (5,7%). Как видно, в подавляющем большинстве случает ЗГ является для хирурга операционной находкой. Приведенные данные свидетельствуют о том, что забрюшинная гематома—это грозное осложнение травмы. Профузный характер кровотечения при повреждении крупного сосуда или крупного сосудистого сплетения (тазового) в сочетании с тяжелыми травмами органов и костей приводит к образованию тотальной или обширной забрюшинной гематомы, что во многих случаях резко усугубляет течение шока. Такие повреждения сопровождаются рядом грозных осложнений и высокой летальностью. Разработанная классификация позволяет более четко определить интраоперационную тактику при различных формах и типах забрюшинных гематом и разработать лечебную программу в послеоперационном периоде. Трудность диагностики ЗГ, профузный характер кровотечения, многокомпонентный ее состав на фоне тяжелого шока при политравме являются факторами, угрожающими жизни пострадавших, и требуют особого внимания со стороны хирурга. В.А. Пронин Анализ летальности при травматических забрюшинных гематомах г. Харьков Проблема забрюшинной гематомы (ЗГ) до сего дня остается одной из нерешенных и сложных проблем хирургии повреждений живота. Анализ летальности и изучение его структуры проведены на основе разработанной новой классификации забрюшинных гематом (Голобородько Н.К., Пронин В.А., 2001 г.). Анализируемая группа составила 174 пострадавших. Частота встречаемости ЗГ при закрытой травме живота и поясничной области (ЗТЖ и ПО) составила 35,5%, при ранениях этих областей – 13,9%. Большинство пострадавших были мужчины (67,8%). 88,5 % пострадавших были трудоспособного возраста. Причиной большинства закрытых повреждений были дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты (65,5%). В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 72 человека (41,4 %). В исследуемой группе пострадавших с ЗГ травматического генеза наблюдались следующие повреждения: - внебрюшинное повреждение двенадцатиперстной кишки – в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении); - внебрюшинное повреждение кишечника – в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении); - травма поджелудочной железы – в 48 случаях (41 при ЗТЖ и ПО, 7 при ранении); - травма почек – в 73 случаях (67 при ЗТЖ и ПО, 6 при ранении); - травма мочевого пузыря – в 16 случаях (15 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении); - переломы костей таза – в 82 случаях (все при ЗТЖ и ПО); - повреждение крупных сосудов – в 11 случаях (6 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении); - повреждение брыжеек кишечника— в 39 случаях (34 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении). Повреждение внутренних органов забрюшинного пространства (ЗП) в 89,7% было множественным и сочетанным при контузионном механизме травмы и в 94,4% – при ранении. Согласно данной классификации, монофокальный тип ЗГ (единичная гематома) выявлен у 127 человек (73 %) при контузионном характере травмы и у 16 человек (9,2 %) при ранениях в живот и поясничную область. Летальность при монофокальном типе ЗГ составила 45,1%. Полифокальный тип ЗГ (присутствие одновременно двух и более ЗГ, одна из которых является доминирующей по объему кровопотери и тяжести повреждения органов) выявлен у 29 чел. (16,7%) при контузионном характере травмы и при раневом характере травмы – у 2 человек (1,1 %). Летальность при полифокальном типе ЗГ составила 54,9%. Забрюшинная гематома І типа (тотальная) выявлена нами у 16 человек (9,2%). Ее источником явились: повреждения крупного сосуда (3 чел.), переломы костей таза (11 чел.), повреждения поджелудочной железы (1 чел.), повреждение брыжеек кишечника (1 чел.). Из 16 пострадавших с тотальной ЗГ в состоянии тяжелого шока поступило 14 чел. Тотальная ЗГ диагностирована интраоперационно у 14 чел., клинически у 1 чел., паталогоанатомически у 1 чел. Из 16 чел. с тотальной ЗГ умерло 13 чел., таким образом, летальность составила 81,3%. Забрюшинная гематома II типа (обширная) выявлена нами у 74 человек (42,5%). Источниками левосторонней обширной ЗГ являлись: повреждения крупного сосуда (1 чел.), повреждение левой почки (2 чел). Источниками правосторонней обширной гематомы являлись: повреждения крупного сосуда (5 чел.), повреждение правой почки (8 чел.), переломы костей таза (1 чел.), повреждения поджелудочной железы (1 чел.). Источниками верхней обширной ЗГ являлись: повреждение крупного сосуда (1 чел.), повреждение почек (1 чел.), повреждение поджелудочной железы (1 чел.). Источником тазовой обширной ЗГ являлись переломы костей таза (45 чел.). Из всех 74 пострадавших с обширной ЗГ в состоянии тяжелого шока поступило 49 чел. Обширная ЗГ диагностирована интраоперационно у 53 чел., клинически у 14 чел., патологоанатомически у 7 чел. Летальность при обширной ЗГ составила 62,2 % (46 чел.). III тип забрюшинной гематомы (локальный) выявлена нами у 56 человек (32,2 %). Ее источниками являлись: повреждения сосуда (1 чел.), повреждения почек (13 чел), переломы костей таза (11чел.), повреждения поджелудочной железы (16 чел.), повреждение двенадцатиперстной кишки (3 чел.), повреждение мочевого пузыря (3 чел.), повреждение брыжейки кишечника (9 чел.). Из всех 56 больных с локальной ЗГ в состоянии тяжелого шока поступило 25 чел. Локальная ЗГ диагностирована интраоперационно у 52 чел., клинически у 2 чел., патологоанатомически у 2 чел. Летальность при локальной ЗГ составила 30,4% (17 чел.). Мелкие кровоизлияния в забрюшинное пространство (IV тип ЗГ) выявлены нами у 28 чел. (16,1%). Данные кровоизлияния больше свидетельствуют об ушибе органа, чем о повреждении его структуры. Исключением здесь является пристеночная гематома брыжейки кишки, когда гематома является чуть ли не единственным признаком внебрюшинного разрыва кишечной стенки. Анализ показал, что тяжесть состояния пострадавших с ЗГ IV типа был обусловлен наличием тяжелых сочетанных повреждений, что обуславливало также и летальность в этой группе (7 чел. – 25 %). Общая летальность в исследуемой группе (174 чел.) составила 47,7% (83 чел.). В процессе анализа отмечено, что непосредственной причиной смерти больных является кровотечение вследствие повреждений крупных сосудов и нестабильных переломов костей таза, профузный характер которого обуславливает возникновение ЗГ I типа. При ЗГ ІІ и Ш типов создается непосредственная угроза жизни больного за счет повреждения паренхиматозных органов забрюшинного пространства, а ЗГ IV типа не представляет угрозы для жизни. В.В. Бойко, Т.Г. Григорьева, Ю.И. Исаев, А.А. Цогоев, А.Е. Грязин, Г.А. Олейник, А.Н. Литовченко, Е.И. Новохатний Комбинированные термомеханические поражения в условиях работы ожогового центра больницы СМП г. Харьков Наиболее важным для оценки тяжести комбинированных термомеханических поражений является соотношение компонентов повреждения, оценка их тяжести и определение рациональных подходов к лечению. Правильное выделение ведущего компонента, а также возможность развития синдрома взаимного отягощения позволяет составить адекватный план лечения и очередность лечебных мероприятий. Ведущим компонентом является комбинированное поражение, вызывающее наиболее выраженные изменения состояния организма в данный период патологического процесса, определяющее в клиническом смысле наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавшего и требующее наиболее срочного оказания помощи на данном этапе. Синдром взаимного отягощении (СВО) – усиления патологического процесса при действии двух и более поражающих факторов, или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента поражения, чем это бы следовало ожидать при изолированном течении (Жербин Е.А. и др. 1982). При легких формах поражения СВО обычно не развивается, поражения в крайнем случае суммируются, но не отягощают друг друга. В случаях же тяжелой травмы развитие СВО закономерно и неотвратимо, но ранняя, активная и адекватная медицинская помощь может облегчать тяжелое течение поражения (Полищук С.А, 1975). За последние 3 года (2000-2002 гг.) в Харьковском ожоговом центре больницы скорой помощи на лечении находилось 35 пострадавших с комбинированными поражениями (26 мужчин и 9 женщин). В возрасте до 14 лет был 1 больной, 15-20 – 2; 21-30 – 8; 31-40 –12; 4150 –5; 51-60 –3; свыше 60 лет – 4 пострадавших. Таким образом, наибольшая частота комбинированных поражений выпадает на трудоспособный возраст. У 20 пострадавших отмечена комбинация ожогов с ушибами, ссадинами, ранами, переломами – 3; открытой и закрытой черепно-мозговой травмой – 12 наблюдений. У 11 пациентов установлено комбинированное поражение с многофакторным термо-ингаляционным поражением. При этом отмечены ушибы, ссадины, раны – 10 человек; переломы – 3; черепно-мозговая травма – 3; поражение дыхательных путей (ПДП) – 11; отравление продуктами горения – 11; отравление СО – 2 пациента. Примечательно, что ни в одном случае не было зафиксировано повреждение внутренних органов грудной или брюшной полости, что имело место в предыдущие годы. Тяжесть термической травмы по ИТТП составила до 30 у.е. – 12; 31-60 у.е. – 9; 61-90 у.е. – 3; 91-120 у.е. - 4; свыше 120 у.е. – 5 больных. Таким образом, более чем у половины пострадавших ожоговые повреждения относились к группе легкой и средней тяжести Больным, тяжесть травмы которых сопровождалась развитием ожоговой болезни, проводилась инфузионная и медикаментозная терапия, открытый метод местного лечения применен у 6 больных, повязочный – у 29 больных. 2 больным с комбинированной травмы выполнялась ИВЛ, а при комбинированных термических травмах с многофакторными поражениями 8 больных получали ингаляции, 2 больных – блокады. Оперировано 29 человек, которым выполнены следующие оперативные вмешательства: - аутодермопластика – 16; - ПХО ран – 2; - операции при переломах – 1; - вскрытие флегмоны – 1; - ампутации – 2. Отмечены следующие виды осложнений: - пневмонии – 5; - делирий – 1; - полиорганная недостаточность – 2; - декомпенсированный шок – 2. Выздоровело 28 пострадавших (80%), умерло 7 больных (20%) в группах с крайне тяжелым и сверхкритическим поражением. Таким образом, комбинированные поражения, несмотря на некоторое сокращение их числа, относятся к достаточно тяжелым видам термических поражений. При лечении комбинированной травмы важная роль принадлежит адекватной терапии, особенно ведущего компонента, что позволяет уменьшить выраженность синдрома взаимного отягощения и улучшить результаты лечения. А.А. Хижняк, С.В. Курсов, В.И. Иевлева, А.В. Коршунов Острая недостаточность почек как эквивалент синдрома полиорганной недостаточности. Вариант интенсивной терапии г. Харьков Политравма, ожоги, массивные геморрагии, крупные продолжительные хирургические вмешательства являются одними из основных факторов, предрасполагающих к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [3, 6, 7]. Понятие СПОН сформировалось в конце 70-х годов ХХ века, и, первоначально, обычно выражало наличие у пострадавшего группы сочетанных патологических синдромов, определяющих критическое состояние. Практика показывает, что если у конкретного больного превалирует клиническая картина поражения хотя бы двух органов, летальность может достигать 60% [6]. Она может достигать и 100%, если в процесс вовлечены легкие и почки [2, 3, 5]. Но в принципе, невозможно представить, чтобы любой патологический процесс, тяжесть которого уже расценивается как критическое состояние, являлся бы ни чем иным, как полиорганной недостаточностью [3]. Острая почечная недостаточность (ОПН), являясь критическим состоянием организма, очень быстро формирует СПОН, так как ведет к целой цепи других патологических реакций и синдромов, которые сами по себе могут обусловить летальность [2, 5, 7, 10]. Расстройства водно-электролитно-белкового обмена, кислотно-основного равновесия, нарушения осмолярности биологических жидкостей организма, эндогенная интоксикация, синдром «влажных легких» – вот неполный список осложнений, к которым приводит ОПН [2, 5, 10]. С другой стороны, сама ОПН зачастую возникает в результате шока любой этиологии, ишемии почечной ткани, тяжелой интоксикации и других повреждающих воздействий. Являясь органом, который поддерживает постоянство внутренней среды организма, почка и ее функции, в первую очередь, должны быть предметом пристального внимания специалиста по интенсивной терапии. Лечение ОПН уже ранней стадии ее формирования является одной из ответственных задач анестезиолога [2, 3, 5, 6, 10]. Наиболее яркой по симптоматике клинической стадией ОПН является, обычно, олигоанурическая, где на первый план в процессе интенсивной терапии выходит задача восстановления клубочковой фильтрации органа. Для этой цели широко применяются диуретики, действующие на восходящую часть петли Генле, в частности фуросемид, угнетающий реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем ее протяжении [2, 10]. Повреждению почечной ткани, прогрессированию и поддержанию отека и нарушению функций органа в большей степени способствуют разнообразные медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, лейкотриены, субстанция Р, производные аденозина), которые вызывают сокращение клеток эндотелия и открытие межэндотелиальных щелей, через которые может происходить потеря протеина, полипептидов, декстрана, вследствие чего поддерживается интерстициальный отек почечной ткани, а кровоток замедляется. Выход происходит из посткапиллярных венул [9]. Своевременная интенсивная терапия, несущая в своем составе комплекс ингибиторов препаратов, стабилизирующих действия медиаторов воспаления, применение эндотелиальную проницаемость, может в самые короткие сроки изменить сложившуюся критическую ситуацию, значительно улучшив результаты лечения. Ингибиторами венулярной проницаемости являются β2-адреностимуляторы, антагонисты кальция, метилксантины, глюкокортикостероиды [9]. Опираясь на известные факты, которые свидетельствуют о малой плотности β-адренорецепторов в почечных сосудах и о возможности значительного усиления катаболических процессов в организме под влиянием глюкокортикоидов [2, 10], для лечения олигоанурии нами была избрана комбинация фуросемида, метилксантинов и антагонистов кальция. Известно, что пентоксифиллин обладает сосудорасширяющим эффектом, способствует снижению периферического сосудистого сопротивления, снижению вязкости крови и возрастанию минутного объема сердца. В процессе его применения наблюдается дезагрегация тромбоцитов, повышается эластичность эритроцитов [4]. Установлено, что пентоксифиллин оказывает защитное действие на кровообращение в почке при эндотоксическом шоке, снижая количество метаболитов арахидоновой кислоты (эйкозаноидов) [12]. Под влиянием блокаторов кальциевых каналов (верапамил и нифедипин) нарастает концентрация натрийуретического полипептида – гормона, ответственного за выведение избытка воды и натрия из организма [2,11]. Антагонисты кальция считаются эффективными антиоксидантами, проявляют протекторные свойства при гипоксических состояниях [8]. Они могут уменьшать явления воспалительного отека [9]. В процессе интенсивной терапии пациентов с начальными проявлениями олигоанурической стадии ОПН определили эффективность комбинированного применения мощных диуретиков (фуросемида), пентоксифиллина и антагониста кальция верапамила. Под наблюдением и лечением находилось 16 пациентов в возрасте от 61 до 81 года в олигоанурической стадии ОПН. У всех больных ОПН развилась в послеоперационном периоде. Больные были оперированы в начальную стадию эндотоксического шока по поводу острой кишечной непроходимости (6), панкреонекроза с ферментативным перитонитом (6), желчнокаменной болезни, осложненной деструктивным калькулезным холециститом (3) и в связи с тромбозом мезентериальных сосудов (1). Больным начинали инфузионную и дезинтоксикационную терапию в хирургических отделениях, продолжали ее интраоперационно и в отделении интенсивной терапии. Формированию ОПН у пациентов помимо интоксикационного компонента способствовали нарушения водно-электролитнобелкового обмена, сопутствующая хроническая недостаточность кровообращения. При поступлении в ОРИТ состояние 10 пациентов было оценено как тяжелое, а 6 как крайне тяжелое. Во всех случаях проводили продленную ИВЛ. Инфузионную терапию и контроль ЦВД осуществляли через cava-катетер. Терапию фуросемидом начинали при наличии олигоанурии (темп диуреза – менее 15 ml в час) и показателях ЦВД, близких к 100 мм Н2О. Помимо фуросемида использовали постоянную инфузию дофамина в селективных («почечных») дозах – 2-3 мкг/кг/мин. Фуросемид вводили по 40-60 мг в/в каждые 4 часа. У 8 больных помимо фуросемида и дофамина сразу была задействована инфузия пентоксифиллина 2,00,2 мкг/кг/мин и верапамил 0,450,05 мг/кг/сутки. В качестве медикамента, содержащего пентоксифиллин, использован препарат «Агапурин» фирмы Slovakofarma. Пациенты не получали препаратов, содержащих соли калия и адреномиметики. Больным проводился мониторинг систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты пульса, электрокардиограммы, проводился почасовый контроль диуреза, определяли реакцию и плотность мочи [10]. Определяли концентрацию ионов калия и натрия в моче и плазме крови, плазменную концентрацию мочевины. С помощью метода тетраполярной реоплетизмографии исследовали почечный кровоток [1]. Результаты интенсивной терапии ОПН в двух группах показали следующее. При назначении для восстановления диуреза только фуросемида и инфузии дофамина нормальный темп мочеотделения (50-60 ml в час) восстановился в первые сутки только у 2 больных, в то время как при дополнительном введении агапурина и верапамила – у 5, Р<0,05). Было отмечено, что средняя доза салуретиков, понадобившаяся для устранения олигоанурии у первых двух пациентов (240 мг), была несколько большей, чем у больных второй группы (180 мг). На вторые сутки отмечено восстановление диуреза у 3 пациентов первой группы. Помимо терапии фуросемидом, доза которого была увеличена до 500 мг в сутки в/в и дофамином в «почечных» дозах, всем пациентам на вторые сутки был назначен агапурин. Без увеличения дозы фуросемида на вторые сутки наблюдения восстановился диурез у 3 оставшихся пациентов второй группы. Если у больных с восстановившимся нормальным темпом мочеотделения в первые сутки концентрация мочевины в плазме имела тенденцию к повышению, но не превышала показатель 8,5 ммоль/л, то пациенты, которые в течение более чем 1 сутки находились в состоянии олигоанурии, на вторые сутки лечения и исследования имели средний показатель концентрации мочевины в плазме 11,83,6 ммоль/л, n=6. Концентрация ионов калия в плазме крови ни разу не превысила критических цифр, так как он не вводился в организм пациентов, и, кроме того, имели место патологические потери содержимого желудка и кишечника по зондам. Реакция мочи у всех пациентов была кислой (метаболический ацидоз), удельный вес колебался в пределах 1022 – 1028 г/л, что указывало на преренальное происхождение ОПН. Вместе с тем стоит обратить внимание, что при назначении верапамила содержание Na+ в моче составило 15,24,1 ммоль/л, в то время как у больных первой группы оно достигало только 8,92,7 ммоль/л. В этом случае не следует сбрасывать со счета возможность включения в работу натрийуретического полипептида под действием блокаторов кальциевых каналов. Необходимо признатьзначимыми и объемные показатели почечного кровотока, полученные методом тетраполярной реографии. В начале лечения у больных с манифестацией олигоанурии были зарегистрированы следующие значения кровотока в почках. 1 группа 2 группа Левая 26827 ml/мин Правая 23431 ml/мин n=8 P>0,05 Левая 25836 ml/мин Правая 24832 ml/мин n=8 Через сутки после начала терапии показатели кровотока изменились: 1 группа 2 группа Левая 46442 ml/мин Правая 41635 ml/мин n=8 P<0,05 Левая 65256 ml/мин Правая 59147 ml/мин n=8 Очевидно, что улучшение ренального кровотока самым тесным образом связано с устранением отека интерстиция, с восстановлением функции органа. У 13 пациентов, которые имели симптоматику олигоанурии и были выведены из нее в течение первых двух суток интенсивной терапии, послеоперационный период, касающийся основного заболевания, в дальнейшем протекал благоприятно. У этих больных отмечено быстрое восстановление пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту, уменьшились симптомы интоксикации, произошли быстрая компенсация и устранение нарушений водно-электролитного обмена, отмечена устойчивая функция кардиореспираторной системы. Относительно 3 больных первой группы, у которых после двух суток лечения не произошло восстановления диуреза до нормальных показателей, необходимо отметить, что состояние их было крайне тяжелым. В группе зарегистрирован один летальный исход – погибла больная с тромбозом мезентериальных сосудов. У оставшихся пациентов появилась симптоматика дыхательной недостаточности и сердечной слабости. Для компенсации прогрессирующих гемодинамических нарушений понадобилось увеличение дозы дофамина, постоянная кислородотерапия. Показатели концентрации мочевины в плазме крови продолжали нарастать, усилилась симптоматика общей интоксикации организма. Достаточный темп диуреза поддерживался только с помощью высоких доз фуросемида. Таким образом, имела место развернутая картина СПОН. Тем не менее, в процессе интенсивной терапии в одном случае удалось добиться благоприятного окончательного результата, и больная была выписана из отделения. Анализ результатов настоящего клинического исследования позволил сделать следующие выводы. 1. Преренальная ОПН является весьма вероятным осложнением эндотоксического шока и имеет тенденцию быстро отягощать его течение. 2. Больные с СПОН, имеющие нарушения со стороны функции почек, подвержены быстрой декомпенсации и высокому риску летальности. 3. В процессе лечения критического состояния, формирующего СПОН, в самые ранние сроки должны быть задействованы препараты, улучшающие функции сосудистого эндотелия и антигипоксанты. 4. Комбинированное применение для лечения ОПН фуросемида, пентоксифиллина (агапурина) и верапамила, совместно с основным комплексом дезинтоксикационной терапии, может иметь успешное действие и перспективу дальнейшего практического использования. Литература 1. Доломан А.Б., Хронов А.С. Определение почечного кровотока методом тетраполярной реоплетизмографии.// Физиологический журнал им. Богомольца. – 1990. – Т. 36. - № 6. – с. 105 – 106. 2. Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное состояние в норме и при патологии. – Киев: Здоров’я. – 1989. – 200 с. 3. Зильбер А.П. Этюды критических состояний. Книга 1. Медицина критических состояний. – Петрозаводск. – 1995. – 356 с. 4. Ищенко М.М., Корольков А.С. Влияние пентоксифиллина на системную и церебральную гемодинамику.// Лікарська справа. – 1994. - № 5/6. – с. 144 – 146. 5. Керпель-Фрониус Э. Патология и клиника водно-солевого обмена (перевод с венгерского). – Будапешт. – 1964. – 840 с. 6. Конычев А.В. Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе.// Вестник хирургии. – 1988. – Т. 140. - № 5. – с. 139 – 144. 7. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний.// Анестезиология и реаниматология. – 1999. - № 1. – с. 10 – 13. 8. Савченкова Л.В., Дзубан Е.М., Лукьянчук В.Д. Возможные механизмы антиоксидантного действия блокаторов кальциевых каналов при гипоксическом синдроме.// Экспериментальная и клиническая фармакология. -–1996. – Т. 59. - № 2. – с. 53 – 55. 9. Свенсье Э. Очевидность регуляции макромолекулярной проницаемости в посткапиллярных венулах посредством медиации эндотелиальных клеток (перевод с шведского).// Вестник АМН СССР. – 1988. - № 2. – с. 57 – 62. 10. Терехов Н.Т. Острая почечная недостаточность. В кн.: Практическая нефрология под ред. Пелещука А.П. – Киев: Здоров’я. – 1983. – с. 303 – 332. 11. Филипец Н.Д. Роль натрийуретического гормона в действии нифедипина и верапамила на почки.// Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1997. – Т. 60. - № 1. – с. 40 – 41. 12. Krystopik R.J., Matheson P.J., Spain D.A. et al. Lazaroid and pentoxifyllinum supress sepsis induced increases in renal vascular resistance via alteral arachidonic acid.// J. Surgery Research. – 2000. – V. 93. - № 1. – p. 75 – 81. А.А. Хижняк, С.В. Курсов, В.И. Иевлева, А.Я. Браславец Использование дифенина в комплексной интенсивной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой г. Харьков Современные взгляды на механизмы нейродеструкции предполагают ведущую роль эксайтотоксичности в формировании и прогрессировании критических состояний у больных неврологического и нейрохирургического профиля [22, 27, 29]. Явление эксайтотоксичности заключается в высвобождении большого количества возбуждающих аминокислотных медиаторов из поврежденных нейронов с последующим перевозбуждением глутаматных рецепторов ЦНС [22, 30]. Этот процесс тесно связан с такими патологическими повреждающими механизмами как перекисное окисление липидов и трансминерализация. Складывающийся в результате взаимодействия этих реакций комплекс деструктивного воздействия на нервную ткань и определяет последующую быструю гибель клеток. Пусковыми факторами «глутаматного каскада» могут служить гипоксия, ишемия нервной ткани, механические ее повреждения, токсические агенты, гипогликемия и многие другие патологические состояния [8, 11, 31]. В практике интенсивной терапии больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, тяжелой черепно-мозговой травмой, механической асфиксией в настоящее время активно применяется проведение длительной ИВЛ с использованием для нейровегетативной блокады и защиты мозга от гипоксии барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, производных ГАМК (оксибутирата натрия), пропофола, агонистов пресинаптических аутоадренорецепторов (клофелин) [3, 19, 24]. Мембраностабилизирующим и противоотечным действием обладают глюкокортикостероиды [5]. Противоотечный эффект усиливается назначением ингибиторов протеаз, антигистаминных препаратов, блокаторов кальциевых каналов и антиоксидантов [1, 17]. Вместе с тем, как показывают научные исследования последнего десятилетия и результаты лечения находящихся в крайне тяжелом состоянии неврологических и нейрохирургических пациентов, вышеупомянутый комплекс лечебных мероприятий не обеспечивает достаточной защиты от механизмов нейродеструкции [14, 23]. Ведущими специалистами из области патологической физиологии ЦНС и нейрофармакологии высказываются предположения, что неудовлетворительные результаты интенсивной терапии инсульта и черепно-мозговой травмы могут быть обусловлены тем, что далеко не во всех случаях в процессе лечения создается возможность прервать нейродеструктивные механизмы «глутаматного каскада» [22, 26, 30]. В настоящее время ведется активный поиск лекарственных средств, позволяющих защитить глутаматные рецепторы мозга от повреждающего действия высоких концентраций возбуждающих нейромедиаторов. Однако, как показали экспериментальные исследования, одни из созданных препаратов проявляют при системном введении высокую токсичность, а другие еще не прошли клинического испытания [4, 16, 25]. С другой стороны, известно, что в медицинской практике давно используется ряд медикаментов, которые обладают свойствами блокировать рецепторы возбуждающих аминокислот или ограничивать высвобождение глутамата из поврежденных нейронов [8]. К первым из них относится кетамин, средство для неингаляционной диссоциативной анестезии [28]. Однако, его свойства повышать внутричерепное давление и стимулировать симпатоадреналовую систему значительно ограничили его применение в нейроанестезиологии. Кроме того, препарат вызывает состояние зависимости, и его отмена после периода применения может спровоцировать рецидив активации нейродеструктивных процессов. Значительно перспективнее препараты способные уменьшать выброс возбуждающих нейромедиаторов в процессе лечения острой стадии инсульта или черепно-мозговой травмы. Эти свойства обнаружены у противосудорожных средств карбамазепина и дифенина [10]. По противосудорожной активности карбамазепин уступает дифенину в эквивалентном соотношении 3:1 [9]. В литературе имеется большое количество сообщений о способности дифенина уменьшать высвобождение глутамата. Дифенин является производным гидантоина, соединения, близкого по химической структуре к барбитуровой кислоте [13]. Противосудорожное действие дифенина впервые описано в 1938 году. В течение длительного времени он оставался одним из наиболее часто применяемых противоэпилептических препаратов [20]. Дифенин наиболее эффективен при больших судорожных припадках и абортивных приступах, протекающих преимущественно с тоническими судорогами. Он применяется при эпилепсии с выраженными вегетативными и сосудистыми расстройствами, психомоторных и психических пароксизмах, диэнцефальных приступах [9]. В настоящее время, в результате расширения арсенала противосудорожных препаратов (прежде всего, за счет вальпроата), дифенин относят к препаратам второго выбора и применяют при эпилепсии с большими судорожными припадками, височнодолевых, лобно-долевых эпилепсиях и эпилепсии детского возраста с окципитальными пароксизмами [7]. Влияние дифенина осуществляется несколькими путями. Во-первых, он стабилизирует мембраны и создает предпосылки для высокой активности калиевонатриевого насоса [2, 15]. Основным его эффектом на мембранный потенциал является блокада натриевых ионных каналов, благодаря чему в соответствие с классификацией Vaughan-Williams M.E. он относится к классу IB антиаритмических препаратов [12]. Вовторых, дифенин уменьшает сдерживающее действие норадренергической системы на корковые ГАМК-ергические нейроны, что приводит к ее активации [15]. Сдвиги в системе биогенных аминов являются важным фактором формирования повышенной судорожной предрасположенности. Возрастание ее связано с изменениями соотношений между отдельными моноаминами в сторону относительного снижения серотонинергических и норадренергических механизмов и превалирования дофаминергических влияний [18]. Дифенин увеличивает содержание в головном мозге ГАМК. В эксперименте на животных показано, что через 30 минут после введения фенитоина количество ГАМК в мозге увеличивалось более чем на 50%, возрастала активность глутаматдекарбоксилазы и ГАМК-трансферазы, следовательно, оборот ГАМК значительно увеличивался [21]. Установлено, что внутрибрюшное введение дифенина в дозе 40 мг/кг повышало устойчивость к гипоксии в 18 раз, а при увеличении дозы до 80 мг/кг антигипоксическая устойчивость возрастала в 29 раз. Эффект сохранялся в течение 24 часов. Таким образом, способность дифенина оказывать угнетающее влияние на избыточный выброс глутамата, наличие у него свойств стабилизировать клеточные мембраны, усиливать ГАМК-ергические механизмы и сведения об антигипоксической активности позволили нам применить этот препарат у ряда нейрохирургических пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Целью нашего исследования стала оценка эффекта применения дифенина в интенсивной терапии нейрохирургических больных. В процессе лечения проведено исследование у 20 пациентов мужского пола в возрасте от 41 до 60 лет, прооперированных по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы. Всем пациентам после операции проводилась продленная ИВЛ объемными респираторами в режиме умеренной гипервентиляции с мониторингом частоты пульса, систолического, диастолического и среднего артериального давления, электрокардиограммы и сатурации кислородом артериальной крови. SO2 поддерживалась в пределах 94 – 98%. Больные в обеих группах получали инфузионную терапию через катетер, установленный в центральную вену. Инфузия проводилась со средней скоростью 1,80,1ml в минуту под контролем ЦВД. ЦВД старались удерживать в пределах 60-80 мм Н2О, периодически изменяя темп инфузии. Основой инфузионной терапии были кристаллоидные растворы. При дефиците протеина больным переливался раствор альбумина, а в случаях его отсутствия использовались декстран-40 и производные гидроксиэтилкрахмала. Пациенты получали в качестве противоотечной терапии дексаметазон (24 – 32 мг в первые сутки, затем дозу снижали вдвое), димедрол 20 – 40 мг в сутки. В качестве защитного торможения ЦНС использовались тиопентал натрия, сибазон и оксибутират натрия, которые также способствовали устойчивости системной и церебральной гемодинамики. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначался гепарин из расчета 300,050,0 ЕД/кг в сутки. Во всех случаях проводилась антибиотикотерапия. У 10 из 20 вышеуказанных пациентов в качестве антагониста возбуждающих аминокислот и в качестве антигипоксанта был применен дифенин, который вводился в изотоническом растворе хлорида натрия круглосуточно в дозе 9,02,0 мг/кг массы в сутки. Такая доза выбрана целенаправленно, так как известно, что совместное применение дифенина с барбитуратами (тиопенталом натрия) ускоряет его метаболизм в организме [2, 9, 13]. Результаты лечения оценивали по шкале Глазго [19] , показателям центральной гемодинамики, электроэнцефалограммы [7] и мониторинга ЭКГ. При поступлении больных из операционной в ОРИТ первичную наиболее объективную оценку глубины коматозного состояния осуществляли ориентировочно после окончания действия на организм пострадавших средств для анестезии. Для этого изучали наркозную карту и определяли дозы введенных в процессе анестезиологического пособия медикаментов, которые могли бы повлиять на продолжительность защитного торможения ЦНС. Особое внимание обращали на время последнего введения анестезиологических препаратов. По сути дела, в ближайшие 6 часов после последнего введения средств для наркоза все пациенты находились в состоянии умеренной комы. 10 пациентов первой группы имели среднюю оценку по шкале Глазго 6,60,48 балла. Больные, которым в составе комплексной терапии был применен дифенин, имели аналогичную стартовую глубину депрессии ЦНС – 6,60,48 балла. Через 12 часов интенсивной терапии с ИВЛ из 10 пациентов первой группы 4 продолжали оставаться в состоянии умеренной комы, у 5 отмечено состояние сопора и у 1 – глубокого оглушения. Средняя оценка по шкале Глазго – 8,11,34 балла. Спустя такое же время, среди 10 пациентов второй группы симптоматика умеренной комы сохранялась у 2 человек, 6 находилось в состоянии сопора, а у 2 пострадавших было отмечено глубокое оглушение. Средняя оценка по шкале Глазго – 8,91,32 балла. При сравнении результатов – Р<0,05. Через 24 часа наблюдения в связи с наличием полной компенсации жизненно важных функций организма 1 больной из первой группы был переведен из ОРИТ. Появление признаков сознания отмечено у 3 пострадавших. 2 продолжали находиться в состоянии сопора, а 4 – в умеренной коме. Средняя оценка по шкале Глазго – 9,51,7 балла. Среди пациентов, получавших в комплексной терапии после операции дифенин, через 24 часа из ОРИТ было переведено 2 человека, у 3 больных глубина депрессии ЦНС уменьшилась до глубокого оглушения, в состоянии сопора продолжали находиться 3 пострадавших. Состояние умеренной комы было у 2 больных. Средняя оценка по шкале Глазго – 10,62,1 балла. Таким образом, только за 24 часа интенсивной терапии и наблюдения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при включении в лечебный комплекс антагонистов высвобождения глутамата и других возбуждающих аминокислот по сравнению с контрольной группой проявилась четкая положительная динамика неврологического статуса, подтвержденная математической оценкой. Ни у одного из пациентов, получавших дифенин в процессе лечения, не было отмечено проявлений судорожной активности, в то время как джексоновские припадки были констатированы у 3 больных контрольной группы. Естественно, им была увеличена доза вводимого тиопентала натрия и бензодиазепиновых транквилизаторов. При сравнении электроэнцефалографических кривых у пациентов, получавших дифенин, отмечена меньшая плотность комплексов спайк-волна, полифазных волн и высокоамплитудных - и -волн. При мониторировании ЭКГ не было замечено аритмогенной активности дифенина, брадикардии, связанной с возможным отрицательным хронотропным действием препарата на миокард. Систолическое артериальное давление удерживалось на цифрах не ниже 120 мм Hg. Оценка производительности сердца и состояния периферического сосудистого сопротивления, выполненная с помощью ряда интегральных реографических исследований, выявила у получавших дифенин признаки эудинамического режима кровообращения. Таким образом, нами сделано заключение об относительной безопасности применения препарата у данного контингента больных. Выводы 1. Ограничение процессов нейродеструкции у нейрохирургических больных является актуальной задачей интенсивной терапии, согласующейся с современными представлениями о проблеме. 2. Использование для защиты мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы дифенина, ограничивающего высвобождение в ЦНС возбуждающих нейромедиаторов, может явиться перспективным компонентом лечения нейрохирургических пациентов. 3. Применение современных методов мониторинга позволяет использовать дифенин у больных с черепно-мозговой травмой, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, без значительного риска манифестации нарушений сердечного ритма и центральной гемодинамики. Литература 1. Акопян В.П., Мелконян К.В., Самвелян В.М. и др. Некоторые аспекты повышения резистентности мозговой ткани и ее сосудов к экстремальным воздействиям с помощью ГАМК-ергических веществ и антагонистов Са2+.// Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1997. - № 5. – с. 31 – 34. 2. Аксентьев С.Б., Левинский М.В. ГАМК-рецепторный комплекс и механизмы действия некоторых антиконвульсантов.// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1990. – Т.90. – Вып.1. - с. 136 – 146. 3. Базян А.С. Физиологическая роль аутоадренорецепторов. – Москва: Медицина. – 1991. – 159 с. 4. Гмиро В.Е., Сердюк С.Е. Сравнительный анализ NMDA-блокирующей активности и безопасности монокатионных и бискатионных соединений в опытах на животных.// Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2000. – Т.63. - № 6. – с. 3 – 8. 5. Горбачева Ф.Е., Поняев М.Н. Сравнительная оценка препаратов для лечения отека головного мозга при церебральном инсульте и влияние их на гемореологию.// Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. – 1990. – Т. 90. – Вып. 7. – с. 26 – 29. 6. Драгузя М.Д., Луктин С.И. Влияние дифенина на устойчивость животных к острой гипоксической гипоксии.// Клиническая биология и авиакосмическая медицина. – 1988. – Т. 22. - № 3. – с. 92 – 94. 7. Зенков Л.Р. Клиническая энцефалография с элементами эпилептологии. – Таганрог. – с. 113 – 185. 8. Козловский В.Л. Эндогенные факторы нейродеструкции. // Фармакология и токсикология. – 1990. – Т.53. - № 5. – с. 7 – 13. 9. Крауз В.А., Синицкий В.Н. Противосудорожные средства. В кн.: Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии под ред. Чекмана И.С., Пелещука А.П., Пятака О.А. – Киев: Здоров’я. – 1993. – с. 127 – 145. 10. Лапин И.П. Возбуждающий эффект антагонистов NMDA рецепторов: сравнение препаратов и разных форм движений.// Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1996. – № 1. – с. 3 – 7. 11. Магура И.С., Рожманова О.М. Нейротоксичность возбуждающих аминокислот и заболевания ЦНС.// Биополимеры и клетка. – 1997. – Т.13. - №6. – с. 509 – 512. 12. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. – Москва: Оверлей. - 1995. 224 с. 13. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Том I. – Москва: Медицина. – 1993. – с. 41 – 42. 14. Одинак М.М., Холин А.В., Литвиненко И.В., Дыскин Д.Е. Особенности формирования нейродеструктивных процессов и нейропротективная терапия при заболеваниях нервной системы.// Журнал неврологии и психиатрии. – 2001. - № 11. – с. 64 – 68. 15. Поздеев В.К. Медиаторные процессы и эпилепсия. – Ленинград: Наука. - 1983. – 112 с. 16. Раевский К.С., Башкатова В.Г., Вицкова Г.Ю. и др. Судороги, вызываемые введением NMDA, сопровождаются усилением генерации оксида азота и процессов перекисного окисления липидов в мозге крыс.// Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1998. – Т.61. - № 1. – с. 13 – 16. 17. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л. Рецепторы физиологически активных веществ. – М.: Медицина, 1987, 400 с. 18. Сергиенко Н.Г., Грищенко В.И., Логинова Т.А. Биогенные моноамины и возбудимость головного мозга. – Киев: Наукова думка. – 1992. – 148 с. 19. Черний В.И. Постгипоксическая энцефалопатия. – Киев:Здоров’я. – 1997. – 336 с. 20. Эди М.Ж., Тайрер Дж.Х. Противосудорожная терапия (пер. с англ.). – Москва: Медицина. – 1983. – 162 с. 21. Battistin L., Varotto M., Berlese G., Roman G. Phenytoin and GABA cerebral content change.// Neurochemistry Research. – 1984. – Vol. 9. - № 2. – p. 225 – 231. 22. Choi D.W. Cerebral hypoxia: some new approaches and unanswered questions.// J. Neuroscience. – 1990. – Vol. 10. - № 8. – p. 2493 – 2501. 23. Dietrich W.D. Basic neurobiochemical mechanisms of brain neuroprotection.// European J. Anaestesiology. – 2000. – V.17. – Suppl. 18. – p. 10 – 12. 24. Dong Hai-Long, Xiong Li-Ze, Zheng-Hua. The Protection of rabbits’ spinal cord with propofol from ischemie damage.// J. Forth Military University. – 1999. – V.20. - № 10. – p. 366 – 368. 25. Kirson E.D., Schirra C., Konnerth A., Yaari Y. Early postnatal switch in magnesium sensitivity of NMDA receptors in rat CA1 pyramidal cells.// J. Physiology. – 1999. – V. 521. - № 1. – p. 99 – 111. 26. Krieglstein J. Mechanisms of neuroprotective drug actions.// J. Clinical Neuroscience. – 1997. – V. 4. - № 4. – p. 184 – 193. 27. Matsumoto K., Graf R., Rosner G. et al. Elevation of neuroactive substance in the cortex of cats during prolonged ischemia.// J. Cerebral Blood Flow & Metabolism. – 1993. – V. 13. - № 4. – p. 586 – 594. 28. Mealing G.A.R., Lanthorn T.H., Murray C.L. et al. Differences in degree of trapping of low affinity uncomplective NMDA acid receptor antagonists with similar kinetiks of block.// J. Pharmacology&Experimental Therapeutics. – 1999. – V. 288. - № 1. – p. 204 – 210. 29. Nava-Ocampo A.A., Reyes-Perez H., Bello-Ramirez A.M. et al. For ischemic brain damage is preclinical evidence of neuroprotection by presynaptic blocade of glutamate release enough.// Medical Hypotheses. – 2000. – V. 54. - № 1. - p.77 – 79. 30. Sauer D., Fagg G.E. Excitatory amino acids, excitotoxicity and neurodegenerative disorders. In: Excitatory Amino Acids Receptors, ed. Krogsguard Lassen P., Hansen J.J. – New York: Ellis Horwood. – 1992. – p. 13 – 34. 31. Schousboe A., Belhage B., Frandsen A. Role of Ca2+ and other second messengers in excitatory aminoacid receptors madiated neurodegeneration: clinical perspectives.// J. Clinical Neuroscience. – 1997. – V. 4. - № 4. – p. 194 – 198. А.А. Хижняк, О.В. Кудинова, А.Ю. Павленко, А.В. Белецкий, Ю.В. Волкова, Н.В. Лизогуб Случай успешного лечения синдрома острого легочного повреждения в условиях отделения политравмы г. Харьков Синдром острого легочного повреждения (СОЛП), или респираторный дистресссиндром взрослых, встречается по нашим данным у возникает у 2% больных и представляет сегодня одну из наиболее серьезных проблем реаниматологии, существенно ограничивающую выживаемость всех контингентов больных. Несмотря на то, что при СОЛП применяется практически весь арсенал методов интенсивной терапии, исследования показывают отсутствие улучшения выживания больных с СОЛП с момента описания синдрома в 1967 году по настоящее время. В среднем летальность составляет 60%, а по некоторым данным – 90%. Частично это объясняется тем, что лечение СОЛП может способствовать дальнейшему повреждению легких и, таким образом, усиливать тяжесть течения этого синдрома. СОЛП – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся острым началом, выраженной гипоксемией, не устраняемой оксигенотерапией, интерстициальным отеком и диффузной инфильтрацией легких. СОЛП может осложнять любое критическое состояние, вызывая тяжелейшую ОДН. Актуальной является проблема подбора параметров ИВЛ при СОЛП, учитывая необходимость предоставления «покоя» пораженным легким с одной стороны (т.е. ИВЛ малым дыхательным объемом с высоким Fi02), а с другой стороны, предупреждение повреждения легочной ткани высокими длительными концентрациями кислорода (т.е. ИВЛ повышенным дыхательным объемом с Fi02 30-50%), а также параметров ПДКВ. Приводим случай лечения больной в отделении политравмы больницы скорой помощи, у которой СОЛП развился на 3 сутки тяжелой сочетанной травмы на фоне травматического шока, проводимых гемотрансфузий и развившейся коагулопатии. Мы применяли у больной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ДО из расчета 15 мл/кг с Fi 02 30-40%) с периодами ПДКВ 10 см. вод. ст. каждый час по 5 минут на фоне интенсивной терапии с благоприятным исходом. Больная Ч., 30 лет, история болезни № 25214, диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, центральный вывих левого бедра, закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей, закрытый перелом крыла и тела левой подвздошной кости, компенсированный травматический шок. Больная доставлена в кабинет политравмы БСМП бригадой МСП спустя 40 минут после ДТП (сбита легковым автомобилем). При поступлении состояние больной расценено как тяжелое, обусловленное травматическим шоком. Больная в сознании, возбуждена, бледная; функции внешнего дыхания компенсированы, в легких везикулярное дыхание; гемодинамика субкомпенсирована: АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 100 ударов в минуту. Для выполнения оперативного вмешательства больная подана в операционную, где под в/в кетаминовой (100 мг) анестезией произведено оперативное вмешательство – МОС левого бедра. ИТТ в операционной 2 л кристаллоидов, диурез 300 мл. Течение анестезии гладкое, АД поднялось до 100/60 мм.рт.ст. ЧСС уменьшилось до 80 ударов в минуту. В операционной выполнена рентгенография ОГК (легкие и сердечнососудистый пучок без особенностей), костей таза и черепа в двух проекциях. Гемоглобин (Нв) при поступлении 102 г/л, гематокрит (Нt) 0,3. К концу операции Нв 82 г/л, Нt 0,25, фибриноген А 1,77 г/л, общий белок 60,2 г/л. Больная переведена в ПИТ, где было назначено: антибиотикотерапия (цефтриаксон 4 г, метрогил 1,5 г, линкомицин 1,8 г), ноотропные препараты (пирацетам 40,0), дезагреганты (пентоксифиллин 200 мг), антикоагулянты (гепарин по 2,5 тыс. ед. 4 раза в сутки под контролем ВСК), гепатопротекторы (эссенциале 20,0), аналгезия наркотическими аналгетиками. На 2 сутки состояние больной тяжелое, дезориентирована, психомоторное возбуждение, бледность кожных покровов. ФВД и гемодинамика компенсированы. Нв 70 г/л, Нt 0,20, общий белок 43 г/л. С целью коррекции анемии произведена трансфузия 250 мл эритроцитарной массы. Произведен МОС костей таза в условиях в/в анестезии (10 мг сибазона, 400 мг кетамина). Течение анестезии без особенностей. SаО2 92%. За 2 сутки общий объем инфузии составил 2,8 л, диурез 2 л. На 3 сутки от момента травмы состояние больной с некоторой отрицательной динамикой. Нарастание тахипное до 24 в минуту, тахикардии до 130-140 в минуту. Аускультативно дыхание равномерно ослаблено с обеих сторон. Нв 65 г/л, Нt 0,18, общий белок 53,8 г/л, фибриноген А 6,88 г/л. С целью коррекции анемии произведена трансфузия 250 мл эритроцитарной массы. За 4-5 сутки нарастали изменения со стороны ФВД: сохранялось тахипное до 24 в минуту, умеренный цианоз слизистых и ногтевых лож, появилось ослабление дыхания в нижних отделах больше слева. Нв 82-90 г/л, Нt 0,25-0,27, общий белок 64,5, фибриноген А 6,21 г/л. Объем инфузии за 4 и 5 сутки составил 3 л и 3,7 л, диурез 2,1 л и 3,4 л соответственно. На 6 сутки больной решено произвести травматологическую коррекцию - закрытое вправление переломовывиха левого бедра. Больная на фоне НВБ с миорелаксацией (ГОМК 2 г, тиопентал натрия 300 мг, дитилин 200мг, ардуан 2 г) переведена на ИВЛ аппаратом РО-6 в режиме умеренной гипервентиляции: ДО 800 мл, МОД 15 л, FiО2 50%. На этом фоне SаО2 82%. При санации ТБД – слизисто-гнойное отделяемое. К концу операции нарастала отрицательная динамика: цианоз слизистых и ногтевых лож не ликвидировался даже ИВЛ 100% О2, SаО2 при ИВЛ 50% О2 – 82%, появилось множество влажных мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон. При санации ТБД – слизисто-гнойное отделяемое, рост ЦВД до 200 мм.вод.ст., нарастание тахикардии до 130-140 в минуту (на ЭКГ синусовая тахикардия). На рентгенограмме ОГК: с обеих сторон практически на всем протяжении негомогенное снижение прозрачности легочной ткани за счет инфильтрации. Нв 90 г/л, Нt 0,22, общий белок 63,4 г/л. На основании клинико–рентгенологических данных больной был поставлен диагноз острого респираторного дистресс синдрома и в соответствии с этим скорректировано лечение. К терапии добавлены лазолван 4 мл в сутки, увеличена доза гепарина до 20 тыс. ед. в сутки, в связи с дальнейшим ростом ЦВД – нитроглицерин 2,0 в/в капельно на 400 мл 10% глюкозы со скоростью 5 капель в минуту, лазикс 20 мг. Объём инфузии составил 3,5 л, диурез – 4,9 л. В течение 7-8 суток продолжена ИВЛ в заданном режиме в условиях НВБ с миорелаксацией с периодами ПДКВ 10 мм.вод.ст каждый час по 5 мин. На этом фоне SаО2 составляла 80-84%. Вне НВБ больная в сознании с выраженным двигательным возбуждением, спонтанное дыхание неадекватно – тахипное до 46 в 1 минуту, выраженный цианоз слизистых и ногтевых лож, SаО2 снижается до 70%. На контрольной рентгенограмме – практически на всём протяжении с обеих сторон негомогенное снижение прозрачности легочной ткани. Гемоглобин – 100 г/л, гематокрит – 0,25, общий белок 51,6 г/л. К терапии добавлены глюкокортикоиды (дексаметазон по 4 мг 3 раза), эуфиллин 2,4% 10,0. На 9 сутки состояние больной с некоторой положительной динамикой – восстановилось адекватное спонтанное дыхание – тахипное до 36-38 в 1 минуту, но без нарастания цианоза и снижения SаО2 (86%), появилась выраженная реакция на интубационную трубку, уменьшились тахикардия до 112-120 в минуту, ЦВД до 50-60 мм.вод.ст. После тренинга к спонтанному дыханию в течение 6 часов больная экстубирована. При самостоятельном дыхании ЧДД 32-34 в минуту, SаО2 86%, легкий цианоз слизистых и ногтевых лож, гемодинамика компенсирована. При аускультации в легких полиморфные хрипы на всем протяжении. За сутки больная получила 2,2 л инфузии, 600 мл энтерально, диурез составил 4,5 л (отрицательны водный баланс 2,6 л). В течение 10-11 суток состояние больной с постепенной положительной динамикой: тахипное уменьшилось с 34 до 24 в минуту, уменьшилось количество влажных хрипов в легких, уменьшился цианоз слизистых. К 22 суткам больная в сознании, адекватна. ЧДД 2220 в минуту, слизистые бледно-розовые. Аускультативно в легких дыхание несколько ослаблено в нижних отделах, влажные единичные мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамика устойчива. Отменены нитроглицерин и гормоны. Произведена замена антибиотиков на цифран по 400 мг 2 раза. На рентгенограмме ОГК на 12 сутки – положительная динамика, на 15 – остаточные явления двусторонней пневмонии. На 15 сутки больная переведена в общую палату, а на 41 сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой. Данный случай является показательным с точки зрения правильного подбора режима ИВЛ и кислородотерапии при лечении тяжелого СОЛП. Следует отметить, что лучшей тактикой в отношении СОЛП является недопущение его развития и полноценное раннее лечение. А.А. Хижняк, А.Л. Борисов, В.А. Бушенев Обеспечение проходимости дыхательных путей при травме шейного отдела позвоночника г. Харьков Осложненная спинальная травма на фоне сочетанных повреждений занимает первое место среди причин смерти или приводит к тяжелой инвалидности. Повреждениям подвергаются лица разного возраста, хотя чаще всего – это пострадавшие 15-35 лет. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют 1,5-3% случаев травматических повреждений. По механизму повреждений 50-60% составляют автомобильные аварии, 6-10% падения, «травма ныряльщиков», закрытые повреждения головы и шеи, проникающие ранения и спортивные травмы. Повреждения шейного отдела позвоночника сопровождают 13% травм у взрослых и 0,5% у детей. До 20% пациентов имеют повреждения более одного сегмента. До 75% переломов позвоночника в шейном отделе нестабильны, 30-70% сопровождаются неврологической симптоматикой [1]. Анестезия и ведение периоперационного периода у больных с повреждениями шейного отдела позвоночника характеризуются высокой степенью риска. Это определяется наличием у пострадавших, как правило, спинального шока и риска дополнительной травмы спинного мозга. В связи с этим необходимо срочное определение оптимальной тактики анестезии. Неотложная ситуация требует не только квалифицированного, но и, прежде всего, безопасного стандартного подхода к данной процедуре. Интубация трахеи у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника – часть процесса «дыхательной поддержки», которого требуют такие пациенты в процессе интенсивного наблюдения и лечения. Данных больных можно разделить на три группы: подлежащие немедленной операции, пациенты, которым планируется операция в течение последующих 2 суток, оперирующиеся повторно. По данным европейской статистики 23% пациентов оперируются в течение первых 24 ч. [5]. Интубация трахеи – манипуляция, которая производится в определенных краткосрочных временных рамках и, при неудаче, становится попыткой. Опасность интубации определяется не только возможной гипоксией и мощным рефлекторным раздражением но и механической тракцией в атланто-окципитальном сочленении (до 35% случаев) при прямой ларингоскопии. Существующие исследования подтверждают дистракцию сегмента С6-7 вплоть до 8мм, переразгибание до 18° и механическое усилие 3070 N. Аксиальная тракция приводит к задней сублюксации до 4мм. Зуб С2 смещается кзади до 4мм. [5]. Смещение зависит от направления приложенного усилия и степени мышечного напряжения. С учетом необходимости щадящего подхода у этой категории больных, требуется тщательная оценка возможных сложностей в ходе манипуляции, подготовка специального набора медикаментов и средств, наличие монитора, четкий алгоритм и последовательность действий. Применяется несколько способов интубации трахеи у пострадавших со СТ: - оротрахеальная интубация в сознании, - оротрахеальная интубация глубоко седированных пациентов, - назотрахеальная интубация в сознании, - назотрахеальная интубация после седации, - назотрахеальная интубация вслепую, - интубация на боку [2], - ретроградная назотрахеальная интубация, - использование светопроводяшего проводника, - оротрахеальная и назотрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа, - использование ларингеальной маски [4]. Для использования любого из применяющихся (см. далее) методов необходима расширенная бригада в составе минимум двух врачей анестезиологов и двух м/с анестезистов. Обязательным условием является присутствие одного квалифицированного специалиста, имеющего опыт подобных манипуляций. Первые пять из вышеперечисленных методик требуют мануальной фиксации с целью стабилизации шейного отдела во время ларингоскопии. При оротрахеальной интубации производится прямая ларингоскопия с использованием клинков Макинтоша и Миллера. Клинок Булларда был специально сконструирован для сложных интубаций и позволяет минимизировать тракцию нижней челюсти и переразгибание атлантоокципитального сочленения. Преимуществом оро– и назотрахеальной интубации в сознании является возможность продуктивного контакта с пациентом, что создает дополнительные условия для стабилизации шейного отдела. Показания к данной манипуляции ограничивается необходимостью эффективной местной анестезии околосвязочного пространства и поверхностной седации. Поэтому оротрахеальная и назотрахеальная интубация в сознании являются методом выбора у пациентов второй и третьей группы. Назотрахеальная интубация вслепую, и ретроградная назотрахеальная интубация предполагают безусловное владение техникой процедуры и большого клинического опыта анестезиолога. Риск манипуляции предельно высокий. Пострадавшие, оперирующиеся в первые сутки, требуют обеспечения дыхательной поддержки в связи с наличием или угрозой дыхательной недостаточности, обеспечения проходимости дыхательных путей, трахеобронхиального дренажа и стабилизации гемодинамики (восполнения сосудистого русла) в процессе подготовки к анестезии и операции. Для данной группы больных наиболее безопасными являются способы оротрахеальной интубации на боку или с применением фибробронхоскопа. Последний способ по имеющимся данным [3,4] является наиболее безопасным. Описание процедуры: Назотрахеальная интубация с применением фибробронхоскопа также требует тщательной местной анестезии оклосвязочного пространства и поверхностной седации, как интубация вслепую. Пациент в течение процедуры может находиться в иммобилизирующем воротнике. Для назотрахеальной интубации необходимо определить наиболее свободный, – правый или левый, носовой ход. Для профилактики носового кровотечения, которое значительно усложняет процедуру, используются капли с сосудосуживающим компонентом (напр.: нафтизин, галазолин). В клинике применяется терминальная анестезия связок и подсвязочного пространства через персневидно- щитовидную мембрану. Для этого используется, 2-3% лидокаин с адреналином 1:100000 в количестве до 4 мл. Возможно применение проводниковой анестезии верхнего гортанного и языкоглоточного нервов. Для премедикации используется сибазон, атропин, фентанил. Дозировка препаратов зависит от возраста, веса, тяжести состояния больного. Перед процедурой интубации необходимо обеспечить преоксигенацию через лицевую маску, подготовить набор для оротрахеальной интубации с прямой ларингоскопией, дефибриллятор, набор медикаментов на случай проведения реанимационных мероприятий. Желательно наличие монитора или пульсоксиметра. Толщина тубуса фибробронхоскопа «ЛОМО» ограничивает минимальный размер интубационной трубки № 7,5. Трубка должна быть подогрета в горячей воде для повышения эластичности. Тубус бронхоскопа и наружную поверхность интубационной трубки необходимо смазать вазелиновым маслом или мазью «Офлокаин». Интубационная трубка в случае назотрахеальной интубации одевается на тубус бронхоскопа без коннектора. Тубус бронхоскопа осторожно проводится через носовой ход. По ходу визуализируются следующие опознавательные знаки гортаноглотки: надгортанник, бугорки черпаловидных хрящей, грушевидные пространства, голосовые связки. Если местная анестезия адекватна, – голосовая щель зияет. После проведения бронхоскопа через голосовые связки визуализируются кольца трахеи, бифуркация. Под контролем зрения после достижения трахеи интубационная трубка осторожно продвигается и устанавливается в трахее при одновременном извлечении тубуса. Одновременно производится индукция барбитуратами или кетамином. Вводятся антидеполяризующие миорелаксанты. Начинается искусственная вентиляция легких. В послеоперационном периоде больные подлежат, при необходимости, продленной ИВЛ, наблюдению, интенсивной терапии в ОРИТ. Клинические примеры: Больной М., 63 года. ИБ №13800 Поступил в клинику 17.06.02 г. После падения с высоты, в сознании. Нижняя параплегия, отсутствие чувствительности до уровня 3 ребра. Д-з: осложненный перелом позвоночника на уровне С5-С7 Операция: передняя декомпрессия спинного мозга, передний керамоспондилодез С5-С6. Пациент переведен из 1 н/х в ОРИТ с явлениями компенсированного спинального шока (АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 62 в мин. ЧДД 18 в мин.). Функция внешнего дыхания компенсирована. В ОРИТ в течение 2-х суток проведена инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК, комплексная ИТ. 20.06 пациент переведен в операционную, где после в/в премедикации: атропин 1мг, сибазон 10 мг; произведена терминальная анестезия голосовых связок 3.0-3% лидокаина путем пункции через перстневидно-щитовидную мембрану. Не снимая шейного воротника, в улучшенном положении Джексона через правый носовой ход в гортаноглотку проведен тубус фибробронхоскопа “ЛОМО” с надетой на него интубационной трубкой №7.5 с обтуратором. Трубка проведена в трахею, начата ИВЛ в режиме нормовентиляции. Операция произведена в условиях внутривенной многокомпонентной анестезии с ИВЛ. В течение анестезии сохранялась брадикардия на фоне стабильного АД(100/70-120/80 мм.рт.ст.). Восполнение ОЦК рефортаном, кристаллоидами. После окончания операции (2,5 часа) больной в состоянии медикаментозного сна переведен в ОРИТ. Экстубирован на 2-е сутки. Больная С., 21 год. ИБ №10027 Поступила в клинику 1.05.2002 г. после ДТП с нижней параплегией. Диагноз: Тяжелая спинальная травма. Ушиб спинного мозга. Взрывной перелом тела С6. Спинальный шок. В операционную переведена через 1,5 часа. АД 40/0 – 70/40. После восполнения ОЦК альбумином, реополиглюкином, 7,5% натрия хлоридом в течение 1 часа произвелена индукция в наркоз, оротрахеальная интубация с мобилизацией шейного отдела позвоночника. Операция – передний корпородез С6 произведена в условиях внутривенной многокомпонентной анестезии с ИВЛ. Длительность операции 3 часа, после чего больная переведена в ОРИТ в состоянии медикаментозного сна на фоне инфузии симпатомиметиков. Экстубирована через 10 часов после окончания операции. Повторное оперативное вмешательство 20.06.2002г. – передняя декомпрессия спинного мозга, передний керамоспондилодез. Анестезия внутривенная многокомпонентная анестезия с ИВЛ. Назотрахеальная интубация с использованием фибробронхоскопа. Операция в течение 3-х часов при сохранявшейся стабильной гемодинамике. После окончания операции больная переведена в ОРИТ в состоянии медикаментозного сна. Экстубирована через 6 часов. Заключение: Интубация трахеи у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника сопряжена с высоким риском неврологических повреждений. При планировании манипуляции необходимо учитывать потенциальные опасности и осложнения. В выборе метода интубации следует оценивать тяжесть травмы, время, прошедшее с момента травмы, профессиональный уровень и опыт анестезиологической бригады и технические возможности. Оптимальным методом интубации остается тот, которым в совершенстве владеет анестезиологическая бригада. Методом выбора в неотложной ситуации, при наличии у пациента дыхательной недостаточности является назотрахеальная интубация в сознании с мануальной фиксацией шейного отдела позвоночника. Литература 1. Georges Desjardins, MD , TRAUMA-ORG Critical Care Anaesthesia for Cervical Spine Injury.htm 2. В.В. Мальцев, Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при нейротравме. Петрозаводск 1999. 3. Hastings RH et al., Airway management for trauma patients with potential cervical spine injuries, Anesth Analg 1991;73:471-482. 4. AIRWAY MANAGEMENT AND CERVICAL SPINE PATHOLOGY (Released November 1998). 5. Karl A. Poterack, M.D. Senior Associate Consultant Department of Anesthesiology Mayo Clinic Scottsdale Scottsdale, Arizona. Brimacomb et al. Anest.-Analg. 2000. А.А. Хижняк, А.Ю. Павленко Применение вегето-ганглионарной блокады как компонента анестезиологического пособия у больных с политравмой г. Харьков Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой представляют собой одну из групп больных, имеющих определенные сложности в плане анестезиологического обеспечения хирургической коррекции имеющихся повреждений. Трудность решения данной проблемы заключается в многофакторности, которая проявляется в следующем: - первично тяжелое состояние больных обусловленное травматическим шоком разной степени выраженности часто не позволяет в полном объеме применять весь арсенал медикаментозных средств для обеспечения адекватной антиноцицептивной защиты пострадавшего; - необходимость проведения довольно большого объема хирургической коррекции, которая на фоне напряжения адаптивных систем организма способствует декомпенсации витальных функций; - наличие у пострадавших сопутствующей (чаще возрастной) патологии. Учитывая вышеизложенное, анестезиологическое обеспечение у больных с политравмой должно соответствовать следующим критериям: - не оказывать дестабилизирующее действие на основные жизнеобеспечивающие системы организма; - обеспечить достаточную степень антиноцицептивной защиты; - способствовать восстановлению и усилению функционирования адаптивных систем организма. Исходя из теоретических предпосылок и клинических наблюдений, данным требованиям отвечает применение вегето-ганглионарной блокады, как компонента внутривенного программированного (ГОМК-кетаминового) наркоза. Хирургические манипуляции на органах грудной и брюшной полостей, как правило, сопровождаются выраженной ноцицептивной афферентацией, которая клинически проявляется рефлекторными нарушениями, в первую очередь, функций внешнего дыхания и гемодинамики. Данные нарушения у больных с травматическим шоком являются предпосылкой к развитию необратимости последнего. Блокада вегетативных реакций в анестезиологии традиционно связана с применением наркотических анальгетиков и нейролептиков, которые оказывая воздействие на центральные структуры вегетативной регуляции (лимбико-ретикуло-гипоталамический комплекс), подавляют центральные дискоординирующие влияния на функции различных систем организма. Данные препараты оказались эффективным средством профилактики центрогенных дистрофических поражений органов, которые возникают в условиях стрессреакции организма на экстремальные воздействия. Однако, вышеуказанные препараты не исключают рефлекторных дистрофий, которые возникают в исполнительных органах при нанесении чрезвычайных раздражителей в области т.н. рефлексогенных зон и опосредуются через вегетативные ганглии. Последние являются не только промежуточными звеньями центральных влияний, но и переферическими центрами истинных висцеро-висцеральных рефлексов. Ганглиолитики в подобной ситуации являются препаратами выбора, так как вызывают в вегетативных узлах перерыв не только центральных, но и местных вегетативных рефлексов, способствуя развитию наиболее оптимального режима функционирования систем жизнеобеспечения организма. В условиях воздействия шокогенного фактора наиболее рациональным, в плане анестезиологического обеспечения, следует признать сочетание ганглиоблокаторов с кетамином и натрия оксибутиратом (ГОМК). При этом ганглионарная блокада проводится по методу тахифилаксии, который повышает резистентность организма к гипотензивному действию ганглиолитиков. Нормальные цифры АД в таких условиях поддерживаются циркулирующими в крови эндогенными катехоламинами, чувствительность к которым на фоне ганглиоплегии резко повышается, согласно закону «денервированных структур». Развитие феномена тахифилаксии особенно выраженно при сочетанном применении ганглиоблокаторов и кетамина, который оказывает адренолиберирующее воздействие на надпочечники и обладает α-симпатомиметическим эффектом (клиницистам известно повышение АД на 20-30% и учащение ЧСС с увеличением МОС при наркозе кетамином). Потенцирование антиноцицептивной защиты ГОМКом особенно показано у больных с политравмой. Являясь гипнотиком метаболического действия, натрия оксибутират оказывает выраженный калий- и белково сберегающий эффекты, что позволяет его использовать при гиперкатаболических состояниях, которыми сопровождается любой шок. «Переключение» ГОМКом клеточного метаболизма с гликолиза на пентозо-фосфатный путь позволяет оптимизировать энергообеспечение клетки и предотвратить морфоструктурный дефицит. Применение ганглиоблока у больных с травматическим шоком (на фоне торакальной и (или) абдоминальной травмы) требует одновременного восполнения сосудистого объема и коррекции кислородной емкости крови. При этом следует учесть, что основными критериями допустимости использования ганглиолитикв являются объем кровопотери и степень гемодинамических нарушений, что коррелирует с тяжестью шока. С учетом компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы на гиповолемию, а также скорости и характера восполнения кровопотери, оптимальным интервалом для применения ганглиолитиков является кровопотеря до 30% ОЦК, при условии достижения первичного гемостаза и отсутствия продолжающегося кровотечения. Шоковый индекс Альговера не должен превышать 1,2. При этом следует поддерживать уровень систолического АД - не ниже 90 мм Hg, а диастолическое АД не ниже 40 мм Hg. Если применение ганглиоблокаторов методом тахифилаксии на фоне инфузионно-трансфузионной терапии сопровождается падением АД ниже допустимых цифр, то дальнейщее проведение ганглиоплегии требует применения препаратов с α-симпатомиметическим действием (обычно мезатон). Подобное сочетание позволяет устранить дисбаланс между внутрисосудистым объемом и ОЦК, вызываемый ганглиолитиками при недостаточной степени коррекции гиповолемии, сохраняя при этом, эффект ганглиоплегии. В дальнейшем, по мере восполнения ОЦК и стабилизации гемодинамики, необходимость в назначении сосудосуживающих препаратов отпадает. Оправданным в этот период следует признать применение дофамина в дозе 5 мкг/кг/мин с целью оптимизации почечного и спланхнического кровотока, стабилизации кардиогемодинамики. Особо следует остановиться на пролонгации вегето-ганглионарной блокады после оперативного вмешательства, которая проводится в ПИТ с целью устранения патологических рефлексов с внутренних органов и нарушений микроциркуляции. Пролонгированный ганглиоблок в послеоперационном периоде показан у больных: - с тяжелой сочетанной абдоминальной травмой, сопровождающейся нарушением целостности полых органов и перитонитом; - с повреждением поджелудочной железы и почек; - больным с тяжелой сочетанной абдоминальной травмой, имеющим сопутствующую патологию; - с торакальной и(или) абдоминальной травмой, которые подверглись обширному хирургическому вмешательству с высокой степенью агрессии. Прологированная вегето-ганглионарная блокада обычно проводится подкожным и внутримышечным введением бензогексония 1мл 2,5% раствора 4-6 раз в сутки, в течение 3 суток после операции. Ориентировочная схема анестезиологического обеспечения у больных с политравмой на фоне компенсированного травматического шока может быть представлена следующим образом: 1. Катетеризация центральной вены, За это время: приблизительная оценка инфузионная терапия (100мл/мин): кровопотери, забор анализов - р-р NaCl 7,5 или 10%-200 мл мониторинг АД, ЦВД, PS, SaO2, полиглюкин - 800 мл измерение ЦВД, получение гемоконцентрационных показателей. 2. Премедикация: - атропин сульфат - 0,01 мг/кг в/в - димедрол - 0,3 мг/кг в/в - диазепам - 0,15 мг/кг в/в 3. Вводный наркоз: - натрия оксибутират - 56 (62-70) мг/кг в зависимости от степени кровопотери - кетамин - 2 мг/кг - лидокаин - 1 мг/кг 4. Миоплегия: - тест-доза ардуан - 1 мг - дитилин - 1,5-2 мг/кг 5. Интубация трахеи, ИВЛ дальнейшая миоплегия: ардуан - 0,04-0,06 мг/кг, через 40 мин.- 0,02-0,03 мг/кг Поддержание анестезии: - натрия оксибутират - 0,4 мг/кг/мин (кровопотеря І ст.) - -/- 0,5 мг/кг/мин(кровопотеря ІІ ст.) - -/- 0,6 мг/кг/мин(кровопотеря ІІІ ст.) - кетамин - 0,02-0,03 мг/кг/мин - бензогексоний методом тахифилаксии – 0,75-1 мг/кг на фоне продолжающейся инфузионно-трансфузионной терапии. При выраженной гипотензии – адаптирующая доза бензогексония уменьшается в 2 раза с увеличением кратности введения, параллельно (через дополнительный венозный доступ) внутривенное капельное введение мезатона под контролем АД, можно с дофамином (5мкг/кг/мин) с целью усиления сократимости миокарда и сохранения клубочковой фильтрации. После операции перевод в ПИТ для продленной ИВЛ и инфузионно-трансфузионной терапии до устранения нарушений переферической гемодинамики и восстановления органных функций. Пролонгированный вегето-ганглионарный блок (по показаниям). В условиях отделения политравмы ХГКБСМП вышеизложеная методика вегетоганглионарного блока была проведена у 45 больных с множественной и сочетанной травмой, которым проводились хирургические вмешательства на органах брюшной и грудной полостей. Из общего количества пострадавших в 82% случаев имелись клинические проявления компенсированного травматического шока. Результаты клинических наблюдений показывают, что применение ганглиоплегии, как компонента программированного наркоза, у больных с политравмой позволяет на фоне гипорефлексии восстановить наиболее оптимальный режим функционирования гемодинамики и эффективно бороться как с травматическим шоком, так и с его последствиями. Пролонгированный вегето-ганглионарный блок нами был проведен 38 больным после торако-абдоминальных и абдоминальных оперативных вмешательств, что позволило устранить вегетативную дисфункцию со стороны внутренних органов в послеоперационном периоде, добиться ранней активизации больных. В.В. Бойко, Табири Стефен Прогностическая оценка исхода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением у больных с избыточной массой тела г. Харьков Проведено клиническое наблюдение над 157 больными с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), осложненной кровотечением, с нормальной массой тела (НМТ) и избыточной массой тела (ИМТ) (из них 108 мужчин и 49 женщин). Больные были разделены на две группы. В первую группу (51) включены больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением (ОЖКК), с нормальной массой тела. Индекс массы тела (BMI) в среднем был 21,54±1,9 кг/м2. Вторую группу (106) составили больные с аналогичной патологией, но с избыточной массой тела (BMI в среднем был 32,60 ± 1,13 кг/м2). Возраст больных в обеих группах составил от 24-74 лет (средний возраст составил 51,5±1,9). Всем больным выполнены различные лечебные мероприятия по поводу ЯБДПК, осложненной ОЖКК. Общая характеристика лечебных мероприятий: эндоскопический гемостаз осуществлен у 27 (17,2%) пациентов; иссечение язвы с различными видами ваготомий – у 88 (56,1%); резекция желудка – у 7 (4,5%) и иссечение язвы – у 40 (25,%) больных. Статистическая обработка результатов исследования была проведена при помощи научно-статистических программ на основе пакета (SSP, New York 1970), ориентированных на обработку медицинских данных. Нами проведен статистический анализ BMI, возраста, содержимого желудка при эндоскопии, локализации язвы на задней стенке, общего состояния при поступлении, пола, давности болезни (ЯБДПК) в зависимости от исхода лечения. Установлено, что статистически достоверными (P<0,05) являются следующие показатели: BMI, возраст, локализация язвы на задней стенке, общее состояние при поступлении в клинику. Показатели давности болезни, содержимого желудка и пола статистически не достоверно, но имеют тенденцию к влиянию на исход лечения. Анализируя диаграмму рассеивания «исход» - «BMI», выбираем два интервала с границей BMI до 30 кг/м2 и от 30 кг/м2 и выше. Отмечена сильная зависимость признаков «исход» - «BMI». Это подтверждается критерием Хи – квадрат (Р<0,0001). Для прогноза непосредственных результатов лечения проведена статистическая обработка анамнестических, объективных, эндоскопических и других данных и с помощью линейного регрессионного анализа разработана формула исхода лечения больных ЯБДПК, осложненной ОЖКК, с НМТ и ИМТ. Исход =0,49 + 0,00778(age) + 0,0125(BMI) + 0,026(stomach con.) + 0,18(G. con.) + 0,23(Loc.) + 0,00723(duration) - 0,212(sex), где Age = возраст больного/больной (в годах); BMI = индекс массы тела (BMI); stomach con. = характер содержимого желудка при эндоскопии (0 – обычное, 1 – гематин, 2 – темная кровь, сгустки крови, 3 – свежая кровь); G.con. = общее состояние больного при поступлении в клинику (0удовлетворительное, 1 – среднее тяжелое, 2 – тяжелое, 3 – крайне тяжелое); Loc. = локализация язвы на задней стенке (0 – нет, 1 – есть); duration = давность болезни ЯБДПК (в годах); sex (1 - мужской; 2 – женский). Для расчета прогноза необходимо подставить значения показателей для конкретного больного. Если расчетный показатель меньше 1,5, то прогнозируется благоприятный исход. Если расчетный показатель больше или равен 1,5 прогнозируется неудовлетворительный исход, в том числе летальный. Для оценки эффективности создания формулы нами проведено сопоставление прогнозируемого и непосредственного результата лечения у 75 больных, при этом точность прогноза составила 86,6%. Таким образом, разработанная формула прогноза непосредственных результатов лечения может быть использована для прогнозирования с точностью в 86,6%. Г.П. Меркулова, В.В. Никонов, А.Э. Феськов Догоспитальный этап ведения пострадавших с черепно-мозговой травмой, современные подходы г. Харьков Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) продолжает оставаться одной из самых актуальных в современной медицине, что объясняется постоянным ростом этой патологии, высокой летальностью и инвалидизацией людей молодого возраста, преимущественно мужчин 25-40 лет. Согласно отечественной классификации [2] ЧМТ делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб мозга легкой степени (УМЛС). К средней – ушиб средней тяжести, к тяжелой – ушиб мозга тяжелой степени. Контузия мозга может сочетаться с синдромом сдавления, которое обусловливается травматическими гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми), субдуральными гидромами, вдавленными переломами свода черепа. Синдром сдавления может наблюдаться и без наличия контузионных очагов. Легкая ЧМТ – наиболее часто встречающаяся патология, в США она составляет от 60 до 80% всех госпитализация по поводу травмы головы [1]. Патогенез СГМ до настоящего времени недостаточно изучен. Считается, что это клинический синдром, возникающий как при травме «ускорения-замедления», так и при ушибах головы, а в основе нарушения сознания лежит механизм разобщения надстволовых и стволовых структур мозга. При СГМ отсутствуют морфологические изменения мозговой ткани. Однако окончательный диагноз на догоспитальном этапе (ДГЭ) невозможен, так как должен ставиться ретроспективно после параклинических доказательств отсутствия структурных повреждений мозга (КТ, МРТ). В более тяжелых случаях возникает диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП), обусловленное растяжением или разрывом аксонов [1]. Клиника СГМ характеризуется кратковременной утратой сознания, умеренной вегетативной дисфункцией (тахи- или брадикардия, артериальная гипертензия и др.), отсутствием симптомов очагового поражения нервной системы. в ряде случаев – ретроградной амнезией. При ДАП выключение сознания может быть более длительным – до нескольких часов, однако четкая очаговая симптоматика не определяется в большинстве случаев. УМЛС морфологически проявляется зонами отека, точечными геморрагиями, иногда – ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием при разрыве сосудов мягкой мозговой оболочки. Нарушения сознания у этой категории больных максимально длятся до суток, в клинической картине отмечаются плавающие движения глазных яблок, спонтанный нистагм, зрачковые реакции на свет сохраняются, диффузная мышечная гипертония по пластическому типу, возможны децеребрационная ригидность, преходящие двусторонние патологические рефлексы [4, 5]. Контузия головного мозга средней степени тяжести чаще проявляется нарушением сознания до комы, длительностью от нескольких часов до суток, умеренно выраженными нарушениями функции дыхания, очаговой симптоматикой преимущественно полушарной локализации (поражение лицевого и подъязычного нервов, моно- и гемипарезы, гемигипестезия и др.). При тяжелой контузии мозга в клинической картине доминируют: длительное коматозное состояние, нарастающая дыхательная недостаточность, обусловленная обтурационно-аспирационным синдромом и нарушением центральной регуляции дыхания. В неврологическом статусе отмечаются симптомы поражения ствола мозга в сочетании с полушарной симптоматикой (анизокория, косоглазие, нистагм, дисфагия, гемипарез, односторонний симптом Бабинского и др.). Диагностика ЧМТ на ДГЭ основывается прежде всего на данных анамнеза. Необходимо уточнить механизм травмы, динамику симптомов, предшествующие заболевания, факт приема алкоголя. Анамнез уточняется у родственников, свидетелей травмы или у самого пострадавшего, если он доступен продуктивному контакту. Необходимо оценить состояние сознания, жизненно важных функций и неврологического статуса больного. Госпитализация при СГМ и ЛУГМ, в основном, проводится для параклинического обследования, МРТ или КТ, и пристального наблюдения медперсонала. При тяжелой и средней тяжести ЧМТ необходима экстренная госпитализация пострадавших в нейрохирургическое отделение многопрофильной больницы, при отсутствии специализированного отделения – в травматологическое, с последующей консультацией нейрохирурга. Показаниями для экстренного вызова нейрохирурга являются: коматозное состояние, вдавленные и многооскольчатые переломы черепа, симптом Кушинга (нарастание АД и брадикардия), ото- или ринорея [4, 5]. При ЛТГМ на ДГЭ при наличии клиники внутричерепной гипертензии (нарастающая в интенсивности диффузная головная боль, рвота, нарушение сознания, брадикардия) проводится дегидратация гипертоническим раствором NaCl (6-7,5%) внутривенно капельно в объеме 10% от объема изотонического раствора натрия хлорида. Показаны нейропротекторы: сернокислая магнезия 7-10 мл 25% раствора на изотоническом растворе NaCl, аскорбиновая кислота до 1 г внутривенно. Больным в сознании показан глицин 2-3 таблетки (0,2-0,3) сублингвально, при высоком АД нифедипин или клофелин под язык. Не исключается введение малых доз эуфиллина – 3-5 мл 2,4% раствора на физиологическом растворе внутривенно медленно. При психомоторном возбуждении и судорожном синдроме сибазон (седуксен, реланиум) 2 мл 0,5% раствора внутривенно. Лечебные мероприятия при тяжелой ЧМТ не могут повлиять на первичные повреждения мозга, и должны быть направлены, прежде всего, на устранение гипотензии и гипоксии [3, 4, 5]. Гипотензия развивается в результате потери сосудистого тонуса при повреждении ствола мозга, а гипоксия обусловлена обструкцией верхних дыхательных путей в коматозном состоянии (западение языка, аспирация содержимого ротовой полости, рото- и носоглотки), а также нарушением центральной регуляции дыхания. Указанное вторичное поражение мозга может развиваться и по экстрацеребральным причинам, если ЧМТ включается в клинику политравмы. Обученный персонал бригады скорой помощи должен немедленно провести санацию верхних дыхательных путей, ввести воздуховод, дать кислород при помощи маски или орального катетера. Использование назального катетера противопоказано из-за возможного его внедрения в полость черепа при переломе основания. На месте происшествия проводится коррекция гиповолемического шока внутривенной инфузией Рингера-лактата. Глюкозосодержащие растворы при ЧМТ не применяются, за исключением подтвержденной гипогликемии [3, 4]. При клинике отека мозга применяют ограниченные объемы гипертонического раствора NaCl во избежание повышения внутричерепного давления, усиления кровотечения, отека легких. Нейропротекторы вводятся в тех же дозировках (см. выше). В случаях ДТП или падения с высоты необходима иммобилизация шейного отдела позвоночника. По данным литературы [3, 4, 5] кортикостероиды на ранних этапах ЧМТ не эффективны. В настоящее время одним из ведущих направлений в проблеме ЧМТ является изучение препаратов, направленных на максимальное уменьшение вторичных повреждений мозга. К ним относятся: нейропротекторы – магний, нимодипин, липидные антиоксиданты, ингибиторы тромбоксан-синтетазы и др. [3, 5]. Поскольку эти препараты наиболее эффективны в период терапевтического «окна», особую значимость приобретает их применение на догоспитальном этапе. Литература 1. Качков И.А., Филимонов Б.А. «Русский медицинский журнал», 1997, Т.5, № 8, С. 12-20 2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы. Сб. научных трудов ИНХ. – М., 1992, С. 28-29 3. Мальцев В.В. Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при нейротравме. 1999, Петрозаводск, 36 с. 4. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии. Киев, 1998, С. 7 – 21 5. Старченко А.А. Справочное руководство по клинической нейрореаниматологии. СПб: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». 2002. – С. 166 – 226 В.В. Жеребкин, И.Г. Березняков Современные подходы к лечению остеоартроза г. Харьков Остеоартроз (ОА) — самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого наблюдаются более чем у 10-20 % населения земного шара. ОА является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности в экономически развитых странах. Согласно современным представлениям, ОА – гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом. Он сопровождается потерей хряща и поражением других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы). Суставной хрящ представляет собой высокоспециализированную ткань, в которой происходят процессы ремоделирования, включающие как деградацию, так и синтез экстрацеллюлярного матрикса, составляющего основу хрящевой ткани. Особое значение для нормального функционирования хряща имеет соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды. Ключевая роль при этом отводится хондроцитам – высокодифференцированным клеткам хрящевой ткани, которые по невыясненным до конца причинам при ОА начинают продуцировать «неполноценные» низкомолекулярные белки матрикса (межуточной ткани хряща), что снижает амортизационные свойства хряща. Хондроцит обладает значительной чувствительностью к содержанию протеогликанов в окружающем матриксе хряща и быстро реагирует на их изменения. Состояние хряща зависит от равновесия анаболических и катаболических процессов, т.е., от синтетической репаративной активности хондроцитов. В субхондральной кости при ОА появляются зоны динамической перегрузки, которые вызывают перераспределительные нарушения микроциркуляции. Это способствует возникновению субхондрального остеосклероза, кистевидной перестройки, изменению кривизны суставных поверхностей и образованию краевых костно-хрящевых разрастаний – остеофитов. Особая роль в патогенезе ОА отводится синовиту, морфологически характеризующемуся умеренно выраженными пролиферативными и экссудативными реакциями (гиперплазией синовиальной оболочки и. ее мононуклеарной инфильтрацией), наиболее выраженными в местах прикрепления синовии к хрящу с последующим исходом в склероз и липоматоз. В субхондральной кости выявляются микропереломы, утолщение костных трабекул и остеофитоз. Экссудативно-пролиферативные реакции как в субхондральной кости, так и в синовиальной оболочке протекают на фоне нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии. В последующем прогрессирование болезни принимает, по сути, необратимый характер. Полагают, что в основе развития и прогрессирования ОА лежит множество сложно взаимодействующих между собой причин и механизмов, только частично связанных с возрастными (дегенеративными) изменениями компонентов суставов. К ним относятся генетическая предрасположенность, биомеханические и метаболические нарушения, локальное воспаление и, вероятно, многие другие, что находит свое отражение в гетерогенности заболевания как с точки зрения клинических проявлений поражений суставов, так и характера прогрессирования. Следует отметить, что многими исследователями оспаривается значимость механической перегрузки суставов в развитии ОА, и указывается на важность сосудистых (ишемических) нарушений, обуславливающих метаболические расстройства, в генезе морфологических изменений суставных тканей. В настоящее время среди исследователей отсутствует единое мнение относительно как последовательности, так и причинно-следственных отношений между морфологическими изменениями в суставных тканях при ОА, что выражается в существовании двух концепций патогенеза ОА. Первая концепция утверждает изначальную синтетическую дисфункцию хондроцитов, проявляющуюся недостаточным синтезом сульфатированных гликозаминогликанов (ГАГ). Снижение содержания ГАГ в матриксе суставного хряща ведет к нарушению диффузии кислорода, питательных веществ и энергетических субстратов из синовиальной оболочки и надкостницы субхондральной кости в хрящ, а также диффузии продуктов обмена хондроцитов в обратном направлении, следствием чего является усугубление синтетической дисфункции хондроцитов по типу «порочного круга». В результате нарушается ремоделирование суставного хряща, прогрессирует убыль хрящевого матрикса, обуславливающая нарушение биомеханики сустава ремоделирования субхондральной кости с развитием вторичных дистрофических процессов в ней с исходом в склероз. В дальнейшем формируется выраженная анатомическая неполноценность сустава с поражением всех суставных и периартикулярных структур. Вторая концепция патогенеза ОА предполагает первичное поражение субхондральной кости, при котором суставной хрящ является лишь «невинным свидетелем» происходящих в ней процессов. Согласно этой концепции, метаболические расстройства в остеобластах субхондральной кости, вызванные, возможно, ишемическими нарушениями в ней, приводят к морфологическим изменениям с исходом в субхондральный остеосклероз, который обуславливает ишемию и дистрофию суставного хряща и склеротические изменения в синовиальной оболочке сустава. Недостаточная изученность этиологии и патогенеза ОА, противоречивость мнений относительно роли различных этиологических факторов и звеньев патогенеза порождает одну из основных проблем современной ревматологии – отсутствие эффективной патогенетической терапии данного заболевания. Общепринятый подход до определенного момента является сугубо симптоматическим (уменьшение воспалительных явлений в суставной сумке, лечение боли), а затем становится сугубо радикальным – удаление пораженного сустава с заменой его имплантатом. Современное лечение ОА включает два направления. Первое – немедикаментозное воздействие: разгрузка пораженных суставов с помощью разнообразных ортопедических методик, лечебная гимнастика, задачей которой является подготовка двигательной системы к более тяжелым испытаниям, попытки с помощью дозированных нагрузок на пораженный сустав вызвать улучшение состояния хряща. Второе направление терапии ОА – медикаментозная терапия, подключаемая, как правило, тогда, когда болевой синдром в пораженном суставе становится постоянным и значительно ограничивает физическую активность пациента. Различают три типа препаратов для лечения ОА: І тип – симптоматические препараты быстрого действия: простые аналгетики (парацетамол, трамадол), за рубежом – также и опиодные аналгетики, миорелаксанты (сирдалуд), нестероидные противовоспалительные препараты для системного и местного применения и глюкокортикоиды, которые при выраженных воспалительных проявлениях вводятся внутрисуставно. II тип – препараты, модифицирующие течение ОА. На протяжении последних десятилетий было предложено множество препаратов, различных по химической структуре, точке приложения и характеру действия, которые должны оказывать не только симптоматическое действие, но и замедлять прогрессирование артрозного процесса. Все эти препараты можно разделить на две категории: искусственные заменители синовиальной жидкости и структурные компоненты суставного хряща – хондропротекторы. На сегодняшний день наиболее перспективными считаются хондропротекторы: хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, гиалуроновая кислота и румалон. Однако, несмотря на многолетний опыт клинического применения, до сих пор возможность модификации течения ОА путем применения вышеперечисленных хондропротекторов считается недоказанной. Поэтому, все применяемые на сегодняшний день хондропротекторы относятся к III типу препаратов для лечения ОА – симптоматические препараты замедленного действия. Вышеуказанные обстоятельства обусловливают с одной стороны, снятие с производства некоторых, ранее широко назначавшихся хондропротекторных препаратов (артепарон), а с другой – продолжающийся поиск новых препаратов и подходов к патогенетической терапии ОА. Б. В. Борзенко, В.И. Щербаков, О.О. Гулида Случай редкого ранение ягодичной области с повреждением органов брюшной полости г. Харьков В многообразии осложнений колото-резаных ранений различной локализации встречаются и казуистические случаи. Цель нашего сообщения – ознакомить практических хирургов с наблюдением ранения ягодичной области, осложненного повреждением органов брюшной полости. В доступной нам литературе подобного описания не встречалось. Помимо указанных соображений, хотелось бы еще раз проиллюстрировать сложности оказания медицинской помощи больным, находящимся в алкогольной прострации. Больной В., 44 лет, госпитализирован в 3ч.10мин. 16.10.2002г. Продуктивному контакту не доступен из-за выраженного алкогольного опьянения, неадекватного поведения, выраженного психо-эмоционального возбуждения, не выполнения просьб и предписаний медицинского персонала. Со слов врача СП, доставившего больного в стационар, больной был избит неизвестными людьми у себя дома более часа назад. При обследовании выявлены ушибы, ссадины мягких тканей лица. Показатели гемодинамики, внешнего дыхания в пределах нормы. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно: печеночная тупость сохранена, приглушение в отлогих местах живота не определяется. Аускультативно: кишечные шумы несколько усиленные. При ректальном исследовании нарушений целостности кишки, патологических симптомов не выявлено. На коже левой ягодицы имеется рана с ровными краями и заостренными концами, размерами 0,7х2,0см, слегка кровоточащая. При первичной хирургической обработке раны выявлено, что дном ее является крестцовая кость, без четких нарушений ее целостности. Других повреждений не выявлено. Учитывая клинические данные, выполнен лапароцентез. Из просвета троакара, введенного в нижней точке Калька содержимое не поступает. Но после введения жидкости в брюшную полость получено скудное геморрагическое отделяемое, что явилось абсолютным показанием к лапаротомии. Выявлены: рана заднего листка париетальной брюшины в области крестца, размерами 0,7х1,5см. Гематомы в области раны, повреждений сосудов и органов забрюшинного пространства, мочевого пузыря не выявлено. Дефект брюшины ушит. При дальнейшей ревизии выявлены неосложненное ранение брыжейки сигмовидной кишки (размер раны 0,4х1,0см) и сквозное – подвздошной кишки на расстоянии около 80см от илеоцекальной заслонки. Операция завершена ушиванием ран, санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период осложнился алкогольным делирием. Проведенные лечебные мероприятия привели к выздоровлению больного, его выписке из стационара на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Раны зажили первичным натяжением. Интерес данного наблюдения в том, что ранящий предмет прошел рядом с такими важными органами, как ягодичная артерия, седалищный нерв, прямая кишка, не повредив их, и завершился опасным повреждением терминального отдела подвздошной кишки. Ю.В. Щербакова Аспекты скрытого сифилиса в условиях оказания неотложной помощи г. Харьков По имеющимся данным по Украине, России и другим странам ближнего и дальнего зарубежья, в структуре заболеваемости сифилисом значительный удельный вес составляют скрытые формы – от 23 до 37%. За последние несколько лет процент скрытого сифилиса среди всей заболеваемости сифилисом вырос с 40% до, почти 50%. Статистические данные по ХГКБСНМП также свидетельствуют о росте скрытого сифилиса в структуре венерических заболеваний. Если частота раннего скрытого сифилиса составляла около 55% до 2000 года, то за 2002 год процент скрытого сифилиса во всей структуре заболеваемости сифилисом увеличился до 84,2% . Из 19 больных с диагнозом «Сифилис» – 16 пациентов со скрытым течением болезни. Ранний скрытый сифилис наблюдался у 14 человек, поздний скрытый у 2 больных. У одного из пациентов со скрытым течением сифилиса был диагностирован нейросифилис. Всем больным, у которых позже был установлен диагноз «Сифилис», по показаниям на момент поступления требовалось оперативное вмешательство либо инвазивные хирургические манипуляции. Больные поступили с различной патологией в следующие отделения: отделение политравмы и спецтравма 8 человек, челюстно-лицевое – 3 человека, травматологию и нейрохирургию 2 человека, гинекологию – 6 человек. При поступлении в стационар у 84,2% больных клиническая картина сифилиса отсутствовала, так как течение заболевания было скрытым. Учитывая специфику работы отделений, таких как политравма, когда показания к оперативному вмешательству являются жизненно важными и от своевременности хирургического вмешательства очень часто зависит жизнь больного, клинические проявления таких заболеваний, как сифилис или чесотка отходят на второй план. Очень часто встречается ситуация, когда больного подают на операционный стол в бессознательном состоянии – нет возможности собрать анамнестические данные. Диагностика скрытого сифилиса всегда сложна и требует точного подтверждения с использованием клинико-серологического обследования. Основой для постановки диагноза скрытого сифилиса обычно служат повторно положительные результаты комплекса серологических реакций (КСР) крови, подтвержденные положительными результатами трепонемных тестов – РИТ и РИФ. Установление диагноза скрытого сифилиса на основании повторных резко положительных результатов КСР (при невозможности исследования РИФ и РИТ) может привести к гипердиагностике этих форм заболевания [1]. Очень важным аспектом в диагностике скрытого сифилиса является исключение поражения нервной системы и висцеральной патологии, так как исследование ликвора выявляет патологию, в среднем, у 36,2% больных, что свидетельствует о наличии у больных бессимптомного менингита [2]. Диагноз скрытого сифилиса затруднен, поскольку возможно существование острых и хронических биологических ложноположительных серологических реакций (БЛСР). Помимо общеизвестных заболеваний (септические эндокардиты, хронические гепатиты, лепра, малярия и др.) и состояний (общий наркоз, беременность и т. д.) БЛСР могут быть обусловлены рядом других причин: обширными травмами, переломами, ЧМТ, инфарктом легких и миокарда, искусственной иммунизацией против многих инфекций и др. Чаще всего БЛСР встречаются при ревматизме, коллагенозах и других аутоиммунных заболеваниях. Кроме того, БЛСР обнаруживаются у лиц пожилого возраста [3]. Причины длительной бессимптомности сифилитической инфекции до конца не выяснены. В последние годы широко распространен самостоятельный прием антибиотиков, способствующих появлению значительного числа атипично протекающих форм болезни. Общеизвестно, что после приема небольших доз пенициллина вскоре после заражения, инкубационный период заболевания растягивается на многие месяцы, а, порой, у таких больных спустя продолжительное время регистрируются сразу симптомы рецидивного вторичного или даже третичного сифилиса. К подобному течению инфекции также может привести лечение заведомо недостаточными дозами антибактериальных препаратов при возникновении специфического поражения в области гениталий. Однако при определенных условиях длительная латентность после активного периода бывает у лиц, никогда не получавших трепонемоцидных препаратов. По некоторым данным, в таких случаях устанавливается иммунологическое равновесие между макро- и микроорганизмом, при котором бледная трепонема не в состоянии преодолеть естественной и специфической резистентности организма и вызвать клинически выраженные изменения, а иммунные силы организма не могут обеспечить полную гибель трепонем [4]. С эпидемиологической точки зрения характерен тот факт, что у лиц, имевших половые контакты с больными скрытым сифилисом, обнаруживаются проявления сифилитической инфекции. Необходимость своевременного выявления этих форм болезни обусловлена и возможностью в дальнейшем развития у этих лиц поздних специфических нейровисцеральных поражений. У больных ранним и поздним скрытым сифилисом чаще регистрируются низкие – от 1:5 до 1:20 и средние – от 1:30 до 1:60 титры КСР, что является характерной особенностью латентно протекаюших форм. Возможны ситуации, когда регистрируются и неоднократно отрицательные результаты КСР при повторно положительных результатах РИТ и РИФ [5]. Современные методы лечения сифилиса высокоэффективны, но применяться они должны обязательно с учетом индивидуальных особенностей организма больных, клиники и течения заболевания. Выводы 1. Оперативное вмешательство ургентным больным проводится в условиях неопределенности в отношении наличия сифилитической инфекции. Поэтому необходимо медицинскому персоналу соблюдать меры предосторожности при работе с пациентами, избегать производственного травматизма, своевременно и соответствующим образом (согласно инструкциям) обрабатывать травмированные участки кожи и слизистых. 2. Чаще всего сифилис наблюдается у лиц определенного контингента – деклассированных элементов, БОМЖей, но может встречаться и у вполне социально благополучных людей. 3. Диагностика сифилиса основана на результатах комплексного клиникосерологического обследования, поэтому необходим контроль лечащего врача за результатами, а главное своевременностью данных исследований. Литература 1. Борисенко К.К., Винокуров И.Н. Особенности течения скрытых форм сифилиса // Вестник дерматол.-1991.-№11.-С.25-29. 2. Прохоренков В.И., Шергин С.Н. Скрытый сифилис: современное состояние проблемы // Инфекции, передаваемые половым путем.-2000.-№1.-С.9-15. 3. Мавров И.И. Половые болезни: Руководство для врачей Х.: Факт, 2000.-С.203-207. 4. Ильин И.И. К вопросу о первичной латентности сифилиса // Вестник дерматол.1992. №4.-С.65-68. 5. Павлик Л.В. и соавт. К характеристике скрытого сифилиса. – Вестник дерматол.1991.-№5.-С.68-71. У.Н. Добростомат, Г.П. Андрух, П.Г. Андрух, А.П. Богоявленский Применение препарата клопиксол-акуфаз для купирования острых психотических состояний в условиях больницы скорой и неотложной помощи г. Харьков Острые психотические состояния широко распространены у пациентов больницы скорой и неотложной помощи. Наблюдаются они как у больных с уже имеющимися психическими заболеваниями (включая пациентов систематически употребляющих спиртные напитки), так и у практически здоровых людей. Пусковым моментом развития острого психоза в данных условиях является получение больными травмы (ожог, дорожно-транспортное происшествие), декомпенсация имеющихся заболеваний или острое их развитие (инфаркт миокарда, инсульт), суицидальные эксцессы (отравление, самоповреждение). Нередким является развитие синдрома отмены алкоголя у стационарных больных, получение травмы в состоянии алкогольного опьянения существенно повышает риск его возникновения. Данные состояния сопровождаются ажитацией, психомоторным возбуждением, гетеро- и аутоагрессивным поведением, наличием психопродуктивной симптоматики. Эти обстоятельства вынуждают применять меры к удержанию и фиксации больных, выставлению индивидуального поста и ставят сложную задачу перед психиатром и лечащим врачом в короткие сроки купировать психотические нарушения. Последние, как известно, существенно отягощают течение травматической болезни, что может приводить к летальному исходу. Клопиксол-акуфаз является нейролептиком класса тиоксантена, механизм его действия связан со способностью блокировать центральные дофаминергические рецепторы. Положительным моментом является удобство в применении данного препарата: 1 внутримышечная инъекция (50 мг) сохраняет терапевтическую концентрацию препарата в плазме крови 72 часа. Мощное антипсихотическое и специфическое тормозящее действие надежно купирует психотические расстройства. В наших наблюдениях, после применения одной инъекции препарата полная редукция психопродуктивной симптоматики наблюдалась в 88% случаев; только 12% больных нуждались в повторных инъекциях через 3 суток. При этом необходимо отметить, что выраженность психотических проявлений существенно уменьшалась. Эффективное снятие психомоторного возбуждения, оптимальное сочетание седативного и антипсихотического эффекта, незначительная выраженность побочного действия, легкость титрования дозы и возможность значительного количественного сокращения инъекций позволяют считать Клопиксол-акуфаз препаратом выбора в лечении острых и подострых психотических состояний. Данный препарат особенно хорошо себя зарекомендовал в условиях стационара больницы скорой и неотложной помощи.
